Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ro
leon.zagrean@gmail.com
Curs introductiv
Raţionament
Motivare
Instinct
Reflex
Tactism
Timp geologic
Vertebrate
Nevertebrate
Dubito, ergo cogito
Graham Bell
“Ciudată e condiţia noastră aici pe
pamânt. Venim fiecare pentru o scurtă
vizită, fără să ştim de ce, dar uneori
avem impresia că pentru un scop divin.
Din perspectiva vieţii de zi cu zi,
totuşi, un lucru ştim sigur:
că suntem aici pentru alţii.”
Albert Einstein
Este un fapt, pe care mulţi l-au putut
observa …că in momentele de criză socială,
de scădere sau de turburare a activităţii unei
societăţi, se face totdeauna apel la formarea
caracterelor şi se îndeamnă membrii societă-
ţii, mai ales cei tineri, să-şi cucerească o
“putere sufletească”. “Caracterul” şi
“puterea sufletească” trebuie să lupte, în
momentele acestea dificile, în contra
cauzelor cari aduc decăderea societăţii
Puterea sufletească-C. Rădulescu- Motru 1930
A semi-synthetic organism with an
expanded genetic alphabet.
Malyshev DA, Dhami K, Lavergne
T, Chen T, Dai N, Foster JM, Corrêa
IR Jr, Romesberg FE. Nature. 2014 May 15.
"The stuff of the world is mind-stuff.”
The Nature of the Physical World.
Sir Arthur Eddington
It is necessary to keep reminding
ourselves that all knowledge of our
environment from which the world of
physics is constructed, has entered in
the form of messages transmitted along
the nerves to the seat of
consciousness….
Singurele cunoştinţe mai sigure asupra
creierului sunt, până acum, cele
topografice sau morfologice. Cu toate
acestea, rezultate noi sunt înregistrate
într-un ritm accelerat. Este cel mai vast
proiect întreprins de ştiinţa contemporană
şi va continua stârnit de enigmele de
dezlegat, decenii întregi în acest secol. Nu
va mai fi secolul cunoaşterii sau al
energiilor noi ci secolul creierului.
Mircea Maliţa. Cuminţenia Pământului. 2010
Necesitatea ”Schimbării la față a lumii”.
M. Malița, în Lumea cu două viteze . P. Dobrescu. Comunicare.ro. 2013
FIZIOLOGIA ?
Physis- principiu dătător de viaţă
Logos - ştiinţă
Fernel (1542)
Premise
Fiziologie umană
Fiziologie medicală
Medical Physiology
…how the individual parts of the body machine perform their functions,
how this function is regulated …
C. Darwin – selecţia naturală
ADN “junk”- ADN necodant
R. Dawkins - gena egoistă
”întreaga viaţă evoluează prin
supraveţuirea diferenţială a
entităţilor replicante”-replicatori
Oriunde există viaţă trebuie să
existe replicatori
Natura replicatorului
“cred că un nou tip de replicator a
apărut recent pe această “planetă”
Ne priveşte în faţă. Este încă în
copilărie, încă plutind în derivă,
neindemânatic, în supa sa primor-
dială, însă deja realizează schim-
bări evoluţionare într-un ritm care
lasă mult în urmă bătrâna genă.
Acea “supă” este cultura umană;
vectorul de transmitere este
limbajul; iar spaţiul de
împerechere este creierul
-replicator incorporal=memă
“Memele se propagă în bazinul
de meme sărind din creier in
creier prin intermediul unui
proces care, în sens larg poate fi
numit imitatie”
Ele concurează … pentru resurse
limitate: timp de creier sau
lărgime de creier. Ele concurează
mai ales pentru atenţie
Stresul, duşman sau prieten
Omul ar trebui să ştie că din creier, şi numai
din creier, provin plăcerile noastre, fericirea,
râsul şi glumele, ca şi starea de bine şi
suferinţa, durerea, necazurile şi lacrimile.
Cu ajutorul lui, gândim, vedem, auzim şi
distingem răul de bine, plăcutul de neplăcut.
Creierul-cel mai puternic organ al
corpului... Hipocrate- 460 î.c.
Generarea, transmiterea şi
procesarea semnalului in sistemul
nervos
Fiziologia senzorială
Noţiuni introductive
Organizarea morfofuncţională a SN
Macroscopică
Microscopică
Funcţională
Organizare morfofuncţională a SN
Macroscopică
-sistem nervos central
-sistem nervos periferic
Microscopică
-celule: neuroni
sinapse
-celule: celule gliale
Organizare funcţională a SN
Sistem nervos somatic
Sistem nervos vegetativ
Suportul genetic al SN
Creierul holistic
Neuroscience is awaiting for a
breakthrough: An essay bridging the
concepts of Descartes, Einstein,
Heisenberg, Hebb and Hayek with the
explanatory formulations in this special
issue. E. Başar, Karakaş . Intern. J.
Psychophysiology. 60 (2006) 194–201
Receptor
Procesor
fizic
chimic
stimul răspuns
?
La nivelul
cel mai
elementar,
noi nu
suntem o
reacţie
chimică ci
o sarcină
electrică...
Hans Berger
de la telepatie la EEG
Câmpul electromagnetic este realitatea
fizică cu care suntem în contact permanent
şi nemijlocit, deşi nu avem simţuri pentru a
o percepe. În odaia în care stăm, în parcurile
în care ne plimbăm, în noi înşine, totul este
plin de câmp electromagnetic, în fiecare
moment, datorită câmpului electromagnetic,
fiecare cută a fiinţei noastre este pătrunsă de
toate melodiile care se cântă pe Pământ, ba
şi de şoapte din afara lui, rostite poate cu
miliarde de ani în urmă.
A.Ţugulea- Câmpul electromagnetic? Ed. Agir, 2011
The phenomenon of “animal electricity” is
central to the understanding of physiological
processes. Throughout this book, we will
describe many basic functions of tissues and
organs in terms of electrical signals mediated
by cell membranes. Whereas electrical
currents in a metal wire are conducted by the
flow of electrons, electrical currents across
cell membranes are carried by the major
inorganic ions of physiological fluids: Ca2+,
Na+, K+, Cl−, and HCO3− .
Boron and Boulpaep. Medical Physiology. 2012
…Due to its ability to give rise to
spontaneous activity, the brain does
not simply process information but
also generates information.
...spontaneous neuron activity, far
from being mere noise, is actually the
source of cognitive abilities.
...the source of spontaneous neuron
activity (noise), has never been
identified and has been assumed to
result from brain’s imperfections.
György Buzsáki
ISI Web of Science® Results found (no. of papers): 212
Citation Author: Buzsaki G
Report Sum of the Times Cited: 14,713
permeabilitate
identitate evoluţie
selectivă
membranară
adaptabilitate
- Canale ionice
- Pompe ionice
- Transportori ionici
- Mecanisme ale
transportului ionic
O2
CO2
Molecule N2
hidrofobe Subst.
steroidice
Molecule Apă
mici Glicerol
nepolare Uree
Molecule
mari Glucoză
Zaharoză
nepolare
Na+, H+, K+
Ioni Ca2+, Mg2+
HCO3-, Cl-
Extracelular
Retinal
legat de
Bistrat lizina
lipidic
(3nm)
Citosol
Bacteriorodopsina (Alberts
B. 2008)
transport membranar
canal
proteic transportori
bistrat
Gradient de
lipidic concentraţie
difuzie
mediată mediată de mediată de
de canale transportori pompe
simpla transport pasiv transport activ
P P
Structura canal de Na voltaj dependent
Curent de poarta
__ TTX _ _ SCTX
Extracelular _ _
+ + +
+ + +
+
Por
+
Bistrat lipidic
+
TX
B LA
+
+
+
+
Senzor de voltaj
Poarta
Canale de Na+ voltaj- dependente
extracelular
membrană
celulară
+
poartă de poartă de
activare inactivare
REPAUS (închis)
ACTIVAT (deschis)
INACTIVAT (închis)
+
Permeabilitatea membranei
celulare depinde de:
-interacţiunea ionilor cu apa
-bistratul lipidic membranar
-canale ionice
filtru de selecţie ansă de selecţie
K+
O O
O O
O O
citosol
ΦK = 0,133 nm vestibul
ΦNa = 0,095 nm por
Filtrul de selecţie
Canale voltaj-dependente
- Canale pentru Na+
- 10 gene pt. Na V
- distribuţie – 30-10000/µm²
- structură
-subunitatea α - (α1- α9/ Nav 1- 9)
-1800-2000 aa
- formează porul canalului
-subunitatea β
- controlează transportul ionic
- ancorează canalul în membrana
celulară
Canale de Na+ voltaj- dependente
- rol
- transport - 107 ioni/sec./canal
- faza depolarizare a PA
- conducerea PA in fibrele nervoase
-canalopatie
-paralizie periodică hiperkaliemică –
inactivarea întârziată a Na V muscular
Canale de Na+ voltaj- dependente
Distribuţie, rol
TEA
Saxitoxină
intracelular
STIM
situs de
extrcelular ancorare
membrană
celulară
intracelular
proteină
fibrilară poartă
Canale ionice controlate termic
(vezi superfamilia TRP)
0
TRPV1 - temperatura >43 C
0
TRPM8 – temperatura 8-28 C, mentol
TRPA1 – usturoi, mustar
Tranzient Receptor Potenţial
TRP superfamily ion channels
(Superfamilia canalelor ionice cu
potenţial tranzitoriu de receptor)
-sunt activate de diferiţi factori:
-fizici: lumină, variaţii de
temperatură;
-chimici: Vaniloizi , Melastatină,
Policistină, Mucolipină şi Anicrină
-permit transportul cationilor,
în special Ca şi Na
TRP superfamily ion channels
TRPC (canonical): TRPC1, TRPC2,
TRPC3/6/7, TRPC4/5
-sunt canale pentru Ca şi/sau Na
-sunt activate de PLC activată prin:
a)cuplarea receptorilor de către
liganzi =receptor operated channels -
DAG- TRPC3, TRPC6- vasoconstricţie
b)Ca din depozitele celulare
= store-operated channels
Canale controlate chimic
- ionotrope- NT-se cuplează cu
receptorul canal
20 M, CA3
Bicuculină
Bicuculina
POMPE IONICE
particularităţi funcţionale
- transport activ-ioni, mol. organice
- implică reacţii enzimatice
- rată mică de transport
POMPE IONICE
tip P
- Pompa Na-K
- Schatzmann 1953 glicozide cardiace
- Skou, 1957 ATP-aza activata de Na şi K
1977, PN
Pompa Na-K
Pompa de Ca
A
Extracel
Intracel.
Calmodulină
Situsul ATP-azei
Situsul de legare a ATP C
Transportori ionici
- Na/Ca
- Na/H
- Na/HCO3
- Na/ aa, Na/G
- Cl/HCO3 -
- Na/K/2Cl
- K/Cl
H+
H+
K+
3Na+
Ca2+
TRANSPORTORI POMPE
K+
Cl- CANALE
K+
Cl-
Ca2+ AA
Na+
Cl-
Transport ionic membranar
Concluzii
Interrelaţii excitabilitate-
metabolism
Distribuţia sarcinilor electrice
Concentraţia intra- extracelulară a
principalilor ioni în celula mamiferelor
(mMol)
PA
0 mV
Na+
K+
50
RT [X]i
Vm = ln
+20 zXF [X]o
depolarizare Nerst
repolarizare
Pm (mV)
depolarizare
- 60 hiperpolarizare repolarizare
timp (ms)
Variaţia potenţialului de membrană în raport cu
activitatea celulei nervoase
2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.
Excitabilitatea este capacitatea (condiţia) unui sistem viu de a capta semnale sau mesaje, ca
formă de actualizare a informaţiei, necesare organizării lui întru existenţă (Zăgrean L. 2002). Din
această tentativă de definiţie reiese că excitabilitatea este o condiţie sine qua non a existenţei oricărui
sistem viu, de la cel unicelular până la cel mai complex sistem pluricelular. Dealtfel, capacitatea de a
capta şi prelucra sau decodifica semnalul purtător de informaţie şi de a răspunde printr-o reacţie
biologică corespunzătoare, se manifestă de la cele mai simple forme de organizare a materiei vii şi se
continuă, trecînd prin structuri din ce în ce mai specializate, până la capacitatea de a controla şi modela
reacţia de răspuns în raport cu parametrii determinanţi şi proiectaţi în viitor, deci cu finalitate
programată (fig.2.1).
Relaţia indestructibilă dintre excitabilitate şi existenţa sistemului viu este susţinută de suportul
comun al excitabilităţii, indiferent de complexitatea sistemului biologic.
Excitabilitate
Adaptabilitate
Acest suport este reprezentat, în general, de dinamica repartiţiei ionilor la nivelul membranelor
celulare. La râdul ei, dinamica repartiţiei ionilor rezultă din interacţiunea legilor termodinamicii,
masei, şi câmpului electromagnetic cu sistemul de transport ionic membranar (STIM)Fig.2.9.
În ciuda caracterului relativ restrictiv atât al legilor fizice, cât şi al funcţiei STIM, repartiţia
ionilor de o parte şi de alta a membranei celulare - interfaţa funcţională dintre semnal şi celula
excitabilă - reprezintă un sistem departe de echilibru. Ca urmare, excitabilitatea, la nivel celular, şi,
mai ales, la nivel de sistem megacelular, cum este creierul uman, reprezintă o dimensiune a cărei
limite, sunt dificil de cuantificat. Cu toate acestea, cuantificarea limitelor/parametrilor excitabilităţii
sistemului nervos şi muscular este o necesitate fundamentală atât din perspectivă clinică cât şi a
cunoaşterii celui mai complex sistem de prelucrare şi, posibil, de generare a informaţiei.
Răspunsul oricărei structuri vii la acţiunea unnui semnal este rezultatul interacţiunii specifice
dintre semnal, ca suport al informaţiei şi o structură capabilă să decodifice şi să-i preia mesajul
informaţional. Ca urmare a interacţiunii, semnalul devine stimul iar structura ce preia informaţia se
defineşte ca receptor, stabilindu-se, astefel, relaţia de condiţionare reciprocă funcţională între cele
două sisteme.
Deoarece este dificil de a stabili de la ce nivel de organizare a materiei aceste tipuri de interacţi-
une pot fi cuantificate printr-un răspuns reproductibil, obiectivul acestui capitol este prezentarea meca-
nismelor moleculare ce stau la baza excitabilităţii celulelor nervoase şi musculare, precum şi
extrapolarea lor, prin cuantificare/standardizare, în vederea utilizării parametrilor rezultaţi în scop
diagnostic şi/sau terapeutic. Prezentarea mecanismelor şi parametrilor excitabilităţii va fi în raport cu
relaţia funcţională ce se stabileşte între elementele implicate în definirea excitabilităţii (fig. 2.2).
SISTEM
CELULĂ
RECEPTOR
STIMUL RĂSPUNS
2. Excitarea de către un stimul chimic din mediul extern a receptorului specific (gust, olfactiv), sau
excitarea de către neuromediator a unei celule nervoase;
3. Excitarea prin mecanisme celulare intrinseci – autoexcitare. Acest mecanism de excitare asigură
desfăşurarea unor funcţii vitale (respiraţia, activitatea cardiacă ş.a) iar, în ultimul timp, sunt tot mai
multe argumente care susţin implicarea lui în activitatea corticală.
Toate aceste mecanisme de excitare au un factor comun- potenţialul de acţiune în diferite
ipostaze care, fiind, relativ, uşor cuantificabil/măsurabil, reprezintă, în general, principalul „obiect de
lucru” pentru neuroelectrofiziologia clinică. Astfel, tehnicile neuroelectrofiziologice fie, utilizează un
curent electric standardizat, în raport cu obiectivul urmărit, ca stimul pentru a măsura, apoi răspunsul
electric al celulei/celulelor, din perspectiva mai multor parametri (de timp, amlitudine), fie, urmăresc
generarea naturală şi conducerea potenţialelor în sistemul nervos, sau, în fine, răspnsul efector
(contracţia musculară). Principiul şi metodologia principalelor tehnici de investigare medicală vor fi
prezentate în capitolele acestei cărţi.
Pentru o bună utilizare a tehnicilor neuroelectrofiziologice şi o interpretare cât mai justă a
rezultatelor obţinute vor fi prezentate, în continuare, mecanismele interacţiunii dintre stimul şi celulă a
cărei consecinţă este generarea potenţialului de acţiune. Capacitatea celulei de a răspunde la un stimul
specific depinde de polaritatea membranară din momentul acţiunii. Pentru o bună înţelegere a
fenomenului de polaritate membranară sunt necesare câteva precizări.
Termenul de polaritate electrică membranară nu se referă la o diferenţă de repartiţie a
numărului total de anioni sau cationi între compartimentul extra- şi intracelular, deoarece numărul
total al sarcinilor anionice este considerat egal cu cel al sarcinilor cationice, atât în fiecare din cele
două sectoare, intra- şi extracelular, cât şi între ele (fig. 2.3).
extracelular
intracelular
Fig. 2.3. Repartiţia ionilor în sectorul intra- şi extracelular. Numărul sarcinilor cationice şi
anionice este egal pentru fiecare compartiment şi între cele două compartimente. În apropierea
faţei extracelulare sunt dispuşi cationi iar a celei intracelulare, anioni,
Polaritatea electrică de repaus a membranei rezultă, pe de o parte, din repartiţia mai bogată a
sarcinilor pozitive în apropiere feţei externe şi a celor negative în apropierea feţei citoplasmatice, iar,
pe de altă parte, din repartiţia inegală, de o parte şi de alta a membranei celulare, a fieccăruia dintre
principalii ioni implicaţi în polaritatea membranei celulare (Na+ , K+ , Ca++, Cl-)
Dispunerea preponderentă a cationilor şi anionilor pe cele două feţe ale membranei celulare
reprezintă doar o fracţiune mică din cantitatea acestora şi se datorează prezenţei în concentraţie mai
mare a unor molecule încărcate negativ (aminoacizi, proteine) în sectorul intracelular, molecule ce nu
pot difuza prin membrana celulară.
Repartiţia inegală a principalelor tipuri de ioni de o parte şi de alta a membranei celulare
-polaritatea membranară- reprezintă condiţia principală a excitabilităţii celulare şi este rezultatul
activităţii componentelor STIM: canale, pompe şi transportori.
deosebit de complexă şi are un impact deosebit ţinînd seama de implicarea transportului ionic în
desfăşurarea diverselor funcţii ale sistemului nervos şi muscular. Pentru o clasificare a canalopatiilor
neurologice vezi Graves D.T.2005, iar pentru implicarea canalelor ionice în diferite forme ale
sindromului de epilepsie idiopatică vezi Mulley C.J. 2003.
Numărul tipurilor de canale ionice
cunoscute până în prezent este peste 100, dar
ţinând seama de faptul că prima descriere a
structurii secundare a unei proteine ce
formează un canal a fost realizată relativ
recent, (Huang, 1982), este de aşteptat o
creştere semnificativă a acestei valori.
Mecanismul de funcţionare al acestui
sistem de transport reprezintă unul din
criteriile de clasificare a canalelor ionice şi va
fi prezentat pentru fiecare din tipurile mai bine
cunoscute, dar prezentarea câtorva principii Fig. 2.4 Fixarea micropipetei pe membrana celulară cu
generale de funcţionare, este utilă în vederea izolarea unui canal ionic controlat de acetilcolină, pentru
înregistrea curenţilor prin metoda patch – clamp. (Modificat
formării unei imagini de ansamblu asupra după Kandel.E. 2000
transportului ionic prin canalele membranare.
În celula nervoasă şi musculară canalele ionice permit un flux de cca. 100 000 000 ioni,
calculat pentru fiecare secundă de excitare/canal. Această deplasare rapidă a ionilor este pasivă numai
aparent pentru că, în realitate, ea este determinată de o forţă ce rezultă din gradientul electrochimic,
pentru care s-a consumat energie în timpul cât celula era în stare de repaus.
Dacă analizăm şi mai atent acest proces constatăm că la menţinerea concentraţiei ionice a
lichidului interstiţial dintr-o anumită zonă participă toate celulele din zona respectivă iar probabilitatea
ca toate aceste celule să fie excitate simultan este foarte mică. Ca urmare, deşi fiecare excitare celulară
necesită un influx mare de ioni de sodiu şi este condiţionată de un eflux de K+ , iar capacitatea de
transport a pompelor Na+ – K+, deci de restabilire a concentraţiilor, raportată la unitatea de timp este
de aproximativ 1000 de ori mai redusă decât cea a canalelor ionice, este puţin probabil ca prin
excitarea repetată, fiziologică, a unei celule să se producă o scădere a concentraţiei extracelulare a Na+
sau o scădere a concentraţiei intracelulare a K+, până la limita perturbării excitabilităţii.
Un alt principiu de funcţionare a canalelor ionice este capacitatea lor de a selecta, într-un grad
mai mare sau mai redus transportul ionic. Majoritatea canalelor permit trecerea unui singur element
ionic, dar există şi canale ionice permeabile pentru mai multe tipuri de ioni.
Primul sau cel mai general grad de selecţie este cel în raport de tipul de sarcină, pozitivă sau
negativă. Astfel există canale selective cationice, permisive pentru ionii din lichidul extracelular: Na+,
Ca2+ şi Mg2+, dar cu o distribuţie şi funcţie mai puţin cunoscută. Toate canalele anionice sunt
permeabile la Cl-.
Dacă mecanismul de selecţie a cationilor şi anionilor este relativ simplu fiind dependent de
sarcina electrică a aminoacizilor din structura canalelor, mecanismul selectării unui singur tip de ion
din categoria cationilor, este mai puţin cunoscut. Unul din criteriile implicate în procesul de selectare
ionică este diametrul canalului şi al ionului. Referitor la acest criteriu sunt necesare câteva precizări. În
primul rând, diametrul ionilor aflaţi în lichidele organismului este mai mare decât cel al atomului fizic
deoarece moleculele de apă sunt atrase electrostatic de către cationi, prin intermediul atomului de
oxigen, şi de către anioni prin intermediul hidrogenului, formând un strat mai gros de molecule de apă,
pentru ionii cu diametrul mai mic. Astfel diametrul ionilor de sodiu poate deveni mai mare decât cel al
ionilor de potasiu. În al doilea rând, conform rezultatelor cercetărilor realizate de către George
Eisenman şi Bertil Hille, canalele ionice prezintă o zonă mai îngustă ce acţionează ca un filtru de
selectare a ionilor.
Procesul de selectare la acest nivel nu se face numai în funcţie de diametrul iniţial al ionilor
hidrataţi deoarece aceştia pierd o parte din moleculele de apă datorită unor interacţiuni chimice ce se
realizează între ei şi aminoacizii din peretele canalului.
Pierderea moleculelor de apă este proporţională cu interacţiunea electrostatică dintre ioni şi
aminoacizii din structura canalului. Dacă această forţă electrostatică este mai mică decât cea dintre
ioni şi moleculele de apă aceştia nu vor putea străbate filtrul iar, dacă este mai mare, legătura chimică
formată va avea o durată mai mică de 1µs. După acest “timp de recunoaştere” ionul este eliberat,
putând astfel, să-şi recapteze moleculele de apă.
În general, sensul de deplasare a ionilor este unic, în acest caz, canalele comportându-se ca un
rezistor în care fluxul de curent (ioni) variază liniar cu gradientul electrochimic. Există un număr mai
mic de tipuri de canale prin care fluxul nu variază liniar cu forţa gradientului electrochimic, compor-
tându-se ca un rectificator sau redresor. Aceste canale intervin în restabilirea potenţialului de mem-
brană.
Dacă deplasarea ionilor prin canalele membranare este, în primul rând, asigurată de către forţa
generată de gradientul electrochimic, deschiderea şi închiderea canalelor este un proces complex
controlat de mai mulţi factori.
Trecerea dintr-o stare în alta a canalelor se realizează prin modificări conformaţionale ale
proteinelor ce le compun, induse de factorul de control al deschiderii sau închiderii canalului respectiv.
Studii genice şi electrofiziologice au stabilit că, în ciuda diversităţii mari a tipurilor de canale, se
cunosc doar trei familii principale de gene ce controlează sinteza proteinelor din structura lor, şi, mai
mult toate canalele aparţinînd unei familii genice au acelaşi mecanism funcţional de control.
Una dintre aceste familii este răspunzătoare de formarea canalelor ionice controlate de valoarea
potenţialului electric al membranei neuronale. Acest tip de canale denumite canale controlate de voltaj
sau canale voltaj-dependente include pe cele selective pentru Ca2+, Na+, şi K+.
Canalele ionice controlate de către transmiţători sunt codificate de o altă familie de gene şi
cuprind canalele ce prezintă receptori pentru acetilcolină(Ach), acid γ-aminobutiric (GABA), glicină etc.
A treia familie de gene controlează sinteza proteinelor ce formează canalele ionice din structura
sinapselor electrice.
În general, după modul lor de funcţionare canalele sunt de două categorii principale:
• canale fără poartă (nongated ion channels) care sunt deschise permanent, deci permit
transportul ionic în funcţie doar de gradientul electrochimic;
• canale cu poartă (gated ion channnels) a căror deschidere şi închidere este controlată prin mai
multe mecanisme.
Cunoscute şi sub numele de canale de scurgere (din engl. leakage channels), permit deplasarea
pasivă a ionilor de K+, Na+ , Cl- şi Ca2+ în timpul cât membrana plasmatică prezintă potenţial de repaus.
Identitatea canalelor de acest tip nu este pe deplin elucidată dar permeabilitatea lor este mult mai mică
în comparaţie cu a celor controlate de voltaj sau de neurotransmiţător. Dealtfel, între transportul ionic
prin aceste canale şi cel realizat prin intermediul pompelor există o interdependenţă al cărui rezultat este
stabilirea unei stări de echilibru între cele două sisteme de transport.
Canalele fără poartă pentru sodiu permit influxul pasiv al acestui cation în timpul repausului
fiind în echilibru cu efluxul lui realizat de către pompa Na+ - K+ .
O importanţa deosebită au canalele fără poartă, în special, cele de Na+ pentru celulele nervoase
ce prezintă capacitatea de a genera spontan, potenţiale de acţiune,
Canalele fără poartă pentru clor au o repartiţie celulară asemănătoare celor pentru Na+ , dar rata
lor de transport este, probabil, mult mai mică datorită concentraţiei mari a anionilor intracelulari.
Din cele prezentate, rezultă că transportul ionic prin aceste canale ionice se realizează conform
gradientului electrochimic dar fără a se ajunge niciodată la egalizarea concentraţiilor dintre cele două
sectoare separate de membrana celulară. Explicaţia constă în faptul că deşi canalele fără poartă nu
prezintă un sistem propriu de control, fluxul ionic prin intermediul lor este modulat, pe de o parte, de
capacitatea mai mică de transport faţă de canalele controlate iar, pe de altă parte, concentraţia
intracelulară mare a anionilor organici fixează electrostatic K+. În acest fel, în ciuda gradientului de
concentraţie şi a unui număr mare de canale fără poartă, efluxul de K+, semnificativ din punct de
vedere cantitativ, nu poate avea loc decât în urma unui influx corespunzător de sarcini pozitive.
Această condiţie se realizează în timpul depolarizării, când, pentru majoritatea celulelor influxul de
sarcini pozitive este produs de Na+. Dar în aceste condiţii efluxul de K+ va avea loc prin canalele
controlate, a căror rată de transport este mult mai mare decât a celor fără poartă.
O altă funcţie importantă a canalelor de acest tip, dar, în general, mai puţin prezentată, este
menţinerea homeostaziei presiunii osmotice şi, implicit, a volumului şi formei celulare. Această
funcţie este îndeplinită prin faptul că pe lângă permeabilitatea faţă de ioni, canalele permit difuzia
moleculelor de apă.
Dacă potenţialul de repaus este echilibrul dintre transportul prin intermediul canalelor fără
poartă şi a pompelor ionice, potenţialul de acţiune este rezultatul transportului ionic controlat prin
intermediul canalelor cu poartă.
După mecanismul de control al transportului ionic canalele cu poartă pot fi:
1. canale voltaj-dependente - controlate de potenţialul electric de membrană;
2. canale controlate de liganţi;
3. canale controlate de stimuli mecanici;
4. canale controlate de concentraţia altui ion decât al celui care este transportat.
În general, un canal este controlat de un singur factor dar există canale prin care transportul este
dependent de doi factori dintre care unul este principal; ex. canalele de K+ dependente de concentraţia
Ca2+ şi de potenţialul de membrană.
Dintre cele patru tipuri prezentate canalele voltaj dependente şi canalele mediate de
transmiţători sunt cele mai răspândite şi studiate. Între aceste două tipuri de canale există o
relaţie de interdependenţă funcţională, ordinea intrării în activitate fiind diferită în funcţie de
segmentul celular; în segmentul presinaptic activarea canalelor voltaj – dependente determină
eliberarea sinaptică a neurotransmiţătorului care ajuns la segmentul postsinaptic induce prin
intermediul canalelor controlate chimic, modificări ale potenţialului de membrană care vor
activa canalele voltaj-dependente care, la rândul lor, vor produce fie un potenţial postsinaptic
excitator (PPSE) fie un potenţial postsinaptic inhibitor (PPSI).
1. Canalele voltaj – dependente sunt canalele ionice a căror poartă este controlată de
valoarea potenţialului de membrană şi reprezintă cel mai important tip de canale implicat în
generarea şi transmiterea potenţialului de acţiune. Canalele din această categorie se deschid
atunci când potenţialul de membrană atinge valoarea proprie fiecărui tip de canal. După o
perioadă scurtă de timp, specifică fiecărui tip de canal, în care rămâne deschis permiţând
deplasarea ionilor, conform gradientului de concentraţie, canalul se închide. În această
categorie sunt descrise canale pentru Na+ , K+ , Ca2+ şi Cl- .
Canalele de sodiu controlate de voltaj sunt formate dintr-un lanţ polipeptidic conţinând cca. 2000
de aminoacizi, organizat în 4 domenii identice, care, la rândul lor conţin, fiecare, 6 segmente
transmembranare. Această structură reprezintă subunitatea α şi este comună tuturor tipurilor de canale
de sodiu voltaj-dependente. Unul dintre segmente, din fiecare unitate, conţine un număr mare de
resturi de aminoacizi de arginină şi lizină – cei mai electropozitivi aminoacizi – şi îndeplineşte funcţia
de senzor de voltaj.
Pe lângă subunitatea α canalele de sodiu voltaj-dependente mai conţin încă una sau două
subunităţi β, în funcţie de specie şi ţesut, anexate la subunitatea α. Aceste subunităţi controlează
stabilitatea şi sensibilitatea subunităţii α (C.Hammond. 2001).
Variaţia potenţialului de membrană induce modificări de conformaţie spaţială a proteinelor din
senzor şi poartă determinînd deschiderea sau activarea a canalului.(Fig. 2.5).
Cercetarea mecanismului deschiderii şi închiderii canalelor voltaj dependente începută cu o
jumătate de secol în urmă de către Hodgkin şi Huxley, continuă să prezinte încă necunoscute. Din
cercetările, realizate de către cei doi pioneri ai neuroelectrofiziologiei, rezultă că transportul prin
canalele ionice voltaj-dependente implică modificări conformaţionale reversibile a proteinelor din
structura lor, induse de variaţia potenţialului de membrană. Dealtfel Hodgkin şi Huxley au prevăzut
sistemul de poartă ca fiind o moleculă cu sarcină electrică pozitivă (gating charge) care, atunci când
__ _
__
TTX SCTX
Extracelular _
+ + + +
+ + + +
+ +
Por
+ +
Bistrat lipidic
X
BT LA
+
Senzor de voltaj
Poarta
Fig. 2.5. Diagrama imaginară a unităţilor funcţionale ale unui canal şi locurile de legare propuse pentru mai
multe toxine care afecteaza canalele de Na+. Receptori: TTX- tetrodotoxină şi saxitonină; ScTx- toxina
scorpionică si anemonică; BTX, batrachotoxina, aconitina, veratridina si grayanotoxina; LA, loc de acţiune
a anestezicelor locale; sarcinile electronegative de la capătul extracelular al porului constituie filtru de
selectivitate al canalului ionic. ( modificat după SIEGEL, G., J. et al.).
membrana este depolarizată s-ar putea deplasa realizând deschiderea canalului. Conform ipotezei lor,
această deplasare ar trebui să fie însoţită de un curent de poartă (gating current). Din motive tehnice
acest curent nu a putut fi măsurat decât aproape trei decenii mai târziu de către Clay Armstrong care,
a sugerat un model de funcţionare a canalelor voltaj-dependente conform căruia mişcarea ionilor prin
canal, care este blocată în timpul potenţialului de repaus, apare când membrana celulară este depo-
larizată până la o valoare denumită potenţial prag.
Odată atinsă valoarea potenţialului prag, poarta se dechide şi influxul de sodiu continuă până
când este activată componenta de inactivare a canalului, care va opri fluxul ionic.
Distribuţia canalelor de Na+ voltaj-dependente a fost cercetată prin marcarea unor substanţe care
se leagă specific de structura proteică a canalului. Deoarece substanţele cu această proprietate, produc
blocarea canalelor ionice şi, implicit pierderea funcţiei de excitabilitate, sunt denumite neurotoxine
(tetrodoxina (TTX), batrachotoxina).
Din studii electrofiziologice efectuate în paralel cu curba de legare a TTX rezultă că viteza de
conducere a impulsului prin axoni creşte proporţional cu densitatea canalelor; axonii nemielinizaţi
prezintă un număr relativ mic de canale din această categorie, densitatea fiind cuprinsă, în funcţie de
celulă, între 35 şi 500 de canale/µm2. În cazul densităţii de 500 de canale/µm2 suprafaţa din membrana
celulară ocupată de către acestea nu depăşeşte 1/10 din suprafaţa totală celulară.
Variaţia de potenţial înregistrată prin patch-clamp în timpul influxului prin canalele de Na+
voltaj-dependente corespunde ratei de transport ionic calculată la o valoare mai mare de 107 ioni/sec.
Cunoaşterea mecanismului de acţiune a substanţelor care interacţionează cu canalele de Na+
voltaj-dependente este necesară pentru trecerea de la aspectele teoretice la utilizarea blocanţilor
acestor canale în scop terapeutic. Blocarea canalelor de Na+ voltaj-dependente se poate realiza fie prin
blocarea componentei de activare fie prin întârzierea sau blocarea componentei de inactivare.
Tetrodotoxina şi Saxitoxina sunt molecule hidrosolubile şi competiţionează pentru acelaşi situs
extracelular producând blocarea componentei de activare.
Sensibilitatea canalelor faţă de TTX variază în limite destul de mari; în timp ce majoritatea sunt
blocate la concentraţii nanomolare, canalele din miocard şi din muşchiul scheletic denervat necesită
concentraţii de ordinul micromolar. Veninul scorpionului nord-african întârzie procesul de inactivare a
canalului crescând astfel volumul şi durata influxului ionic. Ca rezultat apar furnicături, senzaţie de
arsuri dureroase, aritmii cardiace şi chiar paralizii excitatorii. Batrachotoxina şi unele substanţe
neurotoxice, extrase din plante, cum sunt veratridina şi aconitidina, fiind liposolubile se leagă de un
situs intramembranar al structurii proteice ce constituie canalul. Efectul acestei categorii de
neurotoxice este întârzierea procesului de inactivare.
Anestezicele locale, procaina şi lidocaina fac parte din grupa blocanţilor canalelor de Na+
voltaj-dependente şi sunt folosite în practica medicală pentru blocarea reversibilă a conducerii
potenţialului de acţiune în fibrele nervoase senzitive şi motorii.
Canalele de Ca2+ voltaj-dependente au fost descrise pentru prima dată de către Fatt, P. şi
Ginsborg, B. L. în 1958, în fibra musculară de crab. Cercetări ulterioare, au demonstrat prezenţa
acestor canale în toate celulele excitabile (Hagiwara, 1983). Pentru multe tipuri de celule canalele de
Ca2+ reprezintă principala componentă a generării potenţialului de acţiune, cum este în cazul fibrei
musculare la organismele nevertebrate, a fibrei muşchiului neted şi a majorităţii celulelor glandulare,
la vertebrate.
De o importanţă deosebită pentru reglarea contractibilităţii fibrei miocardice sunt canalele de
2+
Ca de la nivelul sarcolemei şi a reticulului sarcoplasmic din aceste celule.
Distribuţia canalelor de Ca2+ voltaj-dependente la nivelul celulelor nervoase este mult mai
redusă, în comparaţie cu canale de Na+; în medie, densitatea canalelor de calciu nu depăşeşte valoarea
de 100/µm2, fiind de aproape cinci ori mai mică decât cea a canalelor de sodiu. În aceiaşi termeni de
comparaţie, o deosebire şi mai mare este între fluxul ionic per canal – 180000 de ioni de Ca2+/ sec. –
deşi gradientul lui de concentraţie este cu trei ordine de mărime mai mare decât al sodiului. Din
parametrii prezentaţi se poate deduce că variaţia curenţilor generaţi de influxul de Ca2+ este mai lentă
decât în cazul influxului de Na+. Dealtfel, canalele de Ca2+ voltaj-dependente sunt mai puţin implicate
în transmiterea axonică, la distanţe mari, a potenţialului de acţiune. Funcţia lor este mai importantă în
lent. Durata celor două procese variază de la o celulă la alta atât de semnificativ încât nu se poate
exclude posibilitatea existenţei mai multor tipuri structurale incluse în această categorie.
Rolul cel mai important al acestor canale este limitarea duratei desfăşurării potenţialelor de
acţiune. Majoritatea axonilor prezintă numai acest tip de canale de K+ voltaj-dependente, deşi unele
zone sunt sărace sau lipsite de aceste canale, cum este axolema nodurilor Ranvier.
• Canalele de potasiu Ca-dependente sunt activate în prezenţa creşterii concentraţiei
citoplasmatice a calciului ionic. La o concentraţie a Ca2+ normală, de repaus, canalele de K+ rămân
închise. Dacă valoarea concentraţiei citosolice creşte la 10µM, ca urmare a influxului de Ca2+ prin
canalele voltaj- dependente, canalele de potasiu dependente de calciu, se activează funcţionând
asemănător celor de rectificare întârziată. Ca urmare ionii de potasiu părăsesc celula determinând o
hiperpolarizare lentă. Acest balans ionic are ca rezultat păstrarea în limite normale a excitabilităţii
celulare, opunându-se depolarizării precoce care ar urma unui influx de Ca2+. Unele celule pot
prezenta mai multe tipuri de canale de K+ dependente de Ca2+ deosebindu-se între ele prin conductanţa
determinată prin tehnica de patch clamp şi prin sensibilitatea faţă de diferite substanţe blocante.
Curentul de posthiperpolarizare, produs de activarea acestui tip de canale prin depolarizare, este
lent, şi creşte în timpul descărcărilor repetitive de potenţiale, reflectînd sensibilitatea lui faţă de
creşterea concentraţiei de Ca2+. Funcţia acestui curent este de a determina încetinirea treptată a
descărcărilor de potenţiale ceea ce permite neuronului să întrerupă descărcarea de impulsuri declanşate
de către un stimul, pentru a putea răspunde la altul.
• Canalele de potasiu de tip M sunt activate prin depolarizare, dar spre deosebire de alte canale
ionice acestea nu prezintă un mecanism propriu, specializat de inactivare. Aceste canale sunt cuplate
cu receptori din membrana celulară. Dintre receptorii implicaţi în acest proces, un receptor colinergic,
muscarinic (ce conferă denumirea “M” tipului de canale) şi un receptor pentru peptidul asemănător
gonadoliberinei (GnRH-like peptide), sunt mai bine cunoscuţi ca modulatori ai neuronilor conţinând
canale de K+ de tip M.
Un aspect funcţional interesant al acestor canale este dependenţa de timp. Mai mult, s-a constat
că activitatea unor canale din acest tip este stimulată de către substanţele adrenergice prin intermediul
β-receptorilor şi de către somatostatin, având ca mesager secund AMPc.
Deoarece aproape în fiecare an este descris câte un canal, câteva tipuri de canale permeabile
pentru acest cation şi a căror identitate structurală şi funcţională nu este încă suficient stabilită, sunt
incluse de către Steve Watson şi Debbie Girdlestone în categoria “alte canale”. Din această categorie
fac parte canale dependente doar parţial de valoarea potenţialului de membrană.
Canalele de K+ dependente de ATP sunt controlate de raportul ATP/ADP intracelular. Unele
din canalele din acest tip sunt dependente şi de valoarea pH -lui extracelular. Dintre blocanţii şi
inhibitorii canalelor din acest tip fac parte tolbutamidul, fentolamina lidocaina, tetraetilamoniu (TEA),
4-aminopiridină (4 AP), ş.a.
Canalele de K+ dependente de Na+ sunt deschise când concentraţia intracelulară a sodiului
depăşeşte valoarea de 20 mM. Conductanţa acestor canale este mult mai mare (~ 220pS), comparativ
cu celelalte canale permeabile pentru K+; 1 siemen (S) =1/ohm. Canalele din acest tip sunt blocate de
către TEA şi 4 AP.
Canalele de K+ senzitive la creşterea de volum a celulei se deschid atunci când volumul celulei
creşte peste valoarea normală. Activarea acestor canale este produsă, în general, când creşterea
volumului celular este rezultatul unui dezechilibru osmotic între compartimentul intra- şi extracelular,
urmat de pătrunderea osmotică intracelulară a apei. Mecanismul de activare al acestui tip de canale
poate fi interpretat ca o reflectare a relaţiei dintre concentraţia mediului în care se află celula şi
excitabilitatea ei. Lidocaina şi qinidina sunt blocante ale canalelor de K+ dependente volumul celular.
Canalele de clor voltaj-dependente sunt mai puţin cunoscute şi, probabil, mai puţin răspândite la
nivelul celulelor nervoase. Funcţia lor este atestată pentru celule miocardice, fibrele musculare striate
şi pentru o varietate mare de celule epiteliale.
După descrierea principalelor canale ionice voltaj-dependente, se poate constata, cu uşurinţă, că
în ciuda diversităţii lor mari şi a variaţiilor relativ restrânse a valorii potenţialului de membrană, proce-
sele de activare şi inactivare a canalelor se realizează cu o mare precizie integrată la nivel celular şi
supracelular, dificil de imaginat, şi, mai ales, de descris, în dinamica desfăşurării lor.
Participarea celor două categorii principale de canale ionice - fără poartă şi controlate de voltaj -
la menţinerea potenţialului de repaus, respectiv, la generarea potenţialului de acţiune necesită
intervenţia celei de a treia categorii de canale ionice, a căror funcţie este controlată de
neurotransmiţător sau neuromediator în vederea transmiterii semnalului de la o celulă la alta.
Potenţialul de acţiune, odată generat într-un segment al celulei nervoase, este transmis prin
fibrele nervose până la capătul lor terminal unde, în urma unor procese declanşate prin intermediul
canalelor ionice voltaj-dependente, determină eliberarea transmiţătorului în spaţiul sau fanta sinaptică.
Transmiterea informaţiei mediată de transmiţătorul eliberat de segmentul presinaptic, la
segmentul postsinaptic se realizează prin intermediul canalelor ionice care vor fi activate
specific de către acesta prin cuplarea lui cu receptorii care, de cele mai multe ori, sunt incluşi
în structura canalelor pe care le activează.
2. Canalele ionice controlate de liganţi sunt canale controlate de substanţe chimice
sintetizate fie de alte celule decât cea în structura căreia se află, fie de celula din care face parte.
Canalele controlate de substanţe (liganţi) provenind de la alte celule reprezintă tipul cel mai bine
cunoscut definind, în general, canalele controlate, direct, de neurotransmiţător şi implicate în
transmiterea sinaptică rapidă.
Fig. 2.7. Schema generală a receptorului - canal mediat de Ach. 1,2,3- poziţiile
aminoacizilor din structura filtrului de selecţie. Poarta reprezintă zona cea mai îngustă a
porului. În partea extracelulară a moleculei proteice reprezentând receptorul-canal se
află locul de legare a transmiţătorului. (modificat după Zigmond M.I. et al. 1999).
Canalele din această categorie, localizate în segmentul postsinaptic al sinapselor cu transmitere rapidă,
excitatorie sau inhibitorie, sunt adesea descrişi ca receptorii ionotropici.Din această categorie fac
parte, în general, receptorii pentru neurotransmiţătorii nonpeptidergici, precum acetilcolină, glutamat,
glicină, ac.γ -aminobutiric, ş.a.
Deoarece receptorii din această categorie sunt canale ionice ce conţin în structura lor unul sau
mai multe locusuri de legare a neurotransmiţătorului, în prezent este mai frecvent folosit termenul de
receptor – canal.
Din varietatea mare de receptori de această categorie, mai bine cunoscut este receptorul-canal
colinergic nicotinic (Fig. 2.7.). Acesta este format din cinci subunităţi: două α, şi câte una γ, β şi δ.
Fiecare subunitate este compusă din patru domenii transmembranare. Unul din domeniul fiecărei
unităţi conţine aminoacizii încărcaţi negativ orientaţi spre interiorul canalului şi dispuşi in trei inele în
jurul canalului porului. Aceste inele constituie filtrul de selecţie a cationilor.
Receptorul-canal pentru glutamat are o structură mai complexă şi participă la transportul de
Ca2+ în celula nervoasă..
Deoarece Ca2+ pe lângă rolurile multiple pe care le îndeplineşte, poate deveni neurotoxic la
concentraţii intracelulare crescute, controlul acestui canal este dependent de mai multe substanţe (Fig. 2.8).
Canalele controlate de liganţi sintetizaţi de celula din care fac parte pot fi:
- canale controlate de proteine G sau de mesageri secunzi (Ca2+, IP3 etc.), descrise şi ca receptori
metabotropici, şi care participă la transmiterea sinaptică lentă sau la modularea transmiterii sinaptice;
- canale controlate de neurotransmiţător dar localizate pe segmentul presinaptic, avînd rolul de
a controla eliberarea şi concentraţia acestuia în spaţiul sinaptic (autoreceptori)
De menţionat că de multe ori acelaşi neurotransmiţător poate acţiona pe ambele tipuri de
receptori determinând răspuns rapid sau mai lent.
Cuplarea neurotransmiţătorului cu canalul ionic poate avea două efecte:
a. Influxul de Na+ în segmentul postsinaptic, urmat de depolarizare şi generarea potenţialului
postsinaptic excitator (PPSE) care se va propaga în celulă.
b. Efluxul de K+ sau influxul de Cl- în segmentul postsinaptic, urmat de hiperpolarizare şi
generarea potenţialului postsinaptic inhibitor (PPSI) care se va inhiba celula, în sensul, de a
diminua excitabilitatea celulei, făcînd-o mult mai greu depolarizabilă.
Între cele două tipuri de sinapse există un echilibru ce conferă starea de funcţionalitate a creierului.
3. Canalele ionice controlate de stimuli mecanici denumite canale mecanosenzitive au o
răspândire largă în organism atât în teritoriul somatic cât şi în cel vegetativ. Poarta canalelor de acest
tip este ancorată prin intermediul unor proteine fibrilare de un situs de ancorare plasat la o distanţă
corespunzătoare dimensiunilor celulare, în membrana plasmatică a aceleaşi celule sau a celulei
invecinate (Fig. 2.9.). Modificarea distanţei dintre poartă şi situs-ul de ancorare ca urmare a
modificării dimensiunilor celulei, respectiv, a distanţei dintre cele două celule, determină deschiderea
canalelor şi un transport ionic corespunzător, care induce diferite procese în funcţie de tipul de celulă.
A situs de B situs de
extrcelular intracelular
ancorare ancorare
membrană membrană
celulară celulară
proteină
intracelular fibrilară
proteină poartă
fibrilară extrcelular
Fig. 2.9. Canale ionice mecanosenzitive. A. Situs-ul de ancorare şi canalul
ionic localizate în aceeaşi celulă, poarta este deschisă prin alungirea celulei.
B. Situs-ul de ancorare şi canalul ionic localizate în două alăturate, poarta se membrană
deschide prin creşterea distanţei dintre cele două celule. celulară
(Adaptat după C.Hammond 2001)
intracelular
14 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002
2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.
comparabilă cu cea a pompei. Ca2+, în exces, legându-se de calmodulină, îi blochează efectul inhibitor
asupra activităţii pompei iar rezultatul acestei interacţiuni este creşterea activităţii pompei de a scoate
Ca2+ din celulă.
Pompa de calciu din peretele reticulului endoplasmatic, mai bine studiată în celula miocardică,
îndeplineşte funcţia de a transporta acest cation de la concentraţia mică din citosol înspre concentraţia
mai mare din lumenul reticulului endoplasmatic.
Mecanismul de transport al acestei pompe este controlat tot de o moleculă proteică cunoscută
sub numele de fosfolamban a cărei funcţie constă în reglarea activităţii pompei de calciu din reticulul
sarcoplasmic; când nu este fosforilat are efect inhibitor, iar în starea fosforilată, acest efect este blocat.
Fosforilarea este dependentă de AMPc şi de o proteinkinază activată de Ca2+.
Importanţa acestui sistem de reglare a concentraţiei citosolice de calciu reiese şi din faptul că
fosfolambanul este identificat în celula miocardică, fibra musculară netedă şi muşchiul striat lent,
lipsind din cel rapid şi din celula nervoasă (Katz, 1992).
Pompa de clor. Deşi concentraţia şi distribuţia ionilor de clor şi sodiu sunt apropiate,
mecanismul şi sistemul de transport activ transmembranar pentru Cl- sunt mult mai puţin cunoscute.
Participarea ionilor de clor la activitatea neuronală este foarte importantă mai ales la nivelul sinapselor
inhibitorii din SNC. Prezenţa canalelor de Cl- dintre care, probabil, majoritatea nu sunt prevăzute cu
sistem propriu de control (non-gated channels), impune cel puţin următoarea întrebare: dacă
concentraţia extracelulară a Cl- este de cel puţin zece ori mai mare decât concentraţia intracelulară, iar
majoritatea canalelor membranare pentru Cl- nu sunt controlate nici de neurotransmiţător nici de
gradientul electric membranar, de ce nu se realizează influxul pasiv de Cl- prin difuzie?
Răspunsul ar putea consta din faptul că în interiorul celulei se află numeroase săruri ale acizilor
glutamic, aspartic şi fosforic precum şi o cantitate de proteine mult mai mare decât extracelular.
Datorită valorii pH-lui intracelular toate aceste substanţe se manifestă ca purtătoare de sarcini
negative. Spre deosebire de majoritatea celorlalte substanţe purtătoare de sarcini electrice, deci
implicate în generarea gradientului electric transmembranar, anionii intracelulari având molecula mai
mare nu pot străbate membrana plasmatică. Ca urmare, ionii de clor, deşi prezintă un gradient de
concentraţie favorabil influxului, nu pătrund în celulă datorită excesului de sarcini negative greu
mobilizabile din celulă. Dealtfel aceste sarcini negative intracelulare se opun şi efluxului de K+,
contracarând forţa ce rezultă din gradientul lui de concentraţie. Aceste două aspecte determinate de
mobilitatea mult mai redusă a anionilor intracelulari prin membrana plasmatică datorită moleculei lor
mai mari, pe de o parte şi lipsei unui sistem de transport corespunzător, pe de altă parte, contribuie
într-un mod substanţial la menţinerea şi dinamica potenţialului electric de membrană.
În ciuda implicării Cl- în transmiterea sinaptică GABA-ergică, până în prezent nu au fost aduse
dovezi clare despre existenţa unei ATP-aze care să transporte activ Cl- din celulă. Probabil cel mai
important sistem de transport al Cl- din celula nervoasă este simporterul K, Cl.
