Munteanu Sergiu, grupa 304 (învățământ dual)

DOSAR DE NURSING - Lupus Eritematos Sistemic (LES)

DATE PERSONALE
Numele - Țurcanu
Prenumele - Aurelia
Vârsta - 03.02.1996 (26 ani)
Sexul - F
Membrii familiei - Căsătorită, 1 copil, 1 avort
Domiciliu - or. Rîșcani, str. Mihai Viteazul 6/25
Locul de muncă - Traducător de limbi străine pe vas de croazieră
Condiții de trai - Condiții relativ satisfăcătoare pentru un trai decent
Telefon - +373 79754461
DATE DESPRE SPITALIZARE
Data internării - ziua: 21 luna: 11 anul: 2022 ora: 10:35
Denumirea secției - IMSP Spitalul Clinic Republican “Timofei Moșneaga”, secția - Reumatologie (staționar)
Data externării - ziua: 06 luna: 12 anul: 2022 ora: 15:20
DIAGNOSTICUL MEDICAL
Lupus Eritematos Sistemic în faza de acutizare
DIAGNOSTICUL DE NURSING
 Durere articulară cauzată de maladie autoimună ce se dezvoltă pe fondul proceselor de imunoreglare imperfectă, manifestată clinic prin tumefacția
articulației carpo-falangiene, durere la nivelul acesteia cu limitarea mobilității.
 Greață și vomă cauzată de expunerea organismului la factorul toxic al maladiei, manifestată prin greață în continuitate cu vomă cu conținut gastric,
slăbiciuni generale, inapetență, transpirații și hipersalivație.
 Hipertermie cauzată de maladie autoimună, asociată cu hiperproducția anticorpilor antinucleari, manifestată prin prezența valorilor termice - 37,8 °C,
tegumente fierbinți, fatigabilitate și astenie.
 Edeme renale cauzate de afectarea și tulburarea circulației în glomerulii renali inflamați ca rezultat al unei maladii colagene, manifestate prin acumulare
de lichid în țesutul palpebral, tegumente palide și subțiate în locul edemațiat.
ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic Iurașco Natalia
Asistent medical Munteanu Sergiu
Infirmieră Goropceanu Mihaela
CULEGEREA DATELOR
DATE SUBIECTIVE:
 Acuze la internare - Fatigabilitate, astenie, febră, greață, vomă după luarea mesei, eritem localizat pe aripile nasului, pomeți și frunte, durere și tumefiere
în articulația carpo-falangiană a membrului superior drept, mialgie, durere în regiunea lombară stângă, edem palpebral. Starea generală s-a agravat pe
parcursul ultimilor 2-3 săptămâni.
 Istoricul bolii - Pacienta Ț. A. este la evidența medicului de familie și a medicului specialist reumatolog cu diagnosticul Lupus Eritematos Sistemic din a.
2019 în care s-a tratat cu preparate prescrise din grupa Corticosteroizilor - Prednisolonă 5mg, unguent Flumetazon indicat pentru eritemul facial. La fel
este la evidența medicului specialist nefrolog din a. 2018 cu diagnosticul Glomerulonefrită acută, fiind prescrise preparate bactericide - Penicilină dar fără
administrare. De aproximativ 3 luni, pacienta s-a aflat în perioada de remisie a LES în care la primele semne de ameliorare simptomatică a stopat doza de
menținere administrată anterior, ceea ce a indus-o la adresarea ulterioară.
 Istoricul vieții - Pacienta a crescut și s-a dezvoltat conform vârstei. Lucrând ca traducător de limbi străine pe vas de croazieră în sezonul estival de 5 ani, a
avut contact frecvent cu razele ultraviolete.
 Antecedente patologice - În copilărie a suferit varicelă. În a. 2017 a suferit pneumonie bilaterală.
 Anamneza familiară și ereditară - Tatăl pacientei a suferit de artrită reumatoidă.
Deprinderi nocive - Fumătoare din a. 2015, abuz de alcool și substanțe nocive neagă.
 Anamneza alergologică - Nu prezintă.
DATE OBIECTIVE:
Starea generală a pacientei de gravitate medie, conștientă, adecvată. Tipul constituțional - astenic. Tegumente palide, uscate. Tumefierea articulară carpo-
falangiană a membrului superior drept. Starea nutrițională scăzută. T - 37,8 °C.
