Introducere: Cursul de fiziopatologie este un curs obligatoriu adresat studenilor anului III Medicin. Obiectivele cursului sunt: Promovarea unei nelegeri clare a noiunilor eseniale de fiziopatologie, asigurat de o prezentare n progresie logic a conceptelor medicale. nsuirea n dinamic a noiunilor fundamentale pentru descrierea fiziopatologiei bolilor principalelor sisteme funcionale. Facilitarea nelegerii de ctre studeni a mecanismelor complexe, integrative, insistnd asupra corelrii dintre modificrile sistemelor funcionale i expresia lor n modificrile mecanismelor molecular-biochimice. Stabilirea diagnosticului patogenetic prin elaborarea unui algoritm complex de explorare a tulburrilor funcionale i lezionale, prin scenarii clinice i/sau prin demonstraii pe modele experimentale. nelegerea principiilor fiziopatologice ale corectrii dezechilibrelor funcionale (baza fiziopatologic a terapiilor). Realizarea unei interfee de integrare a cunotinelor din nvmntul medical fundamental spre diferitele specialiti medicale clinice.
Condiii preliminare: Promovarea examenului de FIZIOLOGIE (1+2)
Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunotinelor: Recomandri bibliografice selective
Programarea activitilor didactice pentru : seria I, II, III, IV Fiziopatologia se desfoar n sistem liniar pe 2 semestre: Sem I o Curs 2 ore/sptmn o Lucrri practice 2 ore/sptmn Sem II o Curs 2 ore/sptmn o Lucrri practice 2 ore/sptmn
Programul consultaiilor:
Conform programului afiat la Disciplin
2 Tematica cursului:
1. Noiuni fundamentale de fiziopatologie 2. Tulburrile mecanismelor de aprare nespecifice 2.1. Inflamaia normal i patologic 2.2. Tulburrile de termoreglare 3. Fiziopatologia metabolismului proteic 4. Fiziopatologia metabolismului lipidic 5. Tulburrile metabolismului carbohidrailor 6. Fiziopatologia hemostazei 7. Fiziopatologia anemiilor i poliglobuliilor 8. Fiziopatologia aparatului respirator 9. Fiziopatologia aparatului cardiovascular 9.1. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice 9.2. Fiziopatologia tulburrilor homeostaziei tensionale 9.3. Fiziopatologia ocului 9.4. Fiziopatologia insuficienei cardiace 10. Fiziopatologia dezechilibrelor hidroelectrolitice 11. Fiziopatologia echilibrului acido-bazic 12. Fiziopatologia aparatului excretor 12.1. Insuficiena renal acut sau disfuncia renal acut 12.2. Insuficiena renal cronic sau disfuncia renal cronic 12.3. Afeciunile glomerulare 12.4. Nefropatiile tubulointerstiiale (NTI) 12.5. Litiaza renal 13. Fiziopatologia aparatului digestiv 13.1. Fiziopatologia esofagului si stomacului 13.2. Fiziopatologia malabsorbiei 13.3. Fiziopatologia afeciunilor hepatice 13.4. Fiziopatologia pancreasului exocrin 14. Fiziopatologia sistemului endocrin 14.1 Fiziopatologia excesului sau deficitului hormonal 14.2. Tulburrile secreiei de ADH 14.3. Tulburrile secreiei de prolactina 14.4. Tulburrile secreiei de STH 14.5. Tulburri ale secreiei glandei suprarenale 14.6. Fiziopatologia tulburrilor secreiei hormonilor tiroidieni 14.7. Tulburri ale secreiei glandelor paratiroide 15. Fiziopatologia sistemului nervos 15.1. Fiziopatologia durerii 15.2. Fiziopatologia sistemului nervos periferic 15.3. Fiziopatologia afeciunilor sistemului nervos central
Tematica laboratoarelor: 1. Modelarea experimental a intoxicaiilor acute cu alcool etilic, barbiturice i miostin. 2. Modelarea experimental a hipotermiei i hipobarismului. 3. Modelarea experimental a inflamaiei i febrei. 4. Modelarea experimental a ocului histaminic. 5. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului glucidic. 6. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului proteic. 3 7. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului lipidic. 8. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor cardiovasculare. 9. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului acido-bazic . 10. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor aparatului respirator. 11. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului hidro-electrolitic. 12. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor excreiei. 13. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor seriei eritrocitare. 14. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor hemostazei. 15. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei hepatice. 16. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor pancreatice. 17. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al ulcerului peptic . 18. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al sindroamelor de malabsorbie. 19. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei sistemului endocrin. 20. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei sistemului nervos.
Evaluarea cunotinelor i abilitilor practice: condiii de acceptare la examen: prezena la mai mult de 70% din cursuri; prezena la toate laboratoarele - se vor motiva i recupera integral absenele; conform regulamentului neprimire la examen prin depirea a peste 20% din totalul orelor de lucrri practice prezena la toate examinrile pe parcurs; prezentarea portofoliului de activitate; Condiii pentru promovare: minimum 5 (cinci) la toate probele examen practic (dup finalizarea tematicii i recuperarea integral a absenelor) examen scris n sesiune Calendarul examenelor ulterioare n caz de nepromovare: Conform Regulamentului n funcie. Modul de desfurare a evalurilor: Examenul teoretic final va fi n scris, cu ntrebri cu rspunsuri opionale multiple i rspunsuri redacionale scurte, din aspectele predate la curs; Examenul practic final va fi de tipul diagnostic patogenetic pe scenariu clinic; Examinri pe parcurs, scrise i orale, conform programrii; Aprecierea fcut de medicii ndrumtori ai activitii practice; Portofoliul de activitate. Modul de notare: Examen teoretic 70%; Examen practic final 20%; Portofoliul de activitate 10%.
4 Cadrele didactice: ef de disciplin: Prof. Luminia Eugenia Pleca plem11@yahoo.com Cursuri Prof. Luminia Eugenia Pleca plem11@yahoo.com Prof. Prvu Alina Elena parvualinaelena@yahoo.com Conf. Blidaru Mihai mihaidoc1@yahoo.com Conf. Bulboac Adriana adriana_bulboaca@yahoo.com ef Lucr. Mrza Manuela mcm1967cj@yahoo.com Lucrri practice Prof. Luminia Eugenia Pleca plem11@yahoo.com Prof. Prvu Alina Elena parvualinaelena@yahoo.com Conf. Blidaru Mihai mihaidoc1@yahoo.com Conf. Bulboac Adriana adriana_bulboaca@yahoo.com ef Lucr. Mrza Manuela mcm1967cj@yahoo.com ef Lucr. Sfrngeu Carmen asfrangeu@yahoo.com Asist. Moldovan Ramona ramona_mj@yahoo.com Asist. Luput Georgeta gluput@yahoo.com Asist. Orasan Meda meda2002m@yahoo.com
Portofoliul de activitate Ghidul de studiu pentru fiziopatologie oferit n format electronic note de curs note de laborator scenarii clinice rezolvate referate efectuate note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de informaie (articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau capitole de carte, etc. fia de evaluare a activitii practice.
Bibliografie 1. Pleca-Manea Luminia (sub. redacia) Fiziopatologie. Curs pentru studenii anului III Medicin General (format electronic), 2010 2. Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011 3. Pleca-Manea Luminia, Cucuianu M., Crsnic I., Brudac Ioana - Biochimie clinic fundamentare fiziopatologic, ed.3, Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 2003 4. Prvu Alina Elena General Pathophysiology. Ed. Med. Univ. "Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca, 2003 5. Prvu Alina Elena - Systemic Pathophysiology Vol.I. Ed. Med. Univ. "Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca, 2004 6. Prvu Alina Elena, Bulboac Adriana, Brcan Adrian, Pathophysiology. Handouts For Medical Students, Volume 1, Ed Echinox, 2010. 7. Blidaru Mihai Circulaia coronarian, consideraii fiziopatologice, Ed. Dacia, 2000 8. Bulboac Adriana Teorii fiziopatologice - Afeciuni ale sistemului nervos. Ed Echinox, 2004 9. Silbernagl Stefan, Lang Florian, Color Atlas Of Pathophysiology, Thieme Publishing Group, 2009 10. Goldman Lee, Ausiello Dennis, Arend William, Cecil Medicine, 2008 5 Capitolul 1 NOIUNI FUNDAMENTALE Tabla de materii 1.1. Definiia fiziopatologiei 1.2. Boala, complexul etiologic, reactivitate 1.3. Fiziopatologia principalelor mecanisme patogenetice 1.4. Fiziopatologia senescenei 1.5. Fiziopatologia oncogenezei 1.6. Fiziopatologia sanogenezei Obiective educaionale Ce trebuie s tii s definii fiziopatologia i s deosebii fiziopatologia de anatomia patologic s definii starea de boal s descriei complexul etiologic i s facei deosebirea dintre factorii etiologici, factorii de risc i factorii predispozani s caracterizai reactivitatea s definii patogeneza i stadiile patogenetice ale bolii s descriei mecanisme patogenetice prin deficit s descriei mecanisme patogenetice prin mecanism toxic s descriei mecanisme patogenetice prin traumatism s descriei mecanisme patogenetice prin tulburri de reglare neuroendocrinoumaral s descriei mecanismele fiziopatologice ale morii celulare s descriei mecanismele fiziopatologice ale senescenei s descriei mecanismele fiziopatologice din oncogenez descriei mecanismele fiziopatologice din sanogenez.
Ce trebuie s facei s identificai pe modele experimentale patogenia unor boli induse de ageni etiologici chimici s identificai pe modele experimentale patogenia unor boli induse de ageni etiologici fizici s identificai complexul etiologic pe cazuri clinice s stabilii stadiile patogenetice ale unor boli pe cazuri clinice.
Ce trebuie s revedei: histologia celular, biologia celular, biochimia celular, fiziologia celular
Rezumatul capitolului
1.1. DEFINIIA FIZIOPATOLOGIEI Fiziopatologia este studiul funciei n condiii de boal, explic mecanismele modificrilor funcionale din boal i consecinele clinice ale acestora. Fiziopatologia se deosebete de anatomia patologic, care studiaz modificrile morfologice n condiii de boal. Cele dou domenii se intersecteaz. Fiziopatologia trebuie deosebit de patogenez, noiune care descrie etapele progresiei i evoluiei bolii. 6 1.2. BOALA, COMPLEXUL ETIOLOGIC, REACTIVITATEA Boala este definit ca o tulburare a homeostaziei organismului, care duce la modificri funcionale sau/i structurale. Orice boal este determinat de o cauz, numit agent etiologic sau etiologie. Factorii predispozani sunt cei care cresc susceptibilitatea organismului, sistemului, organului sau esutului fa de un anumit agent etiologic. Factorii de risc sunt cei care creeaz condiii favorabile pentru aciunea factorilor etiologici. mpreun, factorii etiologici, predispozani i de risc ai unei boli formeaz complexul etiologic. Ansamblul rspunsurilor organismului fa de stimulii interni sau externi reprezint reactivitatea.
1.3. FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR MECANISME PATOGENETICE Patogeneza bolii stabilete secvenele specifice prin care aceasta evolueaz: 1. Stadiul de incubaie 2. Stadiul de debut 3. Stadiul de manifestare 4. Stadiul de sfrit: Vindecare Cronicizare Moarte. Principalele tipuri de mecanisme patogenetice celulare sunt: Deficit: deficiene nutriionale, defecte genetice, infeciile, hipoxia Efect toxic: o Toxicele exogene: nonbiologice = substane chimice exogene; biologice = toxine produse de organisme vii (ex. Exotoxinele, Endotoxinele). o Toxicele endogene: defecte genetice (ex. fenilcetonuria); tulburri circulatorii; radiaii ionizante; radicalii liberi; prionii Ageni fizici: termici, mecanici, infecii, reacii imune. Mecanism neuroendocrin. Mecanismele fiziopatologice ale modificrilor funcionale adaptative i ale acumulrilor intracelulare. Mecanismele fiziopatologice ale necrozei: modificrile de volum celular, de permeabilitate a membranei celulare, deficit de ATP, exces de calciu intracelular, acidoza, stress oxidativ. Mecanismele fiziopatologice ale apoptozei: exagerarea apoptozei datorit eliberrii locale de mediatori, expresia unor receptori pentru mediatorii apoptozei sau alte cauze de stimulare a apoptozei; reducerea apoptozei datorit unor tulburri de reglare endocrin i paracrin, defecte genetice, infecii virale. Mecanismele fiziopatologice ale entozei: o celul vie desprins de pe matricea intercelular este internalizat de alt celul vecin (canibalism celular) i apoi degradat de enzimele lizozomale.
1.4. FIZIOPATOLOGIA SENESCENEI mbtrnirea este un proces multifactorial. Factorii de risc genetici, ereditari sau dobandii (ex. stres oxidativ) reduc funcia diferitelor sisteme funcionale (ex. somatopauza, andropauza, imunosenescena).
7 1.5. FIZIOPATOLOGIA ONCOGENEZEI Mutaiile (motenite sau dobndite) pot duce la apariia oncogenelor. Oncogenele determin formarea oncoproteinelor. Oncoproteinele pot activa mitoza independent de factorii de cretere. Sunt necesare mai multe mutaii pentru apariia celulelor tumorale. Mecanismele proliferrii tumorale sunt: stimularea proliferrii i/sau deficit al genelor supresoare. Consecinele dezvoltrii tumorilor sunt locale, la distan (metastaze) i sistemice (ex. casexie, anemie, hiperkalemie, hiperuricemie).
1.6. FIZIOPATOLOGIA SANOGENEZEI Sanogeneza (vindecarea) este procesul prin care organismul realizeaz restaurarea funciilor normale. Acest proces const din mecanisme locale i prin mecanisme generale. Neuroplasticitatea este un fenomen de vindecare caracteristic sistemului nervos central i periferic. Eficiena procesului de vindecare prin neuroplasticitate depinde de vrsta pacientului, sediul i mrimea leziunii, patologia asociat i terapie. Prin abilitatea lor de a se transforma n celule specifice diferitelor tipuri de esuturi, celulele stem pot duce la nlocuirea unei disfuncii sau a unei funcii pierdute. Exist 3 tipuri de celule stem: celule stem embrionare, fetale i adulte. Rejetul este principalul mecanism patogenetic al acestor terapii.
Activiti Modelarea experimental a intoxicatiei cu alcool etilic Modelarea experimental a intoxicatiei cu fenobarbital Modelarea experimental a intoxicatiei cu miostin Modelarea experimental a hipotermiei Modelarea experimental a hipobarismului
ntrebri recapitulative 1. Principalele mecanisme toxice ale SRO sunt: a. Peroxidarea lipidelor nesaturate din membranele celulare i alterarea transportului de calciu, cu acumulare intramitocondrial a calciului b. Alterarea structurii ADN si a proteinelor c. Alterarea structurii hidrailor de carbon d. Reacia cu diverse molecule din compartimentele hidrice/ionice intra/extracelulare i alterarea reaciilor n care acestea erau implicate. 2. Descriei mecanismul consecinelor hipoxiei tisulare
8 Capitolul 2 TULBURRILE MECANISMELOR DE APRARE NESPECIFICE
2.1. INFLAMAIA NORMAL I PATOLOGIC Tabla de materii 2.1.1. Definiia inflamaiei 2.1.2. Fiziopatologia mediatorilor inflamaiei 2.1.3. Fiziopatologia modificrilor vasculare 2.1.4. Fiziopatologia modificrilor celulare 2.1.5. Fiziopatologia rspunsului inflamator sistemic 2.1.6. Fiziopatologia evoluiei inflamaiei acute Obiective educaionale Ce trebuie s tii s definii inflamaia s descriei mecanismele fiziopatologice ale mediatorilor inflamaiei s descriei mecanismele fiziopatologice ale modificrilor vasculare s descriei mecanismele fiziopatologice ale modificrilor celulare s descriei mecanismele fiziopatologice ale evoluiei inflamaiei
Ce trebuie s facei s identificai pe modele experimentale patogenia inflamatiei s evaluai capacitatea fagocitara prin test de fagocitoz in vitro s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de boli inflamatorii.
Ce trebuie s revedei: histologia celular, biologia celular, biochimia celular, fiziologia din inflamaie
Rezumatul capitolului
2.1.1. DEFINIIA INFLAMAIEI Inflamaia este o reacie complex fa de leziunile celulare de la nivel biochimic, ce apar n esuturi vascularizate. n principiu, inflamaia este o reacie de aprare, nespecific. Din punct de vedere fiziopatologic ns, inflamaia este o sabie cu dou tiuri: deficitul amorsrii unui rspuns inflamator determin boli severe i risc de deces, iar un rspuns inflamator excesiv duce la distrucie tisular, durere i pierderea funciei.
2.1.2. FIZIOPATOLOGIA MEDIATORILOR INFLAMAIEI Mediatorii inflamatori pot fi de origine exogen sau endogen. Cei endogeni sunt de origine plasmatic sau tisular (tabel2.1).
Tabel 2.1: Principalele grupe de mediatori ai inflamaiei Grup mediatori endogeni Mediator Histamina Serotonina 1. Mediatori preformai depozitai n granule secretorii Compui lizozomali 2. Proteine plasmatice activate Kinine Factorii coagulrii i fibrinolizei Sistemul complementului 9 Prostaglandine Tromboxani Leucotriene 3. Mediatori nou sintetizai din molecule preexistente PAF (platelet activating factor) Citokine Specii reactive ale oxigenului 4. Molecule sintetizate de novo Nitric oxid sintaza indus (iNOS) Histamina i serotonina: Deficitul lor sau blocarea receptorilor lor anuleaz sau reduc reacia inflamatorie. Excesul acestor mediatori (ex. alergii) determin imediat reacii inflamatorii exagerate, ce provoac modificri funcionale la nivelul respectiv (ex. criza de astm bronic alergic). Compuii lizozomali: Deficitul de antiproteaze determin prelungirea efectului proteazelor i duce la distrugeri tisulare (ex. distrugerea cartilajului articular n artroze). Factorii coagulrii i fibrinolizei: deficitele i excesele de factori de coagulare activi sau produi de fibrinoliz pot influena nefavorabil evoluia inflamaiei (ex. tromboza venoas se asociaz cu flebit). Sistemul kininelor plasmatice: excesul de kinine poate determina o inflamaie cu efecte patologice prin edemul excesiv consecutiv. Sistemul complementului: Deficitele factorilor din sistemul complementului i excesul de activare a acestora induc diferite inflamaii patologice. Derivaii acidului arahidonic: exces de PG (ex. artrita reumatoid, pneumonii) i de aceea unul din cele mai importante grupuri de medicamente antiinflamatoare este cel al inhibitorilor de COX. PAF (platelet activating factor): Excesul de PAF determin exagerarea leziunilor inflamatorii i de aceea a devenit o int terapeutic. Citokinele: excesul de citokine este implicat n unele condiii patologice (ex. excesul de IL-1 contribuie la determinarea leziunilor din n boala lui Alzheimer, ateroscleroz; apare exces de TNF-alfa n perioadele de exacerbare din reumatismele inflamatorii, scleroza multipl). Din acest motiv tratamentele de blocare sau reducere a citokinelor proinflamatorii reprezint o alternativ util. Sintaza inductibil a oxidului nitric (iNOS sau NOS2): Excesul de NO prin supraproducie de NOS2 scade recrutarea leucocitelor n focarul inflamator i produce leziuni tisulare locale (ex. excesul de NO provoac leziuni pancreatice i duce la diabet zaharat tip1). Sinteza excesiv de NO poate apare i n alte tipuri celulare n condiii de activare intens. Astfel, n celule endoteliale stimulii inflamatori pot induce exprimarea iNOS i expresia excesiv a formei constituionale de NOS (cNOS), ceea ce duce la secreia excesiv de NO cu efect vasodilatator i toxic (ex. Hipertensiunea portal, ateroscleroz). Deficitul de NO din fagocite scade citotoxicitatea NO-dependent i determin infecii microbiene severe. Speciile reactive ale oxigenului (SRO): Excesul de SRO determina stresul oxidativ, care are efecte lezionale i favorizeaz progresia spre inflamaii cronice: Lezeaz celulele endoteliale i cresc permeabilitatea vascular Inactiveaz antiproteazele (ex. proteinele de faz acut) i crete astfel distrugerea matricei extracelulare Lezeaz i alte tipuri de celule.
2.1.3. FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR VASCULARE Modificrile vasculare inflamatorii const din modificri de calibru, flux sanguin i permeabilitate vascular. Hiperemia indus de inflamaie daca se prelungete, cum se ntmpl n inflamaiile cronice determin leziuni prin hiperoxie local. Edemul excesiv este ns nociv: Determin obstrucii (ex. edemul laringelui ) 10 Determin compresiuni (ex. sindrom de hipertensiune intracranian n edemul cerebral) Determin disfuncii de organ (ex. n pneumonie scade difuziunea oxigenului).
2.1.4. FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR CELULARE Tulburrile rspunsului celular pot fi determinate de deficite cantitative sau calitative ale fagocitelor. Deficite cantitative: - Neutropenia - Aplenie. Deficite calitative - Deficitele de adeziune - Deficite de fagocitoz - Leziunile tisulare mediate de fagocite Activarea excesiv a trombocitelor contribuie la exacerbarea rspunsului inflamator (ex. Ateroscleroz).
2.1.5. FIZIOPATOLOGIA RSPUNSULUI INFLAMATOR SISTEMIC Citokinele inflamatorii determin rspunsul inflamator sistemic (SIRS = sistemic inflammatory response sindrome), sau rspunsul de faz acut. Mai multe studii au evideniat c exist o strns corelaie ntre proteinele de faz acut i severitatea unor boli: n artrita reumatoid creterea persistent a proteinelor de faz acut este asociat cu deteriorarea funcional n infarctul miocardic creterea persistent a proteinelor de faz acut este asociat cu necroz tisular La pacienii cu depresii, manii, schizofrenie s-a identificat o cretere a proteinelor de faz acut pozitive i o scdere a celor negative.
2.1.6. FIZIOPATOLOGIA EVOLUIEI INFLAMAIEI ACUTE Inflamaia acut poate evolua spre: vindecare, formarea de abcese, fibroz, cronicizare. Evoluia inflamaiilor acute depinde i de ali factori locali sau sistemici indireci. Au fost identificate cteva sindroame inflamatorii particulare: Sindromul de autoinflamaie, Sindromul cronic neurologic, cutanat i articular infantil (CINCA) sau boala inflamatorie multisistemic neonal (NOMID), Sindromul de activare macrofagic (MAS)
Activiti Modelarea experimental a inflamaiei acute la obolan Efectuarea testului de fagocitoz in vitro Identificarea mecanismului inflamator pe cazuri clinice
ntrebri recapitulative 1. Deficitul de antiproteaze determin: a. prelungirea efectului proteazelor i duce la distrugeri tisulare b. reducerea efectului proteazelor i duce la distrugeri tisulare c. se asociaz cu infecii i hipogammaglobulinemie d. scade recrutarea leucocitelor 2. Descriei mecanismele leziunilor tisulare mediate de fagocite.
11 2.2. TULBURRILE DE TERMOREGLARE Tabla de materii 2.2.1. Mecanismul termoreglrii 2.2.2. Febra 2.2.2.1. Definiia i etiologia reaciei febrile 2.2.2.2. Fiziopatologia reaciei febrile 2.2.3. Hipertermia 2.2.3.1 Definiie i factori de risc 2.2.3.2. Forme de hipertermie 2.2.3.3. Consecinele hipertermiilor 2.2.4. Hipotermia 2.2.4.1 Definiie, factori de risc i etiologie 2.2.4.2. Fiziopatologia hipotermiei 2.2.4.3. Consecinele hipotermiilor Obiective educaionale Ce trebuie s tii s definii febra s descriei etiologia i fiziopatologia reaciei febrile s definii hipertermia s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipertermiilor s definii hiportermia s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipotermiilor
Ce trebuie s facei s identificai pe model experimental patogenia hiopermiei s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de boli febrile. s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de hipertermie s identificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de hipotermie.
Ce trebuie s revedei: fiziologia termoreglrii si a reaciei febrile
Rezumatul capitolului
2.2.1. MECANISMUL TERMOREGLRII Exist variaii fiziologice: La femeile adulte, nainte de ovulaie temperatura matinal crete i rmne aa pn la ciclu. n timpul sarcinii, temperatura femeilor sufer modificri fiziologice datorit profilului hormonal de sarcin. Modificrile sezoniere ale temperaturii corporale sunt expresia modificrilor metabolice ce apar drept consecin a modificrilor sezoniere ale secreiei glandelor endocrine. Postprandial, datorit intensificrii metabolismului crete temperatura corporal. Creterea temperaturii corporale poate fi determinat de ridicarea nivelului funcional al centrului hipotalamic al termoreglrii n febr sau de reducerea termolizei i/sau de creterea termogenezei n hipertermie. Scderea temperaturii corporale pn la hipotermie pot fi induse de mecanisme opuse, respectiv reducerea nivelului funcional al centrului hipotalamic al termoreglrii, creterea termolizei i/sau de reducerea termogenezei. 12
2.2.2. FEBRA 2.2.2.1 Definiia i etiologia reaciei febrile Reacia febril este o reacie de aprare, nespecific i general. Factorii etiologici ai reaciei febrile se numesc factori piretogeni. Ei pot fi de origine exogen sau endogen.
2.2.2.2. Fiziopatologia reaciei febrile Au fost propuse patru mecanisme majore prin care moleculele proinflamatoare determin cerebral apariia febrei: 1) Transportul transendotelial saturabil 2) Intrarea citokinelor prin organum vasculosum lamina terminalis 3) transducia semnalelor prin nervi senzoriali 4) Sinteza prostaglandinelor n celulele ce formeaz bariera hematoencefalic. Din punct de vedere evolutiv, pentru reacia febril au fost separate 4 stadii, fiecare avnd un potenial patogenetic specific. 1. Perioada de laten a febrei Durata depinde de agresivitatea agentului etiologic ca surs de mediatori inflamatori i de reactivitatea gazdei. 2. Perioada de cretere a febrei Vasoconstricia periferic din perioada de cretere a febrei poate declana verigi patogenetice secundare prin activarea sistemului renin- angiotensin-aldosteron i scderea perfuziei renale, cardiace, respiratorii. 3. Perioada de stare a febrei n funcie de aspectul curbei febrile n perioada de stare au fost identificate mai multe tipuri de febr: febr continu, febr intermitent, febr remitent, febr recurent. n perioada de stare pot apare mecanisme patogenetice secundare, n funcie de intensitatea sau durata febrei. Temperaturi ridicate >41 0 C denatureaz proteinele. Febra de peste 41,5 0 C se numete hiperpirexie, la peste 42 0 C se instaleaz stare de incontien i se produc leziuni cerebrale permanente, iar la peste 43 0 C supravieuirea este rar. n timpul reaciei febrile crete catabolismul proteinelor. 4. Perioada de scdere a febrei n aceast perioad mecanismele patogenetice secundare se datoreaz scderii volumului sanguin circulant fie prin sudoraie excesiv i brusc, fie prin vasodilataie periferic. Au fost identificate i forme particulare de febr. n tulburri hipotalamice induse de traume, hemoragii, tumori sau alte cauze intrinseci cerebrale, pot apare anomalii de termoreglare prin ridicarea (febr hipotalamic/neurogen) sau coborrea nivelului funcional al centrului termoreglrii. Aceti pacieni au un rspuns anormal la frig (temperatura corporal scade anormal de repede la frig) i lipsa modificrilor circadiene i hormonale a temperaturii.
2.2.3. HIPERTERMIA 2.2.3.1 Definiie i factori de risc Atunci cnd mecanismul de termoreglare nu mai face fa la expunerile la cald i temperatura corporal crete necontrolat, apare hipertermia. Mecanismul de producere a hipertermiei este creterea temperaturii corporale peste nivelul normal datorit depirii posibilitilor de termoliz, n timp ce nivelul funcional al centrului termoreglrii nu este modificat. Ea poate avea cauze externe (mediu cu temperaturi crescute) sau interne.
2.2.3.2. Forme de hipertermie Hipertermia malign este determinat de o anomalie genetic a transportului sarcoplasmic de la nivelul muchilor scheletici. Acest defect este evideniat dup administrarea unor anestezice inhalatorii (halotan, enfluran, isofluran) i miorelaxante 13 depolarizante(clorur de suxametoniu), care determin eliberarea masiv i brusc a Ca 2+ din reticulul sarcoplasmic. Hipertermia malign neurogen este determinat de inhibarea receptorilor dopaminergici centrali hipotalamici dup administrare de medicamente (ex. Antipsihotice, antidepresive, antiemetice). Rezultatul este rigiditate muscular, tulburri vegetative i hipertermie. Hipertermia endocrin est determinat de creterea producerii de cldur (ex tirotoxicoz, feocromocitom). Hipertermia indus de medicamente apare dup preparate psihotrope (ex. amfetamine, inhibitori de monoaminoxidaz, cocaina, LSD). Hipertermia terapeutic poate fi: - hipertermie terapeutic generalizat (pn la 42.4 C) - hipertermie terapeutic regional sau localizat. Hipertermiile pot ns apare i la personae cu risc sczut. n aceast privin exist dou teorii: 1. Episoade de hipertermie anterioare pot activa rspunsuri inflamatorii de faz acut, ce amplific hipertermia dup efortul fizic 2. Infecii anterioare produc citokine proinflamatorii, care dezactiveaz capacitatea celulelor de a proteja fa de temperaturile ridicate. Persoanele febrile pot dezvolta i ele hipertermie, dac sunt expuse la temperatur crescut sau/i la efort fizic. Pe lng hipertermii, mai exist i alte tulburri induse de cdur, clasificate n funcie de severitatea clinic n forme benigne sau minore i forme severe.
2.2.3.3. Consecinele hipertermiilor n hipertermii, vasodilataia cutanat i deshidratarea secundar sudoraiei intense, detremin scderea presiunii arteriale i a debitului cardiac. Reducerea consecutiv a perfuziei diferitelor organe (ex. intestin, stomac, pancreas) favorizeaz ischemia, stresul oxidativ i endotoxinemia. Ischemia, ocul caloric i rspunsul inflamator asociat determin disfuncii celulare, coagulare intravascular diseminat i sindrom de disfuncie multipl de organ. Reducerea perfuziei cerebrale, combinat cu tulburrile metabolismului local i coagulopatia, poate duce la suferina sistemului nervos central. n plus temperatuta nalt (>41 C) poate produce direct distrucii tisulare.
