Universitatea de Medicină și Farmacie

„Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Disciplina Fiziologie

Remus Ioan Orăsan

Coordonator

COMPENDIU DE FIZIOLOGIE
CARDIOVASCULARĂ

Autori: Prof. Dr. Remus Orăsan

Prof. Dr. Simona Clichici

Conf. Dr. Adriana Filip

Conf. Dr. Șoimița Suciu

Șef Lucrări Dr. Meda Sandra Orăsan

Tehnoredactare: Dumitrița-Bianca Bogdan

Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca, 2017
 EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU”
CLUJ-NAPOCA

Compendiu de fiziologie cardiovasculară

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Compendiu de fiziologie cardiovasculară / Remus Ioan Orăsan (coord.),
Simona Clichici, Adriana Gabriela Filip, Şoimiţa Mihaela Suciu. - Cluj- Napoca :
Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2017 Conţine bibliografie
ISBN 978-973-693-747-7

I.Orăsan, Remus
II. Clichici, Simona Valeria
III. Filip, Adriana Gabriela
IV. Suciu, Şoimiţa Mihaela
61

Toate drepturile acestei ediţii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Iuliu
Haţieganu”. Tipărit în România. Nicio parte din această lucrare nu poate fi reprodusă
sub nicio formă, prin niciun mijloc mecanic sau electronic, sau stocată într-o bază de
date fără acordul prealabil, în scris, al editurii.

Copyright © 2017
EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, tel. +40264596089

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca,
400023, str. Victor Babeş nr. 8, tel. +40264597256
Coperta şi tiparul executat la S.C. Cartea Ardeleană S.R.L. Cluj-Napoca,
400210, str. Mecanicilor nr. 48, tel. +40364117246

PRINTED IN ROMÂNIA
Cuvânt Înainte,

Deși Fiziologia are o dinamică extrem de activă, reușind la 2 ani să-și

modifice conținutul, datorită noilor cercetări științifice, elaborarea unui
„Manual de Fiziologie” presupune o responsabilitate deosebită din partea
autorilor.

Cu aceste temeri am pornit la compunerea acestui „Compendiu de Fiziologie

Cardiovasculară” având ca intenție declarată, actualizarea datelor din
fiziologia sanguină, cardiacă și circulatorie. Pentru că în ultimii 20 de ani nu
s-au găsit la Cluj-Napoca resurse temporale pentru conceperea unui astfel de
manual, împreună cu un colectiv restrâns, de la Disciplina de Fiziologie a
UMF „Iuliu Hațieganu” am hotărât că este timpul pentru actualizarea acestor
capitole.

În cele 14 cursuri am încercat să aducem la zi Fiziologia II, predată în anul II

(semestrul 1) la studenții de la Facultatea de Medicină. Prin conținutul și
modul de prezentare al mecanismelor fiziologice, lucrarea noastră excede
cerințele unui manual de specialitate fiziologică, fiind o punte de legătură
între noțiunile de fiziopatologie (studiate în anul III) și capitolele clinice
(studiate în anii IV și V).

Scopul declarat al acestui compendiu transpare dincolo de intenția

actualizării celor trei capitole tratate, fiind în concordanță cu noile achiziții
din patologia hematologică, cardiacă și circulatorie. O coincidență fericită
face ca editarea acestor capitole să se realizeze exact în momentul în care
examenul de semestru, la toate seriile anului II Medicină, se face simultan,
pentru a realiza o mai corectă notare a acestor studenți. Pentru acest lucru
fiecare cadru didactic de predare a scris exact capitolul susținut în fața

3
acestor studenți, crescând astfel șansa pentru o examinare uniformă și reală a
materiei predate, la toate cele 4 serii, ale anului II Medicină.

Descrierea clară și concisă a mecanismelor fiziologice, bogăția imaginilor și

schemelor, clarificare conceptuală, au darul de a oferi posibilitatea însușirii
cu ușurință a materiei predate și de evitare a oricăror confuzii. Dacă luăm în
calcul și faptul că până la sfârșitul anului universitar 2016-2017 vrem să
edităm și celalalte capitole de :

- Fiziologie I: cu capitolele: muscular, digestiv, respirator, renal (pentru

anul I) și
- Fiziologie III: cu capitolele endocrin, nervos (pentru semestrul 2 al
anului II),
studenții de la Facultatea de Medicină din Cluj-Napoca vor avea la dispoziție
trei manuale complete de Fiziologie Umană.

O preocupare deosebită a fost să aprofundăm ultimele informații

bibliografice, cu o grafică cât mai sugestivă, capabilă să ajute la înțelegerea
acestor mecanisme.

Bibliografia de la capătul fiecărui capitol atestă originea informațiilor

cuprinse în acest Compendiu, al cărui scop declarat este cel didactic, de
informare și înțelegere a unor mecanisme fiziologice, care pătrund tot mai
adânc în structura organelor cercetate.

Presiunile inerente și timpul scurt pe care l-am avut la îndemână pentru

realizarea acestui Manual de Fiziologie Cardiovasculară ar trebui să acopere
micile scăpări și inadvertențe, din acest Compendiu.

Cluj-Napoca, Ianuarie 2017 Prof. Dr. Orăsan Remus Ioan

4
 CUPRINS

PARTEA I SÂNGELE

FUNCȚIILE ȘI PROPRIETĂȚILE SÂNGELUI. VOLEMIA (Șoimița

Suciu). ....................................................................................................... 10
1.1. Introducere .................................................................................... 11
1.2. Funcțiile sângelui .......................................................................... 11
1.3. Volumul sanguin ........................................................................... 12
1.4. Hematocritul ................................................................................. 16
1.5. Proprietățile sângelui ................................................................... 17
Bibliografie ........................................................................................... 25
ERITROCITELE (Șoimița Suciu) ......................................................... 26
2.1. Introducere .................................................................................... 27
2.2. Morfologie și dimensiuni .............................................................. 27
2.3. Compoziția eritrocitului ............................................................... 28
2.4. Numărul de eritrocite ................................................................... 33
2.5. Proprietățile eritrocitelor ............................................................. 34
2.6. Ciclul de viață al eritrocitului ...................................................... 42
Bibliografie ........................................................................................... 55
LEUCOCITELE (Simona Clichici) ....................................................... 56
Noţiuni generale ................................................................................... 56
3. 1. Valori normale şi variaţii ale numărului de leucocite .............. 56
3. 2. Tipuri de leucocite. Formare şi roluri ....................................... 58
3.3. Proprietăţile granulocitelor ......................................................... 67
3.4. Imunitatea ..................................................................................... 73
Bibliografie ........................................................................................... 96

5
PLĂCUȚELE SANGUINE. HEMOSTAZA (Șoimița Suciu) ............. 97
4.1. Introducere .................................................................................... 98
4.2. Definiție, etape .............................................................................. 99
4.3. Rolul peretelui vascular în hemostază ........................................ 99
4.4. Rolul plăcuțelor sanguine în hemostază ................................... 100
4.5. Coagularea sângelui ................................................................... 108
4.6. Factori antihemostatici............................................................... 113
4.7. Retracția cheagului ..................................................................... 116
4.8. Fibrinoliza ................................................................................... 117
Bibliografie ......................................................................................... 122

PARTEA A II-A APARATUL CARDIAC

APARATUL CARDIAC (Remus Orăsan, Meda Sandra Orăsan) ... 124

1.1. Structura funcțională a mușchiului cardiac ............................. 124
1.2. Asemănări și diferențe între mușchiul cardiac și cel scheletic 125
1.3. Proprietățile funcționale ale miocardului................................. 128
CICLUL CARDIAC (REVOLUȚIA CARDIACĂ) (Remus Orăsan,
Meda Sandra Orăsan)........................................................................... 148
2.1. Introducere .................................................................................. 148
2.2. Ciclul cardiac .............................................................................. 150
2.3. Frecvenţa cardiacă ..................................................................... 162
2.4. Zgomotele cardiace fiziologice ................................................... 163
2.5. Zgomotele cardiace patologice .................................................. 167
2.6. Şocul apexian............................................................................... 168
REGLAREA ACTIVITĂȚII CARDIACE (Remus Orăsan, Meda
Sandra Orăsan) ..................................................................................... 169
3.1. Introducere .................................................................................. 169

6
 3.2. Factorii care influențează debitul cardiac ................................ 171
3.3. Factori intrinseci ......................................................................... 171
3.4. Factorii extrinseci nervoși .......................................................... 179
3.5. Reflexele cardiovasculare........................................................... 185
3.6. Factori extrinseci umorali .......................................................... 194
DEBITUL CARDIAC (Remus Orăsan, Meda Sandra Orăsan) ....... 197
4.1. Debitul cardiac: sau minut-volumul inimii .............................. 198
4.2 Adaptarea de durată a inimii la efort ........................................ 204
4.3. Debitul cardiac în digestie .......................................................... 207
4.4. Adaptarea la cald ........................................................................ 207
4.5. Adaptarea la frig ......................................................................... 208
4.6. La gravide .................................................................................... 208
4.7. În emoții ....................................................................................... 208
4.8. După transfuzii ........................................................................... 208
4.9. Circulația coronariană ............................................................... 209
4.10. Debitul sanguin coronarian ..................................................... 213
Bibliografie ......................................................................................... 217

PARTEA A III-A HEMODINAMICA

ORGANIZAREA APARATULUI CIRCULATOR (Adriana Filip) . 220

1.1. Introducere .................................................................................. 220
1.2. Organizarea aparatului circulator ............................................ 221
FIZIOLOGIA CIRCULAȚIEI (Adriana Filip) ................................. 234
2.1. Relația între fluxul sanguin, presiunea sângelui și rezistența
periferică............................................................................................. 236
2.2. Presiunea arterială sistemică ..................................................... 237
2.3. Monitorizarea eficienței circulatorii ......................................... 251

7
2.4. Fluxul sanguin în țesuturi .......................................................... 255
2.5. Fluxul sanguin în diferite teritorii ............................................. 268
2.6. Schimburile transcapilare de substanţe ................................... 288
2.7. Circulaţia venoasă ...................................................................... 291
2.8. Circulația limfatică ..................................................................... 295
2.9. Șocul circulator ........................................................................... 297
Bibliografie ......................................................................................... 299

8
PARTEA I
SÂNGELE
 CAPITOLUL 1

FUNCȚIILE ȘI PROPRIETĂȚILE SÂNGELUI. VOLEMIA.

Șoimița Suciu

Obiective educaționale

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea să:

-Enumere și explice pe scurt în ce constă funcţiile sângelui
-Defininească noţiunea de volemie și să precizeze cum poate fi măsurat
volumul sanguin; să descrie condiţiile bazale și să argumenteze importanţa
respectării lor în măsurarea unor parametrii fiziologici
-Precizeze valorile fiziologice ale volemiei și să identifice și analizeze
factorii de variaţie fiziologică a volemiei; să enumere și să explice situaţiile
clinice în care se modifică volemia
-Să definească noţiunea de sânge circulant şi stagnant
-Să identifice componentele majore ale sângelui şi procentul aproximativ al
fiecăreia; să precizeze cum pot fi separate componentele sângelui; să
definească hematocritul și să precizeze valorile normale ale acestuia
-Să identifice și să analizeze factorii de variaţie fiziologică ai hematocritului,
să menționeze situaţiile clinice în care se modifică hematocritul; să explice
utilitatea determinărilor de hematocrit în practica clinică
-Să precizeze factorii de care depinde densitatea sângelui; să explice cum
poate aceasta varia
-Să precizeze factorii de care depinde vâscozitatea sângelui; să explice
importanța acesteia
-Să definească pH-ul și să dea valorile normale ale acestuia în sângele
arterial și venos; să numească variaţiile fiziologice ale pH-ului sanguin

10
-Să explice cum acționează mecanismele fizico-chimice implicate în
menţinerea normală a pH-ului sanguin; să enumere sistemele tampon
plasmatice şi eritrocitare; să ordoneze sistemele tampon după importanță;
să menționeze principiul izohidriei
-Să descrie interrelația dintre pH, PCO2 în sânge şi concentraţia
bicarbonatului plasmatic
-Să enumere mecanismele biologice implicate în menţinerea normală a pH-
ului sanguin; să explice cum acționează acestea; să menționeze cum sistemul
respirator și renal se compensează unul pe celălalt
-Să definească acidozele şi alcalozele, respiratorii și metabolice, compensate
și decompensate

1.1. Introducere

Sângele este un țesut lichid circulant, de origine mezenchimală, alcătuit

dintr-o substanță fundamentală, plasma, în care sunt suspendate elemente
figurate: eritrocite, leucocite, plăcuțe sanguine. Fiecare dintre acestea
îndeplinește o anumită funcție.

1.2. Funcțiile sângelui

Prin componentele sale și prin faptul că se află permanent în mișcare în

interiorul arborelui circulator, sângele îndeplinește funcții homeostatice
importante în organism:

- Funcție respiratorie: transportă O2 de la plămân spre toate celulele

organismului și CO2, produs volatil rezultat din metabolismul celular spre
plămân. Aprovizionarea țesuturilor cu O2 depinde atât de funcția sistemului
respirator, cât și de cea a celui circulator și, nu în ultimul rând, de capacitatea
sângelui de a transporta acest gaz

11
- Funcție nutritivă: sângele transportă substanțele nutritive absorbite în tubul
digestiv spre alte organe și țesuturi
- Funcție excretorie: prin sânge sunt trimise spre organele de excreție, în
principal rinichi, metaboliții nevolatili produși permanent în reacțiile chimice
care au loc în celule
- Reglarea temperaturii corporale: întrucât sângele este constitutit într-o bună
parte din apă, cu căldură specifică mare, poate înmagazina căldura produsă
de organele metabolic active și o poate distribui în tot restul organismului
- Funcție de apărare: sângele are o contribuție importantă în reacțiile imune,
atât printr-una din clasele de elemente figurate, leucocitele, cât și prin
componente solubile (anticorpi, sistemul complement, etc.) pe care le conține
- Asigură hemostaza, împreună cu peretele vascular, prin plăcuțele sanguine
și factorii plasmatici ai coagulării
- Reglarea pH-ului: prin sistemele tampon plasmatice și intracelulare și prin
funcția excretorie, sângele are o contribuție importantă la menținerea pH-ului
normal
- Contribuie la reglarea activității tuturor sistemelor, prin faptul că preia
hormonii de la celulele care îi produc și îi transportă la celulele țintă
- Funcție integrativă: pentru că este permanent în mișcare, conectează și
integrează toate țesuturile și organele într-un tot unitar.

1.3. Volumul sanguin

Termenul de volemie definește volumul de sânge din arborele circulator.

Acesta se compune din volumul ocupat de plasmă (volum plasmatic, VP), la
care se adaugă volumul ocupat de elementele figurate, în principal eritrocite
(volum globular, VG).

12
1.3.1. Măsurarea volumului sanguin

Măsurarea volumului sanguin (VS) poate fi făcută, la om, prin metode

indirecte, care au la bază principiul diluției. Conform acestui principiu,
volumul oricărui compartiment cu formă geometrică indefinită poate fi
calculat prin injectarea, în acel volum, a unei cantități precise (m) dintr-o
substanță trasor. După un anumit interval de timp, necesar distribuirii
uniforme a trasorului în volumul de măsurat, se recoltează o probă în care se
determină concentrația (c) a trasorului. Astfel, VS se poate calcula prin
divizarea masei de trasor administrată inițial la concentrația obținută în proba
recoltată din volumul respectiv (V=m/c).
Pentru obținerea unor valori acurate, măsurarea volumului sanguin total se
face în condiții bazale. Acestea sunt: reapus fizic și psihic, inaniție 12 ore (24
ore pentru proteine), temperatură de confort.
Măsurarea volumului sanguin total se face prin determinarea separată a VP și
a VG. Pentru evaluarea VP se utilizează trasori care se distribuie și rămân
cantonați doar în plasmă: coloranți care se fixează pe proteinele plasmatice
(roșu Congo, albastru Evans) sau soluții macromoleculare (dextrani,
albumină serică marcată radioactiv – radium iod serum albumina RISA),
care se omogenizează rapid în plasmă.
Pentru măsurarea VG, eritrocitele recoltate de la pacient sunt marcate cu
trasori radioactivi (99Tc, 32P, 51Cr) și sunt reinjectate pacientului.
VST se mai poate calcula, după măsurarea VP și a hematocritului, conform
formulei: VST = VP/1 – Hct.

1.3.2. Valori normale ale volumului sanguin

Valorile normale ale volumului sanguin sunt de 3100ml/m2 de suprafață

corporală la bărbați și 2500 ml/m2 de suprafață corporală la femei.

13
Volumul sanguin mai poate fi exprimat astfel:
-77 ml/kg corp la sexul masculin, 66 ml/kg corp la sexul feminin, 100 ml/kg
corp la nou-născut
-1/13 din greutatea corpului la bărbați, 1/14,5 din greutatea corpului la femei

1.3.3. Variațiile volumului sanguin

Acestea sunt rezultatul modificărilor volumului plasmatic, a celui globular

sau a ambelor. Fiziologic, în afară de diferența de volum sanguin între cele 2
sexe, volumul sanguin variază în următoarele situații:
- La nou-născut volumul sanguin total prezintă valori ridicate; valorile
adultului se instalează odată cu încetarea procesului de creștere. La vârsta a
III-a, volumul sanguin scade pe măsura creșterii în greutate
- La gravide, în ultimele luni de sarcină, volumul sanguin crește cu 20-30%,
pe seama volumului plasmatic
- La indivizii care locuiesc la altitudini ridicate, volumul sanguin crește pe
seama volumului globular
- În expunerea la căldură, se produc creșteri ale volumului sanguin, care
ating un maxim la aproximativ 7 zile. Expunerea la frig produce scăderea
volemiei
- În trecerea de la clinostatism în ortostatism, în primele 10-15 minute,
volumul sanguin total scade prin diminuarea volumului plasmatic cu până la
15%, datorită trecerii apei și micromoleculeloor în interstiții, la nivelul
membrelor inferioare. Repaosul la pat, pentru o perioadă de 2-3 săptămâni,
reduce volumul sanguin cu până la 500 ml
- Persoanele obeze au un volum sanguin mai mic
- Indivizii antrenați prezintă valori mai mari ale volemiei, ca o consecință a
creșterii masei tisulare metabolic active

14
- Postprandial, volumul sanguin poate crește uneori, în cazul în care sunt
ingerate volume mari de lichid în intervale scurte de timp.

În patologie, se pot produce variații ale volumului plasmatic sau, separat, a

celui globular. Dacă aceste modificări nu sunt marcate, volumul sanguin total
se poate păstra neschimbat. În alte situații, volemia poate varia. Astfel,
volumul sanguin crește în poliglobuliile marcate, în marile retenții
hidrosaline din ciroză sau din insuficiența cardiacă. Scăderi patologice se
produc prin pierderi de sânge în hemoragii, în anemiile severe sau prin
pierderile de fluide din patul vascular (vărsături, diaree, plasmoragii prin
suprafețe cutanate arse, diureză excesivă, constituirea rapidă de colecții
lichidiene importante în seroase).

1.3.4. Repartiția volumului sanguin

În condiții fiziologice de repaos, aproximativ 50% din volumul sanguin total

se află efectiv în circulație, acesta fiind numit volum sanguin circulant.
Restul, volumul sanguin de rezervă, circulă mult mai lent sau stagnează.
Raportul dintre cele două se poate rapid modifica, prin redistribuția masei
sanguine.

1.3.5. Reglarea volumului sanguin

Reglarea volumului sanguin se face separat, prin mecanisme diferite, pentru

volumul plasmatic și pentru cel globular. Reglarea volumului globular va fi
discutată odată cu fiziologia eritrocitului. Menținerea volumului plasmatic, în
relație cu presiunea arterială si osmolaritatea compartimentului extracelular,
se realizează printr-o multitudine de mecanisme, nervoase și umorale, aflate
în interconexiune. Aceste mecanisme vor fi discutate odată cu fiziologia
circulației și cea a sistemului endocrin.

15
1.4. Hematocritul

1.4.1. Definiție

Hematocritul este definit ca fracțiunea procentuală dintr-un volum sanguin

reprezentată de volumul globular. Întrucât eritrocitele sunt cele mai
numeroase elemente figurate sanguine, practic, hematocritul ilustrează
raportul eritrocite/plasmă și mai poartă numele de volum compact de
eritrocite. Doar în situațiile în care numărul de leucocite sau de plăcuțe
sanguine crește substanțial, procentul reprezentat de acestea devine
semnificativ.

1.4.2. Valori normale și variații ale hematocritului

Hematocritul poate fi măsurat în urma separării componentei fluide a

sângelui, plasma, de componenta solidă, elementele figurate. Această
separare se realizează prin centrifugarea sângelui recoltat pe anticoagulant la
o viteză suficient de mare și pentru o durată suficient de lungă pentru ca
elementele figurate să se împacheteze compact.

Figura 1.1. Separarea celor două componente ale sângelui

Valorile normale ale hematocritului sunt de 44-46% la bărbați și de 41-43%

la femei. Fiziologic, în afară de diferența de volum sanguin între cele 2 sexe,
hematocritul prezintă valori mai mari în următoarele situații: la indivizii care
trăiesc la altitudine (prin poliglobulia de altitudine); la nou-născut în primele

16
zile de viață valorile Ht sunt de peste 50%. Valori fiziologic mai mici ale
hematocritului sunt înregistrate: în sângele arterial față de cel venos; după
ingestia masivă și rapidă de lichide; la gravide în ultimul trimestru de
sarcină; la trecerea din clinostatism în ortostatism, când poate scădea cu până
la 3,5%.

Un sânge cu hematocrit de peste 60% este mai vâscos și coagulează mai

rapid; valori ale hematocritului de sub 20% pot determina, în anumite
situații, insuficiență cardiacă.

1.4.3. Utilitatea determinării hematocritului

În general, dacă se consideră că nu există modificări de volum plasmatic, Ht

variază în paralel cu numărul de eritrocite, așa încât poate fi utilizat pentru
evaluarea anemiei sau a poliglobuliei. Trebuie însă subliniat că există și
situații în care Ht nu este proporțional cu numărul de eritrocite, și anume
atunci când dimensiunile eritrocitelor variază de la normal.

În orice caz și în nicio situație, nu trebuie pierdut din vedere că Ht ilustrează

raportul eritrocite/plasmă.

1.5. Proprietățile sângelui

Printre proprietățile sângelui se numără densitatea, vâscozitatea,

osmolaritatea, pH-ul.

1.5.1. Densitatea sângelui

Densitatea exprimă masa raportată la volum, iar densitatea specifică a

sângelui definește raportul dintre masa unui volum de sânge și cea a unui
volum egal de apă, la 4℃.

17
Densitatea sângelui depinde de densitatea elementelor figurate, mai ales a
eritrocitelor (aproximativ 1,1), și de densitatea plasmei (1,027), care depinde,
la rândul său, de substanțele dizolvate în plasmă.

Valorile normale ale densității sângelui sunt: 1,057-1,067 la sexul masculin

și 1,051-1,061 la sexul feminin. În general,variațiile densității sângelui le
urmează pe cele ale hematocritului.

1.5.2. Vâscozitatea sângelui

Prin vâscozitate se înțelege proprietatea unui fluid de a-și modifica cu

lentoare forma, de a se opune mișcării particulelor care îl formează.
Vâscozitatea sângelui este o măsură a rezistenței la curgere.

Sângele este de 4-5 ori mai vâscos decât apa; vâscozitatea sa depinde de
numărul și vâscozitatea internă a elementelor figurate, mai ales eritrocite, și
de compoziția plasmei, mai ales de concentrația proteinelor plasmatice.
Alți factori de care depinde vâscozitatea sângelui, relevanți în anumite
situații, sunt gradul de oxigenare al acestuia și temperatura. Creșterea
temperaturii produce scăderea vâscozității sângelui, iar scăderea temperaturii
are efecte opuse. Sângele oxigenat are o vâscozitate mai mică decât sângele
venos. Sângele cu o vâscozitate crescută opune o rezistență crescută la
curgere și ridică valorile presiunii arteriale. Pe de altă parte, vâscozitatea
scăzută a sângelui transformă curgerea laminară a acestuia, economicoasă
energetic, în circulație turbulentă (a se vedea capitolul de fiziologia
circulației).

18
1.5.3. Reacția sângelui. pH-ul.

Definiție și importanță

Reacția sângelui este una dintre cel mai strâns reglate constante homeostatice
și este dată de echilibrul între donorii și acceptorii de H+. Orice perturbare a
echilibrului acido-bazic modifică conformația spațială a proteinelor, inclusiv
a enzimelor, cu alterarea funcției. Aceasta din urmă este o cauză a pierderii
funcției celulare și, în final, a funcției de organ.

Acizii sunt substanțe care cedează H+, iar bazele substanțe care acceptă H+.
Întrucât H+ sunt înalt reactivi, ei trebuie păstrați la concentrații extrem de
joase în fluidele organismului, de 40 nmol/l (4∙10-8 Eq/l). Această
concentrație este atât de mică, încât, pentru a simplifica utilizarea
matematică a unei cifre cu multe zerouri, concentrația H+ mai poate fi
exprimată ca pH (potentia hidrogeni).

pH definește logaritmul cu semn schimbat al concentrației ionilor de

hidrogen:

pH = −log10 [H+] = log10 [ ]

Valori normale ale pH-ului sanguin

Valorile normale ale pH-ului sunt de 7,4 în sângele arterial și de 7,35 în

sângele venos. pH-ul intracelular variază în limite mai largi între diverse
tipuri celulare. Valoarea sa este, în medie, în jur de 6,9.
Aceste valori sunt păstrate remarcabil de constante, cu toate că metabolismul
produce permanent acizi: H+ prin dehidrogenarea diverselor substrate, acid
lactic în cursul glicolizei anaerobe, acid fosforic prin catabolismul acizilor
nucleici, acid sulfuric din metabolizarea aminoacizilor care conțin sulf, acid

19
clorhidric din metabolizarea lizinei, argininei și histidinei, corpi cetonici din
metabolizarea lipidelor, acid carbonic din CO2. Cu excepția H2CO3 (CO2),
care este un acid volatil, ceilalți sunt numiți nevolatili.

Mecanisme de reglare a pH-ului

pH-ul este menținut la valori normale prin intervenția sistemelor tampon și a

sistemelor biologice.
• Sistemele tampon

Sistemele tampon sunt prima linie de apărare împotriva modificărilor de pH.

Un sistem tampon se opune modificărilor de pH ale soluției care îl conține,
la adăugarea de acid sau bază, deoarece poate fixa sau elibera H+, după
necesități. Sistemele tampon sunt formate dintr-un acid slab și sarea lui cu o
bază puternică și își datorează proprietățile posibilității de interconversiune a
celor 2 constituenți. Eficacitatea unui sistem tampon depinde de doi factori:
concentrația sa și de constanta sa de disociere. Prin constantă de disociere se
înțelege raportul dintre produsul concentrației anionilor și cationilor rezultați
din disociere și concentrația substanței nedisociate. Cu cât concentrația unui
sistem tampon este mai mare și constanta de disociere este mai apropiată de
pH-ul normal al plasmei, cu atât mai eficace este sistemul tampon respectiv.

Sângele conține sisteme tampon plasmatice și intraeritrocitare. Sistemele

tampon ale plasmei sunt, în ordinea importanței: sistemul tampon bicarbonat,
sistemele tampon ale proteinelor și sistemul tampon fosfat. Sistemele tampon
intraeritrocitare sunt: sistemele tampon ale hemoglobinei (cel al
hemoglobinei oxidate și cel al hemoglobinei reduse), sistemul tampon fosfat,
sistemul tampon bicarbonat.

20
Sistemul tampon bicarbonat este format din acid carbonic H2CO3 și
bicarbonat HCO3-. H2CO3 se formează prin hidratarea CO2 și apoi disociază
în H+ și HCO3-:

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+

Reacțiile de mai sus sunt reversibile. Atunci când reacțiile deviază la dreapta,
acidul carbonic acționează ca un acid slab, eliberând H+; când reacțiile
deviază la stânga, bicarbonatul acționează ca o bază slabă și fixează H+.

Acest sistem tampon este cel mai important în plasmă, nu atât datorită
constantei de disociere, destul de îndepărtată de pH-ul plasmei, cât datorită
concentrației sale, faptului că CO2 este produs continuu și, mai ales, pentru
că este un sistem deschis. Aceasta semnifică faptul că cele două componente
ale sale pot fi reglate pe cale biologică. Concentrația intracelulară a
bicarbonatului este mai mică decât cea plasmatică.
Sistemul tamponul fosfat își datorează proprietățile interconversiunii între
fosfatul mono- și bibazic:

H2PO4- ↔ HPO42- + H+

Fosfații au o importanță mai mare intracelular, datorită concentrației mai

ridicate și pH-ului intracelular mai mic, mai apropiat de constanta sa de
disociere.

Sistemele tampon proteice sunt eficiente datorită caracterului amfoter al

moleculelor proteice. Grupările ionizabile pe care le conțin pot lega sau
elibera H+, după necesități:

R-COOH → R-COO- + H+

R-NH2 + H+ → R-NH3+

21
Fiecare proteină plasmatică reprezintă un sistem tampon. Hemoglobina este
cel mai important sistem tampon proteic al sângelui, datorită concentrației
sale ridicate. Hemglobina redusă este un sistem tampon mai puternic decât
hemoglobina oxigenată, astfel că în capilare, după ce a cedat O2 țesuturilor,
preia H+ format când CO2 pătrunde în sânge.

Sistemele tampon funcționează în corelație. Conform principiului izohidriei,

toate sistemele tampon sunt expuse egal unei agresiuni acide sau bazice, iar o
modificare în unul dintre aceste sisteme va fi urmată de modificări ale tuturor
celorlalte sisteme, în lanț.

• Sistemele biologice

Sistemele biologice au o importanță majoră în menținerea pH-ului mediului

intern la valori normale, deoarece ele sunt acelea care pot îndepărta din
organism acizii sau bazele în exces. Este adevărat că sistemele tampon leagă
sau eliberează H+ după necesități, însă aceștia sunt în continuare prezenți în
organism și deci trebuie îndepărtați.

Sistemele biologice ale organismului, cu rol în menținerea constantă a pH-

ului, sunt sistemul pulmonar, sistemul excretor, sistemul digestiv, sistemul
integumentar.

Sistemul pulmonar are un rol deosebit de important în balanța acido-bazică

deoarece îndepărtează rapid, în minute, acizii volatili, respectiv CO2, în
exces. Astfel, variațiile ventilației au un impact marcat asupra pH-ului
sanguin. În condiții de hiperventilație, când se elimină cantități crescute de
CO2, pH-ul sanguin crește. Dimpotrivă, în hipoventilație, acumularea CO2
scade pH-ul. De altfel, ventilația este reglată, în condiții fiziologice, în
funcție de presiunea parțială a CO2 ( a se vedea sistemul respirator).

22
Sistemul excretor poate excreta cantități impresionante de acizi sau baze,
însă necesită un timp de latență de ore-zile pentru ca să devină eficient.
Rinichiul intervine în reglarea reacției sângelui prin secreția de H+ și prin
reabsorbția de bicarbonat filtrat în urina primară și prin producerea de
bicarbonat de novo (a se vedea sistemul excretor).

Fig.1.2. Mecanisme de reglare a pH-ului sanguin

Variații ale pH-ului sanguin

Fiziologic, pH-ul sanguin poate varia cu cel mult 0,1 unități de pH în

interiorul intervalului normal. Variații fiziologice ale pH-ului se întâlnesc în
următoarele situații:
- Expunerea la altitudine ridicată scade valoarea pH-ului sanguin
- La copii pH-ul este ușor mai alcalin, ceea ce favorizează procesele de
creștere; la vârstnici, la care predomină procesele catabolice, pH-ul
sanguin este mai mic
- În cursul digestiei: digestia gastrică se însoțește de creșterea ușoară a
pH-ului, datorită pierderii de H+ în secreția gastrică; în cursul
digestiei intestinale, când se secretă sucuri alcaline, pH-ul scade
- În cursul zilei: dimineața la trezire pH-ul este mai scăzut

23
 - În eforturile fizice anaerobe pH-ul poate scădea

În patologie, scăderea pH-ului poartă numele de acidoză sau acidemie, și

aceasta este determinată de o creștere a concentrației de acid sau de o scădere
a concentrației de baze. Creșterea pH-ului este denumită cu termenul de
alcaloză sau alcalemie și aceasta este determinată de o scădere a
concentrației de H+ sau de o creștere a concentrației de baze. Acidoza și
alcaloza nu sunt boli, ci manifestări ale acestora.

Alcalozele sau acidozele sunt respiratorii sau metabolice. Atunci când cauza
variației de pH este o afecțiune respiratorie, acidoza sau alcaloza este numită
respiratorie. În oricare altă situație, acidoza sau alcaloza este metabolică.

Pe de altă parte, atât acidozele, cât și alcalozele pot fi compensate sau

decompensate. Conform ecuației Henderson-Hasselbach,

pH = pK + log

La pH-ul normal al plasmei, raportul A- : AH este, pentru sistemul tampon

bicarbonat, HCO3- : H2CO3 și are valoarea de 20:1. Atâta vreme cât variația
unei componente a sistemului tampon este însoțită de o variație de același
sens a celeilalte componente, iar raportul se păstrează la valoarea de 20:1,
pH-ul sângelui rămâne constant, iar acidoza sau alcaloza sunt compensate. În
această situație, fie rinichiul compensează o variație a pH-ului de cauză
respiratorie, fie plămânul compensează o variație de origine metabolică.
Atunci când organismul nu poate corecta o variație de pH, în lipsa unei
intervenții terapeutice, se produce o disproporție între cele două componente,
HCO3- și H2CO3. În această situație, pH-ul deviază de la normal, iar acidoza
sau alcaloza sunt caracterizate ca decompensate.

24
Bibliografie

Brenner and Rector’s The Kidney,10th ed., Skorecki K., Chertow G.M., marsden
P.A., Yu A.S.L., Taal M.W. (eds.), Elsevier, Saint Louis, 2016.

Comprehensive Clinical Nephrology,5th ed. Johnson R.J., Feehally J., Floege J.

(eds.), Saunders/Elsevier, Philadelphia, 2015

Dacie and Lewis Practical Hematology. Bain B.J., Larttan M.A., Bates I., Mithcel
Lewis S.(eds.), Elsevier, 2012.

Edwards S.L.: Pathophysiology of acid-base balance. The theory practice

relationship. Intensive.Crit.Care Nursing,2008,24,28-40.

Fundamental Neuroscience, 4th ed. Squire L., berg D., Bloom F.E., du Lac S.,
Ghosh A., Spitzer N. (eds.), Elsevier, Saint-Loius, 2012.

Jones J.G., wardrop C.A.J.: Measurement of blood volume in surgical and intensive
care practice. Brit J Anaesthesia, 2000,84(2),226-235.

Medical Biochemistry,3rd ed. Baynes J.W., Dominiczak M.h. (eds.), elsevier, saint-
Loius, 2009.

Rapid Review Physiology, 2nd ed., Brown T.A., Mosby/elsevier, Philadelphia,2012.

Ruthersford’s Vascular Surgery. Cronenwelt J.L., Johnston K.W. (eds.),

Saunders/Elsevier, Philadelphia, 2014.

Henry’s Clinical diagnosis and management by Laboratory methods, McPherson R.,

Pincus M.R. (eds.), 22nd ed.,, elsevier, Saint-Louis, 2011.

25
 CAPITOLUL 2

ERITROCITELE

Șoimița Suciu

Obiective educaționale

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea să:

- precizeze rolurile funcționale ale eritrocitelor, în ordinea importanței
- dea valorile normale ale numărului de eritrocite și să enumere variaţiile
fiziologice ale acestui număr
- să interpreteze variațiile numărului de eritrocite și să precizeze cauzele majore
ale acestor variații
- să menționeze principalele componente ale eritrocitului, să precizeze
importanța proteinelor citoscheletului în menținerea funcției eritrocitare
- să precizeze structura hemoglobinei, să explice importanța existenței fierului în
stare redusă în structura hemului
- să dea valorile normale ale concentrației de hemoglobină, să numească și să
caracterizeze combinațiile hemoglobinei; să explice impactul prezenței
methemoglobinei și carboxihemoglobinei în sânge, să definească anemia
- să enumere proprietăţile eritrocitelor, să definească indicii eritrocitari și să
precizeze care este utilitatea măsurării lor
- să definească hemoliza și rezistenţa eritrocitară, să diferențieze hemoliza in
vivo/in vitro
- să analizeze factorii care influenţează stabilitatea în suspensie a eritrocitelor,
să identifice condiţiile fiziologice şi patologice posibile care determină
modificarea stabilităţii în suspensie a eritrocitelor
- să definească viteza de sedimentare a eritrocitelor, să dea valorile normale ale
acesteia și să precizeze care este utilitatea clinică a măsurării acesteia

26
- să explice în ce constă proprietatea antigenică a eritrocitelor, să definească
antigenele și anticorpii grupali, să sistematizeze grupele sanguine
- să definească izoimunizarea Rh și să precizeze circumstanțele în care ea se
produce; să explice importanța determinării grupelor sanguine în practica
clinică; să enunțe principiile generale ale transfuziilor de sânge
- să definească hematopoieza și eritropoieza; să precizeze unde are loc
eritropoieza și să descrie stadiile acesteia; să numească factorii care
condiționează eritropoieza
- să explice mecanismele de reglare a eritropoiezei, să precizeze care sunt
efectele eritropoietinei și cele ale factorului indus de hipoxie

2.1. Introducere

Eritrocitele, numite și hematii sau globule roșii, sunt cele mai numeroase
elemente figurate din sânge și singurele implicate în transportul gazelor
respiratorii. Structura și compoziția eritrocitelor fac ca acestea să se poată
plia și strecura prin cele mai mici capilare și, în acest fel, să aprovizioneze
țesuturile cu O2 și să preia o parte din CO2.

2.2. Morfologie și dimensiuni

Eritrocitele au forma unor discuri biconcave (Fig.2.1), cu periferia mai

colorată și centrul mai palid. Această formă reprezintă o adaptare la funcția
lor principală, aceea de transport a gazelor respiratorii. Astfel, forma de
lentilă biconcavă îi conferă eritrocitului suprafața maximă pentru volumul pe
care îl are, ceea ce permite difuziunea eficientă a O2 și CO2.
Eritrocitele sunt lipsite de nucleu, nu au aparat Golgi sau mitocondrii, iar
energia utilizată provine din glicoliză, în principal anaerobă. Diametrul
eritrocitar, remarcabil de constant, este de 8 μm in vivo și de 7.2 μm pe
lamă ; suprafața unui eritrocit este de 120 μ2.

27
2.3. Compoziția eritrocitului

Eritrocitul conține apă, în proporție de 64%, și reziduu uscat, în proporție de

36%. Din compoziția eritrocitului fac parte următoarele :

2.3.1 Proteine ale citoscheletului

Dintre proteinele citoscheleteului fac parte spectrina, actina, ankirina,

aducina.

Spectrina reprezintă 50-75% din masa citoscheletului și formează o rețea

ancorată la membrana celulară prin intermediul ankirinei și aducinei.
Spectrina contribuie la menținerea formei eritrocitului și, de asemenea, la
elasticitatea acestuia. Defectele spectrinei stau la baza eliptocitozei și a
sferocitozei ereditare, soldate cu pierderea formei biconcave. Eliptocitele și
sferocitele au o fragilitate accentuată, ceea ce scurtează semnificativ durata
de viață a eritrocitelor.

Fig.2.1 Eritrocite (microscopie electronică; imagine oferită de

conf.dr.Adrian Florea, Disciplina Biologie Celulară, UMF ,,Iuliu
Hațieganu″)

28
2.3.2 Enzime

Enzimele căii glicolitice susțin degradarea glucozei, cu producerea de

ATP. În eritrocit, singura cale de producere a ATP este glicoliza anaerobă. În
conexiune cu aceasta se produce 2,3-difosfoglicerat și, pe de altă parte,
funcționează șuntul hexozo-monofosfat, în cursul căruia este generat
glutation. Acesta are un rol important în prevenirea oxidării hemoglobinei și
a unor structuri critice ale eritrocitului, de membrană sau ale citoscheletului.
Methemoglobin reductaza reduce fierul oxidat din structura hemoglobinei la
fier feros, iar anhidraza carbonică susține formarea de bicarbonat din CO2, la
nivel tisular, de către eritrocite.

2.3.3. 2,3 difosfoglicerat

2,3 DPG este produs secundar al glicolizei, care se leagă la lanțurile β ale
hemoglobinei și scade afinitatea acesteia pentru O2, cu deplasarea la dreapta
a curbei de disociere a Hb (a se vedea Sistemul respirator).

2.3.4. Hemoglobina

Hemoglobina este cea mai importantă componentă a eritrocitului și

reprezintă 34% din masa acestuia. Hemoglobina fixează aproape întreaga
cantitate de O2 care pătrunde în sânge, fixează în parte CO2 și participă la
menținerea valorilor normale ale pH-ului sanguin.

Structura hemoglobinei

Hemoglobina (GM = 64.000 daltoni) este o feroprotoporfirină cu structură

tetramerică. Fiecare din cele 4 subunități este formată dintr-un lanț
polipeptidic, globina, și o grupare numită hem, care conține în centru 1 atom
2+
de Fe feros (Fe ) (Fig.2.2). Cele patru lanțuri globinice ale unei molecule

29
de hemoglobină sunt identice două câte două. Fiecare din cei patru atomi de
2+
Fe fixează necovalent o moleculă de O2, pe care îl transportă la țesuturi
sub formă moleculară, așa încât o moleculă de Hb transportă, când este
complet saturată, patru molecule de O2 (vezi “Transportul gazelor
sanguine”).

Fig. 2.2. Structura hemului : protoporfirina IX are în centru un atom de

fier feros

În cursul dezvoltării intrauterine se succed mai multe tipuri de hemoglobine,

care diferă nu doar prin structura lanțurilor globinice, ci și funcțional.
În primele săptămâni de dezvoltare sunt sintetizate hemoglobinele
embrionare, pentru ca la făt să predomine hemoglobina F. Prezența lanțurilor
γ în locul celor β face ca HbF să aibă o afinitate crescută pentru O2, ceea ce
facilitează trecerea acestui gaz de la mamă la făt. Înlocuirea HbF cu
hemoglobina adultului începe imediat după naștere și este completă la 1 an
de viață. La adult sunt prezente 3 tipuri de hemoglobină : HbA, care conține
2 lanțuri α și 2 lanțuri β, HbA2, care conține 2 lanțuri α și 2 lanțuri δ și HbF.

30
Tabel 2.1. Tipuri de hemoglobine care se succed în cursul dezvoltării
ontogenetice
Stadiul dezvoltării Hemoglobină Tipuri de lanțuri
ontogenetice globinice
Gower 1 ζ2ε2
Embrion Portland 1 ζ2γ2
Gower 2 α2ε2
HbF (75%) α2γ2
La naștere
HbA (25%) α2β2
HbA (97%) α2β2
Adult HbA2 (2,5%) α2δ2
HbF (0,5%) α2γ2

Concentrația hemoglobinei

Valorile normale ale concentrației de hemoglobină, la adult, sunt 15-17 g/dl

la sexul masculin și 14-16 g/dl la sexul feminin.

Scăderea concentrației de hemoglobină, posibil asociată cu scăderea

numărului de eritrocite, definește anemia. Concentrații mai mari decât
normal de hemoglobină sunt întâlnite în poliglobulii.

Combinațiile hemoglobinei

Hemoglobina formează combinații fiziologice sau patologice.

Fiziologic, Hb se combină cu O2, pentru a forma oxihemoglobina și cu CO2,
pentru a forma carbaminohemoglobina. Hb redusă este cea care a cedat O2
țesuturilor. Atunci când concentrația Hb reduse din sângele capilar depășește
5 g/dl, indiferent de nivelul Hb oxigenate, se instalează o colorație albăstruie
a mucoaselor și tegumentelor, care poartă numele de cianoză.
Combinațiile patologice ale hemoglobinei, rezultate din interacțiunea Hb cu
anumite substanțe, sunt lipsite, în general, de capacitatea de a furniza O2
țesuturilor și sunt, deci, nefuncționale. Una dintre combinațiile patologice

31
întâlnite în practica clinică este carboxihemoglobina, formată prin legarea
monoxidului de carbon CO la Hb. CO rezultă din arderea incompletă a unor
substrate organice. Deoarece afinitatea Hb pentru CO este de 250 ori mai
mare decât pentru O2, când CO este prezent în mediu, Hb îl fixează
preferențial. Deoarece O2 nu se poate lega la Hb care a fixat CO, saturația Hb
cu O2 scade, ceea ce duce la hipoxie tisulară. În plus, CO deviază la stânga
curba de disociere a Hb, ceea ce face ca eliberarea la țesuturi a O2, atât cât
mai este legat, să devină mai dificilă. Carboxihemoglobina are un timp de
înjumătățire foarte lung. Acesta poate fi mult scurtat prin inhalarea de oxigen
hiperbar.

Combinațiile patologice ale hemoglobinei absorb radiații luminoase cu

lungimi de undă diferite față de cele normale, ceea ce permite identificarea
lor prin spectrofotometrie.

Hemoglobinele patologice

Hemoglobinele patologice sunt acelea care prezintă modificări ale hemului

sau ale lanțurilor globinice (hemoglobinopatii), calitative sau cantitative, sau
ambele. Afinitatea pentru O2 a unor astfel de Hb poate fi crescută, cu hipoxie
tisulară, sau dimpotrivă, scăzută. Tipuri particulare de hemoglobine și care
ridică mai frecvent probleme în practica medicală sunt: methemoglobinele,
HbS, Hb instabile, Hb cu afinitate anormală pentru O2.

Methemoglobina este o Hb în care Fe se găsește sub formă ferică Fe3+. Curba

de disociere a metHb este mult deviată la stânga; această Hb fixează O2 la
presiuni parțiale joase și îl reține. Cu alte cuvinte, metHb nu eliberează O2
țesuturilor chiar în condițiile unei presiuni parțiale foarte joase ale acestuia,
ceea ce generează hipoxie. În general, proporția de methemoglobină din
cantitatea totală de Hb este de sub 3%, menținută prin acțiunea

32
methemoglobinreductazei. Într-o proporție mai ridicată, dar încă sub 30%,
colorația tegumentelor devine albastră-cenușie, iar la peste 30% se instalează
simptomele lipsei de O2. Când methemoglobina ajunge să reprezinte mai
mult de 50% din Hb, se poate ajunge la deces. Methemoglobinele sunt
rezultatul unor defecte genetice ale methemoglobin reductazei sau al acțiunii
unor agenți oxidanți asupra hemoglobinei normale. Astfel de agenți pot fi:
nitrați sau nitriți în apa de fântână, anilină sau nitrobenzen în industrie,
medicamente. În România sunt identificate în fiecare an câteva sute de cazuri
de nou-născuți cu methemoglobinemie, datorată conținutului de nitrați/nitrați
în apa de fântână utilizată la dizolvarea laptelui praf.

Anemia drepanocitară se datorează înlocuirii acidului glutamic cu valină în

poziția 6 a lanțului β al Hb. Rezultatul este HbS, o hemoglobină instabilă. În
condiții de hipoxie aceasta precipită în interiorul eritrocitului, care ia o formă
rigidă de seceră și este hemolizat la trecerea prin capilare mici. În această
situație, durata de viață a eritrocitelor scade marcat, la aproximativ 20 de
zile. Boala se întâlnește în regiunile meditareneene și la indivizii cu
ascendență africană.

2.4. Numărul de eritrocite

Valori normale ale numărului de eritrocite sunt de: 5-5.5 milioane/μl sânge la
sexul masculin și 4.5-5 milioane/μl la sexul feminin.

Numărul de eritrocite poate varia atât în condiții fiziologice, cât și

patologice. Pe de altă parte, variațiile pot fi relative, prin hemodiluție sau
hemoconcentrație, sau absolute.
Variațiile fiziologice sunt, în general, puțin marcate. Creșterea numărului de
eritrocite se numește policitemie (poliglobulie). Policitemii fiziologice se

33
întâlnesc la sexul masculin, la indivizii care trăiesc la altitudini ridicate,
temporar la nou-născut (pentru aproximativ 1 săptămână) și în efort fizic.

Scăderi fiziologice ale numărului de eritrocite se întâlnesc la gravide și

postprandial (scăderi relative).

În patologie, numărul de eritrocite crește fără o cauză aparentă (policitemii

idiopatice) sau ca răspuns la hipoxie (boli pulmonare, cardiopatii
congenitale) sau la prezența unei concentrații exagerate de eritropoietină
(boli renale, tumori hepatice, abuz de eritropoietină).

2.5. Proprietățile eritrocitelor

Eritrocitele au anumite proprietăți, unele importante necesare pentru

realizarea funcției, altele pentru că stau la baza unor determinări de laborator
de o importanță clinică majoră.

2.5.1. Indicii eritrocitari

Indicii eritrocitari oferă informații asupra dimensiunilor eritrocitelor și

asupra încărcării lor cu hemoglobină. Indicii eritrocitari se calculează pe
baza valorilor măsurate ale numărului de eritrocite, ale hematocritului și ale
concentrației de hemoglobină și sunt oferiți, de laboratorul clinic, în cadrul
hemoleucogramei. Lărgimea distribuției eritrocitare ilustrează gradul
variației dimensiunilor eritrocitare și are valori normale de 11,5-14,5%.
Valori crescute ale distribuției eritrocitare indică anizocitoza (inconstanța
dimensiunilor eritrocitelor).

Volumul eritrocitar (corpuscular) mediu VEM are valori normale de 80-94 fl

(μm3). Eritrocitele de dimensiuni normale sunt numite normocite, cele de

34
dimensiuni mici se numesc microcite, iar cele de dimensiuni mari sunt
descrise ca macrocite.

Hemoglobina eritrocitară medie HEM definește cantitatea de hemoglobină

conținută, în medie, de un eritrocit și are o valoare de 27-33 pg.

Concentrația medie a hemoglobinei eritrocitare CHEM descrie proporția

medie de hemoglobină conținută de un eritrocit și are o valoare normală de
32-36%. Valoarea normală a CHEM este echivalentul normocromiei, cea
scăzută este echivalentul hipocromiei, iar cea crescută a hipercromiei.

Indicii eritrocitari sunt parametri utili pentru caracterizarea morfologică a

populației eritrocitare și pentru diagnosticul diferențial al anemiilor.

2.5.2. Elasticitatea

Această proprietate face posibil accesul oxigenului la toate celulele

organismului. Când trec prin vase mici, eritrocitele se pliază (Fig.2.3) și apoi
revin la forma inițială, fără a genera tensiuni semnificative în membrană și
deci fără a suferi leziuni. Dacă eritrocitele nu ar fi atât de deformabile, nu ar
putea trece prin capilare cu un diametru mai mic decât propriile lor
dimensiuni, ceea ce ar limita accesul oxigenului la celule.

2.5.3. Permeabilitatea selectivă a membranei

Membrana eritrocitară este relativ impermeabilă pentru cationii mono- și

divalenți și are o permeabilitate crescută pentru apă, anioni și uree. Glucoza
este preluată de doi transportori pentru glucoză, iar ATP-ul nu trece prin
membrana celulară. Concentrațiile intracelulare crescute de K+ și joase de
Na+ și de Ca++ sunt menținute prin activitatea pompelor de Na+/K+ și,
respectiv, de Ca++, din membrană.

35
 Fig.2.3. Elasticitatea eritrocitară – eritrocite în trecere printr-un vas
capilar
(microscopie electronică; imagine oferită de conf.dr.Adrian Florea,
Disciplina Biologie celulară, UMF “Iuliu Hațieganu”)

2.5.4. Rezistența globulară

Rezistența globulară descrie proprietatea eritrocitelor de a nu se distruge, de

a nu hemoliza, sub influența unor factori exteriori. Termenul de hemoliză
definește distrugerea membranelor eritrocitare, cu pierderea hemoglobinei în
afara celulei. Hemoliza poate avea loc in vivo și în afara organismului.
Hemoliza fiziologică se referă la distrugerea hematiilor îmbătrânite.

Printre factorii care produc hemoliză patologică in vivo se numără factorii

imuni (anticorpi antieritrocitari), factorii osmotici sau factorii chimici
(cloroform, benzen). In vitro hemoliza este efectul expunerii la temperatură
ridicată, expunerii la factori hipotoni sau la simpli factori mecanici (agitarea
sângelui în recipientul de recoltare). În laboratorul clinic, rezistența globulară
este verificată prin expunerea eritrocitelor recoltate de la un anumit individ

36
unui set de soluții de NaCl hipotone. Scăderea rezistenței globulare la aceste
soluții este scăzută în anumite tipuri de anemii, cum ar fi cea din sferocitoza
ereditară.

2.5.5.Stabilitatea în suspensie

Stabilitatea în suspensie descrie proprietatea eritrocitelor, dense, de a

sedimenta cu o viteză mai mică decât ar fi de așteptat în plasma mai puțin
densă. Stabilitatea eritrocitelor este menținută prin potențialul zeta de
membrană eritrocitară, datorat numeroaselor grupări de acid sialic, cu
încărcătură electric negativă, din structura glicoproteinelor de suprafață.
Potențialul zeta face ca eritrocitele să se respingă unele pe altele și să întârzie
sedimentarea. Stabilitatea de suspensie mai depinde de încărcătura electrică a
plasmei, dată de compoziția ei, respectiv de raportul albumine/globuline. La
pH-ul plasmatic normal, măresc stabilitatea sistemului, iar globulinele scad
stabilitatea de suspensie.

Stabilitatea de suspensie a eritrocitelor stă la baza unei determinări

importante în laboratorul clinic, și anume măsurarea vitezei de sedimentare a
eritrocitelor (hematiilor) VSH.

Valorile normale ale VSH, măsurată la 1 oră, sunt de 6-8 mm la sexul

masculin, și de 10-16 mm la sexul feminin.

Așa cum se poate înțelege din cele expuse, valoarea VSH depinde de
numărul de eritocite și de încărcătura electrică a plasmei. Scăderea
numărului de eritrocite și scăderea raportului albumine/globuline accelerează
VSH. Creșterea numărului de eritrocite și creșterea raportului
albumin/globuline scad VSH.