Date obiective pe sisteme:
 Sis. respirator - La auscultație prezintă raluri alveolare, R - 20/min.
 Sis, cardiovascular - Tahicardie - Ps 94/min.
 Sis. digestiv - Limbă uscată, gingii hiperemiate, la palpația abdomenului - hipersensibilitate în zona epigastrală, la percuție - ficatul și splina sunt în limitele
normei.
 Sis. renal - Prezența faciesului nefrotic, la percuție - semnul Giordano pozitiv pe partea lombară stângă.
INVESTIGAȚII PARACLINICE DE LABORATOR ȘI INSTRUMENTALE:
Analiza generală de sânge - Leucopenie (3,5 X 10 9 /l), Trombocitopenie (160,0 X 10 9 /l), VSH accelerat (27mm/h).
Analiza biochimică de sânge - Depistarea anticorpilor antinucleari, Depistarea LE - celule, Majorarea numărului de anticorpi IgG, IgM.
Analiza generală de urină - Proteinurie, Eritrociturie, Leucociturie ușoară.
 Examenul radiologic al cutiei toracice - Urme de sechele a pneumoniei bilaterale.
Examenul radiologic al articulației carpo-falangiene - Deformarea articulației carpo-falangiene manifestată prin Inflamația acesteia.
Ultrasonografia sistemului nefro-urinar - Afectarea glomerulilor renali în faza de cronicizare.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE
Nevoia
Fundamentală Diagnostic de Nursing Obiectivul de Îngrijiri realizate Evaluarea
perturbată îngrijire periodică
(P) (E) (S)
Problema Etiologie Semne, manifestări Autonome Delegate
de sănătate
1. Nevoia de a Durere Cauzată de Manifestată prin Ca să fie 1. Voi ajuta pacienta la 1. Administrarea Intensitatea durerii
evita articulară maladie tumefacția diminuată schimbarea posturii și tratamentului cu pe parcursul
pericolele autoimună ce se articulației carpo- durerea la satisfacerea nevoii de Glucocorticosteroizi tratamentului
dezvoltă pe falangiene, durere articulară în îngrijire. (Prednisolon sau Metil considerabil s-a
fondul proceselor la nivelul acesteia termen cât mai 2. Educ pacienta pentru prednisolon). ameliorat.
de imunoreglare cu limitarea scurt efectuarea exercițiilor 2. Se vor indica AINS
imperfectă mobilității. de restabilire a precum (Ibuprofen sau
articulației afectate și a Ketoprofen) pentru
tonusului muscular. suprimarea durerii.
3. Supraveghez ca 3. Concomitent vor fi
pacienta să nu expună administrate și Gastro-
articulația afectată la protectoare
temperaturi joase, (Lansoprazol).
umezeală sau
temperaturi foarte
înalte.
4. Voi distrage atenția
pacientei de la durere
prin diverse activități cu
scop de tratament -
cusut, împletit, pictat
 etc.
2. Nevoia de a Greață și Cauzată de Manifestată prin Ca pacienta să 1. Asigur condiții 1. Administrarea de Pacienta prezintă
elimina vomă expunerea greață în nu prezinte favorabile de intimitate Antivomitive mai puține stări de
organismului la continuitate cu greață și vomă pentru actul de vomă, (Metoclopramid). greață și vomă.
factorul toxic al vomă cu conținut poziționând pacientul
maladiei gastric, slăbiciuni în decubit dorsal cu
generale, capul într-o parte.
inapetență, 2. Urmăresc și înscriu
transpirații și frecvența vomelor și
hipersalivație. conținutul maselor
vomitive.
3. Educ pacientul să
consume lichide reci în
cantități mici.
4. Educ pacientul să
inițieze corect actul de
respirație (inspir și
expir) pentru a preveni
voma.
