Urgente neurologice

illustrate prin cazuri

clinice

F. SCARLATESCU
Medic primar neurolog, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
 AIT = disfunctie neurologica
tranzitorie cauzata de ischemie
focala cerebrala, medulara sau
retiniana, fara infarct acut.

Definition and Evaluation of TIA, Easton&al, Stroke. 2009;40:2276-2293;

DOAR UN AIT.........
 ATACUL CEREBRAL ISCHEMIC TRANZITOR
(AIT)

• URGENTA NEUROLOGICA
• Majoritatea dureaza maxim 1-2 ore

• ORICARE tip de leziune cerebrala

poate “mima” un AIT
 STRATIFICAREA RISCULUI LA PACIENTUL CU
AIT

• Risc de 10-15% de stroke la 3 luni,

– Jumatate in primele 48 de ore
• Prezenta unui infarct cerebral nou la CT/RMN
creste riscul de recurenta in primele zile de 2-15 ori
• Ocluzia acuta a unui vas magistral creste de 4 ori
riscul de recidiva in primele zile

Definition and Evaluation of TIA, Easton&al, Stroke. 2009;40:2276-2293;

RISCUL DE RECURENTA
Subtip de AIT 7 zile 3 luni
Ateroscleroza vaselor 4% 19,2%
mari
Cardioembolic 2,3% 11,2%

Boala de vase mici 0 3,4%

criptogenic 2,3% 9,3%

Dupa Lovett&al, Neurology, 2004


SCORUL ABCD
• Estimeaza riscul de
stroke la doua zile dupa
AIT
• 0-3 puncte = 1%
• 4-5 puncte = 4,1%
• 6-7 puncte = 8,1%
Johnson&al, Lancet 2007, 369:283-92
• Varsta > 60 = 1p
• TAS>140 mmHg SAU
2
TAD>90 mmHg = 1p
• Clinica AIT:
– Hemipareza = 2p
– Tulburare de vorbire
/articulare = 1p
– Altele = 0p
• Durata AIT:
– >60 min = 2p
– <60 min = 1p
• Diabet zaharat = 1p
 INDICATIILE DE SPITALIZARE:

• Prezentare in primele 72 de ore si oricare dintre urmatoarele:

– ABCD2 >3
– ABCD2 0-2 si incertitudinea unei evaluari complete in regim
ambulator in maxim 48 de ore
– ABCD2 0-2 si dovezi de leziune constituita

Definition and Evaluation of TIA, Easton&al, Stroke. 2009;40:2276-2293;

 PREVENTIA SECUNDARA
• AIT non-cardioembolic: monoantiagregare
plachetara, statina, corectia factorilor de risc,
endarterectomie carotidiana la stenoze>70%
NASCET
• AIT cardioembolic: anticoagulare orala cu
acenocumarol pentru INR 2-3 sau DOAC,
controleaza si ceilalti factori de risc
 Semne tranzitorii de focar neurologic:
•HLG, coagulograma, biochimie sangvina
•Imagistica cerebrala
•Examen neurosonologic
•ECG, TTE,
•Eventual TEE, teste de trombofilie

