CURS MEDICINĂ DE

URGENȚĂ
urgențe medicale
Conf. dr. Adela Golea
Medic primar Medicină de Urgență
UMF Cluj
Monitorizare ECG a pacienților critici, ritmurile SCR și

ritmuri peristop cardiorespirator cu risc vital

Obiective monitorizare cardiacă
Să înţelegem:

 Ce înseamnă monitorizarea cardiacă și hemodinamică

 Indicaţiile şi tehnicile de monitorizare ECG

 Electrocardiografia primară

 Cum se citeşte ritmul pe monitor

 Stopul cardiac

 Aritmiile

 Ce măsuri de prim ajutor putem lua în tulburările de ritm

E3
Ce înseamnă monitorizarea cardiacă și
hemodinamică?

 Monitorizarea hemodinamică
 AV/puls
 TA: sistolică, diastolică, medie
 TA invazivă
 PVC
 TRC
 Plus monitorizare cardiacă
 Monitorizarea cardiacă
 Ritm pe monitor
 Debit cardiac
 ECG
Care pacienţi vor fi monitorizaţi
hemodinamic - cardiac?
 Stop cardiac sau alte aritmii importante
 Dureri toracice severe
 Insuficienţă cardiacă
 Colaps / sincopă
 Şoc / hipotensiune
 Palpitaţii
 Insuficiență respiratorie acută
 Politraumatizat
 Comă
 Orice pacient cu potențial critic

E5
Care sunt posibilitățile de monitorizare?

 Cu patch-uri sau padele

 Cu 3 sau 5 electrozi

 Efectuare de ECG în 12-17 derivații

 Holter ECG
Monitorizarea ECG
Derivaţii

 Sistemul cu 3 derivaţii I, II, III

 Alegerea culorilor
 Îndepărtarea părului
 Aplicarea electrozilor deasupra
osului
 Alegerea derivaţiilor (II)
 Înregistrarea
E7
Aspect ECG pe derivații
Monitorizarea ECG:
Cu padelele defibrilatorului

 Recomandată pentru
“evaluare rapidă”
 Pot
da artefacte de
mişcare
 Existăriscul apariţiei
unei false asistolii

E9
Monitorizarea ECG:
Monitorizarea cu electrozi adezivi

 Monitorizare şi
defibrilare “fără
mâini”

E10
ECG pe 12 canale

 Activitate cardiacă electrică 3D

 Interpretare ECG mai complexă
 Analiza segmentului ST

E11
 Noțiuni elementare de obținere a
electrocardiogramei
 Polarizare
 pregătită
 Depolarizare
 stimulată
 Repolarizare
 revenire
Electrocardiografia de bază (1)

 Depolarizareiniţiată în nodul
SA: 60-100/min
 Conducere lentă prin nodul
AV: 40-60/min
 Conducere rapidă prin fibrele
Purkinje: 20-40/min
E14
Electrocardiografia de bază (2)
 Unda P = depolarizare
atrială
 PR: 0.2 s
 QRS = depolarizare
ventriculară (< 0.12 s)
 QT:
 Unda T = repolarizare
ventriculară

E15
 Cum se citeşte ritmul cardiac pe monitor?

1. Există activitate electrică ventriculară?

2. Care este alura ventriculară (QRS)?
3. Ritmul QRS este regulat sau neregulat?
4. Complexul QRS este normal sau lărgit?

5. Există activitate atrială?

6. Care este raportul acesteia cu activitatea ventriculară?

E16
Interpretarea ritmului ECG

 Tratamentul eficace este posibil adesea chiar şi fără un diagnostic ECG precis

 Consecinţele hemodinamice ale oricărui ritm cardiac pot varia

 Trataţi pacientul, nu ritmul cardiac!!!!!!!

E17
 2.Care este ritmul ventricular?

 Normal 60-100 /min

 Bradicardie < 60 /min
 Tachicardie > 100 /min

Ritmul = 300
numărul de pătrate mari dintre
complexele QRS consecutive*

* La o hârtie standard cu viteza de 25 mm /sec, 5 pătrate mari = 1 sec

E18
3.Ritmul QRS este regulat sau neregulat?

 Greu de decelat la un ritm cardiac rapid

 Comparaţi intervalelor R-R
 Neregulat = FA

E19
4.Lărgimea QRS este normală sau crescută?

 QRS normal:
 < 0.12 s (< 3 pătrate mici)
 provine de deasupra bifurcaţiei fasciculului His

E20
Lărgimea QRS este normală sau crescută?

 Complexul QRS larg (> 0.12 s) provine de la nivel:

 ventricular
 supraventricular (conducere aberantă)

E21
O tahicardie cu complexe QRS largi are
origine ventriculară în afara cazului în
care există motive întemeiate să se
considere altfel

E22
 5.Există activitate atrială?

