Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

BRONITA ACUT OBSTRUCTIV LA COPIL

Bronita obstructiv este o inflamaie a arborelui bronic, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv.

Noiuni importante
Wheezing respiraie uiertoare, ce se manifest printr-un sunet muzical uiertor, perceput de obicei n faza expirului i se produce de vibraia pereilor bronici. Tahipnee frecvena respiratorie accelerat conform normativelor de vrst: de la 7 zile pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut; de la 2 luni pn la 12 luni 50 i mai mult respiraii pe minut; de la 12 luni pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut.

Codul bolii (CIM-10): J21 Semnele generale de pericol: copilul nu poate bea sau suge; copilul este letargic sau fr contiin; copilul are convulsii; copilul vomit dup fiecare alimentaie sau butur.

Clasificarea
Dup formele clinice ale bronitei obstructive la diferite vrste Broniolita (la nou-nscut, sugarul mic). Bronita acut obstructiv (sugar, copilul mic).

Profilaxia primar
Respectarea modului sntos de via i evitarea deprinderilor vicioase. Asigurarea unei ambiane favorabile, hipoalergice de dezvoltare a copilului. Dieta hipoalergic recomand: consumul fructelor de culoare deschis (albe, verzi, galbene), mcrii; legume (varz alb, verde, dovlecei, cartofi, ridiche alb); produse lactate acidofile (n cantiti reduse smntn, brnz de vaci, unt); crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz); carne de vit, porc degresat, iepure, curcan; uleiuri vegetale; pine de gru de calitatea a doua; zahr (fructoz); eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce conin alergenul cauzal, produselor cu sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare, fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice, caise, roii, morcov, etc.) cu diferite ingrediente artificiale; alimentaia natural a copilului sugar sau cu amestecuri lactate adaptate; diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei copilului; restricia produselor cu grad nalt de alergizare. Clirea copilului.

Profilaxia secundar
Profilaxia infeciilor respiratorii acute Profilaxie de expoziie Profilaxie programat prevenirea infectrii cu virui i germeni respiratori. Profilaxie de urgen eliminarea precoce a infeciei respiratorii cu virui. Interferon recombinat supozitorii (pna la vrsta de 7 ani: 150 000 UI x 2 ori/zi, timp 5-7 zile, copiii > 7 ani 500 000 UI x 2 ori/zi, 5-10 zile). Profilaxie dispoziional Ameliorarea rezistenei antiinfecioase a copilului: Regim de masc pentru familia cu pacient bolnav de IRVA. Reducere a infectrii n perioadele cu risc sezonier de mbolnvire: Instalare a carantinei n focare de infecii (7 zile de la ultimul evitarea contactului cu persoanele bolnave; evitarea locurilor publice. caz de IRVA). Msuri sanitaro-igienice: aerisirea ncperilor, folosirea lmpilor bactericide. Vitaminoterapie (fructe, legume, polivitamine). Profilaxia specific imunizare antigripal Efectele vaccinrii: Indicaii: copiii frecvent bolnavi (afeciuni respiratorii formarea imunitii specifice antigripale la serotipurile de virus gripal recurente), din instituiile precolare i cei instituionalizai. incluse n vaccin (recomandate de OMS pentru fiecare sezon epidemiologic); Precauii: copiii cu antecedente alergologice personale. majorarea sintezei interferonului n organism; Contraindicaii: alergie la proteina de ou; infecii acute. activarea imunitii specifice pentru ali virui respiratori; stimularea policlonal a sistemului imun.

Factorii de risc
Factorii de risc prenatal: Tabagismul activ/pasiv n timpul graviditii. Sindromul de abstinen alcoolic fetal. Retardul n dezvoltarea intrauterin. Alimentaia cu potenial alergizant. Medicaia (antibiotice, antiinflamatoare nonsteroidiene). Factorii de risc favorizani endogeni: Dermatita atopic, urticaria, diareea alergic. Prematuritatea. Focarele cronice de infecie ORL: sinuzite, tonzilite, vegetaii adenoide. Factorii de risc predispozani: Antecedente alergologice familiale: astmul la prini, bunei, frai; rinita alergic, polinozele alergice n familie, dermatita atopic la rude apropiate, hiperimunoglobulinemia E familial. Factorii de risc ai mediului ambiant: Noxe atmosferice: gaze de eapament, industriale, fum, vapori. Noxe alergizante: de origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, etc); din industria chimic farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic. Noxe iritante (clorul, amoniacul, bioxidul de azot etc.). Poluani toxici asfixiani (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat). Alergeni habituali: prafuri, blan, pene de psri etc.