37
Măsurarea VSH este utilă atât ca indicator nespecific al infecțiilor,
inflamațiilor, cât și în urmărirea acestora. În interpretarea valorilor însă,
trebuie să se țină cont de numărul de eritrocite.

2.5.6.Antigenicitatea. Grupele sanguine.

Pe suprafața membranei eritrocitare se găsesc numeroase grupări chimice cu

proprietăți antigenice. Relevanța clinică a existenței acestor antigene este
dată de capacitatea acestora de a declanșa un răspuns imun.

Un antigen grupal este un antigen de membrană eritocitară și reprezintă un

caracter fenotipic, expresia unui caracter genotipic. Antigenele de grup
sanguin sunt de natură proteică, glicoproteică sau glicolipidică. Există mai
mult de 300 de antigene de membrană eritrocitară, cele mai multe grupate în
sisteme. Un sistem de grupe sanguine este alcătuit din unul sau mai multe
antigene și conține un număr variabil de grupe. Societatea Internațională de
Transfuziologie recunoaște existența a 35 de sisteme de grupe sanguine:
OAB, Rh, Lewis, Kell, Diego, Duffy, Kidd, Colton, etc. Unele dintre
antigenele de grup sanguin pot fi găsite și în alte țesuturi (antigenele
sistemului 0AB au o distribuție largă), altele sunt specifice mebranei
eritrocitare (Rh). Grupa sanguină a unui individ este ereditară,
constituțională și permanentă. Pentru descoperirea grupelor sanguine umane,
în 1900, Karl Landsteiner a primit, 30 de ani mai târziu, premiul Nobel
pentru Medicină și Fiziologie.

Expunerea unui individ la un antigen pe care nu îl posedă generează un

răspuns imun, soldat cu producerea de anticorpi îndreptați împotriva acelui
antigen. Anticorpii de grup sanguin apar în mod natural sau prin transfuzii
inadecvate, în urma transplantului de organe sau în cursul sarcinii.
Interacțiunea între antigenul și anticorpul corespunzător este cauza

38
aglutinării și a distrugerii ulterioare a eritrocitului purtător de antigen de
către sistemul reticulo-endotelial sau prin hemoliză. Antigenele de
membrană eritrocitară se mai numesc aglutinogene, iar anticorpii plasmatici
mai sunt numiți aglutinine. Reacţiile posttransfuzionale hemolitice şi boala
hemolitică a nou-născutului sunt generate de interacțiunea antigenelor de
suprafață eritrocitară cu anticorpii corespunzători.

Sistemul OAB

Este, din punct de vedere clinic, cel mai important sistem de grupe sanguine,
datorită faptului că anticorpii acestui sistem apar în mod natural.

Aglutinogenele sistemului 0AB sunt: H (sau zero, pentru că are putere

antigenică redusă), A și B. Acestea sunt prezente pe suprafața eritrocitului
din primele luni de viață intrauterină și nu sunt specifice celulelor seriei roșii.
Ele se găsesc în toate țesuturile, cu excepția cristalinului și corpului vitros.
Niveluri mai reduse de antigene sunt prezente în țesutul nervos, cornee, păr,
țesut osos și cartilaginos. Prezența antigenelor sistemului 0AB și în alte
țesuturi decât cel sanguin ridică probleme în transplantul de organe.
Anticorpii (sau aglutininele) sistemului OAB reacționează cu orice alt
antigen OAB decât cel prezent pe propriile eritrocite. Acești anticorpi sunt
anti A (sau alfa) și anti B (sau beta) și apar în plasmă în lunile 3-6 de viață.
Anticorpii sistemului 0AB sunt numiți naturali pentru că sunt sintetizați în
absența contactului cu antigenul respectiv. Se consideră că producerea
aglutininelor alfa și beta este declanșată de contactul nou-născutului cu
bacterii din mediu, care pătrund în organism pe cale respiratorie sau
digestivă și care prezintă structuri chimice asemănătoare antigenelor
sistemului 0AB, declanșând sinteza de aglutinine. Titrul de anticorpi este
maxim în jurul vârstei de 10 ani, iar la vârste înaintate scade progresiv. La

39
80% dintre indivizi, numiți secretori, aglutinogenele sunt prezente în secreții
(urină, lapte matern, secreții digestive, spermă).

În sistemul OAB se descriu 4 grupe sanguine: 0 (I), A (II), B(III) și AB(IV).

O anumită grupă a acestui sistem este caracterizată de prezența unui antigen
de suprafață eritrocitară și, în același timp, de prezența unei anumite
aglutinine în plasmă. Numele grupei este dat de tipul de aglutinogen prezent
pe eritrocitele persoanei respective. Indivizii care prezintă un anumit antigen
sintetizează anticorpi împotriva antigenului care le lipsește. Caracteristicile
grupelor sanguine ale sistemului OAB sunt prezentate în Tab.2.1).

În sângele unui individ nu pot coexista aglutinogenul și aglutinina

corespunzătoare. Așa cum s-a menționat, dacă acestea vin în contact, se
produce aglutinarea și liza eritrocitelor.

Tabelul 2.1. Aglutinogenele și aglutininele caracteristice grupelor

sanguine ale sistemului 0AB

Grupa sanguină Aglutinogen Aglutinină

(pe membrana eritrocitară) (în plasmă)
O (I) - α+β
A (II) A β
B (III) B α
AB (IV) A+B -

Sistemul Rh

Al doilea sistem de grupe sanguine, în ordinea importanței clinice, este

sistemul Rh. În acest sistem există 6 antigene, dintre care cel cu puterea
antigenică cea mai mare este antigenul D. Sistemul Rh cuprinde 2 grupe

40
sanguine (Tab.2.2). O grupă a sistemului Rh este caracterizată prin prezența
sau absența antigenului D, așa încât cele 2 grupe sanguine sunt: Rh +
(aglutinogenul D este prezent pe suprafața eritrocitelor) și Rh –
(aglutinogenul D lipsește). Cea mai ridicată frecvență a grupei Rh- , de 15%
din populație, este înregistrată la populația caucaziană.

Tabel 2.2. Grupele sanguine ale sistemului Rh

Grupa sanguină Antigen Rh (D)
(pe membrana eritrocitară)
Rh pozitiv Prezent
Rh negativ Absent

În sistemul Rh nu există în mod natural anticorpi anti-Rh. Apariția acestora

la un individ Rh - se numește izoimunizare Rh . Pentru ca izoimunizarea să
se producă, este necesar ca individul Rh- să vină în contact cu eritrocite
purtătoare de antigen Rh. Din momentul contactului, organismul individului
Rh negativ va începe sinteza de anticorpi anti-Rh, a căror concentrație
maximă este atinsă după 2-4 luni. Anticorpii antiRh sunt, în cea mai mare
parte, IgG și persistă pentru ani de zile în plasma persoanelor izoimunizate.
La un nou contact cu eritrocite Rh +, aglutininele antiRh produc aglutinarea
și liza acestora.

Izoimunizarea în sistemul Rh se poate produce artificial, la un individ Rh –

transfuzat greșit cu sânge Rh + sau natural, la o mamă Rh – care poartă un
făt Rh +, caracter moștenit de la tată. Izoimunizarea maternă este cauza bolii
hemolitice a nou-născutului, numită și eritroblastoză fetală. Astfel, în cazul
unei mame Rh negative purtătoare de făt Rh pozitiv, eritrocitele fătului
pătrund în circulația maternă fie la naștere, fie cu ocazia unei întreruperi de
sarcină și declanșează producerea de anticorpi antiRh. IgG rezultate prin

41
izoimunizare sunt molecule mici și pot traversa bariera feto-placentară, așa
încât vor produce aglutinarea și liza eritrocitelor unui făt Rh + la o următoare
sarcină.

Importanța clinică a grupelor sanguine

Grupele sanguine sunt importante în transplantul de organe, în aprecierea

riscului de boală hemolitică a nou-născutului, în medicina legală și în
medicina transfuzională.

Termenul de transfuzie sanguină se referă la administrarea de sânge sau

produse derivate din acesta, recoltate de la un individ numit donator, unui alt
individ, numit primitor. Principiul de bază al oricărei transfuzii sanguine,
enunțat de Landsteiner, este acela că aglutinogenele donatorului nu trebuie să
corespundă cu aglutininele primitorului (vezi lucrările practice).

2.6. Ciclul de viață al eritrocitului

2.6.1. Eritropoieza

Hematopoieza definește procesul generării, dezvoltării și maturării

elementelor figurate sanguine. În cursul hematopoiezei, celulele stem
hematopoietice se divid și se diferențiază în celule unipotente, care dau
naștere celulelor liniilor eritrocitară, leucocitară și megakariocitară.

În ceea ce privește eritrocitele, acestea au o durată de viață limitată și deci

trebuie reînnoite permanent. Procesul de formare a eritrocitelor poartă
numele de eritropoieză și are loc la adult, în condiții fiziologice, în măduva
osoasă hematoformatoare. Rolul eritropoiezei nu este doar acela de a
menține un număr normal de eritrocite, dar și de a răspunde rapid și adecvat
unor necesități crescute de O2.

42
Sediul eritropoiezei

În primele 3 luni de viață intrauterină, la embrion, eritrocitele sunt produse în

sacul vitelin – etapa mezoblastică. Ulterior, în lunile 3-5, eritropoieza este
preluată de ficat și splină - etapa hepatosplenică, iar în final, din luna 5-a de
viață intrauterină, de măduva osoasă hematoformatoare – etapa medulară. De
la naștere și până la vârsta de 5-10 ani, formarea eritrocitelor are loc atât la
nivelul oaselor membrelor, cât și în vertebre, coaste, stern, oasele bazinului.
Mai apoi măduva roșie hematoformatoare este înlocuită progresiv cu măduvă
galbenă, așa încât de la 20 de ani, doar scheletul axial mai conține măduvă
hematoformatoare. La adult, în condiții patologice, în care măduva roșie
osoasă este distrusă, ficatul și splina își pot relua rolul eritropoietic.

Stadiile eritropoiezei

Eritropoieza are loc în 3 stadii (Fig.2.4):

• Formarea blaștilor orientați spre progenitorii liniei roșii

Toate celulele organismului uman provin din celule stem. Celulele stem sunt
celule foarte tinere, nespecializate, caracterizate prin capacitatea de auto-
înnoire și capacitatea de diferențiere, respectiv de a forma o mare varietate
de tipuri celulare (osoase, hepatice, nervoase, sanguine, etc.).

Celulele din sânge provin din celula stem hematoformatoare pluripotentă

(CSPH) din măduva roșie, cea din care provin toate celulele din sânge.
Aceasta dă naștere unui hemocitoblast, care continuă să se diferențieze în 2
tipuri de celule stem multipotente: una orientată spre linia limfoidă,
producătoare de limfocite și de celule NK și una orientată spre linia
mieloidă, producătoare a tuturor celorlalte tipuri celulare sanguine. Celula
stem multipotentă orientată spre linia mieloidă generează 2 progenitori

43
bipotențiali: orientați spre linia eritrocitară-megakarioblastică și orientați
spre linia granulocitară-macrofagică. Cea mai tânără celulă orientată spre
linia roșie este BFU-e (burts forming unit erythroid, celula formatoare de
colonii eritroide de tip exploziv), din care provine CFU-e (colony forming
unit erythroid, celula formatoare de colonii).

• Diviziunea și diferențierea morfologică a precursorilor

De la CFU-e, trecând prin stadiile de proeritroblast, eritroblast bazofil,

eritroblast policromatofil, eritroblast acidofil se ajunge la reticulocit. În
cursul acestor transformări, expansiunea eritroblastică este limitată și au loc
modificări morfo-tinctoriale. Celula scade în dimensiuni, iar cantitatea de
hemoglobină acumulată de celulă crește de la un stadiu la următorul, nucleul
scade în dimensiuni și va fi eliminat (enucleere), iar afinitatea tinctorială a
citoplasmei se modifică. Numărul de receptori pentru eritropoietină, foarte
mare la CFU-e, scade progresiv, așa încât reticulocitul nu mai prezintă acest
tip de receptori.

• Modificări morfologice terminale

Reticulocitele părăsesc măduva prin citodiabază și pătrund în circulație, fiind

cele mai tinere elemente figurate ale seriei roșii care pot fi găsite fiziologic în
sângele periferic. În decurs de aproximativ 3 zile, reticulocitele devin
eritrocite mature prin dezintegrarea ribozomilor conținuți și prin trecerea de
la forma sferică la cea de disc biconcav, datorată unor modificări ale
citoscheletului. Proporția de reticulocite în sângele periferic este de 5-15%o
și ilustrează capacitatea măduvei hematoformatoare de a genera eritrocite (a
se vedea lucrările practice). Prin criză reticuclocitară se înțelege creșterea
bruscă a proporției de reticulocite (uneori până la 50%) și aceasta are loc la
aproximativ 3 zile de la aplicarea unui stimul eritropoietic.

44
Totalitatea eritrocitelor, circulante și imature, din măduvă, poartă numele de
eritron și are valoarea de aproximativ 4 kg la adult.

Fig.2.4. Stadiile eritropoiezei

Reglarea eritropoiezei

Rata producerii de eritrocite este strâns controlată, astfel încât să corespundă

nevoilor organismului. Factorul în funcție de care se produce reglarea
eritropoiezei este presiunea parțială a O2 în țesuturi. Principalul stimul care
crește producția de eritrocite în condiții de hipoxie este eritropoietina.

45
Eritropoietina (EPO), numită și factor de creștere eritropoietic primar, este o
glicoproteină cu GM de 34.000. Sinteza acesteia are loc în celule
specializate. Acestea se găsesc mai ales în capilarele peritubulare ale
rinichiului, și mult mai puține în ficat și în creier, așa încât producția de EPO
este controlată esențial de nivelurile O2 în rinichi. Nefrectomia bilaterală
conduce întotdeauna la anemie.

Sinteza și eliberarea EPO sunt controlate de către factorul indus de hipoxie 1

(HIF-1). Acesta este sintetizat de către celulele endoteliului vascular, celule
din interstițiul renal, hepatocite, cardiomiocite, astrocite și este necesar
dezvoltării normale a cordului, vaselor sanguine și celulelor din sânge. În
ceea ce privește eritropoieza, producția EPO este rezultatul unui echilibru
bine reglat între HIF și inhibitorii acestuia. În condiții obișnuite, acțiunea
HIF este tonic inhibată. În cursul hipoxiei, HIF iese de sub influențele
inhibitoare, iar acțiunile sale devin manifeste. Acestea constă în
intensificarea sintezei de EPO, creșterea numărului de receptori pentru EPO,
favorizarea pătrunderii fierului în măduvă, creșterea sintezei de transferină și
creșterea expresiei receptorilor pentru transferină. Toate acestea au drept
rezultat intensificarea producerii de eritrocite.

Sinteza renală de EPO este stimulată și de catecolamine sau de unele

prostaglandine.

EPO acționează prin legarea sa la un receptor specific din membrana

precursorilor eritroizi. Principala țintă a EPO este CFU-e. Pe măsură ce
precursorii eritroizi se maturează, numărul de receptori pentru EPO pe care îi
prezintă diminuă. Reticulocitul este lipsit de receptori pentru EPO:

Acțiunile EPO sunt:

- Stimulează diviziunile celulare

46
 - Stimulează diferențierea celulară, stimulează genele care codează
proteine specifice eritrocitului
- Previne apoptoza progenitorilor eritroizi

EPO este, deci, principalul reglator al fazei intermediare a eritropoiezei.

Reglarea fazei inițiale, de formare a blaștilor orientați, este mult mai puțin
cunoscută și se presupune că implică acțiunea unor variați factori de creștere
(IL-1, IL-3, IL-6, IL-11 și alții). Deoarece prima celulă care prezintă
receptori pentru EPO este situată în secvențele precoce ale eritropopiezei,
efectele administrării de EPO sunt observabile în zile. Acțiunile EPO depind
de numărul disponibil de celule progenitoare, de disponibilitatea de fier și
cofactori pentru sinteza hemoglobinei și de un micromediu medular adecvat.

Factori care condiționează eritropoieza

Diviziunea, diferențierea și maturarea elementelor seriei roșii necesită

prezența a variați factori. Unii dintre aceștia asigură diviziunile celulare, alții
sunt esențaili pentru sinteza compușilor eritrocitari.

• Factorii plastici cei mai importanți sunt:

- fierul, care face parte din structura hemoglobinei
- aminoacizii, necesari sintezei proteice, inclusiv a hemoglobinei

• Factorii catalitici necesari eritropoiezei sunt:

-vitamina B12 și acidul folic, cu rol în sinteza de ADN și diviziunea celulară;
-vitamina B6, necesară sintezei nucleului tetrapirolic din structura
hemoglobinei
-vitamina C, care reduce Fe3+ și menține activitatea sistemului mezenchimal

47
-microelemente: cuprul, cu rol în metabolismul fierului, cobalt și nichel,
ambele cu rol în utilizarea fierului pentru sinteza hemoglobinei; în plus,
cobaltul face parte din structura vitaminei B12
-hormoni: EPO, HIF-1, testosteron, hormonii tiroidieni, ACTH, hormonul de
creștere, care influențează sinteza eritropoietinei
• Factori din micromediul medular care condiționează eritropoieza sunt:
celule stromale, celule accesorii, mediul extracelular.

2.6.2. Senescența eritrocitelor

Eritrocitele, în ciuda caracteristicilor care le conferă o rezistență crescută la

solicitări mecanice, au o durată de viață limitată. În condiții fiziologice,
durata de viață a elementelor figurate roșii, remarcabil de constantă, este de
120 de zile. Îndepărtarea din circulație a eritrocitelor are loc atât prin
captarea lor de către celulele sistemului reticulo-endotelial cât și, uneori, prin
hemoliză în interiorul sistemului circulator. Este posibil ca hemoliza să fie
efectul eriptozei – a morții celulare programate a eritrocitelor.

Elementul precis care semnalizează macrofagelor care sunt eritrocitele

senescente nu este precizat cu exactitate, dar au fost incriminați următorii:

- Modificările componentelor membranei, în urma atacului speciilor

reactive ale oxigenului
- Pierderea unor enzime critice în metabolismul intermediar sau cu rol
antioxidant
- Pierderea de suprafață membranară, cu adoptarea de către hematii a
unei forme sferice, mai rigide

Fie că eritrocitele sunt hemolizate intravascular, fie că sunt captate și distruse

de macrofage, hemoglobina este reciclată. Cea produsă prin hemoliză se

48
leagă la haptoglobină sau este degradată, ca și cea din macrofage, la hem și
globină. Globina este lizată la aminoacizii constituenți, care vor fi reutilizați
în sintezele proteice. Metabolizarea hemului este prezentat în Fig.2.5.

Fig.2.5. Metabolizarea hemului

Hemul este degradat la fier liber, refolosit de organism pentru sinteza de

hemoglobină în eritrocitele nou formate, și biliverdină. Prin reducere,
biliverdina devine bilirubină. Enzimele care catalizează reacțiile de
transformare a hemului în bilirubină sunt inductibile, adică își cresc
activitatea în condițiile abundenței de substrat. Bilirubina, odată formată,

49
trece în plasmă ca bilirubină numită indirectă. Pentru că este liposolubilă,
bilirubina poate traversa membranele celulare. Pătrunderea ei în celulele
nervoase poate produce leziuni ireversibile. De altfel, aceasta este cauza
retardului mental din boala hemolitică a nou-născutului. Lipsa de solubilitate
în mediul apos al plasmei face ca bilirubina să fie fixată pe albuminele
serice, care o transportă la ficat. Hepatocitele conjugă bilirubina cu compuși
glucuronici și apoi o excretă, odată cu bila, în intestin. Bilirubina conjugată
este numită și bilirubină directă. În ileonul terminal și mai ales în colon,
bilirubina este transformată în urobilinogeni (urobilinogen, mezobilinogen,
stercobilinogen). În jur de 20% din urobilinogen intră în circulația
enterohepatică; din acesta, o mică proporție pătrunde în sânge și va fi
eliminat în urină.

Pigmenții care rămân în intestin sunt oxidați la urobilină, mezobilină și

stercobilină, eliminate în fecale. La adult, în condiții fiziologice, concentrația
bilirubinei indirecte se situează sub 1 mg/dl, cea bilirubinei directe la valori
sub 0,3 mg/dl, iar cea a bilirubinei totale la sub 1,2 mg/dl. Când sunt depășite
capacitățile de metabolizare și eliminare ale bilirubinei, concentrația sa
plasmatică crește și colorează în galben pielea și mucoasele, condiție numită
icter.
Scăderea duratei de viață a eritrocitelor caracterizează anemiile hemolitice.

2.6.3 Homeostazia fierului

Importanța fierului (Fe)

Fierul este un element important, care face parte din structura proteinelor
fixatoare de O2 (hemoglobină, mioglobină) și a unor enzime intracelulare
(citocromi, peroxidaze, enzimele ciclului Krebs). Homeostazia fierului (Fe)

50
este importantă de-a lungul întregii vieți, întrucât acest element este necesar
creșterii, dezvoltării și funcționării adecvate a organismului.

Fe din organism

În organismul uman există aproximativ 4 g de fier, din care 70% este

conținut în molecula de Hb, 25-30% este depozitat în celulele sistemului
reticulo-endotelial, și mici cantitiăți se găsesc în mușchi – ca mioglobină, în
celule – ca și component al proteinelor transportoare de O2 și în plasmă –
legat de transferină. Deoarece cantitățile mari de Fe sunt toxice pentru celule,
homeostazia acestui metal trebuie strâns controlată. La om, singura cale de
eliminare a Fe este descuamarea celulelor epiteliale și digestive, la care se
adaugă, la femei, pierderile de sânge menstrual. În absența unei căi
controlate de eliminare, reglarea homeostaziei Fe are loc la nivelul absorbției
intestinale, a mobilizării fierului din depozite și a reutilizării lui. Rolul
principal în această reglare revine hepcidinei.

Surse de fier

În circumstanțe fiziologice, în fiecare zi sunt necesare aproximativ 25 mg de

Fe pentru sinteza hemului inclus în hemoglobină din elementele nou-
formate ale seriei roșii. Sursa princiaplă de fier pentru eritropoieză sunt
eritrocitele senscente, distruse de către celulele sistemului reticulo-endotelial.
Hemoglobina eliberată prin hemoliza fiziologică este degradată, Fe pus în
circulație și reutilizat. Pe de altă parte, zilnic se pierd 1-2 mg Fe, prin
descuamarea pielii, prin pierderea fiziologică de enterocite și prin pierderi
minore de sânge fecal. La femei, în perioada hormonal activă, se adaugă
pierderile de Fe, în cantități semnificative, prin menstruație. Cantitățile de Fe
pierdute zilnic sunt înlocuite de Fe adus prin alimentație. Alimentația

51
obișnuită conține 10-20 mg Fe, din care se absorb 10%. Necesarul zilnic de
fier, la diferite categorii de indivizi, este prezentat în Tab.2.3.

Tabel 2.3. Necesitățile zilnice de fier la diverse categorii de populație

Categorie de populație Necesități zilnice de fier (mg)
Bărbați 1-2
Femei în perioada hormonal activă 2,5
Gravide 3,7
Adolescente 1,4
Adolescenți 1,75
Copii 1,2

Absorbția digestivă a Fe

În alimente, Fe se găsește în alimente sub 2 forme: hem și non-hem. Fierul

adus în organism sub formă de hem reprezintă o mică parte din Fe alimentar.
Până în prezent nu a fost identificat cu certitudine transportorul pentru hem
din enterocite. Fe non-hemic este adus în tubul digestiv în forma oxidată, de
Fe3+, neabsorbabilă. Ca să poată fi absorbit, Fe feric (Fe3+) este redus la fier
feros (Fe2+) sub acțiunea citocromului B duodenal, a HCl din sucul gastric și
a vitaminei C din alimente. Din lumenul intestinal, Fe2+ trece în enterocit
prin intermediul transportorului metalelor divalente, în duoden și porțiunea
superioară a jejunului.

Utilizarea Fe în organism

Odată ajuns în enterocite, Fe poate lua următoarele căi:

-O mică parte este utilizat pentru sinteza hemoproteinelor din mitocondrii

52
-O parte este depozitat ca feritină. Aproape toate celulele organismului uman
pot depozita fier, dar cantități semnificative se găsesc în enterocite,
hepatocite, celulele splenice, macrofagele sistemului reticulo-endotelial.
Toate aceste celule sintetizează o proteină numită apoferitină. Prin legarea
Fe, aceasta devine feritină. Feritina reprezintă forma de depozit a fierului în
organism și îl eliberează non-enzimatic oricând cresc necesitățile de fier.
Când cantitiăție de feritină sunt excesive, aceasta este degradată în lizozomi
și devine hemosiderină, un compus insolubil constituit din agregate cristaline
de feritină. Fe este eliberat foarte lent din hemosiderină. Ca și feritina,
hemosiderina este localizată preferențial în celulele din ficat, splină, măduva
osoasă. Acumularea feritinei și hemosiderinei sunt cauza hemocromatozei.

Dacă există cerere a organismului pentru Fe, acesta este trecut în plasmă de
către transportorul de Fe din membrana bazolaterală a enterocitului, numit
feroportină. Imediat ce este exportat, Fe trebuie oxidat. Această oxidare este
importantă, căci numai Fe feric poate fi preluat de transferină. Oxidarea
fierului este realizată fie de către o protienă din membrana enterocitului,
numită hefestină, fie sub acțiunea ceruloplasminei din plasmă. În sânge, Fe
circulă fixat pe transferină, proteina sa transportoare. În condiții fiziologice,
doar o treime din transferină este saturată cu fier. Transferina conduce Fe la
măduva roșie hematoformatoare, pentru a fi utilizat, sau la celulele care îl
depozitează (ficat, splină).

Dacă organismul nu are nevoie de Fe, acesta este depozitat în enterocit și va

fi eliminat prin descuamarea epiteliului intestinal.

Reglarea homeostaziei fierului

Reglarea homeostaziei Fe se referă la menținerea stabilă a concentrației

complexului transferină-Fe în plasmă și lichidele extracelulare și aceasta este

53
realizată prin controlul fluxului de Fe în plasmă. Așa cum s-a văzut mai sus,
Fe plasmatic provine din 2 surse: enterocit (absorbție intestinală), și
eliberarea de Fe din depozite (hepatocite, splină, macrofagele SRE). Toate
celulele care exportă Fe în plasmă folosesc pentru aceasta un transportor
comun: feroportina. Blocarea feroportinei la oricare din aceste niveluri
determină scăderea biodisponibilității de Fe.

Reglatorul principal al exportului de Fe în plasmă este hepcidina (HEP).

Aceasta este un polipeptid mic, de doar 25 aminoacizi, sintetizată în
principal în ficat. Hepcidina mai poate proveni și din țesutul adipos, cord și
rinichi, dar importanța acestor surse nu este deocamdată precizată.

Hepcidina are două roluri majore: controlează pătrunderea Fe în plasmă prin

reglarea feroportinei și este, în același timp, unul dintre mediatorii
inflamației.

Ca reglator al homeostaziei Fe, HEP inactivează feroportina. Se crede că la

nivelul hepatocitelor există așa numite proteine reglatoare ale Fe, capabile să
sesizeze nivelul plasmatic al acestuia. Astfel, când în organism există un
exces de Fe, hepcidina este eliberată din ficat și acționează prin scăderea
feroportinei din membrane. Rezultatul este diminuarea absorbției intestinale
de Fe și sechestrarea acestuia în depozite. Dimpotrivă, când în organism
există o cerere crescută de Fe, sinteza HEP scade, activitatea feroportinei
crește, cu accentuarea absorbției intestinale de Fe și mobilizarea acestuia din
depozite.

În afara nivelurilor Fe, există și alți factori care reglează, independent,

sinteza și eliberarea de HEP. Eritropoietina scade expresia genei care
codifică sinteza hepcidinei; hipoxia are efecte similare. Efectul hipoxiei
asupra sintezei de hepcidină este intermediat de factorul indus de hipoxie. În

54
bolile cronice însoțite de inflamație, nivelurile crescute de hepcidină – a fost
menționat faptul că hepcidina este mediator al inflamației- produc
inactivarea feroportinei, cu anemie consecutivă.

Bibliografie

Anderson G.J., Frazer D.M., Mclaren G.D.: Iron absorption and metabolism.
Curr.Opinion Gastroenterol,2009,25,129-135.

Dacie and Lewis Practical Hematology. Bain B.J., Larttan M.A., Bates I., Mithcel
Lewis S.(eds.), Elsevier, 2012.

Ganz T, Nemeth E.: Hepcidin and iron homeostasis. Biochim Biophys Acta,2012,
1823(9),1434-1443.

Ganz T.: Systemic iron homeostasis. Physiol.Rev.,2013,93,1721-1741.

Henry’s Clinical diagnosis and management by Laboratory methods, McPherson R.,

Pincus M.R. (eds.), 22nd ed.,, elsevier, Saint-Louis, 2011.

Hematology. Basic principles and practice. 6th ed. Hoffman R., Benz E.J.,
Silberstein L.E., Heslop H., Weitz J., Anastasi J. (eds.), Elsevier, Saint-Louis,2013.

Miller’s Anesthesia,8th ed.. Miller R (ed.), Elsevier, Saint-Louis,2015.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics,5th ed. Burtis

C.A., Ashwood E.R., Bruns M.D. (eds.), Saunders/Elsevier, Philadelphia,2012.

Yang S.H., Wu C., Xiong Z.F., fand X.: Progress on hypoxia-inducible factor-3: its
structure, gene regulation and biological function (review). Molecular Medicine
reports,2015,12,2411-2416.

Zhang A.S., Enns C.A.: Molecular mechanisms of normal iron homeostasis.

Hematology,2009, 207-214.

55
 CAPITOLUL 3

LEUCOCITELE

Simona Clichici

Noţiuni generale

Spre deosebire de celelalte elemente figurate ale sângelui, leucocitele sunt

celule complete, cu nucleu, şi au un metabolism extrem de intens.
Neutrofilele conţin şi depozite importante de glicogen care să le permită să
funcţioneze eficient în anaerobioză.

Leucocitele se găsesc nu numai în sânge, dar şi în ţesutul intestiţial, limfă,

lichid cefalo-rahidian şi numeroase ţesuturi conjunctive ale organismului.
Nefiind specifice sângelui, acesta reprezintă doar un spaţiu de tranzit spre
ţesuturi, acolo unde leucocitele îşi îndeplinesc în cea mai mare parte
funcţiile.

Durata lor de viaţă este de câteva zile, cea mai mare parte fiind petrecută în
ţesuturi, unde participă la reacţiile de apărare imună.

Din totalul leucocitelor prezente în organism doar 5% se găsesc în circulaţie,

38% sunt în măduva hematogenă şi restul de 57% în ţesuturi.

3. 1. Valori normale şi variaţii ale numărului de leucocite

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea:

- Să cunoască valorile normale ale leucocitelor
- Să enumere şi să analizeze variaţiile fiziologice ale leucocitelor
- Să identifice condiţiile patologice posibile care determină modificarea
seriei albe

56
Numărarea leucocitelor este un test de rutină.

Valoarea normală: 5000-8000 leucocite /μl

Leucocitozele reprezintă creşteri ale numărului de leucocite peste 10 000/ μl,

iar leucopeniile sunt scăderi ale numărului de leucocite sub 4000/ μl.

Leucocitoze fiziologice pot sa apară în următoarele situaţii:

• În funcție de vârstă: nou-născutul poate prezenta leucocitoze marcate

( ~ 20.000 – 30.000 /μl); numărul leucocitelor începe să scadă treptat
după prima săptămână de viață, dar rămâne la valori crescute,
progresiv mai mici, în toată perioada copilăriei, ajungând să atingă
valorile de la adult în jurul vârstei de 16-18 ani
• La gravide, în ultimele 2 trimestre de sarcină şi câteva zile după
naştere, valorile sunt de leucocitoză ușoară (~12.000-13.000/ μl)
• În efortul fizic, leucocitoza apărută e proporțională cu intensitatea, și
nu cu durata activității realizate, iar valorile revin la normal în prima
oră după încetarea efortului
• În timpul emoţiilor, prin stimularea sistemului nervos simpatic, creşte
viteza de circulaţie a sângelui şi sunt mobilizate în circulaţie leucocite
stagnante din zone cu circulaţie lentă, care în repaus sunt alipite
pereţilor vasculari în teritoriul capilarelor şi venulelor postcapilare
• Postprandial, valorile rămânând crescute şi 3-4 ore postalimentaţi

Leucocitozele patologice pot fi :

a) adaptative, reprezentând reacţii reversibile ce pot apărea în infecţii

bacteriene acute şi distrucţii tisulare (de exemplu, traumatism, arsuri, infarct
în teritoriul pulmonar, cardiac, renal, cerebral).

57
În categoria leucocitozelor adaptative se înscrie reacţia leucemoidă :
numărul leucocitelor este peste 30 000/ μl, dar sub 100000/μl, în sângele
periferic nu există elemente tinere medulare, imature, şi modificarea este
reversibilă, valorile revenind la normal odată cu rezolvarea situaţiei
patologice pe care o însoţesc.

b) neadaptative, reprezentând creşterea marcată a numărului de leucocite,

chiar peste 100.000/ μl, iar în sângele periferic sunt prezente elemente tinere
medulare, imature morfologic şi funcţional, iar creşterea este ireversibilă
spontan. Se întâlnesc în leucemii.

Leucopenii : cel mai frecvent apar ca urmare a administrării unor

medicamente, ca de exemplu chimioterapicele, dar şi ca urmare a
radioterapiei; pot însoţi unele infecţii virale (rubeola, rujeola, gripa), unele
infecţii bacteriene (febra tifoidă, bruceloza), anumite parazitoze (malaria).

3. 2. Tipuri de leucocite. Formare şi roluri

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea:

-Să descrie şi să analizeze particularităţile morfologice şi funcţionale ale
granulocitelor
-Să descrie şi să analizeze particularităţile morfologice şi funcţionale ale
agranulocitelor
-Să definească şi să descrie sistemul reticulo-endotelial

Leucocitele nu sunt un grup omogen de celule, ca hematiile. După

caracteristicile nucleului şi granulaţiile prezente în citoplasmă se descriu mai
multe tipuri de leucocite.
Pe un frotiu sanguin colorat cu coloraţia May-Grunwald Giemsa (Fig. 3.1),
se disting următoarele tipuri de leucocite:

58
 A. Granulocite (cu nucleu segmentat şi numeroase granulaţii în
citoplasmă) : Neutrofile 60-65% ; Eozinofile (1-3%) ; Bazofile (0,15-
0,5%)
B. Agranulocite (cu nucleu nesegmentat şi granulaţii ce nu pot fi
vizualizate la microscopul optic) : Limfocite (25-35%) ; Monocite (4-
8%)
Distribuţia procentuală a diferitelor tipuri de leucocite poartă numele de
leucogramă sau formulă leucocitară.

Fig. 3.1. Sânge periferic (frotiu sanguin, coloraţie May-Grunwald

Giemsa): 1. Eritrocit. 2. Neutrofil. 3. Monocit. 4. Limfocit (grafica: Paul
Al Jawabra)

59
3.2.1. Granulocitele

Caracteristicile comune ale granulocitelor:

- Au formă sferică
- Au diametrul de 1,5 ori diametrul hematiilor
- Au un nucleu cu mai multe segmente (lobi) unite între ele prin punţi fine
- Prezintă granulaţii citoplasmatice cu conţinut enzimatic specific
- Au capacitate de fagocitoză

3.2.1.1. Neutrofilele sunt celule gata echipate, ce pot intra rapid în acţiune, şi
au câteva caracteristici morfologice şi funcţionale:

- Prezintă un nucleu polilobat, segmentat; neutrofilele tinere sunt

nesegmentate sau puţin segmentate pe când cele vârstnice sunt puternic
segmentate (5-7 lobi)

- Au granulaţii mici, numeroase, colorate în violet; granulaţiile (lizozomi)

sunt de mai multe tipuri (primare, secundare, terţiare), şi au un echipament
enzimatic bogat, reprezentat de enzime şi proteine antibacteriene

- Din numărul de leucocite prezente în sânge, numai jumătate sunt

detectabile, restul aderând de pereţii vasului în zonele cu circulaţie lentă;
pentru fiecare neutrofil circulant, aproximativ 100 de celule aproape mature
sunt ţinute în rezervă în măduva hematogenă

- Au capacitate specială de fagocitoză, fiind prima linie de apărare

antimicrobiană în ţesuturile agresate.

- Prezintă pe membrană receptori pentru fragmentul Fc al IgG şi pentru

componentul C3b al complementului.

60
- Pătrund în ţesuturi, migrarea lor fiind dirijată de prezenţa unor concentraţii
crescute de chemoatractanţi (derivaţi din bacterii, apăruţi ca urmare a
activării complementului sau secretaţi de anumite celule activate, inclusiv
leucocite); odată pătrunse în ţesuturi, nu mai revin în circulaţie.

- În circulaţie neutrofilele există în stare de repaus, astfel încât substanţele

toxice pe care le conţin să nu fie accidental eliberate şi să lezeze structurile
sănătoase.

- Durata de viaţă în sânge a neutrofilelor în repaus este scurtă, suferind

apoptoza în 12-18 ore, în timp ce neutrofilele “amorsate” şi cele activate în
ţesuturi suferă modificări moleculare care le extind durata de viaţă şi le
modifică proprietăţile moleculare.

Principalii constituenţi din granulaţiile neutrofilelor:

- În granulaţiile primare (azurofile, mieloperoxidazo-pozitive):

mieloperoxidaza, defensine, catepsina G, elastaza, proteinaza 3, lizozim,
fosfataza alcalină, hidrolaze, fosfolipaza A2, fosfolipaza C, fosfolipaza
D
- În granulaţiile secundare (specifice, mieloperoxidazo-negative): lizozim,
lactoferină, receptor pentru fMLP, receptor pentru laminină, gelatinază,
colagenază
- În granulaţiile terțiare (cu gelatinază): gelatinază, receptor pentru fMLP ,
receptor pentru CD 45, H + - ATP aza
- Veziculele secretorii conţin receptori pentru diferiţi chemoatractanţi,
cum este receptorul pentru fMLP (N-formil-metionil-leucil-fenilalanina)

Granulaţiile conţin nu numai enzime, dar şi factori inhibitori ai creşterii.

Lactoferina, de exemplu, leagă fierul, factor esenţial pentru creşterea
microbiană. Lizozimul hidrolizează legăturile 1-4 glicozidice din stratul de

61
peptidoglicani, compromiţând integritatea bacteriei. Peptidele cationice
antimicrobiene cum sunt defensinele se leagă cu mare afinitate de peretele
bacterian şi determină leziuni la acest nivel.

Ordinea mobilizării veziculelor după amorsare este următoarea: veziculele

secretorii sunt mobilizate primele, apoi granulele terţiare, cele secundare şi în
final cele azurofile.

Neutrofilele aflate în repaus în circulaţie sunt iniţial “amorsate”, pregătite să

intre în acţiune, de către agenţi ce includ produşi bacterieni, citokine, sau
chemokine, de exemplu TNF- α, GM-CSF, IL-8, IFN-ɣ, fragmentele C3a şi
C5a ale complementului, interferon ɣ, IL-8. În starea “amorsată” neutrofilele
sintetizează activ şi secretă citokine, chemokine, leucotriene şi
prostaglandine. De asemenea, cresc numărul şi activitatea receptorilor
prezenţi pe membrana celulară, favorizând recunoaşterea rapidă, fagocitoza
şi degradarea bacteriilor. Nu se înregistrează o creştere a activităţii oxidazice,
dar cu toate acestea stimularea consecutivă determină un răspuns mult mai
important decât în cazul celulelor “ne – armate/amorsate” ce sunt direct
activate. “Amorsarea” neutrofilelor este un proces ce determină o creştere
dramatică a răspunsului celulei şi permite apariţia unui răspuns mai rapid şi
mai eficient, incluzând fagocitoza patogenilor ce invadează ţesuturile. Aceste
neutrofile “amorsate” sunt apoi mobilizate la locul infecţiei sau inflamaţiei,
unde vor întâlni semnale activatoare care vor declanşa mecanismele de
degradare bacteriană.

În timpul amorsării se produc 2 procese succesive:

- unul rapid, la câteva minute după ce celula primeşte un semnal, constând în

mobilizarea veziculelor intracelulare cu receptori preformaţi şi inserarea lor
în membrana celulară; procesul creşte numărul şi afinitatea receptorilor de

62
suprafaţă exprimaţi de neutrofil prin mecanisme ce nu implică biosinteza
proteică

- unul mai lent, cu activarea unor factori de transcripţie ce declanşează

expresia unor molecule de novo (receptori, citokine)

Amorsarea are ca rezultat potenţarea funcţională a neutrofilelor şi creşterea

duratei de viaţă a acestora.

Creşterea numărului de leucocite, neutrofilie, este caracteristică infecţiilor

bacteriene acute. În această situaţie se poate evidenţia şi creşterea proporţiei
de neutrofile tinere.

Formula Arneth cuantifică distribuţia elementelor tinere, adulte şi

îmbătrânite în circulaţie. Creşterea proporţiei elementelor tinere va determina
devierea la stânga a formulei lui Arneth, pe când creşterea proporţiei
elementelor segmentate, îmbătrânite reprezintă devierea la dreapta a formulei
lui Arneth.

3.2.1.2. Eozinofilele, celule cantonate în special la nivelul ţesuturilor de la

porţile de intrare ale organismului, cum sunt mucoasa intestinală, plămânii,
prezintă câteva particularităţi:

- Au nucleu bilobat, în desagă, iar în citoplasmă granulaţii mari, puţine,

colorate în roşu intens

- Prezintă un conţinut special de enzime în granulaţii, în corelaţie cu funcţiile

particulare pe care le realizează : peroxidaza, proteina bazică majoră (cu rol
în distrugerea larvelor de paraziţi), arilsulfataza B (cu rol în inactivarea
leucotrienelor eliberate de mastocite în cursul reacţiilor de hipersensibilitate
imediată)

63
- Au un rol important în fagocitarea complexelor antigen (Ag) – anticorp
(Ac) în care anticorpul este IgE

Creşterea numărului de eozinofile, eozinofilie, caracterizează reacţiile

alergice şi parazitare.

Scăderea numărului de eozinofile, eozinopenie, apare după administrarea de

ACTH sau glucocorticoizi.

3.2.1.3. Bazofilele sunt caracterizate prin:

- Prezenţa unui nucleu trilobat, iar în citoplasmă se remarcă granulaţii

inegale, albastre, care conţin histamină, enzime proteolitice şi un factor
chemotactic pentru eozinofile.

- Degranularea bazofilelor se produce în prezenţa complexelor Ag-Ac, în

special când anticorpii sunt IgE; prin eliberarea conţinutului granulaţiilor,
aceste celule au un rol în apariţia reacţiilor alergice. Prin eliberarea de
histamină apar vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare, iar prin
factorul chemotactic pentru eozinofile se produce un aflux de eozinofile.

Creşterea numărului de bazofile poate să apară în mixedem, în unele infecţii

virale (de exemplu varicela), în mieloleucoză (un tip de leucemie). Scăderea
numărului de bazofile se înregistrează sub acţiunea ACTH- ului, a
glucocorticoizilor şi a hormonilor tiroidieni.

Mastocitele sunt celule asemănătoare bazofilelor, aflate în ţesuturi. Ele sunt

localizate în jurul vaselor de sânge, pe pereţii externi, în organe bogate în
ţesut conjunctiv : piele, plămâni, tub digestiv, prostată, glanda mamară. Sunt
asemănătoare morfologic bazofilelor, dar au în plus în granulaţii heparină.

64
Degranularea lor se poate face sub acţiunea agenţilor mecanici, cum se poate
întâmpla în piele, a factorilor fizici, explicând apariţia eritemului solar sub
acţiunea radiaţiilor UV sau a formării pe suprafaţa mastocitului a unor
complexe Ag-Ac.

3.2.2 Agranulocitele

Caracteristicile comune ale agranulocitelor:

- Au un nucleu nesegmentat, rotund sau reniform
- În citoplasmă prezintă granulaţii ce nu se văd la microscopul optic

3.2.2.1. Monocitele sunt cele mai mari leucocite. Nucleul lor este reniform
sau în bob de fasole, iar granulaţiile, foarte mici, au un echipament enzimatic
bogat: enzime proteolitice (peroxidază, esterază) şi lipolitice. Părăsesc
sângele, iar în ţesuturi se transformă rapid (2-3 ore) în macrofage prin
creşterea dimensiunilor, creşterea capacităţii de aderare şi fagocitoză,
creşterea activităţii enzimatice, dar cu dispariţia capacităţii peroxidazice.
Macrofagele din ţesuturi nu mai revin în sânge, se pot multiplica însă, iar
durata lor de viaţă este de aproximativ 3 luni. Au rol esenţial în fagocitoză şi
imunitate. Macrofagele au o durată de viaţă mai mare decât neutrofilele, sunt
fagocite mai active decât monocitele şi au mai multe granule cu enzime
hidrolitice. Macrofage noi se pot dezvolta prin diviziune celulară în condiţii
de inflamaţie, dar majoritatea macrofagelor provin din monocite sanguine.

Ca fagocite, neutrofilele joacă un rol important în fazele acute ale infecţiei,

pe când macrofagele sunt implicate în special în infecţiile cronice.

Macrofagele procesează componentele antigenice şi le prezintă limfocitelor,

proces necesar pentru dezvoltarea imunităţii specifice. Macrofagele sunt

65
cunoscute şi ca celule prezentatoare de antigen şi sunt o punte de legătură
între imunitatea înnăscută şi cea dobândită.

Creşterea numărului de monocite poate să apară în anumite infecţii virale,

mononucleoza infecţioasă, dar şi în tuberculoză, endocardita bacteriană
subacută, anumite intoxicaţii.

Scăderea numărului de monocite poate să apară sub acţiunea

glucocorticoizilor.

Toate macrofagele tisulare formează sistemul mononuclear-fagocitar

(sistemul monocite-macrofage) sau, dacă se adaugă şi câteva celule
endoteliale specializate din măduva osoasă, splină și ganglionii limfatici,
sistemul reticuloendotelial. Aceste celule se găsesc în toate ţesuturile, dar
mai ales în zonele în care mari cantităţi de particule străine trebuie distruse:
în piele (histiocite), alveolele pulmonare, ficat (celulele Kupffer), splină,
ganglioni limfatici, os (osteoclaste), articulaţii (celule sinoviale A), creier
(microglie), corpuscul renal. Pot să fie celule libere (macrofage alveolare,
intraepidermice), care caută agenţi patogeni în spaţiile interstiţiale, sau fixe
(microglia sistemului nervos, celulele Kupffer).

3.2.2.2. Limfocitele sunt celule cheie în imunitatea specifică

- Au diametru variabil, majoritatea fiind de dimensiuni mici, asemănătoare

hematiilor, dar există şi limfocite cu dimensiuni mai mari

- Prezintă nucleu mare, rotund, care ocupă aproape toată celula şi o bandă
subţire de citoplasmă la periferie

66
Creşterea numărului de limfocite (limfocitoza) se înregistrează fiziologic la
copii în primii ani de viaţă, iar patologic în infecţii cronice, tuberculoză,
sifilis, după transplant de organe.

Scăderea numărului de limfocite (limfopenie) apare după administrarea de

glucocorticoizi.

3.3. Proprietăţile granulocitelor

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea:

-Să descrie proprietăţile granulocitelor
-Să analizeze mecanismele ce explică proprietăţile granulocitelor

Granulocitele prezintă marginaţie, diapedeză, mobilitate şi au capacitate de

fagocitoză. Aceste proprietăţi, cu excepţia fagocitozei, sunt practic
proprietăţi comune elementelor seriei albe.

3.3.1.Marginaţia

Este proprietatea leucocitelor de a se dispune în vecinătatea endoteliului, în

vasele de calibru scăzut şi cu circulaţie lentă, în special venule. În condiţii
fiziologice acest fenomen este favorizat de forţa fluxului sanguin şi este o
modalitate de supraveghere a ţesuturilor pentru depistarea proceselor
inflamatorii. Între leucocitele marginale şi celulele endoteliale se stabilesc
contacte laxe, reversibile prin intermediul selectinelor prezente pe leucocit
(L-selectine), corespondente cu cele de pe celula endotelială (P, E-selectine).
Această aderare reversibilă, cu rostogolirea celulelor pe suprafaţa
endoteliului constituie fenomenul de “rolling” leucocitar. Prezenţa în ţesuturi
a unor chemoatractanţi, proteine denaturate, diferite zaharide bacteriene, dar
şi eliberarea unor mediatori cum sunt unele componente ale complementului,
anumite citokine, determină aderarea fermă a leucocitelor de celulele

67
endoteliale, oprirea “rolling”-ului, cu activarea metabolică consecutivă a
acestora. Această legare fermă se realizează prin intermediul corespondenţei
dintre integrine leucocitare (cum este VLA 4 - very late antigen 4) şi
molecule de adeziune celulară prezente pe suprafaţa endoteliului (de
exemplu molecule de adeziune intercelulară ICAM 1 şi 2, sau molecule de
adeziune ale celulelor vasculare VCAM-1).

3.3.2. Diapedeza

Este proprietatea celulelor seriei albe de a traversa peretele vascular în zona

capilarelor şi a venulelor postcapilare, la joncţiunea dintre celulele
endoteliale. Limfocitele pot trece direct prin citoplasma celulei endoteliale,
migrarea transcelulară fiind minoră pentru neutrofile. Prezenţa în ţesuturi a
substanţelor cu capacitate chemotactică stimulează diapedeza. Diapedeza se
face prin mişcări ameboidale. Celula emite pseudopode (protopod –
prelungirea ce conduce deplasarea), ce se fixează de di/tripeptidele conţinute
în substanţa fundamentală a ţesutului respectiv şi apoi tot corpul celular este
tras de cealaltă parte a vasului.

Migrarea neutrofilelor în ţesuturi, prin joncţiunile dintre celulele endoteliale

vecine, se face folosind liganzi de suprafaţă ca ICAM-2, PECAM-1 (Platelet
endothelial-cell adhesion molecule-1) și proteine ale familiei de molecule de
adeziune joncționale (JAM).

3.3.3. Motilitatea

Este proprietatea granulocitelor de a se deplasa cu ajutorul pseudopodelor.

Deplasarea se realizează dirijat (tactism) şi este posibilă datorită prezenţei
surselor de energie şi a proteinelor contractile. Chemotactismul pozitiv
determină migrarea neutrofilelor, dar şi a altor celule ale seriei albe, de
îndată ce au părăsit circulaţia, spre zona lezată, ca urmare a unui gradient

68
chemotactic (deplasarea se face spre zona cu concentraţie mare de agenţi
chemotactici). Efect chemotactic pot avea: bacterii sau produşii lor de
degradare, fMLP (N-formilmetionil-leucil-fenilalanina), modificări de pH,
complexele Ag-Ac, fracţiunile 3a şi 5a ale complementului, conţinutul
granulaţiilor bazofilelor, anumiţi factori ai coagulării. Expunerea
neutrofilelor la chemoatractanţi determină polarizarea chemoreceptorilor,
creşterea concentraţiei intracelulare de calciu, activarea profilinei
responsabilă de formarea pseudopodelor bogate în actină, prin polimerizarea
moleculelor de actină cu formarea unui gel de actină, la capătul celulei ce
conduce deplasarea. Se activează în acelaşi timp o kinază (miozin-light-
chain-kinase – MLCK), ce va activa contractilitatea actino-miozinică a
leucocitului, va permite aderarea de componente din substanţa fundamentală
a ţesutului respectiv, şi apoi târârea întregului corp celular spre zona de
aderenţă.

În concluzie, deplasarea dirijată a celulelor fagocitare spre zona lezată, de

exemplu spre un focar inflamator, se va face prin activarea simultană a două
procese, emiterea de pseudopode şi activarea contractilităţii actino-miozinice
a citoscheletului celular.

3.3.4. Fagocitoza (Fig.3.2)

Fagocitoza reprezintă proprietatea de a îngloba şi degrada substanţe solide,

străine organismului. Structurile proprii, integre, ale organismului nu sunt
fagocitate. Sunt fagocitate mai uşor particulele rugoase încărcate pozitiv,
decât cele încărcate cu sarcini negative (granulocitele au sarcini negative la
suprafaţa celulei). Unele bacterii trebuie pregătite pentru fagocitoză prin
opsonizare, reprezentând acoperirea cu fragmente din complement, C3b, sau
cu IgG.

69
În categoria fagocitelor se înscriu neutrofilele, cu o putere remarcabilă de a
acţiona în condiţii de anaerobioză, eozinofilele, cu o capacitate redusă de
fagocitoză, mastocitele şi macrofagele. În procesul de degradare a paraziţilor,
eozinofilele nu îi fagocitează, ci îi înconjoară şi eliberează enzimele
conţinute în granulaţii.

Fig.3.2. Fagocitoza: I. Aderarea. II. Emiterea de pseudopode. III.

Formarea fagozomului. IV. Formarea fagolizozomului. V. Degranularea
neutrofilului și degradarea particulei străine . VI. Eliminarea
reziduurilor (grafica: Paul Al Jawabra)

Principalele fagocite sunt însă neutrofilele şi macrofagele.

Etapele fagocitozei :

Granulocitul are receptori pentru fracţiunea C3b a complementului şi pentru

IgG, prin intermediul cărora recunoaşte şi se leagă de particula opsonizată,

70
care astfel aderă de suprafaţa celulei fagocitare. Prin stimularea receptorilor
se produc atât fenomene electrice, cu modificarea polarităţii membranei, cât
şi modificări conformaţionale ale acestora, ce au ca rezultat activarea
fosfolipazei C, creşterea concentraţiei Ca intracelular, activarea fosfolipazei
A2 şi formarea din acid arahidonic de prostaglandine (PG) şi leucotriene
(LT) mediatori ai inflamaţiei. Creşterea concentraţiei intracelulare de calciu
are ca rezultat şi formarea de pseudopode, aşa cum s-a arătat anterior.

În faza de fagozom, pseudopodele emise de granulocit înconjoară particula

străină şi se formează o veziculă fagocitară ce poartă numele de fagozom.
Peretele membranar al fagozomului separă particula străină de restul celulei.