2.2.4. HIPOTERMIILE 2.2.4.1. Definiia, factori de risc i etiologia Scderea temperaturii corporale sub 35 0 C datorit scderii nivelului funcional al termostatului hipotalamic, apare hipotermia. Hipotermia poate fi primar, accidental, rezultat prin expunere la frig, sau secundar altei tulburri sistemice. Cel mai frecvent hipotermia are o etiologie multifactorial. Exist o serie de factori de risc pentru hipotermie. Vrstele extreme Etilism (inhibarea mecanismelor nervoase de reglare a temperaturii corporale) Malnutriie (scade sursa de energie pentru termogeneza, scade izolarea termica naturala) Nivel socio-economic sczut Afeciuni psihice i tratamente psihotrope (inhibarea centrilor termoreglarii) Hipotiroidism (scade metabolismul bazal).
Hipotermia poate fi indus de dou grupe de cauze: 14 1. Pierderi crescute de cldur 2. Scderea termogenezei. Un tip particular de hipotermie este hipotermia terapeutic. Aceasta este indus medicamentos sau prin rcire de suprafa sau intern (ex. administrare de lichide reci, rcire endovascular cu cateter). Coborrea temperaturii centrale sub 28 o C este util n chirurgia cardiac i stopul cardiac, ocul hemoragic i leziuni cerebrale severe, deoarece reduce consecinele ischemiei prin mai multe mecanisme celulare.
2.2.4.2. Fiziopatologia hipotermiei Fiziopatologia hipotermiei este incomplete cunoscut. Hipotermia acut evolueaz n trei stadii de severitate, cu mecanisme fiziopatologice diferite: 1. Hipotermia uoar (35-32,2 0 C) sau stadiul de excitare, n care mai funcioneaz o parte din mecanismele de adaptare la frig, dar apar disfuncii ale celor mai sensibile organe i esuturi la deficitul de oxigen i acidoz metabolic. 2. Hipotermia medie (32,2-28 0 C) sau stadiul de epuizare Mecanismele de adaptare sunt depite, se epuizeaz resursele de glucoz i apar tuburri tisulare induse de deficitul energetic i hipoxie tisular. 3. Hipotermia sever (<28 0 C) sau stadiul de paralizie, este etapa in care suferina celular este avansat, tulburrile funcionale sunt severe i se pot asocia leziuni tisulare i insufiene de organ.
2.2.4.3. Consecinele hipotermiilor Hipotermia afecteaz toate organele i sistemele. Principalele efecte secundare ce pot induce comlicaii sunt frisonul, dezechilibrele acido-bazic i hidroelectrolitic, coagulopatia, tulburrile de ritm i starea septic.
Activiti Modelarea experimental a hipotermiei la obolan Identificarea mecanismului patogenetic al febrei pe cazuri clinice Identificarea mecanismului patogenetic al hipotermie pe cazuri clinice Identificarea mecanismului patogenetic al hipertermie pe cazuri clinice
ntrebri recapitulative 1. Mecanismele propuse pentru implicarea citokinelor proinflamatoare n apariia febrei sunt: a. Transportul transendotelial saturabil b. Intrarea citokinelor prin organum vasculosum lamina terminalis c. transducia semnalelor prin nervi senzoriali d. Sinteza prostaglandinelor n celulele ce formeaz bariera hematoencefalic. 2. Descriei mecanismele consecinelor hipertermiilor. 15 Capitolul 3 FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI PROTEIC Tabla de materii 3.1. Generaliti 3.2. Fiziopatologia aminoacizilor 3.2.1. Mecanisme de producere hiperaminoacidemii 3.2.2. Mecanisme de producere hiperaminoacidurii 3.3. Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor 3.3.1. Fiziopatologia metabolismului purinelor 1. Hiperuricemiile a. Criza gutoas b. Sindromul Lesch-Nyhan 2. Hipouricemiile Obiective educaionale Ce trebuie s tii Implicaiile proteinelor n toate sectoarele i compartimentele homeostatului uman Circuitul metabolic al aminoacizilor S descriei mecanismele de producere a hiperaminoacidemiilor S descriei mecanismele de producere a hiperaminoaciduriilor S descriei schema sintezei purinice i a interconversiunii bazelor purinice S descriei patogeneza gutei S descriei patogeneza sindromului Lesch-Nyhan
Ce trebuie s facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu hiperaminoacidurii Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu hiperaminoacidurii Evaluarea paraclinic a pacienilor cu hiperproteinemii Evaluarea paraclinic a pacienilor cu hipoproteinemii Evaluarea paraclinic a pacientului cu sindrom gutos Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu gut
Ce trebuie s revedei Biologia celular Biochimia Fiziologia
Rezumatul capitolului
3. FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI PROTEIC
3.1. Generaliti Proteinele sunt biopolimeri, componente eseniale ale materiei vii, suportul material al tuturor proceselor biologice. Componentele eseniale ale proteinelor (echivalentul glucozei i a acizilor grai din celelalte dou relee ale metabolismului intermediar), sunt reprezentate de aminoacizi. 16
3.2. Fiziopatologia aminoacizilor Prezena simultan a gruprilor aminice i carboxilice, nvecinate spaial, confer aminoacizilor o serie de proprieti, ce permit unirea lor n biomolecule proteice. Aminoacizii sunt n strns interelaie cu metabolismul general al organismului, aflndu-se ca i acesta sub control neuroendocrin i celular enzimatic. Aminoacizii n urma aportului exogen (vegetal i animal), aportului endogen (degradarea proteinelor proprii structurale, sinteza de novo), din proteinele structurale, precum i din aminoacizii circulani prin procese de dezaminare, transaminare asigur energia necesar organismului. sinteza GABA, DOPA i ali neurotransmitori sinteza hormonilor peptidici sinteza mediatorilor vasoactivi: histamina, serotonina sinteza de uree sinteza de creatin excreie renal formeaz pigmenii melanici intr n structura proteinelor celulare
3.2.1. Mecanisme de producere a hiperaminoacidemiei Hiperaminoacidemia se caracterizeaz prin creterea nivelului aminoacizilor din snge peste 8 mg%. Se instaleaz n urmtoarele circumstane: creterea aportului alimentar de aminoacizi, asociat cu creterea sintezei endogene de novo, din produi de degradare ai lipidelor i proteinelor imposibilitatea asamblrii aminoacizilor n macromolecule proteice, prin perturbarea mecanismelor genetice tulburarea proteosintezei, n boli hepatice creterea aportului sanguin de aminoacizi, provenii din degradarea proteinelor proprii structurale mobilizare excesiv de aminoacizi n formele de hipercorticism central (boala Cushing) i periferic (sindrom Cushing) retenie de aminoacizi, prin imposibilitate de proteogenez, n caz de deficit relativ sau absolut de insulin, n majoritatea formelor de diabet zaharat.
3.2.2. Mecanisme de producere a hiperaminoaciduriilor Sunt stri patologice caracterizate prin eliminarea aminoacizilor pe cale renal. a. Hiperaminoaciduriile dobndite se datoreaz : filtrrii exagerate, datorit unei concentraii prea mari de aminoacizi ce trebuie filtrai (form prerenal de hiperaminoacidurie) filtrarea unor cantiti care depesc capacitatea de reabsorbie tubular (form de hiperaminoacidurie prin suprasaturaie) prin tulburarea transportului activ transtubular renal competiie pentru acelai transportor, a 2-3 aminoacizi (form de hiperaminoacidurie prin competiie la transport) n leziuni renale tubulare, ce duc la coborrea pragului renal n: intoxicaii cu metale grele (cu plumb - predomin eliminarea de alanin, cu mercur - predomin eliminarea de glicocol) leziuni ale membranei glomerulare, asociate sau nu cu leziuni tubulare: n sindrom nefrotic 17 n boala Wilson i n sindromul Toni-Debre-Fanconi ctigate n timpul vieii.
b. Hiperaminoaciduriile nnscute apar prin mecanism ereditar i pot fi globale i selective. Cele globale ereditare cuprind: boala Wilson cu depunere de cupru la nivelul epiteliului tubular renal, datorit deficitului de ceruloplasmin n sindromul Toni-Debre-Fanconi care este o tubulopatie complex, apare hiperaminoacidurie asociat cu glicozurie i fosfaturie, datorat unui defect congenital al tubului contort proximal Cele selective ereditare cuprind: fenilcetonuria - fenilalanina tirozin, sub influena fenilalaninhidroxilazei; blocarea acestei etape enzimatice determin fenilcetonurie (denumit i oligofrenia fenilpiruvic). alcaptonuria - tirozina acid homogentizinic sau alcapton sub influena unei enzime numit homogentizatoxidaza; carena oxidazei determin alcaptonuria albinismul - tirozina melanin, sub influena feniloxidazei; carena feniloxidazei este cauza albinismului cistinuria - caracterizat prin excreia a 4 aminoacizi dibazici: cistina, lizina, arginina i ornitina care pot precipita sub form de calculi sindromul Joseph (iminoglicinuria) - reprezint o afeciune familial rar, transmis autozomal recesiv; se elimin glicocol, prolin i hidroxiprolin leucinoza sau boala urinii cu miros de sirop de arar - este o afeciune familial rar, caracterizat prin degenerare cerebral progresiv, nsoit de eliminrile unei urini cu miros asemntor celui de zahr ars (caramel) sindromul Hartnup este o boal rar transmis prin mecanism autosomal recesiv, n care tulburarea primar const n alterarea reabsorbiei intestinale i tubulorenale a triptofanului. Implic absena triptofanpirolazei i se manifest printr-o simptomatologie de pseudopelagr sindromul carcinoid este produs de o tumor cu celule argentafine, ce produce serotonin, localizat pe ileonul terminal sau la nivelul apendicelui; manifestrile sunt determinate de serotonina n exces, dup ce s-au produs metastaze absena enzimelor ciclului ureogenetic (Krebs-Henseleit) carbamilfosfat sintetaza, ornitincarbamil transferaza, argininosuccinat sintetaza, argininosuccinatliaza, arginaza cu o sever simptomatologie nervoas
3.3. Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor Nucleoproteinele sunt constitueni ai materiei vii de importan biologic deosebit, prezeni att n nucleu, ct i n citoplasm. Din punct de vedere biochimic, sunt combinaii complexe ale acizilor nucleici cu anumite proteine simple: histonele i protaminele. Efectorii propriu-zii ai funciilor nucleoproteinelor sunt acizii nucleici, polimeri formai prin cuplarea unui mare numr de nucleotide, la rndul lor constituite prin legarea cu acidul fosforic a unui nucleozid, format dintr-o baz azotat (purinic adenin, guanin sau pirimidinic citozin, timidin, uracil) i o pentoz.
18 3.3.1. Fiziopatologia metabolismului purinelor Purinele la om au 3 proveniene: biosinteza de novo din elementele constitutive; catabolismul nucleoproteinelor celulare; sursa exogen. Producia final a catabolismului purinic la nivelul esuturilor (ficat, intestin subire), care conin xantinoxidaz este acidul uric. n mod normal, 90% din metaboliii nucleotidelor (adenine, guanine i hipoxantine) sunt reutilizai pentru formarea AMP prin APRT (adeninfosforiboziltransferaza) i, respectiv, pentru formarea GMP i IMP prin HPRT (hipoxantinfosforiboziltransferaza). Resturile sunt convertite la xantin i, n final la acid uric. 1. Hiperuricemiile sunt rezultatul: - creterii produciei de urai - hiperuricemii primare (crete activitatea PRPP, deficit HPRT, idiopatic) - hiperuricemii secundare (hemoliz, boli mieloproliferative, obezitate, glicogenoze, etc.) - scderii excreiei de acid uric - hiperuricemii primare (idiopatic) - hiperuricemii secundare (acidoze, insuficien renal, hipetiroidism, sarcoidoze, diabet insipid, etc.) - combinarea ambelor mecanisme (deficit G-6-PH, oc) Complicaiile sunt reprezentate de: a. Criza gutoas Guta este o boal multifactorial, asociind o predispoziie familial (existena terenului gutos) cu numeroi factori extrinseci: supraalimentaie, regim hiperproteic, consum de buturi alcoolice. Forma cea mai dramatic de manifestare gutoas este criza acut de artrit gutoas (podagr). Esena mecanismului biochimic const n precipitarea cristalelor de acid uric n lichidul sinovial din articulaie prin scderea temperaturii i a pH-ului nocturn. Rolul predominant l joac enzimele lizozomale eliberate prin aciunea leucocitelor polimorfonucleare care au ingerat cristale urice. Uraii din cavitatea articular produc o activare a factorului Hageman (XII) prezent n lichidul sinovial. Acesta activeaz unele sisteme proteazice plasmatice: sistemul kininoformator i complementul seric. Manifestrile cronice au trei localizri topografice: osteoarticulare, afectarea renal, afectarea esutului conjunctiv.
b. Sindromul Lesch-Nyhan Mecanismul bolii const n absena sintezei genetice a hipoxantin-guanin- fosforiboziltransferazei (HGPRT). Hiperuricemia se explic prin scoaterea din joc a mecanismului de control exercitat de HGPRT asupra enzimei cheie a cii lungi, PRPP amidotransferaza. Encefalopatia se explic prin deficitul de purinnucleotide majore n SNC i n nucleii bazali, esuturi care la omul sntos sunt cele mai bogate n HGPRT. Anemia se datoreaz unui consum exagerat de acid folic n procesul de purinosintez.
c. Disfuncii renale (nefrolitiaze, nefropatii urice)
2. Hipouricemiile sunt rezultatul: - scderii produciei de urai cu acumularea altor purine - creterii excreiei de acid uric - mecanism iatrogen - mecanisme combinate 19 Activiti practice Exersarea abilitilor practice de determinare a proteinelor serice totale Evidenierea strilor de disproteinemie Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului proteic: hiperproteinemii i hipoproteinemii Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul disproteinemiilor Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul paraproteinemiilor Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor fiziopatologice implicate n tulburrile metabolismului proteic
ntrebri recapitulative
1. Stabilii corespondena ntre enzimele de mai jos i rolul lor n metabolismul purinelor: A. Hipoxantin-guanin-fosforilboziltransferaza (HGPRT) I. duce la foermarea de acid uric din xantin B. Fosforibozilpirofosfat sintetaza (PRPP sintetaza) II. iniiaz sinteza purinelor C. Glutamin PRPP amidotransferaza III. catalizeaz formarea fosforibozilaminei. Este inhibat de ctre nucleotide prin feed back negativ. D. Xantinoxidaza IV. intervine pe calea de cruare a purinelor.
2. Care sunt complicaiile care amenin viaa unui bolnav cu mielom multiplu: A. Infecii intercurente favorizate de deficitul imun B. Insuficiena renal cauzat mai ales de precipitarea lanurilor uoare n tubii renali C. Tulburri de circulaie cerebral datorit hipervscozitii D. Toate acestea E. Nici una din ele.
20 Capitolul 4 FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC Tabla de materii 4.1. Fiziopatologia lipoproteinelor plasmatice 4.1.1. Generaliti despre proprietile fizico-chimice i structural-compoziionale a celor 4 clase majore de lipoproteine 4.1.2. Dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice 4.1.3. Hiperlipoproteinemiile 4.1.3.1. Hiperlipoproteinemiile primare 4.1.3.2. Hiperlipoproteinemiile secundare 4.1.4. Hipolipoproteinemiile 4.2. Fiziopatologia aterosclerozei 4.3. Fiziopatologia obezitii 4.4. Fiziopatologia sindromului metabolic
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Structura lipoproteinelor plasmatice Rolurile apoproteinelor Principalele secvene din dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice Clasificarea hiperlipoproteinemiilor primare Explicarea mecanismelor fiziopatologice implicate n hiperlipoproteinemiile primare Hiperlipoproteinemiile secundare i mecanismele de apariie ale acestora Principalele aspecte fiziopatologice ale hipolipoproteinemiilor primare i secundare Definiia aterosclerozei Factorii de risc ai aterosclerozei Sistematizarea principalelor aspecte patogenetice din ateroscleroz Implicarea lipoproteinelor i reaciilor imune n procesul aterosclerotic Definiia obezitii Metode de estimare a esutului adipos al organismului i a distribuiei sale Etiopatogenia obezitii Factorii de risc asociai obezitii Definiia i criterii de stabilire a sindromului metabolic Factorii de risc implicai n sindromul metabolic Etiopatogenia sindromului metabolic
Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu dislipidemie Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu dislipidemie Evaluarea paraclinic a pacientului cu ateroscleroz Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu ateroscleroz Evaluarea paraclinic a pacientului cu obezitate Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu obezitate
21 ncadrarea tulburrilor metabolismului lipoproteinelor plasmatice, aterosclerozei i obezitii alturi de alte afeciuni, pentru evaluarea riscului cardiovascular Utilizarea criteriilor NCEP (National Cholesterol Education Program) i IDF (International Diabetes Federation) pentru stabilirea sindromului metabolic
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) Biologia celular Biochimia Fiziologia
Rezumatul capitolului
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC
4.1. Fiziopatologia lipoproteinelor plasmatice
4.1.1. Generaliti despre proprietile fizico-chimice i structural-compoziionale a celor 4 clase majore de lipoproteine Lipoproteinele sunt macromolecule formate din lipide combinate cu apoproteine. Sunt o populaie macromolecular heterogen deoarece componenii lipidici i apoproteinici sunt foarte variai, rezultnd i proprieti fizice, chimice i imunologice complexe, permind separarea a 4 clase majore de lipoproteine: chilomicroni, -lipoproteine (LDL = lipoproteine cu densitate joas), prebetalipoproteine (VLDL = lipoproteine cu densitate foarte joas), - lipoproteine (HDL = lipoproteine cu densitate foarte mare). Lipoproteinele sunt formate dintr-un transportor reprezentat de apoproteine, fosfolipide i colesterol liber i o sarcin de transport reprezentat de trigliceride i colesterol esterificat, repartizat astfel pentru cele 4 tipuri de lipoproteine: trigliceride i colesterol exogen n chilomicroni; trigliceride i colesterol endogen n VLDL; ester de colesterol n LDL (LDL reprezint rezervorul plasmatic al esterilor de colesterol); HDL transport colesterolul de la esuturi spre ficat, participnd i la esterificarea colesterolului prin LCAT.
4.1.2. Dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice Datorit heterogenitii structurale, a diversitii cilor metabolice, a schimburilor enzimatice i nonenzimatice, metabolismul lipoproteinelor se caracterizeaz printr-un mare dinamism. Ele asigur o repartiie armonioas, dup necesitile fiziologice a capitalului lipidic, fie spre ficat fie spre celulele consumatoare. Aadar, ciclurile metabolice se desfoar n cteva teritorii, unele cu rol de formare a lipoproteinelor (ficat, intestin), altele cu rol de consum i catabolizare a acestora reprezentate de esutul adipos, musculatura striat, musculatura neted, ficat. ntre acestea se interpune imensa suprafa a endoteliilor vasculare, cu rol activ, datorit prezenei lipoproteinlipazei, ubicvitar rspndit (cu excepia creierului). Enzimele implicate direct sau indirect n metabolismul lipoproteinelor sunt: lipoproteinlipaza, lipaza hepatic, LCAT, lipaza adipolitic, HMG-CoA reductaza. Captarea resturilor lipoproteice n celula int consumatoare de lipide, prin procesul de endocitoz prin internalizare este perfect reglat pe calea receptor. Cedarea componenilor lipidici i recircularea acestora n mai multe direcii biologice se face sub reglajul realizat de nivelul colesterolului liber intracelular, implicit rearanjarea arhitectonicii receptorilor membranali.
22 4.1.3. Hiperlipoproteinemiile 4.1.3.1. Hiperlipoproteinemiile primare O clasificare ideal a anomaliilor afectnd lipoproteinele serice ar trebui s se bazeze pe cunoaterea defectului molecular care st la baza respectivei anomalii. De fapt, progresele realizate n ultimii ani au creat premizele unei astfel de clasificri. Pe lng clasificarea patogenetic, este util de a prezenta ns i clasificarea propus de Fredricksen, Levy i Lees, care este ncetenit n laboratoarele clinice, fiind bazat pe evaluarea creterii unei anumite fraciuni electroforetice a lipoproteinelor serice.
4.1.3.2. Hiperlipoproteinemiile secundare Sunt mult mai frecvente dect cele primare i nsoesc o serie de boli, mai ales cu caracter cronic. Ele pot fi ncadrate n tablouri electroforetice asemntoare celor propuse de Fredrickson: Tipul I este ntlnit n diverse afeciuni cronice metabolico-degenerative ca: diabet insulinopriv i alcoolism cronic, ateroscleroz i pancreatit. Tipul II caracterizat prin creterea predominant a -lipoproteinelor (colesterol) i pre--lipoproteinelor (trigliceride endogene) prezent n hipotiroidism, sindrom nefrotic, icter mecanic. Tipul III cu larg (crete i colesterolul i trigliceridele endogene) se ntlnete n colestaz i icter mecanic. Tipul IV, caracterizat prin creterea pre-lipoproteinelor (trigliceride endogene) este ntlnit n: diabet zaharat, pancreatite, alcoolism cronic, i mai rar n glicogenoze, sindrom nefrotic i hipotiroidism. Tipul V cu creterea chilomicronilor (trigliceride exogene) i pre--lipoproteinelor (trigliceride endogene) este ntlnit n: alcoolism cronic, diabet zaharat decompensat, pancreatit. Mecanismele patogenetice implicate n aceste hiperlipoproteinemii sunt complexe i depind de afeciunea ce st la baza apariiei lor.
4.1.4. Hipolipoproteinemiile Pot fi primare, produse printr-un mecanism autosomal recesiv (A--lipoproteinemia, Deficitul familial de LCAT) i secundare ce apar n denutriie, anemii severe, hipertiroidism, ciroz hepatic, malabsorbie, boli consumptive: infecii cronice, neoplasme, hepatite virale.
23 4.2. Fiziopatologia aterosclerozei Ateroscleroza este considerat n prezent o reacie inflamatorie la factori lezionali, care intervin n biologia peretelui arterial prin diverse mecanisme. Este o boal multifactorial ce se caracterizeaz printr-o acumulare focal, diseminat i progresiv de lipide, celule, proteine i calciu n intima arterelor medii i mari, care duc la ocluzia lumenului arterelor afectate, compromind circulaia sngelui i astfel oxigenarea prilor afectate cu consecine clinice. Datele acumulate despre patogenia aterosclerozei au dus la formarea mai multor ipoteze diferite. Din acestea au rezultat dou concepii de baz: ipoteza modificrii LDL i ipoteza rspunsului la injurie. Prima postuleaz c oxidarea LDL este cauza progresiei leziunii aterosclerotice. A doua ipotez implic ca prim pas n patogenia aterosclerozei leziunea endoteliului vascular. Aceast leziune poate fi indus prin mecanism variat : imun, toxic,inflamator, etc.
4.3. Fiziopatologia obezitii Obezitatea este o afeciune cronic, caracterizat prin creterea esutului adipos total al organismului, ce determin o cretere a greutii corpului ce depete cu cel puin 15-20% greutatea ideal. Dac excesul ponderal presupune un indice de mas corporal (IMC) de peste 27kg/m 2 , n cazul obezitii IMC este peste 30kg/m 2 . Obezitatea este considerat un factor de risc pentru apariia diabetului zaharat, afeciunilor cardiovasculare, artrozelor, varicelor membrelor inferioare, litiazei biliare i chiar pentru anumite forme de neoplazii (cancer de sn). Distribuia regional a esutului adipos n exces (mai ales creterea depozitelor viscerale sau abdominale) poate influena riscul de apariie al acestor afeciuni. n patogeneza obezitii intervin factori genetici, de mediu i psihologici (influeneaz obiceiurile alimentare).
4.4. Fiziopatologia sindromului metabolic Sindromul metabolic reprezint o pleiad de anomalii metabolice care cresc riscul de apariie al diabetului zaharat i afeciunilor cardiovasculare. Criteriile NCEP (National Cholesterol Education Program) pentru sindromul metabolic sunt: obezitate central (abdominal) (circumferina abdominal >102 cm la brbai i > 88cm la femei); hipertrigliceridemie: trigliceridele >1,69 mmol/l; concentraia seric sczut a HDL-colesterolului (<1.04 mmol/l la brbai i <1,29 mmol/l la femei); valori crescute ale tensiunii arteriale (>130/85 mmHg); valori plasmatice ridicate ale glicemiei a jeun (>6,1 mmol/l sau > 110mg/dl); Persoanele cu sindrom metabolic trebuie s ndeplineasc cel puin 3 criterii. Criteriile IDF (International Diabetes Federation) pun accent pe obezitatea central, valorile circumferinei abdominale variind n funcie de caracteristicile grupurilor etnice din care fac parte persoanele evaluate. Factorii de risc sunt: obezitatea, sedentarismul, vrsta, diabetul zaharat, afeciunile coronariene, lipodistrofia. n fiziopatologia acestui sindrom un rol definitor l are rezistena la insulin. Menionm i rolul citokinelor: IL(1,6,18), TNF, resistina, etc.
24 Activitatea practic Exersarea abilitilor practice de determinare a profilului lipemic Calculul indicelui de mas corporal Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul hiper/hipolipoproteinemiilor, aterosclerozei, obezitii i sindromului metabolic Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor fiziopatologice implicate n dislipidemie, ateroscleroz, obezitate i sindrom metabolic, precum i evaluarea riscului cardiovascular la bolnavii cu aceste afeciuni.
ntrebri de control
1. Stabilii corespondena ntre defectele moleculare de mai jos i entitile crora le corespund:
A. Anomalia apo E 2 /E 2 I Hipercolesterolemie familial (tip II a) B. Deficit de lipoprotein- II Disbetalipoproteinemie (tip III) lipaz sau de apo C II C. Deficit de receptori III Hiperchilomicronemie (tip I) apo B 100 /apo E sau mutaie n apo B 100 (3500 Arg Glu) D. Accelerarea sintezei de IV Hiperlipidemie familial VLDL inclusiv a apo B 100 combinat (mai ales tipurile (scderea raportului II b i IV) colesterol/apo B)
2. O scdere a colesterolului sub 50 mg/dl la un bolnav cu manifestri neurologice i steatoree poate fi atribuit:
A. unui hipotiroidism B. unui sindrom nefrotic C. unei abetalipoproteinemii (acantocitoz) D. toate aceste situaii E. nici una
Tabla de materii 5.1. Hiperglicemia fiziopatologia diabetului zaharat 5.1.1. Definiia diabetului zaharat 5.1.2. Clasificarea etiopatogenetic a diabetului zaharat 5.1.3. Patogenia diabetului zaharat tip 1 5.1.4. Patogenia diabetului zaharat tip 2 5.1.5. Fiziopatologia complicaiilor clinice ale diabetului zaharat 5.2. Hipoglicemia 5.2.1. Definiia hipoglicemiei 5.2.2. Etiopatogenia hipoglicemiai bazale 5.2.3. Etiopatogenia hipoglicemiei postprandiale 5.2.4. Mecanisme de contrareglare ale hipoglicemiei 5.2.5. Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Definiia diabetului zaharat. Clasificarea etiopatogenetic a diabetului zaharat Descrierea etiopatogenezei DZ tip 1. S avei abilitatea de a transpune mecanismul fiziopatologic asociat DZ tip 1 n manifestrile clinice caracteristice acestei afeciuni. Consecinelor patogenetice induse de deficitul absolut de insulin care nsoete DZ tip 1. Sa avei abilitatea de a descrie DZ tip 2 ca i o afeciune nsoit de creterea rezistenei la insulin i scderea produciei de insulin (care determin hiperglicemie), cu consecine directe asupra metabolismului lipidic i proteic. Cunoaterea teoriilor etiopatogenetice ale DZ tip 2 ; mecanismele de cretere a rezistenei la insulin induse de AGL. Explicarea mecanismelor fiziopatologice implicate n complicaiile cronice ale DZ tip 1 i 2 (complicaiile microvasculare i macrovasculare). Reproducerea mecanismele fiziopatologice asociate complicaiilor acute ale diabetului zaharat: coma cetoacidotic, coma hiperosmolar i coma hipoglicemic. Definiia i etiopatogenia hipoglicemiai bazale i a hipoglicemiai postprandiale. Descrierea mecanismelor de contrareglare ale hipoglicemiei. Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei.
Ce trebuie s facei Interpretarea testului de glicemia bazal n condiii patologice Interpretarea testului de toleran la glucoz oral n condiii de hiperglicemie. Interpretarea hemoglobinei glicozilate n contextul diabetului zaharat. Interpretarea glicozuriei, cetonemiei i cetonuriei n cadrul diabetului zaharat. Evaluarea complicaiilor cronice i acute n explicarea mecanismelor fiziopatologice n cadrul stadiului actual al bolnavului cu diabet zaharat. Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic i stadializarea DZ. 26 Incadrarea diabetului zaharat alturi de alte afeciuni pentru evaluarea riscului cardiovascular. Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipoglicemie n contextul ncadrrii etiopatogenetice a acestei afeciuni. Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu hipoglicemie.
Ce trebuie s revedei: biochimia metabolismului glucidic, relaia metabolismului glucidic cu metabolismul proteic i lipidic, fiziologia hormonilor hipoglicemiani i hiperglicemiani, condiiile de pregtire a pacientului i tehnicile biochimice de determinare a glicemiei bazale, a TTGO, a HbA1c, a glicozuriei, cetonemiei i cetonuriei.