2.1.1.3.Transportori ionici
Transportorii ionici sunt molecule proteice transmembranare care leagă ionul sau alte particule
dintr-o parte a membranei, le transportă prin membrană şi le eliberează de partea opusă a membranei
celulare (Somjen G. 2004). Acest sistem de transport este repartizat în toate celulele şi îndeplineşte o
mare diversitate de funcţii, în raport cu tipul şi activitatea celulară, dobândind, astfel statutul de
element celular funcţional indispensabil (Fig.2.10). Din perspectiva excitabilităţii celulare, sistemul de
Cl- H+
3Na+
H+ 2K+
ATP
Cl-
Na+ K+ HCO3- ADP+Pi
H+
-
Cl ATP K+
3Na+
Ca2+ ADP+Pi
Glcz, AA,
TRANSPORTORI POMPE ATP
Na+
H+
Na+- ADP+Pi
2Cl ATP
K+ +
K
Cl- CANALE
ADP+Pi Ca2+
K+
Cl-
2+
Ca AA
+
Na
-
Cl
transportori membranari poate fi prezentat ca un sistem care integrează excitabilitatea fiecărei celule în
în raport cu statusul metabolic propriu şi al organismului. Această integrare se realizează prin funcţia
transportorilor membranari de conectare a transportului ionic cu metabolismul celular, echilibrul
osmotic şi, mai ales, cu echilibrul acido-bazic al celulei şi al mediului extracelular.
Conectarea funcţională dintre STIM şi principalii parametri ai homeostazei celulare se
răsfrânge şi asupra relaţiei dintre aceştia şi excitabilitate. Această relaţie se manifestă în cazul
modificărilor de excitabilitate induse de perturbările metabolice şi ale echilibrului acido-bazic din
diverse stări patologice. La rândul ei, creşterea excitabilităţii peste limita normală, urmată de o
activitate nervoasă şi, mai ales, musculară corespunzătoare, poate determina modificări ale echilibrului
acido-bazic.
La sfârşitul acestui capitol se pot desprinde câteva concluzii:
9 sistemul de transport ionic membranar (STIM), în repaus, controlează distribuţia ionilor de o
parte şi alta a membranei celulare, menţinînd starea departe de echilibru, iar, sub acţiunea
unui stimul specific, permite apropierea de echilibru a sistemului;
9 dacă în repaus, starea departe de echilibru a distribuţiei ionilor se menţine prin consum de
energie şi acumularea energiei potenţiale a sistemului, apropierea de echilibru se realizează
printr-un flux ionic incomparabil mai mare, consumîndu-se doar energia potenţială.
2.2.1.Potenţialul de repaus
Repartiţia inegală de o parte şi de alta a membranei celulare a principalilor ioni este rezultatul
activităţii sistemului de transport ionic membranar (STIM) şi reprezintă o condiţie obligatorie pentru
menţinerea excitabilităţii celulare. Transportul ionic la nivel celular este un proces continuu indiferent
de starea de activitate a celulei, dar valoarea parametrilor de transport variază în funcţie de activitatea celulei.
Din această perspectivă se poate descrie transportul ionic şi valoarea potenţialului de
membrană a celulei excitabile în condiţii de repaus şi de activare sau excitare.
Starea de repaus a unei celule excitabile se caracterizează prin stabilirea unui echilibru
dinamic între fluxul ionic prin mecanisme pasive şi active pentru fiecare dintre ionii principali
participanţi la realizarea potenţialului de membrană. Realizarea acestui echilibru este susţinută de
menţinerea concentraţiei ionice şi a potenţialului de membrană la valori aproape constante. În această
stare diferenţa de concentraţie de o parte şi de alta a membranei celulare pentru fiecare ion este
maximă şi corespunde valorii maxime a gradientului de concentraţie.
Potenţialul de repaus, defineşte diferenţa de potenţial transmembranar ce permite celulei
excitabile să răspundă acţiunii unui stimul, prin modificarea rapidă a repartiţiei ionice şi, implicit, a
valorii potenţialului de membrană generînd potenţialul de acţiune. În repaus, distribuţia ionilor de o
parte şi de alta a membranei plasmatice este rezultatul interrelaţiei dintre permeabilitatea selectivă a
membranei şi cuplarea transportului ionic cu procesele metabolice energogenetice.
Permeabilitatea membranei celulare faţă de o anumită substanţă se defineşte prin proprietatea
membranei respective de a permite transportul pasiv, conform legilor fizice. Suportul permeabilităţii
selective a membranei faţă de transportul ionic este reprezentat de canalele ionice din structura ei şi
asigură potenţialul de membrană şi participă la homeostazia hidroelectrolitică celulară.
Din punct de vedere funcţional sunt descrise canale ionice cu poartă şi canale ionice fără
poartă pentru principalii ioni implicaţi în menţinerea potenţialului de membrană: K+, Na+ , Ca2+ şi Cl-
care permit trasportul selectiv, controlat diferit în funcţie de tipul de canal.
Pentru ambele tipuri de canale, cu sau fără poartă, în general, forţa motrice principală care
determină transportul ionic este gradientul electrochimic. Transportul prin canalele fără poartă este,
practic, continuu şi în echilibru cu transportul activ prin pompele ionice şi prin transportori. Fluxul
ionic prin aceste două sisteme antagonice de transport este mult mai redus comparativ cu fluxul prin
canalele cu poartă şi deţine funcţia principală în menţinerea potenţialului de repaus.
Un aspect funcţional important ce caracterizează permeabilitatea membranară selectivă este
dependenţa de factorul temporal. Conform acestui parametru se poate afirma că membrana celulelor
excitabile este permeabilă la toţi ionii anorganici din lichidul intra- şi extracelular. Dar această
permeabilitate nu este continuă pentru toţi ionii şi pentru toate tipurile de canale ci se manifestă
alternativ, în funcţie de starea funcţională a celulei. Mai mult, activarea şi inactivarea canalelor cu
poartă este dependentă de factorul temporal în sensul că fiecare tip de canal prezintă o perioadă proprie
de latenţă şi o durată a stării “deschis”. Astfel, pe lângă diversitatea canalelor rezultînd din existenţa
mecanismelor de activare, diversitatea canalelor este amplificată prin implicarea factorului temporal.
Valoarea poteţialului de repaus (–50 şi –80 mV) pentru majoritatea neuronilor este stabilită
prin măsurarea diferenţei de potenţial cu ajutorul a doi microelectrozi dintre care unul este plasat
intracelular iar celălalt, extracelular. Cei doi electrozi sunt conectaţi la un amplificator de voltaj, care
la rândul lui este cuplat cu un osciloscop ce permite cuantificarea amplitudinii potenţialului
transmembranar (Vm).
Vm = Vin – Vext.
unde Vin este potenţialul intracelular iar Vext., cel extracelular. Deoarece, conform convenţiei,
electrodul extracelular este zero, potenţialul membranar de repaus (VR) este egal cu potenţialul
intracelular (Vin).
Potenţialul de repaus poate fi calculat în funcţie de valoarea concentarţiei intra- extracelulare a
ionilor care participă la determinarea potenţialului de membrană. Ţinînd seama de faptul că pentru
toate celulele excitabile canalele de K+ fără poartă au răspândirea şi ponderea cea mai importantă în
menţinerea potenţialului de repaus se poate afirma că potenţialul de repaus reprezintă potenţialul de
echilibru al potasiului.
Valoarea potenţialului de echilibru al potasiului se poate calcula conform ecuaţiei lui Nerst:
RT [K+]ext
EK = ln
zF [K+]int
unde EK este valoarea potenţialului de echilibru al potasiului, când concentraţiile lui, intra- şi extrace-
lulară sunt în echilibru; R – constanta gazelor; T – temperatura, în grade Kelvin; z – valenţa potasiului;
F – constanta Faraday; [K+ ]ext şi [K+]int – concentraţia extra- şi intracelulară a K+. Înlocuind în formula
de mai sus valorile z = 1, RT/ZF la 25oC = 26 mV şi constanta de transformare a logaritmului natural
în logaritm în baza 10, care este 2,3 se obţine valoarea potenţialului de echilibru al potasiului care
variază în funcţie de concentraţia acestuia în raport cu diferite celule. În tabelul 2.1 se poate urmări
valoarea de potenţialului de echilibru a ionilor principali corespunzătoare concentraţiilor dintr-un
neuron cerebral de la şobolan şi din axonul gigant.
50 440 +55
Cl- 52 560 -60
Neuronii centrali avînd mai multe canale ionice fără poartă pentru Na şi Cl, comparativ cu
celula glială, potenţialul lor de repaus este cel mai departe de potenţialul de echilibru al potasiului.
Sarcolema celulei musculare scheletice conţine, comparabil cu alte celule excitabile, un număr
mai mare de canale fără poartă pentru clor, conferindu-i astfel o participare aproape egală cu potasiul
la menţinerea potenţialului de repaus.
Pentru calcularea potenţialului de repaus în funcţie de concentraţia mai multor ioni se poate
utiliza ecuaţia Goldman-Hodkin-Katz:
RT PK[K+]ext. + PNa[Na+] ext .+ PCl[Cl-]int
EM= ln
F PK [K+]int + PNa[Na+]int. + PCl[Cl-]ext
Din cele prezentate reiese că valoarea potenţialului de repaus este rezultatul participării tuturor
sistemelor membranare de transport dintre care, ponderea cea mai mare, o deţin canalele de K+ fără
poartă. Importanţa acestor canale rezultă din cercetările efectuate pe celulele gliale a căror membrană
plasmatică prezintă canale fără poartă, permeabile aproape în exclusivitate pentru K+ . Ţinând seama
că gradientul de concentraţie transmembranar al acestui cation are, aproximativ, aceeaşi valoare ca şi
la nivelul celorlalte celule excitabile, este nevoie să analizăm mecanismul lui de menţinere, în ciuda
numeroaselor canale deschise permanent faţă de K+. Factorul principal care se opune efluxului de K+
este forţa electrostatică datorată concentraţiei mari a anionilor organici intracelulari pentru care
membrana celulară nu este permeabilă (Fig. 2.11). Pe de altă parte, concentraţia mare a ionilor de Na+
din mediul extracelular, se opune efluxului de K+ , care ar rezulta din gradientul lui de concentraţie. Ca
urmare a acţiunii celor două forţe electrostatice ce se opun efluxului ionilor de K+ , se menţine valoarea
mare a gradientului de concentraţie al acestui cation în celule excitabile, în repaus.
Ecuaţia factorilor ce asigură echilibrul de menţinere a potenţialului de membrană cuprinde, pe
lângă forţele gradientului electrochimic, şi activitatea de transport activ a pompelor ionice, în special a
pompelor de Na-K şi Ca. Activitatea acestora depinde de cel puţin doi factori principali. Metabolismul
energetic al celulei asigură funcţionarea continuă a acestora iar concentraţia ionică modelează rata lor
de transport.
Un aspect deosebit al potenţialului de repaus este relaţia dintre acesta şi generarea
potenţialului de acţiune din celule cu activitate electrică spontană, răspunzătoare de desfăşurarea unor
funcţii vitale precum activitatea neuronilor din centrii respiratori, pace-maker-ul cardiac etc. Din
perspectiva potenţialului de repaus, în general, aceste celule apar ca „lipsite” de capacitatea de a
menţine potenţialul de repaus, permiţînd o depolarizare fără stimuli din exteriorul celulei.
În final, despre potenţialul de repaus, se pot desprinde câteva concluzii:
9 potenţialul de repaus este o măsură a repartiţiei ionice de o parte şi de alta a
membranei celulare;
9 repartiţia ionică este un parametru integrativ al structurii şi funcţiei sistemului de
transport ionic membranar (STIM) corelat cu activitatea metabolică a celulei;
9 potenţialul de repaus este o premisă/condiţie a excitabilităţii celulare, în sensul că în
funcţie de valoarea potenţialului de repaus în momentul când intervine stimulul se va
genera răspunsul celulei prin modificarea potenţialului de membrană ce constituie
potenţialul de acţiune.
2.2.2.Potenţialul electrotonic
Modificările de potenţial electric membranar, de amplitudine inferioară celei generatoare de
potenţial de acţiune şi care se produc într-o anumită zonă a celulei nervoase ca urmare a acţiunii unor
stimuli, neuromediatorilor, neuromodulatorilor sau a altor substanţe care interacţionează cu transportul
ionic transmembranar, constituie potenţialul electrotonic. Pentru o mai bună înţelegere a acestei
noţiuni să urmărim modificările de potenţial de membrană induse de transmiterea sinaptică
axodendritică şi de acţiunea unui stimul mecanic asupra receptorilor de întindere din fusul
neuromuscular.
Transmiterea potenţialului de acţiune de la un neuron la altul se face, în general, prin multiple
sinapse (în medie 1000) între terminaţiile axonice şi dendritice ale celor doi neuroni. Localizarea
sinapselor în compartimentul dendritic este destul de neomogenă, distanţa de la fiecare sinapsă până la
segmentul iniţial al axonului, locul unde se generează potenţialul de acţiune, fiind foarte variabilă.
Eliberarea neurotransmiţătorului va induce la nivelul fiecărei sinapse, prin cuplarea cu canalele
receptor, potenţialul postsinaptic excitator care se va transmite ca o variaţie de potenţial de membrană
spre corpul celular şi spre vârful dendritei. Această variaţie de potenţial ce pleacă de la fiecare sinapsă
constituie potenţialul electrotonic.
În cazul alungirii bruşte a fibrelor musculare intrafuzale (ex. lovirea tendonului sau
modificarea bruscă a poziţiei corpului sau al unui segment urmare acţiunii unei forţe exterioare
organismului-inerţia) se vor produce şi modificări de tensiune a terminaţiilor nervoase senziteive cu
care fibrele musculare sunt în contact. Modificările de tensiune vor induce deschiderea canalelor
ionice din mecanoreceptorii terminaţiilor nervoase, urmată de modificări ale potenţialului de
membrană care se vor deplasa sub formă de potenţial electrotonic pâna la primul nod Ranvier al
axonului senzitiv unde va genera potenţialul de receptor, transmis, apoi la măduva spinării.
În ambele exemple potenţialul electrotonic va genera sau nu, în funcţie procesului de sumaţie,
un potenţial ce se va deplasa, neschimbat, pe distanţe mai mari, ca potenţial de acţiune, respectiv
potenţial de receptor.
Potenţialul electrotonic şi procesul de sumaţie spaţiotemporală sunt elementele esenţiale ale
funcţiei de procesare şi integrare a semnalului la nivelul fiecărei celule şi, implicit, la nivelul
sistemului nervos.
2.2.3.Potenţialul de acţiune
Sistemul nervos este cel mai complex şi performant sistem biologic de captare, procesare,
stocare a semnalului ca suport al informaţiei şi, probabil, de generare a informaţiei. Dacă, până în
prezent, capacitatea creierului de a genera informaţie a rămas doar la nivelul unor tentative discrete
filosofice sau artistice, funcţiile de captare, procesare şi stocare a informaţiei au beneficiat de un
interes mai mare din partea cercetării ştiinţifice. Prin aceste procese sistemul nervos îndeplineşte
funcţia fundamentală de integrare, pe de o parte, a funcţiilor componentelor organismului în vederea
funcţionării lui ca sistem, iar, pe de altă parte, de integrare a acestuia în mediu de viaţă.
Printre cele mai vechi referinţe scrise care fac legătura între lezarea creierului şi simptomele
induse, sunt cele consemnate într-un papirus egiptean din sec. XVII î.c. şi care cuprinde transcrierea
unor documente scrise cu cca. cinci milenii în urmă. Papirusul a fost descoperit la Teba, în 1862, de
Edwin Smith (Voiculescu Vlad, Mircea Steriade. 1963) şi descifrat de către James Breasted în anul
1930, (Kandel, 2003)
deplasa spre capătul distal al axonului, unde va determina eliberarea neurotransmiţătorului în sinapsele
derivate din axonul respectiv.
Dacă în urma integrării variaţiilor de potenţial reprezentînd potenţialele de receptor sau
potenţialele sinaptice rezultă, la nivelul zonei de declanşare, o variaţie de potenţial echivalentă valorii
prag a neuronului respectiv, se deschid canalele ionice voltaj dependente care vor declanşa potenţialul
de acţiune.
Într-o prima fază se deschid canalele voltaj dependente care vor permite un influx rapid de
cationi care va determina scăderea diferenţei de potenţial – faza de depolarizare – urmată de
deschiderea canalelor de potasiu voltaj dependente prin care efluxul ionic va readuce potenţialul de
membrană la valoarea potenţialului de repaus – faza de repolarizare. Pentru majoritatea celulelor
efluxul de potasiu continuă după revenirea potenţialului la valorea potenţialului de repaus, rezultînd,
astfel, o posthiperpolarizare denumită şi hiperpolarizare postpotenţial ( Fig.2.12 ).
+30
0
depolarizare repolarizare
Vm (mV)
- 55 potenţial prag
depolarizare
potenţial
- 70 de repaus
hiperpolarizare repolarizare
timp (ms)
Fig. 2.12. Variaţia potenţialului de membrană (Vm) în raport cu activitatea celulei nervoase
Faza de depolarizare, pentru majoritatea celulelor excitabile din organismul uman, este
determinată de deschiderea canalelor de Na voltaj dependente. La valoarea prag al potenţialului de
membrană se deschid un număr limitat de canale care vor induce, apoi, activarea în cascadă, prin
mecanism de feed-back pozitiv, a canalelor, însoţită de o creştere corespunzătoare a conductanţei şi o
variaţie de potenţial de cca.100 mV.(Fig.2.13). Durata fazei de depolarizare este mai mică de 1ms
rezultînd din timpul în care un canal rămâne în starea deschis- cca. 0,43 ms pentru neuronii cerebrali şi
0,7 ms pentru fibra musculară scheletică (Hammond C. 2001). Deoarece canalele de Na voltaj
dependente dintr-o celulă nu se deschid simultan, durata depolarizării depăşeşte puţin durata cât un
canal rămâne deschis.
Faza de repolarizare a potenţialului de acţiune este determinată de deschiderea canalelor voltaj
dependente pentru potasiu. Pe baza proprietăţilor fiziologice se descriu două categorii de canale de K
controlate de potenţialul de membrană: 1) canale de rectificare întârziată care se activează şi se
deschid după o perioadă de cca. 4 ms după depolarizare şi se inactivează mult mai lent decât canalele
de sodiu; 2) canale de tip A care activează şi se inactivează rapid. Parametrii de funcţionare a canalelor
din prima categorie prezintă o mare variabilitate din perspectiva timpului şi asigură repolarizarea
membranei(Fig.2.13).
mV
20
PA
0
-10
-30 gNa
-50
gK
-70
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 ms
Fig. 2.13. Variaţia conductanţei pentru Na (gNa) şi K (gK) în timpul potenţialului de acţiune (PA)
Pentru un număr mult mai redus de tipuri de celule excitabile potenţialul de acţiune nu este
dependent numai de canale voltaj dependente pentru sodiu ci şi de alţi cationi. Astfel, potenţialele de
acţiune din celulele Purkinje din cerebel, din terminaţiile axonice din neurohipofiză şi din celulele
(fibrele) Purkinje din miocard, sunt dependente, într-o măsură mai mare sau mai mică, de calciu.
După ce un canal a fost deschis urmează starea de inactivare în care fluxul ionic este oprit dar
canalul nu poate fi activat decât după închiderea porţii şi revenirea potenţialului de membrană la
valoarea de repaus. Această secvenţă a stărilor funcţionale ale canalelor ionice determină şi
controlează perioada refractară şi, implicit, asigură deplasarea unidirecţională a potenţialului de
acţiune, în condiţii fiziologice.
Perioada refractară reprezintă timpul de la debutul unui potenţial de acţiune până la momentul
recuperării posibilităţii generării unui nou potenţial. În această perioadă aplicarea unui stimul,
indiferent de intensitate, nu poate induce modificări ale potenţialului de membrană deoarece canalele
voltaj dependente pentru Na sunt sau deschise sau în starea de inactivare.Ţinînd seama că deschiderea
canalelor nu se face simultan iar perioada în care sunt deschise şi cea de inactivare sunt constante
rezultă că primele canale care se deschid vor fi primele care vor deveni disponibile pentru un nou
stimul. Astfel, in periaoda refractară absolută nici un canal nu poate fi activat de un nou stimul iar în
perioada refractară relativă se poate obţine un răspuns, mai ales la un stimul supraliminar, prin
implicarea unui număr mai mic de canale ionice.
Potenţialul de acţiune, odată declanşat se transmite diferit prin axonii mielinizaţi şi
nemielinizaţi (vezi cap. 3)
BIBLIOGRAFIE
1. Alberts, B., Bray, D., Lewis, J., Raff, M., Roberts, K., Watson, J. D. (1994). Molecular Biology of The Cell.
New York
2. Anatoli N. Lopatin, Colin G. Nichols (2001) Ion Channel Localiyation Methods and Protocols, Humana
Press
3. Catterall, W. A. (1988). Structure and function of voltage-sensitive ion channels. Science. 242: 50-61.
4. Chiesi, M., Voherr, T., Schwaller, R., Carafoli, E. (1990). Cardiac phospholamban is related to the
inhibitory domain of the plasma membrane Ca-pump. Circulation. 82 (Supll. III) : III-349.
5. Dubois Reymond Précis d’électromyographie, (1959), Maloine (Lbr.) S.A., Paris Citat in ref. 170.
6. Eccles, J. C., Eccles, R. M., Lundberg, A. (1958). The action potentials of alpha motoneurones suplying fast
and slow muscles. J. Physiol. (Lond.) 142:257.
7. Fatt, P., Ginsborg, B. L. (1958). The ionic requirements for production of action potentials in crustacean
muscle fibres. J.Physiol.(Lond.), 142:516-543.
8. Graves D.T., Hanna G.M.(2005). Neurological channelopathies. Postgrad. Med. J. 81:20-32
9. Gupta S.K, (2001) Pharmacology and Therapeutics in the New Milenium, Narosa Publishing House
10. Hagiwara, S. (1983). Membrane Potential-Dependent Ion Channels in Cell Membrane: Phylogenetic and
Developmental Approaches. New York: Raven Press.
11. Hammond C. (2001).Cellular and Molecular Neurobiology. Academic Press
12. Hill, R. R., Robins, N. (1991). Plasticity of presynaptic and postsynaptic elements of neuromuscular
junction repeatedly observed in living adult mice. J. Neurocytol. 20:165.
13. Hille, B. (1989). Voltage gated channels and electrical excitability, In Textbook of Physiology. (Patton, H.
D. Ed.), Vol. I.
14. Hodgkin, A. L., Huxley, A. F. (1952). A quantitative description of membrane current and its application to
conduction and excitation in nerve. J. Physiol. (Lond.), 117: 500-544.
15. Kandel, E. R., Schwartz, J. H. Jessell, T. M. Eds. Principles of Neural Science. (2000), Fourth edition, Mc
Graw-Hill.
16. Katz, A. M. (1992). Physiology of the heart. Raven Press, New-York.
17. Mulley C. J., Scheffer E. I., Petrou S., Berkovic F. S. (2003). Channelopathies as a genetic cause of
epilepsy. Curr. Opin. Neuro.16:171-176
18. Nowycky, M. C., Fox, A. P. and Tsien, R. W. (1985). Three types of neuronal calcium channel with different
calcium agonist sensitivity. Nature., 310: 440-443.
19. Payne, J. A., Stevenson, T. J., and Donaldson, L. F. Molecular characterization of a putative K-Cl
cotransporter in rat brain. A neuronal-specific isoform. (1996)J. Biol. Chem. 271:16245-16252,.
20. Shepherd, G. M. (1994). Neurobiology. Oxford University Press.
21. Siegel G. J., Agranoff R. W. , Albers R. W. Fisher S. K(1998) Basic Neurochemistry Molecular, Cellular
and Medical Aspects, Sixth Edition, Lippincott+Raven Publishers
22. Smith, K. J., Blakemore, W. F., Murray, J. A., Patterson, R. C. (1982). Internodal myelin volume and axon
surface area. A relationship determinig myelin thickness. J. Neurol. Sci., 55:231.
23. Stamatoiu, I., Aşgian, B., Vasilescu, C. (1981). Electromiografie Clinică. (Ed. Medicală). Bucureşti.
24. Sqiure L., Bloom F., McConnell S. K., Roberts J., Spitzer N.C., Zigmond M. J. (2003) Fundamental of
Neuroscience , Academic Pres.
25. Voiculescu V., Steriade M. din Istoria Cunoaşterii Creierului(1963) Editura Stiinţifică.Bucureşti
26. Zăgrean Leon (1996) Elemente de Neurobiologie, edit. Univ. “Carol Davila”. Bucureşti
27. Zăgrean Leon (2002) Neuroştiinţe-principii fundamentale, edit. Univ. “Carol Davila”. Bucureşti
H.C.Oersted-electromagnetism 1820
Transmiterea şi procesarea
semnalului în sistemul nervos
Repere istorice
Ch. Sherrington – 1897, Sinapsa
Otto Loewi-1920- Ach
Cole K. S şi Curtis.H -1939
impedanţa electrică, giant axon
Hodkin A.L. & Huxley A.F.1939,PA/Na
Sinapsa chimică
Segment
presinaptic
AGONIŞTI
ANTAGONIŞTI
E
Celulă
Sinapsă excitatorie
glială
Sinapsă inhibitorie
Segment
postsinaptic
Neurotransmiţători cu moleculă mică şi enzimele lor de
biosinteză
Neurotransmiţător Enzime Activitate
ACETIL COLINĂ Colin acetiltransferază Specifică
AMINE BIOGENE
Dopamină Tirozin hidroxilază Specifică
Epinefrină Tirozin hidroxilază şi
dopamin b hidroxilază
Norepinefrină Tirozin hidroxilază şi Specifică
dopamin b hidroxilază
Serotonină Triptofan hidroxilază Specifică
Histamină Histidin decarboxilază Specificitate incertă
AMINOACIZI
GABA Glutamat decarboxilază Specificitate probabilă
Glutamat Enzime din Cale specifică
metabolismul general nedeterminată
Glicină Enzime din Cale specifică
metabolismul general nedeterminată
Peptide cerebrale neuroactive
clasificate după localizarea tisulară
Categoria Peptide
HORMONI ELIBERATORI
TRH, GnRH, Somatostatin, CRH, GH-RH
HIPOTALAMICI
HORMONI NEUROHIPOFIZARI Vasopresină, Oxitocină
embrionar
(α1)2βγδ nicotinici nicotinici muscarinici
neuronali neuronali M1-5
jonctional β2-5 α 2-10
(α1)2βεδ
R. MUSCARINICI
Muscarinici M1
pirenzepin
Muscarinici M2
metoctramină
Muscarinici M3
hexahidrosiladifenidol
Muscarinici M4
himbacină
Muscarinici M5
?
Distribuţia receptorilor colinergici
I. Distribuţia periferică
- m.scheletic (N)
- s n v (N+M)
II. Distribuţia centrală – SNC (N+M)
III. Alte roluri
orgs. unicelulare dezvoltare
orgs. pluricelulare diferenţiere
I.Distribuţia receptorilor colinergici
vesamicol
ACh
Muscarinici
ChAT atropina
Nicotinici musc.
Colina D-tubocurarina
ACh
Nicotinici nn.
AcCoA hexametoniu
hemicolinium
AChE
ACh Colina
Colina + Ac
+ Ac- - Sindr. M.Gravis...
Ach
fizostigmina
Trasportor de colina (ChT)
- 13 segmente transmembranare
- grad mare de conservare
filogenetică
- in alte ţesuturi, (Km=10-100µ mol/L)
- in neuron, Na dependent, situsuri de
fosforilare, (Km= 1-5 µ mol/L)
- co-localizat în membr. veziculară
cu VAchT şi în membrana sinaptică
Trasportor de colina (ChT)
- blocarea endocitozei colinei
- nr. şi activităţii ChT din
membrana sinaptică
- stimularea sintezei şi elib. ACh
- nr. şi activităţii ChT din
membrana sinaptică
- captarea Ch = factor de control
al biosintezei şi eliberării ACh
- tratamentul cu hemicolină
Transportor vezicular de
acetilcolina (VAChT)
- 12 segmente transmembranare
- gena localizată pe Cr.X in apropierea
genei de sinteza a ChAT
- este un antiporter H+ / ACh, ATP
depentent
- este inhibat selectiv de vesamicol
Acetilcolinesteraza (AChE)
-Este un important factor de control
al transmiterii sinaptice
- animale knock out prezinta un tremor
continuu, dezvoltare deficitară, disfuncţii
neurologice
-Inhibitori AChE: sarinul, compuşi
organofosforici induc fibrilaţii
musculare, blocarea activităţii musculare
Acetilcolinesteraza (AChE)
-succinilcolina blocant muscular
competitiv - miorelaxant
- anticolinesteraze - tratament pentru
miastenia gravis, B.Alzhaimer
-inhibitori reversibili: edrofonium,
galamina
sinapsa glutamatergică
Sinapsa glutamatergica
Transportori sinaptici
Sinapsa GABAergică
Benzodiazepines
Nonbenzodiazepine
(Zolpidem)
Barbiturice
Methaqualone
Baclofen
Muscimol
Progabide
Tiagabine
Bicuculline
Metrazol
Flumazenil
Sinapse cu amine biogene
Adrenergice
Noradrenergice
Dopaminergice
Serotoninergice
Histaminergice
Sistemul dopaminergic
Dopamine transporters in the cortex are
concentrated in cingulate and medial
prefrontal regions.While cholinergic and
noradrenergic systems are said to be
involved in ‘low level’ aspects of attention
(e.g. Attentional orienting), the
dopaminergic system contributes to
motivated behaviours and is said to be
associated with more ‘executive’ aspects
of attention such as attentional set-
shifting or working memory. It has
recently been suggested that dopamine
rather than signalling pleasure may
function to highlight significant stimuli
Sistemul Dopaminergic (Neurochemistry of Consciousness.
Neurotransmitters in mind by Elaine Perry,Heather Ashton,
Allan Young. John Benjamins BV. 2002)
Sinapsa Serotoninergică
Neuroni histaminergici-
hipotalamici
Rol-comportament
Transmiterea şi procesarea
semnalului în sistemul
nervos
II. Transmiterea nonsinaptică
Transmiterea hormonală
Transmiterea auto- paracrină
Transmiterea efaptică
Un model tridimensional
al sinapsei electrice:
Axon
hillock
+ +
+ +
+ +
+ +
Neuron
presinaptic
Neuron postsinaptic
Modularea transmiterii
semnalului
Componenta trigger si de conducere
Canale de Na+ voltaj- dependente
Modularea activităţii
receptor RACK Na+
Gk PKC P
Inhibarea C Na
activ incetinirea inactivării
PLC
Na1.8- PGE2 AMPC,
PKC efect opus
inactiv TTX rezistent
DAG Alţi modulatori
Muscarina Ach-PLC
Dopamina,D1,AMPc,PKA
[Ca2+] Cocaina efectul DA
Ptdins(4,5)P2
Defosforilare
Fosfataza 1,2a
Calcineurina
Neuroştiinţe – Principii fundamentale | Leon ZĂGREAN
3. Transmiterea sinaptică
Sistemul nervos este, probabil cel mai complex sistem biologic de receptare, procesare şi
transmitere a semnalului ca suport al informaţiei. Această capacitate este susţinută de un număr
corespunzător de unităţi morfologice - cca. 1011 celule nervoase - conectate funcţional între ele
prin aproximativ 103 sinapse pentni fiecare neuron, adică 1014 conexiuni în sistemul nervos
central uman.
Asupra acestor elemente exprimate numeric acţionează un număr variabil de factori locali
şi sistemici care modulează activitatea fiecărui neuron şi, impliciţi sistemului. Din aceste date
succint prezentate se poate deduce capacitatea aproape nelimitată de procesare a sistemului
nervos. Comunicarea între celulele nervoase şi dintre acestea şi celulele efectoare se face prin
intermediul semnalului electric, chimic sau alternanţa dintre ele. Conexiunea dintre celulele
nervoase denumiţi sinapsă de Sherrington, 1897, descrisă microscopic de către Ramon y Cajal,
este formată dintr-un segment presinaptic şi unul postsinaptic. Comunicarea dintre cele două
segmente a fost considerată iniţial de natură electrică. Otto Loewi, 1920, a susţinut că
acetilcolina mediază transmiterea potenţialului de la nervul vag la miocard. Din acel moment
transmiterea sinaptică mediată chimic a câştigat teren, în prezent fiind acceptată preponderenţa ei
faţă de transmiterea sinaptică mediată electric.
Între aceste tipuri de comunicare intercelulară există corelaţii funcţionale una putând continua
pe alta. Mai mult, comunicarea intercelulară în sistemul nervos nu este realizată numai pe căi fixe
dezvoltate în timpul neuroembriogenezei; legăturile sinaptice au o dinamică corespunzătoare care
permit individului, pe parcursul vieţii, să se adapteze mereu la condiţiile de viaţă. La rândul lor
celulele nervoase sunt supuse ia acţiunea diferiţilor factori interni sau externi care le pot modifica
capacitatea de comunicare şi prin asta pot induce modificări cu implicaţii asupra lor sau asupra
organismului.
3.1. Transmiterea sinaptică chimică
Din punct de vedere structural, orice sinapsă este formată dintr-un segment presinaptic
care transformă potenţialul de acţiune în semnal chimic reprezentat de eliberarea
neurotransmiţătorului şi un segment postsinaptic care transformă semnalul chimic în potenţial de
acţiune (Fig. 3.2). Intre cele două segmente sinaptice reprezentând, în general, două celule se află
spaţiul sinaptic, care poate fi mai mult sau mai puţin delimitat faţă de mediul extracelular prin
intermediul celulelor gliale. Această delimitare este favorabilă menţinerii unei concentraţii
crescute a substanţelor cu molecule mari, implicate în funcţionarea sinaptică şi, în acelaşi timp,
permite deplasarea ionilor, necesară desfăşurării proceselor electrice sinaptice.
Dealtfel, în sistemul nervos central, mai multe sinapse se pot forma în jurul unui segment
situat central, care, în general, este o expansiune dendritică, formând un adevărat glomerul
sinaptic. Toate componentele glomerulului sinaptic interacţionează între ele şi, fiecare, la rândul
ei, comunică cu componenta centrală a glomerulului. Sinapsele inhibitorii şi excitatorii se află
atât între componentele periferice ale glomerulului, cât şi între acestea şi componenta centrală.
Fig. 3.1 Diagrama principalelor tipuri de sinapse. A - fibră dendritică; B- sinapsa electrică; C -
sinapsă axo-dendritică excitatorie; D - sinapsă axo-dendritică adrenergicâ; F - sinapsă axo-dendritică
inhibitorie; G - sinapsă somato-dendritică excitatorie; H structuri sinaptică dublă Intre două dendrite;
fiecare dintre ele fiind segment presinaptic într-una dintre sinapse; J,K -sinapse seriale: între K şi J-
sinapsă inhibitorie; între J şi A sinapsă excitatorie; N-buton terminal în “sinapsă la distanţă”; L-
terminaţie neuro-endocrinâ; cs -capilar sanguin (modificat după Gray, 1993).
Transmiterea sinaptică chimică reprezintă cea mai frecventă, şi probabil, cea mai
complexă cale de transmitere a informaţiei în sistemul nervos. Pentru abordarea acestei probleme
vor fl descrise, mai întâi, câteva elemente structurale ale sinapsei.
Considerat iniţial ca fiind reprezentat de către partea terminală axonică, este definit, în
prezent, ca segmentul sinaptic care conţine transmiţătorul sau mediatorul chimic, depozitat în
veziculele sinaptice. Criterii microscopice şi histo-chimice permit descrierea în segmentul
presinaptic a două tipuri de vezicule; cele mai numeroase sunt de formă sferică, alungite sau
turtite, cu diametrul de aproximativ 40nm; un număr mai mic de vezicule de formă sferică, cu
diametrul care poate atinge valoarea de 200nm, conţinând un material cu densitate mare, sunt
identificate în unele terminaţii ale neuronilor din sistemul nervos central.
Unii autori susţin posibilitatea unor corelaţii între forma veziculelor şi natura
neurotransmiţătorului (Fig. 3.1).
O altă subfamilie este reprezentată de simportori dependenţi Na+ + CI- +K+, constituiţi
dintr-o moleculă proteică organizată în 10 segmente trasmembranare, şi care transportă glutamat,
aspartat şi omologii lor structurali. Din această subfamilie fac parte 5 tipuri dintre care două
exprimate specific pe astrocite: simportor pentru glutamat - aspartat şi simportor pentru glutamat.
Glutamat(μM)
deveni neurotoxic la concentraţii intracelulare crescute controlul funcţionării acestui canal este
dependent de mai multe substanţe (Fig. 3.4)
- receptorii metabotropici sunt cuplaţi la canalul ionic prin intermediul unei proteine G care,
activată în urma cuplării neurotransmiţătorului cu receptorul, declanşează un lanţ de reacţii
metabolice ce au ca rezultat sinteza unei molecule - mesager secund - care va interacţiona cu
canalul ionic.
Efectul neurotransmiţătorilor care acţionează prin acest mecanism instalează mai lent şi
are o durată care poate ajunge la valori de minute comparativ cu neurotransmiţătorii ce activează
canalele ionotrope pentru care parametrii temporari pot fi cu trei ordine de mărime mai reduse.
La nivelul fiecărui nod de reţea intervin factori metabolici, locali şi sistemici, factori
spaţio-temporali legaţi de organizarea structurală a celulei şi de repartizarea temporală a
stimulilor.
9. dacă receptorul este inclus în structura unui canal ionic - receptor ionotropic - acesta
va fi activat, şi va produce
11. generarea potenţialului postsinaptic excitator (PPSE) dacă sunt activate canalele ce
permit influxul de cationi (Na+ sau Ca2+ ) sau generarea potenţialului postsinaptic inhibitor
(PPSI) în cazul activării canalelor ce vor permite influxul de anioni (Cl-) sau efluxul de cationi
(K+).
9’. Dacă receptorul de care s-a fixat neurotransmiţătorul este metabotropic prin
intermediul unor reacţii enzimatice va fi produs sau activat un mesager secund 10’ care, la rândul
lui va declanşa diferite reacţii metabolice 12’ al căror efect este sinteza celulară de noi substanţe
şi/sau modificarea permeabilităţii celulare faţă de ioni.
Dintre mesagerii secunzi, mai bine cunoscuţi şi foarte răspândiţi sunt Ca2+ ,
fosfatidilinozitolul şi sistemul nucleotidelor ciclice.
Un aspect important este legat de funcţia de mesager chimic îndeplinită de către oxidul
nitric (NO) şi monoxidul de carbon (CO) care fiind substanţe liposolubile cu un coeficient foarte
mare de solubilitate, difuzează foarte rapid, acţionând şi asupra altor celule decât asupra celulelor
producătoare. Din acest motiv funcţia lor principală este, probabil, mai curând, de
neuromodulare.
Agonişti
Antagonişti
Fig. 3.5 Schema generală a sinapsei chimice pentru un neurotransmiţător clasic. După
captarea aminoacidului precursor (X) în neuron, acesta este metabolizat la forma
funcţională a neurotransmiţătorului (Z). Z este acumulat printr-un transportor vezicular în
veziculele sinaptice, de unde este eliberat în fanta sinaptică. Aici neurotransmiţătorul
acţionează asupra receptorilor postsinaptici şi asupra autoreceptorilor care modulează
sinteza sau eliberarea neurotransmiţătorului. Moleculele de neurotransmiţător necuplate
cu receptorii sunt recaptate, distruse enzimatic sau preluate de lichidul interstiţial. Celula
glială din apropierea sinapsei are rolul de a izola intr-o anumită măsură spaţiul sinaptic de
lichidul interstiţial din apropiere, realizând un compartiment funcţional. Pentru a
simplifica prezentarea agoniştilor şi antagoniştilor se va păstra aceeaşi culoare în
descrierea sinapselor.
Ergotamina (>α1)
Fentolamina (>α2)
Propranolol (β)
Metoprolol (β1)
Butoxamina (β2)
Fig. 3.6 Sinapsa noradrenergică. Sinteza din tirozină a norepinefrinei (NE). Eliberată în
fanta sinaptică a NE interacţionează cu receptorii postsinaptici sau cu autoreceptorii ce
controlează sinteza şi eliberarea acesteia. Moleculele care nu au interacţionat cu
receptorii pre- sau postsinaptici sunt preluate printr-un transportor specific din butonul
terminal şi metabolizate sub acţiunea monoaminoxidazei.
Serotonina este sintetizată din triptofan şi în alte celule decât nervoase. Este implicată în
funcţia muşchiului neted vascular, în echilibrul fluidocoagulant, ş.a.
Sumatriptan
LSD
Buspirona
Ondansetron
Fenfluramina
Clomipramlnă
Antidepreslve trlciclice (amitriptllină)
Fig. 3.7 Sinapsa serotoninergică. Serotonina (5-HT) sintetizată din triptofân este
depozitată în veziculele sinaptice. Eliberată în fanta sinaptică 5-HT interacţionează cu
receptorii postsinaptici sau cu autoreceptorii ce controlează sinteza şi eliberarea acesteia.
Moleculele în exces sunt preluate printr-un transportor specific din membrana celulară a
butonului terminal şi reintroduse în veziculele sinaptice printr-un trasportor vezicular sau
metabolizate sub acţiunea monoaminoxidazei.
Benzodiazeplne
Barbiturice
Bicuculină
Fig. 3.8 Sinapsa GABA-ergică. Ac. γ- aminobutiric, sintetizat din glutamat prin acţiunea
decarboxilazei acid glutamic (DAG), este eliberat în fanta sinaptică şi interacţionează cu
receptorii postsinaptici sau cu autoreceptorii ce controlează sinteza şi eliberarea acestuia.
Moleculele în exces sunt preluate printr-un transportor specific din membrana celulară a
butonului terminal şi a celulelor gliale. Moleculele captate in butonul terminal sunt
reintroduse în veziculele sinaptice iar cele captate în celulele gliale sunt transformate în
acid glutamic care, la rândul lui este transformat în glutamină sub acţiunea glutamin
sintetazei. Glutamina este transferată din celula glială în neuron unde sub acţiunea
glutaminazei este transformată în acid glutamic.
Sinapsa glutamatergică este cea mai răspândită sinapsă excitatorie din creierul uman.
Receptorii pentru giutamat sunt printre cei mai bine studiaţi. Există mai multe subtipuri de
receptori în funcţie de afinitatea pentru diferiţi omologi ai acid glutamic. Receptorul ionotropic
(Fig.3.4) este controlat de mai multe substanţe pentru a asigura un grad de securitate mai mare
faţă de Ca2+ care este transportat prin aceste canale şi care în concentraţii peste valoarea normală
este puternic neurotoxic.
NMDA
AMPA
KA
Qulsqualat
ACPD
MK801 (dizocilpină)
NBQX,
CNQX
Fig. 3.9 Sinapsa glutamatergică. Acidul glutamic, sintetizat în neuron din glutamină, este
eliberat în fanta sinaptică şi interacţionează cu receptorii postsinaptici sau cu
autoreceptorii ce controlează sinteza şi eliberarea acestuia. Moleculele în exces sunt
preluate printr-un transportor specific din membrana celulară a butonului terminal şi a
celulelor gliale. Moleculele captate în butonul terminal sunt reintroduse în veziculele
sinaptice, iar cele captate în celulele gliale sunt transformate în glutamină care apoi este
trasformată la rândul ei în acid glutamic. Cuplarea neurotransmiţătorului cu receptorul
postsinaptic determină sinteza de oxid nitric.
Sinapsa colinergică este una dintre cele mai răspândite sinapse din sistemul nervos
central şi periferic. Efectele stimulării sinaptice variază de la un ţesut la altul sau chiar de la o
celulă la alta. Ach. se află şi la nivelul sinapsei neuromusculare.
Muscarinici: atropina
Nicotinici musculari: D-tubocurarina
Nicotinici neuronali: hexametoniu
Fig. 3.10 Sinapsa colinergică. Acetilcolina sintetizată din colină şi acetilcoenizma A este
eliberată în spaţiul sinaptic unde acţionează asupra receptorilor postsinaptici Excesul de
molecule este captat prin transportori membranari specifici şi este metabolizat de către
acetilcolinesterază.
Din punct de vedere structural, sinapsa electrică, denumită şi joncţiune gap este formată
prin suprapunerea a două membrane plasmatice, în general, a celulelor de acelaşi tip. Fiecare din
cele două segmente, pre- şi postsinaptic conţine câte un canal format din şase subunităţi de
conexină ce formează împreună un conexon delimitând un diametru aproximativ de l,5nm.
Canalele sinapsei electrice sunt voltaj - dependente şi permit trecerea ionilor dintr-un
segment în celălalt. Un aspect important este faptul că sinapsele electrice sunt bidirecţionale.
16
• Prin eliberarea situsurilor active ale actinei
cuplarea actino‐miozinica este permisa si este
urmata de inantarea miozinei printre
Mecanismul
M i l intim
i i all filamentele de catina cu scurtarea
sarcomerului prin evenimente care se repeta
contracţiei musculare. si care cuprind mai multe etape:
• ‐ etapa 1 ‐ ATP se leagă de capătul globular al
filamentului de miozina cu scăderea afinităţii
pentru actina
• ‐etapa 2‐ lanţul ușor enzimatic al capului
2 miozinei permite scindarea ATP in ADP si Pi.
Ca rezultat al desfacerii legăturii
g macroergice
g
se eliberează energia necesara flectarii
capului miozinei de la un unghi de 45 gr la un
1 unghi de 90 grade si înaintarea printre
filamentele de actina cu 11 nm.
• ‐etapa
etapa 3 ‐ o data desfăc
desfăcutt ATP‐ul
ATP l in ADP si Pi
afinitatea miozinei se modifica in sensul
formarii unei noi punţi actino‐miozinice
• ‐etapa 4 ‐capătul miozinei cuplat in noua
poziţie pe actina eliberează Pi si miozina
3 suferă o noua modificare conformaţionala cu
angularea capului la 45 gr fata de tija si
tractionarea filamentului de actina cu 11 nm
in direcţia benzilor H (coada miozinei) si
scrutarea sarcomerului
sarcomerului.
5 • ‐etapa 5 ‐eliberarea ADP de la nivelul capului
4 miozinei cu menţinereaconformaţiei miozinei
si afinităţii acesteia la situsul actinei.
Z line Z line
H Band
Sarcomere Relaxed
Sarcomere Completely Contracted
Excitation‐Contraction Coupling
p g
Excitation‐Contraction Coupling
p g
INCETAREA CONTRACTIEI
• C
Contracţia
t ţi îîncetează
t ă prini reîntoarcerea
î t C
Ca iin reticulului
ti l l i
sarcoplasmic prin intermediul pompei de Ca ‐SERCA
(Sarco/Endoplasmatic Reticulum Calcium ATPaza).
• Pompa
P SERCA se găsește
ă t iin membrana
b reticulului
ti l l i sarcoplasmic
l i cu
rol in pomparea Ca împotriva gradientului de concentraţie.
• Activitatea pompei este controlata de fosfolamban
– In fb musculare scheletice lente
– In fb musculara cardiaca si neteda
Absenta in fb musculare scheletica rapida
p si intermediara
• Stimularea beta adrenergica este urmata de fosforilarea
fosfolambanului (f activata) urmata de inhibarea pompelor de Ca cu
creșterea
ș concentraţie
ţ in citoplasma
p si creștereaforţei
ș ţ de contracţie
ţ
Relatia lungime sarcomer‐tensiune
musculara
• Mușchiul scheletic in condiţii de repaus
consuma 13 Kcal/Kg/zi. In timpul efortului
muscular necesar energetic creste de
Metabolismul
M b li l fibrei
fib i aproximativ 10 ori. Modul de furnizarea energie
musculare necesare contracţiei diferenţiază fibrele
musculare striate.
• Moneda energetica folosita de fibra musculara ca
de altfel pentru orice celula este ATP.
• Alte forme de stocare:
– Creatinfosfatul
– Cea mai importanta forma de stocare ‐‐ glicogen.
Æfosforilare Æglucoza‐6‐P Æglicoliza anaeroba Æ 3
moli de ATP si 2 moli de ac piruvic (ac lactic) .
• In fibrele cu contracţiei prelungita energia este
generata in mitocondrii prin decarboxilarea
acidului piruvic in acetil CoA si arderea in ciclul
Krebs Æcantităţi mari de ATP.
• .
Cresterea fortei musculare
• Sumarizare
– Sumarizare de frecventa
(fenomen trappe)
Æfuziune de frecventa
– Sumarizare spatiala
(recrutare)
Fenomenul: Treppe
– A
Aplicarea
li unuii nou potenţial
t ţi l
de acţiune la scurt timp de
primul potenţial de acţiune va
prinde fibra musculara in
perioada de contracţiei.
– Prin pătrunderea unei
cantităţi
tităţi d
de C
Ca suplimentare
li t
ca urmare a stimulului nou
peste cantitatea de Ca din
celula deja existenta va
elibera noi situsuri de legare
actinice si
– generarea uneii fforte
t dde
contracţie superioare
Æfenomen Treppe.
Figure 12.15
• Contracţia tetanica
Tipurii de
Ti d contracţiei
i i – Contracţia tetanica incompleta.
musculara Creșterea frecventei de stimulare
generează o contracţie continua si
maii puternica
t i d decât
ât secusa. Câ
Când
d
frecventa stimulilor Æperioade de
contracţie alternând cu perioade de
relaxare incompleta,
incompleta tensiunea in
mușchi va fi inconstanta
– C
Contracţiai tetanica
i completal ‐‐
fiziologica in care frecventa de
stimulare nu permite perioade de
relaxare pe durata contracţiei
musculare cu obţinerea unui platou
al tensiunii musculare dezvoltate.
Forţa dezvoltata este maxima si net
superioara atât secusei cat si
contracţiei tetanice incomplete.
• Contracţia izotonica ‐ scurtarea mușchiului
cu menţinerea unei tensiuni musculare
t t Contracţia
constante. C t ţi iizotonica
t i este t
Contractia tetanica implicata in majoritatea activităţilor fizice
zilnice: mers, alergat, scris, deplasarea de
obiecte.
– contracţie concentrica: scurtarea mușchiului
in timpul contracţiei izotonice se numește
(ex ridicarea mâini, ridicarea de pe scaun,
tragerea unui obiect)
obiect).
– contracţia excentrica reprezintă
alungireamușchiului in condiţiile in care
tensiunea din mușchi este sub rezistenţa
opusa sarcina. Scopul contracţiei excentrice
este de a asigura o mișcare lenta si
controlata a întinderii musculare.
• Contracţia izometrica reprezintă contracţia
in care mușchiul nu‐si modifica lungimea
dar tensiunea creste. In pofida creșterii
tensiunii in mușchi acesta nu poate depășii
rezistenta
i opusa d
de sarcina
i sii astfel
f l
mușchiul nu se poate scurta.
LUCRU MECANIC • PUTEREA = W/Δt
(lucru
mecanic/timp)
• Puterea = F x ΔX/ Δt
=F x v
– F=0 sau v=o Æ P=0
– V intermediarasi F
intermediara Æ P
maxim
• Unitatea motorie
U i
Unitatea motorie
i • Unitatea motorie reprezintă toate fibrelor
musculare inervate de un singur neuron motor
alfa.
Muschi posturali – Numărul total de fibre musculare scheletice este in
1:100 jurul a 250 milioane si numărul de neuroni alfa motori
Muschii degetelor aproximativ 420.000 cu o medie de 600 fibre
1:10
musculare pentru fiecare neuron.
– Numărul de fibre motorii într‐o unitate motorie
Muschi extraoculari variază
i ă foarte
f t mult lt de
d la
l 2000 fib
fibre iin mușchii
hii marii
1:1 posturali pana la 10 si chiar mai puţine in mușchii
extraoculari.
Fosfolamban
f + ‐ ‐ +
Fibrele musculare care formează mușchiul scheletic au forma alungita si cilindrica. Lungimea fibrei
musculare poate varia extrem de mult de la fibre scurte de câţiva microni la fibre lungi de pana la 30 cm
cum se întâlnesc in mușchiul sartorius. Fibra musculara este învelită de un strat subţire de ţesut
conjunctiv numit endomisium. Mai multe fibre, de ordinul a o mie de fibre sunt învelite in ţesut
conjunctiv denumit pemisium pentru a forma un fascicul muscular. mai multe fascicule musculare se
unesc si formează la fiecare din capăt un tendon. Întreg grupul de fibre musculare se numește mușchi.
