Conf. dr.

IOl\ TII\TOILI

ELECTROCARDIOGRAFIA
.,\
IX PRACTICA
MEDICALA CURENTA
(cuRs)

Editura
BUCURE$Tr 20a2
 t

ffiffiffiffieN%
tg

f refa!# . ".

Bolohan, dr, lon Jintoiu) ''.....,'.......' 1g

1' ECG norrnaid (dr. Romi
cordului "'""""""" 19
1.1. Anatornia gitiziologia
1"2.Derivaliilestandard(bipotare'unipolare)'""'""'"'"""'21 23
(unda, segmentul , intervaiul) "'.'
1.g. Erectrocardiograma standard
1"4-Analizauneieiectrocardiograme""""""""""""""'"24

ale cavitdlilor( dr' Vasiie

Otu":::....".....'".'..'.31
2. Modifieariie de dimensiuni
- dr. lon Jintoiu) el
v
'!""'r""" r

2.1. Ditatarea atriald

stAng6""" """""31
2-1'1'Dilatarea atrialS
cireapti
2.1'2'Dilatarea atriatd ::
rq)
""'"""'"""""
2'1'3'Dilatarea biatriali"""
2.l"4.Dilatareaatrialsinprezen{afibritaiielatriale*sia """"' 33
atrial.""""'
flutterului
""""""'"""'" 34
2.2.Hipertrofia ventriculard """"'
stAngS """""""""""' 35
2-2'1'Hipertrofia ventriculari
dreapti""' """""""" 37
2"2'Z'Hipertrofia veniricutard
""""""""' 38
2'2'3'Hipertrofia biventriculari """""""
hipertrofie """""" """""""""' 39
2.S. Forme particulare de

(dr. lon Jintoiu, dr. Mihai lacob,

3. TulburSri de conducere """"'43
dr. Florina Pinte) 43
sinusal """"
3.l.Disfunctia nodutui 46
""""""""""
3.2. Disfunclia nodului A-V """""
5
 3.3. Tulburiri de conducere intraventricurard (dr.
Vasire Greere,
dr' lon fintoiu) ..................... s1
3.4. Criterii de diagnostic ECG in blocurile
de ramurd ..... 55

4. Aritmiile supraventricurare (dr. Romi Borohan,

dr. Frorina pinte
dr. ElviraCraiu) .............59
4.1. Aritmii sinusale regulate ........5g
4.1.1. Tahicardia sinusald.... ..................59
4.1.2. Bradicardia sinusald
....................59
4.1 .9. Tahicardiile supraventriculare
...... 59
4.2. Aritmii sinusale neregulate
......................69
4.2.1. Aritmia respiratorie (la copii)
........60
4.2.2. Aritmia fazici (ta bdtrAni)
.............6g
4.2.3. Extrasistolele supraventriculare
...................64
4.2.4. Flutter atrial .......
........67
4'3' Tahiaritmiire ventricurare (dr. Liviu chiriac,
dr. ton Jintoiu) ........74
4.3.1. Mecanismele tahiaritmiilor ventriculare ........ ................74
4.3.2. crasificarea aritmiiror ventricurare (dupd Morganroth
) ..7s
4.3.3. Extrasistolele ventriculare ........... ................75
4.3.4. Ritm ideoventricular accelerat.. ...................7g
4.3.S. Scdparea ventriculard
................7g
4.3.6. Parasistolie ventriculard .............7g
4.3.7. Tahicardia ventriculare............... .................79
4.3.8. Torsadele de vdrfuri ................... gg
4.3.9. Flutter ventricular
......g4
4.3.10. Fibrilalia ventriculare............... ....................84
4.3.11. studiur erectrofiziorogic in tahicardia
ventricurard prin
reintrare ......-................. g5
ffi -%in:#r"mms:te e*m pr**y*citmti* (rir" VmslEm {*r*#E-#, #r Emr: $Entmix}'

S.'i " ffiirlrir#ffiuE Vf P-\*&l

5.2. Sincrcnrul LGL.." """""""'"'"" 93

5"3. $indrornu! de preexcitatie cu fibre Mahairn """"".""" g3

Lii "

ffi.#.
d=fi

ts\ 9a

T.lschernlamiocardiciacut6$iischerniacoronariana .4 4*?
E!r
Pinte)
cionicd (dr" Gabriel cristian, dr" Mihai lacob, dr. Florina
t s6

4"{?
I E/
7.1 . Leziunea electricd
7 "1 .1 . Leziunea subendocardiaci
ttffi
7 "1.2. [-eziunea subepicardicd sau transversale ""'"'"""""""
itffi
{*Q
!

7.2. lschemia electrici

dLr,

"qI a""ldn
f c I

7.3. lschemia coronariani acutd

d 4* q-t

4 {\ f

7.4. lnsuficienta coronarianS cronicd""'

LS*f

131
7.4. ECG de efort
7
I
8. Stimulatoare cardiace (dr. lon lintoiu, dr. Mihai lacob,
dr. Florina Pinte, dr. Andreea Teodorescu).....'..... ..'......' 135
""""' 135
8 1. Etgmente c0[Jlp0nente
,"'r'|',."""""""'r,rrr"
"""""""' 135
8.2. ldentificarea prin 5 litere """"'
S.3.CodificareastimulatoarelordupSNASTE/BPEG..''.'........'....135
cardiace
8.4. Clasificarea stimuldrii
""""""" 136
8.5. Defibrilatoare implantabile"""""""'
""" 149
- Mecanismele electrofiziologice """ 149
- Conceptul unicameral""""""' """' 150
- Conceptul antitahicardie prin diseminare A-V 9i stimulent ' -^
""152
D.D.D.......

9.

10.

10.3.
 t tI,.S,'+ r'i;it#: -L-;&ir.:*ru:!p:
. .

"i "tr-ulhi.iili;-r
'r ffi $ :ie, r,mi:e{[J#*re . ir":pffi fl-$r;tiffir"#ol e ii-r:iiaii*i
;lj;": ,-,.rli
ffiffir*ffiffiri#rl# *- ffisffi*{:tffi pr-fficti** trur Serhxn &Smr"rn*se;Ej, ff1.
{3q/ir}iis Lm;: r. s}r'" ffiemrnrs Lu$*tmnEi
".. " ^. ".... .i ffiffi
ri r=
"rlL.j"(-).'. 4 *il t.j ufj [.,rffi rl *-ft l".f I r-r
x ffZ

Tsr:tcmr-d$m sircils&]la*.. ... T ffiZ

Asistmimpr#i*ngatffi. ss.E! aE.sc Tffiy
ffinmmpcmrd$m. -stmus;frE#.. c,.trs" jSffi
ffixtrmmlmtmtremtrxmf*.. se&E5H@EE] ".".'1 ffi$
ffixtrmssstmEe3*rrffit;*ruffit*"" "" Tg*
E'mhsrardca peg*x,stgc# sL$prewffimtr;*ugar#.. * j s#

FibniEa{$m mtrimE& i..

E. . x S1
FEutt*nu$ mtnsmf," ... t SA
ffiitr"n j*nctEunaf; .. a.! .. 1 Sp
1 ff.ffi. i .ff. AritmEs v*ntricuimrm .. "
-l
Sd
ffixtrmsistmle vemtricu6ene ."" 1Sd
*i"*
i e*{;iu*rdrm ver:tricu$an#
i* i.^.^o
.. " ,
,fl
g6
T*rsada de v&rfuni ". c6..& "".. $Z
-g

r-EL{rr#r'uE 6E f$brixmffm verxtfficuxaE* .

ffi, t*t.^.*
197
 10. 6,2. Tulburiri de conducere '.......".."!"""".."'."'r".. " 199
Blocuri atrioventriculare .....r......'i"""'r.'""' 1 99
Blocuri intraventriculare ..rr..."'r ".." ..''. .." "' 200 (

11.
Romi E

(
Liviu C

Elvira (

C
11.3.
Gabrie
L

12. ECG de interpretat.....'........ """""213 Vasile r

Bibliografie "237 Mihai

C
B

Dumitrr
C

Ovidiu
C

Beatris
C

$erban
U

Florina
C
C
Andreei
dt
lon [inl
Cr

10
 Autorii lucririi:

*"''
8;[i:?#::i: Tx?'flf,Lia
rdioros, centrur crinic
de Ursen{i de Bori
Liviu chiriac'
gi?:?#iiilcardiolog, centrut crinic de Ursenld
de Bori
Elvira"craiu#,:o'. primar
cardiorog, spitarur Judelean
constanfa, secfia
oao'i;,!ffit
fflJHln}"[ifl:"::Til#,",oros, centrur crinic de
u".,,i:
Eff?:,'T,lxT3il,I:i? xlffilr ca rd i oro g, ce ntru r cri n c de i U rse n!5
Mihai tacob' medic primar
- .rrd,o^ggi:. intervenfionard,
$ef raborator
S#iTJ:i:,:g*:::1fl*:[i"riarie, centi,i.6i,i. de Ursenfd de
o""5;jlilurx"xi:*'rilffi,:i"ioos,
centrur crinic de Ursenfd
de Bori
ouo,tu.,X=,;iJ;ff:[;ffi:fjij,
Al, centrur crinic de Ursenld de
Bori
Beakisulobont.il:r1."ixff,il:,
A,, centrut ctinic de Ursenfd
de Boli
seroaflffifiif,x;
j:li;:it'r' medic primar Ar, spitarur crinic de
Florina pinte, medp primar
- cardiologie intervenfionald,
Laborator
S:;;ffi:g.ff f :
Andreea
**:* .oioilr e 6e n t ru i' 6,,,,:.'1"" U rs e nfd de B o i r

#[ffi;;;;S:fl :"r:ifiT:i;r"0, ",og

ie, centru I c I i n ic de Urgenf i
lon |intoiu' conf'
d.,. ,-medic nrim31_Srdiorog gi
'liy
Ctinic de Urgenfd o"'e;,'6uriilru..rr"re boti interne, centrur
at Armatei

11
 &-ffi=$&B:lVg&iffiffi * trLEtrb ffit-"

Ae*5 * r;or.*;].rinre stang#

Atr*a.*rr,L

A[] *- att";ta ir"cpi

A ffiA *- ii;:'fm:i;t iiul;fi,#mcqfi$t;5 *r:,t*1"iclftr#

Ao -" ,iu;rte
r\S --- ;til.ril.r st$nE
1\V *- etriJ*lic1r.ltr-i"q..;ulat
{-3A\,' -- l.ri*n: ;r'mj *-},,*1}ul t*te jal"t'

gl,
,'t'A }j - i.:i r:a: i'riso:r e ul er= *;-:{:*;. j *i" si ar,p;

L* ilT]#
L,r, i ;\ bI*e
** _-!{i..JL, flarqe
i i.:ulat" s{}ster.r"s
lCii:.q'u:\ yd-r-L{;
ul r
i{?"n{i q;,
,:,f,.ttAtb
L

3i}]&,,'f -- T:Xcni
F:c rni::ut

ffi ffi* * fulmu, d"m ranrur"H drr:mpt*

Hp-ElC -* hl*c e$* rarsxssr# Cr*:mpe.# c*m:p}*t

ffiF"m'[ * hlme u;"{c, :iars-aa;r6 dreept#, inc,*mj:tet

ffiKS - bleia d* i.'am:Lsr6 stfimE#

-13[} #/^', * h}r-u* ,-Jc raffinr6
i
6:s&{,bL. *tut*}A c*r::ptet
I
ffiffiS{ * bi*e d* rei:ruu5 st&ragiu lmeonaplet

ilAVC _: cenei *t;ic-,v*1tltr:cmlffir fro{3?r}st

CgC "* e arcti*pari* isehemei*# ca oaaac#

ilh,{.D -- emrdi*r::i*patic cu di}ateg{m

CIMF{ * eeroil*rraiopatic h"{pertrmf; c#

I
x8

I
t

i
i
i

i',

I
 Co-Ao - coarctafie de aort[
CPA - cord pulmorlar acut
CPC - cord pulmonar cronic
CS - coronary sinus (sinus coronar)
D-S - dreapta-st0nga
DSA - defect septal interatrial
DSV - defect septal interventricular
ECG - electrocardiogramd
EV - extrasistole ventriculare
Fi.a - fibrilafie atriald
Fl.a - flutter atnal
FR - factori de risc
FV - fibrilalie ventriculard
HAD - hipertrofie atnald, dreapt[
HAS - hipertrofie atriald st0ngd
HCa - hipercalcemie
hCa - hipocalcemie
HK - hiperpotasemie (hiperkaliemie)
hK - hipopotasemie (hipokaliemie)
I{RA - high right atrium (AD superior)
filA(E) - hipertensiune arterral[(esenfial6)
FffP - hipertensiune pulmonard
HV - hipertrofie ventricular[
HVD - hipertrofie ventricular[ dreaptl

14
HVS - hipertrofie ventriculard stflng[
ICa - insuficienld coronariand aq,rtd'
ICc - insuficienld coronarian[ cronicd
IMA - infarct miocardic acut
LGL - Lown-Ganong-I-evine
NAV - nod atrio ventricular
oMs - org antzalia Mondial[ a Sandtdtii
OP - ostium Primum
OS - ostium secundum
PA - Pericarditd acut[
PAPs - presiune sistolicd in arteraputmonatd
PC - pericarditd cronic[
PCA - persisten![ de canal arterial
PEV - Preexcitalie ventriculard
Rd - ramur[ dreaPtd
Rs - ramur[ stingd
RS - ritm sinusal
SIA - sePt interatrial
SIV - sePt interventricular
TpSV - tahicardie paroxisticd supraventriculard
TPV - tahicardie paroxisticd ventriculard
TSV - tahicardie supraventricular[
TV - tahicardie ventricutard
VD - ventricul drePt
15
 VS - ventricul st0ng
VVI - ventricular ventricular inhibiting
WPW - Wolff Parkinson White
ZI - zona de intdrziere fiziologicd ob
la

n(
tra

for

oA

vd

sfi

Dr(

ele

Eft

CUt

elu

cot

dei
me

u rr,

cot

16
 #mffiEtm#ufi T

ffiffiffi ruffiffiruxeffi
t "T. &ffim*mm"x#m qff fl$mrm$*ffi$m mmr#ruxus$

I
.r,:irl':m ffirffi Ctua# stru;*turi rr,np*ltmryt* clir: F,ur,:-*t #m yme$#r.ffi
:-;: l-i' :II., ""':'"ir';
]i*,; i"&?i,-::
tI
I
,& Tffi$u,utuB smm*arl*"
..a

;:ffie*8"1{ sHr-:uesm$ + ,rai *e *ffffi#ugmffir* ir':trmmtr.gai#;

i
r:rjffiiln larv"!*\r#r:rg"tcu$mr .{- "f,msc!*ui r-las -?-,";*ieffi
;;*r'F.:tCie;nl;-r-atm i;fg n #mu,uffi [!r,::n,-le'lmtl.

,atiiofi:attsrnLJi i{rronoiropisrn} fpropnetatea de a

iorme irimul! crrn deooiarizare ,*rita oiasro,i{lir:
n c u *tr h itaiea id ro rn ctr.onis rnl (t rans rn ite rea
co ii

exciialiei ue ia iocui oe fetrnrare la fntreg miccardui).

t
B *,nioearduli nediferenliai. care are dor_id func;li:
l exuirabilitatea ibarr:rotrcprsrnu!) g!
*clntra*iilitatea {inotroCIisrm ;.

illr**** ,ld;iqa

rurlA

'*6h-r
,r,

'i""i !{11
. ei?
r;ers?ertor 't'

ry-'.

f,"F.

Arratomia sistemului de conducere al inir",rii idupd CSAPO and Kaiusehe,

Konventlonelie und
intrakardiale Elektrokard;ographie, ctsn-=ilGy, weh/Bden, 1989, page
20): NSA _ Nod
-
sinoatrial ; ,AVN Noci airioventrlcuiar; T;N -" Tract internodal; H'-
Fasctul His; RS _
Ramura stdngS: RB - Rarnura dreapt6 , pF - Fibre purkinj*; rns Fascicol antero_
-
superior: FPI - Fascicoiu! aniero-inferior: B - Tract interatriai (Fascicoiui Bachman).

tv
"dn

*{ff""''

I
t
 -Activarea miocardului atrial:
o depolarizarea incepe in zona stimulului declangator (pornit din
nodul sinoatrial);
depolarizarea inifiali a AD; vector de sus in jos, dreapta la
stAnga, dinapoi Tnainte;
apoi AS cu un vector de la dreapta Ia stAnga, dinainte Tnapoi, de
sus Tn jos sau de jos Tn sus;
rezulti un vector general rezultant de la dreapta la stAnga gi de
sus in jos sau paralel cu planul orizontal;
repolarizarea atriald e concomitenti cu complexul ventricular.

- Activarea miocardului ventricular:

. incepe pe partea st6ngd a septului (vector rezultant de la
stAnga la dreapta);
o de la endocard spre epicard (vector de la dreapta la stAnga); =j 1

r zonele bazale ventriculare (vector de la st3rnga la dreapta); ie,rrfr

o repolarizarea - incepe de la epicard spre endocard (vector de

cord
la dreapta la stAnga).
stAn,

Electrocardiograma:
este o metodd de inregistrare grafici a diferenfelor de potenlial
generate de depolarizarea gi repolarizarea miocardului;
aceste diferenle de potenlial pot fi captate cu ajutorul unor
electrozi, situafi pe cord sau la distanfd, obfinAnd urmdtoarele
derivalii:
1. derivafii directe:
endocavitare (electrozi endocavitari);
epicardice (electrozi pe epicard);
2. derivafii semidirecte:
esofagiene (electrozi in esofag);
pericardice (electrozi pe pericard);
3. derivalii indirecte sau periferice:
- bipolarele gi unipolarele membrelor (electrozi pe
membre);
- precordiale (electrozi pe cutia toracici).

2A
 1 .2. Derivalii standard (bipolare, unipolare)
a) BIPOLARE

*.
I
+rrl ,5f
a
\-a
+J
F

-aEO
, r1'
fr {).,
o0.1 H d
g.
r*
tr tt+ m i+
und intrakardiale
Fig. 1.2. Deriva[ii standard (dup6 csAPo. and.KALUSCHE, Konventionelle
GY Wehr/Baden, 1 989, p'47 and 48)
eiixioi"aiigr"lr,,t, ct aR-eEl GmbH,
- eieitrozii plasafi pe doui din cele trei puncte echidistante fatd de
picior
cord (triunghiul einilateral al lui Einthoven) (bra[ drept, bra! stAng,
stAng):
Dl - braf drept negativ - braf stAng pozitiv;
Dll - braf drept negativ - picior stdng pozitiv;
Dlll - braf sting negativ-picior stAng pozitiv'

b) DER|VAT||LE UNIPOLARE ale membrelor

f-- ----1
r'* ----l

\[/
r, r}r)
tl-

ib {+
-
.7t lrl
g,

21
 fiind VB inters
- repre-zlnt6 polul p'ozitiv- (polul negativ scapulei
- electrodul explorator o L p a'tiiiiiu inir' n \eazb tra se ul)'
er e ctro d ul i n
:;"
o ite re nf ::i"
i" "
coloana ver
bratul drePt;
aVR - electrod Pe
bralul stAng; derivaliile e
aVL - electrod Pe hemitorace
sthng'
aVF - electrod Pe Picior plasarea el
U N tPO LARE - Precordiale doud (deriv
c') DER|uATIILE v., v't
\tI
\
t
I cond*'1"11il;ratur
paruzitaree
VrR- musculatur
electrozii P
contact fer
date de id
viteza de r

' etalon arei

1.3. Electroci
inresistrareill:1:

segmeott
'vs interuale

i, ir, % v4 UNDA.:'?:?ffi'[
,'**s:ri"ith:i;t^l,y;l::::,{;;:,wu:^':o^
n ece s iti am;
'':'1?;l
p iri ca re a
I sens (Pc
int*xu,al,u7li";!;-i::l];::,$:{At?i#1'"ffi#"il:JniBua'n'Jff
'{;7r:'t;3:'%,,i.iili' i"
' durati;
inregistririlo0; - amPlituc
negativt
sting;
e V2- spatiul 4 i'c' parasternal
_V3-lajumitateadistanteidintreV2giV4; sEGM*rlj'f,;:il
C
V4-Spaiiul5i.c.stingpeliniamedioclaviculari; anterioari;
prin v4 cu rinia axilari
_ v5 intersectia
_ orizontalei
medie; INTERVALUL ( sur
orizontalei prin v4 cu rinia axilari
v6 intersectia
_
cu linia axilari posterioari;
(

v7 orizontalei prin v4
-interseciia

22
 verticala Prin vArful
frind VEintersectiaorizontaleiprinv4 cu
scapulei;
1t2 distanlei dintre VB 9i
Vgintersectiaorizontaleiprinv4cu
coloana vertebrali;
cu derivatiile Precordiale Pe
derivatiile extreme drepte (simetrice
hemitoracele drePt);
mai sus (derivalii X); sau
cu
plasarea electrozilor cu un spaliu
doud (derivalii Y).

condilii t"T;;ratura
(Pentru a nu aPdrea
mediurui ambiant -20grade C
de tremuriturile
p^r:i=itarea datorati curenlilor i"ruoltati
muscu latu rii scheletice) ;
(nu pe os);
electrozii pe zonele musculare
electrod (pastd);
contact ferm intre tegument 9i
date de identificare (nume' data);
viteza de derulare a hArtiei;
etalonarea de 1mV (10 mm)'
(unda, segmentul, intervalul)
.3. Erectrocardiograma standard
1
inscrie :
inregistrarea electrocardio graf icd
unde (deflexiuni);
segmente;
intervale.

und UNDA se caracte rizeazd Prin:

formd (rotunjitd sau asculiti);
rea sens (Pozitiv sau negativ) ;
duratS;
amplitudine (suma aritmetici a componentelor pozitive 9r

negative);

SEGM *r3ffi:ilffi""1'X31?:Xt3) di ntre doud unde)

- caracte rizal Prin:- - durata
Pozilie
TNTERVALUL ( suma dintre o unda gi un segment )

- caracterizat Prin durati 23

 Buletin dt

lnterual P -
Unda P

Unda T
Unda U
Constatat

Concluzii

Stabilirea prezel
- se face pe I

Principalele unde, segmente, intervale de timp ale

ECG v4, v5, v6;
P - depolarizarea atriald ; - unda P estt
ORS - dePolarizare ventriculard; Stabilirea frecve
T qi U - repolarizare ventriculard' se poate ti
secundd dintr-ur
unde P sau R.
1.A.Analiza unei electrocardiograme Guprinde: Determinarea a)
1. Ritm;
axa electri
vectorilor c
2.Stabilirea frecvenfei cardiace;
3. Determin area axei electrice a cordului; metoda ap
4. Pozitiile electrice ale inimii; membrelor
unda F
a. unda P unda F
b. interual P-R
c. interual QRS unda F
d. comPlex QRS dupd sens
e. segmentul ST
unda F
f. unda T
g. unda U - unda F
h. interval Q-T unda F

unda F

24
 Buletin de interpretare elecrocardiografici
Frecvente
lnterval P - R ffi-DurataQT
Unda P
Complex QRS

Unda Q
Seqmentul Sf
Unda T
Unda U
Constatatiri

Concluzii

Stabilirea prezenlei ritmului sinusal

_sefacepebazaprezenfeiundeiPpozitiveobligatoriuinDl,Dll,aVL,
v4,'-V5, V6;
unda P este negativi in aVR'
Stabilirea frecvenlei cardiace
6 OOO (numirul de sutimi de
- se poate t"." piin impa4irea.cifrei de
secundadintr-unminut)la.numSruldesutimidesecundidintredoud
unde P sau R.
6"t"trin"rea axei electrice a cordului (A ORS)
_axaelectriciacorduluireprezint5rezultantavectorialSatuturor
proou gi de activitatea cardiacS;
vectorilor
""ioi""irorentani
_metodaaproximativd(funcliedeamplitudineaundeiRinderivatiile
membrelor);
in Dl =>A QRS la stinga;
unda R cu amplitudinea cea mai mare
in Dll =>A QRS oblicS;
unda R cu amplitudinea cea mai mare
in Dlll=>A QRS la dreapta ;
unda R cu amplitudinea cea mai mare
duPd sensul QRS din Dl 9i aVF:
0 + 90 grade;
unda R >S in Dl 9i aVF =>A QRS intre 9i
-undaR>Sin.DlgiR<SinaVF=>AQRSintre0gi.g0grade;
undaR<SinDlgiR>SinaVF=>AQRSintre+90si+180grade;
undaR<SinDlgiaVF=>AQRSintre-909i.180grade;
25
 - dupi amplitudinea QRS:
QRS cu unda R sau S cu amplitudine maximi => vector paralel
cu derivafia;
QRS cu amplitudine minima => vector perpendicular pe derivafie.

I
,
a

+ittt
:::.:..::::'::::::.:: .:::::::.:::::.. .

Dupi Corneliu Zeani, Gabri

Determinarea axei QRS (AORS) folosind amplitudinea complexului =d.
Medicald, Bucuregti, 1981
QRS (dupa cooKSEY et al , clinicat vectorcardiography and
Etectiocardiography, 2nd ed., Yer Book Medical Publishers, POZITTA ELECT
Chicago, 1977, p. 49)
indici rotafiile inin
a - functie de axr
- rotafie ori
- zona de
26
 POZITIA ELEGTRICA A lNlft'llr
indici rotatiile inimii in jurul celor trei axe anatomice:
a - functie de axul longitudinal"
- rotafie orari - unda s in Dl 9i Q in Dlll;
- zana de tranzitie din precordiale deplasati spre v5; 27
 - rotalie antiorare - unda Q in Dl gi unda S in Dlll;
- zona de tranzitie spre v2.

Dwigl, a &yid E, rv*r,r6

\..:\
.\
Axa nolrnatfr
S

Axa.electrici a inimi gi.deviafiile sale.patologice (reprodus dupi Ary L. Goldberger - u

Ebctrocardiography in Harrisonb Principles of-tnteriai Medicine - 14tn edition - Disolrders f,escend
of Cardiovascular System

b - funcfie de axultransversal:
- vArful inainte - unda e in Dl,Dll,Dlll; -L
- vArful inapoi - unda S in Dl,Dll,Dlll.
c - funclie de axul anteroposterior: -lt
- cord orizonrarizat - eRS pozitiv in avl gi negativ in avF; -ir
- cord verticalizat - eRS negativ in aVL gi pozitiv in aVF; M
- cord cu pozifie intermediard - eRS pozitiv in aVL gi aVF;
- cord cu pozilie nedeterminatd - eRS echidifazic in avl gi avF.
ANALIZA UNDE, SEGMENTE, INTERVALE
unda P:
durata - 0,08 - 0,11 s;
amplitudine - p6ni la 2,5 mm (0,25 mV) ; -l
sensul -pozitiv in majoritatea derivaliilor, negativ in aVR;
I reapta;
forma - rotunjitd.
segment PR sau pe : - durata 0,04-0,10 s ;
interval PR sau PQ: durata 0,12-0,21 s;
complex QRS: - durata 0,06-0,10 s;
a rn plituOir
unda Q: - forma - ascufitd;
sens - negativi; -F,
su pradeni
28
 durata _ 0,01_0,09 sec ;
amplitudine _ p6nd la 2|o/o din unda
R aldturatd;
unda R: - forma ascufitd:
sens pozitivd
duratd _ 0, 02_0,06 s;
amplitudine - maxim 12 mm in deriva{iile
membretor;
mm in derivafiile precordiale (VS)
unda s : - rorru lilffiS ;

sens _ negativi;
durata - maxim 0,03 s;
-amplitudine - maxim 2OmminV2;
_ 1/6_1tg
din R urmat in derivatiite
membrelor gi v5'V6'
- segment sr:
- izoerectric, sau subdeniverare (0,5mm)
sau supradeniverare
(1_2mm);
- durata _ nu depdgegte durata
eRS urmat
- asimltrici (pania ,'""ni"ntd
o"r"*XlLl ];r;rt!!I" rentd si panta
-
pozitiva in Dl, Dll, aVL, V2,
_ V3, V4, V5, V6, negativd in aVR;
durata_ 0,15_0,30 s;
- unda U: - durata 0,15_0,20 s;
_ unda pozitivd,
de maxim 1Oo/o din unda T urmati;
- intervarrp - considerat indicator ar tiniei izoelectrice;
- interval eT: _ durata 0,24-0,42 s.
Modificiri fiziotogice ale ECG:
- vArsta inaintatd (- amplitudine
scazuti a eRS ,T;
- sexur ;?] in precordiare);
",l,il:,lgl9(- ;",:,ffi,[J:il3,I]
- tipur constitulionar rongirini- verticarizare -ax'QRS
ta dreapta;
- picnic _ orizontatizare _
- respiralia (in inspir cregte frecven(a ax eRS t";i;il;:
cardiacd, verticarizare);
pozilia corpului (-ortoitatism,
decubit taterat orept
oreaptal - ax eRS la
- decubit lateralstAng _
ax eRS la stAnga);
- sportivi (frecvenla cardiacd
mai micd,lrrrt";;i mare a
- predominanta simpaticd (frecvenla
cardiacd mai mare,
aRs )
amplitudine T scdzutd, Sf irOO"nlu"Ltf
;
parasimpaticd (bradicardie,
,rpr"o"nlrl3,X?flinanta T anrptitudine mare, st.

29
 Capitolul 2

MODIFIGARI DE DIMENSIUNE ALE GAVITAFLOR

2.1. Dilatarea atriali

CIroaptr ffinge
rrl

ll
AS

}ftf
AS

ff K
+
AD AD

vr -ra/,.- *tr
AS
L^g

(Suprasoricirarea AD poate o.gr"X'ffiXJ"Ii'l;;[::"rcufite in

derivaliire membreror sau
precordiale. Suprasolicitarga poate produce unde e hlgi,
membrelor gi unde difazice fS
aoesea iiestate in derivaliite
Tn. V1- cu oomponenti negaivi proeminenta reprezentdnd
depolarizarea intAziatd a AS - dupd M.K. pait, w.o. Oui*rerotii io* To Read pediatric
ECGs, 2d ed. st. Louis, Mosby- year book, 19g7, citat -de Ary L.
Gordberoer-
"Electrocardiography'' in "Harrison;s principles of lntemar Medicinejj'-l+f-"oituX--
Disorders of cardiovascular system) AD - atriu drept; AS -
-
"iri, "ian!.
2.1.1. Dilatarea atriati stingi (HAS)

Diagnostic ECG de mdrire a atriuluist6ng

context clinic : valvulopatiile mitrale (mai ales insuficienli

.-
mitral5): HTA ; CMH ;

mirirea atriuluisting se exprimi prin anomaliiale undei p ;

morfologie - unda P crestati, bifidi (doud <<cocoage>r) D il-v5-v6;
cu loud componente in V1 (pozitivi-iniliali Si negativi-
terminali);
amplitudine-normali ;
31
 durata - mai mare de 0 ,12 s in V5-v6 gi D
Il;
mai mare de 0 ,04 s in^v1 (componenta negativi)
ax - normal sau la stdnga : _B5o _4So
;
sens -pozitivi D l, D ll , V2_Vg ;
- domini componenta negativd in v1
;
- D lll gi aVF +, +l-, -.

Bolnav S.J.
- 40 ani.
9{iomiopatie cu ditatafie
ECG - RS, HAS complex
rsR in Vr.

2.1 .2. Dilatarea atriale dreapti

Diagnostic ECG de mdrire a atriutui drept

context clinic:
HTP primitivi sau secundari ;
. leziuni tricuspidiene congenitale (b.Ebstein)
sau dobdnilite
complexe Fallot ;
gunturi intra sau extracardiace Tn stadii
tardive (DSA, DSV,
PCA).
mirirea AD se exprimi prin anomalii ale undei p
:

Bolnav B.P. , 49 ani.

Cord pulmonar cronic
ECG - RS, HAD,
HVD

32
 - morforogie -p simetric, ogivar, inart, ascufit (p purmonar)
?nderiva{iile D ll, D lll, aVF;
- amplitudine crescutd:
- D ll- >0,25mV;
- v1- >0,15mv.(raport R/s>1 in absenfa brocutui de
ramuri dreapti;
- axa la dreapta > 750 in ptan frontal;
- sens (ca al undei p sinusale);
- duratd normali.
2.1 .9. Dilatarea biatriali
Diagnostic ECG de mdirc biatiatdl
prezenta miririi biatriale asociazi semne de mirire atriali
dreaptd gi
stingS;
deoarece cele doud atrii afecteazi esen{ial diferite portiuni ale
undei p,
diagnosticul ECG al mdririi biatriale nu este dificil, ca Tn cazul
hipertrofiei
biventriculare;
criteriile de diagnostic sunt:
a) undd p mare difazici in Vr (componenta inifiald pozitivd
estei1,9 q., gi componenta terminald negativd 'atingl i;;
in ampritudine gi 0,04" in duratd) pare si-fie criteriul cer mai
utilde diagnostic;
b) unde p inarte,
19utit9 (>1,5 mm) in derivaliire precordiate
drepte..+ unde p rargi , bifide in derivafiire membreror sau
derivafiile precordiale stAngi Vs _ Ve ;
c) unde p in derivafiile membrelor cu amplitudine crescuti (]2,5
mm) gi durati crescutd (> 0,12 s.)