Rezumatul capitolului
5.1. Hiperglicemia fiziopatologia diabetului zaharat 5.1.1. Definiia diabetului zaharat Diabetul zaharat este o afeciune metabolic complex, cauzat de deficitul relativ sau absolut de insulin, cu consecine asupra metabolismului lipidic i proteic. Este determinat de tulburri ale secreiei de insulin i/sau ale aciunii insulinei. 5.1.2. Clasificare etiopatogenetic 1.DZ tip 1 DZ tip 1 a , DZ tip 1 b 2. DZ tip 2 3. Alte tipuri specifice de DZ: defecte genetice ale aciunii insulinei: anomalii ale esutului pancreatic, diabetul zaharat indus de endocrinopatii, medicamentos, infecii, alcoolism cronic, stres 4. Diabetul zaharat gestaional 5.1.3. Patogenia diabetului zaharat tip 1 DZ tip 1 - este determinat de distrucia celulelor beta pacreatice care produce deficit absolut de insulin. Teoriile etiopatogenetice se bazeaz pe componenta genetic, imun, infecioas, toxic i pe ipoteza deficitului de vitamin D. DZ tip 1 este o afeciune catabolic cu insulin circulant absent (care induce hiperglicemie) i cu tulburri ale metabolismului lipidic dominate de lipoliz i ale metabolismului protidic dominate de proteoliz. Pacienii cu DZ tip 1 au necesar de insulin exogen, pentru a contracara statusul catabolic, pentru a preveni cetoacidoza, pentru a scdea glucagonul plasmatic i pentru a normaliza metabolismul lipidic i protidic. Poliuria i setea : poliuria apare datorit diurezei osmotice, secundare hiperglicemiei ; setea apare datorit statusului hiperosmolar i deshidratrii (secundare poliuriei). Polifagia i scderea n greutate scderea n greutate (nsoit de polifagie) apare datorit statusului catabolic (n lipsa efectului anabolic al insulinei) cu metabolizarea excesiv a glicogenului, trigliceridelor i proteinelor. In lipsa insulinei se produce , stimularea gluconeogenezei (prin catabolismul proteinelor i lipidelor) i inhibiia glicogenogenezei (stocarea excesului de glucoza circulant). Rezultatul este hiperglicemia. Creterea proteinolizei i lipolizei determin acumularea de corpi cetonici cu cetoacidoz. 5.1.4. Patogenia diabetului zaharat tip 2 DZ tip 2 este un grup de afeciuni caracterizat prin creterea rezistenei la insulin i scderea produciei de insulin avnd ca i efect hiperglicemia. Teoriile etiopatogenetice ale DZ tip2 se bazeaz pe componenta genetic, componentele metabolice asociate obezitii ca i factor de risc i pe stilul de via diabetogen. Creterea concentraiei saunguine a AGL contribuie la apariia creterii rezistenei la insulin i la disfuncia celulelor beta pancreatice prin urmtoarele mecanisme:scderea prelurii glucozei de ctre musculatura striat, scderea oxidrii glucozei n musculatura striat, 27 scderea gluconeogenezei n musculatura striat, scderea prelurii glucozei de ctre esutul adipos, creterea gluconeogenezei hepatice, perturbarea procesului de stimulare a secreiei de insulin de ctre glucoz. 5.1.5. Fiziopatologia complicaiilor clinice ale diabetului zaharat Complicaiile cronice ale DZ sunt microvasculare i macrovasculare. Complicaiile microvasculare (nefropatia diabetic, neuropatia diabetic i retinopatia diabetic) sunt induse prin disfuncie endotelial determinat de acumularea produilor de glicozilare nonenzimatic n peretele vascular i intensificrii stresului oxidativ n condiii de hiperglicemie cronic. Complicaiile macrovasculare snt induse de accelerarea procesului de ateroscleroz cu consecine clinice de tipul IMA, AVC sau arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Complicaiile acute sunt reprezentate de 1. coma cetoacidotic asociat cu deficitul relativ sau absolut de insulin i creterea concentraiei hormonilor de contrareglare (glucagon, epinefrin, STH, cortizol). Acest dezechilibru hormonal activeaz gluconeogeneza, glicogenoliza i lipoliza, avnd drept consecine cetonemia, acidoza metabolic i deshidratarea profund. 2. coma hiperosmolar determinat de hiperglicemia sever i asociat cu deshidratare profund prin diurez osmotic 3. coma hipoglicemic indus prin mecanism de hiperinsulinemie prin tratament inadecvat cu insulin.
5.2. Hipoglicemia 5.2.1. Definiia hipoglicemiei Hipoglicemia reprezint scderea concentraiei sanguine a glucozei este < de 50 mg%, i/ sau utilizarea tisular a acesteia este deficitar rezultnd, consecutiv, manifestri clinice caracteristice. 5.2.2. Etiopatogenia hipoglicemiai bazale Hipoglicemia bazal ( apare la mai mult de 10 ore dup ultima mas) indic prezena unei afeciuni hipoglicemiante ( n special dac glicemia e < 50 mg%). Se iau n considerare diferite etiologii : insulinoame, alcoolism cr, etc. 5.2.3. Etiopatogenia hipoglicemiei postprandiale Hipoglicemia postprandial (apare la 1 5 ore dup ultima mas) se iau n considerare etiologii cum sunt fenomenul Somogy, alcoolismul cronic, sindromul ,,dumping. 5.2.4. Mecanisme de contrareglare ale hipoglicemiei Mecanismele de echilibrare ale hipoglicemiei constau n creterea sintezei hormonilor de contrareglare, care stimuleaz gluconeogeneza i glicogenoliza, exercitnd aciuni de contracarare ale efectelor insulinei 5.2.5. Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei Fiziopatologia simptomelor clinice asociate glicemiei SNC manifestri clinice induse de deprivare neuronilor de glucoz, sistemul CV induse de perturbarea funciei SN vegetativ asociat hipoglicemiei, sistemul respirator- modificari induse de simpaticotonie i creterea agregabilitii plachetare ; simptome adrenergice generalizate induse de simpaticotonie.
Activitatea practic o Exersarea abilitilor practice de efectuare a glicemia bazale, TTGO, glicozuriei, cetonuriei. o Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul hiperglicemiilor i a hipoglicemiilor. Diagnosticul etiopatogenetic al DZ i stadializarea bolii se bazeaz pe cunotine de interpretarea corect a examinrilor paraclinice (glicemie bazal, TTGO, HbA1c, glicozurie, cetonemie, cetonurie), completate de interpretarea examinrilor de specialitate pentru detectarea complicaiilor microvasculare sau macrovasculare ale bolii sau a complicaiilor acute. 28 o Exerciiii de evaluare a unor scenarii paraclinice/clinice n vederea nelegerii mecanismelor fiziopatologice caracteristice diabetului zaharat i hipoglicemiilor. o Algoritm de diagnostic fiziopatologic n DZ
Exerciiu alctuii schema mecanismelor fiziopatologice legate de deficitul/absena insulinei identificai statusurile n care explorarea paraclinic este necesar diagnosticului precizai care sunt testele utile n fazele interpretarea valorilor patologice ale acestor teste. ncadrarea n contextul clinic
ntrebri de control 1. Precizai care din afeciunile de mai jos pot induce hiperglicemie: a. feocromocitomul b. Boala Addison c. Hipertiroidismul d sindromul Cushing
2. Precizai care din examinrile de mai jos sunt utile n evaluarea complicaiilor acute ale diabetului zaharat : a. Glicemia bazal b. Lipidograma c. Cetonemia d. Cetonuria
Lipoliz Cetonemie/cetonurie Coma cetoacidotic Proteoliz Scaderea sintezei proteice - scadere in greutate - fatigabilitate - polifagie - scaderea sintezei gamaglobulinelor (reziaten sczut la infecii, vindecare lent) Hiper- osmolaritatea plasmei Des- hidratare intracelular Com hiperglicemic Depasirea PRG
glicozurie cu urin hiperstenuric Diurez osmotic Poliurie Polifagie Hipo K Hipo Na
Gluconeogenez
29 Capitolul 6 FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI Tabla de materii 6.1. Generaliti 6.2. Fiziopatologia vasopatiilor 6.3. Fiziopatologia afeciunilor de natur plachetar 6.3.1. Fiziopatologia trombocitopatiilor 6.3.2. Fiziopatologia trombocitopeniilor 6.3.3. Fiziopatologia trombocitozelor i trombocitemiilor 6.4. Fiziopatologia coagulopatiilor 6.4.1. Fiziopatologia coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii) 6.4.1.1. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea complexului de convertire a factorului X (tulburarea tromboplastinoformrii) - profaza 6.4.1.2. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea cii comune de activare a F II (tulburarea trombinoformrii) - faza I 6.4.1.3. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburrile formrii fibrinei - faza II 6.4.2. Fiziopatologia coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii) 6.5. Fiziopatologia fibrinolizei
Obiective educaionale
Ce trebuie sa tii Definiia hemostazei i factorii care particip la realizarea ei Interrelaia structur-funcie a peretelui vascular Care sunt principalele vasopatii ereditare / dobndite i mecanismele de producere Interrelaia structur-funcie plachetar Mecanismele de producere ale principalelor sindroame hemoragipare de natur plachetar (calitative i cantitative) Mecanismele de producere ale coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii) Mecanismele de producere ale coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii) forme generalizate (coagularea intravascular diseminat CID) i forme localizate (tromboza arterial i venoas) Ce este sistemul fibrinolitic i rolul su homeostatic Mecanismele de producere ale tulburrilor sistemului fibrinolitic de natur ereditar i dobndit
Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu tulburri de hemostaz Algoritm de interpretare a datelor clinice/paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu tulburri de hemostaz ncadrarea tulburrilor de hemostaz alturi de alte afeciuni, pentru evaluarea riscului cardiovascular
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) Fiziologia
30 Rezumatul capitolului
6. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI
6.1. GENERALITI Hemostaza este o funcie de aprare ce se opune pierderilor de snge, produse prin efracii (rupturi) ale vaselor microcirculaiei. La realizarea hemostazei particip factori vasculari, plachetari i plasmatici. n consecin i paleta tulburrilor hemostazei, extrem de variat cuprinde sindroame hemoragice de natur vascular (vasopatii), de natur plachetar (cantitative: trombocitoze, trombocitemii i trombocitopenii; calitative: trombocitopatii) i de natur plasmatic (coagulopatii i sindroame fibrinolitice). Tulburrile hemostazei cuprind defecte genetice de sintez a unor factori majori implicai n coagulare i fibrinoliz, precum i tulburri dobndite n cursul vieii afectnd primar hemostaza sau secundar n cadrul unor boli de baz. Adeseori afeciunile sunt complexe nsumnd defecte vasculare, plachetare, de coagulare i/sau fibrinoliz.
6.2. FIZIOPATOLOGIA VASOPATIILOR Peretele vascular intervine n hemostaz att prin vasoconstricie, ct i prin intervenia activ a celulelor endoteliale i a structurilor subendoteliale. Funciile endoteliilor pot fi modulante, predominnd fie mecanismele antitrombotice (n condiii bazale), fie cele procoagulante (n caz de lezare endotelial). Vasopatiile pot fi: ereditare: malformaii ereditare ale peretelui vascular (boala Rendu-Osler-Weber, ataxia teleangiectazic, boala Fabry, hemangiomul cavernos); anomalii ale esutului conjunctiv perivascular (sindromul Marfan, osteogeneza imperfect) dobndite: purpura mecanic, purpura prin atrofia esuturilor de susinere (purpura senil, purpura scorbutic), purpura medicamentoas, infecioas, anoxic, etc.
6.3. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR DE NATUR PLACHETAR Trombocitul are o membran plasmatic ce ofer funcia de recepie pentru: factorul von Willebrand care se fixeaz prin intermediul glicoproteinei 1b; trombin, prin intermediul glicoproteinei II; fibrinogen, prin intermediul complexului glicoproteic IIb-IIIa. Membrana plachetar incorporeaz importante sisteme enzimatice: adenilatciclaza, fosfodiesteraza, glicoziltransferaza, ATP-aza, fosfolipaza A 2 , etc. Sindroamele hemoragipare de natur plachetar sunt cele mai frecvente i pot fi: calitative (trombocitopatii) i cantitative, prin deficit (trombocitopenii) i prin exces, cu caracter reactiv (trombocitoze) sau cu caracter autonom (trombocitemii).
6.3.1. Fiziopatologia trombocitopatiilor Trombocitopatiile pot fi: ereditare, prin tulburri ale interaciunii plachete - perete vascular (boala von Willebrand, sindromul Bernard-Soulier) i prin tulburri ale interaciunii plachete plachete (trombastenia Glanzmann-Naegeli, boala rezervorului plachetar de stocare, tulburri plachetare asociate cu trombocitopenie, anomalia plachetar Aspirine-like); dobndite n CID (la suprafaa plachetelor se reabsorb produi de degradare ai fibrinei n loc de fibrinogen i, ca urmare, apar tulburri ale agregrii concretizate prin hemoragii), uremie, hepatite cronice i ciroze (se depun complexe imune la suprafaa plachetelor, perturbndu-le activitatea), sindromul mieloproliferativ (perturbat stocarea
31 nucleotidelor), reticuloze i paraproteinemii (prin absorbia paraproteinelor la suprafaa plachetar, sunt perturbate procesele de agregare i secreie plachetar), tratamente ndelungate cu aspirin, dipiridamol, cocain, clorpromazin (datorit efectului antiagregant).
6.3.2. Fiziopatologia trombocitopeniilor Trombocitopeniile sunt: ereditare: trombocitopatice (purpura trombotic trombocitopenic cu celule gigante, sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Chediak-Higashi); trombocitopenii ereditare ce evolueaz cu CID (purpura trombotic trombocitopenic sau boala Moscowitz, Trombocitopenia din sindromul hemolitic uremic sau sindromul lui Gasser); trombocitopenii ce evolueaz cu anemie hemolitic (sindromul Evans); trombocitopenia ereditar din maladia Fanconi i cea idiopatic din boala Werloff; dobndite: prin mecanisme centrale (perturbarea trombocitopoiezei prin: hipoplazia mduvei hematoformatoare, nlocuirea esutului medular cu esut neoplazic sau fibros, caren de vitamina B 12 sau acid folic; perturbarea trombocitodiabazei) i periferice (pierderi exagerate n hemoragii; consum exagerat n CID sau n hemangioame gigante; distrucie exagerat, datorit strilor de hipersensibilitate citolitice de tip II, sau prin mecanism autoimun; exagerarea sechestrrii, mai ales la nivelul splinei n parazitoze splenice, colagenoze, hipersplenism).
6.3.3. Fiziopatologia trombocitozelor i trombocitemiilor Trombocitozele sunt stri patologice caracterizate prin creterea numrului de trombocite peste 400.000, pn la maxim 1.000.000/mm 3 . Apar n diferite afeciuni, cum ar fi: efort fizic intens, hipoxie de altitudine, postoperator, procese inflamatorii acute sau acutizri ale infeciilor cronice, postsplenectomie. Trombocitemiile se caracterizeaz prin creteri la 800.000 - 1.000.000/mm 3 n sindromul mieloproliferativ i pn la 500.000.000/mm 3 n trombocitemia esenial. Se caracterizeaz prin alternana dintre sngerri i tromboze, primele datorit ritmului intens de proliferare celular, ultimele datorit hiperplachetozei cu vscozitate crescut i vitez de circulaie ncetinit.
6.4. FIZIOPATOLOGIA COAGULOPATIILOR
6.4.1. Fiziopatologia coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii) 6.4.1.1. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea complexului de convertire a factorului X (tulburarea tromboplastinoformrii) profaza Tulburrile tromboplastinoformrii cuprind: deficitul factorului XII Hagemann; hemofilia A (defect de F VIII:C); hemofilia B (boala Christmas deficit de factor IX); deficitul de factor XI (Rosenthal).
6.4.1.2. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea cii comune de activare a F II (tulburarea trombinoformrii) - faza I n faza I intervin factorii complexului protrombinic: II, V, VII, X, factori ce se sintetizeaz la nivelul hepatocitului. Tulburrile pot fi: ereditare: hipoprotrombinemia adevrat (deficitul de factor II); parahemofilia Owren (hipoproaccelerinemia sau deficitul de factor V); parahemofilia Alexander (hipoproconvertinemia); deficiena Stuart-Power dobndite: afeciuni hepatice (hepatite toxice, hepatite acute virale , insuficien hepatic, ciroz etc.) sau hipovitaminoz K (factorii II, VII, X din aceast faz la fel ca i F IX din
32 profaz i proteina C sunt dependente n sinteza lor de prezena vitaminei K, ce acioneaz ca i un cofactor pentru sistemul enzimatic din hepatocit, asigurnd -carboxilarea acidului glutamic).
6.4.1.3. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburrile formrii fibrinei -faza II Exist deficite ereditare: hipofibrinogenemia; disfibrinogenemia (caracterizat prin concentraii normale de fibrinogen, dar exist tulburri de desprindere a fibrinopeptidelor A i B sau de polimerizare a monomerilor de fibrinogen, sintetizndu-se astfel fibrin anormal); deficitul de factor XIII i deficite dobndite n afeciuni hepatice, coagulopatii de consum (CID cu fibrinoliz acut), boli de sistem grave.
6.4.2. Fiziopatologia coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii) n cadrul hipercoagulopatiilor exist forme generalizate: coagularea intravascular diseminat (CID) i forme localizate: tromboza arterial i venoas CID este un proces cu etiologie polimorf ce reprezint cea mai complex anomalie a hemostazei, evolund att cu obstrucii trombotice ale microcirculaiei n diverse organe, ct i cu sindrom hemoragic. Sub aspect hemostatic, se caracterizeaz prin formarea de microtrombi fibrinoplachetari la nivelul capilarelor, cu un consum consecutiv al plcuelor sangvine i al unor factori ai coagulrii, ce determin fenomene trombohemoragice i insuficien funcional a organelor n care s-au produs obstrucii trombotice ale microcirculaiei. Este o dereglare trombohemoragic comsumptiv. Din punct de vedere biochimic, CID este expresia activrii anarhice a sistemelor proteazice: coagulant, fibrinolitic, kininoformator. n patogeneza trombozei sunt incriminate: deficite genetice ale mecanismelor anticoagulante fiziologice (deficit de antitrombin III, protein C, proteina S); deficite genetice ale sistemului fibrinolitic (deficit de plasminogen, plasminogen anormal); anomalii ale fibrinogenului (disfibrinogenemii); anomalii ale trombocitelor (trombocitemii, plcue hipereactive); creterea inhibitorilor fibrinolizei (niveluri crescute de inhibitor al activatorului plasminogenului i 2 antiplasmin); nivele crescute de factori VII, VIII, Willebrand, XIII.
6.5. FIZIOPATOLOGIA FIBRINOLIZEI Sistemul fibrinolitic este extrem de complex, nsumnd o gam diversificat de activatori, contracarai de o tot att de variat palet de inhibitori. Fibrinoliza reprezint unul din cele mai importante mecanisme de prevenire a trombozei. Tulburrile fibrinolizei pot fi de natur: ereditar: ce evolueaz cu tendin la hemoragie (deficitul familial de 2 antiplasmin, cretere familial a activatorului tisular al plasminogenului (t-PA)) sau la tromboz (reducerea activitii activatorului plasminogenului, hipoplasminogenemie familial, displasminogenemie familial, disfibrinogenemii cu afinitate redus fa de plasminogen); dobndit, cu patogenez mult mai complex dect a celor familiale. Modificrile intereseaz mai muli factori implicai n procesul fibrinolitic, i se asociaz cu tulburri a unor factori ai coagulrii, precum i a plcuelor sangvine. Se caracterizeaz fie prin scderea activitii fibrinolitice, fie prin creterea acesteia (sindroamele fibrinolitice acute).
33 Activitatea practic Exersarea abilitilor practice de determinare a: timpului de sngerare, testelor de explorare cantitativ/calitativ plachetar, testelor globale i pariale de coagulare i fibrinoliz Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul vasopatiilor, tulburrilor plachetare (cantitative/calitative), tulburrilor de coagulare i fibrinoliz Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor fiziopatologice implicate n tulburrile de hemostaz.
ntrebri de control
1. Mutaia 358 Met Arg n molecula a 1 antitripsin se soldeaz cu hemoragii deoarece aceast mutant (mutanta Pittsburg) inhib trombina.
2. Nivelul plasmatic de antitrombin III scade n sindromul nefrotic, deoarece acest inhibitor de proteaze este sintetizat n ficat.
Cheia de rezolvare a. ambele afirmaii corecte i legate cauzal b. ambele afirmaii corecte dar nelegate cauzal c. prima afirmaie corect, a doua incorect d. prima afirmaie incorect, a doua corect e. ambele afirmaii incorecte.
34 Capitolul 7 FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR I POLIGLOBULIILOR Tabla de materii 7.1. Generaliti 7.2. Fiziopatologia strilor de anemie 7.2.1. Definirea strilor de anemie 7.2.2. Mecanismele sindromului anemic 7.2.3. Clasificarea etiopatogenetic a strilor de anemie 7.2.3.1. Anemii hiporegenerative 1. Anemii hiporegenerative prin alterri ale maturaiei i diferenierii, datorit scderii sintezei ADN i ARN - Anemii prin deficit de vitamina B 12
2. Anemii prin scderea sintezei de hemoglobin a. Anemii prin scderea sintezei hemului - Anemiile feriprive b. Anemii prin tulburarea sintezei globinei - Sindroamele talasemice 7.2.3.2. Anemii regenerative 1. Anemii hemolitice congenitale a. Anemii hemolitice intraeritrocitare prin defecte ale membranei b. Eritroenzimopatiile hemolitice c. Anemii hemolitice prin anomalii structurale ale hemoglobinei 2. Anemii hemolitice dobndite a. Anemii hemolitice imune b. Anemii hemolitice non-imune 7.3. Fiziopatologia poliglobuliilor 7.3.1. Definirea poliglobuliilor 7.3.2. Clasificarea poliglobuliilor 7.3.2.1. Policitemiile primitive (Policitemia vera) 7.3.2.2. Policitemiile secundare 7.3.3. Consecinele policitemiilor severe Obiective educaionale Ce trebuie s tii Definiia strilor de anemie Definiia strilor de poliglobulie Clasificarea strilor de anemie i poliglobulie S descriei mecanismele de producere a anemiilor megaloblastice S descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin tulburarea sintezei hemului S descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin tulburarea sintezei globinei S descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin distrugerea exagerat a hematiilor (anemiile hemolitice) S descriei mecanismele de producere a strilor de poliglobulie
Ce trebuie s facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu anemie Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu anemie Evaluarea paraclinic a pacientului cu poliglobulie 35 Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu poliglobulie
Ce trebuie s revedei Biologia celular Biochimia Fiziologia
Rezumatul capitolului
7. FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE 7.1. GENERALITI Eritronul este unitatea morfofuncional alctuit din totalitatea elementelor seriei roii (4-8 x 10 9 celule/kg corp) imature i mature, fixe i circulante, vasculare i extravasculare, n formare, n plin activitate sau n curs de distrugere, mpreun cu organele eritroformatoare i eritrolitice. Homeostazia eritronului se realizeaz printr-un echilibru dinamic ntre hematopoiez i hemoliz. Dereglarea homeostaziei eritronului instaleaz strile de anemie (ce determin hipoxie de transport) i stri de poliglobulie sau policitemie.
7.2. FIZIOPATOLOGIA STRILOR DE ANEMIE 7.2.1. Definirea strilor de anemie Anemiile sunt boli ale sistemului eritrocitar care constau din scderea cantitii de hemoglobin, asociat uneori i cu scderea masei de eritrocite. 7.2.2. Mecanismele sindromului anemic Hipotensiunea (scderea volumului sanguin) Hipoxia tisular (deficitul de transport al oxigenului) Efectul toxic al produilor de hemoliz Mecanismele compensatorii n anemiile acute apare vasoconstricia periferic i vasodilataia central n anemiile de durat, severe apare vasodilataia sistemic creterea volumului plasmatic n anemiile cronice creterea 2,3-difosfogliceratului n hematii cu deplasarea la dreapta a curbei de disociere a Hb creterea sintezei de eritropoetin
7.2.3. Clasificarea etiopatogenetic a strilor de anemie n funcie de starea funcional a mduvei hematoformatoare anemiile se separ n anemii hipo- sau aregenerative (mduva este hipoplastic sau aplazic) i n anemii regenerative (mduva este normoplastic sau hiperplazic). I. Anemii hiporegenerative - prin scderea produciei de eritrocite - prin tulburrile proliferrilor mitotice 1. anemii prin alterarea celulei stem nedifereniate (anemii aplazice sau hipoplastice): a. idiopatice: ex. boala Fanconi b. secundare: ex. radiaii 2. anemii prin alterarea celulei stem orientate spre eritropoiez a. eritroblastopeniile: ex. s. Diamond-Blackfan b. anemii diseritropoietice: ex. porfirii 36 - prin alterri ale maturaiei i diferenierii (anemii prin reducerea sintezei de ADN i ARN - caren de vitamina B 12 i/sau acid folic): a. anemii megaloblastice b. anemii macrocitare - prin scderea sintezei de hemoglobin - prin scderea sintezei hemului a. anemia prin caren de fier - anemia feripriv (sideropenic) b. anemia prin caren de piridoxin - anemia sideroacrestic c. anemia prin deficit de heminsintetaz - anemia sideroblastic d. anemia posthemoragic cronic - prin tulburarea sintezei globinei (hemoglobinopatiile cantitative) - sindroamele talasemice II. Anemii regenerative - prin pierdere exagerat de hematii - anemia posthemoragic acut - prin distrugere exagerat de hematii (anemii hemolitice) - anemii hemolitice de cauz intraeritrocitar (eritropatii hemolitice) - prin modificri de form: - Sferocitoza - Eliptocitoza - Stomatocitoza - prin modificrile enzimelor eritrocitare (enzimopatii eritrocitare): - Deficit de piruvatkinaz - Deficit de G-6-PDH - hemoglobinopatii calitative: - Siclemia - anemii hemolitice de cauz extraeritrocitar - prin factori fizici, chimici, biologici, metabolici - prin mecanism imun, prin: a. izoanticorpi: - eritroblastoz fetal - transfuzii incompatibile ABO, Rh b. autoanticorpi la rece i la cald: - idiopatice - dobndite (leucemii, limfosarcom, LED) 7.2.3.1. Anemii hiporegenerative 1. Anemii hiporegenerative prin alterri ale maturaiei i diferenierii, datorit scderii sintezei ADN i ARN Anemii prin deficit de vitamina B 12
- sunt stri patologice ce constau ntr-o suferin celular general, ce are la baz o tulburare a diviziunii, prin sinteza sczut a acizilor nucleici - apar tulburri ale maturaiei i diferenierii elementelor seriei roii de la proeritroblati la eritrocite - defectul biochimic principal al megaloblastozei const n incorporarea deficitar a dezoxiuridinei n ADN, deoarece carena enzimelor folice mpiedic metilarea ei - caracteristicile anemiilor megaloblastice sunt reprezentate de tulburri sanguine (megaloblastoz, anemie macrocitar, prezen de resturi nucleare, pancitopenie, hemoliz intramedular), nervoase (demielinizarea cordoanelor posterioare) i trofice (sindromul Plummer-Vinson, etc.). - mecanismele de producere a anemiilor megaloblastice: deficit dobndit - prin aport alimentar insuficient - maldigestie cu eliberare redus din alimente - consum exagerat al vitaminei B 12 n intestin - tulburri de absorbie 37 deficit ereditar - malabsorbia vit. B 12 - tulburri de transport plasmatic i de utilizare a vitaminei B 12
2. Anemii prin scderea sintezei de hemoglobin a. Anemii prin scderea sintezei hemului Anemiile feriprive anemii feriprive prin scderea aportului exogen anemii feriprive prin perturbarea absorbiei duodenale anemii feriprive prin perturbarea transportului plasmatic apar n caz de deficit/lips a transportorului proteic (siderofilin); atransferinemia congenital sau dobndit anemii feriprive prin perturbarea depozitrii - anomalia congenital a transferului fierului - anemia hipocrom din inflamaii anemii feriprive prin pierderi exagerate de fier anemii feriprive prin tulburarea utilizrii fierului - anemia sideroacrestic ereditar - anemia sideroblastic idiopatic - caracteristicile anemiilor feriprive (simptomatologie complex datorit hipoxiei anemice) b. Anemii prin tulburarea sintezei globinei Sindroamele talasemice se caracterizeaz prin sinteza deficitar a unuia din lanurile polipeptidice ale globinei (, , ) sau a dou lanuri controlate de gene apropiate, situate pe acelai cromozom. Talasemiile beta - se caracterizeaz prin blocarea parial sau total a sintezei lanurilor beta = talasemia beta tip I sau tip A 2 , sau a lanurilor (talasemia beta tip II sau tip F), ca urmare a unei mutaii la nivelul genei care controleaz sinteza lanului beta i respectiv, a genelor apropiate care controleaz sinteza lanurilor beta i delta - mecanismele patogenetice sunt multiple i complexe: acumularea intracelular a lanurilor favorizeaz blocarea gruprilor tiolice membranare, cu modificarea permeabilitii ionice; acumularea fierului n mitocondrii, cu moartea eritroblatilor intramedular i inhibarea generrii de ATP; stimularea hemolizei prin acumularea intracelular a lanurilor , ce favorizeaz tulburarea schimburilor ionice Talasemiile alfa - se caracterizeaz prin absena sau scderea sintezei lanurilor , concomitent cu sinteza crescut a lanurilor non- ( i ). - mecanismele fiziopatologice ale talasemiilor alfa sunt similare cu cele ale talasemiilor beta i constau n sinteza deficitar a lanurilor , din cauza scderii mARN-ului
7.2.3.2. Anemiile regenerative Anemiile hemolitice - mecanismele patogenetice generale n anemiile hemolitice sunt reprezentate de: distrucia mecanic a hematiilor: anemia hemolitic microangiopatic liza hematiilor prin mecanism: osmotic (sferocitoza ereditar), imun (anemii hemolitice autoimune), toxic, direct prin parazii, bacterii, medicamente, radiaii, radicali liberi toxici ai oxigenului filtrarea, sechestrarea i liza hematiilor cu defect n sistemul monocit- macrofag, mai ales n splin 38 Anemiile hemolitice pot fi congenitale i dobndite n cursul vieii. 1. Anemii hemolitice congenitale a. Anemii hemolitice intraeritrocitare prin defecte ale membranei Sferocitoza ereditar - se caracterizeaz printr-o reducere a cantitii de spectrin i a unui defect n interaciunea dintre spectrin i proteina 4,1, hematiile lund aspect de microsferocite Eliptocitoza ereditar - hematiile ovale sau eliptice datorit absenei proteinei 4,1 sau a unor defecte ale spectrinei b. Eritroenzimopatiile hemolitice Deficiena de glucozo-6 fosfatdehidrogenaza (G6PDH) - episoadele de anemie hemolitic sunt declanate de infecii i de expunerea la medicamente sau substane oxidante: antimalarice, aspirin, fenacetin, analogii vitaminei K. Favismul - anemie hemolitic acut care apare la pacienii cu deficit de G6PDH i cu sensibilitate la o specie de fasole (Vicia pava) c. Anemii hemolitice prin anomalii structurale ale hemoglobinei Hemoglobinoza S (siclemia, anemia falciform )- acidul glutamic (hidrofil) din poziia 6 a lanului beta este nlocuit cu valina (hidrofob); rezult o HbS care n stare redus este de 50 de ori mai puin solubil dect HbA redus. 2. Anemii hemolitice dobndite a. Anemia hemolitic imun anemiile hemolitice autoimune (AHA) - cu autoanticorpi la rece Hemoglobinuria paroxistic la rece - este produs de un anticorp tip IgG cu specificitate pentru antigenul P din membrana hematiei Boala aglutininelor la rece Hemoglobinuria paroxistic nocturn - este o anemie hemolitic cronic dobndit caracterizat printr-o sensibilitate crescut a eritrocitelor la constituenii plasmatici normali (complement, properdin) cu episoade de hemoliz acut cu hemoglobinurie. - cu autoanticorpi la cald - sunt mai frecvente dect cele cu autoanticorpi la rece, sunt mai ales idiopatice dar apar i n cadrul unor boli ca leucemia limfatic cronic, lupus eritematos, mielom multiplu, limfoame. Natura antigenului eritrocitar este mai ales un antigen din sistemul Rh. reaciile hemolitice posttransfuzionale - apar prin incompatibilitate ABO cu participarea complementului, prin distrugerea brutal a hematiilor transfuzate, nsoit de hemoglobinemie i hemoglobinurie anemia hemolitic a nou-nscutului - apare prin incompatibilitate de grup sanguin ntre copil i mam cu imunizare consecutiv; izoanticorpii eritrocitari formai la mam traverseaz bariera placentar i produc hemoliza la ft b. Anemii hemolitice non-imune prin: leziunea mecanic a hematiilor, arsuri, infecii, medicamente, substane chimice, veninuri, hipersplenism - caracterele comune ale anemiilor hemolitice hemoliza intravascular cu modificrile paraclinice
7.3. POLIGLOBULIILE (POLICITEMIILE)
7.3.1. Definirea poliglobuliilor Policitemiile = creterea masei globulare totale 39 7.3.2. Clasificarea poliglobuliilor adevrate - consecina mieloproliferrii clonale (policitemia vera sau idiopatic) - consecina mieloproliferrii nonclonale mediat de EPO (policitemii secundare) aparente - scderea volumului plasmatic (policitemie relativ) - creterea volumului plasmatic 7.3.2.1. Policitemiile primitive (Policitemia vera) - este o afeciune a celulelor stem caracterizat ca o boal a mduvei neoplazice, maligne i panhiperplazice - este grupat alaturi de afeciunile mieloproliferative cu cromozom Philadelphia negativ i poate fi difereniat prin predominana produciei de eritrocite - numrul absolut crescut al celulelor sanguine datorit produciei necontrolate de eritrocite, acompaniat de creterea celulelor mieloide i a trombocitelor printr-o clon anormal a celulelor stem hematopoietice cu sensibilitate crescut la diferii factori de cretere pentru maturaie 7.3.2.2. Policitemiile secundare - stimul hipoxic (central cadiopulmonar sau periferic tisular) - stimul nonhipoxic (EPO) 7.3.3. Consecinele policitemiilor severe vasomotorii (cefalee, parestezii) trombohemoragice datorit hipervscozitii (tromboze recurente, hemoragii) nonvasculare (prurit, sindrom hipercatabolic)
Activiti practice Exersarea abilitilor practice de determinare a hemoglobinei, hematiilor, reticulocitelor Studiul frotiului periferic sanguin n coloraie panoptic May-Grunwald-Giemsa Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor seriei eritrocitare Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul strilor de anemie i poliglobulie Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor fiziopatologice implicate n anemii i policitemii
ntrebri recapitulative
1. n care din bolile hematologice de mai jos se constat cea mai exprimat cretere a lactatdehidrogenazei serice ? a. Anemie megaloblastic. b. Sindrom mielodisplazic. c. Leucemie limfoid cronic. d. Limfom non-Hodgkin.