Infarct
AIT constituit

CARDIOEMBOLIC:
ATEROMATOZA VASELOR ANTICOAGULARE
MARI:
•ANTIAGREGANT
PLACHETAR+STATINA
•ENDARTERECTOMIE SAU CRIPTOGENIC:
ANTIAGREGARE
STENT DACA SUNT CAUZE PLACHETARA SI URMARIRE
INDICATII RARE
•MONITORIZARE DOPPLER DE VAS MIC: ANTIAGREGARE
LA 6-12 LUNI PLACHETARA + STATINA
 Caz 1
• BARBAT, 71 de ani, DECIZII:
fumator, hipertensiv, • Internare (<72 de ore,
diabetic ABCD2 = 7)
• AIT (aprox. 75 de • Incarcare cu aspirina (300
minute) cu hemiplegie mg) , atorvastatina 80 mg
dreapta si afazie mixta • Suraveghere 5 zile, fara
in ziua internarii recurente, se indruma la
• CT cerebral normal CCV pentru
• ECD: stenoza 90% ECST endarterectomie
carotidiana
ACI stanga
 Caz 1
• Revine dupa o luna cu
afazie mixta si
hemipareza dreapta
faciobrahiala instalate in
contextul unui episod
prelungit de
hipotensiune arteriala
• Neoperat
• CT repetat: infarct ACM
stanga acut
 Caz 1
• ECD: acelasi grad de stenoza
• Acelasi tratament, se considera mecanism
hemodinamic
• Persistent afazic, recupereaza deficitul motor
• Se practica endarterectomia la aprox. 14 zile
de la al-2-lea eveniment
• La 1 an fara recidive, afazie predominant
receptiva
ATACUL ISCHEMIC
CONSTITUIT
Caz 2
Teritoriu (teritorii) ??
 Caz 3
• Femeie,76 de ani, AIT
vertebrobazilar
recent, neglijat
• Adusa in fereastra pt
tromboliza iv cu
tetrapareza
asimetrica,
dizartrodisfonie
severa, somnolenta
Caz 3
 Caz 4
• Femeie, 61 de ani, hipertensiva de 30 de ani,
tratament actual cu diuretic, IECA, aspirina,
statina
• Confuza de 4-5 zile, mers mai dificil de 2 zile,
necesita sprijin unilateral
• Afebrila, nu varsa, neaga cefalee
• La probele de pareza frust deficit pe stanga cu
agnozia deficitului
• CT cerebral fara leziuni acute
Caz 4
Caz 4
 TIPURI DE ATAC CEREBRAL ISCHEMIC

• CLASIFICAREA TOAST:
– Ateroscleroza vaselor mari
– Cardioembolic (exclusiv PFO, DSA)
– Boala de vase mici
– Alte etiologii definite (inclusiv PFO, DSA)
– 2 sau mai multe cauze
– criptogenic
Caz 5
AVC
cardioembolice
EVALUAREA DEGLUTITIEI
• 25-40% dintre cazurile de stroke acut au
disfagie (Paciaroni&al, 2004, Brainin 2010)
• Risc de aspiratie in caile respiratorii
• 2/3 dintre cazurile de aspiratie la bolnavul cu
stroke acut sunt SILENTIOASE (Daniels&al,
1998, Brainin 2010)
• Factor de risc independent pentru un
prognostic nefavorabil (Martino&al)
 EVALUAREA DEGLUTITIEI
• Semne clinice de disfagie:
– Tuse repetata sau incercari voluntare frecvente
de “curatare ” a gatului
– Inghitire dificila sau imposibila a salivei
– Scurgerea salivei din gura
– Modificarea vocii permanent sau dupa inghitirea
salivei
 DIAGNOSTICUL DISFAGIEI

• Screening la patul bolnavului

• Videofluoroscopie

• Evaluare endoscopica
DIAGNOSTICUL DISFAGIEI

Brainin, ESO Stroke Summer School, Warsaw, 2010

DIAGNOSTICUL DISFAGIEI

Brainin, ESO Stroke Summer School, Warsaw, 2010

 PROFILAXIA ASPIRATIEI
• Nu se administreaza nimic per-os pana la
demonstrarea deglutitiei intacte, de preferinta
printr-un test standardizat (GUSS)
• Sonda nazo-gastrica pentru alimentare si
hidratare orala. Se recomanda insertia precoce
a SNG (primele 48 de ore) la pacientii cu stroke
si disfagie (ESO Stroke Guidelines, 2008, clasa
II, nivel B)
• Gastrostoma percutana
TIME IS BRAIN
 • www.nhs.uk
http://www.metrosouthmedicalcenter.com
 Tromboliza ?
• Stabileste momentul exact al debutului sau
ultima data cand a fost vazut sanatos
• CT, glicemie
• Contraindicatii
• Acord informat
 EVALUAREA CLINICA
• Inventarul deficitelor neurologice

• Exclude situatiile care “mimeaza”

stroke

• Scorul NIHSS
 PACIENT ELIGIBIL PENTRU
TROMBOLIZA :
• CT/RMN cerebral nativ
• Glicemie

