Sunteți pe pagina 1din 1025

www.fiziologie.

ro
leon.zagrean@gmail.com
Curs introductiv

Norme şi principii de colaborare


Fiziologia Fiziologia
organismului şi / sau fiinţei
uman umane
Conştiinţa
Ce este OMUL ? de sine

Raţionament

Motivare

Instinct
Reflex
Tactism
Timp geologic
Vertebrate
Nevertebrate
Dubito, ergo cogito

Cogito ergo sum

Dubito, ergo cogito; cogito, ergo sum.


Decartes – Discurs despre metodă. 1637
Ce este OMUL ?
Omul este o parte a întregului.
Valoarea sa depinde de rezolvarea
individuală a trei probleme:
atitudinea față de semeni, profesiu-
nea, dragostea. Toate trei, legate
între ele prin singura unitate de
măsură a unui om: reacția sa
emoțională în fața problemelor
inexorabile ale umanității
Sensul Vieții. Alfred Adler.2010
…poate că niciodată mai mult ca
astăzi nu a avut loc la noi, prin
însăși forța împrejurărilor, un
colaps catastrofal al sentimentului
de comuniune socială, colaps tradus
prin pusee de liberalism irațional
anarhic, destructurant.

Sensul Vieții. Alfred Adler.2010


Societatea umană are nu numai o
conştiinţă socială ci ea reprezintă şi
conştiinţa lumii materiale, conştiinţa
existentei în sens filozofic. Societatea
umana reprezintă proprietatea
materiei, a existenţei de a se apleca
asupra ei insăşi de a se recrea.

Profunzimile lumii materiale. M.Draganescu. 1979


…punctul de cotitură, în care
progresul tehnologic și științific a
încetat să mai fie în avantajul
general al omului și a devenit deza-
vantajos pentru umanitate în
general, a fost depășit la mijlocul
secolului trecut când umanitatea a
dobândit mijloacele pentru a
distruge pentru totdeauna viața pe
Pământ.
Neadaptați pentru viitor - I. Persson, J. Săvulescu 2014
…problemele climatice și de mediu
își au originea chiar în inima
democrației- în comportamentul
majorității. Ar părea nerealist să
credem că, în cele câteva decenii
care mai rămân înainte ca mediul
și clima să fie iremediabil distruse,
majoritatea s-ar putea îndrepta
către o cale radical diferită față de
calea consumerismului pe care a
urmat-o până acum.
Neadaptați pentru viitor - I. Persson, J. Săvulescu 2014
Cine/ce/sunt?
…din gândirea unui analfabet funcțional cu licență în medicină.
Extras din lucrarea pentru examen admitere doctorat. 2014
The full cost and burden of disorders
of the brain in Europe exposed for the
first time.European Neuropsychophar-
macology 2011, 21, 718-779
The economic cost of brain disorders
in Europe. J. Olesen, A.
Gustavsson,M. Svenssond, H.-U.
Wittchen and B. Jonsson on behalf of
the CDBE2010 study group and the
European Brain Council. European
Journal of Neurology 2012, 19: 155–162
-costul total a 19 boli legate de
creier pentru anul 2010, în 27
state EU plus Islanda, Norvegia
si Elvetia (514 000 000 locuitori)
a fost de 798 miliarde €

-depresia şi anxietatea- sunt pe


primele două locuri din cele 19
boli analizate
Our enormously productive economy
demands that we make consumption our
way of life, that we convert the buying and
use of goods into rituals, that we seek our
spiritual satisfactions, our ego satisfacti-
ons, in consumption. The measure of social
status, of social acceptance, of prestige, is
now to be found in our consumptive
patterns. The very meaning and significance
of our lives today expressed in consumptive
terms.
Victor Lebow. Journal of Retailing, Spring 1955.
The greater the pressures upon the
individual to conform to safe and accepted
social standards, the more does he tend to
express his aspirations and his individu-
ality in terms of what he wears, drives,
eats- his home, his car, his pattern of food
serving, his hobbies.These commodities and
services must be offered to the consumer
with a special urgency. We require not only
“forced draft” consumption, but “expensive”
consumption as well.
Victor Lebow. Journal of Retailing, Spring 1955.
“ Ne aflăm exact în acel moment când
o eră de 400 de ani se zbate pe patul de
moarte, iar o alta se străduieşte să ia
naştere. O reorientare a culturii, a
ştiinţei, a societăţii şi a instituţiilor,
cu mult mai mare şi mai rapidă decât
oricare alta prin care a trecut vreodată
omenirea.” Dee Ward Hock
“ Din acest moment, există
posibilitatea unei regenerări a
individualităţii, a libertăţii, a
comunităţii şi a eticii, aşa cum
lumea nu a mai cunoscut înainte,
şi o armonie cu natura, cu semenii
şi cu inteligenţa divină, aşa cum
lumea nu a mai văzut vreodată.”

Visa and the Rise of Chaordic Organization. D. W. Hock,


citat în Sfârşitul banilor şi viitorul civilizaţiei. Th. H. Greco Jr., Curtea Veche. 2011
Dee Ward Hock (born 1929) is the
founder and former CEO of the
VISA credit card association. 1976.
In his 1991 Business Hall of Fame
acceptance speech Hock explained:
"Through the years, I have greatly
feared and sought to keep at bay
the four beasts that inevitably
devour their keeper - Ego, Envy,
Avarice, and Ambition.
Ce-i de făcut?

“dacă mergem numai pe drumuri


bătătorite, nu ajungem decât acolo
unde ceilalţi au ajuns”

Graham Bell
“Ciudată e condiţia noastră aici pe
pamânt. Venim fiecare pentru o scurtă
vizită, fără să ştim de ce, dar uneori
avem impresia că pentru un scop divin.
Din perspectiva vieţii de zi cu zi,
totuşi, un lucru ştim sigur:
că suntem aici pentru alţii.”
Albert Einstein
Este un fapt, pe care mulţi l-au putut
observa …că in momentele de criză socială,
de scădere sau de turburare a activităţii unei
societăţi, se face totdeauna apel la formarea
caracterelor şi se îndeamnă membrii societă-
ţii, mai ales cei tineri, să-şi cucerească o
“putere sufletească”. “Caracterul” şi
“puterea sufletească” trebuie să lupte, în
momentele acestea dificile, în contra
cauzelor cari aduc decăderea societăţii
Puterea sufletească-C. Rădulescu- Motru 1930
A semi-synthetic organism with an
expanded genetic alphabet.
Malyshev DA, Dhami K, Lavergne
T, Chen T, Dai N, Foster JM, Corrêa
IR Jr, Romesberg FE. Nature. 2014 May 15.
"The stuff of the world is mind-stuff.”
The Nature of the Physical World.
Sir Arthur Eddington
It is necessary to keep reminding
ourselves that all knowledge of our
environment from which the world of
physics is constructed, has entered in
the form of messages transmitted along
the nerves to the seat of
consciousness….
Singurele cunoştinţe mai sigure asupra
creierului sunt, până acum, cele
topografice sau morfologice. Cu toate
acestea, rezultate noi sunt înregistrate
într-un ritm accelerat. Este cel mai vast
proiect întreprins de ştiinţa contemporană
şi va continua stârnit de enigmele de
dezlegat, decenii întregi în acest secol. Nu
va mai fi secolul cunoaşterii sau al
energiilor noi ci secolul creierului.
Mircea Maliţa. Cuminţenia Pământului. 2010
Necesitatea ”Schimbării la față a lumii”.
M. Malița, în Lumea cu două viteze . P. Dobrescu. Comunicare.ro. 2013

”Problema gravă apare însă atunci când toată


societatea e dominată de consumerism, când
cetățeanul devine consumator. Nu se mai
legitimează cu cartea de identitate, ci se
legitimează cu cartea de credit”.
We need leadership for change. Sitting
on the bench waiting for someone else
to make the first move doesn’t work.
Heads of state need to start thinking
globally; businesses and consumers
need to stop behaving as if we live in a
limitless world.
Marco Lambertini, Dir. General, WWF
(World Wide Fund for Nature) 2014
…we have to
recognize that we
are spiritual
beings with souls
existing in a
spiritual world as
well as material
beings with
bodies
- and brains
existing in a
material world.
”We are the
citizens of the
coming
NEUROWORLD,
and ours are the
brains that are
likely to be
changed.
Conştiinţa –formă de existenţă a
informaţiei fenomenologice cuprinsă în
profunzimile lumii materiale:
informateria şi lumatia care există şi
fiinţează una prin alta, dincolo de
nivelul cuatic, generând şi susţinând
universul în toate dimensiunile sale
fundamentale: materie, spaţiu, timp
mişcare.
Drăgănescu in Medias Res. EA 2004)
Informaţia
Informația este componenta fundamen-
tală a existentei. Însăşi conştiinţa este o
forma de informaţie.
Informateria este principiul creativ,
care se exprimă în informaţiile profunde
conţinute în materie, cum ar fi sarcinile
electrice, leptonice, barionice, şarmul,
stranietatea etc.

M. Drăgănescu, Societatea Conştiinţei 2007


Se pare că unele persoane au o
legătură directă cu informateria
la nivelul minţii lor centrale. In
acest caz acestea pot explora,
umbla prin informaterie, având
asfel diferite posibilităţi.
Este o explorare în nespaţiul
informateriei .
The question ‘what is consciousness’
is the most challenging issue of the
human brain yet to be resolved. It is
true that efforts seeking the answers
to questions about consciousness
have mainly been considered in the
field of philosophy until the 1990s
Messages from the Brain Connectivity Regarding Neural Correlates of
Consciousness. Jin S H, Chung C K. Exp Neurobiol. 2012 ;21(3):113-122.
Statutul nostru pare a fi acela de componente
intrinseci ale Universului, poate cele mai frumoa-
se, dotate cu puterea creației, a liberului arbitru,
dar şi a răspunderii, într-un univers ierarhic.
În fond, conştiința este reflectarea conştientă a
legilor din univers în mintea noastră care, la
rândul ei, se reflectă în comportamentul nostru
de zi cu zi; conştiința este gardianul nostru care
ne conferă calitatea de membri a unei societăți
față de care nu putem, sub nici o formă să ne
izolăm sau să nu participăm conştient-constru-
ctiv la vigurozitatea şi armonia ei.
Conștiința la răspântia dintre filosofie… L. Zăgrean. NOEMA vol. XIII. 2014
Premise

FIZIOLOGIA ?
Physis- principiu dătător de viaţă
Logos - ştiinţă
Fernel (1542)
Premise
Fiziologie umană

Fiziologie medicală

Fiziologia omului şi animalelor

Medical Physiology
…how the individual parts of the body machine perform their functions,
how this function is regulated …
C. Darwin – selecţia naturală
ADN “junk”- ADN necodant
R. Dawkins - gena egoistă
”întreaga viaţă evoluează prin
supraveţuirea diferenţială a
entităţilor replicante”-replicatori
Oriunde există viaţă trebuie să
existe replicatori
Natura replicatorului
“cred că un nou tip de replicator a
apărut recent pe această “planetă”
Ne priveşte în faţă. Este încă în
copilărie, încă plutind în derivă,
neindemânatic, în supa sa primor-
dială, însă deja realizează schim-
bări evoluţionare într-un ritm care
lasă mult în urmă bătrâna genă.
Acea “supă” este cultura umană;
vectorul de transmitere este
limbajul; iar spaţiul de
împerechere este creierul
-replicator incorporal=memă
“Memele se propagă în bazinul
de meme sărind din creier in
creier prin intermediul unui
proces care, în sens larg poate fi
numit imitatie”
Ele concurează … pentru resurse
limitate: timp de creier sau
lărgime de creier. Ele concurează
mai ales pentru atenţie
Stresul, duşman sau prieten
Omul ar trebui să ştie că din creier, şi numai
din creier, provin plăcerile noastre, fericirea,
râsul şi glumele, ca şi starea de bine şi
suferinţa, durerea, necazurile şi lacrimile.
Cu ajutorul lui, gândim, vedem, auzim şi
distingem răul de bine, plăcutul de neplăcut.
Creierul-cel mai puternic organ al
corpului... Hipocrate- 460 î.c.

“Toate religiile, artele şi ştiinţele sunt


ramuri ale aceluiaşi copac”
A. Einstein
Societatea , şi mai ales forurile de decizie la
nivel naţional, teritorial şi global coştientizează
tot mai mult relaţia dintre performanţele
creierului de a acumula şi analiza, responsabil,
date din realitatea imediata sau prospective şi
deciziile legate de aspecte fundamentale a
evoluţiei societăţii în raport cu mediul
inconjurător, mai apropiat sau mai indepărtat,
al cărui sănatate se răsfrânge tot mai vizibil şi
mai imperativ asupra sănătăţii societăţii.
…probleme de mare actualitate şi urgenţă a
căror răspuns implică colaborarea dintre
forurile politice, financiare şi ştiinţifice sunt
cele de educaţie, de sănatate biologică şi psiho-
comportamentală a individului şi a societăţii.
Răspunderea la aceste provocări ar fi pe de o
parte, povara Conştiinţei de sine, şi pe de altă
parte o dovadă că organizarea şi evoluţia
materiei pe planeta Pământ a ajuns la nivelul în
care se întoarce spre sine cu putere de
modelare întru continuitate sau de
autodistrugere…

Scientific American Mind Romania - Psihologia Azi, nr. 02


Medical Physiology- W.F.Boron
Target Audience. We wrote Medical
Physiology primarily as an
introductory text for medical students,
although it should also be valuable for
students in the allied health
professions...
Neurofiziologie -curs
Mecanisme celulare ale excitabilităţii

Generarea, transmiterea şi
procesarea semnalului in sistemul
nervos
Fiziologia senzorială
Noţiuni introductive
Organizarea morfofuncţională a SN
Macroscopică
Microscopică
Funcţională
Organizare morfofuncţională a SN
Macroscopică
-sistem nervos central
-sistem nervos periferic
Microscopică
-celule: neuroni
sinapse
-celule: celule gliale
Organizare funcţională a SN
Sistem nervos somatic
Sistem nervos vegetativ

Suportul genetic al SN

Creierul holistic
Neuroscience is awaiting for a
breakthrough: An essay bridging the
concepts of Descartes, Einstein,
Heisenberg, Hebb and Hayek with the
explanatory formulations in this special
issue. E. Başar, Karakaş . Intern. J.
Psychophysiology. 60 (2006) 194–201

... understanding the brain/body–mind


complex is possible only when these
three are considered as a holistic
entity and not as discrete structures
or functions.
Mecanisme celulare şi
moleculare ale
excitabilităţii
Excitabilitate
Excitabilitate - capacitatea
(condiţia) unui sistem viu de a
capta semnale specifice, ca
formă de actualizare a
informaţiei, necesară
organizării lui întru
adaptabilitate şi continuitate
Interacţiunea
stimul - receptor - răspuns

Receptor
Procesor
fizic
chimic
stimul răspuns
?
La nivelul
cel mai
elementar,
noi nu
suntem o
reacţie
chimică ci
o sarcină
electrică...
Hans Berger
de la telepatie la EEG
Câmpul electromagnetic este realitatea
fizică cu care suntem în contact permanent
şi nemijlocit, deşi nu avem simţuri pentru a
o percepe. În odaia în care stăm, în parcurile
în care ne plimbăm, în noi înşine, totul este
plin de câmp electromagnetic, în fiecare
moment, datorită câmpului electromagnetic,
fiecare cută a fiinţei noastre este pătrunsă de
toate melodiile care se cântă pe Pământ, ba
şi de şoapte din afara lui, rostite poate cu
miliarde de ani în urmă.
A.Ţugulea- Câmpul electromagnetic? Ed. Agir, 2011
The phenomenon of “animal electricity” is
central to the understanding of physiological
processes. Throughout this book, we will
describe many basic functions of tissues and
organs in terms of electrical signals mediated
by cell membranes. Whereas electrical
currents in a metal wire are conducted by the
flow of electrons, electrical currents across
cell membranes are carried by the major
inorganic ions of physiological fluids: Ca2+,
Na+, K+, Cl−, and HCO3− .
Boron and Boulpaep. Medical Physiology. 2012
…Due to its ability to give rise to
spontaneous activity, the brain does
not simply process information but
also generates information.
...spontaneous neuron activity, far
from being mere noise, is actually the
source of cognitive abilities.
...the source of spontaneous neuron
activity (noise), has never been
identified and has been assumed to
result from brain’s imperfections.
György Buzsáki
ISI Web of Science® Results found (no. of papers): 212
Citation Author: Buzsaki G
Report Sum of the Times Cited: 14,713

Average Citations per paper : 69.40

h-index (Hirsch index): 66


ISI Web of Science® Results found (no. of papers): 274
Citation Author: Buzsaki G
Report Sum of the Times Cited: 27. 404

Average Citations per paper : 100

h-index (Hirsch index): 86


Published Items in Each Eear Citations in Each Year
Premise
excitabilitate

permeabilitate
identitate evoluţie
selectivă
membranară

adaptabilitate

Interrelaţiile dintre propietăţile membranei celulare


şi principalele dimensiuni ale existenţei
sistemelor biologice
Halobacterium salinarium
Sistemul de transport ionic
membranar (STIM)

- Canale ionice
- Pompe ionice
- Transportori ionici
- Mecanisme ale
transportului ionic
O2
CO2
Molecule N2
hidrofobe Subst.
steroidice
Molecule Apă
mici Glicerol
nepolare Uree
Molecule
mari Glucoză
Zaharoză
nepolare
Na+, H+, K+
Ioni Ca2+, Mg2+
HCO3-, Cl-
Extracelular

Retinal
legat de
Bistrat lizina
lipidic
(3nm)

Citosol

Bacteriorodopsina (Alberts
B. 2008)
transport membranar
canal
proteic transportori

bistrat
Gradient de
lipidic concentraţie

difuzie
mediată mediată de mediată de
de canale transportori pompe
simpla transport pasiv transport activ

adaptat după MOLECULAR BIOLOGY OF THE CELL. 2008


Canale ionice
Canale ionice controlate (gated)
- controlate fizic - de voltaj
- mecanic
- termic TRP
- controlate chimic:
- neurotransmiţători
- ioni, H+
- produşi metabolici ş.a
Canale ionice fără poartă
necontrolate (nongated)
Canale ionice fără poartă (de repaus)
Clasificare: K+, Na+, Ca2+, Cl-
-asigură menţinerea potenţialului de
repaus prin transportul ionic pasiv, în
echilibru cu transportul activ primar şi
secundar
-fluxul ionic de cca. 1000 de ori mai redus
decât cel prin canale ionice controlate (cu
poartă)
Canale ionice cu poartă
Particularităţi:
-permit un flux controlat mai rapid...
-participă la generarea, transmiterea sau
modularea potenţialului de acţiune
-prezintă o diversitate mai mare
-au fost descoperite primele
-reprezintă principala ţintă terapeutică
Canale ionice controlate de voltaj
Canale de Na+ voltaj- dependente
identificat 1970

P P
Structura canal de Na voltaj dependent
Curent de poarta
__ TTX _ _ SCTX
Extracelular _ _

+ + +

+ + +
+

Por

+
Bistrat lipidic

+
TX
B LA
+
+

+
+
Senzor de voltaj
Poarta
Canale de Na+ voltaj- dependente

extracelular

membrană
celulară
+

poartă de poartă de
activare inactivare
REPAUS (închis)

ACTIVAT (deschis)

INACTIVAT (închis)

+
Permeabilitatea membranei
celulare depinde de:
-interacţiunea ionilor cu apa
-bistratul lipidic membranar
-canale ionice
filtru de selecţie ansă de selecţie
K+

O O
O O
O O

citosol
ΦK = 0,133 nm vestibul
ΦNa = 0,095 nm por
Filtrul de selecţie
Canale voltaj-dependente
- Canale pentru Na+
- 10 gene pt. Na V
- distribuţie – 30-10000/µm²
- structură
-subunitatea α - (α1- α9/ Nav 1- 9)
-1800-2000 aa
- formează porul canalului
-subunitatea β
- controlează transportul ionic
- ancorează canalul în membrana
celulară
Canale de Na+ voltaj- dependente
- rol
- transport - 107 ioni/sec./canal
- faza depolarizare a PA
- conducerea PA in fibrele nervoase
-canalopatie
-paralizie periodică hiperkaliemică –
inactivarea întârziată a Na V muscular
Canale de Na+ voltaj- dependente
Distribuţie, rol

Nav 1-3, Nav 6-9 – în SNP, SNC cu rol


in durere – pot fi mai multe tipuri pe
acceaşi celulă nervoasă
Nav1.6 – în celule imune, microglia şi
macrofage
Nav 4-5 – în m. scheletic şi miocard
Canale pentru K+
voltaj-dependente
- diversitate genetică - 200 gene
(peste 78 la om)
- rol:
- rectificare
- controlul duratei p. a.
- modularea excitabilităţii
celulare prin re-/hiperpola-
rizarea membranei
Canale pentru K+ voltaj-dependente
- clasificare
-cn.K tip M - Ach
-cn.K dependente de ATP
- cel.β-pancreatice- ATP
închiderea cn. K depolarizare
-miocardice- ATP/ADP
activarea cn K hiperpolarizare
-cn.K dependente de Ca – cel β
pancreatice
- cn.K+ dependente de vol. cel.
TTX Novocaina

TEA
Saxitoxină

Variaţia PA indusă de blocanti


Mordecai P. Blaustein. Cell. Physiol.and Neurophysio. Ed. Elsevier 2012
Canale pentru Calciu voltaj-dependente
- distribuţie - 100/µm²
- transport - 180000 ioni/sec./cn
-tipuri: L - activat la potenţial înalt pozitiv
- blocanţi: - dihidropiridine:
nimodipin, nifedipin, nicardipine;
- fenilalchilamine:
verapamil, gallopamil;
- benzotiazepine :
diltiazem
- modulat - AMP c
Canale pentru Calciu
voltaj-dependente
Canalopatii legate de canale de tip L
-cecitate congenitală diurnă - hemeralopie
-cecitate congenitală nocturnă- nictalopie
Canale de Calciu voltaj-dependente
-Tipuri:
T: - activat la potential negativ
- conductanţă mică
- rol -pacemaker
- blocant- mibefradil
N: - activat la voltaj intermediar
- blocant - ω-conotoxină
P/Q: P-cel.Purkinje; blocant- ω-agatoxină
Q- cel granulare; ω - agatoxină
Canale ionice controlate mecanic
situs de
ancorare
intracelular
membrană
celulară
proteină
fibrilară
extrcelular
membrană
celulară

intracelular
STIM
situs de
extrcelular ancorare

membrană
celulară

intracelular

proteină
fibrilară poartă
Canale ionice controlate termic
(vezi superfamilia TRP)
0
TRPV1 - temperatura >43 C
0
TRPM8 – temperatura 8-28 C, mentol
TRPA1 – usturoi, mustar
Tranzient Receptor Potenţial
TRP superfamily ion channels
(Superfamilia canalelor ionice cu
potenţial tranzitoriu de receptor)
-sunt activate de diferiţi factori:
-fizici: lumină, variaţii de
temperatură;
-chimici: Vaniloizi , Melastatină,
Policistină, Mucolipină şi Anicrină
-permit transportul cationilor,
în special Ca şi Na
TRP superfamily ion channels
TRPC (canonical): TRPC1, TRPC2,
TRPC3/6/7, TRPC4/5
-sunt canale pentru Ca şi/sau Na
-sunt activate de PLC activată prin:
a)cuplarea receptorilor de către
liganzi =receptor operated channels -
DAG- TRPC3, TRPC6- vasoconstricţie
b)Ca din depozitele celulare
= store-operated channels
Canale controlate chimic
- ionotrope- NT-se cuplează cu
receptorul canal

- metabotrope- NT-se cuplează cu


receptorul postsinaptic care
declanșează mesagerul secud ce
controlează canalul ionic
Canale ionice – Ach
Schema generala a receptorului de NMDA
N-metil-D-aspartat; PCP- fenciclidina; MK-801 - dizocilpina
200 nM, CA3
Kainat

20 M, CA3
Bicuculină

CONTROL CRIZĂ EVOCATĂ CRIZĂ SPONTANĂ

Bicuculina
POMPE IONICE
particularităţi funcţionale
- transport activ-ioni, mol. organice
- implică reacţii enzimatice
- rată mică de transport
POMPE IONICE
tip P

- Pompa Na-K
- Schatzmann 1953 glicozide cardiace
- Skou, 1957 ATP-aza activata de Na şi K
1977, PN
Pompa Na-K
Pompa de Ca

A
Extracel

Intracel.

N Situs de legare a Ca2+

Calmodulină
Situsul ATP-azei
Situsul de legare a ATP C
Transportori ionici

- Na/Ca
- Na/H
- Na/HCO3
- Na/ aa, Na/G
- Cl/HCO3 -
- Na/K/2Cl
- K/Cl
H+

H+

K+

3Na+

Ca2+

TRANSPORTORI POMPE

K+
Cl- CANALE

K+
Cl-
Ca2+ AA

Na+

Cl-
Transport ionic membranar
Concluzii
Interrelaţii excitabilitate-
metabolism
Distribuţia sarcinilor electrice
Concentraţia intra- extracelulară a
principalilor ioni în celula mamiferelor
(mMol)

Ion Extracelular Intracelular


Na+ 145 12
K+ 4 155
Ca2+ 1.8 0.001(rep)– 0.1(activ.)
Cl– 123 4.2
Mg2+ 1.5 0.8
Potenţial de acţiune

PA
0 mV

Na+
K+
50
RT [X]i
Vm = ln
+20 zXF [X]o

depolarizare Nerst
repolarizare
Pm (mV)

depolarizare

- 60 hiperpolarizare repolarizare
timp (ms)
Variaţia potenţialului de membrană în raport cu
activitatea celulei nervoase
2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

2. 1. Biologia moleculară a excitabilităţii celulare

Excitabilitatea este capacitatea (condiţia) unui sistem viu de a capta semnale sau mesaje, ca
formă de actualizare a informaţiei, necesare organizării lui întru existenţă (Zăgrean L. 2002). Din
această tentativă de definiţie reiese că excitabilitatea este o condiţie sine qua non a existenţei oricărui
sistem viu, de la cel unicelular până la cel mai complex sistem pluricelular. Dealtfel, capacitatea de a
capta şi prelucra sau decodifica semnalul purtător de informaţie şi de a răspunde printr-o reacţie
biologică corespunzătoare, se manifestă de la cele mai simple forme de organizare a materiei vii şi se
continuă, trecînd prin structuri din ce în ce mai specializate, până la capacitatea de a controla şi modela
reacţia de răspuns în raport cu parametrii determinanţi şi proiectaţi în viitor, deci cu finalitate
programată (fig.2.1).
Relaţia indestructibilă dintre excitabilitate şi existenţa sistemului viu este susţinută de suportul
comun al excitabilităţii, indiferent de complexitatea sistemului biologic.

Excitabilitate

Identitate Transport ionic Evoluţie


membranar

Adaptabilitate

Fig. 2. 1. Interrelaţiile dintre transportul ionic membranar şi principalele


dimensiuni ale existenţei sistemelor biologice.

Acest suport este reprezentat, în general, de dinamica repartiţiei ionilor la nivelul membranelor
celulare. La râdul ei, dinamica repartiţiei ionilor rezultă din interacţiunea legilor termodinamicii,
masei, şi câmpului electromagnetic cu sistemul de transport ionic membranar (STIM)Fig.2.9.
În ciuda caracterului relativ restrictiv atât al legilor fizice, cât şi al funcţiei STIM, repartiţia
ionilor de o parte şi de alta a membranei celulare - interfaţa funcţională dintre semnal şi celula
excitabilă - reprezintă un sistem departe de echilibru. Ca urmare, excitabilitatea, la nivel celular, şi,
mai ales, la nivel de sistem megacelular, cum este creierul uman, reprezintă o dimensiune a cărei
limite, sunt dificil de cuantificat. Cu toate acestea, cuantificarea limitelor/parametrilor excitabilităţii
sistemului nervos şi muscular este o necesitate fundamentală atât din perspectivă clinică cât şi a
cunoaşterii celui mai complex sistem de prelucrare şi, posibil, de generare a informaţiei.
Răspunsul oricărei structuri vii la acţiunea unnui semnal este rezultatul interacţiunii specifice
dintre semnal, ca suport al informaţiei şi o structură capabilă să decodifice şi să-i preia mesajul
informaţional. Ca urmare a interacţiunii, semnalul devine stimul iar structura ce preia informaţia se
defineşte ca receptor, stabilindu-se, astefel, relaţia de condiţionare reciprocă funcţională între cele
două sisteme.

1 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Deoarece este dificil de a stabili de la ce nivel de organizare a materiei aceste tipuri de interacţi-
une pot fi cuantificate printr-un răspuns reproductibil, obiectivul acestui capitol este prezentarea meca-
nismelor moleculare ce stau la baza excitabilităţii celulelor nervoase şi musculare, precum şi
extrapolarea lor, prin cuantificare/standardizare, în vederea utilizării parametrilor rezultaţi în scop
diagnostic şi/sau terapeutic. Prezentarea mecanismelor şi parametrilor excitabilităţii va fi în raport cu
relaţia funcţională ce se stabileşte între elementele implicate în definirea excitabilităţii (fig. 2.2).

SISTEM
CELULĂ
RECEPTOR
STIMUL RĂSPUNS

Fig. 2.2. Interrelaţia dintre elementele ce definesc excitabilitatea

Principiul fundamental al răspunsului unei celule la acţiunea stimulului constă în modificarea


rapidă a echilibrului dinamic iniţial al repartiţiei ionilor de o parte şi de alta a membranei celulare.
Modificarea repartiţiei ionice, realizată prin intermediul STIM, este însoţită de o modificare bruscă a
potenţialului electric membranar, modificare ce constituie formarea potentialului de acţiune.
Integrarea funcţională a ecuaţiei stimul-răspuns din perspectiva temporală este de multe ori la
fel de importantă ca şi excitabilitatea însăşi. În acest sens transportul ionic transmembranar,
corespunzător tuturor proceselor implicate în excitarea sau activarea unei celule, se realizează prin
mecanism pasiv, fără a necesita reacţii chimice producătoare de energie necesară deplasării unui
număr de ioni echivalent cu o variaţie de potenţial membranar de cca 500 V. În realitate, transportul
ionic răspunzător de excitarea celulară necesită un consum mare de energie, dar această energie se
obţine prin transformarea energiei potenţiale acumulată în gradientul electrochimic transmembranar
ionic în energie cinetică. Energia potenţială a gradientului electrochimic ionic se obţine din procesele
metabolice celulare şi se acumulează prin transportul ionic activ, contra gradientului de concentraţie,
în special a Na+ din compartimentul intracelular în cel extracelular, şi a K+ în sens opus. Astfel, pentru
transportul ionic activ se consumă, în timpul repausului, cca. 50% din energia produsă de celula
nervoasă. În acest fel „se câştigă timp”, în obţinerea răspunsului, cu alte cuvinte, transportul ionic
corespunzător excitării celulare se realizează mult mai rapid în condiţiile eliberării energiei potenţiale
a gradientului electrochimic.
Primul element al ecuaţiei stimul – răspuns din fig. 2.2 este stimulul. Natura stimulilor ce
acţionează în, şi asupra organismului este foarte variată. Ţinînd seama de natura stimulului şi de
principiu că excitarea / activarea unei celule respectă principiul cauză-efect, în sensul că orice răspuns,
implicit, potenţialul de acţiune, este efectul unei cauze (stimul), se pot descrie trei mecanisme de
excitare/activare a celulelor:
1. Excitarea de către un stimul fizic (electromagnetic-luminos, acustic, termic, modificarea bruscă a
dimensiunilor unei celule) a receptorului specific sau excitarea artificială a celulei nervoase de un
stimul electric sau magnetic;

2 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

2. Excitarea de către un stimul chimic din mediul extern a receptorului specific (gust, olfactiv), sau
excitarea de către neuromediator a unei celule nervoase;
3. Excitarea prin mecanisme celulare intrinseci – autoexcitare. Acest mecanism de excitare asigură
desfăşurarea unor funcţii vitale (respiraţia, activitatea cardiacă ş.a) iar, în ultimul timp, sunt tot mai
multe argumente care susţin implicarea lui în activitatea corticală.
Toate aceste mecanisme de excitare au un factor comun- potenţialul de acţiune în diferite
ipostaze care, fiind, relativ, uşor cuantificabil/măsurabil, reprezintă, în general, principalul „obiect de
lucru” pentru neuroelectrofiziologia clinică. Astfel, tehnicile neuroelectrofiziologice fie, utilizează un
curent electric standardizat, în raport cu obiectivul urmărit, ca stimul pentru a măsura, apoi răspunsul
electric al celulei/celulelor, din perspectiva mai multor parametri (de timp, amlitudine), fie, urmăresc
generarea naturală şi conducerea potenţialelor în sistemul nervos, sau, în fine, răspnsul efector
(contracţia musculară). Principiul şi metodologia principalelor tehnici de investigare medicală vor fi
prezentate în capitolele acestei cărţi.
Pentru o bună utilizare a tehnicilor neuroelectrofiziologice şi o interpretare cât mai justă a
rezultatelor obţinute vor fi prezentate, în continuare, mecanismele interacţiunii dintre stimul şi celulă a
cărei consecinţă este generarea potenţialului de acţiune. Capacitatea celulei de a răspunde la un stimul
specific depinde de polaritatea membranară din momentul acţiunii. Pentru o bună înţelegere a
fenomenului de polaritate membranară sunt necesare câteva precizări.
Termenul de polaritate electrică membranară nu se referă la o diferenţă de repartiţie a
numărului total de anioni sau cationi între compartimentul extra- şi intracelular, deoarece numărul
total al sarcinilor anionice este considerat egal cu cel al sarcinilor cationice, atât în fiecare din cele
două sectoare, intra- şi extracelular, cât şi între ele (fig. 2.3).
extracelular
intracelular

Fig. 2.3. Repartiţia ionilor în sectorul intra- şi extracelular. Numărul sarcinilor cationice şi
anionice este egal pentru fiecare compartiment şi între cele două compartimente. În apropierea
faţei extracelulare sunt dispuşi cationi iar a celei intracelulare, anioni,

Polaritatea electrică de repaus a membranei rezultă, pe de o parte, din repartiţia mai bogată a
sarcinilor pozitive în apropiere feţei externe şi a celor negative în apropierea feţei citoplasmatice, iar,

3 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

pe de altă parte, din repartiţia inegală, de o parte şi de alta a membranei celulare, a fieccăruia dintre
principalii ioni implicaţi în polaritatea membranei celulare (Na+ , K+ , Ca++, Cl-)
Dispunerea preponderentă a cationilor şi anionilor pe cele două feţe ale membranei celulare
reprezintă doar o fracţiune mică din cantitatea acestora şi se datorează prezenţei în concentraţie mai
mare a unor molecule încărcate negativ (aminoacizi, proteine) în sectorul intracelular, molecule ce nu
pot difuza prin membrana celulară.
Repartiţia inegală a principalelor tipuri de ioni de o parte şi de alta a membranei celulare
-polaritatea membranară- reprezintă condiţia principală a excitabilităţii celulare şi este rezultatul
activităţii componentelor STIM: canale, pompe şi transportori.

2.1.1. Sistemul de transport ionic membranar (STIM).


STIM este constituit din structuri proteice transmembranare a căror funcţie principală este
transportul ionilor prin membranare celulare(Fig.2.9). Această funcţie a STIM completează funcţia
membranei celulare de a asigura identitatea celulară din punct de vedere a compoziţiei chimice
citoplasmatice în în raport cu mediul extracelular şi , în acelaşi timp de a permite schimbul informa-
ţional cu mediul extracelular. Urmare funcţiei de transport a STIM se îndeplinesc atât condiţia de
menţinere a identităţii celulare - nici o specie ionică nu se află în aceeaşi concentraţie, de o parte şi
alta a membranei celulare - cât şi cea de schimb informaţional, via excitabilitate, transport ionic
transmembranar controlat. Moleculele proteice ce constituie STIM reprezintă o proporţie importantă
din totalitatea proteinelor membranare, controlul sintezei lor necesitînd până la 20 % din genele unei
celule, deşi majoritatea acestor proteine au o lungă existenţă filogenetică. Un exemplu în acest sens,
calmodulina, o proteină reglatoare a transportului celular de Ca++, se pare a fi apărut odată cu celulele
eucariote, păstrîndu-se în regnul vegetal şi animal. STIM
Diversificarea şi creşterea numărului de structuri cu funcţie de transport ionic constituie aspectul
cel mai important al specializării celulelor nervoase şi musculare ca celule excitabile. Mai mult, pentru
asigurarea parametrilor funcţionali ai excitabilităţii neuronale, celulele gliale intervin printr-un STIM
mai puţin complex, comparativ cu cel neuronal, în menţinerea compoziţiei electrolitice a lichidului
interstiţial în limite care să favorizeze transportul ionic în neuronii învecinaţi.
În raport cu mecanismul de transport ionic structurile proteice ce constituie STIM sunt denumite
canale, pompe şi transportori.

2.1.1.1. Canalele ionice


Din punct de vedere chimic, canalele ionice sunt formate din glicoproteine cu masă moleculară
cuprinsă între 25 şi 250 kDa. Acestea sunt organizate în două sau mai multe subunităţi identice sau
diferite ce delimitează un canal central al cărui lungime este egală cu grosimea membranei celulare
(Fig. 2. 7 , 2.8).
Deşi au fost intuite din punct de vedere al funcţiei lor, încă de la sfârşitul sec XIX, studiul lor a
început odată cu dezvoltarea tehnicii de patch-clamp de către Erwin Neher şi Bert Sakmann din anul
1976. Tehnica de patch-clamp constă în fixarea, prin sucţiune, pe vârful unei micropipete din sticlă, cu
diametrul de 1µ, a unei suprafeţe corespunzătoare din membrana unei celule. Prin înregistrarea
curenţilor de membrană cu ajutorul unui microelectrod plasat în interiorul pipetei, se poate selecta o
zonă din membrană conţinând un singur canal ionic(Fig.2.4).
În ultimul deceniu, abordarea din perspectiva genetică a cercetării canalelor ionice a deschis un
nou domeniu al patologiei – canalopatii. Patologia legată de alterarea funcţiilor celulelor nervoase şi
musculare ca urmare a alterării controlului genetic al sintezei proteinelor din structura STIM este

4 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

deosebit de complexă şi are un impact deosebit ţinînd seama de implicarea transportului ionic în
desfăşurarea diverselor funcţii ale sistemului nervos şi muscular. Pentru o clasificare a canalopatiilor
neurologice vezi Graves D.T.2005, iar pentru implicarea canalelor ionice în diferite forme ale
sindromului de epilepsie idiopatică vezi Mulley C.J. 2003.
Numărul tipurilor de canale ionice
cunoscute până în prezent este peste 100, dar
ţinând seama de faptul că prima descriere a
structurii secundare a unei proteine ce
formează un canal a fost realizată relativ
recent, (Huang, 1982), este de aşteptat o
creştere semnificativă a acestei valori.
Mecanismul de funcţionare al acestui
sistem de transport reprezintă unul din
criteriile de clasificare a canalelor ionice şi va
fi prezentat pentru fiecare din tipurile mai bine
cunoscute, dar prezentarea câtorva principii Fig. 2.4 Fixarea micropipetei pe membrana celulară cu
generale de funcţionare, este utilă în vederea izolarea unui canal ionic controlat de acetilcolină, pentru
înregistrea curenţilor prin metoda patch – clamp. (Modificat
formării unei imagini de ansamblu asupra după Kandel.E. 2000
transportului ionic prin canalele membranare.
În celula nervoasă şi musculară canalele ionice permit un flux de cca. 100 000 000 ioni,
calculat pentru fiecare secundă de excitare/canal. Această deplasare rapidă a ionilor este pasivă numai
aparent pentru că, în realitate, ea este determinată de o forţă ce rezultă din gradientul electrochimic,
pentru care s-a consumat energie în timpul cât celula era în stare de repaus.
Dacă analizăm şi mai atent acest proces constatăm că la menţinerea concentraţiei ionice a
lichidului interstiţial dintr-o anumită zonă participă toate celulele din zona respectivă iar probabilitatea
ca toate aceste celule să fie excitate simultan este foarte mică. Ca urmare, deşi fiecare excitare celulară
necesită un influx mare de ioni de sodiu şi este condiţionată de un eflux de K+ , iar capacitatea de
transport a pompelor Na+ – K+, deci de restabilire a concentraţiilor, raportată la unitatea de timp este
de aproximativ 1000 de ori mai redusă decât cea a canalelor ionice, este puţin probabil ca prin
excitarea repetată, fiziologică, a unei celule să se producă o scădere a concentraţiei extracelulare a Na+
sau o scădere a concentraţiei intracelulare a K+, până la limita perturbării excitabilităţii.
Un alt principiu de funcţionare a canalelor ionice este capacitatea lor de a selecta, într-un grad
mai mare sau mai redus transportul ionic. Majoritatea canalelor permit trecerea unui singur element
ionic, dar există şi canale ionice permeabile pentru mai multe tipuri de ioni.
Primul sau cel mai general grad de selecţie este cel în raport de tipul de sarcină, pozitivă sau
negativă. Astfel există canale selective cationice, permisive pentru ionii din lichidul extracelular: Na+,
Ca2+ şi Mg2+, dar cu o distribuţie şi funcţie mai puţin cunoscută. Toate canalele anionice sunt
permeabile la Cl-.
Dacă mecanismul de selecţie a cationilor şi anionilor este relativ simplu fiind dependent de
sarcina electrică a aminoacizilor din structura canalelor, mecanismul selectării unui singur tip de ion
din categoria cationilor, este mai puţin cunoscut. Unul din criteriile implicate în procesul de selectare
ionică este diametrul canalului şi al ionului. Referitor la acest criteriu sunt necesare câteva precizări. În
primul rând, diametrul ionilor aflaţi în lichidele organismului este mai mare decât cel al atomului fizic
deoarece moleculele de apă sunt atrase electrostatic de către cationi, prin intermediul atomului de
oxigen, şi de către anioni prin intermediul hidrogenului, formând un strat mai gros de molecule de apă,

5 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

pentru ionii cu diametrul mai mic. Astfel diametrul ionilor de sodiu poate deveni mai mare decât cel al
ionilor de potasiu. În al doilea rând, conform rezultatelor cercetărilor realizate de către George
Eisenman şi Bertil Hille, canalele ionice prezintă o zonă mai îngustă ce acţionează ca un filtru de
selectare a ionilor.
Procesul de selectare la acest nivel nu se face numai în funcţie de diametrul iniţial al ionilor
hidrataţi deoarece aceştia pierd o parte din moleculele de apă datorită unor interacţiuni chimice ce se
realizează între ei şi aminoacizii din peretele canalului.
Pierderea moleculelor de apă este proporţională cu interacţiunea electrostatică dintre ioni şi
aminoacizii din structura canalului. Dacă această forţă electrostatică este mai mică decât cea dintre
ioni şi moleculele de apă aceştia nu vor putea străbate filtrul iar, dacă este mai mare, legătura chimică
formată va avea o durată mai mică de 1µs. După acest “timp de recunoaştere” ionul este eliberat,
putând astfel, să-şi recapteze moleculele de apă.
În general, sensul de deplasare a ionilor este unic, în acest caz, canalele comportându-se ca un
rezistor în care fluxul de curent (ioni) variază liniar cu gradientul electrochimic. Există un număr mai
mic de tipuri de canale prin care fluxul nu variază liniar cu forţa gradientului electrochimic, compor-
tându-se ca un rectificator sau redresor. Aceste canale intervin în restabilirea potenţialului de mem-
brană.
Dacă deplasarea ionilor prin canalele membranare este, în primul rând, asigurată de către forţa
generată de gradientul electrochimic, deschiderea şi închiderea canalelor este un proces complex
controlat de mai mulţi factori.
Trecerea dintr-o stare în alta a canalelor se realizează prin modificări conformaţionale ale
proteinelor ce le compun, induse de factorul de control al deschiderii sau închiderii canalului respectiv.
Studii genice şi electrofiziologice au stabilit că, în ciuda diversităţii mari a tipurilor de canale, se
cunosc doar trei familii principale de gene ce controlează sinteza proteinelor din structura lor, şi, mai
mult toate canalele aparţinînd unei familii genice au acelaşi mecanism funcţional de control.
Una dintre aceste familii este răspunzătoare de formarea canalelor ionice controlate de valoarea
potenţialului electric al membranei neuronale. Acest tip de canale denumite canale controlate de voltaj
sau canale voltaj-dependente include pe cele selective pentru Ca2+, Na+, şi K+.
Canalele ionice controlate de către transmiţători sunt codificate de o altă familie de gene şi
cuprind canalele ce prezintă receptori pentru acetilcolină(Ach), acid γ-aminobutiric (GABA), glicină etc.
A treia familie de gene controlează sinteza proteinelor ce formează canalele ionice din structura
sinapselor electrice.
În general, după modul lor de funcţionare canalele sunt de două categorii principale:
• canale fără poartă (nongated ion channels) care sunt deschise permanent, deci permit
transportul ionic în funcţie doar de gradientul electrochimic;
• canale cu poartă (gated ion channnels) a căror deschidere şi închidere este controlată prin mai
multe mecanisme.

Canalele ionice fără poartă

Cunoscute şi sub numele de canale de scurgere (din engl. leakage channels), permit deplasarea
pasivă a ionilor de K+, Na+ , Cl- şi Ca2+ în timpul cât membrana plasmatică prezintă potenţial de repaus.
Identitatea canalelor de acest tip nu este pe deplin elucidată dar permeabilitatea lor este mult mai mică
în comparaţie cu a celor controlate de voltaj sau de neurotransmiţător. Dealtfel, între transportul ionic
prin aceste canale şi cel realizat prin intermediul pompelor există o interdependenţă al cărui rezultat este
stabilirea unei stări de echilibru între cele două sisteme de transport.

6 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Canalele fără poartă pentru sodiu permit influxul pasiv al acestui cation în timpul repausului
fiind în echilibru cu efluxul lui realizat de către pompa Na+ - K+ .
O importanţa deosebită au canalele fără poartă, în special, cele de Na+ pentru celulele nervoase
ce prezintă capacitatea de a genera spontan, potenţiale de acţiune,
Canalele fără poartă pentru clor au o repartiţie celulară asemănătoare celor pentru Na+ , dar rata
lor de transport este, probabil, mult mai mică datorită concentraţiei mari a anionilor intracelulari.
Din cele prezentate, rezultă că transportul ionic prin aceste canale ionice se realizează conform
gradientului electrochimic dar fără a se ajunge niciodată la egalizarea concentraţiilor dintre cele două
sectoare separate de membrana celulară. Explicaţia constă în faptul că deşi canalele fără poartă nu
prezintă un sistem propriu de control, fluxul ionic prin intermediul lor este modulat, pe de o parte, de
capacitatea mai mică de transport faţă de canalele controlate iar, pe de altă parte, concentraţia
intracelulară mare a anionilor organici fixează electrostatic K+. În acest fel, în ciuda gradientului de
concentraţie şi a unui număr mare de canale fără poartă, efluxul de K+, semnificativ din punct de
vedere cantitativ, nu poate avea loc decât în urma unui influx corespunzător de sarcini pozitive.
Această condiţie se realizează în timpul depolarizării, când, pentru majoritatea celulelor influxul de
sarcini pozitive este produs de Na+. Dar în aceste condiţii efluxul de K+ va avea loc prin canalele
controlate, a căror rată de transport este mult mai mare decât a celor fără poartă.
O altă funcţie importantă a canalelor de acest tip, dar, în general, mai puţin prezentată, este
menţinerea homeostaziei presiunii osmotice şi, implicit, a volumului şi formei celulare. Această
funcţie este îndeplinită prin faptul că pe lângă permeabilitatea faţă de ioni, canalele permit difuzia
moleculelor de apă.

Canale ionice cu poartă

Dacă potenţialul de repaus este echilibrul dintre transportul prin intermediul canalelor fără
poartă şi a pompelor ionice, potenţialul de acţiune este rezultatul transportului ionic controlat prin
intermediul canalelor cu poartă.
După mecanismul de control al transportului ionic canalele cu poartă pot fi:
1. canale voltaj-dependente - controlate de potenţialul electric de membrană;
2. canale controlate de liganţi;
3. canale controlate de stimuli mecanici;
4. canale controlate de concentraţia altui ion decât al celui care este transportat.
În general, un canal este controlat de un singur factor dar există canale prin care transportul este
dependent de doi factori dintre care unul este principal; ex. canalele de K+ dependente de concentraţia
Ca2+ şi de potenţialul de membrană.
Dintre cele patru tipuri prezentate canalele voltaj dependente şi canalele mediate de
transmiţători sunt cele mai răspândite şi studiate. Între aceste două tipuri de canale există o
relaţie de interdependenţă funcţională, ordinea intrării în activitate fiind diferită în funcţie de
segmentul celular; în segmentul presinaptic activarea canalelor voltaj – dependente determină
eliberarea sinaptică a neurotransmiţătorului care ajuns la segmentul postsinaptic induce prin
intermediul canalelor controlate chimic, modificări ale potenţialului de membrană care vor
activa canalele voltaj-dependente care, la rândul lor, vor produce fie un potenţial postsinaptic
excitator (PPSE) fie un potenţial postsinaptic inhibitor (PPSI).
1. Canalele voltaj – dependente sunt canalele ionice a căror poartă este controlată de
valoarea potenţialului de membrană şi reprezintă cel mai important tip de canale implicat în
generarea şi transmiterea potenţialului de acţiune. Canalele din această categorie se deschid

7 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

atunci când potenţialul de membrană atinge valoarea proprie fiecărui tip de canal. După o
perioadă scurtă de timp, specifică fiecărui tip de canal, în care rămâne deschis permiţând
deplasarea ionilor, conform gradientului de concentraţie, canalul se închide. În această
categorie sunt descrise canale pentru Na+ , K+ , Ca2+ şi Cl- .
Canalele de sodiu controlate de voltaj sunt formate dintr-un lanţ polipeptidic conţinând cca. 2000
de aminoacizi, organizat în 4 domenii identice, care, la rândul lor conţin, fiecare, 6 segmente
transmembranare. Această structură reprezintă subunitatea α şi este comună tuturor tipurilor de canale
de sodiu voltaj-dependente. Unul dintre segmente, din fiecare unitate, conţine un număr mare de
resturi de aminoacizi de arginină şi lizină – cei mai electropozitivi aminoacizi – şi îndeplineşte funcţia
de senzor de voltaj.
Pe lângă subunitatea α canalele de sodiu voltaj-dependente mai conţin încă una sau două
subunităţi β, în funcţie de specie şi ţesut, anexate la subunitatea α. Aceste subunităţi controlează
stabilitatea şi sensibilitatea subunităţii α (C.Hammond. 2001).
Variaţia potenţialului de membrană induce modificări de conformaţie spaţială a proteinelor din
senzor şi poartă determinînd deschiderea sau activarea a canalului.(Fig. 2.5).
Cercetarea mecanismului deschiderii şi închiderii canalelor voltaj dependente începută cu o
jumătate de secol în urmă de către Hodgkin şi Huxley, continuă să prezinte încă necunoscute. Din
cercetările, realizate de către cei doi pioneri ai neuroelectrofiziologiei, rezultă că transportul prin
canalele ionice voltaj-dependente implică modificări conformaţionale reversibile a proteinelor din
structura lor, induse de variaţia potenţialului de membrană. Dealtfel Hodgkin şi Huxley au prevăzut
sistemul de poartă ca fiind o moleculă cu sarcină electrică pozitivă (gating charge) care, atunci când
__ _
__
TTX SCTX
Extracelular _
+ + + +

+ + + +
+ +

Por

+ +
Bistrat lipidic

X
BT LA
+

Senzor de voltaj
Poarta

Fig. 2.5. Diagrama imaginară a unităţilor funcţionale ale unui canal şi locurile de legare propuse pentru mai
multe toxine care afecteaza canalele de Na+. Receptori: TTX- tetrodotoxină şi saxitonină; ScTx- toxina
scorpionică si anemonică; BTX, batrachotoxina, aconitina, veratridina si grayanotoxina; LA, loc de acţiune
a anestezicelor locale; sarcinile electronegative de la capătul extracelular al porului constituie filtru de
selectivitate al canalului ionic. ( modificat după SIEGEL, G., J. et al.).

membrana este depolarizată s-ar putea deplasa realizând deschiderea canalului. Conform ipotezei lor,
această deplasare ar trebui să fie însoţită de un curent de poartă (gating current). Din motive tehnice
acest curent nu a putut fi măsurat decât aproape trei decenii mai târziu de către Clay Armstrong care,
a sugerat un model de funcţionare a canalelor voltaj-dependente conform căruia mişcarea ionilor prin
canal, care este blocată în timpul potenţialului de repaus, apare când membrana celulară este depo-
larizată până la o valoare denumită potenţial prag.
Odată atinsă valoarea potenţialului prag, poarta se dechide şi influxul de sodiu continuă până
când este activată componenta de inactivare a canalului, care va opri fluxul ionic.

8 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Distribuţia canalelor de Na+ voltaj-dependente a fost cercetată prin marcarea unor substanţe care
se leagă specific de structura proteică a canalului. Deoarece substanţele cu această proprietate, produc
blocarea canalelor ionice şi, implicit pierderea funcţiei de excitabilitate, sunt denumite neurotoxine
(tetrodoxina (TTX), batrachotoxina).
Din studii electrofiziologice efectuate în paralel cu curba de legare a TTX rezultă că viteza de
conducere a impulsului prin axoni creşte proporţional cu densitatea canalelor; axonii nemielinizaţi
prezintă un număr relativ mic de canale din această categorie, densitatea fiind cuprinsă, în funcţie de
celulă, între 35 şi 500 de canale/µm2. În cazul densităţii de 500 de canale/µm2 suprafaţa din membrana
celulară ocupată de către acestea nu depăşeşte 1/10 din suprafaţa totală celulară.
Variaţia de potenţial înregistrată prin patch-clamp în timpul influxului prin canalele de Na+
voltaj-dependente corespunde ratei de transport ionic calculată la o valoare mai mare de 107 ioni/sec.
Cunoaşterea mecanismului de acţiune a substanţelor care interacţionează cu canalele de Na+
voltaj-dependente este necesară pentru trecerea de la aspectele teoretice la utilizarea blocanţilor
acestor canale în scop terapeutic. Blocarea canalelor de Na+ voltaj-dependente se poate realiza fie prin
blocarea componentei de activare fie prin întârzierea sau blocarea componentei de inactivare.
Tetrodotoxina şi Saxitoxina sunt molecule hidrosolubile şi competiţionează pentru acelaşi situs
extracelular producând blocarea componentei de activare.
Sensibilitatea canalelor faţă de TTX variază în limite destul de mari; în timp ce majoritatea sunt
blocate la concentraţii nanomolare, canalele din miocard şi din muşchiul scheletic denervat necesită
concentraţii de ordinul micromolar. Veninul scorpionului nord-african întârzie procesul de inactivare a
canalului crescând astfel volumul şi durata influxului ionic. Ca rezultat apar furnicături, senzaţie de
arsuri dureroase, aritmii cardiace şi chiar paralizii excitatorii. Batrachotoxina şi unele substanţe
neurotoxice, extrase din plante, cum sunt veratridina şi aconitidina, fiind liposolubile se leagă de un
situs intramembranar al structurii proteice ce constituie canalul. Efectul acestei categorii de
neurotoxice este întârzierea procesului de inactivare.
Anestezicele locale, procaina şi lidocaina fac parte din grupa blocanţilor canalelor de Na+
voltaj-dependente şi sunt folosite în practica medicală pentru blocarea reversibilă a conducerii
potenţialului de acţiune în fibrele nervoase senzitive şi motorii.
Canalele de Ca2+ voltaj-dependente au fost descrise pentru prima dată de către Fatt, P. şi
Ginsborg, B. L. în 1958, în fibra musculară de crab. Cercetări ulterioare, au demonstrat prezenţa
acestor canale în toate celulele excitabile (Hagiwara, 1983). Pentru multe tipuri de celule canalele de
Ca2+ reprezintă principala componentă a generării potenţialului de acţiune, cum este în cazul fibrei
musculare la organismele nevertebrate, a fibrei muşchiului neted şi a majorităţii celulelor glandulare,
la vertebrate.
De o importanţă deosebită pentru reglarea contractibilităţii fibrei miocardice sunt canalele de
2+
Ca de la nivelul sarcolemei şi a reticulului sarcoplasmic din aceste celule.
Distribuţia canalelor de Ca2+ voltaj-dependente la nivelul celulelor nervoase este mult mai
redusă, în comparaţie cu canale de Na+; în medie, densitatea canalelor de calciu nu depăşeşte valoarea
de 100/µm2, fiind de aproape cinci ori mai mică decât cea a canalelor de sodiu. În aceiaşi termeni de
comparaţie, o deosebire şi mai mare este între fluxul ionic per canal – 180000 de ioni de Ca2+/ sec. –
deşi gradientul lui de concentraţie este cu trei ordine de mărime mai mare decât al sodiului. Din
parametrii prezentaţi se poate deduce că variaţia curenţilor generaţi de influxul de Ca2+ este mai lentă
decât în cazul influxului de Na+. Dealtfel, canalele de Ca2+ voltaj-dependente sunt mai puţin implicate
în transmiterea axonică, la distanţe mari, a potenţialului de acţiune. Funcţia lor este mai importantă în

9 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

determinarea modelului de generare a potenţialului de acţiune în dendrite şi corpul celular, prin


controlul sintezei şi, mai ales, al eliberării neurotrasmiţătorului la nivelul segmentului presinaptic
După criterii electrofiziologice şi farmacologice canalele de Ca2+ voltaj-dependente sunt
clasificate în două tipuri distincte (Shepherd, 1994) :
• Canalele de Ca2+ de tip T se caracterizează prin activarea lor produsă de către o depolarizare
de valoare redusă (–65 mV). Activarea simultană a mai multor canale dintr-o celulă determină o
variaţie de potenţial de scurtă durată sau tranzitorie, de unde derivă şi numele. Canalele din acest tip
sunt mai bine reprezentate în membrana plasmatică a dendritelor şi a corpului neuronal. La acest nivel,
prin activarea simultană a mai multor canale determinată de prezenţa unui număr mare de sinapse, se
generează un potenţial de acţiune care este rezultatul funcţiei de integrare spaţio-temporală îndeplinită
de celula nervoasă. Funcţia de integrare prin intermediul acestui tip de canale ionice este de o
importanţă deosebită datorită capacităţii acestora de a integra multitudinea de semnalele sinaptice de
intensitate atât de mică încât pentru alte tipuri de canale voltaj-dependente este de valoare subliminară.
Prin aceste particularităţi de excitabilitate canalele de tip T determină descărcările rapide
ritmice, în special, de la nivelul S.N.C. Prezenţa semnificativă a tipului T de canale voltaj-dependente
în miocard a favorizat cercetarea lor electrofiziologică la nivelul acestor celule, datorită facilităţilor
tehnice de laborator.
• Canale de Ca2+ de tip L , identificate în neuron de către Richard Tsien şi colab. (Nowycky,
1985), se caracterizează prin faptul că activarea lor este determinată de un prag mai înalt de
depolarizare (–20 mV) iar variaţia curentului indus de influxul de Ca+ este de durată mai lungă,
comparativ cu tipul T, de unde rezultă şi denumirea de canale cu activitate de lungă durată (long
lasting channel). Aceste canale determină, în special, în terminaţiile dendritice, potenţiale de Ca2+
implicate în transmiterea sinaptică.
Canalele de potasiu voltaj-dependente reprezintă, de departe, cea mai mare diversitate de canale
ionice controlate de valoarea potenţialului de membrană. Deşi acest tip de canale nu intervine, în mod
direct, pentru realizarea funcţiei mesagerului chimic pentru celule, participarea lui la desfăşurarea
activităţii celulei nervoase este indispensabilă. Semnificaţia funcţională deosebită a canalelor de
potasiu rezultă din faptul că ionii de potasiu sunt responsabili de controlul celui mai important factor al
excitabilităţii celulelor, şi mai ales al celulelor nervoase – potenţialul membranar de repaus. Astfel,
ionii de K+ controlează majoritatea proceselor ionice membranare, responsabile de activitatea electrică
a celulei nervoase:
ƒ menţinerea potenţialului membranar de repaus;
ƒ scăderea excitabilităţii celulare prin hiperpolarizarea membranei;
ƒ controlul duratei potenţialului de acţiune prin rapiditatea realizării repolarizării;
ƒ controlul influxului de Ca2+ etc.
Canalele de K+ prezintă în structura lor una din cele patru unităţi ce alcătuiesc canalele de Na+ şi
2+
Ca (vezi fig. 2.6).
Ţinând seama numai de funcţiile enumerate ale ionilor de K+ şi de faptul că fiecare dintre ele
este realizată prin intermediul unor canale ionice distincte, rezultă complexitatea acestui sistem de
transport. Deoarece este dificilă realizarea unei clasificări care se respecte toate criteriile
electrofiziologice şi funcţionale, există mai multe clasificări din care mai cunoscută este cea propusă
de către Shepherd, G. M. 1994. după care canalele de K+ voltaj-dependente sunt împărţite în
următoarele categorii:
• Canale de rectificare întârziată (delayed rectifier), prezente, la majoritatea celulelor excitabile,
sunt activate la un interval scurt după o depolarizare puternică, iar inactivarea lor se desfăşoară relativ

10 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

lent. Durata celor două procese variază de la o celulă la alta atât de semnificativ încât nu se poate
exclude posibilitatea existenţei mai multor tipuri structurale incluse în această categorie.
Rolul cel mai important al acestor canale este limitarea duratei desfăşurării potenţialelor de
acţiune. Majoritatea axonilor prezintă numai acest tip de canale de K+ voltaj-dependente, deşi unele
zone sunt sărace sau lipsite de aceste canale, cum este axolema nodurilor Ranvier.
• Canalele de potasiu Ca-dependente sunt activate în prezenţa creşterii concentraţiei
citoplasmatice a calciului ionic. La o concentraţie a Ca2+ normală, de repaus, canalele de K+ rămân
închise. Dacă valoarea concentraţiei citosolice creşte la 10µM, ca urmare a influxului de Ca2+ prin
canalele voltaj- dependente, canalele de potasiu dependente de calciu, se activează funcţionând
asemănător celor de rectificare întârziată. Ca urmare ionii de potasiu părăsesc celula determinând o
hiperpolarizare lentă. Acest balans ionic are ca rezultat păstrarea în limite normale a excitabilităţii
celulare, opunându-se depolarizării precoce care ar urma unui influx de Ca2+. Unele celule pot
prezenta mai multe tipuri de canale de K+ dependente de Ca2+ deosebindu-se între ele prin conductanţa
determinată prin tehnica de patch clamp şi prin sensibilitatea faţă de diferite substanţe blocante.

Fig. 2.6 Structura transmembranară a canalelor ionice Kv - canale de K+ voltaj-


dependente; Kir - canale de K+ de rectificare Kca - canale de K+ activate de Ca 2+.

Curentul de posthiperpolarizare, produs de activarea acestui tip de canale prin depolarizare, este
lent, şi creşte în timpul descărcărilor repetitive de potenţiale, reflectînd sensibilitatea lui faţă de
creşterea concentraţiei de Ca2+. Funcţia acestui curent este de a determina încetinirea treptată a
descărcărilor de potenţiale ceea ce permite neuronului să întrerupă descărcarea de impulsuri declanşate
de către un stimul, pentru a putea răspunde la altul.
• Canalele de potasiu de tip M sunt activate prin depolarizare, dar spre deosebire de alte canale
ionice acestea nu prezintă un mecanism propriu, specializat de inactivare. Aceste canale sunt cuplate
cu receptori din membrana celulară. Dintre receptorii implicaţi în acest proces, un receptor colinergic,
muscarinic (ce conferă denumirea “M” tipului de canale) şi un receptor pentru peptidul asemănător
gonadoliberinei (GnRH-like peptide), sunt mai bine cunoscuţi ca modulatori ai neuronilor conţinând
canale de K+ de tip M.

11 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Un aspect funcţional interesant al acestor canale este dependenţa de timp. Mai mult, s-a constat
că activitatea unor canale din acest tip este stimulată de către substanţele adrenergice prin intermediul
β-receptorilor şi de către somatostatin, având ca mesager secund AMPc.
Deoarece aproape în fiecare an este descris câte un canal, câteva tipuri de canale permeabile
pentru acest cation şi a căror identitate structurală şi funcţională nu este încă suficient stabilită, sunt
incluse de către Steve Watson şi Debbie Girdlestone în categoria “alte canale”. Din această categorie
fac parte canale dependente doar parţial de valoarea potenţialului de membrană.
Canalele de K+ dependente de ATP sunt controlate de raportul ATP/ADP intracelular. Unele
din canalele din acest tip sunt dependente şi de valoarea pH -lui extracelular. Dintre blocanţii şi
inhibitorii canalelor din acest tip fac parte tolbutamidul, fentolamina lidocaina, tetraetilamoniu (TEA),
4-aminopiridină (4 AP), ş.a.
Canalele de K+ dependente de Na+ sunt deschise când concentraţia intracelulară a sodiului
depăşeşte valoarea de 20 mM. Conductanţa acestor canale este mult mai mare (~ 220pS), comparativ
cu celelalte canale permeabile pentru K+; 1 siemen (S) =1/ohm. Canalele din acest tip sunt blocate de
către TEA şi 4 AP.
Canalele de K+ senzitive la creşterea de volum a celulei se deschid atunci când volumul celulei
creşte peste valoarea normală. Activarea acestor canale este produsă, în general, când creşterea
volumului celular este rezultatul unui dezechilibru osmotic între compartimentul intra- şi extracelular,
urmat de pătrunderea osmotică intracelulară a apei. Mecanismul de activare al acestui tip de canale
poate fi interpretat ca o reflectare a relaţiei dintre concentraţia mediului în care se află celula şi
excitabilitatea ei. Lidocaina şi qinidina sunt blocante ale canalelor de K+ dependente volumul celular.
Canalele de clor voltaj-dependente sunt mai puţin cunoscute şi, probabil, mai puţin răspândite la
nivelul celulelor nervoase. Funcţia lor este atestată pentru celule miocardice, fibrele musculare striate
şi pentru o varietate mare de celule epiteliale.
După descrierea principalelor canale ionice voltaj-dependente, se poate constata, cu uşurinţă, că
în ciuda diversităţii lor mari şi a variaţiilor relativ restrânse a valorii potenţialului de membrană, proce-
sele de activare şi inactivare a canalelor se realizează cu o mare precizie integrată la nivel celular şi
supracelular, dificil de imaginat, şi, mai ales, de descris, în dinamica desfăşurării lor.
Participarea celor două categorii principale de canale ionice - fără poartă şi controlate de voltaj -
la menţinerea potenţialului de repaus, respectiv, la generarea potenţialului de acţiune necesită
intervenţia celei de a treia categorii de canale ionice, a căror funcţie este controlată de
neurotransmiţător sau neuromediator în vederea transmiterii semnalului de la o celulă la alta.
Potenţialul de acţiune, odată generat într-un segment al celulei nervoase, este transmis prin
fibrele nervose până la capătul lor terminal unde, în urma unor procese declanşate prin intermediul
canalelor ionice voltaj-dependente, determină eliberarea transmiţătorului în spaţiul sau fanta sinaptică.
Transmiterea informaţiei mediată de transmiţătorul eliberat de segmentul presinaptic, la
segmentul postsinaptic se realizează prin intermediul canalelor ionice care vor fi activate
specific de către acesta prin cuplarea lui cu receptorii care, de cele mai multe ori, sunt incluşi
în structura canalelor pe care le activează.
2. Canalele ionice controlate de liganţi sunt canale controlate de substanţe chimice
sintetizate fie de alte celule decât cea în structura căreia se află, fie de celula din care face parte.
Canalele controlate de substanţe (liganţi) provenind de la alte celule reprezintă tipul cel mai bine
cunoscut definind, în general, canalele controlate, direct, de neurotransmiţător şi implicate în
transmiterea sinaptică rapidă.

12 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Fig. 2.7. Schema generală a receptorului - canal mediat de Ach. 1,2,3- poziţiile
aminoacizilor din structura filtrului de selecţie. Poarta reprezintă zona cea mai îngustă a
porului. În partea extracelulară a moleculei proteice reprezentând receptorul-canal se
află locul de legare a transmiţătorului. (modificat după Zigmond M.I. et al. 1999).

Canalele din această categorie, localizate în segmentul postsinaptic al sinapselor cu transmitere rapidă,
excitatorie sau inhibitorie, sunt adesea descrişi ca receptorii ionotropici.Din această categorie fac
parte, în general, receptorii pentru neurotransmiţătorii nonpeptidergici, precum acetilcolină, glutamat,
glicină, ac.γ -aminobutiric, ş.a.

Fig. 2.8. Schema generală a canalului-receptor pentru NMDA. Sunt prezentate,


aproximativ, situsurile de legare ale agoniştilor şi antagonistilor. NMDA - N-metil-D-
aspartat; GLU- glutamat; PCP- fenciclidina; MK-801- dizocilpină, APV- D-2-amino-5-
phosphonopentanoic acid, 3-(2-Carboxypiperazin-4-yl)propanephosphonic acid.
13 NEUROSTIINTE
(modificat după Zigmond-PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002
M.I. et al., 1999).
2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Deoarece receptorii din această categorie sunt canale ionice ce conţin în structura lor unul sau
mai multe locusuri de legare a neurotransmiţătorului, în prezent este mai frecvent folosit termenul de
receptor – canal.
Din varietatea mare de receptori de această categorie, mai bine cunoscut este receptorul-canal
colinergic nicotinic (Fig. 2.7.). Acesta este format din cinci subunităţi: două α, şi câte una γ, β şi δ.
Fiecare subunitate este compusă din patru domenii transmembranare. Unul din domeniul fiecărei
unităţi conţine aminoacizii încărcaţi negativ orientaţi spre interiorul canalului şi dispuşi in trei inele în
jurul canalului porului. Aceste inele constituie filtrul de selecţie a cationilor.
Receptorul-canal pentru glutamat are o structură mai complexă şi participă la transportul de
Ca2+ în celula nervoasă..
Deoarece Ca2+ pe lângă rolurile multiple pe care le îndeplineşte, poate deveni neurotoxic la
concentraţii intracelulare crescute, controlul acestui canal este dependent de mai multe substanţe (Fig. 2.8).
Canalele controlate de liganţi sintetizaţi de celula din care fac parte pot fi:
- canale controlate de proteine G sau de mesageri secunzi (Ca2+, IP3 etc.), descrise şi ca receptori
metabotropici, şi care participă la transmiterea sinaptică lentă sau la modularea transmiterii sinaptice;
- canale controlate de neurotransmiţător dar localizate pe segmentul presinaptic, avînd rolul de
a controla eliberarea şi concentraţia acestuia în spaţiul sinaptic (autoreceptori)
De menţionat că de multe ori acelaşi neurotransmiţător poate acţiona pe ambele tipuri de
receptori determinând răspuns rapid sau mai lent.
Cuplarea neurotransmiţătorului cu canalul ionic poate avea două efecte:
a. Influxul de Na+ în segmentul postsinaptic, urmat de depolarizare şi generarea potenţialului
postsinaptic excitator (PPSE) care se va propaga în celulă.
b. Efluxul de K+ sau influxul de Cl- în segmentul postsinaptic, urmat de hiperpolarizare şi
generarea potenţialului postsinaptic inhibitor (PPSI) care se va inhiba celula, în sensul, de a
diminua excitabilitatea celulei, făcînd-o mult mai greu depolarizabilă.
Între cele două tipuri de sinapse există un echilibru ce conferă starea de funcţionalitate a creierului.
3. Canalele ionice controlate de stimuli mecanici denumite canale mecanosenzitive au o
răspândire largă în organism atât în teritoriul somatic cât şi în cel vegetativ. Poarta canalelor de acest
tip este ancorată prin intermediul unor proteine fibrilare de un situs de ancorare plasat la o distanţă
corespunzătoare dimensiunilor celulare, în membrana plasmatică a aceleaşi celule sau a celulei
invecinate (Fig. 2.9.). Modificarea distanţei dintre poartă şi situs-ul de ancorare ca urmare a
modificării dimensiunilor celulei, respectiv, a distanţei dintre cele două celule, determină deschiderea
canalelor şi un transport ionic corespunzător, care induce diferite procese în funcţie de tipul de celulă.

A situs de B situs de
extrcelular intracelular
ancorare ancorare

membrană membrană
celulară celulară

proteină
intracelular fibrilară
proteină poartă
fibrilară extrcelular
Fig. 2.9. Canale ionice mecanosenzitive. A. Situs-ul de ancorare şi canalul
ionic localizate în aceeaşi celulă, poarta este deschisă prin alungirea celulei.
B. Situs-ul de ancorare şi canalul ionic localizate în două alăturate, poarta se membrană
deschide prin creşterea distanţei dintre cele două celule. celulară
(Adaptat după C.Hammond 2001)
intracelular
14 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002
2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Transformarea unui semnal mecanic în semnal electric defineşte fenomenul de


mecanotransducţie şi caracterizează o varietate mare de mecanoreceptori care îndeplinesc diverse
funcţii în organism. În receptorii tactili, auditivi, vestibulari, proprioreceptori, receptori vegetativi ca
baroreceptori şi voloreceptori din aparatul cardiovascular deschiderea acestui tip de canale declanşează
un potenţial de receptor care este transmis la centrul reflexului corespunzător iar în celule musculare
cardiace sau vasculare, influxul ionic favorizează fenomenul contractil.
4. Canalele ionice controlate de concentraţia altor ioni decât a celui transportat reprezintă un tip
mai restrâns de canale implicate în interelaţia K+, Ca2+, H+ , avînd un rol, în general, de modulare şi
integrare a excitabilităţi.
Din prezentarea principalelor tipuri de canale ionice se pot desprinde câteva concluzii despre
relaţia dintre structura şi rolul lor în asigurarea funcţiei celulei excitabile.
Canalele fără poartă permit transportul ionic transmembranar controlat de gradientul electro-
chimic menţinînd valoarea potenţialului membranar de repaus.
Canalele voltaj-dependente de Na+ şi K+ asigură realizarea fazelor de depolarizare şi repolarizare
a potenţialului de acţiune precum şi deplasarea lui pe distanţe mari. Canalele de Ca2+ voltaj-depen-
dente au rol, în special, în eliberarea neuromediatorului din veziculele sinaptice.
Canalele controlate de neurotransmiţător sunt responsabile, în primul rând de transmiterea
semnalului de la o celulă la alta

2.1.1.2. Pompele ionice


Pompele ionice din celulele nervoase sunt considerate ca cel mai activ sistem de transport ionic
deoarece activitatea lor este aproape continuă fiind puţin dependentă de starea de activitate a celulei şi
reprezintă cel mai mare consumator de energie rezultată din activitatea metabolică celulară. Se
apreciază că peste 50% din energia consumată de celula nervoasă este folosită pentru activitatea
pompelor ionice.
Din punct de vedere chimic pompele ionice sunt proteine complexe din structura membranelor
celulare, incluse într-o familie de proteine denumită ATP-aze de tip P deoarece mecanismul de
transport implică fosforilarea unui reziduu aspartil din structura lor.
Prin activitatea lor pompele asigură gradientul de concentraţie ionică la nivelul membranei
celulare, a reticulului endoplasmic şi a mitocondrilor.
Din punct de vedere funcţional transportul prin intermediul pompelor ionice contracarează
transportul prin toate tipurile de canale ionice.
Pentru celula nervoasă este mai importantă activitatea pompelor care asigură repartizarea
inegală a Na+, K+, Ca2+ şi Cl-, condiţie obligatorie a excitabilităţii.
Pompa de sodiu-potasiu Este o proteină dispusă integral în grosimea membranei, tuturor
celulelor având ca funcţie expulzarea Na+ din celulă şi introducerea K+ . Identificată ca enzimă a cărei
activitate de hidroliză a ATP era dependentă de concentraţia Na+-şi K+, afost denumită, iniţial,
ATP-ază Na+-K+ dependentă.
Prin studii ulterioare, s-a dovedit că pompa Na+-K+ este un complex format din două subunităţi
diferite.
Subunitatea α este o moleculă proteică politopă conţinând cca 1000 de aminoacizi care
formează 10 segmente transmembranare. Se poate prezenta sub forma a trei izomeri identificaţi în
sistemul nervos. Această subunitate are activitate catalitică, prezintă pe suprafaţa intracelulară un situs
de legare pentru Na+ şi unul pentru ATP, iar pe suprafaţa extracelulară un situs pentru K+ şi unul
pentru ouabaină, o substanţă glicozidică extrasă din seminţele unor liane din pădurile ecuatoriale, cu

15 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

structură asemănăroare strofantinei şi digitalicelor. Toate aceste substanţe blochează, în proporţie


diferită pompa Na+-K+ şi sunt utilizate în scop terapeutic.
Subunitatea β este de natură glicoproteică, are rol de reglare a activităţii de transport şi de fixare
a pompei în structura membranei celulare. Pentru această subunitate au fost identificate trei forme
izomere, dintre care β1 este mai răspândită. Izomerul β2 este identificat în creierul embrionar ca
moleculă de adeziune pe celulele gliale. Pe măsură ce creierul devine matur, izomerul β2 este mai bine
exprimat pe astrocit şi mai redus în neuron.
Din cercetările mecanismului de acţiune al acestui sistem de transport ionic rezultă că:
ƒ efluxul de Na+şi influxul de K+ sunt strâns dependente de hidroliza ATP;
ƒ transportul ionic nu se poate realiza decât atunci când Na+ şi ATP se află în interiorul celulei iar
K+ în exteriorul ei;
ƒ ouabaina este inhibitorie numai când se află în exteriorul membranei, unde se leagă competitiv
cu K+ pe acelaşi situs;
ƒ pentru fiecare moleculă de ATP hidrolizată, trei ioni de sodiu sunt transportaţi în exterior şi doi
ioni de K+ introduşi în celulă.
Activitatea de transport a pompei poate să fie dedusă din capacitatea ei de a hiroliza aproximativ
100 de molecule de ATP pe fiecare secundă.
Între activitatea pompei şi potenţialul de membrană există o relaţie de interdependenţă care
este, de fapt, un mecanism de reglare a fluxului ionic membranar. Prin intensificarea efluxului de Na+
se produce hiperpolarizarea membranei, ceea ce are ca rezultat scăderea excitabilităţii şi încetinirea
disocierii sodiului din subunitatea catalitică.
Când celula este în repaus se realizează un echilibru între cantitatea de ioni care se deplasează
pasiv, prin difuzie, şi cantitatea de ioni transportaţi activ prin intermediul pompei. Această stare de
echilibru (steady state) reprezintă un echilibru între cele două forme de transport ionic, cu păstrarea
permanentă a unui gradient electrochimic care determină potenţialul de membrană.
Pompa Na+-K+ este cel mai important sistem de transport membranar al tuturor celulelor
animale. Pentru o celulă nervoasă la care fiecare impuls nervos generat şi transmis determină un influx
pasiv de Na+ şi un eflux pasiv de K+, energia necesară transportului acestor ioni în sens opus
gradientului electrochimic poate reprezenta până la două treimi din consumul total energetic.
Pompele de calciu. Diferenţa mare de concentraţie intra-extracelulară precum şi diversitatea de
funcţii a Ca2+ la nivel celular pretind un sistem de control foarte precis al transportului şi homeostaziei
acestui ion. Pompele de Ca2+ sunt localizate în membrana celulară şi în peretele reticulului
endoplasmic care reprezintă un adevărat depozit de Ca2+. Prin activitatea pompelor este scăzută
concentraţia Ca2+ citosolic. Prin intermediul canalelor de Ca2+, care au aceeaşi localizare ca şi
pompele, se produce creşterea concentraţiei lui citoplasmatice.
Din cercetări recente reiese că structura şi mecanismul pompei de Ca2+, în special în ceea ce
priveşte cooperarea cu molecula de ATP, sunt foarte asemănătoare cu pompa Na+ – K+. După unii
autori, asemănările sunt atât de mari încât se poate considera că cele două pompe derivă dintr-o mole-
culă ancestrală comună (Shepherd, 1994). Un argument în susţinerea acestei idei este faptul că aceste
sisteme de transport se află în membrana celulară a unor bacterii actuale.
Componenta funcţională interesantă a pompei este capătul carboxiterminal care prin inter-
acţiunea cu segmentul ATP-azic şi situsul de legare al calciului, exercită un efect inhibitor asupra
activităţii pompei. Rezultatul acestei interacţiuni este menţinerea concentraţiei citosolice de Ca2+ la o
valoare necesară desfăşurării proceselor celulare. Creşterea concentraţiei citosolice a calciului peste
valoarea normală, determină intervenţia unei alte molecule proteice complexe, probabil de o vârstă

16 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

comparabilă cu cea a pompei. Ca2+, în exces, legându-se de calmodulină, îi blochează efectul inhibitor
asupra activităţii pompei iar rezultatul acestei interacţiuni este creşterea activităţii pompei de a scoate
Ca2+ din celulă.
Pompa de calciu din peretele reticulului endoplasmatic, mai bine studiată în celula miocardică,
îndeplineşte funcţia de a transporta acest cation de la concentraţia mică din citosol înspre concentraţia
mai mare din lumenul reticulului endoplasmatic.
Mecanismul de transport al acestei pompe este controlat tot de o moleculă proteică cunoscută
sub numele de fosfolamban a cărei funcţie constă în reglarea activităţii pompei de calciu din reticulul
sarcoplasmic; când nu este fosforilat are efect inhibitor, iar în starea fosforilată, acest efect este blocat.
Fosforilarea este dependentă de AMPc şi de o proteinkinază activată de Ca2+.
Importanţa acestui sistem de reglare a concentraţiei citosolice de calciu reiese şi din faptul că
fosfolambanul este identificat în celula miocardică, fibra musculară netedă şi muşchiul striat lent,
lipsind din cel rapid şi din celula nervoasă (Katz, 1992).
Pompa de clor. Deşi concentraţia şi distribuţia ionilor de clor şi sodiu sunt apropiate,
mecanismul şi sistemul de transport activ transmembranar pentru Cl- sunt mult mai puţin cunoscute.
Participarea ionilor de clor la activitatea neuronală este foarte importantă mai ales la nivelul sinapselor
inhibitorii din SNC. Prezenţa canalelor de Cl- dintre care, probabil, majoritatea nu sunt prevăzute cu
sistem propriu de control (non-gated channels), impune cel puţin următoarea întrebare: dacă
concentraţia extracelulară a Cl- este de cel puţin zece ori mai mare decât concentraţia intracelulară, iar
majoritatea canalelor membranare pentru Cl- nu sunt controlate nici de neurotransmiţător nici de
gradientul electric membranar, de ce nu se realizează influxul pasiv de Cl- prin difuzie?
Răspunsul ar putea consta din faptul că în interiorul celulei se află numeroase săruri ale acizilor
glutamic, aspartic şi fosforic precum şi o cantitate de proteine mult mai mare decât extracelular.
Datorită valorii pH-lui intracelular toate aceste substanţe se manifestă ca purtătoare de sarcini
negative. Spre deosebire de majoritatea celorlalte substanţe purtătoare de sarcini electrice, deci
implicate în generarea gradientului electric transmembranar, anionii intracelulari având molecula mai
mare nu pot străbate membrana plasmatică. Ca urmare, ionii de clor, deşi prezintă un gradient de
concentraţie favorabil influxului, nu pătrund în celulă datorită excesului de sarcini negative greu
mobilizabile din celulă. Dealtfel aceste sarcini negative intracelulare se opun şi efluxului de K+,
contracarând forţa ce rezultă din gradientul lui de concentraţie. Aceste două aspecte determinate de
mobilitatea mult mai redusă a anionilor intracelulari prin membrana plasmatică datorită moleculei lor
mai mari, pe de o parte şi lipsei unui sistem de transport corespunzător, pe de altă parte, contribuie
într-un mod substanţial la menţinerea şi dinamica potenţialului electric de membrană.
În ciuda implicării Cl- în transmiterea sinaptică GABA-ergică, până în prezent nu au fost aduse
dovezi clare despre existenţa unei ATP-aze care să transporte activ Cl- din celulă. Probabil cel mai
important sistem de transport al Cl- din celula nervoasă este simporterul K, Cl.

