LUCRĂRI PRACTICE

FIZIOLOGIE

ANALIZA ECG

Asist. Univ. Drd. Stoicescu Emil-Robert

 Cuprins

1. Stabilirea ritmului cardiac

2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)

3. Stabilirea axului electric al inimii

4. Interpretări ECG – modificări patologice

2
 Obiective

La finalul lucrării practice, studentul trebuie să:

1. Să ştie să determine dacă o ECG este în ritm sinusal sau nu
2. Să ştie să determine FC prin două tipuri de metode:
1) Metoda directă - cu ajutorul formulei de calcul
2) Metode indirecte (aproximative) - metode rapide
3. Să ştie să determine axul electric al inimii prin trei metode:
1) Cu ajutorul triunghiului lu Einthoven
2) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul cadranelor
3) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul proiecţiei maxime şi minime
4. Să ştie să facă analiza morfologică şi cronologică a elementelor grafice ale unei ECG
5. Să ştie să facă diferenţa dintre o ECG normală şi una patologică

3
 1. Stabilirea ritmului cardiac
• Ritmul cardiac normal este generat de NSA = ritm sinusal
• Criteriile de recunoaştere a ritmului sinusal pe ECG sunt:
1) Prezenţa undelor P normale în toate derivaţiile cu următoarele caracteristici:
- (+) în majoritatea derivaţiilor (oblig. în DII, DIII, aVF) şi oblig. (-) în aVR
- rotunjite si simetrice
- cu durata: 0,06 - 0,10 s
- cu amplitudinea: 0,10 - 0,25 mV
2) Prezenţa unui complex QRS normal după fiecare undă P
3) Intervale PQ regulate, cu durata cuprinsă între 0,12 si 0,21 s
P

QRS
iPQ

4
 1. Stabilirea ritmului cardiac

• Aritmia sinusală respiratorie

− este o modificare a FC în funcție de fazele ciclului respirator:
• în inspir: FC   iRR este scurtat
• în expir: FC   iRR este alungit
− se recunoaşte pe ECG prin: prezenţa ritmului sinusal, intervale RR variabile
− rol: optimizarea schimburilor gazoase pulmonare
− întâlnită frecvent la copii și adulți cu status cardiovascular bun (sportivi, înotători, cicliști)

inspir expir

iRR  iRR  iRR  iRR 

5
 1. Stabilirea ritmului cardiac

• În prezența unor focare ectopice, unda P dispare, fiind înlocuită cu unde patologice:

− În fibrilaţia atrială: unda P este înlocuită de unde "f", mici, neregulate

− În flutterul atrial: unda P este înlocuită de unde "F", regulate, "în dinţi de fierăstrău"

6
 2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)

• Valoarea normală: FC = 60 - 100 b/min

75
100
R 1500 1500
150 Exemplu : FC = = = 93b/min
iRR (mm) 16 (mm)
300
iRR=16 mm

7
• Exemplu: FC=75-100 b/min, foarte aproape de 100 b/min FC≈90-95 b/min
 2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)
• Variaţii ale FC dacă ritmul este sinusal:
- FC > 100 b/min  tahicardie sinusală (↑SNVS)
1500 1500
FC = = = 150b/min
150 iRR (mm) 10 (mm)
R 300

iRR=10 mm

8
• Exemplu: FC≈ 150 b/min
 2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)
• Variaţii ale FC dacă ritmul este sinusal:
- FC < 60 b/min  bradicardie sinusală (↑SNVP)
1500 1500
FC = = = 50b/min
iRR (mm) 30 (mm)

iRR=30 mm

75 60 50
100
R 150

300

9
• Exemplu: FC = 50-60 b/min, mai aproape de 50 b/min  FC≈50-55b/min
 3. Stabilirea axului electric al inimii

Valori normale: - 30° → +110°

• ax orizontalizat: - 30° → +30°
• ax intermediar: + 30° → +60°
• ax verticalizat: + 60° → +110°

Axul  cu derivaţia are cea mai mare proiecţie pe acesta.

Axul ⊥ pe derivaţia are cea mai mică proiecţie pe acesta (0).

