30 1 Sistemul cardiovascular

1.2.2 Clasificarea originală Braunwald a anginei instabile

Severitate
Clasă Manifestări clinice
I Debut recent, sever sau accelerat. Fără durere în repaus în ultimele luni
II AP în repaus şi subacută (fără episoade anginoase în ultimele 48 ore)
III AP în repaus şi acută (cu episoade anginoase în ultimele 48 ore)
Circumstanţe clinice
Clasă Manifestări clinice
A Angină instabilă secundară (în anemie, infecţie, febră etc.)
B Angină instabilă primară
C Angină post-IM
Intensitatea tratamentului
• Fără tratament sau tratament minim • Simptomele persistă chiar şi sub
• Simptomele nu dispar sub tratamentul cu beta-blocanţi, nitraţi
tratamentul medicamentos standard şi blocanţi de canal de calciu în doze
maxime tolerate
Clasificarea include pacienţii cu IM fără supradenivelare de ST, fără dozarea troponinei.
Totuşi severitatea bolii se corelează bine cu modificările angiografice.
Referinţe: E Braunwald: Unstable angina. A classification. Circulation 1989; 80: 410-414

1.2.3 Clasificarea Braunwald modificată a anginei pectorale

Clasă Tablou clinic
Risc Cel puţin una din următoarele caracteristici: accentuarea simptomelor ischemice
crescut în ultimele 48 ore; durere continuă prelungită (> 20 min.) în repaus; edem
pulmonar, cauzat cel mai probabil de ischemie; AP cu Z3 sau raluri noi/agravate;
AP cu hipotensiune, bradi-/tahicardie; AP cu suflu de regurgitare mitrală nou sau
agravat; angină de repaus cu modificări dinamice de ST ≥ 0,5 mm; vârsta > 75
ani; BRS/BRD nou (presupunere); nivele de troponină semnificativ crescute
Risc Absenţa modificărilor enumerate mai sus, dar prezenţa oricăreia dintre
inter- următoarele: IM în antecedente, pneumopatie/cardiopatie vasculară sau
mediar bypass coronarian, utilizarea de aspirină în antecedente; angină de repaus
prelungită (> 20 min) tratată şi risc crescut sau intermediar de BAC (boală
arterială coronariană); angină de repaus < 20 min sau ameliorată (spontan la
repaus sau cu nitroglicerină); AP cu modificări dinamice de undă T (> 0,2 mV);
AP nocturnă; unde Q patologice sau subdenivelare ST ≥ 1 mm în mai multe
derivaţii; vârsta > 70 ani; nivele de troponină uşor crescute
 Cardiopatia coronariană 31
Risc Absenţa modificărilor enumerate mai sus, dar prezenţa oricăreia dintre
scăzut următoarele: AP severă (clasa CCS III sau IV) de novo în ultimele 2 săptămâni
fără durere pelungită în repaus, dar cu risc intermediar sau mare de BAC;
creşterea frecvenţei, severităţii sau a duratei anginei; scăderea pragului
anginos; angină de novo, cu debut în urmă cu 2 săptămâni- 2 luni; ECG
normal sau nemodificat în timpul unui episod de disconfort toracic; nivele de
troponină normale
Sistemul de clasificare modificat ţine cont atât de tabloul clinic, cât şi de modificările
ECG şi de nivelele de troponină. Din 2002 a fost inclus în ghidurile American College of
Cardiology/American Heart Association pentru managementul sindromului coronarian
acut fără supradenivelare de ST.
Referinţe: E Braunwald et al.: Diagnosing and managing unstabel angina. Agency for Health Care Policy and
Research. Circulation 1994; 90: 613-622

1.2.4 Disconfortul toracic, clasificarea Diamond

Parametri clinici Nr. de parametri Clasificare clinică
prezenţi
Disconfort retrosternal 0 Asimptomatic
Disconfort indus de efort 1 Disconfort non-anginos
Ameliorarea promptă a disconfortului 2 Angină atipică
în repaus sau după nitroglicerină 3 Angină tipică
Referinţe: GA Diamond: A clinical relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol 1983; 1:
574-575

1.2.5 Angina instabilă, stratificarea riscului

Criterii Puncte Scor Clasă de risc
Modificări ST 4 0–2 Risc scăzut
Vârstă ≥ 70 ani 2 4–6 Risc intermediar
CABG în antecedente 2 8–10 Risc crescut
Test la troponină pozitiv 2
În faza de validare end-pointurile clinice au fost IM acut şi decesul intraspitalicesc.
Referinţe: AC Piombo et al.: A new scoring system to stratify risk in unstable angina, BMC Cardiovasc Disord
2003; 3: 8
32 1 Sistemul cardiovascular
1.2.6 Scorul TIMI pentru angină instabilă şi IM fără supradenivelare de ST
Criterii Puncte Scor Clasă de risc
Vârstă ≥ 65 ani 1 0–2 Risc scăzut
≥ 3 factori de risc pentru BAC 1 3–4 Risc intermediar
(ex. antecedente heredo-colaterale de
BAC, hipertensiune, hipercolesterolemie, 5–7 Risc crescut
DZ, fumat)
Antecedente de stenoză coronariană 1
semnificativă (> 50%)
Aspirină luată în ultimele 7 zile 1
2 sau mai multe episoade de angină severă 1
în ultimele 24 ore
Nivele crescute ale markerilor cardiaci 1
(CK-MB, troponină)
Modificare de ST (supradenivelare 1
tranzitorie; supradenivelare persistentă sau
subdenivelare ≥ 0,05 mV)
Scorul de risc TIMI (Thrombolysis in myocardial infarction) este cel mai folosit și
validat instrument în stabilirea evoluţiei pacientului cu sindrom coronarian acut fără
supradenivelare de ST. Pacienţii cu scor ≥ 3 beneficiază de strategie invazivă precoce.
Referinţe:
EM Antman et al.: The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication
and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-842
CP Cannon et al.: Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary
syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. NEJM 2001; 344: 1879-1887

