Sunteți pe pagina 1din 104

1

GHID DE STUDIU ANUL III MEDICINA - FIZIOPATOLOGIE



Disciplina FIZIOPATOLOGIE

Titlul cursului:
FIZIOPATOLOGIE

Introducere:
Cursul de fiziopatologie este un curs obligatoriu adresat studenilor anului III Medicin.
Obiectivele cursului sunt:
Promovarea unei nelegeri clare a noiunilor eseniale de fiziopatologie, asigurat de o
prezentare n progresie logic a conceptelor medicale.
nsuirea n dinamic a noiunilor fundamentale pentru descrierea fiziopatologiei
bolilor principalelor sisteme funcionale.
Facilitarea nelegerii de ctre studeni a mecanismelor complexe, integrative,
insistnd asupra corelrii dintre modificrile sistemelor funcionale i expresia lor n
modificrile mecanismelor molecular-biochimice.
Stabilirea diagnosticului patogenetic prin elaborarea unui algoritm complex de
explorare a tulburrilor funcionale i lezionale, prin scenarii clinice i/sau prin
demonstraii pe modele experimentale.
nelegerea principiilor fiziopatologice ale corectrii dezechilibrelor funcionale (baza
fiziopatologic a terapiilor).
Realizarea unei interfee de integrare a cunotinelor din nvmntul medical
fundamental spre diferitele specialiti medicale clinice.

Condiii preliminare:
Promovarea examenului de FIZIOLOGIE (1+2)

Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunotinelor:
Recomandri bibliografice selective

Programarea activitilor didactice pentru : seria I, II, III, IV
Fiziopatologia se desfoar n sistem liniar pe 2 semestre:
Sem I
o Curs 2 ore/sptmn
o Lucrri practice 2 ore/sptmn
Sem II
o Curs 2 ore/sptmn
o Lucrri practice 2 ore/sptmn


Programul consultaiilor:

Conform programului afiat la Disciplin






2
Tematica cursului:

1. Noiuni fundamentale de fiziopatologie
2. Tulburrile mecanismelor de aprare nespecifice
2.1. Inflamaia normal i patologic
2.2. Tulburrile de termoreglare
3. Fiziopatologia metabolismului proteic
4. Fiziopatologia metabolismului lipidic
5. Tulburrile metabolismului carbohidrailor
6. Fiziopatologia hemostazei
7. Fiziopatologia anemiilor i poliglobuliilor
8. Fiziopatologia aparatului respirator
9. Fiziopatologia aparatului cardiovascular
9.1. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
9.2. Fiziopatologia tulburrilor homeostaziei tensionale
9.3. Fiziopatologia ocului
9.4. Fiziopatologia insuficienei cardiace
10. Fiziopatologia dezechilibrelor hidroelectrolitice
11. Fiziopatologia echilibrului acido-bazic
12. Fiziopatologia aparatului excretor
12.1. Insuficiena renal acut sau disfuncia renal acut
12.2. Insuficiena renal cronic sau disfuncia renal cronic
12.3. Afeciunile glomerulare
12.4. Nefropatiile tubulointerstiiale (NTI)
12.5. Litiaza renal
13. Fiziopatologia aparatului digestiv
13.1. Fiziopatologia esofagului si stomacului
13.2. Fiziopatologia malabsorbiei
13.3. Fiziopatologia afeciunilor hepatice
13.4. Fiziopatologia pancreasului exocrin
14. Fiziopatologia sistemului endocrin
14.1 Fiziopatologia excesului sau deficitului hormonal
14.2. Tulburrile secreiei de ADH
14.3. Tulburrile secreiei de prolactina
14.4. Tulburrile secreiei de STH
14.5. Tulburri ale secreiei glandei suprarenale
14.6. Fiziopatologia tulburrilor secreiei hormonilor tiroidieni
14.7. Tulburri ale secreiei glandelor paratiroide
15. Fiziopatologia sistemului nervos
15.1. Fiziopatologia durerii
15.2. Fiziopatologia sistemului nervos periferic
15.3. Fiziopatologia afeciunilor sistemului nervos central


Tematica laboratoarelor:
1. Modelarea experimental a intoxicaiilor acute cu alcool etilic, barbiturice i miostin.
2. Modelarea experimental a hipotermiei i hipobarismului.
3. Modelarea experimental a inflamaiei i febrei.
4. Modelarea experimental a ocului histaminic.
5. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului glucidic.
6. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului proteic.
3
7. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului lipidic.
8. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor cardiovasculare.
9. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului acido-bazic .
10. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor aparatului respirator.
11. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului hidro-electrolitic.
12. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor excreiei.
13. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor seriei eritrocitare.
14. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor hemostazei.
15. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei hepatice.
16. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor pancreatice.
17. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al ulcerului peptic .
18. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al sindroamelor de malabsorbie.
19. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei sistemului endocrin.
20. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei sistemului nervos.

Evaluarea cunotinelor i abilitilor practice:
condiii de acceptare la examen:
prezena la mai mult de 70% din cursuri;
prezena la toate laboratoarele - se vor motiva i recupera integral absenele;
conform regulamentului neprimire la examen prin depirea a peste 20% din
totalul orelor de lucrri practice
prezena la toate examinrile pe parcurs;
prezentarea portofoliului de activitate;
Condiii pentru promovare:
minimum 5 (cinci) la toate probele
examen practic (dup finalizarea tematicii i recuperarea integral a absenelor)
examen scris n sesiune
Calendarul examenelor ulterioare n caz de nepromovare:
Conform Regulamentului n funcie.
Modul de desfurare a evalurilor:
Examenul teoretic final va fi n scris, cu ntrebri cu rspunsuri opionale
multiple i rspunsuri redacionale scurte, din aspectele predate la curs;
Examenul practic final va fi de tipul diagnostic patogenetic pe scenariu clinic;
Examinri pe parcurs, scrise i orale, conform programrii;
Aprecierea fcut de medicii ndrumtori ai activitii practice;
Portofoliul de activitate.
Modul de notare:
Examen teoretic 70%;
Examen practic final 20%;
Portofoliul de activitate 10%.










4
Cadrele didactice:
ef de disciplin:
Prof. Luminia Eugenia Pleca plem11@yahoo.com
Cursuri
Prof. Luminia Eugenia Pleca plem11@yahoo.com
Prof. Prvu Alina Elena parvualinaelena@yahoo.com
Conf. Blidaru Mihai mihaidoc1@yahoo.com
Conf. Bulboac Adriana adriana_bulboaca@yahoo.com
ef Lucr. Mrza Manuela mcm1967cj@yahoo.com
Lucrri practice
Prof. Luminia Eugenia Pleca plem11@yahoo.com
Prof. Prvu Alina Elena parvualinaelena@yahoo.com
Conf. Blidaru Mihai mihaidoc1@yahoo.com
Conf. Bulboac Adriana adriana_bulboaca@yahoo.com
ef Lucr. Mrza Manuela mcm1967cj@yahoo.com
ef Lucr. Sfrngeu Carmen asfrangeu@yahoo.com
Asist. Moldovan Ramona ramona_mj@yahoo.com
Asist. Luput Georgeta gluput@yahoo.com
Asist. Orasan Meda meda2002m@yahoo.com

Portofoliul de activitate
Ghidul de studiu pentru fiziopatologie oferit n format electronic
note de curs
note de laborator
scenarii clinice rezolvate
referate efectuate
note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de informaie
(articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau capitole de
carte, etc.
fia de evaluare a activitii practice.

Bibliografie
1. Pleca-Manea Luminia (sub. redacia) Fiziopatologie. Curs pentru studenii anului
III Medicin General (format electronic), 2010
2. Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph
Loscalzo, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
3. Pleca-Manea Luminia, Cucuianu M., Crsnic I., Brudac Ioana - Biochimie clinic
fundamentare fiziopatologic, ed.3, Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 2003
4. Prvu Alina Elena General Pathophysiology. Ed. Med. Univ. "Iuliu Haieganu"
Cluj-Napoca, 2003
5. Prvu Alina Elena - Systemic Pathophysiology Vol.I. Ed. Med. Univ. "Iuliu
Haieganu" Cluj-Napoca, 2004
6. Prvu Alina Elena, Bulboac Adriana, Brcan Adrian, Pathophysiology. Handouts
For Medical Students, Volume 1, Ed Echinox, 2010.
7. Blidaru Mihai Circulaia coronarian, consideraii fiziopatologice, Ed. Dacia, 2000
8. Bulboac Adriana Teorii fiziopatologice - Afeciuni ale sistemului nervos. Ed
Echinox, 2004
9. Silbernagl Stefan, Lang Florian, Color Atlas Of Pathophysiology, Thieme Publishing
Group, 2009
10. Goldman Lee, Ausiello Dennis, Arend William, Cecil Medicine, 2008
5
Capitolul 1
NOIUNI FUNDAMENTALE
Tabla de materii
1.1. Definiia fiziopatologiei
1.2. Boala, complexul etiologic, reactivitate
1.3. Fiziopatologia principalelor mecanisme patogenetice
1.4. Fiziopatologia senescenei
1.5. Fiziopatologia oncogenezei
1.6. Fiziopatologia sanogenezei
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii
s definii fiziopatologia i s deosebii fiziopatologia de anatomia patologic
s definii starea de boal
s descriei complexul etiologic i s facei deosebirea dintre factorii etiologici,
factorii de risc i factorii predispozani
s caracterizai reactivitatea
s definii patogeneza i stadiile patogenetice ale bolii
s descriei mecanisme patogenetice prin deficit
s descriei mecanisme patogenetice prin mecanism toxic
s descriei mecanisme patogenetice prin traumatism
s descriei mecanisme patogenetice prin tulburri de reglare neuroendocrinoumaral
s descriei mecanismele fiziopatologice ale morii celulare
s descriei mecanismele fiziopatologice ale senescenei
s descriei mecanismele fiziopatologice din oncogenez
descriei mecanismele fiziopatologice din sanogenez.

Ce trebuie s facei
s identificai pe modele experimentale patogenia unor boli induse de ageni etiologici
chimici
s identificai pe modele experimentale patogenia unor boli induse de ageni etiologici
fizici
s identificai complexul etiologic pe cazuri clinice
s stabilii stadiile patogenetice ale unor boli pe cazuri clinice.

Ce trebuie s revedei: histologia celular, biologia celular, biochimia celular, fiziologia
celular

Rezumatul capitolului

1.1. DEFINIIA FIZIOPATOLOGIEI
Fiziopatologia este studiul funciei n condiii de boal, explic mecanismele modificrilor
funcionale din boal i consecinele clinice ale acestora.
Fiziopatologia se deosebete de anatomia patologic, care studiaz modificrile morfologice
n condiii de boal.
Cele dou domenii se intersecteaz.
Fiziopatologia trebuie deosebit de patogenez, noiune care descrie etapele progresiei i
evoluiei bolii.
6
1.2. BOALA, COMPLEXUL ETIOLOGIC, REACTIVITATEA
Boala este definit ca o tulburare a homeostaziei organismului, care duce la modificri
funcionale sau/i structurale.
Orice boal este determinat de o cauz, numit agent etiologic sau etiologie.
Factorii predispozani sunt cei care cresc susceptibilitatea organismului, sistemului, organului
sau esutului fa de un anumit agent etiologic.
Factorii de risc sunt cei care creeaz condiii favorabile pentru aciunea factorilor etiologici.
mpreun, factorii etiologici, predispozani i de risc ai unei boli formeaz complexul
etiologic.
Ansamblul rspunsurilor organismului fa de stimulii interni sau externi reprezint
reactivitatea.

1.3. FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR MECANISME PATOGENETICE
Patogeneza bolii stabilete secvenele specifice prin care aceasta evolueaz:
1. Stadiul de incubaie
2. Stadiul de debut
3. Stadiul de manifestare
4. Stadiul de sfrit:
Vindecare
Cronicizare
Moarte.
Principalele tipuri de mecanisme patogenetice celulare sunt:
Deficit: deficiene nutriionale, defecte genetice, infeciile, hipoxia
Efect toxic:
o Toxicele exogene: nonbiologice = substane chimice exogene; biologice =
toxine produse de organisme vii (ex. Exotoxinele, Endotoxinele).
o Toxicele endogene: defecte genetice (ex. fenilcetonuria); tulburri circulatorii;
radiaii ionizante; radicalii liberi; prionii
Ageni fizici: termici, mecanici, infecii, reacii imune.
Mecanism neuroendocrin.
Mecanismele fiziopatologice ale modificrilor funcionale adaptative i ale acumulrilor
intracelulare.
Mecanismele fiziopatologice ale necrozei: modificrile de volum celular, de permeabilitate a
membranei celulare, deficit de ATP, exces de calciu intracelular, acidoza, stress oxidativ.
Mecanismele fiziopatologice ale apoptozei: exagerarea apoptozei datorit eliberrii locale de
mediatori, expresia unor receptori pentru mediatorii apoptozei sau alte cauze de stimulare a
apoptozei; reducerea apoptozei datorit unor tulburri de reglare endocrin i paracrin,
defecte genetice, infecii virale.
Mecanismele fiziopatologice ale entozei: o celul vie desprins de pe matricea intercelular
este internalizat de alt celul vecin (canibalism celular) i apoi degradat de enzimele
lizozomale.

1.4. FIZIOPATOLOGIA SENESCENEI
mbtrnirea este un proces multifactorial. Factorii de risc genetici, ereditari sau dobandii
(ex. stres oxidativ) reduc funcia diferitelor sisteme funcionale (ex. somatopauza,
andropauza, imunosenescena).




7
1.5. FIZIOPATOLOGIA ONCOGENEZEI
Mutaiile (motenite sau dobndite) pot duce la apariia oncogenelor. Oncogenele determin
formarea oncoproteinelor. Oncoproteinele pot activa mitoza independent de factorii de
cretere. Sunt necesare mai multe mutaii pentru apariia celulelor tumorale.
Mecanismele proliferrii tumorale sunt: stimularea proliferrii i/sau deficit al genelor
supresoare.
Consecinele dezvoltrii tumorilor sunt locale, la distan (metastaze) i sistemice (ex.
casexie, anemie, hiperkalemie, hiperuricemie).

1.6. FIZIOPATOLOGIA SANOGENEZEI
Sanogeneza (vindecarea) este procesul prin care organismul realizeaz restaurarea funciilor
normale. Acest proces const din mecanisme locale i prin mecanisme generale.
Neuroplasticitatea este un fenomen de vindecare caracteristic sistemului nervos central i
periferic. Eficiena procesului de vindecare prin neuroplasticitate depinde de vrsta
pacientului, sediul i mrimea leziunii, patologia asociat i terapie.
Prin abilitatea lor de a se transforma n celule specifice diferitelor tipuri de esuturi, celulele
stem pot duce la nlocuirea unei disfuncii sau a unei funcii pierdute. Exist 3 tipuri de celule
stem: celule stem embrionare, fetale i adulte. Rejetul este principalul mecanism patogenetic
al acestor terapii.

Activiti
Modelarea experimental a intoxicatiei cu alcool etilic
Modelarea experimental a intoxicatiei cu fenobarbital
Modelarea experimental a intoxicatiei cu miostin
Modelarea experimental a hipotermiei
Modelarea experimental a hipobarismului

ntrebri recapitulative
1. Principalele mecanisme toxice ale SRO sunt:
a. Peroxidarea lipidelor nesaturate din membranele celulare i alterarea
transportului de calciu, cu acumulare intramitocondrial a calciului
b. Alterarea structurii ADN si a proteinelor
c. Alterarea structurii hidrailor de carbon
d. Reacia cu diverse molecule din compartimentele hidrice/ionice
intra/extracelulare i alterarea reaciilor n care acestea erau implicate.
2. Descriei mecanismul consecinelor hipoxiei tisulare

8
Capitolul 2
TULBURRILE MECANISMELOR DE APRARE NESPECIFICE

2.1. INFLAMAIA NORMAL I PATOLOGIC
Tabla de materii
2.1.1. Definiia inflamaiei
2.1.2. Fiziopatologia mediatorilor inflamaiei
2.1.3. Fiziopatologia modificrilor vasculare
2.1.4. Fiziopatologia modificrilor celulare
2.1.5. Fiziopatologia rspunsului inflamator sistemic
2.1.6. Fiziopatologia evoluiei inflamaiei acute
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii
s definii inflamaia
s descriei mecanismele fiziopatologice ale mediatorilor inflamaiei
s descriei mecanismele fiziopatologice ale modificrilor vasculare
s descriei mecanismele fiziopatologice ale modificrilor celulare
s descriei mecanismele fiziopatologice ale evoluiei inflamaiei

Ce trebuie s facei
s identificai pe modele experimentale patogenia inflamatiei
s evaluai capacitatea fagocitara prin test de fagocitoz in vitro
s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de boli inflamatorii.

Ce trebuie s revedei: histologia celular, biologia celular, biochimia celular, fiziologia
din inflamaie

Rezumatul capitolului

2.1.1. DEFINIIA INFLAMAIEI
Inflamaia este o reacie complex fa de leziunile celulare de la nivel biochimic, ce
apar n esuturi vascularizate. n principiu, inflamaia este o reacie de aprare, nespecific.
Din punct de vedere fiziopatologic ns, inflamaia este o sabie cu dou tiuri: deficitul
amorsrii unui rspuns inflamator determin boli severe i risc de deces, iar un rspuns
inflamator excesiv duce la distrucie tisular, durere i pierderea funciei.

2.1.2. FIZIOPATOLOGIA MEDIATORILOR INFLAMAIEI
Mediatorii inflamatori pot fi de origine exogen sau endogen. Cei endogeni sunt de
origine plasmatic sau tisular (tabel2.1).

Tabel 2.1: Principalele grupe de mediatori ai inflamaiei
Grup mediatori endogeni Mediator
Histamina
Serotonina
1. Mediatori preformai depozitai n granule
secretorii
Compui lizozomali
2. Proteine plasmatice activate Kinine
Factorii coagulrii i fibrinolizei
Sistemul complementului
9
Prostaglandine
Tromboxani
Leucotriene
3. Mediatori nou sintetizai din molecule
preexistente
PAF (platelet activating factor)
Citokine
Specii reactive ale oxigenului
4. Molecule sintetizate de novo
Nitric oxid sintaza indus (iNOS)
Histamina i serotonina: Deficitul lor sau blocarea receptorilor lor anuleaz sau reduc
reacia inflamatorie. Excesul acestor mediatori (ex. alergii) determin imediat reacii
inflamatorii exagerate, ce provoac modificri funcionale la nivelul respectiv (ex. criza de
astm bronic alergic).
Compuii lizozomali: Deficitul de antiproteaze determin prelungirea efectului
proteazelor i duce la distrugeri tisulare (ex. distrugerea cartilajului articular n artroze).
Factorii coagulrii i fibrinolizei: deficitele i excesele de factori de coagulare activi
sau produi de fibrinoliz pot influena nefavorabil evoluia inflamaiei (ex. tromboza venoas
se asociaz cu flebit).
Sistemul kininelor plasmatice: excesul de kinine poate determina o inflamaie cu
efecte patologice prin edemul excesiv consecutiv.
Sistemul complementului: Deficitele factorilor din sistemul complementului i excesul
de activare a acestora induc diferite inflamaii patologice.
Derivaii acidului arahidonic: exces de PG (ex. artrita reumatoid, pneumonii) i de
aceea unul din cele mai importante grupuri de medicamente antiinflamatoare este cel al
inhibitorilor de COX.
PAF (platelet activating factor): Excesul de PAF determin exagerarea leziunilor
inflamatorii i de aceea a devenit o int terapeutic.
Citokinele: excesul de citokine este implicat n unele condiii patologice (ex. excesul
de IL-1 contribuie la determinarea leziunilor din n boala lui Alzheimer, ateroscleroz; apare
exces de TNF-alfa n perioadele de exacerbare din reumatismele inflamatorii, scleroza
multipl). Din acest motiv tratamentele de blocare sau reducere a citokinelor proinflamatorii
reprezint o alternativ util.
Sintaza inductibil a oxidului nitric (iNOS sau NOS2): Excesul de NO prin
supraproducie de NOS2 scade recrutarea leucocitelor n focarul inflamator i produce leziuni
tisulare locale (ex. excesul de NO provoac leziuni pancreatice i duce la diabet zaharat tip1).
Sinteza excesiv de NO poate apare i n alte tipuri celulare n condiii de activare intens.
Astfel, n celule endoteliale stimulii inflamatori pot induce exprimarea iNOS i expresia
excesiv a formei constituionale de NOS (cNOS), ceea ce duce la secreia excesiv de NO cu
efect vasodilatator i toxic (ex. Hipertensiunea portal, ateroscleroz). Deficitul de NO din
fagocite scade citotoxicitatea NO-dependent i determin infecii microbiene severe.
Speciile reactive ale oxigenului (SRO): Excesul de SRO determina stresul oxidativ,
care are efecte lezionale i favorizeaz progresia spre inflamaii cronice:
Lezeaz celulele endoteliale i cresc permeabilitatea vascular
Inactiveaz antiproteazele (ex. proteinele de faz acut) i crete astfel distrugerea
matricei extracelulare
Lezeaz i alte tipuri de celule.

2.1.3. FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR VASCULARE
Modificrile vasculare inflamatorii const din modificri de calibru, flux sanguin i
permeabilitate vascular. Hiperemia indus de inflamaie daca se prelungete, cum se
ntmpl n inflamaiile cronice determin leziuni prin hiperoxie local.
Edemul excesiv este ns nociv:
Determin obstrucii (ex. edemul laringelui )
10
Determin compresiuni (ex. sindrom de hipertensiune intracranian n edemul cerebral)
Determin disfuncii de organ (ex. n pneumonie scade difuziunea oxigenului).

2.1.4. FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR CELULARE
Tulburrile rspunsului celular pot fi determinate de deficite cantitative sau calitative
ale fagocitelor.
Deficite cantitative:
- Neutropenia
- Aplenie.
Deficite calitative
- Deficitele de adeziune
- Deficite de fagocitoz
- Leziunile tisulare mediate de fagocite
Activarea excesiv a trombocitelor contribuie la exacerbarea rspunsului inflamator (ex.
Ateroscleroz).

2.1.5. FIZIOPATOLOGIA RSPUNSULUI INFLAMATOR SISTEMIC
Citokinele inflamatorii determin rspunsul inflamator sistemic (SIRS = sistemic
inflammatory response sindrome), sau rspunsul de faz acut.
Mai multe studii au evideniat c exist o strns corelaie ntre proteinele de faz
acut i severitatea unor boli:
n artrita reumatoid creterea persistent a proteinelor de faz acut este
asociat cu deteriorarea funcional
n infarctul miocardic creterea persistent a proteinelor de faz acut este
asociat cu necroz tisular
La pacienii cu depresii, manii, schizofrenie s-a identificat o cretere a
proteinelor de faz acut pozitive i o scdere a celor negative.

2.1.6. FIZIOPATOLOGIA EVOLUIEI INFLAMAIEI ACUTE
Inflamaia acut poate evolua spre: vindecare, formarea de abcese, fibroz,
cronicizare. Evoluia inflamaiilor acute depinde i de ali factori locali sau sistemici indireci.
Au fost identificate cteva sindroame inflamatorii particulare: Sindromul de
autoinflamaie, Sindromul cronic neurologic, cutanat i articular infantil (CINCA) sau boala
inflamatorie multisistemic neonal (NOMID), Sindromul de activare macrofagic (MAS)

Activiti
Modelarea experimental a inflamaiei acute la obolan
Efectuarea testului de fagocitoz in vitro
Identificarea mecanismului inflamator pe cazuri clinice

ntrebri recapitulative
1. Deficitul de antiproteaze determin:
a. prelungirea efectului proteazelor i duce la distrugeri tisulare
b. reducerea efectului proteazelor i duce la distrugeri tisulare
c. se asociaz cu infecii i hipogammaglobulinemie
d. scade recrutarea leucocitelor
2. Descriei mecanismele leziunilor tisulare mediate de fagocite.



11
2.2. TULBURRILE DE TERMOREGLARE
Tabla de materii
2.2.1. Mecanismul termoreglrii
2.2.2. Febra
2.2.2.1. Definiia i etiologia reaciei febrile
2.2.2.2. Fiziopatologia reaciei febrile
2.2.3. Hipertermia
2.2.3.1 Definiie i factori de risc
2.2.3.2. Forme de hipertermie
2.2.3.3. Consecinele hipertermiilor
2.2.4. Hipotermia
2.2.4.1 Definiie, factori de risc i etiologie
2.2.4.2. Fiziopatologia hipotermiei
2.2.4.3. Consecinele hipotermiilor
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii
s definii febra
s descriei etiologia i fiziopatologia reaciei febrile
s definii hipertermia
s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipertermiilor
s definii hiportermia
s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipotermiilor

Ce trebuie s facei
s identificai pe model experimental patogenia hiopermiei
s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de boli febrile.
s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de hipertermie
s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de hipotermie.

Ce trebuie s revedei: fiziologia termoreglrii si a reaciei febrile

Rezumatul capitolului

2.2.1. MECANISMUL TERMOREGLRII
Exist variaii fiziologice:
La femeile adulte, nainte de ovulaie temperatura matinal crete i rmne aa pn la
ciclu.
n timpul sarcinii, temperatura femeilor sufer modificri fiziologice datorit profilului
hormonal de sarcin.
Modificrile sezoniere ale temperaturii corporale sunt expresia modificrilor metabolice
ce apar drept consecin a modificrilor sezoniere ale secreiei glandelor endocrine.
Postprandial, datorit intensificrii metabolismului crete temperatura corporal.
Creterea temperaturii corporale poate fi determinat de ridicarea nivelului funcional
al centrului hipotalamic al termoreglrii n febr sau de reducerea termolizei i/sau de
creterea termogenezei n hipertermie. Scderea temperaturii corporale pn la hipotermie
pot fi induse de mecanisme opuse, respectiv reducerea nivelului funcional al centrului
hipotalamic al termoreglrii, creterea termolizei i/sau de reducerea termogenezei.
12

2.2.2. FEBRA
2.2.2.1 Definiia i etiologia reaciei febrile
Reacia febril este o reacie de aprare, nespecific i general.
Factorii etiologici ai reaciei febrile se numesc factori piretogeni. Ei pot fi de origine
exogen sau endogen.

2.2.2.2. Fiziopatologia reaciei febrile
Au fost propuse patru mecanisme majore prin care moleculele proinflamatoare
determin cerebral apariia febrei:
1) Transportul transendotelial saturabil
2) Intrarea citokinelor prin organum vasculosum lamina terminalis
3) transducia semnalelor prin nervi senzoriali
4) Sinteza prostaglandinelor n celulele ce formeaz bariera hematoencefalic.
Din punct de vedere evolutiv, pentru reacia febril au fost separate 4 stadii, fiecare
avnd un potenial patogenetic specific.
1. Perioada de laten a febrei Durata depinde de agresivitatea agentului etiologic ca
surs de mediatori inflamatori i de reactivitatea gazdei.
2. Perioada de cretere a febrei Vasoconstricia periferic din perioada de cretere a
febrei poate declana verigi patogenetice secundare prin activarea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron i scderea perfuziei renale, cardiace, respiratorii.
3. Perioada de stare a febrei n funcie de aspectul curbei febrile n perioada de stare
au fost identificate mai multe tipuri de febr: febr continu, febr intermitent, febr
remitent, febr recurent. n perioada de stare pot apare mecanisme patogenetice secundare,
n funcie de intensitatea sau durata febrei. Temperaturi ridicate >41
0
C denatureaz
proteinele. Febra de peste 41,5
0
C se numete hiperpirexie, la peste 42
0
C se instaleaz stare
de incontien i se produc leziuni cerebrale permanente, iar la peste 43
0
C supravieuirea
este rar. n timpul reaciei febrile crete catabolismul proteinelor.
4. Perioada de scdere a febrei n aceast perioad mecanismele patogenetice
secundare se datoreaz scderii volumului sanguin circulant fie prin sudoraie excesiv i
brusc, fie prin vasodilataie periferic.
Au fost identificate i forme particulare de febr. n tulburri hipotalamice induse de
traume, hemoragii, tumori sau alte cauze intrinseci cerebrale, pot apare anomalii de
termoreglare prin ridicarea (febr hipotalamic/neurogen) sau coborrea nivelului funcional
al centrului termoreglrii. Aceti pacieni au un rspuns anormal la frig (temperatura corporal
scade anormal de repede la frig) i lipsa modificrilor circadiene i hormonale a temperaturii.

2.2.3. HIPERTERMIA
2.2.3.1 Definiie i factori de risc
Atunci cnd mecanismul de termoreglare nu mai face fa la expunerile la cald i
temperatura corporal crete necontrolat, apare hipertermia. Mecanismul de producere a
hipertermiei este creterea temperaturii corporale peste nivelul normal datorit depirii
posibilitilor de termoliz, n timp ce nivelul funcional al centrului termoreglrii nu este
modificat. Ea poate avea cauze externe (mediu cu temperaturi crescute) sau interne.

2.2.3.2. Forme de hipertermie
Hipertermia malign este determinat de o anomalie genetic a transportului
sarcoplasmic de la nivelul muchilor scheletici. Acest defect este evideniat dup
administrarea unor anestezice inhalatorii (halotan, enfluran, isofluran) i miorelaxante
13
depolarizante(clorur de suxametoniu), care determin eliberarea masiv i brusc a Ca
2+
din
reticulul sarcoplasmic.
Hipertermia malign neurogen este determinat de inhibarea receptorilor dopaminergici
centrali hipotalamici dup administrare de medicamente (ex. Antipsihotice, antidepresive,
antiemetice). Rezultatul este rigiditate muscular, tulburri vegetative i hipertermie.
Hipertermia endocrin est determinat de creterea producerii de cldur (ex tirotoxicoz,
feocromocitom).
Hipertermia indus de medicamente apare dup preparate psihotrope (ex. amfetamine,
inhibitori de monoaminoxidaz, cocaina, LSD).
Hipertermia terapeutic poate fi:
- hipertermie terapeutic generalizat (pn la 42.4 C)
- hipertermie terapeutic regional sau localizat.
Hipertermiile pot ns apare i la personae cu risc sczut. n aceast privin exist dou
teorii:
1. Episoade de hipertermie anterioare pot activa rspunsuri inflamatorii de faz acut,
ce amplific hipertermia dup efortul fizic
2. Infecii anterioare produc citokine proinflamatorii, care dezactiveaz capacitatea
celulelor de a proteja fa de temperaturile ridicate.
Persoanele febrile pot dezvolta i ele hipertermie, dac sunt expuse la temperatur
crescut sau/i la efort fizic.
Pe lng hipertermii, mai exist i alte tulburri induse de cdur, clasificate n funcie de
severitatea clinic n forme benigne sau minore i forme severe.

2.2.3.3. Consecinele hipertermiilor
n hipertermii, vasodilataia cutanat i deshidratarea secundar sudoraiei intense,
detremin scderea presiunii arteriale i a debitului cardiac. Reducerea consecutiv a perfuziei
diferitelor organe (ex. intestin, stomac, pancreas) favorizeaz ischemia, stresul oxidativ i
endotoxinemia.
Ischemia, ocul caloric i rspunsul inflamator asociat determin disfuncii celulare,
coagulare intravascular diseminat i sindrom de disfuncie multipl de organ. Reducerea
perfuziei cerebrale, combinat cu tulburrile metabolismului local i coagulopatia, poate duce
la suferina sistemului nervos central. n plus temperatuta nalt (>41 C) poate produce direct
distrucii tisulare.

