4.6.

SUBMERSIA
DATE GENERALE Cea mai important i mai grav consecin a submersiei n absena unor dispozitive de ventilaie este hipoxia, a crei durat este factorul critic n prognosticul victimei. De aceea oxigenarea, ventilaia i circulaia trebuie restabilite ct mai rapid posibil. Iniierea manevrelor de resuscitare la locul accidentului este esenial pentru supravieuire i pentru recuperarea funciei neurologice. Cel mai bun prognostic l au victimele care - n momentul sosirii n serviciul de urgen - prezint respiraie i circulaie spontane. Hipoxia poate produce leziuni i complicaii multisistemice, inclusiv encefalopatie hipoxic i sindrom de detres respiratorie- SDRA (ARDS). Victimele submersiei pot dezvolta, primar sau secundar, hipotermie. Dac se produce n ap ngheat (temperatur <5C), hipotermia se instaleaz rapid, oferind un grad de protecie mpotriva hipoxiei; tipic, acest tablou se dezvolt n cazul submersiei copiilor n ap rece. Hipotermia secundar este o complicaie a submersiei, consecin a pierderii de cldur, prin evaporare, n timpul efortului de resuscitare; n acest caz hipotermia nu mai este un factor protector. Orice caz de submersie care necesit resuscitare trebuie transportat la spital pentru evaluare i monitorizare; leziunile hipoxice pot produce creterea permeabilitii capilare pulmonare consecina fiind dezvoltarea edemului pulmonar. DEFINIIE. CLASIFICARE. INDICATORI PROGNOSTICI n literatura de specialitate sunt utilizai mai muli termeni pentru a descrie diverse ipostaze ale submersiei. "drowning" ("necat") - pentru victimele care au decedat ntr-un interval de 24 h de la accidentul prin submersie; "near-drowning" ("aproape necat") - pentru victimele care au supravieuit mai mult de 24h de la accidentul prin submersie i care au necesitat asisten medical activ pentru una sau mai multe complicaii (pneumonie de aspiraie, SDRA, sechele neurologice). Avnd n vedere c, n majoritatea cazurilor, distincia ntre "necat" i "aproape-necat" nu poate fi fcut n 24 de ore, ILCOR recomand utilizarea urmtorilor termeni: "water rescue" / "salvare din ap" - o persoan care este alert, contient ,dar are dificulti n timpul notului ; necesit ajutor din partea altor persoane i prezint simptome minime, trectoare ca de exemplu tuse care dispare repede; n general, aceste persoane pot s rmn la locul accidentului, deoarece nu au indicaie pentru evaluare i ngrijire suplimentar; necul este definit ca un proces ce const n afectarea primar respiratorie cauzat de submersia sau imersia intr-un mediu lichid. Implicit, prin aceast definiie se deduce c interfaa lichid/aer este prezent la intrarea n calea aeriana a victimei, mpiedicnd-o s respire aer. Dup

125

acest proces, victima poate s se afle n via sau poate deceda, dar indiferent de rezultat, a fost implicat ntr-un incident numit nec. imersia - nseamn c o parte din corp este acoperit de ap sau alt fluid. Pentru ca necul s apar, trebuie ca cel puin faa i cile aeriene s fie imersate submersia implic ntregul corp, acesta fiind acoperit de ap sau alt fluid cu tot cu cile aeriene. se recomand abandonarea termenului "near-drowning"; Se recomand, de asemenea, evitarea clasificrii funcie de tipul de fluid n care sa produs submersia: ap srat sau ap dulce; dei teoretic exist diferene, n clinic acestea sunt nesemnificative, singurii factori importani care condiioneaz prognosticul fiind durata submersiei i durata i severitatea hipoxie. ILCOR recomand ca urmtorii termeni utilizai pn n prezent s nu mai fie folosii: necul uscat i umed, necul activ i pasiv, necul silenios necul secundar i necat versus aproape necat. Supravieuirea victimelor unei submersii prelungite, cu resuscitare lung este neobinuit; rar, au fost totui raportate resuscitri reuite n cazul victimelor unei submersii prelungite dar n ap extrem de rece; de aceea resuscitarea trebuie nceput la locul accidentului, excepie fcnd cazurile de semne fizice clare de moarte, cum ar fi putrefacia, lividitile sau rigor mortis. Victima trebuie resuscitat continuu pe parcursul transportului spre serviciul de urgen. Conform unui studiu, se descriu 3 factori indicatori prognostic (la copii i tineri pn la 20 ani) care se asociaz cu o mortalitate de 100%: 1. submersie cu durat mai mare de 25 minute; 2. resuscitare cu durat mai mare de 25 minute; 3. prezena stopului cardiac la sosirea n serviciul de urgen. Aceleai studiu adaug urmtorii factori de prognostic rezervat: prezena FV/ TV pe traseul ECG iniial - mortalitate 93%; pupile fixe n serviciul de urgen - mortalitate 89%; acidoz sever n serviciul de urgen - mortalitate 89%; stop respirator n serviciul de urgen - mortalitate 87%; Mai multe studii recente, efectuate att pe loturi de aduli ct i de copii, au stabilit o corelaie ntre supravieuire i statusul neurologic (nivelul strii de contien i reactivitatea); decesul s-a produs numai n cazul victimelor care au rmas comatoase de la locul accidentului pn n spital. Nu s-a produs nici un deces n rndul victimelor care erau alerte sau letargice dar reactive la locul accidentului sau n spital; Exist o serie de clasificri al cror scop este asocierea semnelor clinice cu riscul de deces. ntr-un studiu recent efectuat de Szpilman pe 1831 victime ale submersiei n Brazilia, s-a conchis c mortalitatea a fost influenat de severitatea afectrii cardiopulmonare folosind 4 variabile : tuse (prezent sau nu), auscultaie, tensiune arterial i frecven cardiac; tabelul 1 evideniaz corelaia dintre mortalitate i gradul de severitate clinic; Orice ncercare de formulare a unui prognostic ar trebui s ia n considerare temperatura fluidului n care s-a produs submersia, dimensiunile i vrsta victimei. n cazul victimelor de dimensiuni mici care au suferit submersie n ap ngheat se pot aplica msuri mai agresive de resuscitare.