Manifestrile clinice
ACUZELE Semne de infecie viral acut: febr, semne catarale de afectare a cilor respiratorii superioare (rinita, tusea uscat), semne moderate de intoxicaie (scderea poftei de mncare). Sindrom bronhoobstructiv: wheezing, tiraj intercostal, respiraie accelerat. EXAMENUL CLINIC Semne generale: agitaie, somnolen. Semne de afectare a sistemului respirator: inspecie: tahipnee expiratorie, wheezing, participare n actul de respiraie a musculaturii auxiliare, torace emfizematos, tiraj intercostal, semne de insuficien respiratorie (indic grad sever al sindromului bronhoobstructiv); percuie: sunet de cutie, limitele relative ale cordului micorate; auscultativ: expir prelungit, raluri uscate sibilante difuze, instabile pe parcursul zilei, raluri umede de calibru mediu.

Determinarea gradului de severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii

Puncte 0 1 2 3 Not: FR Raluri sibilante Participarea musculaturii auxiliare Cianoz 30 absente absent absent 31 - 40 la sfritul expirului perioral la efort + 41 - 60 n faza integral a expirului perioral n repaos ++ mai mult de 60 n expir i inspir generalizat n repaos +++ sindrom obstructiv uor: 2-4 puncte; sindrom obstructiv moderat: 5-8 puncte; sindrom obstructiv sever: 9-12 puncte.

Diagnosticul diferenial
Indicii Debut Etiologie Evoluie Dispnee Tahipnee Tuse BAO Acut Virui, Mycoplasma Acut, pot fi epizoade recurente Expiratorie Posibil Uscat Broniolita acut Acut, uneori treptat Virui, Mycoplasma Acut Expiratorie Prezent Uscat Prezent Exprimat Posibil Prezent Prezent Absente Pneumonia acut Laringita stenozant Stridorul congenital Acut Acut Treptat Virui, Bacterii, Congenital bacterii flora atipic Pe parcursul Acut Acut perioadei sugarului Mixt Inspiratorie Inspiratorie Prezent Absent Absent Productiv Febr Exprimat Prezent Posibil Absent Absente Respiraie aspr, raluri umede, calibru mic, crepitaie Ltrtoare Subfebrilitate Posibil Absent Prezent Absent Absente Nu sunt date specifice Poate lipsi Absent Absent Absent Absent Prezent Posibile Geamt respirator la distan Astmul bronic Treptat Atopie, factor infecios De lung durat Expiratorie Posibil Uscat, semiproductiv Absent Absent Absent Prezent Prezent Absente Fibroza chistic Treptat Maladie genetic Cronic Mixt Posibil Productiv Absent Slab Prezent Prezent Prezent Absente Tusea convulsiv Insidios B.pertussis Ciclic, cu perioade Absent Prezent Uscat, cu reprize Absent Slab Absent Prezent Absent Absente Nu sunt schimbri caracteristice

Prezent, mai Sindrom febril frecvent subfebrilitate Slab Sindrom toxiinfecios Tiraj al cutiei toracice Absent Tiraj intercostal Prezent Efect la tratament Prezent bronhodilatator Dereglri de deglutiie Absente

Tablou auscultativ

Respiraie atenuat, Respiraie atenuat, expir prelungit, expir prelungit, raluri uscate sibilante raluri uscate sibilante, subcrepitante

La acutizare n perioada de acces: - respiraie aspr, respiraie atenuat, crepitaie, raluri expir prelungit, umede, de diferit raluri uscate sibilante calibru

Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui (n suspecie la infecii bacteriene). Radiografia cutiei toracice (efectuarea nu este obligatorie, doar pentru diagnostic diferenial cu pneumonia i n suspecia dezvoltrii atelectaziilor pulmonare). n caz de necesitate: Spirografia (copilul mai mare de 5 ani). Pulsoximetria (n tahipnee sau semne de hipoxie).