2.1.1.3.Transportori ionici

Transportorii ionici sunt molecule proteice transmembranare care leagă ionul sau alte particule
dintr-o parte a membranei, le transportă prin membrană şi le eliberează de partea opusă a membranei
celulare (Somjen G. 2004). Acest sistem de transport este repartizat în toate celulele şi îndeplineşte o
mare diversitate de funcţii, în raport cu tipul şi activitatea celulară, dobândind, astfel statutul de
element celular funcţional indispensabil (Fig.2.10). Din perspectiva excitabilităţii celulare, sistemul de

17 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Cl- H+
3Na+
H+ 2K+
ATP
Cl-
Na+ K+ HCO3- ADP+Pi
H+
-
Cl ATP K+
3Na+

Ca2+ ADP+Pi
Glcz, AA,
TRANSPORTORI POMPE ATP
Na+
H+

Na+- ADP+Pi
2Cl ATP
K+ +
K
Cl- CANALE
ADP+Pi Ca2+

K+
Cl-
2+
Ca AA
+
Na
-
Cl

Fig. 2. 10. Componentele sistemului de transport ionic membranar.

transportori membranari poate fi prezentat ca un sistem care integrează excitabilitatea fiecărei celule în
în raport cu statusul metabolic propriu şi al organismului. Această integrare se realizează prin funcţia
transportorilor membranari de conectare a transportului ionic cu metabolismul celular, echilibrul
osmotic şi, mai ales, cu echilibrul acido-bazic al celulei şi al mediului extracelular.
Conectarea funcţională dintre STIM şi principalii parametri ai homeostazei celulare se
răsfrânge şi asupra relaţiei dintre aceştia şi excitabilitate. Această relaţie se manifestă în cazul
modificărilor de excitabilitate induse de perturbările metabolice şi ale echilibrului acido-bazic din
diverse stări patologice. La rândul ei, creşterea excitabilităţii peste limita normală, urmată de o
activitate nervoasă şi, mai ales, musculară corespunzătoare, poate determina modificări ale echilibrului
acido-bazic.
La sfârşitul acestui capitol se pot desprinde câteva concluzii:
9 sistemul de transport ionic membranar (STIM), în repaus, controlează distribuţia ionilor de o
parte şi alta a membranei celulare, menţinînd starea departe de echilibru, iar, sub acţiunea
unui stimul specific, permite apropierea de echilibru a sistemului;
9 dacă în repaus, starea departe de echilibru a distribuţiei ionilor se menţine prin consum de
energie şi acumularea energiei potenţiale a sistemului, apropierea de echilibru se realizează
printr-un flux ionic incomparabil mai mare, consumîndu-se doar energia potenţială.

18 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

2.2. Potenţiale de membrană

Potenţialul de membrană, în general, defineşte o diferenţă de potenţial electric între


compartimentul intra- şi extracelular şi este rezultatul ditribuţiei ionilor de o parte şi alta a membranei
celulare. Din capitolul 2.1. reiese că distribuţia ionică în cele două compartimente separate de
membrana celulară este controlată de STIM şi integrată continuu în raport de starea de excitare şi
activitatea metabolică celulară. Valorile concentraţiilor principalilor ioni care contribuie la valoarea
potenţialului electric prezintă o variaţie permanentă, menţinîndu-se într-o stare mai apropiată sau mai
indepărtată de echilibru. Din acest motiv valoarea concentraţiei fiecărui ion, acceptată ca bază de
discuţie (vezi fig 2.11.) , este o valoare medie care variază, uneori semnificativ, în funcţie de specie,
organism, celulă şi timp.
Potenţialul electric membranar corespunzător acestui echilibru, în codiţii de repaus, este
definit ca potenţial de repaus. Valoarea potenţialului de repaus al celulei nervoase, cuprinsă între -50
şi -80mV, este determinată în cea mai mare măsură de echilibrul ionilor de potasiu.
Când valoarea potenţialului de membrană devine mai puţin negativă decât potenţialul de
repaus, fenomenul este denumit depolarizare iar când devine mai negativă, hiperpolarizare; revenirea
din ambele stări spre valoarea de repaus a potenţialului defineşte procesul de repolarizare (Fig. 2.12)
Aceste procese au loc în mod continuu în celula excitabilă în diferite grade, în funcţie de mai
mulţi factori, intra- şi extracelulari şi sunt însoţite de variaţii mici ale potenţialului electric, locale sau
care se deplasează pe distanţe mici, constituind potenţialul electrotonic.
Când procesul de depolarizare atinge un prag
critic al potenţialului de membrană se declanşează
deschiderea canalelor controlate de voltaj şi, ca urmare a
unui influx cationic mult amplificat faţă de cel din
repaus, are loc o modificare, de scurtă durată a polarităţii
membranei, ceea ce constituie suportul pentru
potenţialul de acţiune.
Din cele prezentate, mai sus, rezultă că
potenţialul de membrană are ca suport distribuţia ionilor
de o parte şi de alta a membranei celulare, distribuţie
care, la rândul ei, este rezultatul acţiunii integrate a unei
multitudini de factori aparţinînd fiecărei celule sau
domeniului extracelular. Din acţiunea acestui concert de
factori reiese dimensiunea dinamică a valorii
Fig. 2.11. Valorile concentraţiilor (mM) intra-
potenţialului de membrană şi necesitatea descrierii şi extracelulare a principalilor ioni din celula
diferitelor stări ale acestuia în relaţie cu celula sau tipul nervoasă. A- anionii anorganici.
de celule deoarece, spre exemplu, o variaţie de potenţial
de 15 mV în sensul depolarizării poate sau nu să inducă o depolarizare generatoare de potenţial de
acţiune, în funcţie de valoarea potenţialului de repaus, a potenţialului prag şi mai ales, de rapiditatea
de producere a variaţiei de potenţial.
Între cele trei forme de manifestare ale potenţialului electric de membrană există o
interdependenţă funcţională avînd ca element comun concentraţia ionică reală şi care este modulată de
factorul temporal şi de organizarea spaţială sinaptică.

19 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

2.2.1.Potenţialul de repaus
Repartiţia inegală de o parte şi de alta a membranei celulare a principalilor ioni este rezultatul
activităţii sistemului de transport ionic membranar (STIM) şi reprezintă o condiţie obligatorie pentru
menţinerea excitabilităţii celulare. Transportul ionic la nivel celular este un proces continuu indiferent
de starea de activitate a celulei, dar valoarea parametrilor de transport variază în funcţie de activitatea celulei.
Din această perspectivă se poate descrie transportul ionic şi valoarea potenţialului de
membrană a celulei excitabile în condiţii de repaus şi de activare sau excitare.
Starea de repaus a unei celule excitabile se caracterizează prin stabilirea unui echilibru
dinamic între fluxul ionic prin mecanisme pasive şi active pentru fiecare dintre ionii principali
participanţi la realizarea potenţialului de membrană. Realizarea acestui echilibru este susţinută de
menţinerea concentraţiei ionice şi a potenţialului de membrană la valori aproape constante. În această
stare diferenţa de concentraţie de o parte şi de alta a membranei celulare pentru fiecare ion este
maximă şi corespunde valorii maxime a gradientului de concentraţie.
Potenţialul de repaus, defineşte diferenţa de potenţial transmembranar ce permite celulei
excitabile să răspundă acţiunii unui stimul, prin modificarea rapidă a repartiţiei ionice şi, implicit, a
valorii potenţialului de membrană generînd potenţialul de acţiune. În repaus, distribuţia ionilor de o
parte şi de alta a membranei plasmatice este rezultatul interrelaţiei dintre permeabilitatea selectivă a
membranei şi cuplarea transportului ionic cu procesele metabolice energogenetice.
Permeabilitatea membranei celulare faţă de o anumită substanţă se defineşte prin proprietatea
membranei respective de a permite transportul pasiv, conform legilor fizice. Suportul permeabilităţii
selective a membranei faţă de transportul ionic este reprezentat de canalele ionice din structura ei şi
asigură potenţialul de membrană şi participă la homeostazia hidroelectrolitică celulară.
Din punct de vedere funcţional sunt descrise canale ionice cu poartă şi canale ionice fără
poartă pentru principalii ioni implicaţi în menţinerea potenţialului de membrană: K+, Na+ , Ca2+ şi Cl-
care permit trasportul selectiv, controlat diferit în funcţie de tipul de canal.
Pentru ambele tipuri de canale, cu sau fără poartă, în general, forţa motrice principală care
determină transportul ionic este gradientul electrochimic. Transportul prin canalele fără poartă este,
practic, continuu şi în echilibru cu transportul activ prin pompele ionice şi prin transportori. Fluxul
ionic prin aceste două sisteme antagonice de transport este mult mai redus comparativ cu fluxul prin
canalele cu poartă şi deţine funcţia principală în menţinerea potenţialului de repaus.
Un aspect funcţional important ce caracterizează permeabilitatea membranară selectivă este
dependenţa de factorul temporal. Conform acestui parametru se poate afirma că membrana celulelor
excitabile este permeabilă la toţi ionii anorganici din lichidul intra- şi extracelular. Dar această
permeabilitate nu este continuă pentru toţi ionii şi pentru toate tipurile de canale ci se manifestă
alternativ, în funcţie de starea funcţională a celulei. Mai mult, activarea şi inactivarea canalelor cu
poartă este dependentă de factorul temporal în sensul că fiecare tip de canal prezintă o perioadă proprie
de latenţă şi o durată a stării “deschis”. Astfel, pe lângă diversitatea canalelor rezultînd din existenţa
mecanismelor de activare, diversitatea canalelor este amplificată prin implicarea factorului temporal.
Valoarea poteţialului de repaus (–50 şi –80 mV) pentru majoritatea neuronilor este stabilită
prin măsurarea diferenţei de potenţial cu ajutorul a doi microelectrozi dintre care unul este plasat
intracelular iar celălalt, extracelular. Cei doi electrozi sunt conectaţi la un amplificator de voltaj, care
la rândul lui este cuplat cu un osciloscop ce permite cuantificarea amplitudinii potenţialului
transmembranar (Vm).
Vm = Vin – Vext.

20 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

unde Vin este potenţialul intracelular iar Vext., cel extracelular. Deoarece, conform convenţiei,
electrodul extracelular este zero, potenţialul membranar de repaus (VR) este egal cu potenţialul
intracelular (Vin).
Potenţialul de repaus poate fi calculat în funcţie de valoarea concentarţiei intra- extracelulare a
ionilor care participă la determinarea potenţialului de membrană. Ţinînd seama de faptul că pentru
toate celulele excitabile canalele de K+ fără poartă au răspândirea şi ponderea cea mai importantă în
menţinerea potenţialului de repaus se poate afirma că potenţialul de repaus reprezintă potenţialul de
echilibru al potasiului.
Valoarea potenţialului de echilibru al potasiului se poate calcula conform ecuaţiei lui Nerst:

RT [K+]ext
EK = ln
zF [K+]int

unde EK este valoarea potenţialului de echilibru al potasiului, când concentraţiile lui, intra- şi extrace-
lulară sunt în echilibru; R – constanta gazelor; T – temperatura, în grade Kelvin; z – valenţa potasiului;
F – constanta Faraday; [K+ ]ext şi [K+]int – concentraţia extra- şi intracelulară a K+. Înlocuind în formula
de mai sus valorile z = 1, RT/ZF la 25oC = 26 mV şi constanta de transformare a logaritmului natural
în logaritm în baza 10, care este 2,3 se obţine valoarea potenţialului de echilibru al potasiului care
variază în funcţie de concentraţia acestuia în raport cu diferite celule. În tabelul 2.1 se poate urmări
valoarea de potenţialului de echilibru a ionilor principali corespunzătoare concentraţiilor dintr-un
neuron cerebral de la şobolan şi din axonul gigant.

Tabel 2.1.Valoarea potenţialului de echilibru în raport cu concentraţia principalilor ioni


Ion concentraţie concentraţie potenţial de
intracelulară (mM) extracelulară (mM) echilibru (mV)
K+ 140 3 -97
cerebral
Neuron

Na+ 7 140 +75


Cl- 7 140 -75
K+ 400 20 -75
Na+
gigant
Axon

50 440 +55
Cl- 52 560 -60

Valoarea potenţialului de repaus determinată prin înregistrări electrofiziologice este, în general


mai mică decât valoarea calculată conform ecuaţiei lui Nerst. Această diferenţă se explică prin faptul
că valoarea potenţialului de membrană obţinută conform ecuaţiei lui Nerst cuprinde în calcul numai
concentraţia potasiului, în timp ce valoarea determinată electrofiziologic, este rezultatul participării
mai multor ioni, cu pondere diferită, în funcţie de tipul de celulă, şi, mai ales, de tipul şi distribuţia canalelor.
Pentru celula glială valoarea potenţialului de repaus determinată electrofiziologic este cea mai
apropiată de valoarea potenţialului de echilibru al potasiului, deoarece permeabilitatea membranei
celulare faţă de potasiu este incomparabil mai mare faţă de permeabilitatea pentru sodiu sau clor.

21 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Neuronii centrali avînd mai multe canale ionice fără poartă pentru Na şi Cl, comparativ cu
celula glială, potenţialul lor de repaus este cel mai departe de potenţialul de echilibru al potasiului.
Sarcolema celulei musculare scheletice conţine, comparabil cu alte celule excitabile, un număr
mai mare de canale fără poartă pentru clor, conferindu-i astfel o participare aproape egală cu potasiul
la menţinerea potenţialului de repaus.
Pentru calcularea potenţialului de repaus în funcţie de concentraţia mai multor ioni se poate
utiliza ecuaţia Goldman-Hodkin-Katz:
RT PK[K+]ext. + PNa[Na+] ext .+ PCl[Cl-]int
EM= ln
F PK [K+]int + PNa[Na+]int. + PCl[Cl-]ext

Din cele prezentate reiese că valoarea potenţialului de repaus este rezultatul participării tuturor
sistemelor membranare de transport dintre care, ponderea cea mai mare, o deţin canalele de K+ fără
poartă. Importanţa acestor canale rezultă din cercetările efectuate pe celulele gliale a căror membrană
plasmatică prezintă canale fără poartă, permeabile aproape în exclusivitate pentru K+ . Ţinând seama
că gradientul de concentraţie transmembranar al acestui cation are, aproximativ, aceeaşi valoare ca şi
la nivelul celorlalte celule excitabile, este nevoie să analizăm mecanismul lui de menţinere, în ciuda
numeroaselor canale deschise permanent faţă de K+. Factorul principal care se opune efluxului de K+
este forţa electrostatică datorată concentraţiei mari a anionilor organici intracelulari pentru care
membrana celulară nu este permeabilă (Fig. 2.11). Pe de altă parte, concentraţia mare a ionilor de Na+
din mediul extracelular, se opune efluxului de K+ , care ar rezulta din gradientul lui de concentraţie. Ca
urmare a acţiunii celor două forţe electrostatice ce se opun efluxului ionilor de K+ , se menţine valoarea
mare a gradientului de concentraţie al acestui cation în celule excitabile, în repaus.
Ecuaţia factorilor ce asigură echilibrul de menţinere a potenţialului de membrană cuprinde, pe
lângă forţele gradientului electrochimic, şi activitatea de transport activ a pompelor ionice, în special a
pompelor de Na-K şi Ca. Activitatea acestora depinde de cel puţin doi factori principali. Metabolismul
energetic al celulei asigură funcţionarea continuă a acestora iar concentraţia ionică modelează rata lor
de transport.
Un aspect deosebit al potenţialului de repaus este relaţia dintre acesta şi generarea
potenţialului de acţiune din celule cu activitate electrică spontană, răspunzătoare de desfăşurarea unor
funcţii vitale precum activitatea neuronilor din centrii respiratori, pace-maker-ul cardiac etc. Din
perspectiva potenţialului de repaus, în general, aceste celule apar ca „lipsite” de capacitatea de a
menţine potenţialul de repaus, permiţînd o depolarizare fără stimuli din exteriorul celulei.
În final, despre potenţialul de repaus, se pot desprinde câteva concluzii:
9 potenţialul de repaus este o măsură a repartiţiei ionice de o parte şi de alta a
membranei celulare;
9 repartiţia ionică este un parametru integrativ al structurii şi funcţiei sistemului de
transport ionic membranar (STIM) corelat cu activitatea metabolică a celulei;
9 potenţialul de repaus este o premisă/condiţie a excitabilităţii celulare, în sensul că în
funcţie de valoarea potenţialului de repaus în momentul când intervine stimulul se va
genera răspunsul celulei prin modificarea potenţialului de membrană ce constituie
potenţialul de acţiune.

22 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

2.2.2.Potenţialul electrotonic
Modificările de potenţial electric membranar, de amplitudine inferioară celei generatoare de
potenţial de acţiune şi care se produc într-o anumită zonă a celulei nervoase ca urmare a acţiunii unor
stimuli, neuromediatorilor, neuromodulatorilor sau a altor substanţe care interacţionează cu transportul
ionic transmembranar, constituie potenţialul electrotonic. Pentru o mai bună înţelegere a acestei
noţiuni să urmărim modificările de potenţial de membrană induse de transmiterea sinaptică
axodendritică şi de acţiunea unui stimul mecanic asupra receptorilor de întindere din fusul
neuromuscular.
Transmiterea potenţialului de acţiune de la un neuron la altul se face, în general, prin multiple
sinapse (în medie 1000) între terminaţiile axonice şi dendritice ale celor doi neuroni. Localizarea
sinapselor în compartimentul dendritic este destul de neomogenă, distanţa de la fiecare sinapsă până la
segmentul iniţial al axonului, locul unde se generează potenţialul de acţiune, fiind foarte variabilă.
Eliberarea neurotransmiţătorului va induce la nivelul fiecărei sinapse, prin cuplarea cu canalele
receptor, potenţialul postsinaptic excitator care se va transmite ca o variaţie de potenţial de membrană
spre corpul celular şi spre vârful dendritei. Această variaţie de potenţial ce pleacă de la fiecare sinapsă
constituie potenţialul electrotonic.
În cazul alungirii bruşte a fibrelor musculare intrafuzale (ex. lovirea tendonului sau
modificarea bruscă a poziţiei corpului sau al unui segment urmare acţiunii unei forţe exterioare
organismului-inerţia) se vor produce şi modificări de tensiune a terminaţiilor nervoase senziteive cu
care fibrele musculare sunt în contact. Modificările de tensiune vor induce deschiderea canalelor
ionice din mecanoreceptorii terminaţiilor nervoase, urmată de modificări ale potenţialului de
membrană care se vor deplasa sub formă de potenţial electrotonic pâna la primul nod Ranvier al
axonului senzitiv unde va genera potenţialul de receptor, transmis, apoi la măduva spinării.
În ambele exemple potenţialul electrotonic va genera sau nu, în funcţie procesului de sumaţie,
un potenţial ce se va deplasa, neschimbat, pe distanţe mai mari, ca potenţial de acţiune, respectiv
potenţial de receptor.
Potenţialul electrotonic şi procesul de sumaţie spaţiotemporală sunt elementele esenţiale ale
funcţiei de procesare şi integrare a semnalului la nivelul fiecărei celule şi, implicit, la nivelul
sistemului nervos.

2.2.3.Potenţialul de acţiune

Sistemul nervos este cel mai complex şi performant sistem biologic de captare, procesare,
stocare a semnalului ca suport al informaţiei şi, probabil, de generare a informaţiei. Dacă, până în
prezent, capacitatea creierului de a genera informaţie a rămas doar la nivelul unor tentative discrete
filosofice sau artistice, funcţiile de captare, procesare şi stocare a informaţiei au beneficiat de un
interes mai mare din partea cercetării ştiinţifice. Prin aceste procese sistemul nervos îndeplineşte
funcţia fundamentală de integrare, pe de o parte, a funcţiilor componentelor organismului în vederea
funcţionării lui ca sistem, iar, pe de altă parte, de integrare a acestuia în mediu de viaţă.
Printre cele mai vechi referinţe scrise care fac legătura între lezarea creierului şi simptomele
induse, sunt cele consemnate într-un papirus egiptean din sec. XVII î.c. şi care cuprinde transcrierea
unor documente scrise cu cca. cinci milenii în urmă. Papirusul a fost descoperit la Teba, în 1862, de
Edwin Smith (Voiculescu Vlad, Mircea Steriade. 1963) şi descifrat de către James Breasted în anul
1930, (Kandel, 2003)

23 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

Primele referiri la natura suportului de trasmitere a semnalului în sistemul nervos şi între


acesta şi celelalte componente ale organismului provin din medicina sacerdotală, au fost preluate de
către grecii antici care considerau că creierul secretă un fluid sau “spirit” care este transmis prin nervi
la muşchi. Această concepţie despre exitabilitatea creierului şi natura suportului de comunicare dintre
creier şi componentele organismului şi interrelaţia lui cu mediul de viaţă se identifică în două idei, care
elaborate din perioada lui Aristotel (384-322 î.c.), au devenit dogme dăinuind mai bine de două
milenii. Una se referă la inexcitabilitatea creierului şi a fost detronată de doi fiziologi Fritsch şi Hitzig,
în 1870, care au înlocuit stimulul mecanic aristotelian cu stimulul electric. Cealaltă idee-dogmă susţine
localizarea funcţiilor psihice şi ale sensibilităţii în inimă, şi, în ciuda unor argumente de observaţie
clinică sau experimentală, a fost susţinută până la apariţia lucrării lui William Harvey „De motu cordis
et sanguinis in animalibus”. 1628.
Primele date experimentale despre natura electrică a semnalului ce determină contracţia
musculară aparţin lui Luigi Galvani care în 1791 a demonstrat contracţia a unui muşchi de broască
după stimularea lui electrică. După numai cincizeci de ani, Carlo Matteuci, a obţinut primele rezultate
despre natura electrică a impulsului nervos. Dubois Reymond realizează în 1851 prima detectare
electromiografică prin măsurarea curenţilor emişi de un muşchi de iepure, în timpul contracţiei. După
1900 prin utilizarea galvanometrului cu coardă se reuşeşte descrierea curenţilor musculari în diferite
tipuri de contracţie. Din această perioadă datează şi primele cercetări româneşti în domeniul
electromiografiei (Athanasiu, I. şi Marinescu, Gh. 1929). Primele cercetări experimentale asupra
curenţilor electrici cerebrali au fost realizate de către Caton în 1875 iar prima înregistrare
experimentală de tip electroencefalografic, aparţine lui Pravdici-Neminski (1913). Hans Berger
(1924), propune termenul de electroencefalogramă pentru înregistrarea activităţii electrice corticale)
odată cu primele înregistrări efectuate la om. În prezent, un număr mare de tehnici de cercetare şi
investigare clinică se bazează pe înregistrarea şi analiza curenţilor electrici ce însoţesc activitatea
celulelor excitabile.
Din perspectiva funcţiei de sistem informaţional, suportul cel mai important de transmitere şi
prelucrare a semnalului în sistemul nervos este potenţialul de acţiune. Din punct de vedere al
transportului ionic membranar, potenţialul de acţiune este rezultatul unei „perturbări” bruşte a
echilibrului dinamic al repartiţiei ionilor corespunzătoare potenţialului de repaus. Cauza şi
mecanismul care generează această modificare diferă în funcţie de tipul de celulă. Generarea
potenţialului de acţiune este un proces complex care se declanşează, în general, într-o zonă specializată
a celulelor excitabile. În această zonă de declanşare (trigger zone) ajung şi se integrează variaţiile de
potenţial membranar induse prin trei mecanisme principale: 1) de acţiunea unui stimul specific asupra
terminaţiilor senzitive; 2) acţiunea unui neurotransmiţător asupra receptorilor postsinaptici;
3) depolarizarea spontană a unor celule excitabile, precum celulele miocardice, neuroni din centrii
nervoşi prevăzuţi cu automatism.
În cazul neuronilor senzitivi, variaţia potenţialului de membrană indusă de acţiunea unui
stimul asupra terminaţiilor axonice se va transmite ca potenţial de receptor până la zona de integrare
sau declanşare, reprezentată de primul nod Ranvier. Dacă potenţialul de receptor este suficient de
puternic se va declanşa potenţialul de acţiune care va fi transmis spre segmentul nervos central.
Pentru neuronii care primesc semnale de la alţi neuroni prin intermediul sinapselor, zona de
declanşare a potenţialului de acţiune este reprezentată de segmentul iniţial al axonului unde ajung
variaţiile de potenţial generate la nivelul sinapselor localizate în compartimentul dendritic sau somatic
al neuronului respectiv. După integrarea potenţialelor sinaptice, potenţialul de acţiune generat se va

24 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

deplasa spre capătul distal al axonului, unde va determina eliberarea neurotransmiţătorului în sinapsele
derivate din axonul respectiv.
Dacă în urma integrării variaţiilor de potenţial reprezentînd potenţialele de receptor sau
potenţialele sinaptice rezultă, la nivelul zonei de declanşare, o variaţie de potenţial echivalentă valorii
prag a neuronului respectiv, se deschid canalele ionice voltaj dependente care vor declanşa potenţialul
de acţiune.
Într-o prima fază se deschid canalele voltaj dependente care vor permite un influx rapid de
cationi care va determina scăderea diferenţei de potenţial – faza de depolarizare – urmată de
deschiderea canalelor de potasiu voltaj dependente prin care efluxul ionic va readuce potenţialul de
membrană la valoarea potenţialului de repaus – faza de repolarizare. Pentru majoritatea celulelor
efluxul de potasiu continuă după revenirea potenţialului la valorea potenţialului de repaus, rezultînd,
astfel, o posthiperpolarizare denumită şi hiperpolarizare postpotenţial ( Fig.2.12 ).

+30

0
depolarizare repolarizare
Vm (mV)

- 55 potenţial prag
depolarizare
potenţial
- 70 de repaus

hiperpolarizare repolarizare
timp (ms)

Fig. 2.12. Variaţia potenţialului de membrană (Vm) în raport cu activitatea celulei nervoase

Faza de depolarizare, pentru majoritatea celulelor excitabile din organismul uman, este
determinată de deschiderea canalelor de Na voltaj dependente. La valoarea prag al potenţialului de
membrană se deschid un număr limitat de canale care vor induce, apoi, activarea în cascadă, prin
mecanism de feed-back pozitiv, a canalelor, însoţită de o creştere corespunzătoare a conductanţei şi o
variaţie de potenţial de cca.100 mV.(Fig.2.13). Durata fazei de depolarizare este mai mică de 1ms
rezultînd din timpul în care un canal rămâne în starea deschis- cca. 0,43 ms pentru neuronii cerebrali şi
0,7 ms pentru fibra musculară scheletică (Hammond C. 2001). Deoarece canalele de Na voltaj
dependente dintr-o celulă nu se deschid simultan, durata depolarizării depăşeşte puţin durata cât un
canal rămâne deschis.
Faza de repolarizare a potenţialului de acţiune este determinată de deschiderea canalelor voltaj
dependente pentru potasiu. Pe baza proprietăţilor fiziologice se descriu două categorii de canale de K
controlate de potenţialul de membrană: 1) canale de rectificare întârziată care se activează şi se
deschid după o perioadă de cca. 4 ms după depolarizare şi se inactivează mult mai lent decât canalele

25 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

de sodiu; 2) canale de tip A care activează şi se inactivează rapid. Parametrii de funcţionare a canalelor
din prima categorie prezintă o mare variabilitate din perspectiva timpului şi asigură repolarizarea
membranei(Fig.2.13).

mV
20
PA
0

-10

-30 gNa

-50
gK
-70
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 ms
Fig. 2.13. Variaţia conductanţei pentru Na (gNa) şi K (gK) în timpul potenţialului de acţiune (PA)

Pentru un număr mult mai redus de tipuri de celule excitabile potenţialul de acţiune nu este
dependent numai de canale voltaj dependente pentru sodiu ci şi de alţi cationi. Astfel, potenţialele de
acţiune din celulele Purkinje din cerebel, din terminaţiile axonice din neurohipofiză şi din celulele
(fibrele) Purkinje din miocard, sunt dependente, într-o măsură mai mare sau mai mică, de calciu.
După ce un canal a fost deschis urmează starea de inactivare în care fluxul ionic este oprit dar
canalul nu poate fi activat decât după închiderea porţii şi revenirea potenţialului de membrană la
valoarea de repaus. Această secvenţă a stărilor funcţionale ale canalelor ionice determină şi
controlează perioada refractară şi, implicit, asigură deplasarea unidirecţională a potenţialului de
acţiune, în condiţii fiziologice.
Perioada refractară reprezintă timpul de la debutul unui potenţial de acţiune până la momentul
recuperării posibilităţii generării unui nou potenţial. În această perioadă aplicarea unui stimul,
indiferent de intensitate, nu poate induce modificări ale potenţialului de membrană deoarece canalele
voltaj dependente pentru Na sunt sau deschise sau în starea de inactivare.Ţinînd seama că deschiderea
canalelor nu se face simultan iar perioada în care sunt deschise şi cea de inactivare sunt constante
rezultă că primele canale care se deschid vor fi primele care vor deveni disponibile pentru un nou
stimul. Astfel, in periaoda refractară absolută nici un canal nu poate fi activat de un nou stimul iar în
perioada refractară relativă se poate obţine un răspuns, mai ales la un stimul supraliminar, prin
implicarea unui număr mai mic de canale ionice.
Potenţialul de acţiune, odată declanşat se transmite diferit prin axonii mielinizaţi şi
nemielinizaţi (vezi cap. 3)

26 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


2002 @ Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti.

BIBLIOGRAFIE
1. Alberts, B., Bray, D., Lewis, J., Raff, M., Roberts, K., Watson, J. D. (1994). Molecular Biology of The Cell.
New York
2. Anatoli N. Lopatin, Colin G. Nichols (2001) Ion Channel Localiyation Methods and Protocols, Humana
Press
3. Catterall, W. A. (1988). Structure and function of voltage-sensitive ion channels. Science. 242: 50-61.
4. Chiesi, M., Voherr, T., Schwaller, R., Carafoli, E. (1990). Cardiac phospholamban is related to the
inhibitory domain of the plasma membrane Ca-pump. Circulation. 82 (Supll. III) : III-349.
5. Dubois Reymond Précis d’électromyographie, (1959), Maloine (Lbr.) S.A., Paris Citat in ref. 170.
6. Eccles, J. C., Eccles, R. M., Lundberg, A. (1958). The action potentials of alpha motoneurones suplying fast
and slow muscles. J. Physiol. (Lond.) 142:257.
7. Fatt, P., Ginsborg, B. L. (1958). The ionic requirements for production of action potentials in crustacean
muscle fibres. J.Physiol.(Lond.), 142:516-543.
8. Graves D.T., Hanna G.M.(2005). Neurological channelopathies. Postgrad. Med. J. 81:20-32
9. Gupta S.K, (2001) Pharmacology and Therapeutics in the New Milenium, Narosa Publishing House
10. Hagiwara, S. (1983). Membrane Potential-Dependent Ion Channels in Cell Membrane: Phylogenetic and
Developmental Approaches. New York: Raven Press.
11. Hammond C. (2001).Cellular and Molecular Neurobiology. Academic Press
12. Hill, R. R., Robins, N. (1991). Plasticity of presynaptic and postsynaptic elements of neuromuscular
junction repeatedly observed in living adult mice. J. Neurocytol. 20:165.
13. Hille, B. (1989). Voltage gated channels and electrical excitability, In Textbook of Physiology. (Patton, H.
D. Ed.), Vol. I.
14. Hodgkin, A. L., Huxley, A. F. (1952). A quantitative description of membrane current and its application to
conduction and excitation in nerve. J. Physiol. (Lond.), 117: 500-544.
15. Kandel, E. R., Schwartz, J. H. Jessell, T. M. Eds. Principles of Neural Science. (2000), Fourth edition, Mc
Graw-Hill.
16. Katz, A. M. (1992). Physiology of the heart. Raven Press, New-York.
17. Mulley C. J., Scheffer E. I., Petrou S., Berkovic F. S. (2003). Channelopathies as a genetic cause of
epilepsy. Curr. Opin. Neuro.16:171-176
18. Nowycky, M. C., Fox, A. P. and Tsien, R. W. (1985). Three types of neuronal calcium channel with different
calcium agonist sensitivity. Nature., 310: 440-443.
19. Payne, J. A., Stevenson, T. J., and Donaldson, L. F. Molecular characterization of a putative K-Cl
cotransporter in rat brain. A neuronal-specific isoform. (1996)J. Biol. Chem. 271:16245-16252,.
20. Shepherd, G. M. (1994). Neurobiology. Oxford University Press.
21. Siegel G. J., Agranoff R. W. , Albers R. W. Fisher S. K(1998) Basic Neurochemistry Molecular, Cellular
and Medical Aspects, Sixth Edition, Lippincott+Raven Publishers
22. Smith, K. J., Blakemore, W. F., Murray, J. A., Patterson, R. C. (1982). Internodal myelin volume and axon
surface area. A relationship determinig myelin thickness. J. Neurol. Sci., 55:231.
23. Stamatoiu, I., Aşgian, B., Vasilescu, C. (1981). Electromiografie Clinică. (Ed. Medicală). Bucureşti.
24. Sqiure L., Bloom F., McConnell S. K., Roberts J., Spitzer N.C., Zigmond M. J. (2003) Fundamental of
Neuroscience , Academic Pres.
25. Voiculescu V., Steriade M. din Istoria Cunoaşterii Creierului(1963) Editura Stiinţifică.Bucureşti
26. Zăgrean Leon (1996) Elemente de Neurobiologie, edit. Univ. “Carol Davila”. Bucureşti
27. Zăgrean Leon (2002) Neuroştiinţe-principii fundamentale, edit. Univ. “Carol Davila”. Bucureşti

27 NEUROSTIINTE -PRINCIPII FUNDAMENTALE | Leon Zãgrean, 2002


Transmiterea şi procesarea
semnalului în sistemul nervos
I.Transmiterea sinaptică
Transmiterea sinaptică chimică
Transmiterea sinaptică electrică
II. Transmiterea nonsinaptică
Transmiterea hormonală
Transmiterea auto- paracrină
Transmiterea efaptică
Transmiterea sinaptică
chimică
Transmiterea şi procesarea
semnalului în sistemul nervos
I. Date generale
SNC - 1011 neuroni;
- 1000 sinapse/neuron
- neuron=microprocesor ?
- alte mecanisme de comunicare
Transmiterea şi procesarea
semnalului în sistemul nervos
Repere istorice
L.Galvani- electricitatea animală 1797

A.Volta-bateria electrică 1800

H.C.Oersted-electromagnetism 1820
Transmiterea şi procesarea
semnalului în sistemul nervos
Repere istorice
Ch. Sherrington – 1897, Sinapsa
Otto Loewi-1920- Ach
Cole K. S şi Curtis.H -1939
impedanţa electrică, giant axon
Hodkin A.L. & Huxley A.F.1939,PA/Na
Sinapsa chimică
Segment
presinaptic

AGONIŞTI

ANTAGONIŞTI
E
Celulă
Sinapsă excitatorie
glială
Sinapsă inhibitorie

Segment
postsinaptic
Neurotransmiţători cu moleculă mică şi enzimele lor de
biosinteză
Neurotransmiţător Enzime Activitate
ACETIL COLINĂ Colin acetiltransferază Specifică
AMINE BIOGENE
Dopamină Tirozin hidroxilază Specifică
Epinefrină Tirozin hidroxilază şi
dopamin b hidroxilază
Norepinefrină Tirozin hidroxilază şi Specifică
dopamin b hidroxilază
Serotonină Triptofan hidroxilază Specifică
Histamină Histidin decarboxilază Specificitate incertă
AMINOACIZI
GABA Glutamat decarboxilază Specificitate probabilă
Glutamat Enzime din Cale specifică
metabolismul general nedeterminată
Glicină Enzime din Cale specifică
metabolismul general nedeterminată
Peptide cerebrale neuroactive
clasificate după localizarea tisulară

Categoria Peptide
HORMONI ELIBERATORI
TRH, GnRH, Somatostatin, CRH, GH-RH
HIPOTALAMICI
HORMONI NEUROHIPOFIZARI Vasopresină, Oxitocină

ACTH, B-endorfină, A-MSH, Prolactină,


PEPTIDE HIPOFIZARE
LH, GH, TSH
VIP, CCK, Gastrină, Neurotensină, Met-
Enkefalină, Leu-Enkefalină, SP,
PEPTIDE GASTROINTESTINALE
Insulină, Glucagon, Bombezină,
Secretină, SST, TRH, Motilină

PEPTIDE CARDIACE PAN

Angiotensina II, Bradikinină,


Calcitonină, CGRP, NPYY, Galanină,
ALTELE
Substanţa K (Neurokinina A), Peptide
de somn
Sinapsa colinergică
.
Receptori colinergici

Nicotinici (N) Muscarinici (M)


Ag.nicotina Ag.muscarina, pilocarpina
Atg. d-tubocurarina Atg. atropina

Nicotinici musculari Nicotinici neuronali Ag.oxotremorina


Ag.feniltrimetilamoniu Ag.dimetilfenilpiperazina Atg. propilbenzilcolina
Atg. d-tubocurarina citisina
Atg. trimetafan, bungarotoxin

embrionar
(α1)2βγδ nicotinici nicotinici muscarinici
neuronali neuronali M1-5
jonctional β2-5 α 2-10
(α1)2βεδ
R. MUSCARINICI
Muscarinici M1
pirenzepin

Muscarinici M2
metoctramină

Muscarinici M3
hexahidrosiladifenidol

Muscarinici M4
himbacină

Muscarinici M5
?
Distribuţia receptorilor colinergici

I. Distribuţia periferică
- m.scheletic (N)
- s n v (N+M)
II. Distribuţia centrală – SNC (N+M)
III. Alte roluri
orgs. unicelulare dezvoltare
orgs. pluricelulare diferenţiere
I.Distribuţia receptorilor colinergici

Receptorii nicotinici musculari embrionari


- pe toată suprfaţa fibrei musculare
neinervată sau denervată
- au o rată mare a turnover-lui
Receptorii nicotinici musculari joncţionali
- la nivelul joncţiunii neuromusculare
- au o rată mică a turnover-lui
I.Distribuţia receptorilor colinergici
Receptorii nicotinici neuronali
- sp.şi psp.din creasta neurală,
au proprietăţi identice
- gg. postsinp. sp.,psp. şi MS.
Receptorii muscarinici neuronali
- postgg.psp.- m.n.visceral, miocard
glande secretorii
- postgg.sp.- piloerecţie, sudoraţie
II.Distribuţia receptorilor colinergici
-interneuronilor-corpul striat- controlul
motor extrapiramidal şi memorie
-neuronilor de proiecţie:
din nc.bazali,conectati cu hipocampusul
bulbul olfactiv şi cortex.(Meynert- b. Alz.
-din tr.cerebral, conectati cu talamusul,
nc. interpeduncular,coliculii. sup
- cel. Renshaw
Sistemul Colinergic (Neurochemistry of Consciousness.
Neurotransmitters in mind by Elaine Perry,Heather Ashton, Allan
Young. John Benjamins BV. 2002)
Sinapsa Colinergica
Transportor
Transportor Muscarinici
vezicular de ACh carbachol
edrofoniu
Transportor
de colina Nicotinici musc.
suxametoniu
ACh Nicotinici nn.
lobelina

vesamicol
ACh
Muscarinici
ChAT atropina
Nicotinici musc.
Colina D-tubocurarina
ACh
Nicotinici nn.
AcCoA hexametoniu

hemicolinium
AChE
ACh Colina
Colina + Ac
+ Ac- - Sindr. M.Gravis...
Ach
fizostigmina
Trasportor de colina (ChT)
- 13 segmente transmembranare
- grad mare de conservare
filogenetică
- in alte ţesuturi, (Km=10-100µ mol/L)
- in neuron, Na dependent, situsuri de
fosforilare, (Km= 1-5 µ mol/L)
- co-localizat în membr. veziculară
cu VAchT şi în membrana sinaptică
Trasportor de colina (ChT)
- blocarea endocitozei colinei
- nr. şi activităţii ChT din
membrana sinaptică
- stimularea sintezei şi elib. ACh
- nr. şi activităţii ChT din
membrana sinaptică
- captarea Ch = factor de control
al biosintezei şi eliberării ACh
- tratamentul cu hemicolină
Transportor vezicular de
acetilcolina (VAChT)
- 12 segmente transmembranare
- gena localizată pe Cr.X in apropierea
genei de sinteza a ChAT
- este un antiporter H+ / ACh, ATP
depentent
- este inhibat selectiv de vesamicol
Acetilcolinesteraza (AChE)
-Este un important factor de control
al transmiterii sinaptice
- animale knock out prezinta un tremor
continuu, dezvoltare deficitară, disfuncţii
neurologice
-Inhibitori AChE: sarinul, compuşi
organofosforici induc fibrilaţii
musculare, blocarea activităţii musculare
Acetilcolinesteraza (AChE)
-succinilcolina blocant muscular
competitiv - miorelaxant
- anticolinesteraze - tratament pentru
miastenia gravis, B.Alzhaimer
-inhibitori reversibili: edrofonium,
galamina
sinapsa glutamatergică
Sinapsa glutamatergica
Transportori sinaptici
Sinapsa GABAergică
Benzodiazepines
Nonbenzodiazepine
(Zolpidem)
Barbiturice
Methaqualone
Baclofen
Muscimol
Progabide
Tiagabine

Bicuculline
Metrazol
Flumazenil
Sinapse cu amine biogene
Adrenergice

Noradrenergice
Dopaminergice

Serotoninergice

Histaminergice
Sistemul dopaminergic
Dopamine transporters in the cortex are
concentrated in cingulate and medial
prefrontal regions.While cholinergic and
noradrenergic systems are said to be
involved in ‘low level’ aspects of attention
(e.g. Attentional orienting), the
dopaminergic system contributes to
motivated behaviours and is said to be
associated with more ‘executive’ aspects
of attention such as attentional set-
shifting or working memory. It has
recently been suggested that dopamine
rather than signalling pleasure may
function to highlight significant stimuli
Sistemul Dopaminergic (Neurochemistry of Consciousness.
Neurotransmitters in mind by Elaine Perry,Heather Ashton,
Allan Young. John Benjamins BV. 2002)
Sinapsa Serotoninergică

Rapport, Green and Page 1948-serotonin


- Esparmer – enteramin
- Twarog and Page -1953- creier

Rol- ritm circadian, emoție, depresie,


anxietate, ef. vegetative
Sinapsa Histaminergică

Neuroni histaminergici-
hipotalamici

Rol-comportament
Transmiterea şi procesarea
semnalului în sistemul
nervos
II. Transmiterea nonsinaptică
Transmiterea hormonală
Transmiterea auto- paracrină
Transmiterea efaptică
Un model tridimensional
al sinapsei electrice:

A. Secţiune prin sinapsă.


Fiecare din cele două
membrane conţine câte
o jumătate din canalul
sinaptic.
B.Conformaţia conexonului
variază cu starea
închis/deschis.
Particularități functionale:
-mecanism molecular
-sens, durată
-control
-voltaj membranar
-Ca, pH,
Transmitere efaptică
Myoclonus of peripheral origin: two case reports.
Tyvaert L, Krystkowiak P, Cassim F, Houdayer E, Kreisler A,
Destée A, Defebvre L. Mov Disord. 2009 Jan 30;24(2):274-7

Bilateral processing in chemical synapses with electrical


'ephaptic' feedback: a theoretical model. Savtchenko LP.
Math Biosci. 2007 May;207(1):113-37. Epub 2006 Oct 7.PMID:
17112549

Rhythmic neuronal discharge in the medulla and spinal cord


of fetal rats in the absence of synaptic transmission. Ren J,
Momose-Sato Y, Sato K, Greer JJ. J Neurophysiol. 2006
Jan;95(1):527-34. Epub 2005 Sep 7
Neuron presinaptic

Axon
hillock

+ +
+ +
+ +
+ +
Neuron
presinaptic

Neuron postsinaptic
Modularea transmiterii
semnalului
Componenta trigger si de conducere
Canale de Na+ voltaj- dependente
Modularea activităţii
receptor RACK Na+

Gk PKC P
Inhibarea C Na
activ incetinirea inactivării
PLC
Na1.8- PGE2 AMPC,
PKC efect opus
inactiv TTX rezistent
DAG Alţi modulatori
Muscarina Ach-PLC
Dopamina,D1,AMPc,PKA
[Ca2+] Cocaina efectul DA
Ptdins(4,5)P2
Defosforilare
Fosfataza 1,2a
Calcineurina
Neuroştiinţe – Principii fundamentale | Leon ZĂGREAN

3. Transmiterea sinaptică
Sistemul nervos este, probabil cel mai complex sistem biologic de receptare, procesare şi
transmitere a semnalului ca suport al informaţiei. Această capacitate este susţinută de un număr
corespunzător de unităţi morfologice - cca. 1011 celule nervoase - conectate funcţional între ele
prin aproximativ 103 sinapse pentni fiecare neuron, adică 1014 conexiuni în sistemul nervos
central uman.

Asupra acestor elemente exprimate numeric acţionează un număr variabil de factori locali
şi sistemici care modulează activitatea fiecărui neuron şi, impliciţi sistemului. Din aceste date
succint prezentate se poate deduce capacitatea aproape nelimitată de procesare a sistemului
nervos. Comunicarea între celulele nervoase şi dintre acestea şi celulele efectoare se face prin
intermediul semnalului electric, chimic sau alternanţa dintre ele. Conexiunea dintre celulele
nervoase denumiţi sinapsă de Sherrington, 1897, descrisă microscopic de către Ramon y Cajal,
este formată dintr-un segment presinaptic şi unul postsinaptic. Comunicarea dintre cele două
segmente a fost considerată iniţial de natură electrică. Otto Loewi, 1920, a susţinut că
acetilcolina mediază transmiterea potenţialului de la nervul vag la miocard. Din acel moment
transmiterea sinaptică mediată chimic a câştigat teren, în prezent fiind acceptată preponderenţa ei
faţă de transmiterea sinaptică mediată electric.

Pe lângă transmiterea sinaptică a mesajului, în prezent se susţine posibilitatea comunicării


între celulele nervoase vecine prin intermediul unor substanţe cu solubilitate foarte mare şi care difuzând
foarte rapid, pe distanţe mici, acţionează „în câmp'’. Din această categorie fac parte oxidul nitric (NO) şi
oxidul de carbon (CO).

Între aceste tipuri de comunicare intercelulară există corelaţii funcţionale una putând continua
pe alta. Mai mult, comunicarea intercelulară în sistemul nervos nu este realizată numai pe căi fixe
dezvoltate în timpul neuroembriogenezei; legăturile sinaptice au o dinamică corespunzătoare care
permit individului, pe parcursul vieţii, să se adapteze mereu la condiţiile de viaţă. La rândul lor
celulele nervoase sunt supuse ia acţiunea diferiţilor factori interni sau externi care le pot modifica
capacitatea de comunicare şi prin asta pot induce modificări cu implicaţii asupra lor sau asupra
organismului.
3.1. Transmiterea sinaptică chimică
Din punct de vedere structural, orice sinapsă este formată dintr-un segment presinaptic
care transformă potenţialul de acţiune în semnal chimic reprezentat de eliberarea
neurotransmiţătorului şi un segment postsinaptic care transformă semnalul chimic în potenţial de
acţiune (Fig. 3.2). Intre cele două segmente sinaptice reprezentând, în general, două celule se află
spaţiul sinaptic, care poate fi mai mult sau mai puţin delimitat faţă de mediul extracelular prin
intermediul celulelor gliale. Această delimitare este favorabilă menţinerii unei concentraţii
crescute a substanţelor cu molecule mari, implicate în funcţionarea sinaptică şi, în acelaşi timp,
permite deplasarea ionilor, necesară desfăşurării proceselor electrice sinaptice.

Cu privire la denumirea segmentelor sinaptice, sunt necesare următoarele precizări:


 criteriul de stabilire a segmentului presinaptic este, exclusiv, sensul de transmitere
a mesajului în sinapsa respectivă, susţinut de prezenţa veziculelor sinaptice în
imediata apropiere a zonei din membrana celulară ce participă la formarea
sinapsei;
 funcţia de segment presinaptic sau postsinaptic poate să fie îndeplinită de oricare
dintre componentele celulei nervoase - corp neuronal sau soma, dendrită sau
axon;
 fiecare dintre componentele celulei nervoase poate participa la formarea mai
multor sinapse, cu mecanisme de mediaţie şi chiar cu funcţii diferite;
 două zone ale membranei celulare situate doar la câţiva microni una faţă de alta,
pe acelaşi component al celulei nervoase, pot îndeplini, fie funcţia aceluiaşi tip de
segment sinaptic, fie, diferită;
 denumirea sinapselor după natura componentelor neuronale care participă la
formarea lor, se obţine prin compunerea termenului ce reprezintă segmentul
presinaptic cu cel al termenului ce constituie segmentul postsinaptic; o sinapsă
dendro-somatică are segmentul presinaptic reprezentat de o dendrită, iar cel
postsinaptic de corpul neuronal. În concluzie, sinapsele neuro-neuronale se pot
forma între oricare dintre componentele celulei nervoase şi fiecare componentă
poate îndeplini funcţia oricărui segment sinaptic (Fig. 3.1).

Dealtfel, în sistemul nervos central, mai multe sinapse se pot forma în jurul unui segment
situat central, care, în general, este o expansiune dendritică, formând un adevărat glomerul
sinaptic. Toate componentele glomerulului sinaptic interacţionează între ele şi, fiecare, la rândul
ei, comunică cu componenta centrală a glomerulului. Sinapsele inhibitorii şi excitatorii se află
atât între componentele periferice ale glomerulului, cât şi între acestea şi componenta centrală.

Cu alte cuvinte expansiunea dendritică centrală îndeplineşte atât funcţia de segment


presinaptic pentru unele dintre sinapse, cât şi cea de segment postsinaptic pentru altele. Această
organizare sinaptică corespunde observaţiei ci în sistemul nervos central, sinapsele funcţionează
conform cu principiul unei reţele, în care se formează adevărate circuite electrice locale care la
rândul lor sunt incluse iu circuite mai complexe, amintind, parcă, de vechea concepţie reticulară
a organizării sistemului nervos.

Fig. 3.1 Diagrama principalelor tipuri de sinapse. A - fibră dendritică; B- sinapsa electrică; C -
sinapsă axo-dendritică excitatorie; D - sinapsă axo-dendritică adrenergicâ; F - sinapsă axo-dendritică
inhibitorie; G - sinapsă somato-dendritică excitatorie; H structuri sinaptică dublă Intre două dendrite;
fiecare dintre ele fiind segment presinaptic într-una dintre sinapse; J,K -sinapse seriale: între K şi J-
sinapsă inhibitorie; între J şi A sinapsă excitatorie; N-buton terminal în “sinapsă la distanţă”; L-
terminaţie neuro-endocrinâ; cs -capilar sanguin (modificat după Gray, 1993).

Existenţa, în sistemul nervos, a unei mari diversităţi de mecanisme de comunicare


intercelulară prin intermediul substratului chimic, impune, tot mai mult, folosirea termenului de
neuromediaţie în locul celei de transmitere sinaptică şi, respectiv, neuromediator pentru a defini
molecula chimică ce mediază transmiterea mesajului între cele două celule. Cu alte cuvinte,
limitele dintre semnificaţia funcţională a termenilor neurotransmiţător, neurohormon,
neuromodulator, şi neuromediator, devin tot mai puţin conturate. Aceste reevaluări ale semanticii
funcţionale, oferă o perspectivă mai favorabilă comunicării dintre componentele sistemului
nervos, precum şi dintre acesta şi alte sisteme.

Transmiterea sinaptică chimică reprezintă cea mai frecventă, şi probabil, cea mai
complexă cale de transmitere a informaţiei în sistemul nervos. Pentru abordarea acestei probleme
vor fl descrise, mai întâi, câteva elemente structurale ale sinapsei.

În ciuda unor aspecte particulare legate de transmiterea mesajului informaţional şi


prezentate succint la începutul acestui capitol, majoritatea sinapselor mediate chimic necesită,
pentru îndeplinirea funcţiei lor specifice, participarea unor componente structurale şi funcţionale
într-o ordine precisă.

3.1.1. Segmentul presinaptic

Considerat iniţial ca fiind reprezentat de către partea terminală axonică, este definit, în
prezent, ca segmentul sinaptic care conţine transmiţătorul sau mediatorul chimic, depozitat în
veziculele sinaptice. Criterii microscopice şi histo-chimice permit descrierea în segmentul
presinaptic a două tipuri de vezicule; cele mai numeroase sunt de formă sferică, alungite sau
turtite, cu diametrul de aproximativ 40nm; un număr mai mic de vezicule de formă sferică, cu
diametrul care poate atinge valoarea de 200nm, conţinând un material cu densitate mare, sunt
identificate în unele terminaţii ale neuronilor din sistemul nervos central.

Veziculele din prima categorie sunt considerate ca depozitând neuromediatori cu


moleculă mică dintre care mai importanţi sunt acetilcolina, glutamatul, serotonina, ac. γ-
aminobutiric, ş.a. (Tab. 3.2.)

Unii autori susţin posibilitatea unor corelaţii între forma veziculelor şi natura
neurotransmiţătorului (Fig. 3.1).

Veziculele mari cu conţinut dens sunt considerate ca depozitând neuromediatori


peptidergici (Tab. 3.1).

Neurotransmiţătorii din veziculele sinaptice mici sunt implicaţi în transmiterea sinaptică


rapidă, iar cei din veziculele mari cu conţinut dens, sunt eliberaţi, în general, după un număr mai
mare de potenţiale de acţiune şi sunt răspunzători de efectele modulatorii asupra transmiterii
sinaptice.

La examenul microscopic de mare rezoluţie, s-a constat că citoplasmă din segmentul


presinaptic conţine o reţea bogată de elemente fibrilare proteice în care sunt ancorate veziculele
sinaptice. Mai mult, prin tehnici microscopice specifice se observă că unele elemente fibrilare
dense sunt ancorate de membrana celulară, constituind substratul posibil pentru deplasarea
veziculelor înspre zona din membrana plasmatică prin care vor fi eliberate în spaţiul sinaptic. Pe
lângă aceste vezicule diseminate în citoplasmă segmentului sinaptic există un număr
reprezentativ de vezicule ancorate direct de membrana celulară. Zona de care sunt ancorate
veziculele sinaptice este denumită activă şi reprezintă zona prin care se realizează exocitoza
neurotransmiţătorului în spaţiul sinaptic, în timpul procesului de transmitere sinaptică. In
citoplasmă segmentului presinaptic se mai află mitocondrii, microtubuli, reticul endoplasmic
neted, lizozomi. Aceste componente sunt implicate în procesele chimice ce au loc în timpul
transmiterii sinaptice, în special, legate de mecanismul recaptării mesagerului chimic şi al
reciclării veziculelor sinaptice. Reticulul endoplasmic neted îndeplineşte funcţia de depozit de
Ca2+ şi este prezent la nivelul ambelor segmente sinaptice. O semnificaţie funcţională deosebită
în dinamica veziculelor sinaptice o au proteinele din structura acestora. Dintre proteinele mai
bine cunoscute sunt:
 Sinapsina este o proteină periferică a membranei veziculelor sinaptice şi
realizează legătura dintre acestea şi filamentele de actină din citoplasma
terminaţiilor nervoase; este considerată ca principalul reglator al eliberării
neurotransmiţătorului prin asigurarea deplasării veziculelor în vederea
exocitozei;
 Sinaptobrevina este o proteină cu moleculă mică a cărei importantă în
procesul exocitozei neurotransmiţătorului a fost sugerată de faptul că unele
toxine bacteriene care se leagă de această proteină precum toxina tetanică şi
botulinică, prezintă un efect inhibitor asupra exocitozei veziculelor sinaptice;
 Sinaptofizina este o glicoproteină formată din mai multe segmente ce străbat
membrana veziculelor sinaptice, participând, probabil la formarea canalelor
ionice
 Sintaxina intervine în fuzionarea veziculelor sinaptice;
 Neurexinele reprezintă o familie de proteine ce formează receptorii de
suprafaţă a celulelor nervoase implicaţi în recunoaşterea celulară. Se consideră
că această familie de proteine include un receptor pentru α-latrotoxină,
componentul principal din veninul păianjenului văduva neagră. Efectul
neurotoxic al veninului constă în stimularea procesului de exocitoză a
veziculelor sinaptice.

Membrana celulară a segmentului presinaptic conţine unele proteine cu funcţie specifică:


• Sistemul proteic transportor are funcţia de a recapta neurotransmiţătorul din
spaţiul sinaptic şi transportul lui în citosol. Recaptarea neurotransmiţătorilor din fanta sinaptică
se face prin intermediul unor trasportori care se află în membrana celulară a butonului terminal
(Fig. 3.2).
Aceşti transportori sunt de natură proteică şi folosesc pentru recaptarea
neurotransmiţătorilor energia gradientului de concentraţie a Na+ (simportori). In prezent este
cunoscut simportorul pentru flecare dintre neurotransmiţătorii principali. Sunt identificate două
subfamilii de simportori membranari, diferite structural şi funcţional.

O subfamilie cuprinde simportori dependenţi de Na+ + Cl- formaţi din 12 segmente


transmembranare şi care recapteză GABA, noradrenalină, dopamină, serotonină şi glicină.

O altă subfamilie este reprezentată de simportori dependenţi Na+ + CI- +K+, constituiţi
dintr-o moleculă proteică organizată în 10 segmente trasmembranare, şi care transportă glutamat,
aspartat şi omologii lor structurali. Din această subfamilie fac parte 5 tipuri dintre care două
exprimate specific pe astrocite: simportor pentru glutamat - aspartat şi simportor pentru glutamat.

Blocarea experimentală a sintezei acestor transportori, la şoarece şi şobolan determină o


formă mortală de epilepsie.

In celule gliale din retina salamandrelor a fost descris un transportor de recaptare a


glutamatului dependent de gradientul de concentraţie a Na+. Odată cu intrarea glutamatului şi
sodiului are loc expulzarea K+, HCO3- sau OH-. Acest transportor intervine în reglarea locală a
pH-lui (Fig. 3.2).

O parte importantă din proteinele membranei segmentului presinaptic formează canalele


2+
de Ca , cu rol în cuplarea procesului de depolarizare cu cel de eliberare a neurotransmiţătorului.
Potenţialul de acţiune ajuns la nivelul butonului terminal determină deschiderea canalelor de
Ca2+ voltaj dependente şi pătrunderea acestor ioni în axoplasmă. Creşterea concentraţiei de Ca2+
va induce mobilizarea veziculelor în vedere eliberării neurotransmiţătorului în fanta sinaptică.

Un aspect funcţional important îl reprezintă prezenţa la nivelul membranei butonului


terminal a receptorilor presinaptici pentru neurotransmiţători. Aceştia intervin în mecanismele
locale de reglare a sintezei şi eliberării neutrotrans- miţătorului (Fig.3.2)

Glutamat(μM)

Fig. 3.2 Transportori sinaptici. Glutamatul


este captat din spaţiul sinaptic de la concentraţie μ-
molară la concentrare m-molalară prin intermediul
simportorului dependent de gradienţul de
concentraţie a Na+ realizat de pompa Na+- K+.
Vezicula sinaptică conţine o pompă de H+ şi canale
de Cl- care controlează pH (modificat după
SIEGEL G., J et al.).
3.1.2. Segmentul postsinaptic

Segmentul postsinaptic este reprezentat de membrana plasmatică a celulei care participă


la formarea sinapsei şi este specializată în funcţia de a prelua mesajul transmis prin
neurotransmiţător sau neuromediator.

În structura segmentului postsinaptic se descriu două componente mai importante:


receptorii postsinaptici şi materialul electronodens.

 Receptorii postsinaptici sunt constituiţi din proteine transmembranare complexe


cu structură specifică fiecărui tip de neurotransmiţător sau neuromediator. Din
punct de vedere funcţional, sunt descrise două tipuri principale de receptori:
- receptorii ionotropici incluşi în structura canalelor ionice sunt localizaţi
în segmentul postsinaptic al sinapselor cu transmitere rapidă, excitatorie
sau inhibitorie. Din această categorie fac parte, în general, receptorii
pentru neurotransmiţătorii nonpeptidergici, precum acetilcolină, glutamat,
glicină, ac.γ.- aminobutiric, ş.a. Deoarece receptorii din această categorie
sunt canale ionice ce conţin în structura lor unul sau mai multe locusuri
de legare a neurotransmiţătorului, în prezent este mai frecvent folosit
termenul de receptor - canal. Din varietatea mare de receptori de această
categorie, mai bine cunoscut este receptorul-canal colinergic nicotinic
(Fig. 3.3.). Acesta este format din cinci subunităţi: două α, şi câte una γ, β
şi δ. Fiecare subunitate este compusă din patru domenii transmembranare.
Unul din domeniul fiecărei unităţi conţine aminoacizii încărcaţi negativ
orientaţi spre interiorul canalului şi dispuşi in trei inele în jurul canalului
porului. Aceste inele constituie filtrul de selecţie a cationilor.

Fig. 3.3 Schema generală a receptorului - canal


mediat de Ach. 1,2,3- poziţiile aminoacizilor din
structura filtrului de selecţie. Poarta reprezintă
zona cea mai îngustă a porului. în partea
extracelulară a moleculei proteice reprezentând
receptorul-canal se află locul de legare a
transmiţătorului. (modificat după Zigmond M.I. et
al. 1999).
Fig. 3.4 Schema generală a canalului-receptor pentru NMDA. Sunt prezentate,
aproximativ, situsurile de legare ale agoniştilor şi antagonistilor. NMDA - N-metil-D-
aspartat; GLU- glutamat; PCP- fenciclidina; MK-801- dizocilpină, APV- D-2-amino-5-
phosphonopentanoic acid, 3-(2-Carboxypiperazin-4-yl)propanephosphonic acid.
(modificat după Zigmond M.I. et al., 1999).

Receptorul-canal pentru glutamat are o structură mai complexă şi participă la transportul


de Ca în celula nervoasă. Deoarece Ca2+ pe lângă rolurile multiple pe care le îndeplineşte, poate
2+

deveni neurotoxic la concentraţii intracelulare crescute controlul funcţionării acestui canal este
dependent de mai multe substanţe (Fig. 3.4)

- receptorii metabotropici sunt cuplaţi la canalul ionic prin intermediul unei proteine G care,
activată în urma cuplării neurotransmiţătorului cu receptorul, declanşează un lanţ de reacţii
metabolice ce au ca rezultat sinteza unei molecule - mesager secund - care va interacţiona cu
canalul ionic.

Efectul neurotransmiţătorilor care acţionează prin acest mecanism instalează mai lent şi
are o durată care poate ajunge la valori de minute comparativ cu neurotransmiţătorii ce activează
canalele ionotrope pentru care parametrii temporari pot fi cu trei ordine de mărime mai reduse.

De menţionat că de multe ori acelaşi neurotransmiţător poate acţiona pe ambele tipuri de


receptori determinând răspuns rapid sau mai lent.
 Materialul electrono-dens postsinaptic este constituit, în cea mai mare parte din
proteine membranare ce formează canalele ionice, receptorii şi enzimele proteolitice. Aceste
enzime au rolul de a controla dinamica sistemului motor proteic de la acest nivel, acţionând
asupra proteinelor asociate microtubulilor şi fodrinei. Cercetări recente susţin că o proporţie mai
mare de 50 % din proteinele de la acest nivel, este reprezentată de către o proteină cu structură
asemănătoare pro- teinkinazei II dependentă de Ca2+ /calmodulină, şi denumită camkinaza II. Un
alt grup de enzime din segmentul postsinaptic controlează reacţiile de fosforilare şi defosforilare,
ce deţin un rol important transmiterea sinaptică.

3.1.3. Mecanismul de transmitere în sinapsa chimică

Prelucrarea sau procesarea semnalului în sistemului nervos este capacitatea ce conferă


creierului uman cea mai performantă dimensiune a unui sistem informaţional. Acest proces se
desfăşoară pe tot traseul arcului reflex, de răspuns la un stimul, dar, în special, la nivelul
nodurilor de reţea. Putem considera că nodurile de reţea, din punct de vedere funcţional, sunt
reprezentate de celulele ce constituie interfaţa mediu extern - celulă nervoasă, sinapsele
senzitive, corpul celular neuronal cu zona de declanşare a potenţialului de acţiune, sinapsele
efectorii.

La nivelul fiecărui nod de reţea intervin factori metabolici, locali şi sistemici, factori
spaţio-temporali legaţi de organizarea structurală a celulei şi de repartizarea temporală a
stimulilor.

Transmiterea sinaptică mediată chimic corespunde condiţiilor necesare procesării


semnalului mai mult decât transmiterea prin sinapsa electrică. Această corespondenţă a sinapsei
chimice rezultă din complexitatea proceselor implicate în dubla transducţie ce are loc pentru a
transmite semnalului electric de la o celulă la alta:
1. transducţia semnal electric (potenţial de acţiune) presinaptic – semnal chimic
(neurotransmiţător);
2. transducţia semnal chimic (neuro-transmiţător) - semnal electric
(potenţial de acţiune) postsinaptic.
Tabel 3.1 Peptide neuroactive.
Categoria Peptide
Hormoni eliberatori TRH, GnRH, Somatostatin, CRH, GH-RH
hipotalamici
Hormoni Vasopresină, Oxitocină
neurohipofizari
Peptide hipofizare ACTH, B-endorfină, A-MSH, Prolactină, LH, GH,
Peptide VIP, CCK, Gastrină, Neurotensină, Met-EnkefalinăJ Leu-Enkefalină,
gastrointestinale SP, Insulină, Glucagon, Bombesină, Secretină, SST, TRH, Motilină
Peptide cardiace ANF
Altele Angiotensina II, Bradikinină, Calcitonină, CGRpJ NPYY, Galanină,
Substanţa K (Neurokinina A), Peptide de somn

Tabel 3.2 Neurotransmitători cu moleculă mică şi enzimele cheie de sinteză.


Transmiţător Enzime Activitate
Acetil colină Colin-acetiltransferază Specifică
Amine biogene
Dopamină Tirozin hidroxilază Specifică
Epinefrină Tirozin hidroxilază şi dopamin
β hidroxilază
Norepinefhnă Tirozin hidroxilază şi dopamin Specifică
β hidroxilază
Serotonină Triptofan hidroxilază Specifică
Histamină Histidin decarboxilază Specificitate incertă
Aminoacizi
GABA Glutamat decarboxilază Specificitate probabilă
Glutamat Enzime din metabolismul general Cale specifică
nedeterminată
Glicină Enzime din metabolismul general Cale specifică
nedeterminată
Transmiterea sinaptică chimică cuprinde următoarele etape:
1. depolarizarea segmentului presinaptic determină

2, 3. deschiderea canalelor de Ca2+ voltaj-dependente urmată de creşterea concentraţiei


acestuia în citosol va determina

4-6. deplasarea veziculelor şi eliberarea neurotransmiţătorului în spaţiul sinaptic. Odată


eliberat în spaţiul sinaptic, neurotransmiţătorul

7. difuzează spre membrana postsinaptică, unde se va fixa pe receptorii specifici. Din


acest moment, în funcţie de tipul de receptor de care s-a fixat există două posibilităţi:

9. dacă receptorul este inclus în structura unui canal ionic - receptor ionotropic - acesta
va fi activat, şi va produce

10. creşterea conductanţei segmentului postsinaptic şi

11. generarea potenţialului postsinaptic excitator (PPSE) dacă sunt activate canalele ce
permit influxul de cationi (Na+ sau Ca2+ ) sau generarea potenţialului postsinaptic inhibitor
(PPSI) în cazul activării canalelor ce vor permite influxul de anioni (Cl-) sau efluxul de cationi
(K+).

9’. Dacă receptorul de care s-a fixat neurotransmiţătorul este metabotropic prin
intermediul unor reacţii enzimatice va fi produs sau activat un mesager secund 10’ care, la rândul
lui va declanşa diferite reacţii metabolice 12’ al căror efect este sinteza celulară de noi substanţe
şi/sau modificarea permeabilităţii celulare faţă de ioni.

Dintre mesagerii secunzi, mai bine cunoscuţi şi foarte răspândiţi sunt Ca2+ ,
fosfatidilinozitolul şi sistemul nucleotidelor ciclice.

Un aspect important este legat de funcţia de mesager chimic îndeplinită de către oxidul
nitric (NO) şi monoxidul de carbon (CO) care fiind substanţe liposolubile cu un coeficient foarte
mare de solubilitate, difuzează foarte rapid, acţionând şi asupra altor celule decât asupra celulelor
producătoare. Din acest motiv funcţia lor principală este, probabil, mai curând, de
neuromodulare.

După eliberarea neurotransmiţătorului în spaţiul sinaptic, o parte, care nu s-a fixat de


receptor este sau degradat enzimatic (8) şi recaptat (8a) sau preluat de lichidul interstiţial.
Recaptarea produşilor rezultaţi din degradarea neurotransmiţătorului şi veziculelor sinaptice se
face prin intermediul unor transportori specifici prezentaţi la începutul acestui capitol. în
continuare vor fi prezentate sinapse mediate de principalii neurotransmiţători.
Fig. 3.4 Schemă generală de transmitere în sinapsa chimică. A-E - principalele
etape dintre biosinteza la nivelul corpului neuronal până la efectul de mediere a
transmitem sinaptice. 1-12 succesiunea etapelor la nivelul sinapsei. CAMII -
camkinaza II; DAG-diacilglicerol; R - receptor; G - proteina G; E - efector ;
PK - proteinkinază; NOS sintaza oxidului nitric. Pentru alte explicaţii vezi
textul (modificat după Shepherd, 1994)
Transmiterea sinaptică chimică reprezintă cel mai răspândit mod de transmitere a
semnalului de la o celulă la alta, în sistemul nervos, la vertebrate. Deşi numărul de
neurotrasmiţători este relativ redus, efectele induse de către aceştia sunt foarte variate datorită
diversităţii receptorilor cu care un neurotransmiţător poate să interacţioneze.

Agonişti

Antagonişti

Fig. 3.5 Schema generală a sinapsei chimice pentru un neurotransmiţător clasic. După
captarea aminoacidului precursor (X) în neuron, acesta este metabolizat la forma
funcţională a neurotransmiţătorului (Z). Z este acumulat printr-un transportor vezicular în
veziculele sinaptice, de unde este eliberat în fanta sinaptică. Aici neurotransmiţătorul
acţionează asupra receptorilor postsinaptici şi asupra autoreceptorilor care modulează
sinteza sau eliberarea neurotransmiţătorului. Moleculele de neurotransmiţător necuplate
cu receptorii sunt recaptate, distruse enzimatic sau preluate de lichidul interstiţial. Celula
glială din apropierea sinapsei are rolul de a izola intr-o anumită măsură spaţiul sinaptic de
lichidul interstiţial din apropiere, realizând un compartiment funcţional. Pentru a
simplifica prezentarea agoniştilor şi antagoniştilor se va păstra aceeaşi culoare în
descrierea sinapselor.

Sinapsa noradrenergică este răspândită în sistemul nervos vegetativ şi somatic. Efectele


stimulării acestei sinapse este foarte variat, în funcţie de teritoriul unde se află şi, implicit de tipul
de receptori. Agoniştii şi antagonici noradrenergici au o largă utilizare în terapeutică. În sistemul
nervos uman sunt foarte numeroase sinapsele noradrenergice. Se consideră că în cortex nici un
neuron nu este la o distanţă mai mare de 30μm faţă de o sursă de noradrenalină.
Izoprenalina (β)
Dobutamina (β1)
Salbutamol (β2)
Metoxamina (α1)
Clonidina (α2)

Ergotamina (>α1)
Fentolamina (>α2)
Propranolol (β)
Metoprolol (β1)
Butoxamina (β2)

Fig. 3.6 Sinapsa noradrenergică. Sinteza din tirozină a norepinefrinei (NE). Eliberată în
fanta sinaptică a NE interacţionează cu receptorii postsinaptici sau cu autoreceptorii ce
controlează sinteza şi eliberarea acesteia. Moleculele care nu au interacţionat cu
receptorii pre- sau postsinaptici sunt preluate printr-un transportor specific din butonul
terminal şi metabolizate sub acţiunea monoaminoxidazei.

Sinapsa serotoninergică cu răspândire largă în sistemul nervos central este implicată în


bolile psihice, în special în sindromul depresiv şi schizofrenie.

Serotonina este sintetizată din triptofan şi în alte celule decât nervoase. Este implicată în
funcţia muşchiului neted vascular, în echilibrul fluidocoagulant, ş.a.

Sumatriptan
LSD
Buspirona

Ondansetron
Fenfluramina
Clomipramlnă
Antidepreslve trlciclice (amitriptllină)
Fig. 3.7 Sinapsa serotoninergică. Serotonina (5-HT) sintetizată din triptofân este
depozitată în veziculele sinaptice. Eliberată în fanta sinaptică 5-HT interacţionează cu
receptorii postsinaptici sau cu autoreceptorii ce controlează sinteza şi eliberarea acesteia.
Moleculele în exces sunt preluate printr-un transportor specific din membrana celulară a
butonului terminal şi reintroduse în veziculele sinaptice printr-un trasportor vezicular sau
metabolizate sub acţiunea monoaminoxidazei.

Sinapsa GABA-ergică (mediată de acidul γ- aminobutiric) este cea mai importantă


sinapsă inhibitorie din creierul uman. Mai mult, acest neurotransmiţător inhibitor este în
echilibru funcţional şi chimic cu cel mai important transmiţător excitator - acidul glutamic. Între
aceşti neurotransmiţători există un circuit metabolic care se desfăşoară în celula glială şi neuron.
Agoniştii GABA au o largă utilizare terapeutică în afecţiuni neuropsihice.

Benzodiazeplne
Barbiturice

Bicuculină

Fig. 3.8 Sinapsa GABA-ergică. Ac. γ- aminobutiric, sintetizat din glutamat prin acţiunea
decarboxilazei acid glutamic (DAG), este eliberat în fanta sinaptică şi interacţionează cu
receptorii postsinaptici sau cu autoreceptorii ce controlează sinteza şi eliberarea acestuia.
Moleculele în exces sunt preluate printr-un transportor specific din membrana celulară a
butonului terminal şi a celulelor gliale. Moleculele captate in butonul terminal sunt
reintroduse în veziculele sinaptice iar cele captate în celulele gliale sunt transformate în
acid glutamic care, la rândul lui este transformat în glutamină sub acţiunea glutamin
sintetazei. Glutamina este transferată din celula glială în neuron unde sub acţiunea
glutaminazei este transformată în acid glutamic.

Sinapsa glutamatergică este cea mai răspândită sinapsă excitatorie din creierul uman.
Receptorii pentru giutamat sunt printre cei mai bine studiaţi. Există mai multe subtipuri de
receptori în funcţie de afinitatea pentru diferiţi omologi ai acid glutamic. Receptorul ionotropic
(Fig.3.4) este controlat de mai multe substanţe pentru a asigura un grad de securitate mai mare
faţă de Ca2+ care este transportat prin aceste canale şi care în concentraţii peste valoarea normală
este puternic neurotoxic.
NMDA
AMPA
KA
Qulsqualat
ACPD

MK801 (dizocilpină)
NBQX,
CNQX

Fig. 3.9 Sinapsa glutamatergică. Acidul glutamic, sintetizat în neuron din glutamină, este
eliberat în fanta sinaptică şi interacţionează cu receptorii postsinaptici sau cu
autoreceptorii ce controlează sinteza şi eliberarea acestuia. Moleculele în exces sunt
preluate printr-un transportor specific din membrana celulară a butonului terminal şi a
celulelor gliale. Moleculele captate în butonul terminal sunt reintroduse în veziculele
sinaptice, iar cele captate în celulele gliale sunt transformate în glutamină care apoi este
trasformată la rândul ei în acid glutamic. Cuplarea neurotransmiţătorului cu receptorul
postsinaptic determină sinteza de oxid nitric.

Sinapsa colinergică este una dintre cele mai răspândite sinapse din sistemul nervos
central şi periferic. Efectele stimulării sinaptice variază de la un ţesut la altul sau chiar de la o
celulă la alta. Ach. se află şi la nivelul sinapsei neuromusculare.

Muscarinici: carbacol, edrofoniu


Nicotinici musculari: suxametoniu
Nicotinici neuronali: lobelina

Muscarinici: atropina
Nicotinici musculari: D-tubocurarina
Nicotinici neuronali: hexametoniu
Fig. 3.10 Sinapsa colinergică. Acetilcolina sintetizată din colină şi acetilcoenizma A este
eliberată în spaţiul sinaptic unde acţionează asupra receptorilor postsinaptici Excesul de
molecule este captat prin transportori membranari specifici şi este metabolizat de către
acetilcolinesterază.

3.2. Transmiterea sinaptică electrică


Dacă sinapsa chimică prezintă o capacitate mare de integrare semnalului informaţional,
cea electrică are capacitatea de a-l transmite mult mai rapid.

Din punct de vedere structural, sinapsa electrică, denumită şi joncţiune gap este formată
prin suprapunerea a două membrane plasmatice, în general, a celulelor de acelaşi tip. Fiecare din
cele două segmente, pre- şi postsinaptic conţine câte un canal format din şase subunităţi de
conexină ce formează împreună un conexon delimitând un diametru aproximativ de l,5nm.

Canalele sinapsei electrice sunt voltaj - dependente şi permit trecerea ionilor dintr-un
segment în celălalt. Un aspect important este faptul că sinapsele electrice sunt bidirecţionale.

Transmiterea impulsului nervos se realizează fără întârziere sinaptică. în creierul uman,


sinapsele de acest tip se află, mai ales, la nivelul gliei având rol în menţinerea concentraţiei
ionice în parametrii normali.
Neuro‐muscular
Structura fibrei musculare:
• ‐ Membrana celulara:
– receptori de suprafaţa implicaţi in controlul hormonal al activităţii celulare (adrenalina,
insulina),
– Formeaza joncţiunea neuromusculara
– Asigura
Ai d
depolarizarea
l i celulara
l l sii iin transmiterea
i excitaţiei
i i id de lla nivelul
i l l tubilor
bil T spre reticulul
i l l
sarcoplasmic.
• ‐ Citosolul: proteine contractile.
– Fibra musculara este organizata in unităţi structurale numite sarcomere.
– Sarcomerul ‐ unitatea repetitiva a fibrei musculare ‐ intre doua benzi Z. Lungimea fibrei = nr
de sarcomere unite in serie una după alta de a lungul fibrei musculare.
– oferă un mediu de difuzie pentru oxigen, ATP, glicogen, picături de grăsime, fosfocreatina,
numeroase proteine enzimatice si noi formate.
• ‐ Mitocondriile:
– organite celulare care cuprind un echipament enzimatic capabil in oxidarea completa a
grăsimilor si glucozei cu generarea de ATP, singura sursa de energie care poate fi utilizata
direct in contracţia musculara. Căldura emisa de activitatea musculara are rol central in
menţinerea
ţi ttemperaturi
t i corporale.
l EExcesull d
de căldura
ăld este
t emis
i prin
i piele
i l ca energiei
radianta.
• ‐ Reticulul sarcoplasmic alte organite.
SSarcoplasmic
l i Reticulum
R i l
(SR)
Reticulul sarcoplasmic reprezintă
principala sursa de Ca cu rol in cuplarea
excitaţie cu contracţia.
•in apropierea liniei Z dilataţii
saciforme denumite cisterne se
asociază
i ă cu o invaginare
i i a membranei
b i
celulare numita tub T formând o
structura denumita triada.
• In interior se afla o proteina numita
calsequestrina cu rolul de a fixa calciu
si a scadea concentratia Ca liber.
concentraţia Ca liber in reticul este net
superioara concentraţiei plasmatice
(aproximativ 105)
•Calreticulina
l i li ubicuitara
bi i in
i RS cu roll in
i
fixarea Ca ‐‐50 situsuri de legare
• Arhitectura de baza a mușchiului
scheletic
Componentele muschiului scheletic • Fibrele musculare ‐forma
forma alungita
cilindrica.
• Lungimea fibrei musculare poate varia
extrem de mult de la fibre scurte de
câţiva microni la fibre lungi de pana la 30
cm cum se întâlnesc
î âl in mușchiul
h l
sartorius.
• Fibra musculara este învelită de un strat
subţire de ţesut conjunctiv numit
endomisium.
endomisium
• Mai multe fibre, de ordinul a o mie de
fibre sunt învelite in ţesut conjunctiv
denumit pemisium ‐ fascicul muscular.
• Mai multe fascicule musculare se unesc si
formează la fiecare din capăt un tendon.
Întreg grupul de fibre musculare se
numește mușchi. ‐epimisium.

