Protocol Urgente PDF

PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢIANO-ROMÂN
SWISS-ROMANIAN COOPERATION PROGRAMME
1 ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ Al PACIENTULUI

CU DURERE TORACICĂ
Durerea toracică sugerează o afecţiune gravă
NU
Funcţii vitale stabile? i - - - - ~r Stabili zare
DA
Traseu. ECG în maxim 10 minut~

Administrarea de Aspirina în caz de SCA
Monitorizare continuă imediată
Obiectiv (Sp02=92-94%)
Acces IV
DA
ECG diagnostic pentru STEMI ? (
-Vezi-
algoritm STEMI
- - ~)
Eco transtoracic (pentru disecţia
NU
de aortă) ş i/sau CT torace cu Vezi algoritmul pentru
DA contrast IV (pentru d isecţ ia de dis ecţia de
Există suspiciune pentru disecţie de aortă sau ruptură esofagiană?
aorta şi ruptură esofagiană) aortă/solicitaţi consult
de chirurgie
NU
DA cardiovasculară .
NU Rezultat pozitiv? ~ - - - - ~ Administraţi antibiotic
Simptomele, semnele ~-----~ pentru ruptură
sugerează boala pericardică? esofagiană.
DA Ecocardio diagnostic pentru
1-----~ 1 tamponada cardiacă sau
DA (consideraţi) Pericardiocenteza
colecţie pericardică
NU semnificativă clinic?
Internare
DA
Vezi algoritmul
Există suspiciune pentru TEP ? NU
pentru TEP
NU DA Tratament/internare
DA Radiografia torace poz itivă pentru Consideraţi externarea cu
TEP exclus? tratament la domiciliu
pneumonie, pneumotorace, colecţie
pleurală , altă etiologie clară a durerii
DA
Tratament adecvat toracice?
Consult cardiologic, luaţi în
patologiei respective
NU considerare întoarcerea la
algoritm
Evaluarea riscului: NSTEMI/AI
Enzime cardiace
Repetă ECG dacă durerea persistă .
Risc crescut Risc interme diar Risc scăz ut
Aspirină Aspirină sa u inhibitori de Externare/management în

inhibitori de P2Y12 receptori P2Y12 ambulato r.
NTG NTG
Beta blocante per os Betablocante per os
Anticoagulante sau inhibitori Anticoagulante sau inhibitori
de GP lla/ lllb de GP ll a/lllb
Interna re Internare
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului În urgenţă, dar nu Înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/1
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jm bunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei E lveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în ba za Acordului-cadru între Consiliul a
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
Federal E lveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă .
V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIANO-ROMÂN
2. ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

AL PACIENTULUI CU STEMI
/
Pacient cu istoric sugestiv şi
ECG diagnostic pentru STEMI
/
Oxigen suplimentar doar dacă este necesar
Obiectiv (94%, 88-92% dacă BPOC)
Monitorizare continuă
Aspirină 150-300 mg per os (a se mesteca)
Analgezie (opiozi)
Anxiolitic la nevoie
( Centru cu posibilitati de angioplastie (PCI) primară?
I
.-DA_ _ _J--------i
NU
------~-------...
Consideraţi administrarea de PCI posibil în <120 minute de la
NU
Ticagrelor 180 mg/Clopidogrel sosirea pacientului în serviciu l
300-600mg de urgenţă?
Administraţi
Enoxaparină/Heparină *
DA
Consideraţi administrarea de
(Preferabil în < 60 Ticagrelor 180 mg/Clopidogrel

de minute) 300-600mg
Administraţi Enoxaparină/
Heparină *
Fibrinoliză imediată**
(verificaţi absenţa contraindicaţiilor *** )
(Preferabil în :5 30 minute de la sosirea în
Transfer imediat într-un centru
( ____
Pc_
1 _) - serviciul de urgenţă)
PCI
Administraţi:
Clopidogrel 300-600mg
Enoxaparină/Heparină *
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu inlocuie$te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/2
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului .îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţian ă de Dezvoltare şi Coopera re şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Age nţi e
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII executivă .
Dozele de antitrombotic
Cu PCI primar
Heparina nefracţionată 70-1 00 U/kg i.v bolus, dacă nu se va administra ulterior şi inhibitor GPlla/lllb
50-60 U/kg i.v bolus cand va fi administrat şi un inhibitor GP lla/lllb
Enoxaparină 0.5 mg/kg i.v bolus
Bivalirud ină 0.75 mg/kg i.v bolus urmat de 1.75 mg/kg/h până la 4 h.
O doza mai redusă, de 0.25 mg/kg/h trebuie continuată 4-12 ore
Cu terapia trombolitică
Heparina nefracţionată 60 U/kg i.v bolus max. 4000 U urmat de pev continuu de 12 U/kg cu maxim
1000 U/h pentru 24-48 ore.
APTT ţinta este de 50-70 sec, sau 1.5 - 2. X, monitorizat la 3,6,12 si 24 h
Enoxa parin la pacienţii cu vârsta < 75 ani: 30 mg i.v bolus urmat la 15 min de 1 mg/kg s.c
la fiecare 12h până la externare.
Primele 2 doze nu ar trebui să depăşească 100 mg
la pacienţii cu vârsta > 75 ani nu se administrează bolus i.v;
se începe prima doză s.c de O, 75 mg/kg, maxi m 75 mg pentru primele 2 doze
s.c
La pacienţii cu dearance de creatinină 30 ml/min, indiferent de vârstă dozele
sunt administrate o singură dată la 24 h
Fondaparin 2.5 mg i.v bolus, urmat de 2.5 mg s.c zilnic
**
Tratament iniţial
Streptokinaza 1,5 milioane U.I în 30-60 minute i.v

Alteplaza 15 mg i.v bolus, 0.75 mg/kg în 30 de minute (până la max 50 mg) apoi 0.5
(t-PA) mg/kg în 60 de minute i.v (până la 35 mg)
Reteplaza 10 U.I apoi încă 10 U.l la 30 de minute
(r-PA)
Tenecteplaza Bolus i.v
(TNK-tPA) - 30 mg dacă greutatea pacientului este < 60 kg
- 35 mg dacă este între 60-70 kg
- 50 mg dacă este ~ 90 kg
***
CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE TROMBOLIZĂ
Accident vascular cerebral de etiologie neprecizată sau hemoragie intracerebrală în antecedente
Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni
Afecţiuni ale SNC, neoplasme sau malformaţii atrio-ventriculare
Traumă majoră recentă/intervenţii chirurgicale/traumă craniana (în ultimile 3 săptămâni)
Hemoragie digestivă în ultima lună
Tulburare de coagu lare cunoscută
Disecţie de Aortă
Puncţionare în locuri greu/necompresibile în ultimile 24 de ore (ex. puncţie biop sie hepatică, puncţie lombară)
CONTRAINDICAŢII RELATIVE TROMBOLIZĂ

Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
Terapie anticoagulantă orală
Sarcină în evoluţie sau prima săptămână post-partum
Hipertensiune arterială refractară ( TAS>180 şi/ sau TAD>110 mmHg)
Boală hepatică în stadiu avansat
Endocardită infecţioasă
Ulcer peptic activ
Resuscitare de lungă durată sau traumă post-resuscitare (fracturi)
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocu ieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 2/2
~
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediu l Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extins ă . Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru intre Consiliul
•
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă.
V
PROGRAM UL DE COOPERARE ELVEŢIANO-ROMÂN
3 ALGORITM OE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

AL PACIENTULUL CU SINDROM CORONARIAN ACUT NSTEMI
Durere toracică având

caracter anginos tipic/atipic
DA
NU
Funcţii vitale stabile? ( Stabi lizare )
DA
DA
-ECG norm al
~-----.------
1---------•(
ECG evidentiaza STEMI? Vezi algoritm STEMI. )
-subdenivelare de segment ST
~supradenivelare tranzitorie NU NU
DA
de segment ST
-modificări ale undei T
Vezi algoritmul pentru
Există suspiciune de durere toracică de cauză non -ca rdia că?
durerea toracică.
Compa ră cu ECG mai vechi NU
(dacă este posibil)
Monitorizare co ntinu ă
Acces i.v
Oxigen (SpO,:92 -94%)
En zime cardiace
Aspi ri nă
NTG
Troponina I < LSN* Troponina I > LSN*
Troponina I <SLSN Troponina I >SLSN

Durere > 6 h
GRACE< 140 - Repetă Troponina I la 1 h

GRACE > 140
Durerea persistentă Durerea cedează după (h sînl) sa u la 3h/6h (Tnl)
după tratament tratament -Repetă ECG la fiecare lh
Diagnostic diferenţ ia l exclus sau în caz de durere
Troponina I Troponina I Troponina I >SLSN *

fără modificăr i crescută (<S LSN * )
Internare
Management invaziv
Internare card iologie. (criteriile de risc)
Tratament: Asp irin ă
Aspirină/Inhibitor P2Y12 Nitrogli ce rină
Nitroglicerină Inhibitori P2Y12
Consult cardio logic
Anticoagulare Externare/ test de Diagnostice Beta blocant
Caută alte cauze
Beta-blocante stress în ambu lator diferenţiale Anticoagu lare
Consideraţi internarea
• LSN - Limita Superioară a Normalu lui
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înloc uieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz
1/2
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are", proiect co-fina nţat printr-un grant din partea El veţiei prin
interm ediu l Contribuţiei E l veţi e ne pentru Uniunea Europeana exti nsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului -ca dru între Consiliu l
Federa l Elveţi a n , reprezentat prin Agenţia E l veţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin M inisterul Finanţelor
Publice ş i M inist erul Sănătăţii, fi ind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII executivă.
Scorul GRACE
Vârsta (ani) 160-199 11

. - - - •.. J
< 40 o >200 o
40-49 18 Creatinină (mg/dl) - ..i
50-59 36 0-0,39 2
60 - 69 55 0,4- 0,79 5
70-79 73 0,8- 1,19 8
~ 80 91 1,2-1,59 11
I
Frecvenţa cardj_ac~ / _min_ . ~ . ~ .. - .J 1,6-1,99 14
< 70 o 2-3,99 23
70 - 89 7 >4 31
r .- - .
90-109 13 i Clas~ ~il_!ip . i
110-149 23 Clasa I o
150-199 36 Clasa li 21
> 200 46 Clasa 111 43
I
TA sistolică (mmHg} l Clasa IV 64
< 80 63 Stop cardiorespirator la 43
80-99 58 admisie
100-119 47 Markeri cardiaci crescuţi 15
120-139 37 l.M.o_dl !i_~~,rl .~.~ _s~gment ŞT -· _j 30

140-159 26
Mortalitatea la 6 luni pentru categoriile de risc conform scorului de risc GRACE
Categoria de risc Scorul de risc GRACE Decesele în spital

Scăzut <= 108 <1%
Intermediar 109-140 1-3%
Ridicat >140 >3%
Categoria de risc Scorul de risc GRACE Decesele la 6 luni de la
externare
Scăzut <= 88 <3%
Intermediar 89-118 3-8%
Ridicat >118 >8%
http:/ /gracescore .org/WebSite/WebVersion .aspx
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului in urgenţă, dor nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui caz 2/2
~
Acest material a fost realizat în cad rul proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespita/iceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co -finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana exti nsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru intre Consiliul
~
Federal Elveţi an , reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvolta re şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice ş i Ministerul Să n ă t ăţii , fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII e xecu ti vă.
-
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢIANO-ROMÂN
- 4. ALGORITMUL OE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

AL PACIENTULUI CU SUSPICIUNE DE SINCOPĂ
Pacient cu suspiciune de sincopă
EVALUARE
ABC+ m ini examen neurologic
ASIGURAŢI
l.Monitorizare continuă funcţii vitale 4 . Glicemie - Trata ţi hipoglicemia
2.Monitoriza re e l ect rică continuă 5. H e moleucogramă
3. Management adecvat ABC 6. Test sarcina la femeile in perioada ferti l ă
EVIDENŢIERE SELF Criterii de excludere:

Sincopă adevărată : 1. GCS scăzut persistent
EVALUARE ETIOLOGIE:
-Short . seif llm ,ted spontaneous NU 2. Semne focale persistente
Anamneză DA
recovery (scurtă, autol<m i tativă. recupe- 3. Examen neurologic anormal
Exame n clinic
r;i re -; ponta nă :
ECG 4. Boală convulsivantă cu recurenţe tipice
E- Ea, ly rapid onset (debur r2p, ,recoce 1 5. Pacient în clinostatism fără revenire/ revenire
L· css 0 1 ·onsriousness· tra nsier tardivă
(Pierderea cu,1oşti11ţe, t raqzito , ;
F- Fu ll recove ry- fall
(rer.uperare integra l ă-cădere
Non s in copă
NU Ghiduri speciale
Etiologie stab ilită? >---------------~\ Sincopă fără cauză evidentă Contact centru de
referinţă
DA
Ortostatică /Postura l ă
Cauză seve ră 1-----•I Stratificarea riscu lu i
l.H ipovolemie
2: Alcoo l
3. Medicaţie c;i,13 blocantă
NU 4 . Disfuncţie autonomă - RISC ÎNALT?
primară ( Parkinsson) - 1. ECG anormal
secund ară (ne uropatii : 2. Afectare stru ctu rală cardiacă severă+/- ICC/IVS
diabetică, ami l oidoză, 2. Si n copă în repau s
degenerativă) 3. Episoade sincopale frecvente
Management adecvat: internare
4. Sincopă asociată cu trauma
Neurogenă/reflexă S. Absenţa prodromului sa u factorilor precipitanţi
1. Va sovaga I ă 6. Istoric heredocolateral de moarte subită
Cardiacă 2. Carotidiană 7. Precedată de pa lpitaţ ii , durere toracică, dispnee
3. Situatională (micţiune, 8. Sem ne de va lvulopatie ob stru ctivă
1. Boli obstru ctive
tuse, defecaţie, 9. TA sisto li că sub 90 mmHg
2. Cardiomiopatii
postprandial) 10. Hematocrit <30% (scădere severă a Hb)
3. Disecţie aortă
4 . Tamponad ă cardiacă 11. Vârsta peste 65 ani+ comorbidităţi
5. Embolie pu l monară
6. Hipertensiune pulmona ră DA NU
7. Aritmii
Neuro logic
1. Hemoragie cerebrală Internare pentru NU
2. Sindrom de furt subclavicular monitorizare şi
3. Ata c ischemic tranzitor evaluare cardiacă
Hemoragie semnificativă DA
1. Hemoragie digestivă
2. Trau m ă EVALUARE Ş I TRATAM ENT
3. R uptură de sp lină AMBULATOR/ RECOMANDĂRI
4. Sarcină extrauterină ruptă
5. Chist ovarian rupt
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocu ieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/1
Acest material a fast realizat în cadru l proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
•
urg enţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermed iul Contribuţiei E l veţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectu l s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federa l E lveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţi i, fiind implementat de c ă tre Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
M INISTERUL SĂNĂTĂŢII exe c utivă .
5 ALGORITM DE MANAGEMENT IN URGENŢĂ

AL PACIENTULUI CU SUSPICIUNE DE DISECŢIE DE AORTĂ
Pacient cu suspiciune
de disecţie de aortă
Acces i.v., ECG, electroliţi, ureea,

creatinină, hemoleucogramă, grup sangvin
Analgezie i.v.
Examinări imagistice :
1.CT torace şi abdomen cu substanţă de contrast
2.Ecografie transesofagiană - la pacient instabil
3.RMN
Consideraţi examinări imagistice

Confirmare radiologică a NU
alternative dacă suspiciunea de
disecţiei de aortă?
disecţie de aortă persistă
DA
Terapie beta blocantă cu TAs

ţintă120-100 mmHg
Consideraţi nitroprusiat de
sodiu IV dacă valoarea ţintă
TAs nu poate fi menţinută
cu beta blocante *
Transferaţipacientul într-un
centru de chirurgie
cardiovasculară
* Acestea sunt recomandări ale ghidului european . Nitroprusiatul de sodiu nu este disponibil în România .
Recomandări alternative pentru administrare i.v. continuă: nitroglicerină, urapidil
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abard al pacientului în urge nţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/1
• . urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de forma re·, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în ba za Acordului -c adru între Consiliul
Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţi a Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Minist erul Finanţelor
Publice şi M inisterul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII exec uti vă.

AL PACIENTULUI CU SUSPICIUNE DE TEP
Pacient cu suspiciune clinică de TEP

(tablou clinic şi factori de risc)
DA NU
Instabil hemodinamic
(şoc sau hipo-TA)?
Evaluare primară şi
stabilizare
Algoritm de management în urgenţă al pacientului Algoritm de management în urgenţă al pacientului

sta bi l hemodinamic cu suspiciune de TEP instabil hemodinamic cu suspiciune de TEP
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/3
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului .Tmbunătăţjrea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de •
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul ·
Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor · ~ ·
Publice ş i Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIAN O-RO MÂN
ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

STABIL HEMODINAMIC CU SUSPICIUNE DE TEP
Factori de risc pentru TEP
•Fracturi de membre inferioare, Protezare de şold/ Pacient cu suspiciune clinică de TEP
genunchi, Leziuni ale măduve i spinării (tablou cl inic şi factori de risc)
•Traumă majoră
•S pitalizare pentru insuficienţă cardiacă sau fibrilaţie Stabil hemodinamic
atrială/ flutter (în ultim ile 3 luni)
• Infarct miocardic (în ultimile 3 luni), Antecedente de TEP
•Chirurgie artroscopică de ge nunchi
•Transfuzii de sânge, Age nţi de stimulare a eritropoezei clinică •pre-test de TEP (scor Wells sau J
i---- --~---~
G aluare probabil itate Geneva)
•Catetere venoase centrale
• AVC ischemic cu plegie
•Tromboză venoasă s u perficială, Trombofilie
•Neoplaz ii, Bo li autoimu ne
• Antico n cepţio n a l e orale; te rapie de s u bstit uţie hormonală
• Ferti liza re in vit ro; perioada post-partum Probabilitate Probab il itate Probabilitate
• Boala inflamatorie intestina l ă; infecţii (pneumonie, cl i n i că
pre-test
clinică
pre-test clinică
pre-test
infecţii de tract urinar, HIV)
scăzută inte r m e diară rid i cată
• Chirurgie l aparoscopică (ex. colecistectomie)
• Imobil izare la pat > 3 zile, Imobilizare în poziţie şezândă
•Vârstă înaintată, Vene varicoase, Sarcină
• Hipertensiune arterială, Diabet zaharat, Obezitate
Angio-C T disponibil imediat

pozitiv
Criteriile PERC • şi permis?
Probabi litate redusă de ne ativ

D-dimer DA NU
TEP. Nu necesită
examinări suplimentare
pozitiv
pentru TEP
J ------ -- 7 ---
Criteriile PERC* Angio-CT . ] ----
1) vârsta peste 49 de ani;

2) alura ventriculară peste 99 b/ min;
3) SpO,sub 95% (în aer atmosferic);
~Re
,,..,
z~ Tratament anticoagulant
4) antecdente de hemoptizie;
Rezultat parentera l
5) edemu ni lateral de membru inferior; negativ
6) antecedente de TEP sau TVP; pozitiv (atenţie la contraindicaţii)
7) traumă/ i nterve n ţii chirurgica le recente; Consideraţi intern area
8) util izare prod use ho rmo nale
Probabilitate pre-test Probabilitate

scăzută/ intermediară pre-test ridicată
( Susţinere diagnostic TEP \
Începere tratament pentru TEP.
Internare
{de considerat examinări
TEP exclus . Examinări suplimentare suplimenta re la probabi litate clinică
Se caută diagnostic alternativ pentru infirmare TEP. pre-test scăzută)
Consideraţi internarea
Contrain d icaţii ale tratamentu lui anticoagulant:

Absolute: Ecografie cu compresie
-Hemoragie activă ( ce rebra l ă, gast ro-intestinală, ge n ito- u rinară) TVP p roxima l ă
-Hemoragie intracra ni ană rece ntă ( !> 10 zi le) a membrelo r. inferiore
- I ntervenţii chiru rgicale {neurochirurgicale / oculare) rece nte ( !> 10 zile)
-Diateze hemoragice severe
Relative:
-Tumori/ metastaze cerebrale sau vertebrale cu risc hemoragic
-Proceduri/ intervenţii epidurale sau vertebrale Examinări/ consultări
TVP distală sau
-Inte rve nţii chirurgicale abdominale majore S 48 ore; suplimentare
abse ntă
-Traumatisme majore sau TCC mediu/ sever Consideraţi internare
-Hemoragii gastro-intestinale/ genito-urinare recente { s 14 zile)
-Trombocitopenie severă (<SO.OOO/ mm 3); trombocitopenie heparină - i n d usă
-Hipersens ibil itate la heparină, Tu lburări de coagulare preexistente
-HTA severă necontrolată (TAS > 200 mmHg şi/ sau TAD > 120 mmHg)
- Endocardită, pe ri card ită
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urge nţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui coz 2/3
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăpreo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de •
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin . , : _
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul •
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernu l României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de că tre Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢ IANO- ROMÂN
SWISS·ROMANIAN COOPERATION PROGRAMME
ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

INSTABIL HEMODINAMIC CU SUSPICIUNE DE TEP
Cont raind i caţii ale tratame ntulu i anticoagulant:

/
Suspici une de TEP Abso lute:
·Hemoragi e activă (ce rebra l ă, gastro-intestinală, genito- urinară)
(tablou clinic şi factori de risc)
· Hemoragie intracraniană recentă ( s 10 zile)
instabi l hemodinamic · lnterve nţ ii°chi rurgicale (n eurochi rurgicale / oculare) rece nte
•
Evaluare primară ş i stabiliza re
( S 10 zil e)
·Diateze hemoragice severe
Re lative:
-Tumori/ metastaze ce rebra le sa u vertebrale cu risc hemoragic
· Proceduri/ intervenţii epidura le sau vertebrale
· I ntervenţii chirurgicale abdominale majore S 48 ore;
Heparină I.V. (atenţie la contraindicaţii!) ·Traumatisme majore sau TCC mediu/ sever
·Hemoragii gastro- intestinale/ gen ito-urinare recente ( s 14
zile)
· Trombocitopenie severă ( < SO .OOO/ mm 3 ); trombocitope nie
NU DA heparină - indusă
Angio·CT disponibil imed iat?
· Hipersensibilitate la h epari n ă, Tulburări de coagu lare
preexistente
·HTA severă necontrolată (TAS > 200 mmHg şi/ sau TAO >
120mmHg)
·E ndo ca rdită, pericardită
Ecocardiogratie:
Există
sem ne de încărcare de VD?
sa u
Ecografie cu compresie a membrelor inferioare:
Există sem ne de TVP proximală?
NU DA
DA
Internare Angio
Se caută alte ca uze de
CT
instabilitate hemod i nam i că
Contraindicaţiile tratamentului trombolitic:

Absolute:
• accident vascular cerebral hemoragic sa u accident NU
vascular cerebral de orice tip indiferent de momentul
producerii acestu ia, accide nt vascu lar ischemic
produs în ultimele 6 luni Rezultat
•lez iuni ale sistemului nervos central sa u neoplasme pozitiv
•traumatisme majore recente/ i ntervenţii chiru rgicale/
leziuni ale capu lu i în ultimele 3 săptămâni
•he moragii gastrointestinale în cursu l ultimei lu ni
• ri sc hemoragic cunoscut Terapie, trombo litică Internare
Relative: (atenţie la contraindicaţii!) Se caută alte cauze de
•a ccident ischemic tranzitor în ultimele 6 lu ni instabi litate hemodinamică
• tratament cu anticoagulante orale
•s arcina sa u la mai p u ţ in de 1 să ptămâ n ă de la naşte re
• loc de puncţie necompresibil
• resuscitare traumatică
• hipertensiune refractară (TAS >180 mm Hg)
• hepatopatii severe, endoca rdite infecţioase
• ulcer peptic acut
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 3/3
A Acest mat erial a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespita/iceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
interm ediul Contribuţiei E lveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a deru lat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Coopera re ş i Guvernul României, prin Ministerul F i nanţelor
Publice ş i Min isterul Sănătăţii, fiind implementat de către Centru l pentru Politici ş i Servici i de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIANO- ROMÂN
7. ALGORITM OE MANAGEMENT IN URGENTĂ

AL PACIENTULUI CU DISPNEE
Etiologie identificată?
Pneumotorace în
tensiune?
Obstrucţia căii aeriene?
Şoc?
Evaluare primară (ABCDE) Tamponadă car di acă?
Anafilaxie?
Stabilizarea Tratament
Edem pulmonar acut?
Necesită stabilizarea funcţii lor vitale imediat adecvat
Criza de astm bronşic
funcţii lor vitale? Recoltare gaze ameninţătoare de viaţă? etiologiei
sanguine arteriale etc.
NU
Istoric, anamneză, examen obiectiv, .,..__ _ _ _ _N_u_ _ _ _ _ __

1
Tratament adecvat diagnostic ului : Efectuaţi ECG
(exemple)
1. Sindrom coronarian acut cu
DA
supradenivelare ST ....,_. Există modificări diagnostice ECG?
2. Tulbură ri paroxistice de ritm sau
con ducere Solicitaţi efectuarea troponinei
3. Hiperpotasemie în caz de suspici une NU Urmăr i ţi ghidul pentru NSTEMI.
de insuficen ţă renală DA
Exi sta suspici une c/inidi de NSTEMI Continuaţ i să urmăriţi
? algoritmul dacă diagnosticul nu
este sigur sau a fost în final
NU 141-----------1 exclus .
Există istoric de astm bron şic/BPOC? Vezi algoritmul

OA PEF este normal pentru NU
Pacientul prezintă semne de acutizare a bolii
obstructive pulmonare?
1---t- acest pacient ? 1-----•1 pentru astm bron ş ic
sau BPOC
DA
NU
Exista suspici une clinică ş i factori de

i - -D-A- - -( Vezi algoritm TEP ) i - - - - - • •1---_T
_E_Pye_xc_lu_s..../
risc pentru TEP?
NU
DA
Tratament adecvat dacă s·a
sta bilit diagnosticul :(exemple)
Efectuaţi HLG , e l ectroliţi, uree,
Pneumotorace
creatin in ă, Rx pu lmonar
Co lecţie pleurală
Consideraţi gaze arteriale şi EAB Infiltra te/ atei ecta zi e/1 e zi uni
cavitare/altele afecţiuni
pulmonar e
Pneumonie/ bronhopneumonie
Insuficienţă renală
DA Există semne şi simptome sugestive
Efect uaţi BNP/NT pro BNP '\<la-----: pentru IC ac u tă?
Anemia
Aci doză metaboli că
ECG normal şi BNP > 99pg/ml NU

sau
ECG normal şi NT pro·BNP > 299pg/ml NU la toate
sa u criteriile
ECG anormal Con si dera ţi alte cauze
OA la oricare din criterii Toxice, metabotice,

Acest algoritm trebuie privit ca un tot
cardiace sau pul monare
Efectuaţi consult cardiologic/ medicină unitar. Pe măsură ce medicul ii
internă
neidentificate,
parcurge, în raport cu judecata clinică,
Ecocardiografie patologie abdom in a lă,
poate lua î n considerare posibilitatea
neuromusculan, cauze
NU ca pacientul să prezinte mai multe
psihogenice pentru dispnee etc.
va riante diagnostice. Nu este
Ca uză cardiacă a dispneei
identificată? obligatorie parcurgerea până la capat
a fiecărei verigi pentru a se orienta
DA
către diagnostice alternative. Nu este
necesară obţinerea tuturor
Tratament adecvat
rezultatelor examinărilor pentru
cauzei
continuarea algoritmului.
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz
Acest material a fost reali~at in cadrul proi ectului Jmbunătăţjrea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediu l Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat in ba za Acordului-cadru intre Consiliul
Federal E l veţian, reprezentat prin Age nţia Elve ţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, pr in M inisterul F inanţe l o r
8
. :
,
_
1/1
__
Publice şi Ministeru l Sănătăţ i i, fiind implementat d e către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Age nţi e

AL PACIENTULUI CU ASTM BRONŞIC EXACERBAT
Considera ţ i un diagnostic
alternativ
NU Pacient cu simptome sugestive de Î n caz că nu sunteţi siguri de

Întotdeauna aveţi în vedere
astm ? diag nosticul de ASTM , iniţ iaţ i
diagno stice diferen ţia l e ale al tor
dis pnee, tuse, wheezing, presiune oricum terapia empirică!
comorbidităţi :
toracică
Obstrucţia de dii aeriene
superioare
BPOC în exacerbare DA
Pneumotoraxul
Trombembolia pulmonară
Şoc septic cu ARDS
Evaluare ABC
In suficienţă car d iacă
{monitoriza re semne vita le, oxigenare, efort
Sindromul coronarian acut
respirator, status mental)
Pericardita/ Colecţia pericardică
Evaluaţi severitatea exacerbării
Boli ale parenchimului pulmona r
Determinarea spirometrică PEF
Sindroame de hiperventilaţie
(dac ă este pos ibilă/disponibilă)
Bron şi ecta zii
Cau taţi cauze de anafila xie
Neoplasmul bronhopulmonar
Exacerbare amenin ţătoare de

Exacerbare se veră viaţă
Exacerbare moderat ă
SpD, ~ 92% SpO 2 < 92%
SpO,~92% PEF < 50% dar> 33% PEF < 33%
Exacerbare u şoară
PEF > 50% dar< 75% FR ~ 25 r/min Si l enţiumtoracic, cianoză, efort
SpO,~92% F ără caracteristicile
FC ~ 110 b/min respirator scăzut
PEF > 75% astmulu i acut sever Dificultăţi de vo rbire Epui zare, status neurologic alterat
Simptome prezente
Iniţia ţi oxigenoterapia pentru menţine re a Sp0 2 între 94 -98 %
• SASA inhalator • SABA 5 mg prin nebulizare , Admininistra ţ i SABA 5 mg

• Recoltaţi astrup arterial prin ne bulizare
I n iţi al 4 pufuri, apoi 2 pufuri la • SAMA 0,5 mg prin nebulizare
fiecare 2 min. în funcţie de • Ini ţiaţ i tratament ul cu
răspunns până la max. 10 pufuri DA Hidrocortizon 100 mg iv
• Solicitaţi consult TI
• Evaluaţ i necesitatea intuba ţie
oro -traheală şi a ventilaţiei
În funcţie de mecanice invazive

ex i stenţ a Reevaluare : • Gazometrie din astrup arter ial
comorbidităţilor Ameliorat
• SASA 5 mg prin nebulizare Markeri de severitate
sau a clinic ?
• Prednison oral 40-50 mg pH < 7,35 Pao, < 60mmHg Paco,
complicaţiilor PEF >75%?
solicitaţi la nevoie: ~ 35 mmHg
DA NU
Reevaluare :
• recoltare probe
PEF > 50% sau • Administraţi/Repetaţi SABA şi
de laborator
Ameliorare clinică ? SAMA prin nebulizare după 15
• ECG
NU minute
• alte examinări
• SABA 5 mg prin nebulizare DA • Consideraţi SABA prin
paraclinice
• Prednison oral 40-50 mg nebulizare continuă 5-10 mg/h
necesare
• Consideraţi Sulfatul de
magneziu iv. 1,2-2 g
• Administraţi SABA şi
• Corectaţi dezechilibrele
SAMA prin nebulizare
hidro/elecrolitice
Reevaluare : dUpă 15 minute
Clinic ameliorat la • Repetaţi astrup arterial
externare: Amel iorat clinic ?
• Corectaţ i dezechilibrele • Radiografie pulmona r ă
-SpO 2 >94% PEF > 75%?
NU hidro/elecrol itice
· PEF > 75%
• Recoltaţi astrup arterial
. Se mobilizează fără să DA • Radiog rafi e pulmonară
dezvolte dispnee .,;
Internare pe
secţia TI
Externare la domiciliu cu recomandări:

In ternare pe secţie de pneumoftiziologie sau de
medicină i nternă
• consult de specialitate prin ambulator
• persistenţa simptomelor
• dispensarizare şi monitorizare prin medicul de familie
• în doieli privind complianţa la tratament, cazuri sociale
•as igura ţi tratamentul cu SASA şi corticosteroizi
• dizabilităţi fizice/ psihice
inhalatori
• o exacerbare ameninţătoa r e de viaţă/ acută severă în
• dacă PEF < 50% la prezentare, in dicaţi Pre dnison 40-
antecedente, sub tratament adecvat
50 mg/zi, încă 5 zile
SABA -s impatomtmetice cu durată sc urtă de acţi un e ( Salbutamol}

SAMA - antagonişti muscari nici de scurtă durată (Bromur ă de ipratropium)
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţjreo calităţii serviciilor spitaliceşti Şi prespitaliceşti de medicină de
I!!\
•
urgenţă prin dezvoltarea şi im plementarea unui program de formare•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea E l veţiei prin
inte rm ediu l Cont rib uţiei E l veţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a deru lat în baza Acordului-cad ru între Consiliul
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul Finanţelo r
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implem entat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
executivă .
VI
Clasificarea exacerbărilor acute de astm la adulţi după nivelul de severitate:
Exacerbări tranzitorii Variabilitate largă a PEF

Atacuri severe, neprevăzute, apărute pe un fond de astm bine controlat
Exacerbare moderată Accentuarea simptomelor
PEF > 50 - 75 % optim sau previzionat
Fără manifestări clinice ale exacerbării severe
Exacerbare severă PEF între 33 - 50%

Manifestări cl inice ale exacerbării severe:
- PEF < 50 %
- FR ~ 25 respiraţii/min
- SpO 2 ~ 92 %
- Puls~ 110 bătăi /min
- Incapacitatea de a termina propoziţii dintr-o respiraţie
PEF < 33 % PaCO 2 "normal" sau crescut

SpO 2 < 92 % (PaCO 2 > 35 mmHg)
Silenţiu respirator, cianoză, efort Hipoxemie severă (PaO2 < 60
respirator slab mmHg)
Aritmii, hipotensiune pH scăzut sau H+ crescut
Epuizare, alterare neurologică
PaCO2 crescut şi/sau care impune ventilaţie mecanică cu presiuni
de inflaţie crescute
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abard al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 2/2
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului ,,Tmbunătăţirea calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespita/iceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui p;ogram de formareN, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţ i ene pentru Uniu nea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consi liul
Federal E lveţian, re prezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Min isterul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţi i, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
9. ALGORITM DE MANAGEMENT IN URGENTĂ

AL PACIENTULUI CU BPOC EXACERBAT
/
în caz că nu sunteţ i siguri
de diagnosticul de BPOC,
in i ţiaţi oricum terapia Pacient cu istoric s ugestiv de boala
'- empirică I obs truciv ă pulmonară ?
/
+
Cunoscut cu BPOC
+ NU Vârstă > 35 ani

Fumător sau cu istoric compatibil de
DA
, boală ocupaţională
/ '\
Considera ţi un diagnostic alte rnativ Este aceasta o exacerbare a BPOC?
Întotdeauna aveţi în vedere NU Dispnee ag r avată?