2.2.4. HIPOTERMIILE
2.2.4.1. Definiia, factori de risc i etiologia
Scderea temperaturii corporale sub 35
0
C datorit scderii nivelului funcional al
termostatului hipotalamic, apare hipotermia.
Hipotermia poate fi primar, accidental, rezultat prin expunere la frig, sau
secundar altei tulburri sistemice. Cel mai frecvent hipotermia are o etiologie multifactorial.
Exist o serie de factori de risc pentru hipotermie.
Vrstele extreme
Etilism (inhibarea mecanismelor nervoase de reglare a temperaturii corporale)
Malnutriie (scade sursa de energie pentru termogeneza, scade izolarea termica naturala)
Nivel socio-economic sczut
Afeciuni psihice i tratamente psihotrope (inhibarea centrilor termoreglarii)
Hipotiroidism (scade metabolismul bazal).


Hipotermia poate fi indus de dou grupe de cauze:
14
1. Pierderi crescute de cldur
2. Scderea termogenezei.
Un tip particular de hipotermie este hipotermia terapeutic. Aceasta este indus
medicamentos sau prin rcire de suprafa sau intern (ex. administrare de lichide reci,
rcire endovascular cu cateter). Coborrea temperaturii centrale sub 28
o
C este util
n chirurgia cardiac i stopul cardiac, ocul hemoragic i leziuni cerebrale severe,
deoarece reduce consecinele ischemiei prin mai multe mecanisme celulare.

2.2.4.2. Fiziopatologia hipotermiei
Fiziopatologia hipotermiei este incomplete cunoscut. Hipotermia acut evolueaz n
trei stadii de severitate, cu mecanisme fiziopatologice diferite:
1. Hipotermia uoar (35-32,2
0
C) sau stadiul de excitare, n care mai funcioneaz o parte
din mecanismele de adaptare la frig, dar apar disfuncii ale celor mai sensibile organe i
esuturi la deficitul de oxigen i acidoz metabolic.
2. Hipotermia medie (32,2-28
0
C) sau stadiul de epuizare Mecanismele de adaptare sunt
depite, se epuizeaz resursele de glucoz i apar tuburri tisulare induse de deficitul
energetic i hipoxie tisular.
3. Hipotermia sever (<28
0
C) sau stadiul de paralizie, este etapa in care suferina celular
este avansat, tulburrile funcionale sunt severe i se pot asocia leziuni tisulare i
insufiene de organ.

2.2.4.3. Consecinele hipotermiilor
Hipotermia afecteaz toate organele i sistemele. Principalele efecte secundare ce pot
induce comlicaii sunt frisonul, dezechilibrele acido-bazic i hidroelectrolitic,
coagulopatia, tulburrile de ritm i starea septic.

Activiti
Modelarea experimental a hipotermiei la obolan
Identificarea mecanismului patogenetic al febrei pe cazuri clinice
Identificarea mecanismului patogenetic al hipotermie pe cazuri clinice
Identificarea mecanismului patogenetic al hipertermie pe cazuri clinice

ntrebri recapitulative
1. Mecanismele propuse pentru implicarea citokinelor proinflamatoare n apariia
febrei sunt:
a. Transportul transendotelial saturabil
b. Intrarea citokinelor prin organum vasculosum lamina terminalis
c. transducia semnalelor prin nervi senzoriali
d. Sinteza prostaglandinelor n celulele ce formeaz bariera hematoencefalic.
2. Descriei mecanismele consecinelor hipertermiilor.
15
Capitolul 3
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI PROTEIC
Tabla de materii
3.1. Generaliti
3.2. Fiziopatologia aminoacizilor
3.2.1. Mecanisme de producere hiperaminoacidemii
3.2.2. Mecanisme de producere hiperaminoacidurii
3.3. Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor
3.3.1. Fiziopatologia metabolismului purinelor
1. Hiperuricemiile
a. Criza gutoas
b. Sindromul Lesch-Nyhan
2. Hipouricemiile
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii
Implicaiile proteinelor n toate sectoarele i compartimentele homeostatului uman
Circuitul metabolic al aminoacizilor
S descriei mecanismele de producere a hiperaminoacidemiilor
S descriei mecanismele de producere a hiperaminoaciduriilor
S descriei schema sintezei purinice i a interconversiunii bazelor purinice
S descriei patogeneza gutei
S descriei patogeneza sindromului Lesch-Nyhan

Ce trebuie s facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu hiperaminoacidurii
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu hiperaminoacidurii
Evaluarea paraclinic a pacienilor cu hiperproteinemii
Evaluarea paraclinic a pacienilor cu hipoproteinemii
Evaluarea paraclinic a pacientului cu sindrom gutos
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu gut

Ce trebuie s revedei
Biologia celular
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

3. FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI PROTEIC

3.1. Generaliti
Proteinele sunt biopolimeri, componente eseniale ale materiei vii, suportul material al
tuturor proceselor biologice.
Componentele eseniale ale proteinelor (echivalentul glucozei i a acizilor grai din
celelalte dou relee ale metabolismului intermediar), sunt reprezentate de aminoacizi.
16

3.2. Fiziopatologia aminoacizilor
Prezena simultan a gruprilor aminice i carboxilice, nvecinate spaial, confer
aminoacizilor o serie de proprieti, ce permit unirea lor n biomolecule proteice.
Aminoacizii sunt n strns interelaie cu metabolismul general al organismului,
aflndu-se ca i acesta sub control neuroendocrin i celular enzimatic.
Aminoacizii n urma aportului exogen (vegetal i animal), aportului endogen
(degradarea proteinelor proprii structurale, sinteza de novo), din proteinele structurale,
precum i din aminoacizii circulani prin procese de dezaminare, transaminare asigur energia
necesar organismului.
sinteza GABA, DOPA i ali neurotransmitori
sinteza hormonilor peptidici
sinteza mediatorilor vasoactivi: histamina, serotonina
sinteza de uree
sinteza de creatin
excreie renal
formeaz pigmenii melanici
intr n structura proteinelor celulare

3.2.1. Mecanisme de producere a hiperaminoacidemiei
Hiperaminoacidemia se caracterizeaz prin creterea nivelului aminoacizilor din snge
peste 8 mg%. Se instaleaz n urmtoarele circumstane:
creterea aportului alimentar de aminoacizi, asociat cu creterea sintezei
endogene de novo, din produi de degradare ai lipidelor i proteinelor
imposibilitatea asamblrii aminoacizilor n macromolecule proteice, prin
perturbarea mecanismelor genetice
tulburarea proteosintezei, n boli hepatice
creterea aportului sanguin de aminoacizi, provenii din degradarea proteinelor
proprii structurale
mobilizare excesiv de aminoacizi n formele de hipercorticism central (boala
Cushing) i periferic (sindrom Cushing)
retenie de aminoacizi, prin imposibilitate de proteogenez, n caz de deficit relativ
sau absolut de insulin, n majoritatea formelor de diabet zaharat.

3.2.2. Mecanisme de producere a hiperaminoaciduriilor
Sunt stri patologice caracterizate prin eliminarea aminoacizilor pe cale renal.
a. Hiperaminoaciduriile dobndite se datoreaz :
filtrrii exagerate, datorit unei concentraii prea mari de aminoacizi ce trebuie
filtrai (form prerenal de hiperaminoacidurie)
filtrarea unor cantiti care depesc capacitatea de reabsorbie tubular (form
de hiperaminoacidurie prin suprasaturaie)
prin tulburarea transportului activ transtubular renal
competiie pentru acelai transportor, a 2-3 aminoacizi (form de
hiperaminoacidurie prin competiie la transport)
n leziuni renale tubulare, ce duc la coborrea pragului renal n: intoxicaii
cu metale grele (cu plumb - predomin eliminarea de alanin, cu mercur -
predomin eliminarea de glicocol)
leziuni ale membranei glomerulare, asociate sau nu cu leziuni tubulare: n
sindrom nefrotic
17
n boala Wilson i n sindromul Toni-Debre-Fanconi ctigate n timpul vieii.

b. Hiperaminoaciduriile nnscute apar prin mecanism ereditar i pot fi globale i
selective.
Cele globale ereditare cuprind:
boala Wilson cu depunere de cupru la nivelul epiteliului tubular renal, datorit
deficitului de ceruloplasmin
n sindromul Toni-Debre-Fanconi care este o tubulopatie complex, apare
hiperaminoacidurie asociat cu glicozurie i fosfaturie, datorat unui defect
congenital al tubului contort proximal
Cele selective ereditare cuprind:
fenilcetonuria
- fenilalanina tirozin, sub influena fenilalaninhidroxilazei; blocarea
acestei etape enzimatice determin fenilcetonurie (denumit i oligofrenia
fenilpiruvic).
alcaptonuria
- tirozina acid homogentizinic sau alcapton sub influena unei enzime
numit homogentizatoxidaza; carena oxidazei determin alcaptonuria
albinismul
- tirozina melanin, sub influena feniloxidazei; carena feniloxidazei
este cauza albinismului
cistinuria - caracterizat prin excreia a 4 aminoacizi dibazici: cistina,
lizina, arginina i ornitina care pot precipita sub form de calculi
sindromul Joseph (iminoglicinuria) - reprezint o afeciune familial rar,
transmis autozomal recesiv; se elimin glicocol, prolin i hidroxiprolin
leucinoza sau boala urinii cu miros de sirop de arar - este o afeciune
familial rar, caracterizat prin degenerare cerebral progresiv, nsoit
de eliminrile unei urini cu miros asemntor celui de zahr ars (caramel)
sindromul Hartnup este o boal rar transmis prin mecanism autosomal
recesiv, n care tulburarea primar const n alterarea reabsorbiei
intestinale i tubulorenale a triptofanului. Implic absena triptofanpirolazei
i se manifest printr-o simptomatologie de pseudopelagr
sindromul carcinoid este produs de o tumor cu celule argentafine, ce
produce serotonin, localizat pe ileonul terminal sau la nivelul
apendicelui; manifestrile sunt determinate de serotonina n exces, dup ce
s-au produs metastaze
absena enzimelor ciclului ureogenetic (Krebs-Henseleit) carbamilfosfat
sintetaza, ornitincarbamil transferaza, argininosuccinat sintetaza,
argininosuccinatliaza, arginaza cu o sever simptomatologie nervoas

3.3. Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor
Nucleoproteinele sunt constitueni ai materiei vii de importan biologic deosebit,
prezeni att n nucleu, ct i n citoplasm. Din punct de vedere biochimic, sunt combinaii
complexe ale acizilor nucleici cu anumite proteine simple: histonele i protaminele.
Efectorii propriu-zii ai funciilor nucleoproteinelor sunt acizii nucleici, polimeri
formai prin cuplarea unui mare numr de nucleotide, la rndul lor constituite prin legarea cu
acidul fosforic a unui nucleozid, format dintr-o baz azotat (purinic adenin, guanin sau
pirimidinic citozin, timidin, uracil) i o pentoz.

18
3.3.1. Fiziopatologia metabolismului purinelor
Purinele la om au 3 proveniene: biosinteza de novo din elementele constitutive;
catabolismul nucleoproteinelor celulare; sursa exogen.
Producia final a catabolismului purinic la nivelul esuturilor (ficat, intestin subire),
care conin xantinoxidaz este acidul uric.
n mod normal, 90% din metaboliii nucleotidelor (adenine, guanine i hipoxantine)
sunt reutilizai pentru formarea AMP prin APRT (adeninfosforiboziltransferaza) i, respectiv,
pentru formarea GMP i IMP prin HPRT (hipoxantinfosforiboziltransferaza). Resturile sunt
convertite la xantin i, n final la acid uric.
1. Hiperuricemiile sunt rezultatul:
- creterii produciei de urai
- hiperuricemii primare (crete activitatea PRPP, deficit HPRT,
idiopatic)
- hiperuricemii secundare (hemoliz, boli mieloproliferative, obezitate,
glicogenoze, etc.)
- scderii excreiei de acid uric
- hiperuricemii primare (idiopatic)
- hiperuricemii secundare (acidoze, insuficien renal, hipetiroidism,
sarcoidoze, diabet insipid, etc.)
- combinarea ambelor mecanisme (deficit G-6-PH, oc)
Complicaiile sunt reprezentate de:
a. Criza gutoas
Guta este o boal multifactorial, asociind o predispoziie familial (existena
terenului gutos) cu numeroi factori extrinseci: supraalimentaie, regim hiperproteic, consum
de buturi alcoolice.
Forma cea mai dramatic de manifestare gutoas este criza acut de artrit gutoas
(podagr). Esena mecanismului biochimic const n precipitarea cristalelor de acid uric n
lichidul sinovial din articulaie prin scderea temperaturii i a pH-ului nocturn. Rolul
predominant l joac enzimele lizozomale eliberate prin aciunea leucocitelor
polimorfonucleare care au ingerat cristale urice. Uraii din cavitatea articular produc o
activare a factorului Hageman (XII) prezent n lichidul sinovial. Acesta activeaz unele
sisteme proteazice plasmatice: sistemul kininoformator i complementul seric.
Manifestrile cronice au trei localizri topografice: osteoarticulare, afectarea renal,
afectarea esutului conjunctiv.

b. Sindromul Lesch-Nyhan
Mecanismul bolii const n absena sintezei genetice a hipoxantin-guanin-
fosforiboziltransferazei (HGPRT). Hiperuricemia se explic prin scoaterea din joc a
mecanismului de control exercitat de HGPRT asupra enzimei cheie a cii lungi, PRPP
amidotransferaza. Encefalopatia se explic prin deficitul de purinnucleotide majore n SNC i
n nucleii bazali, esuturi care la omul sntos sunt cele mai bogate n HGPRT. Anemia se
datoreaz unui consum exagerat de acid folic n procesul de purinosintez.

c. Disfuncii renale (nefrolitiaze, nefropatii urice)

2. Hipouricemiile sunt rezultatul:
- scderii produciei de urai cu acumularea altor purine
- creterii excreiei de acid uric
- mecanism iatrogen
- mecanisme combinate
19
Activiti practice
Exersarea abilitilor practice de determinare a proteinelor serice totale
Evidenierea strilor de disproteinemie
Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului proteic:
hiperproteinemii i hipoproteinemii
Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul disproteinemiilor
Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul paraproteinemiilor
Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor
fiziopatologice implicate n tulburrile metabolismului proteic

ntrebri recapitulative

1. Stabilii corespondena ntre enzimele de mai jos i rolul lor n metabolismul purinelor:
A. Hipoxantin-guanin-fosforilboziltransferaza (HGPRT) I. duce la foermarea de acid uric din xantin
B. Fosforibozilpirofosfat sintetaza (PRPP sintetaza) II. iniiaz sinteza purinelor
C. Glutamin PRPP amidotransferaza III. catalizeaz formarea fosforibozilaminei. Este
inhibat de ctre nucleotide prin feed back negativ.
D. Xantinoxidaza IV. intervine pe calea de cruare a purinelor.

2. Care sunt complicaiile care amenin viaa unui bolnav cu mielom multiplu:
A. Infecii intercurente favorizate de deficitul imun
B. Insuficiena renal cauzat mai ales de precipitarea lanurilor uoare n tubii renali
C. Tulburri de circulaie cerebral datorit hipervscozitii
D. Toate acestea
E. Nici una din ele.


20
Capitolul 4
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC
Tabla de materii
4.1. Fiziopatologia lipoproteinelor plasmatice
4.1.1. Generaliti despre proprietile fizico-chimice i structural-compoziionale a
celor 4 clase majore de lipoproteine
4.1.2. Dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice
4.1.3. Hiperlipoproteinemiile
4.1.3.1. Hiperlipoproteinemiile primare
4.1.3.2. Hiperlipoproteinemiile secundare
4.1.4. Hipolipoproteinemiile
4.2. Fiziopatologia aterosclerozei
4.3. Fiziopatologia obezitii
4.4. Fiziopatologia sindromului metabolic

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Structura lipoproteinelor plasmatice
Rolurile apoproteinelor
Principalele secvene din dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice
Clasificarea hiperlipoproteinemiilor primare
Explicarea mecanismelor fiziopatologice implicate n hiperlipoproteinemiile primare
Hiperlipoproteinemiile secundare i mecanismele de apariie ale acestora
Principalele aspecte fiziopatologice ale hipolipoproteinemiilor primare i secundare
Definiia aterosclerozei
Factorii de risc ai aterosclerozei
Sistematizarea principalelor aspecte patogenetice din ateroscleroz
Implicarea lipoproteinelor i reaciilor imune n procesul aterosclerotic
Definiia obezitii
Metode de estimare a esutului adipos al organismului i a distribuiei sale
Etiopatogenia obezitii
Factorii de risc asociai obezitii
Definiia i criterii de stabilire a sindromului metabolic
Factorii de risc implicai n sindromul metabolic
Etiopatogenia sindromului metabolic

Ce trebuie sa facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu dislipidemie
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu dislipidemie
Evaluarea paraclinic a pacientului cu ateroscleroz
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu ateroscleroz
Evaluarea paraclinic a pacientului cu obezitate
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu obezitate

21
ncadrarea tulburrilor metabolismului lipoproteinelor plasmatice, aterosclerozei i
obezitii alturi de alte afeciuni, pentru evaluarea riscului cardiovascular
Utilizarea criteriilor NCEP (National Cholesterol Education Program) i IDF
(International Diabetes Federation) pentru stabilirea sindromului metabolic

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
Biologia celular
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

4.1. Fiziopatologia lipoproteinelor plasmatice

4.1.1. Generaliti despre proprietile fizico-chimice i structural-compoziionale
a celor 4 clase majore de lipoproteine
Lipoproteinele sunt macromolecule formate din lipide combinate cu apoproteine. Sunt
o populaie macromolecular heterogen deoarece componenii lipidici i apoproteinici sunt
foarte variai, rezultnd i proprieti fizice, chimice i imunologice complexe, permind
separarea a 4 clase majore de lipoproteine: chilomicroni, -lipoproteine (LDL = lipoproteine
cu densitate joas), prebetalipoproteine (VLDL = lipoproteine cu densitate foarte joas), -
lipoproteine (HDL = lipoproteine cu densitate foarte mare).
Lipoproteinele sunt formate dintr-un transportor reprezentat de apoproteine,
fosfolipide i colesterol liber i o sarcin de transport reprezentat de trigliceride i colesterol
esterificat, repartizat astfel pentru cele 4 tipuri de lipoproteine: trigliceride i colesterol
exogen n chilomicroni; trigliceride i colesterol endogen n VLDL; ester de colesterol n LDL
(LDL reprezint rezervorul plasmatic al esterilor de colesterol); HDL transport colesterolul
de la esuturi spre ficat, participnd i la esterificarea colesterolului prin LCAT.

4.1.2. Dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice
Datorit heterogenitii structurale, a diversitii cilor metabolice, a schimburilor
enzimatice i nonenzimatice, metabolismul lipoproteinelor se caracterizeaz printr-un mare
dinamism. Ele asigur o repartiie armonioas, dup necesitile fiziologice a capitalului
lipidic, fie spre ficat fie spre celulele consumatoare. Aadar, ciclurile metabolice se desfoar
n cteva teritorii, unele cu rol de formare a lipoproteinelor (ficat, intestin), altele cu rol de
consum i catabolizare a acestora reprezentate de esutul adipos, musculatura striat,
musculatura neted, ficat. ntre acestea se interpune imensa suprafa a endoteliilor vasculare,
cu rol activ, datorit prezenei lipoproteinlipazei, ubicvitar rspndit (cu excepia creierului).
Enzimele implicate direct sau indirect n metabolismul lipoproteinelor sunt: lipoproteinlipaza,
lipaza hepatic, LCAT, lipaza adipolitic, HMG-CoA reductaza. Captarea resturilor
lipoproteice n celula int consumatoare de lipide, prin procesul de endocitoz prin
internalizare este perfect reglat pe calea receptor. Cedarea componenilor lipidici i
recircularea acestora n mai multe direcii biologice se face sub reglajul realizat de nivelul
colesterolului liber intracelular, implicit rearanjarea arhitectonicii receptorilor membranali.





22
4.1.3. Hiperlipoproteinemiile
4.1.3.1. Hiperlipoproteinemiile primare
O clasificare ideal a anomaliilor afectnd lipoproteinele serice ar trebui s se bazeze pe
cunoaterea defectului molecular care st la baza respectivei anomalii. De fapt, progresele
realizate n ultimii ani au creat premizele unei astfel de clasificri. Pe lng clasificarea
patogenetic, este util de a prezenta ns i clasificarea propus de Fredricksen, Levy i Lees,
care este ncetenit n laboratoarele clinice, fiind bazat pe evaluarea creterii unei anumite
fraciuni electroforetice a lipoproteinelor serice.


4.1.3.2. Hiperlipoproteinemiile secundare
Sunt mult mai frecvente dect cele primare i nsoesc o serie de boli, mai ales cu
caracter cronic. Ele pot fi ncadrate n tablouri electroforetice asemntoare celor propuse de
Fredrickson:
Tipul I este ntlnit n diverse afeciuni cronice metabolico-degenerative ca: diabet
insulinopriv i alcoolism cronic, ateroscleroz i pancreatit.
Tipul II caracterizat prin creterea predominant a -lipoproteinelor (colesterol) i
pre--lipoproteinelor (trigliceride endogene) prezent n hipotiroidism, sindrom
nefrotic, icter mecanic.
Tipul III cu larg (crete i colesterolul i trigliceridele endogene) se ntlnete n
colestaz i icter mecanic.
Tipul IV, caracterizat prin creterea pre-lipoproteinelor (trigliceride endogene)
este ntlnit n: diabet zaharat, pancreatite, alcoolism cronic, i mai rar n
glicogenoze, sindrom nefrotic i hipotiroidism.
Tipul V cu creterea chilomicronilor (trigliceride exogene) i pre--lipoproteinelor
(trigliceride endogene) este ntlnit n: alcoolism cronic, diabet zaharat
decompensat, pancreatit.
Mecanismele patogenetice implicate n aceste hiperlipoproteinemii sunt complexe i
depind de afeciunea ce st la baza apariiei lor.

4.1.4. Hipolipoproteinemiile
Pot fi primare, produse printr-un mecanism autosomal recesiv (A--lipoproteinemia,
Deficitul familial de LCAT) i secundare ce apar n denutriie, anemii severe, hipertiroidism,
ciroz hepatic, malabsorbie, boli consumptive: infecii cronice, neoplasme, hepatite virale.

23
4.2. Fiziopatologia aterosclerozei
Ateroscleroza este considerat n prezent o reacie inflamatorie la factori lezionali,
care intervin n biologia peretelui arterial prin diverse mecanisme. Este o boal multifactorial
ce se caracterizeaz printr-o acumulare focal, diseminat i progresiv de lipide, celule,
proteine i calciu n intima arterelor medii i mari, care duc la ocluzia lumenului arterelor
afectate, compromind circulaia sngelui i astfel oxigenarea prilor afectate cu consecine
clinice.
Datele acumulate despre patogenia aterosclerozei au dus la formarea mai multor
ipoteze diferite. Din acestea au rezultat dou concepii de baz: ipoteza modificrii LDL i
ipoteza rspunsului la injurie. Prima postuleaz c oxidarea LDL este cauza progresiei leziunii
aterosclerotice. A doua ipotez implic ca prim pas n patogenia aterosclerozei leziunea
endoteliului vascular. Aceast leziune poate fi indus prin mecanism variat : imun,
toxic,inflamator, etc.

4.3. Fiziopatologia obezitii
Obezitatea este o afeciune cronic, caracterizat prin creterea esutului adipos total al
organismului, ce determin o cretere a greutii corpului ce depete cu cel puin 15-20%
greutatea ideal.
Dac excesul ponderal presupune un indice de mas corporal (IMC) de peste
27kg/m
2
, n cazul obezitii IMC este peste 30kg/m
2
.
Obezitatea este considerat un factor de risc pentru apariia diabetului zaharat,
afeciunilor cardiovasculare, artrozelor, varicelor membrelor inferioare, litiazei biliare i chiar
pentru anumite forme de neoplazii (cancer de sn). Distribuia regional a esutului adipos n
exces (mai ales creterea depozitelor viscerale sau abdominale) poate influena riscul de
apariie al acestor afeciuni.
n patogeneza obezitii intervin factori genetici, de mediu i psihologici (influeneaz
obiceiurile alimentare).

4.4. Fiziopatologia sindromului metabolic
Sindromul metabolic reprezint o pleiad de anomalii metabolice care cresc riscul de
apariie al diabetului zaharat i afeciunilor cardiovasculare.
Criteriile NCEP (National Cholesterol Education Program) pentru sindromul
metabolic sunt:
obezitate central (abdominal) (circumferina abdominal >102 cm la brbai i > 88cm
la femei);
hipertrigliceridemie: trigliceridele >1,69 mmol/l;
concentraia seric sczut a HDL-colesterolului (<1.04 mmol/l la brbai i <1,29 mmol/l
la femei);
valori crescute ale tensiunii arteriale (>130/85 mmHg);
valori plasmatice ridicate ale glicemiei a jeun (>6,1 mmol/l sau > 110mg/dl);
Persoanele cu sindrom metabolic trebuie s ndeplineasc cel puin 3 criterii.
Criteriile IDF (International Diabetes Federation) pun accent pe obezitatea central,
valorile circumferinei abdominale variind n funcie de caracteristicile grupurilor etnice din
care fac parte persoanele evaluate.
Factorii de risc sunt: obezitatea, sedentarismul, vrsta, diabetul zaharat, afeciunile
coronariene, lipodistrofia.
n fiziopatologia acestui sindrom un rol definitor l are rezistena la insulin.
Menionm i rolul citokinelor: IL(1,6,18), TNF, resistina, etc.



24
Activitatea practic
Exersarea abilitilor practice de determinare a profilului lipemic
Calculul indicelui de mas corporal
Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul hiper/hipolipoproteinemiilor, aterosclerozei, obezitii i
sindromului metabolic
Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor
fiziopatologice implicate n dislipidemie, ateroscleroz, obezitate i sindrom
metabolic, precum i evaluarea riscului cardiovascular la bolnavii cu aceste afeciuni.


ntrebri de control

1. Stabilii corespondena ntre defectele moleculare de mai jos i entitile crora le
corespund:

A. Anomalia apo E
2
/E
2
I Hipercolesterolemie familial (tip II a)
B. Deficit de lipoprotein- II Disbetalipoproteinemie (tip III)
lipaz sau de apo C II
C. Deficit de receptori III Hiperchilomicronemie (tip I)
apo B
100
/apo E sau mutaie
n apo B
100
(3500 Arg Glu)
D. Accelerarea sintezei de IV Hiperlipidemie familial
VLDL inclusiv a apo B
100
combinat (mai ales tipurile
(scderea raportului II b i IV)
colesterol/apo B)

2. O scdere a colesterolului sub 50 mg/dl la un bolnav cu manifestri neurologice i
steatoree poate fi atribuit:

A. unui hipotiroidism
B. unui sindrom nefrotic
C. unei abetalipoproteinemii (acantocitoz)
D. toate aceste situaii
E. nici una

25
Capitolul 5
TULBURRILE METABOLISMULUI CARBOHIDRAILOR

Tabla de materii
5.1. Hiperglicemia fiziopatologia diabetului zaharat
5.1.1. Definiia diabetului zaharat
5.1.2. Clasificarea etiopatogenetic a diabetului zaharat
5.1.3. Patogenia diabetului zaharat tip 1
5.1.4. Patogenia diabetului zaharat tip 2
5.1.5. Fiziopatologia complicaiilor clinice ale diabetului zaharat
5.2. Hipoglicemia
5.2.1. Definiia hipoglicemiei
5.2.2. Etiopatogenia hipoglicemiai bazale
5.2.3. Etiopatogenia hipoglicemiei postprandiale
5.2.4. Mecanisme de contrareglare ale hipoglicemiei
5.2.5. Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Definiia diabetului zaharat.
Clasificarea etiopatogenetic a diabetului zaharat
Descrierea etiopatogenezei DZ tip 1.
S avei abilitatea de a transpune mecanismul fiziopatologic asociat DZ tip 1 n
manifestrile clinice caracteristice acestei afeciuni.
Consecinelor patogenetice induse de deficitul absolut de insulin care nsoete
DZ tip 1.
Sa avei abilitatea de a descrie DZ tip 2 ca i o afeciune nsoit de creterea
rezistenei la insulin i scderea produciei de insulin (care determin
hiperglicemie), cu consecine directe asupra metabolismului lipidic i proteic.
Cunoaterea teoriilor etiopatogenetice ale DZ tip 2 ; mecanismele de cretere a
rezistenei la insulin induse de AGL.
Explicarea mecanismelor fiziopatologice implicate n complicaiile cronice ale DZ
tip 1 i 2 (complicaiile microvasculare i macrovasculare).
Reproducerea mecanismele fiziopatologice asociate complicaiilor acute ale
diabetului zaharat: coma cetoacidotic, coma hiperosmolar i coma
hipoglicemic.
Definiia i etiopatogenia hipoglicemiai bazale i a hipoglicemiai postprandiale.
Descrierea mecanismelor de contrareglare ale hipoglicemiei.
Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei.

Ce trebuie s facei
Interpretarea testului de glicemia bazal n condiii patologice
Interpretarea testului de toleran la glucoz oral n condiii de hiperglicemie.
Interpretarea hemoglobinei glicozilate n contextul diabetului zaharat.
Interpretarea glicozuriei, cetonemiei i cetonuriei n cadrul diabetului zaharat.
Evaluarea complicaiilor cronice i acute n explicarea mecanismelor
fiziopatologice n cadrul stadiului actual al bolnavului cu diabet zaharat.
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic i
stadializarea DZ.
26
Incadrarea diabetului zaharat alturi de alte afeciuni pentru evaluarea riscului
cardiovascular.
Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipoglicemie n contextul ncadrrii
etiopatogenetice a acestei afeciuni.
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu hipoglicemie.

Ce trebuie s revedei: biochimia metabolismului glucidic, relaia metabolismului glucidic
cu metabolismul proteic i lipidic, fiziologia hormonilor hipoglicemiani i hiperglicemiani,
condiiile de pregtire a pacientului i tehnicile biochimice de determinare a glicemiei bazale,
a TTGO, a HbA1c, a glicozuriei, cetonemiei i cetonuriei.