• Rolul ţesutului conjunctiv :


– menţine unitatea fibrelor musculare
– permite transferul forţei realizate spre
sistemul osos cu care mușchiul formează
o unitate funcţionala
– asigura aportul nutritiv necesar viabilităţii
si funcţiei fibrelor musculare.
• ‐ Fibra musculara conţine structuri proteice
Arhitectura fibrei cilindrice organizate paralel in lungimea celulei
=miofibrile
=miofibrile.
musculare‐ • Miofibrilele conţin filamente subţiri si groase care
se întrepătrund numite miofilamente (actina si
sarcomerul miozina) ‐ care ocupa aproximativ 85% din volumul
celular
• ME in lumina polarizata se observa mai multe tipuri
de benzi si linii întunecate si luminoase care
alternează :
alternează.:
– Benzile întunecate benzi A (anizotropic) ‐ prezinta o banda
mediana luminoasa numita banda H si conţine filamente
groase cu o lungime de 1,6 micron
– Banda I este o banda luminoasa ‐in in mijloc o linie întunecată
denumita linia Z sau disc Z. conţinefilamentesubţiri cu
lungimea de 1 micron si o grosime de 5‐8 nm.
• Intre doua benzi Z se afla unitatea de baza a fibrei
musculare ‐ sarcomer.
sarcomer
• O singura miofibrila conţine aproximativ 4500 de
miofilamente musculare iar o singura fibra
musculare poate conţine intre 5 si 10000 de
miofibrile
• In timpul contracţiei se produce o scurtare a tuturor
sarcomerelor care compun fibra musculara prin
apropierea discurilor Z‐banda A rămâne constanta si
banda I se scurtează.
Structura actinei si miozinei
• asociere de proteine dintre care cea mai
i
importantă ă este miozina
i i IIII.
• Miozina este o moleculă proteică mare, cu
Filamentele ggroase o lungime de 1,5 micronși un diametru de
15 nm, cu o formă
f ă spaţială
lă asemănătoare
ă ă
unei crose cu două capete: 2 lanţuri grele,
2 lanţuriușoare si 2 lanţuri reglatoare.
• Lanţurile grele prezinta 3 porţiuni: tija,
balamaua si capătul (formează partea
globulara a miozinei) cu rol in formarea
punţilor
il di
dintre fil
filamentelel subţiri
b i i sii
filamentele groase. Capătul lanţului greu
are afinitate pentru actina si activitate ATP‐
a ica
azica.
• Fiecare lanţ ușor se sociază capătului
lanţului greu formând o pereche cu rol in
stabilizare
t bili parţii
ţii globulare
l b l a miozinei.
i i i
• Lanţul reglator are rol in reglarea activităţii
ATP ‐azice a miozinei.
Scheletul filamentelor subţiri este dat de actina
Filamentele subţiri
filamentoasa F. ‐polimerizarea a 13 molecule de actina
globulara G si are o lungime o lungime de 70 nm nm.
‐Tropomiozina (Tm) este o moleculă fibrilara, alfa
helicoidala , cu o lungime de 41 nm ‐ 7 molecule de
actină G, fiind așezate in șanţurile situate de o parte si
alta
l a spiralei
i l idduble
bl dde actina
i FF.
‐Troponina (Tn) este o proteină globulară dispusă între
moleculele de tropomiozină, fiind alcătuită din 3
subunităţi (trimer):
•troponina T (TnT), se cuplează la tropomiozină,
•troponina C (TnnC2) cuplează Calciu, prin 4 sinusuri
doua situsuri cu afinitate mare si doua cu afinitate mica
NB fb cardiaca 3 situsuri unul singur cu afinitate scazuta
•troponina I (TnI)care se leagă de actina si inhiba
interacţiunea Actină‐ Miozină.
‐ Tropomodulina (Tm) se inseră la capetele filamentelor
de Actină. Au rol in blocarea polimerizării care permite
menţinereaconstantă a lungimii actinei.
‐Nebulina este o alta proteina a mușchiului care
pornește de la discurile Z de‐a lungul filamentelor
subţiri
Transmiterea neuro‐ • Joncţiune neuromusculara
numita placa motorie implica:
musculara
l
– butonul terminal al terminaţiei
nervoase al alfa motori situaţi in
coarnele anterioare ale măduvei
spinări si in nucleii motori de
origine care conţine veziculele
cu mediator (acetilcolina‐Ach) s
– sarcolema
l fib i musculare
fibrei l care
formează falduri jonctionale cu
receptori pentru Ach.
In jurul joncţiunii cu rol de izolare se
afla o celula Schwann.
• Etapele transmiterii excitatiei la niv jonct.
neuromusculare
TTransmiterea
i neuro‐ – Potenţialul de acţiune condus de‐a lungul axonului
musculara Æcanale rapide de Na voltaj dependente. In
apropierea butonului terminaţiei nervoase
depolarizarea
p Æcanale de Ca voltajj dependente
p
Æmenţine propagarea PA precum si contracţia
citoscheletului cu mobilizarea veziculelor de Ach si
docarea acestora la suprafaţa celulei.
– Exocitoza veziculelor Æcreșterea concentraţiei in
fata sinaptica Ach
– Ach se leagă de recep. faldurile membranei ‐‐
receptori nicotinici cuplaţi direct cu canale de Na ‐‐
receptori
t i iionotropici
t i i care prin i llegarea A
Ach
h permit
it
pătrunderea Na in celula si generarea unui
potenţial local de membrana. Æ atinge potenţialul
prag generează un potenţial de acţiune la
suprafaţa
f sarcoplasmei
l i prin
i activarea
i canalelor
l l Na
voltaj dependente.
• Mediatorul ‐rapid inactivat in colina si acetil de
către acetil
acetil‐colinesteraza
colinesteraza. Colina este recuperata
prin receptori de suprafaţa a membranei
butonului terminal.
• PA se raspandeste pe intreaga suprafata ca apoi patrunde
in tubi T.
• Tubii T prezinta numeroase canale Ca tip L voltaj
Cuplarea
C l excitaţiei
i i i cu dependente (canale DHP dependente) care se deschid si
contracţia permit pătrunderea calciului in celula conform gradientului
de concentraţie Cantitatea de Ca Æ mica si incapabila sa
declanșeze contracţia fibrei musculare.
– activarea
ti acestor
t canalel d
de CCa DHP dependenteste
d d t t obligatorie
bli t i
e in declanșarea contracţiei.
• Activarea canalelor de Ca tip L voltaj dependente (DHP
dependente) antrenează doua mecanisme care se
ţ
adiţionează:
– Activarea canalelor de Ca DHPdependente activează canalele
ryo dependente: fluxul de Ca prin canal DHPdependent det
modificări conformaţionale in subunităţileÆ in cadrul triadei
cisterna‐tubT‐cisterna Æ activare canale de Ca din RS
(canalele ryo dependente).
– ‐ pătrunderea Ca in celula prin canalele de Ca DHP
dependente determina activarea canalelor de Ca din RS. Prin
pătrunderea unei cantităţi din ce in ce mai mare un număr in
creștere exponenţiala de canale de Ca din RS vor fi activate.
Acest fenomen este cunoscut de activare se numește si
"C l i cheamă
"Calciu h ă Calciu".
C l i "

NB fibra musculara scheletica ≠cardiaca in cantitatea de Ca care


pătrunde prin tubi T.
– in fibra musculara scheletica întreaga cantitate de Ca din
timpul contracţiei in citosol este asigurata din RS
– in fibra musculara cardiaca o parte importanta este furnizata
prin canalele tubului T pentru atingerea unei contracţii
eficiente.
Cuplarea
C l excitaţiei
i i i cu
contracţia

Æconcentraţia Ca de la 10‐7 molar la 2*10‐5M.


Ætroponinei C. Troponina prezinta mai multe
situsuri unele de mare afinitate si altele cu
afinitate scăzută. Doua situsuri cu afinitate
crescuta sunt ocupate permanent in condiţii
fiziologice de Ca si Mg. Alte doua situsuri de
joasa afinitate va lega Ca in funcţie de nivelul
concentraţiei intracitoplasmatice.
Æmodificari conformationale troponina
Æ tropomiozina
Æ cuplare actino‐miozinica
Blocat Cuplarea actinei cu miozina

16
• Prin eliberarea situsurilor active ale actinei
cuplarea actino‐miozinica este permisa si este
urmata de inantarea miozinei printre
Mecanismul
M i l intim
i i all filamentele de catina cu scurtarea
sarcomerului prin evenimente care se repeta
contracţiei musculare. si care cuprind mai multe etape:
• ‐ etapa 1 ‐ ATP se leagă de capătul globular al
filamentului de miozina cu scăderea afinităţii
pentru actina
• ‐etapa 2‐ lanţul ușor enzimatic al capului
2 miozinei permite scindarea ATP in ADP si Pi.
Ca rezultat al desfacerii legăturii
g macroergice
g
se eliberează energia necesara flectarii
capului miozinei de la un unghi de 45 gr la un
1 unghi de 90 grade si înaintarea printre
filamentele de actina cu 11 nm.
• ‐etapa
etapa 3 ‐ o data desfăc
desfăcutt ATP‐ul
ATP l in ADP si Pi
afinitatea miozinei se modifica in sensul
formarii unei noi punţi actino‐miozinice
• ‐etapa 4 ‐capătul miozinei cuplat in noua
poziţie pe actina eliberează Pi si miozina
3 suferă o noua modificare conformaţionala cu
angularea capului la 45 gr fata de tija si
tractionarea filamentului de actina cu 11 nm
in direcţia benzilor H (coada miozinei) si
scrutarea sarcomerului
sarcomerului.
5 • ‐etapa 5 ‐eliberarea ADP de la nivelul capului
4 miozinei cu menţinereaconformaţiei miozinei
si afinităţii acesteia la situsul actinei.
Z line Z line
H Band
Sarcomere Relaxed
Sarcomere Completely Contracted
Excitation‐Contraction Coupling
p g
Excitation‐Contraction Coupling
p g
INCETAREA CONTRACTIEI
• C
Contracţia
t ţi îîncetează
t ă prini reîntoarcerea
î t C
Ca iin reticulului
ti l l i
sarcoplasmic prin intermediul pompei de Ca ‐SERCA
(Sarco/Endoplasmatic Reticulum Calcium ATPaza).
• Pompa
P SERCA se găsește
ă t iin membrana
b reticulului
ti l l i sarcoplasmic
l i cu
rol in pomparea Ca împotriva gradientului de concentraţie.
• Activitatea pompei este controlata de fosfolamban
– In fb musculare scheletice lente
– In fb musculara cardiaca si neteda
Absenta in fb musculare scheletica rapida
p si intermediara
• Stimularea beta adrenergica este urmata de fosforilarea
fosfolambanului (f activata) urmata de inhibarea pompelor de Ca cu
creșterea
ș concentraţie
ţ in citoplasma
p si creștereaforţei
ș ţ de contracţie
ţ
Relatia lungime sarcomer‐tensiune
musculara
• Mușchiul scheletic in condiţii de repaus
consuma 13 Kcal/Kg/zi. In timpul efortului
muscular necesar energetic creste de
Metabolismul
M b li l fibrei
fib i aproximativ 10 ori. Modul de furnizarea energie
musculare necesare contracţiei diferenţiază fibrele
musculare striate.
• Moneda energetica folosita de fibra musculara ca
de altfel pentru orice celula este ATP.
• Alte forme de stocare:
– Creatinfosfatul
– Cea mai importanta forma de stocare ‐‐ glicogen.
Æfosforilare Æglucoza‐6‐P Æglicoliza anaeroba Æ 3
moli de ATP si 2 moli de ac piruvic (ac lactic) .
• In fibrele cu contracţiei prelungita energia este
generata in mitocondrii prin decarboxilarea
acidului piruvic in acetil CoA si arderea in ciclul
Krebs Æcantităţi mari de ATP.

NB la fosforilarea glicogenului nu se consuma ATP


pentru formarea moleculelor de glucoza 6‐P

Creatina + ATP Creatinfosfat + ADP


creatinfosfat+ ADP Creatina + ATP
• Glicoliza anaeroba
Metabolismul
M b li l fb
musculare • Fosforilarea oxidativa
Æ ATP
• Fibre glicolitice
• Fibre oxidative
• De altfel modul in care fibra musculara
îșiprocura energia, viteza cu care se
t t sii dif
contracta diferenţiază
ţi ă pe aceastat iin:
Tipuri de fibre musculare • ‐ fibre musculare glicolitice albe tip IIb
(metabolism rapid glicolitic, densitate
scăzută de capilare,
capilare cu rezistenta scăzută la
efort, cu viteza mare de contracţiei, cu
depozite mari de glicogen, cu diametru
mare, conţinut scăzut de mioglobina)
• ‐ fibre musculare oxidativ‐glicolitice roșii IIa.
Sunt numite si fibre intermediare cu viteza
de contracţiei mare asemănătoare cu cea a
fib l glicolitice
fibrelor li liti d dar cu rezistenţă
i t ţă
intermediara la oboseala musculara si un
metabolism care combina glicoliza anaeroba
cu arderea oxidativa in ciclul Krebs.
• ‐fibre musculare oxidative roșii I.
(metabolism oxidativ, densitate crescuta de
capilare, cu rezistenta mare la efort, cu
viteza mica de contracţiei, cu depozite mici
de glicogen, cu diametru mare, conţinut
crescut de mioglobina)
PRINCIPALELE caracteristicile fibrelor
musculare:
Tip fibra musculara Oxidativ lenta(I) Intermediara (IIa) Glicolitica rapida (IIB)

Activitatea ATP azica a miozinei MICA MARE MARE

Viteza de contracţiei LENTA RAPIDA RAPIDA

Rezistenta la oboseala MARE INTERMEDIARA SCAZUTA

Capacitatea oxidativa MARE MARE MARE

Conţinutul in enzime anaerobice MIC INTERMEDIAR MARE

Mitocondrii MULTE MULTE PUTINE

capilare MULTE MULTE PUTINE

Culoarea fibrelor ROSIE ROSIE ALBA

Conţinutul in glicogen MIC INTERMEDIAR MARE

Conţinutul in mioglobina MARE MARE SCAZUT

Diametrul fibrei musculare MIC INTERMEDIAR MARE


Tipuri de contracţiei
musculara
l • Secusa este un răspuns care
urmează stimulări unice a fibrei
musculare:
‐ faza de latenta aproximativ 5 ms
de la iniţierea procesului pana la
începutul contracţiei si este data
p necesar p
de timpul propagări
p g
potenţialului de acţiune si de
timpul necesarmobilizării Ca din
reticulul sarcoplasmic.
‐ faza
f d
de contracţiei
t ţi i dde aproximativ
i ti
15ms când concentraţia Ca
permite cuplarea actinei cu
miozina scurtarea mușchiului si
generarea forţei musculare
‐ faza de relaxare mai lunga de 25
ţ Ca din
ms in care concentraţia
celula scade lent prin pomparea
acestuia in RS urmata de scăderea
punţilor actino‐miozinice.

• .
Cresterea fortei musculare
• Sumarizare
– Sumarizare de frecventa
(fenomen trappe)
Æfuziune de frecventa
– Sumarizare spatiala
(recrutare)
Fenomenul: Treppe

– A
Aplicarea
li unuii nou potenţial
t ţi l
de acţiune la scurt timp de
primul potenţial de acţiune va
prinde fibra musculara in
perioada de contracţiei.
– Prin pătrunderea unei
cantităţi
tităţi d
de C
Ca suplimentare
li t
ca urmare a stimulului nou
peste cantitatea de Ca din
celula deja existenta va
elibera noi situsuri de legare
actinice si
– generarea uneii fforte
t dde
contracţie superioare
Æfenomen Treppe.

Figure 12.15
• Contracţia tetanica
Tipurii de
Ti d contracţiei
i i – Contracţia tetanica incompleta.
musculara Creșterea frecventei de stimulare
generează o contracţie continua si
maii puternica
t i d decât
ât secusa. Câ
Când
d
frecventa stimulilor Æperioade de
contracţie alternând cu perioade de
relaxare incompleta,
incompleta tensiunea in
mușchi va fi inconstanta

– C
Contracţiai tetanica
i completal ‐‐
fiziologica in care frecventa de
stimulare nu permite perioade de
relaxare pe durata contracţiei
musculare cu obţinerea unui platou
al tensiunii musculare dezvoltate.
Forţa dezvoltata este maxima si net
superioara atât secusei cat si
contracţiei tetanice incomplete.
• Contracţia izotonica ‐ scurtarea mușchiului
cu menţinerea unei tensiuni musculare
t t Contracţia
constante. C t ţi iizotonica
t i este t
Contractia tetanica implicata in majoritatea activităţilor fizice
zilnice: mers, alergat, scris, deplasarea de
obiecte.
– contracţie concentrica: scurtarea mușchiului
in timpul contracţiei izotonice se numește
(ex ridicarea mâini, ridicarea de pe scaun,
tragerea unui obiect)
obiect).
– contracţia excentrica reprezintă
alungireamușchiului in condiţiile in care
tensiunea din mușchi este sub rezistenţa
opusa sarcina. Scopul contracţiei excentrice
este de a asigura o mișcare lenta si
controlata a întinderii musculare.
• Contracţia izometrica reprezintă contracţia
in care mușchiul nu‐si modifica lungimea
dar tensiunea creste. In pofida creșterii
tensiunii in mușchi acesta nu poate depășii
rezistenta
i opusa d
de sarcina
i sii astfel
f l
mușchiul nu se poate scurta.
LUCRU MECANIC • PUTEREA = W/Δt
(lucru
mecanic/timp)
• Puterea = F x ΔX/ Δt
=F x v
– F=0 sau v=o Æ P=0
– V intermediarasi F
intermediara Æ P
maxim
• Unitatea motorie

U i
Unitatea motorie
i • Unitatea motorie reprezintă toate fibrelor
musculare inervate de un singur neuron motor
alfa.
Muschi posturali – Numărul total de fibre musculare scheletice este in
1:100 jurul a 250 milioane si numărul de neuroni alfa motori
Muschii degetelor aproximativ 420.000 cu o medie de 600 fibre
1:10
musculare pentru fiecare neuron.
– Numărul de fibre motorii într‐o unitate motorie
Muschi extraoculari variază
i ă foarte
f t mult lt de
d la
l 2000 fib
fibre iin mușchii
hii marii
1:1 posturali pana la 10 si chiar mai puţine in mușchii
extraoculari.

• Unitatea motorie cuprinde un număr mai mare


sau mai mic de fibre in funcţie de gradul de
control si de forţa generata necesara pentru
fiecare grupa de mușchi.

• Pentru mușchii mari, care generează o forţa


înalta cum ar fi mm cvadriceps, solear,
gastronemieni unde nu este necesar control fin
organizarea se face in unităţii motorii mari. Când
este necesar un control fin unităţile motorii
cuprindpuţine fibre. Controlul unui mușchi se
face prin recrutarea unui număr variabil de
unităţi motori
• RECRUTAREA
• Creierul combina doua mecanisme
de control in reglarea
g forţei
ţ produsa
p Reglarea
g forţei
ţ
de un mușchi.
• Unităţile motorii nu sunt recrutate la
întâmplare. Primele unităţi motorii
musculare
sunt cele care cuprind un număr mic
de fibre motorii astfel in prima etapa
avem un control fin al mușchiului dar
cu o forţă mica dezvoltata –ctrl de
neuroni alfa mici cu prag scăzut de
activare. Daca forţa pe care trebuie
sa o dezvolte mușchiul trebuie sa fie
din ce in ce mai mare atunci sunt
angajaţi neuroni mai care
controlează unităţi motorii mari.
Cu creșterea forţei musculare
dezvoltata de mușchi
ș controlul scade.
• O a doua metoda de control nervos
este numita codarea prin rata de
descărcare. Neuronii mici care
controleazăuniaţi musculare mici
operează la frecvente de descărcare
mici. Când forţa musculara creste
rata de descărcare creste si vor fi
stimulaţi si neuroni mari care
controleazăunităţi motori mari.
Oboseala musculara
• In cazul unei efort brusc maximal pe un mușchi odihnit in prealabil se angajează un număr maximal
de fibre lente si intermediare. Daca efortul maximal continu:
– fibrele angajate se epuizează energetic intrând într‐o perioada de recuperare
– Intra in actiune fibre rapide din unităţi mari dar care nu permit o contracţie prelungita care sa permite o
recuperare a fibrelor folosite iniţial
– forţa generat scade fenomen denumit oboseala musculara.

Alte cauze ale apariţiei oboselii musculare:


• Principala cauza Æcreșterea cantităţii de fosfat anionic :
– Crestere activităţii canalelor de Ca care sunt menţinute mai mult timp deschise
– blocarea pompelor de Ca (SERCA).
ÆCreșterea Ca in celula Æ difuziunea in afara celulei. Æ contracţie prelungita o pierdere a Ca intracelular
Æduce la scăderea fortei de contractie.
‐ difuzează in reticulul sarcoplasmic cu fixarea Ca formând un complex Ca‐Pi cu scăderea suplimentara a Ca
liber in sarcoplasma.

• fibre rapide ‐‐ glicoliza anaeroba Æcantitatea


Æ de acidul lactic Æoboseala
Æ musculara‐ lipsa
antrenamentului muscular
• ‐ durerea
• ‐ motivaţia psihologica (lipsa motivaţie face ca efortul muscular sa înceteze la apariţia durerii)
• ‐ epuizarea transmiterii nervoase
• ‐epuizarea mediatorului din fanta sinaptica.

NB Atunci când eforturile maximale se succed la intervale de timp p scurte in p


prima etapa
p are loc o
recrutare mai eficienta a fibrelor motorii apoi apare hipertrofia musculara.
Fusurile neuromusculare
– fibre centrale cu sac nuclear –
• una centrala non‐contractila ‐
terminaţia anulospirale a fibrelor
nervoase tip Ia
• porţiune periferica contractila ‐
terminaţiisecundare prin fibre tip II
– fibre periferice cu lanţ nuclear.‐
terminaţii senzitive prin fibre tip
II

– inervaţie senzitiva (fibre Ia, II) Æ


ggradul de întindere al acestora
– inervaţie motorie (fibre motorii
gama)Æ contracţia porţiunii
di t l a fib
distale fibrelor
l musculare l
intrafusalecu sac si a fibrei
musculare fusale cu lant
Raspunsull fibrelor
R fib l
musculare intrafusale
• Alungirea fusurilor neuromusculare:
• răspuns dinamic si unul static. Răspunsul dinamic, rapid ‐porţiunea
centrala a fibrelor cu sac nuclear. ‐ condus prin fibre Ia cu conducere mare
(70‐120 m/s). El este prezent cat are loc modificarea de lungime a porţiunii
centrale
t l a ffusurii sii rata
t dde d
descărcare
ă este
t cu atât
tât maii mare cu catt creste
t
viteza de alungire a fibrei musculare.
Răspunsul static este direct
proporţional
p p ţ cu lungimea
g
porţiunii centrale a fibrei
musculare. Impulsul pornește
de la fibrele cu lanţ nuclear si
de la fibrele cu sac nuclear
porţiunea distala pe calea
fibrelor nervoase tip II.
Alpha / Gamma Coactivation
REFLEXELE OSTEOTENDINOASE
• Prin percuţia ușoara a tendonului unui mușchi apare o alungire brusca
brusca,
neașteptată a mușchiului.
• alungireamușchiului Æalungirea fibrelor fusului neuromusculare pasiva
fără relaxarea activa a porţiunii distale a febrelor intrafusale Ærăspuns
dinamic al fusului neuromuscular. Æ impulsuri in fibrele nervoase tip Ia.
Æneuroni senzitivi unipolari din ganglionii rădăcini posterioare a nervilor
spinali spre centrul nervos. Aici neuronii senzitivi unipolari fac sinapsa cu
mai mulţil motoneuroni alfa.
lf Prin ffibre
b motori alfalf se produce
d contracţia
i
mușchiului homonim tendonului percutat.
• Arcul reflex cuprinde doar doi neuroni: unul senzitiv si altul motor care fac
sinapsa in cornul anterior al măduveispinării
măduveispinării, reflexul osteotendinos este
un reflex monosinaptic.
• Durata reflexului osteotendinos este de aproximativ 1ms iar cea mai mare
întârziere apare la nivelul sinapsei (0
(0,5
5 – 0,9
0 9 ms).
ms)
O singura fibra senzitiva Ia (neuron unipolar senzitiv din ganglionul rădăcinii dorsale a nervului
spinal) este conectata cu toţi motoneuroni alfa homonimi. Aceasta divergenta a semnalului
duce la un răspuns contractil ferm.
• La nivelul tendonului muscular se afla
R fl l de
Reflexul d TENDON organele tendinoase Golgi.
Golgi Acești receptori
sunt situaţi in serie cu mușchiulinervat si
constituie componenta senzitiva a reflexului
g
de tendon. Organul tendinos Golgi
g este o
formaţiune musculo‐tendinoasa mai puţin
frecventa, comparativ cu fusurile (raportul
este in medie de 1/3), bine reprezentata in
mușchii cu contracţie lenta
lenta,
• conectat la un capăt cu 10‐15 fibre
musculare si la celălalt capăt se pierde
printre structurile tendinoase
tendinoase.
• Terminaţiile nervoase se ramifica in organul
tendinos si apoi se spiraleaza in jurul
g Æfibre mielinizate
filamentelor de colagen.
Ib cu viteza de conducere de 80‐120 m/s. ‐
Prelungirea axonala a neuronilor
pseudounipolari face sinapsa cu
interneuroni care pot modula starea
funcţională a motoneuronii din coarnele
anterioare ale măduvei spinării si transmit
ascendent informaţii ţ spre
p cortex si cerebel.
• Prin contracţia musculara apare o creștere a
tensiunii in tendonul muscular cu stimularea
l i ttendinos
organului di G l i Æ
Golgi.
Reflexul de TENDON – Răspunsul dinamic apare la o creștere rapida
a tensiunii in mușchisi in tendonul acestuia
la o valoare supramaximala
p cu o
descărcarebrusca si o inhibare puternica a
alfa motoneuronilor urmata de o relaxare a
mușchiului suprasolicitat.
– Reflexul static apare la creșterea progresiva a
tensiunii in mușchicând organele tendinoase
cresc frecventa de descărcare a impulsurilor
cătremăduvă cu o inhibiţie progresiva
amotoneuronilor alfa
alfa.
• Importanta reflexului de întindere este in
prevenirea rupturilor musculare sau
dezinserţie tendonului precum si fractura
sau leziuni ale articulaţiilor drept consecinţa
a suprasolicitării din partea mușchiului.
• Reflexul de întindere este implicat si in
distribuţia uniforma a sarcinii fiecărui
fascicol al mușchiului contractat prin
controlul tensiunii in tendon.
Fb lente Fb rapide Fb rapide Fb cardiaca
oxidative oxidative glicolitice
I IIa IIb
Lant de miozina MHC –I MHC‐IIa MHC‐IIb αMHC βMHC
greu
Pompa de Ca SERCA 2a SERCA1 SERCA1 SERCA 2a

Fosfolamban
f + ‐ ‐ +

Calsechestrina Rapida rapida rapida Cardiaca


cardiaca
troponina TNNC1 TNNC2 TNCC2 TNNC1
3 situsuri
it i 4 situsuri
it i 4 situsuri
it i 3 situsuri
it i
Mecanismul de RYR 1 RYR 1 RYR 1 RYR 2
eliberare a Ca
Canale Ca tip L Canale Ca tip L Canale Ca tip L Canale Ca tip L Ca cheama Ca
cuplat cu rec ryo cuplat cu rec ryo cuplat cu rec ryo β stim‐AMPc‐
SR‐ contact dir
SR SR‐ contact dir
SR SR‐contact
SR contact dir fosforilare ‐>↑Ca
>↑Ca
?
Arhitectura de baza a mușchiului scheletic

Fibrele musculare care formează mușchiul scheletic au forma alungita si cilindrica. Lungimea fibrei
musculare poate varia extrem de mult de la fibre scurte de câţiva microni la fibre lungi de pana la 30 cm
cum se întâlnesc in mușchiul sartorius. Fibra musculara este învelită de un strat subţire de ţesut
conjunctiv numit endomisium. Mai multe fibre, de ordinul a o mie de fibre sunt învelite in ţesut
conjunctiv denumit pemisium pentru a forma un fascicul muscular. mai multe fascicule musculare se
unesc si formează la fiecare din capăt un tendon. Întreg grupul de fibre musculare se numește mușchi.
Mușchiul este învelit de o teaca de ţesut conjunctiv numit epimisium. Rolul ţesutului conjunctiv este de
a menţine unitatea fibrelor musculare, de a permite transferul forţei realizate spre sistemul osos cu care
mușchiul formează o unitate funcţionala si de a asigura aportul nutritiv necesar viabilităţii si funcţiei
fibrelor musculare.

Structura fibrei musculare:

Cuprinde ca orice celula membrana, citoplasma si nucleu. Voi insista in descrierea detaliata a
structurilor specifice celulei musculare in înţelegerea excitabilităţii si contractilităţii musculare.

‐ Membrana celulara care controlează intrările si ieșirile celulare. Prezinta receptori de suprafaţa
implicaţi in controlul hormonal al activităţii celulare (adrenalina, insulina), in joncţiunea neuromusculara
si in depolarizarea celulara si in transmiterea excitaţiei de la nivelul tubilor T spre reticulul sarcoplasmic.

‐ Citosolul: proteine contractile. Fibra musculara este organizata in unităţi structurale numite
sarcomere. Sarcomerul reprezintă unitatea repetitiva a fibrei musculare cuprinsa intre doua benzi Z.
Lungimea fibrei musculare este determinata de numărul de sarcomere care sunt unite in serie una după
alta de a lungul fibrei musculare. Sarcomerul conţine 2 importante proteine contractile‐ actina si
miozina‐ care ocupa aproximativ 85% din volumul celular. Sunt si alte proteine musculare asociate
actinei si miozinei cu rol regulator si funcţional in contracţia musculara: troponina, tropomiozina, titina,
nebulina, desmin, etc. Mai multe sarcomerele se organizează in miofibrile. O singura miofibrila conţine
aproximativ 4500 de filamente musculare (1500 filamente grele si 3000 filamente subtiri) iar o singura
fibra musculare poate conţine intre 5 si 10000 de miofibrile. Citoplasma oferă un mediu de difuzie
pentru oxigen, ATP, glicogen, picături de grăsime, fosfocreatina, numeroase proteine enzimatice si noi
formate.

‐ Mitocondriile: organite celulare care cuprind un echipament enzimatic capabil in oxidarea completa a
grăsimilor si glucozei cu generarea de ATP, singura sursa de energie care poate fi utilizata direct in
contracţia musculara. Prin arderea grăsimilor si a glucidelor pentru sinteza de noi molecule de ATP, se
generează apa, CO2 si căldura. Prin respiraţie CO2 si o parte din apa produsa se elimina. Căldura emisa
de activitatea musculara are rol central in menţinerea temperaturi corporale. Excesul de căldura este
emis prin piele ca energie radianta.

‐ Reticulul sarcoplasmic reprezintă principala sursa de Ca cu rol in cuplarea excitaţie cu contracţia.


Reticulul sarcoplasmic prezinta in apropierea liniei Z dilataţii saciforme denumite cisterne se asociază cu
o invaginare a membranei celulare numita tub T formând o structura denumita triada. Triada reprezintă
asocierea dintre un tub T si de o parte si alta cisternele reticulului sarcoplasmic. In interior se afla o
proteina numita calsequestrina cu rolul de a fixa calciu si a scadea concentratia Ca liber. Totuși,
concentraţia Ca liber in reticul este net superioara concentraţiei plasmatice (aproximativ 105)

Arhitectura fibrei musculare.

‐ Fibra musculara conţine structuri proteice cilindrice organizate paralel in lungimea celulei denumite
miofibrile. Miofibrilele conţin filamente subţiri si groase care se întrepătrund numite miofilamente
(actina si miozina)

Mușchiul scheletic numit si mușchi striat datorita organizării fibrelor musculare in sarcomere. La
microscopul electronic in lumina polarizata se observa mai multe tipuri de benzi si linii întunecate si
luminoase care alternează. Benzile întunecate in lumina polarizata sunt notate benzi A (anizotropic).
Banda A alternează in mod repetitiv cu banda I de‐a lungul fibrei musculare. Banda I este o banda
luminoasa in lumina polarizata care prezinta in mijloc o linie întunecată denumita linia Z sau disc Z.
Banda întunecată A prezinta o banda mediana luminoasa numita banda H. In centrul bandei H se afla o
banda subţire întunecată numita banda M. Intre doua benzi Z se afla unitatea de baza a fibrei musculare
‐ sărcinerul.

In timpul contracţiei se produce o scurtare a tuturor sarcomerelor care compun fibra musculara prin
apropierea discurilor Z. In cadrul sarcomerului in timpul contracţiei banda A rămâne constanta si banda I
se scurtează. Banda A conţine filamente groase cu o lungime de 1,6 micron si o grosime de 10 nm.
Banda I conţine filamente subţiri cu lungimea de 1 micron si o grosime de 5‐8 nm.

Structura miofilamentelor:

Filamentele subţiri

Scheletul filamentelor subţiri este dat de actina filamentoasa F. Actina F este un lanţ alfa helix dublu‐
spiralat rezultat din polimerizarea a 13 molecule de actina globulara G si are o lungime o lungime de 70
nm. Actina prezinta mai multe situsuri de legare pentru miozina cu rol in contracţie si pentru troponina
si tropomiozina cu rol in reglarea afinităţii pentru miozina:

‐Tropomiozina (Tm) este o moleculă fibrilara, alfa helicoidala , cu o lungime de 41 nm. O moleculă de
Tropomiozină are o lungime corespunzătoare a 7 molecule de actină G, fiind așezate in șanţurile situate
de o parte si alta a spiralei duble de actina F. Moleculele vecine de tropomiozina se înșiră in cele doua
șanţuri ale actinei într‐o manieră cap‐coadă.

‐Troponina (Tn) este o proteină globulară dispusă între moleculele de tropomiozină, fiind alcătuită din 3
subunităţi (trimer): troponina T (TnT), la nivelul cozii, se cuplează la tropomiozină, troponina C (TnC) se
cuplează la Calciu, prin 4 sinusuri si troponina I (TnI) care se leagă de actina si inhiba interacţiunea
Actină‐ Miozină.

‐ Tropomodulina (Tm) se inseră la capetele filamentelor de Actină. Au rol in blocarea polimerizării care
permite menţinerea constantă a lungimii actinei.
Nebulina este o alta proteina a mușchiului care pornește de la discurile Z de‐a lungul filamentelor subţiri

Filamentele groase la fel ca si filamentele subţiri reprezintă o asociere de proteine dintre care cea mai
importantă este miozina II. Miozina este o moleculă proteică mare, cu o lungime de 1,5 micron și un
diametru de 15 nm, cu o formă spaţială asemănătoare unei crose cu două capete. Fiecare miozina este
un hexamer (respectiv doi trimeri) ‐ 2 lanţuri grele, 2 lanţuri ușoare si 2 lanţuri reglatoare.

Lanţurile grele prezinta 3 porţiuni: tija ( un alfa helix care se răsucește una in jurul celeilalte), balamaua
care articulează partea globulara la tija si capătul (formează partea globulara a miozinei) cu rol in
formarea punţilor dintre filamentele subţiri si filamentele groase. Capătul lanţului greu are afinitate
pentru actina si activitate ATP‐azica. Lanţurile grele se dispun paralel având aceeași orientare respectiv
tijele spre banda H (partea mediana a Benzii A) iar partea globulara spre exteriorul benzii A. Fiecare lanţ
ușor se asociază capătului lanţului greu formând o pereche cu rol in stabilizare parţii globulare a
miozinei. La nivelul globular alături de capătul lanţului greu si lanţul ușor se adaugă lanţul reglator care
așa cum este denumirea are rol in reglarea activităţii ATP ‐azice a miozinei.

In concluzie lanţul greu, lanţul ușor si reglator formează o structura (trimer) in forma de crosa ce
prezinta o parte globulara, o balama si o parte terminala, tija. Prin răsucirea tijelor una in jurul celeilalte
cei doi trimeri se asociază formând un hexamer respectiv miozina.

Proteinele asociate Miozinei sunt: miomezina care realizează punţi transversale cu activitate creatin‐
kinazică, titina (conectina) care ancorează Miozina la linia Z și proteina C care se cuplează la Miozină în
vecinătatea liniilor M. Titina este cea mai mare proteina cunoscuta cu o secvenţa liniara de 25000 de
aminoacizi care se întinde de la linia mediana a benzii A pana la linia Z. Titina participa la asocierea
filamentelor groase la filamentele subţiri, la menţinerea lungimii mușchiului in timpul relaxării si la
comportamentul elastic al mușchiului.

În alcătuirea filamentelor sunt 250‐300 de molecule cu tijele paralele. Capetele preopină la exterior doar
în zona Benzii A în care filamentele groase se întrepătrund cu cele subţiri (zona H este lipsită de capete
globuloase), având o dispoziţie în spirală.

Zona balama prezintă o mare flexibilitate, putând realiza unghiuri de până la 120°, flexibilitate care face
posibil mecanismul contracţiei musculare prin glisare.

Transmiterea neuro‐musculara

Controlul fibrelor musculare scheletice se realizează de către neuronii alfa motori situaţi in coarnele
anterioare ale măduvei spinări si in nucleii motori de origine ai nervilor cranieni.

Neuronul motor prezinta un axon lung care in grosimea mușchiului se divide într‐un număr variabil de
terminaţii fiecare terminaţie la rândul ei inervând o singura fibra musculara. Terminaţia motorie si fibra
musculara formează o joncţiune neuromusculara numita placa motorie.

Placa motorie cuprinde butonul terminal al terminaţiei nervoase care conţine veziculele cu mediator
(acetilcolina‐Ach) si sarcolema fibrei musculare care formează falduri jonctionale cu receptori pentru
Ach. In jurul joncţiunii cu rol de izolare se afla o celula Schwann. Potenţialul de acţiune este condus de‐a
lungul axonului si implica depolarizarea celulei prin canale rapide de Na voltaj dependente. In
apropierea butonului terminaţiei nervoase depolarizarea membranei celulare se va face prin canale de
Ca voltaj dependente. Prin pătrunderea Ca in celula se menţine propagarea PA precum si contracţia
citoscheletului cu mobilizarea veziculelor de Ach si docarea acestora la suprafaţa celulei. Exocitoza
conţinutului veziculelor butonului terminal este urmata de creșterea concentraţiei de mediator in fata
sinaptica. Ach se leagă de receptorii de Ach din faldurile membranei sarcoplasmice numiţi receptori
nicotinici cuplaţi direct cu canale de Na si prin stimulare deschid direct aceste canale. Receptorii
colinergici de tip nicotinic sunt receptori ionotropici care prin reglarea Ach permit pătrunderea Na in
celula si generarea unui potenţial local de membrana. Acest potenţial membranar când atinge
potenţialul prag generează un potenţial de acţiune la suprafaţa sarcoplasmei prin activarea canalelor Na
voltaj dependente. Mediatorul din placa neuromusculara este rapid inactivat prin desfacerea in colina si
acetil de către acetil‐colinesteraza. Colina este recuperata prin receptori de suprafaţa a membranei
butonului terminal, si care printr‐un fenomen de pinocitoza va forma veziculele cu mediator. In vezicule
colina prin acetilare reformează acetilcolina.

Cuplarea excitaţiei cu contracţia

PA iniţial la suprafaţa membranar se răspândește radiar in toate direcţiile cuprinzând întreaga suprafaţa
ca apoi sa pătrundă in invaginaţiile membranare , numite tubi T.

Tubii T prezinta numeroase canale Ca tip L voltaj dependente. Modificarea diferenţei de potenţial
deschid canale de Ca se deschi si permit pătrunderea calciului in celula conform gradientului de
concentraţie. Acest tip de cana de Ca se mai numesc si canale DHP dependente deoarece pot fi blocate
de dihidropiridina. Cantitatea de Ca pătrunsa prin aceste canale este mica si incapabila sa declanșeze
contracţia fibrei musculare. Totuși activarea acestor canale de Ca DHP dependente este obligatorie in
declanșarea contracţiei. Activarea canalelor de Ca tip L voltaj dependente (DHP dependente) antrenează
doua mecanisme care se adiţionează:

‐ fluxul de Ca prin canal produce modificări conformaţionale in subunităţile care il compun. Prin
vecinătatea tubului T cu reticulul sarcoplasmatic in cadrul triadei cisterna‐tub T‐cisterna permite un
contact intim intre canalele DHP dependente si canalele de Ca din reticulul sarcoplasmatic numite si
canalele ryo (ryodin dependente). Activarea canalelor de Ca DHPdependente activează canalele ryo
dependente

‐ pătrunderea Ca in celula prin canalele de Ca DHP dependente determina activarea canalelor de Ca din
RS. Prin pătrunderea unei cantităţi din ce in ce mai mare un număr in creștere exponenţiala de canale de
Ca din RS vor fi activate. Acest fenomen este cunoscut de activare se numește si "Calciu cheamă Calciu".

Exista diferenţe intre fibra musculara scheletica si cardiaca in cantitatea de Ca care pătrunde prin tubi T.
Daca in fibra musculara scheletica întreaga cantitate de Ca din timpul contracţiei in citosol este asigurata
din RS in fibra musculara cardiaca o parte importanta este furnizata prin canalele tubului T pentru
atingerea unei contracţii eficiente.

O data calciu pătruns in celula concentraţia creste de la 10‐7 molar la 2*10‐5M. acesta se fixează pe
sinusurile de legare ale troponinei C. Troponina prezinta mai multe situsuri unele de mare afinitate si
altele cu afinitate scăzută. Doua situsuri cu afinitate crescuta sunt ocupate permanent in condiţii
fiziologice de Ca si Mg. Un al treilea situs de joasa afinitate va lega Ca in funcţie de nivelul concentraţiei
intracitoplasmatice. Creșterea concentraţie Ca va permite si acestui situs legarea Ca induce modificări
conformaţionale ale troponinei secundar urmata de mutarea actinei după sinusurile actinei.

Mecanismul intim al contracţiei musculare.

Prin eliberarea situsurilor active ale actinei cuplarea actino‐miozinica este permisa si este urmata de
inantarea miozinei printre filamentele de catina cu scurtarea sarcomerului prin evenimente care se
repeta si care cuprind mai multe etape:

‐ etapa 1 ‐ ATP se leagă de capătul globular al filamentului de miozina cu scăderea afinităţii pentru actina

‐etapa 2‐ lanţul ușor enzimatic al capului miozinei permite scindarea ATP in ADP si Pi. Ca rezultat al
desfacerii legăturii macroergice se eliberează energia necesara flectarii capului miozinei de la un unghi
de 45 gr la un unghi de 90 grade si înaintarea printre filamentele de actina cu 11 nm.

‐etapa 3 ‐ o data desfăcut ATP‐ul in ADP si Pi afinitatea miozinei se modifica in sensul formarii unei noi
punţi actino‐miozinice

‐etapa 4 ‐capătul miozinei cuplat in noua poziţie pe actina eliberează Pi si miozina suferă o noua
modificare conformaţionala cu angularea capului la 45 gr fata de tija si tractionarea filamentului de
actina cu 11 nm in direcţia benzilor H (coada miozinei) si scrutarea sarcomerului.

‐etapa 5 ‐eliberarea ADP de la nivelul capului miozinei cu menţinerea conformaţiei miozinei si afinităţii
acesteia la situsul actinei.

Contracţia încetează prin reîntoarcerea Ca in reticulului sarcoplasmic prin intermediul pompei de Ca ‐


SERCA (Sarco/Endoplasmatic Reticulum Calcium ATPaza). Pompa SERCA se găsește in membrana
reticulului sarcoplasmic cu rol in pomparea Ca împotriva gradientului de concentraţie. Activitatea
pompei este controlata de fosfolamban controlat la rândul sau de către receptorii beta adrenergic.
Stimularea beta adrenergica este urmata de fosforilarea fosfolambanului (f activata) urmata de
inhibarea pompelor de Ca cu creșterea concentraţie in citoplasma si creșterea forţei de contracţie

Necesarul energetic al contracţiei ‐ tipuri de fibre musculare scheletice

Mușchiul scheletic in condiţii de repaus consuma 13 Kcal/Kg/zi. In timpul efortului muscular necesar
energetic creste de aproximativ 10 ori.
Modul de furnizarea energie necesare contracţiei diferenţiază fibrele musculare striate. Moneda folosita
de fibra musculara ca de altfel pentru orice celula este ATP. Energia furnizata de ATP asigura contracţia
fibrei musculare cat si menţinerea celorlalte funcţii ale celulei cum ar fi: menţinerea potenţialului
membranar, recaptarea Ca intracelular, sinteza proteica, altele. ATP‐ul necesar contracţiei musculare
este depozitat într‐o cantitate mica si poate asigura contracţia celulara pentru câteva secunde. O alta
forma de stocare a energiei este fosfocreatina. Energia necesara formarii legăturii macroergice di
fosfocreatina este furnizata de ATP. In timpul contracţiei pe măsura ce se hidrolizeaza moleculele de ATP
fosfocreatina sub acţiunea creatinfosfokinazei va elibera energia din legătura macroergica cu formarea
de noi molecule de ATP. Energia furnizata de fosfocreatina poate menţine contracţia pentru câteva
secunde.

Cea mai importanta forma de stocare a energiei este sub forma de glicogen. Glicogenul este rapid
desfăcut prin fosforilare in glucoza‐6‐P si din fiecare mol de glucoza 6‐P in procesul de glicoliza anaeroba
rezulta 3 moli de ATP si 2 moli de ac piruvic (ac lactic) . NB la fosforilarea glicogenului nu se consuma
ATP pentru formarea moleculelor de glucoza 6‐P. totuși energia furnizata de procesul de glicoliza
anaeroba este suficient pentru contracţia musculara de scurta durata dar nu poate susţine contracţii
permanente cum ar fi contracţia musculaturii posturale.

In fibrele cu contracţiei prelungita energia este generata in mitocondrii prin decarboxilarea acidului
piruvic in acetil CoA si arderea in ciclul Krebs cu generarea de cantităţi mari de ATP.

De altfel modul in care fibra musculara își procura energia, viteza cu care se contracta si diferenţiază pe
aceasta in:

‐ fibre musculare glicolitice albe tip IIb (metabolism rapid glicolitic, densitate scăzută de capilare, cu
rezistenta scăzută la efort, cu viteza mare de contracţiei, cu depozite mari de glicogen, cu diametru
mare, conţinut scăzut de mioglobina)

‐ fibre musculare oxidativ‐glicolitice roșii IIa. Sunt numite si fibre intermediare cu viteza de contracţiei
mare asemănătoare cu cea a fibrelor glicolitice dar cu rezistenţă intermediara la oboseala musculara si
un metabolism care combina glicoliza anaeroba cu arderea oxidativa in ciclul Krebs.

‐fibre musculare oxidative roșii I.( metabolism oxidativ, densitate crescuta de capilare, cu rezistenta
mare la efort, cu viteza mica de contracţiei, cu depozite mici de glicogen, cu diametru mare, conţinut
crescut de mioglobina)

PRINCIPALELE caracteristicile fibrelor musculare:

Tip fibra musculara Oxidativ lenta(I) Intermediara (IIa) Glicolitica rapida (IIB)
Activitatea ATP azica a MICA MARE MARE
miozinei
Viteza de contracţiei LENTA RAPIDA RAPIDA
Rezistenta la oboseala MARE INTERMEDIARA SCAZUTA
Capacitatea oxidativa MARE MARE MARE
Conţinutul in enzime MIC INTERMEDIAR MARE
anaerob bice
Mitocon ndrii MULTE MULTE PUTTINE
Capilaree MULTE MULTE PUTTINE
Culoareaa fibrelor ROSIE ROSIEE ALLBA
Conţinuttul in glicogeen MIC INTERMEDIAR MAARE
Conţinuttul in MARE MAREE SCA
AZUT
mioglobbina
Diametrrul fibrei MIC INTERMEDIAR MA
ARE
musculaare

Fibre oxxidative si gliccolitice

e contracţiei musculara
Tipuri de

Secusa este
e un răspu uns contractil al mușchiu mulare unica a unui nerv m
ului la o stim motor. Secussele pot fi
produsee experimenttal prin aplicaarea unui curent electricc pe un nerv motor. In co ondiţii fiziologgice nu
exista seecuse. Frison
nul, contracţiia mușchilor extra ocularri si alte tipuri de contraccţiei chiar daca sunt
contracţţii cu durata foarte scurtaa ele impun o descărcaree de scurta durata
d a unuii număr mare de
impulsuri nervoase. Secusa se caaracterizeazăă printr‐o serrie de etape care urmeazză stimulări unice u a fibrei
musculaare:

‐ faza de lateenta aproxim


mativ 5 ms dee la iniţierea procesului pana
p la încep
putul contraccţiei si este
data de timpul necesar propagărri potenţialului de acţiun ne si de timpul necesar mmobilizării Caa din
reticulull sarcoplasmic.
‐ faza de contracţiei de aproximativ 15ms când concentraţia Ca permite cuplarea actinei cu
miozina scurtarea mușchiului si generarea forţei musculare

‐ faza de relaxare mai lunga de 25 ms in care concentraţia Ca din celula scade lent prin
pomparea acestuia in RS urmata de scăderea punţilor actino‐miozinice.

In condiţii normale toate contracţiile musculare se fac prin sumare de secuse numita contracţia tetanica.
Secusele se pot suma datorita diferenţei de durata intre potenţialul de acţiune de aproximativ 1 ms si
durata secusei 55‐80 ms. Exista o confuzie din partea studentului si anume suprapune mecanismul si
durata PA peste durata si mecanismul contracţiei musculare in fibra musculara scheletica. Potenţialul de
acţiune este generat si răspândit de canalele de Na. activitatea acestora încetează rapid si este urmata
imediat de deschiderea canalelor de K eflux de ioni pozitivi si recuperarea potenţialului de membrana.
In acest moment fibra musculara poate răspunde la un nou stimul dar contracţia musculara este in
dezvoltare deoarece este dependenta de Ca care se eliberează din RS mult mai lent. De asemenea
încetarea contracţiei este un eveniment lent si activ prin pomparea Ca in RS fata de recuperarea PA care
se face rapid si pasiv prin deschiderea canalelor de K .

Aplicarea unui nou potenţial de acţiune la scurt timp de primul potenţial de acţiune va prinde fibra
musculara in perioada de contracţiei. Prin pătrunderea unei cantităţi de Ca suplimentare ca urmare a
stimulului nou peste cantitatea de Ca din celula deja existenta va elibera noi situsuri de legare actinice si
generarea unei forte de contracţie superioare fenomen Treppe.

Contracţia tetanica

Contracţia tetanica incompleta. Creșterea frecventei de stimulare generează o contracţie continua si mai
puternica decât secusa. Când frecventa stimulilor este mica in perioada de contracţie va apărea
perioade de contracţie alternând cu perioade de relaxare incompleta, tensiunea in mușchi va fi
inconstanta contracţie numita tetanos incomplet.

Contracţia tetanica completa. In mod normal, fiziologic frecventa de stimulare nu permite perioade de
relaxare pe durata contracţiei musculare cu obţinerea unui platou al tensiunii musculare dezvoltate.
Forţa dezvoltata este maxima si net superioara atât secusei cat si contracţiei tetanice incomplete.
(fenomen Treppe).

Contracţia izotonica este o contracţie tetanica in care se produce scurtarea mușchiului cu menţinerea
unei tensiuni musculare constante. Contracţia izotonica este implicata in majoritatea activităţilor fizice
zilnice: mers, alergat, scris, deplasarea de obiecte. Contracţia izotonica implica scurtarea sau alungirea
mușchiului. Scurtarea mușchiului in timpul contracţiei izotonice se numește contracţie concentrica (ex
ridicarea mâini, ridicarea de pe scaun, tragerea unui obiect). Contracţia excentrica reprezintă alungirea
mușchiului in condiţiile in care tensiunea din mușchi este sub rezistenţa opusa sarcina. Scopul
contracţiei excentrice este de a asigura o mișcare lenta si controlata a întinderii musculare.
Contracţia izometrica reprezintă contracţia in care mușchiul nu‐si modifica lungimea dar tensiunea
creste. In pofida creșterii tensiunii in mușchi acesta nu poate depășii rezistenta opusa de sarcina si astfel
mușchiul nu se poate scurta.

CONTRACTIA EXCENTRICA CONCENTRICA

IZOMETRIC IZOTONICA

Unitatea motorie

Unitatea motorie reprezintă toate fibrelor musculare inervate de un singur neuron motor alfa. Numărul
total de fibre musculare scheletice este in jurul a 250 milioane si numărul de neuroni alfa motori
aproximativ 420.000 cu o medie de 600 fibre musculare pentru fiecare neuron. Numărul de fibre motorii
într‐o unitate motorie variază foarte mult de la 2000 fibre in mușchii mari posturali pana la 10 si chiar
mai puţine in mușchii extraoculari.

Unitatea motorie cuprinde un număr mai mare sau mai mic de fibre in funcţie de gradul de control si de
forţa generata necesara pentru fiecare grupa de mușchi. Mușchii antebraţului implicaţi in mișcările fine
ale mâini au unităţi mici pentru un control fin pe când mușchi posturali prezinta unităţi motorii mari.

Pentru mușchii mari, care generează o forţa înalta cum ar fi mm cvadriceps, solear, gastronemieni unde
nu este necesar control fin organizarea se face in unităţii motorii mari. Când este necesar un control fin
unităţile motorii cuprind puţine fibre. De altfel creierul nu poate recruta o singura fibra. Controlul unui
mușchi se face prin recrutarea unui număr variabil de unităţi motori. Creșterea forţei musculare se face
in trepte fiecare treapta cuprinzând forţa fibrelor motorii cuprinse de o unitate motorie. Când unitatea
motorie cuprinde foarte multe fibre controlul scade si creșterea forţei se face in trepte înalte.

Mm cvadriceps

Mm biceps
Reglarea forţei musculare

Creierul combina doua mecanisme de control in reglarea forţei produsa de un mușchi.

Unităţile motorii nu sunt recrutate la întâmplare. Primele unităţi motorii sunt cele care cuprind un
număr mic de fibre motorii astfel in prima etapa avem un control fin al mușchiului dar cu o forţă mica
dezvoltata. Unităţile motorii mici sunt controlate de neuroni alfa mici cu prag scăzut de activare. Daca
forţa pe care trebuie sa o dezvolte mușchiul trebuie sa fie din ce in ce mai mare atunci sunt angajaţi
neuroni mai care controlează unităţi motorii mari. Cu creșterea forţei musculare dezvoltata de mușchi
controlul scade. Este de asemenea important de știut ca unităţile motorii mici cuprind fibre musculare
lentele când unităţile motorii mari cuprind in mare parte fibre cu contracţie rapida.

O a doua metoda de control nervos este numita codarea prin rata de descărcare. Neuronii mici care
controlează uniaţi musculare mici operează la frecvente de descărcare mici. Când forţa musculara creste
rata de descărcare creste si vor fi stimulaţi si neuroni mari care controlează unităţi motori mari. Prin
controlul ratei de descărcare este influenţată forţa musculara generata de fiecare unitate musculara.

Oboseala musculara

In timpul unor eforturi moderate cum ar fi plimbarea, scris or alergarea ușoara sunt recrutate fibre
intermediare prin răspunsul neuronilor alfa mici care răspund la un prag scăzut de descărcare din
cortex. Când efortul este menţinut o parte din fibrele motorii intermediare scad forţa generata astfel
încât sunt recrutate si fibrele folosite încep o perioada rapida recuperare. Apoi fenomenul se inversează
fibrele care s‐au recuperat reintra in contracţie înlocuind alte fibre epuizate. Acesta succesiune de
evenimente recuperare‐contracţie a fibrelor musculare permite mușchiului generarea unei forte
musculare constante pentru o lunga perioada.

La sportivi cu efort de scurta durata (aruncatul suliţei, săritura in lungime sau săritura in înălţime) au un
model de recrutare‐relaxare al fibrelor musculare intr‐un model sincron: o parte din fibre se contracta si
o parte se relaxează apoi situaţia se inversează respectiv fibrele care s‐au contractat se relaxează si cele
care s‐au relaxat se contract apoi ciclul se repeta pe durata efortului muscular. La sportivi care realizează
un efort prelungit (maraton) recrutarea‐relaxarea se face asincron.

In cazul unei efort brusc maximal pe un mușchi odihnit in prealabil se angajează un număr maximal de
fibre lente si intermediare. Daca efortul maximal continua fibrele angajate se epuizează energetic
intrând într‐o perioada de recuperare si sunt înlocuite de fibre rapide din unităţi mari dar care nu permit
o contracţie prelungita care sa permite o recuperare a fibrelor folosite iniţial astfel ca forţa generat
scade fenomen denumit oboseala musculara.

Prin folosirea de fibre rapide a căror metabolism folosește predominat glicoliza anaeroba cantitatea de
acidul lactic care va accentua oboseala musculara. Principala cauza însă a oboselii musculare este
creșterea cantităţii de fosfat anionic urmare desfacerii rapide a creatinfosfatului cu modificarea
activităţii canalelor de Ca care sunt menţinute mai mult timp deschise si in același timp blocarea
pompelor de Ca (SERCA). Creșterea Ca in celula într‐o prima etapa duce la difuziunea acestuia in afara
celulei. In timpul contracţie prelungita o pierdere a Ca intracelular duce la scăderea fortei de contractie.
Suplimentar fosfatul anionic difuzează in reticulul sarcoplasmic cu fixarea Ca formând un complex Ca‐Pi
cu scăderea suplimentara a Ca liber in sarcoplasma.

Alte cauze ale apariţiei oboselii musculare:

‐ lipsa antrenamentului muscular

‐ epuizarea fibrelor musculare

‐ durerea generata in mușchiul contractat( creșterea numărului de protoni‐ac lactic (scade pH local), mici
rupturi ale fibrelor musculare, receptori ai dureri din tendoane

‐ motivaţia psihologica (lipsa motivaţie face ca efortul muscular sa înceteze la apariţia durerii)

‐ epuizarea transmiterii nervoase

‐epuizarea mediatorului din fanta sinaptica.

Atunci când eforturile maximale se succed la intervale de timp scurte in prima etapa are loc o recrutare
mai eficienta a fibrelor motorii apoi apare hipertrofia musculara.

REFLEXELE OSTEOTENDINOASE

La nivelul sistemului nervos central se închid mai multe tipuri de reflexe. In funcţie de tipul de receptor
stimulat si de arcul reflex ce sta la baza actului reflex avem mai multe tipuri de reflexe. Reflexul
reprezintă capacitatea sistemului nervos de a răspunde rapid si identic la un stimul care are aceeași
intensitate si stimulează același grup de receptori.

Reflexele somatice se clasifica in câteva grupe mari:

‐ Reflexele miotactice

‐monosinaptic, de întindere – reflexele osteotendinoase

‐polisinaptic, inversat – reflexul de tendon

‐ Reflexul osteoperiostale (stimularea directa a propioreceptorilor periostali si osoși)

‐ Reflexe cutanate si mucoase

‐ Reflexe articulare

‐ Reflexe complexe (de postura, de pășire, etc)

Arcul si actul reflex al reflexelor osteotendinoase


Prin percuţia ușoara a tendonului unui mușchi apare o alungire brusca, neașteptată a mușchiului.
Concomitent cu alungirea mușchiului se produce si alungirea fibrelor fusului neuromusculare. Pentru ca
alungirea este pasiva fără relaxarea activa a porţiunii distale a febrelor intrafusale pentru a menţine
porţiunea centrala constanta se produce un răspuns dinamic al fusului neuromuscular. Porţiunea
centrala alungita a fibrelor fusale duce la declanșarea de impulsuri in fibrele nervoase tip Ia. Aceste
impulsuri sunt conduse cu viteza foarte mare 80‐120 m/s prin prelungirile neuronilor senzitivi unipolari
din ganglionii rădăcini posterioare a nervilor spinali spre centrul nervos. Aici neuronii senzitivi unipolari
fac sinapsa cu mai mulţi moto neuroni alfa. Prin fibre motori alfa se produce contracţia mușchiului
homonim tendonului percutat.

Pentru ca arcul reflex cuprinde doar doi neuroni: unul senzitiv si altul motor care fac sinapsa in cornul
anterior al măduvei spinării, reflexul osteotendinos este un reflex monosinaptic. Durata reflexului
osteotendinos este de aproximativ 1ms iar cea mai mare întârziere apare la nivelul sinapsei (0,5 – 0,9
ms). O singura fibra senzitiva Ia (neuron unipolar senzitiv din ganglionul rădăcinii dorsale a nervului
spinal) este conectata cu toţi motoneuroni alfa homonimi. Aceasta divergenta a semnalului duce la un
răspuns contractil ferm.

Sunt cel mai frecvent utilizate in clinica, datorita modului facil de examinare si informaţiei clinice pe care
o aduc. Reflexele monosinaptice medulare sunt reflexe rapide, nu iradiază si arcul reflex cuprinde doi
neuroni, unul senzitiv situat in rădăcina dorsala a nervilor spinal si unul motor situat in coarnele
anterioare ale măduvei spinării. Aceste reflexe împiedică alungirea excesiva a mușchilor astfel ca previn
dezinserţia sau ruptura musculara. Aceste reflexe sunt cel mai frecvent utilizate in examinarea clinica.

Pentru a înţelege reflexele osteotendinoase trebuie reamintit rolul propioreceptorilor. Propioreceptorii


sunt situaţi la nivelul musculaturii striate si a tendoanelor cu rol in informarea sistemului nervos central
asupra poziţiei corpului si a membrelor a gradului de alungire si tensiune al diferitelor grupe de mușchi.
La nivelul mușchilor si tendoanelor se găsesc doua tipuri importante de propioreceptori: fusurile
neuromusculare si organele tendinoase Golgi.

Fusurile neuromusculare sunt formate din două tipuri de fibre: fibre centrale cu sac nuclear si fibre
periferice cu lanţ nuclear. Aceste fibre prezinta o porţiune periferica contractila si una centrala non‐
contractila. Fibrele fusale prezinta atât inervaţie senzitiva (fibre Ia, II) cat si inervaţie motorie (fibre
motorii gama). Inervaţia senzitiva conduce impulsuri de la fusurile neuromusculare spre măduva si
centrii superior legate de gradul de întindere al acestora. Fibrele motorii gama produc contracţia
porţiunii distale a fibrelor musculare intrafusale. Fibrele cu sac nuclear primesc in porţiunea centrala
inervaţie senzitiva prin terminaţia anulospirale a fibrelor nervoase tip Ia si in porţiunea distilă terminaţii
secundare prin fibre tip II. Fibrele cu lanţ nuclear primesc inervaţie senzitiva doar prin fibre tip II.

Prin alungirea fusurilor neuromusculare apare un răspuns dinamic si unul static. Răspunsul dinamic este
produs de porţiunea centrala a fibrelor cu sac nuclear. Răspunsul apare rapid si este condus prin fibre cu
conducere mare (70‐120 m/s). El este prezent cat are loc modificarea de lungime a porţiunii centrale a
fusuri si rata de descărcare este cu atât mai mare cu cat creste viteza de alungire a fibrei musculare.
Răspunsul static este direct proporţional cu lungimea porţiunii centrale a fibrei musculare. Impulsul
pornește de la fibrele cu lanţ nuclear si de la fibrele cu sac nuclear porţiunea distala pe calea fibrelor
nervoase tip II.

Mecanismul de acţiune al fusurilor neuromusculare.

Contracţia unui mușchi se produce prin impulsuri trimise concomitent de către motoneuroni alfa
(pentru fibrele motorii normale de lucru, extrafusale) si gama (pentru fibrele motorii a fusurilor
neuromusculare) . Prin contracţia fibrelor motorii extrafusale se produce scurtarea mușchiului ce duce si
la scurtarea fusurilor neuromusculare. Contracţia simultana a fibrelor intrafusale produce scurtarea doar
a porţiunii distale a acestora deoarece elementele contractile (actina si miozina) sunt prezente doar in
aceasta porţiune. Prin scurtarea fusului ca urmare a scurtării mușchiului si in același timp prin scurtarea
porţiunii distale ca urmarea a contracţiei capetelor, diferenţa dintre lungimea totala si lungimea
capetelor, adică porţiunea centrala a fibrei fusale, rămâne constanta. Daca in timpul contracţiei apar
relaxări nedorite ale mușchiului datorita recrutării de noi fibre musculare normale din cadrul aceluiași
mușchi pentru a menţine forţa de contracţie porţiunea centrala a fibrelor fusale se alungește si apar
reflex ajustări a gradului de contracţie a fibrelor musculare. Pe acest mecanism de menţinere constanta
a forţei de contracţie musculare cu ajutorul fibrelor fusale se bazează reflexele osteotendinoase.

Alte efecte asociate reflexului de întindere

Alungirea brusca a mușchiului după percuţia tendonului determina si stimularea terminaţilor secundare
si prin intermediul fibrelor tip II produc la nivel medular stimularea mai multor interneuroni.
Interneuronii din coarnele laterale ale măduvei spinării determina excitarea musculaturii sinergice si
relaxarea musculaturii antagoniste. Relaxarea musculaturii antagoniste numita si inervaţie reciproca
este un reflex polisinaptic si cuprinde neuroni senzitivi din ganglionul rădăcinii dorsale a nervilor spinali,
interneuroni si neuroni motorii din coanele anterioare. Efectul produs pe musculatura sinergica si pe
musculatura antagonista este slab. Prin contracţia musculaturii agoniste si relaxarea musculaturii
antagoniste (ex contracţie biceps si relaxarea tricepsului) se produce o revenire rapida la lungimea
anterioara a fusurilor neuromusculare in mușchiul homonim tendonului percutat.

Reflexele osteotendinoase sunt supuse influentelor centrilor nervoși superiori. In principiu cortexul prin
fibrele piramidale exercita asupra centrilor medulari (motoneuroni) influente inhibitorii, astfel ca
pacienţii, mai ales cei tineri pot sa nu exprime la percuţia tendonului contracţia mușchiul homonim. Prin
diferite metode de distragere a atenţiei (metode de facilitare) se poate neutraliza influentele negative
ale centrilor nervoși superiori. Metode de facilitatoare utilizate frecvent: manevra Jendrssik (încleștarea
si tragerea cu putere a mâinilor in direcţii opuse), tuse, strângerea pumnilor, calcule mentale simple.
Cerebelul exercita prin fibrele cerebrospinale influente excitatorii asupra motoneuronilor spinali.

Si alte formaţiuni exercita influente asupra măduvei spinării astfel ca pentru motoneuronii care
inervează musculatura axiala si proximala avem tracturile vestibulo si tectospinale tracturile ponto‐ si
bulbo‐reticulospinale. Tracturile vestibulospinale, tectospinale si pontoreticulospinale stimulează
reflexele antigravitaţionale iar tracturile bulboreticulospinaspinale exercita influente inhibitorii reflexele
antigravitaţionale.
Reflexele osteotendinoase examinate in mod curent in clinica sunt:

‐ reflexul bicipital. Se flectează pasiv ușor antebraţul pe braţul si se identifica tendonul


bicepsului. Se tensionează tendonul cu ajutorul policelui la inserţia acestuia si se percuta tendonul
deasupra policelui examinatorului. Se obţine contracţia bicepsului cu flexai antebraţului pe antebraţ si o
ușoara supinaţie. Reflexul se închide la nivel segmentelor C5 –C6 ale măduvei spinării.

‐ reflexul tricipital. Se flectează pasiv antebraţul pe braţ si se identifica tendonul tricepsului la


locul inserţiei pe oleocraniu. Prin percuţia tendonului se obţine extensia antebraţului pe braţ. Reflexul se
închide la nivel segmentelor C7 –C8 ale măduvei spinării.

‐ reflexul deltoid. Percuţia tendonului deltoidului determina contracţia mușchiului homonim


urmata de abducţia braţului. Reflexul se închide la nivel medular C5‐C6.

‐reflexul patelar. Pacientul in poziţie șezânda, in decubit dorsal cu genunchii flectaţi,


examinatorul susţine cu ajutorul mâinii membrul inferior la nivelul spaţiul popliteu. Se identifica cu
cealaltă mana tendonul rotulei si apoi se percuta. Se obţine contracţia cvadricepsului cu extensia gambei
pe coapsa. Reflexul se închide la nivel medular L2‐L4. Reflexul se poate realiza si in poziţie șezânda
urmând același etape ca si in poziţia de decubit.

‐ reflexul aheean. Se realizează cu pacient in decubit vertical așezat in genunchi la marginea


patului sau pe un scaun si cu piciorul flectat pe gamba la 90 de grade. Se percuta tendonul lui Achille si
se obţine contracţia tricepsului sural cu flexia plantei pe gamba. Reflexul se închide la nivel medular L5‐
S1. Se poate examina si in decubit ventral cu gamba flectata pe coasa la 90 de grade si rotata in exterior.
Apoi se urmăresc celelalte etape descrise anterior.

‐reflexul mandibular sau maseter. Se produce prin percuţia mandibulei cu gura întredeschisă. Se
produce contracţia mușchiului maseter urmat de ridicarea mandibulei. Reflexul se realizează pe cale
trigemino‐trigeminala cu închidere la nivel mezencefalic.

In clinica lega de reflexele osteotendinoase se urmărește: simetria, intensitatea (abolire, diminuare,


exagerare), inversarea si pendularea.

Reflexul de TENDON

La nivelul tendonului muscular se afla organele tendinoase Golgi. Acești receptori sunt situaţi in serie cu
mușchiul inervat si constituie componenta senzitiva a reflexului de tendon. Organul tendinos Golgi este
o formaţiune musculo‐tendinoasa mai puţin frecventa, comparativ cu fusurile (raportul este in medie de
1/3), bine reprezentata in mușchii cu contracţie lenta, formata din fascicule tendinoase care au in
compoziţie filamente de colagen. Organul tendinos se afla conectat la un capăt cu 10‐15 fibre musculare
si la celălalt capăt se pierde printre structurile tendinoase. Terminaţiile nervoase se ramifica in organul
tendinos si apoi se spiraleaza in jurul filamentelor de colagen. De la nivelul terminaţiilor impulsurile sunt
conduse prin fibre mielinizate Ib cu viteza de conducere de 80‐120 m/s. fibrele senzitive sunt prelungirile
dendritice ale neuronilor unipolari situaţi in ganglionii paravertebrali de pe rădăcina dorsala a nervului
spinal. Prelungirea axonala a neuronilor pseudounipolari face sinapsa cu interneuroni care pot modula
starea funcţională a motoneuronii din coarnele anterioare ale măduvei spinării si transmit ascendent
informaţii spre cortex si cerebel.

Prin contracţia musculara apare o creștere a tensiunii in tendonul muscular cu stimularea organului
tendinos Golgi. Stimularea organului tendinos produce un reflex dinamic sau static.

Răspunsul dinamic apare la o creștere rapida a tensiunii in mușchi si in tendonul acestuia la o valoare
supramaximala cu o descărcare brusca si o inhibare puternica a alfa motoneuronilor urmata de o
relaxare a mușchiului suprasolicitat.

Reflexul static apare la creșterea progresiva a tensiunii in mușchi când organele tendinoase cresc
frecventa de descărcare a impulsurilor către măduvă cu o inhibiţie progresiva a motoneuronilor alfa.

Importanta reflexului de întindere este in prevenirea rupturilor musculare sau dezinserţie tendonului
precum si fractura sau leziuni ale articulaţiilor drept consecinţa a suprasolicitării din partea mușchiului.

Reflexul de întindere este implicat si in distribuţia uniforma a sarcinii fiecărui fascicol al mușchiului
contractat prin controlul tensiunii in tendon.


Aparatul vestibular si echilibrul
Aparatul vestibular
• Este format dintr‐un
dintr un sistem de
canale si cavitati osoase
(labirintul osos) care contin
canale si cavitati membranoase
(labirintul membranos)
• Partea functionala este data de
labirintul membranos:
– Canale semicirculare A, P, L
– Utricula
– Sacula
• IIn interiorul
i i l labirintului
l bi i l i
membranos se afla endolimfa
asemanatoare lichidului cohlear
si intre labirntul membranos si
peretii ososi se afla perilimfa
asemanatoare LCR
Aparatul vestibular se poate imparti in doua parti:
‐utricula
utricula si sacula
‐canalele semicirculare

• Utricula si macula sunt • Canalele semicirculare


implicate in: sunt implicate in:
– detectarea acceleratiei – detectarea acceleratiei
liniare angulare
– Stabilirea pozitiei capului
(gravitatia)
Utricula si sacula
• Sunt cavitati membranoase
• Contin fiecare o arie mica
senzoriala (macula)de aproximativ
2 mm situata in plan orizontal
pentru utricula si respectiv in plan
vertical (in plan sagital) pentru
sacula cand capul este inclinat cu
25 ggr cu fata in jos
j (plimbare)
(p )
• Fiecare macula este formata din
din celule paroase acoperite de de
o membrana gelatinoasa
mucopolizaharidica
li h idi (otolitica)
( li i ) care
contine cristale mici de carbonat
de Ca si proteine –otoliti
• Macula utriculei detecteaza
miscarea capului in plan orizontal
iar macula saculei in plan vertical
• Cristalele de Ca ‐1‐5
1 5 micron
Macula saculei si utriculei
• Este formata din celule paroase care
prezinta :
– 50 – 70 cili numiti stereocili
– 1 cil voluminos si mai lung numit
kinocil
– Sunt legate
g in p
partea superioara
p prin
p
filamente de atasare subtiri
• Deplasarea cililor in directia
Kinocilului produce deschiderea
canalelor
l l de
d K sii de
d CCa cu producerea
d
depolarizarii celulelor paroase
• Deplasarea cililor in sens opus
kinocilulul determina
hiperpolarizarea celulei
• Celulele paroase descarca
neurotransmitator care influenteaza
rata de descarcare a fibrelor
vestibulare nervoase componenta a
nervul vestibulocohlear VIII
• Repaus:
R 100 imp/sec
i /
• Depolarizare >100imp/sec
• Hiperpolarizare < 100 imp/sec
Celulele paroase vestibulare
• EEndolimfa:
d li f produsa
d d
de un epiteliu
it li specializat
i li t care este
t
format din celulel vestibulare intunecate care secreta
cantitati mari de K
• Perilimfa asemanatoare LCR
• Celule paroasa vestibulara:
– Ki
Kinetocil
t il – structura
t t de
d cilil ‐9
9 perechi
hi cu 2 centrale
t l d de
microtubuli fara un rol clar definit
– Microvili sau stereovil – 0.2‐0.8 microni x 4‐10 microni
• Mecanismul de stimulare a celulelor paroase
– Valoarea potentialului de repaus ‐40 mv
– Canale de K –mecanoreceptorÆdepolarizare
mecanoreceptorÆdepolarizare
– Deschidere canale de Ca ‐‐: mobilizare vezicule cu docarea
acestora la membrana bazala si elberarea de mediator
Celulele paroase
Detectarea p
pozitiei capului
p
• Daca capul este in pozitie ridicata
/verticala
– macula utriculei este situata in pozitie
orizontala si va detecta miscarile in
plan orizontal:
• Stanga/dreapta
• Inainte/inapoi
– macula saculei este situata in pozitie
vertical si va detecta miscarile in plan
vertical:
• Sus/jos
• Inainte/inapoi
• Daca capul este in pozitie orizontala
macula saculei este situata in pozitie
orizontala si va detecta miscarile in
plan orizontal:
– Stanga/dreapta
g / p
– Inainte/inapoi
Detectarea acceleratiei liniare
• D
Deplasarea
l capului
l i determina
d t i
o miscare a otolitilor in sens
opus
p datorita densitatii de 2‐3
ori mai mare decat al lichidului
din jur
• Se
S produce
d o inclinare
i li o cililor
ilil
si secundar o depolarizare Rata de descarcare a fb nerv
p
respectiv hiperpolarizare
p p a Viteza de deplasare
celulelor paroase (in functie de
tipul de inclinare: spre kinocil
sau invers)
• Deplasarea are loc atata timp timp
cat exista acceleratie .
Canalele semicirculare
• Sunt in numar de trei:
– Anterior: situat anterior si la 45 gr exterior
– Posterior: situat posterior si la 45 gr exterior
– Orizontal
Canalele semicirculare
• Contin endolimfae
• La nivelul fiecarui duct existao
portiune dilatata = ampula
• Organul senzorial ampular = crista Rotirea capului intr‐o parte
ampulara
l care este acoprit de
d o determina excitatie ampulei
masa gelatinoasa laxa – cupula canalului semicircular de
• Rotatia in planul canalului aceasi parte si inhibitie de
semicircular face ca endolimfa sa parte opusa
se miste “in sens opus” (ramane
pe loc datorita inertiei)
• Toate celule cu par sunt orientate
in aceasi directie astfel ca rotatia
va determina fie hiperpolarizarea
fie depolarizare in functie de
di
directia
i rotatiei
i i
Canalele semicirculare
• D
Detectarea
t t sensului
l i de
d rotatie
t ti a capului
l i prin
i
pozitia pe care o au canalele si prin organizarea
celulelor cu par de la nivelul ampulei
• Determinarea acceleratiei angulare
– Rotatia capului si a ductelor precum si inertia
endolimfei determina o deplasare a cupulei in raport
cu ampula.
– Se produce o inclianare o cililor urmata de o
depolarizare sau o hiperpolarizare a celulelor paroase
in functie de tipul de inclinare: spre kinocil respectiv in
sens contrar kinocilului
– Deplasarea are loc atata timp cat exista acceleratie .
Reflexul vestibulo
vestibulo‐ocular
ocular
• LLa inclinarea
i li capului
l i se
produce o modificare a pozitiei
ochilor care ar duce la
pierderea imagini
• Pentru mentinera unei imagini
stabile are loc o miscare
automata a globilor oculari in
sens opus miscarii capului
• Reflexul
R fl l include:
i l d canale l
semicirculareÆ nervul
vestibular Æ fasciculul medial
logitudinal Æ nucleii
oculomotori
Cai de conducere
• Ganglion
G li vestibular
tib l Scarpa
S
Nervul vestibulocohlear
• Nucleii vestibulari Spre nucleii reticlari
• Æspre cerebel (nc fastigial si uvular si ai TC
lobul floculonodular))
Tracturile
• Æ spre MS (fascicolul vestibulospinal) vestibulo si
• Æ spre
p nuclei ai TC ((fascicolul reticulospinal
longitudinal median)
• Æ spre nucleii reticulari
• Æ spre cortex lob parietal in Reglare musculaturi
profunzimea santului Sylvius antigravitationale
Intrebari ?
F
Functia
ti vizuala
i l

Fizica optica
p a vederii
Anatomia ochiului
Structurile principale ale
ochiului

Canalul lui Sclera


Schlemm

Reteaua Procesele Retina


trabeculara ciliare
Coroida
Iris
Macula
Pupila Lens Corpul
Corneea
vitros
Camera
anterioara Artera centrala
Discul optic
Camera retiniana
posterioara

Nervul optic

Muschii
ciliari
Notiuni de fizica optica

f

1
distanta focala f = distanta de la lentila pana in pct
f =
 n2  1 1 
unde convergg razele de lumina  − 1  −
 n1  R1 R2 
Se numeşte convergenţa unei lentile inversul distanţei
sale focale:
Unitatea de măsură pentru convergenţa unei lentile
este dioptria.
Ex:Lentila p
plan convexa ((n1 =1,, R2=∞))
1 1 1 R1
f lentila = = = =
 n2  1 1      (n2 − 1)
plan −
convexa  − 1  − (n2 − 1) 1 − 0 (n2 − 1) 1
1  R1 ∞   R1   R1 
Putere cornee=1/f=n2-1/R1=1,36-1/8*10-4=0,36/0,008=45 dioptrii
Nr de dioptrii =1/f =>
i.e. f = 2m => nr de dpt = 1/2 =0.5

1/f=1/x +1/y
1/f=1/x+1/∞
1/f=1/x
f = 1m =>
> nr de dpt = 1/1 =1
1

f = 0.5 m => nr de dpt = 1/0.5 =2

f = 0.25 m => nr de dpt = 1/0.25 =4


.

S1=∞ => 1/S2=1/f => S2=f

Daca f> ax optic = S2> ax optic


Solutie aditia unei lentile convergente =>
S1=∞ => 1/S2=1/f +1/f’ => f> S2 = ax optic

Aceasta poate fi pusa si in


formula"Newtonian"

Unde x1 = S1 − f si x2 = S2 − f.
Emetropia

z Focalizarea pe retina a imagini obiectelor aflate la distanta cand


muschiul ciliar este complet relaxat
z Ochiul prezinta un raport corect intre puterea de refractie a
mediilor si lungimea axului
z In mod normal lungimea axului este de aproximativ 21-23 mm
z Puterea de refractie a corneei este de aproximativ 39-44 dioptrii
si a cristalinului de 19-23 dioptrii
Acomodatia
z Capacitatea cristalinului de a-si
modifica puterea de refractie pentru
a asigura o imagine clara atat la
distanta cat si aproape
z Cristalinul are o putere de refractie
la tanar intre 20-34
20 3 dioptrii, la adultul
de 40 ani intre 20-23 dioptrii si la
varstnic de 20 – 21 dioptrii
z Pentru realizarea acomodatie
participa:
VEDERE LA DISTANTA
z Cristalinul
z Ligamentul suspensor (20 de
zonule/ligamente)
z Muschiul ciliar (componenta
circulara este cea mai imp.)

ACOMODARE- VEDERE DE APROAPE


Acomodatia 1/f =1/ ∞ +1/s2 = 1/s2

f

S1=0,25 m
1/f1= 1/S1 +1/T2
T2 = ∞ => 1/T2 =0
1/f1=1/s1 = 1/0,25 =4D

f1 ((s1)
1) f (s2)
( 2)
1/f2 = 1/s2+1/s1
1/f2=1/f+1/s1= 1/f + 1/0,25=1/f + 4D
1/f2=1/f
1/f2 1/f + 4D
4D=>Puterea
>Puterea L2=
L2 puterea L1+4D

s1 f2 s2
Acomodatia
z REFLEX CONDITIONAT CARE
APARE DUPA VARSTA DE 6 LUNI –
timp necesar dezvoltarii functiei RETINA
maculare
z Este realizata prin actiunea sistemului GGL CILIAR
nervos parasimpatic
z Nc accesor al nv oculomotor comun – II
fibre preganglionare III
z Ggl ciliar – neuron II
z Nervi ciliari scurti – fibre postganglionare
z Si
Sistemul
l vegetativ
i simpatic
i i NC EDINGER
WESTFAPHAL
• Primul neuron este situat in hipotalamus
• Al dolea neuron se afla in coarnele CORP
i t
intermediolat
di l t ale
l maduvei
d i spinarii
i ii lla nivel
i l GENICULAT
C8-T2 LAT

• Al treilea neuron se afla in ggl cervical


superior
p

CORTEX OCCIPITAL
Hipermetropia

z Lipsa vederii la distanta si cu atat mai putin la aproape cand


muschiul ciliar este complet relaxat, datorita unei insuficiente de
convergenta
z Exista un raport anormal intre lungimea axului optic si puterea
refractiva a mediilor: fie un ax scurt, fie o puterea mica a mediilor
refractive
z C
Corectia
ti se realizeaza
li cu llentile
til convexe sau lla persoanele
l ti
tinere
prin acomodatie
z Ce reprezinta 1 dioptrie?

+1 dpt
Miopia
p

z Lipsa vederii la distanta cand muschiul ciliar este complet


relaxat,
l t datorita
d t it unuii exces ded convergenta t
z Exista un raport anormal intre lungimea axului optic si puterea
refractiva a mediilor: fie un ax lung, fie o puterea mare a
puterii refractive a mediilor
z Corectia se realizeaza cu lentile concave

-1 dpt
Astigmatismul

z Viciu de refractie rezultat dintr-o abatere ordonata din punct de


vedere geometric, a dioptriilor, de la forma sferica normala Æ
corneea devine o calota torica
z Ochiul prezinta doua linii focale perpendiculare intre ele
z Pacientul nu vede bine la aproape si la distanta
z Necesita corectie cu cilindrii pozitivi/negativi

f2
f1
Acuitate vizuala
z Reprezinta capacitatea Discriminarea vizuala
ochiului de a distinge Spatiala
forma, dimensiunea si
Minima perceptibila
conturul obiectelor
Minima separabila (AV
clinica)
z Este pputerea de Luminoasa (1%)
discriminare spatiala pe Temporala
care ochiul o poate
exercita pentru a vedea
diferite detalii din spatiu
Acuitatea vizuala
z Reprezinta capacitatea
ochiului de a discrimina 2
puncte lumininoase
distincte
z Este maxima la nivelul
foveei fiind de 1 minut de
arc de cerc si scade de 10
ori la periferie
p
z Se testeaza cu ajutorul
optotipului de departe

2µm 25 sec de arc de 1mm


cerc
17mm 10m

1 minut de arc de cerc-- 1.4 mm ? 25 de secunde de arc de cerc --1mm


Acuitatatea vizuala in fotopic si scotopic

Examen FO
periferie

AV = 1/10

10 x 1’

Celule cu
conuri
Macula (central)

AV – este
Celule
Cu bastonas

Macula Periferie

AV 1/1 1/10

Tip de fotoreceptori Predominant conuri Predominant bastonase

Grosime retina mica ÆO parte din straturi sunt Mare ÆSunt prezente toate
impinse lateral straturile
Convergenta stimulilor absenta raport con:cel ggl 1:1 Prezenta raport bastonas:cel gg
de 10:1 pana la 100:1
Cataracta
z Reprezinta opacifierea cristalinului datorita unor procese
degenerative a fibrelor cristaliniene
z Are loc o crestere a radicalilor liberi cu degradarea consecutiva
a proteinelor
z Apare in general la persoane varstnice

z Necesita inlocuirea cristalinului cu un implant care asigura o


vedere clara la distanta si in unele cazuri si la aproape
p p
Presiunea intraoculara

z Valoarea normala = 11-21 mmhg

z Valoarea normala este data de echilibrul dintre cantitatea de


umoare apoasa produsa de corpul ciliar si cantitatea eliminata
producerea umorii apoase:

z La nivelul corpului ciliar –procese ciliare – epiteliul non-pigmentar


Æ 2.0
2 0 tto 2 5 µll × min
2.5 i -11

z Umoarea apoasa
p este eliminata p
prin:
z calea trabeculocanaliculara (trabeculÆ canal Schlemm Æ
vene apoase) – 90%
z calea
l uveosclerala
l l ((prin
i ttraversarea fib
fibrelor
l llongitudinale
it di l
ciliare) – 10%
Canalul lui Sclera
Schlemm

Reteaua Procesele Retina


trabeculara ciliare
Coroida
Iris
Macula
Pupila
Corneea Lens Corpul
vitros
Camera
anterioara
Discul optic Artera centrala
Camera retiniana
posterioara

Nervul optic

Muschii
ciliari
Scurgerea normala a umorii apoase
Glaucomul
z Distrugerea progresiva de fibre
nervoase datorita cresterii
presi nii intraoc
presiunii intraoculare
lare (PIO)

Excavatie glaucomatoasa
z Punctull cell maii vulnerabil
P l bil all
ochiului la cresterea presiunii
intraoculare este capul nervului
optic unde are loc o distruge a
fibrelor nervoase datorita a 2
mecanisme: mecanic si ischemic

z Mecanismul cresterii PIO:


z cresterea productiei (foarte rar),
z scaderea eliminarii de umoare Aspect normal al fundului de ochi
apoasa (frecvent)
Glaucomul prin scaderea eliminarii umorii
apoase

Scurgerea apoasa prin ambele cai este diminuata


Functia vizuala
Functia retinei si caile optice
Structura retinei lumina

z De la epiteliul pigmantar catre


suprafata avem urmatoarele
straturi:
1. Membrana limitanta interna
2. Stratul fibrelor nervoase
3. Stratul celulelor ganglionare
4. Stratul plexiform intern
5. Stratul nuclear intern
6. Stratul plexiform extern
7. Stratul nuclear extern
8
8. Membrana limitanta externa
9. Stratul conurilor si bastonaselor
10. Stratul pigmentar
Semnale vizuale
Lumina treb
L buie sa tre
eaca prin ttoate stra
aturile ina
ainte de ajjunge
la fottoreceptorii

lumina
Synapses
Organizarea celulara a retinei

Intreg
gare sinap
ptica
Celulele cu conuri si bastonase..
Epiteliul pigmetar absoarbe
l i sii reduce
lumina d reflexia
fl i
creand o camera obscura

Discurile fotoreceptorilor
sunt locul transductiei

Procesul de
transductie este
mediat de pigmentii
fotosensibili -
rodopsina
Celulele cu conuri si bastonase
z Raportul dintre celule cu bastonase si celulele cu conuri este de 20:1
z Celulele cu bastonase
z Contin
C ti o singura
i substanta
b t t ffotosensibila
t ibil numitait rodopsina
d i
z Au o sensibilitate crescuta la lumina si sunt responsabile de vederea
scotopica, monocromatica
z Sunt
S t situate
it t lal periferie
if i sii absente
b t iin ffovee; frecventa
f t lor
l descreste
d t de
d la
l
la periferie spre macula
z Exista o convergenta de 100:1 (bastonase: celule ganglionare) in
periferie si mai mica spre macula
z Celulele cu conuri
z Sunt de trei tipuri fiecare tip avand un pigment fotosensibil pentru culorile
verde rosu,
verde, rosu albastru
z Sunt responsabile de vederea fotopica, cromatica
z Prezinta o densitate scazuta in periferie numarul lor crescand spre
macula iar in fovee se gaseasc numai acestea
macula,
z Convegenta este mai mica decat pentru celulele cu bastonase iar in
fovee raportul este de 1:1 (conuri: celule ganglionare)
Excitarea bastonaselor cand rodopsina
Energie luminoasa

Rodopsina este
t activata
ti t Batorodopsina
(n sec)
N x Transducina

Lumirodopsina
µ sec

N x fosfodiesteraze
Metarodosina I
(m sec)

Metarodosina II
Scade GMPc (sec)
(RODOPSINA
opsina ACTIVATA)
Inchiderea canalelor de Na
II-cis-retinal Retinal izomeraza all-trans-retinal

HIPERPOLARIZAREA CELULELOR CU BASTONASE


II i
II-cis-retinol
ti l all-trans-retinol
ll t ti l
Vit A
Scade eliberarea de glutamat la nivelul sinapsei
Fototransductia

Rodopsina raspunde optim la


lumina cu lungimea de Dupa stimulare>
unda
d dde 496 nm P
Procesul ld
de activare
ti
1. rodopsin kinaza
2. arestina
3. refacerea
3 e ace ea rodopsinei
odops e
Signal Transmission in the Retina
Adaptarea la intuneric
Sensibilitatea la lumina creste in scotopic
p
Mecanisme implicate
A t
Apertura irisului
i i l i ((pupila)
il ) 16X
Adaptarea
p conurilor ((10 min))
Adaptarea bastonaselor (30 min)/15000b/c
Ni l l conc C
Nivelul Ca++++
Intuneric/cGMP ↑/conc Ca↑ prin patrunderea
prin canalele neselective cGMP → stimuleaza
fosfodiesterazele → inh GC → p prev ↑ exagerata
g
a cGMP
Adaptarea la intuneric
Care este explicatia pentru durata mare a adaptarii la intuneric
intuneric.

