Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara

Disciplina de Fiziologie

Fiziologia Sistemului
Cardiovascular

ANALIZA
ELECTROCARDIOGRAMEI

2018-2019
 ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI

1) Aparatul: electrocardiograf
− electrozi – piese metalice inoxidabile,
ce se fixează pe tegumente
− cabluri de legătură (electrod-aparat)
colorate standard
− comutatori de derivație
− sistem de înscriere (cu hârtie indigo
sau termosensibilă)
− sistem de derulare a hârtiei
 Culoarea standard a cablurilor de legatură
A. Pentru derivațiile membrelor:
• Roșu – antebraț drept
• Galben – antebraț stâng
• Verde – gamba stângă
• Negru – gamba dreaptă

B. Pentru derivațiile precordiale:

• Roșu – V1
• Galben – V2
• Verde – V3
• Maro – V4
• Negru - V5
 Hârtia pentru ECG
– caroiată în:
• pătrate mici – delimitate prin linii subțiri
• pătrate mari – delimitate prin linii groase
– permite evaluarea duratei și amplitudinii elementelor grafice
– traseul ECG este înregistrat în condiţii standard:
• amplitudinea: 1mm=0,1 mV
• durata: 1mm=0,04 sec
2) Tehnica înregistrării ECG
• temperatura mediului ambiant ≈ 20oC pt ca traseul să nu fie parazitat de
curenții dezvoltati de tremurăturile musculaturii scheletice produse de frig
• se explică procedura pacientului
• subiectul este plasat în decubit dorsal, cu musculatura relaxată, cu mâinile şi
picioarele apropiate de corp
• se decontaminează electrozii
• se degresează tegumentele cu alcool şi se aplică pe electrozi o cremă/gel
electrolitic (bun conducător de electricitate)
• se fixează electrozii (cu benzi de cauciuc sau cu ventuze)
• se conectează electrozii la aparat prin intermediul cablurilor de legătură
• se etalonează aparatul:
− pentru viteză: v = 25 mm/s  1mm = 1/25 = 0,04 s
− pentru amplitudine: 10 mm = 1mV  1mm = 0,1 mV
• se înregistrează pe rând cele 12 derivaţii cu ajutorul comutatorilor de
derivaţie
 LISTA DE VERIFICARE- MONTAREA CORECTĂ A ELECTROZILOR ECG

1. Stabilirea datelor de identificare ale examinatorului şi ale celui examinat

2. Explicarea procedurii
3. Alegerea echipamentului adecvat
4. Decontaminarea electrozilor
5. Spălarea mâinilor
6. Poziţionarea pacientului
7. Inspecţia extremităţilor
8. Degresarea tegumentelor membrelor
9. Montarea electrozilor membrelor
10. Inspecţia toracelui
11. Identificarea spaţilor intercostale
12. Identificarea locurilor de aplicare a electrozilor
13. Degresarea tegumentelor toracelui
14. Montarea electrozilor precordiali
15. Conectarea electrozilor la cablurile corespunzătoare
16. Pornirea aparatului
17. Înregistrarea ECG în toate derivaţiile
18. Închiderea aparatului şi îndepărtarea electrozilor
19. Evaluarea globală a efectuării manevrei
• Unde
−deflexiuni situate deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice
−se caracterizează prin: formă, durată, amplitudine
• Segmente
−linia izoelectrică între două unde
−se caracterizează prin: poziţie faţă de linia izoelectrică şi durată
• Intervale
−sunt formate din asocieri de unde şi segmente
−se caracterizează prin durată
1. Stabilirea ritmului cardiac

2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)

3. Stabilirea axului electric al inimii

4. Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG

9
 Obiective

La finalul lucrării practice, studentul trebuie să:

1. Să ştie să determine dacă o ECG este în ritm sinusal sau nu
2. Să ştie să determine FC prin două tipuri de metode:
1) Metoda directă - cu ajutorul formulei de calcul
2) Metode indirecte (aproximative) - metode rapide
3. Să ştie să determine axul electric al inimii prin trei metode:
1) Cu ajutorul triunghiului lu Einthoven
2) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul cadranelor
3) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul proiecţiei maxime şi minime
4. Să ştie să facă analiza morfologică şi cronologică a elementelor grafice ale
unei ECG
5. Să ştie să facă diferenţa dintre o ECG normală şi una patologică

10
 1. Stabilirea ritmului cardiac
• Ritmul cardiac normal este generat de NSA = ritm sinusal
• Criteriile de recunoaştere a ritmului sinusal pe ECG sunt:
1) Prezenţa undelor P normale în toate derivaţiile cu următoarele caracteristici:
- (+) în majoritatea derivaţiilor (oblig. în DII, DIII, aVF) şi oblig. (-) în aVR
- rotunjite si simetrice
- cu durata: 0,06 - 0,10 s
- cu amplitudinea: 0,10 - 0,25 mV
2) Prezenţa unui complex QRS normal după fiecare undă P
3) Intervale PQ regulate, cu durata cuprinsă între 0,12 si 0,21 s
P

QRS
iPQ

11
• Aritmia sinusală respiratorie
− este o modificare a FC în funcție de fazele ciclului respirator:
• în inspir: FC   iRR este scurtat
• în expir: FC   iRR este alungit
− se recunoaşte pe ECG prin: prezenţa ritmului sinusal, intervale RR
variabile
− rol: optimizarea schimburilor gazoase pulmonare
− întâlnită frecvent la copii și adulți cu status cardiovascular bun
(sportivi, înotători, cicliști)

inspir expir

iRR  iRR  iRR  iRR 

12
 2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)

1) Metoda exactă – cu ajutorul formulei:

60 60 1500
FC (b/min) = = =
iRR (s) iRR (mm) x 0,04 iRR (mm)

• Exemplu:

60 60 1500 1500
FC = = = = = 79b / min
iRR (s) iRR (mm) x 0,04 iRR (mm) 19 (mm)
13
13
2) Metode indirecte (aproximative)
a) Raportarea numărului de bătăi cardiace la intervale de 5 mm
− se reperează o undă R care se suprapune pe o linie groasă (START) și se
localizează următoarea undă R
− liniile groase care succed primei unde R corespund FC: 300, 150, 100,
75, 60, 50 b/min, etc, obţinute cu ajutorul formulei FC=1500/iRR(mm)
− dacă a 2-a undă R se suprapune peste o linie groasă, FC este cea
corespunzătoare liniei groase respective
− dacă a 2-a undă R nu cade pe o linie groasă, atunci FC se aproximează
1500/5 1500/15 1500/25 1500/30
1500/10 1500/20

• Exemplu: FC = 75-100 b/min, mai aproape de 75 b/min  FC ≈ 80 b/min 14

14
 b) Numărarea undelor R pe un interval de 3 secunde (15 pătrate mari)
− pentru trasee ECG scurte: FC se obţine înmultind numărul undelor R
pe un interval de 3 secunde (15 pătrate mari) cu 20
− pentru trasee ECG mai lungi: FC se obţine înmultind numărul undelor
R pe un interval de 6 secunde (30 pătrate mari) cu 10
− metoda este utilă pentru calcularea FC medii în caz de ritm neregulat
(ex: calcularea alurii ventriculare - AV în fibrilaţia atrială; alură
ventriculară = frecvență ventriculară)
D II