Rezumatul capitolului

5.1. Hiperglicemia fiziopatologia diabetului zaharat
5.1.1. Definiia diabetului zaharat
Diabetul zaharat este o afeciune metabolic complex, cauzat de deficitul relativ sau absolut
de insulin, cu consecine asupra metabolismului lipidic i proteic. Este determinat de
tulburri ale secreiei de insulin i/sau ale aciunii insulinei.
5.1.2. Clasificare etiopatogenetic
1.DZ tip 1 DZ tip 1 a , DZ tip 1 b 2. DZ tip 2 3. Alte tipuri specifice de DZ: defecte
genetice ale aciunii insulinei: anomalii ale esutului pancreatic, diabetul zaharat indus de
endocrinopatii, medicamentos, infecii, alcoolism cronic, stres 4. Diabetul zaharat
gestaional
5.1.3. Patogenia diabetului zaharat tip 1
DZ tip 1 - este determinat de distrucia celulelor beta pacreatice care produce deficit absolut
de insulin. Teoriile etiopatogenetice se bazeaz pe componenta genetic, imun, infecioas,
toxic i pe ipoteza deficitului de vitamin D. DZ tip 1 este o afeciune catabolic cu insulin
circulant absent (care induce hiperglicemie) i cu tulburri ale metabolismului lipidic
dominate de lipoliz i ale metabolismului protidic dominate de proteoliz. Pacienii cu DZ
tip 1 au necesar de insulin exogen, pentru a contracara statusul catabolic, pentru a preveni
cetoacidoza, pentru a scdea glucagonul plasmatic i pentru a normaliza metabolismul lipidic
i protidic.
Poliuria i setea : poliuria apare datorit diurezei osmotice, secundare hiperglicemiei ; setea
apare datorit statusului hiperosmolar i deshidratrii (secundare poliuriei). Polifagia i
scderea n greutate scderea n greutate (nsoit de polifagie) apare datorit statusului
catabolic (n lipsa efectului anabolic al insulinei) cu metabolizarea excesiv a glicogenului,
trigliceridelor i proteinelor.
In lipsa insulinei se produce , stimularea gluconeogenezei (prin catabolismul proteinelor i
lipidelor) i inhibiia glicogenogenezei (stocarea excesului de glucoza circulant). Rezultatul
este hiperglicemia. Creterea proteinolizei i lipolizei determin acumularea de corpi cetonici
cu cetoacidoz.
5.1.4. Patogenia diabetului zaharat tip 2
DZ tip 2 este un grup de afeciuni caracterizat prin creterea rezistenei la insulin i scderea
produciei de insulin avnd ca i efect hiperglicemia.
Teoriile etiopatogenetice ale DZ tip2 se bazeaz pe componenta genetic, componentele
metabolice asociate obezitii ca i factor de risc i pe stilul de via diabetogen.
Creterea concentraiei saunguine a AGL contribuie la apariia creterii rezistenei la insulin
i la disfuncia celulelor beta pancreatice prin urmtoarele mecanisme:scderea prelurii
glucozei de ctre musculatura striat, scderea oxidrii glucozei n musculatura striat,
27
scderea gluconeogenezei n musculatura striat, scderea prelurii glucozei de ctre esutul
adipos, creterea gluconeogenezei hepatice, perturbarea procesului de stimulare a secreiei de
insulin de ctre glucoz.
5.1.5. Fiziopatologia complicaiilor clinice ale diabetului zaharat
Complicaiile cronice ale DZ sunt microvasculare i macrovasculare. Complicaiile
microvasculare (nefropatia diabetic, neuropatia diabetic i retinopatia diabetic) sunt induse
prin disfuncie endotelial determinat de acumularea produilor de glicozilare nonenzimatic
n peretele vascular i intensificrii stresului oxidativ n condiii de hiperglicemie cronic.
Complicaiile macrovasculare snt induse de accelerarea procesului de ateroscleroz cu
consecine clinice de tipul IMA, AVC sau arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare.
Complicaiile acute sunt reprezentate de 1. coma cetoacidotic asociat cu deficitul relativ sau
absolut de insulin i creterea concentraiei hormonilor de contrareglare (glucagon,
epinefrin, STH, cortizol). Acest dezechilibru hormonal activeaz gluconeogeneza,
glicogenoliza i lipoliza, avnd drept consecine cetonemia, acidoza metabolic i
deshidratarea profund. 2. coma hiperosmolar determinat de hiperglicemia sever i
asociat cu deshidratare profund prin diurez osmotic 3. coma hipoglicemic indus prin
mecanism de hiperinsulinemie prin tratament inadecvat cu insulin.

5.2. Hipoglicemia
5.2.1. Definiia hipoglicemiei
Hipoglicemia reprezint scderea concentraiei sanguine a glucozei este < de 50 mg%, i/ sau
utilizarea tisular a acesteia este deficitar rezultnd, consecutiv, manifestri clinice
caracteristice.
5.2.2. Etiopatogenia hipoglicemiai bazale
Hipoglicemia bazal ( apare la mai mult de 10 ore dup ultima mas) indic prezena unei
afeciuni hipoglicemiante ( n special dac glicemia e < 50 mg%). Se iau n considerare
diferite etiologii : insulinoame, alcoolism cr, etc.
5.2.3. Etiopatogenia hipoglicemiei postprandiale
Hipoglicemia postprandial (apare la 1 5 ore dup ultima mas) se iau n considerare
etiologii cum sunt fenomenul Somogy, alcoolismul cronic, sindromul ,,dumping.
5.2.4. Mecanisme de contrareglare ale hipoglicemiei
Mecanismele de echilibrare ale hipoglicemiei constau n creterea sintezei hormonilor de
contrareglare, care stimuleaz gluconeogeneza i glicogenoliza, exercitnd aciuni de
contracarare ale efectelor insulinei
5.2.5. Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei
Fiziopatologia simptomelor clinice asociate glicemiei SNC manifestri clinice induse de
deprivare neuronilor de glucoz, sistemul CV induse de perturbarea funciei SN vegetativ
asociat hipoglicemiei, sistemul respirator- modificari induse de simpaticotonie i creterea
agregabilitii plachetare ; simptome adrenergice generalizate induse de simpaticotonie.

Activitatea practic
o Exersarea abilitilor practice de efectuare a glicemia bazale, TTGO, glicozuriei,
cetonuriei.
o Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul hiperglicemiilor i a hipoglicemiilor. Diagnosticul etiopatogenetic
al DZ i stadializarea bolii se bazeaz pe cunotine de interpretarea corect a
examinrilor paraclinice (glicemie bazal, TTGO, HbA1c, glicozurie, cetonemie,
cetonurie), completate de interpretarea examinrilor de specialitate pentru detectarea
complicaiilor microvasculare sau macrovasculare ale bolii sau a complicaiilor acute.
28
o Exerciiii de evaluare a unor scenarii paraclinice/clinice n vederea nelegerii
mecanismelor fiziopatologice caracteristice diabetului zaharat i hipoglicemiilor.
o Algoritm de diagnostic fiziopatologic n DZ




























Exerciiu
alctuii schema mecanismelor fiziopatologice legate de deficitul/absena insulinei
identificai statusurile n care explorarea paraclinic este necesar diagnosticului
precizai care sunt testele utile n fazele
interpretarea valorilor patologice ale acestor teste.
ncadrarea n contextul clinic

ntrebri de control
1. Precizai care din afeciunile de mai jos pot induce hiperglicemie:
a. feocromocitomul b. Boala Addison c. Hipertiroidismul d sindromul Cushing

2. Precizai care din examinrile de mai jos sunt utile n evaluarea complicaiilor acute ale
diabetului zaharat : a. Glicemia bazal b. Lipidograma c. Cetonemia d. Cetonuria





DEFICIT/ABSENA
INSULIN
Reducerea prelurii
tisulare a glucozei
Hipoglicemie intracelular Hiperglicemie extracelular

Lipoliz
Cetonemie/cetonurie
Coma
cetoacidotic
Proteoliz
Scaderea sintezei proteice
- scadere in greutate
- fatigabilitate
- polifagie
- scaderea sintezei
gamaglobulinelor
(reziaten sczut
la infecii,
vindecare lent)
Hiper-
osmolaritatea
plasmei
Des-
hidratare
intracelular
Com
hiperglicemic
Depasirea PRG

glicozurie cu
urin
hiperstenuric
Diurez
osmotic
Poliurie
Polifagie
Hipo K
Hipo Na

Gluconeogenez

29
Capitolul 6
FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI
Tabla de materii
6.1. Generaliti
6.2. Fiziopatologia vasopatiilor
6.3. Fiziopatologia afeciunilor de natur plachetar
6.3.1. Fiziopatologia trombocitopatiilor
6.3.2. Fiziopatologia trombocitopeniilor
6.3.3. Fiziopatologia trombocitozelor i trombocitemiilor
6.4. Fiziopatologia coagulopatiilor
6.4.1. Fiziopatologia coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii)
6.4.1.1. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea complexului de
convertire a factorului X (tulburarea tromboplastinoformrii) - profaza
6.4.1.2. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea cii comune de
activare a F II (tulburarea trombinoformrii) - faza I
6.4.1.3. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburrile formrii fibrinei -
faza II
6.4.2. Fiziopatologia coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii)
6.5. Fiziopatologia fibrinolizei

Obiective educaionale

Ce trebuie sa tii
Definiia hemostazei i factorii care particip la realizarea ei
Interrelaia structur-funcie a peretelui vascular
Care sunt principalele vasopatii ereditare / dobndite i mecanismele de producere
Interrelaia structur-funcie plachetar
Mecanismele de producere ale principalelor sindroame hemoragipare de natur
plachetar (calitative i cantitative)
Mecanismele de producere ale coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii)
Mecanismele de producere ale coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii) forme
generalizate (coagularea intravascular diseminat CID) i forme localizate
(tromboza arterial i venoas)
Ce este sistemul fibrinolitic i rolul su homeostatic
Mecanismele de producere ale tulburrilor sistemului fibrinolitic de natur ereditar i
dobndit

Ce trebuie sa facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu tulburri de hemostaz
Algoritm de interpretare a datelor clinice/paraclinice pentru ncadrarea
etiopatogenetic a pacientului cu tulburri de hemostaz
ncadrarea tulburrilor de hemostaz alturi de alte afeciuni, pentru evaluarea riscului
cardiovascular

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
Fiziologia



30
Rezumatul capitolului

6. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

6.1. GENERALITI
Hemostaza este o funcie de aprare ce se opune pierderilor de snge, produse prin
efracii (rupturi) ale vaselor microcirculaiei.
La realizarea hemostazei particip factori vasculari, plachetari i plasmatici. n
consecin i paleta tulburrilor hemostazei, extrem de variat cuprinde sindroame
hemoragice de natur vascular (vasopatii), de natur plachetar (cantitative: trombocitoze,
trombocitemii i trombocitopenii; calitative: trombocitopatii) i de natur plasmatic
(coagulopatii i sindroame fibrinolitice).
Tulburrile hemostazei cuprind defecte genetice de sintez a unor factori majori
implicai n coagulare i fibrinoliz, precum i tulburri dobndite n cursul vieii afectnd
primar hemostaza sau secundar n cadrul unor boli de baz.
Adeseori afeciunile sunt complexe nsumnd defecte vasculare, plachetare, de
coagulare i/sau fibrinoliz.

6.2. FIZIOPATOLOGIA VASOPATIILOR
Peretele vascular intervine n hemostaz att prin vasoconstricie, ct i prin
intervenia activ a celulelor endoteliale i a structurilor subendoteliale. Funciile endoteliilor
pot fi modulante, predominnd fie mecanismele antitrombotice (n condiii bazale), fie cele
procoagulante (n caz de lezare endotelial).
Vasopatiile pot fi:
ereditare: malformaii ereditare ale peretelui vascular (boala Rendu-Osler-Weber,
ataxia teleangiectazic, boala Fabry, hemangiomul cavernos); anomalii ale esutului
conjunctiv perivascular (sindromul Marfan, osteogeneza imperfect)
dobndite: purpura mecanic, purpura prin atrofia esuturilor de susinere (purpura
senil, purpura scorbutic), purpura medicamentoas, infecioas, anoxic, etc.

6.3. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR DE NATUR PLACHETAR
Trombocitul are o membran plasmatic ce ofer funcia de recepie pentru: factorul
von Willebrand care se fixeaz prin intermediul glicoproteinei 1b; trombin, prin intermediul
glicoproteinei II; fibrinogen, prin intermediul complexului glicoproteic IIb-IIIa. Membrana
plachetar incorporeaz importante sisteme enzimatice: adenilatciclaza, fosfodiesteraza,
glicoziltransferaza, ATP-aza, fosfolipaza A
2
, etc.
Sindroamele hemoragipare de natur plachetar sunt cele mai frecvente i pot fi:
calitative (trombocitopatii) i cantitative, prin deficit (trombocitopenii) i prin exces, cu
caracter reactiv (trombocitoze) sau cu caracter autonom (trombocitemii).

6.3.1. Fiziopatologia trombocitopatiilor
Trombocitopatiile pot fi:
ereditare, prin tulburri ale interaciunii plachete - perete vascular (boala von Willebrand,
sindromul Bernard-Soulier) i prin tulburri ale interaciunii plachete plachete
(trombastenia Glanzmann-Naegeli, boala rezervorului plachetar de stocare, tulburri
plachetare asociate cu trombocitopenie, anomalia plachetar Aspirine-like);
dobndite n CID (la suprafaa plachetelor se reabsorb produi de degradare ai fibrinei n
loc de fibrinogen i, ca urmare, apar tulburri ale agregrii concretizate prin hemoragii),
uremie, hepatite cronice i ciroze (se depun complexe imune la suprafaa plachetelor,
perturbndu-le activitatea), sindromul mieloproliferativ (perturbat stocarea

31
nucleotidelor), reticuloze i paraproteinemii (prin absorbia paraproteinelor la suprafaa
plachetar, sunt perturbate procesele de agregare i secreie plachetar), tratamente
ndelungate cu aspirin, dipiridamol, cocain, clorpromazin (datorit efectului
antiagregant).

6.3.2. Fiziopatologia trombocitopeniilor
Trombocitopeniile sunt:
ereditare: trombocitopatice (purpura trombotic trombocitopenic cu celule gigante,
sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Chediak-Higashi); trombocitopenii ereditare ce
evolueaz cu CID (purpura trombotic trombocitopenic sau boala Moscowitz,
Trombocitopenia din sindromul hemolitic uremic sau sindromul lui Gasser);
trombocitopenii ce evolueaz cu anemie hemolitic (sindromul Evans); trombocitopenia
ereditar din maladia Fanconi i cea idiopatic din boala Werloff;
dobndite: prin mecanisme centrale (perturbarea trombocitopoiezei prin: hipoplazia
mduvei hematoformatoare, nlocuirea esutului medular cu esut neoplazic sau fibros,
caren de vitamina B
12
sau acid folic; perturbarea trombocitodiabazei) i periferice
(pierderi exagerate n hemoragii; consum exagerat n CID sau n hemangioame gigante;
distrucie exagerat, datorit strilor de hipersensibilitate citolitice de tip II, sau prin
mecanism autoimun; exagerarea sechestrrii, mai ales la nivelul splinei n parazitoze
splenice, colagenoze, hipersplenism).

6.3.3. Fiziopatologia trombocitozelor i trombocitemiilor
Trombocitozele sunt stri patologice caracterizate prin creterea numrului de
trombocite peste 400.000, pn la maxim 1.000.000/mm
3
. Apar n diferite afeciuni, cum ar fi:
efort fizic intens, hipoxie de altitudine, postoperator, procese inflamatorii acute sau acutizri
ale infeciilor cronice, postsplenectomie.
Trombocitemiile se caracterizeaz prin creteri la 800.000 - 1.000.000/mm
3
n
sindromul mieloproliferativ i pn la 500.000.000/mm
3
n trombocitemia esenial. Se
caracterizeaz prin alternana dintre sngerri i tromboze, primele datorit ritmului intens de
proliferare celular, ultimele datorit hiperplachetozei cu vscozitate crescut i vitez de
circulaie ncetinit.

6.4. FIZIOPATOLOGIA COAGULOPATIILOR

6.4.1. Fiziopatologia coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii)
6.4.1.1. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea complexului de
convertire a factorului X (tulburarea tromboplastinoformrii) profaza
Tulburrile tromboplastinoformrii cuprind: deficitul factorului XII Hagemann;
hemofilia A (defect de F VIII:C); hemofilia B (boala Christmas deficit de factor IX);
deficitul de factor XI (Rosenthal).

6.4.1.2. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea cii comune de
activare a F II (tulburarea trombinoformrii) - faza I
n faza I intervin factorii complexului protrombinic: II, V, VII, X, factori ce se
sintetizeaz la nivelul hepatocitului. Tulburrile pot fi:
ereditare: hipoprotrombinemia adevrat (deficitul de factor II); parahemofilia Owren
(hipoproaccelerinemia sau deficitul de factor V); parahemofilia Alexander
(hipoproconvertinemia); deficiena Stuart-Power
dobndite: afeciuni hepatice (hepatite toxice, hepatite acute virale , insuficien hepatic,
ciroz etc.) sau hipovitaminoz K (factorii II, VII, X din aceast faz la fel ca i F IX din

32
profaz i proteina C sunt dependente n sinteza lor de prezena vitaminei K, ce acioneaz
ca i un cofactor pentru sistemul enzimatic din hepatocit, asigurnd -carboxilarea
acidului glutamic).

6.4.1.3. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburrile formrii fibrinei -faza
II
Exist deficite ereditare: hipofibrinogenemia; disfibrinogenemia (caracterizat prin
concentraii normale de fibrinogen, dar exist tulburri de desprindere a fibrinopeptidelor A i
B sau de polimerizare a monomerilor de fibrinogen, sintetizndu-se astfel fibrin anormal);
deficitul de factor XIII i deficite dobndite n afeciuni hepatice, coagulopatii de consum
(CID cu fibrinoliz acut), boli de sistem grave.

6.4.2. Fiziopatologia coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii)
n cadrul hipercoagulopatiilor exist forme generalizate: coagularea intravascular
diseminat (CID) i forme localizate: tromboza arterial i venoas
CID este un proces cu etiologie polimorf ce reprezint cea mai complex anomalie a
hemostazei, evolund att cu obstrucii trombotice ale microcirculaiei n diverse organe, ct
i cu sindrom hemoragic.
Sub aspect hemostatic, se caracterizeaz prin formarea de microtrombi
fibrinoplachetari la nivelul capilarelor, cu un consum consecutiv al plcuelor sangvine i al
unor factori ai coagulrii, ce determin fenomene trombohemoragice i insuficien
funcional a organelor n care s-au produs obstrucii trombotice ale microcirculaiei. Este o
dereglare trombohemoragic comsumptiv. Din punct de vedere biochimic, CID este
expresia activrii anarhice a sistemelor proteazice: coagulant, fibrinolitic, kininoformator.
n patogeneza trombozei sunt incriminate: deficite genetice ale mecanismelor
anticoagulante fiziologice (deficit de antitrombin III, protein C, proteina S); deficite
genetice ale sistemului fibrinolitic (deficit de plasminogen, plasminogen anormal); anomalii
ale fibrinogenului (disfibrinogenemii); anomalii ale trombocitelor (trombocitemii, plcue
hipereactive); creterea inhibitorilor fibrinolizei (niveluri crescute de inhibitor al activatorului
plasminogenului i
2
antiplasmin); nivele crescute de factori VII, VIII, Willebrand, XIII.

6.5. FIZIOPATOLOGIA FIBRINOLIZEI
Sistemul fibrinolitic este extrem de complex, nsumnd o gam diversificat de
activatori, contracarai de o tot att de variat palet de inhibitori. Fibrinoliza reprezint unul
din cele mai importante mecanisme de prevenire a trombozei.
Tulburrile fibrinolizei pot fi de natur:
ereditar: ce evolueaz cu tendin la hemoragie (deficitul familial de
2
antiplasmin,
cretere familial a activatorului tisular al plasminogenului (t-PA)) sau la tromboz
(reducerea activitii activatorului plasminogenului, hipoplasminogenemie familial,
displasminogenemie familial, disfibrinogenemii cu afinitate redus fa de plasminogen);
dobndit, cu patogenez mult mai complex dect a celor familiale. Modificrile
intereseaz mai muli factori implicai n procesul fibrinolitic, i se asociaz cu tulburri a
unor factori ai coagulrii, precum i a plcuelor sangvine. Se caracterizeaz fie prin
scderea activitii fibrinolitice, fie prin creterea acesteia (sindroamele fibrinolitice
acute).






33
Activitatea practic
Exersarea abilitilor practice de determinare a: timpului de sngerare, testelor de
explorare cantitativ/calitativ plachetar, testelor globale i pariale de coagulare i
fibrinoliz
Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul vasopatiilor, tulburrilor plachetare (cantitative/calitative),
tulburrilor de coagulare i fibrinoliz
Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor
fiziopatologice implicate n tulburrile de hemostaz.


ntrebri de control

1. Mutaia 358 Met Arg n molecula a
1
antitripsin se soldeaz cu hemoragii deoarece aceast
mutant (mutanta Pittsburg) inhib trombina.

2. Nivelul plasmatic de antitrombin III scade n sindromul nefrotic, deoarece acest inhibitor de
proteaze este sintetizat n ficat.

Cheia de rezolvare
a. ambele afirmaii corecte i legate cauzal
b. ambele afirmaii corecte dar nelegate cauzal
c. prima afirmaie corect, a doua incorect
d. prima afirmaie incorect, a doua corect
e. ambele afirmaii incorecte.

34
Capitolul 7
FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR I POLIGLOBULIILOR
Tabla de materii
7.1. Generaliti
7.2. Fiziopatologia strilor de anemie
7.2.1. Definirea strilor de anemie
7.2.2. Mecanismele sindromului anemic
7.2.3. Clasificarea etiopatogenetic a strilor de anemie
7.2.3.1. Anemii hiporegenerative
1. Anemii hiporegenerative prin alterri ale maturaiei i diferenierii, datorit
scderii sintezei ADN i ARN - Anemii prin deficit de vitamina B
12

2. Anemii prin scderea sintezei de hemoglobin
a. Anemii prin scderea sintezei hemului - Anemiile feriprive
b. Anemii prin tulburarea sintezei globinei - Sindroamele talasemice
7.2.3.2. Anemii regenerative
1. Anemii hemolitice congenitale
a. Anemii hemolitice intraeritrocitare prin defecte ale membranei
b. Eritroenzimopatiile hemolitice
c. Anemii hemolitice prin anomalii structurale ale hemoglobinei
2. Anemii hemolitice dobndite
a. Anemii hemolitice imune
b. Anemii hemolitice non-imune
7.3. Fiziopatologia poliglobuliilor
7.3.1. Definirea poliglobuliilor
7.3.2. Clasificarea poliglobuliilor
7.3.2.1. Policitemiile primitive (Policitemia vera)
7.3.2.2. Policitemiile secundare
7.3.3. Consecinele policitemiilor severe
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii
Definiia strilor de anemie
Definiia strilor de poliglobulie
Clasificarea strilor de anemie i poliglobulie
S descriei mecanismele de producere a anemiilor megaloblastice
S descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin tulburarea sintezei
hemului
S descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin tulburarea sintezei
globinei
S descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin distrugerea exagerat
a hematiilor (anemiile hemolitice)
S descriei mecanismele de producere a strilor de poliglobulie

Ce trebuie s facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu anemie
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu anemie
Evaluarea paraclinic a pacientului cu poliglobulie
35
Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu poliglobulie

Ce trebuie s revedei
Biologia celular
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

7. FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE
7.1. GENERALITI
Eritronul este unitatea morfofuncional alctuit din totalitatea elementelor seriei roii
(4-8 x 10
9
celule/kg corp) imature i mature, fixe i circulante, vasculare i extravasculare, n
formare, n plin activitate sau n curs de distrugere, mpreun cu organele eritroformatoare i
eritrolitice. Homeostazia eritronului se realizeaz printr-un echilibru dinamic ntre
hematopoiez i hemoliz. Dereglarea homeostaziei eritronului instaleaz strile de anemie
(ce determin hipoxie de transport) i stri de poliglobulie sau policitemie.

7.2. FIZIOPATOLOGIA STRILOR DE ANEMIE
7.2.1. Definirea strilor de anemie
Anemiile sunt boli ale sistemului eritrocitar care constau din scderea cantitii de
hemoglobin, asociat uneori i cu scderea masei de eritrocite.
7.2.2. Mecanismele sindromului anemic
Hipotensiunea (scderea volumului sanguin)
Hipoxia tisular (deficitul de transport al oxigenului)
Efectul toxic al produilor de hemoliz
Mecanismele compensatorii
n anemiile acute apare vasoconstricia periferic i vasodilataia central
n anemiile de durat, severe apare vasodilataia sistemic
creterea volumului plasmatic n anemiile cronice
creterea 2,3-difosfogliceratului n hematii cu deplasarea la dreapta a curbei de
disociere a Hb
creterea sintezei de eritropoetin

7.2.3. Clasificarea etiopatogenetic a strilor de anemie
n funcie de starea funcional a mduvei hematoformatoare anemiile se separ n
anemii hipo- sau aregenerative (mduva este hipoplastic sau aplazic) i n anemii
regenerative (mduva este normoplastic sau hiperplazic).
I. Anemii hiporegenerative
- prin scderea produciei de eritrocite
- prin tulburrile proliferrilor mitotice
1. anemii prin alterarea celulei stem nedifereniate (anemii aplazice sau
hipoplastice):
a. idiopatice: ex. boala Fanconi
b. secundare: ex. radiaii
2. anemii prin alterarea celulei stem orientate spre eritropoiez
a. eritroblastopeniile: ex. s. Diamond-Blackfan
b. anemii diseritropoietice: ex. porfirii
36
- prin alterri ale maturaiei i diferenierii (anemii prin reducerea sintezei de ADN
i ARN - caren de vitamina B
12
i/sau acid folic):
a. anemii megaloblastice
b. anemii macrocitare
- prin scderea sintezei de hemoglobin
- prin scderea sintezei hemului
a. anemia prin caren de fier - anemia feripriv (sideropenic)
b. anemia prin caren de piridoxin - anemia sideroacrestic
c. anemia prin deficit de heminsintetaz - anemia sideroblastic
d. anemia posthemoragic cronic
- prin tulburarea sintezei globinei (hemoglobinopatiile cantitative) - sindroamele
talasemice
II. Anemii regenerative
- prin pierdere exagerat de hematii - anemia posthemoragic acut
- prin distrugere exagerat de hematii (anemii hemolitice)
- anemii hemolitice de cauz intraeritrocitar (eritropatii hemolitice)
- prin modificri de form: - Sferocitoza
- Eliptocitoza
- Stomatocitoza
- prin modificrile enzimelor eritrocitare (enzimopatii eritrocitare):
- Deficit de piruvatkinaz
- Deficit de G-6-PDH
- hemoglobinopatii calitative: - Siclemia
- anemii hemolitice de cauz extraeritrocitar
- prin factori fizici, chimici, biologici, metabolici
- prin mecanism imun, prin:
a. izoanticorpi: - eritroblastoz fetal
- transfuzii incompatibile ABO, Rh
b. autoanticorpi la rece i la cald:
- idiopatice
- dobndite (leucemii, limfosarcom, LED)
7.2.3.1. Anemii hiporegenerative
1. Anemii hiporegenerative prin alterri ale maturaiei i diferenierii, datorit
scderii sintezei ADN i ARN
Anemii prin deficit de vitamina B
12

- sunt stri patologice ce constau ntr-o suferin celular general, ce are la baz o
tulburare a diviziunii, prin sinteza sczut a acizilor nucleici
- apar tulburri ale maturaiei i diferenierii elementelor seriei roii de la
proeritroblati la eritrocite
- defectul biochimic principal al megaloblastozei const n incorporarea deficitar a
dezoxiuridinei n ADN, deoarece carena enzimelor folice mpiedic metilarea ei
- caracteristicile anemiilor megaloblastice sunt reprezentate de tulburri sanguine
(megaloblastoz, anemie macrocitar, prezen de resturi nucleare, pancitopenie, hemoliz
intramedular), nervoase (demielinizarea cordoanelor posterioare) i trofice (sindromul
Plummer-Vinson, etc.).
- mecanismele de producere a anemiilor megaloblastice:
deficit dobndit
- prin aport alimentar insuficient
- maldigestie cu eliberare redus din alimente
- consum exagerat al vitaminei B
12
n intestin
- tulburri de absorbie
37
deficit ereditar
- malabsorbia vit. B
12
- tulburri de transport plasmatic i de utilizare a vitaminei B
12

2. Anemii prin scderea sintezei de hemoglobin
a. Anemii prin scderea sintezei hemului
Anemiile feriprive
anemii feriprive prin scderea aportului exogen
anemii feriprive prin perturbarea absorbiei duodenale
anemii feriprive prin perturbarea transportului plasmatic apar n caz de
deficit/lips a transportorului proteic (siderofilin); atransferinemia
congenital sau dobndit
anemii feriprive prin perturbarea depozitrii
- anomalia congenital a transferului fierului
- anemia hipocrom din inflamaii
anemii feriprive prin pierderi exagerate de fier
anemii feriprive prin tulburarea utilizrii fierului
- anemia sideroacrestic ereditar
- anemia sideroblastic idiopatic
- caracteristicile anemiilor feriprive (simptomatologie complex datorit hipoxiei
anemice)
b. Anemii prin tulburarea sintezei globinei
Sindroamele talasemice se caracterizeaz prin sinteza deficitar a unuia din lanurile
polipeptidice ale globinei (, , ) sau a dou lanuri controlate de gene apropiate, situate pe
acelai cromozom.
Talasemiile beta
- se caracterizeaz prin blocarea parial sau total a sintezei lanurilor beta =
talasemia beta tip I sau tip A
2
, sau a lanurilor (talasemia beta tip II sau tip F), ca urmare a
unei mutaii la nivelul genei care controleaz sinteza lanului beta i respectiv, a genelor
apropiate care controleaz sinteza lanurilor beta i delta
- mecanismele patogenetice sunt multiple i complexe: acumularea intracelular a
lanurilor favorizeaz blocarea gruprilor tiolice membranare, cu modificarea
permeabilitii ionice; acumularea fierului n mitocondrii, cu moartea eritroblatilor
intramedular i inhibarea generrii de ATP; stimularea hemolizei prin acumularea
intracelular a lanurilor , ce favorizeaz tulburarea schimburilor ionice
Talasemiile alfa
- se caracterizeaz prin absena sau scderea sintezei lanurilor , concomitent cu
sinteza crescut a lanurilor non- ( i ).
- mecanismele fiziopatologice ale talasemiilor alfa sunt similare cu cele ale
talasemiilor beta i constau n sinteza deficitar a lanurilor , din cauza scderii mARN-ului

7.2.3.2. Anemiile regenerative
Anemiile hemolitice
- mecanismele patogenetice generale n anemiile hemolitice sunt reprezentate de:
distrucia mecanic a hematiilor: anemia hemolitic microangiopatic
liza hematiilor prin mecanism: osmotic (sferocitoza ereditar), imun (anemii
hemolitice autoimune), toxic, direct prin parazii, bacterii, medicamente,
radiaii, radicali liberi toxici ai oxigenului
filtrarea, sechestrarea i liza hematiilor cu defect n sistemul monocit-
macrofag, mai ales n splin
38
Anemiile hemolitice pot fi congenitale i dobndite n cursul vieii.
1. Anemii hemolitice congenitale
a. Anemii hemolitice intraeritrocitare prin defecte ale membranei
Sferocitoza ereditar - se caracterizeaz printr-o reducere a cantitii de
spectrin i a unui defect n interaciunea dintre spectrin i proteina 4,1,
hematiile lund aspect de microsferocite
Eliptocitoza ereditar - hematiile ovale sau eliptice datorit absenei proteinei
4,1 sau a unor defecte ale spectrinei
b. Eritroenzimopatiile hemolitice
Deficiena de glucozo-6 fosfatdehidrogenaza (G6PDH) - episoadele de
anemie hemolitic sunt declanate de infecii i de expunerea la
medicamente sau substane oxidante: antimalarice, aspirin, fenacetin,
analogii vitaminei K.
Favismul - anemie hemolitic acut care apare la pacienii cu deficit de
G6PDH i cu sensibilitate la o specie de fasole (Vicia pava)
c. Anemii hemolitice prin anomalii structurale ale hemoglobinei
Hemoglobinoza S (siclemia, anemia falciform )- acidul glutamic
(hidrofil) din poziia 6 a lanului beta este nlocuit cu valina (hidrofob);
rezult o HbS care n stare redus este de 50 de ori mai puin solubil dect
HbA redus.
2. Anemii hemolitice dobndite
a. Anemia hemolitic imun
anemiile hemolitice autoimune (AHA)
- cu autoanticorpi la rece
Hemoglobinuria paroxistic la rece - este produs de un anticorp tip IgG cu
specificitate pentru antigenul P din membrana hematiei
Boala aglutininelor la rece
Hemoglobinuria paroxistic nocturn - este o anemie hemolitic cronic
dobndit caracterizat printr-o sensibilitate crescut a eritrocitelor la constituenii
plasmatici normali (complement, properdin) cu episoade de hemoliz acut cu
hemoglobinurie.
- cu autoanticorpi la cald - sunt mai frecvente dect cele cu autoanticorpi la rece,
sunt mai ales idiopatice dar apar i n cadrul unor boli ca leucemia limfatic
cronic, lupus eritematos, mielom multiplu, limfoame. Natura antigenului
eritrocitar este mai ales un antigen din sistemul Rh.
reaciile hemolitice posttransfuzionale - apar prin incompatibilitate ABO cu
participarea complementului, prin distrugerea brutal a hematiilor transfuzate,
nsoit de hemoglobinemie i hemoglobinurie
anemia hemolitic a nou-nscutului - apare prin incompatibilitate de grup
sanguin ntre copil i mam cu imunizare consecutiv; izoanticorpii eritrocitari
formai la mam traverseaz bariera placentar i produc hemoliza la ft
b. Anemii hemolitice non-imune prin: leziunea mecanic a hematiilor, arsuri, infecii,
medicamente, substane chimice, veninuri, hipersplenism
- caracterele comune ale anemiilor hemolitice hemoliza intravascular cu
modificrile paraclinice

7.3. POLIGLOBULIILE (POLICITEMIILE)

7.3.1. Definirea poliglobuliilor
Policitemiile = creterea masei globulare totale
39
7.3.2. Clasificarea poliglobuliilor
adevrate
- consecina mieloproliferrii clonale (policitemia vera sau idiopatic)
- consecina mieloproliferrii nonclonale mediat de EPO (policitemii
secundare)
aparente
- scderea volumului plasmatic (policitemie relativ)
- creterea volumului plasmatic
7.3.2.1. Policitemiile primitive (Policitemia vera)
- este o afeciune a celulelor stem caracterizat ca o boal a mduvei neoplazice,
maligne i panhiperplazice
- este grupat alaturi de afeciunile mieloproliferative cu cromozom Philadelphia
negativ i poate fi difereniat prin predominana produciei de eritrocite
- numrul absolut crescut al celulelor sanguine datorit produciei necontrolate de
eritrocite, acompaniat de creterea celulelor mieloide i a trombocitelor printr-o clon
anormal a celulelor stem hematopoietice cu sensibilitate crescut la diferii factori de
cretere pentru maturaie
7.3.2.2. Policitemiile secundare
- stimul hipoxic (central cadiopulmonar sau periferic tisular)
- stimul nonhipoxic (EPO)
7.3.3. Consecinele policitemiilor severe
vasomotorii (cefalee, parestezii)
trombohemoragice datorit hipervscozitii (tromboze recurente, hemoragii)
nonvasculare (prurit, sindrom hipercatabolic)

Activiti practice
Exersarea abilitilor practice de determinare a hemoglobinei, hematiilor,
reticulocitelor
Studiul frotiului periferic sanguin n coloraie panoptic May-Grunwald-Giemsa
Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor seriei eritrocitare
Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul strilor de anemie i poliglobulie
Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor
fiziopatologice implicate n anemii i policitemii

ntrebri recapitulative

1. n care din bolile hematologice de mai jos se constat cea mai exprimat cretere a
lactatdehidrogenazei serice ?
a. Anemie megaloblastic.
b. Sindrom mielodisplazic.
c. Leucemie limfoid cronic.
d. Limfom non-Hodgkin.