~
diagnostic e Tuse acce n t u ată ?

~
C r eşte rea volumului sputei?
diferenţial e ale altor comorbidit ă ţi :
/
• Pneumonia
• Astmul bron şic în
• Pneumotoraxul
•
criză
Trombembo lia p u l monară

DA !
• Atelectazla pu l m o n ară lo b a ră
Evaluaţi severitatea exacerbării:
'\
/
• In su fi c i e n ţa ve n t r ic ul a r ă stângă acută Evaluare ABC
Stare genera l ă i n fl uenţată/alterată?
• Ede mul pulmonar m onitorizare semne vitale,
Semne vitale anorm ale?
• Infarctu l m iocardic oxige nare, efort respirator,
(monitorizare semne vitale, oxigenare,
• Pericardita/colecţia pericardică stat us mental
efort respirator, status mental).
~
~
• Pacie ntul p rezi n tă risc crescut de
Pacient cu Insuficientă
deterio rare?
respiratorie acută ?
-exacerbare r ecentă/episoade frecvente
-oxigenoterapie la domici liu
Solicitaţi:
-vârstă înaintată
- hemo l eucog ramă , biochimie,
, - spirome t rie cu FEV 1 s 50% *
•
ionogramă, coagu logramă, BNP ./
NU DA
- astrup arterial
+
- ECG
- radiografie pulmonară
'-- - alte exam i nări clinice necesare .,)
( Ana m ne_ză, evaluare clinică, DA ( Stop respirator iminent ?
mon1tonzare
Pul soximetrie < 88% ?
NU
+
Oxigen pe canulă nazală
sau
NU
',
DA
Oxigen pe mască Venturi, tit rat

să menţină saturaţia 0 1 intre
(_ NIV contraindicată? J
88-92%
H ' ./
/
Terapi e medicală de urgenţ ă :
'\ '" ~ ~
- Bronhodila t atoa re SABA,SAMA w 1,
Iniţiaţi NIV
nebu lizante/MOI
- Steroizi iv.
- Antibioterapie empi r ică i n caz de
~
- /
Terapie m edicală de urg e nţă

Intubaţ i e orotraheal ă
s pu tă p urul e n tă - Bronhodilatatoare SABA,SAMA

- Terap ia co m o r b idită ţil or ~ nebulizante/M DI
/
" - St eroizi iv.
~
- Conside raţi Aminofilină lv. la I'

DA Ve ntilaţi e mecanică invazivă cu:
nevoie
- frecve n ţă mică
- Antibiotera pie e m pirică i n caz
H de spu t ă p u rul e n tă
- volum Tidal m ic
- hi perca pn ie p e rm is i vă
Reevaluare: DA ....,,,... Astrup artrerial )
NIV Indicată ?
'-- - Terapia comorb i ditaţ ilo r
Agravare ? Terapie medicală de urgenţă

- Bronhodilatatoa re SABA,SAMA
H nebulizante/MDI
NU
,, -Steroizi iv.
- Consi d e raţi Aminofi lin ă iv. la
nevoie
NU
( Continuă - Antibioterapie empirică în caz
tratamentul de spută purulentă
\. - Terapia co m orb id ităţ i lo r /
Se poate externa?
- poate fi mo nitorizat
1,
'\
NU
-
,,,...
I'
Internare pe secţie
de medicin ă intern ă
sau
pneumoftiziologie
,J
~
DA
1,
Rhpuns
clinic NU
-
,,,...
DA
Reevaluare : NU ....,,,...-
!
Internare pe )
şi dispen sa rizat '- / adecvat? Agravare? secţia TI
- pacient de I'
încredere
DA ....,,,... Externare la domiciliu cu :
SABA- simpatomimetice cu durată scurtă de acţiune (Salbutamol)
-s uport social adecvat -bronhodilatatoa re
-steroizi ora l SAMA- anuconifti musarinlcl de scurtă durată (Bromura de ipratropium)
....::_antib iotice la nevoie
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clin ică impusă de specificul fiecă rui caz 1/2
Acest mat erial a fost rea lizat în cad rul proiectului Jmbuniltăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de •
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea E lveţie i pri n . -.
int erm ediul Co nt ribuţiei E lveţie n e pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s- a derulat în baza Aco rdului -cadru i ntre Consiliul
Federal E lve ţia n , reprezentat prin Agenţia El veţi a n ă de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul Rom âniei, prin M inist erul F in a nţe l o r
Publice şi M inist erul Săn ătăţi i, fi ind implement at d e către Centrul pentru Politici şi Servi ci i de Să n ă ta te (CPSS), în ca lit ate de Agen ţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII execu ti vă.
Clasificarea severităţii exacerbării BPOC

Nivel de severitate al exacerbării BPOC Gradul necesar de intervenţie medicală de urgenţă
Nivel I Cu tratament la domiciliu
Nivel li Care necesită spitalizare
Care necesită internare de urgenţă pe îl pentru insuficienţa
Nivel III
respiratorie
Clasificarea GOLD în raport cu gradul de limitare a fluxului de aer bazat pe FEVl după administrarea de
medicaţie bronhodilatatoare:
Clasa GOLD Gradul obstrucţiei Spirometrie

GOLD I Uşoară FEV, ~ 80% pred
GOLD li Moderată 50% $ FEV, < 80% pred
GOLD III Severă 30% $ FEV, < 50% pred
GOLD IV Foarte severă FEV, < 30% pred
FACTORI de luat în considerare la externare/internare:

Factor Tratament la domiciliu Tratament în spital
Capabil să se îngrijească la
DA NU
domiciliu
Gradul de dispnee MODERATĂ SEVERĂ
Starea generală BUNĂ INFLUENŢATĂ/ALTE RATĂ
Nivelul activităţilor desfăşurate BUN INFLUENŢAT/LA PAT
Preze nţa cianozei NU DA
Agravarea edemelor periferice NU DA
Nivelul de conştientă NORMAL AFECTAT
Dependent de O, la domiciliu NU DA
LOCUIEŞTE
Statusul social BUN
SINGUR/ NECOMPLIANT
Sindrom confuziv acut NU DA
Ritm rapid de instalare al
NU DA
simptomelor
Comorbidităţi semnificative
(în specia l afecţiuni cardiace,DZ NU DA
insulinodependent)
Sao,< 90% NU DA
Modificări radiolog ice ABSENTE PREZENTE
Nivelul pH arterial ~ 7,35 < 7,35
Nivelul PaO, arterial ~ 55mmHg < 55mmHg
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abard al pacientului în u rgenţă, dar nu înlocuieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 2/2
~
Acest material a fost realizat în cadru l proiectului .îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are•, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consi liul
MIN ISTERUL SĂNĂTĂŢII

Federal Elveţian, rep rezentat prin Agen ţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul Finan ţelor
Publice ş i Ministerul Să n ătăţ i i, fiind implementat de către Centrul pent ru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de A ge nţie
exec uti vă .
V
-
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIANO -RO MÂN
SWISS-ROMANIAN COOPERATION PROGRAM ME
10. ALGORITM OE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

AL PACIENTULUI CU CEFALEE
Ca re este motivul pentru ca re pacientul se prezintă în urgenţă ? (A legeţi un a din va ri ante)
Pacientul nu mai poate tolera a durere de cap tipică recu rentă Acest episod de cefalee este diferit:
1. Primul episod de cefalee semnificativ severă
2. Suficient de diferită şi de severă în cât să alarmeze
pacientul
A namneză şi examen clinic

Istoric atipic comparativ cu episoadele cefalagice anterioare sau
exame n clinic anorma l?
Există caracteris tici care să sugereze o cauză serioasă a cefaleei?
NU DA I storic/Anamneză:
1. Debut brusc
Trataţi cefa l eea şi obse rvaţi pacientul 2. Status mental alterat, con vulsii
3. Cefalee cu iradiere cervica l ă sau occipitală (în special dacă vârsta >SO ani)
4. Prima cefalee severă la >35 ani
5. Boli infecţi oase coexistente sau în antecedente
6. Debut în timpul exerciţiu lui fizic
7. Pos i bilă expunere la toxice
DA NU 8. Vârstă >50 ani cu istoric de arterită temporală, recoltaţi pentru VSH
Examen fizic
Meningism (administrare de antibiotice în caz de suspiciun e de meningită)
Externare şi
Facies toxic sau febră (administrare de antibiotice în caz de suspiciune de meningită)
eva luare în
Edem papilar
ambulator
Semne de localizare sau lateralizare
Examen pupilar anormal sau orice nivel de opacifiere a corneei
Verificaţi presiunea DA NU
intrao c ulară .Dacă
este ri dicată DA
Trataţi cefaleea şi continuaţi observarea
solicitati consult Reacţie pupilară încetinită sa u orice
ofta lmologic. nivel de opacifiere a corneei
DA NU Examen neurologic normal ş i

Determinare nivel CO. Dacă cefa leea cu pată?
este crescut se va administra Expunere la toxice ?
NU DA
O, 10D% NU
Externare fără
Analgezie urmărire ulterioară
VSH crescut ( dacă s-a recoltat)?
NU
CT cranio-cerebral nativ
DA
Consult neurochi rurgical Leziuni cerebrale sau hemoragie pe CT?
NU
Puncţie lombară Efectuaţi puncţie lombară în caz de suspiciune de:

neefectuată
meningită ,hemoragie subarahnoidiană , tromboză de
sinus venos sa u hipertensine intracraniană idio pati că
DA
Externare fără Examen neurologic LCR cu presiune no rmală, < 5 leucocite, hematii
urmărire u lt er i oară. normal, sta rea zero, valori normale glucoză ş i proteine
pa cientului îmbunătăţită
NU DA
Me n ingită/encefalită? Terapie antibiotică/antivira l ă
NU
DA
Hemoragie subarahnoidiană? 1--....~ Consult neurochirurgica l
DA NU
...,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( Consult neurologic ) Tromboză de sinus venos sau hipertensiune
intracraniană idio patică
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abard al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/1
Acest materi al a fost realizat în cadru l proiectului ,,Îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-fi nanţat printr-un grant din partea E lveţiei prin
intermediul Contribuţiei E lve ţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru între Consili ul
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia E lveţi ană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţe lor
Publice ş i Ministerul Sănătăţii, fii nd implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
MIN ISTERUL SĂNĂTĂŢII executivă.
PROGRAMUL DE COOPERARE E LV EŢ IANO- ROMÂN
11. ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENTĂ AL PACIENTULUI

CU STATUS MENTAL ALTERAT NONTRAUMATIC (SMA)
Pacient cu SMA
Modificări
sem nificative
Verificaţi ABCDE şi glicemie Şoc ul,problemele legate de calea aerienă, glicemie
trebuie rezolvate îna inte de continuarea eva l uări i
Fără modificări semnificative
f
Monitorizati funcţiile vitale: TA, Fc, FR, T'c
intra rectala, Sp0 2
Stabilizaţi
calea aeriană '
Supradozaj de
opiacee: mioză
bradipnee?
DA
Naloxona 0.1-2mg
Glicemie iv/lOmg sc
Trataţ i
Saturaţie 02 conform cauzei hipoglicemia
Temperatură
NU
normale
Identificaţ i şi trataţi
Dacă SM se ameliorează, hipotermia, cauze le
id entificaţi
cauzele de infecţioase,
hipoxie/hipercarbie (vezi au t oimune sau DA

algoritme aferente) endocrine ale SMA
Internare
Completaţi anamneza şi examenul clinic
DA
Vezi algoritmul de cr iza convulsiva Crize convulsive/status post critic?
NU
Semne de co nsum/intoxicaţi e cu etanol, alcoolemie pozitiva • dm eiiedisponibill sa u sindrom de sevraj·?
NU
Semne neurologice de focar sau HIC?
NU
DA
Ver i ficaţ iNa,Ca, creatinina, transami n aze,
gaze arteria le,T3, Î 4, TSH,
carboxihemog lobi nă, teste t oxicolog ice
urinare şi sa ngvine
DA Rezultate pozitive ca r e pot

Terapie ţintită pe diagnostic/
Consulturi de specialitate explica SMA?
NU
CT craniocerebral nativ
Diagnostic CT stabilit? Terapie ţintită pe diagnostic/ consult de specialitate
NU
•co n sideraţi pun cţia lo mbară
DA
Diagnostic stab ilit? Terapie ţintită pe diagnostic / consult de speciali t ate
NU
Cons i deraţi deme n ţa, delirul, alte afecţ i uni psihiatrice (MMSE)
Consult de specialitate
~
Acest material a fost rea li zat în cadru l proiectului „Tmbunătăprea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespito/iceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-fin anţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana exti nsă . Proiectul s-a derulat în baza Acord ului-cadru intre Consiliul

Federa l E l ve ţia n, reprezentat prin Agenţ i a E l veţ ia nă de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin M inisterul F in anţe l or
Publ ice şi Minist erul Să n ătăţ i i, fii nd implem entat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
executivă.
V
12 ALGORITM DE MANAGEMENT IN URGENTĂ AL PACIENTULUI

CARE PREZINTĂ O PRIMĂ CRIZĂ CONVULSIVĂ ŞI CARE A REVENIT
LA STATUSUL NEUGOLOGIC INITIAL
(fără febră, cefalee sau t raumă, cu semne vitale
şi examen neurologic normal după perioada post- ictală)
Prima cri ză convulsivă
* Evaluaţi : medicaţie curentă,

Examinare clinică ,
trauma recentă, posibilitatea
glicemia
Anamneza* unui supra -dozaj medicamentos,
posibilitatea expunerii la CO,
alcoolism, antecedente de AVC,
E lectroliţi, ECG malignitate, diateză hemoragică
şi imunodepresie.
Trataţitulbu rarea DA Rezultate anormale

metabolică sau care explică criza?
disritmia şi
internaţi pacientul NU
într-un serviciu
adecvat Tomografie computeri zată
Anomalii stru ctu rale?
NU
DA
Observaţi pacientul 4-6 ore
DA
Consideraţi iniţierea administrării
medicaţiei anticonvulsivante Convulsii recurente?
NU
Pacientul este în continuare cu status mental
de ba ză nemodificat si cu semne vitale
normale? "Poate fi externat în siguranţă ?"
NU DA
Censu ltaţie/1 nternare

într-un serviciu Re - eva l uaţi: Evaluare în
adecvat recon sideraţi ambulatoriul
diagnosticul difere nţial de specialitate
al crizei convu lsive
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abard al pacientului În urgen ţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică imp usă de specificul fiecăru i coz 1/1
a Acest mat erial a fost reali zat în cadru l proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implem entarea unui program de formare· , proiect co-finanţat printr-un gra nt di n partea E l veţi e i prin
intermediul Co n tri buţie i E lveţ iene pentru Un iunea Europeana extinsă. Proiect ul s-a derulat în baza Acordulu i-ca dru între Consiliul ~
V
MIN ISTERU LSĂNĂTĂŢII
Federal E l veţ ian, reprezentat prin Agenţia El veţi ană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul F in a nţe l o r
Publice şi Min isterul Sănătăţii, fi ind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănăt ate (CPSS), în calitate de Age nţ ie
exec u tivă.
V
-
13. ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC
Deficit neurologic focal la momentul evaluări i
Evaluare ABCDE şi stabilizare dacă este nevoie
Glicemie >400 mg/dl Glicemia < SO mg/dl

Trataţi hiperglicemia Glicemia imediat Trataţi hiperglicemia
Glicemia 2: 50 and < 400
Dacă debutul simptomelor <4.5 ore, apelaţi neurologul

şi efectuaţ i HLG, coagulare, grup sanguin
Urgent CT cranian fără contrast NU DA Evaluaţi cauzele

Deficitul focal remi s? 1- - - -)111„ 1
Urgent angioCT cranian (dacă este posibil) hipoglicemiei
DA
Controlul TA
Hemoragie la examenul CT? 1---,.)lli,•1 Internare
Consult neurochirurgical
NU
Dacă TA>180/110 contro lul HTA *
Pacientul nu este candidat

pentru trombo li ză
Este pacientul cand idat pentru
t romboli ză? Internare pentru evaluare
NU
Completaţi formularul pentru şi tratament
criterii de includere/excludere
Completaţi formularul de
consmţământ al pacientului
Pacientul nu este candidat
pentru trombo liză
DA
DA
DA Criterii de excludere a
Debutul simptomelor > 3.0 ore?
trombolizei pentru intervalul
de 3.0 - 4.5 ore de la debut **
Administraţi TPA şi controlaţi ~~.,__ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1
__,J NU
TA conform protocolului
NU
Internaţi
pacientul într-o unitate adecvată statusul ui clinic al pacientului: Transferaţi pacientul
Unitate pentru u rgenţe neurovasculare sau terapie intensivă disponibile local? într-o unitate adecvată
** Criterii de excludere pentru intervalul 3-4.5 ore de la debut:
Vârsta > 80 ani
Internare în unitatea adecvată
Istoric de AVC şi diabet
statusu lui pacientului
Utilizarea oricărui anticoagulant
NIHSS >25
CT cu hipodensitate >1/3 din emisfera cerebrală
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de a bord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/2
~
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului .îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
. inte rm ed iul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului -cadru intre Consi liul
•
Federa l Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţian ă de Dezvoltare şi Coopera re şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice ş i Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă.
V
PROGRAM UL DE COOPERARE E LV EŢIAN O -RO MÂN
I'
Managementul general
ÎN ZONA DE TRATAMENT
1. monitori za rea :
a. TA;
b. ECG;
Ana lize pentru toţi pacientii cu AVC
c. SaO,.
1.HLG :
2. poziţie pacientului cu capul r idicat la 30;
a. hematii Hb;
3. adm . de O, (5-61/min), dacă Sp02 <95%;
b. leucocite;
4. două linii intravenoase, una cu NaCI 0.9%,
c. trombocite .
2. glicemie;
Examinarea pacientului ' cealaltă va fi utilizată pentru administrarea
1. Anamneza; t romboliticului;
3. probe hepatice GOT GPT; 2. Ex clinic general; 5. EKG in 12 derivaţi;
4. uree, creatinină; 3. Ex neurologic comp let; 6. sondă urinară inainte de administrarea
5. coag ulogramă : 4. Stabil irea momentu lui tromboliticului, dacă se consideră sau se
a. APTT; debutului; anticipează că va fi necesară.
b. \NR. 5. Dg diferenţial.
I'
Criterii de excl udere TRATAMENTUL HTA ÎN CAZUL PACIENTULUI CARE ÎNDEPLINEŞTE CRITERIILE DE
TROMBOLIZĂ
l.Deficit neurologic minor NIHSS<6
2.Simptomele se remit spontan TAS= 185-230 mmHgTAD = 105-120 mmHg
3.Debutu l a fost în somn sa u neprecizat • LABETALOL
4.TCC sau AVC în ultime le 3 lu ni o 10mg în 2 min, se poate repeta la 10-20 min
5.IMA în ultimele 3 luni o doza max 150 mg
6.Hemoragie dige sti vă sau urinară in ultime le 3 să pt • NICARDIPINA
7.Ulcer gastrointestinal confirmat în ultimele 3 luni o 5mg/h SE, se poate creşte cu 2,5 mg la 5-15 min
8.lntervenţii chirurgicale majore în ultimele 3 luni o doza medie 15mg/h
9. l ntervenţi i neurochirurgicale în ultimele 3 lun i o doza medie de întreţinere 3 mg/h
10 . Puncţii arteria le în locuri necompres ibi le în ultimele 7 zi le • URAPIDIL
11.l storic de hemoragie cerebra l ă o 10 mg ivd (1-2 min) repetat la nevoie la 5-10 min până la maxim 50 mg
12.HTA peste 180/110 mmHg o la nevoie se administrează continuu, pentru o TA sistolică de 160
13.Traumatisme acute la examinare sau sângerări mmHg: 100 mg Urapidil se diluează cu NaCI 0.9% până la 50 ml (2mg/ml)
14.Tratament anticoagulant cu INR>l,7 o doza medie de întreţinere 9 mg/h (în funcţie de TA sistolică)
15.He parină adm . în ultimele 48h
TAS > 230 mmHg TAO= 120-140 mmHg
16.Glicemie sub 50mg% • LABETALOL +
17.Hematocrit <25%
o 10mg în 2 min, se poate repeta la 10-20 min
18.Trombocite <100.000/mm'
o doza max 150 mg
19.Convu lsii cu sau fără deficit neurologic în ultimele 6 luni
• NICARDIPINA •
20.Sarcină, nastere alăptare
o 5 mg/h adm . cont., se poate creşte cu 2,5 mg la 5-15min
21.Diateze hemoragice cunoscute
o doza max 15 mg/h
22.Deficite neurlogice severe (scor BARTEL sub 6)
o doza de întreţinere 3 mg/h
23 . Endocardită ba cteriană acută, pericardită
\. • URAPIDIL
o 10 mg ivd (1-2 min) repetat la nevo ie la 5-10 min până la maxim 50 mg
o la nevo ie se adm i nistrea ză continuu, pentru o TA sisto li că de 160 mmHg :
TROMBOLIZA 100 mg Urapidil se diluează cu NaCI 0.9% până la 50 ml (2mg/ml), doza
ACTILYSE medie de întreţinere 9 mg/h (în funcţie de TA s i stolică)
• NITROPRUSIAT DE Na - 0,5 - 10 µg/kg/min (30-600 µg/kg/h)
• Doze:
t 0,9 mg/kgc; dacă este dis ponib il
• max 90 mg .
•Adm:
• iv -bolus 10%; I'
• restul dozei SE lh pe se ringă electrică într-o oră . ATENŢIE
• Evaluare neurologi că: 1. NU se recomandă administrarea in scop preventiv a medicaţiei

• la 15 min; ANTICONVULSIVANTE
• timp de l h. 2. NU se recomandă administra rea de G LUCOZĂ decât la pacientu l cu hipoglicemie
3. NU se administrea ză ASP I RINĂ sau HEPARINĂ la pacie ntul eligibil pentru tromboliză
4. Febra se tratează cu ANTIPIRETICE: PARACETAMOL
5. Dacă nu există hipotensiune arterială, fluidele trebuie adm cu prudenţă
6. HTA NU se tratează cu nitroglicerină
~
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţii servitiilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-fi nanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federal E l veţian, reprezentat prin Agenţ i a E l veţiană de Dezvoltare ş i Coopera re ş i Guvernu l României, prin Ministerul Finanţe l or
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fi ind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Să n ătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
exec utivă .
V
SWISS-ROMAN IAN COOPERATION PROGRAMME

CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Pacient cu traumatism cranio-cerebral
NU
Fu ncţii v itale/ stabi l?ABCDE
Stab il izare
(montaţi guler cervical)
Managementul du rerii
(ev i taţi AINS)
DA NU
TCC minor (GCS > 13) TCC sever
GCS ~ 9?
sau (GCS 3-8)
TCC moderat
(GCS 9-13) *
I nducţie cu secve nţă rapidă şi

intubaţie (dacă nu a fost deja
efect uat ă) .
Alertaţi neurochirurgul
Pa cientu l Asiguraţi:
îndeplineşte Analgosedare continuă
DA
criteriile pentru CT cranian fără Normovolemia
CT ** ? contrast iv Normoventilaţie
Poziţie elevată a capului
NU 30°(dacă este posibil)
Pacientul
NU îndepl i ne ş te NU Examenul CT evidenţiază
criteriile pentru leziu ni neurochirurgicale? Există se mne de herniere
internare *** ? iminentă?
DA DA
NU
Internare pe secţia de Manitol 1.0 g/kg
neurochirurgie/chirurgie DA
Alertaţi
neurochirurgul/ Transfe r (dacă
este necesar)
NU
Pacientul îndeplineşte toate
criterii le pentru CT cran ian fără
externare •••• ? contrast iv
DA
Internare pe
Externare cu u rmări re
sectia de terapie
în ambulator.
intesiva sau
neurochirurgie
• IOT poate fi necesară în unele s itua ţi i şi la aceşti pacien ţ i (ex.: vărsătu r i, agitaţie psihomotorie, convulsii etc.)
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu ink>cuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz 1/2
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespita/iceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proi ect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru intre Consiliul a
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţian ă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelo r
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de că t re Cen rul pentru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă .
V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢIAN O -R O MÂN
SWISS-ROMANIAN COOPERATION PROGRAMM E
* Criterii pentru CT - Oricare din următoa rele :

Nivel de conştienţă alterat care nu se datorează cla r unei intoxicaţii, statusului post cri ză convulsivă sau unei
tulburări metabolice
Deficit neurologic focal
Tulbu rări de coagulare (coagulopatii, tratament anticoagulant)
Suspiciune de fractură craniană deschisă sau cu înfundare
Istoric de intervenţie neurochirurgicală în ultimele 6 luni
Cefalee prog resivă
Mai multe de două episoade de vomă
Semne de intoxicaţie (drogu ri, alcool, etc.)
Convulsii postraumatice
Traumă facială severă
Polit raumă
Istoric neclar al traumatismului actual
Orice semn de fractu ră de bază de craniu (hemotimpan, hematoame bioculare "ochi de panda", semnu l Battle,
otolicvoree, rinolicvoree)
Pierderea cunoştinţe i cu durată peste 5 minute
Hematom extensiv subgaleal
Amnezie retrogradă a evenimentelor imediat anterioare producerii accidentului, cu durată peste 30 de minute
**Deteriorare - Semne de deteriora re:

Deteriorarea semnificativă a nivelulu i de conştienţă
Semne de herniere: anizocorie fără t rauma ocula ră, colaps cardio-vascular, tetraplegie
Decorticare, decerebrare
*** Criterii de internare - i nternaţi

orice pacient cu CT negativ şi oricare din următoa rele:
Nivel de conştienţă alterat ca re nu se datorează clar unei intoxicaţ i i, statusului post cri ză convulsivă sau unei
tulburări metabolice
Deficit neurologic focal
Tulburări de coagulare (coagulopatii, tratament anticoagulant)
Istoric de intervenţie neurochirurgicală în ultimele 6 luni
Cefalee progresivă
Vărsături persistente
Semne de intoxicaţie (droguri, alcool, etc.)
Convulsii postraumatice
Traumă facială severă
Politraumă
Istoric neclar al traumatismului actual
*** * Criterii de externare - puteţi externa pacientul cu CT negativ d a că toate criteriile de mai jos sunt îndeplinite :
Pacientul este din nou cu GCS 15,
Niciunul din factorii ca re impun internarea pacientul ui nu sunt pre zenţi (vezi criteri i de interna re),
Există suport adecvat pentru transferul sigu r al pa cientului în com un itate şi pentru îngrijirile ulterioare
(de exemplu, supraveghere competentă la domicil iu) .
Acest material a fost rea li~at în ca dru l pro iectului ,,Îmbunătăţirea calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespita/iceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi im plementarea unui program de forma re•, proiect co-fina nţa t printr-u n grant din partea E lveţi e i prin
int ermediu l Contribuţie i Elveţ i ene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordulu i-cadru între Consili ul
Federal Elveţia n , rep rezentat prin Agenţ ia E lve ţi ană de Dezvoltare ŞI Cooperare şi Guvern ul României, prin Ministerul Finanţelor
«I
. .•.
2/2
•.
Publice şi Ministerul Să n ăt ăţii , fiind implementat de că tre Centrul pentru Politici ş i Servicii de Să n ătat e (CPSS), în calitat e de Age nţ ie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢI I executi vă .
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢI ANO - ROMÂN
15. ALGOR ITM DE EVALUARE ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

ADULT CU TRAUMATISM VERTEBRAL CERVICAL
PACIENT CU TRAUMĂ
EXISTĂ TOATE CRITERIILE DE INCLUDERE?