Edeme Cauzate de Manifestate prin Ca pacienta să 1. Monitorizez zilnic 1. Se indică Diuretice În decurs de 1
renale afectarea și acumulări de lichid nu prezinte diureza totală în decurs (Hipotiazid sau săptămână,
tulburarea în țesutul edeme renale de 24h. Furosemid). edemele sau
circulației în palpebral, 2. Supraveghez dieta 2. Administrarea ameliorat.
glomerulii renali tegumente palide alimentară (nr. 7 după preparatelor Citostatice
inflamați ca și subțiate în locul Pevzner) pentru (Ciclofosfamid sau
rezultat al edemațiat. limitarea proteinelor, a Metotrexat).
maladiei colagene sării de bucătărie și a
lichidelor.
3. Supraveghez
pacienta pentru
limitarea efortului fizic.
 4. Încurajez pacienta
pentru administrarea
tratamentului de bază
și încurajez prin
informarea efectelor
favorabile.
3. Nevoia de Hipertermi Cauzată de Manifestată prin Ca valorile 1. Supraveghez valorile 1. Administrarea de În decurs de 3 zile,
a-și menține e maladie prezența valorilor termice să fie în temperaturii corpului și Antipiretice valorile termice au
temperatura autoimună, termice - 37,8 °C, limitele normei le înscriu în fișa de (Paracetamol sau revenit la normal.
corpului în asociată cu tegumente temperatură. Panadol).
limitele hiperproducția fierbinți, 2. Aplic agenți fizici reci
normei anticorpilor fatigabilitate și pe zona frontală a
antinucleari astenie. capului.
3. Ajut la realizarea
satisfacerii nevoii de a
menține tegumentele
curate și integre.
4. Creez condiții de
confort în pat și în salon
prin aerisirea regulată.

EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Pacienta Țurcanu Aurelia 03.02.1996, s-a internat la IMSP Spitalul Clinic Republican “Timofei Moșneaga”, secția - Reumatologie (staționar) la data 21.11.2022
cu următoarele acuze - Fatigabilitate, astenie, febră, greață, vomă după luarea mesei, eritem localizat pe aripile nasului, pomeți și frunte, durere și tumefiere
în articulația carpo-falangiană a membrului superior drept, mialgie, durere în regiunea lombară stângă, edem palpebral, iar starea generală s-a agravat pe
parcursul ultimilor 2-3 săptămâni. În urma examenului subiectiv și obiectiv, a investigațiilor paraclinice de laborator și instrumentale - Analiza generală de
sânge, Analiza biochimică de sânge, Analiza generală de urină, Examenul radiologic al cutiei toracice, Examenul radiologic al articulației carpo-falangiene,
Ultrasonografia sistemului nefro-urinar s-a stabilit diagnosticul medical - Lupus Eritematos Sistemic în faza de acutizare. Au fost depistate trei nevoi
fundamentale perturbate - Nevoia de a evita pericolele, Nevoia de a elimina și Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normei iar în urma
măsurilor de îngrijire autonome și a tratamentului specific prescris de medic - Glucocorticosteroizi, AINS, Gastroprotectoare, Antivomitive, Diuretice,
Citostatice și Antipiretice starea pacientei s-a ameliorat. Intensitatea durerii articulare s-a ameliorat considerabil, prezintă mai puține stări de greață și vomă
decât inițial la internare, considerabil s-au ameliorat edemele aparente, iar în decurs de 3 zile valorile termice au revenit la limitele normei. Spre final, în ziua
externării pacienta a primit și câteva recomandări pentru viitor.
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
Pacienta v-a rămâne în continuare la evidența medicului de familie, medicului specialist reumatolog, medicului specialist nefrolog prezentându-se pentru
examinări de 2-3 ori în decurs de un an. Din cauza afectării glomerulare, se instalează dieta nr. 7 după Pevzner. Se indică preparate antibiotic Penicilină sau
Eritromicină. La fel, se prescriu Glucocorticoizi topici (ung. Fluorcinolon sau Flumetazon) indicat pentru eritemul facial. Se recomandă insistent continuarea
administrării medicamentației de bază prescrise după externare. În continuare, se recomandă evitarea expunerii la razele ultraviolete (soare sau solar).
Transfuziile de sânge sau derivate se vor efectua mai rar și sub supravegherea medicului curant. Pe o perioadă nedeterminată planificarea unei sarcini
trebuie să fie amânată sau până la tratarea complicațiilor.

Semnătura asistentului medical - Munteanu Sergiu