Mușchiul este învelit de o teaca de ţesut conjunctiv numit epimisium. Rolul ţesutului conjunctiv este de
a menţine unitatea fibrelor musculare, de a permite transferul forţei realizate spre sistemul osos cu care
mușchiul formează o unitate funcţionala si de a asigura aportul nutritiv necesar viabilităţii si funcţiei
fibrelor musculare.
Cuprinde ca orice celula membrana, citoplasma si nucleu. Voi insista in descrierea detaliata a
structurilor specifice celulei musculare in înţelegerea excitabilităţii si contractilităţii musculare.
‐ Membrana celulara care controlează intrările si ieșirile celulare. Prezinta receptori de suprafaţa
implicaţi in controlul hormonal al activităţii celulare (adrenalina, insulina), in joncţiunea neuromusculara
si in depolarizarea celulara si in transmiterea excitaţiei de la nivelul tubilor T spre reticulul sarcoplasmic.
‐ Citosolul: proteine contractile. Fibra musculara este organizata in unităţi structurale numite
sarcomere. Sarcomerul reprezintă unitatea repetitiva a fibrei musculare cuprinsa intre doua benzi Z.
Lungimea fibrei musculare este determinata de numărul de sarcomere care sunt unite in serie una după
alta de a lungul fibrei musculare. Sarcomerul conţine 2 importante proteine contractile‐ actina si
miozina‐ care ocupa aproximativ 85% din volumul celular. Sunt si alte proteine musculare asociate
actinei si miozinei cu rol regulator si funcţional in contracţia musculara: troponina, tropomiozina, titina,
nebulina, desmin, etc. Mai multe sarcomerele se organizează in miofibrile. O singura miofibrila conţine
aproximativ 4500 de filamente musculare (1500 filamente grele si 3000 filamente subtiri) iar o singura
fibra musculare poate conţine intre 5 si 10000 de miofibrile. Citoplasma oferă un mediu de difuzie
pentru oxigen, ATP, glicogen, picături de grăsime, fosfocreatina, numeroase proteine enzimatice si noi
formate.
‐ Mitocondriile: organite celulare care cuprind un echipament enzimatic capabil in oxidarea completa a
grăsimilor si glucozei cu generarea de ATP, singura sursa de energie care poate fi utilizata direct in
contracţia musculara. Prin arderea grăsimilor si a glucidelor pentru sinteza de noi molecule de ATP, se
generează apa, CO2 si căldura. Prin respiraţie CO2 si o parte din apa produsa se elimina. Căldura emisa
de activitatea musculara are rol central in menţinerea temperaturi corporale. Excesul de căldura este
emis prin piele ca energie radianta.
‐ Fibra musculara conţine structuri proteice cilindrice organizate paralel in lungimea celulei denumite
miofibrile. Miofibrilele conţin filamente subţiri si groase care se întrepătrund numite miofilamente
(actina si miozina)
Mușchiul scheletic numit si mușchi striat datorita organizării fibrelor musculare in sarcomere. La
microscopul electronic in lumina polarizata se observa mai multe tipuri de benzi si linii întunecate si
luminoase care alternează. Benzile întunecate in lumina polarizata sunt notate benzi A (anizotropic).
Banda A alternează in mod repetitiv cu banda I de‐a lungul fibrei musculare. Banda I este o banda
luminoasa in lumina polarizata care prezinta in mijloc o linie întunecată denumita linia Z sau disc Z.
Banda întunecată A prezinta o banda mediana luminoasa numita banda H. In centrul bandei H se afla o
banda subţire întunecată numita banda M. Intre doua benzi Z se afla unitatea de baza a fibrei musculare
‐ sărcinerul.
In timpul contracţiei se produce o scurtare a tuturor sarcomerelor care compun fibra musculara prin
apropierea discurilor Z. In cadrul sarcomerului in timpul contracţiei banda A rămâne constanta si banda I
se scurtează. Banda A conţine filamente groase cu o lungime de 1,6 micron si o grosime de 10 nm.
Banda I conţine filamente subţiri cu lungimea de 1 micron si o grosime de 5‐8 nm.
Structura miofilamentelor:
Filamentele subţiri
Scheletul filamentelor subţiri este dat de actina filamentoasa F. Actina F este un lanţ alfa helix dublu‐
spiralat rezultat din polimerizarea a 13 molecule de actina globulara G si are o lungime o lungime de 70
nm. Actina prezinta mai multe situsuri de legare pentru miozina cu rol in contracţie si pentru troponina
si tropomiozina cu rol in reglarea afinităţii pentru miozina:
‐Tropomiozina (Tm) este o moleculă fibrilara, alfa helicoidala , cu o lungime de 41 nm. O moleculă de
Tropomiozină are o lungime corespunzătoare a 7 molecule de actină G, fiind așezate in șanţurile situate
de o parte si alta a spiralei duble de actina F. Moleculele vecine de tropomiozina se înșiră in cele doua
șanţuri ale actinei într‐o manieră cap‐coadă.
‐Troponina (Tn) este o proteină globulară dispusă între moleculele de tropomiozină, fiind alcătuită din 3
subunităţi (trimer): troponina T (TnT), la nivelul cozii, se cuplează la tropomiozină, troponina C (TnC) se
cuplează la Calciu, prin 4 sinusuri si troponina I (TnI) care se leagă de actina si inhiba interacţiunea
Actină‐ Miozină.
‐ Tropomodulina (Tm) se inseră la capetele filamentelor de Actină. Au rol in blocarea polimerizării care
permite menţinerea constantă a lungimii actinei.
Nebulina este o alta proteina a mușchiului care pornește de la discurile Z de‐a lungul filamentelor subţiri
Filamentele groase la fel ca si filamentele subţiri reprezintă o asociere de proteine dintre care cea mai
importantă este miozina II. Miozina este o moleculă proteică mare, cu o lungime de 1,5 micron și un
diametru de 15 nm, cu o formă spaţială asemănătoare unei crose cu două capete. Fiecare miozina este
un hexamer (respectiv doi trimeri) ‐ 2 lanţuri grele, 2 lanţuri ușoare si 2 lanţuri reglatoare.
Lanţurile grele prezinta 3 porţiuni: tija ( un alfa helix care se răsucește una in jurul celeilalte), balamaua
care articulează partea globulara la tija si capătul (formează partea globulara a miozinei) cu rol in
formarea punţilor dintre filamentele subţiri si filamentele groase. Capătul lanţului greu are afinitate
pentru actina si activitate ATP‐azica. Lanţurile grele se dispun paralel având aceeași orientare respectiv
tijele spre banda H (partea mediana a Benzii A) iar partea globulara spre exteriorul benzii A. Fiecare lanţ
ușor se asociază capătului lanţului greu formând o pereche cu rol in stabilizare parţii globulare a
miozinei. La nivelul globular alături de capătul lanţului greu si lanţul ușor se adaugă lanţul reglator care
așa cum este denumirea are rol in reglarea activităţii ATP ‐azice a miozinei.
In concluzie lanţul greu, lanţul ușor si reglator formează o structura (trimer) in forma de crosa ce
prezinta o parte globulara, o balama si o parte terminala, tija. Prin răsucirea tijelor una in jurul celeilalte
cei doi trimeri se asociază formând un hexamer respectiv miozina.
Proteinele asociate Miozinei sunt: miomezina care realizează punţi transversale cu activitate creatin‐
kinazică, titina (conectina) care ancorează Miozina la linia Z și proteina C care se cuplează la Miozină în
vecinătatea liniilor M. Titina este cea mai mare proteina cunoscuta cu o secvenţa liniara de 25000 de
aminoacizi care se întinde de la linia mediana a benzii A pana la linia Z. Titina participa la asocierea
filamentelor groase la filamentele subţiri, la menţinerea lungimii mușchiului in timpul relaxării si la
comportamentul elastic al mușchiului.
În alcătuirea filamentelor sunt 250‐300 de molecule cu tijele paralele. Capetele preopină la exterior doar
în zona Benzii A în care filamentele groase se întrepătrund cu cele subţiri (zona H este lipsită de capete
globuloase), având o dispoziţie în spirală.
Zona balama prezintă o mare flexibilitate, putând realiza unghiuri de până la 120°, flexibilitate care face
posibil mecanismul contracţiei musculare prin glisare.
Transmiterea neuro‐musculara
Controlul fibrelor musculare scheletice se realizează de către neuronii alfa motori situaţi in coarnele
anterioare ale măduvei spinări si in nucleii motori de origine ai nervilor cranieni.
Neuronul motor prezinta un axon lung care in grosimea mușchiului se divide într‐un număr variabil de
terminaţii fiecare terminaţie la rândul ei inervând o singura fibra musculara. Terminaţia motorie si fibra
musculara formează o joncţiune neuromusculara numita placa motorie.
Placa motorie cuprinde butonul terminal al terminaţiei nervoase care conţine veziculele cu mediator
(acetilcolina‐Ach) si sarcolema fibrei musculare care formează falduri jonctionale cu receptori pentru
Ach. In jurul joncţiunii cu rol de izolare se afla o celula Schwann. Potenţialul de acţiune este condus de‐a
lungul axonului si implica depolarizarea celulei prin canale rapide de Na voltaj dependente. In
apropierea butonului terminaţiei nervoase depolarizarea membranei celulare se va face prin canale de
Ca voltaj dependente. Prin pătrunderea Ca in celula se menţine propagarea PA precum si contracţia
citoscheletului cu mobilizarea veziculelor de Ach si docarea acestora la suprafaţa celulei. Exocitoza
conţinutului veziculelor butonului terminal este urmata de creșterea concentraţiei de mediator in fata
sinaptica. Ach se leagă de receptorii de Ach din faldurile membranei sarcoplasmice numiţi receptori
nicotinici cuplaţi direct cu canale de Na si prin stimulare deschid direct aceste canale. Receptorii
colinergici de tip nicotinic sunt receptori ionotropici care prin reglarea Ach permit pătrunderea Na in
celula si generarea unui potenţial local de membrana. Acest potenţial membranar când atinge
potenţialul prag generează un potenţial de acţiune la suprafaţa sarcoplasmei prin activarea canalelor Na
voltaj dependente. Mediatorul din placa neuromusculara este rapid inactivat prin desfacerea in colina si
acetil de către acetil‐colinesteraza. Colina este recuperata prin receptori de suprafaţa a membranei
butonului terminal, si care printr‐un fenomen de pinocitoza va forma veziculele cu mediator. In vezicule
colina prin acetilare reformează acetilcolina.
PA iniţial la suprafaţa membranar se răspândește radiar in toate direcţiile cuprinzând întreaga suprafaţa
ca apoi sa pătrundă in invaginaţiile membranare , numite tubi T.
Tubii T prezinta numeroase canale Ca tip L voltaj dependente. Modificarea diferenţei de potenţial
deschid canale de Ca se deschi si permit pătrunderea calciului in celula conform gradientului de
concentraţie. Acest tip de cana de Ca se mai numesc si canale DHP dependente deoarece pot fi blocate
de dihidropiridina. Cantitatea de Ca pătrunsa prin aceste canale este mica si incapabila sa declanșeze
contracţia fibrei musculare. Totuși activarea acestor canale de Ca DHP dependente este obligatorie in
declanșarea contracţiei. Activarea canalelor de Ca tip L voltaj dependente (DHP dependente) antrenează
doua mecanisme care se adiţionează:
‐ fluxul de Ca prin canal produce modificări conformaţionale in subunităţile care il compun. Prin
vecinătatea tubului T cu reticulul sarcoplasmatic in cadrul triadei cisterna‐tub T‐cisterna permite un
contact intim intre canalele DHP dependente si canalele de Ca din reticulul sarcoplasmatic numite si
canalele ryo (ryodin dependente). Activarea canalelor de Ca DHPdependente activează canalele ryo
dependente
‐ pătrunderea Ca in celula prin canalele de Ca DHP dependente determina activarea canalelor de Ca din
RS. Prin pătrunderea unei cantităţi din ce in ce mai mare un număr in creștere exponenţiala de canale de
Ca din RS vor fi activate. Acest fenomen este cunoscut de activare se numește si "Calciu cheamă Calciu".
Exista diferenţe intre fibra musculara scheletica si cardiaca in cantitatea de Ca care pătrunde prin tubi T.
Daca in fibra musculara scheletica întreaga cantitate de Ca din timpul contracţiei in citosol este asigurata
din RS in fibra musculara cardiaca o parte importanta este furnizata prin canalele tubului T pentru
atingerea unei contracţii eficiente.
O data calciu pătruns in celula concentraţia creste de la 10‐7 molar la 2*10‐5M. acesta se fixează pe
sinusurile de legare ale troponinei C. Troponina prezinta mai multe situsuri unele de mare afinitate si
altele cu afinitate scăzută. Doua situsuri cu afinitate crescuta sunt ocupate permanent in condiţii
fiziologice de Ca si Mg. Un al treilea situs de joasa afinitate va lega Ca in funcţie de nivelul concentraţiei
intracitoplasmatice. Creșterea concentraţie Ca va permite si acestui situs legarea Ca induce modificări
conformaţionale ale troponinei secundar urmata de mutarea actinei după sinusurile actinei.
Prin eliberarea situsurilor active ale actinei cuplarea actino‐miozinica este permisa si este urmata de
inantarea miozinei printre filamentele de catina cu scurtarea sarcomerului prin evenimente care se
repeta si care cuprind mai multe etape:
‐ etapa 1 ‐ ATP se leagă de capătul globular al filamentului de miozina cu scăderea afinităţii pentru actina
‐etapa 2‐ lanţul ușor enzimatic al capului miozinei permite scindarea ATP in ADP si Pi. Ca rezultat al
desfacerii legăturii macroergice se eliberează energia necesara flectarii capului miozinei de la un unghi
de 45 gr la un unghi de 90 grade si înaintarea printre filamentele de actina cu 11 nm.
‐etapa 3 ‐ o data desfăcut ATP‐ul in ADP si Pi afinitatea miozinei se modifica in sensul formarii unei noi
punţi actino‐miozinice
‐etapa 4 ‐capătul miozinei cuplat in noua poziţie pe actina eliberează Pi si miozina suferă o noua
modificare conformaţionala cu angularea capului la 45 gr fata de tija si tractionarea filamentului de
actina cu 11 nm in direcţia benzilor H (coada miozinei) si scrutarea sarcomerului.
‐etapa 5 ‐eliberarea ADP de la nivelul capului miozinei cu menţinerea conformaţiei miozinei si afinităţii
acesteia la situsul actinei.
Mușchiul scheletic in condiţii de repaus consuma 13 Kcal/Kg/zi. In timpul efortului muscular necesar
energetic creste de aproximativ 10 ori.
Modul de furnizarea energie necesare contracţiei diferenţiază fibrele musculare striate. Moneda folosita
de fibra musculara ca de altfel pentru orice celula este ATP. Energia furnizata de ATP asigura contracţia
fibrei musculare cat si menţinerea celorlalte funcţii ale celulei cum ar fi: menţinerea potenţialului
membranar, recaptarea Ca intracelular, sinteza proteica, altele. ATP‐ul necesar contracţiei musculare
este depozitat într‐o cantitate mica si poate asigura contracţia celulara pentru câteva secunde. O alta
forma de stocare a energiei este fosfocreatina. Energia necesara formarii legăturii macroergice di
fosfocreatina este furnizata de ATP. In timpul contracţiei pe măsura ce se hidrolizeaza moleculele de ATP
fosfocreatina sub acţiunea creatinfosfokinazei va elibera energia din legătura macroergica cu formarea
de noi molecule de ATP. Energia furnizata de fosfocreatina poate menţine contracţia pentru câteva
secunde.
Cea mai importanta forma de stocare a energiei este sub forma de glicogen. Glicogenul este rapid
desfăcut prin fosforilare in glucoza‐6‐P si din fiecare mol de glucoza 6‐P in procesul de glicoliza anaeroba
rezulta 3 moli de ATP si 2 moli de ac piruvic (ac lactic) . NB la fosforilarea glicogenului nu se consuma
ATP pentru formarea moleculelor de glucoza 6‐P. totuși energia furnizata de procesul de glicoliza
anaeroba este suficient pentru contracţia musculara de scurta durata dar nu poate susţine contracţii
permanente cum ar fi contracţia musculaturii posturale.
In fibrele cu contracţiei prelungita energia este generata in mitocondrii prin decarboxilarea acidului
piruvic in acetil CoA si arderea in ciclul Krebs cu generarea de cantităţi mari de ATP.
De altfel modul in care fibra musculara își procura energia, viteza cu care se contracta si diferenţiază pe
aceasta in:
‐ fibre musculare glicolitice albe tip IIb (metabolism rapid glicolitic, densitate scăzută de capilare, cu
rezistenta scăzută la efort, cu viteza mare de contracţiei, cu depozite mari de glicogen, cu diametru
mare, conţinut scăzut de mioglobina)
‐ fibre musculare oxidativ‐glicolitice roșii IIa. Sunt numite si fibre intermediare cu viteza de contracţiei
mare asemănătoare cu cea a fibrelor glicolitice dar cu rezistenţă intermediara la oboseala musculara si
un metabolism care combina glicoliza anaeroba cu arderea oxidativa in ciclul Krebs.
‐fibre musculare oxidative roșii I.( metabolism oxidativ, densitate crescuta de capilare, cu rezistenta
mare la efort, cu viteza mica de contracţiei, cu depozite mici de glicogen, cu diametru mare, conţinut
crescut de mioglobina)
Tip fibra musculara Oxidativ lenta(I) Intermediara (IIa) Glicolitica rapida (IIB)
Activitatea ATP azica a MICA MARE MARE
miozinei
Viteza de contracţiei LENTA RAPIDA RAPIDA
Rezistenta la oboseala MARE INTERMEDIARA SCAZUTA
Capacitatea oxidativa MARE MARE MARE
Conţinutul in enzime MIC INTERMEDIAR MARE
anaerob bice
Mitocon ndrii MULTE MULTE PUTTINE
Capilaree MULTE MULTE PUTTINE
Culoareaa fibrelor ROSIE ROSIEE ALLBA
Conţinuttul in glicogeen MIC INTERMEDIAR MAARE
Conţinuttul in MARE MAREE SCA
AZUT
mioglobbina
Diametrrul fibrei MIC INTERMEDIAR MA
ARE
musculaare
e contracţiei musculara
Tipuri de
Secusa este
e un răspu uns contractil al mușchiu mulare unica a unui nerv m
ului la o stim motor. Secussele pot fi
produsee experimenttal prin aplicaarea unui curent electricc pe un nerv motor. In co ondiţii fiziologgice nu
exista seecuse. Frison
nul, contracţiia mușchilor extra ocularri si alte tipuri de contraccţiei chiar daca sunt
contracţţii cu durata foarte scurtaa ele impun o descărcaree de scurta durata
d a unuii număr mare de
impulsuri nervoase. Secusa se caaracterizeazăă printr‐o serrie de etape care urmeazză stimulări unice u a fibrei
musculaare:
‐ faza de relaxare mai lunga de 25 ms in care concentraţia Ca din celula scade lent prin
pomparea acestuia in RS urmata de scăderea punţilor actino‐miozinice.
In condiţii normale toate contracţiile musculare se fac prin sumare de secuse numita contracţia tetanica.
Secusele se pot suma datorita diferenţei de durata intre potenţialul de acţiune de aproximativ 1 ms si
durata secusei 55‐80 ms. Exista o confuzie din partea studentului si anume suprapune mecanismul si
durata PA peste durata si mecanismul contracţiei musculare in fibra musculara scheletica. Potenţialul de
acţiune este generat si răspândit de canalele de Na. activitatea acestora încetează rapid si este urmata
imediat de deschiderea canalelor de K eflux de ioni pozitivi si recuperarea potenţialului de membrana.
In acest moment fibra musculara poate răspunde la un nou stimul dar contracţia musculara este in
dezvoltare deoarece este dependenta de Ca care se eliberează din RS mult mai lent. De asemenea
încetarea contracţiei este un eveniment lent si activ prin pomparea Ca in RS fata de recuperarea PA care
se face rapid si pasiv prin deschiderea canalelor de K .
Aplicarea unui nou potenţial de acţiune la scurt timp de primul potenţial de acţiune va prinde fibra
musculara in perioada de contracţiei. Prin pătrunderea unei cantităţi de Ca suplimentare ca urmare a
stimulului nou peste cantitatea de Ca din celula deja existenta va elibera noi situsuri de legare actinice si
generarea unei forte de contracţie superioare fenomen Treppe.
Contracţia tetanica
Contracţia tetanica incompleta. Creșterea frecventei de stimulare generează o contracţie continua si mai
puternica decât secusa. Când frecventa stimulilor este mica in perioada de contracţie va apărea
perioade de contracţie alternând cu perioade de relaxare incompleta, tensiunea in mușchi va fi
inconstanta contracţie numita tetanos incomplet.
Contracţia tetanica completa. In mod normal, fiziologic frecventa de stimulare nu permite perioade de
relaxare pe durata contracţiei musculare cu obţinerea unui platou al tensiunii musculare dezvoltate.
Forţa dezvoltata este maxima si net superioara atât secusei cat si contracţiei tetanice incomplete.
(fenomen Treppe).
Contracţia izotonica este o contracţie tetanica in care se produce scurtarea mușchiului cu menţinerea
unei tensiuni musculare constante. Contracţia izotonica este implicata in majoritatea activităţilor fizice
zilnice: mers, alergat, scris, deplasarea de obiecte. Contracţia izotonica implica scurtarea sau alungirea
mușchiului. Scurtarea mușchiului in timpul contracţiei izotonice se numește contracţie concentrica (ex
ridicarea mâini, ridicarea de pe scaun, tragerea unui obiect). Contracţia excentrica reprezintă alungirea
mușchiului in condiţiile in care tensiunea din mușchi este sub rezistenţa opusa sarcina. Scopul
contracţiei excentrice este de a asigura o mișcare lenta si controlata a întinderii musculare.
Contracţia izometrica reprezintă contracţia in care mușchiul nu‐si modifica lungimea dar tensiunea
creste. In pofida creșterii tensiunii in mușchi acesta nu poate depășii rezistenta opusa de sarcina si astfel
mușchiul nu se poate scurta.
IZOMETRIC IZOTONICA
Unitatea motorie
Unitatea motorie reprezintă toate fibrelor musculare inervate de un singur neuron motor alfa. Numărul
total de fibre musculare scheletice este in jurul a 250 milioane si numărul de neuroni alfa motori
aproximativ 420.000 cu o medie de 600 fibre musculare pentru fiecare neuron. Numărul de fibre motorii
într‐o unitate motorie variază foarte mult de la 2000 fibre in mușchii mari posturali pana la 10 si chiar
mai puţine in mușchii extraoculari.
Unitatea motorie cuprinde un număr mai mare sau mai mic de fibre in funcţie de gradul de control si de
forţa generata necesara pentru fiecare grupa de mușchi. Mușchii antebraţului implicaţi in mișcările fine
ale mâini au unităţi mici pentru un control fin pe când mușchi posturali prezinta unităţi motorii mari.
Pentru mușchii mari, care generează o forţa înalta cum ar fi mm cvadriceps, solear, gastronemieni unde
nu este necesar control fin organizarea se face in unităţii motorii mari. Când este necesar un control fin
unităţile motorii cuprind puţine fibre. De altfel creierul nu poate recruta o singura fibra. Controlul unui
mușchi se face prin recrutarea unui număr variabil de unităţi motori. Creșterea forţei musculare se face
in trepte fiecare treapta cuprinzând forţa fibrelor motorii cuprinse de o unitate motorie. Când unitatea
motorie cuprinde foarte multe fibre controlul scade si creșterea forţei se face in trepte înalte.
Mm cvadriceps
Mm biceps
Reglarea forţei musculare
Unităţile motorii nu sunt recrutate la întâmplare. Primele unităţi motorii sunt cele care cuprind un
număr mic de fibre motorii astfel in prima etapa avem un control fin al mușchiului dar cu o forţă mica
dezvoltata. Unităţile motorii mici sunt controlate de neuroni alfa mici cu prag scăzut de activare. Daca
forţa pe care trebuie sa o dezvolte mușchiul trebuie sa fie din ce in ce mai mare atunci sunt angajaţi
neuroni mai care controlează unităţi motorii mari. Cu creșterea forţei musculare dezvoltata de mușchi
controlul scade. Este de asemenea important de știut ca unităţile motorii mici cuprind fibre musculare
lentele când unităţile motorii mari cuprind in mare parte fibre cu contracţie rapida.
O a doua metoda de control nervos este numita codarea prin rata de descărcare. Neuronii mici care
controlează uniaţi musculare mici operează la frecvente de descărcare mici. Când forţa musculara creste
rata de descărcare creste si vor fi stimulaţi si neuroni mari care controlează unităţi motori mari. Prin
controlul ratei de descărcare este influenţată forţa musculara generata de fiecare unitate musculara.
Oboseala musculara
In timpul unor eforturi moderate cum ar fi plimbarea, scris or alergarea ușoara sunt recrutate fibre
intermediare prin răspunsul neuronilor alfa mici care răspund la un prag scăzut de descărcare din
cortex. Când efortul este menţinut o parte din fibrele motorii intermediare scad forţa generata astfel
încât sunt recrutate si fibrele folosite încep o perioada rapida recuperare. Apoi fenomenul se inversează
fibrele care s‐au recuperat reintra in contracţie înlocuind alte fibre epuizate. Acesta succesiune de
evenimente recuperare‐contracţie a fibrelor musculare permite mușchiului generarea unei forte
musculare constante pentru o lunga perioada.
La sportivi cu efort de scurta durata (aruncatul suliţei, săritura in lungime sau săritura in înălţime) au un
model de recrutare‐relaxare al fibrelor musculare intr‐un model sincron: o parte din fibre se contracta si
o parte se relaxează apoi situaţia se inversează respectiv fibrele care s‐au contractat se relaxează si cele
care s‐au relaxat se contract apoi ciclul se repeta pe durata efortului muscular. La sportivi care realizează
un efort prelungit (maraton) recrutarea‐relaxarea se face asincron.
In cazul unei efort brusc maximal pe un mușchi odihnit in prealabil se angajează un număr maximal de
fibre lente si intermediare. Daca efortul maximal continua fibrele angajate se epuizează energetic
intrând într‐o perioada de recuperare si sunt înlocuite de fibre rapide din unităţi mari dar care nu permit
o contracţie prelungita care sa permite o recuperare a fibrelor folosite iniţial astfel ca forţa generat
scade fenomen denumit oboseala musculara.
Prin folosirea de fibre rapide a căror metabolism folosește predominat glicoliza anaeroba cantitatea de
acidul lactic care va accentua oboseala musculara. Principala cauza însă a oboselii musculare este
creșterea cantităţii de fosfat anionic urmare desfacerii rapide a creatinfosfatului cu modificarea
activităţii canalelor de Ca care sunt menţinute mai mult timp deschise si in același timp blocarea
pompelor de Ca (SERCA). Creșterea Ca in celula într‐o prima etapa duce la difuziunea acestuia in afara
celulei. In timpul contracţie prelungita o pierdere a Ca intracelular duce la scăderea fortei de contractie.
Suplimentar fosfatul anionic difuzează in reticulul sarcoplasmic cu fixarea Ca formând un complex Ca‐Pi
cu scăderea suplimentara a Ca liber in sarcoplasma.
‐ durerea generata in mușchiul contractat( creșterea numărului de protoni‐ac lactic (scade pH local), mici
rupturi ale fibrelor musculare, receptori ai dureri din tendoane
‐ motivaţia psihologica (lipsa motivaţie face ca efortul muscular sa înceteze la apariţia durerii)
Atunci când eforturile maximale se succed la intervale de timp scurte in prima etapa are loc o recrutare
mai eficienta a fibrelor motorii apoi apare hipertrofia musculara.
REFLEXELE OSTEOTENDINOASE
La nivelul sistemului nervos central se închid mai multe tipuri de reflexe. In funcţie de tipul de receptor
stimulat si de arcul reflex ce sta la baza actului reflex avem mai multe tipuri de reflexe. Reflexul
reprezintă capacitatea sistemului nervos de a răspunde rapid si identic la un stimul care are aceeași
intensitate si stimulează același grup de receptori.
‐ Reflexele miotactice
‐ Reflexe articulare
Pentru ca arcul reflex cuprinde doar doi neuroni: unul senzitiv si altul motor care fac sinapsa in cornul
anterior al măduvei spinării, reflexul osteotendinos este un reflex monosinaptic. Durata reflexului
osteotendinos este de aproximativ 1ms iar cea mai mare întârziere apare la nivelul sinapsei (0,5 – 0,9
ms). O singura fibra senzitiva Ia (neuron unipolar senzitiv din ganglionul rădăcinii dorsale a nervului
spinal) este conectata cu toţi motoneuroni alfa homonimi. Aceasta divergenta a semnalului duce la un
răspuns contractil ferm.
Sunt cel mai frecvent utilizate in clinica, datorita modului facil de examinare si informaţiei clinice pe care
o aduc. Reflexele monosinaptice medulare sunt reflexe rapide, nu iradiază si arcul reflex cuprinde doi
neuroni, unul senzitiv situat in rădăcina dorsala a nervilor spinal si unul motor situat in coarnele
anterioare ale măduvei spinării. Aceste reflexe împiedică alungirea excesiva a mușchilor astfel ca previn
dezinserţia sau ruptura musculara. Aceste reflexe sunt cel mai frecvent utilizate in examinarea clinica.
Fusurile neuromusculare sunt formate din două tipuri de fibre: fibre centrale cu sac nuclear si fibre
periferice cu lanţ nuclear. Aceste fibre prezinta o porţiune periferica contractila si una centrala non‐
contractila. Fibrele fusale prezinta atât inervaţie senzitiva (fibre Ia, II) cat si inervaţie motorie (fibre
motorii gama). Inervaţia senzitiva conduce impulsuri de la fusurile neuromusculare spre măduva si
centrii superior legate de gradul de întindere al acestora. Fibrele motorii gama produc contracţia
porţiunii distale a fibrelor musculare intrafusale. Fibrele cu sac nuclear primesc in porţiunea centrala
inervaţie senzitiva prin terminaţia anulospirale a fibrelor nervoase tip Ia si in porţiunea distilă terminaţii
secundare prin fibre tip II. Fibrele cu lanţ nuclear primesc inervaţie senzitiva doar prin fibre tip II.
Prin alungirea fusurilor neuromusculare apare un răspuns dinamic si unul static. Răspunsul dinamic este
produs de porţiunea centrala a fibrelor cu sac nuclear. Răspunsul apare rapid si este condus prin fibre cu
conducere mare (70‐120 m/s). El este prezent cat are loc modificarea de lungime a porţiunii centrale a
fusuri si rata de descărcare este cu atât mai mare cu cat creste viteza de alungire a fibrei musculare.
Răspunsul static este direct proporţional cu lungimea porţiunii centrale a fibrei musculare. Impulsul
pornește de la fibrele cu lanţ nuclear si de la fibrele cu sac nuclear porţiunea distala pe calea fibrelor
nervoase tip II.
Contracţia unui mușchi se produce prin impulsuri trimise concomitent de către motoneuroni alfa
(pentru fibrele motorii normale de lucru, extrafusale) si gama (pentru fibrele motorii a fusurilor
neuromusculare) . Prin contracţia fibrelor motorii extrafusale se produce scurtarea mușchiului ce duce si
la scurtarea fusurilor neuromusculare. Contracţia simultana a fibrelor intrafusale produce scurtarea doar
a porţiunii distale a acestora deoarece elementele contractile (actina si miozina) sunt prezente doar in
aceasta porţiune. Prin scurtarea fusului ca urmare a scurtării mușchiului si in același timp prin scurtarea
porţiunii distale ca urmarea a contracţiei capetelor, diferenţa dintre lungimea totala si lungimea
capetelor, adică porţiunea centrala a fibrei fusale, rămâne constanta. Daca in timpul contracţiei apar
relaxări nedorite ale mușchiului datorita recrutării de noi fibre musculare normale din cadrul aceluiași
mușchi pentru a menţine forţa de contracţie porţiunea centrala a fibrelor fusale se alungește si apar
reflex ajustări a gradului de contracţie a fibrelor musculare. Pe acest mecanism de menţinere constanta
a forţei de contracţie musculare cu ajutorul fibrelor fusale se bazează reflexele osteotendinoase.
Alungirea brusca a mușchiului după percuţia tendonului determina si stimularea terminaţilor secundare
si prin intermediul fibrelor tip II produc la nivel medular stimularea mai multor interneuroni.
Interneuronii din coarnele laterale ale măduvei spinării determina excitarea musculaturii sinergice si
relaxarea musculaturii antagoniste. Relaxarea musculaturii antagoniste numita si inervaţie reciproca
este un reflex polisinaptic si cuprinde neuroni senzitivi din ganglionul rădăcinii dorsale a nervilor spinali,
interneuroni si neuroni motorii din coanele anterioare. Efectul produs pe musculatura sinergica si pe
musculatura antagonista este slab. Prin contracţia musculaturii agoniste si relaxarea musculaturii
antagoniste (ex contracţie biceps si relaxarea tricepsului) se produce o revenire rapida la lungimea
anterioara a fusurilor neuromusculare in mușchiul homonim tendonului percutat.
Reflexele osteotendinoase sunt supuse influentelor centrilor nervoși superiori. In principiu cortexul prin
fibrele piramidale exercita asupra centrilor medulari (motoneuroni) influente inhibitorii, astfel ca
pacienţii, mai ales cei tineri pot sa nu exprime la percuţia tendonului contracţia mușchiul homonim. Prin
diferite metode de distragere a atenţiei (metode de facilitare) se poate neutraliza influentele negative
ale centrilor nervoși superiori. Metode de facilitatoare utilizate frecvent: manevra Jendrssik (încleștarea
si tragerea cu putere a mâinilor in direcţii opuse), tuse, strângerea pumnilor, calcule mentale simple.
Cerebelul exercita prin fibrele cerebrospinale influente excitatorii asupra motoneuronilor spinali.
Si alte formaţiuni exercita influente asupra măduvei spinării astfel ca pentru motoneuronii care
inervează musculatura axiala si proximala avem tracturile vestibulo si tectospinale tracturile ponto‐ si
bulbo‐reticulospinale. Tracturile vestibulospinale, tectospinale si pontoreticulospinale stimulează
reflexele antigravitaţionale iar tracturile bulboreticulospinaspinale exercita influente inhibitorii reflexele
antigravitaţionale.
Reflexele osteotendinoase examinate in mod curent in clinica sunt:
‐reflexul mandibular sau maseter. Se produce prin percuţia mandibulei cu gura întredeschisă. Se
produce contracţia mușchiului maseter urmat de ridicarea mandibulei. Reflexul se realizează pe cale
trigemino‐trigeminala cu închidere la nivel mezencefalic.
Reflexul de TENDON
La nivelul tendonului muscular se afla organele tendinoase Golgi. Acești receptori sunt situaţi in serie cu
mușchiul inervat si constituie componenta senzitiva a reflexului de tendon. Organul tendinos Golgi este
o formaţiune musculo‐tendinoasa mai puţin frecventa, comparativ cu fusurile (raportul este in medie de
1/3), bine reprezentata in mușchii cu contracţie lenta, formata din fascicule tendinoase care au in
compoziţie filamente de colagen. Organul tendinos se afla conectat la un capăt cu 10‐15 fibre musculare
si la celălalt capăt se pierde printre structurile tendinoase. Terminaţiile nervoase se ramifica in organul
tendinos si apoi se spiraleaza in jurul filamentelor de colagen. De la nivelul terminaţiilor impulsurile sunt
conduse prin fibre mielinizate Ib cu viteza de conducere de 80‐120 m/s. fibrele senzitive sunt prelungirile
dendritice ale neuronilor unipolari situaţi in ganglionii paravertebrali de pe rădăcina dorsala a nervului
spinal. Prelungirea axonala a neuronilor pseudounipolari face sinapsa cu interneuroni care pot modula
starea funcţională a motoneuronii din coarnele anterioare ale măduvei spinării si transmit ascendent
informaţii spre cortex si cerebel.
Prin contracţia musculara apare o creștere a tensiunii in tendonul muscular cu stimularea organului
tendinos Golgi. Stimularea organului tendinos produce un reflex dinamic sau static.
Răspunsul dinamic apare la o creștere rapida a tensiunii in mușchi si in tendonul acestuia la o valoare
supramaximala cu o descărcare brusca si o inhibare puternica a alfa motoneuronilor urmata de o
relaxare a mușchiului suprasolicitat.
Reflexul static apare la creșterea progresiva a tensiunii in mușchi când organele tendinoase cresc
frecventa de descărcare a impulsurilor către măduvă cu o inhibiţie progresiva a motoneuronilor alfa.
Importanta reflexului de întindere este in prevenirea rupturilor musculare sau dezinserţie tendonului
precum si fractura sau leziuni ale articulaţiilor drept consecinţa a suprasolicitării din partea mușchiului.
Reflexul de întindere este implicat si in distribuţia uniforma a sarcinii fiecărui fascicol al mușchiului
contractat prin controlul tensiunii in tendon.
•
Aparatul vestibular si echilibrul
Aparatul vestibular
• Este format dintr‐un
dintr un sistem de
canale si cavitati osoase
(labirintul osos) care contin
canale si cavitati membranoase
(labirintul membranos)
• Partea functionala este data de
labirintul membranos:
– Canale semicirculare A, P, L
– Utricula
– Sacula
• IIn interiorul
i i l labirintului
l bi i l i
membranos se afla endolimfa
asemanatoare lichidului cohlear
si intre labirntul membranos si
peretii ososi se afla perilimfa
asemanatoare LCR
Aparatul vestibular se poate imparti in doua parti:
‐utricula
utricula si sacula
‐canalele semicirculare
Fizica optica
p a vederii
Anatomia ochiului
Structurile principale ale
ochiului
Nervul optic
Muschii
ciliari
Notiuni de fizica optica
f
∞
1
distanta focala f = distanta de la lentila pana in pct
f =
n2 1 1
unde convergg razele de lumina − 1 −
n1 R1 R2
Se numeşte convergenţa unei lentile inversul distanţei
sale focale:
Unitatea de măsură pentru convergenţa unei lentile
este dioptria.
Ex:Lentila p
plan convexa ((n1 =1,, R2=∞))
1 1 1 R1
f lentila = = = =
n2 1 1 (n2 − 1)
plan −
convexa − 1 − (n2 − 1) 1 − 0 (n2 − 1) 1
1 R1 ∞ R1 R1
Putere cornee=1/f=n2-1/R1=1,36-1/8*10-4=0,36/0,008=45 dioptrii
Nr de dioptrii =1/f =>
i.e. f = 2m => nr de dpt = 1/2 =0.5
1/f=1/x +1/y
1/f=1/x+1/∞
1/f=1/x
f = 1m =>
> nr de dpt = 1/1 =1
1
Unde x1 = S1 − f si x2 = S2 − f.
Emetropia
f
∞
S1=0,25 m
1/f1= 1/S1 +1/T2
T2 = ∞ => 1/T2 =0
1/f1=1/s1 = 1/0,25 =4D
f1 ((s1)
1) f (s2)
( 2)
1/f2 = 1/s2+1/s1
1/f2=1/f+1/s1= 1/f + 1/0,25=1/f + 4D
1/f2=1/f
1/f2 1/f + 4D
4D=>Puterea
>Puterea L2=
L2 puterea L1+4D
s1 f2 s2
Acomodatia
z REFLEX CONDITIONAT CARE
APARE DUPA VARSTA DE 6 LUNI –
timp necesar dezvoltarii functiei RETINA
maculare
z Este realizata prin actiunea sistemului GGL CILIAR
nervos parasimpatic
z Nc accesor al nv oculomotor comun – II
fibre preganglionare III
z Ggl ciliar – neuron II
z Nervi ciliari scurti – fibre postganglionare
z Si
Sistemul
l vegetativ
i simpatic
i i NC EDINGER
WESTFAPHAL
• Primul neuron este situat in hipotalamus
• Al dolea neuron se afla in coarnele CORP
i t
intermediolat
di l t ale
l maduvei
d i spinarii
i ii lla nivel
i l GENICULAT
C8-T2 LAT
CORTEX OCCIPITAL
Hipermetropia
+1 dpt
Miopia
p
-1 dpt
Astigmatismul
f2
f1
Acuitate vizuala
z Reprezinta capacitatea Discriminarea vizuala
ochiului de a distinge Spatiala
forma, dimensiunea si
Minima perceptibila
conturul obiectelor
Minima separabila (AV
clinica)
z Este pputerea de Luminoasa (1%)
discriminare spatiala pe Temporala
care ochiul o poate
exercita pentru a vedea
diferite detalii din spatiu
Acuitatea vizuala
z Reprezinta capacitatea
ochiului de a discrimina 2
puncte lumininoase
distincte
z Este maxima la nivelul
foveei fiind de 1 minut de
arc de cerc si scade de 10
ori la periferie
p
z Se testeaza cu ajutorul
optotipului de departe
Examen FO
periferie
AV = 1/10
10 x 1’
Celule cu
conuri
Macula (central)
AV – este
Celule
Cu bastonas
Macula Periferie
AV 1/1 1/10
Grosime retina mica ÆO parte din straturi sunt Mare ÆSunt prezente toate
impinse lateral straturile
Convergenta stimulilor absenta raport con:cel ggl 1:1 Prezenta raport bastonas:cel gg
de 10:1 pana la 100:1
Cataracta
z Reprezinta opacifierea cristalinului datorita unor procese
degenerative a fibrelor cristaliniene
z Are loc o crestere a radicalilor liberi cu degradarea consecutiva
a proteinelor
z Apare in general la persoane varstnice
z Umoarea apoasa
p este eliminata p
prin:
z calea trabeculocanaliculara (trabeculÆ canal Schlemm Æ
vene apoase) – 90%
z calea
l uveosclerala
l l ((prin
i ttraversarea fib
fibrelor
l llongitudinale
it di l
ciliare) – 10%
Canalul lui Sclera
Schlemm
Nervul optic
Muschii
ciliari
Scurgerea normala a umorii apoase
Glaucomul
z Distrugerea progresiva de fibre
nervoase datorita cresterii
presi nii intraoc
presiunii intraoculare
lare (PIO)
Excavatie glaucomatoasa
z Punctull cell maii vulnerabil
P l bil all
ochiului la cresterea presiunii
intraoculare este capul nervului
optic unde are loc o distruge a
fibrelor nervoase datorita a 2
mecanisme: mecanic si ischemic
lumina
Synapses
Organizarea celulara a retinei
Intreg
gare sinap
ptica
Celulele cu conuri si bastonase..
Epiteliul pigmetar absoarbe
l i sii reduce
lumina d reflexia
fl i
creand o camera obscura
Discurile fotoreceptorilor
sunt locul transductiei
Procesul de
transductie este
mediat de pigmentii
fotosensibili -
rodopsina
Celulele cu conuri si bastonase
z Raportul dintre celule cu bastonase si celulele cu conuri este de 20:1
z Celulele cu bastonase
z Contin
C ti o singura
i substanta
b t t ffotosensibila
t ibil numitait rodopsina
d i
z Au o sensibilitate crescuta la lumina si sunt responsabile de vederea
scotopica, monocromatica
z Sunt
S t situate
it t lal periferie
if i sii absente
b t iin ffovee; frecventa
f t lor
l descreste
d t de
d la
l
la periferie spre macula
z Exista o convergenta de 100:1 (bastonase: celule ganglionare) in
periferie si mai mica spre macula
z Celulele cu conuri
z Sunt de trei tipuri fiecare tip avand un pigment fotosensibil pentru culorile
verde rosu,
verde, rosu albastru
z Sunt responsabile de vederea fotopica, cromatica
z Prezinta o densitate scazuta in periferie numarul lor crescand spre
macula iar in fovee se gaseasc numai acestea
macula,
z Convegenta este mai mica decat pentru celulele cu bastonase iar in
fovee raportul este de 1:1 (conuri: celule ganglionare)
Excitarea bastonaselor cand rodopsina
Energie luminoasa
Rodopsina este
t activata
ti t Batorodopsina
(n sec)
N x Transducina
Lumirodopsina
µ sec
N x fosfodiesteraze
Metarodosina I
(m sec)
Metarodosina II
Scade GMPc (sec)
(RODOPSINA
opsina ACTIVATA)
Inchiderea canalelor de Na
II-cis-retinal Retinal izomeraza all-trans-retinal
•celulele se depolarizeaza
Con
F t
Fotoreceptor
t
nducere electronica/gradu
Exista doua tipuri mari de circuite:
1. unul nou la nivelul maculei (conuri
– celule bipolare- celule ganglionare), Celule
Ce ueo orizontale
o ae
si
2. unul vechi la nivelul periferiei
(bastonase – celule bipolare - Celule bipolare
amacrine
i – celule
l l ganglionare)
li )
Circuitul care porneste de la celulele Celule amacrine
cu conuri conduce de 2-5 ori mai
rapid semnalele vizuale
uata de actiune
Fotoreceptorii la nivelul sinapsei cu Celule ganglionare
celulele bipolare si celulelor orizontale
Po
descarca glutamat un
otential
neurotransmitator excitator
Fibre nervoase
Inhibitia laterala – rolul
celulelor orizontale
l i
lumina intuneric
z Este importanta in toate
sistemele vizuale
z Asigura cresterea
inhibitie
contrastului vizual excitatie
z Conexiunea laterala prin
intermediul celulelor
orizontale sustine inhibitia
laterala (GABA)
( )
z O inhibitie laterala
suplimentara este asigurata
de celulele amacrine
Hermann Grid
Celulele ganglionare
z 1.600.000 Å100.000.000 bastonase si 3.000.000 conuri
z Celule
C l l W constitue
tit 40% dindi celulele
l l l ganlionare,
li ttransmit
it
semnalul vizual de la celulele cu bastonase si sunt implicate in
vederea scotopica
z Axonii celulelor g
ganglionare
g transmit semnalele vizuale p
pe calea
potentialelor de actiune
on off
excitatie
Inhibitie laterala
Vederea cromatica
z Celulele cu conuri sunt responsabile pentru
vederea colorata
colorata.
a) Teoria tricromatica;
superior
nazal temporal
PATA OARBA
inferior
Campul vizual
Sensibilitate vizuala
temporal
p
Insula vederii nazal
nazal
temporal
Pata oarba
temporal
nazal
Punct de
fixatie
C il vizuale
Caile i l
Fibre
corticofuge
Cortexul vizual
z Cortexul vizual primar
z Ocupa aria fisurii calcarine si se extinde catre polul occipital
z Semnalele
S l l di
din retina
ti periferica
if i se proiecteaza
i t iin cercurii concentrice
t i anterior
t i
de pol
• I= putere/arie
• Deoarece variatia intensitatii sunetului (respectiv puterea sunetului) perceput de urechea umana
variaza foarte mult (de la 10‐12 W/m2 la 106 W/m2) intensitatea se exprima in mod obisnuit ca
logaritmare a raportului dintre intensitatea sunetului si intensitatea sunetul de referinta (10‐12
W/m2 )
• Majoritatea măsurătorilor de intensitate a sunetului se fac în raport cu o intensitate numită prag
de audibilitate sau 0 iar unitatea utilizată în acest caz este decibelul – dB
Nivelul intesitatii sunetului (beli)= log IS /IS referinta
Nivelul intensitatii sunetului (dB )= 10x log (IS /IS referinta)
C
Concert
t rock,
k camioane
i 100 W 140 dB
Mitraliera 10 W 130 dB
Pic‐hammer 1W 120 dB
Trompeta, escavator 0.3 W 115 dB
Latratul cainelui 0.1 W 110 dB
Elicopter 0.01 W 100 dB
Voce tare, plans copil 0.001 W 90 dB
Vorbirea masina de scris
Vorbirea, 10−55 W 70 dB
frigider 10−7 W 50 dB
Pragul audibil 10−12 W 0 dB
Presiunea
i sunetului
l i
• Nivelul
Ni l l presiuni
i i sunetului
l i in
i dB (decibel
(d ib l sound d pressure level)
l l)
• Intensitatea sunetului = Puterea sunetului /aria ≈patratul presiuni
• Putem caracteriza sunetul fara a tine cont de aria pe care actioneaza si de unitatea de timp
Ex. 1 Presiunea sunetului este de 10 ori mai mare decat cea de referita (px=
10*po=
10 po= 2 *10
10-44)
NPS=20 log 10po/po = 20 log 10= 20 dB
Ex 2 Daca doua persone vobesc cu o intensitate (presiune) a sunetelor de 70 dB
suma presiunii sunetelor va fi:
NPS =70dB= 20*log px/po
Log px/po =3,5 => px/po = 3162 (3.16 *103) => px = 3.16 *103 * 2 * 10-5= 6.3 * 10-2
NPS = 20 log 2*6.3 10-2/(2*10-5) =20 log 6.32 * 103= 20 *3.8 =76 dB
Presiunea sunetului
Sursa sunetului Presiunea sunetului Nivelul de presiune al sunetului
pascal dB re 20 μPa
Urechea medie
T
Terminatii
i tii aferente
f t
Terminatii eferente
Terminatii eferente Celula paroasa interna
Terminatii aferente
Celula p paroasa externa
• ‐ 2/3 anterioare
t i ale
l limbii‐‐>
li bii nervull lilinguall ‐‐>nv.
coarda timpani‐‐> nv. facial ‐‐> tractul solitar
• ‐1/3
1/3 posterioara a limbii ‐‐>> nervul glosofaringian
glosofaringian‐
‐> tractul solitar
• ‐regiunea
regiunea faringiana ‐‐>> nv.
nv Vag ‐‐>> tractul solitar
• In tractul solitar se face sinapsa cu cel de‐al doilea
neuron Æneuronii de releu talamici din nc
neuron.
ventral posteromedial. Ægirusul postcentral in
partea inferioara ( ușor
p ș lateral de aria
somestezică I a limbii) si in aria operculară a
insulei.
Reflexul salivar
• Fib
Fibre di
din ttractul
t l solitar
lit ffac sinapsa
i cu neuronii di
din
nucleul salivar superior si inferior
• pe cale nervilor VII si IX stimulează glandele
salivare parotida, sublinguala si submandibulara
• Ingestia de alimente stimulează receptorii din
mugurii gustativi care prin stimularea neuronilor
tractului solitar care vor stimula la rândul lor
neuronii din nucleii salivar care vor determina
salivaţie.
• Saliva este extrem de importanta in formarea
bolului alimentar si deglutiţie.
ANALIZATORUL OLFACTIV
Celulele olfactive
• Celulele olfactive sunt nervi bipolari
situaţi in mucoasa nazala
• Sunt in număr de 100 milioane
• Numeroase celulel l dde susţinere din
d
epiteliu olfactiv sunt răspândite in
jurul celulelor olfactive
• Au o prelungire dendritica cu o
umflătura (buton olfactiv) de la care
pleacă o arborizaţie din 4‐25 cili la
nivelul
i l l cărora
ă se afla
fl receptorii
t ii
olfactivi
• Prezinta un axon scurt care străbate
l
lama ciuruita
i it sii care fface sinapsa
i cu
celule mitrale la nivelul glomerulilor
din bulbul olfactiv
Transducţia semnalului olfactiv
• Mai mult de 400.000 de substanţe diferite pot
fi mirosite
• 80% miros neplăcut
• Mirosul
Mi l are un roll protectiv
i prin
i atenţionarea
i
nocivităţii mediului
• Exista o multitudine de receptori dar aceștia
activează aceeași cascada de mesageri secunzi
•
Transducţia semnalului olfactiv
• R
Receptori
t i olfactivi
lf ti i se situează
it ă lla nivelul
i l l membranei
b i cililor
ilil sii aparţin
ţi
familiei GPCR
• Stimulează proteina GOlf cuplata cu adenilat ciclaza (AC)
• Stimularea proteinei G activează AC care transforma ATP in AMPc
• AMPc deschide canale cationice crescând permeabilitatea
membranară p pentru Na, Ca
• Creșterea concentraţiei de Ca citosolic determina deschiderea de
canale anionice voltaj dependente
• Efluxul de Cl din celula determina o depolarizare suplimentara a
celulei.