2. Siclemia se caracterizeaz prin: a. prezena hemoglobinei F , peste 80% n sngele periferic b. prezena de hematii n form de secer c. prezena de porfirine d. apare prin nlocuirea acidului glutamic cu alanina n poziia 6 a lanului beta 40 Capitolul 8 FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Definiia insuficienei respiratorii Mecanismele insuficienei respiratorii bronhopneumopatiile cronice obstructive Mecanismele Astmul bronic Mecanismele Broniectaziei Mecanismele din Fibroza chistic Mecanismele din Disfunciile respiratorii restrictive Mecanismele din Hipertensiunea pulmonar Mecanismele din Edemul pulmonar Mecanismele din Embolia pulmonar
Ce trebuie sa facei Algoritmul de diagnostic al insuficienelor respiratorii acute Algoritmul de diagnostic al insuficienelor respiratorii cronice Diagnosticul disfunciilor respiratorii obstructive Diagnosticul disfunciilor respiratorii resprictive Diagnosticul disfunciilor respiratorii mixte
Ce trebuie s revedei Biochimia Fiziologia aparatului respirator Anatomia aparatului respirator Histologia aparatului respirator
Rezumatul capitolului
8.1. INSUFICIENA RESPIRATORIE Insuficiena respiratorie este tulburarea funciei aparatului respirator ce determin hipoxemie. Ea se poate asocia sau nu cu hipercapnie. Semnele i simptomele induse de hipoxemie au dou mecanisme de baz: Tulburarea funciei centrilor nervoi vitali cu apariia unor manifestri neurologice: agitaie, tulburri de coordonare motorie, modificri de 41 personalitate, delir i chiar com. Dac hipoxemia se instaleaz lent se pot percepe i alterri senzoriale. Activarea mecanismelor compensatorii simpatice: tahicardie, vasoconstricie periferic i pulmonar i creterea tensiunii arteriale. Depirea acestor mecanisme compensatorii determin bradicardie i hipotensiune. n funcie de tipul evolutiv, insuficienele respiratorii pot fi acute sau cronice. Insuficienele respiratorii induse de afeciunile aparatului respirator pot fi avea cteva mecanisme de baz: Hipoventilaie pulmonar Creterea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q) Scderea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q) Tulburri de difuziune alveolo-capilar.
8.2. DISFUNCII RESPIRATORII OBSTRUCTIVE n disfunciile respiratorii obstructive exist o rezisten crescut la fluxul aerian, determinat de reducerea calibrului cilor respiratorii.
8.2.1. Bronhopneumopatiile cronice obstructive BPOC este obstrucia ireversibil a cilor respiratorii, care progreseaz lent. Termenul generic de BPOC cuprinde dou boli respiratorii separate: bronita cronic i emfizemul pulmonar. Bronita cronic este definit din punct de vedere clinic, prin tuse productiv ce dureaz trei luni pe an i prezent n ultimii doi ani. Emfizemul pulmonar este definit anatomic, ca dilataii anormale, permanente ale spaiilor respiratorii distal de broniolele terminale, acompaniate de distrucia pereilor interalveolari, fr fibroz semnificativ.
n bronita cronic obstrucia este determinat de cteva mecanisme de baz: Inflamaia cronic Hipertrofia glandelor mucoase pe cile respiratorii Scderea activitii mucociliare i tulburarea eliminrii secreiilor Hipertrofia muchilor netezi bronici Hiperreactivitatea muschilor bronici la stimuli nespecifici bronhoconstrictori. n emfizem distrugerea continu a structurilor pulmonare de ctre enzimele proteolitice i stresul oxidativ, face ca unitatea alveolo-capilar s piard integritatea morfo- funcional. Consecinele funcionale sunt: scderea recului elastic i creterea complianei pulmonare, cu apariia n expir a colapsului precoce al cilor respiratorii i obstrucie reducerea difuziunii gazelor. Consecinele fiziopatologice ale procesului obstructiv bronic difuz din BPOC sunt: a. Hiperinflaia pulmonar b. Tulburri de distribuie a gazelor respiratorii cu hipoxemie c. Tulburri de perfuzie pulmonar cu apariia hipertensiunii pulmonare d. Disfuncii renale cu scderea excreiei de Na + i retenie de ap e. Caexie f. Disfuncii musculare periferice g. Osteoporoz 42
8.2.2. Astmul bronic Astmul bronic este o afeciune respiratorie care evolueaz sub forma unor episoade intermitente de obstrucie bronic difuz, dar neuniform. Elementul patogenetic de baz este existena unei hiperreactiviti bronice la stimuli inflamatori. Aceast modificare se pare c are o puternic component genetic, dar se valideaz sub aciunea unor stimuli declanatori, cum ar fi: o Alergenii aerogeni o Medicamente o Poluani ai aerului o Infeciile o Efortul fizic o Stresul emoional. Mecanismele implicate n obstrucia cilor aeriene n astm sunt: Bronhoconstricie Edem ngroarea cilor aeriene Creterea consistenei i cantitii secreiei de mucus. Astmul nocturn. Mecanismele prin care astmul se agraveaz noaptea nu sunt complet elucidate. Astmul la aspirina (AINS- antiinflamatoare nesteroidiene): inhibiia ciclo-oxigenazei de ctre aspirin sau alte AINS ar amorsa mecanismele care duc la declanarea crizei bronhospastice Astmul la efort: rcirea mucoasei tractului respirator este considerat mecanismul declanator, iar pierderea de cldur i evapoarea din timpul hiperventilaiei ar contribui la aceasta. Absena interveniei terapeutice va duce la progresia inflamaiei cu creterea frecvenei acutizrilor i antrenarea evoluiei spre cronicizare. n aceast faz cele mai multe cazuri dezvolt un grad de obstrucie ireversibil. Cnd se adaug elemente de BPOC disfuncia respiratorie obstructiv devine permanent i pe acest fond apar exacerbri periodice. Exist i posibilitatea unor episoade de obstrucie prelungit (zile-sptmni) denumite status asmaticus.
8.2.3. Broniectazia Broniectazia se caracterizeaz prin dilataia anormal i permanent a broniolelor medii (diametru <2mm), determinat de distrucia fibrelor musculare i elastice din structura peretelui bronic. Acest proces poate fi localizat sau difuz. Patogeneza obstruciei din broniectazie implic dou componente: Inflamaia persistent, Dilataii i formarea unor dopuri de mucus.
8.2.4. Fibroza chistic Fibroza chistic este determinat de un defect genetic autosomal al unei proteine de transport implicat n transportul clorului prin membrana celulelor epiteliale. Rezultatul este tulburarea secreiei de NaCl i creterea vscozitii secreiilor, cu numeroase consecine patologice: La nivelul plmnilor creterea vscozitii mucusului tulbur fluxul mucociliar i determin obstrucie, favorizeaz infeciile (bronite, bronhopneumonii), distrucii i fibroz local, apariia unor zone de broniectazie i atelectazie. 43 La nivelul pancreasului exocrin insuficienta secreie de bicarbonat de sodiu i ap determin retenia local a enzimelor pancreatice i distrucie tisular Glandele sudoripare secret n exces i produsul de secreie are o concentraie crescut de NaCl La nivelul intestinului scderea secreiei de fluid predispune la ileus i malabsorbie La nivelul sistemului hepatobiliar tulburarea secreiei de ap i clor determin retenia secreiei biliare i predispune la ciroz biliar focal.
8.3. DISFUNCIILE RESPIRATORII RESTRICTIVE Disfunciile respiratorii restrictive se caracterizeaz prin reducerea anatomic sau funcional a suprafeei de schimb gazos, i pot fi determinate de cauze parenchimatoase pulmonare (restricii intrinseci) sau extraparenchimatoase (restricii extrinseci)
8.4. TULBURRI DE PERFUZIE PULMONAR Hipoperfuziile pulmonare sunt determinate de alterarea presiunii intravasculare i pot fi grupate n trei categorii: hipertensiune pulmonar congestie venoas i edem pulmonar obstrucie prin embolie pulmonar
8.4.1. Hipertensiunea pulmonar Hipertensiunea pulmonar primar (HPP) se caracterizeaz prin creterea presiunii n sistemul arterial pulmonar peste 20mmHg n repaus i 32mmHg n activitate. Mecanismele HPP sunt: o Creterea rezistenei vasculare pulmonare (ex. embolie pulmonar, emfizem pulmonar) determin hipertensiunea pulmonar obstructiv. o Creterea debitului cardiac detremin hipertensiune pulmonar hiperkinetic. o Creterea presiunii atriale stngi induce hipertensiune pulmonar pasiv (ex. stenoza mitral, insuficien cardiac stng). Consecinele funcionale ale hipertensiunii pulmonare sunt: 1. Hipoxemia determinat de dezvoltarea unui unt intrapulmonar. Hipoxemia induce apoi creterea hematocritului i vscozitii sanguine prin policitemie. 2. Modificri hemodinamice: HTP acut (ex. embolie pulmonar masiv) se poate complica cu: Retrograd se poate instala insuficien cardiac dreapt acut Pulmonar pot apare infarcte pulmonare Anterograd poate apare ocul circulator prin scderea dramatic a debitului cardiac stng. n HTP cronic are loc o cretere de durat a rezistenei vasculare pulmonare. Aceasta se poate complica cu hipertrofie atrial dreapt i apoi insuficien cardiac dreapt.
8.4.2. Edemul pulmonar Edemul pulmonar nu este o boal, ci o stare patologic ce rezult din depirea mecanismelor compensatorii i este definit ca o acumulare excesiv de fluid n spaiul pulmonar extravascular. Principalele mecanisme de producere a edemului pulmonar sunt: 44 Creterea presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare (ex. insuficien cardiac stng, hipertensiune pulmonar venoas) Scderea presiunii coloidosmotice n capilarele pulmonare Creterea permeabilitii n capilarele pulmonare Creterea permeabilitii peretelui alveolar Scderea drenajului limfatic Mecanisme incerte (ex. edemul pulmonar neurogen). Mecanismele ce determin creterea presiunii efective de filtrare n capilarele pulmonare determin iniial acumularea de ap n interstiiu (edem pulmonar interstiial ). Apoi sau iniial pot fi inundate i alveolele pulmonare (edem pulmonar alveolar). Din punct de vedere clinic edemul pulmonar a fost clasificat n: Edem pulmonar cardiogen Edem pulmonar noncardiogen sau sindromul de detres respiratorie acut Consecinele funcionale ale apariiei edemului pulmonar sunt: 1. Hipoxemie 2. Modificri hemodinamice Retrograd scade ntoarcerea venoas i poate apare insuficien cardiac dreapt Anterograd scade debitul cardiac.
8.4.3. Embolia pulmonar Embolia pulmonar apare drept consecin a migrrii unui embol din circulaia venoas n circulaia pulmonar. Embolii pot fi diferii i determinai de procese patologice diferite Consecinele emboliei pulmonare sunt: 1. Hipoxemie . 2. Modificri hemodinamice Creterea rezistenei vasculare Creterea presiunii ventriculare drepte Comprimarea septului interventricular.
1. Sunt consecine fiziopatologice ale procesului obstructiv bronic difuz din BPOC: a. Hiperinflaia pulmonar b. Tulburri de distribuie a gazelor respiratorii cu hipoxemie c. Tulburri de perfuzie pulmonar cu apariia hipertensiunii pulmonare d. Disfuncii renale cu scderea excreiei de Na + i retenie de ap. 2. Descriei mecanismele obstruciei bronice din astm.
9.1. FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Tabla de materii 9.1.1. Factorii care influeneaz oferta i consumul de O 2 la nivel miocardic 9.1.2. Mecanismele ischemiei miocardice 9.1.3. Consecinele ischemiei miocardice
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Definiia cardiopatiei ischemice Factorii care influeneaz oferta (aportul) i consumul de oxigen
la nivel miocardic S descriei principalele mecanismele implicate n generarea ischemiei miocardice o Importana aterosclerozei ca cea mai frecvent cauz de stenoz coronarian organic o Posibilitile evolutive ale leziunii aterosclerotice (fisurare, hemoragie, tromboz), fenomene ce agraveaz stenoza i care induc manifestri severe de ischemie miocardic o Rolul leziunilor coronariene non-aterosclerotice cu felul obstruciei (progresiv sau acut) produs de acestea i tipul coronarelor implicate o Tromboza coronarian i factorii implicai n apariia acesteia o Spasmul coronarian i mecanismul complex prin care acesta se produce o Rolul embolismului coronarian i principalele cauze ale acestuia o Modalitile prin care disfuncia endotelial favorizeaz apariia ischemiei miocardice o Condiiile n care poate crete cerina miocardic de oxigen Care sunt consecinele ischemiei miocardice i s cunoatei principalele mecanisme fiziopatologice de producere a: o tulburrilor metabolice i electrolitice o disfunciei contractile o modificrilor traseului ECG o disfunciei endoteliale o modificrilor umorale, morfologice i a durerii cardiace de origine coronarian Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu cardiopatie ischemic S identificai pe trasee ECG elementele patognomonice pentru ischemia, leziunea acut i infarctul miocardic constituit S putei localiza prin analiza traseelor ECG, sediul ischemiei sau infarctului miocardic S identificai pe trasee ECG, principalele tulburri de ritm i de conducere precum i modificrile axului electric al inimii aprute n evoluia infarctului miocardic S interpretai pe baza unor scenarii clinice modificrile markerilor enzimatici i non-enzimatici din cursul infarctului miocardic Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) Biologia celular, Biochimia, Fiziologia
46 Rezumatul capitolului
9.1. FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Cardiopatia ischemic este afeciunea cardiac acut sau cronic care rezult din reducerea sau ntreruperea aportului de oxigen la nivel miocardic, n asociere cu procese patologice de la nivelul sistemului coronarian. Fiind un organ cu metabolism prin excelen aerob, inima are rezerve adaptative sczute n condiiile unui aport deficitar de oxigen.
9.1.1. Factorii care influeneaz oferta i consumul de o 2 la nivel miocardic Aprovizionarea miocardic cu O 2 este asigurat de debitul sanguin coronarian, care depinde de presiunea de perfuzie i de rezistena la flux din zona arterelor coronare. Rezistena coronar diastolic este influenat de gradul de contracie al musculaturii netede arteriolare, care la rndul lui depinde de factori neuro-umorali, metabolici, miogeni i endoteliali. Factorii principali ce determin consumul de O 2 la nivel miocardic sunt reprezentai de: tensiunea parietal, frecvena cardiac i statusul contractil miocardic.
9.1.2. Mecanismele ischemiei miocardice Ischemia miocardic este rezultatul dezechilibrului ce apare ntre aportul i consumul de O 2 la nivel miocardic. Acesta se realizeaz fie printr-o reducere sau sistare primar a fluxului sanguin coronarian, fie printr-o cerin mai ridicat de O 2 ce nu poate fi ndeplinit prin creterea debitului coronarian.
Ateroscleroza coronarian Ateroscleroza (ATS) este cea mai frecvent cauz de stenoz coronarian organic. Leziunile aterosclerotice se dezvolt n special n segmentele proximale ale arterelor coronare, dar exist i posibilitatea prezenei unui proces de ATS coronarian difuz. Leziunea aterosclerotic n evoluie se poate complica prin fisurare, hemoragie, tromboz, fenomene ce agraveaz stenoza i care induc manifestri severe de ischemie miocardic. Severitatea i extinderea zonei ischemice variaz n funcie de localizarea procesului ateroscleros (nalt sau joas), de numrul vaselor implicate, severitatea leziunilor i lungimea zonei stenozate. Mecanisme de producere ale ischemiei miocardice
47 Leziuni coronariene non-aterosclerotice Principalele leziuni non-aterosclerotice implicate in patogeneza cardiopatiei ischemice sunt: inflamaiile specifice i nespecifice coronariene; proliferarea intimal i ngroarea parietal; compresiunea extrinsec; leziunile mecanice i tromboza in situ. Tromboza coronarian n cazul trombozei coronariene, agregarea plachetar deine rolul principal, coagularea intervenind ca un mecanism secundar. Apariia leziunilor endoteliale, fisurarea i ulcerarea plcii de ATS favorizeaz expunerea zonelor subendoteliale la factorii plasmatici i la plachete, ceea ce induce o aderare i agregare plachetar primar. Factorii eliberai de plachetele activate contribuie la recrutarea de noi plachete i apariia unei agregri secundare. Se pune problema unei predispoziii la tromboz a pacienilor cu ATS, ce const ntr-o hiperreactivitate plachetar, status hipercoagulant la care se poate asocia o deficien a potenialului fibrinolitic. Spasmul coronarian Spasmul unei artere coronare normale sau lezate reprezint o cauz important a ischemiei miocardice. El poate interveni n angina Prinzmetal, angina pectoral instabil, dar poate fi o verig patogenetic i n angina de efort sau de repaus. Mecanismul de producere este complex. S-a observat o interdependen ntre spasmul coronarian i agregarea plachetar. n urma agregrii plachetare rezult prin activarea tromboxan-sintetazei, TxA 2 ce poate fi responsabil de spasmul coronarian n special pe arterele coronare ngustate organic (mai ales cu ATS), ntruct plachetele ader frecvent n zona acestor leziuni, de unde sub influena unor stimuli corespunztori pot elibera tromboxanul. Serotonina eliberat de plachete se asociaz aciunii TxA 2 . ntruct sunt inactivate rapid, TxA 2 i serotonina intervin practic doar n iniierea fenomenului vasoconstrictor. Vasoconstricia poate fi ns susinut sub aciunea endotelinelor. Existena spasmului coronarian la pacienii cu ATS explic variabilitatea posibil a crizelor de angin la aceeai bolnavi. Embolismul coronarian Reprezint o cauz mai rar de reducere brusc a fluxului coronarian. Poate determina ischemie sever miocardic pn la necroz. Embolii pot avea origini variate: endocardite bacteriene; trombi formai la nivelul atriului stng n condiii de fibrilaie atrial; valvulopatii; substane de contrast; emboli mobilizai intraoperator; etc. Disfuncia endotelial Funciile normale ale endoteliului, n special cu privire la modularea vasomotricitii i a echilibrului hemostatic, pot fi perturbate att n condiiile unor leziuni vasculare evidente (aterosclerotice sau non-aterosclerotice), ct i n lipsa acestora. n ateroscleroz se constat o disfuncie endotelial asociat cu perturbri consecutive ale funciei coronarodilatatoare i antitrombotice. Creterea activitii radicalilor liberi n ATS este rezultatul fie a sintezei primare crescute, fie a eliminrii deficitare, fie asocierii celor dou mecanisme. Afeciunile dismetabolice (hiperlipoproteinemiile, diabetul zaharat), infeciile, fumatul, pot crete stresul oxidativ vascular i se implic astfel n apariia disfunciilor endoteliale i a leziunilor endoteliale primare, devenind n acelai timp o verig patogenetic n generarea aterosclerozei. Creterea cerinei miocardice de O 2 Balana cerere-ofert miocardic de O 2 poate fi perturbat i prin creterea necesarului de O 2 , care dac nu este nsoit i de o cretere corespunztoare a aportului poate genera ischemie miocardic. Factorii determinani ai consumului miocardic de oxigen sunt: tensiunea parietal; frecvena cardiac; statusul contractil ventricular.
48 n prezena unei stenoze coronariene chiar moderate, stimulii care cresc necesarul de O 2 la nivel miocardic prin augmentarea celor trei parametrii pot induce ischemie.
9.1.3. Consecinele ischemiei miocardice Tulburri metabolice i electrolitice Scderea oxigenului la nivelul fibrei miocardice determin: supresia produciei aerobe de ATP; creterea concentraiei de fosfor i de ADP; creterea produilor de glicoliz anaerob; diminuarea rezervelor miocardice de glicogen; creterea produciei de adenozin responsabil de vasodilataia compensatorie a arteriolelor coronare; blocarea ciclului Krebs i implicit a oxidrii piruvatului, acizilor grai i aminoacizilor. Acumularea de acizi grai liberi intracelular are ca i consecin apariia de leziuni ale membranei prin efect detergent. Acumularea de H + sub form de NADH + duce la constituirea unei acidoze intracelulare, cu creterea permeabilitii membranei celulare i apariia n circulaia sanguin a unor constitueni celulari ce reprezint markeri umorali ai procesului de miocitoliz. Tulburrile electrolitice cele mai importante vizeaz ionii de K + , Na + i Ca ++ . Consecinele tulburrilor electrolitice ca rezultat al ischemiei miocardice severe pot fi schematizate astfel:
Disfuncia contractil Principalele mecanisme implicate sunt: reducerea potenialului energetic prin scderea fosfailor macroergici; dezvoltarea rapid a unei acidoze intracelulare. Zonele miocardice cu contractilitate afectat duc la scderea funciei sistolice ventriculare concretizat prin diminuarea volumului sistolic, fraciei de ejecie i debitului cardiac. Ca urmare a golirii incomplete ventriculare din timpul sistolei crete presiunea telediastolic, crendu-se premizele dezvoltrii insuficienei ventriculare.
Tulburri electrolitice din ischemia miocardic i consecinele lor
49 Modificri electrice Instabilitatea electric a miocardului ischemic duce la apariia unor tulburri de ritm cu punct de plecare atrial sau ventricular Disfuncia endotelial Endoteliul vascular datorit factorilor vasoactivi elaborai deine un important rol n reglarea debitului coronarian. O serie de date experimentale arat o diminuare a vasodilataiei mediate prin NO n condiii de ischemie i reperfuzie coronarian. Modificri umorale n urma leziunilor membranare are loc trecerea n plasm a unor constitueni enzimatici i non-enzimatici ai cardiomiocitelor, care prin dozare reprezint markeri ai miocitolizei. Eliberarea din miocite depinde de localizarea lor intracelular (citosolic, mitocondrial, lizozomal), de greutatea molecular, precum i de fluxul regional sanguin i limfatic. Modificri morfologice n urma ocluziei acute coronariene apar o serie de aspecte anatomopatologice particulare. Lezarea miocardic este n general neomogen, cel mai afectate fiind zonele subendocardice. Modificri precoce (n primele ore) la nivelul miocardului pot fi observate microscopic doar prin coloraii speciale (ex. col. Lie). n general aspectele microscopice i macroscopice caracteristice necrozei apar dup 24 - 36 ore. Durerea cardiac de origine coronarian Dei exist i forme nedureroase de cardiopatie ischemic, durerea din angina pectoral i infarctul miocardic acut reprezint un element important aprut n cascada evenimentelor ischemice.
Activitatea practic Identificarea pe trasee ECG a elementelor patognomonice pentru ischemia, leziunea acut i infarctul miocardic constituit Localizarea prin analiza traseelor ECG a sediului ischemiei sau infarctului miocardic Identificarea pe trasee ECG a principalelor tulburri de ritm i de conducere precum i a modificrilor axului electric al inimii aprute n evoluia infarctului miocardic Evaluarea paraclinic a pacientului cu cardiopatie ischemic prin interpretarea unor scenarii clinice.
ntrebri de control 1. Creterea cerinei miocardice de O 2 apare n: A. hipotiroidism; B. anxietate; C. feocromocitom; D. hipotensiune arterial; E. valvulopatii aortice 2. Care dintre urmtoarele afirmaii cu privire la cardiopatia ischemic sunt adevrate? A. ergonovina poate activa canalele de calciu receptor-dependente; B. anxietatea scade consumul miocardic de oxigen; C. ischemia miocardic scade formarea alaninei n cardiomiocite; D. la bolnavii cu hiperlipoproteinemie tip II-a s-a observat o hiporeactivitate plachetar; E. ischemia miocardic favorizeaz scderea presiunii telediastolice ventriculare
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Factorii determinani ai presiunii arteriale Clasificarea presiunii arteriale la adult Definiia hipertensiunii arteriale Mecanismele principale ce intervin n creterea presiunii arteriale Criterii de clasificare ale HTA Rolul factorilor ce pot intervenii n patogeneza HTA primare: ereditatea; ionii de Na + , Ca ++ , Cl - i sensibilitatea la sare; stresul i sistemului nervos vegetativ; rezistena la insulin, obezitatea i sindromul metabolic; sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA); disfuncia endotelial; Principalele forme de HTA secundar i fiziopatologia acestora o S descriei mecanismele HTA renoparenchimatoase i renovasculare o S descriei mecanismele HTA din afeciuni ale corticosuprarenalei: excesul de mineralocorticoizi; excesul de glucocorticoizi; defectele enzimatice corticosuprarenaliene o S descriei mecanismele HTA din afeciuni: medulosuprarenaliene; tiroidiene, paratiroidiene i acromegalie o S descriei mecanismele HTA din: coarctaia de aort; ateroscleroz; leziuni arteriale non-aterosclerotice; poliglobulie o S descriei mecanismele HTA induse de sarcin o S descriei mecanismele HTA neurogene o S descriei mecanismele HTA iatrogene Fiziopatologia consecinelor HTA: cardiace, vasculare, renale, neurologice, oculare Definiia hipotensiunii arteriale Mecanismele i principalele cauze de hipotensiune arterial Care sunt consecinele hipotensiunii arteriale i fiziopatologia acestora
Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipertensiune/hipotensiune arterial Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte privind HTA: o factorii de risc; o stadializarea; o etiologia;
51 o mecanismele patogenetice implicate; o complicaiile i fiziopatologia acestora.
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) Biologia celular Biochimia Fiziologia
9.2.1. Generaliti Presiunea arterial reprezint presiunea exercitat de snge asupra unitii de suprafa a arborelui circulator avnd valori normale de < 120mmHg cea sistolic i < 80mmHg cea diastolic. Factorii de care depinde aceasta sunt pe de o parte debitul cardiac i pe de alt rezistena vascular periferic total. Tulburrile homeostaziei tensionale sunt reprezentate de creteri sau scderi ale presiunii arteriale: sindroame hipertensive; sindroame hipotensive.
9.2.2. Hipertensiunea arterial Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint creteri ale presiunii sistolice i/sau diastolice peste valorile normale. Clasificarea presiunii arteriale la adult (dup Chobanian V.A. et al.- 2003*) Categorie Presiune arterial sistolic (mmHg) Presiune arterial diastolic (mmHg) Normal < 120 < 80 Prehipertensiune 120 139 80 99 Hipertensiune stadiu 1 140 159 90 99 Hipertensiune stadiu 2 160 100 * The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JAMA 2003, 289:2560-2572
9.2.2.1 mecanismele hipertensiunii arteriale Presiunea arterial are tendina de cretere ori de cte ori cresc unul sau ambii factori determinani principali (debitul cardiac, respectiv rezistena vascular periferic total). La creterea presiunii arteriale particip: sistemul nervos vegetativ; sistemul renin-angiotensin- aldosteron (SRAA); creterea volumului sanguin; creterea vscozitii sanguine; scderea elasticitii pereilor vasculari.
