Universitatea de Medicin

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_08
Partea I: Modific ri ECG n TULBUR RILE DE RITM

2015

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
Recunoasc tulbur rile de ritm:
sinusale
supraventriculare
ventriculare

RITMUL SINUSAL
Defini ie: ritmul normal al inimii determinat de automatismul normal al nodului
sinoatrial (nod SA)
Criteriile ECG de identificare ale ritmului sinusal sunt:
1. Unda P sinusal
pozitiv n DI, DII, aVF
negativ n aVR
2. Fiecare und P este urmat de complex QRS
3. Intervalul PR este constant i cuprins ntre 0,12-0,20 sec
4. Intervalele P-P, respectiv R-R sunt constante
5. Frecven a cardiac = 60-100/min

Tulbur ri de RITM

Clasificare

Dup SEDIUL PRODUCERII:

sinusale
supraventriculare
ventriculare
Dup FRECVEN A CARDIAC :
tahicardii ( 100/min)
bradicardii ( 60/min)
Dup DURAT :
paroxistice (debut i sfr it brusc)
acute (vechime de cteva zile sau s pt mni)
cronice (vechime luni sau ani)
Dup SIMPTOME:
oare (palpita ii)
asimptomatice
moderate (angin , dispnee, ame eli)
severe (edem pulmonar acut, oc cardiogen,
simptomatice
lipotimie, sincop )

CLASIFICARE
A. Aritmii SINUSALE
1. Tahicardia SINUSAL
2. Bradicardia SINUSAL
3. Aritmia SINUSAL RESPIRATORIE
4. Boala SINUSAL
B. Aritmii SUPRAVENTRICULARE
C. Aritmiile VENTRICULARE

1.Tahicardia SINUSAL
Unda P

Defini ie: cre terea automatismului nodului SA

Modific ri ECG
FC: 100-160 b/min
Ritm: sinusal, REGULAT
Unde P: normale
1. Compresiunea globilor oculari
Manevre vagale: sc derea treptat a FC
2. Masajul sinusului carotidian

2.Bradicardia SINUSAL
Unda P

Defini ie: sc derea automatismului nodului SA

Modific ri ECG
FC: 60 b/min
Ritm: sinusal, REGULAT
Unde P: normale

3.Aritmia SINUSAL RESPIRATORIE

Defini ie: varia ia FC n raport cu fazele respira iei (singura aritmie fiziologic
care apare frecvent la tineri)
Modific ri ECG
FC:
cre te (R-R se scurteaz ) n inspir
scade (R-R se alunge te) n expir
Ritm: sinusal, NEREGULAT
Unde P: normale

4. Boala SINUSAL
Defini ie: disfunc ie intrinsec (ischemie, necroz , fibroz ) a nodului SA
apare frecvent la vrstnici
determin o susceptibilitate pentru aritmii supraventriculare (flutter i fibrila ie
atrial )
Bradicardie sinusal persistent
Se manifest
Pauz sinusal
Boala SINUSAL
succesiv la
Bloc sino-atrial
acela i pacient
Sindrom bradicardie-tahicardie

Pauza SINUSAL
P

Pauz

Defini ie: ncetarea brusc a activit ii nodului SA pentru o perioad variabil

Modific ri ECG
FC: bradicardie sever
Ritm: NEREGULAT
Unde P: cnd apar sunt normale
Intervalul P-P care cuprinde pauza: NU este multiplu ntreg al ritmului de
baz
10

Blocul SINO-ATRIAL
P

Bloc

Bloc

Defini ie: blocarea intermitent a transmiterii excita iei din nodul SA la atrii
Modific ri ECG:
FC: bradicardie sever
Ritm: NEREGULAT
Unde P: cnd apar sunt normale
Intervalului PP care cuprinde blocul SA: este un MULTIPLU NTREG al
intervalului PP de baz
11

CLASIFICARE
A. Aritmii SINUSALE
B. Aritmii SUPRAVENTRICULARE
1. Extrasistolele atriale
2. Extrasistolele jonc ionale
3. Tahicardia supraventricular paroxistic
4. Flutterul atrial
5. Fibrila ia atrial
C. Aritmiile VENTRICULARE