Recompunerea lenta a retinalului


• in intuneric retinalul este redus la forma II-cis retinal

• se recompune rodopsina la nivelul discurilor

• nivelul de GMPc este refacut

• canalele Na2+ se redeschid

•celulele se depolarizeaza

• transmisia este reluata


Circuitele neuronale ale retinei

Con
F t
Fotoreceptor
t

nducere electronica/gradu
Exista doua tipuri mari de circuite:
1. unul nou la nivelul maculei (conuri
– celule bipolare- celule ganglionare), Celule
Ce ueo orizontale
o ae
si
2. unul vechi la nivelul periferiei
(bastonase – celule bipolare - Celule bipolare
amacrine
i – celule
l l ganglionare)
li )
Circuitul care porneste de la celulele Celule amacrine
cu conuri conduce de 2-5 ori mai
rapid semnalele vizuale

uata de actiune
Fotoreceptorii la nivelul sinapsei cu Celule ganglionare
celulele bipolare si celulelor orizontale

Po
descarca glutamat un

otential
neurotransmitator excitator
Fibre nervoase
Inhibitia laterala – rolul
celulelor orizontale
l i
lumina intuneric
z Este importanta in toate
sistemele vizuale
z Asigura cresterea
inhibitie
contrastului vizual excitatie
z Conexiunea laterala prin
intermediul celulelor
orizontale sustine inhibitia
laterala (GABA)
( )
z O inhibitie laterala
suplimentara este asigurata
de celulele amacrine
Hermann Grid
Celulele ganglionare
z 1.600.000 Å100.000.000 bastonase si 3.000.000 conuri

z Exista trei tipuri de celule ganglionare

z Celule
C l l W constitue
tit 40% dindi celulele
l l l ganlionare,
li ttransmit
it
semnalul vizual de la celulele cu bastonase si sunt implicate in
vederea scotopica

z Celulele X reprezinta 55% din total, transmit semnalul vizual de


la celulele cu conuri si asigura vederea fotopica, colorata.

z Celule Y reprezinta 5% din total dendritele se raspandesc pe


campurii foarte
f t largi
l i sii raspund d lla miscari
i i rapide
id sau schimbari
hi b i
rapide ale intensitatii luminii avand functie de avertizare si
determina miscarea ochilor spre stimulul luminos.
Excitatia celulelor ganglionare
z Celulele ganglionare descarca in mod spontan potentiale de actiune

z Axonii celulelor g
ganglionare
g transmit semnalele vizuale p
pe calea
potentialelor de actiune

z Chiar daca nu sunt stimulate celulele ganglinare descarca impulsuri


cu o frecventa
f de
d 5 – 40 //sec

z Modificarile de intensitate a luminii determina modificarea ratei


impulsurilor la deschidere (on) sau inchiderea(off) unui spot luminos:

z Deschiderea luminii: raspuns on-off

z Inchiderea luminii: raspuns off-on

on off

excitatie

Inhibitie laterala
Vederea cromatica
z Celulele cu conuri sunt responsabile pentru
vederea colorata
colorata.

z Celulele cu conuri contin fotopigmenti


asemanatori rodopsinei care raspund optim
la o anumita valoare a lungimii de unda a
luminii:
a) albastru (absortie maxima 419nm)
b) verde (absortie maxima 530nm)
c) rosu (absortie maxima 560nm)
z 96% aminoacizi opsinei R/V si 44% A/R-V
Vederea cromatica

z Exista doua teorii care incearca sa explice vederea


colorata:

a) Teoria tricromatica;

b) Teoria Hering sau teoria culorilor oponente galben-


albastru.
Absortia luminii de catre
pigmentii
i tii vizuali
i li
Toti cei trei pigmenti sunt necesari
pentru vederea cromatica corecta
corecta.
Este necesar minim doi pigmanti
pentru vederea cromatica
Vederea
V d ttricromata
i t se intalneste
i t l t
la 90% din populatie prin
utilizarea n proportii apropiate de
rosu,, verde,, albastru.
Discromatopsia este data de absenta
unui dintre pigmenti, totusi individul
vede aproape toate culorile utilizand
doar doi pigmenti.
Absenta pigmentului rosu
Æprotanopie daltonism
Ab
Absenta t pigmentului
i t l i verde
d
Ædeuteranopie
Absenta pigmentului albastru →
tritanopie.
p
Vederea monocromata implica
prezenta unui singur tip de
pigment al conurilor si este
foarte rara.
Teoria tricromatica
z Se bazeaza pe posibilitatea perceptie tuturor nuantelor culorilor
prin amestecarea in diferite combinatii ale celor trei culori
fundamentale
z E it ti diferita
Excitatia dif it a celorl ttreii titipurii d
de conurii
z Intensitate excitatie fiecarui pigment este comparata de catre
creier
z Exemple: albastru verde galben rosu
z Portocaliu = 99 : 42 : 00
z Verde = 31 : 67 : 36
z Albastru = 0 : 0 : 97
z Galben = 83 : 83 : 0
Teoria culorilor complementare
galben-albastru
z Propune existenta unui
proces neurologic care
considera culorile a fi opuse
z Culoarea albastra este
opusa culorii galbene (R-V)
(R V)
z Culoarea rosie este opusa
culorii verzi
z Culoarea alba este opusa
culorii negre
z Cele doua teorii constitue
baza vederii colorate
Campul
p vizual fovea

superior

nazal temporal

PATA OARBA

inferior
Campul vizual
Sensibilitate vizuala
temporal
p
Insula vederii nazal

nazal
temporal

Pata oarba

temporal
nazal
Punct de
fixatie
C il vizuale
Caile i l

Fibre pentru RFM


Si pentru reflexul de fixare
pe un obiect

Fibre
corticofuge
Cortexul vizual
z Cortexul vizual primar
z Ocupa aria fisurii calcarine si se extinde catre polul occipital

z Semnalele din macula au proiectie in apropierea polului occipital

z Semnalele
S l l di
din retina
ti periferica
if i se proiecteaza
i t iin cercurii concentrice
t i anterior
t i
de pol

z Structura: coloane neuronale cu diametru de 30-50 nm continand fiecare pestep


1000 de neuroni, semnalele vizuale ajungand in stratul 4 si de aici urca spre
straturile 1, 2, 3 curaspandire laterala pe distante scurte, fie coboara in
straturile 5, 6 cu raspandire laterala pe distante mari

z Picaturile de culoare = zone aflate intre coloanele primare, primesc semnale


laterale si raspund specific la semnalele de culoare

z Arii corticale secundare


z Situate anterior superior si inferior de cortexul primar vizual

z Analiza si interpretarea imaginilor:


Nv IV
Miscarile
oculare
Inervatia musculaturii
extrinseci a globului ocular
este asigurata de nv 3, 4, 6,
Nv VI
Interconexiuniile dintre cei trei nuclei ai
nv 3, 4, 6 se realizeaza prin intermediul
fasciculului longitudinal
g medial

Miscarile voluntare sunt asigurate de


arii din lobul frontal prin tracturile
frontotectale

Miscarile involuntare de fixatie sunt


controlate de arii secundare din lobul
occipital prin tracturile occipitotectal si
occipitocolicular

De la nucleii pretectali si coliculari sup


pornesc semnale prin fasciculul longitudinal
median spre nucleii nervilor 3, 4, 6.
Reflexul fotomotor pupilar
Cand cantitatea de lumina care patrunde in ochi este prea mare
mare, pupila
se micsoreaza ajustand astfel cantitatea de lumina care patrunde in
ochi obtinandu-se o vedere clara atat in mediu luminat cat si intunecat.

Este un reflex rapid care modifica diametrul pupilar de la 1,5 mm


in lumina puternica pana la 8 mm in intuneric
Determina creterea profunzimii campului vizual in
lumina puternica prin ingustarea fasciculului de
lumina care ajunge la retina

Diametrul pupilar este controlat de sistemul


nervos vegetativ.
Analizatorul auditiv
Caracteristicile sunetului
• Frecventa sau tonul – muzical îi corespunde înălţimea (măsurată
în Hz)
Hz).
• Intenstatea sau amplitudinea‐ muzical îi corespunde nivelul de
intensitate sonoră (măsurat în dB).
• Durata ‐ se calculeaza din momentul impactului pana la disparitia
ultimei vibratii percepute.
• Timbrul sau culoarea ‐ carcateristica unui sunet muzical de a se
deosebi de alte sunete de aceeasi inaltime, durata si intensitate.
– Ex: doua sau mai multe instrumente interpreteaza concomitent acelasi
paragraf. Desi sunt aceleasi note, noi putem deosebi diferenta dintre
un p
pian si o chitara chiar daca ele canta in acelasi timp.
p
Frecventa sunetului
• Frecventa vibratiilor da tonalitatea
sunetului.
• Tonurile pure sunt simple unde
sinusoidale. Acestea sunt rar
intalnite in realitate de zi cu zi.
• Tonurile emise in mod uzual de
instrumente,, vocea umana sunt un
amestec de sunete cu frecvente
diferite:
– Frecventele cele mai joase
j
constitue tonalitatea vocii
– Frecventele cele mai inalte
constitue timbrul vocii
• Un amestec de frecvente fara
legatura intre ele cum ar fi
amplitudinea sau/si periodicitatea
acestora se numeste zgomote
Intensitatea sunetului
• INTENSITATEA ‐ definită prin puterea vibraţiei pe unitatea de arie cu unitatea W/m2.
• PUTEREA este energia transmisă de unda sonoră într‐o secundă şi are ca unitate de măsură
wattull ‐ W.
• INTENSITATEA sunetului reprezinta puterea sunetului pe unitatea de suprafata si se masoara in
watti/m2

• I= putere/arie

• Deoarece variatia intensitatii sunetului (respectiv puterea sunetului) perceput de urechea umana
variaza foarte mult (de la 10‐12 W/m2 la 106 W/m2) intensitatea se exprima in mod obisnuit ca
logaritmare a raportului dintre intensitatea sunetului si intensitatea sunetul de referinta (10‐12
W/m2 )
• Majoritatea măsurătorilor de intensitate a sunetului se fac în raport cu o intensitate numită prag
de audibilitate sau 0 iar unitatea utilizată în acest caz este decibelul – dB
Nivelul intesitatii sunetului (beli)= log IS /IS referinta
Nivelul intensitatii sunetului (dB )= 10x log (IS /IS referinta)

Nivelule puterii sunetului (beli) = log putere sunet/putere sunet referinta


Nivelule puterii sunetului (dB) = 10 xlog (PutereS/PutereS referinta)
Puterea sunetului Nivelul de putere al
Sursa de sunet Pac sunetului Lw
watts dB re 10−12 W
Racheta 1,000,000 W 180 dB
Motor turbojet avioane 10,000 W 160 dB
Sirena 1,000 W 150 dB

C
Concert
t rock,
k camioane
i 100 W 140 dB

Mitraliera 10 W 130 dB
Pic‐hammer 1W 120 dB
Trompeta, escavator 0.3 W 115 dB
Latratul cainelui 0.1 W 110 dB
Elicopter 0.01 W 100 dB
Voce tare, plans copil 0.001 W 90 dB
Vorbirea masina de scris
Vorbirea, 10−55 W 70 dB
frigider 10−7 W 50 dB
Pragul audibil 10−12 W 0 dB
Presiunea
i sunetului
l i
• Nivelul
Ni l l presiuni
i i sunetului
l i in
i dB (decibel
(d ib l sound d pressure level)
l l)
• Intensitatea sunetului = Puterea sunetului /aria ≈patratul presiuni
• Putem caracteriza sunetul fara a tine cont de aria pe care actioneaza si de unitatea de timp

• Pentru ca intensitatea sunetului este direct proportionala cu presiunea2 si aceasta variaza ca


si intensitea foarte mult, presiunea sunetului se exprima ca logaritmare a raportului dintre
patratul presiunii sunetului si patratul presiunii atmosferice
• Nivelul de presiune al sunetului = log (pres2/pres referinta2)= 2log (pres /pres referinta)
• Nivelul de presiune al sunetului (dB) = 20 log (pres/pres de referinta‐atm)

Ex. 1 Presiunea sunetului este de 10 ori mai mare decat cea de referita (px=
10*po=
10 po= 2 *10
10-44)
NPS=20 log 10po/po = 20 log 10= 20 dB
Ex 2 Daca doua persone vobesc cu o intensitate (presiune) a sunetelor de 70 dB
suma presiunii sunetelor va fi:
NPS =70dB= 20*log px/po
Log px/po =3,5 => px/po = 3162 (3.16 *103) => px = 3.16 *103 * 2 * 10-5= 6.3 * 10-2
NPS = 20 log 2*6.3 10-2/(2*10-5) =20 log 6.32 * 103= 20 *3.8 =76 dB
Presiunea sunetului
Sursa sunetului Presiunea sunetului Nivelul de presiune al sunetului
pascal dB re 20 μPa

Limita superiaoara teoretica pentru un sunet


nedistorsionat intr‐un mediu cu presiune de 101,325 Pa 194.0937 dB
o atmosfera

Turboreactor de avion la 30 m 630 Pa 150 dB


Pragul dureros 100 Pa 130 dB

Leziuni ale urechii la expuneri scurte 20 Pa approx. 120 dB

Avion la 100m 6 – 200 Pa 110 – 140 dB


Pick hammer la 1 m 2 Pa approx. 100 dB

Leziuni ale urechii la expunere prelungita 6×10−1 Pa approx. 85 dB

Strada la 10 m 2×10−1 – 6×10−1 Pa 80 – 90 dB


Televizor la 1 metru 2×10−2 Pa approx. 60 dB
Vorbirea normala la 1 metru 2×10−3 – 2×10−2 Pa 40 – 60 dB
Camera linistita 2×10−4 – 6×10−4 Pa 20 – 30 dB
Respiratie calma, fosnetul frunzelor 6×10−5 Pa 10 dB
Pragul auditiv la 1000 Hz 2×10−5 Pa 0 dB
Urechea externa:
* pavilionul urechii
* canalul auditiv extern
* membrana timpanica
Urechea medie
Sistem format din:
• 3 oscioare:
ciocanul, nicovala,
scarita
• 2 muschi: muschiul
tensor timpanisi
muschiul scaritei
• ligamente care
mentin pozitia
oscioarelor
Urechea medie
• Rolurile urechii medii sunt:
– Asigura corespondeta impedantei intre aer si apa prin :
• Scaderea amplitudinii undelor sonore dar cu cresterea fortei
acestora de 1,3 ori
• Prin raportul dintre suprafata timpanului si suprafata ferestrei
ovale 55mm2:3,2mm2 =17:1
• Forta totala creste de aproximativ 22 de ori (17x1,3)
• Aceasta amplificare a fortei face ca sunetele cu frecventa cuprinsa
intre 300 si 3000 Hz sa se transmita in proportie de 50‐75%
– Prin contractia muschilor tensor al timpanului si stapedius
se produce:
• Cresterea rigiditatii sistemului oscular determinand reducerea
transmisiei sunetelor in special al celor cu frecventa joasa atunci
cand acestea au o intensitate foarte mare – reflexul acustic
Doar 1-3% din energia
acustica se transmite

Urechea medie

50-75% din energia acustica se transmite


La nivelul urechii medii
Urechea interna
Cohleea

• Este alcatuita din trei canale


circulare spiralate alaturate
– Scala vestibulara
– Ductul cohlear
– Scala timpanica
• Cele trei canale sunt separate de:
– Membrana Reissner (vestibulara)
– Membrana bazilara
• La nivelul ductului cohlear se afla
organul Corti
• Scala timpanica si vestibulara
contine perilimfa
• Ductul cohlear contine endolimfa
• Scala vestibulara comnunica cu
fereastra ovala si cea timpanica cu
e east a rotunda.
fereastra otu da
– 35mm lungime si 2,5 ori rotatie
Organul Corti
• Este situat in ductul cohlear
cohlear,
acoperit de membrana
tenctoriala
• Terminatiile externe ale celulelor
paroase sunt fixate de lamina
reticulata sustinuta de celulele
cohleare triunghiulare
• Fibrele bazilare lamina reticulata
si celule paroase formeaza o
unitate compacta
• Membrana
b tectoriala
l este ffixata
la nivelul limbului spiral si nu se
poate deplasa iar varfurile cililor
sunt fixati in aceasta
aceasta. Astfel
Astfel,
deplasarea membranei bazilare
impreuna cu celulele paroase
determina indoirea stereocililor
Membrana bazilara
• M
Membrana
b fib
fibroasa prezinta
i t 20000 ‐
30000 fibre bazilare fixate printr‐un
singur capat la columela (partea
centrala a cohleei))
• Prezinta o elasticitate variabila de la
baza si pana la helicotrema
deoarece:
– Lungimea fibrelor creste progresiv ‐>
0 04 mm baza pana la 0
0,04 0,5
5 mm vf
– diametrul scade de 100 de ori de la
baza spre vf
• Rezonanta cu frecvente inalte la baza
(fibre groase si scurte) si cu frecvente
jjoase la varf ((fibre subtiri si lungi)
g)
• Undele patrund prin fereastra
rotunda si determina vibratia
b
lichidului si a membranei
bazilare
• Aceste unde se deplaseaza de de‐aa
lungul cohlei.
• Atunci cand vibratiile intra in
rezonanta cu fibrele bazilare se
produce maximul de amplitudine
a membranei si deasemenea
disiparea enegiei undei
• Undele cu frecventa joasa, 200Hz
intra in rezonata maxima la
varful cohlee si deci trebuie sa‐o
parcurga in intregime
• Undele cu frecvente inalta intra
in rezonata la baza cohelei astfel
ca energia acestora se disipeaza
rapid 8000 Hz
• Undele cu frecventa
intermediara vor intra in
rezonanta cu membrana bazilara
intre vf si baza
Urechea interna ‐ Organul Corti
Celulele paroase
Celulele
• Sunt de
d d
paroase
doua tipuri:
– Celule paroase interne 3500
– Celulele paroase externe 12000
• Au diametrul de 8 microni
• Fac sinapsa cu teminatile libere ale neuronilor din
ganglionul spiral Corti
• p
Rolul cel mai important il au celulelor p
paroase interne
care au aprox 90‐95% din terminatiile nervoase
• Stereocili care vin in contact cu membrana tenctoria
prezinta canale de K care se deschid sau se inchid in
functie de directia in care se deplaseaza acestia
• Endolimfa are un potential de + 80 ‐+100 mV si contine
K in conc crescuta 140 mEq
• Potetialul endomembranar este de ‐70 mV
• Diferenta de potential este de 150 mV
• Stimularea celulei paroase Æ influx de K Æ
depolarizareÆ influx de Ca Æ eliberare mediator
( l
(glutamat) )
• Celulele paroase externe –prestina (transportor de
anioni)
– Determine modificarea de forma a celulei
– Contractia este f rapida 100microsec
– Nu e dependenta de Ca sau de ATP
Diferentele anatomice intre celulele
paroase interne
i sii externe

T
Terminatii
i tii aferente
f t
Terminatii eferente
Terminatii eferente Celula paroasa interna
Terminatii aferente
Celula p paroasa externa

Aferente in majoritate 95% fac sinapsa cu celulele


paroase interne (dendrite ale ggl spiral)
Eferentele in majoritate fac sinapsa cu celulele
paroase externe (axoni ai nucleului olivar sup) → From Gelfand (1998)
Asigura focusul auditiv
Determinarea frecventei
sunetului
• Teoria localizarii:
– Se bazeaza p pe capacitatea
p membranei bazilare de
a intra in rezonanta cu sunete la distante variabile
in functie de frecventa acestora.
– Este eficienta pentru sunete cu frecventa mai
mare de 2000 Hz
• Teoria temporala sau a frecventelor
– Sunetele determina rafale de impulsuri nervoase
sincronizate la aceleasi frecvente
– Este eficienta pentru frecvente joase (20 ‐2000 Hz)
Determinarea intensitatii sunetului
• Intensitatea sunetului este decodata prin 3
mecanisme
• Cresterea amplitudini vibratiei membranei bazale
cu cat sunetul este mai puternic va determina:
• Deformare mai mare a stereocililor ‐> cresterea frecventei
impulsurilor
p
• Cresterea numarului de celule stimulate ‐> cresterea
numarului de fibre nervoase stimulate
• Transmiterea de catre celulele paroase externe de impulsuri
prin fibre aferente ale nervului cohlear
Caile de conducere
• Neuron 1 – ganglionul spiral Corti
Nervul VIII
• Neuron 2 – nucleii cohleari dorsali si ventrali (bulb sup)

• Neuron 3 – nucleul olivar superior


p
– Contralateral (majoritatea)
– Ipsilateral
Lemniscul lateral
+/‐ nc lemniscului lateral
• Neuron 4 – coliculul inferior

• Neuron 5 – nucleul geniculat


median
Radiatiile auditive
• Cortexul auditiv
Cortexul primar
•Este
Este situat in regiunea supratemporala
a girusului temporal superior.
•Raspunde la frecvente sonore unice
Sase harti tonotopice
•Neuronii raspund
p la intervale scurte de
frecventa ( prin fenomenul de inh
laterala)
•Determina tiparele sonore simple
Cortexul auditiv de asociatie
• Asociaza diferite frecvente sonore
• Asociaza sunetele cu informatii din alte
regiuni senzoriale
• Determina tiparele sonore tonale sau
secventele complexe
• Transmit informatia catre aria Wernicke
(parte a cortexului auditiv situata in
regiunea post a girusului temporal
superior
• Leziuni ale ariei primare :
– Unilateral: hipoacuzie usoara CL
CL,
pierderea capacitatea de a determina
pozitia sursei in spatiu
– Bilateral: hipoacuzie
p ggrava
• Leziuni ale ariei secunadare:
– Pastreaza capacitatea de a auzi si
interpreta tipare sonore simple
– Incapacitetea de a percepe semnificatia
cuvintelor (lezarea ariei Wernicke)
Detectarea directiei sunetelor
• Este initiat la nivelul nucleilor olivari superiori:
– Grupul lateral: compara intensitatea sunetelor
percepute de cele doua canale auditive pentru
acelasi sunet
• Functioneaza optim pentru sunete cu frecventa
mare
– Grupul median compara intarzierea aceluiasi
sunet perceput de cele doua canale auditive
(neuronii prezinta aferente ipsi si
contralaterale).
contralaterale)
• Neuroni din marginea nucleului raspund maximal
la intervale mici de timp, iar cei din marginea
opusa la intervale mari
• Functioneaza
F nctionea a optim pentr
pentru ssunete
nete ccu frecvente
frec ente
mai mici de 3000Hz
• Forma urechii externe (pavilioanelor) asigura
diferentierea sunetele care vin din fata
respectiv cel din spate prin modificarea
calitatii acestora (cresterea intensitatii
sunetelor cand acestea provin din fata)
• Acesta
A t informatie
i f ti (di
(directia
ti sunetului)
t l i) este
t
condusa catre cortex posibil pe alte cai decat
cea pentru tonuri.
Surditatea
• Surditatea nervoasa
– Pentru sunetele cu frecventa
joasa se produce prin expunerea
la zgomote cu frecventa joasa si
intensitate mare
– Pentru
P toate sunetele:
l
medicamente toxice:
kanamicina, cloramfenicol
– Nu exista tratament
• Surditatea de transmisie
– Leziuni ale urechii medii:
osteosleroza, infectii grave
sau/si repetate, anchiloza fetei
sacritei
– Se
S produce
d o fib
fibrozare sii
calcifiere excesiva a sistemului
tipano‐osicular
– Tratament : chirurgical +/+/‐
protezare auditiva
CHEMORECEPŢIA
Chemorecepţia substanţelor externe ‐
‐ sensibilitatea gustativa si olfactiva
• Vi
Virtual
t l orice
i neuron sii chiar
hi celula
l l di
din organism
i este t
chemoreceptoare.
• Pentru a p
putea interacţiona,
ţ , a realiza schimbul de
informaţii o celula prezinta la suprafaţa o multitudine de
chemoreceptori.
• Prin stimularea chemoreceptorilor membranari se iniţiază o
serie de evenimente care determina un răspuns specific.
• Receptorii
p de suprafaţă
p ţ ai celulei ppot răspunde
p la una sau
mai multe substanţe. Specificitatea unui receptor pentru o
substanţa poate fi mai mare sau mai mica in funcţie de tipul
de receptor dar si de asemănarea intre diferitele substanţe
care stimulează celulei.
SENSIBILITATEA GUSTATIVA
Papilele gustative
• Celulele receptoare implicate in
sensibilitatea gustativa se afla in
principal pe fata dorsala a limbii in
mci proeminente la suprafaţa
acesteia
t i d denumite
it papile
il gustative.
t ti
Si alte regiuni (pilierii tonsilari,
epiglota, esofagul proximal) prezinta
papile gustative.
• In funcţie de forma, mai multe tipuri
de papile se exprima la suprafaţa
limbii:
• ‐ circumvalate,
circumvalate dispuse la baza limbii
pe fata dorsala in V
• ‐foliate, pe partea laterala in
apropierea marginii V‐ului desenat
d papilele
de il l circumvalate
i l t
• ‐fungiforme, situate pe partea
laterala anterior de circumvalate si la
vârful limbii.
• Fiecare papila conţină mai mulţi
muguri gustativ.
Mugure gustativ
– 50‐150
50 150 de celule receptoare
receptoare,
– numeroase celule bazale si
– celule de suport.
Celule epiteliale receptoare prezinta
• un pol apical cu câţiva microvili
care se orientează spre porul
gustativ si
• un pol bazal in jurul căruia sunt
terminaţiile
ţ nervoase senzitive.
La baza se afla numeroase celule
bazale cu rol in înlocuirea celulelor
epiteliale
p receptoare.
p Durata de
viată a celulelor receptoare este de
aproximativ 10 zile.
Chemoreceptorii pentru sărat
• Gustul sărat este dat de diferitele săruri
ingerate si care prin dizolvare in saliva
disociază.
• papile gustative de pe părţile laterale ale
limbii.
• Cea mai importanta sare este clorura de
sodiu
di care prini di
disociere
i iin N
Na sii Cl
• Na Æ canalele de Na ENaC din membrana
celulara in citosol modificare potenţialul
receptor
p din celuiala.
• Transducţia gustului pentru sărat se
bazează pe permeabilitatea fixa a canalele
de Na la gradiente diferite de Na Æ
• At i când
Atunci â d concentraţia
t ţi N Na iin saliva
li
creste datorita permeabilităţii constante a
EnaC influxul de Na creste in celulele
pentru gustul sărat determinând
d
depolarizarea
l i celulei.
l l i IInfluxul
fl l d de CCa prin
i
canalele voltaj dependente determina
eliberarea de mediator in fanta sinaptica
Chemoreceptorii pentru acru
• papilele din partea posterioara a
fetei dorsale a limbii si in regiunea
palatului
l t l i moale.
l
• Gustul acru este dat de cantitatea
de acizi dizolvaţi in saliva. Prin
di i
disocierea acizilor
i il creste t
concentraţia protonilor in saliva cu
scăderea pH‐ului. Protonii
stimulează celulele pentru gustul
acru prin mai multe mecanisme:
– ‐pătrunderea protonilor prin
canalele de Na EnaC determinând
depolarizarea celulei
– ‐activarea canalelor cationice
selective (ex hyperpolarisation
activated) si ASIC (acid sensitive
ionic channel) care produc
depolarizarea celulei
– ‐alte mecanisme implica toxicitatea
directa a protonilor
Chemoreceptorii pentru dulce, amar si
umami
• Pentru fiecare din aceste gusturi specifice pentru dulce
dulce, amar si umami
(delicios) exista celule chemoreceptoare specializate ce prezinta la
suprafaţă receptori GPCR (receptor cuplat cu proteina G) codat de doua
mari familii de ggene care codează receptori
p p
pentru ggust ((T1R si T2R).
)
Majoritatea acestor celule se afla in papilele din vârful limbi.
• Fiecare celula are receptori specifici care răspund la o clasa de substanţe:
• ‐pentru
p dulce receptorul
p este un dimer T1R2‐T1R3. Acest receptor p leagă g
cu mare specificitate zaharuri dar si alte molecule diferite de glucide
precum aspartatul sau zaharina.
• ‐pentru amar receptorul este unul din cei 25 monomeri T2Rs. In general
gustull amar este asociat
i cu otrava sii d
determina
i respingerea
i alimentaţiei
li i i
din partea individului
• ‐pentru umami receptorul este dimer T1R1‐T1R3. Aminoacizi sunt
esenţiali in formarea de proteine cu rol enzimatic sau structural
structural. Senzaţia
de delicios pe care aminoacizi o formează este esenţială in asigura un
aport echilibrat.
Transducţia pentru gust amar, dulce,
delicios
Calea de semnalizare a rec. cuplaţi cu
proteina G
• P
Proteina
t i G activata
ti t d de receptorul
t ld de
suprafaţă stimulează PLC
• PLC desface fosfoinozitolfosfatul (PIP2)
i iinozitol
in it l ttrifosfat
if f t (IP3) sii di
diacilglicerol
il li l
(DAG).
• IP3 permite trecerea Ca din RE in
citosol.
it l
• Creșterea Ca intracitoplasmatic se
activează canalele TRPM5 (transient
receptor potenţial) i l) care permiti
pătrunderea Na intracelular.
• deschiderea canalelor de Ca voltaj
dependente
• docarea veziculelor cu mediator la
suprafaţa membranei si eliberarea
conţinutului in fanta sinaptica.
Căile de conducere

• ‐ 2/3 anterioare
t i ale
l limbii‐‐>
li bii nervull lilinguall ‐‐>nv.
coarda timpani‐‐> nv. facial ‐‐> tractul solitar
• ‐1/3
1/3 posterioara a limbii ‐‐>> nervul glosofaringian
glosofaringian‐
‐> tractul solitar
• ‐regiunea
regiunea faringiana ‐‐>> nv.
nv Vag ‐‐>> tractul solitar
• In tractul solitar se face sinapsa cu cel de‐al doilea
neuron Æneuronii de releu talamici din nc
neuron.
ventral posteromedial. Ægirusul postcentral in
partea inferioara ( ușor
p ș lateral de aria
somestezică I a limbii) si in aria operculară a
insulei.
Reflexul salivar

• Fib
Fibre di
din ttractul
t l solitar
lit ffac sinapsa
i cu neuronii di
din
nucleul salivar superior si inferior
• pe cale nervilor VII si IX stimulează glandele
salivare parotida, sublinguala si submandibulara
• Ingestia de alimente stimulează receptorii din
mugurii gustativi care prin stimularea neuronilor
tractului solitar care vor stimula la rândul lor
neuronii din nucleii salivar care vor determina
salivaţie.
• Saliva este extrem de importanta in formarea
bolului alimentar si deglutiţie.
ANALIZATORUL OLFACTIV
Celulele olfactive
• Celulele olfactive sunt nervi bipolari
situaţi in mucoasa nazala
• Sunt in număr de 100 milioane
• Numeroase celulel l dde susţinere din
d
epiteliu olfactiv sunt răspândite in
jurul celulelor olfactive
• Au o prelungire dendritica cu o
umflătura (buton olfactiv) de la care
pleacă o arborizaţie din 4‐25 cili la
nivelul
i l l cărora
ă se afla
fl receptorii
t ii
olfactivi
• Prezinta un axon scurt care străbate
l
lama ciuruita
i it sii care fface sinapsa
i cu
celule mitrale la nivelul glomerulilor
din bulbul olfactiv
Transducţia semnalului olfactiv
• Mai mult de 400.000 de substanţe diferite pot
fi mirosite
• 80% miros neplăcut
• Mirosul
Mi l are un roll protectiv
i prin
i atenţionarea
i
nocivităţii mediului
• Exista o multitudine de receptori dar aceștia
activează aceeași cascada de mesageri secunzi

Transducţia semnalului olfactiv
• R
Receptori
t i olfactivi
lf ti i se situează
it ă lla nivelul
i l l membranei
b i cililor
ilil sii aparţin
ţi
familiei GPCR
• Stimulează proteina GOlf cuplata cu adenilat ciclaza (AC)
• Stimularea proteinei G activează AC care transforma ATP in AMPc
• AMPc deschide canale cationice crescând permeabilitatea
membranară p pentru Na, Ca
• Creșterea concentraţiei de Ca citosolic determina deschiderea de
canale anionice voltaj dependente
• Efluxul de Cl din celula determina o depolarizare suplimentara a
celulei.
• Când celula depășește potenţialul prag se produc PA (“spike”) care
se propaga prin axoni scurţi care traversează lama cribriforma
Transducţia semnalului olfactiv
Transmiterea semnalului olfactiv
• Mii de glomeruli la nivelul bulbului
olfactiv
• Fiecare glomerul
– 25000 de terminaţii
ţ ale celulelor
olfactiva
– 25 celule mitrale
– 60 de celule “smoc” sau in ciucure
• Tractul olfactiv se divide in doua
tracturi
– Aria mediala olfactiva ‐‐ porţiunea
mediobazala a creierului anterior de
hipotalamus—sistemul
p limbic
Æcomportament + lingerea buzelor,
salivaţia
– Aria laterala olfactiva –cortexul
piriform si porţiunea corticala a
amigdaleiÆ hipocampul Æ plăcere/
respingere a diferitelor alimente bazata
pe experienţa anterioara
Calea cea mai noua Ætalamus—lobul
orbitofrontal – analiza conștienta a
mirosului
SENSIBILITATEA TACTILA
Pielea
• “faţada
“f ţ d monumentala
t l a corpului
l i uman””
– (Cornel, 1953)
Suprafaţa pielii, la un om matur și
talie mijlocie, e de 1,5-1,8 m2.
Greutatea ei totală corespunde
p la
circa 20% (în medie 14-16 kg), din
care circa 15% reprezintă
hipodermul (cu variaţii largi în
raport cu corpolenţa), circa 5% de
derm și sub 1% de epiderm

ch 14 20
Structura pielii
‐Epiderma
‐Start bazal
‐Strat spinos
‐Strat granulos
‐Strat lucidum
‐Strat cornos
‐Derm

Hipoderm –ţesutul adipos subcutanat


Mecanoreceptori:

Merkel receptor

Meissner corpuscle

Ruffin cylinder

Pacini corpuscle
ch 14 22
ch 14 23
Fig. 14-1, p. 331
ch 14 24
Fig. 14-2, p. 332
• Adaptare rapida la stimulare
Corpusculul Pacini
• Cel mai mare mecanoreceptor cu
o lungime de 2mm si un
diametru de 1mm
• Este situat in hipoderm
• Receptorul este format dintr‐o
terminaţie nervoasa încapsulată.
Capsula este formata din 20‐70
20 70
de straturi dispuse asemănător
foitelor de ceapa, aceste lamele
fiind celulele Schwann
modificate, plate foarte subţiri.
Intre aceste foite se afla un
lichid, gelatinos, vâscos care se
poate deplasa printre foiţe si
care permite distribuţia
uniforma a presiunii pe
t
terminaţia
i ţi nervoasa.
• Prin presiune Æstimularea
mecanoreceptorilor care deschid
canalele de Na Æproducerea unui
potenţial local.
Corpusculii Pacini • Potenţialul locat Æ prag
Ædeschiderea canalelor de Na voltaj
d
dependente
d Æ
Æpotenţiali ld
de acţiune.
i
• Codificarea intensităţii Æ prin
frecventa de descărcare de PA (intre
50 si 500 HZ cu o valoare medie de
200‐300 de descărcări/secunda)
• Redistribuţia presiunii prin
intermediul lichidului din capsulei.
• P i puterea
Prin t mare dde adaptare
d t suntt
asociaţi cu stimuli vibratili cu
frecventa intre 30 si 800HZ) . Totuși
mai multe studii arata ca sunt mai
d
degrabă
bă legaţi
l id
de presiunea
i constanta
si mai puţin de stimuli vibratili
(comprimare /decomprimare
repetitiva)
• Câmpul receptor este extrem de vast
Corpusculii Meissner
•se afla situaţi in digitaţiile pielii glabre
la nivelul dermului
•Sunt de 10 mai mici decât corpusculii
Pacini
•Sunt
Sunt terminaţii nervoase încapsulate
cu adaptare rapida la stimul dar mai
lenta decât a corpusculilor Pacini
•Sunt implicaţi in detectarea stimulilor
vibratili de joasa frecventa 2 2‐80
80 Hz si in
discriminare spaţiala
•Câmpul receptor este foarte mic
Corpusculii Rufini

• Sunt asemănători cu corpusculii


Pacini
• Sunt situaţi in derm pielii glabre cat si
Di
Discurile
il MMerkel
k l cu par
• Adaptarea lor este mai lenta de aceea
sunt implicaţi in detectarea stimulilor
•Sunt formate din celule epiteliale vibratili cu frecventa joasa
plate fără origine neuroectodermală • Detectarea tonica a deformării pielii
care fac sinapsa cu terminaţia nervoasa
•Sunt situate la limita dintre dermul si
epidermul pielii glabre
•Se adaptează greu si au rol in a Corpusculii Krause
detecta ppresiune tactila, textura
obiectului examinat •Terminatiile nervoase apar inodate
•Ei inerveaza pielea la limita cu mucoasa
•Locul unde se formează potenţialul
(pielea peribucala)
local determinat de p presiunea p pe disc
•Se
S adapteaza
d t rapid
id cu roll iin d
detectarea
t t
este in discuţie (celula epiteliala sau
presiunii usoare
terminaţie nervoasa)
•Câmpul
Câmpul receptor este foarte mic
• pornește dintr‐un folicul păros care este
situat in hipoderm ÆConţine bulbul
firului de par cu rol in creștere.
Firul de par • Pe traiectul firul de par care străbate
dermul si epidermul se deschid glande
sebacee.
• La nivelul foliculului se atașează
mușchiul
ș erector al firului de p
par.
• In jurul folicului se afla terminaţii
nervoase bogate in mecanoreceptori cu
rol de a pprelua mișcarea
ș indusa firului
de par.
• Aplecarea firului de par induce
deformarea folicului si a ţţesuturilor din
jur precum si deformarea terminaţiilor
nervoase ce îmbracă foliculul.
• Reprezintă suprafaţa de piele inervata de
o singura terminaţie senzitiva.

Câmpul
l receptor • La nivelul pielii fiecare fibra senzitiva se
ramifica într‐un număr variabil de
terminaţii nervoase. Cu cat ramificarea
este mai întinsă pe suprafaţa pielii cu
atât câmpul receptor este mai vast.
• Variază cu tipul de sensibilitate cat si de
regiunea inervata.
• Câmpul receptor este mai mic pentru
pielea mâinii, fetei si mare pentru
trunchi, abdomen, membre inferioare
• Corpusculii Pacini câmpul receptor este
extrem de larg iar pentru corpusculi
Meissner si discurile Merkel câmpul
receptor este foarte micmic. Prin urmare
ultimii doi receptori sunt implicaţi in
sensibilitatea epicritică a vârfurilor
g
degetelor cu o mare rezoluţie ţ spaţiala.
p ţ
Discriminare
Di i i spaţiala
i l sii
identificarea tactila

‐ 1.Dimensiunea câmpului receptor ‐‐


discriminare spaţiala

‐2. densitate terminaţii nervoase


poate avea o densitate diferita de
receptori ‐‐Æcreșterea gradului de
ramificare a fibrei senzitive cu
creșterea a numărului de terminaţii
dar cu menţinerea suprafeţei de piele
inervata duce la creșterea capacitaţii
de identificare a unor stimuli slabi.
• stimularea terminaţiilor senzitive din piele
implica deformarea acestora Æse deschid
TTransducţia
d i stimulului
i l l i canalele de Na cuplate cu mecanoreceptorul cu
producerea unui influx de Na direct proporţional
senzorial in impuls nervos cu gradul de deformare al terminaţiei nervoase
respectiv cu nr de mecanoreceptori stimulaţi.
• P
Potenţialul
i l l receptor când
â d atinge
i valoarea
l prag
determina deschiderea canalelor de Na voltaj
dependente cu generarea de potenţial de
acţiune.
• Potenţialul de acţiune este condus prin fibrele
nervoase in majoritatea cazurilor săltătorii spre
centrul nervos.

• Relaţia dintre intensitatea stimulului si


potenţialul de receptor
– creșterea valorii acestuia induce creșterea frecventei
d d
de descărcare
ă a fibrei
f b senzitive pana când
â d valoarea
l
potenţialului de receptor atinge maximum ‐‐
atingerea unui nivel maxim de depolarizare.
– > canalele de Na voltaj dependente se deschid
repetitiv foarte rapid cu generarea unei frecvente de
descărcare a PA maxime.
Adaptarea receptorilor
• Depinde de aspectul histologic al receptorului
– Terminaţiile nervoase încapsulate prezinta un grad mare de adaptare fiind implicate in
detectarea stimulilor vibratili dar si a stimulilor tactili fina.
– Terminaţiile neîncapsulate se adaptează lent si permit detectarea stimulilor tactili grosieri si
răspund la presiunea executata asupra tegumentului
tegumentului.
• Viteza de adaptate
– diferita pentru diferiţi mecanoreceptori
– adaptare foarte rapida (sutimi de secunda corpusculilor Pacini)
– adaptare lenta de 1‐2 zile cum sunt baroreceptori (receptori de presiune din sistemul
circulator arterial)
– adaptează foarte lent ‐ receptorii pentru durere se.
• Mecanismul de adaptare
p
– implica structura receptorului
– scădere a răspunsului mecanoreceptorilor la deformare cu scăderea influxului de Na si
scăderea frecventei de descărcare a fibrei senzitive.
– Acomodarea poate fi de asemenea cauzata de a hiperpolarizarea terminaţiei prin activarea
canalelor de canalele de K dependente de Ca.
– Mecanisme centrale
• Tipuri de receptori
– Receptorii care se adaptează rapid ‐‐receptori
receptori fazici si sau de mișcare ‐modificările
modificările de stare de
la nivelul pielii.
– Receptorii cu adaptare lenta sunt receptori tonici si menţin descărcarea de impulsuri pe
durata lunga ‐minute, ore ‐ cu rol in anunţa persistenta acţiunii stimulului la nivelul pielii.
Codificarea intensităţii
• Intensitatea stimulului este
stimulului
i l l i codata prin sumarizare de
frecventa si spaţiala.

– Sumarizarea de frecventa ‐‐
reprezintă relaţia dintre
intensitatea stimulului si
frecventa potenţialelor de
acţiune‐impulsuri nervoase
transmise prin fibra senzitiva
senzitiva.
• Creșterea intensităţii
Codificarea
C difi intensităţii
i i ă ii unuii stimul
i l va iimplica
li
stimulului
stimularea unui număr
‐ Fibrele
Fib l care au câmpul
â l receptor
t iin maii mare dde câmpuri
â i
locul central de acţiune a stimulului au
rata cea mai mare de descărcare. Cu cat receptoare.
câmpul receptor este situat spre
periferia locului de acţiune al stimulului
cu atât frecventa de descărcare scade.

Cresterea
C t iintensitatii
t it tii unuii
stimul va implica
stimularea unui numar mai
mare de campuri
receptoare. ‐ sumarizare
spatiala
Tipuri de stimul:

• ‐Stimuli
Sti li supra liliminari
i i sii prag ‐ determina
d t i d descărcarea
ă
de impulsuri nervoase. Stimulul determina in zona
centrala de acţiune
ţ stimularea fibrelor senzitive iar in
periferia zonei de acţiune o zona de facilitare.
– In aceasta regiune acţiunea unui alt stimul se va face cu
ușurinţa si poate determina un răspuns chiar si la o
intensitate subliminala.

• ‐ stimuli subliminali nu determina descărcare dar


regiunea stimulata capătă ușurinţa in a răspunde la alţi
stimuli.
ti li
– Fenomenul se numește facilitare neuronala
SENSIBILITATEA TERMICA
Sensibilitatea termica

• LLa nivelul
i l l pielii
i lii sunt o multitudine
l i di d de terminaţii
i ii lib
libere
implicate in detectarea temperaturii.
• menţinerea
ţi ttemperaturii
t ii corporale
l este
t cruciala
i l iin a
menţine homeostazia interna.
– Creșterea excesiva a temperaturii corporale duce la deces.
deces
– scăderea temperaturii corporale (hipotermia) este însoţită
de scăderea metabolismului ggeneral cu deprimarea
p
activităţii cardiace si nervoase ca in final sa se producă
decesul.
– Neuroni
N i capabili
bili d
de a d
detecta temperatura sunt situaţi
i i sii iin
SNC respectiv in hipotalamus. Rolul acestor neuroni este
p
de a controla temperatura corporala.
p
Sensibilitatea termica
‐ neuronii implicaţi in sensibilitatea termica de la nivelul pielii Æ percepţia
aparenta a temperaturii.
Exista doua timpuri de neuroni implicaţi in detecţia temperaturi:
‐ receptori pentru cald
ld si
‐receptori pentru rece.
Acești receptori pot detecta variaţii de 0,01 gr Celsius.
• ‐ au un interval termic de răspuns mult mai larg
decât al celor pentru cald.
R
Receptorii
ii pentru rece: • ‐ terminaţiilor
t i ţiil nervoase prezinta i t o serie
i dde
receptori care fac parte din clasa TRP (Transient
Receptor Potential) cum ar fi TRPM8 si TRPA1.
• Activitatea TRPM8 începe p sub temperatura
p de 40 C
si atinge un maxim de activare la 27 C. Acest
receptor poate fi activat de mentol.
• Prin aplicarea la nivelul pielii de mentol se activează
canalele TRPM8 care produc senzaţia falsa de rece rece.
La temperatura de 8 C receptorul își încetează
activitatea. Sub aceasta temperatura frigul are un
efect anestezic local.
• R
Raspunsul l receptorilor
t il pentru t rece:
– Raspunsul dinamic apare ca urmare a modificărilor
bruște de temperatura. Acest răspuns este cu atât mai
amplu cu cat variaţia de temperatura este mai mare si cu
cat durata in care se produce modificarea este mai mica
mica.
– Raspunsul static este strict legat de temperatura pielii.
Acest răspuns este minim la 40 de grC creste la un
maxim la 28 grC ca apoi sa scadă spre 10 grC. Urmărind
ggraficul observam ca receptorii
p p
pentru rece au aceeași
ș
rata de descărcare la temperatura de 30 de grade
respectiv 20 de grade.
• au o plaja de detecţie a temperaturii
mult mai restrânsa.
R
Receptorii
ii pentru cald
ld
• răspuns dinamic si static

• terminaţiile nervoase pentru cald


prezinta receptori din aceeași clasa TRP.
Receptorii pentru cald din piele sunt
TRPV1 ‐ 4 sau receptorii vaniloid.
– TRPV1 este activat de substanţe din
clasa vaniloidelor cum ar fi capsaicina
capsaicina.
Capsaicina se găsește in boabele de
piper, ardei iute, usturoi si activează
aceste canale dând senzaţia de
fierbinte.
– Pragul de temperatura pentru TRPV1
este de 43 de grade C si ajuta la
modularea senzaţiei de durere in cadrul
percepţiei termice.
Transmiterea sensibilităţii
pielii
i lii

Fibrele senzitive

Diametrul
axonului

Viteza de
conducere
• Energia este informativa la
Sensibilitatea dureroasa
valori scăzute si moderate.
• Energia excesiva
excesiva, la
intensităţi mari este
distructiva si determina
durere.
• Scopul durerii este de a
evita situaţiile potenţial
nocive
SENSIBILITATEA DUREROASA
Ce este durerea?
• “o experienţa senzoriala si emoţionala
p
neplăcuta asociata cu o leziune tisulara
prezenta sau potenţiala, sau descrisa in
termeni ca dauna.
dauna ”

– International Association for the Study of Pain


Receptorii pentru durere
• Mecanoreceptori‐implicati in detectarea presiunilor crescute realizate
asupra pielii cum ar fi cele exercitate de obiecte ascuţite.
• Receptori termici ‐terminaţii nervoase pentru cald prezinta canale pentru
detecţia nocicepţie pentru cald TRPV1 si TRPV2 si de asemenea pentru rece
TRPA1 si TRPM8.
• Chemoreceptori
C e o ecepto răspund
ăspu d laa o varietate
a etate larga
a ga de substanţe
substa ţe ddintre
t e ca
caree cele
ce e
mai importante sunt concentraţia protonilor (pH), concentraţia ionilor de K,
histamina, bradikinina.
• Polimodali ‐ sunt terminaţii nervoase care răspund la mai multe tipuri de
energie mecanica , chimica sau termica.
Receptorii mecanici pentru durere
– Fibre
Fib slab
l b mielinizate
i li i III
– Nu răspund la atingeri ușoare
– Mediază durerea
• resimţită la nivelul tegumentului cauzata de presiune
puternica,
i ciupitura
i i sau strivire
i i
• din mușchii scheletici sau netezi implicaţi in contracţii
sau întinderi excesive

– Cei mai mulţi pot răspunde si la temperaturi


crescute(T > 45 °C)
Receptorii polimodali
Bradikinina mec de acţiune
Bradikinina‐mec
Etapele durerii

• P
Prin
i llezarea
tegumentului se
produce distrucţie
tisulara si inflamaţie.
Hiperalgia primara
• Distrugerea tegumentului produce într‐o prima etapa o durere acuta care
induce si o sensibilizare la stimuli locali cu un răspuns puternic nociceptiv
nociceptiv.
• Sensibilizare locala care apare imediat după acţiunea stimulului se
numește hiperalgie primara. Stimuli dureroși care acţionează in aria lezata
sau imediat in vecinătatea acesteia produc durere intensa
intensa. Cauza este
explicata de fenomenul de facilitare care se produce in coarnele
posterioare ale măduvei spinării:
– Neuronii din rădăcina dorsala a nervului spinal
p stimulează o serie de neuroni
intermediari din coarnele posterioare.
– se produce depolarizarea neuronilor de releu in transmiterea informaţiei
dureroase ascendent spre cortex
– Concomitent sunt stimulaţi neuronilor adiacenţi care se depolarizează parţial
(sunt facilitaţi).
– Stimuli banali de (intensitate joasa) care acţionează in zona dureroasa sau
adiacent de acesta vor stimula acești neuroni facilitaţi
In concluzie. Stimuli tactili sau termici slabi care acţionează in zona dureroasa
pot provoca un răspuns puternic care este evocat la nivel central ca o
durere intensa (hiperalgie primara).
Hiperalgia secundara
• Inflamaţia
– este raspunsul sistemului imun la distrucţia tisulara.
– Celulele inflamatorii eliberează o serie de mediatori care produc:
• vasodilataţie locala (PGI2, bradikinina, histamina) urmata de roșeaţa, căldură si
tumefiere (edem) local, si
• durere (bradikinina, histamina, serotonina, K, prostaglandine).
Acest răspuns apare la 20 minute de leziunea iniţiala.
• ‐Reflexul de axon
• stimularea terminaţiilor
ţ nervoase din tegument
g – in special
p terminaţii
ţ
polimodale
• Exista ramuri desprinse din fibrele aferente (terminaţiile senzitive au o
structura similara axonilor) care acţionea
acţioneazăă local
local‐> descarcă subst. P
• răspuns produs de bucla de întoarcere desprinsa din fibra senzitiva
stimulata se numește reflex de axon.
– Substanţa P
• acţiune prelungita care amplifica inflamaţia: creste permeabilitatea vaselor,
degranularea mastocitelor, scăderea pragului pentru durere a terminaţiilor
nervoase învecinate.
• Prin scăderea
ăd pragului
l pentru d durere a terminaţiilor
l nervoase poate apare
senzaţie dureroasa si la stimuli mecanici care in mod uzual nu determina durere.
substanţa P(SP)
P(SP), neurokinina A(NKA) şi “calcitonin
calcitonin gene related pepide
pepide” (CGRP)
NOCICEPTIA

• este condusa prin fibre mielinice si amielinice. Æ Neuronii senzitivi


pseudounipolari din rădăcina dorsala fac sinapsa cu neuroni din
coarnele
l posterioare
t i ale
l măduvei
ăd i spinării.
i ă ii N
Nocicepţia
i ţi poate
t fi
descrisa ca doua mari tipuri:

• ‐ durerea acuta, rapida, care urmează după stimularea


mecanoreceptorilor ( ciupire, înţepătura sau strivire) dar si altor
tipuri de receptori (termici). Este rapid condusa prin calea neo
spinotalamica
i l i sii este bine
bi localizata.
l li

• ‐durerea surda,, lenta,, care urmează după


p stimularea
termoreceptorilor, receptorilor polimodali si receptorilor viscerali
pentru durere. Este lent condusa prin calea paleo spinotalamica si
este slab localizata.
Durerea acuta

• Condusa predominant prin fibre


mielinizate lente.
• Primul Neuronul senzitiv situat din
rădăcina dorsala face sinapsa cu
neuronii din lamina I din cornul
dorsal din măduva spinării. – N1
descarcă glutamat ‐> depolarizare
rapida
id sii scurta
t a neuronilor
il 2 di
din
coarnele anterioara.
• Axonii neuronilor 2 decuseaza si trec
in cordoanele laterale formând
fascicolul spinotalamic lateral
• In nc ventromedial talamic se afla al
treilea neuron. Axonii se proiecteaza
in aria somestezică din girusul
postcentral.
Durerea lenta
• condusa prin fibrele lente amielinice si mai puţin prin
fibre mielinice.
• N1 fac
f sinapsa
i in
i llamina
i II sii III ((substanţa
b t ţ gelatinoasa)
l ti )
cu neuronul 2 al caii. N1 descarcă diferite peptide
dintre care cea mai importantă este substanţa P.
Acţiunea este lenta si de lunga durata secunde ‐minute.
minute.
• stimulul parcurge mai mulţi neuroni intermediari din
coarnele dorsale si apoi ajunge la neuronii din lamina V.
• Axonii acestora neuroni decuseaza si formează
fascicolul spinotalamic anterior.
• Doar o treime din aferentele sistemului vechi de
conducere se proiectează direct in nucleii intra laminari
si ventrolaterali.
• Fibrele din neuronii din lamina V se proiectează si in
alte trei principale arii:
– nucleii
l reticulare
l din TC
– aria tectală mezencefalică
– aria gri periapeductala (din jurul apeductului Sylvius)
• A t ariiii pott proiecta
Aceste i t fibre
fib scurte
t spre nucleii
l ii ttalamici
l i i
Nucleii talamici
Proiectează
P i t ă fibre
fib spre dif
diferite
it arii:
ii
• Ventrolateral si ventromedial —> Cortex senzitiv‐
localizarea durerii
• Ventromedial —> Cortexul insular posterior ‐‐in
realizarea senzaţiei
ţ dureroase, integrare
g senzoriala si
alerta
• Dorsomedian —> girusul cingulat in partea anterioara ‐
‐reacţia
reacţia emoţionala determinata de durere,
durere memorare
si creșterea atenţiei
ÆHipotalamus si cortexul limbic ‐‐ raspunsul visceral la
durere ( reacţie adrenergica, etc) si memoria subiectiva
a durerii
Relaţia cortex ‐durere
durere
• SStimularea
i l electrica
l i a cortexull cerebral
b l produce
d
durere acuta de intensitate moderata.
• Cortexul este implicat mai degrabă in
interpretarea calităţii dureri si localizării acesteia
• Centrii inferiori din TC, talamici si din nc.
subcorticali sunt puternic implicaţi in senzaţia
dureroasa intensa, in reacţia emoţionala si
vegetativa.
• Durerea întărește memorarea evenimentelor
ţ emoţionale.
concomitente si a reacţiei ţ
Nocicepţia
Implicaţia inflamaţiei in nocicepţie
Sisteme de modulare a durerii
• Teoria actuala de control a durerii este de a
modifica ggradul de excitabilitate a neuronilor
din coarnele dorsale ale măduvei spinării
(locul de intrare al aferentelor nocicepţie pe
calea rădăcinii dorsale a nervilor spinali).
Sistemul de supresie al durerii‐analgezia
• Atunci când gradul de activare ale SNC atinge un nivel maxim de
alerta se activează sistemul de control al durerii:
– ‐ substanţa gri periapeductala si arii perivenntriculare ale
mezencefalului
– ‐ nucleul rafeul magnus localizat in porţiunea inferioara a punţii si
porţiunea superioara a măduvei spinării.
– ‐ complexul inhibitor al durerii din coarnele dorsale ale măduvei
spinării.
• Prin stimularea nucleului refeului magnus si substantei gri
periapeductale poate suprima sau reduce durerea condusa prin N1
din rădăcinile dorsale ale nervilor spinali
spinali.
• Neuronii sistem de control prezinta fibre descendente care descarcă
in coarnele anterioare mai multe tipuri de mediatori:
– serotonina
serotonina,
– substanţe opiacee (leucin‐enkefalina Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐Leu‐OH),
metionin‐enkefalina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐Met‐OH), beta‐endorfina ( Tyr‐
Gly‐Gly‐Phe‐[26
Gly Gly Phe [26 aminoacizi]
aminoacizi]‐OH)
OH) dinorfina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐[13
Tyr Gly Gly Phe [13
aminoacizi]‐OH). Toţi acești mediatori inhiba neuronii din lamina
gelatinoasa.
Sistemul de modulare a durerii
Alte mecanism de modulare a durerii
• Stimularea prin fibrele rapide mielinice II, a N1 sunt stimulaţi neuroni
inhibitori intermediari din MS care determina inhibarea neuronilor de
releu
l didin coarnele
l ddorsale
l ale
l măduvei
ăd i spinării.
i ă ii
• Prin stimularea tegumentului învecinat zonei dureroase prin manevre
simple, frecare sau scărpinare se poate obţine o scădere a senzaţiei
dureroase.
• Pe baza acestui mecanism durerea este diminuata in cazul
fiziokinetoterapie sau acupuncturii.
Durerea viscerala
• ‐ contracţia excesiva a musculaturii organelor cavitare(spasm)ÆApare ischemie
locala celulele pierd o parte din ioni si in lipsa unui metabolism aerobic generează
cantităţi
ă importante d de acid Æ creste concentraţia de
d llacticÆ d K, H , adenozina,
d
bradikinina si histamina care stimulează terminaţiile libere ale durerii din aceste
organe.
• ‐ contactul cu substanţe chimice. Ulcerul gastric sau duodenal poate sa perforeze
complet peretele digestiv si permite conţinutului gastric sau duodenal sa pătrundă
in peritoneu cu iritarea acestuia.
– conţinutul iritativ in cavitatea peritoneala : vezica biliara, apendice, colon, vezica urinara.
• ‐ischemia
ischemia viscerala determina o durere extrem de vie
vie. Infarctul visceral
– cordul (infarctul cardiac),
– tubul digestiv (infarctul mezenteric),
– ficatul (infarctul hepatic),
– splina (infarctul splenic).
Prin necroza celulara produsa se eliberează conţinutul celular bogat in K, adenozina. De asemenea
celulele ischemice încă viabile eliberează acid lactic. Prin necroza celulara sunt chemate in aria
de necroza celule inflamatorii care eliberează histamina, bradikinina.
• ‐ alte mecanisme: tensionarea capsulei organelor parenchimatoase (ficat), iritarea
foitelor viscerale: pleura, pericardul, peritoneul, iritarea meningelui.
Durerea referata
• R
Resimţirea
i ţi d
dureriiii lle
distanta de locul
producerii se numește
p ș
durere referata.

• Durerea referata apare


frecvent in durerea
viscerala Percepţia
viscerala.
durerii la distanta implica
doua mecanisme:
– Încrucișarea semnalului
nervos
– Originea embrionara a
organelor viscerale
Durerea referata
• îîncrucișarea
i semnalului
l l i
nervos in coarnele
posterioare ale măduvei
spinării
• Prin preluarea stimulului
dureros visceral de
neuronii care conduc
durerea somestezică se
generează senzaţie
localizata la suprafaţa
pielii dar slab localizata.
• Localizarea durerii se
limitează la o suprafaţa
mare ((ex. un segment
g de
membru).
Durerea referata
• D
Durerea se resimte
i t iin regiunea
i d
de origine
i i embrionara
bi a
organelor viscerale si nu locul actual al acestora.
• Originea embrionara si localizarea reala a viscerelor
este diferita. Multe organe viscerale își au originea in
segmente superioare locului actual de localizare.
– cordul ‐‐ origine in segmentele embrionare cervico‐
toracice (C3‐T5)
– stomac ‐‐ origine in segmentul embrionar toracic (T9)
– duoden, intestin subţire ‐ origine in segmente embrionare
‐toracice (T9‐T11)
– pulmon
l ‐‐ segmente cervico‐toracice embrionare
b
– apendice‐‐ origine in segmentul embrionar toracic (T10)
Durerea viscerala
• d
durerea didin suferinţa
f i ţ apendicelui
di l i este
t ttransmisa
i spre
segmentul toracic T9‐T10 si resimţită ca o durere
periombilicala sub forma de crampa.
• Daca inflamaţia apendicelui creste induce si inflamaţia
peritoneului învecinat ‐‐ durere corespunzătoare
segmentului L1 –porţiunea
porţiunea inferioara a abdomenului si
regiunea inghinala.

• Localizarea durerii viscerale este mult mai dificila si poate
conduce la interpretări eronate astfel ca o cunoaștere a
originii embrionare a organelor interne precum si
modalitatea in care poate induce durere este foarte
importanta in activitatea de medic.
Sensibilitatea tactila

Receptorii tactili

Corpusculul Pacinii

• Este cel mai studiat receptor tactil, cu adaptare rapida la stimulare


• Cel mai mare mecanoreceptor cu o lungime de 2mm si un diametru de 1mm
• Sunt situaţi in hipoderm
• Receptorul este format dintr‐o terminaţie nervoasa încapsulată. Capsula este formata din
20‐70 de lamele dispuse asemănător foitelor de ceapa; aceste lamele fiind celulele Schwann
modificate, plate foarte subţiri. Intre aceste foite se afla un lichid, gelatinos, vâscos care se
poate deplasa printre foite si care permite distribuţia uniforma a presiunii pe terminaţia
nervoasa.
• Prin presiune localizata pe corpusculul Pacini se produce o deformare a terminaţiei nervoase
încapsulate cu stimularea mecanoreceptorilor care deschid canalele de Na urmat de un
influx de ioni pozitivi (Na) si producerea unui potenţial local.
• Potenţialul locat când atinge nivelul prag determina deschiderea canalelor de Na voltaj
dependente si iniţializarea unor vârfuri de potenţial. Aceste vârfuri se propaga sub forma
unor potenţiale de acţiune ascendent spre măduva spinării
• Codificarea intensităţii stimulului se face prin: la nivelul capsule prin gradul de deformare, la
nivelul terminaţie prin valoarea potenţialului local si in fibra senzitiva prin frecventa de
descărcare de PA (intre 50 si 500 HZ cu o valoare medie de 250 de descărcări/secunda)
• Chiar daca stimulul continua deformarea iniţiată de stimul este rapid anulata prin
redistribuţia presiunii prin intermediul lichidului din capsulei.
• Prin puterea mare de adaptarea pot detecta stimuli vibratili cu frecventa intre 30 si 800HZ .
Totuși mai multe studii arata ca sunt mai degrabă legaţi de presiunea constanta si mai puţin
de stimuli vibratili (comprimare /decomprimare repetitiva)
• Câmpul receptor este extrem de vast

Corpusculi Meissner

• se afla situaţi in digitaţiile pielii glabre la nivelul dermului


• Sunt de 10 ori mai mici decât corpusculii Pacinii
• Sunt terminaţii nervoase încapsulate cu adaptare rapida dar mai lenta decât a corpusculilor
Pacini
• Sunt implicaţi in detectarea stimulilor vibratili de joasa frecventa 2‐80 Hz si in discriminare
spaţială
• Câmpul receptor este foarte mic

Corpusculii Rufini
• Sunt asemănători cu corpusculii Pacini
• Sunt situaţi in derm pielii glabre cat si cu par
• Adaptarea lor este mai lenta de aceea sunt implicaţi in detectarea stimulilor vibratili cu
frecventa joasa
• Detectarea tonica a deformării pielii

Discurile Merkel

• Sunt formate din celule epiteliale plate fără origine neuroectodermală care fac sinapsa cu
terminaţia nervoasa
• Sunt situate la limita dintre derm si epiderm al pielii glabre
• Se adaptează greu si au rol in a detecta presiune tactila si textura obiectului examinat
• Locul unde se formează potenţialul local determinat de presiunea pe disc este in discuţie
(celula epiteliala sau terminaţie nervoasa)
• Câmpul receptor este foarte mic

Corpusculii Krause

• Terminaţiile nervoase apar înnodate


• Inervează pielea la limita cu mucoasa (pielea peri bucala)
• Se adaptează rapid cu rol in detectarea presiunii ușoare

Firul de par

‐ pornește dintr‐un folicul păros care este situat in hipoderm. Foliculul păros conţine bulbul
firului de par cu rol in creștere. Pe traiectul firul de par care străbate dermul si epidermul se deschid
glande sebacee. La nivelul foliculului se atașează mușchiului erector al firului de par.

‐ In jurul folicului se afla terminaţii nervoase bogate in mecanoreceptori cu rol de a prelua


mișcarea indusa firului de par. Aplecarea firului de par induce deformarea folicului si a ţesuturilor din
jur precum si deformarea terminaţiilor nervoase ce îmbracă foliculul. Se produce un potenţial local
de membrana si care daca atinge potenţial prag se transmite spre centru sub forma unei rafale de
PA.

Terminaţiile libere

‐ pielea este extrem de bogata in terminaţii libere

‐ După stimulare(deformare) se adaptează lent spre deosebire de terminaţiile libere încapsulate

Câmpul receptor

‐ reprezintă suprafaţa de piele inervata de o singura terminaţie senzitiva.


La nivelul pielii fiecare fibra senzitiva se ramifica într‐un număr variabil de terminaţii nervoase. Cu
cat ramificarea este mai întinsă cu atât câmpul receptor este mai vast.
Exista o variaţie a câmpului receptor legata de: tipul de sensibilitate cat si de regiunea inervata.
Câmpul receptor este mai mic pentru pielea mâinii, fetei si mai mare pentru pielea spatelui sau a
membrelor inferioare. Cu cat câmpul receptor este mai mare cu atât capacitatea discriminativa
scade. Daca ne raportam la tipul de receptor observam ca pentru corpusculii Pacini, câmpul receptor
este extrem de larg iar pentru corpusculi Meissner si discurile Merkel câmpul receptor este foarte
mic. Prin urmare ultimii doi receptori sunt implicaţi in sensibilitatea epicritică a vârfurilor degetelor
cu o mare rezoluţie spaţială.

In plus câmpul receptor poate avea o densitate diferita de receptori pe suprafaţa tegumentara.
Sensibilitatea tactila creste cu creșterea densităţii receptorilor. O creștere a densitate de receptori
(creșterea a numărului de terminaţii pe suprafaţa de piele inervata prin creșterea gradului de
ramificare a fibrei senzitive) duce la creșterea capacitaţii de identificare a unor stimuli slabi.
In concluzie. Discriminarea spaţială este in strânsă legătura cu câmpul receptor si creste cu cat
acesta devine mai mic si este legata de tipul si densitatea receptorilor in diferitele regiuni ale pielii.

Transduc ia stimulului senzorial in impuls nervos

Așa cum am arata la stimularea corpusculului Pacini, stimularea terminaţiilor senzitive din piele
implica deformarea acestora. Prin deformare se deschid canalele de Na cuplate cu
mecanoreceptorul cu producerea unui influx de Na direct proporţional cu gradul de deformare al
terminaţiei nervoase respectiv cu nr de mecanoreceptori stimulaţi. Mecanoreceptorul prezinta un
canal cu poarta controlat mecanic. Canalul prezinta o ancora la suprafaţa care se prinde de matricea
extracelulara si o ancora interna care se atașează la cit schelet. Prin deformarea terminaţiei fiecare
ancora trage in sens opus astfel ca poarta se deschide si permite influxul de cationi (Na, Ca).
Potenţialul receptor când atinge valoarea prag determina deschiderea canalelor de Na voltaj
dependente cu generarea unor vârfuri de depolarizare care se vor propaga sub forma de potenţiale
de acţiune. Potenţialul de acţiune este condus prin fibrele nervoase in majoritatea cazurilor săltătorii
spre centrul nervos.

Relaţia dintre intensitatea stimulului si potenţialul de receptor

Când potenţialul de receptor depășește valoarea prag creșterea valorii acestuia induce creșterea
frecventei de descărcare a fibrei senzitive pana când valoarea potenţialului de receptor atinge un
maximum ( toate canalele de Na cuplate cu mecanoreceptor sunt deschise). Influxul de Na in
terminaţia nervoasa este maxim cu atingerea unui nivel maxim al potenţialului de receptor. Urmare
a valorii maximale atinse de potenţial canalele de Na voltaj dependente se deschid repetitiv foarte
rapid cu generarea unei frecvente de descărcare a PA maxime.

Adaptarea receptorilor

Din descrierea tipurilor de receptori gradul de adaptare depinde de aspectul histologic al


receptorului. Terminaţiile nervoase încapsulate prezinta un grad mare de adaptare fiind implicate in
detectarea stimulilor vibratili dar si a stimulilor tactili fini. Terminaţiile neîncapsulate se adaptează
lent si permit detectarea stimulilor tactili grosieri si răspund la presiunea executata asupra
tegumentului. Viteza de adaptate este diferita pentru diferiţi mecanoreceptori de la o adaptare
foarte rapida (sutimi de secunda) ca in cazul corpusculilor Pacini pana la o adaptare lenta de 1‐2 zile
cum sunt baroreceptori (receptori de presiune din sistemul circulator arterial). Chemoreceptorii si
receptorii pentru durere se adaptează foarte lent.

Mecanismul de adaptare implica structura receptorului capabil sa anuleze deformarea indusa de


stimul chiar daca acesta își menţine acţiunea (vezi corpusculii Pacini).Un mecanism suplimentar de
adaptare este chiar terminaţia nervoasa libera care prezinta o scădere a răspunsului
mecanoreceptorilor la deformare cu scăderea influxului de Na si scăderea frecventei de descărcare a
fibrei senzitive. Acomodarea poate fi de asemenea cauzata de a hiperpolarizarea terminaţiei prin
activarea canalelor de canalele de K dependente de Ca.

Receptorii care se adaptează rapid se numesc receptori fazici si sau de mișcare si anunţa modificările
de stare de la nivelul pielii. Receptorii cu adaptare lenta sunt receptori tonici si menţin descărcarea
de impulsuri pe durata lunga ‐minute, ore ‐ cu rol in anunţa persistenta acţiunii stimulului la nivelul
pielii.

Codificarea intensităţii stimulului

Intensitatea stimulului este codata prin sumarizare de frecventa si spaţială. Sumarizarea de


frecventa a fost prezentata si reprezintă relaţia dintre intensitatea stimulului si frecventa
potenţialelor de acţiune transmise prin fibra senzitiva.

Creșterea intensităţii unui stimul va implica stimularea unui număr mai mare de câmpuri receptoare‐
sumarizare spaţială. Cu cat intensitatea stimulului este mai mare cu atât numărul de fibre senzitive
stimulate este mai mare in conjuncţie cu crestarea frecventei de descărcare. Fibrele care au câmpul
receptor in locul central de acţiune a stimulului au rata cea mai mare de descărcare. Cu cat câmpul
receptor este situat spre periferia locului de acţiune al stimulului cu atât frecventa de descărcare
scade.
Tipuri de stimul:

‐Stimuli supra liminari si prag ‐ determina descărcarea de impulsuri nervoase. Stimulul determina in
zona centrala de acţiune stimularea fibrelor senzitive iar in periferia zonei de acţiune o zona de
facilitare. In aceasta regiune acţiunea unui alt stimul se va face cu ușurinţa si poate determina un
răspuns chiar si la o intensitate subliminala.

‐ stimuli subliminali nu determina descărcare dar regiunea va capătă ușurinţa in a răspunde la alţi
stimuli, fenomenul denumit facilitare neuronala

Sensibilitatea termica

La nivelul pielii sunt o multitudine de terminaţii libere implicate in detectarea temperaturii.


Importanta menţinerii temperaturii corporale este cruciala in a menţine homeostazia interna.
Creșterea excesiva a temperaturii corporale duce la deces. De asemenea, scăderea temperaturii
corporale (hipotermia) este însoţita de scăderea metabolismului general cu deprimarea activităţii
cardiace si nervoase ca in final sa se producă decesul. Neuroni capabili de a detecta temperatura
sunt situaţi si in SNC respectiv in hipotalamus si măduva spinării. Rolul acestor neuroni este de a
controla temperatura corporala.

Neuronii implicaţi in sensibilitatea termica de la nivelul pielii sunt importanţi in percepţia aparenta a
temperaturii. Exista doua timpuri de neuroni implicaţi in detecţia temperaturi: receptori pentru cald
si receptori pentru rece. Acești receptori pot detecta variaţii de 0,01 gr Celsius.

Distribuţia lor la nivelul pielii este inegala si diferita pentru fiecare tip de receptor cald sau rece.
Densitatea acestor receptori pentru cald este de 3‐10 ori mai mica decât pentru rece. O terminaţie
nervoasa implicata in sensibilitatea termica se distribuie prin ramificare in piele pe o suprafaţa de 1
mm2 pata termica. Densitatea acestor pete termice este diferita astfel ca pentru rece avem intre 15‐
20/cm2 la nivelul buzelor, 3‐5/cm2 pielea degetelor si 1/cm2 pielea trunchiului.

Receptorii pentru rece:

‐ au un interval termic de răspuns mult mai larg decât al celor pentru cald.
‐ terminaţiilor nervoase prezinta o serie de receptori care fac parte din clasa TRP (Transient Receptor
Potenţial) cum ar fi TRPM8 si TRPA1. Activitatea receptorului începe sub temperatura de 40 oC si
atinge un maxim de activare la 27 oC. Acest receptor poate fi activat de mentol. Prin aplicarea la
nivelul pielii de mentol se activează canalele TRPM8 care produc senzaţia falsa de rece. La
temperatura de 8 oC receptorul își încetează activitatea. Sub aceasta temperatura frigul are un efect
anestezic local.

‐ exista un răspuns dinamic si un răspuns static legat de temperatura. Răspunsul dinamic apare ca
urmare a modificărilor bruște de temperatura. Acest răspuns este cu atât mai amplu cu cat variaţia
de temperatura este mai mare si cu cat durata in care se produce modificarea este mai mica.

‐ Răspunsul static este strict legat de temperatura pielii. Acest răspuns este minim la 40 de oC creste
la un maxim la 28 o Celsius ca apoi sa scadă spre 10 oC. Urmărind graficul observam ca receptorii
pentru rece au aceeași rata de descărcare la temperatura de 30 de grade respectiv 20 de grade.
Deosebirea intre cele doua temperaturi o dau receptorii de cald care in cazul temperaturii de 30 de
o
C sunt activi.

In concluzie. Modificarea brusca a temperaturii determina un răspuns dinamic într‐o prima etapa ca
apoi după câteva minute sa fie urmat de un răspuns static.

Receptorii pentru cald

‐ au o plaja de detecţie a temperaturii mult mai restrânsă.

‐terminaţiile nervoase pentru rece prezinta receptori din clasa TRP. Receptorii pentru cald din piele
sunt TRPV1 ‐ 4 sau receptorii vaniloid. TRPV1 este activat de substanţe din clasa vaniloidelor cum ar
fi capsaicina. Capsaicina se găsește in boabele de piper, ardei iute, usturoi si activează aceste canale
dând senzaţia de fierbinte.

‐Pragul de temperatura pentru TRPV1 este de 43 de grade C si ajuta la modularea senzaţiei de


durere in cadrul percepţiei termice.
‐examinând comportamentul tuturor receptorilor pentru cald se observa ca activitatea apare la
temperaturi de peste 29‐30 OC atinge rapid un maxim la 44‐46 gr C ca apoi activitatea sa înceteze
peste aceasta temperatura.

Transmiterea sensibilită ii pielii

Se face prin fibre senzitive care sunt prelungiri ale neuronilor pseudounipolari din ganglionul
rădăcinii dorsale a nervilor spinali si ai nucleilor senzitivi de origine ai nervilor spinali. Pentru
sensibilitatea tactila discriminatorie si vibratila conducerea se face prin fibre senzitive mielinice II si
pentru sensibilitatea tactila grosiera si de presiune conducerea se realizează prin fibre senzitive
mielinice II si III. Prelungirile centrale ale neuroni din rădăcina dorsala a nervilor spinali se continua
prin măduva formând fascicolul spino‐bulbar (coloanele dorsale gracilis si cuneatus). La nivel bulbar
fac sinapsa in nc. gracilis si cuneatus. Axonii neuronilor din nc. gracilis si cuneatus decupează si
formează lemniscul medial. Acești axoni fac sinapsa in nucleu talamic ventral posterior după care se
proiectează cortical in aria somatosenzorială a girusul postcentral al lobului parietal (homunculus
senzitive)

Conducerea sensibilităţii dureroase si termice se face prin fibre mielinice lente III si fibre amielinice
IV. Primul neuron al cai de conducere se afla in ganglionul rădăcinii dorsale al nervului spinal.
Prelungirile centrale ale neuroni din rădăcina dorsala a nervilor spinali fac sinapsa cu neuronul 2 din
coarnele posterioare ale măduvei spinării. Axonii acestor neuroni decupează si formează tracturile
spinotalamice antero‐laterale care fac sinapsa cu neuronii de releu din nc. talamic. Axonii neuronilor
talamici se proiectează de asemenea in aria somatosenzorială a girusului postcentral din lobul
parietal
Receptorii pentru durere

Energia este informativa la valori scăzute si moderate. Energia excesiva, la intensităţi mari este
distructiva si determina durere. Scopul durerii este de a evita situaţiile potenţial nocive. Receptorii
pentru durere din piele sunt:

• Mecanoreceptori‐implicaţi in detectarea presiunilor crescute realizate asupra pielii cum ar fi


cele exercitate de obiecte ascuţite.
o Transmit semnalul nervos prin fibre slab mielinizate III
o Nu răspund la atingeri ușoare
o Mediază durerea resimţită la nivelul tegumentului cauzata de presiune puternica,
ciupitura sau strivire si din mușchii scheletici sau netezi implicaţi in contracţii sau
întinderi excesive
o Cei mai mulţi pot răspunde si la temperaturi crescute(T > 45 °C)
• Receptori termici ‐terminaţii nervoase pentru cald prezinta canale pentru detecţia nocicepţie
pentru cald TRPV1 si TRPV2 si de asemenea pentru rece TRPA1 si TRPM8.


• Chemoreceptorii răspund la o varietate larga de substanţe dintre care cele mai importante
sunt concentraţia ionilor de H (pH), concentraţia ionilor de K, histamina, bradikinina, PG.
• Polimodali ‐ sunt terminaţii nervoase care răspund la mai multe tipuri de energie mecanica ,
chimica sau termica.

NOCICEPTIA

De la nivelul tegumentelor si diferitelor organe interne nocicepţia este condusa prin fibre mielinice si
amielinice. Neuronii senzitivi pseudounipolari din rădăcina dorsala fac sinapsa cu neuroni din
coarnele posterioare ale măduvei spinării. Nocicepţia poate fi descrisa ca doua mari tipuri:
‐ durerea rapida, care urmează după stimularea mecanoreceptorilor ( ciupire, înţepătură sau strivire)
dar si altor tipuri de receptori (termici). Este rapid condusa prin tactul neo spinotalamic si este bine
localizata.
‐durerea lenta, care urmează după stimularea termoreceptorilor, receptorilor polimodali si
receptorilor viscerali pentru durere. Este lent condusa prin cale paleo spinotalamic si este slab
localizata.

Durerea acuta

Durerea acuta este condusa predominant prin fibre mielinizate lente. Primul Neuronul senzitiv situat
din rădăcina dorsala face sinapsa cu neuronii din lamina I din cornul dorsal din măduva spinării. La
acest nivel neuronul senzitiv I descarcă glutamat care determina o depolarizare rapida si scurta a
neuronilor din coarnele anterioara. Axonii neuronilor II decuseaza si trec in cordoanele laterale
formând fascicolul spinotalamic lateral. Fibrele se proiectează in nc. ventromedial talamic unde fac
sinapsa cu al treilea neuron. Neuronii talamici se proiectează in aria somestezica din girusul
postcentral.