9.2.2.2 Criterii de clasificare a HTA HTA se poate clasifica dup criteriul: etiologic; patogenetic; clinic; nivelului plasmatic al reninei.
9.2.2.3 Hipertensiunea arterial primar, esenial sau idiopatic Reprezint forma de hipertensiune arterial de etiologie nedefinit, reprezentnd 80- 95% din cazuri. HTA primar este o afeciune multifactorial n determinismul ei intervenind: Ereditatea; Ionii de Na + , Ca ++ , Cl - i sensibilitatea la sare; Stresul i sistemului nervos vegetativ;
52 Rezistena la insulin, obezitatea i sindromul metabolic; Sistemului renin-angiotensin-aldosteron; Disfuncia endotelial
9.2.2.4 Hipertensiunea arterial secundar HTA de origine renal Este cauza cea mai frecvent de HTA secundar, fiind rezultatul dereglrii mecanismelor renale ce intervin n homeostazia tensional, cunoscut fiind faptul c rinichiul intervine att n reglarea volemiei, ct i a rezistenei vasculare periferice prin modularea raportului dintre factorii depresori (prostaglandine, sistemul kalicrein-bradikinin) i presori (sistemul renin-angiotensin-aldosteron) de origine renal. Exist dou forme: HTA renoparenchimatoas (rezultatul leziunilor renale parenchimatoase acute sau cronice: glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatii dismetabolice, diselectrolitemice, tumorale, traumatice, etc.) i HTA renovascular ce apare n urma leziunilor uni sau bilaterale arteriale renale (tromboze, stenoze congenitale sau dobndite, embolii, traumatisme, compresiuni tumorale).
HTA de origine endocrin A. Corticosuprarenalian a. Exces de mineralocorticoizi Producia excesiv de aldosteron duce la HTA prin retenia de sodiu (concomitent cu eliminrile crescute de potasiu) i ap i poate apare n hiperaldosteronismul primar i hiperaldosteronismul secundar produciei excesive de angiotensin II. b. Exces de glucocorticoizi Nivelul plasmatic excesiv al glucocorticoizilor poate duce la creterea valorilor presionale arteriale prin mecanisme complexe i apare n: adenom hipofizar secretant de ACTH; tumori maligne secretante de substane ACTH-like (bronice, pancreatice timice); tumorile benigne sau maligne corticosuprarenale care secreta glucocorticoizi; tratament excesiv cu ACTH sau glucocorticoizi. c. Defecte enzimatice corticosuprarenaliene n deficitele de 21-hidroxilaz, 11-hidroxilaz i 17-hidroxilaz (enzime implicate n sinteza cortizolului), apare o producie crescut de ACTH (prin feed-back) ce induce la nivel corticosuprarenalian o sintez excesiv a deoxicorticosteronului (hormon cu proprieti mineralocorticoide i precursor de aldosteron) cu retenie consecutiv de sodiu i HTA. B. Medulosuprarenalian Feocromocitomul este o tumor secretant de catecolamine (adrenalin i noradrenalin). HTA este rezultatul creterii att a debitului cardiac (datorit tahicardiei) ct i a rezistenei vasculare periferice (prin vasoconstricia teritoriilor bogate n alfa-receptori adrenergici). C. Afeciuni tiroidiene HTA din hipertiroidism este rezultatul creterii volumului sanguin i activitii cardiace, n timp ce HTA ntlnit la unii hipotiroidieni poate fi rezultatul unei activri simpato-adrenale (este o HTA predominant diastolic cu creterea rezistenei vasculare periferice). D. Afeciuni paratiroidiene n hiperparatiroidism, hipercalcemia caracteristic acestei afeciuni poate sta la baza apariiei HTA prin creterea rezistenei vasculare periferice datorit efectului vasoconstrictor i prin suferina renal secundar (nefrocalcinoz, nefrolitiaz).
53 E. Acromegalie Acromegalia este rezultatul unui adenom hipofizar secretant de STH. Hipertensiunea arterial este consecina reteniei hidrosaline.
HTA de origine vascular i hematologic Coarctaia de aort Afeciunea reprezint ngustarea arterei aorte, frecvent localizat la nivelul poriunii sale proximale. Hipertensiunea din n etajul superior al corpului cu valori presionale ridicate la nivelul membrelor superioare este rezultatul obstacolului mecanic n calea fluxului sanguin. Hipotensiunea din etajul inferior produce hipoperfuzie renal ce declaneaz SRAA cu mecanismele consecutive implicate n HTA. Ateroscleroza Scderea elasticitii pereilor arteriali mari (aort) duce la creterea presiunii arteriale n timpul sistolei (HTA sistolic) i o reducere relativ a valorilor diastolice. Leziunile arteriale non-aterosclerotice Exist leziuni arteriale non-aterosclerotice cum ar fi colagenozele (periarterita nodoas) i alte inflamaii specifice/nespecifice ale peretelui arterial n care poate apare pe de o parte scderea elasticitii, iar pe de alt parte creterea rezistenei vasculare periferice, cu HTA consecutiv. Poliglobulia Poliglobuliile severe pot fi nsoite de hipertensiune secundar prin creterea vscozitii sngelui i implicit a rezistenei periferice la fluxul sanguin.
HTA indus de sarcin Preeclampsia se caracterizeaz prin HTA, proteinurie i edeme ce apar dup sptmna 20 de sarcin i care netratat duce la eclampsie (faz n care se asociaz crize convulsive tonico-clonice). Mecanismele HTA sunt multiple.
HTA de origine neurogen Este rezultatul unor procese patologice cu localizare n apropierea centrilor nervoi (trunchi cerebral, hipotalamus) responsabili de reglarea activitii cardiovasculare:
HTA iatrogen Apare n urma administrrii excesive a unor medicamente ce pot influena valorile presionale sanguine: contraceptivele orale cu coninut ridicat de estrogeni (favorizeaz sinteza hepatic de angiotensinogen); inhibitorii de monoaminoxidaz (blocheaz monoaminoxidaza, inhibnd astfel o cale major a catabolismului unor neurotransmitori cum sunt: dopamina, norepinefrina i serotonina, care prin acumulare pot determina o serie de reacii adverse printre care i HTA); amfetaminele (cresc activitatea simpatic, debitul cardiac i rezistena vascular periferic); ergotamina i ali alcaloizi nrudii (aciune vasoconstrictoare mai ales asupra vaselor coronare, periferice i cerebrale, acionnd asupra receptorilor adrenergici i serotoninergici).
9.2.3.1. Etiopatogeneza hipotensiunii arteriale Presiunea arterial are tendina de scdere ori de cte ori scad unul sau ambii factori determinani principali: debitul cardiac prin: scderea funciei de pomp cardiac; scderea umplerii distolice a cordului de cauz cardiac i prin obstacole mecanice n returul venos; scderea volumului sanguin circulant efectiv; rezistena vascular periferic total prin: hipertonie parasimpatic; hiporeactivitate simpatic; vasodilataie medicamentoas, toxic sau prin mediatori vasoactivi. Cauzele sunt multiple: afeciuni cardiovasculare, neurologice, endocrine, infecii, intoxicaii, etc.
9.2.3.2. Fiziopatologia consecinelor hipotensiunii arteriale Dei poate fi n general bine suportat, hipotensiunea pune probleme de sntate atunci cnd apare diminuarea fluxului sanguin spre organe vitale (creier, cord, rinichi) cu consecinele inerente ale acesteia.
Activitatea practic Determinarea corect a tensiunii arteriale Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipertensiune arterial Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipotensiune arterial Interpretarea de scenarii clinice n care: s fie recunoscui factorii de risc ai HTA; s se fac stadializarea corect a HTA; s fie recunoscui factorii etiologici i Fiziopatologia consecinelor HTA
55 mecanismele patogenetice implicate; s se identifice eventualele complicaii ale HTA i mecanismele prin care acestea apar. Interpretarea de scenarii clinice n care s se identifice cauzele i mecanismele de apariie a sindromului hipotensiv.
ntrebri de control 1. Sunt verigi patogenetice implicate n determinismul HTA primar : A. modificri genetice la nivelul membranei celulare; B. scderea debitului cardiac; C. aport excesiv de sodiu; D. retenie renal de sodiu; E. sistemul renin-angiotensin-aldosteron.
2. n HTA indus de sarcin intervin urmtoarele mecanisme: A. ischemia utero-placentar; B. crete producia de prostaglandine; C. retenia de sodiu i ap; D. creterea activitii antitrombinei III; E. reducerea fluxului renal i fraciei de filtrare.
56 9.3. FIZIOPATOLOGIA OCULUI Tabla de materii 9.3.1. Generaliti 9.3.2. Clasificare 9.3.3. Fiziopatologie 9.3.4. Tulburri biochimice i metabolice din oc 9.3.5. Tulburri celulare i organice din oc
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Definiia ocului Clasificarea etiopatogenetic a ocului Clasificarea ocului din punct de vedere al profilului hemodinamic Principalele aspecte fiziopatologice i verigile patogenetice eseniale din acest sindrom Fazele evolutive ale ocului i caracteristicele fiziopatologice Fiziopatologia principalelor tulburri biochimice din oc Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic din oc Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic din oc Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic din oc Fiziopatologia tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice din oc Fiziopatologia tulburrilor celulare i organice din oc
Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinic a pacientului n stare de oc Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte privind ocul: etiologia; mecanismele patogenetice implicate; tulburrile metabolice; tulburrile organice asociate i fiziopatologia acestora.
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) Biologia celular Biochimia Fiziologia
Rezumatul capitolului
9.3. FIZIOPATOLOGIA OCULUI
9.3.1. Generaliti ocul este un sindrom complex de etiologie variat, ce se manifest, pe de o parte printr-o tulburare hemodinamic acut caracterizat de insuficien circulatorie periferic i hipotensiune arterial (avnd ca rezultat reducerea sub un anumit nivel critic a perfuziei tisulare), iar pe de alt parte prin tulburri metabolice i celulare, fiind nsoit pe lng scderea aportului i de tulburri ale extraciei i utilizrii O 2 la nivel tisular. Se deosebete astfel de colaps care este o manifestare exclusiv hemodinamic (scderea tensiunii arteriale), de obicei tranzitorie.
57 9.3.2. Clasificare Din punct de vedere etiopatogenetic ocul se poate clasifica n: hipovolemic, obstructiv, distributiv, cardiogenic i celular. Mecanismele i cauzele sunt diverse. Din punct de vedere al profilului hemodinamic ocul se clasific n hipodinamic i hiperdinamic.
9.3.3. Fiziopatologie Factorii etiologici determin tulburrile hemodinamice, metabolice i celulare prin mecanisme particulare, dar exist verigi patogenetice comune tuturor formelor de oc. Fiziopatologia ocului se poate nelege mai bine, urmrind ocul hipovolemic, care cuprinde toate verigile fiziopatologice caracteristice acestui sindrom. Fazele evolutive Din punct de vedere evolutiv ocul poate fi: compensat, progresiv i ireversibil. Faza compensat Poate avea o evoluie favorabil chiar i fr intervenie terapeutic. Mecanismele adaptative fac fa cerinelor, iar reaciile acestora nu produc dezechilibre suplimentare. Principalele mecanisme de adaptare- compensare sunt: A. Mecanisme nervoase; B. Mecanisme endocrine; C. Mecanisme renale Faza progresiv Apare de obicei la cteva ore de la tulburrile iniiale, uneori consecina unui tratament greit instituit. n aceast faz pot apare: scderea performanei cardiace; creterea permeabilitii capilare; CID; depresia centrilor vasomotori simpatici din SNC (prin epuizarea rezervelor catecolaminice); alterare celular generalizat. Faza ireversibil Reprezint ultima faz a ocului, n care mecanismele adaptative sistemice i celulare sunt depite. Tulburrile metabolice i celulare sunt de gravitate extrem, iar decesul survine pe un fond de disfuncie organic multipl.
9.3.4. Tulburri biochimice i metabolice din oc Ischemia i hipoxia tisular determin: disfuncie mitocondrial; scderea produciei de ATP; epuizarea compuilor macroergici celulari; diminuarea activitii ATP-azei membranare; perturbarea metabolismului glucidic, lipidic, proteic la nivel celular; sinteza i acumularea de valene acide cu acidoz metabolic consecutiv; acumulare intracelular de Ca ++ (Concentraia intracelular crescut de Ca ++ are ca i rezultat tulburri metabolice i apariia de leziuni celulare. n acest sens sunt activate unele fosfolipaze membranare precum i proteaze i fosfolipaze lizozomale. Prin acumulare de Ca ++ intramitocondrial apar perturbri ale funciei acestor organite, cu agravarea scderii concentraiei de ATP din celul).
58 Tulburri ale metabolismului glucidic n fazele iniiale ale ocului, datorit eliberrii crescute de catecolamine i glucocorticoizi poate apare hiperglicemie prin: intensificarea glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice; diminuarea utilizrii glucozei la nivel celular. n fazele avansate, cnd se instaleaz hipoxia tisular, rezult o utilizare neeconomic a glucozei prin degradare anaerob i formarea unei cantiti crescute de acid lactic favoriznd apariia acidozei metabolice. Utilizarea neeconomic a glucozei scade sinteza celular de ATP i intensific consumul celular de glucoz, ceea ce favorizeaz instalarea unei hipogligemii. La apariia hipoglicemiei mai contribuie epuizarea glicogenului hepatic i diminuarea funciei gluconeogenetice. Hipoglicemia poate participa la evoluia ocului spre faza ireversibil. Tulburri ale metabolismului lipidic Creterea tonusului simpatoadrenal determin o mobilizare crescut de AGL prin lipoliz adipocitar ca urmare a activrii (via cAMP ) trigliceridlipazei. Prin intensificarea - oxidrii acizilor grai se formeaz o cantitate crescut de corpi cetonici, ce agraveaz acidoza metabolic. La nivel hepatic, n fazele avansate ale ocului (pe msura epuizrii rezervelor de glicogen hepatic), scade capacitatea de oxidare a acizilor grai i acetatului, rezultnd o ncrcare lipidic intracelular. Tulburri ale metabolismului proteic Deficitul energetic la nivel celular limiteaz sinteza proteic i intensific catabolismul, ceea ce duce la un bilan azotat negativ, la creterea nivelului plasmatic al aminoacizilor i polipeptidelor, la creterea acidului uric (prin catabolismul nucleoproteinelor) i a radicalilor acizi (sulfat, fosfat) ce reprezint un plus de valene acide. Iniial, hiperaminoacidemia i catabolizarea crescut a aminoacizilor, este nsoit de creterea ureogenezei, dar pe msura afectrii hepatice progresive, aceasta diminu concomitent cu creterea nivelului plasmatic al amoniacului (la amoniacul provenit din catabolismul intracelular al aminoacizilor se mai adaug cel rezultat din aciunea florei bacteriene intestinale). Tulburri hidroelectrolitice i acidobazice Apa prezint diverse mobilizri ntre sectorul plasmatic i cel interstiial pe de o parte i ntre sectorul extracelular i intracelular pe de alt parte, n diversele etape ale ocului. Tulburrile electrolitice ( Na + , K + , Cl - ) sunt determinate de: aportul alimentar neechilibrat; pierderi pe cale renal, digestiv, cutanat; perturbarea pompelor ionice la nivelul esuturilor lezate i/sau hipoxice, ce favorizeaz fenomene de transmineralizare cu eflux de K + i influx de Na + ; suferina renal asociat; Tulburrile acidobazice sunt reprezentate de acidoza metabolic aprut prin creterea produciei acide n condiii de hipoxie tisular. Acidoza metabolic diminu performana cardiac prin efect inotrp (-), scade reactivitatea vascular, crete adezivitatea i agregabilitatea plachetar, favorizeaz hemoliza i apariia CID.
9.3.5. Tulburri celulare i organice din oc Leziunile celulare pot interesa celula n totalitate sau numai unele din structurile componente: membrana, organite celulare (alterri mitocondriale, lizozomale, etc.) Ele sunt determinate prin : aciunea direct a factorilor ocogeni de natur toxic sau traumatic; hipoxia tisular; acumularea de catabolii toxici; tulburrile biochimice i metabolice complexe; C.I.D. n final rezult modificri n structura i funcia majoritii organelor cu apariia sindromului de suferin organic multipl.
59 Activitatea practic ocul distributiv experimental Identificarea i interpretarea fiziopatologic a manifestrilor organice i sistemice din cursul ocului experimental Evaluarea paraclinic corect a pacientului n oc Interpretarea unor scenarii clinice i evidenierea factorilor etiologici i a mecanismelor patogenetice implicate n oc Recunoaterea pe baza scenariilor clinice a tulburrilor metabolice i organice din oc
ntrebri de control 1. Care dintre urmtoarele modificri pot fi atribuite hipoperfuziei i hipoxiei tisulare din oc? A. leziuni endoteliale; B. alcaloz metabolic; C. modificri metabolice tisulare; D. acidoz metabolic; E. scderea permeabilitii vasculare.
2. n evoluia ocului pot apare : A. ischemie miocardic; B. creterea filtratului glomerular; C. scderea capacitii de sintez i de detoxifiere a ficatului; D. tulburri de coagulare; E. scderea eliberrii de ACTH.
60 9.4. INSUFICIENA CARDIAC Tabla de materii 9.4.1. Definiie, etiologie i clasificare 9.4.2. Fiziopatologia insuficienei cardiace 9.4.2.1. Modificrile hemodinamice 9.4.2.2. Modificri neuroumorale 9.4.2.3. Modificrile celulare 9.4.3. Mecanismul manifestrilor clinice
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii S definii insuficiena cardiac Care sunt principalele grupe etiopatogenetice Mecanismul modificrilor hemodinamice din disfuncii sistolice Mecanismul modificrilor hemodinamice din disfuncii diastolice Mecanismul modificrilor neuroumorale Mecanismul modificrilor celulare Mecanismul modificrilor clinice din IC stng Mecanismul modificrilor clinice din IC dreapt Fiziopatologia principalelor semne i simptome din IC
Ce trebuie sa facei Algoritmul de diagnostic pozitiv al IC Diagnosticul diferenial ntre IC dreapta/stnga Identificarea IC pe cazuri clinice
Rezumatul capitolului
9.4.1. Definiie, etiologie i clasificare Insuficiena cardiac este un sindrom heterogen, n care anomaliile funciei cardiace sunt responsabile de incapacitatea pompei cardiace de a asigura necesarul de snge la esuturi. Alterarea acestor factori determinani ai performanei cardiace, poate induce apariia insuficienei cardiace prin urmtoarele mecanisme: 1. disfuncii sistolice (contractile) 2. disfuncii diastolice (reducerea umplerii diastolice, scaderea complianei ventriculare) 3. tulburri de ritm (tahiaritmii, bradiaritmii). IC poate fi clasificat n funcie de mai multe criterii: IC sistolic - incapacitate ventriculilor de a se contracta normal i a pompa suficient snge/ IC diastolic - incapacitatea ventriculilor de a se relaxa corespunztor i de a se umple normal IC acut/IC cronic IC dreapta - ventricul drept suprancrcat/ IC stng - ventricul stng suprancrcat. IC congestiv ventricul drept i stng suprancrcai
9.4.2. Fiziopatologia insuficienei cardiace Fiziopatologia insuficienei cardiace este complex i cuprinde modificri la trei nivele: hemodinamic, neuroumoral, celular. 61
9.4.2.1. Modificrile hemodinamice n disfunciile sistolice iniial scade debitul cardiac i sunt activate trei mecanisme compensatorii: - creterea contraciei sarcomerelor prin creterea presarcinii (mecanism Frank Starling) - hipertrofia miocardic ventricular (remodelare miocardic) - creterea secreiei de catecolamine i creterea ritmului cardiac Fiecare mecanism compensator presupune un consum metabolic miocardic crescut. Chiar dac ele pot compensa i menine pentru un timp debitul cardiac, fiecare mecanism este limitat i dac disfuncia iniial nu este ndeprtat se instaleaz insuficiena cardiac. n disfunciile diastolice pot apare: deficit de relaxare miocardic prin deficit de pompare a calciului din citosol (ex. n hipertrofia indus de HTA) reducerea complianei prin creterea rigiditii ventriculare. De aceea umplerea pasiv ventricular este deficitar i crete presiunea n atriu, ceea ce va determina creterea presiunii ventriculare la sfritul diastolei ventriculare. Aceast presiune se reflecta i retrograd (n IC dreapta n sistemul venos cav, n IC stng n circulaia pulmonar).
9.4.2.2. Modificri neuroumorale Creterea activitii simpatice. Prelungirea stimulrii determin modificri ce agraveaz IC: creterea presarcinii prin vasoconstricia venoas creterea postsarcinii prin vasoconstricia arterial i mrirea rezistenei periferice pe msur ce funcia cardiac se altereaz, scade rspunsul la norepinefrin; aceast desensibilizare a beta-receptorilor stimuleaz n continuare activarea sistemului nervos simpatic. Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA) Activarea continu a acestui sistem iniiaz un cerc vicios, deoarece hiperactivitatea sistemului RAA duce la vasoconstricie sever i creterea postsarcinii, ceea ce agraveaz reducerea debitului cardiac i hipoperfuzia renal. n plus, s-a evideniat c apar i alte mecanisme patogene secundare: baroreceptori renali sufer un proces de desensibilizare. angiotensina II i aldosteronul au efecte patologice adiionale: stimuleaz eliberarea de citokine ce activeaz macrofagele i fibroblastele i astfel induc hipertrofie vascular i fibroz miocardic. IC se asociaz i cu o secreie crescut de ADH, care pe lng efectul asupra reabsorbia apei are i aciune vasoconstrictoare puternic. Citokinele proinflamatorii (TNF-, interleukina-1, and interleukina-6) cresc n IC sever sunt implicate n mecanismul caexiei cardiace. Aceleai citokine determin disfuncii contractile miocardice, fibroz miocardic i chiar necroz miocardic. Peptidele natriuretice (atrial natriuretic peptide - ANP, brain natruretic peptide - BNP) cresc n scop protector, pentru reducerea presarcinii. Rspunsul renal la aceste peptide ns scade la cei cu IC cronic. Endotelina. Deoarece are un puternic efect vasoconstrictor, pare a fi implicat n mecanismul hipertensiunii pulmonare asociat IC stngi. Alte efecte ale endotelinei sunt stimularea creterii miocitelor i a depunerii de colagen n interstiiul miocardic.
62 9.4.2.3. Modificrile celulare Dup aciunea factorului etiologic iniial, apar modificri funcionale i structurale miocardice. Modificrile fiziopatologice celulare sunt complexe i includ: - modificri ale utilizri calciului - modifcri ale receptorilor adrenergici - modificri ale aparatului contractil celular - modificri ale stucturii miocitelor. n funcie de modificrile structurale miocardice, au fost separate patru stadii de IC cronic: stadiul A: risc de dezvoltate a IC, fr modificri miocardice structurale stadiul B: are modificri miocardice structurale, IC, dar nu are simptome stadiul C: are simptome de IC asociate cu modificri miocardice structurale stadiul D: are simptome severe de IC asociate cu modificri miocardice structurale, n ciuda tratamentului
9.4.3. Mecanismul manifestrilor clinice Insuficiena ventricular stang 1. Retrograd, presiunea crescut din ventriculul stng se transmite la atriul stng, venele pulmonare i capilarele pulmonare, rezult congestie pulmonar. Cnd congestia pulmonar este sever, apare edem pulmonar. Consecinele clinice ale acestor modificri sunt: La nceput apare dispneea de efort, apoi dispnee de repaus i raluri crepitante. Deoarece n clinostatism fluidele se acumuleaza mai uor, apare ortopneea. Presiunea mare din capilarele pulmonare poate determina ruperea acestora i asocierea hemoptizie. Cnd apare i hipertensiunea pulmonar, se asociaz insuficiena cardiac dreapt (IC congestiv). 2. Anterograd, apare o hipoperfuzie sistemic i o slab oxigenare, ceea ce duce la insuficiena principalelor organe (ficat, rinichi, cerebral) i astenie muscular.
Insuficiena ventricular dreapt 1. Retrograd crete presiunea n atriul drept i determin congestie venoas sistemic . Principalele consecine sunt: - congestia venelor jugulare - congestie hepatic cu hepatomegalie, dureri, icter, anorexie - disfuncii gastrointestinale - acumulri de fluide n esuturi i caviti (edemul maleolar, ascita, colecie pleural) 2. anterograd suprasolicitarea de presiune cronic a VD determin hipertensiune pulmonar, scade fluxul sanguin pulmonar i umplerea ventricular stang. Consecinele clinice ale IC se datoreaz suprasolicitrii de volum intravascular i interstiial i reducerii perfuziei tisulare. Mecanismul dispneei este multifactorial: Congestia pulmonar Reducerea perfuziei cerebrale Hipoxia. Ortopneea, se datoreaz creterii ntoarcerii venoase la schimbarea poziiei - poate apare si tusea nocturn. 63 Dispneea paroxistic nocturn. Mecanismul este edemul alveolar determinat de creterea ntoarcerii venoase n clinostatism. Edemul pulmonar apare prin transudarea fluidelor n spaiul alveolar datorit creterii presiunii hidrostatice capilare pulmonare. Reducerea toleranei la efort: reducerea debitului cardiac i deficitul vasodilataiei periferice scade fluxul sanguin la muchii activi determinnd ischemie modificri biochimice, alterarea fibrelor musculare i scderea forei musculare alterarea controlului nervos central al ventilaiei. n funcie de tolerana la efort, New York Heart Association (NIHA) a clasificat IC n patru clase de severitate: Clasa I. fr limitarea activitii fizice Clasa II. dispnee la activitii fizice uoare (urcarea rapid a scrilor) Clasa III. dispnee la activitate fizic minim (urcarea lent a scrilor) Clasa IV. dispnee de repaus. Astenia este determinat de oboseala muscular, dar i de creterea catecolaminelor, citokinelor, tulburrilor de somn, anxietii. Creterea presiunii hidrostatice n circulaia sistemic determin transudarea fluidelor i apariia edemelor. IC determin retrograd creterea presiunii venoase centrale i congestie hepatic pasiv, puls anterograd hepatopatie ischemic. n IC cronic poate apare i scderea involuntar a greutii corporale, pn la caexie cardiac. Mecanismele suspectate a fi implicate sunt: creterea citokinelor inflamatorii, creterea metabolismului, reducerea apetitului, malabsorbie. n stadii avansate, cu un debit cardiac foarte redus, poate apare oliguria ca rezultat al reducerii perfuziei renale. Nicturia este determinat de redistribuirea circulaiei n clinostatism i creterea consecutiv a perfuziei renale.
Activitatea practic Aplicarea algoritmului de diagnostic al IC pe cazuri clinice de afeciuni cardiace. Aplicarea algoritmului de diagnostic al IC pe cazuri clinice de afeciuni noncardiace.
ntrebri de control 1.n insuficiena cardiac receptorii adrenergici miocardici contribuie la reducerea contractilitii miocardice prin: a. desensibilizarea receptorilor beta-adrenergici b. creterea receptorilor beta-adrenergici c. creterea receptorilor alfa-adrenergici d. desensibilizarea receptorilor alfa-adrenergici.
2. Descriei mecanismele tulburrilor respiratorii din insuficiena cardiac congestiv. 64 Capitolul 10 FIZIOPATOLOGIA DEZECHILIBRELOR HIDROELECTROLITICE Tabla de materii 10.1. Generaliti asupra spaiilor lichidiene 10.2. Tulburrile homeostaziei apei i sodiului 10.2.1. Mecanisme de reglare ale homeostaziei apei i sodiului 10.2.2. Hipovolemia 10.2.3. Hiponatremia 10.2.4. Hipernatremia 10.3. Tulburrile homeostaziei potasiului 10.3.1. Hipopotasemia 10.3.2. Hiperpotasemia Obiective educaionale Ce trebuie s tii s definii hipovolemia i s descriei mecanismul hipovolemic s descriei mecanismele fiziopatologice ale hiponatremiei s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipernatremiei s descriei mecanismele fiziopatologice ale hipopotasemiei s descriei mecanismele fiziopatologice ale hiperpotasemiei
Ce trebuie s facei s identificai complexul etiologic pe cazuri clinice s stabilii mecanismul patogenetic ale unor boli pe cazuri clinice
Ce trebuie s revedei Biologia celular Biochimia Fiziologia
Rezumatul capitolului
10.1. GENERALITI ASUPRA SPAIILOR LICHIDIENE Echilibrul hidroelecrolitic reprezint o repartizare normal a apei i electroliilor n spaiile organismului. Repartiia n organism a apei i electroliilor Apa total reprezint 60% din greutatea corporal - intracelular 40-50% - extracelular 20% - plasmatic (intravascular) 4,5-5% - interstiial (extravascular) 15% - transcelular 1,5% Sectorul intracelular: potasiul, magneziul, fosfai, proteine Sectorul plasmatic: sodiul, clorul, bicarbonatul, proteine Sectorul interstiial: sodiul, clorul Principiile echilibrului osmotic membrana celular este permeabil pentru ap apa intracelular i are volumul direct determinat de compoziia osmotic a lichidelor extracelulare 65 sodiul determin volumul lichidelor extra- i intracelulare n caz de variaie a concentraiei sodiului n hipernatremie apare o deshidratare intracelular, n caz de hiponatremie apare hiperhidratarea intracelular volemia i osmolaritatea plasmatic sunt controlate de excreia renal de ap, aceasta aflndu-se sub dependena hormonului antidiuretic (ADH) reglarea metabolismului hidrosodat i potasic, care definete volemia, se afl sub dependena aldosteronului Repartiia lichidelor ntre spaiul plasmatic i cel interstiial este reglat de forele Starling: - presiunea hidrostatic din sistemul vascular i presiunea coloidosmotic din interstiii deplaseaz lichidele spre spaiul extravascular - presiunea coloidosmotic intravascular i presiunea hidrostatic interstiial deplaseaz lichidele n spaiul plasmatic Tonicitatea unei substane reprezint proprietatea acesteia de a determina deplasarea apei n/afar din celul. Osmolaritatea substanei este dat de concentraia ei.