2'1.4. Dilatarea atriali in prezenfa fibrilafiei atriale gi a ftutterului atrial

Diagnosticul mdirii atiate in prezenla Fi.a
amplitudinea undelor de fibrila{ie in Vr este > 1 mm;
a fost demonstratd o rela{ie semnificativi intre mirimea undelor
fibrilatorii gi etiotogia botii cardiace (Thurmann jiJ.nn"y, citafi
de Te
Chuan..Chou) gT% din bolnavii cu unde_f
reumatismale gi = 88% din bornavii cu arnfte in Vr iu valvulopatii
unde f miciin v1 EU board caroiaca
aterosclerotici (ischemicd), undele f mari cu amplitudinea > 0,5
mm, iar
cele mici au < 0,5 mm amplitudine;
1
dupa Te-Chuan Chou - Etectrocardiography in clinical practice - p. 40-42
33
 undele mari in V: au fost asociate cu dovadi radiologici gi anatomici L2-1 . Hi
de mirire AS + presiune crescuti in AS;
undele f mari in Vr implicS, de obicei, prezenla miririi AS (degi gi
mirimea de AD poate fiinsoliti de unde f mari);
undele f mari pot deveni unde f mici fie la bolnavii cu valvulopatii
A Sistel
4 Citeri
reumatismale, fie la cei cu coronaropatie aterosclerotici (ex: bolnav cu
Unr
insuficienfd cardiaci congestivi netratati cu unde ,,1" mari care devin unde
a)
f mici sub tratament =+ distensia atrialS este responsabili pentru mirimea b)
undelor P). c)
2" Modifit
Diagnosticul mdririi atriate in prezenla flutterului atriall
STT opur
- nu existi o relalie bine definiti Tntre mirimea undei de flutter atrial 9i a)f
mirimea atriului; b)c
- totugi o anumiti corelafie s-a ficut intre frecvenla undelor de flutter gi 3" Mdrire,
mdrimea atriali: la bolnavii fdri o mirire atriald apreciabili, frecvenfi Nes
atrial5 este mai mare decAt la ceicu mirire atriali moderati sau severi
odt
4. Devier
2.2. Hipertrofia ventriculari
H i pertrofi i ventricu lare 5. Durata
v1
OHS in hipenrofie
vr
Vac,tor ORS rszultant
HVS (hipertrofia ventriculari 6. Timpul
st3ngd) cregte amplitudinea in Vs

L
fo(elor electrice direcfionate Total
cdtre stinga gi posterior + ,fnterpreta
anomalii de repolarizare ce pot
cauza subdenivelare de
segment ST gi inversarea undei
T in derivafii cu unde R ample - B. Criterii

L
"strain" pattern.
HVD ( hipertrofia ventriculari oun
dreapta) poate schimba vectorul oun

r 4*$
QRS cdtre dreapta; in mod C, Criterii
obignuit, acest efect este oFe
asociat cu R, RS sau qR Tn V1 ;
unde T negative pot fi prezente oBe
in derivaliile precordiale drepte
pattern) reprodus
"strain" * Modificat
dupi Ary L. Goldberger the electro,
Electrocardiographf' in
"

*Circulation
fuL " Harrison's Princioles of lnternal
Medicine 14th edition
Disorders of Cardiovascular
Modifical
hypertrophl
System 37:1 61
ffi Modifici
specific ct
1
dupa Te-Chuan Chou - Etedrocardiography in clinical practice - p. 42 interpretatic
1987;75:5
34
 2.2.1 . Hipertrofia ventriculari stinga (HVS)

CRITERII DE HIPERTROFIE VENTRICULARA STANGA.

SISTEM DE PUNCTAJ
A. Sistemul de scor ROMHILT-ESTES *
rtii
1. Criterii de amplitudine 3 puncte
cu
Unul dintre urmitoarele criterii:
de
a) Cel mai mare R sau S in conducerile membrelor > 0,20 mV
ea
b) S Tn Vr Slu Vz> 0,30mV;
c) R in Vs-Vs) 0,30 mV.
'2. Modificd, S77(aspect tipic de ustrdin'a ventriculului stdng cu vectorul
STT opus vectorului QRS):
digitald;
a) fird 3 puncte
digitali.
b) cu 1 punct
9r 3. Mdrirea atriului stAng
ta
t
Negativitate terminalS a undei P in Vr (> 0,10 mV) gi
o duratd > 0,04 s.
3 puncte
4. 2 puncte
5. 1 punct
6. Timpul de apari{ie a deflexiunii intinsecoide de> 0,05 s.
inVs-Ve 1 punct
,+ Total 13 puncte
pot
lnterpretare :
de - hipertrofie ventricularistAngd > 5 puncte
dei ventriculari stangs posibils 4 puncte
b_
ao*or#lli8ftts
B. Criterii
'. undi S in V1 + undd R in derivafiile Vs sau Vs > 3,5 mV sau
. undd R in derivafiile Vs - Vs > 2,60 mV
C. Criterii de voltaj CORNELL ***
o Femei: undi R in aVL + undi S in derivafia V3 >2,00 mV
o Bdrbati : undi R in aVL + undi S derivafia V3>2,80 mV
* Modificat dupd Romhilt DW, BOVE KE, NORRIS
RJ et al - A criticalappraisalof
the electrocardiognphic criteia for the diagnosis of left ventrtcuhr hypeftrophy
Circulation 1969, 40:1 85
-
* Modificat dupi sokolow M, Lyon TP - The ventrtcubr complex in left venticular
hypertrophy as obtained by uniplar precordial and limb leads - Am Heart J. 1949;
37:161
* Modificat dupi Casale PN, Devereux RB, Alonso DR et al - lmproved sex
specific crfterta of left ventricular hypertrophy for clinical and computer
interpretation of electrccardiograms: validation with autopsy findings - Circulation
1987; 75:565 ln E. Topol- Cardiovascular Medicine ed. 1998)

35
 CRITERII DE HIPERTROFIE VENTRICULARA STANGA
SISTEM DE PUNCTAJ ( dupi Csapo,1980 )
1. Criterii de amPlitudine
mm, 3 Puncte
a) Cel mai mare R sau S in conducerile membrelor>20
tipic R amPlu in Dr sau/ 9i aVL
b) Unde S in Vr,Vz,Vg2 25mm
cl unda R cea mai mare in Va,Vu,Vo22smm
2. Criterii ST-T 3 puncte
a) fdri tratament digitalic
1 punct
b) cu tratament digitalic
3. Griterii de axi LLz. Hi
Axa QRS deviati la stinga, dincolo de -150 2 puncte

-";l'i;d
-' Criterii QRS
4.
-""r-"-
il"r".timpului de aparilie a deflexiunii intrinsecoide>o,055 s
(

1 Punct
V6in 'il . Crrter,
o1 brrrtu QRS >0,09 s' , -!a,!
1 Punct
a) ?
r-a s pr.incte, criteriile de HVS se considerd indeplinite.
La 4 puncte, se consideri suspiciune de HVS'
ltriteryy de amplitudine pentru HVS",dacd sunt
La 3 puncte, se not;;;
Tndeplinite cel pufin doui criteriidin 1a,1b,1c'
p
La bornavii cu ritm ,inrrJ, unoa de hipertrofie atriali
stangi, se mai adaugd b) ir
3 puncte. lntemd -
2- Crrter
(Reorodus dupd c. Dudea - Elemente de electrocardiografiein Tratat de Medicind SI
i,urtir" i- ro.'u"oi*Ia, Bucuregti 1988
p' 344-345)

3. Criter
a)
b)
,,rfrerprei
4 oouncte

:trdfigi de

Reprodut
- :artea I

Bolnav l.R. - 5g ani. Boald aorticS predominant stenoza

ECG.RS, HVS.

36
 Bolnav O.A. 46
ncte ani. HTAE gradul 3
(oMS l eee) ECG-
RS, HVS.

ncte
nct

ncte 2.2.2. H ipertrofia ventricu ta rd d reapti (HVD)

S CRITERII DE HIPERTROFIE VENTRICULARA

DREAPTA
nct STSTEM DE PUNCTAJ (dupd Csapo, t'SeO1
nct evt"e
1. Criterii de amplitudine
a) in V1: ' 3 Puncte
o
R amptu (1]-mmy cu s mic (< 2 mm);
sunt o
in caz de BRD (bloc de ramuri Oreafia) incomptet_
R,>1Omm;
o
tn caz de_BRD complet_ R,>1S mm;
_ l)
in Vs,V6 r mic Ai S adAnc (>7 mm)
2. Criterii ST-T
STT discordant fatS de QRS in V1-V3(ST
subdenivelat )
T negativ sau bitazic
3. Criterii QBS 3 puncte
a) deflexiunea intrinsgcoida >0,03,,inV1 1 punct
b) durata eRS O,Og_0,11 s.
tnterpreaie,-ca"j se_realizeazd 5 1 punct
4 puncte suspiciune HVD. Se tace oiagnosticut
puncte=HVD;
de HVD cu 3 puncte cdnd:
a) unda este p ascufiti;
b) ECG de tip Sr,Sz,Ss maiales in CpC (cord
pulmonar acut),
emfizem, sindrom pickwick.
lndicide HVD
a) H/S in Vr > 1;
b) Ry1+Sy6)10,S mm;
c) (R in Dr+S-ln Ds)_(S in Dr+R in D3)>15
mm;
. d) aparilia deflexiunii'intrinsecoide in V. _
r"."rSiin Vr <0,00gs.
(Reprodus dupd c' Dudea
- partea l- -
Elemente de electrocardiografie, in Tratat
Ed. Medicatd, Bucuregti tSgap. 3ai_g+A) de Medicind tntemd

37
 Bolnav R.A. '12
ani. Stenozd
valvulari
pulmonari ECG-
RS, HVD. Devialia
axialS dreaPti a
complexului QRS P 2l, Forme
congenital.
3ardiomiop
unda P
insuficit

Bolnav M.F. -
compl(
21 ani.
Tetralogie
Fallot HVD
aspect rsR in
Vr devia[ie
ECG.RS
HVD.
Devialia
axiali
dreapti a
comPlexului
ORS.

tv

2.2.3. Hipertrofia biventriculari

(ouPa Te-Chuan Chou)
Criterii de diagnostic dintre criteriile de
1. pe traseul ." observi unul sau mai multesau
icc stangS izolate'
A
d reaptd
diag nostic plntiu nip"rtrofie.veniriculari
2. Derivaliite pr"*iohi" aratS ;;,n; de hipertrofie
de e00.
ventricularS
este mai mare
stangs, o"rl*1"6il6'in ilJi?oniar s este
unda Q In aVR 9i unda
3. Unda n este'mai."r" in ,"port "u
maimaredecitundaRinV5,cuunoaTinversatiinVlcombinat
,"tn" de hipertrofie ventriculard stAngi'
", Je re{inut,
De retinut:
''inhipertrofiabiventriculariesteposibilcaqetraseulECGsi
Tntrucit fo(ele electrice
nu se observe semne oe t'tipe*rbfie,
pe alta;
or"pi" g ttAngi se pot.contiabalansa una asociate de
*iI o" cazuri
' intr-'rl';;;;;'
apar semne
stingi 9i dreaptd;
. nipertiotie ventriculari
38
 este dominanti
daci hipertrofia unui ventriculhipertrofiat;
- semnele

EeG pot indica ventriculul mai

este o m"iodi putin sensibila
in generar, erectroc.ardiograma
biventriculare.
de recrnolitere a hipertiofiei

2.g. Forme particulare de hipertrofie

c d obstructivd 9i
neo bstructivd
C ard i o m i o P atia h i P e rtrofi
stg. (mai ales daca se adauga
undaP-semneECG de mirire atriali
insuficienla mitralS) ;
complex QRS ;
la stdnga);
ax QRS (normal sau deviat
(uma|1te pini la 2t3 din bolnavi)
hipertrofia ventriculari stg' peretelui posterior sau
Seoatoreazdhipertrofieiseptului,
extensieiacesteiaqiinaltezone;
pattern de Psgygoinfarct'
- unda Q- semn distinctiv' adesea cu (D l, aVL, Va-VG); se
onservataTnderivaliileanterolat.
datore azd hiPertrofiei sePtale;
au fost
unde R inalte + negative in V1 simulAnd HVD
T
septale;
observate gi s-ar datora iot hipertrofiei
asPecte de tiP WPW - rar intdlnite'
ModificiriST-T
cele mai obignuite modificiri;
secundare tiVS t"'tulburirilor de conducere'
Aritmii 9i blocuri AV
ale mo(ii subite;
tulburdrile de ritm pot fi cauze
aritmiile pot fi supraventiculare tft'") sau
-ventriculare
ute) ;
(extrasistot J, t"'ni."*ii rlntri"r;i"
rrili n rie sau nesuslin
neobignuit' ca 9i
blocul complet de ramurd d1 li
stS,
de grad ^esJ3
inalt'
btocul sinoairiat sau bloculAV

De refinut:
ECG in CMH:
linmareamajoritateacazurilor nu este normal6;
r nu este utilS in separarea formei obstructive de
cea

neobstructivi

39
 Bolnav M.C. - 62 ani.
CMH - R ample in D1
aVL V4-V6, S ad6nci in
D3 aVF gi V2,
modificdri secundare
ale tazei de
repolanzare.

ECG in stenoza aofticd

stenoza aortici cu gradient > 40 mmHg Tn s/+ din cazuri determin.
m odificdri de h ipertrofie ventricu lard stAnga.

Bolnav S.l. 66 ani -

stenozi valvulari aorticd
operata - (protezi
mecanicd Medtronic nr. 21)
ECG RS HVS.
EC(
I

alteori traseul ECG poate fi normal: degi gradientul VS-Ao poate fi

semnificativ t
c

:
ll rvl y5 '.,
Bolnav D.N. 55 ani -
t-t---'

:
vr ---"
r t . I
stenozd valvulard aortici.
','' ECG RS Traseu normal.

4
in stenozele aortice strAnse modificdrile de HVS sunt indubitabile

40
 Bolnav S.D. 74 ani -
stenozi aorticd str6nsi
ECG RS FiA HVS.

devialia la stg. a axului QRS se observi cel mai mult Tn stenozele

aortice severe;
dacd axul undei T in plan frontal este >150 9i raportul R/T in Vs-Vo
este>10 atunci stenoza este severi de obicei.

De relinut pentru practica in clinicd:

este hazardat si ne bazdm numai pe ECG in evaluarea 9i tratamentul
bolnavilor cu stenozi aortici ;
stenoza aortici existi gi de obicei este severd cind se intilnesc
urmitoarele aspecte asociate: voltaj mare al compexului QRS +
modificiritipice ST-T de suprasolicitare VS ("strain" pattern).

ECG in HTA
ECG in HTA poate fi:
normale ;
cu modificiri de granite ;
te fi anormale.
aspectul traseelor ECG poate fi variabil de la pacient la pacient

icd. Bolnav V.N. - 66 ani. HTAE

al. grd. 3 OMS 1999; AVC
hemoragic (hematom
intraparenchimatos) ECG
RS HVS

41
 Bolnav D.N.'67 ani.
HTAE grd. 3 OMS
1999; AVC hemoragic
in antecedente; Lr- [}i
angiografic coronare
permeabile; ECG RS
HVS.

modificirile ECG de HVS se dezvolti in timp, Tn raport cu magnitudinea

valorilor TA ;
existi o rela[ie semnificativd intre modificirile ST-T 9i severitatea HTA; {} rr\
E1..,
cu cele
TA este mai mare la bolnavii care au criteriile de voltaj asociate
de voltaj.
sT-T Tn raport cu cei care prezinti numai criteriile

42
 Capitolul 3
TULBURAR DE CONDUCERE
3.,l. Disfuncfia nodului sinusal
3.1.1. Anatomia nodului sinusal (NS)
- Locar izat j
; " ::H TlX"o?"llS?'
r corP 2 mm diametru
- Celule cu depolarizare spontani
- Vascularizalie arteriali din CD=65% (artera nodului sinusal).
- Velocitate de conducere 2-5 cm/sec
- Tonus simpatic Ai parasimpatic prin mediatori
Acetilcolina - reduce frecvenla:
- prelungegte perioada refractari.
o ECG in disfuncfiile nodului sinusal
a) bradicardie sinusali < 60 bitii/min;
b) oprire atrialS:
- disfunc[ie de pacemaker a N.S.;
- pauza nu este multiplu de interval P-P (exact);
- >3 s patologic (11o/o din pacien[i normali);
c) bloculde iegire sino-atrial:
- pauza este multiplu de interval P-P
|
gr. = prelungirea timpului de conducere sino-strial -
endocavitar;
gr. ll - Wenckebach - prelungirea PR;
gr. lll- pauze in RS
d) fibrilalie atriali
e) sindrom tahicardie-bradicardie

3.1.2. Definitie, manifestare

Orice manifestare anormalS in func{ia nodului sinusal:

: 3f:H'ffiL sinoatriar ;

: :ilffiifillXrill,oi" - tahicardie
o Sindrom tahicardie-bradicardie (sick sinus syndrome)
bradicardie sinusali sau jonclionali alternind cu tahicardie
sinusali, (F.a) simptomatologia poate fi dati de ambele.

43
 Sindrom tahicardie . Br:a
bradicardie (sick 'l

sinus syndroms).
I"ilJ.- Etiol,

o
Oprire atriali (pauzd atriali)
- @r$flgri
-,^itl,. l.i
tl

insuficiente tanzitorie Tn form area impulsului in nodul sino-atrial - rejrc'momi

,, ,,,,,,,*,, oo[?PsPn.ta yl9elg,T-E) :--Pau4a nu este multiplu de interval P-P. . fiTA
ffiiiiiffiativr
*NA
Tt7393
.5/s!11
$ +zr,r r-",rr:
BrnCC1O1'
lb/b
- rCagenc

- f;'[ffiarnatc
Oprirea atrial - c$ururgicr
dupd Fi.a cu - sardlopal
reintrare in ritm
ia; yar rra: sinusal

o Bloc sino-atrial
perioadi de asistolie produse de lipsa de transmisie a
impulsului cauzatd de intAzierea conducerii sau blocarea
conducerii.
I'I,4. Explor
I I'I'Ii
Bloc sino-atrial [ei
in Vr blocul pe
sino-atrial este
terminat prin
.so
scipare sti
nodali tin

mstrode de mi
m

44
rdie o Bradicardie sinusati
k
frecventa cardiaci <60 b/min care nu cregte
s). la efort.
3.1.3. Etiologia disfuncfiei nodurui sinusal

ygia d isfu nc,tiitor N.S.

\^
lntrinseci Extrinseci
- degenerative - beta blocante
- c.l - blocan{i canate de Ca
trial - cardiomiopatie - digoxin
- HTA - antihipertensive clonidina
- infiltrative (amiloidozi, - antiaritmice :
-
hemocromatozi)
- colagenoze - tip | -
..hinidind, procainamide,
Isopiramide
- inflamatorii - tip II - flecainide, propafene
- chirurgicale
- tip III- sotalol, stniodaroni
- cardiopatii congenitale -arte'
::lfiH$rffi,
- fenitoina
- tonus vagal
- sindrom de sinus carotidian
- sincopa vaso-vagati
- Khiper K
- hipotiroidism
a - hipotermia
ea - sepsis
3.1.4. Explorarea nodului sinusal
' mdsurarea indirecti obtinuti prin studiu
etectrofiziorogic ai
reprezinti timpul parcurs be implnur
pentru a trav_ersa
orgin.rin nooul sino-atrial
lesutur perinodarsi-"tim[ui
o sonda t? t6nsi NS " "iirrg"'in
lJnir"
atriu;
stimurati gilr-:_r-qerior uttima bitaie
prima bitaie ipontani'
t"rtrariirrr
timpur ca impursur stimurat sd'penetre="roori.inusar).
prematur -

Metode de mdsurare:
metoda NARULA:
stimulare cu frecvente > 1O dec6t frecvenfa
sinusj

45
 MEtOdA STAUSS
stimulartificial la 8 -10 betai'

Timpul de recuperare al nodului sinusal (trns)

Rispunsul NS dupd oprirea electrostimulirii atriale cu frecvenli

crescuti gi' reprezinte ;;; mal lungi pauzd indiferent de prima UaJqig
frecvent? 9"
9i
,iirrrur" - timpul Ointre ultima bitaie electrostimulatiactivitatea
care opreqte nodului
sinusali care urme,fe - electrostimulare
sinusal.
'. artr
fas

TimP de recuPerare :
total960 ms ;
corectat 520 ms. t -' EC(
Elefini!
3.1.5. lndicafii pentru pacing permanent Hoc A
pacientisimofomL_91-,
-
clasa I = disfunctii u.'s. oocumentate in asocialie cu . gr.
produse de irocese patologice ireversibile sau de tratament esenllal' o gr.
I
Y
(pacing obligatoriu) .
(F'C' < gr.
clasa ll = relatie nEdari intre disfunc[ia NS 9i simptomatologie
40/min)
ffinral Pl

t
pacini t
I

(duPd evaluare clinicd)

htremal F

clasa lll = Oisfunctie f.lS braditardie sinusalS -tdrd simptomatologie

", Hlltr = deflt
+ mrinoi
pacini - nu are indicafie de Pacing

3.2. Disfuncfia nodului A'V

g.2.1 .Anatomia noaurui A-v fi oncli u nea atrio-ventriculari) 9i defi n ilia
localiz'fi gfil;lrtard
a varvei tricuspide;
t.I,a Tul
anterior de ostium 9i sinusul coronar; ,tt
J.l
parte a joncliunii A-V
ffitsil'?l
sau 1.

2.
tricusPida sePtului'
nodul A-v are trei regiuni anatomice:

46
 porliunea compacti ;
porliunea de tranzifie ;
potiunea de penetrare ;
contact cu A.D.
- plangeu A-v slv
{recvente NodurA-v are trei regiunifunclionare.
/enta de - atrio nodulari (A.N>) - tranzifie;
a bitaie - nodalS (N) - compactd;
nodului
oarteranoo,r,iX-"ri'iT:'J:i,'.-J$r"ii;'l,"rdincx=10%
. fasciculul His - septul i.v. po(iunea membranoasi
r ramura stdngi
r ramura dreaptd

3.2.2. ECG + etectrofiziologia NAV

Definilie:
atici Bloc A-V
esential. o gr. | - conducere intiziati
. gr. ll - conducere intermitentd
j Il3 i, r;i::?fi:fj",,.sita
. gr. lll - fird conducere A-V
lnterval PR - normal 120-200 ms
(timpul de la AD _ ventricul)
,_!
lntrerval PR
-pA_AD_His
logie - AH
. AD inf. _ His sup. = prih NAV conducere
HV = 6s1;sxiunea His - prima depolar2are ventriculard
varorinormare

itia
t

i i!*-,;l$'
3.2.3. Tulbu ri ri de cond ucere atrio-ventricutari
3.2.3.1. Btoc A-V gr. I
Criterii
1. PR> 0,2 s adult
> 0,19 s copil
2. Fiecare pR urmat de eRS
ffi
NODAL - AH >130 ms cu HV normat

47
 INFRANODAL pR > 0,2 s +BRD
BRS f-rtr

FIoc A-V gr. l.

ln Vs unda P este
ardtati de
sdgeatd (interval
PR=0,46 s) in Dz
ryr
interval PR este
0,46 s
iiiFiecare interval
iiiPR este urmat de
=
I
scomplex QRSb cu
t.it
i;i
l --

I
laGee?gt
rxmorfologie
-.'llliittE ll
- f,,{CbilZ I

3.2.3.2. BIoc A-V Gr. ll

Tip I sistemul Wenckebach - prelungirea progresivd a pR
- pauzi prin unda p necondusd
- scurtarea PR post bloc
A.H. interval - prelungit p

1ffilr sa glr i[ tip l,.t,t

imreme undl
Fenomenul wenckebach:. cr.gl,9r-eq progresivd a intervarurui pR .illj.-trrm
urmatd de unda p
blocatd. lntervalul PR cregte-(17,ze,sr,s+Iss i), iar unda p
care urmeazi intervalului pR
s
de 35 este blocati- Atest fenomen determini scurtarea ciclului ventricular
(86,80,80,77 s), A=atriu, AV=ongliun. atrio-ventricularA, V=ventricut
-'Jrpa Marriott) i ii -PFt -v

32.3.3. B
-d
C

48
r-'l gr. l.
*- Ja P este
-lo
i (interval
r: s) ln De
rR este

rterval
;rmat de
QRSb cu

-ip ll Mobilz _
- ll

gr. ll Complexe p-eRS_T

P (N) alterndnd cu ,niu p
fR rn rLtq

lar
grad inalt dupd H.J.L.
f

*,'lcbitz
I - pR _ variabil

3,2.3.9. BLOC A-V

Gr. lll
_ di:":iafie
unde p de eRS
- QRS targ _ btoc j;

49
 I.I Tuil'buriri de cr

Nod sinoa

Jonctiune

Nod AV
Fascicul Fi

irt{ffimm-s Cupd ARY L. (

,ffifti +4 - edition
3.2.3.4. Disocialia A-V - E

depol arizare atrialS gi ventriculari independentd;

Tulb
nu este conducere retrogradi ventriculard atrial5.

Li

rfu xmplet de
rttnilrnri lreapti

fu xn'r,plet de
- I
rmmr-r stdngd 1

Fig. 3.10. Disocialie atrio-ventricularA dat. de bradicardiea sinusal.

Undele P qi QRS sunt independente (dupa H.J.L. Marriott)

50
 3'3' Tulburiri de conducere
intraventricutare

Nod sinoatriat
Miocard ventricular
Joncfiune AV

Nod AV
Fascicul His
Refea purkonje

Ramurd stdngd
Ramurd dreaptd

Sept interventricular

,;lJijii,Tri$[,:i,!]:#ft
";i#ti##p#n?u]?#i::,,princpes.rn,ema
Tulburdri de conducere intraventriculare
Blocuri de ramurd
''lormal
-u;1. ..* fi 99rpu rarea unui pattern

V
v'0

QRS-T tipic in broJJ

Frn
41ry complet de ramurd
dreaptd 9i blocut complet
de ramurd stdnge
;
''

aspectul normat al

Vfu*-/
3loc complet de complexului eRS in
-amurd Vr Si
dreaptd Vo. Se observd tulburdrile

1t ry 1_Lr/\
1{

s qs
r\ secundare ale undei
(sage!i) in derivatiire
T
cu
complex rSR, cu bloc
complet de ramurd
dre3.n!e gi in oerivitiite
cu
unddRlargd_bloc
3loc complet de
'amurd stdnge
\lil
1 f'*'-
-l
{4
rt t
complet de ramurd stdngd
$,rpd Ary L. Gotdn*r_
eedrocardiography in
Harrison,s p rin riptri
I nternat Artedicin; :1
ir
i^
\,- rl edition - Disorders
of
Cardiovascular System)

51
 CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE TULBURARILOR DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULARA

3.3.1. Bloc de ramuri dreaPti

3.3.1.1 . Bloc incomplet de ramurd dreaptd
Condilii:
C1 ) durata complexului QRS sub 0,1 2 secunde
C2) undi r' sau R' Tn V1 sau v2
C3) R'>R in V1 sau V2
C4) vdrf ul undei R la Peste 0,05 secunde de la debutul
complexului QRS Tn V1 sau V2 33-2, BIoc de raff
Criterii de diagnostic ale blocului incomplet de ramurd dreaptd: 3.3.2.1 . Blt
a) C1+C2 +C3; b)C1+C4 Condilii
C1) du
cor
C2) abs
C3) va
comple)
Criterii t

a) ,

3.3.2.2. Blc
Condi{ii
C1) unc
CZ) abs
3.3.1.2. Bloculcomplet de ramurd dreaptd (BCRD) C3) vAr
Condilii: QRS in
Criteriilt
C1) R' sau r' in V1 sau V2
a)
C2) durata undei S > durata undei R in Dl 9iV6
C3) durata undei S > 0,040 secunde in Dl 9iV6
C4) vArful undei R la cel pulin 0.050 secunde de la debutul
complexului QRS in V1 sau V2

Criterii de diagnostic ale blocului complet de ramurd dreaptd:

a) C1 + C2 sau
b) C1 + C3 sau
c) C4 + (C2 sau C3)

52
 ERE

Bolnav p.N. - 70 ani.

-ECG RS BRDC.

:ebutul
3.3.2. Bloc de ramuri stingi
eapt5: 0.9.2.1 . Btocut incoiptet de
ramurd stilngd (BRSI)
Condilii:
Cl) durata complexului OtS^ peste
complexului eRS sub 0,12 0,10 secunde gi durata
secunde,
C2) absenla undei O i;Dl,Vs
'peste sivo
M.t.
ECG
n i" o,oo secunde de ra debutur
""t*rl#T,1,#S'
criterii ale brocutui incomptet de
BilBSiB:,ic ramurd stansd:

9.9.2.2. Btoculcomplet de ramurd

stLngd (BCRS)
Condi,tii:
Cl) undd larOg sau crestatd in Dl,
I
C2) absenla undei O in Oi gi'i/S V5 sau V6
sau V6
r, o,ood'secunoe de ra debutut
BBrr,Xr#!::li| comptexurui
Criteriile de diagno_stic ale
a) C1 + C2+ -'r-
bloculuide ramurd stAngd:
CO l

butul

53
 3.3.2.3. Blocuri fasciculare C3) und
Blocul fascicular anterior stdng (BFAS) c2)
Condilii: C4) pat
C1) durata complexului QRS sub 0,12 secunde secunde
C2) axul electric QRS mai mic sau egalcu -45 de grade C5) absr
C3) axul electric QRS mai mic sau egal cu -30 de grade sau mai Criterii d
mare de -45 de grade
C4) pattern rS in Dll, Dlll 9i aVF
C5) pattern qR Tn aVL De relin
C6) vArful undei R la peste 0,045 de secunde de la debutul QRS Blocurile cr
Tn aVL Conditii
C7) undi R zimlatd pe panta descendenti in aVL C1) con
C8) undi S zimlati in V5 sau V6 adul!i)
Criterii pentru blocul fascicular anterior stdng necomplicat: C2) ritm
a) C1+C2+C4+C5+C6; C3) abst
b) b)C1+C2+C4+C5+C7 Criterii d
c) c)C1+C2+C4+C5+CB C1 +
Condilia C4 este prezenti de obicei Tn toate criteriile de diagnostic, Blocuri con
Daci existd undi QS Tn Dll, blocul fascicular antero-superior nu poate fi Toate cazur
diferenfiat de un infarct miocardic inferior. ir-*nesc criteriile p
Criterii pentru blocul fascicular anterior stdng posibil WPW - sinc
necomplicat:
a) C1+C3+C4+C5+C6 (Criteriile de
b) b)C1+C3+C4+C5+C7 'fus -eoroduse dup5:
c) c)C1+C3+C4+C5+C8 w firaventricular c
I;rrc. 1985 : 1261
ovascular Medir
Bolnav C.G. -68
ani. ECG RS &4" Criterii de diar
BFAS (etiologie
ischemica). c

1. durata cr
2. derivalia
3. derivalii I

este larg

Blocul fascicular posterior stdng (BFPS) c

Condilii: 1. durata cr
C1 ) durata complexului QRS sub 0,12 secunde 2. derivatile
C2) axa electrici a complexului QRS peste 90 de grade gi sub
180 de grade '"
Ir-cE Deborah L. Wolt
-ltrE- ;ti on D i stru rbdfi ct
54
 unde R mai mare
3ri in Dilt decat in Dil
(C3eoconsecintd
C4) pattern qR in a
secunde
Dlll Si aVF cu durata
undei O sub O,O4
u mai 9Sl absenfa altor ca uze de deviatie
Criterii de Oiagn;.ti; axiald dreaptd
ate BFpS: Ci +C2+Cslc4+CS

I QRS De retinut I
Blocurile
conoifi?'Plete de ram urd
C1) complexe
,Or,f,)* -.' rv vq
eRS cu uurala
duratd IIsi
mai mare de
de 0,12 secunde (la
^.._
Q2) ritm supraventricular
c3) an
;;i#1""1'1n$ilil!l,HtT
broc compret de
ostic.
ate fi -,
Blocuri co
ramurd:

._ :ro,t"'J#fiI,:J"":l,il:l"EX""
eosibil -***,ffi!!hill.;*1llls'"Sfi,l,;f
ntrunesc criteriile
r
secunde care nu

(Criteriile de

j. -68
*s***e*ff tlfi,;e#+5f;;:"si"'''itffi
:S
3.4. Criterii de
'cgie diagnostic ECG in
blocurile de ramuri*
criterii EcG pentru
diagnosficur BRD,
1. durata cor

3. ,:iil:i,,,:#,#lfr{}ffi,}fift
,,.1,;., s,ermina,d

1 taf;ffi;frf sfrg:; xtr{1";, :!

d u ra

R rargd"ffi
sub vo, oi ui avl cJ unoa
Sfile si ,ono razicd
:;EX"?;X';i*:;X:::::lllf ,.1iy;,
jf,?XTil,;"#,ffi
T"ff
::f tDysrunctionandAV
55
 3. derivalie V1 cu pattern rS sau eS ;
4- segment ST 9i undi T in opozilie fali de unda predominantd a
complexului QRS

Criteriile ECG pentru diagnosticul BFSA

1 pattern rS in derivaliile
2.
devialie axiali stAngd (>-4S de grade) ;
Dll, Dlll 9i aVF ;
3. pattern qR Tn aVL cu deflexiune intrinsecoidi intAziati .

4. vdrful undei R terminale in deriva{ia aVL precede va*utLndei

terminale R in derivafia aVR;
5. varful undei R iniliale in derivalia Dlll precede v0rful undei R;
iniliale in derivalia Dlt.
bloc complel
Criterii ECG pentru diagnosticut BFS? o Blocuri trifasc
devialie axiald dreapti (rlZ0 de grade) ; bloc de ramr
1
2. pattern s1Q3 cu rs in derivatiile Dl gi complexe qR bloc de rarr
Tn derivaliile
Dll, Dlf l giaVF ; stdng sau bl(
3. deflexiune intrinsecoidi intArziati in aVF. bloc bifascicr

PRDC - bloc complet de ramuri dreapti

PRSC - bloc complet de ramuri stAngi.
BFAS - bloc fascicular anterior st6ng
BFPS - bloc fascicular posterior stdng
---,'f-^--. -]ir-,.* .ta..*-i-i *.