EXISTĂ TOATE CRITERIILE DE INCLUDERE?
Adult ~16 ani, PLUS
Pacient care se prezintă Î n urgenţă cu
-
Traumatism acut al capului sau gâtului, PLUS tra umatism cervica l Închis ( inclusiv femei
NU
Stabil (semne vitale normale, conform Revised Trauma Score-RTS ),
gravide sau pacienţ i cu patologie
PLUS verte bra l ă cunoscută)
Alert ( GCS=lS), PLUS
Pacien ţi la
Traumatism in ultimele 48 ore, PLUS
care riscul NU DA
Durere cervicală SAU fă ră durere cervicală, dar cu asocierea
de leziune
următoarelor : E XISTĂ ORICARE CRITERIU DE
cervicală
Traumatism viz ibil deasupra claviculelor, PLUS nu poate fi EXCLUDERE ?
Mers im posibil, PLUS evaluat pe Traum atism penetrant
Mecanism traumatic pericu los • baza Tra umatism > 48 ore de la
Pacienţi la
Canadian preze nta rea in u rge nţă
DA
care riscul
C-spine In fo rm aţii insuftcente
de leziune
Ru/es pentru a ap lica în mod
EXISTĂ ORICARE CRITERIU DE EXCLUDERE?
cervicală DA corect cri teriile NEXUS
leziuni minore ( ex plăgi faciale), care nu îndeplinesc niciunul din nu poate fi
criteri ile de includere, SAU evaluat pe
DA
Tra uma tism penetrant, SAU baza
Para lizie acută , SAU NEXUS
Boli verteb rale cunoscute (an chiloză , spondilită , artrită reuma toidă, criteria NU
s t enoză vertebrală, interve nţii chirurgicale la nivelul coloanei cervicale)
SAU
Pacientul so licită reevaluare ( revenire În urgenţă) pentr u ac e l a ş i
traumatism)
Sa r cină
Imobilizarea coloanei cervicale
NU PLUS
NEXUS criteria••••
CT cervical
Sunt preze nte oricare din
Canadian C-spine Rules ••• următoarele?
DA Se recom an d ă ş i în cazurile În
1. EXISTĂ ORICARE FACTOR DE RISC CRESCUT? Se nsibi li tate pe linia
care radiografi il e cervicale sunt
Vârsta~ 65 ani, SAU mediană , la nivel cervical
nead ecvate, ech ivoce sa u DA
Mecani sm traumatic pericu los •, SAU posterior
anormale
Parestez ii la nivelu l extrem i tăţilo r Alterarea nivelului de
conşti enţă
NU Deficit neurologic
Imobilizarea coloanei Suspiciu ne de intoxicatie
Canadian C-spine Rules ••• cervicale Leziun i dureroase care
2. EXISTĂ ORICARE FACTOR DE RIS C SCĂZUT? PLUS dist rag atenţia
NU
Acci dent rutier prin tamponare s implă din spate •• SAU Radiografii cervicale -
Pacientul st ă în pozi ţi e şe zândă , SAU 3 inciden ţe (AP, LL.
Mersul este posibil În o rice moment, SAU Odontoidă)
Debutul durerii cervicale la di stan ţă de traumatism, SAU inter pretate de un
A b se nţ a sensibi li tăţii la nivelul colea nei cerv ica le ra diolog

NU
Se recomandă şi la
DA
fe meile însărcinate
NU
Canadian C-spine Rules •••

3. ESTE POSIBILĂ ROTAŢIA ACTIVĂ NEDUREROASA A
CAPULUI CU 45 °, LA STG ŞI DR ?
DA Radiografii sau CT cu ano m alii sem nific ative sa u

exame n neurologic pozitiv sa u stare de conştienţa
NU SE RECOMANDĂ
a l te rată
NU SE RECOMANDĂ IM OBILIZA REA COLOANEI
IMOBILIZAREA COLOANEI DA NU CERVICALE
CERVICALE ŞI INVESTIGAŢII IMAGISTICE
ŞI I NVESTIGAŢII /MAG/ST/CE Se menţine imobilizarea; Se s upr i m ă imobilizarea,
consult neurochirurgie/ ortopedie dacă examenul local este
normal
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomondore de obord ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecăru i caz 1/2
Acest m ateri al a fost rea lizat în cad r ul proiectu lui „Tmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti $i prespitaliceşti de medicină de
•
urgen ţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-fina nţat print r-un grant din partea Elveţiei prin
'
intermediu l Contrib uţ i e i E l veţiene pentru Uniun ea Europeana extinsă . Proiectu l s-a derul at în baza Aco rdul ui-cadru între Consi li ul
Federal Elveţia n , reprezent at pr in Agenţi a Elveţ i ană d e Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernu l Român iei, prin M inisterul F i nanţe l or
• Pub lice ş i Ministeru l Sănătăţ ii, fi ind implem entat de cătr e Centrul pentru Po litici şi Servicii de Să nătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII exec uti vă .
* Mecanism traumatic periculos

Cădere de la ~ lm /5 scări
Presiune axială la nivelul capului (de ex. scufundarea la adancime)
Accident rutier la v iteză >100 km/h, rostogoli re, ejectare
Accident cu vehicule mot orizate recreaţionale (ATV)
Biciclist lovit de maşină
** Accident rutier prin tamponare simplă din spate, EXCLUDE

Deviat pe contrasens
Lovit de autobuz/camion ma re
Rostogolire
Lovit de vehicul cu viteză mare
*** Canadian C-spine Rules (CCSR)

Este prima alege re în selecţi a pacienţilor adul ţ i cu t raumă, care necesită investiga ţ ii imagistice ale coloanei
ce rvicale care întrunesc toate criteriile de incl udere şi nu p rezintă niciun crite ri u de excludere
Specificitatea est e 42,5%, iar sensibilitate est e 100%
Validitate şi eficienţă în utilizarea sa în prespital (chiar şi de paramedici) şi în spital (chiar şi de asistenţi)
Criteriile de includere şi excludere destul de restrictive (de exemplu nu poate fi utilizat la paciente gravide
sau la pacien ţ i cu boli ve rteb rale cunoscut e)
****NEXUS criteria
Criteriile de includere şi excludere nu sunt at ât de rest ricitve, asfel că NEXUS poate fi aplicat în selecţia
pacienţilor care necesită investigaţ ii im agistice şi la care nu pot fi apl icate criteriile CCSR (de ex: gravide,
pacienţi cu boli verteb rale cunoscute sa u ch irurgie verteb ra l ă)
Specificitatea este 12,9%, iar sensibilitatea 99% ( mai mică decât în cazul CCSR)
Principala limitare este determinată de definirea imprecisă a celor cinci criterii, ceea ce determină
variabilitate în inte rpret area şi aplicarea în practică
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificulfiecărui caz 2/2
Acest material a fost rea lizat în cad rul pro iectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceş ti de medicină de
urgenţă prin dezvaltareo şi implementarea unui program de formare•, proiect co-fin a n ţat pri ntr-un grant din partea E l veţiei prin
intermediul Con tribu ţiei Elveţiene pentru Uniu nea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
Federal E l veţian, reprezentat prin Agenţ i a Elveţi ană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul F in anţelo r
Publice ş i Ministerul Sănătăţi i, fi ind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII exec u tivă.
16 ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

AL PACIENTULUI CU HEMORAGIE MASIVĂ POSTTRAUMATICĂ
TAs<90
Răspuns nesatisfăcător la resuscitare volemică '
Suspiciune de hemoragie majoră activă (150 ml/min)
Declanşează protocolul de hemoragie masivă
Controlul I. Alertarea echipelor de specialitate'

li. Recoltare probe biologice: grup sanguin , Resuscitare
hemoragiei
biochimie, hemoleucogramă, PT, APPT, A- căile
Fibrinogen, Gaze arteriale, Teg/ROTEM aeriene
III. Comandă : Kit de hemoragie masivă I'
B- respiraţia
IV. Administrează acid tranexamic
4
C- circulaţia
V. Dacă pacientul este pe tratament anticoagulant
luaţi în considerare antagoniza rea acestuia
5
Pansament compresiv Administrare de produse de sânge: Monitorizare continuă
Aplicare de garou TAs = 80-90 mmHg'

Fixator pelvin Kit de hemoragie masivă I.
Prevenirea hipotermiei•
Stabilizarea fracturilor Consideră produse de sânge O negativ
Consideraţi autotransfuzia' Temperatura 36 C
Laparotomie de urgentă
pentru hemostază ' Prevenirea acidozei
chirurgicală
pH>?.35
Hemostază prin radiologie
intervenţională Sângerare continuă:
Se repetă analizele relevante pentru coagulare:

hemoleucogramă, PT, APTT, fibrinogen , Ca
ASTRUP, TEG/ROTEM (dacă sunt disponibile)
Dacă rezultatele de laborator nu sunt Dacă rezultatele de laborator sunt disponibile

disponibile Dacă Administraţi
Aministrare de produse de sânge Hgb < 7-9 Masă eritrocitară
Kit de hemoragie masivă li. Trombocite < 50x 10/1 9 Masă trombocitară
PT >1 .5, APPT >1.5 PPC (15-20 ml/kgc)
Consideraţi administrarea de Crioprecipitat
Fibrinogen <1.5 g/I Crioprecipitat (2 unităţi)
Ca 1 mmol/I Gluconat de calciu ivi
Continuati ciclul de monitorizare clinică si de laborator

' până la oprirea hemoragiei'
Administraţi produse de sânge ghidate în funcţie de
rezultatele de laborator
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord ol pacientului În urgenţă, dor nu Înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz 1/2
~
Acest materia l a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţi ei E lveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectu l s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consi liul
Federal E lveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţe lor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
executivă .
V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIANO - ROMÂN
1. Răspuns nesatisfăcător la resuscitarea volemică:

Administrarea de bolusuri de 500 ml de soluţie cristaloidă cu menţinerea:
TAs< 90 mmHg sau
puls radial absent sau
alterarea stări de conştienţă fără semne evidente de TCC?
2. Echipele specializate:
- CT, transfuzia, garda de chirurgie, ortopedie, chirurgie vasculară , radiologie 1ntervenţiona lă , chirurgie plastică
3. Kit de transfuzie masivă.

Conform ghidului European din 2016 se recomandă utilizarea kiturilor de hemoragie masivă cu conţinut standard de
masă eritrocitară/plasmă/masă trombocitară la un raport 1:1:1
Conţinutul kiturilor se stabileşte de o comisie formată de medici de urgenţă, anestezişti, chirurgi şi hematologi.
Componenţa chiturilor va fi stabilită prin protocol la nivelul fiecărui spital, respectând recomandările ghidului European
de transfuzie masivă .
4. Administrare de acid tranexamic
În caz de< 3h de la debut
1g IV în 10 min
1g IV în 8h
5. Tratament cu anticoagulante orale:

Warfarinice: vit K şi PCC *
Inhibitori Xa: PCC * 25-5 0 U/kg
Inhibitori Ila: lda rucizumab, PCC * 25-50 U/kg, hemodializă sau factor VIII
*Recomandarea ghidului European este de a adm inistra PCC (com plex protrombinic), în lipsa acestuia administraţi
plasmă proaspăt congelată
(PPC)
6. Autotransfuzia
250 ml de sânge autotransfuzat= 1 unitate de masă eritrocitară
7. Tensiunea arterială sistolică ţintă de 80-90 mm Hg este recomandată în absenţa traumatismului cranio-cerebr~I
asociat.
8. Prevenirea hipotermiei
Încă lzitor de fluide IV
Încălzirea externă a pacientului
9. Trombocite
În cazul asocierii unui traumatism cranian se recomandă menţinerea trombocitelor> 100.000/ mm3
-
- 2/2
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord al pacientului in urgen ţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz
~
urgenţă prin dezvoltarea ş i implementarea unui program de formare•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
interm ed iul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
M INISTERUL SĂNĂTĂŢII
Federal E l veţ ian, reprezentat pri n Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministeru l F ina nţe lor
Publice şi Ministeru l Sănăt ăţii , fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
execu ti vă.
V
17 ALGORITM DE MANAGEMENT IN URGENTĂ

AL PACIENTULUI ARS
( Abordarea iniţială suport vital avansat în traumă
Obţinere acces venos adecvat

~, Temperatură> 36°C - ! prevenţie hipotermie
.._ ( Re suscitare cănform algoritmului de suport vital )

Pacient stabil? -----1,,,..-\ avansat în traum ă până la stabilizare )
NU
DA
1,
- Anamneza şi examenul obiectiv

Determinarea clasificării arsurii
Calcularea procentuală a %SCTA arsă - Regula lui Wallace - ,,9"
- Identificarea leziuni asociate: Investigaţii paraclinice •
• Leziuni inhalatorii
• Intox icaţia cu monoxid de carbon
• Intox icaţ ia cu cianuri ' Este îndeplinit unul dintre criteriile de transfer către un
• Traume asociate (ortopedică , viscerală, craniană , vertebra l ă centru specializat în tratamentul arsurilor ?
sau leziuni provocate de explozie)
Monitorizare funcţii vitale, debit urinar, temperatură 1. Vârstă< 1 an
' 2. Vârsta 1-2 ani cu arsuri > 5 % SCTA

3. Comorbidităţi prezente
4. Arsuri >10% din SCTA

• Curăţarea arsurii cu apă şi sol uţie săpun 5. Arsuri> grad li
• Aplicarea pansamente hidrogel 6. Arsură circumferenţială sau afectarea feţe i, mâini,
• Îndep ă rtarea flictenelor sparte şi a ţesuturilor devitalizate picioare, articulatii mari, zona genitală sau a perineului
• Reechilibrare hidro-electrolitică - Formula Parkla nd -
~
7. Arsuri electrice sau chimice
• Tratamentul durerii
8. Asocierea cu trauma semnificativă
• Vaccin antitetanos, dacă este necesa r
9. Leziuni inhalatorii
• Escarotomie, dacă este necesa r
NU DA
DA
' - Probabilitatea de leziuni inhalatorii?
( Internare ) ~ - Imposi bilitatea de a controla durerea?
Transfer
~ - - - - - -- - - Aport oral intolerabil ?
\..
,I
/
Regula lui Wallace - .,regula lui 9" NU
- adult: Tratament ambu lator

18% - torace anterior, abdomen (
'-------"
- membre inferioare
- faţă dorsa lă
9% - cap, membre superioare
1% - regiunea genitală
Formula Parkland
* lnvestigatii paraclinice
- he moleucogramă
-
- copil:
Volumul de Ringer Lactat
18% - cap • biochimi e
4 ml x %SCTA x greutate (kg)
- torace ant, abdomen - coagulare
- faţă dorsală
14% - membre inferioare / ½ soluţie \
- EAB arterial (carboxi-Hb, lactat)
- radiografie cord - p l ămân
9% - membre superioare -E CG
în primele 8 ore u rmă toare le 16 ore
1% - regiunea genitală - CT craniu-torace-abdomen (traumă)
A Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbună tăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-finanţat printr-un gra nt din partea Elveţiei prin
intermed iul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
- V
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
executivă .
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢ IA NO - ROM Â N
18. ALGORITM DE MANAGEMENT IN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

CU DURERE LOMBOSACRATĂ ACUTĂ NON-TRAUMATICĂ
Episod acut durere lombară
Triaj
Arie de lucru
Obţinere in formaţ i i istoric eveniment
Identificare factori de risc
Examinare cl i nică comp l etă
Diagnostic d ife re nţia l (4) DIAGNOSTIC DI FERENTIAL

Altă pato logie care gene rează loca li zare
Exclu de rea altor patologi i (digestive/
biliopancreatice, nefrouretera le,
sau iradiere lombară a durerii
aortice/ vasculare retroperito neale,
anexia le, to racice inferioare, etc., care
pot conduce la confuzii diagnostice
Administraţi analgezie
Risc de fract ură verte bra l ă

EX I STĂ MOTIVE „DE ALARMĂ"? *
prin comp resie?* *
NU DA
DA
DURERE NESPECIFICA Consideră investigatii
MODERATĂ FĂRĂ DE FI CIT ( Radiografii ) • pentru identifica re ca uze specifice
F U NCŢI O N A L SEMN IFICATIV - pentru exclud ere alt e afecţ iu n i
Biologic pentru preciza re cauze specifice
-teste inflamaţie, hemo rama
DA RMN de urgenţă
Semne sau simptome de sindrom de coadă de cal?
Consideră tratament (CT dacă RMN indisponibil)
Defi cite neurologice semnificative ?
Recomandat de medicul de urgenţă Eva lu are n e u rochiru rg ica l ă
Aplicat de med icul de urge nţă NU
DA RMN de urge nţă
Istoric actua l sau recent de cancer?
(CT dacă RMN indisponibi l)
NU
Risc crescut pentru cancer, DA
Rad iografii
Antecedente heredo- colat erale de cancer? VSH
NU
Semne, simptome, facto ri de risc DA
pentru infecţie s p i n ală?
*"MOTIVE DE ALARMĂ" pentru dure rea l ombară:

Vâ rstă<18 sa u >50 ani Suspici une de in fecţie s pin ală?
NU
Durere> 6 să ptămân i
Antecedente de cancer Vârstă<18 sau >50 an i? îna l tă
Febră/frisoane/transpiraţii nocturne Durere> 6 săptă m â n i?
Pierde re i nexplicabilă în greutate Pierdere inexp li cab i lă în greutate? RMN de urgenţă
Infecţie bacte riană recentă Durere continuă refractară? (CT dacă RMN indisponibil)
Durere co nti n uă refracta ră DA (la oricare din între b ă ril e de mai su s)
Uti liza re de droguri cu ad min istrare IV ~-........- ~
Rezu ltate anormale?
lm u no d eficienţă
I n con ti nenţă urinară sau sfincteriană
DA
Anestezie "în şa"
Tonus di minu at sau abolit al sfincterului anal RMN de u rgenţă
Defi cit neurologic sever sau progresiv Rezultate anormale? (CT dacă RMN indisponibil)
**Risc de fract u ră verte b ra l ă prin comp resie:

RMN de urgenţă
Vârstă > 55 ani
(CT d acă RMN indisponibil)
Utilizare de steroizi
Osteop oroză sau factori de risc pentru
osteopo roză
Avertism ent: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui coz
1/ 1
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţkea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are•, proiect co-fi n anţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediu l Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru între Consiliul
Federa l E l veţ i an, reprezent at prin Agenţia E l veţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţe l or
Publice ş i Ministeru l Să n ătăţi i , fi ind implementat de că tre Cent rul pentru Politici ş i Se rvicii de Sănăta t e (CPSS), în ca lita te de Agenţ i e

CU DURERE ABDOMINALĂ ACUTĂ
DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ{DAA) PREZENTATĂ LA TRIAJ

(DEBUT <48H, PÂNĂ LA 5 ZILE) - TRIAJ CONFORM PROTOCOLULUI NAŢIONAL
Suspiciune sepsa • Hemodinamic instabil (TAS ,

SIRS criterii : T >3 8"C /<35"C, RR> 90 mmHg. AV>lOO/min, TRC >4 sec)
20/ mln, AV>90/mln (etapa 2 PaC0 2 sub 32 Hemodinamic stabil

1
mmHg, leucocite peste 12 OOO/mm sau
1
sub 4000/ mm ori pest e 10% neutrofile
ima ture
EXAMINARE CLIN I CĂ (Nivel B) • ETAPA 1 DE EVALUARE

1.anamneză în 13 paşi :
l.Ce vârstă aveţi? 2.Cu ce a început: durere sau vomJ? Consideră cauze cardia ce,
3.De dt tim p este durerea? 4 .Aţi mal avut Interve nţii chirur1Jcale ?)
S .Aţi mal awt astfel de episoade dureroase? 6.Estl!! durerea pll!manentJ n u Intermitentă? Factori de risc identificaţi , pulmonare (IMA,TEP, AAA)
SEMNE DE ALARMA 7.Ce antecedente pesonale patologlce a veţi? 8 .Vă ştiţi cu vreo Infe cţie vlrall, HIV? > 65 d e ;mi, prima durere, sub 48 de ore.
semne de soc 9 .Căt alcool consumaţi pe zi? 10 .Sunteţi insJrcinatU caracter permanent, istoric io tervenţi
semne de perilonism 11 . Luaţ l medicamente de tip : corticosteroizi, antibiotice? chirurgicale , d iverticulozil, boli inflamatOfil
bofborisme auzib~e 12.Care a fost evoluţia localizării şi iradierii dure ri[ abdomin ale? intestinale, panaeatitl, litinil biliarJ,
durere severa 13.Vă ştiţi cu boli cardiovasculare, hipertensiune, fibrilaţie atr ială Gândeşte ş i aplică
absenta pulsului periferic insuficient! renală, in fecţie viralil( HIV),
sange in fecale 2.examen obiectiv . semne de peritonism, zgomote intestinale e1<acerbate, consum de alcool, s arcină , corticosteroizi, algoritmul de
trezirea noaptea din cauza diareei tuşeu rectal-sânge/melenl, e tc. antibiotice, boli cardiovasculare, hiperten·
sivne, fibrilaţ ie atrialJ .
IMA/TEP/ AAA
TESTE DE LABORATOR • ETAPA 2 DE EVALUARE DAA "URGENT"

L > 15 OOO/mm ' asociat cu CRP > lOOmg/1 (Nivel A)
3
L > 10 OOO/ mm asociat cu CRP > SOmg/1(Nivel B)
RTG - SUSPICIUNE OBSTRUCŢ IE (Nive l B)/ NON URGENT- ETAPA 3 DE EVALUARE

URGENT - ETAPA 3 DE EVALUARE L< 10 OOO/ mm' asociat cu PCR normal
pneumoperitoneu (N ive l C)
Negativ )~-------1)11,~1 Ecografie transabdominală (Nivel B)
ATITUDINE CONSERVATI VĂ TEMPORARĂ

CU REEVALUARE LA 12 -24 ORE
~
Acest material a fost realizat în cadrul proi ectului Jmbunătăţireo calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare"', proiect co- finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţie i Elveţi ene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federa l Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţian ă de Dezwltare şi Cooperare şi Guvernul Român iei, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţi e
executivă.
V
DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ - CLASIF ICATĂ „ URGENT" - CU CARACTERE SPECIFICE LA

EVALUAREA CLINICĂ
Management diagnostic în urg e n ţă
ISCHEMIE PANCREATITA
AAA SEU
M EZENTERICA ACUTA
ETAPA 1
Risc mediu Riscinalt -Istoric (Nivel · Istoric: ·Istoric: AA, -Istoric : SEU,
-Istoric chirurgical Risc scâzut
(NNelC) (Nivel C)
(Nlvel C) B): m e d icaţ i e alcolism, HTA, Marfan infecţii
-p rezintă 1 semn Atvorado Se .: Alvorado Sc.<7
Alvorado Sc.<4
4-6 Ohmann Sc.<12 dislipidemie, · durere, şoc ginecologice
din 4 (Nivel B): Ohmann Se.< 6 va soconstrictoare,
Ohmann Se.: litiaza ·durere, şoc
prezenţa fluidulu i Semne de
6 -11,S fibri l aţie atrială , ·durere seve ră
i ritaţ ie
intraperitoneal; revascular i zaţ ii (Nivel B)
-Istoric: ulcer, p e riton eală
prezenţa
consum AINS (sensibilita te, -durere severă ,
- prez i ntă
edemului
durere la disproporţionată
semne de mesenteric; decompresiune
cu examenul
i ritaţie a b s enţa Nivel B)
tranzitului obiectiv, şoc
per i toneală
intestinal;
ETAPA 2
Lipaza > 3-SxN
Ne specifice: Amilaza > 3-SxN

leucocito z ă 1 Nespecifice .
lactate pest e S leucocitoză,'
mEq/1 aci doza, lactate
ETAPA 3
peste S mEq/ 1, B-HCG > 6500
IMAG ISTICĂ) Ecografi e Ecografi e
( Ddimeri va lori Ul/I (N ive l BI
(NIVEL C) (NIVEL C)
scăz ute(Nivel B)
RTG
RTG
abdominal pe
abdominal pe
gol (NIVEL C)
gol (NI VEL C)
Reevaluare la CT CONTRAST în
24 de ore Ecografie Doppler diagnostic incert
(NIVEL C) (N IVEL C)- sau la 48 de ore
Ecografie Ecografie
operator de evo l u ţie nefa- CTCONTRAST
(NI VE L B) transvagina l ă
depe n denţa (NIVEL B)
necon clud entă vorabi l ă( NIVEL " B ) (NIVEL<)
Laparoscopie dg. CT CONTRAST

(NIVEL C) (NIVEL B) CT cu contrast
urmat de Prezenţa colangitei
angiografie CT obstructive litiazice . ERCP în
(Nivel B) primele 24 de ore ( NIVEL B)
'dadl exam inarea precedentă este ne g ati vă sau neconclude ntă
Avertisment: Acest algoritm rep rezintă o recomandare de obord ol pacientului in urgenţă, dar nu în locuieş te judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz 2/3
~
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţjreo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co-fi nanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţ ie n e pentru Uniunea Europ eana extinsă. Proiectul s- a derulat în baza Acordului-cadru intre Consiliul
V
'
• Federal Elveţian, repreze ntat prin Agenţia Elveţian ă de Dezvoltare ş i Cooperare ş i Guvernul Român iei, prin Ministerul Finanţelor
Publice ş i Min isterul Sănătăţii, fiind impl ementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
-
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIANO -ROMÂN
Scor Alvorado (MANTRELS): semne clinice - migrarea durerii spre fosa iliaca dreapta (lpct); anorexia (lpct);
voma/greata (lpct); sensibilitate in fosa iliaca dreapta (2pct ); durere la decomprimare (lpct); febra peste
37,3 (lpct); leucocitoza peste 10000/mm3 (2pct); deplasarea la stanga a formulei leucocitare (peste 75%
neutrofile) (l pct) .
Scor Ohmann: semne clinice - sensibilitate in fosa il iaca dreapta (4.Spct); durere la decomprimare (2 .Spct);
fara dificult ati la mictiune sensibilitate in fosa iliaca dreapta (2pct); durere la decomprimare (2pct); durere
continua sensibilitate in fosa iliaca dreapta (2 pct); durere la decomprimare (2pct); leucocitoza peste 10000/
mm3 (1,Spct); varsta peste 50 de ani leucocitoza peste 10000/mm3 (1,Spct ); migrarea dure rii spre fosa iliaca
dreapta (lpct); rigiditate abdominala (lpct) .
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urg en ţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 3/3
Acest mat eri al a fost rea lizat în cad rul proiectului ,,Tmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceş ti şi prespitaliceşti de medicină de •
urg enţă prin dezvoltarea ş i implementarea unui program de forma re», proiect c o-finan ţ at printr- un grant din partea Elveţ i e i pri n
- MINISTERUL SĂNĂTĂŢI I
inte rmediul Contri buţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extins ă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
Federal E l veţia n, reprezentat prin Agenţia Elveţ iană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin M inist erul Fin a nţe l o r
Publice ş i Minist erul S ă n ătăţ i i, fii nd impl ementat de că t re Centrul pentru Politici şi Servici i de Sănătate (CPSS), în calitat e de Age n ţie
e xec uti vă.
· <r
·
·
20 ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ AL COPILULUI

CU FEBRĂ ŞI VÂRSTA SUB 3 ANI
Copil care este adus pentru febră

T > 37.9
DA
Funcţii vitale instabile? Stabilizare
NU
Se ca ută sursa febrei şi se ve ri fică prezenţa un or semne ş i

simptome asociate unor afecţiuni specifi ce. (Anexa 1)
DA
( ____c_o_p_i_i _
cu_v_â_
rs_ta_<_3_ 1u_n_i_?___ >-+ NU
Copiii cu vârstă sub 3 luni au riscul Trebuie identificată prezenţa semne·

ce l mai mare pentru boală seve ră lor şi si mptomelor care pot fi util izate
pentru a anticipa ri scu l de boală se-
veră fo losind sistemu l se maforului.
(Anexa 2)
Se în reglstrea z~: T, FR, AV Dacă sunt prezente sem ne de În funcţie de eva luarea cl inică , La co piii cu febră fără focar ş i
Se efect u ează : trafic roşii la copi lul cu febră fără la copilul cu febră fără foca r ca re care nu au simptome de boală
l.Hemo leucograma focar aparent de infe cţie, se se prez intă cu una sau mai seve r ă (grupul „ve rd e" } se
2 . Hcmo cu l tură efectu ează : multe simptome „galbene", se recomandă
3.Protelna (- reactivă 1.Hemoleucograma pot ef ectua urm ătoarele: 1.Efect uarea examenului de
4.Examen sumar de urină 2 . H emoc ul t ură 1. Examen de u rin ă urin ă
5. Uro c ul tură (tutu ror p acienţilor <29 zile, 29 zile 3.Prote ina (- reactivă 2. Urocultură dacă sumarul de 2.Evaluarea simptomelor ş i a
-3 lun l (d acă examenu l de ur ină este pozi tiv) . 4.Examen sumar de urin ă urină este pozitiv semn elor de pneumo nie
6.Radiografie toracică dacă sunt prezente se mne 5.Urocu l tură dacă sumarul de 3. H emo leucogramă com - pletă
respi ratorii urin ă este pozitiv. 4 . Proteina C reactivă Nu trebuie să se efect uează de
7.Co procu ltura dacă este prezentă diareea 5. Hemoculturi rutină analize de laborator şi
8. Se efect u ează PL la urmă torii copil cu febră Se mai recomandă, în funcţie de 6 . Puncţia lombară (luată în radiografi e toracică la co pii i cu
( excepţie cei la ca re se contrai nd ică ) fă ră eva lu area c lini că: co nsiderare la cop iii su b 1 febră şi ca re nu pr ez int ă
întârziere şi când este pos ibil înainte de l.PL la toate vârstele (d acă nu an) simptome d e boală seve ră
administrarea primei doze de antibiotic: este co ntrai ndicat) 7. Radiografie pulmonară - la (grupul „ verde" }.
Nou -născuţi 2 . Radlografie pu l monară copilul cu febră peste 39°C si
Sugari 1-3 luni cu aparenţă de copil bolnav Indiferen t d e numărul de număr de leucocite mai
Sugari 1-3 lun i cu nr. de leucocite sub 5000 leucocite sau temperatura mare de 20000/mmc
sa u peste 15000/mmc corpului
3.Nivelul de e l ectroliţi din ser ş i
gaze le sangvine
Se admin istrează urgent antibiotic parenteral si se interenează co piii cu:

Şoc
Incon ştienţ i
Semne de boa lă men ingococică
Nou-născuţi(< 1 lu n ă}
Suga ri 1-3 luni cu apare n ţă de copil bolnav
Suga ri 1-3 luni cu nr. de leucoc ite sub 5000 sau peste 15000/mmc
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abard ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocu ieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/3
Acest material a fost realizat în cad rul proiect ului -,,Îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-fin anţat printr-un gra nt din partea E l veţie i prin
intermediu l Contribuţiei E l veţiene pentru Uniunea Europeana extins3. Proiectul s-a deru lat în baza Acordului-cadru între Consiliul I!!\
Federa l E lveţian, reprezentat prin Age nţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Fi n anţ e l or
Publice ş i Ministerul 53năt3ţii, fi ind implement at de cătr e Centrul pentru Politici şi Servici i de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţ ie
exec u tivă.
V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIANO-ROM Â N
Anexa 1. Tabel cu semnele ş i simptomele sugestive pentru boli specifice
Diagnostic Semne ş i simptome asociate febrei .