126

Tabel 1 Factorii clinici asociai cu mortalitatea prin submersie GRAD 1 2 3 4 5 6 DEFINIIE auscultaie pulmonar normal, tuse prezent auscultaie pulmonar anormal: rare raluri prezente auscultaie pulmonar: edem pulmonar acut, fr hipotensiune arterial edem pulmonar acut cu hipotensiune arterial stop respirator stop cardiopulmonar MORTALITATE (%) 0 0,6 5,2 19,4 44 93

MODIFICAREA PROTOCOLULUI PENTRU SVB N SUBMERSIE Nu este necesar nici o modificare a protocolului standard, doar prezentarea unor aspecte specifice. Recuperarea victimei din ap Salvatorul trebuie s ajung ct mai repede la victim, de preferat utiliznd un mijloc de transport (barc sau oricare alt dispozitiv); salvatorul trebuie s ia permanent n considerare sigurana personal i s ncerce minimalizarea pericolului att pentru el ct i pentru victim. n toate cazurile de accident prin submersie trebuie asumat existena leziunii de coloan vertebral, impunndu-se imobilizarea coloanei cervicale i toracice; leziunile spinale sunt frecvent asociate cu activitile de scufundare, ns trebuie luate n considerate de fiecare dat cnd accidentul s-a produs n absena unor martori. Cnd suspecteaz o leziune spinal, salvatorul i va folosi minile pentru a stabiliza gtul victimei n poziie neutr (fr flexie sau extensie); nainte de scoaterea din ap victima este plasat, prin plutire, n poziie orizontal, pe un suport rigid. Este important ca scoaterea din ap s se fac rapid pentru a putea ncepe manevrele de resuscitare. Dac victima trebuie ntoars, se aliniaz i se sprijin capul, gtul, trunchiul i restul corpului, apoi, cu grij, se rostogolete n decubit dorsal; ventilaiile sunt administrate cu capul n poziie neutr, fr extensie, singura manevr utilizat pentru eliberarea cilor respiratorii fiind subluxaia mandibulei. Ci aeriene,ventilaie Ventilaia trebuie nceput ct mai rapid posibil, compresiile sternale fiind amnate pn la scoaterea victimei din ap; ele pot fi efectuate n ap doar dac victima este de dimensiuni reduse i poate fi sprijinit pe braul salvatorului; alt posibilitate o reprezint utilizarea unor dispozitive flotabile, a cror utilizare necesit salavatori antrenai Prima msur terapeutic pentru victim este ventilaia gur la gur; iniierea prompt a ventilaiei are impact pozitiv asupra supravieuirii. Ea poate ncepe imediat ce sigurana salvatorului este asigurat i cile aeriene ale victimei pot fi deschise; aceasta este de obicei posibil cnd victima este adus n ap cu 127