3.3.3.3. Blocuri bifasciculare gi trlfasciculare ll

o Blocuri bifasciculare (dovada ECG de btocaj pe doud fascicute) -' -J.i-.'. \ * *;{}* ^ -f -. }}ir.

bloc complet de ramuri st6ngd ; l, t

bloc complet de ramure dreapti + bloc fascicular anterior

--,t---^ -,1--,f -*-l* t-

*
Bolnav M.l. -66 -) /i*+J,r1--^---rr--.- -.-lVn
Ani. ECG RS BIoc
bifascicular
(BRD+BFAS). Bolnav O.D. - i
grd.l+BRDC+BFAS
timpul primei tentai

56
inanti a

Bolnav P.E. -62

ani. ECG RS.
Bloc bifascicutar
(BRD+BFAS).

undei

bloc complet de ramure dreapti + bloc fascicutar

posterior stAng
ri t rifascicu I are
B locu
bloc de ramuri dreapti altern6nd cu btoc
de ramurd stAngd;
bloc de ramurd dreaptd alternand cu bloc
vatiile fascicutar anterior
stdng sau bloc fascicuiar posterior stdng; '='i
bloc bifascicutar + bloc atrioventricular grad
I

- BRD + BFPS + BAV grad I

- BCRS + BAV grad I
- BRDC + BFAS + BAV grad I

icule)

rterior ti - r -" u - * *',f-^-

^ .- --'l,5.---"
I

:.
ir
--it--^-^.-41t-.,**-,i---1...1f+-
i '1. -,
;''il
'I
'r
*'l'-"*'*-s"ar\.^'*4'lr'\ Jv"/'\4+r\".*"'1l-/L-\ l-i
-66 ""'
-\-r*'*1.1"-/\----.1r.-/\*-J\*r,t\(-/^-*^*,1u---*.
:S Bloc -T----rrf i

Bolnav o'D' - 76 ani. ECG RS. Btoc trifascicular

(BAV
grd'I+BRDC+BFAS) asistolie in lab.
oe cateterism cardiac in
timpul primei tentative de coronarografie.

l
'l
:i
-ii
J, I
i
il ,l
iil
ll .i
ii !
JJ l
ti
I
li
;,

l:
57 !
i
I
.li i
d
,li, {
rl :E

1i;
!i l
,f,
ii .tr
'q
{

& I
.l

d
 A

&il. sinusaf,

{fi".'ll . Tahicardia sir

- mreanismul de
El e D+nusului simpati,
Bolnav o'D' -76 ant ECG RS Bloc trifascicular FCG: - undept
(BAV grd. I+BFIDC+BFAS)
cu trecere intermitenti grd. lll care a necesitat cardiostimutare mat mar
artificiali permanenti ll PAV
Iip V.V.l; repetarea coronarografiei _ teziuni
tricoronariene - revascularizafie interval
miocardicd piin triplu by-pass Aoco.
QHS ne
segmen
interval '

tI2. Bradicardia sir

mecanismul
il-.lL. sEil gi a tonusulu
ECG:
ritm si
prezer
interva
QRS n
ST SUF
intervar

{,f 3" Tahicardiile sul

Sunt de doui fe
cu NOD AT
cu NOD AT

I Tahicardia sinusali
Tahicardia pt
rlusa15);
Tahicardia pri
58
 Capitotut 4
ARIilI/III SUPRAVENTRICULARE
4.1. Aritmii sinusale
regutate
4.1.1. Tahicardia

"u*ffi{ffiiisif ;J:;
sinrro-rx

interval pFlrnr
scurtat' di.
,-
o*af1PR(a) d in'timite norma,e;
._,ffil,Tffi1i;";
interval Tp redus.u, ffi (p peste
"il"rt D.
4.1.2. Bradicardia .
r
,,.,.,i#:#1rt # .n

J,,';:}#:*i:"'ff :i{# sm u,u n.du u

_ ritm sinusal
35-SO/minut.
_ prez<
undei p, norrria;
- ,nr"ru'ja
_ e'SralpR normal;
_ sr runemodificat;
- ,r*rITXTffij?: cu r amprd, cu tendinfa ra simetrie ;
4.1 .9. Tahicardiite
supraventriculare
Sunt de doui
feluri :

1 Tahicardia sinusald
Tahicardia prin
sinusata); reintrare perisinusald
(unda p
cu morfologie
Tahicardia prin
reintrare intraatriard
-- (unda p diferitd
de p sinusar),
59
 (fenomen de Tncdlzire la
- Tahicardia atriald automaticd ectopici
inceputultahicardiei) i ..
-Tahicardiaatrialinonreintrantinonautomaticd(tahicardia
atriali cu bloc); morfologii ale undelor P,
- Tahicardia atriali multifocali (minim trei
cu PFI diferit).
(microreintrare)
Tahicardia prin reintrare intranodala
- cale lent raPidd;
- cale raPid lentS;
- cale lent lentS' (macroreintrare )
Tahicardia prin reintrare atrioventricularS
- ortodromica (NAV-cale accesorie ) (complex Tngust)
(complex larg);
- antidromici (cale accesorie - NAV)

P retrogradi
Tpsv prin reintrare intrajonc$orfla -("ale lent-rapidi)(unda
suprapusi p"ri" oRs)(inregistrare endocavitard -AD)

60
ilzire la

hicardia

elor p,

TPSV prin .
, , r r, ,,.{ f, ,, r,i... r"t*ffi*.ri
re)rntrare
rnregistrare infuq' H *G're
tla^t _
i*ffi:l1,!.:f;i#:
.
rapid-renra)
Unda p rerrosradd
du
,, .l'a+.$;*,a-*..tu. ,.. .

" ;':
i"'\*. .r..1.,r..^i\ lr.r,**.....,,
..

,,'t' -*r^.:*ino. i'd,ij,,

, .,n

t!;

,ii

ir
i
,]i
I
I;
rl
il
li
i- i; i_._j',,*:",'}"'ii'.
1:

l-PSy prin
ffi y.3X! r,,1ffi r:,6[8",,,,313^11,; ;ilf*
61
 Sindrom Preexcita[ie

'.
t, . . '

.T.P.S.V.prinreintrareatrioventriculari(caleaccesorie)-formaantidromici(QRSlarg)

62
 4.2. Aritmii sinusale neregulate

frecvelllalriove.ntricutari
este neregulatd:
..nr.rrr,l variafii ale airtomail#;
,#:ffiil:'ul: ,fiusar sau/ei varia{ii
are
1.2.1. Aritmia respiratorie
_ apare la
EcG: copii
p pi"=Jitl,..liro.forosie
_ ,:;*
__ rnterval pFl constant;
constantd;
_ pp gi RR cresc
_ Tp variabil. aise reduc progresiv;
. : it:.- .: :..

4.2.2. Aritmia fazici _ apare la vdrstnici

aceleagi caractere
ca la cea respiratorie;
CENTRUL
: (.,.tanA^-:--
;.'#x;ff#:fl5[T#ffi1
Ecc^IIGRATOF.
;
.-

inte.rvalul pR se."rrt" azd gi se alungegte

limirere normale). progresiv (intre

-;r,*Li*|ir.r|*+,^odi

y' \/
. ,t"4; ,

it
'it
I

Tahicardie sinusala
(dupd isoproterenol)

63
 Bradicardie sinusald
iii
ii

4.2.3. Extrasistolele supraventriculare

Extrasistole
sunt contrac[ii atriale sau atrioventriculare precoce prin stimuli
ectopici localizali in lesutul miocardic nediferentiat sau diferenliat;
ECG:-undaPprecoce;
morfologia P diferitd de a ritmuluide bazd;
interval PR (O) diferit de cel normal; ;*l*l
:!+li
mai scurt dacd focaruleste aproape de nodulatrioventricular; d--n*^,1-.-al*-451,_
mai lung dacd focarul este mai departe de nodul
atrioventricular decdt nodul sinusal;
- QRS nemodificat;
ST 9i T firi
modificiriin general;
pauza postextrasistolicd este decalanti, aproximativ egald cu
distanla RR dintre doui complexe normale, daci frecven,ta este regulati;
- cand centrul ectopic este situat in partea inferioari a
atriilor, depolarizarea atriali se face in direclie retrogradd =>unda p
negativi; intervalul PP dintre bitaia sinusald ce precede gi cea ce urmeazi
extrasistola este mai mic decit dublul intervalutui PP ai ritmului de bazd
dinaintea extrasistolei:
(pauza decalanti); intervalul pR este de minimum 0,12 s;
uneori P extrasistolici nu este urmatd de eRS
=>extrasistola blocati;
- extrasistolele jonclionale:

64
 t
ri

a.'v'l,: .+' tl(l

,ti ,
ii.
.t
t
,i.:i
ri':.r .:,j

"r,i-r.,-..*q;-.....;",.ij, .
':'t:: l"
' ;"\

Ritm joncflonar
cu unda p retrograde.
1.2.4. Flutter atrial

t"8'liT";1":il[[1fl]:il:fr
'['"'o''ntrareaintraatriari
,****:**,,i****"*#*li*$*hif
frecventa
depinz6nr

Flutter atrial:
tipic (circuit
cu r

_ru*ttfr**i#ii'd:,,,ffi ff ::
masajul sinusului
carotidian cregte
gradul de
bloc.

67
 rl
t
I

-^- *{

=f,r- ebe atriali

undele f, cu o frecvenlE

QRS 35-180
f'

/minut);
normala sau anormala a QRS '
11---{-
.t
!1

(modificiri
;lii

=rbrilatie atriali c

Fibrilatie atriati

70
Fibrila[ie atriald

Fibrila[ie atriald cu AV rari

'*7*
 prin automi
4.g. Tahiaritmiile ventriculare 4,,isoade isch
in infarctr
ventriculare
4.3.1 . MeCanismele tahiaritmiilor ene:
ventricularS, ce apare prin automatism anormal, nu este o taza p
Tahicardia
fiind asociati cu boli acute cardiace
inductibili la studiul electrofiziologic, re la limita
sau necardid?3in,r"r", pgat-e fi indusd 9i converti* . faza it
forma crinicd majoritard
la ritm sinusal ptin tii"i"'" programati ventriculari' . faza I
Postpotenlialeleprecoceaparn|^=i^3-aapotentialuluideacliune.
hipokatemia 9i re, tntre rT
Oe acliune ,
in conditiile
utilizarea anti,,iimi""ror de
"r"9t"rii'i,.1'J"ip"t"Iti"fuiui
Pregum
l
clasa sau a lll-a.
hipomagneziemia sau dupi de acliune" Clasificat
Postpotenlialele tardive ce apar
itli;;; 4-a a potenlialului
simpatic dh
;arcati a tonusului
in ischemia miocarlta:sau in creqt"rea
ii;;ili ;i;ttriri ti,i" t"'stresului emofional (3)'
. Automatism crescut: iI pul aritmie
- extrasistole ventriculare'
0ardioPatie
"i' 'm'::;;*"' Semne her
Hrsc MSC
anomalielectrolitice;
'o cregterea tonusului simPatic;
Evaluare

. Reiitraischemieacutd' Extrasis
Extrasisl
",rilix:,,
re sub bif
i" i#lllil:r ",", ie inalte i
cardiomioPatii' 3CC de ramt
'
. Tragici: Mortolor
a. iar EV
: !:3iB:Elffi'':rj:.:::: e3t concol
'dant. Su
lschemiamiocardiciareunroldeosebitinetiologiaaritmiilr in fur
situalii: extrasisto
ventriculaie, intdlnindu-se trei formarea bloculri
o ischemia acuti intermitentd permite d""t"*en!iale sau aparitie
ii de la
:ale de
funclioriJl-prin aparilia coiouc"rii
,

unidireclional
censatori,
extrasisloreL"J;?"J":;'='.#;;i;;;i; constituie
extrasistolelorventriculaieprinautbmatism"t"t^t^*l-,*,ria
- n
o 76^i
zoni de bla cg rad Gc
poteniiarere ventriculare tardive
ce pct -r'*'elul jon,
unidirectionat tavorizin'a'i"inti"r""
1"" p1'ft]i,:15'
declanea rv, prin *tittt"
'CtivAndu-se
":"t"ig:'
bbcti
xtrasistol
CEVdt
o Combinalia primelor doud.'""?llt^T."^r^ro,anrrinrrlarece ce
unioireJlion:iffi:;i::.ar"ii'."iirn"[on"r
sau extrasistolele ventriculare 'rr
plet e -

74
 +ar prin automatism anormal, putAnd apirea la infarctul miocardic vechi
a: episoade ischemice acute (4).
ln infarctul miocardic acut firi reperfuzie sunt descrise trei faze
rmal, nu este antmogene:
acute cardiace . taza precoce prima ori tulburdri de ritm ventriculare prin
- -
-eintrare la limita dintre zona ischemic5 gi cea sinitoasi;
convertite . faza intermediard - 6 -72 ore - aritmiile ventriculare au mecanism
*topic;
tui de acliune, . faza tardivi - dupi 72 ore - cu preponderenla mecanismelor de
hipokalemia gi Eintrare, intre miocardul necrozat gi cel sindtos.

"ride actiune, 1.3.2. Clasificarea aritmiilor ventriculare ( dupi Morganroth ):

simpatic din
AV benigne AV potenfial maligne AV rffiilligne

. Tipul aritnriei ESV ESV TV-NS, TV-S,

Cuplete, TV-NS TCIV, FV,
e Cardiopatie abeent& moderate sevtsr&
. Semne hemodinam. absente absente sincCIp5, MSt
. Risc MSC minirn rnoderat rnaj0r
. Evaluare Holten l-'loEter HolterlSEF
Pot. Tardive

4.3.3. Extrasistolele ventriculare

Extrasistole ventriculare sunt depolariziri premature gi ectopice ce iau
.aqtere sub bifurca[ia hisiand. Complexul QRS al EV are durata > 0,12 s (EV
septale inalte au exceplional o durati de 0,10-0,11 s, ibr la un ritm de bazi
'- Dtoc de ramuri stAnga, QRS-ul extrasistolic poate fi maiingust).
Morfologia EV drepte este aseminitoare blocului de ramuri
stinga, iar EV stinga cu bloe de ramuri dreapta, cAt despre EV bazale au
ascect concordant Tn derivaliile precordiale, iar cele apicale au aspect
aritmiilor sscordant. Sunt urmate de pauzi compensatorie completd.
in funclie de raportul cu stimularea atriald intervalui u
blocului postextrasistolic poate fi compensatoriu sau nu. Transmiterea retrogradi
apari[ia ariali de la complexul prematur ventricular apare frecvent, dar este
-ascati de complexul QRS 6i de unda T. EV este urmati de pauzi
de bloc :cmpensatorie completS cind se produce interferen{a dintre impulsul
ce pot arterograd condus de la nivelul nodului sinusal gi impulsul retrograd din EV
a nivelul joncliunii AV. Astfel (NE) + (EN) = 2NN, in cere NE = pauza
blocul lneextrasistolicS; EN = pauza postextrasistolicd; NN = pauz6 normaid.
lare ce 3ind EV descarci pacemaker-ul sinusal, pauza cornpensatorie este
ncompletd-NE+EN<2N.
75
 EVpotfiprecocesautardive,infuncliedesuprapunerea.jnfaza
precocit3te--ry
ffica
vulnerabili (ramura ascendentS a undei T). Gradul d.e inceputul QRS . iS-
'li f.fe / OT (NE este
apreciazd prin raportri distanta dg la tr'
I

ritmului de oaza inceputul bnS extrasistolic, iar QT intervaluit f,r/ lAr

F"nor"nrl H/T este caracterizat la un raport <0'8-5'prematur nodul sinusa'" a J'

rFt

Daci impurrrf-i"itogtad din EV reseteazd

EV. pot fi interpolate"
se produce o pauzi care nu este compensatorie
n ( NE + EN.= NN )'
;;ffGtextrasistolici lipsind completventricuiari simultan din doud focare
CAnd interferi activarea rezulti o
ventriculare diferite, un impufs ventricular 9i unul supraventricular
bdtaie de fuziune ventriculari.
EV pot uu"u tnortologii diferite, provenind..din..focare diferitefocr
szu
din acelagi R.u:tu
atunci cdnd viteza de condr-cete a impulsului e diferitd
este de EV polimoril Cil"(
ventricular. Astfel oenumirea corecti in aceste cazuri
gi nu multifocale. W
Termenuldebigeminismpresupunesuccesiuneacomplexului.normal
de douS
cu unul prematur; ;6;;ilia; indic6nd comptex prematur urmat dca*c
"A
EV succesive se numesc cuplete, pe c6nd trei.EY
complexe normale. O"oua
-tiiptete. fst
Arbitrar, trei sau mai multe EV reprezin
succesive reprezintE
tahicadie ventricularS'
Cuplajul(intervaluldintrecomplexulQRSnormatgiEV)poatefifl
sau variabil.

Corelalii clinice ale EV

prevalenla Ev cregte direcl propo(ional cu varsta, este md t;;
frecvent la berbati qi- li concentraiii reduse ale
potasiului senc .fl--n--1;-
disfunctie ventriculari
Variabilitatea cicardLni este absentd la pacientii cu. t
crescut5
rtang;.;u"ra, in timpie postimfarct miocardic'incidenfa EV este t

dimineala.
Palpita[iile apar fie prin fo(a contractilS crescutS a bdtiii
postEV, fie ,
Frecvent, EV interpolate pcl ,rf,ieF
prin percep"r"u puri"i compensitorii postEV.
,tU N
-4

compromite statusul hemodinamic' t

EVpottiproouseprinstimularedirectdmecanics,electricdsan ?

aberant de la
chimicd, fii'nd impli;ata tie prezenta cordonului tendinos -rf,l -' t -

nivelul vs, fie un-episoo'oe miocarditi. Pot aparea fibrinolitic at

Tn tulburirile 1l

pacienlii cu IMA tratat cu

electrolitice. Mai mult de 20o/o din t
.i
mai mult de 10 EV/ori. prezenta
,,

Relatia dintre sistota atrialS 9i ventricularS determinS poate fi J'Ji"

2
undelor pulsului u"*. i,g,lar normal-e sau gigante.
Zgomotul
prezenfa Et/
dedublat in raporl ., origi;", EV. in absenta-unei cardiopatii iffim,res3h
nu ,r" un impact asup-ra limitirii activitd[ii, nefiind indicat tratamentud
antiaritmic.

76
 ea in faza
:citate se c las ifica rea extrasistoretor ventricurare
;utul QRS o e-firiEV; du pi com prexitate ( Lown)
ntervalul). o f-<30EV;
o p- >S0EV;
-rl sinusal, o g-a_EVpolimorfe;
^Ierpolate, _ b _ bigeminism;
c !, - a _ dublete, triptete;
ui focare - b _ tahicardie ventricutard;
rezultS o o g_fenomen F/T
'erite sau Tratamentul EV
lagi focar Ritmur cardiac_rapid
g1u rent poate.provoca apari[ia
oolinrorfe ," urrri.i cregterea fre.cvenfei caroiicl prin
EV, astfer c5 se
scproterenor sau scdderea'ritmurui admini.irri", de atropini sau
-Jzur.
ui norrnal scrtalizali se va administra rioocainl ""roi". "arJ La pacienlii
de doui i.v., iar oaca oodr"iiri
".1" de
e ineficientd se administreazd pro."inrrida. propanotorur ridocaind
frnCtrei EV ;or fi eficace ra fer ca si antiariimicere gi amiodarona
'eprezinti de .r""ilc.'eire{ii ce prezintd
structurate caidiace, ,oi prt"" p"rti.,p"
;:1:'ffi[ oo* l, sporruri de
oate fi fix

este mai
I Senc.
*l I 'r
triculard {**4L^-.^iflej-,
crescuti

tEV, fie
:;L*:l*-
rt rfi.
rIF I
r
J

*ilal*
ti:
'

late pot
.f i

rUF
it
?l

"-l*A* ^'z,..rr-l_l
ti;,
It,
, ,-

ci sau ^L;o__ .,J

i,
!,

Ir
tdela -ff**
buririle
;f

olitic au
Uo
I

nrezenta t
I
t.
i ,r
poate fi p
i.
ii
i :
'"*!r"r'-*; ;

{ Lr*
=xtrasistole ventricurare monomorfe
Extrasistote ventricu lare rnonomorfe

77
 13.6. Parasistolia ventrict
Ir EV fArA cuplai fix, i
i
I csfre divizorul comun al tutt
I
,,*;\
& fuziune. Parasistolia Poi
Ir f,V sau la nivel artrial sau v

i!
rl
{3.7. Tahicardia ventricu
Tahicardia ventricuh
rfi
*.l,*1,r"" @#Tsecutive avAnd origine
ri
\i
i^ fucventa mai mare de 1

ilmdelul frecventei intre 50 !

h fr
I
Il #.,50 u: ,r:f#if;tT,:;
;li
*r1---,I- -.- -...;
!:
t:

l'
l-J
l:
.:
1..,'1- [,
l;i
:
!r
t:
TV sus'
:i *-\.r
fi
I a1':,/'rrl
o
:
I

Irl Ia
lv dureazd
Itl o impune
iI v,
*,r^,, ^)ir.i
I
I

{i
| ,-
\r
i
-^..L*i
ii
ii
i\,v .-. TV nesu
duPd debutul T\
ExV interPolati 9i ExV cu
ExV bigeminate 9i aPoi o TV parc
pauzd comPensatoare
trigeminate
o TV nepi
dupd aspectul c
o TV mor
o TV polit
4.g.4. Ritm idioventricular accelerat lntervalul RR Poat
( RIV ) este o _formi clinici de maoependentd de activita
-;' accelerat mai
Ritmul idioventricular
rard - 70-125/minut' cauza nlwcgrad. cupletele ven
tahicardie ventricul-ai; frecve-nla
o aritmie. de reperfuzie' Nu Tnebuie subliniat ce cea
principald constituini-; lM acut, fiirid in iupt T*' iar dace este Prezenl
capturile sunt frecvente' Debutul
necesit. tratament irr i"ioriij iit*rtri tent focarul ectopic ,ffi TV este cel mai Probal
d.9 o
este in general neparoxistic, fiind ^pt"tinit"ta. .Ey -t* iFtrme specifice ale TV
ritmului bradicardic'
ventricular r" r"""ili""ia treptat, Tn contextul cu accelerarea ritmului I TV din tractul de ieg
legirea din RIV se face ptogt;tiu' odati (lM Are asPect de blot
pacientii cu afecliuni cardiace prezente
sinusal dominant. RIV apare fa fiental. Poate fi induse
acutSautoxicitatedigitalics).rsteingeneralintermitentS,durata m-r5nd fi convertite Prir
.pLouO"for fiind de cAteva minute maxim' ,ff inistra rea de verapar
4.3.5. SciParea ventriculari . stinga
Scdparea u"ni'rc't"'a (SV) apare in
caz de bradicardie sinusald' TV
postextrasistolice' Momentul apari[ieio Este asociate fre
bloc SA, disociatie AV sau in pauze originea TV fi
ritmul idioventricular accelerat' niilrhelUl VS,
deosebegte de EV. UnIiiO" 5V "onititrie llm 3Jirnistrarea de verap(

78
4.3.6. Parasistolia ventriculari
EV firi cuplaj fix, iar cel mai mic interval dintre doui extrasistole
este divizorul comun al tuturor intervalelor parasistolice. Prezinti complexe
de fuziune. Parasistolia poate apirea gi la nivelul nodului sinusal, nodului
AV sau la nivel artrial sau ventricular.

1.3.7 . Tah icard ia ventriculari

Tahicardia ventriculara (TU este definiti ca trei sau mai multe bitii
consecutive avAnd origine distalS de bifurcalia fasciculului His gi cu o
frecvenld mai mare de 120 batdi/min. (ritmul ventricular accelerat are
nivelul frecvenfei intre 50 gi 110 bitii pe minut, dupd E. Braunwald giintre
40-50 gi 100 bitii pe minut, dupd Hurst). Clasificarea TV se face:
- dupi:r5|Hgii^Turui de tahicardie
o dureazi mai mult de 30 secunde sau
. impune conversia din cauza colapsului hemodinamic;
-
TV nesuslinuti - se termini spontan intr-un interval < 30 s
- dupi debutulTV:
o TV paroxistic;
. TVneparoxistic (ritmulventricularaccelerat);
- dupd aspectul complexuluiventricular QRS:
. TV monomorfe;
. TV polimorfe.
lntervalul RR poate regulat sau variabil. Activitatea atriald poate fi
ndependentd de activitatea ventriculari sau atriul poate fi depolarizal
retrograd. Cupletele ventriculare pot inifia episoadele de TV spontane.
Trebuie subliniat ci cea mai frecventi tahicardie cu complexe largi este
W, iar daci este prezent in antecedente un infarct miocardic, diagnosticul
de TV este cel mai probabil.
Forme specifice ale TV
. TV din tractul de ie$ire alVD
Are aspect de bloc de ramuri dreapta cu ax QRS inferior in planul
frontal. Poate fi indusi de efort fizic, stres emolional sau isoproterenol,
putAnd fi convertiti prin manevre vagale sau adenosine i.v. sau dupi
administrarea de verapamil sau betablocante.

. TV stdnga
Este asociati frecvent cu prezenla de cordaj tendinos aberant la
rvelul VS, originea TV fiind la nivelul septului posterior stdng. Este sensibil
a adimistrarea de verapamil.

79
 Ufirfigurat
o DisPlazia"ar'rtmos::1fl"r:3,
ax eRs deviat ra dreapta. in ritm
sinusd" V
incomptet. Efortul fizicpoate induce TY' ,frffiira
aspectul este de eni; 9u11 gste'prezenti insuficienla ventriculal E-;4;:|l|ilB
"orpf"i
oredominAnO in spe-ciri i.'OarOaI.
rascularizatie pulmonari dreapta'
we\
ffi;#""iria ":r M.,tt:ul
Gorelalii clinice ale TV cardiaci din timpul TV, G eul
Simptomatorogi" depinde de frecvenla 's-au boli- vasculare periferica
durata Tv qi o" plBJ"'itZ"iri ."rJi"patii
F-OnS, dacd prezintd disociac Qc*;i Ce
Examenut fizic Oip'niJ- O!'-r"rr1i" t@rra!ul
atrioventricu'3&ott,i"acienli prezinti boara cardiacS ischemicd, resfir
fiffi,rcpat
Fiotapsul de. valva mitrala, bd -*il"ta u
afectiunilor asociate tiinJ ""ioibmiopaiii. de- ventricul-1'"p'' sarcoidoza
cardiace congenitale, displazia aritm.ogeni .tang"
musculare, nipltir"t'" *riri.irrra 9i prezenta spasmuhi
distrofii - '-3ati
pot favoriza aparilia TV'
5fi'?ffita de
"tt"ti"icoronarlan
ffierrini
S {l,. ;-; g!
TPV; Fr=186/min
ar.u:rieliii
sEr- S" b,[[it,

. 8';3bil
fr $.,B8[1t
e A tl
im*r I

lqscer
*Br i-rl

ventriculari gi tahicardin tt
Diagnosticul diferenlial . intre tahicardia r ''.i
'tt F

supiaventriculari cu conducere aberanta TSV cu aberanta i,Ce:t*te [1

TV
C Lir
niciodata
o Disocialie AV 50o/o
<140 ms fl-E ' .r'{-
-G-
Al

o Durata QRS >140 ms

obignuit absente
- -^a
,f[\"r
t?
L:

o Concordanta V1-Vo
prezente --..7 L
-
A
vi
I

o Configuralie BRD
Rsr rSR Ma'ez
V1 -: '"ii
monotazic trifazic ,rffifl-,1 -?'
V6
< -30 > -30
o Axa QRS

80
 Configuralia BRS
ritm sinusal, V1 R largi, >40 ms
induce TV, a Captura + ltnnusti
ventriculari e Fuziune
a Manevre vagale i, +
I Debutul E Atriald EV

pul TV, de Diag nosticu I d iferential lntre torsada de vArfuri gi TV polimorfi

periferice. TdV TV polimorfi
disociafie o Ritmul de bazd bradicardic tahicardic

ici, restul
e lntervalul QT alungit normal

rnitrali, boli
o Cardiopatie frecvent absentd severd
sarcoidoza,
. Unda U ample
spasmului
Prognosticul aritmiilor ventriculare
C semnificafie deosebiti revine urmitorilor parametri:
. fractia de ejecfie - reducerea acesteia cregte riscul mo(ii subite;
. determinarea potenlialelor tardive ventriculare;
. studiul electrofiziologic;
. anomaliile sistemului nervos autonom (variabilitatea intervalului RR,
sensibilitatea baroreflexorilor, dispersia intervalului QT).

Variabilitatea frecven[ei cardiace - procentajul varialiei intre doui

bdtEi superioare unei valoii de 50 ms, derivafia standard, au aritat ci o
scddere a tonusului vagal micaoreazi variabilitatea frecvenlei cardiace 9i
' Dispersia
pedispune la FV postinfarct.
intervalului QT - diferenla Tntre intervalul QT cel mai lung 9i
rrtervalul cel mai scurt din oricare derivalie - se coreleazd cu dispersia
perioadelor ref ractare ventriculare.

tahicardia TratamentulTV
TV care nu provoaci decompensare hemodinamici poate fi tratatd
medicamentos prin administrarea i.v. lidocaini Sau procainamidi.
Armiodarona poate fi efectivi i.v. Decizia terapeutici trebuie sd ia Tn
consicieralie simptomele bolnavului, boala de bazi, mecanismul aritmiei 9i
arognosticul. TV care prezinti hipotensiune, angini, fenomene congestive
cardiace trebuie convertitd electric prompt. TV induse in timpul stitdiultii
e*ectrofiziologic riscd sd transforme in flutter sau in fibrila{ie ventriculard ia
hcercarea de conversie prin overdrive.
Lovitura cu pumnul poate opri TV inducdnd mecanic un complex
ientricular prematur care poate intrerupe calea de reintrare.

81
. Lidocaina - LV. inilial 1,5 mg/kg, in bolus, dupi care
perfuzie cu ritm c Diagnostict
nant, deoare
4 mg/min in prime6 10 minute 9i de 1-2 mg/min;
.Blul QT, pul
o Mexiletina - oral: 450-600 mg/zi divizat;
: Ce mag nezi
. Sotalol- oral: 160-480 mg/zi divizat; ,ni adminis
o Amiodarona - administrit i.v. bolus poate produce hipotensiune Fry
maxirni lac (pacing s
efectul alfablocant, perf.i.v.Smgikg in 100m1 in 1-4 ore. Doza Se are in v
1 2}Omgt24 ote , oral: 600mglzi divizal;
lalcemia, hi
o Disopiramida - oral:150 mg la 6 ore; Ie hipotiroidi
. Procainamida - i.v.: 20 mg/kg;
'
Toxicitatei
- oral: 400 mg la 6 ore. *ai frecvent
Se acordi o aienlie deosebiti blocanlilor canalelor deperioacia
r
potasu
lamiooarona gi sotalol) care cresc durata repolarizirii 9i 'e farmacolc
iefractarl. Cu toate cA repolarizarea miocardici cregte, aceasta sa
benefc' aefibrilatorul c
*oOiti"a omogen, iar dispersia aT scade, efectul fiind considerat
misoade de
Administrarea de sulfat de magneziu i.v. poate fi de folos in asociere a redicamentos
tratamentul antiatritmlc' r*icleranta la
Amiodarona este singurul antiaritmic care s-a dovedit a nu
influerrEr
cardiacd sistolica. Are efe@ :atamentului
negativ mortalitatea la paci'enfii cu disfunctie
are SEF nu s
antiischemice 9i creSte FE. abla{ia este t
Studiul ESVEM mexiletinul a fost eficient in suprimarea aritmi,iiffi' ''6^
tractul de
ca ageffi
spontane la aproximativ 6A% din bolnavi, dar folosi rea acestuia :ebuie si fie I

unic este limitatS. :c{erala gi pa(

studiul CASCADE - s-a dovedit ci amiodarona a fost un medicament s""ibstrat mioct
mai bun pentru prevenirea aritmiilor ventriculare Severe in comparalie
an
pe termen lung ii limiteazi :nirurgia antiti
,g;rtidiri clasa i de antiaritmice, dar toxicitatea
utilizarea.
Studiul CAST chinidina este neadecvatd pentru a fi inclusl
- . Torsadele ,

datoritd efectelor sale secundare. C aritmie ver

studiul oASH - flecainida 9i encainida s-au dovedit ineficiente $ ,oleXe QRS ct
cu efecte proaritmice, studiul fiind intrerupt'
dtuOiut gnSiS - amiodarona la aritmiile ventriculare
postinfarc r ale libere, pi
Apari[ia aces
fost eficace. ral peste 50(
studiul CAMIAT 9i studiul EMIAT amiodarona degi scaG
-
mortalitatea prin aritmie nu are nici un efect asupra mortalitSlii totale
! sste proemine
'ea ?n TdV. A
pacienlii postinfarct *n cuplaj scurt
Studiul MADIT, studiul CIDS - susfin superioritatea defibrilatoruhi Factorii pre
cardiac implantabil fa!5 de tratamentul medicamentos' enital, bradic
Pentru tratamentul cronic, este de preferat un antiaritmic cu read
fi seu lC.
adverse minime, precum sotalo sau propafenona. Verapamilul.poate
eficace la TV cu aspect de BRD, ax QRS la stanga 9i origine la nived
septului VS.

82
 ......--
-\..

rfuzie cu ritm de Diagnosticur diferenliar dintre Tdv

9i rv porimorfi este deosebit de
rnportant, deoarece tratamentul antiaritmic din clasele lC,
IA sau lll cresc
ntervalul QT, putdnd precipita intrarea in Tdv. in TdV se
va administra
s;lfat.de magneziu 2 g i.v. in circa 10-1s minute, asociat cu mexiletin
sau
tensiune prin Ioocaind administrat i.v. gi se vor rua mdsuri pentru cregterea
ritmurui
Doza maximi ;ardiac (pacing sau atropini).
Se are in vedere corectarea tulburirilor electrolitice ce precipitd TdV
t'rip.ocalcemia, hipopotasemia, hipomagneziemia)
sau corectarea unei
rosibile hipotiroidii ce induce ritmul bradiCardic.
Toxicitatea digitalici poate precipita inducerea de TV bidirectionali
r de potasiu -u frecvent monomorfi, necesitand administrarea de r"r"prrir.
mai
r gl perioada
aceasta se hletode farmacologice
erat benefic. o defibrilatorurcardiac^implantabil ( cDl). lndicafiile de clasa l: -
ufi asoctere cu episoade de TV-s sau FV spontane, 'in mai multe
ciuda tratamentului
medicamentos, TV-S sau FV la care terapia antiaritmici este limitati
de
a nu influenta intoleranla la acestea, inducerea TV-b sau FV la sEF in ciuda
. Are efecte tratamentului ablativ sau medicamentos, sincopi prin TV-s
sau FV ta
care SEF nu se poate efectua pentru a prezice eficacitatea
altor terapii;
ea aritmiilor . ablatia este posibild Tn TV idiopatice, stabile hemodinamic, cu
ia ca agent in kactul !e ejeclie al VD sau in regiunea inferoseptali a origine vs. TV
trebuie sd fie monomorfi, cu frecvenlJrelativ lentd
1<iz0 bitdi/minut ),
rnedicament tolera{a gi pacientul-trebuie si prezinte un singur tip oe
tahicardie cu
substrat miocardic c6t mai sindtos;
. chirurgia antitahicardici ghidatd de cartografie.

a fi inclusi
4.3.8. Torsadete de virfuri
ficiente gi o aritmie ventriculari polimorfd, caracterizati de prezenfa a cdte 6_10
complexe..QRS cu polaritate pozitivd gi negativi ce
tinfarct a
sd sicceo cu sau
ntervale libere, pirand a se rotiin jurui linidi isoelectrice.
firi
Aparilia acestei aritmii este favorizati de prelungirea intervalului
gi eT in
scade 3eneral peste 500ms .sau de prezenla btocului nv i" giadul ll _ lll. Unda
l;r totale la u este proeminenti, iar succesiunei intervalului RR iung-r"rrt precede
'mrarea in Tdv. Au fost descrise gi cazuri cu interval
rilatorului :i un cuplaj scurt poate inilia TdV.
er normatin care EV
Factorii precipitanli impricali in etiorogia Tdv sunt: sindromur
:ongenital, bradicardia severi, hipopotasemia gi antiatiaritmicele er
rung
cu reaclii
poate fi de clasa
[",4 sau lC.
ta nivelul

83
 A.nn
?

'-.rlJ
L'v

TV cu
torsadi a
v&rf ului
'. i
,r!{ --

Studiul
rr* ntrar'

---- 'r, +in

*-, Ltll
t r--ll-Cijbil
a *e3en tsl
4.3.9. Flutter ventricular I rlr 3 73tt
Aritmie ventriculari .foarte^,raPi:f lJ;3!,'#'l'l' H:"T?i; I 3r? --afe

'-",',*ffi :H?ffi,#:"#THr
;fl##,f,t-q"fqil-l;f,
ueo; prexur QRs
com
. SI-u E'e '

fH"lHl"JilJ:fi"ooata . .z'e
=I*l-
r -ff"-)-=A
-a' vl
- d-"-' '-
-

Flutter ventricular r SErs 3- *'i

4^
-
-I- 3 'C \'/

,: 3;6"-**9 ^ -

84
 Fibrilalie
ventriculard

,J--
'?
I
fi,,

43.11. Studiul electrofiziologic in tahicardia ventriculari prin

reintrare

Se urmdresc in timPul studiului:

r
inductibilitatea TV;
.
mecanismulTV;
o
localizareasediuluiaritmiei;
.
evaluarea eficacit5lii tratamentului medicamentos'

Hode:
r stimulare cu mai multe cicluri debazd;
. stimulare ventriculard cu unul, doi, trei extrastimuli;
r stimulare "bursf'cu durate scurte ale ciclului;
. repetarea secvenlei de mai sus Tn mai multe situsuri: apexul VD'
tractulde ejecfie'alVD, atriul drept' VS'
ffierpretare:
r sensibilitatea cregte cu: nr. de extrastimuli, nr. de situsuri stimulate'
duratacrescind-Sacicluluidestimulare,TVsusfinute.
.Specificitateadescregtecuparametriienumeralimaisus.