• Când celula depășește potenţialul prag se produc PA (“spike”) care
se propaga prin axoni scurţi care traversează lama cribriforma
Transducţia semnalului olfactiv
Transmiterea semnalului olfactiv
• Mii de glomeruli la nivelul bulbului
olfactiv
• Fiecare glomerul
– 25000 de terminaţii
ţ ale celulelor
olfactiva
– 25 celule mitrale
– 60 de celule “smoc” sau in ciucure
• Tractul olfactiv se divide in doua
tracturi
– Aria mediala olfactiva ‐‐ porţiunea
mediobazala a creierului anterior de
hipotalamus—sistemul
p limbic
Æcomportament + lingerea buzelor,
salivaţia
– Aria laterala olfactiva –cortexul
piriform si porţiunea corticala a
amigdaleiÆ hipocampul Æ plăcere/
respingere a diferitelor alimente bazata
pe experienţa anterioara
Calea cea mai noua Ætalamus—lobul
orbitofrontal – analiza conștienta a
mirosului
SENSIBILITATEA TACTILA
Pielea
• “faţada
“f ţ d monumentala
t l a corpului
l i uman””
– (Cornel, 1953)
Suprafaţa pielii, la un om matur și
talie mijlocie, e de 1,5-1,8 m2.
Greutatea ei totală corespunde
p la
circa 20% (în medie 14-16 kg), din
care circa 15% reprezintă
hipodermul (cu variaţii largi în
raport cu corpolenţa), circa 5% de
derm și sub 1% de epiderm
ch 14 20
Structura pielii
‐Epiderma
‐Start bazal
‐Strat spinos
‐Strat granulos
‐Strat lucidum
‐Strat cornos
‐Derm
Merkel receptor
Meissner corpuscle
Ruffin cylinder
Pacini corpuscle
ch 14 22
ch 14 23
Fig. 14-1, p. 331
ch 14 24
Fig. 14-2, p. 332
• Adaptare rapida la stimulare
Corpusculul Pacini
• Cel mai mare mecanoreceptor cu
o lungime de 2mm si un
diametru de 1mm
• Este situat in hipoderm
• Receptorul este format dintr‐o
terminaţie nervoasa încapsulată.
Capsula este formata din 20‐70
20 70
de straturi dispuse asemănător
foitelor de ceapa, aceste lamele
fiind celulele Schwann
modificate, plate foarte subţiri.
Intre aceste foite se afla un
lichid, gelatinos, vâscos care se
poate deplasa printre foiţe si
care permite distribuţia
uniforma a presiunii pe
t
terminaţia
i ţi nervoasa.
• Prin presiune Æstimularea
mecanoreceptorilor care deschid
canalele de Na Æproducerea unui
potenţial local.
Corpusculii Pacini • Potenţialul locat Æ prag
Ædeschiderea canalelor de Na voltaj
d
dependente
d Æ
Æpotenţiali ld
de acţiune.
i
• Codificarea intensităţii Æ prin
frecventa de descărcare de PA (intre
50 si 500 HZ cu o valoare medie de
200‐300 de descărcări/secunda)
• Redistribuţia presiunii prin
intermediul lichidului din capsulei.
• P i puterea
Prin t mare dde adaptare
d t suntt
asociaţi cu stimuli vibratili cu
frecventa intre 30 si 800HZ) . Totuși
mai multe studii arata ca sunt mai
d
degrabă
bă legaţi
l id
de presiunea
i constanta
si mai puţin de stimuli vibratili
(comprimare /decomprimare
repetitiva)
• Câmpul receptor este extrem de vast
Corpusculii Meissner
•se afla situaţi in digitaţiile pielii glabre
la nivelul dermului
•Sunt de 10 mai mici decât corpusculii
Pacini
•Sunt
Sunt terminaţii nervoase încapsulate
cu adaptare rapida la stimul dar mai
lenta decât a corpusculilor Pacini
•Sunt implicaţi in detectarea stimulilor
vibratili de joasa frecventa 2 2‐80
80 Hz si in
discriminare spaţiala
•Câmpul receptor este foarte mic
Corpusculii Rufini
– Sumarizarea de frecventa ‐‐
reprezintă relaţia dintre
intensitatea stimulului si
frecventa potenţialelor de
acţiune‐impulsuri nervoase
transmise prin fibra senzitiva
senzitiva.
• Creșterea intensităţii
Codificarea
C difi intensităţii
i i ă ii unuii stimul
i l va iimplica
li
stimulului
stimularea unui număr
‐ Fibrele
Fib l care au câmpul
â l receptor
t iin maii mare dde câmpuri
â i
locul central de acţiune a stimulului au
rata cea mai mare de descărcare. Cu cat receptoare.
câmpul receptor este situat spre
periferia locului de acţiune al stimulului
cu atât frecventa de descărcare scade.
Cresterea
C t iintensitatii
t it tii unuii
stimul va implica
stimularea unui numar mai
mare de campuri
receptoare. ‐ sumarizare
spatiala
Tipuri de stimul:
• ‐Stimuli
Sti li supra liliminari
i i sii prag ‐ determina
d t i d descărcarea
ă
de impulsuri nervoase. Stimulul determina in zona
centrala de acţiune
ţ stimularea fibrelor senzitive iar in
periferia zonei de acţiune o zona de facilitare.
– In aceasta regiune acţiunea unui alt stimul se va face cu
ușurinţa si poate determina un răspuns chiar si la o
intensitate subliminala.
• LLa nivelul
i l l pielii
i lii sunt o multitudine
l i di d de terminaţii
i ii lib
libere
implicate in detectarea temperaturii.
• menţinerea
ţi ttemperaturii
t ii corporale
l este
t cruciala
i l iin a
menţine homeostazia interna.
– Creșterea excesiva a temperaturii corporale duce la deces.
deces
– scăderea temperaturii corporale (hipotermia) este însoţită
de scăderea metabolismului ggeneral cu deprimarea
p
activităţii cardiace si nervoase ca in final sa se producă
decesul.
– Neuroni
N i capabili
bili d
de a d
detecta temperatura sunt situaţi
i i sii iin
SNC respectiv in hipotalamus. Rolul acestor neuroni este
p
de a controla temperatura corporala.
p
Sensibilitatea termica
‐ neuronii implicaţi in sensibilitatea termica de la nivelul pielii Æ percepţia
aparenta a temperaturii.
Exista doua timpuri de neuroni implicaţi in detecţia temperaturi:
‐ receptori pentru cald
ld si
‐receptori pentru rece.
Acești receptori pot detecta variaţii de 0,01 gr Celsius.
• ‐ au un interval termic de răspuns mult mai larg
decât al celor pentru cald.
R
Receptorii
ii pentru rece: • ‐ terminaţiilor
t i ţiil nervoase prezinta i t o serie
i dde
receptori care fac parte din clasa TRP (Transient
Receptor Potential) cum ar fi TRPM8 si TRPA1.
• Activitatea TRPM8 începe p sub temperatura
p de 40 C
si atinge un maxim de activare la 27 C. Acest
receptor poate fi activat de mentol.
• Prin aplicarea la nivelul pielii de mentol se activează
canalele TRPM8 care produc senzaţia falsa de rece rece.
La temperatura de 8 C receptorul își încetează
activitatea. Sub aceasta temperatura frigul are un
efect anestezic local.
• R
Raspunsul l receptorilor
t il pentru t rece:
– Raspunsul dinamic apare ca urmare a modificărilor
bruște de temperatura. Acest răspuns este cu atât mai
amplu cu cat variaţia de temperatura este mai mare si cu
cat durata in care se produce modificarea este mai mica
mica.
– Raspunsul static este strict legat de temperatura pielii.
Acest răspuns este minim la 40 de grC creste la un
maxim la 28 grC ca apoi sa scadă spre 10 grC. Urmărind
ggraficul observam ca receptorii
p p
pentru rece au aceeași
ș
rata de descărcare la temperatura de 30 de grade
respectiv 20 de grade.
• au o plaja de detecţie a temperaturii
mult mai restrânsa.
R
Receptorii
ii pentru cald
ld
• răspuns dinamic si static
Fibrele senzitive
Diametrul
axonului
Viteza de
conducere
• Energia este informativa la
Sensibilitatea dureroasa
valori scăzute si moderate.
• Energia excesiva
excesiva, la
intensităţi mari este
distructiva si determina
durere.
• Scopul durerii este de a
evita situaţiile potenţial
nocive
SENSIBILITATEA DUREROASA
Ce este durerea?
• “o experienţa senzoriala si emoţionala
p
neplăcuta asociata cu o leziune tisulara
prezenta sau potenţiala, sau descrisa in
termeni ca dauna.
dauna ”
• P
Prin
i llezarea
tegumentului se
produce distrucţie
tisulara si inflamaţie.
Hiperalgia primara
• Distrugerea tegumentului produce într‐o prima etapa o durere acuta care
induce si o sensibilizare la stimuli locali cu un răspuns puternic nociceptiv
nociceptiv.
• Sensibilizare locala care apare imediat după acţiunea stimulului se
numește hiperalgie primara. Stimuli dureroși care acţionează in aria lezata
sau imediat in vecinătatea acesteia produc durere intensa
intensa. Cauza este
explicata de fenomenul de facilitare care se produce in coarnele
posterioare ale măduvei spinării:
– Neuronii din rădăcina dorsala a nervului spinal
p stimulează o serie de neuroni
intermediari din coarnele posterioare.
– se produce depolarizarea neuronilor de releu in transmiterea informaţiei
dureroase ascendent spre cortex
– Concomitent sunt stimulaţi neuronilor adiacenţi care se depolarizează parţial
(sunt facilitaţi).
– Stimuli banali de (intensitate joasa) care acţionează in zona dureroasa sau
adiacent de acesta vor stimula acești neuroni facilitaţi
In concluzie. Stimuli tactili sau termici slabi care acţionează in zona dureroasa
pot provoca un răspuns puternic care este evocat la nivel central ca o
durere intensa (hiperalgie primara).
Hiperalgia secundara
• Inflamaţia
– este raspunsul sistemului imun la distrucţia tisulara.
– Celulele inflamatorii eliberează o serie de mediatori care produc:
• vasodilataţie locala (PGI2, bradikinina, histamina) urmata de roșeaţa, căldură si
tumefiere (edem) local, si
• durere (bradikinina, histamina, serotonina, K, prostaglandine).
Acest răspuns apare la 20 minute de leziunea iniţiala.
• ‐Reflexul de axon
• stimularea terminaţiilor
ţ nervoase din tegument
g – in special
p terminaţii
ţ
polimodale
• Exista ramuri desprinse din fibrele aferente (terminaţiile senzitive au o
structura similara axonilor) care acţionea
acţioneazăă local
local‐> descarcă subst. P
• răspuns produs de bucla de întoarcere desprinsa din fibra senzitiva
stimulata se numește reflex de axon.
– Substanţa P
• acţiune prelungita care amplifica inflamaţia: creste permeabilitatea vaselor,
degranularea mastocitelor, scăderea pragului pentru durere a terminaţiilor
nervoase învecinate.
• Prin scăderea
ăd pragului
l pentru d durere a terminaţiilor
l nervoase poate apare
senzaţie dureroasa si la stimuli mecanici care in mod uzual nu determina durere.
substanţa P(SP)
P(SP), neurokinina A(NKA) şi “calcitonin
calcitonin gene related pepide
pepide” (CGRP)
NOCICEPTIA
Receptorii tactili
Corpusculul Pacinii
Corpusculi Meissner
Corpusculii Rufini
• Sunt asemănători cu corpusculii Pacini
• Sunt situaţi in derm pielii glabre cat si cu par
• Adaptarea lor este mai lenta de aceea sunt implicaţi in detectarea stimulilor vibratili cu
frecventa joasa
• Detectarea tonica a deformării pielii
Discurile Merkel
• Sunt formate din celule epiteliale plate fără origine neuroectodermală care fac sinapsa cu
terminaţia nervoasa
• Sunt situate la limita dintre derm si epiderm al pielii glabre
• Se adaptează greu si au rol in a detecta presiune tactila si textura obiectului examinat
• Locul unde se formează potenţialul local determinat de presiunea pe disc este in discuţie
(celula epiteliala sau terminaţie nervoasa)
• Câmpul receptor este foarte mic
Corpusculii Krause
Firul de par
‐ pornește dintr‐un folicul păros care este situat in hipoderm. Foliculul păros conţine bulbul
firului de par cu rol in creștere. Pe traiectul firul de par care străbate dermul si epidermul se deschid
glande sebacee. La nivelul foliculului se atașează mușchiului erector al firului de par.
Terminaţiile libere
Câmpul receptor
In plus câmpul receptor poate avea o densitate diferita de receptori pe suprafaţa tegumentara.
Sensibilitatea tactila creste cu creșterea densităţii receptorilor. O creștere a densitate de receptori
(creșterea a numărului de terminaţii pe suprafaţa de piele inervata prin creșterea gradului de
ramificare a fibrei senzitive) duce la creșterea capacitaţii de identificare a unor stimuli slabi.
In concluzie. Discriminarea spaţială este in strânsă legătura cu câmpul receptor si creste cu cat
acesta devine mai mic si este legata de tipul si densitatea receptorilor in diferitele regiuni ale pielii.
Așa cum am arata la stimularea corpusculului Pacini, stimularea terminaţiilor senzitive din piele
implica deformarea acestora. Prin deformare se deschid canalele de Na cuplate cu
mecanoreceptorul cu producerea unui influx de Na direct proporţional cu gradul de deformare al
terminaţiei nervoase respectiv cu nr de mecanoreceptori stimulaţi. Mecanoreceptorul prezinta un
canal cu poarta controlat mecanic. Canalul prezinta o ancora la suprafaţa care se prinde de matricea
extracelulara si o ancora interna care se atașează la cit schelet. Prin deformarea terminaţiei fiecare
ancora trage in sens opus astfel ca poarta se deschide si permite influxul de cationi (Na, Ca).
Potenţialul receptor când atinge valoarea prag determina deschiderea canalelor de Na voltaj
dependente cu generarea unor vârfuri de depolarizare care se vor propaga sub forma de potenţiale
de acţiune. Potenţialul de acţiune este condus prin fibrele nervoase in majoritatea cazurilor săltătorii
spre centrul nervos.
Când potenţialul de receptor depășește valoarea prag creșterea valorii acestuia induce creșterea
frecventei de descărcare a fibrei senzitive pana când valoarea potenţialului de receptor atinge un
maximum ( toate canalele de Na cuplate cu mecanoreceptor sunt deschise). Influxul de Na in
terminaţia nervoasa este maxim cu atingerea unui nivel maxim al potenţialului de receptor. Urmare
a valorii maximale atinse de potenţial canalele de Na voltaj dependente se deschid repetitiv foarte
rapid cu generarea unei frecvente de descărcare a PA maxime.
Adaptarea receptorilor
Receptorii care se adaptează rapid se numesc receptori fazici si sau de mișcare si anunţa modificările
de stare de la nivelul pielii. Receptorii cu adaptare lenta sunt receptori tonici si menţin descărcarea
de impulsuri pe durata lunga ‐minute, ore ‐ cu rol in anunţa persistenta acţiunii stimulului la nivelul
pielii.
Creșterea intensităţii unui stimul va implica stimularea unui număr mai mare de câmpuri receptoare‐
sumarizare spaţială. Cu cat intensitatea stimulului este mai mare cu atât numărul de fibre senzitive
stimulate este mai mare in conjuncţie cu crestarea frecventei de descărcare. Fibrele care au câmpul
receptor in locul central de acţiune a stimulului au rata cea mai mare de descărcare. Cu cat câmpul
receptor este situat spre periferia locului de acţiune al stimulului cu atât frecventa de descărcare
scade.
Tipuri de stimul:
‐Stimuli supra liminari si prag ‐ determina descărcarea de impulsuri nervoase. Stimulul determina in
zona centrala de acţiune stimularea fibrelor senzitive iar in periferia zonei de acţiune o zona de
facilitare. In aceasta regiune acţiunea unui alt stimul se va face cu ușurinţa si poate determina un
răspuns chiar si la o intensitate subliminala.
‐ stimuli subliminali nu determina descărcare dar regiunea va capătă ușurinţa in a răspunde la alţi
stimuli, fenomenul denumit facilitare neuronala
Sensibilitatea termica
Neuronii implicaţi in sensibilitatea termica de la nivelul pielii sunt importanţi in percepţia aparenta a
temperaturii. Exista doua timpuri de neuroni implicaţi in detecţia temperaturi: receptori pentru cald
si receptori pentru rece. Acești receptori pot detecta variaţii de 0,01 gr Celsius.
Distribuţia lor la nivelul pielii este inegala si diferita pentru fiecare tip de receptor cald sau rece.
Densitatea acestor receptori pentru cald este de 3‐10 ori mai mica decât pentru rece. O terminaţie
nervoasa implicata in sensibilitatea termica se distribuie prin ramificare in piele pe o suprafaţa de 1
mm2 pata termica. Densitatea acestor pete termice este diferita astfel ca pentru rece avem intre 15‐
20/cm2 la nivelul buzelor, 3‐5/cm2 pielea degetelor si 1/cm2 pielea trunchiului.
‐ au un interval termic de răspuns mult mai larg decât al celor pentru cald.
‐ terminaţiilor nervoase prezinta o serie de receptori care fac parte din clasa TRP (Transient Receptor
Potenţial) cum ar fi TRPM8 si TRPA1. Activitatea receptorului începe sub temperatura de 40 oC si
atinge un maxim de activare la 27 oC. Acest receptor poate fi activat de mentol. Prin aplicarea la
nivelul pielii de mentol se activează canalele TRPM8 care produc senzaţia falsa de rece. La
temperatura de 8 oC receptorul își încetează activitatea. Sub aceasta temperatura frigul are un efect
anestezic local.
‐ exista un răspuns dinamic si un răspuns static legat de temperatura. Răspunsul dinamic apare ca
urmare a modificărilor bruște de temperatura. Acest răspuns este cu atât mai amplu cu cat variaţia
de temperatura este mai mare si cu cat durata in care se produce modificarea este mai mica.
‐ Răspunsul static este strict legat de temperatura pielii. Acest răspuns este minim la 40 de oC creste
la un maxim la 28 o Celsius ca apoi sa scadă spre 10 oC. Urmărind graficul observam ca receptorii
pentru rece au aceeași rata de descărcare la temperatura de 30 de grade respectiv 20 de grade.
Deosebirea intre cele doua temperaturi o dau receptorii de cald care in cazul temperaturii de 30 de
o
C sunt activi.
In concluzie. Modificarea brusca a temperaturii determina un răspuns dinamic într‐o prima etapa ca
apoi după câteva minute sa fie urmat de un răspuns static.
‐terminaţiile nervoase pentru rece prezinta receptori din clasa TRP. Receptorii pentru cald din piele
sunt TRPV1 ‐ 4 sau receptorii vaniloid. TRPV1 este activat de substanţe din clasa vaniloidelor cum ar
fi capsaicina. Capsaicina se găsește in boabele de piper, ardei iute, usturoi si activează aceste canale
dând senzaţia de fierbinte.
Se face prin fibre senzitive care sunt prelungiri ale neuronilor pseudounipolari din ganglionul
rădăcinii dorsale a nervilor spinali si ai nucleilor senzitivi de origine ai nervilor spinali. Pentru
sensibilitatea tactila discriminatorie si vibratila conducerea se face prin fibre senzitive mielinice II si
pentru sensibilitatea tactila grosiera si de presiune conducerea se realizează prin fibre senzitive
mielinice II si III. Prelungirile centrale ale neuroni din rădăcina dorsala a nervilor spinali se continua
prin măduva formând fascicolul spino‐bulbar (coloanele dorsale gracilis si cuneatus). La nivel bulbar
fac sinapsa in nc. gracilis si cuneatus. Axonii neuronilor din nc. gracilis si cuneatus decupează si
formează lemniscul medial. Acești axoni fac sinapsa in nucleu talamic ventral posterior după care se
proiectează cortical in aria somatosenzorială a girusul postcentral al lobului parietal (homunculus
senzitive)
Conducerea sensibilităţii dureroase si termice se face prin fibre mielinice lente III si fibre amielinice
IV. Primul neuron al cai de conducere se afla in ganglionul rădăcinii dorsale al nervului spinal.
Prelungirile centrale ale neuroni din rădăcina dorsala a nervilor spinali fac sinapsa cu neuronul 2 din
coarnele posterioare ale măduvei spinării. Axonii acestor neuroni decupează si formează tracturile
spinotalamice antero‐laterale care fac sinapsa cu neuronii de releu din nc. talamic. Axonii neuronilor
talamici se proiectează de asemenea in aria somatosenzorială a girusului postcentral din lobul
parietal
Receptorii pentru durere
Energia este informativa la valori scăzute si moderate. Energia excesiva, la intensităţi mari este
distructiva si determina durere. Scopul durerii este de a evita situaţiile potenţial nocive. Receptorii
pentru durere din piele sunt:
•
• Chemoreceptorii răspund la o varietate larga de substanţe dintre care cele mai importante
sunt concentraţia ionilor de H (pH), concentraţia ionilor de K, histamina, bradikinina, PG.
• Polimodali ‐ sunt terminaţii nervoase care răspund la mai multe tipuri de energie mecanica ,
chimica sau termica.
•
NOCICEPTIA
De la nivelul tegumentelor si diferitelor organe interne nocicepţia este condusa prin fibre mielinice si
amielinice. Neuronii senzitivi pseudounipolari din rădăcina dorsala fac sinapsa cu neuroni din
coarnele posterioare ale măduvei spinării. Nocicepţia poate fi descrisa ca doua mari tipuri:
‐ durerea rapida, care urmează după stimularea mecanoreceptorilor ( ciupire, înţepătură sau strivire)
dar si altor tipuri de receptori (termici). Este rapid condusa prin tactul neo spinotalamic si este bine
localizata.
‐durerea lenta, care urmează după stimularea termoreceptorilor, receptorilor polimodali si
receptorilor viscerali pentru durere. Este lent condusa prin cale paleo spinotalamic si este slab
localizata.
Durerea acuta
Durerea acuta este condusa predominant prin fibre mielinizate lente. Primul Neuronul senzitiv situat
din rădăcina dorsala face sinapsa cu neuronii din lamina I din cornul dorsal din măduva spinării. La
acest nivel neuronul senzitiv I descarcă glutamat care determina o depolarizare rapida si scurta a
neuronilor din coarnele anterioara. Axonii neuronilor II decuseaza si trec in cordoanele laterale
formând fascicolul spinotalamic lateral. Fibrele se proiectează in nc. ventromedial talamic unde fac
sinapsa cu al treilea neuron. Neuronii talamici se proiectează in aria somestezica din girusul
postcentral.
Durerea lenta
Este condusa prin fibrele lente amielinice si mai puţin prin fibre mielinice. Aceste fibre amielinice fac
sinapsa in lamina II si III numita si substanţa gelatinoasa. Neuronii descarcă diferite peptide dintre
care cea mai importantă este substanţa P. Acţiunea este lenta si de lunga durata secunde ‐minute.
După ce stimulul parcurge mai mulţi neuroni intermediari din coarnele dorsale stimulul ajunge la
neuronii din lamina V. Axonii acestor neuroni decupează si formează fascicolul spinotalamic
anterioara.
Doar o treime din aferentele sistemului vechi de conducere se proiectează in nucleii intra laminari si
ventrolaterali. Fibrele din neuronii din lamina V se proiectează si in alte trei principale arii:
‐ nucleii reticulare din TC
‐ aria tectală mezencefalică
‐regiunea gri periductală (din jurul apeductului Sylvius)
Aceste arii pot proiecta fibre scurte spre nucleii talamici
Nucleii talamici proiectează fibre spre diferite arii:
• NC ventrolateral si ventromedial —> Cortex senzitiv‐ localizarea durerii
• ventromedial —> Cortexul insular posterior ‐‐in realizarea senzaţiei dureroase, integrare
senzoriala si alerta
• NC dorsomedian —> girusul cingulat in partea anterioara ‐‐reacţia emoţională determinata
de durere, memorare si creșterea atenţiei
• Alţi nuc. ‐‐> Hipotalamus si cortexul limbic ‐‐ raspunsul visceral la durere ( reacţie
adrenergica, etc) si memoria subiectiva a durerii
Stimularea electrica a cortexul cerebral produce durere acuta de intensitate moderata.
Cortexul este implicat mai degrabă in interpretarea calităţii dureri si localizării acesteia.
Centrii inferiori din TC, talamus si nc. subcorticali sunt puternic implicaţi in senzaţia
dureroasa, in reacţia emoţională si vegetativa. Durerea întărește memorarea evenimentelor
concomitente si reacţia emoţională la aceasta.
Etapele durerii
Hiperalgia primara
Distrugerea tegumentului produce într‐o prima etapa o durere acuta care induce si o sensibilizare la
stimuli locali cu un răspuns puternic nociceptiv. Acest sensibilizare locala care apare imediat după
acţiunea stimulului se numește hiperalgie primara.
Stimuli dureroși care acţionează in aria lezata sau imediat in vecinătatea acesteia produc durere
intensa. Cauza acestui fenomen este dat de fenomenul de facilitare care se produce la nivelul
măduvei spinării in coarnele posterioare. Neuronii din rădăcina dorsala a nervului spinal stimulează o
serie de neuroni intermediari din coarnele posterioare. Prin stimulare se produce depolarizarea
neuronilor de releu cu rol in transmiterea informaţiei dureroase ascendent spre cortex si
concomitent stimularea neuronilor adiacenţi care se depolarizează parţial (sunt facilitaţi). Daca
aceștia din urma (neuronii facilitaţi) sunt stimulaţi prin neuronii senzitivi asociaţi din rădăcina dorsala
Stimuli banali de (intensitate joasa) care acţionează in zona dureroasa sau adiacenta va apărea un
răspunde puternic care este evocat la nivel central ca o durere intensa (hiperalgie primara).
Hiperalgia secundara
Implica mai multe mecanisme care se declanșează o data cu producerea destrucţie locale.
‐ Inflamaţia
Inflamaţia este raspunsul sistemului imun la destrucţia tisulara. celulele inflamatorii eliberează o
serie de mediatori care produc:1) vasodilataţie locala (PGI2, bradikinina, histamina) urmata de
roșeaţa, căldură, tumefiere (edem) local, si 2) durere (bradikinina, histamina, serotonina, K,
prostaglandine). Acest răspuns apare la 20 minute de leziunea iniţială.
‐Reflexul de axon
Prin stimularea terminaţiilor nervoase polimodale din tegument apare un răspuns local prin ramuri
desprinse din fibrele aferente (terminaţii senzitive care au o structura similara axonilor). Aceste
răspuns este realizat de bucle de întoarcere desprinse din fibra senzitiva stimulata si se numește
reflex de axon. Ramurile implicate in reflexul de axon descarcă substanţa P cu acţiune prelungita
care amplifica inflamaţia prin mai multe mecanisme: creste permeabilitatea vaselor, crete
degranularea mastocitelor, scade pragului pentru durere a terminaţiilor nervoase învecinate. Prin
scăderea pragului pentru durere a terminaţiilor nervoase învecinate stimuli mecanici care in mod
uzual nu determina durere sau stimuli termici ușori pot provoca senzaţie dureroasa la locul de
acţiune.
Teoria actuala de control a durerii este de a modifica gradul de excitabilitate a neuronilor din
coarnele dorsale ale măduvei spinării, locul de intrare al aferentelor nocicepţie pe calea rădăcinii
dorsale a nervilor spinali.
Atunci când gradul de activare ale SNC atinge un nivel maxim de alerta se activează sistemul de
control al durerii care implica mai multe structuri subcorticale. Principalele structuri implicate in
controlul durerii sunt:
‐ substanţa gri periapeductala si arii periventriculare ale mezencefalului
‐ nucleul rafeul magnus localizat in porţiunea inferioara a punţii si porţiunea superioara a măduvei
spinării.
‐ complexul inhibitor al durerii din coarnele dorsale ale măduvei spinării.
Prin stimularea nucleului refeului magnus si a substanţei gri periapeductale se reduce si chiar
suprima durerea condusa prin rădăcinile dorsale ale nervilor spinali.
Neuronii sistem de control prezinta fibre descendente care descarcă in coarnele anterioare mai
multe tipuri de mediatori: serotonina, substanţe opiacee (leucin‐enkefalina Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐Leu‐
OH), metionin‐enkefalina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐Met‐OH), beta‐endorfina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐[26
aminoacizi]‐OH) dinorfina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐[13 aminoacizi]‐OH). Toti acești mediatori inhiba
neuronii din substanţa gelatinoasa din cornul dorsal al măduvei spinării.
Durerea referata
Resimţirea durerii le distanta de locul producerii se numește durere referată. Durerea referata apare
frecvent in durerea viscerala. Percepţia durerii la distanta pornește de la doua mecanisme:
1) divergenta si încrucișarea semnalului nervos in coarnele posterioare ale măduvei spinării si
In coarnele posterioare ale măduvei spinării se face sinapsa intre neuronii de ordinul 1 si neuronii de
ordinul 2 ai cai de conducere a durerii. Neuronii de ordinul 1 (din rădăcina dorsala a nervilor spinali)
implicaţi in durerea viscerala fac sinapsa cu neuronii de releu din cordoanele posterioare dar fac
sinapsa si cu neuroni vecini implicaţi in nocicepţia pornita de la nivelul pielii. Prin aceasta divergenta
a semnalului dureros visceral se generează senzaţie localizată la suprafaţa pielii dar slab localizata.
Localizarea durerii se limitează la o suprafaţă mare cum ar fi un segment de membru.
2) originea embrionara a organelor viscerale Originea embrionara si localizarea reala a viscerelor
este diferita. Multe organe viscerale își originea in segmente superioare locului actual de localizare.
Câteva exemple care cuprinde principalele organe interne:
‐ cordul ‐‐ origine in segmente embrionare cervico‐toracice (C3‐T5)
‐ stomac ‐‐ origine in segmentul embrionar toracic (T9)
‐duoden, intestin subţire ‐ origine in segmente embrionare ‐toracice (T9‐T11)
‐pulmon ‐‐ segmente cervico‐toracic
‐ apendice‐‐ origine in segmentul embrionar toracic (T10‐T11)
Urmărind originea embrionara se explica durerea cardiaca care se resimte ca o durere lanceolată la
nivelul toracelui dar care poate sa iradieze la nivelul membrului superior si a gatului (segmente care
își au inervaţia in segmentul medular cervico‐toracal). In cazul suferinţei intestinului subţire sau
apendicelui durerea este resimţită peri ombilical, regiune inervata de segmentele medulare T9‐T10.
Uneori cum este cazul organelor cavitare care pot induce durere prin doua mecanisme putem avea
localizări diferite ale durerii pentru același organ. Un exemplu este durerea din apendicita acuta care
într‐o prima etapa este transmisa spre segmentul medular de origine embrionara respectiv spre
segmentul toracic T9‐T10, acesta durere este resimţită peri ombilical sub forma de crampa. Daca
inflamaţia apendicelui creste poate induce si inflamaţia peritoneului învecinat conducând spre
durere corespunzătoare segmentului L1 care inervează porţiunea inferioara a abdomenului si
regiunea inghinala.
In concluzie. Localizarea durerii viscerale este mult mai dificila si poate conduce la interpretări
eronate astfel ca, o cunoaștere corecta a originii embrionare a organelor interne precum si a
mecanismelor care reduc sau intensifica durerea precum si referarea durerii este foarte importanta
in activitatea de medic.
Sensibilitatea gustativa
Celulele receptoare implicate in sensibilitatea gustativa se afla in principal pe fata dorsala a limbii in
mci proeminente la suprafaţă acesteia denumite papile gustative. Si alte regiuni (pilierii tonsilari,
epiglota, esofagul proximal) prezinta papile gustative. In funcţie de forma, mai multe tipuri de papile
se exprima la suprafaţă limbii:
Fiecare papila conţine mai mulţi muguri gustativ. Într‐un mugure gustativ sunt localizate 50‐150 de
celule receptoare, numeroase celule bazale si celule de suport. Mugurul gustativ este situat in
epiteliul mucoasei linguale. Celule epiteliale receptoare prezinta un pol apical cu câţiva microvili care
se orientează spre porul gustativ si un pol bazal in jurul căruia sunt terminaţiile nervoase senzitive.
La baza se afla numeroase celule bazale cu rol in înlocuirea celulelor epiteliale receptoare. Durata de
viată a celulelor receptoare gustative este de aproximativ 10 zile. Majoritatea populaţiei are intre
2000 si 4000 de muguri gustativi. Numărul mugurilor gustativi spre senescenţa scade, secundar
sensibilitatea gustativa se diminuează.
Gustul sărat este dat de diferitele săruri ingerate si care prin dizolvare in saliva disociază. Pentru
gustul sărat, celulele receptoare se afla in special in mugurii gustativi de pe părţile laterale ale limbii.
Cea mai importanta sare este clorura de sodiu care prin disociere in Na si Cl permite ionilor de Na sa
pătrundă prin canalele de Na ENaC din membrana celulara in citosol modificând potenţialul
receptor din celula. Transducţia gustului pentru sărat se bazează pe permeabilitatea fixa a canalele
de Na la gradiente diferite de Na spre deosebire de canalele de Na voltaj dependente care au
permeabilitate variata la gradient fix. Atunci când concentraţia Na in saliva creste datorita
permeabilităţii constante a EnaC influxul de Na creste si in celulele receptoare pentru gustul sărat
determinând depolarizarea celulei. Se deschid canalele de Ca voltaj dependente cu influx de Ca
urmat de eliberarea de mediator in fanta sinaptica
Pentru gustul acru majoritatea celulelor receptoare sunt in papilele din partea posterioara a fetei
dorsale a limbii si in regiunea palatului moale. Gustul acru este dat de cantitatea de acizi dizolvaţi in
saliva. Prin disocierea acizilor creste concentraţia protonilor in saliva cu scăderea pH‐ului. Protonii
stimulează celulele pentru gustul acru prin mai multe mecanisme:
‐activarea canalelor cationice selective (ex hyperpolarisation activated) si ASIC (acid sensitive ionic
channel) care produc depolarizarea celulei;
‐alte mecanisme implica toxicitatea directa a protonilor.
Pentru fiecare din aceste gusturi specifice pentru dulce, amar si umami (delicios) exista celule
chemoreceptoare specializate ce prezinta la suprafaţă receptori GPCR (receptor cuplat cu proteina
G) codat de doua mari familii de gene care codează receptori pentru gust (T1R si T2R). Majoritatea
acestor celule se afla in papilele din vârful limbi.
‐pentru dulce receptorul este un dimer T1R2‐T1R3. Acest receptor leagă cu mare specificitate
zaharuri dar si alte molecule diferite de glucide precum aspartatul sau zaharina.
‐pentru amar receptorul este unul din cei 25 monomeri T2Rs. In general gustul amar este dat de
alcaloizi precum chinina, stricnina sau nicotina. In general este asociat cu otrava si determina
respingerea alimentaţiei din partea individului.
‐pentru umami (delicios ‐ in japoneza) receptorul este dimer T1R1‐T1R3. Aminoacizi sunt esenţiali in
formarea de proteine cu rol enzimatic sau structural. Senzaţia de delicios pe care aminoacizi o
formează este esenţială in asigura un aport echilibrat.
Toţi acești receptori acţionează in mod similar, stimulând proteina G care iniţiază calea IP3 ‐ PKC.
Proteina G activata de receptorul de suprafaţă stimulează PLC care la rândul sau desface
fosfoinozitolfosfatul (PIP2) in inozitol trifosfat (IP3) si diacilglicerol (DAG). IP3 permite trecerea Ca din
RE in citosol. Prin creșterea Ca intracitoplasmatic se activează canalele TRPM5 (transient receptor
potenţial) care permit pătrunderea Na intracelular. Pătrunderea Na depolarizează celula si permite
canalelor de Ca voltaj dependente sa se deschidă. Influxul masiv de calciu duce la contracţia
citoscheletului, docarea veziculelor cu neurotransmiţător la suprafaţa membranei si eliberarea
conţinutului in fanta sinaptica.
Căile de conducere
‐ 2/3 anterioare ale limbii‐‐> nervul lingual ‐‐>nv. coarda timpani‐‐> nv. facial ‐‐> tractul solitar
In tractul solitar se face sinapsa cu cel de‐al doilea neuron. Fibrele neuronilor din tractul solitar fac
sinapsa cu neuronii de releu talamici din nc. ventral posteromedial. Din talamus fibrele se
proiectează in girusul postcentral in partea inferioara ( ușor lateral de aria somestezică I a limbii) si in
aria operculară a insulei.
Reflexul salivar
Fibre din tractul solitar fac sinapsa cu neuroni din nucleul salivar superior si inferior si de aici pe cale
nervilor VII si IX stimulează glanda parotida si glandele salivare sublinguala si submandibulara. Astfel
prin ingestia de alimente sunt stimulaţi receptorii din mugurii gustativi care prin intermediul
neuronilor tactului solitar vor stimula neuronii din nucleii salivari. Urmare a ingestiei glandele
salivare secreta . Saliva este extrem de importanta in formarea bolului alimentar si deglutiţie.
Analizatorul olfactiv
Mucoasa olfactiva este situata in meatul nazal superior. Are o suprafaţă de 5 cm2 si cuprinde o
serie de celule receptoare si celule de suport. Celulele receptoare olfactive sunt neuronii bipolari
situaţi in mucoasa nazala in număr de peste 100 milioane. Numeroase celule de susţinere din
epiteliu olfactiv sunt răspândite in jurul celulelor olfactive. Celulele receptoare olfactive:
• Prezinta un axon scurt care străbate lama ciuruita si care face sinapsa cu celule mitrale la
nivelul glomerulilor din bulbul olfactiv
La nivelul celulelor olfactive se realizează transducţia semnalului olfactiv. Mai mult de 400.000
de substanţe diferite pot fi mirosite dintre care peste 80% au miros neplăcut. Mirosul l are un rol
protectiv prin atenţionarea nocivităţii mediului dar si un rol determinant in senzaţia gustativa si
pregătirea digestiei.
Peste 1000 de gene (350 după alţi autor) codifica chemoreceptori olfactivi (2‐3% din codul
genetic). Exista o multitudine de receptori dar aceștia activează aceeași cascada de mesageri
secunzi
• Activarea receptori olfactivi situaţi la nivelul membranei cililor. Acești receptori aparţin ca si
receptori gustativi familiei GPCR
• Când celula depășește potenţialul prag se produc PA (“spike”) care se propaga prin axoni
scurţi care traversează lama cribriforma.
AD AS
VD VS
2 1
1
3
AD
VS
Funcţiile SCV
1. funcţia de transport
2. funcţia de secreţie
1. Funcţia de transport
Q S
Fb.A
Fb.B
efecte: tahicardie
irigaţie renală
AVP
PAN
Proprietăţile funcţionale ale
miocardului
- Excitabilitatea (f. batmotropă)
- Ritmicitatea (f. cronotropă)
- Conductibilitatea (f. dromotropă)
- Contractilitatea (f. inotropă)
- Relaxarea (f. lusiotropă)
Miocardul
- de lucru
- sistemul excitoconducător
Excitabilitatea
- condiţie esenţială a vieţii
- relaţia excitabilitate-metabolism
- premise
- sistem de transport ionic
membranar
- permeabilitatea selectivă a
membranei
- repartiţie intra- extracelulară a
ionilor
Canale ionice
Curent Nume Proteina canal Potential de Inhibitori
reversie (mV) (blocanţi)
GIRK
Activate de proteina G.
ATP+ sensitiv
membrană
celulară
intracelular
proteină
fibrilară poartă
STIM situs de
ancorare
intracelular
membrană celulară
proteină
fibrilară
extrcelular
membrană
celulară
intracelular
Canalopatii cardiace
- Mecanism de acţiune
extracelular
citosol
ROL
Pompe ionice
- Ca2+- sarcolemale
-mecanism de acţiune
-complex Ca2+ -calmodulină
-sarcoplasmice
-mecanism de acţiune
-Fosfolamban-inhibă pompa
- fosforilare (Prot.K-A AMPc) a Flb
ef. inhibitor ?
Pompa de Ca2+ sarcolemală
A
E x t ra ce l
I n t ra ce l.
N S i t u s d e l e g a re a C a 2+
C a lm o d u lin ă
S it u s u l A T P -a ze i
S it u s u l d e le g a re a A T P C
Transportor Na /Ca
+ 2+
-structură
-localizare
-mecanism de transport
-f(x)?
- interelaţii funcţionale
Ca2+ în fibra miocardică
Ca2+
ATPază Na+/K+ ATPază
Canale de Schimbător
Ca2+ Na+/Ca2+
Reticul
sarcoplasmic
Calsequestrin
Ca2+ ATPază
Concentraţia ionilor (mM) în fibra
miocardică
Na+ 145 10
K+ 4,5 120
Cl- 116 35
Ca2+ 1 0,0001
pH 7,4 7,1
Faza Curent /canale
0 INa, ICa
1
1 Ito (K) 2
2 ICa-L
INa/Ca Na/Ca trasportor 0 3
3 IK 4 4
4 If
Curenţi membranari
-timp dependenţi
-controlaţi de voltaj
Clsificare
1.Curenţi de Na (INa)
2.Curenţi de Ca (ICa)
3.Curenţi de K (IK)
4.Curenţi de pacemaker
1.Curenţi de Na (INa)
- produşi de influxul de Na prin canale
voltaj-dependente (200/µ² )
-activarea - 0,1- 0,2 ms
-inactivarea ~ 1ms
-subunitatea α conţine situsuri de
fosforilare prin intermediul PK AMPc-
dependente
1.Curenţi de Na (INa)
- determină depolarizarea (F 0) a PA
din miocardul de lucru atrial şi
ventricular şi din reţeaua Purkinje
-participă la F 1 şi F2 a PA din
miocardul atrial si ventricular
- activează curenţii de Ca şi K
-subunitataea α cardiacă conține
situsuri de fosforilare
- blocanţi: TTX, lidocaina
- lipsesc din nsa și nav
2. Curenţi de Ca (ICa)
- produşi de influxul de Ca prin canale
voltaj-dependente de tip L
- activarea ~ 1ms
- inactivarea ~ 10-20 ms
- determină depolarizarea (F 0) a PA
din NSA şi NAV şi a celulelor invecinate
acestor noduli
- participă la F0 și F2 a PA din
miocardul atrial, ventricular și din
fb. Purkinje
2. Curenţi de Ca (ICa)
- activează deschiderea canalelor din
RS (triada, tetrada) şi iniţiază cuplarea
excitaţie-contracţie din miocard.
-
0
repaus
potenţial de
prag
overshoot
depolarizare
posthiperpolarizare
re p o l a r i z a r e
repolarizare
PNa+
0
Potenţial membranar (mV)
10
PCa2+
PK+
-50 1.0
0.1
-100
0 0.15 0.30
Timp (sec.)
PA 2
0
Potenţial de membrană (mV)
0
-50
-100
nsa -50
0
-100 atriu
-50 0
nav
-100 -50
0
-100
-50
ventricul
-100 r.Purkinje 300ms
Ritmicitate...
http://www.cellsalive.com/myocyte.htm
Dupa 2-3 zile in vitro, miocitele se conecteaza prin jonctiuni gap,
care asigura activarea si contractia lor sincrona.
Perioada refractară
0
Potenţial membranar (mV)
PRR
PRA
-50
-100
0 50 100 150 200 250 300 ms
Perioada refractară
0
Potenţial membranar (mV)
-50
-100
0 50 100 150 200 250 300 ms
Extrasistola
?
R
P T
Q
S
1
2
0 3
4 4
500ms
Conductibilitatea
Un model
tridimensional
al sinapsei electrice:
A. Secţiune prin
sinapsă. Fiecare din
cele două membrane
conţine câte
o jumătate din
canalul sinaptic.
B.Conformaţia
conexonului
variază cu starea
închis/deschis.
Sistemul excitoconducător
Conductibilitatea miocardica
Viteza de conducere
- nsa, nav -0,05 m/s
- căi atriale, f. His- m.ventr.-1 m/s
- sist. Purkije - 4 m/s
Mecanism de transmitere a PA
- bloc(are) de conducere
Mecanism de reintrare
arie de conducere
scăzută cu bloc
unidirecţional
A B
Contractilitatea
Contracția musculară
Sarcomer
Disc intercalar
Mitocondrii
Ca2+
Reticul
sarcoplasmic
Canal eliberator
de Ca2+ (ryanodina)
Tub T
Canal de Ca2+
de tip L (dihidropiridina
Reticul
sarcoplasmic
Proteinele miofibrilare
- contractile: miozina, actina
- reglatoare: tropomiozina,
troponina
- accesorii: titina, nebulina,
tropomodulina
Proteinele miofibrilare
Tropomiozina
Gm. 68 000;Lehrer-1948
forme: α, β
proprietăţi:
- conferă rigiditate filamentelor de actină.
- reglează interacţiunea A-M
Proteinele miofibrilare
Proteine reglatoare:
- Complexul troponinic - Ebashi -1965
- Troponina C - Gm. 18 000
- sit. I, II – Ca 2+;
- sit. III,IV – Ca 2+, Mg 2+
- Troponina I - Gm. 23 000
-fosforilare Ser.p.20- afinit.TC pt. Ca 2+
- Troponina T - Gm. 38 000;
- leaga tropomiosina
- 30- isoforme
Proteinele miofibrilare
titina
Zona H tropomodulina
RELAXARE CONTRACŢIE
miozină
PI
ADP
ADP
troponină
actină
tropomiozină Ca2+
450
Complex A-M-ADP
1 2 3 fără ATP
4 Rigor mortis
Starea de contracţie
decuplarea A-M
(relaxare totală)
1 2 3
4
1. Cuplarea ATP-
miozină
ADP, Pi fixate pe M
Modificarea
PI ADP conformaţiei M
Formarea unghiului
1 2 3 de 900 şi deplasarea
4
cu 11 nm
2. Hidroliza ATP
900
PI Cuplarea
ADP
complexului M-
1 2 3 ADP-Pi de alt
4 monomer
3. Formarea complexuluiactinic
A-M
Eliberarea Pi
ADP
PI
Modificarea
1 2 3 conforormaţiei
4 M şi deplasarea
cu 11nm
4. Deplasarea filamentelor de
actină
ADP
1 2 3
4
5. Eliberarea ADP
Starea de rigiditate
Mecanismul contractiei musculare
ELECTROCARDIOGRAMA
(ECG)
• Metodă de investigare a activităţii electrice
a cordului
• Avantaje
• Limite
• Aproximaţii
• Convenţii
Teoria dipolului unic
+ ++++++ D1
- +
R1
- - - - - - - - -
+ ++++++ R2
- +
D2
- - - - - - - - -
++++++++++
D3 R3
- +
- - - - - - - - - -
- +
Linie
izoelectrică
Vectori egali şi de sens contrar
- +
Complex echidifazic
Vectori de sens contrar dar inegali
- A B +
A
ELEMENTE ALE TRASEULUI
ELECTROCARDIOGRAFIC
• SEGMENT – PQ, QT
• INTERVAL – PQ, QT
• UNDĂ
Sens- pozitivă sau negativă
Morfologie – rotunjită sau ascuţită – viteza de condu
cere
Înaltime – amplă sau mică – determinanţi: mărimea
dipolului, distanţa electrozi – dipol şi unghiul α
Unul din factorii determinanţi ai amplitudinii undelor
ECG
Unghi α 00 = proiecţie
maximă
_ +
• Plan frontal
Bipolare (Einthoven)
Unipolare (augmentate, amplificate)
• Plan orizontal
Precordiale stângi – uzuale
Precordiale posterioare - auxiliare
Precordiale drepte - dextrocardie
Vectorii cardiaci
DI
DII
DIII
Unipolarele membrelor
aVR + + aVL
+
aVF
• Undele Q şi S sunt obligatoriu
Vectorii mici negative.
perpendiculari pe
• Unda R este obligatoriu pozitivă.
derivaţie nu se
înscriu. • Proiecţia vectorilor ventriculari
înscrie unde diferite în funcţie de
Undele P, Q şi S nu
derivaţia care înregistrează (vezi
sunt obligatorii în
aVR, V1, V2)
toate derivaţiile.
Caracteristici ale undelor segmentelor şi intervalelor
ECG
• Etalonarea obligatorie
• Viteza de derulare a hârtiei 25 mm /sec – 1 mm = 0,04 s;
50 mm/sec - 1 mm = 0,02 sec
• Notarea derivaţiilor
• Data şi ora înregistrării
• Numele pacientului
• Ritm
• Frecvenţă
• Ax electric
• Zona de tranziţie în plan orizontal
• Morfologia şi durata undelor, complexelor, segmentelor,
intervalelor
• Faza terminală
• Indice Sokolov-Lyon
• Deflexiune intrinsecoidă (dacă este cazul)
• Diagnostic
Determinarea ritmului cardiac
- 120O - 60O
± 180O 0O D I
+120O +60O
D III D II
Metoda rapidă
Ritm sinusal
Aritmie respiratorie
Bradicardie sinusală
Tahicardie sinusală
Ritm de sinus coronar
Tahicardie paroxistică atrială
Fibrilaţie atrială
Flutter atrial
Tulburări de conducere
• Atrio-ventriculare
Sindrom de preexcitaţie (WPW)
Boc atrio-ventricular
Grad I
Grad II
• Tip I – perioade Wenckebach
• Tip II - Mobitz
Grad III
• Intraventriculare
Bloc de ramură dreaptă (BRD)
Bloc de ramură stângă (BRS)
Hipertrofii
• Ischemie – unda T
• Leziune – segment ST
• Necroză – unda Q
Diselectrolitemii, hipotermie
• Hipocalcemie – creşterea intervalului QT
• Hipercalcemie – scurtarea intervalului QT
• Hiperpotasemie – unde T înalte, simetrice şi întârzieri de
conducere, fibrilaţie ventriculară
• Hipopotasemie – unde T turtite, inversta, apariţia undei
U
• Hipotermie – bradicardie, întârzieri de conducere,
fibrilaţie ventriculară
ELECTROCARDIOGRAMA
Este o metodă de investigare parclinică, netraumatizantă pentru pacient, frecvent utilizată, care oferă
informaţii preţioase dar nu are valoare diagnostică absolută. Cu ajutorul ei se determină direct
fenomenul electric de la nivelul miocardului.
Când interpretăm un traseu ECG, trebuie să avem în vedere eventualele inexactităţi ale tehnicii de
înregistrare.
Activitatea electrică a inimii o precede şi o determină pe cea mecanică, fiind declanşată de impulsul
electric pronit din pace-makerul cardiac şi transmisă pe căi specifice de conducere la miocardul de lucru
atrial şi ventricular.
Celulelele specializate numite celulele pacemaker, cu originea în nodul sino-atrial, generează impulsul
electric care se propagă apoi în întreg cordul prin sistemul excito-conductor respectiv: nodul sinoatrial
(SA), fascicolele internodale şi fascicolul interatrial, nodul atrioventricular (AV) unde are loc întârzierea
conducerii electice, fascicul His, ce se separă în ramul stâng şi ramul dreapt, după care urmează reţeaua
Purkinje distribuită în porțiunea subendocardică. Ordinea depolarizării se reflectă asupra traseului ECG,
dar undele electrocardiografice nu reprezintă activarea ţesusului excito-conductor, care generează
diferenţe de potenţial mult prea mici, ci depolarizarea masei musculare. Excepţie face ECG hisiană.
Depolarizarea şi repolarizarea miocardului sunt surse de câmpuri electrice instantanee. Aceste câmpuri
electrice sunt considerate dipoli şi au potenţial electric măsurabil. Mărimea diferenţei de potenţial
înregistrată pe traseul ECG (deci amplitudinea undelori) este dependentă de mai mulţi factori, cum ar fi:
orientarea electrozilor care înregistrează fenomenul faţă de axa dipolului, natura mediului conducător
de electricitate, distanţa între dipol şi electrozi. Dacă toţi aceşti factori sunt cunoscuţi, este posibilă
interpretarea unei electorcardiograme, expirmând forţele electrice sub formă vectorială.
