Manual Management de Calitate Final PDF

P CA
Programul Operațional Capacitate Administrativă

Competența face diferența!
CaPeSSCoSt – “Îmbunătățirea Calității și Performanței Serviciilor Spitalicești prin Evaluarea Costurilor și Standardizare”
de bune practici
Cod SIPOCA/SMIS: 724/129170
Un posibil ghid
MANUAL DE MANAGEMENT
AL CALITĂȚII
SERVICIILOR SPITALICEȘTI
MANUAL DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin
Programul Operațional Capacitate Administrativă 2014-2020 Un posibil ghid
de bune practici
Titlul proiectului:
CaPeSSCoSt – “Îmbunătățirea Calității și Performanței
Serviciilor Spitalicești prin Evaluarea Costurilor și Standardizare”
Cod proiect:
SIPOCA/SMIS 2014-2020: 724/129170
Beneficiar: Ministerul Sănătății
Parteneri: Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate,
Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate
și Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Data publicării: martie 2023
Conținutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu

poziția oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României.
ISBN 978-606-9686-46-1
Material distribuit gratuit www.poca.ro

_______________________________________________________________________________________
1
_______________________________________________________________________________________

Documentul a fost realizat în cadrul proiectului CaPeSSCoSt –

Îmbunătățirea Calității și Performanței Serviciilor Spitalicești prin
Evaluarea Costurilor și Standardizare
COLECTIV DE AUTORI
Eduard Iulian CĂRĂULEANU – medic

Pușa CREȚU – medic
Natalia-Adriana GHEORGHIU - jurist
Maria Liliana ILIESCU - medic
Cosmin LUPU - medic
Constanța MIHĂESCU-PINȚIA – cercetător științific
Doina Mihaela MIRON - economist
Mona MOLDOVAN - medic
Mihaela NEDELCU LUNCAN - economist
Vladimir POROCH - medic
Alexandru PURCĂRAȘ - economist
Alina SAVU - inginer
MANAGER PROIECT MS: Monica ISĂILĂ

COORDONATOR INMSS: Adina GEANĂ
COORDONATOR ANMCS: Grațiela IORDACHE
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Manual de management al calităţii serviciilor spitaliceşti : un posibil
ghid de bune practici. - Bucureşti : Akakia, 2023
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-9686-46-1
005
61
_______________________________________________________________________________________
PREFAȚA
Manualul de management al calității serviciilor spitalicești
Prezentarea Proiectului
Ministerul Sănătății, în parteneriat cu Autoritatea Națională de Management al Calității în
Sănătate, Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar
București (la data lansării proiectului) respectiv Institutul Național de Management al Serviciilor de
Sănătate (la data finalizării proiectului) și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, a elaborat și
implementează proiectul “CaPeSSCoSt – Îmbunătățirea Calității și Performanței Serviciilor
Spitalicești prin Evaluarea Costurilor și Standardizare”, în perioada 20.12.2019 – 30.09.2023, cod
SIPOCA 724, cod MySMIS129170.
Proiectul este cofinanțat prin Programul Operațional Capacitate Administrativă, componenta
IP14/2019 – Sprijin pentru acțiuni de consolidare a capacității autorităților și instituțiilor publice
centrale, axa prioritară Administrație publică și sistem judiciar eficiente, operațiunea Dezvoltarea și
introducerea de sisteme și standarde comune în administrația publică ce optimizează procesele
decizionale orientate către cetățeni și mediul de afaceri în concordanță cu SCAP.
Obiectivul General al proiectului este ca prin dezvoltarea unui set de instrumente în domeniul
costurilor și al calității în sănătate și a cadrului unitar de utilizare a acestora, să sprijine procesul de
elaborare și implementare a politicilor de sănătate bazate pe dovezi, contribuind astfel la
îmbunătățirea calității si performanței serviciilor spitalicești din România.
Proiectul contribuie la implementarea documentelor strategice din Sănătate, încadrându-se în
cele 7 inițiative emblematice ale Uniunii Europene și în același timp, fiind justificat și de necesitatea
îndeplinirii condiționalității ex-ante prevăzută de Poziția Serviciilor Comisiei cu privire la
dezvoltarea Acordului de Parteneriat și a Programelor în România pentru perioada 2014–2020,
precum și a recomandărilor de țară formulate de Comisia Europeană cu privire la sectorul sanitar.
Proiectul răspunde inclusiv recomandărilor OMS (Organizația Mondială a Sănătății) cu
privire la etapele necesare pentru implementarea sistemului ICD-11, care reprezintă una dintre
condiționalitățile privind reforma în sănătate, asumată de către Guvernul României.
Rezultatele așteptate în urma implementării proiectului sunt:
 Metodologie unitară și instrumente de colectare a datelor de cost la nivelul spitalelor.
 Metodologie unitară și instrumente de calcul al costurilor serviciilor spitalicești.
 Metodologie și instrumente de actualizare a sistemului de grupare (grouper) a cazurilor
internate în regim de spitalizare continuă–acuți, finanțate prin mecanismul DRG (diagnosis
related group/grupuri înrudite de diagnostic).
3
_______________________________________________________________________________________
 Standarde de cost pentru primele 20 cele mai frecvente patologii, de la nivelul spitalelor.
 Metodologie unitară și instrumente de implementare a sistemului internațional de clasificare
a maladiilor (ICD) – varianta ICD-11 la nivelul spitalelor din România.
 Manual de management al calității serviciilor spitalicești.
 Codul normativ privind managementul calității serviciilor de sănătate.
Necesitatea existenței unui Manual de management al calității serviciilor spitalicești
Componenta III a proiectului CaPeSSCoSt, denumită Manual de management al calității
serviciilor spitalicești, a cuprins activitățile A.13, A.14, A.15 și A.16:
 A.13 Elaborarea curriculei și a specificațiilor tehnice pentru manualul de managementul
calității serviciilor spitalicești
A.13.1 Elaborarea studiului de nevoi de instruire și a curriculei manualului;
 A.14 Scrierea manualului de management al calității serviciilor spitalicești
A 14.1. Scrierea manualului și reviziile tehnice;
 A.15 Consultări periodice inter-instituționale în procesul de realizare a manualului
A.15.1 Organizarea de workshop-uri, mese rotunde și conferințe de diseminare;
 A.16. Publicarea manualului și diseminarea rezultatelor
A.16.1. Achiziția serviciilor de editură și publicarea manualului.
Scrierea manualului și respectiv reviziile tehnice au reprezentat cea mai importantă activitate
din cadrul acestei componente a proiectului.
Manualul de management al calității serviciilor reprezintă o noutate în profilul documentelor
elaborate în România, în contextul necesității asigurării unui act medical, respectiv a unui serviciu
medical de calitate și în deplină siguranță pentru pacient.
Existența standardelor de acreditare elaborate de către Autoritatea Națională de Management
al Calității în Sănătate, a Manualului Standardelor, a Ghidului utilizatorului și respectiv a Ghidului
pentru evaluatori, documente elaborate de către aceeași autoritate nu sunt suficiente pentru a realiza
o implementare a sistemului de management al calității în unitățile sanitare, fapt dovedit de
dificultățile întâmpinate de către unitățile sanitare în acest demers, susținute de abordările multiple
ale acestora.
Consider că acest manual reprezintă o abordare sintetică a domeniului, în condițiile în care
abordează o gamă extinsă de subiecte necesare cunoașterii aprofundate a managementului calității în
sănătate.
Prezentarea Manualului
Noutatea pe care o aduce formatul acestui manual este reprezentată de organizarea acestuia
ca și un ciclu PDCA (planifică – dezvoltă – verifică - îmbunătățește), fiind acordată o importanță
deosebită atât funcțiilor managementului cât și asigurării și îmbunătățirii calității serviciilor.
4
_______________________________________________________________________________________
Abordarea prin exemple a unor situații cu care autorii s-au confruntat în practica/activitatea
curentă, realizează trecerea către un ghid de bune practici în îmbunătățirea calității serviciilor
medicale, spitalicești și nu numai, care poate fi subiectul unui proiect viitor.
Consider că acest manual elaborat în cadrul proiectului “CaPeSSCoSt – Îmbunătățirea
Calității și Performanței Serviciilor Spitalicești prin Evaluarea Costurilor și Standardizare“ reprezintă
un instrument util pentru toți cei interesați de managementul calităților serviciilor în sănătate
contribuind implicit și la creșterea nivelului de satisfacție și bunăstare a pacienților.
Președinte Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate

Valentin-Florin CIOCAN
5
_______________________________________________________________________________________
6
_______________________________________________________________________________________
CUPRINS
PREFAȚA ...................................................................................................................................3
CAPITOLUL I. CADRUL CONCEPTUAL ..............................................................................13
1.1 EVOLUȚIE, IMPORTANȚĂ, DEFINIRE ȘI DIMENSIUNI ALE CALITĂȚII ÎN SPITAL
......................................................................................................................................................13
1.2 IMPORTANȚA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII ȘI SIGURANȚEI ÎN
SPITAL ........................................................................................................................................29
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE ..............................................................................................36
CAPITOLUL II. FUNCȚIILE MANAGEMENTULUI CALITĂȚII ÎN SPITAL ................38
2.1 PLANIFICAREA CALITĂȚII ÎN SPITAL........................................................................38
2.1.1 Introducere........................................................................................................................38
2.1.2 Planificarea strategică.......................................................................................................40
2.1.3 Instrumente și tehnici utilizate în planificarea strategică a calității .................................44
2.1.4. Planificarea operațională a calității în spital....................................................................60
2.1.5. Instrumente și tehnici utilizate în etapa de planificare ....................................................75
2.2 ORGANIZAREA PENTRU CALITATE ...........................................................................77
2.2.1 Introducere.......................................................................................................................77
2.2.2 Structurile spitalului implicate în organizarea și monitorizarea ansamblului de
procese, a subsistemelor, acțiunilor și deciziilor referitoare la calitate.....................................79
2.2.3 Organizarea proceselor...................................................................................................128
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE ............................................................................................149
2.2.4. Elaborarea documentației utilizate în managementul calității ......................................151
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE:...........................................................................................171
2.2.5. Instrumente și tehnici utilizate în etapa de organizare............................................172
2.3. Coordonarea activităților referitoare la calitate................................................................206
2.3.1. Introducere.....................................................................................................................206
2.3.2. Procesul decizional........................................................................................................219
7
_______________________________________________________________________________________
2.3.3. Matricea decizională......................................................................................................231

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE ............................................................................................234
2.4. Controlul activităților referitoare la calitate .....................................................................237
2.4.1. Introducere.....................................................................................................................237
2.4.2. Monitorizarea ................................................................................................................242
2.4.3. Instrumente de monitorizare sau instrumente SMC ......................................................255
2.4.4. Evaluarea calității ..........................................................................................................257
2.4.5. Instrumente și tehnici utilizate în evaluarea calității .....................................................261
2.5. Managementul riscurilor ..................................................................................................268
2.5.1. Managementul riscurilor în spital..................................................................................268
2.5.2. Instrumente și tehnici utilizate în managementul riscurilor ..........................................295
CAPITOLUL III – MANAGEMENTUL COMUNICĂRII ÎN SPITAL..............................301
3.1. Aspecte teoretice ale procesului de comunicare...............................................................301
3.2. COMUNICAREA MEDICALĂ ......................................................................................306
3.2.1. Principii generale...........................................................................................................306
3.2.2 Comunicarea în context medical ....................................................................................308
3.3. Comunicarea administrativ – instituțională......................................................................346
3.3.1. Comunicarea administrativă..........................................................................................347
3.3.2. Comunicarea etică – parte a managementului comunicării...........................................351
3.3.3. Comunicarea cu furnizorii............................................................................................352
3.3.4. Comunicarea cu mass-media.........................................................................................352
3.3.5. Comunicarea de risc – comunicarea în situații de criză ................................................354
3.3.6. Comunicarea cu alte unități sanitare, cu instituții ale Administrației Publice locale și
centrale ....................................................................................................................................358
3.3.7. Comunicarea instituțională cu pacientul/reprezentanții acestuia ..................................359
3.4. CORESPONDENȚA ORGANIZATORICĂ ȘI DE PRACTICĂ ...................................361
CAPITOLUL IV - MANAGEMENTUL RESURSELOR ......................................................365
Introducere...............................................................................................................................365
8
_______________________________________________________________________________________
4.1. Managementul resurselor materiale în spital....................................................................366

Introducere...............................................................................................................................366
4.1.1.Analiza nevoilor și stabilirea necesarului de resurselor interne si externe.....................369
4.1.2. Infrastructura spitalelor .................................................................................................386
4.1.3. Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor materiale .........................389
4.2. Managementul resurselor umane......................................................................................394
Introducere...............................................................................................................................394
4.2.1. Planificarea personalului pe baza analizei și estimării necesarului locurilor de muncă
și a muncii – nevoia de resursă umană corelat cu nevoia de îngrijire a pacientului ...............395
4.2.2. Fișa Postului ..................................................................................................................409
4.2.3.Pregătirea și dezvoltarea personalului pentru realizarea calității ...................................411
4.2.4. Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor umane pentru realizarea
calității .....................................................................................................................................416
4.2.5. Regulamentul Intern ......................................................................................................431
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE ...........................................................................................433
4.2.6. Delegarea autorității (Responsabilitate și delegarea autorității)...................................434
4.3.Managementul resurselor financiare .................................................................................448
Introducere...............................................................................................................................448
4.3.1. Prevederi financiare pentru calitate...............................................................................453
4.3.2. Costurile calității versus costurile non-calității pentru spital și pentru pacient.............459
4.3.3.Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor financiare pentru realizarea
calității .....................................................................................................................................471
4.4. Managementul resurselor informaționale.........................................................................479
Introducere...............................................................................................................................479
4.4.1. Sistemele informaționale-definiții,evoluția,rolul și funcțiile acestora ..........................479
4.4.2. Sistemul informațional/Sistemul informatic din spital..................................................482
CAPITOLUL V – ASIGURAREA ȘI ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII .............................495
5.1.Asigurarea calităţii ............................................................................................................495
5.1.1. Introducere.....................................................................................................................495
9
_______________________________________________________________________________________

5.1.2. Standardizarea ...............................................................................................................498
5.1.3. Integrarea și continuitatea serviciilor ............................................................................502
5.1.4. Evaluarea tehnologiilor medicale..................................................................................507
5.1.5 Instrumente și tehnici în asigurarea calității..................................................................525
5.2. Îmbunătățirea calității.......................................................................................................530
5.2.1. Introducere.....................................................................................................................530
5.2.2. Îmbunătățirea calității serviciilor medicale ...................................................................535
5.2.3. Guvernanța clinică.........................................................................................................539
CAPITOLUL VI. SECURITATEA ȘI SIGURANȚA ÎN SPITAL........................................546
Introducere...............................................................................................................................546
6.1. Siguranța mediului de lucru și a mediului de îngrijire în spital .......................................548
6.1.1. Siguranța mediului de lucru ..........................................................................................548
6.1.2. Siguranța mediului de îngrijire......................................................................................569
6.1.3. Instrucțiuni generale de siguranță în spitale – planuri de intervenție............................573
6.2.Siguranța pacientului.........................................................................................................581
6.2.1. Conceptul de siguranța pacientului .........................................................................581
6.2.2. Identificarea punctelor/zonelor de risc pentru pacienți în mediul de îngrijire ..............582
6.2.3. IAAM vs EAAAM ........................................................................................................595
6.2.4. Raportarea pentru siguranță...........................................................................................609
6.3. Instrumente și tehnici utilizate pentru asigurarea siguranței pacientului .........................619
6.4. GDPR – responsabilitatea spitalului.................................................................................628
6.4.1. Aspecte teoretice ...........................................................................................................628
10
_______________________________________________________________________________________
6.4.2. Aspecte de practică........................................................................................................629

CAPITOLUL VII - DREPTURI ȘI RESPONSABILITĂȚI ..................................................635
7.1. RESPECTAREA DREPTURILOR PACIENTULUI ......................................................635
7.1.1 Informarea pacientului ...................................................................................................637
7.1.2. Consimțământul pacientului informat ...........................................................................639
7.1.3. Confidențialitatea datelor/informațiilor medicale .........................................................640
7.1.4. Nediscriminarea în acordarea asistenței medicale.........................................................641
7.1.5. A doua opinie medicală.................................................................................................641
7.1.6. Încetarea acordării asistenței medicale..........................................................................642
7.1.7. Dreptul la securitate al pacientului................................................................................642
7.1.8. Drepturile specifice anumitor categorii de pacienți .....................................................643
7.2. Praxis, malpraxis și răspundere ........................................................................................653
7.3. CORESPONDENȚA ORGANIZATORICĂ ȘI DE PRACTICĂ ...................................658
7.4 RESPONSABILITĂȚILE PACIENTULUI .....................................................................666
ÎN LOC DE ÎNCHEIERE .......................................................................................................673
DIAGRAMA LEGISLATIVĂ................................................................................................679
GLOSAR TERMENI ..............................................................................................................697
11
_______________________________________________________________________________________
12
_______________________________________________________________________________________
CAPITOLUL I. CADRUL CONCEPTUAL
Autor: Constanța MIHĂESCU-PINȚIA, CS II, INMSS
Motto: “Calitatea nu este niciodată un accident, ci

întotdeauna este rezultatul unui efort inteligent” (John Ruskin)
1.1 EVOLUȚIE, IMPORTANȚĂ, DEFINIRE ȘI

DIMENSIUNI ALE CALITĂȚII ÎN SPITAL
Înainte de a defini și studia calitatea îngrijirilor de sănătate, este utilă parcurgerea principalelor
etape, progrese și contribuții în evoluția calității din domeniul medical, sintetizate după reperele din
literatură, în tabelul 1.1.
Tabel 1.1 Borne în evoluția calității îngrijirilor de sănătate
Anul/
Puncte și contribuții critice Personalități cheie Țara
perioada
Igiena mâinilor, igienă și asepsie în spital;
Austria,
profilaxia infecțiilor în spital; urmărirea I. Semmelweiss, J.
1847-1869 Ungaria,
ratei deceselor în spital, în raport cu Lister
Anglia
nivelul de igienă asigurat
Importanța condițiilor igienico-sanitare din
clinici/spitale, principii de control al
1854 F. Nightingale Anglia
infecțiilor. Documentele calității,
îmbunătățirea calității
1861 Comisii sanitare, rețele umanitare C. Barton S.U.A.
1862, 1904, Inovație, rolul microorganismelor, teoria L. Pasteur, R. Blue,
Franța, SUA
1918 germenilor C. Chamberland
1879 Sterilizare C. Chamberland Franța
Germania,
1895, 1901, Tehnologizare – radiologie, ambulanțe W. Rontgen, P. S.U.A.,
1956, 1960 echipate Safar, A. Laerdal Franța,
Norvegia
13
_______________________________________________________________________________________
Învățământul medical – standarde de

educație, cunoștințe și abilități medicale
1893, 1896, sistematizate bazate pe principii științifice, J. Hopkins, A.
S.U.A.,
1910, 1914, competențe clinice; standarde minime Flexner, E.
Anglia
1920 pentru acreditarea spitalelor, cu 5 obiective Codman, F. Martin
majore; primul manual de standarde;
urmărirea eficacității tratamentelor
Pasteur, von Franța,
Behring, Kitasato, Germania,
1881–1955 Medicamentele Descombey, Salk, Japonia,
Kendrick, Eldering, S.U.A.,
Pittman, Fleming Anglia
Finanțarea serviciilor de sănătate, Germania,
Bismark,
1883–1945 principalele tipuri de sisteme de îngrijiri Anglia,
Beveridge, Kaiser
sănătate S.U.A.
Rol, influențe, modele și metode de S.U.A.,
1908, 1931,
îmbunătățire a calității din industrie și din H. Ford Japonia,
1946
producția de masă, six-sigma etc. Anglia
Planificarea, măsurarea, controlul,
managementul și îmbunătățirea calității
folosind metode statistice, urmărirea și
1920-1950, îmbunătățirea proceselor, PDCA, controlul E. Deming, W.
S.U.A.,
1960, 1980, variațiilor, principii, cercurile calității, Shewhart, J. Juran,
Japonia
1994 diagrama cauză-efect; rolul K. Ishikawa
managementului; managementul total al
calității; considerarea și analiza nevoilor
clientului/ pacientului; standardizare
Standardizare, acreditarea organizațiilor de E. Crossby, J.D. S.U.A.,
1950-1971
îngrijiri de sănătate - acuți și cronici Porterfield Canada
Definirea, descrierea și evaluarea calității
îngrijirilor prin abordarea structură –
proces – rezultate; pilonii calității.
1966-2000 Sistematizarea conceptelor, metodelor, A. Donabedian S.U.A.
modelelor și dovezilor pentru
monitorizarea și evaluarea calității
îngrijirilor medicale
Criterii pentru evaluarea, stimularea și
1998 - îmbunătățirea calității și performanței în
M. Baldrige S.U.A.
prezent organizații, cadru pentru excelență –
inclusiv în domeniul sănătății (leadership,
14
_______________________________________________________________________________________
planificare strategică, focalizare pe pacient

și piață, măsurare, analiză și managementul
cunoașterii, focus asupra personalului,
managementul proceselor, rezultate)
Medicina bazată pe dovezi, modele,
D. Sacket, G. Guyat,
metode; eficacitatea clinică; systematic Canada,
1972, 1981, S.&R. Fletcher, B.
review; baze de date de referință, aplicații Anglia,
1987, 1995- Haynes, D. Rennie,
informatice, cursuri, decizii clinice Australia,
prezent D.M. Eddy, A.
informate; programe de îmbunătățire S.U.A.
Cochrane
continuă a calității
Surse: traducere și adaptare după Sheingold și Hahn, 2014; Ross, 2014, cu completările autorului
Se observă importanța acordată de pionieri aspectelor legate de: igienă, reguli de organizare a
activităților medicale din spital, instruirea adecvată a personalului medical, monitorizarea cazurilor
și a datelor, indicatorilor, urmărirea eficacității tratamentelor, folosirea progreselor tehnologice în
medicină, standardizare, documentarea și măsurarea calității îngrijirilor. Ulterior au fost preluate din
industrie o serie de abordări, metode și instrumente utile pentru managementul calității, care au fost
adaptate la specificul serviciilor și organizațiilor de sănătate.
Pentru a putea urmări, măsura, asigura, coordona și îmbunătăți calitatea în spital, în primul
rând, aceasta ar trebui să fie înțeleasă, cunoscută și valorizată de către toate părțile interesate.
Spitalele sunt organizații foarte complexe, funcționând într-un mediu competițional și dinamic, care
trebuie să fie mereu pregătite să facă față nevoilor și solicitărilor. Astfel, este necesar ca abordarea
calității în spital să ia în considerare caracteristicile și fenomenele specifice domeniului, precum:
specializarea foarte înaltă a personalului și a serviciilor; asimetria informațională accentuată dintre
profesioniștii care furnizează serviciile medicale și pacienți, respectiv populația generală; riscurile
clinice considerabile asociate asistenței medicale acordate în spital; nevoile specifice de îngrijire și
tratament ale populației deservite, ce trebuie evaluate periodic; cererea indusă de ofertă; costurile
ridicate și în creștere ale asistenței spitalicești; nivelul înalt de reglementare; accesul facil al publicului
larg la informații cu caracter medical disponibile online indiferent de sursă și calitatea conținutului
dar influențând opinii, așteptări, atitudini și comportamente, inclusiv accesarea specialiștilor și a
serviciilor spitalicești.
Calitatea îngrijirilor medicale reprezintă un concept multidisciplinar important, care ar trebui
să poată răspunde nevoilor principalilor actori implicați: beneficiarii serviciilor – pacienții spitalului,
aparținători, asociații de pacienți; furnizorii serviciilor – personalul medical și echipele de specialiști,
echipa managerială a spitalului; finanțatorii, plătitorii serviciilor – casele de asigurări sociale de
sănătate, companiile de asigurări private de sănătate, ministerele cu rețele proprii de furnizori,
pacienții în cazul plăților directe; decidenți – politicieni, autorități publice din domeniul sanitar,
autorități locale.
Datorită asimetriei informaționale considerabile dintre furnizorii serviciilor medicale
spitalicești și pacienți și diferenței de rol, apare distincția între calitatea în fapt sau tehnică –
15
_______________________________________________________________________________________
proiectată, urmărită, realizată și măsurată în mod obiectiv de către profesioniști și, respectiv, calitatea
în percepție – apreciată de către utilizatorii serviciilor spitalicești sau de aparținătorii acestora (de
exemplu, de către părinți pentru pacienții copii). Ambele perspective sunt importante pentru definirea
și îmbunătățirea continuă a calității în spital.
Pornind de la principiul străvechi “în primul rând să nu faci rău!”, personalul medical al
spitalului se concentrează preponderent asupra evaluării, diagnosticării prompte, tratării adecvate,
prevenirii complicațiilor și agravării, asupra vindecării și reabilitării, sau cel puțin ameliorării fiecărui
caz, în funcție de particularitățile acestuia, utilizând cunoașterea și dovezile științifice de referință,
competența și experiența clinică, resursele și tehnologiile medicale de care dispun. Managementul
spitalului este interesat de eficiență și stabilitate.
Pacienții, pe de altă parte, observă și evaluează în spital aspecte ca: disponibilitatea serviciilor
și a personalului, atenția și atitudinea personalului, felul în care li se vorbește, timpul acordat de
medici, informațiile, explicațiile și recomandările primite, modul în care li s-a comunicat
diagnosticul, condițiile hoteliere și mediul de îngrijire, timpul de așteptare la diferitele etape ale
proceselor de îngrijire și tratament, timpul petrecut în diferite etape ale spitalizării și tratamentului,
percepția propriei stări de sănătate la începutul, pe parcursul și la finalul episodului de spitalizare.
Fiecare pacient percepe și apreciază calitatea serviciilor spitalicești primite în funcție de: nivelul său
educațional și socio-economic, de propriul sistem de valori, credințe, norme, experiențe și așteptări,
de starea sa fizică, emoțională și psihică, de nivelul de informare și documentare.
Indiferent de perspectivă, interesul și așteptările privind calitatea serviciilor de sănătate – și
în special a serviciilor spitalicești, sunt foarte ridicate. În opinia experților, principalele motive ale
interesului deosebit pentru calitatea îngrijirilor de sănătate, manifestat de către toate părțile interesate,
ar fi următoarele:
• îngrijirile de sănătate sunt văzute ca bun public - convingerea și angajamentul conform căruia
toți cetățenii au dreptul la servicii de sănătate de bază decente și accesibile;
• conștientizarea din ce în ce mai evidentă a lacunelor și a deficiențelor constatate în siguranța,
eficacitatea și centrarea pe pacient a îngrijirilor medicale acordate;
• existența, disponibilitatea și operaționalizarea dovezilor științifice privind calitatea serviciilor
medicale, care ar trebui să stea la baza deciziilor;
• preocupări în creștere privind variațiile de practică medicală, standardele de furnizare și
evaluare a îngrijirilor de sănătate și îndeosebi a celor spitalicești;
• accentul pus pe îmbunătățirea rezultatelor procesului de îngrijire a pacientului, în contextul
concepțiilor actuale privind îngrijirile de sănătate bazate pe valoare;
• așteptările publicului larg, mediei și societății civile de la sistemul de servicii de sănătate, mai
ales în termeni de predictibilitate, transparență, respect și responsabilitate;
• nevoia de acoperire universală a populației cu servicii de sănătate și înțelegerea faptului că
doar creșterea accesului persoanelor la îngrijirile de sănătate, fără a asigura și un nivel
acceptabil al calității acestora, nu va aduce rezultatele așteptate asupra stării de sănătate a
oamenilor și comunităților;
16
_______________________________________________________________________________________
• nevoia de aliniere a performanțelor sistemelor publice și private de furnizare a asistenței

medicale din cadrul piețelor fragmentate și mixte;
• este crucial ca serviciile și sistemele medicale să fie cât mai bine pregătite pentru epidemii și
pentru alte tipuri de urgențe complexe și crize sanitare/medicale, care pot apărea oricând.
(Busse et al, 2019)
Experții Organizației Mondiale a Sănătății (OMS/WHO) au punctat argumentele pentru care
calitatea serviciilor de sănătate trebuie să fie o prioritate pentru decidenții din domeniu. Calitatea și
siguranța reprezintă un obiectiv important pentru sistemele de îngrijiri de sănătate, alături de
acoperirea populației cu servicii și acces la acestea, absolut necesar pentru atingerea principalelor
scopuri ale acestor sisteme: capacitate adecvată de răspuns la nevoi și așteptări, controlul
îmbolnăvirilor, îmbunătățirea stării de sănătate a populației, protecție și echitate financiară, eficiență
sporită. Pentru sistemele de sănătate din țările foarte dezvoltate, care dispun de resurse considerabile,
calitatea rămâne o preocupare majoră datorită impredictibilității obținerii rezultatelor așteptate și
variațiilor semnificative ale standardelor și practicii medicale înregistrate atât în cadrul, cât și între
aceste sisteme de sănătate. În cazul sistemelor de sănătate din țările în dezvoltare, care necesită o mai
bună utilizare a resurselor limitate de care dispun, ar fi oportună o strategie națională a calității care
să urmărească acoperirea cât mai bună a nevoilor identificate și investiții în tehnologii medicale
eficace, utilizate pentru a obține cele mai bune rezultate posibile la nivelul sănătății populației. Iar
pentru abordarea strategică a calității îngrijirilor de sănătate, la nivelul sistemelor de sănătate este
nevoie de leadership adecvat, informații relevante care să documenteze deciziile, standarde și
reglementări clare, capacitate organizațională, modele de bună practică medicală, implicarea
pacienților și a populației. (WHO, 2006)
Pentru definirea calității sunt prezentate perspective, abordări și componente relevante
domeniului îngrijirilor de sănătate și îndeosebi serviciilor spitalicești. Termenul de calitate provine
din limba latină – qualitas, însemnând fel de a fi, trăsătură sau atribut specific unei persoane sau
obiect (Nylenna et al., 2015). Unele elemente au fost preluate și adaptate din industrie, respectiv
definirea calității prin: proprietăți, caracteristici esențiale, combinație complexă de atribute, grad de
conformitate, lipsa deficiențelor, utilitate, satisfacerea nevoilor și așteptărilor utilizatorilor, adecvare,
optim, valoare, grad de excelență etc. S-a observat că unele caracteristici și dimensiuni ale calității
sunt cuantificabile, în timp ce altele sunt greu sau imposibil de măsurat, iar calitatea poate fi abordată
ca raport între rezultatul utilizării produsului/serviciului și cerințe - nevoi, așteptări (Nylenna et al.,
2015).
Dunn și colaboratorii au sintetizat trei niveluri standard acceptate actualmente în definirea
generică a calității produsului/serviciului:
• calitatea de conformitate (engl. conformance quality) – considerat nivelul de bază al
calității întrucât denotă atingerea nivelului minimal al standardului aplicabil, iar
eventualele neconformități sunt minore (față de cele majore sau critice/grave);
17
_______________________________________________________________________________________
• calitatea la nivelul cerințelor (engl. requirements quality) – al doilea nivel al calității ce

semnifică îndeplinirea cerințelor și așteptărilor clienților/utilizatorilor față de
produs/serviciu;
• calitatea specifică / tip (engl. quality of kind) – văzută ca nivel superior al calității,
însemnând că produsul sau serviciul respectiv depășește așteptările utilizatorilor.
(Dunn et al., 2020)
Calitatea ne indică gradul în care un serviciu, produs sau tehnologie din domeniul medical
răspunde unei anumite nevoi clar definite și identificate (de prevenție, îngrijire, tratament și/sau
reabilitare) și așteptărilor pacientului, determinând ameliorarea măsurabilă a stării sale de sănătate.
Pentru a stabili adecvat și obiectiv nevoile de îngrijire medicală și tratament ale pacienților se
utilizează metode, tehnici, date, standarde, criterii, cerințe, indicatori, ghiduri și protocoale medicale
foarte specifice și detaliate, bazate pe cunoaștere și dovezi științifice solide.
Pentru descrierea, măsurarea și evaluarea calității serviciilor de sănătate, Avedis Donabedian,
un autor de referință în domeniu, a introdus abordarea sistemică structură – proces – rezultate,
respectiv standarde care se măsoară prin indicatori specifici, unde:
• Structura - este reprezentată de infrastructura generală necesară – clădiri, instalații, spații,
dispunere arhitecturală, structura organizațională, număr de paturi, circuite funcționale,
mediul de îngrijire; aparatură și tehnologii medicale, mentenanță; personal medical
suficient, specializat, calificat, cu abilități și competențe specifice, responsabilizat și
motivat; personalul nemedical și administrarea serviciilor și a mediului de îngrijire;
pacienții; toate resursele alocate;
• Procese - cuprind întreaga serie de etape și activități specifice întreprinse în succesiune
logică pe tot traseul clinic în furnizarea serviciilor de sănătate, pentru examinarea,
diagnosticarea, tratamentul, îngrijirea, suportul, monitorizarea, reevaluarea, recuperarea,
consilierea și educarea pacientului, precum și interacțiunile specifice pe care le presupun
aceste acțiuni; și procesele organizaționale neclinice;
• Rezultatele - se referă la efectele măsurabile obținute în urma utilizării structurii în cadrul
proceselor clinice (de evaluare, îngrijire, tratament și recuperare medicală) și de suport:
salvarea vieții pacientului - supraviețuirea, ameliorarea măsurabilă a stării sale de sănătate,
vindecarea, satisfacția pacientului, recuperarea funcționalității sau dizabilitatea,
reabilitarea, creșterea longevității, îmbunătățirea calității vieții pacientului; dar și
satisfacția profesională a furnizorilor.
Tot Donabedian a definit șapte stâlpi pe care se construiește și se sprijină calitatea în domeniul
medical, respectiv: eficacitatea, eficiența, optimalitatea, acceptabilitatea, legitimitatea, echitatea și
costul. (Donabedian, 2005)
Institutul de Medicină din Statele Unite (IOM) a definit calitatea prin gradul, măsura în care
serviciile de sănătate - destinate persoanelor și grupurilor populaționale - cresc probabilitatea
obținerii rezultatelor pozitive dorite la nivelul stării de sănătate a acestora; OMS a agreat această
definiție, adăugând că serviciile „se bazează pe cunoașterea profesională și pe dovezi științifice și
18
_______________________________________________________________________________________
sunt esențiale pentru realizarea acoperirii universale” a populației. (IOM, 2001; WHO, 2006,
2011)
În continuare sunt prezentate definiții ale calității îngrijirilor de sănătate selectate din surse de
referință, care subliniază și principalele dimensiuni ale acesteia (tabelul 1.2).
Tabel 1.2. Definiții ale calității îngrijirilor de sănătate
Definiția Sursa
Serviciile de sănătate de calitate, în întreaga lume, ar trebui să
fie:
eficace: furnizarea de servicii de sănătate bazate pe dovezi, acelora
care au nevoie de ele.
sigure: evitarea lezării și vătămării pacienților în timpul îngrijirii și WHO (2018), în “Manualul
post-îngrijirilor medicale. pentru politica și strategia
centrate pe oameni: furnizând îngrijirile ce răspund nevoilor, națională în domeniul calității”
preferințelor și valorilor individuale.
Pentru a realiza beneficiile îngrijirilor de sănătate de bună
calitate, serviciile de sănătate trebuie să fie prompte,
echitabile, integrate și eficiente.
Îngrijirile de bună calitate sunt eficace, sigure și răspund Comisia Europeană (2010), în
nevoilor și preferințelor pacienților. “Alte dimensiuni ale “Calitatea îngrijirilor de
calității îngrijirilor, respectiv eficiența, accesul și echitatea, țin sănătate: acțiuni strategice la
de o dezbatere mai amplă și sunt abordate în alte forum-uri.” nivelul UE. Document pentru
Consiliul European”
Calitatea îngrijirilor reprezintă nivelul atingerii obiectivelor WHO (2000), în “Raportul
intrinseci ale sistemelor sanitare de îmbunătățire a stării de mondial: Sisteme de sănătate:
sănătate și de răspuns la așteptările legitime ale populației. îmbunătățirea performanței”
Calitatea îngrijirilor de sănătate este dată de gradul în care Consiliul Europei (1997), în
tratamentul prescris și aplicat pacientului îi sporește șansele de “Dezvoltarea și implementarea
a obține rezultatele dorite și reduce șansele efectelor adverse, sistemelor de îmbunătățire a
în concordanță cu stadiul actual al cunoașterii profesionale în calității (QIS) în îngrijirile de
domeniu. sănătate. Recomandarea nr. R
(97) 17”
Calitatea îngrijirilor reprezintă gradul în care serviciile de
sănătate pentru persoane și populații cresc probabilitatea Institute of Medicine (1990), în
obținerii rezultatelor dorite la nivelul stării de sănătate a “Medicare: O strategie pentru
acestora și se ridică la nivelul actual al cunoașterii asigurarea calității”
profesionale, științifice.
19
_______________________________________________________________________________________
Generic, calitatea este considerată drept “abilitatea de a atinge

Donabedian (1980), în
obiectivele dorite utilizând mijloace legitime”. În domeniul
“Explorări în evaluarea și
sanitar, calitatea se referă la acele îngrijiri de sănătate așteptate
monitorizarea calității. Definirea
să maximizeze o măsură incluzivă a bunăstării pacientului,
calității și abordări pentru
după luarea în considerare a balanței dintre beneficiile și
evaluarea acesteia”
pierderile așteptate de-a lungul întregului proces de îngrijire.
Sursa: traducere și adaptare după Busse et al., 2019
Agenția pentru Cercetarea Îngrijirilor de Sănătate și Calitate (AHRQ) din Statele Unite a
definit simplu calitatea serviciilor de sănătate: “a face ceea ce trebuie, la momentul potrivit, pentru
persoana/pacientul potrivit, așa cum trebuie, pentru a obține cele mai bune rezultate posibile”
(AHRQ, 2008), de prima dată și de fiecare dată.
Ca și IOM, AHRQ și OMS au invocat și domeniile calității considerate esențiale în sănătate;
din perspectiva acestor autorități, calitatea îngrijirilor și serviciilor de sănătate este bună dacă acestea
sunt, concomitent:
 Eficace - serviciile de sănătate sunt bazate pe dovezi științifice, sunt furnizate în mod
profesionist acelor persoane care au nevoie de ele, evitând utilizarea necorespunzătoare și
suprautilizarea acestora, se bazează pe nevoi și conduc la îmbunătățirea măsurabilă a stării
de sănătate a persoanelor și comunităților;
 Sigure - previn, evită, minimalizează riscurile și vătămarea persoanelor care primesc
asistența medicală;
 Centrate pe pacient, pe oameni și acceptabile - se decid și se acordă îngrijirile și adecvate
care răspund nevoilor individuale, respectând valorile, preferințele, aspirațiile fiecăruia;
 Prompte și accesibile: timpul de așteptare și întârzierile ce pot provoca amânări
vătămătoare ce afectează pacientul sau personalul medical sunt cât mai reduse, iar unitățile
sanitare dețin competențele și resursele adecvate nevoilor medicale;
 Echitabile - îngrijiri a căror calitate să nu varieze în funcție de etnie, sex, statut socio-
economic, nivel de educație sau localizarea geografică a pacientului;
 Eficiente - maximizarea beneficiilor obținute în sănătate cu resursele disponibile, cu
evitarea pierderilor și a risipei de materiale, echipamente, timp sau efort;
 Integrate - întreaga serie de resurse, îngrijiri și servicii de sănătate necesare persoanelor
sunt astfel organizate încât să le fie disponibile de-a lungul întregii vieți.
(WHO, 2006, 2020; IOM&AHRQ, 2001)
Allen-Duck și colaboratorii au definit patru atribute principale ale calității îngrijirilor de
sănătate, astfel:
• Eficacitatea – atributul definitoriu al calității, care se referă la tratamentul adecvat, acordat la
timp, consecvent și echitabil, iar îngrijirile acordate sunt prompte, corecte, precise,
cuprinzătoare și includ evaluarea continuă a stării fiziologice și psihosociale a pacienților (a
nevoilor fundamentale ale acestora - planul de îngrijire).
20
_______________________________________________________________________________________
• Siguranța – considerată fundament al tuturor celorlalte componente și dimensiuni ale calității,

vizează bunele practici de prevenire și control al infecțiilor, administrarea corectă și adecvată
a medicamentelor, prevenirea complicațiilor, reducerea vătămărilor, pierderilor și a
mortalității cauzate de asistența medicală.
• Cultura excelenței – bazată pe competența profesională a furnizorilor, responsabilitate,
implicare, colaborare, comunicare, credibilitate, respect, compasiune, angajament ferm față
de calitate și gândire strategică;
• Rezultatele asupra stării de sănătate a pacientului – cumulând aici îndeplinirea scopului
tratamentului și îngrijirilor acordate - obținerea celor mai bune rezultate clinice, decizii luate
împreună cu pacientul informat (sau cu tutorele/aparținătorul acestuia), centrarea pe pacient,
respectiv pe nevoile, preferințele, bunăstarea acestuia și satisfacția pacientului. Experiența
pacientului în procesul de îngrijire și tratament este definitorie pentru calitate.
(adaptare după Allen-Duck et al., 2017)
Majoritatea abordărilor și rezultatele studiilor arată că eficacitatea, competența
profesională, siguranța și centrarea pe pacient sunt considerate dimensiuni fundamentale pentru
calitatea serviciilor de sănătate.
În viziunea experților OMS, cultura calității în organizațiile medicale are următoarele
caracteristici principale:
• leadership pentru calitate la toate nivelurile;
• deschidere și transparență;
• lucrul în echipă - ca practică uzuală;
• responsabilitate la toate nivelurile și persoanele implicate;
• învățarea continuă (la nivel individual și de organizație);
• mecanisme active de feedback pentru îmbunătățire continuă;
• personal suficient, competent, motivat și implicat, conștient de angajamentul față de
comunitatea deservită;
• împuternicirea persoanelor și a grupurilor la recunoașterea sistemelor complexe de adaptare;
• alinierea valorilor profesionale, organizaționale și individuale;
• acordarea serviciilor de sănătate cu mândria profesională a lucrului bine făcut și a
apartenenței la organizație;
• valorizarea compasiunii și a empatiei;
• coerență între eforturile pentru îmbunătățirea calității, pe de o parte și organizarea și
planificarea serviciilor, pe de altă parte.
(adaptare după WHO, 2020)
Pe de altă parte, perspectiva aduce o diferențiere și o prioritizare a dimensiunilor calității – la
nivelul sistemului de îngrijiri de sănătate (macro) și la nivel organizațional (micro), sintetizate în
tabelul 1.3; alți experți atrag atenția asupra perspectivelor populației, sistemului sanitar și chiar a
individului.
21
_______________________________________________________________________________________
Tabel 1.3. Dimensiunile calității vizate la nivel de sistem sanitar și la nivel de spital, respectiv
categoriile de indicatori urmăriți
Sistemul sanitar Spitalul
Siguranță Disponibilitate
Fundamentarea pe dovezi științifice Accesibilitate
Centrarea pe pacient Adecvare
Promptitudine Legitimitate
Echitate Siguranță
Eficiență Eficacitate
Promptitudine
Dimensiuni
Continuitate
Acceptabilitate
Eficiență
Indicatorii stării de sănătate a Variațiile de practică medicală
populației Erorile medicale (de diagnosticare, de tratament,
Accesul persoanelor la resurse și de profilaxie, de comunicare etc.)
Tipuri de indicatori
servicii de sănătate - preventive, Rezultatele procesului de îngrijire și tratament

curative și de reabilitare asupra stării de sănătate a fiecărui pacient
Costurile serviciilor de sănătate. Calitatea vieții pacientului
Nivelul de satisfacție a pacientului față de
calitatea serviciilor primite.
Sursa: traducere și adaptare după Institute of Medicine, 2001
Indicatorii de calitate a serviciilor spitalicești vor fi prezentați detaliat și exemplificați în alte
secțiuni ale manualului.
Îngrijirile de sănătate bazate pe valoare reprezintă o abordare interesantă, centrată pe însuși
scopul fundamental al asistenței medicale: îmbunătățirea stării de sănătate a pacientului, măsurată
prin indicatori specifici de rezultat și obținută cu un anumit cost. Întrucât nici competiția, nici
încercările de îmbunătățire a calității și de limitare a costurilor îngrijirilor nu determină neapărat
îmbunătățirea sănătății pacientului, Porter și colaboratorii au considerat că valoarea îngrijirilor de
sănătate apare atunci când pacientul este realmente ajutat, tratat cu demnitate și respect, iar sănătatea
lui se ameliorează măsurabil ca urmare directă a eforturilor specialiștilor și tratamentelor. Valoarea
serviciilor de sănătate primite ar depinde, astfel, de modul în care pacientul își experimentează
sănătatea, iar rezultatele îngrijirilor asupra stării sale de sănătate ar putea fi exprimate prin trei
dimensiuni: capacitate funcțională, confort (eliberarea de suferință și de durerea fizică și psihică) și
calm (abilitatea pacientului de a duce o viață normală în timpul procesului de îngrijire și tratament,
mai ales la cronici și în cazul afecțiunilor de lungă durată). Se observă că aceste aspecte acoperă
caracteristici ale calității în fapt și în percepție, iar pentru realizarea unor servicii de sănătate bazate
22
_______________________________________________________________________________________
pe valoare și îmbunătățirea măsurabilă a stării de sănătate a pacientului, implicit a calității îngrijirilor

acordate, autorii propun următoarea succesiune de etape:
• Înțelegerea cât mai bună, bazată pe dovezi, a nevoilor de sănătate și de servicii de sănătate
ale fiecărui pacient;
• Dezvoltarea unei soluții eficace și comprehensive de îmbunătățire a stării de sănătate a
pacientului - ca rezultat al procesului de îngrijire și tratament;
• Integrarea echipelor de îngrijire, lucrul în echipă multidisciplinară; instruirea medicilor,
încă din facultate, privind soluțiile eficace de tratament și importanța măsurării acelor
indicatori de sănătate care contează cel mai mult pentru pacient (de exemplu mobilitate,
funcționalitate, ameliorarea durerii, autonomie etc.)
• Măsurarea rezultatelor procesului de îngrijire și tratament - indicatorii stării de sănătate a
pacienților și costurile acordării acestora;
• Extinderea parteneriatelor - cu pacientul și familia acestuia, cu medicul de familie, după
caz cu asistentul medical comunitar și mediatorul sanitar, cu alte clinici, spitale,
specialiști, cu furnizori de dispozitive și tehnologii medicale. (Teisberg et al., 2020)
În abordarea bazată pe valoare se observă și o inter-relaționare între calitatea serviciilor de
sănătate primite și calitatea vieții pacientului – atât în percepție, cât și la nivelul stării de sănătate
îmbunătățite măsurată obiectiv de specialiști.
Standardul SR EN 15224:2017 “Servicii de îngrijire a sănătății” optează pentru definirea
calității drept “măsura în care un ansamblu de caracteristici intrinseci îndeplinește cerințele”, sens
în care identifică 11 caracteristici referitoare la calitate în relație cu cerințele acesteia pentru serviciile
de sănătate, agreate și de către ANMCS: disponibilitate; oportunitate și accesibilitate; îngrijiri
adecvate nevoilor; îngrijiri bazate pe dovezi științifice; îngrijiri centrate pe pacient, vizând sănătatea
fizică, psihologică și socială a acestuia; implicarea pacientului în proces (informare, conștientizare,
implicare în alegeri și decizii, consimțământ informat, complianța la tratamente); eficacitate;
siguranța pacientului; continuitatea îngrijirii; echitate; eficiență. În acest sens, se presupune că
spitalele îşi definesc propria viziune, politică, strategie, obiective și acțiuni, activități referitoare la
calitate, concentrându-se asupra acelor caracteristici de calitate aplicabile și reprezentative, în
dinamică, dar cu respectarea principalelor dimensiuni ale calității definite de autorități și urmărirea
indicatorilor stabiliți.
În accepțiunea autorităților publice românești din domeniul sanitar, calitatea este definită
actualmente drept “nivel de conformare a serviciilor de sănătate la cerințele standardelor ANMCS,
pentru a asigura pacienților cel mai bun rezultat la cel mai bun cost, cu cel mai mic risc iatrogen,
astfel încât sistemul de sănătate să răspundă așteptărilor generale ale populației” (Legea nr.
185/2017).
Eficacitatea se stabilește în funcție de gradul în care serviciul medical (sau ansamblul de
consultații, investigații, tratamente, proceduri, intervenții și îngrijiri), desfășurat în condițiile
prevăzute, își atinge scopul de îmbunătățire măsurabilă a stării de sănătate a pacientului, realizând
ceea ce era destinat să facă. În spital, serviciile acordate pacienților sunt eficace dacă determină
23
_______________________________________________________________________________________
adecvat și în timp util rezultatele și efectele clinice așteptate, măsurate prin indicatori ai stării de
sănătate clar stabiliți, folosind tehnologiile medicale potrivite.
Pe de altă parte, Ordinul nr. 600/2018 privind aprobarea controlului intern managerial definește
eficacitatea drept “gradul de îndeplinire a obiectivelor programate pentru fiecare dintre activități și raportul
dintre efectul proiectat și rezultatul efectiv al activității respective”, iar eficiența prin “maximizarea rezultatelor
unei activități în relație cu resursele utilizate”.
Siguranța pacienților, o preocupare globală, a fost definită de OMS prin “prevenirea și reducerea
la minimum a riscurilor, erorilor și efectelor adverse” asociate asistenței medicale, respectiv a
„evenimentelor sau circumstanțelor care ar fi putut cauza ori au cauzat pacientului o vătămare
nenecesară”. Definirea mai specifică este recomandată: “cadrul activităților organizate ce
realizează cultura, procesele, procedurile, comportamentele, tehnologiile și mediul de îngrijire
ce reduc riscurile în mod considerabil și sustenabil, reduc apariția vătămărilor evitabile, scad
probabilitatea producerii erorilor și impactul acestora”. (WHO, 2011; 2021).
Echitatea în sănătate denotă, pe de o parte, gradul în care politicile de sănătate reușesc să
distribuie resursele, serviciile și bunăstarea în mod corect, just și imparțial; pe de altă parte, indică
lipsa diferențelor sistematice sau potențial remediabile în starea de sănătate, în accesul la îngrijirile
de sănătate, la mediile de îmbunătățire a sănătății și la tratament în rândul unei anumite populații sau
grup, din punct de vedere social, economic, demografic, geografic, într-o țară sau regiune.
Eficiența serviciilor spitalicești descrie modul de utilizare a resurselor specifice pentru a
obține îmbunătățirea stării de sănătate a pacientului și conține două componente: eficiența tehnică –
procesele și intervențiile medicale se realizează cu un consum minim de resurse; și eficiența alocativă
– alegerea celor mai benefice intervenții medicale (tratamente, îngrijiri etc.) pentru pacient ce îi
asigură acestuia rezultate clinice maxime – îmbunătățirea stării de sănătate la cel mai mic consum de
resurse (Peacock et al., 2001). Eficiența este dată de raportul dintre rezultatele, efectele obținute în
urma proceselor de evaluare, diagnosticare, tratament și îngrijire a pacientului, pe de o parte și,
respectiv, eforturile depuse și resursele utilizate (umane, materiale, tehnologice, financiare, timp)
pentru obținerea acestor rezultate și efecte, pe de altă parte. Este necesar ca ambele elemente ale
raportului - rezultatele și eforturile - să fie exprimate în termeni financiari; de exemplu, venitul
obținut pe tip de caz rezolvat (DRG) sau pe pacient, din toate sursele de finanțare, față de totalul
cheltuielilor efectuate cu acest caz, calculate corect. Donabedian considera că eficiența reprezintă
abilitatea de a reduce costul fără a diminua îmbunătățirile în starea de sănătate, introducând și
noțiunea de optimalitate, respectiv echilibrul dintre ameliorarea stării de sănătate și costurile pentru
obținerea acesteia (Donabedian, 2003). Măsurarea eficienței serviciilor furnizate este importantă atât
pentru spital, cât și pentru autorități și decidenți deoarece costurile îngrijirilor de sănătate sunt
considerabile pentru orice stat, iar cheltuielile cu sănătatea cresc mai rapid decât economia.
Strategia națională pentru asigurarea calității în sistemul de sănătate din România pentru
perioada 2018-2025, dezvoltată de către experții ANMCS, precizează următoarele principii ale
calității, importante pentru orientarea profesioniștilor din spitale:
24
_______________________________________________________________________________________
1. Orientarea organizației către pacient, respectiv efortul susținut al întregului spital, nu doar al
medicilor curanți, de a evalua, înțelege și satisface nevoile pacienților, în respect față de drepturile
și așteptările acestora.
2. Asigurarea leadership-ului, însemnând că echipa de conducere se implică practic și constant în
construirea, susținerea, funcționarea, comunicarea și îmbunătățirea sistemului de management al
calității în spital, în formarea culturii calității.
3. Implicarea personalului în luarea deciziilor: întrucât fiecare angajat își cunoaște cel mai bine locul
de muncă și propria activitate, este cel mai în măsură să prevină și să semnaleze problemele, să
propună soluții la probleme și modalități de îmbunătățire a calității, să conlucreze la atingerea
obiectivelor calității în spital, dacă este motivat, încurajat și valorizat.
4. Abordarea bazată pe proces presupune înțelegerea secvențialității și relaționării activităților din
spital, ceea ce permite abordarea spitalului ca pe un sistem de procese; astfel, dacă procesele se
desfășoară documentat, adecvat și controlat, conform standardelor, rezultatele obținute vor fi bune,
iar calitatea serviciilor acordate - ridicată.
5. Managementul calității ca sistem - abordarea sistematică a calității serviciilor spitalicești, prin
construirea și coordonarea sistemului de management al calității: procese și activități clar
identificate, cu intercorelările aferente și responsabilități; instrucțiuni, proceduri și protocoale;
planificare; obiective strategice și operaționale; acțiuni coordonate; rezultate așteptate; decizii;
resurse estimate și alocate; monitorizare și analiză de date, indicatori - atât clinici cât și financiari;
măsurare și evaluare.
6. Îmbunătățirea continuă a performanțelor și a calității - un proces structurat și bine documentat,
ce implică în primul rând medicii în planificarea și implementarea măsurilor de îmbunătățire
sistematică a calității îngrijirilor, pentru a: obține rezultate clinice optime, reduce variabilitatea
practicilor medicale și costurile aferente acesteia, îndeplini cerințele reglementate, evita erorile și
pierderile.
7. Siguranța pacienților - prioritară: este necesară promovarea siguranței pacienților ca principiu
fundamental al tuturor spitalelor și sistemelor de sănătate, acordarea maximei atenții siguranței
pacienților prin sisteme și măsuri fundamentate științific pentru îmbunătățirea siguranței și a
calității asistenței medicale.
Întrucât siguranța reprezintă o dimensiune esențială a serviciilor medicale de bună calitate în
spital, în continuare sunt exemplificate câteva practici medicale considerate sigure pentru pacient
prin prisma dovezilor științifice solide:
• pentru a verifica gradul de informare și de înțelegere a pacienților internați și semnarea în
cunoștință de cauză a consimțământului, o parte dintre aceștia sunt rugați să-și amintească și
să redea ceea ce li s-a comunicat în timpul procesului de obținere a consimțământului
informat;
• folosirea de produse și materiale speciale (saltele, paturi, lenjerie etc.) pentru reducerea
presiunii țesuturilor, cu scopul de a preveni escarele de decubit - ulcerele de presiune;
• utilizarea adecvată a profilaxiei pentru prevenirea tromboembolismului venos la pacienții cu
risc;
25
_______________________________________________________________________________________
• deciderea și utilizarea corespunzătoare a profilaxiei antibiotice la pacienții operați, pentru a

preveni infecțiile postoperatorii;
• folosirea de bariere sterile maxime la introducerea cateterelor centrale intravenoase pentru
prevenirea infecțiilor asociate;
• utilizarea ghidajului ecografic în timp real la inserarea liniei centrale venoase, pentru
prevenirea complicațiilor;
• utilizarea peri-operatorie de beta-blocanți pentru prevenirea morbidității și a mortalității peri-
operatorii la pacienții care îi necesită;
• aspirația continuă a secrețiilor subglotice pentru prevenirea pneumoniei asociate cu
ventilarea mecanică;
• autoadministrarea anticoagulantului de către pacient, pentru a obține anticoagularea adecvată
dorită și prevenirea complicațiilor în regim ambulatoriu;
• furnizarea corespunzătoare a nutriției, mai ales a alimentației enterale precoce la pacienții
critici și chirurgicali, pentru prevenirea complicațiilor;
• utilizarea de catetere centrale venoase impregnate cu antibiotic pentru a preveni infecțiile
asociate cateterizării.
(traducere și adaptare după Mitchell, 2008, apaud Shojania et al., 2001)
OMS atrage atenția asupra importanței siguranței pacienților prin sinteza analizei unor date
relevante la nivel internațional, care descriu o situație îngrijorătoare mai ales datorită poverii efectelor
și caracterului prevenibil, evitabil al multor aspecte și probleme de siguranță (tabel 1.4).
Tabel 1.4. Date cheie ale OMS privind siguranța pacientului

• Evenimentele adverse cauzate de îngrijirile/serviciile de sănătate nesigure reprezintă una dintre
primele 10 cauze principale de deces și de handicap la nivel mondial.
• Unul din 10 pacienți este vătămat în timpul primirii asistenței spitalicești, în țările cu venituri
ridicate; vătămarea este cauzată de o serie de evenimente adverse posibile, dintre care aproape
50% sunt evitabile.
• 134 milioane de evenimente adverse, cauzate de îngrijirile nesigure, au loc anual în spitalele din
țările cu venituri mici și medii, provocând 2,6 milioane de decese...
• Aproximativ două treimi din totalul evenimentelor adverse cauzate de îngrijirile de sănătate
nesigure și din anii de viață pierduți datorită dizabilităților și deceselor premature (DALY), se
întâmplă în țările cu venituri mici și medii.
• Patru din 10 pacienți sunt vătămați în asistența medicală ambulatorie (primară și de specialitate),
la nivel mondial, iar până la 80% din vătămări sunt evitabile. Cele mai nocive erori sunt legate
de diagnosticare, de prescripția și de utilizarea medicamentelor.
• 15% din activitatea și cheltuielile totale ale spitalelor din țările OCDE sunt rezultatul direct al
evenimentelor adverse.
• Investițiile pentru reducerea vătămării pacientului pot conduce la rezultate mai bune pentru
pacienți și la economii financiare semnificative. Exemplu de prevenție: implicarea
26
_______________________________________________________________________________________
corespunzătoare a pacienților în procesul de îngrijire/tratament poate reduce povara vătămării

cu până la 15%.
• Erorile de medicație reprezintă o cauză majoră de vătămare evitabilă, iar costul anual global
asociat acestora a fost estimat la 42 miliarde USD.
• Erorile de diagnosticare afectează 5% din adulții tratați ambulatoriu.
• 7 din 100 pacienți spitalizați în țările dezvoltate, respectiv 10 din 100 pacienți spitalizați în țările
în dezvoltare - dezvoltă infecții asociate asistenței medicale.
• Procedurile chirurgicale nesigure cauzează complicații la aproape 25% dintre pacienții operați;
anual, aproape 7 milioane de pacienți operați dezvoltă complicații severe, dintre care 1 milion
decedează în timpul sau imediat după intervenția chirurgicală.
Sursa: traducere și adaptare după WHO, 2019
Principalele cauze ale problemelor de siguranță a pacientului în țările în dezvoltare, indicate
de studiile WHO, sunt: structuri inadecvate și aglomerație în unitățile sanitare sau la anumite servicii
ale acestora, deficitul de personal medical, igiena deficitară, lipsa unor echipamente sau aparatură
medicală, insuficiența unor materiale sanitare și produse eficace de curățenie, alocarea de fonduri
insuficiente pentru siguranță.
Alți termeni importanți asociați conceptului de calitate a serviciilor spitalicești din România,
în accepțiunea autorităților din domeniu, sunt:
• structura de management al calității serviciilor de sănătate – acel serviciu sau compartiment
aprobat în structura spitalului, cu angajați proprii pregătiți în domeniu, dedicat pregătirii,
documentării, implementării, verificării și îmbunătățirii sistemului de management al calității
serviciilor, cu responsabilități definite detaliat în reglementări;
• documentele calității – reprezentate de ansamblul complet și bine organizat de documente și date
specifice care fundamentează, ajută și susțin sistemul de management al calității şi siguranței în
spitalul respectiv, în funcție de activitățile și procesele specifice;
• evenimentul advers asociat asistenței medicale – considerat evitabil și definit ca „afectarea
neintenționată şi nedorită a sănătății, rănirea, îmbolnăvirea, dizabilitatea temporară sau
permanentă sau chiar moartea pacientului, asociată asistenței medicale, care se comunică
ANMCS fără caracter acuzator, în scopul prevenirii erorilor în situații similare”;
• auditul clinic – menit să evidențieze diferențele dintre practica medicală curentă și standard/reper
în procesul de îmbunătățire continuă a calității, este considerat „metodă de îmbunătățire a calității
asistenței medicale și a rezultatelor acesteia prin revizuirea sistematică a practicilor curente în
comparație cu un sistem de referință acceptat”. (Ordinul MS-ANMCS nr. 1312/2020)
Este important să cunoaștem și să ținem seama și de factorii de influență a calității serviciilor
spitalicești, care pot fi grupați în trei mari categorii:
• Determinanți care țin de pacient – caracteristici socio-demografice și bio-medicale; tipul și
stadiul bolii; cooperare, complianță la tratament;
• Factori legați de furnizorii serviciilor de sănătate: profesioniști - competența, motivația și
satisfacția profesională, comunicarea, caracteristici socio-demografice; organizații - aparatură
27
_______________________________________________________________________________________
și tehnologii medicale, condiții și mediu de îngrijire, infrastructură, leadership, colaborare cu

alți furnizori de îngrijiri;
• Influențele sistemului de servicii de sănătate și ale mediului – tipul sistemului, caracteristici
și reglementări specifice, resurse și unități sanitare, managementul sistemului, colaborare și
parteneriate (între autorități, între furnizori, respectiv între autorități, furnizori și
comunități/populație/pacienți); factori din mediul extern sectorului medical. (adaptare după
Mosadehgrad, 2014)
Potrivit legislației în vigoare privind drepturile pacientului în țara noastră, “pacienții au
dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate de care societatea dispune, în conformitate cu
resursele umane, financiare şi materiale”, iar organizațiile din domeniu “trebuie să utilizeze toate
mijloacele şi resursele disponibile pentru asigurarea unui înalt nivel calitativ al îngrijirilor medicale”
acordate. (Legea 46/2003, normele de aplicare din 2016) Responsabilitatea pentru calitatea actului
medical le revine șefilor de secții și spitalului, conform reglementărilor în vigoare, în timp ce spitalul
răspunde și pentru “respectarea condițiilor de cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor
nozocomiale, precum şi pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienţilor”, iar Ministerul Sănătății
are rol de reglementare şi decidere privind acțiunile de îmbunătățire a calităţii şi eficienţei serviciilor
medicale acordate în spital. (Legea nr. 95/2006, republicată) La nivel operațional, structura de
management al calității din spital are atribuțiile principale în implementarea şi gestionarea sistemului
de management al calităţii şi siguranţei pacientului. Problematica respectării drepturilor pacienților
și responsabilitățile aferente sunt abordate detaliat în capitolul dedicat acestei tematici.
28
_______________________________________________________________________________________
1.2 IMPORTANȚA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL

CALITĂȚII ȘI SIGURANȚEI ÎN SPITAL
Managementul calității este considerat generic drept o modalitate prin care produsele și
serviciile sunt îmbunătățite continuu pentru a obține performanțe mai bune (Spath et al., 2009).
Sistemul calității și sistemul de management al calității au apărut din nevoia organizațiilor
pentru: buna cunoaștere a cerințelor privind calitatea și îndeplinirea acestora, asigurarea calității
produselor și serviciilor pe întregul proces de realizare a acestora, adaptarea la așteptările
consumatorilor, respectiv pacienților, creșterea satisfacției clienților și pentru a face față multiplelor
provocări din piață și din mediu, mai ales în contextul globalizării.
Societatea Americană pentru Calitate (ASQ) definește sistemul de management al calității
(SMC) drept un “sistem formalizat care documentează procesele, procedurile și responsabilitățile
necesare pentru a realiza politicile și obiectivele calității” în organizație, într-o manieră eficace.
(ASQ, 2021) În viziunea ASQ, acest sistem este alcătuit din: politica și obiectivele strategice în
domeniul calității ale organizației, manualul calității cu întregul set de documente, proceduri,
instrucțiuni și înregistrări, managementul datelor, procesele interne, evaluarea satisfacției clienților
față de calitatea produselor și/sau serviciilor organizației, analiza și îmbunătățirea calității. Iar
implementarea acestui sistem în cadrul organizației va determina, implicit:
− identificarea mai facilă a problemelor de calitate și a cauzelor principale ale acestora,
− definirea clară, documentarea, urmărirea și îmbunătățirea proceselor,
− prevenirea sau limitarea erorilor,
− reducerea deficiențelor, pierderilor, risipei și a costurilor asociate acestora,
− facilitarea instruirii personalului în funcție de nevoi,
− motivare și implicare mai mare a angajaților,
− orientarea spre rezultate măsurabile,
− orientarea către cunoașterea și satisfacerea nevoilor și cerințelor clienților/pacienților,
− îndeplinirea cerințelor și a obiectivelor organizației, în acord cu reglementările.
(ASQ, 2021)
Standardul european SR CWA 16642:2013 definește managementul calității drept acele
“activități coordonate pentru a îndruma și controla organizația medicală în ceea ce privește
calitatea”. Scopul acestui sistem în spital este asigurarea continuă a unui nivel înalt al calității
serviciilor furnizate, în mod măsurabil, responsabil și durabil.
Joint Commission, organizație de referință din S.U.A. cu peste 70 de ani de experiență în
standardizarea, evaluarea și acreditarea organizațiilor din domeniul sănătății, consideră că un sistem
de management al calității ar trebui să vizeze și să asigure trei componente majore în organizațiile
medicale:
 Reducerea variațiilor de practică medicală, a erorilor și a pierderilor aferente;
29
_______________________________________________________________________________________
 Urmărirea și obținerea de rezultate și efecte pozitive măsurabile;

 Utilizarea dovezilor științifice pentru a se asigura că fiecare serviciu medical acordat este
adecvat și satisfăcător. (Joint Commission, CAMCAH, 2021)
În practică, un sistem fezabil de management al calității și siguranței în spital cuprinde un
ansamblu de elemente inter-relaționate:
• metode, tehnici, instrumente și documente elaborate explicit, asumate și aplicate pentru a
planifica, măsura, monitoriza, evalua și îmbunătăți calitatea și siguranța în spital, atât pentru
componenta medicală a serviciilor, cât și pentru componenta de suport;
• resurse adecvate – în primul rând personal motivat, dedicat și suficient, cu pregătire în
domeniul managementului calității în spital - cunoaște activitățile, procesele și documentele
calității, are abilități potrivite de comunicare, colaborează cu întreaga echipă a spitalului
pentru asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității; infrastructură, dotări, sistem informatic
adecvat și informații, resurse financiare, timp;
• management adecvat, care cunoaște și susține SMC, ținând cont de nevoi, de caracteristicile
și dinamica mediului intern și extern;
• cultura calității.
În reglementările actuale privind asigurarea calității în sănătate, sistemul de management al
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului este definit drept “ansamblul mijloacelor şi
metodelor de asigurare și îmbunătățire continuă a calității serviciilor de sănătate şi a siguranței
pacientului, în conformitate cu cerințele standardelor adoptate de către ANMCS”. (Legea 185/2017)
Sistemul de management al calității în spital se bazează pe următoarele documente specifice
principale: analize de nevoi; politici și strategii în domeniul calității; planuri (de acțiune, de
îmbunătățire/managementul calității) corelate cu alte documente ale spitalului; traseele clinice,
procesele clinice; registrul riscurilor; protocoale de diagnostic și tratament dezvoltate de spital pentru
patologiile tratate pornind de la referențiale (ghiduri de practică, legislație, literatura și practica
medicală relevantă); protocoale, planuri și grafice de îngrijire; proceduri operaționale; manualul
calității; regulamente; instrucțiuni de lucru; fișe și liste de verificare și/sau control; analize periodice
de date, indicatori, activități, procese și documente, folosind comparații relevante și referințe; rapoarte
de audit clinic; registrul reclamațiilor pacienților/aparținătorilor, chestionare de evaluare a satisfacției
pacientului față de serviciile primite, metodologie și rapoarte de analiză a satisfacției pacientului;
chestionarul de evaluare a satisfacției profesionale a personalului și rapoarte periodice de analiză a
acesteia; măsuri și decizii de îmbunătățire a calității și siguranței în spital etc.
Un sistem de management al calității (SMC) este menit să orienteze, să ghideze, să susțină și
să faciliteze controlul calității în organizație, cerințele pentru acest sistem fiind focalizate pe
caracteristicile referitoare la calitate definite pentru spital.
Etapele de implementare a SMC într-un spital sunt, în principiu, următoarele:
• evaluarea nevoilor populației deservite pentru servicii de sănătate și cunoașterea așteptărilor
pacienților față de acestea; analiza pieței - oferta și utilizarea de servicii de sănătate din arealul
deservit;
30
_______________________________________________________________________________________
• identificarea și analiza problemelor de calitate, a domeniilor deficitare, prioritizare;

• stabilirea politicii, strategiei și a obiectivelor strategice și operaționale ale spitalului
referitoare la calitate și siguranță, în concordanță cu misiunea, viziunea și valorile organizației,
cu specificul, nevoile și potențialul de dezvoltare;
• stabilirea datelor și a indicatorilor specifici pentru măsurare și monitorizare;
• determinarea proceselor, activităților, responsabilităților și a competențelor decizionale
pentru implementarea SMC;
• identificarea și managementul adecvat al riscurilor;
• prevenirea erorilor, neconformităților, incidentelor, evenimentelor adverse, evenimentelor
santinelă și a pierderilor aferente, precum și eliminarea sau limitarea cauzelor acestora;
• măsurarea eficacității și eficienței fiecărui proces - clinic și neclinic;
• deciderea, implementarea și monitorizarea procesului de îmbunătățire continuă a SMC.
În timp s-a observat extinderea managementului calității serviciilor spitalicești de la abordarea
tehnică, centrată pe prevenirea și evitarea erorilor, evenimentelor adverse, deficiențelor și pierderilor,
către luarea în considerare și a perspectivei, experienței și opiniei pacientului în cursul proceselor de
îngrijire și tratament.
Standardele europene specifice managementului calității în sănătate, care arată rolul,
aplicabilitatea, structura, elementele, funcționarea, rezultatele și beneficiile SMC în organizațiile
furnizoare de servicii de sănătate, sunt:
• SR EN 15224:2017 Servicii de îngrijire a sănătății;
• SR CWA 16642:2013 Servicii de îngrijire a sănătății. Criterii de calitate pentru controalele
medicale.
Principalele beneficii și avantaje ale implementării acestor standarde la nivelul unităților
sanitare cu paturi, ar fi următoarele:
• o mai bună cunoaștere și aplicare a cadrului legal aplicabil, a cerințelor specifice referitoare
la calitatea serviciilor și acreditare, de către personalul spitalului;
• cunoașterea riscurilor specifice și managementul adecvat al acestora;
• limitarea riscurilor clinice în planificarea, derularea și controlul proceselor din spital;
• un management mai bun al tuturor resurselor spitalului;
• ameliorarea condițiilor de lucru în spital;
• îmbunătățirea comunicării în cadrul organizației și a comunicării externe;
• îmbunătățirea comunicării cu pacientul și cu aparținătorii;
• implicarea personalului spitalului în reducerea neconformităților, erorilor, în limitarea
efectelor acestora;
• reducerea riscurilor și a pierderilor, inclusiv a cheltuielilor cauzate de non-calitate;
• îmbunătățirea nivelului de satisfacție a pacienților față de calitatea serviciilor primite;
• îmbunătățirea imaginii și a credibilității spitalului pe piață, creșterea încrederii populației în
serviciile acestuia;
• accesarea mai ușoară de fonduri nerambursabile pentru cercetare medicală și pentru
dezvoltarea spitalului;
31
_______________________________________________________________________________________
• avantaj în procesul de pregătire a spitalului pentru acreditare, în monitorizarea și evaluarea

spitalului pentru acreditare, respectiv reacreditare.
Cerințele generale ale SMC se referă la stabilirea, documentarea, introducerea, menținerea și
adaptarea unui sistem de management al calității în cadrul spitalului, respectiv îmbunătățirea continuă
a eficacității acestuia.
Cerințele de documentare ale SMC cuprind în principal politica și obiectivele strategice și
operaționale ale spitalului în domeniul calității și siguranței, manualul calității, procedurile și
protocoalele dezvoltate, documentația necesară pentru a asigura adecvat planificarea, asigurarea,
monitorizarea și îmbunătățirea proceselor.
Standardul SR EN 15224:2017 prevede următoarele caracteristici și dimensiuni ale calității
îngrijirilor de sănătate aplicabile spitalelor:
− Disponibilitate
− Îngrijiri adecvate, corespunzătoare fiecărui pacient
− Centrarea pe pacient, pe nevoile acestuia (din punct de vedere fizic, psihologic, social)
− Îngrijiri medicale bazate pe dovezi științifice
− Siguranța pacientului
− Continuitatea îngrijirilor
− Implicarea pacientului
− Eficacitate și eficiență
− Echitate
− Accesibilitate (la resurse, îngrijiri și servicii medicale adecvate).
Standardul SR CWA 16642:2013 prevede următoarele cerințe relevante pentru spital în
privința respectării drepturilor pacienților:
− pacientul și aparținătorii sunt tratați cu respect și considerație de către întregul personal al
spitalului;
− informații clare privind drepturile pacientului sunt disponibile pacienților și/sau
aparținătorilor (de exemplu părinților pentru pacienții copii);
− se respectă demnitatea și integritatea fiecărui pacient în parte;
− pacientul este informat corespunzător privind starea sa actuală de sănătate, prognosticul,
analizele și tratamentele recomandate, riscurile, condițiile de tratament, poate participa la
decizii și poate fi implicat în procesul de îngrijire și tratament;
− consimțământul informat al pacientului se obține înainte de a i se acorda serviciile medicale;
− pacientul / aparținătorii sunt informați când acesta a suferit un eveniment advers;
− sugestiile și reclamațiile pacienților / aparținătorilor sunt analizate în timp util și se acționează
în consecință;
− spitalul are o procedură care stabilește măsura și condițiile în care datele pacientului se
transmit părților interesate din afara spitalului;
− există o bună colaborare între toți furnizorii de servicii de sănătate pe întregul parcurs/traseu
al pacientului, în funcție de nevoile acestuia.
32
_______________________________________________________________________________________
Responsabilitatea conducerii spitalului în privința SMC, necesară implementării și succesului

acestui sistem în spital, se referă la următoarele aspecte principale:
− Angajamentul și implicarea concretă a echipei manageriale în construirea, funcționarea și
menținerea SMC ca mod de lucru;
− Politica de calitate în acord cu misiunea, scopul și direcțiile de dezvoltare ale spitalului,
angajamentul de a respecta cerințele și a îmbunătăți continuu calitatea;
− Planificarea strategică și operațională a calității în spital – stabilirea adecvată și urmărirea
atingerii obiectivelor de calitate și siguranță, asigurarea resurselor necesare;
− Orientarea serviciilor spitalului către pacient, către nevoile și așteptările acestuia;
− Alocarea responsabilităților privind asigurarea, monitorizarea și creșterea calității în spital,
clară și transparentă, comunicată angajaților;
− Împuternicirea angajaților pentru asigurarea și îmbunătățirea calității;
− Comunicarea internă și externă în privința calității și siguranței, procedurată; asigurarea
soluțiilor informatice și informaționale potrivite de înregistrare, accesare, prelucrare, analiză,
raportare și stocare a datelor;
− Revizuirea SMC al organizației pentru a asigura continuitatea adecvării, funcționalității,
eficacității și eficienței acestuia.
Componenta de management al resurselor pentru SMC cuprinde:
− Evaluarea nevoilor de servicii și resurse (umane, materiale, tehnologice, informaționale și de
comunicare, financiare etc.), pentru a fi asigurate în integralitate și la timp;
− Prevederea și alocarea adecvată a resurselor necesare pe fiecare tip de serviciu;
− Resursele umane – acoperirea adecvată cu personal medical și nemedical, asigurarea
specializărilor, competențelor, abilităților și experienței profesionale, ținând seama de
specificul cazuisticii spitalului și gradul de ocupare, nu doar de numărul paturilor;
− Pentru infrastructură și aparatură se vor avea în vedere spațiile adecvate, circuitele
funcționale, utilitățile asociate, instruirea personalului în privința utilizării și întreținerii
corecte și în siguranță, precum și service-ul etc.;
− Mediul de lucru: evaluarea și gestionarea corectă a riscurilor pe fiecare secție / serviciu.
Prin prisma SMC, pregătirea și furnizarea serviciilor spitalicești are în vedere:
− Planificarea serviciilor și resurselor spitalului în funcție de rezultatul evaluării nevoilor
specifice ale populației deservite, de profilul, structura și competența spitalului;
− Achiziția tuturor medicamentelor, materialelor, dispozitivelor, instrumentarului, aparaturii
etc. să fie conformă cu cerințele specificate;
− Stabilirea principalelor trasee ale pacienților, cu circuitele, procesele, activitățile,
documentele, resursele și responsabilitățile aferente acestora;
− Elaborarea, adoptarea și actualizarea protocoalelor clinice în spital pe baza dovezilor
științifice medicale de actualitate;
− Identificarea promptă și corectă a nevoilor medicale și de îngrijire ale fiecărui pacient –
anamneză, evaluare, investigații, consulturi interdisciplinare, diagnosticare, autoevaluare;
33
_______________________________________________________________________________________
− Stabilirea și instituirea tratamentului adecvat și a îngrijirilor necesare, verificarea identității

pacientului la fiecare acțiune, monitorizarea evoluției, modificări de tratament după caz,
consiliere de specialitate;
− Furnizarea îngrijirilor în condiții controlate, cu respectarea strictă a protocoalelor clinice și de
îngrijire, a instrucțiunilor de lucru, a procedurilor operaționale, a documentației după caz, a
reglementărilor aplicabile;
− Fiecare activitate și etapă din traseul pacientului și fiecare proces va fi însoțit de completarea
adecvată și la timp a documentelor aferente, se va solicita și ține cont de acordul informat al
pacientului conform reglementărilor în vigoare, iar parcursul clinic va fi însoțit de dovezi (ex.
identificarea corectă a pacientului, rezultatele tuturor investigațiilor paraclinice efectuate,
consemnările privind evoluția stării pacientului, tratamentele și intervențiile chirurgicale în
scop diagnostic și terapeutic efectuate etc.).
Componenta de măsurare, analiză și îmbunătățire a SMC se referă la:
− Documentarea, planificarea și implementarea proceselor de monitorizare, analiză și
îmbunătățire a calității în spital;
− Audit clinic, dar și audit intern (de calitate);
− Măsurarea percepției pacienților;
− Prevenirea, identificarea promptă și limitarea efectelor neconformităților, incidentelor și
evenimentelor adverse asociate asistenței medicale, a erorilor medicale; evitarea pierderilor și
a risipei;
− Stabilirea, culegerea, analiza și utilizarea informațiilor, datelor și indicatorilor adecvați
privind calitatea serviciilor spitalicești și funcționalitatea sistemului de management al
calității, pe bază de dovezi;
− Monitorizarea și îmbunătățirea continuă a eficacității sistemului de management al calității în
spital.
Standardele de acreditare a spitalelor din România în vigoare la momentul scrierii manualului
prevăd următorul set de criterii și cerințe pentru sistemul de management al calității în cadrul
unităților sanitare cu paturi (tabel 1.5), completate cu indicatorii specifici din listele de verificare
aplicabile:
Tabel 1.5. Criterii și cerințe pentru SMC în spital, din perspectiva standardelor aprobate de
acreditare a spitalelor
Sistemul de management al calităţii serviciilor este operaţional şi asigură desfăşurarea tuturor proceselor
legate de monitorizarea şi îmbunătăţirea calităţii.
Sistemul de management al calităţii vizează optimizarea continuă a proceselor de la nivelul organizaţiei.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calităţii serviciilor.
Structura de management al calităţii serviciilor coordonează procesul de asigurare şi îmbunătăţire a calităţii
serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului în colaborare cu şefii tuturor sectoarelor de activitate.
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităţilor desfăşurate.
34
_______________________________________________________________________________________
Structura de management al calităţii, împreună cu conducerea spitalului, asigură dezvoltarea culturii calităţii
în spital.
Spitalul are stabilite şi urmăreşte respectarea principiilor şi valorilor calităţii, conform misiunii asumate.
Spitalul se preocupă de implementarea şi dezvoltarea culturii calităţii în spital.
Spitalul elaborează şi implementează un plan de acţiuni privind asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii serviciilor
şi siguranţei pacienţilor la nivelul întregului spital.
Planificarea anuală a activităţilor structurii de management al calității asigură conformarea la cerinţele
standardelor de acreditare.
Structura de management al calității monitorizează implementarea planului de acţiuni pentru asigurarea şi
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi siguranţei pacienţilor.
Pe baza recomandărilor structurii de management al calității, spitalul ia măsuri de îmbunătăţire a calităţii
serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului.
Spitalul urmăreşte creşterea nivelului de satisfacţie a pacienţilor.
Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de satisfacţie a pacienţilor.
Structura de management al calității analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea chestionarelor
şi emite recomandări.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.
Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor de îmbunătăţire a calităţii derulate în spital.
Rezultatele evaluărilor structurii de management al calității sunt utilizate pentru eficientizarea activităţilor.
Sursa: preluare din Ordinul MS nr. 446/2017
Adoptarea și menținerea SMC în spital poate asigura atât obținerea rezultatelor și a
performanțelor menționate, limitarea costurilor non-calității, cât și combaterea prejudecăților legate
de calitate, precum: documentarea și managementul calității ar consuma prea mult timp, în
detrimentul activității clinice din spital; calitatea bună ar costa foarte scump și nu ne permitem;
calitatea slabă ar deriva din pregătirea deficitară a personalului medical; angajații ar fi singurii
vinovați pentru orice problemă de calitate; conformitatea și calitatea adecvată s-ar obține în spital
numai prin control strict și management autoritar; nimeni nu se uită pe “hârtii” (documentele calității)
decât la acreditare. Profesioniștii care au reușit să facă din sistemul de managementul calității un mod
de lucru în spital, infirmă astfel de prejudecăți și demonstrează utilitatea lui în ciuda tuturor
obstacolelor întâlnite.
Instrumente, tehnici recomandate pentru implementarea unui SMC în spital: PDCA, PDSA,
evaluarea nevoilor, identificarea, analiza și prioritizarea problemelor, diagrama cauză-efect Ishikawa,
diagrame de flux / proces, liste și fișe de verificare și control, graficul Gantt, chestionare, analize de
date, benchmarking, manualul calității, registrul de riscuri, planuri, sinteza literaturii de specialitate.
Un exemplu de instrument creat pentru SMC: în vestul Australiei a fost dezvoltat un sistem
electronic pentru managementul calității în spitalele publice, numit Guvernanță, Dovezi științifice,
Cunoștințe și Rezultate (engl. GEKO); acesta înregistrează standardizat toate informațiile despre
guvernanța clinică și activitățile de îmbunătățire a calității desfășurate, după modelul PDSA (plan-
do-study-act), conținând modele pentru fiecare document și etapă; toate activitățile parcurg ciclul
propunere - raport - recomandare - rezultat și se stochează (Li și Sweetman, 2017).
35
_______________________________________________________________________________________
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
Angela Allen-Duck, Jennifer Robinson, Mary W. Stewart. Healthcare Quality: A Concept Analysis,
Nurs Forum. 2017 Oct; 52(4): 377–386, publ. online 13.04.2017,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5640472/
Reinhard Busse, Dimitra Panteli, Wilm Quentin. An introduction to healthcare quality: defining
and explaining its role in health systems, in: Improving healthcare quality in Europe:
Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. Copenhagen (Denmark):
European Observatory on Health Systems and Policies; 2019. (Health Policy Series, No. 53.),
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549277/
Avedis Donabedian. An introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford University Press,
NY, 2003
Avedis Donabedian. Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Quarterly 2005 Dec; 83(4):
691–729, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690293/
Rose T. Dunn et al. Dunn and Haimann’s Healthcare Management, 11th Edition, AUPHA, Chicago,
IL, USA, 2020
Qun Catherine Li, Greg Sweetman. A healthcare quality management system underpinning the 3-E
model and its application in a new tertiary hospital in Australia. International Journal of Nursing
Sciences Vol.4, Issue 2, 2017, pg. 112-116, disponibil la
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352013216301946?via%3Dihub
Constanța Mihăescu-Pinția, suportul de curs pentru Standardele 01.01 și 01.07, Programul de
Perfecționare pentru evaluatorii de spitale, organizat de SNSPMPDSB și ANMCS, 2019
Pamela H. Mitchell. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses, AHRQ,
MS, USA, 2008 – Cap.1 Defining Patient Safety and Quality Care
Magne Nylenna, Oyvind Bjertnaes, Ingrid Sperre Saunes, Anne Karin Lindahl. What is Good
Quality of Health Care?, Professions and Professionalism, Volume 5, No 1, pp. 1-16, 2015,
disponibil la https://journals.oslomet.no/index.php/pp/article/view/909/1229
Stuart Peacock, Chris Chan, Melvino Mangolini, Dale Johansen. Techniques for Measuring
Efficiency in Health Services, Productivity Commission, Commonwealth of Australia, July 2001,
disponibil la https://www.pc.gov.au/research/supporting/measuring-health-services/tmeihs.pdf
Thomas K. Ross. Health care Quality Management. Tools and Applications. Jossey-Bass, USA,
2014
Brenda Helen Sheingold, Joyce Hahn. The history of healthcare quality: The first 100 years 1860-
1960, International Journal of Africa Nursing Sciences vol.1, p.18-22, Elsevier, 2014
Patrice Spath et al. Introduction to Healthcare Quality Management. AUPHA, Washington DC,
2009
Elisabeth Teisberg, Scott Wallace, Sarah O’Hara. Defining and Implementing Value-Based Health
Care: A Strategic Framework, Academic Medicine, Vol. 95, No.5 / May 2020
ANCMS. Strategia națională pentru asigurarea calității în sistemul de sănătate pentru perioada
2018-2025 “Calitate în sănătate”, 2018
36
_______________________________________________________________________________________
Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century. Washington, D.C: National Academy Press; 2001
Joint Commission. Comprehensive Accreditation Manual for Critical Access Hospitals, Ensuring
reliable processes (CAMCAH), January 2021, p.1-2, https://www.jointcommission.org/-
/media/tjc/documents/standards/ps-chapters/camcah_04a_ps_all_current.pdf
WHO. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. Geneva: World
Health Organization; 2006
WHO definitions, 2011
WHO, Patient safety, 2019 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety ,
https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety
WHO. Global Patient Safety Action Plan 2021-2030: Towards eliminating avoidable harm in
healthcare, Geneva, WHO, 2021, disponibil la https://www.who.int/teams/integrated-health-
services/patient-safety/policy/global-patient-safety-action-plan
WHO. Quality Health Services: A Planning Guide, Geneva, 2020, disponibil la
https://www.who.int/publications/i/item/9789240011632
SR EN 15224:2017 Servicii de îngrijire a sănătății
SR CWA 16642:2013 Servicii de îngrijire a sănătății. Criterii de calitate pentru controalele
medicale. Sisteme de management al calității
American Society for Quality, Quality resources - Quality Management System, 2021,
https://asq.org/
LEGISLAȚIE
Legea 185/2017 privind asigurarea calității în sistemul de sănătate
Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată
Legea 46/2003 privind drepturile pacientului, cu normele de aplicare (ordin 1410/2016)
Ordinul MS nr. 1410/2016 Normele de aplicare a Legii drepturilor pacientului 46/2003
Ordinul MS nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
Ordinul MS-ANMCS nr. 1312/2020 privind organizarea și funcționarea structurii de management al
calității serviciilor de sănătate în cadrul unităților sanitare cu paturi și serviciilor de ambulanță, în
procesul de implementare a sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și
siguranței pacientului
Ordinul nr. 600/2018 privind aprobarea codului controlului intern managerial al entităților publice, cu
modificările și completările ulterioare
37
_______________________________________________________________________________________
CAPITOLUL II. FUNCȚIILE MANAGEMENTULUI

CALITĂȚII ÎN SPITAL
2.1 PLANIFICAREA CALITĂȚII ÎN SPITAL
Colectiv de autori: Constanța MIHĂESCU-PINȚIA, CS II, INMSS

Mihaela NEDELCU LUNCAN, Economist
2.1.1 Introducere
Calitatea și siguranța în spital reprezintă o temă centrală de interes și dezbatere pentru spitale,
pacienți, autorități, experți, media, populația generală. Recentele crize sanitare și umanitare majore
au adus riscuri, obstacole și presiuni suplimentare în stabilirea și îndeplinirea cerințelor referitoare la
calitate. Pentru a putea asigura constant un nivel adecvat al calității și siguranței pentru toți pacienții
și personalul unui spital, este necesară abordarea adecvată a acestora încă din etapa de planificare
strategică și, în mod detaliat, în etapa de planificare operațională a calității, continuând la nivelul
celorlalte funcții ale managementului calității (organizare, managementul resurselor pentru calitate,
asigurarea, coordonarea, controlul, evaluarea și îmbunătățirea calității) și revenind la planificare ori
de câte ori este necesar.
Planificarea este considerată, de către mulți experți, drept cea mai importantă funcție
managerială, întrucât trebuie să stabilească realist direcția, strategiile, poziționarea, scopurile și
obiectivele organizației pe baza resurselor disponibile, concomitent cu pregătirea pentru viitor,
armonizarea cu mediul și supraviețuirea în fața provocărilor externe și interne, în efortul de atingere
a țintelor propuse. Prin planificare putem anticipa, în linii mari, viitorul organizației sau sistemului și
schimbările necesare, iar astfel putem pregăti din timp organizația (sau sistemul) pentru ceea ce
poate fi mai rău – această abordare reprezentând cea mai bună prevenție. Dată fiind importanța sa,
funcția de planificare nu poate fi delegată.
Se disting următoarele niveluri ale planificării organizaționale: planificarea strategică, pe
termen lung – peste trei ani; planificarea operațională, pe termen scurt – uzual până la un an; între
acestea are loc planificarea tactică – pe termen mediu (între 1-3 ani).
Generic, planificarea în domeniul sănătății poate fi definită ca “metodă sistematică de a
răspunde unor nevoi identificate, prin stabilirea unor obiective clare și utilizarea eficientă și adecvată
a resurselor existente în prezent și în viitor” (Rathwell, 1987 apaud Fărcășanu et al., 2006). Green și
Kreuter consideră că planificarea în domeniul sanitar reprezintă un proces complex care cuprinde
38
_______________________________________________________________________________________
“definirea nevoilor, stabilirea priorităților, diagnosticarea cauzelor problemelor, evaluarea resurselor

și a barierelor și, respectiv, alocarea resurselor în consecință pentru atingerea obiectivelor stabilite”.
(Green și Kreuter, 1999) Evaluarea adecvată a nevoilor este esențială în planificarea serviciilor,
resurselor și a programelor de sănătate.
Planificarea este foarte importantă și pentru calitate, întrucât o mare parte dintre
neconformități, erori, deficiențe și probleme provin din etapa de planificare. (Olaru, 1999)
O serie de modele, practici și instrumente ale managementului calității dovedite eficace în alte
domenii au fost adaptate și aplicate în sfera serviciilor de sănătate, pentru a îmbunătăți planificarea,
organizarea și asigurarea calității acestora.
Planificarea calității în spital înseamnă stabilirea documentată a obiectivelor cu privire la
calitate și siguranță, urmată de specificarea clară a proceselor operaționale și a resurselor necesare
pentru îndeplinirea acestor obiective (Spath et al., 2009), acoperind în primul rând procesele clinice,
învățământul medical și cercetarea științifică, dar și procesele de suport (neclinice) necesare.
Obiectivele calității și siguranței în spital se formulează luând în considerare următoarele
aspecte: profilul și adresabilitatea pacienților, nevoile specifice de îngrijire și așteptările acestora,
analizate; problemele, nevoile și prioritățile spitalului în asigurarea și îmbunătățirea calității și a
siguranței; modele de bună practică, referențiale; reglementările aplicabile în domeniu; nevoile de
îngrijiri și servicii de sănătate ale populației deservite; caracteristicile pieței de profil din zonă,
evaluate, oportunitățile din această piață; mediul și contextul extins în care funcționează spitalul (de
exemplu: determinanții principali ai stării de sănătate; factori politici, sociali, economici, tehnologici
și ecologici relevanți).
În ceea ce privește definirea și caracteristicile obiectivelor referitoare la calitate ale unei unități
sanitare, standardul SR EN 15224:2017 Servicii de îngrijire a sănătății - face unele precizări, ce au
fost completate și adaptate acestui manual:
− sunt consecvente cu politica și strategia spitalului în domeniul calității și siguranței;
− se corelează cu funcțiile și procesele specifice sistemului de management al calității
dezvoltat în acel spital;
− reprezintă priorități pentru spital;
− sunt documentate, fundamentate cu date, informații, comparații și analize relevante;
− sunt măsurabile prin indicatori specifici și realiste; cerințele SMART sunt de asemenea
aplicabile și obiectivelor în domeniul calității: specifice, măsurabile, posibil de atins,
realiste și planificate în timp;
− țin seama de cerințele și reglementările legale aplicabile;
− au în vedere conformitatea și trasabilitatea serviciilor și a produselor;
− iau în considerare dovezile științifice și cunoașterea profesională în domeniu;
− urmăresc satisfacția pacientului față de calitatea serviciilor primite;
− sunt comunicate personalului și monitorizate;
− sunt revizuite și, dacă este necesar, actualizate, modificate.
39
_______________________________________________________________________________________
Același document specifică și elementele care ar trebui precizate pentru fiecare obiectiv din
domeniul calității și siguranței, definit de spital în etapa planificării: ce anume va trebui făcut pentru
atingerea obiectivului - acțiuni, măsuri, activități; care sunt riscurile clinice și neclinice previzibile și
ce presupune managementul lor; toate resursele necesare acțiunilor și măsurilor prevăzute; cine
răspunde de activități; care sunt termenele de realizare a activităților și obiectivelor; ce rezultate
concrete se așteaptă; prin ce indicatori se vor măsura rezultatele obținute și îndeplinirea obiectivelor
în urma luării măsurilor. În plus, este utilă și anticiparea barierelor previzibile care pot periclita
realizarea acțiunilor, obiectivelor și a rezultatelor sau performanțelor planificate.
Pentru reușita procesului de planificare în spital, inclusiv a calității, experții recomandă
respectarea unor principii: implicarea personalului medical în procesul de planificare, documentare
prealabilă solidă și relevantă, fixarea de obiective măsurabile și realiste, definirea clară a rezultatelor
finale așteptate, stabilirea de termene și responsabilități clare, bună comunicare, flexibilitate,
actualizare, iar planurile elaborate să fie acoperitoare - atât pentru domeniile și sectoarele clinice
vizate, cât și pe componentele de suport.
2.1.2 Planificarea strategică

“Strategie înseamnă să faci ceea ce trebuie (este despre idei, discernământ, imagine de
ansamblu, perspectivă externă și orientare de durată), iar planificare înseamnă să faci lucrurile așa
cum trebuie” (fiind despre cifre, calcule, previziuni, logistică, perspectivă internă). (după Dunn, 2020
apaud. Pietersen, 2019)
Planificarea strategică presupune stabilirea documentată a priorităților, a principalelor
obiective și ținte pe care spitalul dorește să le atingă în viitor, inclusiv în domeniul calității și
siguranței, urmată de pregătirea, implementarea și monitorizarea planurilor prin care aceste obiective
se transformă în acțiuni etapizate și rezultate măsurabile, ținând seama de factorii de influență și de
contextul specific, de dinamica mediului. Documentarea temeinică și abordarea sistematică pun
bazele unei bune planificări strategice.
Prin managementul strategic, spitalul:
• își stabilește direcția, strategia, scopurile și obiectivele principale, în mod fundamentat și
realist (inclusiv obiectivele referitoare la calitate și siguranță);
• formulează și comunică misiunea, viziunea, setul de valori care îl definesc; și le revizuiește
atunci când este cazul;
• dobândește o bună cunoaștere a mediului în care funcționează și a caracteristicilor și
nevoilor populației deservite, inclusiv a tendințelor;
• studiază și elaborează periodic previziuni, analize, evaluări, planuri ca bază pentru luarea
deciziilor importante precum managementul clinic, managementul riscurilor, alocarea
resurselor, formarea culturii organizaționale, retenția personalului;
40
_______________________________________________________________________________________
• armonizează mediul intern cu mediul extern al spitalului, pentru a-și putea îndeplini
misiunea și obiectivele stabilite, cu resursele disponibile, în contextul dat și pentru a
rămâne pe piață;
• planifică etapizat, urmărește și evaluează implementarea strategiei și a planului strategic,
într-un proces dinamic de monitorizare și evaluare;
• se centrează pe rezultate și performanță.
Strategia în domeniul calității și siguranței, parte a strategiei spitalului, poate fi definită ca
program pe termen lung menit să sporească siguranța pacienților și a personalului și să amelioreze
calitatea în spital, în mod documentat și adaptat situației spitalului și contextului. Adecvarea și
succesul acestei strategii sunt date de: costul implementării, impactul asupra personalului medical,
rezultatele clinice obținute la nivelul stării de sănătate a pacienților, erorile, deficiențele și pierderile
evitate. (Ovretveit, WHO, 2003)
De importanță vitală pentru spital, planificarea strategică se realizează prin următoarele etape
principale:
1. Analiza realistă a mediului intern al spitalului și a mediului extern actual (în dinamică),
armonizarea mediului intern cu mediul și contextul extern, avertizarea din timp asupra
riscurilor și amenințărilor relevante, identificarea oportunităților de acțiune și dezvoltare pe
piață;
2. Pregătirea și construirea strategiei spitalului – stabilirea direcției, a domeniilor de dezvoltare,
a priorităților și a țintelor urmărite, documentarea, elaborarea și asumarea planului strategic
ținând seama atât de politicile, reglementările și oportunitățile din domeniu, cât și de riscuri,
pe baza resurselor identificate;
3. Implementarea strategiei și monitorizarea – implementarea planului strategic, în corelare cu
celelalte planuri, cu urmărirea continuă a acțiunilor și rezultatelor;
4. Evaluarea implementării planului strategic, a nivelului realizat față de nivelul planificat al
rezultatelor și performanțelor.
Planificarea strategică, inclusiv a calității în spital, aduce următoarele beneficii principale:
− avantaj competitiv pe piață – spitalul urmărește mediul în care activează, tendințele, privește
spre viitorul organizației, devenind mai receptiv, mai conștient și proactiv, implicit mai
pregătit să facă față multiplelor provocări și schimbări din piață și din mediu; la nevoie, își
revizuiește strategiile și planurile (ca relevanță și impact);
− coeziune și comunicare în stabilirea și implementarea strategiei; întrucât implică întregul
spital, este necesară colaborarea, comunicarea și implementarea obiectivelor cu întreaga
echipă; dialogul cu angajații este necesar în planificarea strategică și va continua în etapa de
planificare operațională;
− dezvoltare durabilă: organizare mai realistă și mai eficientă, susținând investiții și o creștere
care pot fi susținute fără asumarea unor riscuri majore sau inutile; îmbunătățirea unor
componente esențiale precum previziunile, analizele, alocarea resurselor umane, financiare și
41
_______________________________________________________________________________________
informaționale, managementul riscurilor, managementul clinic, practicile bazate pe dovezi

științifice, centrarea pe pacient, cultura organizațională a calității;
− centrarea pe rezultate și performanță: proces de monitorizare lunară, trimestrială, anuală, cu
revizuirea și corecția planurilor sau a acțiunilor atunci când e necesar, respectiv când
rezultatele așteptate întârzie ori nu corespund.
Procesul periodic de planificare strategică și operațională a calității în organizațiile din
domeniul sănătății cuprinde următoarele etape (Horak, 1997):
• stabilirea și comunicarea viziunii și a valorilor organizației, reprezentative;
• formularea și/sau revizuirea misiunii, a direcției strategice și a obiectivelor strategice;
• analiza internă și externă, inclusiv a părților implicate/interesate;
• stabilirea componentelor referitoare la calitate și siguranță din planul strategic;
• identificarea problemelor și implicit a dimensiunilor și domeniilor calității care trebuie
îmbunătățite; identificarea corectă a principalelor cauze ale problemelor de calitate și
siguranță;
• stabilirea obiectivelor calității în spital – strategice și operaționale;
• dezvoltarea planului de îmbunătățire a calității (pentru abordarea adecvată a priorităților
și atingerea obiectivelor), în corelație cu cel strategic și cu alte documente relevante;
• alocarea de resurse adecvate pentru îmbunătățirea calității;
• diseminarea și implementarea planului;
• monitorizarea succesului planului și modificarea când rezultatele dorite nu apar.
Există o suită de direcții, modele și instrumente de planificare strategică și operațională a
calității cu aplicabilitate în spital, dintre care prezentăm în continuare abordări importante pentru
evoluția managementului calității în domeniul sanitar (tabel 2.1.1).
Tabel 2.1.1. Planificarea calității – abordări principale
Abordarea Caracteristici cheie Elemente cheie, proces
Juran Planul privind calitatea este “Foaia de parcurs” de identificare a clienților,
separat de planul strategic, dar se evaluarea nevoilor și a așteptărilor acestora,
coordonează strâns cu acesta translatarea acestor nevoi și așteptări în
procese, activități, rezultate
Hoshin Planificarea calității este Elemente de viziune, puncte forte, obiective
integrată total cu planificarea cheie anual, matricea proceselor, evaluări și
strategică. audituri, ajustări după caz
Corelarea planurilor cu
obiectivele secțiilor, serviciilor,
persoanelor
Abordarea De sus în jos, condusă de un Evaluare internă și externă, stabilire misiune,
strategică compartiment specializat viziune, obiective, strategii, planuri de
tradițională Analiza pieței și a competitorilor, acțiune și financiare, bugete
analiză financiară
42
_______________________________________________________________________________________
Cadrul Criterii măsurabile stabilite Leadership-ul ca forță motrice; sistemul

Baldrige pentru îmbunătățirea și evaluarea constă în managementul procesului,
calității dezvoltarea personalului, planificare
strategică atentă, informare și analiză,
urmărirea rezultatelor; ținte stabilite privind
satisfacția clientului -pacient și performanța
organizațională
Joint Concentrare asupra: relaționării Concepție, modelare, remodelare de proces;
Commission cu mediul extern, caracteristici și măsurarea, evaluarea și îmbunătățirea
(Comisia de funcțiuni interne, metodă de performanțelor.
Acreditare a evaluare și îmbunătățire a
Organizațiilor funcțiunilor și proceselor de
din Domeniul lucru. Planificarea – bazată pe
Sănătății, date și dovezi.
SUA)
Sursa: adaptare după Horak, 1997
Principalele tipuri de strategii ale calității în sănătate și de intervenții aferente, diferențiate
după nivel și perspectivă - sistemul de sănătate, organizația de servicii de sănătate spital și la nivel de
pacient și comunitate, respectiv corelații între aceste strategii, după cum au rezultat în urma unei
revizuiri sistematice, sunt prezentate în tabelul 2.1.2.
Tabel 2.1.2. Strategii ale calității pe niveluri

Strategii la nivelul sistemului Strategii organizaționale,
Pacient, comunitate
sanitar instrumente
Cadrul legal privind asigurarea și Sisteme de guvernanță Implicare și împuternicire
îmbunătățirea calității clinică a calității formalizată a pacientului și
comunității
Pregătirea, perfecționarea Instrumente pentru luarea Îmbunătățirea alfabetizării în
profesională și supravegherea deciziilor clinice sănătate, a educației pentru
personalului sănătate
Reglementări și acordarea dreptului Ghiduri clinice de Participare la luarea
de liberă practică pentru medici și diagnostic și tratament deciziilor
alte categorii de personal medical
Reglementarea și autorizarea Trasee clinice și protocoale Grupuri de sprijin pentru
tehnologiilor medicale clinice pacienți și grupuri de
(medicamente, dispozitive experți, asociații de pacienți
medicale etc.)
Reglementarea și autorizarea Audit clinic și feedback Monitorizarea experienței
furnizorilor - instituții și organizații pacientului of care
Evaluări externe: acreditare, Analize ale morbidității, Instrumente pentru
certificări și monitorizarea morbidității spitalizate, autoadministrare,
furnizorilor de servicii mortalității, corelare cu managementul pacientului
demografia și determinanții
43
_______________________________________________________________________________________
Raportări publice și analize Cicluri de îmbunătățire prin Self-management

comparative cu referențiale colaborare în echipe
(benchmarking)
Contractarea și cumpărarea Liste/fișe de verificare
serviciilor pe bază de calitate, procedurale / chirurgicale
condiții și indicatori Contractare, decontare
Inițiative de plată pentru calitate Raportarea evenimentelor
adverse
Sisteme electronice de date (ex. Intervenții la nivelul
SIUI, DRG, dosarul electronic al resurselor umane,
pacientului etc.) managementului acestora
Programe naționale de sănătate, de Stabilirea, dezvoltarea unei Informarea, educarea
management al bolii culturi a calității și a pacienților, implicare în
siguranței pacientului decizii
Sursa: traducere și adaptare după Busse et al, 2019; WHO, 2018
Standardul SR EN 15224:2017 Servicii de îngrijire a sănătății - definește politica referitoare
la calitate prin “intenții și orientări generale referitoare la calitate ale unei organizații, așa cum sunt
exprimate oficial de managementul de la cel mai înalt nivel”.
La nivel organizațional, buna planificare strategică și operațională a calității necesită atât
analiza externă (a nevoilor și a mediului extern - de tip PESTLE), cât și analiza internă. Analiza
mediului intern presupune: cunoașterea detaliată și analiza aprofundată a întregului spital, în relație
cu ceilalți actori și cu mediul în care operează, mai ales în cadrul sistemului sanitar. În acest sens, se
vor avea în vedere: structura organizatorică a organizației și serviciile oferite pe fiecare tip și
specialitate (în relație cu nevoile populației și cu piața serviciilor de sănătate din arealul deservit –
evaluate în cadrul analizei mediului extern); nivelul de acoperire a spitalului cu personal medical și
medico-sanitar, nivelul de motivare și retenție; capacitatea de investigare paraclinică în raport cu
patologiile cele mai frecvent tratate; resursele și dotările spitalului, mai ales tehnologiile medicale;
modul de organizare și funcționare a unității sanitare; stadiul conformării la standardele și
reglementările aplicabile în domeniul calității și siguranței.
2.1.3 Instrumente și tehnici utilizate în planificarea strategică a calității

Instrumente recomandate pentru analiza internă: analiza SWOT a spitalului; analiza

morbidității spitalizate; analiza indicatorilor de performanță în dinamică; Scorecard; analiza
problemelor etc.
Pentru reușită, planificarea strategică a calității în spital ar trebui să pornească de la analiză
realistă a elementelor contextuale cu potențial considerabil de influență din mediul extern, respectiv:
politicile și reglementările aplicabile în domeniul spitalicesc și conexe, situația și tendințele socio-
demografice, factorii economici relevanți, progresele tehnologiilor medicale de interes, soluții de
44
_______________________________________________________________________________________
digitalizare. Practic, prin planificarea strategică inclusiv în domeniul managementului calității,

spitalul se pregătește pentru a previziona și a face față provocărilor viitoare, riscurilor și
necunoscutului, concomitent cu stabilirea și urmărirea atingerii obiectivelor.
Instrumente recomandate pentru analiza externă: analiza PESTLE (a factorilor de influență
politică, economică, socio-culturală, tehnologică, legală și de mediu); evaluarea nevoilor de îngrijiri
de sănătate a populației deservite; analiza pieței de servicii de sănătate din zona deservită.
Pentru managementul strategic și planificarea strategică a spitalului, prezentăm sintetic
următoarele concepte și instrumente principale: evaluarea de nevoi, misiunea, viziunea, valorile,
scopurile, obiectivele strategice, planul strategic, politica în domeniul calității, planul de îmbunătățire
a calității.
Preocuparea pentru asigurarea calității și a siguranței reprezintă atât o cerință pentru spitale,
cât și un bun criteriu de diferențiere între acestea. Iar calitatea începe cu o bună cunoaștere, obiectivă,
a nevoilor de îngrijire a sănătății ale populației deservite. Standardul SR EN 15224:2017 definește
aceste nevoi drept resursele și serviciile de sănătate pe care le necesită pacientul “așa cum sunt
apreciate de un profesionist în îngrijirea sănătății, pe baza cunoștințelor susținute de dovezi, inclusiv
reguli clinice de bună practică, în legătură cu caracteristicile referitoare la calitate din domeniul
îngrijirii sănătății.”
Scopul evaluării periodice a nevoilor populației de îngrijire a sănătății este abordarea
sistematică a calității, prin care spitalul se asigură că își planifică serviciile și resursele în mod adecvat
și eficient, pentru a răspunde nevoilor de servicii medicale specializate ale populației deservite, ținând
cont și de piața de profil din zonă. Avantajele acestei evaluări sunt:
• Buna cunoaștere, de către echipa spitalului, a problemelor de sănătate și a nevoilor actuale
de îngrijiri de sănătate ale populației deservite, în special în privința serviciilor de
specialitate și integrat cu celelalte niveluri de îngrijire;
• Evidențierea caracteristicilor actuale ale pieței de resurse și servicii de sănătate din arealul
acoperit, lipsa ori inadecvarea unor servicii, tendințele pe fiecare nivel de asistență,
migrația pacienților;
• Adaptarea serviciilor oferite de spital la nevoile specifice ale populației respective și
dezvoltarea spitalului pe piață, în acord cu strategiile și legislația aplicabilă;
• Conturarea unei viziuni și a unei abordări manageriale strategice realiste de perspectivă -
pe termen lung, nu doar oportunistă.
Pentru aceasta, echipa spitalului trebuie să realizeze periodic, în mod responsabil, evaluarea
nevoilor de îngrijiri/servicii de sănătate ale comunității sau populației deservite de spital, precum
și analiza gradului de acoperire a acestora pe plan local / județean / regional, respectiv unitățile
sanitare spre care migrează pacienții. Doar cunoscând aceste nevoi și tendințe, spitalul își va putea
evalua, dezvolta și adapta periodic serviciile, pentru a răspunde cât mai adecvat nevoilor și
așteptărilor oamenilor. Iar evaluarea nevoilor și analiza pieței de servicii de sănătate fundamentează
un document important al spitalului: planul strategic.
45
_______________________________________________________________________________________
2.1.3.1. Planul strategic al spitalului

Planul strategic reprezintă un instrument managerial definit generic drept “document care
indică direcția pe care dorește să o urmeze organizația, menționând și implicațiile pentru serviciile și
acțiunile acesteia” (Green, 2007). Prin planul strategic, spitalul stabilește în mod documentat și
comunică misiunea, viziunea, principalele obiective și acțiuni necesare pentru a-și îndeplini misiunea
și pentru a se dezvolta în anumite domenii sau servicii, în contextul specific, cu resurse necesare,
rezultate așteptate și indicatori aferenți măsurării rezultatelor.
Pentru a putea obține servicii spitalicești de o bună calitate atât în fapt cât și în percepție, este
necesară planificarea calității încă din etapa strategică. În acest sens, planul strategic (PS) al spitalului
devine un instrument practic de stabilire, asumare, realizare și urmărire a diferitelor obiective și
dimensiuni ale calității în contextul dat. PS stabilește principalele direcții strategice de acțiune pentru
următorii ani și modul de canalizare a resurselor pentru atingerea obiectivelor organizației, pe baza
analizei de situație și ținând cont de condițiile specifice interne și ale pieței (caracteristicile populației,
concurenței, legislației, serviciilor conexe/adiacente etc.). Dincolo de reglementări și standarde,
spitalul are nevoie de un PS bine documentat, realist și progresist, care să reprezinte și să orienteze
întreaga echipă, nu doar conducerea. Plecând de la nevoile populației deservite, planul ia în
considerare avantajele, potențialul și nevoile concrete de dezvoltare ale spitalului. Studiile arată că
spitalele din unele țări în dezvoltare au început să adopte planuri strategice, dar care se limitează mai
degrabă la dimensiunea teoretică, decât la utilitatea practică așteptată de la un astfel de instrument
managerial. (Blanco-Topping, 2016)
Structura recomandată pentru realizarea unui plan strategic al spitalului cuprinde:
• Situația spitalului – sintetic: poziționare, profil, statut, categorie, structura, serviciile oferite
pe specialități (în ambulatoriu clinic și paraclinic, serviciul de urgență, spitalizare de zi,
spitalizare continuă acuți și cronici, bază de tratament etc.), alte servicii și facilități disponibile
(de exemplu sistem rooming-in mamă-copil, rezerve și condiții hoteliere îmbunătățite,
consiliere psihologică și asistență spirituală, etc.)
• Analiza indicatorilor de performanță ai spitalului
• Analiza PESTLE - a factorilor de influență din mediul extern, respectiv:
o factori politici, economici, sociali, tehnologici, legislativi și ecologici (de mediu)
relevanți;
o Sinteza, concluziile evaluării nevoilor de îngrijiri de sănătate ale populației deservite;
o Sinteza, concluziile analizei pieței serviciilor de sănătate de la nivelul zonei deservite de
spital (comunitar, județean, regional, național).
• Misiunea, viziunea, valorile spitalului
• Obiectivele strategice ale spitalului pentru următorii cinci ani, inclusiv obiectivele în
domeniul calității și siguranței
• Activitățile necesare pentru îndeplinirea obiectivelor, responsabili, planificarea în timp
• Indicatorii urmăriți – reflectă atingerea obiectivelor (valori așteptate față de valorile inițiale)
• Resurse necesare, surse de finanțare.
46
_______________________________________________________________________________________
Planul strategic este primul care se elaborează în raport cu celelalte planuri și proiecte ale
spitalului, fiind și un referențial pentru acestea; documentul trasează generic poziția, profilul,
rezultatele, avantajele și potențialul organizației, implicit elementele și dimensiunile care vor fi
prioritar vizate pentru dezvoltare, în interesul pacienților și al spitalului. Pe lângă evaluarea nevoilor
de sănătate ale cetățenilor, analiza pieței - implicit a concurenței - conferă un plus de orientare și
realism în stabilirea direcțiilor de dezvoltare, ce trebuie să țină seama de condițiile și dinamismul
mediului. Obiectivele strategice definite de spital se vor referi în primul rând la domeniul clinic, dar
și la mediul de îngrijire, educațional, tehnic etc.
Planul strategic al spitalului se corelează cu alte documente importante: strategia spitalului –
în domeniul clinic, de cercetare și didactic (după caz), strategia de dezvoltare a zonei și/sau regiunii,
componentele aplicabile din strategia națională de sănătate; la rândul lor, documente importante ale
spitalului se vor corela cu planul strategic: structura spitalului, proiectul de management, planul de
îmbunătățire/management al calității, planul anual de formare și perfecționare profesională a
angajaților, planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea și limitarea infecțiilor asociate
asistenței medicale, planul de cercetare, planul anual de investiții, bugetul anual aprobat de venituri
și cheltuieli cu detalierea pe secții și structuri, contracte de furnizare a serviciilor, contracte de
sponsorizare, parteneriate și acorduri de colaborare cu diferite organizații și instituții, proiecte etc.
Menționăm și următoarele referințe legislative pentru elaborarea și implementarea (inclusiv
în termeni de responsabilități) evaluării de nevoi, a analizei de piață și a planului strategic al spitalului,
în vigoare la momentul scrierii acestui manual, cu modificările și completările ulterioare:
• Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății – republicată;
• Planul Național de Redresare și Reziliență, componenta 12 – Sănătate;
• Proiectul Strategiei naționale de sănătate 2022-2030 “Pentru sănătate, împreună” și Planurile
regionale de servicii aferente (în perioada anterioară, HG nr. 1028/2014 privind aprobarea
SNS 2014-2020 și a Planului de acțiuni pe perioada 2014-2020 pentru implementarea
Strategiei naționale; Ordinul MS nr. 1376/2016 aprobarea Planurilor regionale de servicii de
sănătate);
• Hotărârea nr. 854/2022 privind aprobarea Strategiei multianuale pentru dezvoltarea resurselor
umane în sănătate 2022-2030;
• Hotărârea nr. 933/2022 privind aprobarea Strategiei naționale de cercetare, inovare şi
specializare inteligentă 2022-2027;
• Hotărârea nr. 877/2018 privind adoptarea Strategiei naționale pentru dezvoltarea durabilă a
României 2030;
• Hotărârea nr. 566/2015 aprobarea Strategiei naționale pentru promovarea îmbătrânirii active
și protecția persoanelor vârstnice perioada 2015-2020, a Planului operațional de acțiuni
perioada 2016-2020 și a Mecanismului de monitorizare şi evaluare integrată a acestora;
• Ordinul MS nr. 446/2017 privind aprobarea standardelor, procedurii şi metodologiei de
evaluare și acreditare a spitalelor, referința 1, standardul 01.01 “Strategia şi managementul
strategic al organizației sunt concordante cu nevoia de îngrijiri de sănătate şi cu dinamica
pieței de servicii de sănătate”;
47
_______________________________________________________________________________________
• Ordinul MS nr. 921/2006 stabilirea atribuțiilor comitetului director din cadrul spitalului
public;
• Ordinul MS nr. 1384/2010 aprobarea modelului-cadru al contractului de management și a
listei indicatorilor de performanță a activității managerului spitalului public;
• Ordinul nr. 1312/2020 organizarea și funcționarea structurii de managementul calității
serviciilor de sănătate în cadrul unităților sanitare cu paturi și serviciilor de ambulanță, în
procesul de implementare a sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și
siguranței pacientului.
Structura detaliată a unui Proiect/Plan de management al spitalului, diferit atât de planul
strategic, cât și de planul de îmbunătățire a calității, este prezentată în continuare pentru evitarea
confuziilor și corelarea documentelor (tabel 2.1.3).
Tabel 2.1.3. Structura planului de management al spitalului

A. Descriere și analiză de situație B. PLANUL - propunerile pe 4 ani (mandat)
• Profilul, amplasarea, poziționarea • Problematica prioritară abordată – analiză
spitalului, clasificarea documentată și justificare cu date
• Caracteristicile populației deservite • Scopul
• Structura spitalului • Obiectivele propuse
• Situația dotării spitalului • Activitățile necesare, responsabili, graficul Gantt
• Situația resurselor umane de planificare a activităților în timp
• Analiza activității spitalului • Resursele necesare, sursele de finanțare
• Situația financiară a spitalului • Rezultatele așteptate
• Analiza SWOT a spitalului • Indicatori vizați (măsoară rezolvarea problemelor,
• Problemele actuale ale spitalului implementarea măsurilor propuse și beneficiile
aduse spitalului și pacienților / populației)
Sursa: C. Mihăescu-Pinția, Planul/proiectul de management al spitalului, 2019
Planul strategic începe cu scurta prezentare a spitalului și analiza indicatorilor de performanță
- mediul intern, apoi continuă cu analiza mediului extern - factorii PESTLE și sinteza evaluării
nevoilor și a pieței de servicii de sănătate din zonă, componentă ce fundamentează propunerile din
plan.
Evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate ale populației deservite și analiza pieței de

servicii de sănătate din zonă
Pentru a ști ce resurse și servicii de sănătate să ofere și să dezvolte pentru îmbunătățirea stării
de sănătate a unei populații, decidenții apelează la evaluarea sistematică a nevoilor și problemelor
acesteia.
Este necesară diferențierea conceptuală dintre nevoia de sănătate și nevoia de servicii de
sănătate, între nevoile percepute și nevoile exprimate, precum și între nevoia de servicii de sănătate,
cerere, așteptări, oferta și utilizarea serviciilor de sănătate.
48
_______________________________________________________________________________________
Nevoile de sănătate reflectă principalii determinanți stării de sănătate a individului și

comunității, respectiv: condițiile de viață și de muncă (factorii din mediul fizic, economic, social,
politic); educația, statutul economico-social și profesional; valorile, credințele, prioritățile
persoanelor; stilul de viață, atitudinile și comportamentele privind sănătatea (îndeosebi alimentația,
mișcarea fizică, fumatul, consumul de alcool și alte substanțe care dau dependență); factorii genetici;
serviciile de sănătate și sistemul sanitar. La rândul lor, acestea determină nevoile de servicii de
sănătate ale individului și grupului.
Nevoile de sănătate sunt definite de OMS drept carențe, deficiențe, lacune de sănătate
determinate în mod obiectiv, ce necesită diferite servicii de sănătate, începând cu educația pentru
sănătate și prevenție, apoi servicii medicale specializate de diagnosticare, tratament, managementul
bolii, îngrijiri de lungă durată - recuperare, paliație (WHO, 2019). Nevoile percepute de sănătate se
referă la necesarul de resurse și servicii de sănătate experimentat de o persoană și pe care aceasta este
pregătită să îl conștientizeze, dar care nu coincide întotdeauna cu nevoile stabilite obiectiv de
profesioniști și confirmate științific (prin rezultatele investigațiilor paraclinice și alte dovezi); evaluarea
obiectivă a nevoilor utilizează date și metode demografice, biostatistice, epidemiologice consacrate.
O evaluare realistă și comprehensivă a nevoilor de servicii de sănătate și a pieței de profil
pentru populația deservită va cuprinde următoarele elemente:
• Scop și metodologie;
• Profilul demografic și socio-economic al populației, cu comparații relevante (de exemplu
medii județene și/sau naționale); aici se vor evidenția structura populației pe principalele
grupe de vârstă și pe sexe, speranța de viață la naștere, principalele fenomene demografice,
nivelul PIB sau venitul mediu pe locuitor, rata sărăciei, principalii determinanți de mediu ai
sănătății (poluarea, condițiile de locuit etc.);
• Evaluarea stării de sănătate a populației vizate - principalii indicatori de morbiditate,
dizabilitate, morbiditate spitalizată, mortalitate - în evoluție, comparații relevante;
• Trecerea în revistă a furnizorilor publici și privați de servicii medicale, pe niveluri de
asistență și categorii (organizații, personal medical, dotări, acces etc.): medicina de familie,
asistența medicală comunitară, ambulatoriul clinic, paraclinic și de reabilitare, asistență
medicală de urgență prespitalicească, structuri spitalicești de urgență, spitalele, îngrijirile la
domiciliu și paliative etc.; accesibilitatea acestor servicii;
• Analiza utilizării serviciilor de sănătate furnizate în zona deservită;
• Morbiditatea migrantă - Pentru ce servicii, respectiv patologii au migrat locuitorii? Unde și
de ce au migrat?
• Sinteză și concluzii relevante pentru spital și pentru planul strategic.
Sursele de date recomandate pentru documentarea acestor analize sunt: rapoartele anuale ale
direcțiilor județene de sănătate publică; Anuarul de statistică sanitară și alte publicații relevante ale
Centrului Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică; Raportul național al stării de
sănătate a populației României și alte documente relevante elaborate de către Institutul Național de
Sănătate Publică; date și indicatori de morbiditate spitalizată publicați de SNSPMPDSB – la nivel de
49
_______________________________________________________________________________________
specialitate, spital, județ, național etc.; Anuarul statistic al României publicat de către Institutul
Național de Statistică; raportările periodice ale unităților sanitare; website și publicații ale primăriilor
și consiliilor județene etc.
Principalele întrebări la care ar trebui să răspundă sintetic această analiză de nevoi sunt:
• Care este profilul demografic și socio-economic al populației deservite?
• Care sunt problemele de sănătate?
• Care sunt dimensiunile, natura și cauzele acestor probleme? Care sunt cele mai importante
probleme, cu impact major?
• Care sunt resursele și serviciile actuale de sănătate disponibile? – pe niveluri de asistență și
tipuri de unități sanitare, cu detalierea serviciilor spitalicești.
• Cum este acoperirea cu resurse și servicii a problemelor de sănătate ale populației deservite?
Migrația pacienților?
• Care sunt percepțiile și așteptările pacienților privind problemele de sănătate și serviciile din
zonă?
• Care sunt implicațiile analizei pentru spital?
Evaluarea de nevoi și analiza pieței pot fi realizate într-un singur document amplu, care se
elaborează înaintea planului strategic, pe baza analizei datelor utilizând comparații relevante, și poate
fi structurat astfel:
1. Demografia și starea de sănătate a populației deservite
− numărul şi structura populaţiei pe principalele grupe de vârstă și pe sexe, durata medie a
vieții, natalitatea, migrația; distribuția urban-rural; nivelul educațional, socio-economic,
PIB mediu/locuitor, rata sărăciei;
− morbiditatea populației și principalii determinanți ai stării de sănătate, mortalitatea
generală, mortalitatea infantilă, mortalitatea maternă, mortalitatea specifică pe cauze de
deces; trenduri; populația cu dizabilități;
− observații, concluzie.
2. Asistența primară din zona deservită
− acoperirea populațională cu medici de familie; zone neacoperite
− consultații și servicii acordate
− asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari – acoperire, activitate
− observații, concluzii.
3. Ambulatoriul clinic și paraclinic din zona deservită
− acoperirea populațională cu furnizori și servicii pe specialități, acces și activitate, servicii
lipsă sau deficitare îndeosebi în sectorul public
4. Serviciile de urgență prespitalicești și spitalicești din zona deservită
• acoperire, distribuție, activitate, probleme
• concluzie.
5. Spitalele din arealul deservit
50
_______________________________________________________________________________________
− număr, acoperirea populațională, acces, distribuția unităților și paturilor, specialități /

servicii neacoperite în zona deservită, servicii deosebite / unice
− activitatea - episoadele de spitalizare continuă acuți și cronici,
− morbiditatea spitalizată predominantă (la nivel DRG sau diagnostice principale)
6. Îngrijirile paliative din zonă
− nevoile de îngrijiri paliative ale populației deservite
− centre, unități, secții, paturi - furnizori
− servicii de paliație acordate, acoperire, deficit
− concluzie.
7. Analiza resurselor umane din zona deservită
− acoperirea populațională cu medici specialiști în zonă, specialități deficitare; acoperirea
populațională cu medici dentiști, farmaciști, asistenți medicali etc.
− concluzie.
8. Rezumat: observații și concluzii relevante pentru spital din toate secțiunile; această sinteză a
evaluării de nevoi și a analizei pieței va fi introdusă în planul strategic al spitalului pentru
fundamentare, nu întregul studiu.
Un model comprehensiv de evaluare a nevoilor de îngrijiri de sănătate, cu recomandări pentru
dezvoltare durabilă, îl reprezintă Planurile regionale de servicii de sănătate, elaborate de către experți
pentru fundament și implementarea Strategiei naționale de sănătate. Pentru aceasta se utilizează
modele de analiză consacrate, adaptate sistemului nostru sanitar și datelor disponibile privind
demografia, morbiditatea, mortalitatea și utilizarea de resurse și servicii de sănătate și lucrează echipe
mixte de specialiști cu experiență în domeniul sănătății publice și managementului sanitar. În aceste
documente, profesioniștii din spitale vor putea găsi metodologia de evaluare și o serie de date și
recomandări cu relevanță la nivel județean, regional și național, utile în pregătirea propriilor strategii,
proiecte și planuri.
Următoarele componente ale planului strategic sunt misiunea, viziunea și valorile
organizației, reprezentative și clar formulate.
Misiunea descrie generic menirea, principalul scop, esența activității și finalitatea
demersurilor și eforturilor organizației, specificând domeniul și beneficiarii - pacienții, populația
deservită. Misiunea este împărtășită de către membrii echipei spitalului, care contribuie continuu la
îndeplinirea ei, și este comunicată tuturor părților interesate.
Viziunea indică, în extensia misiunii organizaționale definite, poziția, imaginea, țintele sau
rezultatele principale la care se aspiră în viitorii ani, în contextul dat al pieței și mediului. Exemple:
Cele mai bune experiențe de îngrijire medicală în spital create cu ajutorul rezultatelor dovedite ale
cercetării științifice și inovării, realizate împreună cu pacienții - partenerii din comunitate. În
următorii ani vom deveni cea mai apreciată clinică de pediatrie din regiune.
Setul de valori reprezintă acele credințe, convingeri și valori reprezentative în muncă și în
conduita profesională pentru personalul spitalului, sunt împărtășite și exprimate de către angajați.
51
_______________________________________________________________________________________
Aceste valori stau la baza misiunii și viziunii declarate, a modului de lucru consacrat și nu doar
declarativ (tabel 2.1.4). Exemple: competență, respect, demnitate, centrare pe pacient, incluziune,
disponibilitate, cooperare, excelență. Fiecare spital decide dacă rămâne la valori esențiale comune și
altor organizații similare, sau optează și pentru valori noi care implică schimbarea.
Tabel 2.1.4. Misiunea, viziunea și valorile unui spital din Statele Unite
Exemplul Erie County Medical Center, Buffalo New York, SUA (573 paturi)
Misiunea noastră este să acordăm fiecărui pacient în parte tratamentele și îngrijirile
adecvate de care are nevoie, la cea mai înaltă calitate și cu compasiune.
În viziunea noastră, ECMC va fi un lider recunoscut pentru:
− Asistență medicală de înaltă calitate, centrată pe familie, conducând la experiențe excepționale
pentru pacienți
− Rezultate clinice superioare
− Spitalul preferat de către medici, asistenți medicali și personal
− Colaborarea strânsă cu partenerii comunității pentru îmbunătățirea accesului la îngrijiri de
sănătate, calitatea vieții și vitalitate, în regiune
− Afilieri academice asigurând cea mai bună pregătire pentru medici, dentiști, asistenți medicali
și alt personal clinic.
Valorile noastre esențiale sunt:
• Acces: acordăm aceeași atenție și îngrijire tuturor pacienților, indiferent de contribuția sau
capacitatea lor de plată. Abordăm nevoile de îngrijire medicală ale fiecărui pacient pe care-l
putem servi adecvat, fără preferințe sau prejudecăți.
• Excelență: un standard de la care nu ne abatem, în toate domeniile de activitate.
• Recunoaștem importanța, valoarea și bogăția diversității pentru ECMC.
• Împlinirea potențialului: respectăm valoarea și potențialul fiecărei persoane, întrucât oferă o
contribuție semnificativă la binele întregii organizații. Iar împlinirea personală este importantă
pentru succesul organizației.
• Demnitate: fiecare individ, indiferent de limite, pregătire, experiență sau situație, are o
demnitate intrinsecă și capacități unice.
• Intimitate: onorăm dreptul fiecărei persoane la intimidate și confidențialitate.
• Echitatea și integritatea ne ghidează toate deciziile, așa încât solicităm integritate personală și
instituțională.
• Comunitate: în îndeplinirea misiunii, rămânem atenți la încrederea publicului și mereu receptivi
(ca indivizi și organizație) la comunitatea și mediul nostru natural. Succesul ECMC în viitor
depinde de o comunitate vibrantă și de un mediu sănătos.
• Colaborarea cu alte organizații este benefică îndeplinirii misiunii noastre și fundamentală
pentru atingerea obiectivelor noastre.
• Compasiune: toți cei implicați în acordarea serviciilor ECMC demonstrează grijă, compasiune
și înțelegere pentru pacienți, angajați, voluntari și familiile acestora.
• În slujba oamenilor: ne putem îndeplini misiunea doar printr-o performanță financiară solidă și
asigurându-ne că resursele încredințate sunt folosite eficient, adecvat, în beneficiul pacienților
noștri și al comunității.
Sursa: traducere și adaptare după ECMC, https://www.ecmc.edu/
52
_______________________________________________________________________________________
Următoarea secțiune a planului strategic prezintă practic propunerile de dezvoltare a spitalului

în următorii ani, exprimate în scop, obiective, activități, indicatori de măsurare pentru atingerea
obiectivelor și resursele necesare estimate pentru realizarea planului.
Scopurile exprimă direcții și acțiuni generale definite pentru principalele arii de activitate ale
organizației, menite să ghideze deciziile strategice, fiind stabilite la începutul fiecărei perioade
operaționale pentru domeniile specifice (managementul clinic, managementul calității, domeniul
financiar-contabil, instruirea personalului, satisfacția pacienților, domeniul cercetării medicale etc.)
și pentru planul strategic.
Obiectivele strategice prezintă generic nivelul de acțiune necesar la nivel de spital și de secții
pentru a realiza servicii spitalicești adecvate, de bună calitate și în siguranță, stabilit în urma analizei
informațiilor și datelor relevante, în funcție de direcția, misiunea, viziunea, resursele și prioritățile
organizației. Obiectivele vin să detalieze scopurile organizației, constituind un instrument managerial
util în planificare și evaluarea performanțelor (Blanco-Topping, 2016; Rego et al., 2016) și trebuie să
fie formulate în mod SMART – specifice (S), măsurabile (M), posibil de atins (A), relevante și realiste
(R), delimitate clar în timp (T).
Iată câteva exemple de obiective strategice ale spitalului în domeniul calității și siguranței,
care trebuie personalizate, adaptate organizației și perioadei:
• Orientarea și adaptarea serviciilor spitalului la nevoile specifice și așteptările populației
deservite (ex. extinderea secției de îngrijiri paliative cu 10 paturi)
• Îmbunătățirea rezultatelor clinice obținute la nivelul unor/fiecărei secții/specialități, în mod
durabil;
• Crearea unui mediu sigur, de susținere și de încredere pentru pacient, care este în centrul
preocupărilor noastre;
• Crearea unui mediu de siguranță, motivare și susținere pentru personalul nostru, principala
resursă a spitalului;
• Îmbunătățirea calității îngrijirilor furnizate printr-o abordare personalizată a fiecărui caz, prin
echipe multidisciplinare integrate și utilizarea celor mai bune modele de practică și de
îngrijire;
• Îmbunătățirea măsurabilă a experienței pacienților noștri pe întregul parcurs al procesului de
îngrijire și tratament;
• Dezvoltarea și furnizarea serviciilor noastre în parteneriat cu comunitatea pe care o deservim;
• Acoperirea a 70% din nevoile populației deservite și pieței cu cele mai apreciate servicii de
psihiatrie din regiune oferite atât în ambulatoriul nostru de specialitate, cât și în spitalizarea
de zi și în spitalizarea continuă pentru acuți și cronici;
• Dublarea veniturilor spitalului atrase pentru cercetare, dezvoltare și inovare, în următorii cinci
ani.
Standardele actuale de acreditare a spitalelor din România în vigoare la momentul scrierii
manualului conțin următoarele prevederi privind planul strategic al unui spital, obiectivele strategice,
responsabilitățile și corelarea cu alte documente (tabel 2.1.5):
53
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.1.5. Prevederi referitoare la planul strategic al spitalului, din perspectiva

standardelor aprobate de acreditare a spitalelor
Strategia și managementul strategic al organizației sunt concordante cu nevoia de îngrijiri de sănătate și cu
dinamica pieței de servicii de sănătate.
Planul strategic se bazează pe analiza nevoilor de îngrijire a populației și a pieței de servicii.
Organizația a realizat/utilizat o analiză privind nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează și a
pieței de servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populației și piața de servicii sunt utilizate în
stabilirea obiectivelor strategice ale spitalului.
Planul strategic elaborat de către spital este asumat la toate nivelurile de decizie.
Planul strategic este fundamentat în conformitate cu resursele disponibile și potențiale identificate.
Planul strategic vizează îmbunătățirea calității serviciilor și a siguranței pacienților.
Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi asumate la nivelul structurilor implicate în realizarea
acestora.
Planul strategic se implementează cu participarea tuturor sectoarelor de activitate.
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările periodice ale nivelului de
implementare a obiectivelor strategice.
Șefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare a obiectivelor strategice.
Planificarea anuală a activităților are în vedere obiectivele strategice stabilite.
Strategia institutelor clinice și a spitalelor clinice include și dezvoltarea sectorului de cercetare științifică.
Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța actului medical.
Spitalul are o strategie financiară privind dezvoltarea.
Investițiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice privind dezvoltarea spitalului, având în
vedere satisfacerea nevoilor comunității deservite sau atragerea de noi consumatori.
Sursa: preluare din Ordinul MS nr. 446/2017
2.1.3.2. Planul de îmbunătățire / managementul calității în spital

Un plan de îmbunătățire a calității sau de management al calității în spital este un instrument
managerial, un document asumat ce detaliază pe termen scurt (1-2 ani) obiectivele spitalului
referitoare la calitate și siguranță, acțiunile și resursele necesare, în domeniile prioritare pentru
perioada respectivă, stabilite în funcție de direcțiile strategice și de problemele de calitate identificate,
respectiv nevoile definite în acest sens. Chiar dacă ține de planificarea operațională, tratată detaliat în
capitolul următor, acest plan vine în continuarea planului strategic pe direcțiile și obiectivele
referitoare la calitate și siguranță, pentru a le aduce la îndeplinire.
Acest document ar trebui să fie ancorat în câteva principii de bază:
− Alinierea la, respectiv corelarea cu politica și strategia spitalului, cu planul strategic;
− Luarea în considerare a cadrului de abordare standardizată a managementului calității în
spital, dezvoltarea sistemului de management al calității;
− Continuarea planului precedent al calității, a eforturilor de îmbunătățire a calității și
siguranței în spital;
54
_______________________________________________________________________________________
− Cunoașterea, analiza și abordarea realistă a nevoilor și a problemelor care țin de calitate

și siguranță, de pe toate secțiile și structurile spitalului;
− Să conțină obiective relevante și măsurabile, corelate cu cele strategice în domeniu;
− Să se bazeze pe resursele disponibile, în mod realist, inclusiv să țină seama de gradul de
încărcătură de lucru a personalului vizat;
− Să fie clar, ușor de înțeles și ușor de pus în aplicare;
− Buna cunoaștere și respectare a cadrului de reglementare aplicabil;
− Monitorizare și evaluare periodică;
− Să susțină îmbunătățirea continuă a calității și formarea sau dezvoltarea unei adevărate
culturi a calității în spital.
(adaptare după Hicks et al., 2012)
Structura detaliată recomandată pentru planul de îmbunătățire/managementul calității în spital
cuprinde:
• Prezentare de situație a spitalului – foarte scurtă, actuală și relevantă;
• Obiectivele strategice în domeniul calității ale spitalului;
• Identificarea PROBLEMELOR actuale de calitate și siguranță ale spitalului
(probleme/nevoi de tip medical și nemedical, de la nivelul tuturor secțiilor și sectoarelor de
activitate) și/sau NEVOILOR pacientului acoperite deficitar sau neacoperite;
• Prioritizarea problemelor de calitate și siguranță identificate;
• Selectarea și analiza problemelor prioritare, ce se vor aborda în plan;
• Stabilirea OBIECTIVELOR (direcțiilor de acțiune) spitalului în domeniul calității și
siguranței, în funcție de prioritățile stabilite;
• Identificarea ACTIVITĂȚILOR / MĂSURILOR de soluționare a problemelor de calitate
prioritare, abordate în plan;
• Planificarea în timp a acestor activități sau măsuri, prin graficul Gantt;
• Stabilirea responsabililor de activități;
• Resursele necesare activităților, precizând și sursa/e de finanțare după caz;
• INDICATORII urmăriți (stabilirea valorilor așteptate față de valorile inițiale ale acestora,
măsurând beneficiile și avantajele rezolvării problemelor de calitate abordate în plan);
• Disfuncționalități, bariere posibile în realizarea planului – pentru a fi depășite.
Se observă orientarea planului spre problemele de calitate și de siguranță din spital, respectiv
spre nevoi și așteptări ale pacienților care nu sunt încă acoperite corespunzător, motiv pentru care
acestea trebuie identificate și definite foarte clar, apoi se stabilește realist ordinea importanței lor.
Câteva exemple generale de probleme de calitate și siguranță de actualitate în spitale:
− igiena necorespunzătoare a mâinilor personalului medical și de îngrijire (și la nivelul
aparținătorilor - de exemplu la pacienții copii internați cu mame);
− timpul de așteptare îndelungat la unele servicii ale spitalului, respectiv în anumite puncte
ale traseului clinic al pacientului (exemple: la un consult interdisciplinar, la efectuarea
55
_______________________________________________________________________________________
anumitor investigații paraclinice solicitate de medicul curant, la primirea rezultatelor unei

investigații, la intervenția chirurgicală programată etc.);
− deficitul de personal medical și de îngrijire – raportat la volumul și complexitatea
activității, la gradul de dependență a pacienților, nu doar la numărul de paturi;
− epuizarea personalului medical în urma suprasolicitării îndelungate (sindromul de
burnout) – în unele secții, servicii;
− comunicare deficitară (comunicarea medicală între medic și pacient, între pacient și
personalul spitalului, între spital și alte instituții etc.);
− lipsa informării pacienților, neimplicarea acestora în decizia și procesul de îngrijire,
tratament și/sau recuperare;
− incidența ridicată a unor evenimente adverse asociate asistenței medicale, lipsa măsurilor
adecvate de prevenire și de limitare a apariției acestora; neraportarea tuturor
evenimentelor adverse;
− efectuarea zilnică a unor analize medicale nejustificate, în unele secții / specialități /
patologii;
− utilizarea inadecvată, suprautilizarea antibioticelor;
− erori de diagnostic și/sau diagnosticare tardivă;
− erori sau omisiuni în înregistrările datelor medicale la nivel de pacient;
− erori de tratament, administrarea unui tratament greșit;
− variabilitatea mare a practicii medicale.
Definirea problemelor se va face specific, clar, precis și detaliat.
În continuare sunt prezentate și câteva exemple de obiective pentru îmbunătățirea calității ale
unui spital, pe domenii sau teme, prezentate generic:
• Asigurarea adecvată, optimizarea igienei mâinilor în spital (siguranța pacienților și a
personalului);
• Prevenirea, reducerea căderilor pacienților (siguranța pacienților, centrare pe pacient);
• Îmbunătățirea informării pacienților (drepturile pacienților);
• Reducerea timpilor de așteptare în CPU/UPU (acces);
• Reducerea timpilor de așteptare la analizele medicale și investigațiile paraclinice indicate
de medicii curanți (acces);
• Prevenirea, reducerea agresiunilor asupra angajaților din structura de urgență a spitalului
și din secția de psihiatrie (siguranța angajaților);
• Prevenirea vătămării personalului de îngrijire ca urmare a ridicării și repoziționării
pacienților (siguranța personalului);
• Instruirea și perfecționarea profesională continuă a personalului medico-sanitar, în funcție
de nevoile actuale (competență profesională);
• Îmbunătățirea nivelului de motivație și satisfacție profesională a personalului medical
angajat (competență profesională, centrare pe pacient);
• Prescrierea și utilizarea adecvată, rațională și responsabilă a antibioticelor, conform
protocoalelor (siguranța pacienților);
56
_______________________________________________________________________________________
• Raportarea corectă, supravegherea, limitarea și reducerea infecțiilor asociate asistenței

medicale (siguranța pacienților);
• Reducerea internărilor /reinternărilor nenecesare (integrarea serviciilor);
• Îmbunătățirea nivelului de satisfacție a pacienților față de calitatea serviciilor primite în
spital (centrarea pe pacient).
Pentru fiecare obiectiv definit, spitalul va stabili și nivelul așteptat: de exemplu, reducerea
timpilor de așteptare până la nivelul reglementat sau cel acceptabil, după caz, reducerea la jumătate a
agresiunilor pacienților asupra personalului într-un an, eliminarea căderilor evitabile ale pacienților,
reducerea IAAM cu un anumit procent în secțiile vizate etc.
Principalele motive și beneficii ale documentării, elaborării și implementării planului de
management/îmbunătățire a calității în spital sunt:
• Asigurarea cadrului organizatoric unitar pentru abordarea și dezvoltarea adecvată a calității și
siguranței serviciilor spitalicești;
• Buna cunoaștere și răspunsul adecvat la cerințele cadrului actual de reglementare în privința
managementului calității în spital, a monitorizării și evaluării pentru acreditarea și
reacreditarea spitalului;
• Evaluarea nevoilor și identificarea problemelor privind calitatea și siguranța în spital, pe baza
informațiilor, datelor și a indicatorilor relevanți, din sursele potrivite;
• Aplicarea practică a principiului centrării pe pacient și pe nevoile acestuia;
• Crearea și revizuirea periodică a unui cadru adecvat pentru managementul eficace al
evenimentelor adverse (definire, prevenire, limitare, raportare, analiză, măsuri);
• Colaborarea reală dintre secțiile, structurile și serviciile spitalului pentru urmărirea și
îmbunătățirea calității și siguranței;
• Colaborarea specialiștilor pentru abordarea personalizată adecvată a fiecărui caz, pe baza
celor mai bune practici și a dovezilor științifice;
• Formarea și susținerea unei culturi a calității în spital, ca mod de lucru;
• Îmbunătățirea continuă măsurabilă a calității și siguranței în spital, învățarea din greșeli.
Standardele actuale de acreditare a spitalelor din România în vigoare la momentul scrierii
manualului conțin următoarele prevederi privind planul de management/îmbunătățire a calității în
spital, respectiv responsabilități și corelarea cu alte documente (tabel 2.1.6):
Tabel 2.1.6. Prevederi referitoare la planul de management/îmbunătățire a calității în spital,
din perspectiva standardelor aprobate de acreditare a spitalelor
Sistemul de management al calităţii serviciilor este operaţional şi asigură desfăşurarea tuturor proceselor
legate de monitorizarea şi îmbunătăţirea calităţii.
Spitalul elaborează şi implementează un plan de acţiuni privind asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii
serviciilor şi siguranţei pacienţilor la nivelul întregului spital.
Planificarea anuală a activităţilor structurii de management al calității asigură conformarea la cerinţele
standardelor de acreditare.
57
_______________________________________________________________________________________
Planul de acţiuni pentru implementarea managementului calităţii serviciilor şi siguranţei pacienţilor este
asumat de către conducerea unităţii.
Structura de management al calității monitorizează implementarea planului de acţiuni pentru asigurarea şi
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi siguranţei pacienţilor.
Pe baza recomandărilor structurii de management al calității, spitalul ia măsuri de îmbunătăţire a calităţii
serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului.
Programul de îmbunătăţire a calităţii prevede eficientizarea activităţii spitalului.
Sursa: Ordinul MS 446/2017
Richard Blanco-Topping. Literature review of quality management and strategic planning in
healthcare, MOJ Public Health. 2016;4(7):209–213
Reinhard Busse, Dimitra Panteli, Wilm Quentin. Chapter 1. An introduction to healthcare quality:
defining and explaining its role in health systems, in: Improving healthcare quality in Europe:
Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. Copenhagen (Denmark):
European Observatory on Health Systems and Policies; 2019. (Health Policy Series, No. 53.)
disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549277/
Rose T. Dunn et al. Dunn and Haimann’s Healthcare Management, 11th Edition, AUPHA, Chicago,
IL, USA, 2020
Dana Fărcășanu, Daniela Vâlceanu, Cristian Vlădescu et al. Fundamentele abordării integrate a
serviciilor medico-sociale la nivel local, Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate, București,
2006
Andrew Green. An Introduction to Health Planning for developing Health Systems, 3rd edition,
Oxford University Press, Great Britain, 2007
Lawrence W. Green, Marshall W. Kreuter. Health promotion Planning. An educational and
Ecological Approach, 3rd edition, McGraw Hill, New York, 1999
Laurie Hicks, James Nininger, Chantal Backman, Alan Forster, Lisa freeman et al. A Guide to
Developing and Assessing a Quality Plan for Healthcare Organizations, The Collaborative for
Excellence in Healthcare Quality, Canada, February 2012
Bernard J. Horak. Strategic Planning in Healthcare. Building a Quality-Based Plan Step by Step,
Quality Resources, New York, 1997
Constanța Mihăescu-Pinția, Lavinia Panait, Adina Geană. Evaluarea nevoilor în sănătate, punctul de
plecare pentru politici și intervenții eficace, Management în sănătate XXI/2/2017; pp.4-8
Constanța Mihăescu-Pinția, suportul de curs pentru Standardele 01.01 și 01.07 din cadrul
Programului de Perfecționare pentru evaluatorii de spitale, SNSPMPDSB și ANMCS, 2019
Marieta Olaru. Managementul calității, ediția a doua revizuită și adăugită, Editura Economică, 1999
John Øvretveit. What are the best strategies for ensuring quality in hospitals? Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe (Health Evidence Network report), 2003, disponibil la
http://www.euro.who.int/document/e82995.pdf
58
_______________________________________________________________________________________
Thomas Rathwell. Strategic Planning in the Health Sector, Croom Helm, London, 1987
Amelia Rego, Beatriz Araujo, Daniel Serrao. The mission, vision and values in hospital
management. Journal of Hospital Administration 2016, vol.5, no.1
Patrice Spath et al. Introduction to Healthcare Quality Management. AUPHA, Washington DC,
2009
John Wright, Rhys Williams, John R Wilkinson. Development and importance of health needs
assessment, BMJ. 1998 Apr 25; 316(7140): 1310–1313. Disponibil la
Agency for Healthcare Research and Quality. National Strategy for Quality Improvement in Health
Care. MD, USA, 2016
Canadian Patient Safety Institute. Quality and Safety Plan, 2021; A Guide to Developing and
Assessing a Quality plan for Healthcare Organizations, an Initiative of the Collaborative for
Excellence in Healthcare Quality, Canada, 2012
WHO. Handbook for national quality policy and strategy - A practical approach for developing
policy and strategy to improve quality of care. Geneva: World Health Organization; 2018
WHO Regional Office for Europe. Glossary of terms PHC-IMPACT, WHO European Framework
for Action on Integrated Service Delivery, 2019, disponibil la
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/421944/Glossary-web-171219.pdf
WHO, Patient safety key facts, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
SR EN 15224:2017 Servicii de îngrijire a sănătății
St. Michael’s Hospital (Toronto), Strategic Plan 2019-2024, https://bce.unityhealth.to/unity-health-
toronto-strategic-plan-2019-2024.pdf
The Erie County Medical Center (ECMC), https://www.ecmc.edu/
LEGISLAȚIE
Ordinul MS nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi
acreditare a spitalelor, publicat în Monitorul Oficial nr. 300 / 27.04.2017
Ordinul MS nr.1376/2016 pentru aprobarea Planurilor regionale de servicii de sănătate, publicat în
Monitorul Oficial nr. 988/8.12.2016
59
_______________________________________________________________________________________
2.1.4. Planificarea operațională a calității în spital

Autor: Mihaela NEDELCU LUNCAN, Economist
2.1.4.1. Introducere
2.1.4.1.1. Preambul
Scopul managementului calităţii ”constă în îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizate şi a
modalităţilor de a produce aceste servicii. În acest sens, un bun management al calităţii constă în
planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor
şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicaţi
(clienţi, furnizori, finanţatori)” (Gheorghe, 2006).
Ghidul utilizatorului (ANMCS, 2020) definește managementul calităţii ca fiind ”un ansamblu de
activităţi având ca scop realizarea unor obiective, prin utilizarea optimă a resurselor”. Acest
ansamblu cuprinde activităţi de planificare, coordonare, organizare, control şi asigurare a calităţii.
Unitatea sanitară îşi propune o serie de ”obiective strategice”, care urmează a se realiza prin
intermediul unor ”obiective operaţionale, specifice”.
2.1.4.1.2. Principiile calităţii

Principiile generale ale calităţii, în conformitate cu Strategia națională pentru asigurarea calității în
sistemul de sănătate, pentru perioada 2018-2025, „Calitate în Sănătate” (ANMCS, 2018), sunt
următoarele:
1. Orientarea organizaţiei către pacient („client”). Acest principiu constă în dezvoltarea
2. capacităţilor organizaţiei de a înţelege şi a satisface cerințele pacienţilor săi. Identificarea
cerinţelor, necesităţilor şi aşteptărilor pacienţilor permite transpunerea acestora în
specificaţii cu privire la anumite caracteristici de calitate care stau la baza serviciilor de
îngrijiri de sănătate furnizate de organizație.
2. Asigurarea „leadership-ului”. Principiul constă în asigurarea angajamentului personal, al
managerului general şi al structurii de conducere, de a se implica în aplicarea abordării integrate a
calităţii. În acest scop, managementul organizaţiei va adopta planuri de dezvoltare, de îmbunătăţire a
calităţii, a sistemul de conducere a organizaţiei în sine, a sistemului de instruire internă etc.
3. Implicarea întregului personal în luarea deciziilor. Principiul constă în dezvoltarea capacităţilor
tuturor şi asigurarea premiselor pentru a fi posibilă decizia individuală în rezolvarea problemelor de
zi cu zi şi de a se implica în proiecte de îmbunătăţire a calităţii.
4. Abordarea bazată pe proces. Toate activităţile din organizaţie trebuie abordate ca procese
documentate şi controlate, pentru a satisface cerinţele pacienţilor şi ale aparţinătorilor/familiei.
Trebuie să fie stabilite responsabilităţi precise pentru conducerea proceselor, iar interfeţele proceselor
60
_______________________________________________________________________________________
cu funcţiile organizaţiei trebuie să fie identificate. Toţi salariaţii trebuie să cunoască misiunea şi
viziunea organizaţiei și trebuie să participe la monitorizarea proceselor.
5. Abordarea managementului ca sistem. Identificarea, înţelegerea şi conducerea sistemului de
management al calităţii, format din procese intercorelate, pentru obiective date, îmbunătăţeşte
eficienţa organizaţiei. Integrarea managementului clinic cu cel financiar crează sistemul de
management ce asigură cele mai bune decizii pentru creșterea calității asistenței medicale.
6. Îmbunătăţirea continuă a performanţelor și a calității. Acest principiu constă în implicare şi
consecvenţă la toate nivelurile şi în toate sectoarele de activitate, în privinţa creşterii performanţelor
organizaţiei, depunerea unor eforturi ample şi susţinute pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii
serviciilor furnizate, cu accent pe individ şi comunitate, asigurarea îmbunătățirii calității la nivelul
structurilor, proceselor şi al rezultatelor serviciilor de sănătate şi, implicit, al calității managementului și
al calității informaţiei din sănătate, ce asigură decizia oportună, informată şi fundamentată.
7. Siguranța pacienților prioritară. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a cerut statelor
membre să acorde urgent cea mai mare atenție posibilă problemei siguranței pacienților, să stabilească
și să consolideze sistemele fundamentate științific, necesare pentru îmbunătățirea siguranței
pacienților și a calității asistenței medicale. În textul rezoluției WHA55.18/2002 s-a recunoscut
necesitatea promovării siguranței pacienților ca principiu fundamental al tuturor sistemelor de
sănătate.
2.1.4.1.3. Guvernanța clinică

Conceptul care face posibile rezultate sinergice și care reunește într-un sistem unitar metode ale
managementului strategic, managementului organizational centrat pe eficienta economico-financiară,
managementului clinic axat pe obținerea rezultatelor clinice dorite, medicinei bazate pe dovezi,
managementului calității și centrării în jurul sănătății și satisfacției pacientului este guvernanța
clinică (ANMCS, 2018).
Principalul avantaj oferit de folosirea conceptului de „guvernanță clinică” este evitarea confuziei generate
de expresia „managementul calității”, folosită atât pentru managementul organizației în vederea
implementării calității în sănătate, cât și pentru sistemele de certificare ISO. Termenul de „guvernanță
clinică” pune astfel în evidență că sunt concepte diferite, care au unele elemente tangențiale, dar și diferențe
semnificative (ANMCS, 2018).
Prin OG 1.1, Îmbunătățirea sistemului de reglementare a calității, Aria strategică 1: standarde de
calitate în sistemul național de sănătate a Strategiei naționale pentru asigurarea calității în sistemul de
sănătate, pentru perioada 2018-2025, se propune introducerea și integrarea conceptului de guvernanţă
clinică începând cu documentele de reglementare. În plus, în secțiunea Valori a strategiei, guvernanța
clinică apare listată la Valori de sistem și anume:
Promovarea Guvernanței clinice - valorizează un tip de management bazat pe fuziunea eficacității
serviciilor clinice cu eficiența economică, dar și pe creșterea siguranței asistenței medicale și
implicarea pacientului și familiei în îngrijire, cu impact pozitiv în creșterea nivelului de satisfacție,
61
_______________________________________________________________________________________
conducând astfel la creșterea calității serviciilor medicale. Este conceptul de integrare holistică a
beneficiilor abordării clinice, a perspectivei eficienței economice, împreună cu nevoile legate de
siguranța pacientului și cu avantajele specifice managementului calității în sănătate. De
asemenea, subliniază valoarea auditului clinic ca generator al consultării între specialiști, dar și pentru
fundamentarea deciziilor cu privire la procesele medicale specifice.
Prin urmare, guvernanța clinică este conceptul integrator care asigură la cel mai înalt nivel
implementarea calității în sănătate.
Guvernanța clinică este abordată, pe larg, în secțiunea specifică.
2.1.4.2. Dezvoltarea managementului calității în spital

2.1.4.2.1. Proiectarea cadrului organizatoric
2.1.4.2.1.1. Autoritate și responsabilitate
Într-un spital, întreg programul de management al calității este supravegheat de către Comitetul
director și Consiliul medical. Atribuții și responsabilități în acest sens au și structura de management
al calității, care se află în directa subordine a managerului, și structura colegială responsabilă de
management al calității și siguranței pacientului, care este înființată prin decizie de manager și care
cuprinde reprezentanți ai tuturor compartimentelor din spital, de la primul nivel ierarhic.
2.1.4.2.1.2. Înțelegerea organizației și stabilirea contextului

Aspectele contextului extern al spitalului includ, fără a se limita la acestea, următoarele:
• mediul cultural, politic, legal, legislativ, financiar, tehnologic, economic, natural și
competițional, atât pe plan internațional, cât și național, regional sau local;
• tendințele și elementele-cheie care pot exercita un impact asupra obiectivelor spitalului;
• percepțiile şi valorile părților interesate externe.
Principalii factori externi și de care trebuie să ţină cont fiecare spital, sunt: legile și reglementările -
fiecare spital trebuie să își identifice acele acte normative în baza cărora funcționează și care îi
definesc limitele de acțiune.
Aspectele contextului intern al spitalului includ, fără a se limita la acestea, următoarele:
• disponibilitățile, exprimate în termeni de resurse și cunoştințe (de exemplu, capital, timp,
oameni, procese, sisteme şi tehnologii);
• sisteme de informare, fluxuri informaționale, procese de adoptare a deciziilor (formale și
informale);
• factori interesați interni;
• politici, obiective și strategii deja implementate;
• percepții, valori, cultură organizațională;
• standarde și modele de referință adoptate de organizație etc.
62
_______________________________________________________________________________________
2.1.4.2.1.3. Stabilirea Politicii de calitate

Este în responsabilitatea managerului spitalului. Politica de calitate reprezintă angajamentul
organizației față de calitatea serviciilor medicale furnizate, care stabilește cadrul de management
al calității și descrie principiile, procesele, obiectivele și strategiile specifice pentru atingerea acestora,
precum și responsabilitatea întregului personal pentru implementare. Această politică trebuie să fie
transparentă și să fie pusă la dispoziția întregului personal.
2.1.4.2.1.4. Integrarea managementul calității cu managementului riscurilor

În cadrul unei organizații de îngrijire a sănătății, o strategie integrată va include gestionarea atât a
riscurilor clinice, cât și a riscurilor neclinice; adică nu doar riscurilor clinice legate de pacienți și
personal, ci și riscurile financiare, ale resurselor umane, ale sănătății și siguranței ocupaționale
etc. Toate aceste riscuri trebuie identificate și integrate cu sistemul de asigurare/ îmbunătățire a
calității la nivelul întregului spital.
2.1.4.2.1.5. Resurse umane

Responsabilitatea personalului și implicarea acestuia în procesul de management al calității
Tot personalul de la toate nivelurile are un rol de jucat în procesul de management al calității. Această
responsabilitate ar trebui să fie explicit definită în fișa postului și discutată/ avută în vedere în timpul
evaluărilor anuale ale performanțelor profesionale.
Personalul trebuie să fie informat cu privire la procesul de management al calității și instruit
periodic, în funcție de rolul pe care îl ocupă în cadrul spitalului.
În plus, evaluarea eficacității programelor de instruire ar trebui realizată pentru a se asigura că
personalul înțelege cadrul de management al calității și poziția fiecăruia în cadrul acestuia.
Fiecare spital va avea înființată structura de management al calității serviciilor de sănătate, care
se află în directa subordine a managerului spitalului. Atât structura, cât și angajații acesteia, vor avea
atribuțiile și responsabilitățile prevăzute de legislația în vigoare.
Echipa care va coordona procesul de management al calității la nivelul întregului spital va fi formată
din toții șefii/ coordonatorii de structuri (atât medicale, cât și nemedicale) de la primul nivel de
conducere sau de către persoanele desemnate de aceștia și va fi numită prin decizie internă a
managerului spitalului. Echipa de management al calității (sau orice altă denumire) va fi condusă
de un președinte și va avea responsabilități prevăzute de legislația în vigoare.
Echipa de management al calității va funcționa în conformitate cu propriul regulament de organizare
și funcționare. Activitatea echipei este consemnată în procesele-verbale de ședință. Anual, întocmește
un Raport de activitate, pe care îl înaintează managerului spitalului spre aprobare.
În plus față de acestea, în cadrul spitalului, în funcție de complexitatea activității, se mai pot înființa
comisii/ comitete/ consilii, cu următoarele tematici: siguranța pacienților, siguranța radiațiilor,
formare profesională etc.
63
_______________________________________________________________________________________
2.1.4.2.1.6. Crearea unei culturi a calității și siguranței în spital

Acțiuni recomandate:
• Acțiunile, comportamentele și practicile vor fi transparente;
• Mentorați personalul, astfel încât să înțeleagă ce înseamnă managementul calității;
• Cultivați leadershipul la fiecare nivel al organizației;
• Transmiteți mesaje consecvente, în conformitate cu valorile spitalului;
• Personalul va fi beneficiarul unei comunicări regulate de la nivelul Comitetului director/
Consiliului medical, care permite dialogul și, astfel, înțelegerea așteptărilor, scopurilor și
obiectivelor formulate;
• Participarea personalului la forumuri, sondaje și sesiuni deschise pentru a oferi oportunități de
feedback și întrebări;
• Apreciați personalul pentru munca pe care o desfășoară.
2.1.4.2.2. Dezvoltarea unui program de asigurare a calității
Un program de asigurare a calității (Brown, Franco, Rafeh, Hatzell) este un set cuprinzător de
activități de evaluare și asigurare & îmbunătățire a calității care este încorporat în funcțiile de
management de rutină ale unei organizații. Pe măsură ce organizațiile de îngrijire a sănătății învață
mai multe despre procesul de asigurare a calității, este probabil să descopere că unele dintre
activitățile lor curente sunt legate deja aceasta. De fapt, majoritatea spitalelor fac deja un anumit tip
de management al calității. Aceste activități existente oferă o bază pe care se poate construi un
program cuprinzător de asigurare & îmbunătățire a calității.
Există două abordări distincte pentru dezvoltarea unui program de calitate. Prima este metoda
extinsă/ completă de asigurare a calității; a doua este metoda orientată spre problemele
identificate. Deși cele două abordări sunt contrastante în practică, majoritatea organizațiilor vor dori
să combine aceste abordări pe măsură ce introduc asigurarea calității.
În prima abordare, politicile și procesele de asigurare a calității sunt implementate simultan, pornind
de la vârf și coborând ierarhic în structura organizațională.
În cea de-a doua abordare se pune accent pe activități practice, la scară mică, activități care produc
îmbunătățiri incrementale ale calității. În loc să efectueze o evaluare cuprinzătoare, indivizii sau
echipele se concentrează pe o singură problemă care este importantă pentru ei. În acest model,
abordarea cuprinzătoare este abandonată în favoarea acțiunii imediate. Cu o planificare atentă,
orientarea către problemă poate evolua într-o abordare completă.
2.1.4.2.2.1. Pregătirea pentru asigurarea calității

Acest prim pas pregătește o organizație să desfășoare activități de management al calității.
Planificarea începe cu o analiză internă pentru a determina care servicii ar trebui abordate cu
prioritate. Pentru majoritatea organizațiilor, este imposibil să îmbunătățiți calitatea în toate domeniile
simultan, astfel că activitățile sunt inițiate în câteva zone critice. Serviciile cu prioritate ridicată, cu
64
_______________________________________________________________________________________
volum mare sau predispuse la probleme sunt adesea selectate pentru o atenție specială la inițierea
unui program de calitate. În acest sens, Registrul riscurilor poate fi un instrument extrem de util.
2.1.4.2.2.2. Metoda extinsă/ completă de asigurare a calității

În abordarea extinsă/ completă de asigurare a calității, pentru început, spitalul trebuie să-și
definească scopurile și obiectivele, de atingere a unor standarde de calitate. În sensul său cel mai larg,
un „standard” fiind o declarație a calității așteptate.
În paralel, din punct de vedere operațional, vor fi stabilite reglementările standard, clinice și non-
clinice, fiind promovată utilizarea acestora în spital.
Se recomandă implicarea personalului în elaborarea acestor reglementări, deoarece participarea
personalului va genera angajament față de calitate, lucrătorii din domeniul sănătății având mai multă
determinare să implementeze și să sprijine un efort pe care l-au ajutat să-l dezvolte. În cele din urmă,
este mai probabil ca membrii personalului să accepte activitățile de asigurare și îmbunătățire a calității
dacă au fost implicați în reglementarea acesteia, aceasta fiind și ”rețeta” consacrată de creare a unei
culturi a calității în spital.
2.1.4.2.2.3. Metoda orientată spre problemele identificate

În cazul metodei orientate spre problemele identificate, se recomandă utilizarea unei abordări
participative pentru identificarea problemelor, deoarece aceasta oferă mai multe avantaje. În primul
rând, calitatea evaluării și a analizei preliminare este probabil să fie superioară, deoarece participă cei
care sunt direct implicați în procese. În al doilea rând, este mai probabil ca membrii personalului să
contribuie și să coopereze dacă sunt implicați în identificarea problemelor.
Odată ce o echipă a spitalului a identificat mai multe probleme, ar trebui să stabilească priorități de
asigurare și îmbunătățire a calității, alegând unul sau două domenii problematice asupra cărora să se
concentreze. Criteriile de selecție pot varia, însă va trebui subliniat că un principiu important ar trebui
să ghideze acest proces: selecția ar trebui să reflecte prioritățile echipei, nu pe cele individuale.
Practica a demonstrat că este de de preferat să începem eforturile de asigurare a calității concentrându-
ne pe o problemă mai mică, gestionabilă, decât pe una mare și complexă. Abordarea unei probleme
rezolvabile încurajează încrederea personalului în procesul de asigurare a calității.
Echipele pot selecta prioritățile folosind diferite tehnici de luare a deciziilor de grup.
Definirea problemei
După ce a selectat o problemă, echipa trebuie să o definească operațional, adică ar trebui să identifice
problema și modul în care aceasta se manifestă. Ar trebui să precizeze clar unde începe și se termină
aceasta și cum să recunoaștem când ea este rezolvată. Acestea ar trebui să se refere la procese sau
activități specifice, astfel încât eforturile de asigurare și îmbunătățire să fie clare și măsurabile.
Definirea problemei este un proces complex, pe măsură ce membrii echipei încearcă să o definească,
ei vor fi forțați să-și regândească mulți pași, astfel că pot decide să restrângă problema sau să aleagă
să o abordeze din perspective diferite. În timp ce definesc o problemă concretă, este posibil ca
65
_______________________________________________________________________________________
membrii echipei să oscileze între problemele mari, de negestionat și cele mai mici, pe care încearcă
să le definească. Ei pot chiar să simtă că problema respectivă nu merită să fie abordată, deoarece este
doar o mică parte a unei probleme mai generale cu care se confruntă. Este important ca o echipă să-
și ia timp pentru a dezvolta clar o astfel de problemă, pentru a putea ajunge la un consens cu privire
la importanța acesteia, în caz contrar tot efortul depus va fi inutil.
Alegerea unei echipe
Odată ce personalul a folosit o abordare participativă pentru selectarea și definirea unei probleme, ar
trebui să se desemneze o echipă care să abordeze problema specifică. Echipa va analiza problema, va
dezvolta un plan de asigurare și îmbunătățire a calității și va evalua efortul de îmbunătățire a acesteia.
Echipa ar trebui să-i includă pe cei care sunt implicați direct, contribuie cu inputuri sau resurse și/sau
beneficiază de pe urma activității sau activităților în care apare problema identificată.
Analizarea și studierea problemei pentru a identifica cauza principală
Identificarea unei probleme, înțelegerea ei și a cauzelor sale fundamentale sunt baza oricărui efort de
asigurare și îmbunătățire a calității. Având în vedere complexitatea furnizării serviciilor de sănătate,
identificarea clară a cauzelor necesită o analiză sistematică și aprofundată. Există tehnici consacrate
(care sunt, de altfel, prezentate la finalul acestui capitol), cum ar fi diagrama de flux și diagrama
cauză-efect, care pot fi utilizate pentru a analiza un proces sau o problemă. Odată identificate mai
multe cauze potențiale, echipa ar trebui să determine care dintre ele sunt cele mai dăunătoare,
deoarece două sau trei cauze pot fi responsabile pentru până la 80% din problemele de calitate. Prin
acest tip de abordare, o echipă poate realiza îmbunătățiri semnificative cu un efort minim.
De asemenea, se pot construi formulare-tip pentru colectarea datelor în vederea identificării
variabilelor legate de un anumit proces. Datele rezultate pot fi prezentate într-o histogramă care
evaluează amploarea variației, într-o diagramă care indică tendințe sau într-o diagramă Pareto care
clasifică problemele în funcție de cauză, în ordinea descrescătoare a importanței. Astfel, se va putea
observa că unele cauze sunt inerente procesului, în timp ce altele își au rădăcinile în afara acestuia.
Doar utilizarea acestor tehnici nu va oferi întotdeauna suficiente informații. Echipa desemnată poate
avea nevoie să efectueze o examinare ceva mai aprofundată și anume pe revizuiri ale dosarelor clinice
ale pacienților, pe interviuri cu personalul sau cu pacienții, pe observările directe privind furnizarea
de servicii sau orice combinație a celor de mai sus.
Dezvoltarea de soluții și acțiuni pentru asigurarea și îmbunătățirea calității
După parcurgerea acestor etape, echipa desemnată ar trebui să fie pregătită să dezvolte și să evalueze
potențiale soluții.
Soluțiile la problemele calității sau activitățile de asigurare și îmbunătățire a calității pot lua mai multe
forme. O soluție poate fi foarte simplă și poate lua, spre exemplu, forma unor instrumente auxiliare,
cum ar fi liste de verificare. Unele probleme, însă, sunt mai dificil de rezolvat, deoarece necesită o
reproiectare procedurală. În astfel de cazuri, instrumente precum diagramele de flux pot fi foarte utile
în proiectarea soluțiilor.
66
_______________________________________________________________________________________
Echipele desemnate sunt încurajate să gândească creativ și să genereze o varietate de opțiuni de

soluții. Alegerile dintre soluțiile potențiale ar trebui să se bazeze pe o examinare a costurilor potențiale
și a eficacității acțiunii. Echipa ar trebui, de asemenea, să evalueze potențiala rezistență față de
schimbare și să dezvolte un plan pentru a o minimiza.
2.1.4.2.2.4. Implementarea și evaluarea eforturilor de asigurare și îmbunătățire a calității

Implementarea calității într-un spital necesită o planificare atentă. Echipa trebuie să determine
resursele necesare și intervalul de timp necesar și să decidă cine va fi responsabil pentru
implementare. De asemenea, trebuie să decidă dacă implementarea ar trebui să înceapă cu un test
pilot într-o zonă limitată sau ar trebui să fie lansată la scară mai mare. Un proiect pilot este recomandat
în cazul în care există o incertitudine considerabilă cu privire la potențiala eficacitate a soluției.
Echipa ar trebui să selecteze indicatori pentru a evalua dacă soluția propusă a fost implementată corect
și dacă a rezolvat problema pentru care a fost concepută. Monitorizarea ar trebui să înceapă atunci
când planul de asigurare și îmbunătățire a calității este implementat. Ar trebui să continue până când
fie soluția se dovedește eficientă și durabilă, fie soluția se dovedește ineficientă și este abandonată
sau modificată. Odată ce o soluția s-a dovedit a fi eficientă, managerul de calitate ar trebui să o
codifice și să disemineze noul proces în restul organizației.
2.1.4.2.2.5. Monitorizarea calității

Monitorizarea reprezintă colectarea și revizuirea sistematică a datelor care ajută la evaluarea calității.
Prin monitorizarea indicatorilor cheie, managerii pot determina dacă serviciile furnizate respectă
practicile prescrise și obțin rezultatele dorite.
Sistemul de monitorizare este esențial pentru un program de calitate. Proiectarea unui sistem de
monitorizare necesită traducerea declarațiilor despre calitatea așteptată în indicatori
măsurabili. De asemenea, necesită stabilirea pragurilor de performanță, selectarea surselor de
informații, proiectarea unui sistem de colectare a datelor și desfășurarea activităților de monitorizare.
Este important de definit ce date vor fi utilizate și la ce niveluri ale spitalului. În general, toate
nivelurile de personal ar trebui să fie implicate în proiectarea unui sistem de monitorizare, astfel încât
toată lumea să primească toate informațiile necesare.
 Selectarea indicatorilor: un indicator este o caracteristică măsurabilă a performanței actuale,
care determină măsura în care sunt atinse rezultatele dorite sau gradul în care sunt
respectate reglementările interne. Indicatorii sunt utilizați pentru a monitoriza calitatea sau
adecvarea activităților clinice și non-clinice importante. Nu este necesar să fie stabilit câte un
indicator pentru fiecare activitate sau proces. Numărul de indicatori ar trebui redus la minimum,
iar unii indicatori pot fi comuni pe mai multe activități sau procese.
 Stabilirea pragurilor: pragurile definesc nivelurile de performanță acceptabile, măsurate prin
indicatori, la un moment dat în timp. Acestea permit personalului să detecteze potențiale
probleme sau domenii de îmbunătățire. Pragurile de performanță se pot baza pe dovezile clinice
existente deja. De exemplu, unele programe de imunizare stabilesc o acoperire de 80% ca prag.
Nivelul acceptabil de performanță este relativ și ar trebui revizuit pe măsură ce condițiile și
67
_______________________________________________________________________________________
prioritățile se schimbă. Pragurile de performanță nu sunt necesare în toate cazurile și ar trebui

stabilite numai după consultarea personalului.
Un potențial dezavantaj al utilizării pragurilor într-un efort de asigurare/ îmbunătățire a calității ar fi
că în loc să încurajeze îmbunătățirea continuă, utilizarea acestora poate da impresia greșită că, odată
îndeplinite, nu mai este nevoie de îmbunătățiri suplimentare. În ciuda acestor dezavantaje potențiale,
pragurile de performanță, utilizate corect, pot ajuta echipele să stabilească priorități și pot promova
îmbunătățirea treptată.
 Selectarea surselor de informații: deoarece multe organizații colectează deja date, prima sursă
de informații care trebuie examinată sunt sistemele de informații existente. Uneori este posibil
să se facă o schimbare minoră care ar oferi informații fără eforturi majore. Este deosebit de
important să se minimizeze povara colectării datelor asupra personalului. Angajaților unui spital
nu ar trebui să li se ceară să colecteze date pe care nu le pot folosi în munca lor, de aici și rezistența
acestora la implementarea unui sistem de management al calității.
 Proiectarea unui sistem de colectare și analiză a datelor: este important să se precizeze cine
va colecta și analiza datele, să se determine frecvența de colectare și analiză și să se dezvolte un
mecanism și un program pentru diseminarea rezultatelor. Acest sistem ar trebui dezvoltat cu
participarea personalului la toate nivelurile și ar trebui revizuit periodic.
 Implementarea activităților de monitorizare: odată ce sistemul a fost proiectat și
responsabilitatea a fost atribuită, poate începe colectarea și analiza datelor. În faza inițială a unui
sistem de monitorizare, personalul va avea nevoie de asistență în colectarea și analiza datelor. Cu
timpul, însă, monitorizarea ar trebui să devină o rutină.
În concluzie, nu există o rețetă pentru dezvoltarea unui program de calitate. Este un proces
creativ care necesită flexibilitate pentru a se adapta la caracteristicile unice ale unui anumit
sistem de sănătate.
2.1.4.3. Implementarea managementului calității în spital

În această secțiune vom aborda managementul calității pe cele trei arii tematice majore: siguranța
(și satisfacția) pacientului, siguranța (și satisfacția) personalului și asigurarea/ îmbunătățirea
calității serviciilor medicale.
Menționăm încă de la început că ne referim la managementul calității ca la un proces care cuprinde
trei etape distincte și anume: asigurarea calității, monitorizarea calității și îmbunătățirea calității. Prin
urmare, asigurarea, respectiv îmbunătățirea calității sunt zone/ secvențe ale procesului de
management al calității în spital.
Siguranța asistenței medicale
Strategia națională pentru asigurarea calității în sistemul de sănătate (ANMCS, 2018) prevede, la
secțiunea Siguranța asistenței medicale, pacientului și a personalului din asistența medicală, faptul că
siguranța pacientului devine un rezultat al cooperării a două forțe convergente, și anume preocuparea
unui pacient educat, simultan cu măsurile unității sanitare, destinate acesteia.
68
_______________________________________________________________________________________
Recomandarea instituțiilor europene de a promova o educație medicală în rândul pacienților este o

completare a măsurilor recomandate până acum în privința siguranței pacientului, asigurând acestora
o protecție chiar și împotriva unor sfaturi contraindicate din partea personalului medical.
De asemenea, importantă este siguranța personalului implicat în asistența medicală, care se expune
riscurilor infectării cu agenți patogeni cunoscuți sau nedepistați din mediul în care își desfășoară
activitatea sau de la pacienții cu care au intrat în contact. Unele dintre măsurile destinate siguranței
pacientului au rezultate directe în siguranța personalului, iar altele, specifice, trebuie cunoscute și
respectate.
Siguranța pacientului, familiei/aparținătorilor și siguranța personalului medical și de îngrijire sunt
părțile componente ale siguranței asistenței medicale, fiind necesare măsuri specifice pentru prevenție,
pentru depistare și pentru reacție în timpul și după producerea evenimentelor nedorite.
2.1.4.3.1. Siguranța și satisfacția pacienților
2.1.4.3.1.1. Siguranța pacienților

Siguranța pacientului este o temă prioritară în întreaga lume atât pentru lucrătorii din domeniul
medical, cât și pentru beneficiarii direcți și indirecți ai serviciilor medicale. Problematica a apărut
odată cu creșterea complexității sistemelor de îngrijiri medicale, care expune pacienții la riscuri din
ce în ce mai mari. Astfel, siguranța pacientului a ajuns să fie considerată aproape ca o disciplină
distinctă în cadrul sectorului de sănătate, o disciplină care încearcă să reducă apariția și impactul
evenimentelor adverse și să maximizeze recuperarea pacienților după un asemenea incident (Neculau,
Mărginean, 2017).
Standardele internaționale de siguranță menționează că un cadru sigur de furnizare a serviciilor de
sănătate are în vedere patru domenii în care trebuie luate măsuri legate de siguranța pacientului:
1. personalul care lucrează în sectorul de furnizare de servicii de sănătate;
2. consumatorii de servicii de sănătate;
3. infrastructura sistemelor de intervenții terapeutice;
4. îmbunătățirea continuă a metodelor de feedback.
Printre cele mai importante teme legate de siguranța pacientului sunt cele legate de parteneriatul
medic-pacient, prevenirea și controlul infecțiilor, siguranța medicației și a procedurilor administrate,
recunoașterea și răspunsul rapid la apariția unor incidente și accidente în unitatea medicală. Erorile
pot fi administrative, de diagnostic, de medicație sau legate de transmiterea unor infecții (Neculau,
Mărginean, 2017).
În acest scop, organizația Joint Commission International a selectat dezvoltat șase obiective de
siguranță ale pacienților – International Patient Safety Goals (IPSG) (JCI, 2017). Obiectivele
evidențiază domeniile problematice din domeniul asistenței medicale și descriu soluții de consens
bazate pe dovezi și experți la aceste probleme. Nu vom aborda aceste obiective aici, ele urmează să
fie dezvoltate în secțiunea dedicată siguranței pacienților. Aceste obiective sunt:
• Obiectivul 1: Identificarea corectă a pacienților
69
_______________________________________________________________________________________
• Obiectivul 2: Îmbunătățirea comunicării

• Obiectivul 3: Asigurarea & îmbunătățirea siguranței medicamentelor cu risc înalt
• Obiectivul 4: Chirurgie în condiții de siguranță
• Obiectivul 5: Reducerea riscului de infecții asociate asistenței medicale
• Obiectivul 6: Reducerea riscului de vătămare a pacientului ca urmare a căderilor
2.1.4.3.1.2. Satisfacția pacienților

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client este una dintre cele trei dimensiuni ale calității
îngrijirilor medicale, alături de calitatea profesională și managementul calității totale. ”În mod
obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluării competenţei tehnice a
furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de control al infecţiilor, dar ştiu cum se
simt, cum au fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează adeseori la
posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu”
(Gheorghe, 2006).
”Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea pacientului
(acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea
ratei abandonării tratamentului etc.), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel mai important,
satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta poate da.
Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o
imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o
consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate” (Gheorghe, 2006).
”Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care influenţează
rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul şi să accepte
mai uşor recomandările acestuia. Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile medicale –
un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. Ne putem aştepta
însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniştilor.
Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relaţiile interpersonale pe care le
percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de
specialitate pe care le poate evalua mai greu”.
În concluzie, ”evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea
valorilor şi aşteptărilor pacienţilor” (Gheorghe, 2006).
2.1.4.3.2. Siguranța și satisfacția angajaților
2.1.4.3.2.1. Siguranța angajaților
Alături de siguranța pacientului, familiei/aparținătorilor, siguranța personalului medical completează
ceea ce numim siguranța asistenței medicale, fiind necesare măsuri specifice pentru prevenție, pentru
depistare și pentru reacție în timpul și după producerea evenimentelor nedorite.
70
_______________________________________________________________________________________
Siguranța personalului implicat în asistența medicală este foarte importantă, deoarece acesta, prin
natura profesiei sale, se expune riscurilor infectării cu agenți patogeni cunoscuți sau nedepistați din
mediul în care își desfășoară activitatea sau de la pacienții cu care a intrat în contact. Unele dintre
măsurile destinate siguranței pacientului au rezultate directe în siguranța personalului (cum ar fi, de
exemplu, măsurile de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale), iar altele, specifice, trebuie
cunoscute și respectate.
De menționat că nicio activitate privind siguranța pacienților sau de asigurare și îmbunătățire a
calității serviciilor medicale furnizate nu poate avea loc în lipsa siguranței angajaților.
Principii generale ale securității și sănătății în muncă (SSM)
În conformitate cu prevederile actuale ale legislației securității și sănătății în muncă, ”angajatorul are
obligația să implementeze măsurile prevăzute de lege pe baza următoarelor principii generale de
prevenire:
a) evitarea riscurilor;
b) evaluarea riscurilor care nu pot fi evitate;
c) combaterea riscurilor la sursa;
d) adaptarea muncii la om, în special în ceea ce priveşte proiectarea posturilor de muncă, alegerea
echipamentelor de muncă, a metodelor de muncă şi de producție, în vederea reducerii monotoniei
muncii, a muncii cu ritm predeterminat şi a diminuării efectelor acestora asupra sănătății;
e) adaptarea la progresul tehnic;
f) înlocuirea a ceea ce este periculos cu ceea ce nu este periculos sau cu ceea ce este mai puțin
periculos;
g) dezvoltarea unei politici de prevenire coerente care să cuprindă tehnologiile, organizarea muncii,
condițiile de muncă, relațiile sociale şi influența factorilor din mediul de muncă;
h) adoptarea, în mod prioritar, a măsurilor de protecție colectivă față de măsurile de protecție
individuală;
i) furnizarea de instrucțiuni corespunzătoare lucrătorilor.”
Menționăm faptul că, în conformitate cu prevederile legale, angajatorul este obligat să obțină
autorizația de funcționare din punctul de vedere al securității şi sănătății în muncă, înainte de
începerea oricărei activități.
Activitățile, responsabilitățile, termenele, resursele necesare și indicatorii sunt abordate la secțiunea
specifică din capitolul Resurse umane.
2.1.4.3.2.2. Satisfacția angajaților

Urmărirea permanentă a satisfacției angajaților, precum și evaluarea anuală a calității vieții
profesionale ar trebui să fie unele dintre obiectivele operaționale de calitate stabilite la nivelul unei
unități sanitare.
Activitățile, responsabilitățile, termenele, resursele necesare și indicatorii sunt abordate la secțiunea
specifică din capitolul Resurse umane.
71
_______________________________________________________________________________________
2.1.4.3.3. Asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor medicale furnizate/ a îngrijirilor

medicale
2.1.4.3.3.1. Calitatea tehnică și profesională
Părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, a descris calitatea îngrijirilor de sănătate drept
“acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în
considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului
îngrijirilor de sănătate” (Donabedian, 2003).
În viziunea acestuia, calitatea îngrijirilor medicale are trei componente: calitatea tehnică și
profesională, satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale. În această secțiune vom aborda
doar calitatea tehnică și profesională (satisfacția pacientului se regăsește în secțiunea specifică, iar
managementul calității totale, care presupune abordarea sistemică a calității, nu face obiectul
prezentului manual).
Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este ”raportată de obicei la competenţa tehnică, respectarea
protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor, informare
şi consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. Existenţa acesteia conduce către
un mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacţia
pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului” (Moldovan, 2006).
Calitatea profesională se dobândește urmare a implementării programelor de formare profesională
a personalului medical, atât prin acțiuni interne, cât și externe.
Formarea profesională ”este un proces de instruire, pe parcursul căruia participanţii dobândesc
cunoştinţe teoretice şi practice necesare desfăşurării activităţii lor prezente. Ea este constituită de
totalitatea acţiunilor de instruire (externe și interne) în vederea exercitării în mod cât mai eficient a
profesiei” (Moldovan, 2006).
Pregătirea profesională are o importanţă foarte mare în utilizarea şi motivarea resurselor umane. În
primul rând, prin îmbunătăţirea abilităţii angajaţilor de a-şi îndeplini sarcinile de serviciu, pregătirea
permite o mai bună utilizare a acestora; pe de altă parte dând angajaţilor un sentiment de stăpânire
mai mare asupra muncii lor, acestora le creşte satisfacţia în muncă.
Necesitatea de pregătire profesională (Moldovan, 2006) - pentru unele organizaţii pregătirea
profesională este de rutină, adică noii angajaţi în anumite posturi urmează automat cursuri de
pregătire. Dar, deseori pregătirea este instituită ca răspuns la anumite evenimente, ca de exemplu:
• instalarea unui nou echipament sau a unei noi tehnici care necesită deprinderi noi;
• schimbare în seria produselor sau serviciilor unei organizaţii;
• performanţă scăzută din partea unuia sau mai multor angajaţi;
• schimbare în metodele de lucru;
• dorinţa de îmbunătăţire a calităţii;
• promovare sau transfer a unor angajaţi.
72
_______________________________________________________________________________________
Metode de planificare şi organizare a pregătirii profesionale (Moldovan, 2006) - ca oricare alt proces
din sfera managementului, pregătirea poate fi inutilă dacă nu este planificată şi supervizată suficient
de atent. Fără o abordare sistematică a acestui proces, pregătirea profesională poate fi prea multă sau
prea puţină, sau efectuată fără a-şi atinge scopul propus.
După efectuarea pregătirii, validarea acesteia va arăta dacă şi-a îndeplinit scopurile, iar evaluarea va
măsura costurile în raport cu beneficiile.
2.1.4.4. Măsurarea calității

Măsurarea calităţii ”reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de o
unitate sau un sistem şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelor
prevăzute” (Gheorghe, 2006).
Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:
• evaluarea internă a calităţii,
• monitorizarea calităţii,
• evaluarea externă a calităţii.
Evaluarea calităţii este un prim pas al asigurării calităţii și ”se poate realiza prin mai multe metode
cum ar fi:
• observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer review),
• evaluarea satisfacţiei pacientului,
• tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
• revederea datelor înregistrate,
• testări ale personalului medical,
• ancheta personalului medical,
• ancheta la externarea pacientului” (Gheorghe, 2006).
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

”Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate corespunzătoare
şi la timp.
Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate îngrijiri
de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc.).
Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a
intervenţiilor este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de proces.
Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se referă la
complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica şi mai bine nivelul la care sunt
necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au
necesitat schimbarea tratamentului, naşteri prin cezariană fără indicaţie etc.).
73
_______________________________________________________________________________________
Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului de
clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute astfel
relativ uşor, prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia generală. Aceşti indicatori pot furniza
informaţii screening privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor, efecte adverse, evaluarea
riscului de erori medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de
resurse în orice sistem de sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale
calităţii la nivelul unor spitale cu rate scăzute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determină
rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare
inadecvată a acestor proceduri” (Pavel, 2006).
Cum se selectează un indicator de calitate?
”Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate presupune selectarea unui set de
indicatori specifici. În ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de indicatori de calitate, în
principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor. Totuşi, indiferent de scopul analizei,
preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau generarea unora noi trebuie să ţină cont de următoarele
criterii de selecţie:
• colectarea de date trebuie să fie uşoară;
• datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;
• datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;
• datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
• să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
• să fie uşor de interpretat;
• să fie sensibili la modificări mici ale datelor;
• să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
• să fie aplicabili la populaţia generală;
• să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale, grupuri etnice
etc.), fără să aibă nevoie de modificări, ajustări;
• să poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;
• să aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;
• să permită modificări” (Pavel, 2006).
Evaluarea Planului de asigurare/ îmbunătățire a calității

Comitetul/ Echipa de management al calității (sau orice altă denumire) stabilit/ă la nivelul spitalului
evaluează anual Programul de asigurare/ îmbunătățire a calității serviciilor medicale și siguranței
pacientului și face revizuiri ale oricăror elemente ale acestuia, după caz. Rezumatele evaluării sunt
înaintate Comitetului director împreună cu propunerile de revizuire.
74
_______________________________________________________________________________________
2.1.5. Instrumente și tehnici utilizate în etapa de planificare

2.1.5.1. Instrumente
Cel mai important instrument de planificare operațională a calității în spital este Planul de
îmbunătăţire a calității serviciilor medicale furnizate, a siguranței pacientului și personalului
în spital. Acest plan se poate întocmi anual (spitalele publice, deoarece sunt condiționate de
aprobarea anuală a bugetului) sau multianual (spitalele private). La elaborarea planului anual se va
avea la bază evaluarea îndeplinirii activităților din anul precedent.
O structură orientativă a planului este prezentată mai jos, fiind o adaptare după planul prezentat în
manualul de Management al spitalului (Mihăescu-Pinția, 2006):
Analiza de situaţie
1. Prezentarea succintă a spitalului, a contextului intern și extern – concluzii ale analizelor
efectuate pentru planul strategic și de management al spitalului
2. Prezentarea şi analiza critică a situaţiei spitalului – concluzii ale analizei efectuate pentru
planul strategic și de management al spitalului
• misiunea si viziunea organizaţiei, valori,
• capacitate, structură, dotare, personal, resurse,
• analiza activităţii clinice (inclusiv pe DRG la spitalele de îngrijiri pentru acuţi),
• principalele probleme, pe tipuri, cu identificarea cauzelor,
• analiza SWOT,
• acţiuni (întreprinse sau în derulare) de restructurare, eficientizare, modernizare.
3. Concluzii
Planificarea
1. Scop, obiective generale
2. Obiective de etapă, obiective specifice
3. Activităţi propuse pe termen scurt, mediu şi lung pentru atingerea obiectivelor
• Planul activităţilor, cu descriere şi grafic Gantt
4. Responsabilităţi
5. Termene de implementare
6. Resurse necesare (materiale, financiare, personal)
7. Principalii indicatori de calitate – nivel actual şi nivel ţintă pentru etapele următoare, după
caz:
• indicatori de structură,
• indicatori de proces,
• indicatori de rezultat.
75
_______________________________________________________________________________________
2.1.5.2. Tehnici
Îmbunătăţirea continuă a calităţii ”se poate face printr-o abordare secvenţială sau integrală fie a
problemelor, fie a proceselor, cu ajutorul tehnicilor care constituie aşa numitele tehnici ale calităţii.
Pentru diferitele modele de îmbunătăţire a calităţii au fost concepute tehnici specifice, care să
realizeze o anumită acţiune în mod eficace” (Gheorghe, 2006).
Clasificarea tehnicilor este următoarea:
- tehnici de bază ale calităţii (brainstorming, histograma, diagrama Paretto, tehnica celor 5W,
diagrama cauză-efect, fluxuri de proces, foi de verificare a datelor, alte grafice) – sunt instrumente de
rezolvare a problemelor detectate în procesul de îmbunătăţire a calităţii;
- tehnici ale managementului calităţii sau aşa-numitele „noile tehnici ale calităţii” (diagrama
afinităţilor, diagrama în arbore, diagrama de relaţii, diagrama matricială, diagrama decizională,
diagrama sagitală, analiza factorială a datelor) iau în considerare ideile mai multor membri ai unui
grup şi stabilirea unui consens în scopul clarificării unei probleme, stabilirii cauzelor şi acţiunii.
Aceste tehnici sunt prezentate pe larg în cadrul capitolului II.
Legea nr. 319/2006 a sănătății și securității în muncă, cu modificările și completările ulterioare (art.
7, alin. (3))
Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate, Glosar de termeni
Strategia națională pentru asigurarea calității în sistemul de sănătate, pentru perioada 2018-2025,
„Calitate în Sănătate”, Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate, 2018 (pp. 6-7,
p. 60, p. 63)
Managementul spitalului, Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar, 2006. (pp.
153-154, p. 192, p. 194, pp. 175-177, pp. 198-203, pp. 209-212, pp. 217-218)
Ghidul utilizatorului – Unitate sanitară cu paturi, Autoritatea Națională de Management al Calității
în Sănătate, 2020 (p. 6)
Accreditation Standards for Hospitals, 6th Edition, 2017 – Joint Commission International
Standards of Accreditation in Health Hospital Kit – v2.0/2017, Directorate of Healthcare Services
Office of Quality and Accreditation in Health, Ministry of Health, Turkey
Standardele ANMCS, Ediția 2, 2017 – Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate
Lori DiPrete Brown, Lynne Miller Franco, Nadwa Rafeh, Theresa Hatzell, Quality Assurance of
Health Care In Developing Countries, Quality Assurance Project (funded by the U.S. Agency for
International Development, Office of Health, Bureau for Science and Technology with the Center for
Human Services, Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health and the Academy
for Educational Development)
Lori DiPrete Brown, Lynne Miller Franco, Nadwa Rafeh, Theresa Hatzell, Quality Assurance of
Health Care In Developing Countries, Quality Assurance Project, Office of Health, U.S. Agency for
International Development
Loredana Bogdan, Rita Burkhardt, Auditul clinic în practica radiologică. Instrument de îmbunătățire
a calității actului medical, Ministerul Sănătății, Institutul Național de Sănătate Publică, 2016
http://insp.gov.ro/download/cnmrmc/Ghiduri/Radiatii%20Ionizante/Material_informativ_Audit%20
Clinic_Beneficii_2016.pdf
76
_______________________________________________________________________________________
Motto: „Calitatea nu este un departament sau a unui

departament, este o valoare așteptată de la fiecare dintre noi”
2.2 ORGANIZAREA PENTRU CALITATE

Colectiv de autori: Pușa CREȚU, Medic
Natalia Adriana GHEORGHIU, Jurist
2.2.1 Introducere
Autor: Pușa CREȚU, Medic
În mod logic, după etapa de planificare operațională, managementul spitalului ar trebui să

acorde o atenție deosebită organizării activităților proprii, a doua funcție importantă aflată sub directa
sa gestionare.
Organizarea internă variază, în funcție de forma de proprietate (public, privat), de diferitele
configurații și cerințe ale părților interesate, de obiectivele strategice, de cultura organizațională, fiind
un domeniu vast de acțiune, la dispoziția managerilor de top și a celor operaționali.
Nu există un model impus și nu există o „rețetă unică” de organizare internă care să corespundă
diversității de particularități, să fie aplicabilă, să funcționeze și să asigure succesul în toate
organizațiile.
Deși o serie de elemente par a fi comune, prin specificitatea componenței și interacțiunilor,
modul de organizare internă reflectă o concepție managerială proprie care o identifică și o reprezintă.
Spitalul este un sistem medical complex, care realizează activități diverse prin
elementele/structurile interne care ar trebui să funcționeze atât independent dar și intercorelat pentru
a produce serviciile medicale specifice și pentru a răspunde tuturor cerințelor și așteptărilor altor
părților interesate, fiind asemeni unui grup de companii reunite într-una singură (clinică/medicală,
financiară, hotelieră, de preparare hrană, de asigurare utilități, de mentenanță, de formare/instruire
etc).
Indiferent de forma de proprietate, spitalele de astăzi se află în etapa unor experiențe și
provocări majore, datorate evoluției generale a societății, la care trebuie să răspundă sau să se
adapteze continuu.
Influența organizării interne asupra calității serviciilor oferite de spital a fost și este considerată
o zonă inaccesibilă datorită numeroaselor variabile și necunoscute, sunt puține studii și materiale
dedicate în literatura de specialitate.
77
_______________________________________________________________________________________
Poate, cea mai importantă provocare a spitalului o reprezintă creșterea constantă a costurilor
necesare funcționării și/sau dezvoltării, care creează sarcini financiare serioase pe umerii
instituțiilor plătitoare de servicii medicale sau a autorităților tutelare.
De regulă, încercările de control al costurilor unui spital vizează diverse limitări (reducere
număr de servicii, renegocieri pentru reduceri de tarife, limitări la achiziție etc.) și nu se are în
vedere eficientizarea activităților proprii, cu posibile reduceri de costuri interne, prin îmbunătățiri
organizatorice, manageriale, operaționale.
Această realitate internă, mai puțin vizibilă și verificabilă din exterior, privind modul de
funcționare a compartimentelor și a legăturilor dintre acestea, problemele recurente, împreună cu
rolul și contribuția fiecărui compartiment la realizarea și îmbunătățirea calității serviciilor oferite
de spital, este mascată, de multe ori, de unele realizări cu impact vizual sau mediatic imediat
(servicii noi sau realizări medicale, achiziții de echipamente, schimbări de aspect în exteriorul și
interiorul spitalului, evenimente sociale sau cu impact garantat, declarații de presă, etc.).
Organizarea internă a activităților implică:
• crearea unui cadru de funcționare cu ierarhii, trasee de control și raportare,
• crearea de structuri (direcții, servicii, compartimente, birouri, etc.),
• stabilirea proceselor necesare,
• stabilirea relațiilor funcționale,
• stabilirea de sarcini și responsabilități,
pentru a satisface așteptările pacienților și a altor funcții interesate cât și pentru a asigura punerea
în practică și îmbunătățirea caracteristicilor (dimensiunilor) specifice calității serviciilor
medicale
Funcția calitate ar trebui acceptată ca una dintre funcțiile de bază ale managementului
(atașată funcțiilor de planificare, organizare, coordonare, control, previziune, etc).
Astfel, organizarea activităților privind managementul serviciilor spitalicești ar trebui să
cuprindă organizarea operațională și crearea unei structuri competente de coordonare a calității.
Așa cum a fost precizat și în capitolele anterioare și cum va fi reluat pe parcursul lucrării,
caracteristicile calității serviciilor medicale sunt definite atât în standardul SR EN 15224:2017
– Servicii de asistență medicală-Sisteme de management al calității. (disponibilitate,
accesibilitate, eficacitate și eficiență, echitate, continuitatea îngrijirilor, îngrijiri adecvate fiecărui
pacient, corecte, centrate pe nevoile acestuia, bazate pe dovezi științifice, asigurate în condiții de
siguranță și cu implicarea pacientului) cât și în standardele ANMCS (îngrijire adecvată, corectă;
disponibilitate; continuitate a îngrijirii; eficacitate; eficiență; echitate; îngrijiri bazate pe
cunoaștere și dovezi științifice; îngrijiri focalizate asupra pacientului, urmărind inclusiv
integritatea fizică, psihologică și socială a acestuia; implicarea pacientului; securitatea
pacientului; oportunitate / accesibilitate).
Prin organizare internă obiectivele strategice și operaționale sunt diseminate la nivel de
structură și angajat astfel încât fiecare membru are o contribuție directă și o influență în calitatea
finală, în rezultatele sau performanța globală, imaginea sau prestigiul spitalului.
78
_______________________________________________________________________________________
Caseta 2.2.1.
De reținut!
Nu este suficientă crearea unei anumite structuri dedicate pentru a avea și rezultate.
Structura trebuie să funcționeze independent și în relație cu celelalte structuri implicate pentru
a îndeplini obiectivele proprii și organizaționale.
2.2.2 Structurile spitalului implicate în organizarea și monitorizarea

ansamblului de procese, a subsistemelor, acțiunilor și deciziilor
referitoare la calitate
2.2.2.1. Structura organizatorică
Relația dintre caracteristicile structurale și procesele organizatorice, în principal, relația

structură organizațională - rezultat de calitate a îngrijirii, este încă o altă „cutie neagră” a spitalului.
Prin organizarea structurală se grupează resursele umane și materiale în funcție de anumite
criterii, în subdiviziuni organizatorice în vederea asigurării unor condiții optime pentru îndeplinirea
obiectivelor, astfel structura organizatorică reprezintă acest rezultat al organizării structurale a
organizației.
Structura organizatorică este compusă din subdiviziuni organizatorice și relațiile dintre acestea,
astfel constituite și grupate încât să asigure premisele realizării obiectivelor prestabilite.
Organizarea rațională a compartimentelor corespunde cel mai bine unui complex de factori
externi și interni de influență și constrângere:
• istoricul organizației și nivelul atins de aceasta în dezvoltarea sa;
• misiunea și strategia de dezvoltare adoptată;
• reglementările aplicabile;
• tipul și complexitatea produselor/serviciilor realizate;
• dimensiunea organizației, amplasarea geografică a diviziunilor și numărul de angajați;
• calificarea personalului și cultura organizațională.
• dinamismul și evoluțiile societății contemporane.
Componenta relațională asigură căile formale de comunicare din interiorul organizației,

coordonarea activităților și determină responsabilitățile și autoritățile.
Componentele structurii organizatorice sunt următoarele: postul/funcția, compartimentul,
ponderea ierarhică, nivelul ierarhic, relațiile organizatorice.
79
_______________________________________________________________________________________
Cea mai simplă subdiviziune organizatorică este postul/funcția, iar gruparea acestora împreună
cu relațiile ierarhice alcătuiesc un sistem organizatoric propriu.
Realizarea unei structuri organizatorice optime organizației impune cunoașterea acestor
termeni, în marea majoritate a cazurilor, gestionați de către structura de resurse umane a spitalului
(tabelul 2.2.1).
Structurile organizatorice au o anumită piramidă ierarhică.
Tabel 2.2.1 – Elemente caracteristice compartimentelor de muncă

Termen Semnificație/caracteristică
Piramida Este totalitatea liniilor ierarhice dintre diferite compartimente amplasate pe nivele
ierarhică ierarhice.
Înălțimea piramidei ierarhice reprezintă numărul de niveluri ierarhice, iar baza piramidei
ierarhice reprezintă numărul total de executanți din organizația respectivă.
Nivelul Nivelul ierarhic este determinat de poziția succesivă pe care o au funcțiile de conducere
ierarhic ale compartimentelor de muncă situate pe aceeași linie ierarhică (față de conducătorii
organizației).
Astfel, un asistent dintr-o secție poate fi considerat pe al patrulea nivel ierarhic dacă
subordonarea se face astfel: Manager > Director medical/Manager medical > Medic Șef
de secție > Asistent șef, sau pe al cincilea nivel, dacă spitalul are între funcțiile de
conducere și pe cea de Director de îngrijiri.
Fiecare nivel ierarhic transmite sarcinile și obiectivele de realizat treptei imediat inferioare.
Ponderea Constituie numărul de persoane sau compartimente, conduse nemijlocit de același cadru
ierarhică de conducere.
(norma de Mărimea ponderii ierarhice depinde de următorii factori: natura activității colectivului
conducere) subordonat; gradul de independență a sarcinilor ce revin subordonaților; nivelul de
pregătire și capacitate organizatorică a conducătorului și subordonaților; dispersia
teritorială a posturilor subordonate unui conducător;
Relațiile Între compartimente, atât pe plan orizontal cât și vertical, se stabilesc o serie de relații
organizatorice impuse de necesitatea funcționarii în bune condiții a organizației.
sau legăturile Legăturile dintre compartimente se referă la emiterea și primirea reciprocă de informații
dintre necesare activității de management.
compartimente În structura organizatorică a unei organizații se disting următoarele tipuri de relații
(legături): relații de autoritate, relații de cooperare, relații de control, relații de
reprezentare
Lanțul de Lanțul de comandă este linia neîntreruptă de autoritate care leagă fiecare individ cu poziția
comandă organizațională de vârf dintr-o poziție managerială la fiecare strat, succesiv între ele.
Conceptul de lanț de comandă provine din două principii de bază unitatea de comandă și
principiul scalar.
Unitatea de comandă înseamnă că o persoană ar trebui să aibă un singur șef la un moment
dat. Principiul scalar prevede că ar trebui să existe o linie clară de autoritate de la poziția
de autoritate supremă la vârf la fiecare individ din organizație.
80
_______________________________________________________________________________________
Intervalul de Numărul de angajați care raportează direct managerului reprezintă „intervalul de

comandă comandă/control”. Dacă sunt cinci persoane care vă raportează, atunci intervalul de
comandă este de cinci. Un interval adecvat de control este de șapte (acest număr a provenit
din studii empirice ale companiilor americane care au identificat că un manager nu poate
controla munca a mai mult de șapte subordonați).
(prelucrare după -Amelia Clarke, Mark Fuller- Strategic Management:
Formulation and Implementation, 2011)
Relații de autoritate: sunt instituite prin diferite acte sau norme (regulamente de organizare și
funcționare, de ordine internă), ori prin diverse decizii adoptate de către manager.
Atrag după sine obligativitatea exercitării lor pentru asigurarea desfășurării în bune condiții a
activității.
Aceste relații pot fi:
 ierarhice (stabilesc raporturi între funcțiile de conducere și de execuție)
 funcționale (se stabilesc între două compartimente dintre care unul dintre ele are asupra
celuilalt autoritate funcțională, cum ar fi relațiile dintre compartimentul de contabilitate
și economiștii din secții sau alte locații ale spitalului etc.).
Relații de cooperare: se stabilesc între funcțiile situate, de regulă, pe aceeași poziție ierarhică,
dar aparținând indirect unor compartimente diferite. Apar din necesitatea colaborării reciproce la
întocmirea anumitor lucrări necesare activității de management.
De exemplu, legăturile sau relațiile dintre compartimentele de aprovizionare-desfacere și cel
medical (secția medicală sau laboratorul de analize medicale), necesare pentru întocmirea
programelor de aprovizionare.
Relații de control: apar când unele funcții, investite cu autoritatea necesară, primesc sarcina de
a verifica modul cum sunt aplicate deciziile, eficiența sau rezultatele unor activități. În cadrul acestor
relații autoritatea de a controla nu presupune și autoritatea de a conduce, deoarece deciziile adoptate
în urma controlului au ca și decident pe managerul compartimentului.
Relații de reprezentare: acestea apar între patronat și sindicate ca organizații de reprezentare și
de protecție ale salariaților organizației respective.
Prin analogie cu procesele, structura organizatorică conține trei zone distincte:

• structura de conducere;
• structura operațională, formată din compartimentele care realizează serviciile de bază;
• structura de suport formată din compartimentele a căror activități susțin procesele de bază.
Structura organizatorică are un impact important asupra tuturor părților interesate, interne sau
externe și are un impact social profund asupra oamenilor, prin modul în care le afectează cunoștințele,
aptitudinile și competențele personale, așteptările și cultura.
Acestea sunt doar câteva argumente pentru care structura organizatorică ar trebui definită cu
atenție, revizuită și adaptată permanent pentru a sprijini strategia (și organizația).
81
_______________________________________________________________________________________
Deși nevoia de structură este evidentă și inevitabilă, cea mai bună structură pentru organizație
este mai greu de determinat.
Implementarea unei anumite strategii de calitate poate impune schimbări în structura
organizațională privind repartizarea sarcinilor și responsabilităților, delegarea de atribuții,
posibilitatea personalului de a lua decizii în domeniile care îi privesc, dorința de a aplica munca de
grup etc.
Tipuri de structuri organizatorice

Există unele tipuri „clasice” de structuri organizatorice, fiecare având caracteristici, avantaje și
dezavantaje distincte.
Prezentăm doar câteva tipuri și caracteristici, literatura din domeniu poate fi utilă pentru
detalieri sau studii suplimentare (tabelul 2.2.2).
Tabel 2.2.2 – Tipuri de structuri organizatorice

Tip de structură Caracteristici
Structura Este o structură simplă, clară, directă cu un număr redus de compartimente,
ierarhică predominante fiind cele cu caracter operațional, caracteristică organizațiilor de
(piramidală) dimensiune mică, cu un grad redus de dotare tehnică și un nivel scăzut de
complexitate.
Structura Prevede ca unitățile din structura de linie strict ierarhică să fie susținute de
funcțională unități de personal controlate central în afara structurii liniei (de exemplu,
resurse umane, contabilitate, juridic, informatică).
Structura Este o structură specifică majorității covârșitoare a organizațiilor existente
ierarhic- astăzi în lume. Prevede existența atât a unor compartimente ierarhice,
funcțională caracterizate prin posibilitatea de a da ordine și dispoziții, cât și compartimente
funcționale.
Împărțirea compartimentelor organizației în ierarhice și funcționale se face în
raport cu natura activităților conținute, iar compartimentele ierarhice formează
linii de decizie.
Structura Este formată din departamente, în care pozițiile sunt grupate în funcție de
divizională sau produsele/serviciile realizate, fiecare având propriile sale funcții paralele ale
departamentală principalelor resurse de funcționare de care are nevoie pentru a urmări propriile
obiective, cu foarte puține interferențe cu alte divizii, este adoptată în principal
de către companii naționale/transnaționale.
Structura hibridă Este forma care adoptă părți ale structurilor funcțională și divizională, la
același nivel de management, încearcă să reducă din dezavantajele și să
combine avantajele ambelor structuri anterioare.
Structura Organizarea matricială este o combinație între structura funcțională și cea
matricială divizională/departamentală. Este tipul de departamentalizare care impune o
82
_______________________________________________________________________________________
organizare orizontală de relații de raportare divizională într-o structură

funcțională ierarhică.
2.2.2.2. Structura organizatorică a spitalului
În funcție de mărime și complexitate, fiecare spital are o structură prin care determină, conduce,
facilitează sau limitează ceea ce se întâmplă în interiorul organizației.
De multe ori această structură este moștenită, fiind rezultatul unei evoluții naturale, cel mai des,
ca răspuns la anumite cerințe legislative.
Dacă pentru organizațiile mici structurile plate funcționează cel mai bine, pentru organizațiile
mai mari, cu activități multiple și diferite, sunt necesare structuri tradiționale piramidale, acestea fiind
considerate cele mai scalabile (permit preluarea și realizarea unor volume mari de muncă).
Dar, cum ar trebui să decidă managerii de spital ce structură organizatorică este cea mai
potrivită ?
Spitalul are o misiune și o strategie, ca rezultat al politicilor de sănătate naționale, locale sau
inițiativelor private pentru a acoperi un necesar de servicii medicale estimat.
Organizarea internă și structura asociată sunt rezultatul unei gândiri manageriale, afectată de
anumite constrângeri legislative, necesară pentru a îndeplini obiectivele asumate.
Deci, structura organizatorică ar trebui să corespundă obiectivelor propuse.
Acest deziderat ar trebui să determine o anumită organizare internă care să vizeze crearea acelei
structuri prin gruparea sarcinilor pe departamente funcționale, alocarea resurselor necesare, stabilirea
ierarhiilor și a modului de colaborare dintre grupuri sau funcții, coordonarea efectivă a personalului
pentru realizarea obiectivelor.
Pentru a furniza servicii medicale, de regulă, spitalele implementează și dezvoltă structuri
organizatorice specifice, ierarhice și funcționale, cu multe straturi de management și o ierarhie de sus
în jos bine definită, fiecare persoană/angajat are roluri și responsabilități stabilite și raportează direct
persoanei de deasupra.
De asemenea, spitalele au un complex de comitete, departamente, secții, laboratoare, servicii,
compartimente, birouri și alte structuri, prin care se distribuie sarcinile între manageri și angajați
pentru îndeplinirea misiunii și atingerea obiectivelor declarate.
Deși nu există o abordare unitară și omogenă în sistemul de sănătate, organizarea internă
rămâne în responsabilitatea directă a conducerii spitalului, fiind o sarcină importantă care necesită o
bună cunoaștere a organizației, informații, cunoștințe, experiență, dedicație și atenție.
Cunoașterea și înțelegerea structurii organizatorice a spitalului asigură cunoașterea rolului și
sarcinilor proprii, a rolurilor și responsabilităților celor din jur, ierarhia de decizie și de coordonare,
canalele de comunicare și raportare.
Pentru a reduce din dezavantajele specifice structurilor ierarhic-funcționale (recunoscute ca
fiind rigide și birocratice) ar fi necesare analize și acțiuni periodice de optimizare care pot crea o
structură vie și suficient de flexibilă pentru a face față unor situații noi sau neprevăzute, unor situații
83
_______________________________________________________________________________________
de criză, lipsei de performanță, la introducerea de noi tehnici și tehnologii, oportunități și diferite alte
situații de piață sau ale mediilor extern și intern.
În plus, structurile ierarhic-funcționale ar necesita înlesnirea canalelor de comunicare și
raportare și încurajarea inițiativelor personale, zone considerate, de asemenea, deficitare.
Din practica curentă știm că obiectivele strategice stabilite ar trebui să fie în acord, printre altele,
cu cerințele legislative și ale diverselor părți interesate, contextul extern, capabilitățile interne
(inclusiv structura organizatorică existentă) și cultura organizațională.
Caracteristicile unei structuri organizatorice pot influența anumite opțiuni strategice, iar
implementarea unei strategii poate determina schimbări în structura organizatorică existentă.
Strategiile și obiectivele pot evolua, organizarea internă și structura aferentă ar trebui să le
urmeze prin adaptări adecvate corespunzătoare.
Recomandarea este ca în elaborarea structurii organizatorice să fie implicați și practicienii
(medicii prin directorul medical/managerul medical), deși, din punctul de vedere al prevederilor
legislative, aceasta este o prerogativă a managerului;
Tipuri de unități sanitare cu paturi/spitale

Tipuri de unități sanitare cu paturi/spitale sunt definite în Legea 95/2006 (republicată în 2015)
la titlul VII – „Spitale” (art. 170), respectiv la titlul IV – „Sistemul național de asistenmță medicală
de urgență și de prim ajutor calificat” (art. 92).
Spitale au o anumită structură cadru de funcționare, impusă (practic) prin Ordinul MS 323/2011
privind aprobarea metodologiei și a criteriilor minime obligatorii pentru clasificarea spitalelor în funcție
de competență.
În România funcționează următoarele tipuri de unități sanitare cu paturi/spitale (sintetizate în
tabelul 2.2.3), existența a două prevederi în același act normativ care face referire la aceasta,
determină și dublarea unor termeni.
Tabel 2.2.3 – Tipuri de spitale

Populație
Tip Competență/resurse Caracteristici
deservită
Spital Spital clinic organizat cu o asigură asistență medicală de la nivelul
regional de structură de specialități, având o pentru cazurile medicale județului
urgență (va platformă complexă de investigații complexe, care nu pot fi (cazuri
funcționa și intervenții terapeutice clinice și rezolvate definitiv la nivelul nerezolvate în
în perioada paraclinice. spitalelor județene (din cauza spitale
viitoare) lipsei de resurse materiale municipale,
și/sau umane sau din cauza orășenești) și
complexității cazului, în din spitalele
conformitate cu protocoalele din județele
în vigoare) învecinate
Spital Spital clinic, cu cel mai înalt grad împreună cu instituții publice
republican de competență și având în structură de învățământ superior
(va toate specialitățile medicale. desfășoară activități de
84
_______________________________________________________________________________________
funcționa asistență medicală, învățământ

în perioada medical, cercetare științifică-
viitoare) medicală și de educație
medicală continuă
Spital Spital cu o structură complexă de spital general organizat în de la nivelul
județean / specialități medico-chirurgicale cu reședința de județ care asigură județului
spital unitate de primire urgențe, deține îngrijiri medicale definitive de (spitale
județean de competențele și resursele umane și urgență pentru majoritatea municipale,
urgență materiale. cazurilor (urgențele medico- orășenești)
chirurgicale și acordă asistență
medicală de specialitate.)
Spital local Spital general care acordă asistență spital general municipal/ din teritoriul
medicală de specialitate. orășenesc/ comunal unde
funcționează
Spital local Spital cu competențele și resursele spital la nivelul unui din teritoriul
de urgență umane și materiale necesare municipiu, al unui oraș unde
rezolvării unei părți din urgențele funcționează
locale, urmând ca urgențele ce nu
pot fi rezolvate definitiv să fie
stabilizate și transferate.
Spital de Spital cu structură complexă de tipurile de secții necesare sunt În funcție de
urgență specialități, dotare cu aparatură menționate în Ordinul MS zonă
medicală corespunzătoare, personal 323/2011 – privind aprobarea (regional/
specializat, având amplasament și metodologiei și a criteriilor județean/
accesibilitate pentru teritorii extinse, minime obligatorii pentru municipal/
având în structura spitalului clasificarea spitalelor în clinic/
obligatoriu o structură de urgență funcție de competență universitar,
(U.P.U/C.P.U.) care poate avea și etc.)
un serviciu mobil de urgență -
reanimare și transport medicalizat
(în funcție de necesități);
Spital În structură, are organizate de spitale municipale/ orășenești/ din teritoriul
general regulă, două dintre specialitățile de comunale unde
bază, respectiv medicină internă, funcționează
pediatrie, obstetrică-ginecologie,
chirurgie generală
Spital de Spital care asigură asistență din teritoriul
specialitate medicală într-o specialitate în unde
conexiune cu alte specialități funcționează
complementare;
Spital Spital în care durata de spitalizare sunt exceptate cazurile din teritoriul
pentru este prelungită datorită specificului medico-sociale pentru care unde
bolnavi cu patologiei. există structuri specializate funcționează
afecțiuni
cronice
85
_______________________________________________________________________________________
Spital Spital care are în componență secții desfășoară activitate de

clinic clinice universitare care asigură învățământ, cercetare
asistență medicală. De asemenea, științifică-medicală și de
institutele, centrele medicale și educație continuă
spitalele de specialitate, care au în
componență o secție clinică
universitară
Institute și unități de asistență medicală de desfășoară și activitate de asigură
centre specialitate; în centre medicale nu se învățământ și cercetare îndrumare și
medicale desfășoară activitate de învățământ științifică medicală, de coordonare
clinice medical și cercetare științifică educație medicală continuă metodologică
pe domeniile
lor de
activitate
Unități de instituții publice specializate, în acordă servicii de îngrijire, Pot fi
asistență subordinea autorităților servicii medicale, precum și organizate la
medico- administrației publice locale. servicii sociale persoanelor cu nivel de
sociale nevoi medico-sociale comunități
mai mici
(comună/oraș
etc.)
Sanatoriu instituție medicală specializată acordă asistență medicală Deservește o
specifică de populație
recuperare/reabilitare, largă, din
utilizând factori curativi areale
naturali asociați cu celelalte geografice
procedee, tehnici și mijloace diferite,
terapeutice; nefiind
organizate la
nivel de județ
Preventoriu Instituție medicală specializată asigură prevenirea și Deservește o
combaterea tuberculozei la populație
copii și tineri, precum și la largă, din
bolnavii de tuberculoză areale
stabilizați clinic și geografice
necontagioși diferite,
nefiind
organizate la
nivel de județ
Centre de asigură asistență medicală de populația din
sănătate specialitate în cel puțin două mai multe
specialități. localități
apropiate
*Secții secții de spital în care este încadrat desfășoară activități de
clinice cel puțin un cadru didactic asistență medicală, învățământ
universitar, prin integrare clinică. medical, cercetare științifică
86
_______________________________________________________________________________________
universitar medicală și de educație

e medicală continuă.
(prelucrare art.92 din “Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat” și
art. 170 din Titlul VII „Spitalele” - Legea 95/2006)
Clasificarea spitalelor din punct de vedere al competențelor, în primul rând al celor necesare
asigurării asistenței medicale în situații de urgență și asocierea acestei clasificări cu nivelul decontării
serviciilor medicale de către Casa de Asigurări de Sănătate, în modul actual în care se realizează
această decontare, limitează intervenția managementului superior în adaptarea structurii
organizatorice atât la nevoile populației deservite, cât și la piața de servicii medicale din arealul
geografic în care funcționează.
Nu de puține ori sunt păstrate structuri organizatorice care să asigure un anumit nivel al
decontării serviciilor, chiar dacă serviciile oferite nu asigură rezultatul așteptat de către pacient și nici
calitatea și siguranța actului medical.
Sunt spitale de urgență care ar trebui să trateze pacienți cu afecțiuni acute, dar care furnizează
servicii medicale pentru pacienți cu afecțiuni cronice (pacienți care nu se află în stadii de acutizare a
bolii cronice sau care să reprezinte o urgență medicală), sau spitale generale care nu pot asigura
continuitatea asistenței medicale prin linii de gardă, care declară că asigură asistență medicală pentru
afecțiuni acute, în fapt, temporizează tratarea unor pacienți care ar necesita intervenția diagnostică și
terapeutică într-un spital de urgență sau de specialitate.
Dacă în primul caz este vorba despre o suprasolicitare a spitalului, preponderent în consumul
resurselor financiare, în cel de-al doilea caz, întârzierea diagnosticului și/sau a tratamentului adecvat
nevoilor pacientului, poate avea efecte nefaste atât asupra acestuia (depășirea stadiului optim pentru
o anumită intervenție medicală/terapeutică etc.), cât și asupra spitalului (ineficiență și ineficacitate,
consum inadecvat de resurse, alterarea imaginii în comuniate etc.).
Analize ale:
• capabilităților spitalului;
• a nivelului de competență individual al personalului medical;
• a posibilităților de asigurare a îngrijirilor totale pacienților în condiții de siguranță pentru
aceștia;
• a ratelor de erori de diagnostic sau a întârzierilor în stabilirea acestuia coroborată cu analiza
morbidității locale și a morbidității migrante,
pot oferi o imagine asupra serviciilor care pot fi acordate de către spital, la cel mai înalt nivel de
calitate și să documenteze adaptarea structurii organizatorice pentru realizarea acestora.
În stabilirea structurii organizatorice a spitalului, pentru a atinge obiectivele strategice care au
fost stabilite, managementul superior al acestuia ar trebui să coroboreze și să interpreteze toate datele
care au fost prelucrate în stadiul planificării strategice, precum și indicatorii de performanță ai
managementului spitalului, realizați și preconizați că vor fi realizați și nu în ultimul rând care este
locul spitalului în piața de servicii medicale a arealului deservit, fiind imperios necesară adecvarea
acesteia cu strategia națională și locală privind serviciile de sănătate.
87
_______________________________________________________________________________________
Deși literatura de specialitate ne oferă puține indicii referitoare la relația strategie-structură, este
acceptat faptul că între cele două elemente există o relație reciprocă, strategia calității influențează
structura organizațională.
„Aplatizarea” structurii, prin creșterea numărului de angajați supravegheați de fiecare manager,
determină reducerea nivelelor ierarhice, dar impune angajaților adaptarea la noi cerințe, creșterea
competențelor individuale prin instruire, alinierea la fluxul de servicii în loc de funcție și permite
creșterea adaptabilității acestora și a ,,productivității” spitalului.
Structura organizatorică a spitalelor cuprinde secții și compartimente de diferite specialități,
personalul este angajat dedicat pe aceste secții și compartimente - medici, asistenți medicali și
respectiv infirmieri.
Această structură impune conducerea și coordonarea prin medic șef respectiv asistent șef și/sau
medic coordonator și asistent coordonator, fapt care creează încă un nivel ierarhic, deci un nou strat
de management, care este mult mai scump decât îmbunătățirea eficacității structurilor și o
performanță sporită a personalului prin instruire, respectiv determină imposibilitatea utilizării resursei
umane (asistenți medicali și infirmieri) în funcție de nevoile imediate de îngrijire ale pacienților (acest
personal putând fi doar detașat în funcție de competențe, pe durate limitate de timp și cu acordul
angajatului, conform prevederilor din Codul muncii) și a resurselor materiale eficient și eficace.
Pe măsură ce organizația crește și piața se schimbă, nevoile referitoare la structură
organizațională se vor schimba. Dimensiunea, de asemenea, ridică bariere în calea interacțiunii și
performanței grupului. Acolo, unde, odinioară, toată lumea făcea puțin din toate, în zilele noastre,
oamenii/funcțiile se specializează. Dacă angajații sunt competenți atunci nevoia de a fi îndrumați de
către un manager se reduce substanțial. Această nevoie se materializează pregnant la momentul
declanșării schimbărilor organizaționale, al achiziționării de tehnică nouă, la modificarea fluxurilor
de activități.
La nivelul spitalului, supra specializările pe care le obțin medicii, dezvoltând fie tehnici
specifice de diagnostic și tratament, fie abordând o anumită patologie în care devin experți, determină
tendința dezvoltării centrelor de excelență care permit aplicare celor mai noi tehnologii cu obținerea
celor mai bune rezultate clinice pentru pacienți dedicați, realizarea unei selecții a pacienților care se
adresează spitalului, indiferent de distanța față de domiciliul acestora. Acest fapt implică atât
adaptarea structurii spitalului cât și crearea legăturilor interprofesionale între medici.
În România nu există studii care să vizeze modul în care structura organizatorică influențează
calitatea, eficiența și eficacitatea serviciilor medicale, dar un studiu despre impactul organizațional
prin trecerea de la un model funcțional tradițional la unul centrat pe pacient (CP) efectuat pe o
perioadă de 9 ani, la trei spitale importante din Lombardia, cea mai bogată și una dintre cele mai
populate regiuni din Italia, publicat în anul 2018, oferă o estimare cantitativă a modificărilor de
eficiență și eficacitate ca urmare a implementării noului model spitalicesc. (C. V. Fiorio, M Gorli, S
Verzillo, 2018)
Conform acestui studiu, abordarea centrată pe pacient (CP), este considerată „o pârghie-
cheie” pentru a răspunde la nevoi și cerințe, la nivelul spitalelor fiind necesar un proces de
88
_______________________________________________________________________________________
restructurare, atât în structura organizatorică, cât și în clădirea fizică, pe șase zone de acțiune (conform
autorilor):
1 Schimbarea modelului organizațional, care trece de la un model funcțional/divizionar la un
model orientat pe proces.
2 Transformarea conceptului de unitate organizatorică pentru a răspunde nevoilor de îngrijire
ale pacienților și pentru a gestiona relația dintre specialități.
Trecerea de la unități de specialitate la unități multi-specialități, diferențiate prin nivelul
nevoilor de îngrijire clinică și asistență a pacienților și nu prin patologiile specifice ale
acestora, prin modificarea criteriilor de internare în unitățile spitalicești.
De fapt, principiul de bază al modelului CP constă în furnizarea unei cantități adecvate de
îngrijire și vindecare pacienților în cel mai potrivit cadru în funcție de condițiile lor de
sănătate.
3 Îngrijire integrată prin asigurarea asistenței medicale acordată de echipele multiprofesionale
și multi-specialități care trebuie să colaboreze (modelul CP).
Acest lucru este în concordanță cu rezultatele unei analize diferite efectuată, care a abordat
centrarea îngrijirii pe pacient. Un exemplu al acestui nou efort integrat este reprezentat de
reconfigurarea specifică și a poziției asistenților medicali, în care tradiționala „asistență
medicală funcțională” (adică asistenții medicali specializați într-o singură activitate de
îngrijire) devine „asistență medicală modulară” (adică asistenții medicali devin responsabili
de ansamblul practicilor de asistență cerută de grupuri mici de pacienți din cadrul secției).
4 Regândirea modului de utilizare a resurselor, cum ar fi paturile, sălile de operație și
echipamentele, care sunt comune tuturor specialităților funcționale și le regrupează și le
reglementează utilizarea printr-un model logistic centralizat.
Pacienții nu mai sunt transferați în diferite unități sau departamente; mai degrabă, medicii și
tehnologiile se mută în patul pacienților.
5 Asumarea unor noi roluri manageriale responsabile de oportunitatea, promptitudinea, fluxul
și integrarea procesului de furnizare a îngrijirii pacienților (de exemplu, managerul de caz
sau managerul de pat).
6 Reproiectarea mediului fizic determinată de modificările descrise pentru a maximiza punerea
în comun a resurselor și gruparea pacienților pe baza severității clinice a acestora și a
complexității asistenței necesare.
Potrivit aceleiași surse, „modelul organizațional CP este caracterizat, în mod implicit, de variații
locale în funcție de alegerile strategice ale consiliilor de administrație, dimensiunile spitalelor,
componența forței de muncă, caracteristicile pacienților și așa mai departe”, câteva diferențe dintre
spitalele tradiționale și cele centrate pe pacient (CP) sunt redate mai jos (tabelul 2.2.4).
89
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.2.4 – Diferențe dintre spitalele tradiționale și cele centrate pe pacient (CP) (prelucrare
după C. V. Fiorio, M Gorli, S Verzillo, 2018)
Modelul spitalului Modelul spitalului centrat pe
tradițional pacient
Configurație funcțională a Inovații mai recente: modele
spitalului convergente către spitalele CP
Model organizatoric/ Model Model de organizare Lean/

Model de livrare a îngrijirii funcțional/divizional orientat pe proces
Unitatea organizatorică: Unități de specialitate. Unități cu mai multe specialități.

nevoile de îngrijire ale Practicienii (medici si Unitățile sunt agregate în funcție de
pacienților și relația dintre asistente) sunt grupați in nevoile clinice și de asistență ale
specialități unități semiautonome in. pacienților.
funcție de specialitatea lor Medicii ar putea trata pacienții aflați
de bază în diferite unități, iar asistentele ar
putea asista pacienții cu diferite
patologii
Model de îngrijire Nursing funcțional Asistență medicală modulară
(locul de muncă al (asistentele sunt responsabile pentru
asistentelor medicale: practicile generale de asistență
fiecare asistent medical este cerute de grupuri mici de pacienți
specializat într-o singură din secție)
activitate de îngrijire)
Utilizarea resurselor Resurse separate Regruparea resurselor: resursele
(paturi, săli de operație, sunt partajate de toate specialitățile
echipamente, personal funcționale regrupate
medical, alt personal)
dedicată specialităților
individuale
Roluri manageriale Medici șefi responsabili de Manager de pat/manager de caz (se
departamentele lor distinge prin activitatea clinică)
pentru managementul operațional
centralizat
Mediul fizic Spitalele sunt construite în Spitalele nou construite sunt
jurul unor spații fixe și concepute pentru a maximiza
concentrate, cu aripi adesea punerea în comun a resurselor și
izolate gruparea pacienților, flexibilitatea și
modularitatea spațiilor
Rezultatele studiului oferă dovezi solide că atât eficiența, cât și eficacitatea au crescut
semnificativ, confirmând astfel necesitatea factorilor de decizie de a investi în noi modele
organizaționale apropiate de principiile structurilor spitalelor orientate pe pacient.
90
_______________________________________________________________________________________
Creșterea eficienței reiese din reducerea duratei medii de ședere, în timp ce pentru eficacitate,
rezultatele studiului arată o reducere a ratelor de reinternare.
Deși o schimbare organizațională către modelul CP poate fi un proces costisitor, care implică o
reechilibrare a responsabilităților și puterii în rândul personalului spitalicesc (de exemplu, personalul
medical și de asistență), rezultatele studiului sugerează că schimbarea către un model CP poate fi
utilă, eficace și eficientă.
Aceste dovezi pot fi folosite pentru a informa și susține managerii de spitale și factorii de decizie
în eforturile lor de proiectare a spitalelor și pentru a comunica avantajele inovației în cadrul
organizațiilor spitalicești, în rândul personalului și în dezbaterea publică
Necesitatea ca spitalele să funcționeze cu o structură flexibilă, care să poată fi adaptată la
cerințe noi în timp scurt a fost relevată de constatările determinate de pandemia COVID 19.
Structura organizatorică a spitalului este un document public, ar trebui publicată pe pagina de
internet a spitalului.
Caseta 2.2.2
Considerații practice
Având în vedere influențele multiple (reglementări, tipul și complexitatea serviciilor,
dimensiunile organizației, calificarea personalului și cultura organizațională) este posibil ca
organizarea dumneavoastră să nu producă rezultatul așteptat, poate chiar să „lucreze” contrar
intereselor și obiectivelor generale. Ar fi util să vă răspundeți la câteva întrebări:
• Este spitalul dumneavoastră într-adevăr organizat pentru a îndeplini complexul de cerințele,
inclusiv a celor referitoare la calitatea serviciilor oferite și siguranță pacientului și pentru a
permite îmbunătățirea firească a proceselor?
(aveți în vedere caracteristicile infrastructurii, a dotărilor, a resursei umane pentru a asigura
îngrijiri sigure, într-un mod continuu)
• Care este rolul spitalului în contextul nevoilor locale, în strategia locală/națională de sănătate?
• Spitalul este structurat corespunzător profilului pacienților care accesează serviciile acestuia?
Care sunt caracteristicile acestor pacienți? (analizați care sunt grupele de vârstă ale acestora,
patologiile cele mai frecvente, patologiile complexe pe care aceștia le prezintă)
• Ce structuri nu contribuie suficient/eficient/eficace la realizarea obiectivelor spitalului?
• Cum vă afectează structura organizatorică procesele interne și eforturile de îmbunătățire a
acestora, care este impactul acesteia asupra performanței spitalului?
• Care sunt structurile care oferă același rezultat asupra pacientului, în condiții de siguranță dar
cu costuri reduse pentru spital?
• Există un studiu intern (sau o chestionare a angajaților) privind efectul structurii
organizaționale asupra performanței la locul de muncă a angajaților din spital?
• Ați evaluat performanța de grup sau individuală pentru a identifica cauza neatingerii
obiectivelor?
• Ați avut discuții sau cereri privind descentralizarea, reducerea nivelurilor organizaționale,
încurajarea și participarea/implicarea angajaților la luarea deciziilor?
91
_______________________________________________________________________________________
• Care sunt indicatorii reprezentativi pentru structura organizatorică proprie? – coroborați

rezultatele obținute în îngrijirea pacienților cu obiectivele stabilite și cu rezultatele obținute în
alte unități sanitare similare ca structură.
Analizați indicatorii stabiliți pentru fiecare departament cu cei realizați.
• Există un proces de analiză periodică și îmbunătățire a structurii organizatorice?
Caseta 2.2.3
Structura funcționează bine sau trebuie modificată?
• Examinați feedback-ul din piață și rapoartele concurenților pentru a determina:
- Ce puncte tari și puncte slabe competitive pot fi identificate în sistemul existent?
- Cât din fiecare punct tare sau slab este dependent de structură și cât depind de proceduri și
politici?
• Implicați întregul personal în fiecare etapă a procesului de evaluare.
- Angajații de la nivelul cel mai scăzut nu numai că au o perspectivă diferită asupra punctelor
tari și punctelor slabe ale sistemului actual, apartenența la echipă și sprijinul lor vor face sau
vor rupe sistemul actual, precum și oricare altul nou.
- Relația management-muncă este de departe cel mai important element în succesul sau eșecul
oricărei structuri organizaționale.
• Luați în considerare invitarea unei echipe externe pentru a evalua punctele tari și punctele slabe
ale organizării existente.
- Străinii vor avea mai puține motive pentru a analiza personalul (în mod individual), se vor
axa pe analiza proceselor și eventual a cauzelor care determină ineficiență și/sau non-calitate
decât membrii personalului pe care îi puteți promova sau concedia.
- Critici valoroase pot veni de la consultanți specializați, proprietari sau membri ai consiliului
de administrație și chiar de la clienți/pacienți.
• Nu vă grăbiți:
- Sistemul existent a condus spitalul acolo unde este.
- Modificați doar dacă există dovezi puternice că schimbarea va aduce o îmbunătățire
semnificativă a spitalului (nu de dragul de a modifica)!
(traducere și adaptare după S.Watson, Evaluating Your Organizational Structure,
https://edwardlowe.org/evaluatingyourorganizationalstructure/)
Prin prevederile legislative actuale, trebuie inclusă în structura organizatorică a spitalelor și

structura de management a calității serviciilor și siguranței pacienților, structură subordonată direct
managerului, cu atribuții specifice.
92
_______________________________________________________________________________________
2.2.2.3. Organigrama
Structura organizatorică a spitalului este formalizată grafic prin organigramă, care, pentru a
facilita înțelegerea strucurii, mapează schematic și minimal, dimensiunile organizației, scheletul
structurii, componentele importante, ierarhia și relațiile de subordonare, liniile autorității decizionale
și canalele de raportare, legăturile dintre acestea.
Organigrama prezintă diferitele poziții sau departamente majore din organizație, modul în care
diferitele poziții sunt grupate în unități specifice, relațiile de raportare de la nivelurile inferioare la
cele mai înalte și canalele oficiale de comunicare a informațiilor.
Organigrama generală (de ansamblu) reprezintă structura organizatorică a întregii organizații,
iar o organigramă parțială poate reprezenta, mai detaliat, doar anumite componente ale structurii
organizatorice: organizarea unui serviciu, birou, a unui departament, a unei direcții sau organizarea
unei secții.
Postul individual/funcția (pentru zona de conducere) și compartimentul ca unități de bază,
direcția, serviciul, biroul etc. (după caz) sunt prezentate prin dreptunghiuri/casete.
Dimensiunile dreptunghiurilor se corelează cu dimensiunile și importanța compartimentului,
astfel încât, de exemplu, cele pentru direcții trebuie să fie mai mari și cu linii mai groase decât cele
pentru birouri.
Într-o zonă/casetă distinctă se înscriu datele generale de identificare a documentului.
Poate fi utilizată înscrierea la fiecare compartiment a numărului de posturi de conducere și
execuție (informații valabile la momentul elaborării).
Organigrama prezintă, de asemenea, relațiile de comunicare (dintre compartimente) și ierarhice
(dintre nivelurile inferioare și cele mai înalte, în ambele sensuri), arată relațiile dintre membrii
personalului organizației (de regulă, liniile continue indică relațiile de subordonare iar cele întrerupte
indică zonele/relațiile de coordonare).
Compartimentele și posturile aflate pe același nivel ierarhic trebuie să fie prezentate pe aceeași
orizontală.
Organigrama spitalului este elaborată de Comitetul director și este aprobată de proprietarul
spitalului. Documentul este public, ar trebui publicat(ă) pe pagina de internet a spitalului.
Organigrama poate fi utilă și poate fi de interes în multe analize și evaluări interne și externe,
inclusiv juridice.
Pentru organigramele complexe, orientarea, înțelegerea sau identificarea informațiilor necesare
pot fi înlesnie de utilizarea unei legende explicative și eventual a unei personalizări prin culori a
elementelor componente.
Reglementarea internă care descrie funcțiile și responsabilitățile generale ale diferitelor
componente organizatorice reprezentate grafic prin organigramă este reprezentată de Regulamentul
de Organizare și Funcționare (ROF). Definit ca prima reglementare internă a spitalului, ROF -ul
sintetizează în capitolele sale modul de organizare cu structuri, principalele atribuții ale acestora,
relațiile dintre ele, modul de conducere, modul de finanțare, modul de aplicare a respectivelor
prevederi. ROF -ul este un document elaborat de unitatea sanitară după reguli bine stabilite și aprobat
de către unitatea tutelară:
93
_______________________________________________________________________________________
- Ministerul Sănătății – prin ordin de ministru pentru unitățile sanitare aflate în subordinea sa,
- Autoritatea Publică Județeană sau Locală – prin decizie a Consiliului Județean/Consiliul Local
pentru unitățile sanitare din subordine,
- Consiliul de Administrație/ proprietar în cazul unităților sanitare private
Capitole obligatorii ale ROF -ului:
 Dispoziții generale– conțin date generale despre spital, adresa, forma juridică de organizare,
tipul de proprietate,
 Obiectul de activitate – cu scop, misiunea, structura organizatorică aprobată, atribuțiile
generale,
 Managementul spitalului – prezentarea conducerii cu componență (funcții nu persoane) și
atribuții
 Finanțarea spitalului (categorii de venituri)
 Prezentarea structurilor cu paturi (mod de organizare – secții/compartimente/ departamente,
cu detalirea atribuțiilor generale respectiv atribuții specifice pe categorii de structură respectiv
pe categorii de funcții, inclusiv cele care asigură conducerea structurii respective). Atenție!
Nu considerați ROF similar cu fișa postului!
 Prezentarea structurilor suport (secția de Anestezie și Terapie Intensivă/Bloc operator/Bloc
de nașteri/Unitatea de transfuzii) – dacă există, cu detalierea atribuțiilor generale ale structurii
respective și pe funcții
 Prezentarea serviciului de urgență (dacă există) cu detalierea atribuțiilor generale ale structurii
 Prezentarea laboratoarelor catre funcționează în spital ( de analize medicale, de imagistică, de
explorări funcționale, de recuperare/baza de tratament etc.) cu detalierea atribuțiilor generale
ale structurii respective și pe funcții
 Prezentarea ambulatoriului – dacă există, cu detalierea atribuțiilor generale ale structurii
 Prezentarea structurilor suport altele decât cele nominalizate deja – farmacie/sterilizare/bloc
alimentar/spălătorie – dacă există, cu detalierea atribuțiilor generale ale structurii respective
și pe funcții
 Prezentarea structurilor suport administrative, pe servicii (dacă aceasta este forma de
organizare) Juridic/ Resurse umane/ Financiar contabilitate/ Achiziții/ Aprovizionare/
Administrativ/ Tehnic etc. (există o mare variabilitate de organizare la nivelul acestor structuri
în unitățile sanitare) cu detalierea atribuțiilor generale ale structurii respective și pe funcții
 Prezentarea Serviciului/Biroului/Departamentului de Managementul Calității Serviciilor
Medicale și Siguranța Pacientului cu detalierea atribuțiilor generale ale structurii respective
și pe funcții
 Prezentarea Comitetelor, Consiliilor și a Comisiilor care funcționeaza cu caracter permanent
în cadrul unității sanitare (Consiliul medical, Consiliul etic, Comitetul de prevenire a
Infecțiilor asociate asistenței medicale, Comisia de hemovigilență, Comisia de
farmacovigilentă, Comisia de biocide, Comisia de analiză a deceselor etc.)
94
_______________________________________________________________________________________
 Prezentarea activităților de cercetare medicală respectiv învățământ medical, dacă este cazul
 Prezentarea modului de organizare al circuitelor funcționale,
 Dacă există structuri externe - vor fi și acestea descrise
 pot fi definite în ROF –diverse reglementări administrative care nu fac obiectul
Regulamentului Intern, modul de gestionare a informațiilor cu caracter confidențial,
 Dispoziții finale – în care se face referire la caracterul obligatoriu pentru toți angajații de a
cunoaște și respecta respectivele prevederi, modul de răspundere individuală în cazul
nerespectării, caracterul „viu” al documentului, acesta fiind actualizat ori de câte ori sunt
modificări de structură care aduc modificări la nivelul relatiilor și serviciilor prestate, avizarea
de cătrte reprezentantul sindicatului sau al angajaților, respectiv data de la care acesta este în
vigoare.
2.2.2.4. Structura de management a calității și Responsabilul cu managementul

calității (RMC)
Rolul structurii de management calitate
Deși sunt evidente eforturile deosebite pe care le fac spitalele pentru implementarea unor
sisteme de calitate, practica curentă developează și evidențiază, deseori, o realitate în dezacord cu
declarațiile oficiale, fiind posibile simptome ale unor eșecuri organizaționale mai profunde.
1. Politicile și declarațiile de calitate se referă la furnizarea, cu eficacitate și eficiență, a
îngrijirilor de sănătate de înaltă calitate, centrate pe pacient și sigure.
Sunt situații în care s-au risipit resurse semnificative pentru a crea sisteme doar pe hârtie.
Sistemele au fost proiectate și validate forțat, pentru a îndeplini cerințe punctuale, documentele
care descriu modul de lucru sunt teoretice, indicatorii nu reflectă funcționarea procesului și
îmbunătățirea este o schimbare formală de index.
Pentru a fi efectiv percepute de pacient și personal, aceste mesaje despre calitatea serviciilor de
sănătate trebuie detaliate și integrate într-un sistem funcțional.
2. Cultura organizațională reflectă „ceea ce suntem și ceea ce facem zilnic”, în mod repetat,
ca rezultat al unui cumul de valori, experiențe, convingeri și reguli care ne dictează atitudinea și
comportamentul, de la cum ne îmbrăcăm, comunicăm, acționăm pentru îndeplinirea sarcinilor până
la modul în care ne adaptăm la situații noi, reacționăm la probleme și gândim spre viitor.
Între „ceea ce facem” și „ce ar trebui să facem” există întotdeauna o diferență care trebuie
surmontată.
Bariere, mentalități și cutume prezente și puternic ancorate în practica curentă și la toate nivelurile
ierarhice sunt, în continuare, intangibile.
În acord cu managementul de vârf, prin instruiri adecvate și repetate, dorință, consecvență și
dedicare, se pot depăși acele rezistențe legate de bariere, mentalități și cutume, creând premisele unei
evoluții dorite.
3. Experiența pacientului în spital nu este una dorită, călătoria acestuia este ca o plimbare
impusă, deseori singuratică și nesigură pe un drum necunoscut și accidentat. Nu poate fi vorba de
95
_______________________________________________________________________________________
plăcere și fericire când la problemele curente se adaugă cele medicale, care necesită eforturi și
expunerea la riscuri suplimentare. Este abordată din ce în ce mai mult acestă experiență a pacientul
din pespectiva bunăstării, realizării condițiilor unui mediu sigur, agreabil, de empatie în care
rezultatele obținute din punct de vedere medical să determine creșterea calității vieții acestuia.
Prin întrebarea „Ce putem face pentru pacient?”, privind ceea ce se întâmplă în spital prin ochii
pacientului, putem identifica o diversitate de zone în care putem interveni pentru a ameliora parcursul
și șederea sa în spital.
Pacienții au nevoie și așteaptă respect, comunicare, consecvență și empatie.
Putem reduce timpii de așteptare, durata șederii, durata recuperării, durata post spitalizare,
complicațiile, reinternările, reducând astfel cheltuielile, atât pentru spital cât și pentru pacient.
În acest context, se înființează, în spitale, o structură specializată, cu profesioniști în

domeniul calității serviciilor de sănătate, un suport pentru managerii de top și operaționali,
pentru creșterea nivelul de formare a personalului în domeniul calității și îmbunătățirea
culturii organizaționale privind calitatea și siguranța pacientului.
Obiectivul urmărit este implementarea unui sistem intern al calității serviciilor medicale
care să asigure o reacție mai bună la așteptările pacienților, creșterea eficienței actului medical
și a siguranței pacienților, ținerea sub control a riscurilor specifice, îmbunătățirea continuă a
proceselor proprii.
Prima încercare oficială, în România, de a crea o structură distinctă, care să monitorizeze
calitatea serviciilor medicale din spitale, a fost în anul 2001, în baza unui Ordin MS, prin
înființarea, în anumite spitale, a unei unități de control intern cu denumirea de „nucleu de
calitate”, alcătuit din 2 - 4 medici, cu atribuții de raportare trimestrială către instituțiile tutelare
a unor indicatori de calitate precizați. Deși demersul nu a fost extins la toate spitalele, ordinul
a rămas în continuare valabil (astăzi nefiind abrogat).
În anul 2012, a fost adoptat Ordinul MS 975/2012, care a fost înlocuit de Ordinul comun
al MS și ANMCS (Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate)
1312/250/2020, prin care este înființată și sunt stabilite “condițiile de funcționare a structurii
de management al calității serviciilor de sănătate în cadrul unităților sanitare cu paturi și
serviciilor de ambulanță”.
Între cele două acte normative a fost emis Ordinul MS 1537/2018 privind „stabilirea
atribuțiilor principale ale responsabililor cu managementul calității din cadrul Ministerului
Sănătății și unităților aflate în subordinea, coordonarea sau sub autoritatea acestuia pentru
implementarea și gestionarea Sistemului de management al calității în baza standardului SR EN
ISO 9001:2015”.
Prin acest act normativ au fost recunoscute sistemele de management al calității certificate
conform acestui standard internațional, în unitățile sanitare publice și private.
Cu toate că experiența proiectării și implementării unui sistem de management calitate ar
fi trebuit capitalizată și folosită ca un mare avantaj în demersurile ulterioare, apariția
standardelor de control managerial intern (prin Ordinul SGG 400/2015 și Ordinul SGG
96
_______________________________________________________________________________________
600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entităților publice) și

ulterior, a standardelor de acreditare ANMCS (prin Ordinul 972/2010 pentru aprobarea
Procedurilor, standardelor și metodologiei de acreditare a spitalelor) au creat dificultăți de
înțelegere și aplicare.
Caseta 2.2.4
De reținut!
Conform Legii 95/2006, orice spital care dorește să intre în relație contractuală cu Casa de
Asigurări de sănătate trebuie să fie acreditat ANMCS, orice unitate sanitară aflată în
subordonarea, sub autoritatea sau în coordonarea Ministerului Sănătății ar trebui să aibă
un responsabil cu managementul calității, pentru implementarea și gestionarea Sistemului
de management al calității SR EN ISO 9001:2015 (să implementeze un sistem de
management al calității în baza standardului ISO 9001:2015, în conformitate cu
prevederile Ordinului MS 1537/2018 anterior menționat).
Dacă spitalul implementează un sistem de management al calității conform cerințelor unor

standarde, prin certificare sau acreditare se atestă gradul în care respectivele cerințe sunt
satisfăcute prin implementare și aplicarea de măsuri adecvate.
Dacă în cazul standardului ISO 9001:2015, cerințele sunt generale (acest standard putând
fi aplicat oricărei organizații), Organizația Internațională de Standardizare a elaborat un
standard specific SR 15224:2017 – servicii de îngrijire a sănătății, care este un standard
sectorial focalizat pe managementul calității serviciilor de îngrijire, cu adresabilitate directă
unităților sanitare cu paturi, ambulatoriilor de specialitate și ambulatoriilor integrate, precum
și cabinetelor medicale individuale, centrelor de cercetare și de excelenta, inclusiv
învățământului din domeniul sanitar. Deși este un standard internațional, acesta este integrabil
cu cerințele legale, cu standardele specifice de acreditare ale ANMCS, inclusiv cu standardele
privind controlul intern managerial.
Standardele menționate nu se exclud, acestea se completează, creând un sistem de
management al calității care ține sub control mai multe aspecte din activitățile organizației, mai
complex și mai complet.
Structura de management al calității serviciilor de sănătate este în subordinea

conducătorului unității, are posturi care pot fi ocupate de personal propriu special pregătit și
este inclusă în organigramă. Este o structură care ar trebui să fie împuternicită cu autoritate
managerială, responsabilitățile fiind clare în actul normativ.
Rolul structurii constă în „planificarea, organizarea, coordonarea, îndrumarea
metodologică și monitorizarea activităților privind asigurarea și îmbunătățirea continuă a
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului”, iar obiectivul principal este, așa cum
prevede și titlul, „implementarea la nivelul unității sanitare cu paturi sau serviciului de
97
_______________________________________________________________________________________
ambulanță a sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și siguranței

pacientului”.
Activitățile principale ale structurii de management al calității serviciilor de sănătate sunt
sintetizate în tabelul 2.2.5:
Tabel 2.2.5 – Principalele responsabilități ale structurii de management al calității

Funcția Activitatea
prin elaborarea, împreună cu celelalte structuri din unitatea sanitară, a Planului
Planificarea
de management al calității serviciilor de sănătate,
• implementării Planului de management al calității serviciilor de sănătate
• structurilor de la nivelul spitalului în elaborarea documentelor calității
• activității de colectare și de raportare a datelor și documentelor necesare în
procesul de implementare a sistemului de management al calității serviciilor
Coordonarea de sănătate și siguranței pacientului
• raportării indicatorilor de monitorizare a conformității la cerințele standardelor
ANMCS;
• activităților de audit clinic
• activităților de măsurare a calității serviciilor furnizate
• activității de colectare și de raportare a datelor și documentelor necesare în
procesul de implementare a sistemului de management al calității serviciilor
Controlul de sănătate și siguranței pacientului
• raportării indicatorilor de monitorizare a conformității la cerințele standardelor
ANMCS;
• implementării Planului de management al calității serviciilor de sănătate
Monitorizarea • elaborării de către structurile de la nivelul spitalului a documentelor calității
• indicatorilor de monitorizare a conformității la cerințele standardelor ANMCS
• stadiului de implementare a Planului de management al calității serviciilor de
sănătate
• stadiului implementării procedurilor și protocoalelor de bune practici clinice
Evaluarea și manageriale
periodică a • eficacității și/sau eficienței procedurilor și protocoalelor de bune practici
clinice și manageriale, împreună cu celelalte structuri
• calității serviciilor furnizate de către unitatea sanitară, inclusiv prin
investigarea nivelului de satisfacție a pacienților
• elaborarea și implementarea politicii de calitate a serviciilor de sănătate la
nivelul spitalului
Participarea la:
• activitățile de audit clinic
• activitățile de măsurare a calității serviciilor furnizate de către unitatea sanitară
98
_______________________________________________________________________________________
• personalului din cadrul spitalului cu privire la organizarea și implementarea

Instruirea sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și siguranței
pacientului;
• în activitatea de identificare și de management al riscurilor a responsabililor
de riscuri de la nivelul structurilor din unitatea sanitară
Îndrumarea • în activitățile de monitorizare, centralizare, analiza și raportare către ANMCS
a situațiilor legate de producerea evenimentelor adverse asociate asistenței
medicale
Consilierea • în domeniul managementului calității serviciilor de sănătate și siguranței
conducerii pacientului
• a personalului din cadrul spitalului cu privire la organizarea și implementarea
sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și siguranței
Informarea
pacientului;
periodică
• a conducerii și a personalului despre stadiului de implementare a Planului de
management al calității serviciilor de sănătate
(prelucrare după art. 5 – Ordin MS/ANMCS 1312/250/2020, prin care este înființată și sunt stabilite
„condițiile de funcționare a structurii de management al calității serviciilor de sănătate în cadrul unităților
sanitare cu paturi și serviciilor de ambulanță”)
Raportul periodic elaborat de către structura de management a calității către conducerea

unității sanitare privind activitățile desfășurate conține rezultatele obținute în implementarea
sistemului, propuneri și recomandări de îmbunătățire a acestuia.
Aceste activități ar trebui prioritizate și planificate în funcție de stadiul de implementare al
sistemului de management al calității și funcționarea acestuia, necesitățile organizaționale și
capacitatea structurii de a oferi susținerea necesară.
Cel mai important rol al structurii de management al calității serviciilor de sănătate este de
contribui la aceasta schimbare organizațională profundă, fundamentală și de perspectivă, o evoluție
a culturii organizaționale, aproape filosofică, pentru a realiza, cu adevărat, calitatea dorită și
declarată. Comunicarea bună cu pacienții, cu managementul de top și operațional, cu personalul
propriu și cu alte părți interesate este esențială și prioritară.
Este un salt vital pentru pacient, pentru spital și pentru sistemul sănătății. Acest salt presupune
dorință de îmbunătățire (individuală și organizațională) și derularea multor acțiuni legate de
funcționarea și managementul unui sistem de calitate adecvat.
În mod repetat, s-a subliniat faptul că spitalul de astăzi este un sistem special prin diversitatea
și complexitatea personalului, dotărilor tehnice și proceselor specifice și un martor la această
dinamică continuă, cu schimbări fără precedent în ultimele decenii.
Odată cu acestea, conceptele legate de calitatea asistenței medicale au evoluat spectaculos și
domeniile medicale și administrative implicate devin din ce în ce mai greu de înțeles și controlat fără
cunoștințe, calificări sau expertize suplimentare de management, comunicare, formare pentru adulți,
inginerie, psihologie, etc.
99
_______________________________________________________________________________________
În mod implicit, evoluțiile din acest peisaj al calității serviciilor spitalicești sunt o provocare și
afectează inclusiv organizarea și funcționarea structurilor care asigură managementul acestor sisteme.
Pentru funcționarea lor eficace și îndeplinirea rolurilor organizaționale, aceste structuri ar trebui să
acopere elemente și domenii clinice și administrative noi, din ce în ce mai specializate, care necesită
capacități și competențe noi și adecvate.
Formarea membrilor structurii de management al calității serviciilor spitalicești este esențială
pentru desfășurarea activităților specifice.
Experiența spitalelor din alte țări, cu sisteme de calitate performante, au determinat redefinirea
(calitate și siguranță), substructurarea pe domenii distincte (risc, audit calitate, audit clinic, securitate,
etc.) și încorporarea unor structuri esențiale pentru gestionarea calității (resurse umane, informatică,
curățenie interioară, etc.).
De exemplu, membrii structurii de calitate ar trebui să aibă acces la toate nivelurile de
conducere și în toate structurile de decizie și consultative, inclusiv în Consiliul de administrație și să
contribuie în mod eficient la clarificarea și implementarea politicilor, a strategiei, a managementului
riscurilor și definirea proceselor interne și să facă propuneri pentru ca acestea să aducă valoare și
progres pentru organizație, comunitate, părți interesate și societate, realizând o legătură vitală între
conducerea superioară și personalul non-managerial.
În calitate de profesioniști în domeniul calității serviciilor de sănătate și auditori, membrii
structurii de calitate ar trebui să aibă o perspectivă unică și unitară asupra întregii organizații și să
poată aduce în centru atenției importanța unor demersuri de calitate și siguranță, să poată exemplifica,
explica și documenta ce este în spatele punctelor forte și slabe identificate prin activitatea de audit,
prin poziția ocupată în organizație, RMC trebuie să i se atribuie autoritate managerială alături de
responsabilități și răspunderi, în acest context necesită capacități manageriale generale, precum și
abilități adecvate responsabilităților lor specifice.
În mod implicit, se presupune că membrii structurii de management al calității serviciilor
spitalicești sunt familiarizați și au cunoștințe aprofundate despre activitățile proprii spitalului, iar
posibilitățile de creștere a gradului de cunoștințe și abilități sunt limitate.
Membrilor structurii ar trebui să li se asigure capacitatea și competențele necesare acoperirii
acestei diversități complexe de procese manageriale, clinice și administrative (incluzând aici și
procesele suport medicale, nemedicale și de funcționare), în acest sens actul normativ impune o
structură din care să facă parte medic care să aibă cunoștințele și abilitățile necesare înțelegerii și
coordonării activităților de management a calității actului medical/proces clinic care reprezintă esența
activității spitalului.
Lacune și deficiențe de educație și formare în domeniul calității se pot regăsi la toate nivelele
organizației: manageri, managerii operaționali, lideri, coordonatori sau operatori, care au primit sau
nu o pregătire adecvată despre cerințe, principii și practici de îmbunătățire a calității proprii și a
serviciilor medicale.
În practica curentă sunt frecvente situațiile în care calitatea activității sau măsurile de
îmbunătățire sunt considerate sarcini „suplimentare” și greu de „digerat”.
100
_______________________________________________________________________________________
Programele de formare inițiale oferă doar o anumită bază de plecare pentru studii și asimilări
de specialitate ulterioare.
Cei care lucrează în domeniul sănătății, inițiați sau nu în domeniul calității, ar trebui să facă
eforturi și să profite de oportunități pentru a-și crește nivelul de cunoștințe și abilitățile personale.
Materialele publicate pe internet și participarea la conferințe și seminarii dedicate și schimburile
de experiență pot oferi surse bogate de informații pentru autoeducarea în acest domeniu.
Deși nevoia de formare specializată este cvasiunanim recunoscută, calitatea în domeniul
serviciilor de sănătate fiind la un început de drum, lipsa unui program de educație continuă în
managementul calității serviciilor medicale și lipsa unor perspective clare privind traseul de parcurs
pentru o carieră în acest domeniu pot fi demotivante și pot produce abordări și implicări cu caracter
temporar. Se consideră de către experții în domeniu că eșecul implementării unui SMC funcțional s-
ar putea datora lipsei unui program coerent de formare pentru personalul structurii de calitate cu
asigurarea nevoilor de dezvoltare personală și profesională a acestuia, pentru a-și îndeplini rolurile în
mod competent.
Structura de management al calității serviciilor de sănătate din spital este condusă de un
Responsabil cu managementul calității, denumit în continuare RMC.
Responsabil cu managementul calității a deținut denumiri diferite de-a lungul timpului,

Responsabil cu asigurarea calității (RAC), Reprezentantul managementului calității (RMC),
Reprezentantul managementului (RM).
În ediția din 2015 a standardului ISO 9001, această funcție nu mai este prezentă,
responsabilitățile și autoritățile similare sunt atribuite dar nu există cerința pentru un singur
reprezentant al managementului. Reglementările actuale în domeniu fac referire la o structură de
management a calității, din care ar trebui să facă parte și personal medical, în cazul spitalelor.
Responsabilul cu managementul calității este desemnat de conducătorul unității sanitare și

coordonează implementarea sistemului de management al calității serviciilor de sănătate şi siguranței
pacientului la nivelul unității sanitare, în legislația românească (Ordin comun MS/ANMCS
1312/250/2020), fiind echivalentul managerului de calitate care se regăsește în unitățile sanitare din
alte state.
Atribuții principale sunt legate de funcționarea structurii pe care o conduce și activitățile
organizaționale specifice, detaliile fiind ușor de consultat în actul normativ, pot fi grupate în atribuții
proprii, atribuții exercitate împreună cu alte structuri ale spitalului respectiv atribuții de reprezentare
a spitalului în relația cu ANMCS.
Totuși existența celor 2 acte normative la care s-a făcut referire anterior relevă faptul că este
necesar că în cadrul spitalului să funcționeze o structură de management al calității și acolo unde acest
lucru nu este posibil este necesară prezența unui profesionist în calitatea serviciilor și siguranța
pacientului care să asigure implementarea, ținerea sub control și îmbunătățirea sistemului de
management al calității. Este dificil de realizat o paralelă între atribuțiile RMC care sunt stabilite de
respectivele acte normative dar atribuțiile acestei funcții RMC sunt reglementate.
101
_______________________________________________________________________________________
Compartimentul de auditori interni pentru calitate

Auditul intern (pentru/de) calitate este un important instrument de management, utilizat
sistematic sau ocazional cu scopul de a identifica și de a evalua necesitatea măsurilor
corective/preventive ca bază de date și dovezi pentru îmbunătățirea continuă a proceselor interne.
În prezent, auditurile interne sunt cerințe ale standardelor ISO și ANMCS iar realizarea acestora
intră în zona de activitate a structurii de Management calitate.
Un audit nu trebuie confundat cu alte activități de monitorizare, supraveghere, control, inspecție
sau verificare, acești termeni având semnificații diferite.
Pentru realizarea auditurilor se utilizează un standard internațional adoptat și în România, SR
EN ISO 19011:2018 „Ghid pentru auditarea sistemelor de management”, indiferent de referința față
de care se evaluează sistemul de management al calității implementat în organizație (standardele ISO,
de control managerial intern, standarde ANMCS etc.).
Se disting mai multe tipuri de audit intern calitate: auditul de produs, auditul de proces, auditul
de conformare, auditul de sistem și auditul clinic.
Pentru realizarea unui audit intern calitate este necesară o echipă de audit, experți, ghizi,
auditori în formare, observatori și/sau translatori, după caz.
Prin componența echipei de audit trebuie să se asigure acoperirea competențelor necesare
îndeplinirii obiectivelor auditului.
Având în vedere rolul important al activității de audit, metodologia complexă de desfășurare și
diversitatea activităților din spital care trebuie auditate, auditorii trebuie să dețină dublă competență,
atât pentru activitățile specifice de audit cât și pentru activitățile auditate.
Aceștia ar trebui organizați în cadrul structurii de management al calității, având activități
separate, specifice.
Auditul intern de calitate este diferit de auditul public intern, care se desfășoară în conformitate
cu „Legea nr. 672/2002 privind auditul public intern”, care este un audit preponderent financiar.
Principiile după se desfășoară activitatea auditorilor sunt aceleași, de stabilire unor
referențialele la care se raportează conformarea/nonconformarea executantului (indiferent care este
acesta).
Caseta 2.2.5
De reținut!
1) Structura de management calitate, prin membrii acesteia, nu urmărește, nu critică și nu
sancționează persoane.
Rolul acestei structuri este de a oferi un ajutor real și calificat pentru implementarea unui sistem
funcțional, care să asigure îmbunătățirea continuă a calității serviciilor medicale oferite
pacienților.
Observarea directă și chestionarea personalului sunt tehnici de identificare a potențialelor
neconformități și fac parte din activitățile curente ale membrilor structurii.
Analizele ulterioare se concentrează pe identificarea cauzelor rădăcină și nu urmăresc, cu
predilecție, persoanele implicate.
102
_______________________________________________________________________________________
În plus, statisticile arată, din păcate, că majoritatea cauzelor rădăcină sunt din zona de
management (planificare, organizare, asigurare condiții, alocări de resurse, coordonare, control,
etc.), în afara acestora fiind considerate de interes doar greșelile intenționate și repetitive ale
operatorului.
2) Deși rolul structurii este clar definit de actul normativ, practica curentă relevă angajarea
membrilor în activități „tradiționale” de elaborare proceduri, colectare date și calculare
indicatori, diverse activități de secretariat, etc., care contravin rațiunii de existență și pot duce
în derizoriu importanța organizațională;
3) Datorită implicării în diferite domenii ale activităților spitalului, membrii structurii ar trebui să
fie foarte vizibili și apropiați organizațional de cei care realizează, efectiv, activitățile
importante.
Relațiile de încredere reciprocă se consolidează prin implicare, prezență pe teren și bună
comunicare, atât cu managementul de vârf, cât și cu cel operațional.
Comunicarea cu managementul ar trebui asigurată prin întâlniri periodice și participarea activă
a RMC-ului (sau a altui reprezentant al structurii, specializat pe domeniul de activitate asociat)
în consilii, comitete, comisii și alte grupuri de lucru de interes.
Participarea structurii de calitate la sesiunile acestor structuri distincte specializate ar trebui să
fie o preocupare reciprocă și permanentă.
Comunicarea cu structurile operaționale ar putea fi asigurată prin responsabilii de proces sau
șefii/coordonatorii structurii, în cadrul comisiei de implementare a sistemului de management
calitate, sau prin alte mijloace, după caz.
Caseta 2.2.6
Întrebări de reflecție
1) Cum se asigură, în spital, aceste capacități și competențe specializate necesare structurii de
management al calității serviciilor spitalicești?
2) Care sunt structurile care gestionează problemele referitoare la siguranța pacientului,
siguranța mediului, infecțiile asociate actului medical, evenimentele adverse și evaluarea
satisfacției pacientului și personalului?
3) Cum este estimat/stabilit necesarul de formare pentru membrii structurii de management al
calității serviciilor spitalicești?
4) Care sunt demersurile organizaționale în cazul în care nu sunt asigurate competențele
necesare structurii de management al calității serviciilor spitalicești?
5) Cum pot deveni membrii structurii calității consilieri strategici și de încredere ai Consiliului
de Administrație, Comitetului director și ai altor structuri funcționale, structuri profesionale
și grupuri de lucru și cum se pot optimiza relațiile de colaborare dintre structura calitate și
celelalte structuri din spital?
6) Cum educați și instruiți personalul spitalului cu privire la risc, controale și proces ?
7) Cum asigurați instruirea personalului nou angajat în domeniul calității serviciilor
spitalicești?
103
_______________________________________________________________________________________
8) Cum evaluați personalul care a parcurs cursuri interne de formare în domeniul calității
serviciilor spitalicești?
9) Care sunt obiectivele privind instruirea managementului mediu și a managerilor operaționali
în domeniul calității pentru a crește un mediu de control mai puternic?
10) Cum poate sprijini structura de calitate dezvoltarea de acțiuni preventive rapide, care ar
putea atenua unele riscuri privind asigurare resurse și utilități, produse și servicii critice,
furnizori (inclusiv servicii externalizate) și securitatea cibernetică?
În atribuțiile structurii intră evaluarea satisfacției pacientului, motiv pentru care încercăm să
răspundem la întrebarea
„De ce experiența pacientului este atât de importantă în asistența medicală?”
Experiența pacientului este de neseparat de calitatea îngrijirii, cercetările în domeniu făcute
inclusiv în Europa, au arătat că ratele ridicate de satisfacție a pacientului se corelează direct cu
rezultatele bune ale îngrijirii acestuia.
În afară de calitatea îngrijirii, experiența pacientului este un factor imens în reputația dvs. de
furnizor de asistență medicală și influențează decizia pacientului de a recomanda sau nu organizația
dvs. către alți pacienți.
Dacă un pacient are o experiență proastă cu un medic și continuă să lase o recenzie proastă
online, acest lucru ar putea descuraja mulți dintre potențialii pacienți de a accesa serviciile dvs.
”Cu alte cuvinte, experiența pacientului are un efect direct asupra succesului dvs. financiar -
și în lumea extrem de competitivă a asistenței medicale, acest lucru contează cu adevărat.”
(Cum să îmbunătățiți experiența pacientului, 2021, https://www.affde.com/ro/how-to-improve-patient-
experience.html)
Caseta 2.2.7
Recomandări și modalități de îmbunătățire a traseului pacientului
• La recepție (internare) pacientul trebuie așteptat și recunoscut, chiar dacă este doar un gest mic
sau un zâmbet și o primă adresare „Bună ziua, numele meu este ...” fiind prima treaptă pentru a
oferi îngrijire cu adevărat centrată pe persoană și plină de compasiune
(vezi campania #hellomynameis);
• Refaceți traseul pacientului, puneți-vă în locul lor, judecați din perspectiva lui și observați
lucrurile cu care te-ai obișnuit; Sunteți fericit cu ceea ce vedeți?
• Îmbunătățiți comunicarea, asigurându-vă că puneți multe întrebări deschise despre pacient și că
vorbiți în aceeași limbă ca și pacientul dumneavoastră și adoptați o abordare holistică a asistenței
medicale;
• Exploatați la maxim feedback-ul din chestionarele de satisfacție ale pacienților și angajaților
• Ascultați, motivați și încurajați personalul propriu să contribuie la identificarea și rezolvarea
problemelor, solicitați-le feedback-ul și răspundeți-le prin măsuri adecvate, oferiți-le pregătirea
de care au nevoie și monitorizați modul în care aceștia contribuie la obiectivele spitalului;
104
_______________________________________________________________________________________
Structura de management a calității în spitale din alte țări, cu sisteme de calitate performante,
este organizată cu consilii și comitete cu roluri și responsabilități specializate pe siguranță, mediu,
infecții asociate actului medical, satisfacție pacient, utilizând profesioniștii adecvați fiecărei activități
sau domeniu considerat important iar sistemul informatic asigură suportul pentru colectarea și tratarea
tuturor informaților și documentelor asociate.
Pentru realizarea unei structuri după acest model, în România la acest moment, important ar fi
de stabilit relațiile de cooperare între structurile funcționale comisii și comitete cu structura de
management al calității.
Pentru unele dintre ele cum ar fi Consiliul medical sau Comitetul director, prevederile actuale
precizează necesitatea participării RMC la ședințele acestora.
Rămâne o întrebare deschisă:

„Este suficientă participarea la ședințe în raport cu rolurile și responsabilitățile structurii?”
2.2.2.5. Etapele organizării și implementării sistemului de management al calității

Calitatea nu se dezvoltă singură.
Pentru ca să fie atinsă calitatea, trebuie implementat un proces sistematic de evaluare și
îmbunătățire.
Managementul calității este un mod de a face afaceri care îmbunătățește continuu produsele și
serviciile pentru a obține o performanță mai bună.
„Managementul calității implică măsurarea, evaluarea și îmbunătățirea lucrurilor pe care
oamenii le fac aproape în fiecare zi” (Patrice Spath, 2009).
Au fost prezentate în capitolele anterioare definiții, activități, roluri, responsabilități și beneficii
ale implementării unui sistem de management a calității în spital.
Ce aduce implementarea unui sistem de management al calității în spital?
Organizarea unor activități pentru realizarea de servicii care să aducă valoare.

Această valoare se referă la eliminarea, ameliorarea stării de boală și creșterea calității vieții
pacientului care se adresează spitalului pentru a beneficia de servicii medicale, dar se referă și la
valoarea activităților și acțiunilor spitalului prin utilizarea eficace și eficiență a resurselor de care
dispune, reducerea ,,risipei”, asigurarea unui mediu benefic pentru angajați și beneficiari
(pacienți/clienți).
Cum se realizează practic acest demers?

Care sunt etapele de parcurs pentru implementarea SMC?
105
_______________________________________________________________________________________
Prima acțiune este stabilirea politicii de calitate de către manager, comunicarea către toți
angajații, a faptului că unitatea sanitară intră într-un proces de implementare a unui sistem de
management al calității, la care participă toată lumea.
Politica de calitate sintetizează misiunea, viziunea și obiectivele de calitate stabilite în strategia
spitalului.
Declarația managerului și comunicarea acesteia reprezintă momentul inițierii acestui demers
și certifică determinarea conducerii în vederea implementării sistemului de management al calității
(SMC).
Următoarea etapă o reprezintă organizare structurii care va coordona, alături de structurile
manageriale din spital (Consiliul de administrație, Consiliul medical, Consiliul de etică, șefii de secții
și compartimente, șefii structurilor economico-financiare și administrative, a resurselor umane etc.)
toate activitățile care se vor desfășura pentru implementarea SMC, respectiv stabilirea poziției acestei
structuri noi în cadrul structurii organizatorice, stabilirea componenței funcțiilor din structură, a
sarcinilor și responsabilităților acestor, precum și stabilirea atribuțiilor echipei/comisiei/comitetului
care va asigura suportul în implementarea SMC.
Identificarea și cooptarea în echipa spitalului a persoanelor care vor activa în această structură,
o activitate dificilă în acest moment, datorită deficitului de persoane cu competențele necesare, este
următoarea etapă de parcurs.
Diagnosticarea implică stabilirea poziției pe care o ocupă spitalul în cadrul sistemului de
sănătate local, regional și național prin analiza nevoilor de servicii de sănătate a populației, a pieței
de servicii medicale, resursele (umane, materiale și financiare) de care dispune spitalul coroborate cu
misiunea și viziunea conducerii, strategia, categoriile de servicii medicale oferite, precum și etapa de
dezvoltare în care se află la acel moment spitalul.
Caseta 2.2.8
Prin diagnosticare se răspunde la un set de întrebări:
• Cine suntem? / Unde ne aflăm în sistem?
• Ce facem cel mai bine? / Ce nu facem bine?
• Ce resurse avem?
• Unde vrem să ajungem?
• Care sunt regulile pe care vrem și/sau trebuie să le respectăm?
În diagnosticare se stabilește de către echipa managerială împreună cu structura de

management a calității și echipa/comisia/comitetul de implementare:
- legislația aplicabilă spitalului, pe toate sectoarele de activitate,
- standardele de calitate care se doresc a fi îndeplinite,
- procesele care se desfășoară în spital,
- legăturile dintre aceste procese (harta proceselor),
- care sunt obiectivele, activitățile, resursele, responsabilitățile,
106
_______________________________________________________________________________________
- care sunt termenele de realizare a diferitelor activități specifice (elaborare documentație,

implementare, evaluare și control etc.)
- care este modul de monitorizare și evaluare al procesului de implementare,
- cine sunt persoanele responsabile pentru aceste monitorizări și evaluări,
- care sunt intervalele de timp dedicate.
Această diagnosticare o poate face personalul propriu, personalul din structura de management
a calității, structuri externe (firmă de consultanță).
Varianta optimă este ca aceste activități să fie desfășurate de către structura proprie și personalul
propriu din spital, deoarece nu antrenează costuri suplimentare, cunosc structura, activitățile care se
desfășoară și asigură continuitatea de viziune asupra sistemului.
Instruirea personalului referitoare la calitate, de la concept până la implementarea unui sistem

de calitate funcțional, este un proces continuu, fără de care orice altă activitate este sortită eșecului.
Personalul este instruit pentru a înțelege de ce este necesar un asemenea demers, care sunt
obstacolele care pot să apară în implementare, care sunt beneficiile pe care le aduce implementarea
unui astfel de sistem, ce trebuie făcut pentru a asigura calitatea serviciilor și ce înseamnă siguranța
pacientului în asigurarea serviciilor medicale.
Acest proces de instruire începe odată cu declarația managerului privind implementarea unui
sistem de management al calității și este realizat de către personalul din structura de management a
calității, considerat a fi format din profesioniști cu sprijinul reprezentanților managementului superior
al spitalului.
Elaborarea documentației.
Echipa de conducere și membrii structurii de management al calității (în cazul spitalelor
publice, crearea sistemului de control managerial, SCIM, a determinat formarea unei structuri
funcționale care are această responsabilitate) stabilesc:
- necesarul de reglementare,
- care este gradul de detaliere a reglementărilor necesare asigurării trasabilității proceselor
(regulamente, proceduri, protocoale, instrucțiuni, decizii, planuri, analize, evaluări, rapoarte,
înregistrări etc.) care vor fi elaborate,
- elimină documentele și înscrisurile redundante și inutile,
- cine (echipele)?, cum? și în ce interval de timp se vor elabora?, precum și care sunt
responsabilitățile în diferite etape ale procesului?,
- activitățile pentru care este necesar să se elaboreze reglementări, proceduri noi (de sistem
sau operaționale) etc. pentru a asigura omogenitatea modului de acțiune,
- activitățile medicale pentru care se consideră că este necesară elaborarea de protocoale de
diagnostic și tratament și protocoale de îngrijire.
107
_______________________________________________________________________________________
Se constituie echipe de elaborare a fiecărei reglementări (fie că este procedură sau protocol),
echipe care sunt formate din persoane care lucrează efectiv în sectorul a căror activități urmează să
fie procedurate, persoane care cunosc cel mai bine activitatea respectivă.
În etapa de elaborarea documentelor calității, prin echipa de elaborare:

- se stabilește și studiază documentația, reglementările aplicabile activității, sau ghidurile,
literatura de specialitate pentru protocoale, abia ulterior se descriu etapele din procesele
respective.
- se asigura consensul și complianța la aplicarea acestora de către personal
- se asigură respectarea cadrului legal în vigoare
- se stabilește modul de monitorizare a eficacității și eficienței procedurilor și protocoalelor
- se stabilește circuitul documentelor, pentru asigurarea siguranței și securității informațiilor
- se elaborează aceste documente.
Prin aprobarea de către manager a procedurilor și protocoalelor acestea sunt adoptate și sunt
însușite de personalul care urmează să le aplice.
Pentru o bună înțelegere și aplicare, personalul este instruit în relație directă cu activitățile pe
care le desfășoară. După instruire, aceste proceduri și protocoale se implementează și tot acest proces
se monitorizează.
Această primă aplicare a documentației și realizarea primelor audituri interne de calitate are
drept scop evidențierea deficiențelor constatate în documentația realizată și oferă posibilitatea
efectuării corecțiilor acesteia.
Această primă aplicare poate fi limitată la un sector, domeniu, compartiment.
Intervalul recomandat de aplicare a acestei prime forme este de maximum 3 luni, în funcție de
complexitatea procesului, după care se face evaluarea și corecția documentației.
A doua aplicare a documentației se realizează după corecția/revizie efectuată, intervalul după

care se face evaluarea acesteia este de minim 3 luni.
Procesul este continuu și are drept scop stabilirea unei documentații care să întrunească criteriile
de claritate, cu eliminarea informațiilor redundante și irelevante și includerea tuturor aspectelor
relevante pentru personalul care o aplică, astfel încât să ofere garanția unui mod coerent de
desfășurare a procesului pe care îl reglementează.
Validarea proceselor și a reglementărilor interne aplicabile se realizează prin activitatea de
auditare. Auditul intern de calitate este dedicat tuturor proceselor care se desfășoară în spital, cu
excepția celor financiar contabile care sunt auditate în baza legislației specifice. Pentru procesele
clinice modul de desfășurare a acestora și gradul de implementare a protocoalelor medicale se
desfășoară acțiuni de audit clinic/medical (ANMCS-2017).
Validarea procesului de implementare a sistemului de management al calității este realizat prin
certificare și/sau acreditare. Acest proces se realizează de către organisme externe spitalului și
implică un audit extern efectuat fie de reprezentanții organismului de certificare (cum este în cazul
certificării ISO) fie de către evaluatori externi (cum este în cazul acreditării ANMCS).
108
_______________________________________________________________________________________
Obținerea certificării și respectiv a acreditării este un proces voluntar. Importanța demersului o

reprezintă validarea unui sistem funcțional de management al calității în spital, care ar trebui să
reprezinte obiectivul principal al organizației.
2.2.2.6 Comisii, comitete, consilii și alte grupuri de lucru din spital

Datorită diversității și complexității cunoștințelor și aptitudinilor necesare, managementul
spitalului de astăzi este o misiune dificilă, care nu poate fi atribuită doar unui grup restrâns de
persoane.
Sunt frecvente situațiile în care sarcinile și responsabilitățile organizaționale depășesc
capabilitățile și posibilitățile manageriale individuale și ar fi greu de imaginat un manager de spital
care ar încerca să conducă singur.
Grupuri de lucru specializate sunt brațele de asistență ale managerilor, pot oferi un suport
important și necesar pentru buna desfășurare a activităților în zona de conducere, inclusiv pentru a
preveni decizii eronate grave sau abordări dictatoriale.
Suportul oferit de grupuri specializate este văzut ca o modalitate de creștere a productivității
organizației.
Acordarea unei atenții sporite acestor noi structuri și schimbări organizaționale constituie un
fenomen și un instrument de management tot mai frecvent întâlnit, care caracterizează organizațiile
moderne și/sau de top. Cele mai cunoscute avantaje ale funcționării acestor grupuri sunt legate de:
• asigurarea unui cadru de dezbatere, analiză și decizie pentru problemele prioritare sau
recurente, importante ale organizației;
• îmbunătățirea comunicării între conducere și angajați;
• motivarea angajaților (creșterea încrederii în sine, în conducere, în organizație) odată cu
aderarea la un grup de lucru important și participarea acestora, direct sau indirect, la procesul
decizional;
• reducerea rezistenței în acceptarea sarcinilor noi cu înțelegerea obiectivelor.
Pentru reducerea impactului asupra calității rezultatelor, evitarea funcționării fără eficacitate a
acestor grupuri de lucru ca urmare a unor deficiențe legate de modul de organizare, cantitatea și
calitatea contribuțiilor personale soluțiile se realizrază prin stabilirea regulilor după care acestea
funcționează, realizarea de instruiri adecvate, facilitarea comunicării deschise în cadrul grupului.
Grupurile pot alcătui consilii, comitete, comisii și alte structuri cu caracter funcțional similare
(echipe, cercuri ale calității, etc.); în comunicarea curentă acești termeni se pot confunda datorită
conotațiilor asemănătoare.
Un consiliu este un grup de funcții cu sarcini de coordonare, conducere, supraveghere,
administrare sau de avizare, de regulă permanent, care poate reprezenta autorități sau alte părți
interesate (pacienți, categorii profesionale, etc.).
Un comitet este un organ de conducere colectivă, deliberativ și executiv, permanent sau
provizoriu, care poate servi diferite funcții sau poate fi subordonat unei adunări mai mari.
109
_______________________________________________________________________________________
Pot fi constituite comitete pentru anumite activități sau evenimente (de primire, de organizare,
de monitorizare sau implementare, etc).
Consiliile și comitetele pot fi împuternicite să ia decizii în numele întregii organizații sau să o
reprezinte.
O comisie este, de obicei, un grup mic, format ca suport în cadrul unui consiliu sau comitet sau
pentru a coordona sau de a sprijini anumite activități curente (resurse umane, recepție cantitativă și
calitativă, etc.);
Acestea funcționează pe lângă o instituție, o adunare sau diferite părți ale organizației și este
constituit pentru analize, cercetări, monitorizări sau pentru a prezenta recomandări pentru proiecte
sau schimbări planificate sau neprevăzute.
Consiliile, comitetele, comisiile sunt structuri cu reguli și rezultate așteptate.
Ciclul de viață al echipei impune parcurgerea a trei etape care contează pentru crearea,
dezvoltarea și succesul echipei.
Grupurile nu sunt, în mod implicit, capabile să funcționeze optim și să atingă obiectivele

proprii, pot fi performante doar dacă au fost create și funcționează corespunzător.
Statutul consiliilor, comitetelor, comisiilor
Consiliile, comitetele, comisiile și alte structuri similare se constituie și funcționează conform
unor cerințe legislative, pentru a reduce riscuri sau pentru alte necesități justificate.
Pentru funcționarea unitară și reducerea altor riscuri potențiale ar trebui ca fiecare structură
(consiliu, comitet, comisie, etc.) să fie documentată printr-o reglementare (regulament, procedură,
protocol, decizie, etc) elaborată, verificată și aprobată (de conducerea organizației și/sau de structuri
tutelare), cu respectarea prevederilor actelor normative în vigoare, a regulilor specifice de control ale
documentelor organizației, cu următoarele informații:
• scopul și obiectivele parțiale, finale și țintele propuse pentru structura creată;
• condițiile necesare funcționării (de mediu, materiale și alte resurse);
• calitatea membrilor, componența necesară și limitele de competență, conflicte de interese,
variante alternative de delegare de autoritate și depășire a limitelor de competență;
• ierarhia membrilor și variante alternative;
• descrierea etapelor de pregătire și desfășurare a întâlnirilor cu indicatori asociați;
• sarcinile, responsabilitățile și răspunderea individuală cu precizarea secretariatului, după
caz;
• tipul de interacțiune și comunicare între membrii echipei;
• modul de luare a deciziilor și cvorumul necesar;
• forma și conținutul documentelor așteptate, ca rezultate parțiale și/sau finale;
• comunicarea rezultatelor (circuitul documentelor) și feedback-ul organizațional asupra
acțiunilor implementate.
Consilii, comitete, comisii în spitale – organizare și funcționare
110
_______________________________________________________________________________________
În cadrul spitalelor funcționează mai multe tipuri de consilii, comitete, comisii și alte grupuri
de lucru, diferite prin notorietate și vizibilitate.
Legea nr. 95 / 2006, republicată - privind reforma în domeniul sănătății, face referire la:
• Consiliul de administrație, Consiliul etic, Consiliul medical;
• Comitetul director, Comitetul de farmacovigilență, Comitetul de prevenire și control a
infecțiilor asociate asistenței medicale;
• Comisii de specialitate și speciale, respectiv de avizare (a donării de la donatorul viu), de
mediere, de selecție, de evaluare, de arbitraj, de prelungire activitate, de disciplină, de
cenzori, de monitorizare și competență profesională, pentru dispozitive medicale, tehnologii
și dispozitive, comisii administrative și financiar-contabile, etc.
Diverse acte normative le detaliază și/sau introduc altele noi (Consilii Științifice, Comisii pentru
medicamente, pentru aparatură, comisii medicale de internare nevoluntară, de consult intraspitalicesc,
comisia multidisciplinară, etc.).
Informațiile despre aceste structuri se regăsesc în documentele de referință.
Reproducerea lor parțială ar ocupa un spațiu voluminos, important și poate inutil datorită unei
anumite dinamici de evoluție a acestora.
Prevederile actelor normative ar trebui transpuse în reglementări interne aplicabile.
Dacă reglementările se aplică conform planificării, structurile produc rezultatele așteptate și
efectul organizațional determină o îmbunătățire reală, astfel putem considera că structura este
funcțională.
Caseta 2.2.9.
De reținut !
1. Toate aceste structuri (Consilii, Comitete, Comisii și alte grupuri de lucru) au ca scop reducerea
riscurilor de apariție sau rezolvarea unor probleme legate de activitățile organizației (de riscul,
tendința sau existența unei abateri de la cerințe sau obiective).
În mod implicit (și, uneori, fără a conștientiza), demersurile și rezultatele acestor structuri pot
duce (direct sau indirect) la îmbunătățiri, deci o creștere a calității activităților proprii.
Datorită contribuției specializate, aceste structuri pot acoperi cerințe din domenii distincte,
legale sau din standardele de calitate (sunt cerințe și indicatori de evaluare a performanței
spitalelor referitori la activitatea comitetelor spitalicești).
Într-un spital pot fi peste 40 de Consilii, Comitete, Comisii, iar numărul de indicatori cu referire
la acestea pot fi peste 60 (în standardele ANMCS).
2. Regulament de organizare și funcționare ar trebui să permită fiecărui membru să cunoască
rolul, locul și importanța prezenței sale în cadrul echipei. Documentul ar trebui actualizat și
îmbunătățit periodic, sarcinile, responsabilitățile comune și răspunderea individuală ar trebui
preluate, după fiecare revizie, în fișele de post, eventual ca anexă a acestora în cazul în care
participarea individuală are caracter temporar.
3. Programarea, frecvența întâlnirilor și prezența membrilor
111
_______________________________________________________________________________________
Întrucât pregătirea și participarea impun resurse de timp și efort care se pot suprapune cu alte
activități curente, întâlnirile membrilor ar trebui programate, conform prevederilor din actele
normative și/sau deciziilor interne. Sunt situații în care aceiași medici fac parte din mai multe
comisii sau comitete, situație în care programarea întrunirilor ar trebui să asigure abordarea
tuturor problemelor de analizat fiind grupate pe specific și respectiv pe componența lor.
Frecvența sesiunilor ar trebui optimizată în funcție de caracteristicile structurii, evoluții și
circumstanțe.
Prezența membrilor la întâlniri ar trebui asigurată, monitorizată și formalizată.
Deși fiecare membru poate funcționa independent, funcționarea efectivă a unei echipe necesită
prezența și contribuția reală a fiecărui membru.
Dacă este necesar ar trebui invitați și alți experți din domeniu.
4. Rezultatele așteptate
Rațiunea de existență a grupurilor, indiferent de denumire, se concretizează în rezultatele
așteptate, care pot fi produse (ex: documente) sau servicii (ex: acțiuni).
Rezultatelor așteptate se află la finalul unui proces planificat, cu elemente de structură, date de
intrare, etape de dezbatere, analiză și decizie.
Calitatea rezultatelor este condiționată de calitatea acestor elemente componente.
Succesul sau eșecul structurilor reflectă capacitatea managementului de a le crea, monitoriza,
analiza și îmbunătăți periodic.
Documentele rezultate (parțiale și/sau finale) pot fi diferite rapoarte de activitate, de constatare,
procese verbale, recomandări, decizii, etc.
Întrucât calitatea rezultatelor poate fi importantă și poate afecta organizația, forma și conținutul,
responsabilitățile privind elaborarea și răspunderea finală, ar trebui reglementate.
În caseta 2.2.10 este un set de întrebări care ar putea fi constituit într-un set de indicatori a
eficacității activității acestor structuri funcționale.
Caseta 2.2.10.
Întrebări suplimentare pentru consilii, comitete, comisii și alte grupuri de lucru similare, care
pot fi utilizate și pentru definirea unor indicatori care să monitorizeze activitatea acestora:
• Există un tablou cu planificarea sesiunilor, % de participare al membrilor și liderilor?
• Care este % de participare la sesiuni al managerilor de top și operaționali?
• Care este % de participare la sesiuni al reprezentantului structurii de management al calității?
• Ce măsuri de motivare a personalului, managerilor de top și operaționali au fost luate pentru
a participa în grupurile de lucru și sesiuni?
• Cum au fost verificate și crescute competențele și aptitudinile membrilor grupurilor de lucru?
• Câte cursuri de formare pentru creșterea competențelor și aptitudinilor de grup al membrilor
și practicienilor au fost efectuate (de ex: de gestionarea timpului?)
• Există un document de reglementare privind desfășurarea sesiunilor?
112
_______________________________________________________________________________________
(o diagramă Gantt, pe o perioadă de șase luni, cu etapele importante înainte, pe timpul

desfășurării și după sesiune: cu 2-3 zile înainte se anunță membrii și se transmit temele propuse,
ora și locul de desfășurare, eventuale sarcinile individuale etc).
• Răspunderea pentru rezultate și pentru raportare (cui și când) este clar definită?
• Câte recomandări sau soluții au fost aplicate și câte au avut succesul estimat?
• Cum ați apreciat/măsurat efectul măsurilor aplicate (îmbunătățirea/câștigul)?
• Care a fost feedback-ul către cei care le-au semnalat/sesizat/constatat?
• Care este eficacitatea și eficiența consiliilor, comitetelor, comisiilor?
• Care sunt mai eficace și eficiente, cele impuse de actele normative sau cele proprii organizației?
• Care este % de probleme care au depășit competențele organizației?
• Care este % de probleme transferate către alte instituții superioare/tutelare?
• Câte dintre probleme ridicate la alt nivel s-au întors cu soluții sau măsuri de aplicat?
Motto: „Cunoașterea nu este suficientă; trebuie să aplicăm.

Nu este suficient să dispui; trebuie să facem".
- Goethe
2.2.2.7. Influența structurilor de conducere în calitatea serviciilor
Consiliul de administrație
În timp ce membrii consiliilor de administrație (CA) de spitale îndeplinesc funcții importante,
o mare parte din munca lor este nevăzută de cei care oferă îngrijire zilnică pacienților.
Acest colectiv, cu membri „scumpi la vedere”, are un rol semnificativ, uneori decisiv, în
orientarea și funcționarea organizației medicale.
Structurile de conducere ale spitalelor sunt diferite în funcție de mărimea lor, de tipul
proprietății (dacă sunt entități publice sau private), de scop (lucrativ sau nonprofit).
În general, îngrijirile spitalicești se schimbă de la îngrijiri bazate pe volum la îngrijiri bazate pe
valoare, ceea ce înseamnă că CA trebuie să facă schimbări majore în obiectivele lor strategice.
În ciuda tuturor schimbărilor, este recomandat CA-ului să-și concentreze în continuare
prioritățile pe durabilitatea financiară a spitalului și calitatea îngrijirii pacienților lor.
Dacă la nivelul CA ale spitalelor din SUA abordarea este ca fiecare membru să dețină un rol,
în care să se implice pentru a face ca totul să funcționeze, cu totul alta este situația este în cazul
spitalelor publice din România. Nu putem face aprecieri asupra unităților private care funcționează
parțial după regulile unităților comerciale și la care nu există o foarte mare transparență.
Legea 95/2006 impune spitalelor publice existența unui CA care are rolul de a dezbate
principalele probleme de strategie, de organizare și de funcționare a spitalului și a căror membri
reprezintă instituțiile tutelare, structurii teritoriale profesionale și comunitatea.
Deși rolul CA pare unul foarte vast, o analiza detaliată a textului actului normativ relevă doar
câteva atribuții cu impact asupra calității serviciilor medicale:
113
_______________________________________________________________________________________
• aprobă măsurile pentru dezvoltarea activității spitalului, în concordanță cu nevoile de servicii

medicale ale populației;
• analizează modul de îndeplinire a obligațiilor de către Manager și membrii Comitetului
director;
• propune audituri externe asupra oricărei activități desfășurate în spital și
• propune revocarea din funcție a Managerului și a celorlalți membri ai Comitetului director
în cazul nerealizării indicatorilor de performanță;
Consiliul de administrație și calitatea serviciilor medicale

Responsabilitățile CA ale spitalelor pentru calitatea serviciilor medicale și siguranța pacientului
nu sunt foarte clar definite în legislația românească.
Timpul limitat al reuniunilor CA concentrează discuțiile pe problemele și domeniile considerate
prioritare (pentru managementul superior al spitalului) legate de performanța financiară a spitalului.
Sunt situații în care problematica calității serviciilor medicale realizate și a siguranței
pacienților nu apare pe ordinea de zi sau nu este considerată importantă.
Contribuția CA este vizibilă în rezultatele întâlnirilor, care ar trebui formalizate în rapoarte clare
de acțiuni și recomandări care ar trebui să se transforme în planuri detaliate, cu responsabili și
termene.
„Pentru a stabili o direcție stabilă pe termen lung pentru spital, membrii CA trebuie să
înțeleagă toate serviciile, nevoile și tendințele spitalului din sistemul de sănătate, să se angajeze în
educație continuă pentru a dezvolta un nivel înalt de înțelegere a spitalului și a domeniului de
îngrijire a sănătății, precum și domeniile esențiale pentru eficacitate și performanță”
(J. Kipple, Healthcare shareholder - Hospital board of director responsibilities, https://www.lutz.us/hospital-board-
responsibilities/).
Membrii CA ar trebui să dețină diferite competențe, din diversitatea de aspecte ale calității,
pentru a le oferi acestora capabilitatea de a înțelege și a se implica în această problematică foarte
specifică. Dezvoltarea și recrutarea membrilor CA ar trebui să necesite o atenție deosebită.
În alte țări, CA sunt adesea formate din experți în domeniul medical, reprezentanți ai
comunității locale sau medicale, iar pentru spitalele afiliate religios includ și clerici.
Dacă la acest moment CA ale spitalelor publice au în componența reprezentanții
organizației/instituției tutelare, a diverselor categorii profesionale (participanți cu titlu consultativ)
acestea pot fi lărgite prin invitarea reprezentanților și altor părților interesate, inclusiv a pacienților
(și motivarea acestora pentru participări periodice și active).
Dacă în cazul spitalelor subordonate Ministerului Sănătății (MS) se subînțelege că personalul
acestuia (MS) care face parte din CA are cunoștințele și competența să abordeze problematica vastă
a spitalului, în cazul spitalelor care sunt subordonate autorităților locale, personalul acestora care este
desemnat în CA ar trebui să fie instruit în prealabil referitor la organizarea și funcționarea spitalelor
și implicit, aceste persoane (din cadrul DSP local) trebuie să dețină aceste cunoștințe. Din păcate
penuria de specialiști se manifestă la toate nivelurile.
114
_______________________________________________________________________________________
Membrii CA ar trebui să fie dedicați politicilor și obiectivelor de calitate, principala lor

preocupare este de a se asigura că serviciile pe care le furnizează spitalul sunt la cel mai înalt standard
posibil, inclusiv calitativ și răspund nevoilor utilizatorilor individuali ai serviciilor, familiilor și
comunității, cu cea mai bună ofertă posibilă pentru contribuabil.
Caseta 2.2.11
De reținut !
1. Consiliul de administrație nu este implicat în operațiunile de zi cu zi ale spitalului.
Funcționarea zilnică este responsabilitatea conducerii spitalului.
2. Consiliul de administrație ar trebui să elaboreze și să revizuiască periodic misiunea și strategia
generală pentru spital.
„Stabilirea declarației de misiune a spitalului va servi drept ghid pentru obiectivele și politicile
pe termen lung pentru spital și va avea un impact asupra politicilor, procedurilor și deciziilor
luate de conducere”.
(Hospital board of director responsibilities, J. Kipple, Healthcare shareholder, https://www.lutz.us/hospital-board-
responsibilities/)
3. Datorită rolului important în evoluția spitalului, CA ar trebui să se implice mai ferm în
problemele legate de calitatea și siguranța pacientului
O cunoștere mai bună a domeniului calității cumulat cu definirea mai clară a responsabilităților
ar aduce beneficii calității îngrijirilor spitalicești.
Este de datoria consiliului să se asigure că aspectele legate de calitatea și siguranța îngrijirii
pacienților este pe ordinea de zi printre probleme operaționale imediate abordate
Caseta 2.2.12
• Consiliile de administrație ar trebui să se asigure că au manageri și lideri competenți și eficienți
și aceștia să raporteze stadiile îndeplinirii obiectivelor inclusiv cele de calitate cu regularitate
(Recommandations NHS )
• Pentru a acoperi necesarul de supraveghere, CA ar trebui să-și redefinească rolul important în
domeniul calității serviciilor de sănătate și al siguranței pacienților; ar fi necesară o definire mai
clară a sarcinilor, responsabilităților și limitelor membrilor CA
• Rolul de supraveghere al consiliului de administrație ar putea include:
− stabilirea ,, tonului” prin afirmarea faptului că organizația este dedicată calității;
− stabilirea politicilor legate de calitate, cum ar fi obținerea acreditării;
− asigurarea faptului că există mecanisme, cum ar fi comitetele, pentru a stabili un plan de
calitate, și
− monitorizarea implementării planului.
(Effective governance: the roles and responsibilities of board members, Don L. Arnwine,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1276331/pdf/bumc0015-0019.pdf)
115
_______________________________________________________________________________________
• Deși nu este aprobat de CA, Programul anual al de îmbunătățire a calității și siguranței

pacienților ar trebui să fie de interes la acest nivel de autoritate;
Rapoarte regulate despre stadiul de implementare al programului și un tablou de bord cu
evoluția indicatorilor specifici ar oferi informații importante (inclusiv despre utilitatea măsurilor
prevăzute în program).
• Problemele de calitate supuse discuțiilor și măsurile sau recomandările asociate din rapoartele
sesiunillor CA ar putea fi contorizate și transpuse în indicatori reprezentativi.
Motto: „Managementul este cea mai veche meserie și cea mai recentă profesie”
Lawrence Lowell
Managerul
Întrebările dacă managementul contează, cum contează și ce fel de management este potrivit
pentru organizație au făcut obiectul multor studii și fluxuri de cercetare.
Întrebările devin centrale odată cu creșterea complexității contextului extern și nevoia de
evaluare a performanței managementului bazat pe obiective.
Deși ar trebui o îmbunătățire a modului în care se stabilesc obiectivele de performanță pentru
organizațiile de îngrijire a sănătății, ar trebui determinat, de asemenea, dacă bunele practici de
management pot avea un impact pozitiv asupra performanței.
Impactul managementului asupra performanței asistenței medicale a fost studiat sub patru
aspecte:
1) impactul practicilor de management asupra performanței, adică impactul planificării,
bugetării, organizării, coordonării și controlului ;
2) impactul caracteristicilor managerilor asupra performanței, inclusiv fondul lor, istoricul
carierei și investițiile în formarea managerială;
3) impactul angajamentului profesioniștilor în management asupra performanței; și
4) impactul culturii organizaționale și al stilurilor de management asupra performanței.
Rezultatele au evidențiat corelații diverse între cele patru aspecte manageriale și performanța
organizației, câteva dintre acestea ar putea fi în atenția instituțiilor de decizie.
Managerul este responsabil pentru funcționarea spitalului și pentru respectarea cerințelor

legale aplicabile. Procesul de management cuprinde activități de planificare, organizare, conducere și
control. Altfel spus, managerul este responsabil pentru construirea și funcționarea sistemului intern,
implicit al sistemului de management al calității.
Atribuțiile sale multiple se regăsesc într-un labirint de acte normative, capitole, paragrafe și
aliniate dificil de citit, grupat și de aplicat, administrarea spitalului fiind un demers extrem de sinuos
prin hățișul legislativ și permanent expus unor interpretări juridice motivate.
116
_______________________________________________________________________________________
Câteva din obligațiile managerului de spital public, în domeniul managementului serviciilor

medicale, extrase din Ordin MS privind aprobarea modelului-cadru al contractului de management și
a listei indicatorilor de performanță a activității managerului spitalului public, grupate pe cele 4
activități și responsabilități manageriale (tabel 2.2.6).
Tabel 2.2.6. Activități și responsabilități manageriale (prelucrare după prevederea legislativă

aplicabilă la momentul elaborării manualului)
Planul de pe baza nevoilor de servicii medicale ale populației din zona
Elaborează dezvoltare a deservită, ca urmare a propunerilor consiliului medical (CM),
spitalului îl supune aprobării CA al spitalului
Planul anual de
în concordanță cu nevoile de servicii medicale ale populației;
servicii medicale
Aprobă Planul de măsuri
pentru dezvoltarea propuse de Comitetul director (CD)
activității
Coordonează
activitatea de prevenire a infecțiilor nosocomiale
și îndrumă
realizarea activităților de control al calității serviciilor medicale
Urmărește
măsurile necesare în vederea realizării indicatorilor de performanță asumați
asigurarea
realizarea unor acte medicale de calitate de către personalul
condițiilor
medico-sanitar din spital;
corespunzătoare
implementarea
coordonată de directorul medical, cu sprijinul consiliului
protocoalelor de
medical și al celui științific
practică medicală
de asigurarea
de investigații medicale, tratament, cazare, igienă, alimentație
Răspunde de condițiilor
și de prevenire a infecțiilor nosocomiale
(împreună cu CD)
de asigurarea, în condițiile legii, a calității actului medical
de respectarea prevederilor legale în vigoare cu privire la drepturile pacientului
de respectare a condițiilor de cazare, igienă, alimentație și de prevenire a infecțiilor
nosocomiale (asociate asistenței medicale)
realizarea indicatorilor de performanță a activității
de acoperirea, de către spital, a prejudiciilor cauzate pacienților
Toate aceste atribuții susțin poziția primordială a managerilor de spital pentru a mandata
politica, sistemele, procedurile și climatul organizațional.
Sintetizând, managerii din domeniul sănătății sunt responsabili nu numai pentru utilizarea
resurselor financiare ale organizației, ci și pentru asigurarea faptului că unitatea își folosește timpul
117
_______________________________________________________________________________________
în mod eficient, gestionând corespunzător resursele umane și menținând și îmbunătățind în mod

corespunzător infrastructura fizică și proprietatea, pentru a asigura și pentru a îmbunătăți continuu
calitatea îngrijirii și siguranța pacienților, cu înțelegerea a ceea ce au nevoie sau doresc pacienții lor
pentru ca aceștia să își poată îndeplini sau chiar să își depășească așteptările legate de calitatea
(Boardroom basics - What every health care trustee needs to know ©2008 Healthcare Trustees of New York State)
Pentru a îndeplini complexul de atribuții, managerul spitalului stă în fața unor echipe
administrative și clinice pe care trebuie să le conducă, în paralel cu gestionarea eficientă a resurselor.
Variația mare a calității managementului este la fel de răspândită în sectorul public ca și în cel
privat al serviciilor de sănătate.
Într-un Raport al The King's Fund commission pentru conducere și management în NHS (The
Future Of Leadership and Management in the NHS: No more heroes) din 2011, se afirmă că:
„Modernizarea managementului spitalului necesită și o extindere a competențelor comitetelor
medicale pentru a consolida participarea medicilor la managementul spitalelor. Pentru a sprijini
mai bine politicile de transformare, este, de asemenea, necesar să se revitalizeze dialogul social prin
acorduri majoritare obligatorii. Dezvoltarea conducerii trebuie să se extindă „de la consiliu la
secție”. Unul dintre cele mai mari puncte slabe a fost eșecul său (NHS) de a angaja clinicieni – în
special, dar nu numai medici - într-un mod susținut, în management și conducere.
Managementul și conducerea trebuie să fie împărțite între manageri și medici și să fie apreciate
în mod egal de ambii”.
Această constatare poate fi extinsă și la nivel sistemului de sănătate din România, inclusiv în
condițiile inexistenței unor studii privind managementul spitalelor publice. La nivel spitalelor private,
criteriile de selectare a managerilor sunt diferite și implicit responsabilitățile acestora, modul de
gestionare a problemelor și impactul asupra calității serviciilor.
Aspectele legate de acestea sunt abordate sintetic în casetele 2.2.13, 2.2.14, 2.2.15.
Caseta 2.2.13
De reținut!
1. Există corelații diverse între practicile de management, caracteristicilor managerilor,
angajamentul profesioniștilor în management, stilurilor de management și cultura
organizațională și influența asupra performanței organizației;
2. Managerul este responsabil pentru construirea, funcționarea și managementul sistemului de
management al calității, stabilirea politicilor de calitate, planificarea strategică și operațională
adecvată.
3. Obiectivele de calitate, stabilite în cadrul planificării, privind îmbunătățirea satisfacției
pacientului, controlul costurilor prin reducerea erorilor evitabile, îmbunătățirea culturii de
siguranță și a conștientizării riscurilor, creșterea eficienței organizației, îmbunătățirea
serviciului, creșterea siguranței profesioniștilor în raport cu activitatea clinică se materializează
în activități și sunt transmise la toate nivelurile organizației. Determinarea indicatorilor
măsurabili permite evaluarea progresului activităților.
118
_______________________________________________________________________________________
4. Managerul este responsabil de încurajarea transmiterii/furnizării de informații despre calitate și

siguranță continuu în ambele sensuri între compartimentele/departamentele medicale și pozițiile
de conducere, o comunicare internă și externă eficace, eficientă și continuă privind calitatea și
siguranța
5. Analiza datelor trebuie să fie practica curentă în activitatea managerului, cu scopul de a
identifica sursa erorilor și soluțiile pentru îmbunătățire
6. Prin alocarea responsabilităților privind asigurarea, monitorizarea și îmbunătățirea calității în
spital, clară și transparentă și comunicarea acesteia tuturor angajaților, asociată cu asigurarea
suportului necesar, este realizată premisa succesului schimbării organizaționale necesare.
7. Eficacitatea managementului depinde de capacitatea managerului de a înțelege comportamentul
indivizilor, de a explica manifestările acestuia, deoarece trebuie să le influențeze acest
comportamentul pentru a obține rezultatele așteptate în realizarea obiectivelor.
8. Datorită complexității și diversității de activități caracteristice funcției, managerul de spital ar
trebui să delege o parte din activități și responsabilități unor grupuri sau funcții specializate.
Consiliile, comitetele, comisiile pot folosi practici de management mai eficiente pentru a
monitoriza și îmbunătăți calitatea sau pentru a rezolva diferite probleme, oferind un sprijin de
înaltă calitate managerului.
9. Managerul are obligația legală și morală de a depune eforturi pentru a asigura și pentru a
îmbunătăți continuu calitatea îngrijirii și siguranța pacienților, fiind una dintre prioritățile
managerilor de asistență medicală.
10. Managerii de spitale trebuie să caute continuu oportunități pentru a îmbunătăți înțelegerea
a ceea ce au nevoie sau doresc pacienții lor pentru ca aceștia să își poată îndeplini sau chiar să
își depășească așteptările legate de calitatea serviciilor medicale.
Caseta 2.2.14
Pentru a vă determina poziția în raport cu calitatea și siguranța, răspundeți la întrebările
următoarele:
• Cât timp petreceți (ca manageri ai spitalelor) pentru calitate și siguranță și îmbunătățirea
acesteia?
• Care sunt activitățile manageriale legate de calitate și siguranță și îmbunătățirea acesteia?
• Care este rolul managerului spitalului în calitate și siguranță și îmbunătățirea acesteia?
• Ce impact aveți ca manager asupra calității și siguranței și îmbunătățirea acesteia?
• Cum influențează factorii contextuali rolul și impactul managerilor asupra calității și
siguranței și îmbunătățirea acesteia?
Caseta 2.2.15
Managerul nu poate face singur tot - managerul planifică, organizează, coordonează și
controlează ceea ce este de făcut!
119
_______________________________________________________________________________________
- Realizați importanța instruirii în management general, managementul spitalului și

managementul calității la toate nivelurile de management: superior (CA, CD), de mijloc
(șefi de secție și asistenți șefi), în domeniul specific al calității serviciilor de sănătate și
promovarea profesionalismului?
- Abordați problematica, organizarea și conducerea spitalului din perspectiva dimensiunilor
calității – oportunitate/ accesibilitate; disponibilitate; îngrijire adecvată, corectă;
continuitate a îngrijirii; eficacitate; eficiență; echitate; îngrijiri bazate pe cunoaștere și
dovezi științifice; îngrijiri focalizate asupra pacientului; implicarea pacientului;
securitatea pacientului?
- Evaluați obiectiv organizația, poziția ei în cadrul sistemului, capacitățile și capabilitățile,
(resursele de care dispune și resursele viitoare) și stabiliți obiective concrete și realizabile,
stabiliți indicatori care să reflecte stadiul în care vă aflați în procesul de realizare a
acestora?
- Investiți cu autoritate și responsabilitate funcțiile care trebuie să realizeze obiectivele și să
monitorizeze realizarea acestora?
- Comunicați cu membrii echipelor pentru a realiza un climat de siguranță pentru angajați,
utilizați politica ,,ușilor deschise” pentru identificarea celor mai bune soluții la problemele
apărute?
- Analizați riscurile activităților împreună cu angajații, identificați cauzele posibile de
materializare a acestora și soluțiile proprii organizației pe care o conduceți
- Înlocuiți paradigma ,,la noi nu se întâmplă” cu ,,noi ce putem face ca să nu se întâmple”,
luați în considerare că 80% din evenimentele care se produc sunt datorate sistemului, nu
oamenilor
- Ascultați pacienții, percepția lor asupra activităților din spital este la fel de importantă ca și
percepția personalului.
Comitetul director (CD)

Pe măsură ce domeniul siguranței pacientului a evoluat, există o recunoaștere, din ce în ce mai
mare, a rolului pe care îl are conducerea organizațională în prioritizarea siguranței, prin acțiuni,
precum:
• stabilirea unei culturi a siguranței,
• răspunsul adecvat la preocupările pacienților și personalului,
• sprijinirea eforturilor de îmbunătățire a siguranței și monitorizarea progresului.
Structura de conducere a spitalelor publice este reprezentată de CD format din manager, director
medical, directorul de cercetare-dezvoltare (unde este cazul), directorul financiar-contabil, directorul
de îngrijiri (pentru spitalele peste 400 de paturi).
Responsabilitățile și răspunderile CD al spitalelor publice sunt reglementate printr-un ordin
MS.
Organizarea textului actului normativ pe criterii reprezentând ciclul PDCA, sunt sintetizate în
tabelul 2.2.7.
120
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.2.7. Activități și responsabilități ale Comitetului director

Planifică •
dezvoltarea spitalului pe perioada mandatului,
(elaborează •
furnizarea de servicii (anual),
planuri...) •
resursele umane (numărul de personal, pe categorii și locuri de muncă)
•
achizițiile, anual, inclusiv investițiile,
•
reparațiile curente și capitale (care vor fi realizate într-un exercițiu
financiar).
Desfășoară • elaborarea regulamentului de organizare și funcționare, regulamentului
(Organizează/ intern, organigramei spitalului (în urma consultării cu sindicatele);
stabilește) • elaborarea proiectului de buget de venituri și cheltuieli al spitalului
(anual), pe baza centralizării de către compartimentul economico-
financiar a propunerilor fundamentate ale conducătorilor secțiilor și
compartimentelor din structura spitalului;
• modul de utilizare a fondului de dezvoltare
• face propuneri privind structura organizatorică, reorganizarea,
restructurarea, schimbarea sediului și a denumirii spitalului
• măsuri de îmbunătățire a activității spitalului
• modul de acțiune pentru situații speciale și asistența medicală în caz de
război, dezastre, atacuri teroriste, conflicte sociale și alte situații de criză;
• măsuri de îmbunătățirea calității actului medical,
• măsuri de îmbunătățirea condițiilor de cazare, igienă și alimentație,
• măsuri de prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale,
• negociază, prin manager, directorul medical și directorul financiar-
contabil, contractele de furnizare de servicii medicale cu casele de
asigurări de sănătate.
Check • măsurile stabilite pentru îmbunătățirea activității spitalului
(Monitorizează/ • măsurile stabilite pentru îmbunătățirea calității actului medical
Verifică) • măsurile stabilite pentru îmbunătățirea condițiilor de cazare, igienă și
alimentație
Check • privind execuția bugetului de venituri și cheltuieli pe secții și
(Evaluează/ compartimente, asigurând sprijin șefilor de secții și compartimente pentru
Verifică) încadrarea în bugetul alocat;
activitățile pe baza • specifici activității medicale, financiari, economici, precum și a altor date
indicatorilor privind activitatea de supraveghere, prevenire și control
• specifici de performanță ai managementului secției/laboratorului/
serviciului (anexă la contractul de administrare al secției/laboratorului)
• activitatea spitalului
Act (Acționează/ • utilizarea fondului de dezvoltare
Analizează • dezvoltarea și îmbunătățirea activității spitalului în concordanță cu
propunerile nevoile de servicii medicale ale populației, dezvoltarea tehnologiilor
consiliului medical medicale, ghidurilor și protocoalelor de practică medicale
privind) •îmbunătățirea calității actului medical,
•îmbunătățirea condițiilor de cazare, igienă și alimentație
•prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale
121
_______________________________________________________________________________________
Act (Acționează/ • modul de îndeplinire a obligațiilor asumate prin contracte și propune

Analizează și măsuri de îmbunătățire
întocmește • execuția bugetului de venituri și cheltuieli împreună cu consiliul medical
rapoarte/informări) • activitatea membrilor săi pe baza rapoartelor de evaluare
• activitatea unității sanitare sintetizată în raportul anual de activitate al
spitalului
• întocmește informări lunare, trimestriale și anuale privind execuția
bugetului de venituri și cheltuieli care sunt transmise către Ministerul
Sănătății, Autoritatea tutelară (Consiliu Județean / Consiliu local, etc),
Casa de Asigurări de Sănătate, alte organisme guvernamentale
(Ministerul Finanțelor, etc)
(prelucrare după Ordinul MSP 921/2006 pentru stabilirea atribuțiilor comitetului director din cadrul
spitalului public)
Comitetul director (CD) răspunde în fața managerului pentru îndeplinirea atribuțiilor care îi
revin.
Calitatea CD este dată de calitatea profesională a membrilor acestuia, dar și de calitatea
procesului de conducere pe care acesta îl gestionează, evidențiat și prin deciziile luate de către acesta
(CD) în cadrul acestor întruniri.
Privind din această perspectivă, datele de intrare în acest proces sunt reprezentate de spital (sub
toate aspectele reprezentative – resurse umane, materiale, tehnice, financiare), a serviciilor oferite și,
nu în ultimul rând, al populației deservite cu nevoi și așteptări, viziunea, misiunea, strategia,
problemele curente și planificate ale acestuia. Toate acestea ar trebui să fie analizate în cadrul
întrunirilor CD, ar trebui să fie documentate (într-un proces verbal al ședinței), sub aspectul stadiului
de implementare și a rezultatelor obținute în urma implementării, a stabilirii următoarelor etape de
parcurs sau măsuri de implementat, cu responsabilități nominalizate și termene. Calitatea acestor
întruniri este dată de modul în care acestea se finalizează cu decizii aplicabile, cu responsabili și
termene, a căror urmărire în timp să reprezinte o prioritate.
De asemenea, datele de ieșire din proces sunt reprezentate de progresul înregistrat de unitatea
sanitară, sau de schimbările obținute în vederea adaptării pe piața serviciilor medicale, cu creșterea
încrederii populației deservite în serviciile medicale oferite.
Fără a fi reglementată explicit calitatea și siguranța pacientului, în actul normativ, principiile
managementului calității se regăsesc, astfel CD analizează propuneri, stabilește măsuri privind
îmbunătățirea calității actului medical, a condițiilor pentru pacienți (cazare, igienă, alimentație,
prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale), utilizează indicatorii în evaluarea diferitelor
activități, întocmește rapoarte (care ar trebui să conțină concluzii și noi măsuri de îmbunătățire).
Rolul CD este de monitorizare și îmbunătățire a îngrijirilor spitalicești, pentru a se asigura că
acestea sunt sigure, benefice, centrate pe pacient, asigurate în timp util, eficiente și eficace prin:
• asigurarea calității prin definirea ca prioritate și obiectiv al activității, calitatea asistenței
medicale, cu accent pe siguranța pacienților (considerată o prioritate strategică pentru
asistența medicală modernă)
122
_______________________________________________________________________________________
• identificarea și analizarea problemelor de siguranță și calitate ale îngrijirilor și implicit ale

pacienților,
• supravegherea și evaluarea pro-activă a rezultatelor asistenței medicale,
• stabilirea practicilor de guvernanță clinică,
• stabilirea unui sistem de măsurare a performanțelor și a îmbunătățirii calității, care să
permită evaluarea eficacității organizației și obținerea unor rezultate credibile
• responsabilizarea personalului și a managementului medical și administrativ pentru
performanțe slabe, rezultate necorespunzătoare/adverse și remedierea acestora.
• recunoașterea rolurilor medicilor, a personalului medical din cadrul spitalului și al altor
lideri clinici (de exemplu, farmaciști, profesioniști în controlul infecțiilor, etc.) în atingerea
calității prin implicarea lor în eforturile de îmbunătățire a calității
• adoptarea de politici de resurse umane și a statutului personalului medical care să îmbine
așteptările specifice cu privire la implicarea personalului în îmbunătățirea calității, cu
determinarea individuală a personalului de a adera la politicile spitalului menite să asigure
siguranța pacienților
• asigurarea că personalul primește o pregătire adecvată (de exemplu: pregătire educațională,
competență tehnică și educație continuă) și în domeniile legate de calitate (de exemplu:
măsurarea performanței, îmbunătățirea calității).
• alinierea bugetului și a resurselor financiare cu obiectivele organizației privind calitatea și
siguranța pacienților pentru a asigura o revizuire dinamică și continuă cu luarea în
considerare a acestor priorități, inclusiv a planurilor de îmbunătățire continuă atunci când
elaborează și execută bugetul și implementează alte strategii și decizii financiare.
• revizuirea propriilor performanțe, individual și colectiv și stabilirea unor măsuri specifice
de îmbunătățire
• evaluarea măsurii în care deciziile de CD influențează calitatea și siguranța îngrijirilor
• asumarea eșecurilor și reorganizarea în vederea îmbunătățirii activității proprii, a spitalului,
a profesioniștilor din spital
• implementarea ,,traseelor de conducere”- vizitele conducerii în unitățile clinice (secții,
compartimente, laboratoare, etc) pentru a se angaja în discuții sincere cu privire la
problemele de siguranță, care pot avea un impact pozitiv asupra culturii siguranței.
• organizarea unui sistem de raportare internă care să furnizeze informații corecte în mod
regulat, care ar trebui să curgă către conducerea superioară mai mult decât 1(una) pe an.
Caseta 2.2.16.
De reținut!
• există un flux bidirecțional al informațiilor și al deciziilor între Consiliul Medical (CM) și
Comitetul director(CD), respectiv CM face propuneri privind modul de utilizare a fondurilor,
propuneri de măsuri pentru îmbunătățirea activității, calității serviciilor, a condițiilor din spital
123
_______________________________________________________________________________________
(cazare, igienă, alimentație), prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale. În urma analizei
tuturor acestor propuneri, CD decide care sunt măsurile de aplicat.
• Calitatea CD este reflectată în calitatea serviciilor medicale oferite și încrederea comunității
deservite în aceste servicii și în asigurarea siguranței pacienților.
• Informațiile de interes pentru CD ar trebui să fie:
- Starea implementării standardului /standardelor
- Starea proceselor
- Statutul bunurilor și serviciilor
- Necesități de îmbunătățiri
- Probleme privind pacienți (clienți) și satisfacția acestora
Directorii – Membri ai Comitetului director

Funcție specifică a comitetului director, directorul medical (DM), reprezintă legătura între
două structuri definite în legislație, Comitetul director (CD) și Consiliul medical (CM).
Spre deosebire de reglementarea atribuțiilor Comitetului director, unde nu sunt explicite
responsabilitățile privind calitatea și siguranța pacientului (acestea fiind ,,amintite” la nivel general),
pentru Directorul medical aceste responsabilități sunt nominalizate (în actele normative care fac
referire la această funcție în vigoare la momentul elaborării manualului).
Analizând textul actelor normative care reglementează activitatea acestei funcții, se remarcă
că sunt utilizate verbe, la timpul prezent, cum ar fi: elaborează / întocmește, avizează /supervizează,
aprobă, asigură, coordonează, monitorizează, analizează, ia decizii / ia măsuri, răspunde, conducând
la ideea că prin atribuțiile specifice acestei funcții, aceasta coordonează activitățile care au scopul de
a asigura și îmbunătăți calitatea și siguranța serviciilor medicale oferite.
Pentru îndeplinirea obiectivelor organizațiilor, DM ar trebui să ia măsuri pentru a stabili și
îmbunătăți continuu cele cinci componente ale unei culturi a siguranței:
• încredere,
• responsabilitate,
• identificarea condițiilor nesigure,
• consolidarea sistemelor și
• evaluarea.
Aceste măsuri ar trebui să aibă un caracter continuu, nu secvențial, cu abordarea și aplicarea
simultană asupra personalului, utilizând:
• abordarea prin angajamentul individual pentru calitate și siguranță,
• educația continuă,
• comunicarea către personalul medical a obiectivelor stabilite de CD și monitorizarea
stadiului îndeplinirii acestora,
• stabilirea de procese clare, corecte și transparente bazate pe riscuri,
• asistența personalului în situația în care acesta solicită îndrumare sau soluții la probleme
identificate,
124
_______________________________________________________________________________________
• utilizarea tablourilor de bord și a rapoartelor care să revizuiască în mod regulat datele

clinice și de siguranță,
• evaluarea în mod pro activ a punctelor tari și a vulnerabilităților proceselor clinice (cum ar
fi gestionarea medicamentelor, etc.),
• abordarea transparentă, non punitivă a raportării și învățării din evenimente adverse care s-
au petrecut în spitalul propriu sau în alte unități sanitare,
• identificarea și raportarea condițiilor nesigure,
• recunoașterea și separarea erorilor umane și a erorilor care rezultă din sisteme prost
concepute, de acțiunile nesigure sau nesăbuite,
• adoptarea și modelarea de comportamente adecvate, deschise, de susținere și sprijin,
concomitent cu promovarea eradicării comportamentelor intimidante, care pot determina
eșecul raportării evenimentelor adverse sau a condițiilor nesigure,
• recunoașterea aportului membrilor echipelor medicale care raportează evenimente adverse,
care identifică condiții nesigure sau care au propuneri bune pentru îmbunătățirea siguranței
în procesul de îmbunătățire a calității serviciilor.
Directorul de cercetare-dezvoltare – este funcție specifică comitetului director al institutelor

clinice, legislația actuală nu clarifică sfera de responsabilități specifice a acestei funcții de conducere
în cadrul comitetului director, fiind incluse atribuțiile privind această sferă de activitate între
atribuțiile directorului medical. Cercetarea medicală este inclusă între activitățile
desfășurate/asigurate de institutul clinic, spitalul clinic, spitalul republican, aspect abordat în cerințele
din standardele actuale de calitate ale ANMCS, poate într-un mod simplu, astfel:
• Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului
• Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța actului medical
• Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a spitalelor cu activitate în
domeniu
Acestea pot fi transpuse în activități sau acțiuni, astfel încât să se realizeze îmbunătățirea
activității spitalului, a calității și siguranței pacienților. Temele de cercetare medicale ar trebui să
vizeze riscurile clinice la care sunt expuși pacienții, cu identificarea de soluții și tehnici terapeutice și
nu numai, aceste teme ar trebui să fie abordate în cadru extins cu implicare spitalelor cu aceeași
specialitate care sunt coordonate de către institut și ar trebui să fie concordante cu strategia de
dezvoltare a acestuia.
Directorul de îngrijiri – funcție specifică, pentru comitetul director al spitalelor publice cu

peste 400 de paturi, atribuită unui asistent medical principal.
La fel ca și în cazul directorului de cercetare-dezvoltare nu sunt explicitate atribuțiile specifice
acestei funcții, unele dintre ele pot fi extrase din cerințele standardelor actuale ANMCS, vizând:
• organizarea, coordonarea, controlul activității de îngrijiri (raportând activitatea de îngrijire la
activitățile specifice proprii și delegate efectuate de asistenții medicali, infirmieri și alte categorii
de personal) în cadrul instituției răspunzând de aceasta;
125
_______________________________________________________________________________________
• coordonarea, controlul activității asistenților medicali șefi de secție ;

• coordonarea și controlul activităților personalului din subordine (asistenți medicali și alte
categorii-infirmieri, îngrijitori etc.) care vizează îndeplinirea rolului propriu în procesul de
îngrijire, îndeplinirea rolurilor delegate, predarea-preluarea serviciului, preluarea în îngrijire a
pacienților, respectarea normelor specifice privind prevenirea infecțiilor asociate asistenței
medicale, a normelor de sănătate și securitate în muncă, a normelor PSI, corectitudinea și
acuratețea datelor consemnate în documentele medicale (dosar de îngrijiri/plan de îngrijiri etc.),
păstrarea confidențialității datelor, comportamentul etic față de membrii echipei, a pacienților și
aparținătorilor acestora;
• controlul și evaluarea periodică a calității activității asistenților medicali și a altor categorii de
personal cu pregătire medico-sanitară;
• elaborarea de programe și propuneri de îmbunătățire a activității;
• stabilirea necesarului de instruire și perfecționare pentru personalul din subordine, împreună cu
asistenții șefi de secție;
• stabilirea criteriilor de evaluare a cunoștințelor profesionale și a calității activității, pentru
personalul din subordine;
• controlul și evaluarea periodică a activității personalului din subordine, propunerea și participarea
la acordarea calificativelor profesionale (activitate desfășurată de către șefii/coordonatorii
secțiilor/compartimentelor/departamentelor), pe care le avizează
• formularea de propuneri concrete către conducerea spitalului vizând modernizarea și optimizarea
activității personalului din subordine;
• analizarea periodică a activității personalului în cadrul unor întâlniri cu asistenții șefi, și
planificarea activitățile viitoare;
• analizarea și soluționarea sesizărilor personalului de pe secții;
• stabilirea împreună cu serviciul RU (resurse umane) a necesarului de personal pentru asigurarea
nevoilor de îngrijire ale pacienților în concordanță cu posibilitățile și politica de personal a
instituției;
• monitorizarea condițiilor specificate a fi asigurate de către spital în ceea ce privește calitatea
cazării, a alimentației pacienților etc.
Director financiar-contabil – impactul managementului resurselor financiare asupra calității
este detaliat într-un capitol distinct, dar ar fi de subliniat:
• necesitatea elaborării tuturor planurilor financiare (buget, plan de investiții, plan de achiziții,
plan/program de îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței pacienților etc.) în concordanță cu
strategia de dezvoltare adoptată de către spital, strategia privind calitatea și siguranța pacienților,
nevoile identificate ale pacienților, nevoile profesioniștilor privind realizarea unui act medical
sigur și de calitate
• monitorizarea veniturilor și cheltuielilor, realizarea acestei activități prin definirea centrelor
de cost și identificarea de soluții viabile care să asigure un act medical sigur și de calitate, în
concordanță cu solicitările departamentelor medicale ale spitalului, care vizează atât asigurarea
126
_______________________________________________________________________________________
medicamentelor, materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, dezinfectanților,

echipamentelor medicale și mentenanța acestora, cât și asigurarea resursei umane profesioniste
și performante.
În concluzie, legiuitorul a stabilit arii de competență și activități specifice pentru aceste funcții
de conducere astfel încât să fie asigurată buna organizare și funcționare a spitalului. Modul în
care aceste prevederi sunt aplicate revine persoanelor care ocupă aceste funcții. Este important ca
acestea să fie formate, perfecționate, instruite permanent atât in domeniul managementului cât și
al managementului calității.
Necunoașterea sau neîntelegerea rolului fiecărei funcții în acest proces reprezintă o frână
în dezvoltarea unei culturi organizaționale bazate pe calitatea și siguranța pacientului.
Așa cum spuneam anterior, rolul structurii de management a calității este de a ajuta la
schimbarea culturii organizaționale, dar acest lucru trebuie să înceapă cu managementul de vârf
și operațional (manager, directori, șefi de structuri, medici șefi de secție, asistenți șefi etc.).
Medicul șef secție/coordonator al compartimentului medical este funcția care are ca
rol organizarea proceselor administrative și clinice care se desfășoară la nivel operațional și cel
care este garantul că obiectivele strategice vor fi indeplinite. Actul normativ care reglementează
atribuțiile stabilește și limitele de responsabilitate și respectiv răspunderile individuale în acest
proces de organizare, coordonare și control. Un ghid util care clarifică diferitele responsabilități
ale acestei funcții este reprezentat de Standardele de acreditare ANMCS atât sub aspect
organizatoric, al obiectivelor de calitate și siguranța pacientului. Prin similitudine, din standarde
pot fi extrase și responsabilitățile care revin asistentului șef secția/coordonator al
compartimentului medical.
127
_______________________________________________________________________________________
Motto: „Procesul nu este static și nici procedurile dvs. nu ar

trebui să fie, schimbarea este singura constantă”.
2.2.3 Organizarea proceselor

Autor: Pușa CREȚU
2.2.3.1. Noțiuni introductive referitoare la proces
Cu toate că cele mai multe activități omenești se pot desfășura în diferite feluri, în funcție de
condiții și resurse, există o singură variantă optimă de a le face.
Când o anumită activitate este făcută ocazional și nu implică resurse și riscuri importante,
contează mai puțin modul în care aceasta este realizată.
În cazurile când o activitate este repetabilă, face parte dintr-un proiect nou, vizează obținerea
anumitor efecte sau implică resurse și riscuri semnificative, modul în care această activitate se
desfășoară devine esențială.
Prin organizarea structurală a activităților s-au creat structuri specializate precum direcțiile,
serviciile, departamentele, birourile, compartimentele, care, datorită felului muncii și compatibilității
competențelor, pot funcționa singure sau trebuie să coopereze cu alte structuri pentru a-și atinge
scopul și obiectivele.
Aceste structuri asigură elementele de intrare (clienți), folosesc condițiile oferite (resurse
materiale, umane, infrastructură, echipamente, utilități, metode, date, informații, mediu, etc.) și
realizează serviciul propriu-zis, adăugând plus valoare elementelor de intrare și au, ca rezultat al
muncii lor, elementele de ieșire.
Elementele de intrare și ieșire pot fi:
a) tangibile (materiale: persoane, competențe, echipamente, documente, hardware, etc.) sau
b) intangibile (imateriale: informații, energie, instruire, stare medicală, impresii, etc.)
Elementele de ieșire pot fi:
a) rezultate finale (documentele rămân în păstrare la compartiment, informațiile fie se
salvează, fie se șterg, pacientul este vindecat la finalul perioadei de recuperare).
b) rezultate intermediare care sunt livrate altor structuri (sunt fie elemente de intrare pentru
acestea: avizare/aprobare documente după elaborare, depozitare marfă pe raft după
recepție, tratament după diagnosticare, etc., fie sunt transmise clientului (bilete de
externare, rețeta, scrisoarea medicală, etc.)
Procesul este această construcție, cu elemente de intrare, componenta de operare/transformare

sau adăugare de valoare și elemente de ieșire.
128
_______________________________________________________________________________________
Pe lângă intrări și ieșiri, procesele controlate trebuie să aibă puncte de măsurare și o buclă de
feedback care permite un retur de informații necesare pentru asigurarea stabilității, evaluare și analiză
și îmbunătățire continuă.
Nivelul de detaliere a proceselor este la latitudinea organizației, recomandarea generală este de
a documenta „atât cât este necesar” pentru a ține sub control activitățile cu riscuri (a căror nerealizare
ar putea aduce organizației importante prejudicii materiale, financiare sau de imagine).
Există o diversitate de tipuri de procese, după diferite criterii, de exemplu:
• după mărime: simple și complexe
• după natura lor: naturale, artificiale, fizice, chimice, fizico-chimice
• după domeniul de aplicare: orizontale și transversale
• după forma muncii: de execuție, manageriale, informaționale, etc.
Sistemul de management al calității (SMC) este un ansamblu de procese:

• de planificare: strategie, politici, planuri, obiective, de identificare și tratare riscuri;
• de organizare: asigurare și gestionare resurse materiale și umane (achiziție, angajare,
competenței, instruire, etc), informaționale, infrastructură, procese (proceduri), condiții, etc.;
• de conducere: coordonare resurse umane, comunicarea internă și externă, etc.
• de control (sau reglare): supraveghere, monitorizare, măsurare, audit, etc.
• de realizare efectivă a produselor și serviciilor cu ținerea sub a documentelor, înregistrărilor,
etc.
2.2.3.2. Abordarea bazată pe proces

Un element esențial al procesului este atribuirea de caracteristici măsurabile elementelor de
intrare și ieșire. Putem astfel evalua și măsura valoarea adăugată (câștigul efectiv) pe parcursul
desfășurării acestuia sau cel puțin în aceste două puncte de referință.
Prin gruparea activităților pe procese măsurabile și prin indicatori adecvați le putem ține sub
control și se creează premisele îmbunătățirii continue.
Îmbunătățirea continuă vizată este unul dintre principalele motive pentru care o organizație
implementează un SMC (sistem de management al calității).
În standardele de calitate ISO, abordarea activităților pe bază de procese a apărut încă de la
prima ediție, fiind unul dintre principiile managementului calității.
Aceeași abordare se regăsește și în Standardele de acreditare ANMCS încă de la prima ediție.
Cerințele explicite din standarde impun organizației să-și identifice procesele din cadrul
sistemului propriu, funcționarea și interacțiunile dintre acestea.
Sistemul complex poate fi divizat succesiv în subsisteme și elemente cărora le sunt asociate
procese independente și măsurabile, mai transparente și mai ușor de înțeles, de monitorizat și de
controlat, se permite identificarea zonelor și elementelor care prezintă riscuri și necesită îmbunătățire.
Interacțiunile dintre aceste procese pot fi, de asemenea, considerate ca procese de tip „client-
furnizor” și documentate.
129
_______________________________________________________________________________________
Descrierea proceselor se poate realiza fie în formă de etape descrise, fie ca reprezentare grafică
utilizând diagrame logice/ diagrame flux/diagrama algoritm.
Posibilitatea de a măsura (cuantifica) este ceea ce a lipsit serviciilor de sănătate mult timp.
Un salt imens s-a produs odată cu modelul oferit de Donabedian, care a permis măsurarea
calității serviciilor de îngrijire a sănătății.
Pentru prezentarea grafică a proceselor se utilizează simboluri sugestive clasice sau
personalizate. Unele programele de editare conțin asemenea pachete de simboluri dedicate.
Diversitatea de formă și conținut a prezentări grafice permit evidențierea elementelor relevante
pentru părțile interesate.
Standardele de calitate fac referite și la proprietarul/responsabilul de proces.
Este funcția care cunoaște și înțelege în detaliu modul de funcționare și legăturile cu celelalte
procese din cadrul sistemului. Rolul său este important atât pentru funcționarea procesului propriu
(prin utilizarea corectă a resurselor, comunicare, raportare, estimare, analiză, etc) cât și pentru
funcționarea proceselor aflate în relație cu acesta (poate estima efectele în cazul unor erori sau
modificări intenționate cu scop de îmbunătățire).
Responsabilul de proces poate aprecia dacă măsurile aplicate au dus într-adevăr la îmbunătățiri
și se pot menține.
2.2.3.3. Procese interne și externe organizației

Procesele care alcătuiesc sistemul calității și sunt necesare pentru a realiza produse sau servicii
pot fi proprii sau exterioare organizației.
Procesele interne sunt cele care se desfășoară in interiorul (cu infrastructura) organizației.
În cazul în care organizația nu are capacitatea de a asigura toate procesele necesare, o parte
dintre acestea pot fi realizate de furnizori exteriori.
De interes pentru un spital sunt acele procese „externalizate” care necesită un control adecvat
(în special al rezultatelor) pentru a asigura conformitatea produselor cu cerințele.
Controlul necesar acestor procese externalizate este condiționat de tipul produsului, cantitate,
frecvență, încredere, istoric, etc.
Tipul și amploarea controlului ar trebui bine documentate prin clauze contractuale.
Exemple: Procese externalizate: spălătorie, preparare hrană pacienți, servicii informatice, pază
și protecție, etc.
Procese de management, de bază, suport

O clasificare sugestivă întâlnită în standardele de calitate împarte procesele în:
1. procese manageriale
2. procese de bază sau principale
3. procese suport
130
_______________________________________________________________________________________
Procesele manageriale sunt acele procese prin care sunt realizate funcțiile managementului:
planificare/previziune, organizare, coordonare, conducere, decizie, conștientizare-antrenare-
motivare, control-evaluare, cu scopul realizării misiunii și obiectivelor organizației, conform
planificării strategice.
Exemple: procesele ciclului Plan-Do-Check-Act, control documente sistem management
calitate (DSMC), control infecții asociate activităților medicale (IAMM), control riscuri, audit,
îmbunătățire etc.
Procesele de bază sau principale utilizează, coordonat și controlat, conform unor anumite
reguli, componentele sistemului de muncă (resursa umană cu sarcinile și responsabilitățile asociate,
mijloacele și mediul) pentru a realiza produsele ș/sau serviciile reprezentative pentru organizație.
Exemple: procesele de consultații, internare, tratament, recuperare, transfer, externare, etc.
Procesele suport sunt specifice serviciilor tehnico-administrative care asigură și susțin
realizarea proceselor de bază sau principale.
Exemple: procesele de asigurare resurse, curățenie, mentenanță corectivă/preventivă, preparare
hrană-bucătărie etc.
Procese suport medicale – laborator clinic, imagistică, sterilizare, farmacie
Această clasificare este utilă pentru elaborarea unei Hărți a proceselor organizației, ca oglindă
a sistemului de management implementat.
O schemă des întâlnită în practica curentă pune în evidență cele trei tipuri de procese, un
exemplu simplificat este redat în figura 2.2.1.
Fig. 2.2.1. Procese de management, de bază și suport

131
_______________________________________________________________________________________
Schema poate fi utilizată și ca o reprezentare sintetică a sistemului de management calitate, a

corespondenței între cerințe și modul cum sunt îndeplinite acestea prin procesele/procedurile sistemului,
fiecare proces poate corespunde uneia (sau mai multor) cerințe din standardul(ele) de referință.
Procese simple, procese orizontale, transversale, complexe, critice, speciale

Procese simple
Sunt procesele cu un număr redus de activități și/sau care implică participarea unui număr redus
de funcții.
Reglementările asociate acestor procese pot fi instrucțiuni de lucru și tehnici de specialitate.
Tabel 2.2.8. Exemplu de organizare a unui proces

Elemente proces
Transformare
Descriere
Date intrare prin valoarea Date ieșire
adăugată
• verificare • Pacient identificat
Verificare • Pacient (neidentificat) identitate • Check-list semnat sau
identitate • Check-list • înregistrare în... / altă înregistrare
pacient • condiții de mediu* semnare... doveditoare
(după caz) (Registrul de evidență)
• Pacient în punctul X • Însoțire pacient
• Pacient aflat în punctul
Însoțire • Infirmieră pe traseul...
Y / predat și luat în
pacient din • Decizie de însoțire • Înregistrare în... evidența...
punctul X la pacient de la punctul X /
• înregistrare doveditoare
punctul Y până la punctul Y semnare ...
(FOCG, registru, etc.)
• condiții de mediu* (după caz)
• Verificare
conformitate/
necesitate/ • Document
Verificare /
oportunitate, Verificat/Avizat/Aprobat
Avizare / • Document
consum resurse, • Registru evidență
Aprobare • Registru evidență etc. (secretariat,
document
• Semnare compartiment, etc.)
• Înregistrare în
.../
• Formular
Completare • înscriere date • Formular completat și
• Date de completat
formular • semnare semnat
• condiții de mediu*
*condițiile de mediu = includ generic toate celelalte dotări (clădiri, lumină, temperatură, spații, trasee,
instrumente, etc.) necesare operării procesului.
132
_______________________________________________________________________________________
În Figura 2.2.2. este prezentată schița generică a unui proces simplu.
Fig. 2.2.2. Proces simplu
Procese orizontale
Sunt procesele înlănțuite într-o succesiune logică a căror date de ieșire dintr-un proces
constituie date de intrare pentru procesul următorul.
Procesele orizontale se desfășoară în jurul fluxurilor de operare principale, de bază și au relații
și interacțiuni laterale cu celelalte procese.
Reglementările asociate acestor procese pot fi procedurile operaționale și protocoalele
medicale.
Reprezentarea grafică (schema procesului) poate avea o desfășurare pe orizontală sau pe
verticală.
În figura 2.2.3. este prezentată schița generică a unui proces înlănțuit, cu dezvoltare pe
orizontală.
Fig. 2.2.3 Proces orizontal 1
133
_______________________________________________________________________________________
Reprezentarea grafică poate prezenta lanțul de subprocese ca parte integrantă a unui proces mai
amplu, cu evidențierea rezultatelor parțiale și a rezultatului final care sunt mai importante (vezi figura
2.2.4).
Fig. 2.2.4. Proces orizontal 2
În figura 2.2.5. o secvență simplificată din traseul curent al unui pacient în spital: procesele
parcurse de la diagnosticarea unei probleme medicale și până la finalizarea tratamentului prescris.
Fig. 2.2.5. Proces orizontal 3
Cele 3 procese exemplificare în figurile prezentate, împreună cu alte două, unul înainte
(menținerea sănătății/prevenirea îmbolnăvirilor) și unul după (asigurarea unui sfârșit de viață bun)
fac parte din setul de procese de bază al îngrijirilor de sănătate
Aceste procese nu respectă neapărat această succesiune, pot funcționa simultan, în paralel sau
iterativ.
În situațiile cele mai fericite, rezultatele primului intră direct în ultimul.
Cu toate acestea, dacă oricare dintre primele patru procese merge prost, rezultatele lor nu sunt
cele așteptate, procesele ulterioare vor suferi.
Procese transversale
Sunt procesele mai ample, cu implicarea mai multor compartimente și funcții.
134
_______________________________________________________________________________________
Prin procesele transversale se asigură o coordonare centralizată a proceselor individuale, a

relațiilor interne client-furnizor, resursele și alte elemente care condiționează desfășurarea acestora și
atingerea obiectivelor. În practica curentă sunt procesele de management, operaționale și suport.
Reglementările asociate acestor procese sunt procedurile operaționale sau de sistem, după caz.
O prezentare simplificată a procesului de aprovizionare cu materiale, cu impactarea mai multor
compartimente ale spitalului, este prezentată în tabel 2.2.9.
Tabel 2.2.9– Proces transversal de aprovizionare

Pași Compartiment Proces Descriere Observații
Stabilire necesar materiale la nivel de
Identificare
Compartiment compartiment, elaborare caiet de sarcini
nevoi și
medical (caracteristici), la nivel de compartiment
1 stabilire solicitant
Conducere Centralizare necesarelor compartimentelor
necesar
spital Aprobare și includere în Planul anual de
materiale
achiziții
Planificare/pregătire achiziție
Organizarea procedurii și atribuirea conform
Achiziții Achiziție contractului/acordului-cadru; procedurii de
2
(publice) materiale Post-atribuire contract/acord-cadru, achiziție/
executarea și monitorizarea implementării SICAP
contractului/ acordului-cadru.
Livrare
materiale
comandate
Eliberare din depozit Furnizor
Furnizor de către procese
3 Transfer de gestiune
Transportator Furnizor/ externe
Transport
Distribuitor
(procese
externe)
verificare documente (comandă, avize,
Recepție documente de calitate, documente tehnice, cu participare
cantitativă garanție, etc.) reprezentant
Zona de
4 și calitativă identificare caracteristici și metodă de Compartiment
recepție
materiale recepție medical
comandate inspecție 100% sau prin eșantionare solicitant
(produs, lot, după caz)
Depozitare identificare internă, reguli intrare-ieșire, conform
Depozit central
5 centralizată securitate, condiții de mediu, regim special, procedurii de
/ Farmacie
materiale termene de valabilitate, etc. depozitare
135
_______________________________________________________________________________________
Depozit
Transport intern pe circuitele stabilite conform
central/
Distribuire Depozitare (temporară) la nivel de graficului de
6 Farmacie +
materiale compartiment livrare, după
Compartiment
Transfer de gestiune caz
medical
Utilizare/consum de materiale conform
solicitant,
Compartiment Procese prescrierii, procedurii sau tehnicii medicale
7 beneficiar
medical clinice Descărcare gestiune prin înscrierea
achiziție
materialului în Planul de îngrijire
Note:
1. De regulă, procesele de achiziție sunt inițiate de compartimentele spitalului și se finalizează
în compartimentul solicitant care este beneficiarul respectivului material (utilizează sau consumă
materialul comandat), conform Figurii 2.2.6
2. Sunt și procese care se inițiază și se încheie în compartimente diferite.
Exemplu:
O serie de formulare necesare diverselor activități, deși sunt inițiate de compartimente și ținute
sub control prin indicatori de stoc (la nivel de compartiment și depozit central), după utilizare sunt
păstrate la utilizator, apoi arhivate.
După perioada prescrisă de arhivare documentele pot fi predate la arhivele naționale sau distruse
conform actelor normative sau procedurilor interne în vigoare (vezi documentele medicale,
financiare, documentele de lucru, etc.)
7. Procese clinice 1. Identificare nevoi
6. Distribuire materiale 2. Achiziție
5. Depozitare centralizată 3. Livrare materiale

materiale comandate de către Furnizor
4.
Recepție
cantitativă
şi calitativă
Fig. 2.2.6. Inițiere și finalizare proces transversal în compartimentul solicitant
Un alt model de proces transversal îl este prezentat în caseta 2.2.17.
136
_______________________________________________________________________________________
Caseta 2.2.17
Exemplu: Procesul de externare a pacientului
De la decizia medicului și până la părăsirea spitalului se parcurg o serie de etape cu implicare

de funcții diferite, din compartimente, inclusiv a pacientului, aparținătorilor și familiei.
În funcție de organizarea internă și sistemul de comunicare, acest proces este mult diferit de la
o organizație la alta și foarte specific.
Să urmărim pașii reprezentativi necesari pentru externarea pacientului.

1. Medicul decide externarea, introduce informația în sistemul informatic, o scrie sau o listează.
2. Asistenta pregătește documentele necesare și informează infirmiera, farmacia, blocul
alimentar și familia pacientului, operează în sistemul informatic, actualizează graficele și
jurnalierele.
3. Farmacia primește informația, pregătește medicamentele de luat acasă, eliberează aceste
medicamente (dacă este necesar sau prevăzut).
4. Oficiul alimentar primește informația și actualizează necesarul și oprește porția de hrană.
5. Îngrijitoarea este informată, jurnalierul este actualizat, aceasta schimbă lenjeria, face curățenie
și pregătește locul pentru alt pacient, operează locul liber pe documente sau în sistem,
pregătește și eliberează efectele pacientului din depozit, le transmite acestuia, operează în
documente sau în sistemul informatic.
6. Medicul eliberează documentele de externare și transmite pacientului informațiile importante,
medicamentele și documentele, operează în documente sau în sistemul informatic.
7. Asistenta informează părțile interesate și asigură pregătirea de externare a pacientului.
8. Familia se pregătește pentru primire, se deplasează la spital și primește pacientul.
9. Agentul de pază identifică pacientul, persoanele însoțitoare și operează ieșirea în registrul
specific sau în sistemul informatic.
10. Medicul de familie este informat (de către medicul curant) și preia pacientul în observație.
Toți acești pași (fără a fi exhaustivi) trebuie făcuți bine de fiecare dată și la momentul oportun,
după un scenariu planificat și controlat.
Informațiile privind planificarea acestui proces precum și cele doveditoare privind efectuarea
etapelor ar trebui să se regăsească în documente (pe suport de hârtie) sau în sistemul informatic
pentru a le monitoriza și analiza periodic.
Nerealizarea acestor pași conform planificării poate duce la prejudicii pentru pacient
(evenimente neanunțate sau amânări, lipsa unor efecte personale și/sau valori, timpi morți/de
așteptare pentru toți cei implicați, insatisfacție, etc.) și pentru spital (diverse consumuri
nejustificate, erori de programare și disponibilitate locuri libere, lipsă sau suprapuneri de
comenzi și acțiuni, haos, etc.).
137
_______________________________________________________________________________________
În cadrul sistemului putem avea multiple interfețe, atât în interiorul proceselor (interprocese)
cât și între diferitele procese ale sistemului, datele de ieșire ale unui proces fiind date de intrare ale
procesului/proceselor din aval, după principiul furnizor- client.
Mai mult, una din părți poate fi în același timp atât furnizor cât și client.
Legăturile/ relațiile dintre aceste activități sunt realizate prin elementele de intrare și ieșire.
Procese transversale pot fi și la interfața proceselor și interproceselor.
La fel de importante ca procesele (poate mai importante) sunt aceste interfețe care pot influența
decisiv funcționarea proceselor din aval.
Deși majoritatea proceselor mature sunt stabile, toată atenția fiind focalizată pe desfășurarea
acestora, în practică, legăturile (interfețele) dintre acestea pot fi neglijate și pot produce probleme
diverse, cu impact asupra sistemului și a rezultatelor finale.
Legăturile de interfață, procese și interprocese sunt prezentate schematic în figura 2.2.7.
Fig. 2.2.7. Procese și legături de interfață procese
Caseta 2.2.18
Exemplu:
Se decide o sesiune de evaluare a satisfacției pacienților pe o anumită temă (problemă) prin
utilizarea unor chestionare tipărite dedicate.
Chestionarea necesită mai multe etape de stabilire a volumului și a întrebărilor, volumul și
caracteristicile eșantionului chestionat, elaborare chestionar, multiplicare, distribuire, completare,
colectare, prelucrare, analiză și interpretare, etc.
Toate aceste etape pot fi considerate ca fiind subprocese ale procesului de chestionare.
Interfețele interproceselor sunt acele elemente de comunicare, mânuire, deplasare, păstrare,
transfer, etc., care au loc între aceste subprocese, considerate ca mini procese independente, cu
riscurile specifice asociate.
După transmiterea temei, într-un scenariu posibil, putem avea următoarele erorile înlănțuite:
• după elaborarea chestionarului cerut, s-a dat la multiplicat un alt chestionar, asemănător;
• chestionarele fiind aduse cu întârziere, s-a ratat grupul țintă (din care plecase majoritatea prin
externare);
138
_______________________________________________________________________________________
• chestionarul s-a difuzat la toți pacienții din corpul de spital, indiferent de sex și vârstă;
• nimeni din personalul angajat nu fost disponibil să informeze pacienții din eșantionul ales
privind completarea și depunerea chestionarelor completate în urna special amenajată de la
parter;
• s-au ridicat toate chestionare depuse în urnă și s-au predat șefului de compartiment care a retras
și distrus pe cele necompletate sau murdare;
• cu toate că nu a fost asigurat nivelul de reprezentativitate al eșantionului chestionat, s-au
prelucrat statistic datele colectate fără a lua în calcul chestionarele ilizibile;
• prin sistemul informatic s-au trimis rapoartele rezultate la destinatarul stabilit cu o întârziere de
câteva zile datorită căsuței poștale pline;
• din diverse motive, erorile au fost descoperite după ceva timp, nimeni nu a raportat de existența
lor (raportarea erorilor în timp util ar fi dus, probabil, la oprirea demersului devenit inutil și
consumator de resurse de timp, umane și materiale importante).
Deși fiecare subproces a realizat ce și-a propus (s-au copiat 100 exemplare, acestea au fost
distribuite, s-au colectat, prelucrat, s.a.m.d.), analiza efectuându-se pe alte date, diferite de cele
stabilite inițial, au determinat consumuri inutile (non-calitate) cu eventuale interpretări și decizii
eronate.
Procese complexe
Sunt procesele caracterizate prin multiple fluxuri de intrări și ieșiri, elemente de transformare
și interdependențe.
Dar nu doar sistemul este o construcție complexă.
Ar fi ideal ca toate procesele din organizație să se desfășoare simplu și eficace, strict după
anumite scheme, așa cum s-a prezentat în exemplele de mai sus.
De regulă activitățile aparent simple sunt mult mai complexe, cu succesiuni discrete de
minioperații, decizii, raționamente, influențe, modificări, observații, încercări, erori, învățări, emoții,
etc., fiind manifestări punctuale, de moment sau repetitive, într-o anumită evoluție dinamică.
Complexitatea lor este dată și de aceste elemente incerte ale realității imediate și specifice.
Aceste procese complexe ar trebui divizate până la nivelul necesar înțelegerii elementelor
primare și ale influențelor interne și externe.
Procesul clinic este un proces complex, care pornește de la un element variabil care este
pacientul și starea lui de sănătate sau boală (trebuie luat în considerare și următorul aspect: deși același
pacient accesează același spital după o perioadă de timp, nu este același din punct de vedere medical,
patologia sa suferind îmbunătățiri, agravări sau complicații în perioada dinaintea unui nou episod de
îngrijire), de asemenea sunt multe alte variabile interne care influențează rezultatul final.
Alte exemple de procese complexe pot fi: procesele de analiză, speciale, naturale, biologice,
chimice etc.
139
_______________________________________________________________________________________
Procesele critice
La clasificarea enunțată, întâlnită în standardele de calitate ISO, putem adăuga o altă categorie
de procese vitale pentru organizație, care pot fi atașate tuturor categoriilor precedente, cele critice.
Sunt considerate procese critice cele care:
1. Sunt esențiale pentru funcționarea organizației.
Nerealizarea lor pot determina blocaje, întreruperi sau limitări, cu pierderi importante pentru
sistem (financiare, juridice, operaționale, etc) și/sau pacient (riscuri vitale, de securitate,
etc.).
2. Pot fi procese de management (procese privind strategia, aplicarea politicilor, atingerea
obiectivelor strategice, etc.), de bază și suport (orice proces care poate expune spitalul și
pacientul la un efect dăunător).
3. Sunt la interfața cu pacienții, cu servicii externe și/sau alte părți interesate ale spitalului
(procesele de comunicare).
Exemplu:
Lipsa din farmacie a medicamentelor unice sau de primă intervenție, în situații de urgențe
medicale (nivel I/cod roșu), care fac imposibilă restaurarea /menținerea funcțiilor vitale (stop
cardiorespirator, insuficiență respiratorie severă, supradozaj, traumatisme, etc.).
Medicamentele respective sunt produse critice și procesul de asigurare a aprovizionării este un
proces critic.
Procese speciale
Există multe situații când verificarea procesului nu poate fi efectuată prin inspecție vizuală sau
prin metodele obișnuite, verificările posibile necesită costuri mari sau existența unor echipamente
indisponibile, efectele fiind vizibile ulterior, după un anumit timp, în utilizare.
Notă:
Există multe procese care nu pot fi verificate/evaluate, prin cuantificare exactă a rezultatului,
înainte de finalizare, efectul acestora fiind evident după efectuarea serviciului (au efecte de durată
sau după externarea pacientului).
De exemplu: procese de diagnosticare, tratament, intervenții, recuperare și post spitalizare a
căror rezultate apar după efectuarea serviciului și/sau au efecte de durată: radiologie, medicină
internă, neurologie, anestezie, chirurgie, obstetrică, oncologie, kinetoterapie, terapie intensivă, etc.
Exemplu clasic este reprezentat de investigarea CT a unei porțiuni din corp, transmiterea
rezultatului către medicul curant care remarcă fie că nu este investigat organul corespunzător sau
interpretarea impune extinderea ariei de expunere, rezultatul nu a putut fi măsurat în timpul procesului
ci doar după finalizarea acestuia și impune reluarea investigației cu efect atât asupra pacientului prin
riscurile la care este expus cât și spitalul prin costurile generate de această reluare a investigației.
140
_______________________________________________________________________________________
Deși multe procese medicale fac parte din această categorie de „procese speciale”, multe cu
numeroase influențe și necunoscute care le conferă importanță, specificitate și dificultate, în
continuare se prezintă câteva care pot fi ținute sub control prin parametrii lor specifici.
O parte fac sunt procese suport care pot influența calitatea finală a proceselor medicale
principale, parcursul pacientului în spital și perioada post-spitalizare.
Rămâne la latitudinea celor interesați de a identifica și alte procese similare, dorința de a
cunoaște în detalii și a de stăpâni procesele proprii pot avea, uneori, succes și rezultate nebănuite în
acest demers.
Deci, specific proceselor speciale, rezultatele/efectele apar după ce produsul a fost prestat sau
a fost livrat la client (în exploatare).
Controlul proceselor speciale (ținerea sub control) presupune controlul tuturor elementelor care
contribuie la realizarea acestuia (elemente de intrare, condiții de mediu, echipamente, proceduri,
personal, etc.), indiferent de proveniență (organizație, furnizori, parteneri, colaboratori) și
monitorizarea atentă a parametrilor procesului.
Standardele de calitate ISO cer și o validare a acestor procese speciale prin demonstrarea
capacității proceselor de a obține rezultatele dorite.
Exemple clasice din industrie (doar cu scop didactic, de înțelegere):

- lipire, sudură, turnare: verificarea ar impune distrugerea piesei sau echipamente speciale
- vopsire, protecții anticorozive, metalizări: aderența/rezistența stratului protector se poate
determina prin distrugere, în timp sau prim metode speciale de accelerare a coroziunii;
Exemple cotidiene specifice spitalului sunt redate în caseta 2.2.18.
Caseta 2.2.19
Exemple
1. Crearea documentelor
Crearea unui document are un scop definit și așteptat.
Orice document are anumite etape și caracteristici specifice, un ciclu de viată.
Un document este inițial conceput (ca formă, aspect, structură, conținut, suport), este tehnoredactat,
este analizat, verificat, aprobat, este transmis destinatarului (pentru a atesta, informa sau a solicita
ceva, după caz).
De modul cum este conceput și realizat documentul (și alte aspecte legate de necesitate,
oportunitate, interes, etc.), poate să răspundă (sau nu) scopului inițial.
Nu oricine poate crea orice document !
Există documente ale căror rezultate se află la finalul unui lung șir de verificări și aprobări (știm
că documentul are succes/și-a atins scopul abia după ce apare rezoluția finală).
De asemenea, există documente care-și fac efectul la mult timp după elaborare.
2. Prepararea hranei
141
_______________________________________________________________________________________
De regulă, meniurile pacienților sunt stabilite prin recomandările și deciziile medicilor curanți și
ale dieteticienilor, putând fi influențate de anumite aspecte financiare și de aprovizionare.
Calitatea preparatelor este la finalul unui proces transversal (comanda secției, aprovizionare și
predare/primire ingrediente, preparare, livrare produse preparate, servire), de regulă, prin simțurile
beneficiarilor și prin eventuale efecte neprevăzute, după consumarea acestora.
Deci, calitatea poate fi apreciată abia în timpul servirii mesei (când produsul rezultat este la client)
și prin eventualele efecte secundare, după consumarea acesteia, fără a exista posibilitatea de a
interveni pentru eventualele corecții.
Dacă diferențele de apreciere curente, legate de aspect, gust, miros, consistență, componență,
temperatură de servire, etc., pot fi discutabile, eventualele probleme digestive cu impact important
pot fi ca efect al unor probleme în procesele asociate.
Verificările fiind dificil sau imposibil de efectuat înainte de servirea mesei, procesele implicate ar
trebui ținute sub control prin parametrii specifici (timpi, temperaturi, cantități, etc., calitatea
ingredientelor și condițiile de păstrare, condițiile și modul de preparare., igiena personalului,
utilități, veselă, etc.)
3. Prelucrarea alimentelor supuse conservării și îmbutelierii

Pregătim alimente și le conservăm pentru a le utiliza ulterior (prin congelare, uscare, sterilizare,
fermentare, etc).
Verificarea produselor astfel conservate implică, de regulă, desfacerea recipientelor și verificarea
conținutului (anularea statutului de conservat).
Verificarea lotului se poate face prin sondaj dar nu se poate elimina riscul de a exista și conserve
defecte cu produse alterate (cu modificări fizice, chimice și biochimice).
Conserve defecte sunt pierderi, iar introducerea, în procesul de preparare a hranei, de produse
conservate alterate (gust, miros) poate genera efecte nedorite.
Ținerea sub control a proceselor de conservare și îmbuteliere ar necesita utilizarea de rețete,
recipiente și moduri de preparare sigure, asigurarea etanșării recipientelor, curățeniei, condițiilor
de manipulare, depozitare și livrare, a termenelor de valabilitate, controlul accesului , etc.
4. Procesele de curățare, spălare, dezinfectare

Curățăm, spălăm și dezinfectăm recipiente, tacâmuri, veselă, instrumentar, efecte și suprafețe.
Sunt procese care presupun operații pregătitoare, manipulări, preparare soluții, clătiri, alte operații
ulterioare de ambalare, depozitare, transfer, etc
Deși le acordăm o anumită atenție, rezultatele finale sunt, deseori, dificil de cuantificat.
De exemplu: calitatea procesului de dezinfecție a suprafețelor dintr-un salon.
Presupunem că procedura de lucru a fost demonstrată, este clară, aplicabilă și avem toate
materialele necesare și condițiile pentru aplicare.
Efectuare corectă a etapelor, cu folosirea echipamentelor și materialelor stipulate de procedură ar
trebui să garanteze suprafețe sigure pentru utilizare.
142
_______________________________________________________________________________________
Verificare se face, de regulă, periodic, conform unui program aprobat de prelevări de probe
microbiologice (de sanitație), deci prin eșantionare și care au un cost important.
Deci, verificarea nu se face după fiecare proces de curățare, spălare, dezinfectare, în plus,
eșantionarea cu o frecvență fixă și prevăzută (dictată, deseori, de constrângeri financiare) induce
alte riscuri statistice de reprezentativitate și corectitudine.
Ce se întâmplă dacă probele periodice prelevate sunt pozitive?
In mod normal, ar trebui analizată toată activitatea desfășurată, în acel spațiu, de la data ultimei
probă conforme, cu rechemarea și verificarea pacienților și persoanelor care l-au accesat.
Ar trebui, de asemenea, analize privind suficiența procedurii, posibile deficiențe sau metode de
ocolire privind aplicarea acesteia, micșorarea frecvențelor de verificare și/sau alte măsuri de
prevenire a repetării neconformității.
Verificarea procesului ar trebui să prevadă echipamente de verificare (care spună în evidență/să
identifice zonele incorect curățate, spălate, dezinfectate), acestea nu există sau sunt, de regulă,
inaccesibile financiar.
Efectele nedorite ale unui proces neconform de curățate, spălate, dezinfectate sunt cunoscute și pot
afecta grav persoanele implicate sau pot induce spitalului importante prejudicii materiale sau de
imagine.
Procesul de curățate, spălate, dezinfectate poate fi ținut sub control prin parametrii specifici:
procese demonstrate și suficiente, efectuare operații în ordinea prevăzută, cu echipamente și
materiale precizate, cu acoperirea tuturor suprafețelor și atenție la detalii sau zone ascunse/dificile,
cu supraveghere și instruiri repetate de conștientizare a importanței procesului, prin comunicare și
îmbunătățire continuă împreună cu cei implicați.
5. Procese de achiziție produse și/sau servicii
Sunt frecvente cazurile când nu se pot audita procesele furnizorilor sau adevărata calitate a
produselor sau serviciilor achiziționate este diferită de specificații.
Calitatea acestora se vede în utilizare, efectele pot fi nedorite și chiar periculoase pentru cei
implicați.
Cum ne asigurăm că prin aceste procese aducem produse sau servicii de calitate?
Descrierea detaliată a produselor/serviciilor, informații privind istoricul și credibilitatea
furnizorului, clauze clare de acceptare și respingere, toate legate de etape și parametri specifici
procesului, pot reduce riscul și efectele erorilor de achiziție.
2.2.3.4. Validarea proceselor

Dacă o companie are un nivel ridicat de control asupra producției, demonstrabil, și deține
echipamente corespunzătoare de măsurare pentru verificarea la ieșire a unui produs sau serviciu, care
asigură măsurarea caracteristicilor din specificația de cerințe, atunci nu este necesară validarea
proceselor.
143
_______________________________________________________________________________________
Nu același lucru se poate spune despre validarea proceselor din spital – unele dintre ele pot fi
validate prin determinări consecutive, cum ar fi de exemplu:
• procesul de sterilizare validat prin utilizarea indicatorilor fizico-chimici sau biologici, sau
• procesul de curățenie și dezinfecție, validat prin rezultatul probelor de sanitație recoltate.
În cazul proceselor clinice, validarea acestora este dificil de realizat, indicatorii utilizați,
denumiți după Doberdian ,,indicatori de proces” – evaluează serviciul medical furnizat și identifică
nivelul la care sunt necesare intervențiile, ca exemplu:
- % de tratamente de un anumit tip care au fost aplicate
- numărul de nașteri prin cezariană fără indicație
- procentul pacienților care au necesitat schimbarea antibioticului
- timpul de pregătire pentru intervenția chirurgicală
Procesele pot fi validate și prin indicatori de rezultat, dar așa cum spuneam, în cazul procesului
clinic, evaluarea rezultatului nu poate fi făcută imediat, în multe situații, ca exemplu:
- procentul pacienților cu infecții postoperatorii
- rata infecțiilor asociate asistenței medicale
- procentul pacienților cu recidive
Fiecare proces parcurge anumite etape care sunt reprezentate de:
- inițiere și pregătire a procesului (apariția, lansarea și dezvoltarea ideii, alinierea serviciului
la strategia organizației, planificarea procesului, asigurarea condițiilor și resurselor
necesare realizării procesului)
- de implementare a procesului ( de demonstrare și convergență)
- de creștere și maturitate
- de declin și de sfârșit
-
Caseta 2.2.20
De reținut!
1. Unde sunt activități există și procese (simple sau complexe), există o dualitate între termenii
sistem și proces, în sensul că orice sistem poate fi privit ca un proces și orice proces poate fi
privit ca un sistem.
Orice proces aparent „simplu” poate fi detaliat și „reevaluat” ca fiind un sistem complex, cu
subprocese individuale.
Nivelul de detaliere depinde de natura și complexitatea proceselor dar trebuie să includă acele
activități cu riscuri importante care trebuie ținute sub control;
De exemplu: lipsa unui „pix” din dotarea funcției care completează un formular poate duce le
nerealizarea acelui pas; dacă este important, putem include acel „pix” ca resursă de intrare
necesară pentru desfășurarea procesului, există un risc și, dacă se întâmplă repetitiv, poate fi
apreciat ca fiind important.
Rămâne la decizia organizației dacă procesul este documentat „atât cât este necesar” pentru a
ține sub control acest risc.
144
_______________________________________________________________________________________
Nivelul de detaliere poate fi mărit prin divizarea succesivă a acestuia (procesul este privit ca un
sistem cu subprocese independente care, la rândul lor, sunt divizate în sub-subsisteme
independente, ș.a.m.d.).
Serviciile medicale sunt alcătuite din sute și mii de procese, în funcție de complexitatea
organizației și nivelul de detaliere (gradul de grupare al sarcinilor/activităților).
Nivelul de detaliere este dat de riscuri.
2. Abordarea activităților pe bază de procese permite măsurarea, evaluarea, analiza și
îmbunătățirea lor.
Datele de ieșire dintr-un proces pot fi date de intrare în procesul din aval, eventuale diferențe
între aceste date pot fi o mare problemă!
Ieșirile din proces trebuie să conțină dovezi obiective care pot susține desfășurarea procesului.
Dacă un proces nu o are nici un client, acel proces este inutil.
Calitatea elementelor de intrare și calitatea procesului (în principal), determină calitatea
rezultatelor finale ale procesului și performanța acestuia și, în final, prin extrapolare, calitatea
sistemului din organizație.
Altfel spus, niciodată calitatea rezultatului nu poate fi mai bună decât calitatea intrinsecă a
procesului (excepție fiind doar situațiile întâmplătoare/accidentale).
3. Interfețele dintre procese și interfețele interne din cadrul subproceselor ar trebui clarificate și
documentate, sunt adesea nedocumentate și pot induce, de asemenea, riscuri importante.
Dacă ținerea sub control a proceselor nu ar trebui să ridice probleme într-un sistem matur,
interacțiunile dintre aceste procese, ca o parte integrantă a abordării pe bază de procese, sunt
adesea nedocumentate și sunt sursa unor disfuncționalități sau erori cu efecte neașteptate
importante (timpi de așteptare, informații incomplete, date parțiale sau într-un format greșit,
etc.). Aceste goluri de documentare ar trebui previzionate, identificate și corectate.
4. Atributul „special” al procesului este dat de metodele de măsurare utilizate pe parcursul
desfășurării acestuia sau la final.
În standardele de calitate ISO sunt cerințe explicite pentru validarea acestor procese speciale.
5. Ciclul de viată al procesului oferă o imagine structurată a evoluției unui proces.
Sunt servicii medicale care nu parcurg toate etapele din ciclul de viată descris anterior
Fiecare etapă trebuie identificată, documentată și maximizată.
6. Procese externe sunt și cele aparțin instituțiilor tutelare de coordonare și control.
În cazul proceselor externalizate organizațiile trebuie să se asigure că furnizorii lor de produse/
servicii îndeplinesc pe deplin toate cerințele de calitate specificate.
Conform standardelor de calitate, furnizorii organizației ar trebui să se asigure că realizarea
produsului sau a serviciului a fost finalizată cu succes și că produsul sau serviciul îndeplinește
toate cerințele sale și este gata pentru livrarea către client.
Controlul necesar proceselor externalizate poate conține inspecții pe fluxul furnizorului și la
recepție produse, verificări, audituri interne împreună cu furnizorul, audituri externe, etc.
145
_______________________________________________________________________________________
Verificarea acestor cerințe și obligații ale furnizorului și auditarea acestuia sunt deseori dificile
sau imposibile (pentru medicamente, alimente, materiale sanitare, de curățenie/ dezinfecție/
sterilizare, echipamente, etc).
Caseta 2.2.21
1. Pentru schițarea unui proces se utilizează două metode:
• Fișa/schița de identitate proces
• Diagrama SIPOC (Suppliers/Furnizori, Inputs/Intrări, Proces, Outputs/Ieșiri, Customers/
Clienți)
2. Simbolurile uzuale utilizate pentru diagramele flux ale proceselor se regăsesc în softurile de
editare, pot fi construite sau pot fi particularizate, nu există precizări în acest sens.
Mărimea lor depinde de încadrarea în pagină sau de vizibilitatea în prezentare.
Cu linii diferite ar trebui simbolizate fluxurile principale, variantele posibile și de feedback.
Folosirea culorilor aduce un plus de orientare, vizibilitate și personalitate.
Procese externe
Un spital nu poate exista și funcționa ca entitate independentă, acesta se află, permanent, în
strânsă corelație cu un mediul extern de care depinde și care poate influența direct sau indirect
structura, stilul managerial și cultura organizațională, deciziile, funcționarea generală și performanța
spitalului.
Mediul extern, ca ansamblu de facilități, constrângeri, oportunități și amenințări, oferă
spitalului, în primul rând, cadrul de funcționare și resursele necesare operării proceselor interne.
Spitalul interacționează și se adaptează acestui mediul extern prin intrări și ieșiri: primește
resursele de care are nevoie pentru a le utiliza în procesele interne specifice și oferă servicii de
sănătate care influențează sau modifică aceluiași mediu extern (în final, beneficiile sunt transferate
acestuia).
Toate aceste influențe de natură politică, economică, socială, mediu înconjurător sunt rezultatul
unor procese externe complexe, dinamice, cu multiple variabile, intensități și turbulențe, uneori
imprevizibile și diferit controlabile.
Exemple:
• procese de elaborare politici de sănătate naționale, regionale sau locale;
• procese de elaborare acte normative naționale, regionale sau locale;
• procese ale părților interesate (instituții tutelare, bancare, colaboratori, furnizori, comunitate
locală, etc);
• procese ale furnizorilor de utilități și diverse materiale, echipamente informatice, etc.;
• procese suport de consultanță sau asistență (juridică, IT, mediu înconjurător, securitate, etc.);
146
_______________________________________________________________________________________
• procese suport (formare, evaluare, certificare, pază și protecție, curierat, transport, traducere,
dezinsecție și deratizare, mentenanță specializată clădiri, instalații și echipamente,
proiectare, etc.
Procese externalizate
Deși ambele se referă la procese desfășurate în afara spitalului, încredințate unor furnizori,
există o deosebire importantă între procesele externe și procesele externalizate.
Două dintre obiectivele existențiale ale spitalului de astăzi, este de a rămâne răspunde/de a se
conforma diferitelor cerințe, din ce mai complexe, interne și externe și de a rămâne/a deveni
competitiv pe piața serviciilor de sănătate.
O complexitate mărită a cerințelor sau a sarcinilor poate conduce la o nevoie suplimentară de
resurse umane specializate, resurse materiale și financiare, resurse de timp, echipamente și dotări.
Din practica marilor organizații, pentru creșterea performanței prin eficientizare, se poate
acționa doar pe două direcții:
• îmbunătățind performanța proceselor interne sau
• apelând la servicii specializate furnizate de mediul extern, de calitate, mai ieftine și rapide.
Deci, există capabilitatea spitalului de a presta acel serviciu (cadru legislativ, personal, utilități,
dotări, echipamente, etc.) pentru spital este mai economic (se face o economie de resurse, este mai
eficient) sau riscurile asociate procesului sunt inacceptabile, face ca acesta să fie transferat unui
furnizor extern specializat care poate presta același serviciu cel puțin la aceeași calitate, cu mai puține
costuri, mai rapid, mai sigur.
Prin externalizare eliberăm resurse interne importante, necesare/care pot fi direcționate pentru
realizarea altor obiective organizaționale.
Externalizarea sau subcontractarea realizării unor produse sau servicii nu este o practică nouă.
În prezent, organizațiile externalizează sau creează alianțe cu firme externe specializate în
servicii dintre cele mai variate: marketing, relații publice, managementul resurselor umane, finanțe și
contabilitate, IT, etc.
Exemple:
• procese de preparare hrană pacienți
• procese de curățenie interioară spital
• procese de spălare, dezinfecție, sterilizare, etc.
• procese suport medicale: radiologie și imagistică, laborator analize, etc.
La externalizarea proceselor, este recomandat ca spitalul să se asigure că serviciul prestat de
furnizor satisface cerințele de calitate asumate de acesta și că are capacitatea să evaluează calitatea
prestațiilor în toate etapele, prin tehnica auditului la furnizor. Acesta se poate realiza dacă a fost
prevăzut în contractul semnat.
147
_______________________________________________________________________________________
2.2.3.5. Circuite funcționale

