Electrocardiograma

Importanta Electrocardiogramei
Inregistrarea activitatii electrice a inimii;
Standardul de aur pentru aritmiile cardiace;
Ajuta la depistrara tulburarilor
electrolitice(hiper/hipokaliemie);
Permite identificarea tulburarilor de conducere;
Are un rol major in depistarea bolii cardiace
ischemice;
Ajuta la diagnosticarea unor boli non-cardiace
(embolia pulmonara,hipotermia etc.)

Electrocardiograma (ECG/EKG)
Inregistreaza activitatea electrica a inimii,printr-o
succesiune de unde si segmente avand ca substrat
procesele de depolarizare si repolarizare miocardica.

Inregistrarea grafica a Ekg

Ruleaza cu o vitez de 25mm/sec;
Fiecare patrat mic are 1mm2;
La o viteza de 25mm/s,fiecare patrat mic are 0.04sec;
Un patrat mare= 5 patrate mici(0.20 sec);

Amplitudine: 1 mm=0.1mV

Sistemul excitoconductor
NSA

NAV

Fasciculul His

Reteaua Purkinje

NSA-prin tracturile nodale,anterior,mediu si posterior;

NAV-musculatura atriala;
Fascicul His-ramurile dreapta si stanga
-faciculul antero-superior;
-fasciculul postero-inferior;
Reteaua Purkinjemusculatura ventriculara;

Derivatiile EKG
Electrocadiograma standard foloseste 12
derivatii
6 derivatii ale membrelor- 3
standard(DI,DII,DIII) si 3 marite sau
augmentate(avf,avl,avr)
6 derivatii precordiale-v1,v2,v3,v4,v5,v6

Derivatii bipolare

DI : brat stang(pol pozitiv)-brat drept(pol negativ;

DII:brat drept(pol negativ)-picior stang(pol pozitiv);
DIII: picior stang(pol pozitiv)-brat stang(pol negativ);

Derivatiile precordiale

Derivatiile precordiale drepte

Derivatiile extreme stangi

V7=spatiull 5 ic pe linia axilara posterioara

V8=spatiul 5 intercostal pe linia scapulara
V9=spatiul 5 intercostal paravertebral stang

EKG
Trei elemente distincte sunt
inregistrate in timpul ciclului
cardiac;
Unda P-depolarizrea atriala;
Complexul QRS-depolarizarea
ventriculara;
Unda T-repolarizarea
ventriculara;

Aritmiile
Sinusale
Atriale
Jonctionale
Ventriculare

Aritmii

Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal

normal
Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm
Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm
Mecanismele de producere a aritmiilor:
- automatism
- reintrare

Ritmul Sinusal
Frecventa Cardiaca 50-85 bpm (60-100 bpm)
PP=RR
Unda P pozitiva in doua derivatii standard

Tahicardie Sinusala
Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism

Bradicardie Sinusala
Etiologie: Boala de Nod Sinusal, Tonus parasimpatic
accentuat,iatrogena

Aritmie sinusala
Pacienti tineri;
Aritmia respiratorie cresterea frecventei cardiace in
inspir si reducerea sa in expir.

Extrasistola Atriala
Se caracterizeaza printr-o unda P ce survine precoce (interval PP<PP) undele P
avand un aspect morfologic si o orientare vectoriala diferita de cea a undelor p
sinusale.
Atunci cand undele P isi au originea in portiunea inferioara a atriilor- pozitive in
avr, negative in DIII si avf.
Originea in portiunea superioara a atriilor orientarea vectoriala poate fi
asemanatoare cu cea a undelor p sinusale insa morfologia este usor diferita_

Tahicardia atriala paroxistica

se datoreaza unei descarcari rapide si bruste a
unui focar ectopic atrial;
este o succesiune normala de unde P si complexe
QRS cu frecventa foarte rapida;

Ritm atrial migrator - wandering

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
Frecventa ventriculara < 100 bpm

Tahicardia atriala multifocala

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
PP, PR, RR variabile
Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)

Tahicardia atriala prin automatism

Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P
diferite de cele ale ritmului sinusal normal /
asemanatoare
Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm,
QRS ingust
PR initial normal, modificari de ST, T
warm - up phenomenon
frecventa variaza in functie de tonusul autonom
nu raspunde la manevre vagale / overdrive