Pentru a înţelege cum ia naştere unda de depolarizare în atrii şi ventricoli, şi modul în care se produc
modificările de potenţial pe un traseu ECG, trebuie examinat modelul mai simplu al unui dipol într-un
mediu bun conducător de electicitate (vezi imaginile).
Dipolul este o sursă de diferenţă de potenţial, care constă în distribuirea simetrică a sarcinilor electice.
Cordul poate fi descris ca fiind un dipol în orice moment, în cursul răspândirii undelor de depolarizare şi
repolarizare, deoarece o porţiune din miocard este depolarizată în timp ce restul porţiunilor sunt încă în
repaos din punct de vedere electric .
Pentru ca potenţialele generate în miocard să ajungă la suprafaţa corpului, dipolul cardiac trebuie să se
afle întru-un mediu bun conducător de electricitate. Ţesuturile organsimului sunt echivalent cu un
volum – conuctor, care transmite poteţialele generat de miocard la suprafaţa corpului.
amplitudinea unui potenţial electric înregistrat scade proporţional cu pătratul distanţie de dipol
Distanţa, prima variabilă, poate fi ignorată în electorcardiografia clinică de cele mai multe ori, astfel
încât diferenţa de potenţial măsurată în diferite puncte de pe suprafaţa corpului poate fi înţeleasă ca
fiind datorată celei de-a doua variabile, relaţia dintre electrozi şi unhiul definit de dipolul cardiac.
Potenţialul dezvoltat de dipolul cardiac la un moment dat se înregistrează, se exprimă grafic ca vector şi
are atât mărime cât şi direcţie, sens şi punct de aplicare.
Sensul vectorului cardiac este determinat de poziţia relativă în corp a undei de depolarizare, faţă de
electrodul înregistrator.
DERIVAȚIILE ELECTROCARDIOGRAFICE
Prima înregistrare ECG a fost făcută de Einthoven în 1902, pornind de la cercetările fundamentale
efectuate cu un secol în urmă, legate de activitatea electrică a unei celule izolate.
Einthoven a construit primele 3 derivaţii, care sunt de tip bipolar (ambii electrozi sunt exploratori, iar cel
pozitiv este înregistrator). Derivaţiile se mai numesc şi bipolarele membrelor sau derivaţii standard. Ele
privesc inima în plan frontal, au între ele unghiuri de 60 de grade şi deci formează un triunghi echilateral
fig. 6).
Derivaţia D I are electrodul negativ aşezat pe umărul drept, şi electrodul pozitiv pe umărul stâng.
Derivaţia D II are electrodul negativ aşezat pe umărul drept şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.
Derivaţia D III are electrodul negativ aşezat pe umărul stâng şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.
Relaţia matematică dintre cele trei derivaţii bipolare este cunoscută ca legea Einthoven, conform căreia:
D II = D I + D III
Pornind de la ideea că pentru un obiect tridimensional obţinem mai multe informaţii dacă îl privim din
mai multe puncte, Willson a construit încă trei derivaţii în plan frontal, denumite unipolarele membrelor
(fig. 7). Acestea folosesc un electrod explorator şi înregistrator, întotdeauna pozitiv, al doilea capăt al
derivaţiei fiind considerată electord indifferent și constuit prin mijolace tehnice.
În 1942 Goldberger a crescut voltajul unipolarelor, pentru a obţine un traseu mai uşor de interpretat,
motiv pentru care unipolarele membrelor se mai numesc şi augmentate sau amplificate. Ca urmare
denumirea lor a devenit: aVR, aVL şi respectiv aVF.
Relația matematică dintre derivațiile bipolare și cele unipolare ale membrelor este următoarea:
aVL = (DI-DIII)/2
aVR = ( DI-DII)/2
aVF = (DII+DIII)/2
Din teoria II a lui Kirchhoff se poate obține legea fundamentală a derivațiilor unipolare a membrelor:
VR+VL+VF=0
În 1938 Societatea de Cardiologie AHA din Marea Britanie, a definit poziţia altor 6 derivaţii de tip
unipolar, care văd inima în plan orizontal şi sunt denumite derivaţii precordiale:
V4 – cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară, mai exact în locul în
care se simte şocul apexian;
Derivaţiile V1 şi V2 se numesc precordiale drepte pentru că înscriu direct depolarizarea dreaptă sub
forma undelo r, şi în oglindă depolarizarea stângă sub forma undelor S.
Derivaţiile V5 şi V6 se numesc precordiale stângi pentru că înscriu derect depolarizarea stângă sub forma
undelor R şi în oglindă depolarizarea dreaptă sub forma undelor s.
VECTORII CARDIACI
Urmează întârzierea conducerii impulsului prin nodul atrio-ventricular, întârziere care corespunde
intervalului PQ electrocardiografic.
Repolarizarea atrială se face ca și depolarizarea, tot dinspre endocard spre epicard. Ca urmare, vectorul
rezultat este de sens contrar cu cel al depolarizării. În mod normal nu se înscrie pe traseul ECG, fiind
mascat de complexul ventricular. Când se înscrie apare ca undă în oglindă față de unda P și se notează
Ta.
În cursul activării, ventricolii dezvoltă numeroşi vectori de moment. Datorită geometriei complexe a
masei ventriculare şi deoarece depolarizarea începe în mod normal aproape simultan în ambii ventricoli
pe calea ramurilor dreaptă şi stângă a fascicolului His, numeroase zone din miocardul ventricular sunt
activate apoape în acelaşi timp. Cum vectorii rezultaţi sunt de sens contrar şi relativ egali, aproximativ
80% din forţele electice se anulază reciproc. Dacă toţi vectorii existenţi la un moment dat sunt însumaţi,
rezultă un vector electric mediu. Acesta este orientat de la dreapta la stânga, de sus în jos și spre
posterior.
Complexul de depolarizare ventriculară reprezintă înregistrarea vectorilor medii, care sunt expresia
modificării magnitudinii şi direcţiei deplasării undei de depolarizare pe parcursul activării. Vectorul
mediu QRS este media în funcţie de timp a tuturor mediilor vectoriale care se formează în cursul
depolarizării.
Ordinea cronologică a depolarizării ventriculare este următoarea: prima porţiune activată este septul
interventricular, activarea făcându-se de la stânga spre dreapta, conform poziţiei fascicolului His în sept.
Ultima parte depolarizată din miocardul ventricular este baza ventricolului stâng şi trunchiul conului
pulmonarei. Depolarizarea se face dinspre endocard spre epicard şi forţele electirice sunt orienate spre
posterior, uşor ascendent şi spre dreapta.
În figura 8 punctul de aplicare al vectorilor este comun şi corespunde punctului de potenţial zero. Dacă
unim vârfurile celor trei vectori, obţinem o buclă cu acelaşi punct de plecare şi de sosire. Această buclă
vectorială este reprezentată de deplasarea vârfului săgeţii (care la rândul ei reprezintă vectorul mediu
de depolarizare în cursul activării ventriculare).
REPOLARIZAREA VENTRICULARĂ
Contrar aşteptărilor se face dinspre epicard spre endocard, dată fiind perioada refractară absolută mai
lungăa zonelor subendocardice. Consecinţa este înscrierea unei unde rotunjite, orientată de aceeaşi
parte cu complexul de depolarizară ventriculară, şi obligaoriu asimetrică.
Hârtia pe care se înregistrează traseele ECG este un grafic, pe care limitele verticale şi orizontale sunt
trasate la intervale de 1 mm. La fiecare 5 mm pe verticală există o limie mai groasă. Timpul este măsurat
pe orizontală. Durata de timp înscrisă pentru 1 mm depinde de viteza de derulare a hârtieie. Dacă viteza
este de 25 mm/sec, un milimetru corespunde unui interval de timp de 0,04 secunde (deci 5 mm =
0,2sec). Dacă viteza este de 50 mm /sec, um milimetru corespunde unui interval de0,02 secunde (deci 5
mm = 0,1 sec). Înregistrările de rutină se fac la viteza de 25 mm/sec.
Verticala graficului reprezintă voltajul. La începutul fiecărie înregistrări traseul trebuie etalonat, astfel că
introducerea unui curent de 1 mV să corespunde unei deplasări a peniţei de 10 mm pe verticală.
Unda P este proiecţia vectorului de depolarizare atrială. Are amplitudine maximă sub 3 mm, durata între
0,08 – 0,10 secunde, este rotunjită şi simetrică. Nu este obligatorie în toate derivațiile dar trebuie să
existe cel puțin în una pentru a respecta criteriul de ritm sinusal. Este pozitivă în majoritatea derivațiilor,
negativă în aVR, negativă sau bifazică în V1 (vezi tabel 1). Durata crește în hipertrofia atrială stângă (P
mitral), și amplitudinea crește în hipertrofia atrială dreaptă (P pulmonar).
Unda Ta este proiecţia vectorului de repolarizare atrială. De obicei nu apare pe traseu, fiind mascată de
complexul ventricular. Când apare, este imaginea în oglindă a undei P.
Unda Q(q) este deflexiunea negativă iniţială,de obicei rezultat al depolarizării septale.Nu este obligatorie
în toate derivațiile. Ca amplitudine nu depăşeşte 1/4 din unda R care o urmează în derivațile frontale, şi
durata este de maxim 0,03 sec. nu apare în derivațiile V1 și V2.unda q adâncă și/sau largă este semn de
necroză miocardică.
Unda R (r) este prima deflexiune pozitivă a c omplexului, precedată sau nu de undă negativă. Este
obligatorie și de obicei dominantă. Ramul ascendent este de obicei mai abrupt decât cel descendent. În
derivaţiile periferice are aplitudine mare.
Unda S (s) este deflexiunea negativă a complexului care urmează undei R. Nu este obligatorie în toate
derivaţiile.
Complexul QRS durata acestuia reprezintă timpul necesar depolarizării ventriculare complete. Se
măsoară de la debutul complexului la sfârşitul undei S. În frontale are valoare maximă 0,08 sec, iar în
precordiale maxim 0,10 sec.
Timpul de activare ventriculară (VAT) sau timpul de ascensiune al deflexiunii intrinsecoide (TADI) este
timpul necesar impulsului pentru a traversa grosimea miocardului ventricular de la endocard la epicard,
sub un anumit electrod înregistrator. Se măsoară de la debutul complexului ventricular pănâ la ultimul
vârf R. Se determină în precordiale şi dă informaţii despre timpul de conducere intraventricular. Are
valori normale de maxim 0,03 secunde în precordialele drepte (V1 – V2) şi maxim 0,05 secunde în
precordialele stângi (V5 – V6).
Unda T este proiecţia vectorului de repolarizare ventriculară. Este o undă rotunjită, asimetrică, înscrisă
de aceeaşi parte cu complexul QRS, cu durata aproximativă 0,02 sec şi amplitudinea 2 – 6 mm. Nu este
obligatorie în toate derivațiile.
Unda U este o deflexiune pozitivă, inconstantă, care urmează undei T şi pecede unda P. Apare probabil
în cursul repolarizării tardive a ţesutului Purkinje.
INTERVALELE ECG
Intervalul R- R este distanţa dintre două unde R succesive şi reprezintă durata unui ciclu cardiac. Dacă
ritmul ventricular este regulat, intervalul în secunde sau în fracţiuni de secunde între două vârfuri R
succesive împărţite la 60 secunde măsoară frecvenţa cardiacă. Dacă ritmul ventricular este nergulat,
trebuie făcută media duratei între complexele ventriculare pe o durată de timp mai mare.
Intervalul P – P în cazul ritmului sinusal normal va fi identic cu intevalul R – R. Cînd ritmul ventricular
este neregulat sau când frecvenţele atială şi ventriculară sunt diferite dar regulate inatervalul P – P
trebuie măsurat din acelaşi punct a două unde P succesive. Frecvenţa atrială se determină în acelaţi mod
ca şi cea ventriculară.
SEGMENTE ȘI JONCȚIUNI
Joncţiunea RS – T (punctul J) este punctul în care complexul ventricular ia sfârşit şi începe segmentul ST.
Poate fi supra sau subdenivelat faţă de linia izoelectrică cu maxim 0,5 mm în frontale şi maxim 1 mm în
precordiale. Denivelarea care depășește aceste valori sugerează leziunea miocardică.
Segmentul ST şi unda T poartă numele de fază terminală a ECG şi oferă informaţii despre eventualele
tulburări de irigaţie coronariană sau diselectrolitemii.
O privire de ansamblu asupra întregului traseu, pentru a verifica corectitudinea tehnică a înregistrării. Se
verifică etalonarea (1 mV = 10 mm amplitudine de deplasare a peniţei pe verticală), şi se notează viteza
cu care s-a făcut înregistrarea.
Se determină frrecvenţa cardiacă; în caz de aritmii severe, trebuie determinate atât frecvenţa atrială cât
şi frecvenţa ventriculară.
Se notează orice anomalie a undelor; dacă există dubii asupra undei T, se determină axul undei T şi
unghiul QRS – T.
Se face studiul derivaţiilor precordiale, cu determinarea zonei de tranziţie şi în funcţie de caz calculul
indicelui Sokolov – Lyon şi al deflexiunii intrinsecoide.
Indicele Sokolov – Lyon este unul din criteriile de diagnostic pentru hipertrofiile ventriculare, și se
calculează după cum urmează:
CONCLUZII
Traseu nromal
Traseu la limită. Există modificări minore a căror semnificaţie depinde de modificările clinice şi de
traseele ECG anterioare
Stabilirea ritmului
Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal, determinat de funcţia de pace-maker a nodului sino-atrial.
Ritmul sinuasal este caracterizat de: prezenţa undei P înaintea fiecărui complex ventricular pe cel puţin o
derivaţie, aspectul şi durata undei P normale pentru derivaţia unde această undă este analizată.
Intervale R-R normale şi constante. Intervale PQ (PR) normale şi constante. Frecvenţa cardiacă între 60 şi
90 de bătăi/minut.
Când viteza de derulare a hârtiei este de 25 mm/sec, intervalul de timp parcurs pentru fiecare mm este
de 0,04 secunde. Se măsoară distanţa în milimetri dintre două vârfuri R succesive (de exemplu 30 mm).
Se determină durata unui ciclu cardiac înmulţind 0,04 secunde cu distanţa dintre cele două unde R
succesive (ex: 0,04 x 30 = 1,2 secunde), apoi se împarte durata unui minut la durata unui ciclu cardiac
(60 se : 1,2 = 60 bătăi/min).
Dacă ritmul cardiac este neregulat se va face o medie a frecvenţei pentru 3 -4 ciclui cardiace. O metodă
mai simplă, mai rapidă şi mai exactă constă în numărarea intervalelor R –R cuprinse într-o perioadă de 6
secunde (care corespund unei lungimi de traseu de 150 mm dacă viteza a fost de 25 mm/sec) şi
rezultatul se înmulţeşte cu 10.
Metoda rapidă Dubin: se caută un complex ventricular a cărei undă R se înscrie pe una din liniile groase
ale graficului. Dacă următorul complex ventricular se află pe a doua linie groasă, frecvența cardiacă este
de 300 bătăi/minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a treia linie groasă, frecvența cardiacă
este de 150 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a patra linie groasă, frecvența
cardiacă este de 100 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a cincea linie groasă,
frecvența cardiacă este de 75 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a șasea linie
groasă, frecvența cardiacă este de 60 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a
șaptea linie groasă, frecvența cardiacă este de 50 bătăi pe minut.
Axul electric al inimii este vectorul mediu de depolarizare ventriculară( QRS) în plan frontal. El se poate
determina pe două din derivaţiile standard sau două din deriaţiile unipolare ale membrelor. Nu se
utilizează combinaţia dintre două derivaţii cu amplificare diferită (o bipolară cu o unipolară).
O altă metodă foloseşte sistemul de referinţă hexaxial Tony – Debre – Palares. Hexaxa se construieşte
deplasând în centrul unui cerc cele şase derivaţii în plan frontal, respectând distanţa de 300 între fiecare
derivaţie. Se păstrează poziţia electrozilor pozitivi, înregistratori pe hexaxă. Prin convenţie, jumătatea
superioară a cercului este considerată negativă iar cea inferioară pozitivă.
Se proiectează vectorii medii ventriculari pe cele două derivaţii alese, cu punct de aplicare centrul
cercului. Se coboară perpendiculare din vârful vectorilor ăână în punctul unde se intersectează. Se
uneşte centrul cercului cu punctul de intersecţie obţinul anaterior.
Axul normal în plan frontal se află în cadranul I, între -150 şi +900, cu mici variaţii individuale în funcţie de
tipul constituţional. Dacă valoarea depăşeşte +900 se consideră deviere dreaptă sau cord verticalizat.
Dacă valoarea este sub -150 se consideră deviere stângă sau cord orizontalizat.
Metoda rapidă: se caută pe cele şase derivaţii frontale un complex echidifazic, respectiv derivaţia care
vede cordul sub un unghi de 900. Se apreciază derivaţia perpendiculară pe aceasta, şi deci paralelă cu
axa electrică a inimii.
Înregistrarea trebuie făcută pe un pat confortabil, suficient de lat pentru ca pacientul să încapă.
Pacientul trebuie să fie relaxat, iar în cameră temperatura trebuie să fie reglată pentru a nu solicita
mecanismele de termoreglare ale subiectului. Este preferabil să îi explicaţi întregul procedeu pacientului
înainte de a face înregistraea. Orice contractură musculară sau tresărire a pacientului poate modifica
traseul.
Trebuie să ne asigurăm că există un contact bun între piele şi electorzi. Un contact slab duce la
inregistrea unui traseu cu defedte.
Aparatul trebuie etalonat corect. Etalonarea incorectă va duce la înscrierea unui amplitudini
necorespunzătoare a traseului şi la interpretare greşită.
Pacientul şi aparatul trevuiesc corect conectaţi la pământ pentru a evita interferenţa cu o serie de
curenţi alternativ.
Dextrocardia tehnică: uneori din neatenţie, electrozii înregistratori pot fi inversaţi în timpul conectării la
pacient (între braţul drept şi braţul stâng). Aceste defect de ănregistrare generează trasee caracteristice
dextocaridiei în derivaţiile standard şi unipolarele membrelor, dar nu va modifica traseul în precordiale.
Dextrocardie adevărată: este o anomalie congenitală în care apare tranpoziţia completă a atriilor şi
ventriculilor, unghiul aortei este de asemeni la dreapta. Din punct de vedere electric pe traseu apare
inversarea polarităţii din axele S – R (DI). Astfel vectorul P este orientat spre dreapta, inferior şi anterior,
producânt o undă P inversată în DI şi o undă P pozitivă în Avr. Vectorul mediu de depolarizare
ventriculară este orientat spre dreapta, inferior ş uşor posterior. Vectorul T este de asemeni orientat
spre dreapta, inferior şi anterior.
Derivaţiile precordiale vor arăta complexe ventriculare drepte epicardice şi orientate posterior. Dacă se
vor înregistra trasee în precordialele din hejitoracele drepte, vor rezulta trasee caracteristice normale.
Dextroversie – anomalie congenitală în care cordul se află deplasat în hemitoracele drept iar ventriculii
au suferit un proces de rotaţie anterioară. Vectorul undei P reămâne în poziţie normală. Mectorul mediu
QRS este orientat mai anteroro. Vectorul undei T este orientat anterior şi spsre dreapta
Efectul ingestiei de alimente asupra ECG: după un prânz bogat, mai ales cu hidraţi de carbone, va apărea
depresia segmentului ST şi/sau inversarea undei T este un fenomen fiziologic datorat secreţiei de
insulină, care deplasează ionii de potasiu în interiorul celuleă
Tabel 1 Aspectul undelor ECG în funcţie de derivaţie
Derivaţia P Q R S T ST
I Deflexiune Sub 0,04 sec Dominantă Mai mică Pozitivă Izoelectic sau
pozitivă şi sub 25% din decât R denivelat cu
R 0,5 mm
II Deflexiune Mică sau lipsă Dominantă Mai mică Pozitivă Izoelectic sau
pozitivă decât R denivelat cu
0,5 mm
III Pozitivă, plată Mică sau lipsă Cu mărime Mărime Pozitivă, plată Izoelectic sau
sau inverstă variabilă în variabilă în sau inversată denivelat cu
funcţie de axa funcţie de axa 0,5 mm
în plan frontal în plan frontal
aVR Negativă Mică sau lipsă Mică Dominanată Negativă Izoelectic sau
sau mare (poate fi denivelat cu
aspect QS) 0,5 mm
aVL Pozitivă, Mică sau lipsă Mică sau Lipsă sau Pozitivă , Izoelectic sau
plată, bifazică sau mare dominantă în dominantă în turtită, denivelat cu
sau inversată funcţie de axa funcţie de axa bifazică sau 0,5 mm
în plan frontal în plan frontal inversată
aVF Deflexiune Mică sau lipsă Dominantă Lipsă sau Pozitivă, Izoelectic sau
pozitivă mică în turtită sau denivelat cu
funcţie de axa bifazică 0,5 mm
în plan frontal
V1 Negativă, Lipsă Mai mică Dominantă Pozitivă, Izoelectic sau
aplatizată sau decât S turtită, denivelat cu
bifazică (aspect r) bifazică sau max. 1 mm
inversată
V2 Pozitivă Lipsă Mai mică Dominantă Pozitivă, Izoelectic sau
decât S rareori denivelat cu
(aspect r) aplatizată max. 1 mm
V3 Pozitivă Mică sau lipsă Mică sau Mare sau Pozitivă Izoelectic sau
egală cu unda egală cu unda denivelat cu
S R max. 1 mm
V4 Pozitivă Mică sau lipsă Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau
denivelat cu
max. 1 mm
V5 Pozitivă Mică Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau
denivelat cu
max. 1 mm
V6 Pozitivă Mică Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau
denivelat cu
max. 1 mm
VD are forma unei pungi, care face parte dintr-o sfera, septul IV
avind o forma convexa spre cavitatea VD, iar peretele liber fiind
asemanator unei calote sferice care infasoara septul. Expulzia
singelui din VD se face prin trei mecanisme:
-protodiastola 0,04s
-diastaza 0,19s
Fej=VTD – VTS/VTD
Peretii si cavitatile cordului. Atriile au peretii mai subtiri decit ai ventriculilor. Musculatura
lor este dispusa in doua straturi: unul dispus oblic, superficial, comun celor doua atrii, si un
strat profund, dispus perpendicular pe directia fibrelor superficiale, stratul profund fiind
dispus separat pentru cele 2 atrii. Rolul atriilor este de a face legatura intre sistemul venos si
ventriculi, ele constituind un rezervor elastic; ele mentin o presiune medie scazuta,
completeaza umplerea ventriculara si contribuie la inchiderea valvelor atrio-ventriculare.
Ventriculii constituie cea mai mare parte a masei musculare cardiace.VS reprezinta 50%
din greutatea totala a inimii.Peretii sai mai grosi se datoreaza presiunii mai mari din circulatia
sistemica, fata de circulatia pulmonara. Septul IV este considerat ca facind parte din VS;
septul are in portiunea sa superioara o structura fibroasa mai subtire. Miocardul ventricular
este considerat o structura formata din fibre interdigitate, a caror orientare variaza in functie
de zona in care se gasesc si in functie de fazele ciclului cardiac, realizind o structura cu aspect
penat sau de evantai japonez. Acest aranjament spatial ce se modifica in permanenta poate
explica mai multe fenomene:
-trecerea de la forma elipsoidala la cea sferica in sistola; usoara rotare spre stinga a axului
longitudinal si apropierea virfului inimii de peretele toracic in sistola; cresterea grosimii
peretilor ventriculari in timpul contractiei, fara cresterea masei musculare; modificarile de
stres (tensiunea/unitatea de suprafata) in timpul ciclului cardiac; stresul se repartizeaza
neuniform, in functie de curbura peretilor miocardici, ce variaza continuu in diferite zone, la
aceeasi presiune intracavitara.
AD contine orificiile de varsare ale venelor cave si orificiul sinusului coronar. Desi la unirea
venelor cu atriile nu exista un sistem valvular, in timpul sistolei atriale se produce un anumit
grad de baraj ce impiedica refluxul singelui, datorita fibrelor musculare atriale dispuse
circular in jurul orificiilor venoase. Single nu reflueaza din atrii in vene si datorita caracterului
peristaltic al contractiei atriale, care progreseaza de sus in jos.
Valvele atrioventriculare au foite subtiri si se deschid la presiuni mici, asa cum sint
diferentele de presiune dintre atrii si ventriculi in diastola. Mitrala are 2 foite (cuspide) iar
tricuspida 3. Marginile valvelor se insera prin intermediul cordajelor tendinoase de virful
muschilor papilari care pornesc din miocardul ventricular si au forma conica cu baza fixata
spre virful ventriculilor. VD are 3 mm papilari, iar VS-2. Contractia lor este importanta pentru
mentinerea in pozitie corecta a valvelor in timpul sistolei ventriculare. Inchiderea valvelor
atrio-ventriculare se face in momentul inceperii sistolei ventriculare,cind presiunea din
ventricul o depaseste pe cea din atriu. Suprafata totala a cuspidelor valvulare este foarte mare,
fiind aproximativ dublul orificiului valvular respectiv si permitind alipirea valvelor inchise pe
o mare suprafata. Apropierea foitelor valvulare se datoreaza mai multor factori, in afara de
contractia ventriculara: fluxului sanguin de-a lungul peretilor ventriculari, cu formare de
virtejuri si reculului elastic al peretilor ventriculari. In timpul sistolei, planul valvei mitrale
coboara 1-2cm spre apex, care la rindul sau urca spre baza inimii. Prezenta cordajelor
1
tendinoase ancorate de mm care se contracta, impiedica rasfringerea valvelor cardiace inspre
atrii; rupturi ale cordajelor tendinoase sau necroze ale mm.papilari pot determina
disfunctionalitati valvulare importante, unele incompatibile cu viata.
Sistola atriala, care o precede pe cea ventriculara, joaca un rol important in inchiderea
valvelor atrio-ventriculare.Ea aduce un surplus de singe in ventriculul deja plin, asociat cu
golirea deplina a atriului, gradientul presional atrio-ventricular inversindu-se si determinind
alipirea cuspidelor valvulare inaintea inceperii sistolei ventriculare. Absenta sistolei atriale
(fibrilatia atriala) sau intirzierea prea mare a sistolei ventriculare (blocuri AV) face ca valvele
sa pluteasca in torentul sanguin, fara a fi complet alipite la inceputul contractiei ventriculare,
astfel incit o mica regurgitare valvulara este invariabil prezenta.
Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face inaintea umplerii ventriculare, cind cuspisurile
valvulare deschise iau forma unei pilnii, ce opune rezistenta minima la curgerea singelui.
Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortica si pulmonara au structura similara, sint
alcatuite din 3 foite simetrice, de forma unor cuiburi de rindunica, fixate pe inelele valvulare.
Deschiderea valvelor sigmoide se realizeaza inaintea ejectiei ventriculare. Imediat dupa
deschidere, ele plutesc in torentul sanguin, mentinindu-se la oarecare distanta de peretele
arterial,datorita sinusurilor Valsalva (portiunea initiala mai dilatata a emergentei aortei), unde
se formeaza virtejuri de singe ce mentin cuspidele departate de peretii arteriali. Fenomenul
este important, deoarece mentine libere orificiile de emergenta ale arterelor coronare, situate
la acest nivel. Inchiderea valvelor se face la sfirsitul contractiei ventriculare.Fluxul aortic
incepe sa decelereze, moment in care presiunea de pe fata aortica a valvelor este mai mare
decit presiunea de pe fata ventriculara, ceea ce determina apropierea lor. Ejectia rapida a
singelui la presiuni mari si miscarile bruste ale valvelor sigmoide fac ca ele sa fie supuse la
presiuni mult mai mari comparativ cu valvele atrio-ventriculare.
Leziunile valvulare. Afectarea functiei valvelor cardiace se realizeaza prin stenoza si
insuficienta acestora, ambele modificind gradientele presionale de o parte si alta a valvei
lezate, cu urmari importante asupra functiei cardiace. Protezele valvulare folosite sint de doua
mari tipuri: metalice (cu bila, disc, sau aripioare semicirculare) si bioproteze (valve aortice
de porc, pericard, homogrefe din valve recoltate de la cadavru, sterilizate si crioprezervate
prin imersie in azot lichid). Calitatile acestor valve se traduc prin: comportament
hemodinamic, durabilitate si trombogenitate. Bioprotezele au un bun comportament
hemodinamic si sint putin trombogene, dar au o durata de viata limitata. Protezele metalice
sint durabile si au un bun comportament hemodinamic, dar sint trombogene si necesita
tratament anticoagulant.
Functia de pompa a inimii asigura deplasarea continua, intr-un singur sens a singelui.
Activitatea de pompa a inimii se desfasoara ciclic.
Descrierea miscarilor inimii ca intreg este dificila daca se incearca aplicarea pentru intreg
cordul a modelelor folosite pentru fibra miocardica izolata, din mai multe motive:
-orientarea fibrelor miocardice este complexa, fibrele nefiind paralele ca la muschiul papilar,
ci realizind o adevarata “buclare” in interiorul peretilor inimii;
-fibrele musculare cardiace nu se contracta simultan, ci intr-o anumita secventa, dictata de
secventa de activare electrica a inimii;
-cordul isi modifica forma si grosimea in timpul contractiei;
-forta exercitata in diferite parti ale inimii este variabila in functie de curbura peretilor
cardiaci.
Modificarile geometriei ventriculare. VS are forma unui cilindru cu un capat conoid,
realizind aspectul unui elipsoid cu pereti grosi. In timpul contractiei, el trece de la forma
elipsoidala la cea sferica prin scurtarea axei virf-baza, datorata coboririi planului valvei
mitrale spre apex, care urca spre baza inimii si prin alungirea axei transversale, asociata cu
2
ingrosarea peretilor ventriculari, ceea ce face ca per global, diametrul intracavitar transversal
sa scada. Astfel, VS actioneaza ca o pompa de mare presiune, adaptata expulziei unor cantitati
importante de singe impotriva unor presiuni mari din aorta.
VD are forma unei pungi, care face parte dintr-o sfera, septul IV avind o forma convexa spre
cavitatea VD, iar peretele liber fiind asemanator unei calote sferice care infasoara septul.
Expulzia singelui din VD se face prin trei mecanisme:
-scurtarea axului longitudinal prin contractia fasciculelor musculare si a mm papilari, ce trag
inelul valvei tricuspidei in jos;
-contractia peretelui liber ventricular care este concav si se apropie astfel de septul IV;
-contractia fasciculelor miocardice circulare ale VS, care determina cresterea convexitatii
septului IV, micsorind axul transversal al VD. Astfel, VD reuseste o miscare de “burduf” care
permite expulzia unei cantitati importante de singe fara cresterea mare a presiunii
ventriculare. Diferentele de geometrie intre cei 2 ventriculi permit pastrarea unui volum
sistolic egal, in conditiile in care ei lucreaza in regimuri presionale foarte diferite.
Tensiunea la nivelul peretilor miocardici. Scurtarea elementelor contractile din miocard
genereaza la nivelul peretilor cordului o tensiune, ce va genera la rindul ei la nivelul
cavitatilor cardiace presiunea ce va asigura circulatia singelui. Tensiunea miocardica
reprezinta forta care actioneaza asupra unei felii ipotetice de miocard, generind in interiorul
cavitatii o presiune invers proportionala cu raza cavitatii. Notiunea de stress folosita in sens
sinonim, reprezinta forta ce actioneaza pe unitatea de suprafata. Geometria cavitatilor
ventriculare are rol important in determinarea stressului parietal, deoarece acesta
actioneaza la nivel ventricular pe trei directii: circumferential, radial si meridional.
Tensiunea dezvoltata in miocard este principalul factor determinant al consumului
miocardic de O2.
Considerind in mod simplificat VS o sfera sau un elipsoid, se poate aplica legea Laplace,care
stabileste interelatia dintre presiune si tensiunea din perete, in functie de raza si grosimea
peretelui. T = P X R/2h, unde T este tensiunea din peretele ventricular, p este presiunea
intracavitara si h este grosimea peretelui. De fapt, este o simplificare excesiva, datorata formei
complexe a VS si alcatuirii sale din elemente cu elasticitate diferita. Cu toate acestea, relatia
este utila pentru a intelege mecanica inimii si factorii care conditioneaza consumul de oxigen
in miocard. Astfel, cresterea presiunii intraventriculare duce la cresterea tensiunii;hipertrofia
ventriculara (ingrosarea peretilor ventriculari) ca raspuns la o suprasolicitare mecanica (ca in
stenoza aortica) determina scaderea tensiunii in perete, permitind mentinerea presiunii de
perfuzie intr-un mod mai economic; dilatatia ventriculara (cresterea diametrului cavitatii
ventriculare) creste tensiunea la perete, determinind cresterea consumului miocardic de
oxigen.
Ciclul cardiac (revolutia cardiaca): este cuplul functional format dintr-o perioada de
contractie a cordului (sistola) urmata de o perioada de relaxare (diastola). Analiza detaliata a
fazelor fiecarei perioade este posibila datorita inregistrarilor simultane mecano-, fono- si
electrocardiografice, si datorita inregistrarilor de presiuni atriale,ventriculare stingi si aortice.
Clasic, exista 2 metode de a investiga ciclul cardiac:clinic si functional;
Clinic, perioadele si fazele ciclului cardiac sint apreciate cu ajutorul pulsului arterial si al
auscultatiei inimii. Astfel, sistola coincide cu perceperea expansiunii arteriale pulsatile. Ea
debuteaza odata cu zgomotul I si se termina la inceputul zgomotului II, iar diastola este
cuprinsa intre zgomotul II si zgomotul I ale ciclului cardiac. Clinicianul subimparte aceste
perioade sistolica si diastolica in cite trei faze egale ca durata, denumite proto-, mezo- si
telesistola, respectiv diastola.
Revolutia cardiaca fiziologica este analizata pe baza inregistrarilor poligrafice directe
(cateterism cardiac) sau indirecte (mecanograme, EKG). Se poate inregistra un ciclu atrial
drept sau sting si un ciclu ventricular drept sau sting. In mod curent se inregistreaza
3
ventriculul sting (VS), prin metoda poligrafica indirecta dezvoltata de Weissler. Durata
sistolei este mai mica decit a diastolei, pentru o frecventa a nodului sino-atrial de 75/batai pe
minut, durata unui ciclu cardiac este de 0,80 secunde, din care sistola ventriculara dureaza
0,27 secunde, iar diastola-0,53secunde.
Fazele sistolei ventriculare. Odata cu inceputul contractiei ventriculare, presiunea
intracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a valvei mitrale (MI). Acest
moment, considerat ca inceputul sistolei ventriculare stingi, se observa atit pe
echocardiografie cit si pe fonocardiograma, ca prima vibratie ampla a zgomotului I (Z1 sau
S1). Odata cu inchiderea mitralei, ventriculul devine o cavitate inchisa. Contractia sa nu poate
modifica volumul sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea in continuare
foarte abrupta a presiunii intracavitare si a stressului parietal, adica a tensiunii parietale,
definita ca forta exercitata pe unitatea de lungime(dyne/cm) atit la nivelul fibrei miocardice
unice, cit si la nivelul peretului ventricular. Legea Laplace permite calculul tensiunii parietale
ventriculare din formula: T = P x r/2h, unde T este tensiunea parietala, P este presiunea
intracavitara ventriculara, r este raza cavitatii ventriculare si h este grosimea peretelui
ventricular.
Termenii de stress parietal si tensiune parietala nu sint propriuzis sinonimi, deoarece stressul
este forta ce actioneaza pe unitatea de suprafata, masurata in dyne/cm2. Contractia fibrelor
miocardice genereaza de fapt stress.
Aceasta faza dureaza aproximativ 0,05secunde si reprezinta faza de contractie
izovolumetrica (izometrica) sau contractia ventriculara izocora. Desi are o durata scurta, ea
are un rol important in antrenamentul bataie cu bataie al miocardului. Cind presiunea din VS
depaseste valoarea de 80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD
depaseste putin valoarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui in artera pulmonara), valvele
semilunare se deschid si incepe urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica,
sau de ejectie. Aceasta faza cuprinde la rindul ei faza de ejectie rapida si faza de ejectie
lenta.
Faza de ejectie rapida incepe odata cu deschiderea valvelor semilunare aortice si
pulmonare.Din acest moment, VS comunica larg cu aorta, formind o cavitate cu 2
compartimente, in care presiunile evolueaza concordant. In timpul ejectiei rapide, circa 2/3
din cantitatea de singe din ventriculi sint expulzate cu viteza mare in aorta si
pulmonara.Ejectia rapida cuprinde scurtul interval de timp dintre deschiderea sigmoidelor si
atingerea valorii maxime a presiunii intraventriculare. Aceste valori sint de 120mmHg
pentru VS si 25mmHg pentru VD. Diferentele presionale dintre cei doi ventriculi se
datoreaza fortei de contractie diferite ale celor doi ventriculi si compliantei mai mari a arterei
pulmonare. Desi in conditiile unei frecvente cardiace normale ejectia rapida reprezinta in jur
de 1/3 din totalul fazei de ejectie, in acest timp ea determina golirea a 60% din volumul
bataie.
Ejectia lenta este cuprinsa intre virful presiunii ventriculare si momentul inchiderii valvelor
semilunare. In aceasta faza, presiunile din ventriculi si arterele mari scad, atit datorita
incetinirii contractiei ventriculare, cit si datorita golirii ventriculilor si acumularii singelui in
vasele mari.Inaintea terminarii ejectiei, datorita golirii ventriculilor si umplerii vaselor mari,
gradientul presional dintre acestea se inverseaza, dar singele continua sa curga inspre vasele
mari in intervalul denumit protodiastola, considerat interval de inertie. Momentul inchiderii
valvelor semilunare este marcat pe curba de presiune din vasele mari de o mica incizura,
urmata de o unda usor ascendenta,incizura dicrota. Aceasta se datoreaza tendintei singelui de
a se intoarce spre ventriculi in momentul inchiderii valvelor sigmoide si izbirii de valvele
inchise, ce determina o discreta ascensiune presionala. Pe parcursul ejectiei, ventriculii se
golesc in special prin reducerea diametrului lor transversal, volumul ejectat in vasele mari
fiind de aproximativ 70ml, denumit volum bataie sau volum sistolic. Cantitatea de singe
4
ramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se numeste volum telesistolic, valoarea sa normala
fiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si volumul telediastolic (de la sfirsitul
umplerii ventriculare) se numeste fractie de ejectie. Durata ejectiei rapide este de
0,09secunde, iar a celei lente de 0.13secunde.
Fazele diastolei ventriculare. Sfirsitul protodiastolei fiziologice este marcat de inchiderea
valvelor semilunare aortice si pulmonare. Relaxarea izovolumetrica este cuprinsa intre
momentul inchiderii valvelor semilunare si cel al deschiderii valvelor atrio-ventriculare.In
timpul acestei faze, ventriculii sint cavitati inchise etans.
Relaxarea izovolumetrica se termina atunci cind presiunea din ventriculi scade sub nivelul
presiunii din atrii, care in acest interval de timp creste progresiv, datorita intoarcerii venoase.
Acum se deschid valvele atrio-ventriculare si incepe umplerea ventriculara. Relaxarea
izovolumetrica are o durata de 0,08sec. Procesul de relaxare este ca si cel contractil, un proces
activ, care consuma 15% din energia consumata de miocard. Ea necesita recaptarea Ca 2+
fixat de Tn-C de catre RS, eveniment ce permite disocierea actinei de miozina. Relaxarea
izovolumetrica are loc in timpul sau imediat dupa inlaturarea Ca activator din locurile de
fixare ale Tn-C, prin actiunea pompei de Ca de la nivelul RS. Relaxarea izovolumetrica poate
fi afectata atunci cind transportul Ca in RS intirzie, sau cind afinitatea Tn-C pentru Ca creste.
Aceste modificari patologice pot fi cauzate de alterari structurale ale RS sau de scaderea
concentratiei de ATP in miocard.
Faza de umplere ventriculara rapida incepe imediat dupa deschiderea valvelor
atrioventriculare. Singele patrunde cu viteza in ventriculi, pe baza gradientului presional atrio-
ventricular.Viteza de curgere a singelui la nivelul orificiului mitral este de 0,9m/sec. In timpul
acestei faze, se realizeaza aprox.2/3 din umplerea ventriculara, dar ponderea acestei faze
variaza in functie de frecventa cardiaca, de suprafata orificiului mitral si de complianta
ventriculara. Prin complianta intelegem raportul dintre variatia de volum dV si variatia de
presiune, dP, adica dV/dP. VD este mai compliant comparativ cu VS, datorita peretilor mai
subtiri. Durata acestei faze este de 0,11secunde. Relaxarea ventriculara in timpul fazei de
umplere rapida este in mica masura activa, rolul cel mai important fiind jucat de reculul
elastic pasiv al peretelui miocardic. Astfel, are loc o adevarata “suctiune” ventriculara, care
favorizeaza umplerea ventriculara.Pentru cordul drept, suctiunea ventriculara se inregistreaza
pe jugulograma, sub forma undei negative “Y”. Complianta poate scadea in hipertrofiile
ventriculare (ingrosarea peretilor ventriculari), ceea ce duce la cresterea presiunii diastolice.
Faza de umplere ventriculara lenta incepe atunci cind debitul singelui prin valvele atrio-
ventriculare scade, datorita scaderii gradientului presional atrio-ventricular prin golirea atriilor
si umplerea ventriculilor cu singe. In timpul umplerii lente, denumita diastazis, are loc
cresterea lenta a volumului ventricular, in timp ce la nivel atrial presiunile scad lent, atingind
aproape un platou. Faza de umplere rapida si diastazisul se realizeaza numai pe baza
gradientului presional atrio-ventricular. Ele au contributie majora la umplerea ventriculara,
ponderea sistolei atriale fiind mult mai mica. Datorita diferentelor de regimuri presionale si de
complianta ale arterelor mari, nu exista o perfecta concordanta intre fazele ciclului cardiac
drept si sting. Astfel, mitrala se deschide dupa tricuspida si se inchide inaintea ei, iar valva
aortica se deschide dupa valva pulmonara si se inchide inaintea ei.Aceasta faza are o durata de
0,19secunde.
Sistola atriala. Singele din venele mari se scurge spre atrii, de unde peste 70% trece apoi in
ventriculi, fara ca atriile sa se contracte, si astfel, presiunea se mentine scazuta, de doar citiva
mmHg. Dupa unda P de pe EKG, care reprezinta depolarizarea atriala, urmeaza contractia
atriala, insotita de o cresterea presiunii atriale pina la 4-6mmHg in AD si 7-8mmHg in AS.
Durata acestei faze este de 0,11secunde. Sistola atriala desavirseste umplerea ventriculara, la
care contribuie cu 25-30%,fara sa fie insa, indispensabila. Ca dovada, in fibrilatia atriala, in
care contractiile atriale practic dispar, umplerea ventriculara se poate realiza atunci cind
5
frecventa si ritmul contractiilor ventriculare sint influentate in mica masura. Umplerea
ventriculara presistolica, datorata sistolei atriale este activa si ea destinde peretele ventricular,
contribuind la cresterea volumului bataie, deci a performantei cardiace, prin mecansismul
Franck-Starling (atrial kick). Sistola atriala dreapta o precede pe cea stinga, dar sistola VS o
precede pe cea a VD.
Perioada de ejectie a VD este mai lunga decit a VS, deoarece VS este mai viguros si termina
mai repede ejectia singelui in aorta. La sfirsitul sistolei atriale, in fiecare ventricul se va
acumula o cantitate de singe numita volum telediastolic (end diastolic) de aprox. 120-130 ml.
Presiunea ventriculara corespunzatoare acestuia va fi de 5 - 6mmHg pentru VS si
2,5mmHg pentru VD.
Intreg ciclul atrial este defazat cu 0,10secunde fata de cel ventricular: sistola atriala are loc la
sfirsitul diastolei ventriculare, iar sistola ventriculara are loc la sfirsitul sistolei atriale. Exista
o perioada de 0,43secunde de diastola generala, cind ambele etaje ale cordului se afla in stare
de relaxare. Defazajul atrioventricular se datoreaza intirzierii conducerii excitatiei electrice la
nivelul nodului atrio-ventricular. Acest fenomen nu este intimplator, ci asigura eficienta kick-
ului atrial asupra performantei cardiace. Aceasta depinde si de capacitatea de umplere
ventriculara din timpul relaxarii, exprimata de functia diastolica sau lusitropa a
ventriculilor. Factorii care influenteaza distensibilitatea ventriculara sint extrinseci
(pericardul, presiunea din cavitatea pleurala, gradul de umplere a ventriculului contralateral,
elasticitatea patului coronarian) si intrinseci (elasticitatea pasiva ventriculara -reculul elastic
pasiv al peretelui ventricular-, grosimea si structura peretilor ventriculari, elasticitatea activa
(relaxare redusa sau incompleta), proprietatile viscoelastice ale peretilor ventriculari). Cu
virsta apar modificari ale elasticitatii peretilor ventriculari, ce au drept efect cresterea
timpului necesar realizarii relaxarii ventriculare. In conditii patologice, cind scade complianta
ventriculara, sistola atriala joaca un rol important in desavirsirea umplerii ventriculare, pentru
a asigura un volum/bataie cit mai aproape de valoarea normala, asa cum se intimpla cind
relaxarea ventriculara intirzie la inceputul diastolei ventriculare, ca in cazul ischemiei
miocardice sau in cazul hipertrofiei peretelui ventricular.
Sistola atriala mai este importanta si in cazul tahicardiilor si al stenozarii valvelor
atrioventriculare.
Pe traseul presiunii intraatriale exista trei unde pozitive, a,c si v, vizibile si pe jugulograma.
Prima unda “a” este data de contractia atriala propriuzisa. Unda “c” se datoreaza contractiei
ventriculare, ce impinge in sus planseul atrio-ventricular, tragind simultan si de peretii atriali.
Simultan cu contractia ventriculara, atriile se relaxeaza, presiunea intraatriala scade, dar apoi
creste, sub forma undei pozitive “v”, sincrona cu sfirsitul undei T de pe EKG, datorita
cresterii presiunii intraatriale in timpul umplerii lor cu singe, in timp ce valvele
atrioventriculare sint inchise.
In timpul unui ciclu cardiac, inima genereaza presiuni si pompeaza volume de singe,
variabile ce pot fi inscrise grafic intr-un sistem cartezian de coordonate. Astfel se obtine
diagrama de lucru a ventriculului respectiv.
Umplerea ventriculara incepe de la un volum ventricular de aprox. 50ml, corespunzator
volumului telesistolic, si de la o presiune ventriculara foarte mica (aproape de 0mmHg). In
timpul umplerii ventriculare, patrund aprox 70ml de singe, volumul ventricular ajungind la
aprox.120ml, corespunzator volumului telediastolic. Cresterea de presiune corespunzatoare
acestei umpleri ventriculare este redusa, de 5-6mmHg,situindu-se pe portiunea
aprox.orizontala a interrelatiei volum-presiune telediastolica.
Contractia izovolumetrica se caracterizeaza prin cresterea presiunii ventriculare pina la
valoarea corespunzatoare presiunii diastolice din aorta, fara modificarea volumului
ventricular.
6
Faza de ejectie se caracterizeaza prin cresterea in continuare a presiunii intraventriculare, dar
cu scaderea volumului ventricular, care revine la valoarea telesistolica. Diferenta dintre
volumul telediastolic si cel telesistolic este volumul bataie.
Relaxarea izovolumetrica este relaxarea activa a peretilor ventriculari, avind drept efect
scaderea presiunii intraventriculare, pina aproape de 0mmHg, in timp ce volumul ventricular
este constant.
Duratele fazelor ciclului cardiac la om
-contractia izovolumetrica 0,05 s
-ejectia maxima (rapida) 0,09s
-ejectia redusa (lenta) 0,13s
Sistola totala 0,27s
-protodiastola 0,04s
-relaxarea izovolumetrica 0,08s
-umplerea rapida 0,11s
-diastaza 0,19s
-sistola atriala 0,11s
Diastola totala 0,53s
Durata ciclului cardiac: 0,80s
Frecventa cardiaca 75/min
Curbele volum presiune reprezinta o alta modalitate de ilustrare a fenomenelor mecanice ale
inimii, facind abstractie de factorul timp, tinind cont numai de interrelatia care se stabileste
intre volumul ventricular si presiunea intraventriculara corespunzatoare acelui volum.
Interrelatia volum-presiune diastolica se obtine prin masurarea presiunii corespunzatoare
diverselor volume de umplere ventriculara. Cresterea volumului ventricular diastolic pina la
valori de aproximatov 150ml nu se insoteste de modificari semnificative ale presiunii
diastolice ventriculare. Dar peste aceasta valoare, modificarea minima a volumului ventricular
duce la cresteri importante ale presiunii ventriculare, ca expresie a proprietatilor elastice ale
miocardului si a prezentei sacului pericardic. Aceasta interrelatie este expresia proprietatilor
elastice ventriculare.
Evaluarea umplerii diastolice se face pe baza relatiei volum/presiune pe parcursul fazei de
umplere ventriculara, panta acestei curbe reprezentind rigiditatea ventriculara dP/dV
(stiffness) in timp ce inversul acesteia, dV/dP reprezinta complianta ventriculara. Pe
parcursul umplerii ventriculare, relatia volum/presiune nu este absolut liniara, mai ales in
situatii patologice. De regula, se determina rigiditatea ventriculara pe parcursul diastazei.
Ecografia Doppler este cea mai utilizata metoda pentru evaluarea globala a functiei diastolice
ventriculare, pentru ca foloseste aspectul velocitatilor transmitrale pe parcursul umplerii
ventriculare.
Interrelatia volum-presiune sistolica se obtine prin masurarea presiunii maxime realizata
prin contractia ventriculara corespunzatoare diferitelor volume ventriculare de umplere.
Aceasta presiune este cu atit mai mare cu cit la inceputul contractiei ventriculul este mai plin
cu singe, atingind un maxim la valori ale volumului de umplere de 150-170ml. Aceasta
interrelatie este expresia contractilitatii miocardului.
Fractia de ejectie este cel mai important indice pentru caracterizarea fazei de ejectie;ea
reprezinta proportia din volumul ventricular initial care este expulzata in circulatie cu fiecare
sistola.
Fej=VTD – VTS/VTD
VTD= volum telediastolic ventricular
VTS= volum telesistolic ventricular
7
Determinarea fractiei de ejectie presupune masurarea volumelor ventriculare telediastolic si
telesistolic, care se poate face angiografic, ecocardiografic, prin tehnici radioizotopice, prin
tomografie computerizata sau RMN. Valoarea normala a FE depinde de metoda folosita
pentru masurarea volumelor ventriculare TD si TS, standardul de referinta fiind reprezentat de
metoda angiografica. Pt VS, valorile normale obtinute prin diverse metode variaza intre 0,55-
0,80, iar pt VD , valoarea normala este de aprox. 0,45.
Lucrul mecanic al inimii (W). Cu fiecare ciclu cardiac, VS presteaza LM, deoarece
ejecteaza un anumit volum de singe sub o anumita presiune. Acesta este denumit travaliu
“vizibil”, sau lucru mecanic “extern”. Inima consuma energie insa si pentru efectuarea unui
travaliu “invizibil”, care consta in tensionarea structurilor elastice, in intinderea structurilor ce
au o anumita viscozitate si in rearanjarea fibrelor din peretele miocardic. Acest LM invizibil
este lucrul intern al inimii, proportional cu stressul parietal, considerat oarecum sinonim cu
tensiunea parietala. In conditii normale, lucrul intern este neglijabil, el reprezentind aprox.5%
din cel extern. In conditii patologice, cind inima este obligata sa pompeze singe impotriva
unor presiuni mari, ponderea travaliului intern creste semnificativ. Din acest motiv, pentru
acelasi LM extern prestat, inima consuma mai mult oxigen cind pompeaza volume mai mici
de singe la presiuni ridicate, decit atunci cind pompeaza volume mai mari la presiuni mai
joase. Altfel spus, travaliul presional este mai costisitor pentru inima decit cel volumic.