Boala meningococ i c ă Rash care nu dispare la vitrop resiune, mai ales asoci at cu 1 sau mai multe din ur-
mătoa rele :
- Apar~nţă de copil bolnav
- Leziun i mai mari de 2mm în diametru (purpură)
- TRC >3 secunde
- Redoare de ceafa
Meningita ba cterian ă Redoare de ce afă
Bombarea fontanelei
Status mental alterat
Status epilepti c
Encefalit a cu Herpes Semne neurologice focale
simplex Convulsii focale
Status mental alterat
Pneumonia Tah ipnee (frecven ţa respi r atorie >60 mt nut la vârsta 0-6 luni; >50 minut la 6-12 luni
>40 minut la >12 luni)
Ralu ri crepitante
Bă t ăi ale aripioarelor nazale
Retracţii costale
Cianoză
Saturaţia oxigenului <95%
Infecţi a de tract uri nar Vă rsături
Inapetenţă
Letargie
Iritabilitate
Durere sau sensibi litate abdominală
Poliurie sau disu rie
Artrita septică Tumefierea unu i memb ru sau articulaţi i
Nefolosirea unei extrem i tăţi
Nu susţine propria greutate
Boala Kawa saky Febra persistând peste 5 zile şi cel p uţin 4 din u r mătoarele :
- Conjunctiv i tă bilateral ă
- Modificări la nivelul mucoas elo r
- ,Modificări la nivelul extre mi t ăţil o r
- Rash polimorf
- Limfadenopatie cervical ă
Avertisment: Acest algoritm rep rezintă o recomandare de abord al pacientului în urg enţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz
Acest material a fost rea lizat în cad ru l proiectului .îmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de 8 2/ 3
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de /armare•, proiect co-finanţat printr-un gra nt din partea E lveţiei prin . ,• ._
. intermed iu l Co ntrib uţ i ei Elveţiene pentru Uniu nea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acord ului-cad ru înt re Consiliul
Federal Elveţi a n, repreze ntat prin Agenţia E l veţi a n ă de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministeru l Fi n a nţe l o r
Publice ş i M inisterul Să n ătăţi i, fiind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Să n ăt ate (CPSS), în calitate de Age nţi e
MINISTERUL SĂN ĂTĂŢII executivă .
PROGRAMUL DE COOPERAR E ELV EŢ IANO- RO MÂN
An exa 2. Siste mul semaforului pentr u identifi carea bolii severe la copi lul fe bri l
Verde - risc scăzut Galben - risc intermedijir Roş u - risc înalt
Culoare (piele, - Culoare n ormal ă - Paloare re l at a tă de a p arţ in ători - Palid/m armorat/ teros/ Cia notic
bu ze, l i mb ă )
Activitate - Răspunde normal la stimuli - Nu ră s pund e normal la sti muli - Nu răs pund e norm al la stimu li
soci ali social i sociali
- Mul ţ umi t/zâ mbeşte - Nu zâ mb eşt e - Aspect de cop il bolnav
- R ă m â ne treaz sau se t reze şte - Se tre ze şte doar la stimulare c on s tata t ă de un ca dru medica l
repede pre lungit ă - Nu se t re zeşte sa u d acă e t reaz
- P lăn s no rmal putern ic/ nu - Activitate s c ă zuta nu ră m â n e t reaz
pl ânge - Plans slab, cu ton alita te cresc u tă
sa u plâns continuu
Respirator - Res pi raţi e norma lă - B ăta i ale aripioare lor na za le - Gea m ăt
- Ta hipn ee: fre cv e n ţă res piratori - Ta hipn ee: frec v e n ţ a res pi rato ri e
>50 resp/min la vâ rsta 6-12 luni; >60 res piraţii/m i nut
>40 resp/m in la vârsta >12 luni - R et racţi i costa le moderate sau
- Sa tu raţia oxigenului S95% în ae r severe
- Ralu ri crepitante - Sat uraţ i a oxige nu lui S90% în aer
ambi enta l
C irculaţie ş i - Tegum ent e ş i ochi norm ali - Tahicard ia: - Turgor cuta nat diminuat
hidratare - Mucoase umede >160 b ăt ă i/min la vârsta <12 luni;
>150 băt ă i/min la vârsta 1-2 ani ;
>140 bătă i/ m in la vârsta 2-S ani
- TRC ;:: 3 secund e
- Mu coase uscate
- I nape te nţă
- Diu re ză scă zută
Altele - Niciunul din se mnele ş i - Vârst a 3-6 luni te mparatură ;:: 39°C - Vârst a <3 luni cu t emperatura
sim pt omel e ga lben sa u ro ş u - Fabră peste 2:5 zil e 38°C
- Frisoan e - Ras h care nu di spare la
- Tumefierea un ui membru sau a vitropresiune
un ei arti c ul aţ ii - Fonta nela care bomb ează
- M emb ru care nu s u sţi ne - Redoare de ceafă
greutatea / nefo losirea unei - Statu s epil epticus
e xtre mit ăţ i - Se mne neuro logice fo ca le
- Convu lsii fo ca le
Avertism ent: Acest algoritm reprezintă o recamandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judeca ta clinică impusă de specificul fiecărui caz 3/ 3
Acest material a fo st realizat în cadrul proiectu lui Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceş ti şi prespita/iceşti de m edicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are•, proiect co -fi na nţ at print r-un grant din part ea E lveţiei prin
intermediul Co ntri buţiei Elveţi e n e pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Aco rdulu i-cad ru înt re Con siliul
Federal Elveţ ia n, reprezentat prin Agenţi a Elveţi a n ă de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministeru l Finanţe lor
Publice şi Ministerul Să n ătăţii , fiind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Ag enţi e
MINISTERUL SĂ NĂTĂŢ II exec uti vă.
21. ALGORITM DE EVALUARE ÎN URGENŢĂ A COPILULUI

CU TRAUMATISM VERTEBRAL CERVICAL
OA
E xistă ORICARE dintre crite riile urm ă toare ?
A. Meca nism t raumatic semnificativ
B. Si mptome şi sem ne sugestive
C. Factori favorizanţi
Este vârsta copil ului peste 3 ani?

OA NU
E><istă TOATE crite riile următoare, la copilul pe ste 3 Există TOATE criteriile următo a r e, la copilul sub 3 ani ?
ani?
1. Glasgow Coma Scale (GCS) >13
1. Alert
2. Fără deficite neurologice
2. Fără deficite ne u rolog ice
3. Fără leziu ni se mnificative care produc du rere sau disconfort şi
3. Fără leziuni se mn ificative care produc durere
pot distrage atenţia in timpul exa m enului clinic
sau d isconfort şi pot distrage atenţia în timpul
4. Fă r ă suspiciune de i n toxicaţ i e/ingestie de alcool sau droguri
examenului clinic
5. Fă r ă sensibilitate la pa lparea apofizelor spinoase cervicale
4. Fără s uspiciune de intoxicaţ ie/i ng estie d e
6. Fără hipote nsiune arterială de ca u ză n eexp li cată
alcool sa u droguri
7. Fără meca nism tra umatic semnificativ cunoscut sau
5. Fără sensi bilitate la palparea apofizelor
s us p icionat: accidente rutiere cu colizi uni frontale, căderi
spinoase cervica le
acci den tale de la peste 3 m, trau m ă no n acc i dentală
6. Fără hipote nsiu ne arteria lă d e cauză
(agres iun e, abuz)
neexplicată
OA OA
Sunt îndeplinite TOATE condiţiile următo are?
1. Fără du re re spontană sa u la palparea coloanei cervicale

2. Fără du re re sau limitarea m i şcă r ilor de rotaţie uşoară a capu lui la stânga
şi la dreapta
3. Fără durere sau lim itarea mişcărilor de flexie şi extensie uşoa r ă a cap ului
4. Fără si mpt ome/sem ne neurologice
OA
NU SE IMOBILIZEAZĂ SAU SE SUPRIMĂ IMOBILIZAREA

NU NU SUNT NE CESARE INVESTIGAŢII IMAGISTICE
.. NU NU
ESTE NECESARĂ IMOBILIZAREA

SUNT NECESARE
INVESTIGAŢII IMAGISTICE
Sunt întrunite TOATE criteriile următoare?

1. Copil a Ie rt,
2. Asimptomatic,
3. Fără altă indicaţie de CT (craniu, torace, abdomen)
4. Traumă prin mecanism semnificativ sau cu factori favori za nţi pe ntru lVC chiar ş i în condiţii de traum ă minoră?
OA
RADIOGRAFII CERVICAL E Cl-C7+ îl NU

1. Copil sub 8 ani - 2 incid e nţe (AP, LL)
2. Copil peste Sani - 3 incidenţe (AP, ll, odontoidă sau cu gura deschi să )
NU CT COLOANĂ CERV ICALĂ

Cl-C7+Tl
Radiografii normale?
OA
OA CT normal?
Examen local al
Se exlude leziunea de colo a n ă co loanei cervicale NU
ce rvicală ş i se suprim ă imobiliza rea normal
NU
OA Consult
Neurochirurgie/Ortopedie
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abard al pacientului În urgenţă, dar nu Înlocu ieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/2
Acest material a fost rea lizat în ca drul proiectului ,,Îmbunătăţired calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui p rogram de formare·, proiect co-fin anţat printr-un grant din partea E l veţ i ei prin
intermediul Cont ribuţ i ei E lveţi ene pentru Un iunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru între Con siliul
Federa l Elve ţ ian, re prezentat prin Age nţi a E lveţia n ă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul Român iei, prin M inisterul Finanţe l o r
Publice şi Min iste rul Sănătăţ i i, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Age nţie
GJ
A. Mecanism traumatic semnificativ
Pieton/biciclist lovit de maşină
Pasager în autovehicul - accident rutier prin coliziune sau răsturnare
Cădere de la peste 3 metri
Lovit sau căzut de pe cal
Proiectat de sau dintr-un autovehicul sau bicicletă
Electrocutat
Înecat
Accident rutier în care cel puţin o victimă este în stare gravă sau a fost necesară descarcerarea
Traumatism direct {arme de foc sau albe) sau indirect la nivel cervical
Politraumatism
Traumatism semnificativ la un nivel situat deasupra clavicu lelor (craniu, faţă, mandibulă)
B.Simptome şi semne sugestive
Durere spontană şi/sau sensibilitate la palparea apofizelor spinoase cervicale, posttraumatic
Limitarea mişcărilor de flexie/extensie, lateralitate, rotaţie datorită durerii
Semne clinice de traumatism vertebra l toracic, lombar
Deficit neurologic acut, posttraumatic {parestezii şi/sau slăbiciune musculară)
Torticolis acut
Hipotensiune şi/sau bradicardie posttraumatică
Orice leziune care produce durere sau discomfort şi distrage atenţia pacientului {fracturi )
Status mental alterat {alcool, droguri, traumă)
Imposibilitatea de a stabili un isto ric al bolii, pacient găsit într-o situaţie care ar putea ridica suspiciunea
de traumă, {la baza scărilor, sau pe stradă; fără martori) sau pacient găsit în apă, cu istoric sau probabili -
tate de submersie (înec)
C. Factori favorizanţi
Anomaliile de dezvoltare vertebrală şi/sau laxitate ligamentară
Sindrom Down
Artrită reumatoidă
Sindrom Grisel {subluxaţie non-traumatică atlanto-axială determinată de inflamaţia ţesuturilor moi ca
urmare a IACRS, abcese amigdaliene/retrofaringiene, intervenţii chirurgicale ORL
Mucopolizaharidoze {Sindrom Morquio- laxitate articulară)
Sunt îndeplinite TOATE condiţiile următoare?

Fără durere spontană sau la palparea coloanei cervicale
Fără durere sau limitarea mişcărilor de rotaţie uşoară a capului la stânga şi la dreapta
Fără durere sau limitarea mişcărilor de flexie şi extensie uşoară a capului
Fără simptome/semne neurologice
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecata clin ică impu să de specificul fiecărui caz 2/2
a
Acest material a fost rea lizat în cadrul proiectului „Îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare*, proiect co-finanţat printr-un grant din partea E l ve ţi ei prin
intermediul Co ntribuţ ie i Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a deru lat în baza Acord ului-cadru între Consiliul
Federal E lveţ ia n , reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministe rul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servici i de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
execu tivă .
~
V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢIANO-RO MÂN
SWISS-ROMANIAN COOPERATION PROGRAMM E
22 . ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

AL COPILULUI CU CETOACIDOZĂ DIABETICĂ
ISTORIC : CLINIC: PARACLINIC:
• Poliurie • Evaluarea stări i de conştienţă • Glicemi e~ 200mg/dl
• Polidip sie • Permeabilitatea căii aeriene şi • Cetonemie> 3m mol/L şi/sa u
• Scădere în greutate respiraţia (tahipnee, respiraţie cetonu ri e~ 2+
• Dureri abdominale Kaussmau l) • Acidoză metabolică : pH ve nos
• Vărsături • Tahicardie, modificări ECG < 7,30 ±bicarbonat< 15

• Alterarea stării de conştienţă secundare hipo/ mmol/1
• În cazul copilu lui cunoscut cu hiperpotasemiei • lonogram ă, uree, creatinină
Diabet Za harat Tip I: vărsături , • Eva lu area gradului de • Lactat se ri c
bol i acute asociate, deshidratare • Hemoleucogra ma
neadministrarea insulinei • In serţia unui cateter venos
periferic
\ ,)
( CETOACIDOZĂ DIABETICĂ (CAD)
+
EVALUAREA SEVERITĂŢII CAD ŞI A DEFICITULUI DE LICHIDE
/
/ ŞOC (rar la copil): CAD SEVERĂ: CAD MEDIE: CAD UŞOARĂ:
Clinic fă ră manifestări
'
• Puls periferic slab • V ărsături • Fără semne clinice •
perceptibil • Deshidratare 7-10% de şoc • Deshidratare < 5%
• Hipotensiune arteria l ă • pH venos< 7.1, • pH venos< 7.3,
• Hiperpnee
• Alterarea conştienţei bicarbonat< Smmol/I bicarbonat < 15
• Deshidrata re 5-7%
• Lactat seric> 3 m mol/I mmol/I
• Deshid rata re~ 10%
• pH venos< 7.2,
• To l erează lichidele
' - - - - - -,- - - - - / , , ~ - - - --.--- - --
,, bicarbonat < 10
per os
mmol/I ,,
RESUSCITARE:
i ' • Se poate administra ' • Hidratarea ora l ă la cerere
• Permeabilizarea căii bolu s de so l uţie • Insulină rapidă sau cu durată scurtă de
aeriene crista loid ă izotonă acţ iun e (lispro sau aspart) subcutanat
• Oxigenoterapie lOml/kg admini strat în sau intramuscular 0.3 U/kg urmată , la
• Bolus de sol uţie interva l de lară, maxim 1 oră, de 0.1 U/kg
cristaloidă izotonă 3 bolusuri (30 m l/kg). • Continuă administrarea a 0.1 U/kg din
20ml/Kg, reevaluare • Încazde oră în oră până la rezolvarea cetozei
după fiecare bolus. hipopotasemie, se
adăugă KCI 7.45% - 10
• Doza se redu ce la O.OSU/kg dacă
• Diagnostic diferenţ ial gl icemia scade sub 250 mg/dl
cu alte cauze de şoc ml la fiecare flacon a '-
,,
(ex. septic) ,, 500 ml so lu ţie ,,
( EVOLUŢIE NEFAVORAB ILĂ )
·,
.....
ADMINISTRAREA DE LICHIDE: Ser fiziologic 0,9%, cantitatea= necesaru l lichidian zilnic +½din deficit**,
admi ni strat intravenos cu ritm co nsta nt .
•
<(
Odată cu iniţierea insulin ei se adaugă KCI 7,45%, 20 ml în fiecare flacon a 500 ml de ser fiziolog ic. În caz de
E·
~ hiperpotasemie, K se adaugă în sol uţ ia perfu zată după documentarea prezenţei diurezei.
I- Ritmul de perfuzie nu treb ui e să depăşească 2 x ritmul corespunzăto r necesarului zilni c de lichide.
...::E
z
NU SE ADMINISTREAZĂ BICARBONAT indiferent de valoarea pH .
ADMINISTRAREA DE INSULINĂ: se începe după 1-2 ore de la iniţierea admin i strarării lichidelor, 0.0S-0.1 U/Kg/o ră
~
a: insulină rapidă, în perfuzie endovenoasă conti nu ă. Se întrerupe administrarea insulinei folosită ca tratament de
I- întreţinere, se poate lua în considerare continuarea insulinei LANTUS/LEVEMIR . Se poate administra pe acelaşi
cateter cu lichid ele. 50 U In s ulin ă ra pid ă+ 49.5 ml Ser fiziologic= lU/ml
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului ,,Îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
u rgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea E l veţi e i prin
interm ed iul Co ntribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consi liul
@
: •
1/4
•.
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Cent rul pentru Politici şi Servicii de Sănătate {CPSS), în calitate de Agenţie ,
• Glicemia - din oră în oră

• Status neurologic - din oră în oră
• ECG monitorizare co ntinuă- unde Tîna lte în hiperpotasemie, subden ivelare ST ş i apariţia undelor U îna lte, în
hipopotasemie
• FC,TA - monitorizare continuă
w
a:: • FR, Sp0 2 - monitorizare continuă
<I:
N • Temperatura - la 2 ore
ii: • Electrol i ţi, Astrup, uree, cetonemie (dacă este dispon i bilă) - la 2 ore. Pentru prelevarea probelor de sânge se
oI-
utilizează al doilea catete r venos periferic, montat pe un membru diferit faţă de cel cu cateteru l folosit pe ntru
z
o tratament
2 • Parametrii ca l cu la ţ i :
o GAURA AN IONI CĂ= Na - (CI +HC0 3 ) VN = 12 ± 2 mmol/1. În CAD gaura an ioni că este, în mod obişnuit, 20-
30 mmol/I, o gaură anionică > 35 mmol/I s ugereaz ă acidoză lactică concomitentă .
o Na CORECTAT (mEg/L) = Na măsur at+ 0.016 x (glicemia p l asmatică mg/dl -100) În cursul tratamentului
Na măsurat va c reşte lent iar Na corectat va scădea.
o OSMOLARITATEA EFECTIVĂ (TONICITATEA)= 2 x Na plasmatic+ glicemia (mg/dl)/18
• TERAPIE INTENSIVĂ în CAD SEVERĂ, sau cu INSTABILITATE HEMODINAMICĂ sau RISC CRESCUT DE EDEM
w CEREBRAL
a::
<I: • TERAPIE INTERMEDIARĂ în CAD MEDIE
z
a:: • SECŢII DE PEDIATRIE cu pos i bi li tăţi de monitorizare ş i pers onal experim entat, în CAD UŞOARĂ
w
I-
~
CONSULT DE SPECIALI TATE: pediatru cu exper i enţă în tratament ul CAD
INSULINA- admini strare continuă 0.05-0.1 U/ Kg/oră insu lin ă r a pid ă
LICHIDE ŞI ELECTROLIŢ I
• SER 0.9% în prime le 4-6 ore, ulterior tonicitate mai mare de 0.45% + KCI 7,45%, 20 ml în fiecare flacon a 500 ml
• Cantitatea de sodiu administrată trebuie să as igure o creştere a valorii Na măsurat, în paralel cu scăderea
glicemiei. Hipopotasemie ce nu se corectează prin admin istrare parenterală de K - se scade ritmul de
administrare a insulinei
Risc de hipercloremie (raport CI/Na> 0.79) . Deficit de baze datorat hipercloremiei = Na - CI - 32
GLICEMIE S 250-300 mg/dl SAU GLICEMIA SCADE CU MAI MULT DE 100 mg/dl /oră
1. Cetonemie 5 3 mmol/1 sau Gaura Anion ică normală(< 14 mmol/1)
• Lichide i.v.: ser 0,9% glucozat 5% + 20 ml KCI 7.45% în fiecare flacon a 500 ml de lichid perfuzat -
exemple:
....5
::, i. 250 ml ser fiziologic+ 250 ml g lu coză 20 % = ser 0.45% glucozat 10%
I- ii. 210 ml se r fiziologic+ 40 ml NaCI 5.85% + 250 ml g lu coză 20 % = ser 0.9% glucozat 10%
zw
• Insulina -se reduce ritmu l la O . OSU/kg/oră
~
a::
I-
2. Cetonemie> 3mmol/l sau Gaura Anionică crescută (> 14 mmol/1)
• Lichide i.v.: ser 0.9% glucozat 10% + 20 m l KCI 7.45% în fiecare flacon a 500 m l de lichid perfuzat -
<( exe mple:
w
a:: i. 250 ml ser fiziologic+ 250 ml glucoză 20 % = ser 0.45% glucozat 10%
<I:
::, ii. 210 ml ser fiziologic+ 40 ml NaO 5.85% + 250 ml glucoză 20 % = se r 0.9% glu cozat 10%
z • Insulina - c ontinuă cu ritm 0 .l U/kg/oră
i=
z Nu se reduce cantitatea de glucoză din lichidu l perfuzat indiferent de evoluţia glicemiei (se poate creşte, la
8 nevoie).
Va loarea p H şi deficitul de baze pot fi influenţate de acidoza h i percloremică .
HIPOGLICEMIE
1. Glicemie< 100 mg/dl
• Se c re şte concentraţia de g lu coză din lichidul perfuzat
• Dacă persistă cetoza/gaura anionică cre scută - se continuă administrarea insulinei cu un ritm de cel
puţin O.OSU/kg/o r ă
2. Glicemie< 7Smg/d l
• Bolus 2 ml/kg de glucoză 10%
• Se creşte concentraţia de glucoză din lichidul perfuzat
• Dacă persistă cetoza/gaura anionică crescută - ritmu l de ad ministrare a insulinei poate fi redus
te mporar (timp de 1 oră) .I
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obard ol pacientului în urgenţă, dor nu în locuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 2/4
Acest materia l a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţii servicii/o, spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
4!!\
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de forma re •, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Un iunea Eu ropeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru între Consiliul
Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţ ia E l veţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice ş i Ministerul Sănătăţ i i, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
exec uti vă.
V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢI ANO-ROMÂN
ALGORITM DE EVALUARE ŞI TRATAMENT A COPILULUI CU C ETOAC IDOZĂ DIABEflCĂ
Mortalitate 21-24%, RISC CRESCUT - copilul< 2 ani, pH < 7.1, hipocapnie discordantă faţă de acidoză
_, _, • Manitei 20% 0.5-1 g/kg adm ini strat în 10-15 min, se poate repeta după 30 min - 2 ore în absenţa răspun s ulu i
::> <(
:?i r:,: SAU
w co
ow r:,:
w • NaCI 2.7% sau 3% 2.5-5 ml/kg administrat în 10-15 min
** uw • Restricţ i e lich i diană la 1/3 din ritmul ini ţia l
* • Ridicarea ca pulu i la 30°
• CT cranian pentru excluderea altor cauze de degradare neurolog i că (hemoragii, tromboze)
<(
• CLINIC-stare generală bună, tolerează lichidele per os
ii'i o • PARACLINIC- pH > 7.3, bicarbonat >15 mmol/1, cetonemie< 1 mmol/1 sau normalizarea găurii anionice
~ <(
w u • Cetonuria poate să persiste
r:,: • INSULINA - administrarea continu ă se opreşte după iniţierea insulinei s.c., în secţia de pediatrie, intervalul de
timp depinde de tipu l de in sul in ă. /
'-
*Necesar lichidian zilnic Primele 10 kg = 100 ml/kg/ zi A= .... ...... Kg X 100 ml/ zi'
(se calcu l ează în funcţie de Următoarele 10 kg= S0ml/ kg/zi B= .......... KgxSO ml/ zi
greutatea măsurată în Pt. fiecare kg peste 20 kg = 20ml/kg/ zi C = .......... Kg x 20 ml/ zi
momentu l diagnosticării CAD) Total lichide necesare/ 24 de ore D = A+B+C = ml/zi
Ritm de administrare E= D / 24= ml/o ră
Lichide administrate în balus ...... ... mlx .......... .. Kg= F= ml
**Deficit lichidian % deshidratare ................. x G (Kg) G= ml
• 5 - 7% în CAD uşoară sau .................... xlO
mod erată Deficit lichidian rezidual H=G - F= ml
• 7 - 10% în CAD moderată Ritm de administrare l = H /48= ml/oră
sau severă
RITM TOTAL DE ADMINISTRARE E+I= ml/o ră

, A LICHIDELOR
./
*** DIAGNOSTICUL EDEMULUI CEREBRAL '
CRITER II DE DIAGNOSTIC CRITERII MAJORE CRITERII MINORE
o Ră s puns motor sa u verbal o Conştienţă alterată o Vărsături

anorma l la durere
o Scăderea frecvenţei o Cefalee
o Posturăde decorticare sau cardiace cu ma i mul t de
o Letargie sau som nolenţă
decerebrare 20 bătăi/minut, scăde re
o Paralizii de nervi cran ieni (în

ce nu se datorează o TA diastolică > 90mmHg
îmbunătăţirii statusului
special 111, IV, VI)
hemodinamic sa u o Vârsta < 5 ani
o Pattern respirator ano rm al somnu lui
o Incontinenţă sfincteriană
(evaluare î n funcţie de
vârstă)
DIAGNOSTIC POZITIV= 1 CRITERIU DE DIAGNOSTIC sau 2 CRITERII MAJORE sau 1 CRITERIU MAJOR+ 2 CRITERII MINORE
(sensibilitate 92%, diagno stic fa ls pozitiv 4%). Diabetul insipid este semn de herniere cerebra l ă.
·'-
Acest material a fost realizat în ca drul proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de /armare•, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea E l veţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniu nea Europeana extinsă . Proiectul s-a deru lat în baza Aco rdului -cadru între Consiliul
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia E lveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Să n ătăţii, fi ind implementat de căt re Centru l pentru Politici şi Servici i de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
MIN ISTERUL SĂNĂTĂŢII execu tivă.
ANEXA 1
FIŞĂ DE MONITORIZARE PARACLINICĂ
NUME şi PRENUME
NR. FIŞĂ:
DATA:
GREUTATE :
ORA
LICHIDE ml/oră
INSULINĂ U/oră
Glicemie
Cetonemie
Na
CI
Uree/Creatinină
pH
pCO2
HCO3
EB
Na corectat
Osmolaritate
efectivă
Raportul Cl:Na
Gaura anionică
Na CORECTAT= Na măsurat+ 0.016 x (glicemia plasmatică mg/dl - 100)

OSMOLARITATEA EFECTIVĂ (TONICITATEA)= 2 x Na plasmatic+ glicemia (mg/dl)/18
GAURA AN IONICĂ= Na - (CI +HC0 3 )
MONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI SE FACE UTILIZÂND FIŞELE DE MONITORIZARE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA

PACIENŢILOR
Avertisment: Acest algoritm reprez intă o recomandare de abord al pacientului în urgen ţă, dar nu înlocuieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 4/4
Acest material a fost realizat'în cadrul proiectului ,,Îmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei pri n
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
Federal Elveţia n, reprezentat prin Agenţia E l veţiană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul Finanţe l or
Publice ş i Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politi ci şi Servicii de Să n ătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
MI NISTERUL SĂNĂTĂŢII exec uti vă.
23 ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

PEDIATRIC (CU VÂRSTA DE PESTE 1 LUNĂ) CU STATUS EPILEPTIC
Ex istă ORICARE dintre criterii le următoare?
A. Activitate convulsiva ntă continuă cu durata

mai mare de 30 de minute
B. Mai multe episoade convulsive intre care
conştient
nu este complet dobândită
DA
Eva lu are ABCDE :

A - Dezobstrucţia căii aeriene, aspiraţie
B - Oxige n în flux ma re pe m ască cu rezervor -10-151/ min, monitorizare Sp0 2
C - Monitoriza re ca rdio-respiratorie, pulsuri perife rice şi centrale, TA , m ăsu rare TRC
Stab ilire acces venos periferic rapid
D - GLICEMIE! - test rapid- dacă există hipoglicemie se a dm i n istrează glucoză 0,25 g/kgcorp i.v. (2 ,5 ml/kgcorp g l ucoză 10% ).
Co nsi dera ţi recolta rea de probe biologice: HLG c omp letă, biochimie (electroliţi , calci u, magneziu, enzime hepati ce, uree, amoniac, lactat), gaze
sanguine arteriale,hemocultur~ markeri boli metabolice
E- probe toxicologice
Monitorizare contin u ă . depresie respiratorie, hipotensiune, aritmii
DA LORA2EPAM (dacă este disponib il)· 0,1 mg/kgcorp i.v. (max. 4 mg) în ½· l min.
Acces i.v. rapid ? SAU
MIDA20LAM - 0, 1 mg/kg i.v. (max. 10 mg)
SAU
DIAZEPAM • 0,3 mg/kgcorp i.v. în peste 2 mi n. (max. 5 mg sub 5 ani, max. 10 mg pe ste 5 ani)
NU
DA
Rep etă med icaţia anterioară o singură
În că convulsionează? i-------a.i "O
dată dup ă 5 min . XI
DIAZEPAM - 0,5 mg/kgcorp intrarectal (max. 20 mg)

NU
fm
SAU .....
m
MIDA20LAM - 0,2 mg/kg i.m. (max. 10 mg) Continuaţi I-'
SAU monitorizarea şi o
MIDA20LAM - 0,2 mg/kg i ntranazal (m ax. 5 mg/narină , investigarea cauzelor
doza tota l ă max. 10 mg)
Repet aţi medi caţia anterioară o s ingur ă dată după S min

SAU
Dac ă există a bord intravenos se t rece la administra rea i.v. a med ic aţie i
NU
NU
Continuaţi monitorizarea ş i investigarea cauzelor
Încă co nvulsionează? }41--------------------.._______________,.