Tahicardia atriala prin automatism

Tahicardia atriala prin reintrare

- upRitm regulat cu unde P diferite de cele ale
ritmului sinusal normal /asemanatoare
Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240
bpm
Initiata de o extrasistola atriala
P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei
initiale si e variabil
PR initial normal
nu exista warm - up phenomenonmenon- up
phenomenon

Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale
ritmului sinusal normal
Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm
Interval izoelectric intre undele P in toate
derivatiile
BAV grad II tip 2:1/3:1
Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica
Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min,
fara interval
izoelectric intre undele F)

Fibrilatia Atriala
Ritm neregulat, absenta undelor P
Oscilatii neregulate unde f 400-600bpm;
Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm
(>200 bpm in caz de preexcitatie);

Ritm neregulat, absenta undelor P

Frecventa ventriculara 40/min

Flutter Atrial
Frecventa atriala regulata 250-350 bpm
Unde F in dinti de fierastrau, fara interval izoelectric
Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1
Transmitere 1:1 pe cale accesorie

Flutter Atrial

Aritmiile jonctionale
Unda P:
Poate lipsi
Suprapusa pe QRS
Daca e vizibila:
negativa in II, III si aVF
negativa dupa QRS

Aritmiile jonctionale
Interval PR < 120 ms

Frecventa: variaza
Complex QRS ingust

Aritmiile jonctionale
Contractii jonctionale premature
Ritm jonctional de scapare

Ritm jonctional accelerat

Tahicardia jonctionala
Tahicardia AV reintranta

Contractii jonctionale premature

Activare jonctionala electrica precoce
Complex QRS precoce,ingust,activare ventriculara pe cai normale
Transimiterea retrograda a impulsului P retrograd precoce pozitiv in aVR,
negativ in DIII si aVF
P- inainte de QRS, distanta P-R mai mica de 0.12s (diferentiere de EsA)
P suprapus pe QRS absenta
P succede QRS suprapus pe ST

Ritm jonctional de scapare

Compexe QRS suple, de tip supraventricular ce pot fi disociate
de activitatea atriala sau pot fi transmise retrograd la atrii
Frecventa 40 50 bpm
Apare in BAV Grad 3 suprahisian si in Boala de Nod Sinusal

Ritm jonctional accelerat

Apare prin crestea automatismului pacemakerilor joctionali
Viteza de emitere a stimulilor atinge 60-120 batai/min
Se asociaza cu deprimarea automatismului sinusal care face
ca frecventele jonctionale joase sa fie manifeste.
Frecventa 120-160 bpm de tip supraventricular, originea
joctionala acestor complexe ventriculare dovita fie de
disociatia atrioventriculara, de transmitrea retrograda a
impulsurilor cu unda P anterior complexului QRS (P-R
<0.12s) fie de absenta vizualizarii undelor P cand acestea sunt
suprapuse peste complexul QRS.
Practic reprezinta o succesiune de extrasistole joctionale cu
frecventa de 60-120bpm

Ritm jonctional accelerat

Tahicardie Jonctionala
Origine jonctionala
Frecventa >100 bpm

Tahicardia AV nodala reintranta

Reintrare la nivelul nodului AV
Debuteaza cu o extrasistola atriala care
depolarizeaza calea normala

Tahicardia AV nodala reintranta

Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P inglobata in QRS
sau retrograda
2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P negativa in
DII,III, aVF precede QRS

Wolf-Parkinson-White (WPW)
Tract by-pass AV cu ocolirea NAV
EKG - interval PR scurt <110ms
Unda delta

Aritmii ventriculare
Complex QRS larg
Frecventa variabila

Unde P absente

Contractii ventriculare premature

Apar precoce;
QRS larg, neprecedat de unda P;

Extrasistole bigeminate

Dublete

Triplete

ESV Polimorfe

Ritm idioventricular
Ritm de scapare
Frecventa intre 20 si 40 bpm

Ritm idioventricular accelerat

Reprezinta o succesiune de activari cardiace de origine ventriculare, evoluand cu

disociatie atrioventriculara si are o frecventa de 60-100 bpm
De regula nu este permanent, ci survine sub forma de lambouri in cateva zeci de batai
ectopice ventriculare intrerupte de batai de origine sinusala
Nu se evidentiaza unde P sinusale sau acestea sunt vizibile avand o frecventa
inferioara RIVA si fara nicio legatura stabila si decelabila cu complexele ventriculare.