Se spune ca inima este “o pompa de presiune scumpa”. Tot datorita relatiei direct
proportionale dintre stressul parietal si lucrul intern, consumul de oxigen al cordurilor dilatate
este mai mare pentru acelasi lucru extern prestat.
Pentru determinarea LM ventricular sistolic (Ws), se calculeaza integrala produsului dintre
presiunea sistolica instantanee (P) si variatia de volum (V) a VS in timpul sistolei. Practic,
determinarea LM se face grafic, calculind aria suprafetei buclei presiune-volum ventricular
sistolic pt VS. Este necesara inregistrarea continua a presiunii intraventriculare, simultan cu
determinarea angiocardiografica a variatiei volumului VS, din 5 in 5 milisecunde. Aria de sub
curba presiunii ca functie de volum este LM ventricular sistolic.
Consumul miocardic de oxigen (MVO2). Cordul lucreaza fara intrerupere, motiv pentru
care el nu poate face datorie de oxigen. El functioneaza aproape exclusiv pe baza energiei
rezultate din metabolismul aerob. In conditii de repaos, MVO2 este 10ml/min/100g. In efort
fizic maximal, consumul poate creste de 5-6 ori peste valorile de repaos.
Determinantii consumului miocardic de oxigen pot fi grupati in majori si minori.
Determinanti imajori: masa miocardica, tensiunea parietala, starea inotropa si frecventa
cardiaca. Rolul major ii revine tensiunii parietale. Cordurile obligate sa pompeze impotriva
unor baraje (stenoze ale caii de evacuare) sau impedante crescute (hipertensiune arteriala)
intra mai des in “criza” de oxigen, comparativ cu inimile supraincarcate volumic (persistenta
de canal arterial, DSA, DSV). Agentii inotropi pozitivi (Ca, digitala, catecolaminele) cresc
foarte mult MVO2. Dar, la cordurile dilatate, agentii inotropi (digitala), reducind dimensiunile
cavitatii ventriculare, scad stressul parietal si scad, in final, MVO2. Cresterea frecventei
cardiace creste consumul de oxigen, prin cresterea duratei totale a sistolelor intr-un minut si
prin efectul inotrop pozitiv al frecventei.
Determinantii minori sint LM intern, energia necesara activarii electrice si consumul bazal
de oxigen (O2 minim, necesar mentinerii in viata a miocardului oprit din activitatea
contractila). Cresterea fluxului coronarian, sau a presiunii de perfuzie coronariana determina
de asemenea o crestere a MVO2. Clinic, determinarea valorii relative a consumului miocardic
de oxigen se poate estima inmultind valoarea presiunii sistolice (mmHg) cu frecventa
cardiaca.
Particularitati ale metabolismului miocardic. Miocardul, spre deosebite de mm. scheletici,
nu are o perioada de relaxare prelungita, si nu are posibilitatea de a acumula datorie de
oxigen, deoarece metabolismul sau este predominent aerob. Miocardul are o serie de adaptari
8
acestor conditii specifice lui: coeficientul de extractie al O2 din singele arterial este foarte
mare, 50-75% fata de 25% in circulatia sistemica; ca urmare, singele venos coronarian are o
saturatie scazuta in O2; In cazul unei suprasolicitari, miocardul nu poate creste coeficientul de
extractie, fiind extrem de sensibil la tulburarile circulatiei coronariene; in plus, celula
miocardica are un continut ridicat de mioglobina, cromoproteina asemanatoare Hb, care poate
stoca anumite cantitati de O2 la nivelul ei. Substratul energetic preferential al miocardului il
constituie AG, spre deosebire de mm scheletici utilizatori preferentiali de glucoza, ce are si
varianta anaeroba de metabolizare. AG furnizeaza prin degradare o mare cantitate de energie,
dar ei sint metabolizati exclusiv pe cale aeroba. Echipamentul enzimatic al celulei miocardice
este bine reprezentat pentru ciclul Krebs si fosforilarea oxidativa, enzime ce se regasesc
exclusiv la nivel mitocondrial. Prin urmare, miocardul are un bogat continut mitocondrial, ce
reprezinta 30% din volumul celular.
Metabolismul AG. AG provin din trigliceridele plasmatice, hidrolizate sub actiunea
lipoproteinlipazei; miocardul contine depozite de TG, ce pot fi hidrolizate in AG.
Metabolizarea exclusiv aeroba a AG la nivel miocardic implica: formarea de Acil CoA,
degradarea oxidativa a acesteia la nivel mitocondrial prin betaoxidare, dupa transferul prin
mb.mitocondriala datorat legarii gruparii acil de carnitina, si degradarea fragmentelor
rezultate in urma betaoxidarii prin ciclul Krebs. Betaoxidarea mitocondriala necesita o
concentratie optima de AG in mitocondrie si prezenta unor coenzime NAD+, ce devin reduse
in timpul reactiei, in forma NADH. Nivelul crescut de coenzima redusa si nivel crescut de
acetil-Co-A intramitocondrial inhiba betaoxidarea.
Metabolismul glucozei. Glucoza reprezinta un substrat energetic important pentru miocard,
mai ales in conditii de hipoxie. Patrunderea glucozei in celula miocardica se face prin
mecanism insulino-dependent, prin intermediul receptorilor de glucoza GLUT4, singurii
controlati insulinic. Glucoza este fosforilata sub controlul hexokinazei, formindu-se G-6-P.
Aceata poate fi degradata pe 3 cai: partial, pe calea pentozofosfatilor, o cale putin activa in
miocard in conditii normale; sinteza de glicogen, de asemenea putin activa in miocard, unde
depozitele de glicogen sint reduse; glicoliza anaeroba, in care G-6-P este degradata pina la
stadiul de piruvat. Toate reactiile se petrec in citoplasma si duc la un cistig net de 2
molecule de ATP.
Metabolismul lactatului si piruvatului. Piruvatul este produsul finalal al glicolizei anaerobe.
El patrunde in mitocondria celulei miocardice si este oxidat sub actiunea piruvat-
dehidrogenazei,transformat in acetil-Co-A intra in ciclul Krebs.
Miocardul poate folosi lactatul produs in exces de mm scheletici in activitate prin metabolism
anaerob. Astfel, 0-30% din lactatul plasmatic provenit din metabolismul anaerob al mm
scheletici este preluat de miocard. Aici, el este oxidat intracitoplasmatic in piruvat, sub
actiunea LDH, piruvatul fiind degradat mai departe in ciclul Krebs.
Metabolismul corpilor cetonici. Miocardul poate folosi, mai ales in conditii de inanitie,
corpii cetonici sintetizati de mitocondriile hepatice. Rezulta acetil-Co-A, ce intra in ciclul
Krebs.
Utilizarea energiei de catre miocard. O parte din ATP rezultat in urma proceselor
metabolice celulare este folosit pentru sinteza de creatinfosfat (CP) prin fosforilarea creatinei
sub actiunea creatinfosfokinazei (CPK) citoplasmatice si mitocondriale. CP este tamponul
necesrar mentinerii concentratiei de ATP atunci cind necesarul energetic creste rapid, el
servind transformarii ADP in ATP. Cea mai mare parte a ATP este folosita la nivel celular ca
furnizor de energie pentru:
-sinteza proteica in procese de reparare si regenerare celulara;
-activitate a pompelor ionice ATP-azice (ATP-aza Na-K dependenta, ATP-aza Ca
dependenta), efectul fiziologic fiind activitatea electrica a celulei;
9
-interactiunea actina-miozina, dependenta metabolic de ATP-aza miozinica, efectul
fiziologic fiind contractia celulei miocardice.
Ipoteza compartimentarii functionale a energeticii miocardice considera ca ATP-ul
rezultat intracitoplasmatic pe calea glicolizei anaerobe este folosit preferential pentru
procesele de transport ionic transmembranar si sustinerea functiilor membranei celulare, in
timp ce ATP-ul rezultat intramitocondrial, pe calea ciclului Krebs este folosit preferential
pentru functia contractila a miocardului.
Miocardul hibernant defineste conceptual un miocard care este hipoperfuzat, are
contractilitate diminuata,dar isi poate recupera functia contractila in conditiile restabilirii
fluxului coronarian. Metabolic, el e caracterizat prin suprimarea beta-oxidarii AG, cu
mentinerea functionala a glicolizei anaerobe, ce asigura energia minimala pt.asigurarea
integritatii membranelor celulare. Evidentierea sa se face in clinica cu scintigrafie cu Th201 si
Tc99; miocardul hibernant fixeaza tardiv acesti trasori, spre deosebire de cel normal (cu fixare
normala) sau de cel necrotic, care nu ii fixeaza deloc.
10
Mecanograme
MECANOCARDIOGRAMELE
Sînt inregistrări neinvazive ale manifestărilor externe determinate de
activitatea mecanică a inimii. Valoarea măsuratorilor crește prin
utilizarea de trasee poligrafice, adică înregistrarea simultană a mai
multor mecanograme, raportate la EKG ca traseu de referință.
CAROTIDOGRAMA sau pulsul carotidian este înregistrarea variațiilor
de volum ale arterei carotide în timpul ejecției VS. Tehnica de
înregistrare este prin pletismografie fotoelectrică sau prin plasarea
de traductori mecanici în dreptul a. carotide, la nivelul marginii
interne a SCM. Analiza morfologică a C. distinge 2 faze: faza sistolică,
și cea diastolică. Faza sistolică începe cu punctul e (E), ce corespunde
deschiderii sigmoidelor aortice, la debutul ejecției VS, care survine la
0,06-0,09 sec după debutul Z1. Cuprinde unda anacrotă, sau de
percuție, cu o ascensiune rapidă pîna la un vîrf notat P. Punctul P este
atins în 0,10-0,12 sec, interval ce reprezintă timpul de ascensiune;
urmează o undă in platou, sau usor descendentă, terminată printr-o
rotunjire notată C și o undă rapid descendentă, întreruptă de o
incizură notată cu I (I), incizura dicrota. Aceasta se datorează
închiderii valvelor sigmoide aortice și survine la 0,02-0,03 sec după
componenta A a Z2.
Porțiunea descendentă a undei, începînd de la punctul P
pâna la incizura dicrotă I este unda catacrotă. Uneori,
această undă poate avea un al doilea vîrf, datorită
rezistenței vasculare, așa cum se intîmplă la vîrstnici.
Faza diastolică cuprinde unda dicrotă, de reascensiune,
datorată ciocnirii sîngelui de valvele sigmoide închise,
sîngele avînd tendința de reflux spre VS în acest moment.
Analiza cronologică a pulsului carotidian permite calcularea
următoarelor intervale: timpul de semiascensiune
reprezintă timpul necesar undei anacrote pentru a ajunge
la jumătate din amplitudinea maximă. Durata normală este
de 0,04-0,06 secunde. Acest timp se coreleaza bine cu
gradientul de presiune transaortic creat de ejecția VS, de
aceea el este utilizat pentru evaluarea contractilității VS
sau a severității stenozelor aortice. Morfologia C depinde
de viteza de ejectie a VS, de debitul sistolic și de
rezistența circulatorie sistemică.
Utilitatea C: masurarea PEVS (ca interval e-i) si a timpului de
semiascensiune. Timpii sistolici pot fi calculati din inregistrarea C
simultan cu EKG si eventual alte mecanograme, cum este
fonocardiograma.
Pe fonocardiograma se masoara sistola mecanica,intervalul Mi-A2, de
la componenta Mi a Z1 pina la componenta A a Z2.
Datorita C, se pot calcula: perioada de mulaj: (PM)=Q-Mi, se masoara
de la inceputul undei Q pina la componenta M a Z1; perioada Mi-e,
perioada de contractie izovolumetrica (PCI): se masoara de la
componenta M a Z1 pina la punctul e, sau scazind din sistola mecanica
Mi-A2 - PEVS. Perioada de preejectie PPE este suma PM + PCI.
Sistola electromecanica se masoara ca interval Q-A2, de la inceputul
undei Q pina la componenta A a Z2. QA2, PEVS si PPE sint invers
proportionale cu frecventa cardiaca, motiv pt. care calcularea lor se
face prin corectie cu ecuatiile de regresie Weissler. Raportul
PPE/PEVS este un index al functiei ventriculare. Valoarea sa normala
fiind de 0,35±4. Un raport normal sau redus este asociat cu o FE
normala sau crescuta si invers.
JUGULOGRAMA
JUGULOGRAMA este inregistrarea grafica a pulsului venos jugular,
fiind o reflectare retrograda a variatiilor de presiune determinate de
ciclul cardiac la nivelul AD. Tehnica de inregistrare se bazeaza pe
utilizarea de captatoare speciale la nivelul jugularei drepte, ea fiind
mecanograma cel mai greu de realizat. Analiza morfologica distinge
urmatoarele unde:
-“a”, unda pozitiva ce corespundei contractiei atriale; apare la 0,07-
0,12 sec dupa debutul undei P;
-“c” corespunde debutului sistolei VD si inchiderii tricuspidei;
-depresiunea “x” coincide cu ejectia VD si se datoreaza trecerii
singelui din venele jugulare in AD, care se umple;
-unda “v” pozitiva, se datoreaza umplerii AD, cu usoara crestere a
presiunii intraatriale, in portiunea sa ascendenta, si deschiderii
tricuspidei (virful undei v) si inceputul golirii AD in VD in portiunea sa
descendenta;
-depresiunea y se datoreaza umplerii rapide a VD, si “suctiunii” singelui
din atriu de catre VD;
-unda h marcheaza sfirsitul umplerii lente (diastazis) al VD.
O jugulograma normala se caracterizeaza prin relatia a>c>v
si x>y. Jugulograma este utila pentru aprecierea cordului
drept. In fibrilatia atriala dispare unda a si unda x este
stearsa, chiar mai mica decit unda y. Unda a este
accentuata in cazul unui obstacol tricuspidian (stenoza
tricuspidiana, tromboza de AD), al scaderii compliantei VD
(hipertensiune pulmonara, stenoza pulmonara) sau in
diferite aritmii, in care creste cantitatea de singe din
atrii, prin urmare AD nu se goleste bine in VD in timpul
sistolei atriale: ritm nodal, tahicardie ventriculara; unda x,
datorata golirii jugularelor in AD poate fi accentuata in
DSA (defectul septal atrial) si diminuata in insuficienta
tricuspida si fibrilatia atriala. Unda v este accentuata in
insuficienta tricuspida (IT) si DSA; depresiunea y are
panta rapida in IT, pericardita constrictiva si insuficienta
VD si panta lenta in stenoza tricuspidiana.
APEXOCARDIOGRAMA
PERFORMANTA CARDIACA
Dr. Ioana Stefanescu, 2014/2015
Performanta cardiaca este un termen generic care arata in ce masura cei 2 ventriculiisi realizeaza
functia de pompa.Nu exista un parametru unic masurabil care sa cuantifice PC. Ea se estimeaza pe
baza mai multor indici care caracterizeaza functia sistolica si functia diastolica ventriculara.
Functia sistolica a ventriculului exprima capacitatea ventriculului de a se goli. Este determinata
de presarcina (intinderea initiala a fibrelor miocardice, sau volumul telediastolic ventricular),
postsarcina (rezistenta ce se opune ejectiei singelui din ventricul, reprezentata uzual de
presiunea arteriala din arterele mari –aorta si pulmonara) si de contractilitate.
Contractilitatea reprezinta capacitatea intrinseca a ventriculului de a se scurta, indiferent de
modificarile pre- si postsarcinii. Pe bucla volum presiune, contractilitatea se exprima prin panta
relatiei presiune-volum sistolic. Cresterea contractilitatii deplaseaza la stinga aceasta relatie, iar
scaderea contractilitatii o deplaseaza la dreapta.
Indici clinici ai contractilitatii
Pentru presarcina si postsarcina exista parametri masurabili care le cuantifica. Este greu de gasit
parametri care sa cuantifice contractilitatea, independent de valorile presarcinii si postsarcinii. Exista
indici pentru contractilitatea din timpul perioadei contractiei izovolumetrice ventriculare si indici
pentru contractilitatea din timpul fazei de ejectie.
Pentru contractia izovolumetrica ventriculara, cel mai folosit indice este viteza maxima de
crestere a presiunii ventriculare. Reprezinta variatia de presiune intraventriculara in intervalul
de timp dP/dt. Pentru intervale foarte mici, se obtine viteza instantanee. Viteza maxima
instantanee de crestere a presiunii (dP/dtmax) este atinsa in mod normal la sfirsitul contractiei
izovolumetrice ventriculare, imediat inainte de deschiderea valvelor sigmoide. Pentru faza de
ejectie, cel mai important indice este fractia de ejectie, calculata ca VTD-VTS/VTD.
Ea este determinata de contractilitate, de presarcina si de postsarcina, fiind un indicator global
al functiei sistolice ventriculare, nu numai al contractilitatii. Viteza de scurtare a muschiului este
un alt parametru de evaluare a ejectiei ventriculare, care depinde de postsarcina si de lungimea
initiala a fibrei musculare (presarcina). Viteza maximala de scurtare (Vmax) este atinsa
(teoretic) la o postsarcina egala cu 0.Ea creste sub actiunea agentilor inotropi pozitivi, dar este
putin influentata de lungimea initiala a muschiului.
Debitul cardiac este cantitatea de singe impinsa de fiecare ventricul in circulatie intrun minut.
Volumul sistolic este diferenta dintre VTD si VTS. Produsul dintre volumul sistolic si frecventa
cardiaca este debitul cardiac. El este determinat de functia sistolica si de cea diastolica a inimii,
fiind un indice global al performantei cardiace. Cei doi ventriculi functioneaza ca un sistem de
pompe aranjate in serie, asadar debitul cardiac al acestora trebuie mentinut riguros egal pe termen
lung. Valorile de repaos pentru fiecare ventricul sint de 5-6L/min. Mai corecta este utilizarea
indicelui cardiac, care exprima raportarea DC la suprafata corporala: 3,2+- 0,5L/min/m2
suprafata corporala.
Determinarea DC se face prin metoda Fick, invaziva, care studiaza oxigenul adaugat singelui
care traverseaza circulatia pulmonara. Se recolteaza singe prin cateterism cardiac de la nivelul
arterei pulmonare si din teritoriul arterial al circulatiei sistemice.
1|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti
O alta metoda este cea a dilutiei unui indicator injectat intr-un anumit sector al circulatiei si recoltare
distal de locul injectarii. Se obtine curba variatiei concentratiei substantei respective in functie de
timp. Performanta cardiaca este si raportul dintre debitul actual al inimii si debitul necesar acoperirii
nevoilor tisulare: PC = DA/D necesar.
Determinantii PC sint: presarcina, postsarcina, starea inotropa, frecventa cardiaca,
lusitropismul si functia dromotropa. Modul in care acesti factori influenteaza PC reiese din studiul
mecanismelor de reglare intrinseca a activitatii cardiace.
2|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti
anterior, cu toate ca presiunea din aorta era mentinuta la noua valoare, crescuta. In momentul cresterii
bruste a presiunii in aorta, VS nu are forta necesara pentru un debit bataie egal cu cel precedent, si va
ejecta o cantitate mai mica de singe. Astfel, VTS ventricular va creste, datorita scaderii FE; diastola
urmatoare va asigura un volum telediastolic crescut, umplerea diastolica realizindu-se cu un surplus de
singe, ramas din ejectia anterioara, iar sistola consecutiva va asigura un volum bataie crescut, egal cu
cel existent inaintea cresterii presiunii aortice. Mecanismul de autoreglare este tot heterometric,
datorat alungirii sarcomerului. Cresterea pe lunga durata a postsarcinii are insa efecte negative asupra
performantei cardiace. Importanta practica a mecanismului Franck-Starling este corelata cu adaptarea
debitului cardiac in bradicardie, cind prin alungirea diastolei, creste umplerea ventriculara,
determinind cresterea volumului bataie si corelarea debitului cardiac acelor 2 ventriculi, care
functioneaza ca un sistem de pompe asezate in serie intr-un circuit inchis, debitelelor trebuind
mentinute riguros egale. Astfel, rolul inimii in determinarea debitului cardiac este mai mult unul
permisiv, in sensul in care ea se adapteaza permanent, datorita mecanismului F-S nivelului impus de
intoarcerea venoasa. Semnificatia reala a mecanismului F-S in reglarea cardiaca este greu de stabilit,
totusi, deoarece el nu ia in considerare influenta sacului pericardic si a presiunilor intratoracice, ce pot
influenta semnificativ performanta cardiaca.
Autoreglarea homeometrica a activitatii cardiace se refera la acele mecanisme care intervin fara
participarea lungimii fibrelor cardiace, realizindu-se prin variatiile contractilitatii miocardice si prin
variatiile frecventei cardiace.
Autoreglarea prin modificarea contractilitatii miocardice este un mecanism de reglare
homeometrica cunoscut ca efect Anrep (efect inotrop pozitiv al cresterii bruste a postsarcinii).
Von Anrep a constatat ca uneori, la cresterea brusca a postsarcinii, performanta cardiaca se adapteaza
chiar in lipsa unei cresteri prealabile a VTD ventricular (autoreglare homeometrica). Explicatiile iau in
considerare mai multe fenomene: -eliberarea brusca de catecolamine in miocard;-cresterea presiunii de
perfuzie a coronarelor, cu o mai buna oxigenare a teritoriilor subendocardice, supuse unei relative
ischemii in timpul cresterii presiunii intracavitare, ca urmare a cresterii bruste a presiunii in aorta; o
alta explicatie ar fi stimularea receptorilor miocardici de intindere, urmata de cresterea Na in citosol si
de intensificarea schimbului Na-Ca citosolic, ceea ce duce la cresterea Ca in citosol, astfel crescind
contractilitatea. O alta explicatie ar fi oferita de mecanismul “furtunului de gradina”, (garden hose
phenomenon) cunoscut drept explicatie a Efectului Gregg. Acesta a constatat in 1957 ca in urma
cresterii presiunii de perfuzie a coronarelor, are loc cresterea consumului miocardic de oxigen.
Ulterior, s-a demonstrat ca distensia presionala a patului coronarian determina cresterea performantei
cardiace. Efectul furtunului de gradina ar consta in alungirea fibrelor miocardice, prin tractionarea lor
de catre vasele microcirculatiei coronariene,”umflate” de debitul coronarian crescut. Este o varianta a
fenomenului de “idioventricular kick”; fenomenul original este reprezentat de tractiunile succesive
exercitate de fibrele miocardice activate mecanic, asupra celor vecine aflate in repaos, pe care le
alungesc. Astfel se poate spune ca la nivelul fibrelor miocardice individuale, se produc din aproape in
aproape sute de mii de efecte Starling microscopice.
Autoreglarea prin modificarile frecventei cardiace. Reprezinta un al doilea mecanism de
autoreglare homeometrica, cunoscut sub denumirea de fenomenul in scara sau efectul Bowditch,
descris de acesta la ventriculul de broasca, in 1891. Bowditch a observat ca la cresterea frecventei de
stimulare, survenita dupa o perioada de citeva zeci de minute de oprire a cordului, contractiile devin
din ce in ce mai puternice, in paralel cu cresterea frecventei de stimulare. Explicatia modului de
reluare a activitatii contractile a cordului dupa o diastola mult prelungita consta in consecinta pomparii
active din citosol a Ca spre RS si spre exteriorul celulei in timpul diastolei. Cind diastola se alungeste
foarte mult (oprirea cordului din activitatea contractila) activitatea prelungita a pompelor de Ca
determina “spolierea” citosolului de acesti ioni. La reluarea activitatii contractile, primele sistole
beneficiaza de un continut mai sarac de Ca in citosol, forta de contractie fiind prin urmare redusa. Cu
fiecare noua sistola,continutul de Ca se amelioreaza, ceea ce duce la cresterea fortei de contractie,
progresiv, pina la un punct. Un fenomen asemanator este cel de potentare postextrasistolica, in care,
dupa o bataie prematura, cea care urmeaza pauzei extrasistolice are o forta contractila mai mare.
Initial, acest fapt a fost atribuit mecanismului F-S, datorita umplerii diastolice mai mari din timpul
3|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti
pauzei postextrasistolice. Dar s-a constatat ca cresterea fortei contractile se mentine timp de mai multe
contractii ce urmeaza extrasistolei, fenomen similar celui in scara. La om, studiile pe fragmente de
miocard ventricular au aratat cresterea fortei de contractie in functie de frecventa de stimulare,cu un
maxim in jur de 150-180/min. Pentru inima in situ, insa, frecventa optima este greu de apreciat,
deoarece performanta mecanica la fibra izolata, stimulata cu frecventa crescuta nu tine cont de timpul
necesar umplerii ventriculare adecvate. Cresterea frecventei de stimulare creste influxul celular de Na
si Ca. Expulzarea lor din celula se face prin activarea sistemelor de transport activ: ATP-aza Na-K
dependenta si antiportul Na-Ca, a caror intrare in functiune prezinta o oarecare latenta fata de
cresterea frecventei de stimulare. Ca urmare, ia nastere un decalaj in timp intre patrunderea in exces a
Ca in celula si posibilitatea expulziei sale, producindu-se cresterea intracelulara a Ca si deci cresterea
fortei de contractie. La miocardul insuficient, cresterea frecventei de stimulare nu mai este insotita de
cresterea fortei contractile, datorita unei supraincarcari celulare cu Ca, insotita de deficitul recaptarii la
nivelul RS si scaderea compliantei ventriculare. “Scara pozitiva” este definita drept relatia de directa
proportionalitate dintre forta de contractie si frecventa cardiaca.
Scara negativa Woodworth. Relatia de mai sus se inverseaza daca se depaseste o anumita limita
a frecventei. Cind frecventa stimulilor depaseste o anumita limita, dezechilibrul dintre eliberare de Ca
in citosol si recaptarea sa in RS sau expulzia din celula duce la scaderea fortei de contractie, datorita
alterarii lusitropismului. In aceasta conditie, rarirea stimulilor amelioreaza forta contractiilor.
Frecventele normale intilnite la diverse specii de mamifere se afla in domeniul scarii pozitive, fapt ce
permite cresterea debitului sistolic in tahicardii. Frecventa cardiaca este un factor important ce
conditioneaza performanta cardiaca.
MECANOCARDIOGRAMELE
Sint inregistrari neinvazive ale manifestarilor externe determinate de activitatea mecanica a inimii.
Valoarea masuratorilor creste prin utilizarea de trasee poligrafice, adica inregistrarea simultana a mai
multor mecanograme, raportate la EKG ca traseu de referinta.
CAROTIDOGRAMA sau pulsul carotidian este inregistrarea variatiilor de volum ale arterei
carotide in timpul ejectiei VS. Tehnica de inregistrare este prin pletismografie fotoelectrica sau prin
plasarea de traductori mecanici in dreptul a. carotide, la nivelul marginii interne a SCM.
Analiza motfologica a C. distinge 2 faze: faza sistolica, si cea diastolica. Faza sistolica incepe cu
punctul e (E), ce corespunde deschiderii sigmoidelor aortice, la debutul ejectiei VS, care survine la
0,06-0,09 sec dupa debutul Z1. Cuprinde unda anacrota, sau de percutie, cu o ascensiune rapida
pina la un virf notat P. Punctul P este atins in 0,10-0,12 sec, ce reprezinta timpul de ascensiune;
urmeaza o unda in platou, sau usor descendenta, terminata printr-o rotunjire notata C si o unda rapid
descendenta, intrerupta de o incizura notata cu I (I), incizura dicrota. Aceasta se datoreaza inchiderii
valvelor sigmoide aortice si survine la 0,02-0,03 sec dupa componenta A a Z2. Portiunea descendenta
a undei, incepind de la punctul P pina la incizura dicrota I este unda catacrota. Uneori, aceasta unda
poate avea un al doilea virf, datorita rezistentei vasculare,asa cum se intimpla la virstnici. Faza
diastolica cuprinde unda dicrota, de reascensiune, datorata ciocnirii singelui de valvele sigmoide
inchise, care are tendinta de reflux spre VS in acest moment. Analiza cronologica a pulsului carotidian
permite calcularea urmatoarelor intervale: timpul de semiascensiune reprezinta timpul necesar undei
anacrote pentru a ajunge la jumatate din amplitudinea maxima. Durata normala este de 0,04-0,06
secunde. Acest timp se coreleaza bine cu gradientul de presiune transaortic creat de ejectia VS, de
aceea el este utilizat pentru evaluarea contractilitatii VS sau a severitatii stenozelor aortice.
Morfologia C depinde de viteza de ejectie a VS, de debitul sistolic si de rezistenta circulatorie
sistemica.
Utilitatea C: masurarea PEVS (ca interval e-i) si a timpului de semiascensiune. Timpii sistolici
pot fi calculati din inregistrarea C simultan cu EKG si eventual alte mecanograme, cum este
fonocardiograma. Pe fonocardiograma se masoara sistola mecanica,intervalul Mi-A2, dela
componenta Mi a Z1 pina la componenta A a Z2. Datorita C, se pot calcula: perioada de mulaj:
(PM)=Q-Mi, se masoara de la inceputul undei Q pina la componenta M a Z1; perioada Mi-e,
perioada de contractie izovolumetrica (PCI): se masoara de la componenta M a Z1 pina la punctul e,
4|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti
sau scazind din sistola mecanica Mi-A2 - PEVS. Perioada de preejectie PPE este suma PM + PCI.
Sistola electromecanica se masoara ca interval Q-A2, de la inceputul undei Q pina la
componenta A a Z2. QA2, PEVS si PPE sint invers proportionale cu frecventa cardiaca, motiv
pt. care calcularea lor se face prin corectie cu ecuatiile de regresie Weissler. Raportul
PPE/PEVS este un index al functiei ventriculare. Valoarea sa normala fiind de 0,35±4. Un
raport normal sau redus este asociat cu o FE normala sau crescuta si invers. JUGULOGRAMA
este inregistrarea grafica a pulsului venos jugular, fiind o reflectare retrograda a variatiilor de presiune
determinate de ciclul cardiac la nivelul AD. Tehnica de inregistrare se bazeaza pe utilizarea de
captatoare speciale la nivelul jugularei drepte, ea fiind mecanograma cel mai greu de realizat. Analiza
morfologica distinge urmatoarele unde: -“a”, unda pozitiva ce corespundei contractiei atriale;
apare la 0,07-0,12 sec dupa debutul undei P; -“c” corespunde debutului sistolei VD si inchiderii
tricuspidei; -depresiunea “x” coincide cu ejectia VD si se datoreaza trecerii singelui din venele
jugulare in AD, care se umple; -unda “v” pozitiva, se datoreaza umplerii AD, cu usoara crestere
a presiunii intraatriale, in portiunea sa ascendenta, si deschiderii tricuspidei (virful undei v) si
inceputul golirii AD in VD in portiunea sa descendenta; -depresiunea y se datoreaza umplerii
rapide a VD, si “suctiunii” singelui din atriu de catre VD; -unda h marcheaza sfirsitul umplerii
lente (diastazis) al VD. O jugulograma normala se caracterizeaza prin relatia a>c>v si x>y.
Jugulograma este utila pentru aprecierea cordului drept. In fibrilatia atriala dispare unda a si unda x
este stearsa, chiar mai mica decit unda y. Unda a este accentuata in cazul unui obstacol tricuspidian
(stenoza tricuspidiana, tromboza de AD), al scaderii compliantei VD (hipertensiune pulmonara,
stenoza pulmonara) sau in diferite aritmii, in care creste cantitatea de singe din atrii, prin urmare AD
nu se goleste bine in VD in timpul sistolei atriale: ritm nodal, tahicardie ventriculara; unda x, datorata
golirii jugularelor in AD poate fi accentuata in DSA (defectul septal atrial) si diminuata in insuficienta
tricuspida si fibrilatia atriala. Unda v este accentuata in insuficienta tricuspida (IT) si DSA;
depresiunea y are panta rapida in IT, pericardita constrictiva si insuficienta VD si panta lenta in
stenoza tricuspidiana.
APEXOCARDIOGRAMA (CARDIOGRAMA VS) este inregistrarea grafica a vibratiilor
produse de miscarile virfului inimii in timpul CC, corespunzind activitatii mecanice a VS. Aceste
vibratii au o frecventa scazuta si sint responsabile de unele componente ale zgomotelor cardiace. A
este echivalentul unei fonocardiograme inregistrate in banda frecventelor foarte joase. Tehnica
de inregistrare consta in asezarea unui microfon piezoelectric la nivelul sp V ic lmc, loc unde se
palpeaza socul apexian. Analiza morfologica permite identificarea unor momente ale CC. Analiza
cronologica permite masurarea unor intervale de timpi sistolici, cu valoare diagnostica egala cu cele
obtinute pe alte mecanograme si mai ales a intervalelor diastolice. A este singura mecanograma
ce permite determinarea cu acuratete a acestora. Unda A corespunde sistolei atriale, coincide cu
Z4 si incepe la 0,08-0,12 sec de la debutul undei P; Amplitudinea ei creste in stenoza mitrala si cind
creste presiunea telediastolica a VS: stenoza aortica, insuficienta VS; ea dispare in FA. Incizura C se
datoreaza debutului contractiei izovolumetrice a VS; intervalul CE reprezinta CIV a VS; Unda E este
virful sistolic, ce coincide cu deschiderea valvei aortice; unda H (humerus) coincide cu inchiderea
valvei aortice; perioada E-H este PEVS; unda O este virful diastolic,ce coincide cu deschiderea
mitralei; intervalul H-O este perioada de relaxare izovolumetrica; intervalul O- F reprezinta umplerea
rapida ventriculara, iar punctul F marcheaza sfirsitul acesteia; perioada O-C este perioada de umplere
ventriculara totala (rapida, lenta –diastazis- si sistola atriala). Unda F este ampla in supraincarcarea
diastolica a VS (insuficienta mitrala, insuficienta aortica) si redusa ca amplitudine in stenoza mitrala.
Unda F coincide cu Z3.
FONOCARDIOGRAMA este inregistrarea grafica a vibratiilor mecanice care iau nastere in timpul
ciclului cardiac.Luisada a demonstrat in 1957 ca toate vibratiile precordiale, (evidentiate inca din sec
XIX, prin palpare si auscultatie dar considerate ca fiind fenomene diferite), au origine comuna, si
anume vibratiile peretilor cordului,ale marilor vase si ale coloanei de singe ca efect al actiunii fortelor
dezvoltate in timpul fazelor CC. Energia acestor structuri formeaza un adevarat complex
cardiovasculo- hemic, care se transfera in timpul activitatii mecanicea inimii de la una la
cealalta: astfel,energia contractila a ventriculilor este transferata sub forma de energie cinetica
5|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti
singelui, si apoi cedata sub forma de energie elastica peretilor arteriali. O parte din aceasta energie se
pierde sub forma de caldura sau se transmite sub forma de vibratii mecanice structurilor
inconjuratoare. Aceste vibratii se pot inregistra grafic cu ajutorul unor microfoane plasate in regiunea
precordiala sau pot fi ascultate atunci cind indeplinesc conditiile pentru a determina o senzatie
auditiva. Pentru a putea fi perceputa ca sunet, o vibratie trebuie sa aibe frecventa cuprinsa intre 16-
20000 Hz si o intensitate mai mare decit pragul minim audibil. Urechea umanapercepe cel mai bine
vibratiile sonore cu frecventa cuprinsa intre 200-5000Hz, corespunzatoare domeniului vocii vorbite.
Asa se explica de ce numai oparte dintre vibratiiile produsede activitatea inimii pot fi auzite. Tehnica
de inregistrare foloseste amplasarea de microfoane in focarele clasice de auscultatie ale cordului.
Acestea sint prevazute cu filtre care selecteaza componentele sonore cu frecvente cuprinse intre
anumite limite (benzi sau game de frecventa), cuprinse in mod uzual intre 25-200Hz. Frecventele mai
joase corespund vibratiilor generate de miocard, care pot fi palpate sau inregistrate in regiunea unde
virful inimii vine in contact cu peretele toracic, sub forma apexocardiogramei. Analiza morfologica a
F studiaza localizarea zgomotului in cadrul CC, durata, intensitatea si frecventa acestuia. F permite
inregistrarea a 4 zgomote cardiace, dintre care numai 2 pot fi ascultate. Z1 are o frecventa de 30-40Hz
si o durata de 0,12-0,15sec; el debuteaza la 0,02-0,04 sec dupa unda Q; se asculta cel mai bine in sp 3-
4 parasternal sting. El are trei segmente: initial, un segment de frecvente joase, datorat contractiei
ventriculare in perioada de mulaj cind structurile ventriculare sint puse sub tensiune si se intind
cordajele tendinoase; segmentul mijlociu, principal, datorat inchiderii mitralei, cea mai importanta
componenta a acestui segment, urmata de inchiderea tricuspidei; al treilea segment se datoreaza
accelerarii bruste a coloanei de singe la debutul ejectiei ventriculare. Segmentul terminal al Z1 se
datoreaza vibratiilor mici ale peretilor arterelor mari (componenta vasculara). Z1 este mai amplu la
copii si adolescenti, cu perete toracic mai subtire, in sd.hiperkinetic, (tahicardie), in stenoza mitrala, in
stenoza tricuspida; este scazut in amplitudine la obezi, emfizematosi, revarsat pleuropericardic,IMA.
Dedublat in BRD. Scade in intensitate in bradicardie si BAV de gr.I. Z2 are o frecventa de 50-70Hz si
o durata de 0,08-0,10sec,avind o tonalitate mai inalta. Debuteaza la sfirsitul undei T. Se asculta cel
mai bine in sp.2 parasternal. In geneza vibratiilor ce alcatuiesc Z2 intra vibratia de relaxare a
ventriculilor, in timpul relaxarii active, inchiderea valvelor semilunare aortica si pulmonara, precum si
vibratiile coloanei de singe ce are tendinta la recul spre ventriculi. Datorita asincronismului inchiderii
valvelor aortica si pulmonara, exista un decalaj al celor doua componente variabil in timpul respiratiei:
in inspir, componentele se percep dedublat, fiind separate de un interval de peste 0,04 sec, datorita
modificarii umplerii ventriculare in timpul inspirului. Ventriculul drept se umple mai bine in inspir,
datorita aspiratiei toracice crescute, datorata vidului pleural, in timp ce VS se umple mai putin,
datorita usoarei scaderi a intoarcerii singelui in AS prin VV. Pulmonare. Astfel componenta A a Z2
apare mai devreme, iar componenta P- mai tirziu, ceea ce constituie dedublarea fiziologica a Z2. In
expir, fenomenele se petrec invers si dedublarea dispare. In conditiile in care se alungeste ejectia VD,
dedublarea este si mai evidenta : BRD, stenoza pulmonara, sau cind se scurteaza ejectia VS:
insuficienta mitrala. Dedublarea poate fi inversa (paradoxala) cind se alungeste ejectia VS, iar
componenta A a Z2 survine dupa componenta P: BRS, stenoza aortica, IMA. In aceste situatii, in
inspir, prelungirea fiziologica a ejectiei VD face ca componenta P, intirziind, sa se apropie de
componenta A, si sa se indeparteze in expir. In cazul unui DSA,in care se egalizeaza debitele VS si
VD in timpul expirului si inspirului, apare o dedublare larga, fixa. Z3 apare ca un grupde vibratii de
frecventa joasa,cu durata de 0,04sec,care survine in diastola, la 0,10-0,12 sec dupa Z2. El corespunde
umplerii rapide ventriculare si se datoreaza vibratiilor peretilor ventriculari si ale coloanei de singe
care apar la trecerea de la relaxarea activa ventriculara la distensia ventriculara.Atunci cind este
perceput la auscultatie, Z3 are semnificatie patologica, el semnalind scaderea compliantei ventriculare.
Ritmul se numeste galop in trei timpi, si anume galop protodiastolic. Z4 apare ca un grupde vibratii cu
frecventa joasa si amplitudine redusa, care precede Z1,datorindu-se sistolei atriale care imprima o
accelerare coloanei de singe spre ventricul, la sfirsitul diastolei. Cind este perceput la auscultatie,el da
un ritm in trei timpi patologic, de galop presistolic, semnalind scaderea compliantei ventriculare si
cresterea amplitudinii contractiei atriale. Cind ambele zgomote 3 si 4 se percep la auscultatie, este un
6|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti
galop in 4 timpi, numit galop de sumatie. Zgomotele patologice se impart dupa durata in clicuri si
clacmente - zgomote de scurta durata, si sufluri - zgomote de lunga durata.
Clicurile sau clacmentele sint zgomote cardiace suplimentare ce apar ca vibratii de frecventa
mijlocie sau inalta. Ele pot fi valvulare sau vasculare: clic de ejectie aortic sau pulmonar, clacment
protodiatolic de inchidere a mitralei. Suflurile cardiace sint vibratii de frecventa variabila si durata de
peste 0,15sec. Se produc datorita circulatiei turbulente,la traversarea unor orificii valvulare cu
diametru redus, sau la cresterea vitezei de circulatie a singelui. Suflurile sistolice de ejectie sint
intilnite in stenoza aortica si pulmonara si sint sufluri anterograde, iar cele de regurgitare sint
retrograde si apar in insuficienta mitrala si tricuspida.
Suflurile diastolice anterograde sint intilnite in stenoza mitrala si tricuspida, iar cele de
regurgitare, retrograde, in insuficienta aortica si pulmonara. Fiecare suflu este caracterizat pe
fonocardiograma prin durata, intensitate, forma, directie de propagare.
7|Page
HEMODINAMICA
Fiziologia circulatiei
Adrian Roşca
UMF “Carol Davila” Bucureşti
HEMODINAMICA
• Ramura a fiziologiei care se ocupa cu studiul factorilor
care guverneaza curgerea sangelui prin organe si
tesuturi (Oxf. dictionary def.)
• Are la baza interrelatia:
Flux sang. (Q) – Pres. sang. (P) – Rezist. vasculara(R)
Q P
R
HEMODINAMICA
• Anatomică (funcţionala):
• Adventicea
- tunica externă fibroasă
tesut conjunctiv – predomina f. colagen
rol: - protector – limiteaza “stretching”- ul exagerat
- nutritie – “vasa vasorum”
- transmitere a semnalului nociceptiv
(tromboflebitele membr. inf)
Caracteristicile structurale ale vaselor sanguine. En - endoteliu; M – fibre
musculare; El - fibre elastice; Clg - fibre colagen.
Principalii parametrii hemodinamici ai
circulatiei sanguine
CS -compartimentul sistemic;
CP - compartimentul pulmonar;
Ao - aorta; VC - vene cave
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
• Elastanţa
• Complianţa (Capacitanţa)
• Contractilitatea
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- reprezinta proprietatea vaselor de a-si creste volumul in
raport cu presiunea interna a sangelui
- Formula de calcul:
D = V / (P × Vi)
unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui din vas
- Vi - volumul initial al vasului
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit
Artere Vene
f. musculare >
f. elastice >
f. colagen <
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit
Dvene = 8 x Dartere
C = V / P
unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui
=> C = D × Vi
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- global: Volum vene = 3 x Volum artere
=>
Dvene = 8 x Dartere
• Complianţa (Capacitanţa)
- Simpaticoliza => ↑ Complianta / Stimul. Simpatica
=> ↓ Complianta
- Ateroscleroza
curba “Vol-Pres” functioneaza
la volume mai mari
↓ Complianta
(rigidizarea vaselor)
Proprietatile vaselor sanguine
• Elastanţa
- reciproca a compliantei, caracterizeaza reculul elastic al
vaselor
- Formula de calcul:
E=1/C
• Contractilitatea
- modificari de “tonus” vascular (vasomotricitate)
ajustari ale presiunii sanguine
modificarea debitului de organ
- permite adaptarea la
“stressul presional”
(fen. “Compl. intarziate” )
Legea Darcy
Produsul
ѵxS=Q
= constant
Fluxul sanguin
• Metode de masurare
- Ultrasonografica (de rutina in clinica)
- alte metode (flaucitometria electromagnetica,
pletismografia prin ocluzie venoasa,
metoda Fick si variantele, sau invazive
– cateterizarea vaselor arteriale/venoase)
Rezistenta vasculara
• Definitie: rezistenta intampinata de sange la inaintarea prin
arborele vascular
• Ecuatia Hagen-Poiseuille
Q/P = (r/l) × (1/) × ( /8)
- pentru tuburi cilindrice, drepte, subtiri, rigide si un fluid cu
vascozitate si flux constante, curgere laminara.
R = P/Q => R = 8l / r
• Circulatie pulsatila (Q , P inconstante) => R Z
Z (Impedanta vasculara) depinde de:
- impedanta rezistiva sau vâscoasa
- impedanta inertiala
- impedanta indusa de complianta
Rezistenta vasculara
• Impedanta rezistiva sau vâscoasa
- similara rezistentei “R” asa cum reiese din formula lui
Poiseuille
• Impedanta inertiala
- vizeaza proprietatile inertiale ale sangelui si vaselor,
consecutiv modificarilor de flux din timpul curgerii pulsatile
(RVs ≈ 7 x RVp)
Rezistenta vasculara
• Conductanta
- reprezinta fluxul de sange printr-un vas, atunci cand gradientul
presional intre capete = 1 mmHg
- reciproca rezistentei vasculare: C =
1 = Q / P
R
- semnifica “usurinta” cu care un vas permite trecerea coloanei
sanguine, strict dependenta de rezistenta vasculara, pt. un P dat
↓ x5 la patrunderea in
sectorul capilar
De ce?
Rezistenta vasculara
1. Arteriolele dispun de un strat muscular neted, capilarele nu.
2.
Microcirculatie Circuit vascular dispus “in serie” (a) sau “in paralel” (b)
(pat capilar)
- Rtot > R1, 2, n si Ctot < C1, 2, n - Rtot < R1, 2, n si Ctot > C1, 2, n
- C↓ , Fluxul ↓ - C↑ , Fluxul ↑
- Reglarea debitelor locale !
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
• Vâscozitatea sanguină ()
- Definitie: rezistenta care ia nastere la
deplasarea (alunecarea) straturilor hematice
intre ele, sau forta de coeziune datorata
fortelor de forfecare ce iau nastere la
deplasarea straturilor alaturate, cu rol de
mentinere a unui flux organizat.
↓ Ø vasc
/valvular : stenoze
şunturi arteriovenoase
↑ Dsistolic (! crosa Ao)
↓ sang : anemii
Fluxul sanguin
• Numarul lui Reynolds
- variabila adimensionala ce cuantifica evolutia catre o
curgere de tip turbulent
- depinde de rap. (Fvâscoase / Finertie )
Re = ѵ . ØØ. ρ/
ρ ηη
2000
ѵ – viteza medie de curgere a sg. (cm/s)
Ø – diametrul vascular (cm)
ρ – densitatea medie a sg. (g/cm3)
- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst
tuburi orizontale, Eg = 0
Presiunea sanguină
• Velocitatea de curgere a sangelui
Conform principiului conservarii energiei a lui Bernoulli,
- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst
vase sang. orizontale, Eg = 0
=>
modificarile de postura nu
afecteaza P. la acest nivel
art. piciorului PAm = 123 cm × 0,77 mmHg + 100 mmHg = 195 mmHg
art. cerebrale PAm = 100 mmHg - (47 cm × 0,77 mmHg) = 64 mmHg
Presiunea sanguină
• Stresul parietal (de forfecare)
=T/h
Legea lui Laplace
T = r × P
=>
= r × P / h
Consecinte:
- puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale inalte
- (capilar) < (Ao) - pentru că r / h capilar > r / h Ao
• “Caracterele”
pulsului
- influentate de modificari
aduse:
- debitului sistolic
(velocitatii de ejectie)
- compliantei/elastantei
Presiunea arterială
• PA TA
• TAs , TAd (presiunea si fluxul sanguin = oscilante)
• TA optimă
normală
normal inaltă
• HTA
- “ amortizarea” PAm
- ↓ abruptă a PP
la nivel arteriolar
- la intrarea in
patul capilar
= 20 - 40 mmHg
- la vârstnic: PAm ↑
• Met. Invazive
- cateterism vascular: uz restrans in lab. exp, intraoperator, servicii A.T.I
- sensibilitate si specificitate f. buna
• Met. neinvazive
- met. rapide, repetabile, erori mici
- met. de rutina in clinica si ambulator - Auscultatorie (palpatorie - Riva-Rocci)
- Ultrasonografie Doppler
- met. intrebuintate mai rar cercetare: - Fotopletismografia pulsului
perimate: - Oscilometrica
Met. Auscultatorie
Met. Auscultatorie
( + palparea pulsului)
Ultrasonografia Doppler
(determinarea indicelui presional
gleznă-braţ)
HEMODINAMICA
1
- adventicea, sau tunica externa este bine reprezentata in tesut conjunctiv
fibros, cu predominenta fibrelor de colagen, invelind vasul ca intr-o camasa
semiextensibila. La nivelul arterelor mari aceasta este strabatuta de vase mici de nutritie -
vasa vasorum, ce pot ajunge pana la tunica medie, irigand celulele stratului muscular
extern. De asemenea, filete nervoase, de obicei nociceptive penetreaza adventicea vaselor
membrelor, cu posibil rol de transmitere a durerii in diverse conditii clinice, cum ar fi
spre exemplu tromboflebitele (inflamatii locale ale peretelui si formarea de cheaguri pe
traiectul vasului venos).
D = V / (P × Vi)
2. Complianta (Capacitanta)
2
Prin coroborare cu formula anterioara => C = D × Vi. Aceasta presupune ca dintre
doua vase cu aceeasi distensibilitate, are o complianta crescuta cel care prezinta o un
volum initial (bazal) mai mare. Invers, dintre doua vase geometric identice, este mai
compliant cel care prezinta o distensibilitate mai mare. Se accepta ca venele au global un
volum de 3 ori mai mare decat arterele si sunt de 8 ori mai distensibile decat acestea.
Rezulta ca venele sunt de 3 × 8 = 24 de ori mai compliante decat arterele, explicand
marele potential de capacitare al sectorului venos, fara a dezvolta presiuni sanguine
crescute. Asa cum a fost aratat mai sus, venele au functie de rezervor sanguin
(asemanator “condensatorilor” din electricitate). Pe de alta parte, marea adaptabilitate a
arterelor la regimuri presionale mari si viteze de circulatie crescute, le-a conferit
denumirea de vase de inalta presiune si rezistenta, sau consumatori de presiune
(asemanator “rezistorilor”, care se opun trecerii curentului electric).
Modificarea statusului simpatic poate influenta complianta vasculara.
Simpaticoliza, prin scaderea tonusului vascular conduce la cresterea acesteia, in timp ce
stimularea simpatica determina efectul invers. O data cu varsta, diagrama “presiune -
volum” se muta la volume mai mari, expresie a cresterii in diametru a vaselor, iar
complianta vasculara devine din ce in ce mai scazuta, paralel cu avansarea procesului
aterosclerotic (vasele devin mai rigide).
3. Elastanta
E=1/C
4. Contractilitatea
Este proprietatea fibrelor musculare netede din tunica medie a vaselor de a-si
scurta lungimea sub actiunea diversilor factori nervosi sau hormonali. Modificarile de
“tonus” vascular sunt responsabile de fenomenul de “vasomotricitate”, cu consecinte
reglatorii atat globale (ajustari ale presiunii arteriale), cat si locale (modificarea debitului
circulator de organ). Aceeasi proprietate permite de asemenea “adaptarea” vaselor de
sange la “stress-ul presional” (sau fenomenul “compliantei intarziate”). In conditii de
depletie volemica accentuata (ex. hemoragie severa), initial presiunea sanguina va scadea
abrupt. In urmatoarele minute - ore insa, prin interventii neuro-umorale reglatorii, stratul
muscular neted va produce vasoconstrictie, complianta se va reseta, iar presiunea
sanguina va tinde sa revina la normal. Invers, in conditii de suprasolicitare volemica (ex.
retentie hidrica in urma unui regim hipersodat), presiunea initial va creste considerabil,
dar prin relaxarea fibrelor musculare netede, complianta se va ajusta, iar presiunea va
tinde sa revina la normal. Aceasta va permite in continuare chiar incarcari volemice
3
suplimentare, fara cresteri foarte mari insa ale presiunii sanguine. De fapt, la modul
general fenomenul “compliantei intarziate” vizeaza proprietatea unui organ cavitar de a
pastra o presiune constanta, chiar in contextul unei modificari de volum pe termen lung.