Un circuit reprezintă traseul / sensul de circulație al oamenilor, medicamentelor, materialelor,
documentelor, informațiilor și înregistrărilor.
Scopul și importanța stabilirii acestor circuite este de a identifica riscurile la punctele de
interfață, de a facilita o activitate corespunzătoare, o gestionare eficientă și eficace a resurselor
inclusiv a timpului, garantarea că toate activitățile sunt ținute sub control.
Reprezintă maparea proceselor după un fir logic al desfășurării unor activități specifice care de
fapt fac parte din procese distincte.
Circuitul funcțional este un traseu urmat în practica medicală. Este un sens de circulație stabilit
în interiorul unităților sanitare (spitale și nu numai) a pacienților, a personalului medical, a unor
materiale, instrumente, medicamente, reziduuri/deșeuri, lenjerie, alimente, vizitatorilor etc.cu scopul
să împiedice desfășurarea de activități redundante și a preveni contaminarea mediului intern și a celui
extern, reducând la minimum posibilitatea de producere a infecțiilor.
Au fost definite inițial prin legislația de organizare a spitalului și apoi de cea specifică dedicată
prevenirii infecțiilor nosocomiale/asociate asistenței medicale, cu separarea unui circuit
aseptic/,,curat” și a unui circuit septic/,,murdar”, pentru a preveni intersectarea celor două trasee în
timp și spațiu.
Sunt definite următoarele circuite funcționale în spital, respectiv

• Circuitul pacientului, care include spațiile destinate serviciului de internare, de spitalizare
și externare precum și modul în care se deplasează aceștia în cadrul procesului de
asigurarea a serviciului medical,
• Circuitul personalului cere este un circuit pe care îl urmează personalul medical în spital
la intrarea/ieșirea din serviciu,
• Circuitul vizitatorilor și însoțitorilor care reprezintă, într-un spital, un potențial
epidemiologic crescut prin frecvența necunoscută a purtătorilor de germeni necunoscuți și
prin echipament, care poate fi contaminat. Vizitarea bolnavilor se face într-un program
stabilit de conducerea unității sanitare și comunicat acestora, conform cu regimul de acces
în unitățile sanitare cu paturi. În situații epidemiologice deosebite, se stabilește interdicția
de acces a acestora în unitatea sanitară, este generală pentru perioade bine determinate.
• Circuitul instrumentarului și a diferitelor materiale utilizate în practica medicală care să
realizeze o separare între materialele sterile și cele utilizate/nesterile.
• Circuitul medicamentelor este format din traseul pe care un medicament îl parcurge din
farmacie până la administrarea finală la pacientul dedicat, specificitatea marcantă este
determinantă la medicamentele cu risc de administrare, la medicamentele toxice și cele
care dau dependență .
• Circuitul alimentelor – include blocul alimentar, modul de distribuție și transport a
alimentelor preparate, oficiile alimentare de pe secții, servirea mesei la bolnavi.
148
_______________________________________________________________________________________
• Circuitul lenjeriei – include spălătoria, transportul lenjeriei curate și depozitarea acesteia

în secție, colectarea lenjeriei murdare și transportul ei la spălătorie. Colectarea și ambalarea
la sursă a lenjeriei în spital se face cu respectarea precauțiunilor de bază.
• Circuitul deșeurilor – colectare, transportul și depozitarea temporară în unitatea sanitară a
deșeurilor cu specificitate pentru deșeurile rezultate din activitatea medicală, pentru
evitarea contaminării mediului intern, extern, a personalului și a pacienților.
Stabilirea circuitelor în spital permite stabilirea unui plan prin care se instituie activitățile de
prevenire a contaminărilor infecțioase, respectiv un program (orar) de desfășurare a activităților de
curățenie și dezinfecție.
Organizarea circuitelor se realizează prin respectarea principiul ,,curat-murdar”, respectiv mai
întâi se desfășoară activitățile ,,curate”, apoi se desfășoară cele ,,murdare” (referitor la activitățile din
blocurile operatorii, mai întâi cele aseptice și apoi septice).
Fiecare activitate ,,murdară” este urmată de curățenie și dezinfecție în spațiul în care s-a
desfășurat, dar și pe traseu, dacă este vorba de transportul dintr-un spațiu în altul.
Stabilirea circuitelor pentru documente, înregistrări, informații permite asigurarea trasabilității
acestora, identificarea riscului de pierdere a unor elemente speciale, stabilirea celor mai potrivite
măsuri de prevenire a acestor riscuri, asigurarea resurselor necesare.
• Circuitul datelor – creare, colectare, analiză, arhivare – vizează atât pe cele generate în
activitatea administrativ -economică cât și pe cele medicale
• Circuitul înregistrărilor – creare, colecatre a dovezilor că anumite activități s-au desfășurat
precum și modul în care acestea s-au desfățurat. Înregistrările pot fi în orice fel de format
letric, electronic, în baze de date etc.
• Circuitul documentelor – reprezintă circuiotul de la creare până la arhivare și este detaliat
în capitolul dedicat documentației SMC
• Circuitul informațiilor – este detaliat la capitol dedicat Managementului informațiilor.
În contextul pandemiei SARS-CoV-2, a devenit necesar includerea circuitului documentelor
medicale după același principiu, determinat de necunoașterea gradului de risc (infecțios) prin contact
cu aceste documente din zona contagioasă (roșie) pentru diferiți utilizatori.
Circuitul documentelor nemedicale și circuitul informațiilor sunt de asemenea procese mapate,
fiind vorba despre un emițător, un traseu pe care documentelor și/sau informația îl urmează până la
receptor, răspunsul formulat și circuitul acestui răspuns, respectiv arhivarea, sau distrugerea, după
caz.
Pentru toate aceste circuite se stabilesc reguli clare după care acestea se derulează.
• Boardroom basics - What every health care trustee needs to know - The board’s key roles and
responsibilities , ©2008 Healthcare Trustees of New York State
149
_______________________________________________________________________________________
• John Carver, Boards that Make a Difference: A New Design for Leadership in Nonprofit and
Public Organizations, 2006
• Don L. Arnwine, Effective governance: the roles and responsibilities of board members, 2019
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1276331/pdf/bumc0015-0019.pdf
• J. Kipple, Healthcare shareholder, Hospital board of director responsibilities,
https://www.lutz.us/hospital-board-responsibilities/
• https://ro.differencevs.com/6857116-difference-between-council-and-committee,
https://ro.weblogographic.com/difference-between-council-and-committee-3057
• Federico Lega, Anna Prenestini, Peter Spurgeon, Is Management Essential to Improving the
Performance and Sustainability of Health Care Systems and Organizations? A Systematic
Review and a Roadmap for Future Studies, Value in Health, Volume 16, Issue 1, Supplement,
January–February 2013, Pages S46-S51
• Leadership Role in Improving Safety, 2019, PSNet, - https://psnet.ahrq.gov/primer/leadership-
role-improving-safety
• Hospital governing boards and quality of care: a call to responsibility, NQF (National Quality
Forum), Call to Responsibility Hospital Boards 2004
• Patrice Spath, Introduction to Healthcare Quality Management -2009
• Patrice Spath, Introduction to Healthcare Quality Management, second edition -2019
• Recommendations NHS - The future of leadership and management in the NHS - No more
heroes, Report from The King’s Fund Commiss on Leadership and Management in the NHS
• N. Price, The Roles and Responsibilities of a Board of Directors for a Hospital, 2018,
https://www.boardeffect.com/blog/roles-responsibilities-board-directors-hospital,
• Constantin EŢCO, Esența, conținutul și caracteristicile calității serviciilor medicale, Sănătate
publică și Management, 2010
• Amelia Clarke, Mark Fuller, 2011Strategic Management: Formulation and Implementation,
• Stu Watson, Evaluating Your Organizational Structure,
https://edwardlowe.org/evaluatingyourorganizationalstructure/
• WHO - Plan global de acțiune pentru siguranța pacientului 2021–2030 Spre eliminarea daunelor
evitabile în îngrijirea sănătății
• C. V. Fiorio, M Gorli, S Verzillo Evaluating organizational change in health care: the patient-
centered hospital model, corresponding, BMC Health Services Research, 2018,
Published online 2018, https://doi.org/10.1186/s12913-018-2877-4
• ANMCS- Etapele implementării sistemului de management al calității în unitățile sanitare -
https://anmcs.gov.ro/web/etapele-implementarii-sistemului-de-management-al-calitatii-in-
unitatile-sanitare/
• SR EN ISO 9000:2015 - Sisteme de management al calității Principii fundamentale și vocabular
150
_______________________________________________________________________________________
LEGISLAȚIE
• Legea 95/2006 - privind reforma în domeniul sănătății, republicată
• Ordinul MSP 921/2006 pentru stabilirea atribuțiilor comitetului director din cadrul spitalului public
• Ordinul MSP 1628/2007 privind aprobarea modelului contractului de administrare a spitalului
public din rețeaua Ministerului Sănătății Publice
• ORDIN nr. 1.384/2010 privind aprobarea modelului-cadru al contractului de management și a listei
indicatorilor de performanță a activității managerului spitalului public
• ORDIN nr. 730 din 5 iunie 2018pentru modificarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății nr.
1.384/2010 privind aprobarea modelului-cadru al contractului de management și a listei
indicatorilor de performanță a activității managerului spitalului public
• Ordinul MSP 925/2012 privind organizarea structurii de management al calității serviciilor
medicale în cadrul unităților sanitare cu paturi din rețeaua Ministerului Sănătății și a autorităților
administrației publice locale – abrogat prin ordinul 1312/250/2020
• Ordinul 1312/250/2020 privind organizarea și funcționarea structurii de management al calității
serviciilor de sănătate în cadrul unităților sanitare cu paturi și serviciilor de ambulanță, în procesul
de implementare a sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și siguranței
pacientului (La data intrării în vigoare a acestui ordin se abrogă Ordinul ministrului sănătății nr.
975/2012).
2.2.4. Elaborarea documentației utilizate în managementul calității

Autor: Jur. Natalia Adriana Gheorghiu
2.2.4.1. Documentaţia SMC – Scurtă introducere

În scopul funcționarii cu succes a spitalului, activitatea acestuia trebuie să fie coordonată și
controlată sistematic și transparent. În acest scop, în elaborarea documentelor SMC trebuie să se aibă
în vedere că managementul calității este o secțiune a managementului general.
Managementul calității presupune realizarea unor obiective prin materializarea unei politici și
utilizarea unor resurse. Eficiența activităților de asigurare și îmbunătățire a calității se evaluează prin
prisma modului în care sunt realizate programele planificate și sunt obținute rezultatele planificate.
Apreciarea sistemului de management al calității se face pe baza rezultatelor obținute în
demonstrarea capacității spitalului de a furniza cu regularitate servicii medicale care îndeplinesc
cerințele pacienților/comunității pe care o deservește și cerințele legale de reglementare aplicabile,
precum și prin creșterea satisfacției pacienților, consecutivă îmbunătățirii continue a calității
serviciilor oferite.
Abordarea tip proces a sistemului de management al calității permite pe lângă controlul
permanent al procesului însuși, și pe cel al relațiilor dintre procesele individuale, ori al combinațiilor
și interacțiunii dintre acestea (Articol, 9). De asemenenea, conduce la mai bună coordonare și
compatibilizare a proceselor planificate și definirea clară a interfețelor acestora.
151
_______________________________________________________________________________________
În configurarea și funcționarea SMC pot interveni obstacole legate de lipsa informării la toate
nivelele, lipsa de transparență și dinamism, inerția la schimbare, lipsa cunoștințelor profesionale,
imaginea deformată privind dimensiunile sarcinilor ce trebuie rezolvate pentru conceperea,
implementarea și menținerea SMC (în mod deosebit susținerea financiară), neutilizarea de indicatori
importanți de măsurare a obiectivelor și resurselor (Articol, 9).
Pentru a implementa și susține SMC și pentru a facilita funcționarea eficientă și eficace a
proceselor din spital, acesta trebuie să definească documentația necesară, inclusiv înregistrările
relevante. Documentația trebuie să satisfacă cerințele contractuale, prevederile legale în vigoare,
precum și așteptările pacienților, pe cele ale comunității sau ale altor părți interesate.
Documentele întocmite trebuie să fie extinse suficient, așa încât să fie adecvate specificului
spitalului, să permită o utilizare ușoară, să cuprindă politicile și obiectivele specifice spitalului, să
facă referire la cerințele actuale și de perspectivă în gestionarea cunoștințelor și informațiilor, să
asigure trasabilitatea tuturor activităților.
Procesul de analiză periodică a sistemului de management al calității și motivele care îl
determina trebuie bine cunoscute și înțelese de toți salariații.
Tabel 2.4.1: Tipuri de documente

Tip document Exemple:
Domeniul de aplicare al sistemului de management
*conțin informații al calității
Documente care stabilesc
Informații documentate necesare pentru a sprijini
de nivel înalt sistemul de
funcționarea proceselor
transversal management al
Politica în domeniul calității
calității din spital
Obiectivele în domeniul calității
Organigrame
Hărți ale proceselor,
Diagrame flux și /sau descrieri ale proceselor
Proceduri
Instrucțiuni de lucru și/sau de control
Specificații
Documente *conțin informații
Documente care conțin comunicări interne
specifice, necesare funcționării
Programări de activități/planificări
de nivel inferior spitalului
Liste de furnizori aprobate
Planuri de evaluari și verificări ale proceselor
Planuri ale calității
Manualul calității
Planuri strategice
Formulare
*conțin dovezi ale Dovezi ale îndeplinirii celor planificate
Înregistrări rezultatelor obținute Dovezi ale existenței resurselor de monitorizare și de
(informații măsurare adecvate
152
_______________________________________________________________________________________
documentate care Dovezi ale competențelor personale ale salariaților,

trebuie să fie păstrate pe locuri de muncă ce pot influența performanța și
de către spital ) eficacitatea SMC
Analize și rezultate ale analizelor; rapoarte
Înregistrări ale intrărilor și ieșirilor pentru
dezvoltarea uui SMC eficient și eficace
Înregistrări ale activităților de control
Înregistrări ale evaluării, selectării, monitorizării
performanței și reevaluării furnizorilor externi ai
spitalului
Dovezi ale trasabilității proceselor din spital
Înregistrări ale neconformitatilor proceselor și/sau
ale serviciilor furnizate
Rezultate ale evaluării performanței și eficacității
SMC
Dovezi ale implementării programului de audit și a
rezultatelor auditului
Dovezi ale rezultatelor analizei efectuate de
management
Dovezi ale naturii neconformităților (de sistem) și a
oricăror acțiuni întreprinse în consecință
Înregistrări ale rezultatelor acțiunilor corective
Termenul ”informație documentată” a fost introdus ca parte a Anexei SL High Llevel Structure
(HSL- Anexa SL a ISO reprezintă cadrul pentru un sistem de management generic și are în plan ca toate
standardele revizuite să urmeze acest cadru) și este un termen comun al Standardelor pentru Sisteme
de Management (SSM).
Pentru fiecare proces trebuie identificate elementele cheie privind calitatea și cerințele privind
documentarea. Ar trebui să fie elaborată o listă a documentelor care urmează să fie pregătite şi
atribuită responsabilitatea pentru scrierea documentelor. Proprietarii de documente trebuie să fie
persoane familiarizate cu procesele pe care urmează să le formalizeze. Este necesară și stabilirea
termenelor de realizare a acestor documente.
Documentele pot fi în orice format sau pe orice suport:
• hârtie
• magnetic
• disc electronic sau optic
• fotografie
• modele
Informațiile documentate pot fi folosite pentru :
a) Comunicarea informației = Instrument pentru transmitere și comunicare. Tipul și volumul
informațiilor documentate va depinde de:
• natura proceselor și serviciilor spitalului;
153
_______________________________________________________________________________________
• gradul de formalizare al sistemelor de comunicare și nivelul abilităților de comunicare

în cadrul spitalului;
• de cultura organizațională a spitalului.
b) Dovezi ale conformității = Furnizarea de dovezi că ceeace a fost planificat a fost efectuat.
c) Împărțirea cunoștințelor.
d) Diseminarea și păstrarea experiențelor spitalului.
2.2.4.2. Tipuri de documente SMC:

Pentru implementarea unui sistem de management al calității funcțional sunt necesare
următoarele documente:
- Declaraţia documentată privind obiectivele şi politica în domeniul calităţii (manager);
- Manualul calităţii;
- Procedurile documentate ale SMC (proceduri stabilite, documentate, implementate şi
menţinute);
- Instrucţiuni de lucru;
- Alte documente necesare organizaţiei pentru a se asigura de eficacitatea planificării,
implementării şi controlului proceselor;
- Înregistrări.
În acest sens, spitalul ca organizație trebuie să elaboreze și să utilizeze o documentaţie specifică
SMC, ținând seama de standardele naționale în domeniul sănătății umane.
Amploarea documentaţiei SMC poate să difere de la un spital la altul,în funcţie de tipul
activităţilor medicale (ambulatoriu, spitalizare de zi, spitalizare continuă), complexitatea proceselor
interne şi interacţiunea acestora (spital general, spital de monospecialitate), competenţa personalului
și nivelul de dotare (categoria de spital), ș.a.m.d.
Toate categoriile de documente utilizate pentru implementarea SMC se bazează pe:
- cerinţe şi specificaţii care stau la baza elaborării documentelor SMC;
- instrucțiuni despre cum se elaborează, care sunt elementele generale de conţinut, cum se
codifică, se înregistrează şi se aprobă documentele SMC, despre cum se modifică acestea și
care sunt responsabilităţile compartimentelor/ personalului implicat. Instrucțiunile trebuie să
fie clare și unitar aplicate.
☝Date și informații (Manual -SCIM-site.pdf, p. 70):
• ”Datele sunt compuse din cifre, cuvinte, simboluri și se referă la procese ce au loc în cadrul
entității publice.
• Informațiile sunt date care au fost analizate, prelucrate, centralizate și interpretate într-un
anumit mod, cu scopul de a fi comunicate destinatarului lor, pe un anumit flux.
• Datele și informațiile indiferent de caracterul lor obiectiv precum rezultate, statistici,
proceduri, studii etc sau subiectiv sub formă de estimări, impresii, opinii, aprecieri etc se
regăsesc în documente și documentații.
• Documentele și documentațiile primite sau trimise pentru/spre soluționare, se ordonează și
iau în evidență conform unor criterii stabilite la nivelul spitalului.
154
_______________________________________________________________________________________
• Prin operațiunea de inventariere, se realizează o evidență clară a tuturor documentelor care

intră în spital, care au fost procesate sau nu (după caz) și obținerea rezultatului final prin
documentele ieșite”.
• Procesul de management al documentelor la nivelul unităților spitalicești constă în:
- intrarea și înregistrarea documentelor,
- analiza și distribuirea acestora,
- prelucrarea,
- elaborarea răspunsurilor,
- revizuirea acestora, avizarea,
- aprobarea,
- ieșirea documentelor,
- distribuirea la destinatarul final
- arhivarea
• Exemple de evidență și inventariere a documentelor și documentațiilor
- Registru de intrări – ieșiri (evidența documentelor);
- Registru sau inventar al procedurilor de sistem și operaționale;
- Evidența documentațiilor utilizat în derularea procedurilor de achiziție prin licitații
precum: caiete de sarcini, fișe de date, contestații, contracte etc;
- Documente specifice sistemului de management al calității la nivelul spitalului:
planificări, planuri, programe, chestionare, altele.
☝Fluxul informațional (Manual-SCIM-site.pdf, p. 72)
• ”Definiție: totalitatea informațiilor care circulă între o sursă și un destinatar, pe un anumit tip
de canal de comunicare.
• Orice document, act, documentație trebuie să fie asociat/asociată unui anumit flux
informațional.
• Fluxurile informaționale trebuie organizate și structurate astfel încât să se asigure un
sistem eficient de comunicare internă şi externă; acest fapt permite conducerii şi
personalului să îşi poată îndeplini în mod eficace şi eficient sarcinile, iar informaţiile să
ajungă complete şi la timp”.
• Exemple de fluxuri informaționale interne:
- conducere – sectoare de activitate;
- direcția medicală – secții clinice;
- compartiment A – compartiment B; etc.
☝Înregistrările referitoare la calitate
• sunt un tip special de documente (formulare F)
• furnizează dovezi obiective pentru demonstrarea conformităţii şi eficacităţii SMC
• sunt stabilite și completate în scopul de a asigura trasabilitatea procesului, respectiv de a
demonstra că acţiunile preventive/corective au fost întreprinse în conformitate cu cerinţele SMC.
155
_______________________________________________________________________________________
Aceste înregistrări pot fi:

1. Înregistrări generale, care se referă la aspecte ale asigurării calităţii la nivelul spitalului ca
organizaţie (de exemplu: analizele efectuate de management, formarea şi instruirea
personalului, rapoarte de audit de orice fel etc);
2. Înregistrări specifice, care se regăsesc în fiecare din etapele traiectoriei procesului/serviciului
(înregistrările de intrare, înregistrări privind inspecţii, evaluări, verificări, monitorizări,
buletine de analiză, fişe de urmărire a anumitor aspecte de activitate, rapoarte de
neconformitate, etc.)
Înregistrările referitoare la calitate trebuie să rămână lizibile, identificabile cu operativitate. Ele
”se păstrează o perioadă specificată”, pentru a demonstra că SMC este operaţional, iar cerințele sunt
conformate.
☝Responsabilităţi în ceea ce privește documentația SMC la nivel de spital:
1. Managerul spitalului:
- elaborează şi semnează Declaraţia privind politica spitalului în domeniul calităţii;
- aprobă toate documentele calității (manualul calității, proceduri, instrucțiuni, formulare,
planuri ale calității, programele de audit, etc.)
2. Șefii de secții medicale și ai celorlalte structuri ale spitalului:
- aprobă documentele calității elaborate la nivel de structură;
- organizează documentarea activităţilor şi asigură aplicarea documentelor calităţii;
- păstrează documentele SMC;
- asigură actualizarea documentelor SMC;
- desemnează în scris un responsabil cu riscurile/structură, îndeplinind atribuții potrivit
legislației în vigoare; acesta face parte din Comisia de Gestionare a Riscurilor/spital
- desemnează în scris 1 – 2 reprezentanți ai structurii, responsabili cu implementarea
documentelor calității și fac parte din echipa de implementare a SMC/spital.
3. Responsabilul cu managementul calităţii

- coordonează echipa de implementare a SMC/spital
- potrivit prevederilor Ordinului comun MS/ANMCS 1312/250/2020 (Art. 6, alin. 3), RMC
este responsabil cu coordonarea implementării sistemului de management al calităţii
serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului la nivelul unităţii sanitare
- atribuţii principale – potrivit prevederilor Ordinului comun MS/ANMCS 1312/250/2020
4. Structura de management al calităţii serviciilor de sănătate

- SMCSS desfășoară activități de profil potrivit prevederilor Ordinului comun MS/ANMCS
1312/250/2020 (alin. 5), prin colaborarea permanentă cu celelalte structuri din unitatea sanitară
5. Echipa de implementare a SMC/spital

- are responsabilități stabilite de conducerea spitalului, prin decizie internă a managerului;
156
_______________________________________________________________________________________
- activitatea acestei echipe (comisii) este stabilită conform unui Regulament de Organizare și
Funcționare (parte a R.I. al spitalului, sau document de sine stătător – după caz).
- Un model orientativ este prezentat la finalul subcapitolului.
2.2.4.3. Recomandări de practică în elaborarea documentației SMC

Elaborarea, aprobarea, administrarea şi controlul documentelor SMC
Tabelul 2.4.2 - Elaborarea, aprobarea, administrarea şi controlul documentelor SMC

structurile implicate direct în activitatea/procesul descris (conținutul
de specialitate al documentului)
Responsabilitatea
structura de management al calității serviciilor de sănătate (asigurarea
elaborării
suportului tehnic pentru specialiști: consiliere, ajutor la întocmirea formei
documentului)
pe plan intern există liste specifice de documente, unde acestea sunt
înscrise și ținute în evidență logică, după numărul curent (exemplu:
lista procedurilor de sistem și operaționale, lista protocoalelor clinice, lista
Codificarea
... ș.a.m.d.)
documentelor
codul documentului: este unic, alfanumeric
numărul curent ( exemplu: 01, 02, ... 26, 27...)
CODUL documentului cuprinde:

☞ prescurtarea denumirii documentului (exemplu: PO – procedură operațională (de lucru), PS –
procedură de sistem, IL – instrucțiuni de lucru, PM – protocol medical ori PDT – protocol de
diagnostic și tratament, F – formular, etc);
☞(+) abrevierea denumirii structurii care elaborează documentul, dacă acesta reglementează o
activitate internă specifică structurii (exemplu: CA – Cardiologie, NCH – Neurochirurgie, ADM –
administrativ, CTB – financiar-contabil, RU – Resurse umane)
ORI
☞abrevierea denumirii domeniului de reglementare – dacă documentul reglementează o
activitate/un proces ale căror etape sunt specifice mai multor structuri (exemplu: DMI – domeniu
medical și de îngrijire, DMA – domeniu de management administrativ, etc)
FORMALIZAREA documentelor
ediția și revizia din cadrul ediției;
asumarea elaborării, verificării, avizării și aprobării documentului –
format tabelar;
În pagina de gardă
data și numărul de înregistrare, conform registrului unic de intrări/ieşiri
al spitalului (secretariatul general).
Formatul tabelar cuprinde:

Asumarea
funcția
elaborării,
nume, prenume
verificării, avizării și
data asumării
157
_______________________________________________________________________________________
aprobării semnătura
documentului
sunt trecute persoanele care au participat la întocmirea documentului
*elaborarea (o persoană sau mai multe), din cadrul structurii respective și/sau în
colaborare cu alte structuri (după caz)
se realizează de către șeful ierarhic superior profesional (șef
**verificarea
secție/serviciu/compartiment, etc)
se realizează sub următoarele aspecte:
din perspectiva managementului de top al spitalului - aviz directorul
***avizarea medical, directorul financiar, directorul de îngrijiri)
din perspectiva conformării la standardele de acreditare ale ANMCS –
aviz șef SMCSS/RMC
se efectuează de către managerul spitalului
este recomandat ca managerul să solicite opinia consilierului juridic
referitoare la încadrarea corectă în prevederile legale ori, după caz, viza de
****aprobarea legalitate
data aprobării reprezintă și data intrării în vigoare a documentului (data
aplicării acestuia), dacă nu este prevăzut alt fel.
Ediția și Revizia documentului

exemplarul original este îndosariat la sursă (elaborator) sau se realizează
Originalul și copiile două exemplare originale, unul și la SMCSS – după cum decide spitalul;
documentelor acest aspect apare scris în macheta de procedură
se efectuează copii ale documentelor atât pe suport de hârtie, cât și pdf
se realizează prin procesele de analiză, actualizare,
modificare/revizuire
Administrarea
se realizează de către elaboratori, în colaborare cu SMCSS, prin revizii
documentelor
anuale şi periodice, în acelaşi regim de avizare, verificare, şi aprobare ca
şi documentul initial
se realizează:
Evidența în format tabelar, în conținutul documentului
modificărilor în registrul de evidență al documentelor respective (de exemplu:
documentului Registrul procedurilor, Registrul Protocoalelor Clinice, etc).
CONTROLUL documentelor
Principiul care stă la baza controlului documentelor/înregistrărilor este faptul că angajaţii trebuie
să aibă acces la documentaţia şi înregistrările necesare pentru a-și îndeplini responsabilităţile.
Controlul documentelor SMC se realizează pe baza unei proceduri
documentate care trebuie să se refere la:
aprobare (după elaborare, analiză, modificare sau revizuire);
identificarea modificărilor şi stadiul revizuirii curente;
Controlul
difuzarea variantelor actualizate şi disponibilitate la punctele de utilizare
documentelor
(în Biblioteca Virtuală sau la locul fizic desemnat în cadrul structurii);
asigurarea că documentele interne rămân datate, lizibile şi uşor
identificabile (fiecare document îndosariat, fiecare dosar în biblioraft,
fiecare biblioraft la locul lui);
158
_______________________________________________________________________________________
identificarea documentelor externe şi distribuţia lor controlată;

retragerea variantelor perimate, prevenirea utilizării neintenţionate a
documentelor perimate şi asigurarea identificării lor adecvate dacă acestea
sunt păstrate indiferent în ce scop.
Fiecare utilizator de documente (salariat) are responsabilitatea de a se

asigura că:
se află în posesia tuturor documentelor care îi sunt necesare pentru
satisfacerea condiţiilor privind calitatea activităţii sale şi a rezultatelor
Controlul utilizării acesteia;
documentelor documentele pe care le utilizează sunt în ediţia / revizia în vigoare (este
consultată Lista documentelor în vigoare sau Registrele de documente –
după caz);
documentele perimate păstrate în scopuri juridice sau pentru istoricul
proceselor sunt identificate ca atare.
☝ „Ediţiile în vigoare ale documentelor trebuie să fie disponibile în toate locurile unde se
desfăşoară activităţi esenţiale pentru funcţionarea corespunzătoare a SMC;
☝ Documentele nevalabile (perimate) sunt identificate şi retrase prompt sau este asigurată în
alt mod prevenirea utilizării lor neintenţionate.
☝ Documentele externe sunt identificate în mod corespunzător şi ţinute sub control în ceea ce
priveşte valabilitatea lor (revizuirea, modificarea sau abrogarea)„. Datele, informațiile și
documentele în integralitatea lor constituie esența activității spitalului.
De unde începem ?
Experiența țărilor dezvoltate ne îndrumă către următoarea etapizare:

1. elaborarea procedurilor
2. elaborarea manualului calității
3. perfecționarea procedurilor
➀ Procedurile SMC
Procedura (Cursul-3-MCT):
• ”reprezintă o modalitate specifică „de a proceda”, ce urmăreşte desfăşurarea unei activităţi
sau a unui proces (cine?, ce face?).
• trebuie să facă legătura cu următorul nivel de detaliere (cu instrucţiunile)
• acolo unde este necesar
• acoperă elementele unui sistem de management al calităţii descriind:
- paşii activităţii,
- responsabilii pentru fiecare pas în parte,
- documentele de referinţă,
- documentele asociate,
- formularele pentru înregistrări
159
_______________________________________________________________________________________
- resursele asociate necesare

• conţin un ansamblu de reguli scrise specifice unei activităţi, unui sector, etc.. (de aceea sunt
denumite ”proceduri scrise sau documentate”)
• identifică intrările şi ieșirile unui proces,resursele necesare, activităţile în ordinea de
desfăşurare, responsabilităţile, competenţele decizionale şi relaţiile dintre persoanele care
coordonează, efectuează, verifică sau analizează rezultatele aşteptate, indicatorii de
performanţă şi evaluare”.
O procedură documentată conţine, de regulă, următoarele elemente:

- scopul şi domeniul de aplicare;
- persoane, atribuţii, responsabilităţi;
- când, unde, cum trebuie procedat;
- ce fel de resurse materiale trebuie utilizate;
- documentele care sunt necesare pentru aplicarea procedurii;
- documentele care se întocmesc în urma aplicării procedurii;
- concluzii.
Procedurile se pot referi la activităţi individuale ori grupate pe domenii. În funcție de
aplicabilitatea lor, acestea se împart în: proceduri de sistem - PS, proceduri operaţionale - PO (în
directă corelație cu instrucțiunile de lucru – IL, etc.).
Este recomandată elaborarea unor proceduri documentate obligatorii, pentru activităţi cum ar fi:
- ţinerea sub control a unui serviciu neconform;
- ţinerea sub control a documentelor și a înregistrărilor;
- auditurile interne;
- aprecierea ratei de satisfacţie a pacienților pentru calitatea serviciilor;
- analiza contractelor;
- acţiuni corective și acțiuni preventive etc.;
Acoperirea simultană a tuturor acestor activităţi este posibilă gradual, prin adoptarea unei strategii
de focalizare adecvate, în funcţie de forţele şi slăbiciunile spitalului, de competenţa personalului, de
tipul serviciuluioferit, etc.
Structura generală a unei proceduri documentate a SMC:

• Titlul procedurii (trebuie să identifice în mod clar elementul SMC la care se referă);
• Domeniul de aplicare (trebuie clar definit, precizându-se activităţile la care se referă, zonele pe
care le acoperă, precum şi eventualele excepţii);
• Scopul procedurii;
• Documente de referinţă (inclusiv definiţiile unor termeni specifici şi abrevierile utilizate în cadrul
procedurii);
• Descrierea activităţilor*;
• Responsabilităţi;
• Resurse necesare;
160
_______________________________________________________________________________________
• Analiză şi performanță (indicatori);

• Evidența modificărilor;
• Înregistrări;
• Anexe .
*Gradul de detaliere a descrierii activităţilor diferă în funcţie de complexitatea acestora, de
metodele utilizate, de abilităţile şi nivelul de instruire al persoanelor implicate în desfăşurarea
activităţilor. Indiferent de gradul de detaliere descrierea activităţilor în cadrul procedurii trebuie să
facă referire le următoarele aspecte:
- Definirea cerinţelor beneficiarilor şi a cerinţelor interne ale spitalului;
- Descrierea proceselor referitoare la activităţile cerute, sub forma diagramei de flux;
- Definirea datelor de intrare şi a datelor de ieşire ale proceselor identificate;
- Stabilirea a ceea ce trebuie făcut, de către cine,
- Precizări de cum, unde, de ce şi când trebuie procedat;
- Definirea resurselor necesare pentru desfăşurarea activităţilor (resurse umane, materiale,
financiare etc.).
- Descrierea modalităţii de ţinere sub control a proceselor identificate.
Indicatorii de performanță (Manual-SCIM-site.pdf, p. 74)

• ”definiție: variabile cantitative sau calitative, care furnizează informații simple şi de încredere
pentru măsurarea rezultatelor în dinamica proceselor și activităților realizate”.
• ”sunt instrumente analitice de bază pentru evaluarea unui anumit rezultat (cu ținte de realizare
anterior stabilite) sau pentru compararea unor rezultate similare.
Tipuri de indicatori de performanță:

a) ”Cantitativi – exprimaţi în termeni numerici sau procentuali”;
b) ”Calitativi – exprimați printr-o apreciere (exemplu: realizat/nerealizat, da/nu,
aprobat/neaprobat); dezavantaj ⇒ este dificil de verificat; în acest caz este obligatorie
existența unui document justificativ, care să susțină aprecierea făcută”.
Potrivit manualului de implementare SCIM, trebuie respectate ca și criterii minimale pentru

stabilirea indicatorilor de performanță următoarele:
- ”trebuie aleşi cei mai relevanţi indicatori, în concordanţă cu obiectivele stabilite”;
- ”să fie cuprinzători”;
- ”să exprime rezultatul așteptat, în mod simplu și obiectiv”;
- ”să fie reprezentați printr-o formulă matematică”; acolo unde nu este posibil, vor fi
reprezentați printr-o apreciere obiectivă.
161
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.4.3 – Diferența dintre Procedură și Protocol

Procedura vs. Protocolul
Procedură Protocol
este un set de acțiuni și ordinea în care sunt este o listă de reguli privind acțiunile care
realizate trebuie întreprinse și când.
înseamnă modalitățile acceptate de a efectua o este o îndrumare descriptivă pas cu pas pentru
anumită sarcină realizarea unei sarcini
deși trebuie respectate, pot fi modificate pentru a trebuie urmate în scris și spirit în toate
se conforma cerințelor, ori pentru a se potrivi circumstanțele
circumstanțelor actuale
➁ Manualul calităţii (Cursul-3-MCT)

• Este documentul ce conține politica de calitate (declarația managerului și obiectivele din
domeniul calității) și descrie sintetic organizarea și funcționarea sistemul de management al
calităţii din spital
• reprezintă o referinţă permanentă în implementarea, menţinerea şi evaluarea sistemului
respectiv de management al calității
• leagă la nivel de management conducerea spitalului de celelalte nivele subierarhice, prin
prezentarea succintă a procedurilor relevante, dar și la celelalte documente (proceduri,
instrucţiuni, înregistrări).
Importanţa Manualului calităţii:

- comunică angajaţilor, pacienţilor şi altor colaboratori, politica şi obiectivele calităţii;
- câştigă încrederea pacienților şi îmbunătăţeşte imaginea spitalului (este asemănat cu o carte
de vizită pentru partenerii spitalului);
- este un bun ”mijlocitor” în realizarea obiectivelor calităţii de către diferitele structuri ale
spitalului (organizatorice și funcționale);
- stabileşte principiile şi regulile care trebuie respectate de întregul personal, în vederea
menţinerii conformităţii SMC cu cerinţele specificate;
- trasează circuitul informaţional pe orizontală şi pe verticală în domeniul calităţii;
- asigură disciplina şi eficacitatea operaţiilor;
- asigură instruirea angajaţilor privind elementele SMC şi îi conştientizează asupra importanţei
propriei activităţi pentru atingerea obiectivelor calităţii;
- reprezintă documentul oficial de referinţă pentru implementarea SMC şi pentru efectuarea
auditurilor interne şi externe.
Spitalul are un singur Manual al calităţii.

Responsabilitatea redactării şi administrării Manualului calităţii din spital revine, de regulă,
serviciului de management al calității serviciilor de sănătate, prin însumarea într-o structură logică și
recomandată de cerințele standardelor, a documentelor elaborate de fiecare structură și aprobate spre
162
_______________________________________________________________________________________
aplicare. De aceea, pentru realizarea acestui document, este necesară transmiterea documentelor în
format word la SMCSS de către elaboratori.
Manualul se revizuiește periodic, incluzând toate modificările apărute la nivelul documentelor
calității.
Structura simplificată a Manualului calității cuprinde:
• asumarea răspunderii privind politica spitalului în domeniul calității de către manager;
• prezentarea spitalului ca organizație;
• managementul resurselor spitalului;
• managementul proceselor spitalului;
• evaluarea, analiza și îmbunătățirea rezultatelor.
Tabel 2.4.4 – Conținutul minim al Manualului Calității
Unele recomandări privind elaborarea manualului – conținut minim:
• Titlu, obiect și domeniu de aplicare
• Cuprinsul
• Despre aprobarea ediţiilor manualului şi a reviziilor, și despre evidența
acestora;
• Declaraţia (angajamentul) conducerii privind politica şi obiectivele
Generalități
referitoare la calitate şi asumarea răspunderii pentru realizarea acestora;
• Lista de difuzare a manualului;
• Definiţii şi prescurtări;
• Documentele de referinţă.
• Aspecte generale;
• Domeniul de activitate
Prezentarea
• Organizare structurală,
spitalului
• Responsabilităţi şi competenţe decizionale în domeniul calităţii.
• Definirea politicii calităţii;

Responsabilitatea • Planificarea calităţii
managementului • Administrarea SMC
privind SMC • Analiza efectuată de management
• Resurse umane
Managementul • Infrastructură
resurselor • Mediu de lucru
• Aprovizionare
• Garantare
Managementul
• Activităţi postlivrare
proceselor
• Realizarea serviciilor
Audit şi îmbunătăţire
163
_______________________________________________________________________________________
➂ Perfecționarea procedurilor
Perfecționarea procedurilor se realizează prin:
- Operațiuni administrative de revizuire sau reeditare
- Modalități: monitorizare, evaluare, autoevaluare a nivelului/gradului de implementare
al procedurilor
A. Monitorizarea și evaluarea desfășurării activităților spitalului

Privite ca procese independente și complementare monitorizarea și evaluarea desfășurării
activităților se exprimă prin accea că ”monitorizarea nu ar fi obiectivă dacă nu ar avea la bază o
evaluare, iar evaluarea ar fi inutilă dacă nu ar fi analizată și monitorizată”.
Pentru luarea unor decizii – respectiv a unor măsuri necesare și utile, atât monitorizarea, cât și
evaluarea desfășurării activităților trebuie să aibă loc atât la nivel intern (cel al conducerii sectorului
de activitate), cât și la nivelul întregului spital – activitate desfășurată de SMCSS.
”Monitorizarea și evaluarea sunt forme de control care oferă managerului mijloacele de a se
asigura de îndeplinirea obiectivelor” deoarece:
1. Monitorizarea este ”un proces continuu, de colectare a datelor și informaţiilor despre modul
de realizare a unui obiectiv specific, activitate sau acțiune, prin care se observă și
înregistrează, într-un mod sistematic, evoluția unui proces sau a unei activități. Monitorizarea
este în esență, o descriere a situației la un moment dat” (Manual -SCIM-site.pdf, p. 73).
2. Evaluarea este ”o operațiune realizată la un anumit moment, planificată de conducătorul
sectorului de activitate, de către șeful SMCSS sau RMC și de către manager (lunar, semestrial,
anual) și utilizează indicatori măsurabili care exprimă gradul de realizare sau rezultatul unui
obiectiv specific sau activități, de-a lungul unei perioade de timp” (Manual -SCIM-site.pdf,
p. 73).
Sistemul de monitorizare a desfășurării activităților (Manual -SCIM-site.pdf, p. 75):

• constă în:
- ”măsurarea şi raportarea indicatorilor de performanță relevanţi”;
- ”colectarea periodică şi analizarea informaţiilor cu scopul de a fundamenta procesul
de luare a deciziilor și măsurile corective adecvate ce se impun, în situația apariției
unor abateri față de planul inițial stabilit”;
- ”corelarea performanțelor profesionale individuale ale personalului angajat cu
indicatorii de performanță ale activităților desfășurate pentru îndeplinirea
obiectivelor”.
• conduce la:
- ”obiectivitate în luarea deciziilor şi măsurilor corective”;
- ”transparență în raportarea îndeplinirii obiectivelor sau stadiului de progres al
acestora”;
- ”obiectivitate la întocmirea Rapoartelor de evaluare anuale a performanțelor
profesionale individuale ale personalului angajat”.
164
_______________________________________________________________________________________
• ”se stabilește la începutul fiecărui an, dar poate fi actualizat pe parcursul anului” ori de câte
ori se dovedește a fi necesar;
• presupune parcurgerea mai multor etape, cum ar fi:
- ”Stabilirea obiectivelor specifice, corespunzătoare viziunii, priorităților strategice,
direcțiilor de acțiune, obiectivelor strategice sectoriale sau obiectivelor generale”;
- ”Stabilirea activităților (acțiunilor) necesar a fi realizate pentru îndeplinirea
obiectivului specific”;
- ”Stabilirea tipului de indicator de performananță”;
- ”Stabilirea formulei de calcul a indicatorului”;
- ”Stabilirea valorii țintă a rezultatului”;
- ”Nominalizarea responsabilului cu evaluarea și monitorizarea indicatorului”;
- ”Termenul de raportare al indicatorului de performanță”.
B. Autoevaluarea planurilor de management și a procedurilor documentate ale

spitalului (Manual -SCIM-site.pdf, p. 77-79) este ”cea mai la îndemână metodă de
perfecționare a procedurilor”.
Autoevaluarea realizării obiectivelor se realizează în baza indicatorilor de performanță stabiliți,
calculați la perioada precizată, în comparația a ceea ce s-a realizat cu ceea ce s-a propus.
☝Avantaje:
• Ajută la clarificarea unor aspecte specifice situației din sectorul de activitate respectiv;
• Ajută la creșterea credibilității unității;
• Ajută la conturarea costurilor minimale și la crearea unor strategii de respectare a
acestora.
Etapele autoevaluării:
1. ”colectarea datelor și informațiilor – se identifică toate documentele și documentațiile
relevante care au fost elaborate în vederea realizării obiectivului specific evaluat”.
2. ”analiza și prelucrarea datelor și informațiilor care concură la realizarea obiectivului
specific analizat (sau activității, după caz) și care au stat la baza stabilirii indicatorului de
performanță din sistemul de monitorizare”.
3. ”calcularea indicatorului de performanță, conform formulei stabilite. așa cum am precizat,
în cazul în care indicatorul este unul calitativ se va exprima o apreciere de genul
realizat/nerealizat, da/nu, aprobat/neaprobat etc pe bază de documente justificative și
analizei de la punctul 2”.
4. ”formularea concluziei se realizează ținând seama de rezultatul așteptat, definit în sistemul
de monitorizare și de valoarea de referință a acestuia”.
5. ”luarea de decizii / măsuri corective, de către conducătorul sectorului de activitate /
manager”
6. ”elaborarea raportării anuale privind monitorizarea performanțelor”.
Raportarea anuală privind monitorizarea performanțelor (Manual-SCIM-site.pdf, p. 79, 176):

165
_______________________________________________________________________________________
• la nivelul sectorului de activitate se întocmește raportul de activitate al sectorului respectiv;

acesta se transmite și către serviciul de management al calității serviciilor de sănătate al
spitalului (SMCSS) în vederea centralizării tuturor raportărilor și a elaborării unui document
centralizat, prezentat ulterior managerului.
• relevă în mod obiectiv: gradul de realizare a obiectivelor specifice stabilite, la nivelul fiecărui
sector de activitate ori la nivel de spital, fapt ce include și nivelul de implementare al
procedurilor documentate;
• prezintă eficiența și eficacitatea utilizării resurselor pentru atingerea obiectivelor; în acest fel
relevă eventuale discontinuități/probleme în implementarea procedurilor.
Procesul de evaluare (autoevaluare) a implementării procedurilor specifice la nivelul sectorului
de activitate se realizează de către persoana desemnată sau de către conducătorul sectorului de
activitate, cu ajutorul personalului de specialitate din SMCSS sau cu ajutorul RMC.
Rolul și importanța Autoevaluării:

1. siguranța că direcția îndeplinirii obiectivelor specifice este corectă și este bună;
2. verificarea consumurilor: resursele sunt folosite în condiții corecte, inclusiv din punct de
vedere economic;
3. verificarea eficacității procedurilor și a celorlalte reglementări specifice și a faptului că produc
efectele scontate.
Alte RECOMANDĂRI DE PRACTICĂ:
Potrivit prevederilor Ordinului SGG nr. 600/2018, coroborate cu prevederile Legii nr.
185/2017, unitățile sanitare (spitalele) desfășoară și implementează un sistem de management al
calității specific, în scopul asigurării calităţii serviciilor de sănătate şi a siguranţei pacientului.
După etapa de identificare a obiectivelor (generale și specifice), este necesară identificarea
activităților care duc la îndeplinirea obiectivelor propuse, apoi stabilirea, elaborarea și aprobarea
procedurilor interne (de sistem, și operaționale).
Aceste etape se desfășoară succesiv, într-o ordine logică:
1. Conducătorii structurilor interne (secții, compartimente, servicii, laboratoare, etc) dispun ca,
”pentru toate procesele majore, să se elaboreze o evidență a activităților ce le compun și care
trebuie procedurate”;
2. ”Procedurile se elaborează pentru activități sau procese pentru care se pot stabili reguli și
modalități de lucru, general valabile și cu caracter de repetabilitate”;
3. ”Scopul elaborării unei proceduri este de a stabili și descrie pașii ce trebuie urmați pentru
desfășurarea unui proces sau a unei activități semnificative și complexe, a modalităților de
lucru, a regulilor de aplicat și a responsabilităților ce le revin persoanelor implicate în
desfășurarea procesului sau activității respective”;
4. ”Conducătorul sectorului de activitate stabilește lista finală a activităților procedurale, precum
și responsabilii cu elaborarea acestora și termenele de realizare”;
166
_______________________________________________________________________________________
5. ”Persoanele desemnate demarează elaborarea procedurilor potrivit elementele componente

structurale minimale care sunt stipulate (de regulă) în procedura de sistem cu nr. 1 (privind
elaborarea și aprobarea procedurilor de sistem și operaționale din unitatea sanitară)”;
6. ”Procedurile elaborate și verificate ulterior de către conducătorul sectorului de activitate
(medical/nemedical) sunt transmise către RMC, pentru analiza conformității cu structura
minimală prevăzută, și altora, conform prevederilor propriei proceduri elaborate la nivelul
unității”;
7. ”La nivelul fiecărui sector de activitate și la SMCSS/BMCSS există o evidență a procedurilor
elaborate și aprobate”.
În contextul principiilor generale de bună practică managerială, implementarea unui sistem real
de management al calității serviciilor de sănătate, presupune o accepțiune mult mai amplă decât
constatarea simplă și coercitivă a abaterilor de la obiectivele stabilite, analiza cauzelor care le-au
determinat conducând înspre măsurile necesare pentru îmbunătățirea activității, ci nu în scopul
”găsirii unui vinovat”.
”Implementarea şi dezvoltarea continuă a unui sistem de management al calității viabil în
spital”, pot avea loc cu condiţia ca sistemul să ăndeplinească cumulativ, cerințele referitoare la:
- dimensiune, complexitate şi mediu specific spitalului;
- vizarea tuturor nivelelor de conducere şi a tuturor activităţilor/operaţiunilor medicale și
nemedicale;
- aplicarea acelorași instrumente în toate spitalele;
- asigurarea capacității de a îndeplini obiectivele spitalului;
- costurile aplicării sistemului de management al calității să fie inferioare beneficiilor rezultate
din acesta.
Toate aceste cerințe sunt cumulate în cadrul Ordinului MS nr. 446/2017 privind aprobarea
Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor.
La fel ca în cazul oricărui serviciu public, planificarea și organizarea calității serviciului de

sănătate nu se poate realiza decât dacă sunt cunoscute și stabilite necesitățile și așteptările
beneficiarilor-pacienți, fapt necesar în vederea asigurării caracteristicilor care să le poată satisface.
În literatura de specialitate sunt cunoscute experimente menite să determine factorii care pot asigura
calitatea serviciilor, prin încercarea de a răspunde la întrebarea: ” care sunt atributele serviciului ce
au mai multă importanță pentru pacient, în momentul în care acesta le percepe ca fiind de calitate ?”
– Cu alte cuvinte: ce presupune calitatea percepută ? – prin aceasta fiind determinat ansamblul de
atribute sau de servicii care compun o prestație și evaluarea pe care pacientul o face acestora.
Investigatorii (A.Parasuraman, V.A.Zeithmal şi L.L.Berry) care au experimentat aceste ipoteze au
concluzionat asupra dimensiunii calității serviciului public, în fapt fiind vorba despre un set de 10
criterii care sunt aplicabile și sistemului de sănătate românesc, și de care trebuie să ținem cont în
practica de calitate a spitalului:
1. Elemente tangibile: instalaţii și echipamente medicale, materiale de comunicare etc.;
167
_______________________________________________________________________________________
2. Fiabilitatea: abilitatea în executarea corectă și cu grijă a serviciului de sănătate promis;

3. Capacitatea de răspuns: dispoziția de a-i ajuta pe pacienți și de a le furniza un serviciu rapid;
4. Profesionalitatea: persoanele care oferă serviciile de sănătate sunt calificate și cunosc etapele
corecte ale executării actului/lor medicale și de îngrijire;
5. Politețea: atenție, considerație, respect și amabilitate din partea personalului;
6. Credibilitatea: veridicitate, încredere, onestitate în privinţa serviciului de sănătae furnizat;
7. Securitatea: inexistenţaexistența controlată a pericolelor, riscurilor sau incertitudinilor;
8. Accesibilitatea: serviciile de sănătatea trebuie să fie accesibile și ușou de contactat;
9. Comunicarea: transmiterea de informații folosind un limbaj pe care pacienții și aparținătorii
îl pot înțelege și îl pot asculta;
10. Cunoașterea beneficiarilor-pacienți: eforturi permanente de a cunoaște beneficiarii
serviciilor de sănătate și de a-i înțelege, de a le înțelege nevoile.
Cheia pentru identificarea necesităților beneficiarilor-pacienți este comunicarea. Comunicarea

cu pacienții este mijlocul indispensabil pentru a duce la bun sfârșit o etapă a planificării calității în
spital. Informațiile pot proveni atât de la pacienții care beneficiază direct și nemijlocit de serviciile
spitalului, cât și de la membrii familiei/aparținătorii acestora și de la organizațiile pacienților. De
asemenea, se poate apela și la experți, pentru domenii absolut specifice, însă cele mai valoroase date
le vor aduce, cu siguranță, pacienții! Culegerea datelor bine individualizate poate conduce la
identificarea necesităţilor, cuantificarea expectativelor sau evaluarea impactului pe care un
serviciu/act medicl sau de îngrijire îl are asupra pacientului.
În funcție de scopul colectării datelor, pot fi utilizate tehnicile descrise în acest capitol, în variantă
individuală sau în combinații; diferitele tehnici și instrumente propuse nu se circumscriu exclusiv
fazei de planificare/organizare a calităţii.
Metodele statistice în unele cazuri vor fi indispensabile pentru a ajunge la concluzii fiabile, însă
cele mai cunoscute tehnici de culegere a datelor sunt:
- Chestionarele (cel mai cunoscut fiind Chestionarul de satisfacție al pacientului)
- Sondajele
- Analiza plângerilor și a reclamațiilor
- Colectarea și analiza sugestiilor
- Tehnici de grup.
CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE AL PACIENTULUI / Feedback-ul pacientului

De-a lungul anilor tot mai mulți pacienți se implică activ în asistența medicală pe care o
primesc. Datorită creșterii costurilor de asistență medicală, primelor de asigurare și cheltuielilor
plătite din buzunar, pacienții și familiile lor caută mai mult pentru banii pe care îi plătesc. Satisfacția
pacienților a început să joace un rol important, de aceea feedback -ul pacientului poate ajuta spitalul
să se conecteze cu pacienții, fapt ce permite să se remedieze problemele cu care s-au confruntat și să
le fie îmbunătățite experiențele din spitalul respectiv.
Cinci (5) dintre motivele pentru care feedback-ul pacientului este important:
168
_______________________________________________________________________________________
• Pentru îmbunătățirea experienței pacientului

• Pentru îmbunătățirea calității îngrijirii
• Pentru Benchmarking
• Pentru creșterea veniturilor
• Pentru reducerea pierderii de pacienți și creșterea loialității acestuia
1. Cel mai bun mod de a înțelege cu ce se confruntă pacienții în spitalul nostru este ca aceștia să
fie întrebați. Adesea, pacienții își vor spune părerile dacă li se cere feedback . Dacă nu
abordați problemele pacienților și nu vă concentrați pe satisfacția pacientului, riscați să
pierdeți pacienți. Feedback-ul pacientului vă poate ajuta să vă adresați clienților nemulțumiți.
Acesta este primul pas către îmbunătățirea experienței pacientului.
Dacă solicitați și răspundeți în mod regulat la feedback-ul pacienților, aceștia vor câștiga încredere
că sunt auziți și se vor implica. De asemenea, tot cu ajutorul feed-back-ului pacienților se poate
personaliza îngrijirea pacientului în sectoarele proprii spitalului.
2. Adevăratul succes al unui furnizor de servicii medicale constă în calitatea îngrijirii pe care o
oferă. Datorită anchetelor și proceselor de feedback bine concepute ale pacienților, puteți
identifica lacunele în îngrijirea pacienților și puteți îmbunătăți calitatea îngrijirii, crește
implicarea și păstrarea acestora ca adresabilitate în spitalul dumneavoastră.
Câteva criterii ce trebuie respectate în vederea primirii unui feedback relevant:
• Feedback-ul solicitat să fie specific pacientului
• Feedback-ul de la pacienți include:
- Programarea întâlnirilor
- Timpi de așteptare
- Maniera de adresabilitate din partea personalului medical
- Minuțiozitate
- Profesionalism
- Comunicare
- Și altele pe care le considerați importante și relevante pentru a identifica lacunele în
punctele de tranziție între serviciile de asistență medicală.
• Analizați profesionist răspunsurile de feedback, pentru a identifica problemele cu care se
confruntă de obicei pacienții.
În special, feedback-ul de la pacienții cei mai vulnerabili vă poate ajuta să înțelegeți experiențele
acestora – deoarece bătrânii, persoanele cu dizabilități și copiii prezintă adesea un risc mai mare de
neglijare.
O modalitate bună de a primi feedback este la diferite puncte de contact, cum ar fi după
programare, după externare, etc., pentru a obține feedback în timp real al pacientului.
3. Feedback-ul pacientului este excelent pentru a înțelege unde vă aflați în comparație cu alți
furnizori de servicii medicale. Analizați și comparați evaluările dvs. cu alți furnizori de
169
_______________________________________________________________________________________
servicii medicale. De asemenea, puteți utiliza feedback-ul ca etalon pentru a evalua

îmbunătățirile în timp.
Puteți să utilizați două sondaje ale pacienților pentru a evalua anumite procese, apoi reevaluați
aceste procese cu un al treilea sondaj.
4. Firmele de asigurări folosesc din ce în ce mai mult experiența pacientului ca măsură pentru a
determina calitatea îngrijirii de la un furnizor de asistență medicală; la rândul său, acest fapt
afectează modul în care sunt structurate acordurile contractuale dintre plătitorii de asigurări
de sănătate și furnizorii de servicii medicale. Calitatea îngrijirii este un criteriu esențial în
cadrul modelelor de plată bazate pe valoare .
Când utilizați feedback-ul de la pacienți pentru a îmbunătăți experiența pacientului, creșteți șansele
ca pacienții să revină la dvs. în loc să se adreseze altor furnizori de servicii de sănătate (altor spitale).
5. Feedback-ul pacientului poate ajuta la fidelizarea pacienților și la reducerea schimbării de

adresabilitate a acestora.
Se știe deja că feedbackul pacienților vă poate ajuta să îmbunătățiți calitatea îngrijirii; însă feedback-
ul specific al pacientului vă poate ajuta și să personalizați experiența acestuia. Spitalul, în calitate de
furnizor de asistență medicală, poate lua măsuri care să conducă la fidelizarea pacienților și creșterea
adresabilității acestora. Pacienții mulțumiți de îngrijirea lor vor dori să construiască o relație mai
puternică cu furnizorii lor – și să revină.
Mediul de sănătate devine din ce în ce mai complex. Casele de asigurări publice de sănătate,
dar și asiguratorii privați caută să reducă costurile, iar furnizorii se confruntă cu o concurență
crescândă. Astfel că, păstrarea pacienților și ofertarea altora noi este esențială pentru spital., în
calitate de furnizor de servicii medicale, iar feedbackul pacienților joacă un rol crucial, ce trebuie
utilizat în scopul îmbunătățirii calității procesului de îngrijire.
Sistemul de feedback al pacientului stabilește relația dintre percepția pacienților asupra
îngrijirii și calitatea spitalului . Feedback-ul pacientului vă ajută cu adevărat să identificați rapid
lacunele în îngrijirea pacientului și să le remediați pentru a îmbunătăți experiența acestuia. Dar,
ca orice altceva, eficacitatea feedback-ului pacientului se învârte, de asemenea, în jurul acurateței
colectării datelor și a promptitudinii acțiunii de către părțile interesate potrivite. Pacienții au de
ales acum: ei pot alge cu ușurință o altă clinică sau un alt centru de asistență medicală care este
bun, este curat, are personal medical și politici cu care sunt de acord și, în general, au grijă de
pacienți dincolo doar de programări și de tratamente. Ceea ce simt pacienții despre spitalul dvs.
contează cu adevărat și le afectează opinia, recomandările lor celorlalți și dacă s-ar întoarce sau
nu.
O modalitate populară de a primi feedback este prin trimiterea de SONDAJE PRIN SMS .
Beneficiile sondajelor prin sms:
• Ușor de configurat — este necesar doar un software bun de sondaj prin SMS
• Eficient din punct de vedere al costurilor — nu este nevoie de niciun hardware
• Rată de răspuns ridicată — toți pacienții folosesc telefon mobil cu funcția de ”sms”
170
_______________________________________________________________________________________
• Răspunsuri mai rapide și mai oneste — pacienții pot să completeze sondaje și formulare
de feedback la timpul și în spațiul lor, și probabil că ei vor fi mai sinceri și mai detaliați
cu răspunsul lor.
Scorul Net Promoter al pacientului

Organizațiile din domeniul sănătății găsesc eficientă și eficace măsurarea loialității
pacienților; aceasta poate fi obținută prin măsurarea experienței pacientului împreună cu
satisfacția. Există o modalitate simplă de a rezuma experiențele și satisfacția pacienților cu Net
Promoter Score (NPS). Spitalul poate evalua cu ușurință experiența și satisfacția pacientului la
nivel tranzacțional (post-programare, după externare, consult post-medical) punând o întrebare
simplă a NPS: „Cât de probabil este să recomandați serviciile noastre de asistență medicală
unui prieten sau coleg. ?"
BENEFICII ale utilizării DOCUMENTELOR CALITĂȚII:

- documentaţia permite evaluarea desfăşurării activităţilor curente, respectiv a rezultatelor
acestor activităţi;
- identificarea neconformităţilor;
- stabilirea măsurilor necesare pentru preveniriea sau corectarea neconformităților, dar și în
vederea îmbunătăţirii continue a proceselor şi satisfacerii integrale a cerinţelor pacienților, dar
și cele ale furnizorilor spitalului;
- documentaţia reprezintă dovada că sistemul funcționează; acestea sunt dovezi evaluate în
procesul de certificare a conformității SMC cu cerinţele specificate în standardele de
acreditare.
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE:
LITERATURA DE SPECIALITATE
1. Juran J.M., ”Planificarea Calității”, Editura Teora, București, 2000: 97-131
2. Juran J.M., ”Supremația prin Calitate”, Editura Teora, București, 2002: 160-191
3. Mincă D.G., Furtunescu F.L., ”Managementul Serviciilor de Sănătate. Abordare prin
proiecte.” Ediția aIIa., Editura Universitară Carol Davila, București, 2010: 155-163
4. Mândricel D.A., ”Managementul calității”, Editura Universității Titu Maiorescu, București,
2012 : 116-131
5. Paraschivescu A.O., ”Managementul Calității” Ediția aIIa, Editura Tehnopress, Iași, 2008:
102-116; 165-174
6. Stanciu I., ”Managementul calității toatale” – ediția a II a, Editura Pro-universitaria,
București, 2008 : 325-329 ; 380-402
7. Manual de Implementare a Sistemului de Control Intern Managerial, postat la
https://sgg.gov.ro/1/wp-content/uploads/2018/07/Manual-SCIM-site.pdf
8. Curs ”Managementul Calității Totale”, autor neprecizat, postat la
https://ro.scribd.com/document/380725534/Cursul-3-MCT
171
_______________________________________________________________________________________
9. Articol ”Documentele sistemului de management al calității SMC”, autor neprecizat, postat

la https://www.scrigroup.com/management/Documentele-Sistemului-de-Mana51772.php
LEGISLAȚIE:
10. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 (**republicată**) privind reforma în domeniul sănătății,
Publicat în Monitorul Oficial nr. 652 din 28 august 2015
11. Ordin SGG nr. 600 din 20 aprilie 2018 privind aprobarea Codului controlului intern
managerial al entităților publice
12. Ordin M.S. nr. 446 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi
metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor, Publicat în Monitorul Oficial nr. 300 din
27 aprilie 2017
13. Ordin comun M.S./A.N.M.C.S. nr. 1.312/250/2020 privind organizarea și funcționarea
structurii de management al calității serviciilor de sănătate în cadrul unităților sanitare cu paturi
și serviciilor de ambulanță, în procesul de implementare a sistemului de management al calității
serviciilor de sănătate și siguranței pacientului, Publicat în Monitorul Oficial nr. 692 din 3
august 2020
ARTICOLE DE SPECIALITATE – SURSE ONLINE:

14. McDonald SC, ”Total quality management in health care”, J Can Diet Assoc, 55(1):12-14, 01
Jan 1994, PMID: 10133741,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10133741/
15. Parker S.S., Vitelli T.,” Health care's quality improvement imperative”, World Hosp Health
Serv. 1997;33(2):28-34, PMID: 10174542,
16. Hahn G., ”Using quality for daily work in ambulatory care settings”, Med Interface 1995
May;8(5):105-8, 110, PMID: 10142783,
17. Bender AD, Krasnick CJ, ”Total quality management: lessons learned from the medical
practice environment.” Health Care Superv. 1995 Jun;13(4):70-6, PMID: 10142545,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10142545/.
2.2.5. Instrumente și tehnici utilizate în etapa de organizare

Autor: Jur. Natalia-Adriana Gheorghiu
Literatura de specialitate menționează o serie de tehnici și instrumente ale managementului

calității, clasificate în :
a) Tehnici si instrumente ”pentru date numerice” (clasice) , care au fost preluate, în cea mai
mare parte, din statistică, fiind utilizate pentru :
- ”ordonarea și sintetizarea datelor referitoare la calitate
- luarea deciziilor referitoare la calitate pe baza analizei
172
_______________________________________________________________________________________
- controlul bunei func ționări a unui proces, în scopul asigurării capacității acestuia de a
obține în mod constant nivelul de calitate solicitat”
b) În ceea ce privește tehnicile și instrumentele ”pentru date nenumerice”, ne referim la:
brainstorming, benchmarking, diagrama Ishikawa, diagrama procesului, matricea
compatibilității etc.
În opinia lui K. Ishikawa, urmatoarele șapte tehnici statistice elementare trebuie considerate
tehnici de bază ale calitatii: diagrama Pareto, diagrama cauză-efect, stratificarea, fișa de verificare,
histogramele, diagrama de corelație si diagrama de control.
Potrivit opiniei prof. I. Stanciu (2008) în spital sunt utilizate cel mai frecvent: diagrama Pareto,
diagrama Ishikawa, diagrama de proces (flow-chart), brainstorming, benchmarking, ciclul lui Deming.
Tabel 2.5.1: Tehnici și instrumente de management al calității utilizate în spital

TEHNICI INSTRUMENTE
1. Diagrama Pareto 1. Protocolul clini/de diagnostic și tratament
2. Diagrama Ishikawa 2. Protocolul de nursing
3. Diagrama de proces/flux (flow-chart) 3. Instrucțiuni de lucru
4. Brainstorming 4. Fișe de colectare a datelor
5. Benchmarking 5. Sondaje
6. Tehnica Focus-Grup 6. Chestionare
7. Ciclul lui Deming (PDCA) 7. Lista de verificare – Check sheet
8. Ciclul P.I.M.M.A. 8. Graficul Gantt
A. TEHNICI UTILIZATE ÎN MANAGEMENTUL CALITĂȚII
2.2.5.1 Diagrama Pareto

Diagrama Pareto este o prezentare grafică a cauzelor diferitor neconformităţi frecvente, în
domenii de activitate variate, clasificate în funcţie de ponderea acestora în total. Diagrama facilitează
selectarea priorităţilor de acţiune, determinând elementele importante în soluţionarea unei
probleme. Informaţiile sunt aranjate în ordine şi, de aceea, problemele esenţiale pot fi indentificate şi
corectate mai întâi. Această tehnică se foloseşte în primul rând în identificarea şi evaluarea
discordanţelor, deşi poate fi utilizată pentru a rezuma orice fel de informaţii. Este probabil diagrama
cel mai des folosită în prezentările de management.
Practic, dacă avem multe date și vrem să le înțelegem, această diagramă ne ajută să determinăm
importanța relativă a datelor colectate, pentru a selecta prioritățile în rezolvarea problemelor.
Etape:
1. Colectarea datelor:
- Definirea problemei de analizat
- Listarea variabilelor care au efect asupra problemei
- Stabilirea metodei de colectare a datelor și punerea în aplicare
173
_______________________________________________________________________________________
2. Pregătirea datelor
- Completarea unui tabel în care pe coloane se află: categoria de variabile, valorile colectate,
frecvența relativă și cumulativă de apariție, totaluri
- Sortarea liniilor din tabel în ordine descendentă, pentru a arăta valorile cu frecvență, de la
cea maximă la cea minimă
3. Reprezentarea grafică a datelor
- Se trasează un grafic cu bare verticale, pentru frecvențele relative ale fiecărei variabile
- Pe axa X se plasează categoriile de variabile, de la cea mai frecventă, la cea mai puțin
frecventă
- Pe axa Y se reprezintă frecvențele relative; este recomandată prezentarea frecvențelor
cumulative, pe o a doua axă Y
4. Interpretarea datelor
- Graficul realizat se utilizează pentru a verifica dacă legea Pareto este evidentă pentru
situația analizată – și atunci: 20% dintre categoriile din partea stângă a axei X, determină
80% din impactul asupra problemei analizate și trebuie abordate cu prioritate pentru a
rezolva respectiva problemă
Principalul avantaj al diagramei Pareto este faptul că permite identificarea facilă a celor mai
importante greşeli.
Principalul dezavantaj este sistemul ierarhic al greşelilor şi neconformităţilor, ce depinde
adesea de persoana care îl realizează.
2.2.5.2. Diagrama Ishikawa

Diagrama Ishikawa (cauză-efect) este o reprezentare grafică a relaţiilor multiple,
complexe şi sistematice dintre un obiectiv fixat şi factorii cu influenţă asupra lui. Acest instrument
permite identificarea şi ierarhizarea cauzelor (reale şi potenţiale) ale unui efect determinat.
În literatura de specialitate mai este numită diagrama „schelet de peşte” (după aspectul grafic).
Domeniile de aplicare a diagramei menţionate sunt multiple, cea mai importantă fiind identificarea
cauzelor nerealizării calităţii de conformitate.
Această diagramă se utilizează şi ”pentru investigarea rezultatelor potenţiale ale unei acţiuni,
evidenţierea relaţiilor dintre diferite cauze ale unui fenomen concret”, ca procedeu de înregistrare a
ideilor. Diagramele Ishikawa pot fi utilizate în una sau mai multe sesiuni de brainstorming pentru a
examina posibilele cauze ale unei probleme.
Modalitate de utilizare a diagramei:
1. brainstorming
2. se construiesc una sau mai multe diagrame cauză-efect,
în care toate cauzele posibile pentru fiecare problemă
sunt enumerate și grupate potrivit celor 5M (muncă,
mașini, materiale, metode, mediu);
3. folosind principiul pareto , se analizează cauzele și se
alege cea mai frecventă / probabilă cauză (cauzele);
174
_______________________________________________________________________________________
4. primele două sau trei cauze sunt cele care au cea mai mare influență asupra diferitelor
probleme.
5. aplicarea ciclului Deming .
2.2.5.3. Diagrama de proces/flux (flow-chart)

Diagrama de flux este reprezentarea schematică a succesiunii de operații care alcătuiesc
un proces. Aceasta presupune reprezentarea grafică a tuturor etapelor procesului, într-o logică în care
toate acțiunile sunt interrelaționate, pentru a duce la un rezultat specific.
Construirea unei diagrame flux permite înţelegerea procesului ca întreg. Construind
corespunzător diagrama de flux, aceasta va reflecta procesul aşa cum el se desfăşoară în realitate, și
toţi membri echipei au posibilitatea să observe procesul ori de câte ori este nevoie, fără pierderi de
timp și energie – în eventualitatea unei observații fizice, la fața locului.
În funcție de dispunerea sa în plan, există:
1. Diagramă Verticală: este o diagramă de flux care descrie o secvență de acțiuni pe verticală,
de sus în jos în plan.
2. Diagramă Orizontală: este diagrama de flux a cărei secvență de operații este reprezentată într-
o secvență de la stânga la dreapta pe plan.
3. Diagramă Panoramică: este diagrama care conține, într-un singur plan, întreaga secvență de
acțiuni din care este format un proces. Ca atare, fluxul procesului dvs. poate combina direcții
verticale și orizontale, precum și acțiuni simultane.
4. Diagrama Arhitecturală: este așa numit, deoarece include, în plan, desenul spațiului fizic
unde va avea loc succesiunea operațiunilor.
Diferite simboluri utilizate în diagrama flux:
- Cerc: funcționează ca și conector; reprezintă activități care sunt legate în cadrul unei
proceduri.
- Săgeată: utilizată pentru a indica direcția acțiunilor.
- Oval sau elipsă: utilizat pentru a indica începutul și sfârșitul diagramei.
- Rectangle: are informațiile legate de activitatea din fiecare dintre etapele diagramei.
- Rhombus: pune o întrebare; invită la o decizie.
- Triunghi: indică faptul că este un fișier temporar.
- Triunghi invers: indică faptul că este un fișier definitiv.
Diagrama de proces/flux mai este cunoscută și sub denumirea și de ”Harta Procesului”, definită
ca o imagine a pașilor distincți ai unui proces în ordine secvențială.
• Se utilizează o hartă a procesului:
• Pentru înțelegerea modul în care se realizează un proces;
• Pentru a studia un proces care se dorește a fi îmbunătățit;
• Pentru a comunica altora felul în care un proces se desfășoară;
• Atunci când este necesară o mai bună comunicare între persoanele implicate în același proces;
• Când se planifică un proiect.
Cum se crează o diagramă/hartă a procesului de sus în jos:
175
_______________________________________________________________________________________
- Definiți procesului care urmează să fie studiat.

- Puneți-vă de acord cu privire la punctul de pornire și punctul final al procesului;
- Identificați patru până la opt pași majori sau faze pentru a descrie procesul de la început
până la sfârșit. Desenează acești pași pe orizontală.
- Despărțiți fiecare pas major în trei până la șapte sub-pași și desenează-i în dreptul fiecărui
pas major;
- Re-examinați diagrama și faceți corecțiile necesare.
- Re-aranjați pașii, combinați sub-pașii sau revizuiți descrierea pașilor majori sau a sub-
pașilor, astfel încât aceștia să descrie cu acuratețe procesul;
- Revizuiți diagrama și cu alte persoane implicate în proces (furnizori, beneficiari) pentru a
vedea dacă sunt de acord că procesul este descris cu exactitate.
Exemplu:
Fig. 1- Diagrama de flux pentru realizarea /PO
176
_______________________________________________________________________________________
Alte exemple:
Fig. 2 - Abordarea orientată spre procese Fig. 3 - Prezentare generală a unui
proces tipic de management al
riscului în domeniul calității
Sursa: www.consultanta-certificare.ro Sursa:Hotărârea nr. 10/26.02.2015
2.2.5.4. Brainstorming
Definiție: Tehnică pentru stimularea în grup a gândirii

creatoare a indivizilor, bazată pe emiterea liberă de idei
pentru rezolvarea unei probleme.
Practic: acestă tehnică este conturată sub forma unei sesiuni

la care moderatorul sau liderul prezintă o problemă după care
participanții contribuie cu idei de soluționare a problemei
respective. Scopul acestei tehnici este de a elimina din stereotipurile de gândire pe care le avem, de a depăși
granițele familiarului și de a creea un set de idei dintre care mai târziu vom putea alege.
Brainstorming-ul poate fi utilizat individual sau în grup, deși în elaborarea acestei teorii
Osborn considera grupurile de 12 persoane ca fiind ideale.
Regulile brainstorming-ului:
• Numărul de idei generate trebuie să fie mare deoarece oferă pobililiatea de a combina idei și
oportunitatea de a alege dintr-o gamă largă. În plus de cele mai multe ori primele idei
formulate nu sunt foarte noi, ele tind sa imite ceva deja cunoscut.
177
_______________________________________________________________________________________
• Nu trebuie judecate ideile, comentariile referitoare la acestea se vor face după ce toate au fost
notate. Aducerea de argumente pro sau contra pentru o anumită idee ar putea bloca generarea
de idei noi.
• Trebuie să gândești liber, să ai curaj să rostești idei care par imposibile, nepotrivite sau chiar
haioase. De cele mai multe ori din aceste idei îndrăznețe se conturează cele mai bune decizii.
• Construiește pe ideile formulate anterior. Dacă ai auzit o idee care parea interesantă dar poate
nu erai mulțumit de ea în totalitate modific-o, folosește-o în dezvoltarea uneia mai bune.
Etapele pe care specialiștii recomandă să fie respectați în desfășurarea acestor sesiuni:

1. stabilirea unei persoane responsabilă de notarea tuturor ideiilor (ideiile notate să fie vizibile
pentru toți participanții),
2. numirea unui moderator,
3. limitarea în timp a sesiunii (maxim 30 de minute),
4. creearea unei atmosfere degajate
5. evaluarea ideilor.
Brainstorming-ul este una dintre cele mai productive tehnici de generare de idei și de stimulare a
gândirii creative.
2.2.5.5. Benchmarking
Benchmarking-ul reprezintă ”un proces structurat pentru

compararea practicilor de lucru ale organizației” cu
practici similare ”identificate în alte organizații și implementarea
celor mai bune idei în procesele proprii” (ro.wikipedia.org).
Studiul de benchmarking reprezintă o analiză de comparabilitate.
Aplicat la nivelul spitalului, benchmarking-ul presupune
compararea propriilor servicii medicale sau rezultate financiare
cu cele ale altui spital, de același nivel/specialitate, sau între secții
și compartimente cu structură similară, de acelaiași specialitate.
Potrivit informațiilor de pe site-ul ro.wikipedia.org , în practica organizațională putem distinge

următoarele tipuri de benchmarking:
• benchmarking intern – ”presupune efectuarea de comparații între departamente, sectoare,
după ce se constată că unele dintre acestea au performanțe mai bune”.
☝avantaj : ”este ușor să se definească procesele comparabile, datele și informațiile sunt ușor
accesibile și deseori, pe un standard comun”;
178
_______________________________________________________________________________________
• benchmarking de performanțe – ”compară măsurile performanțelor proprii față de cele ale

concurenților direcți” (se pot compara performanțele operaționale și financiare între spitale
care oferă aceleași servicii);
• benchmarking de proces constă în ”compararea metodelor și practicilor de efectuare a
proceselor din propria companie cu cei mai buni concurenți reali, pentru a cunoaște cele mai
bune procese, în vederea îmbunătățirii proceselor proprii”;
• benchmarking generic care ”constă în efectuarea de comparații între diferite spitale, cu
metode de lucru și procese similare din sectoare diferite, care prezintă cele mai ridicate
performanțe”;
• benchmarking funcțional ”efectuează comparații ale funcțiunilor proprii în raport cu servicii
sau departamente exterioare” din domeniul serviciilor de sănătate umană;
• benchmarking strategic constă ”în compararea opțiunilor și dispozițiilor strategice, adoptate
de alte spitale, în scopul colectării de informații, pentru a îmbunătăți propria planificare și
poziționare strategică”.
Etapele precizate în literatura de specialitate, adaptate la specificul unității spitalicești sunt:

1. ”Etapa de planificare” – etapă importantă și de întndere mare în timp, cu următoarele
subetape:
– ”Se alege un proces concret pentru studiul de benchmarking. (Selectarea procesului
supus benchmarking-ului se poate face pe baza factorului critic de succes: preț
serviciu, calitate serviciu, timp de așteptare, etc.)
– Se formează o echipă de benchmarking, cu membri competenți, care posedă cunoștințe
despre unitatea și procesul asupra cărora se desfășoară studiul de benchmarking.
Echipa trebuie să conste din reprezentantul managerului, una sau două persoane care
execută procesul și de preferat, un furnizor și un beneficiar al procesului;
– Se studiază procesul propriu care va fi supus benchmarking-ului, în ceea ce privește
modul de desfășurare și de măsurare a rezultatelor.
– Se selectează spitalele de benchmarking care ar putea aplica practici mai bune”.
2. ”Etapa de colectare. Se colectează informații și date de la spitalele alese. Informațiile se pot
obține asupra nivelului de performanță al spitalului și asupra nivelului proiectării pentru a
atinge nivelul de performanță. Informațiile și datele se colectează prin utilizarea de
chestionare, interviuri telefonice și/sau vizite la fața locului”.
3. ”Etapa de analizare. Obiectivele etapei de analizare sunt de a identifica lipsurile de
performanță ale procesului propriu în comparație cu cel al spitalului ales. Analiza presupune
că:
– se compară datele proprii cu cele ale spitalului/lor selectate, atât cele numerice cât și
cele descriptive;
– se analizează diferențele dintre performanțele proprii și cele ale spitalului/lor selectate;
– se identifică practicile care cauzează performanțe diferite”.
179
_______________________________________________________________________________________
4. ”Etapa de adaptare. Se creează obiective pentru adaptarea procesului la condițiile unității

proprii. Se dezvoltă planuri de acțiune pentru a atinge obiectivele. Se implementează
modificările și se monitorizează planurile de acțiune. Se închide studiul de benchmarking cu
un raport final”.
5. ”Etapa de maturitate: cele mai bune practici ale activității de asigurare a asistenței medicale
sunt total integrate în procese”.
Benchmarking-ul se utilizează ca un instrument al managementului spitalului, capabil să-i
permită reducerea costurilor şi ridicarea performanţelor tehnico-economice. Această tehnică vizează
îmbunătăţirea performanţei, realizarea unei eficienţe superioare, o calitate înaltă a serviciilor; toate
acestea se pot obţine prin acceptarea schimbărilor, atragerea unor servicii superioare, cheltuire mai
economică a banilor, angajament total al oamenilor în îndeplinirea obiectivelor menite a aplica aceste
politici.
Un proiect de benchmarking trebuie să garanteze că prin analiza proceselor proprii şi
compararea lor cu a altor spitale, asigură o creştere a performanţei. La alegerea tematicii de studiat,
proiectele trebuie să se întindă pe perioade mai scurte de timp, pentru ca schimbarea unor condiţii şi
date să nu influenţeze finalitatea dorită a proiectului referitoare la obiectivele de atins.
2.2.5.6. Focus-grup
- permite furnizarea de informaţii şi imagini din

interior privind comportamentul şi atitudinile,
utilizând dinamica grupului;
- se utilizează întrebările ”de ce ?” şi ”cum ?”, în
cadrul unui interviu comun (de grup), focalizat pe
o anumita temă strictă;
- reprezintă una dintre tehnicilor calitative de culegere a datelor pentru analize diverse, ce
”surprind comportamente ale indivizilor, percepții și opinii”.
Această tehnică este o "discuție de grup planificată, organizată pentru obținerea percepțiilor
legate de o arie de interes strict delimitată, desfășurată într-un mediu permisiv; discuția este relaxată
și adesea plăcută pentru participanții care își mpărtășesc ideile și percepțiile; membrii grupului se
influențează reciproc, răspunzând ideilor și comentariilor" (Kreuger apud. Marlow apud Cojocaru,
2005).
Focus grupul este utilizat în evaluarea deopotrivă a nevoilor comunităţii medicale, dar și a
comunității pacienților, aflând informații despre cum gândesc, simt şi reacţioneză membrii
comunităţii, într-o anumită situaţie. În multe situaţii, practic se obţin date direct de la sursă .
Avantajele focus grupului includ identificarea de soluții atât de ordin economic, cât şi de
management al timpului şi informaţiilor.
Subiecte pretabile tehnicii focus-grup:

• identificarea și conțtientizarea unor probleme,
180
_______________________________________________________________________________________
• identificarea unui potenţial grup ţintă a unor servicii medicale,

• identificarea percepţiilor asupra unor servicii medicale oferite populaţiei de către spital,
• evidenţierea efectelor pe care le-a avut o anumită decizie la nivel de spital ( atât pentru
salariați, cât și pentru pacienți),
• poziţionarea unui anumit serviciu medical în ierarhia serviciilor oferite pacienților,
• informații privind calitatea unor servicii primite de către pacienți (percepţii, opinii, reacţii),
• identificarea unor vulnerabilități şi identificarea celor mai eficiente intervenţii folosite pentru
reducerea acesteia,
• reacţii, comportamente, motivaţii, utilizarea resurselor spitalului într-o situaţie reală, etc.
Etape:
1. stabilirea temei de discuţie,
2. stabilirea criteriilor de selecție a participanţilor,
3. stabilirea datei, locului de întâlnire,
4. pregătirea ghidului de interviu,
5. pregătirea moderatorului, a asistentului moderator,
6. derularea focus grupului
Resurse necesare:
- moderator
- reportofon
- persoană care să analizeze răspunsurile
- spaţiu de întâlnire
-
Tabel 2.5.6: Focus-grup: avantaje vs dezavantaje
☝Avantaje ☝Dezavantaje
• se obţin pe loc imagini din interior privind atitudinile, • resurse bogate
comportamentul • nevoia de un moderator
• oferă răspunsuri detaliate, experimentat
• oferă o varietate de opinii şi idei noi • nevoia de a convoca mai mulţi
• dau libertate diferitelor perspective oameni în acelaşi timp
• anumite aspecte care apar în timpul desfășurării focus-
grupului pot fi testate/clarificate pe loc permit
consolidarea comentariilor ori a concluziilor anterioare
• permit introducerea de idei noi pot dura mai puţin decât
sondajele
181
_______________________________________________________________________________________
2.2.5.7. Ciclul lui Deming (eng. PDCA)
Ciclul PDCA ”reprezintă o metodă de organizare și desfășurare a activităților de management,

orientată în direcția îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității”
(ro.wikipedia.org).
PDCA este acronimul în engleză a celor 4 faze: planifică-efectuează-verifică-acționează.
Se utilizează în diferite situații, cum ar fi:
- ”ca model pentru îmbunătățirea continuă;
- când se inițiază un nou proiect de îmbunătățire;
- când se dezvoltă un model nou și îmbunătățit al unui
proces, produs sau serviciu;
- când se definește un proces de muncă repetitivă;
- când se implementează orice fel de schimbare
- organizarea muncii într-o echipă;
- determinarea și definirea sarcinilor pentru echipe”.
Surse precizate din literatura de specialitate stabilesc ca etape:

1. ”Etapa de planificare: recunoașterea și definirea necesității îmbunătățirii
- se iau decizii asupra obiectivelor de realizat și proceselor necesare obținerii unor
rezultate îmbunătățite, în concordanță cu cerințele beneficiarilor de servicii medicale,
se stabilesc modalitățile de măsurare a performanțelor proceselor.
- observarea și analiza cauzelor principale ale problemelor de calitate în vederea
elaborării planului de îmbunătățire. Instrumente și tehnici statistice ce se pot aplica:
fișe de control, diagrama Pareto, diagrame de corelație etc.
2. Etapa de efectuare: testarea planului de îmbunătățire elaborat în faza de planificare
- include examinarea feedback-ului obținut de la pacienți și furnizori, colectarea
informațiilor statistice din procese, înțelegerea controlului și variațiilor proceselor,
colectarea datelor rezultate.
3. Etapa de verificare: investigarea rezultatelor implementării planului de îmbunătățire
- implică monitorizarea și măsurarea efectelor oricărei schimbări sau oricărui test, efectuate în
faza de efectuare, precum și analiza măsurii în care diferențele dintre necesitățile
beneficiarilor de servicii medicale și performanțele proceselor spitalului au fost diminuate
prin aplicarea planului.
- rezultatele verificării pot confirma sau nu că proiectul de îmbunătățire este corect.
4. Etapa de acțiune: se adoptă acțiunile necesare de îmbunătățire
- schimbările vor fi adoptate sau abandonate în funcție de rezultatele fazei precedente.
- dacă rezultatele fazei de verificare nu arată îmbunătățiri semnificative în satisfacerea
cerințelor pacienților, se stabilesc măsuri pentru o acțiune corectivă și trebuie
reînceput alt ciclu PDCA.
- poate fi necesară reinstruirea operatorilor și revizuirea procedurilor”
182
_______________________________________________________________________________________
☝Ciclul SDCA (standardize-do-check-act - standardizare-efectuare-verificare-acțiune)

Potrivit site-ului ro.wikipedia.org:
• este o variantă a ciclului PDCA
• este o metodologie pentru a susține îmbunătățirea prin următoarele faze:
I. ”Standardizare. Se stabilesc standardele care trebuie atinse. (în acest context, prin standarde
se înțeleg niveluri normative de calitate care au fost implementate, nu standarde legiferate de
organisme naționale de standardizare). Este „standardizat” un proces revizuit, aplicabil în
organizație.
II. Efectuare: Se implementează nivelurile standard.
III. Verificare: Se verifică lucrările reale în comparație cu nivelurile standard. Orice abatere de la
standard trebuie să determine următoarele trei întrebări:
1. abaterea a apărut din cauză că nu există standard?
2. abaterea a apărut din cauză că nivelul standard a fost inadecvat?
3. abaterea a apărut din cauză că nivelul standard a fost ignorat?
IV. Acțiune: Se evaluează orice variație în standard și se aplică acțiuni corective”.
2.2.5.8. Ciclul P.I.M.M.A. (Planificare-Implementare-Monitorizare/Măsurare-

Acțiuni)
Abordarea tip proces facilitează focalizarea către pacienții beneficiari/consumatori şi creşterea

satisfacţiei acestora prin identificarea proceselor cheie din organizaţie
Părți
interesate
Beneficiari
ai serviciilor
PROCESE DE:
conducere la vârf
realizare a serviciilor
medicale
de suport
Fig. 4 - Abordarea de tip proces

Deci, abordarea tip proces a sistemului de management al calităţii permite :
- controlul permanent al procesului în integralitatea sa
- controlul relaţiilor dintre procesele individuale
183
_______________________________________________________________________________________
- controlul combinaţiilor şi interacţiunii proceselor individuale

Scopul abordării de tip proces este acela de a înțelege și de a satisface cerințele beneficiarilor,
concomitent cu îmbunătățirea continuă a proceselor desfășurate în cadrul organizației și adoptarea de
măsuri obiective care să conducă la crearea de plus-valoare și la obținerea de performnață și
eficacitate pentru fiecare proces. Nu în ultimul rând, această abordare este de natură să conducă la
responsabilizarea managementului, mai buna identificare şi asigurare a resurselor, creşterea eficienţei
activităţii de măsurare, analiză şi îmbunătăţire a produselor.
La nivelul managementului, abordarea tip proces poate conduce la o mai bună coordonare şi
compatibilizare a proceselor planificate şi definirea clară a interfeţelor acestora. În vederea
îndeplinirii acestor activități, este necesar ca:
- să se identifice procesele necesare pentru SMC şi să se aplice în întreaga organizaţie;
- să se determine şi să se cuantifice elementele de intrare şi ieşire pentru procesele individuale;
- să se determine succesiunile şi interacţiunile proceselor;
- să se determine metodele necesare pentru punerea în evidenţă a faptului că procesele au loc;
- să se determine criteriile necesare pentru controlul proceselor;
- să se monitorizeze, să se măsoare şi să se analizeze aceste procese;
- să se implementeze acţiunile necesare pentru realizarea rezultatelor planificate şi
îmbunătăţirea continuă a proceselor;
- să se întreprindă acţiuni de corectare a erorilor.
Abordarea tip proces se poate face conform unui ciclu care cuprinde 4 etape, respectiv :
planificare, implementare, monitorizare şi măsurare, acţiuni de îmbunătăţire, al cărui acronim este
P.I.M.M.A.:
Planificare:
P Identificarea succesiunii
interacţiunii, criteriilor şi
metodelor
Implementarea Implementarea
îmbunătăţirii I
(acțiuni) planificării
Monitorizare,
A măsurare şi MM
analizare
Fig. 5 – CicluL P.I.M.M.A. în abordarea de tip proces
Diferitele procese din cadrul unei organizații funcționează sub forma unei adevărate rețele,
activitățile de la nivelul fiecărei structuri fiind complexe, aflate în interdependență și permanentă
corelație. Abordarea de tip proces la nivelul managementului permite coordonarea şi compatibilizarea
proceselor planificate şi definirea clară a interfeţelor acestora, precum și structurarea precisă pe nivele
de competenţă (inclusiv delegarea de competenţe la ieşire) a nivelelor de coordonare şi decizie.
184
_______________________________________________________________________________________
În cadrul unei unități spitalicești, sunt două tipuri de procese ce trebuie să se desfășoare în
condiții optime de calitate: atât cele de realizare nemijlocită a actului medical, cât şi cele suport în
realizarea acestuia, împreună definind serviciul de sănătate, iar calitatea fiecărui proces având
implicații și/sau repercursiuni asupra calității generale a serviciului oferit/realizat.
Optimizarea ambelor tipuri de procese se face având în vedere că:
• succesiunea şi interacţiunea dintre procese trebuie proiectată pentru a obţine rezultatele
dorite;
• elementele de intrare ale proceselor, activitatea şi elementele de ieşire trebuie definite clar
şi controlate, și trebuie monitorizate pentru a verifica dacă procesele sunt corelate şi
operează corect;
• este necesară identificarea şi gestionarea riscurilor, precum şi exploatarea oportunităţilor
de îmbunătăţire a performanţelor;
• îmbunătăţirea continuă a proceselor trebuie să se bazeze pe permanenta analiză a datelor
şi a factorilor cu influenţă relevantă;
• gestionarii de procese trebuie să beneficieze de autoritate şi de responsabilitate;
• fiecare proces trebuie să fie condus pentru a se realiza obiectivele propuse;
necesităţile şi aşteptările tuturor părţilor interesate (pacienți, personal, furnizorii sau partenerii,
comunitatea) trebuie pe deplin satisfăcute.
B. INSTRUMENTE UTILIZATE ÎN MANAGEMENTUL CALITĂȚII
2.2.5.9. Protocolul clinic/medical (de diagnostic și tratament)
a) Protocoalele clinice/medicale: elaborare, implementare, monitorizare

Protocoalele clinice naţionale (denumite în continuare – Protocoalele) sunt elaborate în baza
Ghidurilor internaţionale bazate pe dovezi ale eficacităţii clinice şi economice, concomitent. Ele sunt
instrumente pentru luarea deciziilor clinice, ultimele fiind deseori destul de dificile.
Protocoalele trebuie utilizate, atât de către medicii practicieni, cât şi de managerii instituţiilor
medico-sanitare, cadrele didactice, studenţi, rezidenţi, economişti, viitorii auditori clinici şi alţi
specialişti, având rolul de a contribui substanţial la îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale.
În baza lor, instituţiile medico-sanitare elaborează Protocoale clinice instituţionale.
În literatura internațională regăsim referiri exprese și definiții ale protocoalelor clinice
(Mărginean M., 2020):
1. Institute of Medicine 1992: protocoalele clinice = ” recomandări bazate pe dovezi, elaborate
în mod sistematic pentru a ajuta la luarea deciziilor de către medic și pacienți cu privire la
îngrijirile medicale adecvate pentru circumstanțe clinice specifice”
2. de Luc & Currie 1999, EAP 2005, De Bleser et al 2006: ”Traseele terapeutice descriu
modalitatea de organizare a îngrijirilor pentru un grup bine definit de pacienți, într-o
perioadă de timp bine definită”
185
_______________________________________________________________________________________
3. Ilott și colab. 2006: ”Protocoalele reprezintă un mijloc de formalizare a modului de efectuare

a unei proceduri specifice”
Protocolul clinic (Ungureanu, 2020):
- reprezintă etapele de urmat pentru rezolvarea unei probleme clinice,
- este realizat pe baza recomandărilor din ghidurile clinice, ținând cont de competențele unității
sanitare în care urmează să se aplice ( experiența profesională și posibilitățile tehnico-
materiale)
- este un plan detaliat pentru diagnosticarea și/sau tratarea unei patologii.
- trebuie să răspundă la întrebările: Ce, cui, cand, de ce, cine, cum trebuie să facă
- este unic la nivel de US, dar se foloseste personalizat la particularitatile pacientului
☝ nu se va confunda cu protocol tehnic, protocol operator, tehnica operatorie etc.
Protocoalele clinice (Mărginean, 2020):
- descriu mai în detaliu pașii care trebuie urmați pentru a furniza îngrijirile și tratamentul unui
pacient
- sunt destinate a fi utilizate la nivel local prin adaptarea unor ghiduri/protocoale naționale, dacă
ele există. Dacă nu, trebuie să se bazeze pe cele mai bune dovezi DISPONIBILE la acel nivel
de asistență medicală
- trebuie privite ca fiind obligatorii, iar devierea de le ele ar trebui să poată fi făcută doar în
circumstanțe excepționale.
O serie de informații necesare și utile sunt prezentate în ”Ghid pentru elaborarea

protocoalelor de diagnostic și tratament” – autor dr. V. Cepoi (https://sigmed.org). Potrivit
autorului, protocoalele de diagnostic și tratament se elaborează în următoarele scopuri:
- reducerea variabilității de practică, a riscului erorii de diagnostic, precum și a riscurilor
asociate unor intervenții invazive;
- creșterea eficacității și eficientizarea costurilor.
În viziunea acestui autor, etapele elaborării unui protocoal de diagnostic și tratament sunt:
1. constituirea grupului de lucru
2. constituirea grupului de lectură
3. prezentarea spre adoptare, Consiliului Medical
4. aprobarea managementului de top.
Pentru fiecare unitate sanitară este util de stabilit o Metodologie de realizare a protocoalelor
clinice. Aceasta trebuie să fie specifică spitalului și condițiilor sale de cazuistică și resurse alocate.
Firul logic de urmat în elaborarea acestei metodologii se referă la:
- Analiza contextului și a variațiilor/particularităților locale
- Adaptarea instituțională a ghidurilor/protocoalelor naționale și internaționale – după caz.
Cei 12 pași ai metodologiei (Mărginean M., 2020):
186
_______________________________________________________________________________________
Alegerea temei ⇒ Formarea echipei ⇒ Implicarea pacienților ⇒ Stabilirea obiectivelor ⇒

Implicarea managerilor ⇒ Documentarea ⇒ Analiza situației actuale ⇒ Realizarea protocolului ⇒
Pilotarea ⇒ Implementarea ⇒ Monitorizarea ⇒ Reevaluarea
Se pot elabora protocoale de tipul (Mărginean, 2020):

• protocoale de management al afecțiunilor acute și cronice
• protocoale de management al unor boli
• protocoale de management al unor sindroame
• protocoale de efectuare a manoperelor/intervențiilor medico-chirurgicale.
Structura minimală a unui Protocol Clinic este descrisă în Manualul Standardelor ANMCS, ca
fiind recomandat să conțină următoarele elemente obligatorii (Manualul standardelor de acreditare-
2020-pdf):
”A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul:
A.2. Codul bolii (CIM 10):
A.3. Utilizatorii:
A.4. Scopurile protocolului
A.8. Definiţiile folosite în document
A.9. Informaţie epidemiologică
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară
B.2. Nivelul consultativ specializat
B.3. Nivelul de staţionar
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1.Clasificarea
C.2.2.Etiologia
C.2.3. Profilaxia
C.2.4. Conduita pacientului
C.2.4.1. Anamneza
C.2.4.2.Examenul fizic
C.2.4.3.Investigatii paraclinice
C.2.4.4.Diagnosticul diferential
C.2.4.5.Criterii de spitalizare
C.2.4.6.Tratamentul
187
_______________________________________________________________________________________
C.2.4.7.Evolutia
C.2.4.8.Supravegherea pacientilor
C.2.5.Complicatiile
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de asistenţa medicală primară
D.2. Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice
D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor regionale, judetene, municipale
D.4. Centrul sau clinici specializate
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI”

(eficiență și eficacitate)
BIBLIOGRAFIE
Implementarea unui Protocol de diagnostic și tratament se realizează în două etape:

1. instruire
2. aplicare
În instruirea celor care trebuie să aplice protocolul, este important (Filip, 2020):
• să fie identificate toate persoanele care trebuie să cunoască protocolul și acestea să
participe efectiv la instruire;
• să fie prezentat protocolul începând cu o expunere generală, după care particularizează
pentru fiecare categorie de personal ce elemente trebuiesc cunoscute în detaliu, de fiecare
în parte;
• să fie elaborate instrucțiuni scrise despre implementarea/utilizarea protocolului
• să fie clarificate procedurile derivate, ce susțin respectarea protocolului;
• să fie explicat modul cum se monitorizează respectarea protocolului → în acest sens va fi
stabilit un responsabil cu monitorizarea protocolului dintre cei care îl aplică!
Monitorizarea (Filip M., 2020) urmărește în dinamică aplicarea protocolului pe parcursul traseului
clinic. Monitorizarea se face prin:
- evaluarea indicatorilor de monitorizare în timpul aplicării protocolului sau ulterior;
- evaluare / audit clinic
Pașii de urmărit pe parcursul traseului clinic al unui protocol, sunt:
- dacă protocolul este aplicat;
- efectele aplicării protocolului: eficacitatea / eficiența (• asupra pacientului; • asupra
personalului medical; • asupra unității sanitare.)
- elementele pentru revizuire și/sau eventualele abateri
☞ Responsabilul cu monitorizarea protocolului - responsabilități:
188
_______________________________________________________________________________________
- înregistrează valorile indicatorilor stabiliți pentru monitorizare;

- culege și documentează eventualele abateri de la protocol / observații / sugestii
Indicatorii de monitorizare trebuie să fie:

• ușor identificabili pe tot parcursul de aplicare a protocololului;
• relevanți pentru atingerea obiectivului/obiectivelor protocolului;
• măsurabili;
• comparabili cu valori de referință.
Tabel 7: Indicatori de monitorizare

Indicatori de monitorizare (Filip, s13-14)
- baza aplicării protocolului ◄ cu ce fac ?
• de structură
◄ cu cine fac ?
• de proces - desfășurarea protocolului ◄ cum fac ?
• de rezultat - finalitate ◄ ce rezultate am ?
• de EFICACITATE - evidențiază gradul de realizare a obiectivului stabilit
- relevă măsura rezultatelor aplicării protocolului prin raportare
• de EFICIENȚĂ
la eforturile/costurile făcute în timpul aplicării acestuia
Sursa: (Filip, 2020)
Audit-ul clinic (Cepoi V., 2018)
Scopul auditului clinic la nivelul unui spital este acela de a îmbunătăți activitatea medicală,
prin identificarea și corectarea deficiențelor constatate în raport cu un referențial stabilit printr-un
protocol de diagnostic și tratament.
În elaborarea planului anual de audit clinic se va ține seama de anumite considerente, cum ar fi:
- frecvența unei practici cu risc;
- caracterul critic pentru pacient;
- variabilitatea de practică
- potențialul de îmbunătățire și de motivare a practicienilor medicali
Coordonarea activității de audit clinic se află în sarcina structurii de management al calității
serviciilor medicale (SMCSS/BMCSS).
Condiții de constituire a echipei de audit clinic la nivelul spitalului:
• un reprezentant al structurii de management al calității și un specialist, din fiecare specialitate
supusă auditării.
• membrii echipei de audit clinic au urmat un curs de formare în domeniul auditului clinic
• managerul desemnează șeful echipei de audit și validează împreună cu el componența echipei
de audit; tot managerul promovează acțiunea la nivel instituțional
Se poate creea o singură echipă pentru planul anual de audit clinic, însă aceasta poate fi reînnoită
parțial în funcție specificul misiunilor de audit.
189
_______________________________________________________________________________________
Potrivit informațiilor de pe site-ul ms.ro, ”recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt
utilizate pentru îmbunătăţirea” protocoalelor de diagnostic și tratament, ceea ce reprezintă și o cerință
a standardelor ANMCS de calitate.
Măsurarea impactului acțiunilor corective se realizează la distanță de 6 luni – 1 an.
Întregul proces de realizare a unei misiuni de audit clinic – etape și tehnici - poate fi urmărit în
materialul – sursă din bibliografie.
b) Formalizarea Protocoalelor Clinice

Ca toate celelalte documente ale calității, și protocoalele clinice trebuie să fie elaborate și să
respecte o formă unitară/spital.
Recomandăm ca model:
Tabel 8: Forma scrisă a Protocolului Clinic
- datele de identificare ale spitalului + sigla (caseta 1)
- secția/compartimentul + cod DRG (caseta 2)
1. Header
- data inițială de elaborare/Ediția/Revizia/ nr. de exemplare
(caseta 3)
- denumirea și codul Protocolului
- data ședinței de Consiliu Medical în care a fost prezentat
Pagina de gardă
2. Protocolul
(mijloc)
- avizat Director Medical (în numele Consiliului Medical)
- aprobare (manager în numele Comitetului Director)
- echipa de elaborare
3. Pagina de gardă (jos) - coordonatorul
- responsabilul de implementare și de monitorizare
- tabel cu toți utilizatorii Protocolului – nume, prenume,
4. Pagina următoare
data și semnătura de asumare
Surse de informare OBLIGATORII pentru practicienii elaboratori ai Protocoalelor

clinice – (verificați actualizarea acestora):
• Ordinul nr. 1219/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru
specialitatea chirurgie cardiacă
• Ordin nr. 1390/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea
cardiologie
medicină internă
specialitatea neurologie
specialitatea urologie
specialitatea endocrinologie
190
_______________________________________________________________________________________

specialitatea gastroenterologie
• Ordinul nr. 1524/2009 privind aprobarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.
neonatologie
anestezie şi terapie intensivă
• Ordinul nr. 1059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practica medicala
• Ordinul nr. 1221/2010 privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea
oncologie medicală
• Ordin 1392/08.11.2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru
specialitatea nefrologie
specialitatea reumatologie
• Ordin nr. 1454/2010 privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea
geriatrie şi gerontologie
specialităţile psihiatrie şi psihiatrie pediatrică
specialitatea dermatovenerologie
• Ordinul nr. 1171/2015 pentru aprobarea ghidului metodologic de implementare a
programului național de prevenire, supraveghere și control al tuberculozei
• Ordin nr. 1393/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialităţile
radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară
• Ordinul nr. 1220/2010 privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea
medicina muncii
specialitatea anatomie patologică
• Ghid M.S. de diagnostic, tratament și prevenire a infecțiilor determinate de clostridium
difficile
• Ghid M.S. pentru alimentația sănătoasă
• Ghiduri si protocoale CNSCBT
Protocolul clinic vs Protocolul de studiu clinic

Tabel 9
Protocolul clinic Protocolul de studiu clinic
• reprezintă un mijloc de formalizare a • reprezintă planul de cercetare după care este
modului de efectuare a unei proceduri condus un studiu clinic
specifice
191
_______________________________________________________________________________________
*Trebuie să conțină următoarele *Trebuie să conțină următoarele informații:

elemente:
1. Obiectivul studiului
A. Partea introductivă 2. Criteriile de eligibilitate:
B. Partea generală 3. criterii de includere în studiu
C.1. Algoritmi de conduită 4. criterii de excludere
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor şi 5. Numărul necesar de participanți
a procedurilor 6. Orarul testărilor, procedurilor și modul de
D. Resurse umane şi materiale necesare administrare al medicamentelor
E. Indicatori de monitorizare a 7. Durata studiului
implementării protocolului 8. Ce informații vor fi adunate despre pacienți
Bibliografie
☝ PROTOCOL (în sens general) reprezintă un document scris în care sunt precizate reguli de
conduită ce trebuie respectate, în orice domeniu precizat de activitate (Protocol administrativ,
Protocol de lucru, Protocol de nursing, etc)
DE REȚINUT!
Protocolul Clinic:
☝ este un instrument pentru luarea deciziilor clinice
☝ este un plan detaliat pentru diagnosticarea și/sau tratarea unei patologii
☝ necesită Metodologie de realizare
☝ necesită formalizare unitară/spital
☝ contribuie substanţial la îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale.
RESURSE pentru elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament (PDT):
Baze de date națională:

• ANMCS, ”Manualul standardelor de acreditare a unităților sanitare cu paturi. Ciclul II.
2020”, https://anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2021/02/Manualul-standardelor-de-
acreditare-2020.pdf
• Cepoi V., ”Ghid pentru elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament”, prezentare ppt,
https://sigmed.org/documentatii/vasilecepoighidpentruelaborareaprotocoalelor.pdf
• Cepoi V., ”Realizarea unei misiuni de audit clinic”, prezentare ppt,
https://sanatateromania.ro/wp-content/uploads/2018/12/4.-Dr.-Vasile-CEPOI.pdf
• Filip M, ” Protocoale clinice. Implementare și monitorizare”, prezentare ppt,
https://anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2020/03/Conf-Protocol-Clinic-05.03.2020.pdf
• Mărginean M., ”Metodologia de realizare a protocoalelor clinice” prezentare ppt,
https://www.sanatateromania.ro/wp-content/uploads/2020/03/Prezentare-2.pdf
192
_______________________________________________________________________________________
• Ungureanu S., ”Alegerea temei pentru elaborarea protocoalelor de diagnostic si tratament„

prezentare ppt, https://www.sanatateromania.ro/wp-content/uploads/2020/03/Prezentare-
1.pdf
• Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România: https://sogr.ro/ghiduri-clinice/;
• Cardioportal – Societatea Română de Cardiologie: https://www.cardioportal.ro/ghiduri-src/;
• Medicina familiei + prevenție (CNSMF): http://ghidurimedicale.ro/;
• Societatea Română de Dermatologie: https://srd.ro/index.php/informatii-
medicale/ghiduriterapeutice;
• Colegiul Medicilor Stomatologi: https://cmdr.ro/documente/chirurgie-orala-dentoalveolara/
• Emedic.ro, Ghiduri anestezie terapie intensiva: http://emedic.ro/ghiduri/ghiduri-anestezie-
si-terapieintensiva;
• Societatea Română de Chirurgie Vasculară: https://www.srcv.ro/ghiduri-protocoale.php
• SPCIN.ro: https://www.spcin.ro/ghiduri-537i-protocoale.html.
• https://studiiclinice.org/informatii-personal-medical/protocol-studii-clinice/
Baze de date și alte surse internaționale:

• World Health Organization, Best Practice Protocols Clinical Procedures Safety,
https://www.who.int/surgery/publications/BestPracticeProtocolsCPSafety07.pdf
• World Health Organization, ”Best Practice Protocols for Clinical Procedures Safety”,
https://www.who.int/surgery/publications/Best%20Practice%20Protocols_%20for_Clinical_
Procedures_Safety%20_2_.pdf
• World Health Organization, ,,Guidelines In Health Care Practice”,
o https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/118379/E53492.pdf
• Médecins Sans Frontières (MSF), ”Clinical guidelines - Diagnosis and treatment manual”,
https://medicalguidelines.msf.org/viewport/CG/english/clinical-guidelines-16686604.html
• Legido-Quigley H. et all, ”Clinical Guidelines for Chronic Conditions in the European
Union”, https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/195876/Clinical-Guidelines-
for-Chronic-Conditions-in-the-European-Union.pdf
• National Institute for Health and Care Excellence, NICE Guidance: ”Type 2 diabetes in
adults: management”, https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
• NHS, Wipp Using Protocols,standards, policies and guidelines,
http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/861/Wipp%20Using%20Protocols%2Cstanda
rds%2C%20policies%20and%20guidelines.pdf
• Infectious Diseases Society of America (IDSA), IDSA Practice Guidelines,
https://www.idsociety.org/practice-guideline/practice-guidelines/#/+/0/date_na_dt/desc/
• European Society of Cardiology, https://www.escardio.org/The-ESC/Member-National-
Cardiac-Societies/Romanian-Society-of-Cardiology
• Loyola University Chicago Stritch School of Medicine, Protocols and Guidelines,
https://ssom.luc.edu/cme/resources/clinicalresources/clinicalprotocolsandguidelines/
193
_______________________________________________________________________________________
• NIH, Clinical Practice Guidelines,

https://www.nccih.nih.gov/health/providers/clinicalpractice
• NCNC_CAID_ClinicalPracticeGuidelines,
https://provider.healthybluenc.com/docs/inline/NCNC_CAID_ClinicalPracticeGuidelines.pd
f?v=202111081531
• ACEP Geriatric, Emergency Department Accreditation, Example Policies / Protocols
Guidelines & Procedures,
https://www.acep.org/globalassets/sites/geda/documnets/policiesprotocolsexampleguideline
s.pdf
• Kobo-Greenhut A. et all, ” Time to follow guidelines, protocols, and structured procedures
in medical care and time to leap out”,
• Tunkel D.E. et all, ”Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) Executive
Summary”, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31910122/
https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713?login=false
• David J., ”Current Practice Guidelines in Primary Care 2021-2022”,
https://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookID=3094#259063199
• Thomas K. and Farrell M.B.” How to Write a Protocol: Part 1”, Journal of Nuclear
Medicine Technology March 2015, 43 (1) 1-7; DOI:
https://doi.org/10.2967/jnmt.114.147793, https://tech.snmjournals.org/content/43/1/1
• Thomas K. and Farrell M.B.” How to Write a Protocol: Part 2”, Journal of Nuclear
Medicine Technology February 2015, jnmt.114.151837; DOI:
https://doi.org/10.2967/jnmt.114.151837,
https://tech.snmjournals.org/content/early/2015/02/03/jnmt.114.151837?utm_source=Trend
MD&utm_medium=cpc&utm_campaign=J_Nucl_Med_Technol_TrendMD_0
• Farrell M.B. anf Abreu S.H..” A Practical Guide to Quality Improvement in Nuclear
Medicine”, Journal of Nuclear Medicine Technology December 2012, 40 (4) 211-219; DOI:
https://doi.org/10.2967/jnmt.112.111880,
https://tech.snmjournals.org/content/40/4/211.long?utm_source=TrendMD&utm_medium=c
pc&utm_campaign=J_Nucl_Med_Technol_TrendMD_0
• University of California San Francisco, Clinical Research Resource HUB, Clinical Trial
Protocol Development, https://hub.ucsf.edu/protocol-development;
• UTHealth Houston, Clinical Trials Resource Center, Protocol Development,
https://www.uth.edu/ctrc/trial-conduct/protocol-development.htm
2.2.5.10. Protocolul de Nursing

DEFINIȚII:
Protocolul de Nursing este un document în care sunt consemnate concluziile dezbaterilor
colective profesionale de specialitate ale asistenților medicali dintr-o anumită secție clinică, ori dintr-
194
_______________________________________________________________________________________
o anumită specialitate din spital. Acesta poate avea aplicabilitate la nivelul unei singure secții clinice,
ori la nivelul mai multor secții medicale, în aceiași specialitate ori specialități înrudite.
Planul de îngrijire reprezintă componenta operațională a Protocolului de Nursing (formular
pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a îngrijirii – vezi Ghidul OAMGMAMR).
Dosarul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de
planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității de îngrijire
și a documentației întocmite în toată perioada de desfășurare a episodului de îngrijire.
Procesul de îngrijire reprezintă metodă științifică utilizată de asistenții medicali generaliști
(AMG), moașe (M) și de asistenții medicali (AM) pentru a asigura calitatea îngrijirii pacienților ce
cuprinde patru etape: evaluarea pacientului, planificarea îngrijirilor, aplicarea intervențiilor,
evaluarea rezultatelor îngrijirii.
Alte definiții și abrevieri sunt disponibile în Ghidul de elaborare şi dezvoltare a planului de
îngrijire - PROIECT OAMGMAMR 2018. De asemenea, tot în Ghid se regăsesc atribuții și
responsabilități ale asistentului medical generalist, în ceea ce privește procesul de îngrijire.
I. Conform Standardului Ocupațional (, Standardul ocupațional - Standardul de pregătire profesională

pentru pregătirea asistentului medical generalist, elaborat în baza OMECS_5293_2015) asistentul medical
generalist face parte din echipa medicală și desfășoară trei tipuri de activități :
• Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a
tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.
• Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau
departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului
de îngrijire
• Activități dependente: respectă recomandările specialistului în procesul de îngrijire.
II. Ordinul M.S. 1142/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenții medicali
generaliști: potrivit art. 3 ... ”unităţile sanitare publice şi private vor duce la îndeplinire prevederile
prezentului ordin”.
III. Referitor la procesul de îngrijire, Standardele de acreditare a spitalelor, aprobate prin Ordinul
M.S. 446/2017, stabilesc următoarele criterii:
• Procesul de îngrijire abordează pacientul în mod specific și individualizat, în scopul asigurării
continuității îngrijirii medicale, întocmit de către asistentul medical pe baza recomandărilor
medicale
• Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă din managementul clinic al cazului,
anexă la FOCG
• Planul de îngrijire se bazează pe datele obținute la momentul internării, dar este adaptat în
timp real, coroborat cu evoluția pacientului.
☞ Potrivit informațiilor de pe site-ul ms.ro, ”la externare se întocmește un plan de îngrijiri care
se comunică atât pacienților/aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis
pacientul la internare”.
195
_______________________________________________________________________________________
DOCUMENTAREA procesului:
☝Este reprezentată de documentația elaborată și gestionată de către asistenții medicali/moașe și
cuprinde:
1. Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire – evaluarea gradului de
dependență, conform V. Henderson (pe baza celor 14 nevoi fundamentale)
2. Plan de îngrijire - Fișele de intervenții proprii - utilă pentru evaluarea și adaptarea Planului de
îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a pacientului.
3. Plan de îngrijire – Fișa intervenții delegate (de medici către asistenții medicali) – cuprinde toate
tehnicile și manevrele executate de asistenții medicali pentru îndeplinirea intervențiilor delegate,
cum ar fi: administrarea tratamentului; pregătirea pentru recoltarea probelor biologice, pentru
explorări funcționale și/sau radiologice, pentru alte intervenții executate de medic; recolatrea
probelor; sondajul vezical; monitorizarea funcțiilor vitale; ș.a.m.d. conform Ordinului MS
1142/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenții medicali generaliști.
Executarea și evaluarea stării pacientului post-executare sunt consemnate în timp real în fișa de
intervenții delegate.
4. Recomandări de îngrijire la externare în care asistentul medical va face o scurtă prezentare a
problemelor de îngrijire din perioada de spitalizare, urmată de recomandări pentru îngrijirea
pacientului la domiciliu, sau de către alt furnizor de servicii de îngrijire (de exemplu în caz de
transfer în altă US).
☝ Este necesar de stabilit un standard de îngrijire aplicat pacienților/caz medical – de competența
și în obligația colectivului de asistenți medicali din fiecare secție/comp. cu paturi, coordonați de
asistentul șef/coordonator, întocmind Protocoale de Nursing, adaptate posibilităților de acordare a
îngrijrilor la nivel local (potrivit pentru fiecare spital în parte).
Protocoalele de nursing se întocmesc corelativ fiecărui protocol de diagnostic și tratament din
secția/compartimentul medical cu paturi.
Cuprins orientativ al fișelor de intervenții:
A. INTERVENȚII DELEGATE – stabilite de medic, conform Protocolului de Diagnostic și
Tratament
1. CARE sunt intervențiile delegate (listă)
2. Tehnici, manevre, proceduri ce trebuie executate (descriere)
3. Instrucțiunile de lucru (pașii necesari, etapele)
4. Resursele (umane, materiale, financiare) necesare pentru îndeplinirea celor de mai sus
5. Formulare, înregistrări folosite în vederea dovedirii actelor medicale efectuate
B. INTERVENȚII PROPRII – stabilite de colectivul de asistenți medicali din secție/compartiment

1. Modalitatea de evaluare a celor 14 nevoi și stabilirea gradului de dependență
2. Planul de îngrijiri etapizat, potrivit manifestărilor de dependență, potrivit PDT
3. Tehnici, manevre, proceduri ce trebuie executate (descriere)
4. Instrucțiunile de lucru (pașii necesari, etapele)
5. Resursele (umane, materiale, financiare) necesare pentru îndeplinirea celor de mai sus
196
_______________________________________________________________________________________
6. Formulare, înregistrări folosite în vederea dovedirii actelor medicale efectuate
Exemplude structură a unui PROTOCOL DE NURSING (nu reprezintă o structură obligatorie)

I. Introducere
1. Diagnosticul medical/clinic și diagnostic/e de nursing corelative
2. Aplicabilitate (în secția...din spitalul....)
3. Utilizatorii (asistenți medicali, infirmiere, brancardieri – după caz)
4. Scopurile protocolului
II. Descrierea procesului de îngrijire
1. date necesare – a se sesiza aici faptul că, fiind un pacient internat în spital, culegerea
datelor din perspectiva întocmirii planului de îngrijire este sinonimă cu prima parte a
FOCG, informațiile colectate fiind aceleași
2. problemele pacientului/manifestări de dependență
3. scopuri și obiective de îngrijire
4. rezultate urmărite și modalități de evaluare a acestora
III. Intervențiile asistentului medical
1. intervenții delegate de medic
2. intervenții proprii ale asistentului medical
IV. Intervențiile personalului sanitar auxiliar
– delegate și sub supravegherea asistentului medical
V. Descrierea metodelor și a tehnicilor de lucru
- include: Incidente și accidente posibile și conduita necesară
VI. Resurse umane şi materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocolului .....
VII. Indicatori de monitorizare a implementării protocolului ....
VIII. Anexe și înregistrări .....
Bibliografie ........
☝În baza Protocolului de Nursing, fiecarui pacient i se întocmește plan de îngrijiri individualizat.
☞ Cuprinsul PN - pe scurt:
I. Introducere
II. Descrierea procesului de îngrijire
III. Intervențiile asistentului medical
IV. Intervențiile personalului sanitar auxiliar
V. Descrierea metodelor și a tehnicilor de lucru
VI. Resurse umane şi materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocolului
VII. Indicatori de monitorizare a implementării protocolului
197
_______________________________________________________________________________________
Tipuri de planuri de îngrijire (Ghid OAMGMAMR, 2018)

Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri
de îngrijire:
I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități,
efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei,
etc.
II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea
postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor,
prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.
III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative (sfârșitul vieții) – deciziile privind
sfârșitul vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul
decesului, tratament, alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul durerii,
prevenirea și managementul escarelor, etc.
2.2.5.11. Instrucțiuni de lucru

Reglementarea legală actuală:
☞ Legea 319/2006, art. 20. alin.(1) lit.a) ☞ HG. 1146/2006 - SECȚIUNEA a 4-a, art. 8
Instrucțiunile de lucru:
- au în vedere riscurile profesionale existente la locul de muncă, riscurile proprii la utilizarea
echipamentului de muncă și riscurile datorate desfășurării activității/ meseriei. Pentru a putea
întocmi instrucțiuni proprii SSM și instrucțiuni de lucru trebuie să dispuneți de cartea tehnică
în original și tradusă în limba română și/ sau de instrucțiuni de utilizare, întreținere, verificare,
autorizare, reparare, etc.
- includ îndrumările/indicațiile care trebuie urmate în îndeplinirea unei anumite sarcini
- se referă la utilajele / echipamentele cu care se lucrează la locul de muncă. Ele se afișează
pentru ca lucrătorul să aibă în față tot timpul modul de lucru astfel încât să se evite / elimine
pericolul de accidentare. Ele trebuie să facă parte din instrucțiunile proprii SSM
- de regulă sunt anexe la proceduri, însă pot avea și existență de sine stătătoare. Procedura
exprimă practicile acceptate de a efectua o anumită sarcină, în timp ce instrucțiunile de lucru
descriu modalitățile de îndeplinire a sarcinii. Ambele sunt legate de politicile și liniile
directoare ale unei anumite activități. În contextul organizațional, procedurile sunt utile pentru
a evidenția rolurile și responsabilitățile angajaților, iar instrucțiunile de lucru ghidează
modalitățile de realizare eficientă a unei sarcini.
Instrucțiunile proprii de securitate și sănătate în muncă SSM (prescurtat IPSSM)

- urmăresc eliminarea sau diminuarea cauzelor de accidentare sau îmbolnăvire profesională și
particularizarea și concretizarea măsurilor de prevenire în comportamentul executantului în
raport cu condițiile reale de desfășurare a sarcinilor de muncă.
198
_______________________________________________________________________________________
- sunt documente tehnice proprii cu aria de aplicabilitate la emitentul lor și se pot utiliza că
instrument pentru realizarea instructajului la locul de muncă și periodic de către conducătorul
direct al locului de muncă.
- se folosesc pentru realizarea controlului și autocontrolului la locurile de muncă și pentru
stabilirea măsurilor de prevenire care să asigure eliminarea sau diminuarea riscurilor
potențiale de accidentare la locurile de muncă.
Instrucțiuni SSM generale – exemple

• IPSSM privind organizarea activității de prevenire și protecție
• IPSSM privind organizarea locului de muncă
• IPSSM privind instruirea lucrătorilor
• IPSSM privind apărarea în situații de urgență
• IPSSM privind apărarea împotriva electrocutării.
Conducerile sectoarelor de activitate verifică dacă sarcinile finalizate se potrivesc cu

instrucțiunile de lucru, însă toți angajații au o mare responsabilitate de a urma instrucțiunile date.
Atât procedurile, protocoalele, cât și instrucțiunile de lucru au rolul de a reduce la minimum
nivelul erorilor care ar putea fi cauzate de angajați.
2.2.5.12. Fișele de colectare a datelor:

- Sunt instrumente de management
- Pot fi realizate pe suport de hârtie și/sau electronic
- Permite colectarea datelor într-un format standardizat, aprobat
- Permite colectarea completă și eficientă a datelor
- Permite procesarea, analiza și raportarea datelor colectate în conformitate cu cerințele de
management stabilite
- Permite realizarea colectării în funcție de nevoile tuturor utilizatorilor
- Facilitează schimbul de date (de exemplu între secții)
-
☝ Avantaje: ☝ Dezavantaje:
• Ușor de utilizat • Necesită transcrierea în format
• Portabilă electronic
• Permite și colectarea datelor neprogramate • Fără feedback interactiv
• Necesită doar formularul şi un instrument de scris
2.2.5.13. Sondajul
- este un instrument utilizat pentru colectarea informaţiilor cantitative
Modalitate ☝ Avantaje ☝ Dezavantaje
• date de foarte bună calitate • necesită resurse bogate
Față în față
• persoanele relevante
199
_______________________________________________________________________________________
• rată crescută de răspuns • poate influenţa sau intimida

• se pot utiliza chestionare mai lungi respondentul
• relativ ieftin • date de o calitate mai slabă
Completare
• se pot utiliza chestionare mai lungi • rata răspunsului mai scăzută
individuală
• exclude gradul de influenţare
2.2.5.14. Chestionarul
- Instrument util pentru a colecta informaţii
- Poate conţine întrebări închise şi întrebări deschise (limitat)
Structura:
• Scrisoare de explicaţie (de ce am făcut acest
chestionar, scopul)
• Instrucţiunile de completare
• Prezentarea chestionarului
• Aranjarea întrebărilor
• Întrebări demografice
• Alte comentarii
• Mulţumiri şi recomandări
2.2.5.15. Lista de verificare (check-sheet, checklist)

Cunoscută mai mult sub denumirea de Check-sheet sau checklist, vorbim – de fapt - despre
o listă de verificare; utilizarea acesteia este de ajutor pentru compensarea limitelor potențiale ale
memoriei și atenției umane și ajută la asigurarea coerenței și completității în îndeplinirea unei sarcini.
Utilizarea unei liste de verificare scrise poate reduce orice tendință de a evita, omite sau neglija pași
importanți în orice sarcină de lucru.
În practica medicală, listele de verificare au fost utilizate pentru a se asigura că sunt respectate
ghidurile de practică clinică. Un exemplu este Lista de verificare a siguranței chirurgicale a OMS
elaborată pentru Organizația Mondială a Sănătății și care s-a dovedit a avea un efect mare asupra
îmbunătățirii siguranței pacienților. Conform unei meta-analize, după introducerea listei de verificare,
mortalitatea a scăzut cu 23% și toate complicațiile cu 40%
Exemplu de liste:
• Liste de acțiuni pentru procedurile standard, în care sunt furnizate detalii pentru fiecare pas
• Liste de coordonare a unui proces/a unei activități, care specifică cine este responsabil pentru
fiecare parte a procesului/activității
• Liste de lucruri care trebuie făcute într-o anumită perioadă (poate fi anexă la registrul de predare-
primire a turei)
200
_______________________________________________________________________________________
Mod de utilizare:
• Read-Do: o listă de verificare poate fi utilizată pentru a identifica acțiunea, după care este
efectuată, apoi bifată ca fiind completă și următorul element identificat
• Do–Confirm: sarcinile pot fi efectuate, iar apoi lista de verificare consultată pentru a se asigura
că nimic nu a fost omis; dezavantaj → starea sarcinilor trebuie reținută până când este bifată,
ceea ce poate duce la mai multe erori
Format:
- Cel mai simplu format: pe suport de hârtie/electronic, sub formă de liste cu casete de
selectare mici în partea stângă a paginii. O bifă este inserată în casetă după ce elementul a
fost finalizat.
Reguli de elaborare/întocmire a unei liste de verificare:

- să fie simple și convenabile de utilizat.
- fiecare articol enumerat trebuie să fie necesar și împreună, toate articolele, ar trebui să fie
suficiente pentru îndeplinirea completă și corectă a sarcinii
- axa principală de elaborare sunt responsabilitățile unei anumite persoane sau ale unui grup
care vor lucra împreună; în acest fel este mai puțin probabil să aibă elemente omise.
- gruparea elementelor care pot fi făcute în același timp sau loc, sau de către aceeași persoană,
(îmbunătățește adesea eficiența)
- un grup poate avea o casetă de selectare pentru a indica finalizarea grupului. acest lucru este
mai util dacă există mai multe grupuri.
- acolo unde este posibil, elementele care trebuie verificate de o anumită persoană pot fi grupate
pe listă. acest lucru le face mai ușor să urmărească ceea ce au făcut și ce trebuie să facă.
- elementele nu trebuie să fie prea detaliate în descriere și nici ambigue.
- pașii critici pot fi enumerați în ordine când ordinea este
importantă
- ordinea listei poate să fie și logică. acolo unde ordinea
cronologică este importantă, aceasta ar trebui să fie
indicată în ordine pe listă.
- completare de sus în jos într-o singură sesiune (cel mai
convenabil mod și cele mai fiabile liste)
- trebuie să fie ușor de recuperat orice întrerupere, fără a
risca pierderea vreunui articol sau refacerea unei
verificări în mod inutil
- lista de verificare fizică trebuie să fie convenabilă
pentru utilizare la fața locului. nu ar trebui să necesite un efort deosebit pentru a o citi (vezi
font de scriere, spațiere, etc)
- casetele de selectare de la începutul fiecărui element sunt mai ușor de găsit și de urmat până
la următoarea verificare incompletă.
201
_______________________________________________________________________________________
- atunci când sunt utilizate mai multe liste de verificare, din cauza complexității sarcinii sau
a necesității ca mai multe persoane să efectueze verificări în locuri diferite, poate fi
utilizată o listă de verificare principală care indică completarea fiecărei liste de verificare
subordonate.
- dacă sunt necesare instrucțiuni, acestea trebuie incluse. dacă nu, ar trebui să fie lăsate afară,
deoarece vor distrage atenția utilizatorului
☝Unele liste de verificare trebuie să fie semnate și păstrate ca dovezi, altele pot fi reutilizate. Acest
lucru este stabilit de fiecare spital.
☞ În varianta electronică, o listă de verificare mai avansată ar putea fi un program, care stabilește
sarcinile care trebuie efectuate în funcție de ora din zi sau de alți factori.
2.2.5.16. Graficul Gantt

- reprezintă o diagramă cu bare orizontale care ilustrează activitățile dintr-un proces/proiect,
desfășurate în timp, indicând timpii de începere și respectiv de finalizare, precum și durata
acestor activități. În diagramă pot fi menționate și persoanele responsabile pentru
activități.
Pașii de construire a diagramei Gantt:

1. se formulează activitățile care trebuie realizate.
2. se identifică durata necesară pentru fiecare activitate.
3. se stabilește succesiunea activităților: care activități trebuie terminate înainte ca altele să
înceapă, ce activități pot fi realizate simultan etc.
4. se desenează o axă orizontală a timpului în partea superioară a paginii.
5. se alege unitatea de timp adecvată: zile,
săptămâni sau luni, cu diviziuni egale ale unității
de timp
6. în partea stângă a paginii se notează succesiv, pe
verticală, fiecare activitate în ordinea
cronologică a efectuării
7. pe măsură ce activitățile sau procesele au loc se
umplu golurile din formatul tabelar, pentru a
indica finalizarea activităților. dacă este cazul, în
cazul unor activități în curs de desfășurare, se
estimează cât s-a parcurs din acestea și se umple cantitatea corespunzătoare din bară.
☝ În prezent există programe informatice care facilitează construirea și actualizarea diagramei.
Acestea pot construi cu ușurință o diagramă Gantt .
202
_______________________________________________________________________________________
DE REȚINUT!
☝ ATENȚIE! Este vorba despre un “Sistem de management al calității documentat”, și nu “un

sistem de documente”!
☝ Conducătorul sectorului de activitate ”dispune măsuri ca pentru toate procesele majore și
activitățile semnificative să se elaboreze o evidență a activităților procedurale, care le poate
include, atât pe cele de sistem cât și pe cele operaționale”. Procedurile se elaborează pentru acele
activități sau procese ”pentru care se pot stabili reguli și modalități de lucru, general valabile și
cu caracter de repetabilitate” (manual-implementare-SCIM).
☝ Controlul documentelor SMC presupune ca spitalul, prin structurile sale de specialitate, să se
asigure că există documentul potrivit, la momentul potrivit, pentru omul potrivit.
☝ Managementul documentelor trebuie să aibă ca scop principal identificarea rapidă și exactă a
unui document.
☝ Înregistrările ”sunt un tip special de documente” care trebuie ”stabilite şi menţinute pentru a
furniza dovezi ale conformităţii cu cerinţele şi ale funcţionării eficace a sistemului de management
al calităţii” (experțicontrol.info).
☝ Procesele înseamnă procedură + indicatori de performanţă.
18. Amado G., Guittet A., ”Psihologia comunicării în grupuri”, Editura Polirom, Iași, 2007: 61-
63
19. ANMCS, ”Manualul standardelor de acreditare a unităților sanitare cu paturi. Ciclul II.
2020”, https://anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2021/02/Manualul-standardelor-de-
acreditare-2020.pdf
20. Bodea C., ș.a.: ”Software pentru Benchmarking în domeniul managementului proiectelor”.
Revista Informatica Economica, nr 3 (15), 2000: 39-43
21. Cepoi V., ”Ghid pentru elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament”, prezentare
ppt, https://sigmed.org/documentatii/vasilecepoighidpentruelaborareaprotocoalelor.pdf
22. Cepoi V., ”Realizarea unei misiuni de audit clinic”, prezentare ppt,
https://sanatateromania.ro/wp-content/uploads/2018/12/4.-Dr.-Vasile-CEPOI.pdf
23. Cojocaru Șt., ”Focus grupul - tehnica utilizată pentru evaluarea nevoilor din comunitate”,
Revista de Cercetare și Intervenție Socială, Editura Lumen, 2005: 1.134-1.142
24. Iliescu A., Cotoi B., ”Manual de nursing general”, Editura Sitech, Craiova, 2012: 5-26
25. Filip M, ”Protocoale clinice. Implementare și monitorizare”, prezentare ppt,
https://anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2020/03/Conf-Protocol-Clinic-05.03.2020.pdf
26. Mărginean M., ”Metodologia de realizare a protocoalelor clinice” prezentare ppt,
https://www.sanatateromania.ro/wp-content/uploads/2020/03/Prezentare-2.pdf
203
_______________________________________________________________________________________
https://anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2020/03/Conf.metodologie-protocoale-
05.03.2020.pdf
27. Moraru L., Ivan M., ș.a.,”Bazele teoretice și parctice ale îngrijirii omului sănătos și bolnav.
Nursing.”, Editura Carol Davila, București, 2004: 9-25; 79-83
28. Organizarea și Documentarea procesului de îngrijire. Ghid de elaborare şi dezvoltare a
planului de îngrijire - PROIECT OAMGMAMR 2018
29. Paraschivescu A.O., ”Managementul Calității” Ediția aIIa, Editura Tehnopress, Iași, 2008:
102-116; 165-174
30. Pânișoară I.O., ”Comunicarea eficientă”, Editura Polirom, Iași, 2004: 275-314
31. Peretti A., Legrand J.A., Boniface J., ”Tehnici de comunicare”, Editura Polirom, Iași, 2001:
107-109
32. Stanciu I., ”Managementul calității toatale” – ediția a II a, Editura Pro-universitaria,
București, 2008 : 325-329 ; 380-402
33. Sub redacția Lucreția Titircă, autor colectiv, ”Îngrijiri speciale acordate pacienților de către
asistenții medicali”, Editura Viața Medicală Românescă, București, 2003: 434-453
34. Sub redacția Lucreția Titircă, autor colectiv, ”Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de
asistenții medicali”, Editura Viața Medicală Românescă, București, 2003:5-17
35. Tague N. R., ”Instrumentele calității.” Ediția a doua, Sibiu, 2010, pp. 24-30 și pp. 144-148
36. Ungureanu S., ”Alegerea temei pentru elaborarea protocoalelor de diagnostic si tratament„
prezentare ppt, https://www.sanatateromania.ro/wp-content/uploads/2020/03/Prezentare-
1.pdf
LEGISLAȚIE
37. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 (**republicată**) privind reforma în domeniul sănătății,
Publicat în Monitorul Oficial nr. 652 din 28 august 2015
38. Legea nr. 319 din 14 iulie 2006 a securității și sănătății în muncă, Publicat în Monitorul
Oficial nr. 646 din 26 iulie 2006
39. H.G. nr. 1.146 din 30 august 2006 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate pentru
utilizarea în munca de către lucrători a echipamentelor de muncă, Publicat în Monitorul
Oficial nr. 815 din 3 octombrie 2006
40. Ordin M.S. nr. 446 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi
metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor, Publicat în Monitorul Oficial nr. 300 din
27 aprilie 2017
41. Ordin comun M.S./A.N.M.C.S. nr. 1.312/250/2020 privind organizarea și funcționarea
structurii de management al calității serviciilor de sănătate în cadrul unităților sanitare cu
paturi și serviciilor de ambulanță, în procesul de implementare a sistemului de management
al calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului, Publicat în Monitorul Oficial nr.
692 din 3 august 2020
204
_______________________________________________________________________________________
42. Ordin M.S. nr. 1.142 din 3 octombrie 2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru
asistenți medicali generaliști, Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31 octombrie 2013
43. Proceduri de Practică din 3 octombrie 2013 pentru asistenții medicali generaliști, Publicat
în Monitorul Oficial nr. 669 bis din 31 octombrie 2013

44. Bechtel GA, Wood D, ” Improving the accuracy of total quality management instruments”,
The Health Care Supervisor, 01 Mar 1996, 14(3):21-26, PMID: 10154917,
45. Counte MA, Glandon GL, Oleske DM, Hill JP, ”Improving hospital performance: issues in
asses sing the impact of TQM activities.”, Hosp Health Serv Adm, 40(1):80-94, 01 Jan 1995,
PMID: 10140876, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10140876/
46. Ford RC, Bach SA, Fottler MD ”Methods of measuring patient satisfaction in health care
organizations”, Health Care Manage Rev, 22(2):74-89, 01 Jan 1997, PMID: 9143904,
47. Groene O., Botje D., Suñol R., Lopez M.A. , Wagner C., ” A systematic review of
instruments that assess the implementation of hospital quality management systems”,
International Journal for Quality in Health Care, Volume 25, Issue 5, October 2013, Pages
525–541, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzt058
48. Hodges, V. J.; Middleton C.; Lock G, Côté I.M.; Verde, E.A. (eds.)., ”Capturing the Stupid
Stuff: using checklists to Improve Performance in Scientific Diving”. Proceedings of the
American Academy of Underwater Sciences 38th Symposium. Diving for Science 2019,
https://www.thehumandiver.com/checklists
49. Kessler N., ”Organization renewal for ambulatory care”, Ambul Outreach, Summer 1997;6-
9, PMID: 10350856, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10350856/
50. Papoutsi C,; Poots A.; Clements J.; Wyrko Z.; Offord N.; Reed J., ”Improving patient safety
for older people in acute admissions: implementation of the Frailsafe checklist in 12 hospitals
across tha U.K.”. Age Ageing. 2018 Mar; 47(2): 311–317, Published online 2018 Jan
5. doi: 10.1093/ageing/afx194, PMCID: PMC6016694, PMID: 29315375,
51. Pușcașu A., ”Checklist, what is it and why use it?”, (7 ianuarie 2022),
http://apepm.co.uk/checklist-what-is-it-and-why-use-it/
ALTE SURSE ONLINE:

52. https://www.cnscbt.ro/index.php/ghiduri-si-protocoale
53. https://studiiclinice.org/informatii-personal-medical/protocol-studii-clinice
205
_______________________________________________________________________________________
2.3. Coordonarea activităților referitoare la calitate

Colectiv de autori: Pușa CREȚU, medic
Maria Liliana ILIESCU, medic
2.3.1. Introducere
Autor Pușa CREȚU, medic
Reușita unei poze de grup necesită (cel puțin) anumite activități pregătitoare privind alegerea
locului și pregătirea echipamentelor, amplasarea indivizilor (de exemplu: după statură - pentru evitare
suprapuneri, ieșirea din cadru sau centrarea în jurul uneia sau mai multor persoane), asigurarea
prezenței și a unei expresii adecvate în momentul acționării declanșatorului (de exemplu: o anumită
postură, privire și gesturi, ochi deschiși, un zâmbet și alte asemenea detalii).
Pentru a rămâne o amintire plăcută, înainte de apăsarea butonului, este necesară o anumită
planificare (a locației, a momentului, a indivizilor, a aparaturii), o anumită organizare (a locului
ocupat de fiecare) și o coordonare (prezență la timp, expresie și atenție simultană spre obiectiv).
Sunt pași logici pe care orice amator sau profesionist îi face, în mod natural, pentru a surprinde
un instantaneu memorabil.
Coordonarea, așa cum este descrisă în literatura de specialitate, este funcția “esențială” a
managementului, acea abilitate managerială și forță nevăzută/ascunsă care reunește celelalte funcții
și asigură funcționarea sistemului, în ansamblu.
Coordonarea este necesară eforturilor de grup având ca rațiune faptul că structurile interne,
cu obiective individuale, sunt părți integrante ale organizației care trebuie să contribuie la obiectivele
generale, comune. Prin coordonare se previn conflictele, lipsa sau suprapunerea eforturilor și a
resurselor.
Aceasta integrează, ordonează și sincronizează indivizii, grupurile, structurile, resursele și
eforturile în vederea unei unități de acțiune necesară atingerii obiectivelor comune, este acea „plus
valoare” dată de sinergia grupului (valoarea grupului este mai mare decât suma valorilor fiecărui din
grup).
Funcția de coordonare este omniprezentă, facilitează și integrează alte funcții (nu poate fi
separată de acestea), asigură și îmbunătățește inter-relaționarea dintre entități (etape, angajați, grupuri,
compartimente), relațiile cu diverse părți interesate și medii în care operează organizația.
„Managementul urmărește să realizeze coordonarea prin funcțiile sale de bază de
planificare, organizare, personal, conducere și control. De aceea, coordonarea nu este o funcție
separată a managementului, deoarece realizarea armoniei între eforturile indivizilor pentru atingerea
obiectivelor grupului este cheia succesului managementului. Coordonarea este esența
managementului și este implicită și inerentă tuturor funcțiilor managementului. Un manager poate fi
comparat cu un dirijor de orchestră, deoarece ambii trebuie să creeze ritm și unitate în activitățile
206
_______________________________________________________________________________________
membrilor grupului. Coordonarea este un element sau ingredient integral al tuturor funcțiilor
manageriale.” (MSG – Management study guide,
https://www.managementstudyguide.com/coordination.htm)
Organizațiile mari și complexe, inclusiv spitalele, au multe structuri specializate pe diferite
domenii și funcții (direcții, departamente, servicii, compartimente, grupuri de lucru, etc.).
Rareori aceste structuri pot funcționa independent și pot produce singure rezultatele așteptate
(vezi structurile matriciale). Între aceste structuri, există relații de subordonare, de colaborare, de
condiționare, de influențare, etc.
Nevoia de coordonare este legitimă și derivă din diversitatea de compartimente, de funcții
specializate, de obiective personale, individuale sau organizaționale și ierarhii cu un rol distinct în
cadrul procesului de asigurare a calității și siguranței pacientului în spital.
Implementarea unui sistem de management al calității poate fi privit, în unele cazuri, ca o
schimbare importantă de reguli și cutume, implică efortul comun al tuturor angajaților și generează
o anumită rezistență „naturală” din partea personalului.
Funcția de coordonare are aspecte diferite:

a) de la nivelul celor care dirijează interesele ori stabilesc obiectivele organizației, aceasta
,,constă în ansamblul proceselor de muncă prin care se armonizează deciziile managerilor/
conducătorilor și acțiunile personalului organizației și ale subansamblelor sale, în cadrul
previziunilor și al sistemului organizatoric stabilit anterior “
(Nicolescu O., Verboncu I. ,1996 - https://administrare.info/domenii/management/16412-
coordonarea-obiective-?i-instrumente)
b) prin prisma execuției, aflată în sarcina conducătorului, această funcție
“constă în asigurarea armonizării eforturilor individuale și colective precum și orientarea
acestora spre îndeplinirea scopurilor organizației/ întreprinderii/ firmei/ societății
comerciale”.
(Nicolescu O., Verboncu I. ,1996 - https://administrare.info/domenii/management/16412-
coordonarea-obiective-?i-instrumente)
Coordonarea este o ,,organizare în dinamică” implicând adaptarea permanentă la diferiții

factori perturbatori sau provocări care apar în activitatea spitalului.
Necesitate rezultă, în principal, din:
a) dinamismul organizației și al mediilor asociate, imposibil de previzionat în totalitate;
b) sistemul organizatoric (complexitatea și diversitatea subsistemelor organizației și
ineditul reacțiilor personalului), ce reclamă un „feedback” operativ permanent, de
natură să asigure corelarea adecvată a deciziilor și a acțiunilor acestora.
Comunicarea adecvată, la toate nivelurile de management, asigură coordonarea eficace, prin

comunicare înțelegând transmiterea de informații și perceperea integrală a mesajelor conținute.
(funcția de coordonare-sursă online).
207
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.3.1 - Tipurile/modelele de coordonare

Tipuri / moduri
Caracteristici
de coordonare
• tandemul manager – subordonat;
• utilizată frecvent la nivelul spitalelor mici;
• preîntâmpină distorsiunile și filtrajul;
Coordonare
• oferă un “feed-back” operativ;
bilaterală
• consumă mult din bugetul de timp al managerului;
• reduce din autoritatea și responsabilitatea structurilor funcționale și a
conducătorilor acestora.
• managerul și mai mulți subordonați;
• utilizată pe scară largă, în spitalele mari, unde personalul este numeros;
• crește ponderea legăturilor de cooperare între compartimente; departamente,
Coordonare
secții, servicii etc.;
multilaterală
• utilizată în etapa pregătirii, elaborării și în cea a aplicării deciziilor.
• se manifestă mai ales prin ședințe/întâlniri de lucru (simple/obișnuite sau
teleconferințe, reuniuni pe internet etc.).
Coordonarea prin politica de personal – se atribuie roluri specifice fiecărui angajat, zone de
personalului acțiune , domenii de exercitare a atribuțiilor și responsabilităților
organizarea unor structuri funcționale, formate din cei mai buni profesioniști
Coordonare prin
în domeniile de interes, domenii considerate vulnerabile, pentru a asigura
comitete și
coordonarea și a oferi cele mai bune soluții, cum ar fi Comisia de farmaco-
reuniuni
vigilență, Comisia de hemovigilență, Comisia de prevenire a IAAM etc;
Coordonare prin
prin evaluarea nivelului de realizare a diferitelor activități și/sau obiective,
rapoarte asupra
alinierea soluțiilor în dinamică și asigurarea obținerii rezultatelor așteptate
rezultatelor
elaborarea documentației calității cu scopul documentării/descrierii
Coordonare prin proceselor, a etapelor de parcurs și a activităților, a modului de măsurare a
instrucțiuni rezultatelor și stabilirea obiectivelor de atins este completată cu instrucțiuni
care au menirea de a oferi soluții sau de a reglementa o situație punctuală.
instruirea personalului de conducere permite managerului să se asigure că
obiectivele stabilite sunt atinse.
*la nivelul spitalului, Comitetul Director (minim 3 funcții care au
Coordonare prin responsabilitatea coordonării în funcție de specificul activităților) prin
instruirea Director Medical coordonează activitatea medicală, Directorul Financiar pe
personalului de cea economică, Directorul de îngrijiri activitatea de îngrijire a pacienților (în
conducere* spitalele cu peste 400 de paturi), iar la nivel executiv, medicii șefi de secție și
asistenții șefi asigură coordonarea personalului din subordine.
coordonatorii/șefii de departamente asigură coordonarea personalului din
structurile suport medical și nemedical.
208
_______________________________________________________________________________________
presupune orientarea subordonaților asupra modului de îndeplinire a

Coordonare prin
sarcinilor (stabilirea modalității de lucru, cooperarea și colaborarea în timp și
concepție
spațiu, eforturile și atitudinea vizând realizarea integrală a obiectivelor fixate)
• urmărește rezolvarea unor probleme generale (aprovizionare, transport etc.)
și în special în cadrul marilor organizații, acolo unde sunt utilizate tehnici
Coordonare precise, care au un mare randament operațional;
centralizată • are posibilități limitate de realizare (cu tot avantajul oferit de tehnica de calcul,
culegere și prelucrare a informațiilor)
• limitează inițiativa și responsabilitatea subordonaților;
Coordonare
• presupune relații permanente și antrenante cu oamenii;
dinamică, pe
• contribuie la găsirea unor soluții eficiente.
calea dialogului
(preluare și adaptare -https://administrare.info/domenii/management/16412-coordonarea-obiective-și-
instrumente)
Funcția de coordonare este cunoscută și cu denumirea de coordonare-antrenare-motivare
(adoptarea deciziei și antrenarea executanților/personalului fiind acțiuni manageriale caracteristice).
Dorința generală de a atinge un anumit obiectiv, de a desfășura activitatea într-un anumit mod,
de a progresa sau a ieși cu bine dintr-o anumită situație nu sunt motive suficiente pentru a obține și
rezultate la nivelul superior al așteptărilor părților interesate ori beneficiarilor.
Toți managerii ar trebuie să facă cunoscute obiectivele, pașii și riscurile celor interesați și/sau
implicați; coordonarea se va desfășura în condiții normale numai printr-o comunicare adecvată.
“În cadrul activităților practice de coordonare au fost remarcate 4 (patru) elemente ale
organizării formale care pot contribui la creșterea eficienței activității de ansamblu a organizației:
1. Canalele de comunicare formale, corespunzătoare relațiilor din structura organizatorică,
care disciplinează semnificativ fluxul informațional între nivelurile ierarhice, permițând
coordonarea operativă și eficace a tuturor activităților;
2. Structura distribuției autorității în cadrul organizației, în concordanță cu care se stabilesc
prerogativele în materie de coordonare ale managerilor aflați pe diferite niveluri ierarhice,
raporturile dintre funcții și comunicarea care se realizează în cadrul acestor raporturi;
3. Specializarea muncii la nivelul posturilor, funcțiilor și al compartimentelor, care
favorizează comunicarea și facilitează coordonarea în cadrul grupurilor de muncă (secții,
departamente, etc) ce prezintă unitate de limbaj, de optică asupra activităților care trebuie
desfășurate ca și în utilizarea unor metode și tehnici specializate;
4. Deținerea informațiilor de către anumite persoane care permit realizarea coordonării numai
funcție de obiectivele prestabilite care trebuie atinse și de modificările condițiilor de
înfăptuire. Derularea în bune condiții a activității de coordonare determină creșterea
eficacității și eficienței activității în cadrul oricărei organizații.”. (C. Russu, 1996 -
https://administrare.info/domenii/management/16412-coordonarea-obiective-?i-
instrumente)
209
_______________________________________________________________________________________
În directă relație cu organizarea spitalului, realizarea coordonării impune stabilirea regulilor

după care funcționează acesta în ansamblu, dar și cum funcționează celelalte structuri funcționale, ale
căror roluri sunt de a coordona activități sau sectoare considerate sensibile din spital, a relațiilor dintre
acestea, a modului în care se face schimbul de informații, respectiv, comunicarea internă și a modului
în care decizia managerială este influențată de toți acești factori.
Rezultatul activităților acestor consilii, comitete, comisii, echipe care funcționează în spital,
este de a sprijini managerul în luarea deciziilor adaptate problemei/situației sau atingerii obiectivelor.
În acest context, la nivelul spitalului, sunt elaborate regulamente de organizare și funcționare a
spitalelor, a diferitelor consilii, comitete și comisii care funcționează în cadrul spitalului,
regulament(e) intern(e), note interne, decizii – cu formalizarea modului în care sunt stabilite
directivele de activitate, proceduri, instrucțiuni de lucru, protocoale etc.; documentele sunt expresia
necesității de a asigura coordonarea pe plan instituțional, determină diviziunea muncii și modul de
realizare a sarcinilor și atribuțiilor.
Utilizarea sistemului informațional oferă posibilitatea comparării rezultatelor obținute de
sistemul condus cu un standard prestabilit, apoi în funcție de decizia luată urmează o intervenție în
sensul anulării abaterii/abaterilor. (Moldoveanu G., 1996)
(Un) instrument în realizarea coordonării, „Fișa obiectivelor cheie”, cuprinde cel puțin două
elemente principale: standardele de performanță și informațiile de control (Moldoveanu G., 1996).
Coordonarea în beneficiul pacienților

Potrivit Agency for Healthcare Research and Quality,
https://www.ahrq.gov/ncepcr/care/coordination.html, „a coordona mai bine îngrijirea pacienților
este importantă din următoarele motive:
• Sistemele actuale de îngrijire a sănătății sunt adesea dezarticulate, iar procesele variază
între și între unitățile de îngrijire primară și cele de specialitate.
• Pacienții sunt adesea neclari cu privire la motivul pentru care sunt trimiși de la asistența
primară la un specialist, cum să facă programări și ce să facă după ce au consultat un
specialist.
• Specialiștii nu primesc în mod constant motive clare pentru trimitere sau informații
adecvate despre testele care au fost deja făcute. Medicii primari nu primesc adesea
informații despre ceea ce s-a întâmplat într-o vizită de trimitere.
• Personalul de trimitere se ocupă de multe procese diferite și de informații pierdute, ceea
ce înseamnă că îngrijirea este mai puțin eficientă.”
De asemenea, pacienții au așteptări diverse, influențate de evoluția culturală, evoluția ofertei

de îngrijire și în special de progresul medical și tehnologic. Punctele cheie ale schimbării sunt:
• Promovarea, în cadrul organizației, a abordării:
,,Ce și cum putem să facem mai bine și mai sigur pentru pacienții și angajații noștri?”,
în locul abordării:
,,Așa cere reglementarea/decidentul/autoritatea (ANMCS, DSP, minister, etc.);
210
_______________________________________________________________________________________
• Standardizarea practicii medicale, cu reducerea variabilității de practică, astfel încât fiecare

pacient să primească aceeași îngrijire de fiecare dată și pentru aceeași problemă (când
accesează aceleași tip de servicii medicale);
• Identificarea și asigurarea unui traseu clinic al pacientului adecvat nevoilor de sănătate prin
colaborarea intra și interinstituțională;
• Aplicarea principiului practicii bazate pe dovezi atât la nivel instituțional/administrativ cât și
la nivel medical;
• Includerea în echipă a unor profesioniști în domeniul managementului calității, acordarea
girului de încredere acestora și asigurarea menținerii lor în echipă;
• Comunicarea deschisă a problemelor între membrii organizației;
• Identificarea, în echipă, a soluțiilor celor mai adecvate organizației;
• Implementarea soluțiilor/măsurilor și monitorizarea rezultatelor obținute, atât sub aspect
organizațional cât și din punctul de vedere al pacienților;
• Creșterea capacității organizației de adaptare la noile tendințe, astfel încât să poată face față
unei schimbări continue.
În acest context coordonarea activităților are drept scop realizarea acestora pentru obținerea
îmbunătățirii și a creșterii capacității de răspuns la așteptările și nevoile populației deservite.
2.3.1.1. Coordonarea activităților pentru calitate în spital

Cine coordonează activitățile referitoare la calitate în spital?
La nivel macro, Managerul/Directorul executiv, așa cum este denumit conducătorul unității
sanitare, în funcție de tipul acesteia, are responsabilitate de a organiza, coordona, asigura, monitoriza,
evalua și îmbunătăți continuu calitatea serviciilor medicale oferite de către spital, având ca atribuții
și asigurarea siguranței în spital.
Împreună cu acesta, celelalte structuri care realizează managementul superior/conducerea
unității sanitare (Consiliul de Administrație, Comitet Director), au responsabilități în acest demers.
Consiliul Medical asigură, alături de Directorul medical, coordonarea proceselor și a
activităților specifice medicale.
Din punct de vedere operațional, pentru realizarea acestor activități de coordonare, sunt
organizate structuri specializate la diferite niveluri.
Structura care coordonează toate activitățile necesare realizării demersului pentru calitate în
spital este „Structura de management al calității serviciilor de sănătate (SMCSS)”, aflată sub
directa subordonare și coordonare a Managerului. Atribuțiile personalului care face parte din această
structură sunt stabilite prin reglementări legale (ale Ministerului Sănătății (MS) și Autorității
Naționale de Management a Calității în Sănătate (ANMCS).
Atribuțiile acestei structuri (referitoare la coordonare) sunt:
• de a asigura coordonarea și monitorizarea elaborării de către structurile de la nivelul
unității sanitare a documentelor calității
• de a monitoriza implementarea activităților privind asigurarea și îmbunătățirea continuă a
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului,
211
_______________________________________________________________________________________
• de a coordona și participa, alături de specialiștii din alte structuri, la desfășurarea

activităților de audit clinic,
• de a coordona implementarea de măsuri privind reducerea riscurilor identificate, ajutând
la identificarea acestora, a EAAAM (evenimente adverse asociate asistenței medicale),
respectiv IAAM (infecții asociate asistenței medicale) împreună cu SPLIAAM/CPLIAAM.
Cum sunt transpuse atribuțiile în activități specifice?

Răspuns: prin proceduri (operaționale) care stabilesc nivelul de implicare al structurii și
personalului aferent, evitând sau minimizând interferențele cu activitățile și responsabilitățile
celorlalte structuri ale spitalului.
Caseta 2.3.1 – Exemplu de coordonare realizată de RMC/SMC

De exemplu:
Coordonarea și monitorizarea elaborării documentelor calității (o atribuție a SMCSS), se poate
detalia prin precizări adecvate în regulamentul de organizare și funcționare a structurii (modul în
care se aplică aceste cerințe).
Astfel, structura poate contribui la elaborarea unei proceduri de bază a sistemului (de control a
documentelor) din care face parte așa numita ,,Procedură (de elaborare) a procedurilor”, în care
sunt stabilite regulile de „ținere sub control” a procedurilor proprii (de elaborare, verificare,
aprobare, formatul tipizat, efectuare reviziilor, circuitul, păstrarea, arhivarea, etc.)
După ce această reglementare este asumată prin avizarea și aprobarea de către conducerea
spitalului, SMCSS o poate distribui tuturor structurilor, respectiv funcțiilor desemnate să
elaboreze/colaboreze la elaborarea documentelor calității.
Procesele de elaborare a documentelor sunt planificate și monitorizate de către SMCSS, această
structură asigurând suportul, furnizând informații și explicații necesare, stabilind termene și
analizând stadiile de progres. După elaborare, SMCSS analizează, avizează sau propune modificări
justificate.
Echipa/comisia de coordonare a implementării managementului calității serviciilor și

siguranței pacienților, structură a cărui rol, mod de organizare și activitate este reglementată (modul
de organizare și funcționare este stabilit la nivel intern printr-o decizie sau regulament), este formată,
în general, din șefii structurilor departamentale ale spitalului, reunind atât personal medical cât și
personal din alte structuri asociate (de exemplu: servicii suport medicale și administrative).
Echipa/comisia de coordonare stabilită are un rol important pentru:
a) asigurarea mecanismelor de relaționare a tuturor structurilor de calitate a unității în vederea
îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității;
b) coordonarea, la nivelul structurilor medicale și administrative, implementării strategiilor și
obiectivelor referitoare la calitate declarate de managerul spitalului;
c) susținerii, în permanență, a SMCSS în atingerea obiectivelor/activităților care privesc
implementarea și dezvoltarea continuă a conceptului de calitate;
212
_______________________________________________________________________________________
d) asigurării unei comunicări permanente și fluente intra-instituționale, asigurând respectarea

principiilor și valorilor calității conform misiunii asumate de către spital, și
e) preocuparea permanentă în vederea implementării unui sistem de dezvoltare a culturii
pentru calitate în spital.
Caseta 2.3.2 – Exemplu de coordonare realizată de echipa de implementare

Exemplu:
Implicată direct în implementării Sistemului de Management al Calității în spital, Comisia/echipa
de implementare asigură fluxul de comunicare a informațiilor relevante dintre diferitele structuri ale
spitalului și SMCSS:
• a conducerii spitalului privind stadiul aplicării reglementărilor (de la instruirea personalului până
la desfășurarea efectivă a activității conform reglementării (procedură, instrucțiune, etc.);
• a feed-back-ului referitor la activitatea procedurată, analiza rezultatelor obținute, analiza
indicatorilor, identificarea punctelor slabe și a recomandărilor pentru îmbunătățirea activităților.
Desfășurarea activităților prezintă grade diferite de implicare care necesită cooperarea și

interrelaționarea diverselor structuri (secții clinice, laborator, achiziții, contabilitate, șef departament,
conducere etc).
Obiectivul coordonării este ca membrii structurilor să lucreze împreună, în beneficiul
pacienților și spitalului (un echilibru între rezultate adecvate pentru pacienți și performanța generală
a spitalului).
O bună coordonare ar trebui să asigure un flux coerent al activităților având ca efect o reducere
a consumul de timp și de resurse prin:
• identificarea blocajelor, a suprapunerilor și duplicărilor de servicii;
• optimizarea timpilor/momentelor de efectuare a intervențiilor și de transmitere a
rezultatelor investigațiilor (necesare stabilirii diagnosticului și tratamentului pacientului);
• asigurarea unor îngrijiri adecvate nevoilor pacienților,
• prevenirea deficiențelor la nivelul aprovizionării cu medicamente și materiale, a
accidentelor, infecțiilor și evenimentelor nefaste asupra pacienților și angajaților.
Cum se realizează coordonarea activităților ?
Aplicarea reglementărilor interne (regulamente, proceduri, instrucțiuni de lucru, etc.) necesită
coordonare, sub aspectul instruirii, feed-back-ului din partea celor implicați, identificarea lipsei sau
suprapunerilor de reglementare, analiza rezultatelor obținute.
O bună și continuă comunicarea este necesară.
Fluxurile de informații dintre conducere, SMCSS și personalul spitalului (partea executivă)
este asigurat prin adrese, note interne, referate, etc., întâlniri de analiză a stadiului implementării
acestora, a rezultatelor obținute și a decalajelor fată de obiective.
Implicarea personalului în identificarea corecțiilor necesare poate avea ca rezultat o mai bună
complianță a acestuia, personalul fiind și cel mai bun cunoscător al situației din secții/departamente.
213
_______________________________________________________________________________________
2.3.1.2. Coordonarea îngrijirilor medicale

Coordonarea nu vizează doar activitățile referitoare la calitate, este necesară o coordonare a
îngrijirilor acordate pacienților și a altor activități ale spitalului care pot avea un efect asupra acestora.
,,De mai bine de un deceniu, industria sănătății a depus eforturi pentru a promova
colaborarea interprofesională esențială pentru misiunea sa de a extrage valoare mai mare dintr-un
sistem caracterizat de mult prin fragmentarea îngrijirii și costuri nesustenabile.”
(Optimizing care coordination -Strategies to improve clinical outcomes and elevate quality
performance - Elsevier, 2019)
Coordonarea optimă a îngrijirii necesită implementarea de strategii de îmbunătățire a culturii
organizaționale și promovarea/adoptarea de decizii medicale, la nivel interprofesional, bazate pe
dovezi de practică, într-un mod durabil.
Cum se realizează coordonarea îngrijirilor?

Coordonarea îngrijirilor implică interdependența participanților la procesul de îngrijire,
comunicare, cunoștințe și centrarea îngrijirii pe pacient.
Participanții la procesul de îngrijire/părțile interesate sunt pacienții, familia, medicii,
asistentele, farmaciștii, îngrijitorii la domiciliu, personalul din structurile de asistență socială,
plătitorii și alți profesioniști. Cu cât patologia pacientului este mai complexă, cu atât nevoia de
îngrijire în perioada de spitalizare, și după aceasta, crește și necesită implicarea mai multor
profesioniști.
La nivelul spitalului, organizarea și funcționarea echipelor/comisiilor multidisciplinare cu
diverși profesioniști ai diferitelor departamente/secții (nu doar medici, ci și de exemplu: farmacistul
clinician, medicul de laborator clinic, imagistul, specialistul în recuperare medicală, specialistul în
îngrijiri paliative, asistenți medicali, etc.), oferă posibilitatea identificării unui traseu clinic optim și
a unor soluții adecvate nevoilor pacientului.
Pentru coordonarea și continuarea îngrijirilor în afara organizației este necesară stabilirea de
legături profesionale și instituționale, fie prin contracte/protocoale (de colaborare, de prestări de
servicii, etc.), fie prin alte reglementări legale (colaborarea cu instituția medicului de familie,
serviciile de îngrijiri la domiciliu, inclusiv cele de recuperare sau de îngrijiri paliative, cu structurile
de asistență socială, cu organismele non guvernamentale care au acest obiect de activitate).
Caseta 2.3.3 – Exemplu coordonare îngrijiri

Coordonarea activităților clinice la nivelul spitalului se realizează prin existența:
● unei reglementări privind relația dintre structurile medicale pentru preluarea integrată,
multidisciplinară a pacientului;
● unui responsabil cu monitorizarea reglementării (responsabil de proces - Director medical)
și acțiuni de îmbunătățire a comunicării între aceste structuri;
● unei structuri specializate de evaluare a rezultatelor activităților clinice.
214
_______________________________________________________________________________________
Responsabilitatea pentru realizarea unei coordonări adecvate a procesului clinic și de îngrijire

a pacientului, în ansamblul său, revine, la nivel individual, medicului curant, deși acesta nu este
permanent alături de pacient în perioadele de spitalizare și post spitalizare.
De aici rezultă necesitatea elaborării unui ,,Plan de management al cazului”, elaborat de către
medic, după evaluarea statusului general și identificarea nevoilor acestuia de îngrijire, cu stabilirea
etapelor de diagnostic și tratament.
Plan ar trebui consemnat în documentele medicale ale pacientului, care să fie în concordanță
cu protocolul medical stabilit pentru patologia respectivă.
Consemnarea planului de management al cazului în documentele medicale (Foaia de
Observație Clinică Generală - FOCG) permite evaluarea permanentă a stadiului în care se află
pacientul raportat la stadiul estimat, de asemenea, permite celorlalți participanți la procesul de
îngrijire să-și armonizeze intervențiile, respectiv să realizeze corespondența între recomandările
făcute de medic și îngrijirile realizate/acordate de asistentul medical.
Utilizarea celor două instrumente (,,Planul de management al cazului” - întocmit de medic,
și ,,Planul de îngrijire” - întocmit de asistent) facilitează comunicarea dintre partenerii la îngrijirea
pacientului și permite adoptarea celor mai bune strategii medicale pentru pacient, adaptate nevoilor
acestuia, nevoi care se modifică, fie în sensul reducerii acestora prin îmbunătățirea statusului, fie în
sensul creșterii prin agravarea stării medicale.
Studiile efectuate în SUA (și nu numai) au evidențiat faptul că o comunicare deficitară, a unor
informații nestandardizate între clinicieni are consecințe nefaste asupra pacientului.
Din perspectiva eficacității îngrijirii pacienților, obiectivul este o comunicare completă și la
timp a informațiilor. Punctele de risc sunt reprezentate de transferul de îngrijire, sub sau supra
investigarea /diagnosticarea. (Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement
Strategies.)
Transferul de îngrijire se realizează la schimbul de tură, de gardă, la transferul bidirecțional

între diferitele structuri medicale interne (cum ar fi ATI, bloc operator, sală de nașteri, etc.) și secțiile
spitalului, transferul în altă unitate sanitară, la externare.
Minimizarea riscului de a comunica incomplet sau incorect se poate realiza prin adoptarea
unui raport scris și standardizarea informațiilor necesare a fi comunicate, care să cuprindă:
• date de identificare ale pacientului;
• istoricul de la prezentarea în unitatea sanitară;
• antecedentele patologice cunoscute;
• evoluția pacientului în perioada cât a fost în îngrijirea echipei;
• investigații efectuate, cu rezultate cunoscute;
• tratamentul administrat;
• investigații efectuate cu rezultate ce urmează să fie comunicate;
• recomandări de alte investigații, tratamente și de îngrijire (necesare, de efectuat în
continuare);
• riscurile clinice care pot altera procesul de îngrijire;
215
_______________________________________________________________________________________
• nevoile speciale de îngrijire (legate de stări fiziologice/patologice sau anumite deficiențe,

legate de evenimente adverse care au fost înregistrate, de exemplu: dezvoltarea flebitei de
cateter, a escarelor, un traumatism determinat de cădere, etc.)
• intervalul necesar pentru reevaluarea statusului general sau particular al unui organ, sistem
sau a unei funcții a pacientului.
Minimizarea riscului de comunicarea deficitară, sub aspectul sub-investigării respectiv a

supra-investigării, se realizează prin standardizarea practicii medicale prin protocoale de management
al cazului și recunoașterea, pe baza unor criterii clare, a categoriilor de investigații efectuate în alte
unități sanitare și a vechimii acestora.
Efectul negativ al sub-investigării este, fie eroarea de diagnostic, fie stabilirea diagnosticului
cu întârziere pentru pacient (în sensul depășirii momentului optim pentru o anumită intervenție
terapeutică). Efectul negativ al supra-investigării, mai ales a investigațiilor radiologice/imagistice, îl
reprezintă expunerea acestuia la doze crescute (suprasolicitarea echipamentelor și costuri ridicate
non-necesare).
Când ne referim la cunoștințe, avem în vedere atât cele din domeniul profesiei/specializării
individuale, cât și cunoașterea adecvată a rolului lor, a rolurilor celorlalți și a resurselor disponibile
(umane, materiale, financiare și informaționale).
„Cercetările sugerează că eșecul de a identifica în mod corespunzător rolurile și
responsabilitățile poate duce la discrepanțe în coordonarea îngrijirii, influențând în cele din urmă
rezultatele de sănătate ale pacientului”.
(Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies.)
Pentru realizarea acestui deziderat, informarea pacientului într-un limbaj adecvat nivelului de
înțelegere, furnizarea de materiale educaționale relevante, bazate pe dovezi asigură acestuia
cunoștințele necesare adoptării îngrijirii adecvate pentru starea lui.
,,Scopul general al coordonării eficiente a îngrijirii este de a facilita furnizarea adecvată a
îngrijirii pentru a îmbunătăți rezultatele asupra sănătății pacientului. Atingerea acestui obiectiv
necesită ca pacienții să stea în centrul coordonării îngrijirilor și aceștia să fie împuterniciți în luarea
deciziile lor de îngrijire. Necesită furnizarea de îngrijiri proactive, individualizate, adică coordonate
de-a lungul traseului clinic pe baza preferințelor pacientului.”
(Optimizing care coordination -Strategies to improve clinical outcomes and elevate quality
performance – Elsevier, 2019)
Barierele în realizarea unei îngrijiri coordonate sunt reprezentate de

• schimbul insuficient de informații - care nu este optim și furnizat la timp celor care au
nevoie de ele;
• multitudinea de date clinice care sunt asociate unui pacient în diferite sisteme
informatice - care nu sunt interoperabile;
216
_______________________________________________________________________________________
• fragmentarea îngrijirilor atunci când pacientul este preluat dintr-un sistem în altul;
• limitele datorate anumitor aspecte legislative, inclusiv legate de competența diferiților
profesioniști din sistem.
Crearea unui „Dosar al pacientului” ar putea constitui o soluție pentru asigurarea coordonării
îngrijirilor; acesta ar trebui:
• să poată fi accesat de către profesioniști,
• să conțină toate datele clinice ale acestuia,
• să fie permanent actualizat,
cu observația că necesită stabilirea acelorași standarde de îngrijire aplicabile și actualizarea periodică
cu cele mai noi date bazate pe dovezi științifice.
Procesul de îngrijire al pacientului ar trebui inițiat prin

• identificarea nevoilor acestuia la primul contact cu sistemul de sănătate;
• stabilirea unui plan individualizat;
• ghidarea acestuia în cadrul sistemului de către medicul de familie cu stabilirea unui
traseu optim (eficace, eficient și în timp rezonabil) pentru rezolvarea
problemei/problemelor, coordonat cu unitatea sanitară (care îi poate oferi îngrijiri
adecvate, cu reducerea timpilor de așteptare).
Succesul funcției de coordonare a managementului este strâns legată de antrenarea și

motivarea personalului pentru realizarea obiectivelor generale, și, în particular, a obiectivelor clinice.
„Funcția de antrenare a personalului se referă la totalitatea proceselor prin care personalul
unității sanitare este atras și determinat să participe la realizarea unei asistențe medicale de calitate,
luând în considerare factorii motivaționali: formarea profesională, stabilirea responsabilităților,
asigurarea resurselor necesare, implicarea în elaborarea și implementarea procedurilor și a
protocoalelor clinice, evaluarea practicii profesionale.” (V. Cepoi, 2018 -
https://managementulcalitatiiinspitale.files.wordpress.com/2017/11/prezentare-management-clinic-
1.pptx).
Fără a ține cont de acești factori, coordonarea în plan administrativ și medical, care asigură
sustenabilitatea organizației, nu va determina realizarea obiectivelor stabilite la nivel organizațional.
Deciziile managementului reprezintă puncte cheie în realizarea coordonării, importanța și
desfășurarea proceselor decizionale sunt descrise în subcapitole următoare.
Caseta 2.3.4.
De reținut::
• Coordonarea ordonează eforturile de grup și crește ca importanță odată cu dimensiunea și
complexitatea organizației și constă în inter-relaționarea diferitelor activității ale
compartimentelor și dezvoltarea relațiilor cu părțile interesate și cu mediul în care operează
organizația.
217
_______________________________________________________________________________________
• Coordonarea îngrijirii pacientului implică organizarea deliberată a activităților de îngrijire a

pacientului și schimbul de informații între toți participanții implicați în îngrijirea pacientului
pentru a obține o îngrijire mai sigură și mai eficientă.
Aceasta înseamnă că nevoile și preferințele pacientului sunt cunoscute și comunicate la
momentul potrivit persoanelor potrivite și că aceste informații sunt folosite pentru a ghida
furnizarea de îngrijiri sigure, adecvate și eficiente.
(https://www-ahrq-
gov.translate.goog/ncepcr/care/coordination.html?_x_tr_sl=auto&_x_tr_tl=ro&_x_tr_hl=ro&_
x_tr_pto=wapp
• Coordinating – A Management Function – Ispatguru, august 2015,
https://www.ispatguru.com/coordinating-a-management-function/
• MSG – Management study guide,
https://www.managementstudyguide.com/coordination.htm
• WHO- Quality of care -A process formaking strategic choices in health systems, 2006,
https://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.pdf
• Funcția de coordonare - https://www.stiucum.com/management/management-
general/Functia-de-coordonare43981.php
• https://administrare.info/domenii/management/16412-coordonarea-obiective-?i-instrumente)
• Nicolescu O., Verboncu I. – Management,1996
• M. Savedra, J. Hawthorn – Supervizarea, 1996
• C. Russu - Managementul IMM, 1996
• E.Mihuleac - Știința conducerii, coordonarea atribut al conducerii, 1987
• Moldoveanu G. - Managementul operațional al producției, 1996
• V. Cepoi, 2018 -
https://managementulcalitatiiinspitale.files.wordpress.com/2017/11/prezentare-management-
clinic-1.pptx
• Agency for Healthcare Research and Quality, Care Coordination,
https://www.ahrq.gov/ncepcr/care/coordination.html, https://www-ahrq-
gov.translate.goog/ncepcr/care/coordination.html?_x_tr_sl=auto&_x_tr_tl=ro&_x_tr_hl=ro
&_x_tr_pto=wapp
• Optimizing care coordination - Strategies to improve clinical outcomes and elevate quality
performance - Elsevier, 2019,
https://www.elsevier.com/clinical-solutions/insights/resources/insights-articles/nursing/care-
coordination/optimizing-care-coordination-strategies
• Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44012/
218
_______________________________________________________________________________________
LEGISLAȚIE
• Legea 95/2006 – Legea sănătății, republicată
• Ordin MS 1312/250/2020 - privind organizarea și funcționarea structurii de management al
calității serviciilor de sănătate în cadrul unităților sanitare cu paturi și serviciilor de ambulanță,
în procesul de implementare a sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și
siguranței pacientului (La data intrării în vigoare a acestui ordin se abrogă Ordinul ministrului
sănătății nr. 975/2012).
Ordinul MS 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi
2.3.2. Procesul decizional

Autor: Maria Liliana ILIESCU, Medic
Decizia este definită ca fiind procesul de alegere raţională a unei alternative de acţiune, din
mai multe posibile, pentru realizarea unor obiectiv, prin a cărei aplicare este influenţată activitatea a
cel puţin unei persoane, alta decât decidentul. (Popa V, 2012). Luarea deciziei reprezintă procesul de
selecţie a unei alternative dintre mai multe alternative identificate, proces care presupune iniţial
adunarea a cât mai multe informaţii relevante.
Luarea deciziei implică selectarea/alegerea cursului unei acţiuni dintre două sau mai multe
alternative posibile pentru a găsi/ a ajunge la o soluţie pentru o problemă dată. (Cheong, Wei & Lee,
Michelle, 2020)
Luarea deciziei se află în centrul managementului. Pentru a lua o decizie corectă şi raţională,
un manager trebuie să adune cât mai multe informaţii/date posibile, astfel încât să poată să aleagă
dintre multiplele opţiuni posibile, pentru fiecare dintre opţiuni fiind identificate consecinţele
potenţiale Deoarece nu toate consecinţele sunt predictibile, decizia poate fi raţională doar într-o
măsură limitată.
Scopul deciziei este acela de a defini direcţia de acţiune (la nivel organizaţional sau de
afaceri) astfel încât să poată fi atinse obiectivele asumate. Prin urmare, o decizie inspirată, bună,
conduce sistemul organizaţional în direcţia dorită (https://www.managementstudyguide.com/what-
is-decision-making.htm )
Autoritatea într-o organizaţie înseamnă putere legitimă de a lua decizii. (Kaplan RM, Frosch
DL., 2005)
Sursele autorităţii sunt reprezentate de: (Mincă D.G.et al, 2005)
• Poziţia ierarhică, din care derivă autoritatea administrativă
• Autoritatea de competenţă
• Charisma – autoritatea morală
219
_______________________________________________________________________________________
Din acest punct de vedere, procesul decizional face parte din managementul modern,
reprezentând funcţia primară şi principală a acestuia. Fiecare manager ia nenumărate decizii, în mod
conştient sau subconştient. Deciziile luate au un rol important întrucât determină/influenţează atât
activităţile dintr-o organizaţie, dar şi activitatea (viitoare) a managerului.
Procesul decizional şi modalitatea de rezolvare a unei probleme prin găsirea unei soluţii face
parte din cultura organizaţională, dorindu-se asigurarea unei creşteri optime a serviciilor şi produselor
oferite.
Necesitatea luării unei decizii într-o organizaţie (spital) este semnalată de existenţa unor
diferenţe între rezultatele dorite şi cele constatate în realitate, existând o motivaţie clară pentru
rezolvarea situaţiei semnalate dar şi, bineînţeles, resursele necesare pentru acest demers.
Nivelurile de responsabilitate asociate autorităţii manageriale sunt: Mincă D.G.et al, 2005)
• Responsabilitate de nivel strategic (ministru, director general) – se referă la deciziile
care au drept consecinţă reforma sau evoluţia serviciilor de sănătate
• Responsabilitatea managerială, de nivel mediu – se referă la deciziile necesare
pentru funcţionalitatea corectă a proceselor
• Nivelul operaţional, manifest la nivelul producţiei de servicii
2.3.2.2. Luarea deciziilor pe bază de dovezi

Deciziile neclinice pot fi clasificate în următoarele categorii: (Adeola Awowale, 2017)
● Decizii referitoare la buget
● Decizii privind alocarea resurselor
● Decizii privind achiziţia unor noi tehnologii
● Decizii referitoare la reducerea sau diversificarea unor servicii
● Decizii referitoare la planificarea strategică
În mod ideal, managerii ar trebui ca întotdeauna, în procesul luării deciziilor, să îşi bazeze
hotărârile pe dovezi/ evidenţe, tot aşa cum medicii folosesc Medicina Bazată pe Dovezi (MBD/EBM)
în raţionamentul clinic şi stabilirea conduitei terapeutice pentru un pacient. În realitate, acest deziderat
este rareori atins, deciziile manageriale fiind un răspuns la situaţii care, de cele mai multe ori, cer
rezolvări pe termen scurt. Cu alte cuvinte, deciziile manageriale la nivel de spital sunt luate în situaţii
de criză, ca urmare a apariţiei unor subiecte de interes crescut sau la presiunea unor grupuri de
interese. Pentru a minimiza impactul acestor situaţii mai-sus menţionate, abordarea decizională bazată
pe evidenţe trebuie să accentueze importanţa aptitudinilor /abilităţilor individuale, utilizarea mai largă
a instrumentelor analitice şi dezvoltarea unui mediu şi culturi organizaţionale favorabile procesului
decizional.
Luarea deciziei este fundamentată pe dovezi din domenii diferite: epidemiologie (care este
evoluţia unei boli emergente şi cum trebuie să fie pregătit spitalul pentru a face faţă unui număr mare
de cazuri în viitor), biostatistică (prelucrarea matematică a datelor pentru a avea informaţii obiective),
ştiinţe comportamentale (cum va fi afectat personalul din spital ca urmare a unei schimbări
220
_______________________________________________________________________________________
organizatorice), economie medicală (costuri/impactul schimbărilor, diversificării serviciilor de

îngrijiri oferite sau transformărilor asupra bugetului spitalului) şi managementul îngrijirilor de
sănătate (cum va fi afectată calitatea îngrijirilor oferite pacientului). Un alt aspect important este acela
care se referă la constrângerile de timp – decizia trebuie să fie timp-eficientă.
Etapele parcurse în fundamentarea ştiinţifică a deciziei manageriale sunt următoarele: (Ross
C. Brownson, James G. Gurney, and Garland H. Land, 1999)
● Definirea concisă a problemei
● Evidenţele/documentarea: ce se ştie din literatura ştiinţifică
● Întocmirea notei de fundamentare
● Cuantificarea problemei
● Identificarea opţiunilor
● Dezvoltarea unui plan de acţiune
● Emiterea ori adoptarea deciziei
Este însă dificil de apreciat când şi dacă documentarea este suficientă pentru fundamentarea
unei decizii manageriale.
Abordarea sistematică a dovezilor presupune şi o evaluare cantitativă a riscurilor, această
evaluare fiind descrisă ca “un pod” între ştiinţă şi procesul decizional (înţeles, în ultimă instanţă, ca
implementare a unei politici la nivel micro sau macro organizaţional).
Evaluarea economică poate fi definită ca o analiză comparativă a alternativelor de acţiune
din perspectiva costurilor şi rezultatelor.
Sigur, luarea unei decizii bazată pe dovezi, ca şi în cazul MBD pentru pacienţi (există
bolnavi, nu boli), trebuie să ţină cont de mediul organizaţional specific şi de caracteristicile mediului
extern spitalului.
Etapele procesului decizional sunt: (Fig.1)
▪ Identificarea problemei
▪ Documentare
▪ Identificarea alternativelor
▪ Evaluarea alternativelor
▪ Selectarea alternativelor (Soluţia optimă/Decizia)
▪ Implementarea deciziei
▪ Urmarirea si evaluarea rezultatelor/re-evaluarea deciziei în funcţie de
consecinţe
Alternativele se referă la multitudinea soluţiilor care pot rezolva problema identificată.

Dezvoltarea acestor alternative poate fi făcută prin consultarea unor experţi sau prin suprapunerea
situaţiei de rezolvat cu altele asemănătoare din trecut (folosirea experienţei).
Pentru alegerea celei mai bune alternative dintre cele identificate se poate folosi analiza
SWOT, lista cu argumente pro şi contra pentru fiecare alternativă, sau analiza de situaţie. Alţi factori
de care trebuie ţinut cont sunt costurile, veniturile, profitul şi, bineînţeles, riscurile.
221
_______________________________________________________________________________________
De asemenea, este necesar ca managerul să se gândească de ce trebuie luată o decizie sau

dacă o decizie chiar trebuie luată, identificând impactul sau consecinţele directe sau indirecte ale
acesteia. Există situaţii descrise ca fiind o paralizie a analizei, înţelegând prin aceasta acel proces de
supraanaliză a unei situații , care poate bloca luarea deciziei, ceea ce înseamnă că nu se decide nici
o soluție sau curs de acțiune. (Raypol C, 2020, CarnielA, 2021)
Decizia luată trebuie să fie orientată spre acţiune, pe baza informaţiilor avute, chiar dacă
acestea sunt sau pot părea insuficiente.
Fig. 2.3.1. Etapele procesului decizional
re-
plan de evaluarea
alegerea implementa deciziei
evaluarea alternativei/ re ţinând cont
alternativel luarea de
identificare consecinţe
documentar a or deciziei
identificare e/evidenţe alternativel
a
problemei/
a nevoii de
a lua o
decizie
*(adaptat după Carniel A, 2020)

În cadrul spitalelor publice din România, conform cu legile în vigoare, elaborarea deciziilor
poate fi individuală (atribuţiile managerului de spital conform “Ordinului Nr. 1384/4 noiembrie
2010 privind aprobarea modelului-cadru al contractului de management şi a listei indicatorilor de
performanţă a activităţii managerului spitalului public”) sau în grup/colective, aşa cum se întâmplă
în cazul Consiliilor de administraţie ale spitalelor (Legea 95/2006, art. 187 - Conducerea spitalelor).
Prin urmare, este necesar a lua o decizie privind modul de luare a deciziei.
Nivelul de participare în vederea adoptării unei decizii depinde de:
● calitatea deciziei: o calitate mai mare a deciziei presupune mai multe persoane
consultate
● necesitatea susţinerii deciziei sau implicarea
● timpul disponibil: cu cât timpul este mai limitat, cu atât scade posibilitatea implicării
mai multor persoane
Modelul elaborat de Victor H. Vroom, impreuna cu P.W.Yetton si A.G. Jago, privind
elaborarea deciziilor manageriale, în funcţie de diferitele grade de implicare a subordonaţilor,
clasifică procesul decizional in: (http://www.mindtools.com/pages/article/newTED_91.htm)
•Autocratic
•Consultativ
•De grup
Deciziile bazate pe dovezi, dar şi managementul bazat pe dovezi se sprijină pe:
● dovezi științifice și de cercetare
222
_______________________________________________________________________________________
● fapte și informații din spital

● planuri de dezvoltare politico-socială
● expertiza profesională a managerilor
● dovezi etico-morale
Capacitatea şi dorinţa managerilor de a utiliza dovezile în procesul decizional depind de
(predictori ai comportamentului) (Janati A et al., 2017, 2018) (Fig.2)
● valori și așteptări ale părților interesate
● comportament funcțional
● cunoștințe, competențe și abilități cheie
● surse şi niveluri de dovezi
● utilitate și beneficii
● programe guvernamentale
Aceeaşi autori (Janati A et al., 2018) identifică barierele aplicării managementului bazat pe
dovezi ca fiind reprezentate de :
● caracteristicile personale ale managerilor
● mediul de luare a deciziilor
● sistemul de formare și cercetare și probleme organizaționale
Fig. 2.3.2. Sursele de dovezi în fundamentarea deciziilor* adaptat după Janati A et al, 2017
Dovezi ştiinţifice
Valorile şi aşteptările
părţilor
interesate/potenţialii Informaţii despre spital
beneficiari la profit sau
riscuri./stakeholders
Sursele de
dovezi
Planurile de dezvoltare
Dovezi etice şi morale
politico-socială
Expertiza
profesională a
managerilor
2.3.2.3. Clasificarea deciziilor. Decizii programate și neprogramate
Oferind o soluţie grafică de prioritizarea a deciziilor dar şi de management al timpului),

Matricea decizională Eisenhower are ca punct de plecare o afirmaţie atribuită fostului preşedinte al
SUA, Dwight D. Eisenhower (20 ianuarie 1953 – 20 ianuarie 1961), şi anume „Am două tipuri de
223
_______________________________________________________________________________________
probleme: cele urgente şi cele importante. Cele urgente nu sunt importante, iar cele importante nu
sunt niciodată urgente”. (Fig.3)
Fig. 2.3.3. Matricea decizională Eisenhower
* (adaptat după https://www.ideatovalue.com/lead/nickskillicorn/2021/11/urgent-vs-important-the-

eisenhower-matrix/)
Există mai multe criterii de clasificare a deciziilor.