2. Siclemia se caracterizeaz prin:
a. prezena hemoglobinei F , peste 80% n sngele periferic
b. prezena de hematii n form de secer
c. prezena de porfirine
d. apare prin nlocuirea acidului glutamic cu alanina n poziia 6 a lanului beta
40
Capitolul 8
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Tabla de materii
8.1. Insuficiena respiratorie
8.2. Disfuncii respiratorii obstructive
8.2.1. Bronhopneumopatiile cronice obstructive
8.2.2. Astmul bronic
8.2.3. Broniectazia
8.2.4. Fibroza chistic
8.3. Disfunciile respiratorii restrictive
8.4. Tulburri de perfuzie pulmonar
8.4.1. Hipertensiunea pulmonar
8.4.2. Edemul pulmonar
8.4.3. Embolia pulmonar

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Definiia insuficienei respiratorii
Mecanismele insuficienei respiratorii
bronhopneumopatiile cronice obstructive
Mecanismele Astmul bronic
Mecanismele Broniectaziei
Mecanismele din Fibroza chistic
Mecanismele din Disfunciile respiratorii restrictive
Mecanismele din Hipertensiunea pulmonar
Mecanismele din Edemul pulmonar
Mecanismele din Embolia pulmonar

Ce trebuie sa facei
Algoritmul de diagnostic al insuficienelor respiratorii acute
Algoritmul de diagnostic al insuficienelor respiratorii cronice
Diagnosticul disfunciilor respiratorii obstructive
Diagnosticul disfunciilor respiratorii resprictive
Diagnosticul disfunciilor respiratorii mixte

Ce trebuie s revedei
Biochimia
Fiziologia aparatului respirator
Anatomia aparatului respirator
Histologia aparatului respirator

Rezumatul capitolului

8.1. INSUFICIENA RESPIRATORIE
Insuficiena respiratorie este tulburarea funciei aparatului respirator ce determin
hipoxemie. Ea se poate asocia sau nu cu hipercapnie.
Semnele i simptomele induse de hipoxemie au dou mecanisme de baz:
Tulburarea funciei centrilor nervoi vitali cu apariia unor manifestri
neurologice: agitaie, tulburri de coordonare motorie, modificri de
41
personalitate, delir i chiar com. Dac hipoxemia se instaleaz lent se pot
percepe i alterri senzoriale.
Activarea mecanismelor compensatorii simpatice: tahicardie,
vasoconstricie periferic i pulmonar i creterea tensiunii arteriale.
Depirea acestor mecanisme compensatorii determin bradicardie i
hipotensiune.
n funcie de tipul evolutiv, insuficienele respiratorii pot fi acute sau cronice.
Insuficienele respiratorii induse de afeciunile aparatului respirator pot fi avea cteva
mecanisme de baz:
Hipoventilaie pulmonar
Creterea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q)
Scderea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q)
Tulburri de difuziune alveolo-capilar.

8.2. DISFUNCII RESPIRATORII OBSTRUCTIVE
n disfunciile respiratorii obstructive exist o rezisten crescut la fluxul aerian,
determinat de reducerea calibrului cilor respiratorii.

8.2.1. Bronhopneumopatiile cronice obstructive
BPOC este obstrucia ireversibil a cilor respiratorii, care progreseaz lent. Termenul
generic de BPOC cuprinde dou boli respiratorii separate: bronita cronic i emfizemul
pulmonar.
Bronita cronic este definit din punct de vedere clinic, prin tuse productiv ce
dureaz trei luni pe an i prezent n ultimii doi ani.
Emfizemul pulmonar este definit anatomic, ca dilataii anormale, permanente ale
spaiilor respiratorii distal de broniolele terminale, acompaniate de distrucia pereilor
interalveolari, fr fibroz semnificativ.

n bronita cronic obstrucia este determinat de cteva mecanisme de baz:
Inflamaia cronic
Hipertrofia glandelor mucoase pe cile respiratorii
Scderea activitii mucociliare i tulburarea eliminrii secreiilor
Hipertrofia muchilor netezi bronici
Hiperreactivitatea muschilor bronici la stimuli nespecifici
bronhoconstrictori.
n emfizem distrugerea continu a structurilor pulmonare de ctre enzimele
proteolitice i stresul oxidativ, face ca unitatea alveolo-capilar s piard integritatea morfo-
funcional.
Consecinele funcionale sunt:
scderea recului elastic i creterea complianei pulmonare, cu apariia n expir
a colapsului precoce al cilor respiratorii i obstrucie
reducerea difuziunii gazelor.
Consecinele fiziopatologice ale procesului obstructiv bronic difuz din BPOC sunt:
a. Hiperinflaia pulmonar
b. Tulburri de distribuie a gazelor respiratorii cu hipoxemie
c. Tulburri de perfuzie pulmonar cu apariia hipertensiunii pulmonare
d. Disfuncii renale cu scderea excreiei de Na
+
i retenie de ap
e. Caexie
f. Disfuncii musculare periferice
g. Osteoporoz
42

8.2.2. Astmul bronic
Astmul bronic este o afeciune respiratorie care evolueaz sub forma unor episoade
intermitente de obstrucie bronic difuz, dar neuniform.
Elementul patogenetic de baz este existena unei hiperreactiviti bronice la
stimuli inflamatori. Aceast modificare se pare c are o puternic component genetic, dar
se valideaz sub aciunea unor stimuli declanatori, cum ar fi:
o Alergenii aerogeni
o Medicamente
o Poluani ai aerului
o Infeciile
o Efortul fizic
o Stresul emoional.
Mecanismele implicate n obstrucia cilor aeriene n astm sunt:
Bronhoconstricie
Edem
ngroarea cilor aeriene
Creterea consistenei i cantitii secreiei de mucus.
Astmul nocturn. Mecanismele prin care astmul se agraveaz noaptea nu sunt complet
elucidate.
Astmul la aspirina (AINS- antiinflamatoare nesteroidiene): inhibiia ciclo-oxigenazei
de ctre aspirin sau alte AINS ar amorsa mecanismele care duc la declanarea crizei
bronhospastice
Astmul la efort: rcirea mucoasei tractului respirator este considerat mecanismul
declanator, iar pierderea de cldur i evapoarea din timpul hiperventilaiei ar contribui la
aceasta.
Absena interveniei terapeutice va duce la progresia inflamaiei cu creterea frecvenei
acutizrilor i antrenarea evoluiei spre cronicizare. n aceast faz cele mai multe cazuri
dezvolt un grad de obstrucie ireversibil. Cnd se adaug elemente de BPOC disfuncia
respiratorie obstructiv devine permanent i pe acest fond apar exacerbri periodice. Exist i
posibilitatea unor episoade de obstrucie prelungit (zile-sptmni) denumite status
asmaticus.

8.2.3. Broniectazia
Broniectazia se caracterizeaz prin dilataia anormal i permanent a broniolelor
medii (diametru <2mm), determinat de distrucia fibrelor musculare i elastice din structura
peretelui bronic. Acest proces poate fi localizat sau difuz.
Patogeneza obstruciei din broniectazie implic dou componente:
Inflamaia persistent,
Dilataii i formarea unor dopuri de mucus.

8.2.4. Fibroza chistic
Fibroza chistic este determinat de un defect genetic autosomal al unei proteine de
transport implicat n transportul clorului prin membrana celulelor epiteliale. Rezultatul este
tulburarea secreiei de NaCl i creterea vscozitii secreiilor, cu numeroase consecine
patologice:
La nivelul plmnilor creterea vscozitii mucusului tulbur fluxul
mucociliar i determin obstrucie, favorizeaz infeciile (bronite, bronhopneumonii),
distrucii i fibroz local, apariia unor zone de broniectazie i atelectazie.
43
La nivelul pancreasului exocrin insuficienta secreie de bicarbonat de sodiu i
ap determin retenia local a enzimelor pancreatice i distrucie tisular
Glandele sudoripare secret n exces i produsul de secreie are o concentraie
crescut de NaCl
La nivelul intestinului scderea secreiei de fluid predispune la ileus i
malabsorbie
La nivelul sistemului hepatobiliar tulburarea secreiei de ap i clor
determin retenia secreiei biliare i predispune la ciroz biliar focal.

8.3. DISFUNCIILE RESPIRATORII RESTRICTIVE
Disfunciile respiratorii restrictive se caracterizeaz prin reducerea anatomic sau
funcional a suprafeei de schimb gazos, i pot fi determinate de cauze parenchimatoase
pulmonare (restricii intrinseci) sau extraparenchimatoase (restricii extrinseci)

8.4. TULBURRI DE PERFUZIE PULMONAR
Hipoperfuziile pulmonare sunt determinate de alterarea presiunii intravasculare i pot
fi grupate n trei categorii:
hipertensiune pulmonar
congestie venoas i edem pulmonar
obstrucie prin embolie pulmonar

8.4.1. Hipertensiunea pulmonar
Hipertensiunea pulmonar primar (HPP) se caracterizeaz prin creterea presiunii
n sistemul arterial pulmonar peste 20mmHg n repaus i 32mmHg n activitate.
Mecanismele HPP sunt:
o Creterea rezistenei vasculare pulmonare (ex. embolie pulmonar, emfizem
pulmonar) determin hipertensiunea pulmonar obstructiv.
o Creterea debitului cardiac detremin hipertensiune pulmonar
hiperkinetic.
o Creterea presiunii atriale stngi induce hipertensiune pulmonar pasiv
(ex. stenoza mitral, insuficien cardiac stng).
Consecinele funcionale ale hipertensiunii pulmonare sunt:
1. Hipoxemia determinat de dezvoltarea unui unt intrapulmonar. Hipoxemia
induce apoi creterea hematocritului i vscozitii sanguine prin policitemie.
2. Modificri hemodinamice:
HTP acut (ex. embolie pulmonar masiv) se poate complica cu:
Retrograd se poate instala insuficien cardiac dreapt acut
Pulmonar pot apare infarcte pulmonare
Anterograd poate apare ocul circulator prin scderea dramatic a
debitului cardiac stng.
n HTP cronic are loc o cretere de durat a rezistenei vasculare pulmonare.
Aceasta se poate complica cu hipertrofie atrial dreapt i apoi insuficien cardiac
dreapt.

8.4.2. Edemul pulmonar
Edemul pulmonar nu este o boal, ci o stare patologic ce rezult din depirea
mecanismelor compensatorii i este definit ca o acumulare excesiv de fluid n spaiul
pulmonar extravascular.
Principalele mecanisme de producere a edemului pulmonar sunt:
44
Creterea presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare (ex.
insuficien cardiac stng, hipertensiune pulmonar venoas)
Scderea presiunii coloidosmotice n capilarele pulmonare
Creterea permeabilitii n capilarele pulmonare
Creterea permeabilitii peretelui alveolar
Scderea drenajului limfatic
Mecanisme incerte (ex. edemul pulmonar neurogen).
Mecanismele ce determin creterea presiunii efective de filtrare n capilarele
pulmonare determin iniial acumularea de ap n interstiiu (edem pulmonar interstiial ).
Apoi sau iniial pot fi inundate i alveolele pulmonare (edem pulmonar alveolar).
Din punct de vedere clinic edemul pulmonar a fost clasificat n:
Edem pulmonar cardiogen
Edem pulmonar noncardiogen sau sindromul de detres respiratorie acut
Consecinele funcionale ale apariiei edemului pulmonar sunt:
1. Hipoxemie
2. Modificri hemodinamice
Retrograd scade ntoarcerea venoas i poate apare insuficien
cardiac dreapt
Anterograd scade debitul cardiac.

8.4.3. Embolia pulmonar
Embolia pulmonar apare drept consecin a migrrii unui embol din circulaia
venoas n circulaia pulmonar. Embolii pot fi diferii i determinai de procese patologice
diferite
Consecinele emboliei pulmonare sunt:
1. Hipoxemie .
2. Modificri hemodinamice
Creterea rezistenei vasculare
Creterea presiunii ventriculare drepte
Comprimarea septului interventricular.

Activitatea practic
Analizarea valorile gazelor respiratorii asociat cu testele acido-bazice
Analizarea valorile testelor spirometrice
Diagnosticul disfunciilor respiratorii obstructive
Diagnosticul disfunciilor respiratorii resprictive
Diagnosticul disfunciilor respiratorii mixte

ntrebri de control

1. Sunt consecine fiziopatologice ale procesului obstructiv bronic difuz din BPOC:
a. Hiperinflaia pulmonar
b. Tulburri de distribuie a gazelor respiratorii cu hipoxemie
c. Tulburri de perfuzie pulmonar cu apariia hipertensiunii pulmonare
d. Disfuncii renale cu scderea excreiei de Na
+
i retenie de ap.
2. Descriei mecanismele obstruciei bronice din astm.

45
Capitolul 9
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

9.1. FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Tabla de materii
9.1.1. Factorii care influeneaz oferta i consumul de O
2
la nivel miocardic
9.1.2. Mecanismele ischemiei miocardice
9.1.3. Consecinele ischemiei miocardice

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Definiia cardiopatiei ischemice
Factorii care influeneaz oferta (aportul) i consumul de oxigen

la nivel miocardic
S descriei principalele mecanismele implicate n generarea ischemiei miocardice
o Importana aterosclerozei ca cea mai frecvent cauz de stenoz coronarian
organic
o Posibilitile evolutive ale leziunii aterosclerotice (fisurare, hemoragie,
tromboz), fenomene ce agraveaz stenoza i care induc manifestri severe de
ischemie miocardic
o Rolul leziunilor coronariene non-aterosclerotice cu felul obstruciei (progresiv
sau acut) produs de acestea i tipul coronarelor implicate
o Tromboza coronarian i factorii implicai n apariia acesteia
o Spasmul coronarian i mecanismul complex prin care acesta se produce
o Rolul embolismului coronarian i principalele cauze ale acestuia
o Modalitile prin care disfuncia endotelial favorizeaz apariia ischemiei
miocardice
o Condiiile n care poate crete cerina miocardic de oxigen
Care sunt consecinele ischemiei miocardice i s cunoatei principalele mecanisme
fiziopatologice de producere a:
o tulburrilor metabolice i electrolitice
o disfunciei contractile
o modificrilor traseului ECG
o disfunciei endoteliale
o modificrilor umorale, morfologice i a durerii cardiace de origine
coronarian
Ce trebuie sa facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu cardiopatie ischemic
S identificai pe trasee ECG elementele patognomonice pentru ischemia, leziunea
acut i infarctul miocardic constituit
S putei localiza prin analiza traseelor ECG, sediul ischemiei sau infarctului
miocardic
S identificai pe trasee ECG, principalele tulburri de ritm i de conducere precum i
modificrile axului electric al inimii aprute n evoluia infarctului miocardic
S interpretai pe baza unor scenarii clinice modificrile markerilor enzimatici i
non-enzimatici din cursul infarctului miocardic
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
Biologia celular, Biochimia, Fiziologia


46
Rezumatul capitolului

9.1. FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Cardiopatia ischemic este afeciunea cardiac acut sau cronic care rezult din
reducerea sau ntreruperea aportului de oxigen la nivel miocardic, n asociere cu procese
patologice de la nivelul sistemului coronarian.
Fiind un organ cu metabolism prin excelen aerob, inima are rezerve adaptative
sczute n condiiile unui aport deficitar de oxigen.

9.1.1. Factorii care influeneaz oferta i consumul de o
2
la nivel miocardic
Aprovizionarea miocardic cu O
2
este asigurat de debitul sanguin coronarian, care
depinde de presiunea de perfuzie i de rezistena la flux din zona arterelor coronare.
Rezistena coronar diastolic este influenat de gradul de contracie al musculaturii netede
arteriolare, care la rndul lui depinde de factori neuro-umorali, metabolici, miogeni i
endoteliali.
Factorii principali ce determin consumul de O
2
la nivel miocardic sunt reprezentai
de: tensiunea parietal, frecvena cardiac i statusul contractil miocardic.

9.1.2. Mecanismele ischemiei miocardice
Ischemia miocardic este rezultatul dezechilibrului ce apare ntre aportul i consumul
de O
2
la nivel miocardic. Acesta se realizeaz fie printr-o reducere sau sistare primar a
fluxului sanguin coronarian, fie printr-o cerin mai ridicat de O
2
ce nu poate fi ndeplinit
prin creterea debitului coronarian.

















Ateroscleroza coronarian
Ateroscleroza (ATS) este cea mai frecvent cauz de stenoz coronarian organic.
Leziunile aterosclerotice se dezvolt n special n segmentele proximale ale arterelor coronare,
dar exist i posibilitatea prezenei unui proces de ATS coronarian difuz.
Leziunea aterosclerotic n evoluie se poate complica prin fisurare, hemoragie,
tromboz, fenomene ce agraveaz stenoza i care induc manifestri severe de ischemie
miocardic.
Severitatea i extinderea zonei ischemice variaz n funcie de localizarea procesului
ateroscleros (nalt sau joas), de numrul vaselor implicate, severitatea leziunilor i lungimea
zonei stenozate.
Mecanisme de producere ale ischemiei miocardice

47
Leziuni coronariene non-aterosclerotice
Principalele leziuni non-aterosclerotice implicate in patogeneza cardiopatiei ischemice
sunt: inflamaiile specifice i nespecifice coronariene; proliferarea intimal i ngroarea
parietal; compresiunea extrinsec; leziunile mecanice i tromboza in situ.
Tromboza coronarian
n cazul trombozei coronariene, agregarea plachetar deine rolul principal, coagularea
intervenind ca un mecanism secundar. Apariia leziunilor endoteliale, fisurarea i ulcerarea
plcii de ATS favorizeaz expunerea zonelor subendoteliale la factorii plasmatici i la
plachete, ceea ce induce o aderare i agregare plachetar primar. Factorii eliberai de
plachetele activate contribuie la recrutarea de noi plachete i apariia unei agregri secundare.
Se pune problema unei predispoziii la tromboz a pacienilor cu ATS, ce const ntr-o
hiperreactivitate plachetar, status hipercoagulant la care se poate asocia o deficien a
potenialului fibrinolitic.
Spasmul coronarian
Spasmul unei artere coronare normale sau lezate reprezint o cauz important a
ischemiei miocardice. El poate interveni n angina Prinzmetal, angina pectoral instabil, dar
poate fi o verig patogenetic i n angina de efort sau de repaus.
Mecanismul de producere este complex. S-a observat o interdependen ntre spasmul
coronarian i agregarea plachetar. n urma agregrii plachetare rezult prin activarea
tromboxan-sintetazei, TxA
2
ce poate fi responsabil de spasmul coronarian n special pe
arterele coronare ngustate organic (mai ales cu ATS), ntruct plachetele ader frecvent n
zona acestor leziuni, de unde sub influena unor stimuli corespunztori pot elibera
tromboxanul. Serotonina eliberat de plachete se asociaz aciunii TxA
2
.
ntruct sunt inactivate rapid, TxA
2
i serotonina intervin practic doar n iniierea
fenomenului vasoconstrictor. Vasoconstricia poate fi ns susinut sub aciunea
endotelinelor.
Existena spasmului coronarian la pacienii cu ATS explic variabilitatea posibil a
crizelor de angin la aceeai bolnavi.
Embolismul coronarian
Reprezint o cauz mai rar de reducere brusc a fluxului coronarian. Poate determina
ischemie sever miocardic pn la necroz. Embolii pot avea origini variate: endocardite
bacteriene; trombi formai la nivelul atriului stng n condiii de fibrilaie atrial; valvulopatii;
substane de contrast; emboli mobilizai intraoperator; etc.
Disfuncia endotelial
Funciile normale ale endoteliului, n special cu privire la modularea vasomotricitii
i a echilibrului hemostatic, pot fi perturbate att n condiiile unor leziuni vasculare evidente
(aterosclerotice sau non-aterosclerotice), ct i n lipsa acestora.
n ateroscleroz se constat o disfuncie endotelial asociat cu perturbri consecutive
ale funciei coronarodilatatoare i antitrombotice. Creterea activitii radicalilor liberi n ATS
este rezultatul fie a sintezei primare crescute, fie a eliminrii deficitare, fie asocierii celor
dou mecanisme. Afeciunile dismetabolice (hiperlipoproteinemiile, diabetul zaharat),
infeciile, fumatul, pot crete stresul oxidativ vascular i se implic astfel n apariia
disfunciilor endoteliale i a leziunilor endoteliale primare, devenind n acelai timp o verig
patogenetic n generarea aterosclerozei.
Creterea cerinei miocardice de O
2
Balana cerere-ofert miocardic de O
2
poate fi perturbat i prin creterea necesarului
de O
2
, care dac nu este nsoit i de o cretere corespunztoare a aportului poate genera
ischemie miocardic. Factorii determinani ai consumului miocardic de oxigen sunt: tensiunea
parietal; frecvena cardiac; statusul contractil ventricular.

48
n prezena unei stenoze coronariene chiar moderate, stimulii care cresc necesarul de
O
2
la nivel miocardic prin augmentarea celor trei parametrii pot induce ischemie.

9.1.3. Consecinele ischemiei miocardice
Tulburri metabolice i electrolitice
Scderea oxigenului la nivelul fibrei miocardice determin: supresia produciei aerobe
de ATP; creterea concentraiei de fosfor i de ADP; creterea produilor de glicoliz
anaerob; diminuarea rezervelor miocardice de glicogen; creterea produciei de adenozin
responsabil de vasodilataia compensatorie a arteriolelor coronare; blocarea ciclului Krebs i
implicit a oxidrii piruvatului, acizilor grai i aminoacizilor. Acumularea de acizi grai liberi
intracelular are ca i consecin apariia de leziuni ale membranei prin efect detergent.
Acumularea de H
+
sub form de NADH
+
duce la constituirea unei acidoze intracelulare, cu
creterea permeabilitii membranei celulare i apariia n circulaia sanguin a unor
constitueni celulari ce reprezint markeri umorali ai procesului de miocitoliz.
Tulburrile electrolitice cele mai importante vizeaz ionii de K
+
, Na
+
i Ca
++
.
Consecinele tulburrilor electrolitice ca rezultat al ischemiei miocardice severe pot fi
schematizate astfel:
























Disfuncia contractil
Principalele mecanisme implicate sunt: reducerea potenialului energetic prin
scderea fosfailor macroergici; dezvoltarea rapid a unei acidoze intracelulare.
Zonele miocardice cu contractilitate afectat duc la scderea funciei sistolice
ventriculare concretizat prin diminuarea volumului sistolic, fraciei de ejecie i debitului
cardiac. Ca urmare a golirii incomplete ventriculare din timpul sistolei crete presiunea
telediastolic, crendu-se premizele dezvoltrii insuficienei ventriculare.


Tulburri electrolitice din ischemia miocardic i consecinele lor

49
Modificri electrice
Instabilitatea electric a miocardului ischemic duce la apariia unor tulburri de ritm
cu punct de plecare atrial sau ventricular
Disfuncia endotelial
Endoteliul vascular datorit factorilor vasoactivi elaborai deine un important rol n
reglarea debitului coronarian. O serie de date experimentale arat o diminuare a vasodilataiei
mediate prin NO n condiii de ischemie i reperfuzie coronarian.
Modificri umorale
n urma leziunilor membranare are loc trecerea n plasm a unor constitueni
enzimatici i non-enzimatici ai cardiomiocitelor, care prin dozare reprezint markeri ai
miocitolizei. Eliberarea din miocite depinde de localizarea lor intracelular (citosolic,
mitocondrial, lizozomal), de greutatea molecular, precum i de fluxul regional sanguin i
limfatic.
Modificri morfologice
n urma ocluziei acute coronariene apar o serie de aspecte anatomopatologice
particulare. Lezarea miocardic este n general neomogen, cel mai afectate fiind zonele
subendocardice. Modificri precoce (n primele ore) la nivelul miocardului pot fi observate
microscopic doar prin coloraii speciale (ex. col. Lie). n general aspectele microscopice i
macroscopice caracteristice necrozei apar dup 24 - 36 ore.
Durerea cardiac de origine coronarian
Dei exist i forme nedureroase de cardiopatie ischemic, durerea din angina
pectoral i infarctul miocardic acut reprezint un element important aprut n cascada
evenimentelor ischemice.

Activitatea practic
Identificarea pe trasee ECG a elementelor patognomonice pentru ischemia, leziunea
acut i infarctul miocardic constituit
Localizarea prin analiza traseelor ECG a sediului ischemiei sau infarctului miocardic
Identificarea pe trasee ECG a principalelor tulburri de ritm i de conducere precum
i a modificrilor axului electric al inimii aprute n evoluia infarctului miocardic
Evaluarea paraclinic a pacientului cu cardiopatie ischemic prin interpretarea unor
scenarii clinice.

ntrebri de control
1. Creterea cerinei miocardice de O
2
apare n:
A. hipotiroidism;
B. anxietate;
C. feocromocitom;
D. hipotensiune arterial;
E. valvulopatii aortice
2. Care dintre urmtoarele afirmaii cu privire la cardiopatia ischemic sunt adevrate?
A. ergonovina poate activa canalele de calciu receptor-dependente;
B. anxietatea scade consumul miocardic de oxigen;
C. ischemia miocardic scade formarea alaninei n cardiomiocite;
D. la bolnavii cu hiperlipoproteinemie tip II-a s-a observat o hiporeactivitate
plachetar;
E. ischemia miocardic favorizeaz scderea presiunii telediastolice ventriculare


50
9.2. FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR HOMEOSTAZIEI TENSIONALE
Tabla de materii
9.2.1. Generaliti
9.2.2. Hipertensiunea arterial (HTA)
9.2.2.1 Mecanismele hipertensiunii arteriale
9.2.2.2 Criterii de clasificare a HTA
9.2.2.3 Hipertensiunea arterial primar, esenial sau idiopatic
9.2.2.4 Hipertensiunea arterial secundar
9.2.2.5 Fiziopatologia consecinelor hipertensiunii arteriale
9.2.3. Hipotensiunea arterial
9.2.3.1. Etiopatogeneza hipotensiunii arteriale
9.2.3.2. Fiziopatologia consecinelor hipotensiunii arteriale

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Factorii determinani ai presiunii arteriale
Clasificarea presiunii arteriale la adult
Definiia hipertensiunii arteriale
Mecanismele principale ce intervin n creterea presiunii arteriale
Criterii de clasificare ale HTA
Rolul factorilor ce pot intervenii n patogeneza HTA primare: ereditatea; ionii de Na
+
,
Ca
++
, Cl
-
i sensibilitatea la sare; stresul i sistemului nervos vegetativ; rezistena la
insulin, obezitatea i sindromul metabolic; sistemul renin-angiotensin-aldosteron
(SRAA); disfuncia endotelial;
Principalele forme de HTA secundar i fiziopatologia acestora
o S descriei mecanismele HTA renoparenchimatoase i renovasculare
o S descriei mecanismele HTA din afeciuni ale corticosuprarenalei: excesul
de mineralocorticoizi; excesul de glucocorticoizi; defectele enzimatice
corticosuprarenaliene
o S descriei mecanismele HTA din afeciuni: medulosuprarenaliene;
tiroidiene, paratiroidiene i acromegalie
o S descriei mecanismele HTA din: coarctaia de aort; ateroscleroz; leziuni
arteriale non-aterosclerotice; poliglobulie
o S descriei mecanismele HTA induse de sarcin
o S descriei mecanismele HTA neurogene
o S descriei mecanismele HTA iatrogene
Fiziopatologia consecinelor HTA: cardiace, vasculare, renale, neurologice, oculare
Definiia hipotensiunii arteriale
Mecanismele i principalele cauze de hipotensiune arterial
Care sunt consecinele hipotensiunii arteriale i fiziopatologia acestora

Ce trebuie sa facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipertensiune/hipotensiune arterial
Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte
privind HTA:
o factorii de risc;
o stadializarea;
o etiologia;

51
o mecanismele patogenetice implicate;
o complicaiile i fiziopatologia acestora.

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
Biologia celular
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

9.2. FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

9.2.1. Generaliti
Presiunea arterial reprezint presiunea exercitat de snge asupra unitii de suprafa
a arborelui circulator avnd valori normale de < 120mmHg cea sistolic i < 80mmHg cea
diastolic. Factorii de care depinde aceasta sunt pe de o parte debitul cardiac i pe de alt
rezistena vascular periferic total.
Tulburrile homeostaziei tensionale sunt reprezentate de creteri sau scderi ale
presiunii arteriale: sindroame hipertensive; sindroame hipotensive.

9.2.2. Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint creteri ale presiunii sistolice i/sau
diastolice peste valorile normale.
Clasificarea presiunii arteriale la adult (dup Chobanian V.A. et al.- 2003*)
Categorie Presiune arterial
sistolic (mmHg)
Presiune arterial diastolic
(mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensiune 120 139 80 99
Hipertensiune stadiu 1 140 159 90 99
Hipertensiune stadiu 2 160 100
* The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure JAMA 2003, 289:2560-2572

9.2.2.1 mecanismele hipertensiunii arteriale
Presiunea arterial are tendina de cretere ori de cte ori cresc unul sau ambii factori
determinani principali (debitul cardiac, respectiv rezistena vascular periferic total). La
creterea presiunii arteriale particip: sistemul nervos vegetativ; sistemul renin-angiotensin-
aldosteron (SRAA); creterea volumului sanguin; creterea vscozitii sanguine; scderea
elasticitii pereilor vasculari.