85
 Deffini
frEr+q:e
S AU',
l.d EAt

-,d
-A
E
1E5rez3r

['t
t
t
tt
--1
\
 Capitolul S

S|NDROAME DE PREEXCTTATTE_
Definifie: tutburarea erectrofiziorogjci
a= implicd activarea. prematurd de bazddin sindromur wpw
frna'''ie ca excitalia sa t iosit
a qnei pdrli din miocardul ventricular
i" ,"oi.i"rogic pe carea nodo-hisiand.
cdire prin care miocarout vlniii.rr.,"
r- reprezentarea schematicd ,- ,*rrri
poate fi depotarizat se observd
conducerii 'atrioventricurare
@rrx fii normale giin situa{iioe in
preexlitatie ventriculard.

A)(UL CONDUCERII A.V

AX{Ji. , Reprezentarea schematici a
CilNfi{lff,fll
A-{/ "axului conducerii atrio
ventriculare,' in condifii normale
.T gi fn situafii de preexcitatie
ventriculari:
1.')
Ir
I
Zl - zona de intdrziere fiziologicd
din nodul AV; NAV _ nod atrij_
7n'{71 ventricular;

'furye
ww 39 ?i:i,
T/ .a-
%I

-l<
-.,/
intfrnre FH - fascicul His; RD _ ramuri
dreaptd.
(dupa Cornetiu Dude a _
Wz-:e =It =?
< Attas de
electrocardiografie clinicd _ Ed. -
NA{ lr C,ii de ttn Medicald, 1ggg, vol. l, p. 1gg)
' l{enf '

h\m
Fascicul Kent - face tegdtura
intre
,lr!i (P^SJ si ventricuti fb-st sau rntre
atrii Si StV;
Cii de rto 2. Fasciculul James _ face
fildhairri conexiunea-intre atrii gi 1/3
\
\
., I a NAV sau fascicul His
;
3. Fibrele gi fascicul Mahaim -
inferioard

conexiunea intre partea inferioaid

fac

ffi
a
\ tii-nai
sfrrb
scurten
mioffd$l
NAV, fasciculul His sau o ramurd
a
sa (D-S) gi miocardut ventricular,
de larru mai
ales.septat ; 4. Fibrele cu conducere
rapidd din NAV

@
Tryrri principate de sindroame
de preexcitatie
A. p[l'.o, worff-parki.*"-iru-nitr-ifrl=u _
prin rascicure de iip

'-rr 5 Carol Marcu, Diagnostic

erectrocardiografic, E-d.Junimea, gg6,
1 p. 357_37g.

BT
 t
o
,*
k
,rti
g-

,t'.i*
,*"

electrof iziologice)
Aceste tiPuri sunt P rezentate Tn figura de mai ios. 6

ffi w
7V ,m, l\
Tipurile de sindroame cie
PEV, cu schema conduceffir
A.V.
1 - normal (conducere
NAV gi FH);2 - sindronuil
WPW (conducere Pnn
fascicolul Kent); S -
3r1f,&
il

J\ I
sindromul LGL {conducm
ff" l-..-f?-
leff4x6.
prin fibre James - J): 4 -
rIP-J sindrom de PEV Prin fib'c
Mahaim - (M), 5 - sindrmni
de PEV Prin combinarea
conducerii Prin fibre Jarnes

wh-4 Mahaim, imitAnd un sinci

WPW; 6-sindromWPW
BRS. in Partea de jos a

Fffi'ZS
fi
W fiecdrei figuri este
reprezentat asPectul ECG
principalele sale
caracteristici.

4L/
lP*?+,Ars
d"l-4
fuElqsg
A

V
|-l i
L---.r-
P-J
I

PEV-preexcilaiie ventricula rA', ECG - electrocardiogrqmS;.lY:-{tio. Y"'tricular; LG- -

Lown-Ganong -eyine: ilV -'il atrioventricular;WpW -Wolf-.Parkinson White;
Fl- -
fasciculHis:BRS-oto"deramuristing5(d!pdCorneliuDudea-Atlas,E
p' 194);
itic,trocaAiografie clinicd- Ed' Medicald, vol' l'

88
 5.1. SINDROMUL WPW
Criterii de diagnostic ECG:
i. Aspectulsurvine la RS secunde)' Daci unda P
3.M. -50 ani. Sindrom
B - PR scurt, undi 2. lntervalul pn.o,ri se'-cunde (0'08-0'11 wPw nu poate fi admis
,- Vz Vo + modificiri este negatiua, di,'snJJffi;!ild;;'
ale tazei de aiii. - iosibil un ritm jonclional)' Suma duratelor
pR qi
vr
3. domplex QRS lirgit \'9'1.2.se9y1de)'
6Hs'iarine, de ob-icei, in limte normale' iniliale"a complexului
4. Prezenla undei delta (ingrogarea po4iunii
oRS)-criteriJ"tii'uiimportaitpentiudiagnosticulde
le James sindrom WPW.
o,'n;'J3ffir'
ahaim - aspect -'H313ff, 9' l,H:i
(cAnd QRS este
R
(c6nd QRS este
prin explorari pozitiv) sau TncePutul undei O
negativ).
5. Modificiri di:i iecundare (in V1-V2=WPW tip A sau
Y5-Y6=WPW tiP B)' pi(i ale inimii
Relaliile oe timp inire activarea-
electrici gi diferitele
figura de maiios)'
timpul ritmului tinr.i ii"pi"'"nt"te
in
roame de h
a conducerii

ducere Pnn
-sindromul
ere prin
\od sinusal
nt); 3 -
lconducere
- J);4 -
prin fibre
5 - sindrom
Nod atrio - ventricular
binarea
e James 9i
un sindrom

Ce ios a Electrocardiograrna
I ECG si
fasciculului His 9i derivalia D
ll sunt aritate Pentru a ilustra
diferite intervale de timP'
(dupi Hein J. Wellens
ElectrocardiograPhic
iiagnosis o{ arrhYthmias in
CalAiovascular Medicine bY
Eric ToPol - ed. 1998); RS -
ramuri stingi)

89
 EKG ;L rcmp
V6: s
HRT

HS
HH*
lffi :s1-
JiL.-
fiptrl C:
f ascir
pree)
c*;ilk* c$ ri ir
undi

Tahiaritt
'!. Tahit
prin
Ciniq
ventn
comF
norrn
mmt
acce{
L Fibri
decle
retrol
mrnF
accel
frecv
prezit
vana
conf t

Factorii ce determind gradul de preexcitalie ventriculard in timpul ritmului sinusal la bolnaf f lutte

cu sindrom WPW: WPW - Wolff - Parkinson White; EKG - electrocardiograma; HRA - WPV
atriul drept in po(iunea sa superioard (AD superior); HIS - fascicul His; CS - sinus coroil4 frecv
RV - atrio-ventiicular. lOufd Xein J. Wellens - Electrocardiographic diagnosis J puter
arrhythmias in Cardiovascular Medicine by Eric Topol- ed. 1998.)

Tipuri de sindroame WPW

piincipiul electrofiziologic - unda delta este negativi Tn derivatib
din dreptul zonei de preexcitalie 9i pozitivd in derivaliile situate pe parter
\)*i
opus5.
Tipul A:
fascicul Kent situat in peretele posterior al inimii;
preexcita{ia zonelor posterobazale paraseptale ale VS;
unda delta gi QRS pozitive in V1-V6; se aseamdnd cu BRD.
Tipul B:
fascicul Kent sltuat pe pertele antero-lateral alVD;
p'eexcitatia zonelor latero-bazale ale VD;

90
 complex QRS gi undi delta negative in V1-V2, pozitive in V5-
V6; se aseamini cu BRS.
Tipul C:
fascicul Kent pe peretele lateralalVS;
preexcitalia zonelor antero-laterale ale VS ;
undi delta gi QRS negative Tn V5-V6, pozitive Tn V1-V2.

Tahiaritmii asociate
1. Tahicardie paroxistici
prin mecanism de reintrare, cea mai frecventi manifestare
clinicd a sindromului WPW, declangati de o extrasistolS
ventriculard sau atriald;
complexe QRS inguste (conducere anterogradd pe calea
normalS);
complexe QRS largi (conducere anterogradi pe calea
accesorie).
2. Fibrilalie atriali gi flutter atrial
declangate de o extrasistoli sau bitaie reciprocS, conduse
retrograd;
complexe QRS lirgite (stimulii atriali conduc pe calea
accesorie);
frecvenli ventriculard rapidi, deoarece fasciculul accesoriu
prezinti, de reguli, o perioadd refractard maiscurtS;
variafii ale morfologiei giduratei QRS;
confuzia cu TV in flutter-ul atrial cu conducere 2/1 (QRS lirgite);
3 rrusdl Ia bolnavr flutter-ul cu conducere 111 apare practic numai in sindrom
ograma; HRA - WPW;
- sinus coronar:
frecvenle ventriculare mai mult de 200/min in fi.a - argument
'rc diagnosis o'
favoarea unei cai accesorii.

In derivatiile
e pe partea

91
 Sem n ificatir
;i':;,; j;.i:;,;:i-3,1;;.i ,l:i,i,,..:.,,i.'.' ]tt :.:::" ::l : ,:::: :

. . . 't
Se asoci aze
['/,1;i9'ij:-#ii [i i12i :f,Ed' fil AI, I't :

It, r.*,, tTi

i:'!,. lii, il :t*:f;*. ;f ;.ti

ill;i:$fJ'irl'.* ,,;i;, f:,,, I ,,ll+ti i/ri,J' :.tii i :,:'ii. :,' ii CMH

.r..^t^r...-ttr..._..., rr_
',iiqli,tfii,,,lji:i,,ri,,,ff
.-.-.-, r. .-,;..r-rr!!!r'r Bolnav S.M.- 44 i:;l :'i:!i}:!: ji:j.:"\:: :;:
1:i;:.': I
$t*lt+irfi* #*$,i$gWffi iintffiSio{.};:1tq, ani. Sindrom WPW Prola
..1.!.'!..-.!1..!1..t....'i'
- episoade de
ffil Boali
...'.'.....'....'.....',.. j

lii.,ri ,rvf ':u$Vft ,fti'*lt'iJ palpita[ii cu AV

fi*$$il :i
[,l.i fii .i.ft i:i ]i [i,,'li'
gj:,tr
;l', rapida - ECG fi.a Atrez
Ii,'frtffi,.[iti ':{i,,,li,'iiii,:'tr:.::
;:i:i{:i:t:: ;i
rf;fiiilfiiifiil cu AV rapidd gi
'l:rT;'gi.,$t$:l,i iti4iil +;r*ii i r{r *iii iir iir'tri i il,i U:i:v:, ii::1',,ii complex QRS larg
.r.'. -..
..'-....'ii..';
r1 ..r'...!.r. r.'rr":.
,..ir., r'. rr''.!.r..
. ..r ..1.. ., . ., . '::
.1!'..\
'. :.:.: .i1 Tranr
. .'. . .i . ,.. . | . .i.:. .. ...;..
i:: .i: rl !.: -:::::: j:::'' ::rq.r'r-i.
i....'.r : :'::::: ::
. . .... . .r,,,.,,-.!. ..j.1
.t,.r
-!
t .l

:-i..'r'.:.',:{.;'i
.-.

._:1 { :.:.:.i:i.1:i..'
. ......'-'. ,\'

J:.',

i.
:-i i, i: r: j: .I. :; .. i : :- !'
;:l: .,:;:i:
.a
'- ::.
: ::: : i l:i: :::.i:::i: ,;'..i:..:'.i.:1i i'. i:i. :: i
.
1, ..
indusi la testele de
.' i ....-
-.-..-
-.i.-'r .r -'., .'.'a,i'..

1.:;:
. .r'.'i'j
.'. / .' l . r'. '. .'r .a
;: : DSV,
.. ..
.1.r..'1....rr'..
. r r'. .'1.'r , .'r t .

'li1i;,rl electrofiziologie.
ir xir:,llj
: i;.
ni
! 7 i.:'f :::
iii' iti, it*..ir
*i'..:;:,{:..:-;,.:-:;. :,'i ,:i:1ii: 1s,11..; ..jr. 11iiiin;,H
r.r....1-:t. 1!.. i!-,...
.1 ;;.:.1.;.
r.-.-...-'--. ::l:: iL.:j:.; .!I : : ..:('.-i:,
...,_.
. r'.. l.: ..1 .:';,..:. . :::l::.lj :i. :3:::i: ::l:.:i': I i. :il:
,- . .'- :'. '...t . - .' . ,. r,, i.a-. . .1 ..-4... r. . j..:._, ..lj .i
r', .-.
Hiiil{DROMUL L
l'e ca subst
Criterii de d
3. Fibrilaliaventriculari: 1. u
poate apirea la bolnaviicu sindrom WPW gifi.a ; 2. ir
poate explica moartea subiti la bolnaviitinericu WPW. St
3. ct
Diagnostic diferenfial n
\ll

1. Sindrom WPW tip A: BRD, HVD, lM posterior, lM inferior. 4. dr

2. Sindrom WPW tip B: BRS, lM antero-septal, IM inferior. Si
3. Sindrom WPW asociat cu flutter atrial cu conducere 2Il: 5. st
TPV. Diagnostic r

4. Sindrom WPW asociat cu fi.a cu ritm rapid: TPV, fi'a cu blc 1. si

de ramurS. 2. ri'
WPW poate fi asociat cu: e
1. HV (D-S) Criteriile ECG ale hipertrofiilor ventriculare nu mai prt 3. ct
fiaplicate dl
2- Blocul de ramuri
Reguli generalS:
sindromulWPW mascheazi blocul de ramuri ipsilateral; SINDROMUL E
Criterii de d
ambele anomalii pot fi identificate daci blocul gi fasciculud 1. R
accesoriu sunt situate in p5(i opuse ale inimii; 2.D
sindromulWPW tip B mascheazd semnele ECG ale BRD; 3.U
sindromulWPW tip A mascheazl semnele ECG ale BRS. 4.e
3. lM: este o asociere suspectati cind: 5.M
segmentul ST 9i unda T prezintd aceeagi polaritate cu unda
uoc?lizarea
delta;
s,:"ie sunt prezt
polaritate opusl intre unda T gi segmentul ST;
unde T negative asculite, simetrice.

92
 Semnificafie clinicd a sindromului WpW
Se asociazi frecvent cu:
CMH;
Sindrom WPW Prolaps de valvi mitrali;
rsoade de
Boald Ebstein (sindrom WpW tip B);
- ECG fi.a Atrezie tricuspidiani ;
e / rapidd gi
lex QRS larg Transpozilia corectati de vase mari;
i la testele de
fiziologie. DSV, tetralogie Fallot, coarctatie de aorti.

T2 SINDROMUL LGL
Are ca substrat anatomic fasciculul James.
Criterii de diagnostic ECG
1. undd P de tip sinusal (ax la 45 de grade);
2. interval pR (pO) mai mic de 0,12 secunde (0,0g_0,11
secunde);
3. complex QRS normal (nu existi unde delta, complex
QRS nelSrgit);
irnferior.
gnor.
4- de regule, sT-T nu este modificat de prezenta
sindromului de preexcitatie;
ucere 211: 5. se asociazi cu crize de tahicardie paroxisticd.
Diagnostic diferenfial EGG
, fi.a cu bloc 1. sindrom de pR scurt (pR scurt, eRS normal, fdrd TpSV);
2. ritm nodar superior (unde p negative in Dil, Dilr cu ax
electric Ia -90 de grade);
nu mai pot 3. coincidenle: p sinusar cu eRS foarte apropiat (de ex.
disocialia AV izoritm icd);

ilateral; 5.3" STNDROMUL DE PREEXCITATIE CU FTBRE MAHATM

gi fasciculul Criterii de diagnostic ECG'
1. RS;
ale BRD;
Z. Duratd normali a intervalului pR (pe);
3. Undi delta prezenti;
ale BRS. 4. QRS lirgit;
5. Modificiri secundare ale fazei de repolarizare
e cu unda
Localizarea 9i inciden{a celor mai comune tipuri de conducere
mesorie sunt prezentate in figura de maijos.

\.1 <
 ANTERO SEPTAL
5o/o

&afe fu,
Comfcn

Srudiile
Lateral drept de noi
15% necro

se fie (

POSTERO SEPTAL ce efort

.30% Avdnd i
Localizarea qi celor mai comune tipuri de conducere accesorie rte{or co
(dupa Hein J' lfig.en{a
welten; - Hectrocardiogrupii diagnosis of arrhythmias atrio-ventri
in Cardiova de
Medicine,by Eric Topol ed. l ggg)
- y) ei
prAG 'edefiniri
$
N osfl c u L o, rF[EIiHifrlJr N DRoAM E Lo R DE
I
t
{

Diagnost
I
{
t
cel pulin
,fi
ri

f,
lli_ Cregtere(
l
i
s
mecroze I

Cin urmet
a. sit
b. ap
Normal c. m(
de
(dupd watanabe Y gi Docyfus L.s',
d. int
vol. l. Ed. Junimea tagi 19ti6, p. 373.
citat de carol Marcu in Diagnostic electrocardiograk L Caracteris

Cr,
fupi docume
in Europ
unul din urm
Apari{ia de
,d

c cul
+

fl
94
F

Il
 Capitolul 6

INFARCTUL MIOCARDIC

I. l. lnfarctul miocardic acut(l.M.A.)

rt'l.Datedefinitorii
Conform recomanddrilor O.M.S., infarctul miocardic definit
ilrsupunea prezenla a cel pulin doui din urmdtoarele criterii:
. durere toracici tipicd de l.M.;
. cre$tere enzimatici semnificativd (LDH, CK-MB);
. ECG tipic pentru ischemie-leziune 9i necrozS.
Studiile clinice, epidemiologice 9i progresele obfinute Tn desco-
Errea de noi tehnici paraclinice de diagnostic au permis astizi si se
E=aeze necroze miocardice minime, fdrd expresie enzimatici 9i electric5,
:Ea ce a condus la ideea ci orice necrozi ischemici, indiferent de
inlarme, si fie etichetati ca LM. in aceasti situalie unele forme de angind
E,ii de efort sau de repaus ar putea fi interpretate ca mici l.M.
Avind in vedere importanla majori sociald gi epidemiologici a
mcentelor coronariene acute, s-a organizal, in 1999, reunirea Tntr-o
mio-ventricula ra
=rerinli de consens a reprezentanlilor ESC (European Society of
r CardiavascLt;Z' ,iar-oiolo'gy) gi ACC (American College of Cardiology) ce au convenit
rs-era redefinirii conceptului de l.M.

Criterii pentru l.M. acut

Diagnosticul de l.M. acut evolutiv sau recent se stabilegte cAnd este
fificiri ST-T ilr=zent cel pulin un criteriu din urmitoarele :
undare 1. Cregteiea tipici a nivelurilor serice ale markerilor biochimici de
necrozd miocardicd (troponini, CK-MB) asociatd cu cel pulin una
F,.ezente din urmdtoarele caracteristici :
a. simptome de ischemie;
ezente b. aparifia undelor Q patologice pe ECG ;
c. modificiri ECG care indici ischemie (supra/subdenivelare
de segment ST);
d. intervenlia pe coronare (ex. PTCA).
ardiograiic
2. Caracteristici morfopatologice de l.M.A.
Criterii pentru l.M. constituit
Dupi documentul-consens realizat de expetii ESC/ACC din iulie 1999,
e-clicat in European Heart Journal 2112000, este necesar si existe cel
:-*.in unul din urmitoarele criterii:
1. Aparilia de unde Q patologice noi pe traseele ECG seriate
. cu sau firi anamnezi sugestivi de LM.;
95
 o preCoCl
PTCA,

&cnse cinlele et

Regiunea mic
ffiractere pa

a) oz
m(
dr,
mi
miocardic : pc
o VE
e)
Qr
zc
or
fr
b) Tn

Dinpunctdevederefiziopatolootc'lanivelendotelialsedes{ dr

seivenlial o serie o:"#;;' ;"'

J'-Ji'' tin1,'li::'11:l[fl
o aparitia dezvoltarea pldcilor ateromatoase l',T*u',, niv d
9i Qi

arterelor coronare; c
plicii de aterom (predominanla facto
destabilizarea ninf lamla
ri n o iti ci, p roi nf am
r(
lll?J,llo ril'l lo,,o * boti ci, antifib
I

]::tH
I
rt

9i Proliferativi); r
. rrp,,'"ile;ii;' aparilia.trombozei parietale'
tidruurutui, vasul comporti o
diminu s

ln functie o" i,il1""ii..,.'[,i r

sau ociyzie !l-[Il:-"and antrener
a lumenului (angina instabilS) ce determinS. modificdri E(
s

modificdri mortotogice (ischemie-n""ror51

(

(iniliat o,=iitl;,",r'lr]"=tori.a i"-*r"*rt" 9i ulterior de contra

;;ria'oit in functie de volu
(
mecanice
(disfunctie sistoricail i;ffi #;ffi;Jil;i; I

miocardic afi"?til; de miocx

l

de
modificirilor EcG este depeng"$a lasa
evoluliei natut c)
afectat, locatizarea ;;;ft;;;zaie.qi
si"g"t 99 1i1'!?:": in acest cont
sJg;Jnilr iru"ndoc-ardic citre epicard.
a necrozei oe ra de complex QRsr
existi o mare !""irti- ,'iioaiii"atilor
"rr'r|,iii"i"i"
!!ne de
odirnensiuneaVasuiuigcll)74.,-..
.ce!.SistentaoeluzieitotaleaVasuiuipestels.Strminute;
. existen,ta unui Tiux cc'olarian, retrograc;
e circutaiia coiateraie preiorrnafa;
G gracul de precondrticnare a rniocardului afectat;
96
 precocitatea terapiei curative (t1omboliz6, dezobstruc[ie
'pfCn,
pot fi normalizam revasculari zalie chi ru rg ical5) .

debutul infarctult*:
ale l.M.A-
tr ? conse cinlete electrofiziopatologice
se are in vedere oE
nrinima utilitate e Regiunea miocardici infarctatd
prezinti trei zone concentrice'
de uedere electrofiziologic :
nd minima utilitatE e caractere particulare din punct
cr ECG mult ma
miocite profund alterate
ECG rdmin url a) o zondcentrali de necrozi (cupani la citolizi) ce are
morforogic, de ra degenerare
inire a inf arctur;l drept erectrofiziolggicS.faptul cd nu
timp
mai pot genera tenomene bioelectrice. in acelaqi
"-"rr"teristici
produse in
ati de lschemie pot tranimite modificirile bioelectrice din organism. se
',,nfarct miocard*c vecinState, Go orice altS structuri
exprim6 erectric prin modificiri aledinspre centrul
complexului
QRS, respectlv printr-un vector orientat
rdicd (interveTr. atr cordului, veeter
uciie miocardicS zonel de necroz* c6tre centrul electric
exploratd prin
orientat Tn sens opus zonei de necrozd
ECG de suPrafali;
concentric - "zon&
b) jurul primei zone se afli un teritoriu
in
afectat de ischemie,
de leziune,,, Tn care miocardul este de la zona
se la niveiuw.{ dar cu mentinerea viabilit4ii, ,p'ogresiv zona se
centrali citre periferie. Electrofiziologlc,
depolarizirii 9i
caracterize azd prin limitarea
a
nta factorilon'
eaza complet. Astfel,
t proinflamatcr"i repola rizdrri, care nu se mai efectu
repola rizarea este incompletd
in diastolS (decalare
endocavitari
negativS aliniei diastolice pe electrograma celui de
Tn sens invers
o diminuare generdnd un vector orientat pe EcG de
antren eazil necro ze). Erementur ce se inregistreazi sT'
ificlrl ECG suprafala este supradenivelarea segmentului Tn sistoli
de contraclie expresie elecirici ; depola rizdrri incomplete
fage ca miocardul
(prin curent sistoric de teliune), fapt ce
de volumul
respectiv sd rimani relativ pozitiv fa[n de restul
de miocarC miocardului; , .
. .ischemie, A
ln care
iei naturale c) la periferia infarctului se afli zona de
procesur de insuficienli coronariani acuti este relativ
st conten se face normal,
x QRST ce mai atenuat, astfel tniat oepot arizarea ce duce la
dar repora rizarea este int&rziati, ceea zone, pe EcG de
negativare" unoei T ln oreptul acestei
r A i E'rf.i
i,i.l I l:l\-_aL,,-c
ti+' suPrafaln"

97
 lmagine
Epr
fndo directd
(}

I lschemia
L ,,Leziunea"

[r! Necraza

fidrotusn
infarctul rniocarciic act:
i,{eprezentarea schematica a zonelor care compun
* HCG ?n imagine dire:1
aecroza * N; lexiune&
*-l*; ischcn:ia ?; aE6turi, aspectul

printr-un
in reprezentare graficS, un l'M'A' poate fi imaginat
de infarct, ce sumeazd pe acelagi ax :

vectorul de mecroufl (AN), orientat dinspre centrl

ce necro zh cdttne *entru! electric al inirnii (cE);
vectcrul de fiezi*iaqe (AL), orientat invers, clinspre
c=
cents'u! zonei de infarct;
o vectorul de Bmehemie (Al) orientat gl el dinspre
zonei ischemice citre CE'
al ciror ax
lmaginile directe 9i inverse se obtjn in. O3riv1lilte
aproape piralel rl.ttt,l
d-e infarctr *19i!'1"^
i If:t-",,::^::1i-"
"r- se situeazi ^in dreptulzoneide infarct (infarctui se
;H;fir[-;i;;"i;r
intre electrod Si CE).

lmaginileindirecteseobtin.c6ndelectrodulexploratorseaffl
partea ceatine a inimii, in raport cu infarctul

98
 l/ecloru/ de rr,?rc/
ffYf,w!;wsi
Hf
Sf Cs,',
-*

lnagme
,.,**r''C/'d "
Cdr t-----J

Diagnosticut ECG at t.M.A.

Comporti treiaspecte :
1' Diagnosticur pozitiv de r.M.A. gi criferenlierea
aspecte ECG asemdndtoare. de aite
2' Diagnosticur de stadiu uuorutiu (aspectul ECG
dinamici permanentd de ra^ primeie sufer* *
p6nd la primele sipt'm.ni, i*.i-Ju-n.,inute gi
in frn"1,* J".rrftipli factorr
tocati).
epre.,;ier s,m os-*fi ix;&rii
f

sffi i# {cu ffi pr#,Ein"aatimi.

'
JCer* vente.icularei ; aspeotu$
-1
#*:
'ter ce infarct fa{d de erectr"odr*$ *xc :.

OG
 Modificdrite com
Plex ul ui QRS
sunt expresia existeniei zonei de necrozi gi se man
predominant in prima jumatate a complexului QRS (primele 0,04 secu14
' .
in imaginei directd apare o undi negativi inifialS Q patoicgi
(de infarct), ?n derivalii unde nu exist&-ln mod normal sau
existi $i Tn mod normal, unda devine rnai adAnca, mai
(p0n5 li 0,04 secunde), mai Tngrogat5 gi uneori neregulate
o derivatiile indirecte apare o undd R patologici (Tn pr'
In
0,04 s) ce tnlocuieqte o undd q normal existentd in a
derivalie sau amplificd qi l5rgeqte o undi r sau R preexister$r,"

$x

qfis
1\
'ilu
il L"+ '
y I
I
I

Th a-il
---' i ItfrA
*it J
I
I
I
4
,+'fA
L I
io
rffiA I
I i'\-a-- ryl
i

ip ti
\t
{\
\M I
I
I

r* I

l/l i

i
I

dI

ril{A m
E!

+ ,#d'**_
^or t
Y
S.*.
----i
#r
&ffi$
Reprezentai'ea schematici, soffiparativ eu Reprezentarea sel-;emat!c6, comparati r' 3;
nsrmaiui (N) a !nnagini! elireete {iD} qi a norrnalu[ (ttl] a lmagir:ii direete (lD) =" a
imaginii inverse (iii ds tf",4P." psrnind_de la rrnaginiE inverse {El} de lhilA, pornind ie e
un aspect ECG oe f*r:*l de fe rma qRs' un aspeet ECG de fcnd de* forma rS
Expli+a{ii ?n text. Expiicalii Tn text"

100
 . in a doua jumdtate a complexului QRS apar modificdri de
amplitudine pozitivd sau negativi in funclie de aspectul de fond
al derivaliei, la care se sumeazd vectorul de infarct gi uneori cu
tendinla de intArziere (0,01-0,G2 s.) a vdrfului undeiterminale (H
sau S) a complexului QFiS ;
. frecvent, undele mici terminale (s) ale complexului QRS tind si
dispari ;
r durata QRS poate cregte ugor (0,12 s] in caiul asocierii unor
aite situalii patologice (HVS, hloc de ramurS, bloc focal
periinfarct), dar in general rimdne ?n lir,'litele normale aie
aspectului de fond ;
. aparitia extrasistolelor ventriculare poate fi revelati:are pentru un
i.M. (pot prezenta mai net rnodificdri de necrozi QS sau QH
decdt sistolele ritmului de baz6.
Ccnform noii definilii a 1.M., cuprinsd in dacumentui-conse*s
1CC, se acceptd drept criterii de confirmare a i.M. :
=j: . orice undi QR > 30ms in deriualiile V1-V3;
. undi Q anormalS in Di, AVL, Dll, AVF sau V4-VG ?n cel
pulin doui derivaliicontigue gide cel pulin lrnm adAncime.

Modificdrile segmentului ST
Sunt expresia modificdrilor din zona de leziune gi au ca substrat
exs:enla curenlilor sistolici/diastolici de leziune. Ele apar in mod normal
n-n-ai in primele zile de infarct, persistenfa lor dupi 7-1A zile traducdnd
-rnrcc ifl ci ri morfolog ice reductibi le (rem odelare ventricul ari).
i

Modificarea tipici este reprezentatd de decalarea segmentului ST

de linia izoelectricd :
. in sus (supradenivelare) in derivaliile directe (cel pulin
doui din derivaliile membrelor sau V4-V6 sau > 0,20
mV in doud din derivaliile V1-V3);
o in jos (subdenivelare) in derivaliile indirecte;
. amplitudinea decalSrii descregte progresiv de la debutul
infarctului citre ziua 7-10, pentru ca apoi si dispari sau
si se inverseze cu 0,1-0,2mV pentru cAteva zile;
. in formele tipice, Tn primele ore-zile se pot observa
decal5ri ample ale segmentului ST, de peste 1mV;
. aspectul caracteristic al supradenivelSrii este cu
concavitatea citre linia izoelectrici (uneori in primele or:
- 1 zi), in uneie derivafii inceputul lui ST poate fi ugr:i
convex citre linia izoelectrici.

101
 PunctulJestegielTntotdeaunadecalatinacelagisenscuST.
partea i"irinrra, cin6 este oousa sr: l$n!!.ry:JYli,:::?:"lYll'(l
ffii;;,i;';ii;;ti.-;;;'ornl"iQRS cu sr' punctul J are rorma unui #k,rril;lr
drept.
'
in conditiile afectirii preponderente a zonei subendocardice
A I

conse mneazd aparilia unei subdeniveliri

de segment ST, care
de la Punctul J.
considera a fi patologici dacd depigeqte 0,1mV
gi nu rePrezinti o imagine
orizontali, descenden[i sau lent ascendenti
oglindi" a unei supradenivelSri de sT.
undeiT
Modificdtrile
Suntexpresia.etectriciamodificirilorprimaredilzonadeisc I

i""
qiin mai ri"a ,atrie secundare necrozei ql
"'oi/l'il;fT#ji;;J"i-i "^'119:{::l
r.rononr{
ru un evident caracter dinamic, depended
timpgiconcordantcucelelaltemodificirialecomplexuluiQRS flnryms
seomentului ST' ffiEIo,cd
"""'='i;;;i,i"L or", unda T se se-modifici eviden-t' 11"::tj-"^:.Y'r* fl *n0hg
(cu
oecatajut I[i'ii, t*pit" Jrpa 24-48.or.e,
pentru sm.a*,

-a c''.,,i.l
" "9$-t-igogresiv
t:"9t9tl: lentd'
maxim la 7-10 zilJl, ,rtoLi inregistrdndu;s.e 9
Ut a:ll-,r4 !^.i^
-t = >'c
chiar toatd viafa' , li 'pr
modificdrile pot persirsta luni-ani Oe iite sau G

Caracteristici ale undei T ischemice :

-imaginea tn4?

. directl este negativi' .ia1 in t-y3

--Lbi't

in * o*a .^,trr^
C W
,

-,J1 UI
rnod n
indirecte este pozltivd,Tn derivaliile unde ?n 3E :mp
se
ffiu este aga, sau se accentueazd arnplltudlnea
normal prezent. T este dec! opus EUE $T;
r5 M-i
]t -dtt-L
e r.rnda T este simetricd, ascu$ta,^ GU. uilnerli
rotun3ilirn_al
tr,5-2r
#r1a r

cu ampliturdine variabili iatingand vaflor! mari a

sdptdmAnile 2-S);
?n fazele evslutive sl derivatiile ?n care T isch
coexrsta cL! sT decalat, imaginea dlrect& ffirata
*$rft

dlfazic cu nesativitate termlmal6;

a durata lui T cregte (ca g[ durata intervaluflui
expresle a ?ntfirzierii repetrar$zarii.