• HLG/coagulograma necesare numai in cazul

suspiciunii unei diateze hemoragice sau in caz
de tratament anticoagulant anterior

Early Management of Acute Ischemic Stroke, Jauch&al, Stroke. 2013;44:870-947

• rt-PA
• Aprobat de FDA in 1996
• Aprobat de EMA in 2002
• Doza standard: 0,9 mg/kgc (maxim 90 mg)
dintre care 10% bolus iv lent (1 min) si restul
administrare continua intr-o ora
3-4,5 ore
CRITERII DE INCLUDERE

Protocol national de tratament al pacientilor cu AVC acut

Contraindicatii absolute
Protocol national de tratament al pacientilor cu AVC acut
AVC trombolizat

Meningiom de coasa
creierului, calcificat,
descoperit incidental
Contraindicatii relative

Protocol national de tratament al pacientilor cu AVC acut

Contraindicatii relative

Protocol national de tratament al pacientilor cu AVC acut

 Cazul 6
• Barbat, 77 de ani,
hemipareza stanga de o
ora, NIHSS 13 puncte
 Cazul 6
• NIHSS 0 la sfarsitul
trombolizei, mentinut
pana la externare
• Mici infarcte bilaterale
la CT de control
• FIA pe Holter de ritm
• Profilaxie secundara cu
dabigatran 300 de mg
zilnic
A trata sau a nu trata,
Aceasta-i intrebarea...
 TRATAMENTUL INTERVENTIONAL
• TERITORIUL ANTERIOR:
– 4,5 -6 ore
– ACI, ACM
• TERITORIUL POSTERIOR:
– 4,5- 12 ore, pana la 24 de ore in cazuri selectate
– AB

Ghid SNR
ANTICOAGULAREA IN FAZA ACUTA
• Nu se recomanda folosirea anticoagularii in
faza acuta , in scopul preventiei recurentelor
precoce, stoparii agravarii neurologice sau
imbunatatirii prognosticului (clasa III, nivel A)
• Utilitatea anticoagularii la pacientii cu stenoze
severe de ACI ipsilateral cu infarctul cerebral
nu este stabilita (clasa IIb, nivel B)

Early Management of Acute Ischemic Stroke, Jauch&al, Stroke. 2013;44:870-947

ANTICOAGULAREA IN FAZA ACUTA
 EXCEPTII
• Proteza cardiaca metalica

• Tromb intracardiac

• Disectia arteriala

• Tromboza venoasa profunda acuta +/- TEP

 ANTICOAGULAREA ORALA CRONICA
• STROKE CARDIOEMBOLIC cu rezerve la pacientii:
– Cu risc de caderi
– Cu epilepsie necontrolata
– Non-complianti
– Cu hemoragie digestiva
• NON CARDIOEMBOLIC:
– Ateromatoza crosei aortice
– Disectia arterelor cervicale
– Anevrismul fusiform de bazilara
– Foramen ovale+tromboflebita profunda
ESO Stroke Guidelines, 2008
• CHA2DS2VASc • HAS BLED
– ICC (1) – HTA (1)
– HTA (1) – Afectare hepatica/renala
– Varsta>75 (2) (1-2)
– Diabet (1) – Stroke (1)
– Stroke/AIT (2) – Sangerari (1)
– Afectare vasculara extra – INR labil (1)
cerebrala (1) – Varsta >65 (1)
– Varsta 65-74(1) – Droguri/alcool (1-2)
– Sex feminin (1)
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE

• Aspirina per os (doza initiala 325mg) in primele

24-48 de ore este recomandata la majoritatea
pacientilor (clasa I, nivel A)
• Utilitatea clopidogrel-ului in stroke acut nu
este determinata (clasa IIb, nivel C)

