DOSARUL DE ÎNGRIJIRE – NURSING

DATE PERSONALE

Nume Bejan Prenume Nicolae

Vârsta 1985 Sexul masculin

Membrii familiei soţia – Alexandra 065435354

Locul de muncă Şofer de curse lungi

Domiciliul Raionul Nisporeni,s. Mileşti

Condiţiile de locuit favorabile

Situaţia familiară casătătorit Telefonul 060540947

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua 17 luna 02 anul _ 2021_ ora 1010

Denumirea secţiei Gastroenterologie, IMSP”Institutul Oncologic“

Data externării 23 Februarie 2021

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Ulcer duodenal

DIAGNOSTICUL DE NURSING
➢ Anxietate cauzată de teama aparitiei unei suferinţe acute ,manifestată prin
îngrijorare, teamă, nelinişte, insomnie.
➢ Alimentaţia inadecvată prin deficit cauzată de lipsa poftei de mincare ,vomei
repetate,diaree,manifestată prin slăbiciuni generale,scădere ponderală, astenie,
micşorarea capacitatii de muncă.
➢ Dereglări ale somnului cauzate de dureri în regiunea duodenului ,manifestată prin
insomnia, oboseală,nelinişte.

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic Durbailova G . S . Asistenta medicală Coşcodan Ana

Infermiera Botnaru Natalia.

 CULEGEREA DATELOR

DATE SUBIECTIVE

Acuzele :
Pacientul Bejanu Nicolae în vîrsta de 35 ani ,a solicitat seviciul de urgenţă cauzele adresării fiind următoarele acuze:
Dureri în regiunea epigastrică,care apar peste 2-2,5 ore după mese,deseori noaptea cu transpiraţii reci trezindu-l din somn. Durerea se
calmează după ingirarea alimentelor sau almagelului. Durerea e însoţită de eructaţii cu aer şi pirozis.
ANAMNEZA BOLII: Pacientul este cunoscut cu diagnosticul gastrită cronică (tip B)de 3 ani .Se află la evidenţă la gastrolog .
În perioadele de acutizări ale bolii s-a tratat conform prescripţiilor medicului gastrolog cu preparatele indicate.
Starea pacientului s-a agravat pe parcursul a ultimilor 3 săptămâni cu apariţia durerii în epigastru,pirozis , greaţă vomă,
eructaţii,scădere ponderală cee ace l-a făcut să se adreseze la medical de familie .După examinările paraclinice (FEGDS)a fost
recomandată spitalizarea la IMSP Institutul Oncologic.
Anamneza vieții :
Date biografice : A crescut și s-a dezvoltat fără particularități , condiții de creștere și dezvoltare satisfăcătoare
. Antecedente patologice :HIV,TBC.boli venerice –neagă .
Boli concomitente: neagă
Deprinderi dăunătoare: fumează de la vîrsta de 16
ani cite un pachet în 3 zile,consumă alcool doar la
festivitaţi în cantităţi mari.
Anamneza alergologică: neagravat
Anamneza epidemiologică: în contact cu suspecţi ,bolnavi cu COVID-19 nu a fost
Anamneza sexuală :căsătorit nu are copii.
Anamneza de asigurare : dispune de poliță de asigurare .
B) DATE OBIECTIVE
Starea generală: de graviditate medie ;cunoştinţa: clară;starea nutriţională normală; sindromul hemoragic absent;ganglioni limfatici
negative;amigdalele palatine:negativ;Tegumentele cutanate palide ;slerele curate; mucoasa cavităţii bucale: N. Sistemul respirator :
sunetul percutor:clar;respiraţia: normală;
Sistemul cardiovascular: tonuri cardiace: ritmice ,sonore;TA 110\70mmcol.Hg;puls:75.
Sistemul digestiv:Abdomenul la palpare:dureros în regiunea epigastrica în dreapta de linia mediană,sensibil la palpare în hipocondriu
drept .Ficatul la rebord;splina:la rebord. Formaţiuni tumorale: absente ;Peristaltismul intestinal: slab; Scaun: diareic cu sriuri de sânge;
Sistemul nefro-urinar: fără patologii;Micţiile : păstrate.
 PLANUL DE – ÎNGRIJIRE

Nevoi Diagnostic de Nursing Obiectivul Intervențiile a/m Evaluarea Semnătura

fundame de îngrijire periodică a/m
ntale Probleme Etiologie Semne (S) Autonome Delegate
perturb (surse de dificultate) (manifestări)
ate

1. cauzată de manifestată prin -Reducerea - încurajează pacientul -Administrea Pacienta