12

1. Extrasistolele ATRIALE (ESA)

DII

Unda P

ESA

ESA

Defini ie: depolarizarea prematur a inimii produs de un stimul generat de un

focar ectopic atrial (pot fi prezente la 60% din adul ii s to i)
Modific ri ECG:
Ritm: NEREGULAT
Apari ia precoce a unei unde P (ectopice) cu morfologie diferit de unda P
a ritmului de baz :
este urmat de un complex QRS cnd impulsul ectopic g se te nodul A-V i
fasciculul His n perioada excitabil = ESA condus
nu este urmat de un complex QRS cnd stimulul ectopic g se te nodul A-V
sau fasciculul His n perioada refractar = ESA blocat
13

1. Extrasistolele ATRIALE (ESA)

Complexul QRS al ESA conduse este:
sub ire cnd conducerea este normal (impulsul extrasistolic este condus
la ventriculi simultan prin ramurile fasciculului His)
rgit cnd conducerea este aberant (impulsul extrasistolic se propag
prin nodul A-V, dar g se te o ramur a fasciculului His n perioada refractar )
Pauza post-extrasistolic este, de regul , decalant :
distan a dintre unda P pre-extrasistolic i unda P post-extrasistolic este
mai mic dect dou intervale P-P ale ritmului de baz (P-P' + P'-P < 2 P-P)
P

14

2. Extrasistolele JONC IONALE (ESJ)

unda P ectopic
negativ succede QRS

Sediul ESJ:
supranodal
centronodal
infranodal

Defini ie: depolarizarea prematur a inimii produs de un stimul generat de un

focar ectopic nodal (jonc ional)
Modific ri ECG
Ritm: NEREGULAT
Apari ia prematur a unei unde P
(unda P ectopic ) negativ n
majoritatea deriva iilor (activarea
atriilor se face retrograd)

Und P ectopic absent

Unda P ectopic negativ

precede QRS

15

2. Extrasistolele JONC IONALE

Unda P negativ precede

Focar supranodal (nodal superior)
QRS sub ire la interval P R
unda P' negativ precede complexul QRS
= 0,10 sec, QRS = 0,08 sec
intervalul P R < 0,12 s
Focar centronodal (nodal mediu)
unda P' negativ coincide cu complexul QRS (mascat de acesta)
interval P R nedeterminabil
Focar infranodal (nodal inferior)
unda P' negativ succede complexul QRS
interval P R nedeterrminabil
16

3. Tahicardia SUPRAVENTRICULAR (TSV)

Defini ie: succesiunea regulat de cel pu in 6 ESA sau ESJ cu debut i sfr it:
Forme de TSV
Forme de TSV
brusc TSV paroxistic
paroxistic :
neparoxistic :
gradat TSV neparoxistic
atriale (tahicardia atrial
atriale (tahicardia
prin microreintrare)

Modific ri ECG
jonc ionale (tahicardia
prin
reintrare nodal i
FC: 150-250 b/min (maxim 300 b/min)
cea prin reintrare atrioRitm: REGULAT
ventricular din sdr.
WPW)
Unde P : absente la FC mari
coincid cu undele T ale complexului precedent = unda T+P
Complex QRS: sub iri
activarea ventricular este sincron

atrial multifocal )
jonc ionale
(tahicardia
jonc ional sau
ritmul jonc ional
accelerat)

17

4. Flutter-ul ATRIAL

Defini ie: aritmie cu frecven a atrial REGULAT + BAV func ional

sistematizat (raport atrio-ventricular 2/1, 3/1, 4/1)
Modific ri ECG:
Frecven atrial : 250-350/min
Frecven ventricular (FC): variabil (invers propor ional cu gradul BAV)
Ritm: REGULAT
Unde P: absente, nlocuite cu unde F (n din i de fier str u) vizibile cel mai
bine n DII, DIII, aVF
18

4. Flutter-ul ATRIAL
BAV 4/1

Stimularea simpatic (efort fizic): gradul BAV cu

Manevrele vagale: gradul BAV cu FC

FC

Flutter atrial cu BAV 3/1

19

5. Fibrila ia ATRIAL

Defini ie: aritmie cu frecven atrial NEREGULAT + BAV nesistematizat

Modific ri ECG:
Frecven atrial : 400-600/min
Ritm: NEREGULAT
Unde P: absente, nlocuite cu unde f (ondula ia neregulat a liniei
izoelectrice) vizibile mai bine n V1 i V2
20