10.2. TULBURRILE HOMEOSTAZIEI APEI I SODIULUI 10.2.1. Mecanisme de reglare ale homeostaziei apei i sodiului - deficit primar de ap sau exces primar de sodiu hipernatremie - exces primar de ap sau deficit primar de sodiu hiponatremie - deficitul de ap i sodiu hipovolemie - excesul de ap i sodiu edem hipovolemie 10.2.2. Hipovolemia reprezint scderea volumului intravascular. - scdere adevrat a volumului intravascular datorit deficitului combinat de ap i sodiu scdere volum extracelular (termenul de deshidratare descrie pierderea de ap) - scdere aparent a volumului intravascular datorit sechestrrii de fluid n spaiul extracelular sau pierderilor interne (ileus, ascit, edem) volumul extracelular normal sau crescut - depleia de sodiu este cauzat de creterea pierderilor renale sau extrarenale de sodiu Consecinele hipovolemiei: scderea presiunii venoase centrale i scderea debitului cardiac tahicardie i hipotensiune arterial - mecanismele de adaptare depite ischemia tisular (oligurie, cianoz, dureri toracice, abdominale, confuzie). - pierderile mari de lichide duc la ocul hipovolemic
Patogeneza edemelor Tulburri care duc la alterarea forelor Starling - creterea presiunii capilare - local (creterea presiunii venoase prin obstrucia local a drenajului) - generalizat (insuficien cardiac congestiv) - scderea presiunii coloidoncotice intravasculare - hipoalbuminemie - leziuni ale endoteliului capilar Leziuni capilare cretere a permeabilitii peretelui vascular trecerea proteinelor n interstiiu mrirea presiunii coloidoncotice interstiiale i migrarea extravascular a apei Scderea volumului sanguin efectiv tulburri hemodinamic renal activare excesiv sistem renin-angiotensin-aldosteron 66 Rezisten la aciunea peptidelor natriuretice
10.2.3. Hiponatremia Reprezint scderea concentraiei Na plasmatic sub 135 mmol/l. Hiponatremia adevrat reflect hipotonia. Etiopatogeneza pierderi primare de Na i reinere secundar de ap (scade filtrarea glomerular/crete reabsorbia tubular) reinere primar de ap i pierderi secundare de Na (depite mecanismele de diluare a urinei) reinere primar de Na urmat de reinere secundar de ap i cretere a volumului extracelular (de obicei asociat cu edem) Pseudohiponatremia (hiponatremia este asociat cu osmolalitate normal sau cu hipertonicitate, fiind cauzat de deplasarea apei din celule de-a lungul unui gradient osmotic creat deacumularea de soluii (lipide, proteine, glucoz, etc.) Consecinele hiponatriemiei - creterea volumului intracelular (n special umflarea celulelor cerebrale cu ap i edem cerebral) - sindromul neurologic depinde de rapiditatea scderii concentraiei sodiului plasmatic 10.2.4. Hipernatremia Reprezint creterea concentraiei Na plasmatic peste 145 mmol/l. Ea indic ntotdeauna o stare hipertonic. Etiopatogeneza este determinat de pierderile primare de ap sau reinere de Na. scade aportul de ap pierderi extrarenale de ap pierderi renale de ap exces primar de Na (administrare excesiv de sare fr ap) hiperfuncie adrenal Consecinele hipernatremiei - iniial scade apa prin scderea volumului intracelular, dar deficitul de ap este rapid compensat de cantitatea total de ap - creterea hipertonicitii volumului extracelular determin apa intracelular s treac n sectorul extracelular - consecinele clinice sunt date de scderea volumului intracelular n special la nivelul celulelor SNC (iritabilitate neuromuscular, oboseal, convulsii, com)
10.3. TULBURRILE HOMEOSTAZIEI POTASIULUI Relaia dintre K intracelular i cel plasmatic depinde de: - echilibrul A-B (n acidoz K iese din celule, n alcaloze K intr n celule) - hormoni (insulin, catecolamine, aldosteron) care determin intrarea K n celule - hiperosmolalitatea determin ieirea K din celule mpreun cu apa - turnover-ul celular (distrucii tisulare, exerciiu fizic intens) determin intrarea K n celule 10.3.1. Hipopotasemia Reprezint scderea K plasmatic sub 3,5 mmol/l. Etiopatogeneza - scade aportul - redistribuire n celule - cresc pierderile Consecinele hipopotasemiei: neuromusculare, cardiovasculare, renale, metabolice 67
10.3.2. Hiperpotasemia Reprezint creterea K plasmatic peste 5 mmol/l. Etiopatogeneza - crete aportul - crete eliberarea din celule - scade eliminarea renal - iatrogen Consecinele hiperpotasemiei: neuromusculare, cardiovasculare, renale, metabolice
Activiti o Determinarea volumului hidric cu albastru Ewans pe model experimental de deshidratare /hiperhidratare o Aplicarea algoritmului de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului hidroelectrolitic pe cazuri clinice
ntrebri recapitulative 1. Mecanismul fiziopatologic al hipovolemiei 2. Efectele depleiei de sodiu pot fi: a) hipotensiune ortostatic b) acidoz lactic c) azotemie prerenal d) creterea osmolaritii urinare e) diurez osmotic
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Mecanismele fizico-chimice i biologice care stau la baza echilibrului acidobazic Definiia acidozei metabolice Cauzele, mecanismele fiziopatologice, compensarea i consecinele clinice ale acidozelor metabolice Definiia acidozei respiratorii Cauzele de hipercapnie precum i mecanismele fiziopatologice, compensarea i consecinele clinice ale acidozelor respiratorii Definiia alcalozei metabolice Cauzele, mecanismele fiziopatologice, compensarea i consecinele clinice ale alcalozelor metabolice Definiia alcalozei respiratorii Cauzele, mecanismele fiziopatologice, compensarea i consecinele clinice ale alcalozelor respiratorii
Ce trebuie sa facei S analizai valorile parametrilor de echilibru acidobazic din sngele arterial S corelai parametrii echilibrului acidobazic cu homeostazia electroliilor sanguini (corelarea potasemiei cu alcalemia i acidemia) S calculai gaura anionic S nelegei importana valorii gurii anionice n diagnosticul diferenial al acidozelor metabolice S aplicai cunotinele despre echilibrul acidobazic n rezolvarea unor situaii clinice
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) Biochimia Fiziologia
Rezumatul capitolului
11.1. GENERALITI Desfurarea normal a metabolismului celular implic ca mediul intern s-i pstreze la valori normale o serie de parametri biologici, inclusiv pH-ul. Pentru realizarea echilibrul acido-bazic (EAB) organismul beneficiaz de mecanisme prin care concentraia ionilor de hidrogen (H + ) este meninut n limite relativ normale i astfel implicit pH-ul (cu valori plasmatice de 7,35-7,45). Mecanismele prin care se realizeaz EAB sunt fizico-chimice
69 reprezentate de sisteme tampon i biologice realizate prin intervenia plmnului, rinichiului, ficatului, tegumentului, tubului digestiv. Cel mai important sistem tampon extracelular este HCO 3 - /H 2 CO 3 . Acidozele i alcalozele sunt tulburri ale EAB i pot fi metabolice sau respiratorii dup cum iniial se modific componenta metabolic (HCO 3 -
) sau respectiv respiratorie (H 2 CO 3 ) a sistemului tampon principal extracelular.
11.2. ACIDOZA METABOLIC Acidoza metabolic se definete ca scderea pH-ului sanguin < 7,35, ca o consecin a scderii raportului 2 3 3 H CO - H CO sub 20, printr-o diminuare iniial a concentraiei plasmatice a bicarbonatului (< 22 mmol/l). Mecanisme i cauze de apariie: 1. Acumulare de valene acide: producie excesiv de acizi organici i/sau anorganici; Acumularea excesiv de acid lactic (acidozele lactice) prin tulburri de metabolizare/epurare; Ingestie de substane care genereaz acizi n organism. n toate aceste cazuri acumularea valenelor acide duce la consum de bicarbonat pentru neutralizarea lor, cu scderea consecutiv a raportului 2 3 3 H CO - H CO . 2. Tulburri de eliminare renal a H +
: tubulopatii proximale i distale; pielonefrite; insuficiene renale, etc. n aceste cazuri sunt perturbate mecanismele renale ce intervin n EAB. 3. Deficitele de baze prin: pierderi digestive de baze; pierderi renale de baze: Compensarea acidozelor metabolice: n scopul restabilirii rapide a raportului 2 3 3 H CO - H CO la valoarea de 20 (pentru ca pH-ul s se normalizeze) organismul caut s diminueze i concentraia H 2 CO 3 prin scderea pCO 2 . Aceasta se realizeaz prin hiperventilaie.
11.3. ACIDOZA RESPIRATORIE Acidoza respiratorie se definete ca scderea pH-ului sanguin < 7,35, ca o consecin a scderii raportului 2 3 3 H CO - H CO sub 20, printr-o cretere iniial a pCO 2 peste 45 mm Hg (hipercapnie) i implicit o cretere a concentraiei acidului carbonic (H 2 CO 3 ). Cauze de hipercapnie i de acidoz respiratorie: 1. Hipoventilaie de cauz central : intoxicaie cu substane ce inhib activitatea centrilor respiratori; traumatisme cerebrale; accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice; inflamaii; tumori cerebrale; abcese cerebrale; poliomielit, etc. 2. Hipoventilaie de cauz periferic : afeciuni neuromusculare; obezitate marcat; afeciuni ale cutiei toracice; afeciuni bronho-pulmonare: Compensarea acidozelor respiratorii se realizeaz prin:creterea excreiei renale de H + ; creterea reabsorbiei tubulare de bicarbonat; fixarea ionilor H + de ctre sistemul tampon hemoglobin acid / oxihemoglobinat de K.
11.4. EFECTELE ACIDOZELOR Efectele acidozei extracelulare o hiperhidratare celular
70 o hiperpotasemie Efectele acidozei intracelulare o hipercalcemie o H+ preluat n mitocondrii favorizeaz ieirea Ca2+ n spaiul celular, ceea ce are efect toxic celular o Inhibarea canalelor de K+ o hiperglicemie o scade efectul hormonilor o Inhib diviziunea celular i favorizeaz apoptoza.
11.5. ALCALOZA METABOLIC Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea pH-ului sanguin > 7,45, ca o consecin a creterii raportului 2 3 3 H CO - H CO peste 20, printr-o cretere iniial a concentraiei plasmatice a bicarbonatului (> 28 mmol/l). Mecanisme i cauze de apariie: 1. Aport excesiv de baze pe cale exogen i endogen 2. Tulburri n excreia renal de bicarbonai; 3. Pierderi de acizi pe cale digestiv i renal Compensarea alcalozelor metabolice: n scopul restabilirii rapide a raportului 2 3 3 H CO - H CO la valoarea de 20 (pentru ca pH-ul s se normalizeze) organismul caut s creasc concentraia H 2 CO 3 prin creterea pCO 2 . Aceasta se realizeaz prin hipoventilaie. Acest mecanism este limitat n timp ntruct centri respiratori vor fi stimulai de hipoxia consecutiv. Compensarea renal se face prin diminuarea reabsorbiei de bicarbonat i prin diminuarea excreiei de ioni H + sub form de aciditate titrabil i sub form de ioni NH 4 + .
11.6. ALCALOZA RESPIRATORIE Alcaloza respiratorie se caracterizeaz prin creterea pH-ului sanguin > 7,45, ca o consecin a creterii raportului 2 3 3 H CO - H CO peste 20, printr-o scdere iniial a pCO 2 sub 35mmHg (hipocapnie) i implicit o scdere a concentraiei plasmatice a H 2 CO 3 . Hipocapnia este rezultatul unei hiperventilaii excesive. Cauze de hipocapnie i de alcaloz respiratorie: 1. Leziuni iritative ale centrilor respiratori; 2. Stimularea centrilor respiratori n urma unor intoxicaii; 3. Respiraie artificial cu ritm rapid; 4. Anumite afeciuni/stri nsoite de o frecven respiratorie crescut. Compensarea alcalozelor respiratorii n scopul restabilirii rapide a raportului 2 3 3 H CO - H CO la valoarea de 20 (n vederea normalizrii pH-ului), organismul caut s scad i concentraia plasmatic a bicarbonatului. Aceasta se realizeaz prin mecanisme renale, constnd n diminuarea reabsorbiei tubulare a Na + HCO 3 - .
71 11.7. EFECTELE ALCALOZELOR Efectele alcalozei extracelulare o Scade eliminarea celular de HCO3- o hipopotasemie o hipocalcemie Efectele alcalozei intracelulare o Crete fixarea fosfailor, cu hipofosfatemie o hipoglicemie i acidoz lactic o stimuleaz diviziunea celular .
Activitatea practic Analizarea valorile parametrilor de echilibru acidobazic Corelarea parametrilor echilibrului acidobazic cu homeostazia electroliilor sanguini Calcularea gurii anionice i nelegerea importanei valorii acesteia n diagnosticul diferenial al acidozelor metabolice Aplicarea cunotinelor despre echilibrul acidobazic n rezolvarea unor situaii clinice Aplicarea teoriei fizico-chimice (Stewart) a echilibrelor acidobazice n abordarea unor situaii clinice (acidoza metabolic hipercloremic i alcaloza metabolic hipercalcemic)
ntrebri de control 1. n care din urmtoarele situaii se poate produce acidoz metabolic ? A. hipoventilaie; B. vrsturi abundente; C. intoxicaii cu etilenglicol; D. paralizia musculaturii respiratorii; E. tratamente cu inhibitori de anhidraz carbonic
2. Stabilii corespondena ntre tipurile de dereglare ale echilibrului acido-bazic i afeciunile n care se pot ntlni: A. Acidoz respiratorie I. Glicogenoze B. Alcaloz metabolic II. Stenoz piloric C. Acidoz metabolic III. Intoxicaie cu morfin D. Alcaloz respiratorie IV. Hipobarism
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii S definii disfuncia renal acut Care sunt principalele grupe etiopatogenetice DRA S definii disfuncia renal cronic S descriei mecanismul principalelor modificri din DRC Mecanismele afeciunilor glomerulare Fiziopatologia sindromului nefrotic Fiziopatologia sindromului nefritic Fiziopatologia nefropatiilor tubulointerstiiale Fiziopatologia nefrofitiazei
Ce trebuie sa facei Algoritmul de diagnostic pozitiv al DRA, DRC Algoritmul de diagnostic etiopatogenetic n afeciunile renale Algoritmul de diagnostic al complicaiilor DRA, DRC
Rezumatul capitolului
12.1. DISFUNCIILE RENALE ACUTE n disfunciile renale acute (DRA) reducerea funciei renale se asociaz cu o cretere a creatininei serice peste 0,3mg/dL (peste 50%) i oligurie sub 0,5ml/kg/or, pentru o perioad mai lung de 6 ore. DRA PRERENALE pot fi determinate de: a) Hipoperfuzie renal b) Reducerea volumului fluidelor extracelulare c) Boli cu volum extracelular normal, dar volum circulant efectiv sczut prin vasodilataie sistemic i vasoconstricie renal d) Medicamente ce reduc perfuzia capilar glomerular. n DRA RENALE disfunciile pot interesa orice parte din nefron i interstiiul renal. 1.Disfunciile tubulare renale sunt denumite curent necroze tubulare acute (NTA). Ele pot fi secundare unei ischemii renale sau determinate de toxice renale. Toxinele renale ce induc NTA acioneaz prin mai multe mecanisme: - toxic direct - produc substane endogene toxice renale - vasoconstrictor - precipitare intratubular. 2.Disfunciile interstiiale renale sunt denumite nefrite interstiiale acute (NIA). Ele pot fi determinate de: - Medicamente - Ageni patogeni 73 - Procese autoimune locale sau sistemice Disfuncia este secundar unui proces inflamator interstiial iniiat de cauza NIA. Dac persist, se poate transforma n proces inflamator cronic interstiial. 3.Disfunciile vasculare renale includ: - Tulburrile microvasculare: sunt consecina trombozei i ocluziei capilarelor gromerulare - Tulburrile macrovasculare: cel mai frecvent sunt secundare aterosclerozei 4.DRA din glomerulonefrite este rar. Este determinat de glomerulonefrita rapid progresiv, n care exist o disfuncie inflamatorie glomerular DRA POSTRENAL - Funcional (ex. vezic urinar neurogen) prin spasm - Organic
12.2. DISFUNCII RENALE CRONICE Disfunciile renale cronice (DRC) reprezint grupul de afeciuni n care funcia renal scade treptat, continuu. DRC au 2 caracteristici: - Sunt cronice, deoarece disfuncia renal se asociaz cu pierderea persistent a funciei renale - Sunt progresive, deoarece reducerea funciei renale genereaz noi disfuncii, care agraveaz DRC, chiar dac boala iniial devine inactiv. DRC poate fi determinat de boli primare renale sau de boli sistemice n fiziopatologia DRC au fost identificate cteva mecanisme: - Mecanismul balanei - Mecanismul strii stabile - Mecanismul interschimbului FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR MODIFICRI DIN DRC Mecanismele inducerii hipertensiunii arteriale n DRC: 1. Creterea volumului fluidelor extracelulare 2. Activarea sistemului RAA 3. Activarea sistemului nervos simpaticHiperuricemia, care produce leziuni vasculare. Mecanismele inducerii disfunciilor endocrine n DRC: 1. Hiperparatiroidism secundar 2. scderea activrii renale a vitaminei D. 3. insulinorezisten. 4. disfuncia tiroidian 5. scderea degradrii i eliminrii proteinelor mici. Mecanismele inducerii anemiei n DRC: 1. scderea produciei de eritropoetin renal 2. reducere duratei de via a hematiilor 3. deficitele vitaminice. Mecanismele inducerii osteodistrofiei renale 1. Osteita fibro-chistic. 2. Osteomalacie. 3. Osteoscleroz. 4. Osteoporoz. 5. Boal osoas renal adinamic. Mecanismele acumulrii toxinelor uremice n DRC metabolismul azotat este n balan negativ prin catabolism crescut asociat cu aport sczut. Ureea i ali catabolii proteici, ionii rezultai din proteinele de depozit se acumuleaz i datorit toxicitii sistemice determin disfuncia mai multor organe i sisteme. 74 Principalii factori de progresie n DRC sunt: 1. persistena bolii renale cauzatoare 2. hipertensiunea arterial. 3. modificrile hemodinamice 4. albuminuria 5. substanele nefrotoxice Stadializarea DRC Au fost propuse 5 stadii evolutive, separate pe baza restantului funcional, GFR i persistenei disfunciei renale cel puin 3 luni.
Stadiu GFR(mL/min/1.73 m 2 ) Semne, simptome 1 GFR normal sau crescut : >90 Anemie 4%, Hipertensiune 40% 2 Scdere uoar a GFR : 6089 Anemie 4%, Hipertensiune 40% 3 Scdere moderat a GFR : 3059 Anemie 7%, Hipertensiune 55% 4 Scdere sever a GFR : 1529 Hiperfosfatemie 20%, Anemie 29%, Hipertensiune 77% 5 GFR<15 sau dializ Hiperfosfatemie 50%, Anemie 69%, Hipertensiune >75%
12.3. AFECIUNILE GLOMERULARE Mecanismele glomerulopatiilor pot fi grupate n dou categorii: 1.Mecanisme mediate de complexe imune o Complexe imune formate in situ o Complexe imune circulante 2.Mecanisme nemediate de complexe imune o Efect toxic pe podocite o Activarea complementului pe cale alternativ o Leziuni necrotice o Leziuni de hiperfiltrare o Glomerul atubular - Glomerulopatiile pot evolua clinic de la microhematurie i albuminurie asimptomatice pn la oligurie rapid progresiv.
12.3.1. SINDROMUL NEFROTIC Sindromul nefrotic este definit prin albuminurie de peste 3-3,5 g/zi, acompaniat de hipoalbuminemie, edem i hiperlipemie. Exist forme idiopatice sau secundare. Hipoalbuminemia se realizeaz prin mai multe mecanisme: Iniial crete permeabilitatea glomerular i se reducere sarcina membranei glomerulare, ceea ce permite filtrarea albuminelor i apariia albuminuriei. Albuminuria determin hipoalbuminemie. catabolismul crescut al albuminei n tubul proximal redistribuia albuminei n organism. Retenia crescut de sare i fluide se realizeaz prin 2 mecanisme: - Teoria deficitului de umplere. - Teoria suprancrcrii. n sindromul nefrotic exist: hiperlipoproteinemie, determinat de creterea sintezei hepatice de lipoproteine. 75 Hipercoagulabilitate, determinat de scderea volumului de fluide i hiperlipemie.
12.3.2. SINDROMUL NEFRITIC ACUT Glomerulonefritele acute pot fi determinate de infecii, depunerea unor complexe imune, efectul lezional al unor anticorpi circulani. Indiferent de cauz, rezultatul este un proces inflamator, care duce la lezarea glomerulilor de ctre diveri mediatori i apariia sindromului nefritic acut. De aceea, sindromul nefritic se caracterizeaz prin scderea GFR, ceea ce determin: retenie azotat prin reducerea excreiei cataboliilor proteici reducerea diurezei pn la oligurie asociat cu retenie hidric corespunztoare sediment urinar activ (conine hematii, leucocite i cilindrii: uneori se poate asocia i proteinurie, dar este mai discret dect n sindromul nefrotic). Hipertensiunea este determinat de expansiunea volumului intravascular.
12.4. NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIIALE Nefritele tubulointerstiiale desemneaz progresia disfunciilor renale structurale i sunt calea final comun a tuturor insuficienelor renale. Din punct de vedere evolutiv, n mod arbitrar, pot fi mprite n nefrite tubulointerstiiale acute i cronice. Cele cronice se mai numesc i nefropatii toxice. Din punct de vedere etiologic nefritele tubulointerstiiale pot fi primare sau secundare altui proces glomerular sau vascular. Cauzele lor pot fi infecii, medicamente, toxice, reacii autoimune. Din punct de vedere patogenetic, indiferent de cauz, rezult un proces inflamator cu mecanism imun, care progreseaz spre fibroz. Consecina disfunciei tubulointerstiiale este reducerea GFR prin mai multe mecanisme: - obstrucie tubular i blocarea fluxului urinar - Inflamaia interstiial crete rezistena vascular postglomerular - Fibroza tubulointerstiial anuleaz mecanismele de autoreglare tubulointerstiial (dispare vasoconstricia arteriolei aferente) - Ca urmare a atrofiei tubulare, scade gradientul osmotic renal
UROPATIILE OBSTRUCTIVE Uropatiile obstructive sunt determinate de defecte funcionale/structurale (mecanice) ale tractului urinar, care ntrerupt/reduc fluxul urinar. Dac afecteaz i funcia renal determin nefropatie obstructiv. Creterea retrograd a presiunii, determin dilatarea tractului urinar sau hidronefroz. Obstruciile pot fi: - intrinseci (n tractul urinar) - extrinseci (nafara tractului urinar). Uropatiile obstructive acute altereaz reversibil funcia renal. Cele cronice determin disfuncii permanente, datorit procesului de fibroz. Obstruciile acute unilaterale pot fi compensate de rinichiul contralateral, dac nu exist alt afeciune. Mecanismele disfunciei glomerulare n uropatii obstructive Obstrucia ureteral complet acut creterea presiunii n tubulii renali dilatarea arteriolelor aferente glomerulare constricia arteriolelor eferente contracia celulelor mezangiale reducerea suprafeei de filtrare + crete eliberarea de mediatori vasodilatatori (PGE2, PGI2), ceea ce reduce efectul mediatorilor vasoconstrictori. Mecanismele disfunciei tubulointerstiiale n uropatiile obstructive cuprind: 1. Mecanismele reducerii funciei tubulare: 76 - Eliberarea local de mediatori (PGE2) ce inhib transportul - Acumulare local de macrofage i eliberare de mediatori inflamatori - Mecanisme intrinseci ale celulelor epiteliale tubulare (reducere fluxului urinar scade livrarea substanelor solvite la celulele epiteliale tubulare, iar acestea rspund prin reducerea sintezei de proteine de transport, scderea activitii canalelor de sodiu i a cotransportului Na/K/Cl). - Reducerea sintezei i traficului de aquaporine. 2. Consecinele reducerii funciei tubulare sunt: - scderea absorbiei sodiului, secreiei potasiului i a acizilor - scderea gradientului de concentraie medular - scderea capacitii de concentrare i diluare a urinei. Rspunsul renal la ndeprtarea obstruciei ndeprtarea unei obstrucii unilaterale acute - remiterea vasoconstriciei renale i recuperarea GFR. Funcia tubular ns rmne redus i s determine formarea unor cantiti mari de urin izostenuric. n obstrucii bilaterale - acumularea de sare, ap i toxine uremice, acidoz i hiperkalemie. n obstruciile pariale cronice uretrale (ex. adenom de prostat-volum urinar rezidual- dilatarea vezicii i incontinen urinar. Mecanismul durerii n uropatiile obstructive durerea este determinat de distensia capsulelor ce conin fibre de tip C: - distensia acut determin durere acut intens - distensia gradat poate evolua fr durere - obstrucia parial poate determina durere intermitent. - reflux vezicoureteral determin o durere ce iradiaz spre flancuri n timpul miciunii. Mecanismul policitemiei n obstruciile n care vasoconstricia determin hipoxie cortical, crete producia de eritropoetin i apare policitemie.
12.5. LITIAZA RENAL Nefrolitiaza este o mas cristalin format n rinichi, suficient de mare ca s poat fi decelat clinic prin simptome sau imagistic. n funcie de compoziie exist mai multe tipuri de nefrolitiaz: oxalai de calciu, fosfai de calciu, acid uric, fosfai i sulfai de amoniu i magneziu, cistein. Factorii favorizani ai litiazei renale sunt: - alimentaie bogat n proteine animale, oxalai, sodiu, sucroz i vitamin C - factori genetici - afeciuni sistemice (ex. hiperparatiroidism, acidoz tubular renal).
Formarea cristalelor n urin este n principal determinat de suprasaturaie. Aceasta este influenat de pH, volumul urinar i inhibitori. Ultimele studii au demonstrat c primele cristale sunt fosfai de calciu, care se formeaz n interstiiul medular i de acolo migreaz prin papile n urin i acioneaz ca un nidus. Litiaza uric este favorizat de un pH acid. Litiaza cu fosfai i sulfai de amoniu i magneziu apare n infecii de ci urinare superioare.
Activitatea practic nvarea algoritmului de diagnostic al DRA si DRC Aplicarea algoritmului de diagnostic al DRA pe cazuri clinice de afeciuni renale i extrarenale 77 Aplicarea algoritmului de diagnostic al DRC pe cazuri clinice de afeciuni renale i extrarenale
ntrebri de control
1. DRA PRERENALE pot fi determinate de: a) Hipoperfuzie renal (ex. tromboz de arter renal, stenoz de arter renal) b) Reducerea volumului fluidelor extracelulare (ex. hemoragii, deshidratri) c) Boli cu volum extracelular normal, dar volum circulant efectiv sczut prin vasodilataie sistemic i vasoconstricie renal (ex. sepsis, insuficien cardiac congestiv, stadii avansate de ciroz) d) Medicamente ce reduc perfuzia capilar glomerular (ex. inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocani ai receptorilor pentru angiotensin, antiinflamatoare nonsteroidiene). 2. Descrieti fiziopatologia sindromului nefrotic.
Tabla de materii 13.1.1. Fiziopatologia esofagitelor 13.1.2. Fiziopatologia gastritelor acute i cronice 13.1.3. Fiziopatologia ulcerului gastric si duodenal
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii o Definiia esofagitelor o Etiopatogenia esofagitelor o Mecanismul refluxului gastroesoofagian o Definiia gastritelor o Etiopatogenia gastritelor acute i cronice o Definiia ulcerului gastric i duodenal o Etiopatogenia ulcerului gastric i duodenal
Ce trebuie sa facei S nvai algoritmul de diagnostic n afeciunile esofagiene i gastroduodenale S stabilii diagnosticul patogenetic n afeciunile esogastrointestinale Evaluarea paraclinic a pacientului cu afeciuni esofagiene i gastrointestinale Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte privind esofagitele i ulcerul gastroduodenal: etiologia; mecanismele patogenetice implicate; consecinele fiziopatologice
Ce trebuie s revedei o Anatomia, biochimia, fiziologia aparatului digestiv
Rezumatul capitolului
13.1.1 Fiziopatologia esofagitelor Esofagita reprezint inflamaia peretelui esofagului, de diferite cauze i cu evoluie variabila, spre vindecare sau fibrozare (cicatrizare), n funcie de natura agentului cauzator, de durata aciunii acestuia i de starea de sntate a pacientului. Esofagitele pot fi acute (prin aciunea imediata a factorului determinant) sau cronice (modificrile histopatologice au loc in luni sau ani).
Fiziopatologia refluxului gastroesofagian Refluxul gastroesofagian (RGE) este un proces fiziologic de deplasare a coninutului gastric din stomac n esofag fr efort i fr s produc semne i simptome. Atunci cnd determin 79 simptome (pirozis retrosternal) i semne clinice devine patologic. RGE patologic poate fi determinat de dou grupe de cauze: - Creterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric, prin o Pierderea tonusului sfincterului esofagian inferior (SEI) o Creterea frecvenei relaxrii tranzitorii a SEI o creterea volumului/presiunii gastrice prin evacuare gastric ntrziat o creterea producerii de acid (sindrom Zollinger-Ellison, infecie cu H. Pylori). - Fr creterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric, prin o Scderea rezistenei tisulare locale o Expunerea la agresiuni alimentare (alcool, alimente hipertone, fierbini) Consecina RGE patologic este inflamaia local. RGE se poate complica cu: - reflux n etajele mai nalte (orofaringe) - aspiraie pe cile respiratorii (laringe, aspiraie pulmonar) - stricturile esofagiene peptice distale - sindromul Barrett (metaplazia epiteliului esofagului distal, ce predispune la cancer esofagian).
13.1.2. Fiziopatologia gastritelor acute i cronice
Gastritele sunt inflamaii gastrice ce pot evolua acut sau cronic. Gastritele acute implic o reacie inflamatorie acut a mucoasei superficiale. Ele sunt cauzate de substane (alcool, antiiflamatoare nonsteroidiene,) sau ageni patogeni, care determin exfolierea celulelor epiteliale de suprafa i duce la scderea secreiei de mucus protectiv. Unele substane determin n plus inhibiia sintezei de prostaglandine, ceea ce scade secreia de mucus i de bicarbonat. Consecinele sunt proporionale cu cantitatea de substan administrat. Gastritele cronice sunt inflamaii cronice ale mucoasei gastrice, ce progreseaz pn la atrofie i metaplazie epitelial. n funcie de mecanism au fost separate cteva tipuri de gastrite cronice: Tip A autoimune, Tip B infecioas, Tip C de reflux, alte categorii.