adncime redus sau este scoas la rm; ventilaia gur la nas reprezint o alternativ dac pentru salvator este dificil s penseze nasul i s sprijine capul n acelai timp pentru deschiderea cilor aeriene. Exist unele dispozitive care permit efectuarea respiraiilor salvatoare n ap; ele nu trebuiesc folosite de ctre persoane neantrenate i nu trebuie s ntrzie administrarea ventilaiilor dac exist condiii de siguran a aplicrii lor. Dac nu se reia respiraia spontan dup eliberarea cilor respiratorii, se efectueaz ventilaie mecanic timp de aproximativ 1 minut.69 n cazul n care nu se reia respiraia spontan nici dup aceasta, abordarea ulterioara a pacientului depinde de distana pn la malul apei. Dac victima poate fi scoas pe uscat n mai puin de 5 minute, se continu ventilaia n timpul aducerii la mal. Dac transportul pn la mal dureaz mai mult de 5 minute, se ventileaz victima timp de 1 minut, dup care, se aduce victima la mal ct mai repede posibil, fr a mai efectua alte ventilaii.69 Managementul cilor aeriene este similar cu cel aplicat oricrei victime n stop cardiorespirator care a suferit o traum; nu este necesar aspirarea apei din cile respiratorii; unele victime nici nu au aspirat fluid datorit laringospasmului sau a apneei voluntare. De obicei victimele aspir o cantitate mic de ap care este apoi rapid absorbit n circulaie; orice ncercare de a ndeprta apa din cile respiratorii prin alte mijloace dect prin aspiraie este inutil i periculoas (compresiile abdominale, de exemplu, produc regurgitarea coninutului gastric i apoi aspirarea n cile respiratorii). Nu utilizai de rutin manevra Heimlich pentru resuscitarea victimelor unei submersii, deoarece pe lng alte complicaii nu face dect s ntrzie instituirea ventilaiilor salvatoare; nu exist evidene clare c utilizarea acestei manevre, ca prim pas n resuscitarea victimei unei submersii, ar avea beneficiu. Ea este utilizat numai dac salvatorul suspecteaz obstrucie de ci respiratorii prin corp strin ; chiar i n acest caz este indicat nceperea compresiilor sternale care produc o presiune intratoracic mai mare dect manevra Heimlich, crescnd ansele de expulzie a unui corp strin. Compresiile sternale. Utilizarea DEA Imediat ce victima a fost scoas din ap, trebuie cutate semne de circulaie sangvin prezent; salvatorii laici vor cuta semne generale de circulaie respiraii, tuse sau micri ale victimei ca rspuns la ventilare; personalul antrenat va cuta aceste semne de circulaie incluznd i evaluarea pulsului central. Pulsul poate fi dificil de perceput mai ales dac victima este hipotermic; dac semnele de circulaie nu sunt prezente, se iniiaz imediat compresiile sternale; nu trebuie ncercat efectuarea compresiilor sternale n ap. Dac nu sunt prezente semne de circulaie sangvin, este util folosirea unui DEA pentru evaluarea ritmului cardiac - la o victim cu vrst mai mare de 8 ani; se va aplica oc electric extern dac exist indicaie de defibrilare. Dac FV este asociat cu hipotermie, iar temperatura central este mai mic de 30C, se aplic maxim 3 ocuri electrice; dac acestea nu cupeaz fibrilaia se continu compresiile sternale i ventilaiile pn la creterea temperaturii centrale peste 30C. Este contraindicat utilizarea defibrilatorului n mediu umed; aplicarea ocurilor electrice poate fi fcut dup uscarea tegumentelor victimei. Vrstura n timpul resuscitrii Probabilitatea apariiei vrsturii n timpul compresiilor sternale sau a ventilaiilor este foarte mare i ngreuneaz considerabil efortul de a menine patent calea aerian; un studiu australian, ntins pe 10 ani, a demonstrat c mai 128