● După frecvenţa luării unei decizii:
- Decizii programate: cu frecvenţă regulată, sunt bine structurate
- Decizii neprogramate: imprevizibile, slab structurate
● După gradul de cunoaştere a mediului decizional, condiţii de mediu ce pot fi
schimbătoare şi complexe, influenţând deciziile prin cantitatea şi calitatea
informaţiilor disponibile (Cornescu V et al., 2004)
- Decizii în condiţii de certitudine: alternative cunoscute, consecinţe/ rezultate asociate
fiecărei alternative cunoscute
- Decizii în condiţii de risc: alternative cunoscute, consecinţe necunoscute; informaţii
incomplete
- Decizii în condiţii de incertitudine: alternative necunoscute, consecinţe necunoscute;
informaţiile lipsesc; luarea deciziei se bazează pe intuiţie şi experienţă
● După durata timpului în care o decizie are consecinţe:
- Decizii strategice: se iau la nivelul conducerii centrale, cu efecte pentru 5-15 ani; au
influenţă asupra întregii organizaţii (se utilizează analiza PEST/ evaluarea cadrului politic,
224
_______________________________________________________________________________________
economic, social și tehnologic; analiza SWOT). Exemplu: înființarea unei noi secții;
creșterea/scăderea numărului de paturi
- Decizii tactice: se iau la nivelul departamentelor, cu efecte pentru 1-3 ani ce vor pune în
aplicare deciziile strategice
- Decizii operaţionale: se iau la nivelul unităţilor operative, cu efecte pentru mai puţin de 1
an cu impact local
● După numărul decidenţilor:
- Decizii individuale
- Decizii de grup: sunt utilizate diferite metode - brainstorming, metoda Delphi (experţi),
grupul nominal.
● După nivelul decizional:
- Decizii centralizate
- Decizii descentralizate
Gorry și Morton (1971) clasifică deciziile în programate şi neprogramate.
Deciziile programate, fie simple sau complexe, sunt acele decizii care se repetă de-a lungul
timpului, astfel încât pentru luarea lor a putut fi realizat şi dezvoltat un set de reguli - ghid pentru
procesul decizional. Pentru acest tip de decizii sunt folosite protocoale şi proceduri cunoscute, care
au mai fost utilizate în situaţii anterioare. Deciziile programate sunt frecvente când este vorba de
utilizarea unui volum mare de resurse – la nivel operaţional sau în cazul practicii medicale. (Sutcliffe
& McNamara 2001). Un exemplu de decizie programată îl reprezintă decizia de angajare luată de
departamentul de resurse umane al spitalului.
Deciziile neprogramate au un caracter de noutate – decizii noi, fără reguli, adaptate
momentului respectiv, nu există un precedent, sunt atipice, nu sunt de rutină, şi se bazează pe criterii
care nu sunt bine definite sau cunoscute. Informaţiile sau evidenţele au o probabilitate mare de a fi
incomplete sau ambigue, procesul decizional având nevoie de o gândire raţională şi creativă în acelaşi
timp, dar şi de o implicare crescută din partea managerului/decidentului pentru a găsi o soluţie bună.
(OpenStax, Principles of Management) Deciziile neprogramate sunt strategice. (Tabel 2.3.2.)
Tabel 2.3.2. Analiza comparativă a deciziilor programate și neprogramate
Decizii programate Decizii neprogramate
Natura problemei Structurată/de rutină/bine Nestructurate sau nedefinite în
definită totalitate
Frecvenţa problemei Situaţii frecvente Rare sau unice
Judecată/evaluare Urmează un tipar Abordare creativă, inovativă
Probabilitatea de realizare Ridicată Variabilă
Nivelul de management Manageri de pe niveluri Top management
inferioare
Luarea deciziilor în spital este un proces de o mare responsabilitate, ţinând cont de natura
organizaţională complexă a acestuia.
Pe măsură ce un manager urcă în ierarhia organizaţională, devine tot mai importantă
capacitatea lui de a lua decizii neprogramate, iar timpul alocat luării acestor decizii creşte în
225
_______________________________________________________________________________________
detrimentul timpului alocat luării de decizii programate, care reprezintă preocuparea principală a
ocupanţilor nivelelor manageriale inferioare.
Fie că vorbim de actul decizional (deciziile ușor de luat, de complexitate redusă, cotidiene,
pentru care există precedent) sau de procesul decizional (decizii complexe, ce necesită un timp mai
îndelungat pentru analiză), acestea trebuie să fie:
• legale
• clare, complete, punctuale pentru a nu permite interpretarea acestora
• luate la timp
• fundamentate științific
• eficace
• să nu determine daune subsistemelor din organizaţie/spital
Luarea deciziilor ţine cont de mediul intern şi extern al organizaţiei, respectiv al spitalului.
(Fig 2.3.4. -*adaptat după https://www.iedunote.com/organizational-environment-elements)
Fig. 2.3.4. Factorii care influenţează procesul decizional
MEDIUL EXTERN
MEDIUL SARCINII/
problemei de rezolvat
Dimensiuni
socio-culturale Clienţi
MEDIUL INTERN: Parteneri

Dimensiuni
proprietari, consiliul de strategici
internaţionale
administraţie,
angajaţii/personalul, Proprietari
cultura organizaţională
Dimensiuni
politice şi legale Furnizori
Agenţii de
Dimensiuni reglementare a
tehnologice activităţii
Dimensiuni
economice
226
_______________________________________________________________________________________
2.3.2.4. Importanța abilităților decizionale
Este nevoie de decizii puţine, dar temeinice.

Este nevoie de strategia corectă, nu de tactici strălucite.
Peter Drucker
O decizie considerată bună este o decizie eficace. Iar o decizie care se dovedeşte eficace este
o decizie bună. Abilitatea de luare a deciziilor înseamnă capacitatea de a selecta între două sau mai
multe alternative pentru a obține cel mai bun rezultat în cel mai scurt timp.
În lucrarea sa intitulată Despre decizie şi eficacitate – Ghidul complet al lucrurilor bine făcute,
Peter Drucker (2008) se referă la ceea ce trebuie să facă un decident/ factor de decizie eficace, şi
anume:
● să utilizeze eficient a timpului
● să se concentrarea asupra rezultatelor, şi nu asupra activităţilor, tehnicilor sau instrumentelor
● să analizeze punctele tari şi calităţile colaboratorilor
● să identifice avantajele situaţiei în care se află
● să stabilească priorităţi – identificarea lucrurilor care se pot face
● să conştientizeze faptul că o decizie care duce la rezultatele dorite (decizie eficace) are drept
fundament parcurgerea corectă a etapelor în luarea unei decizii
● să ştie că luarea unei decizii presupune o dezbatere anterioară şi analizarea opiniilor contrare
Aptitudinile manageriale pot fi definite prin atributele/calităţile sau abilităţile pe care un
manager ar trebui să le aibă astfel încât să işi poată îndeplini cât mai bine sarcinile specifice
postului pe care îl deţine. Aceste aptitudini se regăsesc în capacitatea de a evita situaţiile de criză
şi de a rezolva repede problemele atunci când acestea apar. Aptitudinile manageriale se pot
dezvolta prin învăţare şi prin acumularea experienţelor generate tocmai de/prin funcţia şi poziţia
deţinute.
Aptitudinea este abilitatea de a realiza o activitate comportamentală specifică (utilizarea
calculatorului, de exemplu) sau să realizezi anumite procese cognitive care sunt legate funcţional
de activitatea specifică. O abilitate are trei componente, şi anume:
• existența unei baze de cunoștințe specifice domeniului
• o metodă sau modalitate de accesare a cunoștințelor specifice domeniului
• capacitatea de a pune în aplicare un set de comportamente sau cogniții folosind cunoștințele
acumulate pentru a îndeplini sarcina dată. De fapt, primele două componente sunt premise
indispensabile pentru execuția reală a acțiunilor observabile. A treia componentă este ceea
ce oamenii observă și etichetează ca pe o abilitate. (Peterson & Van Fleet, 2004).
Abilităţile tehnice, umane / interpersonale şi conceptuale sunt considerate fundamentale,
dar au fost identificate noi categorii de abilităţi manageriale care le sunt necesare managerilor în
îndeplinirea funcțiilor de conducere, astfel încât organizaţiile/spitalele îşi pot realiza obiectivele.
(Peterson & Van Fleet, 2004) (Tabel 2.3.3, Fig.2.3.5)
227
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.3.3. Tipuri de abilităţi manageriale

Tipuri de abilităţi Caracterizare
Tehnice Abilitatea de a utiliza metode, proceduri, procese, instrumente, tehnici și
cunoștințe de specialitate pentru a îndeplini sarcini specifice
Analitice Capacitatea de a identifica variabilele cheie, de a vedea cum sunt
interconectate și de a decide care dintre acestea ar trebui să primească cea
mai mare atenție
Decizionale Abilitatea de a alege soluţia potrivită dintre mai multe posibilităţi sau
alternative
Umane/comporta- Abilitatea de a lucra cu ceilalți, de a comunica eficient, de a motiva, de a
mentale/ rezolva conflictele, de a dezvolta și menține o relație deschisă și de
interpersonale încredere cu superiorii
De comunicare Abilitatea de a trimite și primi informații, de a înţelege gânduri și
sentimente, generând înțelegere și coeziune
Conceptuale Capacitatea de a vedea organizația ca un întreg și de a rezolva problemele
la nivel de sistem
De diagnosticare Capacitatea de a determina cauza probabilă a unei probleme prin
analizarea “simptomelor” din cadrul organizaţiei/spitalului
De adaptare Abilitatea de a face față situațiilor ambigue și/sau complexe, în schimbare
(flexibilitate) rapidă
Administrative Abilitatea de a urma politicile și procedurile, de a procesa documentele
într-o manieră ordonată, de a gestiona cheltuielile în limitele stabilite de
bugete
*adaptat după Peterson & Van Fleet, 2004
Fig.2.3.5. Modelul abilităţilor manageriale
De diag-
nosticare
Umane Adptabilitate
/interpersonale /flexibilitate
Decizionale Administrative Conceptuale
De
Analitice
comunicare
Tehnice
*adaptat după Peterson & Van Fleet, 2004
228
_______________________________________________________________________________________
2.3.2.5. Evitarea deciziilor ne-etice
„Este mai ușor să înșeli oamenii decât să-i convingi că au fost înșelați.”
Mark Twain
O decizie etică se referă la procesul de evaluare și alegere a alternativelor într-un mod

compatibil cu principiile etice.
Atunci când trebuie luată o decizie care nu poate respecta toate interesele legitime care derivă
dintr-o anumită situație, decizia de luat este cea care are importanța etică cea mai mare. (Waters, J.,
2003).
Decizia etică este atât juridic, cât și moral acceptabilă pentru comunitate, în timp ce o decizie
lipsită de etică poate fi considerată fie ilegală, fie inacceptabilă din punct de vedere moral (Trevino,
2006)
Nelson WA (2015) propune un ghid pentru luarea unei decizii etice:
● Identificarea circumstanțelor care conduc la conflictul etic. Fiecare parte/actor cu o
miză în decizie - pacientul, familia și personalul care are grijă de pacient - ar trebui
să aibă şansa de a-și exprima punctul de vedere cu privire la diferiţii factori în relaţie
cu conflictului etic.
● Identificarea întrebării specifice de etică care are nevoie de clarificare. Se iau în
considerare principiile etice aferente și/sau valori organizaționale.
● Recunoașterea principiilor etice relevante și/sau valorile organizației legate de
conflictul etic. În această etapă se regăsesc răspunsurile la întrebarea de etică.
● Determinați opțiunile pentru raspuns. Factorii de decizie ar trebui propune
un răspuns. Pentru a determina care opțiune este etică trebuie evaluate consecințele
probabile pentru fiecare opțiune.
● Anticiparea conflictelor etice
Majoritatea provocărilor etice nu se concentrează asupra evenimentelor izolate, ci asupra
problemelor recurente. Aceste conflicte sau probleme care se repetă pot submina calitatea
activităţilor de orice fel din spital (clinice sau administrative), moralul personalului, eficienţa şi
productivitatea, costurile operaționale și cultura organizației.
Liderii din domeniul sănătății joacă un rol esențial în succesul sau eșecul relațiilor dintre
diferitele părți interesate – beneficiari, furnizori şi plătitori.. Etica integrează caracteristicile necesare
pentru a promova relații pozitive între actorii din sistemul de sănătate în general, sau din cadrul
spitalului. (Bruning P, Baghurst T, 2013). Etica furnizează acele elemente care promovează relaţiile
pozitive.
● Principiul beneficienţei – presupune obligaţia medicilor (dar şi a altui personal) de a
face bine
229
_______________________________________________________________________________________
● Principiul non-maleficienţei - responsabilitatea de a nu face niciun rău pacienților,

personalului, organizației sau comunității. Deciziile economice proaste duc la pierderi
potențiale pentru organizațiile de îngrijire a sănătății, sau chiar la eșecul organizației
● Respectul pentru indivizi și autonomia - apar dileme etice între furnizori, plătitori și
pacienți.
● Principiul justiţiei - deciziile care influențează negativ organizația scad capacitatea
organizației de a-și îndeplini misiunea
● Principiul utilităţii - cele patru principii anterioare sunt combinate pentru a asigura o
competență maximă în luarea deciziilor. O relaţie de proastă calitate între actorii din
sistemul de sănătate reprezintă o ameninţare pentru buna funcţionare a spitalului. În
aceste circumstanţe, spitalul nu îşi mai poate îndeplini rolul de a promova, menţine şi
îmbunătăţi starea de sănătate a comunităţii în interiorul căreia funcţionează
Liderii din domeniul sănătății se confruntă cu situații etice referitoare la limitările de resurse,
calitatea îngrijirii, eficiența costurilor, eficiența și nevoia organizațională de a produce profit. Alte
dileme etice în îngrijirea sănătății apar atunci când conducerea trebuie să echilibreze drepturile
angajaților și ale pacienților.
2.3.2.6. Decizia medicală

Decizia medicală, clinică, reprezintă punctul de intersecţie dintre ştiinţă (Medicina Bazată pe
Dovezi) şi arta luării în comun a deciziei (shared decision making) în condiţiile specifice de limitare
ale unui sistem de sănătate. (Garrison GM, 2012)
Procesul decizional privind tratamentul medical trebuie să respecte următoarele principii
etice interdependente, şi anume:
• autonomia (alegeri personale ale pacientului – de subliniat că pacientul nu poate primi
un tratament neadecvat bolii sale, inutil sau disproporționat din punct de vedere al
riscurilor și constrângerilor adiacente
• consimţământul liber şi informat)
• binefacerea şi ne-vătămarea (se referă la dubla obligaţie a medicului de a maximiza
benefciul potențial și de a limita, în limita posibilităţilor, vătămarea pacientului în
cadrul unei intervenții medicale)
• justiția (acces echitabil la îngrijiri de sănătate de calitate) (Consiliul Europei, 2015).
“Actorii” implicaţi în procesul decizional, având roluri diferite (de luare a deciziei, suport
legal, martor sau rol suportiv), sunt reprezentaţi de pacientul şi medicul său, echipa de îngrijire, şi,
în funcţie de vârsta şi starea pacientului, aparţinătorii acestuia (familie, prieteni). (CE, 2015)
Procesul decizional medical sau clinic are trei etape (Berman S., 2011):
• Diagnostic
• Evaluarea severităţii bolii – gradul de severitate a bolii determină conduita ulterioară
sau managementul de caz
230
_______________________________________________________________________________________
• Management: stabilizarea pacientului, spitalizarea/direcţionarea acestuia acestuia

(unitate de terapie intensivă, secţie medicală sau chirurgicală, sau la domiciliu),
tratament specific şi monitorizare/urmărire
Luarea deciziei în practica medicală, în afară de stabilirea corectă a diagnosticului, ia în
considerare şi costurile asociate cu folosirea inadecvată sau necorespunzătoare a resurselor materiale
(ex: teste diagnostice ne-necesare), evaluând, în acelaşi timp riscurile efectelor adverse şi costurile
consecutive în eventualitatea unor intervenţii terapeutice care pot cauza vătămarea pacientului.
(Berman S., 2011)
2.3.3. Matricea decizională

Matricea decizională multicriterială este considerată ca o extensie a teoriei deciziei, utilă în
cazul deciziilor cu obiective multiple, o metodologie de evaluare a alternativelor (Keeney şi Raiffa,
1993), fiind deosebit de utilă în modelarea şi rezolvarea problemelor decizionale în condiţii de risc
şi incertitudine, unicrteriale sau multicriteriale.
În cazul unor organizaţii complexe, aşa cum este spitalul, creșterea şi complexitatea deciziilor-
complexitate determinată de tipul de decizie politică, de nivelurile de decizie, de modul de luare a deciziei,
faze de decizie. De aceea este necesar să se folosească tehnici care includ, în procesul decizional, criterii
care ghidează și influențează deciziile, pentru a reduce erorile (Frazao T et al, 2018)
O matrice de decizie evaluează și prioritizează o listă de opțiuni. Echipa stabilește mai întâi o
listă de criterii ponderate și apoi evaluează fiecare opțiune în funcție de acele criterii.
O matrice decizională poate fi utilizată în următoarele situaţii:
• Când o listă de opțiuni trebuie restrânsă la o singură alegere.
• Când decizia trebuie luată pe baza mai multor criterii.
Situațiile tipice, obişnuite, sunt atunci când:
• trebuie selectată o oportunitate sau o problemă de îmbunătățire pentru a lucra.
• poate fi implementată o singură soluție sau abordare de rezolvare a problemelor.
• poate fi dezvoltat/achiziţionat un singur produs nou
● Este necesară diversificarea serviciilor oferite
Etape:
● Brainstorming – pentru stabilirea criteriilor de evaluare adecvate situației. Dacă este
posibil, implicați clienții în acest proces.
● Discutați și rafinați lista de criterii. Identificați orice criteriu care trebuie inclus și orice
criteriu care nu trebuie inclus. Reduceți lista de criterii la cele pe care echipa le
consideră cele mai importante.
● Atribuiți o pondere relativă, scor, notă sau punctaj fiecărui criteriu, în funcție de cât
de important este acel criteriu pentru situație.
Se evaluează fiecare alegere în funcție de criterii. Există trei moduri de a face acest
lucru:
Metoda 1: Stabilirea unei scale de evaluare pentru fiecare criteriu. Unele opțiuni sunt:
231
_______________________________________________________________________________________
o 1, 2, 3 (1 = în mică măsură, 2 = oarecare măsură, 3 = în mare măsură)

o 1, 2, 3 (1 = scăzut, 2 = mediu, 3 = ridicat)
o 1, 2, 3, 4, 5 (1 = mic până la 5 = excelent)
o 1, 4, 9 (1 = scăzut, 4 = moderat, 9 = ridicat)
- nivelul superior al scalei (5 sau 3): cel mai mare impact asupra clienților, cea mai
mare importanță, cea mai mică dificultate, cea mai mare probabilitate de succes.
Metoda 2: Pentru fiecare criteriu, se ordonează toate opțiunile în funcție de cât de bine
se potriveşte cu fiecare criteriu. Se numerotează cu 1 opțiunea cea mai puțin dezirabilă
conform criteriului respectiv.
Criteriile care sunt adesea utilizate se încadrează în categoriile generale de eficacitate,

fezabilitate, capacitate, cost, timp necesar, sprijin sau entuziasm (al echipei și al altora). Iată și alte
criterii utilizate în mod obișnuit:
● Problema poate fi rezolvată de echipă (se află sub controlul echipei)
● Rambursare financiară
● Resurse necesare (de exemplu, bani și oameni)
● Nemulţumirea clientului cauzată de problemă
● Urgența problemei
● Interesul echipei
● Efect asupra altor sisteme
● Interesul sau sprijinul managementului
● Dificultate de rezolvare
● Timpul necesar pentru rezolvare.
Pentru alegerea unei soluții se au în vedere următoarele:

• Gradul de rezolvare a problemei
• Costul de implementare (de exemplu, bani și timp)
• Randamentul investițiilor; disponibilitatea resurselor (oameni, timp)
• Ușurința de implementare
• Timpul necesar până când soluția este pe deplin implementată
• Costul de întreținere (de exemplu, bani și timp)
• Ușurință de întreținere
• Sprijin sau opoziție față de soluție
• Entuziasmul membrilor echipei
• Controlul în echipă al soluției
• Factori de siguranță, sănătate sau mediu
• Efecte potențiale asupra altor sisteme
• Efecte potențiale asupra clienților sau furnizorilor
• Valoare pentru client
• Posibile consecințe negative
232
_______________________________________________________________________________________
Criteriile de evaluare pot fi stabilite de manageri, de un grup de decizie sau pot fi stabilite pe
baza dovezilor sau evidenţelor (literatură) sau de către specialişti. Datele despre costuri sunt elemente
fundamentale care susţin deciziile privitoare la alocarea resurselor, fie că vorbim despre sistemul de
sănătate în general, fie că facem referire la spitale. Structurile de cost aflate în spatele procedurilor
sau tratamentelor sunt diferite de la o ţară la alta, dar şi în cadrul aceleaşi ţări, după cum este subliniat
în Raportul Comisiei Europene Tools and Methodologies to Assess the Efficiency of Health Care
Services in Europe (Luxembourg, 2019).
Matrice decizională
Criterii (în funcţie de importanţă, se acordă scoruri)
Decizii Costuri Existenţa Important Important Creşte Necesar Scor
resurselor pentru pentru prestigiul pentru total
spital pacienţi spitalului acreditare
(vizibilitat
e mare)
Achiziţie
ambulanţe
Reparaţii
clădire
Angajare
nutriţionist
În cazul deciziei de externalizare a unor servicii, factorii care influenţează o astfel de decizie
pot fi reprezentaţi de (Tabel 2.3.4): (Z.Kavosi et al, 2018):
Tabel 2.3.4. Factorii care pot influenţa decizia de externalizare

Factori Sub-factori
Strategici Eliberarea unor resurse pentru alte activităţi
Concentrarea pe alte activităţi importante
Împărţirea riscului
Economici Reducerea costurilor totale
Reducerea costurilor cu munca
Creşterea eficienţei economice
De calitate Îmbunătăţirea calităţii serviciilor
De management Scăderea încărcăturii manageriale
Economie de timp
Funcţii dificil de manageriat
Tehnologici Idei noi
Noi abilităţi/cunoştinţe necesare utilizării de noi
tehnologii
*(adaptat după Kavosi Z et al, 2018)
233
_______________________________________________________________________________________
Există situaţii în care managerul trebuie să găsească soluţii pentru a evita plecarea personalului
din spital sau gradul scăzut de satisfacţie a pacienţilor (problemă de rezolvat), iar o soluţie pertinentă
(decizie) poate fi găsită prin explorarea percepţiilor şi observaţiilor directe ale angajaţilor (dovezi)
despre ceea ce se întâmplă în spital, sau explorarea motivelor care determină un angajat să işi schimbe
locul de muncă în alt spital
• Interviul de angajare conţine oferă informaţii despre încărcătura şi intensitatea muncii?
– în general se menţionează ceea ce se aşteaptă de la angajat (de exemplu, de la o
asistentă medicală), dar nu sunt oferite informaţii despre presiunea ce ar putea fi
exercitată de medici sau asistenta şefă
• Care sunt relaţiile de la locul de muncă/ cum sunteţi tratat de personalul medical
ierahic superior?
• Cum poate personalul administrativ să îmbunătăţească politica spitalului? – există/nu
există deschidere la nivel administrativ de îmbunătăţire a “rutinei” spitalului în urma
sugestiilor sau propunerilor lucrătorilor direcți
• Care sunt criteriile de internare pentru un pacient? – există proceduri, şi acestea
sunt/nu sunt respectate
• Care sunt situaţiile în care unui pacient i se refuză internarea? Au aceste situaţii
legătură cu boala pacientului, sau sunt şi motive discriminatorii, care nu respectă
drepturile pacientului?
• Care sunt situaţiile şi cât de frecvent se întâmplă să fie acordat un tratament
preferenţial unor pacienţi? – criteriul de internare este severitatea bolii şi necesitatea
începerii tratamentului în spital; atitudinea personalului medical trebuie să fie aceeaşi
(în termeni pozitivi) pentru fiecare pacient
• Există situaţii în care pacienţii sunt discriminaţi “pozitiv”, în funcţie de statusul social
şi/sau economic? – astfel de situaţii se întâmplă în spitale publice sau private, şi nu
doar în România; important este ca să nu prevaleze criteriul de boală
• Care sunt procedurile din UPU (sunt ele cunoscute de toţi angajaţii?) şi cum sunt
respectate?
• Ce fel de imagine doreşte spitalul, ca organizaţie, să aibă? – percepţia pacienţilor şi a
aparţinătorilor
• Statusul financiar al unui pacient poate influenţa decizia de internare şi/sau calitatea
îngrijirilor pe care le primeşte pacientul? – condiţii hoteliere, amabilitatea personalului
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
● Adeola Awowale, 2017, Decision making in healthcare systems: roles and responsibilities,
https://drum.lib.umd.edu/handle/1903/19560
234
_______________________________________________________________________________________
● Berman S. - Clinical decision making in Berman's Pediatric Decision Making (Fifth

Edition), 2011, https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-
professions/clinical-decision-making
● Bruning P, Baghurst T (2013) Improving Ethical Decision Making in Health Care
Leadership. Bus Eco J 4: e101. doi: 10.4172/2151-6219.1000e101
● Carniel A, The ultimate guide to decision-making: a managerial approach, 2021,
https://www.albertocarniel.com/post/decision-making
● Cheong, Wei & Lee, Michelle. (2020). Empowering Leadership on Employee Leadership
Behaviors: Decision-Making and Autonomy as Mediators European Proceedings of Social
and Behavioural Sciences EpSBS The 13th Asian Academy of Management International
Conference 2019. 10.15405/epsbs.2020.10.66.
https://www.researchgate.net/publication/344803521_Empowering_Leadership_on_Employ
ee_Leadership_Behaviors_Decision-
Making_and_Autonomy_as_Mediators_European_Proceedings_of_Social_and_Behavioural
_Sciences_EpSBS_The_13th_Asian_Academy_of_Management_Inte
● Consiliul Europei, Ghid pentru procesul decizional privind tratamentul medical în situațiile
de la finalul vieții, 2015, https://rm.coe.int/168039e8db
● Cornescu V, Marinescu P, Curteanu D, Toma S. Management-de la teorie la practică,
Editura Universitatii, ISBN 973-575-831-8, Bucureşti, 2004,
http://ebooks.unibuc.ro/StiinteADM/cornescu/index.htm
● Drucker P, Despre decizie şi eficacitate – Ghidul complet al lucrurilor bine făcute 2007, Ed
Meteor Press. ISBN: 9789737282033
● European Comission, Publications Office of the European Union, 2019, TOOLS AND
METHODOLOGIES TO ASSESS THE EFFICIENCY OF HEALTH CARE SERVICES IN
EUROPE, Luxembourg, 2019
● Frazão, Talita & Camilo, Deyse & Cabral, Eric & Souza, Ricardo. (2018). Multicriteria
decision analysis (MCDA) in health care: a systematic review of the main characteristics
and methodological steps. BMC Medical Informatics and Decision Making. 18.
10.1186/s12911-018-0663-1.,
https://www.researchgate.net/publication/328674331_Multicriteria_decision_analysis_MCD
A_in_health_care_a_systematic_review_of_the_main_characteristics_and_methodological_
steps
● Garrison GM, Dupras DM, Merry SP, and Smith AJ - Clinical Problem Solving in Textbook
of Family Medicine (Eighth Edition), 2012, https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-
and-health-professions/clinical-decision-making
● Gorry, G.A. and Scott Morton, M.S. (1971) A Framework for Management Information
Systems. Sloan Management Review, 13, 55-70.,
https://scirp.org/reference/referencespapers.aspx?referenceid=1288396
● Jackie MacDonald, Peter A. Bath and Andrew Booth MacDonald et al. Healthcare
managers’ decision making findings of a small scale exploratory study Vol 14(4): 247–258
[1460-4582(200701)14:4; 247–258; DOI: 10.1177/1460458208096554,
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1460458208096554
● Janati A, Hasanpoor E, Hajebrahimi S, Sadeghi-Bazargani H. Evidence-based management -
healthcare manager viewpoints. Int J Health Care Qual Assur. 2018 Jun 11;31(5):436-448.
doi: 10.1108/IJHCQA-08-2017-0143. PMID: 29865963.
235
_______________________________________________________________________________________
● Janati A, Hasanpoor E, Hajebrahimi S, Sadeghi-Bazargani H. Health Care Managers'

Perspectives on the Sources of Evidence in Evidence-Based Hospital Management: A
Qualitative Study in Iran. Ethiop J Health Sci. 2017 Nov;27(6):659-668. doi:
10.4314/ejhs.v27i6.11. PMID: 29487475; PMCID: PMC5811945.,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29487475/ )
● Kaplan RM, Frosch DL. Decision making in medicine and health care. Annu Rev Clin
Psychol. 2005;1:525-56. doi: 10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.144118. PMID: 17716098.
● Keeney RL, Raiffa H.- Decisions with Multiple Objectives: Preferences and Value Trade-
Offs. Cambridge University Press, Cambridge, UK, 1993.
● Mincă DG, Marcu MG (coord): Management în sănătate în Sănătate Publică şi
Management Sanitar – Note de curs pentru învăţământul postuniversitar, Ed. a II-a
revizuită, Editura universitară Carol Davila, Bucureşti, 2005, ISBN 973-708-093-9, pp 198-
209
● Nelson WA. Making Ethical Decisions. A six-step process should guide ethical decision
making in healthcare. Healthc Exec. 2015 Jul-Aug;30(4):46-8. PMID: 26749991
● OpenStax, Principles of Management,
https://opentextbc.ca/principlesofmanagementopenstax/chapter/programmed-and-
nonprogrammed-decisions/
● Peterson, Tim & Van Fleet, David. (2004). The ongoing legacy of R.L. Katz: An updated
typology of management skills. Management Decision. 42. 1297-1308.
10.1108/00251740410568980. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/235307406
_The_ongoing_legacy_of_RL_Katz_An_updated_typology_of_management_skills
[accessed May 02 2022].
https://www.researchgate.net/publication/235307406_The_ongoing_legacy_of_RL_Katz_A
n_updated_typology_of_management_skills
● Popa, V. (2013). Adoptările procesului deciziilor şi metodele de adoptare a deciziilor de
conducere. In Interuniversitaria (pp. 201-211). https://ibn.idsi.md/vizualizare_articol/98730
● Raypol C, How to Beat ‘Analysis Paralysis’ and Make All the Decisions, 2020,
https://www.healthline.com/health/mental-health/analysis-paralysis
● Ross C. Brownson, James G. Gurney, and Garland H. Land, J Public Health Management
Practice, 1999, 5(5), 86–97 © 1999 Aspen Publishers, Inc
● Sutcliffe, Kathleen & Mcnamara, Gerry. (2001). Controlling Decision-Making Practice in
Organizations. Organization Science - ORGAN SCI. 12. 484-501.
10.1287/orsc.12.4.484.10634.,
https://www.researchgate.net/publication/245792455_Controlling_Decision-
Making_Practice_in_Organizations
● Tague NR The Quality Toolbox, Second Edition,ASQ Quality Press, 2004, pages 219–223.
(http://unmhospitalist.pbworks.com/w/page/71008548/Decision%20Matrix
● Treviño LK, Behavioral Ethics in Organizations:A Review, Journal of Management, Vol.
32 No. 6, December 2006 951-990 DOI: 10.1177/0149206306294258,
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.124.9887&rep=rep1&type=pdf
● Weber JL. Business ethics in health care: beyond compliance: Leonard J. Weber (Ed.);
Indiana University Press, Bloomington, 2001. 196 pp., Social Science & Medicine. 56. 434.
10.1016/S0277-9536(02)00039-4.
https://www.researchgate.net/publication/257116054_Business_ethics_in_health_carebeyon
236
_______________________________________________________________________________________
d_compliance_Leonard_J_Weber_Ed_Indiana_University_Press_Bloomington_2001_196p
p_3500_cloth
● http://www.mindtools.com/pages/article/newTED_91.htm
● https://www.managementstudyguide.com/what-is-decision-making.htm
● https://www.researchgate.net/publication/328674331_Multicriteria_decision_analysis_MCD
A_in_health_care_a_systematic_review_of_the_main_characteristics_and_methodological_
steps
● www.iedunote.com/organizational-environment-elements
● CFI - Corporate Finance Institute®
https://corporatefinanceinstitute.com/resources/careers/soft-skills/management-skills/
John, Huber. (2021). Tools and Techniques Used in the Decision Making Process.
https://www.researchgate.net/publication/332466162_Tools_and_Techniques_Used_in_the_
Decision_Making_Process/link/60d6c7fea6fdccb745e43c9d/download
2.4. Controlul activităților referitoare la calitate

Colectiv de autori: Pușa CREȚU, medic
Maria Liliana ILIESCU, medic
2.4.1. Introducere
Dacă s-ar cere să numiți o singură funcție responsabilă pentru succesul sau eșecul unei
organizații, în mod cert, v-ați putea gândi la management; managementul organizației este cel care,
în mod legal, are sarcina de a planifica, organiza, coordona și controla resursele și activitățile pentru
atingerea obiectivelor stabilite, activități care ar trebui privite în dinamică și ca elemente ale unui
ciclu continuu de îmbunătățire (► planificare ► organizare ► control ► îmbunătățire ►).
Pentru asigurarea stabilității, îmbunătățirea proceselor proprii și creșterea performanței
generale, aceste funcții ale managementului ar trebui înțelese, detaliate, dezvoltate, implementate și
aplicate conform cerințelor și nevoilor specifice, fiecare având un rol și o importanță bine definite.
Controlul efectuat de management este funcția care permite compararea rezultatelor cu
obiectivele stabilite sau a performanței reale cu cea planificată.
Controlul este reprezentat de o serie de acțiuni planificate, utilizând tehnici și activități cu
caracter operational, pentru îndeplinirea condițiilor declarate referitoare la calitate.
Cu alte cuvinte, controlul calității certifică faptul că toate activitățile se desfășoară la
standardele specifice adoptate.
Controlul reprezintă gradul de supraveghere la care este supus un produs/serviciu pentru a fi
siguri că efortul depus pentru executarea acestuia îndeplinește nivelul de calitate cerut.
Definițiile oferite de literatură sunt multiple și diverse.
237
_______________________________________________________________________________________
În 1916, Henri Fayol a formulat una dintre primele definiții ale controlului în ceea ce privește
managementul:
„Controlul constă în a verifica dacă totul se întâmplă în conformitate cu planul adoptat,
instrucțiunile emise și principiile stabilite. Scopul este de a evidenția punctele slabe și erorile pentru
a le remedia și a preveni reapariția.”
MBA Knowledge Base, Strategic Management/ What is Management Control?, https://www.mbaknol.com/strategic-
management/what-is-management-control/
Specificitatea funcției de control efectuat de management constă în fedback-ul, primit pe
parcursul desfășurării proceselor sau la finalul acestora, care ajută conducerea la:
• evaluarea ecartului dintre planificat și realizat;
• analiza abaterilor și înțelegerea cauzelor de nerealizare a obiectivelor;
• decizii privind acțiuni sau soluții pentru corecții și îmbunătățire;
• prevenirea apariției unor probleme similare sau a altora noi;
• reducerea cheltuielilor inutile sau din domeniul non-calității.
Caseta 2.4.1
De reținut!
1. Controlul este funcția care permite obținerea rezultatelor dorite și reglarea performanței.
2. Controlul este opusul întâmplării și este în opoziție cu influența sau dependența de factori
interni și externi perturbatori.
3. Controlul permite previrea evenimentelor nedorite, demers mai util decăt diagnosticarea
post eveniment. Sunt necesare demersuri reale și pași proactivi pentru identificarea și
prevenirea problemelor (înainte de a primi reclamații sau de a pierde pacienți/
furnizori/colaboratori/etc.).
Deși, aparent, controlul este o etapă finală, după planificare și organizare, sensul termenului
este mult mai larg decăt un control la finalul unei activități, etape sau proces.
Controlul ar trebui înțeles ca o sumă de acțiuni sau intervenții deliberate desfășurate pentru „a
ține sub control/ a ține în frău/ a stăpâni” sau de „a determina” comportamentul unei activități, proces
sau entități pentru a obține efectele dorite, inclusiv activități de identificare, evaluare și tratare riscuri,
supraveghere, monitorizare, verificare, evaluare, inspecție, audit, comparare rezultate, analiză, acțiuni
corective, etc.
Controlul efectuat de management poate fi definit ca un sistem, o politică, un proces, un
instrument, o cutumă care este aplicat și funcționează astfel încât managementul să poată direcționa
resursele organizației sale conform dorințelor sale pentru a atinge obiectivele prestabilite.
Spitalele, caracterizate prin procese multiple și complexe, reunesc și combină aceste elemente
independente pentru a crea sisteme de stabilire a obiectivelor și de măsurare/evaluare/analiză a
rezultatelor, capabile să satisfacă diversele cerințe. O astfel de abordare organizată poate fi o
provocare pentru pentru spitalele cu resurse limitate (cu referire, în special, la resurse umane și
238
_______________________________________________________________________________________
informatice), însă este un demers obligatoriu, o primă etapă pe drumul sinuos al eficienței și
profitabilității.
În practica curentă termenul control este folosit în diverse moduri și domenii: Controlul
documentelor și înregistrărilor, Controlul calității, Controlul proceselor, Control statistic al
proceselor, Control Managerial Intern, Autocontrol, Controlul proiectelor, Controlul mediului de
lucru și al mediului înconjurător, etc. Având semnificații diferite, în fiecare caz trebuie înțeleasă,
acceptată și utilizată semnificația corectă.
2.4.1.1. Ce este controlul calității?

Privind organizația ca sistem, am putea aprecia calitatea ca o relație între rezultate și
cerințe/așteptări, iar Controlul calității ca „ținerea sub control” a acestei relații dintre rezultate, cerințe
și așteptări; în acest sens, standardele de calitate identifică o serie de activităţi de „ţinere sub control”
a calităţii organizaţiei, și anume: supravegherea calităţii, inspecţia calităţii, verificarea calităţii,
auditarea calităţii.
Pentru a fi utile, aceste controale verifică caracteristici (ce controlez?) la momente (când
controlez?), puncte (unde controlez?) și cu intensități (cât controlez?) stabilite pentru a oferi
informații reprezentative și prelucrabile ulterior.
O schemă reprezentativă a buclei de control este redată în figura alăturată.
Puncte de control oferă informații utile pentru stabilitatea, tendințele sau erorile proceselor.
Puncte de control pot avea bucle de întoarcere, pentru caracteristicile neconforme, cu
efectuare de corecții, analize și acțiuni corective/preventive, după caz.
În toate procesele oficiale pe care le gestionăm, indiferent de domeniul acestora (medicale,
administrative, financiare, juridice, ec.) ar trebui să apară, cel puțin o dată, un punct de control/decizie,
cu o buclă de întoarcere adecvată.
Identificarea activităților, a riscurilor și a efectelor acestora, a cauzelor posibile de
materializarea a respectivelor riscuri, a zonelor în care acestea se pot manifesta și care pot influența
negativ calitatea îngrijirilor acordate, asigură cadrul în care se va manifesta controlul.
Implementarea unui sistem de Controlul al calității determină organizațiile să creeze un mediu
adecvat în care managementul de orice nivel și angajații implicați să-și poată aduce contribuția.
Controlul calității trebuie să se reflecte în toate deciziile care pot interesa calitatea serviciilor,
la toate nivelurile de management.
De asemenea, independenţa controlului calităţii în raport cu serviciul prestat este un element
fundamental pentru buna sa funcţionare.
Este necesară o instruire adecvată a personalului pentru înțelegerea și conștientizarea rolului
important al controlului calității pentru organizație.
Condițiile în care se prestează serviciul medical ar trebui să fie aceleași, reproductibile pentru
fiecare episod de îngrijire care este specific fiecărui pacient și acest control ar trebui să evidențieze
abaterile înregistrate. Aceste abateri ar trebui consemnate în anumite formulare asociate, pentru a
239
_______________________________________________________________________________________
putea documenta și implicit pentru a putea analiza cauzele generatoare și respectiv pentru a putea
identifica soluțiile de aplicat.
Controlul parametrilor de funcționare a unor echipamente speciale, cum sunt cele de
depozitare a produselor de sânge și derivatelor de sânge, asigură și garantează calitatea produsului
respectiv care poate fi bun de utilizat la administrare.
Elaborarea protocoalelor medicale, a procedurilor, a instrucțiunilor și respectiv a altor
reglementări interne au ca scop să asigure efectuarea activităților în aceleași condiții - „scriu ce fac,
fac ce scriu“, reprezentând un mod de a ține sub control procesele și implicit riscurile asociate acestor
procese.
Implementare acestora, stabilirea punctelor de control și a persoanelor responsabile cu
controlul, precum și urmărirea modului în care se desfășoară activitățile procedurate ar trebui să
asigure organizația, personalul, pacienții și comunitatea în final că aceste activități se desfășoară în
condiții de siguranță și calitate declarate
Literatura de specialitate descrie autocontrolul ca primă etapă a acțiunilor de control al calității
produsului/serviciului.
Scopul autocontrolului ca și a controlului este de identifica abaterile apărute, să asigure
analiza cauzelor acestor abateri, stabilirea măsurilor de corecție și a măsurilor pentru a preveni
reaparația respectivelor abateri.
Controlul vizează inclusiv produsele furnizate de către terți spitalelor, în cadrul procesului de
aprovizionare, la recepția acestora.
Figura 2.4.1 evidențiază schița unui flux-control
240
_______________________________________________________________________________________
Standardele de acreditare ANMCS fac referire la necesitatea existenței controlului asupra

diferitelor activități sau procese considerate sensibile din punct de vedere al organizației, dar și al
siguranței actului medical și al siguranței pacientului, respectiv controlul intern și extern al
laboratorului de analize medicale, controlul echipamentelor medicale, a celor de transport și
depozitare a sângelui și a produselor de sânge, controlul sterilizării, controlul curățeniei, respectiv
controlul informațiilor, al documentelor, al înregistrărilor etc.
Modul de realizare al controlului este diferit în funcție de tipul activității/procesului.
Exemple:
1. Controlul FOCG (și ale altor documente medicale) are mai multe etape de verificare:
• de către medicul curant, prin autocontrol, la externarea pacientului, prin verificarea ca acest
document cu caracter medico-legal să conțină toate datele, să existe concordanță între
diagnosticele stabilite în diferite etape cu codurile aplicate, să fie completat corect la toate
rubricile, să conțină toate informațiile care sunt legate de episodul de internare al pacientului,
scrisul să fie lizibil, să fie aplicate semnăturile și respectiv parafe sau ștampile acolo unde este
cazul.
• de către medicul șef la momentul externării pacientului când semnează și parafează respectivul
document. Acesta este momentul în care medicul șef de secție ar putea determina dacă sunt
consemnate și abaterile de la protocolul de diagnostic și tratament aplicabil, dacă aceste abateri
sunt consemnate și respectiv justificate în FOCG.
• de către registrator sau asistentul șef (în funcție de structura/funcția cu responsabilități în
arhivarea documentelor la nivelul secției) la momentul arhivării documentului, sub aspectul
formalizării.
Este recomandat ca fiecare etapă de control să fie consemnată într-un formular/check-list de

verificare, prin care să poată fi cuantificate abaterile, frecvența acestora, persoanele la care se
înregistrează abateri, cu scopul analizării cauzelor și a stabili măsurile de corecție și respectiv
de îmbunătățire.
2. Control al curățeniei, situație în care persoana responsabilă cu acest control (conform reglementării
interne) parcurge două etape:
• una de observare directă în care se urmărește parcurgerea etapelor și utilizarea tehnicilor în mod
corect
• a doua etapă în care se utilizează diferite tehnici sau se recoltează probe din diferite zone, pentru
a documenta că spațiul, suprafața, echipamentul respectă gradul de curățenie și/sau de
dezinfecție stabilit.
Controlul se realizează și în situația în care acest serviciu este externalizat.
241
_______________________________________________________________________________________
Caseta 2.4.1.
De reținut!
• activitățile chiar dacă sunt reglementate intern dar nu sunt verificate/controlate raportat la
modul în care se desfășoară efectiv vor căpăta un caracter aleator, reglementările rămânând
simple documente fără valoare pentru organizație;
• controlul efectuat va evidenția abaterile și reprezintă un prim pas pentru îmbunătățire;
• reglementare internă poate și trebuie revizuită în funcție de ceea ce rezultă în urma
controlului, dacă aceasta nu răspunde nevoilor reale ale personalului. Această revizie este
făcută de elaborator la propunerile celor care desfășoară activitatea respectivă, respectând
prevederile legale, acolo unde acestea există.
2.4.2. Monitorizarea
Monitorizare presupune supravegherea evoluţiei în timp a unui sistem prin măsurarea,
estimarea sau semnalarea depăşirii valorilor limită a unor indicatori sau parametri definitorii ai
sistemului, diagnoza stării prezente şi eventual elaborarea unor prognoze.
A monitoriza (conform definiției din DEX) înseamnă a supraveghea prin intermediul
monitorului sau al altui aparat specializat (un „monitor” este un dispozitiv de supraveghere, care
declanşează o alarmă în caz de dereglare a funcţionării unui proces).
În activitatea medicală termenul de monitorizare (și respectiv monitor ca echipament medical
care realizează această funcție) este utilizat pentru a sintetiza activitățile de supraveghere a pacientului
în perioada spitalizării, continuu sau interminent, monitorizare impusă de existența unor riscuri sau
posibilitatea apariției unor evenimente care influențează starea pacientului.
Procesele de măsurare, analiză, evaluare și îmbunătățire sunt vitale pentru atingerea calității.
Monitorizarea face parte din conceptul mai larg, de evaluare a performanței (Cât de bine facem?).
Măsurăm caracteristici și indicatori atît cantitativi, cât şi calitativi folosind metode și dispozitive
pentru a produce date.
Monitorizăm aceste date și informații pentru a observa cum se modifică în timp și le punem într-o
formă care să transmită sens și utilitate pentru interpretare, analiză și decizie, care ajută la urmărirea
și înțelegerea progresului făcut.
Definițiile referitoare la monitorizare sunt numeroase și diverse, în funcție de domeniu,
obiective, părți interesate, etc.
Cu toate acestea, cei mai mulți sunt de acord să o înțeleagă ca pe un proces continuu de colectare,
prelucrare și comunicare a informațiilor referitoare la diferite activități.
Monitorizarea este: „un proces continuu de colectare sistematică a informațiilor, conform

indicatorilor selectați, pentru a oferi managerilor și părților interesate o acțiune de dezvoltare
242
_______________________________________________________________________________________
continuă, informații despre progresele realizate, obiectivele realizate și utilizarea fondurilor

alocate”. (OCDE, 2002.27).
Monitorizarea se concentrează asupra analizei performanțelor pe termen scurt comparate cu
ceea ce s-a planificat. Monitorizarea ne ajută să efectuăm o verificare regulată a ceea ce facem în mod
curent. Informaţiile pot reprezenta indicatori.
Dacă nu colectăm datele pe parcursul desfăşurării proiectului, cum vom aprecia la sfîrşit
dacă este bine sau nu ce anume am făcut?
Dacă nu avem informaţii suficiente, vom fi nevoiţi să ne amintim sau să inventăm date şi
atunci corectitudinea şi transparenţa vor avea de suferit.
Tipuri de monitorizare
Monitorizarea se poate aplica tuturor activităților de nivel strategic și operațional.
Există două tipuri principale de monitorizare:
1. Monitorizarea procesului: măsoară mijloacele prin care se realizează obiectivele; aceasta
include utilizarea datelor introduse, informații despre progresul activităților și modul în care
sunt desfășurate activitățile.
2. Monitorizarea impactului: aceasta examinează impactul activităților asupra obiectivelor.
2.4.2.1. Monitorizarea activități în spitale

Spitalele conțin un număr semnificativ de activități diferite și complexe în diferite domenii de
activitate.
Sunt activități singulare (de exemplu cele asociate unor proiecte) și activități repetitive (de
exemplu cele asociate unor procese medicale sau de suport).
Multe dintre acestea, având o importanță deosebită (de exemplu: critice, de securitate, implică
costuri ridicate, etc.), trebuie monitorizate.
Deși în aparență, procesele repetitive se desfășoară identic, din diverse motive interne și externe,
acestea nu au un comportament liniar, constant, se produc variații care pot determina abateri de la
traseul stabilit.
Poate fi necesar și/sau benefic pentru spital și pentru părțile interesate să se monitorizeze
comportamentul acestora în timp și pentru a permite reducerea variaților, controlul și îmbunătățirea
continuă.
Demersul nu este nou, încă din anii ҆40 s-a vorbit despre controlul variației și procesul de
monitorizare pentru a produce rezultate mai bune.
De altfel, monitorizarea este o parte integrantă a ciclului de viață al proceselor, vizualizează
comportamentul acestora în toate etapele sale și face posibilă menținerea și îmbunătățirea.
Cerințele de monitorizare pentru spitale acoperă multiple și diferite zone strategice și
operaționale din toate etapele ciclului PDCA.
Sunt vizate toate procese de medicale, de management și suport (cu resurse, personal și
pacienți).
Plecând de la cerințe, spitalul trebuie să determine Ce, De ce, Când, Cine și Cum trebuie monitorizat?.
243
_______________________________________________________________________________________
Sunt necesare planificarea și dezvoltarea unor sisteme adecvate, capabile să ofere date și informații utile.
2.4.2.2. Implementarea unui sistem de monitorizare

La planificarea /dezvoltarea unui sistem de monitorizare trebuie luate în considerare
următoarele:
• Definiți cerințele pentru sistemul de monitorizare (acestea depind de mai mulți factori: natura,
dimensiunea și obiectivele urmărite, participanții sau instituții implicate).
• Prin răspunsuri la întrebările
De ce efectuăm monitorizarea?
Cine și De ce tip de informații avem nevoie?, putem determina următorii pași (tabel 2.4.1):
Tabel 2.4.1 – Pași de desfășurat în monitorizare

1. Obiectivul monitorizării și actorii
• proiect, program, instituție, politică, proces, etc

• orice variabilă poate fi monitorizată.
Ce trebuie să fie monitorizat?
• ar trebui să monitorizăm variabilele de îndată ce
acestea sunt disponibile.
• pentru a descoperi în timp util eventualele tendințe sau
este important să se stabilească de
ieșiri din limitele de control, datele ar trebui culese, de
la început cui sunt destinate
preferință, în timp real.
informațiile colectate și cum ar
• datele/măsurătorile disponibile la începutul
trebui să le folosească odată ce le
procesului (cum ar fi datele despre aprovizionare) ar
au în mână
trebui, de asemenea, monitorizate de îndată ce sunt
disponibile.
Când trebuie efectuată

• data, perioada, schimb, noapte-zi, etc
monitorizarea?
Cine face monitorizarea? • funcția sau persoana sau echipa desemnate
2. Metode de monitorizare
• care este metoda utilizată pentru colectare date:

procedură, observare directă, înregistrări, chestionare,
Cum se efectuează monitorizarea?
interviuri, informatic, în timp real, conform unei
proceduri, etc
3. Tip de date și metode de prelucrare
• date brute, cantitative, calitative, indicatori,

Ce tip de date sunt necesare?
informații, etc.
244
_______________________________________________________________________________________
• disponibilitate, acces, drepturi de utilizare, nivel de

Unde se regăsesc datele?
securitate, etc.
Care este frecvența de colectare a • continuă, aleatorie, număr, loturi, procent, eșantion
datelor/informațiilor? reprezentativ, etc.
• gradul de complexitate al prelucrării informațiilor

Cum se prelucrează datele? colectate, metode și instrumente de procesare a
informațiilor colectate (soft office, dedicat, statistic)
Care este nivelul de precizie? • nivel de încredere statistic, număr zecimale, etc.
4. Transmitere raport cu date
Când trebuie transmise datele • rapoartele periodice și prezentările formale, rezumate

pentru analiză/ evaluare rezultate în buletine informative și/sau pe avizier,
monitorizare? • intervalul de transmitere, data și ora limită
Care este forma și suportul de • format raport (tipizat), suport hârtie sau electronic (tip
transmitere a raportului ? fișier, arhivat, protejat, semnat electronic, etc.)
• cine editează și cine răspunde de corectitudinea

Cine face raportarea?
raportului final
Cum se comunică/raportează • forma de prezentare, cine, cum, unde și când transmite

rezultatele monitorizării? raportul spre analiză, cine răspunde
Caseta 2.4.2
De reținut!
Selectarea informațiilor care urmează să fie monitorizate, necesare pentru a lua decizii, poate fi
adesea partea cea mai dificilă a monitorizării.
“Criterii de selecție:
• colectarea de date trebuie să fie uşoară;
• datele trebuie să fie reprezentative pentru organizație;
• datele trebuie să fie disponibile lunar/trimestrial/anual;
• datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
• să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
• să fie uşor de interpretat;
• să fie sensibile la modificări mici;
• să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;” (prelucrare după
https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea-serviciilor-de-nursing-3.html)
245
_______________________________________________________________________________________
Caseta 2.4.3
De reținut!
1. Datele și informațiile rezultate din monitorizare reprezintă intrări în procesele de analiză și
decizie.
2. Monitorizarea ar trebui să asigure disponibilitatea informațiilor pentru luarea deciziilor
3. Adesea, în practica curentă, monitorizarea și evaluarea sunt considerate identice și se confundă.
Deși scopurile sunt similare acestea au totuși obiective diferite și fac apel la metodologii,
abordări și instrumente distincte.
4. Sistemul de monitorizare este mult mai mult decât un simplu sistem de informare.
5. Dincolo de transmiterea de informații, monitorizarea presupune un sistem complex care face
posibilă măsurarea stadiului actual, al progresului și învățarea din experiențele trecute;
6. Sistemele de monitorizare funcționează... doar dacă sunt implementate și utilizate.
Colectarea datelor este valoroasă, dar din perspectiva unui profesionist din domeniul sănătății,
fiecare minut petrecut organizând și analizând datele este un timp care ar fi putut /sau ar fi trebuit să
fie petrecut pentru a ajuta pacienții.
Din acest motiv, există tendința profesioniștilor din spital să se concentreze pe cerințele
imediate ale pacienților lor decât pe beneficiile pe termen lung ale colectării de date. Rezultatul
acestui fapt esta că mai mulți pacienți primesc asistența medicală de care au nevoie, dar dosarele
medicale tind să nu fie atât de complete pe cât ar putea fi.
Utilizarea înregistrării în sisteme informatice a datelor medicale și financiare, permite
organizarea acestora oferind baza de date necesară căalculării indicatorilor.
Este recomandat ca aceasta să fie abordarea generală, să se utilizeze sisteme informatice care
să asigure interoperabilitatea.
2.4.2.3. Indicatorii - „vizualizarea generală” a eficacității și eficienței serviciilor

spitalicești, cheia pentru stabilirea strategiilor de îmbunătățire a proceselor.
Indicatorul este o caracteristică măsurabilă a performanței actuale, care determină

măsura în care sunt atinse rezultatele dorite, obiectivele stabilite sau gradul în care sunt
respectate reglementările interne. Indicatorii sunt asociați activităților, proceselor, proiectelor,
obiectivelor.
Indicatorii sunt “Variabile care ne ajută la măsurarea schimbării” (OMS, 2003).
Avedis Donabedian, a introdus, pentru a defini și măsura calitatea serviciilor de sănătate
abordarea sistemică structură – proces – rezultate, acestora fiindu-le asociați indicatori de structură,
proces și rezultat. Prin standardele de acreditare, ANMCS a introdus noțiunea de evaluare a calității
prin două dintre dimensiunile acesteia, respectiv eficiență și eficacitate.
Literatura de specialitate introduce termenul KPI (Key Perfomance Indicator) - indicatori
cheie de performanță sau indicatori de calitate care sunt un set de valori utilizate pentru a măsura
246
_______________________________________________________________________________________
rezultatele, pentru a putea compara și decide cele mai eficiente acțiuni atunci când vine vorba de
atingerea obiectivelor inițiale propuse.
Legislația națională introduce indicatorii de performanță odată cu Legea 95/2006 și ordinele
subsecvente care reglementează activitatea managerului spitalului public, grupând acești indicatori în
4 categorii: indicatori de management al resurselor umane, indicatori de utilizare a serviciilor,
indicatori economico-financiari și indicatori de calitate.
Prin distribuirea indicatorilor la nivelul departamentelor medicale (secții și compartimente)
personalul trebuie să fie implicat în elaborarea/definirea indicatorilor, acesta cunoscând cel mai bine
procesele, precum și punctele slabe în desfășurarea acestora.
Cum construim sau definim indicatorii care să fie relevanți pentru activitatea care trebuie
monitorizată (tabel 2.4.2)?
Tabelul 2.4.2 - Întrebări de pus înainte de a alege un KPI/indicator
Ce scopuri și obiective Descrierea cât mai exactă a activității/ procesului/
urmărește spitalul? evenimentului/ obiectivului
KPI-uri alese influențează identificarea aspectelor măsurabile din activitatea/procesul descris

obiectivele spitalului? / determinarea sursei de informaţii
Sunt comparabile? KPI-urile vor trebui comparate cu un anumit nivel de referință /

definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul
construit (pragul) sau a obiectivului de atins/ Standard – Nivel de
performanță dorit și realizabil, față de care se raportează
performanța
Cine va măsura KPI-urile și descrierea indicatorului /stabilirea formulei de calcul

cu ce instrumente?
Ajută la calcularea Identificarea punctelor/activităților vulnerabile care ar trebui

rentabilității (capacitatea măsurate
unei organizații sau investiții
de a genera profit), eficienței
și eficacității?
Care persoană responsabilă În funcție de departamentul către care sunt direcționate, unele
a spitalului va primi KPI- valori vor fi mai interesante decât altele
urile?
Indicatorul trebuie să fie SMART

SMART este un instrument eficient de management, care oferă claritatea, concentrarea și
motivația de care ai nevoie ca să-ți atingi obiectivele. În tabelul 2.4.3 sunt sintetizate definițiile
SMART, care reprezintă prescurtarea/acronimul pentru:
247
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.4.3 – definirea acronimului SMART

Acronim Semnificația Set de întrebări Caracteristici (sursa OMS, 2006)
Ce vreau să îmi măsoare acest să măsoare ceea ce trebuie să

indicator? măsoare
S Specific De ce este important acest să descrie cât mai exact
indicator? activitatea/procesul/evenimentul ce
se doreşte măsurat
Cum măsor? să fie măsurabil şi observabil – sub

M Măsurabil
Care este sursa de date? formă de frecvenţe, medii, rate
Cum pot calcula acest

Accesibil/ indicator? să fie cunoscut şi agreat de echipa
A
Ambițios Măsoară de fiecare dată ceea ce a cărei performanţă se măsoară
trebuie să măsoare?
Realist/ Cât de realist este indicatorul,? să fie aplicabil şi uşor de utilizat în

R
Relevant Răspunde problemei definite? practică
Care este intervalul de timp să fie folosit în evaluare în mod

T în timp
relevant pentru măsurare? continuu în timp
La modul general, indicatorii pot fi clasificați în funcție de diferite criterii.

Clasificarea indicatorilor se regăsește în tabelul 2.4.4.
Tabel 2.4.4 – Clasificarea indicatorilor (preluare Gheorghiu- ICPM- sursă online)

Criteriu de clasificare - după Tipuri de indicatori
măsurabil
cuantificabil calculabil statistic
posibilităţi de cuantificare
combinat
pseudocuantificabil (nemăsurabil)
analitici:simpli, parțiali
număr de caracteristici/ aspecte
sintetici, specifici calității
cuprinse
complecși, integrali
acces
structură
raportat la entitatea la care se referă
proces
rezultat
248
_______________________________________________________________________________________
prevăzuți/ proiectați
sursă
efectivi/ faptici
tehnici
tehnico-economici
caracter economici
eficacitate
eficiență
Indicator complex al calității (suma
produselor dintre un indicator sintetic și
indicatori valoarea ponderată a fiecărui indicator)
generali Coeficient de calitate (qi
obiectivul vizat caracteristică de calitate apreciată de
consumator printr-un punctaj)
indicator al nivelului de calitate al produsului /serviciului
indicator al nivelului non-calității
indicatori rebuturi/reclamații
Raportat la modelul Doberdian, indicatorii utilizați în spital pot fi clasificați:
Tabel 2.4.5 Clasificarea indicatorilor – modelul Doberdian

Zona de acțiune /
Ce măsoară Exemple
Tip de indicator
Numărul de pacienți aflați pe liste de așteptare
pe lună/trimestru/semestru/an
Timpul mediu de așteptare pentru consult
oncologic de la momentul recomandării
consultului
accesibilitatea/oportunitate
Timpul mediu de așteptare pentru radioterapie
a serviciului
de la momentul recomandării tratamentului
Acces
(în ce măsură pacienţii
Numărul de pacienți care sunt internați prin
(indicator de acces) primesc îngrijiri de
camera de gardă sau serviciul de
sănătate corespunzătoare şi
urgență/numărul total de pacienți internați pe
la timp)
lună/trimestru/semestru/an
Numărul de internări evitabile
Numărul de pacienți care nu accesează
serviciile/sau nu urmează tratamentul prescris
invocând lipsa resurselor
249
_______________________________________________________________________________________
(financiare, de timp, spațiu –distanțe etc.)

Proporția personalului evaluat în urma
instruirii
Numărul de medici care au urmat un curs de
managementul calității/numărul total de
medici angajați (acești doi indicatori pot fi și
indicatori de proces ai procesului de
perfecționare și instruire)
Infrastructura - clădiri,
instalații, spații, dispunere, Proporția intervențiilor amânate ca urmare a
facilități defecțiunilor aparaturii din blocul operator
Circuite funcționale Numărul de echipamente la care a fost nevoie

de înlocuire piese la revizia anuală
Mediul de lucru
Incidența infecțiilor asociate asistenței
Mediul de îngrijire medicale în secția chirurgicală
Structură
Aparatura/Tehnologiile/ Timpul mediu de intrerupere al funcționării
(indicator de Mentenanța acestora sistemului informatic determinate de reviziile
structură) acestuia
Resursa umană/personalul
– abilități, specializări, Numărul de paturi cu sistem nursecall
competențe, instruire .numărul total de paturi
Resursa de capital
Informații Numărul mediu de pacienți externați pe
Structură organizațională medic/asistentă pe trimestru
Proporţia medicilor din totalul personalului pe
semestru/ an
Proporția personalului medical din total
persona al spitaluluipe semestru/an
Numărul mediu de consultații pe medic în
ambulatoriu pe trimestru
Activitățile specifice în Numărul de pacienți care au fost evaluați în
succesiune logică în cadrul comisiei multidisciplinare / numărul
Procesul procese clinice și non total de pacienți externați pe
clinice lună/trimestru/semestru/an
(indicator de
proces) examinarea, Numărul de paciente care au beneficiat de
diagnosticarea, consiliere înaintea mastectomiei/numărul total
tratamentul, îngrijirea, de paciente pe lună/trimestru/semestru/an
monitorizarea, evaluarea,
250
_______________________________________________________________________________________
recuperarea, consilierea și Numărul de paciente cu operație cezarienă

educarea pacietului fără indicație/numărul de paciente care au
născut natural pe lună/trimestru/semestru/an
Intervalul de timp pentru pregătirea
preoperatorie
Numărl de documente medicale (FOCG, Plan
de îngrijire, etc.) corect completate/numărul
total de documente medicale verificate
Numărul de decizii ale comisiei de disciplină
finalizate cu reducerea salariului cu....
Durata medie de spitalizare pe
lună/trimestru/semestru/an
Procentul pacienţi cu infecţii de plagă
operatorie (raportat la numărul total de
pacienți externați din secția chirurgicală)
Rezultatul asupra
pacientului a interacțiunii Procentul pacienților care se reinternează în
dintre structură și procesul mai puțin de 30 de zile pentru același
Rezultat/ieșiri/impa clinic – vindecarea, diagnostic (excepție pacienții cu tratamente
ct (output = ameliorarea, regulate – cu patologie
rezultatul activității supraviețuirea, ameliorarea oncologică/hematologică etc)
/ outcome = stării de sănătate,
rezultat sau efect al recuperarea, reabilitarea, Procentul pacienților externați vindecați
unei acțiuni) longevitatea, calitatea Rata mortalității
vieții,
(indicator de satisfacția/insatisfacția, Rata pacienților decedați la 24 de ore de la
rezultat) internare pe trimestru
Rezultatul/impactul
obținut în urma proceselor Numărul de EAAAM raportate/numărul total
non clinice de paciienți externați
Rata reacțiilor adverse determinate de
tratamentul chimioterapic
Proporția pacienților care declară că nu au
primit informații privind
tratamentul/intervenția......etc.
Experienţa pacienţilor Proporția pacienților la care s-a intervenit fără
a a se obține acceptul/consimțământul
(Măsoară experiența pacienților)
Procetul pacienților nemulțumiți de....din
totalul pacienților externați din secția.....
Număr de reclamații privind....
251
_______________________________________________________________________________________
De eficiență Durata medie de spitalizare

măsoară modul în care
“Eficienţa se resursele medicale, cum ar Rata de utilizare a paturilor
defineşte ca fi timpul, efortul sau banii
raportul dintre sunt folosiți pentru Grad de ocupare a paturilor
resursele atingerea obiectivelor Cost mediu pe diagnostic
(materiale, umane, /obțiinerea rezultatelor
financiare) utilizate Costul maxim pe diagnostic
eficiența clinica = act
şi rezultatele Indice de case-mix (ICM)
medical de înaltă
Obţinute” (Ene, competență efectuat cu
Dobrea, 2004;
costuri optime;
Mandl et al., 2008)
Procentul de pacienți transferati catre alte
De eficacitate unități de sănătate
„Eficacitatea este Rata comnplicațiilor

definită în general Rata reinternărilor
măsoară capacitatea
ca o comparare a
serviciilor de asistență Rata de utilizare a CT (raportat la indicațiile
realizărilor efective
medicală de a produce de investigații)
cu cele scontate,
rezultatele dorite
estimate” Durata medie de spitalizare în secție
(Ene, Dobrea, chirurgicală
2004) Proporția pacienților cu consult preanestezic
cu 14 zile anterior internării
O parte din indicatorii utilizați ca și exemplu fac parte din indicatorii prin care se măsoară
performanța managementului spitalului, definiți în ordinul Ministerului Sănătății specific și
metodologia de calcul stabilită de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și
Perfecționare în Domeniul Sanitar, actualmente Institutul Național de Management în Sănătate.
În etapa de planificare operațională se stabilesc obiectivele specifice și activitățile care
urmează a fi efectuate pe parcursul anului.
Simpla nominalizare a acestor activități nu este suficientă, fiind necesar să se stabilească, așa
cum este menționat la capitolul respectiv din cadrul manualului, cum măsori gradul de realizare a
activităților, respectiv atingerea obiectivelor.
Măsurarea se realizează prin indicatori care ar trebui raportați la o valoare de referință/
standard/obiectiv de atins, care ar trebui să îndeplinească criterii SMART. Caseta 2.4.4 exemplifică
cum s-ar putea realiza această raportare:
Caseta 2.4.4.
De exemplu:
Obiectivul strategic al spitalului - Îmbunătățirea calității serviciilor medicale furnizate
252
_______________________________________________________________________________________
Obiectiv specific: Auto-evaluarea periodică a implementării calității

Subobiectivul 2: Auto-evaluarea periodică a activității medicale
Activități propuse:
• reglementarea activității și introducerea formularului de raport anual;
• întocmirea rapoartelor anuale de către șefii de secții,
• discutarea concluziilor în ședințele de Consiliu medical (CM),
• înaintarea concluziilor și a propunerilor de măsuri Comitetului director (CD), pentru analiză
și decizie.
Indicatori:
• reglementarea privind auto-evaluarea activității medicale, aprobată.
• formularul-raport anual, aprobat.
• raportul final, întocmit anual.
• nr. măsuri luate/ nr. măsuri propuse în Raportul final.
Pentru a monitoriza aceste activități, indicatorii propuși trebuie să se raporteze la valori de
referință/standarde/obiective de atins
Valorile de referință/Obiectivele/standardele de atins:
• reglementarea privind autoevaluarea activității aprobată în prima lună (ex. martie 2022) de
la data deciziei de elaborare
• formularul-raport anual aprobat odată cu aprobarea reglementării
• raportul final întocmit până la data de 25 ianuarie a fiecărui an, de 100% dintre structuri
• numărul de măsuri luate reprezintă 95% din numărul de măsuri propuse în raportul final
/1an
Odată cu implementarea și realizarea activităților asociate obiectivelor stabilite, se

reevaluează necesitatea menținerii sau stabilirea unor indicatori noi asociați acestora. În exemplul
anterior, după realizarea primei activități, cea de reglementare, următoarele ar trebui să reprezinte
practica curentă, respectiv elaborarea rapoartelor anuale, discutarea concluziilor în CM, stabilirea
unor recomandări sau propunerea de măsuri către CD, în consecință poate de utilitate ar fi
determinarea unor noi indicatori prin care să fie evaluat progresul.
În multe situații, identificarea unor situații particulare, stagnarea sau regresul unor activități
ar trebui identificate mai repede decât anual și atunci intervalul de culegere al datelor și analiza
acestora ar trebui făcută la un interval mai scurt, permițând monitorizarea.
Caseta 2.4.5
De exemplu
Se constată că s-a redus numărul de pacienți care accesează serviciile unei anumite secții.
253
_______________________________________________________________________________________
Din analiza cauzelor se identifică că unul din medicii secției are mai puțini pacienți externați
raportat la perioadele anterioare similare, ca urmare a unor probleme personale care l-au făcut
indisponibil.
Dacă anumiți indicatori se colectează la nivel de secție (cum ar fi numărul de pacienți externați,
durată medie de spitalizare și/sau rata de utilizare a paturilor) și activitatea generală este influențată
de fiecare membru al echipei, colectarea și analiza acestora anual nu va permite corecția abaterilor
și îmbunătățirea activității activ.
Acest lucru impune monitorizarea lunară a acestor indicatori, ceea ce va putea determina stabilirea
unor măsuri cu caracter temporar sau permanent, cum ar de exemplu: creșterea numărului de
pacienți externați de către ceilalți medici ai echipei în perioadele de indisponibilitate ale unui
membru al echipei.
„În viziunea standardelor de acreditare ANMCS, sunt asociați Indicatori pentru

măsurarea/monitorizarea gradului de îndeplinire a activității (Cerința), pentru atingerea obiectivului
specific (Criteriul), în vederea satisfacerii obiectivului general (Standard).”
(https://sanatateromania.ro/wp-content/uploads/2017/04/Dr._Nicoleta_Manu_-
_Standarde_de_acreditare.pdf).
Prin faptul că spitalul este o instituție care prestează un serviciu public, acesta este supus unor
monitorizări externe de către instituțiile de decizie din sistem, Ministerul Sănătății, Direcția de
Sănătate Publică locală, Ministerul de Finanțe etc., de către plătitorul major de servicii medicale care
este Casa de Asigurări de Sănătate, de către ANMCS atât inainte de acreditare cât și după ce spitalul
este acreditat, de către organismul de certificare, în cazul spitalelor certificate ISO.
Fiecare tip de monitorizare externă este diferit în funcție de obiectivul monitorizării. Pot fi
utilizate instrumente multiple, de la indicatori definiți de către organismul/instituția care realizează
monitorizarea și raportați de către spital prin diferite structuri (statistică medicală, direcția financiar-
contabilitate, serviciul RU, structura de management al calității etc.) până la vizite și audituri externe
de terță parte.
Prin intermediul procesului de monitorizare se obţin informaţii în ceea ce priveşte: modul în
care resursele alocate şi serviciile furnizate şi-au atins ţinta; precum şi concordanţa acţiunilor
întreprinse pentru implementarea unei politici cu standardele şi reglementările existente.
Monitorizarea este deseori înţeleasă doar ca activitate de audit sau de control, dar asigură
colectarea informaţiilor şi a datelor statistice şi utilizează indicatori relevanţi şi măsurabili prin
intermediul cărora să poată fi urmărit procesul implementării.
254
_______________________________________________________________________________________
2.4.3. Instrumente de monitorizare sau instrumente SMC

Autor Pușa CREȚU, medic
Instrumentele de monitorizare sunt:

● tabloul de bord
● rapoartele de activitate intermediare (de etapă/trimestrial/ anual);
● rapoartele de expertiză tehnico-ştiinţifică întocmite de experţi;
● rapoartele de evaluare (lunar/trimestrial/anual);
● rapoarte de audit intern de calitate
● rapoarte de audit clinic
La baza tuturor acestor rapoarte, așa cum am menționat stau date și respectiv indicatori.
Elaborarea unei analize implică cunoașterea domeniului, colectarea datelor relevante, prelucrarea
acestor date, așa cum am mai spus, în funcție de obiectivul stabilit:
De exemplu: Analiza privind serviciile medicale
 Obiectivul: - realizarea 100% a serviciilor medicale contractate
 Responsabil de proces:
– la nivel organizației : Director Medical,
– la nivel de secție/compartiment de sine stătător – medicul șef/coordonator
 Perioada analizată: - lună/trimestru/semestru sau an
 Date relevante de colectat:
– privind numărul de servicii efectuate
– privind numărul de servicii decontate
– privind costul mediu
– privind patologiile tratate cele mai costisitoare
 Sursa de date:
– raportul/raportarea efectuată către Școala Națională de Sănătate Publică, Management
și perfecționare în domeniul sanitar (SNSPMS),
– raportul/ raportarea către Casa de Asigurări de Sănătate Județeană (CASJ),
– raportul privind validarea datelor raportate de către spital pe criteriile stabilite, elaborat
de către SNSPMS
– raportul privind validarea serviciilor pentru decontarea acestora, elaborat de către
CASJ
– raportatul indicatorilor realizați către Direcția de Sănătate Publică Județeană (DSPJ)
 La ce întrebări ar trebui să răspundă analiza:
- care este abaterea în plus sau în minus a ceea ce am realizat raportat la ceea ce este
angajat prin contractarea serviciilor?
- care ar putea fi cauza posibilă?
- cum este influențată decontarea/costurile de această abatere?
- care sunt patologiile tratate cele mai costisitoare?
255
_______________________________________________________________________________________
- care este cauza acestor costuri suplimentare?

(dacă se dorește extinderea analizei ar putea fi căutat răspunsul și la întrebările: - aceste costuri puteau
fi transferate? Cui? în ce moment al îngrijirii pacientului?)
După efectuarea analizei se realizează Raportul acesteia.

Acesta va cuprinde:
 concluziile extrase
 cauze posibile identificate
 recomandări pentru minimizarea abaterilor viitoare
 recomandări pentru minimizarea riscurilor identificate în gestionarea anumitor cazuri (în
corelare cu nivelul de competență individuală a medicilor și cu nivelul de competență al
spitalului, resursele disponibile și așteptările părților interesate)
 traseul urmat de către acest raport - cui va fi difuzat?/ unde va fi discutat?
Astfel de rapoarte elaborate la nivelul secțiilor/compartimentelor de sine stătătoare se înaintează

Consiliului Medical, acolo unde sunt discutate și unde se stabilesc și recomandările de măsuri de
aplicat, recomandări sintetizate și transmise conducerii spitalului pentru îmbunătățirea activității,
reducerea costurilor și creșterea calității serviciilor medicale oferite.
Indiferent de tipul de raport, de momentul în care acesta este elaborat, de structura sau funcția
care îl elaborează, informațiile colectate trebuie analizate și concluziile trebuie transmise părților
interesate (funcții din cadrul organizației, membri Consiliului medical, Comitetului Director,
Consiliului de Administrație etc. sau instituții externe – DSP, MS, CNAS etc.).
Analiza procesului clinic se poate realiza prin mai multe metode:

 analiza pe baza indicatorilor stabiliți în protocolul clinic agreat /aplicat la nivelul
organizației pentru acel tip de patologie (în cazul protocolului de diagnostic și tratament) sau acel
tip/profil de pacient (protocol de management al cazului, în situația în care pacientul care primește
servicii medicale este diagnosticat la momentul internării și este beneficiarul unui tratament specific:
chirurgical, oncologic, radioterapic, de îngrijiri paliative etc.)
 analiza abaterilor de la protocolul sus menționat
 audit clinic
Scopul este:
- de a identifica care sunt cauzele care pot genera abateri,
- cum pot să influențez aceste cauze astfel încât să îmi îmbunătățesc activitatea și indicatorii, pentru
a fi eficientă (rezultate bune cu costurile cele mai mici posibile) și eficace pentru pacient (obținerea
celor mai bune rezultate clinice posibile cu creșterea calității vieții acestuia și reducerea dizabilităților
sau a zilelor de boală) și respectiv pacientul să obțină același tip de îngrijire indiferent de momentul
în care se adresează spitalului și de echipa care îl îngrijește, respectiv în aceleași condiții de calitate
și siguranță.
256
_______________________________________________________________________________________
- ce ar trebui să schimb la nivel conținut al protocolului aplicabil (atunci când abaterile sunt
sistematizate și prezente constant sau am introdus o tehnică /echipament nou), respectiv la nivel de
implementare a protocolului,
- sau poate este necesar transferul unor categorii de patologii (fiind prea costisitoare pentru
organizație tratarea unor anumitor tipuri de pacienți)
● MBA Knowledge Base, Strategic Management/ What is Management Control?,
https://www.mbaknol.com/strategic-management/what-is-management-control/
● WHO- Millennium Development Goals – The health indicators: scope, definitions and
measurement methods, Geneva - 2003
● Standard SR EN ISO 9004:2018 - Managementul calităţii. Calitatea unei organizaţii.
Îndrumări pentru obţinerea unui succes durabil
● Standard SR EN ISO 9000:2015 – Sisteme de amnagement al calității – fundamente și
vocabular
● Gheorghiu- ICPM – Introducere în calitate - https://sim.tuiasi.ro/wp-content/uploads/Gheorghiu-
ICPM.pdf
● Ordin MS 446/2017 - privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de

evaluare şi acreditare a spitalelor
2.4.4. Evaluarea calității

Autor: Maria Liliana ILIESCU, medic
2.4.4.1. Cadrul conceptual în evaluarea calităţii îngrijirilor de sănătate

Calitatea îngrijirilor de sănătate reprezintă dimensiunea centrală a performanţei unui sistem
de sănătate. (https://www.oecd.org/health/health-care-quality-framework.htm )
NICE (National Institute for Health and Care Excellence - Institutul Național pentru Excelență
în Sănătate și Îngrijire) defineşte evaluarea calităţii drept o activitate care aparţine managementului
calităţii, şi în care o altă persoană din echipa de management/asigurare a calităţii compară activitatea
desfăşurată cu criterii bine definite. Rezultatele evaluărilor calităţii oferă feedback/informaţii despre
performanţa realizată şi reprezintă baza pentru îmbunătăţirile ulterioare sau coaching (formă de
dezvoltare în care o persoană denumită coach, sprijină o altă persoană care învață sau un client în
realizarea unui obiectiv personal sau profesional concret furnizându-i sfaturi, formare și îndrumare).
Evaluarea se poate realiza dacă există un plan de evaluare (paşii şi indicatorii de evaluat).
Evaluarea calităţii face parte din procesul de management al calităţii, parte intrinsecă a
sistemului de management al calităţii. Un sistem de management al calităţii conține politici şi
257
_______________________________________________________________________________________
protocoale care să asigure faptul că un serviciu sau intervenţie sunt realizate, furnizate, la un nivel
optim (demonstrată prin atingerea unor indicatori care sunt raportaţi)
(https://www.healthknowledge.org.uk/public-health-textbook/research-methods/1c-health-care-
evaluation-health-care-assessment/principles-evaluation )
Calitatea îngrijirilor de sănătate se poate evalua:
• la nivel populațional ( speranța de viață, rata mortalității infantile, indicatori de morbiditate)
• la nivel individual/pacient (Fig.2.4.1.) (Eiriz V, 2005) )
Fig. 2.4.1. Părţile implicate în relaţia consummator-furnizor în serviciile de sănătate
Furnizori de Consumator de
servicii servicii
Manager Pacient
Familia
Medic
pacientului
Personal
tehnic şi Societatea
non-tehnic
*adaptat după Eiriz V, Figueiredo JA, 2005
Evaluarea, în termeni generali, înseamnă să compari ceea ce există cu un standard (cum s-a
stabilit sau cum trebuie să fie).
Este important a se stabili un cadru de evaluare şi definire a măsurilor operaționale,
dificultăţile fiind generate de: (Lawton,1998 citat de Eiriz V, Figueiredo JA, 2005)
• complexitatea procesului de colectare şi interpretare a datelor
• definirea obiectivelor în serviciile complexe
• lipsa corelării obiectivelor organizaţionale cu cele specifice
• lipsa de experienţă a managerilor în dezvoltarea şi utilizarea indicatorilor de
performanţă
• lipsa definirii unor rezultate relevante pentru a fi măsurate
• rezistenţa personalului în privinţa colectării datelor
• costurile asociate evaluării
• lipsa de interes
258
_______________________________________________________________________________________
Alte aspecte importante de care trebuie ţinut seama sunt reprezentate de: (NICE,
https://www.niceincontact.com/call-center-software-company/glossary/what-is-a-quality-evaluation
• Cine evaluează/cine este evaluatorul
• Auto-evaluările încurajează angajații să-și revizuiască și să-și îmbunătățească propria
performanță
• Feedback-ul din partea evaluatorului
Donabedian propune evaluarea calităţii la nivel de structură, proces şi rezultat. (Tabel 2.4.6.)
Tabel 2.4.6. Niveluri de evaluare a calităţii

Structură/input Proces/activitate, Rezultat/ activitate, folosirea resurselor
folosirea resurselor
Output/ Outcome /
Productivitate Eficacitatea
activității/modificarea
stării de sănătate
Nr. paturi Abilităţi tehnice Durata de internare Mortalitate
Personal Abilităţi interpersonale Timpul de aşteptare Morbiditate
Clădiri Rata de ocupare a paturilor Rata de externări Disabilitate
Echipamente Proceduri de internare Accesul Gradul de satisfacţie
fonduri Modalitate de prescriere a Echitate Disconfort
medicamentelor
*adaptat după Donabedian A, 1988
Realizarea evaluării calităţii îngrijirilor de sănătate ridică în practică unele probleme:

(https://www.healthknowledge.org.uk/public-health-textbook/research-methods/1c-health-care-
evaluation-health-care-assessment/principles-evaluation )
• gradul de includere/agreare a evaluării în politicile de sănătate
• alegerea şi înţelegerea aspectelor de evaluat
• realizarea efectivă a evaluării: bani, timp, resurse, nivel de detaliere a indicatorilor,
capacitatea de a măsura ceea ce se doreşte a fi măsurat
• cercetare versus practică: metodologia riguroasă nu poate fi respectată în practică
• evaluarea ar putea necesita colectarea de date adiţionale
Pentru ca sistemul de evaluare să fie funcţional sunt necesare

• standarde clar definite
• obiective clare
• repere și criterii față de care să se facă evaluarea
259
_______________________________________________________________________________________
Instrumentele de evaluare a calităţii nu sunt exhaustive în abordarea ariilor unde este

important să se asigure un standard adecvat de îngrijire, oferind o anumită prioritizare pentru unele
aspecte ale îngrijirii pacientului.
2.4.4.2. Acreditarea
Definirea standardelor, evaluarea conformității și acordarea formală a recunoașterii pentru

diverse instituţii/spitale se poate realiza prin (Shaw CD, 2004):
• acreditare: recunoașterea publică de către un organism național de acreditare a
sănătății a realizării a standardelor de acreditare de către o organizație medicală,
demonstrate în urma unui proces de evaluare externă, independentă, a nivelului de
performanță al organizației respective în raport cu standardele.
• certificare: recunoașterea formală a conformității cu standardele stabilite (ex: seria
ISO 9000 pentru sisteme de calitate) validate prin evaluare externă de către un auditor
autorizat.
• obţinerea licenţei: proces în urma căruia o autoritate guvernamentală acordă
permisiunea, către un practician individual pentru a se angaja într-o ocupație sau profesie,
sau organizație medicală pentru a funcționa, dacă îndeplineşte standardele legale minime
Acreditarea asistenței medicale, în special a spitalelor, este un proces cu largă răspândire şi

aplicabiliate în Europa. Primul program regional a început în Catalonia, Spania în anii 1980, și, mai
târziu, în 1990, au fost implementate două programe naţionale independente în Marea Britanie. De
la mijlocul anilor 1990 a existat o creștere constantă a programe de acreditare în UE, precum și în
statele balcanice și în unele state din estul fostului bloc sovietic. Această creștere a programelor este
mai rapidă în regiunea europeană a OMS decât în orice altă regiune din lume. (Shaw CD, 2004
Acreditarea este cunoscută astăzi ca procedură de evaluare externă prin care un organism de
acreditare recunoscut atestă oficial, în scris, în urma unei analize specifice, solicitate de o organizaţie,
competenţa acesteia în realizarea unor activităţi – bunuri sau servicii – în funcţie de conformitatea cu
un referenţial acceptat - standarde, norme. Obţinerea acreditării conferă organizaţiei credibilitate pe
piaţă în faţa celorlalţi actori (clienţi, organizaţii partenere sau concurente, finanţatori, organisme
guvernamentale, consultanţi/evaluatori).(www.achc.org/about-accreditation,
www.ebmt.org/accreditation-definitions)
În sănătate, acreditarea răspunde nevoii de evaluare şi de informare obiectivă oficială în
privinţa calităţii serviciilor şi performanţelor furnizorilor de servicii.
Prin acreditarea spitalelor este evaluat gradul de complexitate a activităţii spitalului în relaţie
cu nivelul resurselor şi dotărilor disponibile, nivelul calităţii serviciilor şi performanţele spitalului în
raport cu un set de standarde agreate – la nivel naţional sau internaţional. Totodată, spitalul dezvoltă
activităţi de autoevaluare, utilizând tehnici şi instrumente specifice pe parcursul procesului de
acreditare.
260
_______________________________________________________________________________________
Construirea unui sistem de acreditare presupune definirea clară a unor coordonate principale,
în contextul existenţei politicilor naţionale şi a legislaţiei referitoare la calitatea îngrijirilor împreună
cu normele de aplicare. (Kellermann M, 2019). Acreditarea poate fi voluntară, facultativă sau
obligatorie.
Acreditarea spitalelor a produs şi produce modificări pe diferite nivele (Hussein M et al, 2021)
(Tab 2.4.7.):
Tabel 2.4.7. Impactul acreditării asupra activităţii din spitale

Nivel Exemple
Schimbări în cultura organizaţională şi Comunicare şi siguranţă
management
Schimbări la nivel profesional Satisfacţia muncii şi stresul la locul de muncă
Schimbări la nivelul pacientului Experienţele şi satisfacţia pacientului
Schimbări privind rezultatele înregistrate la
nivel de pacient
Schimbări în măsurarea performanţelor Utilizarea medicaţiei, igiena mâinilor,
complianţă
Schimbări economice Eficienţă şi profit
*adaptat după Hussein M et al, 2021
Activităţile incluse în măsurarea/evaluarea calităţii sunt comune şi procesului de asigurare a

calităţii, şi anume:
• evaluarea internă a calităţii, realizată prin raportarea la standarde (competenţa
tehnică, eficienţă, eficacitate, siguranţă şi acoperirea cu servicii).
• evaluarea externă a calităţii: percepţia clienţilor/pacienţilor, a terţului plătitor sau
a altor furnizori de servicii privitoare la organizaţie/spital..
• monitorizarea calităţii
2.4.5. Instrumente și tehnici utilizate în evaluarea calității

Termenul de instrument are două înţelesuri (Shaw Ch.D., Isuf K., 2002:)
• Cele care pot fi folosite când toate datele sunt disponibile – instrumente statistice
• Cele care pot fi folosite atunci când nu avem toate datele necesare disponibile, aşa cum
se întâmplă atunci când dorim crearea unui nou serviciu sau proces - instrumente noi
sau tehnici de bază ale managementului calității
261
_______________________________________________________________________________________
Tabel 2.4.8. Instrumente şi tehnici utilizate în managementul calităţii

Instrumente şi tehnici Utilizare
Brainstorming şi tehnica grupului nominal Obținerea de idei despre posibilele
probleme și soluții, care sunt notate şi
grupate
Diagrama de afinitate Scrierea şi gruparea ideilor pe categorii,
folosită de obicei atunci când problema nu
este bine înțeleasă sau este prea complexă
Benchmarking Compararea cu cel mai bun competitor în
domeniu, în vederea îmbunătăţirii
proceselor, activităţilor din practica curentă
şi rezultatelor; identifică determinanţii
succesului sau eşecului
Histograma Arată frecvenţa unui fenomen sub forma
unei diagrame de distribuţie
Kano Model Arată relaţia dintre
funcţiile/activităţile/procesele evaluate şi
satisfacţia pacientului
Diagrama cauză-efect (Fishbone) Găseşte cauza unei probleme de calitate
căutând factorii care o pot determina
Diagrama Pareto Ordonează cauzele unei probleme (efect) în
ordine descrescătoare, cu scopul evidenţierii
cauzelor principale.
Diagrama de tip scatter Arată erlaţia dintre o variabilă independentă
sau input şi variabila dependentă sau output
Diagrama de relaţii Arată relaţia cauză-efect din cadrul
proceselor
Diagrama de flux (flow chart) Evidenţiază succesiunea proceselor
FMEA (“Failure Mode and Effect Analysis) Stabileşte priorităţile de intervenţie
(normele ISO 9004/2000) prin analiza
calitativă şi cantitativă a riscurilor potenţiale
*adaptat după Rachmania Ilma (2012)
O altă clasificare a instrumentelor de bază utilizate in managementul calităţii este: (Brown LD

et al, 1998)
• instrumente analitice
• instrumente statistice
Dintre instrumentele statistice fac parte histograma, diagrama Paretto, fişa de verificare a
datelor.
262
_______________________________________________________________________________________
Dintre instrumentele analitice fac parte diagrama cauză-efect, fluxul de proces.

Instrumentele utilizate în managementul calităţii sau aşa-numitele „noile instrumente ale
calităţii” (diagrama afinităţilor, diagrama în arbore, diagrama de relaţii, diagrama matricială,
diagrama decizională, diagrama sagitală, analiza factorială a datelor) iau în considerare ideile mai
multor persoane care sunt membri ai unui grup, urmărind realizarea unui consens cu scopul de a
clarifica o problemă, de a stabili cauzele acelei probleme şi de a identifica acţiunea necesară pentru
corecţie. (Gheorghe IL, 2006)
Pentru evaluarea internă a calităţii au fost dezvoltate mai multe modele ce pot fi utilizate în
funcţie de aspectele ce doresc a fi evaluate.
Auditul calităţii este un examen metodic şi independent cu scopul de a stabili dacă activităţile
şi rezultatele referitoare la calitate respectă dispoziţiile şi standardele prestabilite, dacă acestea sunt
aplicate eficient şi sunt apte să conducă la realizarea obiectivelor. (Gheorghe IL et, 2006)
Auditul calităţii este constituit dintr-o succesiune de activităţi bazate pe documente scrise care
oferă informaţii referitoare la gradul în care planurile sau programele sau sistemul de calitate au fost
realizate și puse în practică în mod corect, concordant cu cerințele specifice fiecărui domeniu.
Înformațiile necesare realizării auditului sunt obținute după efectuarea unor investigații sau
examinări. (Gheorghe IL et al, 2006; Todos I, 2010)
În cadrul auditului calităţii se verifică:

• existenţa unor proceduri şi sisteme de lucru care să asigure realizarea calităţii
• gradul de corespondenţă între procedurile de lucru şi standardele existente în domeniu
• aplicarea corectă a acestor proceduri
• măsura în care realizările efective corespund măsurilor prestabilite.
Această metodă poate fi utilizată atât pentru evaluarea internă a calităţii (auditul intern) într-
o organizaţie cât şi la evaluarea externă (auditul extern). ((Gheorghe IL et, 2006; Lozan O, Gramma
R, 2017)
Auditul intern
• este realizat de profesionişti care lucrează în spital
• este verificat gradul de realizare și modul de efectuare a procedurilor și/sau tehnicilor de lucru
• finalitatea auditului este de a obţine evidenţe sau dovezi privind realizarea activităţilor în
acord cu cerinţele specificate
• este necesar după introducerea și punerea în practică a unui nou program sau a unui nou sistem
de calitate
• are o anumită periodicitate
Auditul extern
• este realizat de către organisme neutre specializate
263
_______________________________________________________________________________________
• finalitatea auditului este de a obţine evidenţe care arată capacitatea furnizorilor de a realiza
servicii de îngrijiri care au calitatea cerută şi, în final, certificarea produsului sau a furnizorilor
respectivi.
2.4.5.1 Satisfacţia pacientului
Satisfacţia pacientului este o componentă și o metodă de evaluare a calităţii îngrijirilor de

sănătate.
Satisfacția pacientului ca și concept face trecerea de la „cantitatea vieții” la „calitatea vieții”
pacientului, dând formă nevoilor percepute ale acestuia, așteptărilor sale în parcursul său în/prin
sistemul de sănătate și exprimând, în ultimă instanță, experiența sa în calitate de pacient. (Mukhtar F,
2013)
Evaluarea calităţii îngrijirilor de sănătate ar trebui să aibă în vedere în ce măsură procesul de
acordare a îngrijirilor este orientat şi în direcţia satisfacției pacientului, fiind eficace. Pacienții pun
accent pe informare și sprijin sau suport, pe înţelegerea perspectivelor ce decurg din boala pe care o
au şi alternativele terapeutice, luarea deciziilor medicale, şansele de recuperare.
Au fost identificate cinci dimensiuni care evidenţiază calitatea serviciilor (Umath, Bhupesh,
2013), şi anume:
• Elementele tangibile sau materiale: - infrastructură/mediul fizic, echipamente
/tehnologie şi personal
• Empatie – îngrijire şi atenție îndividualizate în funcţie de caracteristicile şi
necesităţile pacientului
• Asigurare - cunoștinţele profesionale și amabilitatea angajaților și capacitatea lor de
a transmite încredere şi siguranţă
• Fiabilitate - capacitatea de a efectua serviciul promis în mod fiabil si cu acurateţe
• Capacitatea de a răspunde la aşteptările legitime ale pacienţilor (Responsiveness) -
disponibilitatea de a ajuta pacienţii și de a oferi servicii prompte
Măsurarea satisfacţiei pacientului îndeplineşte trei funcţii distincte:
• Descifrează şi înţelege experienţa pacientului ca urmare a îngrijirilor de sănătate pe

care le-a primit
• Evidenţiază, identifică aspectele care generează scăderea calităţii îngrijirilor de
sănătate
• Analizează şi evaluează îngrijirile de sănătate.
Pacienţii şi perspectiva acestora în ceea ce priveşte calitatea îngrijirilor de sănătate primite

reprezintă o modalitate de evaluare, a cărei importanţă creşte, având în vedere faptul că sistemele de
sănătate, generic vorbind, încearcă (sau ar trebui) să răspundă nevoilor exprimate ale acestora.
264
_______________________________________________________________________________________
Există diferenţe sau decalaje în ceea ce priveşte calitatea serviciilor oferite în spital, acestea
aparând în următoarele situaţii (Umath, Bhupesh, 2013)
• Diferența dintre ce crede managementul că aşteaptă clienţii/pacienţii şi
aşteptările reale ale acestora
• Diferența dintre percepțiile managementului și specificațiile de calitate a
serviciilor - decalajul standardelor
• Diferența dintre ceea ce așteaptă clienții de la un anumit serviciu și ceea ce
primesc de fapt
Diferenţele dintre percepţiile şi aşteptările clienţilor se pot evidenţia utilizînd un model care
evaluează superioritatea calităţii serviciilor, model denumit SERVQUAL., în domeniul serviciilor de
sănătate evaluându-se tangibilele, empatia, asigurarea, fiabilitatea şi capacitatea de a răspunde la
aşteptările legitime ale pacienţilor. Acest instrument standardizat, multidemensional, utilizează un
chestionar cu 22 de întrebări. Acest chestionar este completat de pacienţi, medici, asistente şi personal
administrativ.
Deoarece SERVQUAL a fost construit iniţial pentru a evalua calitatea servicilor din variate
domenii ale economiei, varianta HEALTHQUAL a fost dezvoltată ulterior, în 2018 de Mossadegh-
Rad (Nemati R, 2020). Chestionarul are 30 de întrebări, explorând aşteptările şi percepţiile pacienţilor
în privinţa mediului (11 itemi), empatie (12 itemi), eficienţă (3 itemi) şi eficacitate (4 itemi).
Deşi evaluarea calităţii de către pacienţi are un grad important de subiectivism, există
indicatori care se pot compara la nivel internaţional (OECD, 2021):
• timpul de aşteptare (mai mult de 4 săptamâni pentru un medic specialist)
• consultaţii omise (la care au renunţat) din cauza costului acesteia
• analize/teste medicale omise (la care au renunţat) din cauza costului
• medicamente prescrise omise (la care au renunţat) din cauza costului
• timpul acordat de medic pentru consultaţie (a fost timpul suficient?)
• comunicarea cu medicul: explicaţii din partea medicului, oportunitatea pacientului de
a pune întrebări
• implicarea pacientului în deciziile privind tratamentul
• Brown LD, Franco LM, Nadwa Rafeh, Hatzell TA.(1993) . “Quality assurance of health
care in developing countries. 2nd ed.” Quality Assurance Project 7200 Wisconsin Ave.,
Suite 600 Bethesda, MD 20814 USA 301/654-8338, FAX 301/654-5976,
https://pdf.usaid.gov/pdf_docs/pnabq044.pdf
• Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988 Sep 23-
30;260(12):1743-8. doi: 10.1001/jama.260.12.1743. PMID: 3045356.,
265
_______________________________________________________________________________________
• Eiriz V, Figueiredo JA. Quality evaluation in health care services based on customer-
provider relationships. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv. 2005;18(6-
7):404-12. doi: 10.1108/09526860510619408. PMID: 16335608.,
• Gheorghe IL,Pavel C (2006) Instrumentele calităţii în Managementul Spitalului, pp 198-
203, Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, Ed PUBLIC H PRESS
BUCUREŞTI, 2006
http://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/managementul_calitatii.pdf
• Hussein, M., Pavlova, M., Ghalwash, M. et al. The impact of hospital accreditation on the
quality of healthcare: a systematic literature review. BMC Health Serv Res 21, 1057 (2021).
https://doi.org/10.1186/s12913-021-07097-6
• Kellermann M (2019). Comprehensive Diagnostic Tool Annex to the QI Toolkit,
International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank and
Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB) 1818 H Street NW, Washington, DC 20433,
https://documents1.worldbank.org/curated/zh/488381552589328777/pdf/Comprehensive-
Diagnostic-Tool-Annex-to-the-QI-Toolkit.pdf
• Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății,
https://www.anm.ro/_/LEGI%20ORDONANTE/LEGE%20Nr.%2095%20din%202006%20republic
ata,%20versiunea%20actualizata%20pana%20la%206%20aprilie%202017.pdf
• Lozan O, Gramma R (2017) - Managementul calității în instituțiile spitalicești / Univ. de
Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Școala de Management în Sănătatea
Publică, ISBN 978-9975-3042-9-0. http://msmps.gov.md/wp-
content/uploads/2020/06/managementul_calitatii.pdf
• Lozan O, Gramma R (red ) - Managementul calității în instituțiile spitalicești, Chişinău,
2017,
• Maxwell, R J: Quality assessment in health,. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288 doi:
https://doi.org/10.1136/bmj.288.6428.1470 (Published 12 May 1984) ,
https://www.bmj.com/content/288/6428/1470
• Mukhtar F, Anjum A, Bajwa MA, Shahzad S, Hamid S, Masood Z, Mustafa R. Patient
satisfaction; OPD services in a Tertiary Care Hospital of Lahore. Professional Med J
2013;20(6): 973-980.
https://applications.emro.who.int/imemrf/Professional_Med_J_Q/Professional_Med_J_Q_2013_20_
6_973_980.pdf
• Nemati, R., Bahreini, M., Pouladi, S. et al. Hospital service quality based on
HEALTHQUAL model and trusting nurses at Iranian university and non-university
hospitals: a comparative study. BMC Nurs 19, 118 (2020). https://doi.org/10.1186/s12912-020-
00513-y,
• OECD - Health Care Quality Indicators - Responsiveness and Patient Experiences, 2021,
https://www.oecd.org/els/health-systems/hcqi-responsiveness-and-patient-experiences.htm
• Ordinul nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entităților
publice, https://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/200317
• Ozretić Došen Đ, Škare V, Čerfalvi V, Benceković Ž, Komarac T. Assessment of the
Quality of Public Hospital Healthcare Services by using SERVQUAL. Acta Clin Croat.
2020 Jun;59(2):285-293. doi: 10.20471/acc.2020.59.02.12. PMID: 33456116; PMCID:
PMC7808225. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7808225/
266
_______________________________________________________________________________________
• Rachmania, Ilma & Setyaningsih, Santi & Rakhmaniar, Merlyn & Basri, Mursyid. (2012).
Application of Quality Tools and Techniques in Hospital: Case Study in Bandung Indonesia.
www.researchgate.net/publication/342732546_Application_of_Quality_Tools_and_Techniques_in_
Hospital_Case_Study_in_Bandung_Indonesia
• Shaw CD (2004). Developing hospital accreditation in Europe, Division of Country Support
WHO Regional Office for Europe,
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/240318/E88038.pdf
• Shaw, Charles D, Kalo, Isuf & World Health Organization. Regional Office for Europe.
(2002). A background for national quality policies in health systems / by Charles D. Shaw
and Isuf Kalo. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/107458
• Todos I (2010). Auditul intern al calităţii în Analele Ştiinţifice ale Universităţii de Stat „B.
P. Hasdeu‖ din Cahul, vol. VI, 2010,
https://ibn.idsi.md/sites/default/files/imag_file/Auditul%20intern%20al%20calitatii.pdf
• Umath, Bhupesh & Marwah, Amit & Soni, Manish. (2013). Study of Service Quality of
Indian Hospitals Using SERVQUAL Model.
www.researchgate.net/publication/237065156_Study_of_Service_Quality_of_Indian_Hospitals_Usi
ng_SERVQUAL_Model
• https://www.niceincontact.com/call-center-software-company/glossary/what-is-a-quality-evaluation)
267
_______________________________________________________________________________________
2.5. Managementul riscurilor

2.5.1. Managementul riscurilor în spital

2.5.1.1. Preambul
Conform Metodologiei de management al riscurilor (SGG, 2018), ”managementul riscurilor
reprezintă un proces complex de identificare, analiză şi răspuns la posibile riscuri ale unui spital,
printr-o abordare documentată, care utilizează resurse materiale, financiare şi umane pentru atingerea
obiectivelor, vizând reducerea expunerii la pierderi a acestora”.
Nu trebuie să ne limităm la a trata, de fiecare dată, consecinţele unor evenimente care s-au produs,
deoarece acest lucru nu ameliorează cauzele. Prin urmare, trebuie adoptat un stil de management
proactiv, ceea ce înseamnă că este necesară conceperea şi implementarea unor măsuri axate pe
identificarea riscurilor posibile, înainte ca ele să se materializeze şi să producă consecinţe
nefavorabile asupra obiectivelor şi activităţilor stabilite.
Dezvoltarea culturii de management al riscurilor este parte din dezvoltarea culturii calității și
siguranței la nivel de spital.
Realizarea unui management coerent al riscurilor implică:
• analiza prealabilă și identificarea corectă și completă a tuturor activităților la nivelul
organizației;
• identificarea riscurilor care pot afecta eficacitatea şi eficienţa activităţilor aferente obiectivelor
specifice, fără a ignora regulile şi regulamentele;
• evaluarea probabilităţii ca riscul să se materializeze, stabilirea impactului şi expunerea la risc;
• definirea nivelului de toleranţă la risc/ nivelului acceptabil de expunere la risc;
• stabilirea tipului de răspuns la risc (strategiei adoptate).
Prin urmare, fiecare spital ar trebui să realizeze, minimal, următoarele acțiuni:
• să numească responsabilii cu riscurile;
• să identifice și să analizeze periodic, cel puţin o dată pe an, riscurile legate de desfăşurarea
activităţilor sale;
• să evalueze riscurile și să stabilească tipul de răspuns la risc;
• să stabilească măsurile de gestionare a riscurilor;
• să monitorizeze periodic riscurile.
268
_______________________________________________________________________________________
2.5.1.2. Definiţii
Conform Metodologiei de management al riscurilor (SGG, 2018) și Standardului SR ISO
31000:2018, avem următoarele definiții:
Acceptarea (tolerarea) riscului – tip de răspuns la risc care constă în neluarea unor măsuri de control
al riscurilor şi este adecvat pentru riscurile inerente a căror expunere este mai mică decât toleranţa la
risc;
Clasarea riscului – procedeu aplicabil riscurilor apreciate ca fiind nerelevante în raport cu obiectivele
specifice compartimentului, constând în îndosarierea şi arhivarea formularelor de alertă la risc
inclusiv a documentaţiei utilizate pentru fundamentarea riscurilor respective;
Compartiment – secție, compartiment, serviciu, birou etc.;
Escaladarea riscului – procedeu prin care conducerea unui compartiment alertează nivelul ierarhic
imediat superior cu privire la riscurile pentru care compartimentul nu poate desfăşura un control
satisfăcător al acestora;
Evaluarea riscului – evaluarea impactului materializării riscului, în combinaţie cu evaluarea
probabilităţii de materializare a riscului. Evaluarea riscului o reprezintă valoarea expunerii la risc;
Evitarea riscului – tip de răspuns la risc care constă în eliminarea/restrângerea circumstanţelor/
activităţilor care generează riscul;
Expunere la risc – consecinţele, ca o combinaţie de probabilitate şi impact, pe care le poate resimţi
un spital în raport cu obiectivele prestabilite, în cazul în care riscul se materializează;
Gestionarea riscului – măsurile întreprinse pentru diminuarea probabilităţii (posibilităţii) de apariţie
a riscului sau/şi de diminuare a consecinţelor (impactului) asupra rezultatelor (obiectivelor), dacă
riscul s-ar materializa. Gestionarea riscului reprezintă diminuarea expunerii la risc, dacă acesta este
o ameninţare;
Limita de toleranţă la risc – nivelul de expunere la risc ce este asumat de spital, prin decizia de
neimplementare a măsurilor de control al riscului;
Impactul – consecinţa/efectele generate asupra rezultatelor (obiectivelor), dacă riscul s-ar
materializa. Dacă riscul este o ameninţare, consecinţa asupra rezultatelor este negativă, iar dacă riscul
este o oportunitate, consecinţa este pozitivă;
Managementul riscurilor – procesul care vizează identificarea, evaluarea, gestionarea (inclusiv
tratarea) şi constituirea unui plan de măsuri de atenuare a riscurilor, revizuirea periodică,
monitorizarea şi stabilirea responsabilităţilor;
Definiții conform Standardului SR ISO 31000:2018:
Cadrul de management al riscurilor: Ansamblul de elemente care asigură bazele şi structurile
organizaţionale pentru proiectarea, implementarea, monitorizarea, revizuirea şi îmbunătăţirea
continuă a managementului riscurilor în întreaga organizaţie;
Managementul riscurilor: Activităţi coordonate în scopul conducerii şi controlului
organizaţiei, cu privire la riscuri;
Planul de management al riscurilor: Parte componentă a cadrului de management al
riscurilor care specifică modul de abordare, componentele şi resursele implicate în procesul
de management al riscurilor;
269
_______________________________________________________________________________________
Politica privind managementul riscurilor: Declaraţia privind intenţiile globale şi direcţia

organizaţiei în raport cu managementul riscurilor;
Procesul de management al riscurilor: Aplicarea sistematică a politicilor, procedurilor şi
practicilor de management în activităţile de comunicare, consultare, stabilire a contextului şi
identificare, analiză, evaluare, tratare, monitorizare şi revizuire a riscurilor.
Materializarea riscului – translatarea riscului din domeniul incertitudinii (posibilului) în cel al
certitudinii (al faptului împlinit). Riscul materializat se transformă dintr-o ameninţare posibilă în
problemă, dacă riscul reprezintă un eveniment negativ sau într-o situaţie favorabilă, dacă riscul
reprezintă o oportunitate;
Monitorizarea – activitatea continuă de colectare a informaţiilor relevante despre modul de
desfăşurare a procesului sau a activităţii;
Prioritizarea riscurilor – acţiune determinată de caracterul limitat al resurselor şi de necesitatea de a
se stabili un răspuns la risc, pentru fiecare risc identificat şi evaluat, şi care constă în stabilirea ordinii
de priorităţi în tratarea riscurilor, printr-o alocare eficientă şi judicioasă a resurselor;
Probabilitatea de materializare a riscului – posibilitatea sau eventualitatea ca un risc să se
materializeze. Reprezintă o măsură a posibilităţii de apariţie a riscului, determinată apreciativ sau prin
cuantificare, atunci când natura riscului şi informaţiile disponibile permit o astfel de evaluare;
Registrul riscurilor – document în care se consemnează informaţiile privind riscurile identificate;
Responsabilul cu riscurile – persoană desemnată de către conducătorul unui compartiment, care
colectează informaţiile privind riscurile din cadrul compartimentului, elaborează şi actualizează
registrul de riscuri la nivelul acestuia;
Risc – o situaţie, un eveniment care nu a apărut încă, dar care poate apărea în viitor, caz în care
obţinerea rezultatelor prealabil fixate este ameninţată sau potenţată; astfel, riscul poate reprezenta fie
o ameninţare, fie o oportunitate şi trebuie abordat ca fiind o combinaţie între probabilitate şi impact;
Conform Standardului SR ISO 31000:2018, riscul este definit ca fiind efectul incertitudinii asupra
obiectivelor.
Risc inerent – riscul privind îndeplinirea obiectivelor, în absenţa oricărei acţiuni pe care ar putea-o
lua conducerea, pentru a reduce probabilitatea şi/sau impactul acestuia;
Risc rezidual – riscul privind îndeplinirea obiectivelor, care rămâne după stabilirea şi implementarea
răspunsului la risc;
Tipul de răspuns la risc – strategia adoptată cu privire la risc, ce cuprinde şi măsuri de control, după
caz;
Toleranţa la risc – cantitatea de risc pe care spitalul este pregătit să o tolereze sau la care este dispus
să se expună la un moment dat;
Transferarea (externalizarea) riscului – tip de răspuns la risc recomandat în cazul riscurilor
financiare şi patrimoniale si care constă în încredinţarea gestionării riscului unui terţ care are expertiza
necesară gestionării acelui risc, încheindu-se în acest scop un contract;
Tratarea (atenuarea) riscului – tip de răspuns la risc care constă în luarea de măsuri (implementarea
măsurilor de control intern) pentru a menţine riscul în limite acceptabile (tolerabile); reprezintă
abordarea cea mai frecventă pentru majoritatea riscurilor cu care se confruntă spitalul.
270
_______________________________________________________________________________________
2.5.1.3. Clasificarea riscurilor

Într-un spital riscurile se clasifică, în principal, în riscuri clinice și riscuri neclinice.
Riscurile clinice
Siguranța pacienților în unitățile medicale ”constituie cel mai important obiectiv din punct de vedere
al calității activităților de îngrijire a sănătății”.
Riscul clinic apare ca urmare a posibilității ca un pacient să fie victima unui eveniment advers, cu
alte cuvinte să sufere „prejudicii sau neplăceri, chiar și involuntare, imputabile asistenței medicale
primite în cursul spitalizării, care determină prelungirea duratei de spitalizare, înrăutățirea stării de
sănătate, invaliditatea sau chiar moartea pacientului” (Cepoi, 2017).
Riscurile clinice se clasifică, la rândul lor, în:
- ”riscuri clinice comune,
¤ riscuri comune tuturor proceselor clinice,
¤ riscul infecțios,
¤ riscuri asociate tratamentului medicamentos,
¤ riscul identificării eronate a pacientului,
¤ riscul asociat manevrelor invazive
- riscuri clinice specifice specialităților:
¤ riscul erorii de identificare a locului intervenției chirurgicale sau a tehnicii utilizate,
¤ riscul erorii de administrare a sângelui și derivatelor,
¤ riscul asociat asistenței la naștere” (Cepoi, 2017).
Riscurile clinice pot fi:
• ”riscuri clinice voluntare – atunci când medicul își asumă efectuarea unei interveții, cu un risc
cunoscut cu scopul:
¤ de a obține un beneficiu pentru pacient
¤ de a crește performanța tratamentului
Exemplu - decizia de a utiliza un protocol de chimioterapie mai agresiv, pentru a crește șansele de
recuperare, dar cu cele mai multe efecte adverse cunoscute.
• riscuri clinice involuntare - expunerea la riscuri care apare ca urmare a unor erori sau la riscuri
necunoscute, despre care nu există informații sau nu sunt cunoscute de către persoana care
efectueaza actul medical
Exemplu - dozarea eronată a unui medicament, transmiterea eronata unei informații medicale etc. sau
reacții adverse la un medicament, care nu erau semnalate până la data respectivă” (Cepoi, 2017).
Riscurile neclinice pot fi:
- riscuri pentru pacient;
- riscuri pentru personal, privind sănătatea și securitatea în muncă;
- riscuri strategice, referitoare la realizarea unor acțiuni greșite, legate de organizare, de resurse, de
mediu, de dotare etc.;
- riscuri informaționale, referitoare la adoptarea unor sisteme nesigure sau neperformante pentru
prelucrarea informațiilor și pentru raportare;
271
_______________________________________________________________________________________
- riscuri financiare, legate de pierderea unor resurse financiare sau acumularea de pasive
inacceptabile;
- riscuri de mediu, etc.
Consecințe ale materializării riscurilor, exemple:
- afectarea siguranței și calității vieții pacienților (producerea de evenimente adverse asociate
asistenței medicale),
- afectarea siguranței personalului,
- afectarea reputației spitalului,
- reducerea performanței organizației,
- pierderi financiare etc.
2.5.1.4. Principiile managementului riscurilor

Conform Standardului SR ISO 31000:2018, ”managementul riscurilor facilitează o abordare
structuraă și sistematică a procesului de adoptare a deciziilor. Valoarea și forța abordării manageriale
a riscului rezidă în faptul că ele combină diverse tehnici de evaluare și de consultare, unindu-le într-
un ansamblu care conferă consistență demersului de adoptare a deciziilor”. Managementul riscurilor
conferă, astfel, oricărui spital capacitatea de a-și înțelege mai bine modul de derulare a operațiilor și
abilitatea de a răspunde mai eficient la schimbările circumstanțelor interne și externe.
Potrivit Standardului SR ISO 31000:2018, pentru a fi eficace, managementul riscurilor în organizație
trebuie să se desfășoare în baza următoarelor principii:
a. Managementul riscurilor creează valoare
Managementul riscurilor contribuie la realizarea durabilă a obiectivelor spitalului și la îmbunătățirea,
de exemplu, a securității și sănătății în muncă, a conformării cu cerințele legislative, a acceptării de
către public, a protecției mediului, a calității produselor, a guvernanței corporative și a reputației
unității sanitare.
b. Managementul riscurilor este parte integrantă a proceselor organizaționale
Managementul riscurilor este parte a responsabilităților managementului și parte integrantă a
proceselor organizaţionale normale, precum și a proceselor de management al schimbării.
Managementul riscurilor nu este o activitate independentă, separată de activitățile și procesele
principale ale spitalului.
c. Managementul riscurilor este parte integrantă a procesului de adoptare a deciziilor
Managementul riscurilor sprijină decidenții în adoptarea unor decizii în cunoștință de cauză, facilitând
ierarhizarea prioritară a acţiunilor întreprinse, a măsurilor adoptate și a alternativelor disponibile.
Procesul permite luarea deciziilor privind acceptabilitatea riscurilor și a tehnicilor de tratare adecvate
și eficiente.
d. Managementul riscurilor abordează în mod explicit incertitudinea
Managementul riscurilor ia în considerare acele aspecte ale procesului decizional care sunt incerte și,
în funcție de natura incertitudinii, modalitățile de abordare ale acesteia.
e. Managementul riscurilor este sistematic, structurat și actualizat
272
_______________________________________________________________________________________
O abordare sistematică, structurată și actualizată a managementului riscurilor contribuie la

eficientizarea demersului, furnizând rezultate consistente, comparabile și fiabile.
f. Managementul riscurilor se bazează pe cele mai bune infomații disponibile
Datele de intrare în procesul de management al riscurilor se bazează pe surse de informații cum sunt
experiența, feed-back-ul, observarea, prognozele și raționamentele experților. În toate situațiile
decidenții trebuie să fie informați și să ia în considerare toate limitările și ipotezele impuse datelor
sau modelelor aplicate, precum și posibilitatea apariţiei unor divergențe între opiniile experților.
g. Managementul riscurilor este adaptat
Procesul trebuie aliniat la contextul și profilul extern și intern al unității sanitare.
h. Managementul riscurilor ia în considerare factorii umani şi culturali
Managementul riscurilor în organizație recunoaște capacitățile, percepțiile și intențiile persoanelor,
din interior și exterior, care pot facilita sau îngreuna realizarea obiectivelor organizației.
i. Managementul riscurilor este transparent și inclusiv
Implicarea adecvată și din stadiu incipient a factorilor afectați/interesați și, îndeosebi, a decidenților
la toate nivelurile unității sanitare, asigură relevanța și gradul corespunzător de actualizare al
procesului. Implicarea permite părților afectate/interesate să fie reprezentate corespunzător, iar
opiniile lor să fie luate în mod real în considerare la stabilirea criteriilor de acceptabilitate a riscurilor.
j. Managementul riscurilor este dinamic, iterativ și răspunde la schimbări
Pe măsura producerii de evenimente interne și externe, se schimbă contextul inițial și nivelul
cunoștinţelor, se desfășoară monitorizarea și revizuirea, apar riscuri noi, altele își modifică
magnitudinea sau dispar. În consecință, spitalul ar trebui să se asigure că managementul riscurilor
sesizează și răspunde continuu la schimbări.
k. Managementul riscurilor facilitează îmbunătățirea continuă și dezvoltarea performanțelor
unității sanitare
Spitalele ar trebui să își dezvolte și să implementeze strategii destinate îmbunătățirii gradului de
maturitate al managementului riscurilor în toate aspectele activității lor.
2.5.1.5. Proiectarea cadrului organizatoric

2.5.1.5.1. Generalități
Toate activitățile tuturor organizațiilor implică riscuri care trebuie gestionate. Acest lucru este valabil
mai ales pentru organizațiile de îngrijire a sănătății, unde, pe lângă gradul de risc inerent și cunoscut
al furnizării serviciilor medicale, există și anumite așteptări ale comunității în ceea ce privește
siguranța actului medical. Scopul procesului de gestionare a riscurilor este de a se asigura că
organizația identifică, minimizează și gestionează atât riscurile clinice, cât și pe cele neclinice printr-
un cadru integrat la nivelul întregului spital.
2.5.1.5.2. Înțelegerea organizației și stabilirea contextului
Înainte de inițierea proiectării și implementării cadrului general se consideră vitală înțelegerea corectă
a contextului, atât intern cât și extern, în care se situează spitalul.
Aspectele contextului extern al spitalului includ, fără a se limita la acestea, următoarele:
273
_______________________________________________________________________________________
• mediul cultural, politic, legal, legislativ, financiar, tehnologic, economic, natural și

competițional, atât pe plan internațional, cât și național, regional sau local;
• tendințele și elementele-cheie care pot exercita un impact asupra obiectivelor spitalului;
• percepțiile și valorile părților interesate externe.
Principalii factori externi și de care trebuie să țină cont fiecare spital, sunt: legile și reglementările -
fiecare spital trebuie să își identifice acele acte normative în baza cărora funcționează și care îi
definesc limitele de acțiune.
Aspectele contextului intern al spitalului includ, fără a se limita la acestea, următoarele:
• disponibilitățile, exprimate în termeni de resurse și cunoștințe (de exemplu, capital, timp,
oameni, procese, sisteme și tehnologii);
• sisteme de informare, fluxuri informaționale;
• procese de adoptare a deciziilor (formale și informale);
• factori interesați interni;
• politici, obiective și strategii deja implementate;
• percepții, valori, cultură organizațională;
• standarde și modele de referință adoptate de organizație etc.
2.5.1.5.3. Stabilirea politicii de management al riscurilor
Pentru început, ar trebui stabilită o politică de management al riscurilor, care să confirme
angajamentul spitalului față de gestionarea acestora. Conform Standardului SR ISO 31000:2018,
Politica de management al riscurilor reprezintă Declaraţia privind intenţiile globale şi direcţia
organizaţiei în raport cu managementul riscurilor și este aprobată de managerul spitalului.
Politica de management al riscurilor trebuie să fie transparentă și să fie pusă la dispoziția întregului
personal.
2.5.1.5.4. Resurse umane
Responsabilitatea personalului și implicarea acestuia în procesul de management al riscurilor
Tot personalul de la toate nivelurile are un rol de jucat în procesul de management al
riscurilor. Această responsabilitate ar trebui să fie explicit definită în fișa postului și discutată/ avută
în vedere în timpul evaluărilor anuale ale performanțelor profesionale.
Personalul trebuie să fie informat cu privire la procesul de management al riscurilor și instruit
periodic, în funcție de rolul pe care îl ocupă în cadrul spitalului și de responsabilitatea specifică cu
privire la identificarea, evaluarea și/sau atenuarea riscurilor, în scopul prevenirii și/sau reducerii
impactului acestora. Trebuie subliniat faptul că responsabilitatea personalului medical se extinde la
toate categoriile de risc, nu doar la riscurile clinice.
În plus, evaluarea eficacității programelor de instruire ar trebui realizată pentru a se asigura că
personalul înțelege cadrul de gestionare a riscurilor și poziția fiecăruia în interiorul acestuia.
Spitalul ar trebui să depună eforturi pentru a crea o cultură în care este încurajată și susținută
implicarea activă a personalului în procesul de management al riscurilor.
Se recomandă ca echipele care vor coordona întregul proces de management al riscurilor la nivelul
spitalului să fie Consiliul medical (pentru sectorul medical/ riscurile clinice) și Comisia de
274
_______________________________________________________________________________________
monitorizare sau echivalentul ei pentru spitalele private (pentru sectorul nemedical/ riscurile
neclinice).
Componența Consiliului medical este reglementată prin ordin de ministru al sănătății și cuprinde șefii
de secții/ compartimente clinice și paraclinice, farmacistul șef și directorul de îngrijiri, iar Comisia
de monitorizare cuprinde conducătorii compartimentelor nemedicale incluse în primul nivel de
conducere din structura organizatorică, cu excepția compartimentului de audit public intern; în cazul
entităților care nu au o structură organizatorică dezvoltată, Comisia de monitorizare poate cuprinde
reprezentanți ai compartimentelor, desemnați de către managerul spitalului. Această comisie are
responsabilități stabilite prin legislația în vigoare.
De menționat faptul că fișele de post ale membrilor celor două structuri vor cuprinde și atribuții
privind managementul riscurilor, atribuții prevăzute de legislația în vigoare la momentul elaborării
lor.
În cazul spitalelor private, cărora nu le este aplicabilă obligatoriu legislația privind controlul intern
managerial, responsabilitatea revine managerului/ directorului general/ directorului executiv de
identificarea a soluției potrivite pentru organizația pe care o conduce.
Consiliul medical și Comisia de monitorizare (sau echivalentul ei, pentru spitalele private) vor
funcționa în conformitate cu propriul regulament de organizare și funcționare. Activitatea acestora
este consemnată în procesele-verbale de ședință. Anual, Consiliul medical și Comisia de monitorizare
vor întocmi câte un Raport de activitate, pe care îl înaintează managerului spitalului spre aprobare.
Prin urmare, se recomandă coordonarea tuturor activităților legate de riscuri de către Consiliul
medical și Comisia de monitorizare. Finalitatea activităților procesului de management al
riscurilor va avea loc la nivelul Comitetul director.
Managerul spitalului va responsabiliza cele două structuri funcționale și va lua deciziile finale privind
gestionarea riscurilor.
2.5.1.5.5. Integrarea în procesele organizației
Pentru a fi relevant, eficient și eficace, managementul riscurilor ar trebui încorporat în toate practicile
și procesele spitalului, devenind o parte integrantă a proceselor organizaţionale (ACHS, 2010).
Planificarea strategică și operațională sunt procese continue și sistematice prin care un spital ia decizii
cu privire la rezultatele viitoare preconizate, la modul în care aceste rezultate urmează să fie realizate
și la modul în care succesul este măsurat și evaluat. Un plan strategic ar trebui să includă viziunea
spitalului, o declarație de misiune, un scop, precum și obiectivele strategice propuse pentru atingerea
acestora, iar un plan operațional, obiectivele specifice.
Obiectivele strategice și operaționale ale unei organizații de îngrijire a sănătății sunt de multiple
categorii, cum ar fi: siguranța clinică, siguranța financiară sau de protecție a mediului, și se aplică la
nivel strategic sau de secție, departament, proiect sau proces. Orice abatere de la un rezultat așteptat
poate fi un efect pozitiv și/sau negativ. Prin urmare, orice tip de risc, indiferent de natura lui, poate
avea fie consecințe pozitive, fie negative, fie pe ambele.
Standardul SR ISO 31000:2018 definește riscul ca fiind efectul incertitudinii asupra obiectivelor.
Managementul riscurilor este o activitate coordonată, care dirijează și controlează spitalul din punct
de vedere al riscurilor. Prin asocierea managementului riscului cu toate obiectivele, de toate felurile
275
_______________________________________________________________________________________
și la toate nivelurile organizaționale, acesta devine pe deplin integrat, ca un sistem, la nivelul

întregului spital, creând cadrul de management al riscurilor. Acest cadru, la rândul său, asigură că
informațiile despre risc derivate din procesul de management al riscului sunt raportate în mod
satisfăcător și utilizate ca bază pentru viitoarea luare a deciziilor și asumării răspunderii. Cadrul de
gestionare a riscurilor ar trebui să fie conectat la planificarea strategică și de management
(operațională).
Pentru a integra managementul riscurilor cu celelalte procese organizaționale, se recomandă
întocmirea unui Plan de management al riscurilor. Planul de management al riscurilor este
principalul instrument pentru implementarea procesului de management al riscurilor în spital.
Acesta este conceput pentru a oferi îndrumare serviciilor clinice și neclinice ale spitalului, având drept
scop îngrijirea în siguranță și de calitate a pacienților, promovând în același timp un mediu de lucru
sigur pentru întregul personal.
Planul de management al riscurilor, ca parte componentă a cadrului de management al riscurilor
(Standardul SR ISO 31000:2018), descrie modul de abordare, componentele şi resursele implicate în
procesul de management al riscurilor. Planul este menit să asigure spitalului adoptarea unui proces
structurat, continuu și integrat de gestionare a riscurilor, oferind conducerii siguranța că riscurile-
cheie sunt identificate și corect gestionate. Planul de management al riscurilor este aprobat de
conducerea spitalului, descrie și stabilește (minimal) următoarele:
• principiile,
• terminologia folosită,
• structura spitalului căreia îi este destinat procesul,
• identificarea categoriilor de riscuri având la bază structura spitalului,
• obiectivele și strategiile specifice pentru atingerea acestora,
• numirea coordonatorului de proces și a proprietarilor de riscuri;
• stabilirea rolului și responsabilităților personalului (conducere, echipă, proprietari de riscuri),
• modalitatea de organizare a echipei/ comitetului/ comisiei de gestionare a riscurilor,
• procesul de management al riscurilor,
• stabilirea limitei de toleranță la risc,
• activitățile de gestionare a riscurilor, precum și periodicitatea acestora,
• acțiunile de instruire,
• documentația folosită,
• evaluarea procesului de management al riscurilor,
• reluarea ciclului (cu stabilirea ciclicității).
Planul de management al riscurilor trebuie să fie transparent și să fie pus la dispoziția întregului
personal.
276
_______________________________________________________________________________________
Figura 2.5.1. Relaţia dintre principiile, cadrul general şi procesul de management al riscurilor
(sursa figurii: Principii şi linii directoare privind implementarea managementului riscurilor: noul standard
ISO 31000:2009 - Roland Iosif Moraru, Gabriel Bujor Băbuț, Universitatea din Petroșani)
Obiectivele Planului de management al riscului pot include:

- gestionarea evenimentelor adverse și a vătămărilor pentru a minimiza pierderile financiare;
reducerea frecvenței și severității acestora, fiind utilizat pentru a identifica, raporta, urmări și
aprecia tendința de apariție a evenimentelor cu potențial de afectare a persoanelor, bunurilor sau
a activelor organizației;
- sprijinirea unei abordări non-punitive care sensibilizează și capacitează personalul să
identifice problemele legate de riscuri;
- îmbunătățirea siguranței pacienților prin participarea la obiectivele internaționale și naționale
de siguranță a pacienților, strategii organizaționale de siguranță și alte inițiative privind siguranța
pacienților;
- sporirea siguranței mediului pentru pacienți, vizitatori și personal;
- promovarea calității îngrijirii pacienților, în colaborare cu activități de îmbunătățire a calității/
performanței și creșterea satisfacției pacienților etc.
- gestionarea plângerilor/reclamațiilor pacienților și familiilor acestora - organizația va avea
un proces formalizat pentru gestionarea plângerilor/reclamațiilor pacienților și familiilor acestora;
cest proces ar trebui să detalieze răspunsul și soluționarea plângerilor pacienților și familiilor, care
ar trebui să includă termene pentru a răspunde și responsabilități, precum și lanțul decizional
necesar pentru soluționarea problemelor reclamate.
Concluzionând, un bun sistem de management al riscurilor reușește să sprijine:

- atingerea obiectivelor spitalului;
- protecția activelor spitalului (financiare, fizice și intangibile);
- protecția resurselor umane;
- prevenirea rănirii pacienților, angajaților, voluntarilor și vizitatorilor;
- reducerea sau atenuarea pierderilor.
277
_______________________________________________________________________________________
Integrarea managementului riscurilor cu managementul calității

O strategie integrată de management al riscurilor va include gestionarea atât a riscurilor clinice, cât
și a riscurilor neclinice; adică nu doar riscurilor clinice legate de pacienți și personal, ci și riscurile
financiare, de resurse umane, ale sănătății și siguranței ocupaționale, de mediu etc. Toate aceste
riscuri trebuie identificate și integrate cu sistemul de îmbunătățire a calității la nivelul întregului
spital.
Din perspectiva managementului calității, strategiile de abordare a riscurilor clinice pot include:
- auditul clinic;
- implementarea unui sistem de management al EAAAM;
- revizuiri retrospective ale dosarelor de sănătate ale pacienților;
- evaluarea periodică a indicatorilor clinici/ specialitate, a indicatorilor de utilizare ai serviciilor
(în special ai mortalității și morbidității), a indicatorilor de calitate.
Din aceeași perspectivă, strategiile de abordare a riscurilor neclinice pot include:
- auditul intern;
- analiza periodică a posturilor;
- implementarea sistemelor de management financiar;
- strategii de sănătate si securitate în muncă;
- utilizarea eficientă a feedback-ului de la pacienți și personal;
- evaluarea programelor de educație și formare/ dezvoltare a personalului;
- strategii de recrutare și retenție a personalului;
- evaluarea periodică a performanței personalului.
Prin urmare, pentru ca managementul riscurilor să fie eficient este necesar ca acesta:
- să fie parte integrantă a tuturor proceselor organizaționale;
- să facă parte din procesul decizional;
- să abordeze în mod explicit incertitudinea;
- să fie sistematic, structurat și oportun;
- să fie transparent și incluziv;
- să fie adaptat spitalului;
- să faciliteze îmbunătățirea continuă a activităților spitalului.
2.5.1.6. Implementarea managementului riscurilor

Procesul de management al riscurilor ar trebui să fie parte integrantă a managementului
general, să fie încorporat în cultura şi practicile organizaţiei şi să fie adaptat la procesele şi activităţile
acesteia. El cuprinde, în principal, activităţile descrise în standardul SR ISO 31000:2018 şi
reprezentate grafic în figura 2.5.2.
278
_______________________________________________________________________________________
Figura 2.5.2. Procesul de management al riscurilor

(sursa figurii: Principii şi linii directoare privind implementarea managementului riscurilor: noul standard
ISO 31000:2009 - Roland Iosif Moraru, Gabriel Bujor Băbuț, Universitatea din Petroșani)
2.5.1.6.1. Identificarea riscurilor

Conform Metodologiei de management al riscurilor (SGG, 2018), managementul riscurilor
presupune identificarea şi evaluarea acestora, identificarea şi stabilirea răspunsului la risc, în vederea
micşorării posibilităţii de aparaţie, dar şi diminuarea consecinţelor produse, ca urmare a materializării
lor.
2.5.1.6.1.1. Identificarea obiectivelor şi activităţilor aferente realizării acestora
În procesul de identificare a riscurilor se au întotdeauna în vedere obiectivele şi activităţile care
contribuie la realizarea acestora. Pentru o identificare corespunzătoare a riscurilor, este absolut
necesară existenţa unui document, care să conţină obiectivele asumate la nivelul spitalului. Acesta
poate fi un plan strategic, un plan de management sau un alt document care să includă: obiectivele
generale (strategice), obiectivele specifice și activităţile care contribuie la atingerea obiectivelor.
Stabilirea obiectivelor generale (strategice) şi specifice ale spitalului
Spitalul trebuie să îşi definească obiectivele generale în strânsă concordanţă cu misiunea sa şi a căror
realizare se desfăşoară în condiţii de eficienţă și eficacitate.
Obiectivele generale (strategice) sunt transpuse în obiective specifice, cărora li se asociază o serie
de rezultate aşteptate şi indicatori şi se comunică responsabililor.
279
_______________________________________________________________________________________
Obiectivele specifice trebuie definite astfel încât să răspundă pachetului de cerinţe SMART (S -
specifice, M - măsurabile, A - adecvate, R - realiste, T - să aibă un termen de realizare).
De asemenea, în cadrul spitalului se vor identifica zonele cu risc, activitățile/ procesele cu risc,
categoriile de personal expuse la risc, pacienții cu risc. Toate acestea vor fi reprezentate într-o
matrice, care va fi pusă la dispoziția personalului și/sau afișată în zonele cu vizibilitate ridicată.
Exemple de zone cu risc: bloc operator, ATI, neonatologie etc., dar și spațiul de depozitare temporară
a deșeurilor.
Principalele procese clinice: preluarea în îngrijire a pacientului, stabilirea diagnosticului, instituirea
planului de tratament, transferul pacientului, externarea pacientului etc.
Exemple de pacienți cu risc: pacienții cu risc infecțios, cu risc de cădere, cu risc hemoragic etc.;
pacienții vulnerabili (copii, tineri, vârstnici, persoane cu dizabilități) etc.
2.5.1.6.1.2. Identificarea riscurilor şi a cauzelor care au favorizat apariţia acestora

Procesul de identificare a riscurilor este primul pas în demersul activităţii de management al
riscului. Acesta îşi propune să descopere toate sursele posibile de risc, cu scopul eliminării sau
diminuării probabilităţii şi efectelor/impactului pe care acestea le pot produce.
După identificarea obiectivelor şi a activităţilor aferente, se va trece la etapa următoare, de
identificare a vulnerabilităţilor (punctelor slabe interne/de la nivelul spitalului, care pot cauza
apariţia riscurilor) şi a ameninţărilor (care vin din exteriorul instituţiei).
Identificarea prealabilă, precum și analiza riscurilor și vulnerabilităților, se recomandă a se efectua
distinct, pe cele două sectoare de activitate (medical și nemedical), de către Consiliul medical pentru
riscurile clinice) și Comisia de monitorizare (sau echivalentul ei pentru spitalele private) pentru
riscurile neclinice.
Coordonarea tuturor activităților legate de riscuri se va face prin Consiliul medical și Comisia
de monitorizare. Finalitatea activităților procesului de management al riscurilor va avea loc în
Comitetul director.
Un risc identificat poate afecta mai multe obiective ale spitalului, având grade diferite de impact.
Funcţie de gradul de maturitate al spitalului, identificarea riscurilor se poate afla într-una din cele
două faze:
• identificarea riscurilor în faza iniţială - specifică spitalelor nou înfiinţate, fără un istoric în
ceea ce priveşte gestionarea riscurilor sau fără un management al riscurilor foarte bine
dezvoltat. Aceeaşi situaţie se întâlneşte în cazul demarării proiectelor noi sau de noi activităţi.
• identificarea permanentă a riscurilor - specifică spitalelor care au dezvoltat un sistem
coerent şi consolidat de control intern managerial şi implicit de management al riscurilor.
Un management eficace al riscurilor presupune faptul că identificarea riscurilor este un proces
permanent, care permite racordarea spitalului la procesul de schimbare şi adaptare.
În procesul de identificare a riscurilor primul pas îl reprezintă completarea Formularului de alertă la
risc. Formularul de alertă la risc conţine:
• Denumirea compartimentului în cadrul căruia s-a identificat riscul
• Detaliile privind riscul
280
_______________________________________________________________________________________
o Descrierea riscului identificat

 Riscul identificat
 Obiectivul specific/activitatea căruia/căreia îi este ataşat riscul
 Cauzele
 Consecinţele
o Evaluarea riscului
 Estimarea probabilităţii de apariţie
 Estimarea impactului
 Evaluarea expunerii la risc
o Opinie cu privire la risc: tipul de răspuns la risc (strategia adoptată), măsuri de control
recomandate;
o Documentaţia utilizată pentru fundamentarea riscului identificat
• Persoana care identifică riscul
• Data întocmirii formularului
• Responsabilul cu riscurile
• Data primirii formularului de către responsabilul cu riscurile
• Conducătorul compartimentului
• Decizia de clasare, escaladare sau reţinere pentru gestionare a riscului.
Formularul de alertă la risc se completează, se verifică şi se avizează după cum urmează:
• Completarea descrierii riscului, evaluarea acestuia, recomandarea măsurilor de control şi
precizarea documentaţiei utilizată pentru fundamentarea riscului identificat - de către
persoana care identifică un risc, oferind în acest sens o evaluare preliminară a riscului pe
baza a doi indicatori: probabilitatea materializării riscului şi impactul acestuia.
• Exprimarea unei opinii cu privire la risc asupra evaluării riscului şi asupra tipului de răspuns
la risc şi a măsurilor de control, după caz – de către responsabilul cu riscurile;
• Decizia finală de clasare, escaladare sau reţinerea riscului pentru gestionare şi avizarea
Formularului de alertă la risc – de către conducătorul compartimentului.
2.5.1.6.2. Evaluarea riscurilor

Evaluarea riscurilor (SGG, 2018), reprezintă etapa ulterioară celei inițiale, de identificare a riscurilor,
și se realizează urmărind un tip de răspuns la risc într-o anumită ordine de priorităţi. Evaluarea
riscurilor constă în:
• estimarea probabilităţii de materializare a riscurilor;
• estimarea impactului asupra obiectivelor/activităţilor în cazul materializării riscurilor;
• evaluarea expunerii la risc - combinaţia dintre probabilitate şi impact.
Evaluarea riscurilor trebuie să:
• se bazeze pe utilizarea unei scale de evaluare;
• aibă în vedere pe toţi cei afectaţi de risc;
• facă distincţia între expunerea la risc şi toleranţa la risc.
281
_______________________________________________________________________________________
Scopul evaluării riscurilor constă în stabilirea unei ierarhii a riscurilor identificate şi, în funcţie de
toleranţa la risc, stabilirea celor mai adecvate măsuri de tratare a riscurilor.
O analiză de risc nu poate elimina complet riscul deciziei, dar poate oferi conducerii unui spital
capacitatea de a:
• decide dacă riscul este sau nu acceptabil;
• cunoaşte consecinţele deciziei, atât pe cele pozitive, cât şi pe cele negative;
• reduce riscurile prin măsuri de control.
2.5.1.6.2.1. Estimarea probabilităţii de materializare a riscului

Presupune determinarea sau aprecierea unei probabilităţi sau incertitudini.
O posibilă metodă de estimare a probabilităţii de materializare a riscului o reprezintă luarea în calcul
a frecvenţei de materializare a unor riscuri în trecut.
Ca instrument de evaluare, se pot utiliza scale de probabilităţi. Valorile acestor scale sunt generate
de experienţa celor care lucrează în managementul riscului la nivelul spitalului. Astfel, se pot utiliza
mai multe tipuri de scale referitoare la estimarea probabilităţii de materializare a unui risc:
Figura 2.5.3. Scale calitative de evaluare a probabilităţii

(sursa figurilor: Metodologia de management al riscurilor, Secretariatul General al Guvernului, 2018)
Pragurile de probabilitate reflectă percepţia spitalului asupra incertitudinii cu care pot fi asociate
riscurile identificate.
La unele riscuri se impune o estimare calitativă, la altele se impune o estimare cantitativă.
Se apreciază ca utilizarea scalei de evaluare în 5 trepte să se facă numai dacă spitalul a acumulat
suficientă experienţă în managementul riscurilor. Prin urmare, se recomandă scala în 3 trepte.
2.5.1.6.2.2. Estimarea impactului asupra obiectivelor în cazul materializării riscurilor

Estimarea impactului se face atât calitativ, cât şi cantitativ.
Chiar dacă estimările cantitative sunt mai apreciate şi mai relevante, în cele din urmă, imaginea
unitară asupra riscurilor identificate este dată de o apreciere calitativă (aceasta se construieşte inclusiv
pe baza estimării cantitative).
Rezultatele estimărilor cantitative asupra impactului se transpun într-o apreciere calitativă care
reflectă importanţa percepută în raport cu obiectivele.
Tipuri de scale calitative referitoare la impact:
282
_______________________________________________________________________________________
scală în 3 trepte scală în 5 trepte
Figura 2.5.4. Scale calitative de evaluare a impactului

Scala în trei trepte de estimare este un instrument util în fazele de început ale dezvoltării unui sistem
de management al riscurilor la nivelul spitalului. Ulterior, pe măsură ce spitalul dobândește experienţă
se poate trece la o scală în cinci trepte.
2.5.1.6.2.3. Evaluarea expunerii la risc
Expunerea la risc este un concept probabilistic, fiind legată direct de probabilitatea de materializare
a riscului. Ea are semnificaţie doar înainte de apariţia riscului. Expunerea la risc operează cu o ierarhie
implicită a riscurilor identificate.
Expunerea la risc este o combinaţie între probabilitate şi impact, fiind un indicator bidimensional, de
tip matriceal. Aceasta se poate reprezenta în mai multe forme, funcţie de modelul adoptat pentru
estimarea probabilităţii şi a impactului de materializare a riscului, astfel:
Evaluare (E) = Probabilitate (P) x Impact (I)
Figura 2.5.5. Matrici de calcul a expunerii la risc – scala în 3 trepte (calitativă și cantitativă)
În cazul spitalelor care utilizează o scală cu 5 trepte rezultă o matrice cu 25 valori pentru expunerea
la risc. Aceste valori pot fi deopotrivă calitative şi cantitative, astfel:
283
_______________________________________________________________________________________
Evaluare (E) = Probabilitate (P) x Impact (I)
Figura 2.5.6. Matrici de calcul a expunerii la risc – scala în 5 trepte (calitativă și cantitativă)
Alocarea scorurilor pentru probabilitate – scala de 3 (Nițu, ARC):

Scor/
Probabilitate 1 - Scăzut 2 - Mediu 3 - Ridicat
Descriere Nu s-a întâmplat sau s-a S-a întamplat de cateva S-a întamplat de mai
întamplat de foarte putine ori în ultimii 3 ani. multe ori în ultimul an.
ori pâna în prezent.
Probabil nu se va (mai) Se poate intâmpla Este foarte probabil/
întâmpla niciodată, dar e ocazional. aproape sigur că se va
posibil totuși. mai întâmpla.
Nu este de așteptat să se De așteptat să se De așteptat să se
întâmple în următorii ani întâmple lunar. întâmple săptămânal sau
(cel mult anual). chiar zilnic.
<20% 20 – 80% >80%
Alocarea scorurilor pentru impact – scala de 3 (Nițu, ARC):

Scor 1 - Scăzut 2 - Mediu 3 - Ridicat
Domeniul – Nu conduce la creșterea Afecțiuni moderate Afecțiuni majore care duc
siguranța duratei de spitalizare sau care necesită la incapacitate/
pacienților și e vorba de afecțiuni intervenție dizabilitate pe termen
a personalului minore sau îmbolnăviri profesionistă. lung sau chiar evenimente
care necesită intervenții care duc la deces, leziuni
minore. multiple permanente sau
efecte ireversibile asupra
sănătății.
284
_______________________________________________________________________________________
Afecțiuni minime care nu Creșterea duratei de Creșterea duratei de

necesită intervenție sau spitalizare cu 4-15 zile. spitalizare cu >15 zile.
necesită tratament minim
plus creșterea duratei de
spitalizare cu 1-3 zile.
Eveniment care are Eveniment care are Eveniment care are
impact asupra un număr impact asupra un impact asupra unui număr
mic de pacienți. număr mic de pacienți. mare de pacienți.
Nu necesită întreruperea Întrerupere activitate 4- Întrerupere activitate
activității sau Inecesită 14 zile. pentru >14 zile.
întrerupere activitate <3
zile.
Alocarea scorurilor pentru probabilitate – scala de 5 (Nițu, ARC):

Scor/ 1 2 3 4 5
Probabilitate Foarte Scăzută/ Puțin Medie/ Ridicată/ Foarte
scăzută/ Rar probabil Posibil Foarte ridicată/
probabil Aproape
sigur
Descriere Nu s-a S-a întamplat de S-a întamplat S-a întamplat S-a întâmplat
întâmplat foarte putine ori de cateva ori de cateva ori de mai multe
pâna în pana în prezent. în ultimii 3 în ultimul an. ori în ultimul
prezent. ani. an.
Probabil nu Nu e de așteptat Se poate Probabil se Aproape
se va (mai) să se (mai) intâmpla va întâmpla. sigur se va
întâmpla întâmple, dar e ocazional. mai întâmpla.
niciodată. posibil totuși.
Nu este de De așteptat să se De așteptat să De așteptat să De așteptat să
așteptat să se întâmple anual. se întâmple se întâmple se întâmple
întâmple în lunar. săptămânal. zilnic.
următorii ani.
<0,1% 0.1–1% 1–10% 10–50% >50%
Alocarea scorurilor pentru impact – scala de 5 (Nițu, ARC):

Scor 1 2 3 4 5
Foarte Scăzut/ Mediu/ Ridicat/ Foarte
scăzut/ Minor Moderat Major ridicat/ Critic
Neglijabil
Domeniul – Nu conduce Afecțiuni Afecțiuni Afecțiuni Evenimente
siguranța la creșterea minore sau moderate care majore care care duc la
pacienților duratei de îmbolnăviri necesită duc la deces, leziuni
și a spitalizare. care necesită intervenție incapacitate/ multiple
personalului intervenții profesionistă. dizabilitate pe permanente
minore. termen lung. sau efecte
ireversibile
285
_______________________________________________________________________________________
asupra
sănătății.
Afecțiuni Creșterea Creșterea Creșterea
minime care duratei de duratei de duratei de
nu necesită spitalizare cu spitalizare cu spitalizare cu
intervenție 1-3 zile. 4-15 zile. >15 zile.
sau necesită
tratament
minim.
Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment
care are care are care are care are impact care are impact
impact asupra impact asupra impact asupra asupra unui asupra unui
un număr mic un număr mic un număr mic număr mare de număr mare de
de pacienți. de pacienți. de pacienți. pacienți. pacienți.
Nu necesită Întrerupere Întrerupere Întrerupere
întreruperea activitate <3 activitate 4- activitate
activității. zile. 14 zile. pentru >14
zile.
Detectabilitatea
Detectabilitatea se definește ca ”o acțiune sau împrejurare care permite descoperirea unui
incident. De exemplu, un incident se poate detecta printr-o schimbare în situația pacientului prin
intermediul unui monitor, o alarmă, un audit, un examen sau o evaluare a riscurilor. Mecanismele de
detectare pot fi incorporate sistemului ca bariere oficiale sau stabilite în formă nestructurată” (OMS,
2009).
Mecanismele de detectare pot fi parte dintr-un sistem (de exemplu, alarmele de joasă presiune) sau
pot fi rezultatul unui proces de verificare sau de alertă și „conștientizarea situației”.
Evaluarea detectabilității unei erori:
• permite prioritizarea riscurilor;
• cu cât detectabilitatea unei erori este mai mare (1), cu atât probabilitatea producerii unui
EAAAM este mai mică;
• cu cât detectabilitatea precoce a unui EAAAM este mai scăzută (10), chiar imposibilă, cu atât
probabilitatea, dar și gravitatea acestuia este mai mare.
•
Interpretare scoruri (Nițu, ARC):
Probabilitatea
Probabilitatea de detectare a deficiențelor Punctaj
de detectare
Aproape sigur Controalele existente aproape sigur detectează deficiența înainte de 1
producere.
Foarte mare Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate foarte 2
mare, înainte de producere.
286
_______________________________________________________________________________________
Mare Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate mare, 3

concomitent cu producerea deficienței și permite evitarea
evenimentelor adverse.
Moderat mare Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate moderat 4
spre mare, la scurt timp după producerea deficienței și nu apar
evenimente adverse.
Moderată Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate 5
moderată, într-o perioadă scurtă de timp, evenimente adverse
insesizabile.
Scăzută Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate scăzută, 6
într-o perioadă care permite reducerea evenimentelor adverse la un
nivel minim.
Foarte scăzută Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate foarte 7
scăzută, într-o perioadă care permite reducerea evenimentelor adverse
la un nivel acceptabil.
Extrem de Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate extrem 8
scăzută de scăzută, într-o perioadă care nu permite reducerea evenimentelor
adverse la un nivel acceptabil.
Extrem de Controalele existente detectează deficiența cu o probabilitate extrem 9
scăzută spre de scăzută, spre imposibil.
imposibil
Aproape Nu sunt disponibile tipuri cunoscute de control care să detecteze 10
imposibil respectiva deficiență.
2.5.1.6.3. Gestionarea riscurilor

Pentru gestionarea eficientă a procesului de management al riscurilor (SGG, 2018), la nivelul
spitalului este necesar să existe:
1. Structură cu atribuţii în managementul riscului (Comisia de monitorizare);
2. Responsabil cu gestionarea riscurilor la nivelul fiecărui compartiment de la primul nivel de
conducere din cadrul spitalului (Responsabilul cu riscurile);
3. Procedură de sistem (PS) privind Managementul riscurilor.
Procedura de sistem trebuie să stabilească un cadru general unitar de identificare, evaluare şi
gestionare a riscurilor la nivelul spitalului.
2.5.1.6.3.1. Identificarea, stabilirea şi implementarea tipului de răspuns la risc

În cadrul tipului de răspuns la risc (strategiei adoptate) se defineşte toleranţa la risc.
”Toleranţa la risc reprezintă cantitatea de risc pe care un spital este pregătit să o tolereze sau la care
este dispus să se expună la un moment dat în situaţii în care riscul poate fi o oportunitate sau
ameninţare. În acest caz toleranţa la risc are o valenţă duală” (SGG, 2018).
Exemplu Fluctuaţia personalului entităţii în limita procentului de 10% - poate fi benefică spitalului,
reprezentând o oportunitate de a „întineri” personalul; dacă însă fluctuaţia de personal depăşeşte
această limită putem vorbi de o ameninţare în condiţiile în care spitalul nu mai poate reţine
personalul calificat.
287
_______________________________________________________________________________________
În conexiune cu toleranţa la risc se stabileşte limita de toleranţă la risc, limită ce se analizează din
următoarele perspective:
”Perspectiva cost-beneficiu - scopul acestei analize este de a se depista dacă limita de toleranţă
propusă nu presupune “costuri” exagerat de mari în raport cu beneficiul.
Perspectiva resurselor totale - pe care spitalul le poate aloca măsurilor de control. Dacă resursele
sunt insuficiente, se operează o ierarhizare a riscurilor în funcţie de priorităţi şi o reajustare a limitelor
de toleranţă pentru riscurile mai puţin prioritare” (SGG, 2018).
Toleranţa la risc se poate face în raport cu expunerea la risc, utilizând o reprezentare matriceală, astfel:
Figura 2.5.7. Matrice de reprezentare a toleranței la risc

(sursa figurii: Metodologia de management al riscurilor, Secretariatul General al Guvernului, 2018)
Toate riscurile care au un nivel al expunerii peste limita de toleranţă la risc acceptată (desenată cu
linia turcoaz îngroşată) necesită măsuri de control prin care aceste riscuri să devină unele reziduale.
Stabilirea limitei de toleranţă la risc este în responsabilitatea managerului spitalului şi are
implicaţii asupra costurilor asociate măsurilor de control.
Prin urmare, asumarea unei anumite categorii de riscuri se face astfel:
• la nivelul spitalului – prin stabilirea misiunii în funcție de competența acestuia;
• la nivelul secției – prin stabilirea riscurilor care pot fi asumate în funcție de:
¤ nivelul de competență al echipei medicale;
¤ experiența clinică;
¤ resursele tehnico-materiale.
288
_______________________________________________________________________________________
O altă reprezentare presupune alocarea de culori pe categorii de riscuri (tehnica semaforului), în

funcție de intensitatea măsurilor de control identificate.
Scala cu 3 trepte

Scala cu 5 trepte

289
_______________________________________________________________________________________
Culorile se interpretează astfel (SGG, 2018):

¬ ”Riscurile care se situează în zona de culoare roşie (intolerabile) au expunerea la risc şi deviaţia
cea mai mare faţă de toleranţa la risc (stabilită anterior) şi acestea reclamă, cu prioritate, iniţierea unor
măsuri de control.
¬ Riscurile care se situează în zona de culoare galbenă (inacceptabile) au o expunere ce depăşeşte
limita de toleranţă la risc, dar deviaţia de la aceasta este una moderată. Aceste riscuri pot fi tratate
prin măsuri de control sau monitorizate, în funcţie de decizia conducerii spitalului.
¬ Riscurile care se situează în zona de culoare verde (acceptabile) sunt cele caracterizate cu o
expunere aflată sub limita de toleranţă la risc şi în această zonă se află riscurile asumate (pentru care
nu se elaborează strategii de gestionare)”.
2.5.1.6.3.2. Registrul riscurilor
Instrumentul de bază în managementul riscurilor îl reprezintă Registrul riscurilor (RR).
Registrul riscurilor se completează pentru fiecare sector de activitate (medical și nemedical) și
este UNIC pe spital. Se va avea în vedere întocmirea Registrului riscurilor distinct pentru structurile
unde legea prevede acest lucru: securitatea și sănătatea în muncă (SSM), prevenirea și stingerea
incendiilor (PSI) etc.
Elaborarea acestui document confirmă că la nivelul spitalului există un sistem funcţional de
monitorizare a riscurilor.
Registrul riscurilor (model) (SGG, 2018)
Risc inerent (inițial)
Strategi Termen/
Factori Gradul
Conseci a Respons
Riscul Cauza favoriza Probabil Impactu Detecta de risc
nța adoptat abil
nți itatea l bilitatea (expune ă
rea)
Structura:
Obiectiv/ Activitate:
Măsuri Obser
Măsuri Măsuri Risc rezidual
pentru vații
pentru pentru
creșterea Gradul de
reducerea reducerea Probabilitate Impact
detectabilității Detectabilitatea risc
probabilitățiii impactului restantă restant
(expunerea)
Structura:
Este foarte important a nu se confunda cauza producerii unui risc cu factorii favorizanți.
După ce riscurile au fost identificate şi evaluate şi după ce s-a definit limita de toleranţă la risc, este
necesară stabilirea tipului de răspuns/ strategie pentru fiecare risc în parte. Astfel, vom ști dacă
riscurile pot fi sau nu ţinute sub control.
Strategii de gestionare a riscurilor:
290
_______________________________________________________________________________________
• Acceptarea (tolerarea) riscurilor

”Este un tip de răspuns la risc definit prin neiniţierea unor măsuri de control a riscurilor, potrivit
pentru riscurile inerente care au o expunere mai mică decât limita de toleranță” (SGG, 2018).
Acceptarea se aplică atunci când riscurile identificate la nivel de compartiment sunt asumate de către
persoanele cu funcţii decizionale sau când nu este posibil un alt tip de răspuns la risc.
Acceptarea (tolerarea) riscurilor este un tip de răspuns adecvat pentru riscurile cu o expunere
scăzută.
• Monitorizarea riscurilor
”Este un tip de răspuns la risc caracterizat prin acceptarea riscului cu obligaţia de a-l supraveghea
permanent, îndeosebi, de a monitoriza probabilitatea de aparaţie a riscului” (SGG, 2018).
Monitorizarea este o strategie recomandată în cazul riscurilor cu impact ridicat, dar cu
probabilitate scăzută de apariţie.
• Evitarea riscurilor
”Acest tip de răspuns la risc constă în eliminarea activităţilor care generează riscul” (SGG, 2018).
Evitarea riscurilor este o strategie aplicată cu precădere pentru activităţile generale (suport), în
cazul în care nu există o altă modalitate de a gestiona riscurile.
• Transferarea (externalizarea) riscurilor
”Această strategie presupune încredinţarea gestionării riscului unei terţe persoane, specializată în
gestionarea unor astfel de riscuri, de regulă, în baza unui contract (de exemplu, garanția de bună
execuție, asigurarea de răspundere civilă pentru personal și/sau spital, asigurarea de incendiu etc.)”
(SGG, 2018).
Externalizarea riscurilor către un terţ are ca scop o scădere a expunerii la risc a entităţii dar şi o mai
bună gestionare a riscului transferat.
Transferarea (externalizarea) riscurilor este utilizată în special în cazul riscurilor financiare şi
patrimoniale. Riscurile ce ţin de credibilitatea spitalului nu se pot externaliza către terţi.
• Tratarea (gestionarea) riscurilor
”Acest tip de răspuns la risc presupune luarea unor măsuri de control pentru riscurile inerente care au
o expunere mai mare decât limita de toleranţă” (SGG, 2018).
În vederea gestionării riscurilor vor fi luate în considerare, obligatoriu, riscurile cu expunere ridicată
(de culoare roşie), iar în funcţie de decizia managementului (prin aprobarea limitei de toleranţă) şi
riscurile medii (de culoare galbenă) aflate deasupra limitei de toleranţă.
Riscurile medii situate sub limita de toleranţă vor fi monitorizate la nivelul compartimentelor.
Tratarea (gestionarea) riscurilor este strategia aplicată frecvent pentru majoritatea riscurilor
identificate la nivelul spitalului.
2.5.1.6.4. Monitorizarea riscurilor – monitorizarea măsurilor de control

După elaborarea Registrului riscurilor pe spital, secretarul Comisiei de monitorizare, până la finele
lunii decembrie a anului în curs, întocmeşte, anual, un Plan de măsuri, care cuprinde riscurile
semnificative/strategice, cele situate în zona roșie, pe care spitalul are obligația să le gestioneze cu
prioritate.
291
_______________________________________________________________________________________
Planul de măsuri cuprinde:

 denumirea riscului,
 măsurile de control,
 termenele de implementare,
 responsabilii cu implementarea măsurilor de control.
Procesul de monitorizare a riscurilor (SGG, 2018) vizează stadiul implementării măsurilor prevăzute
în Planul de măsuri prin completarea Fişei de urmărire a riscurilor (FUR).
Astfel, la nivelul compartimentului se va completa FUR pentru fiecare risc mediu și ridicat identificat
și va cuprinde:
 descrierea riscului monitorizat,
 acțiuni/măsuri preventive/corective propuse,
 stadiul implementării acțiunilor/măsurilor preventive/corective propuse,
 dificultățile întâmpinate,
 responsabili și termene.
În momentul evaluării riscului analizat, se va completa data la care a avut loc aceasta.
După aprobare, secretarul Comisiei de monitorizare transmite persoanelor responsabile cu
implementarea măsurilor de control, câte un exemplar al acestuia, pentru aplicare.
Responsabilii cu implementarea măsurilor de control îl informează ori de câte ori este cazul, pe
președintele Comisiei de monitorizare, cu privire la stadiul implementării măsurilor de control, pentru
analiză şi decizie.
2.5.1.6.4.1. Revizuirea şi raportarea periodică a riscurilor
În cadrul procesului de revizuire, ”responsabilul cu riscurile pe compartiment, asigură analizarea
stadiului implementării măsurilor de control, a eficacităţii acestora, precum şi reevaluarea riscurilor
din sfera lor de responsabilitate, ori de câte ori este cazul, sau cel puţin o dată pe an, în următoarele
situații:
a) riscurile persistă;
b) au apărut riscuri noi;
c) impactul şi probabilitatea riscurilor au suferit modificări, caz în care membrii Comisiei
de monitorizare revizuiesc calificativele riscurilor (expunerea la risc);
d) măsurile de control ineficiente;
e) modificarea termenelor pentru implementarea măsurilor de control;
f) anumite riscuri trebuie escaladate la nivelurile de management superioare;
g) se impune reprioritizarea riscurilor;
h) riscurile tratate pot fi închise.
Raportarea cu privire la procesul de gestionare a riscurilor se realizează prin elaborarea unui Raport
anual, care cuprinde o sinteză a activităţilor desfăşurate” (SGG, 2018).
În baza Raportului anual, secretarul Comisiei de monitorizare, elaborează Informarea privind
desfăşurarea procesului de gestionare a riscurilor de la nivelul spitalului, care cuprinde distinct, o
secţiune referitoare la:
292
_______________________________________________________________________________________
 riscurile cu un nivel al expunerii ridicat, care ar putea afecta îndeplinirea obiectivelor

specifice ale compartimentelor;
 stadiul implementării Planului de măsuri, la data raportării.
Informarea privind desfăşurarea procesului de gestionare a riscurilor se discută și se analizează în
ședința Comisiei de monitorizare și se transmite spre aprobare managerului spitalului.
2.5.1.6.4.2. Măsurarea performanței procesului de management al riscurilor
Spitalul ar trebui să fie capabil să-și demonstreze angajamentul față de crearea unei culturi în care
managementul riscurilor este recunoscut ca responsabilitate a întregului personal, în care toate
aspectele sistemului de management al riscurilor sunt evaluate și îmbunătățite în mod constant acolo
unde este necesar și în care managementul riscurilor este un aspect al sistemului de îmbunătățire
continuă a calității organizației.
Câteva exemple de indicatori de performanță:
- numărul de îmbunătățiri implementate în zonele prioritare de risc/ numărul total de
îmbunătățiri potențiale identificate în zonele prioritare de risc;
- numărul de obiective de management al riscului îndeplinite/ numărul total de obiective de
management al riscului asumate;
- numărul de indicatori clinici care sunt mai buni decât media națională de egali/numărul total
de indicatori clinici colectați de spital;
- numărul total de noi intervenții și tratamente supuse evaluării riscurilor/ numărul de noi
intervenții și tratamente introduse în spital;
- numărul de clinicieni implicați activ în managementul riscului clinic/ numărul total de
clinicieni;
- numărul de dosare de sănătate revizuite care au identificat un eveniment advers care poate fi
prevenit/ numărul total de dosare de sănătate examinate;
- numărul de analize interne ale evenimentelor adverse/ numărul total de evenimente adverse
înregistrate;
- numărul de analize interne ale evenimentelor santinelă/ numărul total de cazuri înaintate
medicului legist.
2.5.1.7. Legătura cu standardele

Toate procesele/ activitățile descrise până acum au în vedere îndeplinirea standardelor de
management al riscului din cele două seturi de standarde de referință în spitale și anume: standardele
ANMCS și standardele de control intern managerial. Menționăm că standardele de control intern
managerial nu sunt obligatorii în spitalele private.
În cadrul standardelor ANMCS, regăsim managementul riscurilor în cadrul Referinței 1,
Managementul strategic și organizațional – cu referire la riscurile neclinice, dar și în cadrul Referinței
2, Managementul clinic – cu referire la riscurile clinice.
Standardul de Management al riscului – Managementul riscurilor neclinice previne apariția
prejudiciilor și fundamentează procesul decizional. Acest standard are trei criterii:
293
_______________________________________________________________________________________
• Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de management al riscurilor

specifice activităților proprii.
• Managementul riscurilor neclinice asigura protecția pacienților, angajaților și vizitatorilor față
de potențiale prejudicii.
• Modul de acțiune, responsabilitățile și rezerva de resurse utilizabile în caz de situații
excepționale sunt organizate și reglementate pentru asigurarea funcționalității spitalului.
În cadrul Referinței 2, Managementul clinic, Spitalul dezvolta si implementează o politică de
asigurare și îmbunătățire a siguranței pacientului, avem următorul criteriu de interes: Spitalul are o
politică proactivă de prevenire a riscurilor clinice. În plus față de acesta, Referința 2,
Managementul clinic, conține multe alte referiri la riscurile clinice, atât la nivel de cerințe, cât și la
nivelul indicatorilor de acreditare.
În ceea ce privește standardele de control intern managerial (OSGG 600/2018), acestea abordează
riscurile într-un singur standard, astfel:
Standardul de Management al riscului, cu următoarele criterii:
• Entitățile publice își definesc propriul proces de management al riscurilor, adaptat
dimensiunii, complexității și mediului specific, în vederea identificării tuturor surselor
posibile de risc și pentru diminuarea sau eliminarea probabilității și impactului riscurilor.
• Conducerea entității publice stabilește vulnerabilitățile și amenințările aferente obiectivelor și
activităților, care pot afecta atingerea acestora.
• Conducătorul entității publice are obligația organizării și implementării unui proces eficient
de management al riscurilor.
• Conducătorii compartimentelor cuprinse în primul nivel de conducere din structura
organizatorică a entității publice nominalizează responsabili cu riscurile și asigură cadrul
organizațional și procedural pentru identificarea și evaluarea riscurilor, stabilirea strategiei de
gestionare a riscurilor, monitorizarea implementării măsurilor de control, revizuirea și
raportarea periodică a acestora.
• Toate activitățile și acțiunile inițiate și puse în aplicare în cadrul procesului de management
al riscurilor sunt riguros documentate, iar sinteza datelor, informațiilor și deciziilor luate în
acest proces este cuprinsă în Registrul de riscuri, document care atestă că în cadrul entității
publice există un proces de management al riscurilor și că acesta funcționează; Registrul de
riscuri pe entitate include numai riscurile semnificative.
• Responsabilii cu riscurile din cadrul compartimentelor colectează riscurile aferente
activităților, identifică strategia de risc, elaborează Registrul de riscuri la nivelul
compartimentelor din primul nivel de conducere, propun măsuri de control și monitorizează
implementarea acestora, după ce în prealabil acestea au fost aprobate de către conducătorul
compartimentului.
• Riscurile sunt actualizate la nivelul compartimentelor ori de câte ori se impune acest lucru,
dar obligatoriu anual, prin completarea modificărilor survenite în Registrul de riscuri. Fiecare
entitate publică, conform unei proceduri interne și experienței acumulate în managementul
riscurilor, poate utiliza o serie de instrumente specifice identificării și urmăririi riscurilor,
294
_______________________________________________________________________________________
precum formular de alertă la risc, fișă de urmărire a riscului etc., fără ca acestea să aibă un
caracter obligatoriu.
• Măsurile de control stabilite de compartimente se centralizează la nivelul entității publice și
sunt aprobate de conducătorul entității publice. Măsurile de control sunt obligatorii pentru
gestionarea riscurilor semnificative de la nivelul compartimentelor și se actualizează ori de
câte ori este nevoie.
• Conducătorii compartimentelor din primul nivel de conducere raportează anual desfășurarea
procesului de gestionare a riscurilor, care cuprinde în principal numărul total de riscuri
gestionate la nivelul compartimentelor, numărul de riscuri tratate și nesoluționate până la
sfârșitul anului, stadiul implementării măsurilor de control și eventualele revizuiri ale
evaluării riscurilor, cu respectarea limitei de toleranță la risc aprobate de conducerea entității
publice.
• Pe baza raportărilor anuale primite de la compartimente se elaborează o informare privind
desfășurarea procesului de gestionare a riscurilor la nivelul entității; informarea este analizată
și aprobată în Comisia de monitorizare, ulterior aceasta fiind prezentată conducătorului
entității publice.
2.5.2. Instrumente și tehnici utilizate în managementul riscurilor

2.5.2.1. Proiectarea cadrului organizatoric
2.5.2.1.1. Politica privind managementul riscurilor
Politica privind managementul riscurilor = angajamentul organizației față de gestionarea
riscurilor = Declaraţia privind intenţiile globale şi direcţia organizaţiei în raport cu managementul
riscurilor și este aprobată de managerul spitalului.
2.5.2.1.2. Resurse umane

• fișa postului – responsabilități
• evaluarea anuală a performanțelor profesionale
• evaluarea eficacității programelor de instruire
• încurajarea unei culturi a calității (și riscurilor)
• decizie înființare Comisia de monitorizare (ori echivalent, pentru spitalele private)
2.5.2.1.3. Planul de management al riscurilor

Planul de management al riscurilor este aprobat de conducerea spitalului, descrie și stabilește
(minimal) următoarele:
• principiile,
• terminologia folosită,
295
_______________________________________________________________________________________
• structura spitalului căreia îi este destinat procesul,

• identificarea categoriilor de riscuri având la bază structura spitalului,
• obiectivele și strategiile specifice pentru atingerea acestora,
• numirea coordonatorului de proces și a proprietarilor de riscuri;
• stabilirea rolului și responsabilităților personalului (conducere, echipă, proprietari de riscuri),
• modalitatea de organizare a echipei/ comitetului/ comisiei de gestionare a riscurilor,
• procesul de management al riscurilor,
• stabilirea limitei de toleranță la risc,
• activitățile de gestionare a riscurilor, precum și periodicitatea acestora,
• acțiunile de instruire,
• documentația folosită,
• evaluarea procesului de management al riscurilor,
• reluarea ciclului (cu stabilirea ciclicității).
2.5.2.2. Implementarea managementului riscurilor

2.5.2.2.1. Identificarea riscurilor – instrumente de identificare a riscurilor - Formularul
de alertă la risc (FAR) (SGG, 2018)
COMPARTIMENTUL:
DETALII PRIVIND RISCUL
Descrierea riscului Riscul identificat:
Obiectivul specific/ Activitatea:
Cauze:
Consecințe:
Evaluarea riscului Evaluarea probababilității de apariție
1 2 3
S1 M2 R3
1. Scăzută; 2. Medie; 3. Ridicată
Evaluarea impactului
1 2 3
S1 M2 R3
1. Scăzut; 2. Mediu; 3. Ridicat
Expunerea la risc:
1 2 3 4 5 6 7 8 9
SS1 SM2 SR3 MS2 MM4 MR6 RS3 RM6 RR9
296
_______________________________________________________________________________________
Opinie cu privire la tipul Tipul de răspuns la risc (strategia adoptată):

de răspuns la risc Acceptare Monitorizare Evitare Transferare Tratare
Clasare
Escaladare
Măsuri de control recomandate: Termene:
Reținere pentru
gestionare
Documentația utilizată pentru fundamentarea riscului identificat:
Persoana care identifică Responsabilul cu riscurile: Conducătorul compartimentului:

riscul:
Data întocmirii FAR Data primirii FAR Decizia conducătorului:
Clasare (nerelevant)
……./………./…………. ……./………./…………. Escaladare
Reținere pentru gestionare
2.5.2.2.2. Identificarea riscurilor - tehnici de identificare a riscurilor
Focus-grupul
Focus-grupul este o cercetare ce se petrece sub forma unei discuții ghidate, într-un grup de 7-8
persoane selectate în baza criteriilor prestabilite. Cu ajutorul unui moderator, participanții construiesc
o discuție focalizată asupra unei anumite teme. Discuția poate fi întreținută de materiale video, foto
sau eșantioane propuse de moderator și cunoștințele sau percepțiile participanților. Discuția este
lejeră, informală, participanții se implică în discuție atunci când doresc, pot exprima opinii
contradictorii, pot aduce argumente, exemple etc.
Exprimarea opiniilor poate fi stimulată prin discuție, pentru a construi opinii clar formulate. Astfel,
focus-grupul este o tehnică potrivită pentru obținerea unor informații detaliate chiar și pe subiecte
dificile sau cu participanți pasivi.
Brainstorming-ul
Brainstorming-ul este o tehnică ce foloseşte puterea de gândire colectivă a unui grup alcătuit din 5-
11 persoane pentru a obţine idei la care nici unul din membrii grupului nu s-ar fi gândit singur.
Astfel, brainstorming-ul:
• este eficace în special în activităţile desfăşurate de grupuri mici,
• foloseşte adeseori tehnica "de ce - pentru că",
• este folosit pentru:
- identificarea problemelor,
- analiza cauzelor,
- evidenţierea posibilelor soluţii,
• ajută la evitarea conflictelor generate de divergenţa ideilor.
297
_______________________________________________________________________________________
•
2.5.2.2.3. Evaluarea riscurilor - scale de risc
• scala în trei trepte/ scala în cinci trepte (se recomandă utilizarea scalei în cinci trepte)
2.5.2.2.4. Gestionarea riscurilor

1. Procedură de sistem (PS) privind Managementul riscurilor.
2. Registrul riscurilor (model) (SGG, 2018)
Risc inerent (inițial)

Factori Termen/
Gradul de Strategia
Riscul Cauza favoriz Consecința Responsabil
Probabilitatea Impactul Detectabilitatea risc adoptată
anți
(expunerea)
Structura:
Măsuri Măsuri pentru Risc rezidual Observații

pentru Măsuri pentru creșterea
Gradul de risc
reducerea reducerea detectabilității Probabilitate Impact
Detectabilitatea (expunerea)
probabilit impactului restantă restant
ății
Structura:
2.5.2.2.5. Monitorizarea riscurilor

• Plan de implementare măsuri de control (SGG, 2018)
• Fișa de urmărire a riscului (FUR) (SGG, 2018)
• Raport anual de activitate (SGG, 2018)
PLANUL DE IMPLEMENTARE A MĂSURILOR DE CONTROL

Nr. Denumire Măsuri de control Termene de Persoanele Obs.
crt. risc implementare responsabile cu
implementarea
1.
...
...
298
_______________________________________________________________________________________
FIŞA DE URMĂRIRE A RISCULUI (FUR)

COMPARTIMENT:
ID RISC RISCUL MONITORIZAT
NIVEL EXPUNERE LA RISC

MĂSURI DE CONTROL TERMEN DE
IMPLEMENTARE
STADIUL IMPLEMENTĂRII ACŢIUNILOR DE CONTROL
DIFICULTĂŢI ÎNTÂMPINATE
ACŢIUNI NOI PROPUSE RESPONSABIL TERMEN
EVALUARE Elaborat (persoana care a Verificat (responsabilul Aprobat (conducătorul

identificat riscul) cu riscurile) compartimentului)
Semnătura Semnătura Semnătura
Data primei evaluări
_____/_____/_____
Data celei de-a doua evaluări

______/_____/_____
Data celei de-a treia evaluări

_____/_____/_____
ALTE MENȚIUNI:
RAPORT ANUAL
privind desfăşurarea procesului de gestionare a riscurilor în anul . . . . .
la nivelul ............ [denumire sector de activitate]
Conținut cadru
1. Scopul Raportului
2. Analiza procesului de gestionare a riscurilor pe anul .......
2.1. Sinteza Registrului de riscuri aferent anului raportării
2.2. Situaţia riscurilor cuprinse în Planul de măsuri
2.3. Monitorizarea implementării măsurilor de control pe baza Fişelor de urmărire a riscurilor
3. Revizuirea riscurilor
299
_______________________________________________________________________________________
3.1. Riscuri reziduale

3.2. Riscuri care persistă
3.3. Riscuri noi identificate
4. Monitorizarea riscurilor de corupţie, după caz
5. Registrul de riscuri actualizat
6. Concluzii şi recomandări
Întocmit,
[Nume, Prenume, Semnătura]
1. OSGG nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entităților publice,
cu modificările și completările ulterioare
2. SR ISO 31000:2018 Managementul riscului
3. Standardele de control intern managerial al entităților publice, 2018
4. Metodologia de management al riscurilor, Secretariatul General al Guvernului, 2018
5. Principii şi linii directoare privind implementarea managementului riscurilor: noul standard ISO
31000:2009 - Roland Iosif Moraru, Gabriel Bujor Băbuț, Universitatea din Petroșani
6. Cadrul conceptual al clasificării internaționale pentru Siguranța Pacientului, Versiunea 1.1, Raport
Tehnic Final, Organizația Mondială a Sănătății, 2009
7. Accreditation, Standards and Guidelines, 5th Edition, 2010 – The Australian Council on Healthcare
Standards (ACHS)
8. Managementul riscului – schema de certificare EOQ aplicabilă în domeniul serviciilor medicale,
Liliana Nițu, Asociația Română pentru Calitate
9. Managementul riscurilor clinice, Vasile Cepoi
300
_______________________________________________________________________________________
CAPITOLUL III – MANAGEMENTUL

COMUNICĂRII ÎN SPITAL
Colectiv de autori: Natalia Adriana GHEORGHIU, Jurist
Vladimir POROCH, Medic
3.1. Aspecte teoretice ale procesului de comunicare

Autor: Natalia Adriana GHEORGHIU, jurist
Comunicarea este considerată forma fundamentală de interacţiune psihosocială, pentru că este

mediatorul şi instrumentul de realizare al interacţiunii şi influenţei. Potrivit lui M. Golu, ”când două
persoane interacţionează, influenţarea atitudinilor lor nu se face imediat, ci printr-un proces mediator,
iar acesta este comunicarea”.
Comunicarea subsumează o serie de interacțiuni specifice ale limbajelor și mesajelor;
procesele de comunicare presupun schimburi de substanță, de comportamente, de imagini sau de
cunoștințe, toate având o anumită semnificatie și un sens definit. Sistemele de referință fiind variate,
este importantă găsirea acelor strategii de comunicare care să permită obținerea unor rezultate
încurajatoare pentru optimizarea comunicării.
Actul de comunicare este procesul de emitere a unui mesaj și de transmitere a acestuia, într-o
manieră codificată, cu ajutorul unui canal de comunicare către un destinatar în vederea receptării.
Deci comunicarea este procesul prin care informația este transferată. Cele două concepte - cel de
comunicare și cel de informație - sunt astfel înrudite, încât nici o considerație asupra conceptului de
"comunicare" nu se poate finaliza fără o explicație a conceptului de "informație". În general, în știința
comunicării informația reprezintă ceea ce este comunicat într-un mod sau altul, prin toate limbile
disponibile. Informația ar trebui să fie văzută ca o combinație de semne și simboluri.
Cu alte cuvinte, putem defini:
- Comunicarea ca fiind transmiterea şi schimbul de informaţii (mesaje) între persoane; proces
prin care un emiţător transmite o informaţie receptorului prin intermediul unui canal, cu
scopul de a produce asupra receptorului anumite efecte (Ordin SGG nr.600/2018 privind aprobarea
Codului controlului intern managerial al entităţilor publice ).
- Fluxul informaţional ca fiind totalitatea informațiilor care circulă între o anumită sursă și
destinatar pe un anumit tip de canal sau cale de comunicare (Canal de comunicare - orice
mijloc întrebuinţat de emiţător pentru a transmite un mesaj la receptor).
În procesul comunicării cea mai mare pondere îi revine comunicării non-verbale (Fârte Gh. I, ”
Comunicarea - O Abordare Praxiologică”, p. 116), urmată de cea paraverbală. Comunicarea verbală
(cuvintele) reprezintă doar 7% din ceea ce comunicăm (Alfred Mehrabian). Comunicarea verbală și
cea non-verbală se împletesc într-un mod firesc.
301
_______________________________________________________________________________________
Tabel nr. 1: Tipuri de comunicare ce au loc în activitatea zilnică a spitalului

se referă la o prezentare susținută de o persoană în mod direct,
Comunicarea publică
în fața unui grup de persoane (conferințe, prelegeri, instruiri,
expunerea în fața unei comisii de examinare).
se referă la transmiterea mesajelor scrise, vorbite sau vizuale
Comunicarea de masă
către un public; aceste mesaje sunt produse de mass-media.
are ca scop transmiterea unui mesaj pentru îndeplinirea unor
Comunicarea organizațională
sarcini profesionale, în cadrul unor organizații formale.
în cazul comunicării formale sunt folosite canale de
Comunicarea comunicare bine precizate și conturate, în timp ce în cazul
formală vs. informală comunicării informale sunt folosite canale alternative, inclusiv
discuțiile libere.
este acea comunicare verbală care se realizează între
Comunicarea pe verticală interlocutorii aflați în relații de subordonare – poate fi de la
nivelurile ierarhice superioare la cele inferioare și invers.
are loc la același nivel ierarhic și are caracter funcțional și de
Comunicarea pe orizontală
cooperare.
are loc pe mai multe niveluri ierarhice, însă fără să existe o
relație directă de subordonare sau supraordonare; ea este
Comunicarea pe diagonală
folosită pentru transmiterea unor indicații, cum ar fi – spre
exemplu – cele metodologice.
reprezintă comunicarea între două persoane, este cea care
caracterizează sistemul sanitar și relația medic/cadru medical
Comunicarea interpersonală - pacient. Ea poate fi directă (nemijlocită) și indirectă
(mijlocită de tehnologie sau alte metode – spre exmplu
telemedicina).
are loc în colectivități umane restrânse, așa cum sunt și
echipele medicale. Prin intermediul acestui tip de comunicare
Comunicarea de grup
se face schimb de idei și de emoții, se caută soluții pentru
rezolvarea problemelor, se iau decizii și se aplanează conflicte.
Comunicarea reprezintă o cerinţă necesară a oricărei organizaţii pentru a atinge obiectivele

propuse. Ea reprezintă garantul eficienţei, stabilind cele mai importante relaţii interumane, în
coordonarea activităţilor pentru îndeplinirea obiectivelor organizaţiei.
Există două tipuri de comunicare organizațională: internă și externă.
Comunicarea externă – este comunicarea realizată între angajații spitalului și familia
pacientului, aparținătorii acestuia, asociațiile de pacienți sau alte ONG-uri, autorități administrative
centrale și locale, furnizori ai spitalului.
Comunicarea internă – are rolul de a facilita transferul informației între angajați. Traseul poate
fi ascendent, orizontal și descendent și a fost descris anterior.
Comunicarea organizațională însoțește evoluția organizatiei și se desfășoară tot timpul.
Comunicarea eficientă este condiționată de înțelegerea comună a mesajului; contextul sau
mediul – este o componentă adiacentă, dar care poate să influențeze mult calitatea comunicării.
302
_______________________________________________________________________________________
Pe baza studiilor lui Paul Ekman (psiholog ) au fost definite șapte emoții umane fundamentale:
mânia, frica, bucuria, tristețea, uimirea, dezgustul și disprețul. Contează ceea ce comunicăm, dar mai
ales modul în care comunicăm. Când un pacient afirmă „acum sunt bine”, dar tonul vocii sale și
expresia facială denotă tristețe, interlocutorul ”știe” că nu este adevărat și trebuie să caute să afle
adevărul.
Axiomele comunicării (Paul Watzlawich):
Axioma 1 - “Nu poți să nu comunici.”