13.1.3. Fiziopatologia ulcerului gastric si duodenal
Ulcerele peptice sunt leziuni mucoase care penetreaz n muscular. Ele apar in mod curent n zone de mucoas inflamat (gastrit, duodenit, esofagit). n fiziopatologia ulcerelor peptice este implicat un dezechilibru ntre mecanismele de protecie i cele de agresiune de la nivelul mucoasei. Factori de protecie Factori de agresiune mucus acidul clorhidric bicarbonat pepsina prostaglandine acizii biliari irigaia local enzimele pancreatice regenerarea bacterii (Helicobacter pylori) fosfolipidele de suprafa (surfactani) antiinflamatoare nesteroide factori de cretere alcoolul fumatul ereditatea tulburri de golire gastric
80 Helicobater pylori (HP) Dezvoltarea ulcerelor se datoreaz asocierii a trei categorii de factori: factorii de virulen bacterieni, susceptibilitatea gazdei i factorii de mediu. Factorii de virulen bacterieni ce predispun la formarea ulcerelor sunt: - Tulpinile cag-pozitive capabile s injecteze proteine bacteriene CagA n celulele epiteliale gastrice - Producerea unor cantiti mari de citokine - Aderen crescut - o protein de membran a celulelor epiteliale gastrice (DAF - decay-accelerating factor) funcioneaz ca un receptor pentru diferii microbi. DAF joac rolul de receptor i pentru Helicobacter pylori. H. pylori induce expresia proteinei DAF n celule epiteliale gastrice. Susceptibilitatea gazdei const din faptul c polimorfismul genetic al citokinelor face ca rspunsul inflamator la HP s fie mai mare la cei cu susceptibilitate crescut. Factorii de mediu se refer n special la fumat. n ulcerele duodenale colonizarea cu HP este predominant antral. La acest nivel determin reducerea sintezei de somatostatin de ctre celulele D. Deoarece n condiii normale somatostatina realizeaz un feedback negativ pe gastrin, reducerea ei va duce la hipergastrinemie i creterea secreiei acide. Creterea aciditii la nivel duodenal duce la metaplazia gastric duodenal i posibilitatea colonizrii cu HP, apariia inflamaiei i a ulcerului. n ulcerele gastrice HP colonizeaz corpul gastric sau determin pangastrit. i aici apare hipergastrinemia, dar producia acid este nemodificat sau redus datorit procesului inflamator i a leziunilor gastrice cronice, ce progreseaz spre atrofia glandelor gastrice i hipoclorhidrie. Alte ulcere peptice sunt: o Ulcerele induse AINS se datoreaz inhibrii sintezei prostaglandinelor protectoare i deci a secreiei de mucus i bicarbonat. o Ulcerele asociate unor boli inflamatorii sistemice (ex. boala Crohn, vasculite, policitemie vera) se datoreaz unor tulburri de perfuzie la nivelul mucoasei. o Stenoze sau ocluzii ale trunchiului celiac sau a mezentericei superioare i ischemia determin ulcere peptice. Acestea pot apare la vrstnici prin ateroscleroz, dar i la tineri. Tot in aceast categorie intr i ulcerele Cameron, de pe herniile hiatale. o Ulcerele asociate hipersecreiei de gastrin, se datoreaz secreiei excesive de histamin i consecutiv secreiei acide excesive. Astfel de situaii apar n sindromul Zollinger-Ellison (tumoare endocrin ce secret gastrin) i hiperfuncia celulelor G antrale. o Ulcerele induse de secreia excesiv de histamin poate fi independent de hipergastrinemii: mastocitoza sistemic, leucemia cronic mielogen cu bazofile. o Ulcere idiopatice, la care nu se poate decela cauza. o n condiii de stres (posttraumatic, sepsis, arsuri...) ulcerele pot fi determinate de hipoxia respiratorie, coagulopatii, hipoperfuzie, insuficien hepatic sau renal, i sunt independente de infecia cu H. Pylori. Ulcerele asociate cu traumatismele cerebrale se numesc ulcere Cushing, iar cele asociate arsurilor ulcere Curling.
Complicaiile ulcerelor peptice sunt: - Hemoragiile (hematemeze sau melene) - Perforaiile cu peritonit acut - Penetraiile n organele vecine (pancreas, ficat, colon, plmn, pericard) - Tulburrile de evacuare gastric - Sindroamele postoperatorii o Sindromul de dumping la ptrunderea precoce a alimentelor n duoden: 81 Dumping precoce - la 30-60min dup mncare, datorit faptului c mncarea ajunge repede n jejun crete secreia de mediatori vasoactivi i apare o migrare masiv a fluidelor intraluminal. Dumping tardiv - la 2-3 ore dup mncare apare hipoglicemie datorit secreiei crescute de insulin fa de necesar. o Malnutriie datorit saietii precoce i tulburrilor de absorbie. Se asociaz n timp cu deficit de vit D i B12. o Neoplazie o Sindrom postvagotomie diaree datorit secionrii trunchiului vagal.
Activitatea practic Explorarea funciei secretorii gastrice la pacieni cu afeciuni esogastroduodenale Identificarea factorilor de risc, a etiologiei i mecanismelor patogenetice n cadrul afeciunilor esogastrointestinale (scenarii clinice) Evidenierea pe scenarii clinice a consecinelor fiziopatologice ale afeciunilor esogastrointestinale
ntrebri de control 1. Dup rezecia gastric poate apare: a) Dumping precoce - la 30-60 min dup mncare, datorit faptului c mncarea ajunge repede n jejun crete secreia de mediatori vasoactivi. b) Dumping precoce - la 30-60 min dup mncare, datorit faptului c mncarea ajunge repede n jejun scade secreia de mediatori vasoactivi. c) Dumping tardiv - la 2-3 ore dup mncare apare hipoglicemie datorit secreiei crescute de insulin. d) Dumping tardiv - la 2-3 ore dup mncare apare hiperglicemie datorit secreiei deficitare de insulin. 2. Descriei mecanismele ulcerului peptic indus de infecia cu H. Pylori.
82 13.2. FIZIOPATOLOGIA MALABSORBIEI Tabla de materii 13.2.1. Generaliti 13.2.2. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei intraluminale 13.2.3. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei parietale i prin tulburri absorbtive de cauz intestinal 13.2.3.1. Fiziopatologia malabsorbiilor selective 13.2.3.2. Fiziopatologia malabsorbiilor globale 13.2.4. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie din afeciuni extradigestive
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii Definiia sindroamelor de malabsorbie Care sunt principalele mecanisme fiziopatologice implicate n sindroamele de malabsorbie prin tulburri ale etapei gastrice a digestiei Care sunt principalele mecanisme fiziopatologice implicate n sindroamele de malabsorbie prin tulburri ale digestiei intestinale intraluminale (din afeciuni pancreatice i hepatobiliare) Care sunt principalele mecanisme fiziopatologice implicate n sindroamele de malabsorbie prin tulburri ale digestiei parietale i prin tulburri absorbtive de cauz intestinal o Mecanismele fiziopatologice din cadrul malabsorbiilor selective o Mecanismele fiziopatologice din cadrul malabsorbiilor globale Care sunt mecanismele fiziopatologice ale sindroamelor de malabsorbie din afeciuni extradigestive
Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu sindrom de malabsorbie Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte privind malabsorbia: etiologia; mecanismele patogenetice implicate; consecinele sindromului i fiziopatologia acestora.
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) Biologia celular Biochimia Fiziologia
Rezumatul capitolului
13.2.1. Generaliti Malabsorbia este un sindrom complex plurietiologic i cu multiple mecanisme patogenetice implicate, rezultat din incapacitatea tubului digestiv i organelor sale anexe de a asigura procesele de digestie i absorbie a substanelor nutritive. Sindromul de malabsorbie poate fi determinat de afeciuni ale tubului digestiv (n special intestinale) precum i de afeciuni extradigestive, ambele putnd fi congenitale sau dobndite, iar mecanismele complexe patogenetice sunt de multe ori intricate.
83 13.2.2. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei intraluminale Sindroamele de malabsorbie din aceast categorie pot fi rezultatul perturbrii etapei gastrice a digestiei (gastrectomie, vagotomie, gastrit cronic atrofic, anemia Biermer, etc.) sau a etapei intestinale (afeciuni pancreatice sau hepatobiliare ereditare/dobndite). Suferina pancreatic are ca i consecin maldigestia grsimilor, proteinelor i hidrocarbonatelor. n unele afeciuni (sindr. Zollinger-Ellison) poate apare o inactivare a enzimelor digestive prin scderea pH-ului i o diaree de tip secretor ce duce la malabsorbie. n afeciunile hepatobiliare, datorit deficitului de sruri biliare n duoden i jejun apar tulburri n procesul de micelizare al lipidelor cu steatoree i sindrom de malabsorbie consecutiv.
13.2.3. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie prin tulburri ale digestiei parietale i prin tulburri absorbtive de cauz intestinal La nivelul mucoasei intestinale (n special duodeno-jejunal) are loc finalizarea digestiei hidrocarbonatelor, peptidelor i digliceridelor (prin enzimele marginii n perie a enterocitelor) precum i transportul substanelor nutritive finale spre circulaia sanguin i limfatic. Tot la acest nivel se produce sinteza unor lipoproteine (kilomicroni) i a unor factori (hormoni) intestinali cu rol n reglarea digestiei. 13.2.3.1. Fiziopatologia malabsorbiilor selective Malabsorbiile selective sunt ereditare i dobndite, afeciunile ducnd la absorbia deficitar sau lipsa de absorbie doar a unor elemente nutritive (glucoz, galactoz, aminoacizi, cloruri, vitamine, etc.). Carena de dizaharidaze (lactaz, zaharaz, izomaltaz, trehalaz) poate interesa o singur enzim sau mai multe, ducnd la intoleran fa de dizaharidele respective i la tulburri n absorbia monozaharidelor componente. Prin efect osmotic dizaharidele sau monozaharidele rezultate din aciunea florei bacteriene produc diaree i malabsorbie consecutiv, ce ulterior poate cuprinde i ali constitueni alimentari. 13.2.3.2. Fiziopatologia malabsorbiilor globale Malabsorbiile globale apar n: Rezecii intestinale, scurtcircuitarea unui segment de intestin sau a intestinului n totalitate (fistule ileo-colice, gastro-colice, by-pas chirurgical) prin reducerea suprafeei absorbtive; Enteropatii (enteropatia cronic nespecific, enteropatia glutenic, boala Chron, tbc. Intestinal, etc.). Sindromul de malabsorbie din aceste afeciuni este cauzat de: reducerea suprafeei absorbtive prin leziunile vilozitare; deficient enzimatic global interesnd enzimele implicate n digestie, transport i metabolismul energetic celular; modificarea profilului hormonal gastro-entero-pancreatic; exudaia intestinal; dismicrobismul intestinal favorizat de digestia incomplet a alimentelor, etc.; Parazitoze prin consumul unor factori nutritivi i prin modificri la nivelul mucoasei intestinale; Afeciuni alergice prin inflamaia de la nivelul mucoasei i submucoasei intestinale i prin accelerarea tranzitului intestinal; Post iradiere prin leziuni enterocitare i obliterri ale limfaticelor parietale; Hipersecreie de hormoni peptidici: sindr. Z-E (hipersecreie de gastrin); sindr. Carcinoid (hipersecreie de serotonin); sindr. Verner-Morrison (hipersecreie de VIP, serotonin, substan P, PgE 2 n tumori pancreatice); prin accelerarea tranzitului intestinal i n unele cazuri (sindr. Verner- Morrison) prin transformarea enterocitului dintr-o celul absorbant ntr-o
84 celul secretant (VIP acioneaz pe un receptor cuplat cu proteina G S de pe enterocit, stimulnd adenilat ciclaza i creterea cAMP); Afeciuni infiltrative intestinale din boli sistemice ce perturb absorbia enteral: amiloidoza (prin depunere de amiloid); boala Whipple (afeciune sistemic de etiologie bacterian - Tropheryma Whippeli ce produce malabsorbie prin infiltrarea intestinului cu macrofage i blocarea limfaticelor de drenaj parietale i mezenterice). Etc.
13.2.4. Fiziopatologia sindroamelor de malabsorbie din afeciuni extradigestive Afeciuni cardio-vasculare i limfatice generatoare de staz (insuficien cardiac, pericardit constrictiv, staz portal, limfangiectazia intestinal, adenopatii mezenterice) sau ischemie (insuficien arterial mezenteric). Sindromul de malabsorbie este rezultatul perturbrii circulaiei venoase, limfatice i respectiv arteriale la nivel intestinal cu alterri ale transportului substanelor absorbite i tulburri n funcia digestiv-absorbtiv a enterocitului. Boli metabolice (diabetul zaharat ce poate produce malabsorbie prin neurogastroenteropatia diabetic). Colagenoze: slerodermia (prin anomalii ale vaselor mici, ulceraii ale mucoasei, depunere excesiv de colagen); lupus eritematos sistemic, etc. Boli endocrine (hipertiroidism, boal Addison), stri careniale, etc.
Activitatea practic Exersarea abilitilor practice de efectuare a unor teste pentru evidenierea tulburrilor funcionale gastrice, intestinale, pancreatice i hepato-biliare Evaluarea paraclinic a pacientului cu sindrom de malabsorbie Interpretarea unor scenarii clinice i evidenierea factorilor etiologici i a mecanismelor patogenetice implicate n sindromul de malabsorbie.
ntrebri de control 1. Care dintre urmtoarele afeciuni pot cauza sindrom de malasimilaie prin tulburri ale digestiei parietale i tulburri absorbtive ale mucoasei intestinale ? a) sindromul postgastrectomie b) enteropatia post iradiere c) enteropatia glutenic d) pancreatite cronice e) deficite dizaharidazice
2. Care din urmtoarele afeciuni se nsoesc de malabsorbii selective ? a) sindromul Carcinoid b) parazitozele intestinale c) enteropatiile alergice d) sindromul Imerslund-Najman-Grsbeck e) deficitul de lactaz. 85 13.3. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR HEPATICE
Ce trebuie s tii o Etiopatogenia hepatitelor o Etiologia cirozei hepatice o Patogenia cirozei hepatice o Consecinele fiziopatologice ale cirozei hepatice o Etiologia insuficienei hepatice o Consecinele fiziopatologice ale insuficienei hepatice o Etiologia hipertensiunii portale o Patogenia hipertensiunii portale o Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale o Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei non-peritoneale o Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei peritoneale o Fiziopatologia sindromului hepato-renal o Fiziopatologia icterului prehepatic o Fiziopatologia icterului hepatic o Fiziopatologia icterului posthepatic o Fiziopatologia cirozei cardiace o Fiziopatologia obstruciei venelor hepatice (sindromul Budd-Chiary) o Fiziopatologia obstruciei venei porte
Ce trebuie s facei o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul hepatopriv o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul de hepatocitoliz o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul de colestaz o Interpretarea testelor care evideniaz sindromul inflamator hepatic o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru diagnosticul etiopatogenetic al cirozei hepatice o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru diagnosticul etiopatogenetic al insuficienei hepatice o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru diagnosticul etiopatogenetic al icterelor
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) - biochimia metabolismelor : proteic, glucidic, lipidic ; fiziopatologia tulburrilor metabolice - fiziologia i fiziopatologia hemostazei - biochimia i fiziologia metabolismului bilirubinei - explorarea tulburrilor metabolice proteice, glucidice, lipidice - explorarea tulburrilor de hemostaz 86 13.3.1. Fiziopatologia hepatitelor Etiopatogenia hepatitelor - Hepatite infecioase virale prezena infeciei virale induce un rspuns imun caracteristic, n funcie de tipul infeciei; Hepatite infecioase, non-virale determin formarea de abcese hepatice la persoanele imunodeprimate. Hepatitele toxice inflamaia i leziunile esutului hepatic pot fi determinate de aciunea direct a toxicului sau pot apare prin rspuns autoimun mpotriva esutului hepatic (iniiat de prezena antigenului = substana toxic).Hepatitele autoimune pot apare asociate cu alte afeciuni autoimune sau fr alt asociere patologic ; se presupune existena unui trigger necunoscut (neidentificat) care induce apariia unui rspuns autoimun cu autoAc ndreptai mpotriva diferitelor structuri hepatice ; afeciunea este cronic i poate evolua spre ciroz sau carcinoma hepatocelular.
13.3.2. Fiziopatologia cirozei hepatice Etiologia cirozei hepatice - alcoolismul cronic ; HAB i HAC ; Alte cauze hepatite autoimune, ciroza biliar primitiv, obstrucia cronic a cilor biliare extrahepatice, colangeita sclerozant primar, hemocromatoza, sarcoidoza, boala Wilson, deficitul de alfa-1-antitrpsin, hepatite toxice (non-alcoolice), glicogenoze, etc Patogenia cirozei hepatice - apariia fibrozei hepatice este determinat de alterarea balanei dintre producia i degradarea componentelor matricei extracelulare hepatice Creterea produciei componentelor matricei extracelulare apare n urma stimulrii celulelor stelate (care produc cantiti crescute de colagen). Factorii de stimulare sunt eliberai n urma apariiei leziunilor hepatice (induse de variai ageni etiologici) de ctre celulele Kupffer i celulele endoteliale ale sinusoidelor. Factorii de stimulare pot fi reprezentai de citokine (ex: TGF-beta). Consecinele fiziopatologice ale cirozei hepatice - insuficiena hepatic ; hipertensiunea portal ; ascita ; encefalopatia hepatic ; alte complicaii (peritonitele spontane, tulburri de coagulare, hepatocarcinom). Fiziopatologia sindromului hepato-renal - Sindromul hepatorenal reprezint apariia unei disfuncii renale n cadrul cirozei hepatice, disfuncie datorat vasoconstriciei arterelor renale, ca urmare a scderii perfuziei renale. Sindromul apare printr-un dezechilibru al sintezei de substane vasodilatatoare i vasoconstrictoare la nivel renal.
13.3.3. Fiziopatologia insuficienei hepatice Etiologia insuficienei hepatice Hepatitele virale cu virusuri hepatitice A, B, C, D, E, hepatitele cu Cytomegalovirus, virus Herpes simplex , Paramyxovirus, virus Epstein-Barr ; aceste infecii virale pot lua forme fulminante n special la gravide ; Medicamente Acetaminofenul (Paracetamol) susceptibilitate mare pentru hepatotoxicitate care poate evolua n IH la alcoolici, Antivirale, Antidepresive , etc ; Droguri ; Fitoterapice Ginseng, Teucrium polium etc; Toxine provenite de la Amanita phalloides Bacillus cereus Cyanobacteria, CCl4, fosfor; Afeciuni vasculare: ischemia hepatic (ex: hipotensiune sever, embolizare de tumori hepatice), tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari), tromboza venei porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterial hepatic; Afeciuni metabolice: deficitu de alfa-1-AT, intolerana la fructoz, galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson; Boli autoimune ; Tumori hepatice maligne o Consecinele fiziopatologice ale insuficienei hepatice- sunt reprezentate de apariia: - tulburrilor metabolice proteice, glucidice, lipidice - tulburrilor acido-bazice i hidroelectrolitice - hepatocitolizei - icterului - encefalopatiei hepatice - insuficiena organic multipl
87 13.3.4. Fiziopatologia hipertensiunii portale Etiologia hipertensiunii portale - Cauzele hipertensiunii portale sunt: - presinusoidale tromboza venei porte - sinusoidale- ciroza hepatica - postsinusoidale ocluzii ale venelor hepatice (intra i extrahepatice), ocluzii ale venei cave inferioare, insuficiena cardiac dreapt ; o Patogenia hipertensiunii portale - hipertensiunea portal rezult din combinaia mai multor factori patogenetici: creterea presiunii venoase portale i creterea rezistenei la curgerea sngelui la nivel portal ; se mai poate asocia creterea debitului n arterele splahnice (cu creterea consecutiv a aportului venos splahnic spre ficat) i creterea rezistenei la nivelul sinusoidelor o Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale - gradientul de presiune venoas hepatica (GPVH) > 8 mmHG determin apariia ascitei - dezvoltarea circulaiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi, colaterale periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal) ; creterea GPVH > 12 mmHg determin apariia varicelor esofagiene i predispoziia spre hemoragii de la nivelul acestora. - splenomegalia apare n cazurile de hipertensiune portal sever, care duce la creterea presiunii n venele splenice.
13.3.5. Fiziopatologia ascitei Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei non-peritoneale MECANISM FIZIOPATOLOGIC CAUZE Hipertensiune portal (intrahepatic) Ciroza Hepatita fulminant Boli veno-ocluzive Hipertensiunea portal (extrahepatic) Obstrucia venelor hepatice (sdr. Budd-Chiari) Insuficiena cardiac congestive Hipoalbuminemia Sindromul nefrotic Enteropatia cu pirdere crescut de proteine Malnutriia Alte afeciuni Mixedem Tumori ovariene Afeciuni biliare Afeciuni pancreatice
o Cauzele i mecanismele fiziopatologice de producere a ascitei peritoneale MECANISM FIZIOPATOLOGIC CAUZE Afeciuni maligne Mezoteliomul peritoneal primar Carcinomatoza peritoneal secundar Peritonite granulomatoase Tuberculoza Sarcoidoza Infecii date de fungi i parazii (Candida, Hystoplasma, Strongyloides, Entamoeba histolytica) Corpi strini (talc, fire de sutur, bariu) Vasculite (mecanism autoimun) LES Purpura Henoch-Schonlein Alte afeciuni (mecanism necunoscut) Gastroenterita eozinofilic Boala Whipple Endometrioza
88 13.3.6. Fiziopatologia icterului Fiziopatologia icterului prehepatic - Icterele prehepatice apar prin afeciuni care determin creterea concentraiei plasmatice a bilirubinei neconjugate ca urmare a distruciei hematiilor i eliberarea Hb (eritropoiez ineficient, anemii hemolitice), rabdomioliz cu eliberarea mioglobinei Fiziopatologia icterului hepatic - Icterele hepatice crete bilirubina conjugat sau neconjugat n funcie de mecanismul de producere ; pot apare prin : defect de preluare de ctre hepatocite a bilirubinei neconjugate ; defect de conjugare a bilirubinei ; defect de secreie a bilirubinei conjugate Fiziopatologia icterului posthepatic - Ictere posthepatice crete bilirubina conjugat; apar cnd exist obstrucii ale cilor biliare extrahepatice - calculi, tumori, procese inflamatoare (colangeite, pancreatite).
13.3.7. Fiziopatologia afeciunilor vasculare hepatice Fiziopatologia cirozei cardiace ciroza cardiac se refer la modificrile functionale si lezionale hepatice induse de insuficiena cardiac dreapt; Etiologie: insuficiena cardiac dreapt. Patogenie: insuficiena cardiac dreapt decompensat sau insuficiena cardiac congestiv (global) determin creterea presiunii venoase centrale, care se transmite direct spre ficat (prin intermediul venei cave inferioare i a venelor hepatice) ; se produce astfel staz sinusoidal, acumularea de snge venos i, n final, necroza, atrofia i fibroza parenchimului hepatic ciroz. Fiziopatologia obstruciei venelor hepatice (sindromul Budd-Chiary); Etiologie: cauze obstructive, cauze legate de existena unui satus de hipercoagulabilitate sanguin; Patogenez: - ocluzia unei singure vene hepatice este de obicei silenioas ; sindromul Budd- Chiary apare cnd exist ocluzii a cel puin 2 vene hepatice congestie venoas hepatic hepatomegalie distensia capsulei hepatice durere nociceptiv visceral - funcia hepatic este afectat proporional cu gradul stazei venoase i a hipoxiei consecutive Fiziopatologia obstruciei venei porte ; Etiologie: idiopatic, secundar prin traumatisme, tumori, inflamaii, boli mieloproliferative, status de hipercoagulabilitate, ciroza hepatica, hipertensiunea portal; Patogenie: obstrucia venei porte, determin dezvoltarea circulaiei colaterale periportale, precum i apariia de recanalizri n vena port obstruat transformare cavernoas a venei porte
Activitatea practic o Exersarea abilitilor practice de efectuare a tetesor care definesc sindromul hepatopriv, de hepatocitoliz, colestaz, inflamator. o Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul cirozei hepatice, insuficienei hepatice, icterelor. Diagnosticul etiopatogenetic i stadializarea acestor afeciuni se bazeaz pe cunotine de interpretarea corect a examinrilor paraclinice mai sus menionate. completate de interpretarea examinrilor de specialitate pentru detectarea complicaiilor existente. o Exerciiii de evaluare a unor scenarii paraclinice/clinice n vederea nelegerii mecanismelor fiziopatologice caracteristice afeciunilor hepatice studiate.
89 ntrebri de control 1. Precizai care din perturbrile hemostazei pot nsoi insuficiena hepatic: a. Hipocoagulabilitate b. Hipercoagulabilitate c. Scderea agregabilitii plachetare d. Scderea adezivitii plachetare. 2. Indicai care din perturbrile enzimatice de mai jos caracterizeaz sindromul de hepatocitoliz: a. Creterea transaminazelor hepatice b. Scderea transaminazelor hepatice c. Creterea gama GT d. Scderea gama GT
90 13.4. FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
Tabla de materii 13.4.1. Generaliti 13.4.2. Fiziopatologia pancreatitei acute 13.4.3. Fiziopatologia pancreatitei cronice
Obiective educaionale Ce trebuie sa tii o Definiia pancreatitelor o Etiologia pancreatitei acute o Patogeneza pancreatitei acute o Etiologia pancreatitei cronice o Patogeneza pancreatitei cronice o Consecinele fiziopatologice ale pancreatitelor acute i cronice
Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinic a pacientului cu pancreatit acut i cronic Recunoaterea i interpretarea pe baza unor scenarii clinice a urmtoarelor aspecte privind pancreatitele acute i cronice: factorii de risc, etiologia, mecanismele patogenetice implicate i consecinele fiziopatologice Stabilirea diagnosticului patogenetic n afeciunile pancreatice
Ce trebuie s revedei o Anatomia, biochimia, fiziologia aparatului digestiv
Rezumatul capitolului
13.4.1. Generaliti Pancreasul este un organ cu funcii att exocrine ct i endocrine, ceea ce face sa fie unul dintre cele mai complexe organe implicate n asimilarea produilor alimentari. Secreia pancreasului exocrin cuprinde enzime digestive i bicarbonat necesare digestiei i absorbiei principiilor alimentari. Are doua funcii majore: digestia intraluminala i meninerea unui pH luminal apropiat de cel neutru. Prima funcie este ndeplinita de enzime secretate de celulele acinare, iar a doua de secreia de bicarbonat de la nivelul celulelor pancreatice ductale. Pancreatitele sunt inflamaii acute sau cronice ale pancreasului. Pancreatitele acute se caracterizeaz prin activarea intrapancreatic a enzimelor pancreatice i autodigestia pancreasului. Pancreatitele cronice se caracterizeaz prin disfuncie pancreatic persistent, rezultat prin episoade repetate, recurente de pancreatit acut determin modificri structurale pancreatice.
13.4.2. Fiziopatologia pancreatitei acute
Etiologie Cauze extrapancreatice : litiaza biliar, abuzul de alcool etilic, iatrogen, traumatic, boli metabolice (hipertrigliceridemiile primare i secundare, porfiria acuta intermitent, diabetul zaharat, insuficiena renal avansat), boli endocrine (hiperparatiroidismul), boli infectioase (infectiile cu virus urlian, Coxsackie B, adenovirus, etc.), boli sistemice (poliarterita nodoasa, lupus sistemic eritematos, sarcoidoza, etc.), afectiuni vasculare, etc. 91 Cauze pancreatice: a. Congenitale - absenta canalului pancreatic, absenta sau anomalii de implantare a coledocului, stenoza ampulei Vater, chist coledocial,coledococel,duplicatie duodenala diverticul periampular. b. Ctigate: tumori pancreatice i periampulare, stenoze ductale, stenoze duodenale, litiza Wirsungiana. Patogeneza pancreatitei acute Activarea enzimatica intraglandulara reprezinta momentul esential al declansarii pancreatitei acute i presupune alterarea unui echilibru homeostatic care previne transformarea proenzimelor proteolitice si lipolitice in enzme active. In majoritatea cazurilor de pancreatita acuta severa, se asociaz mecanismele canalar i vascular ischemic corelate prin intermediul verigii nervoase vegetative. Fenomenele fiziopatologice necesita o sistematizare: faza de declanare (preenzimatica), faza locoregional a cascadei activrilor enzimatice i rspunsul inflamator local, faza sistemica a rspunsului inflamator i faza de restituie. Consecinele pancreatitelor acute:
13.4.3. Fiziopatologia pancreatitei cronice Pancreatita cronic este cea mai frecvent cauz de insuficien pancreatic la adult. Determina leziuni morfologice ireversibile cu deteriorarea funciei endo i exopancreatice. Etiologie: alcoolismul cronic, obstructiile biliare (chiste, litiaz, tumori, diverticul, odite, polipi, procese inflamatorii i infiltrative cronice), malnutritia protein caloric, tulburri metabolice (hiperlipoproteinemii, hiperpararatiroidism, DZ), deficit de oligoelemente i vitamine.
92 Patogenie In condiiile alcoolismului cronic, pancreasul secret un suc pancreatic cu o concentraie proteic mai mare dect este normal. Aceste proteine pot precipita, formnd dopuri proteice, care vor genera obstrucie ductal (obstrucia ducturilor mici), cu activarea retrograd a enzimelor pancreatice. Unele dopuri proteice se calcific, prin impregnare cu carbonat de calciu. Consecutiv obstruciilor, unele ducturi se rup, cu activare de enzime, alte ducturi se dilat i apar fibroze periductale, cu noi stenoze. Apar distrucii tisulare, depunere de calciu. Complicaii Calcificrile zonelor de fibroz progresiv a pancreasului ngustarea ductelor pancreatice sau chiar obstrucia complet a acestora, ceea ce determina apariia chistelor de retenie; Abcese (complicaiile abceselor pot fi perforarea n esuturile i organele vecine, determinnd peritonit, ascit, pleurezie sau chiar rareori mediastinita (inflamaia zonei centrale a toracelui); Ascita (retenia de lichide in abdomen) Icterul datorat ngustrii ductului biliar comun; Sngerri gastrointestinale care apar la aproximativ 10% dintre pacieni; Stenoza (ngustarea) duodenului poate aprea frecvent .