Etapele descrise în continuare corespund situaţiei în care granulocitul este

capabil să înglobeze şi să degradeze particula străină. Uneori însă, acest
lucru nu este posibil, astfel încât agentul patogen persistă sau chiar se
multiplică în interiorul celulei fagocitare. În cazul în care fagocitele nu îşi
pot ingloba ţinta din cauza dimensiunii acesteia, îşi eliberează substanţele
toxice extracelular.

Faza de fagolizozom cuprinde aderarea lizozomilor de peretele extern al

fagozomului.

Degranularea constituie deversarea conţinutului lizozomilor în vezicula

fagocitară.

Degradarea particulelor străine se face atât prin generarea de radicali liberi

extrem de reactivi, cu capacitate bactericidă, cât şi datorită acţiunii
proteazelor şi peptidelor anti-microbiene specifice conţinute în granulaţii.
Specii reactive de oxigen (SRO) există şi în mod normal în celulă, dar în
cantităţi foarte scăzute datorită unor enzime reducătoare (SOD, catalază),
evitându-se astfel distrugerea granulocitului. Activarea acestui arsenal
71
complex de distrugere este atent reglată şi se produce odată cu formarea
fagozomului.

Capacitatea de a genera SRO se datorează în primul rând NADPH-oxidazei

asociate membranei, ce catalizează reacţii cu formarea de anion superoxid.

Când celula fagocitară este în repaus, cele 5 componente ale NADPH-

oxidazei, sunt separate, nefăcând parte din membrana celulară, ci se găsesc
în granulaţiile secundare. După activarea celulei fagocitare componentele se
asamblează, şi sunt fixate în membrană. Un rol în această asamblare îl are
fosfolipaza C. Când NADPH-oxidaza devine activă duce la formarea
anionului superoxid, primul radical liber al oxigenului, din care se formează
apoi radicalul hidroxil, apa oxigenată, peroxizii.

Odată cu deversarea conţinutului granulaţiilor în fagozomi, intră în acţiune şi

mieloperoxidaza (MPO), enzimă lizozomală care, ȋn prezenţa clorului, va
transforma peroxizii în compuşi mult mai citotoxici (cloramine, acid
hipocloros). Generarea radicalilor liberi prin activarea metabolică a celulei
fagocitare poartă numele de activare explozivă sau explozie respiratorie.

În plus se generează şi radicali ai azotului, cu aceleaşi efecte nocive ca cele

ale radicalilor de oxigen. NO sintetaza (NOs) determină dezaminarea
oxidativă a L-argininei cu formarea de NO. Acesta reacţionează cu anionul
superoxid şi formează compuşi azotaţi reactivi cu activitate antimicrobiană.

În cursul exploziei respiratorii, în afara eliberării de radicali liberi distructivi,

şi a unor substanţe cu capacitate oxidantă, cum este apa oxigenată, se produc
şi modificări de pH şi de osmolaritate în interiorul fagozomului, ce vor activa
enzimele cu capacitate proteolitică.

72
Eliminarea reziduurilor constă în exocitoza produşilor rezultaţi: cei solubili
sunt eliberaţi în citoplasmă, sau extracelular; cei insolubili vor ajunge în
spaţiul extracelular şi vor fi preluaţi de alte componente ale sistemului imun.

Moartea granulocitului survine dacă agenţii au virulenţă crescută sau au fost

înglobaţi foarte mulţi agenţi patogeni. Pereţii veziculei fagocitare devin
permeabili, conţinutul acesteia se varsă în granulocit şi se produce moartea
granulocitului, devenit astfel un “sac suicidar”. Pe măsură ce viaţa celulei se
apropie de sfârșit, fagocitoza activă realizată de neutrofile poate fi urmată de
o formă mai pasivă de eliminare a micro-organismelor, prin formarea de
capcane neutrofilice extracelulare (neutrophil extracellular traps - NETs)
constituite din cromatină şi conţinutul veziculelor.

3.4. Imunitatea

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea:

-Să definească noţiunea de imunitate
-Să descrie reacţiile imunitare nespecifice locale
-Să descrie reacţiile imune generale
-Să analizeze rolul limfocitelor B şi al anticorpilor în mecanismele imune
specifice umorale
-Să analizeze rolul sistemului complement în mecanismele imune
-Să descrie activarea limfocitelor T
-Să analizeze rolul limfocitelor T în mecanismele imune specifice celulare
-Să descrie funcţiile diferitelor tipuri de limfocite T
-Să analizeze cooperarea celulară necesară realizării funcţiei de apărare a
organismului

73
3.4.1. Noţiuni generale. Clasificare

Imunitatea reprezintă capacitatea de apărare a organismului atât faţă de

agresori externi, cât şi faţă de propriile molecule/celule modificate, potenţial
periculoase.

Sistemul imun este un sistem funcţional, nu anatomic, format dintr-un

ansamblu de molecule și celule aflate atât în ţesuturile limfatice cât şi
circulante în sânge.

Sistemul imun are rolul esenţial de a diferenţia structurile proprii (self) de

cele străine (non-self).

Din punct de vedere al efectelor, imunitatea poate fi favorabilă (protejează

organismul), nefavorabilă (determină reacţii nocive, cum sunt reacţiile
autoimune, rejetul grefelor, reacţiile anafilactice) sau nulă (apare toleranţa
faţă de antigene care ar trebui să declanşeze reacţii imune).

După amploare, răspunsul imun poate fi local sau general.

Din punct de vedere al caracteristicilor răspunsului imun declanşat,

imunitatea poate fi nespecifică, înnăscută, ce intră în acţiune fără a necesita
un contact prealabil cu un anumit antigen, sau specifică, dobândită,
adaptativă, mediată de limfocite şi care se dezvoltă după contactul cu un
anumit antigen. Imunitatea adaptativă poate fi dobândită natural (activ, prin
traversarea unei boli, sau pasiv, prin transfer transplacentar de anticorpi, de
la mamă la făt), sau artificial (activ, prin vaccinare, sau pasiv, prin injectare
de anticorpi).

Cele două sisteme acţionează individual, dar şi coordonat şi intricat pentru a

conferi rezistenţa la boală.

74
3.4.2. Imunitatea înnăscută

Organismul uman are, de la naștere, o capacitate naturală de a rezista la

anumite agresiuni.

Prima linie de apărare a organismului este reprezentată de pielea şi

mucoasele intacte, reprezentând o barieră naturală de protecţie. La aceasta se
adaugă caracteristicile fizico-chimice ale secreţiilor de la principalele porţi
de intrare pentru agenţii patogeni şi conţinutul lor în substanţe
antimicrobiene (secreţii cutanate, digestive, respiratorii,etc)

A doua linie de apărare, ce intră în acţiune după depăşirea barierelor

naturale este reprezentată de celule şi substanţe chimice nespecifice.

Între acestea se numără: fagocitele din ţesuturi, leucocite şi macrofage,

limfocitele ucigaşe natural (natural killer, NK), unele substanţe umorale
nespecifice şi anumite proteine antimicrobiene.

Limfocitele NK se găsesc în sânge şi limfă şi pot recunoaște și distruge

celule străine, celule tumorale, celule infectate, de la primul contact,
producând liza membranei celulare. Acţiunea lor se manifestă înainte de
intrarea în acţiune a sistemului de apărare adaptativ. Nu sunt celule
fagocitare, ci atacă membrana celulei ţintă şi eliberează mai multe enzime ce
polimerizează după eliberare şi formează pori în membrana celulei ţintă,
permiţând altor enzine, granzime, să pătrundă în celula ţintă. Pot declanşa
apoptoza celulei ţintă. Secretă şi substanţe ce accentuează reacţia
inflamatorie.

În categoria substanțelor umorale nespecifice se numără lizozimul, unele

polipeptide bazice, cu capacitate de a ataca şi a distruge anumite bacterii
gram pozitive.

75
Proteinele antimicrobiene cuprind interferonii, complementul, proteina C
reactivă.

x Interferonii sunt agenţi antivirali, antitumorali, cu acţiune

intracelulară. LT activate şi celulele NK secretă interferonul γ,
majoritatea celorlalte leucocite secretă interferon α, iar fibroblastele
secretă interferon β. Difuzează spre celulele vecine, sănătoase, pentru
a le proteja de atacul virusurilor, prin împiedicarea replicării virale în
celulele sănătoase şi a sintezei de proteine, fără a avea specificitate
virală. Activează macrofagele şi mobilizează celulele NK

x Proteina C reactivă se leagă de agenţi patogeni şi antigenele self ale

celulelor lezate, marcând aceste elemente ca ţinte pentru fagocite şi
complement.

x Complementul este un sistem enzimatic care conţine aproximativ 20

de componenţi, majoritatea proenzime, ce completează acţiunea
anticorpilor.
Febra, uşoară sau moderată, este reacţie generală, nespecifică, cu efect
pozitiv asupra interferonilor şi asupra vitezei metabolismului celular.
Împiedică multiplicarea microorganismelor prin favorizarea sechestrării în
splină şi ficat a fierului necesar dezvoltării acestora. Creează condițiile
necesare pentru repararea ţesuturilor.

3.4.3.Inflamaţia

Inflamaţia reprezintă reacţia de răspuns a organismului ca urmare a

pătrunderii în ţesuturi a unor agenţi patogeni (bacterii, virusuri, fungi) sau ca
urmare a distrugerii ţesuturilor proprii (traumatism mecanic, căldură, iritaţie
prin substanţe chimice, etc).

76
Se pot identifica astfel inflamaţia de cauză infecţioasă și inflamaţia sterilă.

Răspunsul inflamator este iniţiat de deversarea în ţesuturile lezate a unei

cantităţi considerabile de substanțe chimice, mediatori ai inflamaţiei, ce pot
fi preformaţi sau sintetizaţi “de novo”.

În ţesuturi se găsesc celule cu rol fagocitar, care prezintă pe suprafaţă

receptori (PRR, Pattern Recognition Receptors) ce pot să recunoască anumite
tipare moleculare exprimate de agenţii patogeni (PAMP, Pathogen –
Associated Molecular Patterns). Aceste tipare moleculare sunt diferenţiabile
de structurile proprii, sunt prezente la un număr important de agenţi
patogeni, şi sunt bine conservate, fără mutaţii. În categoria acestor receptori
(PRR) se încadrează receptorii Toll-like (TLR), denumiţi astfel după
asemănarea cu receptorii Toll ai Drosophilei, dar şi receptorii lectinici de tip
C, din care face parte receptorul ce poate lega manoza (Mannan-Binding
Lectin, MBL) şi care este implicat în activarea sistemului complement. PRR
sunt proteine transmembranare cu multiple domenii de recunoaştere. După
activarea de către ligand (PAMP microbian) generează semnale de activare
intracelulară, ce duc la expresia unor peptide antimicrobiene, dar şi a unor
citokine, cum sunt TNF-α, IL-6, IL-8, IL-12.

Fagocitele din ţesuturile lezate, dar şi unele proteine plasmatice, sunt sursa
mediatorilor inflamaţiei, dintre care cei mai importanţi, în afara citokinelor,
sunt histamina, kininele, prostaglandinele, leucotrienele şi proteinele
sistemului complement.

Histamina este eliberată din granulaţiile bazofilelor şi mastocitelor. Această

degranulare poate să apară ca urmare a unui traumatism mecanic, poate fi
consecinţa prezenţei microorganismelor în ţesuturi, sau a substanţelor

77
eliberate de neutrofile. Histamina eliberată va produce vasodilataţie locală,
creşterea permeabilităţii locale, favorizând formarea exudatului.

Kininele se formează din kininogenul plasmatic clivat de kalikreină şi de alte

proteaze prezente inclusiv în neutrofile, cu formarea kininelor active.
Acestea au acţiune similară histaminei şi în plus au şi activitate
chemotactică. Una dintre aceste kinine active, bradikinina, determină
apariţia durerii acționând asupra terminaţiilor nervoase.

Leucotrienele (LT) şi prostaglandinele (PG) desprinse din acidul arahidonic

sensibilizează vasele sanguine la efectele altor mediatori ai reacţiei
inflamatorii şi contribuie la apariţia durerii.

Inflamaţia cuprinde mai multe etape:

În faza vasculo-exudativă, mediatorii eliberaţi determină vasodilataţia

aparută în zona leziunii. Creşterea debitului sanguin spre această regiune
determină hiperemia locală (congestia), determinând roşeaţa şi căldura
ţesuturilor inflamate.
Mediatorii cresc şi permeabilitatea capilară. Apare exudatul, lichid ce
conţine şi factori ai coagulării şi anticorpi, determinând apariţia edemului
localizat, tumefacţia, care la rândul său comprimă terminaţiile nervoase şi
determină apariţia durerii. Durerea este şi rezultatul eliberării de toxine
bacteriene, precum şi al efectelor sensibilizante ale PG şi bradikininei.

Aspirina şi alte antiinflamatoare determină efectele lor antialgice prin

inhibarea sintezei de PG.

În final, edemul are efecte benefice în zona lezată prin diluarea substanţelor
toxice prezente, aportul de mari cantităţi de oxigen şi nutrimente necesare
reparării ţesuturilor, favorizarea pătrunderii factorilor coagulării în spaţiul

78
interstiţial ce vor forma o reţea de fibrină ce va izola sediul leziunii,
împiedicând propagarea bacteriilor în ţesuturile învecinate.

În regiunile inflamate unde a fost depăşită o barieră epitelială se eliberează şi

β –defensine, molecule ce acţionează ca si antibiotice locale cu spectru larg,
prezente în cantităţi mici în celulele epiteliale ale mucoaselor şi contribuind
la menţinerea sterilă a conductelor interne (căi urinare, bronşii). Când
suprafaţa mucoasei este lezată, secreţia de β- defensine creşte considerabil,
ducând la circumscrierea colonizării cu agenţi patogeni doar în regiunea
expusă.

β-defensinele sunt toxice pentru anumite bacterii, fungi, virusuri, pot fi

produse de monocite, macrofage, neutrofile, şi pot activa celulele imunităţii
înnăscute.

În etapa celulară se produce mobilizarea fagocitelor.

Sediul leziunii este invadat de numeroase neutrofile, dar şi de macrofage.

Când inflamaţia e produsă de agenţi patogeni, se activează şi sistemul
complement. De asemenea, şi componente ale imunităţii dobândite,
limfocite, anticorpi, ajung la locul leziunii.

Celulele lezate eliberează factori de inducere ai leucocitozei ce determină

eliberarea rapidă de granulocite neutrofile din măduva roşie şi, în câteva ore,
numărul de leucocite din sângele circulant poate creşte de 4-5 ori.

Lichidul ce părăseşte vasul determină încetinirea circulaţiei în regiune.

Neutrofilele se alipesc de faţa internă a pereţilor vasculari (marginaţie). În
regiunile inflamate, suprafaţa celulelor endoteliale exprimă molecule de
adeziune celulară, corespondente cu molecule de adeziune celulară de pe
suprafaţa granulocitelor, dând astfel semnalul că regiunea respectivă este cea

79
lezată. Când moleculele de adeziune complementare se leagă între ele,
neutrofilele se agaţă de pereţii interni ai capilarelor şi venulelor post-
capilare, proces urmat de diapedeză, realizată prin mişcări ameboidale.

În mai puţin de o oră de la începutul reacţiei inflamatorii, sediul leziunii va

conţine numeroase neutrofile chemate de substanţele eliberate şi de alte
leucocite (chimiotactism).
Monocitele se adaugă şi ele neutrofilelor, şi se transformă în macrofage, care
vor înlocui neutrofilele distruse local. Vor fi principalii efectori ai eliminării
resturilor celulare apărute în cursul inflamaţiei acute şi vor predomina şi la
sediul inflamaţiei cronice.
Urmează etapa de curăţare, cu eliminarea internă sau externă a
detritusurilor celulare, după care se va intra în faza de cicatrizare şi
reparare a ţesuturilor, atât conjunctivă, cât şi epitelială, cu vindecarea zonei
lezate.
Manifestările locale ale inflamaţiei poartă denumirea de semne celsiene:
tumefiere (tumor); roşeaţă (rubor); căldură (calor); durere (dolor); impotenţă
funcţională (functio laesa) şi sunt consecinţa în primul rând a modificărilor
vasculare locale.

Tumefierea este determinată de vasodilataţia locală, cu creşterea

permeabilităţii vasculare şi trecerea în interstiţii a apei, micromoleculelor,
leucocitelor, proteinelor plasmatice şi apariţia edemului inflamator.

Roşeaţa apare datorită creşterii vitezei de circulaţie a sângelui, cu creşterea

consecutivă a oxihemoglobinei locale.

Căldura apare ca urmare a vasodilataţiei locale şi a creşterii temperaturii.

80
Durerea e determinată de eliberarea locală de bradikinină, cu stimularea
terminaţiilor nervoase algice. De asemenea, edemul comprimă şi el
terminaţiile nervoase explicând apariţia durerii.

Impotenţa funcţională e un mecanism reflex ce protejează zona inflamată.

Inflamaţia are în consecinţă următoarele roluri:

1. Împiedică propagarea agenţilor patogeni în ţesuturile învecinate

2. Elimină resturile celulare şi agenţii patogeni
3. Favorizează începerea procesului de reparare tisulară

3.4.4. Reacţiile de apărare dobândite (adaptative)

Limfocitele sunt celule esențiale pentru supraviețuirea organismului uman.

Ele mediază reacţiile adaptative de apărare, dobândite în urma unui contact
cu antigenul.

În sângele periferic, din limfocitele totale, 70-80% sunt limfocite T (LT), cu

o durată de viaţă de luni, ani, şi 15-20% sunt limfocite B (LB), cu o durată
de viaţă scurtă, de 3-5 zile. La microscopul optic, LT şi LB sunt identice
morfologic.
Spre deosebire de LB care reacţionează cu antigenele solubile şi au
capacitatea de a sintetiza anticorpi, LT nu reacţionează decât cu antigene
ataşate unei celule, cum sunt macrofagele, celulele infectate cu virus sau
celulele tumorale.

Se descrie o imunitate dobândită umorală, realizată prin limfocitele B (LB)

şi o imunitate specifică celulară, realizată prin limfocitele T (LT).

81
Imunitatea dobândită are nevoie de săptămâni, luni pentru a se dezvolta şi
constă în formarea de anticorpi (Ac) și/sau limfocite activate ce pot ataca și
distruge antigenul (Ag).

Răspunsul imun adaptativ are trei caracteristici importante: este specific,

este sistemic şi are “memorie”.

Antigenele sunt substanţe recunoscute ca fiind străine organismului (non -

self), capabile să declanşeze un răspuns imun, şi care vor reprezenta ţinta
reacţiei imune declanşate.

Antigenele sunt astfel imunogene (capabile de a fi recunoscute ca străine şi

de a induce un răspuns imun) şi au antigenicitate (capacitatea de a reacţiona
specific cu anticorpii sau cu receptorii corespunzători de pe limfocite).

Secvenţele de pe suprafaţa antigenelor care reacţionează specific cu

anticorpii sau cu receptorii corespunzători de pe limfocite se numesc epitopi.

O clonă de limfocite e formată din limfocite capabile să reacționeze față de

un anumit Ag (LT capabile să atace un anumit Ag, LB capabile să
sintetizeze Ac față de un anumit Ag).

3.4.4.1. Formarea, maturizarea şi activarea limfocitelor

Precursorii limfocitelor se găsesc în măduva osoasă, unde celule stem

angajate pe linia limfoidă vor trece prin stadiile de limfoblast, prolimfocit şi,
după diviziuni succesive, limfocit. Apoi o parte dintre aceste pre-limfocite
vor migra în timus unde vor fi procesate şi vor deveni limfocite T (LT), altă
parte vor suferi procese similare în măduva hematogenă, devenind limfocite
B (LB) şi vor fi distribuite în organele limfoide periferice (în special
ganglioni limfatici, splină).

82
În organele limfoide centrale corespunzătoare (timus, măduva hematogenă)
are loc “educarea limfocitelor”, independent de orice stimulare antigenică a
organismului. Această educare se produce în cursul unui proces extrem de
riguros, în timpul căruia se dobândeşte imunocompetenţa, reprezentând
capacitatea de a recunoaşte şi de a lega un antigen specific, prin dobândirea
unor receptori specifici, precum şi a toleranţei faţă de structurile proprii
(auto-toleranţă). Pentru limfocitele B, aceşti receptori sunt practic anticorpi
legaţi de membrană. Pentru limfocitele T, aceşti receptori nu sunt anticorpi,
dar sunt codificaţi de aceeaşi superfamilie genică şi sunt asemănători
funcţional anticorpilor.

Limfocitele T educate sunt supuse unui proces de selecţie înainte de a părăsi

timusul, proces ce cuprinde 2 teste: selecţia pozitivă şi selecţia negativă.
Selecţia pozitivă constă în menţinerea numai a LT ce recunosc complexul
major de histocompatibilitate (CMH) propriu, prezent pe suprafaţa celulelor
dendritice şi a macrofagelor din timus. După selecţia pozitivă, limfocitele T
rămase, dar care sunt capabile să recunoască cu afinitate înaltă peptide
proprii asociate cu CMH, suportă o selecţie negativă, prin apoptoză. Se
elimină astfel limfocitele T potenţial autoreactive.

Numai aproximativ 2% din LT supravieţuiesc acestui proces de educare şi

devin LT imunocompetente şi auto-tolerante.

Şi LB sunt supuse unei selecţii pozitive, care constă în capacitatea de a

exprima receptori intacţi, şi unei selecţii negative, prin deleţia clonală a LB
ce pot interacţiona cu antigenele proprii.

Celulele B şi T imunocompetente, dar care nu au fost încă expuse la antigen

se numesc naive. Ele vor părăsi organele limfoide centrale şi vor coloniza
organele limfoide periferice, unde este posibil să întâlnească antigenul. După

83
părăsirea timusului şi respectiv a măduvei hematogene, limfocitele nu mai
revin în aceste organe, dar pot circula şi recircula prin sânge şi limfă,
crescând şansa de a întâlni antigenul.

Prima întâlnire între un limfocit naiv, dar imunocompetent are loc de obicei
în ganglioni limfatici sau splină, dar şi în orice alt organ limfoid periferic. În
aceste organe are loc contactul dintre antigen, celulele prezentatoare de
antigen (CPA) şi limfocite, cu apariţia unui răspuns imun.
Celulele prezentatoare de antigen, prezente la diferitele porţi de intrare ale
agenţilor patogeni sunt reprezentate de: celule dendritice tisulare şi foliculare
splenice, monocitele/macrofagele şi limfocitele B.
Celulele prezentatoare de antigen captează, fragmentează şi procesează Ag,
cu expunerea pe suprafaţa lor a fragmentelor antigenice asociate cu CMH;
prezintă complexul CMH-Ag procesat limfocitelor LT naive, cu receptor
specific, ducând la activarea acestora; secretă citokine (de exemplu IL-1), cu
rol în activarea LT, şi contribuie la expresia unor molecule de co-stimulare.

După interacţiunea cu antigenul, limfocitele sunt activate, proliferează şi se

diferenţiază în celule efectoare: LB devin plasmocite producătoare de
anticorpi, iar LT devin limfocite T helper (Th) sau citotoxice (Tc) active.

Antigenul activează acele LB ce exprimă ca receptori anticorpi ce pot

reacţiona specific cu el, ducând la activarea LB şi acele LT ce exprimă
proteine receptor de suprafaţă, similare anticorpilor, specifice şi ele pentru
antigenul în cauză.

Celulele efectoare T şi respectiv anticorpii sunt eliberate în limfă, sânge,

migrează spre locul agresiunii şi neutralizează, distrug şi elimină agentul
patogen prin diferite mecanisme.

84
Macrofagele se găsesc în sinusoidele nodulilor limfatici, splină, alte ţesuturi
limfoide. Majoritatea microorganismelor ce ne invadează sunt întâi
fagocitate şi parţial digerate de către macrofage, iar antigenii procesaţi sunt
prezentaţi prin contact celulă-celulă limfocitelor, ducând la activarea
diferitelor clone. În plus, macrofagele secretă IL-1 ce activează divizarea
limfocitelor specifice.

Rolul LT în activarea LB: majoritatea Ag activează în acelaşi timp LT şi

LB.

Unele LT numite helper (ajutătoare) secretă substanţe specifice (limfokine)

ce activează specific LB. Fără LT helper, cantitatea de Ac sintetizată de LB
ar fi mult mai mică.

3.4.4.2. Imunitatea specifică umorală

Formarea anticorpilor

Celulele dendritice din splină şi ganglionii limfatici pot prezenta antigenele

limfocitelor B. În aceste ţesuturi limfoide, înainte de expunerea la un antigen,
clonele de limfocite B se găsesc în stare „dormantă”. Cea mai puternică
activare a LB se obţine însă în urma intervenţiei asupra lor a LT helper
activate. Macrofagele din ţesuturile limfoide fagocitează Ag şi îl prezintă LT,
cu formare de LT helper activate. Acestea la rândul lor vor activa LB.

Se produce astfel o cooperare între mai multe celule pentru sinteza

anticorpilor. Celulele implicate sunt:

- macrofagul, care fagocitează antigenul şi expune la suprafaţa lui particule

procesate, împreună cu complexul major de histocompatibilitate (CMH II)

85
- LThelper (CD4, LT4), capabil să recunoască antigenul procesat de
macrofag

- LB, informat de LT şi macrofag, se va transforma în plasmocit, care va

sintetiza Ac

CMH este un grup de glicoproteine prezente la suprafaţa membranei tuturor

celulelor; poate fi de clasa I sau de clasa II. CMH de clasa I e prezent pe
membrana tuturor celulelor nucleate, CMH de clasa II doar pe membrana
celulelor prezentatoare de antigen. CMH are roluri importante: permite
recunoaşterea celulelor organismului între ele; permite relaţionarea celulelor,
pentru realizarea reacţiilor imune; permite recunoaşterea structurilor proprii
(self) pe care le diferenţiază de structurile străine (non- self).

La suprafaţa macrofagului se formează complexul Ag-CMH, care este

prezentat LT helper, ce va fi activat. Limfocitele T helper (CD4) au receptori
specifici pentru complexele CMH-Ag. Pentru activarea LT CD4 e nevoie de
CMH de clasa II. Macrofagul care a fagocitat un antigen produce şi
eliberează IL-1, un factor de activare şi de diferenţiere pentru limfocitele T
helper.

LT helper activat vine în contact cu LB care va fi la rândul său activat. LB

activate cresc în dimensiuni, în citoplasma RER proliferează şi încep să se
dividă. În 4 zile, fiecare celulă iniţială formează ~500 plasmocite. Acestea
vor produce gama globuline (~2000 molecule/s fiecare) ce trec în limfă şi
apoi în sângele circulant.

Procesul continuă câteva zile/săptămâni până la epuizarea şi moartea

plasmocitelor.

86
O parte dintre limfocitele activate nu se transformă în plasmocite, ci în noi
LB similare cu cele ale clonei originale, dar mult mai puternice (potente),
care se adaugă clonei inițiale. Circulă în organism și populează și celelalte
organe limfoide.

Rămân însă în stare dormantă pană vor fi activate de o nouă cantitate din
același antigen. Aceste limfocite sunt cu memorie.

O expunere ulterioară a organismului la acelaşi antigen va determina un

răspuns mai rapid, mai amplu şi cu durată mai mare, răspunsul imun
secundar.

Un antigen pătruns în organism va activa o singură clonă de LB, care va

produce un singur tip de Ac. Ag pătruns în organism va selecta clona
corespunzătoare de limfocite, care va sintetiza Ac adecvat. Această
producere de Ac e mult mai rapidă şi mai puternică în timpul unui nou
contact cu antigenul, cu apariţia răspunsului imun secundar, deoarece
informaţia de la primul răspuns a fost memorată în limfocitele cu memorie.

Anticorpii sunt γ-globuline (imunoglobuline, Ig), reprezentând aproximativ

20% din proteinele plasmatice. Sunt de 5 tipuri, G, A, M, D, E.

Structura tipică a unei Ig e reprezentată de 2 lanțuri grele şi 2 lanțuri ușoare,

unite între ele prin punţi disulfidice. Lanţurile uşoare sunt de acelaşi tip
pentru toate Ig şi pot fi k sau λ, pe când cele grele sunt specifice fiecărei Ig:
IgG - γ ; IgA- α ; IgM- μ ; IgD- δ ; IgE- ε. Sub acţiunea unei enzime
proteolitice, papaina, se formează 3 fragmente: 2 identice Fab ce leagă Ag şi
care au un rest de lanţ greu şi un lanţ uşor. Fragmentul Fc se fixează de
complement sau de bazofile sau de limfocite.

87
La capătul fiecărei perechi lanţ greu-lanţ uşor se descrie porţiunea variabilă,
iar restul Ig reprezintă porţiunea constantă.

Porţiunea variabilă este diferită pentru fiecare Ac specific şi e porţiunea de

care se ataşează specific fiecare antigen.

Porţiunea constantă are alte roluri între care se numără aderenţa la structuri
din ţesuturi sau ataşarea de componente din complement, ce permite Ac să
treacă prin membranele celulare.

În porţiunea variabilă, există o organizare specială a aminoacizilor atât pe

lanțul greu cât şi pe cel uşor, astfel încât să corespundă diferiţilor Ag
specifici.

Principalele roluri ale imunoglobulinelor

Imunoglobulinele G, reprezentând ~ 80% din totalul Ig, pot traversa bariera

placentară. Au acţiune antivirală şi antimicrobiană, fixează complementul
dup[ legarea de Ag şi au acţiune opsonizantă.

Imunoglobulinele A au acţiune antivirală şi antimicrobiană. Sunt de 2

tipuri : IgA circulante şi IgA secretorii (eliminate în secreţiile exocrine, lapte
matern, sucuri digestive, lacrimi, etc.). IgA secretorii contribuie la imunitatea
nou-născutului şi împiedică aderenţa microbilor de mucoase.

Imunoglobulinele M sunt primele secretate în caz de agresiune microbiană

şi la nou-născut. Au rol opsonizant şi acţiune antipolizaharidică.

Imunoglobulinele D au roluri puţin cunoscute. Se pare că se ataşează de

suprafaţa limfocitelor şi au un posibil rol în maturizarea acestora.

Imunoglobulinele E joacă un rol în reacţiile alergice. Se fixează pe antigen

prin fragmentul Fab, iar prin Fc se fixează pe bazofile şi mastocite, cu

88
degranularea acestora şi apariţia reacţiilor alergice (vasodilataţie, contracţia
fibrelor musculare netede).

Mecanismul de acțiune al Ac constă în aglutinarea, precipitarea,

neutralizarea Ag solubile, dar în special în activarea şi amplificarea efectelor
sistemului complement, ducând la liza Ag.

Complementul (Fig. 3.3.) este un sistem complex format din 20 de proteine,

majoritatea fiind sub formă inactivă de precursori enzimatici şi aflate atât în
sânge cât şi în spațiul interstițial. Cele mai cunoscute sunt cele notate de la
C1 la C9, precum şi cele denumite B, D, P.

Complementul poate fi activat în 3 modalităţi, numite căi de activare: calea

clasică, cea alternă (alternativă) şi calea lectinelor.

Toate cele 3 căi duc la scindarea componentei C3 în C3b, care va fi depozitat

pe suprafaţa celulei ţintă, şi C3a, un fragment solubil, detaşat şi eliberat în
mediul extracelular.

- În calea clasică putem grupa componenţii în 3 unităţi funcţionale:

unitatea de recunoaştere (C1q, r, s), unitatea de activare (C4, C2, C3) şi
unitatea de atac membranar (C5…..C9). Activarea complementului în
această cale se realizează ca urmare a legării anticorpilor specifici de
antigene de pe suprafaţa bacteriană (formare de complexe Ag-Ac).
Legarea Ag-Ac descoperă o zonă specifică din porțiunea constantă a Ac
ce devine activă, se leagă de C1, cu activarea acestuia şi declanşarea
unei cascade de reacţii succesive, în care se produce iniţial chiar
autoactivarea C1. În felul acesta, activarea unei cantităţi mici de C1 duce
la cantităţi importante de componenţi activaţi ulterior. C1 este un
complex macromolecular format din 3 proteine C1q, C1r și C1s, unite
între ele prin ioni de calciu.

89
Fig. 3.3. Căile de activare a complementului (modificat şi adaptat după
Marieb E., Human Anatomy and Physiology, 2013) (grafică: Daniela
Mitrea)

90
- Sunt scindaţi apoi C4 şi C2, cu formarea C3-convertazei (C4b2a) şi
aceasta va scinda C3 în C3a şi C3b. C3b se adaugă C3 convertazei
formând C5-convertaza, iar legarea C5 de acest complex legat de
suprafaţa microorganismului ţintă duce la eliberarea C5a, mediator
solubil şi a fragmentului C5b care va permite organizarea complexului
de atac membranar (CAM) format din C5b, C6, C7, C8 şi mai multe
molecule de C9. CAM inserat în membrana celulei ţintă formează pori,
permiţând apei şi micromoleculelor să pătrundă în celulă şi să o lizeze.
Cele mai susceptibile sunt bacteriile Gram negative. Activarea
complementului trebuie să fie strict reglată. Calea clasică e inhibată de
C1-inhibitor, iar factorul I controlează C3convertaza (C2aC4b).

Calea alternă apare înaintea unui răspuns specific, nu necesită prezenţa Ac,
C3 putând fi activat direct de antigene specifice, componente ale
microorganismului patogen, iar C3b este depus pe suprafaţa celulei ţintă. În
această cale, C3-convertaza este formată de componenta C3b şi de
componenta Bb. Complexul va fi stabilizat de properdină. Prin formarea c3-
convertazei, se produc noi molecule de C3b, amplificând depozitarea acestui
fragment pe suprafaţa celulei ţintă, alături de C3-convertaza din această cale,
formând un complex, C5-convertaza, care va duce la scindarea C5, cu
apariţia CAM, similar căii clasice.

În calea lectinelor, carbohidraţi bacterieni expuşi pe suprafaţă, în special

manoza, sunt recunoscuţi de receptorii lectinici ai gazdei, în special MBL
(Mannan-Binding Lectin). Interacţiunera acestora formează un complex
asemănător celui format în primele subetape ale căii clasice (C1qrs) şi
realizând modificări similare cu cele din calea clasică fără a necesita
prezenţa complexelor antigen-anticorp.

91
C3a şi C5a, cunoscuţi şi ca anafilatoxine, sunt chemoatractanţi şi activatori
pentru fagocite. C3b legat de suprafaţa bacteriană este o opsonină şi este
recunoscută de receptorii de pe neutrofile.

Efectele complementului:

x Opsonizare și facilitarea fagocitozei: C3b activează fagocitoza

realizată de neutrofile și macrofage
x Liza Ag, prin formarea complexului litic C5b6789
x Aglutinarea şi neutralizarea virusurilor
x Chemotactism: C3a, C5a sunt chemoatractanţi pentru neutrofile,
macrofage
x Activarea mastocitelor și bazofilelor: C3a, C4a, C5a activează
mastocitele și bazofilele, cu eliberare de histamină (crește fluxul
sanguin în zonă, crește extravazarea plasmei și proteinelor plasmatice
în țesuturi)
x Efecte inflamatorii, prin activarea mastocitelor și bazofilelor

3.4.4.3. Imunitatea adaptativă mediată celular

Principii generale de activare a limfocitelor T (LT)

Limfocitele T expuse la un anumit antigen, prezentat de celulele

prezentatoare de antigen, în special macrofage adiacente, sunt activate,
proliferează şi eliberează un număr crescut de LT activate în circulație.
Legarea antigenului se face de anumiţi receptori de suprafață ai LT, care sunt
compuși dintr-o unitate variabilă similară porțiunii variabile a Ac umani, dar
fixaţi cu capătul opus de membrana LT. Un LT are aproximativ 100.000 de
astfel de receptori pe suprafaţă.

92
Diferența față de LB este că întreaga celulă T este activată și eliberată în
limfă şi apoi în sânge, putând circula şi recircula timp îndelungat.

În cursul activării, se formează și LT cu memorie, care se vor adăuga clonei

inițiale.

Categorii de limfocite T

În funcţie de prezenţa unor glicoproteine pe suprafaţa limfocitelor T mature,

numite CD4 sau CD8 (« cell differentiation glycoproteins »), cu rol în
interacţiunea LT cu alte celule, se descriu 2 categorii majore de LT, CD4+,
sau CD8+. Glicoproteinele CD4 şi CD8 sunt înrudite structural, şi sunt
receptori de suprafaţă, care nu trebuie confundaţi cu receptorii pentru antigen
ai celulelor T.

În timus, limfocitele T capabile să recunoască antigenul în asociere cu CMH

I pierd receptorul CD4 şi devin limfocite T CD8+, iar cele capabile să
recunoască antigenul în asociere cu CMH II pierd receptorul CD8 şi devin
limfocite T CD4+. Raportul limfocitelor CD4/CD8 este de 1,5.

Când sunt activate, limfocitele CD4 şi CD8 se diferenţiază în 3 tipuri de

celule efectoare ale imunităţii celulare:

Limfocitele T CD4 pot deveni limfocite T helper (ajutătoare, auxiliare, Th)

sau limfocite T reglatoare (Treg). Limfocitele CD4 vor lega antigene
prezentate în asociere cu proteinele CMH clasa II, aflate pe suprafaţa
celulelor prezentatoare de antigen. Th vor contribui la activarea LB, a altor
LT, a macrofagelor şi a altor componenţi ai răspunsului imun.

Limfocitele T CD8 activate devin limfocite T citotoxice (Tc). Aceste celule

sunt activate de fragmentele de antigen prezentate în asociere cu CMH de
clasa I, aflate de asemenea pe suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen.

93
După activare, Tc vor căuta acelaşi antigen prezentat în asociere cu CMH de
clasa I, aflat pe suprafaţa oricărei celule din organism. Tc vor avea rolul de a
distruge orice celulă din organism ce adaposteşte antigene străine
organismului. Astfel, Tc vor distruge celule infectate cu virus, cu bacterii
intracelulare, celule canceroase şi vor interveni în respingerea grefelor.

O parte dintre limfocitele CD4 şi CD8 activate devin limfocite T cu

memorie.

Funcţiile limfocitelor T

LT helper (Th) sunt coordonatorul cheie al funcției imune, prin producerea

de citokine ajutând ceilalţi efectori ai răspunsului imun, atât umorali cât şi
celulari, să-şi realizeze funcţia. Fără limfokinele produse de LT helper,
răspunsul imun este aproape paralizat.

Se disting două subpopulaţii de LT helper, în funcţie de citokinele pe care le

secretă după activare: LT helper 1 (Th1) şi LT helper 2 (Th2). Th1
stimulează celule implicate în imunitatea celulară (macrophage, Tc, NK),
prin secreţia de IL-2 şi γ-interferon, pe când Th2 recunosc în special Ag
prezentate de LB, şi vor sintetiza interleukine ce vor stimula în special
elemente ale imunităţii umorale (activarea LB pentru producerea de Ac). Au
rol în special în apărarea împotriva paraziţilor şi în reacţii alergice, de
exemplu IL-4 va stimula producerea Ac Ig E, iar IL-5 va mobiliza
eozinofilele.

LT helper se leagă direct de LB ce expun pe suprafaţă fragmente antigenice

împreună cu CMH clasa II, ducând la eliberarea de către Th a unor citokine
ce stimulează LB să se dividă mai rapid şi să înceapă producţia de Ac. LB
poate fi activat şi de anumite antigene independent de intevenţia Th, dar

94
răspunsul obţinut este slab şi limitat ca durată. Majoritatea antigenelor sunt
dependente de intervenţia LT şi activarea consecutivă a LB.

LT helper are rol esenţial în activarea Tc, dar şi a macrofagelor, stimulând

acumularea acestora în ţesuturi, cu creşterea capacităţii lor de fagocitoză.

Th are efect de feed-back asupra lui însuşi, prin IL-2, amplificând astfel
răspunsul imun.

LT citotoxice (Tc) sunt singurele LT ce pot ataca direct şi distruge alte celule
(microorganisme şi chiar celule ale organismului infectate viral, cu bacterii
sau paraziţi intracelulari, celule tumorale sau celule străine organismului,
cum sunt cele ale organelor transplantate). Prin receptori de membrană se
leagă direct de acele organisme/celule care au antigenul specific de legare
împreună cu CMH clasa I. Tc pot apoi secreta perforine care duc la formarea
de pori în membrana celulei atacate, ce permit pătrunderea lichidului
interstiţial în celulă, aceasta se umflă şi este distrusă sau pot declanşa
mecanisme ce duc la apoptoza celulei ţintă. LT citotoxice, după ce au realizat
atacul, se pot desprinde de celula atacată şi să atace alte celule.

LT reglatoare limitează răspunsul imun, fie prin contact direct, fie prin
eliberarea de citokine inhibitoare, cum sunt IL-10 sau TGF-β. Acţiunea lor
supresivă se manisfestă atât asupra LT helper cât şi a LT citotoxice.
Împiedică apariţia reacţiilor imune excesive, previn reacţiile autoimune, şi ar
putea fi folosite, în viitor, pentru a induce toleranţa faţă de organele
transplantate sau pentru a reduce severitatea bolilor autoimune.

95
Bibliografie

Dorofteiu M., Mecanismele homeostaziei sanguine, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989

Ganong W.F., Review of Medical Physiology, Appleton & Lange, Norwalk, 2005

Guyton C.A., Hall J.E., Précis de physiologie médicale, Saunders, Philadelphia,

2011.

Marieb EN. , Katja Hoehn, Human Anatomy&Physiology, Ninth Edition, Pearson,

2013.

Giurgea N, Constantinescu, MI, Physiologie Humaine, Casa Cărții de Știință, Cluj-

Napoca, 2013

Wright HL, Moots RJ, Bucknall RC, Edwards SW, Neutrophil function in
inflammation and inflammatory disease, Rheumatology, 2010, 49: 1618-1631

Van Kessel KPM, Bestebroer J, van Strijp JAG, Neutrophil-mediated phagocytosis

of Staphylococcus aureus, Front Immunol, 2014 , vol 5, article 467, pag 1-7.

Zhang JM, An J, Cytokines, Inflammation and pain, Int Anesthesiol Clin, 2007,
45(2): 27-37.

96
 CAPITOLUL 4

PLĂCUȚELE SANGUINE. HEMOSTAZA

Șoimița Suciu

Obiective educaționale

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea să:

-Definească hemostaza și să enumere etapele hemostazei fiziologice
-Diferențieze hemostaza primară de cea secundară și terțiară
-Explice rolul peretelui vascular în hemostaza fiziologică și să diferențieze
rolul unui endoteliu integru de acela al unui endoteliu lezat
-Precizeze care sunt particularităţile morfologice şi funcţionale ale
plăcuţelor sanguine
-Definească trombocitopoieza și să explice cum este reglată; să precizeze
care este durata de viață a plăcuțelor sanguine și modul în care acestea sunt
îndepărtate din circulație
-Menționeze valorile normale ale plăcuţelor sanguine, să precizeze care sunt
situațiile fiziologice în care numărul de trombocite variază, să identifice
principalele condiţii patologice posibile care determină modificarea
numărului de plăcuţe sanguine; să identifice consecinţele variațiilor
numărului de trombocite
-Explice rolul plachetelor sanguine în hemostază; să definească și să explice
cum se produc aderarea, activarea, agregarea; să precizeze care sunt
principalii agoniști ai activării trombocitelor
-Definească coagularea; să diferențieze coagularea extrinsecă de cea de
contact; să numească etapele fiecăreia; să precizeze rolul coagulării
intrinseci

97
-Denumească factorii coagularii şi rolul lor în diferitele etape ale coagulării
sângelui; să explice importanța calciului și a vitaminei K în coagulare
-Să explice care sunt reglatorii negativi ai hemostazei; să explice cum
acționează anticoagulentele utilizate în laboratorul clinic
-Precizeze rolurile retracției cheagului
-Diferențieze serul de plasmă
-Definească fibinoliza şi să explice cum se produce; să precizeze rolul
factorilor pro- și antifibrinolitici; să precizeze rolurile fibrinolizei

4.1. Introducere

Plăcuțele saguine sunt cele mai mici elemente figurate ale sângelui. Rolul lor
principal, deși nu singurul, este acela de a contribui la oprirea sângerărilor
dintr-un vas lezat. Plăcuțele sanguine acționează alături de peretele vascular
și de factorii coagulării în realizarea hemostazei. Hemostaza este strâns
controlată, de factori care o potențează sau o inhibă, în așa fel încât, în
condiții fiziologice, ea se produce doar în momentul și la sediul unei leziuni
vasculare, pentru prevenirea pierderii de sânge. În absența leziunii,
predomină factorii antihemostatici, reprezentați de integritatea endoteliului
vascular și de o serie de căi reglatoare care mențin plachetele sanguine într-o
stare inactivă și care controlează procesul coagulării. În condițiile lezării
vasului, musculatura netedă din perete se contractă, iar structurile
subendoteliale expuse torentului sanguin prin denudarea vasului activează
plachetele sanguine și mecanismul coagulării, cu formarea trombului.

În patologie, deficitele oricăruia dintre factorii care asigură hemostaza

fiziologică pot produce hemoragii. Pe de altă parte, într-o serie de condiții
patologice, are loc activarea hemostazei în absența unei leziuni vasculare, cu
producerea de trombi nedoriți și cu consecințe dintre cele mai serioase pentru
starea de sănătate și pentru viața individului.

98
4.2. Definiție, etape

Termenul de hemostază se referă la mecanismele care conlucrează pentru a

împiedica previn extravazarea sângelui, atunci când vasul de sânge este lezat.

Hemostaza se desfășoară în etape și presupune intervenția a trei factori

principali: peretele sanguin, plăcuțele sanguine și factorii plasmatici ai
coagulării. În hemostaza primară au loc constricția vasului lezat și activarea
plăcuțelor sanguine, cu formarea trombului (dopului) plachetar, instabil.
Hemostaza secundară presupune activarea mecansimelor coagulării, cu
formarea de fibrină, care stabilizează trombul. Acesta devine tromb roșu,
definitiv. Urmează retracția cheagului, care favorizează vindecarea leziunii
vasculare. Odată ce peretele vascular este refăcut, hemostaza terțiară, sau
fibrinoliza, dizolvă trombul și repermeabilizează vasul.

4.3. Rolul peretelui vascular în hemostază

Peretele vascular este responsabil de timpul vascular al hemostazei. În

condiții fiziologice, doar stratul intern al vaselor de sânge, endoteliul
vascular, vine în contact cu sângele circulant. Astfel, componentele
subendoteliale capabile să activeze mecanismele hemostatice sunt separate
de trombocite și de factorii coagulării de către endoteliul intact.
Mecanismele prin care peretele vascular lezat intervine în hemostază sunt:

4.3.1. Spasmul vascular

Acesta se referă la contracția celulelor musculare netede din perete, cu

orientare circulară, care reduce calibrului vascular. Rolul spasmului vascular
este de limita cantitatea de sânge pierdut. Contracția celulelor musculare
netede debutează ca răspuns direct la leziunea mecanică; în fazele ulterioare
această contracție este menținută prin intervenția sistemului nervos simpatic

99
și a substanțelor vasoconstrictoare (tromboxan A2, serotonină) eliberate din
plăcuțele sanguine activate la nivelul leziunii vasculare.

4.3.2. Structurile subendoteliale

În situația în care vasul sanguin este lezat, fibrele de colagen, fibrilele

elastice, matricea extracelulară vin în contact nemijlocit cu sângele, iar
trombocitele se alipesc la acestea, se activează și vor forma dopul alb
plachetar. Așa cum se va vedea, structurile subendoteliale sunt cele care
activează și mecanismul coagulării.

4.4. Rolul plăcuțelor sanguine în hemostază

Plăcuțele sanguine sunt responsabile de timpul plachetar al hemostazei.

Plăcuțele sanguine (plachete sanguine, trombocite) sunt elemente figurate ale
sângelui, al căror rol principal este acela de a asigura formarea trombului
plachetar. Acest ultim eveniment încheie hemostaza primară, debutată cu
vasoconstricție.

4.4.1. Morfologia și structura plăcuțelor sanguine

Plăcuțele sanguine sunt elemente figurate anucleate, discoidale, cu un

diametru de 3,6 μm și cu o grosime de 0,9 μm . Volumul trombocitar mediu
este de 7,5-11,5 fl. Pe măsură ce îmbătrânesc, trombocitele își micșorează
volumul, așa încât măsurarea acestuia oferă informații cu privire la ciclul de
viață al trombocitelor.

Membrana celulară prezintă orificii prin care sistemul canalicular deschis

comunică cu mediul extracelular. În cursul secreției, conținutul granulelor
intracitoplasmatice trece întâi în sistemul canalicular deschis și apoi spre
exteriorul elementului figurat. În membrană se găsesc numeroase
glicoproteine (GP) cu rol de receptor; legarea agoniștilor acestora activează
100
trombocitele. Prin metabolizarea acidului arachidonic membranar se
formează prostaglandine, iar fosfolipidele oferă o suprafață pentru cascada
coagulării.

Citoscheletul menține forma celulei și conține actină, filamină, spectrină,

actinină. Proteinele contractile din citoplasmă, actina, miozina,
trombostenina modifică forma plăcuței. Trombocitele conțin lizozomi,
mitocondrii și granulații intracitoplasmatice specifice.

Granulațiile intracitoplasmatice

În citoplasma plachetară se găsesc granulații dense, granulații alfa și

lizozomi.

• Granulațiile dense reprezintă o sursă de mediatori cu rol în recrutarea de

plachete la sediul leziunii. Compușii conținuți în aceste granulații sunt ADP,
ATP, serotonină și Ca++. Activitatea acestor mediatori este de scurtă durată,
pot fi secretați rapid și sunt inactivați al fel de rapid, prin degradare sau
difuziune în afara leziunii vasculare. ADP-ul este unul dintre cei mai
importanți agoniști plachetari și acționează asupra plăcuțelor din vecinătate,
pe care le activează. Serotonina întreține contracția vasului lezat și este, și ea,
un agonist plachetar.

• Granulațiile alfa conțin proteine care promovează interacțiunile

intercelulare și favorizează adeziunea celulară, contribuie la reglarea
angiogenezei și stimulează repararea vasculară. Printre compușii conținuți în
granulațiile alfa se numără factorul von Willebrand (FvW), fibrinogenul,
fibronectina, vitronectina, trombospondina, factorul V al coagulării, proteina
S, inhibitori ai activatorilor plasminogenului de tip 1 (PAI-1), factor de

101
creștere derivat din plăcuțele sanguine (PDGF), factor de creștere endotelial
(VEGF), factor de creștere transformator beta (TGFβ).

Unele dintre aceste proteine sunt sintetizate de celulele din care provin
plăcuțele sanguine, altele sunt preluate din sânge și doar depozitate în
plăcuțe.

4.4.2 Ciclul de viață al plăcuțelor sanguine

Plăcuțele sanguine sunt produse în măduva roșie hematoformatoare, de unde

trec în sânge. Durata lor de viață este limitată, de 7-11 zile, după care sunt
distruse. Numărul de plachete circulante reflectă echilibrul dintre producerea
și distrugerea acestor elemente figurate. În condiții obișnuite, aproximativ
1/3 din plăcuțele circulante se găsesc în splină, depozit din care pot fi
mobilizate la nevoie.

Trombocitopoieza

Trombocitopoieza definește producerea de plachete sanguine și are loc în

măduva roșie hematoformatoare. Procesul se desfășoară în două etape:

a). Formarea megakariocitelor

Celule stem hematopoietică, prin diviziune, generează progenitorul mieloid,
iar acesta dă naștere celulei orientate eritroid-megakariocitar. Printr-o nouă
diviziune rezultă promegakariocitul, care devine megakarioblast și, în cele
din urmă, megakariocit. Acesta este o celulă mare, cu nucleu poliploid și
citoplasmă abundentă și care conține granulațiile caracteristice plăcuțelor
sanguine. Megakariocitul prezintă două sisteme de membrane: sistemul de
demarcație, care servește ca rezervor de membrane pentru formarea de
plăcuțe și de precursori ai acestora, și sistemul tubular dens, la nivelul căruia
se produc prostaglandine.

102
b). Formarea de proplăcuțe și generarea de plăcuțe sanguine
Megakariocitul emite, la unul din polii celulei, 10-20 pseudopode
voluminoase, numite proplăcuțe, în care migrează organite celulare și
granulații caracteristice. Acestea vor fi incluse în cele 1000-2000 plăcuțe
sanguine care iau naștere la nivelul proplăcuțelor, dintr-un singur
megakariocit. Trombocitele vor trece în plasmă și își vor îndeplini rolurile
caracteristice.

Cu toate că marea majoritate a plăcuțelor sanguine iau naștere în măduva

osoasă hematoformatoare, se crede că un număr mic de megakariocte ajung
în sângele periferic, în special în circulația pulmonară, și generează, la acest
nivel, plachete.

Reglarea trombocitopoiezei

Un adult produce aproximativ 1x1011 plachete pe zi, număr care poate fi

suplimentat atunci când cererea de trombocite crește.

Reglatorul principal al trombocitopoiezei este o proteină de 332 aminoacizi,

numită trombopoietină sau factorul de creștere și diferențiere a trombocitelor
(TPO). Sediile principale ale formării acesteia sunt ficatul, rinichii și
măduva, care eliberează TPO prin secreție constitutivă.

Acțiunile trombopoietinei

Trombopoietina acționează prin legarea la receptorul său specific, aflat în

membrana celulară a progenitorilor plachetari, începând cu celula stem
hematoformatoare. Așa cum se va vedea, un aspect important în reglarea
masei trombocitare este prezența receptorului pentru TPO în membrana
plachetelor sanguine însele.

103
Trombopoietina produce expansiunea și diferențierea tuturor progenitorilor
seriei plachetare, cu creșterea numărului de megakariocite, și favorizează
maturarea acestora. În afară de TPO, în trombocitopoieză mai intervin IL-3,
IL-6, IL-11, LIF (factorul inhibitor al leucemiilor), care acționează sinergic
cu TPO.