10

5. Fibrila ia ATRIAL (FiA)

Frecven ventricular (FC):

FiA cu r spuns rapid: FC 100 b/min = Tahicardie ventricular
neregulat (100-180/min)
FiA cu r spuns lent: FC 100 b/min (tratamentul cu digital care cre te
gradul blocului AV)
FiA determin deficit de puls periferic: pulsul central pulsul periferic
contrac iile ventriculare precedate de diastole foarte scurte i cu umplere
ventricular insuficient sunt percepute stetacustic, dar nu expulzeaz
suficient snge pentru a determina apari ia unei unde de puls periferic
21

FiA cu r spuns ventricular lent (FC = 80/min)

22

11

CLASIFICARE
A. Aritmii SINUSALE
B. Aritmii SUPRAVENTRICULARE
C. Aritmiile VENTRICULARE
1. Extrasistolele VENTRICULARE
2. Tahicardia ventricular
3. Flutterul i fibrila ia VENTRICULAR

23

1. Extrasistolele VENTRICULARE (ESV)

R

Defini ie: depolariz ri premature ale ventriculilor produs de un

stimul generat de un focar ectopic situat n miocardul ventricular
Modific ri ECG
Ritm: NEREGULAT
Apari ia prematur a unui complex QRS rgit > 0,12 sec cu urm toarele
caracteristici:
NU este precedat de und P
sunt prezente modific rile secundare de faz terminal (opozi ia ST-T)
axul electric al ESV este deviat de partea opus sediului focarului ectopic
pauza post-extrasistolic , de regul , compensatorie: R-R' + R'-R = 2 R-R

12

1. ESV Clasificare: inciden /rela ia cu b

ile precedente

ESV izolate:
ExV benigne, pe cord indemn
ESV sistematizate:
Bigeminism
Trigeminism
Cvadrigeminsm

25

1. ESV Clasificare: morfologie

ESV monomorfe: toate impulsurile generate provin din acela i focar ectopic i
prezint aceea i morfologie

ECV polimorfe: impulsurile provin din mai multe focare ectopice i prezint
morfologii diferite

26

13

1. ESV Clasificare: origine

ESV cu originea n V stng
devia ie axial dreapt
(aspect S I R III)

ESV cu originea n V drept

devia ie axial stng
(aspect R I S III)

Caracteristicile ESV poten ial maligne

ESV frecvente: nr. ESV 10/or
ESV sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminsm
ESV precoce fenomen R/T + RISC DE MOARTE SUBIT

ESV cuplate

3 ESV = tahicardie ventricular

28

14

2. Tahicardia VENTRICULAR (TV)

Defini ie: succesiune de cel pu in 3 ESV
Modific ri ECG:
FC: 120-220 b/min
Ritm: REGULAT
Complexe QRS: largi 0,14 sec, cu
aceea i polaritate n V1-V6
Clasificare:
dup APARI IE
paroxistic
neparoxistic
dup PERSISTEN
sus inut (minim 30 sec)
nesus inut
dup MORFOLOGIE
monomorf
polimorf

QRS cu aspect MONOMORF

QRS cu aspect POLIMORF

29

3. TORSADA VRFURILOR (Torsade de pointes)

Defini ie: form particular de TV
polimorf asociat intervalului
QT alungit
Modific ri ECG: succesiune
rapid de complexe QRS aberante
care i inverseaz secven ial
polaritatea i dau un aspect de
panglic r sucit n jurul liniei
izoelectrice

30

15

4. Flutterul i Fibrila ia VENTRICULAR

Defini ie: tahiaritmii MALIGNE n care frecven a ventricular este 130-300 b/min
= sunt principala cauz a mor ii subite
Modific ri ECG: dispari ia complexelor QRS care sunt nlocuite cu:
unde sinusoidale cu frecven constant i mare flutter ventricular
unde neregulate cu frecven variabil i mare fibrila ie ventricular