9.2.2.2 Criterii de clasificare a HTA
HTA se poate clasifica dup criteriul: etiologic; patogenetic; clinic; nivelului plasmatic
al reninei.

9.2.2.3 Hipertensiunea arterial primar, esenial sau idiopatic
Reprezint forma de hipertensiune arterial de etiologie nedefinit, reprezentnd 80-
95% din cazuri. HTA primar este o afeciune multifactorial n determinismul ei intervenind:
Ereditatea;
Ionii de Na
+
, Ca
++
, Cl
-
i sensibilitatea la sare;
Stresul i sistemului nervos vegetativ;

52
Rezistena la insulin, obezitatea i sindromul metabolic;
Sistemului renin-angiotensin-aldosteron;
Disfuncia endotelial

9.2.2.4 Hipertensiunea arterial secundar
HTA de origine renal
Este cauza cea mai frecvent de HTA secundar, fiind rezultatul dereglrii
mecanismelor renale ce intervin n homeostazia tensional, cunoscut fiind faptul c rinichiul
intervine att n reglarea volemiei, ct i a rezistenei vasculare periferice prin modularea
raportului dintre factorii depresori (prostaglandine, sistemul kalicrein-bradikinin) i presori
(sistemul renin-angiotensin-aldosteron) de origine renal.
Exist dou forme: HTA renoparenchimatoas (rezultatul leziunilor renale
parenchimatoase acute sau cronice: glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatii dismetabolice,
diselectrolitemice, tumorale, traumatice, etc.) i HTA renovascular ce apare n urma
leziunilor uni sau bilaterale arteriale renale (tromboze, stenoze congenitale sau dobndite,
embolii, traumatisme, compresiuni tumorale).

HTA de origine endocrin
A. Corticosuprarenalian
a. Exces de mineralocorticoizi
Producia excesiv de aldosteron duce la HTA prin retenia de sodiu (concomitent cu
eliminrile crescute de potasiu) i ap i poate apare n hiperaldosteronismul primar i
hiperaldosteronismul secundar produciei excesive de angiotensin II.
b. Exces de glucocorticoizi
Nivelul plasmatic excesiv al glucocorticoizilor poate duce la creterea valorilor
presionale arteriale prin mecanisme complexe i apare n: adenom hipofizar secretant de
ACTH; tumori maligne secretante de substane ACTH-like (bronice, pancreatice timice);
tumorile benigne sau maligne corticosuprarenale care secreta glucocorticoizi; tratament
excesiv cu ACTH sau glucocorticoizi.
c. Defecte enzimatice corticosuprarenaliene
n deficitele de 21-hidroxilaz, 11-hidroxilaz i 17-hidroxilaz (enzime implicate
n sinteza cortizolului), apare o producie crescut de ACTH (prin feed-back) ce induce la
nivel corticosuprarenalian o sintez excesiv a deoxicorticosteronului (hormon cu proprieti
mineralocorticoide i precursor de aldosteron) cu retenie consecutiv de sodiu i HTA.
B. Medulosuprarenalian
Feocromocitomul este o tumor secretant de catecolamine (adrenalin i
noradrenalin). HTA este rezultatul creterii att a debitului cardiac (datorit tahicardiei) ct i
a rezistenei vasculare periferice (prin vasoconstricia teritoriilor bogate n alfa-receptori
adrenergici).
C. Afeciuni tiroidiene
HTA din hipertiroidism este rezultatul creterii volumului sanguin i activitii
cardiace, n timp ce HTA ntlnit la unii hipotiroidieni poate fi rezultatul unei activri
simpato-adrenale (este o HTA predominant diastolic cu creterea rezistenei vasculare
periferice).
D. Afeciuni paratiroidiene
n hiperparatiroidism, hipercalcemia caracteristic acestei afeciuni poate sta la baza
apariiei HTA prin creterea rezistenei vasculare periferice datorit efectului vasoconstrictor
i prin suferina renal secundar (nefrocalcinoz, nefrolitiaz).



53
E. Acromegalie
Acromegalia este rezultatul unui adenom hipofizar secretant de STH. Hipertensiunea
arterial este consecina reteniei hidrosaline.

HTA de origine vascular i hematologic
Coarctaia de aort
Afeciunea reprezint ngustarea arterei aorte, frecvent localizat la nivelul poriunii
sale proximale. Hipertensiunea din n etajul superior al corpului cu valori presionale ridicate
la nivelul membrelor superioare este rezultatul obstacolului mecanic n calea fluxului sanguin.
Hipotensiunea din etajul inferior produce hipoperfuzie renal ce declaneaz SRAA cu
mecanismele consecutive implicate n HTA.
Ateroscleroza
Scderea elasticitii pereilor arteriali mari (aort) duce la creterea presiunii arteriale
n timpul sistolei (HTA sistolic) i o reducere relativ a valorilor diastolice.
Leziunile arteriale non-aterosclerotice
Exist leziuni arteriale non-aterosclerotice cum ar fi colagenozele (periarterita
nodoas) i alte inflamaii specifice/nespecifice ale peretelui arterial n care poate apare pe de
o parte scderea elasticitii, iar pe de alt parte creterea rezistenei vasculare periferice, cu
HTA consecutiv.
Poliglobulia
Poliglobuliile severe pot fi nsoite de hipertensiune secundar prin creterea
vscozitii sngelui i implicit a rezistenei periferice la fluxul sanguin.

HTA indus de sarcin
Preeclampsia se caracterizeaz prin HTA, proteinurie i edeme ce apar dup
sptmna 20 de sarcin i care netratat duce la eclampsie (faz n care se asociaz crize
convulsive tonico-clonice). Mecanismele HTA sunt multiple.

HTA de origine neurogen
Este rezultatul unor procese patologice cu localizare n apropierea centrilor nervoi
(trunchi cerebral, hipotalamus) responsabili de reglarea activitii cardiovasculare:

HTA iatrogen
Apare n urma administrrii excesive a unor medicamente ce pot influena valorile
presionale sanguine: contraceptivele orale cu coninut ridicat de estrogeni (favorizeaz
sinteza hepatic de angiotensinogen); inhibitorii de monoaminoxidaz (blocheaz
monoaminoxidaza, inhibnd astfel o cale major a catabolismului unor neurotransmitori
cum sunt: dopamina, norepinefrina i serotonina, care prin acumulare pot determina o serie de
reacii adverse printre care i HTA); amfetaminele (cresc activitatea simpatic, debitul cardiac
i rezistena vascular periferic); ergotamina i ali alcaloizi nrudii (aciune
vasoconstrictoare mai ales asupra vaselor coronare, periferice i cerebrale, acionnd asupra
receptorilor adrenergici i serotoninergici).









54
9.2.2.5 Fiziopatologia consecinelor hipertensiunii arteriale
HTA are multiple consecine periferice: cardiace, vasculare, renale, neurologice,
oculare.





















9.2.3. Hipotensiunea arterial
Hipotensiunea arterial reprezint scderea presiunii sistolice i/sau diastolice sub
valorile normale.

9.2.3.1. Etiopatogeneza hipotensiunii arteriale
Presiunea arterial are tendina de scdere ori de cte ori scad unul sau ambii factori
determinani principali:
debitul cardiac prin: scderea funciei de pomp cardiac; scderea umplerii distolice a
cordului de cauz cardiac i prin obstacole mecanice n returul venos; scderea volumului
sanguin circulant efectiv;
rezistena vascular periferic total prin: hipertonie parasimpatic; hiporeactivitate
simpatic; vasodilataie medicamentoas, toxic sau prin mediatori vasoactivi.
Cauzele sunt multiple: afeciuni cardiovasculare, neurologice, endocrine, infecii,
intoxicaii, etc.

9.2.3.2. Fiziopatologia consecinelor hipotensiunii arteriale
Dei poate fi n general bine suportat, hipotensiunea pune probleme de sntate
atunci cnd apare diminuarea fluxului sanguin spre organe vitale (creier, cord, rinichi) cu
consecinele inerente ale acesteia.

Activitatea practic
Determinarea corect a tensiunii arteriale
Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipertensiune arterial
Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipotensiune arterial
Interpretarea de scenarii clinice n care: s fie recunoscui factorii de risc ai HTA; s
se fac stadializarea corect a HTA; s fie recunoscui factorii etiologici i
Fiziopatologia consecinelor HTA

55
mecanismele patogenetice implicate; s se identifice eventualele complicaii ale HTA
i mecanismele prin care acestea apar.
Interpretarea de scenarii clinice n care s se identifice cauzele i mecanismele de
apariie a sindromului hipotensiv.

ntrebri de control
1. Sunt verigi patogenetice implicate n determinismul HTA primar :
A. modificri genetice la nivelul membranei celulare;
B. scderea debitului cardiac;
C. aport excesiv de sodiu;
D. retenie renal de sodiu;
E. sistemul renin-angiotensin-aldosteron.

2. n HTA indus de sarcin intervin urmtoarele mecanisme:
A. ischemia utero-placentar;
B. crete producia de prostaglandine;
C. retenia de sodiu i ap;
D. creterea activitii antitrombinei III;
E. reducerea fluxului renal i fraciei de filtrare.

56
9.3. FIZIOPATOLOGIA OCULUI
Tabla de materii
9.3.1. Generaliti
9.3.2. Clasificare
9.3.3. Fiziopatologie
9.3.4. Tulburri biochimice i metabolice din oc
9.3.5. Tulburri celulare i organice din oc

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Definiia ocului
Clasificarea etiopatogenetic a ocului
Clasificarea ocului din punct de vedere al profilului hemodinamic
Principalele aspecte fiziopatologice i verigile patogenetice eseniale din acest
sindrom
Fazele evolutive ale ocului i caracteristicele fiziopatologice
Fiziopatologia principalelor tulburri biochimice din oc
Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic din oc
Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic din oc
Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic din oc
Fiziopatologia tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice din oc
Fiziopatologia tulburrilor celulare i organice din oc

Ce trebuie sa facei
Evaluarea paraclinic a pacientului n stare de oc
Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte
privind ocul: etiologia; mecanismele patogenetice implicate; tulburrile metabolice;
tulburrile organice asociate i fiziopatologia acestora.

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
Biologia celular
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

9.3. FIZIOPATOLOGIA OCULUI

9.3.1. Generaliti
ocul este un sindrom complex de etiologie variat, ce se manifest, pe de o parte
printr-o tulburare hemodinamic acut caracterizat de insuficien circulatorie periferic i
hipotensiune arterial (avnd ca rezultat reducerea sub un anumit nivel critic a perfuziei
tisulare), iar pe de alt parte prin tulburri metabolice i celulare, fiind nsoit pe lng
scderea aportului i de tulburri ale extraciei i utilizrii O
2
la nivel tisular.
Se deosebete astfel de colaps care este o manifestare exclusiv hemodinamic
(scderea tensiunii arteriale), de obicei tranzitorie.



57
9.3.2. Clasificare
Din punct de vedere etiopatogenetic ocul se poate clasifica n: hipovolemic,
obstructiv, distributiv, cardiogenic i celular. Mecanismele i cauzele sunt diverse.
Din punct de vedere al profilului hemodinamic ocul se clasific n hipodinamic i
hiperdinamic.

9.3.3. Fiziopatologie
Factorii etiologici determin
tulburrile hemodinamice, metabolice i
celulare prin mecanisme particulare, dar
exist verigi patogenetice comune tuturor
formelor de oc.
Fiziopatologia ocului se poate
nelege mai bine, urmrind ocul
hipovolemic, care cuprinde toate verigile
fiziopatologice caracteristice acestui
sindrom.
Fazele evolutive
Din punct de vedere evolutiv ocul
poate fi: compensat, progresiv i
ireversibil.
Faza compensat
Poate avea o evoluie favorabil
chiar i fr intervenie terapeutic.
Mecanismele adaptative fac fa cerinelor,
iar reaciile acestora nu produc
dezechilibre suplimentare.
Principalele mecanisme de adaptare-
compensare sunt: A. Mecanisme nervoase;
B. Mecanisme endocrine; C. Mecanisme
renale
Faza progresiv
Apare de obicei la cteva ore de la tulburrile iniiale, uneori consecina unui
tratament greit instituit. n aceast faz pot apare: scderea performanei cardiace; creterea
permeabilitii capilare; CID; depresia centrilor vasomotori simpatici din SNC (prin epuizarea
rezervelor catecolaminice); alterare celular generalizat.
Faza ireversibil
Reprezint ultima faz a ocului, n care mecanismele adaptative sistemice i celulare
sunt depite. Tulburrile metabolice i celulare sunt de gravitate extrem, iar decesul survine
pe un fond de disfuncie organic multipl.

9.3.4. Tulburri biochimice i metabolice din oc
Ischemia i hipoxia tisular determin: disfuncie mitocondrial; scderea produciei
de ATP; epuizarea compuilor macroergici celulari; diminuarea activitii ATP-azei
membranare; perturbarea metabolismului glucidic, lipidic, proteic la nivel celular; sinteza i
acumularea de valene acide cu acidoz metabolic consecutiv; acumulare intracelular de
Ca
++
(Concentraia intracelular crescut de Ca
++
are ca i rezultat tulburri metabolice i
apariia de leziuni celulare. n acest sens sunt activate unele fosfolipaze membranare precum
i proteaze i fosfolipaze lizozomale. Prin acumulare de Ca
++
intramitocondrial apar perturbri
ale funciei acestor organite, cu agravarea scderii concentraiei de ATP din celul).

58
Tulburri ale metabolismului glucidic
n fazele iniiale ale ocului, datorit eliberrii crescute de catecolamine i
glucocorticoizi poate apare hiperglicemie prin: intensificarea glicogenolizei i
gluconeogenezei hepatice; diminuarea utilizrii glucozei la nivel celular. n fazele avansate,
cnd se instaleaz hipoxia tisular, rezult o utilizare neeconomic a glucozei prin degradare
anaerob i formarea unei cantiti crescute de acid lactic favoriznd apariia acidozei
metabolice. Utilizarea neeconomic a glucozei scade sinteza celular de ATP i intensific
consumul celular de glucoz, ceea ce favorizeaz instalarea unei hipogligemii. La apariia
hipoglicemiei mai contribuie epuizarea glicogenului hepatic i diminuarea funciei
gluconeogenetice. Hipoglicemia poate participa la evoluia ocului spre faza ireversibil.
Tulburri ale metabolismului lipidic
Creterea tonusului simpatoadrenal determin o mobilizare crescut de AGL prin
lipoliz adipocitar ca urmare a activrii (via cAMP ) trigliceridlipazei. Prin intensificarea -
oxidrii acizilor grai se formeaz o cantitate crescut de corpi cetonici, ce agraveaz acidoza
metabolic. La nivel hepatic, n fazele avansate ale ocului (pe msura epuizrii rezervelor de
glicogen hepatic), scade capacitatea de oxidare a acizilor grai i acetatului, rezultnd o
ncrcare lipidic intracelular.
Tulburri ale metabolismului proteic
Deficitul energetic la nivel celular limiteaz sinteza proteic i intensific
catabolismul, ceea ce duce la un bilan azotat negativ, la creterea nivelului plasmatic al
aminoacizilor i polipeptidelor, la creterea acidului uric (prin catabolismul nucleoproteinelor)
i a radicalilor acizi (sulfat, fosfat) ce reprezint un plus de valene acide. Iniial,
hiperaminoacidemia i catabolizarea crescut a aminoacizilor, este nsoit de creterea
ureogenezei, dar pe msura afectrii hepatice progresive, aceasta diminu concomitent cu
creterea nivelului plasmatic al amoniacului (la amoniacul provenit din catabolismul
intracelular al aminoacizilor se mai adaug cel rezultat din aciunea florei bacteriene
intestinale).
Tulburri hidroelectrolitice i acidobazice
Apa prezint diverse mobilizri ntre sectorul plasmatic i cel interstiial pe de o parte
i ntre sectorul extracelular i intracelular pe de alt parte, n diversele etape ale ocului.
Tulburrile electrolitice ( Na
+
, K
+
, Cl
-
) sunt determinate de: aportul alimentar neechilibrat;
pierderi pe cale renal, digestiv, cutanat; perturbarea pompelor ionice la nivelul esuturilor
lezate i/sau hipoxice, ce favorizeaz fenomene de transmineralizare cu eflux de K
+
i influx
de Na
+
; suferina renal asociat;
Tulburrile acidobazice sunt reprezentate de acidoza metabolic aprut prin creterea
produciei acide n condiii de hipoxie tisular. Acidoza metabolic diminu performana
cardiac prin efect inotrp (-), scade reactivitatea vascular, crete adezivitatea i
agregabilitatea plachetar, favorizeaz hemoliza i apariia CID.

9.3.5. Tulburri celulare i organice din oc
Leziunile celulare pot interesa celula n totalitate sau numai unele din structurile
componente: membrana, organite celulare (alterri mitocondriale, lizozomale, etc.) Ele sunt
determinate prin : aciunea direct a factorilor ocogeni de natur toxic sau traumatic;
hipoxia tisular; acumularea de catabolii toxici; tulburrile biochimice i metabolice
complexe; C.I.D.
n final rezult modificri n structura i funcia majoritii organelor cu apariia
sindromului de suferin organic multipl.




59
Activitatea practic
ocul distributiv experimental
Identificarea i interpretarea fiziopatologic a manifestrilor organice i sistemice din
cursul ocului experimental
Evaluarea paraclinic corect a pacientului n oc
Interpretarea unor scenarii clinice i evidenierea factorilor etiologici i a
mecanismelor patogenetice implicate n oc
Recunoaterea pe baza scenariilor clinice a tulburrilor metabolice i organice din oc


ntrebri de control
1. Care dintre urmtoarele modificri pot fi atribuite hipoperfuziei i hipoxiei tisulare din oc?
A. leziuni endoteliale;
B. alcaloz metabolic;
C. modificri metabolice tisulare;
D. acidoz metabolic;
E. scderea permeabilitii vasculare.

2. n evoluia ocului pot apare :
A. ischemie miocardic;
B. creterea filtratului glomerular;
C. scderea capacitii de sintez i de detoxifiere a ficatului;
D. tulburri de coagulare;
E. scderea eliberrii de ACTH.


60
9.4. INSUFICIENA CARDIAC
Tabla de materii
9.4.1. Definiie, etiologie i clasificare
9.4.2. Fiziopatologia insuficienei cardiace
9.4.2.1. Modificrile hemodinamice
9.4.2.2. Modificri neuroumorale
9.4.2.3. Modificrile celulare
9.4.3. Mecanismul manifestrilor clinice

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
S definii insuficiena cardiac
Care sunt principalele grupe etiopatogenetice
Mecanismul modificrilor hemodinamice din disfuncii sistolice
Mecanismul modificrilor hemodinamice din disfuncii diastolice
Mecanismul modificrilor neuroumorale
Mecanismul modificrilor celulare
Mecanismul modificrilor clinice din IC stng
Mecanismul modificrilor clinice din IC dreapt
Fiziopatologia principalelor semne i simptome din IC

Ce trebuie sa facei
Algoritmul de diagnostic pozitiv al IC
Diagnosticul diferenial ntre IC dreapta/stnga
Identificarea IC pe cazuri clinice

Rezumatul capitolului

9.4.1. Definiie, etiologie i clasificare
Insuficiena cardiac este un sindrom heterogen, n care anomaliile funciei cardiace
sunt responsabile de incapacitatea pompei cardiace de a asigura necesarul de snge la esuturi.
Alterarea acestor factori determinani ai performanei cardiace, poate induce apariia
insuficienei cardiace prin urmtoarele mecanisme:
1. disfuncii sistolice (contractile)
2. disfuncii diastolice (reducerea umplerii diastolice, scaderea complianei
ventriculare)
3. tulburri de ritm (tahiaritmii, bradiaritmii).
IC poate fi clasificat n funcie de mai multe criterii:
IC sistolic - incapacitate ventriculilor de a se contracta normal i a pompa suficient
snge/ IC diastolic - incapacitatea ventriculilor de a se relaxa corespunztor i de a se
umple normal
IC acut/IC cronic
IC dreapta - ventricul drept suprancrcat/ IC stng - ventricul stng suprancrcat.
IC congestiv ventricul drept i stng suprancrcai


9.4.2. Fiziopatologia insuficienei cardiace
Fiziopatologia insuficienei cardiace este complex i cuprinde modificri la trei
nivele: hemodinamic, neuroumoral, celular.
61

9.4.2.1. Modificrile hemodinamice
n disfunciile sistolice iniial scade debitul cardiac i sunt activate trei mecanisme
compensatorii:
- creterea contraciei sarcomerelor prin creterea presarcinii (mecanism
Frank Starling)
- hipertrofia miocardic ventricular (remodelare miocardic)
- creterea secreiei de catecolamine i creterea ritmului cardiac
Fiecare mecanism compensator presupune un consum metabolic miocardic crescut.
Chiar dac ele pot compensa i menine pentru un timp debitul cardiac, fiecare mecanism este
limitat i dac disfuncia iniial nu este ndeprtat se instaleaz insuficiena cardiac.
n disfunciile diastolice pot apare:
deficit de relaxare miocardic prin deficit de pompare a calciului din
citosol (ex. n hipertrofia indus de HTA)
reducerea complianei prin creterea rigiditii ventriculare.
De aceea umplerea pasiv ventricular este deficitar i crete presiunea n atriu, ceea
ce va determina creterea presiunii ventriculare la sfritul diastolei ventriculare. Aceast
presiune se reflecta i retrograd (n IC dreapta n sistemul venos cav, n IC stng n circulaia
pulmonar).

9.4.2.2. Modificri neuroumorale
Creterea activitii simpatice. Prelungirea stimulrii determin modificri ce
agraveaz IC:
creterea presarcinii prin vasoconstricia venoas
creterea postsarcinii prin vasoconstricia arterial i mrirea
rezistenei periferice
pe msur ce funcia cardiac se altereaz, scade rspunsul la
norepinefrin; aceast desensibilizare a beta-receptorilor stimuleaz n continuare
activarea sistemului nervos simpatic.
Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA) Activarea continu a
acestui sistem iniiaz un cerc vicios, deoarece hiperactivitatea sistemului RAA duce la
vasoconstricie sever i creterea postsarcinii, ceea ce agraveaz reducerea debitului cardiac
i hipoperfuzia renal.
n plus, s-a evideniat c apar i alte mecanisme patogene secundare:
baroreceptori renali sufer un proces de desensibilizare.
angiotensina II i aldosteronul au efecte patologice adiionale:
stimuleaz eliberarea de citokine ce activeaz macrofagele i fibroblastele i astfel
induc hipertrofie vascular i fibroz miocardic.
IC se asociaz i cu o secreie crescut de ADH, care pe lng efectul asupra
reabsorbia apei are i aciune vasoconstrictoare puternic.
Citokinele proinflamatorii (TNF-, interleukina-1, and interleukina-6) cresc n IC
sever sunt implicate n mecanismul caexiei cardiace. Aceleai citokine determin
disfuncii contractile miocardice, fibroz miocardic i chiar necroz miocardic.
Peptidele natriuretice (atrial natriuretic peptide - ANP, brain natruretic peptide -
BNP) cresc n scop protector, pentru reducerea presarcinii. Rspunsul renal la aceste peptide
ns scade la cei cu IC cronic.
Endotelina. Deoarece are un puternic efect vasoconstrictor, pare a fi implicat n
mecanismul hipertensiunii pulmonare asociat IC stngi. Alte efecte ale endotelinei sunt
stimularea creterii miocitelor i a depunerii de colagen n interstiiul miocardic.

62
9.4.2.3. Modificrile celulare
Dup aciunea factorului etiologic iniial, apar modificri funcionale i structurale
miocardice. Modificrile fiziopatologice celulare sunt complexe i includ:
- modificri ale utilizri calciului
- modifcri ale receptorilor adrenergici
- modificri ale aparatului contractil celular
- modificri ale stucturii miocitelor.
n funcie de modificrile structurale miocardice, au fost separate patru stadii de IC
cronic:
stadiul A: risc de dezvoltate a IC, fr modificri miocardice structurale
stadiul B: are modificri miocardice structurale, IC, dar nu are simptome
stadiul C: are simptome de IC asociate cu modificri miocardice structurale
stadiul D: are simptome severe de IC asociate cu modificri miocardice structurale, n
ciuda tratamentului

9.4.3. Mecanismul manifestrilor clinice
Insuficiena ventricular stang
1. Retrograd, presiunea crescut din ventriculul stng se transmite la atriul stng,
venele pulmonare i capilarele pulmonare, rezult congestie pulmonar. Cnd congestia
pulmonar este sever, apare edem pulmonar. Consecinele clinice ale acestor modificri sunt:
La nceput apare dispneea de efort, apoi dispnee de repaus i raluri crepitante.
Deoarece n clinostatism fluidele se acumuleaza mai uor, apare ortopneea.
Presiunea mare din capilarele pulmonare poate determina ruperea acestora i
asocierea hemoptizie.
Cnd apare i hipertensiunea pulmonar, se asociaz insuficiena cardiac dreapt
(IC congestiv).
2. Anterograd, apare o hipoperfuzie sistemic i o slab oxigenare, ceea ce duce la
insuficiena principalelor organe (ficat, rinichi, cerebral) i astenie muscular.

Insuficiena ventricular dreapt
1. Retrograd crete presiunea n atriul drept i determin congestie venoas
sistemic . Principalele consecine sunt:
- congestia venelor jugulare
- congestie hepatic cu hepatomegalie, dureri, icter, anorexie
- disfuncii gastrointestinale
- acumulri de fluide n esuturi i caviti (edemul maleolar,
ascita, colecie
pleural)
2. anterograd suprasolicitarea de presiune cronic a VD determin hipertensiune
pulmonar, scade fluxul sanguin pulmonar i umplerea ventricular stang.
Consecinele clinice ale IC se datoreaz suprasolicitrii de volum intravascular i
interstiial i reducerii perfuziei tisulare.
Mecanismul dispneei este multifactorial:
Congestia pulmonar
Reducerea perfuziei cerebrale
Hipoxia.
Ortopneea, se datoreaz creterii ntoarcerii venoase la schimbarea poziiei - poate apare si
tusea nocturn.
63
Dispneea paroxistic nocturn. Mecanismul este edemul alveolar determinat de creterea
ntoarcerii venoase n clinostatism.
Edemul pulmonar apare prin transudarea fluidelor n spaiul alveolar datorit creterii
presiunii hidrostatice capilare pulmonare.
Reducerea toleranei la efort:
reducerea debitului cardiac i deficitul vasodilataiei periferice scade
fluxul sanguin la muchii activi determinnd ischemie
modificri biochimice, alterarea fibrelor musculare i scderea forei
musculare
alterarea controlului nervos central al ventilaiei.
n funcie de tolerana la efort, New York Heart Association (NIHA) a clasificat IC
n patru clase de severitate:
Clasa I. fr limitarea activitii fizice
Clasa II. dispnee la activitii fizice uoare (urcarea rapid a scrilor)
Clasa III. dispnee la activitate fizic minim (urcarea lent a scrilor)
Clasa IV. dispnee de repaus.
Astenia este determinat de oboseala muscular, dar i de creterea catecolaminelor,
citokinelor, tulburrilor de somn, anxietii.
Creterea presiunii hidrostatice n circulaia sistemic determin transudarea fluidelor i
apariia edemelor.
IC determin retrograd creterea presiunii venoase centrale i congestie hepatic pasiv, puls
anterograd hepatopatie ischemic.
n IC cronic poate apare i scderea involuntar a greutii corporale, pn la caexie
cardiac. Mecanismele suspectate a fi implicate sunt: creterea citokinelor inflamatorii,
creterea metabolismului, reducerea apetitului, malabsorbie.
n stadii avansate, cu un debit cardiac foarte redus, poate apare oliguria ca rezultat al
reducerii perfuziei renale. Nicturia este determinat de redistribuirea circulaiei n
clinostatism i creterea consecutiv a perfuziei renale.

Activitatea practic
Aplicarea algoritmului de diagnostic al IC pe cazuri clinice de afeciuni cardiace.
Aplicarea algoritmului de diagnostic al IC pe cazuri clinice de afeciuni noncardiace.

ntrebri de control
1.n insuficiena cardiac receptorii adrenergici miocardici contribuie la reducerea
contractilitii miocardice prin:
a. desensibilizarea receptorilor beta-adrenergici
b. creterea receptorilor beta-adrenergici
c. creterea receptorilor alfa-adrenergici
d. desensibilizarea receptorilor alfa-adrenergici.

2. Descriei mecanismele tulburrilor respiratorii din insuficiena cardiac congestiv.
64
Capitolul 10
FIZIOPATOLOGIA DEZECHILIBRELOR HIDROELECTROLITICE
Tabla de materii
10.1. Generaliti asupra spaiilor lichidiene
10.2. Tulburrile homeostaziei apei i sodiului
10.2.1. Mecanisme de reglare ale homeostaziei apei i sodiului
10.2.2. Hipovolemia
10.2.3. Hiponatremia
10.2.4. Hipernatremia
10.3. Tulburrile homeostaziei potasiului
10.3.1. Hipopotasemia
10.3.2. Hiperpotasemia
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii
s definii hipovolemia i s descriei mecanismul hipovolemic
s descriei mecanismele fiziopatologice ale hiponatremiei
s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipernatremiei
s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipopotasemiei
s descriei mecanismele fiziopatologice ale hiperpotasemiei

Ce trebuie s facei
s identificai complexul etiologic pe cazuri clinice
s stabilii mecanismul patogenetic ale unor boli pe cazuri clinice

Ce trebuie s revedei
Biologia celular
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

10.1. GENERALITI ASUPRA SPAIILOR LICHIDIENE
Echilibrul hidroelecrolitic reprezint o repartizare normal a apei i electroliilor n
spaiile organismului.
Repartiia n organism a apei i electroliilor
Apa total reprezint 60% din greutatea corporal
- intracelular 40-50%
- extracelular 20%
- plasmatic (intravascular) 4,5-5%
- interstiial (extravascular) 15%
- transcelular 1,5%
Sectorul intracelular: potasiul, magneziul, fosfai, proteine
Sectorul plasmatic: sodiul, clorul, bicarbonatul, proteine
Sectorul interstiial: sodiul, clorul
Principiile echilibrului osmotic
membrana celular este permeabil pentru ap
apa intracelular i are volumul direct determinat de compoziia osmotic a
lichidelor extracelulare
65
sodiul determin volumul lichidelor extra- i intracelulare
n caz de variaie a concentraiei sodiului n hipernatremie apare o deshidratare
intracelular, n caz de hiponatremie apare hiperhidratarea intracelular
volemia i osmolaritatea plasmatic sunt controlate de excreia renal de ap,
aceasta aflndu-se sub dependena hormonului antidiuretic (ADH)
reglarea metabolismului hidrosodat i potasic, care definete volemia, se afl
sub dependena aldosteronului
Repartiia lichidelor ntre spaiul plasmatic i cel interstiial este reglat de forele
Starling:
- presiunea hidrostatic din sistemul vascular i presiunea coloidosmotic din
interstiii deplaseaz lichidele spre spaiul extravascular
- presiunea coloidosmotic intravascular i presiunea hidrostatic interstiial
deplaseaz lichidele n spaiul plasmatic
Tonicitatea unei substane reprezint proprietatea acesteia de a determina deplasarea
apei n/afar din celul.
Osmolaritatea substanei este dat de concentraia ei.