 Undele P (derivaţiile II şi V1)

 Frecvenţă, regularitate, morfologie
 Unde de flutter

E23
E24
6.Care este raportul dintre activitatea atrială şi
cea ventriculară?

 Interval PR constant

 Variabil, dar identificabilă

 Nici o relaţie – disociaţie atrioventriculară

E25
Bloc AV: Gradul I: PR peste 0,2

E26
Bloc AV: Gradul II: tip I/II

Bloc tip Möbitz I (Wenckebach)

Bloc tip Möbitz II

E27
Bloc AV: Gradul III

 Locul pacemaker-ului:

Nodul AV 40 - 60 /min
Miocardul ventricular 20 - 40 /min
E28
Întrebări?

E29
 Rezumat

 Monitorizare
 Pacienţi critic sau cu potențial critic
 Tehnici: rapid cu patch/padele, cu electrozi, ECG
 Identificare
 Ritmul sinusal
 Ritmuri supraventriculare – QRS îngust
 Ritmuri ventriculare – QRS larg
 Ritmuri regulate/neregulate

E30
 ARITMII CE PRECED ŞI
URMEAZĂ STOPULUI CARDIAC
 Aritmiile cardiace

Să înţelegem:

 Importanţa aritmiilor care apar înainte de instalarea stopului cardiac şi după

resuscitarea acestuia

 Principiile de tratament imediat al acestor aritmii

Aritmiile cardiace

Principii de tratament
 Cum se simte pacientul?

 Stabil sau instabil hemodinamic? Depistăm manifestări adverse ?

 Ce tip de aritmie prezintă?

Manifestări adverse (1)

 Semne clinice de debit cardiac scăzut:

-paliditate, transpirații, extremități reci

-alterarea statusului mental

-hipotensiune arterială (<90mmHg )

 Tahicardie extremă >150/min.

 Manifestări adverse (2)
 Bradicardia marcată –
simptomatică/asimptomatică
-absolută< 40/min
-relativă< 60/min la pacientii cu
rezerva cardiacă redusă
 Semne de insuficiență cardiacă
-edem pulmonar acut, turgescența
jugularelor, hepatomegalie
 Durere toracică
Principii de tratament

 În toate cazurile :

-administrăm oxigen

-acces iv/io

-monitorizare ECG, hemodinamică, respiratorie, temperatură

-EKG 12 derivații dacă este posibil

-determinare de elecroliți si corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca

-determinarea Hb și a gazelor arteriale

Variante de tratament

Bradicardie
 Pacing

Tachicardie
 Cardioversie

Toate aritmiile
 Antiaritmice si alte medicamente
 Pacingul cardiac

 Metodă sigură de tratare a bradicardiilor

 Este nevoie de o persoană autorizată pentru a introduce pacemaker-ul

transvenos

 Se foloseşte la apariţia manifestărilor adverse sau când medicaţia nu are

nici un efect

 Pacingul extern, transcutan – alternativa până la pregătirea celui

tansvenos; poate fi dureros: analgezie și sedare

 First pacing- lovituri ritmice –50- 70 / min

 Cardioversia

 Se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la ritm

sinusal

 Se foloseşte când apar manifestări adverse

 Medicamentele sunt ineficiente

 Poate provoca FV !

 Trebuie să se folosească un şoc sincron cu unda R

 Necesită sedare / anestezie

Antiaritmice şi alte medicamente

 Pot converti tahiaritmia la ritm sinusal

Mai puţin sigure decât cardioversia
Se folosesc când nu există manifestări adverse
 Se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniţiale
Sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac
este scăzut
Toate medicamentele folosite în tratamentul
aritmiilor pot provoca aritmii !
Semne de instabilitate pentru aritmii

 1. Șocul – obiectivat prin paloare, transpirații, extremități umede și reci (activitate

simpatică crescută), alterarea stării de conștiență (flux sangvin cerebral redus) și
hipotensiune (ex. TAs < 90 mmHg)

 2. Insuficiență cardiacă – aritmia compromite funcționarea miocardului prin reducerea

fluxului sangvin la nivelul arterelor coronare.

 Stările acute sunt reprezentate de edemul pulmonar (insuficiența ventriculului stâng)

și/sau jugulare turgescente și congestie hepatică (hepatic engorgement)

(insuficiența ventriculului drept).
K41
Semne de instabilitate pentru aritmii

 3. Sincopă – pierderea stării de conștiență apărută ca o consecință a reducerii fluxului

sangvin cerebral.

 4. Ischemie miocardică – aceasta apare cand miocardul consumă mai mult oxigen decat

primește.

Ischemia miocardică se poate manifesta prin durere toracică (angina) sau fără durere,

ca o descoperire întâmplătoare pe ECG-ul în 12 derivații (ischemie silențioasă).