Modul în care are loc reglarea trombocitopoiezei pentru menținerea masei

trombocitare este unul particular. Așa cum s-a menționat, plăcuțele au
receptori pentru TPO. Legarea acesteia la receptorul din membrana
plachetară este urmată de internalizarea și degradarea complexului. Astfel,
atunci când în circulație se află destule plăcuțe sanguine, cantitatea de TPO
degradată este și ea pe măsură. Când numărul de plăcuțe este scăzut, o
cantitatea mai mică de TPO este inactivată, restul ajunge la măduva osoasă
hematoformatoare pentru a stimula trombocitopoieza.

Distrugerea plăcuțelor sanguine

Plachetele circulă în sânge timp de 7- 10 zile, după care sunt captate și
distruse de macrofagele din splină, ficat, măduvă. Până în prezent, nu se
cunoasc factorii care fac ca plăcuțele să fie reținute de celulele sistemului
reticulo-endotelial.

4.4.3 Numărul de plăcuțe sanguine. Valori normale. Variații.

Valori normale
Numărul de trombocite circulante este de 150.000-400.000/μl.

Variații

• Trombocitopeniile definesc scăderea numărului de plachete și sunt asociate

cu risc hemoragic. Cele 2 cauze majore de trombocitopenii sunt fie scăderea
duratei de viață a plăcuțelor, prin procese imune sau non-imune (mai ales

104
infecții virale), fie producția insuficientă de plăcuțe în măduvă, prin alterarea
măduvei sau deficit de trombopoietină. O serie de medicamente sunt asociate
cu trombocitopenia imună și printre acestea se numără antiinflamatoare sau
antibiotice. În hipersplenism numărul de plăcuțe sanguine în circulație poate
scădea, prin sechestrarea acestora în splină.

• Trombocitoza sau trombocitemia definește creșterea numărului de plachete

sanguine și este asociată cu risc crescut de evenimente trombotice.
Trombocitemii fiziologice, tranzitorii, se întâlnesc în efort fizic și emoții,
când sunt mobilizate din splină. Trombocitemiile secundare sau reactive se
produc ca răspuns la acțiunea unor factori trombopoietici și se pot înregistra
în cursul unor boli inflamatorii sau infecțioase, post intervenții chirurgicale,
posthemoragii, postsplenectomie. Bolile proliferative ale măduvei roșii
hematoformatoare sunt cauza trombocitemiilor primare.

4.4.4 Rolul plăcuțelor sanguine în hemostază

În condiții fiziologice, trombocitele circulă în sânge fără să interacționeze cu

endoteliul vascular sau cu alte plachete. Ca răspuns la lezarea unui perete
vascular, plăcuțele devin aderente, se alipesc la sediul leziunii, se activează și
formează dopul trombocitar (Fig.4.1). În același timp, membrana plăcuțelor
activate oferă suprafața pe care va avea loc coagularea sângelui.

Aderarea plachetară

Termenul de aderare plachetară se referă la alipirea trombocitelor la peretele

vascular lezat sau pe suprafețe străine, prin intermediul glicoproteinelor de
adeziune din membrana celulară. Plăcuțele nu aderă la peretele vascular
integru. Când însă colagenul din perete este expus torentului sanguin,
consecutiv unei leziuni vasculare, trombocitele se fixează la acesta direct,

105
sau prin intermediul factorului von Willebrand (FvW). Acesta din urmă este
o proteină multimerică cu secreție constitutivă din celula endotelială și
reglată din plachete. FvW se atașează cu un capăt la GP 1bα din membrana
plachetară și cu altul la colagen și realizează astfel punți de legătură între
plachetele circulante și suprafața staționară a peretelelui sanguin. Este
important de menționat că atașarea trombocitelor la colagen prin intermediul
FvW nu necesită activarea prealabilă a acestor elemente figurate. FvW mai
are și rolul de a stabiliza, în plasmă, factorul VIII al coagulării. Deficitele
ereditare sau disfuncțiile ereditare ale FvW sunt însoțite de sindroame
hemoragipare date de deficite de aderare plachetară și/sau scăderea
concentrației plasmatice a factorului VIII al coagulării.

Fig. 4.1. Formarea dopului plachetar

Activarea plachetară

Aderarea plăcuțelor sanguine la peretele vascular și interacțiunea FvW cu

glicoproteinele de membrană trombocitară declanșează căi intraplachetare de
transmitere a semnalului, cu activarea plăcuțelor sanguine. Consecințele
activării trombocitelor sunt următoarele:

106
• Secreția plachetară – plăcuțele sanguine activate prezintă modificări ale
citoscheletului, devin globuloase și eliberează, prin exocitoză, conținutul
granulelor intracitoplasmatice. Produșii de secreție au următoarele roluri:

- modulează activarea plăcuțelor din vecinătate prin ADP și tromboxanul A2

(TxA2) secretate; în plus, legarea ADP la receptorul său generează
exprimarea, în membrana plachetară, a receptorului pentru FvW și
fibrinogen (GPIIb/IIIa din membrană), important în agregarea plachetară
- întrețin contracția mușchiului neted vascular, prin serotonină și TxA2
- promovează vindecarea plăgilor, prin PDGF, VEGF și TGFβ
- favorizează agregarea plachetară, prin proteinele de adeziune fibronectină,
trombospondină
- favorizează coagularea sângelui, prin factorul V, fibrinogen, factorul XIII
• Exprimarea, în membrană, a GPIIb/IIIa – receptorul major pentru
fibrinogen și FvW, principalul liant al agregării

• Modificarea semnificativă a componentelor fosfolipidice din membrane –

trombocitele activate prezintă cantități crescute de fosfatidilserină,
componentă importantă în procesul coagulării.

Prin agoniști biochimici se înțeleg acele substanțe chimice care se pot fixa la
receptorii de membrană trombocitară și care pot, deci, produce activarea
acestora. Printre acestea se numără ADP, TxA2, serotonina, cum deja s-a
menționat, și trombina. Adrenalina în sine nu face parte din categoria
agoniștilor, dar potențează efectul acestora.

Agregarea plachetară

Agregarea plachetară definește alipirea plăcuțelor unele la altele. Acest

proces are loc prin formarea de punți de fibrinogen și de FvW între
trombocite. În agregare, integrina IIb/IIIa este deosebit de importantă,

107
aceasta fiind receptorul de suprafață plachetară care fixează atât fibrinogenul,
cât și FvW.

Odată cu agregarea, timpul plachetar al hemostazei este mult amplificat,

deoarece plăcuțele care agregă se activează la rândul lor și atrag noi și noi
plăcuțe.

Rezultatul aderării, activării și agregării plachetare este formarea dopului

plachetar. Acesta este limitat la suprafața lezată și nu se extinde la zonele
vecine, unde endoteliul intact este inhibitor al plăcuțelor.

4.4.5. Alte roluri ale plăcuțelor sanguine

Plăcuțele sanguine sunt implicate în modularea răspunsului imun, în

vindecarea leziunilor vasculare și în metastazarea pe cale hematogenă.

4.4.6. Explorarea hemostazei primare

Hemostaza primară este explorată prin efectuarea testelor de fragilitate

capilară, prin măsurarea timpului de sângerare, prin numărarea plăcuțelor
sanguine și aprecierea funcției lor (adezivitate, agregabilitate), prin dozarea
factorului von Willebrand și a fibrinogenului.

4.5. Coagularea sângelui

4.5.1. Definiție. Factorii coagulării. Cascada coagulării.

Coagularea sângelui sau hemostaza secundară definește trecerea sângelui din

fluid în gel, prin transformarea fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă.
Enzima centrală a coagulării este trombina, generată printr-o cascadă de
reacții enzimatice. În fiecare etapă o proteină precursoare este convertită într-
o protează activă. Odată formată, trombina amplifică propria sa formare.

108
Filamentele de fibrină aderă la suprafața lezată a vasului și la receptorii de
membrană trombocitară, formând o rețea care înglobează și elementele
figurate și care obturează leziunea.
Pentru formarea trombinei sunt necesari factorii plasmatici ai coagulării,
prezenți în plasmă în formă inactivă, cofactori (FV și FVIII), calciu.
Suprafața organizatoare a coagulării in vivo sunt fosfolipidele de pe
suprafața plachetelor sanguine, expuse în urma activării acestora.

Factorii coagulării sunt în număr de 13 și include zimogeni, calciu, cofactori

(Tab.4.1). Cei mai mulți dintre factorii coagulării sunt sintetizați în ficat și
secretați în plasmă în formă inactivă. Pentru sinteza de factori II, VII, IX, X
ai coagulării care să fie eficienți, este necesară prezența vitaminei K. Bolile
hepatice cu deficit de sinteză de proteine sau deficitul de vitamina K conduc
la hipocoagulabilitate.

În toate etapele coagulării sunt necesari Ca++. Scăderea concentrației Ca++

sub un anumit prag critic împiedică coagularea sângelui. În laborator,
coagularea este prevenită prin utilizarea de compuși care fie chelează Ca++
(citrat de sodiu, EDTA), fie îl precipită (oxalat de amoniu).

Tabel 4.1. Factorii coagulării

Nume Funcție

FI - fibrinogen Formează fibrina, prin polimerizare

FII - protrombina Prin activare formează trombina

FIII – tromboplastina tisulară Inițiază coagularea extrinsecă

FIV – Ca++ Necesar în toate etapele coagulării

FV Cofactor în etapa formării de

109
 trombină

FVII (proconvertina) Activat de tromboplastina tisulară,

activează în complex cu aceasta FX

FVIII (factor antihemofilic) Cofactor în activarea FX de către

FIX

FIX (Christmas) Activează, împreună cu FVIII, FX

FX (Stuart-Prower) Forma sa activată activează trombina

FXI Activează FIX, pe calea de contact

FXII (Hageman) Declanșeză calea de contact a

coagulării

FXIII (stabilizator al fibrinei) Catalizează formarea de legături

covalente în rețeaua de fibrină

Kininogen cu greutate moleculară Circulă în complexe cu FXI

mare (Fitzgerald)

Prekallikreina (Fletcher) Participă în faza inițialăa căii de

contact a coagulării

4.5.2 Activarea cascadei coagulării

În condiții fiziologice, factorii coagulării sunt activați doar în cazul unei

leziuni vasculare.

Calea extrinsecă

Calea de activare fiziologică a coagulării este cea numită istoric extrinsecă,

ea fiind declanșată de contactul sângelui cu factorul tisular sau
tromboplastina tisulară (TF) (Fig.4.2). Aceasta este o proteină
transmembranară, al cărei domeniu extracelular leagă și activează FVII al

110
coagulării. În condiții fiziologice, în plasmă există cantități foarte mici de
FVIIa, cu activitate neglijabilă în absența TF. In urma lezării vasului, TF
expus contactului cu componentele subendoteliale acționează ca un cofactor
care, împreună cu FVII, activează FX.

Fig.4.2. Calea extrinsecă de activare a coagulării

Calea fiziologică a coagulării utilizează o buclă reglatorie pozitivă, care

constă în activarea, de către FVIIa, a FIX. Acesta, în prezența cofactorului
FVIII, activează mult mai rapid și în cantități mult mai mari FX. Această
buclă reglatorie este cu atât mai importantă, cu cât complexul FVII-FX este
rapid inactivat.

Calea de contact a coagulării

Calea de contact a coagulării este numită și calea accesorie și este activată

prin contactul cu suprafețe electronegative (colagen, suprafețe rugoase,
sticla, proteze valvulare, catetere, suprafețe bacteriene, LDL oxidate)
(Fig.4.3). În general, se consideră că formarea unui coagul sanguin în

111
absența unei leziuni a peretelui vascular este rezultatul coagulării intrinseci.
În această situație, primul factor activat este factorul XII de contact, care, la
rândul său, activează FXI. Acesta activează FIX, care, împreună cu FVIII,
activează FX. De aici, reacțiile intră pe calea finală comună a coagulării.

Fig.4.3. Calea de contact a coagulării

Calea finală comună a coagulării

Începe cu FXa, care formează cu Ca++, FV și fosfolipidele plachetare un

complex care transformă protrombina în trombină.

Trombina este enzima centrală a coagulării, iar acțiunile ei sunt următoarele:

• transformă fibrinogenul în fibrină. Fibrinogenul este o proteină secretată de
ficat. Transformarea sa în fibrină presupune îndepărtarea, de la capetele
lanțurilor polipeptidice, îndepărtarea unor fragmente numite fibrinopeptide A
și B. Prezența acestora în molecula de fibrinogen împiedică polimerizarea
acestuia. În urma acțiunii trombinei se formează rețeaua slabă de fibrină.

112
• activează FXIII – acesta catalizează formarea de legături covalente între
monomerii de fibrină, cu formarea fibrinei stabile insolubile
• se autopotențează - amplifică propria sa formare, prin activarea FIX, FVIII
și FV
• activeză plăcuțele sanguine

Rezultatul coagulării este formarea dopului roșu definitiv.

4.6. Factori antihemostatici

4.6.1. Proprietățile antihemostatice și profibrinolitice ale endoteliului intact

Endoteliul este o suprafață netedă, tromborezistentă, respectiv previne

activarea mecanismelor homeostatice și deci formarea de trombi.
Efectele antihemostatice ale endoteliului sănătos sunt realizate prin
următoarele:

Proprietăți antiplachete sanguine

- Plăcuțele sanguine sunt respinse de glicozaminoglicanii cu

încărcare electrică negativă de la suprafața endoteliului.
- Celulele endoteliale sintetizează prostaciclină și oxid nitric, ambele
cu rol vasodilatator și de atenuare a activării și agregării placuțelor.
Prostaciclina PGI2 se formează din acidul arachidonic din membrana celulei
endoteliale sub acțiunea ciclooxigenazei. Acțiunea ei este augmentată de
oxidul nitric NO, produs și secretat constitutiv sub acțiunea nitric oxid
sintetazei endoteliale.
- Celulele endoteliale mai exprimă pe suprafață ecto-ADP-ază, cu rol
de a degrada unul dintre principalii agoniști plachetari, ADP-ul.

113
Proprietățile anticoagulante sunt date de:

-netezimea endoteliului intact

-prezența heparansulfatului – acesta fixează antitrombina III circulantă, a
cărei activitate o crește, similar heparinei
-inhibitorului căii extrinseci a coagulării (TPFI)– acesta fixează și
inactivează complexul FVIIa-FX
-trombomodulină și receptorul de proteină C, prezenți pe membrana
intraluminală a celulei endoteliale. Trombomodulina este exprimată de
endoteliul din toate teritoriile vasculare, cu excepția creierului. Rolul ei este
de a fixa trombina, împreună cu care catalizează conversia proteinei C
inactivă în forma activă. Acest mecanism este facilitat de prezența
receptorilor de proteină C, abundenți pe suprafața luminală a endoteliului
vascular. Aceștia leagă proteina C circulantă în apropierea complexului
trombomodulină-trombină, cu generarea unor cantități adecvate de proteină
C activă. Aceasta are rol anticoagulant, așa cum se va vedea în continuare.

Promovarea fibrinolizei

Un endoteliu sănătos are nu numai proprietăți antihemostatice, dar și

fibrinolitice, ambele menținând permeabilitatea vasculară în absența
leziunilor. Fibrinoliza este promovată de activatorul fibrinolizei de tip tisular
și de tip urokinază, sintetizate și secretate de către celulele endoteliale.

Ținând cont de cele de mai sus și de rolul peretelui vascular în prevenirea

sângerărilor printr-o breșă vasculară, este evident că celulele endoteliale
realizează o balanță delicată prin care activarea plăcuțelor și declanșarea
coagulării au loc doar în cazul leziunilor vasculare și sunt limitate doar la
sediul leziunii. O observație importantă este aceea că endoteliul activat, în
inflamație de exemplu, modulează răspunsuri procoagulante, prin expunerea

114
de tromboplastină tisulară, eliberare sunt de factor von Willebrand și de
inhibitori ai activatorilor plasminogenului (vezi mai jos).

4.6.2. Factori antihemostatici care țin de plăcuțele sanguine

Așa cum deja s-a menționat, plăcuțele sanguine sunt inactive în torentul
circulator și se activează doar când sunt expuse structurilor subendoteliale.

4.6.3. Factori anticoagulanți

In vivo, coagularea este prevenită printr-o serie de mecanisme care împiedică

formarea de fibrină în absența unei leziuni vasculare.

Prezența factorilor coagulării în formă inactivă în plasmă

Un prim mecanism este faptul că factorii coagulării circulă în plasmă în

formă inactivă și sunt activați doar de o leziune vasculară. Mai mult, chiar în
condițiile unui vas lezat, formarea coagulului este limitată doar la sediul
leziunii și nu se extinde în rest, deoarece coagularea necesită fosfolipidele
plachetare ca suprafață organizatoare, iar trombina este sechestrată la nivelul
coagulului. Factorii activați ai coagulării care scapă în torentul circulator, în
afara coagulului, sunt fixați de trombomodulina prezentă pe celulele
endoteliale din vasul adjacent integru sau sunt neutralizați de
anticoagulantele circulante.

Anticoagulante circulante

În al doilea rând, în circulație sunt prezente substanțe cu rol anticoagulant.

Antitrombina III (ATIII) este secretată de ficat și este unul dintre cei mai
importanți anticoagulanți. Deși inhibă, într-o oarecare măsură, toți factorii
coagulării, acțiunea sa se manifestă în principal asupra trombinei. AT III
acționează lent singură, însă acțiunea sa crește de 1000-10.000 de ori în

115
prezența heparansulfaților sau a heparinei. Heparina este un mucopolizaharid
produs de mastocitele perivasculare. Pe lângă potențarea activității ATIII,
heparina mai inhibă FIX, FX, FXII. Din acest motiv, această substanță este
utilizata ca anticoagulant atât în terapie, cât și în laboratorul medical.

Sistemul proteinei C cuprinde 2 proteine, S și C, sintetizate de ficat și

dependente de vitamina K. În prezența fosfolipidelor plachetare, inactivează
F V și FVIII, inhibând generarea de trombină.

În plasmă mai este prezentă α2-macroglobulina, care inhibă trombina și FXa

și care, deci, limitează procesul coagulării.

Dezechilibrele dintre factorii pro și anticoagulanți pot produce hemoragii

sau, dimpotrivă, tromboze, cu consecințe importante pentru sănătate.

În practica medicală se pot utiliza ca și anticoagulante heparina și

antagoniștii vitaminei K.

În laboratorul clinic sângele este împiedicat să coaguleze prin utilizarea de

heparină sau anticalcice (a se vedea mai sus - citrat de sodiu, oxalat de
amoniu, EDTA). Folosirea, la recoltare, a tuburilor siliconate previne
coagularea, iar menținerea probei de sânge la temperatua de 4℃ întârzie
procesul coagulării.

4.7. Retracția cheagului

La aproximativ 1 oră de la recoltare, cheagul se retractă și elimină conținutul

fluid din interior. Acest fluid se numește ser și este practic plasmă lipsită de
acei factori ai coagulării care se consumă în procesul coagulării. În laborator,
retracția cheagului are loc la 3-4 ore de la recoltarea sângelui.

116
Retracția cheagului are loc prin acțiunea proteinelor contractile conținute în
plachetele sanguine: actina, miozina, trombostenina.
Rolul retracției cheagului este de a favoriza repararea peretelui sanguin, prin
apropierea buzelor plăgii. Refacerea peretelui vascular este promovată de
PDGF, care stimulează proliferarea celulelor musculare netede și a
fibroblaștilor din perete și de către VEGF, care stimulează refacerea
endoteliului.

4.8. Fibrinoliza

4.8.1. Definiție

Fibrinoliza definește degradarea enzimatică a filamentelor de fibrină, sub

acțiunea plasminei. În laborator, fibrinoliza se produce la aproximativ 2-3
zile de la recoltarea sângelui. In vivo, fibrinoliza are loc după vindecarea
peretelui vascular.

Fibrinoliza este rezultatul unor interacțiuni complexe între activatorii și

inhibitorii săi, interacțiuni care fac ca trombii să fie îndepărtați, dar nu
înainte de repararea peretelui vascular. O liza precoce a trombului ar putea
determina reluarea hemoragiei.

Sistemul fibrinolitic este la fel de complex ca și cel coagulant și la fel de

relevant in patologie.

4.8.2. Activarea fibrinolizei

Schema generală a fibrinolizei este prezentată în Fig.4.4. Enzima centrală a

fibrinolizei este plasmina. Aceasta este secretată de către ficat, în plasmă, în
formă inactivă, ca plasminogen. Plasminogenul va fi activat doar la nivelul
coagulului. Astfel, plasminogenul coexistă în plasmă cu activatorii săi, dar

117
aceștia nu îl pot activa în absența filamentelor de fibrină. Atunci când se
formează trombul, plasminogenul, care are afinitate pentru fibrină, este
înglobat in coagul pe măsură ce acesta se formează. La acest nivel va putea
trece în plasmină.

Fig. 4.4. Schema fibrinolizei

Activatorii fibrinolizei sunt acele substanțe care transformă plasminogenul în

plasmină. Fibrinoliza este activată pe 2 căi: intrinsecă și extrinsecă.

Calea intrinsecă este declanșată de factorii de contact ai coagulării (FXII al

coagulării și kallikrienă) și este, practic, lipsită de importanță.

Calea extrinsecă dispune de două tipuri de activatori:

- Activatorul fibrinolizei de tip tisular (tPA) este o protează eliberată de

endoteliile vasculare, mai ales ale vaselor mici, și este responsabil de
fibrinoliza intravasculară. tPA circulă în plasmă și coexistă cu plasminogenul
fără să interacționeze, din două motive. În primul rând, tPA se află în plasmă
în formă inactivă, în complexe cu inactivatorii săi (inhibitorii activatorului de
plasminogen PAI). În al doilea rând, tPA are o acțiune slabă de activare a
plasminogenului în absența fibrinei. Cînd întâlnește fibrina, tPA se desprinde

118
din complexul cu PAI și va fi înglobat în cheag, unde își crește mult
eficiența. Prin urmare, atât plasminogenul, cât și t-pA se află la nivelul
trombului, unde vor interacționa pentru a forma plasmina. Așadar, fibrina are
un rol activ în propria sa degradare, deoarece ea fixează forma inactivă a
enzimei principale a fibrinolizei, activatorii săi și, așa cum se va vedea,
inhibitorii săi. Formarea de plasmină are drept rezultat fragmentarea rețelei
de fibrină în diferite puncte, iar coagulul de dizolvă.

- Activatorul plasminogenului de tip urokinaza (uPA) este secretat de

celulele epiteliului renal și de celulele endoteliale. Este detectabil în plasmă,
urină, colostru, lichidul seminal, unde previne formarea de coaguli și
menține permeabilitatea canalelor excretorii. În interiorul arborelui
circulator, u-pA participă la fibrinoliza bazală. În plus, se crede că acest
activator este responsabil de proteoliza pericelulară, cu posibil rol în
migrarea celulară și reparare tisulară.

Există și alți factori care pot activa fibrinogenul, ca unele enzime bacteriene
(streptokinaza, stafilokinaza) sau tripsina. Acestea pot fi utilizate în
controlul trombozelor, pentru dizolvarea trombilor.

4.8.3. Inhibarea fibrinolizei

Fibrinoliza este controlată la niveluri diferite, de către mai multe tipuri de

inhibitori:

Prevenirea formării de plasmină

• Inhibitorul fibrinoklizei activabil de către trombină TAFI

TAFI este sintetizat în ficat și circulă în plasmă într-o formă latentă.

Activarea TAFI este produsă de către trombina fixată la trombomodulina din

119
membrana celulei endoteliale; trombina singur nu este eficientă în activarea
TAFI. Acțiunea acestuia este de a preveni atașarea plasminogenului și a t-
PA la rețeaua de fibrină, prin îndepărtarea din molecula de fibrină a
fragmentului care conține situsurile de legare a plasminogenului și a
activatorului său. În circulație, TAFI are un timp de înjumătățire scurt.
Inhibitorii activatorilor de plasminogen

• Inhibitorii activatorilor de plasminogen PAI – aceștia sunt secretați de

diverse tipuri celulare (endoteliul vascular, ficat, monicte, macrofage). PAI
se fixează la situsul activ al activatorilor de plasminogen și le blochează
acțiunea, prevenind formarea de plasmină

Inhibitorii plasminei

Aceștia inhibă acțiunea plasminei, odată formată, și sunt:

• α2 antiplasmina, secretată de către ficat în plasmă, este cel mai important

inhibitor al plasminei. α2 antiplasmina inhibă rapid și ireversibil plasmina.
Ca și plasminogenul și t-pA, α2AP se leagă covalent la rețeaua de fibrină și
previne liza precoce a rețelei de fibrină, antagonizând la nivelul coagulului
acțiunea plasminei. α2 antiplasmina fixează plasmina care eventual scapă în
afara trombului și care este capabilă să degradeze proteolitic și alte substrate.
• α2-macroglobulina
• alți compuși care pot inhiba fibrinoliza sunt: Trasilol (utilizat pentru
combaterea activării patologice a sistemelor proteazice), acidul epsilon-
amino caproic EACA sau acidul tranexamic, utilizate în terapia stărilor
însoțite de o activare patologică a fibrinolizei.

Așadar, hemostaza terțiară depinde de generarea plasminei la nivelul

filamentelor de fibrină și aceasta trebuie să aibă loc la un moment optim.
Activarea prematură a mecanismului fibrinolitic poate fi urmată de
120
hemoragii. Plasminogenul, activatorii săi și α2 antiplasmina sunt fixați cu
toții la nivelul coagulului. În primele 48-72 de ore de la formarea acestuia,
predomină inhibitorii fibrinolizei, astfel încât coagulul rămâne pe loc; după
acest interval de timp, în care are loc repararea vascului, balanța se înclină în
favoarea activatorilor, astfel încât coagulul este lizat.

În anumite situații particulare are loc hiperactivarea locală a fibrinolizei, în

țesuturile care conțin o cantitate mare de activatori ai fibrinolizei, cum ar fi
tractul genitourinar la sexul feminin sau prostata la sexul masculin.

4.8.4. Rolurile fibrinolizei

Rolurile fibrinolizei sunt următoarele:

• îndepărtează coagulii mici din vasele periferice, produși relativ frecvent
• îndepărtează trombii formați în cazul unor leziuni vasculare și vindecă
plăgile
• mențin permeabilitatea căilor excretorii ale glandelor exocrine și a celor
urinare

121
Bibliografie

Chapin J.C, Hajjar K.A.: Fibrinolysis and the control of blood cogulation. Blood
Reviews,2015,29(1),17-24.

Gale AJ Current understanding of hemostasis. Toxicol.Pathol,2011, 39(1): 273-280.

Nathan and Orkințs Hematology of Infancy and Childhood. Orkin S.A., Nathan
D.G., Ginsburg D., Look A.T., Fishcer D.E, Lux S.E.(Eds.), 8th ed.,
Saunders/Elsevier, Philadelphia,2014.

Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Hummings H.C.(ed.),

Saunders/Elsevier, Philadelphia,2013.

Versteeg H.H., heemskerk J.W.M., levi M., Reitsman P.H.: new fundamentals in
hemostasis. Physiol.Rev., 2013,93,327-358.

Wolberg A.S.: Thrombin generation and fibrin clot structure. Blood Reviews,
2007,21 (3),131-142.

122
 PARTEA A II-A
APARATUL CARDIAC
 CAPITOLUL 1

APARATUL CARDIAC

Remus Ioan Orăsan

Meda Sandra Orăsan

Obiective educaționale

În urma acestui capitol, studentul va putea :

1. Să explice structura funcțională a mușchiului cardiac: asemănarea cu
mușchiul scheletic și neted de tip visceral
2. Să enumere diferențele între mușchiul cardiac și cel scheletic
3. Să explice proprietățile funcționale ale miocradului:
-Automatismul cardiac
-Ritmicitatea: funcția cronotropă
-Conductibilitatea: funcția dromotropă
-Contractilitatea: funcția inotropă
-Excitabilitatea: funcția batmotropă cu inexcitabilitatea periodică a
inimii

1.1. Structura funcțională a mușchiului cardiac

Inima umană este un organ muscular specializat să se contracte de 2

miliarde de ori și să expulzeze 100 milioane de litrii de sânge în cursul unei
vieții.

Mușchiul cardiac are caracteristici structurale și funcționale intermediare

între mușchiul scheletic și cel neted (visceral).

124
 Fig. 1.1. Cele trei tipuri de celule musculare: cardiace, scheletice și
netede de tip visceral

1.2. Asemănări și diferențe între mușchiul cardiac și cel scheletic

1.2.1. Asemănări cu mușchiul scheletic:

Mușchiul cardiac are o contracție puternică deoarece miofibrilele sunt

organizate în sarcomere. Acesta utilizează foarte multă energie pentru
contracție, are o rețea bogată de capilare pentru a satisface necesarul
metabolic intens și are mitocondrii numeroase ce ocupă 25% din volumul
celulei. Reticulul endoplasmic este slab dezvoltat și nu poate depozita o
cantitate suficientă de Ca++ , acesta trebuind adus și din exteriorul celulei.

Tubii transversali T sunt de 5 ori mai mari și au un volum de 25 de ori mai

mare la cardiomiocite, decât la mușchiul scheletic. Tubii T au
mucopolizaharide cu sarcini negative, ce atrag Ca++ pentru a difuza în
celule. Energia este produsă prin respirație celulară aerobă, utilzând glucoza
și acizi grași.

125
1.2.2. Asemănări cu mușchiul neted:

Mușchiul cardiac se poate contracta fără stimularea nervoasă proces numit și

automatism. Inima deși are automatism, contracția ei continuă să fie
influențată de stimuli nervoși și umorali. Celulele miocardice nu se pot
regenera.
Conexiunile dintre celulele miocardice se fac prin discurile intercalare, ce
prezintă 2 tipuri de joncțiuni:

a. Dezmozomi

Dezmozomii conțin proteine fibroase: keratina, ce ancorează celulele

miocardice între ele, rolul acestora fiind în susținerea mecanică a
joncțiunilor. Sunt importante deoarece pomparea sângelui de către inimă
presupune un efort cardiac extraordinar.

Fig.1.2. Joncțiunile strânse dintre celulele miocardice

126
 b. Joncțiunile strânse (gap junction)

Aceste joncțiuni leagă citoplasmele celulelor musculare adiacente și permit

trecerea potențialelor de acțiune de la o celulă la alta prin intermediul unor
tunele numite “conexoni”. În felul acesta substanțele mici și ionii pot străbate
cu ușurință distanța dintre celule.
Jonctiunile strânse reprezintă o sinapsă electrică, ce determină miocardul să
funcționeze ca un sincițiu funcțional (masa celulară cu mulți nuclei).

1.2.3. Diferențele fiziologice dintre contracția mușchiului cardiac și

contracția mușchiului scheletic:

a. Legea ”tot sau nimic”:

Joncțiunile strânse permit tuturor celulelor cardiace să fie legate

electrochimic. Activarea unui grup mic de celule miocardice se trasmite ca
un “val” întregului miocard. Acest fenomen este esențial pentru contracția
sincronă a inimii.

b. Automatismul cardiac

Anumite celule cardiace sunt autoexcitabile (1% din miocard), ele inițiază
valuri de contracții ritmice. Mușchiul scheletic este stimulat de neuroni
motori ce formează unități mototrii.

c. Perioada refractară lungă:

Perioada refractară este foarte lungă la mușchiul cardiac (250ms) și scurtă la

mușchiul scheletic (2-3 ms). Aceasta previne tetanizarea inimii și afectarea
pompării ritmice a sângelui.

127
1.3. Proprietățile funcționale ale miocardului

1. Automatismul cardiac
2. Ritmicitatea (funcţia cronotropă)
3. Conductibilitatea (funcţia dromotropă)
4. Contractilitatea (funcţia inotropă)
5. Excitabilitatea (funcţia batmotropă) și inexcitabilitatea periodică a inimii

1.3.1. Automatismul cardiac

Reprezintă capacitatea celulelor cardiace de a genera spontan impulsuri. Se

datorează celulelor specializate din ţesutul nodal considerat pace-maker
fiziologic atrial. Pace-maker-ul cardiac dominant este nodulul sinoatrial ce
imprimă ritmul sinusal. Pace maker-ii latenţi sunt nodulul atrio-ventricular,
fasciculul His și reţeaua Purkinje.

La explicarea originii automatismului cardiac stau 2 teorii:

a. Teoria neurogenă are influenţe nervoase extrinseci cu răspândire difuză în

miocard. Acestea sunt cauza automatismului cardiac.Astazi această teorie
este perimată.

b. Teoria miogenă este acceptată astăzi. Automatismul este o proprietate

intrinsecă a celulelor cardiace din structura sistemului nodal (1 % din
celulele miocardice). Dovada acestei afirmații este faptul că automatismul
apare la embrionul de pasăre ce prezintă celule miocardice înainte de apariţia
elementelor nervoase.

Mecanismul intim de producere a automatismului cardiac are o explicație

electrofiziologică: celulele nodale descarcă automat impulsuri de contracţie
datorită faptului că sunt incapabile să menţină un potenţial membranar de

128
repaus constant. În diastolă - celulele nodale se depolarizează lent şi
continuu. Când se atinge pragul de excitaţie -se deschid canalele voltaj-
dependente şi se declanşează un potenţial de acţiune ce se propagă
declanşând sistola.

Depolarizarea diastolică şi potenţialul de acţiune diferă în funcţie de

segmentul sistemului nodal în care sunt generaţi datorită fluxurilor specifice
de ioni implicati.

1. Nodulul sinoatrial (Keith-Flack)

Nodulul sinoatrial are o grosime de 2 mm și o lungime de 2 cm. Este situat

între vena cavă superioară şi atriul drept, în sulcus terminalis. Este
reprezentat de o aglomerare centrală de celule nodale P -mici, rotunjite, cu
aspect palid. Aceste celule sunt lipsite de elemente contractile, dar sunt
dotate cu automatism si sunt în contact strâns unele cu altele.

Fig. 1.3. Celule P dotate cu automatism din nodulul SA

Vascularizarea nodulului SA provine din artera sinusală -ramură din artera

coronară dreaptă.

Inervația nodulului SA se realizează prin fibre simpatice şi parasimpatice

(provenite din vagul drept).

Nodulul SA descarcă impulsuri cu o frecvență de 70 - 80 impusuri / min

129
2. Nodulul atrio-ventricular (Aschoff – Tawara)
Nodulul atrio-ventricular este situat subendocardic în dreapta şi posterior de
marginea inferioară a septului interatrial, lângă orificiul sinusului coronarian.

Are 2 tipuri de celule:

-asemănătoare cu cele din nodulul sinoatrial

-Purkinje -mai alungite, ramificate și cu rol de conducere

Nodulul AV este vascularizat prin ramuri provenite din artera coronară

dreaptă.

Inervaţia nodulului AV se face prin fibre simpatice și parasimpatice (din

vagul stâng) și descarcă impulsuri cu frecvența de 40 –60 impulsuri / min.

Fig.1.4. Celule Purkinje cu rol de conducere

3. Fasciculul His

Fasciculul His continuă extremitatea ventriculară a nodulului atrio-

ventricular. Are un trunchi comun de 20 mm lungime și 2 mm lățime. Se
îndreaptă spre marginea posterioară a septului interventricular. Are două
ramuri, dreaptă și stângă.

-ramura stângă se aşează pe marginea superioară a septului interventricular

și are la rândul său 3 ramuri: anterioară, posterioară și septală.

130
 Fig. 1.5 Sistemul excitoconductor al inimii

-ramura dreaptă: ajunge în acelaşi loc dar mai jos

În constituția fascicolului His există celule Purkinje mari cu cea mai rapidă
conducere: 1,5-4 m/s cu sarcoplasmă abundentă și mult glicogen.
Fascicolul His descracă impulsuri cu o frecvență de 20 – 40 impulsuri/min.

4. Reţeaua Purkinje Cele 2 ramuri His se continuă cu o reţea subendocardică

de fibre Purkinje ce transmit excitația dinspre partea internă (endocard) spre
cea externă a ventriculului (epicard).
Permeabilitatea electrolitică se schimbă în celulele excitoconductorii.

131
1.3.1.1. Potențialul de repaus și acțiune în celula cardiacă excitoconductorie
are 3 faze:

a. Prepotențial sau depolarizare lentă diastolică

Potențialul de repaus în celulele excitoconductorii are valori de -60/-70 mV

și este instabil, scăzând gradat spre pragul de -40mV.

Această pantă a depolarizării se mai numește și depolarizare lentă diastolică,

pacemaker sau prepotențial. Este o modificare locală de excitabilitate, un
potențial gradat, care nu se propagă, dacă nu se atinge pragul de -40 mV.

Prepotențialul este determinat de 2 factori:

-o scurgere lentă intracelulară de Ca++ și mai puțin de Na+, în repaus

-o scădere treptată a efluxului de K+

Diferența de concentrație intra și extracelular în celulale excitoconductoare

conduce la modificarea acestor permeabilități.

Concentrație intracelulară Concentrația extracelulară

K+ 150 mM 4 mM
Ca++ 0,0001 mM 2,5 mM
Na+ 20 mM 145 mM

În faza de prepotențial există un număr mic de canale de Na+, care se deschid

și care se numesc canale de tip F (fanny) sau nostime, pentru că deși sunt
rapide sunt deschise o perioadă limitată de timp, de la -55 mV până la -40
mV, canalele de K+ voltaj-dependente care sunt închise și canalele de Ca++
voltaj-dependente care încep să se deschidă

132
b. Faze de depolarizare:

La valoarea de -50 mV se deschid canalele de Ca++ de tip T (tranzitorii) și se

închid imediat ce potențialul a devenit pozitiv. La potențialul de -40 mV se
deschid canalele de Ca++ de tip L (lungă durată), dar influxul în aceste canale
se face lent explicând de ce panta ascendentă a depolarizării este “culcată
spre dreapta”, iar vârful este rotunjit. În această fază, canalele de K+ voltaj-
dependente sunt închise.

c. Faza de repolarizare: are o durata de 150 ms. Se caracterizează prin

închiderea canalelor voltaj-dependente de Ca++ și deschiderea canalelor
voltaj-dependete de K+.

Repolarizarea durează 150 ms și nu este aşa de ”distinctă” ca la celula

miocardică contractilă. Concomitent cu închiderea canalelor de Ca++ (de tip
L) se declanşează un eflux masiv de K+ (porți voltaj-dependente) ce
+
declanşează repolarizarea. Canalele de K (K2 , K3) rămân deschise câteva
zecimi de secundă producând o hiperpolarizare a membranei (creşterea
negativităţii interioare) astfel că potenţialul de acţiune coboară până la – 60
mV . La acest nivel se deschid canalele de K+ numite K1 ce asigură efluxul
de K+ pentru atingerea depolarizării diastolice maxime. Când s-a atins acest
moment, canalele K2 se inactivează, efluxul de K+ se reduce treptat şi pe
măsura acumulării de Ca++ pătruns, are loc depolarizarea diastolică, cu o
pantă de 0,1 Volţi / secundă.

133
Fig. 1.7. Potențialul de repaus și de acțiune în celulele excitoconductoare

1.3.1.2. Potențialul de acțiune în fibrele miocardice contractile:

a. Celulele miocardice contractile:

-au un potențial de repaus de -90 mV și un potențial prag de -70 mV
-beneficiază de mai multe tipuri de canale rapide de Na+
-au canale de Ca++ de tip L și canale lente de K+

134
b. Potenţialul de repaus:este de -90 mV

Sarcolema miocardică are o permeabilitate selectivă, este impermeabilă

pentru Na+, dar este de 100 de ori mai permeabilă pentru K+ .

c. Potenţialul de acţiune

Apare sub acţiunea stimulilor intrinseci, generaţi de sistemul excitoconductor

și extrinseci ca de exemplu stimuli mecanici, fizici şi chimici. Membrana
fibrelor miocardice iese din starea de repaus. Potențialul de acțiune are o
durată de 300 ms.

Cuprinde următoarele faze:

Faza 0 sau depolarizare rapidă (spike - potential) este datorată unui influx
rapid şi masiv de Na+ prin canalele voltaj–dependente rapide ce rămân
deschise ~ 1 ms. Canalele sunt activate când membrana atinge pragul
depolarizării adică la valoarea de aproximativ - 55 mV - 60 mV. În acest
punct membrana se depolarizează rapid, potenţialul trece în zona valorilor
(+) perioada numindu-se overshot (până la + 30 mV).

Faza 1 sau repolarizarea rapidă iniţială. Este faza în care potenţialul revine
rapid la valoarea 0. Este datorată influxului de Clˉ prin canale voltaj-
dependente rapide ce se deschid imediat înaintea inactivării canalelor rapide
de Na+ si care rămân deschise 1 ms. Apare şi un eflux uşor mărit de K+ prin
canale X1 voltaj-dependente lente.

Faza 2 sau repolarizare în platou - are durata de 100 ms. Canalele de Ca++ de
tip L se deschid la -50 mV si stau deschise 0,25 sec. Ca++ se deplasează din
lichidul interstițial spre miocit și eliberează Ca++ din reticulul sarcoplasmic
prin fenomenul de ”eliberare a Ca++ indusă de Ca++” (CICR) . Fluxul inițial

135
de Ca++ în miocite, din lichidul extracelular prin canale de tip L este
insuficient pentru a declanșa contracția miofibrilelor. Canalele de tip L mai
sunt denumite și canale dihidropiridin -sensibile pentru că nifedipina le
blocheză. Ca++ eliberat prin mecanismul CICR lansează o cantitate și mai
mare de Ca++ din reticulul sarcoplasmic, prin canale riamodin-sensibile.
Riamodina este un alcaloid ce se fixează de canal și-l menține deschis.
Receptorii riamodinici își schimbă conformația și eliberează mai mult Ca++
din depozitele reticulului sarcoplasmic. Nivelele mari de Ca++ intracelulare
acționează asupra troponinei pentru a induce contracția miocitelor.

Fig. 1.8. Potențialul de repaus și de acțiune din celulele miocardice

contractile

Faza 3 sau repolarizarea rapidă finală are durata 100 ms și readuce

potenţialul de membrană la valoarea de repaus. Se datorează inactivării
influxurilor de Ca++ şi Na+ și atingerii vârfurilor maxime pentru efluxul de
K+ prin canalele X1 şi K1. Canalele X1 sunt canale de K+ voltaj-dependente

136
lente ce se deschid la atingerea valorii prag (- 55 mV). Sunt canale lente și
ajung la maximum abia la sfârşitul platoului.

Fig. 1.9. Ca++ eliberat (canale dihidropiridin sensibile)- Ca++ indus

(canale riamodin sensibile)

Faza 4
Fibra miocardică îşi menţine valoarea potenţialului de membrană la care a
ajuns în urma repolarizării finale. Acest lucru se realizează prin transportul
activ de Na+ şi K+ prin ATP-aza Ka+K+ dependentă, prin transportul activ de
Ca++ prin ATP-ază, împreună cu Mg++ și efluxul de K+ prin canalele K1
complet restabilite.

137
1.3.2. Ritmicitatea sau funcția cronotropă

Ritmicitatea reprezintă proprietatea inimii de a emite impulsuri ritmice

datorită ţesutului nodal cardiac. În condiţii normale ritmul cardiac este impus
de nodulul sinoatrial cu un ritm de 70 -80/minut pentru că are panta
depolarizării diastolice cea mai redusă. Restul formaţiunilor
ecitoconductoare nu pot să-şi impună ritmul propriu pentru că primind
potenţialul de acţiune propagat din nodulul sinoatrial se vor depolariza
înainte de a ajunge la sfârşitul depolarizării diastolice.

y nodulul A-V -are un ritm de 40 – 60 impulsuri / min

y când intră în activitate (experimental sau patologic) instituie un ritm
nodal
y fasciculul His şi reţeaua Purkinje -imprimă un ritm de 20 – 40
impulsuri / min
y când intră în activitate instituie un ritm idioventricular

Factori care afectează ritmicitatea miocardică:

a. inervația cardiacă
b. efectul concentrației de ioni în lichidul extracelular
c. factorii fizici
d. factorii chimici

a. Inervația cardiacă:

Stimularea simpatică: produce tahicardie prin accelerarea depolarizării lente

diastolice. Se pune întrebarea cum acționează? Stimularea simpatică
acționează pe celulele nodulului SA scade permeabilitatea pentru K+ (mai
puțin eflux de K+), crește influxul de Ca++ în celulele SA, scade panta
depolarizării diastolice în nodulul SA și crește ritmul cardiac.

138
 Fig. 1.10. Acțiunea simpaticului și parasimpaticului pe membrana
sistemului excitoconductor

Stimularea parasimpatică sau vagală produce bradicardie prin încetinirea

depolarizării lente distolice.
Cum? Crește permeabilitatea pentru K+ (crește efluxul de K+) în celulele
nodulului SA, scade influxul de Ca++ în celulele SA, crește panta
depolarizării diastolice în nodulul SA și scade ritmul cardiac.
Variaţiile concentraţiei de Ca++ şi K+ pot schimba pragul critic la care apare
potenţialul de acţiune.

Fig. 1.11. Acțiunea simpaticului asupra miocitelor

(sursa: http://www.cvpharmacology.com/cardioinhibitory/beta-blockers)

139
 Fig. 1.12. Acțiunea parasimpaticului asupra miocitelor
(sursa: https://www.studyblue.com/notes/note/n/11-14-2011-autonomic-
nervous-system-1/deck/1498249)

b. Efectul unor ioni din lichidul extracelular:

Ionii de K+: Dacă ionii de K+ scad în lichidul extracelular crește ritmicitatea

cardiacă, iar dacă concentrația lor crește în lichidul extracelular scade
ritmicitatea cardiacă și opresc inima în diastolă.
Ionii de Na+: Dacă cresc în lichidul extracelular inițiază ritmicitatea dar nu o
pot menține.
Ionii de Ca+: Dacă cresc în lichidul extracelular accelerează ritmul cardiac
oprind inima în sistolă prin activarea ATP-azei Ca++ dependente ce
hidrolizează compușii energetici crescând puterea de contracție a inimii, iar
dacă scad în lichidul extracelular determină insuficiența mecanică a inimii,
cu oprirea ei instantanee.

c. Factorii fizici:

Căldura crește ritmicitatea, frigul scade ritmicitatea, iar exercițiile fizice

cresc ritmul cardiac datorită stimulării simpatice și inhibiției parasimpatice
140
cu efect pe nodulul SA. Atleții antrenați au bradicardie prin creșterea
activității vagale.

d. Factorii chimici sau medicamentoși:

Hormonii tiroidieni și catecolaminele cresc ritmul cardiac, iar acetilcolina și
hipoxia scad ritmul cardiac.

1.3.3. Conductibilitatea sau funcția dromotropă

Este proprietatea celulelor miocardice de a transmite potenţiale de acţiune

din nodulul SA în întreg miocardul. Este o proprietate atât a celulelor
excitoconductoare cât și a miocitelor contractile. Direcția de propagare a
impulsului provenit din nodulul SA este:
• în atrii de la nodulul SA spre ventricule
• în ventricule: -de la vârful inimii spre baza ei
-prin fibrele Purkinje de la interiorulventriculului
(endocard) spre suprafață (epicard)
Din nodulul SA impulsul electric ajunge la nodulul AV după 0,03 s unde
există o întârziere de 0,09 s. În fascicolul AV mai există o întârziere de 0,04
s deci în total întârzierea în nodul și fascicolul AV este de 0,13 s. Din
nodulul SA impulsul electric apare în ventricule în 0,16 s. În inima normală
mai există o întârziere între începutul contracției ventriculare și finalul
acesteia de 0,06 s

În atrii:

Conducerea impulsului SA se face cu o viteză de 0,4 m/s. Căile internodale:

conectează nodulul SA direct cu nodulul AV iar conducerea este mai rapidă
0,8-1 m/s. Căile internodale sunt reprezentate anterior de fascicolul
Bachman, mijlociu de fascicolul Wenchebach și posterior de Thorell. Există

141
și căi anormale, Kent și James. În nodulul AV întârzierea impulsului electric
spre ventricule este de 0,13 s ceea ce face ca atriile să se contracte cu 0,10 s
înaintea ventriculilor.

În ventricule:

Fascicolul His și rețeaua lui Purkinje au cea mai rapidă viteză de conducere.
Invazia ventriculară de către unda de depolarizare este direcţionată de la vârf
spre bază, fenomen ce favorizează golirea, cuprinde epicardul VD
(ventriculului drept) înaintea VS (ventriculului stâng).

Aproximativ în ~ 20 ms se produce depolarizarea completă a VD şi a

vârfului inimii după care urmează depolarizarea peretelui VS şi a bazei lui
Conductibilitatea este influenţată de mai mulți factori:
-fizici:-căldura crește conductibilitatea, frigul scade conductibilitatea
-medicamente – digitală scade conductibilitatea
-nervoşi -simpaticul crește viteza de conducere A-V iar vagul scade
viteza de conducere atrio-ventriculară
-potenţialul de acţiune în celulele Purkinje durează mai mult decât în fibrele
contractile ventriculare, ele funcţionând ca nişte filtre de frecvenţă între atrii
şi ventricule ce protejază ventriculele de descărcările atriale prea puternice.

1.3.4. Contractilitatea sau funcția inotropă

Reprezintă abilitatea mușchiului cardiac de a transforma energia chimică în

lucru mecanic. Este cea mai importantă proprietate pentru că funcţia inimii
este cea de pompă musculară.
Mecanismul contracției miocardice depinde de fibrele miocardice contractile
care sunt formate din molecule proteice de actină și miozină.

142
Cuplarea excitație cu contracția în miocard: reprezintă mecanismul prin care
potențialele de acțiune determină contracția miocitelor. Când potențialul de
acțiune ajunge la sarcolema fibrei miocardice determină activarea tubilor în
T. Depolarizarea celulelor miocardice stimuleză deschiderea canalelor de
Ca++ din sarcolemă adică a canalelor dihidropiridin-sensibile. Influxul de
Ca++ extracelular deschide canalele riamodin-sensibile din reticulul
sarcoplasmic, eliberând și mai mult Ca++ în citosol. Ca++ se leagă de
troponină și stimuleză contracția la fel ca în fibra musculară scheletică. La
sfârșitul platoului potențialul de acțiune începe repolarizarea. Ca++ este
reintrodus în reticulul sarcoplasmic și este pompat în afara miocitelor.
Contracția musculară încetează până la un nou potențial de acțiune.

Factori care afectează contractilitatea miocardică:

-inervația miocardică:
• simpaticul: -crește forța de contracție miocardică
• parasimpaticul: -scade forța de contracție atrială și nu are efecte
asupra contracției ventriculare
-aportul de O2 -hipoxia scade contractilitatea
-concentratia unor ioni: Ca++ crește contractilitatea, iar K+ scade
contractilitatea
-factorii fizici căldura crește contractilitatea, iar frigul scade contractilitatea.
-factori hormonali care au efect inotrop pozitiv sunt adrenalina digitală, Ca++
și cofeina, iar cei care au efect inotrop negativ sunt acetilcolina, acidoza,
cloroformul, toxina difterică și K+ .
-factorii mecanici:

Mușchiul cardiac se supune legii „tot sau nimic” adică un stimul care atinge
nivelul prag determină o contracție cardiacă maximală. Mușchiul cardiac nu

143
poate fi stimulat cât este contractat pentru că are excitabilitatea zero datorită
perioadei refractare lungi, motiv pentru care nu se tetanizează

1.3.5. Excitabilitatea (funcţia batmotropă) și inexcitabilitatea periodică a

inimii

1.3.5.1. Excitabilitatea (funcţia batmotropă)

Excitabilitatea este proprietatea celulei musculare de a răspunde la stimuli.

Excitabilitatea celulelor musculare se trădează prin depolarizarea sarcolemei.
Excitabilitatea depinde de valoarea potențialului de repaus și a potențialului
prag. Cu cât cele două valori sunt mai apropiate cu atât excitabilitatea
structurii respective va fi mai mare. Este valabilă și situația inversă.

Factori care influențează excitabilitatea:

-parasimpaticul are efect batmotrop negativ deoarece mărește

+
permeabilitatea membranei pentru K , producand astfel o hiperpolarizare
care este urmată de hipoexcitabilitate;
-simpaticul are efect batmotrop pozitiv: prin mărirea permeabilității
membranei pentru Na+ și Ca++, determină o hipopolarizare a membranei
urmată de hiperexcitabilitate

-temperatura crescută - determină hiperexcitabilitate;

-factori mecanici - distensia fibrelor musculare determină un efect batmotrop

pozitiv;

- factori metabolici:
• hipoxia modifică pragul de excitabilitate și conduce la
hiperexcitabilitate;

144
 • dereglări endocrine-hipertiroidismul determină hiperexcitabilitate
iar hipertiroidismul crește excitabilitatea cardiacă, până la instalarea
fibrilației atriale;
• pH-ul acid are de asemenea un efect de creștere a excitabilității
miocardului;

Tulburări de excitabilitate se manifestă prin aritmii. Acestea sunt:

a. Tranzitorii sau de scurtă durată și sunt reprezentate de extrasistole și

tahicardii paroxistice.

Extrasistolele pot apărea datorită unor focare ectopice din musculatura

atrială sau miocardul ventricular. Miocitele caștigă proprietatea de
automatism. Extrasistolele pot fi:
-monomorfe (același aspect) sau unifocale;
-polimorfe -plurifocale;
-nesistematizate când nu există o relație fixă între extrasistolă și
contracțiile ritmului de bază
-sistematizate - există o relație fixă.

Tahicardiile paroxistice sunt fenomene care apar cu o durată variabilă, ajung

la o frecvența de 160-200 contracții/min. Ele pot fi supraventriculare sau
ventriculare.

b. Aritmiile de lungă durată sunt reprezentate de flutterul și fibrilația atrială

Fibrilația ventriculară este o tulburare foarte gravă, în care eficiența
hemodinamică a ventriculilor este compromisă și dacă nu se intervine cu
defibrilare, pacientul moare.

145
1.3.5.2. Inexcitabilitatea periodică a inimii
Inexcitabilitatea periodică a inimii este legată de funcţia batmotropă. A fost
observată de Marey în 1896 pe inimă de broască. Stimularea electrică directă
a miocardului în perioada sistolică nu determină extracontracţie. Dacă
stimularea are loc la sfârşitul contracţiei determină o contracţie
supranumerară numită extrasistolă ce apare după o perioadă de latenţă ce se
scurtează progresiv în finalul sistolei şi este minimă în diastolă. În faza
iniţială a sistolei inima este inexcitabilă sau este refractară la un nou stimul.
Extrasistolele ce apar în diastolă sunt urmate de o pauză compensatorie.
De ce? Impulsul normal sinusal nu poate fi generat în timpul extrasistolei
când membranele sunt depolarizate. Perioada refractară absolută are durata
de 250 ms și durează până cand potenţialul ajunge la - 50 mV. Perioada
refractară relativă durează 50 ms și cuprinde intervalul dintre - 50 mV/ - 80
mV. Perioada de exaltare a excitabilităţii durează 50 ms și este cuprinsă
între - 80 mV - 90 mV.