10.2. TULBURRILE HOMEOSTAZIEI APEI I SODIULUI
10.2.1. Mecanisme de reglare ale homeostaziei apei i sodiului
- deficit primar de ap sau exces primar de sodiu hipernatremie
- exces primar de ap sau deficit primar de sodiu hiponatremie
- deficitul de ap i sodiu hipovolemie
- excesul de ap i sodiu edem hipovolemie
10.2.2. Hipovolemia reprezint scderea volumului intravascular.
- scdere adevrat a volumului intravascular datorit deficitului combinat de ap i
sodiu scdere volum extracelular (termenul de deshidratare descrie pierderea de ap)
- scdere aparent a volumului intravascular datorit sechestrrii de fluid n spaiul
extracelular sau pierderilor interne (ileus, ascit, edem) volumul extracelular normal sau
crescut
- depleia de sodiu este cauzat de creterea pierderilor renale sau extrarenale de sodiu
Consecinele hipovolemiei: scderea presiunii venoase centrale i scderea debitului
cardiac tahicardie i hipotensiune arterial
- mecanismele de adaptare depite ischemia tisular (oligurie, cianoz, dureri
toracice, abdominale, confuzie).
- pierderile mari de lichide duc la ocul hipovolemic

Patogeneza edemelor
Tulburri care duc la alterarea forelor Starling
- creterea presiunii capilare
- local (creterea presiunii venoase prin obstrucia local a drenajului)
- generalizat (insuficien cardiac congestiv)
- scderea presiunii coloidoncotice intravasculare
- hipoalbuminemie
- leziuni ale endoteliului capilar
Leziuni capilare cretere a permeabilitii peretelui vascular trecerea
proteinelor n interstiiu mrirea presiunii coloidoncotice interstiiale i
migrarea extravascular a apei
Scderea volumului sanguin efectiv tulburri hemodinamic renal
activare excesiv sistem renin-angiotensin-aldosteron
66
Rezisten la aciunea peptidelor natriuretice

10.2.3. Hiponatremia
Reprezint scderea concentraiei Na plasmatic sub 135 mmol/l.
Hiponatremia adevrat reflect hipotonia.
Etiopatogeneza
pierderi primare de Na i reinere secundar de ap (scade filtrarea
glomerular/crete reabsorbia tubular)
reinere primar de ap i pierderi secundare de Na (depite mecanismele de
diluare a urinei)
reinere primar de Na urmat de reinere secundar de ap i cretere a
volumului extracelular (de obicei asociat cu edem)
Pseudohiponatremia (hiponatremia este asociat cu osmolalitate normal sau cu
hipertonicitate, fiind cauzat de deplasarea apei din celule de-a lungul unui gradient osmotic
creat deacumularea de soluii (lipide, proteine, glucoz, etc.)
Consecinele hiponatriemiei
- creterea volumului intracelular (n special umflarea celulelor cerebrale cu ap i
edem cerebral)
- sindromul neurologic depinde de rapiditatea scderii concentraiei sodiului plasmatic
10.2.4. Hipernatremia
Reprezint creterea concentraiei Na plasmatic peste 145 mmol/l.
Ea indic ntotdeauna o stare hipertonic.
Etiopatogeneza este determinat de pierderile primare de ap sau reinere de Na.
scade aportul de ap
pierderi extrarenale de ap
pierderi renale de ap
exces primar de Na (administrare excesiv de sare fr ap)
hiperfuncie adrenal
Consecinele hipernatremiei
- iniial scade apa prin scderea volumului intracelular, dar deficitul de ap este
rapid compensat de cantitatea total de ap
- creterea hipertonicitii volumului extracelular determin apa intracelular s
treac n sectorul extracelular
- consecinele clinice sunt date de scderea volumului intracelular n special la
nivelul celulelor SNC (iritabilitate neuromuscular, oboseal, convulsii, com)

10.3. TULBURRILE HOMEOSTAZIEI POTASIULUI
Relaia dintre K intracelular i cel plasmatic depinde de:
- echilibrul A-B (n acidoz K iese din celule, n alcaloze K intr n celule)
- hormoni (insulin, catecolamine, aldosteron) care determin intrarea K n celule
- hiperosmolalitatea determin ieirea K din celule mpreun cu apa
- turnover-ul celular (distrucii tisulare, exerciiu fizic intens) determin intrarea K
n celule
10.3.1. Hipopotasemia
Reprezint scderea K plasmatic sub 3,5 mmol/l.
Etiopatogeneza
- scade aportul
- redistribuire n celule
- cresc pierderile
Consecinele hipopotasemiei: neuromusculare, cardiovasculare, renale, metabolice
67

10.3.2. Hiperpotasemia
Reprezint creterea K plasmatic peste 5 mmol/l.
Etiopatogeneza
- crete aportul
- crete eliberarea din celule
- scade eliminarea renal
- iatrogen
Consecinele hiperpotasemiei: neuromusculare, cardiovasculare, renale, metabolice

Activiti
o Determinarea volumului hidric cu albastru Ewans pe model experimental de
deshidratare /hiperhidratare
o Aplicarea algoritmului de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului
hidroelectrolitic pe cazuri clinice

ntrebri recapitulative
1. Mecanismul fiziopatologic al hipovolemiei
2. Efectele depleiei de sodiu pot fi:
a) hipotensiune ortostatic
b) acidoz lactic
c) azotemie prerenal
d) creterea osmolaritii urinare
e) diurez osmotic


68
Capitolul 11
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ACIDOBAZIC

Tabla de materii
11.1. Generaliti
11.2. Acidoza metabolic
11.3. Acidoza respiratorie
11.4. Efectele acidozelor
11.5. Alcaloza metabolic
11.6. Alcaloza respiratorie
11.7. Efectele alcalozelor

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Mecanismele fizico-chimice i biologice care stau la baza echilibrului acidobazic
Definiia acidozei metabolice
Cauzele, mecanismele fiziopatologice, compensarea i consecinele clinice ale
acidozelor metabolice
Definiia acidozei respiratorii
Cauzele de hipercapnie precum i mecanismele fiziopatologice, compensarea i
consecinele clinice ale acidozelor respiratorii
Definiia alcalozei metabolice
Cauzele, mecanismele fiziopatologice, compensarea i consecinele clinice ale
alcalozelor metabolice
Definiia alcalozei respiratorii
Cauzele, mecanismele fiziopatologice, compensarea i consecinele clinice ale
alcalozelor respiratorii

Ce trebuie sa facei
S analizai valorile parametrilor de echilibru acidobazic din sngele arterial
S corelai parametrii echilibrului acidobazic cu homeostazia electroliilor sanguini
(corelarea potasemiei cu alcalemia i acidemia)
S calculai gaura anionic
S nelegei importana valorii gurii anionice n diagnosticul diferenial al
acidozelor metabolice
S aplicai cunotinele despre echilibrul acidobazic n rezolvarea unor situaii clinice

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

11.1. GENERALITI
Desfurarea normal a metabolismului celular implic ca mediul intern s-i pstreze
la valori normale o serie de parametri biologici, inclusiv pH-ul. Pentru realizarea echilibrul
acido-bazic (EAB) organismul beneficiaz de mecanisme prin care concentraia ionilor de
hidrogen (H
+
) este meninut n limite relativ normale i astfel implicit pH-ul (cu valori
plasmatice de 7,35-7,45). Mecanismele prin care se realizeaz EAB sunt fizico-chimice

69
reprezentate de sisteme tampon i biologice realizate prin intervenia plmnului, rinichiului,
ficatului, tegumentului, tubului digestiv.
Cel mai important sistem tampon extracelular este HCO
3
-
/H
2
CO
3
.
Acidozele i alcalozele sunt tulburri ale EAB i pot fi metabolice sau respiratorii
dup cum iniial se modific componenta metabolic (HCO
3
-

) sau respectiv respiratorie
(H
2
CO
3
) a sistemului tampon principal extracelular.

11.2. ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic se definete ca scderea pH-ului sanguin < 7,35, ca o consecin a
scderii raportului
2 3
3
H CO
- H CO
sub 20, printr-o diminuare iniial a concentraiei plasmatice a
bicarbonatului (< 22 mmol/l).
Mecanisme i cauze de apariie:
1. Acumulare de valene acide: producie excesiv de acizi organici i/sau anorganici;
Acumularea excesiv de acid lactic (acidozele lactice) prin tulburri de
metabolizare/epurare; Ingestie de substane care genereaz acizi n organism. n
toate aceste cazuri acumularea valenelor acide duce la consum de bicarbonat
pentru neutralizarea lor, cu scderea consecutiv a raportului
2 3
3
H CO
- H CO
.
2. Tulburri de eliminare renal a H
+

: tubulopatii proximale i distale; pielonefrite;
insuficiene renale, etc. n aceste cazuri sunt perturbate mecanismele renale ce
intervin n EAB.
3. Deficitele de baze prin: pierderi digestive de baze; pierderi renale de baze:
Compensarea acidozelor metabolice:
n scopul restabilirii rapide a raportului
2 3
3
H CO
- H CO
la valoarea de 20 (pentru ca pH-ul s
se normalizeze) organismul caut s diminueze i concentraia H
2
CO
3
prin scderea pCO
2
.
Aceasta se realizeaz prin hiperventilaie.

11.3. ACIDOZA RESPIRATORIE
Acidoza respiratorie se definete ca scderea pH-ului sanguin < 7,35, ca o consecin a
scderii raportului
2 3
3
H CO
- H CO
sub 20, printr-o cretere iniial a pCO
2
peste 45 mm Hg
(hipercapnie) i implicit o cretere a concentraiei acidului carbonic (H
2
CO
3
).
Cauze de hipercapnie i de acidoz respiratorie:
1. Hipoventilaie de cauz central : intoxicaie cu substane ce inhib activitatea
centrilor respiratori; traumatisme cerebrale; accidente vasculare cerebrale
ischemice sau hemoragice; inflamaii; tumori cerebrale; abcese cerebrale;
poliomielit, etc.
2. Hipoventilaie de cauz periferic : afeciuni neuromusculare; obezitate marcat;
afeciuni ale cutiei toracice; afeciuni bronho-pulmonare:
Compensarea acidozelor respiratorii se realizeaz prin:creterea excreiei renale de
H
+
; creterea reabsorbiei tubulare de bicarbonat; fixarea ionilor H
+
de ctre sistemul tampon
hemoglobin acid / oxihemoglobinat de K.

11.4. EFECTELE ACIDOZELOR
Efectele acidozei extracelulare
o hiperhidratare celular

70
o hiperpotasemie
Efectele acidozei intracelulare
o hipercalcemie
o H+ preluat n mitocondrii favorizeaz ieirea Ca2+ n spaiul celular, ceea ce
are efect toxic celular
o Inhibarea canalelor de K+
o hiperglicemie
o scade efectul hormonilor
o Inhib diviziunea celular i favorizeaz apoptoza.

11.5. ALCALOZA METABOLIC
Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea pH-ului sanguin > 7,45, ca o
consecin a creterii raportului
2 3
3
H CO
- H CO
peste 20, printr-o cretere iniial a concentraiei
plasmatice a bicarbonatului (> 28 mmol/l).
Mecanisme i cauze de apariie:
1. Aport excesiv de baze pe cale exogen i endogen
2. Tulburri n excreia renal de bicarbonai;
3. Pierderi de acizi pe cale digestiv i renal
Compensarea alcalozelor metabolice:
n scopul restabilirii rapide a raportului
2 3
3
H CO
- H CO
la valoarea de 20 (pentru ca pH-ul s
se normalizeze) organismul caut s creasc concentraia H
2
CO
3
prin creterea pCO
2
. Aceasta
se realizeaz prin hipoventilaie. Acest mecanism este limitat n timp ntruct centri respiratori
vor fi stimulai de hipoxia consecutiv. Compensarea renal se face prin diminuarea
reabsorbiei de bicarbonat i prin diminuarea excreiei de ioni H
+
sub form de aciditate
titrabil i sub form de ioni NH
4
+
.

11.6. ALCALOZA RESPIRATORIE
Alcaloza respiratorie se caracterizeaz prin creterea pH-ului sanguin > 7,45, ca o
consecin a creterii raportului
2 3
3
H CO
- H CO
peste 20, printr-o scdere iniial a pCO
2
sub
35mmHg (hipocapnie) i implicit o scdere a concentraiei plasmatice a H
2
CO
3
. Hipocapnia
este rezultatul unei hiperventilaii excesive.
Cauze de hipocapnie i de alcaloz respiratorie:
1. Leziuni iritative ale centrilor respiratori;
2. Stimularea centrilor respiratori n urma unor intoxicaii;
3. Respiraie artificial cu ritm rapid;
4. Anumite afeciuni/stri nsoite de o frecven respiratorie crescut.
Compensarea alcalozelor respiratorii
n scopul restabilirii rapide a raportului
2 3
3
H CO
- H CO
la valoarea de 20 (n vederea
normalizrii pH-ului), organismul caut s scad i concentraia plasmatic a bicarbonatului.
Aceasta se realizeaz prin mecanisme renale, constnd n diminuarea reabsorbiei tubulare a
Na
+
HCO
3
-
.



71
11.7. EFECTELE ALCALOZELOR
Efectele alcalozei extracelulare
o Scade eliminarea celular de HCO3-
o hipopotasemie
o hipocalcemie
Efectele alcalozei intracelulare
o Crete fixarea fosfailor, cu hipofosfatemie
o hipoglicemie i acidoz lactic
o stimuleaz diviziunea celular .

Activitatea practic
Analizarea valorile parametrilor de echilibru acidobazic
Corelarea parametrilor echilibrului acidobazic cu homeostazia electroliilor sanguini
Calcularea gurii anionice i nelegerea importanei valorii acesteia n diagnosticul
diferenial al acidozelor metabolice
Aplicarea cunotinelor despre echilibrul acidobazic n rezolvarea unor situaii clinice
Aplicarea teoriei fizico-chimice (Stewart) a echilibrelor acidobazice n abordarea unor
situaii clinice (acidoza metabolic hipercloremic i alcaloza metabolic
hipercalcemic)

ntrebri de control
1. n care din urmtoarele situaii se poate produce acidoz metabolic ?
A. hipoventilaie;
B. vrsturi abundente;
C. intoxicaii cu etilenglicol;
D. paralizia musculaturii respiratorii;
E. tratamente cu inhibitori de anhidraz carbonic

2. Stabilii corespondena ntre tipurile de dereglare ale echilibrului acido-bazic i afeciunile n
care se pot ntlni:
A. Acidoz respiratorie I. Glicogenoze
B. Alcaloz metabolic II. Stenoz piloric
C. Acidoz metabolic III. Intoxicaie cu morfin
D. Alcaloz respiratorie IV. Hipobarism




72
Capitolul 12
Fiziopatologia aparatului excretor
12.1. Insuficiena renal acut sau disfuncia renal acut (DRA)
12.2. Insuficiena renal cronic sau disfuncia renal cronic (DRC)
12.3. Afeciunile glomerulare
12.4. Nefropatiile tubulointerstiiale (NTI)
12.5. Litiaza renal


Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
S definii disfuncia renal acut
Care sunt principalele grupe etiopatogenetice DRA
S definii disfuncia renal cronic
S descriei mecanismul principalelor modificri din DRC
Mecanismele afeciunilor glomerulare
Fiziopatologia sindromului nefrotic
Fiziopatologia sindromului nefritic
Fiziopatologia nefropatiilor tubulointerstiiale
Fiziopatologia nefrofitiazei

Ce trebuie sa facei
Algoritmul de diagnostic pozitiv al DRA, DRC
Algoritmul de diagnostic etiopatogenetic n afeciunile renale
Algoritmul de diagnostic al complicaiilor DRA, DRC

Rezumatul capitolului

12.1. DISFUNCIILE RENALE ACUTE
n disfunciile renale acute (DRA) reducerea funciei renale se asociaz cu o cretere a
creatininei serice peste 0,3mg/dL (peste 50%) i oligurie sub 0,5ml/kg/or, pentru o perioad
mai lung de 6 ore.
DRA PRERENALE pot fi determinate de:
a) Hipoperfuzie renal
b) Reducerea volumului fluidelor extracelulare
c) Boli cu volum extracelular normal, dar volum circulant efectiv sczut prin
vasodilataie sistemic i vasoconstricie renal
d) Medicamente ce reduc perfuzia capilar glomerular.
n DRA RENALE disfunciile pot interesa orice parte din nefron i interstiiul renal.
1.Disfunciile tubulare renale sunt denumite curent necroze tubulare acute (NTA). Ele pot fi
secundare unei ischemii renale sau determinate de toxice renale.
Toxinele renale ce induc NTA acioneaz prin mai multe mecanisme:
- toxic direct
- produc substane endogene toxice renale
- vasoconstrictor
- precipitare intratubular.
2.Disfunciile interstiiale renale sunt denumite nefrite interstiiale acute (NIA).
Ele pot fi determinate de:
- Medicamente
- Ageni patogeni
73
- Procese autoimune locale sau sistemice
Disfuncia este secundar unui proces inflamator interstiial iniiat de cauza NIA. Dac
persist, se poate transforma n proces inflamator cronic interstiial.
3.Disfunciile vasculare renale includ:
- Tulburrile microvasculare: sunt consecina trombozei i ocluziei capilarelor
gromerulare
- Tulburrile macrovasculare: cel mai frecvent sunt secundare aterosclerozei
4.DRA din glomerulonefrite este rar. Este determinat de glomerulonefrita rapid
progresiv, n care exist o disfuncie inflamatorie glomerular
DRA POSTRENAL
- Funcional (ex. vezic urinar neurogen) prin spasm
- Organic

12.2. DISFUNCII RENALE CRONICE
Disfunciile renale cronice (DRC) reprezint grupul de afeciuni n care funcia renal scade
treptat, continuu. DRC au 2 caracteristici:
- Sunt cronice, deoarece disfuncia renal se asociaz cu pierderea persistent a funciei
renale
- Sunt progresive, deoarece reducerea funciei renale genereaz noi disfuncii, care
agraveaz DRC, chiar dac boala iniial devine inactiv.
DRC poate fi determinat de boli primare renale sau de boli sistemice
n fiziopatologia DRC au fost identificate cteva mecanisme:
- Mecanismul balanei
- Mecanismul strii stabile
- Mecanismul interschimbului
FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR MODIFICRI DIN DRC
Mecanismele inducerii hipertensiunii arteriale n DRC:
1. Creterea volumului fluidelor extracelulare
2. Activarea sistemului RAA
3. Activarea sistemului nervos simpaticHiperuricemia, care produce leziuni vasculare.
Mecanismele inducerii disfunciilor endocrine n DRC:
1. Hiperparatiroidism secundar
2. scderea activrii renale a vitaminei D.
3. insulinorezisten.
4. disfuncia tiroidian
5. scderea degradrii i eliminrii proteinelor mici.
Mecanismele inducerii anemiei n DRC:
1. scderea produciei de eritropoetin renal
2. reducere duratei de via a hematiilor
3. deficitele vitaminice.
Mecanismele inducerii osteodistrofiei renale
1. Osteita fibro-chistic.
2. Osteomalacie.
3. Osteoscleroz.
4. Osteoporoz.
5. Boal osoas renal adinamic.
Mecanismele acumulrii toxinelor uremice
n DRC metabolismul azotat este n balan negativ prin catabolism crescut asociat cu aport
sczut. Ureea i ali catabolii proteici, ionii rezultai din proteinele de depozit se acumuleaz
i datorit toxicitii sistemice determin disfuncia mai multor organe i sisteme.
74
Principalii factori de progresie n DRC sunt:
1. persistena bolii renale cauzatoare
2. hipertensiunea arterial.
3. modificrile hemodinamice
4. albuminuria
5. substanele nefrotoxice
Stadializarea DRC
Au fost propuse 5 stadii evolutive, separate pe baza restantului funcional, GFR i persistenei
disfunciei renale cel puin 3 luni.

Stadiu GFR(mL/min/1.73 m
2
) Semne, simptome
1 GFR normal sau crescut : >90 Anemie 4%, Hipertensiune 40%
2 Scdere uoar a GFR : 6089 Anemie 4%, Hipertensiune 40%
3 Scdere moderat a GFR : 3059 Anemie 7%, Hipertensiune 55%
4 Scdere sever a GFR : 1529 Hiperfosfatemie 20%, Anemie 29%,
Hipertensiune 77%
5 GFR<15 sau dializ Hiperfosfatemie 50%, Anemie 69%,
Hipertensiune >75%


12.3. AFECIUNILE GLOMERULARE
Mecanismele glomerulopatiilor pot fi grupate n dou categorii:
1.Mecanisme mediate de complexe imune
o Complexe imune formate in situ
o Complexe imune circulante
2.Mecanisme nemediate de complexe imune
o Efect toxic pe podocite
o Activarea complementului pe cale alternativ
o Leziuni necrotice
o Leziuni de hiperfiltrare
o Glomerul atubular
- Glomerulopatiile pot evolua clinic de la microhematurie i albuminurie asimptomatice
pn la oligurie rapid progresiv.

12.3.1. SINDROMUL NEFROTIC
Sindromul nefrotic este definit prin albuminurie de peste 3-3,5 g/zi, acompaniat de
hipoalbuminemie, edem i hiperlipemie. Exist forme idiopatice sau secundare.
Hipoalbuminemia se realizeaz prin mai multe mecanisme:
Iniial crete permeabilitatea glomerular i se reducere sarcina membranei
glomerulare, ceea ce permite filtrarea albuminelor i apariia albuminuriei.
Albuminuria determin hipoalbuminemie.
catabolismul crescut al albuminei n tubul proximal
redistribuia albuminei n organism.
Retenia crescut de sare i fluide se realizeaz prin 2 mecanisme:
- Teoria deficitului de umplere.
- Teoria suprancrcrii.
n sindromul nefrotic exist:
hiperlipoproteinemie, determinat de creterea sintezei hepatice de lipoproteine.
75
Hipercoagulabilitate, determinat de scderea volumului de fluide i hiperlipemie.

12.3.2. SINDROMUL NEFRITIC ACUT
Glomerulonefritele acute pot fi determinate de infecii, depunerea unor complexe imune,
efectul lezional al unor anticorpi circulani. Indiferent de cauz, rezultatul este un proces
inflamator, care duce la lezarea glomerulilor de ctre diveri mediatori i apariia sindromului
nefritic acut. De aceea, sindromul nefritic se caracterizeaz prin scderea GFR, ceea ce
determin:
retenie azotat prin reducerea excreiei cataboliilor proteici
reducerea diurezei pn la oligurie asociat cu retenie hidric corespunztoare
sediment urinar activ (conine hematii, leucocite i cilindrii: uneori se poate asocia i
proteinurie, dar este mai discret dect n sindromul nefrotic).
Hipertensiunea este determinat de expansiunea volumului intravascular.

12.4. NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIIALE
Nefritele tubulointerstiiale desemneaz progresia disfunciilor renale structurale i sunt calea
final comun a tuturor insuficienelor renale.
Din punct de vedere evolutiv, n mod arbitrar, pot fi mprite n nefrite tubulointerstiiale
acute i cronice. Cele cronice se mai numesc i nefropatii toxice.
Din punct de vedere etiologic nefritele tubulointerstiiale pot fi primare sau secundare altui
proces glomerular sau vascular. Cauzele lor pot fi infecii, medicamente, toxice, reacii
autoimune.
Din punct de vedere patogenetic, indiferent de cauz, rezult un proces inflamator cu
mecanism imun, care progreseaz spre fibroz.
Consecina disfunciei tubulointerstiiale este reducerea GFR prin mai multe mecanisme:
- obstrucie tubular i blocarea fluxului urinar
- Inflamaia interstiial crete rezistena vascular postglomerular
- Fibroza tubulointerstiial anuleaz mecanismele de autoreglare tubulointerstiial
(dispare vasoconstricia arteriolei aferente)
- Ca urmare a atrofiei tubulare, scade gradientul osmotic renal

UROPATIILE OBSTRUCTIVE
Uropatiile obstructive sunt determinate de defecte funcionale/structurale (mecanice) ale
tractului urinar, care ntrerupt/reduc fluxul urinar. Dac afecteaz i funcia renal determin
nefropatie obstructiv. Creterea retrograd a presiunii, determin dilatarea tractului urinar
sau hidronefroz.
Obstruciile pot fi:
- intrinseci (n tractul urinar)
- extrinseci (nafara tractului urinar).
Uropatiile obstructive acute altereaz reversibil funcia renal. Cele cronice determin
disfuncii permanente, datorit procesului de fibroz.
Obstruciile acute unilaterale pot fi compensate de rinichiul contralateral, dac nu exist alt
afeciune.
Mecanismele disfunciei glomerulare n uropatii obstructive
Obstrucia ureteral complet acut creterea presiunii n tubulii renali dilatarea
arteriolelor aferente glomerulare constricia arteriolelor eferente contracia celulelor
mezangiale reducerea suprafeei de filtrare + crete eliberarea de mediatori vasodilatatori
(PGE2, PGI2), ceea ce reduce efectul mediatorilor vasoconstrictori.
Mecanismele disfunciei tubulointerstiiale n uropatiile obstructive cuprind:
1. Mecanismele reducerii funciei tubulare:
76
- Eliberarea local de mediatori (PGE2) ce inhib transportul
- Acumulare local de macrofage i eliberare de mediatori inflamatori
- Mecanisme intrinseci ale celulelor epiteliale tubulare (reducere fluxului urinar scade
livrarea substanelor solvite la celulele epiteliale tubulare, iar acestea rspund prin
reducerea sintezei de proteine de transport, scderea activitii canalelor de sodiu i a
cotransportului Na/K/Cl).
- Reducerea sintezei i traficului de aquaporine.
2. Consecinele reducerii funciei tubulare sunt:
- scderea absorbiei sodiului, secreiei potasiului i a acizilor
- scderea gradientului de concentraie medular
- scderea capacitii de concentrare i diluare a urinei.
Rspunsul renal la ndeprtarea obstruciei
ndeprtarea unei obstrucii unilaterale acute - remiterea vasoconstriciei renale i
recuperarea GFR. Funcia tubular ns rmne redus i s determine formarea unor
cantiti mari de urin izostenuric.
n obstrucii bilaterale - acumularea de sare, ap i toxine uremice, acidoz i hiperkalemie.
n obstruciile pariale cronice uretrale (ex. adenom de prostat-volum urinar rezidual-
dilatarea vezicii i incontinen urinar.
Mecanismul durerii
n uropatiile obstructive durerea este determinat de distensia capsulelor ce conin fibre de tip
C:
- distensia acut determin durere acut intens
- distensia gradat poate evolua fr durere
- obstrucia parial poate determina durere intermitent.
- reflux vezicoureteral determin o durere ce iradiaz spre flancuri n timpul miciunii.
Mecanismul policitemiei
n obstruciile n care vasoconstricia determin hipoxie cortical, crete producia de
eritropoetin i apare policitemie.

12.5. LITIAZA RENAL
Nefrolitiaza este o mas cristalin format n rinichi, suficient de mare ca s poat fi
decelat clinic prin simptome sau imagistic.
n funcie de compoziie exist mai multe tipuri de nefrolitiaz: oxalai de calciu, fosfai de
calciu, acid uric, fosfai i sulfai de amoniu i magneziu, cistein.
Factorii favorizani ai litiazei renale sunt:
- alimentaie bogat n proteine animale, oxalai, sodiu, sucroz i vitamin C
- factori genetici
- afeciuni sistemice (ex. hiperparatiroidism, acidoz tubular renal).

Formarea cristalelor n urin este n principal determinat de suprasaturaie. Aceasta este
influenat de pH, volumul urinar i inhibitori. Ultimele studii au demonstrat c primele
cristale sunt fosfai de calciu, care se formeaz n interstiiul medular i de acolo migreaz
prin papile n urin i acioneaz ca un nidus. Litiaza uric este favorizat de un pH acid.
Litiaza cu fosfai i sulfai de amoniu i magneziu apare n infecii de ci urinare superioare.

Activitatea practic
nvarea algoritmului de diagnostic al DRA si DRC
Aplicarea algoritmului de diagnostic al DRA pe cazuri clinice de afeciuni renale i
extrarenale
77
Aplicarea algoritmului de diagnostic al DRC pe cazuri clinice de afeciuni renale i
extrarenale

ntrebri de control

1. DRA PRERENALE pot fi determinate de:
a) Hipoperfuzie renal (ex. tromboz de arter renal, stenoz de arter renal)
b) Reducerea volumului fluidelor extracelulare (ex. hemoragii, deshidratri)
c) Boli cu volum extracelular normal, dar volum circulant efectiv sczut prin
vasodilataie sistemic i vasoconstricie renal (ex. sepsis, insuficien cardiac
congestiv, stadii avansate de ciroz)
d) Medicamente ce reduc perfuzia capilar glomerular (ex. inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei, blocani ai receptorilor pentru angiotensin,
antiinflamatoare nonsteroidiene).
2. Descrieti fiziopatologia sindromului nefrotic.

78
Capitolul 13
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

13.1. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI SI STOMACULUI

Tabla de materii
13.1.1. Fiziopatologia esofagitelor
13.1.2. Fiziopatologia gastritelor acute i cronice
13.1.3. Fiziopatologia ulcerului gastric si duodenal

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
o Definiia esofagitelor
o Etiopatogenia esofagitelor
o Mecanismul refluxului gastroesoofagian
o Definiia gastritelor
o Etiopatogenia gastritelor acute i cronice
o Definiia ulcerului gastric i duodenal
o Etiopatogenia ulcerului gastric i duodenal

Ce trebuie sa facei
S nvai algoritmul de diagnostic n afeciunile esofagiene i gastroduodenale
S stabilii diagnosticul patogenetic n afeciunile esogastrointestinale
Evaluarea paraclinic a pacientului cu afeciuni esofagiene i gastrointestinale
Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte
privind esofagitele i ulcerul gastroduodenal: etiologia; mecanismele patogenetice
implicate; consecinele fiziopatologice

Ce trebuie s revedei
o Anatomia, biochimia, fiziologia aparatului digestiv

Rezumatul capitolului

13.1.1 Fiziopatologia esofagitelor
Esofagita reprezint inflamaia peretelui esofagului, de diferite cauze i cu evoluie
variabila, spre vindecare sau fibrozare (cicatrizare), n funcie de natura agentului cauzator, de
durata aciunii acestuia i de starea de sntate a pacientului.
Esofagitele pot fi acute (prin aciunea imediata a factorului determinant) sau cronice
(modificrile histopatologice au loc in luni sau ani).

Factorii etiologici
1. Refluxul gastro-esofagian
2. Substane chimice
3. Medicamente
4. Infecii (Candidoza)

Fiziopatologia refluxului gastroesofagian
Refluxul gastroesofagian (RGE) este un proces fiziologic de deplasare a coninutului gastric
din stomac n esofag fr efort i fr s produc semne i simptome. Atunci cnd determin
79
simptome (pirozis retrosternal) i semne clinice devine patologic. RGE patologic poate fi
determinat de dou grupe de cauze:
- Creterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric, prin
o Pierderea tonusului sfincterului esofagian inferior (SEI)
o Creterea frecvenei relaxrii tranzitorii a SEI
o creterea volumului/presiunii gastrice prin evacuare gastric ntrziat
o creterea producerii de acid (sindrom Zollinger-Ellison, infecie cu H. Pylori).
- Fr creterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric, prin
o Scderea rezistenei tisulare locale
o Expunerea la agresiuni alimentare (alcool, alimente hipertone, fierbini)
Consecina RGE patologic este inflamaia local.
RGE se poate complica cu:
- reflux n etajele mai nalte (orofaringe)
- aspiraie pe cile respiratorii (laringe, aspiraie pulmonar)
- stricturile esofagiene peptice distale
- sindromul Barrett (metaplazia epiteliului esofagului distal, ce predispune la cancer
esofagian).