mult de jumtate din victime, dei nu au necesitat tratament dup scoaterea din ap, au prezentat vrstur; vrstura apare la 2/3 din victimele care primesc ventilaii salvatoare i la 86% din cele care necesit compresii sternale. n aceast situaie se recomand aezarea victimei n poziie de siguran i ndeprtarea coninutul cu degetul sau cu material textil; dac este posibil se aspir lichidul de vrstur; lund n calcul marea probabilitate de asociere a unei leziuni vertebrale, ntoarcerea victimei n lateral se face micnd solidar capul, gtul i trunchiul. MODIFICAREA PROTOCOLULUI PENTRU SVA N SUBMERSIE Victima n stop cardiac necesit manevre de suport vital avansat, inclusiv intubaie precoce; orice victim, chiar i cele care necesit msuri minime de resuscitare i i recapt starea de contien la locul accidentului, trebuie transportat la spital; pe parcursului transportului se administreaz oxigen i se continu resuscitarea sau monitorizarea. Se asigur intubaia ct mai rapid i se realizeaz ventilaia controlat, pentru pacienii care nu rspund la aceste msuri terapeutice sau care au un nivel sczut al strii de contien. Este necesar preoxigenare optim a pacientului anterior intubaiei. Seutilizez o secven rapid de inducie anestezic asociat cu manevra de presiune la nivelul cricoidului, pentru a reduce riscul de aspiraie.77 Pr. Scdera complianei pulmonare necesit presiuni de ventilare mai mari, fapt care poate limita utilizarea adjuvanilor de ci aeriene, ca de exemplu, masca laringean. n timpul imersiei prelungite, victimele pot prezenta hipovolemie, datorit presunii hidrostatice exercitat de ap asupra corpului, de aceea este util administrarea de fluide i.v n cantitate mare pn la reluaea circulaiei spontane , apoi se utilizeaz monitorizarea hemodinamic pentru controlul hipovolemiei. Stopul cardiac se poate produce prin asistol, disociaie electromecanic, FV sau TV fr puls; pentru oricare din acestea, msurile terapeutice sunt conforme protocolului standard. Dac este asociat hipotermia sever - temperatur central mai mic de 30C - tentativele iniiale de defibrilare sunt limitate la 3 ocuri, iar administrarea IV de droguri este amnat pn la creterea temperaturii centrale peste 30C; dac este asociat hipotermie moderat, dozele de droguri IV sunt administrate la intervale de timp mai mari dect n protocolul standard. La copii i adolesceni prezena FV/TV pe traseul ECG iniial este un element de prognostic sever. n seciile de ATI s-au ncercat o serie de metode de mbuntire a recuperrii neurologice - utilizarea de barbiturice, monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) hipotermie indus sau administrare de steroizi fr a produce ns schimbri asupra prognosticului. De fapt, PIC crescut este semnul unei afectri neurologice hipoxice importante i nu exist dovezi certe c modificarea acesteia ar influena prognosticul.

129

4.7 INTOXICAIILE

DATE GENERALE Intoxicaiile reprezint a treia cauz pentru decesele violente n Statele Unite i Europa. Dei expunerea la toxice este frecvent, intoxicaiile cu potenial letal sau cele fatale apar ntr-un numr redus de cazuri. Incidena stopului cardiorespirator prin toxice este sczut n populaia general, cu un maxim la persoanele sub 40 ani. Rata de supravieuire pe termen lung a acestor pacieni este bun, de aproximativ 24%. Recomandrile de mai jos au drept scop formularea unor principii de management al intoxicaiilor severe. n plus, recomandm consultul unui medic toxicolog i a unui centru regional pentru intoxicaii (vezi tabel1, tabel 2). IMINENA DE STOP CARDIORESPIRATOR Managementul cilor respiratorii i a respiraiei Deoarece starea pacienilor intoxicai se poate deteriora rapid, trebuie evaluat frecvent capacitatea de a-i proteja cile aeriene i de a respira eficient. Ghidurile internaionale recomand efectuarea lavajului gastric doar la acei pacieni care au ingerat o cantitate potenial letal de toxic i cu mai puin de o or anterior prezentrii. Pacienii cu starea de contien alterat trebuie intubai naintea lavajului gastric pentru a preveni pneumonia de aspiraie. Recomandrile actuale nu includ folosirea de rutin a flumazenilului n tratamentul comelor de etiologie neprecizat, pe considerentul reversibilitii acesteia dac toxicul a fost benzodiazepinic. Intoxicaia cu opiacee Dac pacientul presupus a fi intoxicat cu opiacee are puls, primul gest terapeutic este administrarea de naloxon, antagonist opiaceu; ea nu trebuie ntrziat de manevra de intubaie orotraheal i continu pn este posibil intubaia orotraheal. Dintre opiacee, cel mai frecvent ntlnit n departamentul de urgen este heroina. Dei efectul naloxonei dureaz mai puin comparativ cu al heroinei (45 - 70 minute n comparaie cu 4-5 ore), aceasta este antagonistul preferat, iar efectele secundare sunt minime (<2 %). Dup administrare, complicaiile ca renarcotizarea sau edemul pulmonar (EPA) tardiv sunt rare; acesta este motivul pentru care unele sisteme medicale permit pacienilor care au rspuns favorabil s refuze transportul ntr-o secie de toxicologie. Naloxona poate fi administrat intramuscular (i.m.), subcutan (s.c.) sau intravenos (i.v.). Cile i.m. sau s.c. prezint, teoretic, avantajele unui acces mai facil i al unui risc mai mic de apariie a sindromului de abstinen. Scopul urmrit prin administrarea naloxonei este reluarea sau mbuntirea ventilaiei spontane i nu trezirea complet a pacientului. Sindromul de sevraj dup naloxon poate determina EPA, aritmii ventriculare, agitaie extrem. Pentru administrarea i.v. se recomand o doz iniial de 0,4 0,8 mg, iar pentru administrarea i.m. / s.c. 0,8 mg. n comunitile cu abuz de opiacee potente (China white fentanil, heroin, MPPP) sau cnd se suspecteaz supradozri importante,