Fig. 1.13. Perioadele refractare și de creștere a excitabilității după

stimularea repetitivă a inimii

146
Datorită inexcitabilităţii periodice miocardul nu se tetanizează.

Fig.1.14. Latența, extrasistolele și pauzele compensatorii care apar la

stimularea repetitivă a inimii

147
 CAPITOLUL 2

CICLUL CARDIAC (REVOLUȚIA CARDIACĂ)

Remus Ioan Orăsan

Meda Sandra Orăsan

Obiective educționale:

În urma acestui capitol, studentul va putea să:

-definească ciclu cardiac
-explice sistola atrială
-explice sistola ventriculară
x faza izovolumetrică
x faza izotonică
-explice diastola ventriculară: 5 faze
-interpreteze frecvența cardiacă
-analizeze zgomotele cardiace

2.1. Introducere

Revoluția cardiacă reprezintă evenimentele cardiace electro-mecanice care

survin între 2 bătai cardiace (o singură contracție cardiacă). Revoluția
cardiacă se asociază cu schimbări de presiune și volum în inimă, dar și cu
evenimentele electrice din inimă

Studierea ciclului cardiac urmărește 5 aspecte:

1. ciclul de pompare a sângelui în inimă

2. perioada de deschidere și închidere a valvelor
3. schimbările de presiune din atrii și ventricule

148
4. modificările în volumele ventriculare
5. zgomotele cardiace

Ciclul cardiac durează în funcție de frecvența cardiacă: 0,8 s la frecvența de

75 c/min. Creșterea frecvenței reduce ciclul cardiac pe seama diastolei.
Un singur ciclu cardiac are două procese: diastola: umplerea ventriculară și
sistola: contracția și ejecția sângelui

x În atrii: -sistola atrială durează 0,1 s, iar diastola atrială durează 0,7 s
x În ventricule: -sistola are o durată de 0,28 s din care 0,05 s contracția
izovolumetrică, ejecția rapidă: 0,10 s și ejecția lentă: 0,13 s
x Diastola ventriculară are o durată de 0.52 s și este formată din:
protodiastola (0,04 s), relaxarea izovolumetrică (0,06 s), umplerea rapidă
(0,11 s), umplerea lentă (diastazis; 0,20 s) și siatola atrială (0,11s).

2.1.1. Musculatura atrială

Atriile au pereții mai subțiri decât ai ventriculilor. Musculatura atrială este

dispusă în 2 straturi: superficial: dispus oblic și profund: perpendicular pe cel
superficial. Musculatura atrială constituie un rezervor elastic și are rolul de a
face legătura dintre sistemul venos și ventricule.

2.1.2. Musculatura ventriculară

Reprezintă cea mai mare parte a masei musculare cardiace. Ventriculul stâng
reprezentând 50% din greutatea inimii. Pereții ventriculari sunt mai groși
decât cei din atrii din cauza presiunilor mai mari din circulația sistemică.
Septul interventricular face parte din ventriculul stâng, iar miocardul
ventricular are fibre interdigitate cu aspect penat sau de evantai japonez.
Valvele atrio-ventriculare sunt: valva tricuspidă în dreapta și valva mitrală în
stânga.

149
Activitatea cardiacă se exteriorizează prin fenomene: mecanice, acustice,
volumetrice și electrice.

2.2. Ciclul cardiac

Ciclul cardiac reprezintă succesiunea unor contracţii (sistole) şi a unor

relaxări (diastole). Are durată de 0,8 s la o frecvenţă de 75 c/s și începe cu
sistola atrială.

2.2.1. Sistola atrială

Are rol de a împinge în ventriculi 20-30% din sângele telediastolic și durată

de 0,11s. La sfârşitul diastolei generale orificiul A-V este deschis şi ambele
cavităţi (atrii şi ventricule) sunt umplute cu sânge la presiuni sensibil egale.
Capacitatea atrială (140 ml ) este mai mare decât cea ventriculară (120 ml )
deci sângele atrial este suficient pentru umplerea completă a cavităţilor
cardiace ventriculare. Depolarizarea atrială determină cu o latenţă de câteva
sutimi de secundă contracţia muşchiului atrial (unda P-EKG). Datorită
contracţiei, presiunea din atrii creşte timp de 0,1 s cu câţiva mmHg ajungând
în inima stângă la 7 - 8 mm Hg și în inima dreaptă la 4 - 6 mm Hg.
Contracţia atrială începe în jurul orificiului de vărsare a venelor mari şi are
aspectul unei unde peristaltice ce se deplasează de la vene spre orificiul
atrioventricular ca un trunchi de con. Deşi venele mari nu au valve, datorită
formei undei contractile refluxul sângelui în vene este redus. Sângele din
atrii este presat în ventricule unde determină o creştere uşoară a presiunii
care pe ventriculogramă este reprezentată de unda a. Sistola atrială determină
umplerea completă a ventriculului, contribuind cu ~20% din volumul
diastolic final ventricular, restul de 80% din acest volum curge pasiv în
timpul diastolei generale

150
 Fig. 2.1. Diagrama Wiggers: 1915

Wiggers și Lewis (1920) au suprapus pe aceiași diagramă următoarele

elemente cardiovasculare:

1. presiunea sângelui
2. presiunile ventriculare
3. presiunile atriale
4. presiunea în aortă
5. volumul ventricular
6. EKG-ul
7. debitul arterial
8. zgomotele cardiace

151
Diagrama Wiggers permite o tratare independentă a fiecărei secvențe a
ciclului cardiac.

2.2.2. Sistola ventriculară

Are durată de 0,28 s și prezintă 3 particularităţi:

x începe după terminarea sistolei atriale, datorită întârzierii conducerii
atrio-ventriculare (0,13 s)
x datorită conducerii A-V depolarizarea şi contracţia ventriculului
începe la vârf şi se propagă spre bază
x particularităţile morfo-funcţionale fac ca sistola ventriculară stângă să
difere de sistola ventriculară dreaptă

Ventriculul stâng are formă aproximativ cilindrică, cu aspect conoid, cu

pereţi foarte groşi și cu fibre mai ales circulare. Ventriculul stâng dezvoltă o
contracţie de tip concentric, sferic sau circumferential, la care se adaugă și
modificarea diametrului longitudinal (sau meridional), prin apropierea bazei
de vârful ventriculului. Diametrul intracavitar, transversal scade în timpul
contracției acestui ventricul.

Fig. 2.2. Reducerea diametrului circumferențial, radial și meridional in

timpul contracției ventriculului stâng.

152
Contracția parietală acționează în ventriculul stâng pe 3 direcții:

x circumferențial
x radial
x meridional

Tensiunea dezvoltată în ventriculul stâng este principalul factor ce mărește

consumul de oxigen în miocard.

Fig. 2.3. Forma ventriculului stâng și drept

Ventriculul drept are o formă aproximativ triunghiulară cu un perete relativ

subţire, iar peretele intern este reprezentat de suprafaţa convexă a septului
interventricular (spre ventriculul drept) care este fix.

153
Peretele extern se scurtează în sistolă, apropiindu-se de peretele intern fix
(calota sferică ce înconjoară septul) într-o mişcare excentrică ce asigură
ventriculului drept capacitatea de a evacua volumul sistolic sub un regim de
mică presiune (în burduf de fierar). Contracția ventriculului drept este ajutată
și de reducerea diametrului longitudinal prin coborârea bazei spre vârful
inimii. Creșterea convexității septului interventricular prin contracția
ventriculului stâng scade axul transversal al ventriculului drept.

Sistola ventriculară are 2 faze: izovolumetrică de 0.05 s și izotonică de 0.23 s

care la rândul ei este formată din: ejecția rapidă cu durată de 0,10 s și ejecția
lentă cu durată de 0,13 s. În total sistola ventriculară durează: 0,28 s.

2.2.2.1. Faza izovolumetrică se mai numește și de punere în tensiune:

având o durată de 0,05 s. Începe în momentul în care depolarizarea a cuprins
vârful inimii și corespunde cu unda R pe EKG. Presiunea intraventriculară
creşte şi depăşeşte presiunea din atrii închizând complet valvele A-V, iar
ventriculul devine o cavitate închisă.

Fig. 2.4. Diagrama Wiggers

154
Pe măsură ce numărul fibrelor contractate creşte, presiunea intraventriculară
urcă rapid, cu o viteză ce atinge maximul la sfârşitul acestei faze: 60 mmHg

Contracția este izovolumetrică pentru că volumul de sânge nu se modifică,

dar scade diametrul transversal și crește diametrul longitudinal ventricular.

Diametrul circumferențial se reduce prin contracția circulară a fibrelor

miocardice ventriculare: în sens orar la vârful ventriculului și în sens anti-
orar la baza ventriulului.

Fig. 2.5. Modificarea diametrelor ventriculului stâng în timpul

contracției izovolumetrice.

Contracția circumferențială a ventriculului stâng în prezența unui volum de

sânge (telediastolic) crește diametrul longitudinal, datorită împingerii în sus a
bazei ventriculului și în jos a vârfului ventricular.

155
Este similar cu ce se întâmplă cu un balon cu aer care este strâns la mijloc,
iar extremitățile se depărtează în sus și în jos.

Volumul atrial se reduce și crește presiunea în atrii, apărând “unda c”pe

flebograma jugularei.

Contracția izovolumetrică se încheie în momentul în care presiunea

intraventriculară depășind presiunea din arterele mari determină deschiderea
valvelor sigmoide și ejecția sângelui în circuitul corespunzător. În acest
moment presiunea arterială atinge valoarea cea mai scazută, presiunea
arterială minimă sau diastolică: în aortă: 65-70 mmHg și în artera pulmonară:
10-12 mmHg.

2.2.2.2. Faza izotonică, de ejecţie sau de evacuare are o durată de 0,23 s

Începe cu deschiderea valvelor sigmoide de la baza aortei şi pulmonarei și

coincide cu depolarizarea ultimelor fibre ventriculare respectiv cu unda S pe
electrocardiogramă.

Muşchiul ventriculului dezvoltă forţa de contracţie maximală. Se descriu 2

perioade succesive în funcţie de variaţiile presionale şi fluxul sanguin ejectat:

a. Ejecţia rapidă cu o durată de 0,10 s

Imediat după deschiderea valvelor sigmoide propulsarea sângelui din

ventricul în arterele mari depăşeşte cu mult curgerea sângelui din aortă spre
periferie. Presiunea sanguină crește de la 80 la 120 mmHg (în stânga) și 25
mm Hg (în dreapta).

Presiunea intraventriculară şi cea din artere devine maximă și se numește

presiune arterială maximă sistolică: în aortă ajunge la 120 – 140 mmHg, iar
în artera pulmonară la 20 –25 mmHg. Presiunea se menţine la valori puţin

156
mai mari în ventricule. Se ejectează 70% din volumul sistolic în 1/3 din
timpul total de ejecție. Viteza de ejecţie a sângelui în aortă creşte rapid
atingând valoarea de 1 mm/s (la un debit maximal de 0,4 –0,5 l/s).

b. Ejecţia lentă are o durată de 0,13 secunde. Se ejectează 30% din volumul
sistolic, în 2/3 din timpul de ejecție. Curgerea sângelui din aortă spre
periferie începe să depăşească fluxul de sânge ejectat din ventricul. Presiunea
ventriculară scade uşor sub nivelul celei aortice. Deşi are loc împotriva unui
gradient presional inversat, evacuarea sângelui continuă probabil sub
acţiunea inerţiei cu o viteză ce se reduce treptat.

În același timp se reduc şi presiunile ventriculară şi aortică. Această fază este

sincronă cu unda T pe electrocardiogramă.

Fig. 2.6. Ejecția ventriculară

157
Evacuarea sângelui ventricular se realizează în această etapă prin micşorarea
semnificativă a volumului cavităţii ventriculare: fibrele miocardice se
scurtează cu ~33 %, grosimea peretelui ventricular creşte iar volumul
cavităţii scade cu ~ 50 – 70 %. Astfel, de la un volum de 150 – 200 ml la
sfârşitul diastolei (volumul telediastolic), inima unui adult sănătos ajunge la
un volum telesistolic: 50 –70 ml, diferenţa de 100 –130 ml reprezentând
volumul sistolic. Evacuarea se produce prin reducerea diametrului
transversal şi a celui longitudinal ce coboară planşeul A-V mărind cavitatea
atrială şi reduce presiunea din interiorul A: „unda negativă X” pe
flebogramă, ce aspiră sângele din venele mari. Evacuarea ventriculară
corespunde perioadei de depolarizare totală a ventriculului respectiv
segmentul ST şi unda T pe EKG.

2.2.3. Diastola ventriculară

Începe din momentul în care fibrele miocardice complet repolarizate încep să

se relaxeze. Are o durată de 0,52 s la un ritm de 72 c/min și reprezintă 2/3
din ciclul cardiac. Începe cu închiderea valvelor sigmoide. Miocardul
contractil se reîntoarce la lungimea inițială.

Diastola ventriculară are 5 faze și o durată de 0,52 s

1.Protodiastola: 0,04 s
2.Relaxarea izovolumetrică: 0,06 s
3.Faza de umplere rapidă: 0,11 s
4.Faza de umplere lentă: 0,20 s (diastazis)
5. Sistola atrială:0,11 s

158
 Fig. 2.7. Diastola ventriculară

2.2.3.1. Protodiastola are o durată de 0,04 s

Ventriculele încep să se relaxeze si presiunea din ventricule scade sub

nivelul celei din arterele mari. Valvele semilunare sunt deschise și coloana
de sânge din arterele mari se întoarce spre ventricule, unde presiunea devine
mai mică decât în arterele mari. Acest scurt flux retrograd al sângelui închide
valvele sigmoide, dar nu simultan: închiderea valvelor sigmoide aortice se
face mai devreme. Închiderea valvelor sigmoide produce zgomotul 2 cardiac.

2.2.3.2. Relaxarea izovolumetrică are o durată de 0,06 s

Presiunea intraventriculară scade până când devine inferioară celor atriale.

159
Volumul de sânge care rămâne în ventricul se numește volum sistolic final și
reprezintă 50 ml. Presiunea atrială crește gradat dar valvele AV rămân
închise.

2.2.3.3. Faza de umplere rapidă are o durată de 0,11 s

În acestă fază are loc trecerea debitului ridicat de sânge din atrii spre
ventricule. Presiunea intra-atrială este mai mare decât în ventricule și
volumul de sânge reprezintă 70% din umplerea ventriculară. Presiunea
intraventriculară este 0 sau chiar -2 mmHg (vidul postsistolic). Valvele AV
se deschid rapid, spre ventriculi datorită propriei greutăți, dar nu determină
nici un zgomot cardiac. Volumul ventricular crește datorită umplerii cu
sânge. Valvele sigmoide sunt închise iar presiunea în arterele mari scade
datorită curgerii sângelui spre periferie.

Poate sa apară zgomotul 3 cardiac, datorită trecerii brusce a sângelui din atrii
spre ventricule. Pe EKG poate fi prezentă unda U. Planșeul atrio-ventricular
revine în poziția normală din poziția coborât în ejecție. În atriul deja umplut
cu sângele aspirat din venele mari (în deflexiunea negativă X), revenirea
planşeului A-V determină o creştere uşoară a presiunii „unda v „pe
flebogramă, ce indică o nouă creştere a volumului venelor mari prin o uşoară
stază venoasă. În vârful “undei v” se intersectează presiunea intra-atrială
(scade) și presiunea intra-ventriculară (crește).

2.2.3.4.Faza de umplere lentă: diastazis

Sângele continuă să curgă din A în V dar cu o viteză scazută. Are o durată de

0,20 s. Presiunea atrială este 0 iar valvele AV sunt deschise. Volumul
ventricular este crescut din cauza umplerii ventriculare. Valvele sigmoide
sunt închise.

160
Diastazis reprezintă influxul de sânge în cavitatea comună AV care este
foarte lent. Presiunea și volumul rămân practic constante, de unde și
denumirea diastazis.

Nu există defexiuni pe EKG, nu există sunete generate iar presiunea intra-

atrială scade rapid. Aspirarea sângelui în ventriculi determină o nouă
scădere a volumului venos „unda y” pe flebograma jugularei.

Fig. 2.8. Diastazis-ul din diastola ventriculară.

Din punct de vedere fiziologic, sistola ventriculară începe cu închiderea

valvelor A-V și se termină cu deschiderea valvelor A-V.

Din punct de vedere clinic, deschiderea valvelor A-V nu se poate depista, de

aceea, pentru clinicieni sistola ventriculară reprezintă intervalul de timp
dintre închiderea valvelor A-V (Zg. I) şi închiderea valvelor sigmoide (Zg.
II) .

161
Evenimentele ciclului cardiac sunt similare în inima dreaptă şi în inima
stângă, dar puţin asincrone:

1. Sistola atrială dreaptă o precede pe cea a atrială stângă (nodulul SA este în

dreapta).

2. Sistola ventriculară dreaptă începe după cea ventriculară stângă: valva

tricuspidă se închide după cea mitrală (ramura stânga a fascicolului His are 3
ramuri și transmite mai repede excitația în acestă zonă stângă).

3. Contracţia izovolumetrică dreaptă (0,03s) durează mai puţin decât cea

stângă (0,05 s) din cauza presiunilor mai reduse. Deschiderea pulmonarei se
face înaintea aortei.

4. Faza de ejecţie a ventriculului drept este mai lungă decât cea a

ventriculului stâng. (Musculatura ventriculară dreaptă este mai slabă și are
nevoie de timp mai lung pentru ejecție). Închiderea valvelor sigmoide
pulmonare întârzie faţă de cea aortică, fenomen evidenţiat mai ales în
inspiraţie .

Durata unui ciclu cardiac: sistolă + diastolă = 0,80 - 0,88 s la 75 c / min

2.3. Frecvenţa cardiacă

Variază în funcţie de specia animalului: există o proporţionalitate între

intensitatea proceselor metabolice şi frecvenţa bătăilor cardiace: elefant = 30
c/min, şoarece = 500 c/min și la omul adult: 70 – 80 c/min

y Bradicardie: -la sportivii bine antrenaţi 60 c/min

-în somnul liniștit, în clinostatism: cu 10 c/min mai puţin
decât în ortostatism

162
 y Tahicardie: -în efort fizic 120-140 c/min
-emoţii (adrenalina)
-perioada digestivă
x Tahicardie patologică: -hipertiroidism, febră și insuficienţă cardiacă
hemodinamică

2.4. Zgomotele cardiace fiziologice

În cursul activităţii mecanice a inimii sunt generate zgomote a căror

succesiune în timp constituie revoluţia cardiacă stetacustică (clinică)

Cu urechea liberă se percep 2 zgomote:

x Zgomotul I -lung cu tonalitate mai joasă

x Zgomotul II -scurt, mai înalt

Ele sunt despărţite de o pauză mai mică între Zgomotul I şi II și mai

mare între Zgomotul II şi următorul Zgomot I. Onomatopeic se reproduc prin
silabele: lubb-dup (engleză). Zgomotele cardiace se pot înregistra iar grafica
se numeşte fonocardiogramă, cu care se pune în evidenţă zgomote ce nu pot
fi auzite cu urechea umană. Sensibilitatea urechii umane este între 20 –
16.000 c/s, iar zona cuvintelor vorbite (receptivitatea maximă) cuprinde
vibraţii între 1.000 – 2.000 c/s.

Cauza zgomotelor cardiace:

y vibraţia valvelor imediat după închiderea lor
y vibraţia sângelui adiacent
y vibraţia pereţilor cardiaci şi a vaselor

163
 Fig. 2.9. Cele 4 zgomote cardiace

2.4.1. Zgomotul I: este sistolic și are o durată de 0,10 s, este lung cu

tonalitate joasă: cu vibraţii iniţiale de 35 – 45 c/s și vibrații finale de 120 c/s.
Este sincron cu debutul sistolei ventriculare.

Este determinat de 4 factori:

1. contracţia bruscă izovolumetrică determină vibraţia sângelui și a valvelor

atrio-ventriculare, unda de sânge ce se îndreaptă spre atrii dar se loveşte de
valva A-V ce intră în vibraţie .

2. reverberaţia sângelui între valvele supradestinse A-V și peretele

ventricular proces numit și “reflexie repetată”. Fixarea cu o agrafă a valvelor
A-V conduce la dispariţia Zgomotului I.

164
3. deschiderea valvelor sigmoide: vibraţia pereţilor aortei şi arterei
pulmonare, la începutul ejecției

4. turbulenţa sângelui ce se scurge rapid prin aorta ascendentă și artera

pulmonară, la debutul ejecției

Zgomotul I produs de valva bicuspidă are intensitate maximă la vârful inimii

(în spaţiul V intercostal stâng în dreptul liniei medioclaviculare), iar cel
produs de valva tricuspidă are intensitate maximă în spaţiul IV intercostal
stâng lângă stern. Intensitatea Zgomotului I crește în efort fizic și scade în
insuficienţa cardiacă.

Fig.2.10. Ariile toracice de ascultare a celor 2 zgomote cardiace

(poziționarea stetoscopului)

165
2.4.2. Zgomotul II marchează începutul diastolei ventriculare.

Are o durată de 0,10 s este scurt şi ascuţit, cu o frecvenţă de 70 – 150 c/s.

Este determinat de 2 factori:
1. închiderea valvelor sigmoide aortice şi pulmonare la sfârşitul sistolei
(protodiastola) și vibraţia valvelor sigmoide și a pereţilor arteriali
2. reverberaţia sângelui între valve și peretele arterial

Închiderea valvelor sigmoide şi întinderea elastică a acestora de către unda

retrogradă si ricoşarea sângelui spre peretele arterial şi de aici pe valve. Când
închiderea valvelor sigmoide nu se face simultan Zgomotul II persistă un
timp mai îndelungat.Acest fenomen se numeste dedublare fiziologică a
Zgomotului II. La copii și adolescenţi în timpul inspiraţiei afluxul venos
mărit prelungeşte faza de ejecţie a ventriculului drept.

Intensitate maximă pentru Zgomotul II se obține pentru aortă în spaţiul II

intercostal drept, iar pentru artera pulmonară în spaţiul II intercostal stâng în
apropierea sternului.

Intensitatea Zgomotului II crește pentru aortă în HTA și pentru pulmonară în

hipertensiunea din mica circulație.

2.4.3. Zgomotul III, durata 0,05 s

Este diastolic și apare în partea terminală a umplerii rapide. Apare la tineri cu

perete toracic subţire în zona vârfului inimii și se intensifică la mărirea
afluxului sanguin în efort fizic, poziţie orizontală. Este determinat de vibrația
valvelor AV și de vibrația peretilor ventriculari, la încetinirea bruscă a
curgerii sângelui, în momentul trecerii de la umplerea rapidă la diastazis. Se
evidenţiază uşor pe fonocardiogramă.

166
2.5. Zgomotele cardiace patologice

2.5.1. Zgomotul IV are o durată de 0,03 s și este patologic.

Este atrial și apare la mijlocul sistolei atriale. Are frecvenţă de 20 c/s, este
slab, cu intensitate joasă. Nu se înregistrează pe fonocardiogramă și coincide
cu unda P pe EKG. Este produs de un atriu hipertrofiat.

Sunetul triplu al inimii: apare în infarct sau HTA severă: sunetele III și IV își
cresc intensitatea și se aud alături de I și II

2.5.2. Suflurile înlocuiesc zgomotele în condiţii patologice.

Au frecvența de 800 c/s și durează mai mult decât zgomotele normale. Se

instalează şi dispar treptat. Sunt determinate de:

x creşterea vitezei sângelui prin transformarea curgerii laminare în

curgere turbulentă
x trecerea sângelui prin orificii îngustate

Fig. 2.11. Tipuri de sufluri cardiace

167
Suflurile apar în hipertiroidism când viteza de circulaţie a sângelui este
crescută: reumatism, sifilis, arteroscleroză (lezarea valvelor A-V sau
sigmoide ce determină reducerea diametrului orificiului valvular);

În insuficienţa valvulară: valvele nu închid complet orificiul și sângele trece

într-o direcție nefiziologică. Apare un suflu fin, aspirativ.

În stenoza valvulară valvele nu se deschid suficient (valve alipite) apare un

suflu dur, uruitor.

2.6. Şocul apexian

Este senzaţia de izbitură ce se percepe în zona vârfului inimii în spaţiul V

intercostal stâng, pe linia medio-claviculară, în perioada sistolei ventriculare.
Apare datorită modificărilor de formă, de consistenţă și de poziţie, a inimii.

În diastolă -inima seamană cu un con flasc ce se sprijină pe peretele toracic,

inima este moale. La persoanele culcate pe torace rămâne urma coastelor pe
suprafaţa ei.

În sistolă inima devine sferică, globuloasă,cu consistenţa cartilaginoasă.

Inima suferă schimbări de poziţie se torsionează de la stânga la dreapta și

dinapoi, înainte, aducând VS în raport cu peretele toracic.

168
 CAPITOLUL 3

REGLAREA ACTIVITĂȚII CARDIACE

Remus Ioan Orăsan

Meda Sandra Orăsan

Obective educaționale:

În urma acestui capitol, studentul va putea să:

-își însușească parametrii cardiaci
-rețină factorii reglatori ai debitului cardiac:
-intrinseci:-heterometrici: mecanismul Frank-Starling
-homeometrici: -efectul Anrep
-efectul Bowditch
-extrinseci: -sistemul nervos autonom:-simpatic
-parasimpatic
-reflexele Bainbridge, Bezold-Jarich, Cushing, oculo-cardiac
manevra Valsalva și reflexul pelvic
-factorii umorali: hormonul tiroidian, corticosuprarenalian,
insulina, glucagon și funcția endocrină a inimii

3.1. Introducere

Ciclul cardiac este controlat de centrul cardiac situat în bulb. Ciclul cardiac
determină inima să își crească sau să-și reducă ritmul cardiac în funcție de
nenumărați factori monitorizați de creier. Acești factori pot fi:

x intrinseci: din interiorul miocardului

x extrinseci, care nu au legătură cu miocardul

169
Debitul cardiac este reglat de factori extrinseci sau intrinseci în funcție de
necesitățile metabolice ale țesuturilor (nevoia de O2). Debitul cardiac variază
la adultul tânăr:

x 5 litri/min în repaus
x 25-30 litrii/min maxim
x 35 litrii/min la atleții antrenați

De ce sunt asa de mari variații în valoarea debitului cardiac? Sunt variații așa
mari în valoarea debitului cardiac pentru că există o rezervă cardiacă:

x volumul sistolic (în repaus 70ml, dar poate ajunge la maxim 105-110
ml)
x frecvența cardiacă (în repaus 70 c/min poate ajunge la 160 c/min)

Cu cât ritmul cardiac este mai intens cu atât scade mai tare debitul cardiac
(scurtarea ciclului cardiac se face pe baza diastolei).

Parametrii cardiaci:

x volumul diatolic final 120 ml

x volumul sistolic final 50 ml
x volumul bătaie 70 ml
x fracția de ejecție 58%
x frecvența cardiacă 70 c/min
x debitul cardiac 5 l/min
x indexul cardiac 2,5-3,5 l/min/m2

170
3.2. Factorii care influențează debitul cardiac

3.2.1. Autoreglarea intrinsecă

Fluxul circulator realizat de inimă este adaptat la condițiile hemodinamice

care îi sunt impuse de factori:
x heterometrici: relația dintre forța de contracție și lungimea inițială a
miocradului: Legea Frank-Starling
x homeometrici: adaptarea se face fără modificarea lungimii:
mecanismul Anrep și Bowditch

3.2.2. Autoreglarea extrinseca

Reglează fluxul circulator în funcție de necesitățile tisulare:

x factori nervoși: simpatici și parasimatici
x factori umorali: catecolamine, digitală, derivați de xantină, tiroxină,
Ach, parasimpaticomimetice, chinidină, O2 scăzut și CO2 crescut

3.3. Factori intrinseci

Factorii intrinseci aparțin miocardului și reajustează funcția cardiacă la

condiții variate (autoreglări fără participarea nervoasă sau umorală).
În practica clinică inima funcționează astfel în:
x cordul transplantat
x insuficiența cardiacă cronică prin depleția depozitelor de NA
După modul în care lungimea miocardică este implicată există factorii
homeometrici și heterometrici.

3.3.1. Autoreglarea heterometrică

Autoreglarea heterometrică are la bază relația stabilită între lungimea inițială

a fibrei miocradice și forța de contracție a ei. Aceasta reprezintă răspunsul

171
unei inimii izolate la mecanismul Frank-Starling, un mecanism moștenit prin
care inima poate ejecta volumele de sânge pe care le primește.

Fig. 3.1. Legea Frank-Starling

Mecanismul Frank-Starling:
Pentru că miocardul este un mușchi care circumscrie o cavitate se folosesc
echivalente pentru evaluarea lungimii și tensiunii acestuia și anume:
x volumul telediastolic sau de umplere a cavităților ventriculare în
funcție de care se modifică lungimea inițială a fibrei miocardice:
PRESARCINA (crșterea afluxului venos)
x volumul sistolic de ejecție sau de presiune sistolică ca echivalent al
forței de contracție a miocardului, ce reprezintă POSTSARCINA
(creșterea presiunii din aortă)
În cordul uman normal:
x volumul telediastolic=130 ml
x volumul sistolic=70 ml

172
 x volum telesistolic=50-70 ml
 volum sistolic de rezervă=30 ml
 volum rezidual=30-40 ml
În efortul fizic simpaticul elibereză NA care crește forța de contracție a
miocardului: -crește volumul sistolic de la 70 ml la 120 ml
-inima ejectează mai mult sânge din volumul sistolic de rezervă

a. Presarcina este cunoscută ca și presiunea diastolică finală a ventriculului

stâng (LVEDP) și reprezintă valoarea întinderii ventriculului stâng la
sfârșitul diastolei (după ce a avut loc reîntoarcerea venoasă).
Întinderea miocitelor determină o creștere a forței de contracție ventriculare,
iar inima elimină, dupa câteva cicluri cardiace, surplusul de sânge printr-o
creștere a debitului cardiac. Inima se adaptează rapid la creșterea
reîntoarcerii venoase prin creșterea presiunii intraventriculare și a debitului
cardiac.

Fig. 3.2. Creșterea presarcinii determină creșterea forței de contracție a

miocardului ventricular

173
La creșterea umplerii ventriculare inima răspunde prin creșterea volumului
bătaie, (mecanism Frank-Starling). Explicația: se bazează pe interacțiunea
dintre filamentele de actină și miozină. Există o interacțiune optimă între
filamente la o lungime a sarcomerului de 2,2 - 2,4 um. Când lungimea
sarcomerului este sub 2,0 um sau peste 3,6 um nu mai există suprapunere
optimă între filamentele groase și subțiri sau este prea largită zona H.
Dincolo de o valoare optimă a întinderii, volumul bătaie începe să scadă.

Întinderea fibrelor miocardice ventriculare crește afinitatea troponinei C

pentru ionii de Ca++, acesta crește legăturile încrucisate dintre fibrilele
musculare și crește forța de contracție ventriculară.

Fig. 3.3. Lungimea optimă a sarcomerului este de 2,2 um

Lungimea sarcomerului de 2,2 um este optimă pentru relația lungime-

tensiune. O lungime mai mică (de exemplu 1,8 um) nu va duce la o
contracție maximală a mușchiului cardiac. Dacă se depășește valoarea
optimă a lungimii (2,2 um) contracția cardiacă nu va mai fi așa de puternică.

174
În realitate mecanismul Frank-Starling nu este ilustrat de o curbă unică ci de
o familie de curbe ce ilustrează dependența volumului bătaie de presiunea
telediastolică ventriculară și de contractilitatea intrinsecă a miocardului.
Creșterea contractilității deplasează curba performanței cardiace la stânga și
în sus (de la punctul A la C) rezultând creșterea debitului cardiac la aceleasi
valori ale presiunii telediastolice. Scăderea contractilității deplasează curba
performanței cardiace la dreapta și în jos (de la punctul A la B) rezultând
creșteri minore ale presiunii de umplere ventriculare, ce se vor situa pe
partea descendentă a curbei Frank-Starling, explicând ineficiența de
adaptare a mecanismului heterometric.

Fig. 3.4. Creșterea contractilității miocardice deplasează curba

performanței cardiace spre stânga (de la A la C) rezultând creșterea
debitului cardiac, la aceleași valori ale presiunii telediastolice.

Mecansimul Frank-Starling are importanță practică în adaptarea debitului

cardic la bradicardie. Prelungirea diastolei crește umplerea ventriculară.
Astfel crește volumul bătaie și se echilibrează debitul cardiac al celor 2
ventriculi. Cei 2 ventriculi funcționează ca pompe în serie și debitele lor

175
trebuie să fie egale. Inima prin rolul permisiv se adaptează în permanență la
întoarcerea venoasă.

b. Postsarcina cunoscută și ca ”rezistența vasculară sistemică” este forța

dezvoltată de inimă pentru a depăși presiunea din aortă, necesară deschiderii
valvei aortice.Postsarcina are 2 componente:
x presiunea arterială
x contracția mușchiului ventricular pentru a depășii presiunea arterială

Contracția mușchiului ventricular stâng trebuie să învingă presiunea arterială

din aortă pentru a ejecta volumul sistolic.

Postsarcina este crescută atunci când presiunea aortică și rezistența vasculară

sistemică sunt crescute prin stenoza aortică, care dilată ventriculul stâng.
Când crește postsarcina crește și volumul sistolic final, dar scade volumul
bătaie.

Postsarcina crește rezistența sistemică și scade debitul cardiac. Consecințele

sunt: scade debitul cardiac, scade presiunea arterială, sunt activați
baroreceptorii SC și aortici, are loc o activare simpatică cu eliberare de
catecolamină. Scăderea debitului cardic, scade RBF, este activat SAA ce
contribuie la o nouă activare simpatică. Aceste acțiuni încearcă să crească
debitul cardiac. O activare simpatică cronică a inimii conduce la insuficiență
cardiacă.

Creștera postsarcinii deplasează curba Frank-Starling în jos și spre dreapta,

de la punctul A la punctul B. Astfel scade volumul bătaie și crește presiunea
diastolică în ventriculul stâng (LVEDP), explicația fiind în relația forța-
viteză din miocitele cardiace.

176
Creșterea postsarcinii scade viteza de scurtare a fibrelor miocardice. Ejecția
durează 200 ms, iar scăderea vitezei de scurtare a fibrelor miocardice reduce
rata de ejecție a sângelui, ceea ce înceamnă că mai mult sânge rămâne în
ventricul la sfârșitul sistolei, deci crește volumul sistolic final.

Creșterea presarcini dar și a postsarcinii duce la creșterea contractilității

miocardice. Mecanismul Frank-Starling este dotarea ventriculului cu
caracteristici de performanță, astfel încât inima poate să ejecteze sânge
indiferent de volumul ventricular (autoreglare heterometrică).

3.3.2. Autoreglarea homeometrică

a. Efectul Anrep -autoreglarea prin modificarea contracției miocardice. În

experimentele Frank-Starling s-a constatat că acest mecanism nu explică
toate modificările adaptative observate. Creșterea acută a întoarcerii venoase
crește inițial presiunea telediastolică ventriculară și apoi volumul bătaie.
Menținând întoarcerea venoasă mărită (presarcina crescută), volumul bătaie
se menține crescut deși presiunea telediastolică revine la valoarea inițială.
Este o modificare a contractilității determinată de eliberarea bruscă de
catecolamine în miocard în urma ischemiei subendocardice, cât timp a
existat creșterea presiunii intracavitare.

Autoreglarea prin modificarea contractilității miocardice sau stimularea

receptorilor miocardici de întindere determină creșterea Na+ citosolic care va
fi schimbat cu Ca++ citosolic. Creșterea debitului coronarian conduce la
stimularea bătailor cardiace, iar creșterea presiunii în aortă determină
urmatoarele efecte Anrep:
x crește presiunea în ventriculul stâng
x crește activarea nervului spanhnic
x crește secreția de adrenalină din medulosuprarenală

177
 x crește efectul inotrop și cronotrop al inimii
x crește volumul ventriculului stâng

Fig. 3.4. Efectul Arnep apare prin întinderea cronică a miocitelor și

schimbarea Na+ cu Ca++

b. Efectul Bowditch

Se naște un decalaj între pătrunderea Ca++ în celulă și posibilitatea lui de

expulzie. Crește Ca++ intracelular și forța de contracție miocardică. În
insuficiența miocardică creșterea frecvenței de stimulare nu mai determină
creșterea forței de contracție pentru că există o supraîncărcare cu Ca++ ce nu
mai poate fi acceptat în recticulul sarcoplasmic.

Autoreglarea prin modificarea frecvenței cardiace respectiv efectul Bowditch

reprezintă al doilea mecanism de autoreglare.

Fenomenul în scara Bowditch (1891): determină creșterea frecvenței de

stimulare a contracțiilor cardiace, cu un maxim de 150-180 c/min.
Fenomenul se explică prin dinamica ionului de Ca++ în celula miocardică.
Creșterea frecvenței de stimulare mărește influxul de Na+ și Ca++. Cei doi
cationi sunt expulzați din celula prin ATP-aza Na+ și K+ dependentă și

178
antiportul de Na+ și Ca++. Aceste transporturi active intră în funcție cu o
latență față de frecvența de stimulare.

Fig. 3.5. Efectul Bowditch

3.4. Factorii extrinseci nervoși

Sunt reprezentați de sistemul nervos autonom și de controlul umoral.

Sistemul nervos autonom care reglază activitatea cardiacă este reprezentat de

sistemul simpatic și parasimpatic care influențează într-un mod delicat inima.

Mecanismele de control extrinsec pot domina reglarea intrinsecă și pot regla

frecvența cardiacă și a debitului cardiac.

Sistemul simpatic are influențe stimulatoare asupra inimii prin intermediul

unor mediatori (adrenalina și noradrenalina), cu acțiune pe receptori
adrenergici. Stimularea simpatică crește frecvența cardiacă și contractilitatea
cardiacă. Sistemul parasimpatic are influențe inhibitoare asupra inimii prin

179
intermediul acetilcolinei pe receptorii muscarinici. Stimularea parasimpatică
scade ritmul cardiac și forța de contracție a inimii.

Interacțiunea dintre sistemul simpatic și parasimpatic este complexă și

controlează inima prin intermediul baroreceptorilor centrali și a
chemoreceptorilor în urma interacațiunilor locale multiple.

Ambele ramuri ale sistemului nervos autonom sunt compuse din căi aferente
și căi eferente. Originea simpaticului cardiac este în ganglionul stelat, iar de
aici fibrele pătrund în miocard și urmează ramificările vaselor coronariene
până la endocard, de la atrii la ventricule și de la baza inimii spre vârf.
Originea fibrelor parasimpatice este în nervul vag din bulb care formează
fibre drepte și stângi. Acestea formează nervii cardiaci superiori și inferiori,
apoi fuzionează cu neuronii simpatici postganglionari pentru a forma un plex
nervos cardiac la baza inimii. Densitatea inervației parasimpatice este mai
mare în nodulul SA și nodulul AV decât în zonele ventriculare.

Fig. 3.6. Reglarea nervoasă a inimii

180
3.4.1. Efectele sistemului simpatic asupra miocardului

Mediatorul major al răspunsului simpatic este noradrenalina (NA), pentru că

eliberarea de adrenalină (A) în timpul stimulări simpatice este neglijabilă.
De-a lungul terminațiilor axonilor simpatici există tumefieri numite
„varicozități”de 1-4 pm, care stochează noradrenalină. Biosinteza
noradrenalinei pleacă de la aminoacidul tirozină prin dopamină-
noradrenalină, care este depozitată în vezicule ce fuzionează cu membrana
neuronală. În afară de stimularea neuronală, eliberarea de noradrenalină este
reglată și de receptori presinaptici alfa 2 adrenergici, care asigură un
feedback negativ asupra exocitozei de noradrenalină. Receptorii alfa 2
adrenergici se găsesc și postsinaptic în fibrele Purkinje. Stimularea lor
prelungește durata potențialelor de acțiune și suprimă răspunsul beta-
adrenergic după depolarizare.

Mecanismul este de protecție împotriva ischemiei produsă printr-o tahicardie

ventriculară. Stimularea simpatică crescută crește descărcarea în nodulul SA
și crește conducerea în nodulul AV, ceea ce determină o creștere a frecvenței
cardiace. Creșterea contractilității în miocard este mediată de receptorii
postsinaptici beta- adrenegici, foarte abundenți în miocard, care pot
determina efecte cronotrope, dromotrope și inotrope pozitive.

Sunt 2 subtipuri de receptori postsinaptici: β1 și β2. Un al treilea receptor

beta-adrenergic cardiac (β3) are ca efecte reducerea contractilității cardiace
și vasodilatație prin oxidul nitric. Receptorul β3 este stimulat de
catecolamine numai în doze mari. Receptorul β3 stimulat determină efect
cronotrop pozitiv, dar la scurt timp apare o scădere din cauza stimulării
vagale prin vasodilatație. Noradrenalina se leagă de receptorii postsinaptici
β1 și β2 adrenergici, legați intracelular de adenilciclaza, enzima proteinei
stimulatoare a guanin-nucleotidei Gs. Stimularea adenilciclazei crește

181
nivelele de AMPc, care activează proteinkinaza A (PKA). Acesta
fosforilează canalele de Ca++ de tip L ce cresc afluxul de Ca ++
în miocite.
Crește și Ca++ intracelular din reticulul scarcoplasmic (canale ranodin-
sensibile). Ca++ în exces se leagă de calmodulină și formează punțile
transversale în miofibrile.

Aceste mecanisme cresc contractilitatea miocradică. Noradrenalina crește și

influxul de Na+ și Cl-, determină o reducere a efluxului de K+ care scurtează
perioada depolarizării lente diastolice.

Fig. 3.7. Acțiunea simpatică asupra inimii

Nu toate canalele ionice sunt distribuite uniform în straturile miocardice. De

exemplu ATP-aza Na+/Ca++ este mai ridicată în epicard și mai scăzută în
endocard. În timpul stimulării simpatice dispersia repolarizarii este mai mare
în zona epicardică și endocardică decât în zona medio-cardiacă. Acest lucru
poate produce o depolarizare timpurie după o stimulare simpatică.

182
3.4.2. Stimularea parasimpatică a miocardului

Acetilcolina, mediatorul parasimpatic este stocat în vezicule terminațiilor

nervoase și eliberat la stimularea receptorului nicotinic si muscarinic, pre și
postganglionar.

Fig. 3.8. Acțiunea parasimpatică asupra inimii

Stimularea parasimpatică scade ritmul cardiac prin scăderea descărcărilor în

nodulul SA, dar și a vitezei de conducere în nodulul AV. Contractilitatea
ventriculară nu este afectată de activitatea parasimpatică atunci când scade
activitatea simpatică. În miocardul ventricular receptorul postsinaptic primar
al acetilcolinei este receptorul muscarinic M2, legat de adeniciclaza proteinei
inhibitoare a gunozin-nuleotidului Gi. Activarea acestui receptor M2, scade
producția intracelulară de AMPc, reducând astfel contractilitatea
ventriculară. În țesutul atrial și nodal, receptorii M2 activează o altă proteină
Gk, ce crește efluxul de K+ printr-o deschidere directă a acestui canal (fără
mesageri secundari). Inima răspunde mai rapid la stimularea parasimpatică,
dar și efectul este mai redus din cauză că are mai puține sisteme cu mesageri
intracelulari decât simpaticul, iar acetilcolina este hidrolizată puternic de
acetilcolinesteraza.

183
Stimularea parasimpatică nu afectează durata potențialului de acțiune și nici
dispersia transmurală a influxului în miocard, epicard și endocard.

Sistemul nervos cardiac intrinsec nu este doar o „stație de releu” pentru

influxul simpatic și parasimpatic. Există un plex la baza inimii care
reprezintă sistemul cardiac intrinsec format din neuroni aferenți, interneuroni
și circuite locale. Pe acesta se termină neuronii postganglionari simpatici și
parasimpatici. Plexul bazal este format din 7 subplexuri ganglionare care
conțin mai mult de 800 de ganglioni epicardici. Fiecare subplex inervează o
anumită regiune specifică a inimii și anume: un singur subpex inervează
ventriculul drept, 3 plexuri inervează ventriculul stâng, iar celelalte 4
inervează atriile.

Cea mai mare densitate de ganglioni (aproximativ 50%) este lângă hilul
inimii, pe fața dorso-laterală a ventriculului stâng. Interesant este faptul că
numărul de ganglioni scade cu vârsta.

Un sistem de feed-back complex din sistemul nervos intrinsec cardiac poate

modula cantitatea de informație simpatică și parasimpatică care ajunge la
inimă.

În infarctul miocardic și în insuficiența cardiacă informația este de 4 ori mai

mare de la simpatic spre sistemul nervos intrinsec. Hiperinervația simpatică a
inimii a fost observată și la animalele hipecolesterolemice sau la cele cu
fibrilație și reprezintă o cauză a morților subite la oameni. Insuficiența
cardiacă poate remodela canalele ionice la nivelul cardiomiocitelor, în
special canalele de Ca++, K+, Cl-: creșterea canalelelor de Ca++ de tip L și o
scădere a canalelor de K+ de tip Iks.

184
Activitatea hipersimpatică poate produce aritmie prin prelungirea duratei
potențialelor de acțiune, creșterea excitabilității și scăderea perioadei
refractare, dar și creșterea Ca++ intracelular.

3.5. Reflexele cardiovasculare

3.5.1. Reflexul baroreceptor cardiac

Reflexul baroreceptor cardiac este responsabil de menținerea presiuni

arteriale. Acesta este capabil să regleze presiunea arterială în jurul unei valori
presetate prin feed-back negativ și să stabilească un nou punct fix prestabilit
al presiunii arteriale când noua valoare este resetată.

Modificările de presiune arterială sunt monitorizate de receptorii de întindere

circumferențiali și longitudinali, localizați în sinusul carotidian și arcul
aortic. Mecanismul homeostatic implică un feed-back negativ care
corectează o creștere sau o scădere a presiunii arteriale.

a. Sinusul carotidian: este situat la bifurcația arterei carotide comune, pe

artera carotidă internă există o mică umflatură, sub forma de bulb numită
sinus carotidian. Sunt terminații butonate ale unor fibre mielinice foarte
ramificate, ce seamană cu corpusculii tendinoși Golgi. Aici există receptori
sensibili la întindere, situați între medie și adventiție, sensibili la fluctuații
ale presiunii arteriale.Ei sunt stimulați de întinderea pereților arteriali ca
urmare a modificărilor de presiune. Cu cât este mai mare întinderea pereților
arteriali, cu atât vor fi mai multe potențiale de acțiune, iar ritmul de
declanșare este mai rapid.

Nervii aferenți se leagă de receptori și sunt reprezentați de nervul sinusului

carotidian (nervii Heringi), o ramură a nevului glosofaringian. Baroreceptorii
sunt mai sensibili la o presiune pulsatilă decât la o presiune stagnantă. În

185
nervii Hering apar descărcări de impulsuri la presiuni arteriale cuprinse între
70-180 mmHg, acesta fiind intervalul în care acționează baroreceptorii
sinocarotidieni. În 1-2 zile acești baroreceptori suferă un proces de adaptare.

Fig. 3.9. Sinusul carotidian

b. Arcul aortic are în adventiție baroreceptori sensibili la variațiile de

presiune. Prezintă caracteristici funcționale asemănătoare cu receptorii
sinocarotidieni. Nervii aferenți sunt ramuri din nervul vag.

Fig. 3.10. Arcul aortic

186
c. Centrii cardiovasculari sunt localizați în bulb, prelungirea centrală a
nervului IX și X având ca mediator acidul glutamic, se termină în nucleul
tractului solitar din apropierea ariei postrema, ce reprezintă nucleul senzitiv
al vagului și al glosofaringianului. Distrugerea nucleului solitar determină o
hipertensiune fulminantă (HTA neurogenă) ce determină deces. Din nucleul
tractului solitar se stabilesc legături cu nucleul dorsal al vagului și cu centrul
vasomotor din zona ventro-laterală a bulbului, printr-un neuron inhibitor,
care ajung la cornele laterale ale măduvei T2-T4, pentru un reflex simpatic.

Centrul cardiovascular are o arie laterală și ventrală, responsabilă de

creșterea presiunii arteriale și o arie centrală și caudală responsabilă de
scăderea presiunii arteriale.

d. Mecanismul reflexului baroreceptor

Orice scădere a presiunii arteriale sistemice scade descărcările în nervii

aferenți parasimpatici și crește compensator prin reflex simpatic debitul
cardiac și presiunea arterială, iar orice creștere a presiunii arteriale sistemice
produce dilatarea arteriolară și scăderea debitului cardiac până când
presiunea arterială se întoarce la nivelele ei anterioare.

3.5.2. Reflexul chemoreceptor

Este determinat de celule chemoreceptoare ce formează corpusculul sau

glomusul carotidian și aortic. Este o formațiune vasculară de 2 mg, prevazută
cu capilare fenestrate provenite din ramificarea arterei faringiene sau
occipitale. Este organul cel mai vascularizat din organism, primește 2000 ml
sânge /100 g țesut/min.

Celulele chemoreceptoare răspund la modificări de pH și tensiunea

oxigenului în sângele arterial (PaO2), care adaptează circulația în raport cu

187
gradul de aerație a sângelui arterial. Când PaO2 ajunge sub 50 mmHg sau în
acidoză sunt stimulați chemoreceptorii. În urma stimulării apar impulsuri
rapide prin nervii Hering și vagi, spre aria chemoreceptoare bulbară, are loc
stimularea centrului vasomotor bulbar din zona ventro-laterală si se comandă
o vasoconstricție generalizată cu creșterea presiunii arteriale (HTA), reacții
respiratorii accentuate (hiperventilație) și tahicardie.

Efectele inverse duc la instalarea hipotensiunii. Arcul reflex descris își

pierde capacitatea la o presiune arterială mai mică de 50 mmHg.

Sunt implicați și alți factori în răspunsurile baroreceptoare modificate și

anume: există diferențe hormonale mai ales legate de hormoni sexuali, iar
anestezia volatilă cu halotan inhibă componenta cardiacă a reflexului.

Sensibilitatea la hipoxie a chemoreceptorilor carotidieni scade cu timpul, mai

ales când stimulul hipoxic este cronic (ex. la altitudine).

Importanță: mecanismul chemoreceptor este important în reglarea presiunii

arteriale când acesta scade sub 70 mmHg, intervalul în care acționează
baroreceptorii.

Semnificația reflexelor sinocarotidiene: sunt mecanisme de siguranță, care

contrabalansează variațiile de presiune din circulația generală, întreținând o
irigație constantă a creierului.

x intervin la trecerea din clino-ortostatism:

 scade presiunea arterială din sinusul carotidian
 se declanșează un reflex simpatic care reface presiunea arterială
 baroreceptorii înlătură efectul gravitației asupra circulației
x intervin în compensarea hemoragiilor:
 blocarea celor 4 nervi sensitivi: IX și X ai zonelor reflexogene

188
  determină deces la pierderea a 10 % din volumul sanguin
 animalele normale (cu zonele reflexogene) suportă pierderi a 35-
40% din volumul sanguin
x zonele reflexogene sunt zone tampon în menținerea constantă a
presiuni arteriale:
 secționarea celor 4 nervi senzitivi determină o hipertensiune de
defrenare cu o reacție hipertensivă, oscilatorie, definitivă,
instabilă cu presiunea arterială între 200-300 mmHg

Resetarea baroreceptorilor: baroreceptorii se adaptează la schimbările pe

termen lung a presiunii arteriale. Dacă presiunea arterială este crescută, mai
multe luni sau ani atunci punctul setat se transferă către o valoare mai
ridicată a presiunii arteriale.

3.5.3. Reflexul Bainbridge

Reflexul de întindere atrial este produs de receptorii de întindere localizați în

peretele atriului drept și la joncțiunea cavo-atrială. Creșterea presiunii de
umplere în atriul drept determină o stimulare vagală aferentă, activarea
centrului cardiovascular bulbar, inhibarea sistemului parasimpatic (nervul
vag) și stimularea sistemului simpatic. Creșterea ritmului cardiac datorită
efectului direct al simpaticului pe nodulul SA.

Reflexul Bainbridge și baroreceptorii acționează antagonist pentru a controla

ritmul cardiac. Reflexul Bainbridge acționează prin scăderea ritmului
cardiac, când crește presiunea atrială. Când volumul sanguin este crescut (ex.
mai multe beri) reflexul Bainbridge este dominant, iar când volumul de
sânge este scăzut reflexul baroreceptor este dominant.

189
 Fig. 3.11. Reflexul Bainbridge

3.5.4. Reflexul Bezold-Jarisch (reflexul cardiopulmonar)

Răspunde la stimuli ventriculari nocivi. Receptorii sunt chemoreceptori și

mecanoreceptori din interiorul peretelui ventriculat stâng care produc triada
hipotensiune -bradicardie –dilatația arterelor coronare. Reflexul are fibre
aferente vagale, de tip C, nemielinizate. În momentul în care tonusul reflex
parasimpatic crește apare un reflex cardioprotector, de punere în repaus a
inimii. Acest reflex mai apare și în ischemia miocardică (infarct miocardic),
tromboliza, revascularizarea unui teritoriu și sincopa cardiacă.

190
 Fig. 3. 12. Reflexul Bezold-Jarisch

3.5.5. Reflexul Cushing (răspunsul SNC ischemic)

Este rezultatul ischemiei cerebrale datorită creșterii presiunii intracerebrale.

Este un reflex complex și paradoxal în 3 faze:

Prima fază: creșterea presiunii arteriale în creier determină vasoconstricție și

ischemie cerebrală, alimentarea cu sânge a neuronilor scade, se activează la
început sistemul nervos simpatic. Dacă presiunea sanguină scade sub 40
mmHg ultima speranță pentru supraviețuire o reprezintă răspunsul ichemic al
SNC, numit și „ultima atenționare” pentru PA.