Legea Darcy
Aplica in hemodinamica o ecuatie care este considerata echivalentul hidraulic al
“legii Ohm” - electricitate (=> “legea Ohm a hemodinamicii”):
Fluxul sanguin
Se defineste ca volumul de sange ce traverseaza o sectiune a arborelui vascular,
intr-un timp dat:
Q = V/t
4
unei anvelope, unde se pot masura diverse viteze de flux: “velocitatea sistolica maxima”
(PSV - “peak systolic velocity”), “velocitatea end-diastolica” (EDV - “end diastolic
velocity”). Metoda este foarte sensibila, putand inregistra chiar modificari minime ale
vitezelor de curgere, sau oscilatii rapide ale fluxului sanguin. Celelalte metode
noninvazive (flaucitometria electromagnetica, pletismografia prin ocluzie venoasa,
metoda Fick etc) sunt folosite rar, de obicei in laboratoare experimentale.
R = 8l/ r
In realitate insa aceasta reducere nu este foarte riguroasa, curgerea sangelui prin
vase nefiind o curgere ideala, desi se apropie destul de mult de acest model. Datorita
caracterului pulsatil al presiunii de inaintare si fluxului, precum si datorita faptului ca
vasele sanguine sunt structuri elastice, a fost introdus un termen complex, numit
impedanta vasculara (Z), asemanatoare ca intales cu impedanta electrica dintr-un circuit
de curent alternativ (- aceasta este raportul intre tensiunea electrica oscilanta la capetele
circuitului si intensitatea curentului alternativ, Z = E/I). Impedanta vasculara are la randul
ei trei componente: impedanta rezistiva sau vascoasa, similara rezistentei “R” asa cum
reiese din formula lui Poiseuille; impedanta inertiala, vizeaza proprietatile inertiale ale
sangelui si vaselor, consecutiv modificarilor de flux pe parcursul curgerii pulsatile;
impedanta indusa de complianta, reflecta rezistenta sistemului vascular la schimbarile de
bruste de volum.
Pentru a descrie insa rezistenta vasculara intr-un segment restrans, in care
geometria vaselor se apropie de prototipul ideal, ramane utila formula Hagen-Poiseuille.
Rezistenta vasculara se masoara in urmatoarele tipuri de unitati:
- unitati de rezistenta periferica (URP) – 1 URP este definita ca fiind rezistenta la
inaintare intampinata de coloana sanguina avand un debit de 1ml/sec si accelerata de un
gradient presional intre capetele vasului de 1mm Hg.
- DYN x sec/cm5 – Clasic DYN (din grecescul dynamis) reprezinta forta necesara
pentru accelera o masa de 1g la o viteza de 1 cm/sec2 (1 DYN = 10-5 Newton). Aceasta
5
unitate de masura se obtine inmultind valoarea rezistentei exprimata in URP cu o
constanta (1333).
- unitati Wood – utilizate mai frecvent in cardiologia pediatrica cand se doreste
exprimarea RV ca raport intre gradientul presional si indexul cardiac (IC = Debit
cardiac/Suprafata corporala).
Determinarea RV (sistemice sau pulmonare) se realizeaza doar indirect, prin
calcul din ecuatia Ohm ( R = P / Q ), adaptata circulatiei sistemice / pulmonare:
unde,
- RVsistm - Rezistenta vasculara sistemica
- RVP - Rezistenta vasculara periferica;
- RVplm - Rezistenta vasculara pulmonara;
- PAmsistm - Presiunea arteriala medie din circulatia sistemica;
- PAmplm - Presiunea arteriala medie din circulatia pulmonara;
- Pamdr - Presiunea atriala medie din atriul drept;
- Pamstg - Presiunea atriala medie din atriul stang;
- Dcard - Debitul cardiac.
RVsistm = se situeaza in jurul valorii de 1 URP, iar RVplm in jur de 0.14 mmHg,
raportul intre cele doua fiind de ≈ 7:1. Determinarea rezistentelor vasculare are valoare
clinica. Spre exemplu, in bolile cardiace congenitale cu şunt cresterea importanta a RVplm
(in special prin componenta arteriolara) poate constitui un criteriu de inoperabilitate, fiind
indicat transplantul.
Conductanta vasculara reprezinta fluxul de sange printr-un vas, atunci cand
gradientul presional intre capete este egal cu 1 mm Hg. Este de fapt reciproca rezistentei
vasculare si are formula de calcul:
C = 1/R = Q/P
6
sange. Astfel, la nivel arteriolar R devine maxima, pentru ca straturile periferice
cilindrice formate din hematii alaturate, care practic “tapeteaza” fata interna a tuturor
vaselor (la nivelul de ramificare considerat), vor insuma o suprafata maxima.
Rezistenta vasculara periferica creste de aproximativ 7 ori la trecerea sangelui in
sectorul arteriolar si se micsoreaza de aprox. 5 ori la patrunderea in capilare. Arteriolele
dispun de cele mai eficiente mecanisme cu rol reglator vasomotor asupra debitului, avand
o rezerva functionala considerabila. Stratul muscular neted, foarte bine dezvoltat, permite
o modificare ampla si foarte promta a calibrului vascular (adevarate “ecluze” de presiune
si debit), furnizand un flux tisular adecvat, permanent adaptat cerintelor metabolice
locale. Ele permit o variatie de debit de 100 x intre vasoconstrictia maximala si
vasodilatatia maximala.
Desi datorita ramificarii, suprafata totala de sectiune (STS) vasculara devine mai
mare la nivel capilar decat arteriolar, rezistenta vasculara periferica este maxima in
sectorul arteriolelor. Acest paradox se poate explica pe de-o parte prin faptul ca cele mai
mici vase (capilarele) nu dispun de o “medie” de tesut muscular neted, capabil de
modificarea dinamica a calibrului, ci doar de cateva pericite razlete. Pe de alta parte, la
acest nivel hematiile circula intr-un singur strat, foarte lent, fiind inconjurate de un strat
subtire de plasma, iar fortele de frecare care apar la contactul cu peretele vascular, unde
doar marginile acestora pot atinge endoteliul, sunt considerabil mai mici. Nu in ultimul
rand, un al treilea motiv pentru care rezistenta vasculara este mai redusa la nivel capilar,
este ca aici patul vascular inglobeaza mai multe circuite “in paralel” decat in sectorul
arteriolar.
Este cunoscut ca rezistenta totala a unui circuit dispus in paralel este mai mica
decat rezistenta individuala a fiecarui element component. Extrapoland, se poate spune ca
inversul rezistentei vasculare periferice, conductanta totala, precum si fluxul global prin
circuit sunt cu atat mai mari cu cat creste ramificarea “in paralel” (cai suplimentare de
acces in circuit si preluare a debitului aferent).
Aceasta dispunere “in paralel” este foarte des intalnita la nivelul circulatiei
sistemice (ex. arterele ce se ramifica din vasul de origine si perfuzeaza organe sau
teritorii anatomice diverse - teritoriul mezenteric, splenic - sangele venos drenand in final
intr-o vena colectoare - vena porta; reteaua de capilare emergenta unei metaarteriole etc).
Scopul final al acestui tip de arborizatie este ca fiecare teritoriu vascular sa beneficieze de
acelasi gradient presional la capetele circuitului si sa isi poata adapta individual debitul
de perfuzie in functie de necesitati. Aceasta se realizeaza prin ajustarea rezistentei
vasculare locale, independent de participarea celorlalte rezistente din circuit. Pentru o
astfel de configuratie (in paralel), paradoxal rezistenta totala poate fi diminuata prin
introducerea unei noi rezistente in circuit, in timp ce prin excludere (ex. indepartarea
chirurgicala a unui organ) rezistenta totala va creste, diminuand conductanta si debitul
global de perfuzie prin circuit.
In cazul vaselor inseriate (ex. capilarele glomerulare si peritubulare de la nivelul
nefronului; circulatia sistemica sau pulmonara globala, formata din: vasele centrale
emergente de la nivel ventricular, vasele arteriale mari, mijlocii, mici, capilarele,
7
venulele, venele de diverse calibre, venele centrale de drenaj in atrii) fluxul este acelasi
prin fiecare element al circuitului, rezistenta vasculara totala este crescuta (suma
rezistentelor componentelor din sir), iar conductanta vasculara totala este scazuta.
Rtot = r1 + r2 + .. + rn
1/Ctot = 1/C1 + 1/C2 + .. + 1/Cn
8
“buffer” de plasma si diametrul vasului devine maxim, ceea ce va face ca
vascozitatea sa scada. In plus, prin ramificarea vaselor, numarul straturilor de
hematii din vasele mai mici se micsoreaza, nu insa si grosimea stratului de
plasma. In ceea ce priveste capilarele, vascozitatea sanguina scade si mai mult
pentru ca hematiile circula in sir indian, fiind despartite de o cantitate
considerabila de plasma. Aceasta creste cand diametrul acestor vase scade si
mai mult, pentru ca forteaza hematiile sa se deformeze suplimentar si sa se
departeze unele de celelalte.
velocitatea coloanei sanguine poate influenta vascozitatea - cand scade
conduce la cresterea vascozitatii, datorita diminuarii tendintei de aglomerare
axila a hematiilor.
Asa cum s-a aratat anterior rezistenta maxima la curgere o intampina stratul de
sange aflat in imediata vecinatate a peretelui vascular, iar rezistenta minima in portiunea
centrala a vasului. Astfel, se pot decupa virtual din fluxul total sanguin fasii concentrice,
sau cilindrii hematici cu diametre descrescande, care aluneca unii pe langa ceilalti cu
viteze diferite (profil parabolic), cea mai mare viteza inregistrandu-se in axul median al
vasului. Acesta este modelul curgerii ordonate, silentioase sau de tip laminar, care se
realizeaza in planuri paralele si cu consum minim de energie. Este caracteristic deplasarii
fluidelor newtoniene prin continatori ideali (subtiri, rigizi), dar se poate extinde si
circulatiei sanguine atunci cand diametrul vasului este mare comparativ cu dimensiunea
unei hematii. La valori ale razei vasculare mai mici de 0.5 mm, asa cum s-a aratat
anterior, vascozitatea scade abrupt, iar sangele trebuie tratat ca un lichid non-newtonian.
Atunci cand viteza de inaintare a coloanei sanguine creste peste un “prag” critic,
curgerea laminara se transforma intr-una de tip turbulent, cu vârtejuri (asimetrii de flux,
in care moleculele nu se deplaseaza numai in axul longitudinal al vasului, ci capata si
traiecte oblice, perpendiculare pe perete, sau chiar in sens invers curgerii normale).
Ciocnirile globulare anarhice “costa” energie, diminuand astfel debitul sanguin ortograd.
Pana la viteza critica, fluxul va varia liniar cu gradientul presional intre capetele vasului,
peste aceasta limita va depinde de radacina patrata a gradientului de presiune, deci
variatia va deveni mai mica. Spre deosebire de curgerea laminara, cea turbulentă este si
una “zgomotoasă” (stetacustic local se deceleaza ”suflu”, iar palpatoriu - “freamăt”).
Viteza critică pentru care apare fenomenul de turbulenţă poate intalnita in
urmatoarele situatii:
a) micsorarea patologica a calibrului vascular/ orificiului aparatului valvular
(cardiac): stenozari pe un traiect arterial (ex. umflarea mansetei tensiometrului
- zgomotele Korotkov), placi de aterom pe diverse vase arteriale; stenozari
valvulare (valve atrioventriculare, sigmoidiene).
b) “sunturi” arteriovenoase (ex.la pacientii dializati - antebrat, f. ventrala, distal)
c) cresterea debitului sistolic in diverse situatii fiziologice sau patogice (ex. efort
fizic, sindroame hiperkinetice - febra, hipertiroidism) - se ausculta “sufluri” in
zonele unde exista natural “stramtorari” (valvele sigmoidiene) sau unde
geometria vasului preteaza la turbulente si diametrul este obisnuit crescut (ex-
crosa aortei).
d) scaderea vascozitatii sanguine (anemii) - se pot auzi “sufluri” la nivelul
valvelor sigmoidiene.
9
Numarul lui Reynolds reprezinta o variabila adimensionala ce cuantifica evolutia
catre o curgere turbulenta, prin ruperea echilibrului intre fortele vascoase si cele de
inertie.
Re = v × Ø × /
unde,
- Re - numarul lui Reynolds;
- v - viteza medie de curgere a sangelui;
- Ø - diametrul vasului;
- - densitatea medie a sangelui;
- - vascozitatea sanguina.
Curgerea este laminara daca Re este sub 2000 si incepe sa devina turbulenta daca
are valori peste 2000. Predomina fortele vascoase (↓ raport Ø/) pentru Re redus, sau
fortele inertiale (↑ produs v × ) pentru un Re crescut. Densitatea normala a sangelui
integral are o valoare de aproximativ 1.060 g/cm3.
Presiunea sanguina
Este definita ca forta exercitata de sange pe unitatea de suprafata a peretelui
vascular si este exprimata prin relationare la presiunea barometrica.
Presiunea sanguina de curgere, sau de inaintare a coloanei de sange este
expresia gradientului presional P intre doua puncte vasculare, care propulseaza si da
sensul circulatiei sangelui prin vas. Cu cat gradientul de presiune este mai mare cu atat
mai important va fi fluxul sanguin si invers, cand P devine nul, atunci fluxul este abolit.
In functie de necesitati, presiunea de curgere se poate modifica, ca urmare a
variatiei celorlati doi parametrii ce compun legea Darcy. Spre exemplu emotiile intense
(bucurie, frica) datorita stimularii nervoase simpatice si interventiei hormonilor de stress
(catecolamine) pot creste apreciabil presiunea sanguina prin marirea atat a debitului
cardiac (important efect ino/cronotrop pozitiv), cat si a rezistentei vasculare periferice
(actiune vasoconstrictorie pe arteriole).
Experimental, presiunea de curgere a sangelui a fost prima data determinata de
Stephen Hales (incep. sec XVIII) prin masurarea inaltimii coloanei de sange dintr-un tub
vertical de sticla, inalt si subtire, ligaturat la artera unui cal. S-a observat o crestere a
nivelului acestuia de peste 2 m deasupra reperului reprezentat de cord, considerandu-se
ca greutatea lui este tinuta in echilibru de presiunea sangelui din vasul arterial canulat.
Putin mai tarziu Poiseuille a folosit o alta metoda de etalonare, utilizand tubul cu mercur
in forma de “U” si a introdus o unitatea de masura folosita pana si in ziua de azi, mm
coloana de mercur (100 mm Hg indica spre exemplu forta presionala externa necesara
ridicarii mercurului la o inaltime de 100 mm). In timp ce aceasta unitate de masura este
mai frecvent utilizata in clinici, in laboratoarele experimentale fiziologii folosesc o
unitate derivata, ce descrie mai adecvat valorile presionale mici - cm coloana de apa. Ca
si echivalenta 1 mm Hg = 1,36 cm H2O.
Factorii care genereaza presiune in interiorul vaselor sanguine sunt: forta motrice
a cordului; rezistenta vasculara - vascozitatea si raza (complianta) reprezentand doi
factori determinanti importanti; fortele externe ce actioneaza asupra vasului - contractiile
10
muschilor gambei, miscarile respiratorii etc; scaderea velocitatii de curgere a sangelui -
efectul Bernoulli; gravitatia.
Privitor la efectul vitezei de curgere asupra presiunii interne a sangelui din vas,
principiul conservarii energiei a lui Bernoulli afirma ca energia potentiala si energia
cinetica a sangelui se afla intr-o relatie de inversa proportionalitate, suma lor fiind
constanta, pentru fluxuri orizontale. Aceasta semnifica ca presiunea sanguina din vas
poate creste atunci cand se reduce viteza de curgere (si invers), reflectand interconversia
energiilor potentiala, respectiv cinetica pe parcursul curgerii pulsatile a sangelui.
Gravitatia nu are nici o influenta asupra presiunii sanguine indiferent de pozitia
corpului, atunci cand masuratorile se realizeaza la nivelul cordului (motiv pentru care
acest reper este considerat referinta). De asemenea, diferentele presionale intre diversele
puncte anatomice sunt nesemnificative in pozitie clinostatica. In schimb in ortostatism,
fiecare cm sub nivelul cordului creste presiunea sanguina cu 0.77 mm Hg si fiecare cm
peste nivelul cordului o scade cu aceeasi valoare. Astfel, cunoscand presiunea venoasa
centrala (PVC) si PAm la nivelul inimii, precum si distantele unde dorim sa facem
determinarile fata de aceasta, se pot deduce usor valorile presiunilor medii arteriala,
respectiv venoasa in orice punct de pe traiectul vertical al corpului.
=T/h
Conform legii lui Laplace, tensiunea parietala (T) este direct proportionala cu raza
vasului (r) si presiunea transmurala (P), care reprezinta diferenta dintre presiunea
interna a sangelui si presiunea externa determinata de tesutul interstitial.
T = r × P
11
genera o tensiune parietala mare, care va creste in continuare si mai mult prin marirea
progresiva a razei si micsorarea grosimii peretelui (datorita regimului presional crescut).
Anevrismul va comporta deci un risc iminent de rupere, hemoragia masiva consecutiva
putand conduce rapid la exitus, in lipsa unei sanctiuni chirurgicale imediate.
Pe langa accidente hemoragice, un stres de forfecare crescut pe termen lung mai
poate determina si alte evenimente, cum ar fi tromboze locale prin “destabilizarea”
placilor de aterom, sau embolii la distanta prin migrarea trombusului. De asemenea,
dilatatiile anevrismale ale diverselor vase (ex. varice) pot preta la trombozari in situ prin
staza.
Iata din ce cauza trebuie prevenite toate conditiile care ar putea conduce la
cresterea stresului parietal, cea mai importanta si la la indemana veriga pe care se poate
actiona fiind controlarea hipertensiunii arteriale si tratarea promta a salturilor
hipertensive.
Pulsul arterial
Ejectia ventriculara sistolica trimite in trunchiurile arteriale (aorta, artera
pulmonara) o cantitate de sange mai mare comparativ cu dimensiunile de repaus ale
continatorului vascular. Este necesar asadar ca aceasta portiune a arborelui circulator sa
sufere un proces de destindere, astfel ca aproape intreaga cantitate expulzata de inima sa
poata fi preluata. “Acomodarea” la volumul sistolic se realizeaza insa cu pretul unei
cresteri moderate a tensiunii parietale vasculare, o parte din energia cinetica
corespunzatoare jetului sanguin fiind provizoriu “inmagazinata” sub forma de energie
potentiala de perete, asemanator “incarcarii unui arc cu piedica”. In diastola, peretii
vasculari isi reiau pasiv dimensiunile de repaus (fibrele elastice si de colagen alungite
revin la lungimea initiala, bazala), iar prin conversia energiei potentiale de perete in
energie cinetica ia nastere o noua forta de propulsie, necesara mentinerii curgerii
sanguine si pe parcursul perioade de relaxare ventriculara. Acest mecanism de distensie si
recul elastic, poarta numele de efectul Windkessel (sau al “hidroforului”). Fenomenul
“sistolei elastice vasculare” nu este insa localizat numai la “radacina” celor doua mari
trunchiuri arteriale, ci este regasibil si in restul arborelui vascular, datorita propagarii din
aproape in aproape, pana la nivelul sectorului arteriolar, unde devine limitat (scade aici
foarte mult ponderea fibrelor elastice din peretele vascular comparativ cu cele musculare
- “zidul arteriolar”). Forta de propulsie a “pompei vasculare diastolice” determina astfel o
curgere sanguina continua, pe parcursul intregului ciclului cardiac, diminuand mult
sacadele ciclice specifice ejectiei ventriculare. De asemenea, tot datorita proprietatilor
structurale, peretetii vasculari mai au calitatea de a limita destinderea parietala exagerata,
contribuind la o “netezire” a pulsatiilor cardiace sistolice prea puternice. Din contra,
disparitia completa a oscilatiilor sistolice arteriale, poate avea si ea consecinte
nefavorabile. S-a observat ca livrarea experimentala a unui flux constant, apulsatil la
nivelul unui organ determina o crestere graduala a rezistentei vasculare periferice cu
diminuarea sau chiar suprimarea in final a perfuziei capilare la acest nivel.
Prin urmare, acest “joc” vascular “distensie – recul elastic” are un rol esential,
contribuind pe de-o parte la micsorarea variatiei de flux impuse de cord, dar pe de alta
parte si la intretinerea unei presiuni slab pulsatile (“amortizate”), optima pentru
transportul continuu si eficient al sangelui pana in periferia arborelui vascular.
12
Fenomenul Windkessel genereaza formarea si deplasarea unei cantitati mici de
sange, stocata ca excedent volumic sistolic in “bucla” de distensie vasculara, ce
determina frontul de unda propagat. Velocitatea cu care circula aceasta cantitate mica de
sange la nivelul aortei sau arterei pulmonare este foarte mare (aprox. 5m/sec), deplasarea
“undei” cardiofug fiind de aproximativ 10 ori mai mare decat coloana de sange care ii
urmeaza. Numim puls arterial sau pulsul presiunii (a nu se confunda cu presiunea
pulsului) tocmai aceasta “unda” pulsatila de presiune “calatoare”, propagata practic
instantaneu (sutimi de secunda) de-a lungul arborelui vascular arterial. Ajunsa la nivelul
sficterelor arteriolare aceasta unda principala se va lovi de ele ca de un zid si se va
“reflecta”, urmand un traseu retrograd catre cord. Aici gaseste valvele semilunare inchise
(diastola ventriculara) si se va “reflecta” din nou, pornind catre periferie, pana cand
treptat, datorita cresterii fortelor de frecare si cresterii progresive a compliantei, se va
“sterge” in intregime. Aceasta diminuare progresiva a undei de puls pe masura avansarii
in lungul arborelui arterial poarta numele de “amortizare” a undei de puls.
Caracterele pulsului pot fi influentate atat prin modificarea debitului si velocitatii
de ejectie ventriculara, cat si a functiei cuplului “complianta - elastanta”. Spre exemplu
amplitudinea pulsului poate creste prin stimularea functiei inotrope a cordului. Celeritatea
pulsului (viteza de deplasare a undei) se poate augmenta o data cu scaderea compliantei
(stimulare simpatica). O scaderea de durata a compliantei, prin cresterea “stiffness-lui”
(rigiditatii) vasculare poate fi intalnita la varstnici, sau in patologii cum ar fi
hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat etc. Rigiditatea vasculara este atat expresia
procesului aterosclerotic (depunerea avansata de placilor de aterom in intima vasculara),
cat si a arteriosclerozei (ingrosarea si sclerozarea peretilor arteriali, cu calcificari si
pierderi ale elasticitatii vasculare).
Cea mai usoara maniera de evidentiere a pulsului arterial este palparea. Pentru o
analiza suplimentara a caracterelor pulsului se utilizeaza dispozitive electronice invazive
sau neinvazive de masurare, care culeg, amplifica si inscriu semnalul, numite
sfigmometre. Diagrama (sfigmograma) a fost prezentata in detaliu in cadrul sectiunii
“Ciclul cardiac - Mecanograme”.
Presiunea arteriala
Presiunea arteriala reprezinta presiunea cu care circula sangele prin artere.
Energia transmisa de pompa cardiaca se traduce atat ca forta de propulsie, ce
determina presiunea de inaintare a coloanei sanguine de-a lungul arborelui vascular, cat si
ca forta exercitata perpendicular pe unitatea de suprafata a peretelui arterial,
determinand o tensiune de perete proportionala cu presiunea interna a sangelui. Desi
relativ diferiti etimologic, cei doi termeni de presiune, respectiv tensiune arteriala
exprima practic acelasi lucru in limbajul curent si anume presiunea de circulatie a
sangelui prin vasele arteriale.
Atat presiunea cat si fluxul sanguin prin vasele arteriale sunt oscilante dupa
modelul activitatii sistolo-diastolice ritmice a cordului. In consecinta, pentru a descrie
mai bine fenomenele hemodinamice corespunzatoare celor doi timpi diferiti ai revolutiei
cardiace, s-a convenit ca tensiunea arteriala sa fie exprimata ca un cuplu de alte doua
tensiuni, tensiunea arteriala sistolica (TAs), respectiv tensiunea arteriala diastolica
(TAd). Prima este definita ca fiind presiunea maxima cu care este ejectat sangele in
13
portiunea de origine a arborelui arterial, in timp ce a doua reprezinta presiunea minima
din diastola, cu care continua sa se deplaseze sangele de-a lungul vaselor arteriale, avand
la baza procesul ritmic, pasiv de destindere si recul elastic vascular.
Conform ultimului ghid european de hipertensiune arteriala (European Society of
Hypertension, “European Society of Cardiology guidelines” - 2013), clasificarea
tensiunii arteriale cuprinde urmatoarele categorii:
Conform aceluiasi ghid, valori ale tensiunii arteriale mai mari decat cele ale
tensiunii normal înalte, semnifica in conditii bazale prezenta hipertensiunii arteriale
(HTA):
14
feocromocitom si scade in hipotiroidism, sincopa, administrari excesive de medicamente
hipotensoare, stari de soc de diverse etiologii etc.
O atentie deosebita ar trebui acordata modificarilor TA cu vârsta, cu atat mai mult
cu cat aceste variatii tensionale sunt mai greu de incadrat ca apartinand unui proces
fiziologic sau patologic. La naştere tensiunea arteriala are de obicei valori mici, in jur de
80/50 mmHg, care cresc pe parcursul copilăriei, ajungand la adultul tânăr sanatos la
valori medii de aprox. 120/80 mmHg. Pe măsură ce inainteaza in varsta, TAs continuă să
crească, datorita rigidizarii vaselor si depunerii subendoteliale a placilor de aterom,
acelasi debit sistolic trebuind sa incapa intr-un volum de distributie mai mic si mai putin
expansibil. TAd creste si ea cu varsta datorita scaderii compliantei (dar cu o rata mai mica
decat prima) pana in jurul varstei de 50-60 ani. In continuare incepe insa sa scada,
datorita reducerii importante a compliantei vasculare si scurgerii mai rapide a volumului
sistolic prin vasele centrale, ceea ce face ca incarcarea cu sange sa devina minima in
diastola, determinand in consecinta diminuarea TAd. Ca regulă rapida de estimare,
presiunea sistolică ar putea fi calculata pentru un subiect obisnuit ca fiind cifra 80 +
vârsta în ani. Astfel, o presiune sistolica de 160 mmHg la un batran poate fi considerata
relativ „normala”. Uneori variaţiile pot fi considerabile, iesind din spectrul valorilor
considerate a fi acceptabile si in acest caz vorbim de hipertensiunea arteriala. Totusi,
diagnosticul de hipertensiune arteriala nu trebuie sa fie unul pripit, intotdeauna avandu-se
grija sa se raporteze valorile gasite la pacient la cele care reprezinta „normalul” in cazul
sau. Mai mult, pragul real de definire a hipertensiunii arteriale poate fi crescut sau
coborat in functie de riscul cardiovascular total al individului.
Reprezinta diferenta intre cele doua componente ale PA (maxima - PAs si minima
- PAd), are o valoare de 30-50 mm Hg (in medie 40 mm Hg) pentru circulatia sistemica.
Masoara forţa cu care unda pulsatilă loveşte degetele examinatorului la palparea pulsului
arterial. In afara calculului matematic general, presiunea pulsului se mai poate determina
pentru un vas anume prin masurarea distantei dintre punctul de maxima ascensiune “P”
de pe sfigmograma (carotidograma) si piciorul perpendicularei coborata din acest punct
pe abscisa (sau “inaltimea” sfigmogramei).
Consecutiv avansarii sangelui catre periferie amplitudinea PP se estompeaza,
datorita scaderii progresive a compliantei vasculare si cresterea globala a frecarii la
interfata cu peretele vascular, fenomen ce poarta numele de “amortizarea” PP. La nivelul
vaselor de “rezistenta” (arteriolele) se va produce chiar o scadere abrupta a PP - sau
“prabusirea” PAD, astfel incat la parasirea acestui sector va ajunge sa inregistreze o
valoare de maxim 5 mmHg, capilarele prezentand pulsatii foarte fine ale presiunii de
perfuzie, sau chiar deloc, necesar livrarii uniforme, la flux constant a substantelor din
plasma catre tesuturi.
Doi factori majori influenteaza PP si anume: 1) debitul sistolic (sau velocitatea de
ejectie); 2) complianta vasculara. PP este determinata de raportul “debit ventricular /
complianta vasculara” (variaza direct proportional cu debitului de ejectie si invers
15
proportional cu valoarea compliantei arborelui vascular). Variatiile PP sunt consecinta
modificarilor celor doua presiuni care o definesc. Cresterea PAs poate avea loc in urma
maririi debitului sistolic (efort fizic), sau scaderii compliantei (arterioscleroza); micorarea
PAs se poate datora scaderii debitului cardiac (in somn), sau cresterii compliantei
(subiectii cu un status vagoton). Pe de alta parte PAd este influentata mai mult de
complianta vasculara si rezistenta periferica, se poate augmenta cand complianta se
micsoreaza (subiecti simpaticotoni) si poate scade cand creste complianta (la subiectii
vagotoni, sportivi de performanta). Variatia dubla, simetrica a celor doua componente ale
presiunii arteriale poarta numele de “formula sfigmomanometrica divergenta, respectiv
convergenta” a PP. Prima se caracterizeaza prin cresterea PAs si scaderea PAd
(insuficienta aortica), a doua prin scaderea PAs si cresterea PAd (insuficienta cardiaca).
La batrani are o dinamica aparte. Asa cum s-a aratat anterior, exista o crestere cu
varsta atat a PAs , cat si a PAd (dar cu o rata mai mica decat prima), pana in jur de 50-60
ani, ceea ce va determina in ansamblu cresterea PP. In continuare insa, datorita scaderii
importante a compliantei PAd va incepe sa scada, in paralel cu cresterea PAs, augmentand
PP (formula divergenta a PP). Reducerea PAd la varstnic explica diminuarea presiunii de
perfuzie coronariene si aparitiei ischemiei miocardice simptomatice (angina pectorala).
In general, se considera ca augmentarea PP aduce date importante atunci cand
este evaluat riscul cardiovascular global, fiind si un predictor independent de morbiditate
si mortalitate. Se admite ca o crestere a PP peste 65 mmHg asociaza un risc suplimentar
cardiovascular, independent de prezenta hipertensiunii arteriale sistolice izolate, sau
diastolice. De asemenea, o PP crescuta indica si o afectare a functiei ventriculare stangi,
datorita cresterii consecutive a stressului parietal. Riscul de infarct miocardic acut se
tripleaza la barbatii care au o PP de 70 mmHG, fata de cei care au o PP de 50 mmHg.
16
Se observa ca PAd contribuie mai mult (cu aprox.60%) la valoarea PAm,
comparativ cu PAs (aprox. 40%), aceasta explicandu-se prin durata mai mare a diastolei
(0,53 sec), fata de sistola ventriculara (0,27 sec).
La un adult tanar sanatos, PAm normala se situeaza in general in intervalul 90 -
100 mmHg, la nastere nu depaseste de obicei 70 mmHg, iar la varstnic incepe sa creasca
datorita reducerii compliantei vasculare, ajungand la o valoare de aprox. 110-140 mmHg.
PAm scade progresiv pe masura inaintarii in lungul arborelui vascular, mai putin
la nivelul arterelor mari-medii si considerabil mult la nivelul arterelor mici si arteriolelor,
aceasta datorandu-se cresterii importante a RVP in acest sector. La intrarea in patul
capilar PAm ajunge la o valoare de doar 20-40 mmHg.
Variatiile fiziologice sau patologice ale PAm la nivelul arterelor centrale, urmeaza
variatiilor celor doua componente ale presiunii arteriale - PAs si PAd .
PAm estimeaza perfuzia tisulara, de aceea evaluarea ei are un rol foarte important
in conditiile clinice care evolueaza cu un debit circulator scazut (PAm < 65 mmHg
denota o perfuzie tisulara neadecvat - ex. soc).
Metoda auscultatorie
17
manseta inextensibila a tensiometrului in treimea inferioara a bratului, mai sus putin de
plica cotului; 2) se pozitioneaza cupa stetoscopului in spatiul antecubital, deasupra arterei
brahiale, fara a exercita o compresie puternica (in mod normal nu se aud pulsatiile
vasculare sistolice); 3) se umfla cu o para de cauciuc manseta tensiometrului la o valoare
putin peste cea anticipata de noi ca fiind a TAs (apreciere subiectiva), sau determinand
obiectiv aceasta valoare “limita” prin metoda “palpatorie” (peste acesta “limita”, nici un
zgomot nu va fi audibil, datorita abolirii fluxului prin vas silentium stetacustic); 4) se
decomprima manseta pneumatica, incet, constant, desuruband progresiv butonul atasat
parei de cauciuc, pana cand la un moment dat se vor auzi primele pulsatii ritmice - pe
cadranul capsulei aneroide se va citi valoarea PAs; 5) dezumfland manseta si mai mult,
vor continua sa se auda pulsatiile arteriale, cu diverse tonuri si intensitati - zgomotele
Korotkoff, dupa care la un moment dat se va instala din nou silentiumul stetacusti.
Ultimul zgomot auzit marcheaza PAd.
Zgomotele, sau tonurile arteriale Korotkoff, sunt expresia vibratiilor determinate
de fluxul turbulent, cauzat de obstructia partiala a vasului. Sunt sistematizate in cinci
tipuri de pulsatii, corespunzator celor cinci faze identificate pe graficul “Intensitate
relativa sunet / Timp”.
Metoda palpatorie ar trebui sa fie coroborata metodei auscultatorii pentru o
determinare mai riguroasa a PA si nicidecum utilizata singura. Aceasta metoda deceleaza
PAs prin palparea pulsului periferic, in cursul decomprimarii progresive a tensiometrului.
Procedeul de masurare este similar, singura diferenta este ca auscultarea zg. Korotkoff
este inlocuita de palparea pulsului radial. Nu poate determina PAd.
Metoda Doppler
18
HEMODINAMICA II
Presiunea venoasǎ
• Consideratii generale
↓ progresiv
- ↓ Greutatii coloanei de sange la avansarea Rezistenta
in lungul arborelui vasc. venos catre cord vasculara
si
=>
- ↓ Suprafetei totale de sectiune vasculara ↓ Presiunea
la avansarea ... Venoasǎ
(PV)
intens turgescente!
Presiunea venoasǎ
• Factori care determinǎ si infl. întoarcerea venoasǎ
principali:
- Cordul ( “vis à tergo” si “vis à fronte” )
sec:
1. miscarile respiratorii - mecanismul “pompei toraco-abdominale”
2. contractiile musculare izotonice (si mai putin cele izometrice)
in contextul existentei valvulelor venoase => “pompa musculara”
3. peristaltismul intestinal
4. pulsatiile ritmice arteriale
5. miscarile diferitelor parti ale corpului
6. scaderea tonusului arteriolar si a sfincterului precapilar
7. venocostrictia determinata de f. umorali sau nervosi
Pulsul venos
• Consideratii generale
- traduce succesiunea evenimentelor care au loc in cordul drept
pe parcursul ciclului cardiac si transmise retrograd
1. Arteriole mici
- nu se vad cu ochiul liber, perete cu ↑ fibre musculare netede (FMN)
=> variatii mari de flux ( “ecluze” de debit si presiune)
- fac parte din sectorul RV ↑
4. Venule postcapilare
- au un strat muscular discontinuu, inervat
- permeabilitate mai ↑ decat capilarele
5. Sunturile arterio-venoase
- anastomoze intre arteriole si venule, prezinta o rezistenta ↓
=> scurtcircuitare rapida arteriola venula; sunt mai eficiente decat
canalele preferentiale
- ex. suntul arteriovenos pulmonar, subcutanat
Microcirculaţia
• Particularitati structurale
6. Structuri musculare cu rol de “sfincter” la nivel vascular
7. Capilarele propriu-zise
- arborizatii din canale arterio-venoase, metarteriole, chiar arteriole
- Ø = 3-10 μ => circulatia hematiilor in sir indian; aprox. 10 bilioane;
puse cap-la cap => 2500 km; supraf. totala de sectiune = maxima;
perete subtire, are doar endoteliu, MB; viteze mici Φ (↓ x 1000 fata
de aorta; pericite rare => raspund pasiv modificarilor de Φ
Microcirculaţia
• Schimbul transcapilar
– transferul uni/bidirectional capilar- interstitiu de gaze, umori sau celule
1. Difuziunea
= cel mai amplu proces de transfer transcapilar prin care solvitii
liposolubili sau hidrosolubili migreaza pasiv (in virtutea gradientului
de concentratie) prin peretele capilar
- fuzionarea veziculelor
=> canal vezicular
- se transp. Macromolecule
(albumina, feritina)
Microcirculaţia
• 3. Diapedeza
=> presiunea venoasa (gravitatia) isi pune o amprenta mai mare asupra
PHc decat presiunea arteriala
- rol important !
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)
- Ceilalti solviti (ioni, glucoza etc), fiind liberi difuzibili prin peretele
capatul arterial POi = 0.1 mmHg > capatul venular POi = 3 mmHg
(valori corectate pentru σ)
- variaza in functie de organ ( POi ≈ POlimfatica )
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)
4) Echilibrul Starling
= diferenta intre cele doua gradiente de presiune:
unde,
K - coeficientul de conductivitate hidraulica - reflecta permeabilitatea vasculara,
deci depinde de: grosimea peretelui capilar; suprafata totala de schimb (densitatea
capilarelor active, numarul si marimea porilor); influenta neuro-umorala (ex. tonusul
musculaturii netede arteriolare, a sfincterului precapilar etc).
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)
4) Echilibrul Starling
- Fluxul are valoarea :
≈ K • (+12 mm Hg)
≈ K • (- 5 mm Hg)
4) Echilibrul Starling
- Q ≈ identic, chiar daca PNF > PNA, pt. ca K c.arterial < K c.venular
- Filtrare (24 l/zi) - Absorbtie (21.5 l/zi) = “Izvorul limfei” (2.5 l/zi)
=> daca vom considera ca singura presiune care variaza este PHc, atunci
1. ↑ PHc: ↑ presiunii venoase prin staza retrograda - ortostatismul prelungit si imobil, mai
ales daca exista si un grad de insuficienta venoasa; trombozele venoase profunde;
• Pe termen lung
- angiogeneza (neoangiogeneza)
- mecanismul metabolic
- teoria deficitului de O2 (nutrienti)
=> vasomotricitate
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)
- mecanismul metabolic
- teoria metabolicǎ
↑ Pres. sanguine prin vas => in primele momente ↑ Q tisular => ↑ O2 tisular
si ↑ “spalarea” sbst. rezultate din metabolism (vasodilatatorii) => relax. FMN
- Trunchiul coronar
A. descendenta anterioara
(AS, SIV - ant, VS - per.post, apex)
- A. coronara dr.
(AD, SIV - inf, VS - per.inf,
VD -per.liber)
- Rezistenta vasculara
subendoc < subepic
=>
- ↓ Conc. tisulare a O2
=>
angiografie coronariana
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea anatomiei coronariene
angio- CT
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea fluxului intra-coronarian
- adm. Adenozina
ecocardiografie de stres
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea perfuziei miocardice
ecocardiografie de stres
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea anatomiei coronariene
angiografie coronariana
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea perfuziei miocardice
scintigrafie miocardica
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea perfuziei miocardice
Circulaţia coronarianǎ
• Ocluzia coronariana
Circulaţia coronarianǎ
• Terapia de reperfuzie
Tromboliza
Circulaţia coronarianǎ
• Terapia de reperfuzie
By-pass
Circulaţia coronarianǎ
• Terapia de reperfuzie
Presiunea venoasa
Pe masura avansarii sangelui sistemic dinspre sectorul periferic (capilar) spre cel
central (atriul drept), presiunea venoasa (PV) scade progresiv in valoare. Acest fenomen
se explica atat prin diminuarea graduala a greutatii coloanei de sange supraiacente ce
trebuie invinsa la curgere, cat si prin scaderea rezistentei la inaintare pe masura apropierii
de cord (se reduce suprafata totala de sectiune vasculara). Astfel, venele mari la varsarea
in atriul drept aproape ca nu mai opun nici un fel de rezistenta, viteza fluxului sanguin
crescand considerabil fata de sectorul venular (de aprox. 100 ori).
Gradientul presional necesar intoarcerii venoase si valorile absolute ale PV
oriunde in acest sistem de continatori nu sunt mari, dupa cum nici rezistenta vasculara
periferica nu este mare (comparativ cu arterele), justificand denumirea data acestui sector
vascular de sistem de joasa presiune si rezistenta. Astfel, sangele circula de la o presiune
venoasa periferica sistemica - PVP (la nivelul jonctiunii capilar-venula) de aproximativ
12-14 mmHg in clinostatism, catre o presiune venoasa centrala - PVC (la nivelul
venelor cave si atriul drept) usor oscilanta fata de valoarea de 0 mmHg, in echilibru cu
presiunea atmosferica. Pentru teritoriul venos al circulatiei pulmonare presiunea venoasa
la nivelul venulelor nu depasaste 10 mmHg, iar la varsarea venelor pulmonare in atriul
stang nu creste de obicei mai mult de 5-6 mmHg.
Spre deosebire de PVP, PVC se mentine la un nivel constant indiferent de pozitia
spatiala a corpului, datorita usurintei ventriculului drept de a se adapta permanent
intoarcerii venoase (presarcinii), avand la baza binecunoscutul mecanism Frank-Starling
(inima va pompa proportional sangele primit, sau altfel spus nu se va opune incarcarii
venoase, ci isi va adapta pana la o anumita limita debitul de ejectie in functie de aport).
Diversele valori anormale ale presiunii intraatriale drepte tin deci de ruperea echilibrului
intoarcere venoasa - travaliu cardiac.
Exista multiple conditi, fiziologice sau patologice care pot determina variatii
importante ale presiunii venoase. PV poate creste ca urmare a venoconstrictiei simpatice
(emotii puternice), expandarii volumului circulator (hiperhidratari), sau in boli cum ar fi
insuficienta cardiaca (dr), sindroamele mediastinale (compresie externa venoasa,
determinata de tumori mediastinale, colectii lichidiene), cu staza retrograda. Diminuari
ale PV se pot intalni in deshidratari, in urma cresterii inotropismului (pompa cardiaca
“viguroasa”), sau in conditii patologice, cum ar fi depletiile volemice importante, cauzate
de hemoragii, pierderile plasmatice severe din arsuri (plasmexodie) etc.
Asa cum a fost prezentat anterior, in pozitie ortostatica gravitatia creste presiunea
venoasa. Zonele declive ale corpului sunt astfel dezavantajate si in conditiile adaugarii
factorilor favorizanti (pozitia ortostatica imobila prelungita specifica anumitor meserii,
viata sedentara, obezitatea, starea de graviditate, varsta inaintata) apare staza venoasa,
care se poate insoti de aparitia varicelor. La batrani, acest semn este caracteristic
insuficientei venoase cronice, determinate de scaderea cu varsta a elastantei vasculare si
aparitiei incompetentei valvulare (sclerozarea progresiva a aparatului valvular venos).
Masurarea presiunii venoase se realizeaza intr-o maniera similara determinarii
presiunii arteriale.
1
PVC se inregistreaza prin metode directe, “sangerande”, punctionand o vena
superficiala (obisnuit vena de la plica cotului, sau jugulara) si avansand un cateter venos
pana in venele mari toracice sau atriul drept. Fiind o metoda exacta, este folosita curent in
sectiile de A.T.I. (anestezie - terapie intensiva).
Valori orientative ale PVC pot fi apreciate prin simpla inspectie (observatie
clinica a v. jugulare). In conditiile existentei unei presiuni venoase normale, sunt greu
vizibile. Devin insa proeminente, destinse incepand cu stadiile medii de insuficienta
cardiaca (PVC aprox. 10-15 mmHg), pentru ca in stadii avansate sa capete un aspect
intens turgescent, angorjat.
PVP se coreleaza destul de bine cu PVC. Masurarea acesteia se realizeaza fie prin
metode directe, inserand un ac de seringa, conectat la un manometru in venele periferice
ale bratului, fie indirect, folosind o manseta pneumatica conectata la un manometru,
asemanator determinarii PA. Masurata in acest fel, PVP la nivelul venei antecubitale are
o valoare de aproximativ 30 mmHg.
Factori care determina si influenteaza intoarcerea venoasa
Cordul are rolul principal, determinant prin: propulsia anterograda determinata de
ventriculul stang (mecanismul “impingerii din urma” - vis à tergo); aspiratia sangelui
venos determinata de ejectia ventriculului drept (mecanismul “impingerii spre inainte” -
vis à fronte, consecinta a deplasarii in jos a planseului atrio-ventricular drept).
Alti factori cu rol secundar sunt:
- miscarile respiratorii (mecanismul “pompei toraco-abdominale”). Inspirul bazal
dubleaza presiunile negative intratoracice, determinand pe de-o parte cresterea
capacitantei vasculare pulmonare, cu efect de suctiune a sangelui spre acest teritoriu, iar
pe de alta parte destinderea venelor cave, cu micsorarea rezistentei la inaintare prin aceste
vase si cresterea consecutiva a intoarcerii venoase. Coborarea diafragmului augmenteaza
suplimentar negativitatea presiunii intratoracice. In plus, “presa” abdominala determinata
de contractia acestuia exercita presiune pe viscerele abdominale si pe venele splanhnice,
favorizand intoarcerea venoasa.
- contractiile musculare izotonice (si mai putin cele izometrice) - la nivelul membrelor
inferioare, comprima venele si ajuta la ascensionarea sangelui, furnizand o mare parte din
energia necesara intoarcerii venoase; valvulele venoase, dispuse in “cuib de randunica”,
fragmenteaza si dirijeaza intr-un unic sens (cardiopet) coloana de sange.
- pozitia corpului - in pozitie ortostatica, datorita gravitatiei, este favorizata circulatia de
intoarcere din extremitatea superioara (deasupra nivelului cordului); in clinostatism, prin
anularea efectului gravitational, este avantajata intoarcerea venoasa din extremitatea
inferioara a corpului.
- peristaltismul intestinal - ajuta drenarii sangelui venos din venele splanhnice.
- pulsatiile ritmice arteriale - favorizeaza intorcerea venoasa prin presiunea oscilanta
extrinseca; contributia lor este insa minora.
- miscarile diferitelor parti ale corpului
- scaderea tonusului arteriolar si a sfincterului precapilar - creste intoarcerea venoasa
prin mobilizarea mai eficienta a sangelui din sectorul arterial catre cel venos.
- venocostrictia indusa de diferiti factori umorali sau nervosi - mai redusa in sectorul
venos comparativ cu cel arterial.
2
Pulsul venos
Spre deosebire de pulsul arterial, ce reprezinta un puls de presiune, propagat cu
viteze mari catre periferie si care lasa mult in urma coloana de sange ejectata de ventricul,
pulsul venos este un puls de volum si traduce succesiunea evenimentelor care au loc in
cordul drept pe parcursul ciclului cardiac. Venele cave la varsarea in atriul drept nu
prezinta formatiuni valvulare, ci doar niste inele fibroase, astfel ca modificarile
volumului si presiunii intracamerale drepte (atriu drept, ventricul drept) se transmit
retrograd instantaneu catre coloana de sange si se pot inregistra ca expansiuni sau reveniri
ritmice ale peretelui vascular. Pulsul venos incepe sa creasca progresiv dinspre venule
spre venele mari, pe masura apropierii de capatul terminal al arborelui circulator (cord).
Examinarea pusului venos se realizeaza in general doar prin inspectie, nu si prin palpare
(ca in cazul pulsului arterial). Daca totusi vom exercita vitropresiune pe vene (jugulare),
fie ea si usoara, vom observa disparitia pulsatiilor (spre deosebire de artere, la nivelul
carora unda arteriala de presiune este puternica, “lovind” degetele). Uneori cele doua
vase laterocervicale (v.jugulara si a.carotida) pot preta la confuzii in a le deosebi
anatomic. In acest caz vom pune subiectul sa inspire profund, pentru a creste considerabil
intoarcerea venoasa, sau il vom ruga sa se ridice in picioare. In ambele cazuri
amplitudinea pulsatiilor venoase va diminua sau va disparea, in timp ce amplitudinea
fluxului arterial va ramane nemodificata.
Inscrierea grafica a pulsatiilor venoase poarta numele de flebograma si a fost
descrisa in detaliu in cadrul sectiunii “Ciclul cardiac - Mecanograme”.
MICROCIRCULATIA
Este o retea de vase cu diametru mic (max. 30 microni), o “punte de legatura”
ramificata intre aferenta arteriolara si eferenta venulara, amplu reglata intrinsec si
extrinsec, prin care sangele este dirijat in vederea schimbului lichidian si gazos cu tesutul
interstitial.
Microcirculatia cuprinde mai multe tipuri de vase, a caror structura si functie sunt
bine individualizate, dar care desfasoara procese intr-o stransa interdependenta unele cu
altele. Astfel, “unitatile” nutritive (microcirculatorii) sunt compuse din urmatoarele
tipuri de vase: arteriole mici, metaarteriole, canale preferentiale arterio-venoase
(asemanatoare capilarelor, dar active), capilare propriu-zise (adevarate, pasive), venule
postcapilare. De asemenea, reteaua prezinta sfinctere precapilare si sunturi arterio-
venoase, cu rol de limitare activa a fluxului in patul capilar, respectiv de scurtcircuitare a
microcirculatiei.
1. Arteriolele mici (adevarate) - nu se vad cu ochiul liber, fac parte din sectorul de
rezistenta vasculara crescuta, avand capacitatea de a-si modifica semnificativ calibrul sub
actiunea factorilor umorali sau nervosi, conducand astfel la variatii mari ale fluxului
sanguin (prin vasoconstrictie maximala pot conduce chiar la colaps vascular - explica
denumirea de “ecluze” de debit si presiune).
2. Metaarteriolele (arteriolele terminale) – inconstante in microcirculatie, se desprind
din arteriolele adevarate, dar se deosebesc de acestea prin diametrul mai mic, peretele
mai subtire si structura discontinua a stratului muscular, in general neinervat, ceea ce se
traduce printr-o activitate dinamica ponderata. Metaarteriola se continua obisnuit cu un
canal capilar preferential.
3
3. Canalele preferentiale arterio-venoase – au dimensiuni putin mai mari decat
capilarele obisnuite, pe care le circumscriu intr-o anumita masura sau le deservesc direct.
Leaga terminatiile arteriale de cele venoase. Peretele contine practic un endoteliu
vascular, la care se adauga sporadic cateva celule musculare. Cuplul metaarteriola - canal
preferential permite trecerea pe drumul cel mai scurt a celulelor albe din circulatia
arteriala → circulatia venoasa, in timp ce hematiile, fiind de dimensiuni mai reduse
(diametru de aprox. 2 ori mai mic), se vor distribui in patul capilar. Poate avea rolul si de
a devia intregul flux sanguin arterial direct catre circulatia de intoarcere, fara a se mai
realiza schimbul capilar, atunci cand necesitatile crescute ale altor tesuturi o cer.
4. Capilarele propriu-zise (adevarate) – reprezinta arborizatii vasculare derivate din
canalele arterio-venoase, metarteriole, sau chiar din arteriole. Sunt angrenate intr-o retea
bogata (aprox. 10 bilioane), puse cap la cap se intind pe o lungime de circa 2500 km.