Tahicardia ventriculara
Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)

Disociatie AV
Complexe de fuziune/ capturi

Torsada Varfurilor
Este o forma particulara de Tahicardie Ventriculara.
Se caracterizeaza prin complexe ventriculare cu frecventa 200250/min care au succesiv o polaritate dominant pozitiva si dominant
negativa, trecerea de la o polaritate la alta efectuandu-se progresiv
prin reducerea si cresterea treptata a complexelor ventriculare.
Complexe QRS au aspect elicoidal si se rasucesc in jurul unei axe de
unde si denumirea de torsada varfurilor

Fibrilatia ventriculara
Se caracterizeaza prin unde fibrilatorii, cu dispozitie,forma si
amplitutine total neregulata.
Frecventa 250-400 bpm

Exisa doua tipuri: cu unde mari (>5mm) si cu unde mici (<5mm)

Tulburari de conducere
Bloc AV de gradul I

Interval P-R peste 0,20 sec (constant prelungit)

Frecven sczut
Ritm regulat
NAV lezat, hipoxemie, IM, digital

Tulburari de conducere
Bloc AV de gradul II Mobitz 1
Undele P se succed regulat
Intervalele PQ se alungesc treptat de la un ciclu cardiac la altul, cel mai
scurt interval PQ fiind la inceputul perioadei, iar cel mai lung la sfarsitul ei
Dupa cel mai lung interval PQ, unda P nu mai este urmata de complexul
QRS(unda P blocata) apoi fenomenul se reia.

Tulburari de conducere
II. Blocul de tip Mobitz II
Se caracterizeaza prin interval PQ de durata constanta si omiterea izolata
sau sistematizata a transmiterii impulsului catre miocardul ventricular
Unde P regulate, sinusale
Interval PQ constant in toate ciclurile in care conducerea atrio-ventriculara
se realizeaza;
Absenta intermitenta a unui complex QRS din ritmul de baza (unda P
blocata) care creeaza o pauza lunga cu interval RR dublu fata de cel al
ritmului de baza
BAV Mobitz II poate I nesistematizat (unda P blocata la intamplare) sau
sistematizat: 2/1, 3/1... n/1 ( tot a 2-a unda P este blocata, tot a 3-a unda P
este blocata)

Tulburari de conducere
BAV de gardul III
Cel mai sever BAV : imposibilitatea transmiterii impulsurilor de la atrii la ventricoli
Activitatea atriala este independenta de cea ventriculara disociatie electrica
Miocardul atrial este activat de NSA iar miocardul ventricular de un centru
idioventricular
Apar unde P sinusale cu frecventa de 70-80/min
Complexele QRS se succed regulat cu o frecventa de 30-40/min
Se produc suprapuneri la intamplare a complexelor QRS peste unda P: inainte, peste,
dupa unda P
Clinic, daca pacientul face sincope Adam-Stokes trebuie implantat peace-maker

Tulburari de conducere
Blocul major de ramura dreapta
Se depolarizeaza initial VS pe cale normala si apoi impulsul se propaga
cu intarziere pe cai nespecifice catre VD
QRS largit >0,12 sec, deformat
In derivatiile drepte aspect RSR`
S larga si profunda in DI,avl,v5,v6
+/- modificari de faza terminala

Tulburari de conducere
Blocul major de ramura stanga (BRS)
Este consecinta intreruperii ramurii stangi a fascicolului Hiss
Ventricolul drept se depolarizeaza primul pe calea normala iar apoi, pe cai
nespecifice, si ventricolul stang
Complexele QRS sunt largite >0,12 sec, deformate
Apare RR` in derivatiile stangi DI, aVL, V5, V6
aspect de qs in derivatiile drepte DIII, aVF, V1, V2
Axul complexului QRS este deviat la stanga
Pot aparea modificari de faza terminala ST, T

Tulburari de conducere
Portiunea anterosuperioara a ventriculului stanga va fi ultima
activata deviere puternica la stanga a axului QRS in plan frontal.
Criterii de diagnostic HBAS
1. Deviatie axiala stanga ( - 30 grade (-45))
2. Unde q in derivatiile DI, aVL
3. Unde s in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Absenta criteriilor de HVS

Tulburari de conducere
HBPI criterii de diagnostic
1. Deviatie axiala dreapta ( 120 grade)
2. Unde s in derivatiile DI, aVL
3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
6. Absenta criteriilor de HVD