Ischemia cerebrală determină acest reflex al unui debit sanguin scăzut spre
centru vasomotor, acesta conduce la scăderea în zona bulbară a PO2 și o
creștere a PCO2. Ambii factori stimuleză centrul vasomotor direct conducând
la vasoconstricție care crește și mai mult presiunea arterială. Este unul dintre
cei mai puternici activatori ai sistemului nervos simpatic.

191
Faza a doua: se declanșează un răspuns parasimpatic prin nervul vag având
ca răspuns o bradicardie. Presiunea arterială crește pentru a depăși
vasoconstricția vaselor cerebre.

Faza a treia: afectarea trunchiului cerebral determină respirații neregulate și

apnee.

Fig. 3. 19. Reflexul Cushing

3.5.6. Reflexul oculo-cardiac (reflexul trigeminal)

Este un reflex trigemino-vagal. Calea aferentă este reprezentată de

ganglionul ciliar din ramura oftalmică a nervului trigemen și prin ganglionul
Gasserian, spre nucleul senzorial principal din venticulul IV.

Eferența este prin nervul vag. Stimularea acestui reflex se realizează prin
presiunea aplicată pe globii oculari, anestezia perioculară mai ales în
chirurgia stabismului și tracționarea mușchilor extrinseci ai globului ocular.

192
Manifestăriile sunt ale unui tonus parasimpatic crescut cu aritmie cardiacă,
bradicardie, bigeminism, ritm nodal, bloc atrioventricular și oprire cardiacă.

Fig. 3.14. Reflexul oculo-cardiac

3.5.7. Manevra Valsalva

Expirul forțat cu glota închisă determină creșterea presiunii intratoracice,

scade întorcerea venoasă, debitul cardiac și presiunea arterială. Sunt stimulați
invers baroreceptorii. Se declanșează un reflex simpatic cu creșterea ritmului
cardiac și a contractilității cardiace. Când glota se deschide crește întoarcerea
venoasă și inima se contractă mai puternic, crește presiunea arterială și acest
lucru declanșează un reflex parasimpatic.

3.5.8. Reflexul recto-cardiac

Dilatarea canalului anal și defecația pot determina răspunsuri

cardiovasculare. Apare un reflex parasimpatic caracterizat prin bradicardie și

193
hipotensiune arterială. Aferențele se realizează prin nervii pelvici, iar
eferențele prin nervul vag.

3.5.9. Reflexul pelvic

Reflexul pelvic este reprezentat prin mobilizarea uterului și tracționarea lui.

Determină un reflex parasimpatic cu bradicardie și hipotensiune.

Excizarea chirurgicală a unor tumori mari din pelvis declanșează o depresie

circulatorie.

3.6. Factori extrinseci umorali

Controlul umoral al aparatului cardiovascular se face prin intermediul unor:

x hormoni: hormonul tiroidian, aldosteron, cortizol, insulina, glucagon

x substanțe biologic active, eliberate local în miocard
Acești hormoni prelungesc în timp și modulează controlul nervos.

3.6.1. Hormonul tiroidian

Hormonul tiroidian crește enzimele intracelulare din miocard și stimulează

sinteza proteică. Crește absorbția de glucoză, dar și preluarea glucozei în
miocite, crește glicoliza și gluconeogeneza, crește nivelul acizilor grași în
plasmă.

Prin toate aceste efecte tiroidiene se ajunge la intensificarea mitocondriilor

din miocite și la formarea de ATP. Hormonul tiroidian stimulează activitatea
mușchiului cardiac dar și conducerea de impulsuri.

194
3.6.2. Hormonii corticosuprarenalieni

Aldosteronul crește Na+ și Cl- în plasmă și scade K+. În acest fel influențează
pozitiv potențialele de acțiune din miocard.

Cortizonul stimuleză gluconeogeneza, crește nivelul de glucoză din sânge,

crește nivelele plasmatice de aminoacizi și acizi grași liberi. Acest substrat
metabolic crește activitatea energetică cardiacă.

Ambii hormoni intervin în reacția emotională și de stres, crescând activitatea

cardiacă.

3.6.3. Insulina

Stimuleză difuzia facilitată a glucozei în celulele miocardice prin activarea

glucokinazei, care fosforilează glucoza și o introduce în celule. Insulina
stimulează utilizarea acizilor grași pentru a produce energie. Crește
transportul activ de aminoacizi în celule și activează mARN-ul pentru a
forma noi proteine.

3.6.4. Glucagonul

Glucagonul stimulează gluconeogeneza din glicerol, mobilizează acizii grași

din țesutul adipos și utilizează acești acizi grași pentru a produce energie.

Insulina și glucagonul prin efectele metabolice cresc forța de contracție

miocardică.

3.6.5. Funcția endocrină a celulelor miocardice

Atriile sunt capabile să secrete substanțe reglatoare cum ar fi peptidul

natriuretic atrial care crește eliminarea Na+, ca răspuns la creșterea PA.
Peptidul natriuretic atrial este sintetizat în miocardul atrial în urma distensiei

195
acestuia, dar mai este eliberat și de catecolamine, endoteline sau ADH. Un
alt polipetid asemănător numit urodilatinul este sintetizat la nivel renal și are
rol de eliminare de apă și electroliți. Peptidul natriuretic cerebral este
secretat în creier și ventriculi la pacienți cu hipertrofie ventriculară sau
insuficiență cardiacă.

Fig. 3.15.Acțiunile cardiovasculare ale peptidului natriuretic atrial.

196
 CAPITOLUL 4

DEBITUL CARDIAC

Remus Ioan Orăsan

Meda Sandra Orăsan

Obiective educționale

După parcurgerea acestui capitol, studentul va putea să:

-definească debitul cardiac:

-enumere factorii de care depinde debitul cardiac:

-arate care sunt factorii reîntoarcerii venoase

-indice cum are loc adaptarea de durată a inimii la efort

-prezinte variațiile fiziologice ale debitului cardiac

-explice hipertrofia miocardică

-descrie circulația coronariană: artere, capilare, vene

-sa arate particularitățile circulației coronariene

-descrie debitul sanguin coronarian

-explice factorii reglatori ai circulației coronariene: factorii fizici, chimici,

nervoși, hormonali, reflexi.

197
4.1. Debitul cardiac: sau minut-volumul inimii

Este volumul de sânge aruncat în mica și marea circulație de un ventricul,

într-un minut. Debitul cardiac al celor 2 ventricule este egal dar pot apărea
diferențe pentru scurte perioade de timp:

De exemplu afluxul venos crescut în inima dreaptă se echilibrează prin

mecanismul intrinsec Frank-Starling. Debitul cardiac are valoare de: 5,6
L/min, fiind la femei mai mic: 4,9L/min

Pentru că debitul cardiac este influențat și de indexul de masă corporală

(BMI), în practica medicală se utilizează și exprimarea în index cardiac: 3,0-
3,2 L/m2/min, (mai exactă pentru că ține cont de necesitățile tisulare ale
individului).

În condiții normale (nestresante) debitul cardiac este controlat în totalitate de

factori periferici care determină reîntoarcerea venoasă. Dacă întoarcerea
venoasă este mai mare decât posibilitatea inimii de a pompa acest sânge,
inima devine factorul limitator pentru creșterea debitului cardiac.

Debitul cardiac este influențat de 2 factori:

1. Frecvența cardiacă: depinde de activitatea simpatică

2. Debitul sistolic ce depinde de reîntoarcerea venoasă, volumul diastolic
final și întinderea inițială a lungimii fibrelor miocardice (legea Frank-
Starling).

Debitul cardiac este cantitatea de sânge ejectată în aortă și în artera

pulmonară, în fiecare minut de către inimă.

Debitul cardiac =Volumul sistolic x Frecvența cardiacă/min

198
Debitul cardiac variază în condiții de repaus sau de activitate și este
modificat de următorii factori:

- de nivelul bazic al metabolismul corpului

- dacă persoana efectuează un exercițiu fizic

- vârsta persoanei respective

- greutatea persoanei respective

4.1.1. Factorii ce controlează debitul cardiac

Inima nu este factorul primordial de control al debitului cardiac. Factorii

circulatori periferici care reîntorc sângele la inimă sunt factorii primordiali.

De ce? Pentru că inima are un mecanism propriu (intrinsec), automat, care îi

permite să pompeze tot sângele care curge din venele mari în atriul drept.

Debitul cardiac depinde de :

Frecvența cardiacă: Volumul sistolic:

Activitatea simpatică (NA) Mecanismul Frank-Starling

Hormoni Volumul diastolic final

Nivelul de activitate fizică Reîntoarcerea venoasă

Vârsta Dimensiunea inimii

Sexul individului

Presarcina și postsarcina

199
Mecanismul reîntoarcerii venoase reprezintă fluxul de sânge care revine la
inimă si este unul dintre cei mai importanți factori ce influențează volumul
sistolic și debitul cardiac. Este determinat de 5 factori:

1. gradientul presiunii venoase: cel mai important factor al întoarcerii

venoase

2. gravitația: -drenează spre inimă sângele de la cap și gât

-repartizează mai mult sânge în membrele inferioare

3. pompa musculară care acționează în membrele inferioare

4. pompa respiratorie toracică: ce acționează în inspirație

5. aspirația cardiacă: ce mărește spațiul atrial, în contracția izotonică a

ventriculului, creeând „vidul postsistolic”

4.1.1.1. Gradientul de presiune venoasă

Întoarcerea venoasă la inimă din teritoriile venoase este determinată de un

gradient de presiune (10mmHg) între:

-presiunea venoasă periferică (PVP) = 15 mmHg

-presiunea în atriul drept ( PRA) = 0 mmHg

-rezistența vasculară venoasă RV = foarte mică

Mici schimbări în presiunea venoasă periferică sau în presiunea atriului drept

determină schimbări mari la %, în gradientul de presiune și în revenirea
sângelui la inimă.

De exemplu în inspirație PRA scade cu câțiva mmHg în torace, iar PVP

crește ușor în abdomen.

200
Mărirea gradientului venos de presiune aduce mai mult sânge la inimă.

Fig.4.1 Presiunea venoasă centrală și periferică

4.1.1.2. Gravitația

Efectul gravitației asupra întoarceri venoase pare paradoxal. Când o persoană

se ridică în ortostatism presiunea atrială dreaptă va scădea, iar presiunea
venoasă în membrele inferioare va crește. Acest lucru crește gradientul de
presiune venoasă, cu toate că randamentul venos scade în mod paradoxal.
Scăderea TA sistemice este mai mare decât a presiunii în A dr. Debitul
cardiac scade și apare un reflex baroreceptor, de creștere a frecvenței
cardiace.

201
 Fig. 4.2.Efectul gravitației asupra repartiției sângelui venos

4.1.1.3. Pompa musculară

Este reprezentată de contracția ritmică a musculaturii membrelor inferioare

în activități locomotorii normale cum ar fi alergat, mers pe jos sau înot.
Pompa musculară promovează întoarcerea venoasă și pomparea cardiacă
mai bună, iar repartiția sângelui se face altfel în perioadele de odihnă sau de
activitate musculară.

Fig. 4.3.Efectul pompei musculare asupra întoarcerii sângelui venos

202
 a. Activitatea fizică

Exercitiul fizic crește întoarcerea venoasă prin creșterea frecvenței și a

debitului cardiac. Vasele mușchiului scheletic, plămânului și inimii se dilată
crescându-le debitul sanguin. Crește ritmul respirator și acțiunea pompei
toracice. Crește pompa mușchiului scheletic.

b. Inactivitatea

În repaus fizic presiunea venoasă singură nu poate readuce sângele în atriul

drept. În condiții de ortostatism prelungit debitul cardiac poate să scadă și să
producă amețeli și sincope. Prevenirea lor se poate realiza prin tensionarea
musculaturii scheletice, activarea pompei musculare scheletice. Piloții de
aparate supersonice poartă costume de presiune.

Repartiția debitului cardiac în:

Repaus Efort fizic moderat

Mușchi: 1000 ml/min (20%) 12.500 ml/min (71%)

Digestiv: 1350 ml/min (27%) 600 ml/min (3,4%)

Renal: 1100 ml/min (22%) 600 ml/min (3,4%)

Cerebral: 700 ml/min (14%) 750 ml/min (4,3%)

Cutanat: 300 ml/min (6,0%) 1900 ml/min (10,9%)

Coronarian: 200 ml/min (4,0%) 750 ml/min (4,3%)

4.1.1.4. Pompa respiratorie

Inspirația și expirația produc modificări de presiune în cavitatea toracică. În

expirație crește presiunea intratoracică la 6 mmHg, aceasta comprimă venele
intratoracice.

203
În inspirație diafragma se aplatizează, presiunea intraabdominală devine 2
mmHg, apasă asupra organelor interne, comprimă venele aducând mai ușor
sângele în atriul drept. În inspirație scade presiunea în atriul drept.

4.1.1.5. Aspirația cardiacă

Inima are rol în propria umplere cu sânge:

-în sistola ventriculară, în faza de ejecție izotonică

-planșeul AV coboară spre vârful ventricular

-cavitatea atrială crește și scade presiunea intraatrială

-la 0 mmHg sau chiar -2 mmHg: vidul postsistolic

-crește returul venos spre inimă

4.2 Adaptarea de durată a inimii la efort

Mușchiul cardiac devine mai gros și mai puternic după efort prin hipertrofie.
Inima devine mai puternică și poate pompa mai mult sânge cu mai puțin
efort.

Volumul sistolic este de 100 ml, iar debitul cardiac variază în funcție de
efortul depus și anume: 7-10 L/min (efort moderat), 20-30 L/min (efort
intens) și 35L/min (efort istovitor).

Frecvența cardiacă scade în efort determinând bradicardie. Scade presiunea

arterială, iar volumul diastolic final este de 190 ml.

Variațiile fiziologice ale debitului cardiac au loc în efortul fizic, digestie, în

reacții de termoreglare, graviditate, în emoții și în transfuzii sanguine.

204
4.2.1. Hipertrofia miocardică

-greutatea inimii la sportivii antrenați ajunge la 500-1000 g (de la 300 g)

-fibrele musculare: -numărul lor ramâne constant:

-volumul fibrelor crește: -neantrenați=15 um

-antrenați=25-30 um

-lungimea fibrelor crește prin noi sarcomere

-la adult: -fiecare fibră miocardică este însoțită de un capilar

-la hipertrofici numărul capilarelor nu se modifică

-la copii:1 capilar deservește 4-5 fibre miocardice, oboseala lor rapidă

Fig. 4.3. Hipertrofia ventriculară stângă

Prin îngroșarea fibrelor miocardice distanța capilar-miocit crește afectând

aprovizionarea cu O2, dar este afectată și cuplarea excitație cu contracția.

205
Hipertrofia miocradică este realizată de STH, TSH și testosteron, iar
prelungirea hipertrofiei miocradice determină, în timp, insuficiența cardiacă.

În timpul efortului fizic crește debitul cardiac dar și:

-consumul de O2/min de la 250 ml/min la 5,5 L/min, de 20 ori
-diferența A-V crește de la 50ml/min la 140 ml/min, de 3 ori
-coeficientul de utilizare a O2 la nivel tisular: cantitatea de O2
eliberată în țesuturi de fiecare 100 ml sânge=7 ml de O2 (în efort
crește la 12%).

De fapt fară acești 3 factori, debitul cardiac nu ar putea să ajungă la 30-35

l/min. Creșterea debitului cardiac în efort se face prin mecanisme nervoase,
foarte prompte, dar și prin mecanisme umorale, mai vechi filogenetic și care
intervin mai lent.

4.2.2. Mecanismul nervos

Acționează cu anticipație pentru modificarea debitului cardiac, de exemplu la

alergătorii la care li se dă startul, dar sunt imediat opriți le crește debitul
cardiac deși ei nu au alergat. Explicația este ca simpaticul adrenergic care
crește frecvența cardiacă, crește forța de contracție cardiacă, determină
vasoconstricție în circulația splanhnică, cutanată, pulmonară (autotransfuzie)
cu un aflux crescut de sânge spre inima dreaptă.

În efortul fizic debitul cardiac crește prin activarea sistemului simpatic

colinergic care determină vasodilatație în musculatura scheletică și crește
întoarcerea venoasă. Este cel mai important factor ce determină creșterea
debitului cardiac în efort (fără creșterea TA). Vasodilatația apare la 5-15 s de
la începerea efortului.

206
4.2.3. Mecanismul umoral

Intensificarea metabolismului formează cataboliți activi: acid lactic, piruvic,

CO2 cu acțiune directă asupra capilarelor determinând vasodilatație și
indirect declanșează reflexul de nutriție Hess (efect local, vasodilatator).

Vasodilatația asigură trecerea cu ușurința a sângelui din sistemul arterial în

cel venos, favorizând creșterea debitului cardiac. Sângele din musculatura
activă antrenează cataboliți spre centrii adrenalino- secretori, amplificând
efectul simpatic. Contracția musculaturii abdominale antrenează sângele din
abdomen, spre inimă.

4.3. Debitul cardiac în digestie

În digestie debitul cardiac crește cu 30% în primele 3 ore prin:

x vasodilatația tubului digestiv

x facilitarea trecerii sângelui din artere în vene
x absorbția de lichide ce determină creșterea volumului sanguin
x aparatul digestiv primește 1350 ml sânge (27%) din debitul cardiac,
în repaus
x aparatul digestiv primește doar 600 ml sânge (3,4 %) din debitul
cardiac, în efortul fizic

4.4. Adaptarea la cald

Adaptarea la cald modifică debitul cardiac și redistribuie fluxul sanguin.

Debitul cardiac creste cu 30%, la 30 grade celsius, prin vasodilatație
periferică. Tensiunea arterială sistolică scade cu creșterea temperaturii
externe.

207
Atenție: efectuarea efortului fizic la cald, poate depăsi capacitatea de
adaptare a individului.

Adaptarea la cald poate fi deficitară la vârstnici.

Circulația sângelui în piele crește pentru a elimina căldura. Transpirația

abundentă apare când temperatura pielii ajunge la 32 grade Celsius.

4.5. Adaptarea la frig

Adaptarea la frig crește debitul cardiac, dar numai în faza frisonului termic.
Se mărește vâscozitatea sângelui. Crește rezistența vasculară periferică,
crește tensiunea arterială si apare tendință la HTA, crește lucrul mecanic
efectuat de inimă.

În urma adaptării la fig crește și necesarul de O2 și substanțe nutritive pentru

inimă, apar bolile ischemice: angina pectorală, infarctul miocardic și
insuficiența cardiacă.

4.6. La gravide

La femeile însărcinate crește debitul cardiac din luna III cu 30-40% datorită
circulației placentare, crește volumul plasmatic și afluxul venos.

4.7. În emoții

În emoții debitul cardiac crește cu 50-100% datorită secreției de adrenalină.

4.8. După transfuzii

Întoarcerea venoasă mărită determină creșterea debitului cardiac.

208
4.9. Circulația coronariană

Circulația coronariană asigură irigația și nutriția inimii. Mușchiul cardiac

este alimentat de 2 artere coronare: dreaptă și stângă, ambele artere pornesc
din sinusuri, în spatele cuspizilor valvelor aortice.

4.9.1. Artera coronară dreaptă

Artera coronară dreaptă este mai mică decât cea stângă. Ea pornește din
sinusul coronar anterior, între trunchiul pulmonarei și auriculul drept si se
termină prin anastomoze cu artera coronară stângă

Artera coronară dreaptă are ramuri:

x mari: arterele marginale și post-ventriculare

x mici: atrială dreaptă, infundibulară, nodală și terminală

Fig. 4.4. Artera coronară stângă și dreaptă, privire anterioară

209
4.9.2. Artera coronară stangă se distribuie în:

-atriul stâng
-ventricule: cea mai mare partea a ventriculului stâng cu excepția zonei
proximale a adânciturii interventriculare posterioare, o mică parte a
ventriculului drept, zona interventriculară anterioară: partea anterioară a
septului interventricular și o parte a ramurii stângi din fascicolul AV.

4.9.3. Circulația colaterală

Există anastomoze între cele 2 artere coronariene, în miocard, între ramurile

cu diametru cuprins între20-250 um. Există și anastomoze extracardiace:
arterele coronare se pot anastomoza cu:
-vasa vasorum a aortei
-vasa vasorum a arterei pulmonare
-arterele toracice interne
-arterele bronșice
-arterele frenice

Ele se deschid în urgențe, când sunt blocate arterele coronare mari.

4.9.4. Artere coronare dominante

Artera coronară care se ramifică în artera interventriculară posterioară și

determină dominanta coronariană. Dacă artera interventriculară posterioară
provine din artera coronară dreaptă =dominanta este dreaptă. Dacă provine
din artera coronara stângă =dominanta este stângă. Dacă artera
interventriculară posterioară este irigată atât de coronara deaptă cât și stângă,
atunci vorbim de co-dominantă.

210
Arterele coronare pot fi:

-mari: arterele coronare epicardiale, ce se găsesc chiar la suprafață și conduc

sângele cu puțină rezistență.

-mici: coboară în miocard și sunt de 2 tipuri: vase subepicardice și vase

subendocardice. Acestea sunt vasele de rezistență ale inimii și își schimbă
diametrele pentru a putea regla debitul coronarian.

4.9.5. Venele inimii

Dernajul venos al inimii se face prin 3 circuite:

1. Sinusul coronar drenează venos cea mai mare parte a inimii. Acesta se
termină în peretele posterior al atriului drept și este alimentat de vena
cardiacă mare, mijlocie și mică.

2. Vena cardiacă anterioară este formată din 3-4 vene mici și se deschide în
atriul drept.

3. Venae cordis minime mai sunt numite și tebesiene. Sunt vene mici situate
în toate cele 4 cavități cardiace.

Fig. 4.5. Venele inimii

211
4.9.6. Particularitățile circulației coronariene

Irigația cordului se face în diastolă deoarece activitatea sa contractilă jenează

propria perfuzie, prin comprimarea vaselor coronariene în sistolă (mai ales în
ventriculul stâng). Adaptarea la solicitări se face numai prin creșterea
debitului sanguin local, fără variații ale extracției O2 din sânge.

De ce? Miocardul extrage din sângele arterial peste 70% din O2-ul
oxihemoglobinei, de 3-7 ori mai mult decât alte țesuturi.

Reglarea debitului coronarian este facută de metaboliți prin autoreglare.

Vasele coronariene sunt predispuse la infarct și ischemie, datorită degenerării
și aterosclerozei (30%).

Fig. 4.6. Modificarea debitului coronarian în funcție de fazele ciclului

cardiac
212
4.10. Debitul sanguin coronarian

În repaus este de 225 ml/min, adică 70-80 ml/100 g miocard/min, adică 4-5%
din debitul cardiac total. În efortul fizic poate crește la 2000 ml/min, adică de
10 ori.

Factorii care influențează debitul coronarian sunt: fizici, chimici, nervoși,

hormonali, reflexi.

4.10.1. Factorii fizici

1. Presiunea sanguină aortică: în special cea diastolică influențează debitul

coronarian. De ex. când scade presiunea diastolică, în aorta (șoc, stenoză
aortică) scade și debitul coronarian.

Debitul scade mai mult în regiunile endocardice și mai puțin în zonele

epicardice.

2. Ritmul cardic: în tahicardia paroxistică, scade diastola și umperea cardică

și de aceea scade și debitul coronarian.

3. Debitul cardiac crescut conduce la creșterea presiuni sanguine în aortă. Se

declanșează un reflex vagal, vasoconstrictor, urmat de o vasodilatație
compensatorie, care crește debitul coronarian.

Debitul coronarian stâng este minim în sistola, în faza izovolumetrică și

maxim în diastolă, în faza de relaxare izovolumetrică.

4.10.2. Factorii chimici

1. Metabolici:
-creșterea metabolismului cardiac scade tensiunea O2 (hipoxie locală)
-crește CO2, K+, acidul lactic și adenozina în mușchiul cardiac

213
Acești factori determină vasodilatație și creșterea debitului coronarian.

Hipoxia este cel mai eficient vasodilatator prin:

x acțiune directă asupra vaselor coronariene
x eliberare de substanțe chimice: adenozina din ATP

2. Medicamente: nitriți, aminofilina, cofeina au efect vasodilatator și cresc

debitul coronarian.

4.10.3. Factorii nervoși

1.Efectul direct:

-vagul are o distribuție rară pe coronare și determină o vasodilatație ușoară

-simpaticul: -în vasele coronare există receptori alfa și beta

-stimularea lor determină o vasoconstricție ușoară

2. Efectul indirect este mult mai important

-simpaticul crește ritmul și contractilitatea miocardică, astfel crește

metabolismul miocardic, cu dilatarea vaselor coronare

-creșterea debitului coronar este proporțională cu necesarul metabolic

4.10.4. Factorul hormonal și reflex

1. Tiroxina crește metabolismul cardiac și debitul coronarian.

2. Vasopresina sau ADH-ul determină vasoconstricție coronarină și scade

debitul coronarian.

214
Reglarea reflexă:

1. Reflexul Anrep: în efortul fizic întoarcerea venoasă amplă crește presiunea

în atriul drept și crește reflex debitul coronarian.

2. Reflexul gastro-coronarian: denstinderea stomacului datorită unei mese

copioase, determină o vasoconstricție coronariană.

4.10.5. Autoreglarea coronariană

Dacă există o schimbare subită a presiunii aortice rezistență vasculară

coronariană se modifică în câteva secunde.

Pentru a menține în miocrad un debit constant, autoreglarea coronariană se

poate explica prin 2 teorii:

1. teoria miogenă: -întinderea vaselor coronariene determină o creștere a

presiuni arteriale, care determină constricția vaselor

coronare

2. teoria chimică: -scăderea presiunii de perfuzie eliberează adenozina, care

determină vasodilatație și crește debitul coronarian.

3. EDRF: factorul de relaxare a endoteliului se eliberează în hipoxie, după

efortul fizic și determină o vasodilatație coronariană.

215
Fig. 4.7. Factorii reglatori ai debitului coronarian

216
Bibliografie

Dorofteiu M., Mecanismele homeostaziei sanguine, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989

Ganong W.F., Review of Medical Physiology, Appleton & Lange, Norwalk, 2005

Guyton C.A., Hall J.E., Précis de physiologie médicale, Saunders, Philadelphia,

2011.
Orăsan Remus, Fiziologia sistemului endocrin, Editura Intercredo, Deva 2001

http://www.cvpharmacology.com/cardioinhibitory/beta-blockers

https://www.studyblue.com/notes/note/n/11-14-2011-autonomic-nervous-system-
1/deck/1498249

http://www.slideshare.net/onlyuforu3/coronary-circulation-20774729

https://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_output#Related_measurements

http://www.slideshare.net/shabeelpn/heart-3614611

http://www.slideshare.net/drbskamble/autonomic-nervous-system-ppt

http://slideplayer.com/slide/4480821/

http://cvphysiology.com/Cardiac%20Function/CF008

http://www.slideshare.net/tariqabdulla/heart-physiology-schleich

http://slideplayer.com/slide/6873715/

http://www.slideshare.net/magician008/the-cardiovascular-system-and-physiology-
of-heart?next_slideshow=1

http://www.slideserve.com/calvin/cardiac-output-venous-
return/?utm_source=slideserve&utm_medium=website&utm_campaign=auto+relat
ed+load

217
http://www.slideserve.com/emele/control-of-cardiac-output

http://www.slideserve.com/obelia/cardiac-output-it-s-regulation-and-control-of-
cardiac-
function/?utm_source=slideserve&utm_medium=website&utm_campaign=auto+rel
ated+load

http://slideplayer.com/slide/9744460/

http://slideplayer.com/slide/8717474/

http://slideplayer.com/slide/3254607/

218
PARTEA A III-A
HEMODINAMICA
 CAPITOLUL 1

ORGANIZAREA APARATULUI CIRCULATOR

Gabriela Adriana Filip

Obiective educaţionale

După parcurgerea acestui capitol studentul va putea să:

-explice modul de organizare a aparatului circulator

-definească factorii care guvernează curgerea sângelui în vase

-definească factorii de care depinde presiunea sanguină

-explice mecanismele de reglare ale presiunii arteriale

-arate particularitățile circulației sângelui în diferite teritorii vasculare

-explice cum se realizează schimburile de substanțe la nivelul capilarelor

-să definească particularitățile curgerii sângelui în vene și a limfei in vasele

limfatice

1.1. Introducere

Hemodinamica studiază factorii ce întreţin, modifică şi reglează circulaţia

sângelui în vase. Aparatul circulator este format din inimă, artere, capilare şi
vene. Cele trei categorii de vase sunt dispuse în două circulaţii distincte:
circulaţia sistemică sau marea circulaţie şi circulaţia pulmonară sau mica
circulaţie, fiecare cu o reţea proprie de structuri vasculare. Sângele pompat
de ventricule în artere ajunge în arteriole, apoi în capilare, venule, vene şi se
reîntoarce la atrii. Arterele transportă sânge oxigenat în marea circulaţie şi
220
neoxigenat în mica circulaţie pe când venele transportă sânge neoxigenat în
marea circulaţie şi oxigenat în mica circulaţie. Capilarele participă la nivelul
ţesuturilor la schimburile de gaze, substanţe nutritive şi cataboliţi ce au loc
între sânge şi lichidul interstiţial. Dimensiunea vaselor sanguine şi
caracteristicile lor histologice variază, variaţii ce au consecinţe importante
asupra proprietăţilor lor de rezistenţă şi capacitanţă. Aparatul circulator
îndeplineşte mai multe funcţii: distribuie substanțe nutritive, transportă și
schimbă CO2 cu O2, reglează temperatura corpului, previne infecțiile, etc.

Aparatul circulator cuprinde două sisteme: sanguin şi limfatic, vasele acestor

sisteme având în structura lor trei tunici: intima la interior şi tunica externă
sau adventiţia la exterior, între ele fiind dispusă tunica medie.

1.2. Organizarea aparatului circulator

Se descriu trei tipuri majore de vase sanguine: artere, capilare și vene. În

timpul contracțiilor cardiace inima împinge sângele în arterele mari iar de
aici el trece succesiv în artere de dimensiuni din ce în ce mai mici până în
arteriole, vase din care se desprind, la nivelul organelor și țesuturilor,
capilarele. Capilarele drenează sângele în venule, cele mai mici vene, și apoi
în vene din ce în ce mai mari, pentru ca, în final, venele cele mai largi să se
deschidă în atrii. Totalitatea vaselor din organismul uman însumează peste
100.000 km lungime.

Peretele vaselor sanguine, cu excepția celor mai mici vase, este alcătuit din
trei straturi sau tunici distincte ce delimitează un spațiu central pe unde se
deplasează sângele, spațiu numit lumen. Tunica internă sau intima vine în
contact intim cu sângele din lumen și conține un endoteliu ce se continuă cu
endocardul de la nivelul inimii. Este alcătuită din celule plate ce formează o
suprafață ce minimizează fricțiunile apărute în timpul curgerii sângelui. În

221
vasele cu un diametru mai mare de 1 mm, sub endoteliu, se găsește un strat
subendotelial format dintr-o membrană bazală și țesut conjunctiv liber ce are
rol de susținere.

Tunica medie sau mijlocie este alcătuită din celule musculare netede și fibre
elastice. Activitatea musculaturii netede este reglată de fibre nervoase
vasomotorii simpatice ale sistemului nervos autonom și de numeroase
substanțe chimice. În funcție de nevoile organismului la un moment dat,
reglarea presupune vasoconstricție sau vasodilatație, procese importante care
condiționează rolul critic al tunicii medii în reglarea fluxului sanguin și a
presiunii sanguine în organe. Stratul extern al peretelui sanguin sau tunica
externă numită și adventiție este formată din fibre de colagen ce protejează
vasele de structurile înconjurătoare (Figura 1.1). Este infiltrată cu fibre
nervoase, vase limfatice și, în venele mari, conține și o rețea de fibre elastice.
În vasele mari adventiția conține o rețea fină de vase sanguine numită vasa
vasorum, cu rol în nutriția structurilor externe ale peretelui vascular.
Substanțele nutritive sunt preluate direct din sângele existent în lumen. Cele
trei tipuri de vase sanguine variază ca lungime, diametru și grosime a
peretelui vascular.

1.1.1. Sistemul arterial

Arterele sunt vase care transportă O2 și nutrienți de la inimă la țesuturi, au

structură elastică şi au rol în menţinerea presiunii arteriale. Din punct de
vedere histologic conțin cele trei straturi: intima alcătuită din endoteliu,
media din mușchi neted și fibre elastice, şi adventiția din fibre de colagen.
După mărime se descriu trei tipuri de artere: artere mari sau de tip elastic,
artere medii sau musculare şi artere mici sau arteriole.

222
1.1.1.1. Arterele elastice

Figura 1.1 – Structura peretelui vascular al arterelor mari, medii și

arteriolelor, venelor mari, medii și venulelor (grafica Paul Al Jawabra)

Arterele elastice sunt arterele cu cel mai gros și mai elastic perete vascular,
diametrul fiind cuprins între 1 - 2,5 cm și conduc sângele de la inimă la

223
arterele medii, musculare, motiv pentru care se mai numesc artere de
conducere. Se caracterizează prin viteză mare de curgere a sângelui, presiune
crescută și, datorită lumenului larg, au cea mai mică rezistenţă la curgere.
Pentru a face față presiunii pulsatile, crescute, a inimii conţin o cantitate de
elastină mai mare decât alte vase sanguine. Sunt considerate rezervoare de
presiune deoarece sunt foarte distensibile, adică se destind odată cu ejecția
sângelui și apoi revin la normal. Datorită acestui fapt, curgerea sângelui este
continuă chiar dacă activitatea inimii este ritmică. În ateroscleroză scade
elasticitatea arterelor mari şi ca urmare presiunea arterială creşte. Deși conțin
în structura peretelui și fibre musculare netede nu răspund la stimuli prin
vasoconstricție. Sunt reprezentate de arterele mari din apropierea inimii,
respectiv de aortă şi ramurile sale.

1.1.1.2. Arterele musculare

Arterele musculare sau arterele de distribuție au diametru cuprins între 1 - 6

mm, asigură aprovizionarea ţesuturilor cu sânge, au tunica medie bine
reprezentată, conțin puține fibre elastice, prezintă vasomotricitate şi sunt mai
puţin distensibile.

1.1.1.3. Arteriolele

Arteriolele sunt arterele cele mai mici, au un diametru cuprins între 0,3 mm
și 10 μm și practic aparţin microcirculaţiei, având rolul de a regla debitul
sanguin în capilare. Arteriolele prezintă mai multe straturi de fibre musculare
netede de a căror contracţie şi relaxare depinde irigaţia ţesutului respectiv.
Constituie vasele de rezistenţă din marea circulaţie şi sunt responsabile de
50% din rezistenţa periferică; presiunea arterială la acest nivel se reduce cu
50-55 mmHg.

224
Arteriolele au rolul de a menţine constantă presiunea arterială. Astfel,
musculatura pereţilor arteriali este tonic activă datorită inervaţiei bogate în
fibre simpatice adrenergice. Receptorii adrenergici α1 sunt prezenţi la nivelul
arteriolelor din teritoriul cutanat şi splanhnic iar activarea lor determină
contracţia musculaturii netede vasculare, cu micşorarea diametrului vascular
şi creşterea rezistenţei la curgerea sângelui. Receptorii β2 adrenergici sunt
prezenţi în pereţii arteriolelor din muşchii scheletici iar activarea lor
determină relaxarea musculaturii netede vasculare, creşterea diametrului şi
scăderea rezistenţei la fluxul sanguin. Astfel, arteriolele sunt vasele cu cea
mai mare rezistenţă la curgere şi locul unde această rezistenţă poate fi
modificată prin modificarea inervaţiei simpatice sau sub acţiunea
catecolaminelor ori a altor substanţe vasoactive.

Arteriolele aparțin microcirculației, o reţea vastă de vase, cu diametrul sub

100 micrometri, aşezată în serie sau paralel între artere şi vene.
Microcirculația este alcătuită din arteriole, metaarteriole, capilare şi venule.
Metarteriolele sau arteriole terminale se deosebesc de arteriole prin faptul că
au un singur strat muscular dispus discontinuu, au diametru de 10 - 15
micrometri şi se continuă cu capilarele.

1.1.2. Capilarele

Capilarele sau vasele de schimb sunt cele mai mici vase sanguine. Se gasesc
răspândite printre celule, la distanţă de 20 – 30 micrometri de acestea şi
intervin în schimbul de substanţe între sânge şi lichidul interstiţial. Capilarele
au un perete subţire şi diametru cuprins între 8 - 10 micrometri, dimensiune
ce permite eritrocitelor să treacă doar prin modificarea formei celulei.
Lungimea capilarelor este de aproximativ 1 mm iar la locul de emergenţă
musculatura circulară se îngroaşă şi formează un sfincter precapilar. Cele
mai multe țesuturi prezintă o rețea capilară bogată dar există și organe slab

225
vascularizate cum sunt tendoanele și ligamentele. Cartilajele și epiteliile sunt
lipsite de capilare dar primesc substanțele nutritive din vasele sanguine
dispuse în țesutul conjunctiv din vecinătate. Cornea, care este avasculară, și
cristalinul primesc substanțele nutritive din umoarea apoasă.

Sunt formate dintr-un singur strat de celule endoteliale dispus pe o

membrană bazală iar pe suprafaţa externă prezintă celule asemănătoare
celulelor musculare netede, numite pericite care, datorită proprietăţilor
contractile, pot influenţa diametrul capilar. Au rol esențial în schimburile de
substanţe (gaze, substanţe nutritive, hormoni) între sânge şi lichidul
interstiţial. La microscopul electronic se disting trei tipuri de capilare:
capilare de tip continuu, capilare fenestrate şi capilare sinosoide sau capilare
discontinui (Figura 1.2).

1.1.2.1. Capilare de tip continuu

Capilarele de tip continuu se găsesc în piele, muşchi scheletici, miocard şi

plămân şi au peretele format dintr-un strat de celule endoteliale, mai bombate
în regiunea nucleului, dispuse pe o membrană bazală, cu grosime de 50 - 60
nm, învelită la exterior de celule periteliale ce aparţin sistemului
reticulendotelial. Sunt cele mai comune tipuri de capilare și se numesc așa
deoarece celulele endoteliale sunt unite între ele prin joncțiuni strânse care
mențin peretele lor continuu.

226
 Figura 1.2 – Capilare de tip continuu, fenestrat și discontinuu
(grafica Paul Al Jawabra)

Cu toate acestea, joncțiunile strânse pot fi adesea incomplete și crează spații

de 6 - 7 nm între celule, numite fante intercelulare. Lichidele, ionii şi
moleculele hidrosolubile străbat capilarele prin aceste spaţii intercelulare.
Celulele endoteliale conțin în citoplasmă vezicule de pinocitoză ce asigură
transportul lichidelor prin peretele capilar.

Celulele endoteliale şi cele periteliale conțin de asemenea proteine

contractile care au rolul de a permite modificarea formei celulelor şi
modificarea permeabilităţii capilare. Capilarele de tip continuu se găsesc cu
preponderenţă la nivel cerebral unde formează o barieră de tip special numită
barieră hematoencefalică. Aceasta este o structură unică deoarece joncțiunile
strânse dintre celule sunt complete și asigură în acest fel o permeabilitate
redusă a barierei.

227
1.1.2.2. Capilare de tip fenestrat

Capilarele fenestrate se deosebesc de capilarele continui prin faptul că au în

citoplasma celulelor endoteliale pori ovali sau fenestre. O membrană delicată
sau o diafragmă, formată prin condensarea laminei bazale, acoperă aceste
fenestre. Celulele sunt dispuse pe o membrană bazală continuă iar celulele
periteliale sunt slab reprezentate. Sunt mult mai permeabile pentru fluide și
substanțe de dimensiuni mici decât capilarele continui. Substanţele care
străbat capilarele fenestrate străbat practic doar membrana bazală. Ele se
găsesc în rinichi, intestin, plexurile coroide, corpii ciliari şi glandele
endocrine, structuri unde se desfășoară procese active de absorbție și filtrare
(în intestin trec nutrienți în organele endocrine hormoni iar în rinichi plasma
sanguină este filtrată rapid).

1.1.2.3. Capilare de tip discontinuu sau sinusoide

Capilarele discontinui au structură complet modificată, au perforat atât

endoteliul cât şi membrana bazală, iar pericitele sunt slab dezvoltate. Ele se
găsesc în ficat, glandele suprarenale şi în organele hematoformatoare
(maduva osoasă, splină). Între celulele endoteliale sunt joncțiuni mai puține
și mai multe fante intercelulare decât în cazul capilarelor continui. Această
adaptare structurală permite moleculelor de dimensiuni mari și chiar
celulelor sanguine să treacă din sânge în țesuturile din jur. În ficat, endoteliul
sinusoidelor este discontinuu și este tapetat cu macrofage stelate (macrofage
hepatice) care îndepărtează și distrug bacteriile. În splină, fagocitele
localizate în afara sinusoidelor prezintă expansiuni ale citoplasmei ce
pătrund în fantele intercelulare până în lumen și în felul acesta pot asigura
fagocitoza particulelor străine din sânge. În plus, în aceste capilare, circulația

228
sângelui este foarte lentă asigurând astfel timpul necesar realizării procesului
de fagocitoză.

1.1.2.4. Patul capilar

Capilarele nu funcționează independent ci formează o rețea capilară care, la

nivelul întregului organism, se numește pat capilar. Patul capilar cuprinde
două categorii de vase capilare: şunturile vasculare, vase scurte ce pleacă din
patul capilar și conectează direct arteriolele cu venulele şi capilarele
adevărate, adică adevăratele vase de schimb. Acestea sunt în număr de 10 -
100 /pat capilar, în funcție de organ sau țesut. Capilarele adevărate prezintă
la originea lor o aglomerare de fibre musculare netede ce acționează ca o
valvă și are rol în reglarea fluxului sanguin în capilare, manșon numit
sfincter precapilar. Din arteriola terminală sângele poate intra atât în
capilarele adevărate cât și în șunturile vasculare. Astfel, dacă sfincterele
precapilare sunt deschise, sângele trece în capilarele adevărate și ia parte la
schimburile cu țesuturile. Dacă sfincterele sunt contractate sângele trece prin
șunturi și scurtcircuitează celulele.

Circulaţia capilară nu are caracter continuu ci este intermitentă, adică este

prezentă în anumite zone şi în altele este inchisă iar după un anumit interval
de timp zonele cu circulatia inchisă se deschid iar cele active sunt obstruate,
fenomen numit vasomoțiune. Procesul se datorează vasomotricităţii şi se
explică prin contracţia şi relaxarea alternativă a sfincterelor precapilare sau a
metaarteriolelor.

Tonusul sfincterelor precapilare se modifică sub influenţa unor factori

umorali şi nervoşi, cei mai importanţi fiind hipoxia şi cataboliţii locali, cu
efect vasodilatator, şi impulsurile simpatice cu efect vasoconstrictor. De
exemplu, în timpul digestiei, capilarele adevărate sunt deschise pentru a

229
primi produșii de digestie în timp ce, în perioadele interdigestive, unele
capilare sunt închise. Un alt exemplu este situația din mușchi în timpul
efortului fizic. Sângele în acest caz este dirijat dinspre organele digestive
spre mușchii scheletici și explică de ce efortul fizic susținut imediat după
masă determină crampe abdominale și indigestie. Prin viteza foarte scăzută
de curgere a sângelui la acest nivel (0,3 - 0,5 mm/sec), prin suprafaţa de
schimb importantă (300 m2) şi prin permeabilitatea crescută a peretelui, care
este foarte subţire, capilarele sunt adaptate la schimburile de substanțe cu
mediul din jur.

1.1.3. Sistemul venos

Circulaţia venoasă începe prin venule postacapilare şi apoi continuă prin
vene care confluează în vene din ce în ce mai mari, ajungând la atrii. Venele
asigură întoarcerea sângelui de la capilare la inimă iar pe măsură ce se
apropie de inimă peretele lor se îngroașă și diametrul crește.

1.1.3.1. Venulele
Venulele se formează prin convergenţa capilarelor și au diametru curpins
între 8 – 100 μm. Cele mai mici venule numite venule postcapilare sunt
alcătuite din endoteliu înconjurat de pericite. Au o structură poroasă, cu pori
intercelulari mai mari, la fel ca și capilarele iar porii reprezintă locul pe unde
lichidele și leucocitele trec în ţesuturi. În inflamaţie, adeziunea leucocitelor
la endoteliul pereţilor venulari creşte şi permite migrația celulelor prin
peretele vascular spre focarul inflamator. Venulele mai mari au unul sau două
straturi de celule musculare netede și o tunică externă subțire.

230
1.1.3.2. Venele
Venulele se unesc formând venele, vase cu trei tunici distincte dar cu un
perete mai subțire și cu un lumen mai larg decât cel al arterelor
corespondente. Tunica externă este subţire şi conţine o reţea formată din
fibre de colagen şi elastină, tunica medie are un strat muscular neted subţire
şi câteva fibre elastice iar tunica internă formează valvele venoase.

Cu un lumen larg și perete subțire, venele oferă rezistenţă redusă la curgerea

sângelui şi prezintă distensibiltate crescută. Venele pot înmagazina un volum
crescut de sânge (65% din volumul sanguin total), motiv pentru care se
afirmă că venele reprezintă un teritoriu de depozit, de rezervă a
organismului, aşa numitele vase capacitive ale organismului. Deși peretele
venelor este mai subțire decât al arterelor nu există pericolul să se rupă
deoarece presiunea sângelui în vene este scăzută. Cu toate acestea, pentru a
asigura reîntoarcerea sângelui venos la inimă, în același ritm cu ritmul în
care sângele este pompat de inimă, presiunea scăzută în vene necesită câteva
adaptări structurale. Un mecanism de adaptare este dat legat de diametrul
crescut al venelor ce oferă rezistență scăzută la curgere și de prezența
valvelor venoase care împiedică curgerea retrogradă a sângelui. Valvele
venoase sunt formate din pliuri ale tunicii interne, asemănătoare valvelor
semilunare cardiace, atât ca structură cât și ca funcție. Ele se găsesc, mai
ales, în venele membrelor inferioare unde gravitația împiedică curgerea
sângelui spre inimă. Sunt absente în venele toracice și abdominale.

Sinusurile venoase, cum sunt sinusul coronarian cardiac și sinusurile durei

mater din creier, sunt vene înalt specializate, turtite, cu un perete extrem de
subțire, compus doar din endoteliu. Ele sunt susținute mai ales de către
țesuturile din jur și mai puțin de tunicile adiționale. Sinusurile durei mater,

231
care primesc lichidul cerebrospinal și fluxul sanguin drenat din creier, sunt
armate de dura mater ce acoperă suprafața creierului.

1.1.4. Anastomozele vasculare

Vasele sanguine formează anumite interconexiuni speciale numite

anastomoze vasculare. Anastomozele arteriale apar în situația în care între
ramurile arteriale ce irigă un organ se stabilesc legături ce pot constitui o cale
alternativă, așa numitele canale alternative pentru sânge. Dacă o ramură
arterială este blocată de un coagul de sânge sau este compromisă, canalele
colaterale pot asigura cantități suficiente de sânge în teritoriul respectiv.
Anastomozele arteriale apar frecvent în jurul articulațiilor unde mișcările
active împiedică ca fluxul sanguin să treacă printr-un singur canal vascular.
Ele se găsesc, de asemenea, și în organele abdominale, inimă și creier
(poligonul lui Willis). Arterele care hrănesc retina, rinichii și splina nu au
anastomoze sau anastomozele sunt slab dezvoltate. Dacă fluxul sanguin în
aceste teritorii este întrerupt celulele mor.

În pielea degetelor, în rinichi, în muşchii scheletici sau în pavilionul urechii

se găsesc canale scurte ce leagă arteriolele de venule, ocolind capilarele,
canale numite anastomoze arterio-venoase (Figura 1.3). Ele au rol în
expunerea la frig când se deschid şi determină trecerea rapidă a sângelui din
arteriole în venule, cu încălzirea consecutivă a tegumentelor.

Venele prezintă mai frecvent anastomoze venoase și, datorită acestui fapt,
ocluzia venoasă blochează rar fluxul sanguin sau determină rar moarte
celulară.

232
 Figura 1.3 – Anastomoze arterio-venoase (grafica Paul Al Jawabra)

În concluzie, putem spune că vasele circulaţiei terminale se clasifică din

punct de vedere funcţional în: vase de rezistenţă, arteriole şi metaarteriole, ce
menţin constantă presiunea arterială, vase de schimb, capilare, cu rol în
menţinerea constantă a compoziţiei lichidului interstiţial şi vase de depozit,
venule cu rol de rezervor de sânge, putând depozita un mare volum sanguin.

233
 CAPITOLUL 2

FIZIOLOGIA CIRCULAȚIEI

Autor: Adriana Gabriela Filip

Pentru supraviețuirea organismului sângele trebuie să circule continuu în

aparatul circulator. În acest aparat, inima are rol de pompă, aorta este
rezervor de presiune, arterele au rol de conducere, arteriolele sunt vase de
rezistentă, capilarele sunt teritorii de schimb iar venele sunt teritorii de
conducere și rezervoare de sânge. Factorii care guvernează curgerea sângelui
în vase sunt: fluxul sanguin, presiunea arterială şi rezistenţa vasculară.

Fluxul sanguin reprezintă volumul de sânge ce curge printr-un vas sau

organ sau în întregul organism într-o perioadă dată și se exprimă în
ml/minut. Dacă luăm în considerare întregul sistem vascular fluxul sanguin
este echivalent cu debitul cardiac și în condiții de repaos este constant. Într-
un anumit organ el poate varia în funcție de nevoile imediate ale organului
respectiv.

Presiunea arterială reprezintă forța, exprimată în mmHg, exercitată de

sânge asupra peretelui vascular. Presiunea arterială sistemică este presiunea
ce permite sângelui să treacă din sistemul de mare presiune spre cel de joasă
presiune. Presiunea cea mare este în aortă şi arterele mari şi scade progresiv
din artere spre arteriole, capilare, vene şi inimă.

Media presiunii în aortă este aproximativ 100 mmHg şi se datorează unui

volum crescut de sânge pompat de ventriculul stâng în aortă şi complianţei
scăzute a vaselor sanguine. Presiunea rămâne crescută în arterele mari,
ramuri ale aortei, datorită fibrelor elastice din structură. Începând cu arterele

234
mici, presiunea arterială scade, cea mai importantă scădere având loc în
arteriole. Spre capătul terminal al arteriolelor media presiunii ajunge la 30
mmHg. Scăderea este importantă şi se datorează unei rezistenţe crescute la
curgerea sângelui. În capilare, presiunea scade din două motive: în primul
rând datorită rezistenţei dată de frecarea din vas și în al doilea rând datorită
extravazării de lichide din capilare. În venule şi vene, presiunea scade şi mai
mult datorită complianţei crescute a pereţilor venoşi şi, astfel, presiunea în
vena cavă ajunge la 4 mmHg şi în atriul drept la 0 - 2 mmHg.

Rezistența vasculară se opune curgerii sângelui şi reprezintă frecarea

sângelui la trecerea prin vase. Cea mai mare rezistență la curgere este în
circulația periferică, motiv pentru care rezistența la curgere se numește
rezistența periferică. Este dată de trei factori: vâscozitatea sângelui, lungimea
vasului de sânge şi diametrul vasului sanguin.

Vâscozitatea sângelui se datorează îngroșării sângelui și asigură o curgere

mai dificilă a acestuia. Vâscozitatea se modifică în anemii sau policitemii,
situație în care rezistența periferică scade sau crește.

Lungimea vasului de sânge determină creşterea rezistenței la curgere a

sângelui. De exemplu, la copii lungimea vaselor de sânge este mai mică
decât la adult, în timp ce la adulți rezistența periferică și presiunea sângelui
sunt mai mari.

Diametrul vasului sanguin influențează curgerea sângelui determinând

circulație laminară sau turbulentă. Este un factor care, spre deosebire de
vâscozitate și de lungimea vasului, se modifică frecvent, alterând rezistența
periferică. Se explică pe baza principiilor care stau la baza curgerii unui
lichid în tuburi sau canale. Astfel, lichidele dispuse în imediata vecinătate a
pereților tubului curg mai lent datorită fricțiunii dată de trecerea acestuia de-

235
a lungul pereților în timp ce lichidele care trec în centrul tubului circulă liber
și au o viteză mai mare de curgere. Cu cât tubul este mai mic cu atât
fricțiunea este mai mare deoarece o cantitate mai mare de lichid vine în
contact cu pereții tubului împiedicând mișcarea lichidului.

Rezistența periferică variază invers proporțional cu puterea a patra a razei

vasului. Din acest motiv, arterele mari dispuse aproape de inimă, ce nu își
schimbă dramatic diametrul, contribuie în măsură mai mică la rezistența
periferică. În schimb, arteriolele cu diametru mic care se dilată sau se
contractă, ca răspuns la mediatori chimici sau la stimuli nervoși, sunt
determinanții majori ai rezistenței periferice. Dacă diametrul lumenului
vascular se reduce sau la nivelul peretelui vascular sunt dispuse ateroame,
fluxul sanguin laminar este înlocuit cu un flux turbulent al sângelui, dat de
mișcarea neregulată a diferitelor straturi de lichid din interiorul lumenului,
flux ce crește și mai mult rezistența periferică.

2.1. Relația între fluxul sanguin, presiunea sângelui și rezistența

periferică

Fluxul sanguin (F) este direct proporțional cu diferența de presiune sanguină

între două puncte (ΛP) ale arborelui circulator, respectiv cu gradientul de
presiune sanguină. Când gradientul de presiune crește, fluxul sanguin crește,
iar când gradientul scade, fluxul sanguin scade.

Fluxul sanguin în circulația sistemică este invers proporțional cu rezistența

periferică (R). Dacă rezistența periferică crește fluxul sanguin scade.
Reunind acești factori într-o formulă obținem F = ΛP/ R. Deși ambii factori
influențează fluxul sanguin totuși rezistența periferică este mai importantă
decât diferența de presiune deoarece rezistența poate fi ușor alterată prin
modificarea diametrului vaselor sanguine.