13.1.2. Fiziopatologia gastritelor acute i cronice

Gastritele sunt inflamaii gastrice ce pot evolua acut sau cronic.
Gastritele acute implic o reacie inflamatorie acut a mucoasei superficiale. Ele sunt cauzate
de substane (alcool, antiiflamatoare nonsteroidiene,) sau ageni patogeni, care determin
exfolierea celulelor epiteliale de suprafa i duce la scderea secreiei de mucus protectiv.
Unele substane determin n plus inhibiia sintezei de prostaglandine, ceea ce scade secreia
de mucus i de bicarbonat. Consecinele sunt proporionale cu cantitatea de substan
administrat.
Gastritele cronice sunt inflamaii cronice ale mucoasei gastrice, ce progreseaz pn la
atrofie i metaplazie epitelial. n funcie de mecanism au fost separate cteva tipuri de
gastrite cronice: Tip A autoimune, Tip B infecioas, Tip C de reflux, alte categorii.

13.1.3. Fiziopatologia ulcerului gastric si duodenal

Ulcerele peptice sunt leziuni mucoase care penetreaz n muscular. Ele apar in mod curent
n zone de mucoas inflamat (gastrit, duodenit, esofagit). n fiziopatologia ulcerelor
peptice este implicat un dezechilibru ntre mecanismele de protecie i cele de agresiune de la
nivelul mucoasei.
Factori de protecie Factori de agresiune
mucus acidul clorhidric
bicarbonat pepsina
prostaglandine acizii biliari
irigaia local enzimele pancreatice
regenerarea bacterii (Helicobacter pylori)
fosfolipidele de suprafa (surfactani) antiinflamatoare nesteroide
factori de cretere alcoolul
fumatul
ereditatea
tulburri de golire gastric

80
Helicobater pylori (HP) Dezvoltarea ulcerelor se datoreaz asocierii a trei categorii de
factori: factorii de virulen bacterieni, susceptibilitatea gazdei i factorii de mediu.
Factorii de virulen bacterieni ce predispun la formarea ulcerelor sunt:
- Tulpinile cag-pozitive capabile s injecteze proteine bacteriene CagA n celulele
epiteliale gastrice
- Producerea unor cantiti mari de citokine
- Aderen crescut - o protein de membran a celulelor epiteliale gastrice (DAF -
decay-accelerating factor) funcioneaz ca un receptor pentru diferii microbi.
DAF joac rolul de receptor i pentru Helicobacter pylori. H. pylori induce
expresia proteinei DAF n celule epiteliale gastrice.
Susceptibilitatea gazdei const din faptul c polimorfismul genetic al citokinelor face ca
rspunsul inflamator la HP s fie mai mare la cei cu susceptibilitate crescut.
Factorii de mediu se refer n special la fumat.
n ulcerele duodenale colonizarea cu HP este predominant antral. La acest nivel determin
reducerea sintezei de somatostatin de ctre celulele D. Deoarece n condiii normale
somatostatina realizeaz un feedback negativ pe gastrin, reducerea ei va duce la
hipergastrinemie i creterea secreiei acide. Creterea aciditii la nivel duodenal duce la
metaplazia gastric duodenal i posibilitatea colonizrii cu HP, apariia inflamaiei i a
ulcerului.
n ulcerele gastrice HP colonizeaz corpul gastric sau determin pangastrit. i aici apare
hipergastrinemia, dar producia acid este nemodificat sau redus datorit procesului
inflamator i a leziunilor gastrice cronice, ce progreseaz spre atrofia glandelor gastrice i
hipoclorhidrie.
Alte ulcere peptice sunt:
o Ulcerele induse AINS se datoreaz inhibrii sintezei prostaglandinelor protectoare i
deci a secreiei de mucus i bicarbonat.
o Ulcerele asociate unor boli inflamatorii sistemice (ex. boala Crohn, vasculite,
policitemie vera) se datoreaz unor tulburri de perfuzie la nivelul mucoasei.
o Stenoze sau ocluzii ale trunchiului celiac sau a mezentericei superioare i ischemia
determin ulcere peptice. Acestea pot apare la vrstnici prin ateroscleroz, dar i la
tineri. Tot in aceast categorie intr i ulcerele Cameron, de pe herniile hiatale.
o Ulcerele asociate hipersecreiei de gastrin, se datoreaz secreiei excesive de
histamin i consecutiv secreiei acide excesive. Astfel de situaii apar n sindromul
Zollinger-Ellison (tumoare endocrin ce secret gastrin) i hiperfuncia celulelor G
antrale.
o Ulcerele induse de secreia excesiv de histamin poate fi independent de
hipergastrinemii: mastocitoza sistemic, leucemia cronic mielogen cu bazofile.
o Ulcere idiopatice, la care nu se poate decela cauza.
o n condiii de stres (posttraumatic, sepsis, arsuri...) ulcerele pot fi determinate de
hipoxia respiratorie, coagulopatii, hipoperfuzie, insuficien hepatic sau renal, i
sunt independente de infecia cu H. Pylori. Ulcerele asociate cu traumatismele
cerebrale se numesc ulcere Cushing, iar cele asociate arsurilor ulcere Curling.

Complicaiile ulcerelor peptice sunt:
- Hemoragiile (hematemeze sau melene)
- Perforaiile cu peritonit acut
- Penetraiile n organele vecine (pancreas, ficat, colon, plmn, pericard)
- Tulburrile de evacuare gastric
- Sindroamele postoperatorii
o Sindromul de dumping la ptrunderea precoce a alimentelor n duoden:
81
Dumping precoce - la 30-60min dup mncare, datorit faptului c
mncarea ajunge repede n jejun crete secreia de mediatori vasoactivi
i apare o migrare masiv a fluidelor intraluminal.
Dumping tardiv - la 2-3 ore dup mncare apare hipoglicemie datorit
secreiei crescute de insulin fa de necesar.
o Malnutriie datorit saietii precoce i tulburrilor de absorbie. Se asociaz n
timp cu deficit de vit D i B12.
o Neoplazie
o Sindrom postvagotomie diaree datorit secionrii trunchiului vagal.



Activitatea practic
Explorarea funciei secretorii gastrice la pacieni cu afeciuni esogastroduodenale
Identificarea factorilor de risc, a etiologiei i mecanismelor patogenetice n cadrul
afeciunilor esogastrointestinale (scenarii clinice)
Evidenierea pe scenarii clinice a consecinelor fiziopatologice ale afeciunilor
esogastrointestinale

ntrebri de control
1. Dup rezecia gastric poate apare:
a) Dumping precoce - la 30-60 min dup mncare, datorit faptului c
mncarea ajunge repede n jejun crete secreia de mediatori vasoactivi.
b) Dumping precoce - la 30-60 min dup mncare, datorit faptului c
mncarea ajunge repede n jejun scade secreia de mediatori vasoactivi.
c) Dumping tardiv - la 2-3 ore dup mncare apare hipoglicemie datorit
secreiei crescute de insulin.
d) Dumping tardiv - la 2-3 ore dup mncare apare hiperglicemie datorit
secreiei deficitare de insulin.
2. Descriei mecanismele ulcerului peptic indus de infecia cu H. Pylori.

82
13.2. FIZIOPATOLOGIA MALABSORBIEI
Tabla de materii
13.2.1. Generaliti
13.2.2. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei
intraluminale
13.2.3. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei
parietale i prin tulburri absorbtive de cauz intestinal
13.2.3.1. Fiziopatologia malabsorbiilor selective
13.2.3.2. Fiziopatologia malabsorbiilor globale
13.2.4. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie din afeciuni extradigestive

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
Definiia sindroamelor de malabsorbie
Care sunt principalele mecanisme fiziopatologice implicate n sindroamele de
malabsorbie prin tulburri ale etapei gastrice a digestiei
Care sunt principalele mecanisme fiziopatologice implicate n sindroamele de
malabsorbie prin tulburri ale digestiei intestinale intraluminale (din afeciuni
pancreatice i hepatobiliare)
Care sunt principalele mecanisme fiziopatologice implicate n sindroamele de
malabsorbie prin tulburri ale digestiei parietale i prin tulburri absorbtive de cauz
intestinal
o Mecanismele fiziopatologice din cadrul malabsorbiilor selective
o Mecanismele fiziopatologice din cadrul malabsorbiilor globale
Care sunt mecanismele fiziopatologice ale sindroamelor de malabsorbie din afeciuni
extradigestive

Ce trebuie sa facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu sindrom de malabsorbie
Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte
privind malabsorbia: etiologia; mecanismele patogenetice implicate; consecinele
sindromului i fiziopatologia acestora.

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
Biologia celular
Biochimia
Fiziologia

Rezumatul capitolului

13.2.1. Generaliti
Malabsorbia este un sindrom complex plurietiologic i cu multiple mecanisme
patogenetice implicate, rezultat din incapacitatea tubului digestiv i organelor sale anexe de a
asigura procesele de digestie i absorbie a substanelor nutritive. Sindromul de malabsorbie
poate fi determinat de afeciuni ale tubului digestiv (n special intestinale) precum i de
afeciuni extradigestive, ambele putnd fi congenitale sau dobndite, iar mecanismele
complexe patogenetice sunt de multe ori intricate.


83
13.2.2. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei
intraluminale
Sindroamele de malabsorbie din aceast categorie pot fi rezultatul perturbrii etapei
gastrice a digestiei (gastrectomie, vagotomie, gastrit cronic atrofic, anemia Biermer, etc.)
sau a etapei intestinale (afeciuni pancreatice sau hepatobiliare ereditare/dobndite). Suferina
pancreatic are ca i consecin maldigestia grsimilor, proteinelor i hidrocarbonatelor. n
unele afeciuni (sindr. Zollinger-Ellison) poate apare o inactivare a enzimelor digestive prin
scderea pH-ului i o diaree de tip secretor ce duce la malabsorbie. n afeciunile
hepatobiliare, datorit deficitului de sruri biliare n duoden i jejun apar tulburri n procesul
de micelizare al lipidelor cu steatoree i sindrom de malabsorbie consecutiv.

13.2.3. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei
parietale i prin tulburri absorbtive de cauz intestinal
La nivelul mucoasei intestinale (n special duodeno-jejunal) are loc finalizarea
digestiei hidrocarbonatelor, peptidelor i digliceridelor (prin enzimele marginii n perie a
enterocitelor) precum i transportul substanelor nutritive finale spre circulaia sanguin i
limfatic. Tot la acest nivel se produce sinteza unor lipoproteine (kilomicroni) i a unor factori
(hormoni) intestinali cu rol n reglarea digestiei.
13.2.3.1. Fiziopatologia malabsorbiilor selective
Malabsorbiile selective sunt ereditare i dobndite, afeciunile ducnd la absorbia
deficitar sau lipsa de absorbie doar a unor elemente nutritive (glucoz, galactoz,
aminoacizi, cloruri, vitamine, etc.).
Carena de dizaharidaze (lactaz, zaharaz, izomaltaz, trehalaz) poate interesa o
singur enzim sau mai multe, ducnd la intoleran fa de dizaharidele respective i la
tulburri n absorbia monozaharidelor componente. Prin efect osmotic dizaharidele sau
monozaharidele rezultate din aciunea florei bacteriene produc diaree i malabsorbie
consecutiv, ce ulterior poate cuprinde i ali constitueni alimentari.
13.2.3.2. Fiziopatologia malabsorbiilor globale
Malabsorbiile globale apar n:
Rezecii intestinale, scurtcircuitarea unui segment de intestin sau a intestinului
n totalitate (fistule ileo-colice, gastro-colice, by-pas chirurgical) prin
reducerea suprafeei absorbtive;
Enteropatii (enteropatia cronic nespecific, enteropatia glutenic, boala
Chron, tbc. Intestinal, etc.). Sindromul de malabsorbie din aceste afeciuni
este cauzat de: reducerea suprafeei absorbtive prin leziunile vilozitare;
deficient enzimatic global interesnd enzimele implicate n digestie,
transport i metabolismul energetic celular; modificarea profilului hormonal
gastro-entero-pancreatic; exudaia intestinal; dismicrobismul intestinal
favorizat de digestia incomplet a alimentelor, etc.;
Parazitoze prin consumul unor factori nutritivi i prin modificri la nivelul
mucoasei intestinale;
Afeciuni alergice prin inflamaia de la nivelul mucoasei i submucoasei
intestinale i prin accelerarea tranzitului intestinal;
Post iradiere prin leziuni enterocitare i obliterri ale limfaticelor parietale;
Hipersecreie de hormoni peptidici: sindr. Z-E (hipersecreie de gastrin);
sindr. Carcinoid (hipersecreie de serotonin); sindr. Verner-Morrison
(hipersecreie de VIP, serotonin, substan P, PgE
2
n tumori pancreatice);
prin accelerarea tranzitului intestinal i n unele cazuri (sindr. Verner-
Morrison) prin transformarea enterocitului dintr-o celul absorbant ntr-o

84
celul secretant (VIP acioneaz pe un receptor cuplat cu proteina G
S
de pe
enterocit, stimulnd adenilat ciclaza i creterea cAMP);
Afeciuni infiltrative intestinale din boli sistemice ce perturb absorbia
enteral: amiloidoza (prin depunere de amiloid); boala Whipple (afeciune
sistemic de etiologie bacterian - Tropheryma Whippeli ce produce
malabsorbie prin infiltrarea intestinului cu macrofage i blocarea limfaticelor
de drenaj parietale i mezenterice). Etc.

13.2.4. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie din afeciuni extradigestive
Afeciuni cardio-vasculare i limfatice generatoare de staz (insuficien
cardiac, pericardit constrictiv, staz portal, limfangiectazia intestinal,
adenopatii mezenterice) sau ischemie (insuficien arterial mezenteric).
Sindromul de malabsorbie este rezultatul perturbrii circulaiei venoase,
limfatice i respectiv arteriale la nivel intestinal cu alterri ale transportului
substanelor absorbite i tulburri n funcia digestiv-absorbtiv a
enterocitului.
Boli metabolice (diabetul zaharat ce poate produce malabsorbie prin
neurogastroenteropatia diabetic).
Colagenoze: slerodermia (prin anomalii ale vaselor mici, ulceraii ale
mucoasei, depunere excesiv de colagen); lupus eritematos sistemic, etc.
Boli endocrine (hipertiroidism, boal Addison), stri careniale, etc.

Activitatea practic
Exersarea abilitilor practice de efectuare a unor teste pentru evidenierea tulburrilor
funcionale gastrice, intestinale, pancreatice i hepato-biliare
Evaluarea paraclinic a pacientului cu sindrom de malabsorbie
Interpretarea unor scenarii clinice i evidenierea factorilor etiologici i a
mecanismelor patogenetice implicate n sindromul de malabsorbie.

ntrebri de control
1. Care dintre urmtoarele afeciuni pot cauza sindrom de malasimilaie prin tulburri ale
digestiei parietale i tulburri absorbtive ale mucoasei intestinale ?
a) sindromul postgastrectomie
b) enteropatia post iradiere
c) enteropatia glutenic
d) pancreatite cronice
e) deficite dizaharidazice

2. Care din urmtoarele afeciuni se nsoesc de malabsorbii selective ?
a) sindromul Carcinoid
b) parazitozele intestinale
c) enteropatiile alergice
d) sindromul Imerslund-Najman-Grsbeck
e) deficitul de lactaz.
85
13.3. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR HEPATICE

Tabla de materii
13.3.1 Fiziopatologia hepatitelor
13.3.2 Fiziopatologia cirozei hepatice
13.3.3 Fiziopatologia insuficienei hepatice
13.3.4 Fiziopatologia hipertensiunii portale
13.3.5 Fiziopatologia ascitei
13.3.6 Fiziopatologia icterului
13.3.7 Fiziopatologia afeciunilor vasculare hepatice


Ce trebuie s tii
o Etiopatogenia hepatitelor
o Etiologia cirozei hepatice
o Patogenia cirozei hepatice
o Consecinele fiziopatologice ale cirozei hepatice
o Etiologia insuficienei hepatice
o Consecinele fiziopatologice ale insuficienei hepatice
o Etiologia hipertensiunii portale
o Patogenia hipertensiunii portale
o Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale
o Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei non-peritoneale
o Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei peritoneale
o Fiziopatologia sindromului hepato-renal
o Fiziopatologia icterului prehepatic
o Fiziopatologia icterului hepatic
o Fiziopatologia icterului posthepatic
o Fiziopatologia cirozei cardiace
o Fiziopatologia obstruciei venelor hepatice (sindromul Budd-Chiary)
o Fiziopatologia obstruciei venei porte

Ce trebuie s facei
o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul hepatopriv
o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul de hepatocitoliz
o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul de colestaz
o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul inflamator hepatic
o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru diagnosticul etiopatogenetic al
cirozei hepatice
o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru diagnosticul etiopatogenetic al
insuficienei hepatice
o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru diagnosticul etiopatogenetic al
icterelor

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
- biochimia metabolismelor : proteic, glucidic, lipidic ; fiziopatologia tulburrilor metabolice
- fiziologia i fiziopatologia hemostazei
- biochimia i fiziologia metabolismului bilirubinei
- explorarea tulburrilor metabolice proteice, glucidice, lipidice
- explorarea tulburrilor de hemostaz
86
13.3.1. Fiziopatologia hepatitelor
Etiopatogenia hepatitelor - Hepatite infecioase virale prezena infeciei virale induce
un rspuns imun caracteristic, n funcie de tipul infeciei; Hepatite infecioase, non-virale
determin formarea de abcese hepatice la persoanele imunodeprimate. Hepatitele toxice
inflamaia i leziunile esutului hepatic pot fi determinate de aciunea direct a toxicului sau
pot apare prin rspuns autoimun mpotriva esutului hepatic (iniiat de prezena antigenului =
substana toxic).Hepatitele autoimune pot apare asociate cu alte afeciuni autoimune sau
fr alt asociere patologic ; se presupune existena unui trigger necunoscut (neidentificat)
care induce apariia unui rspuns autoimun cu autoAc ndreptai mpotriva diferitelor structuri
hepatice ; afeciunea este cronic i poate evolua spre ciroz sau carcinoma hepatocelular.

13.3.2. Fiziopatologia cirozei hepatice
Etiologia cirozei hepatice - alcoolismul cronic ; HAB i HAC ; Alte cauze hepatite
autoimune, ciroza biliar primitiv, obstrucia cronic a cilor biliare extrahepatice, colangeita
sclerozant primar, hemocromatoza, sarcoidoza, boala Wilson, deficitul de alfa-1-antitrpsin,
hepatite toxice (non-alcoolice), glicogenoze, etc
Patogenia cirozei hepatice - apariia fibrozei hepatice este determinat de alterarea balanei
dintre producia i degradarea componentelor matricei extracelulare hepatice Creterea
produciei componentelor matricei extracelulare apare n urma stimulrii celulelor stelate
(care produc cantiti crescute de colagen). Factorii de stimulare sunt eliberai n urma
apariiei leziunilor hepatice (induse de variai ageni etiologici) de ctre celulele Kupffer i
celulele endoteliale ale sinusoidelor. Factorii de stimulare pot fi reprezentai de citokine (ex:
TGF-beta).
Consecinele fiziopatologice ale cirozei hepatice - insuficiena hepatic ; hipertensiunea
portal ; ascita ; encefalopatia hepatic ; alte complicaii (peritonitele spontane, tulburri de
coagulare, hepatocarcinom).
Fiziopatologia sindromului hepato-renal - Sindromul hepatorenal reprezint apariia unei
disfuncii renale n cadrul cirozei hepatice, disfuncie datorat vasoconstriciei arterelor
renale, ca urmare a scderii perfuziei renale. Sindromul apare printr-un dezechilibru al
sintezei de substane vasodilatatoare i vasoconstrictoare la nivel renal.

13.3.3. Fiziopatologia insuficienei hepatice
Etiologia insuficienei hepatice Hepatitele virale cu virusuri hepatitice A, B, C, D, E,
hepatitele cu Cytomegalovirus, virus Herpes simplex , Paramyxovirus, virus Epstein-Barr ; aceste
infecii virale pot lua forme fulminante n special la gravide ; Medicamente Acetaminofenul
(Paracetamol) susceptibilitate mare pentru hepatotoxicitate care poate evolua n IH la alcoolici,
Antivirale, Antidepresive , etc ; Droguri ; Fitoterapice Ginseng, Teucrium polium etc; Toxine
provenite de la Amanita phalloides Bacillus cereus Cyanobacteria, CCl4, fosfor; Afeciuni
vasculare: ischemia hepatic (ex: hipotensiune sever, embolizare de tumori hepatice), tromboza
venei hepatice (sindromul Budd-Chiari), tromboza venei porte, ocluzia venelor hepatice,
tromboza arterial hepatic; Afeciuni metabolice: deficitu de alfa-1-AT, intolerana la fructoz,
galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson; Boli autoimune ; Tumori hepatice
maligne
o Consecinele fiziopatologice ale insuficienei hepatice- sunt reprezentate de apariia:
- tulburrilor metabolice proteice, glucidice, lipidice
- tulburrilor acido-bazice i hidroelectrolitice
- hepatocitolizei
- icterului
- encefalopatiei hepatice
- insuficiena organic multipl

87
13.3.4. Fiziopatologia hipertensiunii portale
Etiologia hipertensiunii portale - Cauzele hipertensiunii portale sunt:
- presinusoidale tromboza venei porte
- sinusoidale- ciroza hepatica
- postsinusoidale ocluzii ale venelor hepatice (intra i extrahepatice), ocluzii ale
venei cave inferioare, insuficiena cardiac dreapt ;
o Patogenia hipertensiunii portale - hipertensiunea portal rezult din combinaia mai multor
factori patogenetici: creterea presiunii venoase portale i creterea rezistenei la curgerea
sngelui la nivel portal ; se mai poate asocia creterea debitului n arterele splahnice (cu
creterea consecutiv a aportului venos splahnic spre ficat) i creterea rezistenei la
nivelul sinusoidelor
o Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale
- gradientul de presiune venoas hepatica (GPVH) > 8 mmHG determin apariia ascitei
- dezvoltarea circulaiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi, colaterale
periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal) ; creterea GPVH > 12 mmHg
determin apariia varicelor esofagiene i predispoziia spre hemoragii de la nivelul
acestora.
- splenomegalia apare n cazurile de hipertensiune portal sever, care duce la
creterea presiunii n venele splenice.

13.3.5. Fiziopatologia ascitei
Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei non-peritoneale
MECANISM FIZIOPATOLOGIC CAUZE
Hipertensiune portal (intrahepatic) Ciroza
Hepatita fulminant
Boli veno-ocluzive
Hipertensiunea portal (extrahepatic) Obstrucia venelor hepatice (sdr. Budd-Chiari)
Insuficiena cardiac congestive
Hipoalbuminemia Sindromul nefrotic
Enteropatia cu pirdere crescut de proteine
Malnutriia
Alte afeciuni Mixedem
Tumori ovariene
Afeciuni biliare
Afeciuni pancreatice

o Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei peritoneale
MECANISM FIZIOPATOLOGIC CAUZE
Afeciuni maligne Mezoteliomul peritoneal primar
Carcinomatoza peritoneal secundar
Peritonite granulomatoase Tuberculoza
Sarcoidoza
Infecii date de fungi i parazii (Candida,
Hystoplasma, Strongyloides, Entamoeba
histolytica)
Corpi strini (talc, fire de sutur, bariu)
Vasculite (mecanism autoimun) LES
Purpura Henoch-Schonlein
Alte afeciuni (mecanism necunoscut) Gastroenterita eozinofilic
Boala Whipple
Endometrioza

88
13.3.6. Fiziopatologia icterului
Fiziopatologia icterului prehepatic - Icterele prehepatice apar prin afeciuni care determin
creterea concentraiei plasmatice a bilirubinei neconjugate ca urmare a distruciei hematiilor
i eliberarea Hb (eritropoiez ineficient, anemii hemolitice), rabdomioliz cu eliberarea
mioglobinei
Fiziopatologia icterului hepatic - Icterele hepatice crete bilirubina conjugat sau
neconjugat n funcie de mecanismul de producere ; pot apare prin : defect de preluare de
ctre hepatocite a bilirubinei neconjugate ; defect de conjugare a bilirubinei ; defect de
secreie a bilirubinei conjugate
Fiziopatologia icterului posthepatic - Ictere posthepatice crete bilirubina conjugat; apar
cnd exist obstrucii ale cilor biliare extrahepatice - calculi, tumori, procese inflamatoare
(colangeite, pancreatite).

13.3.7. Fiziopatologia afeciunilor vasculare hepatice
Fiziopatologia cirozei cardiace ciroza cardiac se refer la modificrile functionale si
lezionale hepatice induse de insuficiena cardiac dreapt; Etiologie: insuficiena cardiac
dreapt. Patogenie: insuficiena cardiac dreapt decompensat sau insuficiena cardiac
congestiv (global) determin creterea presiunii venoase centrale, care se transmite direct
spre ficat (prin intermediul venei cave inferioare i a venelor hepatice) ; se produce astfel
staz sinusoidal, acumularea de snge venos i, n final, necroza, atrofia i fibroza
parenchimului hepatic ciroz.
Fiziopatologia obstruciei venelor hepatice (sindromul Budd-Chiary); Etiologie: cauze
obstructive, cauze legate de existena unui satus de hipercoagulabilitate sanguin; Patogenez:
- ocluzia unei singure vene hepatice este de obicei silenioas ; sindromul Budd-
Chiary apare cnd exist ocluzii a cel puin 2 vene hepatice congestie
venoas hepatic hepatomegalie distensia capsulei hepatice durere
nociceptiv visceral
- funcia hepatic este afectat proporional cu gradul stazei venoase i a
hipoxiei consecutive
Fiziopatologia obstruciei venei porte ; Etiologie: idiopatic, secundar prin traumatisme,
tumori, inflamaii, boli mieloproliferative, status de hipercoagulabilitate, ciroza hepatica,
hipertensiunea portal; Patogenie: obstrucia venei porte, determin dezvoltarea circulaiei
colaterale periportale, precum i apariia de recanalizri n vena port obstruat
transformare cavernoas a venei porte

Activitatea practic
o Exersarea abilitilor practice de efectuare a tetesor care definesc sindromul
hepatopriv, de hepatocitoliz, colestaz, inflamator.
o Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul cirozei hepatice, insuficienei hepatice, icterelor. Diagnosticul
etiopatogenetic i stadializarea acestor afeciuni se bazeaz pe cunotine de
interpretarea corect a examinrilor paraclinice mai sus menionate. completate de
interpretarea examinrilor de specialitate pentru detectarea complicaiilor existente.
o Exerciiii de evaluare a unor scenarii paraclinice/clinice n vederea nelegerii
mecanismelor fiziopatologice caracteristice afeciunilor hepatice studiate.





89
ntrebri de control
1. Precizai care din perturbrile hemostazei pot nsoi insuficiena hepatic:
a. Hipocoagulabilitate
b. Hipercoagulabilitate
c. Scderea agregabilitii plachetare
d. Scderea adezivitii plachetare.
2. Indicai care din perturbrile enzimatice de mai jos caracterizeaz sindromul de
hepatocitoliz:
a. Creterea transaminazelor hepatice
b. Scderea transaminazelor hepatice
c. Creterea gama GT
d. Scderea gama GT

90
13.4. FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

Tabla de materii
13.4.1. Generaliti
13.4.2. Fiziopatologia pancreatitei acute
13.4.3. Fiziopatologia pancreatitei cronice

Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii
o Definiia pancreatitelor
o Etiologia pancreatitei acute
o Patogeneza pancreatitei acute
o Etiologia pancreatitei cronice
o Patogeneza pancreatitei cronice
o Consecinele fiziopatologice ale pancreatitelor acute i cronice

Ce trebuie sa facei
Evaluarea paraclinic a pacientului cu pancreatit acut i cronic
Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte
privind pancreatitele acute i cronice: factorii de risc, etiologia, mecanismele
patogenetice implicate i consecinele fiziopatologice
Stabilirea diagnosticului patogenetic n afeciunile pancreatice

Ce trebuie s revedei
o Anatomia, biochimia, fiziologia aparatului digestiv

Rezumatul capitolului

13.4.1. Generaliti
Pancreasul este un organ cu funcii att exocrine ct i endocrine, ceea ce face sa fie unul
dintre cele mai complexe organe implicate n asimilarea produilor alimentari.
Secreia pancreasului exocrin cuprinde enzime digestive i bicarbonat necesare digestiei i
absorbiei principiilor alimentari. Are doua funcii majore: digestia intraluminala i
meninerea unui pH luminal apropiat de cel neutru. Prima funcie este ndeplinita de enzime
secretate de celulele acinare, iar a doua de secreia de bicarbonat de la nivelul celulelor
pancreatice ductale.
Pancreatitele sunt inflamaii acute sau cronice ale pancreasului. Pancreatitele acute se
caracterizeaz prin activarea intrapancreatic a enzimelor pancreatice i autodigestia
pancreasului. Pancreatitele cronice se caracterizeaz prin disfuncie pancreatic persistent,
rezultat prin episoade repetate, recurente de pancreatit acut determin modificri
structurale pancreatice.

13.4.2. Fiziopatologia pancreatitei acute

Etiologie
Cauze extrapancreatice : litiaza biliar, abuzul de alcool etilic, iatrogen, traumatic, boli
metabolice (hipertrigliceridemiile primare i secundare, porfiria acuta intermitent, diabetul
zaharat, insuficiena renal avansat), boli endocrine (hiperparatiroidismul), boli infectioase
(infectiile cu virus urlian, Coxsackie B, adenovirus, etc.), boli sistemice (poliarterita nodoasa,
lupus sistemic eritematos, sarcoidoza, etc.), afectiuni vasculare, etc.
91
Cauze pancreatice:
a. Congenitale - absenta canalului pancreatic, absenta sau anomalii de implantare a
coledocului, stenoza ampulei Vater, chist coledocial,coledococel,duplicatie duodenala
diverticul periampular.
b. Ctigate: tumori pancreatice i periampulare, stenoze ductale, stenoze duodenale,
litiza Wirsungiana.
Patogeneza pancreatitei acute
Activarea enzimatica intraglandulara reprezinta momentul esential al declansarii
pancreatitei acute i presupune alterarea unui echilibru homeostatic care previne
transformarea proenzimelor proteolitice si lipolitice in enzme active.
In majoritatea cazurilor de pancreatita acuta severa, se asociaz mecanismele canalar i
vascular ischemic corelate prin intermediul verigii nervoase vegetative.
Fenomenele fiziopatologice necesita o sistematizare: faza de declanare
(preenzimatica), faza locoregional a cascadei activrilor enzimatice i rspunsul inflamator
local, faza sistemica a rspunsului inflamator i faza de restituie.
Consecinele pancreatitelor acute:

13.4.3. Fiziopatologia pancreatitei cronice
Pancreatita cronic este cea mai frecvent cauz de insuficien pancreatic la adult.
Determina leziuni morfologice ireversibile cu deteriorarea funciei endo i exopancreatice.
Etiologie: alcoolismul cronic, obstructiile biliare (chiste, litiaz, tumori, diverticul,
odite, polipi, procese inflamatorii i infiltrative cronice), malnutritia protein caloric, tulburri
metabolice (hiperlipoproteinemii, hiperpararatiroidism, DZ), deficit de oligoelemente i
vitamine.

92
Patogenie
In condiiile alcoolismului cronic, pancreasul secret un suc pancreatic cu o
concentraie proteic mai mare dect este normal. Aceste proteine pot precipita, formnd
dopuri proteice, care vor genera obstrucie ductal (obstrucia ducturilor mici), cu activarea
retrograd a enzimelor pancreatice. Unele dopuri proteice se calcific, prin impregnare cu
carbonat de calciu. Consecutiv obstruciilor, unele ducturi se rup, cu activare de enzime, alte
ducturi se dilat i apar fibroze periductale, cu noi stenoze. Apar distrucii tisulare, depunere
de calciu.
Complicaii
Calcificrile zonelor de fibroz progresiv a pancreasului
ngustarea ductelor pancreatice sau chiar obstrucia complet a acestora, ceea
ce determina apariia chistelor de retenie;
Abcese (complicaiile abceselor pot fi perforarea n esuturile i organele
vecine, determinnd peritonit, ascit, pleurezie sau chiar rareori mediastinita
(inflamaia zonei centrale a toracelui);
Ascita (retenia de lichide in abdomen)
Icterul datorat ngustrii ductului biliar comun;
Sngerri gastrointestinale care apar la aproximativ 10% dintre pacieni;
Stenoza (ngustarea) duodenului poate aprea frecvent .