Durerea lenta

Este condusa prin fibrele lente amielinice si mai puţin prin fibre mielinice. Aceste fibre amielinice fac
sinapsa in lamina II si III numita si substanţa gelatinoasa. Neuronii descarcă diferite peptide dintre
care cea mai importantă este substanţa P. Acţiunea este lenta si de lunga durata secunde ‐minute.
După ce stimulul parcurge mai mulţi neuroni intermediari din coarnele dorsale stimulul ajunge la
neuronii din lamina V. Axonii acestor neuroni decupează si formează fascicolul spinotalamic
anterioara.
Doar o treime din aferentele sistemului vechi de conducere se proiectează in nucleii intra laminari si
ventrolaterali. Fibrele din neuronii din lamina V se proiectează si in alte trei principale arii:
‐ nucleii reticulare din TC
‐ aria tectală mezencefalică
‐regiunea gri periductală (din jurul apeductului Sylvius)
Aceste arii pot proiecta fibre scurte spre nucleii talamici
Nucleii talamici proiectează fibre spre diferite arii:
• NC ventrolateral si ventromedial —> Cortex senzitiv‐ localizarea durerii
• ventromedial —> Cortexul insular posterior ‐‐in realizarea senzaţiei dureroase, integrare
senzoriala si alerta
• NC dorsomedian —> girusul cingulat in partea anterioara ‐‐reacţia emoţională determinata
de durere, memorare si creșterea atenţiei
• Alţi nuc. ‐‐> Hipotalamus si cortexul limbic ‐‐ raspunsul visceral la durere ( reacţie
adrenergica, etc) si memoria subiectiva a durerii
Stimularea electrica a cortexul cerebral produce durere acuta de intensitate moderata.
Cortexul este implicat mai degrabă in interpretarea calităţii dureri si localizării acesteia.
Centrii inferiori din TC, talamus si nc. subcorticali sunt puternic implicaţi in senzaţia
dureroasa, in reacţia emoţională si vegetativa. Durerea întărește memorarea evenimentelor
concomitente si reacţia emoţională la aceasta.

Etapele durerii

Prin lezarea tegumentului se produce destrucţie tisulara si inflamaţie.

Hiperalgia primara

Distrugerea tegumentului produce într‐o prima etapa o durere acuta care induce si o sensibilizare la
stimuli locali cu un răspuns puternic nociceptiv. Acest sensibilizare locala care apare imediat după
acţiunea stimulului se numește hiperalgie primara.
Stimuli dureroși care acţionează in aria lezata sau imediat in vecinătatea acesteia produc durere
intensa. Cauza acestui fenomen este dat de fenomenul de facilitare care se produce la nivelul
măduvei spinării in coarnele posterioare. Neuronii din rădăcina dorsala a nervului spinal stimulează o
serie de neuroni intermediari din coarnele posterioare. Prin stimulare se produce depolarizarea
neuronilor de releu cu rol in transmiterea informaţiei dureroase ascendent spre cortex si
concomitent stimularea neuronilor adiacenţi care se depolarizează parţial (sunt facilitaţi). Daca
aceștia din urma (neuronii facilitaţi) sunt stimulaţi prin neuronii senzitivi asociaţi din rădăcina dorsala
Stimuli banali de (intensitate joasa) care acţionează in zona dureroasa sau adiacenta va apărea un
răspunde puternic care este evocat la nivel central ca o durere intensa (hiperalgie primara).

Hiperalgia secundara

Implica mai multe mecanisme care se declanșează o data cu producerea destrucţie locale.

‐ Inflamaţia
Inflamaţia este raspunsul sistemului imun la destrucţia tisulara. celulele inflamatorii eliberează o
serie de mediatori care produc:1) vasodilataţie locala (PGI2, bradikinina, histamina) urmata de
roșeaţa, căldură, tumefiere (edem) local, si 2) durere (bradikinina, histamina, serotonina, K,
prostaglandine). Acest răspuns apare la 20 minute de leziunea iniţială.

‐Reflexul de axon

Prin stimularea terminaţiilor nervoase polimodale din tegument apare un răspuns local prin ramuri
desprinse din fibrele aferente (terminaţii senzitive care au o structura similara axonilor). Aceste
răspuns este realizat de bucle de întoarcere desprinse din fibra senzitiva stimulata si se numește
reflex de axon. Ramurile implicate in reflexul de axon descarcă substanţa P cu acţiune prelungita
care amplifica inflamaţia prin mai multe mecanisme: creste permeabilitatea vaselor, crete
degranularea mastocitelor, scade pragului pentru durere a terminaţiilor nervoase învecinate. Prin
scăderea pragului pentru durere a terminaţiilor nervoase învecinate stimuli mecanici care in mod
uzual nu determina durere sau stimuli termici ușori pot provoca senzaţie dureroasa la locul de
acţiune.

Sisteme de modulare a durerii

1. Sistemul supresie al durerii.

Teoria actuala de control a durerii este de a modifica gradul de excitabilitate a neuronilor din
coarnele dorsale ale măduvei spinării, locul de intrare al aferentelor nocicepţie pe calea rădăcinii
dorsale a nervilor spinali.
Atunci când gradul de activare ale SNC atinge un nivel maxim de alerta se activează sistemul de
control al durerii care implica mai multe structuri subcorticale. Principalele structuri implicate in
controlul durerii sunt:
‐ substanţa gri periapeductala si arii periventriculare ale mezencefalului
‐ nucleul rafeul magnus localizat in porţiunea inferioara a punţii si porţiunea superioara a măduvei
spinării.
‐ complexul inhibitor al durerii din coarnele dorsale ale măduvei spinării.
Prin stimularea nucleului refeului magnus si a substanţei gri periapeductale se reduce si chiar
suprima durerea condusa prin rădăcinile dorsale ale nervilor spinali.
Neuronii sistem de control prezinta fibre descendente care descarcă in coarnele anterioare mai
multe tipuri de mediatori: serotonina, substanţe opiacee (leucin‐enkefalina Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐Leu‐
OH), metionin‐enkefalina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐Met‐OH), beta‐endorfina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐[26
aminoacizi]‐OH) dinorfina ( Tyr‐Gly‐Gly‐Phe‐[13 aminoacizi]‐OH). Toti acești mediatori inhiba
neuronii din substanţa gelatinoasa din cornul dorsal al măduvei spinării.

2. Alte mecanism de modulare al durerii prin controlul por ii de intrare


Prin stimularea tegumentului învecinat zonei dureroase prin manevre simple, frecare sau
scărpinare se poate obţine o scădere a senzaţiei dureroase. Senzaţia tactila din aceste zone
perilezionale este transmisa prin fibre rapide mielinice II care vor stimula neuroni inhibitori
intermediari din MS. Neuronii inhibitori vor scădea pragul de excitaţie prin inhibiţie directa a
neuronilor de releu din coarnele dorsale implicaţi in transmiterea dureri din aria excitata de stimulul
dureros . Pe baza acestui mecanism durerea este diminuata in cazul fiziokinetoterapie sau
acupunctura.

Durerea viscerala apare prin mai multe mecanisme:

‐ contracţia excesiva a musculaturii organelor cavitare(spasm). Prin contracţia permanentă creste


necesarul metabolic local cu compromiterea parţială a circulaţiei locale prin scăderea calibrului
vaselor datorita comprimării iniţiate de contracţia musculara. Apare ischemie locala, celulele pierd o
parte din ioni si in lipsa unui metabolism aerobic generează cantităţi importante de acid lactic.
Urmare a ischemiei creste concentraţia de K, H , adenozina, bradikinina si histamina care stimulează
terminaţiile libere ale durerii din aceste organe.
‐ contactul cu substanţe chimice. Ulcerul gastric sau duodenal poate sa perforeze complet peretele
digestiv si permite conţinutului gastric sau duodenal sa pătrunde in peritoneu cu iritarea acestuia.
Prin stimularea terminaţiilor dureroase se obţine o durere extrema. Si alte structuri pot perfora si
conţinutul iritativ se varsă in cavitatea peritoneala: vezica biliara, apendicul, colonul, vezica urinara.
‐ischemia viscerala determina o durere extrem de vie. Infarctul visceral poate cuprinde cordul
(infarctul cardiac), tubul digestiv (infarctul mezenteric), ficatul (infarctul hepatic), splina (infarctul
splenic). Prin necroza celulara produsa se eliberează conţinutul celular bogat in K, adenozina. De
asemenea celulele ischemice încă viabile eliberează acid lactic. Mediator eliberaţi cheamă in aria de
necroza celule inflamatorii care eliberează histamina, bradikinina.
‐ alte mecanisme: tensionarea capsulei organelor parenchimatoase (ficat), iritarea foitelor viscerale:
pleura, pericardul, peritoneul, iritarea meningelui.

Durerea referata

Resimţirea durerii le distanta de locul producerii se numește durere referată. Durerea referata apare
frecvent in durerea viscerala. Percepţia durerii la distanta pornește de la doua mecanisme:
1) divergenta si încrucișarea semnalului nervos in coarnele posterioare ale măduvei spinării si
In coarnele posterioare ale măduvei spinării se face sinapsa intre neuronii de ordinul 1 si neuronii de
ordinul 2 ai cai de conducere a durerii. Neuronii de ordinul 1 (din rădăcina dorsala a nervilor spinali)
implicaţi in durerea viscerala fac sinapsa cu neuronii de releu din cordoanele posterioare dar fac
sinapsa si cu neuroni vecini implicaţi in nocicepţia pornita de la nivelul pielii. Prin aceasta divergenta
a semnalului dureros visceral se generează senzaţie localizată la suprafaţa pielii dar slab localizata.
Localizarea durerii se limitează la o suprafaţă mare cum ar fi un segment de membru.
2) originea embrionara a organelor viscerale Originea embrionara si localizarea reala a viscerelor
este diferita. Multe organe viscerale își originea in segmente superioare locului actual de localizare.
Câteva exemple care cuprinde principalele organe interne:
‐ cordul ‐‐ origine in segmente embrionare cervico‐toracice (C3‐T5)
‐ stomac ‐‐ origine in segmentul embrionar toracic (T9)
‐duoden, intestin subţire ‐ origine in segmente embrionare ‐toracice (T9‐T11)
‐pulmon ‐‐ segmente cervico‐toracic
‐ apendice‐‐ origine in segmentul embrionar toracic (T10‐T11)
Urmărind originea embrionara se explica durerea cardiaca care se resimte ca o durere lanceolată la
nivelul toracelui dar care poate sa iradieze la nivelul membrului superior si a gatului (segmente care
își au inervaţia in segmentul medular cervico‐toracal). In cazul suferinţei intestinului subţire sau
apendicelui durerea este resimţită peri ombilical, regiune inervata de segmentele medulare T9‐T10.
Uneori cum este cazul organelor cavitare care pot induce durere prin doua mecanisme putem avea
localizări diferite ale durerii pentru același organ. Un exemplu este durerea din apendicita acuta care
într‐o prima etapa este transmisa spre segmentul medular de origine embrionara respectiv spre
segmentul toracic T9‐T10, acesta durere este resimţită peri ombilical sub forma de crampa. Daca
inflamaţia apendicelui creste poate induce si inflamaţia peritoneului învecinat conducând spre
durere corespunzătoare segmentului L1 care inervează porţiunea inferioara a abdomenului si
regiunea inghinala.
In concluzie. Localizarea durerii viscerale este mult mai dificila si poate conduce la interpretări
eronate astfel ca, o cunoaștere corecta a originii embrionare a organelor interne precum si a
mecanismelor care reduc sau intensifica durerea precum si referarea durerii este foarte importanta
in activitatea de medic.

Chemorecep ia substan elor externe -- sensibilitatea gustativa si olfactiva


Virtual orice neuron si chiar celula din organism este chemoreceptoare. Pentru a putea interacţiona,
respectiv a realiza schimbul de informaţii, o celula prezinta la suprafaţă o multitudine de
chemoreceptori. Prin stimularea chemoreceptorilor membranari se iniţiază o serie de evenimente
care determina un răspuns specific. Receptorii de suprafaţă ai celulei pot răspunde la una sau mai
multe substanţe. Specificitatea unui receptor pentru o substanţa poate fi mai mare sau mai mica in
funcţie de tipul de receptor dar si de asemănarea intre diferitele substanţe care se afla in mediu
extern celulei. Vom discuta pentru fiecare tip de celula implicata in chemorecepţia externa de modul
in care receptorul prin secvenţele intracelulare pe care le iniţiază realizează transducţia semnalului.

Sensibilitatea gustativa
Celulele receptoare implicate in sensibilitatea gustativa se afla in principal pe fata dorsala a limbii in
mci proeminente la suprafaţă acesteia denumite papile gustative. Si alte regiuni (pilierii tonsilari,
epiglota, esofagul proximal) prezinta papile gustative. In funcţie de forma, mai multe tipuri de papile
se exprima la suprafaţă limbii:

‐ circumvalate, dispuse la baza limbii pe fata dorsala in V;


‐foliate, pe partea laterala in apropierea marginii V‐ului desenat de papilele circumvalate;

‐fungiforme, situate pe partea laterala, anterior de papilele circumvalate si la vârful limbii.

Fiecare papila conţine mai mulţi muguri gustativ. Într‐un mugure gustativ sunt localizate 50‐150 de
celule receptoare, numeroase celule bazale si celule de suport. Mugurul gustativ este situat in
epiteliul mucoasei linguale. Celule epiteliale receptoare prezinta un pol apical cu câţiva microvili care
se orientează spre porul gustativ si un pol bazal in jurul căruia sunt terminaţiile nervoase senzitive.
La baza se afla numeroase celule bazale cu rol in înlocuirea celulelor epiteliale receptoare. Durata de
viată a celulelor receptoare gustative este de aproximativ 10 zile. Majoritatea populaţiei are intre
2000 si 4000 de muguri gustativi. Numărul mugurilor gustativi spre senescenţa scade, secundar
sensibilitatea gustativa se diminuează.

Chemoreceptorii pentru sărat

Gustul sărat este dat de diferitele săruri ingerate si care prin dizolvare in saliva disociază. Pentru
gustul sărat, celulele receptoare se afla in special in mugurii gustativi de pe părţile laterale ale limbii.
Cea mai importanta sare este clorura de sodiu care prin disociere in Na si Cl permite ionilor de Na sa
pătrundă prin canalele de Na ENaC din membrana celulara in citosol modificând potenţialul
receptor din celula. Transducţia gustului pentru sărat se bazează pe permeabilitatea fixa a canalele
de Na la gradiente diferite de Na spre deosebire de canalele de Na voltaj dependente care au
permeabilitate variata la gradient fix. Atunci când concentraţia Na in saliva creste datorita
permeabilităţii constante a EnaC influxul de Na creste si in celulele receptoare pentru gustul sărat
determinând depolarizarea celulei. Se deschid canalele de Ca voltaj dependente cu influx de Ca
urmat de eliberarea de mediator in fanta sinaptica

Chemoreceptori pentru acru

Pentru gustul acru majoritatea celulelor receptoare sunt in papilele din partea posterioara a fetei
dorsale a limbii si in regiunea palatului moale. Gustul acru este dat de cantitatea de acizi dizolvaţi in
saliva. Prin disocierea acizilor creste concentraţia protonilor in saliva cu scăderea pH‐ului. Protonii
stimulează celulele pentru gustul acru prin mai multe mecanisme:

‐pătrunderea protonilor prin canalele de Na EnaC determinând depolarizarea celulei;

‐activarea canalelor cationice selective (ex hyperpolarisation activated) si ASIC (acid sensitive ionic
channel) care produc depolarizarea celulei;
‐alte mecanisme implica toxicitatea directa a protonilor.

Chemoreceptorii pentru dulce, amar si umami

Pentru fiecare din aceste gusturi specifice pentru dulce, amar si umami (delicios) exista celule
chemoreceptoare specializate ce prezinta la suprafaţă receptori GPCR (receptor cuplat cu proteina
G) codat de doua mari familii de gene care codează receptori pentru gust (T1R si T2R). Majoritatea
acestor celule se afla in papilele din vârful limbi.

Fiecare celula are receptori specifici care răspund la o clasa de substanţe:

‐pentru dulce receptorul este un dimer T1R2‐T1R3. Acest receptor leagă cu mare specificitate
zaharuri dar si alte molecule diferite de glucide precum aspartatul sau zaharina.

‐pentru amar receptorul este unul din cei 25 monomeri T2Rs. In general gustul amar este dat de
alcaloizi precum chinina, stricnina sau nicotina. In general este asociat cu otrava si determina
respingerea alimentaţiei din partea individului.

‐pentru umami (delicios ‐ in japoneza) receptorul este dimer T1R1‐T1R3. Aminoacizi sunt esenţiali in
formarea de proteine cu rol enzimatic sau structural. Senzaţia de delicios pe care aminoacizi o
formează este esenţială in asigura un aport echilibrat.

Toţi acești receptori acţionează in mod similar, stimulând proteina G care iniţiază calea IP3 ‐ PKC.
Proteina G activata de receptorul de suprafaţă stimulează PLC care la rândul sau desface
fosfoinozitolfosfatul (PIP2) in inozitol trifosfat (IP3) si diacilglicerol (DAG). IP3 permite trecerea Ca din
RE in citosol. Prin creșterea Ca intracitoplasmatic se activează canalele TRPM5 (transient receptor
potenţial) care permit pătrunderea Na intracelular. Pătrunderea Na depolarizează celula si permite
canalelor de Ca voltaj dependente sa se deschidă. Influxul masiv de calciu duce la contracţia
citoscheletului, docarea veziculelor cu neurotransmiţător la suprafaţa membranei si eliberarea
conţinutului in fanta sinaptica.

Căile de conducere

‐ 2/3 anterioare ale limbii‐‐> nervul lingual ‐‐>nv. coarda timpani‐‐> nv. facial ‐‐> tractul solitar

‐1/3 posterioara a limbii ‐‐> nervul glosofaringian‐‐> tractul solitar

‐regiunea faringiana ‐‐> nv. Vag ‐‐> tractul solitar

In tractul solitar se face sinapsa cu cel de‐al doilea neuron. Fibrele neuronilor din tractul solitar fac
sinapsa cu neuronii de releu talamici din nc. ventral posteromedial. Din talamus fibrele se
proiectează in girusul postcentral in partea inferioara ( ușor lateral de aria somestezică I a limbii) si in
aria operculară a insulei.

Reflexul salivar

Fibre din tractul solitar fac sinapsa cu neuroni din nucleul salivar superior si inferior si de aici pe cale
nervilor VII si IX stimulează glanda parotida si glandele salivare sublinguala si submandibulara. Astfel
prin ingestia de alimente sunt stimulaţi receptorii din mugurii gustativi care prin intermediul
neuronilor tactului solitar vor stimula neuronii din nucleii salivari. Urmare a ingestiei glandele
salivare secreta . Saliva este extrem de importanta in formarea bolului alimentar si deglutiţie.

Analizatorul olfactiv
Mucoasa olfactiva este situata in meatul nazal superior. Are o suprafaţă de 5 cm2 si cuprinde o
serie de celule receptoare si celule de suport. Celulele receptoare olfactive sunt neuronii bipolari
situaţi in mucoasa nazala in număr de peste 100 milioane. Numeroase celule de susţinere din
epiteliu olfactiv sunt răspândite in jurul celulelor olfactive. Celulele receptoare olfactive:

• Au o prelungire dendritica cu o umflătură (buton olfactiv) de la care pleacă o arborizaţie din


4‐25 cili la nivelul cărora se afla receptorii olfactivi

• Prezinta un axon scurt care străbate lama ciuruita si care face sinapsa cu celule mitrale la
nivelul glomerulilor din bulbul olfactiv

La nivelul celulelor olfactive se realizează transducţia semnalului olfactiv. Mai mult de 400.000
de substanţe diferite pot fi mirosite dintre care peste 80% au miros neplăcut. Mirosul l are un rol
protectiv prin atenţionarea nocivităţii mediului dar si un rol determinant in senzaţia gustativa si
pregătirea digestiei.

Peste 1000 de gene (350 după alţi autor) codifica chemoreceptori olfactivi (2‐3% din codul
genetic). Exista o multitudine de receptori dar aceștia activează aceeași cascada de mesageri
secunzi

Transduc ia semnalului olfactiv

Transducţia semnalului olfactiv implica mai multe etape:

• Activarea receptori olfactivi situaţi la nivelul membranei cililor. Acești receptori aparţin ca si
receptori gustativi familiei GPCR

• Receptorul activează proteina GOlf cuplata cu adenilat ciclaza (AC)

• Stimularea proteinei G activează AC care transforma ATP in AMPc

• AMPc deschide canale cationice crescând permeabilitatea membranară pentru Na, Ca

• Creșterea concentraţiei de Ca citosolic determina deschiderea de canale anionice voltaj


dependente

• Efluxul de Cl din celula determina o depolarizare suplimentara a celulei.

• Când celula depășește potenţialul prag se produc PA (“spike”) care se propaga prin axoni
scurţi care traversează lama cribriforma.

Transmiterea semnalului olfactiv


Axonii scurţi ai celulelor bipolare străbat lama ciuruita si se termina in bulbul olfactiv. La acest
nivel se afla mii de glomeruli care sunt locul unde fac sinapsa celulele olfactive cu al doilea
neuron. Fiecare glomerul primește

– 25000 de terminaţii ale celulelor olfactive

– 25 de terminaţii ale celulelor mitrale

– 60 de terminaţii ale celulelor cu “smoc” sau "in ciucure".

Prin stimularea separata a glomerulilor bulbului olfactiv se observa o orientare a sensibilităţii


olfactive. Din bulbul olfactiv pornește tractul olfactiv care se divide in doua mari tracturi:

– Aria mediala olfactiva ‐‐ porţiunea mediobazala a creierului anterior de


hipotalamus—sistemul limbic Æcomportament + lingerea buzelor, salivaţia

– Aria laterala olfactiva –cortexul piriform si porţiunea corticala a amigdaleiÆ


hipocampul Æ plăcere/ respingere a diferitelor alimente bazata pe experienţa
anterioara

‐ Calea cea mai noua Ætalamus—lobul orbitofrontal – analiza conștientă a mirosului


FIZIOLOGIA SISTEMULUI
CARDIOVASCULAR (SCV)
Structura sistemului cardiovascular
- pompa
Inima
- cameră de admisie - atrii dreaptă
- cameră de ejecţie - ventriculii stângă
- sistem de tuburi:
- artere, vene, capilare, limfatice
- circulaţia sistemică, pulmonară
- sistem de reglare
- autoreglare
- reglare, nervoasă, umorală şi locală
-?
Structura sistemului cardiovascular
- sistem de reglare
-nervoasă
sistemică
-umorală
-locală
Ex.
flux sang.musc.-repaus -750ml(4ml/100g)/min
flux sang.musc.-efort- 16000ml(80ml/100g/)min
rata metabolică musc.-efort- 60 x
2
Ap.CV

AD AS
VD VS

2 1

1
3

A- atriu; V-ventricul; D-drept; S-stâng; 1.Circulaţia sistemică,


2. Circulaţia pulmonară; 3. Circulaţia limfatică
F= πΔPr 4
8ηl

AD
VS
Funcţiile SCV

1. funcţia de transport

2. funcţia de secreţie
1. Funcţia de transport

- Sânge – debitul cardiac -5L/min

75 ani =400mil L (1000/10/40m)


parametrii circulatori
- presiune
- flux sanguin
Distribuţia fluxului sanguin (% debit cardiac) în repaus şi efort fizic
Distribuţia sângelui în SCV
- 91 % circulaţia sistemică
- 64 % - vene
- 13 % - artere
- 7 % - arteriole şi capilare
- 9 % - circulaţia pulmonară
- 7 % - cavitățile inimii
1. Semnificaţii funcţionale ale
circulaţiei sanguine
- Substanţe nutritive
- Metaboliţi
- Substanţe cu rol de semnalizare
- Transport termic – termoreglare
2. Funcţia de secreţie
- peptidul natriuretic atrial (PAN)
- NO (EDRF) -
- vasodilatator
- inhibitor al adeziunii şi
agregării plachetare
- factor de hiperpolarizare
derivat din endoteliu (EDHF)
-prostaciclina – PGI2
-endotelina
- vasoconstrictor –ETA,ETB2
- vasodilatator – ETB1
-factori implicaţi în EFC
Fiziologie integrativăR
P T

Q S

Fb.A

Fb.B
efecte: tahicardie
irigaţie renală
AVP
PAN
Proprietăţile funcţionale ale
miocardului
- Excitabilitatea (f. batmotropă)
- Ritmicitatea (f. cronotropă)
- Conductibilitatea (f. dromotropă)
- Contractilitatea (f. inotropă)
- Relaxarea (f. lusiotropă)
Miocardul
- de lucru
- sistemul excitoconducător
Excitabilitatea
- condiţie esenţială a vieţii
- relaţia excitabilitate-metabolism
- premise
- sistem de transport ionic
membranar
- permeabilitatea selectivă a
membranei
- repartiţie intra- extracelulară a
ionilor
Canale ionice
Curent Nume Proteina canal Potential de Inhibitori
reversie (mV) (blocanţi)

I Na Na- curent NAV 1.5 +60 TTX.


(volataj dependente) Lidocaina

I Ca Ca+ curent Cav1.2 (Tip L) +120 Nifedipine


Verapamil

IK Repolarizare rapidă IKR HERG+miRP1 -100 Ba2+


Repolarizare lentă IKS KvLQT1+minK Cs +
Ito Kv4.3 (vgc) TEA

GIRK
Activate de proteina G.
ATP+ sensitiv

If Curent de pacemaker HCN Cs+


STIM
situs de
extrcelular ancorare

membrană
celulară

intracelular

proteină
fibrilară poartă
STIM situs de
ancorare

intracelular

membrană celulară

proteină
fibrilară
extrcelular

membrană
celulară

intracelular
Canalopatii cardiace

Sindrom QT prelungit -Viskin 1998


- canale de K şi Na
Fibrilatia ventriculara idiopatică-
Sindr. Brugada 1992
-curenti Ito (K)
Pompe ionice

- Na+ /K+ - Jens Skou-1997, PN

- Mecanism de acţiune
extracelular

citosol

ROL
Pompe ionice
- Ca2+- sarcolemale
-mecanism de acţiune
-complex Ca2+ -calmodulină
-sarcoplasmice
-mecanism de acţiune
-Fosfolamban-inhibă pompa
- fosforilare (Prot.K-A AMPc) a Flb
ef. inhibitor ?
Pompa de Ca2+ sarcolemală
A
E x t ra ce l

I n t ra ce l.

N S i t u s d e l e g a re a C a 2+

C a lm o d u lin ă
S it u s u l A T P -a ze i
S it u s u l d e le g a re a A T P C
Transportor Na /Ca
+ 2+

-structură
-localizare
-mecanism de transport
-f(x)?
- interelaţii funcţionale
Ca2+ în fibra miocardică
Ca2+
ATPază Na+/K+ ATPază

Canale de Schimbător
Ca2+ Na+/Ca2+
Reticul
sarcoplasmic
Calsequestrin

Ca2+ ATPază
Concentraţia ionilor (mM) în fibra
miocardică

Ioni Extracelular Intracelular

Na+ 145 10
K+ 4,5 120
Cl- 116 35
Ca2+ 1 0,0001
pH 7,4 7,1
Faza Curent /canale
0 INa, ICa
1
1 Ito (K) 2
2 ICa-L
INa/Ca Na/Ca trasportor 0 3

3 IK 4 4

4 If
Curenţi membranari
-timp dependenţi
-controlaţi de voltaj
Clsificare
1.Curenţi de Na (INa)
2.Curenţi de Ca (ICa)
3.Curenţi de K (IK)
4.Curenţi de pacemaker
1.Curenţi de Na (INa)
- produşi de influxul de Na prin canale
voltaj-dependente (200/µ² )
-activarea - 0,1- 0,2 ms
-inactivarea ~ 1ms
-subunitatea α conţine situsuri de
fosforilare prin intermediul PK AMPc-
dependente
1.Curenţi de Na (INa)
- determină depolarizarea (F 0) a PA
din miocardul de lucru atrial şi
ventricular şi din reţeaua Purkinje
-participă la F 1 şi F2 a PA din
miocardul atrial si ventricular
- activează curenţii de Ca şi K
-subunitataea α cardiacă conține
situsuri de fosforilare
- blocanţi: TTX, lidocaina
- lipsesc din nsa și nav
2. Curenţi de Ca (ICa)
- produşi de influxul de Ca prin canale
voltaj-dependente de tip L
- activarea ~ 1ms
- inactivarea ~ 10-20 ms
- determină depolarizarea (F 0) a PA
din NSA şi NAV şi a celulelor invecinate
acestor noduli
- participă la F0 și F2 a PA din
miocardul atrial, ventricular și din
fb. Purkinje
2. Curenţi de Ca (ICa)
- activează deschiderea canalelor din
RS (triada, tetrada) şi iniţiază cuplarea
excitaţie-contracţie din miocard.

-verapamilul, diltiazemul şi nifedipina -


blocanţi ale canalelor de Ca de tip L.
- canalele eliberatoare de Ca din RS sunt
inhibate de ryanodina şi cafeină
3. Curenţii de K
- curenţi de repolarizare produşi de
deschiderea lenta (20-200 ms) a
canalelor de KV , indusă de
depolarizare (F3)
-curenţi de repolarizare iniţială-tip A cu
timp de deschidere scurt (F1)
3. Curenţii de K
- Curenţi activaţi de proteina G
stimularea vagală a NSA şi NAV
- Curenţi controlaţi de ATP/ADP
ATP/ADP inhibă canalele K
ATP/ADP activează canlele K

- efect cardioprotector ischemic


4. Curenţi de pacemaker

- Curenţi (If) produşi prin activarea


lentă (100 ms), în hiperpolarizare a
canalelor cationice nespecifice (Na,K)
controlate de nucleotide ciclice (AMPc,
GMPc)
Modularea activității spontane a
țesutului nodal
-acetilcolina
1.scade curenții If
2.crește conductanța K (IK)
3.reduce ICa
4.reduce conductibilitatea nav
- catecolaminele
1. reduc curenții If
2. cresc ICa
p o t e n ţ i a l d e m e m b r a n ă (mV)
+

-
0

repaus
potenţial de
prag
overshoot

depolarizare

posthiperpolarizare
re p o l a r i z a r e

repolarizare
PNa+

0
Potenţial membranar (mV)

10

PCa2+
PK+
-50 1.0

0.1
-100
0 0.15 0.30
Timp (sec.)
PA 2
0
Potenţial de membrană (mV)

0
-50

-100
nsa -50

0
-100 atriu
-50 0
nav
-100 -50
0
-100
-50
ventricul
-100 r.Purkinje 300ms
Ritmicitate...

Celule miocardice embrionare izolate in cultura. Imediat dupa


punerea in cultura se observa contractia celulelor individuale,
la diferite ritmuri,

http://www.cellsalive.com/myocyte.htm
Dupa 2-3 zile in vitro, miocitele se conecteaza prin jonctiuni gap,
care asigura activarea si contractia lor sincrona.
Perioada refractară

0
Potenţial membranar (mV)

PRR
PRA
-50

-100
0 50 100 150 200 250 300 ms
Perioada refractară

0
Potenţial membranar (mV)

-50

-100
0 50 100 150 200 250 300 ms
Extrasistola

?
R
P T

Q
S
1
2

0 3

4 4
500ms
Conductibilitatea
Un model
tridimensional
al sinapsei electrice:

A. Secţiune prin
sinapsă. Fiecare din
cele două membrane
conţine câte
o jumătate din
canalul sinaptic.
B.Conformaţia
conexonului
variază cu starea
închis/deschis.
Sistemul excitoconducător
Conductibilitatea miocardica
Viteza de conducere
- nsa, nav -0,05 m/s
- căi atriale, f. His- m.ventr.-1 m/s
- sist. Purkije - 4 m/s
Mecanism de transmitere a PA

- bloc(are) de conducere
Mecanism de reintrare

arie de conducere
scăzută cu bloc
unidirecţional
A B
Contractilitatea
Contracția musculară

Definiție- mecanismul prin care


mușchiul generează forță sau mișcare
ca răspuns la un stimul fiziologic
Clasificare m.scheletic
Distribuție m.cardiac striat
Funcție m. neted
Structura fibrei miocardice
Structura
fb. miocardice
Structura funcţională a
fibrei miocardice
Sarcolema - sistem T
- reticul sarcoplasmic
- cisterne sarcolemale Rol

Sarcomer
Disc intercalar
Mitocondrii
Ca2+
Reticul
sarcoplasmic

Canal eliberator
de Ca2+ (ryanodina)

Tub T
Canal de Ca2+
de tip L (dihidropiridina

Reticul
sarcoplasmic
Proteinele miofibrilare
- contractile: miozina, actina

- reglatoare: tropomiozina,
troponina
- accesorii: titina, nebulina,
tropomodulina
Proteinele miofibrilare

Miozina - L=1700Ä, Gm = 480 000


2 lanţuri grele (2x200000)

variabilitatea formelor (izoforme):


atrii ventriculi
- a-ATP-azică - rapidă A1 V1
- b - -II- - lentă A2 V3
- a+ b -II- - intermd. V2
– f(x) muşchi, vârstă
Proteinele miofibrilare
Miozina
-- 4 lanţuri uşoare: (4x20000)
- atrial ALC1 (fetal ventricular)
- în H- trofie atrială - VLC1
- ventricular VLC1; VLC2

- rol: - interacţiunea cu actina


- activitatea ATP - azică
- adaptabilitatea inimii
Exprimarea genetică experimentală
a lanţurilor grele miozinice
ventriculare
Stimul Izoforma
exprimată
Normal a,b
Hipertiroidism a
Hipotiroidism b
Diabet zaharat b
Insuficienţă mds b
Hipertrofie indusă prin b
supraîncărcare (fiziopat.)
Hipertrofie indusă prin a
exerciţiu (fiziologică)
Îmbătrânire b
Proteinele miofibrilare
Actina - Gm. 42 000
-structura: G - monomer cu două legături
variabile:- pt. ATP şi Ca 2+ sau Mg 2+
-F - polimer 7G – 385 Ä
forme - α cardiac Cr. 1;
- α scheletic Cr. 15
Rol: - activitatea ATP-azică a miozinei
- se află în toate celulele eucariote
şi interacţionează cu:
- miozina
- troponin-tropomiozin
Proteinele miofibrilare
Proteine reglatoare:

Tropomiozina
Gm. 68 000;Lehrer-1948
forme: α, β

proprietăţi:
- conferă rigiditate filamentelor de actină.
- reglează interacţiunea A-M
Proteinele miofibrilare
Proteine reglatoare:
- Complexul troponinic - Ebashi -1965
- Troponina C - Gm. 18 000
- sit. I, II – Ca 2+;
- sit. III,IV – Ca 2+, Mg 2+
- Troponina I - Gm. 23 000
-fosforilare Ser.p.20- afinit.TC pt. Ca 2+
- Troponina T - Gm. 38 000;
- leaga tropomiosina
- 30- isoforme
Proteinele miofibrilare

Proteine miofibrilare accesorii


- titina
- nebulina
- tropomodulina
disc Z linia M disc Z
nebulina miozina actină

titina

Zona H tropomodulina

disc intunecat disc luminos


(clar)
Cuplarea excitaţie-contracţie
principii generale
-în starea de relaxare, proteinele regla-
toare blochează interacțiunea M-A
-semnalul intracelular de declanșare
a contracției:
-creșterea conc. intracelulare a Ca 2+
-surse de Ca: sp. extracelular
reticulul și cisterne sarcoplasmatice
Cuplarea excitaţie-contracţie
principii generale:
-creșterea Ca intracelular declanșează,
prin intermediul proteinelor reglatoa-
re, cuplarea M-A și deplasarea filam.
de actină înspre centrul sarcomerului,
urmată de scurtarea fibrei musculare.

-scăderea Ca intracelular induce


decuplarea M-A, urmată de relaxare
Cuplarea excitaţie-contracţie
Efectele induse de creșterea Ca intracel:

-legarea Ca de situs-urile de joasă


afinitate a TnC induce deplasarea TnI
și a tropomiozinei, permițând cuplarea
M-A
Etapele ciclulului actinomiozinic
Tropomiozină TnT Tropomiozină
Ca TnC
TnT 2+
TnI
Actina
Actina
TnC
TnI
Situs pt.
miozină Situs pt.
miozină

RELAXARE CONTRACŢIE
miozină

PI
ADP
ADP
troponină

actină
tropomiozină Ca2+
450
Complex A-M-ADP
1 2 3 fără ATP
4 Rigor mortis
Starea de contracţie

ATP legarea ATP

decuplarea A-M
(relaxare totală)
1 2 3
4

1. Cuplarea ATP-
miozină
ADP, Pi fixate pe M
Modificarea
PI ADP conformaţiei M
Formarea unghiului
1 2 3 de 900 şi deplasarea
4
cu 11 nm
2. Hidroliza ATP

900
PI Cuplarea
ADP
complexului M-
1 2 3 ADP-Pi de alt
4 monomer
3. Formarea complexuluiactinic
A-M
Eliberarea Pi
ADP
PI
Modificarea
1 2 3 conforormaţiei
4 M şi deplasarea
cu 11nm
4. Deplasarea filamentelor de
actină

ADP

1 2 3
4
5. Eliberarea ADP
Starea de rigiditate
Mecanismul contractiei musculare
ELECTROCARDIOGRAMA
(ECG)
• Metodă de investigare a activităţii electrice
a cordului
• Avantaje
• Limite
• Aproximaţii
• Convenţii
Teoria dipolului unic

+ ++++++ D1

- +
R1
- - - - - - - - -

Sensul depolarizării şi repolarizării este acelaşi


Sensul vectorilor este inversat.
Sensul undei depinde de sensul vectorului faţă de
electrodul pozitiv înregistrator.
Sensul depolarizării este acelaşi cu cel al repolarizării
Sensul vectorilor este inversat

+ ++++++ R2

- +
D2
- - - - - - - - -
++++++++++
D3 R3

- +
- - - - - - - - - -

Sensul depolarizării este inversat faţă de cel


al repolarizării
Sensul vectorilor este acelaşi
Vector de depolarizare dublu, egal, de sens contrar şi
simultan

- +

Linie
izoelectrică
Vectori egali şi de sens contrar

- +

Complex echidifazic
Vectori de sens contrar dar inegali

- A B +
A
ELEMENTE ALE TRASEULUI
ELECTROCARDIOGRAFIC

• SEGMENT – PQ, QT

• INTERVAL – PQ, QT

• UNDĂ
 Sens- pozitivă sau negativă
 Morfologie – rotunjită sau ascuţită – viteza de condu
cere
 Înaltime – amplă sau mică – determinanţi: mărimea
dipolului, distanţa electrozi – dipol şi unghiul α
Unul din factorii determinanţi ai amplitudinii undelor
ECG

Unghi α 00 = proiecţie
maximă

_ +

Unghi α 900 = proiecţie


minimă
Tipuri de derivaţii ECG

• Plan frontal
Bipolare (Einthoven)
Unipolare (augmentate, amplificate)

• Plan orizontal
Precordiale stângi – uzuale
Precordiale posterioare - auxiliare
Precordiale drepte - dextrocardie
Vectorii cardiaci

• I. Vectorul depolarizării atriale


• II. Vectorul repolarizării atriale
• III. Vectorii depolarizării ventriculare:
 Vectorul septal
 Vectorul principal
 Vectorul bazei
• IV. Vectorul repolarizării ventriculare
Derivaţii bipolare

• Plan frontal – triunghiul Einthoven


- DI +

DI

DII

DIII
Unipolarele membrelor

aVR + + aVL

+
aVF
• Undele Q şi S sunt obligatoriu
Vectorii mici negative.
perpendiculari pe
• Unda R este obligatoriu pozitivă.
derivaţie nu se
înscriu. • Proiecţia vectorilor ventriculari
înscrie unde diferite în funcţie de
Undele P, Q şi S nu
derivaţia care înregistrează (vezi
sunt obligatorii în
aVR, V1, V2)
toate derivaţiile.
Caracteristici ale undelor segmentelor şi intervalelor
ECG

• Unda P – proiecţia depolarizării atriale


• Segment PQ – zona de referinţă pentru traseu izoelectric
• Interval PQ – timp de conducere AV
• Unda Q – prima undă negativă a complexului
neprecedată de undă pozitivă
• Unda R – prima undă pozitivă a complexului precedată
sau nu de undă negativă
• Unda S – unda negativă a complexului care urmează
unei unde pozitive
Faza terminală a ECG – tulburări de irigţie coronariană

• Punctul J – joncţiunea dintre sfârşitul complexului


ventricular şi segmentul ST

• Segmentul ST – denivelare maximă admisă: 0,5 mm


frontale, 1 mm precordiale - modifictă în leziune

• Unda T- relaţia cu complexul ventricular; proiecţia


vectorului de repolarizare ventriculară - modificată în
ischemie
Condiţii de citire a unui traseu ECG

• Etalonarea obligatorie
• Viteza de derulare a hârtiei 25 mm /sec – 1 mm = 0,04 s;
50 mm/sec - 1 mm = 0,02 sec
• Notarea derivaţiilor
• Data şi ora înregistrării
• Numele pacientului

• Artefacte şi greşeli tehnice (împământare, poziţia


electrozilor)
Etape în citirea ECG

• Ritm
• Frecvenţă
• Ax electric
• Zona de tranziţie în plan orizontal
• Morfologia şi durata undelor, complexelor, segmentelor,
intervalelor
• Faza terminală
• Indice Sokolov-Lyon
• Deflexiune intrinsecoidă (dacă este cazul)
• Diagnostic
Determinarea ritmului cardiac

• Ritm sinusal – criterii


 Prezenţa undei P
 Morfologie şi durată normală
 Intervale PQ normale şi constante
 Frecvenţă cardiacă 60 – 90/min
 Intervale RR constante (! Aritmia respiratorie)
Variaţii ale ritmului sinusal

• Bradicardie sinusală – frecvenţă sub 60 b/min


• Tahicardie sinusală – frecvenţă peste 90 b/min
• Aritmie sinusală – intervale RR variabile
Determinarea frecvenţei cardiace

• Metoda 1 – măsurarea unui interval RR

• Metoda 2 – rapidă (Dubin – 300/150/100/75/60/50)

• Metoda 3 – rigla de calcul ECG

• Metoda 4 – a celor 6 secunde


Deteminarea axului QRS

• Porneşte de la calcularea sumei algebrice a undelor complexului


QRS, proiecţia rezultantelor pe două derivaţii alese, în jumătatea
corespunzătoare rezultatului şi coborârea de perpendiculare din
vârful fiecărui vector rezultant.

• Metoda triunghiului Einthoven


• Metoda triaxială
• Metoda hexaxială
• Metoda rapidă
• Determinarea poziţiei electrice a inimii
- DI +
Triaxa Bayley

- 120O - 60O

± 180O 0O D I

+120O +60O

D III D II
Metoda rapidă

• 1- unghi maxim – proiecţie minimă


• 2 – unghi minim – proiecţie maximă
• 3 – relaţii de perpendicularitate:
 - DI - ⊥ aVF
 - DII - ⊥ aVL
 - DIII - ⊥ aVR
Metoda hexaxială
Ritm cardiac – ritmuri supraventriculare

Ritm sinusal
Aritmie respiratorie
Bradicardie sinusală
Tahicardie sinusală
Ritm de sinus coronar
Tahicardie paroxistică atrială
Fibrilaţie atrială
Flutter atrial
Tulburări de conducere

• Atrio-ventriculare
 Sindrom de preexcitaţie (WPW)
 Boc atrio-ventricular
 Grad I
 Grad II
• Tip I – perioade Wenckebach
• Tip II - Mobitz
 Grad III

• Intraventriculare
 Bloc de ramură dreaptă (BRD)
 Bloc de ramură stângă (BRS)
Hipertrofii

• HAD – unda P pulmonară


• HAS – unda P mitrală

• HVD: criterii – plan frontal, plan orizontal, faza terminală


• HVS: criterii – plan frontal, plan orizontal, faza terminală
Tulburări de irigaţie coronariană

• Ischemie – unda T

• Leziune – segment ST

• Necroză – unda Q
Diselectrolitemii, hipotermie
• Hipocalcemie – creşterea intervalului QT
• Hipercalcemie – scurtarea intervalului QT
• Hiperpotasemie – unde T înalte, simetrice şi întârzieri de
conducere, fibrilaţie ventriculară
• Hipopotasemie – unde T turtite, inversta, apariţia undei
U
• Hipotermie – bradicardie, întârzieri de conducere,
fibrilaţie ventriculară
ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma reprezintă înregistrarea activităţii electrice a inimii, şi se bazează pe proprietatea


ţesuturilor de a conduce la suprafaţa corpului diferenţele de potenţial generate în miocard în decursul
activităţii electrice.

Este o metodă de investigare parclinică, netraumatizantă pentru pacient, frecvent utilizată, care oferă
informaţii preţioase dar nu are valoare diagnostică absolută. Cu ajutorul ei se determină direct
fenomenul electric de la nivelul miocardului.

Când interpretăm un traseu ECG, trebuie să avem în vedere eventualele inexactităţi ale tehnicii de
înregistrare.

De asemeni, o electrocardiogramă cu aspect anormal nu semnifică întotdeauna anomalii ale funcţiei


cardiace (de exemplu variaţii ale aspectului undei T la tineri), şi nu toate tulburările funcţiei cardiace se
traduc prin modificări ECG.

Activitatea electrică a inimii o precede şi o determină pe cea mecanică, fiind declanşată de impulsul
electric pronit din pace-makerul cardiac şi transmisă pe căi specifice de conducere la miocardul de lucru
atrial şi ventricular.

Celulelele specializate numite celulele pacemaker, cu originea în nodul sino-atrial, generează impulsul
electric care se propagă apoi în întreg cordul prin sistemul excito-conductor respectiv: nodul sinoatrial
(SA), fascicolele internodale şi fascicolul interatrial, nodul atrioventricular (AV) unde are loc întârzierea
conducerii electice, fascicul His, ce se separă în ramul stâng şi ramul dreapt, după care urmează reţeaua
Purkinje distribuită în porțiunea subendocardică. Ordinea depolarizării se reflectă asupra traseului ECG,
dar undele electrocardiografice nu reprezintă activarea ţesusului excito-conductor, care generează
diferenţe de potenţial mult prea mici, ci depolarizarea masei musculare. Excepţie face ECG hisiană.

Depolarizarea şi repolarizarea miocardului sunt surse de câmpuri electrice instantanee. Aceste câmpuri
electrice sunt considerate dipoli şi au potenţial electric măsurabil. Mărimea diferenţei de potenţial
înregistrată pe traseul ECG (deci amplitudinea undelori) este dependentă de mai mulţi factori, cum ar fi:
orientarea electrozilor care înregistrează fenomenul faţă de axa dipolului, natura mediului conducător
de electricitate, distanţa între dipol şi electrozi. Dacă toţi aceşti factori sunt cunoscuţi, este posibilă
interpretarea unei electorcardiograme, expirmând forţele electrice sub formă vectorială.

Pentru a înţelege cum ia naştere unda de depolarizare în atrii şi ventricoli, şi modul în care se produc
modificările de potenţial pe un traseu ECG, trebuie examinat modelul mai simplu al unui dipol într-un
mediu bun conducător de electicitate (vezi imaginile).

Dipolul este o sursă de diferenţă de potenţial, care constă în distribuirea simetrică a sarcinilor electice.
Cordul poate fi descris ca fiind un dipol în orice moment, în cursul răspândirii undelor de depolarizare şi
repolarizare, deoarece o porţiune din miocard este depolarizată în timp ce restul porţiunilor sunt încă în
repaos din punct de vedere electric .
Pentru ca potenţialele generate în miocard să ajungă la suprafaţa corpului, dipolul cardiac trebuie să se
afle întru-un mediu bun conducător de electricitate. Ţesuturile organsimului sunt echivalent cu un
volum – conuctor, care transmite poteţialele generat de miocard la suprafaţa corpului.

Ţineţi seama de următoarele regului:

amplitudinea unui potenţial electric înregistrat scade proporţional cu pătratul distanţie de dipol

potenţialul electric scade pe măsură ce unhiul dintre dipol şi electorzi creşte

Distanţa, prima variabilă, poate fi ignorată în electorcardiografia clinică de cele mai multe ori, astfel
încât diferenţa de potenţial măsurată în diferite puncte de pe suprafaţa corpului poate fi înţeleasă ca
fiind datorată celei de-a doua variabile, relaţia dintre electrozi şi unhiul definit de dipolul cardiac.

Potenţialul dezvoltat de dipolul cardiac la un moment dat se înregistrează, se exprimă grafic ca vector şi
are atât mărime cât şi direcţie, sens şi punct de aplicare.

Sensul vectorului cardiac este determinat de poziţia relativă în corp a undei de depolarizare, faţă de
electrodul înregistrator.

DERIVAȚIILE ELECTROCARDIOGRAFICE

Prima înregistrare ECG a fost făcută de Einthoven în 1902, pornind de la cercetările fundamentale
efectuate cu un secol în urmă, legate de activitatea electrică a unei celule izolate.

Einthoven a construit primele 3 derivaţii, care sunt de tip bipolar (ambii electrozi sunt exploratori, iar cel
pozitiv este înregistrator). Derivaţiile se mai numesc şi bipolarele membrelor sau derivaţii standard. Ele
privesc inima în plan frontal, au între ele unghiuri de 60 de grade şi deci formează un triunghi echilateral
fig. 6).

Derivaţia D I are electrodul negativ aşezat pe umărul drept, şi electrodul pozitiv pe umărul stâng.

Derivaţia D II are electrodul negativ aşezat pe umărul drept şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.

Derivaţia D III are electrodul negativ aşezat pe umărul stâng şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.

Relaţia matematică dintre cele trei derivaţii bipolare este cunoscută ca legea Einthoven, conform căreia:

D II = D I + D III

Pornind de la ideea că pentru un obiect tridimensional obţinem mai multe informaţii dacă îl privim din
mai multe puncte, Willson a construit încă trei derivaţii în plan frontal, denumite unipolarele membrelor
(fig. 7). Acestea folosesc un electrod explorator şi înregistrator, întotdeauna pozitiv, al doilea capăt al
derivaţiei fiind considerată electord indifferent și constuit prin mijolace tehnice.

Cele trei derivaţii unipolare ale membrelor sunt:


VR – cu electordul pozitiv aşezat pe mâna dreaptă

VL – cu electordul pozitiv aşezat pe mâna stângă

VF – cu electrodul pozitiv aşezat pe piciorul stâng

În 1942 Goldberger a crescut voltajul unipolarelor, pentru a obţine un traseu mai uşor de interpretat,
motiv pentru care unipolarele membrelor se mai numesc şi augmentate sau amplificate. Ca urmare
denumirea lor a devenit: aVR, aVL şi respectiv aVF.

Relația matematică dintre derivațiile bipolare și cele unipolare ale membrelor este următoarea:

aVL = (DI-DIII)/2

aVR = ( DI-DII)/2

aVF = (DII+DIII)/2

Din teoria II a lui Kirchhoff se poate obține legea fundamentală a derivațiilor unipolare a membrelor:
VR+VL+VF=0

În 1938 Societatea de Cardiologie AHA din Marea Britanie, a definit poziţia altor 6 derivaţii de tip
unipolar, care văd inima în plan orizontal şi sunt denumite derivaţii precordiale:

V1 – cu electrodul pozitiv în spaţiul IV intercostal drept parasternal;

V2 – cu electrodul pozitiv în spaţiul IV intercostal stâng parasternal;

V3 – cu electrodul pozitiv la mijlocul distanţei între V2 şi V4;

V4 – cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară, mai exact în locul în
care se simte şocul apexian;

V5 – cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară anterioară;

V6 – cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară medie.

Derivaţiile V1 şi V2 se numesc precordiale drepte pentru că înscriu direct depolarizarea dreaptă sub
forma undelo r, şi în oglindă depolarizarea stângă sub forma undelor S.

Derivaţiile V5 şi V6 se numesc precordiale stângi pentru că înscriu derect depolarizarea stângă sub forma
undelor R şi în oglindă depolarizarea dreaptă sub forma undelor s.

Derivaţi V3 sau zona dintre V3 şi V4 – zonă de tranziţie.


Elemente determinate pe precordiale:

 - zona de tranziţie – indicator de hipertrofie ventriculară sau bloc de ramură


 - indicele Sokolov – Lyon – indicator de hipertrofie ventriculară
 - deflexiunea intrisecoidă – indicator de hipertrofie ventriculară sau bloc de ramură

VECTORII CARDIACI

Vectorul depolarizării atriale

Depolarizarea începe în nodul sino-atrial, şi se deplasează în musculatura atrială de la o celulă la alta, şi


între NSA şi NAV prin fascicolele internodale. Vectorul rezultat în urma depolarizării atriale va fi ca
urmare orientat de sus în jos, de la dreapta către stânga şi dinapoi spre înainte.

Urmează întârzierea conducerii impulsului prin nodul atrio-ventricular, întârziere care corespunde
intervalului PQ electrocardiografic.

Vectorul repolarizării atriale

Repolarizarea atrială se face ca și depolarizarea, tot dinspre endocard spre epicard. Ca urmare, vectorul
rezultat este de sens contrar cu cel al depolarizării. În mod normal nu se înscrie pe traseul ECG, fiind
mascat de complexul ventricular. Când se înscrie apare ca undă în oglindă față de unda P și se notează
Ta.

VECTORII DEPOLARIZĂRII VENTRICULARE

În cursul activării, ventricolii dezvoltă numeroşi vectori de moment. Datorită geometriei complexe a
masei ventriculare şi deoarece depolarizarea începe în mod normal aproape simultan în ambii ventricoli
pe calea ramurilor dreaptă şi stângă a fascicolului His, numeroase zone din miocardul ventricular sunt
activate apoape în acelaşi timp. Cum vectorii rezultaţi sunt de sens contrar şi relativ egali, aproximativ
80% din forţele electice se anulază reciproc. Dacă toţi vectorii existenţi la un moment dat sunt însumaţi,
rezultă un vector electric mediu. Acesta este orientat de la dreapta la stânga, de sus în jos și spre
posterior.

Complexul de depolarizare ventriculară reprezintă înregistrarea vectorilor medii, care sunt expresia
modificării magnitudinii şi direcţiei deplasării undei de depolarizare pe parcursul activării. Vectorul
mediu QRS este media în funcţie de timp a tuturor mediilor vectoriale care se formează în cursul
depolarizării.

Ordinea cronologică a depolarizării ventriculare este următoarea: prima porţiune activată este septul
interventricular, activarea făcându-se de la stânga spre dreapta, conform poziţiei fascicolului His în sept.

Pe măsură ce unda de deplarizare se răspândeşte în ventricoli pe calea ramurilor dreaptă şi stângă şi a


fibrelor reţeleii Purkinje, se produce activarea ventricolilor dinspre suprafaţa endocardică spre epicard.
Deoarce masa ventricolului stâng este mai mare decât a celui drept, şi predomină peretele latero-
posterior vectorul rezultant va fi orientat de sus în jos, de la dreapta spre stânga şi dinspre anterior spre
posterior.

Ultima parte depolarizată din miocardul ventricular este baza ventricolului stâng şi trunchiul conului
pulmonarei. Depolarizarea se face dinspre endocard spre epicard şi forţele electirice sunt orienate spre
posterior, uşor ascendent şi spre dreapta.

În figura 8 punctul de aplicare al vectorilor este comun şi corespunde punctului de potenţial zero. Dacă
unim vârfurile celor trei vectori, obţinem o buclă cu acelaşi punct de plecare şi de sosire. Această buclă
vectorială este reprezentată de deplasarea vârfului săgeţii (care la rândul ei reprezintă vectorul mediu
de depolarizare în cursul activării ventriculare).

REPOLARIZAREA VENTRICULARĂ

Contrar aşteptărilor se face dinspre epicard spre endocard, dată fiind perioada refractară absolută mai
lungăa zonelor subendocardice. Consecinţa este înscrierea unei unde rotunjite, orientată de aceeaşi
parte cu complexul de depolarizară ventriculară, şi obligaoriu asimetrică.

DEFINIREA ELEMENTELOR ÎNREGISTRATE PE UN TRASEU ECG

Hârtia pe care se înregistrează traseele ECG este un grafic, pe care limitele verticale şi orizontale sunt
trasate la intervale de 1 mm. La fiecare 5 mm pe verticală există o limie mai groasă. Timpul este măsurat
pe orizontală. Durata de timp înscrisă pentru 1 mm depinde de viteza de derulare a hârtieie. Dacă viteza
este de 25 mm/sec, un milimetru corespunde unui interval de timp de 0,04 secunde (deci 5 mm =
0,2sec). Dacă viteza este de 50 mm /sec, um milimetru corespunde unui interval de0,02 secunde (deci 5
mm = 0,1 sec). Înregistrările de rutină se fac la viteza de 25 mm/sec.

Verticala graficului reprezintă voltajul. La începutul fiecărie înregistrări traseul trebuie etalonat, astfel că
introducerea unui curent de 1 mV să corespunde unei deplasări a peniţei de 10 mm pe verticală.

Pentru complexul ventricular majusculele desemnează undel cu amplitudine mare (peste 5 mm în


general), iar literele mici desemnează unele cu amplitudine sub 5 mm.

Unda P este proiecţia vectorului de depolarizare atrială. Are amplitudine maximă sub 3 mm, durata între
0,08 – 0,10 secunde, este rotunjită şi simetrică. Nu este obligatorie în toate derivațiile dar trebuie să
existe cel puțin în una pentru a respecta criteriul de ritm sinusal. Este pozitivă în majoritatea derivațiilor,
negativă în aVR, negativă sau bifazică în V1 (vezi tabel 1). Durata crește în hipertrofia atrială stângă (P
mitral), și amplitudinea crește în hipertrofia atrială dreaptă (P pulmonar).
Unda Ta este proiecţia vectorului de repolarizare atrială. De obicei nu apare pe traseu, fiind mascată de
complexul ventricular. Când apare, este imaginea în oglindă a undei P.

Unda Q(q) este deflexiunea negativă iniţială,de obicei rezultat al depolarizării septale.Nu este obligatorie
în toate derivațiile. Ca amplitudine nu depăşeşte 1/4 din unda R care o urmează în derivațile frontale, şi
durata este de maxim 0,03 sec. nu apare în derivațiile V1 și V2.unda q adâncă și/sau largă este semn de
necroză miocardică.

Unda R (r) este prima deflexiune pozitivă a c omplexului, precedată sau nu de undă negativă. Este
obligatorie și de obicei dominantă. Ramul ascendent este de obicei mai abrupt decât cel descendent. În
derivaţiile periferice are aplitudine mare.

Unda S (s) este deflexiunea negativă a complexului care urmează undei R. Nu este obligatorie în toate
derivaţiile.

Complexul QRS durata acestuia reprezintă timpul necesar depolarizării ventriculare complete. Se
măsoară de la debutul complexului la sfârşitul undei S. În frontale are valoare maximă 0,08 sec, iar în
precordiale maxim 0,10 sec.

Timpul de activare ventriculară (VAT) sau timpul de ascensiune al deflexiunii intrinsecoide (TADI) este
timpul necesar impulsului pentru a traversa grosimea miocardului ventricular de la endocard la epicard,
sub un anumit electrod înregistrator. Se măsoară de la debutul complexului ventricular pănâ la ultimul
vârf R. Se determină în precordiale şi dă informaţii despre timpul de conducere intraventricular. Are
valori normale de maxim 0,03 secunde în precordialele drepte (V1 – V2) şi maxim 0,05 secunde în
precordialele stângi (V5 – V6).

Unda T este proiecţia vectorului de repolarizare ventriculară. Este o undă rotunjită, asimetrică, înscrisă
de aceeaşi parte cu complexul QRS, cu durata aproximativă 0,02 sec şi amplitudinea 2 – 6 mm. Nu este
obligatorie în toate derivațiile.

Unda U este o deflexiune pozitivă, inconstantă, care urmează undei T şi pecede unda P. Apare probabil
în cursul repolarizării tardive a ţesutului Purkinje.

INTERVALELE ECG

Intervalul R- R este distanţa dintre două unde R succesive şi reprezintă durata unui ciclu cardiac. Dacă
ritmul ventricular este regulat, intervalul în secunde sau în fracţiuni de secunde între două vârfuri R
succesive împărţite la 60 secunde măsoară frecvenţa cardiacă. Dacă ritmul ventricular este nergulat,
trebuie făcută media duratei între complexele ventriculare pe o durată de timp mai mare.

Intervalul P – P în cazul ritmului sinusal normal va fi identic cu intevalul R – R. Cînd ritmul ventricular
este neregulat sau când frecvenţele atială şi ventriculară sunt diferite dar regulate inatervalul P – P
trebuie măsurat din acelaşi punct a două unde P succesive. Frecvenţa atrială se determină în acelaţi mod
ca şi cea ventriculară.

Intervalul P – R (PQ) se măsoară de la începutul undei P până la începutul complexului ventricular.


Determină timpul de conducere atrio-ventricular, respectiv întârzierea conducerii impulsului prin acesta.
El include timpul necesar depolarizării atriale, întârzierea fiziologică prin nodul AV şi intrarea undei de
depolarizare în septul interventricular. Valorile normale sunt cuprinse între 0,12 – 0,20 secunde.
Intervalul se corelează cu frecvenţa cardiacă şi reprezintă un criteriu de stabilire al ritmului sinusal.

Intervalul Q – T se măsoară de la debutul complexului ventricular la sfârşitul undei T. Este echivalent cu


durata sistolei electro-mecanice ventriculare. Durata acestuia variază cu frecvenţa cardiacă, astfel că se
exprimă ca interval QT corectat (QTc). Nu trebuie să depăşească 0,42 secunde la bărbaţi şi 0,43 secunde
la femei.

SEGMENTE ȘI JONCȚIUNI

Segmentul P – Q (P – R) este linia izoelectrică măsurată de la sfârşitul undei P la începutul complexului


ventricular. Este reperul izoelectic pentru întregul traseu.

Joncţiunea RS – T (punctul J) este punctul în care complexul ventricular ia sfârşit şi începe segmentul ST.
Poate fi supra sau subdenivelat faţă de linia izoelectrică cu maxim 0,5 mm în frontale şi maxim 1 mm în
precordiale. Denivelarea care depășește aceste valori sugerează leziunea miocardică.

Segmentul ST şi unda T poartă numele de fază terminală a ECG şi oferă informaţii despre eventualele
tulburări de irigaţie coronariană sau diselectrolitemii.

TEHNICA CITIRII UNEI ECG

În general este recomandabilă următoarea secvenţă:

O privire de ansamblu asupra întregului traseu, pentru a verifica corectitudinea tehnică a înregistrării. Se
verifică etalonarea (1 mV = 10 mm amplitudine de deplasare a peniţei pe verticală), şi se notează viteza
cu care s-a făcut înregistrarea.

Se determină frrecvenţa cardiacă; în caz de aritmii severe, trebuie determinate atât frecvenţa atrială cât
şi frecvenţa ventriculară.

Determinarea ritmului cardiac.


Determinarea duratei undelor şi intervalelor (preferabil pe derivaţiile standard).

Determinarea axului QRS în plan frontal.

Analiza fazei terminale a ECG.

Se notează orice anomalie a undelor; dacă există dubii asupra undei T, se determină axul undei T şi
unghiul QRS – T.

Se face studiul derivaţiilor precordiale, cu determinarea zonei de tranziţie şi în funcţie de caz calculul
indicelui Sokolov – Lyon şi al deflexiunii intrinsecoide.

Indicele Sokolov – Lyon este unul din criteriile de diagnostic pentru hipertrofiile ventriculare, și se
calculează după cum urmează:

Pentru HVS – R V5(V6) + S V1(V2) ≥ 35 mm.

Pentru HVD -. R V1(V2) + S V5(V6) ≥ 10,5 mm

CONCLUZII

Traseu nromal

Traseu la limită. Există modificări minore a căror semnificaţie depinde de modificările clinice şi de
traseele ECG anterioare

Traseu anormal tipic, cu aspect de .....

Traseu anormal, constând în .......

Traseu anormal, necaracteristic pentru nici o entitate specifică.

Interpretarea unui traseu ECG necesită parcurgerea câtorva etape obligatorii:

Stabilirea ritmului

Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal, determinat de funcţia de pace-maker a nodului sino-atrial.
Ritmul sinuasal este caracterizat de: prezenţa undei P înaintea fiecărui complex ventricular pe cel puţin o
derivaţie, aspectul şi durata undei P normale pentru derivaţia unde această undă este analizată.
Intervale R-R normale şi constante. Intervale PQ (PR) normale şi constante. Frecvenţa cardiacă între 60 şi
90 de bătăi/minut.

Stabilirea frecvenţei cardiace


În cazul ritmului sinusal se face măsurând frecvenţa ventriculară. Se poate folosi una din următoarele
metode:

Când viteza de derulare a hârtiei este de 25 mm/sec, intervalul de timp parcurs pentru fiecare mm este
de 0,04 secunde. Se măsoară distanţa în milimetri dintre două vârfuri R succesive (de exemplu 30 mm).
Se determină durata unui ciclu cardiac înmulţind 0,04 secunde cu distanţa dintre cele două unde R
succesive (ex: 0,04 x 30 = 1,2 secunde), apoi se împarte durata unui minut la durata unui ciclu cardiac
(60 se : 1,2 = 60 bătăi/min).

Dacă ritmul cardiac este neregulat se va face o medie a frecvenţei pentru 3 -4 ciclui cardiace. O metodă
mai simplă, mai rapidă şi mai exactă constă în numărarea intervalelor R –R cuprinse într-o perioadă de 6
secunde (care corespund unei lungimi de traseu de 150 mm dacă viteza a fost de 25 mm/sec) şi
rezultatul se înmulţeşte cu 10.

Metoda rapidă Dubin: se caută un complex ventricular a cărei undă R se înscrie pe una din liniile groase
ale graficului. Dacă următorul complex ventricular se află pe a doua linie groasă, frecvența cardiacă este
de 300 bătăi/minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a treia linie groasă, frecvența cardiacă
este de 150 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a patra linie groasă, frecvența
cardiacă este de 100 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a cincea linie groasă,
frecvența cardiacă este de 75 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a șasea linie
groasă, frecvența cardiacă este de 60 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a
șaptea linie groasă, frecvența cardiacă este de 50 bătăi pe minut.

DETERMINAREA AXULUI ELECTRIC AL INIMII

Axul electric al inimii este vectorul mediu de depolarizare ventriculară( QRS) în plan frontal. El se poate
determina pe două din derivaţiile standard sau două din deriaţiile unipolare ale membrelor. Nu se
utilizează combinaţia dintre două derivaţii cu amplificare diferită (o bipolară cu o unipolară).

Metoda triunghiului Einthoven : se calculează media vectorului de depolarizare ventriculară pe fiecare


din cele două derivaţii (suma algebrică), dup care se proiectează vectorii rezultaţi pe derivaţia
corespunzătoare, respectând sensul de deplasare al undei faţă de electrodul pozitiv înregistrator (se
aplică vectorul rezultat din centrul derivaţiei corespunzătoare spre electrodul corespunzător sensului
undei înregistrate). Apoi se coboară perpendiculare din mijlocul fiecărei derivaţii (punctul de potenţial
zero), în centrul triunghiului Einthoven, şi se coboară perpendiculare din vârful fiecărui vector până în
punctul unde acestea se intersectează. Se uneşte centrul triunghiului cu punctul de intersecţie al vârfului
vectorilor. Rezultanta reprezintă vectorul mediu de depolarizare, cu sens, magnitudine şi orientare faţă
de planul orizontal care trece la 00.

O altă metodă foloseşte sistemul de referinţă hexaxial Tony – Debre – Palares. Hexaxa se construieşte
deplasând în centrul unui cerc cele şase derivaţii în plan frontal, respectând distanţa de 300 între fiecare
derivaţie. Se păstrează poziţia electrozilor pozitivi, înregistratori pe hexaxă. Prin convenţie, jumătatea
superioară a cercului este considerată negativă iar cea inferioară pozitivă.

Se proiectează vectorii medii ventriculari pe cele două derivaţii alese, cu punct de aplicare centrul
cercului. Se coboară perpendiculare din vârful vectorilor ăână în punctul unde se intersectează. Se
uneşte centrul cercului cu punctul de intersecţie obţinul anaterior.

Axul normal în plan frontal se află în cadranul I, între -150 şi +900, cu mici variaţii individuale în funcţie de
tipul constituţional. Dacă valoarea depăşeşte +900 se consideră deviere dreaptă sau cord verticalizat.
Dacă valoarea este sub -150 se consideră deviere stângă sau cord orizontalizat.

Metoda rapidă: se caută pe cele şase derivaţii frontale un complex echidifazic, respectiv derivaţia care
vede cordul sub un unghi de 900. Se apreciază derivaţia perpendiculară pe aceasta, şi deci paralelă cu
axa electrică a inimii.

CONDIȚII TEHNICE CARE SE REFLECTĂ ASUPRA ASPECTULUI TRASEULUI ECG

Înregistrare de artefacte sau tehnică defectuoasă a înregistrării:

Înregistrarea trebuie făcută pe un pat confortabil, suficient de lat pentru ca pacientul să încapă.
Pacientul trebuie să fie relaxat, iar în cameră temperatura trebuie să fie reglată pentru a nu solicita
mecanismele de termoreglare ale subiectului. Este preferabil să îi explicaţi întregul procedeu pacientului
înainte de a face înregistraea. Orice contractură musculară sau tresărire a pacientului poate modifica
traseul.

Trebuie să ne asigurăm că există un contact bun între piele şi electorzi. Un contact slab duce la
inregistrea unui traseu cu defedte.

Aparatul trebuie etalonat corect. Etalonarea incorectă va duce la înscrierea unui amplitudini
necorespunzătoare a traseului şi la interpretare greşită.

Pacientul şi aparatul trevuiesc corect conectaţi la pământ pentru a evita interferenţa cu o serie de
curenţi alternativ.

Dextrocardia tehnică: uneori din neatenţie, electrozii înregistratori pot fi inversaţi în timpul conectării la
pacient (între braţul drept şi braţul stâng). Aceste defect de ănregistrare generează trasee caracteristice
dextocaridiei în derivaţiile standard şi unipolarele membrelor, dar nu va modifica traseul în precordiale.

Dextrocardie adevărată: este o anomalie congenitală în care apare tranpoziţia completă a atriilor şi
ventriculilor, unghiul aortei este de asemeni la dreapta. Din punct de vedere electric pe traseu apare
inversarea polarităţii din axele S – R (DI). Astfel vectorul P este orientat spre dreapta, inferior şi anterior,
producânt o undă P inversată în DI şi o undă P pozitivă în Avr. Vectorul mediu de depolarizare
ventriculară este orientat spre dreapta, inferior ş uşor posterior. Vectorul T este de asemeni orientat
spre dreapta, inferior şi anterior.

Derivaţiile precordiale vor arăta complexe ventriculare drepte epicardice şi orientate posterior. Dacă se
vor înregistra trasee în precordialele din hejitoracele drepte, vor rezulta trasee caracteristice normale.

Dextroversie – anomalie congenitală în care cordul se află deplasat în hemitoracele drept iar ventriculii
au suferit un proces de rotaţie anterioară. Vectorul undei P reămâne în poziţie normală. Mectorul mediu
QRS este orientat mai anteroro. Vectorul undei T este orientat anterior şi spsre dreapta

Efectul ingestiei de alimente asupra ECG: după un prânz bogat, mai ales cu hidraţi de carbone, va apărea
depresia segmentului ST şi/sau inversarea undei T este un fenomen fiziologic datorat secreţiei de
insulină, care deplasează ionii de potasiu în interiorul celuleă
Tabel 1 Aspectul undelor ECG în funcţie de derivaţie

Derivaţia P Q R S T ST
I Deflexiune Sub 0,04 sec Dominantă Mai mică Pozitivă Izoelectic sau
pozitivă şi sub 25% din decât R denivelat cu
R 0,5 mm
II Deflexiune Mică sau lipsă Dominantă Mai mică Pozitivă Izoelectic sau
pozitivă decât R denivelat cu
0,5 mm
III Pozitivă, plată Mică sau lipsă Cu mărime Mărime Pozitivă, plată Izoelectic sau
sau inverstă variabilă în variabilă în sau inversată denivelat cu
funcţie de axa funcţie de axa 0,5 mm
în plan frontal în plan frontal
aVR Negativă Mică sau lipsă Mică Dominanată Negativă Izoelectic sau
sau mare (poate fi denivelat cu
aspect QS) 0,5 mm
aVL Pozitivă, Mică sau lipsă Mică sau Lipsă sau Pozitivă , Izoelectic sau
plată, bifazică sau mare dominantă în dominantă în turtită, denivelat cu
sau inversată funcţie de axa funcţie de axa bifazică sau 0,5 mm
în plan frontal în plan frontal inversată
aVF Deflexiune Mică sau lipsă Dominantă Lipsă sau Pozitivă, Izoelectic sau
pozitivă mică în turtită sau denivelat cu
funcţie de axa bifazică 0,5 mm
în plan frontal
V1 Negativă, Lipsă Mai mică Dominantă Pozitivă, Izoelectic sau
aplatizată sau decât S turtită, denivelat cu
bifazică (aspect r) bifazică sau max. 1 mm
inversată
V2 Pozitivă Lipsă Mai mică Dominantă Pozitivă, Izoelectic sau
decât S rareori denivelat cu
(aspect r) aplatizată max. 1 mm
V3 Pozitivă Mică sau lipsă Mică sau Mare sau Pozitivă Izoelectic sau
egală cu unda egală cu unda denivelat cu
S R max. 1 mm
V4 Pozitivă Mică sau lipsă Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau
denivelat cu
max. 1 mm
V5 Pozitivă Mică Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau
denivelat cu
max. 1 mm
V6 Pozitivă Mică Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau
denivelat cu
max. 1 mm

Tulburări ECG înregistrate în diselectorlitemii şi hipotermie – vezi Power Point.


Ciclul cardiac
Dr. Ioana Stefanescu
Anatomia funcțională a inimii. Rolul
pericardului în condiții fiziologice
 Acesta este de a scădea
frecarea pereților cardiaci în
timpul contracției, datorită
lichidului dintre foițele
pericardice, de a scădea
mobilitatea cordului în mediastin,
de a favoriza drenajul limfatic, de
a proteja împotriva
infecțiilor.Volumul de lichid din
pericard influențează volumul
cavităților cardiace în timpul
sistolei și diastolei. În situațiile
patologice în care apar
supraîncărcări bruște ale cavității
pericardice cu lichid, pericardul
devine factor major de inducere a
insuficienței cardiace acute,
datorită împiedicării umplerii
diastolice ventriculare.
Pereții și cavitățile cordului
 Atriile au pereții mai subțiri decît ai ventriculilor. Musculatura
lor este dispusă în două straturi: unul dispus oblic, superficial, comun
celor două atrii, și un strat profund, dispus perpendicular pe direcția
fibrelor superficiale, stratul profund fiind dispus separat pentru
cele 2 atrii. Rolul atriilor este de a face legătura între sistemul
venos și ventriculi, ele constituind un rezervor elastic; ele mențin o
presiune medie scăzută, completează umplerea ventriculară și
contribuie la închiderea valvelor atrio-ventriculare.

 Ventriculii constituie cea mai mare parte a masei musculare


cardiace.VS reprezintă 50% din greutatea totală a inimii.Peretii săi
mai groși se datorează presiunii mai mari din circulația sistemică,
față de circulația pulmonară. Septul IV este considerat ca făcînd
parte din VS; septul are în porțiunea sa superioară o structură
fibroasă mai subțire. Miocardul ventricular este considerat o
structură formată din fibre interdigitate, a căror orientare variază
în funcție de zona în care se găsesc și în funcție de fazele ciclului
cardiac, realizînd o structură cu aspect penat sau de evantai
japonez.
 Acest aranjament spatial ce se modifica in permanenta poate
explica mai multe fenomene:
 -trecerea de la forma elipsoidala la cea sferica in sistola; usoara
rotare spre stinga a axului longitudinal si apropierea virfului inimii de
peretele toracic in sistola; cresterea grosimii peretilor ventriculari in
timpul contractiei, fara cresterea masei musculare; modificarile de
stres (tensiunea/unitatea de suprafata) in timpul ciclului cardiac;
stresul se repartizeaza neuniform, in functie de curbura peretilor
miocardici, ce variaza continuu in diferite zone, la aceeasi presiune
intracavitara.
 AD contine orificiile de varsare ale venelor cave si orificiul
sinusului coronar. Desi la unirea venelor cu atriile nu exista un
sistem valvular, in timpul sistolei atriale se produce un anumit grad
de baraj ce impiedica refluxul singelui, datorita fibrelor musculare
atriale dispuse circular in jurul orificiilor venoase. Singele nu
reflueaza din atrii in vene si datorita caracterului peristaltic al
contractiei atriale, care progreseaza de sus in jos.
Valvele atrioventriculare
 Valvele atrioventriculare au foite subtiri si se deschid la presiuni
mici, asa cum sint diferentele de presiune dintre atrii si ventriculi in
diastola. Mitrala are 2 foite (cuspide) iar tricuspida 3. Marginile
valvelor se insera prin intermediul cordajelor tendinoase de virful
muschilor papilari care pornesc din miocardul ventricular si au forma
conica cu baza fixata spre virful ventriculilor. VD are 3 mm papilari,
iar VS-2. Contractia lor este importanta pentru mentinerea in pozitie
corecta a valvelor in timpul sistolei ventriculare. Inchiderea valvelor
atrio-ventriculare se face in momentul inceperii sistolei
ventriculare,cind presiunea din ventricul o depaseste pe cea din atriu.
Suprafata totala a cuspidelor valvulare este foarte mare, fiind
aproximativ dublul orificiului valvular respectiv si permitind alipirea
valvelor inchise pe o mare suprafata. Apropierea foitelor valvulare se
datoreaza mai multor factori, in afara de contractia ventriculara:
fluxului sanguin de-a lungul peretilor ventriculari, cu formare de
virtejuri si reculului elastic al peretilor ventriculari. In timpul sistolei,
planul valvei mitrale coboara 1-2cm spre apex, care la rindul sau urca
spre baza inimii.
 Prezenta cordajelor tendinoase ancorate de mm care se
contracta, impiedica rasfringerea valvelor cardiace inspre atrii;
rupturi ale cordajelor tendinoase sau necroze ale mm.papilari pot
determina disfunctionalitati valvulare importante, unele
incompatibile cu viata.

 Sistola atriala, care o precede pe cea ventriculara, joaca un rol


important in inchiderea valvelor atrio-ventriculare.Ea aduce un
surplus de singe in ventriculul deja plin, asociat cu golirea deplina
a atriului, gradientul presional atrio-ventricular inversindu-se si
determinind alipirea cuspidelor valvulare inaintea inceperii sistolei
ventriculare. Absenta sistolei atriale (fibrilatia atriala) sau
intirzierea prea mare a sistolei ventriculare (blocuri AV) face ca
valvele sa pluteasca in torentul sanguin, fara a fi complet alipite
la inceputul contractiei ventriculare, astfel incit o mica
regurgitare valvulara este invariabil prezenta.

 Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face inaintea


umplerii ventriculare, cind cuspisurile valvulare deschise iau
forma unei pilnii, ce opune rezistenta minima la curgerea singelui.
Valvele arteriale
 Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortica si pulmonara
au structura similara, sint alcatuite din 3 foite simetrice, de forma
unor cuiburi de rindunica, fixate pe inelele valvulare. Deschiderea
valvelor sigmoide se realizeaza inaintea ejectiei ventriculare. Imediat
dupa deschidere, ele plutesc in torentul sanguin, mentinindu-se la
oarecare distanta de peretele arterial,datorita sinusurilor Valsalva
(portiunea initiala mai dilatata a emergentei aortei), unde se
formeaza virtejuri de singe ce mentin cuspidele departate de peretii
arteriali. Fenomenul este important, deoarece mentine libere
orificiile de emergenta ale arterelor coronare, situate la acest nivel.
Inchiderea valvelor se face la sfirsitul contractiei ventriculare.Fluxul
aortic incepe sa decelereze, moment in care presiunea de pe fata
aortica a valvelor este mai mare decit presiunea de pe fata
ventriculara, ceea ce determina apropierea lor. Ejectia rapida a
singelui la presiuni mari si miscarile bruste ale valvelor sigmoide fac
ca ele sa fie supuse la presiuni mult mai mari comparativ cu valvele
atrio-ventriculare.
Leziunile valvulare

 Afectarea functiei valvelor cardiace se realizeaza prin


stenoza si insuficienta acestora, ambele modificind
gradientele presionale de o parte si alta a valvei lezate, cu
urmari importante asupra functiei cardiace. Protezele
valvulare folosite sint de doua mari tipuri: metalice (cu
bila, disc, sau aripioare semicirculare) si bioproteze (valve
aortice de porc, pericard, homogrefe din valve recoltate
de la cadavru, sterilizate si crioprezervate prin imersie in
azot lichid). Calitatile acestor valve se traduc prin:
comportament hemodinamic, durabilitate si
trombogenitate. Bioprotezele au un bun comportament
hemodinamic si sint putin trombogene, dar au o durata de
viata limitata. Protezele metalice sint durabile si au un bun
comportament hemodinamic, dar sint trombogene si
necesita tratament anticoagulant.
Funcția de pompă a inimii asigură
deplasarea continuă, într-un singur sens a
sîngelui.
 Activitatea de pompa a inimii se desfasoara ciclic.

 Descrierea miscarilor inimii ca intreg este dificila daca se


incearca aplicarea pentru intreg cordul a modelelor folosite pentru
fibra miocardica izolata, din mai multe motive:

 -orientarea fibrelor miocardice este complexa, fibrele nefiind


paralele ca la muschiul papilar, ci realizind o adevarata “buclare” in
interiorul peretilor inimii;

 -fibrele musculare cardiace nu se contracta simultan, ci intr-o


anumita secventa, dictata de secventa de activare electrica a
inimii;

 -cordul isi modifica forma si grosimea in timpul contractiei;

 -forta exercitata in diferite parti ale inimii este variabila in


functie de curbura peretilor cardiaci.
Modificările geometriei ventriculare.

 VS are forma unui cilindru cu un capat conoid, realizind aspectul


unui elipsoid cu pereti grosi. In timpul contractiei, el trece de la
forma elipsoidala la cea sferica prin scurtarea axei virf-baza,
datorata coboririi planului valvei mitrale spre apex, care urca
spre baza inimii si prin alungirea axei transversale, asociata cu
ingrosarea peretilor ventriculari, ceea ce face ca per global,
diametrul intracavitar transversal sa scada. Astfel, VS
actioneaza ca o pompa de mare presiune, adaptata expulziei unor
cantitati importante de singe impotriva unor presiuni mari din
aorta.

 VD are forma unei pungi, care face parte dintr-o sfera, septul IV
avind o forma convexa spre cavitatea VD, iar peretele liber fiind
asemanator unei calote sferice care infasoara septul. Expulzia
singelui din VD se face prin trei mecanisme:

 -scurtarea axului longitudinal prin contractia fasciculelor


musculare si a mm papilari, ce trag inelul valvei tricuspidei in jos;
o -contractia peretelui liber
ventricular care este concav si se
apropie astfel de septul IV;

o -contractia fasciculelor miocardice


circulare ale VS, care determina
cresterea convexitatii septului IV,
micsorind axul transversal al VD.
Astfel, VD reuseste o miscare de
“burduf” care permite expulzia unei
cantitati importante de singe fara
cresterea mare a presiunii
ventriculare. Diferentele de
geometrie intre cei 2 ventriculi
permit pastrarea unui volum sistolic
egal, in conditiile in care ei lucreaza
in regimuri presionale foarte
diferite.
Tensiunea la nivelul pereților miocardici
 Scurtarea elementelor contractile din miocard genereaza la nivelul
peretilor cordului o tensiune, ce va genera la rindul ei la nivelul
cavitatilor cardiace presiunea ce va asigura circulatia singelui.
Tensiunea miocardica reprezinta forta care actioneaza asupra unei
felii ipotetice de miocard, generind in interiorul cavitatii o presiune
invers proportionala cu raza cavitatii. Notiunea de stress folosita in
sens sinonim, reprezinta forta ce actioneaza pe unitatea de
suprafata. Geometria cavitatilor ventriculare are rol important in
determinarea stressului parietal, deoarece acesta actioneaza la
nivel ventricular pe trei directii: circumferential, radial si
meridional. Tensiunea dezvoltata in miocard este principalul factor
determinant al consumului miocardic de O2.