Flutter VENTRICULAR

Fibrila ie VENTRICULAR

Universitatea de Medicin

31

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_08
Partea a II-a: Modific ri ECG n TULBUR RILE ELECTROLITICE

2015

16

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
Recunoasc modific rile ECG induse de tulbur ri electrolitice:
hiperkaliemie vs. hipopotasemie
hipercalcemie vs. hipocalcemie

33

1. Modific ri ECG n hipokaliemie

n hipopotasemiile < 3 mEq/l
prelungirea REPOLARIZ RII
sc derea amplitudinii undei T
interval QTc alungit risc crescut de TV
subdenivelarea de segment ST
cre terea amplitudinii undei U
tulbur ri de ritm atriale i ventriculare

FC = 68 b/min, QT = 0,36 sec

QTc = 0,383 sec

QTc = QT/ RR
unde RR = 60/FC
limita sup. = 0,450 sec

17

2. Modific ri ECG n HIPERkaliemie

n hiperpotasemii 5 mEq/L prelungirea DEPOLARIZ RII i scurtarea
REPOLARIZ RII ventriculare:
cre terea amplitudinii undei T (unde T n cort)
rgirea complexului QRS
alungirea intervalul PR
aplatizarea undei P pn la dispari ie

6-7 mEq/l

5-6 mEq/l

> 7 mEq/l

Cnd nivelul K+ seric

ajunge la 8-9 mEq/l
apare aspectul de und
sinusoidal , iar peste
aceste valori poate
apare asistolie

3. Modific ri ECG n hipo/HIPERcalcemie

Modific ri ECG n hipoCALCEMIE
intervalul QT este alungit
Modific ri ECG n HIPERCALCEMIE
intervalul QT este scurtat

RR = 0,64 sec
QT = 0,48 sec

Modific ri ECG n hipocalcemie: QT alungit

36

18

Universitatea de Medicin

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_08
Partea a III-a: Modific ri ECG induse de DIGITAL
2015

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
Recunoasc modific rile ECG induse de digital :
n doze terapeutice
n doze toxice

38

19

Modific ri ECG produse de tratamentul cu DIGITAL

Modific rile ECG induse de digital :
n doze terapeutice supresia nodului SA ( FC) i a nodului AV (bloc AV)
(efect de tip VAGAL)
n doze toxice
cre terea automatismului focarelor ECTOPICE
accentuarea efectului supresor asupra nodului SA i AV
Doza terapeutic este FOARTE APROPIAT de doza toxic !

39

Modific ri ECG produse de tratamentul cu DIGITAL

Modific ri ECG n doze terapeutice EFECT digitalic:
sc derea FC (indicat n fibrila ia atrial )
subdenivelare concordant a segmentului ST n
toate deriva iile, cu aspect n chiuvet
unda T aplatizat , difazic sau u or inversat
Unde f de
intervalul QT scurtat
fibrila ie atrial

RR

QT

40

20

Traseu ECG de EXERCI IU

Aceast nregistrare apar ine unei femei n vrst de 60 de ani, diagnosticat cu o
aritmie pentru care este tratat cu digital . Care este aritmia?

Fibrila ie atrial

Modific ri ECG produse de tratamentul cu DIGITAL

Modific ri ECG n supradozaj TOXICITATE digitalic :
Digitala poate determina ORICE TULBURARE DE RITM sau de CONDUCERE!
Prin cre terea AUTOMATISMULUI
focarelor ectopice
Tahicardie atrial
Ritm jonc ional accelerat
ESV multifocale, sistematizate
(bigeminism)
Prin stimulare vagal
Bradicardie sinusal
Bloc AV de gradul I, II sau III
42

21

EXERCI II

??

43

CAZ CLINIC 1
O femeie de 26 de ani se prezint la spital acuznd palpita ii. Afirmativ pacienta a
prezentat i n trecut astfel de episoade. Ce diagnostic suspiciona i?

22

CAZ CLINIC 2
Un b rbat, n vrst de 37 de ani, este internat pentru o interven ie ortopedic .
Preoperator, se nregistreaz urm toarea ECG.
Ce diagnostic suspiciona i?

45

23