130

administrarea titrat a naloxonei poate ajunge la o cantitate total de 6 pn la 10 mg. Bradicardia indus de toxice n cazul intoxicaiilor cu bradicardii semnificative hemodinamic, administrarea atropinei, dei cu efecte minime, este acceptabil, deoarece nu este periculoas; excepia o constituie intoxicaiile cu compui organofosforici sau carbamai, unde atropina poate fi salvatoare de via. n aceste ultime cazuri, doza iniial recomandat este de 2-4 mg. Trebuie evitat administrarea de isoproterenol, care poate induce sau agrava hipotensiunea sau aritmiile ventriculare. n cazul intoxicaiei cu -blocante ns, isoproterenolul administrat n doze mari i-a dovedit totui eficiena. Fragmentele Fab ale anticorpilor antidigoxin reprezint tratamentul de elecie al aritmiilor ventriculare sau al blocurilor atrioventriculare determinate de supradozajul digitalic. Bradicardiile semnificative hemodinamic induse de diversele toxice, rspund adesea la pacing-ul cardiac. Dac pacing-ul transcutan nu este tolerat sau captura electric se menine greu, trebuie utilizat pacing-ul transvenos. Dac ns cel transcutan funcioneaz, nu este recomandat plasarea profilactic a celui transvenos, deoarece captul cateterului poate declana aritmii ventriculare pe un miocard hiperexcitabil. n cazul bradicardiilor semnificative hemodinamic rezistente la atropin i pacing (intoxicaii severe, cnd nu se poate obine captur chiar dac plasarea cateterului este corect i se folosete voltajul cel mai mare) se utilizeaz ageni vasopresori cu aciune -agonist important. Tahicardia indus de toxice Tahicardia semnificativ hemodinamic determinat de diverse toxice poate induce ischemie, infarct miocardic, aritmii ventriculare care s evolueze spre insuficien cardiac sau oc cardiogen. Msurile terapeutice uzuale, ca de exemplu adenozina sau cardioversia prin oc electric sincron, trebuie evitate deoarece este foarte probabil ca tahicardia s fie refractar sau s reapar. La pacienii cu hipotensiune uoar, administrarea de diltiazem i verapamil este relativ contraindicat (poate precipita sau agrava ocul). Benzodiazepinele (diazepam, lorazepam) pot rezolva tahicardiile fiind n general i sigure i eficiente. Se va evita administrarea lor n doze care s altereze capacitatea starea de contien i s fac necesar asistarea ventilatorie a pacientului. Tahicardia i sindromul anticolinergic central secundare intoxicaiei cu anticolinergice beneficiaz de antidotul specific, fizostigmina. n cazul intoxicaiei cu simpatomimetice se pot folosi cu pruden -blocanii neselectivi de tipul propranololului. Urgenele hipertensive induse de toxice Cel mai frecvent sunt autolimitate, iar tardiv n evoluie poate apare hipotensiune i de aceea nu este necesar un tratament agresiv. Terapia de prim linie o constituie benzodiazepinele, iar n cazurile rezistente se folosesc ca medicamente de a doua linie ageni antihipertensivi cu durat scurt de aciune (ex: nitroprusiat). Labetalolul (-blocant neselectiv, 1-blocant selectiv i cu activitate simpatomimetic intrinsec) este folosit cu precauie, ca medicament de a treia linie, n unele cazuri de urgene hipertensive determinate de intoxicaie cu simpatomimetice. Propranololul este contraindicat deoarece prin blocarea 2receptorilor, stimularea -adrenergic rmne necontracarat i poate agrava hipertensiunea. 131