- Fiecare comportament este un mod de a comunica, iar oamenii care sunt conștienți unii de
alții comunică constant. Fiecare comportament are potențialul de a fi interpretat de către
ceilalți, inclusiv lipsa acestuia,.
Axioma 2 - “Fiecare comunicare are un conținut si un aspect relațional astfel încât ultimul îl
clasifică pe primul și devine prin urmare o meta-comunicare.”
- Fiecare persoană răspunde la conținutul comunicării în contextul relaționării dintre cei care
comunică. Cuvântul ”meta-comunicare” este folosit în sensul schimbului de informații pentru
interpretarea altei informații.
Axioma 3 - “Natura unei relații este dependentă de punctuația comunicării partenerilor.”
- În multe cazuri, comunicarea implică o adevărată furtună de mesaje care zboară în toate
direcțiile, fapt ce se aplică în special mesajelor non-verbale. “Punctuația” se aplică atât în
cazul mesajelor verbale, cât și în cazul celor scrise. Punctuația verbală se referă la procesul de
organizare a grupurilor de mesaje în funcție de înțelesul lor, fiind un mechanism asemănător
punctuației din limbajul scris, și poate uneori schimba în mod considerabil înțelesul.
Axioma 4 - “Comunicarea umană implică atât modalități digitale cât și analogice.”
• Termenul “digital”, care astăzi se referă în mod obișnuit fie la numere, computere sau degete,
este utilizat în axiomă cu referire la elementele distinctive, definite ale comunicării: cuvinte,
dar și gesturi foarte specifice cu un înțeles general acceptat.
• Termenul “analogic” se referă la o corespondență, în anumite privințe, între lucruri care sunt
în alte privințe diferite. În acest caz, descrie un tip de comunicare non-verbală.
Axioma 5 (simetric sau complementar) – “Procedurile de comunicație interumană sunt fie
simetrice ori complementare, în funcție de relațiile dintre parteneri care pot fi bazate pe diferențe
sau paralelism.”
- relație “simetrică” înseamnă una în care părțile implicate sunt egale din perspectiva puterii.
Șansele de a rezolva problemele importante sunt mai mari, dar nu reprezintă o garanție a unei
comunicări optime; în general, comunicarea între egali este adesea reușită.
- relație “complementară” înseamnă puteri inegale. Uneori poate fi mult mai eficientă (de
exemplu în relația șef-subaltern), dar nu este general-valabilă. Relația medic-pacient este tot
o relație de comunicare inegală, puterea aparținând, desigur, profesionistului, însă
comunicarea terapeutică/medical este un tip de comunicare determinate de caracteristici
proprii.
303
_______________________________________________________________________________________
Calitatea comunicării afectează oamenii intern (prin motivare și prin performanțele

personalului) și extern - aspect de care depinde întreaga percepție a spitalului, de către beneficiarii
existenți și potențiali, dar și de către comunitate.
Funcționarea spitalului ca organizație, depinde în mare măsura de calitatea, eficiența și
organizarea fluxurilor de informație.
Informarea şi comunicarea – împreună reprezintă o secţiune ce grupează problemele ce ţin
de crearea unui sistem informaţional adecvat şi a unui sistem de rapoarte privind execuţia planului de
management, a bugetului, a utilizării resurselor, precum şi a gestionării documentelor. Conducerea
stabilește natura, dimensiunea şi sursele de informaţii şi date care corespund satisfacerii nevoilor de
informare a spitalului ca organizație.
Un sistem eficient de comunicare internă şi externă presupune ca informaţiile să ajungă
complete şi la timp la utilizatori, astfel încât conducerea şi salariaţii să îşi poată îndeplini în mod
eficace şi eficient sarcinile. De aceea, trebuie stabilite de către spital tipurile de informaţii, conţinutul,
calitatea, frecvenţa, sursele și destinatarii acestora.
Organizațiile medicale dețin poziții consacrate valoric în conștientul colectiv. Comunicarea
profesională în cadrul serviciilor de sănătate se bazează, pe de o parte, pe anumite simboluri și
reprezentări sociale, pe de altă parte, pe competențele individuale de comunicare ale fiecărui
practician. Este recomandată adoptarea unei atitudini menite doar să reducă rezistențele în privința
schimbării, lăsând libertate în comunicare și în alegerea celor mai potrivite opțiuni pentru fiecare:
pacient sau angajat.
Comunicarea în domeniul medical urmărește să influențeze sau să transforme percepțiile,
atitudinile, sentimentele, stările de spirit și opiniile, să determine o acțiune coerentă îndreptată către
susținerea vieții și protejarea sănătății pacienților. Prin comunicare se formează convingeri noi, se
consolidează cele anterioare, se înlătura mentalitățile și practicile perimate, care sunt în discordanță
cu exigențele instituției.
PROCESUL de COMUNICARE este un proces amplu, ce cuprinde o serie de activități care,

deși par autonome, de fapt sunt interdependente; totodată, o parte dintre aceste activități au dublă
reprezentare (se realizează atât în interiorul, cât și în exteriorul spitalului).
Activități ce alcătuiesc acest proces în plan intern, sunt :
• comunicarea cu pacientul (informare-acord, comunicarea terapeutică);
• comunicarea profesională:
- comunicarea între membrii echipei medicale,
- a doua opinie medicală (din cadrul aceleiași unități medicale),
- comunicarea cu alți specialiști implicați în caz (consultul interdisciplinar
intraspitalicesc)
• comunicarea în interesul pacientului, respectiv cu:
- familia/reprezentanții legali,
- aparținătorii/vizitatorii,
- asociațiile de pacienți (ai căror membri sunt).
304
_______________________________________________________________________________________
• comunicarea cu angajații și cu organizațiile acestora;

• comunicarea de risc; comunicarea în situații de criză potrivit reglementărilor interne.
În plan extern ne referim la:
• comunicarea cu pacientul și familia/reprezentanții legali ai acestuia (administrativ-
instituțională);
• comunicarea profesională:
- comunicarea între membrii echipei medicale și medicul de familie,
- comunicarea cu alte unități sanitare (transfer, a doua opinie medicală, consult
interdisciplinar),
• comunicarea cu organizațiile angajaților (CMR, OAMGMAMR, CFR, sindicate, etc.);
• comunicarea cu furnizorii;
• comunicarea cu mass-media;
• comunicarea de risc; comunicarea în situații de criză în exteriorul spitalului;
• comunicarea cu asociații ale pacienților, ONG-uri;
• comunicarea cu instituții ale Administrației Publice locale și centrale (Ministere, Agenții
Naționale, Primării, Consilii locale/județene, etc.).
Tabel nr. 2: Reglementari legale actuale
Actele normative naționale

Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii ***republicată
Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului
Ordin M.S. nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei
Principale
de evaluare și acreditare a spitalelor
Ordin SGG nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al
entităţilor publice
Legea nr. 544/2001 privind liberul acces la informaţiile de interes public, cu
modificările şi completările ulterioare
Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal si libera circulatie a acestor date
Hotărârea Guvernului nr. 26/2003 privind transparenţa relaţiilor financiare dintre
Secundare
autorităţile publice şi întreprinderile publice, precum şi transparenţa financiară în
cadrul anumitor întreprinderi
Hotărârea Guvernului nr. 123/2002 pentru aprobarea Normelor metodologice de
aplicare a Legii nr. 544/2001 privind liberul acces la informaţiile de interes public, cu
modificările și completările ulterioare
ș.a.m.d.
REGLEMENTĂRI INTERNE ale spitalului, obligatorii potrivit legii, în care sunt prevăzute
aspecte ce țin de informare și comunicare:
Regulamentul de Organizare și Funcționare al spitalului (ROF)
Regulamentul Intern (RI) , ș.a.
305
_______________________________________________________________________________________
☝ Documentele calității:
Procedură de sistem : PS – Comunicarea internă și externă
Tabel nr. 3: Recomandare de practică

Procedură de sistem : PS – Comunicarea internă și externă
Responsabilități: → Fișele de post pentru fiecare categorie de personal implicată
→ În PO/PS pot fi detaliate, dar nu pot depăși limitele stabilite în FP
Resursele: Sunt identificate, cuantificate și precizate, ca minim necesar pentru
implementarea documentului calității.
Indicatorii: → SMART (Specific, Măsurabil, Acceptabil, Relevant, în Timp)
→ Specifici pentru monitorizarea și evaluarea implementării PS
→ Să reflecte beneficiul real al rezultatelor implementării PS
Alte documente  Metodologie de monitorizare și analiză a comunicării cu pacientul;
care  Metodologie de monitorizare și analiză a comunicării cu salariații;
operaționalizează  Evaluarea periodică a comunicării interdisciplinare;
procesul de  Analiza sesizărilor referitoare la incidente de comunicare; etc.
comunicare
3.2. COMUNICAREA MEDICALĂ

Autor: Vladimir POROCH, medic
3.2.1. Principii generale
În literatura de specialitate există multiple abordări în ceea ce priveşte comunicarea şi implicit

definiţii formulate de autori având diverse arii de expertiză care au permis surprinderea unor faţete
extrem de variate şi totodată interesante.
Comunicarea poate reprezenta „un proces de interacţiune între persoane, grupuri, ca relaţie
mijlocită prin cuvânt, imagine, gest, simbol sau semn. Prin intermediul ei oamenii îşi împărtăşesc
cunoştinţe, experienţe, interese, atitudini, simţăminte, opinii, idei” (Mihai R., 2020).
Comunicarea este o modalitate de interacţiune şi de adaptare a oamenilor la diferite contexte
sociale, psihologice sau culturale. Poate fi considerată „o formă specifică a relației de schimb care se
produce între doi sau mai mulți indivizi sau între două sau mai multe grupuri” (Zlate M., 2006).
Comunicarea presupune mai mult decât schimbul de informații dintre indivizi, întrucât „constituie o
serie de activități prin intermediul cărora se concretizează interrelațiile de reciprocitate dintre aceștia”
(Enăchescu C., 2008). Într-o accepţiune mai complexă comunicarea „reprezintă ansamblul proceselor
306
_______________________________________________________________________________________
psihice și fizice prin care se efectuează operația de punere în relație a unei persoane sau a mai multora,
cu o alta sau cu mai multe, în vederea atingerii unor obiective.” (Anizeu & Martin, 1969, apud. Mihai
R., 2020).
Comunicarea poate fi privită şi sub forma unei „acțiuni psihologice” care asigură calea
interacţiunii cu alte persoane şi care generează „dezvoltarea unei ambianțe interpersonale de
comunicare”. Un individ care comunică poate manifesta atitudini selective în acord cu propriile
preferințe de interacţiune interpersonală care pot fi „de atracție simpatetică sau de respingere
antipatetică”. În această nouă lumină, „comunicarea presupune un scenariu de natură psihologică
dintre două sau mai multe persoane, care însă nu poate fi redusă doar la schimbul de informații,
fiindcă presupune existența unei intenții care are ca scop îndeplinirea unui obiectiv, în contextul unei
ambianțe specifice” (Enăchescu, C., 2008; Mihai, R., 2020).
Comunicarea poate fi privită şi prin prisma modelului cibernetic drept un proces prin care un
emiţător transmite o informaţie (codată sub anumite forme - ex. cuvinte, gesturi, atitudini, ton al vocii,
poziţionare în spaţiu etc.) către un receptor prin intermediul unui canal de comunicare, cu scopul de
a obţine din partea receptorului un anumit răspuns (feed-back). Acest proces presupune deţinerea
unor abilităţi din partea ambilor actori implicaţi: claritate în exprimare, persuasiune, adaptarea
mesajului în funcţie de context, ascultare activă, înţelegerea mesajului verbal, dar şi „decodarea”
componentei nonverbale a mesajului, precum şi depăşirea eventualelor interferenţe (obstacole) care
s-ar putea interpune în calea de transmitere.
O altă viziune asupra scopurilor comunicării a fost relevată de Stanton N. (1995):
- „să fim recepţionaţi (auziţi sau citiţi),
- să fim înţeleşi,
- să fim acceptaţi,
- să provocăm o reacţie (o schimbare de comportament sau de atitudine).”
La nivel general comunicarea poate fi considerată şi „un mod de manifestare a gândurilor și
sentimentelor cu ajutorul vorbirii, scrierii, gesturilor și mimicii, în scopul de a te face înțeles” (Păuș,
2006).
Prin intermediul comunicării informațiile sunt transmise, recepționate, stocate, prelucrate și
utilizate între două sau mai multe persoane. Gamble T. și Gamble M. (2006), au prezentat trei funcții
ale comunicării:
o „înțelegerea și cunoașterea” - realizată prin schimbul de informații și plasarea în diferite
circumstanțe de comunicare care cer comportamente și atitudini diferite, particulare;
o „socializarea prin dezvoltarea unor relaționări” - punerea în comun sau schimbul de informații
care construiesc relații sociale ce înlesnesc interpretări ale realității;
o „influență și persuasiune” - obiectivele urmărite de către o persoană pot fi îndeplinite doar cu
participarea celorlalți, deci comunicarea are rolul de a îi determina să interacționeze şi să se
implice activ în diverse procese.
307
_______________________________________________________________________________________
3.2.2 Comunicarea în context medical

3.2.2.1. Definiţii
Pacientul
În majoritatea dicționarelor pacientul este definit drept “o persoană (bolnavă) aflată în observația
sau sub tratamentul unui medic” (Dicționarul limbii române contemporane, DEX ONLINE –
Dicționarul explicativ al limbii române, ediția a II-a revăzută și adăugită, Dicționarul de termeni
lingvistici, Dicționarul de neologisme, Noul dicționar explicativ al limbii române).
Personalul medical
Cinci elemente conturează rolul și dimensiunea socială a personalului medical:
1) competenţa profesională – primordială, o condiție sine qua-non a eficienţei actului medical;
2) universalismul – niciun pacient nu poate fi refuzat pe criterii arbitrare (cadru medical pentru toată
lumea, indiferent de sex, rasă, pozitia socială, religie);
3) specificitatea funcţională – specializarea într-un domeniu bine precizat, limitat la sănătate şi boală,
neavând dreptul să depăşească limitele domeniului de competență (medical);
4) neutralitate afectivă – raport obiectiv, nonemoţional, nepărtinitor cu pacientul, fără a se confesa
pacientului;
5) orientarea spre colectivitate – devotamentul faţă de colectivitate, moralitatea, considerând că în
medicină profitul ar trebui să fie cel mai puţin căutat.
3.2.2.2. Elemente specifice comunicării în practica medicală
Comunicarea este esenţială în asistenţa medicală, întrucât pacienţii și familiile acestora pot fi
vulnerabili din punct de vedere emoţional și de cele mai multe ori speriaţi de ceea ce îi poate aștepta.
Comunicarea îmbracă mai multe forme şi poate fi întâlnită în diverse situaţii, spre exemplu în paliaţie
reprezintă nu numai împărtăşirea informaţiilor, ci şi un sprijin emoţional. Fiecare pacient are propriul
istoric medical și psihosocial care îi va afecta comportamentul. Acesta are nevoie diferite validări,
respectiv să îi fie înţelese în mod empatic durerea, frica şi finalmente situaţia în care se află.
Metode de comunicare prin care se pot transmite informațiile includ mai multe componente:
verbală, non-verbală, para-verbală, chestionar/interviu, comunicare în scris. Aceste componente se
intercombină și conturează astfel stilul personal, unic fiecărui comunicator.
Interacțiunea dintre pacienți și profesioniștii din sănătate este parte integrantă a conceptului
de comunicare și colaborare eficientă și activă cu pacientul (Drew et al., 2001) și a unui act medical
centrat pe pacient (Santana et al., 2017). Calitatea interacțiunilor pacient-profesioniști în domeniul
medical și modul în care de profesioniștii din sănătate comunică cu pacienții pot avea un impact
asupra eficacității informațiilor schimbate, dezvoltarea și construirea de relații, precum și în
308
_______________________________________________________________________________________
implicarea activă a pacientului privind luarea unor decizii în stabilirea planului terapeutic și de
îngrijire, precum și în monitorizarea și urmărirea acestuia pe termen scurt, mediu și lung (Ammentorp
et al. 2009; Collins et al. 2005; Davies et al. 2016). Comunicarea eficientă cu pacientul reprezintă o
valoare profesională de bază și o abilitate clinică esențială în mediile de îngrijire a sănătății (Baille et
al. 1997; Baille et al. 1999; Fleischer et al. 2009): are potențialul de a îmbunătăți satisfacția
pacientului și rezultatele îngrijirii (Kelley et al. 2014). Cele mai multe dintre plângerile pacienților cu
privire la sistemele de asistență medicală rezultă dintr-o comunicarea ineficientă (Levetown, 2008;
Smith et al. 2015). Din 2008, furnizarea serviciilor de îngrijire, ghidurile și politicile de asistență
medicală în afecțiunile oncologice, au subliniat ferm valoarea unei comunicări eficiente pacient-
profesionist, ca și a necesității ca profesioniștii din domeniul sănătății să urmeze formare avansată de
instruire pentru dobândirea de abilități de comunicare (CST, Communication Skills Training) (Quail
et al., 2016). Asistența medicală responsabilă necesită regândirea și upgradarea permanentă a
programelor de pregătire în comunicare, ca și a evaluării pregătirii profesionale, astfel încât nevoile
și așteptările practicianului să fie îndeplinite și, în același timp, să fie identificat impactul potențial
ale acestor abilități asupra furnizării serviciilor de îngrijire medicală (Coad, J., et al., 2018).
Comunicarea pacient-profesioniști în domeniul medical a determinat evoluția conceptelor de
complianță a pacientului (prescrierea tratamentului, în care pacientul avea rol pasiv), de aderență
(care cuprinde recomandări terapeutice și de stil de viață, în care este implicat și pacientul), la actualul
concept de concordanță a pacientului, în care pacientul este plasat în centrul îngrijirii și este implicat
efectiv în deciziile terapeutice, planul de tratament fiind, de fapt, un plan mutual pacient-profesionist
medical.
Pentru multe boli cronice progresive comunicarea se încarcă de valenţe „terapeutice”, astfel
încât sfatul, suportul, informația devin esențiale în a ajuta pacienţii să se adapteze şi să trăiască un
nou stil de viață cu diferite limitări impuse de boală.
Comunicarea reprezintă în mod incontestabil un proces cheie în lumea medicală, fie că este
vorba de comunicarea dintre medic și pacient, sau între diverși profesioniști și public în general. Cea
mai mare consistenţă o deţine comunicarea între cadrele medicale și pacient întrucât ea furnizează
informaţii valoroase necesare susţinerii unui diagnostic în vederea adoptării unei atitudini terapeutice
cât mai potrivite acelui caz.
3.2.2.3. Comunicarea dintre medic și pacient
Promovarea și continua îmbunătățire a comunicării eficiente între pacient și personalul

medical reprezintă unul dintre cele șase obiective majore internaționale ale siguranței pacientului.
The International Patient Safety Goals (IPSG) au fost elaborate în 2006 de către the Joint Commission
International (JCI), fiind adaptate după the JCAHO's National Patient Safety Goals (JCAHO, 2021).
Medicul trebuie să conștientizeze faptul că pacientul nu dispune de cunoștințe medicale
necesare pentru descrierea și înțelegerea concretă a patologiei sale. În plus, există posibilitatea ca
pacientul să nu ofere suficiente informații din timiditate sau pudoare față de aspecte de intimitate ale
309
_______________________________________________________________________________________
existenței sale sau să ofere informații neconcludente, lipsite de conținut. În aceste circumstanțe se
recomandă ca suferința pacientului să nu fie considerată doar din perspectiva medicului (a expertului),
ci și din perspectiva pacientului, pentru că uneori suferința subiectivă poate fi esențială în înțelegerea
patologiei, aducând informații prețioase examenului obiectiv, invesigațiilor de laborator și
imagistuce. (Athanasiu, 1998).
3.2.2.3.1. Ascultarea activă
În interacţiunea medic-pacient este esențial ca pacientul să nu fie întrerupt, ci ascultat în

expunerea problemelor sale, întrucât este puţin probabil ca ulterior să reia dialogul, ceea ce poate
priva medicul de aflarea unor informaţii necesare.
S-a constatat că în general „pacienții se opresc din vorbit în aproximativ 60 de secunde, motiv
pentru care este indicat ca medicul să pună întrebări abia după ce pacientul se oprește în mod voluntar
din ceea ce are de spus” (Gask & Usherwood, 2003). Rezultatele mai multor studii (Mihai, R., 2020,
după Gibson et. al., 2003; Partridge et. al., 2000; Guadagnoli et. al., 1998; Beaver et. al., 1999; Kenny
et. al., 1999) indică faptul că „medicina actuală nu mai tinde să fie orientată pe simptom (precum
medicina clasică), ci pe pacient și pe problemele medicale, psiho-emoționale, sociale, spirituale cu
care acesta se confruntă”.
Ascultarea activă devine un element important al procesului de comunicare fiind mai mult
decât un instrument de colectare sau furnizare a datelor medicale, prin prisma efectului psihologic pe
care îl produce pacientului care va percepe că este plasat în centrul atenţiei.
Ascultarea activă presupune:
⮚ Ascultarea mesajului – acordarea atenţiei informaţiilor care se transmit şi înţelegerea
acestuia;
⮚ Identificarea emoţiilor transmise – atenţia cadrului medical se va focusa pe componenta
nonverbală sau paraverbală (mimica, gesturile, tonul vocii pacientului sau pauzele în
exprimarea lui);
⮚ Îndepărtarea eventualelor bariere în calea comunicării – ex. critica neconstrutivă, ironia,
tonul ameninţător, tentaţia de a interoga;
⮚ Verificarea înţelegerii corecte a mesajului – prin adresarea de întrebări şi urmărirea
concordanţei între componentele verbale şi nonverbale în exprimarea pacientului;
⮚ Stimularea vorbitorului în a comunica.
Ascultarea activă presupune acordarea de feedback, utilizarea sumarizării (în scopul transmiterii
unui mesaj clar, concis), cât şi o formulare clară a întrebărilor adaptată contextului situaţional al
pacientului.
Există o mare variabilitate în interpretarea înțelesului cuvintelor în funcţie de nivelul cultural
şi educaţional al pacienţilor. Athanasiu (1998) atrage atenţia asupra necesităţii ca medicul să fie
„familiarizat cu elementele de cultură autohtonă, precum și cu cele de prejudecată sau de superstiție
310
_______________________________________________________________________________________
din regiunea din care provine pacientul respectiv” pentru a îşi putea explica diferite comportamente
privind complianţa la tratament, înţelegerea diagnosticului şi a „statutului de bolnav”.
Manifestările „verbale” și „non-verbale”ale pacientului în timpul comunicării reprezintă o
resursă valoroasă şi indispensabilă medicului care îi permite să îşi adapteze discursul sau să regleze
cantitatea / nivelul de informaţii pe care îl transmite. Spre exemplu, discordanţa între componenta
verbală şi cea non-verbală poate indica faptul că pacientul a ajuns la un nivel de saturaţie în ceea ce
priveşte asimilarea informaţiilor, moment în care transmiterea acestor informaţii se va opri (putând fi
reluată ulterior, într-o altă întâlnire).
În cazul indiciilor verbale, este recomandat ca medicul să își structureze propriile observații
realizate în timpul dialogului, să reia / parafrazeze cuvintele exprimate de pacient (mai ales în cazul
termenilor cu înaltă încărcătură afectivă) și chiar să ceară clarificări pacientului atunci când este
necesar. Pe de altă parte, referitor la indiciile exprimate non-verbal de către pacient, este indicat ca
medicul să analizeze semnificaţia acestora și să adreseze întrebări atunci când „identifică o reacție
non-verbală care nu se află în concordanță cu afirmațiile verbale” (Gask & Usherwood, 2003).
Medicul trebuie să privească pacientul în mod holistic, nu doar din perspectiva bolii pe care
acesta o poartă. În acest scop trebuie evitate suprasimplificarea și proiecția. Aceasta se poate realiza
prin empatie, care presupune „o transpunere imaginativă în situația unei alte persoane, în vederea
înțelegerii activităților acesteia, dar mai cu seamă prin intermediul identificării”. Este extrem de
important ca medicul să nu încerce să atribuie pacientului „propriul său ideal referitor la sănătate”
(Athanasiu, 1998).
Când comunicăm informații, îndeosebi cele cu valoare vitală pentru pacienți, trebuie să fim
clari în transmiterea mesajelor și să comunicăm adecvat informaţiile, în funcție de nivelul de
înțelegere și educație al interlocutorului. Cum comunicăm este adesea mai important decât ceea ce
comunicăm. Pacienții se pot jena în momentul în care sunt folosiți termeni medicali pentru părți
anatomice sau funcții corporale. Este important să mesajul să fie adaptat nivelului socio-cultural şi
educaţional al pacientului. Putem astfel distinge diverse aspecte: pacienți din mediul rural și urban,
cu sau fără studii liceale, sau pacienţi de diferite orientări religioase. Bineînțeles, ar fi de preferat să
se folosească termeni cât mai simpli, însă există posibilitatea ca din obișnuință să folosim jargonul
medical, termeni tehnici, abrevieri sau acronime clinice pe care pacienții să nu îi recunoască şi
implicit să nu îi inţeleagă, ceea ce în mod evident va conduce la distorsionarea mesajului transmis.
3.2.2.3.2. Regulile comunicării verbale
✔ trebuie folosite cuvinte, termeni și expresii clare, simple, pe care pacientul le poate percepe și
înţelege ușor;
✔ în comunicarea scrisă nu folosim abrevieri sau coduri neconsacrate sau nerecunoscute;
✔ nu se utilizează un limbaj de specialitate (jargon medical), iar când acesta este absolut necesar,
se explică termenii pe înțelesul pacientului;
✔ nu se formulează fraze complexe, complicate;
311
_______________________________________________________________________________________
✔ cerem feedback pentru a verifica înţelegerea;

✔ solicităm lămuriri dacă nu am înţeles sau nu este clar
Între cadrul medical, ca emiţător, și persoana din faţa sa, ca receptor, se interpune canalul de
comunicare, la nivelul căruia pot apărea bariere în transmiterea mesajului. Mesajul (limbaj verbal,
non-verbal, paraverbal) poate fi descifrat uneori în mod distorsionat de către receptor (mai ales
de către pacienții cu anumite dificultăţi sau riscuri). În procesul comunicării, orice emiţător poate
deveni, la rândul său, receptor. Comunicarea fiind un proces biunivoc, un emiţător poate deveni la un
moment dat receptor, prin urmare este important să utilizeze ascultarea activă.
Interviul - atunci când este utilizat pentru colectarea de informaţii, comunicarea necesită o
mare sensibilitate, precum şi experienţă în folosirea interviului. Pentru a identifica şi clarifica
gândurile şi sentimentele pacientului, cadrul medical, ca intervievator, trebuie să știe cum şi ce fel de
întrebări să folosească, canalizându-și în totalitate atenția înspre acesta și dovedind astfel respect și
înţelegere pentru problemele lui. Eficacitatea unui interviu este influenţată atât de cantitatea de
informaţii, cât și de gradul de motivare a pacientului. Factori care îmbunătăţesc calitatea unui interviu
constau în cunoaşterea subiectului, răbdare, temperament, abilităţi de ascultare, atenţia îndreptată şi
înspre indiciile nonverbale.
Observarea - un alt factor important în procesul de comunicare, aceasta fiind abilitatea de a
recunoaste și interpreta răspunsurile nonverbale venite dinspre pacient sau alți membri ai echipei
medicale. Cadrul medical trebuie să se maturizeze în rolul și responsabilitățile lui ca membru în
echipa medicală, să-și dezvolte atât cunoștințele clinice, cât și înțelegerea comportamentului uman,
putând astfel să-și folosescă mai bine abilitățile necesare în procesul de comunicare.
3.2.2.3.3. Componenta non-verbală
Poziția, gesturile, expresia facială, gesticulația, mişcarea membrelor în timpul comunicării

reprezintă forme ale comunicării non-verbale prin informaţii.
Chiar dacă nu comunicăm direct, verbal cuiva impresia că îl considerăm stupid sau prost,
putem să îi transmitem acest mesaj prin semnale non-verbale fără să ne dăm seama. Cuvintele pot fi
uşor alese, dar componenta non-verbală este mai dificil de controlat.
Câteva dintre aspectele componentei non-verbale sunt:
⮚ Poziția corpului (sau a diferitelor segmente ale corpului) în raport cu interlocutorul, transmite
mesaje subtile. Astfel, orientarea corpului şi a privirii spre interlocutor susţine comunicarea.
(ex.: orientarea corpului şi a privirii spre uşă semnalează dorinţa de a pleca);
⮚ Postura trebuie să fie asociată cu încrederea şi entuziasmul, pentru că poate reprezenta un
indiciu al nivelului de relaxare sau tensiune a interlocutorilor.
⮚ Expresia facială (mimica). Faţa umană cuprinde peste 80 de muşchi care pot crea peste 7.000
de expresii. Ne bazăm pe observarea feţei pentru a întări sau a contrazice ceea ce se comunică
312
_______________________________________________________________________________________
verbal. Dintre toate canalele non-verbale, faţa este cel mai important ecran al emoţiilor – Paul
Ekman descrie şapte emoţii fundamentale (a se vedea capitolul introductiv).
⮚ Contactul vizual – Este esenţial a fi menţinut pe parcursul comunicării, acesta demostrând
atenţia şi respectul pe care le acordăm interlocutorului. În mod contrar, evitarea privirii
celuilalt poate semnifica fie că am avea ceva de ascurs, sau că nu îl agreăm. De asemenea,
menţinerea contactului vizual permite observarea multor reacţii pe care interlocutorul le poate
exprima prin limbaj paraverbal, oferindu-ne astfel posibilitea de a sesiza dacă există sau nu
concordanţă cu limbajul verbal.
⮚ Spaţiul personal. Există multiple contexte de comunicare în care distanţa dintre comunicator
şi interlocutor variză (ex. prelegere publică versus comunicare între două persoane aflate într-
un cadru intim) În general, se consideră că o limită între 50 cm şi 120 cm respectă spaţiul
personal (deci nu îl invadează) şi în acelaşi timp nu este nici prea mare pentru a fi considerată
distanţare (atitudine de „răceală”) de către interlocutor.
⮚ Gesturile, numite şi “limbajul mâinilor”, completează sau accentuează transmiterea mesajului
verbal.
Într-un studiu (Anderson W.G., 2008) realizat pe pacienţi cu cancer avansat, s-a constatat că
de obicei aceştia și-au exprimat anxietatea și teama față de simptome, indicând îngrijorarea cu
privire la viitor. Preocupările specifice privind progresia cancerului și moartea au fost lăsate
implicite de pacient și nu au fost explorate de oncologi.
3.2.2.3.4. Componenta para-verbală
Tonul, volumul vocii sau viteza cu care vorbim constituie elemente paraverbale ale
comunicării (care pot fi sau nu congruente cu mesajul verbal).
⮚ Înălţimea vocii se referă la gama de sunete înalte sau joase atribuite vocii (similar unei scale
muzicale). Variaţia înălţimii vocii poate sugera diferite stări afective:
● Tonalităţi înalte (voce stridentă, ţipătoare) – anxietate, tensiune emoţională
● Tonalităţi joase (voce plină, sigură) - relaxare
● Tonalităţi foarte joase (voce groasă, aspră) – oboseală, precipitare
⮚ Timbrul vorbirii (ascuţit sau grav): modul în care variem înălţimea vocii., poate exprima
înfricoşare, prietenie, umilinţă, dominare, înţelegere, plictiseală etc.
⮚ Ritmul vorbirii: trebuie să fie concordant cu importanţa mesajului, (rar - când accentuăm /
subliniem semnificaţia sau dimpotrivă rapid – când subiectul discuţiei este nesemnificativ)./
⮚ Dicţia şi accentul:
▪ Dicţia relevă modul / claritatea pronunţiei cuvintelor.
▪ Accentul denotă influenţa datorată zonei geografice.
⮚ Volumul vocii: reflectă frecvent intensitatea emoţională.
313
_______________________________________________________________________________________
Se apreciază că în procesul comunicării ponderea transmiterii informaţiilor este de:

⮚ 7% pentru componenta verbală
⮚ 55% pentru componenta non-verbală
⮚ 38% pentru componenta para-verbală
Componentele nonverbale şi para-verbale pot modifica radical semnificaţia unui mesaj verbal.
3.2.2.4. Calități, capacități și reguli necesare în procesul de comunicare cu

pacientul
Pentru a asigura o comunicare eficientă cu pacientul, medicului îi sunt necesare următoarele
calități și capacități (Diaconescu & Popa-Velea, 2006):
 Ascultarea activă: concentrare şi capacitate de înţelegere a informațiilor oferite de pacient;
 Disponibilitatea: deschiderea şi adaptarea la nivelul educaţional şi cultural al pacientului;
 Empatia: disponibilitatea de a înţelege şi a împărtăşi suferinţa / durerea pacientului;
 Atitudinea calmă: reduce anxietatea şi facilitează câştigarea încrederii pacientului;
 Capacitatea de influențare, de persuasiune / negociere: pentru a creşte aderenţa pacientului
la recomandările medicului;
 Cunoașterea detaliată, completă (holistică) a tuturor elementelor care conturează suferinţa
pacientului – atât pe plan fizic, cât şi psiho-emoţional, social şi spiritual;
 Evitarea atitudinii critice;
 Adaptarea cantităţii de informaţii oferte pacientului; transmiterea unor mesaje cheie.
Comunicarea medic-pacient este o „comunicare directă, faţă în faţă, nemediată şi

neformalizată”, iar transferul de informaţii este continuu, în ambele sensuri şi vizează obţinerea unor
obiective precise (Tudose, 2003):
- „aflarea răspunsurilor în legătură cu modificarea stării de sănătate
- remediile propuse pentru înlăturarea acestora
- modalităţi practice de acţiune”.
Referitor la comunicarea în nursing, Țânțu (2015) enunţă următoarele principii:
⮚ „abordarea holistică a pacientului” care vizează toate dimensiunile caracteristice fiinţei
umane;
⮚ „acceptarea necondiționată a bolnavului” indiferent de credinţele, tradiţiile sau valorile
acestuia;
⮚ „înțelegerea corectă a rolurilor” şi a poziţionării „actorilor implicaţi” în relaţia de comunicare;
⮚ evaluarea continuă, asigurarea unui proces de îngrijire „dinamic” şi „circular” în vederea
atingerii obiectivelor de îngrijire.
Comunicarea este un proces activ de transmitere și recepționare de informații, în care cel puțin unul
dintre partenerii de comunicare (cadrul medical) trebuie să aibă abilități:
1. de ascultare activă,
314
_______________________________________________________________________________________
2. de înțelegere a mesajului și de a răspunde unor întrebări,

3. de interpretare a limbajului nonverbal
4. de motivare a interlocutorului pentru ca acesta să susțină conversația.
Pentru a comunica eficient respectăm următoarele două reguli de bază:
1. Transmite mesajul clar și concis
2. Ascultă și întelege mesajul pe care celălalt îl transmite.
Pentru a oferi pacientului compasiunea de care are nevoie și o experiență cât mai autentică și
pozitivă, este necesar să ajutăm pacienții să intre în contact cu ei înșiși, să construiască o relație de
încredere cu sinele și cu cadrele medicale. Medicul cercetător Claudia Allen a construit metoda
BATHE (acronim de la Background, Affect, Trouble, Handling și Empathy) și se referă la cinci
tipuri de întrebări adresate pacientului pe care îl vezi prima oară, referitoare la:
1. „Istoricul personal de viață (Background) – De unde veniţi? Povestiţi-mi despre viața
dumneavoastră? Se pot adresa întrebări legate de prezentarea la medic și de evenimentele din
viața pacientului, având rol de „încălzire” și depistare a unor probleme sociale.
2. Afectul (Affect) – Cum vă simțiți în legătură cu asta? Adresați întrebări legate de starea
emoțională a pacientului. Ce simte el în legătură cu situația lui? Oferindu-i posibilitatea să
verbalizeze emoțiile, chiar şi printr-un cuvânt sau două, acesta se va simți mai conectat în
relaţia cu profesionistul.
3. Preocupări (Trouble) – Ce vă preocupă cel mai mult legat de aceste aspecte? Ce vă
îngrijorează? Adresați întrebări legate de preocupările pacientului referitoare la situația sa
medicală. Astfel, acesta poate verbaliza grijile, fricile, credințele sau așteptările pe care le are
în ceea ce privește evoluția sa.
4. Coping (Handling) – Cum faceți față în perioada aceasta? Adresați întrebări referitoare la
modul de a face față acestor preocupări și acuze, evaluând astfel resursele și răspusurile
pacientului aflat în situația medicală.
5. Empatie (Empathy) – Cred că vă este greu în această perioadă. Oferiți un răspuns care
oglindește înțelegere, compasiune și normalilzează răspunsul pacientului la situația dificilă cu
care se confruntă”.
3.2.2.5. Comunicarea în diferite situaţii speciale

3.2.2.5.1. Aspecte generale
Modalitatea de comunicare medic – pacient depinde atât de personalitatea celor doi actori, cât
și de natura bolii. Este important ca medicul să acorde atenţie suferinţei pacientului şi să evite
formularea unui diagnostic care să nege existența acesteia. Astfel, Athanasiu (1998) consideră drept
o eroare din partea medicului formularea şi utilizarea expresiei „nu are nimic”, chiar dacă nu au fost
obiectivate elemente lezionale la nivel organic, întrucât suferința pacientului nu se limitează la sfera
fizică, ci poate fi o suferință în plan psiho-emoțional, social, spiritual.
315
_______________________________________________________________________________________
Desigur, ideal al fi ca îngrijirea pacientului să fie realizată într-o echipă multispecializată

pentru toate aceste sfere ale suferinței, dar nu întotdeauna o astfel de echipă este disponibilă, asfel
încât medicului îi poate reveni sarcina de a asculta, înțelege și a oferi măcar o minimă îngrijire din
toate aceste perspective.
3.2.2.5.2. Comunicarea cu pacienții dificili (cu risc), cu boli cronice progresive cu prognostic
limitat sau în faza terminală
Diaconescu și Popa-Velea (2006) introduc în categoria de „pacienți dificili” acele persoane
care se prezintă cu acuze multiple, complexe, cu fluctuații zilnice și rezistență la tratament, precum
și acele persoane care prezintă multiple solicitări și plângeri cu privire la suferința lor. Tot în această
categorie sunt încadrați și pacienții cu boli cronice sau cu afecțiuni neurologice, dar și cei cu neoplazii
sau disfuncții sexuale, chiar și cei violenți, alcoolici, psihotici, toxicomani și cei care se prezintă la
medic ca urmare a insistențelor membrilor familiei. Tot în categoria pacienților dificili în ceea ce
privește interrelaționarea medic-pacient se încadrează și pacienții cu boli cronice progresive, sau cei
care urmează terapii agresive (chimioterapie, radioterapie, intervenții chirurgicale de amploare etc).
În toate aceste cazuri se observă o componentă comună – o relaționare dificilă a pacientului cu
medicul. Pentru evitarea consumului emoțional și a atitudinii conflictuale / de respingere, se
recomandă stabilirea și menținerea unui contact de natură verbală sau non-verbală cu pacientul. În
condițiile în care acestea nu sunt posibile, se va încerca stabilirea unui contact cu grupul familial sau
cu cel de apartenență. În același timp se recomandă ca medicul să aibă o atitudine empatică și
răbdătoare față de pacient, dar și o atitudine autoritară în contextul în care aceasta este necesară pentru
menținerea relației terapeutice.
Comunicarea cu pacienţii în contextul bolii cronice necesită atenţie la maniera în care se
dezvăluie diagnosticul. Cu toate că din raţiuni protective există tentaţia de a nu spune cu predilecţie
acele informaţii sau detalii „dureroase” care conturează în mod clar, indubitabil, diagnosticul de boală
gravă, este totuşi indicată maniera onestă de comunicare. Se recomandă ca medicul să ofere detalii
despre evoluţie, complicaţii, tratamente, să îi explice pacientului cum să trăiască cu boala sa şi să
ofere încurajare bolnavului şi familiei sale, să fie empatic şi suportiv pe perioada întregului parcurs
al bolii. (Diaconescu L, 2006).
Trebuie menţionat faptul că există obligaţia legală (stipulată în Legea nr.46/2003 privind
drepturile pacientului) de a comunica pacientului date despre boala sa (diagnostic, prognostic etc.),
acesta având dreptul (nu însă şi obligaţia) de a cunoaşte aceste detalii. De altfel, unii pacienţi preferă
să nu fie informaţi în legătură cu boala lor, ci desemnează o altă persoană cu care să dialogăm (deci
delegă propria autonomie). În practică, cei mulţi dintre pacienţi preferă să fie informaţi despre boala
lor, având dreptul legal de a întrerupe în orice moment oferirea detaliilor.
Adevărata încercare pentru comunicator (care ar trebui să fie medicul din echipă şi nu alt
membru al acesteia când se discută despre diagnostic şi prognostic) este de a furniza pacientului în
mod gradual informaţiile, în acord cu capacitatea acestuia de a le asimila (de a le prelucra, interioriza)
urmărind în permanenţă atingerea gradului de saturaţie (când pacientul „aude”, însă nu mai
316
_______________________________________________________________________________________
„înţelege”), manifestată prin predominanţa reacţiilor non-verbale ale bolnavului. În acel moment
procesul de comunicare se va întrerupe şi va fi reluat la o dată ulterioară (când pacientul va fi din nou
pregătit), procesul comunicării fiind astfel spaţiat pe parcursul mai multor şedinţe, situaţie absolut
firească în conxtul unei boli cronice, progresive, cu prognostic limitat (de multe ori denumită în mod
corect „incurabilă”, cu menţiunea că aceste noţiuni nu sunt în totalitate superpozabile).
Există în practică şi situaţii în care medicul consideră că împărtăşirea diagnosticului de boală
incurabilă nu va aduce niciun beneficiu pacientului, ci dimpotrivă îi poate provoca mai mult
disconfort (în general când la momentul diagnosticării boala este deja într-o fază evolutivă foarte
avansată – ex. prezenţa metastazelor generalizate ale unui cancer; sau dacă se identifică un risc crescut
de suicid), iar prognosticul estimat este unul foarte scurt (ex.: de ordinul zilelor sau săptămânilor /
sau pacient cu status de performanţă ECOG 4), însă nu ar trebui să se abuzeze de această excepţie.
De asemenea, în procesul comunicării unei veşti proaste se va da posibilitatea pacientului de a nega
în acele momente situaţia de fapt prezentată de către medic (deci nu se vor dezvolta discuţii în
contradictoriu), negarea reprezentând pentru pacient o modalitate de adaptare / de a face faţă acelei
situaţii şi se va relua dialogul într-o întâlnire viitoare (mai multe detalii despre paşii de urmat în
comunicarea veştilor neplăcute se regăsesc în protocolul SPIKES).
Stadiile de adaptare psihologică la boală, sau „travaliul” psihologic al pacientului care
primeşte un diagnostic de boală gravă poate fi descris în termenii pe care Elisabeth Kübler-Ross
(1969) i-a propus drept etape în cazul pierderii unei persoane dragi („the five stages of grieving”)
pentru descrierea durerii, suferinţei sau doliului suferite: negare, furie, negociere, depresie şi
acceptare.
Aspecte utile care derivă din practică:
 Conspiraţia tăcerii
Reprezintă situaţia în care, din dorinţa de a proteja pacientul faţă de impactul psiho-emoţional
pe care l-ar putea produce aflarea unei veşti proaste (ex. diagnostic de cancer, prognostic limitat,
imposibilitatea continuării sau a iniţierii chimioterapiei, iniţierea tratamentului cu morfină etc.)
familia solicită medicului să nu divulge aceste detalii pacientului, iar medicul / sau alţi membri ai
echipei consimt în a nu comunica / în a masca realitatea (adevărata situaţie). Această practică va
conduce în mod inevitabil la subminarea încrederii în echipa de îngrijire, întrucât pacientul va
constata faptul că situaţia / starea sa generală nu se va ameliora în timp, ci, dimpotrivă, se va degrada
şi mai mult. Finalmente bolnavul va conştientiza lipsa de onestitate cu care a fost tratat şi mai ales
progresia bolii sale (imposibilitatea vindecării).
Nu există în mod evident o „reţetă” perfectă în a ieşi din conspiraţia tăcerii (contrazicerea în
mod abrut a familiei şi dezvăluirea imediată, cu orie preţ, a informaţiilor către pacient, contrar
insistenţelor familei nu reprezintă o soluţie). Importantă este buna comunciare cu familia, realuarea
unor întâlniri şi discuţii, precum şi explicarea necesităţii / a dreptului legal ca pacientul să fie
informat despre boala sa, astfel încât acesta să poată lua decizii în cunoştinţă de cauză. Poate fi
utilizată şi formularea: „Dvs, dacă aţi avea o asemenea boală, aţi dori să ştiţi detalii despre ea?”.
De regulă răspunsul membrilor familiei la această întrebare este afirmativ.
317
_______________________________________________________________________________________
 Menţinerea speranţei pacientului

O situaţie dificilă cu care ne întâlnim în practică este sintetizată prin următoarea rugăminte a
pacientului: „Vă rog să faceţi tot ce se poate să mai trăiesc! Vă rog să nu îmi luaţi speranţa în
vindecare etc.” Evident, nimeni nu poate răpi speranţa cuiva, cu atât mai mult în cazul unui om care
se confruntă cu o boală incurabilă. Asta nu înseamnă desigur oferirea de speranţe false pacientului,
sau a unor „garanţii fără acoperire” (ex.: „sigur vă veţi vindeca”, „lucrurile vor merge bine...” etc.),
ci păstrarea în continure a onestităţii, cu insistarea pe continuarea şi intensificarea parteneriatului de
îngrijrie şi de susţinere necondiţionată a bolnavului.
Răspuns posibil: „Vom face tot ce putem ca să vă ajutăm să vă luptaţi cu această boală! Vom fi în
permenenţă alături de Dvs! Sperăm, ca şi Dvs, ca lucrurile să meargă aşa cum le doriţi. Însă, după
cum v-am mai spus, ar trebui să luaţi în considerare şi varianta în care evoluţia nu va fi cea dorită
şi să fiţi pregătit şi pentru această situaţie” (prin „pregătire” ne referim la o multitudine de aspecte:
psihologice, sociale, de inter-relaţionare, de aranjamente financiare, testamentare etc. care îi pot
reveni pacientului).
Aşadar, principiul de bază este „pregăteşte-te pentru ce este mai rău şi speră la ce este mai bun” –
„Prepare for the worst and hope for the best”.
 Introducerea în discuţie a unor intervenţii posibile sau abordarea unor nevoi:

consilierea spirituală şi psihologică, locul unde pacientul şi-ar dori să moară.
Exemple practice de a conduce discuţia:
- Prezentarea posibilităţii de a beneficia de consiliere spirituală în cadrul unui spital: „Părintele
trece periodic prin saloane şi discută cu pacienţii. Când va veni şi în salonul Dvs, aţi dori să discutaţi
cu el” – ar fi o variantă de preferat în locul „doriţi să vorbiţi cu preotul/ sau să vină părintele la Dvs?”
(această ultimă formulare ar putea în mod evident să genereze pacientului suspiciuni şi reprezentări
mult agravate ale situaţiei medicale actuale).
- Introducerea psihologului din echipă în actul de abordare holistică a pacientului (este în
general recunoscută reticenţa în a apela la serviciile de consiliere psihologică, adesea confundate cu
consultul psihiatric): Ex.: medicul (cu referire la psiholog, către pacient): „Permiteţi-mi să vă prezint
un alt coleg al meu care ar putea să stea mai mult de vorbă cu Dvs / să va asculte / să vă înveţe
anumite lucruri utile / practice care să va ajute în a gestiona ceea ce simţiţi legat de boala Dvs!”
Putem aşadar omite pentru început (la prima discuţie) prezentarea titulaturii de „psiholog”, însă
desigur vom preciza această informaţie într-o întâlnire ulterioară.
- Locul referat al decesului: În mod cert este extrem de brutal şi neplăcut să întrebăm pacientul
„unde aţi dori să muriţi?”. Putem formula astfel: „Dacă starea Dvs de sănătate s-ar deterioara
semnificativ / foarte mult, unde aţi dori să fiţi îngrijit în acele (ultime) momente?”.
Dezvăluirea adevărului cu privire la boala incurabilă și la prognosticul nefavorabil poate fi o
problemă pentru unii profesioniști. Astfel, s-au realizat o serie de ghiduri pentru comunicarea
prognosticului și a problemelor întâlnite la sfârșitul vieții pacienților cu boli amenințătoare de viață
în stadii avansate, pe baza cărora au fost creionate o serie de strategii pentru a anunța trecerea de la
intervenţiile cu rol activ (curativ) la intervenţii cu rol paliativ (de tip simptomatic şi suportiv).
318
_______________________________________________________________________________________
Algoritmul PREPARED reprezintă un ghid pentru clinicienii care se confruntă în practica lor
cu discuții despre ultimele zile de viață (Clayton et al., 2007):
 Pregătiți-vă pentru discuție (Prepare for the discussion)

„Aţi dori să fie cineva anume alături de Dvs. la această discuţie?”
 Identifică-te cu persoana din fața ta (Relate to the person)

Amintiți-vă că trebuie să onorăm persoana aflată în pragul morţii. Acesta este un timp
sacru pentru ei și familia lor. Mici acte de bunătate și respect pot avea un impact
profund. Petrece mult mai mult timp ascultând decât vorbind.
„Sper ca am înţeles eu bine…Asta aţi încercat să îmi transmiteţi?”
 Explorarea înțelegerii, nevoilor de informații, preocupărilor și priorităților

(Exploring understanding, information needs, concerns and priorities)
• „Ce anume vi s-a spus despre situaţia actuală şi despre ce va urma?”
• „Cât de în amănunt aţi dori să vă explic?” ; „Ce anume vă aştepaţi să se întâmple
mai departe?”
• „Care este cel mai important lucru pe care aţi dori să îl facem acum îngrijirea Dvs
/ pentru a îmbunătăţi situaţia Dvs?
• „Dimpotrivă, este ceva ce nu aţi dori ca noi să facem / sau nu aţi dori să se întâmple
pentru Dvs? / pentru îngrijirea Dvs?”
• „Este poate ceva important ce noi încă nu am aflat despre valorile sau priorităţile
Dvs, astfel încât să ne ajute să avem mai multă grijă de Dvs?
• „Cum am putea mai bine să fim alături de cei dragi Dvs?”
• „Există obiceiuri / practici/ ritualuri speciale pe care ați dori să le celebrăm după
ce (numele persoanei) moare?”
 Furnizează informații (Providing information)

• „Vă simţiti confortabil să propunem şi discutăm un plan de îngrijire cât mai adecvat
situaţiei Dvs?”
• „Vă îngrijorează că dl... ar putea să mai trăiască destul de puţin / sau că timpul va
fi destul de scurt?”
• „Recomandăm continuarea îngrijirilor pe care le acordăm și neefectuarea sau
întreruperea tratamentelor inutile sau agresive care pot dăuna pacientului”
 Recunoașterea emoțiilor și preocupărilor (Acknowledging emotions and concerns)

• „Ce vă îngrijorează cel mai mult acum?”
• „Aveți puterea să îmi spuneți ce gândiţi acum, după ce am discutat?”
• „Ați spus că sunteți îngrijorat de.... Îmi puteţi da mai multe detalii despre asta?”
319
_______________________________________________________________________________________
• „Mi se pare că ceea ce tocmai aţi aflat este cu totul diferit de aşteptările pe care le
aveaţi. Cred cu adevărat ca această situaţie are un efect devastator pentru oricine!”
• „Este greu sa te gândeşti la moarte... Ce vă preocupă cel mai mult din ceea ce am
vorbit?”
 Oferirea unor speranțe realiste / sau evitarea oferirii unor speranţe false
(Fostering realistic hope)
• „Ce anume / ce lucruri aţi vrea să faceţi în perioada următoare, când încă vă veţi
simţi bine?”
• „Vom face tot ceea ce este posibil pentru ca Dvs să aveţi tot confortul”
• „Orice ar fi, noi suntem aici pentru a vă ajuta!”
 Întrebări încurajatoare (Encouraging questions)

• „Mai aveţi şi alte întrebări / aţi dori să mai aflaţi ceva? Aţi dori să vă răspundem şi
altor întrebări?”
• „Dacă vor mai apărea întrebări, chiar şi despre ceea ce am vorbit astăzi, putem
oricând să discutăm”
• „Să nu aveţi vreo reţinere dacă doriţi să întrebaţi orice altceva”
Un algoritm frecvent utilizat în practică pentru comunicarea veştilor proaste îl reprezintă

protocolul definit prin acronimul SPIKES (Baile, 2000 şi Buckman, 1992, 2005), care este format
din şase paşi reprezentând momentele/etapele cheie ale discuţiei cu pacientul:
1. „S” („setting”) se referă la alegerea locului în care se discută diagnosticul, programarea

întâlnirii, alocarea timpului necesar, crearea intimităţii, colectarea în avans a datelor medicale
certe, stabilirea persoanei pe care şi-ar dori-o pacientul să îi fie alături.
În cazul unui diagnostic de cancer, medicul trebuie sa fie atent la locul și momentul în care o
face şi mai ales să nu presupună că semnificaţia veştii proaste este aceeaşi pentru el cât şi
pentru pacient.
2. „P” („perception”) de la percepția pacientului despre boală. Scopul acestei etape este de a afla
cât de multe date pe care pacientul le cunoaşte despre boala sa. Principiul este „întreabă înainte
de a spune”. Putem afla care sunt speranţele pacientului, convingerile, îngrijorările sale sau
nivelul de înţelegere a situaţiei. Dacă pacientul este în faza de negare este preferabil să nu se
insiste în combaterea acesteia de la prima discuţie. Ex.: „Sunteţi îngrijorat în legătură cu boala
sau cu simptomele bolii?”; „Când a apărut prima dată simptomul X, ce v-aţi gândit ca poate
fi?”; „Cum aţi descrie situaţia dumneavoastră medicală?”; „Dvs, de ce credeti ca suferiti? (ce
poate fi?)”
320
_______________________________________________________________________________________
3. „I” („invitation”) se referă la disponibilitatea pentru o conversație dificilă care va urma.

Trebuie să reţinem că în conformitate cu prevederile legale pacientul are dreptul (nu este însă
şi obligat!) de a cunoaşte datele referitoare la boala sa (diagnostic, prognostic etc.), sau de a
decide la un moment dat să nu mai fie informat (dacă aflarea informaţiei i-ar cauza suferinţă),
sau eventual să delege o altă persoană (transmite acesteia autonomia) pentru a fi informată (şi
pentru a lua decizii) în locul său.
Medicul verifică disponibilitatea pacientului de a afla veștile neplacute. Ex.: “Aţi dori să vă
explic puţin mai în amănunt?”; „Aţi dori să discutăm toate aspectele stării dumneavoastră de
sănătate?Dacă nu, este cineva cu care aţi dori să stau de vorbă?; „Dacă în starea
dumneavoastră de sănătate ar aparea probleme serioase, aţi dori să le cunoasteţi?”; „Anumite
persoane nu doresc să ştie atunci când apare o problemă legată de starea lor de sănătate şi
preferă ca familia să fie informată despre acest lucru. Dumneavoastră ce preferaţi?”
Este important aşadar ca medicul să stabilească împreună cu pacientul dacă acesta este pregatit
pentru a discuta liber despre diagnostic.
4. „K” („knowledge”) se referă la transmiterea efectivă a informațiilor adaptat nivelului de

înţelegere a pacientului.
Se va evita monologul, jargonul medical. Se vor utiliza cuvinte blânde, pauze, limbajul non-
verbal. Poate fi utilizat „focul de avertisment” – Ex.: „Mă tem că lucrurile par să fie destul de
grave!...”, apoi va urma o pauză pentru a observa reacţia pacientului (în special manifestările
non-verbale, care de obicei „trădează” adevărata trăire a momentului).
Aceste informaţii se vor transmite în mod gradual, progresiv, până la atingerea nivelului de
saturaţie raportat la capacitatea de asimilare şi prelucrare a acestora de către pacient (după
care ne oprim şi reprogramăm continuarea într-o altă întâlnire). În acest sens urmărirea unor
indicii ale comportamentului non-verbal ale pacientului devine foarte importantă. Ex.: „Mă
tem ca veştile sunt proaste. Biopsia a arătat că aveţi cancer de stomac”; „Din păcate nu mai
este nici o indoială în privinţa rezultatului, este cancer!” – după care trebuie făcută o pauză
pentru a observa reacţia pacientului. Se vor evita utilizarea sintagmelor de tipul „îmi pare rău
că aveţi cancer” (ar sugera o vină de altfel neimputabilă medicului legată de existenţa acelui
diagnostic), însă se poate folosi formularea „îmi pare rău să vă spun că aveţi cancer”, acest
mod exprimându-ne compasiunea şi empatia pentru pacientul aflat într-un moment dificil.
Odată comunicat diagnoscticul, nu este indicat a minimiza în niciun mod severitatea acestuia
(prin formulări de genul „dar nu este o formă gravă”, dacă într-adevăr este) sau a oferi
asigurări premature cu privire la posibilităţile de vindecare, întrucât acestea pot induce
speranţe false şi ulterior vor produce dezamagire pacientului.
5. „E” („emotions”) se referă la răspunsul emoțional al medicului, cât și al pacientului

Cea mai dificilă și mai importantă parte din comunicarea cu pacientul diagnosticat cu o boală
amenințătoare de viață este modul în care medicul se raportează la reacția emoțională a
acestuia. El trebuie să știe cum să gestioneze emoțiile negative sau copleșitoare ale
321
_______________________________________________________________________________________
pacientului, la aflarea diagnosticului sau a rezultatelor investigațiilor, dar și cele proprii (fiind
mesagerul veştilor neplăcute). Se vor explora emoţiile pacientului - ex.: „Cum vă simţiţi acum
după vestea pe care v-am dat-o?”, sau se va răspunde empatic – ex. „Aş fi dorit să vă dau veşti
mai bune”. De asemenea, se va oferi posibilitatea de negare din partea pacientului, aceasta
fiind o reacţie de apărare, o modalitate a acestuia de a face faţă situaţiei (deci NU se va
contrazice pacientul). Acestă fază este de asemenea una terapeutică a dialogului, întrucât
transmitem empatie, îi lăsăm pacientului timp de reacţie, îi validăm emoţiile, îi încurajăm
descrierea emoţiior şi utilizăm comunicarea non-verbală. Ex.: „Îmi închipui că sunt veşti
dificile…”; „Mi-aş fi dorit să fie alte veşti”; „Păreţi furios. Puteţi să-mi spuneţi ce simţiţi?”
sau „Ce înseamnă aceste veşti pentru dumneavoastră?”.
Poate cea mai dificilă parte a acestui proces de comunicare a veştilor proaste o reprezintă
faptul că medicul trebuie să facă faţă reacţiilor pacientului (dintre cele mai diverse,
emoţionale, cognitive sau comportamentale – ex. plâns, negare, furie etc.), cât şi propriilor
reacţii.
6. „S” („strategy”) se referă la sumarizarea a ceea ce s-a discutat în timpul întâlnirii şi la strategia
potrivită de urmat (pot fi notate în scris câteva informaţii cheie pentru a fi oferite pacientului).
Se vor transmite informaţii cu privire la ceea ce va urma: ex.- planul de tratament (nu în
detaliu, întrucât pacientul nu va reţine la acel moment mai mult de două / trei idei principale,
fiind sub imperiul emoţiei), programarea următoarelor întâlniri, insistând asupra
disponibilităţii pe care ne-o manifestăm pentru pacient în cazul în care va avea nevoie de
sprijin, sau de a discuta şi cu familia acestuia.
Exemplu de dialog imaginar medic-pacient (care conţine atât exemple de urmat – „aşa
da”, cât şi de evitat – „aşa nu”):
Pacienta C.S. s-a prezentat la medic în urmă cu 2 luni pentru scădere ponderală, anemie,
inapetență, senzație de jenă în zona sânului drept și scurgeri anormale de la nivelul
mamelonului. Palpatoriu s-a decelat un nodul mic, mobil pe planurile profunde. S-au efectuat
analize de sânge, mamografie, ecografie și biopsie. Pacientei i va se comunica diagnosticul
după rezultatele biopsiei.
D (doctor): -Bună ziua. Sunt dr.P.V., oncologul dumneavoastră. Au venit rezultatele biopsiei
și aș dori să vorbim puțin.
P (pacient): -Bună ziua. Nu pot ajunge săptămâna aceasta, se poate săptămâna următoare să
vin însoțită de soțul meu?
D: - Sigur, miercuri la 11. Este în regulă?
P: -Voi fi acolo. Mulțumesc.
Se asigură un spațiu privat, cabinetul doctorului sau un salon liber, cu ușa închisă pentru a
se asigura confidențialitatea și pentru confortul pacientului și a medicului în primirea și
distribuirea informațiilor.
322
_______________________________________________________________________________________
Săptămâna următoare:
P: - Bună ziua. Mă numesc R.M., el este soțul meu R.G.
D: -Bună ziua. Să mergem în cabinetul meu. Luați loc.
Se elimina bariea fizică, medicul stă la același nivel cu pacientul pe scaun sau pe pat, se pot
pune scaunele în cerc în cazul în care sunt însoțitori. Medicul își va închide telefonul sau va
comunica să nu fie întrerupt pe perioada discuției cu pacienta. Se va menține contactul vizual.
D: - Ce părere aveți despre durerea dumneavoastră de sân și de scăderea bruscă în greutate?
P: - Mi s-a spus că s-a văzut un nodul la mamografie și ecografie, dar nu știu exact ce
înseamnă, de aceea am venit și cu soțul meu. Nu am mai dormit bine de 2 săptămâni așteptând
rezultatul biopsiei. Mi am făcut o mulțime de griji, de scenarii, dacă e grav, dacă nu e doar un
nodul … Nu știu…
Nu se întrerupe pacientul, se ascultă cu calm și empatie, se evită atitudinea critică.
D: -Îmi pare rău să va spun că rezultatele biopsiei nu sunt cele mai îmbucurătoare. Biopsia a
evidențiat o tumoră la sânul drept de 5 centrimetri, care nu a cuprins ganglionii limfatici.
Pacienta plânge, se întrerupe contactul vizual, se așteaptă câteva momente pentru ca pacienta
să se liniștească ’tăcerea de susținere’, se așteaptă calm răspuns din partea bolnavului.
P: -Am cancer?! Nu credeam că este atât de grav, nici măcar nu am avut dureri. Voi muri …?!
D: -Știu că nu este tocmai ceea ce doreați să auziți. La biopsie s-a văzut că nodulul are celule
canceroase. Când ați auzit diagnosticul a fost un șoc pentru dumneavoastră, dar sunt alături
de dumneavoastră.
P: - Adică chiar am cancer ?! Mi-e teamă, eu am doi copii mici?! Ce se va întâmpla cu ei?!
D: -În cazul dumneavoastră tumora este de mici dimensiuni și sunt mai multe căi de tratament.
Înțelegeți ce vreau să vă spun?
P: -Dar se poate vindecă integral? Care ar fi tratamentul?
D: -În cazul dumneavostră există mai multe linii de atac: tumorectomia în care se indepărtează
tumoră, mastectomia în care se îndepărtează sânul, radioterapia, chimioterapia.
P: - Cum adică trebuie să îmi scoată tot sânul?
D: - Sânul se va reface cu o proteză, se îndepărtează sânul pentru a nu recidiva.
P: -Și radioterapia și chimioterapia ce rol mai au dacă se scoate tot sânul?
D: - Sunt metode care contribuie la distrugerea celulelor canceroase, dar toate detaliile legate
de tratament se vor întocmi de către o comisie alcătuită din mai mulți doctori și după ce veți
mai face niște explorări.
P: -Eu am auzit că au efecte adverse grave și nu toată lumea poate face tratamentul. Eu încă
sunt tânăra, nu știu mă tem…
D: - Vă înțeleg teamă, radioterapia și chimioterapia au efecte secundare, dar ele ajută la
împiedicarea recidivei tumorii. Vă puteți consulta și cu soțul sau cu alți membri ai familiei.
Eu vă stau la dispoziție și îmi puteti spune ce neclarități aveți.
P: -Dacă voi face operația și tratamentul îmi voi reveni?
323
_______________________________________________________________________________________
D: -În cazul dumneavoastră tumoră este mai ușor de tratat, nu a invadat ganglionii și nu a
produs încă metastaze, iar datele statistice arată că este vindecabilă în proporție mare.
Înțelegeți ce vă spun?
P: -Deci există șansă mare să mă vindec chiar dacă am cancer?!
D: -Mai sunt detalii de pus la punct, dar dacă sunteți de acord în cel mai scurt timp vom face
schemă de tratament și veți începe tratamentul.
P: -Eu să mă vindec ca să vreau să trăiesc.
D: -Eu vă stau la dispoziție să vă răspund la întrebări și putem stabili când doriți să începem.
P: -Vă mulțumesc mult, aș vrea cât de repede. Săptămâna viitoare ? La revedere.
D: -Desigur. Ne revedem curând.
3.2.2.5.3. Comunicarea cu pacientul critic

O bună comunicare este esențială pentru buna funcționare a unităților de îngrijire a pacientului
critic, care include comunicarea medic-pacient și cu familia / aparținătorii acestuia, dar și
comunicarea între membrii echipei de profesioniști (Pronovost P., 2003) (Singer, M., Webb, A.R.,
2009).
Pacienții în stare critică pot fi în continuare capabili să audă și să înțeleagă conversații, în
ciuda sedării sau stării de inconștiență aparentă. Pacientului ar trebui să îi fie prezentate toate
procedurile care urmează să îi fie aplicate, în termeni simpli și clari, înainte de a începe, chiar dacă
acesta pare a fi inconştient. Pacientul care nu este competent să consimtă la tratament poate aprecia /
înțelege în continuare discuția sau explicația verbală.
3.2.2.5.4. Comunicarea cu familia / aparținătorii pacientului critic

Familia este adesea copleșită de necesitatea îngrijirii pacientului într-o unitate pentru pacienți
critici, de mediul din unitatea de terapie intensivă, sunt îngrijorați în legătură cu starea și prognosticul
pacientului și uneori sunt și ușor confuzi în legătură cu informațiile primite. Majoritatea comunicării
ar trebui să fie față în față, evitând discuțiile prelungite la telefon. Când informațiile sunt transmise
de către mai multe persoane, diferențele de accent sau de conținut pot da naștere unor confuzii.
 Orice comunicare cu rudele trebuie să fie pe deplin documentată.
 Este esențial ca asistenta medicală direct implicată în îngrijirea pacientului să fie prezentă atunci
când se vorbește cu familia, deoarece există adesea întrebări și preocupări care apar mai târziu și
care poate fi direcționate către acea asistentă. Familia au un contact de mai lungă durată, mai
strâns cu asistenta medicală și deseori construiesc o relație cu aceasta.
 Când echipele de admitere în Unitatea de Îngrijiri Critice trebuie să comunice cu rudele despre
aspectul specific al bolii, asistenta medicală și, în mod ideal, un membru personalului medical al
Unității de Îngrijiri Critice, ar trebui să fie prezente.
324
_______________________________________________________________________________________
 Majoritatea discuțiilor cu rudele ar trebui să fie departe de patul pacientului, deși este adesea util
să se ofere informații simple la patul pacientului, în special pentru a demonstra / indica anumite
probleme. Din nou, trebuie să reamintit că pacientul poate auzi conversația.
 Deși este de preferat să se discute cu toate rudele împreună, acest aspect nu este întotdeauna
practic. Informațiile se modifică atunci când sunt furnizate indirect,”la mâna a doua”, așa că poate
fi mai bine să se comunice în mod direct și separat cu diverse rude în aceste împrejurări
3.2.2.5.5. Comunicarea în serviciile de terapie intensivă sau de urgenţă

Situaţiile de de terapie intensivă sau de urgenţă cer procese de comunicare clare. În ceea ce
privește îmbunătățirea comunicării între furnizori de sănătate, utilizarea unei liste de verificare a
obiectivelor zilnice în unitatea de terapie intensivă (UTI) este considerată o intervenție eficientă de
către Pronovost et al. (2003). În plus, eforturile de a instrui personalul UTI în comunicarea
interdisciplinară în jurul îngrijirii la sfârșitul vieții și întâlnirile cu familia au avut, de asemenea,
succes (Shaw et al. 2014).
Loyd (2000), afirmă că cele mai multi sesizări la adresa serviciului de urgență nu contestau
competența clinică, ci abilitățile de comunicare. Acesta a studiat punctele slabe ale medicilor
specialiști dintr-o unitate de primiri urgențe și a enunțat următoarele observații: utilizarea întrebărilor
închise, a jargonului medical, negocierea și explicații insuficiente despre planul de tratament și
îngrijirile ulterioare, sfaturile medicale nesatisfăcătoare, explorarea redusă a gândurilor și
îngrijorărilor pacienților, abordarea incorectă a consultațiilor pediatrice.
Welch et al (2015) s-a concentrat pe măsurile de îmbunătățire a activității în departamentul
de urgență identificând în mod special problema zgomotului de fundal și modul în care acesta poate
inhiba comunicarea de succes. Strategiile propuse de către autori pentru a-l depăși includ: reducerea
zgomotului ambiental, realizarea unei scheme de comunicare, înțelegerea diferitelor abordări ale
comunicării în funcție de diferite roluri, ale medicilor, asistenţilor și altui personal și adaptarea în
funcție de acestea.
3.2.2.5.6. Comunicarea cu pacientul minor

Atitudinea copilului în fața bolii copilul depinde în mare măsură de atitudinea părinţilor, care
de cele mai multe ori se însoţeşte de o emoţionalitate crescută. Conform Iamandescu I.B. (2002) e
indicat ca în comunicarea şi relaţionarea cu copilul:
 Cunoașterea și înțelegerea starii de dezvoltare a copilului;
 Evaluarea comportamentului copilului – multe tipuri de comportament reprezintă doar
inadaptări situaţionale sau chiar manifestări normale la o anumită vârstă (în unele
cazuri nefiind justificat / indicat un consult psihiatric);
 Să se construiască un set de tehnici cu ajutorul cărora să poată rezolva diferite tulburări
de coportament, ţinând cont însă de faptul că nu există o tehincă unică, valabilă pentru
toţi copiii şi că aceste tehnici se modelează după nevoile copilului şi ale familiei sale.
325
_______________________________________________________________________________________
În interacțiunea cu pacientul copil există situații în care acesta s-ar putea să refuze să
vorbească pe moment. Putem în aceste cazuri să aplicăm o serie de exerciţii-joc de comunicare şi
relaţionare ce pot ajuta la realizarea unei anamneze eficiente. Totodată, este posibil ca acesta să
prefere să se exprime prin desen sau să coloreze până îşi aşteaptă intrarea în cabinet.
3.2.2.5.7. Comunicarea în perioada de doliu

În anumite patologii cu prognostic infaust, moartea nu reprezintă un eșec al managementului
medical și toți profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să fie dispuși să vorbească despre moarte
și să îi ajute pe pacienți să anticipeze acest lucru atunci când este cazul. Așadar, membrii echipei
medicale trebuie să fie pregătiți pentru a interacționa cu personale care trăiesc doliul. Wheeler-Roy
si Amyot (2004) au enunțat o serie de sugestii care pot fi urmate pentru a oferi un sprijin și un dialog
autentic:
1. Contactul vizual și expresia facială: creează un contact vizual dar, nu privi fix, exprimă
interesul și grija, evită gesturi care să-ți acopere fața;
2. Limbajul corpului: fii atent și relaxat şi folosește gesturile postrivite, orientează corpul spre
persoana care vorbește, stai la același nivel cu persoana, adoptă o poziție “deschisă” (nu sta
picior peste picior sau cu brațele încrucișate);
3. Vocea: utilizează firul normal al conversaţiei, nu dramatiza, vorbește relaxat și cald;
4. Stilul comunicării: respectă momentele de liniște și reflecţie ale subiectului, ascultă activ;
5. Comunicarea empatică: exprimă compasiunie prin prezență autentică și oferă un sprijin
subiectului, atât în tăcerile cât și în mărturisirile lui.
3.2.2.5.8. Comunicarea cu pacientul agresiv sau cu familia agresivă. Tehnici de dezescaladare

a conflictelor
Multe conflicte apar din diferențele de înțelegere, de valori și obiective dintre pacient,
membrii familiei și profesioniștii din domeniul sănătății (Goold et al. 2000). În astfel de situații este
util să utilizăm o serie de abilități specifice cum ar fi facilitarea, negocierea și înțelegerea mai multor
perspective.
Întâlnirile de familie bine structurate și facilitate eficient permit exprimarea emoțiilor și
gestionarea conflictelor și deciziilor dificile. Ascultarea poveștii unei familii și evaluarea nevoilor
sale este o sarcină clinică crucială. Scopul acestor întâniri este de a informa despre avantajele și
dezavantajele opțiunilor și nu de a oferi neapărat o soluție. Astfel, se lasă alegerea la latitudinea
familiei.
Conform Cook și Rocker (2014) şi Weissman (2010) există trei etape în cadrul întâlnirii cu
familia pacientului:
1. pregătirea pentru a clarifica cine va participa și rolurile lor, inclusiv cine va conduce discuția;
326
_______________________________________________________________________________________
2. întâlnirea, în timpul căreia toți membrii sunt introduși și în care se urmărește o ordine a
evenimentelor, cu sumarizarea recomandărilor;
3. faza post-întâlnire, când se va pune planul în aplicare.
Ventura şi colab. (2014) și Sullivan et al. (2015) au identificat o serie de nevoi și provocări în
informarea optimă a îngrijitorilor despre rolul lor:
 comunicare inadecvată;
 abordarea conspirației tăcerii;
 momentul și cantitatea de informații furnizate;
 răspunsuri evitante;
 nu vrea să deranjeze echipa medicală;
 respingerea totală a ajutorului furnizorului de sănătate.
Tabel I. Abilități de comunicare pentru facilitarea întâlnirilor cu familia pacientului

Întrebarea circulară: tehnică folosită în terapia sistemică de familie. Cereți fiecărui membru al
familiei să aprecieze anumite aspecte ale grupului. De exemplu: „Cum gestionează părinții și
surorile situația cu care se confruntă fratele vostru? Care este cel mai afectat dintre toți?”
(Dumont și Kissane, 2009).
Întrebarea reflexivă: Această categorie de întrebări ne ajuta să recapitulăm părerea partenerului
în vederea obţinerii unei concluzii. Invitați familia să reflecteze asupra posibilităților, ipotezelor
și a consecințelor pentru a îi stimula în a-și îmbunătăți viața de familie. De exemplu: „Ce beneficii
ar putea aduce îngrijirea fratelui acasă? În ce moduri s-ar putea ca acest lucru să afecteze
dinamica familiei dumneavoastră?” (Dumont și Kissane, 2009).
Sumarizarea îngrijorărilor familiei: Părerile familiei sunt analizate pentru a evidenția nivelurile
de tensiune sau discordanță în opiniile diferiților membri, menținând în același timp
profesionalism și neutralitate, dar invitând totuși la rezolvarea problemelor. De exemplu: „Este
importantă respectarea dorinţei pacientului de a fi îngrijit în ultimile sale momente acasă şi faptul
că sora lui a decis să accepte şi să pledeze pentru această opţiune. Înţeleg pe deplin că vă este
într-adevăr dificil ca soţie să asistaţi la producerea unei posibile hemoragii cataclismice din
tumora exulcerată... Nu este uşor, însă indiferent de deciziile luate, o vreme veţi resimţi cu toţii
această solicitare suplimentară căreia împreună va trebui să îi faceţi faţă.” (Del Gaudio et al.,
2012).
Cum procedăm în situațiile în care primim reclamații din partea pacienților, familiei,
aparținătorilor? Este important să știm să primim și criticile în cazul în care există nemulţumiri și să
ținem cont de următoarele aspecte: nu trebuie să ne pierdem cumpătul și să încurajăm escaladarea
conflictului; putem fi doar persoana care primește mesajul și nu critica, în acest caz rolul nostru este
da a transmite mesajul și a ne asigura că nu se va repeta greșeala. Trebuie să păstrăm o atitudine
pozitivă și să intervenim pentru soluționarea favorabilă a problemei, participând activ la discuție,
ascultând cu atenție ceea ce ni se transmite și identificând cuvintele cheie (dezamăgire, supărare etc.).
327
_______________________________________________________________________________________
În cazul în care complexitatea situației ne depășește, vom apela la ajutorul unui supervizor, sau a unui
alt membru din echipa de îngrijire, pentru a remedia situația cât de curând posibil.
Un studiu realizat de Nicolas Delacruz et al. (2016), a analizat utilitatea programului
educațional Take the HEAT (Hear, Empathize, Apologize, Take action) - un workshop de
comunicare conceput pentru situațiile în care pacienții devin agresivi. Îmbunătățirea scorurilor post-
intervenție sugerează că, deși empatia poate fi dificil de evaluat, comportamentele empatice pot fi
predate și evaluate. Acest studiu evidențiază utilitatea introducerii unei curricule care poate fi folosită
pentru a îmbunătăți competențele de comunicare cu pacienții agresivi și subliniază nevoia deosebită
de mai multe intervenții pentru dezvoltarea abilităților de comunicare empatică.
Protocol Take the HEAT pentru descaladarea conflictelor cu pacienții agresivi:

 Ascultă familia (Hear the family)
Prezentați-vă!
Folosiți numele pacientului.
Așezați-vă.
Recunoașteți că există o îngrijorare şi solicitați activ informații.
Oferiți deplină atenție.
Permiteți pacientului să discute până la capăt despre îngrijorările sale.
Folosiți comunicarea verbală sau nonverbală (încuviințare din cap, contact vizual, aplecare)
pentru a asigura pacientul că a fost ascultat.
 Empatizați (Empathize)
Recunoașteți starea emoțională a pacientului/părintelui.
Înțelege mesajul transmis din spatele emoției pacientului/părintelui și oferă o afirmație
empatică. Ex: „Observ că rezultatele nu sunt clare şi, evident, îţi înţeleg frustrarea şi totodată
frica în faţa incertitudinii”.
Pune întrebări deschise şi oferă declarații de validare.
 Scuze (Apologize)
Spune: „Îmi pare rău” și răspunde la emoția pacientului. Ex: „Îmi pare rău că ești supărat.”
Sau: „Îmi pare rău că ești confuz”.
 Luați măsuri (Take Action)

Discută măsurile specifice care trebuie luate și precizează când/cum va avea loc următoare
întâlnire cu familia.
Sumarizarea și rezumatul discuției.
Cere acordul de la pacient și familie.
Întreabă dacă există nelămuriri sau alte nevoi.
328
_______________________________________________________________________________________
3.2.2.6. Comunicarea între membrii echipei interdisciplinare de profesioniști

medicali și non-medicali
Abilitățile de comunicare reprezintă baza siguranței pacientului și a succesului terapeutic.
Conform Woolf (2004), Lingard (2004) și Leonard (2004), comunicarea ineficientă în echipa de
îngrijire este una dintre cauzele majore de erori medicale.
Munca în echipă poate avea un impact imediat și pozitiv asupra pacientului. Importanța
echipelor multidisciplinare în furnizarea serviciilor de sănătate este în creștere întrucât există:
 o incidență crescută a complexității și îngrijirilor de specialitate;
 o creștere a comorbidităților și a incidenței bolilor cronice;
 penuria globală de forță de muncă;
 inițiative pentru un orar de lucru sănătos și sigur.
Un exemplu de îngrijire complex, care implică echipa multidisciplinară, este cazul unei femei
gravide cu diabet care dezvoltă o embolie pulmonară. Echipa de îngrijire ar putea fi formată din
asistente, o moașă, un obstetrician, un endocrinolog și un pneumolog, precum și pacienta.
Comunicarea în echipa interdisciplinară este un element esenţial pentru îngrijirea de calitate
a pacientului cu boală cronică evolutivă (progresivă).
Principii promovate în echipa multidisciplinară:
 Atenție la modul în care valorile și convingerile cuiva afectează interacțiunile cu ceilalți.
Acest lucru este în special important atunci când pacienții și personalul provin din medii
culturale diferite.
 Atenție la ceilalți membri ai echipei și la modul în care factorii psihosociali afectează
interacțiunea echipei.
 Fiți conștienți de impactul schimbării asupra echipei.
 Includeți pacientul în echipă, precum și familia sa, atunci când este cazul.
 Utilizați tehnici de comunicare adecvate.
 Utilizați tehnici de sprijin reciproc.
 Utilizați strategii de rezolvare a conflictelor.
 Fiți deschiși la schimbarea și observarea comportamentelor.
Schimbul de tură sau de gardă este un moment crucial pentru schimbul corect de informații.
Erorile de comunicare pot avea ca rezultat un tratament nepotrivit pentru pacient și în cele din urmă
o gestionare incorectă a cazului. “I pass the baton” („Predau ștafeta”) este o strategie de
îmbunătățire a procesului de prezentare a cazului.
Tabel II. Strategia „Predau ştafeta” – „I PASS the BATON”

I Introducere Prezintă-te pe tine, rolul și jobul tău și numele
pacientului
P Pacient Nume, vârstă, sex, locație
A Evaluare (Assessment) Acuze, semne vitale, simptome, diagnostic
329
_______________________________________________________________________________________
S Situația Status actual, dinamica evaluărilor, răspunsul la

tratament
S Situații critice (Safety Valori ale investigațiilor, alergii etc.
concerns)
The
B Context (Background) Comorbidități, istoric, medicație, istoric familial
A Acțiuni Plan de acțiune
T Timp Nivelul de urgență și prioritizare a cazului
O Responsabilități Desemnarea persoanei responsabile de caz
(Ownership)
N Urmări (Next) Ce se va întâmpla mai departe? Prognostic
Abordarea multidisciplinară a pacientului critic implică angajarea personalului medical și

non-medical în luarea deciziilor. Momentul schimbării de tură sau momentul predării-preluării
pacientului reprezintă momente importante pentru adevărate forumuri de comunicare
interdisciplinară, iar specialistul care conduce discuția ar trebui să se asigure că toți cei prezenți sunt
cu adevărat implicați și înțeleg planul zilei / planul de intervenție terapeutică, pentru că este mult mai
probabil ca planul terapeutic să reușească dacă cei care acționează sunt implicați în stabilirea acestuia.
Toate modificările din plan, care pot apărea fie din cauza unor urgențe neprevăzute, fie prin lipsa
răspunsului pacientului ar trebui să fie pe deplin discutate și documentate.
Rezolvarea neînțelegerilor și a conflictelor în echipa de îngrijire reprezintă un alt aspect
deosebit de important în derularea activităţiilor proprii, aspecte care pot avea un impact asupra
procesului de îngrijire. În acest sens, OMS (WHO patient safety guide) propune:
- formula „CUS”, aceasta reprezentând prescurtarea unui proces în trei etape folosit în oprirea
unei probleme din activitate:
 Sunt îngrijorat (Concerned)
 Mă simt incomod (Uncomfortable)
 Aceasta este o problemă de siguranță (Safety issue)
- formula „DESC”, care descrie un proces constructiv de rezolvare a conflictelor. Scopul
utilizării acestuia este de a facilita ajungerea la un consens:
 Descrieți situația sau comportamentul specific și furnizați dovezi sau date concrete;
 Exprimați cum vă face situația să vă simțiți și care vă sunt îngrijorările;
 Sugerați alternative și ajungeți la o înțelegere;
 Consecințele ar trebui evaluate în raport cu efectul lor asupra obiectivelor echipei sau
siguranței pacientului.
330
_______________________________________________________________________________________
3.2.2.7. Comunicarea cu echipele de consult interspecialități sau cu personalul

non-medical
Personalul de îngrijire ar trebui să fie responsabil pentru îngrijirea de zi cu zi a pacientului în
stare critică, inclusiv în coordonarea contribuţiilor din partea profesioniștilor din alte servicii
medicale (pentru pacienții non-critici). Echipele de admitere a pacienților în unitățile de terapie
intensivă ar trebui să fie implicate în deciziile strategice majore și să fie însoțite la patul pacientului
sau în zona de relaționare cu aparținătorii de către un membru al personalului medical de îngrijiri
critice. Aceștia ar trebui să fie încurajați să scrie un comentariu clar al opiniilor lor și a
managementului planurilor de îngrijire propuse în fișa pacientului (Singer, M., Webb, A.R., 2009).
Următorul algoritm poate ajuta membrii echipei în împărtășirea cu acuratețe a informațiilor.
ISBAR (Introducere, Situație, Context, Evaluare, Recomandare) este o tehnică de a comunica
informația recepționată de la un pacient ce necesită atenție și acțiune imediată. Abordarea este menită
să asigure că informațiile de la pacient și natura urgenței acestora sunt comunicate corect între cadrele
medicale.
 Introducere
„Numele meu este Mary Smith și sunt asistenta medicală care o îngrijește pe doamna
Joseph, din secția 4, patul 5.”
 Situație
Ce se întâmplă cu pacienta?
„Sun pentru doamna Joseph din camera 251. Doamna acuză dificultăți în respirație cu
debut recent”
 Context
Care este contextul clinic?
„Pacienta este o femeie în vârstă de 62 de ani, care se află în prima zi postoperator
după o intervenție chirurgicală abdominală. Aceasta nu prezintă istoric personal
cardiovascular sau pulmonar în antecedente.”
 Evaluare
Care cred că este problema?
„Zgomotele respiratorii sunt reduse pe partea dreaptă și asociază prezența durererii.
Am dori să excludem existența unui pneumotorax”
 Recomandare
Ce aș face să o corectez? „Simt cu tărie că pacientul ar trebui evaluat acum. Puteți
ajunge pentru un consult?”
În legătură cu pacienții dificili, care au multiple comorbidități, o soluție / propunere de
comunicare eficientă și care ar da mult mai mare încredere și ar crește gradul concordanței pacientului
și familiei acestuia ar putea fi consultul interdisciplinar organizat sub forma unei comisii după
modelul tumor-board-urilor care funcționează deja în cazul pacienților oncologici și în care și
pacientului îi poate reveni un rol activ în luarea deciziilor cu privire la planul terapeutic și de
monitorizare. Comunicarea pacient-profesioniști medicali ar fi eficientă, s-ar câștiga timp prețios în
331
_______________________________________________________________________________________
stabilirea diagnosticului evitându-se investigațiile ineficiente sau redundante și, mai ales,
polipragmazia. Consulturile interdisciplinare independente (disparate) neurmate adesea de o
comunicare eficientă și în timp util între profesioniști, pot să nu confere beneficiile dorite pentru
evoluția afecțiunilor pacientului.
3.2.2.8. Modele ale comunicării cu pacientul

Cel mai cunoscut este sistemul de clasificare elaborat de Emanuel și Emanuel, în care
interacțiunea medic-pacient este descrisă ca fiind una dintre cele patru tipuri de relație posibilă:
paternalistă, deliberativă, interpretativă, informativă – care se disting în funcție de
conștientizarea valorilor pacientului, atribuirea responsabilităților decizionale (autonomie) și
divulgarea de către medic a informațiilor medicale.
● Modelul paternalist presupune o abordare „tradițională” și descrie situația în care pacientul
are puține informații privind starea sa medicală. Medicul decide în mod independent
intervențiile care trebuie aplicate, oferind pacientului informații medicale minime. În mod
incontestabil, există cazuri în care îngrijirea paternalistă este încă necesară, cum ar fi în
urgențe, în afecțiuni acute sau în traumatisme, situaţii în care tratamentul trebuie efectuat
imediat și în care practic nu poate fi aplicat un alt model de abordare.
Modificările legislative privind informarea pacientului au determinat medicii să își modifice
comportamentul în sensul oferirii de "informații complete cu privire la toate tratamentele
alternative care sunt viabile din punct de vedere medical" (Mazur D.J., 2003).
Un număr mare de pacienți și-a afirmat preferința ca medicii să ia în considerare în luarea
deciziilor și opiniile lor, reamintind astfel natura controversată a ceea ce este cel mai bine
pentru un pacient. Au fost stabilite limite privind acțiunile paternaliste; medicii nu pot iniția
tratamentul fără consimțământul informat al pacientului (Hall DE, 2012).
● La polul opus modelului paternalist se plasează modelul informativ, denumit și modelul
ingineresc sau consumist, în care pacientul deține controlul și este responsabil pentru deciziile
medicale luate. Responsabilitatea medicului se rezumă la furnizarea de informaţii concrete cu
privire la intervenţiile medicale, iar pacientul trebuie să aleagă intervenţia care corespunde cel
mai bine valorilor şi intereselor sale. Rolul medicului se rezumă la sursă de informații
medicale relevante, nefiindu-i permis să facă recomandări pacientului, întrucât aceste sugestii
ar însemna impunerea valorilor sale. Conceptul de autonomie pe care acest model se bazează
constă în controlul sporit al pacientului asupra deciziei medicale. În acest context se presupune
că pacienţii au valori foarte stabile şi îşi cunosc cel mai bine interesele, iar acest model le
oferă informaţii concrete cu privire la intervenţiile medicale care le vor permite să îşi
urmărească interesele. (Emanuel E.J., Emanuel L.L., 1992)
● Continuând în direcția unei implicări mai mari a pacientului menţionăm modelul
interpretativ, în care scopul interacțiunii medic-pacient este de a elucida situația clinică a
pacientului (care deţine informaţii incipiente) și de a îl ajuta să selecteze intervențiile medicale
disponibile. În timpul unui dialog consistent sunt schimbate informații cu privire la boală și
332
_______________________________________________________________________________________
intervențiile care vor urma. În cazul acestui model de comunicare medicul trebuie să angajeze
pacientul într-un proces comun de înțelegere. După ce au fost prezentate toate informațiile
pertinente, pacientul ia decizia împreună cu medicul, acesta acționând în principal ca un
consilier. În consecință, autonomia pacientului este mare, acesta ajungând să se cunoască mai
bine și să înțeleagă cum îi va fi afectată identitatea de deciziile medicale luate. (Egnew TR,
2011).
● Un grad crescut de implicare a pacientului este caracteristic modelului deliberativ. Pacientul
deține informații minime, însă medicul discută cu acesta pentru a descoperi și a dezvolta
aceste informații. Se presupune aşadar că medicii oferă toate informaţiile relevante pentru
pacienţi şi, mai mult, îi ajută pe aceştia să identifice valorile (legate de starea de sănătate)
aferente fiecărei opţiuni de tratament disponibile, sugerând argumente în alegerea uneia sau
alteia, pentru ca finalmente pacienţii să decidă în concordanţă cu dezideratele lor. (Gillotti C,
2002)
Emanuel E.J. şi Emanuel L.L. (1992) recomandă modelul deliberativ drept unul de urmat în
contextul unor valori sociale comune. Un argument ar fi faptul că acest model este cel mai bun din
perspectiva promovării autonomiei personale, fiind specific claselor pluraliste și liberale. Modelul
prezentat lasă persoana „să aleagă calea de urmat preferată, fără constrângere, în cunoştinţă de cauză
şi fără vreo intervenţie fizică”. De asemenea, acest model reliefează „imaginea doctorului atent”,
sugerând că acest tip relaţie ar fi cea mai potrivită interacţiunii dintre medic și pacient (în special în
contextul bolilor cronice). Aşadar, medicul poate da sfaturi pacienților și chiar să îi determine să
accepte recomandarile sale. Totodată acest model exclude „falsul paternalism”, tocmai datorită
faptului că, oferind posibilitatea unei mai bune cunoaşteri reciproce a pacienţilor şi medicilor, îi ajută
pe aceştia din urmă să înţeleagă mai bine suferinţa şi să poată oferi mai mult sprijin.
Autorii înşişi au avut obiecţiuni referitare la propriul model (Emanuel E.J., 1992). Astfel, este
incertă situația în care medicii sunt capabili să evalueze valorile personale ale pacienţilor. Modelul ia
în considerare faptul că medicii pot evalua doar particularitățile în ceea ce privește sănătatea mult mai
bine decât o fac pacienții. Mai mult decât atât, acest model poate reprezenta o modalitate de reliefare
a valorilor unor doctori.
Modelul paternalist este caracterizat de existența unor valori slab identificate, a unei autonomii
scăzute, precum și de divulgarea redusă de informații, în timp ce formarea unor valori clare, a unei
autonomii crescute, cât și furnizarea a numeroase informații sunt caracteristice modelului informativ.
În viziunea lui Agarwal AK şi Murinson BB exercitarea autonomiei pacientului nu este în
relaţie directă cu formarea valorilor, existând tipuri de pacienţi care nu se încadrează în aceste
modele „clasice” cum ar fi: un pacient cu un nivel ridicat de autonomie dar cu valori insuficient
formate (ex. analist financiar), sau un pacient cu un nivel scăzut de autonomie dar valori clar
exprimate (ex. pacient provenind dintr-o cultură tradiţionalistă având valori foarte clare legate de
îngrijire).
Din cauza impactului lor puternic asupra naturii interacțiunii pacient-medic, informațiile oferite
pacienților și autonomia au fost variabile cheie în modelele de comunicare. Cu toate acestea, în timp
333
_______________________________________________________________________________________
ce majoritatea modelelor identifică în mod corect existența ambelor variabile, ele nu reușesc să
înțeleagă și să exprime valorile pacienților. De exemplu, Emanuel și Emanuel (1992) afirmau faptul
că în condițiile în care autonomia pacientului și implicarea în luarea deciziilor cresc, puterea și
formarea valorilor pacientului crește, de asemenea. Acest lucru este evident atunci când se analizează
specificul modelului lor, în care o trecere de la statusul „complet neinformat la deplin informat” și de
la o „autonomie redusă la o mai mare autonomie” reprezintă un progres, marcând translaţia de la
abordarea paternalistă spre cea informativă.
Reach propune un model propriu de ingrijire specific bolilor cronice (Reach G, 2013), in care
procesul de educaţie medicală a persoanei joacă un rol primordial. Astfel, Reach identifică drept
calea etică cea mai bună o succesiune a modelelor relaţiei medic-pacient, care pornesc de la educaţia
pacientului. Medicul oferă date concrete (are rol de informare), iar pacientul alege (recunoaşte tipul
de model informativ), sau poate să ofere informaţii şi să îl ajute pe pacient să îşi elucideze propriile
preferinte (interpretare – tip de model interpretativ), ajungând în situaţia în care îşi prezintă şi propriile
opinii, iar pacientul deliberează, deci are posibilitatea să aleagă între diversele opţiuni (de fapt între
preferinţele sale şi ale medicului – model deliberativ). Aceste pasaje subtile între diferitele ipostaze
sunt în mod sugestiv ilustrate de către adevaratele “cureli de transmisie” reprezentate de următoarele
valori: educaţie a pacientului (cunoştinte medicale), preferinţa pacientului, empatia şi implicarea din
partea medicului.
Astfel, în viziunea lui Reach, prin faptul că oferă oportunitatea de a alege pentru pacient, modelul
deliberativ asigură circumstanţele pentru exercitarea autonomiei bolnavului. Pacientul deliberează
atât asupra propriilor valori, cât şi asupra celor exprimate de către medic (deci şi asupra diferenţelor
între preferinţele proprii şi cele ale medicului).
Cercetările legate de comunicarea cu pacientul au demonstrat asocierea dintre comunicare și
satisfacția pacientului, complianța la tratament și o scădere a stresului medicului și implicit a
incidenței sindromului de burnout (Ong L.M., 2000).
Problematica legată de comunicare este dominată de două aspecte: a spune sau a nu spune
diagnosticul pacientului, iar dacă răspunsul este afirmativ, cum trebuie comunicat acest diagnostic.
Probabil una din cele mai dificile sarcini ale medicilor este de a aduce la cunoştinţă
pacientului/familiei diagnosticul de cancer şi un prognostic nefavorabil. Într-un studiu larg
efectuat în 1961 în SUA, 90% dintre medicii oncologici declarau că nu comunică pacienţilor
diagnosticul de cancer. Reluarea studiului în 1977 a evidenţiat o schimbare totală de atitudini: 98%
dintre medici comunicau la aceea dată diagnosticul. Modificarea comportamentului medicilor este
interpretat ca o formă de democratizare a sistemului medical şi a relaţiei medic-pacient ca urmare a
conştientizării nevoii şi dreptului pacientului pentru adevăr.
În cazul cancerului, disconfortul resimțit în momentul diagnosticului poate diminua
capacitatea deliberativă a pacientului, explicație posibilă a motivului pentru care pacienții nu reușesc
adesea să proceseze informațiile oferite, imediat după ce cuvintele diagnosticului au fost rostite.
(Parker P.A., 2001)
Pacienții resimt tot mai mult nevoia de a fi informați, iar medicul curant este principala sursă
de sprijin psiho-emoțional în acest caz. Trebuie avut în vedere că numeroși medici nu au beneficiat
334
_______________________________________________________________________________________
de pregătirea profesională pentru comunicarea și complexitatea nevoilor îngrijirii pacienților

oncologici. (Tattersall M., 2002)
R. Buckman (1992) consideră că în cazul diagnosticării cancerului pacientul se regăseşte
plasat într-un context situaţional cu totul nou și în acelaşi timp dificil, pentru unii fiind extrem de greu
de gestionat. Uneori pacientul poate reacționa pozitiv, adaptându-se din punct de vedere psihologic,
însă în cele mai multe cazuri reacțiile sunt negative, conducând la dezechilibre psiho-emoţionale.
M.Weisman şi J. W.Worden (1992) au considerat că cea mai bună modalitate de a face față
cu cancerul necesită în primul rând acceptarea unui astfel de diagnostic, următoarea etapă fiind
găsirea unei soluții pentru rezolvarea problemei, moment în care pacientul caută să afle cât mai multe
despre boala sa, intervențiile terapeutice si efectele lor, cere părerile altor specialiști în domeniu și își
dă acordul pentru tratament. S-au dovedit a fi ineficiente situațiile în care pacientul a dat dovadă de
renunțare, necooperare, lipsa atitudinii, nerăspuns. (Fallowfield L., 2004)
3.2.2.9. Comunicare şi confidenţialitate

Confidentialitatea este un concept vechi în medicină, care se regăseşte chiar în jurământul
hipocratic,"(…) ceea ce văd sau aud în cursul tratamentului sau chiar în afara tratamentului legat de
viaţa oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie răspândit, voi păstra pentru mine, considerând
aceste lucruri ruşinoase pentru a fi răspândite ".
În cazul în care sunt divulgate informațiile personale altcuiva, principiul etic al respectului
față de persoane care garantează dreptul la intimitate ar fi încălcat. Confidențialitatea informațiilor
personale determină relația bazată pe încredere între personalul medical și pacient, crescând astfel
efectele tratamentului.
Copotoiu și Chirilă (2007) vin cu o serie de reguli care trebuie respectate în ceea ce privește
comunicarea în sistemul medical:
“Regula 1: Întotdeauna te prezinți cu numele complet, statutul pe care îl ai (medic, asistent
medical), clinica din care faci parte.
Regula 2: Menționezi dacă vorbeşti în numele tău sau la cererea unei terțe persoane.
Regula 3: Verifici identitatea persoanei cu care vorbeşti. Confidențialitatea este o problemă
spinoasă.
Regula 4: Foloseşte numele pacientului cît mai rar. Există codul FO (foaia de observație).
Regula 5: Fii pregătit(ă) cu FO pentru a putea furniza în timp util informațiile solicitate (de
ex. de echipa de gardă).
Regula 6: Fii pregătit(ă) cu pix şi foaie pentru a nota informațiile pe care le-ai solicitat.
Regula 7: Nu discuți cu presa la telefon. Nu discuți cu presa nici în clinică. În acest caz apelezi
la şeful clinicii sau la purtătorul de cuvânt al spitalului.
Regula 8: Nu discuți cu ofițerii de poliție. Apelezi la şeful clinicii sau la medical curant.
Regula 9: Nu ridica tonul (pentru a acoperi zgomotul de fond) cînd chemi pe cineva la telefon.
Să nu uităm că suntem într-un spital! Dacă este posibil fă legătura telefonică în cabinetul sau
la postul de lucru al persoanei respective.
335
_______________________________________________________________________________________
Regula 10: Indiferent de simpatiile afişate sau de starea ta emoțională, fiecare persoană trebuie
tratată cu respect. Dacă ai o problemă personală, spune-o colegilor. Te vor înțelege.
Nu încerca să te ascunzi în spatele acesteia şi să o foloseşti drept scuză pentru conduita ta”.
Asertivitatea
În literatura de specialitate pentru desemnarea unei comunicari eficiente şi, respectiv, a
conduitelor optime, se întâlnesc tot mai des sintagmele: comunicare asertiva şi comportament asertiv.
Asertivitatea este considerată a fi cea mai operativă modalitate de rezolvare a diferitelor
problemelor între oameni. Comunicarea în mod direct, concret şi corect conduce la primirea mesajelor
fără neclarități, scopul fiind întreținerea relațiilor interpersonale. Definiția dată de Rimm şi Masters
(1979) este considerată a fi cea mai bună, respectiv “comportamentul asertiv este comportamentul
interpersonal care implică exprimarea onestă şi relativ directă a gândurilor şi sentimentelor ce sunt
social adecvate şi în care se ţine cont de sentimentele altor oameni”.
Pe de altă parte, Lange si Jacubowski (1976) sunt de părere că “asertivitatea implică apărarea
drepturilor personale şi exprimarea gândurilor, sentimentelor şi convingerilor în mod direct, onest şi
adecvat, fără a viola drepturile altei persoane”. Confidentialitatea este un concept vechi în medicină,
care se regăseşte chiar în jurământul hipocratic. Astfel, tot ceea ce observă personalul medical atât pe
durata tratamentului, cât și în afara acestuia, trebuie să fie menţinut secret și să nu fie divulgate
informații despre pacient nimănui (evident, cu excepţiile prevăzute în legislaţie care prevăd
categoriile de persoane fizice sau juridice îndreptăţite să aibă acces la aceste informaţii sau situaţiile
are impun comunicarea acestor informaţii – ex. organe judiciare, anchete epidemiologice etc.)
În cazul în care sunt divulgate informațiile personale altcuiva, principiul etic al respectului
față de persoane care garantează dreptul la intimitate ar fi încălcat. Confidențialitatea informațiilor
personale determină relația bazată pe încredere între personalul medical și pacient, crescând astfel
efectele tratamentului.
Copotoiu și Chirilă (2007) vin cu o serie de reguli care trebuie respectate în ceea ce privește
comunicarea în sistemul medical:
“Regula 1: Întotdeauna te prezinți cu numele complet, statutul pe care îl ai (medic, asistent
medical), clinica din care faci parte.
Regula 2: Menționezi dacă vorbeşti în numele tău sau la cererea unei terțe persoane.
Regula 3: Verifici identitatea persoanei cu care vorbeşti. Confidențialitatea este o problemă
spinoasă.
Regula 4: Foloseşte numele pacientului cît mai rar. Există codul FO (foaia de observație).
Regula 5: Fii pregătit(ă) cu FO pentru a putea furniza în timp util informațiile solicitate (de
ex. de echipa de gardă).
Regula 6: Fii pregătit(ă) cu pix şi foaie pentru a nota informațiile pe care le-ai solicitat.
Regula 7: Nu discuți cu presa la telefon. Nu discuți cu presa nici în clinică. În acest caz apelezi
la şeful clinicii sau la purtătorul de cuvânt al spitalului.
Regula 8: Nu discuți cu ofițerii de poliție. Apelezi la şeful clinicii sau la medical curant.
336
_______________________________________________________________________________________
Regula 9: Nu ridica tonul (pentru a acoperi zgomotul de fond) cînd chemi pe cineva la telefon.
Să nu uităm că suntem într-un spital! Dacă este posibil fă legătura telefonică în cabinetul sau
la postul de lucru al persoanei respective.
Regula 10: Indiferent de simpatiile afişate sau de starea ta emoțională, fiecare persoană trebuie
tratată cu respect. Dacă ai o problemă personală, spune-o colegilor. Te vor înțelege.
Nu încerca să te ascunzi în spatele acesteia şi să o foloseşti drept scuză pentru conduita ta”.
3.2.2.10. A doua opinie

3.2.2.10.1. Ce este a doua opinie?
Termenul „a doua opinie” reprezintă o opinie medicală calificată, interdisciplinară, care ar
putea accelera procesul decizional privind tratamentul medical, accesul la acesta și reducerea unor
costuri generate de tratamentele inutile. Este utilizat atunci când diagnosticul este adesea dificil și se
bazează pe experiența profesioniștilor din domeniul sănătății. Conform Art. 11 din Legea drepturilor
pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, „pacientul are dreptul de a cere şi de a obţine o altă opinie
medicală”.
O a doua opinie poate poate să însemne o reevaluare a întregului context în care se află
pacientul, respectiv a situaţiei clinice, a formulării şi susţinerii diagnosticului, a evaluării
prognosticului sau a opţiunilor de tratament recomandate. Un astfel de exemplu îl poate reprezenta o
a doua opinie formulată de către o echipă multidisciplinară oncologică (tumor board) antrenată în
managementul tumorilor cu anumite localizări.
Raportat la acurateţe, formularea unei a doua opinii este condiţionată de existenţa anumitor
limite, cum ar fi: consultarea documentelor medicale (rapoarte anatomo-patologice, rezultate ale
investigaţiilor endoscopice sau imagistice de înaltă performanţă, recomandări de tratament oncologic
etc.) în absenţa pacientului (la distanţă / telemedicină) sau în absenţa unor alte evaluări medicale
indisponibile la acel moment. În mod evident, reevaluarea pacientului în întregul ansamblu clinic
(deci presupune prezenţa pacientului la consult) corelat cu rezultatul investigaţiilor paraclinice va
conferi certitudine în plus şi implicit mai multă acurateţe în emiterea celei de a doua opinii.
Există situaţii în care se solicită a doua opinie în mod strict referior doar la unele investigaţii
(ex. CT, RMN, PET-CT) efectuate sau recomandări terapeutice (ex. tratament oncologic molecular
ţintit), iar în aceste cazuri opinia formulată este grevată de aceleaşi limite generate de lipsa de acces
sau de accesul parţial la întreg contextul clinic sau la istoricul pacientului, fără însă a diminua cu
nimic valoarea aprecierilor emise.
Ong et al. (1995) aduce în atenţie o altă perspectivă privind a doua opinie şi subliniază că este
dovedit că anumite aspecte ale comunicării medic-pacient par să aibă au un impact asupra
comportamentului și bunăstării pacienților, de exemplu satisfacția acestora în ceea ce privește
îngrijirea. Astfel, pacienții pot cere o a doua opinie, nu pentru că nu sunt de acord cu diagnosticul
inițial și/sau opțiunile de tratament propuse, ci pur și simplu pentru că își doresc să fie mai bine
informați.
Pentru a obține cele mai bune rezultate dintr-o a doua opinie, este important ca medicul și
pacientul să negocieze un statut de autonomie pentru acesta din urmă. Atunci când se oferă prea
337
_______________________________________________________________________________________
puțină autonomie, pacientul se va simți condus, sau va percepe că nu are niciun cuvânt de spus, prin
urmare ar trebui să fie tratat drept partener/colaborator de-a lungul întregului proces de îngrijire și în
acelaşi timp responsabilizat prin luarea unor decizii informate și libere cu privire la managementul
propriei sale afecţiuni.
3.2.2.10.2. Când trebuie solicitată o a doua opinie?

În general aceasta este solicitată la momentul iniţial, respectiv înainte de a lua decizia privind
efectuarea unor investigaţii sau tratamente, tocmai pentru a avea posibilitatea de a opta de la bun
început pentru o anumită conduită considerată cea mai bună sau cea mai potrivită în raport cu
diagnosticul sau situaţia clinică existentă la acel moment. Este exemplul clasic al pacientului cu
cancer care se adresează unei comisii multidiciplinare oncologice care poate propune diferite
tratamente (chirurgical, chimioterapie, radioterapie, hormonoterapie etc.) în diferite secvenţe în
conformitate de ghidurile şi protocoalele actuale în domeniu, însă particularizat fiecărui caz, astfel
încât rezultatul terapeutic să aducă beneficii maxime pentru pacient.
Din păcate există şi exemple în care se solicită a doua opinie după momentul în care s-au
parcurs deja diferite etape în explorarea sau tratamentul pacientului sau după ce terapia iniţială nu a
condus la rezultatele scontate, situaţii în care posibilele beneficii pe care le-ar putea aduce cea de a
doua opinie vor fi în mod substanţial diminuate sau imposibil de obţinut.
În general aceasta este solicitată la momentul iniţial, respectiv înainte de a lua decizia privind
efectuarea unor investigaţii sau tratamente, tocmai pentru a avea posibilitatea de a opta de la bun
început pentru o anumită conduită considerată cea mai bună sau cea mai potrivită în raport cu
diagnosticul sau situaţia clinică existentă la acel moment. Este exemplul clasic al pacientului cu
cancer care se adresează unei comisii multidiciplinare oncologice care poate propune diferite
tratamente (chirurgical, chimioterapie, radioterapie, hormonoterapie etc.) în diferite secvenţe în
conformitate de ghidurile şi protocoalele actuale în domeniu, însă particularizat fiecărui caz, astfel
încât rezultatul terapeutic să aducă beneficii maxime pentru pacient.
Din păcate există şi exemple în care se solicită a doua opinie după momentul în care s-au
parcurs deja diferite etape în explorarea sau tratamentul pacientului sau după ce terapia iniţială nu a
condus la rezultatele scontate, situaţii în care posibilele beneficii pe care le-ar putea aduce cea de a
doua opinie vor fi în mod substanţial diminuate sau imposibil de obţinut.
3.2.2.10.3. Ce se poate obţine în urma unei a doua opinii?

Dacă plecăm de la premisa conform căreia resorturile solicitării uneia a doua opinii sunt în
mare parte de natură psihologică (negare iniţială a diagnosticului sau dorinţa de a fi tratat de cea mai
bună echipă), în contextul unei boli grave (ex. cancer) pacientul poate obţine validarea unui astfel de
diagnostic sau tratament de la o altă echipă medicală şi implicit încrederea că beneficiază de cea mai
bună opţiune terapeutică. Încrederea pacientului în echipa de îngrijire reprezintă un factor important
care influienţează aderenţa şi răspunsul la tratament.
338
_______________________________________________________________________________________
În altă ordine de idei, solicitarea celei de a doua opinii poate să însemne manifestarea dorinţei
de a accesa acele servicii (ex. centre de excelenţă în tratarea anumitor afecţiuni) care pot oferi soluţiile
maximale de terapie bazate pe înalta expertiză şi experienţă deţinute, cât şi a infrastructurii tehnice
de ultimă oră.
3.2.2.10.4. Cum se utilizează informaţia obţinută în urma unei a doua opinii?

Solicitarea unei a doua opinii este un drept legitim al pacientului prevăzut în legislaţe şi un
demers iniţiat de către acesta. Raportat la implementarea în practică a recomandărilor conţinute în a
doua opinie, aceasta va fi efectuată de către profesionistul sau echipa care le-a propus, cu atât mai
mult dacă diferă de cele iniţiale. Nu poate fi impusă atât din punct de vedere legal, cât şi din
considerente etice aplicarea unor recomandări emise de către un alt medic acelui coleg care iniţial a
exprimat rezerve cu privire la oportunitatea aplicării unor astfel de intervenţii.
În schimb, soluţiile obţinute din solicitarea unei a doua opinii de către un medic sau o echipă
medicală în interesul pacientului pot fi aplicate de către aceştia (sub rezerva propriei răspunderi şi a
suveranităţii pe care o are medicul curant) şi reprezintă un act de responsabilitate şi o dovadă de
profesinonalism (şi nu ar trebui în niciun caz interpretate într-o perspectivă a manifestării de orgolii).
3.2.2.10.5. „Doctorul Google” – modelul WWW

Ce facem în situaţiile din ce în ce mai frecvente în care pacienţii se informează din surse
nevalidate ştiinţific (ex. reţele de socializare, forumuri de discuţii etc.)?
Michael B. Pitt (2022) propune o abordare a discuției cu pacienții care au apelat la internet
pentru a răspunde la întrebările lor medicale înainte de prima adresare către un profesionist din
domeniul sănătății. Așadar acesta recomandă să fim proactivi și să inițiem discuția despre
eventualitatea unei “cercetări” în prealabil a pacientului. Astfel, vom stabili de la bun început un cadru
comfortabil pentru ca pacientul să se deschidă și să capete încrederea că nu va fi judecat. Pentru a
putea răspunde întrebărilor, se propune o abordare sistematizată după modelul WWW:
 Așteaptă (Wait) - Răspunde cu empatie
 Ce (What) - Dă dovadă de curiozitate
 Colaborați (Work Together) - Negocierea unui plan atunci când acesta este
necesar
În situaţia în care pacientul susţine o idee reluată de pe internet, care nu se bazează pe dovezi
științifice, dar nici nu este potențial dăunătoare, putem folosi un răspuns de tipul „merită încercat”;
acesta poate ajuta la menţinerea parteneriatului necesar unei alianțe terapeutice. În plus, afirmațiile
de tipul „Îmi doresc să fi existat ceva care să fi funcționat atât de bine, l-aș folosi la toți pacienții
mei”, poate fi de ajutor atunci când informația este îndoielnică.
3.2.2.11. Comunicarea datelor medicale fără acordul pacientului

Regula de bază prevede respectarea de către întreg personalul a confidenţialităţii datelor
medicale ale pacientului. Excepţiile de la această regulă pot să fie datorate:
339
_______________________________________________________________________________________
- pacientului - respectiv preferinţa acestuia de a împărtăşi informaţii legate de starea sa de sănătate

altor persoane (în general sunt rude sau prieteni apropiaţi). În acest sens, este necesară exprimarea
acordului expres al pacientului referitor la comunicarea datelor sale medicale personale către acele
persoane indicate de către acesta şi consemnarea în foaia de observaţie sau într-un formular dedicat.
- corpului medical / instituţiei.
Pot fi exemplificate diferite astfel de situaţii care în general se referă la:
● necesitatea completării aplicării unui act medical sau la asigurarea continuităţii acestuia,
vizând principiul beneficienţei şi promovarea interesului pacientului pentru a îi asigura
accesul la cea mai bună îngrijire. În acest sens pot fi comunicate date medicale altor
furnizori de servicii medicale autorizaţi care sunt implicaţi în îngrijire, sau care prin natura
mijloacelor de diagnostic sau de tratament pe care le deţin trebuie solicitaţi să continuie
îngrijirea pacientului.
● necesitatea efectuării unor lucrări / cercetări de către diferite instituţii publice (ex.
parchete, instanţe de judecată, Colegiul Medicilor din România, Institutul de Medicină
Legală)
● situaţia în care starea de boală prin care trece pacientul sau situaţia patologică specifică a
acestuia reprezintă un pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică (pentru cei din jur
– ex. pacient evaluat cu risc major de suicid, sau pacient cu o boală infecto-contagioasă)
În general, onorarea acestor solicitări se efectuează printr-o modalitate instituţională (prin
intermediul conducerii unităţii sanitare, care poate beneficia de verificarea temeiului juric al acestor
solicitări din partea oficiului juridic) care în acelaşi timp garantează identitatea şi calitatea
solicitanţilor de a fi îndreptăţiţi să primească asemenea informaţii.
Prin excepţie, comunicarea datelor medicale ale pacientului poate avea loc în mod direct între
diferiţi profesionişti ai instituţiilor de sănătate fără mijlocirea conducerii spitalului, atunci când partea
care oferă datele cunoaşte identitatea şi calitatea (de medic, asistent medical etc.) a celor către care
vor fi comunicate aceste date şi rolul acestora (respectiv faptul că sunt / sau vor fi implicaţi în
îngrijirea pacientului).
Comunicarea scrisă reprezintă un pilon principal al conduitei terapeutice întrucât planul
terapeutic al pacienților depinde de aceasta. Datele notate în fișa pacientului, epicriza, schema de
îngrijire și tratament redactate în condiții optime sunt doar câteva exemple. Așadar, pentru o
monitorizare eficientă există o serie de principii enunțate de Vâlceanu (2016) care necesită a fi
respectate:
• actualizarea trebuie să fie rapidă, precum și în timp real – orele și datele introduse să fie
precise, în concordanță cu situațiile în care s-au produs;
• mesajul transmis să fie concis și simplu, iar dacă este scris olograf acesta trebuie să fie lizibil
• trebuie evitată transmiterea părerilor personale, eliminând astfel subiectivismul;
• un aspect foarte important este reprezentat de faptul că datele introduse să fie păstrate
confidenţiale și să nu poată fi accesate de către persoane neautorizate.
340
_______________________________________________________________________________________
• Ammentorp, J., Sabore, S., Kofoed, P.E., & Mainz, J. (2009). Effects of a communication
course for clinicians on parents’ perception of care-a randomized controlled trial.
Scandinavian Journal of Caring Science, 23, 506-17.
• Anderson, W. G., Alexander, S. C., Rodriguez, K. L., Jeffreys, A. S., Olsen, M. K., Pollak,
K. I., Tulsky, J. A., & Arnold, R. M. (2008). "What concerns me is..." Expression of emotion
by advanced cancer patients during outpatient visits. Supportive care in cancer : official
journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 16(7), 803–811.
https://doi.org/10.1007/s00520-007-0350-8
• Athanasiu, A. (1998). Tratat de Psihologie Medicală. București, Editura OSCAR PRINT.
• Baile WF, Buckman R, Lenzi R et al (2000) SPIKES—a six step protocol for delivering bad
news: application to the patient with cancer. Oncologist 5(4): 302–11
• Baille, W.F., Lenzi R., Kudelka, A. et al. (1997). Improving physician-patient communication
in cancer care: outcome of a workshop for oncologists. Journal of Cancer Education, 12, 166-
73.
• Baille, W.F., Kudelka, A.P., Beale, E.A. et al. (1999). Communication skills training in
oncology. Description and preliminary outcomes of workshops on breaking bad news and
managing patient reactions to illness. Cancer, 86, 887-97.
• Buckman, R. Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy. Community Oncology 2005; 2:
183-142.
• Buckman, R. (1992) How to Break Bad News: A Guide for Health Professionals. Johns
Hopkins Press, Baltimore.
• Burgener AM. Enhancing communication to improve patient safety and to increase patient
satisfaction. Health Care Manag 2020;39:128–32.
• Clayton J, Hancock K, Butow P, et al. (2007). Clinical practice guidelines for communicating
prognosis and end-of-life issues with adults in the advanced stages of a life-limiting illness,
and their caregivers. Med J Aust 186, S77–8.
• Coad, J, Smith, J orcid.org/0000-0003-0974-3591, Pontin, D et al. (2018). Consult, negotiate,
and involve: evaluation of an advanced communication skills program for health care
professionals. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 35 (4). pp. 296-307. ISSN 1043-4542.
https://doi.org/10.1177/1043454218765136
• Collins, S., Drew, P., Watt, I., & Entwistle, V. (2005). ‘Unilateral’ and ‘bilateral’ practitioner
approaches in decision-making about treatment. Social Science and Medicine, 61, 2611-262.
• Copotoiu, S.M., Chirilă, N., în Copotoiu, S.M., Azamfirei, L. (2007). Ghid de bună practică
în terapie intensive, manualul supraviețuirii asistentei de anestezie terapie intensivă, Târgu
Mureș, University Press, pp. 452
• Cook, D., Rocker, G. Dying with dignity in the intensive care unit. (2014). N Engl J Med 370,
2506–14
• Davies, S., Salmon, P., Young, B. (2016). When trust is threatened: qualitative study of
parents’
341
_______________________________________________________________________________________
• perspective on problematic clinical relationships in child cancer care. Psycho-Oncology, 26,

1301-1306.
• Dean, A., & Willis, S. (2016). The use of protocol in breaking bad news: evidence and ethos.
International Journal of Palliative Nursing, 22(6), 265–271. doi:10.12968/ijpn.2016.22.6.265
• Del Gaudio F, Zaider T, Brier M, et al. (2012). Challenges in providing family-centred support
to families in palliative care. Palliat Med 26, 1025–33
• Delacruz N, Reed S, Splinter A, Brown A, Flowers S, Verbeck N, Turpening D, Mahan JD.
Take the HEAT: A pilot study on improving communication with angry families. Patient Educ
Couns. 2017 Jun;100(6):1235-1239. doi: 10.1016/j.pec.2016.12.012. Epub 2016 Dec 19.
PMID: 28089310.
• Diaconescu, L., Popa-Velea, O. (2006). Relația medic-pacient. În Popa-Velea, O.,
Diaconescu, L., Cioca, N.I., Psihologie medicală. Baze teoretice și aplicații practice pentru
medici și psihologi. (pp. 171 – 197). București, Editura Universitară Carol Davila.
• Drew, P., Chatwin J., & Collins, S. (2001). Conversation analysis: a method for research into
interactions between patients and health-care professionals. Health Expectations, 4, 58-70.
• Dumont. I., Kissane, D. (2009). Techniques for framing questions in conducting family
meetings in palliative care. Palliat Support Care 7, 163–70.
• Egnew, T.R., Wilson, H.J. (2011). Role modeling the doctor patient relationship in the clinical
curriculum. Family Medicine, 43, 99-105.
• Emanuel, E.J., Emanuel, L.L. (1992). Four models of the physician-patient relationship.
JAMA, 267, 2221–2226.
• Enăchescu, C. (2008). Tratat de igienă mintală. Iași: Polirom.
• Fallowfield, L., & Jenkins, V. (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in
medicine. Lancet (London, England), 363(9405), 312–319. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(03)15392-5
• Fleischer, S., Berg, A., Zimmermann, M., Wüste, K., & Behrens, J. (2009). Nurse-patient
interaction and communication: a systematic literature review. In: Journal of Public Health,
17, 339-353.
• Gamble T. K., Gamble M.W. Communication Works. McGraw-Hill; 9th edition (October 10,
2006)
• Gask, L., & Usherwood, T. (2003). The consultation. In R. Mayou, M. Sharpe, & A. Carson,
ABC of Psychological Medicine (pp. 1 – 4). Londra: BMJPublishing Group.
• Goold. S.D., Williams, B., Arnold, R.M. (2000). Conflicts regarding decisions to limit
treatment: a differential diagnosis. JAMA 283, 909–14.
• Gillotti, C., Thompson, T., McNeilis, K. (2002). Communicative competence in the delivery
of bad news. Social Science & Medicine, 54(7), 1011-1023.
• Hall, D.E., Prochazka, A.V., Fink, A.S. (2012). Informed consent for clinical treatment.
CMAJ, 184(5), 533-540.
• Kelley, J.M., Kraft-Todd, G., Schapira, L., Kossowsky, J., & Riess, H. (2014). The influence
of the patient-clinician relationship on healthcare outcomes: a systematic review and meta-
342
_______________________________________________________________________________________
analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 9, e94207.

doi:10.1371/journal.pone.0094207.
• Kübler-Ross, E. On Death and Dying. New York, Macmillan Publishing Co, 1969.
• Lange, A. J. and Jakubowski, P. (1976). Responsible Assertive Behavior: Cognitive/
Behavioral Procedures for Trainers. Canadian Journal of Counselling and Psychotherapy,
11(2).
• Leonard, M., Graham, S., Bonacum, D. The human factor: the critical importance of effective
teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care. 2004 Oct;13
Suppl 1(Suppl 1):i85-90. doi: 10.1136/qhc.13.suppl_1.i85. PMID: 15465961; PMCID:
PMC1765783.
• Levetown, M. (2008). Communicating with children and families; from everyday interactions
to skills in conveying distressing information. American Academy of Pediatrics, 121, 1441-
1460.
• Lingard, L. et al. Communication failures in the operating room: an observational
classification of recurrent types and effects. Quality and Safety in Health Care, 2004, 13:330–
334.
• Lloyd, G., Skarratts, D., Robinson, N., Reid, C.. Communication skills training for emergency
department senior house officers--a qualitative study. J Accid Emerg Med. 2000
Jul;17(4):246-50. doi: 10.1136/emj.17.4.246. PMID: 10921809; PMCID: PMC1725398.
• Mazur D. J. (2003). Influence of the law on risk and informed consent. BMJ (Clinical research
ed.), 327(7417), 731–734. https://doi.org/10.1136/bmj.327.7417.731
• Mahmood-Yousuf, K., Munday, D., King, N., Dale, J. Interprofessional relationships and
communication in primary palliative care: impact of the Gold Standards Framework. Br J Gen
Pract. 2008 Apr;58(549):256-63. doi: 10.3399/bjgp08X279760. PMID: 18387229; PMCID:
PMC2277111.
• Mihai, R. (2020, Februarie 22). Psihologie medicală: comunicarea dintre medic și pacient
(ce înseamnă comunicarea, forme și funcții ale comunicării și comunicarea cu diferite tipuri
de pacienți). Retrieved from Lumen in mundo:
https://lumeninmundo.com/2020/02/22/psihologie-medicala-comunicarea-dintre-medic-si-
pacient-ce-inseamna-comunicarea-forme-si-functii-ale-comunicarii-si-comunicarea-cu-
diferite-tipuri-de-pacienti/
• Moumjid, N., Gafni, A., Bremond, A., Carrere, M.O. Seeking a second opinion: do patients
need a second opinion when practice guidelines exist? Health Policy. 2007 Jan;80(1):43-50.
doi: 10.1016/j.healthpol.2006.02.009. Epub 2006 Apr 3. PMID: 16584804.
• Ong, L. M., Visser, M. R., Lammes, F. B., & de Haes, J. C. (2000). Doctor-patient
communication and cancer patients' quality of life and satisfaction. Patient education and
counseling, 41(2), 145–156. https://doi.org/10.1016/s0738-3991(99)00108-1
• Ong, L. M., de Haes, J. C., Hoos, A. M., & Lammes, F. B. (1995). Doctor-patient
communication: a review of the literature. Social science & medicine (1982), 40(7), 903–918.
https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)00155-m
343
_______________________________________________________________________________________
• Pace, E. J., Somerville, N. J., Enyioha, C., Allen, J. P., Lemon, L. C., & Allen, C. W. (2017).
Effects of a Brief Psychosocial Intervention on Inpatient Satisfaction: A Randomized
Controlled Trial. Family medicine, 49(9), 675–678.
• Parker, P. A., Baile, W. F., de Moor, C., Lenzi, R., Kudelka, A. P., & Cohen, L. (2001).
Breaking bad news about cancer: patients' preferences for communication. Journal of clinical
oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 19(7), 2049–2056.
https://doi.org/10.1200/JCO.2001.19.7.2049
• Păuș, A., V. (2006), Comunicare și resurse umane, Editura Polirom, Iași
• Pitt, M. B., & Hendrickson, M. A. (2022). Providing a Second Opinion to Dr. Google with
the WWW Framework. Journal of general internal medicine, 37(1), 222–224.
https://doi.org/10.1007/s11606-021-06895-2
• Pronovost, P., Berenholtz, S., Dorman, T., et al. (2003) Improving communication in the ICU
using daily goals. J Crit Care. 18: 71–75.
• Reach G. (2013). Patient autonomy in chronic care: solving a paradox. Patient preference and
adherence, 8, 15–24. https://doi.org/10.2147/PPA.S55022
• Rimm, D. C., & Masters, J. C. (1979). Behavior therapy: Techniques and empirical findings.
New York: Academic Press.
• Quail, M., Brundage, S.B., Spitalnick, J., Allen, P.J., & Beilby, J. (2016). Student self-
reported communication skills, knowledge and confidence across standardised patient, virtual
and traditional clinical learning environments. BMC Medical Education, 16, doi:
10.1186/s12909-016-0577-5.
• Santana, M.J., Manalili, K., Jolley, R.J., Zelinsky, S., Quan, H., & Lu, M (2017). How to
practice person-centred care: a conceptual framework? Health Expectations; eprint 1-12.
• Shaw, D. J., Davidson, J. E., Smilde, R. I., Sondoozi, T., & Agan, D. (2014). Multidisciplinary
team training to enhance family communication in the ICU. Critical care medicine, 42(2),
265–271. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182a26ea5
• Singer, M., Webb, A.R. (Eds.) (2009). Oxford Handbook of Critical Care, Third Edition,
Oxford University Press.
• Smith, J., Cheater, F., Bekker, H., & Chatwin, J. (2015). Are parents and professionals making
shared decisions about a child’s care on presentation of a suspected shunt malfunction: a
mixed method study? Health Expectations, 18, 1299-315.
• Stanton, N. (1995), Comunicarea, Ed. Societatea Ştiinţifică & Tehnicã S.A.
• Sullivan, S., Ferreira Da Rosa, S., Meeker, M. (2015). Family meetings at end of life. A
systematic review. J Hosp Palliat Nurs 17, 196–205.
• Tattersall, M. H., Butow, P. N., & Clayton, J. M. (2002). Insights from cancer patient
communication research. Hematology/oncology clinics of North America, 16(3), 731–743.
https://doi.org/10.1016/s0889-8588(02)00022-9
• Țânțu, M., M., Domnariu, C., D. (2015), Comunicarea în procesul de îngrijire. JMB. (2):30-
33
344
_______________________________________________________________________________________
• Varpio, L., Hall, P., Lingard, L., & Schryer, C. F. (2008). Interprofessional communication
and medical error: a reframing of research questions and approaches. Academic medicine :
journal of the Association of American Medical Colleges, 83(10 Suppl), S76–S81.
https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e318183e67b
• Vâlceanu, C. (2016), Comunicarea în asistenţa medicală. Practica Farmaceutică Vol. 9, Nr. 1
(30)
• Ventura, A. D., Burney, S., Brooker, J., Fletcher, J., & Ricciardelli, L. (2014). Home-based
palliative care: a systematic literature review of the self-reported unmet needs of patients and
carers. Palliative medicine, 28(5), 391–402. https://doi.org/10.1177/0269216313511141
• Watzlawick P., Bavelas J.B., Jackson D.D. (2014), Comunicarea umană. Pragmatică, paradox
şi patologie – trad. Bogdan Boghitoi, Bucureşti: Ed. Trei
• Weissman, D. E., Quill, T. E., & Arnold, R. M. (2010). The family meeting: causes of conflict
#225. Journal of palliative medicine, 13(3), 328–329. https://doi.org/10.1089/jpm.2010.9862
• Weisman M, Worden J.W. Grief counselling and grief therapy. A handbook for mental health
practitioner. London: Tavistock Routledge; 1992
• Wheeler-Roy, S., Amyot, B. (2004). Grief Counseling Resource Guide: A Field Manual. New
York State Office of Mental Health.
• Woolf S. H. (2004). Patient safety is not enough: targeting quality improvements to optimize
the health of the population. Annals of internal medicine, 140(1), 33–36.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-140-1-200401060-00009
• WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition. ISBN 978 92 4 150195 8
World Health Organization 2011
• Vrasti, R. Ghid practic de interventie in ciza
http://www.vrasti.org/Ghid%20Practic%20de%20Interventie%20in%20Criza.pdf
• Zlate, M. (2006). Fundamentele Psihologiei. București: Editura Universitară.
• https://www.cancer.gov/about-cancer/coping/adjusting-to-cancer/communication-hp-pdq
• https://emcbuc.ro/2021/04/05/tehnica-bathe-de-comunicare-cu-pacientii
• https://www.jointcommission.org/standards/national-patient-safety-goals/
• Legea nr. 46/2003 din 21/01/2003 – Legea drepturilor pacientului.
• *** Ordinul 386/2004 privind normele de aplicare a Legii drepturilor pacientului 46/2003.
345
_______________________________________________________________________________________
3.3. Comunicarea administrativ – instituțională.

Autor: Natalia Adriana GHEORGHIU, jurist
Comunicarea este vitală în fiecare instituție. Ea reprezintă un schimb de informaţii de naturi

diferite, pe cale orală şi scrisă, care ocupă aproximativ o treime din timpul de lucru (Marinescu, 2003).
Tot prin intermediul comunicării se realizează interacţiunea cu cei din jur, din interior şi exteriorul
instituției, care ocupă în jur de o cincime din timpul de lucru (corelarea).
Comunicarea internă eficace este un element cheie al strategiei unității spitalicești.
Caracteristicile esenţiale ale acesteia sunt:
- comunicarea trebuie să aibă loc fără încetare şi prin orice mijloace;
- comunicarea trebuie să funcţioneze la nivel emoţional și intelectual.
Comunicarea poate fi influențată și de factorii personali, care pot fi de mai multe tipuri:
implicarea pozitivă a celui care receptează mesajul; implicarea negativă, ameninţarea statutului,
presupuneri subiective, prejudecăți, presupuneri, agenda ascunsă.
Potrivit științei comunicării, există o mare varietate de mijloace care pot fi utilizate pentru a
comunica. În tabelul următor prezentăm o ierarhizare a mijloacelor de comunicare, în raport cu gradul
de consistenţă al comunicării:
Tabel nr. 4: Ierarhizarea mijloacelor de comunicare

Mijloace de comunicare Gradul de consistenţă a mesajelor
Discuţii „faţă în faţă”
RIDICAT
Conversaţii telefonice
Scrisori/memorii
Poşta ”voice” (voice-mail)
Poşta electronică (e-mail)
Documentele scrise
SCĂZUT
Documentele numerice
În funcție de scopul final al comunicării, se va alege tipul de comunicare recomandat,

respectiv:
COMUNICAREA ORALĂ COMUNICAREA SCRISĂ
Grad ridicat de personalizare Grad ridicat de formalizare
Feed-back imediat Feed-back întârziat
Nu se înregistrează Înregistrare permanentă
Eficienţă pentru mesaje simple Eficienţă pentru mesaje complexe
346
_______________________________________________________________________________________
Pierdere acurateţe Păstrare acurateţe

Informaţie non-verbală disponibilă Informaţie non-verbală indisponibilă sau redusă
3.3.1. Comunicarea administrativă
Atât un act medical, cât și unul administrativ presupune implicarea unui mare număr de
angajați/salariați, fiecare dintre aceştia specializat într-un anumit domeniu şi depinzând de ceilalţi,
deoarece produsul final este rezultatul direct al eforturilor combinate ale diferiţilor participanţi la
realizarea acestei finalităţi. Așadar, comunicarea este definitorie în coordonarea adecvată şi eficientă
a activităţilor caracterizate de astfel de conexiuni. pentru materializarea acestui proces este necesară
construirea unor canale de comunicare prin care ideile, cunoştinţele şi exigenţele să poată fi transmise.
Pentru ca obiectivele vizate să devină realitate, managementul public trebuie să se asigure că deciziile
sunt transmise tuturor nivelurilor ierarhice.
Comunicarea verticală descendentă cuprinde fluxuri de informaţii (mesaje) generate de
managerii de la nivelurile cele mai înalte ale instituţiei şi adresate celor de la nivelurile inferioare. Ele
se manifestă între manageri şi subordonaţi şi se concretizează prin decizii, instrucţiuni, proceduri,
memorii oficiale, reglementări interne, norme, rapoarte, etc.
Comunicarea verticală ascendentă se stabileşte între conducere şi subordonaţi, fiind
caracterizată de fluxuri de informaţii orientate „de jos în sus” în cadrul unei organizaţii, pe verticala
sistemului de management. Prin intermediul acestor canale de comunicare sunt furnizate informaţii
pentru control şi fundamentarea deciziilor.
Comunicarea orizontală apare între persoane care ocupă poziţii situate la acelaşi nivel ierarhic
în sistemul de management, între care există relaţii organizatorice de cooperare. Acest tip de
comunicare este necesar pentru coordonarea diverselor funcţii ale instituţiei.
Comunicarea oblică apare, de obicei între persoane ce ocupă posturi situate pe niveluri ierarhice
diferite, fără ca între acestea să existe relaţii de autoritate de tip ierarhic.
Prin funcțiile sale comunicarea asigură punerea în aplicarea a strategiei instituției, iar angajații
pot fi motivați.
Tabel 5: Clasificări ale comunicării
Criteriu: Tip:
- comunicare oficială;
După scopul urmărit:
- comunicare neoficială.
- permanentă;
După frecvenţa
- periodică;
comunicării:
- aperiodică ( ori de câte ori este nevoie).
- instructivă ( educaţională, de formare);
După genul de activitate
- profesională ( în procesul de muncă);
căruia îi este destinată:
- mediată ( prin intermediul altcuiva sau a unui mijloc tehnic).
347
_______________________________________________________________________________________
Din punct de vedere al - comunicare verbală ( orală);

relaţiilor ce se stabilesc - comunicare în scris;
între unitatea sanitară și - comunicare nonverbală;
angajați: - comunicare virtuală ( on-line).
- punerea la dispoziţie a datelor publice;
După obligaţia pe care o - relaţia serviciilor publice cu beneficiarii;
are spitalul ca instituţie - promovarea serviciilor oferite comunității;
publică: - campaniile de informare de interes general;
- valorizarea instituţiei ( comunicarea instituţională).
1. Funcţia de informare – reglează interacţiunile cu mediul exterior în care funcţionează şi în

mediul interior între părţile ei componente: structuri și oameni.
2. Funcţia de comandă şi instruire – se referă la modalităţile prin care conducerea instituiei se
asigură că oamenii şi departamentele acţionează continuu în direcţia obiectivelor propuse.
3. Funcţia de influenţare şi convingere, îndrumare şi sfătuire – prin aceasta se realizează moduri
specifice de control asupra informaţiei şi asupra comportării angajaților.
4. Funcţia de integrare şi menţinere – presupune: păstrarea organizaţiei în stare operaţională
prin cursivitatea informaţiei; folosirea corectă a canalelor de comunicare pentru a evita
încărcarea cu informaţie inutilă; sortarea şi verificarea datelor; integrarea părţilor în întreg
prin raportarea lor la acesta şi la contextul în care părţile trebuie să funcţioneze .
Tipuri de comunicare administrativă:

Corespondența este o formă a comunicării scrise. Ea reprezintă schimbul de scrisori efectuat
în cadrul procesului de comunicare.
Tabel 6: Clasificarea corespondenței

Clasificarea corespondenței:
a) corespondența juridică (contestația, plângerea)
(referatul, raportul,
După domeniul b) corespondența administrativă procesul-verbal, decizia,
de activitate: ordinul, dispoziția)
c) corespondența protocolară (invitații, felicitări)
d) corespondența comercială (oferta, comanda).
(cererea economică,
a) corespondența de solicitare
juridică)
După scop:
b) corespondența de informare (oferta, reclama, raportul)
c) corespondența de constatare (proces-verbal)
348
_______________________________________________________________________________________
d) corespondența de decizie,
(ordinul, decizia)
îndrumarea, controlul
e) corespondența de reclamație (reclamația).
După criteriul a) corespondența secretă
accesibilității: b) corespondența deschisă
a) scrisoare inițială
După inițiativă: b) de răspuns
c) de revenire.
După modul de a) corespondența tipizată;
întocmire: b) corespondența netipizată.
a) originalul cu semnătură și ștampilă, nr. de înregistrare
După natura și b) copia xerox (nu are ștampilă, nici semnătură și nici număr de
destinația înregistrare originale)
exemplarelor: SAU copia simplă (se scrie odată cu originalul la indigo, nu are ștampilă,
nici semnătură originală. Are număr de înregistrare.)
După suportul a) documente pe suport de hârtie;
care depozitează b) documente pe suporturi optico-magnetice.
informația: c) document stocate electronic
Documentul reprezintă un act prin care se adevereşte, se constată sau se preconizează un fapt,
se conferă un drept, se recunoaşte o obligaţie, respectiv text scris sau tipărit, inscripţie sau altă
mărturie servind la cunoaşterea unui fapt real actual sau din trecut.
Funcțiile documentelor:
• Funcția de consemnare letrică și cifrică, cantitativă și valorică;
• Funcția juridică, fiind dată de caracterul actelor justificative;
• Funcția de calculație, calcularea veniturilor și cheltuielilor;
• Funcția de control economico-financiar.
Comunicarea administrativă în cadrul unității sanitare trebuie să satisfacă următoarele condiţii,
sistematizate conform tabelului de mai jos:
Tabel 7: Condițiile comunicării administrative

are obiective riguros definite şi urmărite prin punerea în practică a
Finalitate:
unui plan de comunicare;
foloseşte sisteme de informaţii adaptate nevoilor specifice fiecărui sector
Adaptabilitate:
şi care concordă cu cultura organizaţională;
există o serie de instrumente, suporturi, dispozitive, indicatori la care se
Instrumentalitate:
apelează selectiv, în funcţie de obiectivele vizate;
informaţia circulă în toate direcţiile: de sus în jos, de jos în sus, pe
Multidirecţionalitate:
orizontală, pe diagonală, în interiorul şi exteriorul instituției;
349
_______________________________________________________________________________________
integrarea comunicării informale şi crearea unei structuri care să

Flexibilitate:
favorizeze acest mix formal-informal.
3.3.1.1. Comunicarea cu angajații și organizațiile acestora

Comunicarea cu angajații se realizează în două moduri:
- în cadru organizat, prin intermediul reprezentanților acestora
- direct, în scris sau oral.
Comunicarea cu reprezentanții angajaților presupune comunicarea cu sindicatele, organizațiile
profesionale, asociațiile de profil – pe specialități medicale, sau cu alți reprezentanți, aleși conform
prevederilor legale. Dialogul social se desfășoară potrivit normelor legale în vigoare – în acest sens
se vor consulta active actele normative ce defines relațiile cu aceste organizații: Codul Muncii, Legea
95/2006 actualizată, OUG 144/2008, ș.a.m.d.
Documentele de bază generale ale unității sanitare în comunicarea cu angajații sunt
Regulamentul Intern și Regulamentul de Organizare și Funcționare al spitalului; la întocmirea acestor
documente reprezentanții salariaților sunt invitați la consultare.
Comunicarea directă cu angajații se realizează în principal în scris, prin intermediul
cererilor/solicitărilor și al sesizărilor adresate forului ierarhic superior și prin intermediul
chestionarelor de satisfacție a salariaților. În subsidiar, comunicarea directă poate avea loc și oral,
prin înscrierea în audiență la membrii conducerii spitalului, ori în situația raportărilor de serviciu către
șeful ierarhic superior.
De asemenea, documentele individuale de comunicare cu angajații consacrate prin lege sunt
reprezentate de contractele individuale de muncă, actele adiționale la C.I.M. și fișele de post; există
și o serie de documente generate prin decizia de management al conducerii spitalului, ori de serviciul
de Resurse Umane (de exemplu: cererea de acordare a concediului de odihnă, cererea de aprobare a
participării la un curs de perfecționare, etc) .
3.3.1.2. Comunicarea între angajații unității sanitare

Comunicarea interpersonală este comunicarea cu celălalt; ajută ca oamenii să se cunoască
între ei și pe ei înșiși, prin imaginea celorlalți despre fiecare. Datorită dialogului interpersonal se
stabilesc, se întreţin, dar se şi distrug relaţii umane. În viața profesională, pe lângă comunicarea în
interes de serviciu, permanent are loc comunicarea interpersonală între angajați; se creează simpatii
și antipatii care pot influența buna funcționare a activității.
La nivelul fiecărei structuri a unității sanitare, baza de comunicare este cea de grup, care
îndeplinește roluri multiple:
- de informare: o noutate se cere împărţită grupului (secție, serviciu, departament, etc);
- de coordonare: să facă posibilă acţiunea comună eficientă;
- de motivare: să stimuleze cooperarea şi implicarea în atingerea obiectivelor;
- de control: să clarifice îndatoririle, să stabilească autoritatea şi responsabilităţile;
- emoţională: să permită exprimarea trăirilor, sentimentelor etc.;
350
_______________________________________________________________________________________
- de influenţare reciprocă.
În cadrul structurilor spitalului, comunicarea profesională se realizează preponderent în
variantă orală, cu excepția documentelor oficiale obligatorii de comunicare internă (rapoarte de gardă
sau predare/primire de tură, planuri de îngrijire, fișe și foi de observație clinică transmise în interiorul
echipei medicale, ș.a.)
Orientarea actuală de comunicare este aceea în care organizarea muncii favorizează
implicarea, spiritul de echipă şi un management de tip participativ.
În concluzie, o comunicare eficientă poate avea doar rezultate pozitive, atât asupra
pacienților și familiilor acestora, cât și asupra profesioniștilor implicați, respectiv:
• Creșterea calității actului medical, prin:
- creşterea gradului de satisfacţie a pacientului
- creșterea complianţei la tratament
- creşterea sentimentului de control şi a capacității de a tolera durerea
- reducea anxietății, ș.a.
• Creșterea calității muncii în sistemul medical, implicit și a actului medical, prin:
- stare de securitate şi siguranţă în muncă
- reducerea supraaglomerării sarcinilor profesionale
- scăderea nivelului de stress caracteristic profesiilor medicale.
3.3.2. Comunicarea etică – parte a managementului comunicării

Sub aspectul ETICII, se urmărește adevăratul motiv și scop al comunicării, precum și
impactul acesteia. O afirmație eronată, comunicată accidental, este o catalogată ca neprofesională;
însă o afirmație eronată comunicată deliberat, având ca scop derutarea, manipularea, înșelarea sau
confuzia, este o comunicare neetică.
Problemele de etică a comunicării trebuie analizate cu mare prudenţă în cazul mesajelor
negative cu implicaţii emoţionale, de influenţare-convingere, ale mesajelor legate de conflicte. In
legătură cu acest fapt, pot să apară cerinţe contradictorii între a comunica cu tact, dar a nu fi
manipulativ; a spune adevărul, dar a nu fi lipsit de diplomaţie etc.
Rolul comunicării într-o societate democratică are o deosebită importanţă, comunicarea este o
activitate fundamentală în viaţa organizatorică şi necesită tot atâta atenţie şi rigoare ca şi celelalte funcţii.
Eficacitatea comunicării este un aspect fundamental al performanţei manageriale.
Principiul de bază al eticii în comunicare este de a trata subordonaţii ca oameni, ca fiinţe
raţionale, libere, conştiente, responsabile de sarcinile pe care şi le-au asumat. Atitudinea de apreciere
a valorii celuilalt este exprimată şi prin abilităţile de ascultare activă care se materializează în patru
principii:
1) oferirea unui răspuns concret.
2) înţelegerea sentimentelor celorlalţi.
3) manifestarea înţelegerii şi acceptării mesajului receptat.
4) încurajarea conversaţiei
351
_______________________________________________________________________________________
Critica constructivă este o modalitate de comunicare care tinde spre a rezolva problemele
ținând cont de o serie de aspect etice, prin adoptarea unei atitudini de consideraţie, respect şi înţelegere
faţă de interlocutor, de dorinţa de a satisface nevoile sale psihosociale fundamentale.
Reguli de comunicare a criticii constructive:
1. Critica începe cu o vorbă bună sau cu un compliment.
2. ,,Atacarea" problemei şi nu a persoanei.
3. Explicarea consecinţelor atât pentru grup, cât şi pentru sine.
4. Referire la specific, concret şi nu la global, general
5. Exprimarea descriptivă, şi nu evaluativă
6. Aflarea cauzei comportamentului sau a problemei
7. Validarea interlocutorului
8. Asumarea răspunderii pentru afirmaţiile făcute, pentru părerile, ideile comunicate
9. Asigurarea continuităţii în procesul de comunicare
10. Congruenţa în comportamentele de comunicare.
11. Ascultare suportivă
3.3.3. Comunicarea cu furnizorii

Comunicarea cu furnizorii se realizează prin:
- primirea şi orientarea furnizorilor;
- ascultarea reprezentanților acestora;
- dialogul cu furnizorii;
- comunicarea relaţiei.
De principiu această comunicare se realizează în scris. Este o comunicare specifică structurilor
de Achiziții și de Aprovizionare ale spitalului, însă la care participă toate sectoarele de activitate.
Documentele administrative specifice comunicării cu furnizorii, în mod curent, sunt:
contractele de prestări servicii, actele adiționale la contracte, notele de comandă, facturile,
documentele de plată a serviciilor/mărfurilor furnizate, contracte de donație. Toate aceste
documente, având regimul juridic al actelor administrative, îndeplinesc circuitul și sunt constituite în
vederea comunicării administrative, descrisă anterior.
Comunicarea cu furnizorii se realizează și verbal, prin intermediul telefonului sau direct; este
o comunicare agreată atât pentru rezolvarea cu celeritate a unor eventuale impedimente sau solicitări
urgente, dar și pentru crearea unui mediu de comunicare stabil și participativ.
3.3.4. Comunicarea cu mass-media (David, 2008)

”Mass media” reunește acele mijloace de comunicare ce permit informarea publică prin orice
forme de imprimare, înregistrare, transmitere şi comunicare, materializată în ziare, reviste, buletine
periodice, emisiuni de radio şi televiziune, orice alte forme de înregistrare grafică, fonică sau vizuală,
destinate şi folosite că mijloace de exprimare şi informare publică de masă.
352
_______________________________________________________________________________________
Scopul relaţiilor cu presa este acela de a spori reputaţia unei organizaţii/instituții şi de a

influenţa şi informa publicul-ţintă. Pentru a satisface atât nevoile de informare ale mass - media, cât
şi ale publicului, este necesară colaborarea cu jurnaliştii.
Comunicatul de presă este o formă de difuzare în scris a informaţiilor care, spre deosebire
de ştirea de presă, nu este destinată în primul rând publicării, ci, mai ales, informării mass-media. Ca
şi ştirea, comunicatul de presă reprezintă o formă activă de difuzare a informaţiei, în care iniţiativa
aparţine organizației, respectiv spitalului. În redactarea şi difuzarea unui comunicat de presă,
specialistul de relaţii publice trebuie să ţină cont de faptul că, pentru mass-media, comunicatele sunt
surse de informaţii oficiale.
Conferinţa de presă se organizează cu ocazia unor evenimente importante care prezintă
interes pronunţat pentru public. Conferinţa de presă trebuie susţinută de factori de decizie din cadrul
organizaţiei, care au competenţa de a răspunde eventualelor întrebări ale jurnaliştilor. Tema
conferinţei de presă, precum şi maniera de abordare a problematicii acesteia trebuie extrem de bine
alese. Ele trebuie să capteze atenţia tuturor, atât jurnaliştilor, cât şi publicului.
Briefing-ul de presă este asemănător conferinţei de presă, numai că supune atenţiei mass-
media un singur subiect, mai restrâns şi mai puţin complex decât în cazul conferinţei de presă.
Dosarul de presă constituie un element de completare a unei conferinţe de presă și reprezintă
o modalitate auxiliară de transmitere a informaţiilor către reprezentanţii mass-media. Constă în detalii
despre o organizaţie, un eveniment, o persoană, o activitate etc. Dosarul de presă completează
informaţia care nu poate fi difuzată - din motive de spaţiu - printr-un comunicat sau în cadrul unei
conferinţe de presă.
Instituţia purtătorului de cuvânt . Substuituindu-se conducătorului întregii instituţii,
purtătorul de cuvânt are o anumită autonomie şi dreptul de a reprezenta instituția, în limitele unui
mandat. Purtătorul de cuvânt trebuie să facă faţă presiunilor presei, găsind de fiecare dată soluţia
optimă pentru a demonstra transparenţa instituţiei, fără a divulga însă din informaţiile pe care nu are
dreptul să le ofere (rolul firesc al presei este să pună continuu şi întrebări incomode). Rolul său este
de a transmite un anumit mesaj.
Recomandări pentru o instituție a purtătorului de cuvânt eficientă:

- Evitarea pasivității;
- Evitarea defensivei; (interviurile NU sunt unidimensionale. Se pun întrebări, se dau
răspunsuri; chiar dacă se fac şi divagaţii, mesajul trebuie transmis)
- Adoptarea unei atitudini de stăpânire a situației (credibilitate: nu se prezintă doar fapte şi
opinii,se explică şi de ce sunt importante );
- Adoptarea unei atitudini pozitive;
- Interviul se încheie într-o notă pozitivă, subliniind în acest fel încă o dată că totul este în
ordine.
353
_______________________________________________________________________________________
DE REȚINUT:
☝conceptul răspunsului complet: Un răspuns complet cuprinde esenţa mesajului de transmis,
conţine exemple şi poate fi citat – factor important pentru succesul unei întâlniri cu presa.
3.3.5. Comunicarea de risc – comunicarea în situații de criză (Coman, 2009)

Din cauza procesului accelerat de modernizare trăim riscurile sunt induse de acţiunea umană,
au efecte nelimitate şi sunt greu de controlat. Un factor important în procesul creării unei conştiinţe
a riscului este comunicarea, în special comunicarea instituţională, iar în cadrul acesteia, un rol esenţial
revine relaţiilor publice.
Definim comunicarea de risc ca pe ”un proces de comunicare tranzacţională între indivizi şi
organizaţii, proces referitor la caracteristicile, cauzele, gradul, semnificaţia, nesiguranţa sau controlul,
precum şi la percepţia generală referitoare la un anumit tip de risc.” (Coman C. apud Palenchar M.J.)
În ceea ce privește spitalul,comunicarea de risc creează ocazia înţelegerii preocupării
comunității interesate, cu privire la un anume risc generat de activitatea acestuia. Pentru a se reduce
tensiunile şi a se dezvolta înţelegerea reciprocă sunt necesar de abordat anumite strategii de
comunicare, cum ar fi: iniţierea unui dialog referitor la diferitele forme de îngrijorare, lansarea de
acţiuni adecvate pentru a se reduce riscul perceput, crearea unui climat participativ, etc.
O. Lerbinger susţine că „obiectivul comunicării de risc este să pregătească publicurile
interesate pentru comunicarea bazată pe dialog". Dacă acest obiectiv este atins, atunci comunicarea
de risc produce un public informat, implicat, reflexiv, responsabil, orientat către soluţionarea
problemelor şi deschis colaborării cu instituţiile spitalicești.
Studiile asupra riscului şi percepţiei riscului arată că oamenii au tendinţa să judece aceste
probleme din perspectiva a două sisteme de referinţă : beneficiile estimate şi gradul de probabilitate
al unui eveniment nefast. Estimarea beneficiilor se referă la relaţia dintre riscul perceput și asumarea
lui; după cum se știe, în domeniul medical pacienții acceptă riscuri mari, dacă acele activităţi medicale
generatoare de risc sunt sursa unor beneficii consistente, legate de satisfacerea nevoilor personale,
recuperarea sănătății și protejarea vieții.
Însă, deoarece interesele şi valorile fiecărui pacient sunt variate, o înţelegere a situaţiei, oricât
de bună ar fi, nu va putea conduce întotdeauna la consens. Declanşarea unei crize poate avea loc
datorită unei situaţii de risc. Patrick Lagadec consideră că există o corelaţie necesară între riscuri
majore şi crize.
Riscurile majore se individualizează prin: amploarea şi gravitatea crizei potenţiale,
incertitudinea referitoare la consecinţele crizei, impactul emoţional al crizei, dificultatea pacientului
de a accepta consecinţele riscului (mai ales când nu a fost informat şi a fost expus involuntar la risc)
şi potenţialul mare de mediatizare.
Comunicarea ineficientă într-o criză poate transforma o situaţie dificilă, dar controlabilă, într-
un dezastru. De aceea, este necesar să se învețe din greşeli. Este recomandată:
- folosirea unui limbaj simplu, neîncărcat cu termeni tehnici medicali
354
_______________________________________________________________________________________
- facilitarea înţelegerii cu ajutorul imaginilor concrete, a exemplelor şi a întâmplărilor care fac

accesibile datele despre riscurile medicale
- înţelegerea emoţiilor exprimate de pacienți și de familiile acestora, şi nevoia de a primi
răspuns prin cuvinte şi acţiuni,
- prezentarea publică a acţiunilor care se află în curs de desfăşurare sau care urmează;
- emiterea unui mesaj verbal clar referitor la ceea ce nu se poate face
- recunoaşterea și verbalizarea faptului că orice îmbolnăvire, rănire sau moarte este o tragedie
- respectarea normele locale referitoare la modurile de adresare şi îmbrăcare.
În situații de criză managementul spitalului trebuie să evite discursurile ambigue, precum și
discursurile în contradictoriu ale medicilor sau ale altor experți. Mai mult, în caz de mediatizare a
crizei, trebuie luat în considerare discursul catastrofic al mass-mediei.
Minimalizarea importanţei problemei printr-o comunicare laconică, săracă în elemente
informative, conduce aproape întotdeauna la un eşec de comunicare. Printre erorile de comunicare
instituțională, frecvent întâlnite în practică, enumerăm: comunicarea unidirecțională (realizată prin
intermediul site-ului instituției), lipsa de profesionalism în comunicare prin tendința de a minimiza
efectele situației create, afișarea unei atitudini lipsită de responsabilitate socială.
Principiile fundamentale ale comunicării de risc sunt legate de transparenţă şi grija faţă
de binele, siguranţa şi sănătatea pacienților!
Concret, situația de criză este orice situaţie care afectează negativ imaginea şi reputaţia unui
spital. Situaţia de risc este orice situaţie care ar putea degenera într-o criză pe termen scurt sau mediu,
cum ar fi : nevoia de a disponibiliza personal, folosirea unor produse/materiale sanitare și de
curățenie/dezinfecție controversate, situaţii care pot conduce la potenţiale accidente, precum folosirea
unor echipamente depăşite tehnologic sau cu un grad mare de risc.
Criza de imagine este un concept care se aplică și spitalului public, şi desemnează acea situaţie
tensionată care apare în momentul dezvăluirii discrepanţei dintre imaginea ”fabricată” pe care doreşte
să o proiecteze şi realitate.
În realitate, marea majoritate a crizelor sunt abordate în mod reactiv, de cele mai multe ori cu
întârziere şi cu panică, iar acest fapt se datorează în primul rând lipsei de pregătire şi exerciţiu în
comunicarea de criză, precum şi lipsei de înţelegere a rolului comunicării în prevenirea şi gestionarea
crizei; nici un specialist de PR nu poate acoperi minciuni şi exagerări din trecut, nici nu poate avea
siguranța că presa nu preia tema sau că jurnaliştii nu pun întrebări supărătoare. Se înțelege astfel
necesitatea existenței la nivelul fiecărei unități sanitare a specialistului de PR instruit în domeniul
comunicării. De asemenea, acesta trebuie invitat să participe la discuţiile top managementului pe tema
crizei şi trebuie informat corect şi complet despre situaţie – pentru a putea oferi sfaturi şi soluţii de calitate.
Pe de altă parte, în situaţii de criză este necesar să fie asigurată, în mod rapid şi onest,
informaţiile solicitate de presă. În timpul unei crize, presa preia şi distribuie orice fel de informaţii,
fără ca organizaţiile să poată controla mesajele care ajung în mass-media. Dacă mesajele pleacă
incomplete sau încărcate de contradicţii chiar din interiorul spitalului, rezultatul este o sumă de
informaţii contradictorii (provenite din surse oficiale sau/şi neoficiale, amestecate frecvent cu
355
_______________________________________________________________________________________
zvonurile). presa contribuie la agravarea percepţiilor asupra unei crize, prin repetarea informaţiilor şi,
mai ales, prin hiperbolizarea lor.
În situaţiile de criză conducerea este preocupată de măsurile de urgenţă pe care trebuie să le
ia şi nu dă importanță jurnaliştilor aflați în căutare de informaţii. Lipsa de interes sau eforturile depuse
pentru a întârzia publicarea unor ştiri îi vor determina pe jurnalişti să facă apel la alte surse – informale
și mai puţin informate, exterioare spitalului, care adesea dau naştere la zvonuri şi speculaţii - sau să
se pronunţe deschis împotriva unității sanitare. De cele mai multe ori, criza mediatică se adaugă şi
amplifică criza originară.
TEHNICI ȘI STRATEGII UTILE în situații de criză

Site-ul organizaţiei este o sursă de informare folosită atât de jurnalişti, cât şi de pacienți și
publicul larg. Site-ul trebuie folosit ca un mijloc suplimentar de transmitere a informaţiilor, dar este
necesar să se ofere publicului și posibilitarea de a interacționa. Site-ul nu trebuie să înlocuiască nici
comunicatul şi nici conferinţa de presă. Elementele noi care apar pot fi puse pe site, mai ales atunci
când nu mai este suficient timp pentru organizarea unei conferinţe.
De asemenea, în procesul de transmitere a informaţiilor este eficientă transmiterea de mesaje
pe e-mail angajaţiilor, pentru a fi informați din sursă sigură care este mersul crizei.
Este recomandată crearea unui număr de telefon special pentru comunicarea cu jurnaliştii.
Acest lucru evită blocarea celorlalte numere de telefon ale unității şi permite jurnaliştilor să ajungă
repede la persoanele competente.
Opinia publică judecă o organizaţie după onestitatea comunicării de criză, iar ascunderea
faptelor, poate fi devastatoare pe termen scurt şi mediu, prin pierderea încrederii pacienților și a
comunității în unitatea sanitară în cauză.
Regula de aur a comunicării de criză : de îndată ce criza s-a declanşat, trebuie prezentată
presei, cât mai repede, versiunea proprie asupra evenimentelor, cât mai exact şi mai corect.
Reguli de comunicare cu presa în situațiile de criză (Coman , 2009):
• Transmiteţi de la început informaţiile esenţiale!
• Nu vă certaţi niciodată cu jurnaliştii!
• Nu daţi informaţii incomplete şi nu înlocuiţi informaţiile cu speculaţii!
• Nu refuzaţi niciodată în mod direct să daţi o informaţie!
• Formulaţi cu mare atenţie răspunsurile !
• Evitaţi formula „no comment"!
• Folosiţi un limbaj accesibil, evitând terminologia tehnicistă!
Pacienții și familiile acestora constituie un segment important şi, indiferent de natura
crizei, ei trebuie informaţi în mod eficient, la timp şi cu multă acurateţe. Având în vedere că spitalul
este o organizație care ”lucrează” cu sănătatea cetățenilor, în astfel de situaţii este important să se
dezvolte strategii de comunicare de criză prin care să îşi asume răspunderea pentru criză şi să arate
că se implică total în rezolvarea situaţiei create
356
_______________________________________________________________________________________
Managementul calității - recomandări de practică pentru comunicarea de criză:
Planul de Comunicare de Criză (PCC):

- este realizat de specialişti în relaţii publice
- are, de obicei, forma unui dosar cu instrucţiuni
- include și planificarea datelor la care se va efectua o simulare a crizei şi o verificare a
eficacităţii planului
- exprimă principiile de acţiune ale organizaţiei în situaţii de criză şi politicile prin care urmează
să fie atinse (scopuri și obiective)
- include Lista publicurilor implicate care cuprinde publicurile interne şi externe cu care
trebuie să se comunice în timpul crizei (conducerea spitalului, oficialităţile guvernamentale,
membrii Consiliului de Administraţie, pacienții și familiile lor, comunitatea, salariaţii, alte
spitale, mass-media, sindicatele, furnizorii,etc)
- include mijloacele și modul de informare a publicurilor implicate, pentru a se asigura
transmiterea eficientă a informaţiilor
- include componența și atribuțiile echipei de comunicare de criză
- include Purtătorul de cuvânt. Persoana desemnată să aibă acest rol are misiunea de a
gestiona consistenţa şi acurateţea mesajelor pe care organizaţia le transmite
- stabilește Centrul de control al crizei. Este locul unde se va desfăşura activitatea echipei de
management al crizei.
Planul Alb: Comunicarea în cazul incidentelor cu victime multiple

- este planul de răspuns al unităților sanitare cu paturi în cazul unui aflux masiv de pacienți în
urma unui accident colectiv, a unei calamități, epidemii sau pandemii (ORDIN Nr. 2021/691
din 12 decembrie 2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului IV
"Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii)
- permite gestionarea situațiilor de urgență produse înafara Spitalului și care necesită resurse
umane, logistice, financiare suplimentare precum și o pregătire adecvată.
Ofițerul de legătură:
- Întreprinde demersurile necesare la Ministerul Sanatatii și anunță Direcția de Sănătate
Publică de producerea evenimentului și declanșarea Planului Alb;
- Intreprinde demersurile necesare (obținerea acordurilor de principiu) pentru evacuarea
pacienților transferați către alte instituții medicale (spitale generale)
- Comunică informațiile rezultate din rapoartele periodice ale secțiilor și departamentelor
la cererea instituțiilor abilitate (MS, MAI, DSU, DSP, ISU, etc.) în colaborare cu
responsabilul pentru relatii publice și departamentul/consilierul juridic;
357
_______________________________________________________________________________________
Responsabilul cu informarea publică:

- Ține legătura cu reprezentanții mass-media și cu rudele victimelor
- Culege date de la toate elementele Comandamentului de criză al spitalului
- Redactează și actualizează după cum este necesar potrivit situației, un comunicat de presă
ce va fi verificat și aprobat de către manager înainte de a fi emis
- Colaborează cu departamentul juridic și Managerul pentru redactarea rapoartelor oficiale
solicitate de către instituțiile abilitate în managementul dezastrelor.
DE REȚINUT:
• Situația de criză este orice situaţie care afectează negativ imaginea şi reputaţia unui spital.
• Situaţia de risc este orice situaţie care ar putea degenera într-o criză pe termen scurt sau mediu.
• Criza de imagine este un concept care se aplică și spitalului public, şi desemnează acea situaţie
tensionată care apare în momentul dezvăluirii discrepanţei dintre imaginea ”fabricată” pe care
doreşte să o proiecteze şi realitate.
• Absenţa unei strategii de comunicare internă, care să asigure transmiterea la timp a informaţiilor
corecte către proprii angajați, poate conduce la punerea în funcţiune a maşinăriei de zvonuri.
• Planul Alb face parte din Regulamentul Intern al spitalului!
• Principiile fundamentale ale comunicării de risc sunt legate de transparenţă şi grija faţă de
binele, siguranţa şi sănătatea pacienților!
• PCC este un ghid care indică acţiunile majore, dar nu este o ”reţetă” unică, rigidă şi restrictivă;
în orice criză apar factori imprevizibili care trebuie gestionați.
• După terminarea crizei este necesară evaluarea calităţii răspunsului unității la situația
respectivă, care ar trebui să releve: aspecte care nu au fost anticipate şi ce schimbări trebuie aduse,
în PCC; comportamentul salariaților, pregătirea lor pentru a face faţă crizei; măsuri ce trebuie
luate; ș.a.
3.3.6. Comunicarea cu alte unități sanitare, cu instituții ale

Administrației Publice locale și centrale
Comunicarea administrativ-instituțională cu alte unități sanitare, cu instituții ale Administrației
Publice locale și centrale presupune, în fapt:
- comunicarea cu Guvernul, Ministerele și alte Autorități sau Agenții Naționale; în principal cu
Ministerul Sănătății și Direcția de Sănătate Publică;
- comunicarea cu CNAS, CJAS;
- comunicarea cu Primăria și Consiliile județene și locale;
- comunicarea cu Inspectoratul de Poliție; cel pentru Situații de Urgență; Inspectoratul
Teritorial de Muncă; Administrația Financiară și altele;
- comunicarea cu unități medico-sociale;
- comunicarea cu alte unități sanitare (recuperare, sanatorii, îngrijiri paliative, îngrijiri la
domiciliu, etc).
358
_______________________________________________________________________________________
Această comunicare se realizează de către angajații serviciilor de specialitate, în limita

competenței și a atribuțiilor de serviciu, prin transmiterea următoarelor tipuri de documente:
- situaţiile statistice periodice cerute de legislaţie;
- documentaţiile privind subiectele reglementare prin lege și date în competența anumitor
autorități sau instituții;
- memorii și solicitări;
- rapoarte diverse: de control, de activitate;
- planuri de conformare, răspunsuri la măsurile dispuse, trasate în urma controalelor efectuate;
- răspunsuri la orice alte solicitări;
- protocoale sau acorduri de colaborare cu alte unități sanitare;
- protocoale sau acorduri de colaborare cu anumite instituții sau organizații, în beneficiul
salariaților sau al pacienților (interpreți, translatori);
- alte documente administrative.
Toate aceste documente, având regimul juridic al actelor administrative, îndeplinesc circuitul și
sunt constituite în vederea comunicării administrative, descrisă mai sus.
Pe de altă parte, există o valență specială a comunicării profesionale care este orientată către
exteriorul spitalului, însă din perspectiva managementului comunicării, aceasta va îndeplinii
aceleași condiții și forme de comunicare administrativ-instituțională.
Exemple de situații care impun o astfel de comunicare:
• Transferul pacientului în altă unitate sanitară
• Facilitarea accesului pacientului la servicii medicale care nu sunt de competența sau
specialitatea spitalului
• Asigurarea continuității îngrijirilor în colaborare cu medicul de familie, servicii de îngrijiri
la domiciliu sau servicii de asistență socială
• Interrelaționarea cu pacienții cu dizabilități în colaborare cu organizații/asociații de profil
• Asigurarea serviciilor de traducere pentru pacienii nevorbitori de limbă română
• Colaborarea cu unități de învățământ sanitar (mediu și superior)
• Ș.a.m.d.
3.3.7. Comunicarea instituțională cu pacientul/reprezentanții acestuia

Această comunicare are loc în condițiile prevăzute de Legea nr. 46/2003 și normele de aplicare
ale acesteia, prezentate în capitolul distinct – ”drepturile pacientului”. Se referă la activități precum:
eliberarea documentelor medicale solicitate de pacient ori de reprezentanții acestuia, eliberarea către
familie a documentelor medicale de deces al pacientului, etc.
DE REȚINUT:
359
_______________________________________________________________________________________
• Comunicarea ca proces reprezintă un ansamblu de activități, interne și externe organizației, în

scopul obținerii și/sau al emiterii unor informații specifice de interviu, consultare, consiliere, lucru
în echipă, educație pentru sănătate, învățământ și cercetare medicală, informare a opiniei publice.
• Comunicarea este definitorie în coordonarea adecvată şi eficientă a activităţilor caracterizate de
lucrul în echipă. Activitatea oamenilor uniţi prin scopuri comune poate fi efectuată numai datorită
comunicării.
• Comunicarea este o cerinţă necesară a oricărei organizaţii pentru a atinge obiectivele propuse. Ea
reprezintă garantul eficienţei, stabilind cele mai importante relaţii interumane, în coordonarea
activităţilor pentru îndeplinirea obiectivelor organizaţiei. Eficacitatea comunicării este un aspect
fundamental al performanţei.
• Procesul de comunicare este adesea mult mai complex decât pare, de aceea dezvoltarea calităţilor
în acest domeniu nu trebuie să fie neglijată.
• Din perspectiva standardelor calității serviciilor de sănătate, distingem următoarele tipuri de
comunicare la nivelul spitalului: Comunicarea medicală și Comunicarea administrativ-
instituțională
• Și nu uitați: “Nu poți să nu comunici!” (axiomă)
360
_______________________________________________________________________________________
3.4. CORESPONDENȚA ORGANIZATORICĂ ȘI DE

PRACTICĂ
în implementarea unui sistem de management al calității
Standard ANMCS Standard CIM

Ordin MS nr. 446/2017 Ordin SGG nr. 600/2018
Standard 01.06 Standardul 12 - Informarea şi
Sistemul de comunicare existent la nivelul spitalului comunicarea
răspunde nevoilor organizaţiei şi ale beneficiarilor 1. Standardul 9 - Proceduri
CRITERII CERINȚE GENERALE

01.06.01 - Comunicarea Informații de calitate și comunicare eficientă
externă răspunde nevoilor
beneficiarilor şi ale spitalului. Informaţia și datele Comunicarea
- corectă, credibilă, clară, Fluxurile și canalele de comunicare
01.06.02 - Comunicare completă, oportună, utilă, sunt stabilite de conducerea
internă răspunde nevoilor uşor de înţeles şi receptat; spitalului;
pacienţilor şi ale spitalului. - circulaţie rapidă, în Sistemul de comunicare trebuie să
toate sensurile. fie flexibil şi rapid;
- Sistemele IT sprijină Comunicarea cu părţile externe
managementul adecvat al trebuie să se realizeze prin canale de
datelor,inclusiv comunicare stabilite şi aprobate, cu
01.06.03 - Comunicarea cu administrarea bazelor de respectarea limitelor de
pacientul urmăreşte date și asigurarea calității responsabilitate şi a delegărilor de
implicarea acestuia în datelor. autoritate, stabilite de conducerea
procesul de îngrijire. spitalului
Pentru procesele și activităţile, declarate procedurale, există o
documentaţie adecvată şi operaţiunile sunt consemnate în
proceduri documentate.
Optimizarea comunicării este asigurată prin:

1. Publicitate: afişarea informațiilor publice în zone accesibile pacienţilor și pe pagina de
internet a spitalului
2. Conștientizare: personalul este instruit/reinstruit periodic
Comunicarea ca parte a standardelor de calitate, include:
361
_______________________________________________________________________________________
Afişare pe pagina de internet a spitalului: planul de management, planul strategic, ROF, RI,
•
Regulament de vizitare a pacientului, și alte documente de informare publicăm potrivit
reglementărilor legale în vigoare
• Reglementare specifică privind modalitatea de acces, înregistrare și răspuns la reclamaţii şi
sesizări, care include și un responsabil cu colectarea periodică a acestora/spital
• Proceduri de conciliere şi rezolvare amiabilă a conflictelor între pacienţi şi angajați, care să
include și un formular de proces verbal de conciliere medic-pacient
• Broșuri, flyere, alte materiale de informare a pacienților/aparținătorilor cu privire la
tratamente şi riscuri ale bolilor principale/specialitățile spitalului, dacă medicii consider că
sunt necesare în vederea obținerii unui consimțământ informat mai complet
• Parteneriate cu diferite organizații ale pacienților
Comunicarea - operaționalizarea prevederilor legale, presupune:
- Bibliotecă medicală sau alte modalități de informare-instruire funcționale
- Registru de sugestii, reclamaţii şi sesizări, accesibil .
- Prelucrarea statistică a reclamaţiile sau plângerile pacienților și/sau personalului angajat
- Evidență a reclamaţiilor sau plângerilor pe sectoare de activitate sau servicii furnizate
- Evidenţă a sesizărilor, hotărârilor şi avizelor de etică
- Informarea sectoarele de activitate implicate în reclamaţii sau plângeri
- Ecusonul personalul implicat în îngrijirea pacientului este inscripționat cu numele şi profesia
(suficient de vizibilă oricărui pacient)
- Echipament de spital având culori diferite pe categorii de personal și pentru secțiile cu risc
(ati, bloc operator, upu etc)
- Posibili indicatori de monitorizare a relației pacient-personal: amabilitate, disponibilitate
personal, mod de adresare, ton, răbdare, purtarea echipamentului de spital corespunzător și a
ecusonului, număr de situaţii conflictuale pacient-personal medical analizate de Consiliul Etic
al spitalului.
1. Coman C., ”Comunicarea de criza. Tehnici si strategii”, Editura: Polirom, Iași, 2009
2. David G., ”Tehnici de Relatii Publice. Comunicarea cu Mass-Media”, Editura Polirom, Iași,
2008
3. Daniliuc N., ”Etapele întâlnirii medic-pacient.” Ghid metodologic pentru studenți, UMSF
”Nicolae Testemițanu”, Chișinău, 2018: 1-20
4. Fârte Gh. I, ” Comunicarea. O abordare praxiologică”, Casa Editorială Demiurg, Iaşi, 2004:
107-138
362
_______________________________________________________________________________________
5. Gîlcă B., Gramma R., Paladi A., ”Ghid privind aplicarea procedurii de comunicare și consiliere
a pacienților”, Ministerul sănătății, Muncii și Protecției Sociale al R.M., Chișinău, 2018: 1-40
6. Marinescu P., Managementul instituţiilor publice”, Editura Universităţii Bucureşti, București,
2003: ebook, cap. 3
7. Pașca M.D., ”Comunicarea în relația medic - pacient”, Editura University Press, Tg. Mureș,
2012: 57-228, 299-320
8. Pânișoară I.O., ”Comunicarea eficientă”, Editura Polirom, Iași, 2004:67-88
9. Peretti A., Legrand J.A., Boniface J., ”Tehnici de comunicare”, Editura Polirom, Iași, 2001: 23-
30, 365-381.
10. Effects of Poor Communication in Healthcare, https://www.hipaajournal.com/effects-of-poor-

communication-in-healthcare/
11. Communication Strategies in Healthcare, https://www.hipaajournal.com/communication-
strategies-in-healthcare/
12. Impact of Communication in Healthcare, https://healthcarecomm.org/about-us/impact-of-
13. The impact of communication in healthcare, https://blog.medicalgps.com/the-impact-of-
14. What Is the Importance of Communication in Health Care?
https://online.regiscollege.edu/blog/importance-communication-health-care/
15. Impacts of Positive Communication in Healthcare, https://www.hospitalportal.net/blog/impacts-
of-positive-communication-in-healthcare/
16. Kerry Kuluski, MSW, PhD, Research Chair, Associate Professor, ”Relationships and
Communication—the core components of person‐centred care”, 2020,
17. Burgener, Audrey M. BS, MBA, ”Enhancing Communication to Improve Patient Safety and to
Increase Patient Satisfaction”, The Health Care Manager: 7/9 2020 - Volume 39 - Issue 3 - p
128-132, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32701609/
18. Stephanie S Davis, editorial: ”The Key to Safety: Communication”, AORN J, 2018
Jul;108(1):3-5, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953610/
19. Hilal Al Shamsi, Abdullah G. Almutairi, Sulaiman Al Mashrafi and Talib Al Kalbani,
”Implications of Language Barriers for Healthcare: A Systematic Review”, Oman Med J. 2020
Mar; 35(2): e122. Published online 2020 Apr 30,
20. Dr Shagufa Anwar, ”Impact and importance of effective communication in healthcare delivery”,
2017, https://www.thedailystar.net/health/impact-and-importance-effective-communication-
healthcare-delivery-1433701
363
_______________________________________________________________________________________
21. Jeremy Howick, Andrew Moscrop, Alexander Mebius, and more, ”Effects of empathic and
positive communication in healthcare consultations: a systematic review and meta-analysis”,
First Published April 19, 2018,
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0141076818769477
22. Shirley Bach, Alec Grant, ” Communication and Interpersonal Skills in Nursing” Ed. 3,
Learning Matters, 2015,
https://scholar.google.ro/scholar?q=communication+and+interpersonal+skills&hl=ro&as_sdt=0
&as_vis=1&oi=scholart
23. Gjyn O'Toole, ”Communication: Core Interpersonal Skills for Health Professionals”, Elsevier
Health Sciences, 2012
https://books.google.ro/books?hl=ro&lr=&id=Vfxc5TE3u0C&oi=fnd&pg=PP1&dq=communicatio
n+and+interpersonal+skills&ots=El-Q
wpy6k&sig=mw8Ug_8CGbXO9NNxNng62Go2fpI&redir_esc=y#v=onepage&q=communi
cation%20and%20interpersonal%20skills&f=false
24. Bernard Moss, ” Communication Skills in Health and Social Care”, Ed. 4, SAGE, 2017
https://books.google.ro/books?id=UTOdDgAAQBAJ&pg=PA1&dq=communication+in+he
alth+and+social+care&lr=&hl=ro&source=gbs_toc_r&cad=4#v=onepage&q=communicatio
n%20in%20health%20and%20social%20care&f=false
ALTE SURSE online:
25. PLANUL ALB PENTRU MANAGEMENTUL INCIDENTELOR CU VICTIME MULTIPLE -

GHID DE ELABORARE. 2015
https://medicinadeurgenta.ro/wp-content/uploads/2017/01/PLANUL-ALB-Ghid-
completat.compressed.pdf
364
_______________________________________________________________________________________
CAPITOLUL IV - MANAGEMENTUL
RESURSELOR
Colectiv de autori:
Doina Mihaela MIRON, Eduard CĂRĂULEANU, Pușa CREȚU, Natalia Adriana GHEORGHIU
Introducere
Autor: Doina Mihaela MIRON, Economist
În vederea desfăşurării activităţilor sale, pentru atingerea obiectivelor stabilite, managementul
spitalului are nevoie de resurse economice, resurse care reprezintă totalitatea elementelor financiare,
umane, materiale şi informaţionale, resurse atrase şi utilizate pentru prestarea serviciilor medicale:
-resurse umane - forța de muncă sau personalul - angajații care desfășoară activitatea;
-resurse financiare - banii de care spitalul dispune pentru realizarea activității, indiferent de
formă sau proveniență;
-resurse materiale-bunuri tangibile și valori imobiliare utilizate pentru obținerea rezultatelor;
clădiri,utilaje,medicamente,materiale sanitare,dezinfectanţi,reactivi,energie,apă, etc;
-resurse informaționale - informații privind elementele din mediul intern și din cel extern.
Managementul, din punct de vedere al resurselor, este procesul de atragere a resurselor și de
utilizarea lor pentru îndeplinirea unor obiective, urmărind realizarea unor scopuri stabilite.
În cadrul procesului de management:
- ieșirile reprezintă rezultatele dorite,obiectivele stabilite;
- intrările reprezintă resursele care se vor transforma pentru îndeplinirea obiectivelor: resurse
umane, materiale, financiare și informaționale;
- transformarea acestora constă în efectuarea acțiunilor de planificare, organizare, conducere
și control sau reglare. (Creţoiu Gh., 2007)
Pentru o bună funcționare a spitalului,pentru a evita riscurile şi pentru a realiza conformitatea cu

cerinţele referitoare la servicii de îngrijire a sănătăţii, conducerea spitalului asigură şi menţine
infrastructura necesară.
Resursele necesare pentru desfăşurarea proceselor din cadrul spitalului sunt reprezentate de:
- personal competent, aşa cum este definit în politica referitoare la personal, cu autorităţi şi
responsabilităţi definite, stabilite şi comunicate,
-documentaţie corectă,
-echipamente şi aparatură medicală,alte echipamente tehnice,în stare corespunzătoare de
funcţionare,instrumente privind monitorizare acestora,
-un mediu de lucru, în conformitate cu cerinţele referitoare la sănătate şi securitate.
Asigurarea acestor resurselor, din punctul de vedere al funcționării sistemului de management al
calității, vizează:
365
_______________________________________________________________________________________
- implementarea şi menţinerea sistemului,îmbunătăţirea continuă a eficacităţii acestuia,

- creşterea satisfacţiei clientului prin îndeplinirea cerinţelor sale (nevoile şi aşteptările
pacienţilor şi ale părţilor interesate în legătură cu aceştia)
- stabilirea serviciilor suport.
4.1. Managementul resurselor materiale în spital

Introducere
Managementul resurselor materiale în spital reprezintă activităţile desfăşurate în cadrul
spitalului pentru asigurarea resurselor necesare consumului pentru realizarea serviciilor de îngrijiri
de sănătate,în condiţii de eficienţă şi eficacitate.
Rolul managementului resurselor materiale este realizarea echilibrului între nevoile
identificate şi disponibilităţile spitalului, astfel încât acesta să îşi poată desfăşura activitatea în condiţii
optime. Acest echilibru se realizează printr-o identificare corectă, completă,la timp a nevoilor de
resurse,precum şi limitarea risipei de resurse materiale. (Papari G., 2007)
Managementul resurselor materiale stabileşte un sistem care vizează asigurarea necesităţilor
structurilor spitalului în contextul politicii de sănătate, dar şi a tehnologiilor de ultimă generaţie.
Managementul resurselor materiale urmărește îndeplinirea misiunii spitalului, având în vedere
cantităţile de resurse necesare,calitatea acestora,gradul de uzură morală şi fizică a aparaturii şi
echipamentelor,capacitatea de reîmprospătare a stocurilor de materiale necesare.
Pentru un management al resurselor materiale adaptat misiunii, viziunii și strategiei spitalului,
sunt necesare realizarea unor activităţi conform unei planificări riguroase. Conceptul noţiunii de
management al resurselor materiale în spitale vizează o eficienţă în aprovizionare, astfel încât să se
evite întârzierile și lipsurile, achiziţionarea bunurilor materiale să se realizeze conform scopului
urmărit, precum şi încadrarea în resursele financiare puse la dispoziţie.
Ca urmare a presiunii exercitate de progresul tehnic şi tehnologic, funcția de manager al
resurselor materiale (Administrator, așa cum este acceptată funcția în structurile aprobate ale
spitalelor din România) impune profesionalizarea având în vedere nivelul cunoştintelor şi al
deprinderilor pentru aplicarea ei cu rezultate bune.Astfel funcţia de manager al resurselor materiale
presupune şi abilităţi de conducere şi de luare a deciziilor corecte în ceea ce privesc toate fazele
procesului de aprovizionare,pornind de la încheierea contractelor,transmiterea
comenzilor,transportul,depozitarea, monitorizarea stocurilor.
Pentru a armoniza obiectivele managementului asigurării cu resurse materiale cu obiectivele
generale ale organizaţiei se impune elaborarea de strategii care să urmărească eficientizarea acestui
proces.
366
_______________________________________________________________________________________
Deși acest subiect este abordat în primul capitol al manualului, este necesar să revenim la
definiția strategiei, pentru a putea analiza rolul strategiei în domeniul asigurării cu resurse materiale.
Prin strategia organizaţiei se înţelege ansamblul acţiunilor de determinare a obiectivelor
fundamentale ale organizaţiei pe termen lung, modalităţile de realizare a acestora (orientările
strategice), acţiunile de alocare a resurselor necesare, priorităţile şi modalităţile de răspuns la
schimbările de mediu, în scopul obţinerii unui avantaj concurenţial şi asigurării îndeplinirii misiunii.
Managerul de resurse,care este implicat în asigurarea cu resurse materiale,trebuie să ia parte
la procesul de luare a deciziilor strategice, motivat de faptul că:
- prin asigurarea cu resurse materiale se pot obţine reduceri de costuri,
- ritmul de dezvoltare a produselor şi a tehnologiilor impune o echipă managerială care să
cuprindă toate funcţiile organizaţiei, şi care să adopte metode de gestiune pe procese,
- reducerea costurilor prin armonizarea relației cu furnizorii,
- importanţa costurilor asigurării cu resurse prioritară preţurilor pe termen scurt.
Specificitatea spitalelor, care dezvoltă servicii medicale, impune implicare activă în
dezvoltarea strategiilor de asigurare a resurselor materiale a medicilor, profesioniștii care sunt la
curent cu dezvoltarea tehnicilor și echipamentelor în concordanță cu studiile clinice dezvoltate și
analizate (medicina bazată pe dovezi). Implicarea acestora determină eliminarea încă din etapa de
elaborare a planului de aprovizionare, a elementelor care nu vor putea fi utilizate fie ca urmare a lipsei
dovezilor științifice, fie prin lipsa specializărilor specifice necesare.
Exemplu! Analiza achiziţie echipament medical- un spital asigură evaluarea CT (computer

tomograf) a pacienților internați printr-un contract extern. La un anumit moment managementul
superior decide că un obiectiv strategic este dezvoltarea serviciilor de imagistică medicală oferite
și include între obiectivele specifice achiziția unui CT.
Înainte de toate acestea ar fi fost nevoie ca echipa managerială să răspundă la următoarele întrebări:
- Care sunt costurile per examinare în momentul deciziei?
- Obiectivul este unul fezabil? – numărul pacienților examinați/an este corespunzător
acoperirii tuturor cheltuielilor care sunt generate de funcţionarea aparatului în perioada de
amortizare?
- Există infrastructura necesară amplasării și utilizării CT-ului?
- Există specialiștii necesari care să utilizeze echipamentul? În numărul optim?
- Costurile de utilizare (energie electrică, consumabile) vor putea fi asigurate?
- Sistemul de back-up este asigurat? Cum?
- Care sunt costurile/examinare după implementare
- Care este perioada de amortizare a proiectului?
- Care este piața de astfel de servicii în arealul deservit (concurența)- deoarece mai mulți
furnizori vor fi accesați de aceiași pacienți?
- Care este rentabilitatea proiectului?
367
_______________________________________________________________________________________
Pentru a răspunde la toate aceste întrebări, înaintea luării deciziei, analiza ar trebui să fie făcută
în echipă managerială extinsă, așa cum precizam anterior, această echipă ar trebui să fie formată
din persoane din diferite departamente/compartimente,servicii/ birouri ale spitalului: administrativ,
contabilitate, resurse umane, medical, tehnic, statistică.
După efectuarea acestei analize și coroborarea tuturor răspunsurilor, ar trebui luată decizia….
,,DA! - Acesta este un obiectiv strategic care se poate îndeplini în x ani, cu z resurse”, sau
,,NU! - Costurile, modificările infrastructurii și asigurarea tuturor resurselor ulterioare depășesc
ceea ce se poate obţine prin utilizarea echipamentului.
Tipuri de strategii în managementul resurselor materiale:

- strategii care se referă la procesul de asigurare cu resurse materiale - preţ, cantitate, calitate,
termen de livrare.
- strategii de reducere a costurilor asigurării cu resurse materiale – costuri de achiziţie, costuri
de gestiune a stocurilor, costuri suplimentare de prelucrare.
- strategii de anticipare şi adaptarea la evoluţia mediului
- strategii de comunicare eficiente furnizor – cumpărător.
Stabilirea unei strategii, și în acest domeniu se realizează pornind de la analiza nevoilor.
(Papari G., 2007)
Pentru a stabili nevoia de resurse materiale, este necesar să se asigure infrastructura,structura
precum și dotările necesare funcționării spitalului. Acestea sunt reglementate prin Legea 95/2006,
legea sănătății care stabilește care este structura din punct de vedere al tipurilor de secții care ar trebui
să fie funcționale într-un spital, în funcție de tipul acestuia (general, orășenesc, municipal, de urgență
sau clinic, etc), precum și prin legislația subsecventă reprezentată de ordine ale ministrului sănătății
care stabilesc la nivel general,care sunt condițiile pe care trebuie să le îndeplinească spitalul pentru a
obține autorizația sanitară de funcționare, cum se organizează diferite secții/compartimente sau
departamente considerate de risc,cum ar fi anestezie și terapie intensivă, obstetrică, neonatologie,
farmacia, unitatea de trasfuzii, bucătăria, spălătoria, etc.
După organizarea spitalului, în concordanță cu prevederile legislative aplicabile fiecărui
spital,se parcurg celelalte etape pentru asigurarea resurselor: planificare,asigurarea resurselor
financiare,achiziția,organizarea aprovizionării și darea în utilizare şi consum,casarea, etc, activități
care se desfășoară ciclic.
În etapa de planificare a activităților/proceselor, managementul spitalului identifică
capacitatea organizaţională şi oportunitățile de dezvoltare,elaborează o ofertă de servicii care să
răspundă şi să fie adaptată nevoilor de sănătate ale populației deservite şi asigură resursele necesare
îndeplinirii obiectivelor din planul strategic al spitalului, în condiţii de eficienţă, cu evitarea unei
abordări formale a gestionării acestora, în concordanță cu nivelul de competență şi cu volumul de
servicii estimat a se realiza, pentru a asigura sustenabilitatea și continuitatea acordării serviciilor de
sănătate pacienților.
368
_______________________________________________________________________________________
4.1.1.Analiza nevoilor și stabilirea necesarului de resurselor interne si

externe
Resursele sunt limitate, indiferent că este vorba de resurse materiale, financiare sau umane, şi
insuficiente pentru acoperirea tuturor nevoilor oamenilor şi societăţii.Dintr-o cantitate de resurse se
poate obţine numai o cantitate limitată din fiecare bun necesar consumului,astfel,raritatea resurselor
impune o raţionalizare în utilizare şi obţinerea de efecte maxime cu consum minim de resurse.
(Creţoiu Gh., 2007)
Economia de piaţă reprezintă un mod de organizare şi funcţionare a unei activităţi economice,
unde raportul dintre cerere şi ofertă determină criterii de prioritate ale producerii bunurilor şi
serviciilor, precum şi metode de organizare şi combinare a elementelor de producţie.
Având în vedere conceptele ”economiei de piață”, spitalul trebuie să ţină cont de următoarele:
- definirea activităților cu risc pentru pacienţi,
- oferta spitalului trebuie să fie în concordaţă cu nevoile de sănătate ale comunității,
- spitalul face competiție pentru calitatea serviciilor şi acoperirea nevoilor populaţiei
- supraoferta de servicii conduce la creștere de costuri și scădere a calității
- preluarea în îngrijirire se face în funcție de nevoi conform misiunii și resurselor disponibile
(riscul preluării pacientului peste resurse sau nivel de competență afectează siguranța pacientului).
Pentru îndeplinirea obiectivelor sale strategice şi desfăşurarea în condiţii bune a activităţii
unui spital, trebuie să se asigure resursele materiale de calitate,în cantitatea, la locul şi termenele
solicitate de consum.Funcţionarea unui spital nu este posibilă în lipsa pacienţilor şi a
furnizorilor,fiecare dintre ei depind unul de celălalt.
În vederea creşterii performanţei procesului de asigurare a resurselor materiale, se recomandă
aplicarea unor metodele moderne în managementul materialelor care se încadrează în tendinţele
actuale:
- realizarea de parteneriate cu furnizorii pentru obţinerea de avantaje în asigurarea cu resurse
materiale, evaluarea prin comparaţie cu cele mai bune practici, furnizori certificați/acreditați care
dezvoltă managementul calităţii totale și orientarea spre client;
- externalizarea către furnizori a unor etape din procesul de asigurare cu resurse materiale;
- implementarea managementului riscului în aprovizionare, evaluarea riscurilor de
perisabilitate a produselor,a cunoştinţelor tehnice şi economice, evaluarea riscurilor de disponibilitate
şi evaluarea riscurilor de variație a preţurilor;
- identificarea posibilităţilor reale de preţ prin îndepărtarea intermediarilor și identificarea
producătorului – furnizor, dacă este posibil;
- spitalul fiind o organizație specializată pe acordarea de îngrijiri de sănătate,nu își produce
materialele sau echipamentele necesare,ci le achiziționează,direct sau indirect, de la
furnizori/producători care au atât experienţă specializată,cât şi drepturile de proiectare asupra
tehnologiilor complexe sau avansate;
369
_______________________________________________________________________________________
- asigurarea cu resurse materiale care corespund cu cerinţele privind aspectele etice şi

ecologice - o preocupare privind deşeurile,produsele reziduale,utilizarea de ambalaje reutilizabile,
respectiv reciclarea.
4.1.1.1. Metode de calcul a necesarului de resurse materiale

Necesarul de resurse materiale se realizează pe baza normelor de consum şi a fondurilor
alocate în acest scop.O parte din resursele materiale folosite nu poate să fie bine determinată din cauza
diversităţii tipurilor şi utilizării lor în cantităţi mici.Pentru planificarea lor se analizează cheltuielile
perioadei precedente, precum şi factorii care conduc la diminuarea acestor cheltuieli şi a costurilor.
Etapele parcurse în acest proces sunt:
- estimarea necesarului de resurse la nivelul fiecărui departament, secție, compartiment
funcțional, de către conducerea executivă a acestora, la nivelul departamentelor medicale de către
medicul șef de secție și asistenta șefă.
- prioritizarea necesarului estimat de echipamente și aparatură, la nivelul Consiliului Medical,
- fundamentarea necesarului de resurse, de către comitetul director.
Necesarul de resurse materiale se fundamentează în funcţie de oportunitatea și necesitatea lor,
consumurile specifice conform procedurilor și protocoalelor adoptate la nivelul unităţii sanitare.
Fundamentarea necesarului de resurse se efectuează având în vedere încadrarea lor pe fiecare
articol bugetar,conform reglementărilor din legislația specifică, utilizând clasificația bugetară –
„Clasificația indicatorilor privind finanțele publice” în vigoare.
Aceste două acțiuni, de stabilire a necesarului de resurse materiale și a necesarului de resurse
financiare pentru asigurarea acestora, se finalizează prin întocmirea unui Program anual de achiziţii,
pe fiecare natură de cheltuieli, având în vedere cheltuielile anului anterior pentru anumite categorii
de cheltuieli, cantităţi, suprafeţe, preţuri de achiziţie, corelate cu prevederile privind evoluţia
preţurilor, dimensionarea resurselor necesare care să se permită desfăşurarea activităţii spitalului în
condiţii normale.
Programul anual al achiziţiilor publice (P.A.A.P) este prezentat în subcapitolul
4.3.3.Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor financiare pentru realizarea calității.
Exemplu!
Fundamentarea necesarului de materiale pentru prevenirea IAAM, respectiv, biocide, materiale
sanitare, materiale de curățenie, echipamente de protecție, recipiente pentru colectarea deșeurilor
periculoase infecțioase, are în vedere următoarele:
- specificul medical/nemedical al structurilor unde își desfășoară activitatea cu raportare la numărul
de personal încadrat-pentru curățarea și antisepsia mâinilor
- nivelul de risc infecțios şi în funcţie de mărimea suprafețelor- pentru asigurarea curățeniei și
dezinfecției zilnice a suprafețelor din structurile medicale şi nemedicale ale spitalului.
- nivelul de risc infecțios şi în funcţie de mărimea suprafețelor- pentru asigurarea curățeniei și
dezinfecției terminale a suprafețelor din structurile medicale ale spitalului (secții, laboratoare, bloc
operator).
370
_______________________________________________________________________________________
- nivelul de risc infecțios pentru dezinfecția de nivel înalt al dispozitivelor medicale care nu pot fi
sterilizate prin metode fizico-chimice.
-numărul de personal –pentru echipamente de protecție
Echipamentele și aparatura medicală, alte tipuri de echipamente necesare se încadrează în

categoria resurselor a căror valoare, dacă depăşesc o anumită sumă (actual 2500 lei) se încadrează
pentru achiziție în categoria cheltuieli de capital, pentru care, la nivelul spitalului se elaborează un
Program de investiții, care este prezentat în subcapitolul IV.3.3.Instrumente și tehnici utilizate în
managementul resurselor financiare pentru realizarea calității.
4.1.1.2. Achiziția echipamentelor şi materialelor utilizate în spital

Utilizarea echipamentelor în spital peste durata normată, poate determina apariția unor
probleme în desfăşurarea actului medical,iar în lipsa unei dotări corespunzătoare este greu de stabilit
diagnosticul,creşte timpul alocat unei intervenţii,lipsa unui rezultat imediat duce la întârzierea terapiei
(ex.anticoalgulante, antibiotice).
Utilizarea incorectă a dezinfectanţilor (de ex.diluţii mari, timp crescut) sau lipsa unui
dezinfectant poate conduce la o creştere a numărului de infecţiilor nosocomiale sau a infecţiilor
asociate îngrijirilor de sănătate.
Achiziţia de echipamente noi din punct de vedere tehnic și tehnologic este mai costisitoare la
început, însă,calculat pe termen lung această achiziţie poate fi mai profitabilă.Achiziţiile de
echipamente se pot face ţinând cont de două criterii, preţul şi criteriul tehnico-economic, însă fiecare
dintre acestea are avantaje şi dezavantaje:
Tabelul 4.1.1.2.1 Criterii achiziţii, avantaje - dezavantaje

Criteriul avantaje dezavantaje
Criteriul preţ -încadrarea în prevederile bugetare -riscul achiziţiei de produse slab calitativ
- economii -nemulţumirea personalului cu privire la
-creşterea costurilor cu alte produse calitatea achiziţiei
medicale -presiunea pacienţilor informaţi,
-presiunea altor cheltuieli-creşterea personalului medical, etc.
numărului pacienţilor
Criteriul -scăderea duratei de spitalizare -depăşirea bugetelor
tehnico- -scăderea riscului infecţios -număr mare de pacienţi
economic -informarea medicilor,pacienţilor şi -costuri totale mari
alegerea centrelor de tratament
Exemplu! Achiziţii-beneficii:
- dezinfectanţii prin calitatea lor pot aduce anumite beneficii prin scăderea timpului necesar pentru
dezinfecţia instrumentelor, suprafeţelor.
371
_______________________________________________________________________________________
-Sistemele de laparoscopie pot diminua numărul de intervenţii chirurgicale care nu sunt necesare,
aducând beneficii spitalelor şi pacienţilor.
-Sistemele de monitorizare cardiacă, oferă informaţii despre parametrii de funcţionare şi activitatea
fiziologica a inimii realizând un diagnostic rapid, inclusiv distribuţia oxigenului din ţesuturi.
-Mesele de operaţie achiziţionate suportă pacienţi cu greutatea de până la 360 kg în poziţie
orizontală oferă siguranţă pacientului.
-Un produs hemostatic achiziţionat opreşte imediat sângerarea,salvând viaţa pacientului
https://www.medlife.ro/articole-medicale/intre-gandire-economica-si-malpraxis-cum-se-aleg-echipamentele-
si-materialele-utilizate-in-institutiile-sanitare.html
Bugetul spitalului este afectat de calitatea aparaturii şi a materialelor sanitare

necorespunzătoare achiziţionate şi prin plata unor sume pacienţilor reprezentând daune, în cazul unor
problemele de sănătate apărute în urma funcţionării necorespunzătoare a aparaturii sau prin utilizarea
unor produse necorespunzătoare, acestea fiind motive de acuzaţii de malpraxis.
Evaluarea din punct de vedere al utilităţii şi eficienţei a echipamentelor şi materialelor poate
fi făcută cel mai bine de către cei care le folosesc zilnic.
Aceştia trebuie să întocmească referatele de necesitate cu toate informaţiile privind
specificaţiile tehnice,caracteristicile produselor/serviciilor/lucrărilor, pentru a fi incluse în Caietul de
sarcini în vederea achiziţiei.
În ceea ce privește realizarea unei achiziții de echipament medical, analiza oportunității,
necesității, condițiilor necesare pentru punerea în funcțiune se recomandă să se realizeze într-o echipă
formată din:
- personalul care va utiliza echipamentul și/sau aparatura respectivă, pentru a stabili care sunt
criteriile și rezultatele așteptate din utilizare (beneficii pentru pacient),
- o persoană din cadrul compartimentului tehnic al spitalului care va evalua capacitatea de
includere a echipamentului în rețelele existente de energie electrică, apă, gaze medicinale, etc.,
-o persoană desemnată cu întreținerea și reparațiilor echipamentelor, pentru evaluarea
costurilor de întreținere și a capacității tehnice din punct de vedere al competențelor pentru
desfășurarea acestei activități,
-o persoană din departamentul achiziții, şi financiar-contabilitate.
În spitalele publice procesul de achiziție se desfăşoară cu respectarea prevederilor legale în
vigoare privind achiziția publică, spre deosebire de spitalele private, care desfăşoară aceeași activitate
fără restricțiile impuse de respectivele prevederi legale. Excepția o reprezintă achiziția în condițiile
aplicării la anumite programe finanţate din fonduri europene, situație în care aceeași legislație este
aplicabilă și unităților private.
Dacă spitalul public, conform reglementărilor legale, realizează un program și o strategie de
achiziții publice în trimestrul IV al anului curent pentru anul/anii viitori, spitalele private își
organizează această activitate având la bază fie un plan de afaceri, fie un plan de creditare impus de
către banca care îi asigură finanțarea.
372
_______________________________________________________________________________________
4.1.1.3. Aprovizionarea
Prin strategiile de aprovizionare se urmăreşte asigurarea unui echilibru între necesarul de
consum al spitalului cu resursele materiale, resurse care se pot achiziţiona în scopul îndeplinirii
obiectivelor spitalului.
Managementul aprovizionării reprezintă toate activităţile prin care se asigură bunurile şi
serviciile necesare funcţionării spitalului în bune condiţii care să permită realizarea serviciilor,în
conformitate cu obiectivele spitalului, dar şi realizarea de profituri cu costuri cât mai mici.
Prin modul istoric în care au fost dezvoltate spitalele publice, atât a modului de finanțare, cât
și cel de utilizare a tuturor resurselor, managerul actual al unui spital public (în marea majoritate a
cazurilor), stabilește strategia, în foarte puține situații, ca să realizeze și profit, altul decât cel reflectat
în îngrijirea pacienților.
În literatura de specialitate şi în practica economică, sunt utilizaţi termeni ca: achiziţionare,
asigurare, aprovizionare, cumpărare, alimentare.
Printre definiţii,enumeram următoarele:
Tabelul 4.1.1.3.1.1 definiţii

definiţii
achiziţionarea o acţiune de cumpărare a unor resurse materiale, o tranzacţie efectivă,
aprovizionarea un proces economic complex prin care orice organizaţie îşi asigură, în condiţii de
piaţă liberă, resursele de materii prime, materiale, echipamente tehnice,servicii,
etc., necesare pentru desfăşurarea în mod continuu a activităţii, cu cheltuieli cât
mai reduse şi cu un profit cât mai mare
(Fundătură, D, 1992)
Aprovizionarea are un conţinut mai larg, achiziţionarea este doar un moment al procesului
complex de aprovizionare cu materiale şi echipamente tehnice.Aprovizionarea este o activitate
componentă a funcţiei comerciale prin care spitalul intră în relaţii economice cu societăţi comerciale.
Procesul de aprovizionare este parte integrantă a procesului de asigurare a resurselor şi începe cu
elaborarea programului anual al achiziţiilor publice (P.A.A.P).
Programul anual al achiziţiilor publice reprezintă instrumentul managerial utilizat pentru planificarea şi
monitorizarea proceselor de achiziţie la nivel de autoritate contractantă, pentru planificarea resurselor necesare
derulării proceselor şi pentru verificarea îndeplinirii obiectivelor din strategia dezvoltare,program prezentat
detaliat la secţiunea 4.1.3. Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor materiale.
În România, sistemul de achiziții publice existent, cu obligativitatea achiziției prin Sistemul
Electronic de Achiziții Publice, nu permite spitalului public să elimine,din competiția achizițiilor
propriu-zise, furnizorii intermediari sau pe cei care nu au asigurat respectarea condițiilor contractuale,
decât în situația existenței unei decizii în acest sens al autorității naționale în domeniul achizițiilor.
Nu aceeași situație este în cazul spitalelor private, unde această limitare nu există, acest fapt
adâncește diferențele de abordare în sistemul asigurării resurselor între spitalul public și spitalul
privat.
373
_______________________________________________________________________________________
De reținut!
Pentru asigurarea resurselor materiale este necesar:
-Stabilirea strategiei de dezvoltare a spitalului, luând în considerare nevoile medicale ale
comunității, nevoia de servicii, piața de servicii, resurse existente și resurse preconizate a fi
necesare,
-Stabilirea necesarului de resurse materiale, tehnice,
-Identificarea și analiza pieței de furnizori,
-Strategia de aprovizionare – pentru asigurarea completă, complexă și la timp a spitalului cu
resurse-mijloacele de muncă (echipamente, aparatură, instrumente, etc) și obiectele muncii (
consumabile),
-Asigurarea condițiilor de depozitare, realizarea unui grafic de livrare,
-Consumuri raţionale a resurselor materiale conform procedurilor şi protocoalelor aprobate.
4.1.1.4. Evaluarea şi selectarea furnizorilor de produse şi servicii

Evaluarea furnizorilor de produse şi servicii constă în aprecieri asupra furnizorilor
potenţiali prin: calitatea lor de producători de resurse,oferta de resurse lansată pe piaţă, oferta de
facilităţi pentru comercializare şi natura managementului.(Băşanu, Gh., Pricop, M., 2004)
În programul de management al calitaţii privind aprovizionarea se includ următoarele
prevederi şi măsuri privind:
-precizarea datelor şi cerinţelor aferente produselor şi serviciilor care trebuie aprovizionate
şi elaborarea specificaţiilor pentru comenzi;
-evaluarea şi selectarea furnizorilor;
-verificarea şi recepţia produselor sau serviciilor livrate;
-tratarea produselor şi serviciilor furnizate de beneficiari.
Conducerea spitalului stabileşte modalitatea prin care se asigură conformitatea produsului sau
serviciului aprovizionat cu cerinţele specificate, cu cele legale şi de reglementare.Procedurile
elaborate în acest sens descriu măsurile şi responsabilităţile în vederea desfăşurării în condiţii optime
a activităţii de aprovizionare a produselor şi serviciilor. Fiecare procedură prezintă şi modul de
realizare a evaluării furnizorilor.
Informaţii referitoare la aprovizionare

La nivelul serviciului de aprovizionare al spitalului se formează o bază de date cuprinzând
produsele şi serviciile aprovizionate şi o bază de date cu furnizorii.
Aceste baze de date descriu atât produsul şi serviciul solicitat,cât şi cerinţele de aprobare,de
calificare, cerinţe privind sistemul de management al calitaţii şi alte cerinţe:rapoarte ale
inspecţiilor,instrucţiuni de ambalare,etichetare,marcare şi expediere.
Documentele de aprovizionare conțin:
374
_______________________________________________________________________________________
- denumire şi descriere pentru identificarea produselor şi serviciilor comandate, indicarea

tipului şi clasei de calitate,precizarea caracteristicilor din documentaţiile tehnice.
- condiţiile impuse de conducere şi managementul calităţii.
Verificarea produsului aprovizionat

Produsele/serviciile aprovizionate de spital sunt inspectate,acceptate sau respinse conform
specificațiilor tehnice atașate referatelor de necesitate întocmite de către şefii de secţii.
Spitalul verifică cantitativ şi calitativ şi recepţionează produsele/serviciile achiziţionate conform
prevederilor contractuale.În cazul apariţiei unor neconformităţi a produselor şi serviciilor, datorate
furnizorilor, acestea se vor respinge la recepţie şi se va refuza plata lor, până la rezolvarea
neconformităţilor.
În caz de defecţiuni sau neconformităţi ale produselor şi serviciilor, constatate ulterior, nu poate
împiedica o respingere ulterioară a acestora.
În analiza fiecărui furnizor sunt luate în considerare criterii obiective şi subiective.