AXUL ELECTRIC PROIECŢIA MAXIMĂ PROIECŢIA MINIMĂ

(NULĂ)
00 DI AVF
+ 300 AVR DIII
+ 600 DII AVL
10
+ 900 aVF DI
 3. Stabilirea axului electric al inimii

Variaţii patologice:
• ax deviat la stânga: -30° → -90°
− în hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ramură stângă
• ax deviat la dreapta: +110° → 180°
− în hipertensiunea pulmonară, hipertrofie ventriculară dreaptă, unele cazuri de bloc de ramură
dreaptă
• ax deviat extrem la dreapta : -90° → 180° - foarte rar
− în amplasarea greşită a electrozilor, dextrocardie

11 11
 4. Variante de ECG patologic. EXTRASISTOLA (Ex)

• Definiţie: Extrasistola este o contracţie prematură generată de o zonă de automatism ectopică

(pacemaker ectopic), care găseşte fibra miocardică în PRR
• Pacemakeri ectopici:
⁻ definiție: sunt fibre cu răspuns rapid care în condiţii patologice (ex: ischemie = aport scăzut
de O2) se transformă în fibre cu răspuns lent  dobândesc capacitatea de a genera
impulsuri (automatism)
⁻ pot deveni activi dacă:
• ritmicitatea lor intrinsecă crește
• ritmicitatea pacemakerilor dominanţi scade
• toate căile de conducere dintre centrul ectopic şi NSA sunt blocate

• Principiu: se stimulează ventriculul inimii de broască "in situ" cu stimuli electrici izolaţi, atât în
timpul sistolei ventriculare, cât şi a diastolei generale, şi se înregistrează cardiomecanograma

• Observație: extrasistola este urmată de o pauză post-extrasistolică care poate modifica sau nu
ritmul de bază
12
 4. CLASIFICAREA EXTRASISTOLELOR
1. Extrasistolele atriale (ESA)
• Definiție: extrasistola atrială = o contracţie prematură produsă de un stimul generat de un
focar ectopic atrial.
• Clasificarea:
⁻ fenomene izolate sau repetitive
⁻ origini uni sau multifocale, la nivelul atriilor
• Caracteristici ECG:
– unda P ectopică (P') este adesea ascunsă la nivelul ST-T al bătăii ant.
– intervalul P'R poate fi N sau prelungit dacă nodul atrioventricular este parţial refractar în
momentul generării impulsului ectopic
– apariţia prematură faţă de ritmul de bază a unei unde P' cu morfologie diferită care poate fi
sau nu urmată de complex QRS (în funcţie de perioada refractară a căilor de conducere
atrioventriculare)

13
 4. CLASIFICAREA EXTRASISTOLELOR INIMII UMANE
2. Extrasistolele joncţionale (ESJ)
• Definiție: reprezintă o contracție prematură a inimii produsă de un stimul generat de un focar
ectopic situat la nivelul joncţiunii atrioventriculare
• Obsevație: stimul generat de focarul ectopic depolarizează atriile retrograd, iar ventriculii
anterograd
• Caracteristici ECG: aspectul ECG este determinat de localizarea focarului ectopic → unda P
poate să apară înainte, concomitent sau după complexul QRS:
– focar nodal superior: unda P negativă precede complexul QRS
– focar nodal propiu-zis: unda P coincide cu complexul QRS
– focar nodal inferior: unda P succede complexului QRS
• Clasificare: Ex interpolate, cu pauză decalantă/ cu pauză compensatorie
(în majoritatea cazurilor sunt cu pauză compensatorie)

14
 4. CLASIFICAREA EXTRASISTOLELOR INIMII UMANE
3. Extrasistolele ventriculare (ESV)
• Definiție: reprezintă o contracţie prematură generată de un focar ectopic situat la nivelul
ventriculilor
• Caracteristici ECG :
– apariţia unui complex QRS prematur, lărgit > 0,12 s (ventriculul în care se află focarul ectopic
se activează primul, urmat de celălalt ventricul)
– nu este precedată de unda P şi se însoţeşte de modificări secundare de fază terminală
– pot fi interpolate, cu pauză decalantă sau cu pauză compensatorie (în majoritatea cazurilor
sunt cu pauză compensatorie)
– pot fi unifocale sau plurifocale, izolate sau sistematizate (bigeminism, trigeminism)