Sindroamele coronariene acute induse de toxice Tratamentul acestor sindroame este similar celui aplicat n cazul urgenelor hipertensive. Studiile efectuate n aceast direcie au artat c nitroglicerina i fentolamina (-blocant) amelioreaz vasoconstricia indus de cocain, labetalolul nu are efect semnificativ, iar propranololul este contraindicat. De aceea benzodiazepinele i nitroglicerina constituie ageni de prim intenie, fentolamina este un agent de a doua linie, iar propranololul este contraindicat. Dei labetalolul sa dovedit eficient n cazuri izolate, utilizarea acestui medicament rmne controversat deoarece este un -blocant neselectiv. Esmololul i metoprololul, avnd aciune 1-blocant, nu agraveaz hipertensiunea dar pot induce hipotensiune. Deoarece esmololul are un timp de njumtire foarte scurt, efectele adverse dispar n cteva minute de la ncetarea administrrii. Administrarea intracoronarian de trombolitice sau vasodilatatoare coronariene este preferabil administrrii periferice n orb n situaiile rezistente la tratamentul descris mai sus. Tromboliticele sunt contraindicate n cazurile de hipertensiune sever, necontrolabil. TV i FV induse de toxice Diagnosticul diferenial al TV i al tulburrilor de conducere induse de toxice poate fi uneori dificil. Diagnosticul de TV poate fi sugerat de trecerea spontan ntrun ritm cu complexe largi nsoit de scderea tensiunii arteriale; n acest caz este indicat cardioversia. Utilizarea antiaritmicelor este recomandat n cazurile de TV stabil hemodinamic, dar lipsesc dovezile privind alegerea acestora. Procainamida este contraindicat n intoxicaiile cu antidepresive triciclice sau cu alte substane cu efecte antiaritmice similare. Teoretic, lidocaina ar fi contraindicat n intoxicaiile cu cocain, ns consensul actual, bazat pe o larg experien clinic, este c lidocaina este eficient i sigur. n cazul intoxicaiilor cu antidepresive triciclice, n trecut era recomandat fenitoina, dar studii mai recente au pus sub semnul ntrebrii eficiena i sigurana acestui agent. Nu exist date publicate acceptabile n ceea ce privete utilizarea tosilatului de bretiliu n TV sau FV. Dei magneziul are efecte benefice n anumite cazuri izolate de TV indus de toxice, poate agrava hipotensiunea. n cele mai multe cazuri lidocaina este medicamentul de prim alegere pentru tratamentul aritmiilor ventriculare induse de substane toxice. Torsada de vrfuri poate fi consecina utilizrii mai multor substane, att terapeutice ct i toxice. Factorii corectabili care cresc riscul instalrii torsadei vrfurilor sunt: hipoxemia, hipokaliemia i hipomagneziemia. Tratamentul acestei aritmii const n corectarea factorilor de risc i conversia electric sau farmacologic: administrarea de Mg este recomandat la pacienii cu torsad de vrfuri, chiar dac nivelul seric este normal. lidocaina are efecte discutabile n aceast situaie, de aceea clasa de recomandare este nedeterminat. pacing-ul electric prin overdrive la un ritm de 100-120 bti/min suprim de obicei aritmia. pacing-ul farmacologic prin overdrive cu isoproterenol este de asemenea recomandat. unii toxicologi recomand administrarea de potasiu, chiar dac nivelul seric este normal. 132