K42
Analiză în 6 pași?
 Bradicardia
 Există manifestări adverse?
 Tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg
 Frecvenţa cardiacă < 40 bătăi /min
 Aritmii ventriculare care trebuie cupate – risc de
asistolă
 Insuficienţă cardiacă acută

Dacă DA – administraţi atropină 500 g i.v. şi evaluaţi

răspunsul la terapie
NU administrați atropina la pacientii cu
transplant cardiac –paradoxal induce BAV de grad înalt
 Bradicardia

DACĂ:
 Răspunde satisfăcător la atropină şi -
 NU există manifestări adverse

Se va evalua riscul instalării asistolei:

 Episoade recente de asistolie?
 BAV gradul II Mobitz II?
 BAV total cu complex QRS lărgit?
 Pauză ventriculară > 3 secunde?
 Bradicardia
DACĂ:
 Există riscul asistolei, sau
 Dacă NU răspunde la atropină

1. Alte doze de atropină, maxim 3 mg

2. Pacing extern
3. Perfuzie cu adrenalină, 2-10 g /min
CERE AJUTORUL PERSOANELOR AUTORIZATE !
BRADICARDIA
(anormal
 Tahiaritmiile
 Tahicardia cu complex
QRS îngust :
- ritm regulat : sinusală,
flutter atrial cu blocaj fix
- ritm neregulat –
fibrilație atrială, flutter
atrial cu blocaj variabil
 Tahicardia cu compex QRS
larg>0,12s:
-de obicei origine ventriculară
dar și supraventriculară cu
conducere aberantă
- ritm regulat – TV sau TPSV cu
BRS
-ritm neregulat –TV polimorfă ,
fibrilație atrială cu BRS, Fia cu
WPW ,
Tahiaritmii

 In aritmiile ce preced oprirea cardiacă principiile de

tratament sunt comune:
-cardioversie pentru pacient instabil
hemodinamic,
amiodarona 300 mg in 10-20min,
repeta cardioversia, pev cu amiodaronă 900 mg
în 24 h
-medicație antiaritmică dacă este stabil
hemodinamic, în funcție de tipul aritmiei
Analiză în 6 pași?
Tahicardia cu complexe QRS largi
 Pacientul are puls?
NU! – urmează protocolul FV

DA – există manifestări adverse?

 Manifestări adverse
 Tensiunea arterială sistolică< 90 mmHg
 Dureri toracice
 Insuficienţă cardiacă
 Ritmul > 150 bătăi /min
 Tahicardia cu complexe QRS largi

DA
NU
•Solicita cardiologul
•Antiaritmice
•cardioversie
•Consult cardiologic
•Antiaritmice
•Cardioversie

Corectează hipopotasemia, administrează magneziu

Analiză în 6 pași?
Fibrilaţia atrială

 Semne adverse prezente:

-- Ritm > 150 bătăi /min

 Dureri precordiale
 Perfuzie tisulară slabă
 hTA
CERE AJUTOR PERSOANELOR AUTORIZATE!
1. Heparinizare
2. Şoc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120-150 J)
3. Amiodaronă 300 mg în10-20 min
4. Repeta cardioversia
Fibrilația atrială

 Debut sub 48h și fără semne adverse:

-amiodarona –300 mg în 20-60 min apoi pev cu 900 mg
în 24 h
-cardioversia poate fi luată în considerare
 Debut peste 48 h, fără semne adverse
-nu se va face cardioversie electrică sau
farmacologică decât după anticoagulare sau ecografie
transesofagiană
-controlul ratei cu betablocant, propafenonă,
digoxin, diltiazem, magneziu
Analiză în 6 pași?
Tahicardia cu complexe QRS înguste
(Tahicardie supraventriculară presupusă)

1. Ritm > 250 bătăi /min, absenţa pulsului

1. şocuri sincrone
2. FA rapidă

1. Urmaţi algoritmul FA
3. Complex QRS îngust, cu puls

→ Urmaţi algoritmul tahicardiei supraventriculare

Tahicardia cu complexe QRS înguste
(Tahicardie supraventriculară presupusă)
1. Manevre vagale

 Manevra Valsalva
 Masajul sinusului carotidian
2. Adenozină i.v.

 6 mg bolus
 12 mg, la 1-2 minute, (repetat încă o dată)
Dacă nu au efect:
CEREŢI AJUTORUL SPECIALIŞTILOR!
Întrebări?
 Rezumat

 Aritmiile cardiace pot necesita tratament de

prevenire a stopului cardiac sau de menţinere a
stabilităţii hemodinamice
 Tratamentul depinde de starea pacientului şi de
tipul aritmiei

CEREŢI DIN TIMP AJUTORUL SPECIALIŞTILOR