Criteriile obiective sunt reprezentate de capabilitatea acestuia de a asigura desfășurarea contractului
în termenul stabilit, prețul negociat, calitatea produselor furnizate, raportul calitate/preț,
disponibilitate la negociere.
Dintre criteriile subiective cel mai utilizat este continuitatea contractelor încheiate, relația stabilită
între furnizor și spital, bazată pe îndeplinirea criteriilor obiective, în timp.
Selectarea furnizorilor
Selectarea furnizorilor de produse şi servicii se efectuează în baza Raportului de Evaluare,prin
care s-a evaluat aptitudinea furnizorilor de a satisface condiţiile contractuale inclusiv condiţiile de
calitate specificate, ţinând seama de:
- calitatea produselor sau a serviciilor şi lucrărilor care trebuie aprovizionate ;
-calificarea furnizorilor, incluzând şi programul propriu de management al calităţii, luând
în considerare performanţele obţinute anterior de aceştia, în cazuri similare;
-gradul de supraveghere a realizarii calităţii în timpul fabricaţiei produselor sau a execuţiei
serviciilor şi a lucrărilor.
4.1.1.5. Depozitarea resurselor materiale. Tipurile de stocuri şi evidenţa lor

Prin organizarea aprovizionării resurselor se asigură în bune condiţii şi la timp spitalul cu resursele
necesare realizării serviciilor,în condiţii optime de depozitare şi o distribuţie raţională a resurselor pe
locuri de consum cu respectarea normelor de consum şi a stocurilor stabilite.
În practică există mai multe sisteme de aprovizionare în care organizarea aprovizionării resurselor
se efectuează :
1.prin gruparea activităţilor compartimentului de aprovizionare pe compartimente, se aplică în cazul
în care se foloseşte o gamă redusă de resurse materiale - compartimentul de programare în care se
375
_______________________________________________________________________________________
întocmesc programul de aprovizionare şi graficul de distribuţie a resurselor pe locuri de consum;-

compartimentul de resurse în care se desfăşoară activitatea de aprovizionare a secţiilor, locurilor de
consum,- compartimentul de depozite resurse materiale, compartiment care asigură recepţionarea şi
păstrarea resurselor materialelor în condiţii optime.Dezavantajul sistemului funcţional: separarea
activităţilor determină dispersarea răspunderii privind aprovizionarea.
2.prin constituirea de compartimente de aprovizionare pentru fiecare grupă de materiale,fiecare
compartimentul cuprinzând toate activităţile de aprovizionare şi depozitare.Acest sistem de
aprovizionare se aplică în unităti mari.
3.prin compartimente de aprovizionare şi de depozitare pentru fiecare secţie. Avantajul acestui sistem
este legătura directă dintre activitatea secţiilor şi activitatea de aprovizionare-depozitare.
4.1.1.5.1. Stocurile
“Stocurile - cantităţile de resurse materiale acumulate în depozite şi magazii, în anumite volume şi
structuri, pe o anumită perioada de timp, şi un anumit scop.”( Băşanu, Gh., Pricop, M., 2004)
Motivaţia stocării mărfurilor

- asigurarea continuităţii activităţii-datorită faptului că unele produse sunt sezoniere sau pentru a nu
se produce o ruptură în stoc.
- prudenţa - datorită exploziei preţurilor pe o perioadă de timp şi ca o reacţie în cazul unor calamităţi
naturale.
- speculativă - se păstrează cantităţi mari de mărfuri în scopuri declanşării unor acţiuni speculative pe
piaţă pentru a obţine câştig mai mare, însă această motivație nu se aplică în cazul spitalelor deoarece
acestea nu comercializează produse.
Clasificarea stocurilor
Tabelul 4.1.1.5.1. Clasificarea stocurilor

definiţie
Stocul minim stocul minim obligatoriu existent în depozit
Stocuri de mărimea lui depinde de durata recepţiei şi de acele persoane care sunt în
recepţie procesul de recepţie;
Stocuri de cantitatea mărfurilor care după recepţie, pentru stocare necesită unele
condiţionare prelucrări tehnologice (sortare,divizare,preambalare);
Stocul maxim limita superioară rezultată în urma sumării cantităţii de mărfuri din stocul
minim şi cantităţii de mărfuri din lotul optim de aprovizionare;
Stocul de alertă cantitatea în stoc sub nivelul căreia trebuie să fie făcută comanda,nivelul din
evoluţia stocurilor care are funcţia de asigurare a continuităţii activităţii. Stoc
de alertă = Stoc minim curent + Stoc de siguranţă
Stocul mediu un indicator care rezultă în urma calculelor statistico-matematice pe o periodă
oarecare de timp.
376
_______________________________________________________________________________________
Stocul curent cantitatea de materii prime şi materiale noi şi refolosibile, care se acumulează
în depozite cu scopul satisfacerii cererii de consum în volumul,structura şi
ritmicitatea necesare în intervalul dintre două aprovizionări succesive
Stocul de cantitatea de mărfuri necesară prevenirii rupturii de stoc -o rezervă permanentă
siguranţă pentru a face faţă situaţiilor neprevăzute, legate de ritmul consumului şi al
termenelor de livrare.
Stoc de cantitatea de resurse materiale sau produse stabilită a fi utilizată în condițiile
calamitate unei situații excepționale
Adaptat după Băleanu, V. – Managementul aprovizionării şi desfacerii, Universitatea din Petroşani,
2012
Spitalul poate implementa un sistem electronic de gestionare a resurselor materiale care
permite utilizarea alertelor de stoc vizuale/auditive prin care sesizează personalul din depozit când
este necesar să comunice necesitatea aprovizionării.
Desemeni este necesară evidența serviciilor și produselor critice (definiții- tabel 4.1.1.5.2),
care pot influența negativ atât siguranța pacienților cât si calitatea serviciilor oferite, prin apariția unor
discontinuități sau disfuncționalități în furnizarea acestora.
Tabelul 4.1.1.5.2. Definiţii

definiţii
produs critic produs esențial pentru funcționarea unui sistem/compartiment sau
desfășurarea unei activități și a cărui lipsă sau distrugere are un impact negativ
semnificativ asupra pacientului, personalului, compartimentului și/sau
organizației
Servicii esențiale servicii, activități care sunt sau pot fi necesare pentru asigurarea minimului de
trai societății, a căror întrerupere a furnizării lor ar afecta siguranța, securitatea
populației și funcționarea instituțiilor (ex. electricitate, combustibili etc.).
Caz eveniment care prin amploarea și intensitatea sa amenință atât viața și
excepțional sănătatea populației, cât şi mediul înconjurător, valorile materiale și culturale,
iar pentru restabilirea stării de normalitate sunt necesare adoptarea unor măsuri
urgente, precum şi alocarea de resurse suplimentare.
Situație o situație ca rezultat al unei avarii, fenomen natural periculos, catastrofe,
excepțională calamități naturale sau de alt caracter, care pot provoca sau au provocat
victime umane, prejudiciu sănătății oamenilor sau mediului ambiant, pierderi
materiale și au afectat condițiile activității vitale a oamenilor.
Situație situație excepțională, pe teritoriul spitalului sau în apropiere și care pune în
excepțională pericol sănătatea și viețile pacienților și ale personalului, a cauzat sau poate
internă cauza reducerea sau întreruperea furnizării de către spital a serviciilor
medicale esențiale, a produs sau poate produce pierderi materiale
considerabile și, în anumite cazuri, impune necesitatea evacuării (totale sau
parțiale) a spitalului. Situațiile excepționale interne afectează direct instituția
și pot fi provocate de incendii, explozii, fenomene naturale periculoase,
inundații, contaminări etc. Determină intervenția unității sanitare prin punerea
în aplicare a Planului propriu de intervenție și Planul de Evacuare până la
sosirea ajutorului extern.
377
_______________________________________________________________________________________
Situație situație excepțională, în afara spitalului (zona de amplasare sau de deservire

excepțională a acesteia) și care, de regulă, nu afectează direct spitalul, dar se
externă caracterizează prin necesitatea majorării semnificative a volumului de
furnizare a serviciilor medicale, care, în unele cazuri depășește capacitățile
existente ale spitalului. Situațiile excepționale externe poartă caracter de
urgențe de sănătate publică și pot fi provocate de avarii de proporții,
accidente majore de transport, epidemii, intoxicații sau contaminări în masă
ale populației, acte de violenţă, încălcări ale ordinii publice în timpul
aglomerărilor în masă ale populației,etc. Determină declanșarea Planului
Alb , Planul Roșu de intervenție al județului
Pentru a se conforma cerinţelor standardelor de acreditare ANMCS,spitalul:

- are definite produsele și serviciile critice prin întocmirea listei produselor și
serviciilor critice necesare funcţionării optime a unității sanitare,
-stabileşte valoarea stocului minim acceptat și asigură evidența şi monitorizarea
acestora.
- reglementează modalitatea de monitorizare a contractelor de furnizare de produse și
servicii critice.
Spitalul analizează periodic modul de completare a stocurilor în momentul atingerii nivelului minim
acceptat, dacă a funcționat sistemul de alertare la atingerea stocului minim şi dacă au existat
discontinuităţi din cauza lipsei produselor sau a serviciilor critice.
În scopul asigurării continuităţii asistenţei medicale,aprovizionarea sectoarelor de activitate este
corelată cu consumurile efectuate, spitalul trebuie să țină cont atât de consumurile estimate și de cele
efectiv realizate.
În cadrul spitalului se analizează periodic:
- planul de achiziții stabilit la nivelul lunii decembrie a anului precedent, pentru anul următor,
corelat cu Planul de achiziții aprobat, la momentul aprobării bugetului pentru anul în curs,
- dacă există diferențe semnificative între necesarul solicitat de secții în ceea ce privește
medicamentele (utilizate în urgență, uzuale și Programe Naționale de Sănătate), materiale sanitare,
dexinfectanți, reactivi, servicii,
- dacă au existat disfuncționalități în desfășurarea activității medicale cauzate de aprovizionarea
cu produse sau servicii,
- dacă au fost situații de nerespectare a protocoalelor de diagnostic și tratament generate de
probleme legate de aprovizionare cu produse sau servicii.
Exemplu!
Centralizarea cauzelor de disfuncționalități în desfășurarea activității medicale cauzate de
aprovizionarea cu produse sau servicii în vederea efectuării analizei şi luarea de măsuri pentru
prevenirea acestora:
378
_______________________________________________________________________________________
Tabelul 4.1.1.5.3.Tabel centralizator al cauzelor de disfuncționalități în asigurarea

continuității/necesarului cu materiale și servicii
Tabel centralizator al cauzelor de disfuncționalități în asigurarea continuității/necesarului cu materiale și servicii
Cauze
Cauze externe
interne
Fonduri
Comportamentul furnizorilor
insuficiente
Încetarea importului de către furnizorul

Absența temporară a produsului datorită
Încetarea importului la nivel național de

Absența temporară a produsului la
Prelungirea finalizării achiziției datorită
Prevederi legislative privind achizițiile
Nerespectarea termenelor de livrare
suspendării temporare a fabricației

Valori contractuale insuficiente
nr.
crt. Materiale şi servicii
Solicitări subdimensionate
Cheltuieli neprevăzute
furnizorul contractual
către toți furnizorii

Blocare conturi
contestațiilor
contractual
1 Medicamente uzuale
2 Antibiotice uzuale
3 Antibiotice utilizate în antibioprofilaxie
4 Antibiotice cu regim special
5 Medicamente din program național (se
specifica care)
6 Materiale sanitare
7 Reactivi
8 Dezinfectanți
Materiale
9 Mănuși de unică folosință

10 Mănuși sterile
11 Mentenanță aparatură
12 Furnizare oxigen
13 Servicii laborator (dacă este cazul)
14 Colectare deșeuri menajere
15 Colectare deșeuri toxice
16 Internet și telefonie
Servicii
17 Servicii de bucătărie (dacă este cazul)

18 Servicii de spălătorie (dacă este cazul)
Preluat din-Documente CE-instrumente de lucru-CaPeSaRo-ANMCS-
https://capesaro.gov.ro/lista_verificare_hospital.php?hospital_id=28022105&cicle=2
379
_______________________________________________________________________________________
De reținut!
Atunci când stabilește necesarul de materiale, spitalul trebuie să ţină cont de:
-obiectivele din planul strategic
-nevoile pacienților,angajaților
-produsele şi serviciile critice -a căror lipsă conduce la imposibilitatea acordării asistenței
medicale
-produsele pentru care trebuie să se asigure o rezervă pe o anumită perioadă de timp - stocuri
tampon
La calculul cantităților pentru comenzi se iau în considerare:timpul de livrare,frecvența
comenzilor,stocul critic,stocul minim, stocul maxim.
4.1.1.5.2.Depozitele
Depozitul central
În cadrul spitalului trebuie să existe spaţii centrale de depozitare a materialelor.
Depozitarea constă în recepţionarea, stocarea, gestionarea și distribuţia produselor pe locuri de
consum.În cadrul procesului de depozitare se efectuează o serie de operaţii:
-pregătirea depozitelor în scopul recepţiei materialelor,
-recepţia propriu-zisă,
-depozitarea pentru o anumită perioadă,
-pregătirea pentru eliberarea produselor din depozit,
-alimentarea locurilor de consum.
Depozitul central de materiale trebuie să fie conceput şi amenajat corespunzător,recomandat o
construcţie separată de clădirea spitalului.Pentru depozitare se poate opta pentru o încăpere mare sau
mai multe încăperi dotate cu mobilier corespunzător necesităţilor.
Ministerul Sănătății dispune, prin reglementări legale,care sunt condiţiile pe care trebuie să le
îndeplinească un depozit central din cadrul unui spital.
Compartimentele, laboratoarele şi/sau secţiile spitalului trebuie să fie dotate cu un spaţiu special de
depozitare a materialelor destinat pentru primirea,stocarea pe termen scurt şi distribuirea materialelor
pentru consum.
Depozitul pentru calamități -spațiul destinat pentru crearea unor rezerve de materiale de bază în
spital pentru funcționarea în situațiile excepționale, pentru asigurarea asistenței medicale de urgență,
pentru evacuarea pacienților, pentru asigurarea unor spații temporare de cazare a pacienților și
personalului, implicând păstrarea și împrospătarea acestor rezerve.
În conformitate cu prevederile legale, spitalul trebuie să fie pregătit și să dispună de resursele
necesare umane, materiale și financiare pentru a interveni într-o situație excepțională.
Este responsabilitatea conducerii unității sanitare să definească serviciile, produsele critice și să le
asigure astfel încât activitatea spitalului să se desfășoare în condiții de siguranță, fără întreruperi.
380
_______________________________________________________________________________________
Conducerea spitalului împreună cu șefii de secții, departamente și servicii/birouri stabilește care sunt
serviciile, echipamentele și produsele critice:
-Lista cu serviciile critice și modul de asigurare
-Lista cu echipamentele critice și modul de asigurare
-Lista cu produse critice și modul de asigurare
Depozitul de calamitate este organizat în incinta unității sanitare și este marcat "Depozit de
calamitate".
Activarea acestui depozit are loc numai după ce situația excepțională a fost notificată de către
conducerea unității.
Într-o situație excepțională se utilizează materiale,echipamente,produse,din circuitul curent până
când se epuizează, apoi se utilizează cele din depozitul de calamitate până când sunt reasigurate
stocurile noi.
Materialele care fac parte din depozitul de calamitate sunt grupate pe 3 categorii:
1. Categoria medicală
2. Categoria echipamente şi materiale gospodărești
3. Categoria alimente
Următoarele produse care asigură rezerva de calamitate sunt distribuite în alte spații, cu scopul
de a fi asigurate condițiile de depozitare specifice,sunt utilizate în practica curentă,după cum urmează:
- Medicamente și materiale sanitare;seruri și vaccinuri-în Farmacie
- Sânge și derivate de sânge-în Unitatea de transfuzii sânge (UTS)
Depozitul de calamitate este organizat pe 3 zone şi are aplicată schița cu cele 3 zone trasate,
astfel încât să se poată asigura fluxul de persoane în interior și accesul în ordinea de intervenție – mai
întâi la echipamente de salvare, apoi la cele sanitare și gospodărești, şi ulterior la alimente:
Zona 1- echipamente de intervenție și salvare – echipamente fără termen de valabilitate,care
asigură intervenția echipelor de salvare
Zona 2 – categoria materiale sanitare și gospodărești
Zona 3 – categoria alimente
Verificarea integrității, valabilității și a respectării condițiilor de depozitare este efectuată
lunar pentru echipamentele de protecție,intervenție și salvare,materiale sanitare și gospodărești,
cazarmament,produse alimentare de către șeful serviciului administrativ.
Verificarea valabilității termenelor la medicamente și materiale sanitare este efectuată lunar
de către farmacist, pentru echipamente medicale și alte materiale sanitare este efectuată de către
director de îngrijiri/asistent șef pe spital, pentru sânge și derivate de sânge, de către coordonatorul
UTS.
După verificare fiecare din funcțiile nominalizate elaborează un raport de stoc care este
transmis managerului care dispune măsurile necesare.
381
_______________________________________________________________________________________
Tabelul 4.1.1.5.4. Servicii critice-Exemple!

Serviciul critic Soluția alternativă existentă (nominalizare)
Alimentare apă potabilă rezerva de apă potabilă pentru 3 zile
Alimentare apă de incendiu rezervă de apă de incendiu pentru.....m3
Alimentare energie electrică generator electric pe bază de motorină (autonomie de n ore
cu toate structurile funcționale, autonomie de n ore cu
structurile medicale esențiale (UPU, ATI, BO,BN, NN)
generator portabil - asigură autonomie de n ore pentru
echipament de tip TI pentru ..y pacienți
Alimentare gaz metan Butelii cu gaz de capacitate- asigură autonomie bucătăriei
de ..n ore
Alimentare agent termic Radiatoare electrice – (nr.buc)
Alimentare oxigen Butelii independente încărcate,Concentrator de O2–
individual(nr.buc. – autonomie pentru ..x pacienți)
4.1.1.6. Tehnologii medicale utilizate în unităţile medicale -verificare periodică şi

mentenanță
Deşi mulţi furnizori de servicii de sănătate se gândesc doar la echipamentele medicale şi la
dispozitivele medicale atunci când se vorbeşte de tehnologii medicale, definiţia tehnologiilor
medicale include şi medicamentele dar şi procedurile clinice şi sistemele manageriale.
Tehnologiile medicale pot fi grupate în urmatoarele categorii (Goodman,1998; 2006;2007)
-Dispozitive,echipamente şi materiale.
-Medicamente.
-Proceduri medicale şi chirurgicale.
-Sisteme de îngrijiri.
-Sisteme de suport.
-Sisteme organizaţional şi manageriale.
Clasificarea și modul de evaluare al tehnologiilor medicale este descris în capitolul V al manualului.
Există reglementări europene și standarde ISO care vizează acest sector al dispozitivelor și
echipamentelor medicale, de asemenea există și prevederi legale în vigoare în România care vizează
modul în care sunt evaluate, verificate, utilizate și în final eliminate dispozitivele și echipamentele.
4.1.1.6.1.Verificarea echipamentelor
Ordinul Ministerului Sănătății privind controlul prin verificare periodică a dispozitivelor
medicale puse în funcțiune şi aflate în utilizare descrie modul în care fiecare unitate sanitară trebuie
să-și organizeze verificarea echipamentelor.
382
_______________________________________________________________________________________
În funcție de modul de organizare se efectuează periodic inspecția și verificarea echipamentelor,

conform recomandărilor producătorului.Se recomandă ca inginerul/tehnicianul spitalului să fie
instruit privind modul de utilizare al fiecărui echipament nou,odată cu achiziția sa. Acesta trebuie să
cunoască toate aspectele legate de verificarea echipamentelor, accesoriilor, integritatea conexiunilor
electrice etc.
Personalul medical este instruit la achiziția fiecărui nou echipament pe care îl va utiliza în
desfăşurarea activităţii sale.
Prin ordin al Ministerului Sănătăţii se stabilesc tipurile de dispozitive medicale puse în funcţiune şi
aflate în utilizare care se supun obligatoriu controlului prin verificare periodică, precum şi modul de
efectuare a acestui control.
Obligaţii ale unităţilor sanitare:

- desemnarea persoanei responsabile cu evidenţa dispozitivelor medicale în utilizare;
- instituirea unui registru general al dispozitivelor medicale aflate în utilizare;
- planificarea în vederea controlului - verificare periodică a dispozitivelor medicale în
utilizare.
Controlul prin verificare periodică a dispozitivelor medicale cuprinde următoarele activităţi:

- evaluarea parametrilor de securitate şi de performanţă,;
- verificarea îndeplinirii criteriilor de acceptabilitate;
- emiterea raportului de încercări;
- emiterea buletinului de verificare periodică.
Alte dispozitive care intră şi sub incidenţa altor autorităţi trebuie să respecte toate reglementările
aplicabile.
În acest ordin sunt nominalizate tipurile de dispozitive medicale supuse controlului prin verificare
periodică şi periodicitatea verificărilor.
4.1.1.6.2.Mentenanța echipamentelor medicale

Pentru spitale, investiția în aparatura şi echipamentele medicale este foarte importantă şi pe
lângă costul propriu zis cu achiziţia,spitalele trebuie să aloce resurse şi pentru proceduri de întreținere
a acestora, pe tot ciclul lor de viață, pentru atingerea şi păstrarea performanțelor în vederea furnizării
de servicii medicale sigure și de calitate.
În vederea organizării programului de întreținere, spitalele trebuie să implementeze un sistem de
management al echipamentelor medicale pe durata ciclului de viață.
383
_______________________________________________________________________________________
Tabelul 4.1.1.6. Definiţii

Definiţii
întreținere echipamente asigurarea continuității funcționării în condiții corespunzătoare
reparare echipamente readucerea acestora în stare de funcționare
Conform standardului SR EN ISO 9000:2015 (pct. 3.12.9) repararea
este definită ca „acțiune asupra unui produs sau serviciu neconform
pentru a-l face acceptabil pentru utilizare intenționată”.
mentenanța supravegherea echipamentului
- alegerea mijloacelor de prevenire, de corectare sau de renovare având
ca scop monitorizarea uzurii echipamentului în vederea reducerii
costurilor
-„ansamblul a tot ceea ce permite menținerea sau restabilirea unui
sistem sau a unei părți a acestuia în stare de funcționare”.
mentenabilitatea,din aptitudinea de a fi menținut în funcțiune în starea de a îndeplini funcția
punct de vedere calitativ specificată într-un timp cât mai scurt, folosind procedee și tehnici
prescrise.
Pe lângă testele efectuate la recepția echipamentelor,mentenanța mai cuprinde operațiunile de

întreținere a echipamentelor medicale:
- inspecția și mentenanța preventivă (IMP):
-acțiuni programate la un interval de timp prestabilit,cu rol de a prelungi durata
de viață utilă
-acțiuni de calibrare,curățare, gresare, înlocuire consumabile și piese de
schimb cu durată de viață fixă etc.;
- mentenanța corectivă (MC): acțiuni neprogramate de reparare sau de restabilire a
performanțelor tehnice și clinice, a siguranței și integrității echipamentelor defecte,repunere
în funcțiune.
-mentenanța integratoare: ia în considerare cele două componente preventivă și corectivă,
pentru a menține echipamentul în stare de funcționare,pentru creșterea timpului de funcționare
și a timpului maxim de utilizare.
-mentenanța proactivă: înaintea producerii unei avarii, cu scopul de a preveni orice stare de
avarie. (Elisabeta Turcu , 2017)
Din cauza uzurii avansate a componentelor și măririi prețurilor practicate de către operatorii de
service,compartimentul tehnic al spitalului caută soluții pentru a prelungi timpul de funcționare al
echipamentelor medicale în condiții de siguranță și performanță tehnică şi cu utilizarea eficientă a
resurselor disponibile.
În acest sens compartimentul tehnic al spitalului stabileşte:
-echipamentele care se includ în programul de mentenanță,
-periodicitatea inspecțiilor și a mentenanței preventive,
-modalitatea de asigurare a resurselor,
-tipul de contract de mentenanță, în funcție de:
384
_______________________________________________________________________________________
-complexitatea echipamentului medical,

-nivelul de mentenanță,
- serviciile oferite de operatori,
-disponibilitatea resurselor umane și materiale.
Programele de mentenanță cuprind sarcini:
- de control al calității,
- de selecție a tipului de contract de service și monitorizare a derulării acestora,
- de instruire a personalului clinic și tehnic,
- îndrumări pentru elaborarea planurilor de înlocuire cu echipamente noi.
Sarcinile și tipul mentenanței sunt grupate pe 5 niveluri,de la nivelul 1 - exclusiv cu personalul
propriu, pentru acțiuni simple prin înlocuire filtre și baterii,curățare conducte, lubrifiere mecanisme
etc.,și până la nivelul 5 - externalizat cu producătorii echipamentelor medicale, pentru acțiuni
complexe.
Tipuri de contracte de mentenanță externalizată:
1.doar manopera, număr nelimitat de intervenții și diagnosticări - minimum o revizie tehnică
anuală;
2.manopera și piesele acoperite, mai puțin componente speciale;
3.acoperire totală a intervențiilor de mentenanță, a pieselor și accesoriilor necesare menținerii
fiabilității echipamentului.
4.transferul tuturor riscurilor către operator și introducerea unei clauze de disponibilitate
minimă garantată.
Spitalele trebuie să analizeze,avantajele și dezavantajele internalizării sau externalizării serviciilor

de mentenanță, încredințării contractului către producător sau către un terț operator.
În cazul externalizării serviciilor, spitalul trebuie să ia decizia selecției tipului de contract, analizând
următoarele elemente:
-rentabilitatea pachetelor oferite de operatorii economici,
-costul manoperei,
-costul pieselor de schimb
- periodicitatea intervențiilor. (George Udroiu, 2021)
Exemplu! alegerea unui contract de mentenanță

Atunci când resursele bugetare alocate permit, pentru tehnologiile complexe din sănătate,
precum echipamentele de rezonanță magnetică sau aparatele de anestezie,unde costul
diagnosticărilor tehnice și al pieselor de schimb este foarte ridicat și sistemul de mentenanță este
unul de tip închis, se recomandă alegerea unui contract de tip 4, cu acoperire totală pe toate
nivelurile și clauze impuse de disponibilitate minimă și timp maxim de intervenție (24 de ore), în
timp ce, pentru echipamente, precum electrocardiografe sau defibrilatoare, externalizarea poate fi
considerată justificată doar în cazul intervențiilor de minimum nivel 3, prin includerea obligatorie
385
_______________________________________________________________________________________
în contract a acțiunilor de inspecția și mentenanța preventivă (IMP) (cel puțin anuale) și a pieselor
de schimb.
Cerinţe tehnice care pot fi cuprinse în Caietul de sarcini pentru “Servicii pentru întreţinere,
verificare şi reparaţii aparatură medicală”
Exemplu! Cerinţe tehnice care pot fi cuprinse în Caietul de sarcini

Serviciile de întreţinere şi reparaţie cuprind:
- verificări,revizii periodice conform cărţii tehnice;
- evaluare parametri de securitate,performanţă- examinare şi testare;
- emitere raport de încercări;
- emitere buletin de verificare periodică;
- interventii pentru reparaţii la cerere;
- intervenţie la solicitări- timp de răspuns de maxim 24 ore;
- rapoarte de casare pentru dispozitivele medicale care au depăşit perioada normală de funcţionare
şi emiterea devizelor de casare şi a memoriului justificativ;
- activităţi de demontare – montare în cazul modificării locaţiei respectivului dispozitiv medical;
-asigurarea de asistenţă tehnică necesară în vederea întocmirii documentaţiilor pentru reautorizarea
periodică a echipamentelor.
Piesele trebuie sa fie originale sau să fie compatibile cu cele recomandate de producător.
4.1.2. Infrastructura spitalelor

Pentru furnizarea serviciilor solicitate de către pacienţi,pentru a evita riscurile,pentru o bună
funcționare a spitalului şi pentru a realiza conformitatea cu cerinţele referitoare la servicii de îngrijire
a sănătăţii, conducerea spitalului asigură şi menţine infrastructura necesară.
Aceasta este o cerință legală, alături de care standardele privind sistemele de management al
calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii (standarde ISO, standardele ANMCS, etc), au cerința
expresă de alocare a resurselor necesare pentru activităţile referitoare la calitate.
Infrastructura este reprezentată de tot ceea ce este necesar pentru desfășurarea proceselor,
indiferent dacă este vorba de procese medicale, administrative, de suport, și include:
- clădirile, spaţiile de lucru şi utilităţile asociate necesare, spaţii de depozitare care
asigură o protecţie corespunzătoare a bunurilor;
- dispozitive medicale, aparatură şi echipamente folosite în procesul de furnizare a
serviciilor,
- servicii suport care oferă baza pentru funcţionarea organizaţiei de îngrijire a sănătăţii
şi un mediu sigur, confortabil şi uşor accesibil pentru pacienţi.
Serviciile suport sunt reprezentate de sistemele de tehnologia informaţiei, amenajarea,
exploatarea, întreţinerea şi repararea clădirilor şi spaţiilor aferente, echipamentelor şi facilităţilor,
curăţenia, furnizarea hranei, decontaminarea şi sterilizarea echipamentului reutilizabil, spălarea,
386
_______________________________________________________________________________________
inclusiv a lenjeriei, eliminarea deşeurilor, transportul, sistemele de prelucrare de date şi facilităţile

computerizate precum şi toate cele necesare managementului infrastructurii existente.
Pentru furnizarea serviciilor solicitate de către pacienţi, spitalul asigură infrastructura
necesară.Aceasta cuprinde: clădirile şi spaţiile de lucru; utilităţile asociate acestor spaţii de lucru
(sursa de energie electrică, de ventilaţie, apă, caldură, reţea canalizare ape menajere şi ape pluviale,
grup PSI); spaţii de depozitare care asigură o protecţie corespunzătoare a bunurilor; aparatură şi
echipamente folosite în procesul de furnizare a serviciilor.
La început spitalele aveau câte o singură clădire,dar astăzi multe spitale au mai multe clădiri
(corpuri) formând campusuri.(Roderick E. McGrew,1985).
Proiectarea, execuția și exploatarea construcțiilor cu funcțiunea de spital, noi sau extinderi cu
corpuri noi,extinderea fără realizarea unor noi corpuri de construcție, modernizarea,
consolidarea,modificarea, reconstruirea sau repararea clădirilor existente care conțin funcțiuni de
spital,sunt reglementate în Anexa la Ordinul ministrului dezvoltării, lucrărilor publice și
administrației nr. 2.412/2022 pentru aprobarea reglementării tehnice „Normativ pentru construcții
spitalicești, indicativ NP 015-2022”.
Spitalele publice din România sunt construite înaintea apariției acestui act normativ, sau după alte
reglementări legale în vigoare la momentul construcției, sau prin organizarea în spații care au avut
alte destinații,nu de spital. Acest fapt influențează modul în care pot fi implementate aceste prevederi
legale pe structurile actuale.Pentru implementarea acestora cât şi pentru îndeplinirea măsurilor
cuprinse în planul de conformare în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare, spitalul
trebuie să prioritizeze resursele necesare şi disponibile.
În spital sunt asigurate activităţi de întreţinere a infrastructurii prin mijloace proprii sau
servicii prestate de firme specializate. În cadrul spitalului este asigurat un mediu de lucru
corespunzator, respectându-se conformitatea cu prevederile normelor de protecţia muncii, respectiv
de prevenire şi stingere a incendiilor, astfel încât furnizarea produselor să se realizeze conform
cerinţelor legale.
Organizarea spaţiului de funcţionare a spitalelor şi a sectoarelor şi compartimentelor componente
se face ţinându-se seama de:
- categoriile de utilizatori;
- specificul activităţilor;
- condiţionări tehnologice ale echipamentelor,aparaturii medicale şi instalaţiilor utilizate;
- criterii de igienă şi asepsie.
4.1.2.1. Facilităţi pentru asigurarea condiţiilor generale de igienă

Fără a detalia toate aspectele legate de modul în care sunt asigurate aceste facilități, care se
regăsesc în reglementările în vigoare la momentul elaborării manualului, sunt câteva aspecte cărora
ar fi recomandat să se acorde aceeași importanță ca și activității medicale, deoarece influențează
calitatea serviciilor, siguranța pacienților și percepția acestora legată de parcursul lor în spital.
387
_______________________________________________________________________________________
Aceste aspecte sunt legate de modul de organizare al incintei spitalului, distanțele acestuia
față de alte clădiri și surse de poluare, inclusiv fonică, finisajele încăperilor, iluminatul, ventilația,
nivelul de zgomot interior şi exterior, accesul la apă potabilă, asigurarea confortului și a unui mediu
curat, fără riscuri de transmitere a infecțiilor, asigurarea unui management adecvat al deșeurilor.
Potrivit cerințelor legale, în vigoare la momentul elaborării manualului, spitalele trebuie să
identifice resursele necesare pentru a asigura funcționarea acestora în orice condiții, respectiv un
anumit grad de independență a acestora față de structurile centralizate de furnizare a apei, energiei
electrice, etc.
În România sunt puţine unități medicale spitalicești noi sau adaptate la nivelul altor spitale
moderne,”situându-se pe locul 69 din 89 țări studiate privind calitatea serviciilor medicale, inclusiv
infrastructura”,conform „The Health Care Index,2021”.
Spitalele noi ar trebui să aibă clădiri care să ofere condiții hoteliere bune,aparatură modernă, să
aibă circuite sigure de colectare a deșeurilor periculoase, să aibă spații pentru depozitarea
resurselor cu asigurarea trasabilității tuturor materialelor,iar pacientul să nu fie expus la infecții
intraspitalicești și la erori materiale de tratament.
Arhitectura logistică reprezintă o componentă importantă în proiectarea unui spital.
Exemplu,
„Spitalul Universitar La Fe din Valencia”,spital care are 1000 paturi, este considerat unul dintre
cele mai performante spitale publice din Europa.Aici medicamentele se distribuie din depozite
cu ajutorul roboților direct pe secții, prin farmaciile automate și cabinetele inteligente plasate pe
secții și blocul operator se asigură trasabilitatea medicamentelor,astfel încât toate
medicamentele sau materialele sanitare consumate să fie monitorizate.Pacienții au o brățară cu
localizator cu posibilitatea de a se asocia istoricul clinic al pacientului cu
tratamentul.Cărucioarele de tratament au calculatoare cu ecran tactil, scanere de radiofrecvență
și de coduri de bare precum și imprimante pentru etichete. În cadrul secţiei de chirurgie vasculară
este o sală de chirurgie hibridă care este adaptată pentru chirurgie directă, videochirurgie și
radiochirurgie.
Spitalul are implementat un sistem de gestiune a pacienților care permite,pe lângă accesul la
istoricul clinic al pacienților,gestionarea alertelor,obținerea de probe online,gestionarea
integrată a tratamentelor și acțiunilor.
Articol-Logistica medicală inteligentă stă la baza infrastructurii spitalelor performante orientate spre
pacienţi,Comunicate de presă,2021,Redactia SpatiulMedical.ro
Marin Pruteanu,2010,Spitalul viitorului se inaugurează în noiembrie la Valencia
388
_______________________________________________________________________________________
4.1.3. Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor

materiale
4.1.3.1.Programul anual al achiziţiilor publice (P.A.A.P)
Programul anual al achiziţiilor publice (P.A.A.P)-reprezintă instrumentul managerial utilizat
pentru planificarea şi monitorizarea proceselor de achiziţie la nivel de autoritate contractantă, pentru
planificarea resurselor necesare derulării proceselor şi pentru verificarea îndeplinirii obiectivelor din
strategia dezvoltare.
Programul anual al achiziţiilor publice parcurge pentru elaborare următoarele etape:
I – Solicitare informaţii
Cine face solicitare?
- Persoana desemnată din cadrul departamentului de achiziții
Cui îi este adresată solicitarea?
– șefilor de departamente, compartimente, structuri din cadrul spitalului.
Care sunt informațiile solicitate?
- calendarul planificarii proceselor de achiziție publică și referatele de necesitate
Când se transmite acestă solicitare?
–prima zi a trimestrului IV
Cum răspund solicitării structurile? transmit către
- comitetul director referatele de necesitate spre aprobare,
- persoana responsabilă informațiile cu privire la calendarul de planificare a achizițiilor
publice și a referatelor de necesitate aprobate
Cine centralizează toate răspunsurile (referatele aprobate)?
– persoana responsabilă din cadrul structurii de achiziții (Birou de achiziții publice - BAP)
Cine verifică datele? – Direcția economică
Cine aprobă? – Manager/Director
II – Întocmire referat de necesitate pentru:
-produse: aparatura/echipamente, medicamente,materiale sanitare,reactivi,dezinfectanţi,materiale
consumabile (cartuşe, tonere, etc.), papetarie, rechizite, materiale de curatenie, precum şi orice alte
produse necesare desfăşurării în bune condiţii a activităţilor;
- servicii: mentenanţa aparatura, servicii de reparaţie şi întreţinere, servicii de transport, servicii de
cazare, servicii de formare profesională etc., precum şi alte servicii necesare desfăşurării şi derulării
în bune condiţii a activităţii spitalului;
- lucrări: construcţii, reparaţii curente, reparaţii capitale, etc.
Pot fi revizuite/modificate referatele de necesitate pe parcursul unui an ?
Da,însă numai înainte de iniţierea achiziţiei publice şi cu luarea în considerare a timpului
necesar modificării P.A.A.P.
389
_______________________________________________________________________________________
Referat de necesitate alte anexe (după caz) Elaborat: Structura Organizatorică

Avizat: Direcţia economică
Aprobat: Director
Rezervare bugetară de angajare a unei cheltuieli Avizat: Director/Ordonator de credit
III – Întocmirea Caietului de sarcini -este realizată de către:

1. Solicitant-Structura organizatorică beneficiară a achiziţiei, odată cu întocmirea referatului de
necesitate, sau ulterior transmiterii acestuia, cu scopul planificării achiziţiei publice;
2. Solicitant-Structura organizatorică beneficiară a achiziţiei, în funcţie de complexitatea achiziţiei,
în baza unui referat de necesitate care să cuprindă informaţiile privind specificaţiile tehnice ale
produselor/serviciilor/lucrărilor, sau de către BAP, pe baza referatelor de necesitate conţinând
informaţiile necesare demarării achiziţiei;
3. BAP, prin excepţie, ca urmare a centralizării datelor din referatele de necesitate emise de structurile
organizatorice beneficiare ale achiziţiilor, şi a specificaţiilor tehnice caracteristice produselor
/serviciilor/lucrărilor.
Caietul de sarcini reflectă produsele, serviciile lucrările solicitate la calitatea şi în cantitatea dorită,
disponibile la momentul solicitării,în limitele disponibilităţilor bugetare şi obţinerea unor beneficii.
Caietul de sarcini Emitere, Structura organizatorică spital care emite caietul de sarcini
Semnare:
Aprobă: Director
IV – Întocmire PAAP
Cine întocmește PAAP?- persoana desemnată din cadrul BAP
Când întocmește PAAP? - după aprobarea referatului de necesitate şi a caietului de sarcini
Cum întocmește PAAP? - centralizare informaţii
Ce conține PAAP? - informaţii referitoare la:
- obiectul contractului de achiziţie publică/acordului-cadru;
- CPV -cod vocabular comun achiziţiilor publice;
- valoarea estimată a contractului/acordului-cadru exprimată în lei, fără TVA;
- sursa de finanţare;
- procedura stabilită pentru derularea procesului de achiziţie;
- data estimată pentru iniţierea procedurii;
- data estimată pentru atribuirea contractului;
- modul derulării procedurii de atribuire, -online sau offline
V – Întocmirea SAAP -Strategia anuală a achiziţiilor Publice

- până la finele anului în curs pentru anul următor, conform informaţiilor din referatele de
necesitate.
Ce informații conține SAAP? – informaţii privind:
390
_______________________________________________________________________________________
- nevoile identificate;
- valoarea estimată a fiecărei nevoi;
- capacitatea profesională pentru derularea procesului de achiziţie;
- resursele existente şi, necesarul de resurse suplimentare.
VI - Desfăşurarea proceselor de achiziţie publică

Pentru fiecare proces de achiziţie publică spitalul are obligaţia de a parcurge etapele:
- planificare/pregătire,consultarea pieţei- identificarea necesităţilor,elaborarea referatelor de
necesitate, aprobarea documentaţiei de atribuire,a documentelor suport,a strategiei de
contractare.
- organizarea procedurii, atribuirea contractului/acordului cadru,transmiterea documentaţiei
de atribuire în SEAP,intrarea în vigoare a contractului de achiziţie publică/acordului-cadru;
-postatribuire contract/acord-cadru,executarea şi monitorizarea implementării
contractului/acordului-cadru;
Desfăşurarea procesului de achiziţie publică – este detaliată în actele normative în vigoare privind
acest proces.
Totalitatea proceselor de achiziţie publică planificate a fi lansate de spital pe parcursul unui an
bugetar reprezintă strategia anuală de achiziţie publică la nivelul spitalului.
1.Creţoiu Gh. Economie politică. Bucureşti: ed. Universităţii Titu Maiorescu, 2007
2.Papari, G., Managementul aprovizionării şi desfacerii, Editura Fundaţiei Andrei Şaguna, Constanţa,
2007
3.Fundătură, D., Pricop, M., Băşanu, Gh., Popescu, D.– Dicţionar de management - aprovizionare,
depozitare, desfacere, Editura Diacon Coresi,Bucureşti, 1992
4. Ghe. Cârstea:Asigurarea şi gestiunea resurselor materiale, Ed. Economică, Bucureşti, 2000
5. Gh. Băşanu, M. Pricop:Managementul aprovizionării şi desfacerii. Culegere de aplicaţii, Ed.
Economică, Bucureşti, 1999
6. Băşanu, Gh., Pricop, M.,Managementul aprovizionării şi desfacerii, ediţia a III a, Editura
Economică, Bucureşti, 2004
7. Băleanu, V.,Managementul aprovizionării şi desfacerii, Universitatea din Petroşani, 2012
8. Elisabeta Turcu , Modele de Analiză și Prevenţie în Mentenanţa Proactivă, 2017
10.Roderick E.McGrew,Encyclopedia of Medical History(Macmillan 1985), pp.134-5.
11.Goodman C.S. Introduction to Healthcare Technology Assessment. HTAi 2007, Barcelona, Spain.
12. Medicina Bazata pe Dovezi si Evaluarea Tehnologiilor Medicale Programul pentru obtinerea
Atestatului în Managementul Serviciilor de Sanatate, Şcoala Naţionala de Sanatate Publica,
Management şi Perfecţionare in Domeniul Sanitar Bucureşti Ec. Stefania RASOIU Bucuresti 2017
391
_______________________________________________________________________________________
13. Manualul standardelor de acreditare a unităților sanitare cu paturi, ciclul II de acreditare,2019,

ANMCS
14.Standardul SR EN ISO 9000:2015
LEGISLAȚIE:
15.Legea nr.481 din 8 noiembrie 2004 (*republicată*)privind protecția civilă, emitent

Parlamentul,Publicat în M.OF nr. 554 din 22 iulie 2008
16.Legea nr.95 din 14 aprilie 2006 (**republicată**)privind reforma în domeniul sănătății, emitent
Parlamentul Publicat în M.OF nr.652 din 28 august 2015
17.Legea nr.98 din 19 mai 2016 privind achizițiile publice,emitent Parlamentul,Publicat în M.OF
nr.390 din 23 mai 2016
18.Hotărârea guvernului nr.395/2016 Normele metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la
atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru din Legea nr.98/2016 privind achiziţiile
publice din 02.06.2016
19.Ordinul nr.914/2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le
îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare,emitent Ministerul
Sănătății,Publicat în M.OF.nr.695 din 15 august 2006
20.Ordinul nr.1043 din 16 iulie 2010 (*actualizat*)privind aprobarea Normelor metodologice pentru
elaborarea bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalului public(actualizat până la data de 6 octombrie
2016*) emitent Ministerul Sănătăţii;
21. Ordinul nr.308 din 17.03.2015 privind controlul prin verificare periodică a dispozitivelor
medicale puse în funcţiune şi aflate în utilizare,emitent Ministerul Sanatatii, Publicat în M.OF. nr.194
din 24 martie 2015
22. Ordinul nr.446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor,în vigoare de la 27 aprilie 2017,emitent Ministerul Sănătății,Publicat în
Monitorul Oficial, Partea I nr.300 din 27 aprilie 2017. Formă aplicabilă la 29 aprilie 2019
23.Ordinul nr.1.954 din 16 decembrie 2005 pentru aprobarea Clasificaţiei indicatorilor privind
finanţele publice, emitent Ministerul Finanţelor Publice,Publicat în M.OF nr. 1.176 din 27 decembrie
2005
24.Ordinul ministrului dezvoltării, lucrărilor publice și administrației nr. 2.412/2022 pentru aprobarea
reglementării tehnice „Normativ pentru construcții spitalicești, indicativ NP 015-2022”
25. Hotărârea nr. 276 din 21 mai 2013privind stabilirea valorii de intrare a mijloacelor fixe, emitent
Guvernul,,Publicat în M.OF nr. 313 din 30 mai 2013
26.”Regulamentul(UE)2017/745 al Parlamentului European și al Consiliului din 5 aprilie 2017
privind dispozitivele medicale, de modificare a Directivei 2001/83/CE, a Regulamentului (CE) nr.
178/2002 și a Regulamentului (CE) nr. 1223/2009 și de abrogare a Directivelor 90/385/CEE și
93/42/CEE ale Consiliului, emitent PARLAMENTUL EUROPEAN ȘI CONSILIUL UNIUNII
EUROPENE, Jurnalul Oficial al Uniunii Europene”,Act Internațional
392
_______________________________________________________________________________________
27.Creşterea rolului strategic al managementului asigurării cu resurse materiale în condiţii de criză

Oana,PĂUN
http://conferinta2013.academiacomerciala.ro/_VOLCONF2013PDF/volumconferinta/Cresterea%20
rolului%20strategic%20al%20managementului%20asigurarii%20cu%20resurse%20materiale%20in
%20conditii%20de%20criza_PAUN.pdf
28.George Udroiu, Optimizarea programelor de mentenanță a echipamentelor medicale,articol în
Buletinul Universităţii Naţionale de Apărare „Carol I” Martie, 2021
29.https://www.medlife.ro/articole-medicale/intre-gandire-economica-si-malpraxis-cum-se-aleg-
echipamentele-si-materialele-utilizate-in-institutiile-sanitare.html
30.Articol-„Logistica medicală inteligentă stă la baza infrastructurii spitalelor performante orientate
spre pacienţi”,Comunicate de presă,2021,Redactia SpatiulMedical.ro
https://spatiulmedical.ro/logistica-medicala-inteligenta-sta-la-baza-infrastructurii-spitalelor-
performante-orientate-spre-pacienti/
31.Marin Pruteanu,oct.25,2010,Spitalul viitorului se inaugurează în noiembrie la Valencia
https://www.romanul.eu/spitalul-viitorului-se-inaugureaza-in-noiembrie-la-valencia/#axzz7aywDa0iW
32.https://capesaro.gov.ro/lista_verificare_hospital.php?hospital_id=28022105&cicle=2
393
_______________________________________________________________________________________
4.2. Managementul resurselor umane

Colectiv de autori:
Doina Mihaela MIRON,
Eduard-Iulian CĂRĂULEANU,
Pușa CREȚU,
Natalia Adriana GHEORGHIU
Introducere
Autori: Doina Mihaela MIRON,
Eduard-Iulian CĂRĂULEANU
Managementul resurselor umane se include în managementul strategic al spitalului, în vederea

realizării scopului şi a obiectivelor acestuia.Strategia de resurse umane este acea parte a strategiei
generale a spitalului care se referă la funcţiunea de resurse umane, de aceea este o strategie
funcţională.
Activităţile principale ale managementului resurselor umane sunt următoarele:

1) Asigurarea cu resurse umane realizată prin planificare, recrutarea şi selecţia angajaţilor,
integrarea noilor angajaţi,
2) Organizarea resurselor umane,stabilirea condiţiilor de muncă şi protejarea sănătăţii şi a
securităţii în muncă,
3) Dezvoltarea resurselor umane prin iniţierea pe post, formarea şi perfecţionarea profesională,
cariera profesională,
4) Evaluarea performanțelor cu ajutorul unui sistem coerent, obiectiv şi eficient de evaluare a
performanţelor angajaţilor,
5) Motivarea şi recompensarea resurselor umane cu ajutorul unui sistem coerent, echitabil şi
stimulativ de retribuire a recompenselor sau a altor compensaţii, ajutoare şi stimulente,
6) Relaţiile cu angajaţii şi sindicatele realizate prin informarea, comunicarea, concilierea,
prevenirea şi soluţionarea conflictelor de muncă.
(Ciobanu I. 2009).
Fidelitatea profesioniștilor față de pacient și un act medical de calitate este mai mare decât
fidelitatea față de angajator și unele proceduri medicale considerate mai puțin costisitoare. Exemplu:
dacă medicul consideră că în diagnosticarea rapidă și eficientă a unei boli este necesar un examen
RMN atunci el va acționa în consecință chiar dacă acest lucru conduce la costuri mai mari pentru
spital.
394
_______________________________________________________________________________________
În concluzie statutul de angajat nu afectează autonomia profesională în ce privește decizia

medicală.
Resursa umană reprezintă cea mai importantă resursă a organizației,iar managementul resursei
umane reprezintă partea managementului general al organizației cu impact major atât asupra acesteia
în ansamblu cât și a obiectivelor acesteia.
Unele provocări ale managementului resurselor umane în sănatate:

• pregătirea inadecvată a personalului
• lipsa de motivare a personalului
• productivitatea scăzută a personalului
• utilizarea ineficientă a personalului
• utilizarea ineficientă a personalului
• distribuţia deficitară si neomogenă a personalului
Ținte ale managementului resurselor umane: mobilizarea, motivarea şi dezvoltarea capacităţilor

personalului.
Strategiile de îmbunătăţire a managementului resurselor umane:
• furnizarea de informaţii,efectuarea de cercetări
• clarificarea unor elemente de resurse umane
• formarea managerilor din sănătate.
(Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, 2006)
4.2.1. Planificarea personalului pe baza analizei și estimării necesarului

locurilor de muncă și a muncii – nevoia de resursă umană corelat cu
nevoia de îngrijire a pacientului
Autori: Doina Mihaela MIRON,

Eduard-Iulian CĂRĂULEANU
Planificarea resurselor umane reprezintă o activitate prioritară pentru managementul resurselor

umane, activitate în care se analizează şi identifică necesarul de resurse umane necesare pentru
îndeplinirea obiectivelor spitalului,se elaborează strategiile privind dezvoltarea,păstrarea sau
disponibilizarea resurselor umane ale spitalului.
Această planificare a resurselor umane are loc concomitent cu planul strategic al spitalului şi în
concordanţă cu planificarea organizaţională.
Etapele parcurse în planificarea resurselor umane sunt în concordanță cu strategia de dezvoltare
a spitalului în ceea ce privește gama de servicii pe care o va dezvolta.
395
_______________________________________________________________________________________
În acest sens este necesar să se realizeze formularea misiunii, stabilirea strategiei şi obiectivelor
de dezvoltare ale organizaţiei pentru viitor privind resursele umane pe termen scurt,mediu sau lung.
Este necesar să se răspundă la următoarele întrebări:
• de câte persoane este nevoie?
• ce categorii de persoane?
• când va fi nevoie de ele?
• unde anume vor fi necesare?
În cadrul planificarii nevoii de resurselor umane:

1. Se estimează numărul de angajaţi necesari, în funcţie de previziunile privind serviciile estimate a
se realiza, schimbările tehnologice care pot să apară, productivitatea muncii etc.
Pentru asigurarea continuității desfășurării activității unității sanitare se au în vedere normativele
de personal, dar se previzionează și posibile situații de “criză”( pandemie,cataclisme
naturale,migrație masivă etc) care determină o încărcare crescută a muncii pentru anumite perioade.
2. Se estimează tipul angajaţilor având la bază cunoştinţele,calităţile,aptitudinile şi experienţa
necesare în cadrul organizaţiei.Modificările aptitudinilor, cunoştinţelor care rezultă din modificări
tehnologice trebuie evaluate periodic şi avute în vedere la realizarea acestor planurilor.
3. Se estimează numărului de persoane disponibile prin analiza „ofertei interne” şi analiza „ofertei
externe”.
Analiza modului de utilizare a resurselor umane cuprinde:

• evaluarea performanţei şi potenţialului angajaţilor,
• analiza nivelului salariilor personalului, comparativ cu alte organizaţii,
• analiza orelor suplimentare lucrate,
• enumerarea numărului de angajaţi pe diverse categorii,
• analiza efectelor ratei turnoverului asupra performanţei organizaţiei,
• analiza fluctuaţiei personalului (numărul plecărilor/numărul mediu de angajaţi x 100) pentru
fiecare categorie de personal.
Analiza mediului extern al instituţiei cuprinde:

• cunoaşterea politicii privind formarea profesională, pensionare, subvenţii,
• identificarea schimbărilor în legislaţie,
• analiza pieţei forţei de muncă,
• analiza privind efectul recrutării personalului propriu de către alte organizaţii,
• analiza privind posibilitatea recrutării diferitelor categorii de personal,
Proiectarea şi analiza posturilor

Posturile existente în cadrul spitalului trebuiesc analizate periodic.Prin aceste analize se obţin,pentru
fiecare post analizat,informaţii privid respectarea tuturor cerinţelor înscrise în fişa postului.
396
_______________________________________________________________________________________
În cazul în care se constată necesitatea creării de noi posturi în cadrul organizaţiei pentru îndeplinirea
obiectivelor stabilite, acestea trebuie proiectate, pentru a putea stabili conţinutul fişei postului şi
calităţile necesare titularului postului.
După ce are loc prognozarea cererii de resurse umane,proiectarea,analiza posturilor,se estimează
necesarul de resurse umane pentru toate posturile unităţii.
În procesul de planificare sunt descrise 4 categorii de personal:
1. personal existent
2. personal potențial
3. personal pierdut (pensionări, demisii, concedieri, deces)
4. personal necesar
Organizaţiile din sistemul sanitar pot apela la două surse : internă şi externă pentru acoperirea
necesarului de personal.
Sursa internă este reprezentată de personalul din cadrul organizației care în urma unui concurs poate
ocupa locurile de muncă devenite vacante/nou create.
Sursa externă este reprezentatată de angajații din afara organizaţiei care în urma unui concurs pot
ocupa locurile de muncă devenite vacante/nou create.
Exemple surse externe

În afară de publicarea anunțului pentru concurs pe diferite site-uri (www.gov.ro. www.ms.ro etc)
,reviste de specialitate etc.,personalul trebuie căutat şi în alte locuri :
a) târguri de locuri de munca,
b) conexiuni în alte spitale,
c) folosirea propriilor angajați pentru a face recomandari cu bonusarea acestora ,ulterior angajării
candidaților recomandați,
d) discuții cu reprezentanții școlilor/universitaților,
e) contactarea foștilor angajatori,
f) utilizarea agențiilor de recrutare și a forțelor de muncă,
g) asociațiile profesionale,
h) Social media (Facebook, LinkedIn, Twitter etc),
i ) site-urile specializate în locuri de munca (ejobs, bestjobs, myjob etc).
Factorii care afectează oferta de forţă de muncă pot fi împărţiţi în două mari categorii: cei asupra
cărora angajatorii au foarte puţin control (factorii externi) şi aceia pe care angajatorii îi pot influenţa
în mod direct (factorii interni).
Factorii externi includ:

a) forţa de muncă potenţială
397
_______________________________________________________________________________________
Toate persoanele eligibile la un anumit moment pentru angajare într-un anumit domeniu reprezintă
forța de muncă potențială.Migraţia constitue o potenţială sursă de creştere sau descreştere a forţei de
muncă disponibile pentru sănătate .
În acest sens avem de a face cu mai multe aspecte: emigrația către alte țări, migraţia către alte
profesii mai bine plătite dar și cu o formă de migrație internă din orașe mari/medii/mici către orașe
având centre universitare de medicină,ceea ce conduce la o polarizare a profesioniștilor din sănatate
la nivel național.
Primele 2 forme au fost relativ încetinite de creșterea salariilor din 2017 în sectorul sanitar dar şi de
pandemia de Covid-19.
Fenomenul emigrării nu va putea fi complet oprit cel puțin în perioada imediat următoare.Date certe
cu privire la emigrare nu există, dar ne putem orienta dupa intenția de emigrare.
În acest sens cunoșterea numărului de Certificate de Conformitate emise de Colegiul Medicilor din
Romania constituie un indicator indirect,întrucât acesta este necesar pentru a profesa ca medic în
Uniunea Europeană sau SUA, chiar dacă obținerea lui nu înseamnă obligatoriu că medicul va pleca
din țară.
Anul Numărul de Certificate de Conformitate emise
2016 1416
2017 1314
2018 1221
2019 1099
2020 858
2021 776
Practic într-o perioadă de 5 ani intenția de a emigra a medicilor din România s-a redus la jumătate.
În ce privește polarizarea către centrele universitare din cei aproximativ de 55.000 de medici
existenți în toata țara peste 50% ,aproximativ 30.000 medici sunt concentrați în București și alte cinci
județe: Dolj,Cluj,Iași,Mureș și Timiș.
(https://adevarul.ro/news/societate/de-nu-mai-plecat-medicii-romania-ultimii-doi-ani-
1_61df06e05163ec42719fe3cc/index.html)
Din acest motiv o politică inteligentă de atragere a profesioniștilor în sănătate din țări aflate în
vecinătatea noastră (Republica Moldova,Ucraina,Bulgaria,Serbia,Albania etc) dar și din țari mai
îndepărtate din Asia/Africa poate fi soluția acestui deficit,dublată și de creșterea dotării cu aparatură
medicală a spitalelor care nu sunt situate în centrele medicale universitare tradiționale.
În ce privește fenomenul combaterii migrării interne către orașele având centre universitare
,strategiile pot cuprinde ajutoare financiare (prima de instalare), nefinanciare (locuința de serviciu)
oferite de autoritățile locale/județene,ajutoare financiare oferite de Direcțiile de Sănătate Publică
Judetene și crearea la nivelul întregii țări a unor zone declarate ca „deșert medical” în care
profesioniștii din sănătate primesc anumite facilitați fiscale (deduceri de impozite din salariu etc.)
plus alte avantaje,folosind modelul deja aplicat de Franța.
398
_______________________________________________________________________________________
În Franța există zone considerate ca fiind Zone de Revitalizare Rurală(zone cu activitate economică
scăzută) unde toate firmele care își încep activitatea ,inclusiv medicii de familie care activează”în
sistem liberal”sunt exonerați în primii 5 ani de plata impozitelor pentru ca ulterior în următorii 3 ani
sa aibă loc o creștere progresivă a acestora pănă la nivelul oficial.
În afara acestor Zone de Revitalizare Rurală (ZRR) care sunt definite pe baza unor indicatori
economici există o împărțire graduală în funcție de deficitul de medici de familie în:Zone
Neclasificate(ZC),Zone de Vigilență (ZV),Zone de Acțiune Complementară(ZAC) și Zone de
Intervenție Primară(ZIP).
În afara acestor 4 zone tradiționale fiecare ARS din Franța (echivalentul Direcției de Sănătate
Publică) are posibilitatea de a introduce și alte zone intermediare .
(https://www.fncs.org/les-zones-d-intervention-prioritaires-region-par-region)
Împărțirea în aceste zone se realizează folosind un indicator de referință care se numește
Accesibilitatea Potențială Localizată(APL) la un medic.
Acest indicator se calculează ținând cont de următoarele 4 componente:
-numărul medicilor de familie care au împlinit/depășit vârsta pensionării și lucrează în
continuare, -activitatea fiecărui medic de familie măsurată prin numărul de consultații/vizite
efectuate în decursul unui an,
-timpul de acces al pacienților la medici,
-gradul de solicitare a serviciilor medicale de către persoanele în vârstă.
Indicele de Accesibilitate Potențială Localizată are valoarea sub 2,5 în zonele ZIP și de 2.5- 4 în
zonele ZAC.
(https://www.egora.fr/actus-pro/demographie-medicale/69423-aides-conventionnelles-pour-les-
medecins-ce-qui-va-changer-dans)
În aceste Zone de Intervenție Primară considerate a fi treapta superioară a deficitului de medici
(‘deșert medical’) ,medicii de familie care iau decizia de a lucra, primesc un ajutor forfetar la instalare
în 2 rate, prima rată imediat după debutul activității și a doua după un an ,cu o valoare cuprinsă între
30.000 și 60.000 Euro brut în funcție de numărul de zile lucrate pe săptămână, între 2 si 5 zile (
medicul de familie în sistem liberal are opțiunea legală de a-și alege programul de lucru/ săptămănă).
Acest ajutor financiar este acordat de Casa de Asigurări regională (CPAM) și e condiționat de
rămânerea la respectivul locul de muncă pe o perioadă de minim 5 ani.
De asemenea Direcția de Sănătate Publică (ARS) din regiune se poate implica oferind medicului pe
o periodă limitată de timp (6-24luni) un contract de începere a activității(CDA) ce garantează un
salariu minim brut de 6900 Euro/lună.(https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/zonage-
medecin)
În Franța medicul de familie specialist și cel fără specializare au aceleași atribuții, competențe,
venituri și pot beneficia în mod similar și egal de toate facilitățile enumerate,aceasta ajutând
la combaterea deficitului de medici.
Alături de facilitățile enumerate mai sus strategiile pentru combatarea zonelor de "deșert medical”se
focusează în ultimul timp pe concentrarea medicilor de familie, kinetoterapeuților, podologilor,
399
_______________________________________________________________________________________
infirmierilor ,moașelor în așa numite „Maison de Sante” (Case de Sănătate), unde pacienții au
posibilitatea să beneficieze în permanență de serviciile unui medic de familie dar și de alte servicii
medicale oferite de personalul auxiliar.
De asemenea unele regiuni/comunități locale (primării) finanțează angajarea medicilor de familie în
regim salarial cu o normă săptămânală de maxim 35 de ore și asistente medicale care prin sprijinul
oferit degreveaza medicul de sarcinile adminsitrativ-birocratice și acesta se poate concentra exclusiv
pe serviciile medicale ,oferind o calitate crescută a acestora.
Toate regiunile din Franța sunt analizate la sfârșitul fiecărui an pe baza indicatorilor economici și
a APL- ului și în funcție de evoluția acestora își mețin sau pierd/dobândesc statutul corespunzător
.Conform unei analize făcute în octombrie 2021, un procent de 30,2% din populația Franței locuia în
zone ZIP și 42% în zone ZAC .
(https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044194193)
b) schimbările demografice
Schimbările demografice pot influența în sens pozitiv/negativ forţa de muncă disponibilă la un
anumit moment. De exemplu, o scădere dramatică a natalităţii va duce la scăderea forţei de muncă
disponibile peste 20-25 de ani, determinând o scădere a numărului de medici şi de asistente.Aceasta,
corelată cu o îmbătrânire accentuată a populaţiei (mare consumatoare de servicii medicale), va avea
drept rezultat o suprasolicitare a personalului medical .
c) sistemul de specializare și calificare

Sistemul de specializare și calificare atât în ceea ce privește categoria infirmierilor cât și cea a
asistenților medicali prezintă o serie de deficiențe.
Astfel în cazul infirmierilor nu există o formă națională de calificare, acestă responsabilitate fiind
preluată de Ordinul Asistenților Medicali, programele de instruire fiind strict teoretice cu o curiculă
variabilă în funcție de județ , ceea ce are drept consecințe o calitate slabă a actelor de îngrijire
medicală desfășurate de aceștia.
În ce privește categoria asistenților medicali există o problemă legată de pregătirea lor ,la finalul
școlii ei având o pregătire general teoretică și specializându-se practic la locul de muncă ,ceea ce
influențează calitatea actului medical.
La acestă deficiență a pregătirii lor se adaugă legea 153 a salarizării pe baza căreia asistenții
medicali primesc sporuri consistente numai în anumite secții medicale,consecința fiind angajarea
lor predilectă în aceste secții și deficitul de personal în secțiile unde aceste sporuri sunt mai mici
sau inexistente.
d) tendințele sociale
Oferta de forţă de muncă este influenţată de tendinţele sociale: posibilităţile de pensionare anticipată,
creşterea numărului de doritori de a munci cu jumătate de normă, perioadele de sarcină şi îngrijire a
copilului şi mai nou opțiunea pentru telemuncă.
400
_______________________________________________________________________________________
e) competiția de pe piaţa forţei de muncă

În acest caz intervine raportul cerere-ofertă ca principiu general dar şi competiţia între spitalele
publice şi cele particulare pentru profesioniştii din sănătate.
Dacă o bună perioadă de timp spitalele private au fost în avantaj în ce privește atragerea
profesioniștilor din sănătate,după anul 2017,odată cu mărirea salariilor în sectorul public,a avut loc o
migrare parțială a personalui dinspre sectorul privat spre cel public.
f) posibilităţile de transport
Oferta de forţă de muncă este legată de o arie geografică,astfel dacă specializarea solicitată este mai
înaltă,se lărgeşte şi aria geografică de căutare. Unul din factorii favorizanţi pentru găsirea unui
personal specializat de la o distanţă mai mare,îl constituie posibilitatea unui transport rapid şi
eficient,din punct de vedere al costului.
Factorii interni includ:

a) nivelul de salarizare
Nevoia de personal trebuie să fie în funcție de volumul de activitate/indicele de utilizare a
paturilor/complexitatea cazurilor tratate (în cazul medicilor) și de gradul de dependență a pacienților
(în cazul asistenților medicali/alt personal de îngrijire). În sănătate, nivelul de salarizare este unul
dintre cei mai importanţi factori ai satisfacţiei sau insatisfacţiei legate de ocuparea unui post, fiind
totodată cel mai flexibil instrument competitiv disponibil pentru echipa de conducere. Herzberg
subliniază că nivelul de salarizare este un instrument important pentru atragerea de personal, reţinerea
personalului făcându-se şi prin alte mijloace (Herzberg, 1993)
b) statutul oferit
Statutul social oferit de o anumită slujbă reprezintă un factor important pentru ocuparea unui anumit
post. Cu toate că personalul din sănătate are un statut social ridicat, dat de importanţa socială a muncii
depuse, însă programul deseori foarte încărcat, constituie un dezavantaj în calea alegerii profesiilor
de medic sau asistentă medicală pentru a face carieră.
c) satisfacția muncii
Percepţia vocaţiei pentru meserie în domeniul sănătății a compensat deseori nivelul scăzut al
salariului.
Cu cât este mai mare satisfacţia în muncă, cu atât va fi aceasta mai atractivă pentru angajaţi.
Satisfacţia muncii este un concept subiectiv, fiind o percepţie personală; indivizi diferiţi vor avea
percepţii diferite asupra muncii efectuate în aceleaşi condiţii şi, poate în acelaşi timp,astfel, doi medici
care lucrează în aceleaşi condiţii şi în acelaşi loc de muncă pot avea percepţii diferite asupra gradului
de mulţumire în legătură cu activitatea desfăşurată.
d) condiţiile de muncă
Condiţiile de muncă induc satisfacţia muncii.
401
_______________________________________________________________________________________
Condiţii de muncă mai bune,cu satisfacţie profesională crescută, vor determina creșterea numărului
de persoane doritoare să se angajeze în organizaţia respectivă.
e) posibilităţile de dezvoltare ulterioară

Cu cât posibilităţile de a face carieră într-un anumit post sunt mai mari, cu atât vor exista mai mulţi
doritori de a ocupa acel post, în comparație cu un post similar fără posibilităţi de dezvoltare
profesională ulterioară.
Factorii care influenţează cererea de personal din unităţile sanitare,care sunt în dependenţă cu cererea
de servicii medicale sunt:
a) populaţia,atât ca număr cât şi structura
Există anumite grupuri de vârstă care au mai multă nevoie de îngrijiri de sănătate:nou-născuţii,copiii
mici,gravidele,vârstnicii.
Este evident că o populaţie în a cărei structură predomină unul din grupurile enumerate mai sus are
mai multă nevoie de servicii de sănătate şi deci de personal medical.
b) factori genetici, de mediu şi stilul de viaţă
Factorii genetici conduc la boli genetice şi congenitale care se pot manifesta de la naştere, sau mai
târziu.
Factorii de mediu sunt determinanţi ai sănătăţii, prin mediu înţelegând mediul natural (aer, apă, sol),
şi mediul ocupaţional, social etc.
Stilul de viaţă, poate duce la păstrarea sau pierderea sănătăţii. Afecţiunile datorate mediului sau
stilului de viaţă duc în final prin cerere de îngrijiri de sănătate, deci de necesar de personal medical.
c) schimbări în practica medicală
4.2.1.1. Normarea personalului pentru asistenţa medicală spitalicească

Normarea personalului este prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii publice „privind aprobarea
normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească, precum şi pentru modificarea şi
completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice privind aprobarea normativelor de personal”.
Conform acestui ordin criteriul de normare a asistentei medicale este în funcţie de numărul de
paturi,iar numărul de posturi astfel determinat în conformitate cu normativul de personal la limita
minima, poate fi majorat la limita maximă,cu încadrarea în cheltuielile de personal aprobate ca limită
maximă în bugetul anual de venituri şi cheltuieli al spitalului.
Distinct de acest normativ de personal Ministerul Sănătății a elaborat normative de personal
pentru:
-personalul din secţiile şi compartimentele cu paturi de anestezie şi terapie intensivă şi de terapie
intensive
- personalul medico-sanitar din activitatea de prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale din
unităţile sanitare
- personalul din centrele de sănătate mintală
- personalul din centrele de transplant de organe
402
_______________________________________________________________________________________
- personalul din structurile de primire urgenţă - UPU-SMURD, UPU şi CPU

- personalul din unitățile cu paturi de îngrijiri paliative
În cadrul unui studiu prezentat în revista medicală “The Lancet” din SUA şi preluat de “News
Medical” Net,s-a constatat că normarea asistenţilor medicali a variat semnificativ de la ţară la ţară şi
de la un spital la altul, în cadrul aceleaşi ţări,astfel numărul mediu de pacienţi pe asistenţi medicali a
fost de:12-7 în Spania,10-8 în Belgia, 6-9 în Irlanda,5-2 în Norvegia.
Numărul mediu de pacienţi pe asistenţi medicali din România este peste nivelurile din ţările
europene:
-8 pacienţi la 1 asistent medical în România
-12 pacienţi la 7 asistenţi medicali în Spania,
-10 pacienţi la 8 asistenţi medicali în Belgia,
-6 pacienţi la 9 asistenţi medicali în Irlanda,
-5 pacienţi la 2 asistenţi medicali în Norvegia.
(Mirela Mustata,2014)
Pentru îndeplinirea cerinţelor din standardele de acreditare ANMCS,respectiv standardul 01.03.,

conducerea spitalului stabileşte şi aprobă necesarul de resurse umane în funcţie de volumul de
activitate,indicele de utilizare al paturilor,complexitatea cazurilor/intervențiilor,competenţa şi
experiența personalului.
Volumul de activitate al spitalului se estimează ţinând cont de concluziile analizei efectuate

privind nevoile de îngrijire a populaţiei deservite, precum şi a analizei gradului de acoperire a
acestora.
La baza evaluării volumului de activitate în cadrul procesului de îngrijire și la stabilirea
numărului de personal necesar per tură,al competențelor profesionale și abilităților necesare
acordării îngrijirilor,este analiza gradului de dependență al pacienților.
În secţiunea 4.2.4. Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor umane pentru

realizarea calității, este prezentat un exemplu de Calculare a necesarului de personal de îngrijire
în funcţie de gradul/nivelul de dependență al pacientului, din cadrul unui spital.
În funcţie de capacitatea tehnică,capacitatea hotelieră,de adresabilitatea şi morbiditatea

tratată,având în vedere normarea personalului şi analiza timpilor de lucru necesari pentru
desfăşurarea anumitor activităţi,este stabilit necesarul de resurse umane din cadrul spitalului.
Pentru utilizarea cu maximă eficienţă a dotărilor tehnice, managementul unității sanitare analizează
periodic gradul de utilizare a aparaturii şi echipamentelor din dotare, și dacă este cazul, decide
necesarul de personal suplimentar de specialitate pentru utilizarea aparaturii la capacitate nominală,
cuprinzând acest personal suplimentar în planul de selecție și recrutare.
403
_______________________________________________________________________________________
4.2.1.2.Selectarea și angajarea personalului

Recrutarea este procesul de atragere de candidaţi calificaţi pentru posturile libere.
Procesul de recrutare cuprinde 4 stadii principale:
a)planificarea recrutării,
b)stabilirea responsabilităţilor organizaţionale,
c)stabilirea deciziilor organizaţionale,
d)stabilirea metodelor de recrutare :anunțul intern,anunț pe internet,utilizarea firmelor de recrutare
etc.
Candidații pot fi recrutați și prin firme de recrutare cu profil general sau firme specializate în
personalul organizațiilor din serviciile de sănătate .
4.2.1.2.1.Selecția resurselor umane

Funcţiile managementului resurselor umane se exercită doar asupra personalului din interiorul
organizaţiei în afară de recrutarea şi selectarea de personal.
Recrutarea pune în valoare latura de "marketing" a managementului resurselor umane, funcţia de
selectare fiind una dintre cele mai importante.
Pentru găsirea profesioniștilor performanți în sănătate există și o competiție internă între spitale.În
aces sens se poate realiza o recrutare « anticipată » a medicilor specialiști prin dezvoltarea unor
contacte cu ei încă din perioada efectuării rezidențiatului pentru ca,cei doriți să se întoarcă în spital,
respectiv la finalizarea acestuia.
Procesul de selecție necesită existența unei fișe de post .
Fișa de post este baza pentru compunerea anunțului de recrutare,selecția candidaţilor și alegerea
întrebărilor în cazul unui interviu structurat.
După cum se observă din etapele procesului de selecţie, în cadrul acestuia intervin câteva documente
importante:
4.2.1.2.2.Formularele de solicitare a postului

-Curriculum vitae reprezintă combinaţia dintre informaţiile de rutină (vârstă, statut marital,
educaţie,calificare,relaţii profesionale) şi informaţiile personalizate (evoluţia profesiei, interese
personale, motivaţii, experienţă anterioară).Conform HG 1021 din 25.06.2004 este obligatoriu CV în
formatul European sau formatul Europass.
-Recomandările şi referinţele
Recomandările “sunt exprimări scurte asupra candidatului făcute de o terţă persoană, de obicei
superiorul acestuia” (Cole, 1993).
Referinţele sunt solicitate pentru a furniza informaţii asupra perioadei de activitate a
candidatului în alte organizaţii , opinii în legătură cu caracterul candidatului, confirmă
informaţiile prezentate de candidat).
404
_______________________________________________________________________________________
În afara de aceste procedee clasice, urmare a apariției și dezvoltării rețelelor sociale (Facebook,
LinkedIn, Twitter, etc.) persoanele din departamentul de resurse umane au datoria de a verifica toți
candidații pentru a căuta dovezi comportamentale, declarații publicate, imagini etc. pentru a obține
informații despre candidați și “potrivirea” lor pentru poziția deschisă.
Evident persoanele “nepotrivite”sunt eliminate din cursă și nu mai ajung în faza interviului.
(Dana Galieta Mincă, 2005)
4.2.1.2.3.Interviul de selecţie
Angajatorul în cursul interviului trebuie să urmarească la potențialul angajat 3 mari

dimensiuni:gradul de motivare, gradul de pregătire / experiența profesională și capacitatea de
integrare în cultura organizației.
Toate cele 3 dimensiuni sunt importante în alegerea candidatului ideal, dar prima este cel mai
important lucru pentru o colaborare fructuoasă și de lunga durată între angajat și spitalul respectiv.
O altă formulare care arată importanța angajării unei persoane motivate ar fi :
“ Angajează Atitudinea și instruiește apoi pentru deprinderea unor noi Abilități”
4.2.1.2.4.Pregătirea și desfășurarea unui interviu

Recomandări
În vederea pregătirii și desfașurării profesioniste a unui interviu este important a ține cont de
următoarele:
• cine participa la interviu (managerul, supervizorul imediat, colegii din departament etc) și dacă se
vor intâlni cu aplicant împreună sau separat,
• pregatiți-vă pentru interviu parcurgând fișa postului, dosarul aplicantului și orice alte informații,
• contactați aplicanții cu discreție folosind telefonul/adresa de e-mail personală pentru a nu le crea
probleme la locul actual de muncă,
• informați aplicanții din timp pentru a putea participa la interviu,
• alegeți un moment potrivit si un loc confortabil pentru interviu,
• adresați întrebări care necesită mai mult de câteva cuvinte pentru a răspunde,
• adresați întrebări care necesită răspunsuri care să reflecte cât de bine ar putea aplicantul să
indeplinească sarcinile de serviciu: este capabil/este dispus să depună efort /se potrivește în cultura
organizațională,
• adresați întrebări situaționale prin care aplicantul să explice cum ar rezolva o situație legată de locul
de muncă,
• evitați întrebările nepotrivite, ilegale, părtinitoare,
• acordați timp aplicantului pentru a se gândi înainte de a vorbi și așteptați să raspundă,
• ascultați cu atenție răspunsurile și observați conținutul, limbajul, vocea, emoțiile, limbajul corpului,
• obtineți informații despre abilitățile aplicantului, trăsăturile de personalitate și așteptări,
405
_______________________________________________________________________________________
• nu daţi informații false,

• asigurați-vă că aplicantul înțelege locul de muncă, așteptările, programul, salariul, beneficiile și
cum se va desfașura munca sa,
• evitați sa luați multe notițe în timpul interviului, dar scrieți ulterior notițe detaliate,
Întrebarile adresate în cadrul interviului sunt întrebări având caracter general dar și întrebări
referitoare la activitățile pe care le va îndeplini aplicantul dacă ocupă postul.
Exemple întrebari adresate în cadrul interviului:

Vorbiți-ne despre dvs. /Faceți o prezentare a dvs.
Ce vă motiveaza în muncă?
Ce vă place cel mai mult/cel mai puțin la actualul/ultimul loc de muncă?
Vă considerați o persoană flexibilă?
Cum lucrați sub presiune?
Care sunt realizările dvs. personale și profesionale?
Spuneți-mi despre modul dvs. de a munci
Ce fel de situații/evenimente vă deranjează?
Cum procedați când aveți probleme cu cineva?
Cum cooperați la servici cu ceilalți colegi?
Vă place să lucrați in echipă sau individual?
Cum procedați în cazul unui conflict cu colegii?
Spuneți-mi despre o situație dificilă/conflictuală cu un coleg superior ierarhic și cu unul inferior
ierarhic
Cu ce tip de oameni aveți probleme la locul de muncă?
Cu ce tip de pacienți aveți probleme la locul de muncă? (numai pentru personal medical care intră
în contact cu pacienții)
Ce aspecte veți lua în considerare pentru a lua decizia de a lucra in spitalul nostru?
Ce ați auzit pozitiv/negativ despre spitalul nostru?
Ce doriţi să știți despre activitatea spitalului nostru?
Unde ați dori să fiți din punct de vedere profesional peste 5/10 ani?
Ce intrebare nu v-am pus și ați dori să stiți răspunsul?
De ce ar trebui să vă angajez pe dvs și nu pe altcineva?
Întrebări pe care Angajatorul trebuie să le evite:

-intrebările personale care pot avea un caracter discriminatoriu, cele legate de:rasă,
gen,caracter,etnie, vârstă, sex,caracter,orientare sexuală sau status marital.
Întrebări la care Angajatorul trebuie să se aștepte din partea posibilului viitor Angajat:
Ce calificări doriți ca angajatul să le aibă? /Descrieți-mi candidatul ideal pentru dvs.
406
_______________________________________________________________________________________
Este un post nou creat sau o înlocuire?

Cui voi raporta direct?
Descrieți-mi o zi/saptamană de lucru a angajatului
Există programe de pregătire și dezvoltare pentru angajat?
Pot întâlni alți membri ai departamentului în care voi lucra?
Cum va fi măsurată performanța mea?
Care sunt posibilitățile de avansare?
Care este atmosfera de lucru în spital?
Cand voi primi răspuns despre rezultatul interviului?
Care este venitul lunar?
( Sharon B. Buchbinder, Nancy H. Shanks,2017)
4.2.1.2.5.Testarea
Testele de evaluare generală a cunoştinţelor în formă scrisă, nu sunt foarte relevante, deoarece
acestea relevă doar capacitatea de memorare a candidatului, nu şi abilitatea transpunere în practică a
cunoştinţelor deţinute.
Cea mai utilizată metodă de testare este cea practică, în care candidatul este pus să execute o
activitate a postului pentru care candidează.
( Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar,2006)
4.2.1.2.6.Angajarea Personalului
Angajarea unei persoane trebuie să se facă respectând legislaţia în vigoare în acest domeniu,iar în
mod ideal decizia finală trebuie sa fie luată de către şeful direct al noului angajat.
Fiecare ofertă verbală trebuie sa fie urmată de o ofertă scrisă în care se precizează poziția pentru
care se face oferta, data de începere, salariul/bonusuri și alte beneficii oferite și orice alte informații
cheie cu privire la ofertă, toate acestea în practică sunt de fapt incluse în draftul de contract oferit spre
semnare angajatului.
Între organizaţie şi angajat se încheie așadar un contract de muncă conform codului muncii sau
un contract de prestari servicii în care se ţine seama de elementele stabilite în timpul interviului,anexa
la contractul individual de muncă este fișa postului.
4.2.1.3.Gestionarea profesioniștilor din spital

Dezvoltarea personalului
Dezvoltarea profesională, are spre deosebire de pregătire, drept obiectiv însuşirea de cunoştinţe
utile atât în raport cu poziţia actuală, cât şi cu cea viitoare, şi foarte important, se bazează pe
preexistenţa unor cunoştinţe de bază în domeniu.
407
_______________________________________________________________________________________
Cele mai cunoscute şi utilizate metode de dezvoltare profesională sunt:

1) Proiectul organizaţional
Proiectul organizaţional are un efect mobilizator dacă are caracteristicile:
a) reprezintă o reflecţie şi o afirmare a misiunii şi a valorilor organizaţiei,
b) face loc participării unui număr mare de persoane implicate,
c) este condus de direcţia organizaţiei,
d) este conceput încât să permită fiecărui individ şi fiecărei unităţi să se identifice cu acest proiect,
e) prezintă scopuri stimulatoare.
2 ) Informarea
Informarea este sarcina departamentului de resurse umane, se realizează la angajare şi se poate
realiza printr-un număr mare de procedee şi metode care diferă de la o organizaţie la alta.
Printre procedeele folosite în mod frecvent se numără:
• Scrisoarea de bun venit
• Instructajele
• Sesiunile de îndrumare
• Filmele de îndrumare
• Lucrul sub tutelă
• Manualul noului angajat
3) Participarea
Toţi angajaţii participă în viaţa unei organizaţii prin realizarea sarcinilor şi responsabilităţilor
încredinţate pentru atingerea obiectivelor organizaţionale.
• participare la orientare
• participare la fixarea obiectivelor
• participare la luarea deciziilor
• participare la evaluare
4) Valorizarea resurselor umane

Acest sentiment contribuie la menţinerea unei stime de sine pozitive a angajaţilor şi incită la
angajarea şi găsirea de satisfacţii la locul de muncă.
Principalele mijloace organizaţionale de valorizare sunt:
• Programe de evaluare a performanţei
• Programe de recunoaştere a contribuţiilor excepţionale
• Premii de excelenţă
• Luna asistentelor, medicilor, etc.
• Petreceri oferite la împlinirea a 25 de ani de serviciu
• Excursii ale personalului
• Politici de promovare internă
Un mediu care favorizează dezvoltarea este un mediu care are următoarele caracteristici:
408
_______________________________________________________________________________________
• Comportă aşteptări şi obiective clare

• Este stimulant
• Este supervizat de un lider mobilizator
• Comportă un mediu şi instrumente de lucru adecvate
• Valorizează educaţia continuă
5) Orientarea
Activităţi care sunt propice dezvoltării:
• primirea în organizaţie
• orientarea în departamentul sau secţia de lucru
• orientarea specifică pe post
6) Menţinerea competenţelor
Competenţa nu este dobândită pentru totdeauna, ea fiind un concept dinamic.
Există o distincţie clară între competenţă şi performanţă.
În timp ce în performanţă se includ noţiuni cantitative sau de comportament, competenţele se referă
mai mult la calitatea unui aspect, unui act şi la satisfacerea normelor general recunoscute în profesia
respectivă şi este esenţial să se evalueze adecvat nevoile.
Managerul doritor să menţină standarde înalte de calitate a serviciilor pentru pacienţi, adoptă un
comportament pro-activ în materie de competenţe şi îşi ajută angajaţii să se autoevalueze.
(The Importance of Human Resources Management in the Health Care System) (2015).
Metode de retenție a personalului

Metodele de retenție a personalului cuprind urmatoarele componente:
-Dezvoltarea personalului
-Evaluarea performanței personalului
-Recompensarea personalului
-Protecția personalului
4.2.2. Fișa Postului

Fișa postului este un instrument cheie în managementul resurselor umane care trebuie să conțină
cerințele postului și sarcinile pe care angajatul le are de îndeplinit,fiind anexă la contractul individual
de muncă.
Fișa postului are 3 mari părți :
a) o primă parte de introducere privind identitatea postului,parte care cuprinde datele generale ale
postului,parte care este completată de către departamentul de resurse umane,
b) a doua parte include sarcinile și responsabilitațile job-ului,parte care este completată de șeful direct
(șeful de secție de exemplu pentru medici și asistenți)
409
_______________________________________________________________________________________
c) ultima parte care conține cerințele ce trebuie îndeplinite de candidat,parte care este de asemenea
completată de departamentul de resurse umane.
Prima parte cuprinde următoarele elemente:
1) instituţia/organizaţia (eventual antetul organizaţiei)
2) secţia/departamentul denumirea postului
3) localizarea
4) scopul postului
5) subordonare (cui se subordonează)
6) coordonare (pe cine are in subordine)
7) gradul postului (unde este cazul)
În a 2-a parte sunt enumerate sarcinile și atribuțiile postului respectiv:

1) responsabilităţi profesionale; trebuie acordată o atentie sporită în cazul în care există tehnologie
în schimbare, ca urmare şi aceste responsabilităţi pot suferi modificări
2) responsabilităţi administrative şi de personal
3) responsabilităţi ce vizează calitatea muncii depuse.
4) limitări la nivelul responsabilităţilor sau activităţilor (de exemplu dacă sunt responsabilităţi de
gestiune sau bugetare)
5) menţiuni speciale (confidenţialitate, calificări necesare)
6) termeni şi condiţii (salarizare, program de lucru, concediu de odihnă, dreptul de concediu de
boală, etc).
A 3-a parte conține cerințele ce trebuiesc îndeplinite de candidatul ideal în deplin acord cu sarcinile
și responsabilitațile enumerate mai sus precum și criteriile de evaluare a performanței:
1)Studiile minime/preferate
2)Nivelul de experiența profesională
3)Trasăturile de personalitate dorite (loialitate, confidențialitate, abilități de comunicare, abilități de
negociere, abilități de organizare etc.)
4)Abilități tehnice (de operare a computerului etc.), logistice, financiare etc.
5)Abilități lingvistice( limbi străine )
Managerul spitalului,indiferent dacă spitalul este public sau privat,numește prin act adminstrativ
anumiți medici și asistenți medicali în structurile de tip funcțional (comisii,comitete,consilii etc),ei
căpătând atribuții suplimentare care nu sunt caracteristice neapărat postului pe care îl ocupă.
Actul administrativ devine astfel parte integrantă din fișa postului.
Orice post dintr-o organizaţie va avea o asemenea fişă, care este anexă la Contractul Individual de
Muncă conform Codului Muncii .
Această fişă este un suport pentru toate activităţile din managementul resurselor umane de la
planificare la evaluarea performanţei şi remunerare. (Dana Galieta Mincă,2005)
410
_______________________________________________________________________________________
4.2.3.Pregătirea și dezvoltarea personalului pentru realizarea calității

Codul muncii prevede ca la fiecare 2 ani, indiferent de forma de proprietate a spitalului, public sau
privat, orice angajat trebuie să urmeze un curs de perfecționare cu un număr obligatoriu de ore.
În spitale un instrument util este Planul Anual de Formare și Dezvoltare Profesională.
În cazul medicilor acest plan include participarea la congrese/conferințe/simpozioane cu obținerea
unui număr minim anual de puncte de educație medicală continuă ce permite menținerea autorizației
de liberă practică.
4.2.3.1.Perfecționarea personalului
Perfecţionarea reprezintă procesul prin care un angajat îşi îmbunătăţeşte competenţa într-un
domeniu de activitate, care este în relaţie directă cu nevoile organizaţiei.
Acest program se realizează de obicei prin activităţi interne sau externe organizaţiei, care fac parte
din planul anual de perfecționare:
• nevoile de instruire,
• posturile care se vor crea/ dispărea/transforma,
• măsura în care este posibilă redistribuirea/reorientarea personalului,
• recrutarea/surplusul/pensionarea,
• implicaţiile la nivelul relaţiilor intra-organizaţionale,
• metodele privind rezolvarea unor situaţii neprevăzute care conduc la surplus/deficit de personal
(de ex.pensionare precoce, alte pierderi).
Calitatea într-un spital poate fi descrisă, măsurată şi analizată.Această acţiune este posibilă cu
ajutorul instrumentelor şi tehnicilor de bază ale managementului calităţii,iar utilizarea acestora în
spitalele din România permite determinarea principalelor cauze ale nemulțumirilor pacienților legate
de procesele medicale, în vederea îmbunătăţirii actului medical.
Calitatea în sistemul sanitar este definită, majoritar de percepția pacienților asupra serviciilor
sanitare.
Această percepție face referire la calitatea actului medical, comunicarea medic-pacient, siguranța
sanitară, dotările cu echipamente medicale moderne, analiza datelor de eficientizare a proceselor
medicale etc.
Identificarea şi înţelegerea nevoilor şi aşteptărilor pacientului reprezintă elementele esențiale.
Aceste instrumente de bază ale managementului calităţii, aplicate în sistemul sanitar, sunt utile atât
managerilor spitalelor, cât şi cadrelor medicale, întrucât unele prezintă o „fotografie" a situaţiei la un
moment dat al unui act medical, iar altele prezintă variaţia procesului,aspect care arată dacă procesul
medical se încadrează în limitele normale sau nu.
Utilizarea acestor instrumente ale managementului calităţii,reprezintă un ajutor pentru spitalele din
România, iar utilizarea facilă a acestora creează motive pentru utilizarea acestora în fundamentarea
deciziilor care decurg din programele de îmbunătățire a activităţii unităților sanitare.
411
_______________________________________________________________________________________
Pentru masurarea calității resurselor umane se folosesc următorii indicatori de performanță:

a) Evaluarea Performanței Profesionale Individuale Anuale
b) Menținerea Nivelului de Competență
4.2.3.2.Dezvoltarea personalului
Dezvoltarea personalului se face prin coaching, training, mentorat, rotația locurilor de muncă,
educația formală și alte metode.
Instruirea noului angajat trebuie să se concentreze atât pe aspectele tehnice (cum să facă munca
bine) cât și pe cele sociale (cum să interacționeze cu colegii de muncă).
În unele spitale instruirea se face online și angajatul își începe apoi direct munca, în altele se oferă
o instruire mai scurtă și mai puțin organizată, iar în altele nu există o instruire planificată, iar angajații
se instruiesc zi după zi la locul de muncă.
În spitalele mari procesul de instruire este complex și poate dura cateva luni și pentru acesta se
folosește termenul de “Onboarding”(Integrare)
Integrarea este procesul prin care sunt ajutați noii angajați să se adapteze la aspectele de performantă
și sociale la noile locuri de muncă.
Aceasta se face folosind mentori, seturi de instrumente, videoclipuri, întâlniri, evenimente sociale,
forumuri de discuții online, social media, ateliere, seminarii, buletine informative și alte materiale.
În realizarea integrării se folosesc 4 niveluri de integrare de la simplu la complex:
-Conformitatea îi învață pe noii angajați reguli, politici și reglementari de bază.
-Clarificarea asigură faptul ca noii angajați înteleg pe deplin noul loc de muncă și asteptările
legate de performanţă.
-Cunoașterea culturii organizaționale îi ajută pe noii angajați să înțeleagă istoria organizației,
misiunea și valorile comportamentale așteptate (formale și informale).
-Conexiunea îi ajută pe angajați să dezvolte relații interumane și de muncă.
Managerii trebuie să-și dezvolte angajații în vederea transferului sau a avansării în carieră,trebuie să
ofere mentori pentru a ajuta noii angajați să se dezvolte în vederea promovării.
Dacă nu se realizează acestă politică de personal care creează oportunități de pregătire și avansare
în carieră, spitalul va întâmpina greutăți în ceea ce privește reținerea angajaților mai tineri.
Programele de pregătire a angajaților care sunt mai lungi decât pregătirea pe termen scurt pot fi
planificate de manageri utilizând etapele enumerate mai jos:
-Evaluarea nevoilor de pregătire

Se determină instruirea necesară pe termen scurt și lung pentru angajați.
-Scopul și obiectivele
Pentru fiecare nevoie de pregătire se identifică scopul specific, obiectivele și rezultatele
dorite.
-Conținut,metode și instructori
412
_______________________________________________________________________________________
Se decide asupra cunostințelor ce vor fi împărtășite, metodelor de învățare, instructorilor și

resurselor necesare în vederea atingerii obiectivelor.
-Implementarea
Pregătirea noilor angajați se realizează prin programarea la zile și ore diferite în așa fel încât
munca obișnuită a instructorului să nu fie afectată de acest program de instruire a noilor
angajați.
Frecvent în multe organizații inclusiv în spitale “cel mai bun”angajat este promovat ca supervisor,
când această poziție devine vacantă.Dacă nu este pregătit corespunzător pentru noua poziție, este
foarte probabil ca noul supraveghetor să facă greșeli și poate eșua în acest nou loc de muncă.
Din acest motiv programele de dezvoltare sunt esențiale pentru a ajuta angajații să se pregătească
pentru promovare.Ideal este ca managerii potențiali să fie dezvoltați pentru management înainte de
promovarea într-o astfel de poziție.
(Peter C. Olden,2019)
4.2.3.3.Evaluarea personalului , Fișa de Evaluare și Interviul de Evaluare

Evaluarea de performanţă corespunde următoarelor nevoi:
1) ale angajaţilor – nevoi de consolidare, de stimă şi de realizare a potenţialului lor
2) ale managerului – nevoi de eficacitate şi eficienţă din partea angajaţilor
3) ale organizaţiei
Evaluarea performanţei trebuie să fie practică, să cuprindă criterii, măsuri fiabile şi să fie administrate
de către persoane competente.
Evaluarea performanţei se realizează de către evaluatori pe baza fişei de evaluare şi a interviului de

evaluare.
Fișa de Evaluare este prezentată în Secţiunea 4.2.5. Instrumente și tehnici utilizate în managementul
resurselor umane pentru realizarea calității.
După finalizarea fișei are loc interviul printr-o discuție între evaluator și persoana evaluată.,fișa
de evaluare,se semnează de către evaluator și persoana evaluată.
4.2.3.4.Recompensarea personalului
Top managerii și personalul din departamentul de resurse umane al spitalului sunt responsabili pentru
dezvoltarea sistemului de recompense.
Metodele de recompensare prin valorizare includ următoarele:politici de promovare internă,programe
de recunoaștere a contributiilor excepționale,excursii ale personalului,petreceri oferire la împlinirea a 25
ani de serviciu,săptămâna asistentelor,personalului de birou etc,premii de excelență.
Recompensa include
-stimulente în bani(salariu,creșteri salariale,bonusuri,tichete de masă,tichete de vacantă etc),
413
_______________________________________________________________________________________
- alte beneficii(concediu plătit,asigurare de sănătate,deduceri salariale etc).

În cazul sistemului public managerii (de resurse umane) respectă legislația în domeniu dar în cazul
spitalelor private aceștia au posibilitatea de a decide valoarea acestor recompense ca fiind la nivel
mediu ,peste medie sau sub valoarea medie a veniturilor existente în alte spitale.
Așadar în spitalele private,în afara salariului de bază,angajații pot beneficia de următoarele
recompense suplimentare:
• prima de angajare
• prime pentru cei cu o anumită vechime
• plata orelor suplimentare
• plata suplimentară pentru munca în week-end
• bonusuri pentru performanţă
• participarea la profitul spitalului
În afara de aceste recompense individuale pot exista și recompense colective care se acordă pe
echipa de lucru, pe departament sau pe întregul spital, având scopul de a stimula munca în echipă.
(The Well –Managed Healthcare Organization ,Ninth Edition; Kenneth R. White , John R.Griffith
;HAP/AUPHA Editorial Board for Graduate Studies;2019;Capitolul 11)
4.2.3.5.Protecția Personalui
Protecția personalului este procesul de asigurare a faptului că angajații au condiții de muncă
adecvate și sigure, drepturile le sunt protejate iar opiniile lor sunt luate în considerare de manageri.
Importanţa protecției personalului:
• este cerută de legislație
• îmbunătătește moralul, productivitatea și păstrarea angajaților
• ajută la imaginea spitalului, ca un loc ce oferă siguranță
• neoferirea protecției personalului devine un lucru costisitor din diferite cauze (salarii
suplimentare, demisiile angajaților, posturi vacante, cheltuieli de angajare etc)
Protecția personalului în spitale este inacdevată, acesta este supus la locul de munca unor niveluri
ridicate de epuizare,radiații,deșeuri biologice,boli infecțioase,zgomot,echipamente periculoase etc.
Un loc aparte îl ocupă fenomenul de “burnout” (epuizare) care afectează o mare parte a medicilor,
asistentelor medicale etc.
Managerii pot reduce acest fenomen prin analizarea condițiilor de lucru și a nevoilor umane de
camaraderie, sprijin, încredere și pasiune pentru desfășurarea activității la locul de muncă.
În sensul diminuării efectului de “burnout” managerii au datoria:

• să structureze organizarea spitalului pentru a sprijini nevoile umane ale angajaților
• să utilizeze managementul participativ
• să elimine obstacolele care frustrează personalul medical ce are grijă de pacienți
• să fie corecți și să aibă grijă de personalul implicat în efectele adverse ale pacienților
• să sprijine adunări festive ale personalului
414
_______________________________________________________________________________________
Managerii și departamentul resurselor umane trebuie să stabilească mai multe modalitați prin care
angajații pot fi audiați:
• politici care susțin drepturile angajaților
• comunicarea directă și prin cutii de sugestii
• proceduri clare în ce privește plângerile scrise și soluționarea acestora
• vizite ale managerilor de top în toate departamentele inclusiv în week-end
• existența unei comisiii disciplinare prin care angajatul poate cere o revizuire a unei măsuri
disciplinare
• prezentarea de catre aceștia a problemelor, a punctelor de vedere ale angajaților către
conducerea spitalului
• existența unui consiliu consultativ al angajaților care se întrunește în mod regulat cu
managerii. (Patrice Spath,2019)
4.2.3.6. Evaluarea gradului de satisfactie a angajaţilor din spitale și Interviul la

plecarea din spital
În scopul analizei satisfacției angajaților se folosesc chestionare de satisfacție ale angajaților din
spital.
Ca metodă generală, chestionarele sunt anonime,sunt depuse după completare la departamentul
resurse umane,unde sunt completate,realizându-se apoi o analiză și concluziile necesare îmbunătățirii
activității în spital.
Din ce în ce mai multe organizații ,inclusiv spitale private folosesc interviul la plecarea din
organizație pentru a afla motivele plecării din spital.
Această practică ar trebui preluată și de spitalele de stat pentru că odată cu creșterea salariilor ,sunt
alte motive (cultura organizaționala, siguranța locului de muncă ,etc) care determină plecarea
angajaților și trebuie cunoscute în scopul creșterii retenției acestora.
Interviul poate fi realizat sub forma unui chestionar anonim,astfel există posibilitatea ca oamenii
să fie mai sinceri.
Exemple întrebări adresate în cadrul interviului la plecarea din spital

Interviul ar putea conține un număr de minim 7 întrebări după cum urmează :
1) Ce ți-a plăcut cel mai mult și cel mai puțin la locul tău de muncă ?
2) Ce te-a atras la noul loc de muncă?
3) Există vreun lucru care te-ar fi putut face să te răzgândești?
4) Managerul ți-a oferit toate resursele necesare pentru a-ți face treaba?
5) Crezi că atribuțiile locului tău de muncă s-au schimbat de când ai fost angajat?
6) Simți că ai fost apreciat cât timp ai muncit aici?
7) Ce sugestii ai pentru companie? Cum ne-am putea îmbunătăți?
(https://medijobs.ro/blog/7-intrebari-pe-care-sa-i-le-pui-unui-angajat-care-vrea-sa-plece)
415
_______________________________________________________________________________________
4.2.4. Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor

umane pentru realizarea calității
Autori:
Doina Mihaela MIRON, Eduard-Iulian CĂRĂULEANU
4.2.4.1. Calcularea necesarului de personal de îngrijire în funcţie de

Gradul/Nivelul de dependență al pacientului
Autor Doina Mihaela MIRON, Economist
Pentru a răspunde cerinţei din standardele ANMCS,prin care „necesarul de personal medical de
îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de îngrijire a pacientului”,spitalele au început să calculeze
necesarul de personal de îngrijire în funcţie de gradul/nivelul de dependență al pacientului.
Gradul sau nivelul de dependență se calculează, în unele spitale din România, după Teoria
Virginiei Henderson, aşa cum este prezentată în programele școlare din unitățile de învățământ
pentru asistenți medicali.
Pentru fiecare nevoie fundamentală se face clasificarea în cele 4 categorii de dependență,iar în
funcţie de totalul punctelor obținute se încadrează pacientul într-o categorie de dependență.
Tabelul 4.2.4.1.1. Categorii de dependență

Nivel de dependență Persoana Puncte
I Independență și autonomie 0-14
II Dependență moderată 15-28
III Dependență majoră 29-42
IV Dependență totală 43-5
Calcularea nivelului/gradului de dependență a pacientului este un instrument de măsură utilizat în

procesul de îngrijire.Consemnarea și urmărirea nivelului / gradului de dependență permite aprecierea
rezultatului obținut în urma aplicării îngrijirilor.
(Lucreția Titircă,coordonator,”Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale”, Editura Viața Medicală Românească, București, 2014)
Corelarea nivelului/gradului de dependență a pacientului cu necesarul personal în funcţie

de timpul de îngrijire
Conform literaturii în specialitatea managementului în nursing, necesarul de personal trebuie să
asigure o echipă adecvată nevoilor de îngrjire curente a pacientului,iar clasificarea stării de
dependenţă a pacienţilor este utilizată pentru estimarea necesarului de personal,în raport de
minutele/orele de îngrijire.
416
_______________________________________________________________________________________
Exemplu
Calculul necesarului de personal de îngrijire conform Manual Care Dependency Scale, Measuring
care dependency with the Care Dependence Scale, Eurecare, 2006 www.care2share.eu,Ate Dijkstra¹,
Northern Center for Healthcare Research (RCH), University of Groningen, The Netherlands &
Noorderbreedte, Leeuwarden, The Netherlands; Judy Smith², Lincolnshire Primary Care Trust,
Orchard House, Greylees, Sleaford. UK; Margaret White³, Chatsworth Rehabilitation Centre,
Mansfield Community Hospital, Stockwell Gate,Mansfield. UK)
Canada, Finland, Germany, Italy, Netherlands ,Norway, Spain, UK
Tabelul 4.2.4.1.2. Timp de îngrijire pe categorii de dependență

Nivel de dependență Necesar minute de îngrijire/zi
I 46
II 106
III 197
IV 336
Metode de calcul
Metodele de calcul pentru determinarea dimensiunii și componenţei echipelor de îngrijire medicală
sunt:
-Metoda de evaluare profesională
-Asistenți medicali / pat ocupat (NPOB)
-Metoda calității - acuității
-Metoda timp – activitate/ sarcină
-Metoda analizei regresive – bazată pe istoric
Elementele de calcul utilizate prin metoda calității sunt:

-Gradul/Nivelul de dependență al pacientului -activități – calitatea îngrijirii
-Pacienți variabili ca Nivel/grad de dependență și număr
-Specialități medicale și chirurgicale
-Nivelul sub care standardele de îngrijire medicală nu ar trebui să scadă
Tabelul 4.2.4.1.3. Etapele metodei calităţii:

Etape Nivel/Grad de dependență 1 2 3 4 tota
l
1 Determinarea numărului Număr de pacienți 5 10 7 3 25
mediu de pacienți pentru
417
_______________________________________________________________________________________
fiecare grad/nivel de
dependență/secție
2 Înregistrarea timpului mediu Număr de minute de îngrijire 46 10 19 33
de îngrijire directă alocat 6 7 6
fiecărei categorii de
dependență pe zi
3 Se convertesc diferențele de Raport Convertire 1 2 4 7
timp prin împărțirea
minutelor de îngrijire pentru
Nivelul de dependență 2,3,4
la minutele de îngrijire
necesare Nivelului de
dependență 1, etc.
4 Se înmulțesc rapoartele de Indicele de încărcare (WLI) 5 23 30 22 80
convertire cu numărul
mediu zilnic de pacienți din
fiecare Nivel/grad de
dependență pentru a obține
indicele de încărcare (WLI)
sau acuitatea
5 Indicele de încărcare este Indicele de încărcare (WLI) 80
egal cu numărul de asistenți
medicali și infirmieri de
care avem nevoie pentru
îngrijirea a 80 pacienți cu
Grad/nivel de dependență 1
6 Timpul necesar îngrijirii Nivel/grad de dependență 1- 46 46 368
directe minute/zi, 0
Timpul necesar îngrijirii directe 61.3
pentru toți pacienții 80(WLI)X46
min=3680 min= 61,3 ore/zi
7 timp alocat pentru îngrijirea 61,3 ore/42 X 100 = 146 ore/zi X 102
directă a pacientului -42%– 7 zile = 1022 ore/săptămână 2
la care se va adăuga timpul
necesar îngrijirii indirecte
8 Pauzele de masă reprezintă 1022 ore – (1022X0,1) = 920 ore 920
10% din timpul zilnic ( nu / săptămână
este inclus în norma de lucru
săptămânală, se va deduce).
418
_______________________________________________________________________________________
9 concedii : de odihnă, de 920 ore X 1,22 = 1122 ore / 112

boală, fără plată reprezintă săptămână 2
22%
1 Determinarea dimensiunii 1122 ore / 40 ore = 28 asistenți 28
0 echipei de îngrijire prin medicali și infirmieri pentru
raportarea numărului total îngrijirea pacienților
de ore de îngrijire pe
săptămână la norma
săptămânală
1 Stabilirea componenței Grad Secție Medicală Proporție
1 echipei de îngrijire WTE
G/H/I 4% (28 x 0,04) = 1,12
F 11% (28 x 0,11) = 3,08
E 21% (28 x 0,21) = 5,88
D 33% (28 x 0,33) = 9,24
C 12% (28 x 0,12) = 3,36
Asistente 19% (28 x 0,19) = 5,32
Total = 28
Adaptat după Nițescu Antonia, Botnar Simona şi Lupean Adriana, „Instrumente de colectare a datelor
pentru indicatori în vederea realizării analizei Dosarului de îngrijire al pacientului”,lucrare prezentată în
cadrul Conferinţei SIGMED din 6-9 noiembrie 2019 Cluj Napoca.
Instrumente de calcul al necesarului de personal

Exemplu Calcul necesar de personal
419
_______________________________________________________________________________________
Tabelul 4.2.4.1.4.1.Calculul lunar al necesarului de personal de îngrijire pe fiecare secţie a

spitalului
Sectia 1 nivel de coeficient de indice de incarcare A A
dependenta al convertire 3 4
pacientilor
asistent 1 asistent 2…
Timp necesar ingrijire directa pacienti aflati pe sectie [ore]
Timp alocat ingrijirii directe [ore/sapt]
INDICE REAL MEDIU / ASISTENT

Indice de incarcare pe asistent
Norma / asistent [ore/sapt]
Pauza de masa [ore/sapt]
niv.dep.mediu / sectie
Concedii [ore/sapt]
indice de incarcare
indice de incarcare
Necesar personal
ind. inc./ sectie
paturi ocupate
paturi libere
nr.paturi
nd1
nd2
nd3
nd4
nd1
nd2
nd3
nd4
ziua 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
6/1/2022 42 31 11 1 11 19 0 2.58061 2.3 4.3 7.3 1 25.3 81.7 0 108 23.8 396.1 356.5 434.9340 11 4 27 0 2 9 0 43.3 1 5 3 0 25.4
6/2/2022 42 36 6 1 14 21 0 2.55561 2.3 4.3 7.3 1 32.2 90.3 0 123.5 27.6 460.0 414 505.0840 13 5 24.7 0 2 6 0 30.4 1 2 4 0 22.8
6/3/2022 42 34 8 1 13 20 0 2.55881 2.3 4.3 7.3 1 29.9 86 0 116.9 26.1 434.4 391 477.0240 12 5 23.38 0 2 5 0 26.1 1 2 4 0 22.8
6/4/2022 42 29 13 0 10 19 0 2.65521 2.3 4.3 7.3 0 23 81.7 0 104.7 22.2 370.6 333.5 406.8740 10 5 20.94 0 0 4 0 17.2 0 3 3 0 19.8
6/5/2022 42 32 10 0 12 20 0 2.625 1 2.3 4.3 7.3 0 27.6 86 0 113.6 24.5 408.9 368 448.9640 11 5 21.86 0 1 6 0 28.1 0 4 1 0 13.5
6/6/2022 42 32 10 0 13 19 0 2.59381 2.3 4.3 7.3 0 29.9 81.7 0 111.6 24.5 408.9 368 448.9640 11 5 22.78 0 2 6 0 30.4 0 6 1 0 18.1
6/7/2022 42 37 5 0 17 19 1 2.56761 2.3 4.3 7.3 0 39.1 81.7 7.3 128.1 28.4 472.8 425.5 519.1140 13 5 25.16 0 3 6 0 32.7 0 6 1 0 18.1
6/8/2022 42 34 8 0 16 17 1 2.55881 2.3 4.3 7.3 0 36.8 73.1 7.3 117.2 26.1 434.4 391 477.0240 12 5 23.44 0 3 6 0 32.7 0 6 0 0 13.8
6/9/2022 42 37 5 0 17 19 1 2.56761 2.3 4.3 7.3 0 39.1 81.7 7.3 128.1 28.4 472.8 425.5 519.1140 13 5 25.62 0 3 6 0 32.7 0 6 1 0 18.1
6/10/202242 34 8 0 16 17 1 2.55881 2.3 4.3 7.3 0 36.8 73.1 7.3 117.2 26.1 434.4 391 477.0240 12 5 23.44 0 3 6 0 32.7 0 6 0 0 13.8
6/11/202242 34 8 0 16 17 1 2.55881 2.3 4.3 7.3 0 36.8 73.1 7.3 117.2 26.1 434.4 391 477.0240 12 4 28.8 0 5 6 0 37.3 0 5 3 0 24.4
6/12/202242 31 11 0 13 17 1 2.61291 2.3 4.3 7.3 0 29.9 73.1 7.3 110.3 23.8 396.1 356.5 434.9340 11 4 27.5750 5 6 0 37.3 0 4 6 0 35
6/13/202242 32 10 0 13 18 1 2.625 1 2.3 4.3 7.3 0 29.9 77.4 7.3 114.6 24.5 408.9 368 448.9640 11 4 28.65 0 5 7 0 41.6 0 4 7 0 39.3
6/14/202242 38 4 0 16 21 1 2.60531 2.3 4.3 7.3 0 36.8 90.3 7.3 134.4 29.1 485.6 437 533.1440 13 5 26.88 0 3 6 0 32.7 0 7 1 0 20.4
6/15/202242 35 7 0 15 19 1 2.6 1 2.3 4.3 7.3 0 34.5 81.7 7.3 123.5 26.8 447.2 402.5 491.0540 12 5 24.7 0 3 6 0 32.7 0 5 2 0 20.1
6/16/202242 35 7 0 16 19 0 2.54291 2.3 4.3 7.3 0 36.8 81.7 0 118.5 26.8 447.2 402.5 491.0540 12 5 23.7 0 3 6 0 32.7 0 5 2 0 20.1
6/17/202242 36 6 0 18 18 0 2.5 1 2.3 4.3 7.3 0 41.4 77.4 0 118.8 27.6 460.0 414 505.0840 13 5 23.76 0 3 6 0 32.7 0 5 1 0 15.8
6/18/202242 32 10 0 16 16 0 2.5 1 2.3 4.3 7.3 0 36.8 68.8 0 105.6 24.5 408.9 368 448.9640 11 5 21.12 0 3 6 0 32.7 0 5 1 0 15.8
6/19/202242 33 9 0 16 17 0 2.51521 2.3 4.3 7.3 0 36.8 73.1 0 109.9 25.3 421.7 379.5 462.9940 12 4 27.4750 5 5 0 33 0 6 6 0 39.6
420
_______________________________________________________________________________________
6/20/202242 32 10 0 16 16 0 2.5 1 2.3 4.3 7.3 0 36.8 68.8 0 105.6 24.5 408.9 368 448.9640 11 5 21.12 0 3 5 0 28.4 0 5 0 0 11.5
6/21/202242 35 7 0 14 21 0 2.6 1 2.3 4.3 7.3 0 32.2 90.3 0 122.5 26.8 447.2 402.5 491.0540 12 5 24.1 0 5 4 0 28.7 0 3 2 0 15.5
6/22/202242 34 8 0 14 20 0 2.58821 2.3 4.3 7.3 0 32.2 86 0 118.2 26.1 434.4 391 477.0240 12 5 23.64 0 3 5 0 28.4 0 4 1 0 13.5
6/23/202242 36 6 0 16 20 0 2.55561 2.3 4.3 7.3 0 36.8 86 0 122.8 27.6 460.0 414 505.0840 13 5 24.56 0 3 6 0 32.7 0 5 1 0 15.8
6/24/202242 34 8 0 14 20 0 2.58821 2.3 4.3 7.3 0 32.2 86 0 118.2 26.1 434.4 391 477.0240 12 5 23.64 0 3 6 0 32.7 0 6 1 0 18.1
6/25/202242 30 12 0 13 17 0 2.56671 2.3 4.3 7.3 0 29.9 73.1 0 103 23.0 383.3 345 420.9 40 11 5 20.6 0 2 3 0 17.5 0 5 1 0 15.8
6/26/202242 30 12 0 13 17 0 2.56671 2.3 4.3 7.3 0 29.9 73.1 0 103 23.0 383.3 345 420.9 40 11 4 25.75 0 5 4 0 28.7 0 6 5 0 35.3
6/27/202242 31 11 0 15 17 0 2.61291 2.3 4.3 7.3 0 34.5 73.1 0 107.6 23.8 396.1 356.5 434.9340 11 5 21.52 0 2 4 0 21.8 0 5 1 0 15.8
6/28/202242 36 6 0 21 15 0 2.41671 2.3 4.3 7.3 0 48.3 64.5 0 112.8 27.6 460.0 414 505.0840 13 5 22.56 0 5 4 0 28.7 0 6 0 0 13.8
6/29/202242 36 6 0 21 14 1 2.44441 2.3 4.3 7.3 0 48.3 60.2 7.3 115.8 27.6 460.0 414 505.0840 13 5 23.16 0 5 4 0 28.7 0 7 0 0 16.1
6/30/202242 36 6 0 22 13 1 2.41671 2.3 4.3 7.3 0 50.6 55.9 7.3 113.8 27.6 460.0 414 505.0840 13 5 22.76 0 5 4 0 28.7 0 7 0 0 16.1
Calculul necesarului de personal de îngrijire pe total spital prin centralizarea rezultatelor obţinute pe
fiecare secţie
421
_______________________________________________________________________________________
Tabelul 4.2.4.1.4.2.Calcul necesar de personal Calculul necesarului de personal de îngrijire pe

total spital
NIVEL DE DEPENDENTA COEFICIENT DE

INDICE DE INCARCARE Asistent 1 Asistent 2
PACIENTI AFLATI CONVERTIRE
Timp necesar ingrijire directa pacienti aflati pe sectie [ore]
ND
med Sect
1 2 3 4 1 2.3 4.3 7.3 1 2 3 4
iu/se ie
ctie
INDICE REAL MEDIU / ASISTENT

Timp alocat ingrijirii directe [ore/sapt]
Indice de incarcare pe asistent

Norma / asistent [ore/sapt]
Pauza de masa [ore/sapt]
Concedii [ore/sapt]
Necesar personal
Indice incarcare
Indice incarcare
Nr. asist. tura 1
Nr. paturi libere
Paturi ocupate
Nr pacienti
sectia
ND 1
ND 2
ND 3
ND 4
ND 1
ND 2
ND 3
ND 4
data
1
30
25 5 10 8 6 1 1.9 1 2.3 4.3 7.3 10 18.4 25.8 7.3 62 47.2 786 707 863 40 22 4 8 15.4 4 3 1 15 4 1 1 15.6
2 25
25 0 12 8 3 2 1.8 1 2.3 4.3 7.3 12 18.4 12.9 14.6 58 44.4 740 666 812 40 20 3 10 19.3 4 3 2 20 5 3 0 1 19.2
3 30
10 20 4 2 3 1 2.1 1 2.3 4.3 7.3 4 4.6 12.9 7.3 29 22.1 368 331 404 40 10 2 7 7.2 1 2 2 14 3 1 1 14.6
4 40
25 15 2 4 4 3 2.6 1 2.3 4.3 7.3 2 9.2 17.2 21.9 50 38.6 643 578 706 40 18 2 13 12.6 1 2 2 1 22 1 2 2 2 28.8
422
_______________________________________________________________________________________
4.2.4.2.Criterii de evaluare a performanțelor profesionale individuale pentru

personalul contractual
Autor Eduard-Iulian CĂRĂULEANU,medic
„A) Pentru funcțiile de execuție

1.Cunoștințe și experiență profesională
2.Promptitudine și operativitate în realizarea atribuțiilor de serviciu prevăzute în fișa postului
3.Calitatea lucrărilor executate și a activităților desfășurate
4.Asumarea responsabilităților prin receptivitate, disponibilitate la efort suplimentar, perseverență,
obiectivitate, disciplină
5.Intensitatea implicării în utilizarea echipamentelor și a materialelor cu încadrarea în normativele de
consum
6.Adaptarea la complexitatea muncii, inițiativă și creativitate
7.Condiții de muncă”
„B) Pentru funcțiile de conducere se vor utiliza suplimentar și următoarele criterii de evaluare :
1.Cunoștințe despre scopul, obiectivele și rolul structurii în ansamblul unității

2.Capacitatea de a lua decizii optime și asumarea răspunderii în legătură cu acestea
3.Capacitatea de organizare și de coordonare a activității structurii
4.Capacitatea de a crea în structura condusă un climat stimulativ, neconflictual și de bună colaborare
cu alte structuri”
4.2.4.3. Fișa de evaluare a performanțelor profesionale individuale pentru

personalul cu funcții de execuție
Mai jos este un exemplu de “Fișa de evaluare a performanțelor profesionale individuale pentru
personalul cu funcții de execuție”utilizată în cazul Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara.
„Unitatea ..........(denumirea)..........
Aprob.Conducătorul instituției publice,(numele și prenumele)(funcția)
Fișa de evaluare a performanțelor profesionale individuale pentru personalul cu funcții de execuție
Numele ....................................... Prenumele ................................Funcția
..............................................................................Numele și prenumele evaluatorului
............................................................Funcția .........................................................................Perioada
evaluată ....................................................................................
Nr.
crt.Denumirea criteriului de evaluare Nota
423
_______________________________________________________________________________________
0 1 2
1. Cunoștințe și experiență profesională
2. Promptitudine și operativitate în realizarea atribuțiilor de serviciu prevăzute în fișa postului
3. Calitatea lucrărilor executate și a activităților desfășurate
Asumarea responsabilităților prin receptivitate, disponibilitate la efort suplimentar,
4. perseverență, obiectivitate, disciplină
Intensitatea implicării în utilizarea echipamentelor și a materialelor cu încadrarea în
5. normative de consum
6. Adaptarea la complexitatea muncii, inițiativă și creativitate
7. Condiții de muncă
...............................................................................
Nota pentru îndeplinirea criteriilor de evaluare
...............................................................................
Nota finală a evaluării = nota pentru îndeplinirea criteriilor de evaluare de la pct. I
Calificativul acordat:
.................................................................................
1. Numele și prenumele evaluatorului ............................................
Funcția ......................................................................................
Semnătura evaluatorului ..........................................................
Data ......................................
...............................................................
2. Am luat cunoștință de aprecierea activității profesionale desfășurate.
Numele și prenumele persoanei evaluate .........................................
Funcția ...........................................
Semnătura persoanei evaluate ............................................................
Data .....................
.........................................................
3. Contestația persoanei evaluate:
Motivația ..................................................................
Semnătura persoanei evaluate ............................
Data ..................................
.......................................................................
4. Modificarea aprecierii (DA, NU):
- Numele și prenumele persoanei care a modificat aprecierea: .................................
- Funcția acesteia: ................................................
- Modificarea adusă aprecierii ................................
- Semnătura ...................................
- Data ......................................
424
_______________________________________________________________________________________
...........................................................
5. Am luat cunoștință de modificarea evaluării
- Numele și prenumele: ................................................
- Funcția acesteia: ...................................
- Semnătura ....................................
- Data ..........................”
https://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/informatii-utile/formulare/
4.2.4.4. Fișa de evaluare a performanțelor profesionale individuale pentru

personalul cu funcții de conducere
Mai jos este un exemplu de“Fișa de evaluare a performanțelor profesionale individuale pentru
personalul cu funcții de conducere”,utilizată în cazul Spitalului Clinic Municipal de Urgență
Timișoara.
„Unitatea ........(denumirea)...........Aprob.Conducătorul instituției publice,(numele și

prenumele)(funcția)
Fișa de evaluare a performanțelor profesionale individuale pentru personalul cu funcții de conducere
Numele .......................................... Prenumele ...........................Funcția
....................................................................Numele și prenumele evaluatorului
................................................Funcția .............................................................................Perioada
evaluată .....................................................
Nr.
crt. Denumirea criteriului de evaluare Nota
0 1 2
1. Cunoștințe și experiență profesională
2. Promptitudine și operativitate în realizarea atribuțiilor de serviciu prevăzute în fișa postului
3. Calitatea lucrărilor executate și a activităților desfășurate
Asumarea responsabilităților prin receptivitate, disponibilitate la efort suplimentar,
4. perseverență, obiectivitate, disciplină
Intensitatea implicării în utilizarea echipamentelor și a materialelor cu încadrarea în
5. normative de consum
6. Adaptarea la complexitatea muncii, inițiativă și creativitate
7. Condiții de muncă
.......................................................
I. Nota pentru îndeplinirea criteriilor de evaluare
...................................................
Motivația ......................................................
1. Cunoștințe despre scopul, obiectivele și rolul structurii în ansamblul unității
425
_______________________________________________________________________________________
2. Capacitatea de a lua decizii optime și asumarea răspunderii în legătură cu acestea

3. Capacitatea de organizare și de coordonare a activității structurii
Capacitatea de a crea în structura condusă un climat stimulativ, neconflictual și de bună
4. colaborare cu alte structuri
.....................................................................
Nota pentru îndeplinirea criteriilor de evaluare suplimentare pentru personalul cu funcții
II. de conducere
...........................................................
Nota finală a evaluării = (nota pentru îndeplinirea criteriilor de evaluare de la pct. I + nota
pentru îndeplinirea criteriilor de evaluare de la pct. II)/2
Calificativul acordat:
..........................................................
1. Numele și prenumele evaluatorului ........
Funcția .................
Semnătura evaluatorului .........
Data ........................
.......................................................
2. Am luat cunoștință de aprecierea activității profesionale desfășurate.
Numele și prenumele persoanei evaluate .......................................
Funcția ................................................................................
Semnătura persoanei evaluate ....................................
Data .................................................................
..............................................................................
3. Contestația persoanei evaluate:
Semnătura persoanei evaluate ........................................
Data ..............................................
.........................................................
4. Modificarea aprecierii (DA, NU):
- Numele și prenumele persoanei care a modificat aprecierea: ........................................
- Funcția acesteia: ........................................................
- Modificarea adusă aprecierii ....................................
- Semnătura ........................................................
- Data ................................................
....................................................
5. Am luat cunoștință de modificarea evaluării.
- Numele și prenumele; ..................................................
- Funcția acesteia: .......................................................
- Semnătura ................................................................
426
_______________________________________________________________________________________
- Data .............................................”
https://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/informatii-utile/formulare/
4.2.4.5. Chestionar de evaluare a satisfacției angajatilor
Mai jos este un exemplu de chestionar folosit în cazul Spitalului Clinic Municipal de Urgență
Timișoara.
„Chestionar de evaluare a satisfacției angajatilor
In efortul de a îmbunătăți constant relația cu proprii angajați din Spital, trebuie să aflăm cum se
ridică aceasta la nivelul așteptărilor personale.
Vă rugăm să aveţi amabilitatea de a răspunde întrebărilor din chestionarul de mai jos şi de a depune
acest chestionar în ,,cutia poştală a angajatului’’ existentă la intrare în secție. Nu trebuie să vă
semnaţi, acest chestionar este anonim; ridicarea chestionarelor se va face in termen de 5 zile
lucrătoare de la finele lunii.
Vă rugăm bifați căsuța potrivită la fiecare întrebare: SECTIA............. DATA…………..
Întrebări generale :
1. Care este profesia dvs si locul de munca? …………………………………………
2. Sunteți satisfăcut /ă si motivat/ă de faptul că lucrați în acest Spital?
nesatisfăcut /satisfăcut /foarte satisfăcut
3. Sunteți satisfăcut de relația și comunicarea dvs. cu șeful ierarhic și echipa de conducere?
nesatisfăcut/ satisfăcut /foarte satisfăcut
4.Cunoașteți rezultatele așteptate de conducere de la dvs?
DA /NU/ Parțial
5. Sunteți satisfăcut de posibilitățile interne de dezvoltare și promovare profesională?
nesatisfăcut/ satisfăcut/ foarte satisfăcut
6. Cunoașteți perspectivele dvs. de dezvoltare și promovare profesională?
DA/ NU/ Partial
7. Considerați dotarea locului de muncă cu materiale, aparatură și echipamente necesare
activității dvs?
dotare completă/ dotare parțială/dotare insuficientă
8. Sunteți satisfăcut de amenajarea și curățenia spațiilor comune (vestiare, toalete ,dușuri ) ?
nesatisfăcut/ satisfăcut/ foarte satisfacut
9. Sunteți satisfăcut de condițiile de muncă existente?
10. Sunteti satisfăcut de calitatea și utilitatea instructajelor și cursurilor de perfecționare
profesională?
11. Gradul de atractivitate al muncii prestate dvs este : nesatisfăcut/ satisfăcut/ foarte satisfăcut
427
_______________________________________________________________________________________
12. Va considerați mulțumit/ă de calitatea experienței, competenței, dezvoltării abilităților de

muncă pe care o obțineți în acest Spital ? DA/ NU/ Parțial
13. Considerați că sunteți informat/ă asupra riscurilor la care sunteți expus/ă la rata infecțiilor
nozocomiale la locul dvs de muncă?
DA/ NU/ Parțial
14. Ați participat la cel puțin un instructaj privind riscurile profesionale?
DA/ NU
15. Sunteti mulțumit de calitatea masurilor și a echipamentelor de protecție împotriva riscurilor
la care sunteți expus/ă?
DA /NU/ Parțial
16. Sunteți satisfăcut de receptivitatea echipei de conducere fața de propunerile dvs?
DA/ /NU/ Parțial
17. Considerați satisfăcătoare curățenia /calitatea lenjeriei și echipamentului de protecție acordat?
DA /NU/ Parțial
18. Considerați că aveți o colaborare bună cu alte secții, compartimente ale spitalului?
DA/ NU/ Parțial
19. Sunteți mulțumită de sistemul IT al spitalului și de colaborarea cu responsabilul IT?
DA/ NU/ Parțial
20. Va utilizați toate cunoștințele și abilitatile în activitatea desfașurată?
Da – în totalitate /Da – parțial /Nu – nu am posibilitatea
21. Ce fel de relații aveți cu colegii din secție?
Prietenie/ Colegialitate/ Oarecare/ Nici un fel de relație
22. Sunteți sprijinit și încurajat în activitatea dvs ?
DA/ NU /Parțial
23. Îndepliniți numai atribuții conforme cu pregătirea și abilitațile d-voastră?
DA/ NU
24. Ați participat la un curs de pregătire , organizat de spital în ultimul an?
DA/ NU
25. Ați participat la sesiuni stiințifice, seminarii, conferințe, congrese naționale?
DA/ NU
26. Vi s-a administrat un chestionar de satisfacție in ultimul an?
DA/ NU
27. Beneficiati de internet, reviste de specialitate etc în cadrul spitalului?
DA /NU/ Parțial
28. Vă rugăm să vă exprimaţi opinia dvs cu privire la îmbunătirile necesare pentru desfășurarea
activității în condiții optime. -
………………………………………………………………………………… ………”
https://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/informatii-
utile/formulare/chestionar-satisfactie-angajati.pdf
428
_______________________________________________________________________________________
1.Managementul spitalului / Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar. -

Bucureşti : Public H Press, 2006; capitolul V Managementul Resurselor Umane
2.Ciobanu I.,Managementul strategic al resurselor umane, Ed. Polirom Iasi,2009;
3.Sănătate Publică și Management Sanitar Ediția a II-a revizuită și completată ; Autori
Coordonatori:Conf. Dr. Dana Galieta Mincă,Prof. Dr.Mihail Grigorie Marcu;Editura Universitară
“Carol Davila”București 2005
4.Managementul resurselor umane la nivelul unui spital de monospecialitate Violeta Frâncu,
Ovidiu Frâncu Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu, 2 Spitalul de Pneumoftiziologie Sibiu ;
http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr1-ro/Francu_pdf.pdf
5.Spânulescu Sever Irin,Mocuța Dorina Nicoleta , Importanţa Managementului Resurselor Umane
În Sistemul Sanitar (The Importance of Human Resources Management in the Health Care System)
(2015).
6.”Impactul transformărilor socio-economice și tehnologice la nivel naţional,european și
mondial”,Nr. 9/2015,https://ssrn.com/abstract=2780313
7.Sănătate Publică și Management Sanitar;Coordonator Prof. Dr.Cristian Vlădescu Cartea
Universitară Bucuresti2004; Capitolul XIX Managementul Resurselor Umane,
Capitolul XXII Managementul Calității
8.Dunn and Haimann’s Healthcare Management Eleventh edition. | Chicago, Illinois : Health
Administration Press ; Washington, DC :Association of University Programs in Health
Administration; 2021; Capitolul 18 și 19
9.Introduction to Health Care Management; Sharon B. Buchbinder, Nancy H. Shanks,
2017 by Jones & Bartlett Learning, LLC, an Ascend Learning Company,Capitolul 12 The Strategic
Management of Human Resources
10. Management of Healthcare Organizations ,third edition,Peter C. Olden, Gateway to Healthcare
Management Chicago, Illinois ;2019;capitolul 7 ,8 și 12
11.Fundamentals of Medical Practice Management; Stephen L. Wagner; , Gateway to Healthcare
Management Chicago, Illinois ;2018;capitolul 8
12.The Well –Managed Healthcare Organization ,Ninth Edition; Kenneth R. White , John R.Griffith
;HAP/AUPHA Editorial Board for Graduate Studies;2019; Capitolul 11
13.Lucreția Titircă,coordonator,”Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale”,Editura Viața Medicală Românească, București,2014
14.”Manual Care Dependency Scale, Measuring care dependency with the Care Dependence
Scale”, Eurecare,2006
429
_______________________________________________________________________________________
LEGISLAȚIE
15.Legea nr.95 din 14 aprilie 2006 (**republicată**)privind reforma în domeniul sănătății, emitent
Parlamentul,Publicat în M.OF nr. 652 din 28 august 2015
16.Ordinul nr.1.224 din 16 septembrie 2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru
asistenţa medicală spitalicească, precum şi pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului
sănătăţii publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal,emitent Ministerul
Sănătății,Publicat în M.OF. nr.658 din 23 septembrie 2010
17.Ordinul nr.446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor,în vigoare de la 27 aprilie 2017,emitent Ministerul Sănătății,Publicat în
Monitorul Oficial,Partea I nr. 300 din 27 aprilie 2017.Formă aplicabilă la 29 aprilie 2019
18.Ordinul ministrului sănătății nr.253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare,
funcționare și autorizare a serviciilor de îngrijiri palliative,
19.Ordinul nr.974 din 2 iunie 2020,privind stabilirea criteriilor de evaluare a performanțelor
profesionale individuale pentru personalul contractual și a fișei de evaluare a personalului de execuție
și de conducere
ARTICOLE DE SPECIALITATE – SURSE ONLINE
20.Managementul calității în sistemul sanitar românesc II. Instrumente de bază ale managementului calităţii
aplicate în sistemul sanitar românesc,Cosmin DOBRIN*,Vasile DEAC**,Ruxandra Dinulescu***
21.Introduction to Healthcare Quality Second Edition 2019 by Patrice Spath ;capitolul 6
Applying Quality Management in Healthcare 2003 Dianne L.Kelly;capitolul 3
https://www.fncs.org/les-zones-d-intervention-prioritaires-region-par-region
22.-Mirela Mustata ,Suprasolicitarea asistentilor medicali si consecintele,Revista eAsistent,mai
2014,http://docplayer.ro/187426630-Mai-2014-easistent-ro-mai-2014.html
http://www.news-medical.net/news/20140226/Study-Patients-more-likely-to-die-in-hospitals-when-
cared-for-by-nurses-with-heavy-workloads.aspx?page=2
23.”Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale”,
coordonator Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, București, 2014
https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/zonage-medecin
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044194193
https://www.egora.fr/actus-pro/demographie-medicale/69423-aides-conventionnelles-pour-les-
medecins-ce-qui-va-changer-dans
https://adevarul.ro/news/societate/de-nu-mai-plecat-medicii-romania-ultimii-doi-ani-
1_61df06e05163ec42719fe3cc/index.html
https://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/informatii-
utile/formulare/chestionar-satisfactie-angajati.pdf
https://medijobs.ro/blog/7-intrebari-pe-care-sa-i-le-pui-unui-angajat-care-vrea-sa-plece
430
_______________________________________________________________________________________
4.2.5. Regulamentul Intern

Autor: Jur. Natalia-Adriana Gheorghiu
4.2.5.1. Aspecte teoretice

Potrivit legislației muncii, Regulamentul Intern (R.I.) este actul juridic elaborat de către
angajator, prin care se stabilesc regulile de funcționare a unității din punctul de vedere al aspectelor
profesionale și disciplinare. Deci, Regulamentul Intern stabilește dispoziții referitoare la organizarea
și disciplina muncii, în baza normelor de legislație a muncii în vigoare.
Întocmirea Regulamentul Intern este reglementată de Codul Muncii (art. 241-246).
Documentul trebuie întocmit de spital că angajator, în urma consultării cu sindicatul și/sau cu
reprezentanții salariaților. Ulterior semnării sale trebuie adus la cunoștința angajaților; produce
efectele față de salariați din momentul încunoștințării acestora.
Regulamentul intern este un act unilateral al angajatorului, la elaborarea căruia salariații sunt
numai consultați - deci nu se negociază.
Modul de informare a fiecărui salariat cu privire la conținutul regulamentului intern se
stabilește prin contractul colectiv de muncă sau prin contractul individual de muncă. Orice modificare
adusă Regulamentului Intern trebuie supusă discuțiilor cu sindicatul/salariații, întocmindu-se un act
adițional. Tot modificare și/sau completare a Regulamentului Intern sunt și deciziile managerului cu
acest obiect, cu respectarea regulii de consultare prevazută de art. 241 C.M.
Potrivit legislației în vigoare (art. 242 Codul Muncii), Regulamentul Intern trebuie să includă
minim o serie de categorii de dispoziții, cum ar fi:
- Drepturile și obligațiile angajatorului și ale angajaților;
- Reguli privind disciplină muncii în unitate;
- Criterii și proceduri de evaluare profesională a salariaților.
- Reguli privind respectarea principiului nediscriminării și al înlăturării oricărei forme
de încălcare a demnitățîi;
- Reguli privind protecția, igienă și securitatea în muncă în cadrul unitățîi;
- Procedura pentru soluționarea reclamațiilor sau a cererilor individuale ale salariaților;
- Lista abaterilor disciplinare și a sancțiunilor aplicabile;
- Reguli privind procedura disciplinară;
- Modalități de aplicare a altor dispozițîi legale sau contractuale specifice;
Regulamentul Intern include prevederi privind hărțuirea psihologică, sancțiuni disciplinare
pentru angajații care își discriminează, hărțuiesc, intimidează, umilesc sau ofensează alți angajați.
Din perspectiva angajaților, Codul Muncii prevede acordarea mai multor drepturi, iar rolul
Regulamentului Intern este acela de a preciza condițiile necesare pentru ca salariații să beneficieze
de acestea.
Din perspectiva spitalului, prin Regulamentul Intern se pot stabili anumite condiții pentru
aplicarea unor clauze specifice
Regulamentul Intern produce efecte obligatorii.
431
_______________________________________________________________________________________
Potrivit articolului nr. 245 din Codul Muncii, orice angajat poate contesta prevederile
Regulamentului Intern, cu condiția să demonstreze că îi este încălcat un drept al său.
Prevederile Regulamentului intern se aplică:
- salariaților proprii;
- salariaților detașați în spital;
- salariaților care se află în delegație în spital;
- alți salariați asimilați ca fiind proprii, cu altă formă de angajare decât C.I.M.;
- elevilor/studenților aflați în perioada de practică;
- însuși celui care l-a elaborat.
Prin Regulamentul Intern angajatorul nu poate stabili pentru propii anjagați alte tipuri de
sancțiuni decât cele prevăzute de lege, în mod limitativ, respectiv:
• ”Avertismentul scris”;
• ”Retrogradarea cu acordarea salariului corespunzător funcției în care s-a dispus
retrogradarea, pentru o durată ce nu poate depăși 60 de zile”;
• ”Reducerea salariului de bază sau a indemnizației de conducere”;
• ”Reducerea salariului de bază pe o durată de 1-3 luni cu 5-10%”;
• ”Desfacerea disciplinară a contractului individual de muncă”.
Regulamentul Intern este un izvor specific dreptului muncii. Calitatea lui de izvor de drept îl
face utilizabil în instanță.
4.2.5.2. Recomandări practice

Regulamentul Intern întocmit la nivelul spitalului cuprinde, de regulă 2:
I. Dispoziții generale
II. Principiul nediscriminării și al înlăturării oricărei forme de încălcare a demnității
III. Protecția persoanelor fizice cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera
circulație a acestora
IV. Timpul de muncă și odihnă
V. Drepturile și obligațiile angajatorului
VI. Drepturile și obligațiile angajaților
VII. Condiții privind sănătatea și securitatea în muncă. Reguli privind protecția, igiena și
securitatea în muncă în cadrul spitalului
VIII. Codul de conduită al angajaților
IX. Acordarea de recompense și diplome pentru merite deosebite
X. Răspunderea disciplinară
XI. Răspunderea patrimonială
XII. Reguli privind soluționarea petițiilor adresate spitalului de către salariați
XIII. Accesul în spital, circuite funcționale
2
Cuprinsul recomandat nu este restrictiv
432
_______________________________________________________________________________________
XIV. Alte norme

XV. Dispoziții finale obligatorii
- Regulamentul Intern se elaborează de către specialiștii serviciului R.U. și se aprobă de către

conducerea unității sanitare. Intră în vigoare la data consemnată în conținutul R.I.;
- Se pot aduce completări ale Regulamentului Intern prin Acte Adiționale, cu condiția
informării salariaților;
- În cazul unor modificări importante de conținut se recomandă reeditarea acestuia.
DE REȚINUT:
*Regulamentul Intern este actul unilateral al angajatorului, de reglementare a relațiilor de muncă în

cadrul spitalului.
*Regulamentul Intern are rolul unui instrument și prevede regulile și normele de conduită și de
organizare pe care angajatorul le consideră necesare pentru desfășurarea activității în cadrul unității,
drepturi și obligații pentru salariați.
*Regulamentul Intern se comunica salariaților și este obligatoriu de respectat de către aceștia.
*Regulamentul Intern nu poate deroga în defavoarea salariaților, de la prevederile legii, ale
contractului individual de muncă sau ale contractului colectiv de muncă (dacă acesta există).
☝Unitățile sanitare au obligația de a respecta prevederile legale în domeniul dreptului muncii,

folosind instrumentele recomandate pentru aplicarea acestora, R.I. fiind unul dintre acestea.
LITERATURĂ DE SPECIALITATE:
Țiclea Al. și alții, ”Dreptul Muncii”, Ed. Rosetti, București, 2004: 36-37
LEGISLAȚIA DIN DOMENIU:

1. Legea nr. 53 din 24 ianuarie 2003 - CODUL MUNCII (**republicat**)
433
_______________________________________________________________________________________
4.2.6. Delegarea autorității (Responsabilitate și delegarea autorității)
Autor: Pușa CREȚU, medic

Alegeți întotdeauna cel mai potrivit angajat cu aptitudini și
competențe pentru a îndeplini cerințele!
Pentru a îndeplini complexul de sarcini curente, managerii spitatelor de astăzi au nevoie de
experiență, cunoștințe, capacități personale și, mai ales, de timp.
Datorită contextului extern și intern foarte dinamic și, uneori, imprevizibil, managerii pot fi în
situația de a gestiona cu dificultate sarcinile multiple. Pentru a reduce din povara supraîncării cu
sarcini, eliberănd timp necesar unor activități importante, care necesită participare personală,
managerii pot transfera anumite sarcini unor subordonați, în anumite condiții.
În aceste situații, odată cu sarcinile, se produce și un transfer de autoritate și responsabilitate.
Întrucât forma, măsura și metoda de transfer sunt importante, acest proces necesită cunoștințe
specifice și o anumită abilitate managerială.
Principalele avantaje ale delegării de autoritate sunt legate de câștigul de timp al managerului,
motivarea individuală a personalului și câștigul organizațional evident.
Înainte de a delega o sarcină, este esențial ca managerul să aibă capacitatea de a coordona
angajații și de a înțelege termenii esențiali pentru o delegare de succes: autoritate, responsabilitate și
răspundere (tabelul 4.2.1).
Tabelul 4.2.6.1 – termeni utilizați în procesul de delegare
Termen Semnificație/definiție
Diseminarea autorității și responsabilității organizate, la scară largă (în întreaga
Descentralizare
entitate)
Diseminarea temporară a autorității, la o scară redusă.
Proces organizațional prin care, pe o perioadă limitată, un manager își transferă
o parte din atribuțiile sale (sarcini și responsabilități asociate) unuia sau mai
multor subordonați, manageri sau operatori, acordându-le autoritatea de decizie
Delegarea de pentru rezolvarea problemelor, el fiind, în continuare, responsabil pentru
autoritate rezultatele finale și performanța generală.
Proces de optimizare a forței de muncă a managerului, este valabil și pentru
celelalte funcții de conducere și poate acoperi toate activitățile organizației,
poate fi permanentă sau temporară, totală sau parțială, sarcinile pot fi imediate
sau de viitor.
Delegarea Exercitarea temporară, din dispoziţia angajatorului, de către salariat, a unor
(conform lucrări sau sarcini corespunzătoare atribuţiilor de serviciu în afara locului său
Codului muncii) de muncă.
Delegatar Persoana care delegă autoritatea
Delegat. Persoana căreia i-a fost delegată autoritatea
Autoritate Este puterea sau dreptul dat unei persoane (manager sau lider) de a organiza,
de a lua decizii (alocare resurse, angajare și autorizare cheltuieli, semnare
434
_______________________________________________________________________________________
documente etc), de a conduce, coordona, verifica (prin comenzi, dispoziții,

ordine, decizii, instrucțiuni cu caracter obligatoriu) și de a impune un anumit
mod de lucru și o anumită conduită, pentru a îndeplini cu eficacitate și
eficiență anumite sarcini atribuite organizației și de a atinge obiectivele
organizaționale
Este asociată întotdeauna unei(or) sarcini și este atitudinea conștientă,
Responsabilitate datoria/obligația socială și morală de a realiza/finaliza sarcina, în condiții de
eficacitate și eficiență, conform standardelor impuse
Vizează rezultatele obținute după îndeplinirea sarcinii, acțiuni și/sau decizii, are
Răspundere
semnificația „a da socoteală” (dacă lucrurile merg prost)
Autoritatea este baza prin care un manager își îndeplinește funcțiile sale.
Fără autoritate, un manager încetează să mai fie manager.
Puterea apare cu postul și nu se poate transfera, în timp ce dreptul de a dispune de resurse, a
decide sau de a acționa poate fi transferată ierarhic.
Autoritatea are o latură formală, dată de statutul (poziția și prestigiul) în organizație și una
informală, dată de personalitatea, capacitatea și competența personală a persoanei care deține
funcția.
Autoritatea în sistemul de management al organizației nu este întotdeauna distribuită uniform,
este concentrată în partea de sus a structurii, corespunzătoare managementului de vârf (care are cea
mai mare autoritate) și curge în jos, de la superiori la subordonați, cu diminuarea puterii odată cu
scăderea nivelului ierarhic.
Într-o organizație sunt multe funcții cu autoritate, motiv pentru care volumul, condițiile de
utilizare și limitele acestor drepturi individuale ar trebui să fie bine stabilite și documentate astfel
încât toate persoanele implicate să le cunoască.
Pentru a evita neclarități și confuzii, în cazul delegării, se impune identificarea cu multă atenție
și claritate a domeniilor, a limitelor și condițiilor de delegare.
În mod obișnuit, autoritatea este împărțită între manager și persoana care primește delegarea.
Caseta 4.2.6.1. – Exemplu de aplicare diferențiată a autorității

Exemplu
Deși medicul curant are autoritatea de a schimba un plan de hrană pentru un pacient doar managerul
financiar are autoritatea de decide plata diferențelor de cheltuială
Autoritatea și responsabilitatea merg „mână în mână”, dar nu sunt același lucru.

Există o anumită relație de co-dependență între autoritate și responsabilitate, cunoscută ca
principiul „parității”, potrivit căruia, autoritatea ar trebui să fie întotdeauna însoțită de o
responsabilitate egală, necesară pentru îndeplinirea cu succes a sarcinilor.
Piramida autoritate-responsabilitate-răspundere este evidențiată în figura 4.2.6.1
435
_______________________________________________________________________________________
Autoritate
putere data unei persoane pentru a acționa și de a lua decizii
Responsabilitate
îndeplinirea sarcinilor specifice delegate
Răspunderea
răspunderea pentru rezultate, acțiuni și decizii
Figura 4.2.6.1 – Piramida autoritate-responsabilitate-răspundere

(traducere și prelucrare după K BONNER-DUNHAM, 4p business development)
Persoanelor cărora li se atribuie responsabilitatea pentru o sarcină ar trebui să li se ofere, de

asemenea, suficientă autoritate, necesară pentru a îndeplini acea sarcină.
Responsabilitatea fără autoritate suficientă poate genera nemulțumiri, lipsuri, confuzie,
disfuncțiuni, erori și rezultate proaste, iar autoritatea fără responsabilitate poate genera frică,
neîncredere, dezangajare și chiar dictatură.
4.2.6.2. Responsabilitate și răspundere

Necunoașterea corectă a semnificațiilor termenilor responsabilitate și răspundere duce la
utilizarea acestora în mod sinonim și interschimbabil.
Astfel, cu totul neintenționat, se pot crea situații greșite de învinovățire, confuzie, dezangajare.
Literatura de specialitate nu oferă, întotdeuna, interpretări, explicitări și exemple lămuritoare.
Între cei doi termeni, responsabilitate și răspundere, sunt diferențe importante și fundamentale
de utilizare și semnificație.
Deși termenul „responsabilitate” („responsibility”- în limba engleză) este adesea utilizat
corect, termenul „răspundere” (cu sensul de „a da socoteală”, „accountability”- în limba engleză) a
fost și continuă să fie perceput greșit.
Semnificațiile diferite și utilizările ce produc confuzii devin vizibile, mai ales, în situații de
criză.
Când rezultatele sunt proaste, în caz de incidente, accidente și alte evenimente nedorite, apar și
sunt lansate tot felul de întrebări, cauze și răspunsuri, de regulă cu caracter acuzator, despre
„responsabilitate” și „răspundere”, de exemplu:
• Dacă are responsabilitatea monitorizării, de ce nu raportează managerului că nu este

bine?
• Dacă este responsabilitatea lui, de ce trebuie ca altcineva să răspundă ?
436
_______________________________________________________________________________________
• Cine are responsabilitatea pentru depăsirea termenului ?

• Cine este responsabil și cine răspunde pentru neîndeplinirea obiectivelor noastre?
Diferența majoră este între:

• Cine are responsabilitatea (pentru efectuarea corectă a sarcinii) și
• Cine are răspunderea privind rezultatele (pentru raportare, explicații și suportarea
consecințelor, dacă lucrurile merg prost).
Alte diferențe între responsabilitate și răspundere sunt redate în tabelul 4.2.6.2:
Tabelul 4.2.6.2 - Diferențe între responsabilitate și răspundere

Responsabilitatea Răspunderea
Este legată de efectuarea sarcinii, în dinamică, pe Este legată de un rezultat, de o situație
perioada realizării acesteia, este, de obicei, continuă. (este mai evidentă în situații de criză), înseamnă
Se concentrează pe un rolul specific și procesele necesare preluarea proprietății asupra oricăror rezultate
pentru realizarea un proiect sau sarcini, pentru atingerea care provin din sarcină
obiectivului.
Este obligația de a da socoteală după ce sarcinile
Este datoria de a îndeplini sarcini; a nu face acest lucru
sunt finalizate, asumarea și răspunsul privind
este un eșec de responsabilitate
rezultatele.
Poate fi atribuită uneia sau mai multor persoane (asumată Este atribuită unei singure persoane dar poate fi
de o echipă în care mai mulți oameni pot avea aceeași împărțită și între mai mulți membri ai echipei
sarcină sau sarcini diferite) care funcționează pentru (este de evitat, dacă sunt mai multe persoane,
același scop, poate fi partajată între membrii echipei, este răspunderea se va diminua sau va fi pasată
concentrată pe rolurile definite ale fiecărui angajat. repetativ către altcineva)
Este implicită (derivă din obligativitatea efectuării
Trebuie precizată, are caracter juridic
corecte a sarcinii).
Caseta 4.2.6.2 – Exemple de responsabilități și răspunderi

Exemple:
1. Una din responsabilitățile magazinerului este să se asigure că există stocul de provizii
stabilit în depozitul central al spitalului,.
(Magazinerul fiind conștient de această sarcină, va continua să aducă provizii înainte de a
se epuiza, cu menținerea stocului în limitele stabilite. Magazinerul răspunde și datorează
explicații dacă proviziile se epuizează sau depășesc limitele).
2. Este responsabilitatea operatorului să păstreze materialele consumabile stocate, sarcinile
sale includ păstrarea inventarului și comandarea de consumabile înainte ca acestea să se
epuizeze.
(Operatorul este responsabil pentru păstrarea consumabilelor stocate și răspunde în cazul în
care consumabilele se epuizează).
3. În sala de așteptare a compartimentului Pediatrie se formează mereu cozi și pacienții și/sau
aparținătorii sunt nemulțumiți. Pentru a avea informații mai exacte, funcția „X” este
desemnată să monitorizeze, în perioadele aglomerate, numărul pacienților care așteaptă și
timpul mediu de așteptare.
437
_______________________________________________________________________________________
Dacă acesta depășește un anumit număr de persoane trebuie să anunțe pe cei care au
responsabilitatea rezolvării acestor situații (managerul de zonă/compartiment)
(funcția „X” are responsabilitatea de a monitoriza lungimea cozii și de a calcula corect
timpul mediu de așteptare și răspunde de anunțarea imediată a managerului de zonă la
depășirea numărului de persoane. Răspunde și de corectitudinea calculului timpului mediu
de așteptare, de centralizarea datelor și de raportare).
4. Un asistent are sarcina de a face o punție intravenoasă unui pacient.
(asistentul are responsabilitatea îndeplinirii sarcinii de la prima încercare, la pacientul
corect, în locul corect, utilizănd tehnica cerută, cu aplicare corectă, cu respectarea tuturor
regulilor de siguranță, confort, consum minim de materiale și răspunde de rezultatele acestui
proces medical).
5. Falimentul unei companii a dus la acuzarea membrilor comitetului executiv de practici
neloiale și ilegale. Managerul a fost una dintre persoanele acuzate.
Managerul a insistat că falimentul companiei s-a datorat unei conspirații a concurenței,
directorilor necinstiți și mass-mediei, sugerând că, deși ar putea fi tras la răspundere în
calitate de conducător executiv și lider al organizației, el nu este, în niciun fel, responsabil
pentru cele întâmplate în companie.
Cu toate acestea, Managerul a fost găsit vinovat fiind făcut responsabil și în aceeași măsură
răspunzător pentru falimentul companiei.
(deși echipa managerială este responsabilă, răspunderea globală pentru companie este a
managerului, funcția cu gradul cel mai mare).
6. Transmiterea raportului zilnic este responsabilitatea asistenților șefi.
(sarcina și responsabilitatea este a tuturor asistenților șefi, răspunderea este personală, a
fiecăruia aflat în tură sau a înlocuitorului, cu consemnarea acesteia în Fișa postului)
7. „X” primește o sarcină, autoritate și responsabilitate suficiente.
Din anumite motive „X” este nevoit să delege această sarcină lui Y și îi cere acestuia să se
asigure că sarcina va fi bine realizată.
(Y execută sarcina și este responsabil în fața lui X, conform delegării primite.
Deși există responsabilitatea lui Y de a realiza sarcina, răspunderea pentru rezultatele finale
rămâne la „X”, cel care a delegat sarcina).
8. Bucătarul transportă vesela de la punctul A ... până la punctul B
(Bucătarul are sarcina de a transporta vesela între cele două puncte, responsabilitatea este
de a face bine această sarcină și răspunde global de integritatea inventarului).
Avantajele delegării de autoritate și limitările/barierele în procesul de delegare de autoritate

sunt sintetizate în tabelul 4.2.6.3.
438
_______________________________________________________________________________________
Tabel 4.2.6.3. – Avantajele și barierele delegării de autoritate

Limitările și barierele în procesul
Avantajele delegării de autoritate
delegării efective a autorității
Factori externi - cadrul legislativ,
Pentru manageri, care își pot reduce sarcinile excesive și politicile autorităților tutelare
volumul de muncă (de rutină și consumatoare de timp Factori interni
prețios), pentru a se concentra pe sarcini specifice mai • capacitatea și dorința managerilor de
importante, care, fie sunt priorități, fie nu pot fi realizate a delega
de altcineva (planificare strategică, organizare, control • capacitatea subalternilor de a
etc.) accepta și efectua sarcini
suplimentare
Crește eficacitatea și eficiența individuală și generală,
Factori interni
prin acțiuni și decizii mai rapide, economie de timp,
• nivelul ierarhic în cadrul structurii
rezultate mai bune, produce creșterea venitului
organizatorice, autoritatea descrește
Dezvoltă forța de muncă, este un teren de instruire pentru
odată cu nivelul ierarhic,
noi abilități și cunoștințe, pregătire profesională și
• regulamente și politici ale
managerială, crează o pepinieră și un rezervor de personal
organizației.
care poate fi folosit când și unde este necesar
Dezvoltă relațiile de muncă și spiritul de echipă prin
încredere și comunicare eficientă între superiori și Factori interni
subordonați și ajută la optimizarea performanței • lipsa comunicării adecvate,
grupului • lipsa încrederii reciproce
Motivează angajații prin respect (și recunoașterea • lipsa stimulentelor,
abilităților), încredere (împuterniciri) și încurajare • teama, neîncrederea etc.
(asumare noi sarcini, angajament, inițiativă etc)
Diferențele dintre sarcinile care ar putea fi delegate și cele care nu ar trebui delegate se regăsesc
în tabelul 4.2.6.4.
Tabel 4.2.6.4 – Tipuri de sarcini care ar putea sau nu ar trebui să fie delegate
Ce sarcini ar putea fi delegate Ce sarcini nu ar trebui delegate
• sarcini curente,
• sarcini de mai mică importanță, • sarcini de importanță deosebită pentru organizație
• sarcini consumatoare de timp, (management strategic, planificare generală,
• sarcini care necesită detaliere stabilirea obiectivelor etc.),
aprofundată, • sarcini de management resurse umane (selectarea,
• sarcini care necesită ajutor sau asistență angajarea, consilierea, motivarea, recompensarea și
suplimentară etc. (din sfera de autoritate munca "murdară": sancționarea, concedierea etc.)
a funcției care deleagă).
Delegarea autorității poate avea multiple forme, în funcție de capacitatea și dorința

managerului, de încrederea acestuia în subordonați, de capacitățile subordonaților, modul de
monitorizare și de riscurile asociate.
439
_______________________________________________________________________________________
Există câteva etape pe care procesul de delegare tinde să le urmeze, evidențiate în tabelul
4.2.6.5
Tabel 4.2.6.5. – Etapele de parcurs în procesul de delegare a autorității

Nr.
Responsabil
crt Etapa Acțiunea/activitatea itate
.
Stabilirea Clarificarea și stabilirea cu precizie a sarcinii și/sau cât din acea
1. sarcinilor sarcină se deleagă, perioada, condițiile, resursele și rezultatele
delegate așteptate, eventuale variante de motivare
Identificarea criteriilor de eligibilitate și a funcțiilor (persoanelor)
potențiale, capabile (competente) și disponibile să realizeze acea
Delegatarul
sarcină, fără a intra în contradicție cu obligațiile curente ale acestora.
Prezentarea propunerii persoanelor vizate (comunicând/explicând
Identificarea
cadrul general al problemei și detalii clare referitoare la: sarcină,
variantelor de
condiții, dificultăți posibile, termene, rezultate așteptate/obiective de
2. personal și
atins etc.), obținerea acordul acestora.
stabilirea
Analizarea propunerii și asigurarea că poate îndeplini sarcina
delegatului Delegatul
suplimentară care urmează a-i fi încredințată, acceptă (sau nu) sarcina
și comunică decizia delegatarului.
Colectarea răspunsurilor, analizarea și selectarea persoanei adecvate
pentru delegarea sarcinii.
Obținerea
avizului șefului Prezentarea propunerii (de delegare a sarcinii și persoana selectată) Delegatarul
3. ierarhic pentru și motivarea (ce a determinat delegarea) șefului ierarhic și obținerea
delegarea avizului acestuia (după caz, conforn structurii organizatorice).
sarcinilor
Formalizarea deciziei asigură legalitatea delegării, stabilește metoda Delegatarul
adecvată de delegare, stabilește modalitatea de monitorizare, asigură dacă are
Formalizarea respectarea standardelor, asigură respectarea confidențialității. autoritatea
4. deciziei de Această decizie conține informațiile necesare pentru realizarea de a emite
delegare sarcinii, autoritatea cu care este investit delegatul, responsabilitatea decizii, sau
și răspunderea asociată, intervalul de timp dedicat îndeplinirii șeful
sarcinii, precum și modul de raportare și de evaluare a rezultatelor. ierarhic
Comunicarea deciziei, transmiterea sarcinii și autorității delegatului.
Transmiterea
Autoritatea delegată trebuie să fie suficientă și este acordată strict
sarcinii,
5. pentru îndeplinirea sarcinii respective. Delegatarul
delegarea
Odată cu sarcina, delegatul primește și responsabilitatea să realizeze
autoritatii
(și să finalizeze) acea sarcină.
Însușirea
Realizarea sarcini atribuite și asumarea răspunderii în fața
6. responsabilității Delegatul
delagatarului (șefului ierarhic) pentru modul de realizare a acesteia.
executării
Monitorizarea Monitorizarea progresului realizării sarcinii și evaluarea finală a
realizării rezultatelor.
sarcinilor Aumarea răspunderii pentru rezultatele finale ale sarcinii îndeplinite
7. Delegatarul
delegate și și a procesului de delegare. Informațiile obținute în această etapă
evaluarea îmbogățesc experința și cultura organizațională și se pot constitui în
rezultatelor argumente pentru delegările ulterioare de autoritate.
440
_______________________________________________________________________________________
Caseta 4.2.6.3. – Idei de reținut

De reținut!:
1. Autoritatea delegată este o parte din autoritate deținută, nu se poate delega o autoritate care nu
este deținută, de aceea este important ca fiecare funcție să-și cunoască limitele de autoritate;
2. Dacă delegarea autorității se supune unor reglementări (externe sau interne) mai stricte acestea
sunt aplicabile.
3. Delegarea autorității ar trebui formalizată, documentul are încărcătură juridică.
4. Delegarea autorității nu este un proces de abdicare sau de „pasare” a sarcinilor „murdare”,
delegatarul nu „divorțează” de autoritatea și responsabilitățile încredințate;
5. În fișele posturilor, ar trebui stabilite funcțiile, respectiv persoanele care sunt capabile să
preia o parte din sarcini, care sunt aceste sarcini, când, cum – în ce condiții și pentru ce
perioade de timp se poate face această preluare de sarcini;
6. Trebuie evitate dezechilibrele între autoritate și responsabilitate (responsabilității fără
autoritate și invers);
7. Responsabilitatea este implicită și asigură realizarea sarcinii, răspunderea (mai evidentă în
crize) este asociată rezultatelor;
8. Prin delegarea de sarcini și autoritate, responsabilitatea rămăne la delegatar (sau la șeful
ierarhic, după caz);
9. Responsabilitatea poate fi atribuită uneia sau mai multor persoane și poate fi delegată, iar
răspunderea este personală și nu poate fi delegată.
10. Răspunderea are caracter juridic și ar trebui precizată și documentată.
11. Delegarea autorității nu trebuie confundată cu descentralizarea.
12. Delegarea autorității nu trebuie confundată cu delegarea prin modificarea locului de muncă a
angajatului.
Caseta 4.2.6.4 - Checklist de verificare a pregătirii delegării de autoritate

Checklist de verificare a pregătirii delegării de autoritate
1. Păstrați o atitudine de delegare.
Întrebați-vă frecvent: „Cine altcineva ar putea face asta?”
Analizați din această perspectivă fiecare sarcină, în special, pe cele făcute de ani de zile.
2. Definiți rezultatul dorit.
Întrebați: „Care este rezultatul pe care vreau să-l obțin?”
Învățați să atribuiți responsabilitatea pentru obținerea rezultatelor, mai degrabă decât să
„descărcați” sarcini.
3. Selectați persoana.
Luați în considerare mai mult de un criteriu atunci când alegeți cui să delegați ceva.
Câteva lucruri sunt de luat în considerare:
Cine are experiență și abilități? (aveți grijă să nu supraîncărcați această persoană.)
Cine trebuie să învețe cum să se ocupe de această sarcină /responsabilitate?
Cine are timp să accepte această responsabilitate?
Cine ar dori să aibă această oportunitate?
4. Obțineți informații de la alții.
441
_______________________________________________________________________________________
Cereți idei despre ce ar trebui să schimbați, pe cine să implicați și cum să definiți rezultatele.
Consultați propria echipă, alți manageri care interacționează cu echipa, șeful și
clienții/pacienții dacă este cazul.
5. Atribuiți responsabilitatea și definiți factorii de timp.
Care este termenul limită?
Când veți dori rapoarte de progres?
6. Oferiți instruire și îndrumare.
Persoana are nevoie de instruire înainte de a-și asuma această responsabilitate?
De ce îndrumări va avea nevoie pentru a reuși?
Amintiți-vă să le lăsați libertatea de a gândi independent.
7. Definiți nivelul de autoritate.
De câtă putere va avea nevoie?
Ce fel de putere?
Cine altcineva trebuie să știe că această persoană are autoritatea de a acționa?
Asigurați-vă că îi informați pentru a asigura cooperarea cu angajatul.
8. Stabiliți procesul de control.
Ce tipuri de controale sunt necesare?
Cum poate cineva să mențină controlul și totuși să împuternicească angajații să acționeze
independent?
9. Monitorizați progresul.
Acordați atenție și mențineți controlul asupra situației. Managerii sunt în continuare
responsabili pentru succesul sau eșecul acestei persoane și pentru obținerea rezultatelor dorite.
10. Oferiți feedback.
Rămâneți în legătură, oferind feed-back pozitiv pe parcursul desfășurării activității și coaching
atunci când este necesar.
11. Identificați lecțiile învățate.
Ce a învățat angajatul?
Ce ai învățat?
Adesea, persoana cu noua responsabilitate va găsi modalități mai bune de a face lucrurile și
astfel de îmbunătățiri trebuie identificate, documentate și împărtășite.
12. Evaluați performanța.
Oferă persoanei feedback util.
Ce au făcut bine?
Unde se pot îmbunătăți?
Cum pot fi îmbunătățite rezultatele?
Cum poate managerul să facă o treabă mai bună ajutându-i să reușească?
Subdelegarea de sarcini (când delegatul, la rândul lui, deleagă sarcina primită/acceptată unei
alte persoane) este de evitat în lipsa altor reglementări precise în acest sens (este posibil ca persoana
care subdeleagă să nu aibă autoritatea legală de a efectua actul fără delegare)
442
_______________________________________________________________________________________
În toate cazurile, delegarea autoritătii ar trebui să fie un un proces bine documentat și formal,
cu precizarea clară a limitelor de timp și competență.
Standardele de Control intern managerial (SCIM), aplicabile unităților/entităților publice fac

referire la Delegare, în cadrul standardului „Structura organizatorică”, considerând că aceasta este
condiţionată în principal de potenţialul şi gradul de încărcare cu sarcini a conducerii şi a salariaţilor
implicaţi. Conform acestui standard, este necesar să existente un act/document care să însoțească
delegarea de autoritate. Conformitatea acestuia este determinată de:
• respectarea raportul dintre complexitatea sarcinilor/atribuţiilor delegate şi cunoştinţele, experienţa
şi capacitatea necesară efectuării actului de autoritate încredinţat;
• precizarea, în cuprins, a termenelor-limită de realizare şi a criteriilor specifice pentru îndeplinirea
cu succes a sarcinilor/atribuţiilor delegate;
• furnizarea de către conducător a tuturor informaţiile necesare despre sarcina și responsabilitatea
ce va fi încredinţată;
• confirmarea preluării sarcinii și a responsabilității de către salariatul delegat, prin semnătură.
Există mențiunea că salariatul delegat este responsabil integral de realizarea sarcinii, iar
conducătorul care a delegat îşi menţine răspunderea pentru realizarea acesteia. (prelucrare după Ordin
SGG 600/2018)
Manualul de implementare SCIM face referire la activități și documente care ar asigura
îndeplinirea acestui standard, respectiv:
• „realizarea delegării de atribuții este consemnată în Regulamentul de Organizare și Funcționare,
Fișe de Post, Ordin sau Decizie.
• elaborarea unei PS (Procedură de Sistem) privind delegarea și postarea acesteia pe site-ul intranet
al organizației, asociată cu instruirea personalului despre prevederile respectivei PS documentată
prin Proces verbal de luare la cunoștință a prevederilor respectivei PS;
• soluționarea și realizarea atribuțiilor delegate; ținerea unei evidențe privind realizarea atribuțiilor
delegate”. (Manual de implemenare SCIM, 2018)
4.2.6.3. Delegarea autoritătii medicale
Delegarea autoritătii medicale este decizia unui profesionist din domeniul sănătății, care are
autoritatea legală pentru a efectua o anumită sarcină medicală, de a delega acea sarcină (investigație,
intervenție, tratament, etc.), către un alt membru al echipei de asistență medicală, pentru care acea
sarcină este în afara sferei sale de practică curentă sau în afara sferei de competență.
Când se manifestă delegarea autorității medicale?