Activitatea practic
Explorarea funciei secretorii a pancreasului exocrin n condiii patologice
Determinarea amilazemiei i amilazuriei
Diagnosticul patogenetic al afeciunilor pancreatice pe cazuri clinice
Interpretarea pe cazuri clinice a mecanismelor patogenetice i a consecinelor
fiziopatologice ale pancreatitelor acute i cronice

ntrebri de control
Pancreatita metabolic apare n :
a) hipoparatiroidism
b) hiperlipoproteinemia tip I , V
c) diabet zaharat
d) boala Addison
e) hiperparatiroidism

Care dintre urmtoarele mecanisme din patogeneza pancreatitei acute pot interveni n
activarea enzimatic la nivelul sistemului canalar sau spaiilor intercelulare?
a) existena unei hipertensiuni ductale pancreatice
b) prezena unui reflux biliar n canalul pancreatic
c) existena unui reflux duodenal
d) scderea pH-ului intracelular
e) modificarea concentraiei ionice intracelulare

93
Capitolul 14
FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN
14.1 Fiziopatologia excesului sau deficitului hormonal
14.2. Tulburrile secreiei de ADH
14.3. Tulburrile secreiei de prolactina
14.4. Tulburrile secreiei de STH
14.5. Tulburri ale secreiei glandei suprarenale
14.6. Fiziopatologia tulburrilor secreiei hormonilor tiroidieni
14.7. Tulburri ale secreiei glandelor paratiroide


Ce trebuie s tii
o Mecanismele reducerii efectelor hormonilor
o Mecanismele creterii efectelor hormonilor
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale excesului de ADH
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale deficitul de ADH
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale excesului de prolactin
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale deficitului de prolactin
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale excesului de STH
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale deficitului de STH
o Fiziopatologia excesului de glucocorticoizi (boala i sindromul Cushing)
o Fiziopatologia excesului de mineralocorticoizi (boala Conn)
o Fiziopatologia excesului de hormoni androgeni
o Fiziopatologia insuficienei corticosuprarenale primare (boala Addison)
o Etiologia i efectele fiziopatologice ale deficitului de hormoni tiroidieni
o Etiologia i efectele fiziopatologice ale excesului de hormoni tiroidieni
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale hiperparatiroidismului
o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale hipoparatiroidismului

Ce trebuie s facei
o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie a ADH-ului i
prolactinei
o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie hipofizar
o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie suprarenaliene
o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie tiroidiene
o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie paratiroidiene
o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a
pacientului cu tulburri ale funciilor endocrine.

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
- fiziologia sistemului endocrin
- metode de determinare ale principalilor hormoni i a metaboliilor acestora.

14.1. FIZIOPATOLOGIA EXCESULUI SAU DEFICITULUI HORMONAL
1. Reducerea efectelor hormonilor pot fi consecina:
a. Disfunciilor glandulare datorate: anomaliilor de transport intracelular (n celulele
productoare), anomaliilor de eliberare din celulele productoare, stimularii glandulare
insuficiente, creterii rezistenei celulelor glandulare la stimuli, insuficienei numrului de
celule productoare (hipolpazia, aplazia esutului glandular)
94
b. Anomaliilor duratei de viat sau ale transportului sanguin datorate: inactivarii
rapide a hormonilor n circuitul sanguin, legarii insuficiente sau ineficiente de
proteinele plasmatice (pentru transportarea la organele int), desfacerii insuficiente a
legturilor proteine-hormon (hormonii legai de proteine nu-i pot exercita efectele)
c. Pierderilor excessive- pe cale renal
d.Disfunciilor organelor int datorate:deficitului de conversie n form activ la
nivelul organelor int, lipsei de rspuns a organului int (deficit de receptori specifici, deficit
de transport intracelular)
2. Creterea efectelor hormonilor pot fi consecina:
a. Disfunciilor glandulare creterea sintezei prin hipersensibiltatea celulelor
productoare la stimuli care activeaz sinteza, prin intensificarea aciunii
stimulilor, prin esut glandular excesiv (hiperplazie, tumori)
b. Anomalii de transport sanguin creterea duratei de via a hormonilor
(inactivare insuficient, renal sau hepatica)
c. Disfuncia organelor int hipersenzitivitatea organelor int prin creterea
densitii receptorilor specifici, prin hiperfuncia celulelor

14.2. TULBURRILE SECREIEI DE ADH
Excesul de ADH - apare prin creterea sintezei n hipotalamus (ex n stress); poate fi
sintetizat n exces i ectopic, de tumori (ex. carcinomul bronho-pulmonar cu celule mici).
Consecine: scderea eliminrii renale de ap :
oligurie cu creterea concentraiei constituenilor urinari urolitiaz
scderea osmolaritii plasmei hiperhidratare hipoton edem cerebral
Deficitul de ADH - apare n - diabet insipid (genetic), distrucia autoimun a neuronilor care
sintetizeaz ADH, distrucia traumatic a hipotalamusului. Efecte: creterea eliminrii renale
de ap deshidratare hiperton polidipsie prin stimularea osmoreceptorilor hipotalamici.

14.3. TULBURRILE SECREIEI DE PROLACTIN
Excesul de prolactin n prolactinom sau administrarea de M antidopaminergice ;
insuficiena renal i hepatica determin exces de prolactin (via deficit de dopamin). Efecte:
galactoree, hiperglicemie, hipogonadism, amenoree, impoten.
Deficitul de prolactin a pare asociat cel mai frecvent cu sdr. Sheehan (v. Tulburrile
funciei hipofizare)

14.4. TULBURRILE SECREIEI DE STH
Excesul de STH- n adenom hipofizar, tumori ectopice care sintetizeaz STH, administrarea
excesiv, terapeutic de STH. Producia excesiv de STH nainte de fuziunea epifizar
gigantism. Producia excesiv de STH la adult acromegalie
Deficitul de STH genetic, leziuni ale celulelor care sintetizeaz STH ( Tu, hemoragii,
radiaii), scderea stimulrii hipotalamusului, excesul de estrogeni. Dac deficitul apare
nainte de fuziunea epifizelor determin nanism hipofizar.Dac deficitul apare la adult sau la
vrstnici produce tulburri ale aprrii imune.

14.5. TULBURRI ALE SECREIEI GLANDEI SUPRARENALE
Excesul de glucocorticoizi (boala i sindromul Cushing)- Cauze : iatrogen, tumori
secretante de h. CSR, stimulare a secreiei prin exces de ACTH. Excesul de glucocorticoizi
favorizeaz apariia de: tulburri metabolice, tulburri ale aprrii imune, tulburri de
vindecare a plgilor, tulburri vasculare, tulburri sanguine, tulburri digestive, tulburri
Excesul de mineralocorticoizi (boala Conn tumor secretant de aldosteron)- produce
hipervolemie i hipernatremie (prin retenia renal a apei i a Na) care favorizeaz instalarea
95
HTA, determin eliminare renal crescut de ioni de K, H i Mg, fenomene care induc:
hipopotasemie, scderea concentraiei sanguine a magneziului i alcaloz metabolic
Excesul de hormon androgeni- apare n cazul unei tumori secretatnte de hormone
androgeni; determin masculinizare i amenoree la sexul feminin i instalare precoce a
pubertii (dar cu dezvoltare incomplet) la sexul masculin.
Insuficiena corticosuprarenal primar (boala Addison) mecanismul se presupune a fi
n majoritatea cazurilor autoimun ; cauze mai puin frecvente tuberculoza, amiloidoza,
infecii. Prezint toate consecinele fiziopatologice ale deficitului de glucocorticoizi,
mineralocorticoizi i hormoni androgeni. Suplimentar, se produce o hiperpigmentare a pielii
prin lipsa feedback-ului negativ exercitat de cortizol asupra secreiei de ACTH.

14.6. FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR SECREIEI HORMONILOR
TIROIDIENI
Deficitul de hormoni tiroidieni- Hipotiroidismul poate apare prin anomalii ale fiecrei etape
de sintez a hormonilor tiroidieni. Efecte: metabolismul bazal i producia de cldur sunt
reduse, consumul de oxigen, ventilaia i eritropoieza sunt diminuate, tulburri de absorbie a
fierului, a acidului folic i a vitaminei B12, scderea lipolizei favorizeaz creterea n greutate
i dislipidemia, diminuarea glicogenolizei si gluoconeogenezei, reducerea catabolismului
mucopolizaharidelor duce la acumularea lor n diverse esuturi (inclusiv piele mixedem),
reducerea transformrii carotenului n vit. A determin hiperkeratoz, scderea stimulrii
cardiace de ctre hormonii tiroidieni duce la scderea contractilitii, frecvenei cardiace,
debitului cardiac, tensiunii arteriale ; n deficitul sever poate apare insuficiena cardiac,
frecvena respiratorie este sczut i astfel apare i deficitul de adaptare la hipercapnie i
hipoxie, scade eliminarea renal de ap i sodiu, scderea peristaltismului intestinal,
funcionalitii musculaturii esofagiene i a sfincterului gastroesofagian, scade excitabilitatea
neuromuscular
Excesul de hormoni tiroidieni- hipertiroidismul apare cel mai frecvent ca urmare a stimulrii
excesiv a glandei tiroide (LATS long acting thyroid stimulator) sau a prezenei
imunoglobulinelor care ocup receptorii pentru TSH (boala Graves). Alte cauze pot fi
administrarea excesiv de hormoni tiroidieni, tumori secretante de hormoni tiroidieni,
inflamaii ale glandei tiroide (tiroidite). Se nsoete frevcvent de creterea dimensiunilor
glandei tiroide (gu). Efecte fiziopatologice- crete metabolismul bazal i producia de
cldur, stimuleaz glicogenogeneza i glicogenoliza, stimuleaz lipoliza, stimuleaz
eritropoieza, stimuleaz activitatea cardiac, stimuleaz proteoliza, stimuleaz
demineralizarea oaselor, crete rata de filtare glomerular, fluxul plasmatic renal i transportul
tubular, stimuleaz peristaltismul intestinal, crete excitabilitatea neuromuscular

14.7. TULBURRI ALE SECREIEI GLANDELOR PARATIROIDE
Hiperparatiroidismul - principalele componente fiziopatologice ale hiper-functiei
paratiroidiene - secretia crescuta de PTH si hipercalcemia - stau la originea majoritatii
fenomenelor clinice subiective si obiective, dintre care sindromul urinar si cel osos domina,
fiind prezente in 94% din cazuri.
Hipoparatiroidismul principalele efecte sunt reprezentate de hipocalcemie cu
hiperfosfatemie.






96



Activitatea practic
o Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice
pentru diagnosticul principalelor afeciuni asociate tulburrilor funciilor hipotalamice,
hipofizare, tiroidiene, paratiroidiene i suprarenaliene. Diagnosticul etiopatogenetic al
acestor afeciuni se bazeaz pe cunotine de interpretarea corect a examinrilor
paraclinice, completate de interpretarea examinrilor specifice.
o Exerciii de evaluare a unor scenarii paraclinice/clinice n vederea nelegerii
mecanismelor fiziopatologice caracteristice acestor afeciuni.

ntrebri de control
1. Precizai care din afeciunile de mai jos pot induce hiporglicemie:
a. feocromocitomul
b. Boala Addison
c. Hiportiroidismul
d Sindromul Cushing

2. Precizai care din examinrile de mai jos sunt utile n evaluarea bolii Cushing:
a. glicemia bazal
b. cortizolul plasmatic
c. ACTH-ul
d. STH-ul.




97
Capitolul 15
FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

15.1. FIZIOPATOLOGIA DURERII

15.2. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC


Ce trebuie sa tii
o Definiia durerii conform Asociaiei Internaionale pentru studiul durerii
o Clasificarea fiziopatologic ; caracterele durerii nociceptive i neuropate
o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transduciei
o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transmisiei
o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia percepiei durerii la nivelul SNC
o Mecanismele de modulare ale durerii: teoria controlului de poart i mecanismele
descendente de inhibiie ale durerii.
o Definiia i clasificarea etiopatogenetic a polineuropatiilor periferice (PNP)
o Fiziopatologia PNP diabetice
o Fiziopatologia PNP din alcoolismul cronic

Ce trebuie s facei
o Identificarea caracterelor fiziopatologice ale durerii nociceptive i neuropate din
contextul clinic.
o Identificarea factorilor etiologici pentru producerea polineuropatiilor periferice din
contextul clinic
o Caracterizarea aspectelor caracteristice EMG pentru PNP precum i pentru patologii
neuromusculare

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
o fiziologia receptorilor, cilor nervoase i ariilor corticale implicate n transmiterea
sensibilitii.
o fiziologia plcii neuromuculare
o condiiile tehnice de nregistrare a EMG i EMG normal.

15.1. Fiziopatologia durerii
o Conform IASP (Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii), durerea este definit
ca i o senzaie neplcut asociat cu o experien emoional, legate de o leziune
tisular actual sau potenial sau descris cu termeni legai de o leziune nedecelabil .
o Clasificarea fiziopatologic ; caracterele durerii nociceptive i neuropate
1.Durerea nociceptiv durere produs prin activarea mecanismelor periferice de
percepie, iniiat de stimuli nociceptivi mecanici, termici sau chimici poate fi:
- somatic provine de la oase, articulaii, muchi, esut conjunctiv, piele ; poate fi
definit cantitativ (relativ) i calitativ i este bine localizat;
- visceral provine de la viscere ; este mai puin definit calitativ i cantitativ i
poate fi localizat mai dificil ; poate fi: durere tumoral ( prin destinderea capsulei
organului- este continu i destul de bine localizat) sau durere prin obstrucie
canalicular (se poate manifesta sub form de crampe intermitente este dificil de
localizat).
2. Durerea neuropatic
98
- durerea cu mecanism periferic rezultat n urma disfunciilor sistemului nervos
periferic- durerea din polineuropatii i durerea din mononeuropatii
- durerea cu mecanism central durerea rezultat n urma afectrii structurilor
sistemului nervos central care are drept consecin activarea mecanismelor centrale
de percepie a durerii; poate fi:durerea de deaferentaie , durerea cu mecanism
3. Durerea psiho-comportamental durere cu substrat psihiatric.

o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transduciei - Transformarea
stimulilor mecanici, termici sau chimici n impulsuri nervoase poart numele de
transducie. Transducia stimulilor nociceptivi poate avea loc sub influena
mediatorilor biochimici (rezultai n urma leziunilor tisulare), care pot genera
poteniale de aciune. Transducia este amplificat n condiii de inflamaie local.
o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transmisiei Transmisia este
reprezentat de propagarea potenialului de aciune iniiat de stimuli nociceptivi pe
cile proprii de conducere a durerii, spre cortex. Transmisia repetitiv a semnalelor
nociceptive spre cornul dorsal medular duce la fenomene de adaptare la nivelul
procesrii nocicepiei, fenomene datorate neuroplasticitii
o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia percepiei durerii la nivelul SNC- La
nivelul creierului impulsurile nociceptive sunt percepute sub form de durere. Se pot
contura dou ci principale : calea medial (spre sistemul limbic i lobii frontali)
este implicat n aspectele emoionale ale durerii; calea lateral (spre cortexul somato-
senzorial) implicat n aspectele de percepie ale durerii. Orice leziuni n aceste arii
corticale altereaz caracterele durerii percepute.
o Mecanismele de modulare ale durerii: teoria controlului de poart - postuleaz ideea,
conform creia, stimularea fibrelor cu diametru mare poate inhiba activitatea fibrelor
cu diametru mic, prin activarea neuronilor inhibitori din cornul posterior medular;
mecanismele descendente de inhibiie ale durerii se produc prin: a. stimularea
repetitiv a mezencefalului care duce la hipo- sau inexcitabilitatea neuronilor din
cornul dorsal medular; b. stimularea focal repetitiv a substanei cenuii
periapeductale i a formaiunii reticulate a trunchiului cerebral duce la scderea
amplitudinii rspunsului la durere; Mediatorii implicai n sistemul descendent de
inhibiie a durerii sunt reprezentai de: sistemul opioid, mediatorii sistemului nervos
vegetativ cu receptori alfa 2 adrenergici, serotonina, GABA, endorfine, enkefaline,
dinorfine etc.

15.2. Fiziopatologia sistemului nervos periferic
Fiziopatologia polineuropatiilor periferice (PNP)
o PNP reprezint un grup de afeciuni ale SN periferic caracterizate prin leziuni difuze
ale nervilor periferici, care se manifest prin fatigabilitate, tulburri de sensibilitate i
tulburri ale sistemului nervos vegetativ. Etiologia poate cuprinde cauze metabolice,
endocrine, nutritionale, imune, neoplazice, boli granulomatoase, afeciuni sistemice,
toxice, medicamentoase, ereditare
o Fiziopatologia PNP diabetice - apare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2, cauza fiind
hiperglicemia cronic. Sunt afectate att fibrele mielinice ct i cele amielinice.
Fiziopatologia PNP diabetice se bazeaz pe teoria metabolic, teoria vascular, teoria
lamininei i teoria alterrii factorilor neurotrofici
o Fiziopatologia PNP din alcoolismul cronic- este o PNP primar axonal, caracterizat
prin degenerescen Wallerian a axonului i reducerea mielinizrii fibrelor nervoase.
Deficitul de tiamin joac un rol important. Tiamina (vit B1) este esenial pentru
metabolismul piruvatului. Piruvatul protejeaz celula nervoas de stresul oxidativ. In
99
lipsa lui apar modificri morfofuncionale neuronale induse de stresul oxidativ. O alt
teorie susine c PNP alcoolic apare prin efectul toxic direct al alcoolului etilic asupra
celulei nervoase.

Activitatea practic
- exersarea abilitii de identificare a durerii nociceptive i neuropate din
contextul clinic
- precizarea mecanismelor fiziopatologice asociate durerii nociceptive sau
neuropate n contextului clinic (nvaare aplicat pe cazuri clinice)
- identificarea aspectelor patologice pe EMG: caracterelor traseelor de tip
neurogen i miogen, precum i a traseelor caracteristice spasmofiliei.

ntrebri de control

1. Precizai care din caracterele de mai jos se asociaz cu durerea neuropat:
a. Apare prin leziuni ale sistemului nervos
b. Apare prin stimularea nociceptorilor
c. Apare n polineuropatii
d apare n distensia capsulei organelor viscerale.

2. Precizai care din urmtoarele afeciuni se pot asocia cu PNP :
a. Diabetul zaharat tip 1
b. Diabetul zaharat tip 2
c. Alcoolismul cronic
d. Intoxicaia cu plumb

























100

15.3. FIZIOPATOLOGIA AFECTIUNILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Tabla de materii
15.3.1. Fiziopatologia tulburrilor de irigaie cerebral afeciuni vasculare cerebrale
15.3.2. Fiziopatologia sindromului de hipertensiune intracranian
15.3.3. Fiziopatologia manifestrilor paroxistice ale SNC epilepsia

Ce trebuie sa tii
o Fiziopatologia circulaiei cerebrale
o Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale
o Definiia accidentului vascular cerebral ischemic
o Clasificarea etiopatogenetic a AVC
o Descrierea etiopatogenezei AVC ischemic.
o Mecanismele implicate n ischemia neuronal
o Fiziopatologia edemului cerebral asociat AVC ischemic
o Fiziopatologia ocluziei vasculare permanente in AVC ischemic
o Fiziopatologia AVC hemoragic - clasificare, etiopatogenie, consecine fiziopatologice
o Fiziopatologia obstruciilor venoase cerebrale etiopatogenie, consecine fiziopatologice
o Sindromul de hipertensiune intracranian: definiie, mecanisme de producere, consecie
fiziopatologice
o Fiziopatologia manifestrilor paroxistice al SNC epilepsia

Ce trebuie s facei
o Identificarea factorilor de risc pentru AVC ischemic, hemoragic i a obstruciilor
venoase cerebrale n contextul clinic.
o Identificarea explor[rilor paraclinice pentru precizarea factorilor de risc asociai cu
AVC (vezi explorarea tulburrilor metabolismului lipidic, glucidic, a homeostaziei
tensionale, a hemostazei)
o Identificarea etiologiei i a mecanismelor patogenetice ale AVC din contextul clinic
algoritm de diagnostic fiziopatologic.
o Identificarea mijloacelor de explorare pentru diagnosticul de hipertensiune
intracranian. Precizarea mecanismelor fiziopatologice n contextul clinic algoritm
de diagnostic fiziopatologic.
o Interpretarea modificrilor patologice de pe explorarea electroencefalografic
caracteristice modificrilor iritative i lezionale ale SNC. Algoritm de interpretare a
datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic i stadializarea DZ.

Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)
o fiziologia sistemului nervos central
o fiziologia neuronului
o fiziopatologia metabolismului lipidic, glucidic, a hipertensiunii arteriale, a hemostazei
(studiate la cursurile anterioare de fiziopatologie)
o condiiile tehnice de nregistrare a EEG i EEG normal.

15.3.1. Fiziopatologia tulburrilor de irigaie cerebral afeciuni vasculare cerebrale
o Fiziopatologia circulaiei cerebrale factori care condiioneaz circulaia cerebral n
condiii patologice: factori structurali (poligonul lui Willis, bariera hemato-encefalic) ;
factori fucionali (debitul cardiac, tensiunea artrerial, rezistena vascular, centralizarea
circulaiei, autoreglarea circulaiei cerebrale )
101
o Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale (AVC) Accidente vasculare cerebrale
ischemice; Accidente vasculare cerebrale hemoragice; Obstrucii venoase cerebrale
o Definiia accidentului vascular cerebral ischemic Accidentul vascular cerebral
(AVC) ischemic se definete ca fiind ischemia esutului cerebral, ntr-un teritoriu
vascular, datorat scderii dramatice a debitului sanguin cerebral, sub nivelul critic de 18
2 ml /100g / min.
o Clasificarea etiopatogenetic a AVC
n funcie de criteriile etiopatogenetice: prin mecanism trombembolic, prin vasoconstricie
(spasm vascular), criptogen n funcie de criteriile clinico-patogenetice: Ischemie cerebral
focal care n funcie de manifestrile clinice poate fi: accidentul ischemic tranzitoriu (AIT),
ischemia cerebral prelungit reversibil, ischemia cerebral parial reversibil, ischemia
cerebral progresiv, infarctul cerebral Ischemia cerebral silenioas - lacuna cerebral,
leukoaraiozis Accidente vasculare cerebrale cu leziuni mixte (ischemice i hemoragice) prin
transformarea hemoragic a unui infarct cerebral, n encefalopatia hipertensiv, consecutiv
unei hemoragii subarahnoidiene, consecutiv obstruciilor venoase cerebrale, post-traumatic

o Descrierea etiopatogenezei AVC ischemic. Etiologie - Importana aterosclerozei cu
descrierea factorilor si de risc (neinfluenabili i influenabili), precum i importana
emboliei cerebrale cu punct de plecare cardiac . Fiziopatologia obstruciei vaselor
cerebrale descrierea mecanismului aterogenetic cu complicaiile sale, descrierea
mecanismului trombogenetic i precizarea factorilor de risc pentru statusul protrombotic,
descrierea mecanismului embolic i precizarea surselor de emboli (precardiace, cardiace,
postcardiace).
o Mecanismele implicate n ischemia neuronal
In accidentului vascular cerebral ischemic apare urmtoarea succesiune de
evenimente: scderea aportului nutritiv i de glucoz determin deficit energetic la nivelul
neuronilor care duce la acumularea de amminoacizi excitatori de tipul glutamatului i
instalarea excitotoxicitii ; n condiii de ischemie este accentuat patrunderea Ca
intracelular, ceea ce stimuleaz producia de aa excitatori accentund excitotoxicitatea;
modificrile de pH intracelular (determinate de anaerobioz), excitotoxicitatea i stresul
oxidativ asociat ischemiei sunt mecanisme care contribuie la moartea neuronal ;
permeabilizarea barierei hematoencefalice n condiii de ischemie cerebral duce la instalarea
edemului cerebral ; prin fenomenul de reperfuzie, aria esutului ischemiat poate crete ; tipul
morii neuronale consecutiv ischemiei este condiionat fiziopatologic.
o Fiziopatologia edemului cerebral asociat AVC ischemic
La leziunile neuronale secundare accidentului vascular cerebral ischemic contribuie i
instalarea edemului cerebral. Edemul cerebral apare prin mecanism mixt citotoxic i
vasogenic. Edemul cerebral consecutiv AVC ischemic apare ca urmare a creterii
permeabilitii barierei hemato-encefalice.











102


Mecanisme lezionale n ischemia neuronal consecutiv AVC ischemic.



















o Fiziopatologia ocluziei vasculare permanente in AVC ischemic - mrimea maxim a
intervalului de timp pe care se ntinde ocluzia arterei cerebrale condiioneaz
reversibilitatea sau ireversibilitatea leziunilor ischemice.Ocluzia permanent
determin leziuni cerebrale care apar prin parcurgerea urmtoarelor etape:un stadiul de
ischemie neuronal, un stadiu de anomalii ale microcirculaiei, un stadiu inflamator cu
acumulare de leucocite (neutrofile, monocite, macrofage) prin creterea expresiei
moleculelor de adeziune leucocitare i endoteliale; un stadiu de vindecare. Aria de
penumbra i centrul infarctului sunt condiionate fiziopatologic.
o Fiziopatologia AVC hemoragic
Hemoragia cerebral se clasific n funcie de locul prezenei sngelui n:
- hemoragie cerebral intraparenchimatoas;
- hemoragie subarahnoidian.
Hemoragia intraparenchimatoas are urmtoarele efecte: distrugerea esutului cerebral
la locul hemoragiei; creterea volumului intraparenchimatos, ceea ce duce la creterea
presiunii intracraniene i la ischemie regional; ptrunderea sngelui n spaiul
subarahnoidian, ceea ce poate duce la vasospasm arterial i ischemie consecutiv; deces, a
crui apariie este influenat de volumul hemoragiei, proximitatea cu structurile liniei
mediane, vrst. Hemoragia subarahnoidian poate avea urmtoarele consecine: tulburri
severe de circulaie cerebral; hernieri ale creierului, vasospasmului, com cu tulburri severe
ale funciilor vegetative, care pot duce la aritmii cardiace grave i deces subit.
o Fiziopatologia obstruciilor venoase cerebrale ocluzia venelor cerebrale sau a sinusurilor
cerebrale poate apare consecutiv trombozelor venoase, tromboflebitei sau tumorilor.
Tromboza venelor cerebrale se poate clasifica astfel. Tromboza venelor cerebrale are ca i
OBSTRUCIE ARTERIAL CEREBRAL
FLUXUL SANGUIN CEREBRAL
ISCHEMIE

AMINOACIZII
EXCITATORI
(EXCITO-
TOXICITATE)
PERTURBAREA
HOMEOSTAZIEI
IONICE
ACTIVAREA
CANALELOR DE
CALCIU

EXPRESIA
MOLECULELOR DE
ADEZIUNE
INFLUXUL DE CALCIU RSPUNS INFLAMATOR
LOCAL
STRESUL OXIDATIV
IL-1, TNF-alfa
MOARTE NEURONL
(NECROZ, APOPTOZ)
PERMEABILIZAREA
BARIEREI HEMATO-
ENCEFALICE
103
consecin apariia stazei circulatorii, diapedeza hematiilor i hemoragii situate proximal
de ocluzia venoas. Se finalizeaz cu instalarea unui infarct cerebral. Consecinele clinice
ale trombozelor venelor cerebrale pot fi variabile, mergnd de la recuperarea complet,
pn la deces.

15.3.2. Fiziopatologia sindromului de hipertensiune intracranian
Sindromul de hipertensiune intracranian: Depirea valorilor normale ale presiunii LCR (la
adult - < 180 mm col. H
2
O
2
; la copil < 60 mm col. H
2
O
2
) duce la apariia sindromului de
hipertensiune intracranian (HIC) ; Fiziopatologia HIC este condiionat de modificrile
patologice care apar n formarea, curgerea i absorbia LCR. Hipertensiunea intracranian
poate apare prin urmtoarele mecanisme: n situaia creterii volumului parenchimului
cerebral, prin tulburri de secreie, absorbie sau drenaj al LCR; prin creterea volumului
sanguin circulant n vasele intracraniene; prin creterea presiunii sngelui circulant n vasele
intracraniene; prin apariia unui nou compartiment volumetric (procese nlocuitoare de spaiu)
la nivel intracranian (abces cerebral, colecii sanguine, tumori cerebrale);

15.3.3. Fiziopatologia manifestrilor paroxistice ale SNC epilepsia
Definiie - epilepsia se definete ca fiind o afeciune cronic a sistemului nervos central,
cu manifestri clinice paroxistice, determinat de anomalii ale activitii electrice a creierului.
Caracterele funcionale patologice ale epilepsiei: a. hiperexcitabilitate neuronal, rezultat
din perturbarea echilibrului dintre mecanismul de depolarizare i repolarizare;b.dezvoltarea unor
reele neuronale aberante, care determin apariia unei sincronizri anormale a descrcrilor
epileptogene (hipersincronizare), la nivelul unui grup de neuroni, ceea ce favorizeaz propagarea
impusurilor electrice. Pe lng alterrile electrofiziologie, alterrile de perfuzie i metabolice
caracteristice epilepsiei, s-au constatat i alterri ale barierei hemato-encefalice.
Clasificarea epilepsiilor : a.Forme localizate (focale, pariale) b. Forme generalizate c.
Forme cu determinare imprecis (localizate/generalizate) d. Sindroame epileptice speciale
Mecanisme fiziopatologice n epilepsie
o Hiperexitabilitatea membranei neuronale determinat de prezena unui curent de
depolarizare la sfritul potenialului de aciune (prin modificarea conductanei
canalelor membranale de calciu). Disfunciile canalelor ionice membranale sunt
axate n principal pe urmtoarele modificri, n strns legtur cu aciunea
neurotransmitorilor astfel: a. deschiderea canalelor membranale pentru Na
+
i
Ca
2+
, fenomen cuplat cu aciunea neurotransmitorilor excitatori b. blocarea
canalelor membranale de K
+
i Cl
-
, fenomen cuplat cu aciunea
neurotransmitorilor inhibitori.
o Controlului genetic al diferitelor procese intracelulare n epilepsie
o Difereniei structurale ale esutului nervos care contribuie la epileptogenez
o Modificarea transmiterii sinaptice prin predominaa neurotransmitorilor
excitatori
o Pierderea postcritic de neuroni prin neurodegenerare excitotoxic
o Nueroplastictatea consecutiv crizelor epileptice








104


Activitatea practic
- exersarea abilitii de identificare a factorilor de risc pentru AVC
- precizarea mecanismelor fiziopatologice asociate AVC prin intermediul
algoritmilor de diagnostic fiziopatologic aplicai contextului clinic (nvaare
aplicat pe cazuri clinice)
- identificarea aspectelor patologice (iritative i lezionale pe EEG)


ntrebri de control
1. Precizai care din urmtoarele modificri sunt asociate cu excitotoxicitatea secundar
ischemiei neuronale:
a. Acumularea de glutamat
b. Acumularea de GABA
c. Ptrunderea intracelular a calciului
d. Iesirea rapid a calciului din celul.
2. Precizai care din modificrile de mai jos sunt caracteristice traseului de tip iritativ asociat
epilepsiei:
a. Vrfurile
b. Complexul vrf-und
c. Coplexul polivrf-und
d. Ritmul lent delta.