Early Management of Acute Ischemic Stroke, Jauch&al, Stroke. 2013;44:870-947

CRANIECTOMIA DECOMPRESIVA
 CRANIECTOMIA DECOMPRESIVA
• Se recomanda in primele 48 de ore, la pacienti
<60 de ani cu infarct sylvian malign (ESO
Stroke Guidelines, 2008, clasa I, nivel A)
• Volet larg (>12cm)
• Nu se rezeca tesut cerebral
CRANIECTOMIA DECOMPRESIVA
W. Hacke, Acute Stroke Management: Beyond Thrombolysis, 2010 ESO Stroke Summer School, Warsaw
 Cazul 8
• Pacienta de 28 de ani,
fara APP, hemiplegie
dreapta si afazie cu
debut de o ora
• Stare extrem de grava,
semne de HIC,
somnolenta
• NIHSS 26 de puncte
• Fara contraindicatii
pentru rt-PA
• 22 de puncte dupa
tromboliza
Cazul 8 – control la 24 de ore
 Cazul 8
• La 40 de ore
agravare
brusca,
somnolenta
progresiva
pana la coma,
anizocorie,
scadere GCS
Cazul 8
 Cazul 8
• Evolutie la 8,16,24 de luni:
– Afazie strict expresiva, poate formula propozitii
– Hemipareza dreapta cu deficit predominant
brahial
– Merge fara sprijin
– Se ingrijeste singura
– Volet repus in la 2 luni de la craniectomie
– Epilepsie vasculara controlata cu levetiracetam
– Bilant etiologic: hiperhomocisteinemie
 Cazul 9
• Barbat de 59 de
ani, mare
hipertensiv,
fumator,
dislipidemic
• Cefalee, vertij,
diplopie,
hemiataxie stanga
cu debut de 12 ore
Cazul 9, evolutie cu coma la 24 de ore de la
admisie
 Cazul 9, craniectomie decompresiva de fosa
posterioara

La o saptamana de
la decompresie
detubat, constient,
fara deficite
motorii
semnificative
TROMBOFLEBITELE
CEREBRALE
 1= sinus sagital superior
2=sinus sagital inferior
4=sinus transvers
5=sinus sigmoid
7=vena jugulara interna
15=marea vena Galien
24=sinusul drept
26=sinus cavernoos

3D ANGIOGRAPHIC ATLAS OF NEUROVASCULAR ANATOMY AND PATHOLOGY, Neil M. Borden, Cambridge University Press, 2006
3D ANGIOGRAPHIC ATLAS OF NEUROVASCULAR ANATOMY AND PATHOLOGY, Neil M. Borden, Cambridge University Press,
2006
 EPIDEMIOLOGIE
• 3-4 cazuri/1000000/an
• 7/1000000/an la copii
• 1-9% dintre cazurile de
stroke mortal
• Varsta medie: 30-40 de
ani
• F/B = 3/1

Uncommon causes of stroke, 2 nd edition, Louis Caplan, © Cambridge University Press 2008
 FACTORI DE RISC
• Permanenti:
– Trombofilie ereditara
– Malignitate
• Tranzitorii:
– Sarcina/puerperium
– Contraceptivele orale
– Infectiile (meningita; focare ORL)
• Ambele
• Niciun factor de risc (tromboflebita criptogenica)
 MANIFESTARI CLINICE
• Cefalee
• Semne de focar neurologic
• Convulsii
• Alterare rapida a starii de constienta
• Edem papilar
• SEMNELE CLINICE DEPIND DE LOCALIZAREA
TROMBOZEI VENOASE

Uncommon causes of stroke, 2 nd edition, Louis Caplan, © Cambridge University Press 2008
 IMAGISTICA
• Infarcte cerebrale
fara a respecta
teritoriile arteriale
• Frecvent
transformare
hemoragica (40%)
Uncommon causes of stroke, 2nd edition, Louis Caplan, © Cambridge University Press 2008
TROMBOFLEBITA DE SINUS CAVERNOS

• Cefalee frontala
• Chemozis
• Proptosis
• Paralizii ale oculomotorilor, diplopie
• Hipoestezie in teritoriul trigeminal
• Frecvent bilateral
• Focare septice sinusale
 FACTORII DE PROGNOSTIC NEGATIV

• Infectia SNC
• Cancer
• Tromboflebita profunda
• Hemoragie vizibila la CT/RMN
• GCS<9
• Alterarea statusului mental
• Sexul masculin