Tulburri de conducere induse de toxice Intoxicaiile cu ageni stabilizatori de membran cresc perioada de conducere intraventricular (crete intervalul QRS), ceea ce predispune la apariia TV monomorfe. Aceste efecte sunt reversibile prin utilizarea soluiei saline hipertone si alcalinizarea sistemic, prevenind astfel sau suprimnd TV cauzat de intoxicaii cu diveri ageni blocani ai canalelor de Na (ex: antidepresivele triciclice). Bicarbonatul de Na este cu att mai eficient cu ct produce alcalinizare sistemic i furnizeaz i soluia salin hiperton. Scopul acestui tratament este atingerea unui pH arterial de 7,5-7,55. Inducerea alcalozei respiratorii poate constitui o msur temporar pn la obinerea alcalozei metabolice prin administrarea de bicarbonat n bolusuri repetate de 1-2 mEq/kgc. Alcalinizarea se menine printr-o perfuzie titrat de soluie alcalin constnd n 150 ml bicarbonat de Na (150 mEq) i KCl (30 mEq) n 850 ml glucoz 5%. ocul indus de toxice Rezult de obicei printr-o scdere a volumului intravascular, prbuirea rezistenei vasculare sistemice (RVS), diminuarea contractilitii miocardice sau o combinaie a acestora. ocul hipovolemic Tratamentul iniial const n administrarea de fluide pentru a corecta hipovolemia i a optimiza presarcina. Dac substana incriminat este cardiotoxic, aceasta va reduce capacitatea cordului de a tolera cantiti mari de fluide i poate precipita apariia unei insuficiene cardiace acute iatrogene. Dac ocul persist i dup ncrcarea cu fluide, se va administra un vasopresor (dopamina s-a dovedit cea mai eficient n intoxicaiile uoare i moderate). Tratamentul ocului rezistent la dopamin se face cu vasopresoare mai puternice, pornind de la prezumia c exist i o scdere a rezistenei vasculare sistemice. n aceste cazuri, naintea administrrii unor doze crescute de vasopresori, ideal ar fi monitorizarea presiunilor centrale cu un cateter Swan- Ganz; plasarea unui cateter central nu trebuie s ntrzie ns, iniierea terapiei. Presarcina trebuie optimizat n cel mai scurt timp posibil, apoi, n funcie de debitul cardiac i rezistena vascular sistemic , se vor alege agenii vasopresori i inotropi potrivii. ocul distributiv Se caracterizeaz prin debit cardiac normal sau crescut i RVS sczut; n acest caz este necesar administrarea unor ageni vasopresori cu efect adrenergic mai intens (ex: noradrenalina, fenilefrina). Dobutamina i isoproterenolul scad rezistena vascular sistemic i sunt contraindicai. Doza de vasopresor adrenergic trebuie crescut pn cnd ocul remis sau apar efecte adverse (aritmii ventriculare). Unii pacieni necesit doze cu mult peste cele uzuale. Nu a fost suficient studiat utilizarea unor substane vasoconstrictoare puternice ca vasopresina i endotelina n intoxicaiile grave, dar pot fi luate n consideraie. ocul cardiogen Aceste cazuri se caracterizeaz prin debit cardiac sczut i RVS crescut (oc cardiogen) sau RVS sczut (ocul tipic din intoxicaiile acute) i adesea necesit ageni inotropi pozitivi. Substanele utilizate n astfel de situaii pot fi: amrinona, calciu, glucagon, insulina, isoproterenol, dobutamina. Uneori este nevoie de asocierea lor. Dei aceste substane cresc contractilitatea i debitul cardiac, pot de asemenea s scad RVS. Poate fi necesar administrarea concomitent a unui vasopresor. 133

STOPUL CARDIORESPIRATOR N INTOXICAII

Dup deschiderea i dezobstruarea cilor aeriene, se verific respiraia i pulsul. Se va evita resuscitarea gur la gur n prezena toxicelor ca: cianuri, hidrogen sulfurat, substane corozive si organofosforice. Pacientul va fi ventilat prin intermediul mtii de buzunar sau a balonului cu masc, utiliznd concentraii de oxigen ct mai mari. n cazul stopului cardiorespirator se vor institui protocoalele standard de SVB i SVA Odat iniiat resuscitarea se va ncerca identificarea toxicelor. Relaiile obinute de la rude, prieteni sau de la echipajul ambulanei pot fi de mare interes. Examinarea pacientului n com poate releva cheia diagnosticului, de exemplu mirosuri, semne de puncii venoase, dimensiunile pupilelor, resturi de tablete, semne de eroziuni sau vezicule la nivelul cavitii bucale. Defibrilarea Se aplic la pacienii intoxicai cu TV fr puls sau FV. n cazurile de intoxicaie cu substane simpatomimetice i FV rezistent la defibrilare, nu poate fi apreciat beneficiul administrrii de adrenalin. Dac totui este folosit, trebuie crescute intervalele de timp dintre doze i respectate dozele standard (1 mg i.v.). Nu se vor folosi doze crescute de epinefrin. Propranololul este contraindicat n intoxicaiile cu simpatomimetice. Resuscitarea cardiopulmonar prelungit n general, manevrele de resuscitare se ntrerup dup aproximativ 20-30 minute, dac nu exist semne c SNC este viabil. Resuscitarea prelungit la pacienii intoxicai este justificat i are anse de reuit; s-au raportat cazuri de recuperri neurologice bune chiar dup 3-5 ore de RCP. Vasodilataia marcat asociat intoxicaiilor grave, precum i constatarea c fluxul sanguin cerebral scade dramatic (la modelele experimentale pe animale aflate n SCR) ar putea explica aceste particulariti. Dispozitive pentru asistare hemodinamic Balonul de contrapulsaie aortic i bypass-ul cardiopulmonar au fost utilizate cu succes n intoxicaiile grave. Deoarece aceste tehnici sunt scumpe, necesit personal instruit i asociaz o morbiditate semnificativ, trebuie aplicate doar n cazurile refractare la tratamentul medical maximal. Un dezavantaj al balonului de contrapulsaie aortic este c necesit un ritm cardiac intrinsec pentru sincronizare i augmentare diastolic, spre deosebire de bypass-ul cardiopulmonar. Tehnica actual permite o aplicare mai rapid prin abordarea vaselor periferice. Pentru a fi eficiente, aceste dispozitive trebuie utilizate prompt, nainte de instalarea efectelor ireversibile ale ocului sever. Moartea cerebral i criterii pentru donarea de organe Criteriile electoencefalografice i neurologice de moarte cerebral nu sunt valabile pe parcursul evoluiei encefalopatiilor toxice acute, ci se aplic doar cnd concentraiile substanei respective scad sub nivelul toxic. Moartea cerebral la pacienii cu intoxicaii severe poate fi diagnosticat doar prin evidenierea absenei fluxului sangvin cerebral. Sunt citate cazuri de transplant reuit de organe de la victime intoxicate letal cu acetaminofen, cianuri, metanol, monoxid de carbon. Dei, transplantul de organe de la victimele intoxicaiilor cu substane care produc leziuni tisulare severe (monoxid de carbon, fier, cocain etc.) este controversat, se poate lua n discuie, cu condiia unei evaluri foarte riguroase.
Tabel 1:

134

Toxice

Tablou clinic tahicardie, artmii Stimulante, ventriculare i simpatomimetice supraventriculare, (amfetamine, tulburri de conducere, metamfetamine, cocain, urgene hipertensive, fenilciclidin) sindrom coronarian acut, oc, SCR Blocani de calciu bradicardie, tulburri de (verapamil, diltiazem, conducere, oc, SCR nifedipin) Betablocani atenolol) (propranolol, bradicardie, tulburri de conducere, oc, SCR

Tratament betablocani, benzodiazepine, lidocain, bicarbonat de sodiu

Antidepresive triciclice bradicardie, tahicardie, (amitriptilin, desipramin, aritmii ventriculare, nortriptilin) tulburri de conducere, oc, SCR Cardioglicozide (digoxin, bradicardie, aritmii digitoxin) ventriculare i supraventriculare, tulburri de conducere, oc, SCR Anticolinergice tahicardie, aritmii (difenhidramin, ventriculare i doxilamin) supraventriculare, tulburri de conducere, oc, SCR Colinergice (carbamai, bradicardie,aritmii organofosforice, gaze ventriculare, tulburri de neurotoxice) conducere, oc, EPA, bronhospasm, SCR Opiacee (heroin, fentanil, hipoventilaie, apnee, metadon) bradicardie, hipotensiune arterial Izoniazid acidoz lactic, convulsii, tahicardie, bradicardie, oc, SCR

alfai betaagoniti, pacemaker, calciu, insulin n doze euglicemice pacemaker, alfai betaagoniti, glucagon, , insulin n doze euglicemice Bicarbonat de sodiu, alfai betaagoniti, lidocain. Este contraindicat procainamida Fragmente Fab digoxin specifice (Digibind), magneziu, pacemaker Fizostigmin

Decontaminare, atropin, pralidoxim, obidoxim Naloxon, nalmefen Piridoxin (vitamina B6)

135

Tabel:2

Urgena Bradicardie

Tahicardie

Tratament indicat Pacemaker (transcutanat, intravenos), alfai betaagoniti, calciu (intoxicaie cu blocani de calciu), glucagon i betaagoniti (intoxicaie cu betablocani) benzodiazepine, beta1blocani selectivi, alfa-i betabolcani

Tratament contraindicat Isoproterenol, n caz de hipotensiune arterial asociat; pacing transvenos profilactic

Tulburri de conducere, bicarbonat de sodiu aritmii ventriculare Urgene hipertensive Sindrom coronarian acut oc benzodiazepine, alfa- i beta-bolcani, nitroprusiat benzodiazepine, nitroglicerin, alfa blocani alfa- i betaagoniti, calciu i insulin n doze euglicemice (intoxicaie cu blocani de calciu), glucagon i insulin n doze euglicemice (intoxicaie cu betablocani); dispozitive de asistare hemodinamic Atropin, pralidoxim, obidoxim Fizostigmin

cardioversie, adenozin, verapamil, diltiazem. Fizostigmin n caz de intoxicaie cu antidepresive triciclice Procainamid n caz de intoxicaie cu antidepresive triciclice betablocani neselectivi (propranolol) betablocani neselectivi (propranolol) isoproterenol

Sindrom colinergic Sindrom anticolinergic

succinilcolin antipsihotice sau anticolinergice alte

136