 Considerind in mod simplificat VS o sfera sau un elipsoid, se poate


aplica legea Laplace,care stabileste interelatia dintre presiune si
tensiunea din perete, in functie de raza si grosimea peretelui. T = P X
R/2h, unde T este tensiunea din peretele ventricular, p este presiunea
intracavitara si h este grosimea peretelui. De fapt, este o simplificare
excesiva, datorata formei complexe a VS si alcatuirii sale din
elemente cu elasticitate diferita.
 Cu toate acestea, relatia este utila pentru a intelege mecanica inimii si
factorii care conditioneaza consumul de oxigen in miocard. Astfel,
cresterea presiunii intraventriculare duce la cresterea
tensiunii;hipertrofia ventriculara (ingrosarea peretilor ventriculari) ca
raspuns la o suprasolicitare mecanica (ca in stenoza aortica) determina
scaderea tensiunii in perete, permitind mentinerea presiunii de perfuzie
intr-un mod mai economic; dilatatia ventriculara (cresterea diametrului
cavitatii ventriculare) creste tensiunea la perete, determinind cresterea
consumului miocardic de oxigen.
Ciclul cardiac

 Ciclul cardiac (revolutia cardiaca): este cuplul functional format


dintr-o perioada de contractie a cordului (sistola) urmata de o
perioada de relaxare (diastola). Analiza detaliata a fazelor
fiecarei perioade este posibila datorita inregistrarilor simultane
mecano-, fono- si electrocardiografice, si datorita inregistrarilor
de presiuni atriale,ventriculare stingi si aortice. Clasic, exista 2
metode de a investiga ciclul cardiac:clinic si functional;

 Clinic, perioadele si fazele ciclului cardiac sint apreciate cu


ajutorul pulsului arterial si al auscultatiei inimii. Astfel, sistola
coincide cu perceperea expansiunii arteriale pulsatile. Ea
debuteaza odata cu zgomotul I si se termina la inceputul
zgomotului II, iar diastola este cuprinsa intre zgomotul II si
zgomotul I ale ciclului cardiac. Clinicianul subimparte aceste
perioade sistolica si diastolica in cite trei faze egale ca durata,
denumite proto-, mezo- si telesistola, respectiv diastola.
 Revolutia cardiaca fiziologica este analizata pe baza inregistrarilor
poligrafice directe (cateterism cardiac) sau indirecte (mecanograme,
EKG). Se poate inregistra un ciclu atrial drept sau sting si un ciclu
ventricular drept sau sting. In mod curent se inregistreaza ventriculul
sting (VS), prin metoda poligrafica indirecta dezvoltata de Weissler.
Durata sistolei este mai mica decit a diastolei, pentru o frecventa a
nodului sino-atrial de 75/batai pe minut, durata unui ciclu cardiac este
de 0,80 secunde, din care sistola ventriculara dureaza 0,27 secunde,
iar diastola-0,53secunde.
Fazele sistolei ventriculare.
 Odata cu inceputul contractiei ventriculare, presiunea
intracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a
valvei mitrale (MI). Acest moment, considerat ca inceputul
sistolei ventriculare stingi, se observa atit pe echocardiografie
cit si pe fonocardiograma, ca prima vibratie ampla a zgomotului
I (Z1 sau S1). Odata cu inchiderea mitralei, ventriculul devine o
cavitate inchisa. Contractia sa nu poate modifica volumul
sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea
in continuare foarte abrupta a presiunii intracavitare si a
stressului parietal, adica a tensiunii parietale, definita ca forta
exercitata pe unitatea de lungime(dyne/cm) atit la nivelul fibrei
miocardice unice, cit si la nivelul peretului ventricular. Legea
Laplace permite calculul tensiunii parietale ventriculare din
formula: T = P x r/2h, unde T este tensiunea parietala, P este
presiunea intracavitara ventriculara, r este raza cavitatii
ventriculare si h este grosimea peretelui ventricular.
 Termenii de stress parietal si tensiune parietala nu sint
propriuzis sinonimi, deoarece stressul este forta ce actioneaza
pe unitatea de suprafata, masurata in dyne/cm2. Contractia
fibrelor miocardice genereaza de fapt stress.

 Aceasta faza dureaza aproximativ 0,05secunde si


reprezinta faza de contractie izovolumetrica (izometrica) sau
contractia ventriculara izocora. Desi are o durata scurta, ea
are un rol important in antrenamentul bataie cu bataie al
miocardului. Cind presiunea din VS depaseste valoarea de
80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD
depaseste putin valoarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui
in artera pulmonara), valvele semilunare se deschid si incepe
urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica,
sau de ejectie. Aceasta faza cuprinde la rindul ei faza de
ejectie rapida si faza de ejectie lenta.
Faza de ejecție rapidă

 Faza de ejectie rapida incepe odata cu deschiderea valvelor


semilunare aortice si pulmonare.Din acest moment, VS
comunica larg cu aorta, formind o cavitate cu 2 compartimente,
in care presiunile evolueaza concordant. In timpul ejectiei
rapide, circa 2/3 din cantitatea de singe din ventriculi sint
expulzate cu viteza mare in aorta si pulmonara.Ejectia rapida
cuprinde scurtul interval de timp dintre deschiderea
sigmoidelor si atingerea valorii maxime a presiunii
intraventriculare. Aceste valori sint de 120mmHg pentru VS
si 25mmHg pentru VD. Diferentele presionale dintre cei doi
ventriculi se datoreaza fortei de contractie diferite ale celor
doi ventriculi si compliantei mai mari a arterei pulmonare. Desi
in conditiile unei frecvente cardiace normale ejectia rapida
reprezinta in jur de 1/3 din totalul fazei de ejectie, in acest
timp ea determina golirea a 60% din volumul bataie.
Ejecția lentă
 Ejectia lenta este cuprinsa intre virful presiunii ventriculare si momentul
inchiderii valvelor semilunare. In aceasta faza, presiunile din ventriculi si
arterele mari scad, atit datorita incetinirii contractiei ventriculare, cit si
datorita golirii ventriculilor si acumularii singelui in vasele mari.Inaintea
terminarii ejectiei, datorita golirii ventriculilor si umplerii vaselor mari,
gradientul presional dintre acestea se inverseaza, dar singele continua sa
curga inspre vasele mari in intervalul denumit protodiastola, considerat
interval de inertie. Momentul inchiderii valvelor semilunare este marcat pe
curba de presiune din vasele mari de o mica incizura, urmata de o unda usor
ascendenta,incizura dicrota. Aceasta se datoreaza tendintei singelui de a
se intoarce spre ventriculi in momentul inchiderii valvelor sigmoide si izbirii
de valvele inchise, ce determina o discreta ascensiune presionala. Pe
parcursul ejectiei, ventriculii se golesc in special prin reducerea
diametrului lor transversal, volumul ejectat in vasele mari fiind de
aproximativ 70ml, denumit volum bataie sau volum sistolic. Cantitatea de
singe ramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se numeste volum telesistolic,
valoarea sa normala fiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si
volumul telediastolic (de la sfirsitul umplerii ventriculare) se numeste
fractie de ejectie. Durata ejectiei rapide este de 0,09secunde, iar a celei
lente de 0.13secunde.
Fazele diastolei ventriculare.
 Sfirsitul protodiastolei fiziologice este marcat de inchiderea valvelor
semilunare aortice si pulmonare. Relaxarea izovolumetrica este cuprinsa
intre momentul inchiderii valvelor semilunare si cel al deschiderii valvelor
atrio-ventriculare.In timpul acestei faze, ventriculii sint cavitati inchise
etans.

 Relaxarea izovolumetrica se termina atunci cind presiunea din ventriculi


scade sub nivelul presiunii din atrii, care in acest interval de timp creste
progresiv, datorita intoarcerii venoase. Acum se deschid valvele atrio-
ventriculare si incepe umplerea ventriculara. Relaxarea izovolumetrica
are o durata de 0,08sec. Procesul de relaxare este ca si cel contractil,
un proces activ, care consuma 15% din energia consumata de miocard. Ea
necesita recaptarea Ca 2+ fixat de Tn-C de catre RS, eveniment ce
permite disocierea actinei de miozina. Relaxarea izovolumetrica are loc in
timpul sau imediat dupa inlaturarea Ca activator din locurile de fixare
ale Tn-C, prin actiunea pompei de Ca de la nivelul RS. Relaxarea
izovolumetrica poate fi afectata atunci cind transportul Ca in RS intirzie,
sau cind afinitatea Tn-C pentru Ca creste. Aceste modificari patologice
pot fi cauzate de alterari structurale ale RS sau de scaderea
concentratiei de ATP in miocard.
 Faza de umplere ventriculara rapida incepe imediat dupa
deschiderea valvelor atrioventriculare. Singele patrunde cu viteza
in ventriculi, pe baza gradientului presional atrio-ventricular.Viteza
de curgere a singelui la nivelul orificiului mitral este de 0,9m/sec.
In timpul acestei faze, se realizeaza aprox.2/3 din umplerea
ventriculara, dar ponderea acestei faze variaza in functie de
frecventa cardiaca, de suprafata orificiului mitral si de complianta
ventriculara. Prin complianta intelegem raportul dintre variatia de
volum dV si variatia de presiune, dP, adica dV/dP. VD este mai
compliant comparativ cu VS, datorita peretilor mai subtiri. Durata
acestei faze este de 0,11secunde. Relaxarea ventriculara in
timpul fazei de umplere rapida este in mica masura activa, rolul cel
mai important fiind jucat de reculul elastic pasiv al peretelui
miocardic. Astfel, are loc o adevarata “suctiune” ventriculara, care
favorizeaza umplerea ventriculara.Pentru cordul drept, suctiunea
ventriculara se inregistreaza pe jugulograma, sub forma undei
negative “Y”. Complianta poate scadea in hipertrofiile ventriculare
(ingrosarea peretilor ventriculari), ceea ce duce la cresterea
presiunii diastolice.
 Faza de umplere ventriculara lenta incepe atunci cind
debitul singelui prin valvele atrio-ventriculare scade, datorita
scaderii gradientului presional atrio-ventricular prin golirea
atriilor si umplerea ventriculilor cu singe. In timpul umplerii
lente, denumita diastazis, are loc cresterea lenta a volumului
ventricular, in timp ce la nivel atrial presiunile scad lent,
atingind aproape un platou. Faza de umplere rapida si
diastazisul se realizeaza numai pe baza gradientului presional
atrio-ventricular. Ele au contributie majora la umplerea
ventriculara, ponderea sistolei atriale fiind mult mai mica.
Datorita diferentelor de regimuri presionale si de complianta
ale arterelor mari, nu exista o perfecta concordanta intre
fazele ciclului cardiac drept si sting. Astfel, mitrala se
deschide dupa tricuspida si se inchide inaintea ei, iar valva
aortica se deschide dupa valva pulmonara si se inchide inaintea
ei.Aceasta faza are o durata de 0,19secunde.
 Sistola atriala. Singele din venele mari se scurge spre atrii, de
unde peste 70% trece apoi in ventriculi, fara ca atriile sa se
contracte, si astfel, presiunea se mentine scazuta, de doar citiva
mmHg. Dupa unda P de pe EKG, care reprezinta depolarizarea
atriala, urmeaza contractia atriala, insotita de o cresterea presiunii
atriale pina la 4-6mmHg in AD si 7-8mmHg in AS. Durata acestei
faze este de 0,11secunde. Sistola atriala desavirseste umplerea
ventriculara, la care contribuie cu 25-30%,fara sa fie insa,
indispensabila. Ca dovada, in fibrilatia atriala, in care contractiile
atriale practic dispar, umplerea ventriculara se poate realiza atunci
cind frecventa si ritmul contractiilor ventriculare sint influentate
in mica masura. Umplerea ventriculara presistolica, datorata sistolei
atriale este activa si ea destinde peretele ventricular, contribuind
la cresterea volumului bataie, deci a performantei cardiace, prin
mecansismul Franck-Starling (atrial kick). Sistola atriala dreapta o
precede pe cea stinga, dar sistola VS o precede pe cea a VD.
 Perioada de ejectie a VD este mai lunga decit a VS, deoarece VS este mai
viguros si termina mai repede ejectia singelui in aorta. La sfirsitul sistolei
atriale, in fiecare ventricul se va acumula o cantitate de singe numita
volum telediastolic (end diastolic) de aprox. 120-130 ml. Presiunea
ventriculara corespunzatoare acestuia va fi de 5 - 6mmHg pentru VS
si 2,5mmHg pentru VD.

 Intreg ciclul atrial este defazat cu 0,10secunde fata de cel ventricular:


sistola atriala are loc la sfirsitul diastolei ventriculare, iar sistola
ventriculara are loc la sfirsitul sistolei atriale. Exista o perioada de
0,43secunde de diastola generala, cind ambele etaje ale cordului se afla in
stare de relaxare. Defazajul atrioventricular se datoreaza intirzierii
conducerii excitatiei electrice la nivelul nodului atrio-ventricular. Acest
fenomen nu este intimplator, ci asigura eficienta kick-ului atrial asupra
performantei cardiace. Aceasta depinde si de capacitatea de umplere
ventriculara din timpul relaxarii, exprimata de functia diastolica sau
lusitropa a ventriculilor. Factorii care influenteaza distensibilitatea
ventriculara sint extrinseci (pericardul, presiunea din cavitatea pleurala,
gradul de umplere a ventriculului contralateral, elasticitatea patului
coronarian) si intrinseci (elasticitatea pasiva ventriculara -reculul elastic
pasiv al peretelui ventricular-, grosimea si structura peretilor ventriculari,
elasticitatea activa (relaxare redusa sau incompleta), proprietatile
viscoelastice ale peretilor ventriculari).
 Cu virsta apar modificari ale elasticitatii peretilor ventriculari, ce au drept
efect cresterea timpului necesar realizarii relaxarii ventriculare. In conditii
patologice, cind scade complianta ventriculara, sistola atriala joaca un rol
important in desavirsirea umplerii ventriculare, pentru a asigura un
volum/bataie cit mai aproape de valoarea normala, asa cum se intimpla cind
relaxarea ventriculara intirzie la inceputul diastolei ventriculare, ca in cazul
ischemiei miocardice sau in cazul hipertrofiei peretelui ventricular.

 Sistola atriala mai este importanta si in cazul tahicardiilor si al stenozarii


valvelor atrioventriculare.

 Pe traseul presiunii intraatriale exista trei unde pozitive, a,c si v, vizibile si


pe jugulograma. Prima unda “a” este data de contractia atriala propriuzisa.
Unda “c” se datoreaza contractiei ventriculare, ce impinge in sus planseul
atrio-ventricular, tragind simultan si de peretii atriali. Simultan cu contractia
ventriculara, atriile se relaxeaza, presiunea intraatriala scade, dar apoi
creste, sub forma undei pozitive “v”, sincrona cu sfirsitul undei T de pe EKG,
datorita cresterii presiunii intraatriale in timpul umplerii lor cu singe, in timp
ce valvele atrioventriculare sint inchise.

 In timpul unui ciclu cardiac, inima genereaza presiuni si pompeaza volume de


singe, variabile ce pot fi inscrise grafic intr-un sistem cartezian de
coordonate. Astfel se obtine diagrama de lucru a ventriculului respectiv.
 Umplerea ventriculara incepe de la un volum ventricular de aprox. 50ml,
corespunzator volumului telesistolic, si de la o presiune ventriculara
foarte mica (aproape de 0mmHg). In timpul umplerii ventriculare, patrund
aprox 70ml de singe, volumul ventricular ajungind la aprox.120ml,
corespunzator volumului telediastolic. Cresterea de presiune
corespunzatoare acestei umpleri ventriculare este redusa, de 5-
6mmHg,situindu-se pe portiunea aprox.orizontala a interrelatiei volum-
presiune telediastolica.

 Contractia izovolumetrica se caracterizeaza prin cresterea presiunii


ventriculare pina la valoarea corespunzatoare presiunii diastolice din
aorta, fara modificarea volumului ventricular.

 Faza de ejectie se caracterizeaza prin cresterea in continuare a


presiunii intraventriculare, dar cu scaderea volumului ventricular, care
revine la valoarea telesistolica. Diferenta dintre volumul telediastolic si
cel telesistolic este volumul bataie.

 Relaxarea izovolumetrica este relaxarea activa a peretilor ventriculari,


avind drept efect scaderea presiunii intraventriculare, pina aproape de
0mmHg, in timp ce volumul ventricular este constant.
Duratele fazelor ciclului cardiac la om
 -contractia izovolumetrica 0,05 s

 -ejectia maxima (rapida) 0,09s

 -ejectia redusa (lenta) 0,13s

 Sistola totala 0,27s

 -protodiastola 0,04s

 -relaxarea izovolumetrica 0,08s

 -umplerea rapida 0,11s

 -diastaza 0,19s

 -sistola atriala 0,11s

 Diastola totala 0,53s

 Durata ciclului cardiac: 0,80s

 Frecventa cardiaca 75/min


Curbele volum presiune

 Curbele volum presiune reprezinta o alta modalitate de


ilustrare a fenomenelor mecanice ale inimii, facind abstractie
de factorul timp, tinind cont numai de interrelatia care se
stabileste intre volumul ventricular si presiunea
intraventriculara corespunzatoare acelui volum.

 Interrelatia volum-presiune diastolica se obtine prin


masurarea presiunii corespunzatoare diverselor volume de
umplere ventriculara. Cresterea volumului ventricular diastolic
pina la valori de aproximatov 150ml nu se insoteste de
modificari semnificative ale presiunii diastolice ventriculare.
Dar peste aceasta valoare, modificarea minima a volumului
ventricular duce la cresteri importante ale presiunii
ventriculare, ca expresie a proprietatilor elastice ale
miocardului si a prezentei sacului pericardic. Aceasta
interrelatie este expresia proprietatilor elastice ventriculare.
 Evaluarea umplerii diastolice se face pe baza relatiei volum/presiune
pe parcursul fazei de umplere ventriculara, panta acestei curbe
reprezentind rigiditatea ventriculara dP/dV (stiffness) in timp ce
inversul acesteia, dV/dP reprezinta complianta ventriculara. Pe
parcursul umplerii ventriculare, relatia volum/presiune nu este absolut
liniara, mai ales in situatii patologice. De regula, se determina
rigiditatea ventriculara pe parcursul diastazei.

 Ecografia Doppler este cea mai utilizata metoda pentru evaluarea


globala a functiei diastolice ventriculare, pentru ca foloseste aspectul
velocitatilor transmitrale pe parcursul umplerii ventriculare.

 Interrelatia volum-presiune sistolica se obtine prin masurarea


presiunii maxime realizata prin contractia ventriculara
corespunzatoare diferitelor volume ventriculare de umplere. Aceasta
presiune este cu atit mai mare cu cit la inceputul contractiei
ventriculul este mai plin cu singe, atingind un maxim la valori ale
volumului de umplere de 150-170ml. Aceasta interrelatie este
expresia contractilitatii miocardului.
Fracția de ejecție
 Fractia de ejectie este cel mai important indice pentru
caracterizarea fazei de ejectie;ea reprezinta proportia din volumul
ventricular initial care este expulzata in circulatie cu fiecare sistola.

Fej=VTD – VTS/VTD

 VTD= volum telediastolic ventricular

 VTS= volum telesistolic ventricular

 Determinarea fractiei de ejectie presupune masurarea volumelor


ventriculare telediastolic si telesistolic, care se poate face
angiografic, ecocardiografic, prin tehnici radioizotopice, prin
tomografie computerizata sau RMN. Valoarea normala a FE depinde
de metoda folosita pentru masurarea volumelor ventriculare TD si TS,
standardul de referinta fiind reprezentat de metoda angiografica. Pt
VS, valorile normale obtinute prin diverse metode variaza intre 0,55-
0,80, iar pt VD , valoarea normala este de aprox. 0,45.
Lucrul mecanic al inimii (W)

 Cu fiecare ciclu cardiac, VS presteaza LM, deoarece ejecteaza un anumit


volum de singe sub o anumita presiune. Acesta este denumit travaliu
“vizibil”, sau lucru mecanic “extern”. Inima consuma energie insa si pentru
efectuarea unui travaliu “invizibil”, care consta in tensionarea structurilor
elastice, in intinderea structurilor ce au o anumita viscozitate si in
rearanjarea fibrelor din peretele miocardic. Acest LM invizibil este lucrul
intern al inimii, proportional cu stressul parietal, considerat oarecum
sinonim cu tensiunea parietala. In conditii normale, lucrul intern este
neglijabil, el reprezentind aprox.5% din cel extern. In conditii patologice,
cind inima este obligata sa pompeze singe impotriva unor presiuni mari,
ponderea travaliului intern creste semnificativ. Din acest motiv, pentru
acelasi LM extern prestat, inima consuma mai mult oxigen cind pompeaza
volume mai mici de singe la presiuni ridicate, decit atunci cind pompeaza
volume mai mari la presiuni mai joase. Altfel spus, travaliul presional este
mai costisitor pentru inima decit cel volumic. Se spune ca inima este
“o pompa de presiune scumpa”. Tot datorita relatiei direct proportionale
dintre stressul parietal si lucrul intern, consumul de oxigen al cordurilor
dilatate este mai mare pentru acelasi lucru extern prestat.
 Pentru determinarea LM ventricular sistolic (Ws), se
calculeaza integrala produsului dintre presiunea sistolica
instantanee (P) si variatia de volum (V) a VS in timpul
sistolei. Practic, determinarea LM se face grafic, calculind
aria suprafetei buclei presiune-volum ventricular sistolic
pt VS. Este necesara inregistrarea continua a presiunii
intraventriculare, simultan cu determinarea
angiocardiografica a variatiei volumului VS, din 5 in 5
milisecunde. Aria de sub curba presiunii ca functie de
volum este LM ventricular sistolic.
Consumul miocardic de oxigen (MVO2)

 Cordul lucreaza fara intrerupere, motiv pentru care el nu


poate face datorie de oxigen. El functioneaza aproape
exclusiv pe baza energiei rezultate din metabolismul aerob.
In conditii de repaos, MVO2 este 10ml/min/100g. In efort
fizic maximal, consumul poate creste de 5-6 ori peste
valorile de repaos.

 Determinantii consumului miocardic de oxigen pot fi grupati


in majori si minori.
Determinanții majori

 Determinantii majori: masa miocardica, tensiunea


parietala, starea inotropa si frecventa cardiaca. Rolul
major ii revine tensiunii parietale. Cordurile obligate sa
pompeze impotriva unor baraje (stenoze ale caii de
evacuare) sau impedante crescute (hipertensiune
arteriala) intra mai des in “criza” de oxigen, comparativ cu
inimile supraincarcate volumic (persistenta de canal
arterial, DSA, DSV). Agentii inotropi pozitivi (Ca, digitala,
catecolaminele) cresc foarte mult MVO2. Dar, la cordurile
dilatate, agentii inotropi (digitala), reducind dimensiunile
cavitatii ventriculare, scad stressul parietal si scad, in
final, MVO2. Cresterea frecventei cardiace creste
consumul de oxigen, prin cresterea duratei totale a
sistolelor intr-un minut si prin efectul inotrop pozitiv al
frecventei.
Determinanții minori

 Determinantii minori sunt LM intern, energia necesara


activarii electrice si consumul bazal de oxigen (O2 minim,
necesar mentinerii in viata a miocardului oprit din
activitatea contractila). Cresterea fluxului coronarian, sau a
presiunii de perfuzie coronariana determina de asemenea o
crestere a MVO2. Clinic, determinarea valorii relative a
consumului miocardic de oxigen se poate estima inmultind
valoarea presiunii sistolice (mmHg) cu frecventa cardiaca.
Particularități ale metabolismului miocardic
 Miocardul, spre deosebite de mm. scheletici, nu are o perioada de
relaxare prelungita, si nu are posibilitatea de a acumula datorie de
oxigen, deoarece metabolismul sau este predominent aerob. Miocardul
are o serie de adaptari acestor conditii specifice lui: coeficientul de
extractie al O2 din singele arterial este foarte mare, 50-75% fata de
25% in circulatia sistemica; ca urmare, singele venos coronarian are o
saturatie scazuta in O2; In cazul unei suprasolicitari, miocardul nu
poate creste coeficientul de extractie, fiind extrem de sensibil la
tulburarile circulatiei coronariene; in plus, celula miocardica are un
continut ridicat de mioglobina, cromoproteina asemanatoare Hb, care
poate stoca anumite cantitati de O2 la nivelul ei. Substratul energetic
preferential al miocardului il constituie AG, spre deosebire de mm
scheletici utilizatori preferentiali de glucoza, ce are si varianta
anaeroba de metabolizare. AG furnizeaza prin degradare o mare
cantitate de energie, dar ei sint metabolizati exclusiv pe cale aeroba.
Echipamentul enzimatic al celulei miocardice este bine reprezentat
pentru ciclul Krebs si fosforilarea oxidativa, enzime ce se regasesc
exclusiv la nivel mitocondrial. Prin urmare, miocardul are un bogat
continut mitocondrial, ce reprezinta 30% din volumul celular.
Metabolismul AG

 AG provin din trigliceridele plasmatice, hidrolizate sub


actiunea lipoproteinlipazei; miocardul contine depozite de
TG, ce pot fi hidrolizate in AG. Metabolizarea exclusiv
aeroba a AG la nivel miocardic implica: formarea Acetil
CoA, degradarea oxidativa a acesteia la nivel mitocondrial
prin betaoxidare, dupa transferul prin mb.mitocondriala
datorat legarii gruparii acetil de carnitina, si degradarea
fragmentelor rezultate in urma betaoxidarii prin ciclul
Krebs. Betaoxidarea mitocondriala necesita o concentratie
optima de AG in mitocondrie si prezenta unor coenzime
NAD+, ce devin reduse in timpul reactiei, in forma NADH.
Nivelul crescut de coenzima redusa si nivel crescut de
acetil-Co-A intramitocondrial inhiba betaoxidarea.
Metabolismul glucozei

 Glucoza reprezinta un substrat energetic important pentru


miocard, mai ales in conditii de hipoxie. Patrunderea
glucozei in celula miocardica se face prin mecanism
insulino-dependent, prin intermediul receptorilor de
glucoza GLUT4, singurii controlati insulinic. Glucoza este
fosforilata sub controlul hexokinazei, formindu-se G-6-P.
Aceata poate fi degradata pe 3 cai: partial, pe calea
pentozofosfatilor, o cale putin activa in miocard in conditii
normale; sinteza de glicogen, de asemenea putin activa in
miocard, unde depozitele de glicogen sint reduse; glicoliza
anaeroba, in care G-6-P este degradata pina la stadiul de
piruvat. Toate reactiile se petrec in citoplasma si duc
la un cistig net de 2 molecule de ATP.
Metabolismul lactatului și piruvatului
 Piruvatul este produsul final al al glicolizei anaerobe. El
patrunde in mitocondria celulei miocardice si este oxidat
sub actiunea piruvat-dehidrogenazei,transformat in acetil-
Co-A intra in ciclul Krebs.

 Miocardul poate folosi lactatul produs in exces de mm


scheletici in activitate prin metabolism anaerob. Astfel, 0-
30% din lactatul plasmatic provenit din metabolismul
anaerob al mm scheletici este preluat de miocard. Aici, el
este oxidat intracitoplasmatic in piruvat, sub actiunea
LDH, piruvatul fiind degradat mai departe in ciclul Krebs.

 Metabolismul corpilor cetonici. Miocardul poate folosi,


mai ales in conditii de inanitie, corpii cetonici sintetizati de
mitocondriile hepatice. Rezulta acetil-Co-A, ce intra in
ciclul Krebs.
Utilizarea energiei de către miocard

 O parte din ATP rezultat in urma proceselor metabolice


celulare este folosit pentru sinteza de creatinfosfat (CP) prin
fosforilarea creatinei sub actiunea creatinfosfokinazei (CPK)
citoplasmatice si mitocondriale. CP este tamponul necesrar
mentinerii concentratiei de ATP atunci cind necesarul energetic
creste rapid, el servind transformarii ADP in ATP. Cea mai mare
parte a ATP este folosita la nivel celular ca furnizor de energie
pentru:

 -sinteza proteica in procese de reparare si regenerare celulara;

 -activitate a pompelor ionice ATP-azice (ATP-aza Na-K


dependenta, ATP-aza Ca dependenta), efectul fiziologic fiind
activitatea electrica a celulei;

 -interactiunea actina-miozina, dependenta metabolic de ATP-


aza miozinica, efectul fiziologic fiind contractia celulei
miocardice.
Ipoteza compartimentării funcționale a
energeticii miocardice

 Ipoteza compartimentarii functionale a energeticii


miocardice considera ca ATP-ul rezultat intracitoplasmatic
pe calea glicolizei anaerobe este folosit preferential pentru
procesele de transport ionic transmembranar si sustinerea
functiilor membranei celulare, in timp ce ATP-ul rezultat
intramitocondrial, pe calea ciclului Krebs este folosit
preferential pentru functia contractila a miocardului.
Miocardul hibernant

 Miocardul hibernant defineste conceptual un


miocard care este hipoperfuzat, are contractilitate
diminuata,dar isi poate recupera functia contractila
in conditiile restabilirii fluxului coronarian.
Metabolic, el e caracterizat prin suprimarea beta-
oxidarii AG, cu mentinerea functionala a glicolizei
anaerobe, ce asigura energia minimala pt.asigurarea
integritatii membranelor celulare. Evidentierea sa se
face in clinica cu scintigrafie cu Th201 si Tc99;
miocardul hibernant fixeaza tardiv acesti trasori,
spre deosebire de cel normal (cu fixare normala) sau
de cel necrotic, care nu ii fixeaza deloc.
CICLUL CARDIAC

Anatomia functionala a inimii. Rolul pericardului in conditii fiziologice. Acesta este de a


scadea frecarea peretilor cardiaci in timpul contractiei, datorita lichidului dintre foitele
pericardice, de a scadea mobilitatea cordului in mediastin, de a favoriza drenajul limfatic, de a
proteja impotriva infectiilor.Volumul de lichid din pericard influenteaza volumul cavitatilor
cardiace in timpul sistolei si diastolei. In situatiile patologice in care apar supraincarcari
bruste ale cavitatii pericardice cu lichid, pericardul devine factor major de inducere a
insuficientei cardiace acute, datorita impiedicarii umplerii diastolice ventriculare.

Peretii si cavitatile cordului. Atriile au peretii mai subtiri decit ai ventriculilor. Musculatura
lor este dispusa in doua straturi: unul dispus oblic, superficial, comun celor doua atrii, si un
strat profund, dispus perpendicular pe directia fibrelor superficiale, stratul profund fiind
dispus separat pentru cele 2 atrii. Rolul atriilor este de a face legatura intre sistemul venos si
ventriculi, ele constituind un rezervor elastic; ele mentin o presiune medie scazuta,
completeaza umplerea ventriculara si contribuie la inchiderea valvelor atrio-ventriculare.

Ventriculii constituie cea mai mare parte a masei musculare cardiace.VS reprezinta 50%
din greutatea totala a inimii.Peretii sai mai grosi se datoreaza presiunii mai mari din circulatia
sistemica, fata de circulatia pulmonara. Septul IV este considerat ca facind parte din VS;
septul are in portiunea sa superioara o structura fibroasa mai subtire. Miocardul ventricular
este considerat o structura formata din fibre interdigitate, a caror orientare variaza in functie
de zona in care se gasesc si in functie de fazele ciclului cardiac, realizind o structura cu aspect
penat sau de evantai japonez. Acest aranjament spatial ce se modifica in permanenta poate
explica mai multe fenomene:
-trecerea de la forma elipsoidala la cea sferica in sistola; usoara rotare spre stinga a axului
longitudinal si apropierea virfului inimii de peretele toracic in sistola; cresterea grosimii
peretilor ventriculari in timpul contractiei, fara cresterea masei musculare; modificarile de
stres (tensiunea/unitatea de suprafata) in timpul ciclului cardiac; stresul se repartizeaza
neuniform, in functie de curbura peretilor miocardici, ce variaza continuu in diferite zone, la
aceeasi presiune intracavitara.

AD contine orificiile de varsare ale venelor cave si orificiul sinusului coronar. Desi la unirea
venelor cu atriile nu exista un sistem valvular, in timpul sistolei atriale se produce un anumit
grad de baraj ce impiedica refluxul singelui, datorita fibrelor musculare atriale dispuse
circular in jurul orificiilor venoase. Single nu reflueaza din atrii in vene si datorita caracterului
peristaltic al contractiei atriale, care progreseaza de sus in jos.
Valvele atrioventriculare au foite subtiri si se deschid la presiuni mici, asa cum sint
diferentele de presiune dintre atrii si ventriculi in diastola. Mitrala are 2 foite (cuspide) iar
tricuspida 3. Marginile valvelor se insera prin intermediul cordajelor tendinoase de virful
muschilor papilari care pornesc din miocardul ventricular si au forma conica cu baza fixata
spre virful ventriculilor. VD are 3 mm papilari, iar VS-2. Contractia lor este importanta pentru
mentinerea in pozitie corecta a valvelor in timpul sistolei ventriculare. Inchiderea valvelor
atrio-ventriculare se face in momentul inceperii sistolei ventriculare,cind presiunea din
ventricul o depaseste pe cea din atriu. Suprafata totala a cuspidelor valvulare este foarte mare,
fiind aproximativ dublul orificiului valvular respectiv si permitind alipirea valvelor inchise pe
o mare suprafata. Apropierea foitelor valvulare se datoreaza mai multor factori, in afara de
contractia ventriculara: fluxului sanguin de-a lungul peretilor ventriculari, cu formare de
virtejuri si reculului elastic al peretilor ventriculari. In timpul sistolei, planul valvei mitrale
coboara 1-2cm spre apex, care la rindul sau urca spre baza inimii. Prezenta cordajelor

1
tendinoase ancorate de mm care se contracta, impiedica rasfringerea valvelor cardiace inspre
atrii; rupturi ale cordajelor tendinoase sau necroze ale mm.papilari pot determina
disfunctionalitati valvulare importante, unele incompatibile cu viata.
Sistola atriala, care o precede pe cea ventriculara, joaca un rol important in inchiderea
valvelor atrio-ventriculare.Ea aduce un surplus de singe in ventriculul deja plin, asociat cu
golirea deplina a atriului, gradientul presional atrio-ventricular inversindu-se si determinind
alipirea cuspidelor valvulare inaintea inceperii sistolei ventriculare. Absenta sistolei atriale
(fibrilatia atriala) sau intirzierea prea mare a sistolei ventriculare (blocuri AV) face ca valvele
sa pluteasca in torentul sanguin, fara a fi complet alipite la inceputul contractiei ventriculare,
astfel incit o mica regurgitare valvulara este invariabil prezenta.
Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face inaintea umplerii ventriculare, cind cuspisurile
valvulare deschise iau forma unei pilnii, ce opune rezistenta minima la curgerea singelui.
Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortica si pulmonara au structura similara, sint
alcatuite din 3 foite simetrice, de forma unor cuiburi de rindunica, fixate pe inelele valvulare.
Deschiderea valvelor sigmoide se realizeaza inaintea ejectiei ventriculare. Imediat dupa
deschidere, ele plutesc in torentul sanguin, mentinindu-se la oarecare distanta de peretele
arterial,datorita sinusurilor Valsalva (portiunea initiala mai dilatata a emergentei aortei), unde
se formeaza virtejuri de singe ce mentin cuspidele departate de peretii arteriali. Fenomenul
este important, deoarece mentine libere orificiile de emergenta ale arterelor coronare, situate
la acest nivel. Inchiderea valvelor se face la sfirsitul contractiei ventriculare.Fluxul aortic
incepe sa decelereze, moment in care presiunea de pe fata aortica a valvelor este mai mare
decit presiunea de pe fata ventriculara, ceea ce determina apropierea lor. Ejectia rapida a
singelui la presiuni mari si miscarile bruste ale valvelor sigmoide fac ca ele sa fie supuse la
presiuni mult mai mari comparativ cu valvele atrio-ventriculare.
Leziunile valvulare. Afectarea functiei valvelor cardiace se realizeaza prin stenoza si
insuficienta acestora, ambele modificind gradientele presionale de o parte si alta a valvei
lezate, cu urmari importante asupra functiei cardiace. Protezele valvulare folosite sint de doua
mari tipuri: metalice (cu bila, disc, sau aripioare semicirculare) si bioproteze (valve aortice
de porc, pericard, homogrefe din valve recoltate de la cadavru, sterilizate si crioprezervate
prin imersie in azot lichid). Calitatile acestor valve se traduc prin: comportament
hemodinamic, durabilitate si trombogenitate. Bioprotezele au un bun comportament
hemodinamic si sint putin trombogene, dar au o durata de viata limitata. Protezele metalice
sint durabile si au un bun comportament hemodinamic, dar sint trombogene si necesita
tratament anticoagulant.

Functia de pompa a inimii asigura deplasarea continua, intr-un singur sens a singelui.
Activitatea de pompa a inimii se desfasoara ciclic.
Descrierea miscarilor inimii ca intreg este dificila daca se incearca aplicarea pentru intreg
cordul a modelelor folosite pentru fibra miocardica izolata, din mai multe motive:
-orientarea fibrelor miocardice este complexa, fibrele nefiind paralele ca la muschiul papilar,
ci realizind o adevarata “buclare” in interiorul peretilor inimii;
-fibrele musculare cardiace nu se contracta simultan, ci intr-o anumita secventa, dictata de
secventa de activare electrica a inimii;
-cordul isi modifica forma si grosimea in timpul contractiei;
-forta exercitata in diferite parti ale inimii este variabila in functie de curbura peretilor
cardiaci.
Modificarile geometriei ventriculare. VS are forma unui cilindru cu un capat conoid,
realizind aspectul unui elipsoid cu pereti grosi. In timpul contractiei, el trece de la forma
elipsoidala la cea sferica prin scurtarea axei virf-baza, datorata coboririi planului valvei
mitrale spre apex, care urca spre baza inimii si prin alungirea axei transversale, asociata cu

2
ingrosarea peretilor ventriculari, ceea ce face ca per global, diametrul intracavitar transversal
sa scada. Astfel, VS actioneaza ca o pompa de mare presiune, adaptata expulziei unor cantitati
importante de singe impotriva unor presiuni mari din aorta.
VD are forma unei pungi, care face parte dintr-o sfera, septul IV avind o forma convexa spre
cavitatea VD, iar peretele liber fiind asemanator unei calote sferice care infasoara septul.
Expulzia singelui din VD se face prin trei mecanisme:
-scurtarea axului longitudinal prin contractia fasciculelor musculare si a mm papilari, ce trag
inelul valvei tricuspidei in jos;
-contractia peretelui liber ventricular care este concav si se apropie astfel de septul IV;
-contractia fasciculelor miocardice circulare ale VS, care determina cresterea convexitatii
septului IV, micsorind axul transversal al VD. Astfel, VD reuseste o miscare de “burduf” care
permite expulzia unei cantitati importante de singe fara cresterea mare a presiunii
ventriculare. Diferentele de geometrie intre cei 2 ventriculi permit pastrarea unui volum
sistolic egal, in conditiile in care ei lucreaza in regimuri presionale foarte diferite.
Tensiunea la nivelul peretilor miocardici. Scurtarea elementelor contractile din miocard
genereaza la nivelul peretilor cordului o tensiune, ce va genera la rindul ei la nivelul
cavitatilor cardiace presiunea ce va asigura circulatia singelui. Tensiunea miocardica
reprezinta forta care actioneaza asupra unei felii ipotetice de miocard, generind in interiorul
cavitatii o presiune invers proportionala cu raza cavitatii. Notiunea de stress folosita in sens
sinonim, reprezinta forta ce actioneaza pe unitatea de suprafata. Geometria cavitatilor
ventriculare are rol important in determinarea stressului parietal, deoarece acesta
actioneaza la nivel ventricular pe trei directii: circumferential, radial si meridional.
Tensiunea dezvoltata in miocard este principalul factor determinant al consumului
miocardic de O2.
Considerind in mod simplificat VS o sfera sau un elipsoid, se poate aplica legea Laplace,care
stabileste interelatia dintre presiune si tensiunea din perete, in functie de raza si grosimea
peretelui. T = P X R/2h, unde T este tensiunea din peretele ventricular, p este presiunea
intracavitara si h este grosimea peretelui. De fapt, este o simplificare excesiva, datorata formei
complexe a VS si alcatuirii sale din elemente cu elasticitate diferita. Cu toate acestea, relatia
este utila pentru a intelege mecanica inimii si factorii care conditioneaza consumul de oxigen
in miocard. Astfel, cresterea presiunii intraventriculare duce la cresterea tensiunii;hipertrofia
ventriculara (ingrosarea peretilor ventriculari) ca raspuns la o suprasolicitare mecanica (ca in
stenoza aortica) determina scaderea tensiunii in perete, permitind mentinerea presiunii de
perfuzie intr-un mod mai economic; dilatatia ventriculara (cresterea diametrului cavitatii
ventriculare) creste tensiunea la perete, determinind cresterea consumului miocardic de
oxigen.
Ciclul cardiac (revolutia cardiaca): este cuplul functional format dintr-o perioada de
contractie a cordului (sistola) urmata de o perioada de relaxare (diastola). Analiza detaliata a
fazelor fiecarei perioade este posibila datorita inregistrarilor simultane mecano-, fono- si
electrocardiografice, si datorita inregistrarilor de presiuni atriale,ventriculare stingi si aortice.
Clasic, exista 2 metode de a investiga ciclul cardiac:clinic si functional;
Clinic, perioadele si fazele ciclului cardiac sint apreciate cu ajutorul pulsului arterial si al
auscultatiei inimii. Astfel, sistola coincide cu perceperea expansiunii arteriale pulsatile. Ea
debuteaza odata cu zgomotul I si se termina la inceputul zgomotului II, iar diastola este
cuprinsa intre zgomotul II si zgomotul I ale ciclului cardiac. Clinicianul subimparte aceste
perioade sistolica si diastolica in cite trei faze egale ca durata, denumite proto-, mezo- si
telesistola, respectiv diastola.
Revolutia cardiaca fiziologica este analizata pe baza inregistrarilor poligrafice directe
(cateterism cardiac) sau indirecte (mecanograme, EKG). Se poate inregistra un ciclu atrial
drept sau sting si un ciclu ventricular drept sau sting. In mod curent se inregistreaza

3
ventriculul sting (VS), prin metoda poligrafica indirecta dezvoltata de Weissler. Durata
sistolei este mai mica decit a diastolei, pentru o frecventa a nodului sino-atrial de 75/batai pe
minut, durata unui ciclu cardiac este de 0,80 secunde, din care sistola ventriculara dureaza
0,27 secunde, iar diastola-0,53secunde.
Fazele sistolei ventriculare. Odata cu inceputul contractiei ventriculare, presiunea
intracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a valvei mitrale (MI). Acest
moment, considerat ca inceputul sistolei ventriculare stingi, se observa atit pe
echocardiografie cit si pe fonocardiograma, ca prima vibratie ampla a zgomotului I (Z1 sau
S1). Odata cu inchiderea mitralei, ventriculul devine o cavitate inchisa. Contractia sa nu poate
modifica volumul sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea in continuare
foarte abrupta a presiunii intracavitare si a stressului parietal, adica a tensiunii parietale,
definita ca forta exercitata pe unitatea de lungime(dyne/cm) atit la nivelul fibrei miocardice
unice, cit si la nivelul peretului ventricular. Legea Laplace permite calculul tensiunii parietale
ventriculare din formula: T = P x r/2h, unde T este tensiunea parietala, P este presiunea
intracavitara ventriculara, r este raza cavitatii ventriculare si h este grosimea peretelui
ventricular.
Termenii de stress parietal si tensiune parietala nu sint propriuzis sinonimi, deoarece stressul
este forta ce actioneaza pe unitatea de suprafata, masurata in dyne/cm2. Contractia fibrelor
miocardice genereaza de fapt stress.
Aceasta faza dureaza aproximativ 0,05secunde si reprezinta faza de contractie
izovolumetrica (izometrica) sau contractia ventriculara izocora. Desi are o durata scurta, ea
are un rol important in antrenamentul bataie cu bataie al miocardului. Cind presiunea din VS
depaseste valoarea de 80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD
depaseste putin valoarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui in artera pulmonara), valvele
semilunare se deschid si incepe urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica,
sau de ejectie. Aceasta faza cuprinde la rindul ei faza de ejectie rapida si faza de ejectie
lenta.
Faza de ejectie rapida incepe odata cu deschiderea valvelor semilunare aortice si
pulmonare.Din acest moment, VS comunica larg cu aorta, formind o cavitate cu 2
compartimente, in care presiunile evolueaza concordant. In timpul ejectiei rapide, circa 2/3
din cantitatea de singe din ventriculi sint expulzate cu viteza mare in aorta si
pulmonara.Ejectia rapida cuprinde scurtul interval de timp dintre deschiderea sigmoidelor si
atingerea valorii maxime a presiunii intraventriculare. Aceste valori sint de 120mmHg
pentru VS si 25mmHg pentru VD. Diferentele presionale dintre cei doi ventriculi se
datoreaza fortei de contractie diferite ale celor doi ventriculi si compliantei mai mari a arterei
pulmonare. Desi in conditiile unei frecvente cardiace normale ejectia rapida reprezinta in jur
de 1/3 din totalul fazei de ejectie, in acest timp ea determina golirea a 60% din volumul
bataie.
Ejectia lenta este cuprinsa intre virful presiunii ventriculare si momentul inchiderii valvelor
semilunare. In aceasta faza, presiunile din ventriculi si arterele mari scad, atit datorita
incetinirii contractiei ventriculare, cit si datorita golirii ventriculilor si acumularii singelui in
vasele mari.Inaintea terminarii ejectiei, datorita golirii ventriculilor si umplerii vaselor mari,
gradientul presional dintre acestea se inverseaza, dar singele continua sa curga inspre vasele
mari in intervalul denumit protodiastola, considerat interval de inertie. Momentul inchiderii
valvelor semilunare este marcat pe curba de presiune din vasele mari de o mica incizura,
urmata de o unda usor ascendenta,incizura dicrota. Aceasta se datoreaza tendintei singelui de
a se intoarce spre ventriculi in momentul inchiderii valvelor sigmoide si izbirii de valvele
inchise, ce determina o discreta ascensiune presionala. Pe parcursul ejectiei, ventriculii se
golesc in special prin reducerea diametrului lor transversal, volumul ejectat in vasele mari
fiind de aproximativ 70ml, denumit volum bataie sau volum sistolic. Cantitatea de singe

4
ramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se numeste volum telesistolic, valoarea sa normala
fiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si volumul telediastolic (de la sfirsitul
umplerii ventriculare) se numeste fractie de ejectie. Durata ejectiei rapide este de
0,09secunde, iar a celei lente de 0.13secunde.
Fazele diastolei ventriculare. Sfirsitul protodiastolei fiziologice este marcat de inchiderea
valvelor semilunare aortice si pulmonare. Relaxarea izovolumetrica este cuprinsa intre
momentul inchiderii valvelor semilunare si cel al deschiderii valvelor atrio-ventriculare.In
timpul acestei faze, ventriculii sint cavitati inchise etans.
Relaxarea izovolumetrica se termina atunci cind presiunea din ventriculi scade sub nivelul
presiunii din atrii, care in acest interval de timp creste progresiv, datorita intoarcerii venoase.
Acum se deschid valvele atrio-ventriculare si incepe umplerea ventriculara. Relaxarea
izovolumetrica are o durata de 0,08sec. Procesul de relaxare este ca si cel contractil, un proces
activ, care consuma 15% din energia consumata de miocard. Ea necesita recaptarea Ca 2+
fixat de Tn-C de catre RS, eveniment ce permite disocierea actinei de miozina. Relaxarea
izovolumetrica are loc in timpul sau imediat dupa inlaturarea Ca activator din locurile de
fixare ale Tn-C, prin actiunea pompei de Ca de la nivelul RS. Relaxarea izovolumetrica poate
fi afectata atunci cind transportul Ca in RS intirzie, sau cind afinitatea Tn-C pentru Ca creste.
Aceste modificari patologice pot fi cauzate de alterari structurale ale RS sau de scaderea
concentratiei de ATP in miocard.
Faza de umplere ventriculara rapida incepe imediat dupa deschiderea valvelor
atrioventriculare. Singele patrunde cu viteza in ventriculi, pe baza gradientului presional atrio-
ventricular.Viteza de curgere a singelui la nivelul orificiului mitral este de 0,9m/sec. In timpul
acestei faze, se realizeaza aprox.2/3 din umplerea ventriculara, dar ponderea acestei faze
variaza in functie de frecventa cardiaca, de suprafata orificiului mitral si de complianta
ventriculara. Prin complianta intelegem raportul dintre variatia de volum dV si variatia de
presiune, dP, adica dV/dP. VD este mai compliant comparativ cu VS, datorita peretilor mai
subtiri. Durata acestei faze este de 0,11secunde. Relaxarea ventriculara in timpul fazei de
umplere rapida este in mica masura activa, rolul cel mai important fiind jucat de reculul
elastic pasiv al peretelui miocardic. Astfel, are loc o adevarata “suctiune” ventriculara, care
favorizeaza umplerea ventriculara.Pentru cordul drept, suctiunea ventriculara se inregistreaza
pe jugulograma, sub forma undei negative “Y”. Complianta poate scadea in hipertrofiile
ventriculare (ingrosarea peretilor ventriculari), ceea ce duce la cresterea presiunii diastolice.
Faza de umplere ventriculara lenta incepe atunci cind debitul singelui prin valvele atrio-
ventriculare scade, datorita scaderii gradientului presional atrio-ventricular prin golirea atriilor
si umplerea ventriculilor cu singe. In timpul umplerii lente, denumita diastazis, are loc
cresterea lenta a volumului ventricular, in timp ce la nivel atrial presiunile scad lent, atingind
aproape un platou. Faza de umplere rapida si diastazisul se realizeaza numai pe baza
gradientului presional atrio-ventricular. Ele au contributie majora la umplerea ventriculara,
ponderea sistolei atriale fiind mult mai mica. Datorita diferentelor de regimuri presionale si de
complianta ale arterelor mari, nu exista o perfecta concordanta intre fazele ciclului cardiac
drept si sting. Astfel, mitrala se deschide dupa tricuspida si se inchide inaintea ei, iar valva
aortica se deschide dupa valva pulmonara si se inchide inaintea ei.Aceasta faza are o durata de
0,19secunde.
Sistola atriala. Singele din venele mari se scurge spre atrii, de unde peste 70% trece apoi in
ventriculi, fara ca atriile sa se contracte, si astfel, presiunea se mentine scazuta, de doar citiva
mmHg. Dupa unda P de pe EKG, care reprezinta depolarizarea atriala, urmeaza contractia
atriala, insotita de o cresterea presiunii atriale pina la 4-6mmHg in AD si 7-8mmHg in AS.
Durata acestei faze este de 0,11secunde. Sistola atriala desavirseste umplerea ventriculara, la
care contribuie cu 25-30%,fara sa fie insa, indispensabila. Ca dovada, in fibrilatia atriala, in
care contractiile atriale practic dispar, umplerea ventriculara se poate realiza atunci cind

5
frecventa si ritmul contractiilor ventriculare sint influentate in mica masura. Umplerea
ventriculara presistolica, datorata sistolei atriale este activa si ea destinde peretele ventricular,
contribuind la cresterea volumului bataie, deci a performantei cardiace, prin mecansismul
Franck-Starling (atrial kick). Sistola atriala dreapta o precede pe cea stinga, dar sistola VS o
precede pe cea a VD.
Perioada de ejectie a VD este mai lunga decit a VS, deoarece VS este mai viguros si termina
mai repede ejectia singelui in aorta. La sfirsitul sistolei atriale, in fiecare ventricul se va
acumula o cantitate de singe numita volum telediastolic (end diastolic) de aprox. 120-130 ml.
Presiunea ventriculara corespunzatoare acestuia va fi de 5 - 6mmHg pentru VS si
2,5mmHg pentru VD.
Intreg ciclul atrial este defazat cu 0,10secunde fata de cel ventricular: sistola atriala are loc la
sfirsitul diastolei ventriculare, iar sistola ventriculara are loc la sfirsitul sistolei atriale. Exista
o perioada de 0,43secunde de diastola generala, cind ambele etaje ale cordului se afla in stare
de relaxare. Defazajul atrioventricular se datoreaza intirzierii conducerii excitatiei electrice la
nivelul nodului atrio-ventricular. Acest fenomen nu este intimplator, ci asigura eficienta kick-
ului atrial asupra performantei cardiace. Aceasta depinde si de capacitatea de umplere
ventriculara din timpul relaxarii, exprimata de functia diastolica sau lusitropa a
ventriculilor. Factorii care influenteaza distensibilitatea ventriculara sint extrinseci
(pericardul, presiunea din cavitatea pleurala, gradul de umplere a ventriculului contralateral,
elasticitatea patului coronarian) si intrinseci (elasticitatea pasiva ventriculara -reculul elastic
pasiv al peretelui ventricular-, grosimea si structura peretilor ventriculari, elasticitatea activa
(relaxare redusa sau incompleta), proprietatile viscoelastice ale peretilor ventriculari). Cu
virsta apar modificari ale elasticitatii peretilor ventriculari, ce au drept efect cresterea
timpului necesar realizarii relaxarii ventriculare. In conditii patologice, cind scade complianta
ventriculara, sistola atriala joaca un rol important in desavirsirea umplerii ventriculare, pentru
a asigura un volum/bataie cit mai aproape de valoarea normala, asa cum se intimpla cind
relaxarea ventriculara intirzie la inceputul diastolei ventriculare, ca in cazul ischemiei
miocardice sau in cazul hipertrofiei peretelui ventricular.
Sistola atriala mai este importanta si in cazul tahicardiilor si al stenozarii valvelor
atrioventriculare.
Pe traseul presiunii intraatriale exista trei unde pozitive, a,c si v, vizibile si pe jugulograma.
Prima unda “a” este data de contractia atriala propriuzisa. Unda “c” se datoreaza contractiei
ventriculare, ce impinge in sus planseul atrio-ventricular, tragind simultan si de peretii atriali.
Simultan cu contractia ventriculara, atriile se relaxeaza, presiunea intraatriala scade, dar apoi
creste, sub forma undei pozitive “v”, sincrona cu sfirsitul undei T de pe EKG, datorita
cresterii presiunii intraatriale in timpul umplerii lor cu singe, in timp ce valvele
atrioventriculare sint inchise.
In timpul unui ciclu cardiac, inima genereaza presiuni si pompeaza volume de singe,
variabile ce pot fi inscrise grafic intr-un sistem cartezian de coordonate. Astfel se obtine
diagrama de lucru a ventriculului respectiv.
Umplerea ventriculara incepe de la un volum ventricular de aprox. 50ml, corespunzator
volumului telesistolic, si de la o presiune ventriculara foarte mica (aproape de 0mmHg). In
timpul umplerii ventriculare, patrund aprox 70ml de singe, volumul ventricular ajungind la
aprox.120ml, corespunzator volumului telediastolic. Cresterea de presiune corespunzatoare
acestei umpleri ventriculare este redusa, de 5-6mmHg,situindu-se pe portiunea
aprox.orizontala a interrelatiei volum-presiune telediastolica.
Contractia izovolumetrica se caracterizeaza prin cresterea presiunii ventriculare pina la
valoarea corespunzatoare presiunii diastolice din aorta, fara modificarea volumului
ventricular.

6
Faza de ejectie se caracterizeaza prin cresterea in continuare a presiunii intraventriculare, dar
cu scaderea volumului ventricular, care revine la valoarea telesistolica. Diferenta dintre
volumul telediastolic si cel telesistolic este volumul bataie.
Relaxarea izovolumetrica este relaxarea activa a peretilor ventriculari, avind drept efect
scaderea presiunii intraventriculare, pina aproape de 0mmHg, in timp ce volumul ventricular
este constant.
Duratele fazelor ciclului cardiac la om
-contractia izovolumetrica 0,05 s
-ejectia maxima (rapida) 0,09s
-ejectia redusa (lenta) 0,13s
Sistola totala 0,27s
-protodiastola 0,04s
-relaxarea izovolumetrica 0,08s
-umplerea rapida 0,11s
-diastaza 0,19s
-sistola atriala 0,11s
Diastola totala 0,53s
Durata ciclului cardiac: 0,80s
Frecventa cardiaca 75/min
Curbele volum presiune reprezinta o alta modalitate de ilustrare a fenomenelor mecanice ale
inimii, facind abstractie de factorul timp, tinind cont numai de interrelatia care se stabileste
intre volumul ventricular si presiunea intraventriculara corespunzatoare acelui volum.
Interrelatia volum-presiune diastolica se obtine prin masurarea presiunii corespunzatoare
diverselor volume de umplere ventriculara. Cresterea volumului ventricular diastolic pina la
valori de aproximatov 150ml nu se insoteste de modificari semnificative ale presiunii
diastolice ventriculare. Dar peste aceasta valoare, modificarea minima a volumului ventricular
duce la cresteri importante ale presiunii ventriculare, ca expresie a proprietatilor elastice ale
miocardului si a prezentei sacului pericardic. Aceasta interrelatie este expresia proprietatilor
elastice ventriculare.
Evaluarea umplerii diastolice se face pe baza relatiei volum/presiune pe parcursul fazei de
umplere ventriculara, panta acestei curbe reprezentind rigiditatea ventriculara dP/dV
(stiffness) in timp ce inversul acesteia, dV/dP reprezinta complianta ventriculara. Pe
parcursul umplerii ventriculare, relatia volum/presiune nu este absolut liniara, mai ales in
situatii patologice. De regula, se determina rigiditatea ventriculara pe parcursul diastazei.
Ecografia Doppler este cea mai utilizata metoda pentru evaluarea globala a functiei diastolice
ventriculare, pentru ca foloseste aspectul velocitatilor transmitrale pe parcursul umplerii
ventriculare.
Interrelatia volum-presiune sistolica se obtine prin masurarea presiunii maxime realizata
prin contractia ventriculara corespunzatoare diferitelor volume ventriculare de umplere.
Aceasta presiune este cu atit mai mare cu cit la inceputul contractiei ventriculul este mai plin
cu singe, atingind un maxim la valori ale volumului de umplere de 150-170ml. Aceasta
interrelatie este expresia contractilitatii miocardului.

Fractia de ejectie este cel mai important indice pentru caracterizarea fazei de ejectie;ea
reprezinta proportia din volumul ventricular initial care este expulzata in circulatie cu fiecare
sistola.
Fej=VTD – VTS/VTD
VTD= volum telediastolic ventricular
VTS= volum telesistolic ventricular

7
Determinarea fractiei de ejectie presupune masurarea volumelor ventriculare telediastolic si
telesistolic, care se poate face angiografic, ecocardiografic, prin tehnici radioizotopice, prin
tomografie computerizata sau RMN. Valoarea normala a FE depinde de metoda folosita
pentru masurarea volumelor ventriculare TD si TS, standardul de referinta fiind reprezentat de
metoda angiografica. Pt VS, valorile normale obtinute prin diverse metode variaza intre 0,55-
0,80, iar pt VD , valoarea normala este de aprox. 0,45.
Lucrul mecanic al inimii (W). Cu fiecare ciclu cardiac, VS presteaza LM, deoarece
ejecteaza un anumit volum de singe sub o anumita presiune. Acesta este denumit travaliu
“vizibil”, sau lucru mecanic “extern”. Inima consuma energie insa si pentru efectuarea unui
travaliu “invizibil”, care consta in tensionarea structurilor elastice, in intinderea structurilor ce
au o anumita viscozitate si in rearanjarea fibrelor din peretele miocardic. Acest LM invizibil
este lucrul intern al inimii, proportional cu stressul parietal, considerat oarecum sinonim cu
tensiunea parietala. In conditii normale, lucrul intern este neglijabil, el reprezentind aprox.5%
din cel extern. In conditii patologice, cind inima este obligata sa pompeze singe impotriva
unor presiuni mari, ponderea travaliului intern creste semnificativ. Din acest motiv, pentru
acelasi LM extern prestat, inima consuma mai mult oxigen cind pompeaza volume mai mici
de singe la presiuni ridicate, decit atunci cind pompeaza volume mai mari la presiuni mai
joase. Altfel spus, travaliul presional este mai costisitor pentru inima decit cel volumic.
Se spune ca inima este “o pompa de presiune scumpa”. Tot datorita relatiei direct
proportionale dintre stressul parietal si lucrul intern, consumul de oxigen al cordurilor dilatate
este mai mare pentru acelasi lucru extern prestat.
Pentru determinarea LM ventricular sistolic (Ws), se calculeaza integrala produsului dintre
presiunea sistolica instantanee (P) si variatia de volum (V) a VS in timpul sistolei. Practic,
determinarea LM se face grafic, calculind aria suprafetei buclei presiune-volum ventricular
sistolic pt VS. Este necesara inregistrarea continua a presiunii intraventriculare, simultan cu
determinarea angiocardiografica a variatiei volumului VS, din 5 in 5 milisecunde. Aria de sub
curba presiunii ca functie de volum este LM ventricular sistolic.
Consumul miocardic de oxigen (MVO2). Cordul lucreaza fara intrerupere, motiv pentru
care el nu poate face datorie de oxigen. El functioneaza aproape exclusiv pe baza energiei
rezultate din metabolismul aerob. In conditii de repaos, MVO2 este 10ml/min/100g. In efort
fizic maximal, consumul poate creste de 5-6 ori peste valorile de repaos.
Determinantii consumului miocardic de oxigen pot fi grupati in majori si minori.
Determinanti imajori: masa miocardica, tensiunea parietala, starea inotropa si frecventa
cardiaca. Rolul major ii revine tensiunii parietale. Cordurile obligate sa pompeze impotriva
unor baraje (stenoze ale caii de evacuare) sau impedante crescute (hipertensiune arteriala)
intra mai des in “criza” de oxigen, comparativ cu inimile supraincarcate volumic (persistenta
de canal arterial, DSA, DSV). Agentii inotropi pozitivi (Ca, digitala, catecolaminele) cresc
foarte mult MVO2. Dar, la cordurile dilatate, agentii inotropi (digitala), reducind dimensiunile
cavitatii ventriculare, scad stressul parietal si scad, in final, MVO2. Cresterea frecventei
cardiace creste consumul de oxigen, prin cresterea duratei totale a sistolelor intr-un minut si
prin efectul inotrop pozitiv al frecventei.
Determinantii minori sint LM intern, energia necesara activarii electrice si consumul bazal
de oxigen (O2 minim, necesar mentinerii in viata a miocardului oprit din activitatea
contractila). Cresterea fluxului coronarian, sau a presiunii de perfuzie coronariana determina
de asemenea o crestere a MVO2. Clinic, determinarea valorii relative a consumului miocardic
de oxigen se poate estima inmultind valoarea presiunii sistolice (mmHg) cu frecventa
cardiaca.
Particularitati ale metabolismului miocardic. Miocardul, spre deosebite de mm. scheletici,
nu are o perioada de relaxare prelungita, si nu are posibilitatea de a acumula datorie de
oxigen, deoarece metabolismul sau este predominent aerob. Miocardul are o serie de adaptari

8
acestor conditii specifice lui: coeficientul de extractie al O2 din singele arterial este foarte
mare, 50-75% fata de 25% in circulatia sistemica; ca urmare, singele venos coronarian are o
saturatie scazuta in O2; In cazul unei suprasolicitari, miocardul nu poate creste coeficientul de
extractie, fiind extrem de sensibil la tulburarile circulatiei coronariene; in plus, celula
miocardica are un continut ridicat de mioglobina, cromoproteina asemanatoare Hb, care poate
stoca anumite cantitati de O2 la nivelul ei. Substratul energetic preferential al miocardului il
constituie AG, spre deosebire de mm scheletici utilizatori preferentiali de glucoza, ce are si
varianta anaeroba de metabolizare. AG furnizeaza prin degradare o mare cantitate de energie,
dar ei sint metabolizati exclusiv pe cale aeroba. Echipamentul enzimatic al celulei miocardice
este bine reprezentat pentru ciclul Krebs si fosforilarea oxidativa, enzime ce se regasesc
exclusiv la nivel mitocondrial. Prin urmare, miocardul are un bogat continut mitocondrial, ce
reprezinta 30% din volumul celular.
Metabolismul AG. AG provin din trigliceridele plasmatice, hidrolizate sub actiunea
lipoproteinlipazei; miocardul contine depozite de TG, ce pot fi hidrolizate in AG.
Metabolizarea exclusiv aeroba a AG la nivel miocardic implica: formarea de Acil CoA,
degradarea oxidativa a acesteia la nivel mitocondrial prin betaoxidare, dupa transferul prin
mb.mitocondriala datorat legarii gruparii acil de carnitina, si degradarea fragmentelor
rezultate in urma betaoxidarii prin ciclul Krebs. Betaoxidarea mitocondriala necesita o
concentratie optima de AG in mitocondrie si prezenta unor coenzime NAD+, ce devin reduse
in timpul reactiei, in forma NADH. Nivelul crescut de coenzima redusa si nivel crescut de
acetil-Co-A intramitocondrial inhiba betaoxidarea.
Metabolismul glucozei. Glucoza reprezinta un substrat energetic important pentru miocard,
mai ales in conditii de hipoxie. Patrunderea glucozei in celula miocardica se face prin
mecanism insulino-dependent, prin intermediul receptorilor de glucoza GLUT4, singurii
controlati insulinic. Glucoza este fosforilata sub controlul hexokinazei, formindu-se G-6-P.
Aceata poate fi degradata pe 3 cai: partial, pe calea pentozofosfatilor, o cale putin activa in
miocard in conditii normale; sinteza de glicogen, de asemenea putin activa in miocard, unde
depozitele de glicogen sint reduse; glicoliza anaeroba, in care G-6-P este degradata pina la
stadiul de piruvat. Toate reactiile se petrec in citoplasma si duc la un cistig net de 2
molecule de ATP.
Metabolismul lactatului si piruvatului. Piruvatul este produsul finalal al glicolizei anaerobe.
El patrunde in mitocondria celulei miocardice si este oxidat sub actiunea piruvat-
dehidrogenazei,transformat in acetil-Co-A intra in ciclul Krebs.
Miocardul poate folosi lactatul produs in exces de mm scheletici in activitate prin metabolism
anaerob. Astfel, 0-30% din lactatul plasmatic provenit din metabolismul anaerob al mm
scheletici este preluat de miocard. Aici, el este oxidat intracitoplasmatic in piruvat, sub
actiunea LDH, piruvatul fiind degradat mai departe in ciclul Krebs.
Metabolismul corpilor cetonici. Miocardul poate folosi, mai ales in conditii de inanitie,
corpii cetonici sintetizati de mitocondriile hepatice. Rezulta acetil-Co-A, ce intra in ciclul
Krebs.
Utilizarea energiei de catre miocard. O parte din ATP rezultat in urma proceselor
metabolice celulare este folosit pentru sinteza de creatinfosfat (CP) prin fosforilarea creatinei
sub actiunea creatinfosfokinazei (CPK) citoplasmatice si mitocondriale. CP este tamponul
necesrar mentinerii concentratiei de ATP atunci cind necesarul energetic creste rapid, el
servind transformarii ADP in ATP. Cea mai mare parte a ATP este folosita la nivel celular ca
furnizor de energie pentru:
-sinteza proteica in procese de reparare si regenerare celulara;
-activitate a pompelor ionice ATP-azice (ATP-aza Na-K dependenta, ATP-aza Ca
dependenta), efectul fiziologic fiind activitatea electrica a celulei;

9
-interactiunea actina-miozina, dependenta metabolic de ATP-aza miozinica, efectul
fiziologic fiind contractia celulei miocardice.
Ipoteza compartimentarii functionale a energeticii miocardice considera ca ATP-ul
rezultat intracitoplasmatic pe calea glicolizei anaerobe este folosit preferential pentru
procesele de transport ionic transmembranar si sustinerea functiilor membranei celulare, in
timp ce ATP-ul rezultat intramitocondrial, pe calea ciclului Krebs este folosit preferential
pentru functia contractila a miocardului.
Miocardul hibernant defineste conceptual un miocard care este hipoperfuzat, are
contractilitate diminuata,dar isi poate recupera functia contractila in conditiile restabilirii
fluxului coronarian. Metabolic, el e caracterizat prin suprimarea beta-oxidarii AG, cu
mentinerea functionala a glicolizei anaerobe, ce asigura energia minimala pt.asigurarea
integritatii membranelor celulare. Evidentierea sa se face in clinica cu scintigrafie cu Th201 si
Tc99; miocardul hibernant fixeaza tardiv acesti trasori, spre deosebire de cel normal (cu fixare
normala) sau de cel necrotic, care nu ii fixeaza deloc.

10
Mecanograme
MECANOCARDIOGRAMELE
Sînt inregistrări neinvazive ale manifestărilor externe determinate de
activitatea mecanică a inimii. Valoarea măsuratorilor crește prin
utilizarea de trasee poligrafice, adică înregistrarea simultană a mai
multor mecanograme, raportate la EKG ca traseu de referință.
CAROTIDOGRAMA sau pulsul carotidian este înregistrarea variațiilor
de volum ale arterei carotide în timpul ejecției VS. Tehnica de
înregistrare este prin pletismografie fotoelectrică sau prin plasarea
de traductori mecanici în dreptul a. carotide, la nivelul marginii
interne a SCM. Analiza morfologică a C. distinge 2 faze: faza sistolică,
și cea diastolică. Faza sistolică începe cu punctul e (E), ce corespunde
deschiderii sigmoidelor aortice, la debutul ejecției VS, care survine la
0,06-0,09 sec după debutul Z1. Cuprinde unda anacrotă, sau de
percuție, cu o ascensiune rapidă pîna la un vîrf notat P. Punctul P este
atins în 0,10-0,12 sec, interval ce reprezintă timpul de ascensiune;
urmează o undă in platou, sau usor descendentă, terminată printr-o
rotunjire notată C și o undă rapid descendentă, întreruptă de o
incizură notată cu I (I), incizura dicrota. Aceasta se datorează
închiderii valvelor sigmoide aortice și survine la 0,02-0,03 sec după
componenta A a Z2.
Porțiunea descendentă a undei, începînd de la punctul P
pâna la incizura dicrotă I este unda catacrotă. Uneori,
această undă poate avea un al doilea vîrf, datorită
rezistenței vasculare, așa cum se intîmplă la vîrstnici.
Faza diastolică cuprinde unda dicrotă, de reascensiune,
datorată ciocnirii sîngelui de valvele sigmoide închise,
sîngele avînd tendința de reflux spre VS în acest moment.
Analiza cronologică a pulsului carotidian permite calcularea
următoarelor intervale: timpul de semiascensiune
reprezintă timpul necesar undei anacrote pentru a ajunge
la jumătate din amplitudinea maximă. Durata normală este
de 0,04-0,06 secunde. Acest timp se coreleaza bine cu
gradientul de presiune transaortic creat de ejecția VS, de
aceea el este utilizat pentru evaluarea contractilității VS
sau a severității stenozelor aortice. Morfologia C depinde
de viteza de ejectie a VS, de debitul sistolic și de
rezistența circulatorie sistemică.
Utilitatea C: masurarea PEVS (ca interval e-i) si a timpului de
semiascensiune. Timpii sistolici pot fi calculati din inregistrarea C
simultan cu EKG si eventual alte mecanograme, cum este
fonocardiograma.
Pe fonocardiograma se masoara sistola mecanica,intervalul Mi-A2, de
la componenta Mi a Z1 pina la componenta A a Z2.
Datorita C, se pot calcula: perioada de mulaj: (PM)=Q-Mi, se masoara
de la inceputul undei Q pina la componenta M a Z1; perioada Mi-e,
perioada de contractie izovolumetrica (PCI): se masoara de la
componenta M a Z1 pina la punctul e, sau scazind din sistola mecanica
Mi-A2 - PEVS. Perioada de preejectie PPE este suma PM + PCI.
Sistola electromecanica se masoara ca interval Q-A2, de la inceputul
undei Q pina la componenta A a Z2. QA2, PEVS si PPE sint invers
proportionale cu frecventa cardiaca, motiv pt. care calcularea lor se
face prin corectie cu ecuatiile de regresie Weissler. Raportul
PPE/PEVS este un index al functiei ventriculare. Valoarea sa normala
fiind de 0,35±4. Un raport normal sau redus este asociat cu o FE
normala sau crescuta si invers.
JUGULOGRAMA
JUGULOGRAMA este inregistrarea grafica a pulsului venos jugular,
fiind o reflectare retrograda a variatiilor de presiune determinate de
ciclul cardiac la nivelul AD. Tehnica de inregistrare se bazeaza pe
utilizarea de captatoare speciale la nivelul jugularei drepte, ea fiind
mecanograma cel mai greu de realizat. Analiza morfologica distinge
urmatoarele unde:
-“a”, unda pozitiva ce corespundei contractiei atriale; apare la 0,07-
0,12 sec dupa debutul undei P;
-“c” corespunde debutului sistolei VD si inchiderii tricuspidei;
-depresiunea “x” coincide cu ejectia VD si se datoreaza trecerii
singelui din venele jugulare in AD, care se umple;
-unda “v” pozitiva, se datoreaza umplerii AD, cu usoara crestere a
presiunii intraatriale, in portiunea sa ascendenta, si deschiderii
tricuspidei (virful undei v) si inceputul golirii AD in VD in portiunea sa
descendenta;
-depresiunea y se datoreaza umplerii rapide a VD, si “suctiunii” singelui
din atriu de catre VD;
-unda h marcheaza sfirsitul umplerii lente (diastazis) al VD.
O jugulograma normala se caracterizeaza prin relatia a>c>v
si x>y. Jugulograma este utila pentru aprecierea cordului
drept. In fibrilatia atriala dispare unda a si unda x este
stearsa, chiar mai mica decit unda y. Unda a este
accentuata in cazul unui obstacol tricuspidian (stenoza
tricuspidiana, tromboza de AD), al scaderii compliantei VD
(hipertensiune pulmonara, stenoza pulmonara) sau in
diferite aritmii, in care creste cantitatea de singe din
atrii, prin urmare AD nu se goleste bine in VD in timpul
sistolei atriale: ritm nodal, tahicardie ventriculara; unda x,
datorata golirii jugularelor in AD poate fi accentuata in
DSA (defectul septal atrial) si diminuata in insuficienta
tricuspida si fibrilatia atriala. Unda v este accentuata in
insuficienta tricuspida (IT) si DSA; depresiunea y are
panta rapida in IT, pericardita constrictiva si insuficienta
VD si panta lenta in stenoza tricuspidiana.
APEXOCARDIOGRAMA

APEXOCARDIOGRAMA (CARDIOGRAMA VS) este


inregistrarea grafica a vibratiilor produse de miscarile
virfului inimii in timpul CC, corespunzind activitatii mecanice a
VS. Aceste vibratii au o frecventa scazuta si sint responsabile
de unele componente ale zgomotelor cardiace. A este
echivalentul unei fonocardiograme inregistrate in banda
frecventelor foarte joase. Tehnica de inregistrare consta in
asezarea unui microfon piezoelectric la nivelul sp V ic lmc, loc
unde se palpeaza socul apexian. Analiza morfologica permite
identificarea unor momente ale CC. Analiza cronologica
permite masurarea unor intervale de timpi sistolici, cu valoare
diagnostica egala cu cele obtinute pe alte mecanograme si mai
ales a intervalelor diastolice. A este singura mecanograma ce
permite determinarea cu acuratete a acestora.
Unda A corespunde sistolei atriale, coincide cu Z4 si incepe la
0,08-0,12 sec de la debutul undei P; Amplitudinea ei creste in
stenoza mitrala si cind creste presiunea telediastolica a VS:
stenoza aortica, insuficienta VS; ea dispare in FA.
Incizura C se datoreaza debutului contractiei izovolumetrice a VS;
intervalul CE reprezinta CIV a VS; Unda E este virful sistolic, ce
coincide cu deschiderea valvei aortice; unda H (humerus) coincide
cu inchiderea valvei aortice; perioada E-H este PEVS; unda O este
virful diastolic,ce coincide cu deschiderea mitralei; intervalul H-O
este perioada de relaxare izovolumetrica; intervalul O- F
reprezinta umplerea rapida ventriculara, iar punctul F marcheaza
sfirsitul acesteia; perioada O-C este perioada de umplere
ventriculara totala (rapida, lenta –diastazis- si sistola atriala).
Unda F este ampla in supraincarcarea diastolica a VS (insuficienta
mitrala, insuficienta aortica) si redusa ca amplitudine in stenoza
mitrala. Unda F coincide cu Z3.
FONOCARDIOGRAMA
FONOCARDIOGRAMA este inregistrarea grafica a vibratiilor
mecanice care iau nastere in timpul ciclului cardiac.Luisada a
demonstrat in 1957 ca toate vibratiile precordiale, (evidentiate inca
din sec XIX, prin palpare si auscultatie dar considerate ca fiind
fenomene diferite), au origine comuna, si anume vibratiile peretilor
cordului, ale marilor vase si ale coloanei de singe ca efect al actiunii
fortelor dezvoltate in timpul fazelor CC. Energia acestor structuri
formeaza un adevarat complex cardio-vasculo-hemic, care se
transfera in timpul activitatii mecanice a inimii de la una la cealalta:
astfel, energia contractila a ventriculilor este transferata sub forma
de energie cinetica singelui, si apoi cedata sub forma de energie
elastica peretilor arteriali. O parte din aceasta energie se pierde sub
forma de caldura sau se transmite sub forma de vibratii mecanice
structurilor inconjuratoare. Aceste vibratii se pot inregistra grafic cu
ajutorul unor microfoane plasate in regiunea precordiala sau pot fi
ascultate atunci cind indeplinesc conditiile pentru a determina o
senzatie auditiva. Pentru a putea fi perceputa ca sunet, o vibratie
trebuie sa aibe frecventa cuprinsa intre 16-20000 Hz si o intensitate
mai mare decit pragul minim audibil.
Urechea umana percepe cel mai bine vibratiile sonore cu frecventa
cuprinsa intre 200-5000Hz, corespunzatoare domeniului vocii vorbite.
Asa se explica de ce numai o parte dintre vibratiile produsede activitatea
inimii pot fi auzite. Tehnica de inregistrare foloseste amplasarea de
microfoane in focarele clasice de auscultatie a cordului. Acestea sint
prevazute cu filtre care selecteaza componentele sonore cu frecvente
cuprinse intre anumite limite (benzi sau game de frecventa), cuprinse in
mod uzual intre 25-200Hz. Frecventele mai joase corespund vibratiilor
generate de miocard, care pot fi palpate sau inregistrate in regiunea unde
virful inimii vine in contact cu peretele toracic, sub forma
apexocardiogramei.
Analiza morfologica a F studiaza localizarea zgomotului in cadrul CC,
durata, intensitatea si frecventa acestuia. F permite inregistrarea a 4
zgomote cardiace, dintre care numai 2 pot fi ascultate.
Z1 are o frecventa de 30-40Hz si o durata de 0,12-0,15sec; el debuteaza
la 0,02-0,04 sec dupa unda Q; se asculta cel mai bine in sp 3-4
parasternal sting. El are trei segmente: initial, un segment de frecventa
inalta, datorat inhiderii M si T si contractiei ventriculare in perioada de
CI cind structurile ventriculare sint puse sub tensiune si se intind
cordajele tendinoase; segmentul mijlociu,datorat accelerarii singelui la
debutul ejectiei rapide si unul final, datorat vibratiilor infundibulului VS
si a singelui la trecerea de la ejectia rapida la cea lenta.
Segmentul terminal al Z1 se datoreaza si vibratiilor mici ale peretilor
arterelor mari (componenta vasculara). Z1 este mai amplu la copii si
adolescenti, cu perete toracic mai subtire, in sd.hiperkinetic,
(tahicardie), in stenoza mitrala, in stenoza tricuspida; este scazut in
amplitudine la obezi, emfizematosi, revarsat pleuropericardic, IMA.
Este dedublat in BRD. Scade in intensitate in bradicardie si BAV de
gr.I.
Z2 are o frecventa de 50-70Hz si o durata de 0,08-0,10sec, avind o
tonalitate mai inalta. Debuteaza la sfirsitul undei T. Se asculta cel
mai bine in sp.2 parasternal. In geneza vibratiilor ce alcatuiesc Z2
intra vibratia de relaxare a ventriculilor, in timpul relaxarii active,
inchiderea valvelor semilunare aortica si pulmonara, precum si
vibratiile coloanei de singe ce are tendinta la recul spre ventriculi.
Datorita asincronismului inchiderii valvelor aortica si pulmonara,
exista un decalaj al celor doua componente variabil in timpul
respiratiei: in inspir, componentele se percep dedublat, fiind separate
de un interval de peste 0,04 sec, datorita modificarii umplerii
ventriculare in timpul inspirului. Ventriculul drept se umple mai bine in
inspir, datorita aspiratiei toracice crescute, datorata vidului pleural,
in timp ce VS se umple mai putin, datorita usoarei scaderi a intoarcerii
singelui in AS prin vv. pulmonare.
Astfel componenta A a Z2 apare mai devreme, iar componenta P -
mai tirziu, ceea ce constituie dedublarea fiziologica a Z2. In expir,
fenomenele se petrec invers si dedublarea dispare. In conditiile in
care se alungeste ejectia VD, dedublarea este si mai evidenta : BRD,
stenoza pulmonara, sau cind se scurteaza ejectia VS: insuficienta
mitrala. Dedublarea poate fi inversa (paradoxala) cind se alungeste
ejectia VS, iar componenta A a Z2 survine dupa componenta P: BRS,
stenoza aortica, IMA. In aceste situatii, in inspir, prelungirea
fiziologica a ejectiei VD face ca componenta P, intirziind, sa se
apropie de componenta A, si sa se indeparteze in expir.
In cazul unui DSA, in care se egalizeaza debitele VS si VD in timpul
expirului si inspirului, apare o dedublare larga, fixa.
Z3 apare ca un grup de vibratii de frecventa joasa, cu durata de
0,04sec, care survine in diastola, la 0,10-0,12 sec dupa Z2. El
corespunde umplerii rapide ventriculare si se datoreaza vibratiilor
peretilor ventriculari si ale coloanei de singe care apar la trecerea
de la relaxarea activa ventriculara la distensia ventriculara. Atunci
cind este perceput la auscultatie, Z3 are semnificatie patologica, el
semnalind scaderea compliantei ventriculare. Ritmul se numeste
galop in trei timpi, si anume galop protodiastolic.
Z4 apare ca un grup de vibratii cu frecventa joasa si
amplitudine redusa, care precede Z1, datorindu-se
sistolei atriale care imprima o accelerare coloanei de
singe spre ventricul, la sfirsitul diastolei. Cind este
perceput la auscultatie, el da un ritm in trei timpi
patologic, de galop presistolic, semnalind scaderea
compliantei ventriculare si cresterea amplitudinii
contractiei atriale. Cind ambele zgomote 3 si 4 se
percep la auscultatie, este un galop in 4 timpi, numit
galop de sumatie.
Zgomotele patologice se impart dupa durata in clicuri
si clacmente - zgomote de scurta durata, si sufluri -
zgomote de lunga durata.
CLICURILE si SUFLURILE

Clicurile sau clacmentele sint zgomote cardiace suplimentare ce apar


ca vibratii de frecventa mijlocie sau inalta. Ele pot fi valvulare sau
vasculare: clic de ejectie aortic sau pulmonar, clacment protodiatolic
de deschidere a mitralei.
Suflurile cardiace sint vibratii de frecventa variabila si durata de
peste 0,15sec. Se produc datorita circulatiei turbulente, la
traversarea unor orificii valvulare cu diametru redus, sau la cresterea
vitezei de circulatie a singelui.
Suflurile sistolice de ejectie sint intilnite in stenoza aortica si
pulmonara si sint sufluri anterograde, iar cele de regurgitare sint
retrograde si apar in insuficienta mitrala si tricuspida.
Suflurile diastolice anterograde sint intilnite in stenoza mitrala si
tricuspida, iar cele de regurgitare, retrograde, in insuficienta aortica
si pulmonara.
Fiecare suflu este caracterizat pe fonocardiograma prin durata,
intensitate, forma, directie de propagare.
Performanța cardiacă

Dr. Ioana Ștefănescu


PERFORMANȚA CARDIACĂ

Performanta cardiaca este un termen generic care arata in


ce masura cei 2 ventriculi isi realizeaza functia de
pompa.Nu exista un parametru unic masurabil care sa
cuantifice PC. Ea se estimeaza pe baza mai multor indici
care caracterizeaza functia sistolica si functia diastolica
ventriculara.
Functia sistolica a ventriculului exprima capacitatea
ventriculului de a se goli. Este determinata de presarcina
(intinderea initiala a fibrelor miocardice, sau volumul
telediastolic ventricular), postsarcina (rezistenta ce se
opune ejectiei singelui din ventricul, reprezentata uzual de
presiunea arteriala din arterele mari –aorta si pulmonara)
si de contractilitate.
Contractilitatea
Contractilitatea reprezinta capacitatea intrinseca a
ventriculului de a se scurta, indiferent de modificarile pre-
si postsarcinii. Pe bucla volum presiune, contractilitatea se
exprima prin panta relatiei presiune-volum sistolic.
Cresterea contractilitatii deplaseaza la stinga aceasta
relatie, iar scaderea contractilitatii o deplaseaza la
dreapta.
Indici clinici ai contractilitatii
Pentru presarcina si postsarcina exista parametri
masurabili care le cuantifica. Este greu de gasit parametri
care sa cuantifice contractilitatea, independent de valorile
presarcinii si postsarcinii. Exista indici pentru
contractilitatea din timpul perioadei contractiei
izovolumetrice ventriculare si indici pentru
contractilitatea din timpul fazei de ejectie.
Pentru contractia izovolumetrica ventriculara, cel mai folosit indice este
viteza maxima de crestere a presiunii ventriculare. Reprezinta variatia
de presiune intraventriculara in intervalul de timp dP/dt. Pentru intervale
foarte mici, se obtine viteza instantanee. Viteza maxima instantanee de
crestere a presiunii (dP/dtmax) este atinsa in mod normal la sfirsitul
contractiei izovolumetrice ventriculare, imediat inainte de deschiderea
valvelor sigmoide.
Pentru faza de ejectie, cel mai important indice este fractia de ejectie,
calculata ca VTD-VTS/VTD.
Ea este determinata de contractilitate, de presarcina si de postsarcina,
fiind un indicator global al functiei sistolice ventriculare, nu numai al
contractilitatii.
Viteza de scurtare a muschiului este un alt parametru de evaluare a
ejectiei ventriculare, care depinde de postsarcina si de lungimea initiala a
fibrei musculare (presarcina). Viteza maximala de scurtare (Vmax) este
atinsa (teoretic) la o postsarcina egala cu 0.Ea creste sub actiunea
agentilor inotrop pozitivi, dar este mai putin influentata de lungimea
initiala a muschiului.
Pentru miocard, la o presarcina data, viteza de scurtare
creste invers proportional cu marimea postsarcinii iar pentru
o postsarcina data, viteza de scurtare creste direct
proportional cu marimea presarcinii (lungimea sarcomerului).
Comparativ cu muschiul striat, in miocard tensiunea
dezvoltata creste la lungimi mai mari de 1,8 µm ale
sarcomerului, datorita cresterii la aceste lungimi a afinitatii
TnC pentru Ca, datorita efectului intinderii titinei asupra
aranjamentului moleculelor de miozina din filamentele groase
si datorita activarii canalelor mecanosensibile de Ca urmata
de patrunderea unui numar mai mare de ioni de Ca in citosol
din LEC si amplificarea mecanismului “Ca cheama Ca”. La peste
2,4µm, tensiunea dezvoltata scade brusc, titina crescind
stiffnesul miocardic si impiedicind dezvoltarea unei tensiuni
crescute la lungimi mai mari ale sarcomerului.
Funcția diastolică a ventriculului
Este estimata prin masurarea timpului de relaxare
izovolumetrica, de la inchiderea valvelor sigmoide
pina la deschiderea valvelor atrio-ventriculare
(echocardiografic sau mecanografic-
apexocardiograma) si prin evaluarea umplerii
ventriculare, pe baza relatiei volum-presiune
diastolica in timpul umplerii ventriculare, pe diagrama
de lucru a VS. Panta acestei curbe (dP/dV)
reprezinta rigiditatea ventriculara, (stiffness
ventricular) iar inversul acesteia (dV/dP) este
complianta ventriculara. Uzual, rigiditatea
ventriculara se determina pe parcursul diastazei.
Debitul cardiac

Debitul cardiac este cantitatea de singe impinsa de fiecare ventricul


in circulatie intr-un minut. Volumul sistolic este diferenta dintre VTD
si VTS. Produsul dintre volumul sistolic si frecventa cardiaca este
debitul cardiac. El este determinat de functia sistolica si de cea
diastolica a inimii, fiind un indice global al performantei cardiace. Cei
doi ventriculi functioneaza ca un sistem de pompe aranjate in serie,
asadar debitul cardiac al acestora trebuie mentinut riguros egal pe
termen lung. Valorile de repaos pentru fiecare ventricul sint de 5-
6L/min.
Mai corecta este utilizarea indicelui cardiac, care exprima raportarea
DC la suprafata corporala: 3,2+/- 0,5L/min/m2 suprafata corporala.
Determinarea DC se face prin metoda Fick, invaziva, care studiaza
oxigenul adaugat singelui care traverseaza circulatia pulmonara. Se
recolteaza singe prin cateterism cardiac de la nivelul arterei
pulmonare si din teritoriul arterial al circulatiei sistemice.
O alta metoda este cea a dilutiei unui indicator injectat
intr-un anumit sector al circulatiei si recoltare distal de
locul injectarii. Se obtine curba variatiei concentratiei
substantei respective in functie de timp.