15 pătrate mari
V1

15
• Exemplu: AV = 5 x 20 = 100 b/min
• Valoarea normală: FC = 60 - 100 b/min
75

R
100
1500 1500
150 Exemplu : FC = = = 93b/min
iRR (mm) 16 (mm)
300
iRR=16 mm

16
• Exemplu: FC=75-100 b/min, foarte aproape de 100 b/min FC≈90-95 b/min
• Variaţii ale FC dacă ritmul este sinusal:
- FC > 100 b/min  tahicardie sinusală (↑SNVS)
1500 1500
150
FC = = = 150b/min
R 300
iRR (mm) 10 (mm)

iRR=10 mm

17
• Exemplu: FC≈ 150 b/min
• Variaţii ale FC dacă ritmul este sinusal:
- FC < 60 b/min  bradicardie sinusală (↑SNVP)
1500 1500
FC = = = 50b/min
iRR (mm) 30 (mm)

iRR=30 mm

75 60 50
100
R 150

300

• Exemplu: FC = 50-60 b/min, mai aproape de 50 b/min  FC≈50-55b/min 18

 3. Determinarea axului electric al inimii

• În planul frontal, poziţia electrică a cordului:

− variază în jurul axului antero-posterior, de la orizontal spre vertical
− poate fi apreciată prin analiza morfologiei complexului QRS în derivaţiile
membrelor
• În planul orizontal, poziţia electrică a cordului:
− variază în jurul unui ax longitudinal, de la o rotaţie orară spre o rotaţie
antiorară
− poate fi apreciată prin analiza morfologiei complexului QRS în derivaţiile
precordiale
• Cel mai important vector cardiac este vectorul/axul electric al complexului
QRS, deoarece reprezintă vectorul celei mai mari mase de miocard
• În general, axul electric al inimii se suprapune, în plan frontal, cu axul
anatomic al inimii
• Axul electric al inimii se determină prin metode clasice şi metode de citire
rapidă
19
1) Metoda clasică - Metoda triunghiului lui Einthoven
• se aleg două derivaţii bipolare ale membrelor (DI şi DII; DI şi DIII; DII şi DIII)
• se măsoară amplitudinea complexului QRS ca sumă algebrică a
amplitudinilor undelor componente  valoarea obținută este un vector
care reprezintă proiecția axului inimii pe acea derivație
• cei doi vectori obținuți se înscriu pe laturile corespunzătoare ale
triunghiului, ţinând cont de semn şi pornind înscrierea din mijlocul derivaţiei
(0) care se consideră originea vectorului
• pentru fiecare vector se trasează perpendiculare prin originea și vârful lui
• perpendicularele prin originile celor doi vectori se intersectează în punctul
O  originea axului electric al inimii
• perpendicularele prin vârfurile celor doi vectori se intersectează în punctul
A  vârful axului electric al inimii
• se unesc punctele O şi A  vectorul OA = axul electric al inimii
• se prelungește vectorul OA până intersectează cercul şi se exprimă în grade
faţă de o linie oriyontală care trece pri punctul O:
− valori (+) dacă este înscris în jumătatea inferioară a cercului (0 +180)20
−
DI Q=0 DII Q = -1
R = +5 R = +15
S = -3 S=0
+2 21
+14
 -90°
DI = +2
DII = +14

R - DI 2 + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

14

+ F + 80°  ax electric verticalizat

+90° 22
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
a) QRS pozitiv în DI şi aVF  ax electric între 00 şi + 900

- 900
+

DI
180 0
00
+

aVF

+ 900
23
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
b) QRS pozitiv în DI şi negativ în aVF  ax electric între 00 şi - 900

- 900
+

DI
1800
00

_
aVF
+ 900
24
24
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
c) QRS negativ în DI şi pozitiv în aVF  ax electric între + 900 şi 1800

- 900

_
DI
180 0
00
+

aVF
+ 900

25
25
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
d) QRS negativ în DI şi aVF  ax electric între - 900 şi 1800

- 900

_
DI
1800
00

aVF
+ 900

26
26
• Exemplu:
• QRS (+) în DI
• QRS (+) în aVF
 ax electric între 00 şi + 900 ax electric