Anxietate teama îngrijorare, anxietăţii să-şi exprime -ză medicaţia prezintă
teamă, nelinişte, prescrisă de o strare de bine
aparitiei îngrijorarea ,teama şi cu diminuarea
unei insomnie. să întrebe de fiecare medic anxietăţii
suferinţe data când are ,colaborarea
NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

acute neclarităţi -observarea starii cu personalul

medical
-explică pacientului generale după
motivele respectării administrarea
planului therapeutic cu medicamentelor.
toate aspectele sale:
farmacologic,dietetic,st
il de viaţă.
-ajută pacientul să
indentifice situaţiile
stresante şi încearcă
să-i explice necesitatea
depăşirii acestora.
 PLANUL DE – ÎNGRIJIRE
Nevoi Diagnostic de Nursing Obiectivul Intervențiile a/m Evaluarea Semnătura
fundame de îngrijire periodică a/m
ntale Probleme Etiologie Semne (S) Autonome Delegate
perturb (surse de dificultate) (manifestări)
ate

2. cauzată de manifestată prin -îmbunătăţirea - încurajarea -Administrea Pacienta

Alimentaţia lipsa slăbiciuni pacientului să -ză prezintă
statusului medicaţia o strare de bine
inadecvată poftei de generale,scădere consume alimente şi
ponderală,
nutruţional al prescrisă de cu
mîncare
NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

prin deficit suplimente nutritive, îmbunătaţirea

astenie, pacientului medic regimului
-evitarea bauturilor
micşorarea - observarea alimentar
alcoolice sau
capacitatii de starii generale şi
carbogazoase
muncă.
- Convingerea nutriţionale
respectării dietei -administrarea
indicate de medic preparatelor
-îndemnarea pentru
pacientului să respecte greţuri,vărsături,
igiena bucală diaree sau
- supravegherea constipaţie.
apariţiei
complicaţiilor(hemora
gie superioară sau
melena)
 Nevoi Diagnostic de Nursing Obiectivul Intervențiile a/m Evaluarea Semnătura
fundame de îngrijire periodică a/m
ntale Probleme Etiologie Semne (S) Autonome Delegate
perturb (surse de dificultate) (manifestări)
ate

3. cauzate de manifestată prin Îmbunătăţirea - recomandarea evitării Pacienta

dureri în prezintă
Dereglări insomnie, regimului de medicamentelor iritante
o strare de bine
regiunea oboseală, somn gastrice
NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

ale cu
duodenului nelinişte. -recomandarea de îmbunătăţirea
somnului -administrarea regimului de
evitare a bauturilor ca
cafeaua inainte de medicaţiei prescrise somn
de medic
culcare sau pe stomac
gol
-recomanda pacientului
respectarea unui regim
strict de luare a meselor
şi aportul de lichide
corespunzător
-recomandă pacientului
exerciţii înainte de
culcare pentru un somn
mai profund
FIŞA DE EVALUARE – MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale Evaluarea Semnătura

Data periodică
R PS T TA Eliminări Igiena
personală
17.02.21 20 80 37,5 110/70 Fiziologice Prezintă Stare este gravă

18.02.21 19 75 37,3 120/80 Fiziologice Prezintă Stare dinamică

cu scimbări
110/75 spre bine
19.02.21 19 70 37,2 Fiziologice Prezintă
100/60 Stare general
20.02.21 18 68 37,0 Fiziologice Prezintă de graviditate
105/65 medie

21.02.21 17 67 36,9 Fiziologice Prezintă Stare dinamică

110/75 satisfăcătoare
22.02.21 17 65 36,7 120/80 Fziologice Prezintă Stare dinamică
satisfăcătoare
23.02.21 16 60 36,6 110/70 Fiziologice Prezintă
Stare dinamică
buna
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea pacientei general este satisfăcătoare, pacienta prezintă o respirație în limite normale 16-

18 b/min, temperatura pacientului-36,6°, TA- 110/70, tegumentele pacientei de culoare roz pală,

se alimenteaza și hidrateaza corespunzător, are un somn linistit şi odihnitor, a disparut

manifestările de pirozis,eructaţii ,dureri în regiunea epigastrică, pacientul este echilibrat și

calm, are un somn liniştit .

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE (PENTRU SOȚIE)

- să evite mesele copioase , condimentate şi evitarea consumului de bauturi gazoase;

- pacticare sportului yoga

-efectuarea primblărilor în aer liber

- o supraveghere atentă a pacientului in timpul efectuării nevoilor zilnice;

- alimentația să includă alimente bogate în vitamine (A, B ,C ,D,) , calciu ,evitarea cafelei,
alimentaţiei daunătoare .

-Respectarea regimului alimentar recomandat de medic şi anume Dieta nr.1

- să renunţe la vicii dăunătoare ca : fumatul, alcool, etc.

-tratamentul de recuperarea să se respecte cu stricteţe pentru prevenirea reîmbolnăvirii;

- să respecte indicațiile primite precum și tratamentul conform prescripțiilor medicale.

Semnătura as.med