Tratamentul
Msuri generale Diet hipoalergic, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febr, tahipnee, transpiraie prioritate lichidelor orale. Tratament simptomatic Restabilirea permeabilitii cilor aeriene, fluidificarea secreiilor. Tratamentul sindromului febril, dac este prezent. Tratament medicamentos Bronhodilatatoare: Salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau comprimate 2 mg x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile. Expectorante, mucolitice (Ambroxol: sirop 15 mg/5ml copii pn la 2 ani 2,5 ml x 2 ori/zi, 25 ani 3 ml x 2 ori/zi, de la 5-12 ani 5 ml x 2 ori/zi, se administreaz n tusea uscat pn la orele 16.00) pe parcursul a 1-3 zile, pn la o tuse productiv. Antihistaminice de generaii noi la copii cu bronite obstructive repetate: Cetirizin, Loratadin, 1-3 luni, conform vrstei. Tratament etiotrop: antibioterapie (n complicaii bacteriene sput purulent, leucocitoz, neutrofilie). Azitromicin - 10 mg/kg/24 ore, n priza unic (aciunea 24 ore), timp 5-7 zile. Claritromicin - 15 mg/kg/24 ore, n 2 prize (fiecare 12 ore), timp 7-8 zile. Not: Pacienii cu sindrom obstructiv uor sunt tratai la domiciliu. Pacienii cu wheezing, fr accelerarea FR i fr tirajul cutiei toracice sunt tratai la domiciliu cu administrarea preparatelor bronhodilatatoare.

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului. Prezena comorbiditilor relevante maladiei. Apariia complicaiilor pe parcursul supravegherii. Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Criteriile de spitalizare
Semne generale de pericol. Complicaii toxice: encefalopatie toxiinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic. Necesitatea administrrii i/m a medicaiei. Malnutriie sever, semne de deshidratare. Copii din familii social-vulnerabile sau familii necompliante. Ineficiena tratamentului administrat.

n faza acut a maladiei Regimul de supraveghere: Vizit repetat la medicul de familie pentru reevaluare clinic (evaluarea parametrilor clinici, monitorizarea FR, FCC) peste 2 zile. Ulterior fiecare 5 zile, la o evoluie favorabil, pn la vindecare complet. Dup vindecare Vizit repetat la medicul de familie pentru reevaluare clinic: o dat peste 3 luni n formele moderate, o dat n lun timp de 3-6 luni n formele severe. Regim hipoalergic 1-3 luni. Antihistaminice de generaii noi: Cetirizin, Loratadin, 1-3 luni, conform vrstei. Volumul cercetrilor: Spirografia la necesitate (copilul mai mare de 5 ani cu bronite obstructive recurente). Aprecierea statutului imun/alergologic la necesitate.

Supravegherea

Evoluia
n caz de evoluie favorabil: n caz de episoade recurente de wheezing, la 1/3-2/3 de copii: modificrile clinice revin la normal n 10-14 zile; riscul de recurene BAO este maxim la copii care au declanat primul tulburrile respiratorii involueaz pe parcursul a 2-3 zile; episod de wheezing n perioada sugarului 75%, copilului mic 35-58%; wheezing-ul i ralurile sibilante pot persista timp de 7-10 zile; recurena poart un caracter sezonier, la 85% copii se repet modificrile radiologice se menin o perioad mai ndelungat. n urmtoarele 8-10 luni. Not: Prezena la copil a 3 episoade de BAO i/sau broniolit este un risc pentru dezvoltarea astmului bronic i impune consultaia obligatorie a medicului pediatru. Abrevierile folosite n document:
BAO bronita acut obstructiv FCC frecvena contraciilor cardiace
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1288 din 20.12.2012 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Bronita acut obstructiv la copil Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

FR frecvena respiratorie SpO2 saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Bronita acut obstructiv la copil (PCN - 98) Elaborat: octombrie 2012