• QRS (DI) << QRS (aVF)  ax electric mai aproape de aVF verticalizat
27
3) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii pe baza proiecţiei maxime
şi minime
- derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine maximă → axul
este paralel cu această derivaţie
- derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine minimă → axul
este perpendicular pe această derivaţie
- Observaţie: înregistrarea unui complex de amplitudine crescută într-o
anumită derivaţie se consideră că reprezintă un maxim real numai dacă în
derivaţia opusă se înscrie un complex de amplitudine minimă

AXUL ELECTRIC PROIECŢIA MAXIMĂ PROIECŢIA MINIMĂ

(NULĂ)
00 DI AVF
+ 300 AVR DIII
+ 600 DII AVL
+ 900 aVF DI
28
• Exemplu:
• Proiecţie maximă în aVF  ax electric // cu aVF ax electric

• Proiecţie minimă în DI  ax electric  pe DI verticalizat 29
 Valori normale: - 30°  +110°
• ax orizontalizat: - 30°  +30°
• ax intermediar: + 30°  +60°
• ax verticalizat: + 60°  +110°

30
 Variaţii fiziologice ale axului electric
• În funcție de tipul constituţional
− axul electric este verticalizat la longilini
− axul electric este orizontalizat la picnici

• În funcție de vârstă
− axul electric este verticalizat sau deviat spre dreapta la copii şi
adolescenţi
− axul electric este deviat spre stânga la vârstnici

• În funcție de starea fiziologică

− axul electric este orizontalizat sau deviat spre stânga la gravide

31
 Variaţii patologice:
• ax deviat la stânga: -30°  -90°
− în hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ramură stângă
• ax deviat la dreapta: +110°  180°
− în hipertensiunea pulmonară, unele cazuri de bloc de ramură dreaptă
• ax deviat extrem la dreapta : -90°  180°
− în amplasarea greşită a electrozilor, dextrocardie

32
 4. Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG
Componentele ECG Caracteristici normale
Unda P - Aspect Rotunjită şi simetrică
Sens (+) în majoritatea deriv., obligatoriu (-) în aVR şi uneori bifazică în V1
Durată 0,06 - 0,10 s
Amplitudine 0,10 - 0,25 mV (maximă în DII)
Complexul QRS
Aspect Monofazic, bifazic sau trifazic
Durată 0,08-0,10s
Amplitudine 1 – 1,5 mV; minim 0,5 mV în DI, DII, DIII; minim 1 mV în precordiale
Indice Sokolov-Lyon SV2 + RV5> 35 mm sau RV1 + SV6 > 10,5 mm
Unda T Rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi panta
Aspect descendentă mai abruptă
Sens Concordant cu complexul QRS, (+) în majoritatea deriv., (-) în aVR
Durată 0,13 - 0,30 s
Amplitudine Mai mică decât 1/3 din amplitudinea complexului QRS
Segmentul PQ Linie izoelectrică, durata 0,06 - 0,10 s
Segmentul ST Linie izoelectrică (+/- 1 mm), durata 0,05-0,15 s
Intervalul PQ Durata 0,12 – 0,21 s
Intervalul ST Durata nu se măsoară
Intervalul QTc Durata 0,35 - 0,45 s
Intervalul RR Durata variază invers proporţional cu FC

33
 Inregistraţi şi interpretaţi ECG înregistrată completând următorul tabel:
Interpretarea ECG
Nume, prenume ……………………………………
An/Serie/Grupa …………………………………….
Parametru ECG Valoare/Caracteristici Interpretare
1. Ritmul cardiac
2. FC
3. Axul electric
4. Analiza morfologică şi cronologică
UndaP
aspect
sens
durata
amplitudine
Complex QRS
aspect
sens
durata
amplitudine
Unda T
aspect
sens
durata
amplitudine
Interval PQ
Interval ST
Interval QT
34
Interval RR
1. Un bărbat de 55 de ani se prezintă la medicul de familie unde relatează că
prezintă oboseală în timpul desfăşurării activităţilor de rutină în casă. Se
efectuează electrocardiograma de mai jos.
 