Raparlurile dintre segmentulSf 9i unda.f

Raportul oint're gi amploarea decalSrii segmentului sT
,".irr
sensul gi amplitudinea undei T depinde de:
r
intensitatea proceselor de leziune 9i ischemie;
r staCiu! evolutiv al I'M'A';
. rapc:-tu; axelor sr gi T fala _de axul deriva{iei;
Astfel. cu 3at 'ez,unea este m;i intens6, cLt atat
sT este mai d
-.r ai severi, cu atat T este mai amplu' ln ge
9r Cu cat ischerita este
102
sens cu ST. Daci iectorii axelor ST gi T fac intre ei un unghi obtuz, firi a fi perfect diametral
te rotunjit (unghi :cugi.
forma unui unghi
Alte modificdri ECG nespecifice pentru l.M.A.
ndocardice se r unda U negativi, cel mai frecvent in derivaliile V1-V2 gi
: ST, care se V4-V6, care urmeazi unda T la 0,16 s;
cunctul J, este . alungirea segmentului QT atestd riscul proaritmogen;
l5 o imagine "in . alternanta ST in derivaliile membrelor gi devialiile
precordiale anterioare;
o tulburiri de conducere intraventriculard (BRD, BRS,
HBAS);
;ra de ischemie . aparilia unei largi varietSli de tulburiri de ritm, cu
mecanisme diverse de producere.
dependent de
xului QRS gi
.1.4. Diagnosticul de stadiu evolutiv al l.M.A.
Modificdrile aspectului electric ale complexului QRS, segmentului
:e ?nglobati in
ST gi al undei T au un caracter definitoriu pentru l.M.A., respectAnd
; r'esiv (cu nivel arumite caracteristici bine definite, ce vizeazl forma lor gi intervalele de
entd. Uneori, :np in care se petrec. Aceste modificiri sunt complexe gi mai rapide spre
:ebutul bolii (primele doui siptdmdni).
Este important sd se cunoasci evolulia modificirilor ECG din LM.A.
in !maginile
''- mod normal :entru a se preciza insdgi diagnosticul pozitiv de l.M.A. gi pentru a se stabili
:-rata de timp scursi de la debutul bolii (aprecierea oportunitSlilor de
''lea sensuiui :atament).
m:mi larg
ln cazul unui infarct cu extindere transmuralS (l.M.A. cu
-,i'ljEfE
-j '1 ,5-2rnV in s.:pradenivelare de ST), ECG are in mod obignuit o evolulie in patru stadii:
. infarct miocardic supraacut (primele minute). Rar
inregistrat ECG, se caracterizeazd prin aparilia unei
T ischerrtic unde T pozitive "hiperacute", inalti gi asculit5;
arat& $Jn T . infarctul miocardic acuf (primele 7 zile). Caracteristici

inglobati in segmentul ST in primele minute-ore de la

debu'iul l.M. (unda Pardee), ulterior unda T se degajeaz6
de segmentu! ST, inversarea undei T produc6ndu-se
inainte de nornralizarea ST. Unda Q p'atol*gic* apaoe :,;
:ulul ST cdteva ore-r;ie ele la cjehutul l.M. gi se it*ntine rn*efii:;.
La cir*a 2.gcito fiir: h.:!na,,ri n$a{* *isr:;il"r.-.i sH': s* r*:"-!^:
r,

S["j* itrcr{*}i{} i;#{.i-,ir'"i{"rir,:'.$} lf': &*r.*#;* ir;".si"li,. r -.::r:i i;,,,'::;;,r{;

$i,.ibS,:i:tq.iri " #* iir;';1n'c,Ilii;," ff4-$ffi ,irli"fui i ilil. r :,1, jrri lri r.i{i;i#
r
urr

ir--=r ;iii;r ff ?"-fi.

-ai decalat
in general.

103
Evolu{ia aspec
ECG de l.M.A
stadiul ll gi I

o infarc
patolr
poat
 [,

v2 ,,

:,1,,, ,{,
' *,'*.-; i
^.1
i;
ii :l

l!
ii'.'il, . tt
n: :!l

l'
....i,
: ,il
:.ti:'
',.f , , ,,1

J,r,,r. JL^ .,i. - it** :",

'i:,, 7

.,..
, ,:,,
,
'rq li;^i;^ : -at"\r;-
::
i
,

...
: "'
Evolu{ia aspectului l.M.A. antero-septal l.M.A. antero-septal,
ECG de l.M.A. in in stadiul ll
stadiul Il gi lil stadiul lll

o infarctul miocardic vechi (peste

Unda o 4 siptimani).
patologicd este prezenti, segmentur
sr r=o"i""tric, unda T
".i"
poate fi normald,. izoelectricilau negativi.

orie este l.M. anterior, stadiul lV

undei O cicatriceal
undei T
. ., ,, ' :.:

V,, , , ,,,,

4,7'v
,.A
;

105
 Forme atiPice de evolu{e
jh"S,lP,,i""^t""ilHT'T:
'
- persistenlaunaa
lsociino ii
supradgnivglLi
T inversati
unuianevrism; ' rfarctizare
o r?porilia supradeni*l'l*Trt"gffiiln'"'L artera
["XE'ffi-t:'J'il;:'"i1X'""*i"nii'n""mecanicia
zoneide infarct; '^r
ST = reperfuzie;
a supradenivelSrii
o revenirea rapidi sau l'M' de
Q = reperfuzie eficienti
o lipsa aparitiei undei
micidimensiuni; -L--
. disparitia in
cicatriieale'
timp ? y:9il,%,9::::'J:ll-i:''ffi"[1
q"uil:' ]"H;;;iu"ra'""torul initial ;
""
infarct Pe Peretele
opus' c

. pseudonormarizarT yl!;:Jd|:"rii3,
cazul aPariliei reacliei Pel
iir ] Y.; i:ffi:l"t'[
recurentS'

al l'M'A'
6.1.5. Diagnosticut topografic
de ST' cale
A' cu supradenivelare
Conform clasificirii-TOqql:y
areleaz.modincari-le'gC*b-f "intemare'f "i"*"[uiangiografrc'sedescnu
cincicategorii: proximal:
.
l.M. clasa 1, tip ADA crescutd;
asociati cu o mortalitate
o formi '"u"'a'
ate$ari'1 11:t'tt descendente
o se datoreazi O" prima septali
perforant.;
anterioare pllirlf
de seglne'T--tt * V1-V6' Dl'
o supradenivelare taiicutar sau de ramura'
AVL 9i t'""u#iuri-"

106
 evolulie
Forme atiPice de
persistenla suprld9niY:lt jk'3;;[1,"-t"'ilHT'TX
'- lsociino ii unda T inversare
unuianevrism; ' fiardrzate
. reaparilia suprade"'*"1"::Trsemffi,;re;" artera
n"i, n"" meca ni ci
a
I rrxrr'ff ila,:'J,:rj;:,",'1X-u'' "*iI
infarct;
zonei de ' -r
ST = reperfuzie;
a supradeniveldrii
revenirea rapidi
' Q = reperfuzie eficienti
sau l'M' de
o lipsa aparitiei undei
micidimenstunt; 'L-'
o disparga in timp
=i-
y::;;,%,i:::ltJ:lli:-'ffi"["J
cicitriceate' "" q"uil-"' ]tti;;U;;i!"ia'""toiul
c
in$al ;
oPus'
infarct Pe Peretele
pseudonormarizarT yll;:Jdlt?:3'i'i']
' cazul aPariliei reacliei Per
L;iSli''I"":
recurenti'

al LM'A'
6.1.5- Diagnosticul topografic
de ST' care
cu supradenivelare
Conform clasifrcirii-Toqql:ll'A' c,sedescnu
areleazimodirrcerile'ec-b.r,intemare,f ";il;,iangiografi
cinci categ0nt : proximal:
. l.M. clasa 1' tip ADA crescutS;
o formi asociati cu o mortalitate
""u"'"' afectari'1 descendente
o se datoreazi lft'"i
o" f rima septari
perforanta;
anterioare pr&i*li
de * V1-V6' Dl'
o supradenivelare -segpglt-^t' de ramura'
qit'""uJtiurii taslcutar sau
AVL

106
siptim6ni,
formare a

f arctizare
pe artera

u l.M. de

unui nou
ini{ial;
recent in
bchemie

l.M.A. anterior (ctasa I

TOPOL), stadiul tt

l.M. clasa Z, tip ADA mijlociu

6, Dl, o formi mai pu{in severd, datorati octuziei

distar de prima septari perroranta ADA,
prima diagonald; si proximar de

o supradenivelare de segment
v
s'..'-'r' ST in precordiale,
Dl si AVL;
o firi afectarea fasciculului HIS gi
implicit rird
tulburiri de conducere intraventricurare.

107
l.M
l.M
l.M
mo
fart
a.

T
$:
t,
,',li
,, ,,'i
ItI,
B! ,"

fI .,'

fr

L M.A. postero-inferior, !.M.A. postero-infero-lateral; QS in V6

stadiul ll

l.M. infero-lateral (Dll, DII!, AVF + VS-V0);

l.M. inferior gi de VD (Dll, Dlll, AVF + V1 , V3R, V4R);
l.M. infero-postero-lateral gi de VD (combina[ia tuturor acestor
modificiri).
o asociazd frecvent bradicardie gi BAV (tip
wenkebach), care cel mai adesea sunt benigne.
o l.M. clasa 5, l.M. inferior mic
o produs prin ocluzia ACD distal sau a ramurilor
sale, iar Tn situafia dominanfei stAngi prin ocl uzia
unui ram Cx ;
o modificdri ECG doar Tn Dll, Dlll gi AVF.

't.t:

:#
109 *il
:ff
,.#i
,#l
lHr
#i
,:m
.rfrii
'ffi
x
-,ffi
ffi
ffi
qF

ii
#ti"
ir'r

-*#'
 _
l.M.A. inferior;
ischemie laterali

110
 de diagnostic topografic al
l'M'h
6.r.6. criterii crasice

ale oRq^
1. Absanta forlelor anteriroai'ioifiale
z, orientare;;i;ti""ia " o*tottqi I'
.,9:'11.o:9?

tnt in l'M'A'' Ed' lnfomedic a' 2OO2l

6.2.lnfarctul miocardic sechelar -r^ En(? nermit diar

' '"1
AnumitemodificsripersistentealeECGpermitdiagnosticareaunul
l.M. in antecedente:

111
 o QRS prezinte semne stabire de necrozd,
acesta fiind etementur
definitoriu pentru r.M. ,,cronic,,. unt"r"
pot suferi modificiri minime og 6 iliorogice remanente
amfrituoi[J, ourata gi in circa
20Vo dn not in Oerivaliif"-Orr, AVF, unde por
:T:li
exista in mod normarlisn3reir.
unde e, p" ringt;iii"r]irc crasice de
patorogici este necesard asociere. undd
,.,-no"roii negative, pentru a
se putea afirma diagnosticulde l.M
o ST este izoelectric (orice i
alte decaldri se datoreazi unei
ischemii acute sau cronice);
' T are in,.genera.r aceeagi orientare ca in stadiire
anterioare, dar
ampritudinea este mai micd gieste
"ischemic,, asculit).
rii
,,offi (pierde caracterur

. .
Evolulia bolii coronariene conferd posibilitatea
variante de modificdri ECG ra bornavii unor numeroase
cu secheri de r.M. \
6.3. lnfarctul miocardic firi undi e
L

Unere cazuri de durere toracicd (cu sau

sau subendocardici documentatd) pot
fdrd reziune transmurari
desi markerii enzimatici de n".#irig"rf19a
si nu oezvorie ,noa Q patorogici,
apirea mici unde e sau reducerea ampritudinir ,ffi[r"rfi. rn timp pot
unoei {'-'
Modificdrile caracteristici ale inGrcieioi
o supradenivelare de segmen_tnon-d im prica repolarizarea :
ST (imagine inghefati);
. subdenivelare de segment ST;
o unde T negative.
Nici una din modificirire precoce ECG..nu poate
preciza evorulia citre
I'M' non Q' cel mai frecvent
clinice se datoreaze recanalizdrii
vasului ocruzat (spontan/.terapeutic).
",i".1"-iorme
rezultd din reziunea transmuraie -a pereterui
Un procent variabir (g-11%) din cazuri
(subdeniverare sr izorati v1-n+y.b
postero_inferior ar vs
,rititroine o. iocr rizdri arezonei
de infarct pot fi manifeste etectric,iaia
pa(iale a peretelui ventricular. i,
undi e, "ri" afectirii
"r"ntr"ritatea
caracteristica infarctetor anterioare non
descendenti (intramurare) e este subdeniverarea
a J"gr"ntrrri sr, cu inversarea underor T
precordiale.

6'4' lnfarctul miocardic firi supradenivelare de ST 6.1

lnilial interpretate ca I.M. subendocardice ch

$
cazuri sunt astizi integrate grLlpului de sau l.M. non Q, aceste
ne
ili
;l
afec{iuni ce caracterize azd
ii
it
ti sindroamele coronariene lcute ledin{a grupului pr(
ri de experli ESC/ACC ce a
dl
tim
*
il
112
l

-\h\*_
 elementul elaborat documentul-consens din 1g99 include printre criteriile ECG de
remanente ischemie miocardicd care pot progresa citre i.M.
gi in circa pattern-uri ECG mai frecvente:
9i urmitoarele trei
, unde pot o unde T gigante, inversate in derivafiire precordiare
ice de undi (caracteristice f recvent lezi unilor de ADA'proximal)
e, pentru a o subdenivelare de segment ST persistenti;
;

. subdeniverare de segment sr Tn toate derivatiile cu

azd unei excepfia aVR unde existi supradenivelare O'" ST.
Aceastd formi de ischemie grobari este cea maiseverd
rioare, dar gi are ca substrat (cer mai des) o afectare de trunchi de
caracterul coronari stAngi (sindrom de ,,|eft main,,).

6.5. Unda Q firi infarct

numeroase Pe langd situafiile clinice Tn care pot apirea unde O (firi
caracteristici definite de ne croze miocardici), mai ales Tn Dll si AVF, o
serie
de conditii patologice pot prezenta pe traseul ECG unde Q sau diminuarea
amplitudinii undei R, ce mimeazi un l.M.
. gyl (unde e ce pot mima un l.M. anterior sau inferior);
transmuralS . BIS gi pacing-ul ventricular pot mima at0t l.M.A., cAt'gi
tpatologic5, l.M. sechelar;
ln timp pot o Bpco (Tn derivafiile anterioare se simuleazi frecvent un
r.M. anterior) prin rotalie orari gi deplasarea inferioara a
larizarea: diafragmului gi a inimii aparind aspectul de eS;
fata); o pr@uffiotoraxul sting determini disparilia undelor R in
derivafiile anterioare;
o embolia pulmonari poate genera unde e in Dlll +/- AVF;
o ra sindromur wpw se intdrnesc frecvent unde e. Tipur 6
recanalizdrii prezlntd comprexe es in precordiarete drepte.
l din cazuri prezintd unde e in derivaliile inferioare
tiur n
ior al VS ;

i ale zonei .i ' -

HVS ripsa underor R in precordiarere drepte,. unde se
asociazi gi supradenivelarea reciproci de ST;
a afectirii . unde. e. tranzitorii pot sd mai apari gi in turburdrire
metaborice severe din goc ai pancreitite, in timpur
enivelarea
opera[iilor pe cord gi uneori insolesc miocardul siderat
undelor T ("siderare electricd',).

6.6. Reperfuzia miocardici - date ECG

Realizarea reperfuziei miocardice (spontan, medicamentos, prcA
sau
chirurgical) are efecte benefice privind salvarea miocardului
Q, aceste de la procesul de
necrozi, dar poate avea gi efecte adverse prin leziunile de reperfuzie.
cterizeazd Eficienta
procesului de reperfuzie miocardici este direct propo(ionara
/ACC ce a timpuluide la debutul LM., fafi de care se realizeazd.
.,,,.rrt"i.j"
113
 in cazul tratamentului trombolitic Ai intervenlional (PTCA de primi
intenlie) se accelereazd modificirile evolutive ale l.M.A.:
.
inversiunea precoce a undei T gi reducerea rapidi a
supradenivelirii ST (precedatd de o supradenivelare
adilionali ST imediat postterapeutic) este asociatd cu o
permeabilizare eficientd a coronarei ocluzate;
' .
se asociazi o descregtere precoce a amplitudinii undei R
gi aparilia unei unde Q precoce, dar de mai mici Itll..i. r i

i i.i ii :i:r i.. "iii .i.

:. I i :: ',,.
l-.';'-i--'i'*'i*i -*ri'1 :'i'; ri 'i 1 ;, i- i"''; ' :--r'
.i
?
r.tII: 1 |

iI i::. :!i ";1

.i,,-i.***.i.....i...; .
: :.,..j.i i ii
amplitudine gi Tntr-un teritoriu restrdns; r*it,.i i ...!:..
*..,.o*....+l-,i....i t i: 't:; .'i'..:::..+.:.:::i.i---;-r
..i, ii ii ..1,. i'i::
t,i
l,' i,:,i.,i1-i.;-;
i

. I*^!t*:-*
evolutia spre l.M. non Q este relativ frecventS. , i ' ^-: 'i "? "t
.i,,ii,',:'i::
i .i" "::''': ": "1 :-r" " !-":---
:'
,':'"1 ": .r r iii'::', "i ".'
Dupd reperfuzia eficienti apar o serie de tulburdri de ritm (;'markeri !r , : i "i : - I ,.,- I i ,l' : - ' ,

de reperfuzie") ca expresie a furtunii electrice generate de injuria miocardicd

secundarS. Frecvent apar extrasistole ventriculare, ritm idioventricular
accelerat, tahicardie ventriculari nesusfinuti, dar gi oricare din celelalte
tulburiride ritm specifice uneisuferinle ischemice a miocardului.
La pacienlii cu l.M.A. inferior trombolizat pot apdrea prin mecanism
reflex bradicardie sinusald tranzitorie, asociati sau nu cu hipotensiune
arterial5 ; tulburiri de conducere A-V sau intraventriculare.
in cazul revascularizaliei chirurgicale de primi intenlie, evolufia
modificdrilor ECG este relativ similard, cu specificalia ci
in condiliile
efectuirii intervenliei sub circulalie extracorporal5 gi in hipotermie sunt
posibile gi alte elemente de ischemie-leziune specifice hipoxiei induse gi
hipotermiei, precum gi sindromului de reperfuzie inerent dupd pornirea
cordului. ln cazul acestor bolnavi, modificdrile ECG asociazdla elementele
anterioare gi o serie de variafii ale duratei gi amplitudinii componentelor
complexului QRST induse peroperator, iar tabloul tulburirilor de ritm gi de
conducere include frecvent TV, Fi.V., torsada, extrasistolia ventriculard
sistematizati, blocurile A-V de grad inalt tranzitorii etc.

P.G ",75 ani ;

G.N ., 49 ani ; C9.07.1999-ora 09 .29.47 ,C.C.U.B.C.V.A.. Cardit

l.M.A. inferior (inainte de SK)

114
 2
., Asani ; 0e.07.1eee - ora1,
G.N ffl11 i##,:r.J$ifardiorosie

r15
 ISCHEMI

Modificirile I

situaliile clinice in ci
Tnci reversibila, (
depola rizarea tardiv

7 , 1. LeziLtnea elec
Pentru a ext
ipoteze. Prima, c

reducerea/Pierderei
cregterea electrone
curent din zona
inregistrare a uzuali
directe o suPraden
subdenivelare (in le
A doua teo
P.G .,75 ani ; 18.05.1999 - ora 17.44.20 C.C.U.B.C.V.A. Cardiologie 2 fenomenul electric
I.M.A. anterior (dupd SK)
Tntirziere gi/sau (
repolarizeazd mai
electropozitiv, cee
electronegativd (n
inregistreazi de c
cazul efectului cure
Frin sumali
evolulie relativ sin
sindroamelor coror

7 ."{. Leziunea sul

.1
Zona suber
Ei de aceea este ct
Modificirile
diastolic de leziu
inregistr&rile exPer
subdenivelare Pe I
ieziune comPletea:

ascendenti sau c
Se Pcate i

poate inversa:
116
 Capitolu! 7

lscHEMtA GoRoNARTANA ACUTA $l CRONICA

Modificirile ECG revelatoare pentru acest grup de afecliuni vizeazd

situaliile clinice in care se produce o injurie ischemici moderat-severd, dar
inci reversibili, ce atecleazd atAt repolarizarea (unda T), cAt 9i
depolarizarea tardivd (segmentul ST).

7. 1. Leziunea electrici
Pentru a explica modificirile electrice de leziune au fost emise doui
ipoteze. Prima, cea a curentului de leziune diastolic, presupune
reducerea/pierderea potenlialului de repaus local, avAnd drept consecin!5
cregterea electronegativitilii suprafefei celulelor ischemice gi rezultind un
curent din zona afectati cdtre zona neafectati (electropozitivi).
inregistrarea uzuald prin ECG de curent alternativ va inregistra Tn derivafiile
directe o supradenivelare de segment ST (in leziunile subepicardice) gi o
subdenivelare (in leziunile subendocardice).
A doua teorie, cea a curentului sistolic de leziune, apreciazd cd
fenomenul electric principal se petrece in timpul sistolei (depolarizarea cu
intiziere gi/sau depolarizarea se face la timp, dar zona lezatd se
repolarizeazd mai precoce). in sistoli, miocardul ischemic este mai
electropozitiv, ceea ce genereazd un curent de leziune de la zona
electronegativi (normal6) citre zona ischemicd. in acest context se
inregistreazd de cdtre electrodul explorator aceleagi modificiri ca gi Tn
cazul efectului curentului de leziune diastolici !
Prin sumatie, rezulti o decalare > 0,10mV a segmentului ST, cu
evolufie relativ similari formelor de LM. (in cazul afecliunilor din grupul
sindroamelor coronariene acute).

7.1. 1. Leziunea subendocardicd

Zona subendocardici este cea mai sensibilS la condiliile ischemice
gi de aceea este cel maifrecvent prima afectatd.
Modificirile electrice vizeazd segmentul ST gi unda T. Curentul
diastolic de leziune produce o supradenivelare de segment ST (la
inregistririle experimentale cu curent continuu) gi In mod uzual o aparentd
subdenivelare pe ECG de suprafali (curent alternativ). Curentul sistolic de
leziune completeazi real subdenivelarea de segment ST, determindnd o

ascendentii sau descendenti a segmentului ST spre unda T.

' Se poate asocia modificarea undei T in aceeagi direclie sau $e
poate inversa:
117
 o de$idenotd o afectare ischemicd mai pulin severd, ea este mai 7.2.
frecvent intar niti decat rezi unea s ubendocardicd
o este o rela,tie directi intre numirul de deriva(ii, unde se
;
acu'
inregistreazd gi intinderea teritoriului lezat, fdrd'a se putea doa
localiza o demarcare topograficd exactd;
o inregistt"t? i,n derivaliile indirecte exprimi o ischemie transmurati; [tdr
t o trebuie dif-erenliati leziunea primari de alte condilii patologice QR{
ce prezinti subdenivelare de segment sr (HVS, HVri, utocfrie depr
de ramuri, cMH, pericardita-, miocardita, hipopotasemia, repc
supradozarea digitalicd). supr
,ni*#

flr
7.1.2. Leziunea subepicardicd sau transmurald
f; Diminuarea marcati a fluxului coronarian pe oricare din vasele
epicardice determind ischemie-leziune transmurali.'segmentul sr
apare
* supradenivelat Tn derivaliile directe gi implicit, subden'ivelat in derivatiile
* ECG opuse zonei ischemice. -
'
",# ca gi
Criterii de diagnostic : unde
. supradenivelarea originii segmentului ST de la depi
carac
o sr > 0,10mv in cer pulin doud derivatii are membreror imagi
sau V4-V6
o ST > 0,20mV in cel pulin doui derivalii din V1_VS inso!!
o subdenive.larea originii segmentului sr de la punctul J > 0,1Omv epica
in cel pulin doui din derivaliile precordiale v1-V3 asociate cu
supradenivelare sT 2 0,20mv in cel pulin douS din der:ivaliile fiziolo
V7-V9 vertici
Existd o mare variabilitate a duratei de manifestare ECG, de la patolc
cateva minute (angina prinzmetal) la zeci de minute or" Derica
- irngina instabili,
angina de efort agravatd etc.). Persistenla diminudrii fluxului coronar t
sau
intreruperea acestuia duce la leziuni ireveisibile.
Magnitudinea decalirii segmentului ST se coreleazd cu severitatea
procesului, iar extensia.lui este proporlionali cu numirut
derivaliilor.
Trebuie diferenliati de supradenivelirile secundare :
. imaginea persistenti de srsupradenivelat datoratd anevris-
melor sau diskineziilor severe de VS;
. hipertrofiile ventriculare, blocurile de ramurd, repolarizarea
precoce, pericardita acutd, hiperpotasemia, tumorile miocardice,
vagotomia.
& t-l
118
ea este mai 7.2. lschemia electrici
incondiliile unei suferinfe ischemice moderate (cronici sau
ii, unde se acutizati), miocardul comporti o afectare mai pulin severd, ce intereseazi
a se putea doar procesul de repolarizare.
ln cazul fiziologic, repolarizarea se produce de la epicard spre
nsmurald; endocard, pe ECG inregistrdndu-se o undi r pozitivi concordantd cu
ii patologice QRS. Miocardul ischemic subepicardic se caracterizeazd printr-o
depolarizare prelungitd/intaziati, ceea ce duce la schimbarea sensului
, blocurile
tasemia, repolarizirii in acest teritoriu (de la endocard citre epicard). pe ECG de
suprafa!5 se inregistreazi:
r unde T negative, simetrice gi asculite in derivafiile directe
(ischemie subepicardicd) ;
din vasele . alungirea intervalului er (iniliere intdziatd a repolarizirii);
I ST apare o existi concordanli Tntre severitatea ischemiei gi amplitudinea
in derivatiile undelor T sau numirul derivatiilor.
in cazul ischemiei subendocardiie, sensul repolarizirii este acelagi
ca condilii. normale, determinand pe ECG nemodificarea polaritdti-i
.Qi
undei
Ir,care devine simetrici, asculitd gi prelungiti, amplitudinea 16r
depdgind 25% din unda R. lntervilul -alungegie.
er se Aspectul
caracteristic de ischemie subendocardici nu trebuie sa sE Thsoleasci de
membrelor imagini opuse, cu unde T negative, de ischemie subepicardici.
ln practicd se manifesti izolat foarte rar, de cele mai multe ori
V1 .V3 ?nsolind modificdrile de leziune subendocardici, sau se extinde citre
epicard 9i capiti aspectul de unde negative (ischemie transmurali).
lJ > 0,1OrnV
asociate cu Aceste modificdri comportd o diferenliere de multiple alte condifii
fiziologice (modelul Juvenil persistent - unde T negative V1-vo, cord
deriva{iile
verticalizat T neg{jv gvl, posthiperventilalie
- T negltiv precordial) sau
G, de la
patologice --(hipertrofii, blocuri de ramuri, iv, AESv, cMo, miocardite,
pericardite, cPA, hipotiroidism etc.) in care apar modificdri ale undei r.
instabilS,
ronar sau
r2$*
Reprezentarea
severitatea sindromului de
f I E r ischemie-
m r-?-
IJ th ft leziune;
a anevns-
v

aspect ECG in
imagine directd

k
(dupa C. Dudea)

h
larizarea
iocardice,

l-[
tu tu
l-L l*L l*L
119
 : lru?tr[
Normal
: ti:[ilT
in cazul Pril
persistenfa suprade
!:|
genericul de sindrr
lnfarct angina stabild de (
miocardic aterom evolutivi (u
ce face ca oricare f
(angini de efort sta
moarte subita (de c,
FizioPatolog
lschemie - leziune ternporare, accentt
subepicardici
limitarea fluxului Pri
vasospasm, sau nt
miocardice (efort, e
Din punct d,
aucatevaTa:fJ;
h I lschemie-leziune
li
+1d+
lmagine
directi
ryIt

lmagine
inversi
subendocardicd
determir
pentru
segmen
minute,
Prinzm(
lmaginile directe gi inverse de l.M.A', ischemie-leziune subendocardicS/subepicardicd microva
imagini
7.3. lschemia coronariani acuti (l.C.A.) in toate
Aceasti grupd de,oituatii clinice se caractenzeazl prin instalarea aparitia
rapidi a unui ta-Utol simptomaiic tipic de angini (dupr9 precordiali) cu adAnci,
durati relativ scurti (de ia 1-2-3 minute la zeci de minute),filrd expresie ca isch
enzimaticS (teste de'nesozi negative), dar cu modificari sugestive
ale pozitive
pot sq.se inso[easci de
traseelor ECG inregistraie in dinimici 9i care in cond
tulburiri mecanice-(disfunclie sistolici/diastolici), chiar fenomene de leziune,
acute
insuncienla ventriculari. Daci Tn cele mai frecvente cazuri accesele ST qi
rrtt o"rfj.te de administrarea NTG g] repaus, in unele situafii se impun 9i segmer
alte misuriterapeutice (heparin6, NTG i.v., oz, betablocante). T cresc
Formele clinice care prezinta caracteristicile enunlate sunt fafd dr
reprezentate de: subend
. angina instabili;
. l.M.A. non-Q (persistenla subdenivelSrii ST peste 12-24 ore);
120
 . angina Prinzmetal (vasospastici);
o dccsle de acutizare a unei ischemii miocardice cronice;
. angina microvasculari (puseul acut dureros);
. orice altS formi de acutizare tranzitorie a unei angine
stabile;
. toate formele de l.M.A. (descrise in capitolul 6)'

in cazul primelor trei forme: angina instabild 9i l.M.A' non-Q 9i

lor sub
persistenla srpraoenir"lirii sT, s-a considerat oportund includerea
plasatd intre
g"n;i'"ri'de sindroame coronariene acute, ca o entitate
9i l.M.A Elementul comun il reprezinti
placa de
I.gil" itfira o" ceea
piaca instabilS > insotitd frecvent de tromboz5>),
.i"".rn evolutivi 1u"tort
ce face ca oricare formi clinici de angini sd
poati evolua citre stabilitate
irngina de efort stabil6) sau agravare,
pini la constituirea unui l'M'A', sau
moirte subitd (de cauzi ischemicd)'
Fiziopatologicseconsemneazdintoatecazurileodiscrepan[a
temporard, accent-uata, intre aportul de singe
prin vasele coronare cu
limitarea fluxului ptin preexistente la care se asociazi trombozi 9i
vasospasm, sau numai "tlnoie
vasospasm 9i cregterea exagerati a necesiti[ilor
*io."rOit"(efort,emofii,tulbuririparoxisticederitm)'
Oin prn.i de v6dere electrocardiografic, toate aceste
situalii clinice
au cdteva caracteristici definitorii :
o modificirile ECG intereseazi depolarizarea tardivd,
determinand decaliri ale segmentului sT (uneori sugestive
pentrudiagnosticsupradenivelarepozitiviextremia
segmenili;isT, inglobarea undei T, pe perioade de cdteva
", la aspectul anterior accesului,
minute, cu revenirea ca in angina
prinzmetail. in i"=ul sufbrinlei subendocardice (tipicd anginei
microvascuiare; se consemneazd subdenivelare sT. Aceste
imagini se oblin Tn derivaliile directe;
. Tn toate cazurile este afectati repolarizarea,
ceea ce conduce la
instalarea apari[iacelmaifrecventaundelorTischemice(negative,
ialS) cu ad6nci,asculite,simetrice-ischemiesubepicardicS)qimairar
ca iscnemie'subendocardicd - T cu aceleagi caractere, dar
ive ale Pozitive in derivaliile directe;
o in conditiile preexistenfei unor modificiri cronice de ischemie-
segment
ene de teziune, in timpul acceselor acute, aceste modificiride
le acute STgiundiTsuntevidentegisemnificative(decalajul
impun gi segmentuluisTseaccentueazicumaimultdel.2mm,undele
t cresc in amplitudine, eventual suferi odeinversare a sensului
e sunt fa!6 de linia izoelectrici, in funclie .. sectorul afectat :
sribendocardic/subepicardic - transmural);

ore); 121
 dupS perioada acuti, aceste modificdri
anterior. persistenta modificiriror undei revin 'Jp"tirtra aspectur
segmentului sr ridici suspiciunii evorufiei
r ii in ,r"
n"t*oirui-rJa-b pricii
ATS (trombozi oersistentd) ., po.Lir" trecere
st
rl;
lF
l'M.A. in acest caz este extrem de utiri intr-o formd de
determinarea vatoriror
biologice ale mill(9l,lor pr""* de necrozi miocardicd
(Troponina T gi t, CK-MB, mibgfobinal;
,*
lipsa undei Q nu presupune obrigatoriu
infirmarea v'qvrrr
diagnosticurui
.i*
de l.M.A.;
#*
amploarea modificEriror sr r
gi este direct propo(ionarr cu
severitatea ischemiei miocardice;
a topografia modificdriror. este dependenti
-'-r-'' de vasur coronar
afectat.
tributarteritoriului

in continuarea sunt exemprificate

cateva trasee ECG tipice unor
forme de ischemie coronariani acuti. -

allL

,f l.C.A. transmurale
lfr anterioard (ischemie-
leziune acute).

Y1 ,,
4iI
i.

u.,
I
fr

4:,-
.:

l.C.A.'trans
\
, aCC
e electrocardiografie clinici - C. Dudea
122
 in la aspectul
i in special ale
rabile ale pl5cii
Tntr-oformi de
inarea valorilor 0,, D:r Dr
e miocardici -*.{**--*.tr....*,,*; l.C.A. transmurali
diagnosticului

opor{ionalS cu

vasul coronar
r
aVR

vr
. aVL aVF

4 :,
anterioari
(T coronarian).

,I
tipice unor
u'l

*M

. . t,
+4i..il ",fsif,*
l"'
,ti :' ,

:.li
[ ,, ,

t.l Yu, Vc

n J,.,--r",^.- -'-lL-,**.
;lr5

l.C.A. transmurald anterioari

- in Acelagi caz dupi 6 zile - traseu ECG
,accesul de angor. cvasinormal.

123
 Dr l, l

0r
'..,:.t, ,l
j

Do .: ': :.,. ,.

--,L'

aVF ,
eY]L ,'i'
,,,

aVR :i l:]

avn
,

*rfT*
t
*{T ;

v1
.