1. Cel mai frecvent această delegare se manifestă la predarea - preluarea în îngrijre a unui
pacient la terminarea programului normal de lucru a medicului curant către medicul de gardă.
443
_______________________________________________________________________________________
Răspunderea privind informarea corectă și completă a medicului care preia garda despre starea
pacienților și respectiv intervențiile asupra acestora pe perioada gărzii revine medicului curant.
Responsabilitatea privind modul de asigurare a asistenței medicale pacienților revine medicului de
gardă, acestuia revenindu-i și răspunderea privind modul de gestionare a gărzii, atât sub aspectul
monitorizării pacienților cât și a eventualelor evenimente care s-ar putea produce în timpul acesteia.
În România, legislația subsecventă stabilește care sunt specialitățile medicale între care pot fi
făcute asocieri pentru asigurarea continuității asistenței medicale prin linia de gardă.
Limitele care apar sunt determinate de lipsa profesioniștilor și/sau de imposibilitatea
managerilor de a impune unui profesionist dintr-o anumită specialitate, care își desfășoară activitatea
în ambulatoriu, să preia activitatea în regim de gardă în spital.
Responsabilitatea privind asigurarea continuității asistenței medicale prin liniile de gărzii revine
directorului/managerului medical care trebuie să cunoască care sunt aceste specialități înrudite, care
sunt limitele de competență ale personalului distribuit în liniile de gardă, care este capacitatea de a
asigura resursele umane necesare și respectiv modul în care sunt asigurate aceste resurse, dar acesta
nu deține autoritatea de angaja personal suplimentar în departamentele/specialitățile deficitare, dar
poate să propună managerului soluții pentru asigurarea acestora.
În multe unități sanitare se constată că delegarea monitorizării pacienților în afara programului
normal de lucru al medicului curant se face către asistentul/a de salon, chiar dacă este asigurată
continuitatea asistenței medicale prin linia de gardă, datorită prerogativelor date de profesia de
asistent medical de a interveni delegat la recomandarea medicului.
Pentru creșterea siguranței pacientului în acest interval de îngrijire, este util de stabilit care sunt
limitele de competență și responsabilitate ale asistentului/tei medical/e, care sunt elementele de
alarmă în starea pacientului la care trebuie acesta să fie atent, pe cine anunță astfel încât intervenția
medicului să fie în timp optim pentru pacient, necesitând documentarea într-un formular cu un
conținut predefinit și acoperitor, care să conțină informații/directive clare și precise dar și instruiri
adecvate ale personalului. Sugestii privind instrumente de utilizat se regăsesc în tabelul 4.2.6.5.
Tabel 4.2.6.5 - Instrumente de utilizat în delegarea autorității medicale

Cui se aplică/
Instrument Conținut/prevederi
Cine utilizează
• stabilește modul de organizare a gărzilor,
• asigură respectarea standardelor,
Regulament de • asigură respectarea confidențialității
organizare și • stabilește limitele de competență,
• personalul care
funcționare a • stabilește condițiile în care este acceptată depășirea
desfășoară activitate
gărzilor în competențelor (cazuri de urgență vitală pentru pacient, lipsa
în liniiile de gardă
spital personalului cu competența necesară și respectiv
imposibilitatea de avea acest profesionist în timp util pentru
pacient)
• stabilește modalitatea de monitorizare
444
_______________________________________________________________________________________
• stabilește formularele/instrumentele asociată activității

reglementate.
• asigură planificarea îngrijirii pacientului și transmiterea de
informații între profesioniști • medici care preiau
Planul de
• conține directive stabilite de medicul curant/echipa medicală pacientul în îngrijire
management al
privind intervențiile curente și viitoare asupra pacientului, • asistent medical de
cazului (atașat
recomandarea pentru aplicarea unor tratamente specifice, salon
FOCG)
intervențiile delegate ale asistentului medical sau aplicarea
unor tehnici de către acesta.
• asigură transferul responsabil de informații între
profesioniști
• date identificare pacient, inclusiv număr FOCG
• evoluția pacientului în perioada anterioară
• tratamentul administrat și de administrat în continuare • medici
Raport de • investigații a căror rezultate urmează să fie comunicate • asistenți medicali*
predare- • riscurile clinice care pot altera procesul de îngrijire • infirmieri*
preluare • nevoile speciale de îngrijire (legate de stări
pacienți/Raport fiziologice/patologice sau anumite deficiențe, respectiv
de gardă/ *în funcție de sfera
legate de evenimente adverse dacă au fost înregistrate -
Raport de tură de activitate și
dezvoltarea flebitei de cateter, a escarelor, un traumatism
competență
determinat de cădere etc)
• recomandările de investigații și de îngrijire în continuare
• intervalul necesar pentru monitorizarea și/sau reevaluarea
statusului general sau particular al unui organ, sistem sau a
unei funcții a pacientului.
Procedura de • aplicabilă
• reglementare internă care stabilește modul în care sunt
predare- personalului
predați - preluați în îngrijire pacienții, are ca și formular
preluare compartimentelor/
asociat raportul de predare-preluare pacienți/raport de
pacienți departamentelor
gardă/raport de tură
medicale
Informatizarea ar aduce un câsțig de timp și acuratețe în colectare și organizarea acelor

informații care sunt consemnate/înregistrate zilnic.
Acest proces trebuie monitorizat continuu pentru a identifica situațiile generatoare de riscuri
pentru pacient și personal și a putea stabili reguli sau măsuri care să minimizeze aceste riscuri.
2. O altă situație în care se delegă autoritatea medicală se înregistrează în cazul pacienților cu

patologii multiple, situație în care pacientul este internat într-o secție și beneficiază de consult
interclinic al altei specialități. Medicul specialist care realizează acest consult, tranferă autoritatea
îngrijirii pentru acea patologie medicului curant, acesta monitorizând tratamentul stabilit și
semnalând modificările apărute în starea pacientului.
De exemplu, pacientul este internat pe o secție chirurgicală, dar are patologie cardiovasculară
care impune consult cardiologic.
În urma acestui consult, medicul cardiolog stabilește o schemă terapeutică care va fi
administrată pe perioada spitalizării, tratamentul și dozele putând să fie ajustate în anumite condiții
445
_______________________________________________________________________________________
care ar trebui să fie consemnate în documentele medicale ale pacientului (fișa de observații clinică
generală - FOCG, condica de medicamente etc.).
Autoritatea a fost delegată medicului curant, responsabilitatea administrării și monitorizării
pacientului revine acestuia, răspunderea privind rezultatul revine medicului cardiolog care a făcut
prescripția.
Asumarea responsabilității și implicit a răspunderii privind rezultatele se realizează prin
aplicarea semnăturii și a parafei, în ambele situații descrise anterior.
Regulamente din alte țări stabilesc categorii și clasele de sarcini și personal medical care (se)
pot delega și limitările și interdicțiile asociate (nu se pot delega prescrierea, distribuirea, vânzarea sau
asocierea medicamentelor, stabilirea diagnosticului unei fracturi sau luxații articulare, tratamentul
aplicat acestora etc).
Din perspectiva standardelor de acreditare/calitate aplicabile la momentul elaborării
manualului, acestă delegare de autoritate medicală este marcată prin criterii și cerințe specifice fiind
asociate referinței Managementul clinic și vizează:
• „Practica medicală abordează integrat şi specific pacientul, cu asigurarea continuităţii asistenţei
şi a îngrijirilor medicale;
• Spitalul asigură condiţiile necesare pentru continuitatea actului medical;
• Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă şi personalizată.
• Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în foaia de observaţie (FOCG);
• Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă din managementul cazului;
• Datele medicale sunt înregistrate corect, complet, în timp real şi evitând redundanţele, accesul la
acestea fiind reglementat;
• Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate, rezultatele
investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii;
• Transferul informaţiei şi al responsabilităţilor privind pacientul asigură continuitatea îngrijirilor
şi siguranţa acestuia;
• Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer al informaţiilor şi
responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital;
• Modul de transfer al informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea cazului se
monitorizează şi se evaluează”.
SURSE ONLINE
1. K BONNER-DUNHAM, 4PBusinessDevelopment,
http://www.4pbusinessdevelopment.co.uk/authority-responsibility-accountability/
2. Diferența dintre autoritate și responsabilitate (cu graficul de comparație) - 2022,
https://ro.weblogographic.com/difference-between-authority
446
_______________________________________________________________________________________
3. ORGANIZAREA IN MANAGEMENT - Autoritate, responsabilitate, raspundere, delegarea,

https://www.preferatele.com/docs/marketing/4/organizarea-in-manag15.php
4. M. Samuel, Accountability vs. Responsibility: How to Know the Difference,
https://bstate.com/2021/05/28/accountability-vs-responsibility/
5. Sam Lloyd, SHRM, Managers Must Delegate Effectively to Develop Employees Planning can
minimize poor performance, adapted with permission from SuccessSystems, Inc. © 2012.
SuccessSystems, Inc. All Rights Reserved., https://www.shrm.org/resourcesandtools/hr-
topics/organizational-and-employee-development/pages/delegateeffectively.aspx
6. Manual de implementare a sistemului de Control Intern Managerial, elaborat în cadrul POCA,
2018, https://sgg.gov.ro/1/wp-content/uploads/2018/07/Manual-SCIM-site.pdf
LEGISLAȚIE
1. Legea 53/2003- Codul muncii
2. Ordinul MS 870/2004 pentru aprobarea Regulamentului privind timpul de muncă, organizarea și
efectuarea gărzilor în unitătile publice din sectorul sanitar, modificat prin Ordin MS 1375/2016
și Ordin MS 593/2017
3. Ordinul MS 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi
4. Ordinul Secretariatului General al Guvernului 600/2018 privind aprobarea Codului controlului
intern managerial al entităţilor publice
447
_______________________________________________________________________________________
4.3.Managementul resurselor financiare

Introducere
Managementul financiar este o parte a managementului general spitalului, având scopul de a
se asigura că spitalul va beneficia de resursele financiare necesare desfăşurării activităţii şi atingerii
obiectivelor propuse.
Managementul financiar are sarcina de repartizare a acestor resurse în sectoarele sale de
activitate,de supraveghere a îndeplinirii obiectivelor stabilite şi oferirea de informații financiare
despre constituirea şi utilizarea resurselor financiare.Aceste informații ajută managementul spitalului
în luarea deciziilor pentru realizarea obiectivelor sale,astfel încât spitalul să îşi poată continua
activitatea,să obţină rezultate financiare pozitive, asigurarea şi menţinerea echilibrului financiar în
concordanţă cu nevoile spitalului şi dezvoltarea sa.
Managementul financiar presupune cunoaşterea prevederilor legale şi a principiilor contabile,
organizarea activităţii contabile şi a evidenţelor financiare specifice, utilizarea, gestionarea şi
urmărirea folosirii mijloacelor financiare.
În cadrul managementului financiar,este necesar:
• organizarea documentelor financiar-contabile şi a fluxului informaţional;
• analiza economico-financiară a rezultatelor şi luarea de măsuri;
• fixarea limitelor de profitabilitate, rentabilitate;
• identificarea elementelor care impiedică sau favorizează rentabilizarea activităţilor;
• cunoasterea elementelor cererii şi aplicarea principiului profitului /echilibrului bugetar
în funcţie de specific şi subordonare.
Cel mai important obiectiv al managementului financiar al spitalului este asigurarea resurselor
financiare, urmărirea utilizării lor astfel încât să genereze un venit net rezonabil (diferența dintre
veniturile colectate și cheltuielile efectuate),prin investiții în active și punerea activelor în funcțiune.(
Nowicki, 2018)
Dimensiunile de operare a Managementului financiar sunt:

1. Prospectiv:
• proiectarea bugetului de venituri si cheltuieli pe obiective,activităţi sau programe anuale,
• pentru realizarea obiectivelor sale, spitalul planifică cheltuielile în funcţie de veniturile
estimate a se realiza.
2. Operaţional:
448
_______________________________________________________________________________________
• înregistrarea şi monitorizarea veniturilor realizate şi a cheltuielilor de funcţionare

efectuate: cheltuieli de personal, cheltuieli cu bunuri materiale şi servicii.
3. Retrospectiv:
• evaluarea în bani a resurselor folosite şi a rezultatelor-servicii efectuate. (Pinţia,2006)
Informaţiile financiare sunt sintetizate în Tabelul 4.3.1.1.
Tabel 4.3.1.1. - Termeni utilizați în managementul financiar și informații financiare

Termen Explicație/definiție Exemple
Informaţii informaţii care se regăsesc în bilanţ, cont de profit şi pierdere, situaţia fluxurilor
financiar situaţii financiare destinate de trezorerie şi note explicative la acestea
contabile utilizatorilor externi
Informaţii informaţii care nu sunt informaţii privind costul serviciilor de îngrijiri de

contabile de standardizate şi sunt sănătate în spital, modificările costurilor în funcţie
gestiune destinate utilizatorilor de volumul activităţii
interni, respectiv conducerii
organizaţiei
Analizele se efectuează periodic la nivelul unor subdiviziuni ale organizaţiei, numite centre
contabilităţii de responsabilitate sau centre de cost
de gestiune
Cost exprimarea în termeni • cheltuieli care corespund unui calcul privind o

monetari a resurselor umane, activitate sau un obiect, o prestare de servicii
materiale şi financiare • suma cheltuită pentru a produce sau cumpăra
utilizate și a eforturilor un bun,efectuarea unei lucrări sau prestarea
făcute pentru realizarea unui unui serviciu;
produs sau furnizarea unui • un indicator care,caracterizează calitatea,
serviciu. eficienţa activităţii,modul în care sunt
gestionate fondurile.
Centre de structuri, unități sau • -intermediar –ale cărui costuri sunt alocate
cost subunități funcționale ale către cele finale, - serviciile paraclinice
organizaţiei la nivelul cărora • -final - este un centru de cost unde se realizează
se pot înregistra consumurile un produs finit sau serviciu final.
și se pot măsura şi calcula
costurile aferente.
Centre de structuri funcționale ale exemplu - secție, compartiment, cabinet, caz
venit/ profit organizației unde se externat.
realizează venituri și se
449
_______________________________________________________________________________________
înregistrează și costurile
aferente consumurilor
proprii; de exemplu secția cu
paturi care externează
pacienți, ambulatoriul, baza
de tratament etc.
Obiectele de reprezintă o unitate/activitate Exemple-departament,servicii,pacienţi,proceduri,

cost generatoare de cheltuieli diagnostice, zile de spitalizare, investigaţii,
care afectează costul explorări etc
serviciilor,produselor,
lucrărilor
Cheltuială un cost atunci când ceea ce s-a achiziţionat este consumat.
Active "Un activ este o resursă controlată de către o societate ca rezultat al unor
evenimente anterioare și care se așteaptă ca în viitor să aducă beneficii economice
societății"” ^ The International Accounting Standards Board, IASB
Buget documentul prin care sunt prevăzute şi aprobate în fiecare an veniturile şi

cheltuielile organizației sau proiectului.
Bilanț este o situație care cuprinde, în expresie bănească, patrimoniul, adică mijloacele
economice şi sursele acestora, precum si rezultatele financiare ale organizației, la
un moment dat.
Flux de cash defineşte capacitatea de autofinantare,iar flow defineşte fluxul net al

numerar lichidităţii disponibile la sfârşitul perioadei adică a încasărilor şi plăţilor
Eficacitate „gradul de îndeplinire a obiectivelor programate pentru fiecare dintre activități și

raportul dintre efectul proiectat și rezultatul efectiv al activității respective”
Eficienţă maximizarea rezultatelor unei activități în relație cu resursele utilizate și

diminuarea costurilor.
Eficienţă descrie modul de folosire a resurselor în acordarea serviciilor spitalicești; se poate

măsura raportând rezultatele obținute în urma serviciilor furnizate (procesele de
evaluare, diagnosticare, tratament, îngrijire, recuperare etc. a pacientului), la
resursele utilizate (umane, materiale, tehnologice, financiare, informaționale, timp)
pentru obținerea acestor rezultate, exprimate în termeni financiari; eficiența tehnică
- procesele și intervențiile medicale se realizează cu un consum minim de resurse;
eficiența alocativă - alegerea celor mai benefice tratamente medicale pentru
pacient, care îi asigură acestuia rezultate clinice maxime – îmbunătățirea stării de
sănătate, la cel mai mic consum de resurse. Serviciile sunt eficiente dacă obțin
450
_______________________________________________________________________________________
rezultatele clinice și performanțele dorite (optime) cu un consum de resurse cât mai

rațional, mai economic, fără pierderi.
Rentabilitate Capacitatea unei întreprinderi sau investiții de a genera profit.
Echilibru egalitatea dintre veniturile bugetare şi cheltuielile bugetare în cadrul unui exercițiu
bugetar bugetar;
Profit este un venit material care poate fi venitul adus de capitalul utilizat, reprezentând
diferența dintre încasări și totalul cheltuielilor.
Funcțiile managementului financiar

Managementul Financiar este privit ca domeniu de management al spitalului și are pe lângă
funcțiile generale ale managementului, Planificarea financiară, Organizarea financiară, Coordonarea
financiară, administrare financiară, Controlul și evaluarea financiară și alte funcții specifice.
(Țole,2015)
Tabel 4.3.1.2. – Funcții ale managementului financiar
Tabel 4.3.1.3. – Definiții

Termen Explicație/definiție
Controlul financiar procesul prin care se verifică şi se măsoară realizarea a performanţelor, a

sarcinilor sau lucrărilor comparativ cu obiectivele planificate şi se
recomandă măsuri de remediere a deficienţelor constatate.
are un caracter prospectiv, preventiv şi corectiv.
451
_______________________________________________________________________________________
Etape:
• compararea rezultatelor cu obiectivele planificate şi cu prevederile
legale;
• determinarea şi analiza abaterilor pozitive sau negative;
• stabilirea acţiunilor de diminuare a cauzelor care au generat abateri
negative sau de mărire a influenţei cauzelor care au determinat
abateri pozitive;
• urmărirea aplicării propunerilor stabilite.
Controlul preventiv • verificarea şi analiza activităţii economice şi financiare sub aspectul
legalităţii, oportunităţii, necesităţii actelor şi operaţiunilor,
• verificarea utilizării eficace şi eficiente a resurselor materiale şi băneşti
precum şi pentru asigurarea integrităţii acestora
Are rol preventiv,are loc înaintea desfăşurării proceselor.
Controlul Se exercita în timpul desfăşurarii proceselor economice şi financiare,

concomitent concomitent cu efectuarea actelor şi operaţiunilor, cu scopul de a interveni
la timp pentru corectarea/diminuarea, eliminarea deficientelor şi
ilegalităţilor.
Se urmăreşte cunoaşterea modului în care se îndeplinesc sarcinile şi se
gestionează patrimoniul.
Controlul ulterior Acest control se poate exercita asupra actelor şi operaţiunilor economico-
financiare şi după ce acestea au fost executate fiind desfăşurate prin acţiuni
periodice.
Evaluarea Oferă perspective cu privire la costuri, profitabilitate, productivitate și

financiară performanță operațională cu scopul de a înțelege și a reacționa proactiv la
performanța actuală.
Analiza performanței
• performanța operațională și rezultatele financiare,
• profitabilitatea și costurile sunt rezultate ale deciziilor luate cu privire la
resurse și procese. Controlul şi evaluarea financiară este feed-back-ul
managementului financiar.
Gestiunea activelor gestiunea activelor fixe, activelor curente, optimizarea structurii activelor
Gestiunea gestiunea capitalului propriu, împrumutat, optimizarea structurii capitalului

capitalului
Managementul gestiunea investiţiilor financiare, nemateriale

investiţional
452
_______________________________________________________________________________________
Gestiunea fluxurilor în activitatea operaţională, investiţională, financiară

de numerar
Gestiunea riscurilor Gestiunea structurii riscurilor financiare, gestiunea asigurării riscului

financiare financiar, managementul financiar în situaţii de criză.
Marin Țole,, 2015
Figura 4.3.1.4. –Derularea procesului de management financiar
ACŢIUNEA
PLANIFICAREA STRATEGICĂ
DECIZII FINANCIARE
OBIECTIVE REZULTATE
PLANIFICAREA OPERATIVĂ GESTIUNEA ACTIVELOR
PLANIFICAREA BUGETARĂ GESTIUNEA PASIVELOR
DECIZII DE
CONTROL RECTIFICARE
VERIFICAREA PROGNOZELOR COMPARAŢIA ŞI
DIAGNOSTIC
VERIFICAREA
OBIECTIVELOR
Descrierea grafică a mecanismului derulării procesului de management financiar

https://www.academia.edu/11157703/Tema_1_Conceptul_de_Management_Financiar
4.3.1. Prevederi financiare pentru calitate

Introducerea Sistemului de Managementul Calității necesită parcurgerea mai multor etape,
pentru care se alocă resurse financiare:
• alegerea unui model de Sistem de Management al Calității în funcţie de specificul
activității spitalului;
• crearea unei structuri pentru asigurarea funcționării sistemului în condiții de eficacitate
și eficiență;
• instruirea personalului;
• analizarea sistemului existent cu propuneri privind adaptarea spitalului la cerințele
introducerii și funcționării modelului ales de Sistem de Management al Calității;
• întocmirea documentației;
• crearea unui sistem informațional suport;
453
_______________________________________________________________________________________
• evaluarea externă a Sistemului de Managementul al Calității, respectiv certificarea

şi/sau acreditarea acestuia.
În vederea implementării Sistemului de Managementul al Calității, spitalul trebuie să-și creeze
o structură adecvată strategiei de îmbunătățire a calității.
Structura creată este alcătuită din persoane responsabile cu managementul calității, ceea ce va
permite ținerea sub control, evaluarea și îmbunătățirea continuă a calității tuturor activităților și
proceselor desfăşurate în spital.(Ilieş, 2003, p.204)
Resursele financiare sunt importante pentru sistemul de management al calității, deoarece sunt
necesare pentru:
• achiziţionarea resurselor materiale - infrastructură compusă din clădiri, spații de lucru,
utilități, echipamente pentru procese hardware și software, servicii suport;
• obținerea, dezvoltarea și păstrarea resurselor umane ţinând cont de nivelul de studii,
instruire, abilități, experiență;
• mediu şi climatul de lucru, care influențează motivarea, satisfacția, dezvoltarea
individuală, perfomanțele angajaților și calitatea produsului/serviciului.
Finanţarea activităţii unui spital reprezintă totalitatea mecanismelor, tehnicilor şi a
instrumentelor prin care sunt procurate resursele financiare necesare pentru realizarea şi dezvoltarea
activităţilor sale.
În bugetul de venituri şi cheltuieli sunt prevăzute resursele financiare ale spitalului.
Pe lângă veniturile obţinute din sumele încasate pentru serviciile realizate, spitalele pot obţine
venituri și din alte surse de finanţare,aşa cum sunt prevăzute în Legea Sănătăţii în vigoare la data
elaborării prezentului manual.
Spitalele publice sunt instituții publice care se finanțează integral din veniturile proprii
realizate funcționând pe principiul „autonomiei financiare”.
Activităţile din cadrul unui spitalul sunt organizate în baza „bugetului de venituri și cheltuieli”
propriu,buget aprobat de către conducerea spitalului, având acordul „ordonatorului de credite ierarhic
superior”,în cazul spitalelor publice.
„Bugetul de venituri și cheltuieli” al spitalului este prezentat în subcapitolul 4.3.3.Instrumente
și tehnici utilizate în managementul resurselor financiare pentru realizarea calității.
Din perspectiva standardelor de acreditare ANMCS,standarde care cuprind şi standardul privind
Managementul financiar şi administrativ al spitalului, spitalul este determinat:
• să utilizeze raţional resursele materiale şi financiare pentru realizarea obiectivelor
strategice şi operaţionale ale spitalului, în condiţii de eficienţă,
• să asigure continuitatea acordării serviciilor de îngrijiri de sănătate,în concordanță cu
nivelul de competență al spitalului, cu volumul de servicii estimat a se realiza.
În vederea realizării serviciilor de îngrijiri de sănătate pacienților, spitalul trebuie să se asigure
că are resursele financiare necesare pentru a pune în aplicare planul de dezvoltare,să atragă fonduri,
să le aloce şi să le utilizeze în mod eficient.
454
_______________________________________________________________________________________
Pentru îndeplinirea obiectivelor strategice privind dezvoltarea,spitalul trebuie să includă în

planul de investiții anual, obiectivele cuprinse în planul strategic precum și alte investiții identificate
pentru satisfacerea nevoilor de îngrijire a populației deservite. Aceste investiții sunt fundamentate în
baza analizelor efectuate privind nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează şi a pieței de
servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Un plan de investiţii nu este o “listă de dorinţe”, este o listă cu obiective de investiţii care au
identificate sursele de finanţare privind resursele necesare pentru realizarea lor.
Toate aceste obiective de investiţii sunt cuprinse în planurile de investiţii anuale, fiind anexe la
buget, având la bază documentaţiile tehnico-economice, notele de fundamentare privind necesitatea
şi oportunitatea efectuării cheltuielilor, elaborate şi aprobate potrivit dispoziţiilor legale.
Cheltuielile necesare pentru realizarea serviciilor medicale aferente planului anual de servicii,
sunt fundamentate,în conformitate cu strategia financiară a spitalului,astfel încât să fie acoperite din
veniturile estimate şi realizate. Fundamentarea acestor cheltuieli sunt realizate de către şefii de
secții/sectoare de activitate, în conformitate cu protocoalele de diagnostic și tratament și a numărului
de cazuri estimate a se realiza anual, pe categorii de diagnostice.
Necesarul de cheltuieli de personal se fundamentează pe baza statului de funcții aprobat,respectiv
numărul de posturi aprobat,în vederea asigurării resurselor financiare necesare pentru obținerea,
dezvoltarea și păstrarea resurselor umane.
Pentru a eficientiza procesul de furnizare a serviciilor spitalul urmăreşte:
• determinarea unui comportament responsabil în utilizarea eficientă a resurselor
financiare,
• scăderea costurilor inutile pe pacient,
• alocarea resurselor în funcție de nevoi și de rezultate,
• obținerea utilizării resurselor în condiții cost-eficiență cu beneficii maxime,
• creșterea calității serviciilor medicale.
În vederea optimizării serviciilor oferite şi pentru a asigura o repartizare cât mai judicioasă a
resurselor disponibile, spitalul analizează periodic, la toate nivelurile de management, modul de
desfășurare a procesului de furnizare a serviciilor de îngrijiri de sănătate.
În acest sens spitalul evaluează rezultatele economice din punct de vedere al utilizării eficiente a
resurselor financiare disponibile,pe fiecare secție, pe medici și/sau echipe medicale.
Rezultatele obţinute în urma evaluării se compară cu cele previzionate,se identifică cauzele
disfuncționalităților apărute și apoi se propun soluții pentru creșterea eficienței serviciilor oferite
pacienţilor.
Spitalul trebuie să îşi identifice cât mai bine cheltuielile pentru fiecare activitate,să îşi stabilescă
centrele de cost în funcție de patologia tratată și de resursele existente, pentru a determina costurile
pe unitate de produs (caz,pacient,diagnostic) şi a gestiona resursele disponibile pentru realizarea
serviciilor astfel încât să evite disfuncționalități generate de insuficiența resurselor.
455
_______________________________________________________________________________________
4.3.1.1.Costurile serviciilor medicale

Costurile aferente unui serviciu nu sunt uşor de identificat, o parte a acestora rămân neidentificate
la nivelul obiectului de cost,acestea,de regulă, sunt costuri indirecte.Pentru identificarea lor se
folosesc anumite tehnici de alocare către obiectul de cost.
În vederea evaluării costurilor pe pacient,a costurilor pe diagnostic,cât şi pentru eficientizarea
cheltuielilor,spitalul trebuie să reglementeze şi să implementeze o metotologie de calculare şi
monitorizare a costurilor serviciilor oferite.
Începând cu anul 2006 spitalele şi cabinetele medicale din ambulatoriu au fost obligate să
întocmească şi să elibereze un decont de cheltuieli pentru contravaloarea serviciilor medicale acordate
pacienţilor,conform legislației în vigoare la acea dată.
În ordinul respectiv se precizează faptul că aceste unităţi sanitare vor lua în calcul cheltuielile
efective, din contabilitatea proprie, la stabilirea valorii decontului,dar nu se specifică care este
metodologia de calcul a costurilor serviciilor spitalicești,astfel încât fiecare spital a elaborat o
metodologie proprie,conducând la o mare varietate a modalităţii de determinare a elementelor de cost
luate în calcul.
Costurile indirecte se alocă după anumite metode de alocare a costurilor şi criterii de alocare ale
acestora.
Criteriile de repartizare sau cheile de alocare reprezintă parametrii sau variabilele tehnico-economice
în funcţie de care costurile indirecte colectate la nivelul unui centru vor fi alocate unui obiect de cost.
Printre cheile de alocare cele mai utilizate enumerăm:suprafaţă,nr. angajaţi,zile spitalizare,nr.
bolnavi, etc.
Obiectul calculaţiei costurilor îl reprezintă totalitatea activităţilor unei entităţi pentru a
armoniza şi utiliza optim metodele şi procedeele de calculaţie pentru obţinerea obiectivelor
formării,controlului şi analizei costurilor într-un sistem informaţional al costurilor în scopul
fundamentării deciziilor. (Baciu, 2001)
Metodologia de alocare a costurilor - reprezintă o metodă,o formulă sau un algoritm prin care sunt
alocate costurile pe obiectele de cost.
În vederea alocării costurilor spitalul are nevoie de:
• definirea centrelor de venituri şi a centrelor suport,
• înregistrarea cheltuielilor pe centre de cost;
• sistem informaţional care furnizează date de cost a centrelor de venituri şi centrelor
suport;
• tehnici de alocare a costurilor a cheltuielilor indirecte.
Metodele, tehnicile de alocare a cheltuielilor indirecte diferă prin modul în care sunt alocate costurile
între sau de la centrele de suport, şi acestea sunt: metoda directă,metoda alocării în trepte, metoda
dublei distribuţii,metoda alocării reciproce. (Furtunescu, 2010)
Pentru organizațiile în care se implementează un sistem de management al calității, este important
să se cunoască costurile calității precum și pe cele ale neimplementării acestuia.
456
_______________________________________________________________________________________
4.3.1.2.Tipuri de costuri
Tabel 4.3.1.5. – Tipuri de costuri

Criteriu de Tipuri de
Explicația termenului Exemplu
clasificare costuri
sunt o măsurare în termeni
monetari a valorii resurselor
utilizate pentru un anumit scop.
Costurile Din punct de vedere tehnic, Costurile istorice -derivate
contabile costul este o valoare plasată pe direct din situațiile financiare
funcția
bunuri sau servicii. În cazul în
contabilă
care valoarea expiră, costul
devine o cheltuială
sunt costuri prezente și costuri
Costurile Costurile derivate din
viitoare care ajută managementul
financiare rapoartele de buget
să ia decizii mai bune
Costurile de aprovizionare
Costurile de sunt asociate cu producerea
funcția de asociate cu o vizită a
exploatare / produsului sau furnizarea
gestionare: pacientului la camera de
funcționare serviciului
gardă
sunt costuri specifice, legate
direct de activitatea și scopul
organizației, pot fi urmărite direct
Costurile pe secții, servicii spitalicești și resursele necesare
directe pacienți, de exemplu costurile cu desfăşurării activităţii;
medicamente, materiale sanitare,
dispozitive medicale, salariile
medicilor curanți din spital.
prin
trasabilitate nespecifice organizației, nu pot fi
urmărite direct la un
Costurile compartiment, secție sau
serviciu, de exemplu costurile cu costurile pentru încălzirea
indirecte sau
aprovizionarea, transportul, spaţiilor (iarna) și răcirea
costuri
curățenia, igienizarea, salariile acestora (vara)
generale
personalului administrativ din
spital.
457
_______________________________________________________________________________________
includ costurile directe, și costurile indirecte.Costul total măsoară

Costurile
totalitatea resurselor consumate pentru producerea unei anumite
totale
cantităţi de bunuri/servicii realizate într-o perioadă de timp
Costurile Reprezintă costurile totale împărțite la numărul de produse sau
medii servicii realizate
se modifică direct și proporțional
în funcţie de modificările
volumului sau nivelului activității
organizației şi reflectă costul de aprovizionare-
Costurile consumurile de resurse necesare costul livrărilor este direct
variabile pentru producerea unei anumite proporțional cu volumul de
cantităţi de bunuri sau servicii produse sau servicii
(de exemplu costurile cu
medicamentele, cu hrana
pacienților).
rămân constante în funcţie de

modificarea volumului de
activitate, sunt legate de timp Costul cu încălzirea și răcirea
comportame (salarii, chirii, etc.). unei secţii este aceeași
Costurile fixe
nt în raport Costurile fixe pot varia în timp indiferent de numărul
cu volumul (creşterea salariilor, utilităţilor), pacienților internaţi.
de produse dar sunt fixe în raport cu volumul
sau servicii activităţii într-o perioadă de timp
spitalul nu poate angaja încă
o persoană pentru curăţenie
dacă numărul pacienţilor
creşte cu 1%, motivat de
faptul că personalul de
se modifică treptat ca răspuns la
curăţenie poate efectua
modificările de volum:cresc
Costurile curățenia necesară ca urmare
odată cu volumul, dar în trepte,
semivariabile a acestei creșteri mici a
au o componentă fixă şi una
numărului de pacienţi. Însă
variabilă
în cazul în care numărul
pacienţilor se măreşte cu 5%,
spitalul poate decide să
angajeze încă o persoană
pentru curăţenie.
458
_______________________________________________________________________________________
laboratorul medical
determina costul pe unitate
de 10 u.m. pe test,în cazul în
care efectuează 100 de teste
sunt costurile de a produce încă o
de sumar de urină pe zi.
unitate de produs. În cele mai
Costurile în cazul în care a efectuat
multe în cazuri, costurile
marginale 101 teste într-o anumită
marginale sunt costurile variabile
zi,costul marginal al acestui
ale fiecărei unități suplimentare
test suplimentar ar fi mai mic
de 10 u.m.,deoarece ar fi
trebuit să fie doar costul
variabil asociat cu acel test.
-sunt costuri care sunt În cazul în care un manager a
reprezentarea cea mai exactă a bugetat 750.000 u.m.,pentru
costurilor totale care pot fi bonusuri pentru personalul
Costurile determinate de conducere; de îngrijire medicală, dar a
reale ajuns să plătească doar
650.000 u.m., costul real al
-sunt costurile istorice suportate
relevanța bonusurilor a fost de 650.000
pentru de u.m..
controlul și Costurile sunt costuri sub influența cum ar fi costurile cu forța de
luarea controlabile managerului, muncă
deciziilor de Costurile costuri care nu pot fi influențate
gestionare incontrolabile de manager
costul standard de a efectua o
intervenție este de 400 u.m..
Costurile sunt costuri estimate sau bugetate În cazul în care în practică un
standard utilizate pentru comparație medic cheltuieşte 450 de
u.m., se solicită să-şi
urmărească cheltuielile.
Adaptat după Introduction to the financial management of healthcare organizations / Michael
Nowicki,(2018)
4.3.2. Costurile calității versus costurile non-calității pentru spital și

pentru pacient
4.3.2.1.Conceptul de ,,cost al calităţii”-definiţii
Managementul costurilor este componenta managementului financiar care se ocupă cu stabilirea
bugetelor,cu calculul costurilor operaţiunilor, proceselor, departamentelor,cu analiza costurilor şi
459
_______________________________________________________________________________________
utilizarea fondurilor. Aceste informaţii sunt utilizate în luarea deciziilor privind diminuarea costurilor
şi creşterea profitabilităţii.
Definiţii
Tabel 4.3.2.1. Definiţii ale costurilor calităţii
Definiţii
,,costurile datorate rebuturilor, remanierelor, inspecţiilor, Lesser
testelor, deficienţelor constatate de cumpărator,asigurării
calităţii, incluzând programe de instruire în domeniul
calităţii, auditul calităţii produselor, controlul şi analiza
statistică “.
„cheltuielile activităţilor de prevenire , evaluare şi European Organization of
pierderile din cauza defectărilor interne şi externe.” Quality-EOQ- Organizaţia
Europeană pentru Calitate
„costurile implicate de măsurile luate pentru prevenirea Deutsche Gessellschaft fur
defectărilor, evaluarea calităţii şi defectările interne şi Managementsystemen -
externe.” Societatea Germană pentru
Sisteme de Management
„Costurile referitoare la calitate (quality-related costs) standardul ISO 8402:1991
reprezintă costurile pe care le implică asigurarea unei
calităţi corespunzătoare şi cele necesare pentru a da
încredere, ca şi pierderile cauzate de nerealizarea calităţii
corespunzătoare”
(Cîrţînă Liviu Marius,,Universitatea “Constantin Brâncuşi”, Tg-Jiu),(Olaru, 1999)
4.3.2.2.Evoluția termenilor și principiilor privind Costurile calității

Tabel 4.3.2.2. Evoluția termenilor și principiilor privind Costurile calității
perioada termeni și principii
în 1953 costurile calităţii au fost Primul „sistem de management bazat pe costurile
prezentate de General Electric la „al VII- calităţii”
lea Congres al Societăţii Americane
pentru Controlul Calităţii”
in anii '50,J. M. Juran a introdus noţiunea Pentru creşterea rentabilităţii trebuiesc reduse costurile
de „Cost al Calităţii”, în lucrarea sa în exces şi acest lucru se obţine „făcând bine un lucru
„Quality Control Handbook” de prima dată”.
Introducerea a 11 categorii de „costuri ale calităţii”:
„cu studiul pieţei; cu activităţile de cercetare şi
dezvoltare; activităţii de proiectare;activităţilor de
460
_______________________________________________________________________________________
planificare a fabricaţiei;de menţinere a preciziei de

lucru;datorate resurselor umane şi
materiale;corespunzătoare activităţilor de promovare a
desfacerii;pentru evaluarea produsului;prevenirii
defectelor;pierderile datorate nereuşitelor în realizarea
calităţii;informării permanente”.
Masser integrează metodologia adoptată categorii de „costuri ale calităţii”: de prevenire; de
de General Elctric, în sistemul costurilor evaluare;de defectare.
denumit „Quality Cost Analysis”.
Crosby introduce termenul de „preţ” în - preţul conformităţii – „toate cheltuielile necesare
locul celui de „cost”, pentru asigurarea conformităţii produsului cu cerinţele”
- preţul neconformităţii- „cheltuielile datorate faptului
că produsul nu este conform cu aceste cerinţe”.
Kelada recomandă studiul costurilor „Costuri directe ale non-calităţii - cauzate de calitate
directe, fiind mai uşor de identificat şi de necorespunzătoare, costurile de evaluare, costurile
calculat pentru prevenirea non-calităţii şi supra-calităţii,
pierderea unui client etc.”
„Costuri indirecte ale non-calităţii - costuri implicate
de analiza activităţilor unei organizaţii concurente cu
privire la realizarea de produse de calitate, costul
corectării,redresării imaginii organizaţiei, costuri ca
urmare a comercializării de produse sub aşteptările
clienţilor etc.”
Feigenbaum, în perioada anilor '60 a categorii de „costuri ale calităţii”:
dezvoltat studii privind costurile -costuri de prevenire
calităţii considerând că sunt diferenţe –costurile cu asigurarea calităţii;
între costurile de „defectare internă” şi -costuri de evaluare şi control
cele de „defectare externă” –costurile privind asigurarea calităţii;
„defectare internă–costurile non-calităţii”
„defectare externă–costurile non-calităţii”
„American Society for Quality Control – Defectările interne reprezentă defectările identificate
ASQC”- adoptă în anii '70 clasificarea înainte de livrarea produsului,defectările externe care
facută de Feigenbaum sunt cele identificate după expedierea produsului către
clienţi. Costurile privind asigurarea calităţii apar pe tot
ciclul de viaţă al unui produs, şi la toate nivelurile
organizaţiei.
Pentru realizarea produselor sau serviciilor calitate şi la preţuri cât mai scăzute organizaţiile
trebuie să implementeze un Sistem de Management al Calităţii.Acest sistem vizează reducerea,
eliminarea, prevenirea,deficienţelor de calitate.
461
_______________________________________________________________________________________
Eficacitatea acestui sistem trebuie să fie măsurată din punct de vedere financiar, ţinând cont
de faptul că profitul şi „pierderile” sunt influienţate de sistemul de management al calităţii, prin
identificarea erorilor care pot genera „pierderi”,iar prin evaluări financiare se pot identifica
compartimentele unde apar astfel de probleme.
Costurile calităţii / referitoare la calitate (quality-related costs) - reprezintă costurile, consumurile
și eforturile pe care le implică asigurarea unei calităţi corespunzătoare şi cele necesare pentru a da
încredere, iar costurile noncalității - pierderile cauzate de obținerea calităţii necorespunzătoare.
Costurile pentru efectuarea activităţilor de prevenire şi evaluare se consideră cheltuieli
investite în obţinerea calităţii, iar costurile datorate de non-calitate constituie pierderile generate de
incapacitatea organizaţiei de satisfacere a cerinţelor de calitate.
Pierderile generate până la livrarea produsului/realizarea serviciului sunt pierderi interne,iar
pierderile generate după livrare/furnizare sunt pierderi externe.
Costurile privind calitatea se referă la valoarea percepută de către client atunci când
achiziţionează produsul sau serviciul şi nu la costurile privind realizarea unui produs sau furnizarea
unui serviciu.
Din punct de vedere al calităţii, termenul de neconformitate are semnificaţia de eroare,
greşeală sau deficienţă în cazul în care rezultatul unei acţiuni nu respectă o anumită specificaţie.
Organizaţiile diminuează „costurile asigurării calităţii” prin reducerea anumitor „costuri de
evaluare şi de prevenire”, acestea fiind uşor controlabile şi înregistrate direct în conturi contabile.
Trebuie să existe un echilibru între calitatea şi elementele de cost ale produselor sau
serviciilor.
Acest obiectiv se atinge prin analiza costurilor calităţii:
• cu cât calitatea scade, costurile cresc,
• cu cât calitatea se îmbunătăţeşte, costurile scad.
„Stiloul medicului este cel mai scump echipament dintr-un spital”

Peter Donnelly, fost Director de Costuri şi Clasificare în Ministerul britanic al Sănătăţii, fost
Director Financiar – North West London Strategic Health Authority, Marea Britanie, a explicat că
trebuie să existe o bună comunicare între medici şi departamentul financiar pentru eficientizarea
practicii medicale. Variaţia practicii medicale influenţează costul şi calitatea îngrijirii.
Aceste diferenţe conduc la consumuri inutile care trebuie identificate şi prezentate astfel încât
clinicienii să înţeleagă motivaţia eficientizării.
4.3.2.3.Definirea claselor de costuri ale calităţii

Principalele clase de costuri ale calităţii :
• costurile activităţilor preventive;
• costurile activităţilor de evaluare sau identificare;
462
_______________________________________________________________________________________
• costurile interne ale defectelor,reprezintă Eşec intern;

• costurile externe ale defectelor,reprezintă Eşec extern .
Tabel 4.3.2.3.- Principalele clase de costuri ale calităţii

clase de costuri exemple
1.Costurile Definirea produselor si proceselor costuri pentru dotări cu cel mai bun
de prevenire- Elaborarea documentaţiei cu privire la raport cost-calitate
activităţi care manualul calităţii şi sistemul calităţii: costuri pentru activitatea de cercetare
înlătură şi Planurile calităţii și dezvoltare
previn defectele Manualul calităţii costuri pentru menţinerea preciziei
din cadrul Procedeele sistemului calităţii de lucru a echipamentelor şi
procesului de Programul de îmbunătăţire a calităţii aparaturii – certificare metrologică
producţie costuri pentru menținerea
Instruirea şi motivarea personalului în
domeniul calităţii funcționării echipamentelor şi
Evaluarea furnizorilor aparaturii – mentenanță, „service”
Auditul calităţii costuri pentru pregătiea profesională
Controlul statistic continuă
Etalonarea echipamentelor costuri efectuate pentru formarea
Implementarea sistemului calitatii permanenta a intregului personal cu
Alte măsuri vizând asigurarea calităţii privire la desfăşurarea activităților
din domeniul calității.
2.Costurile de Inspecţiile şi încercările materialelor, 1.costuri generate de implementarea,
evaluare - produselor achiziţionate, controlul și dezvoltarea sistemului
activităţi privind Inspecţiile şi încercările pe fluxul de de managent al calității:
identificarea fabricaţie, evaluarea materialelor, proceselor,
produselor de Recepţia produselor finite, intemedierilor, produselor sau
slabă calitate Achiziţionarea şi intreţinerea serviciilor, incluzând evaluarea
înainte ca ele să instrumentelor pentru inspecţie produselor sau performanţei
ajungă la clienţi. Documentaţiile privind inspecţiile şi serviciilor pentru asigurarea
incercările, conformităţii,
Salariile inspectorilor, Teste, inspecţii, verificări a
Analiza datelor obţinute prin inspecţie materiilor, proceselor desfăşurate
şi încercări, sau în desfăşurare, a rezultatelor
Materialele şi produsele distruse cu intermediare sau finale,
prilejul încercărilor. auditul calităţii -verificare
funcţionării satisfăcătoarea a
sistemului de calitate,
inspecţia echipamentului,
evaluarea produselor şi serviciilor,
2.costuri privind recunoaşterea
formală a sistemului de management
al calității:
463
_______________________________________________________________________________________
a. Costul acreditarii unităților

sanitare- conform cu standardele
ANMCS
b. Costul certificărilor
raportarea se face în majoritatea
cazurilor la standardele ISO
(laborator clinic, imagistică
medicală, etc.).
3.Costurile de Rebuturi, „Costurile directe” sunt:
eşec interne - Remedieri, recondiţionări şi reparaţii, Costurile cauzate de erorile
defectarea Reprocesare, retratare, repetarea interne,fiind susţinute de către spital-
echipamentelor, încercărilor, pentru erori,eșecuri descoperite
aparaturii,materi Produse declasate, înainte de încheierea serviciului
i prime şi Analiza defectărilor, pentru stabilirea acordat pacientului în timpul
materiale de cauzelor acestora, spitalizării.
slabă calitate, Pierderile de timp „Costul rebuturilor sau al
rebuturi, pierderilor” prin administrarea de
recondiţionari medicamente expirate, materiale
sanitare expirate,administrarea
nejustificată de antibiotice,hrană,
consumabile etc.
„Costul întreruperii unei activități”
datorat prin nefuncționarea
temporară aparaturii medicale,fapt
care determină efectuarea
investigaţiilor respective la alte
unităţi medicale rezultâand costuri
mult mai mari.
„Costul supracalității”: duratele de
spitalizare, personal supracalificat,
efectuarea unor investigații inutile,
repetare inutilă a unor investigații).
„Costurile spitalului” pentru acte sau
servicii efectuate care nu au fost
conform cerințelor pacienţilor
precum și costurile efectuate pentru
indreptarea erorilor.
„Costurile privind transportul
pacienţilor, timpii inutili de
așteptare, pierderile salariale datorate
de revenirea la spital, costurile
consecințelor unor servicii
ineficace,inadecvate etc”.
4.”Costurile de Reclamaţiile clienţilor - costurile cu „Costurile determinate de erorile
eşec externe” - personalul care se ocupă de rezolvarea externe”:
returnări de trimiterea pacientului cu întârziere,
464
_______________________________________________________________________________________
produse, costuri acestor reclamaţii, expertize, teste care trimiterea pacientului spre o unitate
de garanţie, trebuie făcute, medicală fără competență,
costuri Produse returnate - costurile pentru întreruperea acordării îngrijirilor
“ascunse” legate transportul acestor produse,receptia după externarea pacientului.
de insatisfacţia lor, depozitarea, „Costurile indirecte”:
clienţilor, Despăgubirile pentru daune, costuri ale pacienţilor, în cazul în
pierderea pieţei Penalizările pentru întârzierea livrării, care serviciile primite nu corespund
service- în garanţie şi post-garanţie, așteptărilor;
Înlocuirea produselor în perioada de costuri cu avocaţii, despăgubiri etc.
garanţie.
Determinarea precisă a costurilor non-calității este dificil de realizat, deoarece, pe lângă costurile
directe, mai ușor de cuantificat, ea generează costuri indirecte atât la nivelul unităților medicale cât
și la nivelul beneficiarilor serviciilor medicale.
Cauzele „costurilor non-calității (neconformității)”:
• Spitalizările prelungite;
• Tratamente și investigații nenecesare;
• Administrarea de antibiotice nejustificat;
• Apariţia infecțiilor intraspitaliceşti;
• Evoluție necorespunzătoare a bolii din cauza unei intervenții efectuate cu întârziere,incorect
sau prin depășire de competență;
• „Iatrogenia”,
• Erorile medicale,ca o consecinţă a unei slabe performanţe a lucrului în echipa medicală
(datorată lipsei sau slabei funcţionari a unui sistem de reguli şi procese de colaborare şi
comunicare),
• erori datorate factorilor de mediu înconjurator (cauze externe individului sau echipei).
4.3.2.4. Categorii de erori

Tabel 4.3.2.4. Categorii de erori
Categorii de erori
erori legate de diagnostic-greşeli sau întârzieri, neefectuarea testelor indicate, sau neluarea în
considerare a rezultatelor testelor sau monitorizarea lor
erori legate de tratament-greşeli privind intervenţia, procedura sau testul, greşeli în
administrarea tratamentului, în dozarea medicamentelor sau metodei specifice de administrare
a acestora, tratament întârziat sau reacţii târzii la situaţii anormale,
erori legate de prevenţie -neacordarea tratamentului profilactic, lipsa monitorizării
alte erori -din lipsa de comunicare, din defectarea echipamentelor sau altor componente
erori latente- defecte în sistem, circuite proaste, subnormare de personal.
465
_______________________________________________________________________________________
erori active- erori făcute de personalul care lucrează direct cu pacientul, erori de dozaj, erori de
aplicare a procedurilor, protocoalelor, tehnicilor etc.
(adaptat după Hindle 2006 apud* Haraga 2008).
4.3.2.5. Categorii de evenimente

Tabel 4.3.2.5. Categorii de evenimente
Evenimente exemple
evenimente Infecțiile asociate activității medicale,
adverse Reacții asociate medicației (alergii, complicații respiratorii, hemoragii etc.),
Reacții asociate îngrijirii pacienților (căderi, dozaj crescut intravenos, consemnarea
greșită a temperaturii în FOCG etc.),
Reacții asociate diagnosticării și tratării pacienților (diagnosticare întârziată,
administrarea tratamentului altui pacient etc.
Eveniment Operarea unei alte părţi a corpului în locul celei care necesită intervenţia,
santinelă Uitarea unui instrument post-operator în corpul pacientului,
(catastrofic) Folosirea unei căi greşite de administrare a chimioterapiei,
Nedetectarea plasării greşite a unei sonde oro sau naso-gastrice înainte de folosirea
ei,
Sinuciderea pacientului,
Moartea mamei prin hemoragiei post-partum după cezariană,
Administrarea intravenoasă în concentraţie inadecvată a unei soluţii de clorură de
potasiu,
Folosirea unor produse medicale sau echipamente contaminate,
Eroare de medicaţie, doză, concentraţie, timp, calea de administrare, reacţie
hemolitică de incompatibilitate de sânge, moartea mamei legată de travaliu în
sarcina cu risc scăzut,
Curentare, folosirea inadecvată a gazelor, arsuri, căderi,
Aspecte ale satisfacţiei pacientului:

• timp de aşteptare până la internare,
• îngrijirile medicale şi informaţia,
• atmosfera netensionată,
• îngrijirile din partea asistentelor,
• calmarea durerii,
• calmarea anxietăţii.
466
_______________________________________________________________________________________
4.3.2.6. Categorii de aşteptări ale pacientului

Tabel 4.3.2.6. Categorii de aşteptări ale pacientului:
În funcţie de aşteptări privind nevoile de securitate- prin rezolvarea unei suferinţe şi

dotările spitalului restabilirea funcţiilor sale normale;
Psihologice şi aşteptări ale ale pacientului privind integrarea în noul mediu de spital;
sociale
Intelectuale aşteptări privind păstrarea stimei pe perioada spitalizării.
4.3.2.7. Costurile referitoare la calitate conform standardelor ISO 9000 - ISO

9004:2018
Standardele ISO 9000 recomandă utilizarea următoarelor categorii de „costuri ale calităţii”:
-„Costuri privind realizarea calităţii”,
-„Costurile de prevenire şi evaluare”- încadrate drept investiţii,
-„Costurile defectărilor interne şi externe”- încadrate drept pierderi.
Tabel 4.3.2.7. Evaluarea eficienţei sistemelor calităţii conform standardului ISO 9004:2018
Evaluarea eficienţei prin costurile privind Costurile cu prevenirea
calitatea Costurile cu evaluarea
Costurile de defectare
Evaluarea eficienţei prin costurile proceselor Conformităţii
Neconformităţii
Evaluarea eficienţei prin pierderile impact negativ asupra imaginii firmei,
referitoare la calitate, având în vedere comercializare de produse necorespunzătoare,
pierderile interne-externe cauzate de calitate insatisfacţia clienţilor,
necorespunzătoare. recâştigarea încrederii clientului.
4.3.2.8. Determinarea costurilor calităţii şi evidenţierea lor

Sistemele contabile nu permit evidenţierea tuturor costurilor unei organizaţii.
Costurile calităţii se determină pe baza documentelor din organizaţie sau de la clienţi.
Documentele şi rapoartele care pot ajuta procesul de determinare a costurilor calităţii:
• Rapoarte privind utilizarea forţei de muncă, materialelor şi a echipamentelor;
• Analizele salariilor şi recompenselor;
• Rapoarte despre costuri;
• Rapoarte despre rebuturi;
• Reclamaţii;
• Înregistrări despre inspecţii, verificări, teste etc.
467
_______________________________________________________________________________________
Surse de colectare a datelor:

• contabilitate generală şi analitică,
• documente administrative, tehnice sau comerciale,
• sondaje efectuate la clienţi,
• chestionare care conţin informaţii referitoare la calitate,
• bilanţul costurilor calităţii.
„Costurile privind realizarea calităţii”sunt reflectate în „Bilanţul costurilor calităţii ”sau
„Bilanţul calităţii ” prezentat în subcapitolul 4.3.3.Instrumente și tehnici utilizate în managementul
resurselor financiare pentru realizarea calității.
Bilantul costurilor calităţii este utilizat pentru:
• analiza costurilor pe categorii – ponderea acestora în costurile totale;
• analiza privind evoluţia costurilor calităţii, pe total şi pe categorii.
Stabilirea costurilor calităţii pe activităţi -Activity-Based Costing (ABC)- informaţii privind

activităţile unei organizaţii - proces,produs,costurile calităţii.
• Controlul procesului- identifică cerinţele clienţilor interni şi externi,defineşte ieşirile şi
determină intrările în proces.
• Analiza activităţii - identifică activităţile care au importanţă mare în privinţa cerinţelor
clienţilor.
• Concentrarea către proces şi nu către produse, separarea activităţilor în centre de cost /
profit şi identificarea generatorilor de costuri.
Potrivit lui J. S. Oakland,activităţile sunt structurate pe domenii, departamente şi categorii de

costuri ale calităţii (Liviu Ilieş, 2003):
Tabel 4.3.2.8. - Costurile calităţii pe activităţi

domenii Categorii de activităţi
costuri
1. Asigurarea Costuri de prevenire Planificarea calităţii.
calităţii Pregătirea personalului.
Costuri de evaluare Evaluarea recepţiei ş a prelucrării.
Evaluarea produsului final.
Costuri datorate Pierderi interne.
defectelor Pierderi externe.
2. Cercetare, Costuri de prevenire Stabilirea specificaţiilor (servicii, materiale, procese).
proiectare, Procese de proiectare
dezvoltare Costuri de evaluare Inspecţia echipamentului
– a mentenanţei;
– a proiectelor şi specificaţiilor aferente.
468
_______________________________________________________________________________________
Costuri datorate -Reprelucrare şi corectări.

defectelor Declasarea produselor şi a serviciilor.
Plângeri, reclamaţii în garanţie.
3. Producţie Costuri de prevenire -Pregătire.
bunuri /servicii Procese de proiectare.
Depozitări şi manipulari.
Supravegherea calităţii în toate etapele.
Costuri de evaluare Inspecţia procesului
Inspecţia finală a produsului/serviciului
Costuri datorate Costul rebuturilor sau al eforturilor inutile.
defectelor Reprelucrare şi corectare.
Înlocuirea produselor returnate sau refacerea
produsului/serviciului .
Declasarea produselor, materialelor şi serviciilor.
4. Marketing şi Costuri de prevenire Stabilirea specificaţiilor produselor sau serviciilor
vânzări Costuri de evaluare Analiza gradului de acceptabilitate a bunurilor şi
serviciilor
Costuri datorate Declasarea produselor şi serviciilor.
defectelor Plângeri ale clienţilor, răspunderi şi compensaţii.
Reclamaţii şi înlocuiri sau returnare de bani.
5. Aprovizionare Costuri de prevenire Aprobarea furnizorului
Costuri de evaluare Aprecierea vânzătorului
6. Departamentul Costuri de Evaluarea specificaţiilor de produse / servicii.
de service prevenire Procese de proiectare şi prototipuri.
Planificarea procedurilor de control în proces (on-
line).
Costuri de evaluare Evaluarea performanţelor produsului sau serviciului
finit
Costuri datorate Plângeri ale clienţilor.
defectelor Service pentru produs sau client.
Investigarea materialelor returnate şi repararea
acestora.
7. Depozitare, Costuri de prevenire Manipulare şi depozitări speciale.
transport şi
Costuri de evaluare Recepţia şi verificarea materialelor,
distribuţie
Verificarea şi sortarea produselor sau serviciilor
finite.
Costuri datorate defectelor.
Sortarea bunurilor returnate.
Recepţia şi verificarea bunurilor returnate.
469
_______________________________________________________________________________________
Verificarea şi sortarea bunurilor, returnarea bunurilor
8. Controlul Costuri datorate Controlul materialului rebutat.

materialelor defectelor Materialele sunt reprelucrate, rectificate.
Materialele, serviciile, produsele finite înlocuite.
9. Mentenanţă şi Costuri de prevenire Echipamente şi procese prototip.
inginerie Planificarea şi mentenanţa utilajelor şi
echipamentelor, inspecţie.
Costuri de evaluare Monitorizarea fiabilităţii echipamentelor
Costuri datorate Investigaţii şi reparaţii ca urmare a plângerilor,
defectelor returnări de bunuri şi a reclamaţii în garanţie.
(adaptat după Liviu Ilieş, 2003).
Utilizarea informaţiilor privind costurile calităţii

Informaţiile privind costurile calităţii sunt utilizate pentru:
• Evaluarea performanţei,
• Stabilirea bugetului şi a investiţiilor
• Îmbunătăţirea costurilor legate de aprovizionare,
• Identificarea risipei de resurse,
• Identificarea sistemelor redundante,
• Identificarea problemelor de calitate.
4.3.2.9. Indicatorii care se pot calcula pentru managementul calităţii
Tabel 4.3.2.9. - Indicatori ai costurilor pentru managementul calităţii

Indicatori ai costurilor
indicele costului prevenirii ICPD = Costul prevenirii defectelor x 100

defectelor
Valoarea veniturilor din vânzări
indicele costului identificării şi ICIRD =Costul identificării şi remedierii defectelor x 100

remedierii defectelor în etapa de
dezvoltare
indicele costului remedierii ICRDP = Costul remedeierii defectelor la producător x

defectelor la producător 100
470
_______________________________________________________________________________________
indicele costului remedierii ICRDB = Costul remedeierii defectelor la beneficiar x

defectelor la beneficiar 100
indicele costului total al calităţii ICTC = Costul total al calităţii x 100

Suport de curs-Managementul Calităţii, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş”Arad ,cap.7.Costurile
calităţii
Indicele costului identificării şi remedierii defectelor în etapa de dezvoltare ICIRD = indicele

costului remedierii defectelor la producător ICRDP + indicele costului remedierii defectelor la
beneficiar ICRDB,
O mai bună gestiune a calităţii presupune ca indicele costului remedierii defectelor la producător
ICRDP > indicele costului remedierii defectelor la beneficiar ICRDB, aspect care se reflectă şi în
reducerea costurilor cu mentenanţa.
4.3.3.Instrumente și tehnici utilizate în managementul resurselor

financiare pentru realizarea calității
4.3.3.1.Bugetul - instrument de management financiar

Bugetul de venituri şi cheltuieli - organizarea resurselor financiare pentru asigurarea consumurilor
generate de realizarea obiectivelor,programelor,serviciilor unităţii pentru perioada pentru care se
realizează.
Bugetul poate fi alcătuit pentru un an, corespunzator unui exerciţiu financiar, dar se poate alcătui,
în cadrul planificării operaţionale,un buget multianual cuprinzând bugete aferente mai multor ani.
Bugetul ajută:
1.la planificarea activităţii viitoare a spitalului în acord cu obiectivele propuse în strategia
generală,
2.la monitorizarea şi analizarea continuă a evoluţiei spitalului.
Bugetul ne atenţionează diverse riscuri care pot apare: depăşirea limitei de cheltuieli, venituri sub
aşteptari, numerar insuficient, în urma cărora se pot lua măsuri corective.
Bugetul:
• reprezintă un instrument util în măsurarea performanţei în cadrul organizaţiei
• reprezintă un instrument de coordonare a diverselor activităţi în cadrul organizaţiei,
• promovează eficienţa şi previne risipa sau pierderile.
471
_______________________________________________________________________________________
Veniturile şi cheltuielile sunt cuprinse în macheta de buget:

• pe structura clasificaţiei economice: - Titluri – cheltuieli de personal, bunuri şi
servicii, cheltuieli de capital;- Articole – Alineate.
• pe structura clasificaţiei funcţionale: capitole, subcapitole, paragrafe (ambulator,
spital, etc.).
Cheltuielile funcţionale ale spitalelor sunt clasificate, în capitole şi subcapitole:capitolul
reprezintă destinaţia generală a cheltuielilor,subcapitolul individualizează cheltuielile în funcţie de
tipul de spital.
Cheltuielile sunt cantitățile de resurse financiare utilizate de spital. Categoria de cheltuielile de
funcționare reprezintă resurse utilizate la operațiuni pentru a genera venituri.
Clasificarea economică a cheltuielilor arată conţinutul economic al respectivelor cheltuieli, precum:
salarii, medicamente, alimente, curent electric, gaze, spalatorie, servicii etc.
Cheltuielile sunt clasificate pe titluri:
• titlul “Cheltuieli de personal”,
• titlul “Cheltuieli materiale şi servicii”
• titlul “Cheltuieli de capital”.
Bugetul este alcătuit din:
• „bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului”;
• „bugetele de venituri şi cheltuieli ale secţiilor/compartimentelor,anexă la contractul de
administrare”;
• „situaţia privind numărul de posturi şi structura acestora”;
• „bugetul fondului de dezvoltare al spitalului”.
Normele metodologice pentru elaborarea „bugetului de venituri și cheltuieli al spitalului public”
prevăd modul de fundamentare, elaborare precum şi execuţia acestuia.
4.3.3.2.Programele de investiţii
În conformitate cu prevederile legale spitalele au obligaţia de a întocmi programele de investiţii
pentru anul următor,previziuni pentru următorii trei ani, previziuni care cuprind lucrările de investiţii
în continuare,investiţii noi, studiile de prefezabilitate şi de fezabilitate.
Cheltuielile pentru investiţiile spitalelor publice finanţate din fonduri publice, se cuprind în
proiectul de buget, în baza programului de investiţii publice, care este anexă la buget.
Tabel 4.3.3.2. Informaţii financiare şi nefinanciare ale fiecărui obiectiv de investiţii

Informaţiile financiare Informaţiile nefinanciare
valoarea totală a proiectului strategia în domeniul investiţiilor-

priorităţile,legătura dintre proiecte, criteriile
472
_______________________________________________________________________________________
care determină introducerea în programul de

investiţii a obiectivelor noi;
creditele de angajament descrierea proiectului;
creditele bugetare stadiul fizic al obiectivelor.
grafic de finanţare
analiza cost beneficiu
costuri de funcţionare,costuri de întreţinere

după punerea în funcţiune a obiectivelor de
investiţii
Modelul listei de investiţii,anexa nr. 6,este prevăzut Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 512/2014.
4.3.3.3.Situațiile financiare ale spitalului

Situațiile financiare ale unui spital oferă imaginea fidelă a activelor, datoriilor, poziției financiare
(active nete/patrimoniu net/capital propriu), a performanței financiare și a rezultatului patrimonial a
spitalului.
Situațiile financiare trimestriale și anuale cuprind:
• bilanțul;
• contul de rezultat patrimonial;
• situația fluxurilor de trezorerie;
• situația modificărilor în structura activelor/capitalurilor;
• anexele -politici contabile și note explicative;
• contul de execuție bugetară.
1. Bilanțul contabil este un document în care sunt prezentate activele şi pasivele-datorii și capital
propriu ale spitalului la sfârșitul perioadei de raportare, sau în alte situații prevăzute de lege.
În bilanț activele sunt prezentate în funcție de gradul crescător al lichidității,iar datoriile, în funcție
de gradul crescător al exigibilității.
„Activul - resursă controlată de spital ca rezultat al unor evenimente trecute, de la care se așteaptă
să genereze beneficii economice în viitor și al cărei cost poate fi evaluat”.
Datoria - obligație actuală decurgând din evenimente trecute care prin decontare rezultă ieșiri de
resurse care încorporează beneficii economice.
Capitalul - interesul rezidual al statului sau al unităților administrativ-teritoriale, în calitate de
proprietari ai activelor unei instituții publice după deducerea tuturor datoriilor. Este denumit activ net
sau patrimoniu net și se determină ca diferență între active și datorii.
473
_______________________________________________________________________________________
2. Contul de rezultat patrimonial este documentul contabil prin care se prezintă situația veniturilor,
situația finanțărilor și a cheltuielilor.
Veniturile și finanțările - prezentate pe categorii de venituri, după natura şi sursa lor, indiferent dacă
au fost încasate sau nu.
Cheltuielile - prezentate pe categorii de cheltuieli după natura şi destinația lor, indiferent dacă au fost
plătite sau nu.
Contul de rezultat patrimonial oferă informații suplimentare cu privire la structura elementelor care
au generat acel rezultat.
2. Contul de execuție bugetară - este documentul contabil prin care se prezintă toate operațiunile
financiare cu privire la veniturile încasate și plățile efectuate, în structura în care a fost aprobat
bugetul, și cuprinde informații financiare.
Tabel 4.3.3.3. Informaţii financiare

a) veniturile -prevederi bugetare inițiale, prevederi bugetare definitive;
-drepturi constatate;-încasări realizate;-drepturi constatate de
încasat;
b) cheltuielile -credite bugetare inițiale, credite bugetare definitive;

-angajamente bugetare;angajamente legale;plăți efectuate;
-angajamente legale de plătit;
-cheltuieli efective (costuri, consumuri de resurse);
c) rezultatul execuției încasări realizate minus plăți efectuate

bugetare
Modelele formularelor actualizate, valabile pentru raportările trimestriale și lunare sunt publicate pe
site-ul Ministerului Finanțelor Publice.
4.3.3.4.Graficul Gantt
Etapele pentru construirea graficului Gantt sunt:
• descompunerea proiectului în activităţi distincte respective,identificarea activităţilor;
• stabilirea relaţiilor de precedenţă directă între activităţi;
• determinarea duratei fiecărei activităţi;
• marcarea pe grafic a succesiunii activităţilor.
Prezentăm un exemplu de grafic Gantt pentru unul din obiectivele spitalului public.
474
_______________________________________________________________________________________
Tabel 4.3.3.3.exemplu de grafic Gantt pentru unul din obiectivele spitalului public
Realizarea echilibrului
financiar intre venituri si Incadrarea in timp - Grafic Gantt
Nr. cheltuieli Resurse si responsabilitati
10 1 Surse si mijloace Responsabilit
crt. Obiective/Activitati 1 2 3 4 5 6 7 8. 9. . 1 12. de verificare ati
sefi
Elaborarea si fundamentarea sectie,comp.pers, comitet
bugetului de venituri si comp.fin-contab, director,
I cheltuieli comitet director manager
sefi
sectie,comp.persona
l,comp.fin-
cont,statistica- sefi sectie,
Fundamentarea veniturilor pe ind.cantitativi,serv. comitet
1 fiecare sursa med director
sefi
sectie,comp.achiziti
i,adm,pers,finc- sefi sectie,
Fundamentarea cheltuielilor pe contab,comitet comitet
2 titluri,articole si aliniate director director
situatii financiare manager,
Executia bugetului de venituri periodice, comitet
II si cheltuieli comp.finc-contabil director
comp.fin-
comp. fin-contabil- contabi,
Inregistrarea veniturilor si deconturi,realizari,f comitet
1 cheltuielilor acturi,chelt diredtor
manager,
comp fin-
Angajarea, lichidarea si ALOP-comp.fin- contab,comitet
2 ordonantarea contabil,adm director
comp fin contab - comp fin
cont de executie contab,
3 Raportare si analizare executie bugetara manager
Adoptarea unei metodologii comp. fin-contabil, manager,
specifice de calculare a comitet comitet
III costurilor director,prog inf director
sefi sectie,
sefi sectie, comp compartinente
Definirea obiectului de cost final fin- , comitet
al spitalului-serviciu , pacient, contab,adm,farmaci director,
1 sectie e,lab manager
sefi sectie,
sef sectie,comp fin- compartinente
Alocarea costurilor unitatilor contab,adm,farmaci , comitet
intermediare catre unitatile finale e,laborator- director,
2 de ingrijire a pacientului F.O.,facturi manager
comitet
Calcularea costurilor variabile director,mana
3 ale obiectului de cost final comp.fin-contabil ger
rapoarte
Rezultate asteptate: Servicii validare,servicii manager,
medicale de calitate acordate med sectie, comitet
IV pacientilor statistica,farmacie director
rapoarte de
activitatte
indicatori,situatii manager,
fin, comitet
1 Rezultate la nivel de spital lunare,trimestriale director
rapoarte indicatori manager,
servicii medicale la comitet
2 Rezultate la nivel de sectie nivel de sectie director
manager,
rapoarte indicatori, comitet
3 Rezultate la nivel de pacient deconturi pacient director
475
_______________________________________________________________________________________
manager,
Monitorizarea realizarii rapoarte financiare, comitet
obiectivelor (lunar, trimestrial, statistice lunare, director, sef
V anual) trimestriale,anuale sectie
analiza indicat ec- sefi sectie,
fin, statistica si comitet
Evaluarea realizarii indic de director,
VI obiectivelor performanta manager
Eval
Eval Eva Eval Eva final
VII Evaluare periodica pr l 1 ↑ 2 ↑ l3 ↑ a
VII R R R
I Rapoarte i Ri i final
4.3.3.5.Bilanţul calităţii
Bilanţul calităţii este un instrument util în gestionarea calităţii,furnizând datele necesare pentru
analiza calităţii şi întocmirea bugetului cheltuielilor privind calitatea.
Bilanţul calităţii,ca şi bilanţul contabil conţin elemente de activ şi elemente de pasiv,însă nu trebuie
să fie confundat cu bilanţul contabil.
Tabel 4.3.3.5. Bilanţul calităţii versus Bilanţul contabil

Bilanţ Activ Pasiv
Bilanţul Se întocmeşte pe baza Activul reflectă cheltuielile Pasivul bilanţului

calităţii culegerii, repartizării sau efectuate pentru obţinerea calităţii reflectă
estimării unor date, calităţii superioare (costurile ansamblul cheltuielilor
rezultate în urma calităţii), diminuate cu determinate de
calculării unor indicatori economiile realizate din deficienţele produselor
sau culese din anumite eliminarea deficienţelor la beneficiari (costurile
conturi calitative lipsei de calitate)
Bilanţul Se întocmeşte pe baza Activul bilanţului contabil Pasivul reflectă
contabil rulajelor şi soldurilor reflectă situaţia patrimonială sub acelaşi patrimoniu sub
conturilor preluate din forma sa concretă (cheltuieli, forma surselor de
balanţa de mijloace fixe, mărfuri, etc) provenienţă
verificare,constituind o (capitaluri, credite)
oglindă a întregii situaţii
patrimoniale
476
_______________________________________________________________________________________
Tabel 4.3.3.6.Elemente bilanţului calităţii :

Activ Pasiv
A. Costurile privind prevenirea defectelor C1.Costurile lipsei de calitate la producător
B. Costurile identificării defectelor C2. Costurile lipsei de calitate la beneficiar
DC-Depăşirea costurilor privind asigurarea calităţii RC - Reducerea costurilor privind lipsa de
calitate
Total activ Total pasiv
• În cazul în care activul este egal cu pasivul,există un echilibru al costurilor calităţii,
formula de calcul este: A + B= C1 + C2
• Când pasivul este mai mare cu diferenţa depăşirii costurilor privind asigurarea calităţii,
formula de calcul este: C1 + C2 = A + B + DC
• Când pasivul este mai mic cu diferenţa reducerii costurilor cu lipsa calităţii,
formula de calcul este: A + B = C1+ C2+ RC
(Universitatea de Vest „ Vasile Goldiş” Arad - Suport de curs)
1.Ilieş,Liviu Management calităţii totale,Dacia,Cluj-Napoca,2003,Costurile Calităţii, cap.9
2. Marin Țole,Cristina Stănescu,Nicoleta Cristina Matei,Gestiunea financiară a firmei, Ed. a 3-a, rev. şi
adăug. - Bucureşti : Pro Universitaria, 2015
3.Baciu A., Costurile-organizare, plaificare, contabilitate; calculaţie, control şi analiză, Ed. Dacia, Cluj-
Napoca, 2001, pag. 71.
4.Florentina Ligia Furtunescu,Dana Galieta Mincă, Managementul Serviciilor de Sănătate –Abordare
prin proiecte,Ediţia a II-a revizuită şi completată Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti, 2010
5.Michael Nowicki, Introduction to the financial management of healthcare organizations,2018
6.Olaru, M. - Managementul calitatii – Editura Economica, Bucuresti, 1999
7.Graham W. Parker, Costurile Calitatii, Ed. Codecs,Bucuresti,1998
8.Mihai Ristea, Contabilitatea societatilor comerciale, Editura Universitara, Bucuresti, 2002
9.Introduction to the financial management of healthcare organizations / Michael Nowicki. Seventh
edition. | Chicago, Illinois : HAP/AUPHA, Health Administration Press ; Washington,DC Association
of University Programs in Health Administration, [2018]
ANMCS
11.Introducere în management financiar Constanţa Mihăescu-Pinţia,2006
12.Vâlceanu D., Firuleasa I.L. - Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale, modulul I
Managementul Calității, SNSPMPDSB, 2015;
13.Managementul spitalului,Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar,
Bucureşti,Public H Press,2006
14.Standardul SR EN ISO 9001:2008
477
_______________________________________________________________________________________
LEGISLAȚIE:
15. Legea nr. 500 din 11 iulie 2002 privind finanțele publice, emitent Parlamentul,Publicat în M.OF nr.
597 din 13 august 2002
16. Ordinul nr.1.917 din 12 decembrie 2005”pentru aprobarea Normelor metodologice privind
organizarea și conducerea contabilității instituțiilor publice, Planul de conturi pentru instituțiile publice și
instrucțiunile de aplicare a acestuia”,emitent Ministerul Finanțelor Publice, Publicat în M.OF. nr. 1186
din 29 decembrie 2005
17. Ordinul nr. 1.954 din 16 decembrie 2005 pentru aprobarea Clasificatiei indicatorilor privind finanţele
publice, emitent Ministerul Finanţelor Publice,Publicat în M.OF nr.1.176 din 27 decembrie 2005
18. Ordinul nr.1100/2005 privind introducerea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului pentru
serviciile medicale primite
19. Ordinul nr.1.043 din 16 iulie 2010 (*actualizat*)”privind aprobarea Normelor metodologice pentru
elaborarea bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalului public”(actualizat până la data de 6 octombrie
2016*),emitent Ministerul Sănătăţii, publicat în M.OF.nr. 529 din 29 iulie 2010
20. Ordinul nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor,în vigoare de la 27 aprilie 2017,emitent Ministerul Sănătății,Publicat în Monitorul
Oficial, Partea I nr.300 din 27 aprilie 2017.Formă aplicabilă la 29 aprilie 2019

21.Cîrţînă Liviu Marius,Luca Liliana,Radulescu Constanţa,Aspecte privind costurile calităţii produselor
industriale,Universitatea“ConstantinBrâncuşi”,Tg-Jiu https://www.utgjiu.ro/revista/ing/pdf/2007-
01/13_C%eer_%een_%20Liviu%20Marius.pdf ,accesat la data de 16.06.2021
22.Managementul Calităţii, Universitatea de Vest „ Vasile Goldiş” Arad ,cap.7. Costurile calitatii -
Suport de curs
https://www.academia.edu/25697294/MANAGEMENTUL_CALIT%C4%82%C5%A2II, accesat la
data de 21.06.2021
23. Studiu empiric privind costurile referitoare la calitate în întreprinderile prestatoare de servicii din
România,Mariana Glăvan, Mădălina Dumitru şi Mihaela Dumitrana, Academia de Studii Economice,
Bucureşti, România, Articol https://www.amfiteatrueconomic.ro/temp/Articol_880.pdf, accesat la data
de 30.07.2021
24.Tant,T, Costurile calitatii, instrument de imbunatatire a activitatii firmei, articol, Tribuna Economica,
nr. 17 din 27 aprilie 2005.
25.Craciun Andreea, Costurile calității
https://www.academia.edu/11240531/COSTURILE_CALITATII, accesat la data de 30.07.2021
26.Conceptul de Management
Financiar,https://www.academia.edu/11157703/Tema_1_Conceptul_de_Management_Financiar
478
_______________________________________________________________________________________
4.4. Managementul resurselor informaționale

Autor: Doina Mihaela Miron, Economist
„Câștigători sunt aceia care restructurează maniera în care

informația circulă în întreprinderea lor.” – Bill Gates
Introducere
Informația reprezintă cantitatea de noutate adusă de un mesaj care mărește gradul de

cunoaștere al unei ființe umane în raport cu mediul înconjurător.Informația reprezintă obiectul
prelucrării și principala resursă utilizată în sistemele informaționale, informatice, alături de personalul
de specialitate, echipamentele de prelucrare și instrumentele de utilizare a acestora.
Resursele informaționale reprezintă o componentă a cărei calitate condiționează conținutul și
eficiența de ansamblu a unei organizații.
În contextul societății informaționale:
-informația reprezintă o resursă;
-informația este la baza dezvoltării de noi ramuri în economie;
-informația este utilizată în comun și nu se consumă;
-tehnologia informației este folosită în toate activitățile fundamentale ale societății.
(Marin Fotache,2002).
4.4.1. Sistemele informaționale-definiții,evoluția,rolul și funcțiile

acestora
4.4.1.1. Definiții
Tabelul nr. 4.4.1.1. Definiții
Definiție
informația știre, noutate, mesaj despre fapte, evenimente, experiențe, acțiuni care urmează
a fi realizate, transmise, recepționate și înțelese pentru a fi utilizate într-un
anumit scop (Dumitrescu, M., Dicționar de informatică, 1981)
Datele suportul informației și constituie informație numai dacă interpretarea lor
sugerează o anumită stare a unui obiect, proces, fenomen, despre care nu avem
încă cunoștințe.
Documentație toate mijloacele de informare cu privire la o problemă sau la un domeniu
479
_______________________________________________________________________________________
Gestionarea administrarea documentelor unei organizaţii, pe toată durata de viață, începând

documentelor cu crearea lor, revizuirea, organizarea, stocarea, utilizarea, partajarea,
identificarea, arhivarea şi distrugerea lor.
Redundanța informațiile care nu aduc noutate, informațiile în exces- de care nu este nevoie
Fluxul Informațiile vehiculate între două elemente ale unui sistem informațional,sursă
informațional şi destinatar, pe o cale de comunicare
Circuitul drumul sau traseul parcurs de o informație de la o sursă -emițător la destinație
informațional -receptor până la arhivarea sau distrugerea acesteia
Sistemul -ansamblu organizatoric format din totalitatea metodelor, procedeelor,
informațional mijloacelor și specialiștilor care asigură culegerea, prelucrarea, transmiterea și
acumularea informațiilor cu privire la fluxurile de bunuri materiale și
informaționale.
-combinație de resurse umane și informatice care urmăresc colectarea, stocarea,
organizarea, apelarea, comunicarea, distribuirea și utilizarea datelor și
informațiilor pe care le folosesc managerii în exercitarea funcției de conducere,
cu scopul de a realiza un management eficient.(Florentina Furtunescu,2010)
- un ansamblu de resurse, circuite și procese informaționale (Gabriela Vîrlan,
2008)
Sistemul -„un sistem care permite introducerea de date prin procedee manuale sau prin
informatic culegere automată de către sistem, stocarea acestora, prelucrarea lor și
extragerea informației (rezultatelor) sub diverse forme;parte a sistemului
informațional în care prelucrarea datelor este automată”
-parte a sistemului informațional în care prelucrarea datelor este automată
Tabloul de bord culegere de date și informații despre instituție, organizată după anumite
principii și reguli, care permite o privire generală asupra rezultatelor trecute,
prezente și prognozate, totale sau parțiale, precum și asupra factorilor care
influențează direct principalele activități organizaționale sau o parte a acestora
4.4.1.2. Evoluția sistemelor informaționale, rolul și funcțiile acestora

Tabelul nr. 4.4.1.2. Evoluția sistemelor informaționale, rolul și funcțiile acestora
Concept de utilizare a
Perioada Tipul sistemelor informatice Scopul utilizării
informațiilor
Prelucrarea tranzacțiilor Sisteme de prelucrare Creșterea vitezei de
Fluxul de hârtie al automată a datelor procesare a documentelor
1950 - 1960
documentelor de Aplicații ale contabilității Simplificare, procesarea
decontare generale facturilor și a salariilor
480
_______________________________________________________________________________________
Sisteme de raportare pentru

Informarea conducerii
Asistență de bază în conducere
1960 - 1970 Accelerarea procesului de
pregătirea rapoartelor Sisteme de informare a
raportare
conducerii
Controlul de Sisteme de sprijinire a Sprijinirea procesului
management al deciziilor decizional
1970 - 1980
implementării Suport interactive in Alegerea celei mai raționale
(vânzărilor) procesul decizional soluții
Aplicații orientate către
utilizatorii finali
Sisteme informaționale ale
Informația este o resursă conducerii executive Sprijinirea utilizatorilor si a
1980 - 2000 strategică care oferă un Sistem expert strategiei
avantaj competitiv Sisteme bazate pe Supraviețuire și prosperitate
cunoștințe
Sisteme informaționale
strategice
Adaptat după Luminiţa, Fânaru, Sisteme informaţionale sşi gestiunea financiară a intreprinderii, Ed.
Junimea, 2000,şi https://shongames.ru/ro/editors/ponyatie-i-sostavlyayushchie-elementy-informacionnoi-
sistemy-ps/
4.4.1.3. Sistemele informaționale-rolul, obiectivele și funcțiile acestora

Sistemul informațional are rolul de a stoca, prelucra, manual sau automat, informațiile transmise de
către sistemul operant, conform cu cerințele legislative și particularități ale organizării și funcționării,
cu scopul furnizării de date necesare pentru controlul activității sistemului de conducere.
Funcționarea unui sistem informațional este asigurată prin următoarele procese:

-introducerea de informații - externe sau interne;
-prelucrarea informațiilor intrate;
-ieșirea informațiilor în vederea prezentării către utilizatori, transferul lor către alte sisteme;
-obținerea feedback-ului, pentru corectarea informațiilor intrate.
Obiectivele sistemului informațional:

- informarea privind procese și activitățile,interacțiunea lor cu mediul extern;
- accesul la timp la informații;
- urmărirea performanțelor și evidențierea problemelor sau situațiilor de criză.
- creşterea performanţei în muncă
- dezvoltarea profesionala a angajaţilor, expertiza etc.
- dezvoltarea unei culturi organizaţionale care să urmărească valorile şi misiunea instituţiei
481
_______________________________________________________________________________________
- comunicarea management - echipă (obiective, termene, măsuri, evaluare, soluţii etc.)

Funcțiile sistemului informațional în organizațiile din sănătate sunt:
- de prevedere – prin utilizarea informațiilor se pot elabora previziuni pe bază analizei datelor
din istoricul spitalului;
- interpretare informații prin analize economico-financiare;
- prelucrare – prin aplicații, proceduri;
- diagnoză – prin surprinderea deficiențelor de funcționare ale componentelor sistemelor;
- instruire – prin familiarizarea nespecialiștilor prin dialoguri sub formă de meniuri;
- control – propriu și monitorizare a interfețelor.
Sistemul informațional furnizează informații prin care se asigură legătura dintre sistemul decizional
și cel operațional:
-asigurare de informații specifice activităților;
-furnizare de informații exacte, complete și continue,
-asigurare a oportunității informației,
-transmiterea informației pe canalul cel mai scurt;
-organizarea în strânsă legătură cu structura organizatorică,
-informațiile furnizate să fie multilaterale.
-furnizare de informații cu caracter dinamic.
-informațiile să aibă un caracter prospectiv.
4.4.2. Sistemul informațional/Sistemul informatic din spital

4.4.2.1. Ciclul de prelucrare a datelor
Sistemul informațional cuprinde următoarele operațiuni care formează ciclul de prelucrare a datelor
Tabel 4.4.2.1.- Ciclul de prelucrare a datelor
Activitate semnificația
culegerea datelor datele sunt recepționate și înregistrate pe un suport tehnic, înregistrarea
de către un operator uman a datelor culese prin înscrierea lor în
documente sursă, sau echipamente care percep datele și le captează pe
un suport
pregătirea datelor clasificarea, gruparea, verificarea, sortarea, fuzionarea, transmiterea,
transcrierea datelor, acestea fiind transformate pentru a fi transmise la
distanță și recepționate la unitatea de prelucrare
prelucrarea datelor prin anumite operații aritmetice și logice în vederea transformării
datelor în informații. Operațiile de prelucrare a datelor sunt: calcule
matematice, compararea, sintetizarea, filtrarea, restaurarea datelor
482
_______________________________________________________________________________________
întreținerea fișierelor și a are loc stocarea/memorarea datelor pentru refolosirea lor ori de câte ori
bazelor de date este nevoie, actualizarea acestor date, gestionarea lor în cadrul bazelor
de date, asigurarea accesului tuturor utilizatorilor la ele.
Organizația ia măsuri pentru protejarea informației - datelor, măsuri în
vederea limitării/ nepermiterii accesului neautorizat, asigură
respectarea confidențialității, integrității, disponibilității datelor
extragerea informațiilor de către un operator uman sau dispozitive de ieșire, de exemplu
rezultate în urma periferice de ieșire ale calculatorului folosite pentru extragerea
prelucrării datelor informațiilor în diferite forme : monitorul și imprimanta
comunicarea transmiterea în condiții de securitate, între utilizatori, în locuri diferite
a datelor și a informațiilor
interoperabilitatea capacitatea de a schimba date prin intermediul unor proceduri pentru a
răspunde unor probleme sau sectoare de activitate
4.4.2.2.Componentele sistemului informațional

• resursele informaționale - baza de date, pe structura activităților pentru care este implementat;
informațiile generate, disponibile și refolosibile - informația este rezultatul prelucrării datelor.
• circuitele și fluxurile informaționale
fluxul informațional-cantitatea de informații transmisă și procesată între emițător și receptor,
circuit informațional- traiectoria pe care o parcurge informația.
• procedurile și mijloacele de tratare a informațiilor cu ajutorul cărora resursa informațională
este prelucrată și adaptată potrivit nevoilor, constituind suportul tehnic.
Acesta include:
 suportul fizic care conține ansamblul de echipamente –hardware- calculatoare, servere,
sisteme hardware pentru protejarea si recuperarea datelor în caz de avarie, atac informatic sau
dezastru, rețele, suporturi de stocare, dispozitive periferice, toate formând baza tehnică a
sistemului informatic;
 suportul logic, care cuprinde sistemul de programe de operare şi programele de aplicații
– software- care includ programul informatic de bază, programul informatic de aplicații
specifice, programul informatic antivirus;
• resursele umane - personal de specialitate-analiști programatori, ingineri, operatori și
utilizatori.
4.4.2.3. Sistemul informațional/Sistemul informatic

Sistemul informațional este ansamblul datelor, informațiilor, fluxurilor și circuitelor
informaționale, procedurilor și mijloacelor de tratare a informațiilor menite să contribuie la stabilirea
și realizarea obiectivelor organizației.
483
_______________________________________________________________________________________
„Sistemul informatic este un sistem care permite introducerea de date prin procedee manuale sau
prin culegere automată de către sistem, stocarea acestora, prelucrarea lor și extragerea informației
(rezultatelor) sub diverse forme;parte a sistemului informațional în care prelucrarea datelor este
automată”.În cadrul sistemului informatic intră: datele prelucrate, algoritmii de
prelucrare,personalul care utilizează tehnica de calcul, componente hardware, software-ul, sisteme
de transmisie a datelor, calculatoare,datele prelucrate, etc. (Stepan, Aurel,2006)
Sistemul de informații cuprinde toate informațiile folosite în cadrul spitalului.
Sistemul de informații combină funcțiile necesare pentru înregistrarea activității
medicale,gestionarea programelor, salarizarea, monitorizarea bugetului, comunicarea (internet,
intranet, protocoale, mesagerie, etc.).
În cadrul spitalului se disting două tipuri de date,informații care în funcție de asocierea lor își
pot schimba caracterul:
• date,informații cu caracter personal
• date,informații de interes public cu caracter general (cu caracter general).
Prin sistemul informațional spitalul asigură toate datele necesare activităților desfășurate de
către toate structurile sale, structuri care deservesc activitatea medicală și administrativă. Spitalul
definește prin aceste structuri, pentru fiecare activitate desfășurată, care sunt intrările, procedeele de
prelucrare a intrărilor și ieșirile, în funcție de necesitățile informaționale ale fiecărei categorii de
utilizatori.
Datele, informațiile și documentele vehiculate în spital reprezintă componenta
informațională a intrărilor și ieșirilor. Fiecare structură întocmește un nomenclator al documentelor
utilizate, acestea fiind inventariate și implementate într-o formă unitară, asigurând un circuit al
documentelor în cadrul spitalului,ţinând evidenţa documentelor primite şi expediate.
Sistemul informațional asigură legătura între sistemul decizional și cel operațional, de aceea
este important ca acesta să fie funcțional și bine organizat, sistem în care datele pacientului reprezintă
baza informațională vehiculată în cadrul sistemului sanitar.
În vederea organizării acestuia, spitalul trebuie să stabilească:

• care sunt informațiile gestionate în cadrul fiecărui departament,
• cine are acces la informații,
• cum se utilizează,
• în ce scop,
• cum se prelucrează, stochează, arhivează și cum se distrug atunci când este cazul.
Informațiile privind angajații sunt gestionate de departamentul de resurse umane.

Acestea reprezintă informații personale (nume, prenume, data nașterii, Codul Numeric Personal,
date de stare civilă, date de istoric militar în cazul bărbaților) – date cu caracter personal, nivelul
484
_______________________________________________________________________________________
studiilor, competențe dobândite, abilități, istoric profesional – informații care sunt colectate în
vederea realizării dosarului de personal.
Aceste date sunt necesare pentru buna desfășurare a activităților din spital, în vederea asigurării
resursei umane competente și adecvate.Alte informații sunt necesare departamentului de salarizare, o
parte sunt prelucrate statistic și transmise altor organizații.
Cine,când și cum utilizează aceste informații și date trebuie stabilit de la începutul organizării
activității departamentului de Resurse Umane.Pentru informațiile care au caracter personal,este
necesar obținerea acordului persoanei în cauză/angajatului.
Unele din informațiile spitalului de ordin financiar au caracter public, fiind permis accesul la
acestea în mod organizat,iar datele și informațiile cuprinse în situațiile contabile și rapoartele
financiare sunt furnizate la timp,sunt corecte şi complete şi reflectă în mod real activele și pasivele
spitalului.
Pentru realizarea unui cadru unitar, Ministerul Sănătății a stabilit printr-un ordin specific în
anul 2006, „normele metodologice de înregistrare, stocare, prelucrare şi transmitere a informațiilor
legate de activitatea spitalului”.
În sistemul informațional al spitalelor au fost introduse informații primare obligatorii,
necesare:
• asigurării serviciilor medicale pacienților internați în spital,
• managementului spitalului,
• fundamentării politicilor de sănătate, deciziilor guvernamentale,
• transmiterii de date statistice organismelor internaționale.
Potrivit prevederilor respectivului ordin,evidența primară și tehnico-operativă a spitalelor, lista

imprimatelor tipizate și metodologia de utilizare a acestora,este obligatorie şi este prezentată sub
forma unei broșuri "Modelar - Spitale", conținând lista informațiilor primare obligatorii privind:
• fenomene demografice și socioeconomice,
• morbiditatea spitalizată,
• resursele unităților sanitare cu paturi,
• activitatea unităților sanitare cu paturi,
• calitatea actelor medicale din unitățile sanitare cu paturi,
• informații necesare calculării indicatorilor operaționali.
4.4.2.4. Informațiile medicale ale pacienților

Informațiile medicale ale pacienților fac parte din categoria informațiilor cu caracter
confidențial și reprezintă sursa deciziei medicale, astfel încât este necesară atât vehicularea acestora
între persoane care au nevoie de ele în procesul de diagnosticare, tratare și îngrijire, în mod securizat,
cu acordul expres al pacientului pentru utilizarea și transmiterea acestora.
485
_______________________________________________________________________________________
Informațiile, datele pacientului care sunt colectate în cadrul spitalului și transmise apoi în
vederea prelucrării lor către alte structuri din sistemul de sănătate, sunt stipulate într-un ordin comun
(1782/576/2006) „privind înregistrarea și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii
medicale în regim de spitalizare continuă și spitalizare de zi”.
Prin aprobarea standardelor de acreditare adoptate de către ANMCS, standarde care cuprind
criterii și cerințe referitoare la sistemul informațional din spital, se stabilește un cadru în care ar trebui
obținute, colectate, utilizate și stocate informațiile medicale și nemedicale.
Pentru a îndeplini cerințele acestui standard spitalul trebuie să asigure un sistem informațional
adaptabil tehnic și operațional, o bază de date completă, securizată, funcțională, flexibilă, și o
comunicare bună între structuri prin utilizarea de mijloace de înregistrare, prelucrare, transmitere și
stocare a informațiilor în condiții de siguranță și securitate a datelor.
Sistemul informațional utilizat în spital susține atât managementul în luarea deciziilor cât şi
profesioniștii din spital în desfășurarea activității medicale.
Datele medicale și cele financiare, corelate actului medical, sunt gestionate prin
implementarea unui sistem informatic integrat care va fi adaptat specificului activităților spitalului,
urmărind traseul pacientului în spital, trasabilitatea informației în cadrul sistemului, controlul
resurselor utilizate, eficiența activităților medicale și nemedicale, precum și îmbunătățirea lor.
Datele din dosarul pacientului, dosar care are un caracter individual, nu sunt utilizate de către
pacient, ci de către specialiștii din sistem, însă aceste date sunt utilizate în beneficiul pacientului,
asigurând continuitate informațională în îngrijirile de sănătate,de care are nevoie pacientul, fiind
necesare pentru documentarea cât mai completă și competentă a deciziei medicului, pe întreg
parcursul de îngrijire al pacientului.Dosarul medical electronic evită erorile legate de lizibilitatea
scăzută a unor documente –prescripţii medicale,rețete, facilitează accesul la bazele de date privind
medicamentele.
Modul în care aceste date sunt transmise în cadrul procesului de diagnostic și tratament trebuie
să asigure continuitatea îngrijirilor, fiind necesară utilizarea colectării ș transmiterii într-un mod
sistematic, de preferat pe un suport de hârtie sau informatic, accesibile tuturor celor implicați în acest
proces, transmiterea trunchiată, incompletă sau incorectă afectând procesul de îngrijire.
Momentele vulnerabile ale transmiterii informațiilor medicale sunt:

• la transferul de îngrijire între personalul medical la predarea-preluarea turei pentru asistenți
medicali,
• predarea-preluarea gărzii pentru medici,
• la transferul pacienților dintr-o unitate sanitară în alta,
• în situația în care se transferă anumite informații care sunt necesare pentru luarea sau
adaptarea deciziilor medicale, de exemplu rezultatele la anumite analize medicale de
486
_______________________________________________________________________________________
laborator sau investigații medicale specifice,între personalul altor structuri de suport medical
(laborator de analize medicale, etc.).
Acuratețea acestor informații precum și rapiditatea cu care sunt transferate aceste informații
către medicul curant poate afecta decisiv evoluția pacientului și rezultatul asupra acestuia.
4.4.2.5. Confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor
Confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor este asigurată de către spital prin sistemul
său informatic și mijloacele de păstrare a datelor.
Securitatea datelor se realizează de către spital prin:

• elaborarea și implementarea de politici privind:protecția sistemului informatic și informațional,
securitatea a datelor,
• respectarea cerințelor tehnice a sistemului informatic utilizat,
• managementul vulnerabilităților tehnice,
• măsuri de aplicare ale GDPR,
• stabilirea și implementarea unor măsuri pentru a asigura securitatea datelor personale,
• auditarea soluțiilor de securitate,
• reglementarea și controlul accesului în sistemul informatic,
• implementarea unui sistem de back-up a fișierelor și serverului,
• implementarea de soluții de recuperare a datelor,
• identificarea zonelor critice, stabilirea și luarea măsurilor de intervenție,
• revizia tehnică periodică a sistemului informatic,
• alocarea de responsabilități utilizatorilor,
• instruirea personalului,
• elaborarea și implementarea de proceduri privind arhivarea,distrugerea documentelor și înregistrărilor.
Spitalul păstrează confidențialitatea datelor, integritatea datelor corecte, complete care este
asigurată prin verificări continue și prin introducerea de filtre de verificare în cadrul sistemului.
Cu ajutorul sistemului informațional se asigură documentarea și informarea angajaților din
spital prin accesul la o bază de date cu informații necesare pentru desfășurarea activităților din spital
în rețele intranet destinate utilizării exclusive de către angajați, cu acces securizat pe bază de drepturi
de acces,pe categorii de personal.
Activitățile și procesul decizional sunt susținute de circuitele și fluxurile informaționale care
asigură transmiterea datelor în formatul necesar și în timp util și care conțin sisteme de alertare prin
care se previne apariția erorilor decizionale.
487
_______________________________________________________________________________________
4.4.2.6. Tabloul de bord

Spitalul utilizează tabloul de bord, care reprezintă datele culese și prelucrate, informațiile sintetizate
despre activitățile desfășurate în spital, grupând informațiile pentru a facilita luarea deciziilor de către
conducere.
Tabloul de bord este un instrument de management care dă posibilitatea conducerii de a avea o
privire generală asupra rezultatelor trecute, prezente și viitoare, în totalitate sau parțial, asupra
factorilor care influențează direct activitățile spitalului.
Managementul spitalelor pot utiliza aplicații software dedicate având în mai multe module.
Tabel 4.4.2.6. Principalele module ale aplicațiilor software utilizate de spitale-exemple
• Modul de gestionare a informațiilor despre pacienți cuprinzând dosarul pacientului,istoricul
medical şi al tratamentelor, analize, recomandări.
• Modul de gestionare a programărilor pacienților pentru consultații, analize, etc.
• Modul de managementul personalului: program de lucru, pontaj,salarizare medici și
personal medical,programul de gărzi, indicatori de performanță.
• Modul de fidelizare al personalului colaborator
• Modul de management a calității
• Modul de gestionarea serviciilor suport (laboratoare de analize medicale, laboratoare de
imagistică)
• Modul de gestionarea a stocurilor.
• Modul de managementul furnizorilor și al plăților
• Modul de rapoarte diverse și statistici
• Modul de acces al pacienților la rezultatele investigaţiilor paraclinice
• Modul de confidențialitate a datelor (GDPR)
4.4.2.7. Soluții inteligente
Pentru spitale apar noi provocări în aceste vremuri solicitante când cererea de servicii medicale
este în creștere şi pacienții au așteptări tot mai mari în privinţa siguranței și calităţii tratamentelor și
a serviciilor medicale,iar reglementările devin din ce în ce mai complexe.
Pentru a răspunde acestor provocări spitalul trebuie să se adapteze unui “nou normal”,printr-un
nou concept de spital inteligent.
În „noul normal”, digitalizarea este esențială pentru ca spitalele să asigure servicii de calitate
conform aşteptărilor pacienţilor.
Prin digitalizare, sunt direct influențate raporturile din cadrul unui ecosistem complex, între:
• cetățeni, prin cunoașterea stării sale de sănătate;
488
_______________________________________________________________________________________
• profesii medicale și paramedicale și relația lor cu pacientul;

• sistemul de asigurări de sănătate în diferitele sale moduri de organizare, de gestionare și de
finanțare.
Dispozitivele de „e-sănătate”sunt dispozitive care includ, printre altele, obiectele conectate, din
domeniul autoevaluării („self data”) și permit persoanelor să își cunoască starea de sănătate și să o
îmbunătățească.
Efectele digitalizării asupra cetățenilor/pacientilor:
-oferă posibilitatea de a acționa asupra stării lor de sănătate, dar sunt anumite bariere în calea
accesului la aceasta,
-permite fiecăruia să devină un participant activ la propria sănătate,
-permite să contribuie,în calitate de colaborator,producător de informații și furnizor de date,
la îmbunătățirea stării de sănătate a celorlalți
-„sănătatea celor 4 P”:
• participativă: datele medicale sunt produse și monitorizate de pacienți, asistați de tot mai
multe de obiecte conectate;
• preventivă:pacienții care colectează datele medicale devin mai conștienți de menținerea
unei stări bune de sănătate;
• personalizată:afluxul de date cu caracter personal exacte și variate permite dezvoltarea unei stări de
sănătate personalizate;
• predictivă:progresele tehnologice deschid calea către o stare de sănătate care se dorește mai predictivă.
Efectele digitalizării din punctul de vedere al personalului medical

• Dosarul medical electronic
• Telemedicina permite:
o comunicarea profesională informatizată,
o dematerializarea documentelor,
o punerea în comun a competențelor difuzate și
o partajarea resurselor intelectuale sau tehnico-medicale.
Avantaje:
• acoperire sanitară mai bună a teritoriilor izolate,
• limitarea deplasărilor pentru persoanele slăbite de boală,
• monitorizarea de la distanță a persoanelor bolnave evitând spitalizarea,
• partajarea expertizei la distanță,
• educația terapeutică prin telemonitorizare,
• consultații multidisciplinare prin teleconsultare și teleexpertiză
Efectele digitalizării asupra asigurărilor de de sănătate
Informatizarea sistemelor de sănătate a contribuit la:

489
_______________________________________________________________________________________
• gestionare bună, administrativă și financiară, a dosarelor de asigurare ale pacientilor

(economii de spațiu și timp, economisirea consumabilelor, productivitate , arhivare facilă și
securizată, avantaje pentru mediu) ,
• rapiditatea decontării pentru spitale, prin creșterea numărului de controale și diminuarea
riscului de erori în facturarea serviciilor prestate.
• generarea de volume mari de date-sunt compilate toate datele tuturor pacienților/asiguraților,
inclusiv cele care provin din aplicații din domeniul sănătății.
• datele pacientilor nu mai sunt stocate la medic, la spital sau la organismele de asigurări de
boală/de sănătate, ci în aparate sau pe platforme de stocare online („cloud”)
• Protecţia datelor- consimțământul exprimat liber, în cunoștință de cauză și constant al
cetățenilor, cu privire la colectarea și utilizarea datelor lor, dezvoltarea de soluții de tipul „Blue
Button”, pentru punerea la dispoziție a istoricului personal al fiecăruia.
„Blue Button” reprezintă o platformă care permite consumatorilor să aibă acces ușor la
propriile informații de sănătate într-un format pe care îl pot utiliza. Sigla Blue Button indică
faptul că un consumator poate descărca un singur fișier electronic care conține datele de
sănătate disponibile. „Blue Button” a fost lansată în anul 2010 de către administrația Statelor
Unite, ca o platformă de monitorizare,control și descărcare a datelor cu caracter personal
privitoare la sănătatea veteranilor americani,prin care veteranii pot avea acces la rapoartele
lor de tratament, la datele lor privind asigurarea de sănătate și la antecedentele medicale
(alergii, analize medicale etc.), precum și la descărcarea informațiilor respective.
https://www.va.gov/bluebutton/
• Adaptarea mecanismelor de rambursare
Digitalizarea poate revoluționa spitalele atât la nivelul resurselor umane, resurselor financiare,cât
și operational,însă spitalele inteligente oferă servicii medicale cu riscuri mult mai mici de infecții, o
securitate mărită și o calitate a aerului îmbunătățită, mărind astfel satisfacția pacienților.
În acelaşi timp spitalele își optimizează utilizarea personalului și eficiența energetică.
Infrastructura inteligentă, oferită de unele companii, ajută spitalele să realizeze această
transformare digitală prin colectarea, analizarea și utilizarea datelor,prin oferirea de hardware-ul și
software-ul necesare în vederea valorificării infrastructurii unui spital pentru asigurarea unui mediu
sigur spitalicesc.
Soluții inteligente care conduc la optimizarea costurilor spitalului,a eficienței
energetice,îmbunătățirea rezultatelor pacienților,creșterea productivității personalului,respectarea
reglementărilor în continuă schimbare:
• Servicii de localizare în timp real,care măresc productivitatea personalului,ajutându-i să

urmărească instrumentarul, pacienții și colegii,să poată controla fluxul pacienților.
• Urmărirea pacienților permite urmărirea,stocarea și analiza datelor pacienților.
490
_______________________________________________________________________________________
La sosirea la spital, pacientul primeşte o brățară cu etichetă care conține informații pentru
pacienți: ID, nume, număr fișă medicală electronică, alergii, starea actuală, rezultatele testelor,
medicamentele recomandate.
Pe măsură ce un pacient se deplasează în spital,senzorii cititori,care sunt așezați pe pereți și
tavane,atât în interiorul spitalului cât în exterior,primesc informații despre traseul pacienţilor.
Acestea se procesează și analizează în timp real, putând detecta situații de urgență, iar prin
asociere cu datele istorice din dosarul de sănătate se identifică blocaje în procesele
spitalului,respectiv în tratamentul pacienţilor.
La externare, eticheta se colectează și se recofigurează pentru alt pacient.
• Urmărirea inventarului.
Inventarul se actualizează în timp real, scanarea produselor fără intervenţie umană, realizată de
la distanţă,obţinând o situaţie completă a acestuia în fiecare încăpere,depozit,farmacie,secţie cu
datele de intrare în gestiune, furnizori, data de expirare, personal responsabil de
farmacie/depozit, data de expirare inspecţie echipament tehnic.
• Beneficii- exemple
• ajută spitalul să asigure o bună securitate a pacienţilor, să identifice lacunele din serviciile pe
care le oferă, să găsească modalități de îmbunătățire a proceselor interne, actualizarea
programelor medicilor și creșterea satisfacției pacientului.
• Monitorizarea locației pacienților (benefică pentru pacienții vârstnici,pacienții cu afecțiuni
psihice care se pot pierde în spital și pot rătăci în imposibilitatea de a-și găsi drumul spre secție).
• Membrii familiei sunt direcționați mai repede către un pacient sau sunt informați când acesta
va fi liber pentru vizită.
• Asistentele monitorizează mai bine copiii pacienți (copii pot interacționa cu colegii lor și pot
uita de programări).
• Departamentul de curăţenie este anunţat atunci când toți pacienții au părăsit salonul și poate fi
efectuată curățenia.
• Siguranța pacienţilor poate fi îmbunătăţită

Urmărirea inteligentă a pacienţilor poate accelera detectarea incidentelor.
• De exemplu, un pacient care merge pe scări cade. Analizând datele despre mișcările unui
pacient și schimbarea bruscă a acestora, un sistem IT trage concluzia cu privire la un eventual
incident și transmite o alertă către asistentele medicale responsabile.
• Dacă are loc un incendiu într-o secție, etaj sau departament, reprezentanții spitalului pot
controla dacă toți pacienții au părăsit zona și pot vedea dacă există pacienți la pat care au nevoie
de ajutor pentru evacuare.
• Analizând datele despre incidentele petrecute în spital,se pot detecta zonele potențial
periculoase și să ia măsuri pentru a preveni alte incidente (de exemplu, scări incomode,durata
mare de timp ca unele scări să se usuce după curățare, scări alunecoase).
• Îmbunătățirea programărilor
491
_______________________________________________________________________________________
Evenimentele legate de fiecare pacient dacă sunt înregistrate în sistemul de urmărire a

pacientului (întâlniri,vizite planificate,deplasări dintr-un departament în altul), spitalul poate
vedea mai bine şi are posibilitatea de a ajusta fluxurile de lucru ale personalului și programele
de tratament ale pacienților pentru o utilizare mai bună facilităților și timpul spitalului.
• Evaluarea fluxului de pacienți și a ratei de internare în spital

Datele înregistrate şi acumulate pot ajuta spitalul în prognozarea fluxului de pacienți.
Datele pot fi utilizate pentru planificarea pe termen lung a cantității de medicamente și
echipamente de achiziţionat.
• Un sistem de control digital a spațiului de lucru cu opțiuni de personalizare,controlul accesului,

reglarea iluminatului, valorile prescrise ale temperaturii și fluxul de aer pentru un mediu de lucru
mai confortabil pentru personal.
• Tehnologii ale infrastructurii inteligente care contribuie la reducerea costurilor de întreținere,a

energiei și la creșterea eficienței energetice.Spitalele consumă aproape de 2,5 ori mai multă
energie decât o clădire de birouri,iar 40% din emisiile din asistența medicală provin din consumul
de energie electrică,de gaz,din încălzirea sau răcirea spaţiilor,astfel creșterea eficienței energetice
este esențială pentru a reduce costurile și emisiile.
• Satisfacția pacienților începe înainte ca pacientul să intre în spital, astfel,prin programările

efectuate online se reduce timpul lor de așteptare,iar atunci când ajunge în spital,un flux optimizat
al pacienților ajută la diminuarea timpilor de așteptare.Totodată clădirea spitalului trebuie să fie
un mediu sigur şi confortabil,asigurând condiţii optime prin controlul individual din salon al
sistemelor clădirii: temperatura,iluminatul și umbrirea camerei.
• Un sistem de control digital al camerei sub presiune,a camerelor de izolare şi al hotelor, pentru a
asigura faptul că bacteriile și virusurile nu se răspândesc în spital,acest lucru ajutând la menţinerea
unui mediu de vindecare sigur.
• Implementarea sistemului Modelarea informațiilor despre clădiri pentru a obține transparența

maximă a întregii clădiri sau „Geamul digital al clădirii”.
Acest sistem permite managerilor spitalelor să ia decizii pe baza datelor şi informaţiilor pentru a
obţine utilizarea optimă a spațiului, a resurselor de care dispun și a energiei utilizate.
Unitățile spitaliceşti sunt obligate să îndeplinească o serie de reglementări stabilite de către guvern
și autoritățile locale sau centrale.
Spitalele inteligente ajută la îndeplinirea cerințelor acestor reglementări putând oferi transparență
asupra serviciilor prestate,a costurilor acestora, precum și performanțe optime ale clădirii prin
conectivitate și analize de date și tablouri de bord eficiente.
492
_______________________________________________________________________________________
Datele privind mediul de spitalizare al pacienţilor pot fi arhivate pentru a demonstra că au fost
respectate toate reglementările impuse,spitalele inteligente au un portal accesibil pentru utilizatori,
care oferă informații despre activitățile de funcționare și mentenanță a infrastructurii.Acest lucru ajută
managerii să-și facă spitalul eficient,durabil și competitiv.
Spitale inteligente,tehnologii pentru cladiri,https://new.siemens.com/ro/ro/products/tehnologii-pentru-
cladiri/concentrarea-pe-piata/spitale-inteligente.html
De reținut!
- Îndeplinirea sarcinilor, responsabilităților conducerii și salariaților și atingerea obiectivelor
stabilite, se sprijină pe calitatea informațiilor și comunicarea lor eficientă.
-Informația trebuie să fie ușor de înțeles și receptat,utilă şi corectă, credibilă şi completă, clară
şi oportună.
- Circulația informației trebuie să fie rapidă, pe toate sensurile, cu cheltuielile mici, să se evite
circulația simultană a informațiilor de acelaşi fel de mai multe ori pe un canal sau pe mai multe
canale.
-Fluxurile de informații trebuie să asigure transmiterea eficace a informațiilor,datelor și
deciziilor.
- Managementul datelor, administrarea bazelor de date este spijinită de sistemele IT.
-Sistemul de comunicare al informaţiilor,flexibil și rapid,trebuie să servească scopurilor
utilizatorilor,atât în interior cât și în exterior.
Comunicarea informaţiilor în spital face subiectul capitolului 3 al manualului,respectiv
Managementul comunicării.
1.Marin Fotache, “Probleme generale ale managementului cunoştinţelor”, în volumul Simpozionului

ISIS 2002, Iasi, 24-26 octombrie,2002.
2.Dumitrescu, M., Dicţionar de informatică, 1981
3.Florentina Ligia Furtunescu ,Prof. Dr. Dana Galieta Mincă, Managementul Serviciilor de Sănătate
– Abordare prin proiecte -2010 pag44-46
4.Gabriela Vîrlan,Proiectarea sistemelor informatice de gestiune,Editura Fundației Academice
“Danubius” Galați,2008
5.Luminita, Fânaru,Sisteme informaţionale şi gestiunea financiară a intreprinderii,Ed.Junimea,
6.Stepan, Aurel,Informatică Economică, Editura Eurostampa,Timişoara,2006
ANMCS
493
_______________________________________________________________________________________
LEGISLAȚIE:
8. Legea nr.16 din 2 aprilie 1996 (*republicată*)privind Arhivelor Naționale,emitent Parlamentul

9. Legea nr. 544 din 12 octombrie 2001,privind liberul acces la informațiile de interes public, emitent
Parlamentul,Publicat în M.OF. nr. 663 din 23 octombrie 2001
10.Legea 135/2007,privind arhivarea documentelor în forma electronică
11.Legea nr.190 din 18 iulie 2018,privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE)
2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor
fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor
date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor), emitent
Parlamentul,Publicat în M.OF. nr. 651 din 26 iulie 2018
12.Ordinul MS nr.919 din 27 iulie 2006 privind aprobarea normelor metodologice de inregistrare,
stocare, prelucrare si transmitere a informatiilor legate de activitatea spitalului
13.Ordinul MS 1782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc
servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi
14. Ordinul nr.446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor În vigoare de la 27 aprilie 2017,emitent Ministerul Sănătății,Publicat în
Monitorul Oficial, Partea I nr. 300 din 27 aprilie 2017.Formă aplicabilă la 29 aprilie 2019
15. Ordinul nr.600 din 20 aprilie 2018privind aprobarea Codului controlului intern managerial al
entităților publice, emitent Secretariatul General Guvern,Publicat în M.OF. nr. 387 din 7 mai 2018
16.Regulamentul (UE) nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de
abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor)
17.Conceptul și elementele constitutive ale sistemului informațional ps.Definiți și extindeți conceptul

de sistem informațional
https://shongames.ru/ro/editors/ponyatie-i-sostavlyayushchie-elementy-informacionnoi-sistemy-ps/
18.Spitale inteligente, tehnologii pentru cladiri
https://new.siemens.com/ro/ro/products/tehnologii-pentru-cladiri/concentrarea-pe-piata/spitale-
inteligente.html
19.Comitetul Economic și Social European-INT/816”Digitalizarea în domeniul asistenței
medicale/Asigurări de sănătate” AVIZ Comitetul Economic şi Social European Impactul revoluției
digitale în domeniul asistenței medicale asupra asigurărilor de sănătate (aviz din proprie
inițiativă)Raportor: Alain COHEUR, Bruxelles,20 septembrie 2017,Georges DASSIS
Președintele Comitetului Economic și Social European,
20.”Blue Button”- https://ww
494
_______________________________________________________________________________________
CAPITOLUL V – ASIGURAREA ȘI
ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII
Colectiv de autori:
Maria Liliana ILIESCU,
Alexandru PURCĂRAȘ,
Andrei Marius ȘTEFAN,
Pușa CREȚU
5.1.Asigurarea calităţii
5.1.1. Introducere
Asigurarea calității (Quality Assurance), parte din Managementul calităţii, poate fi definită
ca suma activităților care contribuie la definirea, proiectarea, evaluarea, monitorizarea și
îmbunătățirea calității îngrijirilor de sănătate/asistenței medicale. Aceste activități pot fi efectuate ca
parte a acreditării unităților, a supravegherii/evaluării personalului implicat în acordarea acestor
îngrijiri sau în efortul de îmbunătățire a performanței lucrătorilor din domeniul sănătății și a calității
serviciilor de sănătate. (http://www.qaproject.org/methods/resqa.html)
Principiile care stau la baza asigurării calităţii sunt reprezentate de centrarea pe client, pe
procese, măsurători şi lucrul în echipă.
• Centrarea pe client: proiectarea serviciilor de îngrijiri de sănătate este (sau ar trebui să fie) în
concordanţă cu nevoile de îngrijiri. Este analizată relevanţa proceselor pentru satisfacerea nevoilor
clientului și elimină acele etape care nu conduc la satisfacția clientului sau la rezultatele dorite de
client. Accentul pe clienți nu implică doar persoanele care vin într-o unitate pentru a primi servicii
(clienți externi - primesc produsul final sau producția unui sistem, respectiv asistenţa medicală din
spital), dar se adresează și nevoilor legate de muncă ale personalului (clienți interni - medicii,
asistentele, personalul administrativ și personalul de curățenie/întreţinere beneficiază de buna
funcţionalitate a sistemului)
• Centrarea pe sisteme şi procese: sistemul este un ansamblu de organizații, oameni,
materiale și proceduri care, împreună, sunt asociate cu o anumită funcție sau rezultat. Un
sistem constă din intrări, procese și ieșiri/rezultate. Un proces este definit ca „o secvență
de pași prin care intrările de la furnizori sunt convertite în ieșiri pentru clienți”.
(http://www.qaproject.org/methods/resqa.htm). Toate procesele sunt direcționate către
atingerea unui obiectiv sau rezultat din sistemul care cuprinde procesele. (Fig.1)
495
_______________________________________________________________________________________
Fig 1. Modelul conceptual al unui sistem
*(adaptat după http://www.qaproject.org/methods/resqa.html )
Procesele identificate în îngrijirile de sănătate sunt reprezentate de:

- Algoritmul clinic care are drept finalitate decizia medicală
- Fluxurile informaţionale
- Fluxurile de materiale, care au drept rezultat circulaţia şi distribuţia resurselor
materiale în interiorul sistemului/spitalului
- Fluxuri multiple: majoritatea proceselor sunt procese de acest tip, în care pacienții,
resursele materialele, informațiile sunt implicate în acelaşi timp în procesul de îngrijire
Un proces poate fi ineficient atunci când sunt incluse activităţi ne-necesare sau redundante
care cresc complexitatea procesului, când efectuarea unor activităţi nu este corectă, când sunt
pierderi/risipă de resurse de orice fel. Ineficienţa unui proces se reflectă în scăderea calităţii îngrijirilor
de sănătate. Utilizarea diagramelor de flux (flowchart) ajută la identificarea punctelor slabe din
parcursul unui proces, astfel încât îmbunătăţirea procesului să fie făcută logic.
Prin urmare, asigurarea calităţii este orientată spre procese (este proactivă, previne defectele),
spre deosebire de controlul calităţii, care este centrat în principal pe produsul final (reactiv,
identificarea defectelor). (Jevaji S, 2016; https://profiletree.com/what-is-quality-assurance/ ). (Fig.2)
• Centrarea pe măsurători: datele, cantitative sau calitative, sunt utilizate pentru a analiza procesele,
a identifica problemele şi cauzele acestor probleme, a testa soluții ca urmare a identificării ariilor de
îmbunătăţit, a măsura performanța, a evalua şi monitoriza îmbunătăţirea după aplicarea unor măsuri
de corectare. Cu alte cuvinte, deciziile sunt luate corect, fiind bazate pe dovezi.
• Centrarea pe lucrul în echipă: procesele sunt formate din activităţi ce depind unele de altele, fiind
efectuate de mai multe persoane, dar care au un scop comun.
496
_______________________________________________________________________________________
Fig.2. Relaţia dintre sistemul calităţii, asigurarea calităţii şi controlul calităţii
*(adaptat după https://asq.org/quality-resources/quality-assurance-vs-control)
Abordarea sistemică recunoaşte că majoritatea erorilor care se produc se datorează erorilor de

sistem, şi nu erorilor umane, cauzate de oboseală, uitare, neatenţie. Prin cercetarea întregului sistem
pentru a evidenţia erorile pot fi prevenite erorile umane („eşecurile active”) şi impactul lor asupra
rezultatelor poate fi redus. Minimizarea erorilor umane se produce dacă sunt identificate condiţiile
latente din sistem, prin condiţii latente înţelegând caracteristicile organizaţionale sau structura
sistemului în cadrul căruia personalul îşi desfăşoară munca (de exemplu: lipsa personalului, proceduri
ce nu pot fi aplicate, stresul la locul de muncă). (V. de Jonge et al., 2011)
• Jevaji, S: The Q Series: What is Health Care Quality Assurance?, 2016,

https://www.ncqa.org/blog/the-q-series-what-is-health-care-quality-assurance/)
• V. de Jonge, Sint Nicolaas J., van Leerdam ME, Kuipers EJ et al., Overview of the quality
assurance movement in health care, in / Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 25 (2011) 337–347,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521691811000539
• http://www.qaproject.org/methods/resqa.html)
• https://profiletree.com/what-is-quality-assurance/
497
_______________________________________________________________________________________
5.1.2. Standardizarea
Autori: Andrei Marius ȘTEFAN, Medic
Alexandru PURCĂRAȘ, Economist
Standardizarea este procesul de dezvoltare, stabilire, de comun acord, și punerea în aplicare a

specificațiilor, criteriilor, metodelor, proceselor, modelelor sau practicilor care pot crește
compatibilitatea, interoperabilitatea, siguranța, repetabilitatea și calitatea. Standardizarea reduce
variația. Aceasta permite învățarea, facilitează munca în echipă multidisciplinară și îmbunătățește
eficiența în interacțiunile de stabilire a unor condiții optime.
Standardul reprezintă o serie de reglementări care definesc desfașurarea activităților/
proceselor în cadrul unei unități medicale, în mod unitar de către tot personalul din spital.
Standardele servesc drept un exemplu pentru îmbunătățirea siguranței prin standardizarea
sistemelor implicate. Experiența de standardizare a proceselor nu este la fel de avansată în domeniul
de îngrijire a sănătății precum în alte domenii.
Standardizarea permite o mai bună interpretare a relevanței și eficacității a unor aspecte,
activități sau procese, este un mijloc de a compara acțiuni și rezultate puse în aplicare în cadrul unui
grup sau între grupuri de specialiști. Prin standardizare, mai mulți lucrători în sistemul de sănătate
vor fi capabili să comunice într-un mod mai eficient (inclusiv standardizarea termenilor utilizați).
Standardizarea va permite personalului din spital să învețe din experiențele reciproce (adică,
idei noi cu privire la modul de a aborda problemele – ceea ce a funcționat, ce nu a funcționat și de
ce). Utilizarea protocoalelor standardizate de către mai multe spitale, permite analiza și corecția
riscurilor. Astfel, personalul medical devine mai competent, bazâduși acțiunile și deciziile pe
proceduri standardizate de operare.
Standardul este stabilit prin consens și ulterior aprobat, furnizează reguli, linii directoare sau
caracteristici pentru activități sau rezultatele acestora, în scopul obținerii unui grad optim de ordine
într-un context dat.
Așa cum, când în urmă cu aproximativ șaizeci de ani, .. producătorul de autoturisme, Volvo,
a introdus în dotarea minimă obligatorie, centurile de siguranță, a dus în scurt timp, la generarea unui
standard internațional, practicat de către toți producătorii de autovehicule, care prin preocupare și
îmbunătățire continuă, a devenit astfel un standard care oferă siguranță, în rândul utilizatorilor de
automobile.
Un alt exemplu de standardizare, este apariția sistemelor de protecție de tip antivirus, pentru
protecția rețelelor informatice, a bazelor de date, a softurilor, utilizat în toată lumea la acest moment,
care a devenit o practică esențială, pentru toți utilizatorii de calculator.
Standardele descriu sisteme, funcții, procese şi activități, stabilind ținte de atins pentru
organizatie. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acțiunilor în cadrul actului medical, stau la baza
creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de experți. Standardele pot
reprezenta un raspuns la așteptările pacienților, furnizorilor, managerilor, terțului plătitor și
organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanță așteptate din partea
acestora.
498
_______________________________________________________________________________________
Pentru buna funcționare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să
definească un nivel acceptabil pentru furnizarea serviciilor de sănătate.
Standardul trebuie să fie măsurabil și monitorizabil, pentru a se putea ști în ce măsură se atinge
obiectivul propus; nu este necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată măsura prin diferite metode
pentru a stabili dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu; astfel, acesta trebuie:
• să fie exprimat clar, pentru a nu naște confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;
• să fie realist şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit inițial nu coincide cu
ce se cere de către celelalte părți implicate n proces ca beneficiari de servicii ori ca plătitori, acest
standard va fi treptat îmbunătățit (ex. diminuarea treptată a timpului de așteptare a pacienților
serviciile paraclinice);
• să constituie un indicator al calității, nu numai ușor de monitorizat dar şi util;
• să fie concordant cu valorile şi scopurile organizației;
• să fie practic şi aplicabil, ușor de evaluat.
Pentru realizarea și măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente
descriptive ale performanței, comportamentului, circumstanțelor sau stării clinice (Joint Commission
of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit
drept indicator al calității.
Conform modelului Donabedian, criteriile pot fi:
• de structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizație, servicii de suport, farmacie,
laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză, abilități ale personalului, proceduri informaționale);
• de proces (legate de proceduri de prevenție, diagnostic și tratament, documentare, relație

medic-pacient etc.);
• de rezultat (indicele de complexitate al cazurilor spitalizate, procentul intervențiilor
chirurgicale, rata infecțiilor asociate asistenței medicale, mortalitate, fatalitate, etc.).
Din cauza faptului că nu există o singura definiție universal acceptată a calității,
standardizarea pune accentul pe documentație, uneori creând un sistem birocratic.
Deseori asigurarea complianței personalului la sistemul calității este lăsată integral la
latitudinea conducerii, ceea ce crează puncte slabe în relațiile terților cu spitalele. Aceste puncte vor
putea fi depășite în momentul în care conducerea spitalelor va înțelege obligativitatea standardizării
și necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
Standardizarea în unitățile sanitare cu paturi, se situează la un nivel sub cel mediu al
asteptarilor, cel mai frecvent fiind utilizate standardele ANMCS, organizate în prezent, în trei
referințe:
- Managementul strategic și organizațional
- Managementul clinic
- Etica medicala si drepturile pacientului
Implementarea standardelor la nivelul unităților medicale cu paturi, se consideră a fi o
atribuție a responsabilului cu managementul calități, în mod curent acestă activitate revenind exclusiv
499
_______________________________________________________________________________________
în sarcina serviciilor de management al calității, unde se elaborează proceduri de lucru și protocoale

terapeutice urmând a fi distribuite pe secții.
Rezultatul este unul negativ, deoarece de cele mai multe ori acestea nu pot fi aplicate deoarece
nu coincid cu patologia totală, cu competențele personalului, cu infrastructura, ori cu materialele
sanitare și medicamentele disponibile.
Criteriile pentru evaluarea gradului de îndeplinire a standerdelor au în vedere siguranța
pacientului, însă este dificil de realizat la nivelul unui spital, iar percepția și implementarea acestora
diferă de la un spital la altul.
Unitățile sanitare cu paturi au adoptat pe lângă standardele Autorității Naționale de
Management al Calității și certificări de tip ISO.
Standardele de tip ISO, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de lucru format
din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul generic
al managementului calității, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calității, tehnologiile de suport
generice, inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecția și utilizarea acestor standarde.
Pentru a se asigura relevanța standardelor privind sistemele de management al calității, în condițiile
schimbării permanente a necesităților și așteptărilor în economia de piață, Organizația Internațională
pentru Standardizare le revede și le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000).
Majoritatea acestor standarde își au originea în industrie, nu au nimic „specific” pentru sănătate, dar
reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calității. ISO 15224/ 2017 este
singurul standard specific pentru organizațiile din sănătate.
Printre cerințele cuprinse în standardele ISO pentru servicii, unele sunt aplicabile și
instituțiilor furnizoare de îngrijiri de sănătate:
1. existența unui scop bine definit,
2. responsabilități bine definite pentru angajați,
3. specificații clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client, specificații înțelese
şi acceptate de către aceștia,
4. procese clar definite pentru realizarea specificațiilor,
5. mijloace de monitorizare a proceselor și a rezultatelor acestora,
6. evaluare periodică a proceselor și a eficacității acestora,
7. rectificare sistematică a erorilor,
8. investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenței lor,
9. mijloace de asigurare a calității bunurilor și serviciilor primite,
10. întreținere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateței și fiabilității acestora,
11. identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu demonstrarea
aplicării practice a competențelor individuale,
12. înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,
13. reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea organizației.
Este nevoie ca și în spitale să se creeze și implementeze sisteme de management al calității. Actul
medical în sine nu este propriu-zis inclus în acest sistem al calității, sistemul calității avand în vedere
în special ceea ce ține de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.
500
_______________________________________________________________________________________
Implementarea Standardelor ISO este o practică generalizată în acest moment în aproape toate
domeniile (alimentar, electrocasnice, îmbrăcăminte, electronice etc), însă de cele mai multe ori, acest
aspect nu este luat în considerare, deși găsim pe ambalajul fiecărui produs pe care îl achiziționăm
inscripționat, standardul de calitate pe care produsul respectiv îl îndeplinește.
Standardizarea în domeniul medical, care face trimitere la diverse proceduri de diagnostic și
tratament care vizează însănătoșirea bolnavului a determinat în timp, elaborarea de protocoale
medicale și de îngrijire.
Protocoalele terapeutice, au la baza Ghidurile sau Protocoalele naționale ori internaționale,
însă acestea trebuie adaptate de către fiecare Unitate spitalicească ținând cont de:
- competențele profesionale ale personalului medical
- infrastructura unității medicale
- aparatura din dotare
- materialele sanitare și medicamentele de care dispune farmacia spitalului
- gradul de adresabilitate a pacienților cu anumit tip de patologie
Prin definiție, ghidurile de practică medicală sunt: “specificații standardizate pentru îngrijirea
medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi științifice ale
eficacității cu opinia experților”(citat).
Nevoia de utilizare a protocoalelor terapeutice, intervine pe fondul existentei unei variabilități
a practicii medicale, evidențiată prin colectarea și prelucrarea datelor statistice. Pacienți cu patologie
asemănătoare, aflându-se în aceiași categorie de vârstă, cu aceeiași stare la externare, dar cu număr
de zile de spitalizare diferit, zile care reflectă, pe de o parte costuri ridicate, și pe de altă parte
disconfort pentru pacientul cu zile mai multe de spitalizare, beneficiază de îngrijiri diferite.
În sistemul de sănătate din Romania, au fost adoptate de-a lungul timpului standarde, care la
momentul implementarii lor, au creat dificultăți în desfășurarea activităților, însă în timp acestea s-au
dovedit utile pentru profesioniștii și organizațiile din sănătate. Un astfel de exemplu îl reprezintă
introducerea codificării diagnosticelor în baza Clasificației Internaționale a Maladiilor (CIM) sau
implementarea mecanismului DRG, la început ca program pilot, ulterior devenind sistem național de
înregistrare, colectare, raportare și finanțare, pentru pacienții internați in regim de spitalizare de zi
sau continua.
Si cu exemplificare de posibilă standardizare pe care o poate face și un spital la nivelul sau:
- a diverselor formulare adoptate de către spital (ale lui - plan de ingrijire, diverse tipuri de
cerere, referate de necesitate etc)
- a uniformelor pe categorii de personal, a ecusoanelor
• SR EN ISO 9001;2015 – SISTEME DE MANAGEMENT A CALITĂȚII
• Calitatea îngrijirilor de sănătate în spitale CONAS, București, Iulie 2010
• Manualul standardelor de acreditare a unităților sanitare cu paturi, ANMCS 2020
• Inegrated health services, OMS Tehnical Brief No.1, 2008
501
_______________________________________________________________________________________
5.1.3. Integrarea și continuitatea serviciilor

Continuitatea în îngrijirea pacientului se referă la asigurarea serviciilor medicale necesare

pacientului, fără întrerupere, indiferent de nivelul de asistență medicală în care primește îngrijirea.
Un pacient care este internat în spital, după estrnare, se adresează medicului de familie, pentru
continuarea tratamentului,îin baza scrisorii medicale, în paralel apelează la diverse servicii conexe
actului medical, apoi revine la medicul specialist din spital (în ambulatoriu integrat) pentru evaluare
si control.
Integrarea și continuitatea îngrijirilor sunt elemente de bază în ceea ce privește acordarea
asistenței medicale și ar trebui privite din mai multe perspective.
1- la nivel comunitar
2- la nivelul unității spitalicești
5.1.3.1. Integrarea și continuitatea serviciilor la nivel comunitar

O problemă importantă o reprezintă integrarea inadecvată și ineficientă a serviciilor de
sănătate în cadrul întregului sistem astfel încât să poată fi asigurată continuitatea îngrijirilor medicale.
Sistemul de sănătate din România funcționează cu sectoare fragmentate, ce nu se corelează unul cu
celălalt. Asistența primară funcționează separat de medicina de spital, iar promovarea sănătății și cea
preventivă sunt rupte de cea curativă. Nu există o abordare integrată a îngrijirii pacienților din cauza
modelului care presupune specializarea serviciilor și absența echipelor interdisciplinare. Sistemul
actual de sănătate nu încurajează în nici un fel abordarea integrată a serviciilor medicale, acest lucru
fiind în defavoarea pacienților. În acest context serviciile medicale de lungă durată (în special cele de
recuperare medicală sau îngrijiri paliative), îngrijirile la domiciliu și serviciile sociale sunt slab
dezvoltate neavând alternative viabile la o bună parte din serviciile spitalicești care ar fi bine să poată
fi preluate de către acestea cu costuri mai reduse și într-un mod mai eficient.
Politicile de sănătate publică, stabilesc că serviciile de sănătate, sunt într-o continuă reformă,
fără o îmbunatatire reală a bunelor practici sau a modelelor de finanțare a serviciilor, și fără a avea la
baza o situație reală a factorilor ce influentează sănătatea (mediu, biologici, economici: îmbătrânirea
populației, migrația, sărăcia, costurile cu noile tehnologii medicale care sunt foarte crescute, si nu se
ține cont că pacienții prezintă exigențe tot mai mari în ceea ce privesc îngrijirile primite și calitatea
O problemă majoră o reprezintă lipsa de integrare a serviciilor de sănătate în cadrul sistemului
astfel încât să se asigure continuitatea îngrijirilor;
Evoluția spitalelor în ceea ce privește infrastructura, dotarea cu aparatură medicală, a ramas
în urmă.
502
_______________________________________________________________________________________
Spitalele private oferă condiții hoteliere actuale, aparatură medicală performanță în serviciile
oferite sunt limitate, raportându-se la un număr scazut de specialități clinice.
În unitățile sanitare private, se oferă servicii chirurgicale fără să asigure servicii permanente
de anestezie și terapie intensivă, și nici servicii de primiri urgențe.
Totodată la nivel național este vizibilă o accesare inegală a serviciior medicale spitalicești,
activitatea din asistența spitalicească fiind concentrată în câteva județe, unde regăsim cele mai mari
spitale publice sau institutele de specialitate. Totodată se identifică o activitate de asistență medicală
scazută, în mediul rural față de mediul urban.
Centrarea sistemului de sănătate pe cetățean este un concept relativ nou pus în practică de
câțiva ani și permite existența unui sistem de structuri dinamice și integrate care se pot adapta la
nevoile polulației luată ca întreg (comunitate) sau individual (pacient). Principiul acestui concept îl
reprezintă personalizarea serviciilor medicale de sănătate furnizate și include:
- resurse, programe si servicii de sanatate adaptate nevoilor de sănătate ale populației,
- încurajarea procesului de luare în comun a deciziilor, astfel încât consumatorul de servicii să devină
un veritabil partener în stabilirea politicilor de sănătate
Integrarea tuturor serviciilor medicale, pe toate nivelele și dezvoltarea unor servicii de
asistență comunitară integrată care să intervină prompt în stingerea nevoilor locale, ar asigura în mod
cert pacientului, continuitatea serviciilor medicale.
În organizarea, managementul și furnizarea serviciilor de sănătate, pe lângă integrarea
furnizării serviciilor medicale, ar trebui să fie promovate cultul sănătății, îngrijirile acordate din
ambulator și comunitare, calitatea serviciilor medicale, educatia pentru sănătate.
Deși a aparut la nivel național noțiunea de Management de caz, care ar trebui gestionat de
către medicul de familie sau cel din ambulator, care ar trebui să îndrume pacientul în funcție de nevoia
acestuia, către diferite specialități clinice și paraclinice, în vederea diagnosticării, și care ulterior să
gestioneze, coreleze și să supravegheze starea pacientului cu scopul de a supraveghea ulterior evoluția
si de a intervenii în timp, atunci când starea de sănătate a acestuia se degradează, astfel reușind ca
într-un timp mai scurt și costuri mai reduse să se intervină în favoarea acestuia, și astfel obtinând
satisfacția pacientului/aparținătorului.
Consecința deficiențelor în acordarea asistenței primare și a lipsei unui management de caz
pentru pacient, este una des intalnită în sistemul actual și frecvent întâlnim situații după exemplul
următor
- Pacientul se simte rău, are diverse semne și simptome, se documentează de pe internet ori
de la cunoștințe, solicită medicului de familie bilet de trimitere, acolo unde consideră el
sau apaținătorii acestuia, ajunge la specialist, acesta îi recomandă o serie de investigații,
unele dintre acestea efectuându-le chiar și fără recomandare, se intoarce la medicul
specialist, care îi poate spune că din punct de vedere al specialității lui este sănătos, și nu
are de ce să-și faca griji.
- Pacientul însă rămâne cu aceleași simptome și semne, fapt care îl face să se reîntoarcă la
medicul de familie, unde va cere un alt bilet de trimitere către o altă specialitate. Acest
fenomen poate continua până când ori se agravează semnificativ starea de sănătate a
503
_______________________________________________________________________________________
acestuia ori îl epuizează, făcându-l să renunțe. Aici apare fenomenul de investigare

excesivă a bolnavului, însă poate lipsi diagnosticarea corectă și precisă a acestuia, fapt
care generează, insatisfacția acestuia dar intervine și neîncrederea în serviciile medicale.
5.1.3.2. Integrarea și continuitatea serviciilor la nivelul unității spitalicești

Tinând cont de nevoile și constrângerile actuale, unităților spitalicești li s-ar impune să aiba
în vedere continuarea integrării și corelării serviciilor de sănătate, pentru degrevarea serviciilor oferite
în sptalizare continuă de cazuistică simplă, ce ar putea fi rezolvată în ambulatoriu, spitalizare de zi
sau de alte unități, mult mai ieftin și cu aceeași eficacitate, spitalelor rămânându-le în acest fel resurse
financiare îndestulătoare pentru a gestiona mult mai bine cazurile grave, serioase, care pun cu
adevărat în pericol viața pacientului.
Continuitatea îngrijirilor prin interrelaționarea spitalului cu alți furnizori de servicii de
sănătate similari, cu spitale de diferite nivele sau cu alți furnizori de servicii de sănătate primari sau
secundari (medicina de familie, ambulatoriu de specialitate, îngrijiri medicale la domiciliu, servicii
de asistență medicală de urgență prespitalicească, servicii paraclinice si conexe actului medical). -
final
Reorganizarea secțiilor cu adresabilitate scazută, avându-se în vedere dezvoltarea de servicii
spitalicești înspre ramurile de boli cronice, paliație, geriatrie.. medicină internă, recuperare.
Dosarul electronic al pacientului, chiar dacă are un caracter individual, nu este utilizat de
pacient, ci de specialiștii din sistem, unitatea sanitară și comunitatea din care provine pacientul, pentru
avea continuitate informatională din perspectiva îngrijirilor de sănătate. Datele sunt utilizate în
beneficiul pacientului, dar un beneficiu în mare parte indirect, deoarece principalul rezultat al
implementării conceptului de dosar electronic al pacientului este eficacitatea actului medical. Acest
proces a fost demarat în urmă cu câtiva ani, însă încă este nefuncțional și nu a avut un succes la
implementare, spre deosebire de rețeta electronică, deși făceau practic parte din același sistem de
standardizare. Însă acest dosar electronic al pacientului, poate fi realizat la o scară mai mică, la nivelul
uneia sau mai multor unități spitalicesti, cu ajutorul firmelor de soft, care sunt deja prezente în
majoritatea unităților spitalicești. În concluzie fiecare spital ar putea în acest moment să creeze cel
puțin pentru pacienții cronici, un dosar al pacientului, la scară mai scazută, dar care ar putea avea
eficiență sporită în acordarea serviciilor medicale.
- stabilirea și reglementarea modalităților de comunicare cu specialiștii din ambulatoriu de
specialitate, în vederea asigurării continuității tratamentului pacienților și după perioada de internare
și o mai eficientă recuperare a acestora în vederea reintegrării sociale
- evidenţa datelor de contact ale medicilor din teritoriu şi a serviciilor medicale conexe
- sistem de informare a pacienților pentru serviciile medicale de recuperare și conexe actului medical,
îngrijiri la domiciliu şi paliative
- accesul medicilor la DES
- întalniri frecvente între medicii din spital cei din ambulator și medicii de familie
504
_______________________________________________________________________________________
La nivelul unității spitalicești integrarea serviciilor în vederea asigurării continuității

serviciilor medicale ar trebui reglementat și asumat de către management cum implicarea personalului
medical din interior.
La nivelul unui spital integrarea și continuitatea serviciilor ar trebui abordată de către tot
personalul din unitate.
- pe de o parte managementul care are obligația de a pune la dispoziție personalului medical
resurse materiale în mod constant care să acopere permanent nevoia, dar să asigure soluții reale și
imediate, prin contracte de colaborare, disponibilitate la servicii clinice și paraclinice, de care unitatea
nu dispune, dar le poate susține financiar, pentru a avea o calitate ridicată a serviciilor oferite,
binenînțeles ținând cont de gradul și nivelul de competență al spitalului.
- de partea cealaltă asigurarea continuității asistenței medicale este asigurată de medici și
personal de îngrijire, care se bazează pe continuitatea disponibilității resurselor materiale ale
spitalului. Evaluările, recomandările, activitățile desfășurate și rezultatele obținute sunt consemnate
în documentele medicale. Asigurarea continuității asistenței medicale presupune și acuratețea
transferului informațiilor la schimbul de gardă, la schimbul de tură, transferul informațiilor în
procesul investigațional, transferul informațiilor de la medicul curant la personalul de îngrijire și de
la personalul de îngrijire la medicul curant, inclusiv transferul informațiilor în procesul de îngrijire
(igienizare, alimentare) etc.
Preocuparea spitalului pentru rezolvarea cazului nu se limitează la tratarea pacientului în
funcție de nivelul de competență asumat. Dacă pentru rezolvarea completă a cazului sunt necesare
servicii medicale care completează asistența medicală oferită de spital, profesioniștii recomandă și se
implică în planificarea pacientului la serviciile medicale necesare rezolvării complete a episodului de
boală (ex. recuperare).
Continuitatea actului medical desfășurat în unitatea sanitară se realizează prin:
- abordarea integrată a proceselor și serviciilor din spital
- asigurarea în cadrul unității sanitare a resurselor materiale și umane necesare continuității asistenței
medicale
- înființarea liniilor de gardă respectă prevederile legale de asocieri permise între specialități
- există linii de gardă pentru fiecare secție/compartiment independent cu spitalizare continuă sau
compartimente care fac parte din secții pentru care nu sunt permise asocierea liniilor de gardă
(exemplu - obstetrică cu neonatologie, ORL cu oftalmologie etc.)
- asigurarea serviciilor paraclinice de urgență 24/7 (în regim propriu sau contractat)
- personalul de îngrijire acoperă nevoia de îngrijire 24/7
- identificarea bolilor sau grupelor de boli pentru care este necesară o colaborare interdisciplinară în
cadrul aceleiași unități sau cu alte unități pentru a asigura continuitatea îngrijirilor.
- asigurarea serviciilor de suport necesare continuității asistenței medicale
Pentru a permite continuitatea îngrijirilor pentru pacient atât în interiorul secției, cât și pentru
asigurarea serviciilor adiacente (ex. tratament medicamentos preoperator și postoperator, intervenţii
medicale de urgenţă, analizele efectuate, operaţii etc.) inregistrările efectuate în sistemul de asistenţă
505
_______________________________________________________________________________________
medicală trebuie să fie clare, precise, corecte și făcute în timp real (ceea ce înseamnă că trebuie să fie
înregistrate cât mai aproape posibil de momentul efectiv al apariţiei evenimentelor descrise/arhivate).
Totodată, e foarte importantă comunicarea între medici, în ceea ce privește consultul
interdisciplinar.
Este recomandat ca acest consult să se facă, cu participarea atât a medicului curant cât și a
medicului care efectueaza consultul.
În acest moment, consulturile se progreamează în unele spitale de către asistent, iar în
momentul când medicul specialist se prezintă la consult este însoțit de către personalul mediu, acesta
notează in FOCG, de multe ori necomunicând cu medicul curant, despre starea pacientului,
investigațiile recomandate și conduita terapeutică pe care acesta ar trebui să o urmeze.
Nu există peste tot o comunicare eficientă între medicul curant și cel de laborator.
În unele cazuri se comenteaza negativ în ceea ce privește rezultatul investigațiilor paraclinice,
dar rareori se ajunge ca cei doi să discute despre caz, bazându-se doar pe rezultatul scris. Se întâmplă
ca uneori medicii de laborator să valideze și să parafeze mecanic rezultatele analizelor. Alteori se
repetă nejustificat unele analize și investigații medicale.
Asigurarea tratamentului din farmacia spitalului, trebuie tratată cu seriozitate, fiind un proces
de bază în asigurarea continuitații serviciilor medicale din interiorul spitalului, care în acest moment
are multe probleme nereușind întotdeauna, să asigure tratamentul pacientului, medicul curant fiind
nevoit să schimbe schema de tratament din cauza lipsei unor medicamente din farmacia cu circuit
închis. Există cazuri în care nu se poate asigura tratamentul cu antibioticele necesare pacientului, pe
baza antibiogramei, fapt care ar trebui foarte bine conștientizat de către toți cei implicați.
O metoda de a asigura continuitatea tratamentului este aceea de a putea vizualiza în timp real
stocurile de medicamente din farmacie și în momentul prescrierii de către medicul curant a condicii
de medicamente, acesta să aibă posibilitatea să blocheze la nivelul farmaciei, medicamentele pe toată
durata cât pacientul urmează o anumită schemă de tratament.
La transferul pacientului, de pe o secție pe alta în interiorul spitalului, rareori se întocmește
epicriza de etapă, aspect care poate crea ulterior erori în continuitatea actului medical. În cazul
pacienților transferați în ATI, iarăși apar situații, nu tocmai normale din punct de vedere medical,
mulți medici curanți de pe secție, nemaiefectuând vizita în ATI, lăsând pacientul doar în grija
medicului anestezist, pe considerentul că acesta a devenit medicul curant odată cu efectuarea
transferului.
Un alt aspect care ar trebui evitat este numărul mare de scutiri de autopsie pentru pacienții
decedați în spital, invocând deseori cererea expresă a aparținătorilor.
La externarea pacientului este foarte important ca, la nivelul spitalului, să fie stabilite
documentele și seturile de informații pe care le primește pacientul și aparținatorii acestuia, tratamentul
și conduita terapeutică să fie ușor accesibile, serviciile de care ar trebui să beneficieze după externare,
toate aceste trebuind să fie făcute pe intelesul pacientului, și oferindu-i soluții și îndrumare.
Pentru a asigura continuitatea serviciilor după episodul de internare, este foarte important ca
la externare medicul curant să poată informa pacientul despre cine când și cum se va face
506
_______________________________________________________________________________________
supravegherea acestuia, și în ce condiții bazându-se pe existența și eficiența serviciilor oferite de

medicul de familie și a celui din ambulatoriu de specialitate.
Importantă corelația dintre integrarea și continuitatea îngrijirilor și nivelul calității și costurilor
asociate: serviciile acordate în mod adecvat ca integrare și continuitate sunt apreciate de pacienți și
presupun costuri mai mici prin evitarea întârzierilor, agravării unor patologii, consumurilor și
serviciilor nenecesare, inclusiv costuri administrative mai mici atât pentru sistem cât și pentru pacient
etc.
• SR EN ISO 9001;2015 – SISTEME DE MANAGEMENT A CALITĂȚII
5.1.4. Evaluarea tehnologiilor medicale

Principiul IBM Polyanna: „Maşinile ar trebui să
lucreze, oamenii să gândească. Maşinile pot fi mai uşor
convinse“.sursa: legileluimurphy.ro
5.1.4.1. Tehnologiile medicale

Pentru a putea înţelege ce înseamnă evaluarea tehnologiilor medicale, înainte de toate este
necesar să definim tehnologiile medicale.
Tehnologiile medicale (TM) sunt definite variat. Una dintre abordări este cea axată pe
procese, care defineşte TM ca fiind o gamă largă de produse destinate sănătăţii, utilizate pentru a
diagnostica, monitoriza sau trata o boală sau condiţie medicală, având drept scop îmbunătăţirea
calităţii îngrijirilor de sănătate oferite pacienţilor printr-un diagnostic precoce, opţiuni terapeutice mai
puţin invazive, alături de reducerea duratei de spitalizare şi timpului de recuperare. (ADVAMED,
2009; Yadin D et al, 2020)
O altă modalitate de definire este cea axată pe structură, TM fiind înţelese ca “servicii
medicale, droguri, instrumente şi tehnici medicale sau chirurgicale folosite în îngrijirile medicale,
precum şi organizaţia şi sistemul de susţinere în care aceste îngrijiri sunt acordate” (INAHTA -
International Network of Agencies for Health Technology Assessment, June 8, 2009). Această
definiţie oferă posibilitate unei explorări mai ample a modului cum TM influenţează şi modelează
comportamentul pacienţilor cu boli cronice (Doarn Ch.R. "Technology - What an Impact in 2010",
in World Medical & Health Policy:Vol. 3: Iss. 1, Article 10, 2011).
507
_______________________________________________________________________________________
Într-un context mai amplu, în cadrul tehnologiilor medicale sunt incluse medicamentele,
dispozitivele medicale şi produsele biotehnologice, procedurile/tehnicile chirurgicale, dezvoltarea
structurilor organizaţionale, alături de intervenţiile ce vizează schimbarea comportamentului
/comportamentelor în sănătate. (Fig.1)
Fig. 1. Componentele tehnologiilor utilizate în sănătate
Tehnologii utilizate în sănătate
Tehnologii medicale
Sisteme de Tehnologii biomedicale

organizare
şi suport
Proceduri
Dispozitive
Medicamente
medicale
* (adaptat după Şontea V., Timotin P)
Piaţa tehnologiilor medicale este influenţată pozitiv, în sensul creşterii cererii de noi
tehnologii medicale, de factori reprezentaţi de (Goodman Clifford S, 2014):
• Progresele înregistrate în domeniile ingineriei şi ştiinţei
• Proprietatea intelectuală şi protecţia patentelor
• Evoluţia demografică, respectiv îmbătrânirea populaţiei
• Creşterea prevalenţei bolilor cronice
• Boli infecţioase re-emergente, alături de apariţia unor patogeni noi
• Factori financiari: plata pe serviciu, stimulente financiare oferite de companiile
producătoare de tehnologii medicale medicilor şi/sau spitalelor
• Cererea publică indusă de publicitatea directă către consumator, rapoartele mass-
media, rețelele sociale, creşterea gradului de informare a populaţiei, advocacy
• Utilizarea off-label a medicamentelor, a medicamentelor biologice şi a dispozitivelor
medicale
• Efectul „în cascadă” a testelor/analizelor/explorărilor recomandate pacientului fără a
fi nevoie de acestea, ca urmare a nesiguranţei medicului şi/sau anxietăţii pacientului
• Creşterea gradului de pregătire a medicilor
508
_______________________________________________________________________________________
• Competiţia dintre furnizori în ceea ce priveşte asigurarea tehnologiilor la cel mai înalt
nivel de dezvoltare generală, ca dispozitiv, tehnică sau domeniu științific obținut la un moment dat
(state-of-the-art)
Există trei modalităţi de descriere a TM, şi anume în funcţie de natura materială, scop şi stadiul
de difuzare.
1. Natura materială a TM
• Medicamente: beta-blocante, aspirina, hipocolesterolemiante
• Biologice (medicamente care conțin una sau mai multe substanțe active obținute sau
derivate dintr-o sursă biologică): vaccinurile, insulina, imunoterapia, celulele stem,
biosimilarele (medicamente cu un grad înalt de similaritate, în toate aspectele esențiale, cu
un medicament biologic deja aprobat), hormonul de creştere
• Dispozitive, echipamente şi consumabile: kit-uri pentru diagnostic, mănuşi chirurgicale,
pansamente, aţa chirurgicală, instrumentar chirurgical sau stomatologic, scanner,
computer-tomograf
• Proceduri medicale şi chirurgicale: psihoterapie, consultul genetic, arteriografie,
colecistectomia
• Sisteme de suport: laboratoare medicale, formulare medicale, tele-medicina, registre
electronice ale pacienţilor
• Organizare şi management: modalitatea de decontare a serviciilor medicale, programe de
îmbunătăţire a calităţii
2. Scopul sau domeniul de folosire a TM: prevenţie, diagnostic, tratament, reabilitare

/recuperare, depistare precoce/screening
• Prevenţie: vaccinarea, prevenirea şi reducerea IAAM, clorinarea apei, florizarea apei
• Diagnostic (stabilirea etiologiei bolii la pacienţii simptomatici): electroencefalogramă,
electrocardigramă, examenul imagistic în cazul fracturilor
• Tratament: terapii medicamentoase şi/sau chirurgicale, radioterapia, psihoterapia
• Reabilitare/recuperare: fizioterapia după imobilizare prelungită - post-fracturi sau post
AVC
• Depistare precoce/screening: glicemie, colesterol seric, testul Papanicolau, teste de
depistare COVID
3. Stadiul de aplicare/folosire
• TM viitoare sau care vor fi folosite în viitor: utilizarea inteligenţei artificiale în îngrijirile
de sănătate, printarea 3D a diferitor organe artificiale pentru transplant/înlocuire
• TM experimentale: sunt în faza de testare pe animale
• TM cu rol de investigare
• TM folosite pe scară largă, acceptate în practica generală
509
_______________________________________________________________________________________
• TM învechite (au fost înlocuite de alte tehnologii) sau abandonate fiind considerate
periculoase (talidomida, tratamentul cu mercur în sifilis)
5.1.4.2. Evaluarea tehnologiilor medicale

Evaluarea tehnologiilor medicale (ETM) s-a dezvoltat în mod sistematic în SUA, unde, în
1976, a fost publicat primul raport de evaluare de către Oficiul de evaluare a tehnologiilor (Office of
Technology Assessment – OTA). Acest proces de evaluare s-a răspândit şi în alte ţări spre finalul
deceniului început în 1980, odată cu constituirea Consiliului suedez de evaluare a tehnologiilor
medicale (Swedish Council on Technology Assessment in Health Care - SBU). În următorii 20 de
ani, ETM este întâlnită în aproape toată Europa Occidentală, în unele ţări din Europa Centrală, ţările
din America de Sud (America Latină) şi din Asia. Acest proces de generalizare a ETM a fost posibil
cu sprijinul Băncii Mondiale, şi, într-o măsură mai mică, cu ajutorul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
(OMS). (Banta D, Jonsson E., 2009).
În cadrul Propunerii de regulament al Parlamentului European şi al Consiliului privind
evaluarea tehnologiilor medicale și de modificare a Directivei 2011/24/UE (Bruxelles, 2018),
evaluarea tehnologiilor medicale (ETM) este definită drept
un proces multidisciplinar care sintetizează informații despre aspecte medicale, sociale,
economice și etice legate de utilizarea unei tehnologii medicale într-un mod sistematic, transparent,
nepărtinitor și riguros. Scopul ei este să contribuie la formularea unor politici sigure și eficace în
domeniul sănătății, care să fie concentrate asupra pacienților și care să vizeze
obținerea celui mai bun raport cost-eficiență.
Astfel, ETM este un proces bazat pe dovezi care evaluează în mod independent și
obiectiv o tehnologie nouă sau existentă, pe care o compară cu alte tehnologii
medicale și/sau cu standardul actual de asistență medicală.
ETM poate acoperi diferite aspecte (domenii) care variază de la domenii clinice (de exemplu
siguranța, eficiența clinică) la domenii neclinice (de exemplu, etic, economic, organizațional).
Acestă abordare este în concordanţă cu politica Uniunii Europene în domeniul sănătăţii
publice privind identificarea opţiunilor pentru optimizarea răspunsului la provocările privind bolile
cronice, care poate fi realizată printr-un dialog cu părţile interesate relevante - pacienţi,
profesionişti, contribuabili şi furnizori în domeniul îngrijirii medicale - luând în considerare „e-
sănătatea şi contribuţia ce poate fi atribuită altor domenii politice relevante (ocuparea forţei de muncă,
locuinţele, educaţia şi dizabilităţile) cu scopul de a îmbunătăţi strategiile, tehnologiile şi sprijinul
pentru a permite îmbătrânirea activă şi în condiţii bune de sănătate” (Concluzii ale Consiliului
„Abordări inovatoare pentru bolile cronice în sistemele de sănătate publică şi de îngrijire medicală”
în Jurnalul oficial al Uniunii Europene 2011/C 74/03).
ETM reprezintă evaluarea sistematică a TM privind proprietăţile, efectele sau alte tipuri de
impact generate de folosirea acestora.
Tehnologiile în sănătate reprezintă aplicarea informaţiilor ştiinţifice în domeniul sănătăţii şi
al prevenţiei. Evaluare tehnologiilor în sănătate - Health Technology Assessment - (HTA) este un
proces multidisciplinar care sumarizează informaţia medicală, socială, economică şi etică în
510
_______________________________________________________________________________________
corelaţie cu folosirea tehnologiilor în sănătate într-o manieră sistematică, transparentă, robustă şi

lipsită de erori. Scopul acestui proces este de a formula politici sigure şi eficiente în sănătate care
sunt focalizate pe pacienţi şi caută să aducă cea mai mare valoare.
(http://www.snspms.ro/ro/domenii-de-activitate/evaluarea-tehnologiilor-medicale)
Prin urmare, prin procesul de ETM le sunt furnizate informaţii bazate pe dovezi factorilor de
decizie, în vederea formulării politicilor de sănătate sigure, eficiente, centrate pe pacient, cu rezultate
maxime şi costuri minime. De asemenea, ETM este utilizată de autoritățile naționale pentru a decide
ce tehnologii ar trebui rambursate la nivel național
(https://ec.europa.eu/health/technology_assessment/overview_ro)
Informând sau oferind sugestii/sfaturi autorităţilor competente, ETM este utilizată de:
• Agenţiile cu rol de reglementare a punerii pe piaţă a medicamentelor, dispozitivelor sau a
altor trhnologii (ex: FDA - Food and Drug Administration în SUA; Agenţia Naţională a
Medicamentului – România; EMA – European Medicines Agency)
• Actorii din piaţa îngrijirilor de sănătate – plătitori, furnizori şi angajatori care trebuie să
decidă care tehnologii trebuie incluse în pachetul bazal al îngrijrilor de sănătate sau în planul
de management al unei boli (pentru a fi rambursat); clinicieni şi pacienţi care trebuie
informaţi despre oportunitatea/necesitatea utilizării unor TM în circumstanţe specifice, în
acord cu nevoile de îngrijiri
• Asociaţiile profesionale din sănătate: rolul TM în cadrul protocoalelor clinice sau ghidurile
de practică
• Spitale, reţele de îngrijiri de sănătate, ministerul sănătăţii, case de asigurări: fundamentarea
deciziilor privind achiziţiile de TM
• Organizaţii naţionale sau internaţionale de standardizare pentru TM şi servicii de îngrijiri
de sănătate: fabricarea, utilizarea, calitatea îngrijirilor, alte aspecte alte TM
• Ministerul Sănătăţii: oportunitatea introducerii unor programe de sănătate publică:
vaccinări, screening-uri, protecţia mediului
• Parlamentari sau alti lideri politici: oportunitatea politicilor de susţinere a inovaţiilor în
domeniul TM, cercetare şi dezvoltare, reglementarea, plata şi furnizarea îngrijirilor de
sănătate
• Companii producătoare de TM: fundamentarea deciziilor privind dezvoltarea unor noi
produse şi deciziile de marketing
• Investitori și companii: riscul de a investi, achiziții, alte tranzacții referitoare la produse și
servicii de îngrijire a sănătății
ETM se face ori de câte ori este nevoie, aceasta putând fi focalizată/orientată spre:
• Tehnologie: determinarea impactului sau a caracteristicilor unei anumite tehnologii –
ministerul sănătăţii doreşte să evalueze impactul screeningului pentru hipotiroidia
congenitală sau depistarea activă a tuberculozei (sau oricare altă intervenţie la nivel
populaţional) la nivel economic, social, profesional şi clinic
511
_______________________________________________________________________________________
• Probleme: se axează pe soluţii sau strategii în managementul unei probleme specifice de

sănătate unde pot fi folosite diferite tipuri de tehnologii alternative sau complementare –
pentru diagnosticarea sclerozei multiple este necesar un ghid clinic practic, în care sunt
incluse anamneza, examenul neurologic şi cel imagistic
• Proiect: analizează oportunitatea utilizării unei noi tehnologii într-un spital- de exemplu,
achiziţionarea unui CT, luând în considerare infrastructura, personalul necesar,
posibilitatea financiară a spitalului, adresabilitatea populaţiei, existenţa competitorilor
În cadrul ETM se evaluează caracteristicile tehnice (conformarea la specificaţiile tehnice,
uşurinţa în utilizare, fiabilitatea, mentenanţa, compoziţia), siguranţa (gradul de acceptabilitate al
riscului – gravitatea efectelor adverse), eficienţă/eficacitate, impactul social, economic (prioritizarea
alocării resurselor), politic, legal şi moral/etic.
Etapele ETM sunt următoarele (Fig.2)
Fig. 2. Etapele evaluării tehnologiilor medicale
Analiza, sinteza şi
Evaluarea şi prioritizarea Revizuirea de către
evaluarea datelor din
nevoilor de sănătate experţii externi
literatură
Identificarea TM
relevante pentru nevoile
Stabilirea întrebărilor de
identificate şi Raportul final
cercetare
prioritizarea /stabilirea
TM care vor fi evaluate
Identificarea şi Stabilirea elementelor de

consultarea experţilor evaluat (stabilirea
audienţei: pentru cine se Diseminarea rezultatelor
externi
face evaluarea)
* (adaptat după Horgan, Denis & Lal, Jonathan, 2019)
În funcţie de cadrul şi scopul pentru care se realizează evaluarea tehnologiilor medicale,

conţinutul procesului poate fi diferit, dar în esenţă principalele elemente sunt următoarele:
(AMCHAM Romania – Strategia Naţională în domeniul Evaluării Tehnologiilor Medicale)
1. Stabilirea scopului evaluării - ETM măsoară valoarea adăugată a unei noi TM în comparaţie
cu cele care există deja. de a le furniza factorilor de decizie informații bazate pe dovezi, pentru ca
512
_______________________________________________________________________________________
aceștia să poată formula politici de sănătate sigure, eficiente, axate pe pacient și care dau rezultate
maxime cu costuri minime. De asemenea, ETM este utilizat de autoritățile naționale pentru a decide
ce tehnologii ar trebui rambursate la nivel național. (Comisia Europeană, evaluarea tehnologiilor
medicale)
2. Revizuirea sistematică a dovezilor privind eficacitatea clinică şi siguranţa, analiza
comparativă a eficienţei clinice – rolul important al Medicinii Bazate pe Dovezi MBD/EBM –
Evidence Based Medicine. Alte informaţii/dovezi fac referire la povara bolii în populaţie (prevalenţa,
în special) şi evoluţia acesteia în timp, dar şi evoluţia în timp a bolii (prognostic, dizabilitate,
handicap)
3. Analiza economică (analiza costurilor bolii, modelarea economică, analize cost-
minimizare, cost - beneficiu, cost - utilitate, cost - eficacitate, cost- consecinţe);
Analiza economică cercetează în amănunt alternativele (posibilităţile) existente din punctul
de vedere al costurilor (cost = măsura pierderii valorii monetare în momentul consumării unei
resurse) și consecințelor (exprimate sub formă de efecte, beneficii sau utilităţi), oferind criterii de
decizie.
Măsurarea consecinţelor:
- efecte: rezultate terapeutice la nivel fizic, emoţional, social; efectele pot fi măsurate în ani
de viață câștigați, număr de îmbolnăviri prevenite (unităţi fizice)
- beneficii directe (evitarea deceselor) sau indirecte (scăderea absenteismului de la locul de
muncă, de la şcoală); se măsoară în unităţi monetare (bani)
- utillităţi: apreciază modificarea calitatăţii vieţii indivizilor în funcţie de percepţia subiectivă
a acestora; deşi greu de măsurat, utilitatea poate fi apreciată prin QALY = ani de viaţă câştigaţi
ajustaţi cu calitatea vieţii acestor ani sau DALY = ani de viaţă ajustaţi după dizabilitate
4. Analiza impactului (financiar, etic, social, asupra calităţii vieţii pacientului, practicii
medicale, funcţionării sistemului de sănătate, etc.)
5. Concluzii şi recomandări
ETM este utilizată în primul rând pentru a pune la dispoziția organismelor de decizie din
statele membre dovezi științifice pentru luarea unor decizii privind stabilirea prețurilor și
rambursarea cheltuielilor cu tehnologiile medicale. (Fig.3)
513
_______________________________________________________________________________________
Fig. 3. Relaţia dintre MBD, analiza comparativă a eficacităţii şi ETM

Ar putea funcţiona? Cum funcţionează? Merită finanţat?
Analiza comparativă a
eficacităţii (în practică)
ETM
Medicina Bazată pe
Dovezi (MBD) –
Cercetare/dezvoltare
Evidence Based
de evidenţe
Medicine (EBM)
Ghiduri clinice
Decizia de
compensare/rambursare
Decizia la nivel de
pacient
Compensare/rambursare
cu dezvoltarea de dovezi
* (adaptat după AMCHAM Romania – Strategia Naţională în domeniul Evaluării Tehnologiilor Medicale)
5.1.4.3 Aspecte etice privind utilizarea tehnologiilor medicale

ETM este considerată a fi o formă de cercetare (în cadrul politicilor de sănătate) care
examinează efectele/consecinţele pe termen scurt şi lung ce apar ca urmare a introducerii/utilizării
tehnologiilor medicale, fiind incluse aici şi implicaţiile etice.
Aspectele morale discutate sunt abordate din două perspective:
• o perspectivă ce se referă la focalizarea în principal pe rezultatele din sănătate (health
outcomes) ca urmare a folosirii tehnologiilor (ex: aparatele de monitorizre a glicemiei)
• cealaltă perspectivă se referă la dezvoltarea/modelarea/ajustarea tehnologiilor medicale în
funcţie de cerinţele mediului socio-cultural (Gammon D et al, 2009)
Aspectele morale incluse în definiţia care se referă la ETM sunt:
• identificarea dovezilor sau a lipsei dovezilor privind beneficiile şi costurile
intervenţiilor în sănătate
514
_______________________________________________________________________________________
• sintetizarea rezultatelor cercetărilor privind eficacitatea diferitelor intervenţii în

sănătate
Hofman B (2005, 2014) propune un set de 33 de intrebări relevante din punct de vedere moral
pentru ETM, grupate în 7 secţiuni, cu explicaţii şi exemple. Este subliniat aspectul pozitiv al acestui
tip de evaluare (etică/morală) în cazul politicilor de sănătate: diseminarea rezultatelor, simplificarea
în luarea deciziilor, utilitatea în elaborarea politicilor de sănătate.
1. Care sunt aspectele relevante din punct de vedere moral legate de boală şi grupul de
pacienţi?
2. Care sunt provocările etice, sociale, legale, culturale şi religioase legate de TM?
3. Care sunt aspectele morale legate de modificarea structurală a TM?
4. Care sunt aspectele morale legate de caracteristicile tehnologiei?
5. Care sunt aspectele morale legate de părţile interesate?
6. Care sunt aspectele morale legate de ETM?
7. Există aspecte morale suplimentare?
ETM (şi) din punct de vedere etic (etic= termen generic pentru variatele moduri de a înţelege
şi examina viaţa morală – fiecare societate crează norme care îi reflectă valorile, formând baza pentru
legi şi reguli morale care îi protejează pe indivizi de a-şi face rău unul altuia) relevă o înţelegere mai
profundă a variatelor aspecte de care trebuie să se ţină cont în procesul de luare a deciziilor. Metodele
de evaluare din punct de vedere etic nu sunt descrise complet, şi nu există o metodă care să fie general
acceptată, iar rapoartele de evaluare diferă substanţial de la o organizaţie la alta (INHTA –
International Network Of Agencies for Health Technology Assessement, care este compusă din 36
de membri/organizaţii). Întrebările structurate propuse de Hofman sunt folositoare, dar nu pot fi
aplicate în fiecare situaţie.
Deciziile în sănătate, bazate pe reguli, norme şi evidenţe ale eficacităţii, sunt de asemenea
influenţate de personalitatea şi răspunsul moral alexandru profesioniştilor din sănătate.
Aspectele etice sunt mai mult dezbătute/analizate în: ((Autti-Rämö Ilona, Mäkelä Marjukka,
2007):
• screeningul în boli metabolice rare (fenilcetonuria),
• screeningul prenatal/fetal pentru anomalii structurale şi cromozomiale,
• tratamentul invaziv în boala coronariană,
• reabilitarea copiilor cu paralizie cerebrală
Medicina modernă şi tehnologia sunt atât de legate, încât putem vorbi despre medici că au
devenit prototipul omului tehnologic. În acelaşi timp, tehnologia şi schimbările consecutive acesteia
în abordarea îngrijirilor de sănătate, în mod particular în relaţia medic – pacient, sunt, de asemenea,
la originea a diverse „îngrijorări” de tip etic privind îngrijirile de sănătate de astăzi.
Inovaţiile tehnologice au creat o scizură între cererile de servicii de sănătate şi resursele
disponibile, determinând situaţii de inechitate, conducând la necesitatea ierarhizării şi prioritizării
nevoilor de îngrijiri de sănătate.
515
_______________________________________________________________________________________
Din punct de vedere clinic nu este clar cum se poate cuantifica raportul dintre beneficiu şi risc
înainte de utilizarea unei anumite tehnologii, sau în caz de expansiune/extindere a indicaţiilor de
utilizare (Ex.: tehnologiile utilizate la fertilizarea in vitro sau cele utilizate la pacienţii cu boli renale
cronice).
ETM poate fi făcută din mai multe perspective, în funcţie de necesităţile care trebuie
satisfăcute: pacient, profesionişti (cadre medicale) şi decidenţi.
ETM de către pacienţi, pentru a determina aşteptările şi preferinţele acestora este dificil de
realizat (de cele mai multe ori, punctul de vedere al pacientului este nesemnificativ sau foarte
selectiv). Introducerea unei tehnologii noi are drept consecinţă implicare publică în luarea unei
decizii, evaluarea trebuind să depăşească perspectiva particulară a stakeholder-ului, din considerente
morale: viaţa şi sănătatea sunt valori umane semnificative, iar noile tehnologii, contribuind la aceste
valori, sunt (potenţial) relevante pentru oricine.
Introducerea de noi tehnologii are impact şi asupra tehnologiilor care există deja. Prioritizarea
ar impieta principiul echităţii.. Mai mult, beneficiile iniţiale ale tehnologiilor medicale sunt adeseori
diferite sau modificate în momentul utilizării, când pot apărea riscuri la categorii specifice de pacienţi.
Nu se ţine întotdeauna cont de punctul de vedere al beneficiarului/consumatorului, aşa cum este
stipulat iniţial.
Există dileme etice, morale, generate de selecţia candidaţilor (de exemplu, în cazul bolilor
renale cronice aflate în faza terminală, care pot beneficia de dializă) în cazul resurselor limitate.
Vorbim, deci despre etica şi morala criteriilor de selecţie.
Există aspecte morale legate de tehnologiile care susţin viaţa (când, cât de mult/intens, la
cine), de aici redefinirea stării de moarte. Există situaţii în care in/disponibilitatea unor anumite
tehnologii pe plan local nu lasă posibilitatea unei alegeri nici din partea pacientului, nici a medicului,
sau când destinaţia unei anume tehnologii este foarte specifică, domeniul de aplicabilitate fiind foarte
clar delimitat.
Prin urmare, ETM înseamnă mai mult decât analiza siguranţei, eficacităţii şi a cost-
beneficiului.(Hofmann BM, 2008).
Tehnologiile medicale pot schimba stilul de viaţă, din acestă cauză fiind greu acceptate de
anumite grupuri de persoane (ex: persoanele cu deficit auditiv, care au deja o cultură specifică, şi care
se văd nevoite să se integreze ca persoane „normale”), semnalând existenţa unei diferenţe dintre
efecte şi rezultate.
Unde poate contribui etica în ETM:
• judecăţi morale în cazuri particulare (fertilizre in vitro, celule stem, transplant de
organe);
• întrebări legate de morală atunci când ne întrebăm dacă o tehnologie este necesară sau
nu (porneşte de la premisa că tehnologiile nu sunt neutre din punctul de vedere al
valorii) - se aplică atunci când tehnologiile se dezvoltă în conexiune cu alte domenii;
pune accent pe valorile stakeholder-ilor implicaţi sau afectaţi atunci când tehnologia
este introdusă în sistemul îngrijirilor de sănătate (ex: introducerea implantului cohlear
în practica pediatrică).
516
_______________________________________________________________________________________
În concluzie, studiile efectuate în diferite ţări demonstrează că există o ruptură (gap) între etică
şi ETM. Această ruptură este remarcabilă pentru că evaluarea sistematică a tehnologiilor medicale îşi
are originea în dilemele/îngrijorările care apar datorită introducerii necontrolate a acestora în practica
medicală (Henk ten Have, 2004)
5.1.4.4. Evaluarea tehnologiilor medicale în spital
ETM în spital (Hospital-based Health Technology Assessment - HB-HTA) înseamnă

realizarea activităţilor de ETM adaptate mediului şi contextului specific spitalului, având rolul de a
produce rapoarte „în” şi „pentru” spital, utile deciziilor manageriale.( AdHopHTA project)
ETM în spitale a apărut ca fiind necesară din următoarele considerente (Interest Sub-Group
Hospital Based HTA.)
• Creşterea presiunii asupra spitalului de a oferi servicii de îngrijiri de sănătate cu un
nivel crescut de eficienţă şi eficacitate, astfel încât această îmbunătăţire de la nivel
organizaţional să determine o creştere a performanţei sistemului de sănătate (eficienţă macro-
economică)
• Creşterea gradului de independenţă a spitalelor a dus, în acelaşi timp, şi la creşterea
responsabilităţilor acestuia în ceea ce priveşte deciziile privind TM (achiziţii, investiţii,
alocare de resurse), în contextul constrângerilor bugetare şi a aplicării mecanismului DRG ca
modalitate de plată
• Oportunităţile şi avantajele folosirii TM sunt specifice fiecărui spital în parte (resurse
şi competenţe)
• Extinderea utilizării MBD, care devine parte a culturii organizaţionale. Decidenţii
politici, managerii de spital, clinicienii sunt forţaţi să aducă dovezi ştiinţifice actuale şi să le
folosească în practica medicală
• Implementarea unei unităţi de ETM la nivelul spitalului are drept rezultat şi crearea
unui context organizaţional pozitiv, uşurând atât procesul managerial decizional cât şi decizia
medicală prin folosirea evidenţelor/dovezilor ştiinţifice. Este astfel facilitată introducera
guvernanţei clinice
• Spitalul este punctul de intrare a unei noi tehnologii (Sampietro-Colom L et al, 2015)
ETM oferă răspunsul la următoarele întrebări:

• Este tehnologia funcţională?
• Pentru cine funcţionează sau este importantă?
• Care sunt costurile asociate TM (de achiziţie, de instalare, de funcţionare, de mentenanţă)?
• Care sunt avantajele şi dezavantajele TM în comparaţie cu alte alternative? (Finta H et al,
2013)
517
_______________________________________________________________________________________
Organizarea ETM la nivelul spitalului se poate realiza în moduri diferite, în funcţie de

caracteristicile spitalului şi a factorilor socio-economici care caracterizează sistemul de sănătate din
diferite ţări. (Cicchetti et al, 2018) (TabelII)
Reducerea variabilităţii modului de aplicare a ETM în spital a condus la elaborarea unui model
conceptual, care depinde de:
• Nivelul de focalizare pe acţiune: dovezi pentru decizii manageriale (decizii de investiţii şi de
susţinere a activităţii clinice)
• Nivelul de complexitate pe care spitalul poate să îl asigure pentru realizarea ETM
Tabel II. Modele de organizare a strucurilor de ETM la nivelul spitalului

FOCALIZARE PE ACŢIUNE
ACTIVITATE DECIZIE
CLINICĂ MANAGERIALĂ
GRAD DE Mare- unitate Modelul „Comitetului Modelul „unitate
COMPLEXITATE de ETM Intern” ETM”
• Dovezile sunt rezultatul • Este cea mai înaltă
activităţii unei echipe formă de organizare a
multidisciplinare cu unităţii de ETM din
(perspective diferite în cadrul spitalelor.
evaluare); dovezile devin Personalul este
recomandări angajat în cadrul
acestei unităţi, având
normă întreagă
Scăzut – Modelul „Ambasador” Modelul „Mini-
nivel • Clinicienii/profesioniştii ETM”
individual cu rol de lideri de opinie • Profesioniştii
sunt ambasadori pentru participă la procesul
dovezile ştiinţifice în de evaluare, la nivel
interiorul spitalului organizaţional, pentru
a informa decidenţii
de la nivelul superior
• Este o structură
flexibilă, care poate
funcţiona atât la nivel
local cât şi regional
atumci când se doreşte
introducerea unei noi
TM într-un spital
* (adaptat după Cicchetti et al, 2018.)
518
_______________________________________________________________________________________
Conform studiului Hospital Based Health Technology Assessment World-Wide Survey

Hospital Based Health Technology Assessment Sub-Interest Group, structurile de ETM din spitale
sunt multidisciplinare, fiind formate din: specialişti de sănătate publică, de etică, epidemiologie,
biostatistică, economie, informatică, sociologie, specialişti clinicieni, dar şi aistente medicale,
avocaţi, reprezentanţi ai pacienţilor, asistenţi cercetare, responsabil cu managementul riscurilor. Toţi
aceştia pot lucra cu normă întreagă sau cu normă parţială, dar şi ca şi consultanţi externi.
Evaluarea are în vedere siguranţa, eficienţa şi eficacitatea, impactul bugetar şi organizaţional
cel mai frecvent fiind evaluate:
• dispozitivele medicale
• medicamentele
• echipamentele biomedicale (ex: dispozitive implantabile, proteze)
• procedurile clinice
• tehnologiile combinate (ex. roboţi, sisteme informatice)
• tehnologiile emergente (ex: nanotehnologii)
Principiile de bună practică a unităţilor de ETM în spitale
DIMENSIUNEA 1: PROCESUL DE EVALUARE

1. Raportul de evaluare: scop, caracteristicile spitalului, nevoile de informaţii ale
decidenţilor din spital
2. Raportul de evaluare: metode, instrumente şi transferabilitate (poate fi adoptat şi de alt
spital)
3. Procesul de evaluare: independent, imparțial și transparent cu implicarea părților
interesate şi comunicarea corespunzătoare
DIMENSIUNEA 2: LEADERSHIP, STRATEGIE ŞI PARTENERIAT
4. Misiune şi viziune; valori şi guvernanţă
5. Leadership şi politici de comunicare/strategie
6. Selecţia şi prioritizarea criteriilor: definirea clară a criteriilor de selecţie a tehnologiilor
de evaluat
7. Reducerea sau retragerea investiţiilor: stabilirea criteriilor de evaluare a tehnologiilor
care pot fi potenţial retrase
8. Îmbunătăţire prin inovaţie: există dorinţa/disponibilitatea de îmbunătăţire în lumina
experienţei şi a dorinţei de învăţare şi inovare
9. Cunoştinţe şi împărţirea resurselor: există o politică clară şi un mecanism precis pentru
împărţirea cunoştinţelor, informaţiilor şi resurselor
10. Colaborarea cu alte organizaţii de ETM locale, regionale sau europene
11. Legături cu aliaţi şi parteneri identificaţi anterior
DIMENSIUNEA 3: RESURSE
12. Resurse umane calificate si politică clară de dezvoltare a carierei (recrutare personal)
519
_______________________________________________________________________________________
13. Resurse suficiente: sunt suficienţi bani pentru a acoperi costurile operaţionale şi a
asigura un loc de muncă corespunzător (analiza impactului bugetar)
DIMENSIUNEA 4: IMPACT
14. Măsurarea impactului pe termen scurt şi mediu
15. Măsurarea impactului pe termen lung
*(adaptat după Sampietro-Colom L et al, 2015)
Nu pot fi considerate activităţi pure de ETM în spital: ((Sampietro-Colom L et al, 2015)

• Utilizarea rapoartelor de ETM de la nivel naţional, regional (sau de la alte spitale) fără
o adaptare la contextul propriu al spitalului şi unde leaderul profesional acţionează ca
promotor
• Realizarea de recomandări privind TM de către un comitet de clinicieni n absenţa
înţelegerii fundamentale a metodelor de realizare a ETM şi/sau a informaţiilor cerute
de standardele internaţionale de realizare a ETM
• Completarea unei liste de verificare (cu întrebări) pentru ETM în spital fără utilizarea
standardelor de calitate cerute de orice ETM
• Evaluarea tehnologiilor de sănătate doar din punctul de vedere al organizaţiilor de
îngrijire sau din punctul de vedere alexandru bioinginerilor
• Utilizarea informaţiilor doar pentru achiziţii
Avantajele realizării ETM la nivelul spitalului au fost sintetizate astfel: (Sampietro-Colom L

et al, 2015)
• ETM un instrument necesar pentru prioritizare în condiţiile expansiunii TM, pentru un
spital cu un buget fix şi/sau mic
• ETM oferă factorilor de decizie din spitale (manageri și clinicieni) informații/dovezi
știinţifice, (din mai multe perspective) și argumentele necesare pe care să se bazeze
decizia de a investi sau nu într-o tehnologie
• informațiile derivate din ETM la nivelul spitalului sunt superioare informațiilor
furnizate de agenții naționale sau regionale de ETM deoarece sunt:
o rapide și în timp util
o adaptate la contextul spitalului
o adaptate cerințelor de informare ale managerilor de spitale
• ETM la nivelul spitalului crește eficacitatea tehnologiilor utilizate în spital
• Spitalele care realizează ETM şi-au îmbunătăţit eficienata utilizării bugetului
• ETM la nivelul spitalului poate creşte siguranţa pacientului
520
_______________________________________________________________________________________
5.1.4.5. Instituţii şi organisme cu rol în evaluarea tehnologiilor medicale
INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) este o rețea
de 50 de agenții implicate în ETM, care sprijină luarea deciziilor în sistemul/sistemele de sănătate,
afectând peste 1 miliard de oameni din 31 de țări de pe glob.
• ACE – Agency for Care Effectiveness, SIGAPORE

• AETS – Agencia de Evaluación de Tecnologias Sanitarias, SPAIN
• AETSA – Andalusian Agency for Health Technology Assessment, SPAIN
• Agenas – The Agency for Regional Healthcare, ITALY
• AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality, USA
• AHTA – Adelaide Health Technology Assessment, AUSTRALIA
• AIHTA – Austrian Institute for Health Technology Assessment, AUSTRIA
• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar/ National Regulatory Agency for Private
Health Insurance and Plans
• AOTMiT – Agency for Health Technology Assessment and Tariff System, POLAND
• AP-HP – Assistance publique- Hopitaux de Paris, FRANCE
• AQuAS – Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, SPAIN
• ASERNIP-S – Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures -
Surgical, AUSTRALIA
• ASSR – Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale (Regional Agency for Health and Social Care),
ITALY
• AVALIA-T – Galician Agency for Health Technology Assessment, SPAIN
• CADTH – Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CANADA
• CDE – Center for Drug Evaluation, Taiwan, REPUBLIC OF CHINA
• CHQAC – Center for Healthcare Quality Assessment and Control, RUSSIAN
FEDERATION
• CONITEC – National Committee for Technology Incorporation, BRAZIL
• DEFACTUM – Social & Health Services and Labour Market, DENMARK
• FinCCHTA – Finnish Coordinating Center for Health Technology Assessment, FINLAND
• G-BA – The Federal Joint Committee (Gemeinsamer Bundesausschuss), GERMANY
• GOeG – Gesunheit Österreich GmbH, AUSTRIA
• HAD-Uruguay – Health Assessment Division, Ministry of Public Health, URUGUAY
• HAS – Haute Autorité de Santé, FRANCE
• HIQA – Health Information and Quality Authority, IRELAND
• HIS – Healthcare Improvement Scotland, UNITED KINGDOM
• HTW – Health Technology Wales, UNITED KINGDOM
• IACS – Health Sciences Institute in Aragon, SPAIN
521
_______________________________________________________________________________________
• IECS – Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy, ARGENTINA

• IETS – Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, COLOMBIA
• IETSI – Institute of Health Technology Assessment and Research, PERU
• IHE – Institute of Health Economics, CANADA
• INEAS – National Authority for Assessment and Accreditation in Healthcare, TUNISIA
• INESSS – Institut national d’excellence en santé et en services sociaux, CANADA
• IQWiG – Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, GERMANY
• KCE – Belgian Health Care Knowledge Centre, BELGIUM
• MaHTAS – Health Technology Assessment Section, Ministry of Health Malaysia,
MALAYSIA
• NECA – National Evidence-based healthcare Collaborating Agency, KOREA
• NICE – National Institute for Health and Care Excellence, UNITED KINGDOM
• NIHR – National Institute for Health Research, UNITED KINGDOM
• NIPH – Norwegian Institute of Public Health, NORWAY
• OH -Ontario Health, CANADA
• OSTEBA – Basque Office for Health Technology Assessment, SPAIN
• SK-NRCHD – Salidat Kairbekova National Research Center for Health Development,
KAZAKHSTAN
• SBU – Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social
Services, SWEDEN
• SEC – Department of HTA at the State Expert Centre of the Ministry of Health, UKRAINE
• SFOPH – Swiss Federal Office of Public Health, SWITZERLAND
• UVT – HTA Unit in A. Gemelli Teaching Hospital, ITALY
• ZIN – Zorginstituut Nederland, THE NETHERLANDS
• ZonMw – The Netherlands Organisation for Health Research and Development, THE
NETHERLANDS
La nivel european, reţeaua de evaluare a tehnologiilor medicale – EUnetHTA - (European

Network for Health Technology Assessment) a fost constituită pentru a dezvolta și implementa
instrumente practice pentru a furniza informații fiabile, în timp util, transparente și transferabile
pentru a contribui la ETM în statele membre
• ADVAMED - Advanced Medical Technology Association, June 8, 2009 -"What is Medical
Technology?")
• AMCHAM Romania – Strategia Naţională în domeniul Evaluării Tehnologiilor Medicale,
www.amcham.ro/download?filename=National%20Strategy%20for%20Health%20Technology%20
522
_______________________________________________________________________________________
Assesment,%20March%2020,%202012&file=mediaPool/National%20Strategy%20for%20Health%
20Technology%20Assesment,%20March%2020,%202012_10021617.pdf
• Autti-Rämö Ilona, Mäkelä Marjukka: Ethical evaluation in health technology assessment reports: An
eclectic approach, Intl J of Technology Assessment in Health Care, 2007
• Banta D, Jonsson E. History of HTA: Introduction. Int J Technol Assess Health Care. 2009 Jul;25
Suppl 1:1-6. doi: 10.1017/S0266462309090321. Epub 2009 Jun 8. Erratum in: Int J Technol Assess
Health Care. 2009 Oct;25(4):599-600. PMID: 19500432,
https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/S0266462309090321
• Comisia Europeană, evaluarea tehnologiilor medicale, https://ec.europa.eu/health/health-
technology-assessment/overview_ro
• Finta H, Kelemen N, Acs Valeria: Importanţa necesităţii implementării unui sistem
de evaluare a tehnologiilor medicale, AMT, vol. II, nr. 1, 2013
(http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr1-ro/Hajnal_pdf.pdf )
• Gałązka-Sobotka M, Kowalska-Bobko I, Lach K, Mela A, Furman M and Lipska I (2021)
Recommendations for the Implementation of Hospital Based HTA in Poland: Lessons Learned From
International Experience. Front. Pharmacol. 11:594644. doi: 10.3389/fphar.2020.594644,
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2020.594644/full
• Gammon, D & Christiansen, E & Wynn, Rolf. (2009). Exploring morally relevant issues facing
families in their decisions to monitor the health-related behaviours of loved ones. Journal of medical
ethics. 35. 424-8. 10.1136/jme.2008.027920.
https://www.researchgate.net/publication/26331584_Exploring_morally_relevant_issues_facing_fam
ilies_in_their_decisions_to_monitor_the_health-related_behaviours_of_loved_ones
• Goodman Clifford S. INTRODUCTION TO HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, The
Lewin Group Falls Church, Virginia, USA, 2014, ppI-1 –II-27)
https://www.nlm.nih.gov/nichsr/hta101/HTA_101_FINAL_7-23-14.pdf
• Heintz E, Lintamo L, Hultcrantz M, Jacobson S, Levi R, Munthe C, Tranæus S, Östlund P, Sandman
L. Framework for systematic identification of ethical aspects of healthcare technologies: the SBU
approach. Int J Technol Assess Health Care. 2015 Jan;31(3):124-30. doi:
10.1017/S0266462315000264. PMID: 26134927; PMCID: PMC4535323.,
• Henk ten Have, Intl J of Technology Assessment in Health Care, 20:1, 2004, 71-76
• Hofmann B, Droste S, Oortwijn W, Cleemput I, Sacchini D. Harmonization of ethics in health
technology assessment: a revision of the Socratic approach. Int J Technol Assess Health Care. 2014
Jan;30(1):3-9. doi: 10.1017/S0266462313000688. PMID: 24499630.
• Hofmann BM. Why ethics should be part of health technology assessment. Int J Technol Assess
Health Care. 2008 Fall;24(4):423-9. doi: 10.1017/S0266462308080550. PMID: 18828936.
• Hofmann B. Toward a procedure for integrating moral issues in health technology
assessment. Int J Technol Assess Health Care. 2005 Summer;21(3):312-8. doi:
10.1017/s0266462305050415. PMID: 16110710.
523
_______________________________________________________________________________________
• Horgan, Denis & Lal, Jonathan. (2019). Making the Most of Innovation in Personalised Medicine:
An EU Strategy for a Faster Bench to Bedside and Beyond Process. Public Health Genomics. 21. 1-
20. 10.1159/000497809.,
www.researchgate.net/publication/332214842_Making_the_Most_of_Innovation_in_Personalised_
Medicine_An_EU_Strategy_for_a_Faster_Bench_to_Bedside_and_Beyond_Process/figures?lo=1#f
ullTextFileContent
• http://www.snspms.ro/ro/domenii-de-activitate/evaluarea-tehnologiilor-medicale
• Interest Sub-Group Hospital Based HTA. https://htai.org/wp-
content/uploads/2018/02/HospitalBasedHTAISGSurveyReport.pdf)
• Sampietro-Colom L, Lach K, Cicchetti A, Kidholm K, Pasternack I, Fure B, Rosenmöller M, Wild
C, Kahveci R, Wasserfallen JB, Kiivet RA, et al. The AdHopHTA handbook: a handbook of
hospital-based Health Technology Assessment (HB-HTA); Public deliverable; The AdHopHTA
Project (FP7/2007-13 grant agreement nr 305018); 2015. Available from:
http://www.adhophta.eu/handbook
• Santos AS, Guerra-Junior AA, Godman B, Morton A, Ruas CM. Cost-effectiveness
thresholds: methods for setting and examples from around the world. Expert Rev
Pharmacoecon Outcomes Res. 2018 Jun;18(3):277-288. doi:
10.1080/14737167.2018.1443810. Epub 2018 Feb 27. PMID: 29468951.,
• Şontea V., Timotin P., Evaluarea tehnologiilor de sănătate, 6th International Conference
“Telecommunications, Electronics and Informatics” ICTEI 2018,
http://www.repository.utm.md/bitstream/handle/5014/2830/Conf_Telecom_2018_pg_389_391.pdf?s
equence=1&isAllowed=y
• Tal, O., Booch, M. & Bar-Yehuda, S. Hospital staff perspectives towards health technology
assessment: data from a multidisciplinary survey. Health Res Policy Sys 17, 72 (2019).
https://doi.org/10.1186/s12961-019-0469-3
• Yadin David, Thomas M. Judd, Raymond Peter Zambuto,Chapter 28 - Introduction to medical
technology management practices,Editor(s): Ernesto Iadanza, Clinical Engineering Handbook
(Second Edition), Academic Press, 2020, Pages 166-177, ISBN 9780128134672,
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-813467-2.00028-6.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128134672000286)
524
_______________________________________________________________________________________
5.1.5 Instrumente și tehnici în asigurarea calității

Instrumentul este orice valoare sau lucru pe care o poate utiliza cineva pentru a realiza o
operație de observare, măsurare sau control.
Tehnica în asigurarea calității este o metoda de abordare a problemelor apărute în cadrul unor
activități, procese sau operațiuni scopul fiind de asigurare a calității serviciilor medicale în beneficiul
pacientului.
Îmbinarea instrumentelor în asigurarea calității cu echipa de management și cea de lucru ajută
la îndeplinirea nevoilor pacientului. Astfel toți cei implicați își vor defini instrumente și tehnici proprii
specifice activității, gradului de competență, avand în vedere și nevoile pacientului, urmărindu-le în
permanența și analizandu-le periodic pentru a putea asigura servicii medicale adegvate nevoilor
populației pe care spitalul o deservește. În cazul în care furnizorul oferă o paletă largă de servicii
medicale acestea pot să nu coincidă cu nevoile actuale ale pacienților, deseori aceasta poate fi
rezultatul lipsei de integritate a serviciilor oferite și uneori lipsa de asigurare a continuității serviciilor
fapt care ar putea dezamagi pacientul, acesta situindu-se în situația în care a fost investigat utilizând
servicii de slabă calitate sau neavând o corelare obiectivă a tuturor investigațiilor și consulturilor
medicale.
Un exemplu ușor de înteles poate evidenția modalitatea de utilizare a instrumentelor și
tehnicilor de orice fel:
• telefonul mobil este un aparat utilizat cu ușurință de către majoritatea oamenilor. În bara de meniu
se indică, ne indică nivelul de încărcare a acumulatorului și cât timp mai pot utiliza aparatul până am
posibilitatea de al conecta la o sursă de energie, ori îmi arată aplicații care consumă energie multă în
raport cu nivelul de utilizare a acestora. În fapt eu sunt cel care decide cu privire la reacția mea, în
ceea ce privește utilizarea aparatului, la un nivel mai scăzut, sau sa utilizez toate, aplicațiile,
asumându-mi riscul de a rămane fără baterie la telefon. Aceasta decizie poate fi influnțată și de factori
externi precum ar fi, cât de devreme ajung la o sursă de energie, sau dacă am la îndemână un încărcător
pentru conectarea la priză.
Există instrumente în bara de control care nu le găsesc utile, ca urmare, nu sunt atent când
acestea îmi afișează o atenționare. Sistemul de actualizare al aplicațiilor, mă atenționează că am în
așteptare o actualizare a unei aplicații pe care eu nu o utilizez în mod constant.
Dacă pe ecran îmi apare, o notificare pe care nu o cunosc, am tendința de a verifica la ce se
refera aceasta, însă dacă constat că pentru mine nu este relevantă o voi ignora. Aceasta inseamnă nu
îmi este utilă, însă nu înseamnă că nu poate fi utilă altor utilizatori de telefon similar.
Ca urmare, fiecare utilizator își va construi bara de instrumente a telefonului, în funcție de
nevoile sale, iar pe cele care nu au relevanța le ignoră sau le ascunde.
Dacă informațiile sunt corecte și utile pentru mine, trebuie să le pot interpreta. Ca informațiile
să poată fi corelate acestea trebuie să fie coerente.
525
_______________________________________________________________________________________
Companiile utilizează măsurarea în managementul calității, masurând costurile, eficiența,

productivitatea, calitatea, scopul fiind de a colecta informații care ii ajută ulterior să evalueze
performanța actuală pentru a putea identifica unde este nevoie să îmbunătățească și pentru a afla modul
în care desfășurarea proceselor de lucru pot afecta performanța.
La fel ca informațiile afișate pe bara de instrumente a unui telefon, datele trebuie să fie corecte,
utile, ușor de interpretat și raportate în mod consecvent.
Dacă nu îl puteți măsura, nu îl puteți gestiona respectiv fară un indicator de măsurare a energiei
din telefon, nu avem de unde știi când acesta se descarcă, respectiv fără valori de calitate companiile
producatoare de telefoane nu vor știi unde să aducă îmbunătățiri.
5.1.5.1. Măsurarea în managementul calității
Măsurarea este punctul de start al activităților de management al calității. Spitalul va folosi

informații de măsurare pentru a putea identifica cum funcționează procesul. Evaluarea performanței va
identifica dacă organizația accepta nivelul performanței și îl va măsura în continuare pentru a se asigura
că aceasta nu scade în timp. Dacă performanța este una nesatisfăcătoare se trece la etapa de
îmbunătățire făcâdu-se modificări ale procesului. Dacă modificările aduse produc rezultatul dorit se
continuă măsurarea pentru a se asigura că nu scade performanța.
Exemplu măsurarea: pentru a analiza primirea pacienților pe secție pentru un serviciu de
spitalizare continuă spitalul măsoară în mod constant satisfacția pacientului aplicând un chestionar de
feedback pe care pacientul îl poate completa pe tot parcursul șederii în spital și îl va depune într-o cutie
blocată care se află într-o zonă accesibilă pacientului. Întrebările la care pacientul este rugat să răspundă
se regasesc într-un formular tip:
1. Data internării în spital

2. Modalitatea de internare?
a) Urgență
b) Programat
3. Ce calificativ ați acorda asistenței medicale de care ați beneficiat?
a) Foarte slab
b) Slab
c) Mediu
d) Bine
e) Foarte bine
4. Cât timp ați așteptat din momentul în care ați fost repartizat în salon și până la efectuarea
primului consult medical?
a) Foarte puțin
b) Puțin
c) Mediu
d) Mult
526
_______________________________________________________________________________________
e) Foarte mult
5. Care sunt serviciile de care ați beneficiat mai mult ?
6. Care sunt serviciile de care ați beneficiat mai puțin?
7. Ce sugestii puteți oferi pentru a îmbunătății calitatea serviciilor?
La sfârșitul săptămânii serviciul de statistică colectează chestionarele de satisfacție și le

prelucrează trimitănd rezultatul către managerul unității. În cadrul Consiliilor medicale, managerul,
raportează șefilor de secții că mulți pacienți se plâng de timpul pe care trebuie să îl aștepte de la inițierea
primului consult medical și până la primirea efectivă a îngrijirilor.
Medicul curant care inițiază primul consult se așteaptă ca asistentul medical să initieze
ingrijirile în cel mult 10 minute de când el a dat recomandări. Pentru a stabili dacă obiectivul este real
se demarează colectarea de date timp de încă o lună prin chestionare care cuprind întrebări despre
timpul de așteptare al pacienților:
1. Care este timpul de așteptare de la sosirea în secție și până ați fost repartizat în salon?
2. Care este timpul de așteptare de la instalarea în salon și până la efectuarea primului consult
medical?
3. Care este timpul de așteptare de la efectuarea primului consult medical și până la aplicarea
tratamentului propriu-zis?
Se propune ca atât medicul, în foaia de observație, să noteze ora la care s-a inițiat primul
consult medical, cât și asistentul medical să noteze în planul de îngrijire, ora la care se intervine cu
primul tratament recomandat.
După trecerea a celor 30 de zile se evaluează îndeplinirea așteptărilor.
Datele privind timpul de așteptare al pacienților pentru o luna de zile au fost colectate corect
într-un procent de 80% din cazuri, astfel reieșind că timpul mediu de așteptare este de 10 minute sau
mai puțin, însă se identifică că în zilele de luni, timpul de așteptare depășește cu mult cele 10 minute.
Analizând setul de date disponibil se constată că la începutul săptămânii pacienții se adresează
spitalului într-un număr mai mare decat în restul zilelor, totodată din graficele de lucru reiese că
numărul de asistente medicale pe anumite secții este mai mic sau egal decât în restul zilelor.
Schimbările care pot fi aduse pentru îmbunătățire sunt:
1. Managerul spitalului se întalnește cu șefii de secție, asistentele șefe și Serviciul RUNOS

pentru a găsi soluții în vederea diminuării blocajelor și pentru a îmbunătății satisfacția
pacienților.
2. În acest sens se propune ca în momentul în care se face programarea pacienților să se țină
cont de nivelul aglomerat al zilei de luni, iar la întocmirea graficelor de lucru cei care le
întocmesc, să aibă în vedere aglomerația de la începutul săptămânii și să suplimenteze
personalul mediu în zilele de luni.
Pentru a măsura se propune o perioadă de probă pentru a se putea vedea dacă măsurile propuse
pot diminua timpul de așteptare în perioada identificată, continuindu-se astfel colectarea chestionarului
527
_______________________________________________________________________________________
de satisfacție și analizandu-se în continuare timpii de așteptare pentru pacientul internat.
5.1.5.2. Categorii de măsurare
Performanța asistenței medicale, pot fi utilizate mai multe tipuri de măsurători, acestea fiind
grupate în trei categorii:
1. Măsurători de structură
2. Măsurători de proces
3. Măsurători de rezultat
Pentru prima dată, categoriile de măsurare, au fost conceptualizate in anul 1966 de dr. Avedis
Donabelian. Modelel de măsurare a calității în urma cercetării acestuia au fost acceptate pe scară
largă, acesta susținând ca structură, procesul și rezultatul reprezintă caracteristici diferite ale
serviciilor medicale. Acesta recomandă ca masurarea performanței să se facă pentru fiecare
dimensiune. Structura serviciilor medicale are în vedere evaluarea unui mediu adecvat pentru
acordarea de îngrijiri pacientului. Evaluând procesul de asistență medicală se poate evidenția dacă
activitățile de îngrijire pentru pacient sunt corect îndeplinite. Evaluarea rezultatelor se face pentru a
putea identifica dacă așteptările sunt în concordanța cu obiectivele.
5.1.5.3. Măsurarea structurii
Resursele materiale și cele organizaționale de care dispune un spital sunt evaluate de măsurile
structurale pentru a sprijini furnizarea de servicii medicale - nivelul unității medicale de a furniza
servicii calitative. În consecință măsuratorile de structură sunt măsuri indirecte de performanță.
Exemplu:
- Dacă un producator de automobile utilizeză componente de calitate, există posibilitate ca
automobilul asamblat ca produs finit să nu fie unul performanță.
- Un spital care pune la dispozitia profesionistilor aparatura de înaltă performanță, ar putea
diagnostica greșit tocmai pentru ca interpretarea să fie una eronată.
5.1.5.4. Măsurarea procesului
Activitățile desfășurate pe parcursul acordării serviciilor medicale prin măsurarea procesului

se poate observa dacă acestea deservesc așteptările.
Exemplu:
- Dacă unitatea de Primiri Urgențe urmează un protocol standard în ceea ce privește primirea
pacientilor cu politraumatism, vom aplica măsurători pentru a putea identifica dacă
performanța și rezultatul pot fi acceptate ca și practică.
528
_______________________________________________________________________________________
Măsurătorile de proces sunt cele mai frecvent întâlnite acestea evidențiind performanța la toate
nivelurile unității. Dacă în exemplul anterior arata că toți pacienții care se prezintă cu politraumatism
sunt tratați după același protocol, unii s-ar putea să își revină într-un timp mai îndelungat sau de loc,
ca urmare se v-a măsura o altă dimensiune a calității în asistența medicală – rezultatul.
5.1.5.5. Măsurarea rezultatului
Prin măsurare rezultatului se analizează efectele structurii și a procesului și aceasta se poate

regăsi în satisfacția pacienților. Starea de sănătate a pacientilor la externare se poate măsura prin
mecanisme simple pentru a putea vedea dacă tratamentul pe care un pacient l-a urmat în spital a avut
succes. Un alt indicator de rezultat poate fi rata mortalității, complicațiile pacientului pe parcursul
internării și concordanța între diagnosticul la internare și cel la 72 de ore, identificând astfel alte
oportunități de îmbunătățire a serviciilor medicale acordate.
5.1.5.6. Priorități de măsurare
Unitațiile medicale care au ca obiectiv managementul calității, măsurarea la nivel de sistem și

activitate se face ținand cont atât de factorii externi cât și de cei interni.
• factorii externi reprezintă standardele de acreditare, reglementările legislative și cererea pacientilor
• factorii inteni reprezintă standardele, procedurile și reglementările interne ale unității spitalicești.
• Managementul calității în sistemul sanitar românesc, II Instrumente de bazâ ale managementului
calității aplicate în sistemul sanitar românesc, Vol. 18 No. 16/2017 Calitatea acces în succes, Cosmin
Dobrin, Vasile Deac, Ruxandra Dinulescu
529
_______________________________________________________________________________________
5.2. Îmbunătățirea calității

„Dacă faci întotdeauna ceea ce ai făcut
întotdeauna, vei obține întotdeauna ceea ai avut
întotdeauna.”
Henry Ford.
5.2.1. Introducere
În limbajul curent, termenul „îmbunătățire” este utilizat frecvent în diferite domenii și cu diferite
scopuri fiind obiectiv, proces, instrument, argument etc.
Îmbunătățim planuri, moduri de lucru, proceduri, procese, stări, condiții, cunoștințe, atitudini,
abordări, experiențe, imagini etc.
Îmbunătățirea are o legătură puternică cu o modificare care aduce o schimbare așteptată sau necesară.
In general, ne așteptăm ca prin „îmbunătățire” ceva devine mai bun, mai rapid, mai ușor, mai eficient,
mai eficient, mai sigur, caracteristici apreciate de părțile interesate.
De exemplu: modificăm un traseu pentru a reduce timpul de deplasare, modificăm un aparat de
radiologie pentru a oferi imagini digitale care să înlocuiască filmele foto, modificăm o mașina de
spălat pentru a permite utilizarea controlată a detergenților lichizi, cu o reducere importantă de
costuri, timp și o creștere a calității efectelor spălate etc.
De altfel, îmbunătățirea este o aptitudine nativă. Descoperind lumea din jurul nostru, în mintea noastră
se creează sisteme de răspuns la diferite situații care, cu trecerea timpului și acumularea de noi
cunoștințe, devin mai simple și mai eficiente prin schimbări de strategii, abordări, instrumente.
Rațiunea de existență a organizațiilor este de a oferi produse sau servicii competitive, pe o piață
puternic concurențială, având ca obiectiv general îmbunătățirea calității produselor și serviciilor
proprii, a performanței generale și a profitului, pentru a mulțumi clienții, pentru merge înainte, pentru
a crește.
În cadrul unui sistem de calitate îmbunătățirea este un scop, o etapă finală sau un nou început (PDCA).
Reușita demersurilor de îmbunătățire necesită cunoștințe, voință, disponibilitate, consecvență,
organizare, susținere, resurse și valori interne adecvate.
Este motivul pentru care domeniul „îmbunătățirii” face parte din zonele de maxim de interes,
strategice, existențiale.
Ca suport, este disponibilă o vastă documentație, cu filozofii, metode și instrumente de îmbunătățire,
unele create și utilizate de la începutul secolului trecut, care ar trebui cunoscute și aplicate.
530
_______________________________________________________________________________________
5.2.1.1. Ce este îmbunătățirea calității?