Blocul bifascicular
BRD + BFAS
BRD + BFPI
BRS complet

Bloc Trifascicular
BRD+BFAS+BAV GR 1
BRD+HBPI+BAV GR 1 sau 2
BRS+ BAV Gr 1 sau 2

Boala Cardica Ischemica

Spectru clinic larg:

Angina stabila

Angina instabila

IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)

IM cu supradenivelare de ST (STEMI)

Boala Cardiaca Ischemica

Tipic 3 tipuri de modificari ECG:
Ischemie modificarile de unda T
Leziune se modifica segmentul ST si unda T
Necroza se modifica complexul QRS,
segmentul ST si unda T

Ischemia modificari ECG

Repolarizarea intarziata zona in suferinta ramane electric
mai negativa fata de miocardul normal
Vectorul fuge de teritoriul ischemiat
Ischemie subendocardica unde T ample, ascutite, simetrice,
pozitive
Ischemie subepicardica - unde T negative, ascutite simetrice
Asociere subendocardica si subepicardica T normala, aplatizata,
difazica, negativa de mica amplitudine

Leziunea modificari ECG

Repolarizare intarziata, depolarizare intarziata
Miocardul normal depolarizat electronegativ miocardul in suferinta
este electropozitiv
Vectorul vine spre teritoriul lezat
Leziunea subepicardica supradenivelare de ST
Leziunea subendocardica subdenivelare de ST

Deviatiile de segment ST

Supradenivelare de ST - cauze

E lectrolytes
L eft bundle branch block
E arly repolarization
V entricular hypertrophy
A neurysm (ventricular)
T rauma (contusion)
I njury (pericarditis, myocarditis, AMI, pancreatitis)
O sborne waves (hypothermia)
N on-occlusive vasospasm
S yndrome (Brugada)

Subdenivelare de ST

Necroza modificari ECG

Tesut inert electric

Vector care fuge de zona de necroza
Alterarea depolarizarii prima parte a QRS
Unda Q patologica
Criterii:
Amplitudine peste 25% din cea a undei R care ii urmeaza
Durata peste 40 ms
Scaderea amplitudinii undelor R cel mai des in precordiale
progresia lenta a undei R de la V1 V3-V4

IMA modificari in evolutie

1. Stadiul supraacut:

cuprinde prima ora de la debutul IMA

pe ECG: unda T foarte ampla, ascutita, simetrica
substratul: ischemi subendocardica
mai rar surprins in clinica

IMA modificari in evolutie

2. Stadiul acut
Faza I:
primele ore
apare supradenivelare ST cu T inglobat, marea unda
monofazica
substratul: leziune subepicardica si ischemie a intregului
miocard
Faza II
se instaleaza in cursul primei zile
apar primele semne de necroza sub forma unde Q
ST este supradenivelat
T negativ, simetric

IMA modificari in evolutie

3. Stadiul subacut:
Apare la sfarsitul primelor saptamani
Persista unda Q patologica
ST izoelectric
Unda T adanca negative, de ischemie

IMA modificari in evolutie

4. Stadiul cronic:

Apare dupa prima luna

Unda Q patologica persista, de obicei, toata viata
ST izoelectric
Unda T negativa diminua, se aplatizeaza sau revine
la normal

IM: unda Q patologica semnificativa in DI, aVL, V2-V6

V2-V4: marea unda monofazica (ST supradenivelat cu T
incorporat). [std acut, fazaI

IM: unda Q patologica in DII, DIII, aVF

ST supradenivelat, T negativ, simetric in DIII, aVF (std acut, faza II)
IM: Q patologic in DIII, aVR, aVF, V1
IM: Q patologic in DII, DIII, aVF;
R inalt in V1, V2 (imagine indirecta);

Teritorii Ekg infarct

Anteroseptal - V1,V2,V3
Apical - V3-V4
Lateral inalt DI,aVL
Lateral jos - V5-V6
Anterior intins V1-V6,DI,aVL
Inferior- DII,DIII,aVF
Ventricul drept- V3R,V4R,VE
Posterior V7,V8,V9

Localizare IMA
IM anterior DI, aVL, V1-V6

Localizare IMA
Infarct Lateral DI, aVL, V5-V6

Localizare IMA
Infarct Inferior DII, D III, aVF

Localizare IMA
Infarct Posterior imagine in oglinda. Unda R>S in V2

BRD + necroza anteroseptala