Vr s,e
rl

.f ,.^r
*-Jt ,l f
ii' :

trr

:i
h
tr :'r:"" " ,:t "'t
i1 , 'V
I ., i., .. ,.-,,,11'.,'
i '.''
"',
Jlt*-fr*

Acelag I cazduia 4,1:1.2:ischemte

cronioa anterioa(a'
-in accesul de angor'
ia o anterio are

l.C.A. sube
infero-l

l.C.A. subendocardici
subendocardici ''"';;t"ro'later ale'
l.C.A. infero-posterio ?'e(leziune
suuepi*lglT)
cu ischemie
Ei ratlr;a [r"'iun"-J"Picardica)'

124
 Evolu!

7.4. lnsufic
Fa
uari
substratul t
coronare e
permanent
Orice cond
sau cregte
suplimenta
For
efort stdbi
alte conditi
o
o
 Acelagi caz dupd 90 minute

7.4. lnsuficienta coronariani cronici (l.C.C.)

caracteristica principali a acestui grup de afecfiuni o reprezintd
substratul ATS, respectiv existenla de leziuni stenotice la nivelul marilor
coronare epicardice gi de nivel mediu, ceea ce creeazd un dezechilibru
permanentintre aportul/necesarulde Oz gi substanfe la nivelul miocardului.
orice condilie asociatd stirii de bazd: scddere de'flux (trombozi, spasm)
sau cregtere a necesarului (efort, stres) determini aparilia de episoade
suplimentare de ischemie coronariani acutd.
Forma clinici tipici gi cea mai frecvent intdlniti este de angini de
efort stdbili (cu prag de declangare fix, eventual Tn scidere). o serie de
alte condilii sunt clasificate ca forme de ischemie miocardici cionici :
. ischemiasilenlioasi;
o moartea subitd coronariani;
127
 .tulburerilederitmgideconducereprezumatesaudoveditee
origine ischemic6; :
o infarctulde miocard sechelar; o aritmii
. cardiomioPatia ischemici;
o insuficienia cardiaci de origine ischemicS' ischenrc
:
in cazul is"n[,iili-sif"n,tio"t"-tunt descrise trei situalii:. I
ischemie tranzitorie pog o
tranzitorie ta persoane compfei asimptomatice, tulburi
l.M.A. - ambele de insuficien[i coronariand acuti - 9i o a trea
in care".-ior."
f" i*"r"ne int,mfldtoare sau pe inregistriri Holter :
situalie
consemneazd modificdritipice e
eventual numai r" t"ttri-iCG de efort, se
I

decat cea coronariand). Modificirile ECG

[tn"ri"_r"=iune (tira-o altd cauzd, efort, de repaus
C

Existi gi toima uiuald, a bolnavilor cu angina de mrrcriu, tributar unui singu

Sau cu l.M.A. Tn antecedente, la care se
inregistreazd pe ECG modifici-.n ulilmr seazd mai multe vas
ischemo-lezionale cronice : fi;r.llui coronar 9i de n
.prezenladeundeTischemice(Tnegativ,asculit,simetric)sa. mectul ECG Poate Prez
doarnegativat,caexpresieduneiischemiisubepicardice {,*erqj la determindrile se
(transmuiale)cronice'Rarseconsemneazdprezer\aundelorT in continuare sunt
pozitive,sugestivepentruischemiesubendocardici'acesta* fii,ce de ischemie coronarii
Modificirile
tiino specific-e sindroamelor de ischemie acutd-
unddT-potfivariate-aplalizare,inversare,diminuarea
amPlitudiniiT difazic sau bifid;
.afectareacroniciadepolarizdriitardive(ST)esteintAlnital.
formele ci".i.", dar devine sugestivd in cazu.l Pto'?-:
In acesle
ischemiei (i".i Lce de efort, stres farmacologic). sa'
cazt)ri, de segment ST este orizontalS
"riJ"ni'"larea
descendenta(ST>1mm); . . prezente --,-
degi nu sunt tipice, formele cronice de ischemie,
aYF
+
de unde
sau nu
undelor o de necroza (sechelari), insolitg
negative, sunt expresia iormelor de ischemie cronici remanenta t,

r
pulin 6-g sSptimali), in acest caz
dup6 un l.M.A. (vechi de cel
Y$ v2

evolulii ale complexult'l

undele e nu trebuie si se asocieze unei
sr-T, sugestivd pentru
(reinfa rclizare);
un nou accident coronarian ac{..r
+
i
aparitia cardiomiopatiei ischemice datoratdpril unor l'M'A Yr
sau disfunctie
anterioare, cu pierdere de masi contractilS
severi sistolo-diastolici, determini pe traseele EcG seriate
prezenla constanti de modificiri ischemo-lezionale 9i de
chiar

unde o. 1; ;;;"rat, acegti botnavi prezinti

fenomene I nsuficien[i coronarlana cr
difuzi (ST subdenivelat, T
insuficienta cardiaci
sunt expresia unor negativat inferior'
multiple tulburSri de ritm gi de conducere
frecvente fiind :
situaiii de ischemie cronical cele mai
c aritmii supraventriculare;
128
stu dovedite de
. sindromulde sinus bolnav:
. aritmiaextrasistolici;
. fibrilatia atriald.
o aritmiiventriculare
afii: ischemie , aritmie extrasistolicd ventricutard;
franzitorie post . flutter_ulventricular;
St o a treia fibrila{ia ventricula rj.
istrdri Holter, o tulburdrideconducere
.' bloculde atrio_ventricutare
cdri tipice de blocurile
de gradul ll gi lll;
ramurd stAnod:
, de repaus Modiricdrire..".g,g_0",[Xl,,:L?""Tffi
G modificdri teritoriu, tributar unu.i singuir* ,S"fij;,iil,J."]j"XX"."n,,it
intereseazi mai mutte. r""r". ;;;;", sau pot fi oiiril, c6nd ischemia
srmetric) sau f, ir"n".ti"
o" g;irr'o; !"rlritrt" ar reducerii
fluxutui coronar si de;ilf#id'=r.orr-i-fun.gonli"-rr"
wbepicardice
undelor T
-
i
:::[:t], if"?" fr,i!?,,3'.";iijils il u rtit u d i. " i d'
-,,r. miocardurui,
nte, da r co n sta ni
, acestea
ificdrile de rpice djni#:H,:Tj##,?,:I3ll[?te prin cdteva trasee ECG
rormere
diminuare a

intdlniti
in
provocdrii
. ln aceste
8?

r
Dr

',deprezenta
.

undeT
remanentd i'{*i'b-'* aVR aVL
J*
acest caz, sti

r1-

disfuncfie
seriate Y,,
Si chiar
ene de {nr
lnsuficienfa coronarian6
cronicd tschemie cronicd antero_fri"rrfa
E unor difuzd (St subdenir;il, T
ugor
_
(T mic negativ Dt, Dii;
negativat inferior. nvr, v+_rul.

129
 tnc d
Testt
,Ii SUS
SUNI

Dr
ffimr br
tr'- n(

.e+ 1 :uilul
Imroe o

rj*
aVR
u,,r
aYF aVL aYF
Sil.x Ca
4r rEZ'
; ;SCht
l*ie ia
'.;L,
,t drului
sr
Teh
f1
I

4{

lschemie cronici infero-lateratr

cronici anterioari intinsi 9i lateral|
,

-- (ST subdenivelat,
lschemie
I

(T bifid/Plat)
T plat, U amplu)'
i

'
)

il

lschemie cronici difuzi

(T difazic - foarte mic,
difuz)

130
7.5. ECG de efort
Testul ECG de efort urmiregte obiectivarea ischemieimiocardice (la
bolnavii susceptibili de boali ischemici miocardici la care traseele de
repaus sunt cvasinormale) gi de asemenea folosegte pentru aprecierea
severitSlii bolii coronariene gi a prognosticului siu.
Principiul pornegte de la echilibrul ce existi intre necesarul de Oz al
miocardului (MVOz) 9i fluxul sanguin coronarian. Prin efortul fizic controlat
se induce o cregtere a MVOz, care nu mai poate fi acoperiti prin cregterea
de flux, datoriti existenlei unor stenoze coronare semnificative sau a
sciderii rezervei coronare. [n aceste condilii apar modificdri ECG sugestive
pentru ischemie miocardicd, insolite sau nu de durere. Cregterea frecvenfei
cardiace la efortul izotonic reflecti destul de fidel necesarul de Oz al
miocardului. De asemenea, dublul produs (TA x frecvenli cardiaci) are
aceeagi semnificalie privind necesarul de consum al miocardului.
Tehnic:
o testul se efectueazdin condilii bazale (suprimarea medicafiei cu
efect cardiovascular gi a consumului de alcool, tutun, cafea, cu
cel pulin 24 de ore inainte);
. realizarea unui efort gradat folosind bicicleta ergometrici sau
covorul rulant;
r cuantificarea testelor se face in watts; se utilizeazi trepte de 25
watts, cu durati de circa 2-3 minute;
o la covorul rulant cuantificarea efortului se face in echivalenfe
metabolice (MET). 1 MET reprezinti consumul de Oz al unui
adult de 40 ani, 70k9, in condilii bazale (=3,5m1 O2lmin/kg/corp).
Se cregte efortul cu 1 MET de etapd prin mirirea vitezei de
rulare gi a pantei;
. se monitorizeazi permanent ECG - 12 derivalii gi TA/frecvenfa
cardiac5'
. se urmiregte in paralel apari[ia (posibili) durerilor precordiale;
. in mod uzual se folosegte nivelul submaximal (la care se opregte
efortul), care se calculeazi dupi formele variabile, cea maifidelS
formi fiind 198 (0,41 x vdrsta Tn ani), pentru persoanele
-
:
antrenate gi 205 (0,41 x vArsta in ani pentru cei neantrena[i.
Frecvenla cardiaci submaximali reprezinte 85-90% din cea
maximd;
. in mod normal, TA sistolicd cregte, dar nu mai mult de 1/3 din
cea de repaus, in timp ce TA diastolici rdmine neschimbati
sau scade pulin (vasodilatalia muqchilor in activitate);
. testul se termind daci se realizeazd obiectivele de frecven!5
calculate (maximal sau submaximal), dacd apare durere, dacd
TA sistolicd scade/cregte exagerat (peste 250mmHg) 9i daci
131
 ,.\GoY'

{J o:lffi*'
ilq*$1:Y$
"H'*::x,Eil,,:
ia
.'";";;;I
fJJg;"::_-*11"-_-*"
4i@

\-l*- *xl$[S:*x?;'1"t'l='"1
cc

II *'?ii: [,a","]

1$e1$ffiio
k,*0"%;,
$o^'- .or4"{

130
Il+-Lj-'ffi"*" ;*T?:
 apar disritmii semnificative. in principal se consideri testul
terminat daci apar modificSrile sugestive de ischemie miocardici.
Modificdri ECG considerate specifice
Modificiri specifice pentru boala ischemici coronariani privesc
numai segmentul ST. Modificirile undei T, ca 9i ceilalli parametri ECG au o
specificitate mult mai mici :
. apari,tia unei subdeniveldri S 2 lmm (sau accentuarea uneia
preexistente cu > 1mm) orizontali sau descendentd, cu durata
0,06-0,08 s sau mai mult, in 3 complexe succesive, cu linie
izoelectrici stabili.
. apari,tia unei supradeniveldri ST 2 lmm (cu exceplia AVR) in 3
complexe succesive, cu linie izoelectrici stabili > 0,06-0,08s.
Subdenivelarea segmentului ST este modificarea patologici ECG cea
maifrecvent intilnitd 9i corespunde unei leziuni electrice subendocardice. cAtev;
Localizarea modificirilor ECG este relativ specificd pentru teritoriul
irigat de artera respectivS.
Modificiri ECG apirute la efort < suspecte de ischemie " :
o inversiuni ale undeiT;
. normalizarea unor unde T inversate;
. inversi de undi U;
. alungire QRS (fnri aspect de bloc);
. aparitia de extrasistole ventriculare;
. aparitia de fibrilalie atriali, tahicardie ventriculard suslinuti,
blocuri atrio-ventriculare sau intraventriculare;
ln prezent, analiza computerizatd a datelor a crescut foarte mult
specificitatea 9i sensibilitatea metodei. Utilizarea unor criterii mai restrictive
(de exemplu o subdenivelare 2 2mm) cregte specificitatea metodei, dar
scade sensibilitatea (prin cregterea numirului de teste fals negative).
Datele furnizate de testul ECG de efort trebuie analizate in contextul
clinic (prezenla durerii anginoase), al existenlei factorilor de risc pentru
boalS coronariand, vArst5, sex, boli asociate.
Contraindicalii ale probei de efort
Contraindicalii absolute:
. l.M.A. in primele zile;
. angine instabilS (activi);
. aritmii cardiace semnificative;
. pericarditi acutS;
. endocarditd;
o stenozd aortici severi;
progn(
c disfunctie
,l
VS severi'
import
diabet
132

nm;-*
@nsidere testul
ie miocardicd. embolism pulmonar
: afecfiuni necardiace acut sau infarct pulmonar;
acute rr, ."r"rll'
riani privesc
o handicap tizic sever.
Contraindicafii relat'ivei'- -"'=,
tri ECG au o
. HT-A sistemicd sau HTp semificative;
-
tuarea uneia ' disfunclie
varvuropatii moderate
rru ooii !rmiocardiace fdrd
, cu durata o ventricular5;
rve, cu linie
o obstrucfie
3rliomiopatiehipertroficd;
de trunchi cg.ron3r stdng
pa AVR) in 3 . semnificatir",
_ .v vsq
sau echivalenfe;
,

06-0,Ogs. o tulburdripsihicesemnificative;
"l,,lTilTaipufin
ica ECG cea ^ . boli cardiace maipulin
severe.
c.teva lffi?fl1?"11f:"1
i";i';i;'5J't",tri ecG de erort se contureazd
tru teritoriul
aParifia unui acces rra v
^^^ib
s u b_d e n
i ve r; ;i
botii coronariene ta 90yo
sB;[i,i"". il:lf;.,, nlilj'iiu,#Sl
;; lrTo"nir"tarea > 2mm,
. :lr?;j"j'Sj:1,.
;*H1fi;Hfff"*
probabilitate de 100%; "rv'|q'], sr)1mm indicd o
in absenfa durerii, 'subdenivetarea
susfinutd, valoare predictivi ST)lmm are o
77Oo/o,
(90o/"), iar supradenivetarea
.rOJ*illlarea ST > 2mm
rte muft aparilia modificdriror. ECG #i#i fio%);
restrictive (corespunzdtor ,19i r, t*pi"'inferioare de efort
ei, dar remanenta lor oeste 5 1r""r*t"'".2",.."
,irri" jrpl oprirea reduse) si
(perioada de recuperare) testului
contextul afectare plurivascutard; ' este
-Yrv i;gestivi
eu! pentru o
'.3,is,i]i.+l!ii{r"ffi:'fu
;::,.."ji",$,1"rlj,iiJ::#
valoare predictivi zo_eoy";--srv vv w'D
o aparifia unui bloc
9_e ymula sau accentuarea unuia
preexistent suoereTqi
segmentulproximatalADA; ;i;r;_ lemnificativi
. in
.afectarea plurivas"yE_^"Lte.
aritmiiror ventricurare sugerati gi de aparifia
.sau ir"oi,j"ien1,
^ conctuzie,
tn
(expresia disfunctieiventricufaiejrrif,i,."f. cronotropS
prognosticd
iestui E6c',?;'gr"n
extrem "i" ";;#;" diasnosticd si
.de iloi""ta rl" q"rqgSnete cu---pilba,ritate crinicd
lll'T,:i'il#,",'i';,giHx ;1r,"il,tgT$",Tr,'J3l.,,rid",tJili,i
133
 Capitolul 8
STIMULATOARE CARDIACE
. Primulstimulator 195g - 5O0.OOO pacienliin SUA
8.1. Elemente componente
o Baterie - computer
o Electrod - i.v.
1 erectrod (+) catod (-) in VD, anod in stimurator
doud tiouriJ -uniporar-
' 1,.
-
bipolar - vdrful undei la distanli de anod (+,_)
-
functii{
,conducerea impulsului electric de la pM ta endocard
Y detectarea activitdlii etectrice.
'. Baterie (rrrr_" de energie): litium iodium cardiace (electric)
- -
descdrcare renti - viali lungd - z-12 ani, bicamerar -r10 ani

8.2. ldentificarea prin 5litere

Litera l= loculde PACING , V, A, D (A+V), O;
Litera ll =;e6u;de SENSING (A, V, d,
1A+9,-O;
!1!era lll = rdspuns la sensing (O, T, l, b, g+t;, b), = trigger, l=inhibited
f
Litera lV = programabilitate 6, p, M, C, R;'
!-program simplu, M=multiprogram;
.
C= comunicare, R=rate modulation;
Litera V - func(ia antitahicardie (O, p, S, D)

:F?fil
D=dual (p+S)
8.3. Codificarea stimulatoarelor dupi NASPE /BPEG
BPEG - British Pacing and Electrofiziology Group
NASPE - N. American
mencan Societv
e of Pacinq and EF
I II III
Pozilia
Cavitatea de
IV v
literei Cavitatea de Rispuns Progratrlo- Funclia
pacing sensing la sensing bilitate antitahicardie
O = ZerO O - zero O=ZeIO O=ZelO O=ZOIO
A=atriu A=atriu T=trigger P=simpld P=pacing
V=vrtricul V=veotricul M=multi
=inhibat
f
(antitahicardie)
D=dual D=dual D=dual program S=shok
(A+V) (A+V) (T+l) c=cotnunicare D=dual
R=rata (P+S)
modulului
(rate adaptive)

135
 8.4. Glasificarea stimulirii cardiace: lnt
o
temporare;
.
permanente.

8.4.1. Pacing temporar -se presupune reversibilitatea tulburirilor de $.r

conducere $.r
- transvenos;
esofag ;
# - transcutanat ;
epicardic;
intracoronarian;
r Transvenos :
- jugulara interni ; lnc
1.I
- subclavie ;
CIi
- femural- ECG - endocavitar poate stabilidaci sonda este in VD ;
A.
-WI ;

- VDD.
o transcutanat - urgenli asistatd in bradicardie severi;
B.
C.
- torace anterior gi posterior - 20 - 40 ms - durati; D.
- 50-100 mA - intensitate; E.:
- greu suportat din cauza contracliei mugchilor scheletici; F.:
. epicardic - chirurgical.
lndicalii pacing temporar Cle
- profilactic - bloc A-V gr. inalt; CIa
- disfuncfiisevere de NS ; A)'
- bloc bifascicular cu indicalie de anestezie generali; B),
- fi.a cu A-V acuti ; 2.
- IMA diafragmatic; Cla
I
Y A)
- infarct inferior - bloc a-v gr. ll sau ll!, AV lenti, hipotensiune,
hipoperfuzie, !.C.C. Cla
- infarctul de VD - pentru pompa atriali, disfunclie diastolici, A)=
hipoperfuzie (Pacing secvenlial A-V.) Cla
- l.M. anterior cu bloc de ramurd (tratament fibrinolitic). A)=
o
BRD+BFAS B)=
o
BCRD+B.F.P.S. c)=
o
BCRS+PR lung (BAV gr. I)
.
BCRD alternativ cu BCRS

136
 I nd icalii controversate
BCRD cu axi QRS normalS
BCRS cu PR normal

tulburdrilor de 8.4,2. Pacing permanent

8.4.2.1. ln.dicalii
+
clada I = cooshs de implantare (indicalii sigure);
clasa ll = conditii in care frecvent se implanteazd, dar sunt opinii
diferite;
clasa lll = sunt condilii in care stimularea permanenti nu este
necesard
lndicalii - Ghid ACC/AHA
1.Bloc A-V - recent
Clasa I
este VD
A. Bloc a-v permanent sau intermitent la orice nivel anatomic in absenla
Tn ;
-
semnelor de reversibilitate a simptomelor;
B. - Bloc a-v gr. ll la orice nivel anatomic cu bradicardie sinusalS;
C. - Bloc a-v gr. ll asimptomatic;
D. = Bloc a-v gr. I sau gr. ll intra His sau infra His;
nsitate; E. - Bloc a-v gr. ll sau lll la efort fdrS reversibilitatea ischemiei;
scheletici; F. = Fi.a. sauFl.a. gi bradicardie asociati cu ICC sau perioadi de asistolie
d> 3,0 s sau frecvenld <40/min dificili de controlat terapeutic;
clasa a ll-a - bloc A-v gr. I corectat de pacing bicameral temporar
Clasa a lll-a
A) = bloc a-v gr. I asimptomatic
ralS; B) = bloc a-v gr. I sau ll asimptomatic localizat supra His
2. Dupi l.M.A.
Clasa I
A) = bloc a-v gr. ll sau Itt permanent sau tranzitoriu localizat in sistemul
hipotensiune, His-Purkinje
Clasa ll
ctie diastolic5, A)= bloc A-V gr. lll persistent localizat in nodul A-V (>16 zile)
Clasa II!
A)= bloc A-V gr. ll/lll firi localizare intraventriculard
B) = bloc A-V tranzitoriu in prezenfa B.F.A.S. izolat
C) = BFAS +BRD

137
8.4.2.2. Bloc intraventricular cronic t'
Clasa I
A) = BRD (BRS) sau bloc bifascicular cu bloc a-v gr. ll sau lll asociat cu
tn
bradicardie sinusalS ;
SENSING
B) = asociat cu bradicardie nesimptomatic ;
C) = BRD(BRS) sau bloc bifascicular INFRANODAL asimptomatic;
AMPLITTJ
D) = bloc trifascicular 1 :1 - alternarea BCRD/BCRS;
E) = bloc A-V gr. lll indus de efort firS elemente clare de ischemie; St

St
Clasa a ll-a
A) = BRS sau bloc bifascicular cu sincope fdrd bloc a-v sau alte cauze de
sincope; INTERVT
B) = prelungirea HV > 100 ms; dt
Clasa a lll-a INTERVA
A) = BFAS sau BFPS sau bloc bifascicular firi bloc A-V gr. ll sau lll
asimptomatic;
B) = BFAS sau BFPS sau bloc bifascucular cu bloc A-V gr. I asimptomatic.

8.4.2.1.4. Sick s,nus sYndrom

Clasa I
A) = disfunclie de N.s. cu bradicardie simptomaticS documentatS
Clasa a II-a
A) = disfunclie de N.S. care necesitd tratament, cu frecvenfd <40/min cind
este clar doveditd simPtomatic
Clasa a lll-a
A) = disfunclie de N.S. cAnd bradicardia este clar indusi de tratament;
Bi = cAnd simptomatologia nu este clar documentati ca fiind produsi de 8,
bradicardie; Clasa I
8.4.2.L5. Srnus carotidian hiperactiv, sindroame vaso-vagale maligne VVI Fi.i
Glasa I VVIR _ F
A) = sincopi asociati cu compresie de sinus carotidian care produce AAI br
asistolie >3 s sir
Clasa a ll-a AAIR K

A) = sincopi recurenti fird rispuns clar cardioinhibitor al sinusului sit

carotidian; VDD _ bI
B) = sincopi asociatd cu bradicardie reprodusd prin TILT - test; C
Clasa a lll-a DDI - blc
A) = bradicardie dupd masaj sinus carotidian fird simptomatologie DDI - blc
8.4.4. Parametrii Pacemaker fre
E=5V; DDDR
puls width= 0,5-0,6 ms;
frecven!5 = 6-=70 bdtdi/min;

138
 prag de stimulare:
- ventricular <=0,g V la 0,5 ms
lll asociat cu - atrial <=1,5 V la 0,5 s;
;

impedanla sondei = 250_1000 ohmi.

^_--^
sENslNG - oiferenla oe potenliaiiint.. doi erectroziforosifi pentru pacing
- sistem bipolar, monopolar
AMPLITUDINEA SEMNAL
semnal ventricular 6_15 mV
;
semnal ventricular _ 5-6 mV;
afte cauze de
-atrial_1,S_2mV.
INTERVAL DE AUTOMATISM
durata dintre 2 stimuti^condugiin regim
TNTERvAL oe scApane de pacing permanent
ll sau Ill tesCriEi
ptomatic. PA ULATORULUI VVI
Itlanlrfactu rer,s setti n

IIAGNET RATE

SENSITIVITY
min cAnd REFRACIORM
AMPLITUDE
LULSE WIDTH
POLARITY
odusi de
8.4.S. Alegerea tipului de pacemaker
Clasa |
(indicafii)
y.V! - Fi.a cu bradicardie simptomatici;
produce YVIR - Fi.a. Ft. a cu bradic"rii" ,inrr"ra;
AAl - sinusale tirpiJr"tic! pe rond
:ffijg?,"" de disfuncfie de nod
sinusului AAIR - bradicardie
_sinusari simptomaticd pe fond de -disfunclie de nod
sinusal si c6nd --
conducere; A_V este normaia,
VDD - bloc a-v cong_en*alsi"anJtrnclia
frfS este normali.
Contraindicat_= disfunclie Oe NS;
P?t - bloc A-V sidisfunc[i"
DDt - btoc A-V ii ai.rrnqii"
il;;;inr.al
J" i,ii:rJrl99.11'l cronotropic competenli _
o,o."1',8;:rT.t::!',it!ff:'itJri$*:*jffi Lp"t"nta_(nu
reatizeazd frecvenli cdrdiacd
necesari l"tiriiatLU

139
 il,f,51 Stimula'
A pAcEMAKER'ului S'ilmulal
ALGoRffM DE ALEGERE pr o ru Ar t c A lm!ffiffi rlredict
c nniH s ir'[
B RAD r
,,-e'6*6i1liU! drep
D uPi lc

'nffi dventrict
icest t
,lcrtr-f:..iar prit
\oest
mnrtrara refre
Nu
de

este
floAul sino-atrial
cronotroPic "oTp"t"nt
Este necesari
frecven$a
adaPtabili

Conducere ^+r
A-V>150 blmin
.'-it \l
r,[-,.r.* v
-

uffi:;ia
--- *: ^,t.1f
r\'/ I

-dt-4
;a; -'3 Ul' t

Este necesara !ffi'y

Este necesari frecventa ffi
[--
ilBi ,*
frecvenF adaotati
adaotath

140
8.4.5.1 Stimulatoare unicamerale
StimulatoareteunicameralesuntcelmaifrecventintAlnitein
este atriul drept sau
practica meoicalS. Locul de introducere a cateterului
ventriculul drePt.
pacingul' ele pot fi:
Dupd locul unde se face sensingul sau
Wl - Ventricular lnhibited Pacing
AAI - Atrial lnhibited Pacing
Wl (Ventricutar lnhibited Pacing) de sensing 9i pacing
Acest tip de siimurator are i-ncorporate. functiile
V'D-
ventricularprin pozifionarea sondei in apexul
Acest tip oeliinir;];r" d;finite: limita frecvenleijoase (L'R') 9i
perioada refractari ventriculara U' P' R')

ciclul stimulatorului wli LR=frecvenla joasi, VPR=Perioada refractari

ventricularS. decAt "LR"
Daci complexul propriu (al 3-19a. complex) apare mai devreme
stimutatorutui este btocul (dupa D.L. Hayes-2001)
;;;gul
.,',.t..jt

is
i,lnitm de Pacing
i..lpermanent cu
i l"spike"
; lventricular (S)
: linaintea fiecirui
l"orplex QRS.
',
lnitmul proPriu al
., lbolnavului <
,.i,,.lL.R.
liiiiiil sti m u lato ru I ui
: iiill
it

141
 *,Ad #&fnei
i1 "fr
d*t\-,

Ritm eie Paeing . Grffitmfr* q

aitern&nd cul ritrr,t ?^"'r.A imm ?n e
propriu {ffi.P.} fi)
:"p
ii*r(
Frecventa riirnuir-;:
g:rmprEu rmai ru&rf' _
s+#etirFffia,t'*4ttr

,
6r
rr eie*&t {:*ffi &
I
,,i st"in-luEmtsrufiui
.-r*a<
$
&:
lit ?"--, ffi ! r.r:cla
I E',i' \.c\-'r*zLa f;f

....;
inhiba Pa*ingui
*;timutat*rr;iu.

i
i
E:
ffixerqrert radiol*Ei* nt L:*inavuEut *ri
stimuEffit*r m$m (s*s't*;** tst a**xui
?

!qQ*T.*
V[, si .Al[-l; c ;!<f, .- r-a!&F''asd**

ui*{ut
;:*rt*ffi{
n*q lenraE
i ErE/rB
I

C?.UiJ

';["
i:r;."i-:;iu":;t"ffr **.*!{'*o}i
ai-i*>ilrl W r ***'e'm"rlilcl;irar;ir":'

'..ir: yL:;iijB l-''if,",:

"/;r=trif,}'-

Rffispu
int*rva

t4=
 AAI (Atrial lnhibrted pacing)
de pacing ..fc9st tip de stimurator presupune conducerea atrio-ventriculari
rndnd cu ritm normalS gi ci cele doui funclii de sensing
9i pacing lsesizare gi stimulare)
riu (R.P.) au loc in atriul drept.
nla ritmului cateterur este pozilionat in urechiuga atriutui drept.
nu mat mare

ulatorului
.) ceea ce
rhd pacingul
ulatorului

bolnavului cu
in apexul

ciclul stimulatorurui AA!- pr-egupune definirea-rimitei de

perioada refractard atriar6'(ApR). c6nd frewenld joasa (L.R.) gi
ila;
atunci pacingut (stimutarea) este inhibatd (dupd
p apare mai devreme dec6t este
" L.R.
D.L. H;y;s: 2OOJ i"'"

ECG bolnavului
cu stimulator
AAI. Stimulul
apare inainte de
fiecare unde p
(Sp=spike atrial)

8.4.5.2. Stim u latoare bicame ral e

sunt stimurtoarere ra care func[iire.de sensing gi pacing
z5 in cele doui camere (atriuldrept + ventricululdrdti -- funcfionea_

DDI - secvenliar atrio-ventricutar fdrd sincronizarea

undei p
Acest tip de stimurator. are pacing qi i#in;'atiiar gi
Rispunsul lui la existenfa stimulirii-proprii ventricurar,
(unde .p gi eRS) inaintea
intervalutui stabilit (L.R.) eite de inntOar6
1t) ''

143
 Ciclul stimulatorului DDI constd in stabilirea limitei frecvenlei inferioare (LR). I
intervalului atrio-ventricular (AV) 9i a perioadei refractare atrial;(ARp) 9i ventiicutan
(vPR).
VPR este iniliat de activitate de sensing sau pacing ventricular 9i APR este initiat
de
e
activitatea sensing sau pacing ventricular. Complexul 2 este cu refacera
secvenlialitAlii atrio ventriculare iar complexul 3 este cu pacing ventricular cel atrial ests
inhibat prin unda P apirutd care inhibd stimularea atriald (dupi D.L.Hayes-2001)
3
F
E
VDD (Pacing cu sincronizare atriald) IH l:::ii
F+
t:i':t

_ Acest tip de stimulator are pacingul in ventricul drept iar sensirprl F=i
t:+:+
l::: . 'l:

in atriul gi ventriculul drept. Rispunsul la sensing este de stimulare i UM

I.. .:,

inhibare. l.'.:.

tr
I: ' ::::

#L;':::

rm l::.;i'r
li.' i',
l::_h
'
|:-:r''
l.:-. i.:

U
l:::'i l

F,-F,
Ig..i:
tffi
rr$
FlI
i#
,FH
lB i;,.

Ciclul pacingului VDD constd ?n stabilirea limitei frecven{ei joase (LRL), intervalului ,,m
atrio-ventricular (AVl), perioadei refractare atriale postventiiculare leVRne;; ev=
HI
interval de la evenimentul intrinsec atrial la evenimentul de pacing veniricular: f'j:"
TARP=perioadd refractard atriali totali (dupd D.L. Hayes-2001) l't;i.',.
U[-hI
r4

144
:, *'ri;*r..r+ "j--.,--.-- ^;.,,,j,fr,;,r.;il:'ry1 I
;;#;; !

]...+ pit+..;5'"1^'4;i' f,_l'i''-r'ifi -*'i-'

"*il,..ii;.-"-.-"-,,.'--,,-*ili{;)'1,2t*',1'
',iir{.$,,iL-,*.,i---i--.,t*":;.1\..-'l: _{.. Ecc cu stimulatorVDD
,i+ji;i#.*:,i''
i-fli;-;--. .-i,^ -

',:i:iii
tin'. l,ifl*:,:-li.'ri
I
.:i-1^-,i1
;.,-; r^ ; ,'.--:-.,1",",
'.;{.fif;i,ji;0,1 - ,1,f
"
:

ixf#i:t;,
,lt:.,irlti1
;,+ii"-,:jw-'i., ;.
;-,-7'---ri':,ii,.i::*irl_:".1
.i17' :'"i:ll " r:r
i-*'ir,.,;,7'
i{i'l,i:i,
::
*;;"- -'1-'i
,;,.,4 f*{..
;4p6..i,;-;ii-.-1-i..ll
,iffiffi+tr:'7, *r ;: -' #'il,j -";);.-,

td f6""" rlrxlrpt2sct eottttltrtt 69 Ar:!:

tlli^-^*lmr trrrotu Iq
l{ti,Irr c!rrr[! Br BuDr clnDrovlscural(E rr/ lRxmar

ECG cu stimulator VDD la un bolnav cu

flutter atrial. Unda F este preluati ca
unda P gi pacing ventricular este dat la
frecven[i

145
 gi triger bicameral
#DD _ Facing gl sens,ng bicameral eu inhibare
patru variante de rltm:
Aeesttipdestimulatorpoatedetermina
normal ritm sinusal;
atrial PaelnS;
atria-ventricuBar seevential pacing;

*u-,ilfl3ffi-ruH;ffiHflf3*Isi ng bicamerar atrial gi ventricular 9i

functioneazfr prin lnhibare sau Tffi.EGGET=?isarnerafle
ffixeHPTt
T*fiF1-g {ryyAHpT
&,u,
pv&Br

ffiruAU ,. .J #Y.AftP

}8,
6

u AV
*:

*s
i
,i

V& ir-' ,.F,1

@Ln
*
irym
'
atrio-
ciclul stimulatorului DDD consti in stabilirea frecvenlei io":_9, F-1) intervalului
AWI PVARP
(PVARP), 9i
ventricutar (AVI) perioald-ei i"ii""trr" atriate.posivlntri"lute
lD=deflectiunea intrinsec6' VD=intervar
reprezintd perioada r"tt""i"ta ,tiiafa iotara fiARP); b'L' Hayes-2001)'
ventricular ay=p"linl-. secvenliaf atrio-ventricular (dupd
",r;"1,
8.4.5,3 Disfut
Bateri
'.,t

:;::: . lll

,n'
-)-J, lt -."n
. : 11 I :.

i lri , .

. i{
{
'

.
...... ..
li , :.,tt
i ,.:,;1
,, ,,,,-,.-i,t'''
:

. .,
'!::
..rr f,.h
If j,
,;,,..;
:
, , . .\i :', i,:::' : ;
:''.: [.:' .; ,i
. I : ..,,.i
",,:

ECG stim
sensin glpt

146
 Stimulator cardiac DDD
la care fiecare undi P
este declangatd de sPike
atrial gi transmite Prin
spike ventricular
, complexul QRS

8.4.5.3 Disfunclii de stimulatoare

Baterii epuizale

ECG stimulator Wl cu baterie epuizald. Scddere amplitudine "spike-ului" 9i

sensing/pacing nefunctional intermitent
147
.
. .. .. :l::i:::::: i ::: . :. .l:..