>
NU DA FENITOIN - 20 mg/kgcorp (ma x.1000 mg) i.v./i.o . în 20 N
DA min. l>
Este prezent accesul i.v.? >----i•I SAU .....
Continuaţi NU
FENOBARBITAL (da că este disponibil)- 2D mg/kgcorp
(max. 1000 mg) i.v. fi. o.in 20 min .
z
;;;
m onitorizarea
ş i investigarea
cauzelor Consideraţi abordul i.o. C:
XI
s
:i:,,,
NU
VALPROAT DE SODIU (DEPAKINE) - 20 mg/kgcorp i.v./i.o.
doză de încă rcare, apoi PEV continuă 1 mg/kgcorp/oră sau 24
mg/kgcorp/zi divizat la 8 ore
DA
,.,....,_ _ __
~
XJ
Continuaţi m
monitorizarea
.....
m
şi investigarea
cauzelor
Co nvulsiile se cupează după 10 min.?
Co ntinua ţi DA NU
m onitorizarea
şi investigarea
--------1( STATUS EPILEPTICUS REFRACTAR )
cauzelor
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgen ţă, dar nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/2
~
Acest material a fost real izat în cadru l proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, p roiect co -finanţat printr-u n grant din partea Elveţie i prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pent ru Uniunea Europeana exti nsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordul ui-cadru între Consil i ul
Federal E lve ţia n, repreze ntat prin Agenţia E lveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernul României , prin Ministe rul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pent ru Politici ş i Se rvici i de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă .
V
PROGRAM UL D E COOPERARE E LV EŢ IANO- ROM ÂN
SWISS-ROMANIAN COOPERATION PROG RAMME
( STATUS EPILEPTICUS REFRACTAR )
,,
IOT CU SECVENŢĂ R AP IDĂ
o
C
1, ~(
.. PEV co nti nu ă
MI DAZOLAM î n
Bolus iniţial de 0,15 mg/kgcorp, apoi PEV continuă 2 µg/ kgcorp/min .
'\
1/J
11'1
~
.. Rata de infuzie se creşte treptat cu 2 µg/kgcorp/ min. la int erva l de 5 min ., în funcţie de efect
Bolus de 0,15 mg/kgcorp la fiecare creşte re a ratei de i nfuzie
11'1
s
..
Rata maximă de infuz ie este de 24 µg/kgcorp/ mi n.
Consu lt Neurologie Pediatrică/ATI z
Menţinerea nivelului seric terapeuti ca I fenitoinei, fenobarbitalului, valproatului
Se ia în considerare administrarea de
V
( Persi stă convulsiile?
\ DA ~
~
..
thiopental în bolus şi PEV continuă
5 mg/kgcorp doză de încărca re
5-10 mg/kg/cor p/oră sa u în funcţie
de efect
NU
1,
,, o
~ Fără convul si i 24
-48 de o re
Se reduce PEV contin u ă cu midazolam
cu 1 µg/kgcorp/mi n. la 15 min. ( Persistă convu lsi ile? ) ~C
....
.
NU
DA o
:o
)>,
Tratame nt
V
'\
DA ( Se rei ntroduce PEV continuă
cu )
NU ... individualizat după ·!!!
.,::.
( Recu r enţa convulsiilor? ;: midazolam pentru încă 24-48 de ore ~
consult Neurologie 11'1
Ped i atrică/ATI
NU
,, ,'
'- ,/
Se reduce în continuare PEV continuă '

1 Reducerea dozelor medicaţiei '\
cu midazolam cu 1 µg/kgcorp/min la 15 administrate în PEV continuă

mi n. Me n ţinerea nivelului seric terapeutic
Menţinerea nivelului seri c te rapeutic al al fl?nitoinei

, fenitoinei, fenobarbitalului , va lproatului ./ ' ./
Avertisment: Acest algoritm
A
reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului ,,Îmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de f ormare•, pro iect co-finanţat printr-u n grant din partea Elveţiei pri n
intermediu l Contri buţie i E l veţiene pentru Uniunea Europeana exti nsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
G, :
,
2/ 2
._
V
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Coopera re ş i Guvernul României, prin Ministerul Finanţelo r
Publice şi Ministerul Sănătăţii , fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
exec utivă .
24 ALGORITM PENTRU TRANSPORT NEONATAL
Evaluare ABCDE
.
_________________l___ ..;s„ta;...b;...il„iz_a__re;;,._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
!
RESPIRATORIE
'I
i
TERMICĂ
'I
i
GLICEMICĂ
CARDIOVASCULARĂ
Oxigenoterapie - dacă este necesar Temperatură Acces venos
N - 36,S"C - 37°C Monitorizare EKG, TA, AV, puls, timp Hipoglicemie -
CPAP - da că este necesar reumplere cap i lară administrare
T" incubator= - 2 ml glucoza 10%
Protezare respiratorie dacă: t· nou-născut+ Suspiciune de malformaţie cardică bolus iv urmată de
- detresă respiratorie severă 1,s·c ducto - dependentă 80 ml/kgc/zi
- cianoză generalizată care nu se
ame li orează la administrarea de O,
' · Prostaglandină O,OSµg/kg/min
' /
- apnee Şoc - etiologie nesigură
- bradicardie 1. SF/volume expander 10-
- status convul sivant 20ml/kgc/doză în 30 min
2. Dopamină 5-lSµg/kg/min
' /
3. Dobutamină, Noradrenalină ,
Adrenalină
'
,, 1' 1,
( Corectarea dezechilibrelor metabolice, efectuarea de măsuri specifice necesare înaintea transportului
J
Securizarea sondelor
şi cateterelor intravenoase
Situaţii speciale
1 . Atrezie esofagiană cu/fără fistulă esogastrică- montare sondă
per os şi aspiraţie la 10 minute, decubit lateral
2. Defecte congenitale de perete abdominal - montare sondă
oro-gastrică, aspirare secreţii, decubit lateral şi acoperire
Monitorizare continua pe durata defect cu comprese umede sterile
transportului 3. Hernie diafragmatică - IOT, decubit lateral pe partea afectată
*În cazul nou-născutului ventilat 4. Mielomeningocel - decubit lateral, aplicare comprese umede
mecanic- monitorizare gaze sanguine steri le
pe durata transportului '
(dacă este posibil)
'~--- -- - - - - -- - ---
Acest mat erial a fo st realizat în cadrul proiectului Jm bunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urg e nţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de forma re •, proiect co-fi n anţat printr-un grant din partea El veţi e i prin
interm ediul Contribuţi e i E lveţie ne pentru Uniunea Europeana exti n să . Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federal Elve ţian , reprezentat prin Ag en ţia Elveţian ă de Dezvo ltare şi Cooperare şi Guve rnul României, prin Ministerul Finanţe lor
Publice şi M inisterul Săn ătăţii, fii nd implementat de către Cent rul pentru Politi ci ş i Servicii de Să n ăta te (CPSS), în calit ate de Ag enţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII exec utivă .
25 ALGORITM OE RESUSCITARE CONFORM GHIDULUI

CONSILIULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE 2015
1 SUPORT VITAL DE BAZĂ $1 DEFIBRILARE AUTOMATĂ EXTERNĂ (AED)
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
vCN~
www.uc.edu I info~ erc.•du

Publicat Octombrie 2015 de Consiliul European de Resuscitare, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgia
Copyright: O Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_201 50930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului in urgenţă, dar nu în locuieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/14
Acest material a fost tradus şi multiplicat în cadru l proiectului . Tmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
I!\
•
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co-finanţat printr-un grant din partea
Elveţiei prin intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru
~
' între Consiliul Federal E l veţian, reprezentat prin Agenţia Elv eţian ă de Dezvoltare şi Coope rare ş i Guvernul României, prin Ministerul
Finanţelor Publice ş i M inisterul Să n ătăţii , fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitat e
de Agenţ i e executivă.
25 . ALGORITM OE RESUSCITARE CONFORM GHIDULUI

2 SUPORT VITAL DE BAZĂ CU UTILIZAREA UNUI DEFIBRILATOR AUTOMAT EXTERN (AED)
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
G CN~
li • Scut u raţi uşor d e umeri

• între b aţ i ~vă si mţ iţi bine? ·
li • Desch ideţi calea ae riană şi ver i fica ţi

preze nţa res p ira ţ iei
Dacă este inconştient

Dacă respiră normal
şi nu respiră normal
Asezaţi în poziţie laterală de sigur a nţă

• Sunaţi la 112, trimiteţi pe cineva s ă a du că un AED
• Su naţila 1 12
• Verificaţi in continuare preze nţa respi raţ iil o r
• Plasaţi mâini le in centrul t oracelui

• Efectua ţi 30 de compresiuni toracice:
· Apăsa ţi cu fermitate, cel puţ in 5 cm d ar nu ma i
mu lt de 6 cm adâncime
• Ap ăsaţi cu o frecve n ţă de cel puţin 100/ min
dar nu mai m ult de 120/ min
• Dacă sunteţi antrenat şi aveţi cum, c ombi n aţ i
ven t ila ţ iile cu compresiile, daca nu, efectuaţ i doar
compresii toracice
- Acoperi ţi gura victimei cu buzele
- In s ufla ţ i constant p a n ă se ri di că toracele
- Ad mini str aţ i u rmătoa rea ven t ilaţie când
toracele coboa ră
a Continu aţi rfsuscitarea: 30 de compresii şi 2
ve ntil aţii
ir·
· ..iititih•iMMhll--+
• Urm a ţi ind i caţiil e
vizuale/verbale
·r · ·
•
•
Ataşaţiun elect rod dedesubtu l subsoarei stăn gi
A taşaţi cel ă lat
la n gă stern
electrod sub clavicula drea p tă,
a Daca sunt mal mul ţi salvatori, nu în tre rupe ţi

manevrele de resuscitare
")
• Nu a ti n geţ i pa cientu l şi adm i n istraţi şocul

• Co n ti n uaţi res uscitarea
Urmaţi instrucţiunile AED
I
Continuaţi manevrele de resuscitare până când victima îşi revine şi începe să respire normal
www.erc.edu I info@erc.edu
Publicat Octombrie 2015 de Consili ul European de Resusc itare, EmileVanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgia
Copyrig ht: O Co nsiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 2/14
A Acest material a fost tra dus ş i multiplicat în cadrul proi ectului _îmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
me dicin ă
E lv eţi e i
de urg en ţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare"', proiect co-fi nanţ a t
prin int erm ediul Contrib uţi ei E l veţ iene pentru Uniu nea Europeana extinsă. Proi ectul s-a derulat în ba za Acordului-cadru
printr-un grant din partea
V
MINISTERUL SĂNĂTĂŢI I
între Consiliul Fede ral E lv e ţian , reprezentat prin Ag e nţia E l veţ i an ă de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul Rom âniei, prin Ministerul
F ina n ţe l o r Publice ş i Ministeru l S ănăt ă ţii , fiind impl ement at de către Centrul pentru Politici şi Servicii de S ă n ă ta te (CPSS), în calitat e
de A ge nţi e exec utivă.
25 . ALGORITM DE RESUSCITARE CONFORM GHIDUL UI

3 SUPORT VITAL AVANSAT
CHem aţ i echipa de resu sci tate
RCP 30:2
Ataşaţ idefibrilator/ monitor
Minimalizaţi întreruperil e
~ - -- ·E~aluaţi ritmul cardiac "'''i

.- . . -· ~ . '
Ritm Neşocabil
(AEP, Asistolă)
1 Şoc
Minima l izaţi
întreruperile
Imediat reluaţi RCP Imediat relu aţi RCP

pentru 2 minute pentru 2 minute
Minima l izaţi între ruperi le Minima li zaţi întreruperi le
în C\lrsul RCP TRATAŢI CAUZELE REVERSIBILE

• Asig urat! compresii tora cice eficiente Hipoxla Tromboza - coronara sau pulmonara
• Minimalizaţi întreruperile comp resiilor toracice Hipovolemla Pn eumotorax sufoca nt
Hipo-/hlperpotasemla/metabolice Tamponad a cardiacă
• Adm inistraţi oxigen
Hipotermia/hipertermia Toxice
• Utilizaţi capnografia
• Compresii tora cice conti nue d upă asigurarea
CONSIDERAŢI
căilor aeriene
• Acces vasc ular (intravenos sau intraosos) • Examinări ecografice
• Administraţi adrenalina la fieca re 3-5 min • Compresii toracice mecanice pentru facilitarea transfe rului/tratamentului
• Administraţi amiodarona după al treilea şoc • Angiografia coronariana si interventia coronariana percutanata
• RCP Ex tracorporeală
www.erc.edu I 1nfo@erc.edu
Copyright: C> Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgen ţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 3/14
Acest material a fost realizat în cad rul proiectului Jmbundtăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaficeşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare · , proiect co-finan ţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Co ntr i bu ţie i El veţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului -cadru între Consi liul
Federal E l veţian, reprezentat prin Agenţia E l veţian ă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernu l României, prin Minist erul Finanţelo r
Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătat~ (CPSS), în ca litat e de Agenţie
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢ IANO-ROMÂN
25 ALGORITM DE RESU SCITARE CONFORM GHIDU LUI

CONSILIULUI EU ROPEAN DE RESUSCITARE 2015
4. RESUSCITAREA ÎN SPITAL
' '
Evaluaţi ABCDE ',)
Identificaţi & trataţi ,1
[ Oxigen, monitorizare, acces IV,:
~,:di, ~... • ~~ • ...&1
• ·1:, ••• ~ 1 ••
, Anunţaţi echipa de
resuscitare dacă este
necesar
::;., -~ • • ~~T' ,. ~ ' , ,~ ~ .~l 1

'
• l ~ ' • • '
.
; Suport Vital Avansat ,
' Predaţi pacientul
· odată cu sosirea
echipei de •
[. echipei de resuscitare , 1
resuscitare
...~_ ,r._ • ,- I - ~ ,f, -~ -< ' >- ~.,I. ~ ' = .. ~.,:,,,. ~ ' •.
www.uc.edu I info~ erc.edu

Publicat Octombrie 2015 de Consiliul European de Resuscitare, Emile Vande rveldetaan 35, 2845 Niel, Belgla
Copyright: OConsiliul Euro pean de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 4/14
~
Acest material a fost rea lizat în cadrul proiectului ,,Îmbună tăţirea calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de f ormare•, proiect co-fi nanţ at printr-un gra nt din partea E l veţiei prin
interm ed iul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a deru lat în baza Aco rdu lui-cadru intre Consiliul
Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţia E l veţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul F i nanţe l or
Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă .
V
PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢIANO- RO MÂ N
25 ALGORITM DE RESUSCITARE CONFORM GHIDULUI

CONSI IULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE 2015
5 ALGORITM DE MANAGEMENT AL PACIENTULUI CU TAHICARDIE
„
~~
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
v CN~
..
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul ftecărui_caz 5/14
Acest mat erial a fost t radus ş i multip licat în cadrul proiectului Jmoonătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-finanţat printr-u n grant din partea
Elveţ i ei pri n intermediul Contr ibuţie i Elveţ i e n e pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acord ului-cad ru
~
V
între Consiliul Federa l E lveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţian ă de Dezvoltare şi Coopera re ş i Guvern ul României, prin M inisterul
Finanţelor Publice ş i Minist erul Sănătăţii, fi ind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS}, în ca litate
de Age n ţie exec u tivă .
25 . ALGORITM OE RESUSCITARE CONFORM GHIDULUI

6 ALGORITM DE MANAGEMENT AL PACIENTULUI CU BRADICARDIE
~~
EUROPEAN
• RESUSC ITATION
COUNCIL
~ CN
Evaluaţi utilizând algoritmu l ABCDE
Administraţi oxigen dacă este necesar şi obţineţi acces venos
Monitorizaţi ECG, TA, SpO 2, ECG în 12 derivaţii
I dentificaţi şi trataţ i cauze le reversibi le (ex: dise lectrolltemii )
NU
Atropină
500 mcg
DA
Risc de asistolă?
Asistolă recentă
Bloc AV Mobitz li
Măsuri intermediare: Bloc AV complet cu

DA
complexe QRS largi
• Atropină 500 mcg IV repetat pân ă
la o doză maximă
de 3 mg Pauză ventriculară >3 s
• lsoprenalină Smcg min IV
Adrenaină 2-10 mcg min IV
• Medicaţie alternativă NU
Sau
• Pacing transcutanat
Solicitaţi ajutorul unui expert
Pregătiţi-vă pentru pacing transvenos
Medicaţia alternativă include :
Aminofilină, Dopa m i nă , Glucagon {în cazul supradozajului cu beta-blocante sau blocante ale
cana lelor de Ca )
Glicopyrolatul poate fi utilizat ca a lternativă la a trop in ă
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abord al pacientului în urg enţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 6/14
Acest material a fost tradus şi multiplicat în cadrul proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
•
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-finanţat printr-un gra nt din partea
E lveţ iei prin intermediul Co ntri buţiei E l veţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în ba za Acordului-cadru
în tre Consiliul Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţia Elveţia nă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul
Finanţelor Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implem en tat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătat e (CPSS), în calitate
de Agenţie executivă.
M INISTERUL SĂNĂTĂŢII

7 SUPORT V TAL DE BAZĂ PEDIATRIC
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
G CN~
Sunaţi la 112 după

un minut de
resuscitare!
www.u c.edu I info i. erc.edu
Copyrîght:OConsiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz 7/14
a Acest material a fost tradus ş i multiplicat în cadrul proiectului .îmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de
~
•
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-finanţat printr-un grant din partea
Elveţiei prin intermediul Contribuţ iei E lveţie n e pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în ba za Aco rdulu i-cad ru
V
între Consili ul Federal E l veţ ian , re prezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernu l României, prin Ministerul
F i nanţelor Publice şi Ministeru l Sănătăţi i, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătat e (CPSS), în calitate
de Agenţ i e executivă.
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢI ANO-RO MÂN

8 SUPORT VITAL AVANSAT PEDIATRIC
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
v CNR{:
- - - .....
Chemaţi echipa de resus citate

(1 min. RCP iniţia l , dacă sunteţi singur)
RCP (5 ventilaţii in iţial, apoi 15:2)

Ataşaţi defibrilator/ monitor
Minima l izaţi întreruperi le
Evaluaţi ritmul carq!~~.:; ~,
1 Şoc4J/Kg ~
Imediat reluaţi RCP Imediat reluaţ i RCP

pentru 2 minute pentru· 2 minute
Minimal izaţi întreruperi le M i n i malizaţi întreruperil e
ln al 3-lea şi al 5-lea ciclu
cons ideraţi adm.
amiodaronei în caz de
FV, TV fără puls
refractare la defibrilare
ln cursul RCP CAUZE REVERSIBILE

• Asiguraţ i compresii toracice eficiente
• Planificaţi înainte de a întrerupe RCP Hlpoxia
• Administraţi oxigen Hlpovolemia
• Acces vascular (intravenos sau lntraosos) Hipo-/ hiperpotasemia/ metabollce
• Administraţi adrenalină la fiecare 3-5 min Hipotermia
• Consideraţi managementul avansat al Tromboză - co ro nară sau pulmonară
căii aeriene ş i u tilizaţi capnografia Pneumotorax sufocant
• Compresii toracice continue d upă Tamponada cardiacă
asigurarea căilor aeriene Toxice/Dezechilibre tera petice
• Co rectaţi cauzele reversibi le
www.u c.edu I lnfo~ rc ..ctu

Publicat Octombrre'2b1S"'de~ on·sitiul European de Resuscitare, Emile Vande1Veldelaan 35, 2845 Niel, Belgia
Copyright: O ConsiHul Eu ropean de Resuscit are Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 8/14
Acest material a fost tradus. ş i multiplicat în ca drul proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
~
•
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-finanţat printr-un grant din partea
Elveţiei prin intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru
.
între Consiliul Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul
Finanţe l or Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Cent ru l pentru Politici şi Servicii de Sănătat e (CPSS), în calitate
de Agenţie executivă. V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢI ANO-ROMÂN

CONSILIULUI EUROPEAN OE RESUSCITARE 2015
9 SUPORT VITAL NOU-NĂSCUT
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
vCN~
(Con<lhere fl(en.ilalâ)
l r..,m htiefing şi vcr1f1c,m• Nlupctrn"nle
u,c.1ţi
copilul
Ml•11ţ11wţ1t!'mperatura norm,1 lc1
, Por111\1 cronoml'trul !>du notJ\1 or.1
Evaluaţi (to nu sul),respiraţia ş i frecvenţa cardiac~
Dacd prezintă gasping s.iu nu

respir., : O(',ch1rteţr c ,llr,1 ,ll'rsan,1
J\dm1111c,trc1\1 '>Vt1 fl ll l{l\1'
Com dl",11 mc111tor11.11t",1 Sp, • FCG
Reevaluaţi
Dacă frecve nţa c ardiacă nu c reşte
urmăriţi mişcă rile toracelu i
o.1ca torace le est e Imobil : Valori acceptabile

Rt>ţ,O/ \IOfl,lţ
c,111ul Sp0 , pre-ductal
I u,1\, n tO•H•d,•r,1·L• ""'{ l,111•t>,1 n•,1r:.11,+•1r1•ntullJ 2 min 60%
C,l1.i•"ll'/lt' 11 1 ,•rh 11,1 )t 1•f1•c! /,t 1•,1 ,t !u· n·ir11•vt1•
·,;;. ,I l'l\lt'fL, <,I O' ,H' 11• ''
3 min 70%
QI 11rr .. ,,,p v,·n' .111 , • 4min 80%
....
.5
C 1
\ fon,tor11.irl' Sp , • I<
Urm,u1ţ1 d,K,1 ('Xl'll,1 un
r,
r, ,.,pun~
S min
l Omin
8S%
90%
QI
~
Dacă frecve nţa cardiacă nu creşte

urmăriţi mişcă ril e tora celui
Când toracele se mişcă :

Dacă fre cvenţa cardiacă este
ned etectab ilă
sau foarte scăzută ( < 60 min·')
în cepeţ i compresiile toracice
Coo rdonaţ i compresiile cu vent i l aţi ile (3: 1)
Hc-Pv,1luaţ1 frNVf'nţ,1 c .ird1.1c ,1 l,1 iO ~re

D,H .i frc·c vt>nl,t (,ird1,H ,1 t•'il<' rwd1•l 1 ( l,1lnl,1
',.llJ fo,11!1• <,{ <l/Ul,1{<'C10111111)
tlVl'\1 Ul Vl'd f 1 f(' ,I< C !'')\l i V('rl0'> C,I
o1d1111rnc,tr,Ht' d1• rlH'dJ( Jil\l'II I ('
Di,cu1aj1 cu p.irh1\II )i d,•bncfing cu rclupa
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord al pacientului în urgenţă, dar nu în locuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 9/14
Acest material a fost tradus şi multiplicat în cadru l proiectului .Îmbunătăţirea calităţii serviciilor. spitaliceşti şi prespitoliceşti de
~
•
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-fi n anţat printr-un grant din partea
Elveţiei prin interm ediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în ba za Acordului-ca dru
.
V
între Consiliul Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul
Fin anţe lor Publice şi Ministeru l Sănătăţ ii , fiind implem entat de către Cent ru l pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate
PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢIAN O - ROMÂN
25 . ALGORITM DE RESUSCITARE CONFORM GHIDULUI

10. ANAFILAXIA
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
vCN~
Diagnostic - căutaţi:
• Debutul acut al bolii
• Situaţii ameninţătoare de viaţă la nivelul căilor
aeriene (A), respira ţi e i (B) ş i /sau c irculaţiei(() 1
• Modifi că rile caracteristice tegumentare
• Strigaţi după ajutor

• întindeţi pacientul, cu picioarele ridicate (dacă
funcţia resp iratorie permite acest lucru)
Dacă echipamentul medical şi calificarea permit:

• Asiguraţi ca lea aeriană Monitorizare:
• Oxigen cu debit mare • Puls-oximetrl
• Încărcare cu fluide' • ECG
• C lorfenamină 4 • Tensiunea arterială
• Hidrocortizon5
1
· Situ aţii a m e nlnţ itoa re d e viaţi:
A-Calea aeriană: edem, stridor, rJguşeată
8-Respiraţiel : tahipnee, wheezing, obosea lă , cianoza, Sp0 ,<92 %, confuzie
C-Clrculaţie: tegumente palide, umede şi reci, hipotensiune arterială, slăbiciu ne, obn ubilare/comă
1
lncArcare cu fluide (crl stalolde):
Adu lt 500 1000ml
Copil 20 rnl/kg
Op riţi ad ministrarea de coloid Iv dad

aceasta ar putea fi cauza anafilaxiei
• Cl orfem1mlnă ' Hidrocortizon

(IM sa u lent IV) (IM sau lent IV)
Adult sau copil peste 12 ani 10 mg 200 mg
Copll6 - 12ani 5mg 100mg
Copil 6 luni- 6 ani 2.5mg 50 mg
Copil sub 6 lunl 250 mcg/kg 25mg
www.erc.edu I 1nfo@uc.edu
Copyright: CConsiliul European de Resuscitare Product referen ce: Poster_ALS_Algori thm_ROM_20150930
Avertisment: Acest algoritm reprezin tă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 10/14
Acest material a fost tradus şi multiplicat în cadru l proiectului .îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
•
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-fi n a nţat printr-un grant din partea
E lveţ i ei prin intermediul Cont ribuţiei E l veţ i ene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în ba za Acordul ui-cadru
între Consi liul Federa l E l veţian , reprezen tat pri n Age nţia Elveţia nă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul
Finanţelo r Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS). în calitate
de Agenţie executivă .

11. HIPERPOTASEMIA
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
C--:-CN - - -
UŞOARA MODERATA
K+ 5.5 - 5.9 mmol/L K· 6.0 - 6.4 mmol/L
Consideraţi ca uza şi evaluaţi Tratament ghidat de
oportunitatea administrc\rii aspectul clinic, ECG şi rata
tratamentului de c reştere a potasemiei
A
Modificări ECG?
• Ur-dP 1 i11.1ltl' • Qfl5 IJrg1t • llr,Hlrc,1rcl1P
• Unde P ,,p1!t11,1tr • Unllf' • 1V
x1u ,1bsen l<' <o1nu,01,J.1l1•
Protejaţi
cordul
Introduceţi
K+
intracelular
Lu aţi în calcul
Luaţi în calcul dializa
calcium resonium
Eliminaţi I Sg x 4/zl p.o. sau
30 g x 2/zl lntrarectal
A
K+din
organism
Monito rizaţi
K+ şi
glicemia
Evaluaţi cauzele hiperpotasemiei

Prevenţie
ş, preveniţi recurenţele
www.erc.edu I info f erc.edu

Copyrig ht: OConsiliul Europea n de Resuscitare Product reference: Poste r_ALS_Algorithm_ROM_20150930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord ol pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz 11/14
Acest materia l a fost tradu s şi multiplicat îo _cadrul proiectului .îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-finanţat printr-un grant din partea
Elveţiei prin intermediul Contri buţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-ca dru
între Consiliul Federal Elveţian. reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernul României, p_ri n Ministerul
Finanţe l or Publice şi Ministerul Sănătăţ ii, fii nd implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de S ă nătate (CPSS), în ca lit ate
MINISTERU LSĂNĂTĂŢII de Agenţie executivă .


12 STOPUL CARDIAC POST-TRAUMATIC
~~
EUROPEAN
•
____
RESUSC ITAT ION
COUNCIL .,
vCN~
Pacient traumatizat
Stop cardiac/
Pacient critic?
Evaluaţicauzele Algoritmul
non-traumatice Probabile
ALS
Hipoxia Puţin probabile

Pneumotorax sub Tensiu ne
Tamponada cardiacă
Hipovolemia
Controlul hemoraglllor catacllsmlce

Controlul cailor uriene 11 eficientizarea oxigenării
Timpul scurs
Decompr ia toracică bila raia
< 10 min de la
4. Trataţi
tampo nada cardiac.\ debutul SCR?
s. Hemostaza chlrurglcalAsau
Experti ză?
comprimarea aortei proxlmalel
Echipament?
Environment lmed;uJ?
~" Luaţi ln,~aiu;I "··~

Luaţi în calcul
I NU Reluarea circulaţiei spontane? efectuarc>a de urgentă '
oprirea RCP
I a toracotomie, de
resuscitare
DA
Pre-spital:
• Efectuat! doar i ntervenţii salvatoare de viaţă
• Transport imediat la cel mal apropiat spital
ln spital:
• Resucitare şi stabilizarea leziun ilor
• Hemostază definitivă
www.erc.edu I i nfo .ţuc. edu

Publicat Octombrie 2015 de Consili ul European de Resuscitare, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgia
Copyright: CI Consiliul European de Resuscita re Prod uct reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_201 S0930
A Acest material a fost tradus şi multiplicat în cadrul proiectului .Tmbună tăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-finanţat print r-un gr~nt din partea
~
-
E l veţ i ei prin interm ediul Con tribuţi ei Elveţiene pentru Uniunea Europea na extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru
V
între Consiliul Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul
Finanţe lor Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate
MINISTE RUL SĂNĂTĂŢII
PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢIANO-R OMÂN
25. ALGORITM DE RESUSCITARE CONFORM GHIDULUI

13 ÎNECUL
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
G CN~
Ataşaţi AED şi urmaţi

instrucţiunile
www.erc.edu I lnfot!erc.edu
Copyright:OConsiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_2015 0930
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui caz 13/14
Acest material a fost tradus ş i multiplicat în cadr ul proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare ·, proiect co-finanţat printr-un grant din partea
Elveţiei prin intermediu l Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru
între Consiliul Federal E lveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul
Finanţelor Publice şi Ministe rul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS). în calitate
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIAN O- ROMÂN

14 ACCIDENTE DE AVALANŞĂ
~~
EUROPEAN
• RESUSCITATION
COUNCIL
v CN~
Evaluaţi pacientul la extragerea din zăpadă
DA Nu începeţi
Leziuni letale sau corpul
este îngheţat RCP
NU :s60min
(2:30°CJ
Durata îngro p ăr ii sub zăpadă Aplicaţi
(temperatura ce ntral ă) 1 algoritmul ALS 2
--~
> 60 min (< 30°CJ
DA
Semne de viaţă? 3
NU
I
FV/TVfp/AEP I
I
Asistola
Căi aeriene permeabile

DA
sau
INCERT
Eva lu aţ i
potasiul seric6
Spital cu
ECLS
•
NU
>8mmol/L
Cons i deraţi oprirea RCP
Tl•mper.1 t ur.1cPntrJl.i pO,ltl' fi utili1Jt,·1c11 substit ut ,itu1u i t :md nu ~P <lmo,1 •,tp dur,1t,1 inqrop,mi o,ub 1..1p,H.J.i
) Ir,rn•,port,lţi p.icirnţii n1 IP1iuni .,,lU complici1ţii poll'nţialP {rix. r>rll'm pulmon,ir) 1.1 l PI mai ,1pmpr,1t 'ipit,11
1 Veri fic aţi pr(•tt•nţ,1 resp i r.iţiilor spon t,lllt' ~i ,1 pubult1i piÎ l hl 1;1 I minut
~ I rc1nspurt.iţi pM. iC'nţii nHt,1bili he111odi11.1mic <iJU ui t<.•mp<'r,1hJr.t tPntr,1la < )H ( l,1 un -.p1t,1I cu IC I\ (1•xtr,1c orporl•.il lifo „upport)
~ Nu inceprţ1 HCP c!Jc.1riscul pPntru P( hipa dt• <,,ilv.irP 1•,;tp Io.uit• rid î<,1t
!',. I l'/Î l milP dr <, l riviu• ~i mrdic11\i,1(h lrn ,Hl t l' ,wuromu<ic ul,ire dPpo l..iri1,11 11t•) pot LH"rh' pot,10,11d ',C'fi<
www.•rc.edu j lnfo~ erc.edu

Copyright: Cl (onsiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930
14/14
-V
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz
Acest materia l a fost t radus şi multiplicat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de
medicină de urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are •, proiect co -finanţat printr-un grant din partea
Elveţiei prin intermediul Contr i buţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extin s ă. Proiectul s-a deru lat în baza Acordu lui-cadru
între Consiliul Federal Elveţian , re prezentat pri n Agen ţia Elveţia nă de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvern ul României, prin M inisterul
Fin a nţe l or Publice şi M inist erul Să n ătăţi i, fiind implementat de că tre Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănăta t e (CPSS), în calitate
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢIANO-ROM Â N
26. RECOMANDĂRI DE BUNĂ PRACTICĂ PENTRU

MANAGEMENTUL ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI CU
HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
Sumarul recomandă r ilor ghidulu i naţional :
1. Se recomandă ca pacienţii cu suspiciune de HDS de cauză peptică să fie trataţi cu

inhibitori IPP în aşteptarea endoscopiei. (A)
2. Pacienţilor prezentaţicu HDS, cu antecedente de ciroză hepatică se indică

administrarea tratament ului antibiotic, de preferat anterior EDS. (A)
3. După tratamentul endoscopic al pacienţilor cu HDS variceală, se recomandă

tratament vasoactiv (octreotid sau somatostatină în doză mare 3-5 zile). (A)
4. Pacienţiicu HDS cu sângerare activă şi coagulopatie (INR >1,5 dar <3) ar trebui
transfuzati cu PPC. Dacă pacientul este stabil hemodinamic, nu este obligatorie
corectarea coagulopatiei înaintea efectuării EDS. La INR >3 se recomandă
corectarea (INR<3) anterior EDS. (C)
5. EDS este prima linie de tratament în cazul pacientilor cu HDS. În cazul eşecului
tratamentului endoscopic, următoarea alegere terapeutică este indicată a fi
radiologia intervenţională (comparativ cu rezolvarea chirurgicală), acolo unde
aceasta este disponibilă. (C)
6. TERLI PRESINA ar trebui administrată anterior confirmării EDS pacienţilor cu

suspiciune de HDS de cauză variceală semnificativă clinic.(A)
7. Autorii sugerează că pentru pacienţii cu suspiciune de HDS, evaluarea riscului, la

prezentare, să fie făcută utilizând scorul Glasgow-Blatchford, iar ulterior evaluării
endoscopice scorul Rockall.
8. Pacienţii cu HDS şi
trombocitopenie severă (sub SO.OOO) ar trebui să primească
masa trombocitară. (C)
9. Pentru majoritatea pacienţilor cu HDS masivă, fă ră comorbidităţi semnificative,

se recomandă administrarea materialelor sangvine transfuzabile cu scopul de a
menţine Hb > 7g/dl. (B)
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/2
a .
.
Acest mat erial a fost rea lizat în cadrul proiect ul ui Jm bunătăţirea calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi im plementarea unui program de formare•, proiect co-fina n ţa t printr-un grant din partea E l veţi e i prin
int erm edi ul Contribu ţ i ei El veţ i ene pentru Uniunea Europeana extinsă. Pro iectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consili ul
Federal E l veţian, reprezentat prin Agenţia El veţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvern ul României, prin Ministe rul Fina n ţelo r
Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Centnul pentru Politici şi Servicii de Să n ă ta te (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă.
Tratamentul cu IPP pre-endoscopic:

Ex: Omeprazol I Pantoprazol: 80mg bolus IV urmat de Bmg/h.
Antibioterapia în UPU a pacienţilor cu ciroză hepatică prezentaţi pentru HDS:

Ex: Norfloxacin: 400 mg x 2/zi 7 zile
Ex: Ciprofloxacin/Ceftriaxona: 1g/zi în ciroză avansată.
Tratamentul vasoactiv d u pă tratamentul endoscopic al HDS de ca u ză vari ceală :

Somatostatina: 250 ug în bolus i. v. urmată de o perfuzie de 250 ug/oră,
nu mai puţin de 24 de ore.
Octreotide: 50 ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/oră, 1-5 zile
Terlipresina: 2 mg IV la 4 ore 2-5 zile
Terlipresina administrată pacienţilor cu suspiciune de HDS de cauză variceală anterior

confirm ării endoscopice.
Terlipresina: 1-2 mg i.v. repeta tă la 4 şi 8 ore după tratamentul iniţial. Se
întrerupe tratamentul după obţinerea hemostazei definitive sau după 5
zile, dacă nu există o altă indicaţie pentru utilizarea sa.
Glasgow-Blatchford Score
Marker Valoare Puncte
6,5-7,9 2
8-9,9 3
Uree (m moli/L)
10-25 4
>25 6
12-12,9 1
Hemoglobină (bărbaţi) (mg/L) 10-11,9 3
<10 6
10-11,9 1
Hemoglobină (femei) (mg/L)
<10 6
100-109" 1
TA sistolică (mmHg) 90-99 2
<90 3
Puls (b/min) >100 1
M el en ă + 1
Alţi markeri: Sincopă + 2
Boală hepatică + 2
Insuficienţă cardiacă + 2
Avertisment: Acest algoritm reprez intă o recomandare de abard al pacient ului în urgenţă, dar nu înlocu ieşte judecata clin ică impusă de specificul fiecărui caz 2/2
Acest m aterial a fost realizat în cadrul proiectului Jmb unătăţirea calităţii serviciilor spitaliceş ti şi prespitaliceşti de medicină de
urge nţă prin dezvolta rea şi implem entarea unui program de / armare•, proiect co-fi na n ţat printr-un grant din partea E l veţie i prin
int ermed iul Cont ri b uţie i E l veţi e ne pent ru Uniunea Euro peana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Aco rd ului-cadru înt re Consiliul
Federal E l ve ţia n , reprezentat prin Age nţi a El veţi a n ă de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guve rnul României, prin M inist erul Fin a nţ e l o r
Publice ş i M inisterul Să n ăt ăţii, fiin d implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de S ă nă tat e (CPSS), în ca litate de Ag e nţ ie
exec uti vă .
27 RE C OMANDĂRI OE BUNĂ PRACTICĂ

PENTRU SEDAREA PROCEDURALĂ ÎN SERVICIUL DE URGENŢĂ
Sedarea procedurală şi analgezia (SPA) sunt tehnici frecvent ventilaţiei spontane ineficiente sau a parali ziei musculare drog-
2 3 4 6
utilizate în serviciile de urgenţă cu scopul de a reduce induse. Funcţia cardiovasculară poate fi afectată . ' ' '
anxietatea, discomfortul, durerea asociate unor proceduri Sedarea disociativă este o stare cataleptică asemănătoare
diagnostice sau terapeutice şi uneori de a asigura amnezia. cu transa, caracterizată prin analgezie profundă, sedare şi
Pentru realizarea SPA este necesară prezenţa personalului amnezie, cu menţinerea reflexelor protective ale căilor aeriene,
246
medical pregătit în vederea administrării drogurilor sedative a respiraţiei spontane şi a stabilităţii cardiovasculare. ' ' în
şi/sau analgezice (cunoa şterea farmacologiei medicamentelor servicul de urginţă sedarea disociativă este realizată prin
respective, a modalităţilor de administrare, a efectelor adverse administrarea de Ketamină şi permite realizarea unor proceduri
posibile), monitorizării şi la nevoie asigurării managementului moderat sau intens dureroase, precum şi imobilizarea
pacienţilor necooperanţi.
2
caii aeriene şi a resuscitării.
Chiar dacă SPA este realizată în mod obişnuit de medici 1. Care sunt elementele cheie ale evaluarii pacientului
specialişti în anestezie pentru pacienţi care sunt pregătiţi în inaintea seda rii procedurale?
vederea acesteia, ea este frecvent necesară în UPU/CPU sau Nivel recomandare C: anamneza şi examen obiectiv ce are ca
prespital. Că urmare medicii care lucrează în aceste servicii scop identificarea comorbidităţilor, medicaţiei curente,
trebuie să fie capabili să realizeze sedarea procedurală şi/sau alergiilor sau particularităţilor anatomice ce pot afecta sedarea
analgezia în aceste locuri, astfel încât pacienţii să aibă beneficii şi analgezia procedurală şi managementul căilor aeriene.
maxime în condiţii de securitate . În România medicii care Investigaţiile de rutină nu sunt necesare înaintea sedării
18
urmează specialitate de medicină de urgen ţ ă beneficia ză de procedura le. '
pregătire în acest scop în timpul rez idenţiatului. Se poate lua în calcul clasificare ASA a status-ului pa cientului.
Recomandările de bună practică îşi propun să vină în Cu cât rezerva cardiopulmonară a pacientului este mai m ică, cu
ajutorul acestora, să servească că o linie directoare pentru cât este mai dificilă calea aeriană şi cu cât este mai puţin
medicul de urgenţă, fără să reprezinte însă singură alternativă, urgentă procedura, cu atât mai puţin se recomand ă sedarea
această tehnică trebuind să fie adaptată la condiţiile specifice procedurală în UPU/CPU. Alternativele presupun anestezie
pe care medicul le întâlneşte în practică de zi cu zi. Sedarea loco - regională, anestezie generală în sala de operaţie sau dacă
12
procedurală şi analgezia se referă la tehnica administrării este posibil, amânarea procedurii.
sedativelor sa u agenţilor disociativi cu sau fără analgezice, cu 2. Este necesar consimţământul informat pentru
scopul de a induce alterarea stării de conştienţă care să sedarea procedurală în UPU?
permită pacientului tolerarea unor proceduri dureroase ş i/sau Pacientului trebuie să i se explice riscurile şi beneficiile ş i să
neplăcute, prezervând în acelaşi timp funcţia cardio- semneze consimţământul informat, atunci când timpul ş i starea
12
respiratorie. ' acestuia o permit. Se pot explica alternativele în acest fel
găsind soluţia optimă pentru fiecare pacient în parte
8
Societatea Amer icană de Anestezie (ASA) defineşte trei
nivele de sedare şi anestezia generală .
3
3. Este postul preprocedural necesar înaintea sedări i
Sedarea min imă (an xioliza ) este o stare drog- indusă în care procedurale în UPU? '
pacientul răspunde normal la comenzile verbale, starea de Nivel recoman dare C: ingestia recentă de alimente nu
constienţă fiind foarte apropiată de cea de bază . În ciuda repre zi nt ă o contraindicaţie pentru efectuarea sedării
faptului că funcţia cognitivă şi de coordonare poate fi afectată, procedurale în UPU, dar trebuie luată în considerare când se
alege momentul şi ~ivelul sedării.
1
funcţiile respiratorie şi cardiovasculară nu sunt afectate. ' ' ' '
2 45 6 7
Sedarea moderată descrie o alterare a stării de conştienţă Pentru proceduri elective, ar trebui să se aloce suficient timp
drog - indusă, în timpul căreia pacientul răspunde adecvat la pentru golire gastrică . Pentru situaţii urgente şi risc crescut de
comenzile verbale, acompaniate sau nu de stimulare tactilă aspira ţie pulmonară trebuie luată în considerare amânarea
uşoară . Majoritatea ghidurile acceptă faptul că sedarea procedurii dacă este posibil, evitarea sedării profunde sau
moderată este similară cu sedarea conştientă ' ' ' . protecţia căilor aeriene prin intubaţie endotraheală.
2 34 6 8
Sedarea profundă reprezintă alterarea stării de conştienţă Nivel Recomandare B: sedarea procedurală nu trebuie întâr-
drog-indusă în timpul căreia ·pacienţii nu pot fi trez iţi uşor, dar zîiată datorită timpilor de post preprocedural, dacă procedura
nu poate fi amânată.
2
răspund adecvat după stimulare repetată sau dureroasă .
Capacitatea menţ inerii ventilaţiei spontane poate fi afectată , Nivel Recomandare B: sedarea procedurală poate fi efectuată în
siguranţă în UPU la copiii cu aport oral recent.
11
putând fi necesare manevre pentru menţinerea permeabilităţii
căii aeriene şi a ventilaţiei adecvate. Funcţia cardiovasculară 4. Ce metode de evaluare şi monitorizare sunt necesare
este cel mai adesea menţinută . , A,
23 5
pentru sedare procedurală în UPU?
Anestezia generală reprezintă alterarea stării de conştienţă Nivel Recomandare C: se înregistrează semnele vitale înai nte, în
drog-indusă în timpul căreia pacientul nu poate fi trezit nici timpul şi după sedarea procedurală. Se mon it orizează aspectul
măcar la stimuli dureroşi. Capacitatea de menţ i nere a general al pacientului şi capacitatea de a răspunde la stimuli
verbali în timpul şi după sedarea procedurală .
1
ventilaţie i spontane este afectată. Pacienţi i necesită asistenţă
pentru menţinerea permeabilităţii căii aeriene şi de asemenea
poate fi necesară ventilaţia cu presiune pozitivă datorită
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgen ţă, dar nu înlocuieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/4
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului ,,Îmbunătăţirea calităţii se'rviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de forma reM, proiect co -finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a deru lat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
Federal Elveţian, rep rezentat prin Agenţia Elveţiană de Oezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice ş i M inist eru l Sănătăţii , fiind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Să n ăta t e {CPSS), în calitate de Agenţ i e
Nivel Recomandare B: în cazul pacienţi l or cu risc crescut de a să fie implicate 3 persoane : medic şi asistent pentru procedură
dezvolta hipoxemie se recomandă uti lizarea pulsoximetriei (ex. şi o persoană dedicată monitorizăr ii.
pacienţi cu comorbidităţi semnificative sau dacă se folosesc Nivel Recomandare C: medicii care efectuează consultu ri în
1
doze mari de medicamente sau droguri multiple). UPU trebuie să colaboreze cu personalul UPU în vederea
Nivel Recomandare C: dacă status-ul mental al pacientului este efectuării procedurilor ce necesită sedare.
minim modificat şi comunicarea verbală poate fi monitorizată 7. Ce echipamente şi materiale sunt necesare pentru a
continuu, pulsoximetria poate să nu fie necesară .
1
efectua sedare procedurală în UPU?
Nivel Recomandare C: consideraţi utiliza rea capnometriei Nivel Recomandare C: oxigen, aspirator, agenţi de revers ie
pentru detecţia timpurie a hipoventilaţiei.
1
droguri, medicaţie şi echipamente ACLS trebuie să fie
di sponibile când·se efectuează sedare procedurală în UPU .
1
Nivel Recomandare B: capnografia poate fi utilizată împreună
cu pulsoximetria ş i evaluarea clinică pentru a detecta 8. Este administrarea oxigenului suplimentar necesară
hipoventilaţia şi apneea mai devreme decât pulsoximetria în timpul sedării procedurale?
şi/sau evaluarea clinică singure. Capnografia include toate Echipamentele necesare administrării de oxigen t re buie să fie
formele de analiză cantitativă a dioxidului de carbon expirat.
2
imediat disp onibile ş i oxigenul trebuie administrat pacienţilor
care dezvoltă hipoxemie. În cazul sedării profunde oxigenul
8
5. Administrarea de prokinetice, blocanţii H2, IPP şi/sau
citratul de sodium administraţi înaintea sedării reduc trebuie administrat tuturor pacienţilor cu excepţ i a celor care
prez i ntă contraindicaţii.
8
riscul de aspiraţie?
Nivel recomandare A: Nu exista date suficiente pentru a Dacă se administrează oxige n suplimentar este recomandată
recomanda utilizarea de rutină a medicaţiei antiacide, a monitori za rea continuă a EtCO 2 În cazul în care acest luc ru nu e
metoclopramidului sau blocanţilor H2 înaintea chirurgiei posibil ar fi de preferat menţinerea pacientului în aer
elective la pacienţi non-obstetricali.
13
atmosferic sau monitorizarea respiraţiei de către o persoană de
dedicată.
16
Totuşi administrarea medicamentelor care îmbu nătăţesc
tonusul sfincteru lui gastroesofagian şi reduc volumul gastric (ex 9. la pacienţii {adult/copil) care necesită sedare pentru
metoclopramid) sau scad aciditatea gastrică {blocanţi H2, citrat pro cedură nedureroasă/dureroasă în serviciul de
sodiu) poate red uce riscul de emeză şi aspiraţi e,cu urgenţă se poate folosi ketamina?
14
probabilitate foarte mică de a produce efecte adverse . Nivel recomandare A: ketamina poate fi util izată în siguranţă
pentru sedarea procedurală a pacienţilor pediatrici în UPU. •
12
Datorită riscului crescut de aspiraţie, în cazul pac ienţilor cu
stomac plin se recomandă administrarea Ranitidinei
I
1 Nivel reco mandare C: ketam ina poate fi folosită în siguranţă
pentru sedarea procedurală a pacienţi l or adulţi în UPU.

2
efervescente 300 mg în 30 ml apă înaintea inducţiei
15
anestezice. 10. la _ pacienţii {adult/copil) care necesită sedare pentru
6. Ce condiţii trebuie să îndeplinească personalul din procedură nedureroasă/dureroasă în serviciul de
UPU pentru a putea efectua sedare procedurală? urgenţă, se poate folosi propofol?
Nivel Recomandare C: in timpul sedării procedurale moderate Nivel recomandare A: propofolul poate fi folosit în siguranţă
si celei profunde, o persoană calificată trebuie să monitorizeze pentru sedarea procedurală a pacienţilor adulţi şi pediatrici în
în permanenţă pacientul.
2 2
UPU
Nivel Recom andare C: sedarea procedurală în UPU trebuie 11. la pacienţii (adult/copil) care necesită sedare pentru
supravegheată de un medic specialist de urgenţă sau alt procedură nedureroasă/dureroasă în serviciul de
specialist cu competenţă atât profesională cât şi legală de a urgenţă, se poate folosi combinaţia ketamină si
efectua procedura. propofol?
O persoană avizată ar trebui desemnată să se ocupe de Nivel Recomandare B: o combinaţie de ketamină şi propofol
monitorizarea pacientului pe toată durata procedurii. În cazul poate fi administrată în siguranţă pacienţilor adulţi şi pediatrici
pentru sedare procedurală în UPU .
2
se dăr ii minime acesta poate asista medicul ce efectuează
procedura cu mici intervenţii de scurtă durată. 12. La pacienţii {adult/copi l) care necesită sedare pentru
În cazul sedării moderate este nevoie de dou ă persoane, un procedură nedureroasă /dure roasă în serviciul de
medic care efectuează procedura şi o persoană urgenţă, se poate folosi fentanyl şi/sau midazolam?
{medic/asistent) cu rolul doar de a monitoriza pacientul. Nivel Recomandare B: combinaţ i a fentanyl- midazolam este
eficientă pentru sedarea procedurală în UPU
1
Medicul trebuie să fie instruit în selecţia şi e(laluarea
pacientului, în special în evaluarea căii aeriene; trebuie să Nivel Recomanda re B: Agenţii de sedare non disociativi trebuie
cunoască diferite tehnici de sedare; trebuie să fie instruit în titraţi până la efectul clinic dorit pentru a oferi sig uranţ ă
ma x imă procedurii.
1
resuscitare, managementul căii aeriene şi cu experienţă în ALS;
trebuie să cunoască farmacocinetica şi farmacodinamica 13. La pacienţii (adult/copil) care necesită sedare pentru
drogurilor utilizate, inclusiv antagoniştii specifici; trebuie să fie procedură nedureroasă/dureroasă în serviciul de
pregătit în folosirea combinată a drogurilor. Persoana care urgenţă, se poate folosi etomidat?
monitor izează pacientul trebuie să se asigure că funcţia Nivel Recomandare C: etomidatul poate fi folosit în siguranţă
pentru sedare procedurală a pacienţilor pediatrici î n UPU.
2
respiratorie este adecvată , semnele vitale sunt în limite
normale şi trebuie să fie antrenată în BLS. În cazul sedării Nivel Recomandare B: etomidatul poate fi folosit în siguranţă
pentru sedarea procedurală a adultului în UPU .
2
profunde, având în vederea posibilitatea ca o i ntervenţie
asupra căii aeriene să fie necesară, este recoman dat
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz 2/4
~
Acest material a fost realizat în cadru l proiectului ,,Îmbunătăţireo calităţii servicii/or spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţian ă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Pu blice ş i Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
executivă.
V
PROGRAMUL DE COOPERARE E LV EŢ IANO -ROM ÂN
Nume şi prenume Fişă UPU nr.sau FO/ TI nr. Locul procedurii
Diagnostic:
FISA DE SEDARE-ANALGEZIE PROCEDURALĂ (SPA)

EVA LU A R E INIŢIALĂ
DATA ORA Vârsta Echipamentul şi med icaţia pt. Clasificarea ASA:
Pacient (însoţit de NPO de la ora: Greutate eventuale evenimente adverse sunt:
o prezente o verificate
O ASA 1 =clinic sănătos
părinte I aparţinător
legal - de specificat I): O ASA 2 =boa l ă uşoa ră
Procedura : Procedura se efectuează la Indi caţia:
O ASA 3 =boală severă,
.... . ......... ....... indicaţia medicului:
O i.v. O inhalatorie
care nu ameninţă viaţa
O sedare O sedare-analgezie
O ASA 4 =boală seve ră , ca re
pune v i aţa în pericol
O sedare-anestezie loca l ă
O ASA 5 =muribu nd
o a fost informat Alergii: APP:
-medicamentoase
• CAVITATE BUCALĂ: O normală =
O E intervenţie de urgenţă
asupra procedurii,
ONU O DA
ri scurilor, beneficiilor şi O m i că Oprotuzia incisivilor
ONU O DA Afecţiuni acute (ultimele 7
alternativelor ~ RISC ANESTEZIC:
-alimentare zile/: O macroglosie O mic rognaţie
o a semnat acordul
pentru procedu r ă ONU O DA O NU O DA O hipertr. amigd. Omalocluzie o SCĂZUT (ASA 1, 2)
Anestezii anterioare: Tratament de fond:
Oa semnat acordul O retrognaţ ie Otrismus
pentru sedare- O locală ONU ODA o MEDIU (ASA 3, 4)
• GÂT: O normal Oscu rt O îngust
ana lgezie procedurală Tratament în ultimele 24 h:
O generală
O patologie col. vert. cervicală
ONU ODA o ÎNALT (ASA 5)
0 SAP
• SONDĂ ASPIRAŢIE GASTRICĂ: o
Există interacţiuni între RR = .......... ./m in AV= ..... .... .. /min Cateter venos:
medicaţia concomitentă şi
O periferic O central
medicaţia SpO2 = ........ ... % TA= ...... ../. ........ . -Ga uge : ..... ...... .....
anestezică/analgezică:
- locul: .. ........... ....
......... GCS: Sca la durerii = ........... ./10
O NU ODA
M O N I T O RI Z A R E -I N T I M P U L P R O C E D U R 11
Dra
Evenimente: o nidun ul
MIDAZOLAM .... mg/ml
O apnee O desaturare O obstr. CA
DIA2EPAM ........ mg/ml
O tu se O vă rsăt ur ă O aspiraţie pu im .
PROPOFO L ........ mg/ml
O laringospasm O hipersalivaţie
KETAMINĂ ........ mg/ml
O i.v. nefuncţională O hTA
N0,/0 2 ........ %/ ........ %
Oagitaţie O sedare inadecvată
FENTANYL ........ µg/ml
O erupţie cutanata O sughiţ
MORFINĂ ......... mg/ml
O convulsii O altele ..... ..............
lnterventii: o niciuna
O 0 2terapie: .......... ...... 1/min

RR O canu l ă naza l ă O ma scă facială
Sp0 2 O deschiderea manuală CA
o pipă Guedel o venti latie masca-

balon OIOT • O Ventilatie mecanica
AV O aspiratie ca le aeriana
TA
O bolus cristilaiode ... .......... .. .......... .ml
Conştientă
O agent de reversie: .... .... ........ ··········
OBSERVAŢII
O alte medicamente : ........ ... ........
Pacientu l a fost urmărit până la : o trezirea completă/ o starea iniţia l ă, ora ...................... .
La externare: Pacient conştient, alert (sau status neurologic identic celui iniţial) ~ Semnătura şi parafa medicului Semnătura asistentului
Pacient stabil hemodinamic : Sp0 2 > 90% în aer annosferic [: medical
Se poate deplasa singur (sau similar cu statusul presedare) :
Greţuri/vărsături minime sau absente : Durere minimă sau absentă '.:
>2 ore de la admini strarea agentului de reversie (dacă e cazul) :
este însoţit de o persoană adultă responsabilă : a primit recomandari verbal/ scris :
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui caz
3/4
~
Acest material a fost rea lizat în cadrul proiectulu i Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare·, proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contrib uţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru între Consiliul
Federal E l veţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană . de Dezvolta re şi Cooperare şi Guvernu l României, prin Ministerul Finanţelor
executivă.
V
PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢIANO-ROMÂN
1. Godwin SA, Caro DA. Wolf SJ et al. American College of Emergency Physicians . ACEP clinica! policy:
procedural sedation and analgesia in emergency department. ANN EMER Med. 2005, 45:177-196.
2. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ et al. American College of Emergency Physicians. ACEP clinica! policy :
procedural sedation and analgesia in emergency department. ANN EMER Med . 2014, 63 :247-258 .
3. Continuum of depth of sedation : definition of general anaesthesia and levels of sedation/analgesia .
ASA, USA 2009 (http://bit.ly/11iGlax).
4. Guidelines for t he safe use of procedural sedation and analgesia for diagnostic and t herapeutic
procedures in adults :2010. S Afr J Anaesthesiol Analg 2010:16 {4)(Supplement 1) :51-54.
5. Safe Sedation Practice for Healthcare Procedures . Academy of Medical Roya! Colleges . October 2013 .
6. Sedation in Child ren and young people . Nice clinica! guidel ine 112. Decembe r 2010. http://www.
guidence.nice .org.uk/cg112.
7. Safe Sedation of Adu lts in the Emergency Department . Report and Recommendations by The Royal
College of Anest hetist s and The College of Emergency Medici ne. Novembe r 2012.
8. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anest hesiologists . Anesthesiology 2002,
94:1004-17.
9. Sedation and anest hesia in GI endoscopy. Guideline. Gast roint estinal Endoscopy, 2008, volume 68 No.5:
815-826.
10. Guidelines on sedation and/o r Analgesia for Diagnostic and lnterventional Medical, De ntal or Su rgical
Procedures. Australian and New Zealand College of Anaest hetists (ANZCA). PS09:2014. www.anzca .edu .
au.
11. Cli nica! Policy: Criticai lssues ln The Sedation Of Pediat ric Patients ln The Emergency Depa rtment ,
Annals of Emergency Med icine . 2008;5 1(4):378-399, e1-e57 .
12. R. Strayer / P. Andrus, Emergency Depa rtment Proced ural Sedation and Analgesia Physician Checklist,
emupdates.com 11.28.2013.
13. ESA Guideline on Pre-Operative Fasti ng.
14. Procedural sedation in adults, Robert L Frank, MD, FACEP, UPtoDat e.
15.Protocoles MAPAR 2016 . Editia 14. 2016 ISBN : 978-2-905356-45-1.
16. EB Medicine, EMPRACTICE, Ma rtie 2010, Voi 2, nr. 3.
Avertisment: Acest algoritm reprezin tă o recomandare de abard al pacientului în u rgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecă rui caz 4/4
Acest mat erial a fost rea lizat în cadrul proiectului .îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de •
•
urgenţă prin dezvoltarea şi im plem entarea unui program de formare •, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea E l veţi ei prin
.
. : •
intermediul Co ntri buţ i ei E lveţ i e n e pentru Uniunea Europea na extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Aco rdul ui-cadru între Consiliul ,
• Federal E l veţian, reprezentat prin Age nţ ia E l ve ţi a n ă de Dezvoltare ş i Cooperare ş i Guvern ul României, prin M inisterul Fi n a n ţe l o r
Publice ş i Minist eru l Să n ă tă ţii , fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Să n ă tat e (CPSS), în ca litat e de Agenţ ie
MIN ISTERUL SĂNĂTĂŢII exec uti vă .
28. RECOMANDĂRI DE BUNĂ PRACTICĂ PENTRU UTILIZAREA

ANTIBIOTICELOR IN SERVICIUL DE URGENŢĂ
LA PACIENŢII ADULŢI
Prezentul ghid propune câteva recomandări privind folosirea antibioticelor (te rapia antimicrobiană)
la pacienţii adulţi din UPU . Vor fi trecute în revistă doar acele afecţiuni care necesită o iniţiere a
terapiei cu antibiotice cât mai precoce de la sosirea în departamentul de urgenţă. În acest sens,
grupul de lucru recomandă următoarele afecţiuni în care iniţierea antlbioterapiei încă de la sosirea în
UPU ar putea contribui în mod semnificativ la supravieţuirea/evoluţia favorabilă a pacienţilor.
CUPRINS
GHIDUL DE ANTIBIOTERAPIE 1
ANTIBIOTERAPIA ÎN SOCUL SEPTIC SI SEPSISUL SEVER ÎN STRUCTURILE PENTRU PRIMIREA

URGENTELOR 2
ASPECTE GENERALE 2
SELECŢIA ANTIBIOTICULUI 2
ANTIB IOTERAPIA EMPIRICĂ ÎN SEPSISUL LA COPII 6
MENINGITA BACTERIANĂ 7
PRINCIPII GENERALE 7
MENINGITA. TRATAMENT EMPIRIC 7
MENINGITA. TRATAMENT SPECIFIC (AGENT ETIOLOGIC IDENTIFICAT) 8
CONSIDERAŢII SUPLIMENTARE 9
D URATA TRATAMENTU LUI 10
DOZLE ÎN CAZUL UNOR ANTIBIOTICE ŞI CHIMIOTERAPICE DE SINTEZĂ FOLOSITE ÎN INFECŢII ALE SNC (INCLUSIV
MENINGITĂ BACTERIANĂ) 10
MENINGITA BACTERIANĂ ÎN PEDIATRIE 11
ANTIBIOTERAPIA ÎN CAZUL MENINGITEI BACTERIENE LA COPIL (DUPĂ PERIOADA DE NOU-NĂSCUT) 11
ENDOCARDITA BACTERIANĂ (EB) 12

TRATAMENTUL ENDOCARDITEI PE VALVE NATIVE (E.V.N.) 13
PRECIZĂRI INIŢIALE (NOTE) : 13
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI PE VALVE PROSTETICE (E.V.P.) 15
ENDOCARDITA BACTERIANĂ LA COPIL 16
SEMNE ŞI SIMPTOME PREZENTE LA COPII CU ENDOCARDITĂ BACTERIANĂ 16
TESTE PARACLINICE MODIFICATE ÎN ENDOCARDITA LA COPIL 17
ETIOLOGIA ENDOCARDITEI INFECŢIOASE LA COPII 17
ANTIBIOTERAPIA LA COPII CU ENDOCARDITĂ BACTERIANĂ 18
PROFILAXIA SAU NON-PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE 18
I. Bou CARDIACE ASOCIATE ENDOCARDITEI BACTERIENE 18
li. ALTE PROCEDURI (ÎNAFARA CELOR STOMATOLOGICE) ŞI PROFILAXIA ENDOCARDITEI 19
BIBLIOGRAFIE 23
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recomandare de abard al pacientului în urgen ţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 1/23
Acest material a fost realizat în cad rul proiectului ,,Tmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaficeşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltoreo şi implementarea unui program de formare •, proiect co-fi nanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţ ie i Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru intre Consiliul
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia E l veţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Se rvicii de Sănăt a t e (CPSS), în calitate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII e xe cutivă .
Antibioterapia În şocul septic şi sepsisul sever În structurile pentru

primirea urgenţelor
Aspecte generale
Regimurile terapeutice antimicrobiene (Antibioterapia). Se va iniţia tratamentu l cu antibiotice pe cale
i.v. imediat după obţinerea rezultatelor culturilor (inclusiv hemocultura) microbiene. Alegerea
antibioticelor nu este simplă, ea trebuie să ţină cont de ist oricul (antecedentele) pacientului, boli
asociate, sindromul clinic (sta rea clinică), date despre germenii microbieni (Gram pozitv/negativ,
aerobi/anaerobi) şi despre rezistenţa microbiană în populaţia generală locală (aspectul rezistenţei)
(7, 52, 53] .
O terapie antibiotică (antimicrobiană) întârziată, inadecvată sau greşit indicată (de exemplu,
administrarea de antibiotice la care germenii patogeni au fost rezistenţi in vitro) este asociată cu
rezultate nesatisfăcătoare (54-56]:
Într-un studiu prospectiv de tip cohortă, în care au fost incluşi 2124 pacienţi, s-a arătat că selecţia
greşită a antibioticului a fost în proporţie foarte mare (în mod surprinzător), de 32% (57] .
Mortalitatea a fost mult mai mare la aceşti pacienţi, comparativ cu cei la care antibioterapia a fost
indicată corect (34% faţă de 18%}.
O analiză retrospectivă efectuată asupra a 2731 de pacienţi cu şoc septic a demonstrat că cel mai
puternic predictor al mortalităţii a fost timpul de iniţiere a terapiei antibiotice potrivite (58] .
Selecţia antibioticului
Atunci când germenul patogen cauzal sau sursa infecţiei nu sunt imediat identificate, recomandăm
adminsitrarea unui antibiotic (sau asociere de antibiotice) care să acopere un spectru larg de germeni
microbieni (Gram pozitivi şi Gram negativi) . Nu sunt disponibile foarte multe ghiduri de iniţiere a
terapiei antibiotice empirice în caz de şoc septic şi/sau sepsis sever.
Dacă nu este vorba de o infecţie cauzată de Pseudomonas aeruginosa, o recomandare potrivită ar fi

administrarea de Vancomicină plus unul din următoarele:
a). Cefalosporine de generaţia a 3-a sau a 4-a (Ceftriaxona, Cefotaxima sau Cefepima) sau
b) Asocieri de betalactamice cu inhibitori de beta-lactamază (Piperacilină -Tazobactam, Ticarcilină - .