236
2.2. Presiunea arterială sistemică

Prin activitatea sa ritmică cordul întreţine un gradient de presiune ce

determină deplasarea sângelui în arborele circulator. Practic pompa cardiacă
generează flux sanguin iar presiunea apare când rezistența se opune fluxului
sanguin.

Presiunea sângelui reprezintă forţa exercitată de coloana de sânge asupra

unităţii de suprafaţă a peretelui arterial. În artere, pe masură ce ele se
îndepartează de cord, presiunea diminuă progresiv până spre valoarea zero
sau chiar la valori negative în atriul drept. Presiunea arterială reflectă doi
factori și anume cât de mult arterele elastice din vecinătatea inimii se pot
întinde (această proprietate depinde de complianță sau distensibilitate) pe de
o parte și de volumul sanguin forțat să intre în artere în orice moment de
timp, pe de altă parte. Presiunea sanguină nu este constantă ci pulsatilă adică
crește și scade în manieră regulată în arterele elastice din vecinătatea inimii.
Pe măsură ce ventriculul stâng împinge sângele în aortă, el distribuie energia
cinetică sângelui care destinde aorta și presiunea în aortă crește. Această
presiune se numește presiune sistolică sau maximă și are valoarea medie de
120 mmHg. Ea are rol în curgerea sângelui în arborele vascular datorită
faptului că are valoare mai mare decât presiunea din arterele periferice. În
diastolă, valvele aortice se închid prevenind curgerea retrogradă a sângelui.
Pereții aortei și a altor artere elastice prezintă o reacție de recul, de
respingere, menținând o presiune suficientă care să mențină fluxul sanguin în
vasele mici. În acest interval de timp, presiunea în aortă scade la nivelul
presiunii arteriale diastolice sau minime și reprezintă 70 - 80 mmHg.

Diferenţa între presiunea arterială sistolică şi diastolică este de 40 - 50

mmHg şi se numeşte pulsul presiunii sau presiunea diferenţială. Valoarea
sa creşte în ateroscleroză deoarece arterele sunt mai puțin distensibile.
237
Presiunea arterială medie este presiunea care duce sângele la țesuturi şi
reprezintă presiunea diastolică plus o treime din pulsul presiunii. Deci
presiunea arterială medie nu reprezintă o medie a presiunii sistolice și
diastolice datorită duratei mai mari a diastolei și reprezintă aproximativ 93
mmHg. Presiunea arterială medie scade cu creșterea distanței de la inimă.
Astfel, presiunea în capilare este între 40 mmHg şi 20 mmHg iar presiunea în
vene ajunge la aproximativ 15 - 20 mmHg. Presiunea scăzută în capilare este
importantă deoarece capilarele sunt fragile și o presiune crescută le-ar putea
rupe iar cele mai multe capilare sunt extrem de permeabile și, chiar și la
presiuni capilare scăzute, pot fi străbătute prin filtrare de anumite substanțe.

Spre deosebire de presiunea arterială, care este pulsatilă cu fiecare contracție

a ventriculului stâng, presiunea venoasă nu se modifică în timpul ciclului
cardiac. În ciuda modificărilor structurale ale venelor (lumen larg și prezența
valvelor venoase), presiunea venoasă este prea scăzută pentru a promova o
întoarcere adecvată a sângelui. De aceea, s-au dezvoltat mecanisme de
adaptare funcțională necesare întoarcerii venoase: pompa musculară
respectiv activitatea musculaturii scheletice care împinge sângele spre inimă,
pompa respiratorie adică împingerea sângelui spre inimă în timpul respirației
și vasoconstricția simpatică ce împinge sângele în vene.

2.2.1. Factorii de care depinde presiunea arterială

Mecanismele centrale homeostatice ce reglează dinamica cardiovasculară

sunt cele care mențin presiunea sanguină și sunt reprezentate de debitul
cardiac, rezistența periferică și volumul sanguin. Primii doi factori se pot
regăsi în formula F = ΛP/ R dacă se consideră debitul cardiac ca fiind fluxul
sanguin în întreg sistemul circulator. Practic putem spune că presiunea

238
arterială este influenţată de două mari categorii de factori şi anume de factori
determinanţi şi factori secundari.

Factorii determinanţi sunt reprezentaţi de debitul cardiac şi rezistenţa

vasculară periferică. Formula sub care pot fi reuniţi cei doi factori este P = D
x R. Practic, toţi factorii care cresc debitul cardiac şi rezistenţa periferică
cresc presiunea arterială. Debitul cardiac creşte presiunea arterială prin
următoarele mecanisme: debitul sistolic eliberat de inimă în sistemul
vascular nu poate trece imediat până în capilare şi venule. Doar 1/3 din
debitul sistolic trece în aceeaşi sistolă până în capilare, restul rămâne în
artere pe care le destinde şi astfel creşte presiunea arterială. Rezistenţa
vasculară periferică depinde de diametrul vaselor şi de vâscozitatea
sângelui. Rezistenţa periferică cea mai crescută este la nivelul vaselor mici
abdominale şi în muşchii scheletici. Cand sunt dilatate la maxim, ele pot
depozita aproape tot volumul sanguin şi presiunea se reduce la zero.

Factori secundari sunt reprezentaţi de elasticitatea arterelor mari şi de

volumul sanguin. Elasticitatea arterelor mari influențează presiunea arterială
diastolică. Datorită elasticităţii arterele se dilată în timpul sistolei şi
acumulează o parte din energia cinetică furnizată de inimă. În timpul
diastolei, peretele arterial elastic revine la poziţia inițială, exercită o presiune
şi comprimă coloana de sânge.

Volumul sanguin influenţează presiunea arterială sistolică. Scăderea

volumului sanguin după hemoragii sau transpiraţii abundente determină
scăderea presiunii arteriale iar creşterea volumului sanguin după retenţii
hidrosaline sau perfuzii cu soluţii macromoleculare creşte presiunea arterială.

239
2.2.2. Reglarea presiunii arteriale

În reglarea presiunii arteriale se descriu două mari clase de mecanisme: unele

ce intervin rapid (acţionează pe termen scurt) cum sunt mecanismele
nervoase şi anumiți hormoni sanguini ce intervin prin modificarea rezistenței
periferice și altele care acţionează pe termen lung respectiv mecanismele
renale ce modifică volumul sanguin.

2.2.2.1. Reglarea pe termen scurt

Mecanismele nervoase

Mecanismele nervoase modifică atât debitul cardiac cât și rezistența

periferică și au drept scop menținerea unei presiuni arteriale medii adecvate
și satisfacerea nevoilor fiecărui organ, în funcție de necesități. Control nervos
se realizează prin intermediul reflexelor declanşate de baroreceptorii şi
chemoreceptorii situaţi în zonele reflexogene sinocarotidiene şi cardioaortice
și sub influența unor centrii nervoși superiori.

Stimularea baroreceptorilor, determinată de distensia vaselor, consecutiv

creşterii presiunii arteriale, duce la generarea de impulsuri ce se transmit prin
nervii IX şi X în nucleul tractului solitar şi apoi în centrul cardioinhibitor
cardiac (nucleul dorsal vagal după unii autori) pe care îl stimulează.
Consecutiv apare un reflex depresor cu reducerea frecvenţei cardiace şi a
forţei de contracţie a cordului. Prin neuroni intercalari inhibitori impulsurile
ajung în centrul vasoconstrictor (vasomotor) situat în constituţia centrului
cardiovascular a cărui activitate o diminuă şi determină astfel vasodilataţie şi
scăderea presiunii arteriale. În plus, apare venodilatație cu scăderea
întoarcerii venoase și scăderea debitului cardiac. În caz contrar, scăderea
presiunii arteriale nu va stimula baroreceptorii sau sesizează baroreceptorii în

240
sens invers (după unii autori) şi ca urmare nu se va declanşa un reflex
depresor ci unul presor ce are ca şi consecinţă vasoconstricţia, creşterea
presiunii arteriale şi a debitului cardiac (Figura 2.1).

Centrul cardiovascular bulbar este alcătuit din trei componente: un centru

vasoconstrictor (vasomotor) și un centru cardiac alcătuit la rândul său din doi
centrii sau două structuri, una cardioacceleratoare și alta cardioinhibitoare.
Centrul vasoconstrictor este localizat în bulbul superior și în partea inferioară
a punții iar neuronii eferenți sunt parte a sistemului nervos simpatic și fac
sinapsă în măduva spinării T1 – L2, apoi în lanțul ganglionar simpatic
paravertebral și în final în organele țintă. Din centrul vasoconstrictor prin
fibre simpatice vasomotorii pleacă constant impulsuri la musculatura netedă
vasculară, în special la arteriole, impulsuri ce determină în mod normal
vasoconstricţie şi creşterea presiunii arteriale prin intermediul noradrenalinei.
Această stare de ușoară vasoconstricție bazală se numește tonus vasomotor
și variază de la organ la organ.

De exemplu, arteriolele din piele și din teritoriul digestiv primesc mai multe
impulsuri vasomotorii decât cele din mușchii scheletici. Orice creștere a
activității simpatice produce vasoconstricție generalizată și crește presiunea
sanguină. Inhibiţia activităţii acestui centru determină relaxarea musculaturii
netede arteriolare şi reducerea presiunii arteriale. Astfel, rezistenţa periferică
influenţează presiunea arterială prin distribuţia sângelui în diverse organe.
De exemplu, în efort fizic, sângele splanhnic şi supapilar dermic este preluat
în circulaţia sistemică datorită variaţiei diametrului vaselor de sânge.

241
Figura 2.1 – Mecanismele care intervin în reglarea presiunii arteriale
(grafica Paul Al Jawabra)

242
Centrul cardioaccelerator are în constituție neuroni cu eferențe ce aparțin
sistemului nervos simpatic iar sinapsa este în măduva spinării, glanglionii
simpatici paravertebrali și în final în cord. La nivelul cordului el are ca și
efect creșterea frecvenței cardiace, creșterea conducerii la nivelul nodului
atrioventricular și creșterea contractilității. Centrul cardioinhibitor are ca și
eferențe fibre ce aparțin sistemului nervos parasimpatic, respectiv nervului
vag, iar sinapsa este la nivelul nodului sinoatrial și determină reducerea
frecvenței cardiace.

Integritatea reflexului declanșat de baroreceptori poate fi testată prin

manopera Valsalva, manevră ce constă în expir cu glota închisă, situație ce
apare în timpul tusei, defecației sau ridicării de greutăți. În aceste condiții are
loc creșterea presiunii intratoracice ce reduce întoarcerea venoasă spre inimă
și în consecință, prin mecanismul Frank-Starling, scade debitul cardiac și
deci presiunea arterială. Dacă reflexul declanșat de baroreceptori este intact
scăderea presiunii arteriale este sesizată de baroreceptori și, prin intermediul
nucleului tractului solitar, este stimulat centrul vasoconstrictor și se reduce
activitatea centrului cardioinhibitor ce are ca și consecințe creșterea
frecvenței cardiace și vasoconstricție. Dacă manopera se oprește întoarcerea
venoasă se reia și debitul cardiac și presiunea arterială revin la normal. În
continuare, creșterea presiunii arteriale este sesizată de baroreceptori și
stimularea lor scade frecvența cardiacă. Practic baroreceptorii din sinusul
carotidian fac parte din reflexul sinocarotidian ce menține o irigație
constantă a creierului iar cei din arcul aortic aparțin reflexului aortic ce
menține presiunea sanguină în circulația sistemică. Dacă creşterea presiunii
arteriale se prelungeşte, baroreceptorii sunt ineficace deoarece ei se
adaptează în 1-2 zile.

243
Chemoreceptorii periferici sunt situați în corpusculii carotidieni și
cardioaortici și sunt sensibili la scăderea presiunii parțiale a O2, la creșterea
presiunii parțiale a CO2 și la scăderea pH-ului. Dacă presiunea parțială a O2
scade sunt stimulate fibre nervoase aferente ce pleacă de la acest nivel și este
activat centrul simpatic vasoconstrictor ce are ca rezultat vasoconstricție
arteriolară în mușchii scheletici, rinichi și în teritoriul splanhnic. În plus, are
loc stimularea centrului cardioinhibitor și scăderea tranzitorie a frecvenței
cardiace. Tot de la chemoreceptorii stimulaţi de hipoxie pleacă impulsuri la
centrii respiratori ce determină hiperventilaţie cu stimularea eliberării de
catecolamine din glandele suprarenale şi apariţia tahicardiei.

Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la CO2 și pH și mai puțin sensibili la

O2. Modificările pH-ului și a concentrației CO2 stimulează chemoreceptorii
centrali care trimit impulsuri stimulatoare spre centrii vasoconstrictori și
apare vasoconstricție arteriolară cu creșterea rezistenței periferice iar sângele
este redirecționat spre creier și menține perfuzia acestuia. Acest fenomen se
declanșează când creierul devine ischemic (scade perfuzia cerebrală).

Reacția Cushing ilustrează rolul chemoreceptorilor centrali în menținerea

fluxului sanguin cerebral. Dacă presiunea intracraniană crește (tumori,
traumatisme craniocerebrale) se produce o compresiune pe arterele cerebrale
și astfel scade perfuzia cerebrală. Se va produce creșterea pCO2 și scăderea
pH-ului pentru că CO2 generat în țesutul cerebral nu este îndepărtat adecvat
de fluxul sanguin. Chemoreceptorii centrali răspund la aceste modificări ale
pCO2 și pH-ului prin creșterea stimulării centrului vasoconstrictor din bulb cu
vasoconstricție consecutivă și creșterea presiunii arteriale.

Centrii nervoși superiori, cum sunt cei din hipotalamus și cortexul cerebral,
pot interveni în controlul presiunii sanguine, în anumite condiții, prin
intermediul centrilor bulbopontini. În acest sens amintim răspunsul mediat de
244
hipotalamus în cazul reacțiilor de luptă, de atac, în timpul efortului fizic sau
a modificărilor de temperatură corporală. Chiar și vorbitul în public, dacă
crează anxietate, poate crește presiunea sanguină.

Factorii hormonali

Hormonii pot regla presiunea sanguină, atât pe termen scurt, prin schimbarea
rezistenței periferice, cât și pe termen lung prin modificarea volumului
sanguin. În plus, controlul paracrin, prin substanțe chimice locale, poate
interveni pentru menținerea unui aport sanguin adecvat, adaptat nevoilor
metabolice tisulare. În situații rare acest control paracrin poate afecta
presiunea sanguină. Hormonii implicați în reglarea pe termen scurt sunt
reprezentați de: amine biogene, peptidul natriuretic atrial, vasopresina,
angiotensina II, endotelina, prostaglandinele, tromboxanii, nicotina, oxidul
nitric, kininele, etc.

Aminele biogene respectiv epinefrina, serotonina şi histamina intervin în

reglarea presiunii arteriale. Astfel, epinefrina eliberată din
medulosuprarenală, în condiții de stres, intervine în reglarea presiunii
arteriale prin amplificarea acțiunii simpatice, crește frecvenţa cadiacă și
debitul cardiac şi contractilitatea cardiacă prin acţiune pe receptorii β1.
Serotonina (5HO triptamina) are efect vasoconstrictor local iar histamina
acţionează pe receptorii H2 şi determină vasodilataţie şi creşterea
permeabilităţii capilare.

Peptidul natriuretic atrial este secretat la nivelul atriului drept în condiţiile

cresterii presiunii de umplere a acestuia, situaţie ce duce la reducerea
eliberării de ADH, creşte diureza şi scade volemia, cu scăderea presiunii
arteriale.

245
Angiotensina II se produce când, datorită scăderii presiunii sanguine sau a
volumului sanguin, rinichii eliberează renină ce acționează pe
angiotensinogen și formează în final angiotensina II. Acesta stimulează
vasoconstricția promovând o creștere rapidă a presiunii arteriale. În plus,
stimulează eliberarea de aldosteron și ADH care acționează în reglarea pe
termen lung a presiunii arteriale prin modificarea volumului sanguin.

Vasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH) produs de hipotalamus

determină vasoconstricţie, antidiureză şi creşterea volumului sanguin. El nu
este în mod uzual important în reglarea pe termen scurt a presiunii arteriale.
Cu toate acestea, când presiunea sanguină scade sever, de exemplu în
hemoragie intensă, se eliberează cantități mari de ADH și ajută la restabilirea
presiunii arteriale prin vasoconstricție intensă.

Endotelina, eliberată din celulele endoteliale, determină vasoconstricţie prin

creşterea concentraţiei calciului în celula musculară netedă, kininele induc
vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii capilare.

Prostaglandinele, respectiv prostaciclina (PGI2) și PGE2, determină

vasodilataţie şi tromboxanul A2 induce vasoconstricţie. Oxidul nitric
induce vasodilataţie, alcoolul scade presiunea arterială prin depresia
centrului vasoconstrictor iar nicotina determină vasoconstricţie intensă.

2.2.2.2. Mecansime de reglare pe termen lung a presiunii arteriale (ore, zile)

sau mecanisme renale

Spre deosebire de mecanismele pe termen scurt care influențează rezistența

periferică și debitul cardiac mecanismele pe termen lung controlează
volumul sanguin. Volumul sanguin este determinantul major al debitului
cardiac prin influența asupra întoarcerii venoase, volumului diastolic final și
a volumului sistolic. Orice creștere a volumului sanguin (de exemplu prin
246
aport crescut de sare) duce la creșterea presiunii sanguine iar orice scădere a
acestuia scade presiunea sanguină (deshidratarea ce apare în timpul efortului
fizic). Cu toate acestea, această afirmație nu este întotdeauna exactă. O
creștere a volumului sanguin, pe lângă creșterea presiunii sanguine,
stimulează rinichii să elimine apa care reduce volemia și în consecință și
presiunea sanguină. O reducere a volumului sanguin declanșează mecanisme
renale ce cresc volemia și presiunea sanguină. În reglarea presiunii arteriale
rinchii acționează direct sau indirect și intervenția lor reprezintă mecanismul
major al reglării pe termen lung a presiunii sanguine (Figura 2.2.).

Mecanismul renal direct

Mecanismul direct modifică volumul sanguin independent de hormoni.

Astfel, când crește volumul sanguin sau presiunea sanguină, crește rata de
filtrare a fluidului în rinichi. În aceste situații, rinichii nu pot reabsorbi
suficient de rapid filtratul și mare parte din el ajunge în urină. Ca urmare,
volumul sanguin și presiunea sângelui scad. În situația inversă, când volumul
sanguin și presiunea sanguină scad, apa este conservată și reținută în sânge și
presiunea acestuia crește.

Mecanismul renal indirect

Rinichii pot regla presiunea sanguină indirect, pe calea renină-

angiotensină-aldosteron (RAA). Când presiunea arterială scade, anumite
celule din rinichi eliberează renina și aceasta acționează pe angiotensinogen,
o moleculă sintetizată în ficat, și produce angiotensină I. Angiotensina I, sub
acțiunea enzimei de conversie a angiotensinei, se transformă în angiotensină
II ce stimulează secreția de aldosteron.

247
Figura 2.2 – Mecanismele renale directe și indirecte ce intervin în
reglarea presiunii arteriale

248
Aldosteronul produs de glandele suprarenale este principalul reglator al
reabsorbţiei de sodiu. El acționează în principal asupra celulelor din tubii
contorți distali și colectori și crește reabsobția de Na+ și deci volumul de
lichide extracelulare și volemia. Efectul său necesită transcripția genică și
sinteza de proteine în rinichi, proces ce durează ore sau chiar zile. Secreţia sa
este stimulată de angiotensina II (AT-II), formată din angiotensina I sub
acţiunea enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), localizată în celulele
endoteliale pulmonare. AT-II are efect vasoconstrictor pe circulaţia
splanhnică şi renală crescând astfel rezistența periferică, creşte
contractilitatea cardiacă, scade fluxul plasmatic renal şi stimulează eliberarea
de aldosteron (Figura 2.3).

Angiotensina II acționează asupra centrului setei din hipotalamus și

stimulează ingestia de apă. De asemenea, stimulează secreția de hormon
antidiuretic (ADH), factor ce crește reabsobția de apă în tubii colectori și,
împreună cu efectul asupra reabsobției de Na+, crește volumul de lichide
extracelulare, volemia și consecutiv presiunea arterială. Angiotensina II are
efect direct asupra rinichiului, independent de acțiunea prin intermediul
aldosteronului, ea stimulează schimbul Na+- H+ în tubul contort proximal și
crește astfel reabsorbția de Na+ și HCO-3.

249
 Figura 2.3 – Sistemul renină – angiotensină - aldosteron

Eliberarea de renină de la nivelul aparatului juxta-glomerular este controlată

prin patru mecanisme:

-mecanism baroreceptor în condiţile scăderii presiunii sanguine şi a presiunii

de perfuzie renală, cu eliberare consecutivă de renină

-prin mecansim chemoreceptor iniţiat de scăderea concentraţiei Na+ în

macula densa şi eliberare consecutivă de renină

-mecanism nervos datorită stimulării simpatice renale cu creşterea

catecolaminelor în sânge şi consecutiv şi a reninei prin acțiune directă pe
celulele juxtaglomerulare ce prezintă receptori β1 adrenergici. Agoniștii β1

250
acționează într-o manieră similară, ca de exemplu isoproterenolul, în timp ce
antagoniștii β1 (propranolul) reduc secreția de renină.

-mecanism umoral iniţiat de angiotensina II formată cu reducerea eliberării

de renină (prin acțiune directă pe celulele juxtaglomerulare).

2.3. Monitorizarea eficienței circulatorii

Monitorizarea eficienţei circulatorii se face prin măsurarea pulsului și a

presiunii sanguine. Acestea împreună cu monitorizarea respirației și
temperaturii corpului reprezintă manopere importante ce confirmă prezenţa
semnelor vitale, adică a semnelor care atestă funcţionarea organismului
uman.

2.3.1. Pulsul arterial

Pulsul arterial este o manifestare la distanţă, la periferie, a activităţii

cardiace. Sângele propulsat de ventriculul stâng în aortă, în timpul sistolei,
activează coloana de sânge care există în aortă. În plus, sângele determină o
undă de presiune care se transmite de-a lungul pereţilor arteriali până la
nivelul arteriolelor. Senzaţia pasageră şi ritmică de duritate a peretelui
arterial, produsă de unda de presiune, se numeşte puls arterial. Distensia
peretelui arterial se produce în timpul fazei de ejecţie a ventricului pentru că
volumul sistolic nu este transferat în timpul aceleaşi sistole în circulaţia
periferică, o parte rămâne în artere şi le destinde producând creşterea
presiunii arteriale.

Inscripţia grafică a pulsului arterial se numeşte sfigmogramă. Ea prezintă o

undă ascendentă numită unda anacrotă şi una descendentă numită undă
catacrotă. Unda anacrotă este sincronă cu sistola ventriculară. Terminarea
sistolei ventriculare este marcată de o incizură care se găseşte pe unda

251
catacrotă. Incizura se explică prin închiderea valvelor sigmoide de la baza
aortei. În acest moment unda de sânge tinde să reflueze în cavitatea
ventriculară închisă şi va crea o nouă distensie a peretelui aortic care va fi
marcată pe sfigmograma ca o undă dicrotă.

Acest aspect al pulsului central se observă în arterele mari. Pe măsură ce

unda pulsului se propagă spre periferie aspectul graficului se modifică: se
atenuează şi dispar incizura şi unda dicrotă în timp ce amplitudinea undei
pulsului creşte. Viteza undei pulsului în aortă este de 5 m/sec, în artera
subclaviculară şi femurală este de 8 m/sec şi în arterele mici de 15 m/sec.
Deci, viteza undei pulsului este mai mare decât viteza de curgere a sângelui
(0,5 m/sec) fiind cu atât mai mare cu cât pereţii vaselor de sânge sunt mai
groşi şi mai rigizi (creşte cu vârsta şi în hipertensiune arterială) şi scade când
diametrul vaselor sanguine scade.

Pulsul se poate măsura la orice arteră de suprafață prin comprimarea arterei

pe un plan dur și reprezintă o metodă ușoară pentru aprecierea frecvenței
cardiace. Măsurarea pulsului la artera radială este utilizată ca metodă de
rutină pentru aprecierea pulsului arterial. Se descriu așa numitele puncte de
presiune care pot fi comprimate și pot duce la oprirea hemoragiei. De
exemplu, în dilacerări importante ale mâinii se poate încetini sau chiar opri
sângerarea prin comprimarea arterei radiale sau brahiale. Monitorizând
frecvența pulsului se poate urmări efectul activității fizice, schimbării de
postură sau emoțiilor asupra frecvenței cardiace. Pentru o persoană sănătoasă
pulsul în clinostatism este în jur de 66 bătăi/minut, în ortostatism este de 70
bătăi/minut iar când se ridică brusc în picioare este de 80 bătăi/minut. În
efort fizic intens sau în stres emoțional pulsul ajunge la 140 – 180
bătăi/minut datorită efectului sistemului nervos simpatic asupra cordului.

252
2.3.2. Măsurarea presiunii sanguine

Presiunea arterială se măsoară indirect la artera brahială, prin metoda

auscultatorie, după principiul lui Korotkov. Presiunea sistolică este cuprinsă
între 110 - 140 mmHg şi presiunea diastolică între 75 şi 80 mmHg. Presiunea
sanguina depinde, de asemenea, de vârstă, sex, greutate, rasă, activitate
fizică, postură și statut socio-economic.

2.3.3. Modificarea presiunii arteriale

Creșterea cronică a presiunii arteriale se numește hipertensiune arterială și

se caracterizează prin creștere susținută atât a presiunii sistolice (peste 140
mmHg) cât și a presiunii diastolice (peste 90 mmHg). Asociația Americană
de Cardiologie consideră starea numită prehipertensiune situația în care
valorile presiunii arteriale sunt crescute dar nu în domeniul hipertensiunii.
Aceste persoane sunt încadrate ca persoane cu risc crescut pentru
hipertensiune și sunt adesea sfătuite să-și schimbe stilul de viață pentru a
reduce riscul de dezvoltare a bolii. Hipertensiunea cronică este frecventă și
poate duce la numeroase complicații. Se estimează că peste 30% din
populație, cu vârsta peste 50 ani, este hipertensivă. Deși este frecvent
asimptomatică în primii 10 – 20 ani afectează în timp arterele și inima,
putând duce la insuficiență cardiacă, insuficiență renală și accident vascular
cerebral. Miocardul devine în timp hipertrofic sau chiar insuficient iar vasele
sanguine prezintă ateroscleroză, flux sanguin inadecvat și apar frecvent
complicații vasculare la nivel cerebral, cardiac, renal și retinian.

Hipertensiunea arterială primară sau esențială apare la 90% din pacienții

la care nu se identifică o cauză clară a bolii. Apare datorită unor anumiți
factori de mediu suprapuși peste un teren genetic particular.

253
Ereditatea - hipertensiunea apare în familii de hipertensivi, copiii părinților
hipertensivi fac de două ori mai frecvent boala, comparativ cu cei ai
părinților normotensivi. Ea apare mai ales la negrii comparativ cu populația
albă.

Dieta - include excesul de sare în alimentație, surplusul de grăsimi și

colesterol și deficitul în anumiți ioni metalici (K+, Ca2+, Mg2+).

Obezitatea - determină hipertensiune prin mai multe mecanisme. De

exemplu, adipocitele eliberează hormoni ce amplifică tonusul simpatic și
interferă cu abilitatea celulelor endoteliale de a induce vasodilatație.

Vârsta – hipertensiunea arterială apare frecvent după vârsta de 40 de ani.

Diabetul zaharat

Stresul - în special persoanele foarte reactive în timpul stresului pot face

creșteri ale presiunii sanguine.

Fumatul - nicotina, o substanță chimică importantă din tutun, și una dintre

cele mai importante toxine din organism, determină vasoconstricție intensă,
atât prin stimularea sistemului nervos simpatic cât și prin eliberarea de
adrenalină și noradrenalină. Anumite substanțe chimice din țigări produc
leziuni ale intimei și afecteză reglarea diametrului arteriolar.

Hipertensiunea primară nu poate fi vindecată dar se poate controla. Se impun

mai multe măsuri: restricția aportului de sare, grăsimi și colesterol, scăderea
în greutate, practicarea sportului, oprirea fumatului, managementul stresului
și administrarea medicației hipotensoare. Frecvent ca medicație se utilizează
diuretice, betablocante, blocanți ai canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei (ACE) și blocanți ai receptorilor angiotensinei

254
II, ultimele două clase de medicamente suprimând mecanismul indus de
renină -angiotensină - aldosteron.

Hipertensiune arterială secundară interesează 10% din cazuri și are cauze

clare: afecțiuni renale obstructive, boli endocrine, hipertiroidism, sindrom
Cushing iar ca tratament se impune obligatoriu corectarea cauzei.

Scăderea presiunii sanguine sub 90/60 mmHg se numește hipotensiune

arterială. Scăderea presiunii arteriale se asociază cu speranță de viață lungă
și lipsa afecțiunilor cardiovasculare, chiar și la vârstă înaintată. Este
importantă în măsura în care fluxul sanguin spre țesuturi este inadecvat. Pot
apare amețeli sau stare de slăbiciune datorită unei perfuzii cerebrale
inadecvate. Hipotensiunea acută este unul dintre cele mai importante semne
de șoc circulator și poate fi amenințătoare de viață în chirurgie sau în secțiile
de terapie intensivă.

Hipotensiunea arterială ortostatică reprezintă o reducere temporară a

presiunii sângelui și se manifestă prin slăbiciune la ridicarea bruscă în
picioare din poziție șezândă. Vârstnicii pot face des hipotensiune ortostatică
pentru că sistemul nervos simpatic nu răspunde atât de prompt la
modificările de postură iar perfuzia cerebrală se reduce. De aceea, în aceste
situații se impune schimbarea lentă a poziției corpului. Ocazional,
hipotensiunea cronică poate fi semn al unei afecțiuni subjacente importante
ca de exemplu boala Addison, hipotiroidismul sau manultriția severă.

2.4. Fluxul sanguin în țesuturi

Fluxul sanguin în țesuturi sau perfuzia tisulară presupune eliberarea de

oxigen și substanțe nutritive la celule și îndepărtarea cataboliților; la aceste
procese se adaugă schimbul de gaze la nivel pulmonar, absorbția substanțelor
nutritive din tractul digestiv și formarea urinii la nivel renal. Cantitatea de
255
sânge primită de fiecare țesut este proporțională cu nevoile impuse de
funcțiile țesutului respectiv. În repaus, creierul primește 13% din totalul
fluxului sanguin, inima 4%, rinichii 20% și organele abdominale 24% iar
mușchii scheletici 20%. În efort fizic, aproape tot debitul cardiac este dirijat
spre mușchi și scade fluxul sanguin spre rinichi și tubul digestiv.

2.4.1. Reglarea circulației terminale (periferice)

Reglarea circulației terminale se face prin trei tipuri de mecanisme:

autonome, nervoase si umorale, mecanisme care intervin prin modificarea
diametrului vascular, volumului sanguin și debitului cardiac.

2.4.1.1. Mecanisme autonome

Mecanismele autonome intervin fără participarea sistemului nervos și sunt

reprezentate de adaptarea debitului cardiac prin mecanismul intrinsec Frank
Starling, prin variația volumului sanguin și a lichidelor extracelulare cu
ajutorul factorilor umorali sau prin mecanisme renale, și prin autoreglarea
locală.

Reglarea locală a debitului sanguin sau autoreglarea locală este o ajustare

automată a debitului sanguin în funcție de metabolismul tisular, un control
intrinsec care modifică diametrul local al arteriolelor. Reglarea locală este
independentă de controlul nervos sau prin hormoni și nu depinde de variațiile
în presiunea sanguină sistemică. Organele își reglează propriul flux sanguin
prin variația rezistenței arteriolelor lor. Controlul intrinsec poate fi metabolic
(chimic) și miogen (fizic).

2.4.1.1.1. Controlul metabolic

Controlul metabolic al autoreglării apare în situația în care fluxul sanguin
este insuficient raportat la nevoile metabolice și se datorează acumulării de

256
cataboliți ce acționează în manieră paracrină și intensifică fluxul sanguin.
Factorii metabolici ce reglează fluxul sanguin sunt: scăderea nivelului de
oxigen, creșterea concentrației de ioni de H+, K+, de adenozină și
prostaglandine. O parte din acești factori acționează direct și relaxează
musculatura netedă vasculară, inclusiv sfincterul precapilar, iar o parte își
exercită acțiunea prin intermediul oxidului nitric eliberat de celulele
endoteliale vasculare.

Acțiunea vasodilatatoare directă a CO2 este marcată în piele și în creier în

timp ce contrar acțiunii locale, hipoxia și hipercapnia sistemică determină
vasoconstricție în sistemul nervos central, acțiune ce se opune efectului local.

Ionii de K+ au efect vasodilatator local (mai ales în mușchii scheletici) în

timp ce adenozina are efect vasodilatator doar în mușchiul cardiac.

Oxidul nitric (NO) este secretat de celulele endoteliale vasculare ca răspuns

la debitul sanguin crescut, determină vasodilatație locală datorită relaxării
musculaturii netede vasculare. Efectul este mediat de guanozin monofosfat
ciclic (cGMP) ca mesager secundar și este de scurtă durată datorită faptului
că NO este distrus rapid. Se produce din arginină sub acțiunea oxid nitric
sintetazei endoteliale (NOS). Exista 3 izoforme ale NOS: NOS-1 în sistemul
nervos, NOS-2 în macrofage și celule imune, NOS-3 sau eNOS în celulele
endoteliale. NOS-1 și NOS-3 sunt activate de agenți ce cresc concentrația de
Ca2+ în celule, inclusiv acetilcolina și bradikinina. Oxidul nitric format în
celulele endoteliale difuzează în celulele musculare netede vasculare unde
activează guanilatciclaza solubilă care transformă guanozin trifosfatul (GTP)
în cGMP iar acesta produce relaxarea fibrelor musculare netede vasculare și
deci vasodilatație prin stimularea protein kinazei G și consecutiv creșterea
captării Ca2+ în depozite și deschiderea canalelor de potasiu activate de calciu
(Figura 2.4.). Are rol major în controlul vasodilatației locale, este implicat în

257
remodelare vasculară și angiogeneză, procese esențiale în ateroscleroză.
Nitroglicerina și alți agenți vasodilatatori, utilizați în tratamentul anginei
pectorale, acționează prin stimularea guanilat ciclazei la fel ca și oxidul
nitric.

Figura 2.4 – Mecanismul de formare și acțiune al oxidului nitric

Endoteliul eliberează substanțe vasoconstrictoare potente cum sunt peptidele

din familia endotelinei, cei mai potenți agenți vasoconstrictori cunoscuți. În
mod normal, oxidul nitric și endotelina sunt la nivelul endoteliului în
echilibru dinamic, balanța înclinând în favoarea NO când fluxul sanguin este
prea scăzut în raport cu nevoile metabolice ale țesutului. Rezultatul net
obținut este vasodilatația imediată a arteriolelor și dilatația sfincterelor
precapilare, cu accelerarea fluxului sanguin către celule. Mediatorii
inflamatori de tipul kininelor, prostaglandinelor și histaminei, eliberați în

258
leziuni tisulare, reacții alergice și infecții pot determina vasodilatație locală,
cu rol în îndepărtarea microorganismelor și toxinelor și în promovarea
vindecării.

2.4.1.1.2. Controlul miogen

Fluctuațiile în preisunea sanguină pot duce la modificarea fluxului sanguin în

organul respectiv, cu consecințe importante asupra funcționării celulelor sau
pot determina moarte celulară. Aceste consecințe nedorite sunt prevenite de
musculatura netedă care răspunde la întinderea pasivă prin creșterea
tonusului muscular și vasoconstricție. Practic, la creșterea presiunii arteriale
în circulația sistemică, se destind arteriolele care reacționează la întindere
prin contracție și, în consecință, diminuă presiunea sângelui în organul
respectiv. Invers, dacă întinderea se reduce apare vasodilatație și crește fluxul
sanguin în țesut. Controlul miogen este eficace la om la o presiune sistemică
ce variază între 90 - 220 mmHg, în funcție de organ. Este prezentă la nivelul
rinichilor, creierului, ficatului, miocardului și intestinului și este absentă în
plămân și în teritoriul cutanat. Ambele mecanisme, atât cele miogene cât și
cele metabolice, contribuie la menținerea autoreglării.

Hiperemia reactivă se referă la creșterea dramatică a fluxului sanguin într-

un țesut, creștere ce apare după reluarea fluxul sanguin într-o zonă cu irgație
anterior blocată. Intervin atât răspunsul miogen cât și compușii metabolici
acumulați în timpul ocluziei în țesutul respectiv.

Autoreglarea pe termen lung apare în situația în care nevoile nutritive

crescute ale țesutului respectiv se prelungesc săptămâni sau luni și se
realizează prin procesul de creștere a numărului de vase sanguine și prin
creșterea diametrului lor. Acest proces, numit angiogeneză, este frecvent

259
întâlnit în cord în condițiile ocluziei unei artere coronare (nu au eficiența
coronarelor) sau la persoanele ce locuiesc la mare altitudine.

2.4.1.2. Mecanisme nervoase

În reglarea nervoasă a circulației terminale intervin patru categorii de fibre

nervoase: fibre simpatice vasoconstrictoare ce au ca mediator noradrenalina,
fibre simpatice vasodilatatoare ce au ca mediator acetilcolina, fibre
parasimpatice vasodilatatoare ce au ca mediator acetilcolina și fibre nervoase
somatice senzitive.

Fibrele simpatice vasoconstrictoare își au originea în coarnele laterale ale

măduvei toracice T1- L3. Ele părăsesc măduva prin rădăcina anterioară a
nervului spinal, apoi trec în ramura comunicantă albă și fac sinapsă în lantul
ganglionar simpatic paravertebral și, prin ramura comunicantă cenușie, intră
în componența nervilor mixti sau a plexurilor perivasculare. Au ca mediator
noradrenalina și produc vasoconstricția fiziologică. Se distribuie în toate
teritoriile cardiovasculare, cu excepția creierului și inimii, și au o mare
densitate în teritoriul subcutanat și splanhnic. Stimularea lor produce o
vasoconstricție puternică chiar până la obstrucția vasului.

Fibre simpatice vasodilatatoare sunt de fapt fibre simpatice colinergice ce

au ca mediator acetilcolina. Ele au originea și traiectul identic cu fibrele
simpatice vasoconstrictoare dar se termină în principal în mușchii scheletici
și în piele; nu există descărcări spontane de impulsuri în aceste fibre.
Emoțiile de teamă, furie, nelinșite produc stimularea acestor fibre și apare
vasodilatație (efect mediat de receptorii muscarinici M2). Rolul lor este de a
determina vasodilatația în reacția de fugă sau luptă și de a preveni creșterea
presiunii arteriale în timpul efortului fizic și intens.

260
Fibre parasimpatice vasodilatatoare își au originea la nivelul
parasimpaticului cranian și sunt anexate nervilor cranieni III, VII, IX și X și
în parasimpaticul sacrat, în coarnele laterale ale măduvei S2 - S4. Fibrele
parasimpaticului cranian se distribuie glandelor exocrine, inimii și
plămânului în timp ce fibrele parasimpaticului sacrat sunt anexate nervilor
pelvici și se distribuie organelor genitale, vezicii urinare și rectului. Au ca
mediator chimic acetilcolina iar stimularea acestor fibre produce
vasodilatație.

Fibre somatice senzitive declanșează vasodilatație prin reflex antidromic

sau reflex de axon în teritorii bogate în receptori algici, ca de exemplu piele
și mucoase; fibrele ce transmit impulsurile algice și le conduc spre măduvă
primesc colaterale provenind de la vase cutanate. Datorită conducerii
indiferente a impulsului nervos, în zona ramificației fibrei nervoase, impulsul
este condus și spre vasul sanguin, unde determină eliberarea locală de
substanță P, substanță ce produce vasodilatație și creșterea permeabilității
capilare, cu apariția edemului. Rolul fiziologic al fibrelor somatice senzitive
este de a declanșa reacții vasculare (vasodilatație) în zonele inflamate și
traumatizate.

Centrul vasoconstrictor

Centrul vasoconstrictor se găsește în formațiunea reticulară bulbară și

pontină, în cele 2/3 superioare ale bulbului și 1/3 inferioară a punții. Centrul
vasoconstrictor are două zone: una laterală și superioară sau presogenă a
căror neuroni trimit continuu impulsuri (1 - 3/secundă) către neuronii
simpatici din coarnele laterale ale măduvei spinării și de aici la inimă și vase,
prin fibre simpatice vasoconstrictoare. Această zonă exercită deci o acțiune
stimulantă asupra inimii, cu creșterea frecvenței cardiace și a forței de

261
contracție a inimii, iar pe vase impulsurile au o acțiune vasoconstrictoare și
întrețin un tonus vascular de repaus permanent. Zona presogenă este strâns
legată de zona depresoare situată în mijlocul centrului vasomotor, medial și
inferior de zona presogenă, înaintea nucleului tractului solitar. Stimularea
acestei zone determină reducerea frecvenței impulsurilor către neuronii
simpatici vasoconstrictori, cu reducerea frecvenței cardiace și a forței de
contracție. Asupra vaselor stimularea sa determină vasodilatație. Când cresc
descărcările de impulsuri din zona presogenă se produce vasoconstricție, cu
creșterea presiunii arteriale și creșterea frecvenței cardiace, deci cu mărirea
volumului sistolic și creșterea lucrului mecanic al inimii iar diminuarea
descărcărilor în zona presogenă produce o vasodilatație, cu reducerea
presiunii arteriale și creșterea volumului sanguin de depozit.

Influența centrilor superiori asupra centrilor vasoconstrictori bulbari

Centrii bulbari sunt influențați de centrii hipotalamici, cerebel, sistemul

limbic și cortex.

Stimularea hipotalamusului postero-lateral determină vasoconstricție.

Hipotalamusul anterior este implicat în reacțiile vasculare apărute în timpul
termoreglării.
Nucleii cerebeloși fastigiali au sinapsa majorității fibrelor eferente în
formațiunea reticulară bulbară, în aceeași nuclei ce primesc impulsurile de la
nucleii vestibulari, nucleii având rol important în adaptarea circulației la
schimbările de poziție ale corpului. Modificările de poziție se asociază cu
reacții vasoconstrictoare, tahicardie și creșterea presiunii arteriale.
Sistemul limbic mediază reacțiile vasculare apărute în stări de emoții,
anxietate și frică. Se asociază cu bradicardie și vasodilatație în mușchii
scheletici.

262
Cortexul controlează mai ales fibrele simpatice vasodilatatoare. Impulsurile
corticale fac sinapsă în hipotalamusul anterior și sosesc în mezencefal, unde
fac sinapsă cu al doilea neuron, apoi trec fără sinapsă în bulb și ajung în
coarnele laterale ale măduvei toracice unde fac sinapsă cu neuronii simpatici
vasodilatatori.

2.4.1.3. Mecanisme umorale

Există substanțe vasodilatatoare și vasoconstrictoare ce pot modifica calibrul

vaselor de rezistență.

2.4.1.3.1. Factorii vasodilatatori

Factorii vasodilatatori sunt reprezentați de: hipoxie, CO2, produși de

catabolism, ioni de potasiu și magneziu, histamină, kinine, acetilcolină,
estrogeni, factorul natriuretic atrial, oxidul nitric și prostaciclina.
Hipoxia are efect vasodilatator, mai ales pe vasele miocardice (cu excepția
celor pulmonare unde determină vasoconstricție datorită inactivării de către
hipoxie a canalelor de potasiu sensibile la oxigen cu efect hiperpolarizant pe
celulele musculare netede vasculare) prin relaxarea sfincterelor precapilare și
a musculaturii netede a arteriolelor; determină proliferarea vaselor sanguine
într-un anumit teritoriu.
CO2 intensifică circulația cerebrală și cutanată și crește activitatea centrilor
vasoconstrictori bulbari cu vasoconstricție sistemică și creșterea presiunii
arteriale.
Produșii de catabolism cum sunt ionul de H+, acidul lactic, piruvic,
adenilic, AMP-ul, ADP-ul produc vasodilatație.
Ionii de K+ și Mg2+ au efect vasodilatator în musculatura striată, efect
explicat prin intensificarea activității ATP-azei Na+K+ dependente cu
hiperpolarizarea fibrei musculare vasculare.

263
Histamina este produsă de mastocite și determină vasodilatație pe arteriole
și venule și creșterea permeabilității vasculare prin contracția celulelor
endoteliale vasculare.
Kininele, respectiv bradikinina și lizilbradikinina, sunt formate sub
acțiunea kalicreinei din kininogen și au efect vasodilatator. Se descriu două
tipuri de kalicreine: una tisulară, care se găsește sub formă activă în țesuturi
și kalicreina plasmatică care se găsește sub formă inactivă de prekalicreină.
Aceasta se activează sub acțiunea factorului XII al coagularii. Kininele
acționează pe kininogen (cel cu greutate moleculară mare este substratul
kalicreinei plasmatice pe când kalicreina tisulară acționează atât pe
kininogenul cu greutate moleculară mică cât și pe cel cu greutate moleculară
mare) și formează kinine: lizilbradikinina sau kinina tisulară și bradikinina
sau kinina plasmatică. Bradikinina este inactivată de două enzime numite
kininaze I și II. Kininele acționează pe doi receptori: B1 și B2. Acțiunea
kininelor pe receptorii B1 produce durere în timp ce receptorii B2 sunt
responsabili pentru apariția vasodilatației. Kininele produc vasodilatație prin
creșterea permeabilității vasculare, au proprietăți chemotactice pentru
leucocite, produc durere și sunt mediatori în reacțiile inflamatorii și alergice.
Acetilcolina și estrogenii au efect vasodilatator.
Factorul natriuretic atrial favorizează eliminarea de sodiu și apă și reduce
volemia și consecutiv presiunea arterială; determină vasodilatație, inhibă
secreția de renină și de vasopresină.
Oxidul nitric este secretat de celulele endoteliale vasculare ca răspuns la
debitul sanguin crescut, determină vasodilatație locală de scurtă durată
datorită relaxării musculaturii netede vasculare. Se produce din arginină sub
acțiunea oxid nitric sintetazei endoteliale (NOS). Există trei izoforme: NOS-

264
1 în sistemul nervos, NOS-2 în macrofage și celule imune, NOS-3 sau eNOS
în celulele endoteliale.

Prostaciclina (PGI2) este produsă de celulele endoteliale și inhibă agregarea

plachetară și produce vasodilatație.

2.4.1.3.2. Factorii vasoconstrictori

Factorii vasoconstrictori sunt reprezentați de: serotonină, prostaglandine

angiotensina II, catecolamine, vasopresină, endoteline și ionul de Ca2+.

Serotonina sau 5-hidroxitriptamina este eliberată din plăcuțele sanguine

activate în timpul hemostazei, determină vasoconstricție locală; injectată în
circulație are efecte presoare (crește presiunea arterială) și stimulează
secreția de adrenalina și noradrenalină. Produce vasoconstricție pe vasele
coronariene lezate și vasodilatație pe vasele coronariene normale.

Prostaglandinele (PG) și tromboxanul A2 (TxA2) sunt produși de către

plachetele sanguine activate și au ca precursor acidul arahidonic degradat de
acțiunea ciclooxigenazei. Determină agregare plachetară și vasoconstricție.
Balanța între prostaciclină (PGI2) și TxA2 controlează agregarea localizată a
plăcuțelor sanguine și formarea coagulului, prevenind extensia exagerată a
coagulului și mențin fluxul sanguin normal (prostaciclina). Dozele mici de
aspirină inhibă ireversibil ciclooxigenaza, cu reducerea formării de TxA2 și
PGI2. PGE2 si F2α produc vasoconstricție în timp ce PGI2 produce
vasodilatație.

Angiotensina II se formează plecând de la angiotensinogen (α2 globulină

plasmatică) care, sub acțiunea reninei produsă de rinchiul ischemic, se
transformă în angiotensină I care, la rândul său, sub influența unei enzime de
conversie se transformă în angiotensină II, intens vasoconstrictoare pe

265
arterele tegumentare, splanhnice și renale (mai puternic decât
catecolaminele). Angiotensina II stimulează secreția de aldosteron care, la
rândul său, favorizează retenția de sodiu și apă și crește volumul sanguin.
Angiotensina II acționează pe două tipuri de receptori: AT1 și AT2. Receptorii
AT1 sunt, la rândul lor, de două tipuri: AT1A prezenți pe vasele sanguine și în
creier și mediază majoritatea efectelor și receptori AT1B în hipofiza anterioară
și în corticosuprarenală. Receptorii AT2 au rol important în viața fetală dar ei
persistă în creier și la adult.

Catecolaminele respectiv adrenalina (epinefrina) și noradrenalina

(norepinefrina). Noradrenalina este mediatorul majorității fibrelor simpatice
vasoconstrictoare iar adrenalina este produsă de medulosuprarenală. Ele
determină vasoconstricție pe receptorii α și vasodilatație pe receptorii β2 din
miocard. Noradrenalina are acțiune pe receptorii α și produce vasoconstricție
iar pe vasele coronariene acționează pe receptorii β1 și produce vasodilatație.
Adrenalina, în doze mici, acționează pe receptorii β2 din pereții vasculari și
produce vasodilatație în teritoriul coronarian, muscular și în ficat. În doze
mari stimulează receptorii α și produce vasoconstricție.

Vasopresina sau hormonul antidiuretic reduce diureza și are acțiune

vasoconstrictoare prin acțiune pe receptorii V1A, cu creșterea presiunii
arteriale.

Endotelinele (ET) sunt neuropeptide eliberate de celulele endoteliale

vasculare. Există trei tipuri de endoteline: ET-1, ET-2 și ET-3; acestea fac
parte din aceeași familie de polipeptide cu 21 aminoacizi și sunt codificate
genetic de trei gene diferite. Sunt secretate sub formă inactivă
(preproendotelina) care se transformă în preendotelină și apoi în big-
endotelină. Big-endotelina 1 se transformă sub acțiunea enzimei de conversie

266
a endotelinei în ET-1. ET-1 acționează pe două tipuri de receptori: ETA și
ETB. Receptorii ET de tip A sunt prezenți în multe țesuturi și sunt exprimați
pe suprafața fibrelor musculare netede vasculare din arteriole. Stimularea lor
produce vasoconstricție. Receptorii de tip ETB sunt receptori pentru toate
endotelinele, sunt nespecifici și sunt exprimați la suprafața celulelor
endoteliale. Stimularea lor produce vasodilatație, indirect, prin eliberarea de
oxid nitric și PGI2. ET sunt cei mai puternici agenți vasoconstrictori
endogeni cunoscuți. Stimulează în plus proliferarea celulară, fibroza și
inflamația. Asupra circulației determină vasoconstricție, menținând un tonus
vascular bazal, și determină contracția musculaturii netede vasculare având
rol important în reglarea presiunii arteriale. ET produc vasoconstricție prin
acțiune pe receptorii pentru ET de tip A și vasodilatație pe cei de tip B, de pe
suprafața celulelor endoteliale (vasodilatație dependentă de endoteliu).
Asupra cordului au efect inotrop pozitiv marcat și durabil prin creșterea
concentrației intracelulare de Ca2+. Au efect cronotrop pozitiv mai puțin
intens, produc vasoconstricție intensă pe arterele coronare, au rol în
închiderea conductului arterial la naștere și au un efect hipertrofic pe
cardiomiocite. Pe rinichi ET-1 inhibă secreția de renină și suprimă efectul
antidiuretic al ADH-ului. Pe creier ET1 și ET3 stimulează secreția de
hormoni adenohipofizari: TSH, FSH, LH și LTH. Pe ficat ET1 și ET3
stimulează glicogenoliza hepatică. Dozarea ET1 are rol diagnostic deoarece
crește în infarctul miocardic acut, în angina vasospastică, în insuficiența
cardiacă congestivă și în boala Raynaud.

Ionul de Ca2+ are efect vasoconstrictor.

267
2.5. Fluxul sanguin în diferite teritorii

Fiecare organ are nevoi speciale și de aceea circulația în organul respectiv

implică trăsături particulare și mecanisme de reglare proprii. Fluxul sanguin
în fiecare țesut trebuie să satisfacă nevoile nutriționale ale celulelor din
parenchimul tisular, permițând în același timp celulelor să joace rolul
esențial în menţinerea homeostaziei întregului organism.

2.5.1. Circulația cerebrală

Creierul, deși reprezintă 2% din greutatea corpului, primește 15% din debitul
cardiac de repaus. Creierul este, dintre toate organele organismului uman, cel
mai puțin tolerant cu ischemia. Deși este cel mai activ metabolic organ din
corp nu-și poate stoca nutrienții esențiali și depinde în întregime de sursele
oxidative de producere ale energiei. În fiecare zi, creierul uman oxidează
aproximativ 100 g de glucoză, cantitate echivalentă cu nivelul de glicogen
stocat în ficat. Întreruperea fluxului sanguin cerebral, pentru câteva secunde,
determină pierderea cunoștiinței. Dacă ischemia persistă cateva minute pot
apare leziuni cerebrale ireversibile.

Irigația creierului se face prin cele două artere carotide interne și cele două
artere vertebrale la care se adaugă artera spinală. Între arterele vertebrale
există anastomoze insuficiente pentru a întreține circulația locală și pentru a
preveni infarctul în condițiie obstruării unei artere cerebrale.

Capilarele intracerebrale sunt de tip continuu, au celule endoteliale unite prin

joncțiuni strânse și sunt așezate pe o membrană bazală groasă. La exterior
aceasta este acoperită de piciorușele astrocitelor ce au rol izolator. În
structura plexurilor coroide se găsesc capilare fenestrate, acoperite de un

268
strat subțire de celule epitelale. Celulele epiteliului coroid sunt legate între
ele prin joncțiuni strânse.

Inervația vaselor cerebrale se face prin nervi postganglionari simpatici și

parasimpatici și prin nervi senzitivi. Vasele cerebrale primesc din ganglionul
cervical superior fibre simpatice postganglionare, ce conțin atât
noradrenalină cât și neuropeptid Y. Inervația parasimpatică provine din
nervul facial, în neuronii postganglionari pe lângă aceticolină fiind prezent și
VIP-ul. Fibrele senzitive au pericarionul situat în ganglionul nervului
trigemen și au ca mediatori substanța P, neurokinina A și peptidul asociat cu
gena calcitoninei (CGRP). Atingerea sau tracțiunea vaselor cerebrale
provoacă durere.