Activitatea practic Explorarea funciei secretorii a pancreasului exocrin n condiii patologice Determinarea amilazemiei i amilazuriei Diagnosticul patogenetic al afeciunilor pancreatice pe cazuri clinice Interpretarea pe cazuri clinice a mecanismelor patogenetice i a consecinelor fiziopatologice ale pancreatitelor acute i cronice
ntrebri de control Pancreatita metabolic apare n : a) hipoparatiroidism b) hiperlipoproteinemia tip I , V c) diabet zaharat d) boala Addison e) hiperparatiroidism
Care dintre urmtoarele mecanisme din patogeneza pancreatitei acute pot interveni n activarea enzimatic la nivelul sistemului canalar sau spaiilor intercelulare? a) existena unei hipertensiuni ductale pancreatice b) prezena unui reflux biliar n canalul pancreatic c) existena unui reflux duodenal d) scderea pH-ului intracelular e) modificarea concentraiei ionice intracelulare
93 Capitolul 14 FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN 14.1 Fiziopatologia excesului sau deficitului hormonal 14.2. Tulburrile secreiei de ADH 14.3. Tulburrile secreiei de prolactina 14.4. Tulburrile secreiei de STH 14.5. Tulburri ale secreiei glandei suprarenale 14.6. Fiziopatologia tulburrilor secreiei hormonilor tiroidieni 14.7. Tulburri ale secreiei glandelor paratiroide
Ce trebuie s tii o Mecanismele reducerii efectelor hormonilor o Mecanismele creterii efectelor hormonilor o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale excesului de ADH o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale deficitul de ADH o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale excesului de prolactin o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale deficitului de prolactin o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale excesului de STH o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale deficitului de STH o Fiziopatologia excesului de glucocorticoizi (boala i sindromul Cushing) o Fiziopatologia excesului de mineralocorticoizi (boala Conn) o Fiziopatologia excesului de hormoni androgeni o Fiziopatologia insuficienei corticosuprarenale primare (boala Addison) o Etiologia i efectele fiziopatologice ale deficitului de hormoni tiroidieni o Etiologia i efectele fiziopatologice ale excesului de hormoni tiroidieni o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale hiperparatiroidismului o Principalele cauze i efecte fiziopatologice ale hipoparatiroidismului
Ce trebuie s facei o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie a ADH-ului i prolactinei o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie hipofizar o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie suprarenaliene o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie tiroidiene o Interpretarea testelor pentru evaluarea tulburrilor de secreie paratiroidiene o Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a pacientului cu tulburri ale funciilor endocrine.
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) - fiziologia sistemului endocrin - metode de determinare ale principalilor hormoni i a metaboliilor acestora.
14.1. FIZIOPATOLOGIA EXCESULUI SAU DEFICITULUI HORMONAL 1. Reducerea efectelor hormonilor pot fi consecina: a. Disfunciilor glandulare datorate: anomaliilor de transport intracelular (n celulele productoare), anomaliilor de eliberare din celulele productoare, stimularii glandulare insuficiente, creterii rezistenei celulelor glandulare la stimuli, insuficienei numrului de celule productoare (hipolpazia, aplazia esutului glandular) 94 b. Anomaliilor duratei de viat sau ale transportului sanguin datorate: inactivarii rapide a hormonilor n circuitul sanguin, legarii insuficiente sau ineficiente de proteinele plasmatice (pentru transportarea la organele int), desfacerii insuficiente a legturilor proteine-hormon (hormonii legai de proteine nu-i pot exercita efectele) c. Pierderilor excessive- pe cale renal d.Disfunciilor organelor int datorate:deficitului de conversie n form activ la nivelul organelor int, lipsei de rspuns a organului int (deficit de receptori specifici, deficit de transport intracelular) 2. Creterea efectelor hormonilor pot fi consecina: a. Disfunciilor glandulare creterea sintezei prin hipersensibiltatea celulelor productoare la stimuli care activeaz sinteza, prin intensificarea aciunii stimulilor, prin esut glandular excesiv (hiperplazie, tumori) b. Anomalii de transport sanguin creterea duratei de via a hormonilor (inactivare insuficient, renal sau hepatica) c. Disfuncia organelor int hipersenzitivitatea organelor int prin creterea densitii receptorilor specifici, prin hiperfuncia celulelor
14.2. TULBURRILE SECREIEI DE ADH Excesul de ADH - apare prin creterea sintezei n hipotalamus (ex n stress); poate fi sintetizat n exces i ectopic, de tumori (ex. carcinomul bronho-pulmonar cu celule mici). Consecine: scderea eliminrii renale de ap : oligurie cu creterea concentraiei constituenilor urinari urolitiaz scderea osmolaritii plasmei hiperhidratare hipoton edem cerebral Deficitul de ADH - apare n - diabet insipid (genetic), distrucia autoimun a neuronilor care sintetizeaz ADH, distrucia traumatic a hipotalamusului. Efecte: creterea eliminrii renale de ap deshidratare hiperton polidipsie prin stimularea osmoreceptorilor hipotalamici.
14.3. TULBURRILE SECREIEI DE PROLACTIN Excesul de prolactin n prolactinom sau administrarea de M antidopaminergice ; insuficiena renal i hepatica determin exces de prolactin (via deficit de dopamin). Efecte: galactoree, hiperglicemie, hipogonadism, amenoree, impoten. Deficitul de prolactin a pare asociat cel mai frecvent cu sdr. Sheehan (v. Tulburrile funciei hipofizare)
14.4. TULBURRILE SECREIEI DE STH Excesul de STH- n adenom hipofizar, tumori ectopice care sintetizeaz STH, administrarea excesiv, terapeutic de STH. Producia excesiv de STH nainte de fuziunea epifizar gigantism. Producia excesiv de STH la adult acromegalie Deficitul de STH genetic, leziuni ale celulelor care sintetizeaz STH ( Tu, hemoragii, radiaii), scderea stimulrii hipotalamusului, excesul de estrogeni. Dac deficitul apare nainte de fuziunea epifizelor determin nanism hipofizar.Dac deficitul apare la adult sau la vrstnici produce tulburri ale aprrii imune.
14.5. TULBURRI ALE SECREIEI GLANDEI SUPRARENALE Excesul de glucocorticoizi (boala i sindromul Cushing)- Cauze : iatrogen, tumori secretante de h. CSR, stimulare a secreiei prin exces de ACTH. Excesul de glucocorticoizi favorizeaz apariia de: tulburri metabolice, tulburri ale aprrii imune, tulburri de vindecare a plgilor, tulburri vasculare, tulburri sanguine, tulburri digestive, tulburri Excesul de mineralocorticoizi (boala Conn tumor secretant de aldosteron)- produce hipervolemie i hipernatremie (prin retenia renal a apei i a Na) care favorizeaz instalarea 95 HTA, determin eliminare renal crescut de ioni de K, H i Mg, fenomene care induc: hipopotasemie, scderea concentraiei sanguine a magneziului i alcaloz metabolic Excesul de hormon androgeni- apare n cazul unei tumori secretatnte de hormone androgeni; determin masculinizare i amenoree la sexul feminin i instalare precoce a pubertii (dar cu dezvoltare incomplet) la sexul masculin. Insuficiena corticosuprarenal primar (boala Addison) mecanismul se presupune a fi n majoritatea cazurilor autoimun ; cauze mai puin frecvente tuberculoza, amiloidoza, infecii. Prezint toate consecinele fiziopatologice ale deficitului de glucocorticoizi, mineralocorticoizi i hormoni androgeni. Suplimentar, se produce o hiperpigmentare a pielii prin lipsa feedback-ului negativ exercitat de cortizol asupra secreiei de ACTH.
14.6. FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR SECREIEI HORMONILOR TIROIDIENI Deficitul de hormoni tiroidieni- Hipotiroidismul poate apare prin anomalii ale fiecrei etape de sintez a hormonilor tiroidieni. Efecte: metabolismul bazal i producia de cldur sunt reduse, consumul de oxigen, ventilaia i eritropoieza sunt diminuate, tulburri de absorbie a fierului, a acidului folic i a vitaminei B12, scderea lipolizei favorizeaz creterea n greutate i dislipidemia, diminuarea glicogenolizei si gluoconeogenezei, reducerea catabolismului mucopolizaharidelor duce la acumularea lor n diverse esuturi (inclusiv piele mixedem), reducerea transformrii carotenului n vit. A determin hiperkeratoz, scderea stimulrii cardiace de ctre hormonii tiroidieni duce la scderea contractilitii, frecvenei cardiace, debitului cardiac, tensiunii arteriale ; n deficitul sever poate apare insuficiena cardiac, frecvena respiratorie este sczut i astfel apare i deficitul de adaptare la hipercapnie i hipoxie, scade eliminarea renal de ap i sodiu, scderea peristaltismului intestinal, funcionalitii musculaturii esofagiene i a sfincterului gastroesofagian, scade excitabilitatea neuromuscular Excesul de hormoni tiroidieni- hipertiroidismul apare cel mai frecvent ca urmare a stimulrii excesiv a glandei tiroide (LATS long acting thyroid stimulator) sau a prezenei imunoglobulinelor care ocup receptorii pentru TSH (boala Graves). Alte cauze pot fi administrarea excesiv de hormoni tiroidieni, tumori secretante de hormoni tiroidieni, inflamaii ale glandei tiroide (tiroidite). Se nsoete frevcvent de creterea dimensiunilor glandei tiroide (gu). Efecte fiziopatologice- crete metabolismul bazal i producia de cldur, stimuleaz glicogenogeneza i glicogenoliza, stimuleaz lipoliza, stimuleaz eritropoieza, stimuleaz activitatea cardiac, stimuleaz proteoliza, stimuleaz demineralizarea oaselor, crete rata de filtare glomerular, fluxul plasmatic renal i transportul tubular, stimuleaz peristaltismul intestinal, crete excitabilitatea neuromuscular
14.7. TULBURRI ALE SECREIEI GLANDELOR PARATIROIDE Hiperparatiroidismul - principalele componente fiziopatologice ale hiper-functiei paratiroidiene - secretia crescuta de PTH si hipercalcemia - stau la originea majoritatii fenomenelor clinice subiective si obiective, dintre care sindromul urinar si cel osos domina, fiind prezente in 94% din cazuri. Hipoparatiroidismul principalele efecte sunt reprezentate de hipocalcemie cu hiperfosfatemie.
96
Activitatea practic o Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice pentru diagnosticul principalelor afeciuni asociate tulburrilor funciilor hipotalamice, hipofizare, tiroidiene, paratiroidiene i suprarenaliene. Diagnosticul etiopatogenetic al acestor afeciuni se bazeaz pe cunotine de interpretarea corect a examinrilor paraclinice, completate de interpretarea examinrilor specifice. o Exerciii de evaluare a unor scenarii paraclinice/clinice n vederea nelegerii mecanismelor fiziopatologice caracteristice acestor afeciuni.
ntrebri de control 1. Precizai care din afeciunile de mai jos pot induce hiporglicemie: a. feocromocitomul b. Boala Addison c. Hiportiroidismul d Sindromul Cushing
2. Precizai care din examinrile de mai jos sunt utile n evaluarea bolii Cushing: a. glicemia bazal b. cortizolul plasmatic c. ACTH-ul d. STH-ul.
97 Capitolul 15 FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS
15.1. FIZIOPATOLOGIA DURERII
15.2. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
Ce trebuie sa tii o Definiia durerii conform Asociaiei Internaionale pentru studiul durerii o Clasificarea fiziopatologic ; caracterele durerii nociceptive i neuropate o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transduciei o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transmisiei o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia percepiei durerii la nivelul SNC o Mecanismele de modulare ale durerii: teoria controlului de poart i mecanismele descendente de inhibiie ale durerii. o Definiia i clasificarea etiopatogenetic a polineuropatiilor periferice (PNP) o Fiziopatologia PNP diabetice o Fiziopatologia PNP din alcoolismul cronic
Ce trebuie s facei o Identificarea caracterelor fiziopatologice ale durerii nociceptive i neuropate din contextul clinic. o Identificarea factorilor etiologici pentru producerea polineuropatiilor periferice din contextul clinic o Caracterizarea aspectelor caracteristice EMG pentru PNP precum i pentru patologii neuromusculare
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) o fiziologia receptorilor, cilor nervoase i ariilor corticale implicate n transmiterea sensibilitii. o fiziologia plcii neuromuculare o condiiile tehnice de nregistrare a EMG i EMG normal.
15.1. Fiziopatologia durerii o Conform IASP (Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii), durerea este definit ca i o senzaie neplcut asociat cu o experien emoional, legate de o leziune tisular actual sau potenial sau descris cu termeni legai de o leziune nedecelabil . o Clasificarea fiziopatologic ; caracterele durerii nociceptive i neuropate 1.Durerea nociceptiv durere produs prin activarea mecanismelor periferice de percepie, iniiat de stimuli nociceptivi mecanici, termici sau chimici poate fi: - somatic provine de la oase, articulaii, muchi, esut conjunctiv, piele ; poate fi definit cantitativ (relativ) i calitativ i este bine localizat; - visceral provine de la viscere ; este mai puin definit calitativ i cantitativ i poate fi localizat mai dificil ; poate fi: durere tumoral ( prin destinderea capsulei organului- este continu i destul de bine localizat) sau durere prin obstrucie canalicular (se poate manifesta sub form de crampe intermitente este dificil de localizat). 2. Durerea neuropatic 98 - durerea cu mecanism periferic rezultat n urma disfunciilor sistemului nervos periferic- durerea din polineuropatii i durerea din mononeuropatii - durerea cu mecanism central durerea rezultat n urma afectrii structurilor sistemului nervos central care are drept consecin activarea mecanismelor centrale de percepie a durerii; poate fi:durerea de deaferentaie , durerea cu mecanism 3. Durerea psiho-comportamental durere cu substrat psihiatric.
o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transduciei - Transformarea stimulilor mecanici, termici sau chimici n impulsuri nervoase poart numele de transducie. Transducia stimulilor nociceptivi poate avea loc sub influena mediatorilor biochimici (rezultai n urma leziunilor tisulare), care pot genera poteniale de aciune. Transducia este amplificat n condiii de inflamaie local. o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia transmisiei Transmisia este reprezentat de propagarea potenialului de aciune iniiat de stimuli nociceptivi pe cile proprii de conducere a durerii, spre cortex. Transmisia repetitiv a semnalelor nociceptive spre cornul dorsal medular duce la fenomene de adaptare la nivelul procesrii nocicepiei, fenomene datorate neuroplasticitii o Mecanisme de producere a durerii: fiziopatologia percepiei durerii la nivelul SNC- La nivelul creierului impulsurile nociceptive sunt percepute sub form de durere. Se pot contura dou ci principale : calea medial (spre sistemul limbic i lobii frontali) este implicat n aspectele emoionale ale durerii; calea lateral (spre cortexul somato- senzorial) implicat n aspectele de percepie ale durerii. Orice leziuni n aceste arii corticale altereaz caracterele durerii percepute. o Mecanismele de modulare ale durerii: teoria controlului de poart - postuleaz ideea, conform creia, stimularea fibrelor cu diametru mare poate inhiba activitatea fibrelor cu diametru mic, prin activarea neuronilor inhibitori din cornul posterior medular; mecanismele descendente de inhibiie ale durerii se produc prin: a. stimularea repetitiv a mezencefalului care duce la hipo- sau inexcitabilitatea neuronilor din cornul dorsal medular; b. stimularea focal repetitiv a substanei cenuii periapeductale i a formaiunii reticulate a trunchiului cerebral duce la scderea amplitudinii rspunsului la durere; Mediatorii implicai n sistemul descendent de inhibiie a durerii sunt reprezentai de: sistemul opioid, mediatorii sistemului nervos vegetativ cu receptori alfa 2 adrenergici, serotonina, GABA, endorfine, enkefaline, dinorfine etc.
15.2. Fiziopatologia sistemului nervos periferic Fiziopatologia polineuropatiilor periferice (PNP) o PNP reprezint un grup de afeciuni ale SN periferic caracterizate prin leziuni difuze ale nervilor periferici, care se manifest prin fatigabilitate, tulburri de sensibilitate i tulburri ale sistemului nervos vegetativ. Etiologia poate cuprinde cauze metabolice, endocrine, nutritionale, imune, neoplazice, boli granulomatoase, afeciuni sistemice, toxice, medicamentoase, ereditare o Fiziopatologia PNP diabetice - apare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2, cauza fiind hiperglicemia cronic. Sunt afectate att fibrele mielinice ct i cele amielinice. Fiziopatologia PNP diabetice se bazeaz pe teoria metabolic, teoria vascular, teoria lamininei i teoria alterrii factorilor neurotrofici o Fiziopatologia PNP din alcoolismul cronic- este o PNP primar axonal, caracterizat prin degenerescen Wallerian a axonului i reducerea mielinizrii fibrelor nervoase. Deficitul de tiamin joac un rol important. Tiamina (vit B1) este esenial pentru metabolismul piruvatului. Piruvatul protejeaz celula nervoas de stresul oxidativ. In 99 lipsa lui apar modificri morfofuncionale neuronale induse de stresul oxidativ. O alt teorie susine c PNP alcoolic apare prin efectul toxic direct al alcoolului etilic asupra celulei nervoase.
Activitatea practic - exersarea abilitii de identificare a durerii nociceptive i neuropate din contextul clinic - precizarea mecanismelor fiziopatologice asociate durerii nociceptive sau neuropate n contextului clinic (nvaare aplicat pe cazuri clinice) - identificarea aspectelor patologice pe EMG: caracterelor traseelor de tip neurogen i miogen, precum i a traseelor caracteristice spasmofiliei.
ntrebri de control
1. Precizai care din caracterele de mai jos se asociaz cu durerea neuropat: a. Apare prin leziuni ale sistemului nervos b. Apare prin stimularea nociceptorilor c. Apare n polineuropatii d apare n distensia capsulei organelor viscerale.
2. Precizai care din urmtoarele afeciuni se pot asocia cu PNP : a. Diabetul zaharat tip 1 b. Diabetul zaharat tip 2 c. Alcoolismul cronic d. Intoxicaia cu plumb
100
15.3. FIZIOPATOLOGIA AFECTIUNILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Tabla de materii 15.3.1. Fiziopatologia tulburrilor de irigaie cerebral afeciuni vasculare cerebrale 15.3.2. Fiziopatologia sindromului de hipertensiune intracranian 15.3.3. Fiziopatologia manifestrilor paroxistice ale SNC epilepsia
Ce trebuie sa tii o Fiziopatologia circulaiei cerebrale o Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale o Definiia accidentului vascular cerebral ischemic o Clasificarea etiopatogenetic a AVC o Descrierea etiopatogenezei AVC ischemic. o Mecanismele implicate n ischemia neuronal o Fiziopatologia edemului cerebral asociat AVC ischemic o Fiziopatologia ocluziei vasculare permanente in AVC ischemic o Fiziopatologia AVC hemoragic - clasificare, etiopatogenie, consecine fiziopatologice o Fiziopatologia obstruciilor venoase cerebrale etiopatogenie, consecine fiziopatologice o Sindromul de hipertensiune intracranian: definiie, mecanisme de producere, consecie fiziopatologice o Fiziopatologia manifestrilor paroxistice al SNC epilepsia
Ce trebuie s facei o Identificarea factorilor de risc pentru AVC ischemic, hemoragic i a obstruciilor venoase cerebrale n contextul clinic. o Identificarea explor[rilor paraclinice pentru precizarea factorilor de risc asociai cu AVC (vezi explorarea tulburrilor metabolismului lipidic, glucidic, a homeostaziei tensionale, a hemostazei) o Identificarea etiologiei i a mecanismelor patogenetice ale AVC din contextul clinic algoritm de diagnostic fiziopatologic. o Identificarea mijloacelor de explorare pentru diagnosticul de hipertensiune intracranian. Precizarea mecanismelor fiziopatologice n contextul clinic algoritm de diagnostic fiziopatologic. o Interpretarea modificrilor patologice de pe explorarea electroencefalografic caracteristice modificrilor iritative i lezionale ale SNC. Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic i stadializarea DZ.
Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului) o fiziologia sistemului nervos central o fiziologia neuronului o fiziopatologia metabolismului lipidic, glucidic, a hipertensiunii arteriale, a hemostazei (studiate la cursurile anterioare de fiziopatologie) o condiiile tehnice de nregistrare a EEG i EEG normal.
15.3.1. Fiziopatologia tulburrilor de irigaie cerebral afeciuni vasculare cerebrale o Fiziopatologia circulaiei cerebrale factori care condiioneaz circulaia cerebral n condiii patologice: factori structurali (poligonul lui Willis, bariera hemato-encefalic) ; factori fucionali (debitul cardiac, tensiunea artrerial, rezistena vascular, centralizarea circulaiei, autoreglarea circulaiei cerebrale ) 101 o Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale (AVC) Accidente vasculare cerebrale ischemice; Accidente vasculare cerebrale hemoragice; Obstrucii venoase cerebrale o Definiia accidentului vascular cerebral ischemic Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic se definete ca fiind ischemia esutului cerebral, ntr-un teritoriu vascular, datorat scderii dramatice a debitului sanguin cerebral, sub nivelul critic de 18 2 ml /100g / min. o Clasificarea etiopatogenetic a AVC n funcie de criteriile etiopatogenetice: prin mecanism trombembolic, prin vasoconstricie (spasm vascular), criptogen n funcie de criteriile clinico-patogenetice: Ischemie cerebral focal care n funcie de manifestrile clinice poate fi: accidentul ischemic tranzitoriu (AIT), ischemia cerebral prelungit reversibil, ischemia cerebral parial reversibil, ischemia cerebral progresiv, infarctul cerebral Ischemia cerebral silenioas - lacuna cerebral, leukoaraiozis Accidente vasculare cerebrale cu leziuni mixte (ischemice i hemoragice) prin transformarea hemoragic a unui infarct cerebral, n encefalopatia hipertensiv, consecutiv unei hemoragii subarahnoidiene, consecutiv obstruciilor venoase cerebrale, post-traumatic
o Descrierea etiopatogenezei AVC ischemic. Etiologie - Importana aterosclerozei cu descrierea factorilor si de risc (neinfluenabili i influenabili), precum i importana emboliei cerebrale cu punct de plecare cardiac . Fiziopatologia obstruciei vaselor cerebrale descrierea mecanismului aterogenetic cu complicaiile sale, descrierea mecanismului trombogenetic i precizarea factorilor de risc pentru statusul protrombotic, descrierea mecanismului embolic i precizarea surselor de emboli (precardiace, cardiace, postcardiace). o Mecanismele implicate n ischemia neuronal In accidentului vascular cerebral ischemic apare urmtoarea succesiune de evenimente: scderea aportului nutritiv i de glucoz determin deficit energetic la nivelul neuronilor care duce la acumularea de amminoacizi excitatori de tipul glutamatului i instalarea excitotoxicitii ; n condiii de ischemie este accentuat patrunderea Ca intracelular, ceea ce stimuleaz producia de aa excitatori accentund excitotoxicitatea; modificrile de pH intracelular (determinate de anaerobioz), excitotoxicitatea i stresul oxidativ asociat ischemiei sunt mecanisme care contribuie la moartea neuronal ; permeabilizarea barierei hematoencefalice n condiii de ischemie cerebral duce la instalarea edemului cerebral ; prin fenomenul de reperfuzie, aria esutului ischemiat poate crete ; tipul morii neuronale consecutiv ischemiei este condiionat fiziopatologic. o Fiziopatologia edemului cerebral asociat AVC ischemic La leziunile neuronale secundare accidentului vascular cerebral ischemic contribuie i instalarea edemului cerebral. Edemul cerebral apare prin mecanism mixt citotoxic i vasogenic. Edemul cerebral consecutiv AVC ischemic apare ca urmare a creterii permeabilitii barierei hemato-encefalice.
102
Mecanisme lezionale n ischemia neuronal consecutiv AVC ischemic.
o Fiziopatologia ocluziei vasculare permanente in AVC ischemic - mrimea maxim a intervalului de timp pe care se ntinde ocluzia arterei cerebrale condiioneaz reversibilitatea sau ireversibilitatea leziunilor ischemice.Ocluzia permanent determin leziuni cerebrale care apar prin parcurgerea urmtoarelor etape:un stadiul de ischemie neuronal, un stadiu de anomalii ale microcirculaiei, un stadiu inflamator cu acumulare de leucocite (neutrofile, monocite, macrofage) prin creterea expresiei moleculelor de adeziune leucocitare i endoteliale; un stadiu de vindecare. Aria de penumbra i centrul infarctului sunt condiionate fiziopatologic. o Fiziopatologia AVC hemoragic Hemoragia cerebral se clasific n funcie de locul prezenei sngelui n: - hemoragie cerebral intraparenchimatoas; - hemoragie subarahnoidian. Hemoragia intraparenchimatoas are urmtoarele efecte: distrugerea esutului cerebral la locul hemoragiei; creterea volumului intraparenchimatos, ceea ce duce la creterea presiunii intracraniene i la ischemie regional; ptrunderea sngelui n spaiul subarahnoidian, ceea ce poate duce la vasospasm arterial i ischemie consecutiv; deces, a crui apariie este influenat de volumul hemoragiei, proximitatea cu structurile liniei mediane, vrst. Hemoragia subarahnoidian poate avea urmtoarele consecine: tulburri severe de circulaie cerebral; hernieri ale creierului, vasospasmului, com cu tulburri severe ale funciilor vegetative, care pot duce la aritmii cardiace grave i deces subit. o Fiziopatologia obstruciilor venoase cerebrale ocluzia venelor cerebrale sau a sinusurilor cerebrale poate apare consecutiv trombozelor venoase, tromboflebitei sau tumorilor. Tromboza venelor cerebrale se poate clasifica astfel. Tromboza venelor cerebrale are ca i OBSTRUCIE ARTERIAL CEREBRAL FLUXUL SANGUIN CEREBRAL ISCHEMIE
EXPRESIA MOLECULELOR DE ADEZIUNE INFLUXUL DE CALCIU RSPUNS INFLAMATOR LOCAL STRESUL OXIDATIV IL-1, TNF-alfa MOARTE NEURONL (NECROZ, APOPTOZ) PERMEABILIZAREA BARIEREI HEMATO- ENCEFALICE 103 consecin apariia stazei circulatorii, diapedeza hematiilor i hemoragii situate proximal de ocluzia venoas. Se finalizeaz cu instalarea unui infarct cerebral. Consecinele clinice ale trombozelor venelor cerebrale pot fi variabile, mergnd de la recuperarea complet, pn la deces.
15.3.2. Fiziopatologia sindromului de hipertensiune intracranian Sindromul de hipertensiune intracranian: Depirea valorilor normale ale presiunii LCR (la adult - < 180 mm col. H 2 O 2 ; la copil < 60 mm col. H 2 O 2 ) duce la apariia sindromului de hipertensiune intracranian (HIC) ; Fiziopatologia HIC este condiionat de modificrile patologice care apar n formarea, curgerea i absorbia LCR. Hipertensiunea intracranian poate apare prin urmtoarele mecanisme: n situaia creterii volumului parenchimului cerebral, prin tulburri de secreie, absorbie sau drenaj al LCR; prin creterea volumului sanguin circulant n vasele intracraniene; prin creterea presiunii sngelui circulant n vasele intracraniene; prin apariia unui nou compartiment volumetric (procese nlocuitoare de spaiu) la nivel intracranian (abces cerebral, colecii sanguine, tumori cerebrale);
15.3.3. Fiziopatologia manifestrilor paroxistice ale SNC epilepsia Definiie - epilepsia se definete ca fiind o afeciune cronic a sistemului nervos central, cu manifestri clinice paroxistice, determinat de anomalii ale activitii electrice a creierului. Caracterele funcionale patologice ale epilepsiei: a. hiperexcitabilitate neuronal, rezultat din perturbarea echilibrului dintre mecanismul de depolarizare i repolarizare;b.dezvoltarea unor reele neuronale aberante, care determin apariia unei sincronizri anormale a descrcrilor epileptogene (hipersincronizare), la nivelul unui grup de neuroni, ceea ce favorizeaz propagarea impusurilor electrice. Pe lng alterrile electrofiziologie, alterrile de perfuzie i metabolice caracteristice epilepsiei, s-au constatat i alterri ale barierei hemato-encefalice. Clasificarea epilepsiilor : a.Forme localizate (focale, pariale) b. Forme generalizate c. Forme cu determinare imprecis (localizate/generalizate) d. Sindroame epileptice speciale Mecanisme fiziopatologice n epilepsie o Hiperexitabilitatea membranei neuronale determinat de prezena unui curent de depolarizare la sfritul potenialului de aciune (prin modificarea conductanei canalelor membranale de calciu). Disfunciile canalelor ionice membranale sunt axate n principal pe urmtoarele modificri, n strns legtur cu aciunea neurotransmitorilor astfel: a. deschiderea canalelor membranale pentru Na + i Ca 2+ , fenomen cuplat cu aciunea neurotransmitorilor excitatori b. blocarea canalelor membranale de K + i Cl - , fenomen cuplat cu aciunea neurotransmitorilor inhibitori. o Controlului genetic al diferitelor procese intracelulare n epilepsie o Difereniei structurale ale esutului nervos care contribuie la epileptogenez o Modificarea transmiterii sinaptice prin predominaa neurotransmitorilor excitatori o Pierderea postcritic de neuroni prin neurodegenerare excitotoxic o Nueroplastictatea consecutiv crizelor epileptice
104
Activitatea practic - exersarea abilitii de identificare a factorilor de risc pentru AVC - precizarea mecanismelor fiziopatologice asociate AVC prin intermediul algoritmilor de diagnostic fiziopatologic aplicai contextului clinic (nvaare aplicat pe cazuri clinice) - identificarea aspectelor patologice (iritative i lezionale pe EEG)
ntrebri de control 1. Precizai care din urmtoarele modificri sunt asociate cu excitotoxicitatea secundar ischemiei neuronale: a. Acumularea de glutamat b. Acumularea de GABA c. Ptrunderea intracelular a calciului d. Iesirea rapid a calciului din celul. 2. Precizai care din modificrile de mai jos sunt caracteristice traseului de tip iritativ asociat epilepsiei: a. Vrfurile b. Complexul vrf-und c. Coplexul polivrf-und d. Ritmul lent delta.