Fiecare capilar are insa dimensiuni foarte mici (o lungime de 0,5-1mm si un diametru de
3-10 microni), astfel ca hematiile vor fi nevoite sa treaca in sir indian, pliate sau in dom
(parasuta). Prezinta un perete foarte subtire, format doar dintr-un endoteliu asezat pe o
membrana bazala, foarte rare pericite si raspund pasiv modificarilor de flux sanguin
metaarteriolar, presiunilor interstitiale (extrinseci), sau venulare. Densitatea capilara este
in general proportionala cu activitatea metabolica a organului respectiv. Capilarele in
ansamblu realizeaza o suprafata de sectiune foarte mare ( 0,4 - 0,5 m2). Insumata cu cea a
sectorului venular, depaseste in valoare suprafata de sectiune corespunzatoare arterelor si
venelor. Circulatia sangelui in sectorul capilar se realizeaza cu o viteza foarte mica -
aprox. 0,4 - 1 mm/sec, de aproape 1000 ori mai mica decat in aorta, timpul de tranzit este
mare (1- 2 secunde), permitand astfel schimburile lichidiene, gazoase sau procesele
termoreglarii.
5. Venulele post capilare – dreneaza sangele din aceste vase, au un strat muscular
discontinuu, destul de slab inervat. Au o permeabilitate mai mare decat capilarele, calitate
foarte importanta in preluarea adecvata a lichidului interstitial. Pot fi stimulate de factori
umorali locali sau ajunsi prin difuziune din vecinatate – ex. noradrenalina secretata la
nivelul terminatiilor simpatice ce inerveaza arteriolele.
6. Sunturile arterio-venoase – sunt niste mici anastomoze intre arteriole si venule,
care datorita rezistentei scazute a conexiunii, scurtcircuiteaza rapid capilarele, adica
sectorul de schimb; din acest punct de vedere sunt mult mai eficiente decat canalele
preferentiale. Indeplinesc roluri importante in diverse tesuturi. Spre exemplu:
- suntul arterio-venos pulmonar -are functia de a scurtcircuita teritoriile acinare care sunt
prost ventilate, sangele fiind deviat catre zone care pot ideplini functii compensatorii;
- suntul arterio-venos subcutanat -are rol termoreglator, sau de centralizare a circulatiei,
in conditiile unei nevoi hemodinamice imperioase. Curentul sanguin “sunteaza” plexurile
de la nivelul pielii, fiind deviat prin anastomoze direct in circulatia de intoarcere.
7. Structuri musculare cu rol de “sfincter” la nivel vascular:
- Sfincterul precapilar – este cel mai bine reprezentat dintre toate, este constituit dintr-un
manson de fibre musculare netede, dispuse intr-un singur strat. Se gaseste la jonctiunea
arteriola-capilar, metaarteriola-capilar, sau canal preferential-capilar. Poate sa
restrictioneze fluxul de sange local si sa ajusteze presiunea intraluminala capilara.
- Sfincterul anastomotic – se afla in portiune proximala a suntului arterio-venos; cand
este contractat dirijeaza sangele spre panza capilara; invers, cand este relaxat, determina
devierea fluxului din arteriola direct catre venula.
4
-“Inelele” musculare metaarteriolare, sau straturile musculare netede din media
arteriolei, desi nu sunt niste “sfinctere” propriu-zise, au acelasi rol functional. Prezinta
efect sinergic cu celelalte doua categorii de structuri contractile prezentate mai sus,
ajustand optim fluxul sanguin catre tesuturi, impiedicand “transmiterea” cresterilor
excesive ale PA si protejand astfel capilarele din aval.
Schimbul transcapilar
Schimbul transcapilar reprezinta transferul uni/bidirectional al diverselor substante
intre sistemul circulator si compartimentul interstitial. Acestea pot fi umori (nutrienti,
substante rezultate din catabolism, electroliti, hormoni etc), gaze (O2, CO2) sau celule
(ex. globule albe). In mare, schimbul transcapilar (transendotelial) vizeaza urmatoarele
mecanisme: difuziunea, transportul vezicular (transcitoza), diapedeza, convectia
(filtrarea si reabsorbtia).
1. Difuziunea
Difuziunea reprezinta cel mai amplu proces de transfer transcapilar, prin care
diverse substante (liposolubile sau hidrosolubile) migreaza pasiv (in virtutea gradientului
de concentratie) prin peretele capilar. Datorita faptului ca membrana celulara endoteliala
este formata dintr-un bistrat lipidic, substantele liposolubile strabat direct celula (traiect
transendotelial). Substantele hidrosolubile vor utiliza cai paracelulare de traversare a
capilarului, avand ca vehicul apa. Exista si o alta cale de antrenare a solvitilor hidrofili -
prin miscarea convectiva a apei, dar aceasta prezinta o importanta minora. Dintre
substantele liposolubile se pot enumera: gazele respiratorii - O2, CO2, anestezicele, acizii
grasi etc. Acestea au viteze mari de difuziune, pentru ca migreaza prin toata suprafata
peretelui capilar. Substantele hidrosolubile, cum ar fi ionii (Na, Cl, etc), ureea, lactatul,
aminoacizii, glucoza etc, au viteze mai mici de transfer, deoarece caile paracelulare de
difuziune reprezinta un procent foarte mic din suprafata totala a peretelui capilar
(1/1000). Aceste comunicari (numite generic pori, porozitati) sunt reprezentate de:
fantele intercelulare, existente la jonctiunea a doua celule endoteliale adiacente (au
obisnuit dimensiuni de 6-10 nm), sau fenestratii, care reprezinta comunicari cilindrice
complete intre cei doi versanti ai peretelui capilar, de dimensiuni mai mari (pana la 80
nm). In timp ce substantele hidrosolubile de mici dimensiuni sau medii (ioni, ureea,
glucoza, sau chiar apa) pot strabate orice fel de cale de legatura, chiar si “porozitatile” de
mici dimensiuni, cele cu masa mai mare sau configuratie sterica complexa (sucroza,
vitamina B12, citokinele, proteinele - hormoni, hemoglobina) traverseaza fenestratii sau
fante intercelulare de dimensiuni mai mari -“brese” (care pot ajunge si la 1000 nm).
Totusi, albumina si compusi macromoleculari de greutate asemanatoare sau mai mare nu
strabat in mod normal capilarele obisnuite. Exista insa tesuturi particulare unde
macromoleculele traverseaza endoteliul capilar, insa adaptat rolului functional al acelui
tesut (ex. ţ.hepatic). In functie de dimensiunea cailor paracelulare de acces si
permeabilitatea la transportul substantelor hidrosolubile, capilarele se clasifica in: 1.
capilare continue (muschi scheletici, plaman, piele) - au porozitati de mici dimensiuni; la
nivel cerebral nu exista fante care sa realizeze transportul paracelular al solvitilor
hidrofili, singura cale de transport este transendotelial (ex. gaze respiratorii) => bariera
hemato-encefalica; 2. capilare fenestrate (gl. exocrine, intestin, plex coroid, rinichi) -
calea de transfer a solvitilor este constituita de fenestratiile de dimensiuni obisnuite; 3.
5
capilare discontinue (splina, maduva rosie hematogena, ficat - sinusoidele hepatice) -
prezinta un perete capilar discontinuu, datorita unor “brese” largi la jonctiunea
interendoteliala si a unor fenestratii de dimensiuni mari.
Difuziunea membranara este descrisa de legea Fick:
F = (D / h) × A × (Cint - Cext)
= P × A × (Cint - Cext)
unde,
F - fluxul masic de difuzie al unei substante (solvitului)
D - coeficientul de difuziune al solvitului prin peretele capilar
h - grosimea peretelui capilar
P - coeficientul de permeabilitate al capilarului pentru substanta data
A - aria suprafetei capilare prin care se face transferul substantei
Cint – Cext -gradientul de concentratie al solvitului intre cei doi versanti ai peretelui capilar
D, P depind de configuratia spatiala a substantei respective (marimea, forma,
dispozitia sterica a particulei), de incarcatura ei electrica (particulele pozitive sunt
favorizate, glycocalyxul endotelial fiind incarcat negativ), de natura lipo/hidro-solubila a
acesteia, dar si de temperatura, vascozitatea sangelui, sau particularitatile structurale ale
“barajului” endotelial in functie de localizarea tesutului in organism (capilare continue /
fenestrate / discontinue).
2. Transcitoza - transportul vezicular
Este procesul prin care se inglobeaza cantitati mici de lichid plasmatic prin
invaginarea membranei celulare la polul apical al endoteliului (endocitoza), astfel se
formeaza veziculele de pinocitoza (dimensiuni de pana la ≈ 100 nm), care traverseaza
citoplasma endoteliala catre polul bazal, unde isi elibereaza continutul catre tesutul
interstitial (exocitoza). Uneori mai multe vezicule pot fuziona si formeaza un canal
multivezicular, ce strabate in intregime transversal capilarul. Sub aceasta forma se
transporta de obicei macromolecule (ex. albumina, feritina etc). Procesul de transcitoza
este mai frecvent intalnit la nivelul sinusoidelor hepatice si mult diminuat la nivel
cerebral.
3. Diapedeza
Reprezinta pasajul elementelor figurate (monocite, mastocite, neutrofile) din sange
in tesutul interstitial, la nivelul “breselor” intercelulare (comunicari largi). Se realizeaza
prin intermediul pseudopodelor. O data cantonate tisular, exercita functii importante, cum
ar fi reactiile inflamatorii, sau indepartarea agentilor patogeni.
4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)
Fenomenul de convectie reprezinta deplasarea apei intre compartimentul vascular si
cel interstitial in virtutea gradientului presional furnizat de suma algebrica a celor 4 forte
Starling ce actioneaza de o parte si de alta a peretelui capilar. Presiunile hidrostatica
intracapilara, hidrostatica extracapilara (sau interstitiala) si oncotica extracapilara (sau
interstitiala) favorizeaza filtrarea (extravazarea plasmei), in timp ce presiunea oncotica
6
intracapilara favorizeaza absorbtia (procesul invers de captare a apei in compartimentul
interstitial). Migrarea lichidului intre cele doua sectoare are loc atat transendotelial - prin
intermediul canalelor de apa (acvaporina1), cat si paracelular, utilizand aceleasi cai de
comunicare prin care se realizeaza si procesul de difuziune (fenestratii sau fante
intercelulare). In plus, s-a aratat anterior ca miscarea convectiva a apei poate antrena si
un transfer minim pasiv de solviti hidrofili. Se poate spune ca in ansamblu substantele
hidrosolubile au ca mecanism major de transport difuziunea (datorat gradientului de
concentratie), in timp ce deplasarea apei intre cele 2 compartimente are la baza in
principal procesul de convectie.
1. Presiunea hidrostatica capilara (PHc). Este orientata dinspre capilar spre interstitiu
si reprezinta cauza principala de extravazare a plasmei. La capatul arterial al capilarului
are o valoare de aprox. 35 mmHg, iar la capatul venular de aprox. 15 mmHg, presiunea
scazand datorita transvazarii plasmei si consumarii energiei de propulsie prin frecare.
Stratul muscular fiind mai bine dezvoltat la nivel arteriolar decat venular (rezistenta
arteriolara precapilara este mai mare decat cea venulara postcapilara - Rpre ≈ 3 x Rpost),
inseamna ca transmiterea presiunilor din aceste doua sectoare catre capilar urmeaza o
dinamica invers proportionala cu rezistenta: PHc este influentata mai mult de presiunea
venoasa (din aval), decat de presiunea arteriala (din amonte). Astfel, gravitatia constituie
un factor major care poate modifica consistent PHc, in timp ce cresterea presiunii arteriale
isi pune o amprenta mai mica asupra acesteia, fiind contrabalansata de reactia
vasoconstrictorie automata a arteriolelor precapilare. Astfel, capilarele din tesuturi aflate
sub nivelul cordului au PHc mai mari decat cele aflate deasupra acestui nivel de referinta.
PHc pot varia si in functie de specializarea functionala a organului, spre exemplu sunt mai
mari la nivelul glomerulului renal, favorizand filtrarea si mai mici la nivelul membranei
alveolo-capilare, favorizand reabsorbtia apei care altfel ar putea transvaza in alveolele
pulmonare, determinand edemul pulmonar. PHc se poate masura invaziv, prin canularea
capilarelor, utilizand micropipete (ace foarte fine) legate la manometre, sau neinvaziv,
folosind balante izogravimetrice.
2. Presiunea hidrostatica interstitiala (PHi). Este determinata de presiunea de
“imbibitie” a “gelului” tisular (interstitial). Acesta este constituit dintr-o componenta
solida (fibre de colagen, fibre elastice, filamente de proteoglicani - formati dintr-un miez
proteic, pe care se ataseaza glucozaminoglicani (GAG), incarcati electronegativ) si una
lichida (plasma filtrata, saraca in proteine), dispersata intre fasciculele si filamentele
matricei fibroase. In aceasta structura complexa exista si mici “vezicule” sau “colectii
insulare” de fluid liber interstitial, care sunt de fapt acele structuri lichidiene care iau
parte la miscarea convectiva a apei. Spatiul interstitial are un volum de aprox. 12l.
Datorita incarcarii electrostatice negative a filamentelor de GAG, exercita atractie pentru
apa si ionii pozitivi. Prin conductivitatea hidraulica redusa desfasoara un rol important in
impiedicarea migrarii lichidului spre portiunile declive, sub actiunea gravitatiei. De
asemenea, contribuie la incetinirea raspandirii agentilor patogeni ajunsi in acest
compartiment. Pe de alta parte insa, lasa sa treaca facil molecule mici, active biologic,
cum ar fi gazele respiratorii, glucoza etc. Datorita preluarii permanente a lichidului
interstitial de catre sistemul limfatic, PHi are in general valori usor negative, in medie
aprox -2 mmHg. Dar poate varia in functie de tesut sau organ. Spre exemplu in tesutul
subcutanat lax sau pulmonar, sau in spatiile natural inchise (cavitatea pleurala,
pericardica, epidurala etc) PHi se situeaza intre -1 → - 4 mm Hg, in timp ce in organe
7
compartimentate sau incapsulate (invelite in fascii sau capsule semiextensibile), cum ar fi
creerul, maduva osoasa, muschiul striat, ficatul, rinichiul, PHi poate atinge valori pozitive
(+1 → +6 mm Hg). Masurarea PHi se realizeaza in general asemanator determinari PHc
(cu ajutorul micropipetelor conectate la manometre).
3. Presiunea oncotica (coloid-osmotica) din capilar (POc). Are o orientare dinspre
interstitiu spre capilar si constituie factorul principal de recuperare a plasmei transvazate.
Este data de concentratia proteinelor plasmatice si in mica masura (mai putin de 1/3) de
cantitatea minima de cationi blocati de sarcinile negative ale acestora (efectul Donnan).
Daca proteinele nu ar trece deloc prin peretele capilar (coeficientul de reflectie osmotica
(σ) ar fi egal cu 1, deci bariera capilara complet impermeabila pentru proteine) atunci POc
ar avea valoarea de 28 mmHg. Dar aceasta este o situatie rara si desi sunt incarcate
electrostatic negativ, o parte din proteinele plasmatice mai “scapa” in interstitiu prin
porozitatile mai largi, deci σ < 1 si POc actuala devine 25 mmHg. Albuminele fiind mult
mai bine reprezentate numeric decat globulinele, sau decat fibrinogenul, contribuie cel
mai mult (pana la 80 %) la valoarea POc. Ceilalti solviti (ioni, glucoza etc), fiind liberi
difuzibili prin peretele capilar si astfel aprox. egal distribuiti in cele doua compartimente
(plasmatic si interstitial), nu genereaza gradient presional osmotic suplimentar intre cei 2
versanti ai capilarului si deci nu participa la calculul presiunilor osmotice (in afara de cei
prinsi de “capcana” sarcinilor negative ale proteinelor).
4. Presiunea oncotica (coloid-osmotica) interstitiala (POi). Reprezinta presiunea
generata de proteoglicanii interstitiali si cantitatile mici de proteinele extravazate prin
porozitatile mari, sau prin procesul transcitozei si care nu au reusit sa fie preluate de limfa
sau absorbite la capatul venular. Este orientata dinspre capilar spre interstitiu, deci tinde
sa traga apa catre acest compartiment. POi variaza putin in lungul capilarului, fiind mai
mare la capatul venular (3 mmHg) fata de cel arterial (0.1 mmHg). Valorile sunt corectate
in functie de coeficientul de reflectie osmotica (σ). Aceasta diferenta are loc deoarece la
capatul proximal al capilarului se filtreaza un lichid plasmatic liber de proteine, in timp
ce la capatul distal, venular se absoarbe un lichid interstitial practic fara proteine. POi
difera in functie de organ, avand in general cam aceeasi valoare cu PO din vasele
limfatice de vecinatate (care preiau lichid interstitial integral - cu tot cu proteine).
Masurarea presiunilor oncotice capilara, respectiv interstitiala se realizeaza aplicand
legea van’t Hoff pentru cele doua compartimente vasculare.
Ecuatia Starling se scrie ca diferenta intre cele doua gradiente de presiune -
hidrostatic (ΔPH), respectiv oncotic (ΔPO). Fluxul prin peretele capilar este deci:
Q = K • [(PHc – PHi) – (POc – POi)],
8
Q = K • [(35 – (-2)) – (25 – (+0.1))]
≈ K • (+12 mm Hg)
9
modificarilor tranzitorii de flux - exacerbarea tonusului arteriolelor mici prin stimulare
simpatica, micsorarea importanta a diametrului capilar cu diminuarea fortei de propulsie
a hematiilor. In timpul socului hipovolemic se pot atinge foarte repede limitele presiunii
critice de inchidere, avand ca si consecinta abolirea fluxului in multe teritorii vasculare.
Datorita faptului ca matricea fibroasa tisulara are un grad redus de distensibilitate,
mici cresteri volumice ale fluidului continut conduc la incrementari consistente ale
presiunii interstitiale (“gelul” tisular are obisnuit o complianta redusa). Peste o anumita
“limita” a expandarii volumului interstitial (ce conduce la atingerea unor presiuni tisulare
pozitive, usor deasupra celei atmosferice 2-4 mmHg), “rezistenta fazei solide” devine
depasita, conductanta hidraulica creste si micile colectii libere “insulare” fuzioneaza,
formand niste “lacuri” voluminoase. Presiunile crescute vor determina compresia vaselor
limfatice si in acest fel va creste suplimentar volumul fluidului interstitial, prin
diminuarea drenarii limfatice. Complianta devine crescuta (poate depasi chiar si de 20 de
ori valorile bazale), ceea ce permite acumularea consistenta de lichid, fara cresteri mari
de presiune. Expresia clinica a acestui fenomen fiziopatologic este edemul (cel mai bine
vizibil la nivelul tesutului subcutanat al zonelor declive, adica retromaleolar sau
gambier). Totusi, la un moment dat este depasita o noua “limita”, de la care mici cresteri
ale volumului fluidului interstitial conduc la augmentari importante de presiune
(complianta devine din nou scazuta).
Mecanismele implicate in dezvoltarea edemelor tin de ruperea echilibrului intre
fenomenele de filtrare, reabsorbtie (fortele Starling) si drenare limfatica:
a. Cresterea filtrarii sau/si scaderea reabsorbtiei venoase tisulare
1. ↑ PHc: ↑ presiunii venoase prin staza retrograda - ortostatismul prelungit si imobil, mai
ales daca exista si un grad de insuficienta venoasa; trombozele venoase profunde;
graviditatea; bolile valvulare cardiace; insuficienta cardiaca; boli cu retentie hidrosalina.
2. ↓ POc: deficit de aport alimentar (malnutritie, malabsorbtie); scaderea sintezei proteice
la nivel hepatic (ciroze); pierderi proteice urinare (boli renale - sindrom nefrotic, nefrite).
3. ↑ POi: pierderi proteice tisulare, datorita ↑ permeabilitatii capilare (inflamatii); scurgeri
interstitiale importante de lichid, dar si de proteine consecutiv arsurilor pe spf. intinse.
4. ↑ fluxului de filtrare: vasodilatatie cu ↑ suprafetei de schimb si ↑ permeabilitatii
capilare consecutiv inflamatiilor (descarcare subst. vasodilatatorii, toxine bacteriene etc).
b. Insuficienta limfatica prin blocaj sau remodelare - se poate intalni in: b.congenitale
ale vaselor limfatice; tratamentul radioterapic, extirparile de ganglioni limfatici (cancere);
obstructii extrinseci cauzate de diverse formatiuni inlocuitoare de spatiu; inflamatia si
fibrozarea vaselor limfatice - filarioza => elefantiazis (picior de elefant).
Reglarea microcirculatiei
Se realizeaza independent de reglarea circulatiei sistemice, fiind determinata doar
de nevoile metabolice locale. Astfel, fiecare tesut isi poate regla propriul flux local in
functie de necesitati.
Reglarea microcirculatiei poate avea loc pe termen scurt (acut) sau pe termen lung.
Din prima categorie fac parte mecanisme metabolice, endoteliale sau autoreglatorii, care
se desfasoara in secunde sau minute. In a doua categorie sunt incluse procesele de
formare de “multiplicare” vasculara, care se desfasoara pe o durata mare de timp (de la
zile la luni) - angiogeneza (neoangiogeneza).
10
Exista doua teorii care incearca sa explice mecanismul metabolic de control pe
termen scurt: teoria deficitului de oxigen (nutrienti) si teoria vasodilatatorie, ambele
acceptate.
Prima teorie afirma ca atunci cand scade disponibilitatea interstitiala a oxigenului,
sau a altor nutrienti (glucoza, vitamine - ex din grupul B, posibil si aminoacizi, acizi
grasi), scade si utilizarea lor de catre fibrele musculare netede din structura sfincterelor
metaarteriolare si precapilare. Aceasta are ca si consecinta relaxarea lor si cresterea
fluxului sanguin catre teritoriul respectiv. La un moment dat insa concentratia tisulara a
oxigenului si a celorlalti nutrienti devine mai mare decat necesarul, atunci sfincterele
metaarteriolare si capilare se inchid, pana cand tesutul deservit consuma excesul de
nutrienti. Aceasta schimbare periodica a rezistentei precapilare (de mai multe ori pe
minut) poarta numele de vasomotricitate. Fenomenul poate fi dependent si de fluctuatiile
determinate de generarea si “spalarea” periodica a produsilor de metabolism, precum si
de modificarea ritmica a volumului interstitial in care se distribuie acesti produsi de
dezasimilare.
Teoria vasodilatatorie se refera la difuziunea tisulara a substantelor vasodilatatorii
rezultate din metabolism si actiunea lor asupra structurilor contractile ce ajusteaza debitul
local (arteriole, metaarteriole, sfinctere precapilare). Cu cat metabolismul este mai intens,
depletia tisulara de oxigen si alti nutrienti mai mare, cu atat este mai intensa eliberarea
substantelor vasodilatatorii - CO2, acid lactic, H+ (cu scaderea consecutiva a pH-lui), K+,
histamina si nu in ultimul rand adenozina, cu o puternica influenta asupra fluxului
coronar, dar se pare si cu alte efecte benefice vasodilatatorii la nivelul altor tesuturi (ex.
vasele musculaturii skeletale).
Hiperemia activa si hiperemia reactiva sunt doua exemple importante de reglare
metabolica a fluxului local. Un efort muscular intens spre exemplu produce hiperemia
activa, deoarece are loc o crestere concomitenta a debitului sanguin in musculatura vizata
(pana la de 20 de ori fata de fluxul bazal). Datorita amplei activari metabolice a tesutului
repectiv (uneori mai mult de 60 de ori, comparativ cu starea de reapaus), se produce o
eliberare in exces de substante vasodilatatorii si o depletionare semnificativa a rezervelor
energetice (O2, substante nutritive). Hiperemia reactiva poate fi observata dupa ce se
intrerupe tranzitor (secunde-ore) circulatia intr-un teritoriu (ex. comprimarea bratului cu
o manseta pneumatica), fluxul tisular avand ulterior o crestere compensatorie (la valori de
pana la 7 ori fata de starea bazala, pentru un timp variabil, secunde-ore).
Un alt mecanism de reglarea a fluxului pe termen scurt se regaseste la nivel
endotelial. Aici, in functie de caz sunt eliberate atat substante vasodilatatorii (oxidul
nitric - NO; prostaciclina - PGI2; factorul endotelial hiperpolarizant membranar - EDHF),
cat si vasoconstrictorii (Endotelina - ET; factorii constrictori endoteliali 1 si 2 - EDCF1,
EDCF2; tromboxanul A2 - TbxA2), toate actionand in final pe fibele musculare netede din
peretele vascular. Spre exemplu pentru eliberarea NO, factorul trigger local este
reprezentat de stressul parietal determinat de torentul sanguin la contactul cu celula
endoteliala sanatoasa, in timp ce pentru eliberarea ET stimulul este determinat de lezarea
semnificativa a celulei endoteliale (injurie chimica, mecanica etc). Unele droguri au
actiuni mediate de aceste substante: nitratii exogeni (medicamente vasodilatatorii cu efect
antianginos - ex. nitroglicerina), eliberatorii de prostaciclina - Ilomedin, sau inhibitorii de
receptori de ET - Bosentan, ultimele doua fiind utilizate in tratamentul hipertensiunii
pulmonare la nounascuti, sau la adulti.
11
Autoreglarea reprezinta un alt mecanism local de reglare acuta a tonusului
musculaturii netede din peretele vascular, intervenind promt si nedepinzand de influente
nervoase sau hormonale (sistemice). Semnifica mentinerea unui flux relativ constant in
contextul variatiilor presionale bruste, intre anumite limite (cresterea presiunii arteriale de
la 70 mmHg la 150 mmHg, nu modifica decat putin fluxul sanguin - maxim cu o treime).
Marirea intempestiva a presiunii arteriale are intr-o prima faza (in maxim doua minute)
un efect net de crestere a fluxului prin vas. Ulterior insa, datorita autoreglarii, se initiaza
un proces vasoconstrictor rapid si se readuce debitul la valorile anterioare. Aceasta
micsorare de flux are urmatoarea utilitate: protejeaza vasele de “stretchingul” exagerat,
protejeaza teritoriul deferent de transmiterea presiunilor mari de perfuzie, previne irosirea
unor debite mari in teritorii care nu necesita deocamdata suplimentarea resurselor
energetice. Invers, consecutiv scaderii presiunii arteriale, datorita autoreglarii se produce
vasodilatatie in sectorul deferent, scade rezistenta vasculara si fluxul de asemenea revine,
sau tinde sa revina la normal. Are un rol foarte important, deoarece protejeaza organele
foarte sensibile la ischemie (creer, rinichi, cord). Desi autoreglarea este caracteristica
vaselor arteriale foarte mici (arteriolelor), poate fi intalnita si la nivelul celorlalte vase
arteriale, venoase si chiar limfatice. Sunt inca disputate doua teorii care incearca sa
explice acest fenomen. Teoria miogenica afirma ca in urma “stretchingului” presional
excesiv, musculatura neteda din peretele vascular raspunde prin contractia vasului si
limitarea fluxului, avand la baza amplificarea schimburilor ionice prin canalele
mecanosensibile. Este de luat in considerare faptul ca, atunci cand nevoile tisulare devin
foarte mari, datorita cresterii importante a metabolismului (ex. intr-un efort fizic intens),
reglarea miogenica devine eclipsata de cea metabolica, aceasta explicand fluxul foarte
mult crescut inregistrat la nivelul tesuturilor care il reclama. Teoria metabolica aduce o
alta explicatie, care insa “reduce” fenomenul autoreglator la procesele deja prezentate la
mecanismul metabolic de ajustare a fluxului. Astfel, cresterea brusca a presiunii
furnizeaza in primele momente un flux crescut catre tesuturi, ceea ce va face sa creasca si
concentratia tisulara a oxigenului si celorlalti nutrienti, in timp ce substantele
vasodilatatorii sunt mai intens epurate de la nivel local. Aceasta va conduce la contractia
musculaturii netede arteriolare, metaarteriolare si de la nivelul sfincterelor precapilare.
Ultima categorie de reglare tisulara, cea pe termen lung are la baza mecanismul
angiogenezei (neoangiogenezei). Reprezinta dezvoltarea de vase noi ca urmare a
mentinerii la nivele inalte si pentru o perioada mai indelungata de timp a activitatii
metabolice a unui tesut, in urma deprivarii tranzitorii si partiale de oxigen a unui tesut,
sau ca urmare a eliberarii factorilor de crestere vasculari. Procesele de angiogeneza pot
apare fiziologic in urma unei activitati fizice sustinute, la femeile fertile in timpul
proliferarii endometriale lunare, in timpul implantarii placentare, consecutiv aclimatizarii
la altitudine, sau in cursul vindecarii prin cicatrice a ranilor. Patologic, vase de
neoformatie pot apare in tesuturile inflamate, in procesul dezvoltarii tumorilor primare
sau metastazelor. O atentie deosebita trebuie acordata copiilor prematuri, atunci cand nu
mai beneficiaza de mediul imbogatit cu oxigen al incubatorului, deprivarea brusca putand
conduce la angiogeneza retiniana florida, cu orbire consecutiva. Un caz particular de
angiogeneza il reprezinta procesul de arteriogeneza, care reprezinta dezvoltarea unei
circulatii colaterale in jurul unui vas obstruat, prin remodelare vasculara (ex. circulatia
coronariana la pacienti peste a sasea decada de varsta). Dintre factorii care in general
stimuleaza angiogeneza se pot aminti: VEGF (Factorul endotelial de crestere vascular),
12
FGFs (Factorii de crestere fibroblastici), ANGPT1 (Angiopoietina1), Angiogenina.
Exemple de inhibitori ai angiogenezei pot fi: ANGPT2 (Angiopoietina2), Endostatina,
Angiostatina.
SISTEMUL LIMFATIC
Este un sistem vascular inchis, derivativ si complementar al circulatiei sistemice, cu
origine la nivel tisular si cu traiect ascendent, paralel celui venos, in care se deschide in
cele din urma, cu putin inainte de varsarea in atriul drept. Are multiple functii, insa cel
mai important rol este cel de drenaj, restituind circulatiei sanguine proteinele, apa si
electrolitii din spatiul tisular (ce nu pot fi absorbiti de catre capilar).
Consideratii morfo-functionale. Cele mai fine elemente structurale ale acestui
sistem sunt capilarele limfatice, constituite intr-o retea terminala foarte bogata si foarte
permeabila, dispersata in imediata apropiere a capilarelor sanguine. Sunt structuri oarbe
(terminate in fund de sac) si prezinta un strat endotelial aplatizat, dispus pe o membrana
bazala discontinua / absenta, cu multiple si largi “porozitati”. Endoteliocitele emit
prelungiri fibroase (contractile) care se extind si se ancoreaza de structurile interstitiale:
celule inconjuratoare, fibrele elastice, bandeletele de colagen, sau filamentele de
proteoglicani specifice gelului tisular. Acestea au atat rol de consolidare a retelei, cat si
de tractionare a celulelor endoteliale limfatice alaturate, marind diametrul comunicarilor
din peretele vascular. Astfel, molecule mari cum ar fi proteinele, pot trece in capilarul
limfatic cu usurinta. Alt mecanism implicat in procesul de transport al materialului
tisular, este cel al pinocitozei, completand influxul prin spatiile interecelulare si
fenestratii. Limfa acumulata in capilarele limfatice are aceeasi compozitie cu lichidul
interstitial si reprezinta de fapt tot un lichid plasmatic, dar cu un continut proteic redus.
Fluidul absorbit este apoi preluat de ducturile colectoare, ce castiga un strat muscular
neted parietal (mai slab reprezentat fata de cel venos), ce prezinta contractii spontane
ritmice (una la 4-6 secunde). Pe intreg traseul vascular limfatic sunt dispuse valve
semilunare (in cuib de randunica), de fapt pliuri intraluminale flotante ale polului intern
endotelial, ce dau un aspect moniliform (in sirag de margele) si indeplinesc, in
concordanta cu activitatea musculara de perete, rolul de a fragmenta si unidirectiona
fluxul intern. Limfaticele strabat multiple statii ganglionare, aduna nenumarati afluenti si
isi cresc progresiv diametrul, pentru ca in cele din urma sa conflueze in doua mari
trunchiuri colectoare: 1) ductul toracic - mai bine reprezentat, care prin intermediul unei
dilatatii saculare, cisterna chyli (Pecquet), preia limfa din membrele inferioare, micul
bazin si organele abdominale, iar inainte de varsarea sa la nivelul unghiului venos stang
(format de vena jugulara interna stanga cu vena subclavie stanga), colecteaza si ramurile
limfatice ce vin din jumatatea stanga a capului, gatului, toracelui si de la membrul
superior stang; 2) canalul limfatic drept – primeste limfa din partea dreapta superioara a
corpului (restul teritoriului ramas) si se varsa la randul lui in unghiul venos drept (la
unirea jugularei interne drepte cu vena subclavie dreapta).
Vasele limfatice sunt prezente in aproape toate organele si tesuturile, mai putin la
nivelul creierului (SNC), miocardului, epiteliilor, corneei, tesutului cartilaginos sau osos.
Rolurile limfei sunt:
1. Asigura turnover-ul fluidului interstitial si substantelor dizolvate in acesta si restituie
circulatiei sistemice constituienti importanti extravazati.
13
- Din bilantul hidric total la nivel capilar (filtrare/absorbtie) s-a aratat anterior ca rezulta o
cantitate de aprox. 2.5 l/zi de lichid interstitial, care nu poate fi preluata decat de sistemul
limfatic. De asemenea capilarul limfatic constituie si singura cale de recuperare a
proteinelor interstitiale nedrenate venos si care reprezinta un procent important din
totalul proteinelor plasmatice circulante (50-75%). Concentratia proteica in vasele
limfatice este in medie de 2-3 g/dl, dar poate varia in limite largi in functie de
provenienta (creste dupa ce trece prin ganglionii limfatici - se imbogateste in
imunoglobuline, sau dupa ce paraseste ficatul - poate avea un continut proteic chiar si de
3 ori mai mare). Limfa contribuie astfel la mentinerea starii normale de “imbibitie” a
gelului tisular si se opune cresterii exagerate a presiunii oncotice si hidrostatice
interstitiale. Fluxul limfatic creste paralel cu presiunea globala medie a fluidului
interstitial (Pif), pana la o limita - rata maxima a fluxului limfatic, limita atinsa cand Pif
devine putin mai mare decat presiunea atmosferica. In acest caz vasele limfatice mari
devin comprimate, determinand staza limfatica si edem.
- Contribuie impreuna cu sistemul venos la epurarea (“spalarea”) produsilor de
dezasimilare (catabolitilor) din spatiul interstitial.
- Inapoiaza organismului si alte constituienti sanguini, migrati interstitial: enzime (lipaza,
histaminaza) sau chiar elemente figurate (eritrocite, granulocite, anticorpi, macrofage etc)
2. Realizeaza un efect de vacuum (suctiune) la nivelul cavitatilor natural inchise
(cavitatea pleurala, pericardica, peritoneala etc.)
3. Are un rol important in apararea specifica si nespecifica. Functioneaza ca un filtru
eficient pentru diversii agenti patogeni interstitiali, prin statiile limfatice ganglionare
de pe traiectul ascendent limfatic.
4. Constituie calea de transport pentru diverse substante: nutrienti absorbiti la nivel
intestinal (proteine, lipide, vitamine liposolubile); hormoni tisulari; limfocite eliberate
la nivelul gg.limfatici; factori de coagulare (limfa hepatica).
Factorii determinanti ai intoarcerii limfatice. Unii dintre ei sunt comuni cu cei ce
favorizeaza intoarcerea venoasa: contractiile musculaturii scheletice sau pulsatiile ritmice
arteriale de vecinatate, miscarile diferitelor parti ale corpului (in conditiile existentei
valvulelor in cuib de randunica de pe traiectul vascular limfatic), vidul toracic din timpul
inspirului, gravitatia - pentru vasele situate deasupra nivelului cordului, scaderea
tonusului arteriolar si a sfincterului precapilar, sau cresterea tonusului venos, cu ↑
consecutiva a PHc si deci a filtrarii capilare. Fata de acestia, pot actiona specific si
urmatorii factori:
- factorul principal de propulsie este reprezentata de contractia ritmica a fibrelor
musculare netede din constitutia peretelui limfaticelor si a filamentelor actomiozinice de
la nivel endotelial. Segmentul vascular cuprins intre doua valvule succesive functioneaza
astfel ca o adevarata “pompa” care directioneaza coloana limfatica catre cord;
- la fel de important este gradientul presional dintre interstitiu si interiorul capilarului
limfatic;
- alti factori, secundari, pot tine de: 1) tractionarile capilarului prin intermediul
prelungirilor celulelor endoteliale (filamente de ancorare), atunci cand spatiul interstitial
se expandeaza prin incarcari hidrice, marind astfel diametrul capilarului limfatic si
dimensiunea “porozitatilor” din perete si stimuland contractia fibrelor netede; 2) efectul
de suctionare la varsarea sistemului limfatic in cel venos, datorita vitezelor mari de
circulatie a sangelui in acest ultimul sector; 3) peristaltismul intestinal.
14
CIRCULATIE SPECIALA - CIRCULATIA CORONARIANA
Sangele furnizat de cord circulatiei coronariene reprezinta aprox. 5% din totalul
debitului cardiac de repaus. De la nivelul radacinii aortice, din sinusul coronar stang
pleaca trunchiul coronar, care dupa un scurt traiect se bifurca in artera descendenta
anterioara (da ramuri care iriga atriul stang, portiunea anterioara a septului
interventricular, pererele anterior si apexul ventriculului stang - VS) si artera circumflexa
(iriga in principal peretele lateral al VS). De la nivelul sinusului coronar drept pleaca
artera coronara dreapta (iriga atriul drept, portiunea inferioara a septului
interventricular, peretele inferior al VS si peretele liber al ventriculului drept - VD).
Fiziologic exista o variabilitate anatomica individuala a distributiei ramurilor ce rezulta
din vasele coronariene principale. Reteaua vasculara formata este una foarte bogata,
pentru a furniza rapid nutrienti in cursul adaptarii cordului la conditiile extrabazale.
Densitatea capilara este la nivel miocardic de peste 7 ori mai mare decat in muschii
scheletici si predomina in teritoriul subendocardic, fata de cel subepicardic. Drenarea
sangelui venos provenind in cea mai mare parte de la VS se realizeaza in sinusul coronar,
situat la nivelul atriului drept. O cantitate mai mica, provenind de la VD se varsa tot in
atriul drept, dar prin intermediul unor mici vene cardiace anterioare, iar cea mai mica
cantitate de sange deoxigenat se intoarce la nivelul tuturor camerelor cordului prin niste
vase foarte mici, numite venele tebesiene. Exista numeroase vase colaterale la nivelul
circulatiei coronariene, cu rolul de a devia sangele arterial atunci cand una dintre cai se
ocluzeaza. Daca ischemia miocardica se instaleaza gradat, atunci vasele colaterale se pot
dezvolta din ramuri preexistente prin remodelare (arteriogeneza). In timp ce toate cele
trei mari artere coronariene si ramurile lor principale au o dispozitie epicardica, restul au
o dispozitie intramusculara, fiind distribuite in toata grosimea miocardului, pana la nivel
subendocardic unde se realizeaza o alta retea, plexul arterial subendocardic.
Circulatia sangelui prin vasele coronare are loc diferit la nivelul celor doi ventriculi,
in functie de cele doua faze ale ciclului cardiac. In VS, datorita musculaturii miocardice
foarte bine reprezentate, dar si presiunilor sistolice mari (ventriculul trebuie sa invinga la
ejectie o rezistenta vasculara crescuta in arborele sistemic), arterele coronare din
grosimea peretelui VS sunt semnificativ comprimate in sistola si perfuzia scade foarte
mult. In diastola insa, cand tensiunea musculara din peretele ventricular se reduce
considerabil, vasele se reexpansioneaza, presiunea pulsului creste si perfuzia se
amelioreaza. De fapt, VS este perfuzat 80% in diastola. Invers, la nivelul VD, datorita
unei grosimi mai mici de perete, dar si rezistentelor vasculare mai reduse in circulatia
pulmonara (deci presiuni sistolice mai mici in VD), circulatia sangelui se realizeaza la
nivele satisfacataoare atat in sistola, cat si in diastola, sistola contribuind chiar mai mult
la perfuzia miocardica decat diastola.
In afara de diferentele “temporale” de curgere intre cei doi ventriculi, existe si
deosebiri hemodinamice in “grosimea” miocardului, cu importanta deosebita. Astfel, desi
presiunile extrinseci (tensiunile musculare) dezvoltate asupra vaselor in urma contractiei
musculare sistolice sunt mai mari la nivel subendocardic, decat subepicardic, rezistentele
vasculare la curgere sunt mai mici in primul versus al doilea teritoriu, datorita faptului ca
subendocardic exista o densitate arteriolara si capilara mai mare. Aceasta va face ca
fluxul sanguin subendocardic sa devina semnificativ mai mare decat cel subepicardic pe
parcursul diastolei. Trebuie precizat ca atunci cand are loc o scadere globala a fluxului
sanguin catre cord (ischemie globala), aceasta va determina prima data o suferinta a
15
regiunii subendocardice, cea mai “indepartata” zona de vascularizatie. Primele leziuni
ischemice sau arii de infarctare vor apare deci mai intai subendocardic, dupa care se vor
extinde catre teritoriul subepicardic.
Evaluarea anatomiei arborelui coronarian se poate realiza invaziv prin angiografie
coronariana (studiu radioscopic sau radiografic al vaselor, dupa injectarea unei substante
de contrast), sau neinvaziv prin tomografie computerizata (angio-CT). Fluxul
intracoronarian poate fi de asemenea determinat neinvaziv, ecocardiografic, sau invaziv,
cu ajutorul unor ghiduri speciale in timpul angiografiei coronariene. Evaluarea perfuziei
miocardice in conditii de repaus si stres (efort fizic, sau administrarea de agenti
farmacologici stresori) se poate realiza neinvaziv prin scintigrafie miocardica
(inregistrarea distributiei izotopilor radioactivi de thalium sau technetium in zonele
perfuzate), ecocardiografie de stres (aprecierea ultrasonografica a cineticii peretilor
ventriculari), rezonanta magnetica de stres, sau SPECT (Single-photon emission
computed tomography).
Reglarea fluxului coronar se realizeaza local pe cai similare celor descrise la
sectiunea “Reglarea microcirculatiei”, la care se adauga factori extrinseci, nervosi,
respectiv umorali sistemici.
Elementul determinant cel mai important al fluxului coronarian este “cererea” de
oxigen. Avand in vedere ca extractia tisulara a acestuia este deja mare bazal (in jur de
70%, de fapt cea mai mare, comparativ cu celelalte organe), singura posibilitate de a
furniza nutrienti suplimentari in conditii de suprasolicitare este de a se augmenta fluxul
coronarian. Desi este necesar uneori sa creasca foarte mult lucrul mecanic al inimii pentru
a face fata solicitarilor (furnizarea unor debite cardiace chiar si de 7 ori mai mari), fluxul
coronarian nu poate creste decat pana la de 4 ori valoarea de repaus. Astfel, in situatii
patologice cum ar fi stenoza aortica severa, stenoza coronariana, sau alte conditii care
evolueaza cu scaderi importante ale fluxul sanguin in vasele coronariene, va apare o
imbalanta “cerere” / ”oferta” - oxigen, ceea ce va conduce la leziuni miocardice, frecvent
cu expresie clinica (“angina pectorala” - durere in piept de natura cardiaca).
Expresia adaptarii fluxului coronarian la “cererea” tisulara de oxigen este
vasodilatatia. In principal aceasta se realizeaza prin mecanism metabolic. Asa cum s-a
aratat in sectiunea anterioara, scaderea concentratiei oxigenului tisular, sau cresterea
activitatii metabolice tisulare (cu eliberare in exces de CO2, acid lactic, H+, K+ etc) poate
conduce la eliberarea de substante vasodilatatorii, dintre care adenozina ocupa un loc
aparte. Astfel, scaderea concentratiei oxigenului conduce la cresterea degradarii ATP (si
scaderea procesului de regenerare), astfel se genereaza cantitati mari de ADP si ulterior
de Adenozina. Aceasta difuzeaza catre tesutul muscular neted din peretele vascular,
deschide canalele de K, hiperpolarizeaza celula, ceea ce va conduce la inchiderea
canalelor de calciu voltaj dependente si consecutiv vasodilatatia vasului respectiv.
Mecanismul miogenic de autoreglare este si el important, debitul sanguin prin coronare
fiind destul de stabil la variatii ale presiunii de arteriale intre 60 mmHg si 140 mmHg.
Sub 60 mmHg, datorita disparitiei autoreglarii, perfuzia coronariana devine serios
compromisa. Trebuie acordata o atentie deosebita administrarii medicamentelor
vasodilatatorii la pacientii care prezinta stenoze semnificative pe coronarele
subepicardice. La acesti subiecti, prin mecanism reglator metabolic are loc o vasodilatatie
maximala compensatorie a teritoriului coronar distal de stenoza. In urma administrarii
drogurilor vasodilatatorii (Dipiridamol, Adenozina) se poate produce fenomenul de
16
“furt” coronar (debitul de perfuzie in zona suferinda scade si mai mult), pentru ca aceste
droguri vor determina vasodilatatie pe teritoriul indemn (sanatos), unde exista rezerva
functionala, nu si in cel suferind, distal de ocluzie, unde deja vasodilatatia este maximala.
Reglarea nervoasa se realizeaza prin modularea sistemului nervos autonom.
Stimularea simpatica are un efect inotrop si cronotrop pozitiv (mediat prin receptori β1),
crescand metabolismul tisular si consumul miocardic de oxigen, ceea ce va determina
vasodilatatie consecutiva metabolica, corespunzator necesitatilor tisulare. Pe de alta parte
stimularea simpatica determina vasoconstrictie (efect α-mediat), care insa in mod normal
este “eclipsata” de vasodilatatia metabolica. Stimularea parasimpatica are doar o usoara
influenta asupra coronarelor (exista putine fibre nervoase parasimpatice la acest nivel),
vagul inervand mai mult centrii de automatism (nodulul sinoatrial, atrioventricular), ceea
ce va determina mai ales un efect cronotrop negativ. Efectul inotrop negativ este slab.
Datorita scaderii frecventei cardiace, se va diminua consumul miocardic de oxigen, deci
indirect va se va induce un grad de vasoconstrictie coronariana.
Reglarea umorala sistemica se realizeaza prin intermediul a numerosi factori
chimici vasodilatatori sau vasoconstrictori (bradikinina, serotonina, ADH, angiotensina II
etc), ce vor fi detaliati in sectiunile urmatoare.
17
Reglarea Presiunii Arteriale si a
Debitului Cardiac
Dr. Adelina Vlad,
Conf. univ. Disciplina Fiziologie II
UMF ‘Carol Davila’ Bucuresti
Principii Fundamentale ale Reglarii
Circulatiei Sangelui
Rata fluxului sangvin catre fiecare tesut este modificata in functie
de nevoile metabolice locale
Rata de descarcare a
baroreceptorilor este mai mare
la crestere bruste ale TA (de ex.
de la 100 la 150 mm Hg) decat
sub actiunea constanta a unei
valori crescute (150 mm Hg)
Chemoreceptorii
Sunt celule sensibile la deficitul sanguin de oxigen, precum si
la excesul de dioxid de carbon si de protoni
Sunt in primul rand implicati in reglarea ventilatiei
In functie de localizare, se impart in
Chemoreceptori periferici
Chemoreceptori centrali
Chemoreceptorii Periferici
Sensibili in special la PO2 scazute
In concluzie:
Cresterea umplerii atriale stimularea mecanoreceptorilor
atriali diureza crescuta cu reducerea volumului extracelar
prin trei mecanisme diferite:
- 2 nervoase:
- Tahicardie combinata cu vasodilatatie renala, care conduce la
cresterea fluxului sanguin renal
- Inhibiarea eliberarii ADH
- 1 umoral: eliberarea PNA
Reglarea Debitului Cardiac
Reglarea Debitului Cardiac
Cordul este un organ efector important in buclele de feedback
care controleaza TA
Mecanismele reglatoare ale TA modifica DC numai in masura in
care aceast demers este necesar pt mentinerea TA in limitele
dorite
DC = VB x FC
1) Substante vasoactive
• Eliberate in sange in proximitatea CMNV
• Moduleaza tonusul vascular modifica presiunea
sanguina si distributia fluxului in periferie
2) Substante nonvasoactive
• Actioneaza asupra altor efectori decat sistemul
cardiovascular (rinichi)
• Controleaza volumul fluidului extracelular controleaza
volumul circulant moduleaza presiunea arteriala si debitul
cardiac
1. Compusi Vasoactivi
Amine biogene
Peptide
Prostaglandine
Gaze
Ioni
Amine Biogene
1. Epinefrina – produsa de medulosuprarenala
- ligand pentru receptorii adrenergici b2 din CMNV (muschi scheletic,
cord, ficat, medulosupranala insasi), produce vasodilatatie
- ligand pt receptorii adrenergici a1 din CMNV (piele), determina
vasoconstrictie
- ligand pentru receptorii b 1 din miocard, creasc FC si
contractilitatea
Efectele epinefrinei sunt minore fata de cele ale norepinefrinei
eliberata de terminatiile simpatice postganglionare
2. Serotonina – prezenta in terminatii nervoase, plachete, mastocite
- vasoconstrictor local; important in timpul lezarii peretelui vascular
3. Histamina – prezenta la nivelul terminatiilor nervoase, mastocite
- vasodilatator local, eliberata ca raspuns la injuria tisulara si in
inflamatie; creaste permeabilitatea capilara edem
Peptide
1. Angiotensina II (AT II)
• Geneza: angiotensinogen (ficat) clivare sub actiunea
reninei (rinichi), formeaza angiotensina I clivare sub
actiunea enzimei de conversie a angiotensinei (ECA,
produsa de celulele endoteliale, mai ales la nivel pulmonar),
formeaza ATII clivaj sub actiunea aminopeptidazelor, se
formeaza angiotensina III, mai putin vasoactiva decat AT II
3. Endoteline (ETs)
• Produse de celulele endoteliale
• Vasoconstrictori locali, cei mai puternici
Gaze
Oxidul nitric (NO)
Produs din arginina in celulele endoteliale sub actiunea
nitric oxid sintazei (NOS)
Vasodilatator local puternic
Dioxidul de carbon produce:
Vasodilatatie moderata in majoritatea tesuturilor
Vasodilatatie la nivel cerebral
Stimularea puternica a centrului vasomotor cerebral cu
vasoconstrictie periferica mediata de eferente simpatice si
cresterea TA (reactia la ischemie a SNC)
Ioni
Calciul – vasoconstrictie, prin stimularea contractiei CMNV
Magneziu – vasodilatatie, inhiba contractia CMNV
Potasiu – vasodilatatie, inhiba contractia CMNV
Ionii de hidrogen – acidoza produce dilatarea arteriolelor, iar
alcaloza discreta produce constrictie arteriolara
2. Controlul Renal al Volemiei
Volumul plasmatic si implicit TA depind de volumul lichidului
extracelular (plasma plus lichid interstitial) si de fortele Starling
care actioneaza la nivel capilar
Volemia este mentinuta la valori normale de:
Baroreceptori, pe termen lung regleaza volumul circulator
efectiv
Receptorii pentru presiuni scazute, regleaza volumul
circulator efectiv
Alti senzori: baroreceptorii din artera renala, receptorii de
intindere din ficat, miocitele atriale, osmoreceptorii din SNC
Acesti senzori trimit semnale catre principalul organ efector,
rinichiul
Semnalele catre rinichi sunt transmise prin patru cai eferente:
1. Axa renina - AT II - aldosteron
2. SNV simpatic
3. Neurohipofiza, elibereaza ADH
4. Miocitele atriale, elibereaza PNA
Creier
Cord
Bronhii
Rinichi
Ficat
Portal
Arterial
Muschi (repaus)
Oase
Piele (la rece)
Glanda tiroida
Suprarenalele
Alte tesuturi
Total
Rcap totala este mica, Rpost/Rpre ≈ 0.3 Rpre > Rcap+ Rpost
Rpre este determinantul principal al rezistentei totale a
teritoriului microcirculatiei (Rtotal)
VASODILATATORI VASOCONSTRICTORI
Oxid Nitric (NO) Endotelina (ET)
Endothelium-derived Endothelium-derived
hyperpolarizing factor (EDHF) constricting factor-1 (EDCF1)
Prostaciclina (PGI2) Endothelium-derived
constricting factor-2 (EDCF2)