Performanta cardiaca este si raportul dintre debitul actual


al inimii si debitul necesar acoperirii nevoilor tisulare: PC =
DA/D necesar.
Determinantii PC sint: presarcina, postsarcina, starea
inotropa, frecventa cardiaca, lusitropismul si functia
dromotropa. Modul in care acesti factori influenteaza PC
reiese din studiul mecanismelor de reglare intrinseca a
activitatii cardiace.
Reglarea intrinsecă a activității cardiace

Cuprinde mecanismele ce actioneaza si asupra inimii scoase din organism,


permitindu-i sa isi adapteze in anumite limite debitul cardiac conditiilor ce
ii sint impuse. In practica clinica, inima functioneaza in conditii
asemanatoare in cazul transplantului cardiac, al denervarii farmacologice
dupa administrare de atropina (blocant colinergic muscarinic) si propranolol
(blocant betaadrenergic), si partial,in cazul insuficientei cardiace
cronice,cind se produce depletia severa a depozitelor de noradrenalina la
nivelul terminatiilor nervoase simpatice.
Dupa modul in care lungimea fibrei miocardice este implicata in aceste
mecanisme, se discuta despre o autoreglare heterometrica si una
homeometrica.
Autoreglarea heterometrica.Legea inimii Franck-Starling. Presarcina
(preincarcarea) reprezinta volumul de singe care umple ventriculul la
sfirsitul diastolei, adica VTD ventricular. Lungimea fibrelor miocardice
variaza in functie de acest volum. Se poate spune ca ventriculul “este
informat” la sfirsitul fiecarei diastole asupra sarcinii volumice pentru
sistola ce urmeaza.
Starling a aratat in 1914 pe preparatul cord-pulmon de ciine ca inima in
situ, dar izolata de orice influenta nervoasa extrinseca poate dezvolta o
forta de contractie proportionala cu alungirea diastolica a fibrelor sale.
El a constatat ca presiunea si volumul ejectiei sistolice sint
proportionale cu volumul umplerii diastolice ventriculare, acest
comportament specific reprezententind “Legea inimii”. Inaintea lui
Starling, Franck aratase in 1895, pe cordul de broasca izolat, ca
amplitudinea raspunsului contractil creste paralel cu cresterea presiunii
si volumului telediastolic, ceea ce a contrazis teoria “tot sau nimic”
propusa de Bowditch, conform careia inima raspunde prin contractii
maxime la stimuli avind orice intensitate mai mare decit valoarea prag.
Starling a studiat raspunsul inimii la cresterea intoarcerii venoase si
respectiv cresterea rezistentei arteriale. Explicarea initiala a relatiei
lungime initiala-forta de contractie s-a bazat pe interactiunea
filamentelor actina-miozina, lungimea optima a sarcomerului pentru
interactiunea maxima fiind intre 2,0-2,2 μ. La valori mai mici de 2,0μ
forta de contractie scade datorita suprapunerii filamentelor de actina
in centrul sarcomerului, iar la lungimi mai mari, forta scade datorita
largirii zonei H si a reducerii suprapunerii filamentelor de actina si
miozina, la 3,6μ, nemaiexistind, practic, suprapunere.
Explicatia moderna are in vedere modificarile miscarilor Ca,
determinate de activarea prin intindere a canalelor de Ca
mecanosensibile, ca si variatiile sensibilitatii proteinelor contractile la
actiunea Ca.
Legea inimii reprezinta asadar, un mecanism de autoreglare intrinseca
heterometrica a activitatii cardiace. Acest mecanism reprezinta o
importanta modalitate de adaptare, deoarece permite inimii normale
sa isi creasca debitul bataie prin cresterea presiunii de umplere
ventriculare. La om, virful curbei de performanta ventriculara
corespunde unei presiuni telediastolice ventriculare de 12mmHg, mai
mare decit cea normala – 5mmHg in VS si 2,5mmHg in VD. Mecanismul
este ilustrat de o familie de curbe Starling, care atesta dependenta
VS nu doar de presiunea telediastolica ventriculara, dar si de
contractilitate, proprietate intrinseca a miocardului. Pentru aceeasi
valoare a presiunii telediastolice ventriculare, cresterea, respectiv
scaderea contractilitatii miocardice vor determina cresterea,
respectiv scaderea volumului bataie. Scaderea debitului bataie prin
scaderea contractilitatii, chiar la o presiune telediastolica crescuta
explica ineficienta adaptativa a mecanismului heterometric.
Postsarcina
Postsarcina este definita drept suma tuturor obstacolelor impotriva
carora ventricolul este obligat sa se scurteze in timpul sistolei:
presiunea intraventriculara sistolica, presiunea singelui in aorta,
inertia masei sanguine, rezistenta vasculara periferica. Sintetic spus,
postsarcina este impedanta sistemului arterial pe care inima trebuie
sa o invinga pentru a realiza ejectia singelui. Starling a observat ca in
urma cresterii bruste a presiunii singelui in aorta, are loc initial o
scadere a debitului bataie, urmata de revenirea la debitul sistolic
anterior, cu toate ca presiunea din aorta era mentinuta la noua
valoare, crescuta.
In momentul cresterii bruste a presiunii in aorta, VS nu are forta
necesara pentru un debit bataie egal cu cel precedent, si va ejecta o
cantitate mai mica de singe. Astfel, VTS ventricular va creste,
datorita scaderii FE; diastola urmatoare va asigura un volum
telediastolic crescut, umplerea diastolica realizindu-se cu un surplus
de singe, ramas din ejectia anterioara, iar sistola consecutiva va
asigura un volum bataie crescut, egal cu cel existent inaintea cresterii
presiunii aortice.
Mecanismul de autoreglare este tot heterometric, datorat
alungirii sarcomerului. Cresterea pe lunga durata a postsarcinii are
insa efecte negative asupra performantei cardiace.
Importanta practica a mecanismului Franck-Starling este corelata
cu adaptarea debitului cardiac in bradicardie, cind prin alungirea
diastolei, creste umplerea ventriculara, determinind cresterea
volumului bataie si corelarea debitului cardiac acelor 2 ventriculi,
care functioneaza ca un sistem de pompe asezate in serie intr-un
circuit inchis, debitelelor trebuind mentinute riguros egale.
Astfel, rolul inimii in determinarea debitului cardiac este mai mult
unul permisiv, in sensul in care ea se adapteaza permanent,
datorita mecanismului F-S nivelului impus de intoarcerea venoasa.
Semnificatia reala a mecanismului F-S in reglarea cardiaca este
greu de stabilit, totusi, deoarece el nu ia in considerare influenta
sacului pericardic si a presiunilor intratoracice, ce pot influenta
semnificativ performanta cardiaca.
Autoreglarea homeometrică a activității
cardiace
Autoreglarea homeometrica a activitatii cardiace se refera la acele
mecanisme care intervin fara participarea lungimii fibrelor cardiace,
realizindu-se prin variatiile contractilitatii miocardice si prin variatiile
frecventei cardiace.
Autoreglarea prin modificarea contractilitatii miocardice este un
mecanism de reglare homeometrica cunoscut ca efect Anrep (efect
inotrop pozitiv al cresterii bruste a postsarcinii). Von Anrep a constatat
ca uneori, la cresterea brusca a postsarcinii, performanta cardiaca se
adapteaza chiar in lipsa unei cresteri prealabile a VTD ventricular
(autoreglare homeometrica). Explicatiile iau in considerare mai multe
fenomene: -eliberarea brusca de catecolamine in miocard;-cresterea
presiunii de perfuzie a coronarelor, cu o mai buna oxigenare a teritoriilor
subendocardice, supuse unei relative ischemii in timpul cresterii presiunii
intracavitare, ca urmare a cresterii bruste a presiunii in aorta; o alta
explicatie ar fi stimularea receptorilor miocardici de intindere, urmata de
cresterea Na in citosol si de intensificarea schimbului Na-Ca citosolic,
ceea ce duce la cresterea Ca in citosol, astfel crescind contractilitatea.
O alta explicatie ar fi oferita de mecanismul “furtunului de
gradina”, (garden hose phenomenon) cunoscut drept
explicatie a Efectului Gregg. Acesta a constatat in 1957 ca
in urma cresterii presiunii de perfuzie a coronarelor, are
loc cresterea consumului miocardic de oxigen. Ulterior, s-a
demonstrat ca distensia presionala a patului coronarian
determina cresterea performantei cardiace. Efectul
furtunului de gradina ar consta in alungirea fibrelor
miocardice, prin tractionarea lor de catre vasele
microcirculatiei coronariene,”umflate” de debitul
coronarian crescut. Este o varianta a fenomenului de
“idioventricular kick”; fenomenul original este reprezentat
de tractiunile succesive exercitate de fibrele miocardice
activate mecanic, asupra celor vecine aflate in repaos, pe
care le alungesc. Astfel se poate spune ca la nivelul
fibrelor miocardice individuale, se produc din aproape in
aproape sute de mii de efecte Starling microscopice.
Autoreglarea prin modificarile frecventei cardiace. Reprezinta un
al doilea mecanism de autoreglare homeometrica, cunoscut sub
denumirea de fenomenul in scara sau efectul Bowditch, descris de
acesta la ventriculul de broasca, in 1891. Bowditch a observat ca la
cresterea frecventei de stimulare, survenita dupa o perioada de
citeva zeci de minute de oprire a cordului, contractiile devin din ce
in ce mai puternice, in paralel cu cresterea frecventei de
stimulare. Explicatia modului de reluare a activitatii contractile a
cordului dupa o diastola mult prelungita consta in consecinta
pomparii active din citosol a Ca spre RS si spre exteriorul celulei
in timpul diastolei. Cind diastola se alungeste foarte mult (oprirea
cordului din activitatea contractila) activitatea prelungita a
pompelor de Ca determina “spolierea” citosolului de acesti ioni. La
reluarea activitatii contractile, primele sistole beneficiaza de un
continut mai sarac de Ca in citosol, forta de contractie fiind prin
urmare redusa. Cu fiecare noua sistola,continutul de Ca se
amelioreaza, ceea ce duce la cresterea fortei de contractie,
progresiv, pina la un punct.
Un fenomen asemanator este cel de potentare postextrasistolica,
in care, dupa o bataie prematura, cea care urmeaza pauzei
extrasistolice are o forta contractila mai mare. Initial, acest fapt
a fost atribuit mecanismului F-S, datorita umplerii diastolice mai
mari din timpul pauzei postextrasistolice. Dar s-a constatat ca
cresterea fortei contractile se mentine timp de mai multe
contractii ce urmeaza extrasistolei, fenomen similar celui in scara.
La om, studiile pe fragmente de miocard ventricular au aratat
cresterea fortei de contractie in functie de frecventa de
stimulare,cu un maxim in jur de 150-180/min. Pentru inima in situ,
insa, frecventa optima este greu de apreciat, deoarece
performanta mecanica la fibra izolata, stimulata cu frecventa
crescuta nu tine cont de timpul necesar umplerii ventriculare
adecvate. Cresterea frecventei de stimulare creste influxul
celular de Na si Ca. Expulzarea lor din celula se face prin activarea
sistemelor de transport activ: ATP-aza Na-K dependenta si
antiportul Na-Ca, a caror intrare in functiune prezinta o oarecare
latenta fata de cresterea frecventei de stimulare.
Ca urmare, ia nastere un decalaj in timp intre
patrunderea in exces a Ca in celula si posibilitatea
expulziei sale, producindu-se cresterea intracelulara a
Ca si deci cresterea fortei de contractie. La miocardul
insuficient, cresterea frecventei de stimulare nu mai
este insotita de cresterea fortei contractile, datorita
unei supraincarcari celulare cu Ca, insotita de deficitul
recaptarii la nivelul RS si scaderea compliantei
ventriculare.
“Scara pozitiva” este definita drept relatia de directa
proportionalitate dintre forta de contractie si
frecventa cardiaca.
Scara negativă Woodworth

Scara negativa Woodworth. Relatia de mai sus se


inverseaza daca se depaseste o anumita limita a
frecventei. Cind frecventa stimulilor depaseste o anumita
limita, dezechilibrul dintre eliberare de Ca in citosol si
recaptarea sa in RS sau expulzia din celula duce la
scaderea fortei de contractie, datorita alterarii
lusitropismului. In aceasta conditie, rarirea stimulilor
amelioreaza forta contractiilor.
Frecventele normale intilnite la diverse specii de mamifere
se afla in domeniul scarii pozitive, fapt ce permite
cresterea debitului sistolic in tahicardii. Frecventa
cardiaca este un factor important ce conditioneaza
performanta cardiaca.
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti

PERFORMANTA CARDIACA
Dr. Ioana Stefanescu, 2014/2015

Performanta cardiaca este un termen generic care arata in ce masura cei 2 ventriculiisi realizeaza
functia de pompa.Nu exista un parametru unic masurabil care sa cuantifice PC. Ea se estimeaza pe
baza mai multor indici care caracterizeaza functia sistolica si functia diastolica ventriculara.
Functia sistolica a ventriculului exprima capacitatea ventriculului de a se goli. Este determinata
de presarcina (intinderea initiala a fibrelor miocardice, sau volumul telediastolic ventricular),
postsarcina (rezistenta ce se opune ejectiei singelui din ventricul, reprezentata uzual de
presiunea arteriala din arterele mari –aorta si pulmonara) si de contractilitate.
Contractilitatea reprezinta capacitatea intrinseca a ventriculului de a se scurta, indiferent de
modificarile pre- si postsarcinii. Pe bucla volum presiune, contractilitatea se exprima prin panta
relatiei presiune-volum sistolic. Cresterea contractilitatii deplaseaza la stinga aceasta relatie, iar
scaderea contractilitatii o deplaseaza la dreapta.
Indici clinici ai contractilitatii
Pentru presarcina si postsarcina exista parametri masurabili care le cuantifica. Este greu de gasit
parametri care sa cuantifice contractilitatea, independent de valorile presarcinii si postsarcinii. Exista
indici pentru contractilitatea din timpul perioadei contractiei izovolumetrice ventriculare si indici
pentru contractilitatea din timpul fazei de ejectie.
Pentru contractia izovolumetrica ventriculara, cel mai folosit indice este viteza maxima de
crestere a presiunii ventriculare. Reprezinta variatia de presiune intraventriculara in intervalul
de timp dP/dt. Pentru intervale foarte mici, se obtine viteza instantanee. Viteza maxima
instantanee de crestere a presiunii (dP/dtmax) este atinsa in mod normal la sfirsitul contractiei
izovolumetrice ventriculare, imediat inainte de deschiderea valvelor sigmoide. Pentru faza de
ejectie, cel mai important indice este fractia de ejectie, calculata ca VTD-VTS/VTD.
Ea este determinata de contractilitate, de presarcina si de postsarcina, fiind un indicator global
al functiei sistolice ventriculare, nu numai al contractilitatii. Viteza de scurtare a muschiului este
un alt parametru de evaluare a ejectiei ventriculare, care depinde de postsarcina si de lungimea
initiala a fibrei musculare (presarcina). Viteza maximala de scurtare (Vmax) este atinsa
(teoretic) la o postsarcina egala cu 0.Ea creste sub actiunea agentilor inotropi pozitivi, dar este
putin influentata de lungimea initiala a muschiului.

Functia diastolica a ventriculului


Este estimata prin masurarea timpului de relaxare izovolumetrica, de la inchiderea valvelor
sigmoide pina la deschiderea valvelor atrio-ventriculare (echocardiografic sau mecanografic-
apexocardiograma) si prin evaluarea umplerii ventriculare, pe baza relatiei volum-presiune
diastolica in timpul umplerii ventriculare, pe diagrama de lucru a VS. Panta acestei curbe (dP/dV)
reprezinta rigiditatea ventriculara, (stiffness ventricular) iar inversul acesteia (dV/dP) este
complianta ventriculara. Uzual, rigiditatea ventriculara se determina pe parcursul diastazei.

Debitul cardiac este cantitatea de singe impinsa de fiecare ventricul in circulatie intrun minut.
Volumul sistolic este diferenta dintre VTD si VTS. Produsul dintre volumul sistolic si frecventa
cardiaca este debitul cardiac. El este determinat de functia sistolica si de cea diastolica a inimii,
fiind un indice global al performantei cardiace. Cei doi ventriculi functioneaza ca un sistem de
pompe aranjate in serie, asadar debitul cardiac al acestora trebuie mentinut riguros egal pe termen
lung. Valorile de repaos pentru fiecare ventricul sint de 5-6L/min. Mai corecta este utilizarea
indicelui cardiac, care exprima raportarea DC la suprafata corporala: 3,2+- 0,5L/min/m2
suprafata corporala.
Determinarea DC se face prin metoda Fick, invaziva, care studiaza oxigenul adaugat singelui
care traverseaza circulatia pulmonara. Se recolteaza singe prin cateterism cardiac de la nivelul
arterei pulmonare si din teritoriul arterial al circulatiei sistemice.

1|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti

O alta metoda este cea a dilutiei unui indicator injectat intr-un anumit sector al circulatiei si recoltare
distal de locul injectarii. Se obtine curba variatiei concentratiei substantei respective in functie de
timp. Performanta cardiaca este si raportul dintre debitul actual al inimii si debitul necesar acoperirii
nevoilor tisulare: PC = DA/D necesar.
Determinantii PC sint: presarcina, postsarcina, starea inotropa, frecventa cardiaca,
lusitropismul si functia dromotropa. Modul in care acesti factori influenteaza PC reiese din studiul
mecanismelor de reglare intrinseca a activitatii cardiace.

Reglarea intrinseca a activitatii cardiace.


Cuprinde mecanismele ce actioneaza si asupra inimii scoase din organism, permitindu-i sa isi adapteze
in anumite limite debitul cardiac conditiilor ce ii sint impuse. In practica clinica, inima functioneaza in
conditii asemanatoare in cazul transplantului cardiac, al denervarii farmacologice dupa
administrare de atropina (blocant colinergic muscarinic) si propranolol (blocant
betaadrenergic), si partial,in cazul insuficientei cardiace cronice,cind se produce depletia severa
a depozitelor de noradrenalina la nivelul terminatiilor nervoase simpatice. Dupa modul in care
lungimea fibrei miocardice este implicata in aceste mecanisme, se discuta despre o autoreglare
heterometrica si una homeometrica. Autoreglarea heterometrica.Legea inimii Franck-Starling.
Presarcina (preincarcarea) reprezinta volumul de singe care umple ventriculul la sfirsitul diastolei,
adica VTD ventricular. Lungimea fibrelor miocardice variaza in functie de acest volum. Se poate
spune ca ventriculul “este informat” la sfirsitul fiecarei diastole asupra sarcinii volumice pentru sistola
ce urmeaza. Starling a aratat in 1914 pe preparatul cord-pulmon de ciine ca inima in situ, dar izolata
de orice influenta nervoasa extrinseca poate dezvolta o forta de contractie proportionala cu alungirea
diastolica a fibrelor sale. El a constatat ca presiunea si volumul ejectiei sistolice sint proportionale cu
volumul umplerii diastolice ventriculare, acest comportament specific reprezententind “Legea inimii”.
Inaintea lui Starling, Franck aratase in 1895, pe cordul de broasca izolat, ca amplitudinea raspunsului
contractil creste paralel cu cresterea presiunii si volumului telediastolic, ceea ce a contrazis teoria “tot
sau nimic” propusa de Bowditch, conform careia inima raspunde prin contractii maxime la stimuli
avind orice intensitate mai mare decit valoarea prag. Starling a studiat raspunsul inimii la cresterea
intoarcerii venoase si respectiv cresterea rezistentei arteriale. Explicarea initiala a relatiei lungime
initiala-forta de contractie s-a bazat pe interactiunea filamentelor actina-miozina, lungimea optima a
sarcomerului pentru interactiunea maxima fiind intre 2,0-2,2 μ. La valori mai mici de 2,0μ forta de
contractie scade datorita suprapunerii filamentelor de actina in centrul sarcomerului, iar la lungimi mai
mari, forta scade datorita largirii zonei H si a reducerii suprapunerii filamentelor de actina si miozina,
la 3,6μ, nemaiexistind, practic, suprapunere. Explicatia moderna are in vedere modificarile miscarilor
Ca, determinate de activarea prin intindere a canalelor de Ca mecanosensibile, ca si variatiile
sensibilitatii
proteinelor contractile la actiunea Ca. Legea inimii reprezinta asadar, un mecanism de autoreglare
intrinseca heterometrica a activitatii cardiace. Acest mecanism reprezinta o importanta modalitate
de adaptare, deoarece permite inimii normale sa isi creasca debitul bataie prin cresterea presiunii de
umplere ventriculare. La om, virful curbei de performanta ventriculara corespunde unei presiuni
telediastolice ventriculare de 12mmHg, mai mare decit cea normala – 5mmHg in VS si 2,5mmHg in
VD. Mecanismul este ilustrat de o familie de curbe Starling, care atesta dependenta VS nu doar de
presiunea telediastolica ventriculara, dar si de contractilitate, proprietate intrinseca a miocardului.
Pentru aceeasi valoare a presiunii telediastolice ventriculare, cresterea, respectiv scaderea
contractilitatii miocardice vor determina cresterea, respectiv scaderea volumului bataie. Scaderea
debitului bataie prin scaderea contractilitatii, chiar la o presiune telediastolica crescuta explica
ineficienta adaptativa a mecanismului heterometric. Postsarcina este definita drept suma tuturor
obstacolelor impotriva carora ventricolul este obligat sa se scurteze in timpul sistolei: presiunea
intraventriculara sistolica, presiunea singelui in aorta, inertia masei sanguine, rezistenta vasculara
periferica. Sintetic spus, postsarcina este impedanta sistemului arterial pe care inima trebuie sa o
invinga pentru a realiza ejectia singelui. Starling a observat ca in urma cresterii bruste presiunii
singelui in aorta, are loc initial o scadere a debitului bataie, urmata de revenirea la debitul sistolic

2|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti

anterior, cu toate ca presiunea din aorta era mentinuta la noua valoare, crescuta. In momentul cresterii
bruste a presiunii in aorta, VS nu are forta necesara pentru un debit bataie egal cu cel precedent, si va
ejecta o cantitate mai mica de singe. Astfel, VTS ventricular va creste, datorita scaderii FE; diastola
urmatoare va asigura un volum telediastolic crescut, umplerea diastolica realizindu-se cu un surplus de
singe, ramas din ejectia anterioara, iar sistola consecutiva va asigura un volum bataie crescut, egal cu
cel existent inaintea cresterii presiunii aortice. Mecanismul de autoreglare este tot heterometric,
datorat alungirii sarcomerului. Cresterea pe lunga durata a postsarcinii are insa efecte negative asupra
performantei cardiace. Importanta practica a mecanismului Franck-Starling este corelata cu adaptarea
debitului cardiac in bradicardie, cind prin alungirea diastolei, creste umplerea ventriculara,
determinind cresterea volumului bataie si corelarea debitului cardiac acelor 2 ventriculi, care
functioneaza ca un sistem de pompe asezate in serie intr-un circuit inchis, debitelelor trebuind
mentinute riguros egale. Astfel, rolul inimii in determinarea debitului cardiac este mai mult unul
permisiv, in sensul in care ea se adapteaza permanent, datorita mecanismului F-S nivelului impus de
intoarcerea venoasa. Semnificatia reala a mecanismului F-S in reglarea cardiaca este greu de stabilit,
totusi, deoarece el nu ia in considerare influenta sacului pericardic si a presiunilor intratoracice, ce pot
influenta semnificativ performanta cardiaca.
Autoreglarea homeometrica a activitatii cardiace se refera la acele mecanisme care intervin fara
participarea lungimii fibrelor cardiace, realizindu-se prin variatiile contractilitatii miocardice si prin
variatiile frecventei cardiace.
Autoreglarea prin modificarea contractilitatii miocardice este un mecanism de reglare
homeometrica cunoscut ca efect Anrep (efect inotrop pozitiv al cresterii bruste a postsarcinii).
Von Anrep a constatat ca uneori, la cresterea brusca a postsarcinii, performanta cardiaca se adapteaza
chiar in lipsa unei cresteri prealabile a VTD ventricular (autoreglare homeometrica). Explicatiile iau in
considerare mai multe fenomene: -eliberarea brusca de catecolamine in miocard;-cresterea presiunii de
perfuzie a coronarelor, cu o mai buna oxigenare a teritoriilor subendocardice, supuse unei relative
ischemii in timpul cresterii presiunii intracavitare, ca urmare a cresterii bruste a presiunii in aorta; o
alta explicatie ar fi stimularea receptorilor miocardici de intindere, urmata de cresterea Na in citosol si
de intensificarea schimbului Na-Ca citosolic, ceea ce duce la cresterea Ca in citosol, astfel crescind
contractilitatea. O alta explicatie ar fi oferita de mecanismul “furtunului de gradina”, (garden hose
phenomenon) cunoscut drept explicatie a Efectului Gregg. Acesta a constatat in 1957 ca in urma
cresterii presiunii de perfuzie a coronarelor, are loc cresterea consumului miocardic de oxigen.
Ulterior, s-a demonstrat ca distensia presionala a patului coronarian determina cresterea performantei
cardiace. Efectul furtunului de gradina ar consta in alungirea fibrelor miocardice, prin tractionarea lor
de catre vasele microcirculatiei coronariene,”umflate” de debitul coronarian crescut. Este o varianta a
fenomenului de “idioventricular kick”; fenomenul original este reprezentat de tractiunile succesive
exercitate de fibrele miocardice activate mecanic, asupra celor vecine aflate in repaos, pe care le
alungesc. Astfel se poate spune ca la nivelul fibrelor miocardice individuale, se produc din aproape in
aproape sute de mii de efecte Starling microscopice.
Autoreglarea prin modificarile frecventei cardiace. Reprezinta un al doilea mecanism de
autoreglare homeometrica, cunoscut sub denumirea de fenomenul in scara sau efectul Bowditch,
descris de acesta la ventriculul de broasca, in 1891. Bowditch a observat ca la cresterea frecventei de
stimulare, survenita dupa o perioada de citeva zeci de minute de oprire a cordului, contractiile devin
din ce in ce mai puternice, in paralel cu cresterea frecventei de stimulare. Explicatia modului de
reluare a activitatii contractile a cordului dupa o diastola mult prelungita consta in consecinta pomparii
active din citosol a Ca spre RS si spre exteriorul celulei in timpul diastolei. Cind diastola se alungeste
foarte mult (oprirea cordului din activitatea contractila) activitatea prelungita a pompelor de Ca
determina “spolierea” citosolului de acesti ioni. La reluarea activitatii contractile, primele sistole
beneficiaza de un continut mai sarac de Ca in citosol, forta de contractie fiind prin urmare redusa. Cu
fiecare noua sistola,continutul de Ca se amelioreaza, ceea ce duce la cresterea fortei de contractie,
progresiv, pina la un punct. Un fenomen asemanator este cel de potentare postextrasistolica, in care,
dupa o bataie prematura, cea care urmeaza pauzei extrasistolice are o forta contractila mai mare.
Initial, acest fapt a fost atribuit mecanismului F-S, datorita umplerii diastolice mai mari din timpul

3|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti

pauzei postextrasistolice. Dar s-a constatat ca cresterea fortei contractile se mentine timp de mai multe
contractii ce urmeaza extrasistolei, fenomen similar celui in scara. La om, studiile pe fragmente de
miocard ventricular au aratat cresterea fortei de contractie in functie de frecventa de stimulare,cu un
maxim in jur de 150-180/min. Pentru inima in situ, insa, frecventa optima este greu de apreciat,
deoarece performanta mecanica la fibra izolata, stimulata cu frecventa crescuta nu tine cont de timpul
necesar umplerii ventriculare adecvate. Cresterea frecventei de stimulare creste influxul celular de Na
si Ca. Expulzarea lor din celula se face prin activarea sistemelor de transport activ: ATP-aza Na-K
dependenta si antiportul Na-Ca, a caror intrare in functiune prezinta o oarecare latenta fata de
cresterea frecventei de stimulare. Ca urmare, ia nastere un decalaj in timp intre patrunderea in exces a
Ca in celula si posibilitatea expulziei sale, producindu-se cresterea intracelulara a Ca si deci cresterea
fortei de contractie. La miocardul insuficient, cresterea frecventei de stimulare nu mai este insotita de
cresterea fortei contractile, datorita unei supraincarcari celulare cu Ca, insotita de deficitul recaptarii la
nivelul RS si scaderea compliantei ventriculare. “Scara pozitiva” este definita drept relatia de directa
proportionalitate dintre forta de contractie si frecventa cardiaca.
Scara negativa Woodworth. Relatia de mai sus se inverseaza daca se depaseste o anumita limita
a frecventei. Cind frecventa stimulilor depaseste o anumita limita, dezechilibrul dintre eliberare de Ca
in citosol si recaptarea sa in RS sau expulzia din celula duce la scaderea fortei de contractie, datorita
alterarii lusitropismului. In aceasta conditie, rarirea stimulilor amelioreaza forta contractiilor.
Frecventele normale intilnite la diverse specii de mamifere se afla in domeniul scarii pozitive, fapt ce
permite cresterea debitului sistolic in tahicardii. Frecventa cardiaca este un factor important ce
conditioneaza performanta cardiaca.

MECANOCARDIOGRAMELE
Sint inregistrari neinvazive ale manifestarilor externe determinate de activitatea mecanica a inimii.
Valoarea masuratorilor creste prin utilizarea de trasee poligrafice, adica inregistrarea simultana a mai
multor mecanograme, raportate la EKG ca traseu de referinta.
CAROTIDOGRAMA sau pulsul carotidian este inregistrarea variatiilor de volum ale arterei
carotide in timpul ejectiei VS. Tehnica de inregistrare este prin pletismografie fotoelectrica sau prin
plasarea de traductori mecanici in dreptul a. carotide, la nivelul marginii interne a SCM.
Analiza motfologica a C. distinge 2 faze: faza sistolica, si cea diastolica. Faza sistolica incepe cu
punctul e (E), ce corespunde deschiderii sigmoidelor aortice, la debutul ejectiei VS, care survine la
0,06-0,09 sec dupa debutul Z1. Cuprinde unda anacrota, sau de percutie, cu o ascensiune rapida
pina la un virf notat P. Punctul P este atins in 0,10-0,12 sec, ce reprezinta timpul de ascensiune;
urmeaza o unda in platou, sau usor descendenta, terminata printr-o rotunjire notata C si o unda rapid
descendenta, intrerupta de o incizura notata cu I (I), incizura dicrota. Aceasta se datoreaza inchiderii
valvelor sigmoide aortice si survine la 0,02-0,03 sec dupa componenta A a Z2. Portiunea descendenta
a undei, incepind de la punctul P pina la incizura dicrota I este unda catacrota. Uneori, aceasta unda
poate avea un al doilea virf, datorita rezistentei vasculare,asa cum se intimpla la virstnici. Faza
diastolica cuprinde unda dicrota, de reascensiune, datorata ciocnirii singelui de valvele sigmoide
inchise, care are tendinta de reflux spre VS in acest moment. Analiza cronologica a pulsului carotidian
permite calcularea urmatoarelor intervale: timpul de semiascensiune reprezinta timpul necesar undei
anacrote pentru a ajunge la jumatate din amplitudinea maxima. Durata normala este de 0,04-0,06
secunde. Acest timp se coreleaza bine cu gradientul de presiune transaortic creat de ejectia VS, de
aceea el este utilizat pentru evaluarea contractilitatii VS sau a severitatii stenozelor aortice.
Morfologia C depinde de viteza de ejectie a VS, de debitul sistolic si de rezistenta circulatorie
sistemica.
Utilitatea C: masurarea PEVS (ca interval e-i) si a timpului de semiascensiune. Timpii sistolici
pot fi calculati din inregistrarea C simultan cu EKG si eventual alte mecanograme, cum este
fonocardiograma. Pe fonocardiograma se masoara sistola mecanica,intervalul Mi-A2, dela
componenta Mi a Z1 pina la componenta A a Z2. Datorita C, se pot calcula: perioada de mulaj:
(PM)=Q-Mi, se masoara de la inceputul undei Q pina la componenta M a Z1; perioada Mi-e,
perioada de contractie izovolumetrica (PCI): se masoara de la componenta M a Z1 pina la punctul e,

4|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti

sau scazind din sistola mecanica Mi-A2 - PEVS. Perioada de preejectie PPE este suma PM + PCI.
Sistola electromecanica se masoara ca interval Q-A2, de la inceputul undei Q pina la
componenta A a Z2. QA2, PEVS si PPE sint invers proportionale cu frecventa cardiaca, motiv
pt. care calcularea lor se face prin corectie cu ecuatiile de regresie Weissler. Raportul
PPE/PEVS este un index al functiei ventriculare. Valoarea sa normala fiind de 0,35±4. Un
raport normal sau redus este asociat cu o FE normala sau crescuta si invers. JUGULOGRAMA
este inregistrarea grafica a pulsului venos jugular, fiind o reflectare retrograda a variatiilor de presiune
determinate de ciclul cardiac la nivelul AD. Tehnica de inregistrare se bazeaza pe utilizarea de
captatoare speciale la nivelul jugularei drepte, ea fiind mecanograma cel mai greu de realizat. Analiza
morfologica distinge urmatoarele unde: -“a”, unda pozitiva ce corespundei contractiei atriale;
apare la 0,07-0,12 sec dupa debutul undei P; -“c” corespunde debutului sistolei VD si inchiderii
tricuspidei; -depresiunea “x” coincide cu ejectia VD si se datoreaza trecerii singelui din venele
jugulare in AD, care se umple; -unda “v” pozitiva, se datoreaza umplerii AD, cu usoara crestere
a presiunii intraatriale, in portiunea sa ascendenta, si deschiderii tricuspidei (virful undei v) si
inceputul golirii AD in VD in portiunea sa descendenta; -depresiunea y se datoreaza umplerii
rapide a VD, si “suctiunii” singelui din atriu de catre VD; -unda h marcheaza sfirsitul umplerii
lente (diastazis) al VD. O jugulograma normala se caracterizeaza prin relatia a>c>v si x>y.
Jugulograma este utila pentru aprecierea cordului drept. In fibrilatia atriala dispare unda a si unda x
este stearsa, chiar mai mica decit unda y. Unda a este accentuata in cazul unui obstacol tricuspidian
(stenoza tricuspidiana, tromboza de AD), al scaderii compliantei VD (hipertensiune pulmonara,
stenoza pulmonara) sau in diferite aritmii, in care creste cantitatea de singe din atrii, prin urmare AD
nu se goleste bine in VD in timpul sistolei atriale: ritm nodal, tahicardie ventriculara; unda x, datorata
golirii jugularelor in AD poate fi accentuata in DSA (defectul septal atrial) si diminuata in insuficienta
tricuspida si fibrilatia atriala. Unda v este accentuata in insuficienta tricuspida (IT) si DSA;
depresiunea y are panta rapida in IT, pericardita constrictiva si insuficienta VD si panta lenta in
stenoza tricuspidiana.
APEXOCARDIOGRAMA (CARDIOGRAMA VS) este inregistrarea grafica a vibratiilor
produse de miscarile virfului inimii in timpul CC, corespunzind activitatii mecanice a VS. Aceste
vibratii au o frecventa scazuta si sint responsabile de unele componente ale zgomotelor cardiace. A
este echivalentul unei fonocardiograme inregistrate in banda frecventelor foarte joase. Tehnica
de inregistrare consta in asezarea unui microfon piezoelectric la nivelul sp V ic lmc, loc unde se
palpeaza socul apexian. Analiza morfologica permite identificarea unor momente ale CC. Analiza
cronologica permite masurarea unor intervale de timpi sistolici, cu valoare diagnostica egala cu cele
obtinute pe alte mecanograme si mai ales a intervalelor diastolice. A este singura mecanograma
ce permite determinarea cu acuratete a acestora. Unda A corespunde sistolei atriale, coincide cu
Z4 si incepe la 0,08-0,12 sec de la debutul undei P; Amplitudinea ei creste in stenoza mitrala si cind
creste presiunea telediastolica a VS: stenoza aortica, insuficienta VS; ea dispare in FA. Incizura C se
datoreaza debutului contractiei izovolumetrice a VS; intervalul CE reprezinta CIV a VS; Unda E este
virful sistolic, ce coincide cu deschiderea valvei aortice; unda H (humerus) coincide cu inchiderea
valvei aortice; perioada E-H este PEVS; unda O este virful diastolic,ce coincide cu deschiderea
mitralei; intervalul H-O este perioada de relaxare izovolumetrica; intervalul O- F reprezinta umplerea
rapida ventriculara, iar punctul F marcheaza sfirsitul acesteia; perioada O-C este perioada de umplere
ventriculara totala (rapida, lenta –diastazis- si sistola atriala). Unda F este ampla in supraincarcarea
diastolica a VS (insuficienta mitrala, insuficienta aortica) si redusa ca amplitudine in stenoza mitrala.
Unda F coincide cu Z3.
FONOCARDIOGRAMA este inregistrarea grafica a vibratiilor mecanice care iau nastere in timpul
ciclului cardiac.Luisada a demonstrat in 1957 ca toate vibratiile precordiale, (evidentiate inca din sec
XIX, prin palpare si auscultatie dar considerate ca fiind fenomene diferite), au origine comuna, si
anume vibratiile peretilor cordului,ale marilor vase si ale coloanei de singe ca efect al actiunii fortelor
dezvoltate in timpul fazelor CC. Energia acestor structuri formeaza un adevarat complex
cardiovasculo- hemic, care se transfera in timpul activitatii mecanicea inimii de la una la
cealalta: astfel,energia contractila a ventriculilor este transferata sub forma de energie cinetica

5|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti

singelui, si apoi cedata sub forma de energie elastica peretilor arteriali. O parte din aceasta energie se
pierde sub forma de caldura sau se transmite sub forma de vibratii mecanice structurilor
inconjuratoare. Aceste vibratii se pot inregistra grafic cu ajutorul unor microfoane plasate in regiunea
precordiala sau pot fi ascultate atunci cind indeplinesc conditiile pentru a determina o senzatie
auditiva. Pentru a putea fi perceputa ca sunet, o vibratie trebuie sa aibe frecventa cuprinsa intre 16-
20000 Hz si o intensitate mai mare decit pragul minim audibil. Urechea umanapercepe cel mai bine
vibratiile sonore cu frecventa cuprinsa intre 200-5000Hz, corespunzatoare domeniului vocii vorbite.
Asa se explica de ce numai oparte dintre vibratiiile produsede activitatea inimii pot fi auzite. Tehnica
de inregistrare foloseste amplasarea de microfoane in focarele clasice de auscultatie ale cordului.
Acestea sint prevazute cu filtre care selecteaza componentele sonore cu frecvente cuprinse intre
anumite limite (benzi sau game de frecventa), cuprinse in mod uzual intre 25-200Hz. Frecventele mai
joase corespund vibratiilor generate de miocard, care pot fi palpate sau inregistrate in regiunea unde
virful inimii vine in contact cu peretele toracic, sub forma apexocardiogramei. Analiza morfologica a
F studiaza localizarea zgomotului in cadrul CC, durata, intensitatea si frecventa acestuia. F permite
inregistrarea a 4 zgomote cardiace, dintre care numai 2 pot fi ascultate. Z1 are o frecventa de 30-40Hz
si o durata de 0,12-0,15sec; el debuteaza la 0,02-0,04 sec dupa unda Q; se asculta cel mai bine in sp 3-
4 parasternal sting. El are trei segmente: initial, un segment de frecvente joase, datorat contractiei
ventriculare in perioada de mulaj cind structurile ventriculare sint puse sub tensiune si se intind
cordajele tendinoase; segmentul mijlociu, principal, datorat inchiderii mitralei, cea mai importanta
componenta a acestui segment, urmata de inchiderea tricuspidei; al treilea segment se datoreaza
accelerarii bruste a coloanei de singe la debutul ejectiei ventriculare. Segmentul terminal al Z1 se
datoreaza vibratiilor mici ale peretilor arterelor mari (componenta vasculara). Z1 este mai amplu la
copii si adolescenti, cu perete toracic mai subtire, in sd.hiperkinetic, (tahicardie), in stenoza mitrala, in
stenoza tricuspida; este scazut in amplitudine la obezi, emfizematosi, revarsat pleuropericardic,IMA.
Dedublat in BRD. Scade in intensitate in bradicardie si BAV de gr.I. Z2 are o frecventa de 50-70Hz si
o durata de 0,08-0,10sec,avind o tonalitate mai inalta. Debuteaza la sfirsitul undei T. Se asculta cel
mai bine in sp.2 parasternal. In geneza vibratiilor ce alcatuiesc Z2 intra vibratia de relaxare a
ventriculilor, in timpul relaxarii active, inchiderea valvelor semilunare aortica si pulmonara, precum si
vibratiile coloanei de singe ce are tendinta la recul spre ventriculi. Datorita asincronismului inchiderii
valvelor aortica si pulmonara, exista un decalaj al celor doua componente variabil in timpul respiratiei:
in inspir, componentele se percep dedublat, fiind separate de un interval de peste 0,04 sec, datorita
modificarii umplerii ventriculare in timpul inspirului. Ventriculul drept se umple mai bine in inspir,
datorita aspiratiei toracice crescute, datorata vidului pleural, in timp ce VS se umple mai putin,
datorita usoarei scaderi a intoarcerii singelui in AS prin VV. Pulmonare. Astfel componenta A a Z2
apare mai devreme, iar componenta P- mai tirziu, ceea ce constituie dedublarea fiziologica a Z2. In
expir, fenomenele se petrec invers si dedublarea dispare. In conditiile in care se alungeste ejectia VD,
dedublarea este si mai evidenta : BRD, stenoza pulmonara, sau cind se scurteaza ejectia VS:
insuficienta mitrala. Dedublarea poate fi inversa (paradoxala) cind se alungeste ejectia VS, iar
componenta A a Z2 survine dupa componenta P: BRS, stenoza aortica, IMA. In aceste situatii, in
inspir, prelungirea fiziologica a ejectiei VD face ca componenta P, intirziind, sa se apropie de
componenta A, si sa se indeparteze in expir. In cazul unui DSA,in care se egalizeaza debitele VS si
VD in timpul expirului si inspirului, apare o dedublare larga, fixa. Z3 apare ca un grupde vibratii de
frecventa joasa,cu durata de 0,04sec,care survine in diastola, la 0,10-0,12 sec dupa Z2. El corespunde
umplerii rapide ventriculare si se datoreaza vibratiilor peretilor ventriculari si ale coloanei de singe
care apar la trecerea de la relaxarea activa ventriculara la distensia ventriculara.Atunci cind este
perceput la auscultatie, Z3 are semnificatie patologica, el semnalind scaderea compliantei ventriculare.
Ritmul se numeste galop in trei timpi, si anume galop protodiastolic. Z4 apare ca un grupde vibratii cu
frecventa joasa si amplitudine redusa, care precede Z1,datorindu-se sistolei atriale care imprima o
accelerare coloanei de singe spre ventricul, la sfirsitul diastolei. Cind este perceput la auscultatie,el da
un ritm in trei timpi patologic, de galop presistolic, semnalind scaderea compliantei ventriculare si
cresterea amplitudinii contractiei atriale. Cind ambele zgomote 3 si 4 se percep la auscultatie, este un

6|Page
Catedra de Fiziologie “NC Paulescu”, Disciplina Fiziologie II, UMF “Carol Davila” Bucuresti

galop in 4 timpi, numit galop de sumatie. Zgomotele patologice se impart dupa durata in clicuri si
clacmente - zgomote de scurta durata, si sufluri - zgomote de lunga durata.
Clicurile sau clacmentele sint zgomote cardiace suplimentare ce apar ca vibratii de frecventa
mijlocie sau inalta. Ele pot fi valvulare sau vasculare: clic de ejectie aortic sau pulmonar, clacment
protodiatolic de inchidere a mitralei. Suflurile cardiace sint vibratii de frecventa variabila si durata de
peste 0,15sec. Se produc datorita circulatiei turbulente,la traversarea unor orificii valvulare cu
diametru redus, sau la cresterea vitezei de circulatie a singelui. Suflurile sistolice de ejectie sint
intilnite in stenoza aortica si pulmonara si sint sufluri anterograde, iar cele de regurgitare sint
retrograde si apar in insuficienta mitrala si tricuspida.
Suflurile diastolice anterograde sint intilnite in stenoza mitrala si tricuspida, iar cele de
regurgitare, retrograde, in insuficienta aortica si pulmonara. Fiecare suflu este caracterizat pe
fonocardiograma prin durata, intensitate, forma, directie de propagare.

7|Page
HEMODINAMICA
Fiziologia circulatiei

Adrian Roşca
UMF “Carol Davila” Bucureşti
HEMODINAMICA
• Ramura a fiziologiei care se ocupa cu studiul factorilor
care guverneaza curgerea sangelui prin organe si
tesuturi (Oxf. dictionary def.)
• Are la baza interrelatia:
Flux sang. (Q) – Pres. sang. (P) – Rezist. vasculara(R)

Q P

R
HEMODINAMICA

• Curgerea sangelui prin vase este dependenta de:


factori extrinseci - forta motrice a cordului
- forte externe de actiune

factori intrinseci - ce vizeaza proprietatile

- continatorului (vasele sanguine): distensibilitate, complianta,


elastanta etc

- continutului (sangele): hematocrit, densitate, factor steric etc


Sistemul vascular - clasif.

• Anatomică (funcţionala):

- “Marea circulaţie” (sistemică)


- “Mica circulaţie”(pulmonară)
- Circulaţia limfatică
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular
• Intima
- endoteliul
 procese de schimb tisulare
 importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica
(un adevarat “organ endocrin”)
 glicocalix - ↓ F.Frecare intre coloana sg si perete
vascular
- previne ciocnirile plastice ale el. fig.
(incarcate - ) de endoteliu (incarcat - )
- ascunde situsurile de legare ale Tb,
F.coagulare, Leucocitelor
 rol de “airbag” / “buffer” la interfata
coloana sg - perete vascular
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular
• Media
- tunica musculară
 fibre musculare netede (FMN), dispuse intr-o matrice conj.
ce contine fibre de elastina si colagen
 raspunde infl: - SNA
- ag. umorali locali
- ag. umorali sistemici
=> ajustare debit local ͠ necesitatile metabolice
 FMN - f. bine reprezentate la niv. arteriolar (vase de
rezistenţă - raport medie/lumen = maxim!)
=> “prabusirea” PA la acest nivel
 “tonus” vascular
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular

• Adventicea
- tunica externă fibroasă
 tesut conjunctiv – predomina f. colagen
 rol: - protector – limiteaza “stretching”- ul exagerat
- nutritie – “vasa vasorum”
- transmitere a semnalului nociceptiv
(tromboflebitele membr. inf)
Caracteristicile structurale ale vaselor sanguine. En - endoteliu; M – fibre
musculare; El - fibre elastice; Clg - fibre colagen.
Principalii parametrii hemodinamici ai
circulatiei sanguine
CS -compartimentul sistemic;
CP - compartimentul pulmonar;
Ao - aorta; VC - vene cave
Proprietatile vaselor sanguine

• Distensibilitatea
• Elastanţa
• Complianţa (Capacitanţa)

• Contractilitatea
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- reprezinta proprietatea vaselor de a-si creste volumul in
raport cu presiunea interna a sangelui
- Formula de calcul:

D = V / (P × Vi)

unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui din vas
- Vi - volumul initial al vasului
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit

Artere Vene
f. musculare >
f. elastice >
f. colagen <
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit

Dvene = 8 x Dartere

- venele = “sector de stocaj” (teritoriu de joasa rezistenta si


presiune) - inmagazineaza pana la ≈ ¾ din Volemie
(+) rezervă funcţională
(–) varice
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- reprezinta “distensibilitatea” vasculara, fara insa a se
considera volumul initial
- Formula de calcul:

C = V / P
unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui

=> C = D × Vi
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- global: Volum vene = 3 x Volum artere
=>
Dvene = 8 x Dartere

Complianta vene = 24 x Complianta artere

- Venele: “rezervor sanguin”


- Arterele: “consumatori de presiune”
(vase de inalta presiune si rezistenta)
Proprietatile vaselor sanguine

• Complianţa (Capacitanţa)
- Simpaticoliza => ↑ Complianta / Stimul. Simpatica
=> ↓ Complianta

- Ateroscleroza
curba “Vol-Pres” functioneaza
la volume mai mari
↓ Complianta
(rigidizarea vaselor)
Proprietatile vaselor sanguine

• Elastanţa
- reciproca a compliantei, caracterizeaza reculul elastic al
vaselor
- Formula de calcul:

E=1/C

- Complianta + Elastanta fenomenul Windkesssel


Proprietatile vaselor sanguine

• Contractilitatea
- modificari de “tonus” vascular (vasomotricitate)
ajustari ale presiunii sanguine
modificarea debitului de organ

- permite adaptarea la
“stressul presional”
(fen. “Compl. intarziate” )
Legea Darcy

• Extinde in hemodinamica o ecuatie care reprezinta


echivalentul hidraulic al “legii OHM” - electricitate
I = U/R => Q = P/R
Legea Darcy
Fluxul sanguin
• Respecta def. generala a fluxului
Q = ΔV / Δ t
Q=ѵxS

(QB = V/t => QB = d × SB / t => QB = vB × SB;


dar QA = QB = QC, iar SA = SB > SC => vA = vB < vc)
Fluxul sanguin
• Respecta def. generala a fluxului
Q = ΔV / Δ t
Q=ѵxS
• Debitul cardiac (≈ 5l/’) <=> Debitul (Flx) circulator
(Vtrstg/Vtrdr) (sistemic/pulmonar)

» sistemul vascular = “circuit” in serie =>


Q = constant, oricare ar fi Supraf totala de sect.
vasculara considerata (corespunzator nivelului
transversal de arborizatie) – “principiul conservarii
masei”
Fluxul sanguin

Produsul
ѵxS=Q
= constant
Fluxul sanguin

• Metode de masurare
- Ultrasonografica (de rutina in clinica)
- alte metode (flaucitometria electromagnetica,
pletismografia prin ocluzie venoasa,
metoda Fick si variantele, sau invazive
– cateterizarea vaselor arteriale/venoase)
Rezistenta vasculara
• Definitie: rezistenta intampinata de sange la inaintarea prin
arborele vascular
• Ecuatia Hagen-Poiseuille
Q/P = (r/l) × (1/) × ( /8)
- pentru tuburi cilindrice, drepte, subtiri, rigide si un fluid cu
vascozitate si flux constante, curgere laminara.
R = P/Q => R = 8l / r
• Circulatie pulsatila (Q , P inconstante) => R Z
Z (Impedanta vasculara) depinde de:
- impedanta rezistiva sau vâscoasa
- impedanta inertiala
- impedanta indusa de complianta
Rezistenta vasculara
• Impedanta rezistiva sau vâscoasa
- similara rezistentei “R” asa cum reiese din formula lui
Poiseuille

• Impedanta inertiala
- vizeaza proprietatile inertiale ale sangelui si vaselor,
consecutiv modificarilor de flux din timpul curgerii pulsatile

• impedanta indusa de complianta


- reflecta rezistenta sistemului vascular la modificarile bruste
de volum si are la baza puterea “capacitiva” a vaselor
pentru “continutul” sanguin
Rezistenta vasculara
• Unit. de masura
- URP (unitati de rezistenta periferica): mm Hg/(ml/sec)
- CGS (centimetri, gram, secunda): DYN x sec/cm5
(1 CGS = 1URP x 1333)
- unitati Wood
• Determinare RV
(93-3) mm Hg
- RVs = RVP = (PAMsistm – PaMdr) / Dcard = = 1.08 URP
83. ml/sec
(16-2) mm Hg
- RVp = (PAMplm – PaMstg) / Dcard = = 0.17 URP
83.3 ml/sec

(RVs ≈ 7 x RVp)
Rezistenta vasculara
• Conductanta
- reprezinta fluxul de sange printr-un vas, atunci cand gradientul
presional intre capete = 1 mmHg
- reciproca rezistentei vasculare: C =
1 = Q / P
R
- semnifica “usurinta” cu care un vas permite trecerea coloanei
sanguine, strict dependenta de rezistenta vasculara, pt. un P dat

- R = 8l / r geometria vasului (r4)


=>

↓ ↓ exponentiala a Conductantei cu ↓ razei


Rezistenta vasculara
- ↑nivelului de arborizatie => ↑R si ↓C datorita ↑F. de frecare
la interfata per. vascular - coloana sanguina
Rezistenta vasculara
- RVP ↑ x7 la trecerea in
sectorul arteriolar

↓ x5 la patrunderea in
sectorul capilar

- Arteriolele = adevarate “ecluze”


de debit si presiune
(vc  vd => Q x 100)

- Deşi STSarteriol < STScapil ,

RVParteriol > RVPcapil

De ce?
Rezistenta vasculara
1. Arteriolele dispun de un strat muscular neted, capilarele nu.

2.

Circulatia hematiilor in arteriole (a) si capilare (b)


Rezistenta vasculara
3.

Microcirculatie Circuit vascular dispus “in serie” (a) sau “in paralel” (b)
(pat capilar)

Rtot = R1 + R2 + … + Rn 1/Rtot = 1/r1 + 1/r2 + .. + 1/rn


1/Ctot = 1/C1 + 1/C2 + .. + 1/Cn Ctot = C1 + C2 + … + Cn

- Rtot > R1, 2, n si Ctot < C1, 2, n - Rtot < R1, 2, n si Ctot > C1, 2, n
- C↓ , Fluxul ↓ - C↑ , Fluxul ↑
- Reglarea debitelor locale !
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
• Vâscozitatea sanguină ()
- Definitie: rezistenta care ia nastere la
deplasarea (alunecarea) straturilor hematice
intre ele, sau forta de coeziune datorata
fortelor de forfecare ce iau nastere la
deplasarea straturilor alaturate, cu rol de
mentinere a unui flux organizat.

- Unitate de masura: P (poise) sau cP


VN : ≈ 3 cP (VNapa x 3)
- Factori de care depinde: 1. Hematocrit
2. Factorul steric globular
3. Proteine plasmatice, lipide etc
4. Temperatura
5. Diametrul vascular
6. Velocitatea coloanei sanguine
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
2. Factorul steric globular – sferocitoza er.
3. Proteine plasmatice – ↑: Ig, paraproteine
/ Lipide ↑ si m.ales prot.GMM-
FBG, Transferina etc
4. Temperatura – ↓: ↓ mişc. Browniană; crioglobulinemia!
5. Diametrul vascular – ↑expon. cand r ↑ ---> 1mm
* fen. Fahraeus-Lindqvist !
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
2. Factorul steric globular – sferocitoza ereditara
3. Proteine plasmatice – ↑: Ig, paraproteine
/ Lipide ↑ si m.ales prot.GMM-
FBG, α1-antitripsina etc
=> ↑ 
4. Temperatura – ↓: ↓ mişc. Browniană, crioglob.!
5. Diametrul vascular – ↑expon. cand r ↑ ---> 1mm
* fen. Fahraeus-Lindqvist !

6. Velocitatea coloanei sanguine – ↓ => ↓ aglomerarea


axiala a hematiilor
Fluxul sanguin
• Curgerea laminară (ordonata, silenţioasă)
- deplasarea sangelui in straturi plane (paralele), fara intersectarea acestora
(cilindrii hematici concentrici) - consum min. de energie
- Profil parabolic al curgerii sanguine:
Vitezamin = periferic (F. frecaremax)
Vitezamax = axul central (F. frecaremin)
Fluxul sanguin
• Curgerea turbulentă (dezordonată, zgomotoasă)
- deplasarea sangelui în m. multe directii => curenti
turbionari (vartejuri, asimetrii de flux) => consum mare de
energie cinetica => Q ↑ √ P (nu liniar)
- vibratiile  Stetacustic: “sufluri”
Palpator: “freamăt”
- Cond. de aparitie: Viteza > V. critică

↓ Ø vasc
/valvular : stenoze
şunturi arteriovenoase
↑ Dsistolic (! crosa Ao)
↓ sang : anemii
Fluxul sanguin
• Numarul lui Reynolds
- variabila adimensionala ce cuantifica evolutia catre o
curgere de tip turbulent
- depinde de rap. (Fvâscoase / Finertie )

Re = ѵ . ØØ. ρ/
ρ ηη
2000
ѵ – viteza medie de curgere a sg. (cm/s)
Ø – diametrul vascular (cm)
ρ – densitatea medie a sg. (g/cm3)

η - vâscozitatea sanguină (poise)

> 2000 => curgere turbulentă


Presiunea sanguină
• Definitie: Forta exercitata de sange pe unitatea de suprafata
vasculara.
• Presiunea sanguina de curgere, sau de inaintare a coloanei in
axul lung al vasului este expresia gradientului presional P, care
propulseaza si da sensul circulatiei sangelui prin vas.
• Conform ecuatiei Darcy,
P = Q x R
• Stephen Hales - primul care a masurat PA
• Poisseuille - modelul tubului cu mercur
in forma de “U”
- a introdus unitatea de masura
utilizata si azi - mm Hg
• lab.exp. - utilizarea unei unitati derivate,
cm H2O (1 mm Hg = 1,36 cm H2O)
Presiunea sanguină
• Factori care genereaza presiune in interiorul
vaselor
1. Forta motrice a cordului
(“Q” - debitul cardiac  Fluxul circulator)
2. Rezistenta vasculara (“R”)
(! Vascozitatea ↑ , Complianţa ↓ => ↑ P. interna a sangelui)
3. Forte externe ce actioneaza asupra vasului
(Contractiile musculaturii MI, miscarile respiratorii etc)
4. Velocitatea de curgere
(Efectul Bernoulli)
5. Gravitaţia
Presiunea sanguină
• Velocitatea de curgere a sangelui
Conform principiului conservarii energiei a lui Bernoulli,

- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst

tuburi orizontale, Eg = 0
Presiunea sanguină
• Velocitatea de curgere a sangelui
Conform principiului conservarii energiei a lui Bernoulli,

- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst
vase sang. orizontale, Eg = 0
=>

Psg + ½ ρѵ2 = cst =>

Psg variaza invers proportional cu ѵ ( cand ѵ ↑ => Psg ↓- si invers)


(interconversia Ep , Ec in timpul curgerii pulsatile a sangelui)
Presiunea sanguină
• Gravitaţia
- Cordul = nivel de referinta
=>

modificarile de postura nu
afecteaza P. la acest nivel

- clinostatism: mdf. P = nesmnif.


- ortostatism:
=>

1 cm sub nivelul cordului (PVP/PVC= Presiunea venoasa periferica/centrala)


↑ P cu 0.77 mmHg (si invers) (PAm = Presiunea arteriala medie)

 art. piciorului PAm = 123 cm × 0,77 mmHg + 100 mmHg = 195 mmHg
art. cerebrale PAm = 100 mmHg - (47 cm × 0,77 mmHg) = 64 mmHg
Presiunea sanguină
• Stresul parietal (de forfecare)
 =T/h
Legea lui Laplace
T = r × P
=>

 = r × P / h Pi = presiunea interna a sangelui (presiunea intravasculara)


Pt = presiunea tisulara; P = Pi - Pt = presiunea transmurala
T = tensiunea parietala
Consecinte:
- puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale inalte
-  (capilar) <  (Ao) - pentru că r / h capilar > r / h Ao

acc. hemoragice - Anevrismele - T ↑ paralel cu ↑ r si ↑ P => risc ↑ de


rupere !
acc. tromboembolice - “Destabilizarea” placii aterom / Anevr. trombozate !
Presiunea sanguină
• Stresul parietal (de forfecare)
 =T/h
Legea lui Laplace
T = r × P
=>

 = r × P / h
Consecinte:
- puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale inalte
-  (capilar) <  (Ao) - pentru că r / h capilar > r / h Ao

acc. hemoragice - Anevrismele - T ↑ paralel cu ↑ r si ↑ P => risc ↑ de


rupere !
acc. tromboembolice - “Destabilizarea” placii aterom / Anevr. trombozate !
Pulsul arterial
• fenomenul Windkessel (“hidroforului”)
Beneficiu:
- curgere continua
( si pe parcursul diastolei ! )
<= “jocul” distensie - recul elastic
- “netezirea” pulsatiilor cardiace
prea puternice, dar nu anularea lor
=> variatie de flux optima
presiune slab pulsatila
(“amortizata”)

Pulsul = bucla de distensie vasculara, propagata cu viteze mari catre periferie


(“pulsul presiunii”) ≠ “presiunea pulsului”

= unda, calatoreste de 10 x mai repede decat coloana sg. care ii urmeaza


Pulsul arterial
• fenomenul Windkessel (“hidroforului”)
Beneficiu:
- curgere continua
( si pe parcursul diastolei ! )
<= “jocul” distensie - recul elastic
- “netezirea” pulsatiilor cardiace
prea puternice, dar nu anularea lor
=> variatie de flux optima
presiune slab pulsatila
(“amortizata”)

Pulsul = bucla de distensie vasculara, propagata cu viteze mari catre periferie


(“pulsul presiunii”) ≠ “presiunea pulsului”

= unda, calatoreste de 10 x mai repede decat coloana sg. care ii urmeaza


Pulsul arterial
• “Amortizarea” undei de puls
- diminuarea amplitudinii
undei de puls, o data cu
avansarea in lungul
arborelui arterial
(↑ F. frecare, ↑ Complianta vasc)

• “Caracterele”
pulsului
- influentate de modificari
aduse:
- debitului sistolic
(velocitatii de ejectie)
- compliantei/elastantei
Presiunea arterială
• PA  TA
• TAs , TAd (presiunea si fluxul sanguin = oscilante)

• TA optimă
normală
normal inaltă

• HTA

Ghidul “Societatii Europene de Cardiologie, 2013


• hipotensiunea
arterială - ↓ simptomatică a TAs < 90 mmg, si a TAd < 60 mmHg
Presiunea arterială
• “mica circulatie”:
- vase cu o complianta mai buna si presiuni mai reduse
- TAS 23-25 mmHg
TAd 8-10 mmHg
* capilarul pulmonar: p. hidrostatice < p. coloid osmotice
(edemul pulmonar!)

• ↑ TA mediu rece, efort fizic, stari emotionale, graviditate


febra, hipertiroidism, feocromocitom
↓ TA mediu calduros, dupa efortul fizic la sportivii de performanta, somn
hipotiroidism, sincopa, administrari excesive de hipotensoare, soc

• TA la vârstnic: -----> 50-60 ani: ↑ TAs , ↑ TAd ( ↓ Compliantei)


> 50-60 ani: ↑ TAs , ↓ TAd (↓↓ Compliantei)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială diferenţială - PAD
(“Presiunea pulsului” - PP)
= PAs - PAd = 30 - 50 mmHg (medie 40 mmHg)
= “inălţimea” sfigmogramei
- “ amortizarea” PP
- ↓ abruptă a PP
la nivel arteriolar

- F. care influenteaza PP:


1) Debitul sistolic (Ds)
(velocitatea de ejectie)
2) Complianta vasculara (C)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială diferenţială - PAD
(“Presiunea pulsului” - PP)
- PP ~ Ds / C
- ex: ↑ PAs <= ↑ Ds (efort fizic)
↓ C (arterioscleroza)
↓ PAd <= ↑ C (sportivi de performanta, vagotoni)

- ↑ PAs si ↓ PAd => formula sfigmomanometrica divergenta


- ↓ PAs si ↑ PAd => formula sfigmomanometrica convergenta

- la vârstnic: -----> 50-60 ani: ↑ PP ( ↓ Compliantei)


> 50-60 ani: ↑↑ PP (↓↓ Compliantei) - f. divergenta a PP

- PP > 65 mmHg => risc suplimentar cardiovascular !


Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială medie (PAm)
40 % 60 %
= (PAs + PAd ) / 2
PAs PAd
- media presiunilor instantanee inregistrate de un transductor de
presiune endovascular pe toata durata unui ciclu cardiac
- determinare:
1) invaziv
2) integrare
planimetrica
3) calcul
- legea Ohm (...)
- rapid

PAm = PAd + 1/3 (PAs - PAd)


= PAd + 1/3 PP
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială medie (PAm)
- valoare 90 - 100 mmHg

- “ amortizarea” PAm

- ↓ abruptă a PP
la nivel arteriolar

- la intrarea in
patul capilar
= 20 - 40 mmHg

- la vârstnic: PAm ↑

- PAm < 65 mmHg => perfuzie tisulara neadecvata (ex. şoc) !


Masurarea presiunii arteriale

• Met. Invazive
- cateterism vascular: uz restrans in lab. exp, intraoperator, servicii A.T.I
- sensibilitate si specificitate f. buna

• Met. neinvazive
- met. rapide, repetabile, erori mici
- met. de rutina in clinica si ambulator - Auscultatorie (palpatorie - Riva-Rocci)
- Ultrasonografie Doppler
- met. intrebuintate mai rar cercetare: - Fotopletismografia pulsului
perimate: - Oscilometrica
Met. Auscultatorie
Met. Auscultatorie
( + palparea pulsului)
Ultrasonografia Doppler
(determinarea indicelui presional
gleznă-braţ)
HEMODINAMICA

Reprezinta o ramura a fiziologiei care se ocupa cu studiul factorilor ce guverneaza


curgerea sangelui prin organe si tesuturi (Oxf. dictionary def).
Are la baza interrelatia: Flux sanguin (Q) ↔ Presiune sanguină (P) ↔ Rezistenţă
vasculară (R).
Curgerea sangelui prin vase este dependenta de factori extrinseci (forta motrice a
cordului, forte cu actiune externe), sau intrinseci, vizand proprietatile continatorului
(distensibilitatea, complianta, elastanta vasculara etc), sau ale continutului, sangele
(hematocritul, densitatea, factorul steric etc).
Anatomic si functional sistemul vascular este clasificat in: “marea circulaţie”
(sistemică), “mica circulaţie”(pulmonară), circulaţia limfatică.

Consideratii generale privind principalele caracteristici morfofunctionale ale


continatorului vascular

Peretele vascular este constituit din urmatoarele straturi:


- intima, sau tunica interna, aflata in imediata vecinatate a coloanei sanguine,
este compusa dintr-un sir liniar de celule endoteliale, circumscrise de o lama fina de tesut
conjunctiv. Principalele functii ale endoteliului sunt: reglarea fluxului si presiunii
sanguine prin numeroasele substante vasoactive secretate (reprezinta un adevarat “organ
endocrin”); functie enzimatica (sinteza enzimei de conversie a angiotensinei I); participa
la procesele de schimb cu tesutul interstitial; rol antitrombotic prin multitudinea de
substante pe care le secreta (prostaciclina, activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
etc), dar si prin exprimarea la suprafata a unui strat protector constituit din
glicozaminoglicani si incarcat electrostatic negativ - glicocalix. Acesta are rol de “airbag”
sau “buffer” deoarece: reduce fortele de frecare ale coloanei de sange cu endoteliul;
respinge elementele figurate (incarcate de asemenea negativ), prevenind astfel ciocnirile
plastice ale acestora cu peretele vascular; ascunde situsurile endoteliale de legare pentru
trombocite, factori de coagulare, sau leucocite, prevenind astfel initierea proceselor
trombotice sau inflamatorii.
- media, sau tunica musculara, consta dintr-un strat de fibre musculare
netede, aranjate circular sau spiralat, dispuse intr-o matrice conjunctiva ce contine fibre
de elastina si colagen. Tesutul muscular raspunde influentelor vasoconstrictoare sau
vasodilatatoare ale factorilor nervosi (sistemul nervos autonom), agentilor umorali locali
(cataboliti si alte substante cu rol paracrin) sau sistemici (secretii hormonale endocrine,
agenti farmacologici), ajustand debitul local in functie de nevoile metabolice. De
asemenea este responsabil pentru starea permanenta de usoara contractie a vaselor,
numita tonus. Tesutul muscular neted este foarte bine reprezentat la nivelul celor mai
mici artere - arteriolele (raport medie/ lumen = maxim), avand un rol foarte important in
“vasomotricitate” si reglarea a debitelor regionale, de unde si denumirea asociata
arteriolelor de vase de rezistenta. La acest nivel are loc de asemenea si o scadere abrupta
presiunii arteriale (“prabusirea” PA). Fibrele elastice permit expansiunile peretelui
vascular si revenirile la pozitia bazala, fiind intr-o permanenta adaptare la presiunile
interne de curgere ale sangelui, in timp ce fibrele de colagen, mai rigide, confera vaselor
rezistenta la “stretching”- ul exagerat (ce ar putea cauza altfel ruptura acestora).

1
- adventicea, sau tunica externa este bine reprezentata in tesut conjunctiv
fibros, cu predominenta fibrelor de colagen, invelind vasul ca intr-o camasa
semiextensibila. La nivelul arterelor mari aceasta este strabatuta de vase mici de nutritie -
vasa vasorum, ce pot ajunge pana la tunica medie, irigand celulele stratului muscular
extern. De asemenea, filete nervoase, de obicei nociceptive penetreaza adventicea vaselor
membrelor, cu posibil rol de transmitere a durerii in diverse conditii clinice, cum ar fi
spre exemplu tromboflebitele (inflamatii locale ale peretelui si formarea de cheaguri pe
traiectul vasului venos).

Proprietatile mecanice ale vaselor sanguine


1. Distensibilitatea

Defineste proprietatea vaselor de a-si creste volumul in raport cu presiunea


interna a sangelui. Se calculeaza dupa formula:

D = V / (P × Vi)

unde: V - variatia de volum a vasului; P - variatia presiunii sangelui din vas; Vi -


volumul initial al vasului.
Datorita particularitatilor structurale (peretele vascular contine mai putine fibre
musculare si elastice si mai multe fibre de colagen, iar bazal vasele au aceeasi
circumferinta, dar sunt partial colabate), venele permit variatii mai mari ale
distensibilitatii comparativ cu arterele. In timp ce ultimele pot sustine presiuni inalte fara
modificari considerabile ale geometriei, venele, la aceeasi presiune, isi maresc
considerabil volumul. Se admite ca venele sunt de 8 ori mai distensibile decat arterele.
Aceasta permite inmagazinarea unor volume mari de sange, cu pretul unor cresteri
presionale reduse. In mod obisnuit, venele capaciteaza pana la aproape trei sferturi din
volemie, de unde si denumirea de sector de stocaj sau teritoriu de joasa rezistenta si
presiune. Din acest volum, aproximativ jumatate se afla in depozite in stare inactiva
(rezerva), care in situatii de urgenta sau de solicitare - emotii, efort fizic, activitate
intelectuala intensa, postprandial, febra, hemoragie savera - poate fi disponibilizat,
“centralizat” si deviat spre teritoriile active care il solicita. Distensibilitatea crescuta a
venelor poate avea insa si consecinte negative. Presiuni mari la nivelul circulatiei de
intoarcere pot determina in timp (mai ales daca se suprapun si conditii favorizante)
aparitia unor dilatari sinuoase ale venelor superficiale ale gambelor, vizibile si palpabile
adesea, ce poarta numele de varice. Acestea reprezinta unul dintre semnele clinice ale
insuficientei venoase cronice.

2. Complianta (Capacitanta)

Reprezinta “distensibilitatea” vasculara, dar fara a se tine cont de volumul initial


(masurarea acestuia la subiectii umani este irealizabila). Se poate defini ca variatia
volumica a unui vas, determinata de variatia presiunii interne a sangelui cu 1 mm Hg:
C = V/P

2
Prin coroborare cu formula anterioara => C = D × Vi. Aceasta presupune ca dintre
doua vase cu aceeasi distensibilitate, are o complianta crescuta cel care prezinta o un
volum initial (bazal) mai mare. Invers, dintre doua vase geometric identice, este mai
compliant cel care prezinta o distensibilitate mai mare. Se accepta ca venele au global un
volum de 3 ori mai mare decat arterele si sunt de 8 ori mai distensibile decat acestea.
Rezulta ca venele sunt de 3 × 8 = 24 de ori mai compliante decat arterele, explicand
marele potential de capacitare al sectorului venos, fara a dezvolta presiuni sanguine
crescute. Asa cum a fost aratat mai sus, venele au functie de rezervor sanguin
(asemanator “condensatorilor” din electricitate). Pe de alta parte, marea adaptabilitate a
arterelor la regimuri presionale mari si viteze de circulatie crescute, le-a conferit
denumirea de vase de inalta presiune si rezistenta, sau consumatori de presiune
(asemanator “rezistorilor”, care se opun trecerii curentului electric).
Modificarea statusului simpatic poate influenta complianta vasculara.
Simpaticoliza, prin scaderea tonusului vascular conduce la cresterea acesteia, in timp ce
stimularea simpatica determina efectul invers. O data cu varsta, diagrama “presiune -
volum” se muta la volume mai mari, expresie a cresterii in diametru a vaselor, iar
complianta vasculara devine din ce in ce mai scazuta, paralel cu avansarea procesului
aterosclerotic (vasele devin mai rigide).

3. Elastanta

Este reciproca a compliantei si caracterizeaza reculul elastic al vaselor (dependent


de ponderea f. elastice), in revenirea la dimensiunile de repaus, dupa incetarea actiunii
fortei deformatoare. Se calculeaza prin formula:

E=1/C

Complianta si elestanta au un rol foarte important in procesul de transformare a


energiei de ejectie a cordului in energie de propulsie a coloanei de sange prin arborele
vascular, atat in sistola, cat si in diastola (v. fenomenul Windkessel).

4. Contractilitatea

Este proprietatea fibrelor musculare netede din tunica medie a vaselor de a-si
scurta lungimea sub actiunea diversilor factori nervosi sau hormonali. Modificarile de
“tonus” vascular sunt responsabile de fenomenul de “vasomotricitate”, cu consecinte
reglatorii atat globale (ajustari ale presiunii arteriale), cat si locale (modificarea debitului
circulator de organ). Aceeasi proprietate permite de asemenea “adaptarea” vaselor de
sange la “stress-ul presional” (sau fenomenul “compliantei intarziate”). In conditii de
depletie volemica accentuata (ex. hemoragie severa), initial presiunea sanguina va scadea
abrupt. In urmatoarele minute - ore insa, prin interventii neuro-umorale reglatorii, stratul
muscular neted va produce vasoconstrictie, complianta se va reseta, iar presiunea
sanguina va tinde sa revina la normal. Invers, in conditii de suprasolicitare volemica (ex.
retentie hidrica in urma unui regim hipersodat), presiunea initial va creste considerabil,
dar prin relaxarea fibrelor musculare netede, complianta se va ajusta, iar presiunea va
tinde sa revina la normal. Aceasta va permite in continuare chiar incarcari volemice

3
suplimentare, fara cresteri foarte mari insa ale presiunii sanguine. De fapt, la modul
general fenomenul “compliantei intarziate” vizeaza proprietatea unui organ cavitar de a
pastra o presiune constanta, chiar in contextul unei modificari de volum pe termen lung.

Legea Darcy
Aplica in hemodinamica o ecuatie care este considerata echivalentul hidraulic al
“legii Ohm” - electricitate (=> “legea Ohm a hemodinamicii”):

I = U/R => Q = P/R

Descrie relatia de proportionalitate existenta intre fluxul sanguin (Q) printr-un


vas, gradientul presional intre cele doua capete ale lui (P) si rezistenta la inaintare (R)
intampinata de coloana sanguina la trecerea prin acest segment vascular.

Fluxul sanguin
Se defineste ca volumul de sange ce traverseaza o sectiune a arborelui vascular,
intr-un timp dat:
Q = V/t

Considerand ca aceasta cantitate de sange poate fi cuprinsa intr-un volum


deplasabil V, ce va trece progresiv prin sectiunea considerata, se poate deduce si o alta
formula de exprimare a fluxului:
Q=v×S
unde,
- V - volumul de sange considerat;
- t - timpul necesar deplasarii acestui volum sanguin prin suprafata aleasa;
- S - suprafata de sectiune a continatorului vascular;
- v - viteza medie de deplasare a sangelui.
Sistemul vascular fiind in ansamblu un circuit dispus “in serie”, rezulta ca
indiferent de sectiunea aleasa debitul (fluxul) circulator va fi acelasi si egal cu debitul
cardiac (cu aproximatie 5l/minut). Conform “principiului conservarii masei” si formulei
de mai sus, se poate deduce ca atunci cand suprafata totala de sectiune vasculara (STS)
creste, viteza de circulatie va scadea proportional, si invers (ex. la nivel capilar STS este
maxima, deci viteza devine minima).
Metodele de masurare a fluxului sanguin pot fi invazive (necesita canularea
vaselor) si noninvazive, mult mai frecvent folosite datorita avantajului de a nu deschide
vasul. Dintre acestea de rutina in clinica este utilizata metoda ultrasonografica
(velocimetria Doppler). Se masoara viteza de curgere si implicit fluxul sanguin, prin
captarea ecourilor produse de hematiile in miscare si aflate in incidenta fasciculelor de
ultrasunete. Principiul se bazeaza de fapt pe decelarea variatiei de frecventa intre unda
emisa transcutanat de cristalul piezoelectric al transductorului ultrasonografic catre
coloana saguina si cea reflectata. Cu cat creste viteza in flux a elementelor figurate, cu
atat diferenta de frecventa va fi mai mare (efectul Doppler). Aceasta se inscrie sub forma

4
unei anvelope, unde se pot masura diverse viteze de flux: “velocitatea sistolica maxima”
(PSV - “peak systolic velocity”), “velocitatea end-diastolica” (EDV - “end diastolic
velocity”). Metoda este foarte sensibila, putand inregistra chiar modificari minime ale
vitezelor de curgere, sau oscilatii rapide ale fluxului sanguin. Celelalte metode
noninvazive (flaucitometria electromagnetica, pletismografia prin ocluzie venoasa,
metoda Fick etc) sunt folosite rar, de obicei in laboratoare experimentale.

Rezistenta vasculara periferica


Reprezinta rezistenta intampinata de sange la inaintarea prin arborele vascular.
Poate fi descrisa de ecuatia Hagen-Poiseuille, daca vom considera sistemul vascular
drept un continator ideal, cu un continut ideal (tuburi cilindrice, drepte, subtiri, rigide;
fluid cu vascozitate si flux constante, precum si o curgere ordonata, de tip laminar):

Q/P = (r/l) × (1/) × ( /8)


unde,
- Q - debitul fluidului;
- P - diferenta de presiune la capetele tubului;
- r, l - raza, respectiv lungimea acestuia;
-  - vascozitatea fluidului.