Clavulanat sau Ampicilină-Sulbactam) sau
c). Carbapeneme (lmipenem sau Meropenem).
Pe scurt, asocierile de mai sus pot fi:
Vancomicină + Ceftriaxonă/Cefotaximă/Cefepima
Vancomicină + Piperacilină-Tazobactam/Ticarcilină-Clavulanat/Ampicilină-Sulbactam
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui caz 2/23
IA Acest material a fost realizat în cadrul proiectului ,,Îmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de forma re· , proiect co- finanţat printr-un gra nt din partea Elveţiei prin
interm ediu l Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
V
MINISTER UL SĂNĂTĂŢII
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Coopera re şi Guvernul României, prin Minist erul Finanţe lo r
Publice ş i Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS}, în ca litate de Agen ţ ie
executivă .
Va neomicină+ lmipenem/Meropenem
Dacă agentul cauzal este posibil a fi Pseudomonas aeruginosa, atunci folosim o combinaţie dintre
Vancomicină ş i dou ă din următoarele:
a). Cefalosporine antipseudomonale (Cefepima, Ceftazidima sau Cefoperazona) sau
b). Carbapeneme antipseudomonale (Meropenem, lmipenem) sau
c) . Asocieri de tipu l betalactam ice antipseudomonale-inhibitor de beta-lactamază (Piperacilin ă

Tazobactam, Ticarcilină-Clavulanat) sau
d). Fluorchinolone cu acţiune bună pe Ps. aeruginosa (Ciproflo xacină ) sau
e) . Aminoglicozide (Gentamicină , Amikacină) sau
f). Monobactami (Aztreonam ).
Trebuie ev i tată alegerea a două antibiotice din aceeaşi clasă (de exemplu 2 beta-lactamice).
Subliniem i mportanţa aspectului (pettern-ul) sensibilităţii la antibiot ice a germenilor din arealul
geografic local, atunci când alegem o terapie antibiotică empirică .
I nfecţ i e cu St aphylococcus aureus, dacă nu este tratată rapid, este acompaniată de o mortalitate
crescută (59]. Se admite că tulpinile de S. aureus meticilino-rezistente (MRSA) sunt cauza sepsisului
nu numai la pacienţii interna ţi, ci şi la cei care nu au fost spita li z aţi recent (60,61] . Mul ţ i din aceşti
stafilococi posedă un facor de virulen ţ ă (leucocidina Panton -Valentine), care este responsabil de
producerea unor infecţii necrotizante severe (62] . Pentru aceste motive, recomandăm ca pacienţii
care se prezintă cu sepsis de etiologie incertă să primească Vancomicină i.v. (dozele ajustate relativ la
funcţia renală) până când se poate exclude etiologia MRSA a sepsisului .
După primirea rezultatelor culturilor şi a sensibilităţii germenilor la antibiotice, recomandăm ca

terapia să fie una specifică, îndreptată împotriva agentului cauzal. Asta, chiar în condiţii l e unei
ameliorări clinice faţă de începerea terapiei empirice . De regu lă, infecţ i ile produse de germenii Gram
negativi au fost controlate cu o combinaţie de 2 antibiotice, din clase diferite. Cu toate aceste, există
câteva studii clinice şi meta-analize care au a rătat. că eficacitatea generală a terapiei combinate nu
este superioară monoterapiei, de exemplu cu cefalosporine de geraţia 3-a sau carbapeneme (57,63-
67] . Mai mult, o meta-analiză a arătat o incidenţă crescută a reacţiilor adverse în cazul unei duble
acoperiri bacteriene (combinaţie de 2 antibiotice) (66,67]. Pentru aceste motive, recomandăm
folosirea unui singur antibiotic la care eficacitatea este dovedită iar toxicitatea este redusă . Excepţie ,
pacienţii cu bacteriemie cu Pseudomonas cunoscută sau suspectată ori având neutropenie [7,65].
Indiferent de regimul de antibioterapie selectat, pacienţii trebuie obse rvaţi îndeaproape privind
toxicitatea, răspunsul la tratament şi apariţia unor suprainfecţii nosocomiale [68]. Durata
tratamentului va fi dictată de răspunsul clinic al pacientului, tipul de agent patogen şi sursa şi gradul
de infecţie [7] . Dacă pacientul este neutropenic, tratamentul va dura până ce neutropenia va fi
rezolvată . Dacă infecţia poate fi exclusă, antibioterapia va fi întreruptă pentru a reduce la minim
colonizarea sau infecţia cu germeni rezistenţi la medicamente sau suprainfecţii cu alţi germeni
patogeni (Candida) .
Acest material a fost rea lizat în ca drul proiectului ,,Tmbună tăţirea calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespitaliceşti- de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare •, proiect co-finanţat printr- un grant din partea Elveţiei prin
inte rm ed iul Contribuţi ei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a de rulat în baza Acordului-ca dru între Consiliul
Federal E lveţian, reprezenta t prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernu l României, prin Mi nisterul Finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Să n ătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
MIN ISTER UL SĂNĂTĂŢII exec uti vă.
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢIANO-RO MÂN
Tabel 1- antibioticele (DCI şi denumire comercială) folosite în sepsis
Antibiotic Indicaţii Doza adult Doza copii Comentarii
Cefotaxima Sepsis, infecţi i 1-2 g i.v. la fi ecare 4 50 mg/kg i.v. Cefa l osporină de gen 3-a, foarte activă
(Claforan°) ginecologice h; nu se vor depăşi la fiecare 8 h pe germeni Gram-negativi precum E.
12g/zi Coli, Proteus şi Klebsie/lo. Acţiune
ya riabil ă pe Ps. Aeruginoso; Cotegorio de

sorcină: B (de obicei sigur, beneficiul
depăşeşte riscul)
Ceftriaxona Infecţii cu germeni 1 g i.v. la 8-12 h (de Sub 45 kg: 50 Cefa los pori nă de gen 3-a cu spectru larg,
(Roceph in °) secreto ri de 2-3 ori/zi); nu se vor mg/kg/zi, în deosebi pe Gram-negativ; eficacitate f
penicilinază depăşi 4 g/zi fracţionată în mare pe germeni rezistenţi; categoria de
2 doze (la 12 sarcină: B (de obicei sigur, beneficiul

h); depăşeşte riscul)
Peste 45 kg:
ca la adult
T i carcilină / Sub 60 kg: 75 mg/kg La fel ca la Penicil in ă antipseudomonală + inhibitori

Clavulanat i.v. la 6 h; adult de beta -l actamază ; acoperire bună pe
(Timentin °) Gram-pozitivi (excepţ ie MRSA) şi fă ră
Peste 60 kg: 3,1 g acţiune pe Gram-negativi şi anaerobi;
i.v. la 4-6 h Categorio de sarcină: 8 {de obicei sigur,
beneficiul depăşeşte riscul)
Piperacilină/Ta 3 g/0,375 g i.v. la 6 Sub 6 luni: Nu Penicilină antipseudomonală + inhibitori

zobactam h este stabi lit de beta - l actamază;
Categoria de sarcină:
(Zosyn°) B (de obicei sigur, beneficiul depăşeş te
Peste 6 luni: riscul)
75 mg/kg i.v.
la 6 h
lmipenem/ Cila I nfecţii cu etiologie 500 mg i.v. la 6h; nu Sub 3 luni: nu Carbapenem cu acţiune pe majoritatea
statin multiplă, în care se vor depă şi 4 g/zi este stabi lit germenilor Gram-pozitiv (exce pţie
0
(Tienam ) alte antibiotice nu MRSA), Gram-negativ şi anaerobi;
acoperă un spectru Peste 3 luni: Categorio de sarcină: C (nu este stabilită
larg sau sunt cid 10-15 mg/kg siguranţa în administrore în timpul
datorită toxicităţii i.v. la 6 h sarcinii)
Meropenem 1 g i.v. la 8 h Sub 3 luni: nu Carbapenem cu acţiune mai mare pe

0
(Meronem ) este stabilit Gram-negat iv şi mai mică pe Gram-
pozitiv, comparativ cu lmipenem;
Peste 3 luni : Categoria de sarcină: 8 (de obicei sigur,
40 mg/kg i.v. 'beneficiul depăşeşte riscul)
la 8 h; nu se
vor depăşi 6
g/zi
Clindamicina Infecţii cu anerobi; 600-900 mg i.v. la 8 5-10 mg/kg Categoria de sorcină: D (nu prezintă
(Cleocin °) are o oareca re h· a nu se depăşi i.v. la 8 ; a nu siguranţăîn sarcină, este cid la grovide)
acţiune pe tulpini 4,8 g/zi se depăşi 4,8
MSSA g/zi
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord ol pacientului în urg enţă, dor nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz 4/23
Acest material a fost rea lizat în cadrul proiectul ui Jmbun ătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespito/iceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de forma re•, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţi e i prin
interm ediul Contribuţiei Elveţiene pent ru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
'
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernul României, prin Mi nisterul Finanţelo r
• Publice ş i Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţi e
Antibiotic Ind icaţii Doza adult Doza copii Comentarii
Metronidazol Este indicat de Doză de atac: 15 La fel ca la Chimioterapic activ pe anaerobi şi

0
(Flagyl ) regulă în asociaţii mg/gk i.v. în decurs adult, folosind protozoare; Categoria de sarcină: B (de
cu alte de 1 h (lg .v. la un ca bază obicei sigur, beneficiul depăşeşte riscul)
antimicrobiene; în adult de 70 kg); kg/corp
enterocolita cu
Clostridium difficile Doză de menţinere:
este eficace în 7,5 mg/kg i.v. în
monoterapie decurs de 1 h, la 6-8
h (0,5 g la un adult
de 70 kg; se va
începe după 6 h de
la doza de atac; nu
se va depăşi 4 g/zi
Ciprofloxacina 400 mg i.v. la 12 h 10-15 mg/kg Fluorchinolonă cu acţiune variabilă pe

0
(Cipro ) i.v. la 12 h streptococi, stafilococi meticilini
sensibili, active pe Gram-negativ şi
ineficace pe anae robi; Categoria de
sarcină:C (nu este stabilită s iguranţa în
administrare în timpul sarcinii)
Vancomicina Endocardite, 30-45 mg/kg/zi la 8- Nn (0-7 zile) : Categoria de sarcină: 8 (oral) şi C

(Vancocin °) meningite (cu 12 h interval 15 mg/kg (injectabil); vezi semnificaţia mai sus
pneumococ), iniţial, apoi 10
infecţii ale mg/kg la 12 h;
ţes uturi lor moi şi
articulaţii lor cu Nn (8-30 zile) :

germeni (Gram- 15 mg/kg
pozitiv inclusiv iniţial , apoi 10
MRSA), infecţi i cu mg/kg la 8 h
Pseudomonas
Sugari şi copii
( colită)
mai mari : 10-
15 mg/kg la 6
h
Categoriile de risc privind folosirea medicamentelor În graviditate.
Clasificare preluată după recomandările FDA (Food and Drug Administration)
Categoria A Normală, studiile controlate asupra femeilor gravide nu au arătat un risc

crescut de tulburări/malformaţii la făt. Medicamentul poate fi administrat la
gravide.
Categoria B Studiile pe animale nu au demonstrat efecte dăunătoare asupra

embrionului/fetus; nu există totuşi studii foarte bine controlate la femeia
gravidă . Sau, studiile pe animale au arătat un anumit efect advers, dar care, în
studiile controlate la femeia gravidă nu a fost demonstrat (nu există un risc
pentru fetus). Medicamentul poate fi administrat la gravide.
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui coz 5/23
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare*, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermed iul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a deru lat în ba za Acordului-cadru intre Consiliul
Federal E lveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice şi M inisterul Sănătăţii, fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
Categoria C Studiile pe animale au decelat un efect advers, însă nu există studii controlate
la femeile gravide. Sau, nu există studii asupra animalelor şi nici studii
controlate asupra femeilor gravide. Medicamentul poate fi administrat numai
cu precauţii la gravide.
Categoria D Studiile corecte, bine documentate şi controlate sau studiile observaţionale

asupra femeilor gravide au demonstrat un risc pentru fetus . Cu toate acestea,
beneficiul terapeutic ar putea depăşi riscul potenţial. Medicamentul ar trebui
evitat la gravide.
Categoria X Studiile corecte, bine documentate şi controlate sau cele observaţionale la

animale sau femeia gravidă au demonstrat existenţa
tulburărilor/malformaţiilorfetale . Folosirea acestor medicamente este
contraindicată la femeia gravidă sau care ar urma să devină gravidă.
Medicamentul este contraindicat {absolut interzis) la gravide.
Antibioterapia empirică in sepsisul la copii

Medicament Doze (mg/kg/zi), Doza maximă Germenii vizaţi (cei mai frecvenţi)
intervalul dintre doze zilncă
Amikacina 15-22,5 (d iv la 8 h) 1-2 g' Bacili Gram-negativi, tulpini de spital
Ampici li na 100-300 (div la 4-6 h) 10-12 g Germeni încapsulaţi obişnuiţi
Ampicilina - 150-3 00 (div la 4-6 h) Germeni încapsu l aţi obişnuiţi, anaerobi
su lbactam
Amfotericina B 0,5-1, 0 g (la 1-2 zi le) - J

In fecţie fungică invazivă
Aztreonam 120 (div la 6 h) 6-8 g Bacili Gram-negativi, tulpini de spital
Cefepima 100-150 (div la 8-12 h) 6g Baci li Gram-negativi, tulpini de spital,
stafilococi
Cefotaxima 100-200 (div la 6 h) 8-10 g Germeni încapsulaţi obişnuiţi
Ceftazidima 100-1 50 (div la 8 h) 4-6 g Bacili Gram-n egativi
Ceftriaxona 50-100 (div la 12-24 h) 2g Germeni încapsulaţi obişnuiţi
Cefuroxima 100-150 (div la 6 h) 4-6 g Germeni încapsulaţi obişnu iţi, stafilococi
Clindamicina 60-100 (dil1 la 8 h) 2-4 g Anaerobi , stafilococi
Doxiciclina 2-4 (la 24 h) 200 mg Rickettsiae
Gentamicina 5-7,5 (div la 8 h) 500 mg' Bacili Gram-negativi
lmipenem- 60-100 imipenem, (div la 4-6 g Bacili Gram-negativi de spital, anaerobi
Ci lastatin (Tienam) 8 h)
Levofloxacin 5-10 la 24 h 500 mg Bacili Gram-negativi de spita l, stafilococi
Linezolid 30 (div la 8 h) 1200mg Enterococi de spita l, stafilococi
Meropenem 60 (div la 8 h) 4-6 g Bacili Gram-negativi de spital, anaerobi
Acest mat erial a fost rea lizat în cad rul proiectu lui Jmbună tăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaficeşti de medicină de .
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de forma re·, proiect co-fina nţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
interm ediul Contribuţiei Elveţ i ene pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a deru lat în baza Acordului-cadru între Consiliul ~
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia E l veţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţelor
Publice ş i Ministerul Sănătăţi i, fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţ i e
executivă.
V
M edicament Doze (mg/kg/zi), Doza m axi m ă Germenii vi zaţi (cei mai frecve nţ i)
int erval ul dintre doze zi l nc ă
Metronid azol 30 (div la 8 h) 2-4 g Anaerobi
Oxacilina 150-200 (d iv la 4-6 h) 10-12 g St afi lococi
Nafcilina 150 (div la 6 h) 10-12 g Stafilococi
Pip eracilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 g Pseudomonas
Piperacilina- 240 piperacilin a (div la 8 18 g Pseudomonas, stafiloco ci
ta zoba ct am h)
Tetracicl ina 25-S0 (div la 8-12 h) 1-2 g Ricket t siae
Ticarcilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 h Pseudomonas
Tobramicin a 5-7,5 (div la 8 h) 500 mg' Bacili Gram negativi de spital
SMZ-TMP 8-20 TMP (div la 12 h) 1-2 g Salmonella, Shigella, Pneumocysti s

1
Van comicina 40 (div la 6-12 h) 2-4 g Stafi lococi de spit al, enterococi,
pneumococi rez i ste n ţ i
1 Reco ma nd a b i l ă dozarea co nce ntra ţiilor plasmati ce sa u monitoriza rea toxi cit ăţi i
Meningita bacteriană
Principii generale
Odată ce diagnosticul de meningită bacteriană este clar, antibiote rapia va fi iniţiată cât mai repede
posibil, ideal în prim ele 30 m inute.
Nu t rebuie a ş teptat re zultatele de la CT sau de la puncţia lomba ră . Dac ă puncţ i a lo m ba ră poate fi

amânată se recomandă efectuarea de hemoculturi ş i începerea te rapiei antibiotice .
Tratamentul va fi ajustat apoi, în funcţie de agentul etiologic identificat şi de sensibilitatea acestuia la

antibiot ice .
Dozel e de antibiotice su nt mult ma i mari î n ca zul infe cţ iilor SNC decât în ca zul altor local iză r i.
Este indicat consultul unui specialist în bol i infecţioase în cazul în ca re antibioticul de ales nu poate fi
folosit sau ger menul cau zal este rezistent la tratamentul obişnui t.
Meningita. Tratament empiric

Organismul gazdă Agentul patogen Antibiotic de ales Alternativă (Alergie la
Penicilină)
Mox ifloxacină +
1 2
lmunocompet ent (sub Pneumococ, Vancomicină +
50 ani) Meningococ, H. Ceftria x onă Vancomicină
lnfluen zae
Mox ifloxacin ă +
2
lmunocompetent Pneumococ, Li steria, Vancomic i nă +
(peste 50 an i) Men ingococ, H. Ceftria xo nă + Vancomic i nă +
3
lnfluenzae, Streptococ Ampicil i nă TMP/SMZ
de gr up B
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecato clinică imp usă de specificul fiecărui caz 7/23
Acest material a fost rea lizat în cadru l proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare•, proiect co-fi nanţat printr-un grant din partea E l veţ i ei prin
'
int erm ed iul Con tri bu ţ i e i E l veţie n e pentru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Acord ului-cadru între Consiliu l
Federal E l veţian, reprezentat prin Age nţia E lveţ iană de Dezvolta re şi Cooperare şi Guve rnul României, prin Ministerul Fi n anţelo r
Publice şi Ministerul Sănătăţ i i, fiind implementat de că t re Cent rul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Age nţ ie
Organismul ga z dă Agentul patogen Antibiotic de ales Alt ernati vă (Alergie la

Pe n icilină)
4
Imunitate deprimată Pneumococ, Listeria, Vancomicină + Vancomicină +
Meningococ, H. Cefepimă + Ampicilină TMP/SMZ+
lnfluenzae, Gram Ciproflo x acină
negativi
După TCC penetrante Pneumococ (dacă Vancomicină + Vancomicină +
sau intervenţii există scurgere de Cefepimă Ciproflox acină
neu rochirugicale LCR), H. lnfluen zae,
Stafilococi, Gram-
negativi
Şunt infectat Stafilococ auriu, Vancomicină + Vancomicină +
Stafilococi coagulazo - Cefepimă Ciproflo x acină
negativi, Gram negativi
- .. -
Legenda- : i Se recomanda admini strarea de dexametazon ă; adaugarea dexametaxone1 se recomanda la toţi pac1enţ11 adulţi - ..
s u s pectaţi de m e n i ng ită p n eumoco ccică (majoritatea pa cie n ţilor); dozele sunt de 0,15 mg/kg la fiecare 6 h pe cale i.v., t imp
de 2-4 zile; prima do z ă se va administra cu 10-20 minute îna inte sau concom it ent cu prima do ză de antibiotic; administrarea
de antibiotice nu trebu ie să întârzie administrarea de de xameta zon ă; dexa met azona nu va fi admini strată la cei la care deja
s-au ad ministrat antibi ot ice; se va continu a cu d exam e tazon ă numai da că germenii din LCR su nt diplococi Gram pozit ivi
(Diplococcus pneumonia e) sau în culturile din LCR sau sâ nge cresc tulpini de Streptococcus pneumonide;
se recomand ă consult ul alergologic în veder ea efectu ă ri i curei de des ensi bi liza re la pe nicilină ;
2
3
TMP-SMZ = trimetoprim-s ulfametoxazol , ra port de 1:5 (TMP :SMZ);
Imunit at e deprimată (pacient imunocompromis) în se a mn ă: t ranspland de orga n solid, transplant de măduvă în ultimul an,
4
leucemie sub tratament sau neutropenie;
Meningita. Tratament specific (agent etiologic identificat)

Este recomandat consultul de specialitate boli infe cţioa s e (BI )
Germenul cauzal Antibiotic de ales Alternat i vă în caz de alergie la

Penicilină (consul alergologic în
vederea testării cutanate a
alergiei +/- desensibilizare
S. pneumoniae (CMI pentru PN Penicilină sau Ceft r iaxonă Vancomicină sau Moxi floxacină
< 0,06 mcg/ml} şi/sau sau Linesolidă
Ceftia xonă (CMI < 0,5 mcg/ml}
S. pneumoniae (CMI pentru PN Ceftriaxonă Moxifloxacină sau Linesolidă

> 1 mcg/ml} şi Ceftia x onă (CMI
< 1 mcg/ml}; Recomandat
consultul BI
S. pneumoniae (CMI pentru PN Ceftriaxonă + Vancom i cină + Moxifloxacină sau Linesolidă

> 0,1-1 mcg/ml} şi Ceftiaxonă Rifamp i cină
(CMI ~ 1 mcg/ml}; Recomandat
consultu l BI
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recamondare de abard al pacientului în urgenţă, dar nu în locuieşte judecata clin ică impusă de specificul fiecărui caz 8/23
& Acest materi al a fost reali zat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţil serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de m edicin ă de
~
-
urgen ţă prin dezvoltarea şi im plementarea unui program de forma re•, proiect ca -fin a nţat printr-un grant din partea Elveţie i pri n
interm ediul Contri b uţiei Elveţie n e pentru Uniunea Europeana e xti nsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdu lui-cadru între Consiliul

Federal El ve ţi a n , repreze ntat prin Ag enţia El ve ţiană de Dezvo ltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Fin a nţ e l o r
Publice ş i Ministerul S ă n ăt ăţii , fi ind implementat de către Centrul pentru Politi ci ş i Servicii de Să n ăt ate (CPSS), în ca litat e de Age nţi e
executivili .
V
Germe nul cau zal Antibiotic de ales Alternativă în caz de alergie la

Penicilină (consul alerg ologic în
vederea testării cuta nate a
alergiei+/- desensibilizare
.
1
N. meningitidis sensibil la PN Penicilină sau Ceftriax onă Consult BI
(CMI < 0,1 mcg/m l)
Ciprofloxacină
2
H. Jnfluenzae (tulpini beta- Ampicilină sa u Ceftr i a xon ă
lacta mazo-negative)
Ciprofloxacină
2
H. lnluenzae (tu lpini beta- Ceftriaxonă
lactamazo-pozitive)
Ampic ili nă +/- Gentamicină

3
Listeria TMP-SMZ
Ps. aeruginosa Cefepima sau Meropenem Ciprofloxacină + Aztreonam
E. coli, K. Pneumoniae Ceftriaxo na Aztreonam sau Ciprofloxaci na

sa u TMP-SMZ
Enterobacter spp. Meropenem TMP -SM Z sau Ciproflo xac in ă
S. aureu MSSA O xacilină Va neomicină
S. aureu MRSA Vancomicină
Stafilococi coaulazo-negativi O xaci lină Va n eomi cin ă

{CMI de oxaci lină </ = 0,25)
Stafilococi caaulazo-negativi Vancomicină

{CMI de oxa ci l ină > 0,2 5)
Enterococcus Ampicil i nă+ Gentamicină Vancomicină + Gentamic i nă
Candida Amfotericina B
Cryptococcus Amfotericina B + Flucitozina
Lege ndă.
.. trebu ie administrata. o doza. un..
. .. penic11ine1,
.,·ln cazul folosim .
ica d e 500 mg ciprofloxacina --
1n
. " ..
ve derea eradicam
stă rii de purtător;
2
De luat în considerare desensiblizarea la beta-lactamice;
Gentamicina va fi administrată pe cale sistemică (i.m. sau i.v.), dar nu pe cale i ntratecală (în sp aţi u l subarahnoidia n);
3
Consideraţii suplimentare
Indicaţii de CT înainte de puncţia lombară
1) . Antecedente de bo li ale SNC (tumori, AVC)
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urge n ţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 9/23
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului _Îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de •
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare ", proiect co-finanţat printr-un grant din partea El veţiei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a deru lat în baza Acordului-cadru între Consiliul ~ _- '.
Federal E l ve ţ ia n, reprezentat prin Age nţ ia E l veţ ian ă de Dezvolta re şi Cooperare şi Guve rnul României, prin Ministerul Finanţelo r
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fi ind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătat e (CPSS), în ca litate de Agenţ i e
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII exec utivă .
2). Convulsii cu debut recent(</= 1 săptămână}
3). Edem papilar
4) . Alterarea conştienţei
5 }. Deficit neurologic focal
Durata tratamentului
1). Se va sista terapia dacă culturile din LCR, obţinute înainte de antibioterapie, sunt negative timp de
48 h sau nu se evidenţiază PMN în formula leucocitară (neutrofilie);
2). 5. Pneumoniae 10-14 zile
3). N. Meningitidis 7 zile
4). Listeria 21 zile
5). H. lnfluenzae 7 zile
6). Bacili Gram-negativi 21 zile
În cazul alterării statusului mental, se va lua în considerare monitorizarea presiunii intracraniene.
Dozele În cazul unor antibiotice şi chimioterapice de sinteză folosite În infecţii

ale SNC (inclusiv meningită bacteriană}
Ampicilina: 2 g pe cale i.v. la fiecare 4 h
Aztreonam: 2 g pe cale i.v. la fiecare 6 h
Ceftriaxona : 2 g pe cale i.v. la fiecare 12 h
Cefepima: 2 g pe cale i.v. la fiecare 8 h
Ciprofloxacină: 400 mg pe cale i.v. la fiecare 8 h (doze stabilite pe baza unor informaţii incomplete)
Gentamicina: 5-7 mg/kg pe cale i.v la fiecare 24 h
Moxifloxacina: 400 mg pe cale i.v. la fiecare 24 h (doză unică pe zi}
Meropenem: 2 g pe cale i.v. la fiecare 8 h
Metronidazol: 500 mg pe cale i.v. la fiecare 6 h
Oxacilină : 2 g pe cale i.v . la fiecare 4 h
Penicilina G (Benzilpenicilina): 4 mii Ul pe cale i.v. la fiecare 4 h (24 mii Ul pe zi, fracţionate în 6 doze
egale)
Rifampicina: 600 mg pe cale i.v. la fiecare 12-24 h
TMP-SMZ: 5 mg TMP (Trimetoprim}/kg pe cale i.v. la fiecare 6 h
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului în urg enţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecă rui caz
Acest material a fost .re alizat în ca drul proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Contribuţiei E l veţiene pentru Uniunea Europeana extin să. Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru între Consiliul
Federa l Elveţian, rep rezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare ş i Guvernul României, prin M inisterul Finanţelor
cm,
~
10/23
-
·
Publice ş i Ministerul Sănătăţi i , fiind implementat de că tre Centrul pentru Politici şi Servicii de Să n ătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
Vancomicină : 25-35 mg/kg (D de atac) pe ca le i.v., urmată de 15-20 mg/kg pe cale i.v. la fiecare 8-12
h (minimm 1 g la fiecare 12 h); se va urmări menţine rea unei concentraţii plasmatice a vancomicinei
în jur de 20 mcg/ml;
Meningita bacteriană in pediatrie

Incidenţa meningitei bacteriene pe categorii de vârstă (raportat la roo OOO locu itori)
Vârsta Hemophilus Streptococcus Neisseria Streptococi de Listeria
influenzae pneumoniae meningitidis grup B
< 1 lună o 15,7 o 125,0 39,2
1-23 luni 0,7 6,6 4,5 2,8 o

2-29 ani 0,1 0,5 1,1 0,1 0,04
Antibioterapia în cazul meningitei bacteriene la copil (după perioada de nou-

născut)
Etiologia : Streptococcus pneumoniae (pneumocococul)
În t rucât pneumococul prez intă o re z istenţă crescută la penicilină , regimuril e actual e recom a d ă:
Copii peste 3 luni
Cefotaxima: 225-335 mg/kg/zi, fracţionate în 3-4 doze (la 6-8 h interval) sau
Ceftriaxona: 100 mg/kg/zi, fracţionate în 2 doze (la 12 h interval)
În cazul copiilor de 1-3 luni va fi adăugată
Ampicilina: 400 mg/kg/zi, fracţionate în 4 doze (la 6 h interval); ampicilina este recomandată în cazul
unei meningite produse (posibil) de Listeria monoccytogenes sau prezenţei unei infecţ ii enterococice.
Vancomicina + Ceftri axon ă (Cefotax imă); este o asociere preferată, datorită re z istenţei crescute la
penicilină şi cefalosporine de gene 3 a pneumococilor; asocierea este recomandată ca terapie
emp iri că, până la descoperirea etiologiei şi a sensibilităţii germenului cauzal;
Vancomicina: 60 mg/kg/zi, fracţ i onată în 4 doze egale;
În cazul rezistenţei la cefalosporine sau În cazul alergiei la cefalosporine:
Vancomicina va fi asociată cu Rifampicina (20 mg/kg/zi, fracţionate în 2 doze)
La cei care nu tolerează vancomicina :
M eropenem: 120 mg/kg/zi, fracţionat în 3 doze (la 8 h interval), singur sau în comb i na ţ ie cu alte
antibiotice.
Avertisment: Acest algoritm reprezintă a recoman dare de abord al pacientului in u rg enţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 11/23
~
Acest material a fost rea lizat în cadrul proiectul ui .îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceş ti şi prespitaliceşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare ", proiect co-fi n a n ţat printr-un grant din partea E lveţi ei prin
int ermediul Cont ri b uţiei Elve ţ iene pentru Uniunea Europea na extinsă . Proiectul s-a de rulat în ba za Aco rd ului-cadru între Con siliu l
'
MINISTE RUL SĂNĂTĂŢII
Federal Elveţ i a n, re prezentat prin Agenţia El veţia n ă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin M inisterul Fin an ţe l o r
Publice ş i Ministerul Să n ă tăţi i, fii nd implement at de către Centrul pentru Politici şi Servicii de S ă n ă tate (CPSS), în calit at e de Age nţ ie
executi vă.
V
Rez i stenţa la penicilină a Str. Pneumoniae (în SUA): 46%
Rezistenţa la cefalosporine de gen 3-a : 25%, în unele zone
Rezistenţa nu este una indusă de producerea de beta -lactamaze (deci, inhibitorii de beta-lactamază
nu sunt eficace) ;
Va fi testată sensibilitatea pneumococilor la : penicilină, cefalosporine, vancomicină, meropenem şi
rifampicină; cazurile rezistente la cefalosporine şi vancomicină vor fi raportate la departamentul de

sănătate publică ;
Rezistenţa N. Meningitidis la penicilină: în SUA 5%, pe când în Spania au fost raportate procente de
20-40%;
Ceftriaxona şi cefota xima sunt cefalosporine de gen. 3-a cu spectru larg de acţiune, pe germeni
Gram-pozitivi şi Gram-negativi . Pătrund bine prin meninge şi manifest ă o foarte bună acţiune
bactericidă asupra LCR . Ceftriaxona are un Tl .2 de circa 12-24 h (mare), deci, în meningită se poate
administra în doze fracţijnate la 12 h. Ca efecte adverse la copii s-a notat diaree şi pseudolitiază
bi li ară. Ceftriaxona deplasea z ă bilirubina de pe proteinele plasmatice (albumina), astfel încât va fi
ev i tată în cazuri de hiperbilirubinemie. Alte cefalosporine, înafara cefotaximei ş i ceftria xonei, au o
acţ iune foarte slabă faţă de Str. Pneumoniae, astfel că nu sunt indicate în meningita cu această
etiologie .
Durata tratamentului depinde de agentul cau zal şi de răspunsul clinic :
Minim 10 zile în ca zul meningitei produse de Str. Pneumoniae
Minim 7 zile în ca zul N. Meningitidis
Minim 3 săptămâni în cazul meningite i cu bacili Gram-negativi
Endocardita bacteriană (EB)