""""'": 'l i ;;ur-.#r;#ilii

fi .1rffi
:]rt;,lffi;;T-*i-i-'

* Functi,

Energi

Detect,
(nu are sensin,:

ti . Mecanis
1
- = \/
'Yt

o model r

o evolulia
8.5. Defibrilatoare implantabile

10OOO0 defibrilatoare implantate + anul 2000

- Prevenirea mo(iisubite -
o Istoric
- 1970 - Mirowski
- 1980 - ePicardic - la om
- 1990 -transvenos
o Componente
- senera:J*i:i:'trgie(sr)
circuit electronic memorie
- erectroi:::::t
pacrng
. shocking
. Functionalitate
- "ROM" - read-onlY memory
- caracteristice funclionale
- "RAM" - random acces memory
- programarea gi diagnosticarea informaliei
. Energie
- <lVpentruPacing
- < 750 V Pentru defibrilare
. Detectia informaliei
- semnalde amplitudine joasi (F.V.)
+
- sensing biPolar
- electrod pereche sensing/pacing - goc (( dedicated
biPolar
- electrod")singular pacing-sensing cuplat cu electrod de goc
("integrated biPola/')

8.5.1 . Mecanismele electrofiziologice

1) F.V,
. modelde studiu
. reperfuzia dupi l.M
o stimul prematur in perioada vuln)erabili a ciclului cardiac
+
o mapping
. evolutia F.V. (stadializare)
149
 inregistr
1' (Pre,cotil'*::" tulburirilor de ri
J;lactivare epicardici pe circuit unic
2 necon':'.tTnffi,Tffii; l3;fl,3""",":,fl:"re rar)
3. necoordonare electricS 2- 3 minute
4. fibrilalie atonici
8.5.2. Defibrilarea ventriculard
Conceptul Pragul de defibrilare @)ZNRASPUNS)
: :ffi,8i:e,Jff:Lx* eficienti
Pragul de defibrilar6 : energia cea maijoasi de defibrilare
succesul D.F. depinde de <<masa critici> de miocard depolarizat
Potenlial extracelular / transmembranal

8.5.3. Conceptut unicameral- monitorizarea interual RR

SistemulesteformatdinsondaendocavitarSgidefibrilator
introdusi in VD. Sonda are Tn structura ei intraventricular 4 elemente ln
de
pentru defibrilator' Detecte
Oetectare a tulburirilor de ritm 9i un sistem spiralat.
stimulator' gi a configurat
[o4irn". distati are prizi dubli de adaptare Ia ventriculari
d
?,? (6,6 Fr
i;r..A-....
I- -r,
,a,
number of X intervals
number of Y interval:
t2,S tB,7 Fl

f,.,

Detectarea fib
Pa(ile componente ale sondei de stimulator cardiac

150
 Frffie,
ltr\

Er:neErstrane& H+it*r *st# *femtr,**t# p*rrffiffiffi*ffit pentnu d*t**tmne*m

r:,#r*rsEms* de rEtrm id*r:tifieate mr-ir: r,ieterm Effi a re& srfttegruffi uE Rre. E usE

*&6*e;*Fesifl$*6

'],'i i-r r"

!':'
"'-"f

Pozi{ionarea sondei gi inregistrarea l-.tolter.

Jetectarea tulburdrii de ritrn se face prin n-risurarea intervalului RR

:-iiguraliei in << x > gi << y x a traseului ECG endocavitar din fibrilatia
.. 4-x
- dlct

r-]c'{a*tiux'
,.i-,".--. i*,-$*- "3i*LA EE--*$"$-*[ Ltrl*6 E--fl

l*tervel * : ffiffi i*ter""rn[g

I*r'igtl":inr*1 iru*ln**uerxg*C;
\Lle
v-i--i
I
s g E-irt-Y *rrf*:rxruEr iutfiIklr5
.& x
&
9 J'rf"P,
v ld $&
t
VT

l\E[:il

.. {-a
,-. \e --. 45 ar
{*
S imtE
?

i-.- - :::= r*r,sar.* ia*eri*g winrr*v,.i

-
'::ilatleE ues"ttrictx$ere sa'6n cnrteriu! *mC*eaviter d* ccmfigurati* ffi c*BtrpEexuEui
*ffiSgffiu*xp$i {,{px

4fa
r\J:
8.5.4. conceptul antitahicardic prin discriminare A-v gi stimutul D.D.D.
Acest concept se bazeazi pe studiul endocavitar al sensingului 9i atriul r
pacingului atrial qi ventricular.
Ane ?n structura sa sond5 atriaid gi sondi ventricuiarfr.
s*r:da atriald este sntnoduis5 ?n urechiuga atriului drept qi are
e*nfigura{ia ar#tatfr ?n figurfr"

# 1o.l

,r f,t+I .

length: 53 cnr

I*ngth: SS ern nr
SS *rn
funclio
i
i** - --.*..
i 3'! rnm
{Jmnfigulna{ia eateterulut atnia& eu a.*r:gh{ul stabif; de pozitiomare Trs AD

smmdm vemtnicuBar# este ffiorffipus# #frm 3 efiemente {tnipaflar#} de

#etee{fre gl un sisterv: sBEralat ce defHbr$fmne, Bffi #aff"e ?m p*rqlunea distaflfr este
efiementul dubfru de cuBf,are Ea eardiofibriEatcr.

{&'6 Fi
! -s,ffi* *---u"1-:
- "..:* --E*..-

-.

Sonda ventrseLfiiar5 ai e5rei v&f dlstai este introdus Tn apexul VD

152
, .,:;i*"T:x[1ffi *:ii:T"ffiffi .J:l:[;,:,I;
.ij: fi , ?[ ;,# in
pace ",
distal shock coil
sense proxirnal shock
coil
._."."=-". ti/f6/t$gm,,
,

ilng

DF.1

fs-t
DF.1

Sonda ventricurar.
cu erement spirarat
in atriur drept

,::;,i::i:??_::i1",1 ventricurare
are sunt ardtate si atriare in arnh
in figilt;ilH;lr,'Inale ambete sisteme de

p/sltrR i':
xlr-ffi;ary3;;",.1

_ btirs prug
4Ef
t&ntrie{e

Defibrilator cu sondd

153
 S::'erna
:'azentz

Defibrilator cu sondd
quadripolari

Detectarea informafiei se face

ritmului atriat, varia{ia iitrrrri -#1r1 grpa
. mai murte criterii: stabiritatea
modificirire intervaruiui pn, -.troiiiiateatilr;idie-a intervalului pR
ii-rrrir[iritatea frecventei

"""1?li!:r;'["ffi ilttilf !ffi .i",I;yo{qor,,,,,,,.,o-ff ::;

analiza(i pe 3 criterii: RR < pp;
ni, pF; RR pp
=

RR>PP

.PR I-'"di
, unstable
I sHbte
'-* 1-
I
I
I

t
..ffi'"
".pyri
"\:..*:-'
Afib
AT.WHL

Algoritm "SMART,, de ctasificare

154
 radiorosic ai
EcG sunt
de{ibr*are' aspectur

i:ssau::1il:13::';

:'1

introducerea
li
de defibrilare'
'ri
Mecanismul
sondei 9i a #;i'toturoi'lprepectoral)
il,

t"1t1ita'[in' gradientul
{i
l1

socul oe oei'['ir"g
!li

din
apexian 9i cet
.I

(.uLu;in cimeyi
*"r"
I

i'
il
(>ULV)
i;l
al
H
a.
r1'
it,
po(iun"' ttjJ"iioara
ii
')

tea
PR,
tei
,

sunt

cie torace
Radiografie
ei io:Yl 9"
;;i;;eratorieo"tiuriiatorului
imptantare ui

155
 GARt

9.1. Particularite!
o variantele
o frecventa
o intervalel
o Pattern d
ax
un

o ;"+l
9.2- EcG
multe anom
ECG norma
(stenoza ac

ECG ano
mai ales
 Capitolul 9
cARDloPATll coNGENTTALE
- ELEMENTE
ELECTROCARDIOGiAFICE
rticularitifi ECG ta copii
' variantere de normar
sunt mai diverse
, ffifl:?:t sroiacaestJ'1",g,i,
intervatete pR, mai
;
mare;
.orptexut o*;'ffim::;.rrre
o1'"':-tefiX?i,:ffij,Jori pot
;
ri constatdri normare
ra copii :
unde R inarte in derivafiire
precordiare drepte;
,nr, ;ffi ff9ilil:ri:'i'ipir" po.ordia re stdnsi

9'2' EcG fn cardiopatiile

congenitate generari*ti
-
r #,H?ff:#:yHH -"-vvvr''"t"'.:u9
cu Ecc no,,,u,;
normal-observat
n' i:llT:.^,,te normal;
oza aortica, ;;;il:i: [:'.:Tl, Br3,r:"j5l,, ." .",ili, primar vs

il"rtsi';"',i;="#1,il3l,filf
Bllasocierecuarecriunicesoricitd

157
 os).
b)

- inchideret
 9,3, E
drenaj venos pulmonar aberant total;
postoperator (inchiderea DSV); R
b. Ebstein.

c2) bloc de ramuri stinga :

- stenoza aorticS;
postoperator (dupd chirurgia stenozei subvalvulare
aortice).

d) sindroameli:;rtlffixcitafie :

-
b. Ebstein --j---j-

-
cardiomioPatii Primitive'
e) fenomenul Katz-wachtel (complexe echidifazice in mai
mult de -J'-.--

doui deiivalii ale membrelor sau in precordiale stangi medii)

- cel mai obignuit in DSV. J-.t*
f) unde Q
drepte;
hipertrofia atriali dreaptd - in derivatiile precordiale
DSV-derivafiiprecoioi"testingi,Dll,DlllgiaVF(maricu
amPlitudine = 10 mm);
stenozisubvalvularSaorticSmuscular5(inderivaliile
membrelor 9i derivaliile precordiale stingi)'

Unda T
stenoza
- utile in: - diferentierea tetralogiei Fallot de trilogia Fallot 9i
pulmoanari'="rf[ir"rogia
Fa*ot - unde T negative, de obicei numa
in derivaliile din dreapta sternului;
, in trilogia Fallot 9i stenoza pulmonard izolati-unde
T negative PAni la V4-V5'

Unda U
observatSinderivaliileprecordialestAngiinsuprasolicitarea
ventriculard stAngd sistolici sau diastolicd'

160
 consenitare
- derecte
:IjH;rdiace individuare
- aritrnii
fi.a.- cea rnai
: fre
'',',0,111":'r;i 1
ffi?H#,i'Ji;!,t'"J:,pjqyra ria aduftd

#iffp#*f*f;

.Bolnav ,.9. 49 ani _ DSA

,lfuqir,r*fu1
(operatve tncdrcare
-'ir -

#:fffiI::ffi;:Hr;:
conduc"",fi[;]},i#ff

161
 comp,"I eRS
ax QRS ta dreapta _ DSA tip
OS
ax QRS ta stdnga _ DSA tip
Op
bloc incomplet de ramuri dreapte
rSr' d <0,11 s in V.

Bolnav B.S
14 ani- OSn
cu gunt stg.-
dr. ECG -RS :

bloc incomplet
de ramurd
dreapti

DSV izotat

o Ritm
RS normal_ cel maifrecvent
jonclional
contracfii premature ventricutare
o unda p (extrasistore ventricurare)

normale
semne de mirire AS (2_33%) p
Iargi gi crestatd in D l, D Il
de merire AD (10-25;/")
o intervar p-ntemne
PR prelungit (in 1lg din cazuri)
BAV gr. ll gi llt sunt rare
o complex eRS
ax QRS - variabil
morfologia
o normal _ 10_1 5%
o BRD complet sau incomplet

162
 Bolnava C.L.
luni - DSV r
- 2 ani 6
dr -=cb:riSi[iX"'11-
ramurd dreaptd

l]r " -'-" t"-s:/

QRS - HVS (unde e + R

inalte) obignuit de tip
- HVD diastolic
- HVS
Unde a'Tpre D ,, D III avF, derivatii I

QRs echid itazic in precordiatere precordiare stg

,"Jii fvoftaj crescut)
I

I
tii ECG Si hemodinamice in DSV
nal - defect mic
ati - gunt moderat stg.-dr.
tdri rez.vasc. pulm. crescuti
i - HTp sau sindrom eis"ril"nger

Bolnav B.G.S. _ 26ani,rr'

cu gunt dr.-s-tg.'
PPY
lsildrom Eisenmeiger)
-'' ;
l4Pr g:
= 1 16 mmH 9'
ECG - RS, HVD.

01
163
 Persistenfi de canal arterial Stenoz
ritm ECI
o normal (in majoritatea cazurilor)
o aritmii- rare
unda P Ste
o mirire AS (30%)
o mdrire AD
o interval PFI - prelungit in 10%
o complex QRS
HVS izolati o
HVS+HVD o
o
aspect rSr'in V1(3"/" din bolnavi)- mai pufin int6lnit
o ritn
S

segment ST+unda T
o r UnC

"t sr subdenivelat r inte

o unda T negativd
Coarctatia de aorti
o ritm - dinusal (de reguli)
. cor
o interval P-R
normal o
prelungit o
o undi P - semne de mirire AS (1/5 din cazuri)
o complex QRS - ax QRS - devialie axialS st6ngi
o HVS - incidenld variabili (uneori asociazi stenozE
aortici, PCA, DSV)
o HVD sau HVS+HVD
o aspect rSR'- BRDI - BRDC 10'20% din cazuri - fr

o bloc de ramuri stAngi observat ocazional

i'

-t
ii
_, ': :'

o alteori aspectele ECG sunt mai complexe, in funcfie de -' -i-.-r,i/'

leziunile asociate gi stadiul bolii
j"'+
:i; , :1,i i.,.;, ,i'i":,, , i:f :,';,,i "',',',,,"t , li'
".--'l'
ri.:l
-t'.6ar"-,t;*i^r, ;', :i,i." U;\*Jffil1r-.1,.fi-ilffi I
jH

x"-{
::i . i:.
"
.. r: :.:I:::
'11i"-:.'i
::.::,j ..,.,,..,.l..;

.'l''",
,i:

"4 J #i #,
i:

'qgfi4114i::|
: i I

' i

=S sat
Bolnav Z.A.- 14 ani gi 8 luni - stenozi aortici valvulari (gradient Vs-Ao=8s mmHg)+CoAo
istmici (gradient transstenotic=40 mmHg); HTP majori PAPs=9S mmHg ; disfunclie 'q sau
severi de VS ; EKG-RS. BAV gr. I ; BCRD; HAS; derivalie axiali stg. ; unde S addnci
V4-V6
164
ln concluzie :
. ECG in stenoza pulmonard ugoari poate fi normali;
. ECG cu HVD se observS in stenOzi pulmonari moderati sa-
severi;
r ECG prin ea insigi nu realizeazi o estimare precisi a severitit
stenozei pulmonare, degi existi un aspect sugestiv pentru
presiune crescuta in VD (P inalte, devialie axiald dreapti
marcatd 9i unda R amPle in Vr).

Tetralogia Fallot

in general, ECG in tetralogia Fallot nu prezinti semne specifice care sd

irf,"r"r" diagnosticul, insE dd indicalii asupra statusului hemodinamic:
o ECG - anormali in > 95%;
a aritmii - rure;
o unda P - mirire AD (39-35%) in derivafiile membrelor 9i precordialele
drepte;
o interval P-R prelungit (5%);
o complex QRS;
durata - normald (de regul6);
axa QRS devialie axialS dreaptd 9i semne de HVD (cele mai
-
obignuite constatiri ECG) ;
morfologia
' Tn V1 - asPect Rs (2/3 din cazuri)
' alte aspecte (R sau rR, rSR', rS, RS, qR)

Bolnava D.M. -
2 ani gi 6 luni -
tetralogie Fallot-
stenozi valvulari
pulmonara gradient
70 mmHg+aorte
dextropuse Pe SIV
2O-30Y"; ECG RS
aspect rSR ?n Vr.

bolnavii cu gunt
gi de flexiune
. HVS - observati la bolnavii mai in v6rsti care nu au suferit interventii
chirurgicale paleative sau corective in antecedente;

166
 o unda P
o inalti asculitd sau largi (60-95%);
o explicati prin AD dilatati gi ocazional hipertrofiat;
o interval PR
o prelungit (1 64a%);
o BAV gr. 2 sau 3 (sunt neobignuite);
o complex QRS
o BRDI sau BRDC (75-80% din cazuri) - una din cele ma
caracteristice anomalii ECG);
o BRD are un aspect uneori atipic (amplitudine redusd);
o aspect de sindrom WPW tip B (7-25%).
N.B. ECG intracardiaci relevi patern ECG ventricular 9i extrasistole
ventriculare cdnd electrodul se afli in zona de VD < atrializati (presiunea
intracavitard fiind de AD).
"

Dextrocardia
o Dextrocardia
o asociati cu inversarea altor viscere -
dextrocardia + situs
inversus;
o neasociatd cu inversarea pozifiei altor viscere - dextrocardia
izolatd;
o Dextroversia - cord steritat citre hemitoracele drept;
. Dextrpozitie inima este impinsi citre dreapta datoriti bolilor-
pulmonare sau altor cauze externe.

Dextrocardia + situs inversus

ritm - sinusal;
unda P.
negativi in D ll - element semnificativ in mod particutar
complex QRS;
. aVR gi aVc sunt inversate gi complexe negative se
observi in aVC; Tr
. aVF nu este afectatS;
. D Il se prezinti D lll 9i invers;
. in Vr -Vo- complexul QRS descregte R la Vr la Vo;
. V1 este echivalent la V2 gi invers ; Atl
. Vs-Va sunt sunt echivalente la V sn giV+n
. inregistrarea ECG cu electrozi inversali (la nivelu
membrelor gitoracelui) - aspect ECG normal.

168
 Bolnava S.A. -14
ani. Dextrocardie
ECG cu electrozi
neinversati.

din cele mai

redusi);

i extrasistole
,D(presiunea Bolnava S"A. - 14
ani. Dextrocardie
ECG cu electrozr
inversa[i.

ia + situs

- dextrocardia
r diagn":H$:::r:i'dresite
a erectroziror ?n derivatiire
oriti bolilor membrelor (dreapta - st6nga);
dextropozitia.

Transpozifie de vase mari

hipertrofie ventriculard dreapta cu qR in V1 -sugereazi SIV
intact '
hipertrofie ventriculard dreapta cu rsR Tn V1 -sugereazd DSV;
rnod particular P congenitale ;
Unde T mai ample Tn derivatiile precordiale drepte fa{i de
negative se cele
stdngi. '

Transpozifie de vase mari corectati (i nversi u nea ventricu I i lor)

qRinVl;
P congenitale;
ila V1 la Vo;
blocuri AV de diferite grade.
Atrezie tricuspidiani
HVS;
!i (la nivelul devialie axiald st0ngi;
modificiri ale undei p.

169
 _-------_--_--_-

Capitolut 10
oDIFIGAR| Ecc iN DIFERITE coNDrTn pATolocrcE
Existd o multitudin:,,!_" stiri fiziologice gi patologice
.gg^ in care pot
jfl3ri:
: T 11* - 9"1 "r. .o ". i.i hL m ie ezi u n e_ n e croz6 f d rd a
_
un
;n1jsubstrat _
coronarial
I

gerr. n.tr"i-,rnt posibite ,"onil#ti,l

ntuluiST, ce mimeazd teziunea ete.tri.a
ischemicd.
denivelare segment ST
Subdenivelare segement ST
hipotermie
t hiperkaliemie
o tahicardie pe cord sdndtos
o medicamentos (digitalice,
pericardita acuta
chinidind)
r vogotomie o tulburiri electrotitice
o HVS
o pericardite, miocardite,
cardiomiopatii
i ryy,v.,rq modificirilor
Fpcyenta ,rrvurru.rrr(rr undei
unqet T t este si
gi.lai
mei mare,
rnaF^ aparifia
,rA^-:
ei
" T J xy lisll jJ lil#,."
o oe s uie ri ; Fffi "fo#;,,,,*' . ;,
posthiperventila[ie "1,,".
postprandial
o hiperkaliemie
hipokaliemie
o vagotomie
HVS
o pericardita acute
leziuni cerebrale acute
cord pulmonar acut
pericarditi, m iocarditd
boli acute abdominale
(colecistiti, pancreatitd)

10.1. Valvulopatiile

ciri are ECG in runciie :i1^^=:,

#=jp'F"Jiyilfl:;,^ 1?o"jutg, senereazd murtipre
ae aparatir ,l-ilrrJiLff'$#ilf"rffi,,lofi
,llig1t,ll:g_111t"j^ ii1'
ffi
rini, iniliat, etementete oe ?igi "*rr afectdrii varvutare aorrice
Hvs, ;tt,,;i"=g;;[.jr#Ll,;iillJ::
'D'Stenoza mitrard are drept
suprasarcina de presiune
"rr""t"ii.iicd
HAD consecutive. ".IlFr),
urt"-,ioi'"p"r, erementere de Hrp
eiI,$f,@:::::l:_,::I simitai"se ;;;Jii;LT#:ffi";EJ,$ cu
patiile cordului drept. Nu sunt -etemente ;X
particulare ale acester

171
cazuri, in afara celor descrise la capitolele 3 gi 4. Ceea ce conferi altern
specificitate acestor modificiri este analiza lor in contextul celorlalte dalE QRST
paraclinice (Rx, ecocardiografie, cateterism cardiac. RMN). deriva
sacul
10.2. Pericarditele acute gi cronice (PA Si PC) tulbur
10.2.1. in pericarditele acute (proiese inflamatoriiacute ale pericardului) c- reprez
reactie exudativi sau fird lichid se produc o serie de modificiri ECG foarl= de sui
bine definite, cu evolulie previzibilS, ce se constituie intr-un adevira: D, ,,
sindrom ECG de pericarditd acutS:
. modificiri ale complexului sr-T, ccnsecintd a unei ischemii-leziuna
subepicardici difuzd, prin interesarea epicardului in procesul inflamatc' :

acut. Aceste modificdri sunt tipice gi cele mai sugestive pentr. ,eVR:
diagnostic. in primele ore-zile se constati modificiri al6 segmentului
ST de tipul unei leziuni acute subepicardice difuze. Se asociazi o w
undi T mai ampli decAt normalul gi decalajul ST, ceea ce face ca
intreg complexul ST-T si apard cu o convexitate citre linia izoelectrici vr
L.Jlterior (ziua4-7), modificirile stadiului ll constau in :
o reducerea marcatl a decalajului segmentului ST (max -?dl,
1,,-*
y

1mm);
o diminuarea amplitudinii undei T, ce apare aproape plati la Url
nivelul supradenivelirii ST; [^
iV
o citre sfArgitul etapei apare in cel pulin o derivalie standarc
sau unipolard o undi T bifide, de trecere de !a stadiul r

(T amplu, pozitiv) la stadiul lll (T negativ). Stadiut ilt apare ?r P"A

.,
'" ": ilx,txr#+?ilf,,::L
l!"*,i}1:
6-8rnm);
ff ,: _ ;:- ;; ;, 0r

JL
:i

. ' intervalul Q-T este ugor aiungit;

aVF
mic9orarea voltajului deflexiuniior se datoreazi apariliei de lichic *"ff
sau fibrini in cavitatea pericardici" Este evidenti la complexul eRS g ,I
dispare o datS cu lichidul sau vindecarea PA;
. modificirile undei P ti atre segmentului PQ sunt mai rar prezente g: ui

vizeazd : :nl,,

o
. ..... iJ .
,r

scdderea de ampiitudine a undei P, care apare uneori bifidi I

difazici, traduc8nd tulburdri de conducere intraatriali tlEr ,

Uneori apare aspectul de HAD, concomitent cu modific5rile 't

complexului QRS;
o
i:

segmentul PQ poate suporta o subdenivelare discreti in , |,

ll
,:
ii
AVL, AVF V2-V6, avAnd aceeagi semnificalie ca gi ;1.
supradenivelarea segmentului ST;

172
;cnferi alternanla electrici corsti in alternanla a doul tipuri de complexe
te date QRST, ss yiTsatA a^rsl:rudinr diferite ale undelor (R Si S din unele
derivalii). Explica:a este oati de migcarea de pendulare a cordului in
sacul pericardic" ce ccntre c cantitate mare de lichid;
tulburirile de ritm i''tr- S-:"!l -specifice pericarditei. CAnd apar, sunt
;ui) cu reprezentate ir, nia,:ntatea cazurilcr de aritmii atriale 9i exprimi un grad
] 'oarte de suferintd miocardi asociati
evdrat

ziune *J-aJ--*- .:J* *. il*-*

nator
:entru aYR at- rYT

tului r-4F
r -..^^--.-A^-
zdo
tCl
:l.ic5. vrYr. v3

--*,r*a.*- -ti
'-*'ll
- *j'
Li \Ar,
LI, \
,,f -*t,\fL
a,f 'r Y l^" f' -'
:U if __jrLP^-
:l1ax. i;rl

YI *'|
j*j*
Y5

Ir fr,

'd ard \_!

il\-ri
_\.{
;'J, fuil=
\

nl !

'e in P.A. stadiul I Acelagi caz dupi doud zile

[fln "

0r 0r Dp

ple

aYR ,i aYL ,', aVF .

ililchid
'

.i-!1*..rr'f-- i i I I
\ct
VY' { I .+TTn.TuY
V-,i
!,
t
.!,

9r ,
r":r{r- ii
'l
.. ..it
ri
. ii
tilt
U:, ,".-

,I", :,',,!l:
:..
,.. ,.i
a :a...:
.,

lt Li
fi ii -'rl ..,'

i
,
,\iilrfatftaf:fd
i I.i .:..:i:. ...:.f,.t..
"Ji, :i
tf
i\
lj
t ,: l, ,, .:...

re.
ile

rn
, ,.,,,,':
$i ,. :i, : .'

P.A. stadiul ll P.A. stadiul lll ;Tnegativmic

173
 com
evid
moc
SUbr
ll s
asp
cul

lll;
Acelagi cazde P'A', stadiul
Ifoarte ugor negativ

strictiv d (PCC)
1 O. 2. 2. Pe ricard ita cronicd con

ModificsrileECGcaracteristicePCCsedatoreaziminimeiafectiria
>) la care se asociazi leziuni
zonei epicardice (;il{;ffi;ti""'oita mediastinale' precum 9r
difuze fibroase +/-' calcare pericaiOi6e'
supiasoricitdriicorduluidrept:
tahicardic; ii la circa 1/3 din
o ritmul cardiac este sinusal'.frecvent
atrial; 70.3. Con
cazurifibrilalie / flutter
poate En
(fa!e llcgmplexul QRS
o und? P este in general micaorati secvenlial
fimai"tiiiali'",J"iLtJpai""tp"abitioinvl/bifazic; forme cro

174
 10.3'1' Cordyt Putmo7ar ,1?y!,(C:il: unor tulburiri cardiace ei'ri alu
ni pu m ona
re a rte re
I 3i;1ili"-n.il I

r, AIig ":,:f*::'H[X'':" "

.,"
"=,

*t^ib;.""'"""ntseconsti111",li'J[,llT:itJ"["#::"H,,"i:fr
purmonar u9,t, ?-Y":'i!1i,[" Slfi
llffi ;;;;p'yll,, l:BiffiJ$i,""i":
'

' voj' tumorue cardit din traumatisme

f,:'ffi:::,"(T,[3t?'0,';;'" tAi'
pur,io]...llJ, Jmuoriite'J"r;;t;ls;'o"t"
trombarterit"r"
e'ic
:"Tli#;'i,j,::llfli:[5;'5xlpffi]:T,; ; 3r13?';;i'"0"
dilata!
lnupoi " - tip Sr,z,gi. .,.
tip ischemier-leziune
acuti de
ST-T
o modificiri aie complexului
u''t
su p rade n ivel are
-sr : I :?.g"'?li.'11'^s;'-'
ino",i1,tl[iiff:;r"6ii"'"n""':y;"fttim:*axl;H
in vr'li 3l'Jrpradeniverat.
Poate apirea s
asociind uneori
in V5-V6;
otulburSrideconducereinVDsubformaBRDIqimairarBRD
tomplet; 'd citre
un caracter raprl tranzitor
o toate *'odnt"U'"" ^E9G-.?: de evolulia clintca '
n"''"iiJ'"-"ii"i in t'n"tie
lnpracticauzualisedescriutreitipurideprezentareamodificarilor
eco in'iFfr;' rotalie 9l?[a:'9i]]ii: 3[i"'JJ;
qRDl' :1f^g:":inti (+15")' un
';"
dreapta 1SOol 9i
mai rar spre stAnga
inaPoi;

:l',[X'JJ,'iP#]*ii"S':"""J'"#3'!*:.;^isociazrredill"i:CPA', la un
o" i'"f,"Ii''J' [u"-r"t'1:l^1tgi"
dituze sau localizate
p""i"nilli;;h;*;miocardicecronicisilenlioasa'

176
 10.3.2. Cordul pulmonar cronic (CPC)
o afecliune frecvent intalniti in practica medicalS 9i care se
asociazd secvenlial la o afecliune respiratorie cronic-6.--* hipertensiune
irterialS pulmonare (predominant capilari) ---+ sUpl'?solicitare de VD 9i AD
pAni la aparilia insuficienlei cardiace drepte' Aceastd succesiune
iiziopatologici exclude orice afie cauzd de afectare cardiacd stAngi sau c
leziune valvulari pulmonari stenotici.

Criteriide diagnostic ECG pentru CPC:

. aspectut ctinic de ,, P pulmonar>, expresie a supraincdrcdrii AD
si verticalizdrii cordului. Axul undei P este deviat la dreapta
iZ0-800, in majoritatea cazurilor cu amplitudine crescuti
(2,5mm) asculit, iimetric (estompat in cazurile cu emfizem);
. frecvent tahicardie sinusalS (interval P-Q 0,12 - 0,15s);
" complex QRS ugor microvoltat, sub 5mm, cu deviatie axiali
dreaptd (;d; ;- iriili, ,nuoii extremi (-1500 -- lsoo)' se
consemneazS existenla a douS rotalii : orari (tip rsr - qR3) sau
" v6rf inapoi " (tip Sr,z,s)l
. modificirile complexului ST-T se constituie in
deplasarea/devierea secundara sT-T fali d_e QRS, ca in HVD.
ceea ce duce la existen[a unui T negativ in Dl]1, AVF, V1(2,3) gi
T Pozitiv in Dll, AVL 9iVS-VG ;
. tulburdri minore de conducere in VD, expresie a hipoxemiei qi
cregterii debitului prin artera pulmonara. Apar unde r' sau R',in
V1 gi corespunzitor unde S mai largiTn Dl, AVL, V5-V6;
r accentuarea unor modificiri ischemo-lezionale preexistente in
deriva[iile ce Privesc VD ;
o raportul F/S sub 1 Tn V5-V6.

Analiza modificirilor QRS in derivaliile toracice descrie trei tipuri

principale de asPect CPC :
. tipul A, cu R predominant in derivaliile toracice drepte
(complexe qR sau rsR in Vl giin V3r sau V4r;
. iipul B, cu S predominant in derivaliile toracice drepte
(complexe rs sau QS in V1 constante c6tre v3-v4 cu complexe
rS ce cresc in amPlitudine);
n tipul c, cu aspect de bloc incomplet de ramura dreaptS (BRDI).

178
 l
electroc
tratame
I

rnai binr
ameliorr
adminis

rf

*lniiiil,
i"lw

CPC tip C (comPlex rSR in Vl )

cPc tip c (complex in w Tn V1 si P negativ in v1)

si an

180

$$fu
 10'4' lUlodificirile electrocardiografice fn
intoxicafiile
medicamentoase

1 0.4.1 . Digitalice
Termenul efect digitalic cuprinde modificdrile
rdiogramei Si tulburdrile de ritm care morfologice ate
apar din cauza gi dupi
entul cu digitalice.
semnele erectrocardiografice are efecturui
digitaric se inregist reazd
*:jlro,;?y"., y-o-u,u;**r,: r, i"-.lrr fizic ai se
>reazd p6nd ra disparilie".."ntu"".a "toiriri
oupa suprimarea oigii"ili"u1'"Jil;
isirarea clorurii de potasiu.
Modificirile EcG ale digitaticetor :
scad ampritudinea underor p de tip incdrcare atriard gi
scurteazi durata lor;
intervalele p-R se tungesc;
complexele eRS se tirgesc;
intervalul e-T se scurtelzi;
modificdrile segmentul ST (4 stadii):
1) scurtarea intervalului e-t * ..50"r"" amplitudinii
firi modificiri ale formei lor; undelor T
2) subdenivetarea moderati a segmentului ST +
de la 1; modificdrile
3) subdenivelarea ST devine oblicd gi face unghi g00
ramura ascendenti a undelor T; devenind de cu
negativitatea ini{iald (pe ramura descendenti bifazice cu
pozitive, se inregistreazd unde , pjrtii lor
U);
4) depresiunea in formi de covate a segmentului gi
pozitive de amplitudine mic5. sT unde T
Modificirile segmentului ST
sunt mai accentuate cAnd complexete
eHS sunt mari.
iemie.

I ntoxica{ie digitalici

pradozarea digitalici determind

blocuri de diferite feluri gi poate
e un bloc sino-atriat :

181
Clasa I
-

Clasa

{ 0.5.
7 0.5.',
 segmentul ST se subdenivele azd progresiv in majoritatea
derivatiilor.

Manifestiri ECG ale hipokaliemiei

1 0.5,2. HI PERPOTASEMIA
Cauze:
aport excesiv;
excrelie scdzutd;
transfer din spaliul intracelular in cel extracelular.

TABLOUL ELECTROCARDIOG RAFI C

unda T devine amplS cu baza Tngust5, ascuflte gi simetrici;
unda P devine mai plati (pina !a dispari[ie) gi se l5rgegte ugor;
intervalul P-Q se alungegte;
tulburiri de conducere la diferite niveluri;
tulburiri de ritm variabile.

Manifestiri ECG progresive ale

hiperkaliemiei

10,5.3. HIPOCAL,CEMIA

TABLOU ELECTROCARDIOGFIAFIC :
alungirea intervalelor QT (prin alungirea segmentelor ST firi
cregterea duratei undelor T);

184
 s?smenteror
3:,:,*:u ea;, sr;
3rj:::T::1, l; ;;i,,,",
3[1ffi,:f '1
pierderilor :: Oei,r#;'d'ffi"i
mari lalciu.
Id-e inra rct
coronariene tanzitorii
"::::l?i^
m iocardic
#;;:l:

"tti'
r,i#L",d,rit,"=;trffi
[:#:[[,,[,:l;,""Ufl
::_q:_?tu!i Q_r Er este
:fl#il::,#J?'Jil$f l",g,ff:;i
IO. 5.4. H I PERCALCEILI

Cauze : IA

ljnerparatiroidismut ;
jffl,i?$,",::tj
;*li# il :H,,,
oste ozi ne optazicd dir uzd);

unde 7 (-l in D[
si Dil;
extrasistole ventri"r,r
r".