Debitul circulator cerebral măsoară la omul adult 54 ml/100 g țesut/minut

(între 50 - 60 ml/100g/minut). Creierul cântărește în medie 1400 g și
primeste pe minut 750 - 800 ml sânge. Irigația substanței cenușii este de
patru ori mai abundentă decât cea a substanței albe. Cantități mari de sânge
ajung în coliculii inferiori, scoarța cerebrală, scoarța cerebeloasă, nucleul
caudal și talamusul. Debitul circulator cerebral variază cu vârsta. Astfel, la
copil măsoară în medie 105 ml/100 g/minut și scade rapid în perioada
pubertății ceea ce sugerează rolul hormonilor sexuali în reducerea irigației
sistemului nervos central. În perioada de somn lent debitul circulator cerebral
crește cu 10 - 15% față de valorile stabilite în faza de veghe și mult mai
exprimat în timpul somnului paradoxal.

Există un paralelism între irigația și activitatea zonelor corticale. De

exemplu, mișcarea voluntară a uneia dintre mâini mărește debitul în aria
senzitivomotorie contralaterală și în aria motorie secundară. Perceperea unor
stimuli auditivi activează circulația în aria temporală iar focarele epileptice
sunt hiperemice în timpul crizei de epilepsie. La pacienții cu tulburări de

269
memorie scade irigația în lobul temporal iar la cei cu agnozii (nu pot
recunoaste un obiect) scade circulația în zona parietooccipitală. În
schizofrenie se pare că fluxul sanguin cerebral scade în lobul frontal,
temporal și în ganglionii bazali. Întreruperea circulației cerebrale pentru 10
secunde duce la pierderea cunoștiinței iar ischemia cerebrală ce dureaza cinci
minute determină leziuni ireversibile ale neuronilor corticali, a celor din
cerebel și a celor din din nucleii bazali.

Reglarea circulației cerebrale se face aproape în totalitate de către

metaboliții locali și se manifestă prin autoreglare, hiperemie activă și
hiperemie reactivă. Fenomenul de autoreglare se observă și în teritoriul
cerebral adica debitul sanguin se menține constant în ciuda variațiilor
presiunii arteriale între 65 -140 mmHg. Hiperemia activă arată că fluxul
sanguin într-un organ este direct proporțional cu activitatea sa metabolică.
Hiperemia reactivă reprezintă creșterea fluxului sanguin ca răspuns la
modificările date de scăderea anterioară a fluxului sanguin. De exemplu,
după o ocluzie arterială. În timpul ocluziei se acumulează o datorie de
oxigen, cu atât mai mare cu cât perioada de ocluzie a fost mai mare, ceea ce
determină creșterea fluxului sanguin peste nivelul din perioada preocluzivă.
Creșterea fluxului sanguin continuă până când datoria de oxigen este plătită.

Calibrul vaselor cerebrale este influențat în principal de factorii locali

reprezentați de CO2 și H+ și respectiv de hipoxie. Inhalarea unui amestec de
5 - 7% CO2 induce o creștere a debitului circulator cu 75% iar scăderea
presiunii partiale a CO2 provoacă vasoconstricție în teritoriul cerebral. În
același sens acționează și variațiile concentrației ionilor de H+. Acumularea
ionilor de H+ pe lângă acțiunea vasodilatatoare cerebrală exercită efecte
inhibitorii asupra neuronilor. Scăderea O2 din aerul inspirat la 10% dilată

270
vasele cerebrale și determină creșterea debitului cerebral cu 35%. Creșterea
concentraței de O2 în aerul inspirat la 95% reduce debitul cerebral cu 15%.

Consumul de oxigen cerebral reprezintă aproximativ 3 - 3,5 ml/100 g țesut

cerebral/minut la un adult în repaus, ceea ce reprezintă aproximativ 20% din
consumul de oxigen al întregului organism. De aceea, creierul este extrem de
sensibil la hipoxie și ocluzia arterelor care îl irigă produce pierderea
cunoștiintei rapid, chiar în zece secunde. Structurile vegetative din creier
sunt mai rezistente la hipoxie decât cortexul cerebral. În condiții normale
glucoza este sursa majoră de energie pentru creier, 90% din energie fiind
utilizată pentru menținerea gradientelor de ioni prin membrană și pentru
transmiterea impulsului electric. Trecerea glucozei din sange în celulele
endoteliale capilare se face cu ajutorul transportorului GLUT 1 iar de aici alți
transportori o distribuie în neuroni și celule gliale. Deficitul de GLUT 1 la
nou născut poate duce la scăderea glucozei în lichidul cefalorahidian și
apariția de crize epileptice și retard în dezvoltare. Un alt transportor în
capilarele cerebrale este cel care realizează cotransportul Na+-K+-2Cl- și are
rolul de a menține concentrația de K+ scăzuta în creier. Transportorul este
stimulat de catre ET-1 și ET-3. Sunt prezenți și alți transportori în creier cum
sunt cei pentru acizii organici, aminoacizii neutrii, bazici si acizi, pentru
colină și pentru precursorii de acizi nucleici.

În membrana apicală a celulelor endoteliale există un transportor ce

transportă medicamente și peptide înapoi în sânge din celule numit
glicoproteina P. Dacă acest transportor este inhibat, agenții terapeutici de
tipul citostaticelor, analgezicelor, peptidelor opioide pot ajunge să se
acumuleze în cantități mai mari în creier, fenomen important în tratamentul
tumorilor cerebrale sau altor afecțiuni cerebrale.

271
Cantitatea de glucoză preluată este mare dar nu este singura sursa de energie
în creier. În caz de înfometare sunt folosite alte surse de substanțe. 30% din
glucoză este transformată în aminoacizi, lipide și proteine. Dintre aminoacizi
se sintetizează acidul glutamic și aspartic. Acidul glutamic captează
amoniacul, substanță extrem de toxică pentru neuroni. Pentru eliberarea de
energie în timpul convulsiilor se pot utiliza aminoacizi sau lipide.

Bariera hematoencefalică

Vasele sanguine care pătrund în creier și măduva spinarii au aceleași

caracteristici microscopice și macroscopice ca și vasele din alte regiuni ale
corpului pe când capilarele intracerebrale și cele din plexurile coroide au o
permeabilitate mult mai redusă decât capilarele de același tip din alte regiuni
ale corpului. Această permeabilitate redusă se numește barieră
hematoencefalică și se datorează astrocitelor care formează adevarate teci în
jurul capilarelor cerebrale. În plus, capilarele cerebrale înseși și celulele
epiteliului coroid au o permeabilitate redusă datorită joncțiunilor strânse
intercelulare și lipsei de pinocitoză.

Trecerea unor substanțe din sânge în interstițiul cerebral și lichidul

cefalorahidian se face prin mecanisme pasive (difuziune, ultrafiltrare,
difuziune facilitată) și active. Bariera hemaotoencefalică poate fi strabatută
ușor de O2, CO2 și substanțe liposolubile. Permeabilitatea pentru apă este
mai mică decât a capilarelor din alte zone. Pătrunderea electroliților din
plasmă în interstițiul cerebral sau în lichidul cefalorahidian se face prin
mecanisme active, cu o viteză de 3 - 30 ori mai redusă decât prin alte
capilare. Substanțele ajunse în lichidul interstițial cerebral trec ușor în
lichidul cefalorahidian, de aceea cele două lichide au o compoziție chimică
identică.

272
Bariera hematoencefalică se dezvoltă în primii ani de viață. Așa se explică de
ce pigmenții biliari trec în sistemul nervos central la copilul nou-născut cu
icter grav și, în prezența asfixiei, produc lezarea nucleilor bazali
(kernicterus). La adulții icterici, pigmenții biliari nu ajung în neuronii
cerebrali.

Există zone mici din sistemul nervos ecntral care sunt permeabile: eminența
mediană a hipotalamusului împreună cu hipofiza posterioară, organum
vasculosum din lamina terminalis, organul subfornical și aria postrema.
Aceste zone se numesc organe circumventriculare și au capilare fenestrate
iar, datorită permeabilității acestora, sunt considerate ca fiind înfara barierei
hematoencefalice (Figura 2.5.).

Figura 2.5– Organele circumventriculare (grafica Paul Al Jawabra)

273
Unele organe circumventriculare prezintă chemoreceptori. De exemplu, în
aria postrema există chemoreceptori care inițiază voma iar în organul
subfornical și probabil și în organum vasculosum din lamina terminalis
există chemoreceptori pentru angiotenmsina II cu rol în reglarea senzației de
sete. Alte zone sunt considerate locuri de pătrundere în circulație a
substanțelor secretate de neuroni. De exemplu, ADH-ul și oxitocina trec în
circulație din hipofiza posterioară iar hormonii hipotalamici hipofizotropi
penetrează în sistemul port-hipotalamo-hipofizar în teritoriul eminenței
mediane.

Bariera hematoencefalică se distruge în condiții de inflamație sau iradiere a

creierului sau în teritoriul invadat de tumoră. Datorită prezenței barierei
hematoencefalice trecerea unor medicamente ca Penicilina, Tetraciclina,
Cloramfenicolul se face cu dificultate, în schimb Eritromicina și unele
sufamide străbat bariera mai ușor (important în tratamentul infecțiilor
sistemului nervos ecntral).

Lichidul cefalorahidian

În interiorul ventriculilor cerebrali și în spațiile subarahnoidiene se găsește

un lichid clar numit lichid cefalorahidian (LCR). 2/3 din LCR se formează în
plexurile coroide iar 1/3 provine din vasele cerebrale. LCR se produce
continuu, în cantitate de 0,5 ml/minut adică 720 ml/24 ore. Deoarece
volumul total de LCR din cutia craniană și canalul rahidian măsoară 120 ml
înseamnă că el se primenește de circa șase ori pe zi. Este un lichid clar,
incolor, cu densitate de 1005, nu conține mai mult de 5 limfocite/mm3. Are
un pH=7,33 care se menține constant chiar dacă pH-ul plasmatic se schimbă
semnficativ. Concentrația proteinelor din LCR variază între 20 - 45 mg%,
fiind mai redusă decât în lichidul interstițial din alte organe. Datorită

274
transportului activ, LCR-ul conține mai mult Na+ și Cl- ceea ce crește
presiunea osmotică și ca urmare atrage apa din plexurie coroide. Este mai
sărac în K+ și Ca2+ decât plasma sanguină.

Presiunea normală a lichidului cefalorahidian este de 10 mmHg la o persoană

culcată pe o parte și de 22 mmHg în poziție sezândă. În timpul tusei
presiunea în lichidul cefalorahidian crește. Creșterea presiunii la 33 mHg,
chiar și pentru perioade scurte de timp, produce comprimarea vaselor
intracraniene și diminuarea circulației cerebrale. Ischemia rezultată
determină o stimulare a centrilor vasoconstrictori și cardioinhibitori bulbari,
cu creșterea presiunii arteriale și bradicardie.

Reacția de creștere a presiunii arteriale la mărirea presiunii intracraniene a

fost descrisă de Cushing ca reflex Cushing și are rolul în menținerea irigației
cerebrale. Lichidul cefalorahidian contribuie la protecția creierului împotriva
mișcărilor bruște și traumatismelor, împotriva deversării în sânge a unor
substanțe rezultate din activitatea cerebrală, asigură protecția imunologică a
creierului și nutriția arahnoidei și piei mater.

2.5.2. Vascularizația inimii

Mușchiul cardiac este perfuzat cu sânge arterial prin arterele coronare

dreapta și stângă ce pleacă de la emergenta aortei; artera coronara dreaptă
asigură 1/7 din debitul coronarian și irigă porțiunea posterioară a septului
interventricular, ventriculul drept și nodulii sinoatrial și atrioventricular iar
artera coronara stângă asigură 6/7 din debitul coronarian și irigă ventriculul
stâng și porțiunea anterioară a septului interventricular.

Arterele coronare se ramifică în miocard și formează numeroase capilare

(2500 capilare/mm2 comparativ cu mușchiul striat care are 500

275
capilare/mm2). Ele se găsesc în raport de 1/1 cu fibra miocardică la adult și
1/5 la copil. Circulația venoasă a inimii este asigurată în proporție de 75% de
sinusul coronarian ce se varsă în atriul drept și 25% de venele mici din inimă
(Thebesius) care se varsă direct în cavitățile cardiace.

Debitul coronarian

Debitul coronarian este de 250 ml/minut în repaus și reprezintă 4 - 5% din

debitul circulator de repaus. El poate crește de trei patru ori în timpul
efortului fizic. Debitul coronarian este condiționat de doi factori principali.
Primul factor este reprezintat de diferența de presiune între aortă și atriul
drept (în arterele coronare se înregistrează aceeași presiune ca și în aortă,
respectiv 120 mmHg în sistolă și 80 mmHg în diastolă) iar cel de-al doilea
factor este reprezentat de diametrul vaselor coronare care la rândul său
depinde de presiunea transmurală și de tonusul musculaturii netede a vaselor
coronariene.

Alți factori ce influențează debitul coronarian sunt: ciclul cardiac, frecvența

cardiacă, factori chimici locali, factori umorali specifici, sistemul nervos
autonom, medicamente, etc.

2.5.3. Organele splanhnice

Circulaţia splanhnică include fluxul sanguin în stomac, intestin subţire,

intestin gros, pancreas, splină şi ficat. Artera celiacă irigă stomacul,
pancreasul şi splina iar arterele mezenterice superioare şi inferioare irigă
intestinul subţire şi gros şi o parte din stomac şi pancreas.

Artera mezenterică superioară este cea mai mare dintre ramurile splanhnice
ale aortei şi transportă peste10% din debitul cardiac.

276
Reţeaua microvasculară din intestinul subţire este reprezentativă pentru
tractul gastrointestinal. După pătrunderea în peretele intestinal, arterele mici
sunt distribuite între straturile musculare şi ajung în submucoasă, unde se
ramifică în arteriole. Unele arteriole rămân în submucoasă unde formează
plexul vascular submucos. Altele merg spre lumenul intestinal şi spre
mucoasă, inclusiv în vili. Altele se îndreaptă înapoi şi ajung între fibrele
musculare netede din perete. Venulele ce ies din vili, din mucoasă şi din
straturile musculare, converg în vene. Acestea părăsesc peretele intestinal în
paralel cu irigaţia arterială.

Aranjamentul microvaselor în vili este ca o fântână. Arteriolele care intră

ajung spre centrul vililor, ramificându-se în numeroase capilare spre vârful
acestora. Capilarele converg în venule şi transportă sângele înapoi la baza
vililor. În plus, capilarele leagă arteriolele şi venulele de-a lungul vililor.
Aceste microvase ale vililor sunt foarte permeabile pentru soluţiile cu
greutate moleculară mică, facilitând astfel absorbţia nutrienţilor.

Acest mod de organizare crează un sistem de schimb în contracurent ce

permite soluţiilor să se deplaseze din arteriole în venule, fără să fie nevoie să
traverseze întreaga lungime a vililor, mai ales când fluxul sanguin în vili este
scăzut. Cu cât timpul de tranzit se prelungeşte, O2 din sânge poate difuza din
arteriole în venule, înainte de a atinge vârful vililor, făcându-l astfel mai
susceptibil la leziuni anoxice. Dimpotrivă, când fluxul sanguin prin vili este
mare (mai ales după un prânz), vârful vililor este bine oxigenat şi efectele
schimbului în contracurent sunt reduse. Datorită faptului că vasele capilare
din vili sunt fenestrate şi au o suprafaţă mare, ele sunt foarte potrivite pentru
absorbţia nutrienţilor din lumenul intestinal. Sângele venos transportă
majoritatea substanţelor nutritive solubile absorbite din intestin pe care
apoi le varsă în vena portă. Substanţele nutritive liposolubile absorbite din

277
lumenul intestinal intră în chiliferul central al vililor care se uneşte cu
limfaticele intestinale. Prin intermediul ductului toracic, limfa se varsă apoi
în fluxul sanguin.

Fluxul sanguin în peretele intestinal reflectă activitatea de digestie şi

absorbţie la acest nivel. În repaus, în condiţii de înfometare, fluxul sanguin
intestinal este de 30 ml/minut, pentru fiecare 100 g de ţesut și poate ajunge la
250 ml/minut/100 g în timpul hiperemiei active, după un prânz.

Creşterea fluxului sanguin cu ingestia şi digestia mâncării reflectă intervenţia

unui complex de factori. În primul rând, sistemul nervos central iniţiază un
răspuns „anticipativ” ce creşte fluxul sanguin splanhnic, chiar şi la gândul
unui anumit aliment, corespunzător cu „faza cefalică” gastrică. În al doilea
rând, activitatea metabolică în timpul digestiei şi absorbţiei depinde primar
de rata de transport activ al substanţelor prin epiteliu. Aceste activităţi
consumă O2 şi produc metaboliţi vasodilatatori (adenozină şi CO2) ce cresc
fluxul sanguin local. În al treilea rând, absorbţia substanţelor nutritive
generează hiperosmolaritate, atât în vasele sanguine cât şi în limfaticele din
vili. Hiperosmolaritatea stimulează ea însăşi creşterea fluxului sanguin. În al
patrulea rând, în timpul digestiei, tractul gastrointestinal eliberează câţiva
hormoni, unii dintre aceştia fiind vasoactivi. Dintre ei, colecistokinina şi
neurotensina pot atinge concentraţii destul de mari în circulaţia locală
pentru a promova fluxul fluxul sanguin intestinal. Epiteliul intestinal
eliberează, de asemenea, diferite kinine (bradikinina şi kalidina) ce sunt
puternic vasodilatatoare. Mărimea hiperemiei postprandiale depinde de
natura conţinutului luminal. Acizii biliari şi parţial grăsimile digerate sunt
eficiente în promovarea hiperemiei prin acţiune pe chemoreceptorii din
mucoasa intestinală.

278
Sistemul circulator nu distribuie în mod egal fluxul sanguin splanhnic crescut
la toate organele tubului digestiv şi nu distribuie, în mod egal, fluxul sanguin
de-a lungul pereţilor, chiar şi în cazul unui segment al intestinului. În timpul
şi după masă, pe măsură ce digestia şi absorbţia continuă, fluxul sanguin de-a
lungul tractului gastrointestinal creşte secvenţial, prima dată în stomac şi
apoi progresiv în segmentele mai distale ale intestinului. În toate segmentele,
fluxul sanguin prin straturile musculare asigură nutriţia celulelor musculare
netede. Fluxul prin vili şi vasele submucoasei asigură suportul pentru
absorbţia produşilor alimentari şi secreţia electroliţilor, lichidelor şi
enzimelor. După o masă, fluxul sanguin splanhnic rămâne crescut 2 - 4 ore,
ceea ce dovedeşte clar vasodilataţia în stratul mucos.

La fel ca în cazul inimii sau în musculatura scheletică, peristaltismul

intestinal reduce fluxul sanguin, probabil datorită compresiunii exercitate de
musculatură, în conjuncţie cu presiunea de distensie a conţinutului luminal.

Tractul gastrointestinal este înzestrat cu propriul sistem nervos autonom

numit sistem nervos enteric (ENS). La un anumit nivel, ENS este un sistem
nervos independent, cu neuroni senzoriali, capacitate de integrare şi
procesare a datelor senzoriale şi cu neuroni motori. Una dintre componentele
sistemului nervos enteric, plexul mienteric Auerbach, eliberează
neurotransmiţători vasoactivi. Cu toate acestea, plexul îşi exercită influenţa
majoră pe fluxul sanguin, controlând peristaltismul musculaturii netede
intestinale. Sistemul nervos enteric trimite informaţi senzoriale către
ganglionii periferici şi către sistemul nervos central. El primeşte impulsuri
importante de la sistemul nervos simpatic şi parasimpatic, componente ale
sistemului nervos autonom.

279
Neuronii postganglionari simpatici îşi au originea în ganglionii celiac,
mezenteric superior şi inferior şi trimit fibre nervoase ce trec de-a lungul
arterelor mari către toate organele splanhnice. Ele lipsesc în capilare și
determină vasoconstricţie mediată de noradrenalină ce acţionează pe
adrenoreceptorii α din celulele musculare netede vasculare. Vasoconstricţia
apare în mod similar, atât în straturile muscular cât şi mucos, fără
redistribuţia fluxului sanguin între straturi. Vasoconstricţia exercitată de
activitatea simpatică poate reduce fluxul sanguin la mai puțin de 10
ml/minut/100 g de ţesut (aproximativ 1/3 din valorile de repaus).

Fibrele preglanglionare parasimpatice trec spre intestin prin nervii vagali

sau pelvici ce conectează neuronii postganglionari parasimpatici cu peretele
intestinal. Efectul activităţii parasimpatice asupra fluxului sanguin este
indirect și se manifestă prin stimularea motilității intestinale şi secreţiei
glandulare, care, la rândul ei creşte metabolismul intestinal şi astfel creşte
fluxul sanguin în intestin.

Circulaţia splanhnică serveşte, atât ca loc de ajustare a rezistenţei, cât şi ca

rezervor major de sânge. În timpul efortului fizic, când fluxul sanguin creşte
în muşchii activi, constricţia simpatică a vaselor de rezistenţa splanhnice
scade fluxul sanguin dirijat spre viscere. De aceea, apar crampe abdominale
în cazul efortului fizic ce are loc imediat după alimentaţie, când tractul
gastrointestinal încă necesită sânge pentru desfăşurarea digestiei şi
absorbţiei. Circulaţia spalnhnică conţine aproximativ 15% din volumul total
de sânge, majoritatea acestuia fiind prezent în ficat. În timpul creşterii
tonusului simpatic, constricţia arteriolelor splanhnice reduce perfuzia,
ducând la colapsul pasiv al venelor splanhnice. Sângele din aceste vene se
deplasează spre vena cavă inferioară, crescând astfel volumul sanguin
circulant. Pe măsura creşterii activităţii simpatice, situaţie ce poate apare în

280
efortul fizic sau în caz de hemoragie severă, vasoconstricţia activă
mobilizează chiar mai mult sânge venos, ajutând astfel la menţinerea
presiunii arteriale în timpul promovării fluxului sanguin în muşchii activi.

Diminuarea fluxului sanguin duce la producerea metaboliţilor vasodilatatori

(adenozină şi CO2), ce stimulează dilatarea arteriolelor şi creşte cantitatea de
O2 livrat. Cu toate acestea, în timpul efortului fizic maxim sau al
hemoragiilor severe, fluxul sanguin în intestin poate să scadă până la mai
puțin de 25% din valoarea de repaus. Din fericire, scăderile temporare ale
fluxului splanhnic pot să apară fără privare serioasă de O2; în repaus,
viscerele extrag în mod normal doar aproximativ 20% din oxigenul
transportat de sânge, astfel încât extracţia poate fi crescută de mai multe ori.
Totuşi, dacă fluxul sanguin splanhnic este compromis pentru perioade lungi
de timp, el poate să producă leziuni ireversibile ale parenchimului intestinal.

După o hemoragie severă şi vasoconstricţie splanhnică susţinută, epiteliul

mucoasei ischemice se elimină, chiar şi după înlocuirea volumului de sânge
şi restabilirea fluxului sanguin. Eliminarea apare în mod special la vârful
vililor, unde celulele epiteliale sunt predispuse la ischemie datorită fluxului
în contracurent. În timp ce aceste celule se elimină, enzimele pancreatice
generează “activatori” toxici ce intră în circulaţie şi produc multiple
insuficienţe de organ ce pot conduce la un declin ireversibil al funcţiei
cardiovasculare. În condiţii experimentale, prin colectarea sângelui drenat
din intestin în timpul primelor minute de reperfuzie se poate evita
deteriorarea inimii şi astfel se previne accesul din sânge la inimă al
substanţelor generate.

O altă consecinţă majoră a leziunii epiteliului intestinal este şocul endotoxic

ce rezultă din lezarea barierei care în mod normal previne ca bacteriile şi

281
toxinele să intre din lumenul intestinal şi din cavitatea peritoneală în
circulaţia sistemică.

Ficatul primeşte aproape un sfert din debitul cardiac de repaus. Din acest
sânge, 25% este sânge arterial ce ajunge la ficat prin artera hepatică. Restul
de 75% din sângele hepatic vine din vena portă care drenează stomacul,
intestinul, pancreasul şi splina. Deoarece sângele venos portal a cedat deja o
parte din O2 intestinului, artera hepatică furnizează 75% din O2 utilizat de
ficat.

Media presiunii arteriale în vena portă este în mod normal între 10 – 12

mmHg. Spre deosebire de aceasta, presiunea în artera hepatică are în medie
90 mmHg. Cele două sisteme, cu presiuni diferite drenează în sinusoide (8 -
9 mmHg). Sinusoidele drenează în venele hepatice (5 mmHg) şi acestea la
rândul lor drenează în vena cavă (2 - 5 mmHg). Aceste valori ne duc cu
gândul la trei concluzii. În primul rând, trebuie să fie o rezistenţă precapilară
foarte mare între artera hepatică (90 mmHg) şi sinusoide (8 - 9 mmHg) ca să
determine scăderea presiunii arteriale la valori sinusoidale. Dacă presiunea
sinusoidală ar fi mare, la fel ca şi în capilarele tipice (25 mmHg), sângele ar
curge din artera hepatică spre sinusoide şi apoi înapoi în vena portă. În al
doilea rând, pentru că presiunea în vena portă (10 -12 mmHg) este doar uşor
mai crescută decât în sinusoide (8 – 9 mmHg), rezistenţa precapilară la
fluxul portal (75% din sânge intră în ficat) trebuie să fie foarte redusă. În al
treilea rând, deoarece presiunea din sinusoide este doar uşor mai crescută
decât cea din vena hepatică, rezistenţa sinusoidelor trebuie să fie extrem de
scăzută. Ca rezultat al hemodinamicii unice în ficat, modificarea presiunii
din vena hepatică are efecte profunde asupra schimburilor de fluide prin
pereţii sinusoidelor. De exemplu, o insuficienţă congestivă a inimii drepte, o

282
creştere a presiunii în vena cavă, determină transsudarea de lichide din ficat
spre cavitatea peritoneală, situaţie cunsocută sub numele de ascită.

O schimbare a fluxului sanguin prin una dintre intrările în ficat (de exemplu
în vena portă) duce la modificări reciproce în fluxul prin altă intrare (artera
hepatică). De exemplu, dacă circulaţia în artera hepatică scade, presiunea în
sinusoide scade uşor, ducând la creşterea fluxului prin vena portă în
sinusoide. Când circulaţia prin vena portă scade, factori metabolici (scăderea
metaboliţilor transportaţi de sângele portal) iniţiază creşterea fluxului prin
sistemul arteriolar hepatic. Irigaţia arterială hepatică prezintă autoreglare,
fenomen absent în sistemul venos portal. Cu toate acestea, aceste ajustări nu
pot stabiliza complet fluxul sanguin hepatic. Modificând eliberarea O2 ficatul
compensează schimbările corespunzătoare în rata de extracţie a O2. Prin
urmare, ficatul tinde să meţină constant consumul de O2.

2.5.4. Circulația cutanată

Pielea, bariera majoră între mediul intern al organismului şi mediul

înconjurător, este în mod normal irigată în funcţie de nevoile sale
nutriţionale. Din punct de vedere al fluxului sanguin, putem împărţi pielea
într-o piele apicală - care este prezentă la nivelul nasului, buzelor, urechilor,
mâiniilor şi picioarelor – şi piele non-apicală. În piele, capilarele ajung doar
în porţiunea superficială a dermului; epidermul nu are irigaţie sanguină.
Venulele fac parte din plexul vascular al joncţiunii dermo-epidermice și
conţin un volum considerabil de sânge, conferind astfel o nuanţă rozalie
indivizilor cu fototip deschis. Când fluxul sanguin cutanat scade, culoarea
pielii se modifică devenind palidă.

Fluxul nutrițional local prin sfincterele precapilare şi capilare este controlat

de metaboliţii vasodilatatori locali şi de stimulii senzoriali (ex. temperatură,

283
atingere, durere). De exemplu, patul vascular poate răspunde la modificări
termice locale, independent de activitatea nervoasă simpatică: vasele de
sânge se dilată când pielea este direct încălzită şi se contractă când pielea
este răcită.

Fluxul sanguin al pielii nu este afectat doar de metaboliţii locali şi de

încălzire ori răcire, ci este şi sub control nervos simpatic. Creşterea
temperaturii corpului intensifică fluxul sanguin cutanat, ceea ce duce la
pierdere de căldură. Scăderea temperaturii corpului are efect opus, de
conservare a căldurii. Spre deosebire de alte teritorii vasculare, în reglarea
fluxului sanguin cutanat controlul nervos este mult mai important decât
controlul metabolic local.

2.5.4.1. Pielea apicală

Pielea apicală se caracterizează prin raport crescut suprafaţă-volum, raport ce

favorizează pierderea de căldură. Circulaţia în aceste regiuni prezintă
anastomoze arterio-venoase numite corpi glomici, noduli mici prezenți la
nivelul urechilor, pulpelor digitale şi paturilor unghiale. Arteriola care
participă la anastomoză este un vas cu lumen mic şi perete muscular gros,
format din straturi multiple de celule mioepiteloide. Aceste arteriole au o
inervație simpatică bogată și se conectează cu vene cu pereţi subtiri care, în
final, se deschid în vene mai mari cutanate. Anastomozele arterio-venoase
sunt sub control nervos, şi mai puţin sub controlul metaboliţilor locali, și
sunt dispuse în paralel cu capilarele pielii.

În regiunile apicale, fluxul sanguin este controlat de fibre simpatice ce

eliberează noradrenalină, mediator cu efect vasoconstrictor pe arteriole, vase
anastomotice şi venule. De aceea, creşterea tonusului simpatic ca răspuns la
scăderea temperaturii nucleului de organe centrale, provoacă vasoconstricţie

284
în anastomozele arterio-venoase, o scădere a fluxului sanguin şi o reducere a
pierderii de căldură. Stimularea simpatică maximă poate să distrugă complet
lumenul unui vas anastomotic, reducând astfel considerabil fluxul sanguin
total la nivelul pielii. Când temperatura nucleului de organe centrale creşte,
reducerea tonusului simpatic duce la vasodilataţie pasivă; nu există
vasodilataţie activă. Se poate spune deci că tonusul simpatic al vaselor
apicale cutanate este important în repaus, în special în mediul rece,
diminuând astfel pierderea de căldură.

2.5.4.2. Pielea non-apicală

Reglarea fluxului sanguin al pielii non-apicale diferă complet de reglarea

fluxului în pielea apicală datorită, în primul rând, faptului că aceste vase sunt
aproape complet lipsite de anastomoze arterio-venoase. În al doilea rând,
există două tipuri de neuroni simpatici care inervează vasele pielii, unii ce
eliberează norepinefrină și alții ce eliberează acetilcolină.
Vasoconstricţia apare ca răspuns la eliberarea de norepinefrină dar spre
deosebire de pielea apicală, blocajul inervaţiei simpatice în pielea non-
apicală, într-un mediu neutru termic, produce schimbări mici în fluxul
sanguin cutanat. Aceasta demonstrează că activitatea vasoconstrictoare este
prezentă la un nivel redus în repaus.

Vasodilataţia în pielea non-apicală apare ca răspuns la neuronii simpatici ce

eliberează acetilcolină. Mecanismul precis al acestei vasodilataţii este
necunoscut. Se pare că acetilcolina stimulează glandele sudoripare ecrine și
determină secreţia sudorii şi a enzimelor implicate în formarea locală a
moleculelor vasoactive. Celulele glandelor sudoripare eliberează kalikreină,
o protează ce converteşte kininogenul în kinine, una dintre acestea fiind
bradikinina. Kininele acționează paracrin asupra vaselor de sânge din
apropiere și cresc perfuzia locală prin relaxarea celulelor musculare netede
285
vasculare. Neuronii simpatici colinergici determină vasodilataţie prin
intermediul a două căi ce implică co-eliberarea de neurotransmiţători
vasodilatatori: peptidul legat de gena calcitoninei și peptidul intestinal
vasoactiv; acesta din urmă acţionează direct pe celulele musculare netede
vasculare, independent de activitatea glandelor sudoripare.

2.5.4.3. Reacții vasculare locale cutanate la stimuli mecanici

Reacţia albă apare dacă pielea este stimulată uşor cu un instrument ascuţit și
se observă pe piele pe urma lăsată de instrument. Răspunsul imediat este
atribuit expulzării pasive a sângelui de către forţa mecanică externă. În
următoarele 15 - 60 de secunde, rezultă o reacţie albă cauzată de contracţia
celulelor musculare netede din vasele mici şi a pericitelor ca răspuns la
stimularea mecanică. Acest răspuns activ are efectul de a goli de sânge patul
capilar, venulele colectoare şi plexul venos subpapilar.

Răspunsul triplu constă în reacții ce apar pe piele dacă se trece peste

aceasta cu un instrument ascuţit dar cu o forţă mai mare. În câteva secunde,
apare o bandă roşie datorită unei dilataţii locale şi unei perfuzii crescute a
capilarelor şi venulelor din zona afectată. Această reacţie roşie este
independentă de inervaţie şi poate persista de la unul la câteva minute și se
datorează eliberării locale de histamină de către celulele stimulate mecanic.
Dacă stimulul este suficient de puternic sau repetitiv, roşeaţa pielii nu se
limitează doar la linia ce apare pe urma lăsată de instrument, ci se
răspândeşte și în zona înconjurătoare. Această reacţie de intensificare apare
la câteva secunde după roşeaţa localizată şi reflectă dilataţia arteriolelor.
Mecanismul acestei reacţii este un răspuns nervos local numit reflex axonic.
Astfel, aplicarea unui stimul pe o terminație a unei fibre nervoase ramificate
generează un potenţial de acţiune ce se deplasează central către punctul de

286
ramificaţie al fibrei. Din acest punct, semnalul aferent se propagă atât
ortodromic către măduva spinării cât şi antidromic, de-a lungul ramurii
colaterale. Ca rezultat, această ramură colaterală eliberează
neurotransmiţători vasodilatatori. Secţionarea fibrei nervoase la nivelul
ramurii colaterale elimină conştientizarea stimulului dar nu elimină reacţia
de intensificare până când fibra nervoasă nu degenerează.

Când stimulul este şi mai intens, ca de exemplu cel cauzat de un bici, pielea
din jurul liniei loviturii dezvoltă un edem localizat numit papulă. Acest
edem localizat se datorează creşterii permeabilităţii capilare ca răspuns la
histamină şi creşterii filtrării de lichide peste nivelul absorbţiei.

2.5.5. Mușchii scheletici

Fluxul sanguin în mușchii scheletici variază în funcție de tipul de fibre și de

activitatea musculară. Densitatea capilară și fluxul sanguin sunt mai mari în
fibrele roșii comparativ cu fibrele albe. În repaus, mușchii scheletici primesc
aproximativ 1 litru de sânge/minut și doar 25% din capilarele musculare sunt
deschise în repaus.

Când mușchii devin activi fluxul sanguin crește direct proporțional cu

activitatea metabolică, fenomen numit hiperemie activă sau de efort.
Această formă de autoreglare apare în întregime ca răspuns la scăderea
concentrației de oxigen și la acumularea de metaboliți ce rezultă din
activarea metabolismului. În plus, cu ajutorul centrului vasoconstrictor apare
o ajustare sistemică a fluxului sanguin în mușchi pentru a asigura o
aprovizionare mai rapidă și mai abundentă cu sânge a acestora. În timpul
efortului fizic crește activitatea sistemului nervos simpatic și se eliberează
noradrenalină ce determină vasoconstricția vaselor din teritoriile de rezervă

287
ale organismului (viscere și piele) cu dirijarea sângelui din aceste zone spre
mușchi.

În mușchii scheletici, sistemul nervos simpatic și controlul metabolic local

au efecte opuse asupra diametrului arteriolar. În efort fizic, controlul local
depășește vasoconstricția simpatică și în consecință fluxul sanguin în
mușchii scheletici crește de zece ori sau chiar mai mult iar toate capilarele
sunt deschise pentru a se acomoda creșterii fluxului sanguin. Adrenalina
acționează asupra receptorilor β adrenergici iar acetilcolina acționează asupra
receptorilor colinergici, contribuind astfel la dilatarea arteriolelor în timpul
efortului fizic. Intensitatea efortului fizic depinde de capacitatea aparatului
cardiovascular de a face față cerințelor în creștere ale oxigenului și
substanțelor nutritive și necesității de a îndepărta cantități crescute de
cataboliți.

2.5.6. Circulația pulmonară

Circulația pulmonară prezintă câteva caracteristici: circuitul parcurs de sânge

este mai mic decât în circulația sistemică iar arterele și arteriolele pulmonare
se aseamănă cu venele și venulele, având pereți mai subțiri și lumen mai
larg. Deoarece rezistența la curgere este mai mică decât în circulația
sistemică este necesară o presiune mai redusă a sângelui în vase. Mecanismul
de autoreglare în circulația pulmonară este opus comparativ cu ceea ce există
în alte țesuturi. Un nivel scăzut de oxigen determină vasoconstricție în timp
ce un nivel crescut induce vasodilatație.

2.6. Schimburile transcapilare de substanţe

Schimburile capilare de substanţe depind de trei categorii de factori:

permeabilitatea capilară, factori fizici şi biologici. Permeabilitatea capilară

288
reprezintă proprietatea peretelui capilar de a se lăsa strabătut de anumite
substanţe şi se face prin trei mecanisme: difuziune, filtrare şi reabsorbţie.

2.6.1. Difuziunea

Difuziunea este un proces pasiv ce are loc în dublu sens, apa şi

micromoleculele trecând în direcţia gradientului de concentraţie, conform
legii lui Fick. Glucoza şi O2 sunt mai concentrate în sângele capilar şi trec în
ţesuturi pe când CO2 trece din ţesuturi în sânge. Procesul depinde de
caracteristicile substanţei care difuzează, de solubilitate şi de dimensiunile
particulei. Astfel, O2, CO2, substanţele anestezice și alcoolul fiind substanţe
liposolubile trec direct prin membrana celulei endoteliale în timp ce apa şi
substanţele hidrosolubile trec la nivelul joncţiunilor dintre două celule
endoteliale, unde există pori. Macromoleculele, proteinele şi lipoproteinele
nu pot traversa direct peretele capilar deoarece au dimensiuni mai mari decât
dimensiunea porilor. Ele trec de obicei prin vezicule de pinocitoză sau
caveole.

Permeabilitatea capilarelor diferă în funcție de tipul capilarelor. În

sinusoidele hepatice proteinele trec liber liber în timp ce capilarele cerebrale
sunt impermeabile pentru cele mai multe substanțe. Viteza de difuziune sau
cantitatea de substanţă (Q/t) care trece în unitatea de timp este direct
proporţională cu diferenţa de concentraţie (C1- C2), cu coeficientul de
difuziune (solubilitate - P) şi cu suprafaţa (A) şi invers proportională cu
distanţa (d) şi radacina patrată a greutăţii moleculare (√GM).

Q/t= (C1-C2)x AxP/dx√GM

289
2.6.2. Filtrarea lichidelor prin capilare

Filtrarea apei şi susbtanţelor micromoleculare se face într-un singur sens,

dinspre sânge spre interstiţii.

2.6.3. Reabsorbţia lichidelor în capilare

Reabsorbția este procesul prin care apa şi micromoleculele ajung din nou în
capilare. Forţa motrice pentru filtrare şi reabsorbţie este presiunea efectivă
de filtrare dată de diferenţa între presiunea hidrostatică şi oncotică la nivelul
capilarelor, forte ce împing din vas şi atrag apa în vas. Astfel, în porţiunea
arterială a capilarului, datorită unei presiuni hidrostatice (35 mmHg) mai
mari decât presiunea coloid osmotică (25 mmHg) are loc transsudarea sau
filtrarea plasmei în timp ce spre capătul venos presiunea hidrostatică de 15
mmHg este sub valoarea celei coloid osmotice, ceea ce duce la reabsorbţia
apei şi micromoleculelor din interstiţiu în sânge. Forţele de filtrare şi
reabsorbţie sunt numite forţe Starling.

Factori care influenţează permeabilitatea capilară sunt reprezentaţi de

factori ce cresc și reduc permeabilitatea capilară. Factorii care cresc
permeabilitatea capilară includ cataboliţii (CO2, acidul lactic, acidul piruvic),
hipoxia (determină vasodilataţie şi creşterea consecutivă a permeabilităţii
capilare) şi substanţe ce modifică forma celulelor endoteliale, care devin
astfel globuloase, şi spaţiul intercelular creşte (histamină, bradikinină,
serotonină şi acetilcolină). Substanţele care reduc permeabilitatea capilară
cuprind substanţe vasoconstrictoare cum sunt noradrenalina şi vasopresina.
Acestea determină vasoconstricţie şi reduc suprafaţa de schimb.

290
2.7. Circulaţia venoasă

Sângele ajuns în capilare se reîntoarce la inimă prin vene. Circulația venoasă

începe prin venule postacapilare și apoi prin vene care confluează în vene din
ce in ce mai mari spre atrii. Venele pot înmagazina un volum crescut de singe
(65% din volumul sanguin total), de aceea se afirmă că venele reprezintă un
teritoriu de depozit, de rezervă a organismului.
Întoarcerea venoasă reprezintă volumul de sânge care pătrunde în atrii în
fiecare minut. La realizarea întoarcerii venoase contribuie o serie de factori,
unul determinant şi mai mulţi factori favorizanţi sau secundari.

Factorul determinat este reprezentat de contracţia inimii ce asigură

întoarcerea venoasă deoarece întreţine un gradient de presiune între capetele
sistemului venos. În venulele postcapilare presiunea sângelui este de 15
mmHg iar în atriul drept ajunge la +2 - +4 mmHg în clinostatism şi 0 sau
chiar -2 mmHg în ortostatism, favorizând aspirarea sângelui către inimă.

Factorii secundari sunt reprezentaţi de mişcările respiratorii, aspiraţia

inimii, gravitaţia, valvele venoase, contracţiile izotonice ale musculaturii
scheletice şi pulsaţiile arteriale. Mişcările respiratorii intervin în inspiraţie,
în timpul coborârii diafragmului, ce comprimă viscerele şi vasele din
abdomen şi împinge sângele spre inimă. În plus, în inspiratie se accentuează
vidul pleural ce favorizează aspiraţia venoasă spre inimă. Aspirația inimii
contribuie la întoarcerea venoasă pentru că inima are rol şi de pompă
aspiratoare deoarece în faza ejecţie rapidă planşeul atrioventricular coboară
spre vârful inimii şi presiunea în atrii scade, favorizând aspirarea sângelui în
cavităţile cardiace. În diastolă, presiunea negativă din ventriculi contribuie şi
ea la întoarcerea venoasă. Gravitaţia favorizează curgerea sângelui în
extremitatea superioară a corpului. Pentru fiecare cm distanţă presiunea
venoasă scade cu 0,77 mm Hg. În venele situate sub nivelul inimii presiunea
291
venoasa creşte. Valvele venoase ajută la întoarcerea venoasă în venele
membrelor inferioare deoarece ele sunt dispuse în formă de cuib de
rândunică, la distanţă de 2-7 cm şi au rolul de a fragmenta coloana de sânge.
În felul acesta se opun curgerii retrograde a sângelui. Supradistensia pereţilor
venoşi, provocată de creşterea presiunii în timpul graviditaţii, obezităţii sau
ortostatismului prelungit, scoate din funcţie valvele venoase şi duce la
apariţia de dilataţii venoase permanente numite varice. Prezenţa lor
constituie un factor de risc pentru apariţia edemelor membrelor inferioare şi
a tulburărilor trofice cutanate, inclusiv a ulcerului de gambă. Contracţiile
izotonice ale musculaturii scheletice funcţionează ca o pompă musculară ce
facilitează întoarcerea venoasă. Întoarcerea venoasă este favorizată de
contracţiile izotonice în timp ce contracţiile izometrice cresc presiunea
venoasă şi produc edeme. Acest factor devine foarte important în efortul fizic
şi în plus contracarează efectele graviaţiei asupra sistemului venos. Pulsațiile
arteriale asigură compresia ritmică a venei care se găseste în aceeaşi teacă
conjunctivă cu artera şi ajută astfel la întoarcerea venoasă.

Valorile presiunii venoase variază în funcţie de zonă şi deci de gravitaţie. În

venele centrale presiunea este de 4,6 mmHg, la nivelul venei femurale este
7,5 mmHg şi în venele piciorului 10 mmHg (la o persoană în ortostatism).
Presiunea venoasă centrală are o valoare de 10 -14 cm apă sau 6 - 9 mmHg
(Figura 2.6.).

292
Figura 2. 6 – Circulația venoasă (grafica Paul Al Jawabra)

293
2.7.1. Pulsul venos

Pulsaţiile ritmice ale venelor mari din apropierea inimii cauzate de

modificările de presiune la nivelul atriului drept, transmise retrograd în
venele mari, reprezintă pulsul venos. Pe masura ce venele se îndepărtează de
inimă pulsul venos dispare. Înregistrarea pulsului venos se numeşte
flebogramă. Pe flebogramă se evidenţiază două tipuri de modificări:
respiratorii şi cardiace.

Modificările respiratorii se datorează colabării venelor extratoracice în inspir

şi destinderii celor intratoracice, ceea ce duce la diminuarea amplitudinii
undelor pe flebogramă în inspir. În expirație modificările sunt inverse.

Modificările cardiace ale flebogramei se datorează modificărilor presiunii

intraatriale din timpul unui ciclu cardiac, modificări vizibile pe flebogramă
sub formă de unde pozitive (a, c, v) şi negative (x si y). Unda a este sincronă
cu sistola atrială şi se datorează creşterii presunii în atrii în timpul sistolei
atriale, presiune ce se răsfrânge retrograd în venele mari. Unda c este
sincronă cu contracţia izovolumetrica a sistolei ventriculare şi corespunde
complexului QRS de pe ECG. În timpul contracţiei izovolumetrice
ventriculii se contractă şi devin astfel o cavitate complet închisă. Planşeul
atrioventriuclar este împins spre atrii, presiunea intratrială creşte şi se
repercută spre vene. Unda x este o undă negativă, sincronă cu contracţia
izotonică a ventriculilor. În această fază presiunea intratrială scade datorită
deplasării planşeului atrioventricular spre vârful inimii. Unda v este o undă
pozitivă, sincronă cu relaxarea izovolumetrică ventriculară. În această fază
presiunea intraventriculară creşte datorită revenirii planşeului atrioventricular
la poziţia inițială şi datorită acumulării progresive a sângelui în atrii. Unda y
este o undă negativă, sincronă cu diastola ventriculară. Presiunea intraatrială

294
diminuă ca urmare a deschiderii valvelor atrioventriculare şi a umplerii
rapide şi lente a ventriculilor.

2.8. Circulația limfatică

Vasele limfatice reprezinta o cale paralelă și accesorie a circulatiei de

întoarcere (venoase) prin care lichidul interstițial, filtrat în surplus, și
macromoleculele, în special proteinele, ajung în circulația sanguină.

2.8.1. Capilarele limfatice

Transportul limfei începe prin capilarele limfatice, prezente între celulele din
țesuturi și capilarele sanguine. Capilarele limfatice au formă specială în
deget de manușă sau fund de sac, se găsesc printre celule, cu excepția
sistemului nervos central, os, cornee și stratul superficial al pielii; au
diametru de 20 - 30 micrometri, mai mare decât capilarele sanguine dar sunt
mai puțin numeroase.
Membrana bazală este lipsită de structură sau este discontinuă. Celulele
endoteliale au marginile flotante și acestea se suprapun cu marginile
celulelor vecine realizând adevărate valve endoteliale. Cel endoteliale se
fixează de țesutul conjunctiv din jur prin filamente de ancorare, cu lungime
de 40 - 60 nm, filamente cu proprietăți contractile ce au rolul de a menține
capilarele deschise.
Capilarele limfatice confluează în vase limfatice mai groase ce prezintă
caracteristici importante: au în perete fibre musculare netede, prezintă pe
traiect valve endoteliale și ganglioni limfatici cu rol de apărare și au
contracții ritmice ce determină creșterea presiunii în interior de la câțiva mm
la 25 mmHg. Vasele limfatice mari confluează în două colectoare limfatice
principale: canalul limfatic drept ce drenează limfa din porțiunea dreaptă
supradiafragmatică și se varsă în vena subclaviculară dreaptă și canalul

295
toracic ce colectează limfa din porțiunea supradiafragmatică stângă și din
zona subdiafragmatică și se varsă în vena subclaviculară stângă. Debitul
limfatic este de 120 ml/oră.

Compoziția limfei este identică cu cea a lichidului interstițial la care se

adaugă proteine formate în ganglionii limfatici și proteine ce nu au fost
reabsorbite în porțiunea venoasă a capilarelor; se găsesc lipide, vitamine
liposolubile, hormoni, enzime cu greutate moleculară mare, factori ai
coagularii, imunglobuline și limfocite (după trecerea lor prin ganglionii
limfatici).

2.8.2. Rolul sistemului limfatic

Sistemul limfatic îndeplinește mai multe roluri. Are rol principal în drenarea
macromoleculelor care nu pot reveni în circulația venoasă, în recuperarea
excedentului de lichid interstițial filtrat, intervine în apărarea organismului
prin ganglionii limfatici, în transportul grăsimilor absorbite din tubul digestiv
și în recuperarea proteinelor filtrate.

Edemul reprezintă acumularea excesivă de lichid interstițial (cu 20 - 30%

mai mult decât valoarea normală) datorită existenței unui dezechilibru de
forțe de-o parte și alta a peretelui capilar. Volumul de lichid interstițial este
determinat de următorii factori: valoarea presiunii hidrostatice și oncotice a
sângelui și interstițiului, permeabilitatea capilară, numărul de capilare
deschise, circulația limfatică și volumul total de lichid interstițial. Toate
situatiile ce modifică acești factori și vor determina creșterea volumului
interstițial vor produce edem. Acești factori sunt reprezentați de: creșterea
presiunii hidrostatice capilare, scăderea presiunii oncotice, permeabilitatea
excesivă a peretelui capilar, creșterea presiunii venoase, blocajul căilor
limfatice și prezența unor afecțiuni renale.

296
Creșterea presiunii hidrostatice capilare peste 35 mmHg va determina ieșirea
apei și micromoleculelor în interstițiu (de exemplu în staza venoasă sau
tromboza venoasă). Presiunea oncotică din capilare sub valoarea de 11
mmHg apare când scade concentrația proteinelor plasmatice. Permeabilitatea
excesivă a peretelui capilar este întâlnită în leziunile inflamatorii sau alergice
iar creșterea presiunii venoase se repercută asupra presiunii din capilare
pentru că venele reprezintă calea lor de drenaj. Blocajul canalelor limfatice
poate fi produs prin tumori sau paraziți iar afecțiunile renale ce evoluează cu
reducerea diurezei și acumularea de lichide extracelulare cresc presiunea în
capilare.

2.9. Șocul circulator

Șocul circulator este definit ca fiind orice condiție care duce la umplerea
inadecvată a vaselor sanguine și la imposibilitatea unei circulații normale a
sângelui. Dacă șocul circulator persistă poate duce la moartea celulelor.

Cea mai comună cauză a șocului circulator este șocul hipovolemic datorat
pierderii de lichide sau sânge, ca de exemplu hemoragii, vărsături severe,
diaree sau arsuri extinse. În încercarea de a corecta scăderea volumului
sanguin, frecvența cardiacă crește, apare vasoconstricție intensă ce dirijează
sângele dinspre rezervoarele de sânge spre inimă și crește întoarcerea
venoasă. Presiunea sanguină este stabilă la început dar, dacă pierderea de
sânge continuă, ea scade, această scădere fiind un semn serios și practic
tardiv de șoc hipovolemic. Managementul șocului hipovolemic presupune
înlocuirea rapidă a lichidelor pierdute.

În șocul vascular volemia este normală dar circulația este deficitară ca

urmare a unei vasodilatații extreme. Scăderea rapidă și importantă a
rezistenței periferice este urmată de scăderea presiunii sanguine. O cauză
comună de șoc vascular este pierderea tonusului vasomotor datorită

297
anafilaxiei de tip șoc anafilactic, o reacție alergică sistemică în care se
eliberează masiv histamică vasodilatatoare. Alte două cauze importante sunt
pierderea reglării părin sistemul nervos autonom (șocul neurogen) și
septicemia (șocul septic), o infecție severă sistemică dată de infecții
bacteriene (toxinele bacteriene sunt vasodilatatoare).

Un șoc vascular tranzitor poate apare după expunerea prelungită la soare,

producerea șocului datorându-se vasodilatației cutanate produsă de căldura
soarelui. La ridicarea bruscă în picioare, datorită stagnării sângelui în vasele
membrelor inferioare, ca urmare a gravitației, scade presiunea arterială și
scade irigația creierului.

Șocul cardiogen sau insuficiența cardiacă apare când inima este atât de
ineficientă încât nu poate susține o circulație adecvată. Cauza cea mai
frecventă de șoc cardiogen este infarctul miocardic.

298
Bibliografie

Dorofteiu M., Mecanismele homeostaziei sanguine, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,

1989

Ganong W.F., Review of Medical Physiology, Appleton & Lange, Norwalk,

2005

Guyton C.A., Hall J.E., Précis de physiologie médicale, Saunders,

Philadelphia, 2011.

Marieb EN. , Katja Hoehn, Human Anatomy&Physiology, Ninth Edition,

Pearson, 2013.

Giurgea N, Constantinescu, MI, Physiologie Humaine, Casa Cartii de Stiinta,

Cluj-Napoca, 2013

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. Medical Physiology: a cellular and

molecular approach, second edition, Saunders Elsevier, 2009.

Faraci F.M., Heistad D.D. Regulation of the cerebral circulation: Role of

endothelium and potassium channels. Physiol. Rev. 1998, 78: 53-97.

Segal S.S. Regulation of blood flow in the microcirculation.

Microcirculation, 2005, 12: 33-45.

Jacobsen T.N., Morgan B.J., Scherrer U., et al. Relative contributions of

cardiopulmonary and sinoaortic baroreflexes in causing sympathetic
stimulation in the human skeletal muscle circulation during orthostatic stress.
Circ. Res. 1993, 73: 367-378.

299