15
 1) Unda P - Modificări patologice

• În hipertrofiile atriale: unda P este mai amplă, cu durată mai mare și cu aspect modificat:

a) Hipertrofia atrială dreaptă → unda “P pulmonară”:

- înaltă, ascutită, mai ales în derivaţiile drepte DII, DIII, aVF
- bifazică, cu porţiunea iniţială pozitivă mai amplă în V1

b) Hipertrofia atrială stangă → unda “P mitrală”:

− unda bifidă în derivaţiile stangi DI, aVL, V5, V6
− bifazică, cu porţiunea terminală negativă mai amplă în V1

16
 2) Complexul QRS - Modificări patologice

• În hipertrofiile ventriculare: complexul QRS=0,10-0,12 s și aspect modificat

a) Hipertrofia ventriculară stângă (HVS)
− aspect “rS” în V1, V2 și aspect “Rs” în V5, V6
− Index Sokolov-Lyon: SV2 + RV5> 35 mm
− modificări ale fazei de repolarizare (unda T negativă, asimetrică şi segment ST subdenivelat) în
V5, V6

17
 2) Complexul QRS - Modificări patologice

b) Hipertrofia ventriculară dreaptă (HVD):

− aspect “Rs” în V1, V2 și aspect “rS” în V5, V6
− Index Sokolov-Lyon: RV1 + SV6 > 10,5 mm
− modificări secundare ale fazei de repolarizare (unda T negativă, asimetrică şi segment ST
subdenivelat) în V1, V2

18
 2) Complexul QRS - Modificări patologice

• În blocurile de ramură dreaptă sau stângă: complexul QRS are aspectul modificat similar cu cel din
hipertrofiile ventriculare, dar cu durata > 0,12s

19
 3) Unda T - Modificări patologice

• Ischemia:
− unda T ascuţită şi simetrică
− pozitivă în ischemia subendocardică
− negativă în ischemia subepicardică

20
 4) Segmentul ST - Modificări patologice

Modificările patologice:
• în leziunea subepicardică: supradenivelare ST
• în leziunea subendocardică: subdenivelare ST

23 23
 5) Intervalul PQ/PR (iPQ/iPR) - Modificări patologice

• iPQ < 0,12 s în sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW): sindrom de preexcitaţie în care miocardul
ventricular este activat precoce prin fasciculul Kent care face legătura directă între atrii și ventriculi,
ocolind NAV 
− scurtarea conducerii atrio-ventriculare  iPQ redus
− modificarea secvenței de activare ventriculară  generarea unei unde pozitive la începutul undei R
- unda delta  alungirea complexului QRS
− modificarea repolarizării ventriculare (modificări de fază terminală)

24
 5) Intervalul PQ/PR (iPQ/iPR) - Modificări patologice

• iPQ > 0,24 s cauzat de:

• creşterea tonusului vagal
• acțiunea unor agenți farmacologici (β-blocante)
• blocurile atrioventriculare (BAV) de diferite grade:

I. BAV de gradul I - toate undele P sunt urmate de complexe QRS cu interval PR alungit, dar
constant

25 25
 5) Intervalul PQ/PR (iPQ/iPR) - Modificări patologice
II. BAV de gradul II

• Mobitz I - alungirea progresivă a intervalului PR, până când o undă P este blocată (intervalul cuprins
între două unde P blocate = perioadă Luciani-Wenckebach)
• Mobitz II - unde P blocate intermitent, sistematizat (raport fix atrioventricular), iar intervalul PR al
undelor P conduse este normal şi constant

26 26
 5) Intervalul PQ/PR (iPQ/iPR) - Modificări patologice

III. BAV de grad III – niciun impuls atrial nu se transmite la ventriculi, astfel încât nu există nicio legătură
între undele P și complexele QRS  disociatie atrio-ventriculară

27
 Take home message!

• Analiza ECG oferă informații importante despre activitatea electrică a inimii, fiind una dintre cele mai
utilizate investigații în clinică dar are unele limitări:
− pentru diagnosticul IMA, sensibilitatea ECG este doar de 30%
− pentru tulburările de ritm, sensibilitatea ECG este de peste 90%

28