Care este axul electric?

A. -170°
B. -20°
C. 0°
D. +60°
E. +170°

35
DI Q=0 DII Q=0
R = +3 R = +2
S = -25 S = -12
-22 -10
36
 -90°

DI = -22
DII = -10
R - DI + L
- -

O
180° A 0°
DIII
DII
+170°

+ F +
+90°

37
Ax electric la +170°  deviaţie axială dreaptă  răspuns corect E
2. Electrocardiograma unui bărbat de 60 de ani arată că intervalul R-R este de
0,55 s. Care dintre următoarele afirmaţii explică cel mai bine starea
acestuia?
A. Prezintă tahicardie
B. Prezintă frecvenţă cardiaă normală
C. Are o hiperstimulare parasimpatică la nivelul nodului A-V
D. Este un sportiv antrenat aflat în repaus
E. Prezintă bradicardie

38
• Frecvenţa cardiacă se determină cu ajutorul formulei:

60 60
FC = = = 109b/min
iRR(sec) 0,55(s)

• FC100 b/min  tahicardie  răspuns A corect şi B (frecvenţa cardiacă

normală) şi E (bradicardie) greşit
• Răspuns C greşit deoarece hiperstimularea parasimpatică la nivelul nodului
A-V alungeşte conducerea atrio-ventriculară şi scade frecvenţa cardiacă
(bradicardie)
• Răspuns D greşit deoarece sportivii antrenaţi au frecvenţe cardiace scăzute
în repaus

39
3. O persoană de sex masculin de 62 de ani, care fumează de 30 de ani şi
cântareşte 114 kilograme, prezintă electrocardiograma de mai jos,
înregistrată în spital.
 
 

Care este valoarea axului electric?

A. –110°
B. –20°
C. +90°
D. +105°
E. +180°

40
DI Q = -10 DII Q = -3
R=0 R = +21
S=0 S=0
-10 +18

41
 -90°

DI = -10
DII = +18
R - DI + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

A + F +
+90°
+105°
42
Ax electric la +105° (ax electric normal)  răspuns corect D
4. Un bărbat de 30 ani efectuează o înregistrare ECG la medicul de familie, dar
aceasta este pierdută. Medicul îşi aminteşte că complexul QRS era larg şi
pozitiv în derivaţia aVF şi 0 în derivaţia DI. Care este axul electric în plan
frontal pentru această persoană?
A. +90°
B. +60°
C. 0°
D. -60°
E. -90°

43
 -90°

DI = 0
aVF = +
R - DI + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

+ F +
+90°

44
Ax electric la +90° (ax electric normal verticalizat)  răspuns corect A
5. Un bărbat de 55 ani efectuează o înregistrare ECG. Deflexiunea netă (unda
R – unda Q sau S) în derivaţia DI este – 1,2 mV, iar în DII este + 1,2 mV.
Care este axul electric al inimii pentru acest pacient?
A. –30°
B. +30°
C. +60°
D. +120°
E. –120°

45
 -90°

DI = -1,2
DII = +1,2
R - DI + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

+120° + F +
+90°

46
Ax electric la +120° (ax electric normal verticalizat)  răspuns corect D
 Take home message!
•  Analiza
ECG oferă informații importante despre activitatea electrică a inimii,
fiind una dintre cele mai utilizate investigații în clinică dar are unele limitări:
− pentru diagnosticul IMA, sensibilitatea ECG este doar de 30%
− pentru tulburările de ritm, sensibilitatea ECG este de peste 90%
• Ținând cont de limitările datelor furnizate de ECG simplă înregistrată în 12
derivații, sunt necesare investigații suplimentare precum:
− înregistrarea ECG pe 24 de ore (monitorizare Holter)
− înregistrare ECG în mai multe derivații
− investigații imagistice: ecocardiografia, coronarografia, angio-RMN și
angio-CT coronarian
− ECG de efort
− investigații de laborator

47