:..';.. j':),'i.
: : :i-::.-i:.'i:::'.
: ''.,.::'i:i.:i l )5
: ;j:i:#:i
:;';4;.;:,'. ; i,::::.
 10.6. Tulburiri de ritm gi de conducere dupi retuarea circula[iei
coronariene - aspecte practice

Afectarea miocardicd in perioada perioperatorie se imparte in 3 faze:

o ischemia preoperatorie determinatd de afectarea cardiaci
pentru care se realizeazd intervenlia chirurgicald gi de
evenimentele ischemice anterioare instituirii by-pass-ului cardio-
pulmonar gi a administrdrii soluliei cardioplegice;
r ischemia "protejatS" din perioada in care cordul este opril
pentru administrarea soluliei cardioplegice;
. perioada reperfuziei din timpul administrdrii intermitente a
soluliei cardioplegice, dupi inliturarea clampei aortice gi dupi
terminarea by-pass-ului cardio-pulmonar.
Perioada reperfuziei include:
. faza precoce( <4 ore) declangatd de hipoxia celulelor
endoteliale gi care in mod special reactioneazi la oxigen (Ros)
gi determini expresia de F selectini pe suprafala celulei
endoteliale -- cu aderare leucocitari la endoteliu; expresia F
selectinei pe suprafa[a trombocitelor determini fenomenul *nc
reflovtf' (leucocitele gi trombocitele agregd in microcirculatie
produc6nd obstruclie distald);
. -
faza tardivd (>4-6 ore) indusE de citokinele eliberate prin
activarea macrofagelor (TNF' si llr); consti in expresia pe
suprafala celulelor endoteliale de E selectini, molecule de
aderare intercelulari lCAMl, lCAM2, molecule de aderare
vasculanfr (VCAM).
Dupi aderarea leucocitelor la endoteliu se produce degradarea Eor'
gl eliberarea produgilor citotoxici. ROS, enzirne proteolitice, produ$i de
degradare ai acidului arahidonic.
Factorii care inflirenle az1 lezarea miocandiocitelor in perioada de
reperfuzie sunt:
r influxul de calciu 9i pierderea horneostaziei sale intracerurare;
. leucocitul neutrofil gi produgiide degradare ai acestuia;
r ROS eliberalide neutrofil, endoteliu gi miocardiocite;
r edem.
Lezarea m iocardiocitelor determ ini:
e alterarea membranei celulare cu afectarea proteinetor
iransmembranare implicate in controlul fluxului de ioni care
cjeterm!r:E petentialete eieotrice baza fiziopatologic& a
tuiourdlior cje riim qide conducene;
a nocificarea croieineior nriofibrilare cu arterarea mecanisrnului
excitatie-contracri*
18S
 de ritm sau conducere
care si nu fie
Practic nu existd tulburare
circutaliei miocardice'
niti in perioada O"pa i"f'lrea

10.6'l.Tulburiri de ritm

1 0.6- 1 . 1 . Aritmii supraventriculare

1'b$I.U'''.ff*

tinrbardie sinusard.
*,mil#;ji ;ir;i';il;iin;

t ;";;'5 mg metoProlol'

o Asistoli
Prelungiti
t^:::i'1i,1" ca urmare a ectoPic
nereluirii
Dupi restabilirea circulatiei altui centru ;

eidepacinganoduluisino.atrialSaua administrarea atroPil"i

puneefectuareamasaiuluicardiacintern, ptin intermediul firelor
mgsauinstituireapacing-uluitemporar
187
 epicardice; se eviti administrarea de isoprenalini datoriti actiunii
proa ritm ogene intri nseci pe care o posedi.

r:l.l

iffi

t
,' .-,...'i... ,....,-: .,.
. . .:
.:
'...,;. , ..,1 ,,'.'..,-..' ,
.

d rel uatrea circulatiei

,
cor
c cro rene.

tlCrrorT'titenti
CO 11t gi a ie rnctiei contractile miocardiocitare
,
nta sti
S imulSrii cardIiar
ac :xternr

1..
. .:,.
':'::': '
.t '.
[#nr
. :t.
.,.., :,
..-. .,
l.i.-:r,
.

.::.':
-:'.'.,..
-
. .'.:1
...:.
11*
.,.:.
::'l'
:. . '::''
..'.,.,
,.. ..:,. .

:iti este demonstratd prin

- '.. -:

t.5
,.i:,
.a.-

tt,i
I
{
..1-t
{,'t.
i\

S VAI e6 &minut este

Ut 3a uti const5 ?n

;tit:
,#$
ri;il

Wl"-
istrarea de atropini in dozd de 1-z mg sau instituirea pacing-ului
prin intermediul firetor epicardice in cazul valorilor sub
4Slmin.

Bradicardie sinusald

Extrasistole atriale
nt definite ca depol arizdri atriale premature in ciclul cardiac
ca teritoriu de emergenli a excitaliei. Nu necesiti terapieai

istole atriale. 05

189
p
fn
o
cc
inr
pr
m
bi
 sau in
jonclior
frecvenl

,;i

;'ti:li'

i
rlffi
ril

cordului
Fibrilalie atrialS dupi repornirea

o
Ftutterul atrial cu
printr-o tahiaritmie atrialS regulatS'
Este o aritmil ilracterizatd neregulat' in
cu ritm u"ntti*fu, regulat.sau
frecventa ae ZZO-gi6t*inut, Ou,
raport cu gradut qi **O'iitatea
blocuili An' in co--nOiliife apari[iei dupi
este similar cu cel al fibrita[iei
reluarea circula[iei coronariene, tratamlitul :.
tF#-'F

{i
li
atriale.

tr
li

H
;:
lri
t-"..*_-:i

li
f*',
l1

Flutter atrial
il
pornit din
;r,:ttr lffil":"iLntricurari determinats de un stimur
sau o
joncliunea atrio-venttrfria exista o Jeficienti a nodului sinusal
"5"0 frew6nla este cuprinsS intre
tulburare u .onor.Jrii'-utrio-r"ntricutarl. t"tt"oititii funcliei nodului sinusal
35-00/minut.'l-erapia consti in
Tncercarel'

192

.;:,'1[Ei$l
,,:i:.i:
. .r i ir;"ti.s
.. . ,l'.ll]
', t" i"i
,,1',Iih'i
ri{
.,
ilriirS;,*
I it:fii-,:ir':l

I ,i,r,l.liii;ti

':, ,'r,r:li
, .ri:r,r;ii{:j
 ,;rfr
nrt;et,:#ffi:i"ffi ji?rln**,r;tffi?:fl
Ji*i,,"[if#;" ?

0""u"

205

193
 gi este negativi)'
R1m jonc[ional inferior (unda P urme azd dupd complexul QRS

Tahicardie jonclionald neparoxistici

1 0.6. 1 .2. Aritmii ventriculare

o Extrasistole ventriculare
pozi[iei.in
Reprezinti depolarizSri premature, din punct de vedere al
ciclul caidiac Si ect;pice ca ieritoriu anatomic de emergenli al
excitaliei
intAlnite in perioada de dupi
[.rO Uiir.alia'hisiani).Sunt aritmii frecvent grupate, mono sau polimorfe,
i"Gr"" circllagei "oionariene. Pot fi izolate,
.u li nivelulVS sau VD, intercalate cu complexe QRS inguste'
"r"rg"n!a

194
 1/-fltag-1tstsI

U, , I : : i :

Ritm bigeminat'

f ,.iS,- '
i n te r,'i
deca ?'
SDE;J A

.-*
ffiitm trigerninat" :f

sYahicardia ventricuflarfl' L
:

4.sau rmai rnulte depol arlzhri succeslve

?

Se deflnegte Prln Prezenta a au

t 00lminut. ComPflexele QRS **a--,

durata >0,12 s "?i e n"lorfoflogie aberanta'

:

{>250i r
obice!
Terapie
converl
cu eor
adminis

Tanicardie ventricular* nesr"ls{inut6

196
 Tahieap.dferffi

^"J:f*l,
de y6rfur6
,ffi
*"d*__}fqfu, '.*'-a'?
j
'' **." -
-' i ***
;*l {J; ",,*

i;
!t
iij

I
i

Tsrsada
de vdrfurf

entffCUfaf s-!x Y EtrurlGUlafd

resuratd t ar{
I?l?l; ffi{{{l,i"
*;-3,:t*ffi fliEl r#
Ht-[ihffx*1,r{F=*;":H;il"n
:1!!5n,,Y"ntricu raprd#

'rlilffi
r,f,:'#,.
Fr:::i,'ffi
n flar.i^ -

?:lffi6lPlld,fh:,
.

dlfi '-,f1*#t*#"T,,*,,,*'*r",n;:,,r
=
ff,
a:rinisrra,;;;#li,lli.J?1"",itr,,fr
^i:a*e

j[#:sJ]Hffi"Ti1".;;.".f
,ili,:ifftr
,C5

197

----
ffi

.,!.:i'
re
I,
, rrilt
r, *-ir*
 Dec

''-Tr
ffi",{-

"*

Flutter ventricular.
w
-",.--.17:!1au*2arz BED C0tW *tE \F.,;.bpm,
,,,81+tr B 58.,.,ffn1
1g!4?;s3 25nm/s 3'1c2 3ffitr1438 ffiq ff/P:s , {Ffll-t 6". ..,$th_-$ffir fl_!-l.:: ::Is

,'; ,nllt*ii,ffiffi,nffi,i& ffi ffilffiffii#

inten
norm

Fibrilalie ventriculard

Fibrilalia ventriculard poate reprezenta modalitatea de trecere spre

oprirea cardiici la hipotermia pericardici sau la administrarea soluliei
cardioplegice.

ry
U
Fibrilalie ventriculari la administrarea soluliei cardioplegice

198
 -De cele rnai rnulte ori, asistola
se poate obfine
fdrd fibrilafie
ventrfculard :

tj;isy*tr

, i .,, ,,,,,r,,
Asistora ra administrarea
sorufiei cardiopregice
10.6.2. Tutburdri
de conducere
Bloc uri atrioventricu
tare

r:#H,,1;i,##flil;h:fi
no
i:E#,i;fi1:f,if
rm a r d e j o
cri,
",""ffi
ffi;, ::,il
n ffi ::'; js#g::s:"?-:"yin,reruperea
i,
", ffJl :rrH,i5i?ilff,?,ril,:r,ffi
iffiTL fl", r,:
a tri i
:?;
conduse. Srad I _ conducerea
fAV este intdzialld,
dar toate impulsurile
* sunt

BAv grad II tip

Mobitz 1, r{robitz
2, 2r1gi de grad inart

f,:,i:Iiljr,].*
)5

199
 q{x?-

-j:F
.. *-'1"*

-.t t

lr--r--
riEr-:---_
r$

ri*- *l t*- Y
BAV grad ll tip2 (din doud il
unde p, numai una este i ' I
condusd)
:T-
+-_
BAV grad ilt
Brocurire atrioventricutare :
mdsura in care atura ventricutari necesiti. intervenfie terapeuticd numai in
De regutd se institue pacing
pr""'r"ou.t";;' ;ffi;.j
hemodinamici.
te;il;;;r,,
stimutare epicai.oicd. nir^,
Wll v-
=, =
It-,1 .AAra
il l r_,3 :
=
niv'e +
PU lr-: - :

BAv grad lll ( activitatea

atriaid gi cea ventricutard
sunt independente).

Blocuri intraventriculare
Deporarizarea ambiror
ventricuri are roc practic
sistemur His-purkinje- easc-icuil]"ii,!'..". cbncomitent prin
impartJ'nn*lli
dreaptd, fascicurur anterior
rarnuri determind broc. stfirj, #.i,"rrrr pr.i"ri"r'.i;g..urrri: ramura
unifi-sciElr*iir". Brocarea unei
anterior stsns hemibroc
si ^j; ;il.il""pt",
hemibroc
unrrascicurare determina ;;;t#;:,1p:,_gorginaliire Jintr" doui brocuri
oroclr' oir*?1g,1gr.,. Brocui
echivareazd cu brocur compret trifascicurar
intdlnitd in perioada "o'p6i ir7."6i.rr oin acestJ-comoinalii poate fi
O" OrpI inratr*I", ctampei
aortice.

20a
 BRD complet

BRS comptet

ln concruzie, gama turbuririror de^ritm

gi conducere dupi reruarea
f
rn iillti:i
care sunt.::ronariene este foarte i"iga..
persistente gi pun in p"ri'*t
co,-cfia ror se impune in masura
oaran-fi-cJLi"lot"rta de oxigen ra
ei'impieJicS-o-esprinderea de by-pass-ur cardio-
;11fl"#i:"ardiocitar

201
 Capitolut 11
PARAntETRt EVALUATT
pRN EC
_ FACTORT
MODULA?aMBULATORIE
11'1' rnteracfiuni
fiziopatorogice ce
conduc ra aritmii

TONUS
AUTONOM
ISCHEMIE
HIPOXIE
ELECTROLITI

INFARCT,
FIBROZA,
. HIPERTROFIE
AF INFILTRATIVE
ANOMALII _ PR^D|CARD|E
ELECTRICE CARDIACE
-SATAI
?.?ffiI3?rJ}?

SUBSTRAT
FACTORDECLANSATORT
Factori modulato .
interval eifsrqrr-rrl - tonus autonom (variabilitatea frecvenfei
cardiace,

:::-:,8'::::#1"$:*;aff
Facto ri ec lao
fl fi :l'lvisr) n f ia le I o r ta rd
to
i1- " r"TtI
nsa
#f,5: iote
r.1" ive)

loupd Stephen C. Hi

TSV - tahicardi"
"rpr?i
205

203
 sindroame clinice specifice
l-

1{.2. inregistriri EGG ambulatorii in in ;-

(dupa Stephen
rra
c. namm-itlnir iitiirv
sigiai evereged Electrocardiography,
ET;o;i, t CardiovascularMedicine- ed' 1998)

o Sincopa cardiogenicd -
aG'tztt- Bolnava C.P. - 66 ani'
'^'a.t rv'/: i7ri:r-.
2'?
Pl ;'r tl t
'<"!L
Boali de nod sinusal, "H .-[
u'' '//"*
Ji rs'/*od (sindrom bradicardie,
tahicardie) ; SincoPe
Jt{--
repetate
ECG, fi.a.. -t I

B ^,e'*e C P. -
reEtete: ireil8

Bolnava C.P. - 66 ani '

=r
BoalS de nod sinusal,
[L

(sindrom bradicardie, l

tahicardie); SincoPe
,-. ''' . .: ' rgPgtatg.
'-.--... - -..-*- iniegistrare ECG Hollerl24

-:

,O -:o

204
 i
I
hEt ,
\
I

k 73 BPM

Bolnava c'p' - 66 ani' BoarS de

nod sinusal (sindrom bradicardie -
repetate; Imprantare de cardiostimur"t* tahicardie) ; sincope
permanent tip v.v.r (pacing eficient).
"rtiri#r

Hort Erst: S9 ht

_;:
P:[::_:jI; I
A
lnregistrare EcG THolter/24'h
^:.-,,.-
i !\rvye
i .. vrr
.s 1 9oo
e Irep
crpelaltJ
etate in
ln anlgceoe
a n tecede nte.

cardiacd = 5,72g s. -prria in activitatea

205
 Bolnava S.E. - 81 ani.
Sincope repetate in
antecedente - ECG
12 deriva[ii dupi
implantarea de
cardiostimulator
artificial permanent.

. Fibrilatia
, atriali

Bolnava T.C. - 68 ani.

Perioade de fi.a. cu AV
lentd. inregistrare ECG
Holter

. Aritmii ventriculare dupi infarctul miocardic

o Cardiomiopatia cu dilatafie gi cardiomiopatia hipertrofici

206
 Bolnav S.J. - 40 ani. CMD _
inregistrare ECG Holter/24
h - EV izolate, cuplete gi
triplete.

l-t-re.i:nS-"._"r1:.1.-_

o Evaluarea terapiei
- terapia medicamentoasi aritmici;
- defibrilatoare implantabile;
- funcfia pace-makere-ror permanente.

207
 PagE 1 of 1. r
Date 25 Dec 99
PPc Uelligc

Bolnav V.p. - 57
ani. inregistrare
ECG Hotter/24 h _
Cardiostimulare
artificiald
permanentd tip
V_[1. (pacing
eficient) EV
monomorfe.

o va riabiritatea frecvenfei
ca rdiace
o lnterval eT
a Modificdrile segmentului
ST

208
Bolnav C.G. - 4g ani.
inregistrare ECG Holter/24 h .

Supradenivetare ST in timpul
durerii precordiate (angor
Prinzmetal) + BAV grcl. ll 2:1 .
intermitent

Bolnav C.G. - 4g ani.

lnregistrare ECG Holter/24
h. Regresia supradenivetdrii
segment ST in perioada de
acalmie + episoade de BAV
grd. ll 2:1 .

209
 Bolnav C.l. -57 ani.
lnregistrare ECG
Holter/24 h. Segment
ST subdenivelai in
timpul durerii
precordiale.

pentru ECG amburatorie (Acc-AHA)

ll;3;ln,ouri
| - conditii sau bornavi pentru
care existd un acord generar ci
ambutatorie este un test ,tiiii ,I"iiJi.;' ECG
ll - conditii sau borniri pentiu care
folositd, dar existd o ECG amburatorie este frecvent
grrgiq"nia ["ip,rii lcuiespeci"i""-rtiritalii sare);
llr - conditii sau boJnari p"rtrl'""re
ambutatorie nu este un test util. existd ,n ,.oro generar ci ECG
A. Simptome:
l,- p_alpitafii, sincope, ameleli;
ll _ otspnee;
- durere -precordiard sau obqelle. neexpricate in art
episodice gi puternic .rg"iiG ;;il
aceste simptome 9i patpitalii);
mod,
aritmii (ca o reralie cauzarddintre

2to
 liN- simptome 3a:e nu par a fi ciatorate aritrniiior'
ts. Evaluarea caraeteristicl'cr tnienralului ffi-H
i - spneea in sl,r:-:i re..iopatla uisceral6 diabeticd;
!! - evaluarea prcgncsricE a inte'.-vaiului R-lt Tn SIC;
lll - nu"
cie aritmii
e. stratlficarea prcgncsltcuiut la o.::navli eu saL.li5r5 simptorne
i , boina';ii r., i.rr:- ir.:j6il,;il i;u saLl far* sinrpiomei, balnavii eu;
dlsfunetie \/S Pcs: :M :

l! - heina-vil fi.i ccaid ceronarian& stabild eunoscutS care au suferit

dovezi
interventii eniiurgicaie sau angiooiastie caronarianfr 9i exist5
5:eniru ilisfunetie :niocareied sai'
aritm!i;
*- slr;elem WPW, intervai UY ''rt'rEt'
.- i-:ala vaivulai"a aortl** **eiit'rer:latii qr sinrctorne sugestive
# rEE["Yjlg ;

* 1- oEEasni
lvr-ec l*au/lff[j {"-fu{flffi qi SAmPtCrilq=; .-iluB${iye memtfUt mfit-nr:i,
[:r:imavi *[jffiss*uti {:u tji,e fene ,*,*,,fmmr* r** r}ls?i;rccti*
."'i:{.}*F,*r-*cme
iii
i n1. :r:,g e-hn ; ' '
' -:,.',8 .l iri.ll? i'lr
'-:'J.:\s :-,I 3': i"tz-1,'

::roiaps de vaivh mitraifl aslmplornatie;

- Jlers$ane asimptomatice, fl*rii hoai# r-:ardiaei*
ili;noscula Lere
l:'iiep url prCIg:'arfi *e r:eeesii$ efort ;

F:ei"sCIan* aJimptornatiee 6,8re

ne**siti evaluarea niscuit'ri
1j vr r.r ? aritmii, d"eoareee
n+y.l.l'rl: pr*fesia ior ar putea pune ?l"l periccli
r:iite persoane, eiaci aeeste ariimli sllrt/ln'
fq, F-valuarea eficacit6{ii tenapiei antlaritrn;ce
i h,:lnavir cL.n eompiexe ilrei'*ati;le deiltriculare slrnptomatice",
t;usllnute, ,eq:roduetlbite, ilu '3i:'Jenta ffiare I'iat'i arttmii
*r.l prave ntrictl i are sau tahiea rd ie v *r::r!eu i ar#l ;
ii - ry*inavi cu fi.a *unoseut6. **:isoeiiei sau Oonvertiti, pentru a
determi na ef icacitatea *onir*i''l i* i ariimic; i

'boinavi
cr.i oomplexe vcntriculare prennatu!"e, cle freevenla
sau
conrplexitate variabiie $au "$atve scurte de aritmii ventricuiare
sau "$u praventrtcu ane (i"eiatrv puli n frecventel ;
i

bolnavicl,t sd. WPW;

evaluarea ef ecteior Proaritmice;
evaluarea tahicandiilor, hnadicardiiior {$i tulburirilor de
[;onc!uceredatonateadrninistrf;rirmedicamentelor;
Elt - nu. eu durere precordialS
ffi. Depistarea ischemiei nriocardice ia hoinavii
! - bolnavii cu durere precordiaiS sugestivi pentru anginS Frinzmetal;
!t - bolnavii simptornatiei ineapabili si tie testali prin test de efort la
cieloergometru;

,nt 1
 lll - bolnavi a ciror descriere de durere precordiali este clasicd
pentru angini pectoralS gi care au unul sau mai multi factori de risc pentru
boalS cardiaci ischemici;
- bolnavicu durere atipici gi unul sau mai mulli FR ;
- bolnavi cu durere precordiald atipici pentru clc in absenla FR.
C. Depistarea ischemiei miocardice la indivizi asimptomatici:
lgi ll-nu;
lll - depistarea primard a ischemiei la indivizi asimptomatici cu
factoride risc cunosculi pentru CIC;
- depistarea ischemiei la indivizi asimptomatici firi factori de risc
identificabili pentru ClC.
D. Depistarea primari a ischemiei asiptomatice la bolnavi cu boali
coronariani cunoscuti :
l-nu;
ll - bolnavicu complexe ventriculare premature care au avut lM ;
- bolnavi cu angini cronici stabild, pentru evaluarea eficacitilii
terapiei antiischemice ;
lll - folosirea de rutind dupd lMA, revascurarizalie miocardici sau
pentru bolnavii care intri intr-un program de reabilitare.

Dupd Knoebel sB, crawford MH, Dunn Ml et al: Guidetines for ambulatory
electrocardiography.A report of the American College of Cardiology/ American Heart
Asociation Task Force on Assessment of Diagnoslic and Therapeutic Cardiovascular
Procedures (subcomitte_e on Ambulatory Electrocardiography) - J. Am. coll. Cardiology,
13:249, 1989 citat de E. Braunwald in Heaft Disease - A Tert book of Cardiovascifar
Medicinethe fh, edition 1997.

212
 Capitolut 12

ECG DE INTERPRETAT

213
214
215
216
218
-l 'l 'r' '; "

R1tr
 'i-;; r 7y
r[ t99
QR$O ls7
OT 3ES
Q?e "llt
--ltrir--
n?8
dlrs 2t
T t.l

ii-- .,'l/^L JLf" r,*"-jf1

li=- if*,t'--.i"jf1^.1i
jr,LJfu
.L -{ .- ^-,LL-- l ::-; ^*,1-..+
't -*'lifl t
*r i" av* ",ff

00000-0f 00 ,IS nn,,r 10" .nfav t- ,, * ,r. - -;-;;;i trp?at 0rr0e

220
-fii?- rr..-
fn0"
r)R$o I ?n
$T ss6
QTc' {?f
':'-A* i r --
I
rfits itz
T ^.r(.,

!.u natr rr a6;.;\r f;-;;; "ffi] r??or E2r{rr

22N
 ,Z

222
*ffiil -tT---
tn I !'
(}f,SD il!6
oI ,49
OTr Sc6'
--,trir--
F n:i

"--^i,.-* -|^-.="1-^-_- -lrr**L -* l--**-^i-.*jr.,---lr^-+jl

223
 lltr I

?t ;,
Cs. Il
O( ]l
QTt .l
--Arir-.
I
o*s -l
.f.-,r

llrlr tS?
tR0
Qnsn I?t
o'r to6
Q'Ic 5{3

--dr i r -- -[r're-f
rf,, td
:on$l) ,')
QT
$I* '9
{.1
,:.'. 3;r
,-;dv:!

224
 .[1t T r
,:9tS9, trt
E.t IlI
,
O?c III
--lrir--
? .rt
O*s - J5
f, " ','.... !.5
,. I I

Trr?]?I
?x0
ottst) t., {
OT iis
Oft t6r
,"-Arir-.-
I
(rR$ -, r
t ttl

o40.ri.r aa,rr r6 r:/rv

l;;-;F-_,*..-_r
- {o llr rl lrro*
r-ti.tr
 ,-: ,J-,.-:-...
, I : .:,, , ..,:.i
; ......;:::..: ..:.t: : .i..:
i ;, .: l.: :i
.! : !i,
.::;: :,i:'--'"'''*1,:s;-;#.:+i'}-*;4:{iiif--:"\:i:--:ji;{"\--rl :
.. il: _,,,:,.,
_i
;
d..1.
f:

t*--;;+li*';,+i::+--*--lf-.*-:,---*.a-f:,h:-{.-lj \-;:lr .1
. ': 'i vi. 'i l':';;.;rf irii:l:.r:r':rriill-'jl:1-:
;
1 , ,;:,i :
:;,.
,' :,
::
,.1.
:.; ,..
,,i.'
;;;.;;.;:,, ,:i::,i :.::::::-i:::,i::::;;::i:::i:i:iilr'
,:,

Itrtr s3
?R ift
QRSD T N{
qT )?{
QIc ,39

--4,ris--
?t2
QR$ 7

T r rt

Itr
-^,r-*-^JL-r,-JlLr*-Ji
t

,,.,11,1;l;,!ug,*&.gffij,,i:,,.rrl,,rr1r l0 nrleV F" ,.r' t, " ;;J llr?cs 0rlsr

228
 Lsarn Uent.
TosLs Par aneesm {-
qrsl I
Page : Doc F'D =42 Drop=3 A2=3 Alata=z par_? 'I} --- ,,IJ:5,HX=
--'-
-iL-
BPI4

t'

tl '"; i;r i'

JLffi (.-.-:.... ...-'..,.... .i[,;
', , .., -, .i[...

il .
,1.i.
L- . : it;
....,...
i "... ''..il....
i ....,.. ,. il
tlil-
*i i ;'
.::.. j' 'rf":
.

::;:
t,. 'i

.:;:':
. l.
:'
', .:. ... . i.
:, ,. ,--.
:"a"t :':'i'i"
'' :,..; .:. :.'.
..'::!:
i..
j i ,'i i , : i'., ; r i , i...: :.i...i.i : a , : , I : ;',"""'; , , ; , ' ' ,..,
ili'; ' )'
:
--- '';o- -:,

{ .._-!***]rr_ \.,,,'.".*n--@*Y.*y/* ---**-^*-v-*"tf_:f_f **,r

:f^*-^1,/'* Tf*lff-jfh-y-^

*r tr s...-Y

lr*--
\
Zb

230
nFlw,ffif
,ffir -.-l/
-ffik
'g:,ii:",,f i" ;lt' ;"
'

-ffilw
r11ffi,,g'i;

231
233
 1.
2.

3.
4.

5.

6.

7.

8a
8b

8c

9a
9b
10i

10t
11

12,

13.

1*
14t
15.
I

,1 6_
17-
1&

19.

234
 1 ' r'M" 73 ani - btoc rrifascicurar (BAV gr. r +
2' B'N" 61 ani-- r'M' BFAS + BRD,)
;i;ri"r;#1.(irpa,o,,'p-.t;rgici v1-v6;
subepicard,.i .5,n1"j.qnlv9tat roj"i"i" v1_V3; reziune
g. 8.t., 37 ani _
^:_91
subepicardici semnificativa,o[
RvL, V1_V6j-"-,-.
ischemie

lsi, Uroc comp'i"io" ,rrrrd stdngd

' ?":,;,!:,311'
- aritmie *t;;I;;d;a ventricuja,a".rr. r, Lown (biseminism
5. A.M., 4g ani ___angind vasospasticd;
(supradenivetare sr test pwt
pozitiv la ergonovind
dgestire i.-di, t;IVu)."-,
G' (a 9i b) M.r.,.s2.q.ni
-inan'lrt"ro-tateraiafut cu BRDC permanent
perioadS de ritm idioventricura,.
Iccer"rat orpa' r"p"",trzie (sK). cu
i'ng" o'pa;ffi;ilrea
I8a.,i,b]*+' o,#3i6il:.d;
G.G., t9 ani_ e1-V-gr,.
ilt (complex
de cordarone

8b' Acerasi caz - caroiostimurarl eRS ingust).

a.tiiiciali'il;;rn"nti wr (disfunctie
intermitenti orin o"prri.i"r-"T"Itrodurui
-urili"ntd intracavitar).
j'-
tt ca roiostim u l"r"
#ffi'ffJ,tf3t dupd r"po.ition"rea erectrodu
rui
9a. C.1., 62 ani- B[SC dependent
9b. Acetasicaz dupd ,ou.[i"" de,frecvenle (105 b.p.m.).
10a' N'r" 6s ani-
ivllo
8s b.p.m.
i3licqroi;
intrajoncf ionatd (care di_ia-oijJi
;il;#5
prin mecanism de reintrare
10b. Acerasi c'az orpi iesir",
oii"ii,dv (1f i.v. Fosfobion)
,(,ffi
3 6:+b l i"i
"d#;
;
ll ffio:J,i:il,' :1",:.-:?E " b p re exi ste n t

";"*oB";r3lo13'' B'AV- si l;
extrasistold ventricurari cu pauzd
,r;t ani - fibritalie atriatd, BAV complet; ritm ventricular cu
SIJJ aspect
14a' E.E., 73 ani boati
-
ta h ica rdic: s nd rom
de nod sinusar (pauze atriare
arternand cu ritm
i b ra; ica ;rLil i.,1.31.it
14b' Acerasi caz oupa carJi".t-riri"'artificiara-,yraffi; Horter)
peir"Ilita tip Wr.
p'""-''"'ie tip w-p-ri'1En ,.,,t,
]lr!3'.,,-r,n Bil;ifi:X#t,* undd "A"
1 6' G'M', 57
ani- tahicardie',ventricurari suslinut,
6s monomorfd
]1.F.9 , ani - fibrilalie .tri"A'.rtiibc
18' L'l'' 54 ani RSI
- ii" '#u';;vi;angi.o-grafic:
iip'lii,#i,l',"t9:'.'31*;d
i;i;' mooirlcari ;iil; ecc'ii' ;ff;
reziuni tricoronariene si

{
^ B'G'' 72
19' ani -
.1s, .Hys (stenozS varvurarS aortic. cu sincope in
:ffi 1,",i:tX;,ff"",'i i jfi",ff
a' i, * ia-,oi #' ,'i'Jot,.on
"
r r
i" n r . zt ) ;
i

235

.t:
:,.;,:

. ,r;i"iiii
rriil{
iirs

iffi
 20. 8.P., 11 ani stenozi valvulari pulmonari - operat; RS, HVD, ax QRS
-
la dreapta, R amplu V1-V2 cu modificiri secundare ale lazei de
repolarizare.
21. M.i., 40 ani - CMH cu "punte musculara" pe ADA sg. 2 (stenozd Slo/oin
sistoli); acces anginos.
22a. D.5.,78 ani - bloc atrioventricular gr. ll (2:1) simptomatic
22b. Acelagi caz dupi cardiostimulare permanenta (DDD) cu scurt episod
de TV monomorfd, nesus[inuti
23. C.R., 58 ani bradicardie sinusala; Q-T alungit (0,68sec') dupi
-
administrare de cordarone.
24.8.V.,52 ani IMA inferior; ischemie-leziune subendocardici anterior
-
intins.
25. 8.S., 47 ani - traseu ECG cu modificiri de ischemie-leziune anterior
(vl-v6) intr-un acces anginos (coronare epicardice permeabile)
26. A.C., 6'9 ani boali da nod sinusal (inregistrare Holter: cu fibrilafie
-
atriali cu AV Ienti).
27. F.l.,7B ani - cardiostimulator tip Wl disfuncfional (tulburare de sensing
gi pacing).
2g. N.ivl., 74' ani flutter atrial cu blocaj variabil la bolnav cu stimulare
-
cardiaci endocavitard temporari efi cienti.
29. N.M., 74 ani acelagi pacient dupi implantare de cardiostimulator
-
permanent DDD (disfunc[ional).
30. N.M., 74 ani- acelagi caz dupi repozifionarea sondelor de stimu]are.
31. O.D., 70 ani - ritm de cardiostimulator DDD eficient.
32. P.M.: 66 ani- fibrilafie atria]5; secheli lM inferior recent; BRS tranzitor

236

-ar-f4r;
 BIBLIOGRAFIE

1' Bara constantin, Erectrocardiografie ct,icd

in chestionare Expricative,
E.Medicali, 1993
2. Braunwald E., Zipes D.p., Libby p.
Heart Disease dh Edition a
Textbook of cardiovascurar
Medicine, ed. W.B. Saunders
Comp dny,
Philadelphia, ZOO|
3. Chiioiu Gabriel Tatu , ! Sl probleme de electrocardiografie, E. Romanul,
1992
4' campbell R.w.F. - upbeat rherapy and Management
on problem
Tachycardias, Eur. Journ.,
vol. 19, Ed. W.B. Saunders, 1999
5' Dudea corneriu, Aras de
erectrocardiografie, E.Medicard,
lggg
6' Ginghini carmen - findreptar de diagnosfib
gi tratament in infarctut
miocardic acut, Ed.lnfomedica
, ZOO}
7. Harrison's principres of rnternar
Medicine the 14th edition, Disorders
of
Cardiovascular System
8. Hurst J.W. _ The Heart, grh
Edition, Ed. Mc Grow Hill,
lggg
9' Marriott H.J.L. practicar Erectrocardiography,6rh
- Edition, Ed. wiriams
& Wilkins Co Battimore,lgTT
10' Marcu carol
-
Diagnostic electrocardiografic,vol.
l, Ed. Junimea, lagi,
1986, p.354_378
11. Petre Dumitru, Electrocardiograt?b,
E.Medicali, 19g4
12. Phibbs Ewy B. G._
The Cardiac Arrhythmiaq
3 Edition, Ed. The C.V.
Hosby Company, Saint Louis
,1g1g
13' Pescariu s' - tmprantut de stimurator cardiac,Ed. Bruma r,1gg7

237
i

-J
r'._. j.rir, ,trr''ii.i

t.''.

,*:".o,....

fi]ffiffiii*ff,: :, ,l ,',' .ri',,,," .,-.'

$*fii; nillili.llii *-.-,[lii,iirt!'.,,,',,, , .

 14. Popescu Eugen
D., Compendiu de electrocardiografie,
Academiei ll, 1gg4 Clinica, E.
15' podrid p'J., Kowey p.R.
-
cardiac Arrhithmia,
Mechanism, Diagnosis
and Management,
Ed. Williams & Wilkins,
199S

" :ffiff# ; i:::'::,::1::;' intemd - botite cardiovascutare,

partea t,

t M" Unsureanu G.,

' E t ect rocard iog raf,q
;"J':;ilfi; |,"-lJi
E Didacticd
18. SpitalulCaritas
Bucuregti, Curs tipdrit ECG
19. Te-Chuan Cho
in ctinicat practice, ed
leel, .0. * r.'l .i::::::::::T, a ,r-a,
, comprehensive cardiovascutar
]:::1,=;J;; Medicine,Ed. Lippincot_
21'Zean'corneriu' chi;oiu
G. Tatu, caiet de erectrocardiograme
comentate, E.Medicald, 1 ggg
,, ,:;;n:,;; , Lazdr A., Compendiu de etectrocardiografie,
ctinica,

238