Din formula de mai sus se poate deduce:

R = 8l/  r

In realitate insa aceasta reducere nu este foarte riguroasa, curgerea sangelui prin
vase nefiind o curgere ideala, desi se apropie destul de mult de acest model. Datorita
caracterului pulsatil al presiunii de inaintare si fluxului, precum si datorita faptului ca
vasele sanguine sunt structuri elastice, a fost introdus un termen complex, numit
impedanta vasculara (Z), asemanatoare ca intales cu impedanta electrica dintr-un circuit
de curent alternativ (- aceasta este raportul intre tensiunea electrica oscilanta la capetele
circuitului si intensitatea curentului alternativ, Z = E/I). Impedanta vasculara are la randul
ei trei componente: impedanta rezistiva sau vascoasa, similara rezistentei “R” asa cum
reiese din formula lui Poiseuille; impedanta inertiala, vizeaza proprietatile inertiale ale
sangelui si vaselor, consecutiv modificarilor de flux pe parcursul curgerii pulsatile;
impedanta indusa de complianta, reflecta rezistenta sistemului vascular la schimbarile de
bruste de volum.
Pentru a descrie insa rezistenta vasculara intr-un segment restrans, in care
geometria vaselor se apropie de prototipul ideal, ramane utila formula Hagen-Poiseuille.
Rezistenta vasculara se masoara in urmatoarele tipuri de unitati:
- unitati de rezistenta periferica (URP) – 1 URP este definita ca fiind rezistenta la
inaintare intampinata de coloana sanguina avand un debit de 1ml/sec si accelerata de un
gradient presional intre capetele vasului de 1mm Hg.
- DYN x sec/cm5 – Clasic DYN (din grecescul dynamis) reprezinta forta necesara
pentru accelera o masa de 1g la o viteza de 1 cm/sec2 (1 DYN = 10-5 Newton). Aceasta

5
unitate de masura se obtine inmultind valoarea rezistentei exprimata in URP cu o
constanta (1333).
- unitati Wood – utilizate mai frecvent in cardiologia pediatrica cand se doreste
exprimarea RV ca raport intre gradientul presional si indexul cardiac (IC = Debit
cardiac/Suprafata corporala).
Determinarea RV (sistemice sau pulmonare) se realizeaza doar indirect, prin
calcul din ecuatia Ohm ( R = P / Q ), adaptata circulatiei sistemice / pulmonare:

RVsistm = RVP = (PAmsistm – Pamdr) / Dcard

RVplm = (PAmplm – Pamstg) / Dcard

unde,
- RVsistm - Rezistenta vasculara sistemica
- RVP - Rezistenta vasculara periferica;
- RVplm - Rezistenta vasculara pulmonara;
- PAmsistm - Presiunea arteriala medie din circulatia sistemica;
- PAmplm - Presiunea arteriala medie din circulatia pulmonara;
- Pamdr - Presiunea atriala medie din atriul drept;
- Pamstg - Presiunea atriala medie din atriul stang;
- Dcard - Debitul cardiac.

RVsistm = se situeaza in jurul valorii de 1 URP, iar RVplm in jur de 0.14 mmHg,
raportul intre cele doua fiind de ≈ 7:1. Determinarea rezistentelor vasculare are valoare
clinica. Spre exemplu, in bolile cardiace congenitale cu şunt cresterea importanta a RVplm
(in special prin componenta arteriolara) poate constitui un criteriu de inoperabilitate, fiind
indicat transplantul.
Conductanta vasculara reprezinta fluxul de sange printr-un vas, atunci cand
gradientul presional intre capete este egal cu 1 mm Hg. Este de fapt reciproca rezistentei
vasculare si are formula de calcul:

C = 1/R = Q/P

Semnifica “usurinta” cu care un vas permite trecerea coloanei sanguine si este


strict dependenta de rezistenta vasculara, pentru un gradient presional dat.
Se remarca din formula Hagen-Poiseuille ca valoarea R depinde cel mai mult de
geometria continatorului. Lungimea vaselor l este un parametru fix, dar poate deveni
variabil (modificand suplimentar rezistenta vasculara), atunci cand noi teritorii vasculare
capilare sunt selectate pentru a desfasura activitati metabolice. Cea mai important
influenta o exercita insa raza de curbura a vasului. Datorită “puterii a 4-a”, mici
modificări ale acesteia poate antrena remarcabile modificari (exponenţiale) ale rezistenţei
vasculare periferice. Astfel, daca raza se reduce de 2 ori, rezistenţa la curgere va creste de
16 ori, iar conductanta se va micsora de 16 ori, determinand o diminuare consistenta a
debitului sanguin, cu pretul unei actiuni vasomotrice reduse. Aceasta micsorare
exponentiala de flux se datoreaza faptului ca prin ramificare, rezistenta vasculara se
mareste pe seama augmenatrii fortelor de frecare la interfata perete vascular - coloana de

6
sange. Astfel, la nivel arteriolar R devine maxima, pentru ca straturile periferice
cilindrice formate din hematii alaturate, care practic “tapeteaza” fata interna a tuturor
vaselor (la nivelul de ramificare considerat), vor insuma o suprafata maxima.
Rezistenta vasculara periferica creste de aproximativ 7 ori la trecerea sangelui in
sectorul arteriolar si se micsoreaza de aprox. 5 ori la patrunderea in capilare. Arteriolele
dispun de cele mai eficiente mecanisme cu rol reglator vasomotor asupra debitului, avand
o rezerva functionala considerabila. Stratul muscular neted, foarte bine dezvoltat, permite
o modificare ampla si foarte promta a calibrului vascular (adevarate “ecluze” de presiune
si debit), furnizand un flux tisular adecvat, permanent adaptat cerintelor metabolice
locale. Ele permit o variatie de debit de 100 x intre vasoconstrictia maximala si
vasodilatatia maximala.
Desi datorita ramificarii, suprafata totala de sectiune (STS) vasculara devine mai
mare la nivel capilar decat arteriolar, rezistenta vasculara periferica este maxima in
sectorul arteriolelor. Acest paradox se poate explica pe de-o parte prin faptul ca cele mai
mici vase (capilarele) nu dispun de o “medie” de tesut muscular neted, capabil de
modificarea dinamica a calibrului, ci doar de cateva pericite razlete. Pe de alta parte, la
acest nivel hematiile circula intr-un singur strat, foarte lent, fiind inconjurate de un strat
subtire de plasma, iar fortele de frecare care apar la contactul cu peretele vascular, unde
doar marginile acestora pot atinge endoteliul, sunt considerabil mai mici. Nu in ultimul
rand, un al treilea motiv pentru care rezistenta vasculara este mai redusa la nivel capilar,
este ca aici patul vascular inglobeaza mai multe circuite “in paralel” decat in sectorul
arteriolar.
Este cunoscut ca rezistenta totala a unui circuit dispus in paralel este mai mica
decat rezistenta individuala a fiecarui element component. Extrapoland, se poate spune ca
inversul rezistentei vasculare periferice, conductanta totala, precum si fluxul global prin
circuit sunt cu atat mai mari cu cat creste ramificarea “in paralel” (cai suplimentare de
acces in circuit si preluare a debitului aferent).

1/Rtot = 1/r1 + 1/r2 + .. + 1/rn


Ctot = C1 + C2 + … + Cn

Aceasta dispunere “in paralel” este foarte des intalnita la nivelul circulatiei
sistemice (ex. arterele ce se ramifica din vasul de origine si perfuzeaza organe sau
teritorii anatomice diverse - teritoriul mezenteric, splenic - sangele venos drenand in final
intr-o vena colectoare - vena porta; reteaua de capilare emergenta unei metaarteriole etc).
Scopul final al acestui tip de arborizatie este ca fiecare teritoriu vascular sa beneficieze de
acelasi gradient presional la capetele circuitului si sa isi poata adapta individual debitul
de perfuzie in functie de necesitati. Aceasta se realizeaza prin ajustarea rezistentei
vasculare locale, independent de participarea celorlalte rezistente din circuit. Pentru o
astfel de configuratie (in paralel), paradoxal rezistenta totala poate fi diminuata prin
introducerea unei noi rezistente in circuit, in timp ce prin excludere (ex. indepartarea
chirurgicala a unui organ) rezistenta totala va creste, diminuand conductanta si debitul
global de perfuzie prin circuit.
In cazul vaselor inseriate (ex. capilarele glomerulare si peritubulare de la nivelul
nefronului; circulatia sistemica sau pulmonara globala, formata din: vasele centrale
emergente de la nivel ventricular, vasele arteriale mari, mijlocii, mici, capilarele,

7
venulele, venele de diverse calibre, venele centrale de drenaj in atrii) fluxul este acelasi
prin fiecare element al circuitului, rezistenta vasculara totala este crescuta (suma
rezistentelor componentelor din sir), iar conductanta vasculara totala este scazuta.

Rtot = r1 + r2 + .. + rn
1/Ctot = 1/C1 + 1/C2 + .. + 1/Cn

Alt parametru important de care depinde rezistenta vasculara este vâscozitatea


sanguina. Aceasta se defineste ca rezistenta care ia nastere la deplasarea (alunecarea)
straturilor hematice intre ele, sau forta de coeziune datorata fortelor de forfecare ce iau
nastere la deplasarea straturilor alaturate, cu rol de mentinere a unui flux organizat. Se
masoara in poise (P) - sau unitatea derivata, centipoise (cP). In conditii normale, sangele
are o vascozitate de aproximativ 3 cp, depasind de 3 ori vascozitatea apei.
Factori de care depinde si care pot modifica valorile vascozitatii sanguine sunt:
 hematocritul - sau densitatea globulara, reprezinta volumul eritrocitar raportat
la volumul total sanguin si are o valoare medie de 45%. Cu cat sangele este
mai onctuos - creste numarul de globule rosii (ex. policitemii) si/sau scade
volumul plasmatic (ex. deshidratari) - cu atat hematocritul devine mai mare si
creste vascozitatea sanguina.
 factorul steric(globular) - in unele boli, cum ar fi spre exemplu sferocitoza
ereditara se pot inregistra cresteri ale vascozitatii datorita rigidizarii sferice a
eritrocitelor.
 proteinele plasmatice – prezenta paraproteinelor (diverse neoplasme), a unui
numar crescut de imunoglobuline circulante (infectii, boli autoimune etc) si
mai ales cresterea concentaratiei proteinelor cu GMM (ex fibrinogen, alfa 1 –
antitripsina) pot conduce la cresterea semnificativa a vascozitatii sanguine.
Cantitati mari de fibrinogen pot determina chiar “incarcerarea" propriu-zisa a
hematiilor si diminuarea respingerii electrostatice (care mentine in tensiune
suspensia eritrocitara). Lipidele plasmatice, in cantitati crescute, pot de
asemenea creste vascozitatea sanguina.
 temperatura - cand scade sub normal poate conduce la cresterea vascozitatii,
datorita diminuarii miscarii browniene; temperatura redusa (sub 37° C) poate
determina si precipitarea crioglobulinelor (boli hematologice maligne, boli
autoimune, hepatita virala cronica tip C etc), cu fenomene trombotice si
obstruarea vaselor mici la nivelul extremitatilor.
 diametrul vascular - vascozitatea scade marcat (exponential) cand raza
vasului devine mai mica de 0.5 mm - fenomenul Fahraeus-Lindqvist. Acesta
se explica prin urmatoarele. In mod natural fortele de frecare la inaintarea
coloanei de sange sunt minime in axul central al vasului (intre straturile de
hematii) si maxime la periferie (intre coloana sanguina si peretele vascular).
Pentru a diminua aceste forte de frecare mari intre stratul periferic de hematii
si fata interna a vasului se interpune o lama subtire de plasma cu rol de
“rulment”. Acest strat fin de lichid ia nastere prin acumularea axiala a
hematiilor, datorata miscarilor de spin eritrocitare, imprimate de vitezele de
curgere diferite ale straturilor paralele, alaturate (v. “curgerea laminara” in
sectiunea urmatoare). In cazul vaselor mici, raportul intre grosimea stratului

8
“buffer” de plasma si diametrul vasului devine maxim, ceea ce va face ca
vascozitatea sa scada. In plus, prin ramificarea vaselor, numarul straturilor de
hematii din vasele mai mici se micsoreaza, nu insa si grosimea stratului de
plasma. In ceea ce priveste capilarele, vascozitatea sanguina scade si mai mult
pentru ca hematiile circula in sir indian, fiind despartite de o cantitate
considerabila de plasma. Aceasta creste cand diametrul acestor vase scade si
mai mult, pentru ca forteaza hematiile sa se deformeze suplimentar si sa se
departeze unele de celelalte.
 velocitatea coloanei sanguine poate influenta vascozitatea - cand scade
conduce la cresterea vascozitatii, datorita diminuarii tendintei de aglomerare
axila a hematiilor.

Asa cum s-a aratat anterior rezistenta maxima la curgere o intampina stratul de
sange aflat in imediata vecinatate a peretelui vascular, iar rezistenta minima in portiunea
centrala a vasului. Astfel, se pot decupa virtual din fluxul total sanguin fasii concentrice,
sau cilindrii hematici cu diametre descrescande, care aluneca unii pe langa ceilalti cu
viteze diferite (profil parabolic), cea mai mare viteza inregistrandu-se in axul median al
vasului. Acesta este modelul curgerii ordonate, silentioase sau de tip laminar, care se
realizeaza in planuri paralele si cu consum minim de energie. Este caracteristic deplasarii
fluidelor newtoniene prin continatori ideali (subtiri, rigizi), dar se poate extinde si
circulatiei sanguine atunci cand diametrul vasului este mare comparativ cu dimensiunea
unei hematii. La valori ale razei vasculare mai mici de 0.5 mm, asa cum s-a aratat
anterior, vascozitatea scade abrupt, iar sangele trebuie tratat ca un lichid non-newtonian.
Atunci cand viteza de inaintare a coloanei sanguine creste peste un “prag” critic,
curgerea laminara se transforma intr-una de tip turbulent, cu vârtejuri (asimetrii de flux,
in care moleculele nu se deplaseaza numai in axul longitudinal al vasului, ci capata si
traiecte oblice, perpendiculare pe perete, sau chiar in sens invers curgerii normale).
Ciocnirile globulare anarhice “costa” energie, diminuand astfel debitul sanguin ortograd.
Pana la viteza critica, fluxul va varia liniar cu gradientul presional intre capetele vasului,
peste aceasta limita va depinde de radacina patrata a gradientului de presiune, deci
variatia va deveni mai mica. Spre deosebire de curgerea laminara, cea turbulentă este si
una “zgomotoasă” (stetacustic local se deceleaza ”suflu”, iar palpatoriu - “freamăt”).
Viteza critică pentru care apare fenomenul de turbulenţă poate intalnita in
urmatoarele situatii:
a) micsorarea patologica a calibrului vascular/ orificiului aparatului valvular
(cardiac): stenozari pe un traiect arterial (ex. umflarea mansetei tensiometrului
- zgomotele Korotkov), placi de aterom pe diverse vase arteriale; stenozari
valvulare (valve atrioventriculare, sigmoidiene).
b) “sunturi” arteriovenoase (ex.la pacientii dializati - antebrat, f. ventrala, distal)
c) cresterea debitului sistolic in diverse situatii fiziologice sau patogice (ex. efort
fizic, sindroame hiperkinetice - febra, hipertiroidism) - se ausculta “sufluri” in
zonele unde exista natural “stramtorari” (valvele sigmoidiene) sau unde
geometria vasului preteaza la turbulente si diametrul este obisnuit crescut (ex-
crosa aortei).
d) scaderea vascozitatii sanguine (anemii) - se pot auzi “sufluri” la nivelul
valvelor sigmoidiene.

9
Numarul lui Reynolds reprezinta o variabila adimensionala ce cuantifica evolutia
catre o curgere turbulenta, prin ruperea echilibrului intre fortele vascoase si cele de
inertie.
Re = v × Ø ×  / 
unde,
- Re - numarul lui Reynolds;
- v - viteza medie de curgere a sangelui;
- Ø - diametrul vasului;
-  - densitatea medie a sangelui;
-  - vascozitatea sanguina.

Curgerea este laminara daca Re este sub 2000 si incepe sa devina turbulenta daca
are valori peste 2000. Predomina fortele vascoase (↓ raport Ø/) pentru Re redus, sau
fortele inertiale (↑ produs v ×  ) pentru un Re crescut. Densitatea normala a sangelui
integral are o valoare de aproximativ 1.060 g/cm3.

Presiunea sanguina
Este definita ca forta exercitata de sange pe unitatea de suprafata a peretelui
vascular si este exprimata prin relationare la presiunea barometrica.
Presiunea sanguina de curgere, sau de inaintare a coloanei de sange este
expresia gradientului presional P intre doua puncte vasculare, care propulseaza si da
sensul circulatiei sangelui prin vas. Cu cat gradientul de presiune este mai mare cu atat
mai important va fi fluxul sanguin si invers, cand P devine nul, atunci fluxul este abolit.
In functie de necesitati, presiunea de curgere se poate modifica, ca urmare a
variatiei celorlati doi parametrii ce compun legea Darcy. Spre exemplu emotiile intense
(bucurie, frica) datorita stimularii nervoase simpatice si interventiei hormonilor de stress
(catecolamine) pot creste apreciabil presiunea sanguina prin marirea atat a debitului
cardiac (important efect ino/cronotrop pozitiv), cat si a rezistentei vasculare periferice
(actiune vasoconstrictorie pe arteriole).
Experimental, presiunea de curgere a sangelui a fost prima data determinata de
Stephen Hales (incep. sec XVIII) prin masurarea inaltimii coloanei de sange dintr-un tub
vertical de sticla, inalt si subtire, ligaturat la artera unui cal. S-a observat o crestere a
nivelului acestuia de peste 2 m deasupra reperului reprezentat de cord, considerandu-se
ca greutatea lui este tinuta in echilibru de presiunea sangelui din vasul arterial canulat.
Putin mai tarziu Poiseuille a folosit o alta metoda de etalonare, utilizand tubul cu mercur
in forma de “U” si a introdus o unitatea de masura folosita pana si in ziua de azi, mm
coloana de mercur (100 mm Hg indica spre exemplu forta presionala externa necesara
ridicarii mercurului la o inaltime de 100 mm). In timp ce aceasta unitate de masura este
mai frecvent utilizata in clinici, in laboratoarele experimentale fiziologii folosesc o
unitate derivata, ce descrie mai adecvat valorile presionale mici - cm coloana de apa. Ca
si echivalenta 1 mm Hg = 1,36 cm H2O.
Factorii care genereaza presiune in interiorul vaselor sanguine sunt: forta motrice
a cordului; rezistenta vasculara - vascozitatea si raza (complianta) reprezentand doi
factori determinanti importanti; fortele externe ce actioneaza asupra vasului - contractiile

10
muschilor gambei, miscarile respiratorii etc; scaderea velocitatii de curgere a sangelui -
efectul Bernoulli; gravitatia.
Privitor la efectul vitezei de curgere asupra presiunii interne a sangelui din vas,
principiul conservarii energiei a lui Bernoulli afirma ca energia potentiala si energia
cinetica a sangelui se afla intr-o relatie de inversa proportionalitate, suma lor fiind
constanta, pentru fluxuri orizontale. Aceasta semnifica ca presiunea sanguina din vas
poate creste atunci cand se reduce viteza de curgere (si invers), reflectand interconversia
energiilor potentiala, respectiv cinetica pe parcursul curgerii pulsatile a sangelui.
Gravitatia nu are nici o influenta asupra presiunii sanguine indiferent de pozitia
corpului, atunci cand masuratorile se realizeaza la nivelul cordului (motiv pentru care
acest reper este considerat referinta). De asemenea, diferentele presionale intre diversele
puncte anatomice sunt nesemnificative in pozitie clinostatica. In schimb in ortostatism,
fiecare cm sub nivelul cordului creste presiunea sanguina cu 0.77 mm Hg si fiecare cm
peste nivelul cordului o scade cu aceeasi valoare. Astfel, cunoscand presiunea venoasa
centrala (PVC) si PAm la nivelul inimii, precum si distantele unde dorim sa facem
determinarile fata de aceasta, se pot deduce usor valorile presiunilor medii arteriala,
respectiv venoasa in orice punct de pe traiectul vertical al corpului.

Stresul parietal (forfecare)


Reprezinta tensiunea (T) care ia nastere prin “streatching” in peretele vascular cu
o grosime (h) de 1 cm. Se noteaza cu sigma () si are formula:

 =T/h

Conform legii lui Laplace, tensiunea parietala (T) este direct proportionala cu raza
vasului (r) si presiunea transmurala (P), care reprezinta diferenta dintre presiunea
interna a sangelui si presiunea externa determinata de tesutul interstitial.

T = r × P

Deci  se poate scrie ca:  = r × P / h

Analizand ultima formula, se poate deduce faptul ca stresul parietal (forfecare)


creste paralel cu presiunea transmurala, daca geometria vasului ramane nemodificata. Pe
de alta parte, daca presiunea transmurala se mentine constanta, stresul parietal poate
creste o data cu marirea razei vasului si micsorarea grosimii.
Astfel se explica puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale
inalte, fara aparitia tensiunilor parietale crescute. Datorita stratului muscular neted foarte
bine dezvoltat, ele isi pot micsora consistent raza, contrabalasand cresterea presionala si
controland stresul parietal.
Mai mult, oricat de paradoxal ar parea, cele mai fine vase din organism
(capilarele) rezista mai bine la presiuni crescute de perfuzie, decat cel mai mare vas
arterial (aorta). Raportul “raza / grosime perete” (r / h) este cu mult mai mic in cazul
trunchiului aortic, comparativ cu capilarul, ceea ce face ca trunchiul aortic sa fie expus
unui stres hemodinamic mai mare. Dilatatiile anevrismale aortice care pot apare vor

11
genera o tensiune parietala mare, care va creste in continuare si mai mult prin marirea
progresiva a razei si micsorarea grosimii peretelui (datorita regimului presional crescut).
Anevrismul va comporta deci un risc iminent de rupere, hemoragia masiva consecutiva
putand conduce rapid la exitus, in lipsa unei sanctiuni chirurgicale imediate.
Pe langa accidente hemoragice, un stres de forfecare crescut pe termen lung mai
poate determina si alte evenimente, cum ar fi tromboze locale prin “destabilizarea”
placilor de aterom, sau embolii la distanta prin migrarea trombusului. De asemenea,
dilatatiile anevrismale ale diverselor vase (ex. varice) pot preta la trombozari in situ prin
staza.
Iata din ce cauza trebuie prevenite toate conditiile care ar putea conduce la
cresterea stresului parietal, cea mai importanta si la la indemana veriga pe care se poate
actiona fiind controlarea hipertensiunii arteriale si tratarea promta a salturilor
hipertensive.

Pulsul arterial
Ejectia ventriculara sistolica trimite in trunchiurile arteriale (aorta, artera
pulmonara) o cantitate de sange mai mare comparativ cu dimensiunile de repaus ale
continatorului vascular. Este necesar asadar ca aceasta portiune a arborelui circulator sa
sufere un proces de destindere, astfel ca aproape intreaga cantitate expulzata de inima sa
poata fi preluata. “Acomodarea” la volumul sistolic se realizeaza insa cu pretul unei
cresteri moderate a tensiunii parietale vasculare, o parte din energia cinetica
corespunzatoare jetului sanguin fiind provizoriu “inmagazinata” sub forma de energie
potentiala de perete, asemanator “incarcarii unui arc cu piedica”. In diastola, peretii
vasculari isi reiau pasiv dimensiunile de repaus (fibrele elastice si de colagen alungite
revin la lungimea initiala, bazala), iar prin conversia energiei potentiale de perete in
energie cinetica ia nastere o noua forta de propulsie, necesara mentinerii curgerii
sanguine si pe parcursul perioade de relaxare ventriculara. Acest mecanism de distensie si
recul elastic, poarta numele de efectul Windkessel (sau al “hidroforului”). Fenomenul
“sistolei elastice vasculare” nu este insa localizat numai la “radacina” celor doua mari
trunchiuri arteriale, ci este regasibil si in restul arborelui vascular, datorita propagarii din
aproape in aproape, pana la nivelul sectorului arteriolar, unde devine limitat (scade aici
foarte mult ponderea fibrelor elastice din peretele vascular comparativ cu cele musculare
- “zidul arteriolar”). Forta de propulsie a “pompei vasculare diastolice” determina astfel o
curgere sanguina continua, pe parcursul intregului ciclului cardiac, diminuand mult
sacadele ciclice specifice ejectiei ventriculare. De asemenea, tot datorita proprietatilor
structurale, peretetii vasculari mai au calitatea de a limita destinderea parietala exagerata,
contribuind la o “netezire” a pulsatiilor cardiace sistolice prea puternice. Din contra,
disparitia completa a oscilatiilor sistolice arteriale, poate avea si ea consecinte
nefavorabile. S-a observat ca livrarea experimentala a unui flux constant, apulsatil la
nivelul unui organ determina o crestere graduala a rezistentei vasculare periferice cu
diminuarea sau chiar suprimarea in final a perfuziei capilare la acest nivel.
Prin urmare, acest “joc” vascular “distensie – recul elastic” are un rol esential,
contribuind pe de-o parte la micsorarea variatiei de flux impuse de cord, dar pe de alta
parte si la intretinerea unei presiuni slab pulsatile (“amortizate”), optima pentru
transportul continuu si eficient al sangelui pana in periferia arborelui vascular.

12
Fenomenul Windkessel genereaza formarea si deplasarea unei cantitati mici de
sange, stocata ca excedent volumic sistolic in “bucla” de distensie vasculara, ce
determina frontul de unda propagat. Velocitatea cu care circula aceasta cantitate mica de
sange la nivelul aortei sau arterei pulmonare este foarte mare (aprox. 5m/sec), deplasarea
“undei” cardiofug fiind de aproximativ 10 ori mai mare decat coloana de sange care ii
urmeaza. Numim puls arterial sau pulsul presiunii (a nu se confunda cu presiunea
pulsului) tocmai aceasta “unda” pulsatila de presiune “calatoare”, propagata practic
instantaneu (sutimi de secunda) de-a lungul arborelui vascular arterial. Ajunsa la nivelul
sficterelor arteriolare aceasta unda principala se va lovi de ele ca de un zid si se va
“reflecta”, urmand un traseu retrograd catre cord. Aici gaseste valvele semilunare inchise
(diastola ventriculara) si se va “reflecta” din nou, pornind catre periferie, pana cand
treptat, datorita cresterii fortelor de frecare si cresterii progresive a compliantei, se va
“sterge” in intregime. Aceasta diminuare progresiva a undei de puls pe masura avansarii
in lungul arborelui arterial poarta numele de “amortizare” a undei de puls.
Caracterele pulsului pot fi influentate atat prin modificarea debitului si velocitatii
de ejectie ventriculara, cat si a functiei cuplului “complianta - elastanta”. Spre exemplu
amplitudinea pulsului poate creste prin stimularea functiei inotrope a cordului. Celeritatea
pulsului (viteza de deplasare a undei) se poate augmenta o data cu scaderea compliantei
(stimulare simpatica). O scaderea de durata a compliantei, prin cresterea “stiffness-lui”
(rigiditatii) vasculare poate fi intalnita la varstnici, sau in patologii cum ar fi
hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat etc. Rigiditatea vasculara este atat expresia
procesului aterosclerotic (depunerea avansata de placilor de aterom in intima vasculara),
cat si a arteriosclerozei (ingrosarea si sclerozarea peretilor arteriali, cu calcificari si
pierderi ale elasticitatii vasculare).
Cea mai usoara maniera de evidentiere a pulsului arterial este palparea. Pentru o
analiza suplimentara a caracterelor pulsului se utilizeaza dispozitive electronice invazive
sau neinvazive de masurare, care culeg, amplifica si inscriu semnalul, numite
sfigmometre. Diagrama (sfigmograma) a fost prezentata in detaliu in cadrul sectiunii
“Ciclul cardiac - Mecanograme”.

Presiunea arteriala
Presiunea arteriala reprezinta presiunea cu care circula sangele prin artere.
Energia transmisa de pompa cardiaca se traduce atat ca forta de propulsie, ce
determina presiunea de inaintare a coloanei sanguine de-a lungul arborelui vascular, cat si
ca forta exercitata perpendicular pe unitatea de suprafata a peretelui arterial,
determinand o tensiune de perete proportionala cu presiunea interna a sangelui. Desi
relativ diferiti etimologic, cei doi termeni de presiune, respectiv tensiune arteriala
exprima practic acelasi lucru in limbajul curent si anume presiunea de circulatie a
sangelui prin vasele arteriale.
Atat presiunea cat si fluxul sanguin prin vasele arteriale sunt oscilante dupa
modelul activitatii sistolo-diastolice ritmice a cordului. In consecinta, pentru a descrie
mai bine fenomenele hemodinamice corespunzatoare celor doi timpi diferiti ai revolutiei
cardiace, s-a convenit ca tensiunea arteriala sa fie exprimata ca un cuplu de alte doua
tensiuni, tensiunea arteriala sistolica (TAs), respectiv tensiunea arteriala diastolica
(TAd). Prima este definita ca fiind presiunea maxima cu care este ejectat sangele in

13
portiunea de origine a arborelui arterial, in timp ce a doua reprezinta presiunea minima
din diastola, cu care continua sa se deplaseze sangele de-a lungul vaselor arteriale, avand
la baza procesul ritmic, pasiv de destindere si recul elastic vascular.
Conform ultimului ghid european de hipertensiune arteriala (European Society of
Hypertension, “European Society of Cardiology guidelines” - 2013), clasificarea
tensiunii arteriale cuprinde urmatoarele categorii:

Categorie TAs TAd


TA Optimă <120 şi <80
TA Normală 120-129 şi/sau 80-84
TA Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89

Conform aceluiasi ghid, valori ale tensiunii arteriale mai mari decat cele ale
tensiunii normal înalte, semnifica in conditii bazale prezenta hipertensiunii arteriale
(HTA):

Categorie TAs TAd


HTA grd.1 140-159 şi/sau 90-99
HTA grd.2 160-179 şi/sau 100-109
HTA grd.3 ≥180 şi/sau ≥110
HTA sistolică ≥140 şi <90
izolată

Hipotensiunea arteriala reprezinta mai mult o conditie clinica si reprezinta


scaderea simptomatica a TAs sub 90 mmHg, iar a TAs sub 60 mmHg.
Intervalele de de granita, corespunzatoare TA normal înalte sunt sugestive
grupelor de pacienti cu risc de a dezvolta hipertensiune arteriala (sau “borderline”), din
care se vor recruta posibilii viitori pacienti hipertensivi.
In ceea ce priveste “mica circulatie”, aici rezistentele vasculare sunt mai mici
decat in circulatia sistemica - vasele sunt mai subtiri, au o circumferinta mai mare si o
medie mai slab reprezentata in fibre musculare netede, deci au o complianta mai buna.
Deci si regimul presional se incadreaza in limite mai reduse. Astfel, in artera pulmonara
presiune arteriale este in mod obisnuit de 5-7 ori mai mica decat in aorta, TAs are o
valoare de 23-25 mmHg, iar TAd 8-10 mmHg. La nivelul capilarelor pulmonare,
presiunea sangelui are de asemenea valori mai mici, chiar mai mici decat presiunea
coloid osmotica, avand rolul de a impiedica transvazarea lichidului capilar in alveole.
Edemul pulmonar reprezinta tocmai acea conditie clinica patologica, determinata de
alterarea homeostaziei la acest nivel - perturbarea echilibrului presional de o parte si de
alta a membranei alveolocapilare. Alveolele pulmonare sunt astfel inundate de lichid
interstitial, impiedicand desfasurarea hematozei pulmonare.
TA prezinta o variaţie naturală de la un ciclu cardiac la altul. De asemenea
prezinta o variatie fiziologica de la un moment al zilei la altul, în concordanţă cu ritmul
circadian si diversele conditii de stres cu care se confrunta zilnic subiectul. Astfel, mediul
rece, efortul fizic, starile emotionale sau graviditatea cresc valorile TA, in timp ce in
mediu calduros, dupa efortul fizic la sportivii de performanta, postprandial, sau in timpul
somnului valorile acesteia scad. In mod patologic, TA creste in febra, hipertiroidism,

14
feocromocitom si scade in hipotiroidism, sincopa, administrari excesive de medicamente
hipotensoare, stari de soc de diverse etiologii etc.
O atentie deosebita ar trebui acordata modificarilor TA cu vârsta, cu atat mai mult
cu cat aceste variatii tensionale sunt mai greu de incadrat ca apartinand unui proces
fiziologic sau patologic. La naştere tensiunea arteriala are de obicei valori mici, in jur de
80/50 mmHg, care cresc pe parcursul copilăriei, ajungand la adultul tânăr sanatos la
valori medii de aprox. 120/80 mmHg. Pe măsură ce inainteaza in varsta, TAs continuă să
crească, datorita rigidizarii vaselor si depunerii subendoteliale a placilor de aterom,
acelasi debit sistolic trebuind sa incapa intr-un volum de distributie mai mic si mai putin
expansibil. TAd creste si ea cu varsta datorita scaderii compliantei (dar cu o rata mai mica
decat prima) pana in jurul varstei de 50-60 ani. In continuare incepe insa sa scada,
datorita reducerii importante a compliantei vasculare si scurgerii mai rapide a volumului
sistolic prin vasele centrale, ceea ce face ca incarcarea cu sange sa devina minima in
diastola, determinand in consecinta diminuarea TAd. Ca regulă rapida de estimare,
presiunea sistolică ar putea fi calculata pentru un subiect obisnuit ca fiind cifra 80 +
vârsta în ani. Astfel, o presiune sistolica de 160 mmHg la un batran poate fi considerata
relativ „normala”. Uneori variaţiile pot fi considerabile, iesind din spectrul valorilor
considerate a fi acceptabile si in acest caz vorbim de hipertensiunea arteriala. Totusi,
diagnosticul de hipertensiune arteriala nu trebuie sa fie unul pripit, intotdeauna avandu-se
grija sa se raporteze valorile gasite la pacient la cele care reprezinta „normalul” in cazul
sau. Mai mult, pragul real de definire a hipertensiunii arteriale poate fi crescut sau
coborat in functie de riscul cardiovascular total al individului.

TIPURI de presiune arterială

Presiunea arterială diferenţială - PAD (presiunea pulsului - PP)

Reprezinta diferenta intre cele doua componente ale PA (maxima - PAs si minima
- PAd), are o valoare de 30-50 mm Hg (in medie 40 mm Hg) pentru circulatia sistemica.
Masoara forţa cu care unda pulsatilă loveşte degetele examinatorului la palparea pulsului
arterial. In afara calculului matematic general, presiunea pulsului se mai poate determina
pentru un vas anume prin masurarea distantei dintre punctul de maxima ascensiune “P”
de pe sfigmograma (carotidograma) si piciorul perpendicularei coborata din acest punct
pe abscisa (sau “inaltimea” sfigmogramei).
Consecutiv avansarii sangelui catre periferie amplitudinea PP se estompeaza,
datorita scaderii progresive a compliantei vasculare si cresterea globala a frecarii la
interfata cu peretele vascular, fenomen ce poarta numele de “amortizarea” PP. La nivelul
vaselor de “rezistenta” (arteriolele) se va produce chiar o scadere abrupta a PP - sau
“prabusirea” PAD, astfel incat la parasirea acestui sector va ajunge sa inregistreze o
valoare de maxim 5 mmHg, capilarele prezentand pulsatii foarte fine ale presiunii de
perfuzie, sau chiar deloc, necesar livrarii uniforme, la flux constant a substantelor din
plasma catre tesuturi.
Doi factori majori influenteaza PP si anume: 1) debitul sistolic (sau velocitatea de
ejectie); 2) complianta vasculara. PP este determinata de raportul “debit ventricular /
complianta vasculara” (variaza direct proportional cu debitului de ejectie si invers

15
proportional cu valoarea compliantei arborelui vascular). Variatiile PP sunt consecinta
modificarilor celor doua presiuni care o definesc. Cresterea PAs poate avea loc in urma
maririi debitului sistolic (efort fizic), sau scaderii compliantei (arterioscleroza); micorarea
PAs se poate datora scaderii debitului cardiac (in somn), sau cresterii compliantei
(subiectii cu un status vagoton). Pe de alta parte PAd este influentata mai mult de
complianta vasculara si rezistenta periferica, se poate augmenta cand complianta se
micsoreaza (subiecti simpaticotoni) si poate scade cand creste complianta (la subiectii
vagotoni, sportivi de performanta). Variatia dubla, simetrica a celor doua componente ale
presiunii arteriale poarta numele de “formula sfigmomanometrica divergenta, respectiv
convergenta” a PP. Prima se caracterizeaza prin cresterea PAs si scaderea PAd
(insuficienta aortica), a doua prin scaderea PAs si cresterea PAd (insuficienta cardiaca).
La batrani are o dinamica aparte. Asa cum s-a aratat anterior, exista o crestere cu
varsta atat a PAs , cat si a PAd (dar cu o rata mai mica decat prima), pana in jur de 50-60
ani, ceea ce va determina in ansamblu cresterea PP. In continuare insa, datorita scaderii
importante a compliantei PAd va incepe sa scada, in paralel cu cresterea PAs, augmentand
PP (formula divergenta a PP). Reducerea PAd la varstnic explica diminuarea presiunii de
perfuzie coronariene si aparitiei ischemiei miocardice simptomatice (angina pectorala).
In general, se considera ca augmentarea PP aduce date importante atunci cand
este evaluat riscul cardiovascular global, fiind si un predictor independent de morbiditate
si mortalitate. Se admite ca o crestere a PP peste 65 mmHg asociaza un risc suplimentar
cardiovascular, independent de prezenta hipertensiunii arteriale sistolice izolate, sau
diastolice. De asemenea, o PP crescuta indica si o afectare a functiei ventriculare stangi,
datorita cresterii consecutive a stressului parietal. Riscul de infarct miocardic acut se
tripleaza la barbatii care au o PP de 70 mmHG, fata de cei care au o PP de 50 mmHg.

Presiunea arterială medie (PAm)

Nu este media aritmetica a valorilor extreme ale PA (PAs, PAd), ci reprezinta


media presiunilor instantanee dintr-o perioada delimitata de timp. Masurarea cea mai
riguroasa a PAm se realizeaza prin metoda invaziva (cateterizarea arteriala). Astfel, un
transductor de presiune atasat unei sonde intravasculare inregistreaza milisecunda cu
milisecunda toate valorile presiunii sanguine de pe parcursul unui ciclu cardiac, iar la
final integreaza tot acest set de valori si furnizeaza valoarea PAm. O alternativa la acest
mod de obtinere a PAm o constituie metoda integrarii planimetrice a ariei de sub curba
sfigmogramei, care ulterior se divide la intervalul de timp considerat (un ciclu cardiac).
O alta metoda de determinare a PAm foloseste legea lui Ohm pentru circulatia
sistemica (aspect discutat la sectiunea “Rezistenta vasculara”).
Atunci cand nu avem la dispozitie decat un tensiometru si un stetoscop si totusi
dorim sa determinam rapid, neinvaziv si cu o eroare acceptabila PAm, se poate utiliza o
formula mult mai simpla si care ia in calcul doar cele doua componente presionale
extreme, PAs si PAd, dar intr-o pondere diferita:

PAm = PAd + 1/3 (PAs - PAd) = PAd +1/3 × PP

16
Se observa ca PAd contribuie mai mult (cu aprox.60%) la valoarea PAm,
comparativ cu PAs (aprox. 40%), aceasta explicandu-se prin durata mai mare a diastolei
(0,53 sec), fata de sistola ventriculara (0,27 sec).
La un adult tanar sanatos, PAm normala se situeaza in general in intervalul 90 -
100 mmHg, la nastere nu depaseste de obicei 70 mmHg, iar la varstnic incepe sa creasca
datorita reducerii compliantei vasculare, ajungand la o valoare de aprox. 110-140 mmHg.
PAm scade progresiv pe masura inaintarii in lungul arborelui vascular, mai putin
la nivelul arterelor mari-medii si considerabil mult la nivelul arterelor mici si arteriolelor,
aceasta datorandu-se cresterii importante a RVP in acest sector. La intrarea in patul
capilar PAm ajunge la o valoare de doar 20-40 mmHg.
Variatiile fiziologice sau patologice ale PAm la nivelul arterelor centrale, urmeaza
variatiilor celor doua componente ale presiunii arteriale - PAs si PAd .
PAm estimeaza perfuzia tisulara, de aceea evaluarea ei are un rol foarte important
in conditiile clinice care evolueaza cu un debit circulator scazut (PAm < 65 mmHg
denota o perfuzie tisulara neadecvat - ex. soc).

Masurarea presiunii arteriale

Masurarea TA se realizeaza prin met. directe (invazive) si indirecte (noninvazive).


Prima categorie se refera la procedee folosite cu uz restrans, in laboratoarele
experimentale, sau intraspitalicesc - intraoperator sau la pacienti critici in serviciile de
A.T.I. Presupune un abord vascular transcutanat, cu cateterizari (sondari) endovasculare
sau intracamerale cardiace, care deceleaza atat oscilatiile tensionale produse de inima, cat
si pe cele de natura extracardiaca (induse de respiratie, motricitatea vasculara). Au
avantajul monitorizarii continue a presiunii arteriale, cu o foarte buna sensibilitate si
specificitate, reprezentand “standardul de aur” al metodelor de determinare a TA. Totusi,
datorita complicatiilor periprocedurale si disconfortului indus pacientului, sunt utilizate
rar.
Al doilea grup de masuratori furnizeaza date destul de apropiate de cele reale, dar
fara a punctiona vasul. Au avantajul determinarii rapide si repetate a TA, oricand este
necesar. Reuneste investigatii utilizate de rutina in clinica sau in ambulator, cum ar fi
metoda auscultatorie (palpatorie - Riva-Rocci), metoda ultrasonografica Doppler si
metode intrebuintate mai rar, in scop de cercetare - metoda fotopletismografiei pulsului,
sau cu valoare mai mult istorica - metoda oscilometrica.

Metoda auscultatorie

Determinarea tensiunii arteriale sistolice si distolice se realizeaza folosind un


stetoscop si un sfigmomanometru cu capsula aneroida (tensiometru). Intregul ansamblu
de masurare poate fi inlocuit printr-un singur dispozitiv electronic de inregistrare
(varianta moderna), dar care preteaza destul frecvent la artefacte de citire
(sub/supraevalueaza valorile extreme ale tensiunile arteriale, interpreteaza eronat miscari
aparent nesemnificative ale bratului sau degetelor etc). Principiul general de determinare
a tensiunii arteriale se bazeaza pe decelarea undei de puls arterial, ce produce o
expansiune ritmica a peretelui vascular, ce va fi identificata de sistemul manometric de
inregistrare. Protocolul de determinare a PA cuprinde urmatorii pasi: 1) se infasoara

17
manseta inextensibila a tensiometrului in treimea inferioara a bratului, mai sus putin de
plica cotului; 2) se pozitioneaza cupa stetoscopului in spatiul antecubital, deasupra arterei
brahiale, fara a exercita o compresie puternica (in mod normal nu se aud pulsatiile
vasculare sistolice); 3) se umfla cu o para de cauciuc manseta tensiometrului la o valoare
putin peste cea anticipata de noi ca fiind a TAs (apreciere subiectiva), sau determinand
obiectiv aceasta valoare “limita” prin metoda “palpatorie” (peste acesta “limita”, nici un
zgomot nu va fi audibil, datorita abolirii fluxului prin vas silentium stetacustic); 4) se
decomprima manseta pneumatica, incet, constant, desuruband progresiv butonul atasat
parei de cauciuc, pana cand la un moment dat se vor auzi primele pulsatii ritmice - pe
cadranul capsulei aneroide se va citi valoarea PAs; 5) dezumfland manseta si mai mult,
vor continua sa se auda pulsatiile arteriale, cu diverse tonuri si intensitati - zgomotele
Korotkoff, dupa care la un moment dat se va instala din nou silentiumul stetacusti.
Ultimul zgomot auzit marcheaza PAd.
Zgomotele, sau tonurile arteriale Korotkoff, sunt expresia vibratiilor determinate
de fluxul turbulent, cauzat de obstructia partiala a vasului. Sunt sistematizate in cinci
tipuri de pulsatii, corespunzator celor cinci faze identificate pe graficul “Intensitate
relativa sunet / Timp”.
Metoda palpatorie ar trebui sa fie coroborata metodei auscultatorii pentru o
determinare mai riguroasa a PA si nicidecum utilizata singura. Aceasta metoda deceleaza
PAs prin palparea pulsului periferic, in cursul decomprimarii progresive a tensiometrului.
Procedeul de masurare este similar, singura diferenta este ca auscultarea zg. Korotkoff
este inlocuita de palparea pulsului radial. Nu poate determina PAd.

Metoda Doppler

Este varianta electronica a metodei palpatorii, care utilizeaza un transductor


ultrasonografic(ecografic) pentru decelarea pulsatiilor arteriale. Se bazeaza pe efectul
Doppler (prezentat in sectiunile anterioare) si este intrebuintata atunci cand celelalte
procedee de determinarea a PA nu pot fi folosite - unda de plus este foarte slab
perceptibila, cum ar fi spre exemplu la pacientii aflati in soc de diverse etiologii. De
asemenea, metoda Doppler isi gaseste utilitate la determinarea indicelui presional gleznă-
brat, investigat atunci cand se doreste diagnosticarea bolilor vasculare obstructive
periferice.

18
HEMODINAMICA II
Presiunea venoasǎ
• Consideratii generale
↓ progresiv
- ↓ Greutatii coloanei de sange la avansarea Rezistenta
in lungul arborelui vasc. venos catre cord vasculara
si
=>
- ↓ Suprafetei totale de sectiune vasculara ↓ Presiunea
la avansarea ... Venoasǎ
(PV)

=> Viteza Q venos (venule  V.Cava la varsare) = ↑ x 100

- PV absolute si P = reduse PVvenule = PV Periferica = PVP = 12-14 mmHg (sistemic)


PV VC la varsare in AD = PV Centrala = PVC ≈ 0 mmHg !

PVvenule ≈ 10 mmHg (pulmonar)


PV VP la varsare in AS = max 5-6 mmHg

(Sistemul venos = sistem de joasa presiune si rezistenta)


Presiunea venoasǎ
• Modificarile PV
- PVC = cst, indif. de pozitia spatiala a corpului

(Debitul Ejectie VD - se adapteaza permanent


Ȋncarcarii venoase = mec. Frank-Starling)

- PV (PVP, PVC) - poate inregistra var.

- ↑ : batrani, venoconstrictia simpatica (emotii puternice), expandarea vol


circulator (hiperhidratari); insuficienta cardiaca (dr), sd.mediastinale
(comprsie externa venoasa - tumori mediastinale, colectii lichidiene)

- ↓ : deshidratari, in urma ↑ inotropismului (pompa cardiaca “viguroasa”);


depletiile volemice importante - hemoragii, pierderi plasmatice
severe in arsuri intinse (plasmexodie)

bǎtrâni => Insuficienta venoasa cr (incompetenta valvulara ven, ↓ E) - varice


Staza retrograda => hepatomegalie, jugulare turgescente, edeme gambiere
Presiunea venoasǎ
• Masurarea PV

- PVC - metode directe, invazive (catetere venoase centrale - A.T.I)

- PVP - se determina neinvaziv similar PA (val. ≈ 30 mmHg


pt. vena antecubitala), iar invaziv - conectand un ac de seringa la un
manometru

- valori orientative ale PVC - Inspectie

V. Jugulare - PVC normale - nu se disting


- PVC ≈ 10 -15 mmHg  destinse (Insuficienta Cardiaca)
---->

intens turgescente!
Presiunea venoasǎ
• Factori care determinǎ si infl. întoarcerea venoasǎ
principali:
- Cordul ( “vis à tergo” si “vis à fronte” )

sec:
1. miscarile respiratorii - mecanismul “pompei toraco-abdominale”
2. contractiile musculare izotonice (si mai putin cele izometrice)
 in contextul existentei valvulelor venoase => “pompa musculara”
3. peristaltismul intestinal
4. pulsatiile ritmice arteriale
5. miscarile diferitelor parti ale corpului
6. scaderea tonusului arteriolar si a sfincterului precapilar
7. venocostrictia determinata de f. umorali sau nervosi
Pulsul venos
• Consideratii generale
- traduce succesiunea evenimentelor care au loc in cordul drept
pe parcursul ciclului cardiac si transmise retrograd

- nu exista formatiuni valvulare la varsarea V.Cave in Atriul Drept

- pulsul venos = un puls de volum  coloana de sange subiacenta

- amplitudinea ↑ (venule ----> VC)

- examinare: prin Inspectie


(inspirul profund!)

- masurare si inscriere grafica


= flebograma (jugulograma)
Microcirculaţia
Microcirculaţia
• Particularitati structurale
= o retea de vase cu diametru mic (max. 30 microni), cu aferenta
arteriolara si eferenta venulara, amplu reglata intrinsec si extrinsec
si care prin intermediul capilarelor, participa la schimburile lichidiane
si gazoase cu sectorul interstitial.

- “Unitatile” nutritive - integreaza urmatoarele tipuri de vase:

1. Arteriole mici
- nu se vad cu ochiul liber, perete cu ↑ fibre musculare netede (FMN)
=> variatii mari de flux ( “ecluze” de debit si presiune)
- fac parte din sectorul RV ↑

2. Metaarteriole (arteriole terminale)


- inconstante, Ø mai ↓, FMN in strat discontinuu => vasomotric. mai ↓
- se continua obisnuit cu un canal capilar preferential arterio-venos
Microcirculaţia
• Particularitati structurale
3. Canalele preferentiale arterio-venoase
- putin mai ↑ decat capilarele obisnuite, leaga direct metaarteriola de
venula => furnizeaza drumul cel mai scurt pentru celulele albe, sau
chiar si pentru hematii, cand cererea de O2 in acest teritoriu este ↓

- peretele contine endoteliu + cateva celule musculare

4. Venule postcapilare
- au un strat muscular discontinuu, inervat
- permeabilitate mai ↑ decat capilarele

5. Sunturile arterio-venoase
- anastomoze intre arteriole si venule, prezinta o rezistenta ↓
=> scurtcircuitare rapida arteriola  venula; sunt mai eficiente decat
canalele preferentiale
- ex. suntul arteriovenos pulmonar, subcutanat
Microcirculaţia
• Particularitati structurale
6. Structuri musculare cu rol de “sfincter” la nivel vascular

- Sfincterul precapilar = cel mai bine reprezentat dintre toate, este un


manson de FMN, dispuse intr-un singur strat, obisnuit neinervat, dar
cu o sensibilitate ↑ la stimuli umorali. Se afla la jonctiunea arteriola /
metaarteriola - capilar si poate chiar restrictiona complet Φ local

- Sfincterul anastomotic – in portiunea proximala a suntului arterio -


venos; cotractat => deviere sg. spre panza capilara, relaxat =>
deviere sg direct catre venula
- “Inelele” musculare metaarteriolare – nu “sfinctere” propriu-zise,
dar au acelasi rol functional; efect sinergic cu primele

7. Capilarele propriu-zise
- arborizatii din canale arterio-venoase, metarteriole, chiar arteriole
- Ø = 3-10 μ => circulatia hematiilor in sir indian; aprox. 10 bilioane;
puse cap-la cap => 2500 km; supraf. totala de sectiune = maxima;
perete subtire, are doar endoteliu, MB; viteze mici Φ (↓ x 1000 fata
de aorta; pericite rare => raspund pasiv modificarilor de Φ
Microcirculaţia
• Schimbul transcapilar
– transferul uni/bidirectional capilar- interstitiu de gaze, umori sau celule

1. Difuziunea
= cel mai amplu proces de transfer transcapilar prin care solvitii
liposolubili sau hidrosolubili migreaza pasiv (in virtutea gradientului
de concentratie) prin peretele capilar

- substantele liposolubile (gazele respiratorii - O2, CO2, anestezicele,


acizii grasi etc) au viteze ↑ , pentru ca trec transendotelial - direct prin
orice punct al membranei (bistrat lipidic)

- substantele hidrosolubile (ionii - Na, Cl, ureea, lactatul, glucoza


aminoacizii etc) utilizeaza cai paracelulare, avand ca vehicul apa si
au deci viteze ↓ de transfer

- caile paracelulare (= pori, “porozitati”): fantele intercelulare (6-10 nm)


fenestratii (comunic.cilindrice, complete intre versantii capil, <80 nm)
Microcirculaţia
• Difuziunea
- substantele hidrosolubile mari/config.sterica ↑ (sucroza, vitamina
B12, citokinele, proteinele - hormoni, hemoglobina) folosesc ca si
cai de transfer fenestratiile si fantele intercelulare de dimens ↑ -
”breşe” (----> 1000 nm)

- o foarte mica parte din


substantele dizolvate pot
trece in interstitiu prin
procesul de convectie al
apei, utilizand doar caile
paracelulare
Microcirculaţia
• Difuziunea

- capilare continue (muschi scheletici, plaman, piele)


- capilare fenestrate (gl. exocrine, intestin, plex coroid, rinichi)
- capilare discontinue (splina, maduva rosie, ficat - sinus hepatic)
Microcirculaţia
• Difuziunea
F = (D / h) × A × (Cint - Cext)
- Legea Fick
= P × A × (Cint - Cext)
unde,

F - fluxul masic de difuzie al subst


D - coeficientul de difuziune al
solvitului prin peretele capilar
h - grosimea peretelui capilar
P - coeficientul de permeabilitate
al capilarului pentru subst data
A - aria spf. capilare
Cint – Cext = grad. de conc. al subst

D, P - depind de: config. sp. a sbst,


inarcatura electrica, temperatura,
vascozitatea sangelui, tipul de capil
Microcirculaţia
• 2. Transcitoza

= procesul prin care se inglobeaza cantitati mici de lichid plasmatic prin


invaginarea mb. celulare la polul apical al endoteliului (endocitoza),
astfel se formeaza veziculele de pinocitoza (dimensiuni de pana la ≈ 100
nm), care traverseaza citoplasma endoteliala catre polul bazal, unde isi
elibereaza continutul catre tesutul interstitial (exocitoza).

- fuzionarea veziculelor
=> canal vezicular

- se transp. Macromolecule
(albumina, feritina)
Microcirculaţia
• 3. Diapedeza

= pasajul elem. figurate (monocite, mastocite, neutrofile) din sange in


tesutul interstitial, la nivelul “breselor” intercelulare (comunicari largi).
Se realizeaza prin intermediul pseudopodelor. O data cantonate tisular,
exercita functii importante, cum ar fi reactiile inflamatorii, sau
indepartarea agentilor patogeni.
Microcirculaţia
• 4. Convecţia (filtrarea si reabsorbţia)

= deplasarea apei intre compartimentul vascular si cel interstitial in


virtutea gradientului presional furnizat de suma algebrica a celor 4 forte
Starling ce actioneaza de o parte si de alta a peretelui capilar.

- Presiunea hidrostatica intracapilara (PHc)


favorizeaza filtrarea
- Presiunea hidrostatica interstitiala (PHi) => (extravazarea plasmei)
- Presiunea oncotica interstitiala (POi)
favorizeaza absorbtia
- Presiunea oncotica capilara (POc) => (captarea apei din
interstitiu)

- migrarea apei: transendotelial (canale de apa - acvaporina 1)


paracelular (aceleasi cǎi ca si difuziunea)
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

1) Presiunea hidrostatica intracapilara (PHc)

- orientata capilar  interstitiu, = cauza princip. de extravazare a plasmei

- la capatul arterial = 35 mmHg; la capatul venos = 15 mmHg

- FMN mai bine reprezentate la capatul arterial fata de cel venos

=> Rpre ≈ 3 x Rpost

- PHc mai mult influentata de Rpre decat de Rpost

=> presiunea venoasa (gravitatia) isi pune o amprenta mai mare asupra
PHc decat presiunea arteriala

- PHc = mai ↑ la nivel glomerular si mai ↓ la nivel pulmonar


Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

2) Presiunea hidrostatica interstitiala (PHi)

- determinata de presiunea de “imbibitie” a “gelului” tisular (interstitial).

- comp.solida (f. colagen; f.elastice; filam. de PG - miez proteic, GAG(-))


- comp.lichida (plasma filtrata, saraca in proteine) - dispersata intre
fasciculele si filam. matricei fibroase, sau organizata in “insule” lich.

- rol important !
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

2) Presiunea hidrostatica interstitiala (PHi)

- in general orientata capilar  interstitiu : are valori usor negative, in


medie aprox. - 2 mmHh
(datorita preluarii limfatice permanente a lich. interstitial)

- poate varia totusi in functie de tesut / organ:

- tesutul subcutanat lax, sau pulmonar


- 1 ------> - 4
- spatiile natural inchise (cav. pleur, peric)

- organe compartimentate / incapsulate


+ 1 ------> + 6
creerul, maduva osoasa, m.striat, rinichiul)
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

3) Presiunea oncoticǎ (coloid-osmoticǎ) din capilar (POc)

- orientata interstitiu  capilar, = f. princip. de recuperare a pls. trnsvz.

- data de concentratia proteinelor pls + cantitatea ↓ de cationi blocati de


sarcinile (-) ale acestora

- “bariera” capilara = complet impermeabila pt proteine => coeficientul

de reflectie osmotica (σ) = 1 (rar)  POc = 28 mmHg

- σ < 1  “bariera” = relativ permeabila  POc = 25 mmHg

- la valoarea POc contribuie proteinele - Album. (80%), Globul, FBG

- Ceilalti solviti (ioni, glucoza etc), fiind liberi difuzibili prin peretele

capilar nu genereaza gradient presional osmotic


Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

4) Presiunea oncoticǎ (coloid-osmoticǎ) interstitiala (POi)

- orientata capilar  interstitiu , generata de proteinele transvazate si


cantitatile mici de PG interstitiali

- variaza in lungul vasului capilar:

capatul arterial POi = 0.1 mmHg > capatul venular POi = 3 mmHg
(valori corectate pentru σ)
- variaza in functie de organ ( POi ≈ POlimfatica )
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

4) Echilibrul Starling
= diferenta intre cele doua gradiente de presiune:

- gradientul de presiune hidrostatic (ΔPH)

- gradientul de presiune oncotic (ΔPO)

- Fluxul prin peretele capilar este :

Q = K • [(PHc – PHi) – (POc – POi)]

Q = K • (PHc – PHi – POc + POi)

unde,
K - coeficientul de conductivitate hidraulica - reflecta permeabilitatea vasculara,
deci depinde de: grosimea peretelui capilar; suprafata totala de schimb (densitatea
capilarelor active, numarul si marimea porilor); influenta neuro-umorala (ex. tonusul
musculaturii netede arteriolare, a sfincterului precapilar etc).
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

4) Echilibrul Starling
- Fluxul are valoarea :

la capatul arterial: Q = K • [(35 – (-2)) – (25 – (+0.1))]

≈ K • (+12 mm Hg)

Gradientul presional final fiind pozitiv, semnifica deplasarea


lichidului “vas → interstitiu” => presiune neta de filtrare - PNF

la capatul venos: Q = K • [(15 – (-2)) – (25 – (+3))]

≈ K • (- 5 mm Hg)

Gradientul presional final fiind negativ, semnifica deplasarea


lichidului “interstitiu → vas” => presiune neta de absorbtie - PNA
Microcirculaţia
• 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia)

4) Echilibrul Starling

- Q ≈ identic, chiar daca PNF > PNA, pt. ca K c.arterial < K c.venular

- Filtrare (24 l/zi) - Absorbtie (21.5 l/zi) = “Izvorul limfei” (2.5 l/zi)

- capil. glomerular - ↑ Filtrarea; capil. pulmonar - ↑ Absorbtia

- Filtrarea - poate fi amplificata prin ↓Rpre (70% din RVP), ↑R post

- Absorbtia - poate fi amplificata prin ↑ Rpre, ↓ R post (20% din RVP),

- Presiunea critica de inchidere !

- Exista un punct critic, pt. care PNF = PNA

=> daca vom considera ca singura presiune care variaza este PHc, atunci

punctul de presiune izogravimetrica

corespunde unei PHc de 20 mmHg = (25 - 2 - 3) mmHg.


Microcirculaţia
• Complianta tesutului interstitial
- fiziologic: datorita rezist. la “stretching” a matricei fibroase tisulare, tesutul
interstitial are o complianta ↓ => mici ↑ de volum determina ↑ consistente ale
pres.

- patologic: a) ↑ mari ale volumului fluidului interstitial (↑ “V%” cu 100%, coresp.


atingerii unor PHi > P atm, ≈
2-4 mmHg) => “rezistenta”
comp. solide interstitiale =
depasita => form. “lacuri” tis.

(↑ complianta tisulara brusc)


=> “Edem”
b) ↑↑ si mai mult fluid interst.
(> noua “limita”) => din nou

↓ complianta => ↑↑ mari Pres.


Microcirculaţia
• EDEMUL
a. Cresterea filtrarii sau/si scaderea reabsorbtiei venoase tisulare

1. ↑ PHc: ↑ presiunii venoase prin staza retrograda - ortostatismul prelungit si imobil, mai
ales daca exista si un grad de insuficienta venoasa; trombozele venoase profunde;

2. ↓ POc: deficit de aport alimentar (malnutritie, malabsorbtie); scaderea sintezei proteice


la nivel hepatic (ciroze); pierderi proteice urinare (boli renale - sindrom nefrotic, nefrite).

3. ↑ POi: pierderi proteice tisulare, datorita ↑ permeabilitatii capilare (inflamatii); scurgeri


interstitiale importante de lichid, dar si de proteine, consecutiv arsurilor pe spf. intinse.

4. ↑ fluxului de filtrare: vasodilatatie cu ↑ suprafetei de schimb si ↑ permeabilitatii


capilare consecutiv inflamatiilor (descarcare subst. vasodilatatorii, toxine bacteriene etc)

b. Insuficienta limfatica prin blocaj sau remodelare - se poate intalni in:


b.congenitale ale vaselor limfatice; tratamentul radioterapic, extirparile de ganglioni
limfatici (cancere); obstructii extrinseci cauzate de diverse formatiuni inlocuitoare de
spatiu; inflamatia si fibrozarea vaselor limfatice - filarioza => elefantiazis (picior de
elefant).
Sistemul Limfatic
• Anatomie
- sistem vascular inchis, accesor si
complem. circulatiei sistemice
- origine: la nivel tisular
- se deschide: in sistemul venos, puţin
inainte de varsarea sg. in atriul drept
- statii limfatice
- doua mari Trunchiuri colectoare:
1. Ductul toracic
- cisterna chyli/Pecquet
- se varsa in unghiul venos stg.
2. Canalul limfatic drept
- se varsa in unghiul venos dr.
Sistemul Limfatic
• Consideratii morfofunctionale
- capilarele limfatice
Sistemul Limfatic
• Rolurile limfei
1. Asigura turnover-ul fluidului interstitial si al subst. dizolvate.
Reprezinta modalitatea de recuperare a proteinelor trnsvazate
- bilantul hidric capilar (filtrare/absorbtie) => aprox. 2.5l lichid interstitial = excedent
preluat de capilarele limfatice;
- se restituie organismului un procent ↑ din
totalul proteinelor circulante transvazate
si nereabsorbite venos (50-75%).
Concentratia proteica a limfei, in medie
= 2-3 g/dl ( ↑ in limfa ce paraseste gg. limf,
ficatul). Se opune ↑ exagerate a POi si PHi,
Q limfatic ↑ paralel cu P fluidului interstitial
(Pif) pana la o limita, rata max. a Q limfatic
 limita atinsa cd Pif > P atmosferica
=> compresia limfaticelor mari
Sistemul Limfatic
• Rolurile limfei
- Contribuie impreuna cu sistemul venos la epurarea (“spalarea”)
produsilor de dezasimilare (catabolitilor) din spatiul interstitial.

- Inapoiaza organismului si alti constituienti sanguini, migrati interstitial:


enzime (lipaza, histaminaza) sau chiar elemente figurate (eritrocite,
granulocite, anticorpi, macrofage etc)

2. Realizeaza un efect de vacuum (suctiune) la nivelul cavitatilor


natural inchise (cav. pleurala, pericardica, peritoneala etc.)

3. Are un rol important in apararea specif. si nespecif (filtru gg)

4. Constituie calea de transport pentru diverse substante:


nutrienti intestinali (lipide, prot, vitamine liposolubile); hormoni tisulari;
limfocite eliberate la nivelul gg. limfatici; f. coagulare (limfa hepatica).
Sistemul Limfatic
• Factorii determinanti ai intoarcerii limfatice
principali:
1. contractia f.musculare netede din str. peretelui limfatic +
filam acto-mioz. endoteliale (“pompa” limfatica)
2. gradientul presional (Pif - Pcap.limf)
sec:
1. tractionarea filamentelor endoteliale de ancorare, o data cu ↑
volumului spatiului interstitial
2. efectul de vacuum la varsarea in sistemul venos
3. factori comuni cu cei care favorizeaza si intoarcerea venoasa
contractiile musculaturii scheletice, pulsatiile arteriale,
peristaltismul intestinal, miscarile diferitelor parti ale corpului, vidul
toracic din inspir, gravitatia, ↑ PHc ( ↓ Rpre , ↑ Rpost )
 in contextul existentei valvulelor limf.
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)
teoria deficitului de O2 (nutrienti)
- mecanism metabolic teoria vasodilatatorie
- mecanism endotelial
teoria miogenica
- autoreglare teoria metabolica

• Pe termen lung
- angiogeneza (neoangiogeneza)

! = procese independente de reglarea circulatorie sistemica,


determinate doar de nevoile metabolice locale
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)  secunde - minute

- mecanismul metabolic
- teoria deficitului de O2 (nutrienti)

 ↓ O2 , ↓ nutrienti (glucoza, vitamine, posibil AG, AA) =>


↓ utilizarea lor de catre fibrele musculare netede (FMN)
metaarteriolare si de la nivelul sficterelor precapilare =>
relaxare si vasodilatatie consecutiva
=>

 ↑ O2 , ↑ nutrienti > necesit. tisulare => apare fen. invers


vasoconsctrictie
=> vasomotricitate
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)
- mecanismul metabolic
- teoria deficitului de O2 (nutrienti)
- teoria vasodilatatorie

 ↑ metabolismului => ↑ eliberarea substantelor vasodilatatorii


(CO2, acid lactic, H+ (=> ↓ pH), histamina, K+, adenozina)

actiune pe FMN => vasodilatatie

=> vasomotricitate
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)
- mecanismul metabolic

 Hiperemia activa (ex. efort muscular intens) =>


↑ metabolismului => ↓ O2, ↑ elib. sbst. vasodilatatorii
vasodilatatie si ↑↑ Q local
(uneori chiar si x 20)

 Hiperemia reactiva (dupa intreruperea tranzitorie a


fluxului printr-un vas - ex. comprimarea bratului cu o
manseta pneumatica) => ↓ O2, ↑ elib. sbst. vasodilat

vasodilatatie compensatorie si ↑↑ Q local


(uneori chiar si x 7)
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)
- mecanismul metabolic
sbst. vd: NO, PGI2, EDHF
- mecanismul endotelial
sbst. vc: ET, EDCF1,2,TbxA2

 ↑ stres parietal pe celula endoteliala sanatoasa


eliberarea NO => vasodilatatie

 Injurie (mecanica, chimica) a celulei endoteliale


eliberarea ET => vasoconstrictie
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)
- mecanismul metabolic
- mecanismul endotelial
- autoreglarea

= mentinerea unui flux relativ


constant, in contextul unor
variatii pres. intempestive
(70 mmHg  150 mmHg)

- protejeaza organele sensibile la


ischemie (creier, rinichi, cord)
- previne “stretching”-ul vasc. exag.
- protejeaza teritoriul distal de
presiunile ↑ de perfuzie
- previne “irosirea” unor debite ↑
catre teritorii deja bine irigate
Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen scurt (acut)
- mecanismul metabolic
- mecanismul endotelial
- autoreglarea
- teoria miogenicǎ

 ↑ “stretching” presional => stimularea canalelor Ca2+ mecanosensibile


din FMN => influx Ca2+
vasoconstrictie si ↓↓Q local

- teoria metabolicǎ

 ↑ Pres. sanguine prin vas => in primele momente ↑ Q tisular => ↑ O2 tisular
si ↑ “spalarea” sbst. rezultate din metabolism (vasodilatatorii) => relax. FMN

vasoconstrictie si ↓↓Q local


Reglarea Microcirculaţiei
• Pe termen lung  zile - luni

- angiogeneza (neoangiogeneza) = dezvoltarea de vase noi, ca


urmare a ↑ metabolismului
tisular, ↓ O2, sau eliberarii
factorilor de crestere

ex: activitati fizice sustinute, proliferarea endometriala fiziologica,aclimatizarea


la altitudine, vindecarea ranilor, tesuturile inflamate, procesele tumorale
primare / metastazele
! copii prematuri
* arteriogeneza = dezvoltarea unei circulatiei colaterale

(+) angiogenezei: VEGF (Factorul endotelial de crestere vascular), FGFs (F. de


crestere fibroblastici), ANGPT1 (Angiopoietina1), Angiogenina
(-) angiogenezei: ANGPT2 (Angiopoietina2), Endostatina, Angiostatina
Circulaţia coronarianǎ
• Anatomie distributiei vaselor coronariene

- Trunchiul coronar 
A. descendenta anterioara
(AS, SIV - ant, VS - per.post, apex)

+ A. circumflexa (VS - per. lat)

- A. coronara dr.
(AD, SIV - inf, VS - per.inf,
VD -per.liber)

- Drenarea sg. venos 


sinusul coronar (AD),
mici v.cardiace ant, 5% Dc
v.tebesiene
Circulaţia coronarianǎ
• Anatomia functionala a vaselor coronare

- Arterele mari = epicardice  ramuri intramusculare


 plexuri subendocardice

- ρ capilara coronara = 7 x ρ capilara m. scheletic


- ρ capilara subendocardica > ρ capilara subepicardica

- Vase colaterale - devierea sangelui in caz de obstructie


- arteriogeneza (in ischemia instalata lent)
Circulaţia coronarianǎ
• Diferente hemodinamice “temporale” intre cei doi
ventriculi
- VS - perfuzat mai mult
in diastola
- VD - perfuzat satisfacator
in ambele faze, dar in
sistola > diastola

 musculatura VS mai dezv.


decat a VD;
 Pres. sistolica din VS = mai ↑
decat cea din VD
Circulaţia coronarianǎ
• Diferente hemodinamice “temporale” in grosimea
miocardului
- P. musc. compresie sistolicǎ
subendoc > subepic

- Rezistenta vasculara
subendoc < subepic
=>

in sistola: Q subendoc < Q subepic


Atunci cand global va scadea perfuzia
=> miocardica, primele leziuni ischemice
in diastola: Q subendoc > Q subepic vor fi vizibile la nivel subendocardic
Circulaţia coronarianǎ
• Reglarea circulatiei coronariene

- Extractia de oxigen = deja f.mare (≈ 70% ) => singura modalitate de adaptare


la solicitare este suplimentarea fluxului coronarian (vasodilatatie coronariana)
- “cererea” oxigen > “oferta” => ischemie  angina pectorala
Circulaţia coronarianǎ
Circulaţia coronarianǎ
• Reglarea circulatiei coronariene
Control
neural Control
Autoreglare
umoral
sistemic
Rezistenta
Control
Endotelial vasculara
Forta ↑Cronotropism
musculara
compresiva ↑Inotropism
Control
Metabolic Flux ↑Stres Parietal
Coronarian +
+
Transport
+
sanguin de Oferta O2 Cerere O2
O2

hipoxia (↓ Conc. tisulare a oxigenului) = cel mai eficace factor


coronaro-dilatator
Circulaţia coronarianǎ

• Reglarea circulatiei coronariene

- ↓ Conc. tisulare a O2
=>

- ↑ degradarea (↓regenerarea) ATP => ↑ ADP

=> ↑ Adenozina => difuzeaza catre m. neted vascular


=> deschidere canale K+ATP (hiperpolarizare celulara)

=> inchidere canale Ca 2+ => vasodilatatie coronariana


Circulaţia coronarianǎ
• Reglarea circulatiei coronariene
/ fenomenul de “furt coronarian”

- Stenoza semnificativa pe coronarele subepic


=> vd. metabolica max., distal de stenoza
+ =>
Administrarea medicam. vasodilatatoare
(ex. Dipiridamol)

 vd. doar pe coronarele normale (unde exista rezerva functionala)


↓si mai mult fluxul in teritoriul afectat
Circulaţia coronarianǎ
• Reglarea circulatiei coronariene
Circulaţia coronarianǎ
• Reglarea circulatiei coronariene
Circulaţia coronarianǎ
• Reglarea circulatiei coronariene
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea anatomiei coronariene

angiografie coronariana
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea anatomiei coronariene

angio- CT
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea fluxului intra-coronarian
- adm. Adenozina

ecocardiografie de stres
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea perfuziei miocardice

ecocardiografie de stres
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea anatomiei coronariene

angiografie coronariana
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea perfuziei miocardice

scintigrafie miocardica
Circulaţia coronarianǎ
• Evaluarea perfuziei miocardice
Circulaţia coronarianǎ
• Ocluzia coronariana
Circulaţia coronarianǎ
• Terapia de reperfuzie

Tromboliza
Circulaţia coronarianǎ
• Terapia de reperfuzie

Angioplastia coronariana percutana


Circulaţia coronarianǎ
• Terapia de reperfuzie

By-pass
Circulaţia coronarianǎ
• Terapia de reperfuzie

Heart repair by cardiac reprogramming


HEMODINAMICA II

Presiunea venoasa
Pe masura avansarii sangelui sistemic dinspre sectorul periferic (capilar) spre cel
central (atriul drept), presiunea venoasa (PV) scade progresiv in valoare. Acest fenomen
se explica atat prin diminuarea graduala a greutatii coloanei de sange supraiacente ce
trebuie invinsa la curgere, cat si prin scaderea rezistentei la inaintare pe masura apropierii
de cord (se reduce suprafata totala de sectiune vasculara). Astfel, venele mari la varsarea
in atriul drept aproape ca nu mai opun nici un fel de rezistenta, viteza fluxului sanguin
crescand considerabil fata de sectorul venular (de aprox. 100 ori).
Gradientul presional necesar intoarcerii venoase si valorile absolute ale PV
oriunde in acest sistem de continatori nu sunt mari, dupa cum nici rezistenta vasculara
periferica nu este mare (comparativ cu arterele), justificand denumirea data acestui sector
vascular de sistem de joasa presiune si rezistenta. Astfel, sangele circula de la o presiune
venoasa periferica sistemica - PVP (la nivelul jonctiunii capilar-venula) de aproximativ
12-14 mmHg in clinostatism, catre o presiune venoasa centrala - PVC (la nivelul
venelor cave si atriul drept) usor oscilanta fata de valoarea de 0 mmHg, in echilibru cu
presiunea atmosferica. Pentru teritoriul venos al circulatiei pulmonare presiunea venoasa
la nivelul venulelor nu depasaste 10 mmHg, iar la varsarea venelor pulmonare in atriul
stang nu creste de obicei mai mult de 5-6 mmHg.
Spre deosebire de PVP, PVC se mentine la un nivel constant indiferent de pozitia
spatiala a corpului, datorita usurintei ventriculului drept de a se adapta permanent
intoarcerii venoase (presarcinii), avand la baza binecunoscutul mecanism Frank-Starling
(inima va pompa proportional sangele primit, sau altfel spus nu se va opune incarcarii
venoase, ci isi va adapta pana la o anumita limita debitul de ejectie in functie de aport).
Diversele valori anormale ale presiunii intraatriale drepte tin deci de ruperea echilibrului
intoarcere venoasa - travaliu cardiac.
Exista multiple conditi, fiziologice sau patologice care pot determina variatii
importante ale presiunii venoase. PV poate creste ca urmare a venoconstrictiei simpatice
(emotii puternice), expandarii volumului circulator (hiperhidratari), sau in boli cum ar fi
insuficienta cardiaca (dr), sindroamele mediastinale (compresie externa venoasa,
determinata de tumori mediastinale, colectii lichidiene), cu staza retrograda. Diminuari
ale PV se pot intalni in deshidratari, in urma cresterii inotropismului (pompa cardiaca
“viguroasa”), sau in conditii patologice, cum ar fi depletiile volemice importante, cauzate
de hemoragii, pierderile plasmatice severe din arsuri (plasmexodie) etc.
Asa cum a fost prezentat anterior, in pozitie ortostatica gravitatia creste presiunea
venoasa. Zonele declive ale corpului sunt astfel dezavantajate si in conditiile adaugarii
factorilor favorizanti (pozitia ortostatica imobila prelungita specifica anumitor meserii,
viata sedentara, obezitatea, starea de graviditate, varsta inaintata) apare staza venoasa,
care se poate insoti de aparitia varicelor. La batrani, acest semn este caracteristic
insuficientei venoase cronice, determinate de scaderea cu varsta a elastantei vasculare si
aparitiei incompetentei valvulare (sclerozarea progresiva a aparatului valvular venos).
Masurarea presiunii venoase se realizeaza intr-o maniera similara determinarii
presiunii arteriale.

1
PVC se inregistreaza prin metode directe, “sangerande”, punctionand o vena
superficiala (obisnuit vena de la plica cotului, sau jugulara) si avansand un cateter venos
pana in venele mari toracice sau atriul drept. Fiind o metoda exacta, este folosita curent in
sectiile de A.T.I. (anestezie - terapie intensiva).
Valori orientative ale PVC pot fi apreciate prin simpla inspectie (observatie
clinica a v. jugulare). In conditiile existentei unei presiuni venoase normale, sunt greu
vizibile. Devin insa proeminente, destinse incepand cu stadiile medii de insuficienta
cardiaca (PVC aprox. 10-15 mmHg), pentru ca in stadii avansate sa capete un aspect
intens turgescent, angorjat.
PVP se coreleaza destul de bine cu PVC. Masurarea acesteia se realizeaza fie prin
metode directe, inserand un ac de seringa, conectat la un manometru in venele periferice
ale bratului, fie indirect, folosind o manseta pneumatica conectata la un manometru,
asemanator determinarii PA. Masurata in acest fel, PVP la nivelul venei antecubitale are
o valoare de aproximativ 30 mmHg.
Factori care determina si influenteaza intoarcerea venoasa
Cordul are rolul principal, determinant prin: propulsia anterograda determinata de
ventriculul stang (mecanismul “impingerii din urma” - vis à tergo); aspiratia sangelui
venos determinata de ejectia ventriculului drept (mecanismul “impingerii spre inainte” -
vis à fronte, consecinta a deplasarii in jos a planseului atrio-ventricular drept).
Alti factori cu rol secundar sunt:
- miscarile respiratorii (mecanismul “pompei toraco-abdominale”). Inspirul bazal
dubleaza presiunile negative intratoracice, determinand pe de-o parte cresterea
capacitantei vasculare pulmonare, cu efect de suctiune a sangelui spre acest teritoriu, iar
pe de alta parte destinderea venelor cave, cu micsorarea rezistentei la inaintare prin aceste
vase si cresterea consecutiva a intoarcerii venoase. Coborarea diafragmului augmenteaza
suplimentar negativitatea presiunii intratoracice. In plus, “presa” abdominala determinata
de contractia acestuia exercita presiune pe viscerele abdominale si pe venele splanhnice,
favorizand intoarcerea venoasa.
- contractiile musculare izotonice (si mai putin cele izometrice) - la nivelul membrelor
inferioare, comprima venele si ajuta la ascensionarea sangelui, furnizand o mare parte din
energia necesara intoarcerii venoase; valvulele venoase, dispuse in “cuib de randunica”,
fragmenteaza si dirijeaza intr-un unic sens (cardiopet) coloana de sange.
- pozitia corpului - in pozitie ortostatica, datorita gravitatiei, este favorizata circulatia de
intoarcere din extremitatea superioara (deasupra nivelului cordului); in clinostatism, prin
anularea efectului gravitational, este avantajata intoarcerea venoasa din extremitatea
inferioara a corpului.
- peristaltismul intestinal - ajuta drenarii sangelui venos din venele splanhnice.
- pulsatiile ritmice arteriale - favorizeaza intorcerea venoasa prin presiunea oscilanta
extrinseca; contributia lor este insa minora.
- miscarile diferitelor parti ale corpului
- scaderea tonusului arteriolar si a sfincterului precapilar - creste intoarcerea venoasa
prin mobilizarea mai eficienta a sangelui din sectorul arterial catre cel venos.
- venocostrictia indusa de diferiti factori umorali sau nervosi - mai redusa in sectorul
venos comparativ cu cel arterial.

2
Pulsul venos
Spre deosebire de pulsul arterial, ce reprezinta un puls de presiune, propagat cu
viteze mari catre periferie si care lasa mult in urma coloana de sange ejectata de ventricul,
pulsul venos este un puls de volum si traduce succesiunea evenimentelor care au loc in
cordul drept pe parcursul ciclului cardiac. Venele cave la varsarea in atriul drept nu
prezinta formatiuni valvulare, ci doar niste inele fibroase, astfel ca modificarile
volumului si presiunii intracamerale drepte (atriu drept, ventricul drept) se transmit
retrograd instantaneu catre coloana de sange si se pot inregistra ca expansiuni sau reveniri
ritmice ale peretelui vascular. Pulsul venos incepe sa creasca progresiv dinspre venule
spre venele mari, pe masura apropierii de capatul terminal al arborelui circulator (cord).
Examinarea pusului venos se realizeaza in general doar prin inspectie, nu si prin palpare
(ca in cazul pulsului arterial). Daca totusi vom exercita vitropresiune pe vene (jugulare),
fie ea si usoara, vom observa disparitia pulsatiilor (spre deosebire de artere, la nivelul
carora unda arteriala de presiune este puternica, “lovind” degetele). Uneori cele doua
vase laterocervicale (v.jugulara si a.carotida) pot preta la confuzii in a le deosebi
anatomic. In acest caz vom pune subiectul sa inspire profund, pentru a creste considerabil
intoarcerea venoasa, sau il vom ruga sa se ridice in picioare. In ambele cazuri
amplitudinea pulsatiilor venoase va diminua sau va disparea, in timp ce amplitudinea
fluxului arterial va ramane nemodificata.
Inscrierea grafica a pulsatiilor venoase poarta numele de flebograma si a fost
descrisa in detaliu in cadrul sectiunii “Ciclul cardiac - Mecanograme”.
MICROCIRCULATIA
Este o retea de vase cu diametru mic (max. 30 microni), o “punte de legatura”
ramificata intre aferenta arteriolara si eferenta venulara, amplu reglata intrinsec si
extrinsec, prin care sangele este dirijat in vederea schimbului lichidian si gazos cu tesutul
interstitial.
Microcirculatia cuprinde mai multe tipuri de vase, a caror structura si functie sunt
bine individualizate, dar care desfasoara procese intr-o stransa interdependenta unele cu
altele. Astfel, “unitatile” nutritive (microcirculatorii) sunt compuse din urmatoarele
tipuri de vase: arteriole mici, metaarteriole, canale preferentiale arterio-venoase
(asemanatoare capilarelor, dar active), capilare propriu-zise (adevarate, pasive), venule
postcapilare. De asemenea, reteaua prezinta sfinctere precapilare si sunturi arterio-
venoase, cu rol de limitare activa a fluxului in patul capilar, respectiv de scurtcircuitare a
microcirculatiei.
1. Arteriolele mici (adevarate) - nu se vad cu ochiul liber, fac parte din sectorul de
rezistenta vasculara crescuta, avand capacitatea de a-si modifica semnificativ calibrul sub
actiunea factorilor umorali sau nervosi, conducand astfel la variatii mari ale fluxului
sanguin (prin vasoconstrictie maximala pot conduce chiar la colaps vascular - explica
denumirea de “ecluze” de debit si presiune).
2. Metaarteriolele (arteriolele terminale) – inconstante in microcirculatie, se desprind
din arteriolele adevarate, dar se deosebesc de acestea prin diametrul mai mic, peretele
mai subtire si structura discontinua a stratului muscular, in general neinervat, ceea ce se
traduce printr-o activitate dinamica ponderata. Metaarteriola se continua obisnuit cu un
canal capilar preferential.

3
3. Canalele preferentiale arterio-venoase – au dimensiuni putin mai mari decat
capilarele obisnuite, pe care le circumscriu intr-o anumita masura sau le deservesc direct.
Leaga terminatiile arteriale de cele venoase. Peretele contine practic un endoteliu
vascular, la care se adauga sporadic cateva celule musculare. Cuplul metaarteriola - canal
preferential permite trecerea pe drumul cel mai scurt a celulelor albe din circulatia
arteriala → circulatia venoasa, in timp ce hematiile, fiind de dimensiuni mai reduse
(diametru de aprox. 2 ori mai mic), se vor distribui in patul capilar. Poate avea rolul si de
a devia intregul flux sanguin arterial direct catre circulatia de intoarcere, fara a se mai
realiza schimbul capilar, atunci cand necesitatile crescute ale altor tesuturi o cer.
4. Capilarele propriu-zise (adevarate) – reprezinta arborizatii vasculare derivate din
canalele arte