1.2.7 Scorul de risc Framingham în evaluarea predispoziţiei la boală

cardiacă coronariană
Scorul de risc Framingham se poate folosi pentru evaluarea riscului individual de boală
cardiacă coronariană (BCC) manifestată clinic la pacienţii care nu sunt cunoscuţi cu BCC.
BCC clinic manifestă include angina pectorală, infarctul miocardic (IM) recunoscut sau nu,
insuficienţa coronariană (disconfort toracic prelungit asociat cu anomalii tranzitorii de
repolarizare, fără criterii pentru IM) sau decesul în urma BCC.
Referinţe: PW Wilson et al.: Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation
1998; 97: 1837-1847
 Cardiopatia coronariană 33
Scorul de risc Framingham pentru predicţia bolii cardiace coronariene la bărbaţi
Vârstă Ani Puncte Ani Puncte Total Risc la 10
30–34 –1 55–59 4 puncte ani (%)
35–39 0 60–64 5 ≤ –3 1
40–44 1 65–69 6 –2 2
45–49 2 70–74 7 –1 2
50–54 3 0 3
Diabet Puncte 1 4
Nu 0 2 4
Da 2 3 6
Fumat Nu 0 4 7
Da 2 5 9
LDL mg/dl mmol/l Puncte 6 11
< 100 < 2,59 –3 7 14
100–129 2,6–3,36 0 8 18
130–159 3,37–4,14 0 9 22
160–190 4,5–4,92 1 10 27
> 190 > 4,92 2 11 33
HDL mg/dl mmol/l Puncte 12 40
< 35 < 0,9 2 13 47
35–44 0,91–1,16 1 ≥ 14 ≥ 56
45–49 1,17–1,29 0
50–54 1,3–1,55 0
> 60 > 1,56 –1
TA TA
sistolică diastolică
(mmHg) < 80 80–84 85–89 90–99 ≥ 100
> 120 0 0 1 2 3
120–129 0 0 1 2 3
130–139 1 1 1 2 3
140–159 2 2 2 2 3 BĂRBAŢI
≥ 160 3 3 3 3 3
34 1 Sistemul cardiovascular
Scorul de risc Framingham pentru predicţia bolii cardiace coronariene la femei
Vârstă Ani Puncte Ani Puncte Total Risc la 10
30–34 –9 55–59 7 puncte ani (%)
35–39 –4 60–64 8 ≤ –2 1
40–44 0 65–69 8 –1 2
45–49 3 70–74 8 0 2
50–54 6 1 2
Diabet Puncte 2 3
Nu 0 3 3
Da 4 4 4
Fumat Nu 0 5 5
Da 2 6 6
LDL mg/dl mmol/l Puncte 7 7
< 100 < 2,59 –2 8 8
100–129 2,6–3,36 0 9 9
130–159 3,37–4,14 0 10 11
160–190 4,5–4,92 2 11 13
> 190 > 4,92 2 12 15
HDL mg/dl mmol/l Puncte 13 17
< 35 < 0,9 5 14 20
35–44 0,91–1,16 2 15 24
45–49 1,17–1,29 1 16 27
50–54 1,3–1,55 0 ≥ 17 ≥ 32
> 60 > 1,56 –2
TA TA
sistolică diastolică
(mmHg) < 80 80–84 85–89 90–99 ≥ 100
> 120 –3 0 0 2 3
120–129 0 0 0 2 3
130–139 0 0 0 2 3
140–159 2 2 2 2 3 FEMEI
≥ 160 3 3 3 3 3
 Cardiopatia coronariană 35
1.2.8 Scorul Adult Treatment Panel (ATP) III pentru predicţia BCC la
bărbaţi
Vârstă Ani Puncte Ani Puncte Total Risc la 10
20–34 –9 55–59 8 puncte ani (%)
35–39 –4 60–64 10 0 1
40–44 0 65–69 11 1 1
45–49 3 70–74 12 2 1
50–54 6 75–79 13 3 1
HDL mg/dl mmol/l Puncte 4 1
≥ 60 ≥ 1,55 –1 5 2
50–59 1,29–1,53 0 6 2
40–49 1,03–1,27 1 7 3
< 40 < 1,03 2 8 4
TA mmHg Netratată Tratată (puncte) 9 5
sistolică < 120 0 0 10 6
120–129 0 1 11 8
130–139 1 2 12 10
140–159 1 2 13 12
≥ 160 2 3 14 16
Nefumător 0 0 0 0 0 15 20
Fumător 8 5 3 1 1 16 25
Colesterol Vârsta Vârsta Vârsta Vârsta Vârsta ≥ 17 ≥ 30
total 20–39 40–49 50–59 60–69 70–79
mg/dl ani ani ani ani ani (mmol/l)
< 160 0 0 0 0 0 < 3,4
160–199 4 3 2 1 0 3,4–5,15
200–239 7 5 3 1 0 5,17–6,18
240–279 9 6 4 2 1 6,2–7,21
≥ 280 11 8 5 3 1 ≥ 7,24