Jose M. Ferro, Cerebral Venous Thrombosis, 2010 ESO Stroke Summer School, Warsaw
 TRATAMENT
• Scaderea presiunii intracraniene:
• Tratament antitrombotic:
– Anticoagulare cu heparina nefractionata
administrata continuu inclusiv la pacientii cu
transformare hemoragica
• Tratament simptomatic:
– Cefaleea
– convulsiile
• Tratament etiologic
CRANIECTOMIA DECOMPRESIVA
 CONCLUZII, RECOMANDARI
• Diagnosticul necesita un index mare de suspiciune
• Confirma diagnosticul prin CT/RMN cerebral si
venografie
• Screening protrombotic pentru toti pacientii
• Anticoagulare in faza acuta pentru aproape toti
pacientii (cu exceptia celor cu hemoragii masive)
• Hemicraniectomie si tromboliza dupa regulile de la
infarctul arterial
• Tratament anticomitial numai la pacientii cu convulsii
(nu profilactic)
Jose M. Ferro, Cerebral Venous Thrombosis, 2010 ESO Stroke Summer School, Warsaw
 Transformarea hemoragica
• Hemoragie secundara unui infarct cerebral (inundarea
cu sange a zonei de infarct cerebral datorita
recanalizarii vasului, spontana sau iatrogena)
• criterii radiologice:
– INFARCT HEMORAGIC:
• tipul 1 (petesii sangvine izolate, la periferia zonei de infarct)
• tipul 2 (petesii mai mari, confluente dar tot cu aspect heterogen in
masa de infarct cerebral)
– HEMATOM PARENCHIMATOS:
• tipul 1 (hematom omogen <30% din zona de infarct si cu usor efect de
masa )
• tipul 2 (hematom >30% din volumul leziunii ischemice cu efect de
masa important)
Transformare
hemoragica
 Transformarea hemoragica
• Numai hematoamele mari, >30% din masa de
infarct cerebral cu efect de masa semnificativ
modifica independent in sens negativ
prognosticul imediat si pe cel tardiv post-stroke
• Transformarea hemoragica mai redusa creste
riscul unei agravari dar nu afecteaza
prognosticul pe termen lung
• Petesiile heterogene nu se asociaza cu
prognostic mai prost
 Cazul 10
• Barbat de 69
de ani, avc v-
b in fereastra
pentru rt-PA
• Transformare
hemoragica
fatala dupa
tromboliza
hemoragia cerebrala

• 10-15% stroke
• Mortalitate pana la
50% la 30 de zile
Profunde: 50%
Lobare: 35%
Cerebeloase:4,5%
trunchi : 3%
altele: 8,5%
 CLASIFICARE
• Primare (85%):
-HTA
-angiopatia amiloida
• Secundare (15%):
-MAV, anevrism
- Coagulopatie, inclusiv iatrogena
- Trauma
- Tumorile
Caz 14

• Hemipareza
dreapta 4/5 MRC
• Dizartrie usoara
Caz 14
Caz 14
 VOLUMUL HEMORAGIEI
• Recuperare buna pentru volume < 10 ml
• Mortalitate 90% pentru pacientii comatosi cu volum al
hemoragiei > 60 ml
• Volumul = (x)(y)(z) / 2
 Caz 15

Cresterea
hemoragiei
Pacient Stoica Ştefan, 1940, Dg.trimitere: Hemipareză dreaptă este asociata
CT 13.08.2004 :23.00
cu deteriorare
clinica

CT 14.08.2004 : 02.00 am
Hemoragie cerebeloasa fatala
 HEMORAGIA LOBARA

• Angiopatie
amiloida
Caz 16

• 19 ani
• Hemiplegie dreapta,
afazie de trei ore
• Afazie si hemoragie
cerebrala de emisfer
stang documentate la 16
ani
 Caz 16
malformatie arteriovenoasa complexa cu aferente din
ACM si ACP stanga si drenaj profund in vena Galien
HEMORAGIE LOBARA FRONTALA
SI OCCIPITALA