Endocardita bacteriană (sau endocardita infec ţ ioasă) poate fi definită ca o infecţie localizată la nivelul
suprafeţei endocardului . Leziunile caracteristice ale acestei infecţii sunt vegetaţiile . Acestea se
prezintă ca o masă amorfă, de dimensiuni variabile, care conţine fibrină, plăcuţe sanguine, floră
microbiană abundentă şi un infiltrat moderat cu cel~le inflamatoare. Cel mai adesea sunt afectate
valvele, însă infecţia poate afecta ş i zonele defectelor septale, cordajele tendinoase şi chiar peretele
endocardial (progresia infecţiei înspre miocard) .
în prezentul ghid vom utiliza frecvent o clasificare simplă a endocarditelor, astfel:
1). Endo c ardită pe valve natu rale (native), EVN ş i
2). Endocardită pe valve protezate (prin corecţie chirurgicală) , EVP
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomanda re de abord al pacientului în u rgenţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui coz 12/23
a
MI NISTER UL SĂNĂTĂŢII
Acest material a fost realiza t în cadrul proiectu lui Jmbun ătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicin ă de
urge n ţă prin dezvoltarea şi im plementarea unui program de formare*, proiect co -finanţat printr-un grant din partea E l veţ i e i prin
interm ed iul Con t ribuţie i Elveţi e n e pent ru Uniunea Europeana extinsă . Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru înt re Consiliul
Federal Elveţ ia n, reprezentat prin Age nţi a Elveţi a n ă de Dezvolt are şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul F ina.nţe l or
Publice şi Min ist erul Să n ă tă ţii, fiind implementat de că tre Centru l pentru Politici şi Servicii de Să n ătat e (CPSS), în ca litate de Agenţi e
exec uti vă .
Tratamentul endocarditei pe valve native (E. V.N.)
Precizări iniţiale (note):

a) . Este preferabilă folos irea penicilinei în locul va neomicinei, dacă tulpinile microbiene sunt sensibile
şi nu există alergie la penicilină . De luat serios în considerare desensibilizarea celor alergici .
b). De solicitat consultul boli infecţiose în cazul afectării inimi l stângi (EB stângă) şi în cazul
endocarditei pe valve prostetice, mai ales în cazurile în care antibioticul preferat (de ales) nu poate fi
folosit sau germenii microbieni sunt rezistenţi la tratamentul obişnuit.
c) . Monitorizarea tratamentului:
Vancomicină: cane.pi.const: 15-20 mcg/ml
Gentamicină (pentru efectul sinergic pe germeni Gram-pozitiv) :
Dozarea zilnică: sub 1 mcg/ml
Dozarea clasică, la 8 h interval : cane.pi.max. 3-4 mcg/ml; cane.pi.constantă: sub 1 mcg/ml
Tabel 1.1. Tratamentul E.V.N. produsă de Str. Viridans sensibil la penicilină şi Str. Bovis (CM I sub
0,1 mcg/ml)
Antibiotic Doza şi calea de administrare Durata tratamentului
Penicilina G (Benzilpenicilina) 12-18 mii Ul/24 h pe cale i.v., 4 săptămâni

fie conţinuu i.v., fie fracţionat în
6 doze egale (la 4 h)
Ceftriaxona (Rocephin °) 2/zi în doză unică, pe cale i.v. 4 săptămâni

sau i.m
PenicilinaG 12-18 mii Ul/24 h pe cale i.v., 2 săptămâni

fie continuu i.v., fie fracţionat în
+ 6 doze egale (la 4 h)
Gentamicină
2 săptămâni
lmg/kg i.m . sau i.v. la fiecare 8
h (3 mg/kg/zi, fracţionat în 3
doze egale)
Vancomicina 30 mg/kg/24 h, fracţionate în 2 4 săptămâni

doze egale (la fiecare 12 h); nu
se vor depăşi 2 g/zi
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord ol pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificu/fiecărui caz 13/23
~ ~
Acest material a fost realizat în cadrul-proiectului Jmb unătăţirea calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespita/iceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-fi nanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
w
intermed iul Contribuţiei E lveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordul ui-cadru între Consiliul
Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţia Elve\iană de Dezvoltare şi Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul Fin a nţ e lor
Publice şi Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Să nătate (CPSS), în calitate de Age nţie
executivă.
V
PROGRAMUL DE COOPERARE ELV EŢIANO- ROMÂN
Tabel 1.2. Tratamentul E.V.N produse de tulpini de Str. Viridans ş i Str. Bovis relativ rezistente la
penicil i nă (CMI > 1 mcg/ml şi < 0,5 mcg/ml)
PenicilinaG 18 mii Ul/24 h pe cale i.v., fie 4 săptămân i

conti nuu i.v., fie fracţionat în. 6
+ doze egale (la 4 h)
G e nta m i cină
2 s ă ptămân i
lmg/kg i.m. sau i.v. la fiecare 8
doze egale)
Vancomicina 30 mg/kg/24 h, fracţionate în 2 4 s ă ptămâni

doze egale (la fiecare 12 h}; nu
Tabel 1.3. Tratamentul standard în caz de endocardită produsă de enterocod
Antibiotic Doza ş i calea de administrare Durata tratamentului
Penicilina G 18-30 mii Ul/24 h pe cale i.v., 4-6 s ă ptămâni

fie continuu i.v., fie fracţionat în
+ 6 doze egale (la 4 h)
4-6 săptămâni
G e ntamicin ă lmg/kg i.m. sau i.v. la fiecare 8
h (3 mg/kg/zi, fracţion at în 3
doze egale)
Ampicilina 12 g/24 h pe cale i.v., fie 4-6 s ăptămâni

continuu i.v., fie fracţionat în 6
+ doze egale (la 4 h)
4-6 săptămâni
Gentamicina lmg/kg i.m . sau i.v. la fieca re 8
doze egale)
Vancomicina •• · 30 mg/kg/24 h, fracţionate în 2 4-6 săptămâni

+ se vor depăşi 2 g/zi
Gentamicina 4-6 s ă ptămâni

lmg/kg i.m. sau i.v. la fieca re 8
doze egale)
Dozele sunt pentru poc1e n ţ1 cu funcţie ren ală normală
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recoman dare de obord al pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 14/23
Acest materi al a fost realizat în c~drul pro iectului Jmbun ă tăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliteşti de medicină de
•
urgenţă prin dezvoltarea şi im plem entarea unui program de formare", proiect co-finan ţ at printr- un grant din partea Elveţ i ei prin
intermed iul Contri b uţ i ei E lv e ţie n e pentru Uniunea Eu ropeana extin să . Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru intre Consiliul
. Federa l Elveţian, repreze ntat prin Age nţi a Elveţi a n ă de Dezvoltare ş i Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministerul Finanţelo r
Publice şi Ministerul Să n ătăţii, fi ind implementat de căt re Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănă t a te (CPSS), în calitate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII exec u tivă.
PROGRAMUL DE COOPERARE ELVEŢ IANO-ROMÂN
•• Cefalosporinele nu reprezintă alternativă în caz de alergie la penicilină/ampicilină
Tabel 1.4. Tratamentul E.V.N. produsă de stafilococi
Antibiotic Doza şi calea de administrare

. Durata tratamentului
1). Stafilococi M-sensibili
Nafcilină sau Oxacilină 2 g i.v la fi reare 4 h 4-6 săptămâni
Eventual+ Gentamicină 1 mg/kg i.m . sau i.v la 8 h 3-5 zile
Cefazolina •• (sau altă 2 g i.v. la 8 h 4-6 săptămâni

cefalosporină de gen 1, în doze
echivalente)
1 mg/kg i.m. sau i.v. la 8 h 3-5 zile

Eventual+ Gentamicină
Vancomicină„ 30 mg/kg/24 h, fracţionate în 2 4-6 săptămâni

2) . Stafilococi M-rezistenţi
Vancomicină 30 mg/kg/24 h, fracţionate în 2 4-6 săptămâni

doze ega le (la fiecare 12 h); nu
se vo r depăşi 2 g/zi
.
Dozele sunt pentru pacienţi cu funcţie renală normală
Cefazalina sau alte cefalosporine de gen 1 sau vancomicina pat fi folosite în ca zde alergie la penicilină
Tratamentul endocarditei pe valve prostetice (E. V.P.)

Tabel 2.1. Tratamentul E.V.P. (sau alte materiale prostetice) cauzate de stafilococ

1). Regim pentru stafilococi M-

rezistenţi
Vancomicina 30 mg/kg/24 h, fracţionate în 2 ;,; 6 săptămâni

+ se vor depăşi 2 g/zi
Rifampicina şi ;,; 6 săptămâni

300 mg p.o. la fiecare 8 h
Gentamicina
.. 2 săptămâni
1 mg/kh i.m. sau i.v. la fiecare 8
h
Acest material a fost realizat în cadrul proi ectului ,,Tmb unătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de G) 15/23
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare ", proiect co-fi nanţat printr-un grant din partea E lveţi ei prin . : ·.
' int ermediul Contrib uţ iei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul •
• Federa l E l veţi an, repreze ntat prin Agenţia E lveţi a n ă de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul finanţelor
Publice şi Ministerul Sănătă ţii, fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici ş i Servi~ii de Să n ă tat e (CPSS), în calitate de Agenţie

2) . Regim pentru stafilococi M-

sensibili
Nafcilina sau Oxacilina 2 g i.v. la fiecare 4 h <! 6 săptămâni
Rifampicina şi Gentamicina
.. 300 mg p .o . la fiecare 8 h <! 6 săptămâni
1 mg/kh i. m. sau i.v. la fiecare 8 2 săptămâni

h
Dozele pentru pacien ţi cu funcţie renală n ormală
•• Se va adminsitra in primele 2 săptămâni de tratament
Tabel 2.2. Tratamentul endocarditei cauzate de H.A.C.EK.* (microorganisme)
Ceftriaxona
.. 2 g în doză unică/zi, pe cale i.m. 4 săptămâni
sau i.v.
Ampicilina 12 g/24 h pe cale i.v. continuu 4 săptămâni

sau fracţionat în 6 doze egale
+ (la 4h interval)
Gentamicina 4 săptămâni
1 mg/kh i.m. sau i.v. la fiecare 8
h
HACEK microorganisme: Hemphilus parainfluenzae, Hemophilus aphorphilus, Actinobacil/us actinomycetecomitans,

cardiobacterium aphorophilus, Eikenella corrodens şi Kingel/a
•• Ceftriaxona poate fi înlocuită de cofotaximă sau ceftizoximă, in doze comprabile (echivalente)
Endocardita bacteriană la copil
Semne şi simptome prezente la copii cu endocardită bacteriană
Semne/simptome Incidenţă (%)
Febră 56-100
Anorexie/scăderea apetitului, scădere ponde ra lă 8-83
Indispoz iţ ie 40-79
Artralgii 16-38
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord of pacientului în urgenţă, dor nu înlocuieşte judecato clinică impusă de specificul fiecărui coz
16/23
a •
'
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţireo calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoficeşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare ", proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţiei prin
intermediul Cont ribuţi ei Elveţi ene pentru Uniunea Europea na extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cadru între Consiliu l
Federal Elveţian, reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul F in anţe lo r
Publice ş i Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executi vă.
•
. , :
•
. •.
Semne/simptome Incidenţă (%)
Tulburări gastro-intestinale 9-36
Dureri toracice 5-20
Insuficienţă cardiacă 9-47
Splenomegalie 36-67
Peteşii 10-50
Embolii 14-50
Suflu schimbat/apariţia de novo a unui suflu 9-44
Noduli Osler 7-8
Petele Roth 0-6
Hemoragii 0-10
Teste paraclinice modificate în endocardita la copil

Parametru/test Incidenţă (%)
Creşteri ale VSH 71-94
Factorul reumatoid pozitiv 25-55
Anemie 19-79
Hemoculturi pozitive 68-98
Hematurie 28-47
Etiologia endocarditei infecţioase la copii

Germeni cauzali Incidenţa (%)
Streptococi
1). Vi ridans 17-72
2). Enterococ 0-12
3). Pneumococ 0-21
4). Beta-hemol iti c 0-8
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord al pacientului În urgenţă, dar nu Înlocuieş te judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 17/23
IA!\ Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-fina nţat printr-un grant din partea E l veţie i prin
int ermediul Contribuţiei E lveţiene pentru Uniunea Europeana extin să. Proiectul s-a derulat în baza Acordu lui-cad ru între Consili ul
•
-_~ -
V
Federal Elveţian, repreze ntat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare ş i Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţe lor
Publice ş i Ministerul Sănătăţi i , fiind implementat de către Centrul pentru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în calitat e de Agenţie
exec uti vă.
Germeni cauzali Incidenţa( % )
Stafilococi
1). Staphylococcus aureus 5-40
2) . Staphylococcus epidermidis 0-15
Bacili Gram-negativi 0-15
Fungi 0-10
Diverş i germen i 0-10
Culturi negative 2-32
Antibioterapia la copii cu endocardită bacteriană

Antibiotic Doza (mg/kg/zi), (Ul/kg/zi) Intervalul dintre doze
Penicilina G (sare sodică) 200 000-300 OOO Ul La fiecare 4 h
Ampicilina (sare sodică) 200-300 mg La 4-6 h
Cefazolina 100 mg La 6-8 h
Ceftriaxona 75-100 mg La 12-24 h
Gentamicină (sulfat) 3-7,5 mg La fiecare 8 h
Nafcilina (sare sodică) 100-200 mg (max. 12 g) La fieca re 4-6 h
Oxacilina (sare sodică) 100-200 mg (max. 12 g) La fiecare 4-6 h
Rifampicina 20 mg La fiecare 8-12 h
Vancomicină (clorhidrat) 30-60 mg La fiecare 6-12 h
Profilaxia sau non-profilaxia endocarditei bacteriene
I. Boli cardiace asociate endotarditei bacteriene

'
I.A. Profilaxia endocarditei ESTE recomandată
1). Categorii aflate la risc înalt
Proteze valvulare cardiace inclusiv proteze valvulare biologice sau autogrefă (homogrefă)
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de abord ol pacientului in urgenţă, dor nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecăru i caz 18/23
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului ,,Tmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitoliceşti de medicină de
u rgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-finanţat print r-un grant din partea E l veţ i e i prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliul
Federal Elveţian, repreze ntat prin Agenţ i a Elv eţia n ă de Dezvoltare ş i Cooperare ş i Guvernul României, prin Ministeru l Finanţelor
Publice şi Min isterul Sănătăţ ii , fiind implementat de către Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Age nţ ie
Endoca r dită în antecedente
Malformaţi i congenitale cardiace ci anogene complexe (de exemplu , ventricul unic, transpo z iţia de
vas e mari, tetralogia Faliat)
Şunt chirugical între artera pulmonar ă ş i circ ulaţia sistemică
2) . Categorii aflata la risc mediu
Majoritatea celorlalte malformaţii congenitale (înafara celor menţionate mai sus sa u ca re vor urma)
Disfuncţ ie valvula ră dob â ndită (de exemplu după cardită reumatismală)
Cardiomiopatie hipertrofică
Prolaps de valvulă mitrală cu regurgitare m itrală , valvule mici îngro ş ate (bărbaţi peste 45 ani fără
regurgitare, regurgitare indusă de efort) sau ambele
I.B. Profilaxia endocarditei NU este recomandat ă
Categorii de risc negl ijabil (un ri sc nu mai mare decât în popula ţ ia g e nera l ă )
Defect septal atrial de tip secundum izol at
Corectarea chirurgicală a defect ului de sept atrial, defectului de sept ventricula r sau a canalulu i
arterial persistent
Bypa ss aorto-coronarian anterio r
Prolaps de valvulă mitrală fă ră regu rgitare
Suflu ant erio r, funcţ ional sau fără semnif i ca ţ ie h emodinamică
Boală Kawasaki în antecedente fără disfuncţie valvulară
Febră reumatică în antecedente fără disfuncţi e valvulară
Implant de pacemaker cardiac (intravascular sau epicard ic) şi implant de defibrilator
li. Alte proceduri (înafara celor stomatologice) şi profilaxia endocarditei

li.A. Profilaxia endocarditei ESTE recomandată
Aparatul respirator
1). Amigdalectomie, adenoidectomi e sau ambele
2) . Interven ţ ii ch irurgicale care implică mucoasa căilor respiratorii
3) . Bronhoscopie cu tub rigid
Avertisment: Acest algoritm reprezin tă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocu ieş te judecata clin ică impusă de specificul fiecărui caz 19/23
~
Acest mat erial a fost rea lizat în cadrul proiectulu i .îmbunătăţirea caliti!ţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de •
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de f ormare", proiect co -fin an ţat printr-un grant din partea El veţiei prin
int erm ed iul Cont ribu ţi ei E l veţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Aco rdului-cadru între Consiliu l -
V
Federal E lveţian, re prezentat prin Agenţia Elveţi a n ă de Dezvoltare ş i Coopera re ş i Guve rnul României, prin Ministerul F ina nţe lor
Publice ş i M in ist erul Sănăt ăţi i, fi ind implementat de către Centrul pent ru Politici ş i Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţ ie
exec uti vă.
· ~ ·
1
Ap aratul digest iv
1). Scleroza varicelor esofagiene
2). Dalata ţ ii ale stenozelor (stricturi) esofagiene)
3) . Colangiografie retrogradă endoscopică la pacienţi cu obstrucţie biliară
4). Ch irurgia căilor biliare
5) . Intervenţi i chirurgicale ce implică mucoasa intestinală
Aparatul genito-urinar
1). Ch iru rgia prostatei
2). Cistoscopie
3) . Dilat area ureterală
11.B. Profilaxia endocarditei NU este recomandată
Apara t ul respira t or
1). Intubaţia oro-traheală (IOT)
2). Bronhoscopia cu t ub flexibil, cu sau fără biopsie

2
3) . Timpanostomie cu inserţ i a de tub
Aparatul digestiv
1). Ecocardiografie transesofagiană

2
2). Endoscopie digestivă , cu sau fără biopsie gast rointestinală
Aparatul genito-urinar
1). Histerectomie vaginală (pe cale transvagin a lă)

2
2). Naşterea pe cale vaginală

2
3) . Intervenţie ce z ariană
4) . Infecţ i i tisulare cauzate de cateteri zarea uretrei, dilatarea uterină şi chiuretajul, avortul
terapeutic, proceduri de sterilizare, inserţia sau îndepărtarea dispozitivelor intrauterine
Alte proceduri
1). Cateterism ca rdiac, inclusiv pla sarea unui balon de angioplastie
2) . Implant de pacemaker, defibrilator sau stent coronarian
3) . Incizi e sau biopsi e cutanată
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recom andare de abard al pacientului în u rgen ţă, dar nu înlocuieşte judecata clin ică impusă de specificul fiecărui caz 20/23
Acest mat eri al a fost rea lizat în cadru l proiect ului Jmbună tăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de •
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de fo rm are", proiect co-fi n anţat printr-un grant din partea E lveţi e i prin
interm ed iul Co ntribu ţi ei Elveţi ene pentru Uniunea Europeana extin să. Proiectul s-a derul at în baza Acord ului-cadru între Consili ul •
Federal Elveţian, repreze ntat prin Agenţia Elveţia n ă de Dezvolta re ş i Cooperare ş i Guvernul Româ niei, prin Ministeru l Finanţe lo r · " ·
Publice ş i Minist erul S ă n ă tăţii , fii nd impl ementat de către Centrul pent ru Politici ş i Servici i de Sănă tate (CPSS), în calitat e de Agen ţ ie
MIN ISTERUL SĂNĂTĂŢII execu tivă .
4). Circumcizie
1 Profilaxia este recoman d ată la cei aflaţi la risc înal t ş i este opţională la pacienţii aflaţi la risc mediu
2 Profilaxia este opţional ă pentru pacie n ţii aflaţi la risc înalt
Profilaxia antibiotică a endocarditei în cazul unor proceduri/intervenţii (adulţi şi copii)
1 2
Proceduri stomatologice, orale, Antibiotic Regim, doze
aparat respirator,
esofagiene/situaţie clinică
Profilaxie generală standard Amoxicilină Adul ţi: 2 g; Copii: 50 mg/kg; pe

cale oral ă cu 1 h în ainte de
procedură.
Nu poate lua pe cale oral ă Ampicilină Adul ţi: 2 g pe cale i.v. sau i.m.;
medicamentul Copii : 50 mg/kg i.m. sau i.v.; în
decurs de 30 min, înainte de
procedură .
Alergie la peniciline 1). C lindamic i nă sau 1). Adulţi: 600 mg; Copii : 20
mg/kg; pe cale orală, cu 1 h
înainte de proc edură.
2 ).C efa l exină sau Cefadroxil sau

2) . Adulţi 2 g; Copii: 50 mg/kg;
pe cale ora lă cu 1 h îna inte.
3) . Adulţi : 500 mg; copii 15

3).Azitromicină sau
Claritromicină
mg/kg; pe cale orală, cu 1 h
înainte de procedură.
Alergie la penicilină şi nu poate Cl i ndamicină sau Adulţi : 600 mg; Copi i: 20 mg/kg
lua medica ţie pe cale o rală i.v.; în decurs de 30 min înainte
de p r ocedur ă.
Cefazolină
Adulţi : 1 g; Copii : 25 mg/kg i.m.
sau i.v.; cu 30 min înainte de
procedu ră.
21/23
~
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului ,,Îmbunătăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de formare", proiect co-fin anţat printr-un grant din partea Elveţ i ei prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a deru lat în ba za Acordului-cadru între Consiliul
Federal Elveţ ian, reprezentat prin Agenţia E l veţ iană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministeru l Finanţe l or
Publice şi Ministeru l Sănătăţii, fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
executivă .
V
PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢIANO- ROM Â N
Proceduri genito-urinare ş i Antibiotic1 Regim, doze

2
gastro-intestinale (înafara celor

esofagiene}/situ aţi e clinică
Pacien ţ i cu risc înalt Amp i cilină plus Gentamicină Aeiul ţ i : ampicilină 2 g i.m. sau
i.v. puls gentamicină 1,5 mg/kg
(maxi m 120 mg) în decu rs de 30
min înainte de a începe; după 6
h, ampicilină 1 g i.m . sau i.v. sau
amo x ici l ină 1 g oral.
Cop ii: amp i cilină 50 mg/kg i.m .

sau i.v. (nu mai mult de 2 g)
plus gentamic i n ă 1,5 mg/kg cu
30 min înainte; după 6 h,
ampicilină 25 mg/kg i.m sau i.v.
sau amox icilină 25 mg/kg oral.
Pacienţi cu risc înalt cu alergie Vancomicină plus Gentam i cină Adulţi : vancomicină 1 g în 1-2 h
la ampicilină/amo x icilin ă plus g entamicină (la fel ca mai
sus); perfu z ia/i nj e cţ i a va fi
efectuat ă în 30 minut e înaint e
de p r ocedu ră;
Copii : vancomicină 20 mg/kg i.v.

în 1-2 h plus gentamicină
(dozele menţionate);
perfu z ia/injecţia va fi efectuată
în 30 minute îna inte de
procedură .
Pacinţi cu risc mediu Amox i cilină sau ampicilină Adulţ i: amo xi cilină 2 g oral 1 h
înainte de procedură sau
ampicilină 2 g i. m. sau i.v. în
decurs de 30 min înainte .
Copii : amox ici lină 50 mg/kg oral

1 h înainte de procedură sau
ampic i lină 50 mg/kg i.m . sau i.v.
în decurs de 30 min înainte de
p r ocedură.
Avertisment: Acest algoritm reprezin tă o recomandare de abord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieş te judecata clinică imp usă de specificul fiecărui caz
Acest material a fost rea lizat în cadrul proiect ului Jmbună tăţirea calităţii serviciilor spitaliceşti şi prespitaliceşti de medicină de e 22/23
•
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de form are•, proiect co-fin a nţat printr-un grant din partea E l veţi ei prin .. __
intermediu l Contribuţ i e i Elveţiene pentru Uniunea Eu ropeana extinsă . Proiectul s-a derulat în ba za Acordului-cad ru între Consiliul
Federal Elveţia n, rep rezentat prin Age nţia E l veţi ană de Dezvolt are şi Cooperare şi Guvernul Român iei, pr in Ministerul F i na n ţe l o r
Publice ş i Ministeru l Sănătăţii, fii nd implement at de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în ca litate de Agenţie
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII exec u tivă .
Proceduri genito-urinare şi Antibiotic 1 Regim, doze2

gastro-intestinale (înafara celor
esofagiene)/situaţie clinică
.
Pacienţi cu risc mediu alergici la Vancomicină Adulţi : vancomicină 1 g i.v. în 1-
amoxici l ină/ampicilină 2 h; perfuzia va fi terminată în
decurs de 30 minute îna inte de
procedură .
Copii: vancomicină 20 mg/kg i.v.

în 1-2 h; perfuzia va fi gata cu
30 min înainte de a începe
procedura.
1 Doza totală la copii nu va depă ş i doza de la adulţi
2 Nu este recomandabilă o a doua doză în cazul vancomicinei sau gentamicinei
Bibliografie
Dellinger, RP, Carlet JM Masur H, Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and
septic shock, Crit Care med 2004; 32:858
Verhoef J, Hustinx WM, Frasa H, Hoepelman Al, lssue in the adjunct therapy of severe sepsis, J. Antim icrob
Chemother 1996; 38 : 167
Sibbad WJ, Vincent JL, Round table conference on clinica! trials for treatment of sepsis, Crit Care Med 1995; 23:
394
Garnacho-Montero JM, Garcia-Garmendia JL, Impact of adequate empirica! antibiotic therapy on the outcome
of patients admitted to intensive care unit with sepsis, Crit care med 2003; 31 : 2742
Harbarth S, Garbino J, Pgin J, lnappropriate initial antimicrobial t herapy and its effect on survival în a clinica!
trial of immunomodulating therapy for severe sepsis, Am J Med 2003; 115: 529
Kumar A, Roberts D, Wood KE, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy îs
the criticai determinant of survival în human septic shock, Crit care med 2006; 34 : 1589
McDonald JR, Friedman NO, Stout JE, Risk factors for ineffective therapy în patients with bloodstream
infection, Arch Intern Med 2005
Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, Necrotizing fa"sciitis caused by community-Associated methicillin-

resistant Staphylococcus aureus în Los angeles, N Engl J Med 2005; 352:1445
Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus în three communities, N Engl
J Med 2005; 352: 1436
Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker, Goodman & Gilman's, The pharmacological basis of
therapeutics, Eleventh Edition, Mc Graw Hill, 2006, 12th Edition, 2011
Katzung, Bertram G., Basic & Clinica ! Pharmacology, Tenth Edition, Mc Graw Hill, 2007, 12th Edition, 2012
Eugene Braunwald, Heart Disease, A Text book of Cardiovascular Medicine, Saunders 2005
Julia A. McMillan, Oski' s Pediatrics : Principles & Practice, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Avertisment: Acest algoritm reprezintă o recomandare de obord al pacientului în urgenţă, dar nu înlocuieşte judecata clinică impusă de specificul fiecărui caz 23/23
Acest material a fost realizat în cadrul proiectului Jmbunătăţirea calităţii servicii/ar spitaliceşti şi prespitaficeşti de medicină de
urgenţă prin dezvoltarea şi implementarea unui program de /armare", proiect co-finanţat printr-un grant din partea Elveţie i prin
intermediul Contribuţiei Elveţiene pentru Uniunea Europeana extinsă. Proiectul s-a derulat în baza Acordului-cadru între Consiliul
Federal Elveţian , reprezentat prin Agenţia Elveţiană de Dezvoltare şi Cooperare şi Guvernul României, prin Ministerul Finanţe lor
Publice ş i Ministerul Sănătăţii, fiind implementat de căt re Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS), în calitate de Agenţie
executivă.

Protocol Urgente PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol Urgente PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROGRAMUL DE COOPERARE E LVEŢIANO-ROMÂN

SWISS-ROMANIAN COOPERATION PROGRAMME

1 ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ Al PACIENTULUI

Durerea toracică sugerează o afecţiune gravă

Traseu. ECG în maxim 10 minut~

Risc crescut Risc interme diar Risc scăz ut

Aspirină Aspirină sa u inhibitori de Externare/management în

2. ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

( Centru cu posibilitati de angioplastie (PCI) primară?

(Preferabil în < 60 Ticagrelor 180 mg/Clopidogrel

Streptokinaza 1,5 milioane U.I în 30-60 minute i.v

CONTRAINDICAŢII RELATIVE TROMBOLIZĂ

3 ALGORITM OE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

Durere toracică având

Troponina I < LSN* Troponina I > LSN*

Troponina I <SLSN Troponina I >SLSN

GRACE< 140 - Repetă Troponina I la 1 h

Troponina I Troponina I Troponina I >SLSN *

• LSN - Limita Superioară a Normalu lui

Vârsta (ani) 160-199 11

120-139 37 l.M.o_dl !i_~~,rl .~.~ _s~gment ŞT -· _j 30

Mortalitatea la 6 luni pentru categoriile de risc conform scorului de risc GRACE

Categoria de risc Scorul de risc GRACE Decesele în spital

http:/ /gracescore .org/WebSite/WebVersion .aspx

- 4. ALGORITMUL OE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

Pacient cu suspiciune de sincopă

EVIDENŢIERE SELF Criterii de excludere:

5 ALGORITM DE MANAGEMENT IN URGENŢĂ

Acces i.v., ECG, electroliţi, ureea,

Consideraţi examinări imagistice

Terapie beta blocantă cu TAs

6. ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

Pacient cu suspiciune clinică de TEP

Algoritm de management în urgenţă al pacientului Algoritm de management în urgenţă al pacientului

ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

Angio-C T disponibil imediat

Probabi litate redusă de ne ativ

1) vârsta peste 49 de ani;

7) traumă/ i nterve n ţii chirurgica le recente; Consideraţi intern area

8) util izare prod use ho rmo nale

Probabilitate pre-test Probabilitate

Contrain d icaţii ale tratamentu lui anticoagulant:

ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ AL PACIENTULUI

Cont raind i caţii ale tratame ntulu i anticoagulant:

Contraindicaţiile tratamentului trombolitic:

7. ALGORITM OE MANAGEMENT IN URGENTĂ

Istoric, anamneză, examen obiectiv, .,..__ _ _ _ _N_u_ _ _ _ _ __

3. Hiperpotasemie în caz de suspici une NU Urmăr i ţi ghidul pentru NSTEMI.

Există istoric de astm bron şic/BPOC? Vezi algoritmul

Exista suspici une clinică ş i factori de

ECG normal şi BNP > 99pg/ml NU

OA la oricare din criterii Toxice, metabotice,

8. ALGORITM DE MANAGEMENT ÎN URGENŢĂ

NU Pacient cu simptome sugestive de Î n caz că nu sunteţi siguri de

Exacerbare amenin ţătoare de

Iniţia ţi oxigenoterapia pentru menţine re a Sp0 2 între 94 -98 %

• SASA inhalator • SABA 5 mg prin nebulizare , Admininistra ţ i SABA 5 mg

În funcţie de mecanice invazive

Externare la domiciliu cu recomandări:

SABA -s impatomtmetice cu durată sc urtă de acţi un e ( Salbutamol}

Clasificarea exacerbărilor acute de astm la adulţi după nivelul de severitate:

Exacerbări tranzitorii Variabilitate largă a PEF

Exacerbare severă PEF între 33 - 50%