Îmbunătățirea calității este un proces care implică o modificare care are ca rezultat un câștig
real, cuantificat, de durată și important organizațional.
Îmbunătățirea calității a fost aplicată de către pionierii managementului calității precum
Joseph. M. Juran, W. Edwards Deming , Walter Shewhart etc.
În „Trilogia calității” publicată de Joseph. M. Juran, supranumit „părintele calității”, cel
despre care se spune că i-a învățat calitate pe japonezi (... și, apoi, pe ceilalți, o lume întreagă).
Fig.5.2.1- “Trilogia Juran – Juran’s Quality Handbook”

În „Trilogia calității”, „îmbunătățirea calității” este reprezentată prin saltul dintre două etape
succesive ale unui proces, prin prisma costurilor calității.
Se prezintă două etape distincte din viața procesului, cea de planificare și, apoi, de operare.
În zona inițială, costurile medii sunt în jurul valorii 20% încă de la debutul etapei de operare,
ceea ce sugerează că o bună parte din probleme/erori/deșeuri sunt efectul deficiențelor de proiectare
(erorile de planificare produc 20% din erori, considerate de Juran ca fiind „deșeuri cronice”)..
Măsurătorile din proces prezintă o anumită variație de amplitudine și include și o valoare
sporadică/ ocazională, neplanificată sau aberantă, cu o creștere bruscă a costurilor la peste 40%, în
afara limitelor de control (o întrerupere de energie, o urgență, o eroare umană, etc.).
Este zona vizată de îmbunătățire vizată, prin reducerea „problemelor cronice”.
După îmbunătățire, în zona nouă, variațiile normale și costurile sunt mai mici.
În plus, noua zonă este „ținută sub control”, toate valorile măsurate sunt în interiorul limitelor de
control). Graficul sugerează că îmbunătățirea necesită un timp și alte resurse, iar experiența dobândită
ar trebui capitalizată și folosită pentru planificarea demersurilor similare viitoare.
Înțelegerea corectă a prezentării grafice este esențială pentru orice discuție despre îmbunătățire.
531
_______________________________________________________________________________________
Acest salt consistent de calitate dintre cele două zone măsurate, zona nouă fiind rezultatul procesului
de îmbunătățire, poate fi imaginea mentală de referință în utilizarea acestui termen.
5.2.1.2. Ce nu este o îmbunătățire ?

O îmbunătățire ar trebui să producă o schimbare importantă, cu impact pozitiv față de o situație
existentă.
Schimbarea ar trebuie să fie „demnă” de eforturile necesare implementării și de impactul
produs.Evaluarea câștigului prevăzut (consistent și de durată) se realizează prin raportarea
rezultatelor finale la obiective anterior stabilite.
O îmbunătățire reală și de durată are nevoie de o abordare sistematică bazată pe măsurători și
date corecte.
Este de remarcat că, deși toate îmbunătățirile necesită o schimbare, nu orice schimbare
intenționată produce o îmbunătățire.
Este posibil ca modificările nesemnificative să nu producă rezultatele așteptate, eforturile
depuse s-ar putea dovedi inutile (să aparțină istoriei) sau chiar o piedică pentru dezvoltările viitoare.
Rezolvarea unei probleme produce o îmbunătățire?

Deși rezolvarea problemelor este foarte importantă pentru organizație, identificarea și
remedierea problemelor nu produc, în mod implicit, o îmbunătățire.
În general, managerii și personalul acordă un timp important rezolvării diferitelor probleme.
Potrivit unora, managerii alocă 80% din timp pentru rezolvarea problemelor și doar 20% pentru
îmbunătățiri, confirmând, din nou, principiul Pareto (regula 80/20).
Deși rezolvarea problemelor este o preocupare predilectă care, pe lângă rezolvările asociate,
poate oferi unele sentimente și efecte imediate (de importanță, de realizare, de superioritate, de
gratificare, etc), timpul alocat poate fi și un indicator de incapacitate al sistemului intern de prevenire
sau autocorecție.
În general, problemele sunt locale și necesită rezolvări punctuale, necesită soluții izolate, fără
legătură cu obiectivele pe termen lung ale organizației.
Toate lipsurile, întârzierile, defectele, erorile etc, sunt neconformități care necesită readucerea
unor caracteristici în limitele proiectate și se concentrează pe „corecție” mai degrabă decât pe
„prevenire”. Ori, rezolvarea problemelor doar prin readucerea normalității prin corecție, nu este o
îmbunătățire.
Este motivul pentru care, înainte de a face modificări în vederea îmbunătățirii, ar trebui
verificată și, dacă este posibil, asigurată starea de normalitate.
O problemă rezolvată prin intervenția managementului, ar trebui să nu mai apară la acest nivel.
De asemenea, ar trebui analizate și tratate toate neconformitățile constatate, indiferent de sursa
acestora: interne (ale proceselor interne sau sistemului calității) sau externe
(sesizări/plângeri/reclamații/rapoarte clienți/pacienți, instituții sau alte părți externe interesate).
532
_______________________________________________________________________________________
Aplicarea de acțiuni corective au scopul de a preveni reapariția respectivei probleme (sau a unor
probleme similare).
Decizia de tratare a unei neconformități ar trebui luată în urma analizei mai multor factori:
• locul producerii neconformității;
• contextul intern/extern în care s-a produs neconformitatea;
• natura neconformității;
• cauzele reale și cauzele rădăcină;
• consecințele asupra procesului, asupra unor procese similare, asupra sistemului și altor părți
interesate;
• soluții posibile de tratare (preventive – cu tratare efect sau definitive – cu tratare cauză
rădăcină); ar trebui tratată, cu prioritate, cauza și nu rezultatul;
• resurse necesare tratării neconformității (competențe și dotări interne/externe, costuri,
termene, etc).
În urma analizei se decide dacă tratarea unei neconformități este o simplă corecție sau impune o
acțiune corectivă. Documentele utilizate ar trebui păstrate, iar experiența acumulată ar trebui utilizată
pentru demersuri similare viitoare.
Folosirea de acțiuni corective, cu rol preventiv, cel puțin pentru rezolvarea celor mai mari
probleme, ar putea aduce mari beneficii (eficacitate, eficiență etc)
Orice proces se poate îmbunătăți în două moduri:

1. prin îmbunătățiri/pași mici
Filozofia de îmbunătățire în pași mici este specifică organizațiilor cu o cultură a calității,
oportunități pe termen scurt, angajamentul angajaților, valori și sisteme suport avansate (de
exemplu: de observare, de măsurare).
Exemplul cel mai folosit este filosofia japoneză Kaizen care datează din anii ´50 și se referă la o
îmbunătățire continuă a practicilor de lucru, reducere costuri, eficiență personală etc.
Dezvoltat inițial de Toyota, conceptul s-a răspândit pe tot globul în multe industrii.
2. prin modificarea de amploare, radicală, fundamentală a sistemelor și proceselor pentru a
obține o îmbunătățire importantă.
În multe cazuri, îmbunătățirile cu pași mici nu se pot implementa sau nu sunt suficiente, pot genera
pierderi importante și inutile de resurse (aparțin istoriei), fiind obstacole în calea unor demersuri
ulterioare. Nu toate produsele/serviciile s-au dezvoltat doar prin îmbunătățire cu pași mici. Uneori,
pentru un succes real și consistent, au fost necesari salturi mai mari.
Două exemple:
a) Celebrul citat din Oren Harari „Lumina electrică nu a venit din îmbunătățirea continuă a
lumânărilor” este foarte sugestiv; putem adăuga că, ulterior, becurile electrice au fost înlocuite
cu diode electroluminiscente (LED - Light Emitting Diode), alt salt de tehnologie, care aduc o
economie importantă, consumând cu pana la 80% mai puțină energie.
b) Până în anii 2000, camerele foto-video și tehnologia de prelucrare aferentă era inaccesibilă
publicului larg (din cauza costurilor, dimensiunilor, greutății, autonomiei, condițiilor de
533
_______________________________________________________________________________________
păstrare, capacităților de stocare, etc.); apariția tehnologiei digitale, cu miniaturizarea tuturor

componentelor (lentile, senzori, softuri, memorii etc.) au făcut ca funcțiile de bază ale aparatelor
clasice să fie incluse în telefoanele mobile, cu caracteristici de cost-calitate-timp net superioare
și fără un adaos semnificativ de greutate.
Orice demers de îmbunătățire a aparatelor foto-video clasice pare inutil în condițiile în care,
telefoanele cu cameră, sunt omniprezente, devenind un articol absolut necesar pe întreg
mapamondul. De regulă, salturile mari implică noi strategii, abordări, cunoștințe, tehnologii etc.
c) în domeniul medical, evoluțiile din domeniul imagisticii privind utilizarea radiațiilor ionizante
(radiații X, gama, radiații corpusculare, izotopi radioactivi), ultrasunetelor, fenomenelor de
rezonanță magnetică, etc ) sunt impresionante; de la descoperirea tuburilor catodice care emit
radiații care pot străbate corpuri și sunt apoi vizibile pe un ecran fluorescent (1895-Wilhelm
Conrad Röntgen) s-a dezvoltat o adevărată industrie „ceea ce a permis lărgirea sferei radiologiei
clasice, adăugând succesiv: ultrasonografia, metoda Doppler, CT, IRM, SPET, PET, radiografia
digitalizată şi radiologia intervențională. Radiologia și imagistica medicală se implică astăzi în
aproape toate specialitățile medicale. Trebuie menționat rolul imens pe care îl are în progresul
științei medicale devenind parte inseparabilă a cunoașterii științifice astfel încât cele mai mari
succese din acest punct de vedere le-au obținut acele specialități medicale care au folosit cel
mai eficace radiologia și tehnica”.
(Curs de radiologie și imagistică medicală, Prof.. Dr. Magda Păscuţ, 2008, Timișoara)
Saltul imens între filmul radiologic și plăcuța digitală a adus multiple beneficii.
„Până acum, după efectuarea radiografiei, suportul fotosensibil (filmul radiologic) trebuia
developat, iar apoi fixata imaginea, acțiuni care nu asigurau acuratețea rezultatelor, fiind
generatoare de erori. Radiografia panoramică asigură o înaltă reproductibilitate a rezultatelor şi
o înaltă calitate a imaginii radiologice. În plus, prin intermediul unui program software
specializat şi a unor algoritmi complecși de calcul, obţinem rezultate exacte, inimaginabile în
urmă cu câțiva ani”. (Centrul de Imagistică Digitală şi Radiodiagnostic Dentar "LUNA", Acasa/Evoluţie
https://radiologie.gratis/evolutie/)
Literatura specifică disponibilă oferă o diversitate de strategii, metode, modele și instrumente pentru
îmbunătățirea proceselor, unele sunt generale, altele sunt adecvate domeniului de activitate.
Câteva dintre strategiile generale:
- prin revizuire: modificând modul de lucru și caracteristici ale procesului/serviciului;
- prin prevenire: o abordare proactivă care identifică cauze potențiale și limitează
apariția/reapariția de evenimente nedorite;
- prin standardizare: pentru sistemele complexe, urmărește identificarea și standardizarea
proceselor comune;
- prin simplificare: Simplificarea urmărește eliminarea activităților inutile, a timpilor morți, ale
întârzierilor etc. (pe ceea ce nu este important sau nu aduce o valoare adăugată).
- Procedurile (și procesele asociate) ar trebui să fie suficient de detaliate (cât este necesar)
pentru a oferi valoare și cât mai simple posibil. Complicarea excesivă sau inutilă a unei
534
_______________________________________________________________________________________
proceduri (mai ales pentru procesele complexe) vor crea doar dificultăți (sau imposibilitate)
de înțelegere, aplicare și revizuire. O procedură care nu oferă o imagine clară de ansamblu și
asupra a ceea ce trebuie efectuat este inutilă. Pentru a nu produce confuzii, ar trebui utilizate
numai versiunile actualizate;
- prin optimizare, prin automatizare etc.
5.2.2. Îmbunătățirea calității serviciilor medicale

„Asistența medicală nu își va realiza întregul potențial
decât dacă schimbarea devine o parte intrinsecă a
slujbei tuturor, în fiecare zi, în toate părțile sistemului.”
Deși multe progrese din domeniul științelor și ale tehnologiei medicale sunt evidente și de
necontestat, calitatea serviciilor de sănătate și siguranță a pacienților este sub așteptările celor
implicați.
În multe spitale, o parte din activitățile curente se bazează pe practici tradiționale (de exemplu:
utilizarea hârtiei și creionului pentru calcule, cozi „kilometrice” la ușa medicului, personal medical
inexistent în situații urgente etc.). Îmbunătățirea calității serviciilor medicale este un obiectiv general
al tuturor organizațiilor care oferă servicii de sănătate.
Este o zonă mare de acțiune, disponibilă, necesară și care așteaptă să fie descoperită.
Fiecare spital ar trebui să asigure un cadru adecvat de susținere a eforturilor de îmbunătățire,
la toate nivelurile organizaționale și în toate etapele specifice acestui proces.
Mult timp, calitatea și siguranța actului medical a fost privită ca o responsabilitate individuală,
a celor implicați direct: asistenți, medici etc.
Conceptele au evoluat, calitatea serviciilor și siguranța pacienților au devenit priorități ale
sistemului, cauzele principalelor probleme și evenimente nedorite fiind în zona de planificare, condiții
de muncă, comunicare etc, multe aparținând zonei de management, eroarea umană fiind considerată,
și printre marii profesioniști, inevitabilă.
Existența unei structuri interne adecvate, responsabilă cu implementarea un sistem de
management al calității serviciilor de sănătate și a siguranței pacientului, nu este suficientă.
Eforturile structurii de calitate ar trebui cunoscute și extinse la nivelul departamentelor,
compartimentelor, la nivelul fiecărui angajat astfel încât problemele de calitate și siguranță să devină
o preocupare obișnuită și de interes, ancorată în munca zilnică a întregului personal.
Îmbunătățirea calității poate viza orice proces intern managerial, operațional (de bază și
suport) sau un sistem de procese. În toate aceste cazuri ar trebui urmărite atât câștigurile individuale
produse de îmbunătățire, cât și impactul global, pe întreg sistemul de procese.
Ce este îmbunătățirea calității în domeniul sănătății?

Dacă obiectivele organizației se referă la diversificare servicii, modernizări zone de acces și
așteptare pacienți, prevenirea alunecărilor și căderilor la același nivel, achiziții de echipamente noi,
535
_______________________________________________________________________________________
modernizarea circuitelor electrice cu eliminarea prelungitoarelor, reducerea consumurilor inutile de

energie și apă etc., toate se referă la procese care pot îmbunătăți calitatea și siguranța pacientului.
Îmbunătățirea calității în domeniul sănătății este importantă pentru societate, sistemul de
sănătate, comunitate, spital, pacienți și aparținători, personalul medical și nemedical implicat.
Prin îmbunătățirea calității serviciilor oferite de spital, de fapt, îmbunătățim sănătatea
populației comunităților arondate, experiența pacienților și aparținătorilor, relațiile cu alte părți
interesate, reducem presiunea financiară, îmbunătățim condițiile de muncă etc.
Având în vedere diversitatea, complexitatea și dinamica activităților spitalului, zonele de
îmbunătățire sunt nelimitate.
Referitor la îmbunătățarea calității serviciilor medicale și siguranței pacienților, literatura și

profesioniștii din domeniu oferă câteva elemente cheie care ar trebui cunoscute și aplicate:
a) Existența unui cadru organizațional și implicarea managementului în proiectele de îmbunătățire.

La nivel de spital sunt elaborate și aprobate:
- un Program (plan) de îmbunătățarea calității serviciilor medicale și siguranței pacienților;
- un Program (plan/registru) de management al riscurilor.
Programele sunt conduse de persoane competente, experimentate în schimbare, familiarizați cu
metodele, instrumentele și tehnicile de îmbunătățire a proceselor, sunt alocate resursele necesare,
sunt efectuate instruiri cu personalul implicat, obiectivele sunt diseminate la nivel de
compartimente, sunt efectuate analize periodice, rezultatele sunt comunicate pe canale prestabilite
etc.
Managementul este responsabil pentru identificarea oportunităților de îmbunătățire, alocarea de
resurse (timpul fiind la fel de important ca banii) și implementarea programelor de îmbunătățire.
Managementul spitalului asigură:
- o viziune, un obiectiv realist, pașii necesari și efectele pentru care merită să lupți;
- o preocupare permanentă pentru oportunitățile de îmbunătățire (interne și externe),
implementare acțiuni stabilite și atingerea obiectivelor (se poate începe cu oportunități ușoare,
cu un impact scăzut, pentru a reduce riscurile asociate) și un exemplu prin participare și
implicare zilnică în acțiunile de îmbunătățire
- un mediu favorabil pentru încurajarea, promovarea, susținerea, implementarea și popularizarea
inițiativelor de îmbunătățire;
- accesul la surse de informare pentru dezvoltarea culturii și susține îngrijirea pacientului și
deciziile medicale bazate pe date.
- deschidere pentru analiza sugestiilor/inițiativelor de îmbunătățire primite, inclusiv pentru cele
aparent neaplicabile sau cu perspective diferite (de exemplu: în timp ce pentru unii un timp de
1 oră este acceptabil, pentru alții pentru o economie de 0.5 secunde procesul merită
îmbunătățit).
Inconsecvența obiectivelor și fluctuațiile personalului pot genera confuzii și demotivare.
536
_______________________________________________________________________________________
b) Implicarea permanentă a personalului în sesizarea problemelor, identificarea de soluții pentru

corecție și îmbunătățire.
Îmbunătățirea se face cu oameni și oamenii vor să știe cum le va fi mai bine dacă vor implementa
îmbunătățirea. Personalul implicat (medical și nemedical) trebuie informat, instruit, conștientizat
și încurajat pentru îmbunătățirea cunoștințelor, abilităților și comportamentelor personale
referitoare la calitate, necesitatea îmbunătățirii proceselor proprii și a sistemului.
Atenția la detalii, identificarea nemulțumirilor, a nevoilor nerealizate, a neconformităților,
riscurilor și oportunităților de îmbunătățire, dorința de a lucra mai bine, reducere costuri inutile
etc., inițiativa și inovarea, ar trebui să fie preocupări zilnice și constante ale activității personalului,
iar problemele trebuie identificate în locurile unde se produc.
Operatorii și responsabilii de proces sunt cei care știu cel mai bine detalii de context, condiții
particulare și modul/riscurile de apariție.
Îmbunătățirea implică antrenarea personalului, cu atingerea acestui nivel de atitudine pro-activă și
necesită o schimbare a gândirii, cunoașterea și utilizarea unui limbaj comun specific calității,
cunoștințe, disponibilitate, dedicație, insistență și consecvență.
De exemplu: o procedură disponibilă întregului personal, cu un formular de prezentare a
propunerii de îmbunătățire, a situației actuale și a câștigului estimat poate fi utilă. Obligativitatea
personalului de a face propuneri și includerea rezultatelor în evaluarea anuală ar spori
interesului personal. Motivarea personalului și popularizarea prin mijloacele interne pot crește
interesul și implicarea.
Eliminarea fricii și încurajarea și motivarea personalului pentru observarea și raportarea
evenimentelor nedorite este esențială.
Aceste așteptări ar trebui descrise în fișele de post, în coduri de etică, de practică, regulamente etc.
c) Utilizarea de date corecte și validate.

Nu poate exista calitate, evaluare, analiză și îmbunătățire fără măsurători; orice demers de
îmbunătățire (discuție, proiect, prezentare etc.) nesusținut de date este doar o poezie care, oricât
de frumoasă ar fi, poate atrage atenția, întrebări și suspiciuni. Fără obiective și valorile măsurabile,
nu putem aprecia starea inițială și îmbunătățirile care fac diferența.
Cifrele sunt folosite în diferitele evaluări interne și externe, pentru a prezenta convingător trecutul,
prezentul și nevoia de îmbunătățire:
- Unde este mai mare timpul de așteptare?
- Cât timp durează transferul pacientului?
- Care sunt timpul de răspuns al personalului?
- Care este procentul de pacienți nemulțumiți?
- Care este procentul de reclamații?
Datele sunt vitale atât pentru activitățile medicale cotidiene (diagnosticare, prescriere tratamente,
acordare îngrijiri adecvate, monitorizări post spitalizare etc), cât si pentru îmbunătățire:
537
_______________________________________________________________________________________
- Evidențiază zonele care ar necesita îmbunătățire (de exemplu: variații mari, neconformități,
erori, riscuri etc);
- Argumentează și compară soluțiile posibile de îmbunătățire (de exemplu: oferă argumente și
dovezi referitoare la intervențiile cele mai potrivite pentru pacienți);
- Măsoară impactul schimbărilor prea mici pentru a „vedea cu ochiul liber” și oferă răspuns dacă
schimbarea duce la o îmbunătățire; nicio idee nu este prea mică, putem fi surprinși că aplicarea
unor schimbări simple de proces, cu o cantitate mică de efort, poate aduce economii importante
(de exemplu: prin reducerea risipei).
- Oferă un feedback important pentru evaluare și deciziile de îmbunătățire; sunt cazuri când
simpla prezentare a datelor
La nivelul spitalului, cerințele de măsurare și de gestionare a diferitelor date specifice (medicale

și nemedicale) fiind în continuă creștere, au apărut adevărate industrii orientate pe managementul
acestora, care oferă, prin softuri dedicate, diverse soluții de utilizare, prelucrare, stocare etc., la prețuri
deloc neglijabile.
Datorită progreselor din ultimii câțiva ani, volumul de date și informații medicale, la îndemâna
celor care lucrează în acest domeniu, este imens, poate copleșitor.
Există o diversitate de date: cantitative (care pot fi discrete și continue), calitative (categoriale,
care împart obiectele în diferite categorii), ranguri, rate, procente, scoruri etc. pe care spitalele și
profesioniștii le folosesc în diferite moduri și scopuri.
În multe cazuri, profesioniștii din sănătate lucrează cu alții profesioniști, din organizație sau din
afara acesteia, pentru a colecta și utiliza datele într-un mod adecvat.
Toate procesele spitalului ar trebui abordate prin numere, iar sistemul intern de management al
datelor ar trebui să permită vizualizarea în timp real a evoluțiilor proceselor, a istoricului, tendințelor
și prognozelor etc.
Prezentarea datelor în timp real le face mai vizibile și permite o reacție rapidă, dacă este necesar.
Caseta 5.2.1.
Este dificil să ai date suficiente despre toate procesele dintr-un spital, însă este normal să ne
punem, cel puțin, câteva întrebări esențiale:
1. Măsurătorile actuale oferă date corecte ?
2. Ceea ce este necesar și valoros este sau poate fi măsurat?
3. Datele pot fi redate și prelucrate în timp real?
538
_______________________________________________________________________________________
5.2.3. Guvernanța clinică

Autor: Pușa Crețu, Medic
Deși, la nivel declarativ, unul din obiectivele comune ale unităților sanitare se referă la
creșterea calității serviciilor medicale oferite, cu centrarea acestora pe nevoile pacientului, în practica
curentă, aceste deziderate sunt greu de atins din cauze multiple, de sistem și operaționale.
Cu toate acestea, diversele evoluții din domeniul managementului serviciilor medicale impun
implementarea de noi principii de funcționare, mai eficace, mai eficiente, adaptate/personalizate
efectiv la nevoile fiecărui pacient.
5.2.3.1. Cum se comportă sistemul în prezent ?

„Oferta de servicii creează cerere, pacienții primesc serviciile pe care unitățile sanitare le pot
oferi și/sau sunt rentabile. Rezolvarea cazurilor se face secvențial, pe fiecare specialitate, fără
colaborarea între acestea, traseul pacientului este haotic, nu vizează întreg ciclul de rezolvare a
cazului. Adică cine îl vede pe Popescu?
Creierul lui Popescu îl vede neurologul, cordul îl vede cardiologul, rinichiul nefrologul, dar
pe Popescu cine îl vede? Adică cine integrează și cine vede că pacientul este un om, nu doar un organ
sau un segment de organ?" (Dr. Vasile Cepoi. Guvernanța clinică, concept managerial pentru o
calitate mai bună a serviciilor medicale, revista Management sanitar)
La nivel de sistem, este evidență „eterna” problemă a costurilor, care necesită o reformă reală
privind stabilirea corectă și uniformizarea acestora.
La nivelul spitalului, necesitatea de schimbare este mai vizibilă în cazul patologiilor care
necesită intervenții multidisciplinare, cu un anumit traseu clinic pentru pacient, supraveghere și
monitorizare atentă și continuă, colaborare cu alte unități sanitare, diverse instituții sau organizații
locale, sociale etc., pentru a maximiza rezultatele care contează pentru pacient și eficiență maximă
pentru spital (efort și costuri asociate).
Unele din rezultatele care contează pentru pacient și care atr trebui monitorizate, sunt legate
de eficacitatea tratamentului și revenirea rapidă la o viață normală, minimizarea efectelor secundare
și revenirilor în unitatea medicală, cheltuieli minime de internare, spitalizare și post spitalizare etc.
Sunt situații când ceea ce este important pentru pacient nu este neapărat important și pentru
echipa medicală sau spital.
Una dintre abordările calității care pot îmbunătăți nivelul asistenței medicale este guvernanța
clinică, introdusă de Ministerul Sănătății din Regatul Unit, în 1998.
Această abordare urmărește formarea și responsabilizarea managementului pentru a oferi o
mai bună calitate a îngrijirii. Pe lângă Regatul Unit, guvernanța clinică a fost implementată într-un
număr mare de țări din vestul Europei, SUA, Iran, Indonezia, Canada, Australia și Noua Zeelandă.
În aceste state, educația pentru calitate și cunoașterea principiilor managementului calității în
asistența medicală și medico-socială este promovată încă din etapele de pregătire atât a tinerilor
medici și asistenți medicali, ca parte a curriculei impuse organizațiilor de învățământ.
539
_______________________________________________________________________________________
În România, implementarea acestui concept integrator, care asigură la cel mai înalt nivel
implementare a calității în sănătate, este într-o etapă incipientă, fiind propus în strategia națională de
Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate (ANMCS).
Prin folosirea conceptului de „guvernanță clinică” se dorește eliminarea unei confuzii
generate de expresia „managementul calității” (folosită atât pentru managementul organizației în
vederea implementării calității în sănătate, cât și pentru sistemele de certificare ISO, cu unele
elemente tangențiale, dar și diferențe semnificative, reprezentând un obiectiv general al strategiei.
(Strategia națională pentru asigurarea calității în sistemul de sănătate, pentru perioada 2018-2025, Calitate în Sănătate,
Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate, 2018)
Guvernanța clinică poate fi un „cadru prin care organizațiile de asistență medicală sunt
responsabile pentru îmbunătățirea continuă a calității serviciilor lor și protejarea calității înalte a
îngrijirii”
(Healthcare Improvement Scotland. Clinical governance and risk management–national standards)
Guvernanța clinică se referă la trei aspecte cheie:
• standarde, la cel mai înalt nivel profesional, recunoscute oficial,
• responsabilitate și transparență, și
• o dinamică permanentă de îmbunătățire.
Scopul guvernanței clinice este de a:
• asigura servicii de sănătate eficace și eficiente
• armoniza actele diagnostice și terapeutice
• obține cel mai bun rezultat, în conformitate cu stadiul actual al științei medicale
• practica medicina bazată pe dovezi
• obține cel mai bun cost pentru același rezultat
• elimina costurilor nejustificate
• reduce riscul iatrogen
• asuma riscurilor acceptabile
• organiza activitățile pentru a crește siguranța pacientului
• identifica cauzele eșecurilor
• învăța din erori
Sunt considerate activități esențiale autoevaluarea și auditul clinic.
Obiectivele implementării guvernanței clinice sunt :
• optimizarea duratei medii de spitalizare pe boli,
• reducerea internărilor nejustificate,
• reducerea intervențiilor medicale ineficace sau inadecvate,
• reducerea repetării nejustificate a investigațiilor,
• reducerea evenimentelor adverse asociate asistenței medicale,
• reducerea complicațiilor, incidentelor și accidentelor,
• evitarea întreruperilor unor activități și
• reducerea cheltuielilor determinate de erori tehnice în utilizarea aparaturii.
(Dr. Vasile Cepoi, 2017)
540
_______________________________________________________________________________________
Guvernanța clinică își propune, de asemenea:

• să schimbe performanța tuturor organizațiilor sanitare astfel încât tot mai multe
organizații să fie mai aproape de standardele celor mai buni,
• să abordeze diferențele mari de calitate a îngrijirii,
• să fie un răspuns la eșecuri recente și majore ale îngrijirilor acordate,
• să reducă variațiile nejustificate ale calității îngrijirii furnizate (în termeni de rezultate,
acces și oportunitatea).
Guvernanța clinică este abordarea holistică care analizează sistemul pentru domeniile de
îmbunătățire, considerând toate domeniile ca fiind interconectate și informându-se reciproc.
Prezentarea modelului adoptat în Regatul Unit încearcă să clarifice ceea ce va urma și în
România. Pentru funcționarea guvernării clinice este nevoie de:
• Conducere organizațională și clinică, inclusiv supravegherea de către un clinician
desemnat;
• Evaluarea performanței, inclusiv a problemelor de calitate;
• Audit clinic;
• Managementul riscului clinic
• Cercetarea și diseminarea informațiilor despre eficacitatea practicii clinice;
• Educație, formare și dezvoltare profesională continuă;
• Gestionarea și învățarea din reclamații și greșeli;
• Căutarea răspunsului utilizatorului și a părerilor pacientului;
• Utilizarea informațiilor clinice despre experiența pacientului.
(Clinical governance in the UK NHS)
Pentru a asigura o bună armonizare între structuri este nevoie de management adecvat și feed-
back, de dezvoltarea unei culturi a organizației și a membrilor echipelor clinice luând în considerare
problemele de calitate ca parte a activității curente, de a lucra împreună pentru a îmbunătăți
performanța, să fie dispuși și capabili să recunoască problemele lor, să valorifice dezvoltarea
personală și educația, să recunoască importanța experienței de îngrijire a pacientului și să caute să
obțină feedback-ul acestuia, să fie apreciați pentru munca lor.
5.2.3.2. Care sunt beneficiile aduse de guvernanța clinică?

• Reflecție individuală și de echipă asupra practicii și implementarea lecțiilor învățate
• Un climat deschis și participativ în care educația, cercetarea și împărtășirea bunei
practici sunt apreciate
• Un angajament față de calitate care este împărtășit de profesioniști și manageri și
sprijinit prin resurse clar identificate, atât umane cât și financiare
• Implicarea de rutină a publicului și utilizatorilor printr-o strategie de reprezentare a
utilizatorilor la nivelul întregii organizații,
• Lucrul ca o echipă multidisciplinară
• Discuții regulate la nivel de consiliu privind calitatea problemelor
541
_______________________________________________________________________________________
• Conducere puternică de la vârf

• Buna utilizare a informației pentru planificare și monitorizarea guvernării clinice.
(Clinical governance in the UK NHS, A paper produced by DFID’s Health Systems Resource Centre for the UK
Department for International Development, )
Fig. 5.2.3 Principiile guvernanței clinice
furnizorii de asistență medicală se bazează pe un parteneriat de îngrijire cu

Pacientul în
pacienții, familiile, îngrijitorii, și realizează servicii sigure, ușor accesibile, în
primul rând
timp util și de înaltă calitate, cu continuitate a îngrijirii.
identificarea și controlul riscurilor pentru a obține eficiență și rezultate
Siguranță
pozitive pentru pacienți și organizație
indivizii, fie că sunt membri ai echipelor de asistență medicală, pacienți sau
Responsabilitate membri ai publicului, își asumă responsabilitatea personală pentru nevoile de
personală sănătate proprii și ale altora. Fiecare angajat are o fișă actuală a postului care
stabilește scopul, responsabilitățile, și standardele cerute rolului lor.
stabilirea domeniului de activitate a personalului de la fiecare nivel al
Definirea organizației pentru a-și îndeplini responsabilități. Acordarea autorității
autorității individului de a acționa, resursele disponibile și limitele rolului sunt
confirmate de managerul lor direct.
Responsabilitate un sistem prin care indivizii, funcțiile sau comitetele sunt de acord să dea
clară responsabilitate unui singur individ, care realizează coordonarea
motivarea oamenilor către un obiectiv comun și promovarea unei schimbări
Conducere durabile către să asigure furnizarea sigură de înaltă calitate a îngrijirilor
clinice și sociale.
542
_______________________________________________________________________________________
procese de lucru care respectă și susțin contribuția unică a fiecărui individ

membru al unei echipe în furnizarea de îngrijiri clinice și sociale. Lucrul în
Lucru în echipe
echipe interdisciplinare se concentrează pe interdependența dintre indivizi și
multidisciplinare
grupuri în furnizarea de servicii. Acest lucru necesită o colaborare proactivă
între toți membrii.
printr-un proces continuu, gestionând performanța într-un mod susținut,
ținând cont de profesionalismul clinic și autonomia în cadrul organizațional.
Susținerea Sprijinirea unui director/manager în gestionarea serviciului și a angajaților,
performanței prin aceasta contribuind la creșterea/asigurarea capabilității și capacității
individului și a organizației. Măsurarea experienței pacienților și a
personalului fiind centrală în măsurarea performanței.
o cultură a încrederii, deschiderii, respectului și grijii în care realizările sunt
recunoscute. Discuțiile deschise despre evenimentele adverse sunt încorporate
în practica de zi cu zi și comunicate deschis pacienților. Se raportează de
Cultură deschisă
bunăvoie evenimentele adverse și erorile, astfel încât se poate pune accent pe
învățare, cercetare, îmbunătățire și măsuri adecvate luate în cazul în care au
existat nereușite în furnizarea îngrijirii.
un mediu și un sistem de învățare care urmăresc să îmbunătățească furnizarea
de servicii cu accent pe menținerea calității în viitor și nu doar pe control
Îmbunătățirea
proceselor. Odată ce așteptările specifice și mijloacele de măsurare a acestora
continuă a
au fost stabilite, implementarea are ca scop prevenirea eșecurilor viitoare și
calității
implică stabilirea obiectivelor, educația și măsurarea rezultatelor astfel încât
îmbunătățirea este mereu în desfășurare.
(Clinical Governance - Health Service Executive, 2012)
Standardele de acreditare ANMCS, abordează, la referința 2, Managementul clinic.

Conform definiției OMS/WHO, managementul clinic este:
,,Un demers care trebuie să permită să se garanteze, fiecărui pacient, armonizarea actelor
diagnostice și terapeutice care le va asigura cel mai bun rezultat, în condiții de sănătate, în
conformitate cu stadiul actual al științei medicale, la cel mai bun cost pentru un același rezultat, cu
cel mai mic risc iatrogen, spre deplina sa satisfacție.
Îngrijirea clinică de calitate se află în centrul unui răspuns robust și eficient la focare.
Lucrătorii din domeniul sănătății din prima linie au nevoie de instrumente și instruire bazate pe
dovezi pentru a oferi îngrijiri clinice sigure, eficiente și de calitate.” (WHO, 2009)
5.2.3.3. Ce înseamnă Management clinic?

Abordarea funcțiilor de bază ale managementului (planificare, organizare, coordonare, control
și evaluare), în toate activitățile desfășurate de către personalul medical, în relație directă cu pacientul.
Planificarea se realizează prin identificarea nevoilor pacientului și stabilirea/planificarea
tuturor intervențiilor diagnostice și terapeutice, pe baza protocoalelor proprii, elaborate în
543
_______________________________________________________________________________________
concordanță „cu stadiul actual al științei medicale”, conform ghidurilor dar și cu experiența echipei
medicale. Se încadrează în această categorie planificarea internării, a traseului clinic și a externării
pacientului, planificarea monitorizării eficacității și eficienței protocoalelor terapeutice, planificarea
continuității asistenței medicale după externare.
Organizarea activităților clinice se referă la ansamblul activităților desfășurate pentru
diagnosticarea, tratarea și îngrijirea individualizată a pacientului, astfel încât să nu fie înregistrate
redundanțe, timpii de ședere ai pacientului să fie utilizați în mod optim, acesta primind cea mai bună
îngrijire și necesită determinarea structurilor medicale implicate, a resurselor necesare, identificarea
riscurilor clinice, cu stabilirea unui plan de asistență/ management al cazului.
Coordonarea activităților clinice este reprezentată de evaluarea pacientului în cadrul echipelor
multidisciplinare, monitorizarea acestor procese și îmbunătățirea comunicării între profesioniști.
„Controlul și evaluarea se realizează prin înregistrarea, evaluarea și analiza indicatorilor de
eficacitate și eficiență stabiliți în protocoalele clinice aplicabile/aplicate, evaluarea rezultatelor în
fiecare etapă a traseului clinic al pacientului în raport cu cele mai bune practici, monitorizarea și
verificarea continuă a stării pacientului pentru adaptarea măsurilor terapeutice și îngrijirilor la nevoile
acestuia”. (Vasile Cepoi – Management clinic, 2018 –
https://anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2018/08/prezentare-management-clinic-VCepoi.pdf
La nivel de organizație, implementarea sistemului de management al calității, evaluarea

permanentă a activității curente clinice și administrative, cu raportare la standardele de acreditare și
dorința permanentă de îmbunătățire pot conduce la realizarea acestui deziderat.
Caseta 5.2.2.
Întrebări practice
• Care sunt indicatorii de morbiditate din aria geografică deservită de spital?
• Care este incidența cazurilor care se adresează altor unități sanitare?
• Care sunt tipurile de intervenții pe care medicii din spital nu le pot efectua din diferite cauze,
fie nu au cu ce, fie nu au experiența necesară?
• Care sunt duratele medii de spitalizare, pe boli, în spitalul?
• Care sunt costurile medii directe, pe fiecare boală internată, calculat pe baza acelui decont
pentru pacient?
• Care este costul optim pentru tratamentul principalelor boli tratate?
• Care este variabilitatea practicii profesionale între diferite echipe medicale și diferiți medici
care lucrează în aceeași secție sau secții diferite de aceeași specialitate?
• Care sunt indicatorii clinici pentru evaluarea eficacității și eficienței protocoalelor de
diagnostic și tratament?
• Cum s-ar putea identifica și raporta, fără caracter acuzator, un eveniment advers, în scopul
învățării din erori?
• Cum se identifică pacienții cu suspiciunea de a fi purtători de bacterii multidrog rezistente?
544
_______________________________________________________________________________________
• Exista un sistem de monitorizare a indicatorilor rezultați pentru pacienții cu boli progresive,

tratați în spital?
"Aceste întrebări ar putea să stea la baza unui management mai performant, sunt întrebări pe
care și le pun și alții în afară" – caseta 5.2.2. (Dr. Vasile Cepoi).
• Strategia națională pentru asigurarea calității în sistemul de sănătate, pentru perioada 2018-
2025, „Calitate în Sănătate”, Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate, 2018,
https://anmcs.gov.ro/web/anunt-consultare-publica-strategia-nationala-pentru-asigurarea-calitatii-
in-sistemul-de-sanatate-pentru-perioada-2018-2025-2/
• Healthcare Improvement Scotland. Clinical governance and risk management–national standards.
http://www.healthcareimprovementscotland.org/previous_resources/standards/clinical_governanc
e_and_risk_m.aspx
• Dr. Vasile Cepoi. Guvernanța clinică, concept managerial pentru o calitate mai bună a serviciilor
medicale, revista Management sanitar, https://health.ro/guvernanta-clinica-concept-managerial-
pentru-o-calitate-mai-buna-a-serviciilor-medicale/
• Dr. Vasile Cepoi, a IV-a ediție a Conferinței Naționale ”Pacienții și Medicina Personalizată”,
2017, https://managementulcalitatiiinspitale.wordpress.com/2017/10/20/vasile-cepoi-presedinte-
anmcs-guvernanta-clinica-este-veriga-slaba-a-asistentei-medicale/
• Clinical governance in the UK NHS, A paper produced by DFID’s Health Systems Resource
Centre for the UK Department for International Development,
https://assets.publishing.service.gov.uk/media/57a08d59ed915d622c001935/Clinical-governance-
in-the-UK-NHS.pdf
• Clinical Governance - Health Service Executive, February 2012,
https://www.hse.ie/eng/about/who/qid/staff-
engagement/resourceslinks/sharingourlearningfinal.pdf
• WHO- (https://openwho.org/channels/clinical-management )
• Dr. Vasile Cepoi – Management clinic, 2018 - https://anmcs.gov.ro/web/wp-
content/uploads/2018/08/prezentare-management-clinic-VCepoi.pdf
• Ordin 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare și
545
_______________________________________________________________________________________
CAPITOLUL VI. SECURITATEA ȘI SIGURANȚA ÎN

SPITAL
Colectiv de autori:
Alina SAVU,
Pușa CREȚU,
Vladimir POROCH,
Cosmin LUPU
Introducere
Autori: Alina SAVU, Inginer
Pușa CREȚU, Medic
Datorită diversității de procese și medii de lucru specifice spitalului, persoanele implicate
(pacienți, aparținători, personal medical și nemedical etc.) sunt expuse unor riscuri fizice, biologice,
chimice, psihosociale etc., a căror materializare poate afecta condițiile de lucru, sănătatea acestora
sau prestigiul organizației. Un mediu spitalicesc sigur se referă atât la siguranța și confortul
pacienților, cât și a personalului.
Conceptul de securitate al pacienților a apărut și s-a dezvoltat în ultimii ani; astăzi este o
disciplină în cadrul calității serviciilor medicale și o provocare, un punct de plecare ș/sau un obiectiv
ce poate aduce beneficii importante și o recunoaștere de prestigiu în domeniu.
O abordare cuprinzătoare a îmbunătățirii calității și a siguranței pacienților are impact

asupra tuturor aspectelor funcționării unității.
,,Lucrătorii sănătoși din domeniul sănătății, sănătoși din punct de vedere fizic și psihologic,
sunt mai puțin predispuși la erori, contribuind la o îngrijire mai sigură. Siguranța lucrătorilor din
domeniul sănătății are, prin urmare, un impact direct asupra siguranței pacienților.
Siguranța lucrătorilor din domeniul sănătății și siguranța pacienților sunt domenii de
practică inseparabile. Riscurile pentru sănătate și siguranță pentru lucrătorii din domeniul sănătății
pot duce la riscuri pentru pacienți, vătămări ale pacientului și rezultate adverse pentru pacient.”
(declarația OMS - World PatientSafetyDay, 17 September 2020)
Cultura sănătății și securității este unul dintre factorii cheie ai evaluării eficacității unui sistem
de securitate. Aceasta înseamnă includerea principiilor și obiectivelor de sănătate și securitate între
valorile fundamentale ale organizației și integrarea lor în acțiunile și deciziile de zi cu zi.
O cultură pozitivă a securității implică oferirea unui exemplu credibil pentru comportamentele
și valorile promovate în declarațiile managerului. O supraveghere zilnică, proactivă, înseamnă un
546
_______________________________________________________________________________________
angajament vizibil și important în organizație. Managerii, care pot conduce și influența prin puterea
exemplului propriu, ar trebui să fie printre primii care respectă aceste reguli.
Exemplul personal poate avea un impact foarte puternic într-o organizație; de exemplu: când
managerul/directorul medical lucrează alături de ceilalți angajați, prin purtarea echipamentului de
protecție (de către aceștia) vor influența puternic comportamentul celorlalți angajați, fiind o ocazie
importantă de a conduce prin puterea exemplului personal și de a încuraja comportamentele corecte.
Angajații/ lucrătorii vor observa comportamentul conducerii și se vor ghida în funcție de
acesta pentru a decide care comportamente sunt acceptabile și care nu.
Importanța pe care o organizație și personalul de conducere al acesteia o acordă sănătății și
securității la locul de muncă și măsura în care managerii își folosesc autoritatea pentru a promova
conformitatea cu politica și normele de sănătate și securitate sunt aspecte care motivează lucrătorii să
respecte standardele stabilite de conducere.
Securitatea, conform definiției din DEX, înseamnă faptul de a fi la adăpost de orice pericol,
și/sau sentiment de încredere și de liniște pe care îl dă cuiva absența oricărui pericol, și/sau protecție,
apărare aplicabilă oricărui individ și oricărei situații.
În acest context larg, securitatea și siguranța în spital, vizează:
• procesele de muncă și procesele prin care trece pacientul (procesele de îngrijire, abordarea
este largă, nu se limitează doar la îngrijirea acordată de către personalul medical, ci și la
procesul de diagnostic și tratament);
• identificarea pericolelor potențiale și a riscurilor de manifestare a acestora, pentru angajați,
pacienți, aparținători și vizitatori, de natură fizică și psihică,
• aplicarea unor măsuri specifice de prevenire și corectare a situațiilor posibil dăunătoare,
• asigurarea unui mediu adaptat nevoilor tuturor.
Din punctul de vedere al angajaților, insecuritatea la locul de muncă vizează și violența în
spitale, care este definită la nivel european, ca ,,orice comportament verbal, nonverbal sau fizic care
pune în pericol, sau generează un pericol pentru sine, alții, sau asupra unor bunuri necesare
înfăptuirii actului medical”; din acest punct de vedere, securitatea în spitale nu este limitată la
asigurarea protecției persoanelor împotriva violenței, vizează atât bunurile acestora și proprietatea
spitalului, inclusiv informațiile deținute de acesta.
Siguranță – Gradul, conform căruia încăperile spitalului, împrejurimile și echipamentul nu

pun în pericol sau nu expun la risc pacienții, personalul și vizitatorii.
Spitalele ar trebui să funcționeze în clădii sigure și funcționale pentru personal, pacienți,
familiile acestora, vizitatori (și alte categorii de personal).
În România funcționează diverse spitale în clădiri vechi, neadaptate cerințelor actuale, unele
construite la începutul secolului trecut, altele cu un regim juridic incert sau de patrimoniu, care nu
permit anumite intervenții; și în aceste cazuri, ar trebui să existe programe adecvate pentru atingerea
obiectivelor legate de siguranță (clădiri, instalații, echipamente, tehnologiile medicale, personal etc.)
Siguranța locului de muncă vizează și existență și stabilitatea acestuia. Poate fi o temă extrem
de sensibilă, siguranța locului de muncă putând influența comportamentul angajaților.
547
_______________________________________________________________________________________
În multe cazuri, spitalul este cel mai mare angajator într-o zonă în care oferta de muncă este
mult sub cerere. Penuria ofertelor și instabilitatea locului de muncă pot influența negativ o schimbare
reală a culturii organizației, inclusiv în semnalarea și gestionarea riscurilor, a evenimentelor nedorite
sau a comportamentelor neadecvate.
6.1. Siguranța mediului de lucru și a mediului de îngrijire în

spital
Autori: Alina SAVU, Inginer
Pușa CREȚU, Medic
6.1.1. Siguranța mediului de lucru

Succesul unei organizații este datorat, în primul rând, oamenilor, al celor care sunt angajați,
unei combinații de competențe, talente, angajamente și eforturi ale acestora. Este motivul pentru care
trebuie atrași și recrutați cei mai buni, trebuie investit în formarea și dezvoltarea lor profesională și
trebuie asigurată o motivare adecvată, pentru a rămâne în echipă.
Securitatea și sănătatea în muncă (SSM) reprezintă un scop care face parte din aceeași
investiție. Aplicarea de bune practici în domeniul SSM înseamnă, de exemplu: reducerea riscului ca:
• cel mai bun angajat să se rănească grav într-un accident de muncă,
• cel mai bun medic să nu poată lucra săptămâni la rând din cauza epuizării, iar
• contabilul cel mai experimentat să înceapă să facă greșeli.
(prelucrare după ,,Sănătatea și securitatea în muncă ne privesc pe toți Orientări practice pentru angajatori’’,
Comisia Europeană, Direcția Generală Ocuparea Forței de Muncă, Afaceri Sociale și Incluziune, Unit.B.3)
Angajatorul are responsabilitatea legală de a proteja lucrătorii împotriva riscurilor de sănătate

și securitate în muncă (SSM). De asemenea, are obligația de a efectua evaluări de risc pentru viitoarele
măsuri/activități/acțiuni care vor fi adoptate cu scopul asigurării SSM.
Cu toate acestea, SSM nu se limitează la simple sarcini administrative și respectarea legii, este
considerată o componentă esențială a unei bune gestiuni a activităților/afacerilor.
Procesul de muncă este un sistem, format din elemente care interacționează reciproc (tabel
6.1.1 – prelucrare după Norme specifice de sănătate și securitate în muncă)
Tabel 6.1.1. Elementele procesului de muncă
Executantul operatorul/angajatul implicat nemijlocit în executarea unei sarcini de muncă.
Sarcina de totalitatea acțiunilor efectuate de executant prin intermediul mijloacelor de

muncă producție și în anumite condiții de mediu, pentru realizarea scopului procesului
de muncă
548
_______________________________________________________________________________________
Mijloacele de totalitatea mijloacelor de muncă (instalații, utilaje, mașini, aparate, dispozitive,

producție unelte etc.) și a obiectelor muncii (materii prime, materiale etc.) care se utilizează
în procesul de muncă
Mediul de ansamblul condițiilor fizice, chimice, biologice și psihologice în care unul sau
muncă mai mulți executanți își realizează sarcina de muncă.
În acest context, mediul de lucru este privit prin prisma celor patru componente ale procesului
de muncă și vizează asigurarea abordării globale și individuale a acestora pentru realizarea unui
mediu sigur.
Asociat acestor elemente, activitatea spitalului este guvernată de principiile eticii și
deontologiei profesionale. Cerințele de mediu, în continuă schimbare, influențează semnificativ
modul de lucru, imaginea întregului sistem, dar și al fiecărui membru al sistemului.
Gradul de satisfacție al practicianului este determinat de factori diverși, printre care: prestigiul
spitalului, calitatea actului medical, condițiile de muncă, calitatea comunicării interne, motivare,
perspectivele dezvoltării profesionale etc. și poate influența calitatea serviciilor medicale prestate,
imaginea și performanța generală a organizației.
„Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată, de obicei, la competența tehnică,
respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al
infecțiilor, informare și consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, managementul eficient. Existența
acesteia conduce către un mediu de muncă eficace și eficient, rezultate pozitive ale tratamentului,
urmate de satisfacția pacientului și, nu în ultimul rând, de satisfacția furnizorului”. (preluare
https://www.scribd.com/doc/299575028/Calitatea-Serviciilor-de-Nursing).
Calitatea tehnică/profesională se definește prin: produsul/serviciul îndeplinește toate
condițiile stabilite de profesioniștii domeniului medical (standarde de practică).
Alinierea prevederilor naționale la reglementările europene în domeniul SSM au determinat
existența unor sectoare bine reglementate prin acte normative generale și specifice.
Lista acestor norme generale și specifice SSM se regăsește în lista bibliografică.
Normele generale de protecție a muncii cuprind prevederi de securitate și medicină a muncii
general valabile pentru orice activitate, normele specifice de securitate a muncii cuprind prevederi de
securitate a muncii valabile pentru anumite activități sau grupe de activități caracterizate prin riscuri
similare. Prevederile acestor norme se aplică cumulativ, indiferent de forma de proprietate sau modul
de organizare a activităților reglementate.
Normele specifice de securitate a muncii sunt reglementări cu aplicabilitate națională,
cuprinzând prevederi minimal obligatorii pentru desfășurarea diferitelor activități în condiții de
securitate. Angajatorul, indiferent de forma de organizarea și proprietate, are răspunderea de a asigura
implementarea de măsuri prin instrucțiuni proprii, corespunzătoare condițiilor concrete în care se
desfășoară activitățile.
Structura fiecărei norme specifice are la baza abordarea sistemică a tuturor aspectelor de
securitate a muncii la nivelul fiecărui element al sistemului - executant - sarcina de muncă - mijloace
de producție - mediu de muncă, propriu proceselor de muncă din cadrul activității care face obiect de
reglementare. În spitale sunt aplicabile normele specifice.
549
_______________________________________________________________________________________
În Europa, securitatea și sănătatea lucrătorilor sunt protejate printr-o abordare bazată pe

evaluarea și gestionarea riscurilor.
,,Evaluarea riscurilor este piatra de temelie a abordării europene a securității și sănătății în
muncă (OSH) (EU-OSHA, 2020). Angajatorii din statele membre sunt obligați să efectueze o evaluare
a riscurilor la locul de muncă care să permită identificarea, evaluarea și gestionarea riscurilor
pentru securitatea și sănătatea în muncă (articolul 9.1.a din Directiva-cadru de securitate și sănătate
89/391/CEE). Luarea dinamică a deciziilor privind controalele riscurilor, poate fi asociată cu
conceptul de reziliență: organizațiile trebuie să fie rezistente la schimbările rapide (tehnologice) de
afaceri și să instaleze sau să elimine controalele rapid și eficient. Procesele de guvernanță bazate pe
comitete pot dura mult timp pentru a duce la o decizie și sunt necesare modalități mai eficiente de
luare a deciziilor pentru a atenua riscurile rapid și eficient”
(Jain et al., The Development Of Dynamic Risk Assessment And Its Implications For Occupational Safety
And Health, 2020).
Angajatorii au responsabilitatea generală de a asigura sănătatea şi securitatea lucrătorilor în
toate aspectele legate de muncă.
Evaluarea riscurilor NU este o simplă obligație, aceasta reprezintă fundamentul real al
oricărei abordări privind gestionarea securității și sănătății și este esențială pentru asigurarea unui loc
de muncă sănătos și sigur.
(prelucrare după - ,,Sănătatea și securitatea în muncă ne privesc pe toți Orientări practice pentru angajatori’’
Comisia Europeană - Direcția Generală Ocuparea Forței de Muncă, Afaceri Sociale și Incluziune – Unit.B.3)
Rolul fundamental al evaluării riscurilor este precizat în Directiva-cadru a UE (Directiva
89/391/CEE a Consiliului din 12 iunie 1989 privind punerea în aplicare de măsuri pentru
promovarea îmbunătățirii securității și sănătății lucrătorilor la locul de muncă.).
Directiva-cadru a fost transpusă în legislația națională.
(http://www.protectiamuncii.ro/legislation).
Evaluarea riscurilor permite angajatorilor să adopte măsurile necesare pentru a proteja

securitatea și sănătatea lucrătorilor lor, fiind necesară cunoașterea, de către toate părțile implicate, a
contextului juridic, conceptelor, procesului de evaluare a riscurilor și rolul pe care trebuie să îl joace
principalii actori implicați în proces.
Aceste măsuri cuprind:
● prevenirea riscurilor profesionale;
● informarea și instruirea lucrătorilor;
● asigurarea organizării și a mijloacelor corespunzătoare pentru implementarea măsurilor
necesare.
6.1.1.1. Ce este evaluarea riscurilor, din viziunea sănătății și securității muncii?
Una din cerințe obligatorii pentru angajator, în domeniul SSM, este cea referitoare la evaluarea
riscurilor, care trebuie să efectueze și să dețină o astfel de evaluare, inclusiv pentru funcțiile sensibile.
550
_______________________________________________________________________________________
,,Evaluarea riscurilor este o examinare sistematică a tuturor aspectelor muncii, pentru a se

evalua riscurile pentru securitatea şi sănătatea lucrătorilor generate de pericolele existente la
locurile de muncă’’.
Un pericol poate fi orice sursă potențială de vătămare – materiale, echipamente, metode sau
practici de muncă;
Un risc este probabilitatea, mică sau mare, ca o persoană să fie vătămată ca urmare a unui
pericol.
Factorii dăunători sunt în mare măsură legați de tipul proceselor, tehnologiilor, produselor
și echipamentelor de la locul de muncă, dar pot fi influențați și de modul de organizare a muncii.
Scopul evaluării riscurilor este de a stabili:
• cauzele unor posibile vătămări sau răniri,
• posibilitățile de eliminare a pericolelor şi, dacă nu este posibil,
• măsurile de prevenire sau de protecție care sunt sau trebuie implementate pentru a tine sub
control riscurile.
Evaluarea riscurilor se efectuează:
• pentru fiecare post în parte și pentru toate componentele sistemului de muncă,
• cu participarea lucrătorilor, reprezentanților acestora și membri din Comitetul SSM
• de personalul competent intern sau de servicii externe (cu capacitate profesională și
mijloacele materiale adecvate, abilitate de Comisia de abilitare, conform Normelor
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securității și sănătății în muncă 319/2006)
Expertiza externă poate fi necesară în anumite situații, cum ar fi:
• nevoia evaluării riscurilor mai puțin evidente (specifice sistemelor tehnice complexe);
• examinarea în detaliu a unor riscuri specifice;
• stabilirea unei măsuri tehnice noi de reducere a riscurilor.
Caseta 6.1.1.
De reținut!:
• Angajatorul trebuie să efectueze și să dețină o evaluare de risc, inclusiv pentru funcțiile
sensibile;
• Evaluarea poate fi făcută de angajator, de angajați desemnați de acesta sau de evaluatori externi
(prin contractare de servicii externe specializate, dacă în organizație nu există personal
competent);
• Apelarea la servicii externe nu exonerează angajatorul de răspundere juridică în domeniu.
Evaluarea riscurilor trebuie făcută luând în considerare toate procesele care se desfășoară, la
care participă fiecare angajat/lucrător din spital, de către persoane care pot stabili atât ponderea
fiecărei activități cât și mediul, echipamentele utilizate.
Este o practică în spitale ca aceste evaluări să fie făcute de către firme specializate. Este
recomandat ca atunci când se face o astfel de evaluare, personalul să fie implicat activ, respectiv să
551
_______________________________________________________________________________________
fie intervievat asupra activităților pe care le desfășoară, locul în care desfășoară acele activități,
echipamentele și materialele pe care le utilizează în activitatea respectivă, nivelul de efort fizic și/sau
intelectual necesar. Dacă totuși este necesar să apelați la expertiză externă:
• asigurați-vă că utilizați experți având calificările și competențele corecte
• implicați lucrătorii sau reprezentanții lor în decizia finală privind persoana responsabilă
pentru evaluarea riscurilor, precum și sfera și modul de urmărire a efectelor acestei evaluări
(prelucrare după - ,,Sănătatea și securitatea în muncă ne privesc pe toți Orientări practice pentru angajatori’’ -
Comisia Europeană - Direcția Generală Ocuparea Forței de Muncă, Afaceri Sociale și Incluziune – Unit. B.3)
Cum se evaluează riscurile SSM?

Pregătirea evaluării riscurilor ar trebui să ia în considerare următoarele aspecte legate de
situații de muncă și activități, caseta 6.1.2, lista nefiind exhaustivă.
Caseta 6.1.2 Situații și activități pentru evaluării riscurilor
• modul de utilizare a echipamentului de lucru, precum unelte și mașini;
• practicile de lucru și dispunerea spațiului de lucru;
• utilizarea energiei electrice;
• substanțe periculoase, precum vapori, pulberi, substanțe chimice;
• agenți fizici, precum zgomot, vibrații, radiații;
• agenți biologici, precum mucegaiuri, bacterii, viruși;
• factori de mediu, precum iluminare, temperatură, umiditate sau ventilare inadecvate;
• factori umani, precum modul de proiectare a echipamentelor și a locului de muncă;
• factori psihologici care pot conduce la stres, violență, comportament agresiv;
• organizarea muncii și măsuri de „ordine internă”;
• activități repetitive, forțate sau dificile sau poziții incomode care pot conduce la afecțiuni
musculo-scheletice;
• alți factori, precum pericole generate de lucrul împreună cu alte persoane, cu animale, condiții
climatice etc.
(prelucrare după http://www.protectiamuncii.ro/good_practice/evaluarea_riscurilor)
Când se efectuează această evaluare de risc, luați în considerare și angajații/lucrătorii expuși

unor riscuri mai mari: cu dizabilități, migranții, lucrători tineri și vârstnici, femei însărcinate și mame
care alăptează, personal necalificat sau neexperimentat, lucrători la întreținere, lucrători
imunocompromiși, lucrători cu afecțiuni medicale existente (de exemplu: bronșită, lucrători supuși
unor tratamente care le pot crește vulnerabilitatea la rănire).
(prelucrare după - ,”Sănătatea și securitatea în muncă ne privesc pe toți Orientări practice pentru angajatori” -
Comisia Europeană - Direcția Generală Ocuparea Forței de Muncă, Afaceri Sociale și Incluziune – Unit.B.3).
Pentru obținerea unor informații detaliate privind identificarea și gestionarea riscurilor, sunt
utile surse din ghidurile detaliate elaborate la nivel european (de exemplu: Comisia Europeană, EU-
OSHA) sau de către autoritățile naționale competente.
552
_______________________________________________________________________________________
Abordarea riscurilor în SSM are o particularitate (față de evaluarea riscurilor tratată în

capitolul dedicat al manualului, ,,Managementul Riscurilor în spital”), fiind necesar, înaintea oricărei
acțiuni de evaluare și de stabilire a unor măsuri, să fie identificate pericolele – ca surse potențiale de
vătămare, exemplificat în tabelul 6.1.2.
Tabel 6.1.2 - Etape

Etapa 1 Identificarea Identificarea surselor posibile de vătămare la locul de muncă și a
pericolelor și lucrătorilor care pot fi expuși.
a persoanelor
Sub acest aspect, spitalul, privit prin prisma complexității
expuse
activităților desfășurate de personal diferit, cuprinde o complexitate
de surse posibile de vătămare – surse electrice, mecanice, fizice,
chimice și biologice.
Personalul este expus în grade diferite, exemplu caseta 6.1.2.
Etapa 2 Evaluarea Evaluarea riscurilor existente (gravitatea, probabilitatea
riscurilor și acestoraetc.) și clasificarea riscurilor, în ordine prioritară, se
clasificarea realizează în funcție de importanță, prioritare fiind activitățile care
acestora în vizează eliminarea sau prevenirea riscurilor.
ordine
Încadrarea riscurilor pe categorii și, respectiv, stabilirea modului
prioritară
posibil de acțiune a acestora, precum și evaluarea gravității,
impactului și probabilității de apariție, permite ierarhizarea acestora
și prioritizarea măsurilor necesare, exemplu în caseta 6.1.3.
Modul în care sunt evaluate riscurile legate de muncă se realizează
similar evaluării oricărui risc, specificitatea o reprezintă faptul că
aceeași funcție este expusă diferit la riscuri similare sau la riscuri
diferite, în funcție de locul de muncă, caseta 6.1.4.
Nu există rutina includerii, de către persoanele din afara
organizației care fac analize de risc, a evaluării locurilor de muncă
și a expunerii personalului medical, medico-sanitar și respectiv de
îngrijire la riscuri cu potențial de afectare psihoemoțională, de aici
derivă și lipsa unor măsuri concrete de prevenire, respectiv de ținere
sub control a acestor tipuri de riscuri.
Întocmirea a procedeelor tehnologice/activităților efectuate și a
listei produselor și substanțelor toxice utilizate.
locurilor de evidențe a vehiculelor, mașinilor, instalațiilor, utilajelor a
muncă/ căror funcționare constituie un pericol potențial
pentru securitatea angajaților care lucrează în aceste
locuri de muncă.
553
_______________________________________________________________________________________
posturile cu a proceselor de fabricație în care produsele (alimente,

risc medicamente etc.) sunt susceptibile să fie
contaminate în contact cu omul
gruparea factorilor de risc pe locuri/posturi de
muncă.
evaluarea pentru fiecare post de muncă a riscurilor
profesionale.
catagrafii lista posturilor de muncă ce pot fi considerate posturi
de securitate.
lista posturile de muncă în cazul cărora exista riscul
de contaminare a produselor (alimente, medicamente
etc.) de către angajați.
o singură listă (posturile cu risc)
sinteza
riscurilor fiecare post de muncă cuprins în aceasta listă
profesional comportă indicații privind diversele riscuri prezente
e în cazul acelui post de muncă şi a măsurilor de
prevenire specifice.
Etapa 3 Stabilirea Principiile generale de prevenire sunt:
acțiunilor ● evitarea riscurilor;
preventive ● evaluarea riscurilor care nu pot fi evitate;
● combaterea riscurilor la sursă;
● adaptarea muncii la lucrător, în special în ceea ce privește
configurarea locului de muncă,
● selectarea echipamentului de lucru și a metodelor de lucru și de
producție, cu scopul principal de a atenua munca monotonă;
● adaptarea la progresul tehnic;
● înlocuirea proceselor periculoase cu alternative nepericuloase
sau mai puțin periculoase;
● dezvoltarea unei politici generale coerente de prevenire, care
includ tehnologia, organizarea muncii, condițiile de muncă,
relațiile sociale și influența factorilor legați de mediul de lucru;
● abordarea, cu prioritate, a măsurilor de protecție colective în
raport cu măsurile de protecție individuale (controlul expunerii
la vapori prin asigurarea unei ventilări locale în locul utilizării
măștilor de gaze);
● eforturi de îmbunătățire a nivelului de protecție
Reglementările aplicabile domeniului, stabilesc cadrul general al
măsurilor precum și responsabilitățile individuale și colective.
Clasificarea măsurilor se regăsește în tabelul 6.1.2
554
_______________________________________________________________________________________
Etapa 4 Adoptarea de Adoptarea măsurilor de prevenire și protecție se realizează pe baza

măsuri unui plan care stabilește:
concrete ● ordinea de prioritate (nu se pot rezolva toate problemele
imediat),
● persoanele responsabile,
● cu responsabilități concrete care sunt trecute în fișa postului
(acolo unde este cazul),
● termenele de realizare,
● mijloacele alocate pentru punerea în aplicare a măsurilor
Elaborarea La elaborarea planul de măsuri este recomandat să participe
planului de reprezentanților angajaților, conducerea unității și responsabilul
prevenire și SSM în responsabilitatea căruia este ținerea sub control,
protecție - monitorizarea și revizuirea acestui plan.
HG Planul trebuie să fie aprobat de conducerea unității și ar trebui să
1425/2007 conțină:
(anexa 7) ● locul de muncă (comasați funcțiile care au același risc și aceeași
expunere)
● riscul (factorii de risc identificați în evaluare)
● măsuri tehnice (îndepărtarea gheții, marcarea zonelor
periculoase, asigurarea iluminatului de siguranță, verificarea
echipamentelor tehnice, stabilirea zonelor de risc, verificarea
parametrilor de funcționare a echipamentelor tehnice etc.)
● măsuri organizatorice (instruirea periodică a angajaților,
verificarea cunoașterii și respectării a normelor de securitate,
organizarea ergonomică a activității. (de exemplu: imprimanta
nu se așează în spatele biroului, organizarea eficientă a
activității, instructaje și exerciții practice pentru stingerea
incendiilor.)
● măsuri igienico-sanitare (control medical la angajare sau
periodic, acordarea alimentației de protecție, acordarea
materialelor igienico-sanitare, vaccinare profilactică etc.)
● măsuri de altă natură (inspecția tehnică periodică, verificarea
PRAM, verificări metrologice, autorizarea personalului,
determinări de noxe, determinarea nivelului de zgomot,
verificarea condițiilor de microclimat, curenți de aer, iluminat,
temperatură, colectarea și eliminarea deșeurilor rezultate din
activitate etc.)
● acțiuni în scopul realizării măsurii (dotarea cu echipament:
stabilire echipament, stabilire necesar, comandă, achiziție,
555
_______________________________________________________________________________________
recepție, distribuire către utilizatori, instruire, verificare

utilizare, verificarea calității de protecție etc.)
● termen de realizare (data, conform planificării sau conform
contract)
● persoana care răspunde de realizarea măsurii (funcția)
După analizarea măsurilor se vor stabili resursele umane si
materiale ce sunt necesare realizării lor, în funcție de specific vor
măsurile vor fi redistribuite în alte planuri – de achiziții/ de
investiții/ de instruire/ de măsuri generale - un exemplu în tabelul
6.1.3
*Situații Elaborarea Planul propriu SSM este documentul care definește ansamblul
speciale – planului măsurilor de prevenire a riscurilor de accidentare și îmbolnăvire
desfășurare propriu SSM profesională ce decurg din desfășurarea și interferența activităților
a de lucrări – HG în șantier, urmărindu-se conducerea și coordonarea tuturor
de 300/2006 activităților desfășurate din punct de vedere al siguranței și sănătății
construcții în muncă.
Planul propriu de SSM trebuie să conțină cel puțin următoarele:
● numele și adresa antreprenorului/subantreprenorului;
● numărul lucrătorilor pe șantier;
● numele persoanei desemnate să conducă executarea lucrărilor,
dacă este cazul;
● durata lucrărilor, indicând data începerii acestora;
● analiza proceselor tehnologice de execuție care pot afecta
sănătatea şi securitatea lucrătorilor şi a celorlalți participanți la
procesul de muncă pe șantier;
● evaluarea riscurilor previzibile legate de modul de lucru, de
materialele utilizate, de echipamentele de muncă folosite, de
utilizarea substanțelor sau preparatelor periculoase, de
deplasarea personalului, de organizarea șantierului;
● măsuri pentru asigurarea sănătății și securității lucrătorilor,
specifice lucrărilor pe care antreprenorul/subantreprenorul le
execută pe șantier, inclusiv măsuri de protecție colectivă și
măsuri de protecție individuală.
Etapa 5 Monitorizare Evaluarea trebuie revizuită la intervale regulate, pentru a se asigura
a și o actualizare permanentă.
revizuirea
Revizuirea trebuie realizată ori de câte ori se produc schimbări
semnificative în cadrul organizației sau ca urmare a concluziilor
cercetării unui accident de muncă sau unui „accident evitat în
ultima clipă” (Guidance on risk assessment at work (Linii directoare
556
_______________________________________________________________________________________
privind evaluarea riscurilor la locul de muncă), Luxemburg: Oficiul

pentru Publicații Oficiale ale Comunităților Europene, 1996)
Caseta 6.1.3 – Expunerea în grade diferite – exemplu

Un angajat din sectorul administrativ nu este expus la un risc biologic decât în măsura în care este
implicat în gestionarea deșeurilor rezultate din activitatea medicală, în condițiile în care nu
cunoaște și nu aplică măsurile recomandate de protecție.
Personalul medical este expus unui risc fizic dacă mediul fizic ambiant prezintă abateri sub forma
de depășiri ale nivelului sau intensității funcționale a parametrilor specifici (microclimat, zgomot,
vibrații, noxe chimice, radiații, iluminat etc.), sau lucrează în condiții de munca inadecvate
(suprasolicitare fizică).
Din acest punct de vedere, o evaluare corectă a riscurilor asociate locurilor de muncă și respectiv a
personalului (a funcțiilor) care desfășoară activitatea în acele locuri de muncă, reprezintă un prim
pas în stabilirea măsurilor și asigurarea siguranței personalului.
Caseta 6.1.4. – Probabilitate și impact diferite – exemplu

În utilizarea echipamentelor medicale existente într-o secție, probabilitatea de apariție a riscului de
electrocutare există și este mai mare ca și impact:
• dacă respectivele echipamente nu sunt utilizate conform specificațiilor tehnice ale
producătorului
• dacă prizele electrice folosite nu sunt adecvate, sau nu sunt asigurate (în această situație, un
prelungitor cu mai multe prize în care sunt amplasate mai multe echipamente care depășesc
puterea normată a acestora va duce, fie la supraîncălzire, fie la crearea unui scurtcircuit).
Nu aceeași situație se întâlnește, de exemplu, la biroul achiziții unde nu există mai multe
echipamente care să fie utilizate concomitent, pe același circuit electric.
Caseta 6.1.5 – Expunere diferită – exemplu

Sunt spitale la care activitatea din spălătorie este efectuată fie de spălătorese, fie de infirmiere.
În acest context, o persoană cu funcția de infirmieră, care lucrează pe o secție medicală, este expusă
la riscul de contaminare microbiologică în procesul de acordare de îngrijiri medicale pacienților (în
limita de competență).
Aceeași funcție (infirmieră), dacă lucrează în spălătorie, este expusă aceluiași risc de contaminare
microbiologică când manipulează efecte și lenjerii din diferite secții ale spitalului (cu risc de
contaminare), dar probabilitatea (frecvența de apariție) este diferită, impactul, în esență, este
același, deci nivelul de risc este diferit.
557
_______________________________________________________________________________________
În aceeași idee, infirmiera care lucrează pe secție nu este expusă temperaturilor ridicate, vaporilor
sau unor substanțe chimice de tipul detergenților, expunere la care este supusă, în schimb, dacă ar
lucra în spălătorie. Este adevărat că utilizarea echipamentelor moderne reduce considerabil acest
risc, dar a creat un altul, respectiv cel de electrocutare.
Tabel 6.1.3- Clasificarea măsurilor

măsuri tehnice – acționează direct asupra sursei de risc în
urmăresc reducerea scopul eliminării, reducerii sau înlocuirii acesteia; de
riscului de producere exemplu: spălarea cu apă a depunerilor de praf pentru a
Măsuri a unui accident de preveni expunerea la particulele.
preventive muncă sau de apariție
a unei boli măsuri organizaționale sau administrative – schimbă
profesionale comportamente și atitudini și promovează o cultură pozitivă
a securității.
măsuri colective –delimitează sau izolează riscul, de

exemplu: prin utilizarea unor bariere fizice, a unor măsuri
organizaționale sau administrative pentru diminuarea duratei
expunerii (rotația posturilor, perioade limită de lucru,
Măsuri de sunt, în primul rând, indicatoare de securitate)
protecție colective
măsuri individuale – echipamentele individuale de protecție
adecvate (EIP) menite să protejeze lucrătorii; sunt
considerate o alternativă dacă aplicarea soluțiilor colective
nu este posibilă sau nu este eficace
Planul de urgență
reduc gravitatea
daunelor asupra Planul de evacuare
echipamentelor și
Măsuri de sistemele de avertizare (alarme, lumini intermitente
respectiv a
atenuare
prejudiciilor asupra testarea procedurilor, exercițiilor și simulărilor de urgență, a
angajaților și a sistemelor de stingere a incendiilor;
publicului
Planul de reintegrare la locul de muncă
558
_______________________________________________________________________________________
Tabel 6.1.4 – exemplu Plan de Prevenire și protecție

Loc de Acțiuni în
Nr. Măsuri Măsuri Măsuri Termen Persoana
muncă / Riscuri scopul
Măsuri tehnice organiza- igienico- de altă de care Obs.
post de evaluate realizării
crt. torice sanitare natură realizare răspunde
lucru măsurii
1 Birou Efectuare de Asigurarea Instruire Trusă Nu este Instruire 03.2022 Șef loc
adminis- operații echipamentelor periodică prim cazul specifică de muncă
neprevăzute ajutor
trativ prin sarcina de muncă
de muncă
2 TESA Curent Verificări Instruire Trusă Verificare 10.2022 Șef loc

electric periodice periodică/ prim anuală de muncă
instalații și interzicere ajutor instalație
echipamente acces electrică
electrice
Verificare
echipamente
electrice 05.2022
Asigurare
tablouri
electrice și
prize 05.2022
Crearea și aplicarea unor demersuri eficace în materie de SSM presupune participarea atât a
managerilor, cât și a angajaților. Un manager nu are soluții la toate problemele de sănătate și
securitate, în schimb, lucrătorii și reprezentanții lor cunosc, în detaliu, munca prestată și modul în
care aceasta îi afectează. Din acest motiv, organizațiile în care lucrătorii contribuie activ la inițiativele
de sănătate și securitate, au adeseori o rată mai redusă a riscurilor profesionale și a accidentelor de
muncă. Un studiu recent a demonstrat că, în materie de sănătate în muncă, cele mai rentabile
orgenizații sunt cele care asigură o implicare înaltă a lucrătorilor.
Participarea lucrătorilor la inițiativele de sănătate și securitate este un proces simplu,
bidirecțional, prin care angajatorii și lucrătorii/reprezentanții lucrătorilor: comunică între ei, își
ascultă preocupările, caută și împărtășesc opinii și informații, discută la momentul oportun, ascultă
opinia fiecăruia, iau decizii împreună, își arată încredere și respect reciproc.
Legislația românească stabilește obligativitatea organizării și funcționării Comitetul de

sănătate și securitate în muncă, structură a căror responsabilități și roluri sunt detaliate în lege (nu se
redau aceste aspecte); este de subliniat necesitatea ca această structură să influențeze luarea deciziilor
de către managementul de top, atât prin măsurile de implementat în domeniul considerat de expertiză,
cât și în cadrul mai larg, al măsurilor necesare asigurării unui mediu sigur pentru pacienți.
Asigurarea unui mediu de muncă sigur nu se limitează numai la identificarea pericolelor,
evaluarea riscurilor de manifestare a acestora, la stabilirea măsurilor preventive, protecție și de
atenuare a efectelor, cuprinde și evaluarea permanentă a stării de sănătate a angajaților în vederea
prevenirii și depistării precoce a îmbolnăvirilor.
559
_______________________________________________________________________________________
6.1.1.2.1. Evaluarea medicală la angajare și evaluarea medicală

periodică
,,Lucrătorii din domeniul sănătății sunt toți oamenii implicați în acțiuni de muncă a căror
intenție principală este îmbunătățirea sănătății. Furnizorii de servicii de sănătate sunt medici,
asistente, moașe, profesioniști din domeniul sănătății publice, tehnicieni de laborator, personal atât
medical cât și non-medical, respectiv lucrătorii de sprijin, cum ar fi de la curățenie, șoferii,
administratorii de spitale, managerii districtuali de sănătate și asistenții sociali și alte grupuri
ocupaționale cu activități legate de sănătate. Lucrătorii din domeniul sănătății includ nu numai cei
care lucrează în instituțiile de îngrijire acută, ci și cei angajați în îngrijirea pe termen lung, sănătatea
publică, îngrijirea comunitară, îngrijirea socială și îngrijirea la domiciliu”.
(declarația OMS - World PatientSafetyDay, 17 September 2020)
În România, legislația specifică stabilește cerințele minime pentru supravegherea sănătății

lucrătorilor față de riscurile pentru securitate și sănătate, pentru prevenirea îmbolnăvirii cu boli
profesionale cauzate de agenți nocivi (chimici, fizici, fizico-chimici sau biologici) caracteristici
locului de muncă, precum și a suprasolicitării diferitelor organe sau sisteme ale organismului în
procesul de muncă.
Supravegherea sănătății lucrătorilor reprezintă totalitatea serviciilor medicale care asigură
prevenirea, depistarea, dispensarizarea bolilor profesionale și a bolilor legate de profesie, precum și
menținerea sănătății și a capacității de muncă a lucrătorilor.
În afara responsabilității legale, importanța efectuării examenelor medicale la angajare, de
adaptare, periodic, la reluarea activității, derivă din necesitatea cunoașterii stării de sănătate a
lucrătorului, a nevoilor acestuia legate de muncă și locul de muncă (sub aspectul sănătății), a
situațiilor în care, deși deține competența necesară pentru a desfășura o anumită activitate, aceasta nu
se poate realiza datorită fie unor limite constituționale, fie unor afecțiuni preexistente. De asemenea,
aceste examene medicale oferă informații legate de influențele pe care locul de muncă le are asupra
personalului.
Pentru a asigura desfășurarea în bune condiții a acestei activități, angajatorul are obligația să
asigure fondurile și condițiile efectuării tuturor serviciilor medicale profilactice necesare pentru
supravegherea sănătății lucrătorilor (lucrătorii nefiind implicați în costurile aferente supravegherii
medicale profilactice specifice riscurilor profesionale).
Aceste servicii sunt definite legislativ și se referă și la promovarea sănătății la locul de muncă
prin diferite tipuri de acțiuni pentru menținerea sănătății, inclusiv imunizări.
Organizat ca o activitate de evaluare a stării de sănătate, Examenul medical la angajare este
realizat de medici cu competențe/ specializări în Medicina muncii și completează examenul clinic
general (pe aparate și sisteme) cu datele autodeclarate de către angajat, cu antecedentele personale
patologice furnizate de medicul de familie al angajatului și cu un set de explorări și investigații (dacă
se consideră necesar sau locul de muncă respectiv o impune); acestea realizează o imagine completă
și corectă a starii de sănătate a angajatului, concluziile rezultate fiind sintetizate în ,,Medicina Muncii
- Fișa de Aptitudini”, singurul document care este remis angajatorului.
560
_______________________________________________________________________________________
Informațiile medicale rămân confidențiale pentru angajator.

Pentru realizarea unei astfel de evaluări, medicul trebuie să cunoască (direct, prin vizita
locurilor de muncă sau printr-un document transmis de angajator cu specificul locurilor de muncă,
riscurile, programul de lucru, situațiile speciale specifice, substanțe chimice, radiații, factori fizici:
Lista posturilor cu risc sau o Cerere de solicitare a examenului medical la angajare (cu specificarea
regăsirii acelui post/loc de muncă pe această listă).
Fișa de Aptitudini, remisă în urma examenului medical la angajarea în muncă, așa cum este
prevăzut în reglementările actuale, conține concluziile examenului medical al medicului referitor la:
• aptitudinea în muncă pentru profesia și locul/postul de muncă (unde va lucra persoana care
urmează să fie angajată);
• persoana ce urmează să fie angajată nu prezintă o afecțiune care pune în pericol sănătatea și
securitatea celorlalți angajați de la același loc de muncă;
• eventuale propuneri de adaptare a postului de muncă la posibilitățile anatomice, fiziologice,
psihologice şi la starea de sănătate a angajatului;
• compatibilitatea între eventualele afecțiuni prezente în momentul examinării și viitorul loc/post de
muncă;
• îndrumarea persoanei care urmează să fie angajata către alte locuri de muncă, dacă este cazul;
• includerea în circuitul informațional a acelor persoane care necesita o supraveghere medicală
deosebită;
• persoana care urmează să fie angajată nu prezintă afecțiuni care pun în pericol securitatea unității
și/sau calitatea produselor realizate sau a serviciilor prestate;
• persoana care urmează să fie angajată nu reprezintă un risc pentru sănătatea populației pe care o
deservește.
Examenul medical de adaptare este un examen medical care completează examenul medical
la angajare, se efectuează „de rutină” personalului care desfășoară activitatea în condiții deosebite,
în domeniile în care sănătatea le este expusă sau poate fi în pericol, în prima lună de la angajare; se
determină dacă zonele de risc, cu poluare, mediile toxice, pot fi dăunătoare sau periculoase angajaților
și se evaluează dacă relația om-muncă sau adaptarea muncii la posibilitățile angajatului sunt potrivite,
dacă angajații se potrivesc mediilor de lucru (prin teste specifice necesare depistării modificărilor
care pot să apară, determinate de lucrul în anumite condiții).
Examenul medical periodic se efectuează obligatoriu tuturor lucrătorilor și constă, ca și

examenul medical la angajare, din examenul clinic general (cu atenție deosebită pe anumite aparate
și sisteme, în funcție de specificul locului de muncă) și examene de laborator și paraclinice (stabilite
prin normele specifice, în funcție de factorul nociv profesional la care este expus lucrătorul respectiv
sau profesia/ocupația/funcția deținută); periodicitatea examenului medical periodic este anuală, iar
intervalul dintre două verificări medicale periodice nu trebuie să depășească 12 luni.
În vederea efectuării în bune condiții a controlului medical periodic, angajatorul trebuie să:
561
_______________________________________________________________________________________
• întocmească Lista nominală cuprinzând angajații care lucrează în posturile de muncă cu risc,
(indicând în dreptul fiecăruia riscurile respectivului post de muncă);
• să întocmească o evidență nominală cuprinzând angajații cu deficiențe/handicap (aflați în situații
speciale și angajații cu vârsta sub 18 ani);
• să actualizeze permanent aceste liste, în funcție de nivelul riscurilor și de numărul de persoane
expuse, inclusiv Lista privind situația tinerilor sub vârsta de 18 ani și a persoanelor cu handicap;
• să transmită aceste liste medicului de Medicina muncii (HG 355/2007 privind supravegherea
sănătății lucrătorilor, cu modificabilele și completările ulterioare).
Responsabilitățile medicului de Medicina muncii nu se limitează la efectuarea examenelor
medicale. Acesta examinează Lista posturilor de muncă cu risc (elaborată de angajator), formulează
un Raport scris pe care îl trimite angajatorului, fie după o cercetare a situației la locul de muncă, fie
prin completarea cu date privind impactul factorilor de risc din aceste locuri de muncă asupra sănătății
angajaților care lucrează efectiv în aceste locuri de muncă.
Lista posturilor de muncă cu risc, completată cu raportul medicului de Medicina muncii, este
supusă spre avizare Comitetului de sănătate și securitate în muncă, fiind modificată ori de câte ori
apar modificări ale locurilor/posturilor de muncă și este utilizată pentru stabilirea măsurilor colective
sau individuale de prevenire și protecție.
6.1.1.3. Managementul riscului de expunere biologică, la radiații, la substanțe

chimice
Fără a minimiza gama largă de riscuri la care este expus un angajat din spitale, cu grade
diferite de risc, sunt câteva aspecte pe care, legiuitorul român, le-a avut în vedere pentru sectorul de
sănătate în general. Acestea privesc expunerea la agenții infecțioși (cu riscul de contaminare),
expunerea la radiații, la substanțe chimice și, nu în ultimul rând, la stres și oboseală.
Există acte normative specifice care reglementează modul de gestionare a diferitelor expuneri
din aceste categorii.
,,Lucrătorii din sectorul sănătății sunt în mod clar expuși riscului de infecție cu agenți
biologici din cauza expunerii neintenționate la bacterii, viruși și ciuperci”.
Concluzii analizei făcute la nivel european sunt sintetizate în tabelul 6.1.5.
(Exposure To Biological Agents And Related Health Problems For HealthcareWorkers)”
Tabel 6.1.5 – Concluzii ale analizei europene privind expunerea personalului din servicii de
sănătate
la personalul debutant în profesie
vulnerabilitatea crescută
la personalul imunodeprimat,
prin contact direct

expunerea
prin înțeparea cu instrumente, ace contaminate
562
_______________________________________________________________________________________
microorganismele variate, din toate categoriile, bacterii, fungi, virusuri
o rezistență la antibiotice impune continuarea implementării politicilor pentru a reduce efectele

cunoscută consumului neadecvat al antibioticelor și a antibioticorezistenței
măsură preventivă care poate fi aplicată

vaccinarea
rezistență din partea personalului din mediul sanitar față aceasta
Managementului riscului de expunere biologică se realizează prin identificarea:

• zonelor de risc;
• activităților generatoare de riscuri;
• personalului care este expus.
Măsurile care pot fi instituie pentru minimizarea riscurilor de contaminare microbiologică
vizează atât personalul cât și pacienții, fiecare din cele două categorii putând fi sursa contaminării
microbiologice (caseta 6.1.6).
Caseta 6.1.6. Exemple de măsuri care vizează personalul

- efectuarea examenului medical la angajare, de adaptare, periodic pentru fiecare angajat;
- efectuarea examinărilor medicale și a investigațiilor specifice necesare desfășurării activității în
zone speciale (bloc alimentar, spălătorie, etc) și tratarea cazurilor depistate pozitive;
- triajul epidemiologic al personalului la intrarea în serviciu cu scopul de a identifica persoanele
cu afecțiuni acute infecțioase. Contextul pandemiei cu SarsCov 2, a reiterat necesitatea ca acest
triaj să fie efectuat înainte ca personalul să ajungă în perimetrul secției (zona cu pacienți);
- autodeclarare bolilor acute infecto-contagioase la intrarea în tură/ în serviciu;
- implementarea, respectarea și verificarea respectării ,,Precauțiunilor standard/universale”
efectuarea unei igiene riguroasă a mâinilor prin spălare cu apă și săpun, dezinfecție igienică și
dezinfecție chirurgicală a mâinilor (acolo unde este necesar);
- utilizarea corectă a mănușilor (câte o pereche pentru fiecare pacient, pentru fiecare manevră
asupra unui pacient);
- utilizarea echipamentului individual de protecție, în contact cu pacientul, în contact cu materiale
posibil contaminate infecțios, de exemplu: la transportul deșeurilor rezultate din activitatea
medicală sau la manipularea materialului biologic (laborator de anatomie patologică, laborator
de analize etc.) respectând măsurile individuale și colective de protecție;
- manevrarea cu atenție a obiectelor înțepătoare (ace, instrumente chirurgicale etc.) care pot fi
contaminate după contactul cu pacientul;
- colectarea corectă, pe categorii și în recipiente adecvate, a deșeurilor rezultate din activitatea
medicale, transportul și depozitarea acestora în condiții de siguranță;
- asigurarea unui mediu de lucru curat, prin efectuarea corectă a curățeniei și dezinfecției spațiilor
în care sunt pacienți, aerisirea corectă a spațiilor (saloane, rezerve, spații de lucruetc.);
563
_______________________________________________________________________________________
- monitorizarea persoanelor nou angajate în desfășurarea activității (pentru a corecta, dacă este
cazul, acele activități efectuate incorect și care pot pune în pericol sănătatea, integritatea acestora
și a colegilor);
- vaccinarea periodică a personalului pentru afecțiuni cu impact asupra sănătății (hepatita B, gripa,
de actualitate Covid 19etc.).
Aceste exemple sunt orientative, la nivelul unității sanitare pot fi stabilite reguli particulare,
în funcție de specificul patologiei tratate, categoriile de pacienți și, nu în ultimul rând, în funcție de
riscurile identificate (caseta 6.1.7).
Caseta 6.1.7. Exemple de măsuri care vizează pacientul

- triajul epidemiologic al pacientului la intrarea în secția/cabinetul/serviciul medical;
- evaluarea statusului de purtător, colonizat, contaminat – prin utilizarea scorului Carmeli;
- evaluarea riscului infecțios, utilizând orice Check-list considerat util;
- aplicarea de brățări sau alte însemne care să scoată în evidență particularități identificate la
pacient (raportat la riscurile pentru el, dar și la riscurile pentru personalul care îl îngrijește);
- select. pacienților cu indicație de antibioticoterapie cu stabilirea unui interval rezon. de
tratament;
- utilizarea anbiogramei pentru antibioticoterapie;
- instruirea pacienților de către personal privind respectarea regulilor de igienă individuală și a
regulilor proprii spitalului;
- izolarea pacientului contaminat, dar și a pacientului imunodeprimat;
- limitarea accesului pacientului în zonele de risc.
Riscul de contaminare derivă și din manipularea, colectarea și transportul deșeurilor, cu

precădere al celor rezultate din activitatea medicală.
Managementul deșeurilor este o activitate care este reglementată în România, existând
legislație subsecventă aplicabilă unităților medicale.
În afara deșeurilor obișnuite, reprezentate de deșeuri menajere, hârtie, plastic, sticlă, metal
etc., care necesită colectarea selectivă la locul de producere, în cazul spitalelor, în saloane, cabinete
de consultații, săli de așteptare, birouri, laboratoare etc., există categorii de deșeuri care nu sunt
colectate, dar, mai ales, eliminate cu aceeași rigurozitate.
În această categorie se regăsesc deșeurile alimentare generate de bucătăriile spitalelor, produse
chimice utilizate în diferite etape terapeutice (mai frecvent generate în zonele de intervenții
dentare/stomatologice), produse rezultate din reabilitări clădiri etc.
Sunt considerate deșeuri rezultate din activitatea medicală și sunt colectate în recipiente
speciale, codificate (tabel 6.1.6), depozitate temporar și distinct, următoarele categorii de deșeuri:
564
_______________________________________________________________________________________
Tabel 6.1.6. – Codificarea deșeurilor rezultate din activitatea medicală

Cod Categorie
18 01 01 (18 01 03*) deșeuri înțepătoare tăietoare
18 01 02 (18 01 03*) deșeuri anatomo-patologice și părți anatomice, recipiente de sânge și sânge
18 01 03* deșeuri infecțioase
18 01 06* deșeuri chimice constând din sau conținând substanțe periculoase
18 01 07 deșeuri chimice, altele decât cele specificate la codul următor
18 01 06*/ 18 01 08* deșeuri de medicamente citotoxice și citostatice
18 01 09 deșeuri de medicamente, altele decât cele specificate la codul anterior
18 01 08*/ 18 01 10* deșeuri de amalgam de la tratamentele stomatologice
18 01 04 deșeuri nepericuloase ce pot fi asimilabile celor menajere

aplicarea * - are semnificația că acel deșeu este periculos
Evoluția cerințelor legislative referitoare la poluare și deșeuri, impusă și de politicile naționale

și internaționale, determină și o aliniere a spitalelor (de multe ori, cu o creștere a costurilor asociate).
O politică de mediu ar putea viza, printre altele, reducerea generării de deșeuri, prin:
• îmbunătățea managementului medicamentelor, materialelor sanitare și reactivilor (pentru
a reduce volumul și tipul produselor care devin, din diferite motive, neconforme și, ulterior,
deșeuri, cu risc pentru mediu (preparate sau depozitate greșit, neutilizate, returnate,
expirate, în ambalaje cu indicații ilizibile/deteriorate etc.);
• înlocuirea metodelor, echipamentelor și materiilor sanitare clasice cu altele similare care
produc cantități mai mici de deșeuri și/sau care nu generează substanțe chimice periculoase;
(de exemplu: înlocuirea sistemelor radiologice cu imaginea pe film cu sisteme digitale și o
politică de descurajare a utilizării filmelor, recuperarea argintului din soluții, etc).
• îmbunătățea colectării selective a deșeurilor reciclabile și introducerea acestora în cicluri
de reciclare;
Măsuri privind gestionarea deșeurilor rezultate din activitățile medicale se regăsesc alăturat.
Tabel 6.1.7 – Măsuri de gestionare a deșeurilor

Colectarea separarea pe categorii a deșeurilor periculoase de cele nepericuloase;
deșeurilor
separarea pe categorii a deșeurilor periculoase, utilizând ambalaje adecvate;
rezultate din
565
_______________________________________________________________________________________
activitățile utilizarea și respectarea codului de culori, cu marcajele specifice al ambalajelor

medicale deșeurilor medicale;
tratarea ca deșeuri periculoase a resturilor alimentare provenite de la bolnavi

internați în secții de boli infecțioase și în spitale de boli infecțioase;
asigurarea condițiilor impuse de amenajare a spațiului de stocare temporară a

deșeurilor medicale;
Stocarea
temporară a respectarea intervalului de timp privind stocarea temporară a deșeurilor medicale
deșeurilor în incinta unităților sanitare;
rezultate din asigurarea condițiilor de stocare frigorifica pentru o perioada de maxim 7 zile, la
activitățile o temperatură mai mică de 4°C;
medicale
asigurarea conformității normelor de igienă pentru stocarea temporară a
deșeurilor rezultate din activitățile medicale;
stabilirea unui circuit intern separat pentru deșeuri;
Transportul stabilirea unui interval orar de transport (în intervale cu flux redus de persoane pe
intern al respectivul traseu);
deșeurilor
utilizarea de mijloace de transport dedicate (containere/cărucioare închise) care
rezultate din
nu permit dispersia și nici accesul la deșeurile colectate;
activitățile
medicale utilizarea unui mijloc mecanizat dedicat transportului deșeurilor;
curățenia și dezinfecția containerelor și a traseelor de deplasare.
Managementul riscului de expunere la radiații are în vedere:

• organizarea spațiilor dedicate desfășurării activităților conform cerințelor legale,
• reglementarea internă prin procedurare,
• utilizarea echipamentului specific de protecție,
• limitarea accesului personalului și pacienților în momentele de utilizare a sursei radioactive,
• instruirea personalului,
• evaluarea continuă a personalului raportat la dozele de radiații la care a fost expus,
• limitarea expunerii pacienților la radiații, în scop de diagnostic și/sau terapeutic, dacă există alte
mijloace, tehnici sau terapii alternative (în funcție de procedurile și protocoalele aplicabile în
unitatea sanitară),
• realizarea curățeniei și dezinfecției în spațiile cu astfel de surse, cu programe bine stabilite,
utilizând echipament de protecție, după caz (de exemplu: în cazul surselor deschise de radiații).
566
_______________________________________________________________________________________
Managementul expunerii la substanțe chimice este necesar în unitățile sanitare unde se

desfășoară activități de preparare medicamente, soluții (inclusiv substanțele biocide utilizate la
dezinfecție) sau utilizează alte substanțe care au efecte nocive asupra sănătății (chimice/toxice).
Câteva exemple de măsuri aplicabile în astfel de situații:
• organizarea spațiilor destinate depozitării substanțelor chimice, cu respectarea și
monitorizarea condițiilor specifice de mediu;
• organizarea spațiilor destinate preparării soluțiilor;
• dotarea cu hote cu flux laminar;
• procedurarea activităților și instruirea personalului;
• utilizarea instrucțiunilor și a fișelor tehnice, puse la dispoziție de producător, așa cum sunt
ele scrise, fără nici o „adaptare”;
• monitorizarea personalului de către persoana desemnată cu SSM în timpul desfășurării
activității cu risc pentru identificarea zonelor de expunere, a măsurilor suplimentare care
pot fi aplicate pentru minimizarea acestuia și a efectelor probabile;
• instruirea personalului privind măsurile imediate în cazul producerii unui eveniment
Managementul oboselii la locul de muncă – sindromul de Burnout

În România, oboseala la locul de muncă asociată cu sindromul de Burnout nu a fost definită
ca patologie asociată muncii și nu a fost abordată sub aspectul riscului personalului expus.
Deși pandemia cu Sar Cov 2 a evidențiat că personalul din spitalele românești este expus la
acest risc de epuizare fizică și neuropsihică și, mai mult, că a fost expus și anterior acestui eveniment
fără a fi investigat, la nivel național, nu există analize documentate a riscului și măsuri asociate pentru
minimizarea acestuia.
În psihologie, sindromul Burnout (sau sindromul epuizării profesionale) reprezintă o stare de
epuizare, atât fizică cât și psihică, care apare în special la persoanele a căror profesie implică o
responsabilitate deosebită și interacțiuni frecvente cu oamenii; această stare de epuizare apare tot mai
frecvent în zilele noastre și conduce la scăderea performanțelor la locul de muncă, afectează relațiile
cu cei din jur și calitatea vieții individului.
Termenul a fost introdus în 1980, de către psihologul Herbert Freudenberger, prin publicarea
lucrării: „Burn Out: The High Cost of High Achievement. What it is and how to survive it”, în care
descrie această tulburare.
Sindromul burnout se aseamănă cu depresia prin
• tulburări de somn și de digestie,
• senzația de epuizare și de scădere a randamentului profesional,
• scăderea capacității de dialog și de interacțiune cu cei din jur,
• senzația de goliciune sufletească, și prin
• viața profesională care invadează viața privată.
În lucrarea sa, “Ieșirea din depresie – medicamente sau psihoterapie”, Dominique Barbier
descrie mai multe etape în evoluția acestui sindrom:
567
_______________________________________________________________________________________
• „entuziasmul ideal: specific începătorului care nutrește speranțe în cariera sa;

• stagnarea ineficientă: individul simte că nu este recompensat corespunzător muncii depuse;
• sentimentul de frustrare: apar tulburări fizice (cefalee, migrenă, tulburări gastro-intestinale)
și emoționale (anxietate, depresie);
• apatie, dezamăgire și reacția de apărare: individul se simte tot mai frustrat, nu poate renunța
la locul de muncă din motive economice ceea ce conduce la crearea unei imagini negative
despre propria persoană.”
,,Lucrătorii care își desfășoară activitatea în condiții de stres nu sunt la fel de productivi și
creativi precum ar putea fi în condiții normale de muncă.
Desfășurarea activității în condiții de stres prelungit poate conduce la probleme de concentrare,
erori și comportament negativ.
În plus, lucrătorii care suferă de stres prelungit și excesiv pot dezvolta în continuare probleme
grave de sănătate fizică, cum ar fi boli cardiovasculare, iar în cazuri extreme, chiar suicid.
Există, de asemenea, din ce în ce mai multe dovezi care stabilesc legături între afecțiunile
musculo-scheletice (AMS) și riscurile psihosociale. De exemplu, lucrătorii își pot desfășura
activitatea fără pauze de odihnă sau pot prezenta tensiune musculară pe bază de stres, ceea ce poate
determina AMS. Atunci când stresul declanșează o problemă de sănătate mentală sau fizică, se
impune asistență medicală.
Procesul de muncă poate necesita modificări, astfel încât lucrătorul să îl poată realiza.
Programele de asistență pentru lucrători, consilierea pe termen scurt și reintegrarea la locul de
muncă reprezintă măsuri de remediere utile”.
(Comisia Europeană - Ghid pentru aprecierea calității evaluării riscurilor și a măsurilor de
gestionare a riscurilor în vederea prevenirii riscurilor psihosociale - octombrie 2018)
Ce ar trebui făcut ca acest lucru să fie prevenit? – pentru a identifica personalul implicat,
cauzele și măsurile/acțiunile de aplicat, este necesar să evaluăm locurile de muncă în care personalul
ar putea să fie afectat de oboseală fizică și psihică.,
În cazul spitalelor, turele multiple și prelungite, pentru asigurarea continuității asistenței
medicale pe perioade lungi (din cauza personalului insuficient) și activitatea curentă din secții
considerate secții cu risc major de afectare psihică (urgențe, anestezie și terapie intensivă, oncologie,
hematologie, secțiile pediatrice care îngrijesc copii cu patologie oncohematologică, îngrijiri paliative,
psihiatrie etc.) sunt doar câteva din cauzele posibile.
În regulamentul elaborat de Ministerul Sănătății privind acordarea sporurilor, sunt menționate
specialitățile considerate mai expuse la stres emoțional, efort fizic, expunere biologică, chimică,
radiații etc.
Personalul acestor secții ar trebui să beneficieze, cu regularitate, de o evaluare medicală
(inclusiv suport psihologic) și de un regim de muncă care să le permită ieșirea din mediul de stres.
Identificarea personalului cu risc de a dezvolta sindrom de Burnout ar trebui să reprezinte o
prioritate pentru conducerea spitalului.
568
_______________________________________________________________________________________
Un instrument aplicabil ar putea fi utilizarea unor chestionare specifice, validate de societățile

de profil și interpretate de psihologi, urmate de transmiterea lor către medicul de Medicina muncii;
analiza acestora ar trebui să genereze măsuri de atenuare a efectelor și de minimizare a riscurilor de
dezvoltarea a patologiei respective prin măsuri concrete administrative, organizaționale, de suport
medical și/sau psihologic.
Aspecte legate de siguranța mediului de lucru sunt abordate în standardele de acreditare

elaborate de către ANMCS, aplicabile la momentul elaborării manualului sub forma de criterii sau
cerințe.
• „Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de management al riscurilor
specifice activităților proprii;
• Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea riscurilor;
• Spitalul are un registru al riscurilor și monitorizează eficacitatea măsurilor de prevenție;
• Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de materializare și
impact și adoptă măsuri dedicate;
• Managementul riscurilor neclinice asigură protecția pacienților, angajaților și vizitatorilor față de
potențiale prejudicii;
• Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea persoanelor (risc
de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire;
• Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și infecțioase;
• Funcționarea serviciilor vitale ale spitalului este asigurată;
• La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru bunuri și persoane;
• Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism;
• Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu;
• Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de explozie;
• Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și biologică;
• Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere;
• Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților;
• Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați prin decizie și instruiți;
• Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a
riscurilor specifice fiecărei activități;
• La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale modului de respectare
a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice și tehnologice”.
6.1.2. Siguranța mediului de îngrijire
Mediul de îngrijire este reprezentat de cultura organizațională (organizarea activității, relațiile

interumane, atmosfera profesională) și mediul fizic (condițiile de spitalizare). Acest mediu de îngrijire
569
_______________________________________________________________________________________
reprezintă mediul de lucru pentru personalul din spitale și poate afecta sănătatea și bunăstarea
pacienților.
„Siguranța este reducerea riscului de daune non-necesare până la un minim acceptabil” (Daria
Mureșan, 2019).
,,Siguranța este despre ceea ce percep pacienții”. (Susan E. Mazer, 2018.).
Există un cost declarat al ,,nesiguranței pacientului în spital”, generat de evenimentele nedorite
care se pot produce și efectele pe care acestea le pot avea, incluzând și costurile cu litigii și costuri
crescute determinate de îngrijirea sănătății după eveniment, impactul economic total, inclusiv prin
pierderea venitului și handicap. Pe lângă aceste costuri economice există și alte consecințe.
Consecința unui eveniment advers cu vătămarea unui pacient va avea un impact psihologic și
social asupra celor implicați în incident (pacienți, familia sau profesionist din domeniul sănătății).
Practica demonstrează că și „minunile” tehnologice și personalul considerat „infailibil” pot
genera erori, inclusiv în spitalele unde imaginea și așteptările vizau perfecțiunea.
In plus, „deși pacienții sunt primele și evidentele victime ale greșelilor medicale, medicii sunt
răniți de aceleași erori: ei sunt a doua victimă”. Medical error: the second victim, Albert Wu, 2000,
Prin extrapolare, putem afirma că, în astfel de evenimente nedorite (și, mai ales, în cazul
erorilor repetitive), tot personalul medical implicat poate fi expus unei traume și poate fi considerat
„a doua victimă”, cu efecte greu de anticipat (de la simpla evidențiere și expunere la reacții nedorite
din partea pacientului, aparținătorilor, colegilor, comunității, până la contestarea competenței,
marginalizare, pedepse administrative sau penale etc.)
Pacienții sunt vulnerabili. Pe lângă problemele și grijile lor cotidiene, la care se adaugă
problemele medicale, episodul de spitalizare reprezintă un stres suplimentar, datorat unui mediu
nefamiliar, uneori perceput ca fiind ostil, poate lipsit de intimitate, cu o atmosferă tristă specifică, cu
reguli, programe stricte și proceduri medicale care trebuie acceptate.
Mediul de îngrijire are o componentă vizibilă, care poate fi obiectivată în jurul nostru prin
caracteristici cantitative și calitative specifice (mărimea camerei, iluminatul, temperatura, umiditatea,
zgomotul, aspectul, ordinea și curățenia, siguranță efectelor și valorilor personale, intimitatea, accesul
la diferite utilități, servicii sau facilități etc.) dar și o componentă subiectivă, psiho-socială, care poate
fi dificil de definit și cuantificat, care se referă la atmosferă și ambianță, comunicare, empatie.
În cazul pacienților care nu au capacitatea de a aprecia modul în care au fost diagnosticați și/sau
tratați (lipsindu-le cunoștințele minime necesare), acest mediu de îngrijire poate deveni nesigur și
prin percepție.
Siguranța mediului de îngrijire este un deziderat pentru orice organizație spitalicească.
Există prevederi legale care stabilesc condițiile minime acceptate referitor la dimensiunea
spațiilor de cazare, asigurarea microclimatului – lumină, temperatură, umiditate, crearea de facilități
pentru persoanele cu nevoi speciale; aceste condiții ar trebui să fie transpuse în standarde proprii
spitalului, cu crearea unui cadru planificat de menținere și îmbunătățire continuă.
570
_______________________________________________________________________________________
De asemenea, există reglementări referitoare la hrana pacienților, cu asigurarea trasabilității și

siguranței alimentelor pe toată durata proceselor specifice, de la achiziție și până la servirea
preparatului finit (inclusiv după servire, prin păstrarea, pe o anumită perioadă, de probe alimentare).
Prin respectarea prevederilor legale în toate aceste etapele specifice (primire, depozitare,
transfer, manipulare, preparare, servire etc.) se asigură conformitatea hranei oferite pacienților cu
prevederile legislative, standardele de calitate și/sau reglementările interne, după caz.
Externalizarea serviciului de preparare hrană pentru pacienți ar trebui să impună furnizorului,
prin clauze contractuale adecvate, respectarea acestor cerințe cumulative (la care se pot adăuga alte
prevederi referitoare la metode de supraveghere, audituri etc.)
De exemplu: referitor la servicii externalizate, standardele ISO de management calitate, prevăd
cerințe specifice privind controlul acestora. Astfel, spitalul ar trebui să identifice și să aplice criterii
clare privind selectarea, monitorizarea performanței și reevaluarea furnizorilor, tipul și amploarea
diferitelor activități de verificare, validare, audit, metodele de comunicare etc., astfel încât să se
asigure că serviciul externalizat este conform acestor cerințe.
Multe practici medicale de îngrijire a sănătății (și riscurile asociate) reprezintă provocări majore
pentru managementul siguranței pacienților în spital și poate contribui semnificativ la povara
daunelor, materiale și de imagine, cauzate de o îngrijire nesigură.
Așa cum se evidențiază în definiția mediului de îngrijire, nu este suficient să asigurăm condiții
de spitalizare care să respecte normele legale stabilite, este foarte important să îmbunătățim cultura
organizațională, să existe un cadru adecvat cu mecanisme reale de gestionare a riscurilor clinice și
neclinice (un mediu propice, atenție și deschidere pentru identificarea evenimentelor nedorite și ne-
necesare, evaluarea și analiza cauzelor care le-au determinat și aplicarea măsurilor corective și
preventive necesare).
O cultură a siguranței unește oameni și convingeri, norme, valori, credințe, ipoteze și atitudini
în materie de siguranță. Odată cu declararea și asumarea unei astfel de schimbări profunde a culturii
organizaționale, sunt necesare revizuiri de strategii, politici și procese împreună cu schimbări
individuale de cunoștințe, mentalități și cutume pentru toate funcțiile implicate.
Standardele de acreditare prevăd criterii și cerințe explicite referitoare la condițiile de spitalizare
(managementul clădirilor, curățeniei și igienei spațiilor, lenjeriei, hranei pacienților, deșeuriloretc.)
dar, abordează și managementul sterilizării, sângelui și a preparatelor de sânge, medicației, inclusiv
al medicației cu risc de administrare, clinic (cu toate aspectele acestuia), fiind superpozabil oricărei
unități sanitare, de exemplu:
• „organizarea mediului de îngrijire respectă condițiile privind capacitatea și competențele asumate;
• condițiile hoteliere răspund particularităților fiecărui pacient;
• instituția evaluează și îmbunătățește constant condițiile hoteliere;
• instituția evaluează și îmbunătățește constant mediului ambiant;
• îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate.
• deplasarea pacienților în spital se realizează în condiții de siguranță și confort, cu respectarea
circuitelor;
• curățenia și dezinfecția spațiilor și a echipamentelor sunt reglementate și monitorizate;
571
_______________________________________________________________________________________
• instituția asigură și își asumă calitatea sterilizării;

• calitatea sterilizării este verificată și supravegheată;
• alimentația pacientului este stabilită în concordanță cu recomandările igieno-dietetice
corespunzătoare patologiei sale;
• instituția asigură calitativ și cantitativ hrana pentru pacienți, aparținători și personal medical, în
condiții de siguranță a alimentului;
• instituția asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă;
• politica de calitate referitoare la siguranța alimentului are în vedere controlul riscului infecțios.
• activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc/oficiu alimentar, biberonerie);
• respectarea regulilor de siguranță a alimentului pentru prevenirea infecțiilor este evaluată;
• instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciile de alimentație ;
• instituția asigură lenjerie și efecte pentru pacienți, aparținători și personal medical;
• instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă;
• SPLIAAM/CPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei;
• instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciul de spălătorie.
• mediul de îngrijire este evaluat și adaptat permanent la necesitățile asistenței medicale;
• supravegherea mediului de îngrijire reduce gradul de risc infecțios;
• zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita infecțiile
asociate asistenței medicale (IAAM);
• Serviciile SPLIAAM/CPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri pentru a limita
apariția infecțiilor aerogene;
• impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc., efectuate în spital
asupra calității aerului și activității de prevenire și control al infecțiilor nosocomiale este gestionat;
• spitalul asigură servicii adaptate și pentru persoanele cu dizabilități, nevoi speciale sau manifestări
agresive;
• pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de preluare;
• spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive”;
Materializarea riscului reprezintă evenimentul nedorit care se produce, iar consecințele

acestuia afectează pacientul, dar și profesioniștii.
Aplicați acest set de întrebări (și identificați răspunsul corespunzător)fiecărei etape din Traseului
pacientului în perioada de spitalizare:
• Ce poate să meargă prost pentru pacientul meu în această etapă?
• Care este probabilitatea ca acest lucru să se întâmple?
• Cât de des s-ar putea întâmpla?
• Ce pot să fac ca să nu se întâmple acest lucru?
Aceste întrebări:
• sunt specifice unei analize de risc și vă ajută să identificați mai ușor punctele sensibile sau de
risc pentru siguranța pacientului și a mediului îngrijire;
572
_______________________________________________________________________________________
• ar trebui să facă parte din setul de instrumente utilizate de tot personalul spitalului inclusiv de
către structura de conducere.
Caseta 6.1.8.
De reținut!:
• Siguranța mediului de îngrijire este determinată de condițiile în care organizația abordează
fiecare proces și activitate pe care o desfășoară prin filtrul evaluării de risc.
• Este necesar să evaluați nevoile reale de asistență și îngrijire ale pacientului din momentul când
acesta ia contact cu spitalul (poate fi și de la distanță); având aceste informații, puteți oferi
îndrumare pentru deplasarea în unitatea medicală, puteți întâmpina pacientul (dacă este
necesar), și puteți oferi pacientului salonul cel mai potrivit, mijlocul de transport adecvat și o
supravegherea adaptată nevoii pe durata prezentei acestuia în perimetrul spitalului.
• Uneori privită ca o evaluare în plus atribuită medicului (care se adaugă altor evaluări medicale
făcute de către medic la primul contact cu pacientul), evaluarea riscului de cădere, a riscului
de escară, a riscului infecțios vor crește gradul de securitate atât al pacientului și personalului
propriu cât și personalizarea adecvată a naturii, nivelului și costurilor îngrijirilor acordate.
6.1.3. Instrucțiuni generale de siguranță în spitale – planuri de

intervenție
Instrucțiunile generale de siguranță în spitale vizează stabilirea unor reguli de comportament
general care se aplică tuturor categoriilor de personal aflate, la un moment dat, în interiorul
perimetrului spitalului (angajați, colaboratori, pacienți, aparținători, vizitatori, lucrători externi
contractuali, reprezentanți ai furnizorilor sau ai instituțiilor tutelare sau de control, elevi, studenți,
voluntari etc.).
În afară de regulile generale, există și reguli specifice diferitelor zone din spital.
Având în vedere paleta largă de activități medicale și nemedicale care se desfășoară într-un
spital, aceste instrucțiuni vizează accesul persoanelor, comportamentul indivizilor în situațiile
obișnuite sau speciale (de exemplu: calamități, epidemii, incendiu, cutremur, accidente chimice etc.).
Regulile stabilite trebuie aduse la cunoștință și respectate de fiecare individ implicat, după caz.
Există o varietate de metode acceptate, în funcție de natura, riscurile și potențialele efecte
asociate, de la instruiri și documente formale care trebuie semnate până la instrumente mai facile (de
exemplu: afișe și postere dedicate, cu simbolistică și mesaje reprezentative de informare, atenționare
sau acționare (etape de parcurs) în astfel de situații speciale (de exemplu: extrase sau copii de
documente interne semnate sau afișe tematice cu informații detaliate și lămuritoare despre
Cine face?, Ce face?, Când face?, Cum face?... (vezi instrumentul CCUCCD)
Unele afișe sau postere sunt transmise pentru popularizare (sau puse la dispoziție) de diferite
organisme naționale (Ministerul Sănătății, Direcțiile de Sănătate Publică, Inspectoratul pentru Situații
573
_______________________________________________________________________________________
de Urgență, Departamentul pentru situații de urgență etc.), internaționale (OMS – Organizația

Mondială a Sănătății) sau pot fi proprii spitalului. Nu uitați că „O imagine face cât 1000 de cuvinte”.
Activitățile privind asigurarea securității se realizează în baza unor planuri, inclusiv a unui
Plan de protecție și pază, prin care tot patrimoniul spitalului (valori, bunuri și persoane) este protejat
împotriva accesului neautorizat și evenimentelor cu caracter infracțional.
Prin protecția și paza spitalului se asigură monitorizarea intrărilor/ieșirilor și a spațiilor
exterioare conform scenariilor de securitate, utilizând personal propriu specializat sau pus la
dispoziție de servicii externe contractate.
Ar trebui asigurată o identificare adecvată a întregului personal (prin ecusoane, legitimații,
carduri personalizate); acestea ar trebuie purtate permanent, iar zonele cu acces restricționat (cum ar
fi secția nou-născuților, anestezie și terapie intensivă, sala de operație, de naștere sau blocul operator),
ar trebui identificate, semnalizate, securizate și monitorizate atât cât este necesar pentru a preveni
accesul neautorizat.
Zonele care dețin echipamente scumpe și medicamente ar trebui să fie accesibile doar
persoanelor cu drepturi de acces autorizate explicit (prin drepturi de acces nominal, carduri
individuale și sisteme de alarmare pentru tentative de intrare neautorizată.
Alte zone cu acces restricționat sunt zonele de utilizare și/sau depozitare substanțe periculoase
și spațiile care trebuie să păstreze un înalt nivel de asepsie (bloc operator, secție nou-născuți, camera
de comandă a unui echipament special etc.).
În funcție de politica spitalului (cu respectarea legislației în vigoare), pentru accesul altor
persoane în spital (cum ar fi: aparținători, colaboratori sau vizitatori), se pot utiliza ecusoane
personalizate sau pot fi însoțiți pe traseul solicitat de personal propriu desemnat.
Pentru semnalarea unor situații de urgență sau de pericol de securitate, angajați pot utiliza
,,butoane de panică”, prin care să alerteze personalul de protecție și pază.
Pentru copii, vârstnici, pacienți vulnerabili, persoane cu dificultăți locomotorii, incapabili să

se protejeze sau să cheme ajutor, sunt stabilite măsuri împotriva vătămărilor, inclusiv sisteme de
monitorizare, sisteme de alarmare adaptate, aflate la îndemâna acestora (ar trebui prevăzute instruiri
inițiale pentru utilizare corectă și informare/alarmare personalul medical).
Sistemul de monitorizare video permite supravegherea zonelor de interes (inclusiv zone cu

risc sau zone izolate) din interiorul sau exteriorul spitalului.
Măsurile de securitate trebuie să vizeze și sistemele informatice, spitalul fiind un mare

deținător informații, documente importante (unele clasificate) și de date cu caracter personal, ale
personalului și ale pacienților, prin diversele echipamente informatice și baze de date administrative,
financiare și medicale.
574
_______________________________________________________________________________________
Asigurarea securității cibernetice a devenit o problemă a epocii contemporane, măsurile care

pot fi aplicate sunt diverse și, deseori, costisitoare.
Un plan adecvat de securitate informatică cu stabilirea gradului de securitate necesar și măsuri
de protecție dedicate (diferite nivele și drepturi de acces, utilizarea de instrumente de protecție de tip
antivirus, mentenanță preventivă, up-gradarea echipamentelor și up-datarea softurilor, monitorizarea
accesului și fluxurilor de date etc) pot fi elemente de luat în calcul.
De asemenea, spitalul ar trebui să protejeze informațiile și datele electronice considerate
confidențiale, clasificate sau cu caracter personal împotriva pierderii, deteriorării sau distrugerii
neintenționate, furtului sau falsificării.
Identificarea vulnerabilităților, în special raportate la prevederile legale, strategii, politici și
reglementări interne proprii trebuie să constituie preocupări permanente proactive.
Există standarde, ghiduri și o diversitate de materiale dedicate. Domeniul fiind foarte tehnic,
dinamic și imprevizibil, cu incidente în creștere și efecte din ce în ce mai grave, ar trebui asigurate
servicii specializate corespunzătoare.
Activitățile desfășurate pentru asigurarea unui mediu adecvat, sigur atât pentru personal, cât
și pentru pacienți, impun efectuarea de verificări periodice a spațiilor, instalațiilor medicale și
nemedicale, echipamentelor, tehnologiilor medicale care se documentează și ajută la efectuarea
îmbunătățirilor precum și la elaborarea bugetului pentru astfel de lucrările de îmbunătățire sau
înlocuire a acestora pe termen lung.
Gestionarea într-un mod eficient a acestora se realizează prin elaborarea unui Plan/Program
de management al clădirii/clădirilor și mediului, care să abordeze managementul riscului de
mediu, cu planuri de management al spațiilor dedicate departamentelor medicale, asigurarea de
spațiu, tehnologii și resurse funcționale. Acoperind o gamă variată de activități, acest program de
management trebuie și poate fi aplicat și monitorizat de persoane calificate, de preferat din cadrul
unei structuri a spitalului sau externalizat, dar este recomandat să fie constant și neîntrerupt, eficace
și eficient.
În urma evaluării proactive a riscurilor și a zonelor care prezintă potențial de a produce răniri,
sau expuneri periculoase la diverși factori din mediu, programul de management al clădirilor și
mediului este recomandat să fie completat cu un program de siguranță, program care necesită
actualizare ori de câte ori intervin schimbări în spital, inclusiv pe timpul efectuării lucrărilor de
construcție sau renovare. Lucrările de construcție și renovare expun pacienții, familiile, vizitatorii și
personalul la riscuri suplimentare, cum ar fi riscul de infecții, a ventilării insuficiente a spațiilor,
deșeurilor, a fluxului de circulație etc.
Evaluarea riscului înainte de demararea lucrărilor de construcție este necesară pentru

identificarea riscurilor potențiale, stabilirea măsurilor de prevenire a acestora, precum și a impactului
proiectului de construcție asupra serviciilor prestate.
Evaluarea riscului trebuie să fie efectuată în toate etapele de construcție.
575
_______________________________________________________________________________________
Cauze posibile ale rănirilor sunt asociate mobilierului cu margini ascuțite sau deteriorate,
geamurilor sparte, scurgerilor/infiltrațiilor de apă, tablourile electrice vechi și nesecurizate, lucrărilor
improvizate la instalații electrice etc.
Spitalul se poate confrunta cu situații de urgență.

Situațiile de urgență, epidemiile și dezastrele din cadrul comunității pot afecta direct
infrastructura, resursele umane și materiale ale spitalului prin avarierea spațiilor de îngrijire a
pacienților, avarierea echipamentelor (de exemplu: în urma unui cutremur) și/sau personalul (de
exemplu: în cazul unei epidemii sau pandemii, cum a fost cea declanșată de virusul gripal sau de Sars
Cov 2, care poate impune izolarea personalul acasă).
Pentru ca spitalul să fie pregătit, prima acțiune care trebuie desfășurată este să identifice
tipurile de dezastre posibile în zona deservită (inclusiv a tipurilor de boli care pot să se declanșeze) și
impactul acestora asupra instituției medicale.
După identificarea tipului de dezastre posibile, a impactului, efectelor și eventual a
categoriilor de persoane afectate, care vor accesa serviciile spitalului, se realizează planuri de
intervenție pentru situații de criză (de exemplu: în caz de incendiu, în caz de cutremur, în caz de
inundații, în caz de accident rutier cu victime multiple etc) pentru a răspunde adecvat și minimiza
efectele asupra spitalului (de exemplu: Plan alb de intervenție în situația unui aflux masiv de victime).
Astfel, se adoptă strategii și se particularizează detalii privind modul de intervenție în situația
declanșării dezastrului. Pentru a fi pregătit în astfel de situații de criză/dezastre/urgență, puneți-vă
întrebări, identificați răspunsurile posibile, documentați pe cele necesare și adecvate și demonstrați
eficacitatea lor prin exerciții/simulări practice de intervenție.
Câteva exemple de întrebări utile sunt redate în caseta de mai jos:
Caseta 6.1.9. Întrebări utile pentru elaborare Plan de intervenție

De exemplu:
• Care este probabilitatea ca un dezastru natural, cum ar fi un cutremur de pământ, să afecteze
alimentarea cu apă, cu gaz sau rețeaua de electricitate?
• Cum asigurați aceste utilități?
• Este posibil ca, după un cutremur, personalul să nu poată participa la eliminarea consecințelor,
fie din cauza drumurilor blocate sau fie că ei sau membrii familiei lor au devenit victime ale
dezastrului. În această situație:
Cine preia responsabilitățile personalului care nu poate fi prezent la intervenție?
• Cum asigurați resurse suplimentare necesare pentru evacuare și îngrijire?
• Unde evacuați pacienții?
• Cum asigurați cazarea, masă, medicamentele pentru aceștia și persoanele care ajută?
• Aveți resurse suplimentare asigurate?
• Ați realizat un plan documentat cum să faceți toate acestea într-un mod eficace și eficient?
• Ați verificat dacă planul funcționează?
576
_______________________________________________________________________________________
Planul de pregătire pentru situațiile de urgență, inclusiv Planul Alb este verificat prin:
• testarea anuală internă a programului, integral și individual, la nivelul spitalului sau ca parte
a unei testări la nivel de comunitate;
• testarea elementelor critice identificate în cadrul testărilor/simulărilor programului, pe
parcursul anului.
Planul Alb al spitalului este exprimarea modului în care spitalul reacționează atunci când se
înregistrează un aflux major de victime. Este realizat conform unui model predefinit, adaptat la
resursele și capabilitățile spitalului.
Elaborarea și testarea prin simulare este obligatorie pentru spitale care au în structură Unități
sau centre de Primire a Urgențelor (UPU/CPU), care sunt incluse ca unități de fază 1 în cadrul
Planului roșu de intervenție al structurilor de urgență prespitalicească; orice spital, indiferent de
specificul lui, ar trebui să aibă un Plan Alb cunoscut și testat de personal.
Spitale care nu pot interveni în primă fază, datorită lipsei resurselor umane sau a dotării
necesare îngrijiri pacienților (care în astfel de situații pot prezenta patologii traumatice), devin spitale
de faza a 2-a, vor prelua pacienții fără urgențe medicale din spitalele de faza 1.
Un eveniment cu aflux masiv de victime generează o reacție în lanț de răspuns, cu implicarea
întregii comunități. Prevenirea colmatării spitalelor cu pacienți diferiți, anxioși, traumatizați etc., este
vitală, deci un motiv important pentru a fi permanent pregătiți de intervenție.
De exemplu: o depășire a resurselor spitalicești s-a înregistrat în pandemia cu Sars Cov 2,
când, datorită unor particularități ale bolii, anumite măsuri de organizare a spitalelor au fost realizate
centralizat.
Caseta 6.1.10.
Câteva exemple de vulnerabilități care ar trebui avute în vedere într-o astfel de situație sunt:
• colmatarea sau căderea liniilor telefonice de comunicare;
• solicitarea de a se prezenta la spital a tot personalului în același moment al intervenție;
• ne-estimarea timpului necesar de ajungere;
• ne-estimarea personalului care ar putea să fie afectat;
• epuizarea personalului cam în același timp;
• lipsa spațiilor de odihnă pentru acest personal care intervine;
• ne-estimarea timpului și respectiv a numărului de pacienți îngrijiți până la epuizarea resurselor
materiale, medicamente sau hrană;
• imposibilitatea aprovizionării cu alte materiale, medicamente sau hrană;
• neasigurarea unor resurse suplimentare la care să se poată apela în caz de nevoie.
Gradul de detaliere a acestui Plan este în sarcina Directorului Medical și a Managerului, iar
instruirea personalului și simulările, pe tipuri de intervenție, este obligatorie.
577
_______________________________________________________________________________________
Caseta 6.1.11.
De reținut!:
• Planul Alb al spitalului este exprimarea modului în care spitalul reacționează atunci când se
înregistrează un aflux major de victime;
• Planul Alb trebuie cunoscut și testat prin exerciții practice de personal;
• Planul roșu este elaborat și coordonat de ISU/MAI, MAN cu implicarea mai multor instituții:
ale prefectului, Jandarmeriei, spitalelor de urgență, serviciilor publice de ambulanță etc.
● work (Linii directoare privind evaluarea riscurilor la locul de muncă), Luxemburg: Oficiul
pentru Publicaţii Oficiale ale Comunităţilor Europene, 1996.
● Directiva 89/391/CEE a Consiliului din 12 iunie 1989 privind punerea în aplicare de măsuri
pentru promovarea îmbunătăţiriisecurităţiişisănătăţii lucrătorilor la locul de muncă.
● „Declarația de la Luxemburg privind promovarea sănătății la locul de muncă în Uniunea
Europeană” stabilește câteva principii care urmăresc prevenirea îmbolnăvirilor la locul de
muncă (inclusiv bolile profesionale, accidentele, rănirile și stresul) și creșterea potențialului de
promovare a sănătății și a bunăstării forței de muncă – http://www.enwhp.org/fileadmin/rs-
dokumente/dateien/ Luxembourg_Declaration.pdf
● OSH WIKI: Strategii de prevenire și control –
https://oshwiki.eu/wiki/Prevention_and_control_strategies#cite_note-Machinesafety-20
● OSH WIKI: Măsuri organizaționale de prevenire a accidentelor:
https://oshwiki.eu/wiki/Organisational_measures_of_accident_ prevention#cite_note-EU-
OSHA.2C_2011a-2
● OSH WIKI: Viziunea zero accidente: https://oshwiki.eu/wiki/Zero_accident_vision
● Managementul calității în instituțiile spitalicești - Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției
Sociale Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” Școala de
Management în Sănătatea Publică
● Evaluarea culturii privind siguranta pacientului in cadrul sectiei de anestezie si terapie intensiva,
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Hatieganu" din Cluj-Napoca - Daria Mureșan,
2019
● https://ro.wikipedia.org/wiki/Sindromul_burnout
● http://www.protectiamuncii.ro/legislation.
● http://www.protectiamuncii.ro/good_practice/evaluarea_riscurilor.shtml.
● Managementul Spitalului - ŞcoalaNaţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar
● Managementul calității în instituțiile spitalicești Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției
Sociale Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” Școala de
Management în Sănătatea PublicăChișinău∙2017
578
_______________________________________________________________________________________
● Comisia Europeană - Ghid pentru aprecierea calității evaluării riscurilor și a măsurilor de

gestionare a riscurilor în vederea prevenirii riscurilor psihosociale - octombrie 2018
https://www.inspectiamuncii.ro/documents/66402/267740/ANEXA+3-
Ghid+psihosociali.pdf/de999d2c-4fdc-46e2-bb85-b7d8c96e24a7
● INCDPM "Alexandru Darabonț" - Ghid privind evaluarea şi prevenirea expunerii lucrătorilor la
riscuri psihosociale http://www.inpm.ro/ro/oferta-noastra/publicatii/ghiduri.html
● WHO Healthworkforcepolicyand management in the context of the COVID-19 pandemic
response Interim guidanceDecember 2020;
● WHO COVID-19 Clinical management: living guidance;
● Răsoiu Șt., Moldovan M. Standardizarea serviciilor spitalicești. Modul de instruire. Școala
Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de
Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București, 2015
● Vâlceanu D., Firuleasa I.L. Managementul calității. Modul de instruire. Școala Națională de
Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de Formare
pentru Evaluatorii de Spitale. București, 2015
● Pană A. Manualul calității. București, 2017.
● ,,Sănătatea și securitatea în muncă ne privesc pe toți Orientări practice pentru angajatori’’ -
Comisia Europeană - Direcția Generală Ocuparea Forței de Muncă, Afaceri Sociale și
Incluziune - Unitatea B.3
LEGISLAȚIE
● Legea 53/2003- Codul muncii,
● Legea 319/2006 – legea sănătății și securității muncii,
● Legea 90/1996 - Legea protectiei muncii republicată în 2001,
● Legea 130/1999 privind unele măsuri de protecție pentru persoanele încadrate în muncă,
● Legea 346 din 2002 - Legea privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale
republicată,
● Ordonanța de urgență a Guvernului 96/2003 privind protectia maternității la locurile de muncă
actualizată,
● Hotărârea de Guvern 1425/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
prevederilor Legii 319/2006,
● Hotărârea nr. 355/2007 privind supravegherea sănătăţiilucrătorilor,
● Hotărârea de Guvern 1146/ 2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate pentru
utilizarea în muncă de către lucratori a echipamentelor de muncă,
● Hotărârea de Guvern 1051/2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate pentru
manipularea manuală a maselor care prezintă riscuri pentru lucratori, în special de afecțiuni
dorsolombare,
● Hotararea de Guvern 1091/2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate pentru locul
de muncă,
579
_______________________________________________________________________________________
● Hotărârea de Guvern 1092/2006 privind protecția lucrătorilor împotriva riscurilor legate de

expunerea la agentț biologici în muncă,
● Hotărârea de Guvern 1093/2006 privind stabilirea cerințelor minime de securitate și sănătate
pentru protecția lucrătorilor împotriva riscurilor legate de expunerea la agenți cancerigeni sau
mutageni la locul de muncă,
● Hotărârea de Guvern 1136/2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate referitoare
la expunerea lucrătorilor la riscuri generate de câmpuri electromagnetice,
● Hotărârea de Guvern 115/2004 privind stabilirea cerințelor esențiale de securitate ale
echipamentelor individuale de protecție și a condițiilor pentru introducerea lor pe piață
● Hotărârea de Guvern 870/2013 privind aprobarea Strategiei naţionale de gestionare a
deşeurilor 2014-2020
● Hotărârea de Guvern 856/2002 privind evidenţa gestiunii deşeurilorşi pentru aprobarea listei
cuprinzând deşeurile, inclusiv deşeurile periculoase;
● ORDIN MS Nr. 1.226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor
rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională
de date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale;
● ORDIN nr. 163 / 2007pentru aprobarea Normelor generale de apărare împotriva incendiilor
● NSSM 12 - Norme pentru lucrul la inaltime
● NSSM 34 - Norme pentru radiatii neionizante
● NSPM 85 - Norme pentru activități în domeniul sănătății,
● NSSM 111 - Norme la utilizarea energiei electrice în medii normale
580
_______________________________________________________________________________________
6.2. Siguranța pacientului

Colectiv de autori:
Pușa CREȚU,
Vladimir POROCH,
Cosmin Lupu
6.2.1.Conceptul de siguranța pacientului

Hipocrate a fost primul care a declarat, legat de activitatea de îngrijire, „primum non nocere”
– „în primul rând să nu faci rău”, reprezentând unul din principalele principii ale bioeticii și ceea
ce ar trebui să guverneze mereu activitatea de asistență medicală.
Conceptul de siguranța pacientului implică „reducerea la minimum a riscului de daune
inutile în îngrijirea medicală, ținând cont de resursele sistemului, context și cunoștințele științifice
disponibile la acel moment” (Slawomirski et al. 2017; WHO, 2004). OMS consideră că este nevoie
să se asigure că pacienții sunt tratați în siguranță pentru a se putea obține acoperirea universală cu
servicii de sănătate. (WHO, 2014)
Urmare a multiplelor decese înregistrate (și analizate sub aspectul cauzelor) în SUA (unde
erorile medicale reprezintă a 8 cauză de deces) s-a născut în anii 1990 mișcarea pentru siguranța
pacienților, dr. Lucian Leape fiind considerat părintele medic al acesteia, autor al comentariului
fundamental „Eroare în medicină”, în 1994. Acesta a fost urmat de „Err Is Human”, al Institului de
medicină în 1999. Multiplele studii efectuate de atunci au evidențiat concluzii care necesită reflecție.
În SUA – Siguranța pacientului a devenit o disciplină de asistență medicală, determinată de
evoluția, dezvoltarea și complexitatea sistemelor urmată de creșterea vătămării pacienților. Aceasta
își propune să prevină și să reducă riscurile, erorile și daunele care sunt asociate pacienților, (implicit
a organizației, comunității și respectiv societății în ansamblul său).
Baza conceptului este reprezentată de îmbunătățirea continuă bazată pe învățarea din erori și
din evenimente adverse, indisolubil legată de analiza cu deschidere a tuturor cauzelor ale acestora.
Raportarea acestora fără caracter acuzator face parte din spiritul învățării din erorile proprii și
ale altora.
Asigurarea siguranței pacienților trebuie să facă parte din politica de îmbunătățire continuă a
calității îngrijirilor, fiind conform studiilor, o problemă majoră de sănătate publică. Îmbunătățirea
siguranței pacienților necesită o mai bună înțelegere a apariției evenimentelor adverse asociate
îngrijirii, dar și a calității muncii în echipă.
581
_______________________________________________________________________________________
Consiliul European emite Recomandarea din 09 iunie 2009 privind siguranța pacienților,
inclusiv prevenirea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale (2009/C 151/01).
În România, Observatorul Român de Sănătate și Asociația Ayan, în 2021 prezintă public în
premieră în România o analiză detaliată a fenomenului siguranței actului medical “ Siguranța
pacientului în actul medical” (https://observatoruldesanatate.ro/publicatii/siguranta-pacientului/ )
WHO a declarat ziua de 17 septembrie- Ziua Mondială a siguranței pacienților., care a bordat o
problemă de siguranță în asistență medicală, în fiecare an.
6.2.2. Identificarea punctelor/zonelor de risc pentru pacienți în mediul

de îngrijire
Autor: Vladimir POROCH
6.2.2.1. Concepte de bază

Este unamin acceptat faptul că nu există practici în domeniul medical care să nu fie grevate
de diferite riscuri, prin urmare apare necesitatea ca riscurile să fie identificate şi să se întreprindă toate
măsurile posibile pentru a diminua materializarea acestora (atât din punct de vedere a probabilităţii,
cât şi a potenţialului impact) în evenimente nedorite. Profesioniștii au obligația de a elabora și de a
pune în practică procedurile cele mai eficiente, mai sigure și mai utile, iar pacientul trebuie să fie
implicat activ și informat cu privire la procesul său asistențial.
Riscul, în general, se referă la nesiguranța cu privire la un anumit rezultat sau consecință a
unui eveniment, la un posibil pericol. Managementul riscului implică fiecare nivel al serviciilor de
îngrijire. Este esențial ca întreg personalul din aceste servicii să înțeleagă obiectivele și sarcinile pe
care le au de îndeplinit la locul de muncă (Michel W., 2020)
Se pot identifica riscuri de natură clinică și riscuri neclinice.
Riscurile clinice includ orice situație nedorită sau factor operațional ce poate avea consecințe
negative asupra siguranței pacientului sau care poate cauza un eveniment advers (Jiménez-Rodríguez
E., 2018). Evenimentul advers reprezintă o leziune sau o daună cauzată, fără intenție, pacientului prin
intervenția asistențială și nu datorată patologiei pre-existente. Managementul riscurilor clinice
presupune îmbunătățirea calității și creșterea nivelului de siguranță al serviciilor de îngrijire prin
identificarea circumstanțelor care pot pune pacienții în pericol, urmată de prevenirea și controlul
acestor posibilități. Procesul prin care se realizează acest lucru este format din 4 etape:
1. Identificarea riscului
2. Evaluarea frecvenței și severității riscului
3. Reducerea sau eliminarea riscului
4. Evaluarea resurselor economisite prin reducerea riscului sau aprecierea costurilor în
cazul în care are loc evenimentul respectiv (WHO, 2011).
Riscurile neclinice sunt legate de sistemul de management al mediului de îngrijire,
determinând pierderi/greșeli prin comportament atipic deliberat (de exemplu, frauda internă) sau erori
582
_______________________________________________________________________________________
umane neintenționate - de exemplu, în procesarea datelor (Jiménez-Rodríguez E., 2018). Acestea pot
fi de natură administrativă, financiară, tehnologică etc.
6.2.2.2. De ce este importantă identificarea zonelor de risc pentru pacienți în

mediul de îngrijire?
Există pacienți vătămaţi în timpul îngrijirilor, ducând la diferite leziuni, la internarea sau
prelungirea șederii în spital, iar în unele cazuri la moarte. În ultimii ani s-a observat că evenimentele
adverse au loc nu din cauza vătămării în mod intenționat a pacienților, ci mai mult din cauza
complexității sistemelor actuale de îngrijire, unde tratamentele reușite și rezultatele fiecărui pacient
depind de o serie de factori, pe lângă gradul de competență al fiecărui membru al personalului medical.
În condițiile în care atât de mulți membri ai personalului medical (medici, asistenţi medicali, farmaciști
etc.) sunt implicați în tratarea unei persoane, poate fi extrem de dificilă asigurarea unei îngrijiri
corespunzătoare dacă nu este implementat un sistem care să asigure schimbul corect și complet de
informații între toți membrii. Pacienții pot fi vătămaţi nu doar prin utilizarea inadecvată a tehnologiei,
a diferitelor programe, ci chiar prin lipsa de comunicare dintre diferiți membri ai personalului medical
sau prin întârzierea administrării unui anumit tratament. De asemenea, în momentul în care nu este
verificată corespunzător identitatea pacientului poate fi administrat alt tratament. În condițiile prescrierii
de antibiotice fără a lua în considerare cu adevărat patologia pacientului, sau administrarea de
medicamente fără a urmări reacțiile adverse sau multiplele interacțiuni dintre substanțele active din
compoziția lor, pot apărea consecinţe extrem de grave (WHO, 2011).
Siguranța pacientului presupune absența, prevenirea și ameliorarea evenimentelor adverse
provocate ca o consecință a acordării asistenței medico-sanitare. Este asigurată la nivel profesional
prin bune practici, la nivel instituțional prin centre medicale sigure și la nivel politic prin strategii
care promovează schimbări în sistemul național de sănătate și în societate (Markidanu M., 2015).
Fig.6.2.1. –Ciclul de investigare în siguranța pacientului (metoda epidemiologică) - OMS,

trad. M. Markidanu
583
_______________________________________________________________________________________
6.2.2.3. Cum identificăm zonele de risc pentru pacienți în mediul de îngrijire?

 Analiza modului de eșuare și a efectelor în sistemul de îngrijire (Healthcare Failure
Mode and Effect Analysis - HFMEA)
Este una dintre cele mai utilizate tehnici pentru evaluarea riscului proactiv, creat de NCPS
(National Center for Patient Safety). Este de asemene utilă în a determina riscurile aferente fiecărui
protocol sau proceduri medicale în situaţia când riscurile care vizează pacientul și măsurile pentru
eliminarea sau aducerea acestora la un nivel acceptabil nu sunt specificate. Obiectivul principal este
detectarea posibilelor incidente şi proiectarea unor sisteme pentru a evita producerea acestora,
răspunzând la întrebările: “Ce anume ar putea merge rău?”; “Din ce cauze ar putea merge rău?”;
“Care ar fi consecințele acestor erori sau nefuncţionalităţi?” (Markidanu M., 2015).
Etapele efectuării unei analize de tip HFMEA (HFMEA Guidebook Companion, 2021):
● Stabilirea subiectului/temei
Definirea și descrierea specifică a procesului/produsului/echipamentului sau sistemului ce va fi
studiat pentru a avea o viziune cât mai largă asupra acestuia.
● Constituirea unei echipe
Echipa trebuie să fie multidisciplinară, iar numărul de oameni depinde de scopul, domeniul
procesului ce va fi analizat. Ar trebui sa ia parte la această analiză cel puțin câte un reprezentant din
fiecare grup de angajați implicat în proces.
● Structurarea grafică, detaliată a procesului
După stabilirea subiectului, membrii echipei vor elabora o reprezentare grafică a procesului ce va
fi examinat cu scopul descrierii cât mai detaliate și împărțirea în etape a acestuia, ce vor fi aranjate
într-o ordine logică din care se va construi o schemă logică (flowchart), ce va fi utilizată pentru a
construi analiza. După identificarea etapelor primare, echipa va identifica toate sub-etapele (1a, 1b,
.. 3c etc.) ce vor fi puse sub fiecare bloc din schema principală. Dacă procesul este prea complex,
prea vast, va fi necesară limitarea domeniului prin selectarea unei singure etape cu impact major și
analizarea acesteia.
● Realizarea unei analize a pericolului (Hazard Analysis)
Scopul este de a alcătui o listă cu posibile accidente/incidente și vulnerabilități de importanță majoră
care au șanse mari să cauzeze daune, leziuni, dacă nu sunt controlate corespunzător. Această analiză
este utilă pentru a determina posibile modalități de a eșua în timpul procesului studiat și cauzele lor.
Dacă sunt suficient de importante se vor dezvolta măsuri de prevenire.
Etape:
□ Identificarea și alcătuirea unei liste cu fiecare modalitate posibilă de a greși în cadrul fiecărui
subproces și trecerea lor în fișa de lucru:
Exemplu în Anexa 1: „Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (Hfmea) - A Simple Step
by Step Guide” (Hfmea Guidebook Companion), January 2021
□ Determinarea severității și probabilității potențialului mod de eșuare cu ajutorul tabelelor de
evaluare a scorurilor de severitate și probabilitate de întâmplare.
584
_______________________________________________________________________________________
Tabel 6.2.1. Încadrarea procesului în funcție de gravitate (evaluarea severităţii)

Consecințe asupra Consecințe Consecințe asupra Echipament sau
pacientului asupra membrilor facilitate
vizitatorilor personalului de
îngrijire
Eveniment Moarte, pierdere Moarte; sau Moarte sau internare Daune mai mari
catastrofic permanentă a funcției, internare în în spital a 3 sau mai sau egale cu
(4) sinucidere, reacție spital a 3 sau mulți membri ai $250,000. Orice
hemolitică severă prin mai mulți personalului medical incendiu ce se
transfuzie, operație vizitatori extinde față de
sau procedură stadiul incipient
efectuată pe alt
pacient sau pe altă
parte a corpului
Eveniment Diminuarea Internare în Internare în spital a Daune mai mari
major (3) permanentă a spital a 1-2 1-2 membri ai sau egale cu
funcțiilor corpului, vizitatori personalului $100,000
desfigurare, medical, 3 sau mai
intervenție mulți membri cu
chirurgicală, afectarea timpului de
prelungirea muncă sau
spitalizării sau diminuarea
scaladarea nivelului sarcinilor/
de îngrijire pentru 3 obligaţiilor de
sau mai mulți pacienți serviciu datorate
bolii sau leziunilor
produse
Eveniment Prelungirea Evaluarea și Cheltuieli medicale, Daune mai mari
moderat spitalizării sau tratarea a 1-2 afectarea timpului de de $10,000, dar
(2) escaladarea nivelului vizitatori (fără muncă sau mai mici de
de îngrijire pentru 1 internare) diminuarea $100,000. Un
sau 2 pacienți sarcinilor/ incendiu în
obligaţiilor de stadiu incipient
serviciu datorate sau mai mic.
produse pentru 1-2
membri ai
personalului medical
585
_______________________________________________________________________________________
Eveniment Lipsa leziunilor, a Evaluarea Acordarea primului Daune mai mici

minor (1) prelungirii spitalizării vizitatorului ajutor (fără afectarea de $10,000.
sau a escaladării (lipsă tratament timpului de muncă Pierderi la
nivelului de îngrijire sau tratament sau diminuarea nivelul
refuzat) sarcinilor/ infrastructurii de
obligaţiilor de utilităţi / tehnice
serviciu datorate de suport.
produse)
După: „Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (Hfmea) - A Simple Step by Step Guide (Hfmea
Guidebook Companion)”, ianuarie 2021
Tabel 6.2.2. Probabilitatea de producere a unui eveniment (evaluarea frecvenţei)

Probababilitatea de întâmplare a unui eveniment (Frecvența)
Eveniment frecvent (4)
Probabil să aibă loc imediat sau într-o perioadă scurtă de timp (se poate întâmpla de mai multe ori
într-un an).
Eveniment ocazional (3)
Probabil va avea loc (se poate întâmpla de mai multe ori în 1-2 ani).
Eveniment rar (2)
Posibil să aibă loc (se poate întâmpla cândva în 2-5 ani)
Eveniment izolat (1)
Improbabil să aibă loc (se poate întâmpla cândva în 5-30 ani)
După: „Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) - A Simple Step by Step Guide (Hfmea
Guidebook Companion)”, ianuarie 2021
După determinarea gradului de severitate și a probabilității de întâmplare se utilizează următoarea

matrice și se identifică scorul final de pericol (hazard score) prin intersectarea celor două categorii:
Tabel 6.2.3. Matricea de ierarhizare a riscurilor

Matrice HFMEA
Minor (1) Moderat (2) Major (3) Catastrofic (4)
Frecvent (4) 4 8 12 16
Ocazional (3) 3 6 9 12
Rar (2) 2 4 6 8
Izolat (1) 1 2 3 4
După „Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (Hfmea) - A Simple Step by Step Guide (Hfmea
Guidebook Companion”, ianuarie2021
586
_______________________________________________________________________________________
□ În funcție de scorul obținut se va utiliza un arbore de decizie (un algoritm) pentru a vedea dacă
este necesară o intervenție în procesul examinat. Dacă scorul este mai mare sau egal cu 8 sau
dacă este mai mic, însă este vorba de o etapă esențială a procesului (SPOF - single point of
failure), iar funcționarea sa defectuoasă poate duce la prăbușirea sistemului sau la un eveniment
advers, atunci se va verifica dacă există deja o măsură eficientă de control. În cazul în care
aceasta nu există și nici un alt motiv pentru care să lipsească o astfel de măsură se va continua
cu următoarea etapă.
● Identificarea măsurilor ce trebuie luate în urma evaluării rezultatelor unei activități, a unui
proces sau unui program.
Trebuie identificat tipul de măsură ce va fi luată (eliminare, control sau conștientizare și
acceptare a riscului), iar apoi trebuie verificat dacă acțiunea implementată este eficientă sau
apar alte consecințe neintenționate.
 Analiza Bow Tie
Analiza Bow Tie presupune o diagramă în formă de papion ce permite vizualizarea riscului într-o
singură schemă, ușor de înțeles. Acest model combină cauzele, erorile, consecințele și măsurile de
prevenție și redresare, oferind o perspectivă asupra magnitudinii riscurilor existente în mediul de
îngrijire. Se concentrează pe condițiile în care lucrează personalul din mediul de îngrijire, încercând
să construiască bariere pentru evitarea erorilor sau atenuarea efectelor lor, în contrast cu alte abordări,
care se concentrează pe erorile indivizilor, învinovățindu-i pentru lipsa de atenție, distragere și uitare
(Wierenga PC, 2009)
Este utilizată pentru situații mai puțin complexe sau atunci când se dorește o măsură de control
pentru fiecare rută ce poate duce la o eroare, mai ales în situaţia în care pot exista căi / posibilităţi
distincte ce vor conduce la producerea unei greşeli.
Etapele realizării unei analize Bow Tie:
● Identificarea unui risc concret, unui eveniment ce va fi reprezentat ca nod central al

papionului
● Identificarea cauzelor evenimentului, pe baza surselor de risc sau a pericolelor existente,
împreună cu mecanismul prin care sursele de risc determină apariția evenimentului.
Acestea vor fi reprezentate în aripa stângă a papionului (se trasează linii de la fiecare cauză
la eveniment)
● Factorii care pot conduce la o agravare (şi care necesită luarea unor măsuri de control) pot
fi identificați și incluși în diagramă
● Măsurile de prevenire pentru fiecare cauză pot fi expuse prin bare verticale ce
intersectează linia
● Identificarea potențialelor consecințe ale riscului, ce vor fi reprezentate în aripa dreaptă a
papionului (se trasează linii de la eveniment către fiecare consecință)
● Măsurile de control și de recuperare pentru fiecare consecință pot fi expuse prin bare
verticale ce intersectează linia
587
_______________________________________________________________________________________
Fig.6.2.2. Diagramă de tip Bow Tie ,,Siguranța pacientului”, OMS, trad. M. Markidanu
Tabel 6.2.4. Avantaje şi dezavantaje ale utilizării diagramei Bow Tie

AVANTAJE DEZAVANTAJE
Ușor de citit și de înțeles Calitativă, nu oferă date cantitative

Oferă o structură, o sistematizare a datelor Nu există standarde, astfel se găsesc o mulțime
de reprezentări diferite a diagramei
Puține date Nu oferă un context pentru a verifica dacă datele
sunt suficiente pentru a trage niște concluzii
Gerstenberger, 2013
6.2.2.4. Ce putem face dupa ce identificăm aceste riscuri?

Prevenția și planurile de intervenție presupun măsuri luate sau propuse pentru reducerea incidenței
și efectelor evenimentelor adverse sau pentru îmbunătățirea detectării precoce a acestora (Markidanu
M., 2015).
Un prim pas ar fi prevenirea evenimentelor adverse:
● diminuarea riscului de a apărea evenimente adverse => prevenția primară
● abordarea precoce pentru minimizarea daunelor => prevenția secundară
● reducerea impactului și evitarea reapariției => prevenția terțiară
De asemenea, una dintre cele mai utile metode de a reduce producerea evenimentelor adverse o
reprezintă aplicarea modelelor de bună practică. Acestea reprezintă un tip de proces sau structură a
cărei aplicare reduce probabilitatea evenimentelor adverse (EA) aflate în relație cu asistența medicală.
Modele de bună practică având cel mai înalt grad de recunoaștere științifică (Agency for
Healthcare and Research Quality):
1. Profilaxia corespunzătoare a trombozei venoase profunde la pacienții cu risc;
588
_______________________________________________________________________________________
2. Utilizarea de betablocante pentru a evita evenimente cardiace, în timpul operațiilor non-

cardiace;
3. Utilizarea barierelor sterile și a cateterelor venoase centrale impregnate cu antibiotice în timpul
introducerii acestora pentru evitarea infecțiilor sistemice;
4. Utilizarea corespunzătoare a antibioticelor în profilaxia infecțiilor la locul intervenției
chirurgicale;
5. Pacienții trebuie să își amintească și să reafirme ce li s-a spus înaintea semnării
consimțământului informat pentru a fi complet conștienți și a cunoaște toate informațiile
legate de tratamentul lor;
6. Aspirarea continuă a secrețiilor subglotice pentru evitarea pneumoniei asociate respirației
asistate;
7. Utilizarea de saltele speciale în vederea reducerii presiunii si prevenirea escarelor la pacienții
imobilizați la pat sau aflaţi în scaune cu rotile;
8. Pacientul se monitorizează în ambulatoriu cu dispozitive specifice de monitorizare în vederea
prevenirii evenimentelor adverse din anticoagularea cronică cu warfarină;
9. Strategii nutriționale variate pentru a reduce mortalitatea și morbiditate la pacienți post-operator
sau bolnavi critici.
Fig.6.2.3 Obiective internaționale pentru asigurarea siguranței pacientului (Joint Commission

International)
6.2.2.5. Exemple de riscuri la care sunt expuși pacienții din mediul de îngrijire și
modalități de abordare
6.2.2.5.1. Dezvoltarea escarelor - în special la pacienții imobilizați la pat (Registered Nurses’
Association of Ontario)
589
_______________________________________________________________________________________
Escarele, denumite și ulcere de presiune (sau ulcere de decubit) reprezintă leziuni la nivelul
tegumentului și țesuturilor subiacente cauzate de întreruperea fluxului sangvin în zona respectivă,
ducând la ischemie urmată de necroză. Apar de obicei deasupra unei proeminențe osoase.
Pentru identificarea acestora este necesară o examinare inițială, completă a tegumentelor tuturor
pacienților, urmată de examinarea zilnică a celor identificați cu risc de apariție a escarelor. Pentru cei
identificați cu risc de dezvoltare a escarelor trebuie redusă presiunea imediat printr-un program de
mobilizare a pacientului. De asemenea, nu ar trebui să rămână pe o saltea standard, ci ar trebui
utilizată o saltea antiescară.
6.2.2.5..2. Infecții ale tractului urinar asociate cateterismului vezicii urinare (Gould, 2009)
Este necesară reducerea utilizării cateterului intravezical, cât și durata de utilizare la toți pacienții,
în special la cei cu risc crescut de ITU asociat cateterismului, precum femei, persoane în vârstă și
imunodeprimați. Evitați utilizarea cateterelor în managementul incontinenței urinare. Pentru
persoanele ce au indicație de cateterism vezical intraoperator, îndepărtați cateterul postoperator cât
mai precoce, de preferat în primele 24 de ore.
Tehnică corectă pentru cateterizare urinară:
A. Igiena corectă a mâinilor imediat înainte și după introducerea sau manipularea cateterului
B. Doar personalul calificat va efectua această procedură (cadre medicale)
C. Tehnica trebuie să fie aseptică, iar echipamentul steril
Dacă nu există alte indicații, se preferă utilizarea cateterului cu cel mai mic diametru posibil
pentru a reduce riscul de leziuni la nivelul uretrei sau vezicii urinare.
6.2.2.5.3. Pneumonie nosocomială (Centers for Disease Control and Prevention)

Pneumoniile reprezintă aproximativ 15% din infecțiile asociate asistenței medicale, fiind pe locul
al 2-lea ca incidență după ITU. Majoritatea pacienților cu risc de pneumonie nosocomială sunt
reprezentați de sugari, copii, persoane în vârstă, imunodeprimați și cei cu multiple comorbidități. De
asemenea, cel mai mare risc de infecție îl prezintă pacienții ventilați mecanic.
Majoritatea cazurilor de pneumonie nosocomială apar după aspirația secrețiilor gastro-intestinale
colonizate bacterian.
Factorii de risc pentru dezvoltarea pneumoniei nosocomiale sunt grupați în următoarele categorii
generale:
● factori care țin de gazdă (vârste extreme, comorbidități)
● factori care cresc colonizarea tractului digestiv superior (administrare de antibiotice,
internarea la ATI, coma)
● factori ce favorizează refluxul gastro-esofagian sau aspirarea (intubația endotraheală,
sondajul nazogastric)
● factori ce favorizează ventilația mecanică de lungă durată cu potențial de expunere la
echipamente de ventilație contaminate
● factori care împiedică o toaletă pulmonară adecvată (intervenții chirurgicale în zona
capului, gâtului, toracelui sau imobilizare în urma unui traumatism)
590
_______________________________________________________________________________________
Măsurile de prevenție includ:

• reducerea riscului de aspirație al pacientului
• prevenirea contaminării sau colonizării tractului respirator al pacienților prin intermediul
mâinilor personalului medical
• dezinfecțiea sau sterilizarea adecvată a aparatelor de ventilație asistată mecanic
• folosirea vaccinurilor disponibile pentru prevenirea infecțiilor specifice
• educația personalului medical și a pacienților
6.2.2.6. Cultura siguranței pacientului

Utilizarea de chestionare pentru investigarea culturii siguranței pacienților a fost studiată în
cadrul proiectului European Network for Patient Safety (EUNetPaS), care a colectat informații despre
utilizarea instrumentelor de cultură a siguranței pacienților în 32 de țări europene în perioada 2008–
2009, fiind implicaţi 90 de experţi în domeniu (OMS, 2019). Urmare a consensului obţinut, se
recomandă utilizarea următarelor instrumente de referinţă:
1. The Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSPSC). Acest chestionar a fost creat de
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, 2018). Instituţiile din domeniul sănătăţii pot
utiliza acest chestionar pentru a: (a) evalua cultura siguranţei pacientului; (b) urmări în timp
modificările cu privire la siguranţa pacientului; (c) evalua impactul intervențiilor privind siguranța
pacientului. Pot fi analizate șapte aspecte ale culturii siguranței la nivel de secţie și trei la nivel de
spital, cât şi patru variabile de rezultat.
2. The Safety Attitudes Questionnaire (SAQ). A fost dezvoltat de Universitatea din Texas și
Universitatea Johns Hopkins din SUA (Sexton et al., 2006). Poate fi aplicat la nivel de echipă, unitate,
departament și/sau spital și investighează următoarele domenii: climatul de lucru în echipă, climatul
de siguranță, percepțiile asupra managementului, satisfacția în muncă, condițiile de muncă și
conştientizarea stresului.
3. The Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF): Acest instrument fost conceput în
cadrul Universităţii Manchester 2006 şi publicat de Parker, D. et al (2007), cu scopul de a ajuta
organizaţiile în procesul de evaluare, reflecţie şi dezvoltare a culturii siguranţei pacientului şi
cuantifică următoarele dimensiuni: (1) angajamentul față de îmbunătățirea generală continuă; (2)
prioritatea acordată siguranței; (3) erori de sistem și responsabilitate individuală; (4) înregistrarea
incidentelor și a utilizării de bune practici; (5) evaluarea incidentelor și a bunelor practici; (6)
învățarea și realizarea schimbării; (7) comunicarea cu privire la problemele de siguranță; (8)
gestionarea personalului și probleme de siguranță; (9) educația și formarea personalului; (10) lucrul
în echipă.
În România este salutară consituirea prin ordinul nr. 35 din 17 februarie 2021, publicat în
Monitorul Oficial nr. 180 din 23 februarie 2021, la iniţiativa Autorității Naționale de Management al
Calității în Sănătate (A.N.M.C.S.), a Consiliul Național al Siguranței Pacientului CNSP), „for
consultativ format din asociații de pacienți și societăți medicale”. Principalele obiective ale CNSP se
referă la „formarea și implementarea culturii siguranței pacientului în rândul profesioniștilor din
sănătate” cât şi a „culturii calităţii şi siguranţei serviciilor de sănătate în rândul pacienților și
591
_______________________________________________________________________________________
aparținătorilor”. De asemenea, CNSP îşi propune desfăşurarea de activități de cercetare având ca

tematică „asigurarea calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.”
Agency for Healthcare and Research Quality, Chapter 57. Practices Rated by Strength of Evidence,
https://archive.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap57.htm
Agency for Healthcare and Research Quality:
https://www.ahrq.gov/sops/surveys/hospital/index.html
https://psnet.ahrq.gov/issue/safety-attitudes-questionnaire-psychometric-properties-benchmarking-
data-and-emerging
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia.
1997. MMWR 1997;46(No. RR-1). https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00045365.htm
Change in Health Care. 3rd ed. WILEY Blackwell, p.115, 2020
Gerstenberger, M.C. & Christophersen, A. & Buxton, Rob & Allinson, G. & Hou, Wanwan &
Leamon, Gregory & Nicol, Andy. (2013). Integrated Risk Assessment for CCS. Energy Procedia.
37. 2775-2782. 10.1016/j.egypro.2013.06.162.
Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract
infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):319-326. doi:10.1086/651091
Healthcare Failure Mode And Effect Analysis (HFMEA) - A Simple Step By Step Guide (HFMEA
Guidebook Companion). VHA National Center for Patient Safety. January 2021
https://www.patientsafety.va.gov/docs/joe/Step-by-Step-Guidebook-HFMEA-January2021.pdf
Joint Commission International, International Patient Safety Goals
https://www.jointcommissioninternational.org/-/media/jci/jci-documents/offerings/other-
resources/jci_2017_ipsg_infographic_062017.pdf
Markidanu M. Siguranța pacientului, trad. Curs OMS
Michel W, Richard G and Jeremy G, editors. Improving Patient Care-The Implementation of
Jiménez-Rodríguez E, Feria-Domínguez JM, Sebastián-Lacave A. Assessing the Health-Care
Parker, D., Kirk, S., Claridge, T., Lawrie, M., & Ashcroft, D. (2007). The Manchester Patient
Safety Framework (MaPSaF).
Risk: The Clinical-VaR, a Key Indicator for Sound Management. International Journal of
Environmental Research and Public Health. 2018; 15(4):639.
https://doi.org/10.3390/ijerph15040639
Registered Nurses' Association of Ontario. Risk assessment & prevention of pressure ulcers.
Toronto, 2011
https://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Risk_Assessment_and_Prevention_of_Pressure_Ulcers.pdf
Wierenga PC, Lie-A-Huen L, de Rooij SE, Klazinga NS, Guchelaar HJ, Smorenburg SM.
Application of the Bow-Tie model in medication safety risk analysis: consecutive experience in two
hospitals in the Netherlands. Drug Saf. 2009;32(8):663-73. doi: 10.2165/00002018-200932080-
00005. PMID: 19591531.
592
_______________________________________________________________________________________
World Health Organization & WHO Patient Safety. (2011). Patient safety curriculum guide: multi-
professional edition. World Health Organization
World Health Organization. Regional Office for Europe, European Observatory on Health Systems
and Policies, Busse, Reinhard, Klazinga, Niek, Panteli, Dimitra. et al. (2019). Improving healthcare
quality in Europe: characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. World
Health Organization. Regional Office for Europe. https://apps.who.int/iris/handle/10665/327356
http://www.ajustnhs.com/wp-content/uploads/2012/10/Manchester-Patient-Safety-Framework.pdf
ORDIN nr. 35 din 17 februarie 2021 privind constituirea Consiliului Național al Siguranței
Pacientului și aprobarea Statutului acestuia, publicat în Monitorul Oficial nr. 180 din 23 februarie
2021, Capitolul II. Atribuţiile C.N.S.P., art. 3, litera a, b, c.
593
_______________________________________________________________________________________
Anexa 1: Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) - A Simple Step by Step
Guide Fig. 6.2.4.(Hfmea Guidebook Companion), January 2021
594
_______________________________________________________________________________________
6.2.3. IAAM vs EAAAM

Autor: Vladimir POROCH, Medic
6.2.3.1. Introducere. Definiţie

6.2.3.1.1. Abrevieri:
[IAAM] Infecție asociată asistenței medicale
[EAAAM] Evenimente adverse asociate asistenței medicale
6.2.3.1.2. Scurt istoric

Evenimentele adverse asociate asistenței medicale [EAAAM] cât şi infecțiile asociate
asistenței medicale [IAAM] din spitale constituie o problemă majoră de sănătate publică. Au fost
asociate în ultimul deceniu malpraxisului medical cu consecințe grave asupra pacientului, având ca
rezultat scăderea calității vieții, a bunăstarii fizice și emoționale, precum și costuri financiare
importante.
Prima provocare globală în privința siguranței pacientului, aceea că îngrijirea curată este o
îngrijire sigură, a fost lansată de OMS, prin adoptarea rezoluției 55.18., în cadrul adunării generale
din 2002 (Crouzet T, 2014).
Pionierii igienei intraspitalicești, Semmelweis, Nightingale și Lister, care au adus contribuţii
importante legate de siguranță în îngrijirea medicală, nu au estimat că actualmente lipsa de igienă ar
putea provoca infecții care, iar unele dintre acestea să se soldeze cu producerea decesului. Cu toate
acestea, realitatea ne demonstrează că actualmente se produc în orice ţară îmbolnăviri sau decese
cauzate de infecțiile asociate actului medical (Crouzet T, 2014).
Infecțiile asociate asistenței medicale, cunoscute drept infecții nosocomiale sau „infecții
intraspitalicești” erau numite anterior astfel pentru a marca originea lor la nivelul îngrijirii medicale
din spital. Termenul „infecție asociată asistenței medicale sau actului medical” (IAAM) este folosit
în prezent pentru ca procesul de îngrijire a pacientului să fie mai adecvat, luat în considerare în
contextul sistemelor complexe actuale de îngrijire a sănătății, care implică adesea îngrijire și
reabilitare pe termen lung, nu doar în spital, ci și ambulatorie sau la domiciliu.
6.2.3.1.3. Definiţie
IAAM, infecția asociată asistenței medicale, este definită de Organizația Mondială a Sănătății
(OMS) drept o „infecție dobândită în spital de către un pacient care a fost spitalizat pentru un alt
motiv decât cel al infecției” (OMS, 2002).
O altă definiție descrie IAAM ca o „infecție care apare la un pacient în timpul procesului de
îngrijire într-un spital sau în altă unitate de îngrijire medicală, care nu era prezentă sau în incubație la
momentul internării”. Această definiție are în vedere infecțiile dobândite atât în unitatea sanitară
595
_______________________________________________________________________________________
respectivă, cât şi cele care pot apărea și după externare, precum și infecțiile profesionale
(ocupaționale) din rândul personalului medical din unitate (Benenson A.S., 1995).
O definiție generală mult mai aplicată și punctuală a unui caz de IAAM (infecție
nosocomială), cu precizarea și delimitarea concretă a termenilor este stipulată în Jurnalul Oficial al
Uniunii Europene L262 din 27.09.2012:
• pentru spitalizarea / actul medical actual – reprezintă o „infecție care corespunde cu una dintre
definițiile de caz ȘI:
 debutul simptomelor a fost în ziua 3 (sau mai târziu) de la data internării / efectuării actului
medical (considerată a fi ziua 1) a spitalizării actuale SAU
 pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale în ziua 1 sau ziua 2 și prezintă simptome
de infecție la locul intervenției chirurgicale înainte de ziua 3 SAU
 un dispozitiv invaziv a fost plasat în ziua 1 sau ziua 2 determinând o IAAM înainte de ziua
3”;
• pentru spitalizări anterioare este definită ca o „infecție care corespunde uneia dintre definițiile
de caz ȘI:
 pacientul se prezintă cu o infecție, dar a fost reinternat la mai puțin de 48 de ore de la o
internare anterioară într-un spital de urgență SAU
 pacientul a fost internat cu o infecție care corespunde definiției de caz pentru o infecție la
locul intervenției chirurgicale (ILIC), adică ILIC a apărut în primele 30 de zile de la intervenție
(sau, în cazul intervențiilor chirurgicale care implică un implant, ILIC a fost profundă sau a
afectat un spațiu / organ și a apărut în primele 90 de zile de la intervenție), iar pacientul are
simptome care corespund definiției de caz și/sau este sub tratament cu antimicrobiene pentru
infecția respectivă SAU
 pacientul a fost internat (sau îi apar simptome în primele 2 zile) pentru infecție cu Clostridium
difficile la mai puțin de 28 de zile de la o externare anterioară dintr-un spital de urgență”.
Legislaţia din România stipulează de altfel că definiţiile de caz pentru monitorizarea
infecțiilor asociate asistenței medicale sunt cele prevăzute în Decizia 2012/506/UE” (Ordinul nr.
1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate
asistenței medicale în unităţțile sanitare).
6.2.3.1.4. Impact
IAAM reprezintă una dintre cele mai frecvente complicații medicale care interesează pacienții
din secţiile sau compartimentele de terapie intensivă (UTI, ICU). În general, prevalența IAAM
depășește 25% în UTI din întreaga lume. Deși paturile de terapie intensivă reprezintă doar 5% din
totalul paturilor de spital, unde sunt îngrijiți mai puțin de 10% dintre pacienții internați, IAAM
dobândite în ATI reprezintă mai mult de 20% din totalul IAAM. Costurile asociate sunt la fel de
uriașe. O evaluare a mortalității atribuibile IAAM în cadrul UTI este dificilă, deoarece prezintă factori
de risc comuni atât cu boala de bază, cât și cu cerinţele de îngrijire (nursing). Se estimează că ratele
brute de mortalitate variază între 10% și 80%, iar morbiditatea și mortalitatea atribuibile IAAM
596
_______________________________________________________________________________________
dobândite în UTI pot fi peste ratele corespunzătoare pentru infecțiile care au dus inițial la spitalizarea
pacientului (Landelle C, Pittet D, 2016).
Infecțiile asociate îngrijirii medicale reprezintă cauze importante de mortalitate, întrucât se
dezvoltă pe un organism deja tarat, majoritatea pacienților având un istoric important de boală. Sunt
frecvente în țările subdezvoltate și în curs de dezvoltare. Organizația Mondială a Sănătății a realizat
un studiu (totalizând 55 spitale din 14 țări) care a evidenţiat o prevalenţă medie a infecțiilor
nosocomiale la pacienţii internaţi de 8,7%. Se estimează că 1,4 milioane de persoane la nivel mondial
au suferit de complicații ale IAAM urmare a internării în spitale. (Tikhomirov E, 1987)
În urma unui studiu s-a demonstrat că durata spitalizării la pacienții cu infecții ale plăgilor
chirurgicale a fost de aproximativ 8,2 zile, variind de la 3 zile la secția de ginecologie la 9,9 zile
pentru chirurgie generală și, respectiv, 19,8 zile pentru chirurgia ortopedică. Spitalizarea prelungită
nu numai că va crește costurile pentru un pacient, dar implică și costuri indirecte ce vizează munca
suplimentară a personalului medical. Utilizarea crescută de medicamente, necesitatea izolării,
utilizarea de testări adiționale de laborator sau alte studii diagnostice contribuie la creșterea costurilor
(Coella R, et al., 1993).
6.2.3.2. Aspecte clinice

6.2.3.2.1. Clasificare
Având în vedere frecvența apariției, putem nota următoarele tipuri de infecții asociate asistenței
medicale care pot apărea: „infecții ale plăgilor chirurgicale, infecții de tract urinar și infecții de tract
respirator inferior” (OMS, 2002).
Trebuie luată în considerare și starea preliminară a pacientului, acest tip de infecții dezvoltându-se
mai facil pe un organism imunodeprimat, în vârstă sau sub tratament chimioterapic.
Astfel, IAAM se pot clasifica în 4 categorii (Sikora A, 2021):
 Central line-associated bloodstream infections [CLABSI] – Infecţii de cateter venos central

 Catheter-associated urinary tract infections [CAUTI] – Infecții urinare asociate utilizării de
cateter
 Surgical site infections [SSI] – Infecții post intervenții chirurgicale
 Ventilator-associated pneumonia [VAP] – Penumonii post ventilație asistată
 În plus, trebuie menționate infecțiile cu situs gastrointestinal, precum cele cu Clostridium
difficile, cât și infecțiile respiratorii care nu se asociază cu ventilația artificială: [NV-HAP –
non-ventilator health care-associated pneumonia]
597
_______________________________________________________________________________________
6.2.3.2.2. Diagnostic
Diagnosticul de infecție în anumite zone ale corpului, de ex. tractul urinar, zona plăgii
chirurgicale, tractul respirator, sângele etc. ar trebui să se bazeze pe criterii standardizate
fundamentate pe parametri clinici, de laborator, microbiologici și imagistici.
Definițiile cel mai frecvent utilizate sunt cele ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea
Bolilor din Statele Unite (Horan TC, 2008), deși mai multe țări europene folosesc, de asemenea,
definițiile rețelei „Hospital Infection Link for Infection Control through Surveillance” (HELICS)
pentru UTI (HELICS Master Protocol, 2004).
În mod particular se lucrează la definirea pneumoniei asociate ventilatorului (VAP) pentru a
scădea complexitatea și subiectivitatea definiției și pentru a permite o evaluare și o comparație mai
fiabilă a calității îngrijirii pentru pacienții ventilați (Klompas M, et al., 2012).
6.2.3.2.3. Patogenie
Apariția infecțiilor asociate îngrijirii medicale are la bază mai mulți factori favorizanți, dintre
care putem enumera: „imunitatea scăzută a subiectului, varietatea tot mai mare a procedurilor
medicale actuale, tehnicile invazive care creează potențiale rute de pătrundere a infecției, facilitarea
transmiterii agenților bacterieni multidrog rezistenți în cadrul populației din spitale” (OMS, 2002).
Colonizarea gazdei este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea infecției, în special în
îngrijirea critică. Deși factorii care favorizează progresia de la colonizare la infecție nu sunt pe deplin
înțeleși, se estimează că aproape 50% din IAAM dobândite în UTI sunt precedate de colonizarea cu
același microorganism. Factorii asociați cu colonizarea sunt similari cu infecția (durata spitalizării,
expunere mare la dispozitive invazive, antibioticoterapie prelungită). Mai multe studii au raportat că
severitatea bolii și internarea în UTI au contribuit la colonizarea rapidă cu bacterii gram negative.
Adesea, acestea sunt endemice în UTI și implică faptul că flora fiziologică a unui pacient poate fi
înlocuită cu flora endemică locală după câteva zile în acest cadru „contaminat” (Landelle C, Pittet D,
2016).
În general, agenții patogeni cei mai frecvent implicați în IAAM sunt, în ordinea frecvenței de
apariție: bacteriile, care pot să aibă o sursă exogenă sau endogenă, făcând parte din flora normală,
fungii și virusurile. (Sikora A, 2021)
Urmărind un studiu care s-a desfășurat în 27 de spitale din Algeria, Egipt, Maroc, Italia și
Tunisia, care a avut drept scop stabilirea prevalenței și caracteristicilor infecțiilor nosocomiale, s-a
descoperit că microorganismele izolate cel mai frecvent de la pacienți au fost în ordine, următoarele:
„Escherichia coli [17.2%], Staphylococcus aureus [12.5%], Pseudomonas aeruginosa și Klebsiella
pneumoniae [9.2%]. În ziua desfășurării studiului, 40,7% dintre pacienți erau sub tratament cu
antibiotice, aproape jumătate dintre ei cu indicație empirică. Infecția nosocomială a fost asociată cu
ventilația mecanică, spitalizarea prelungită (8 zile), prezența unui cateter central sau periferic,
cateterism urinar, diabet, vârstă.” (Amazian K. 2010)
598
_______________________________________________________________________________________
În IAAM avem de-a face de multe ori cu bacterii multidrog rezistente, exemple notabile fiind
MRSA- Staphilococcus aureus rezistent la meticilină, VRSA- Staphilococcus aureus rezistent la
vancomicină, Enterobacteriaceae cu rezistență la cefalosporine cu spectru larg, Enterococul rezistent
la vacomicină, Pseudomonas aeruginosa multidrog rezistentă.
Infecțiile fungice sunt de obicei infecții ce au caracter oportunist, cu principalii reprezentanți:
C. albicans, C. parapsilosis, C.glabrata.
Infecțiile virale sunt au gradul cel mai mic de raportare, aproximativ 1-5% din IAAM.
Notabile sunt infecțiile cu virusurile hepatice B și C, virusul HIV, dobândite în urma utilizării
necorespunzătoare de ace. La nivel global, 5,4% dintre infecțiile HIV sunt dobândite intraspitalicesc
și apar în țările în curs de dezvolatare. (Sikora A., 2021)
6.2.3.2.4. Supraveghere
Pentru efectuarea anchetelor în vederea determinării prevalenței punctuale, o infecție
nosocomială activă prezentă în ziua anchetei este definită drept o infecție în care: (a) simptomele şi
semnele infecției sunt prezente la momentul anchetei, sau (b) acestea au fost prezente în trecut, însă
la data anchetei pacientul se află în continuare sub tratament pentru infecția respectivă. Prezența
simptomelor și a semnelor infecţiei trebuie investigată înainte de începerea tratamentului, astfel încât
să se poată decela dacă infecția tratată corespunde definiției de caz pentru infecția nosocomială.
Legislaţia din România stipulează de altfel responsabilitatea „personalului medical din unitățile
sanitare și din centrele rezidențiale” de „depistarea unor manifestări evocatoare de IAAM” (Legea nr.
3 din 8 ianuarie 2021, Cap.III , art.8).
Un indicator pentru eficiența, calitatea și siguranța îngrijirii de spital este reprezentat de rata
infecțiilor nosocomiale la pacienții spitalizați. Astfel, în mediul spitalicesc se realizează o
supraveghere a infecțiilor asociate îngrijirii medicale, având ca principal scop scăderea numărului lor,
precum și a costurilor pe care le implică rezolvarea acestora. Deși consumatoare de resurse,
supravegherea efectuată corect este o condiție sine qua non pentru controlul eficient al infecției.
Supravegherea poate ajuta la definirea și detectarea surselor comune sau neobișnuite de
infecție încrucișată sau eșecuri în managementul îngrijirii. Supravegherea urmărește ratele și
raportează feedback-ul pentru acțiunile corective și este cel mai bine realizată de personalul dedicat,
special instruit, de control al infecțiilor, în strânsă colaborare cu echipa de UTI.
Există controverse cu privire la necesitatea continuării supravegherii după externare.
Recomandarea ar fi să fie prelungiță pentru o perioadă scurtă după ce pacientul a părăsit UTI,
deoarece IAAM dobândite în UTI pot deveni evidente doar în următoarele zile, cât timp pacientul
este spitalizat într-o secție generală de specialitate. Această modalitate de abordare necesită un volum
mare de muncă intensă și poate să nu fie întotdeauna justificată, deoarece numai puține dintre
infecțiile intraspitalicești pot fi detectate după externare. Supravegherea țintită după externare ar putea
fi o alternativă rațională (Landelle C, Pittet D, 2016).
599
_______________________________________________________________________________________
Supravegherea are un impact major asupra incidenței infecțiilor. Cu toate acestea, înțelegerea
semnificației ratelor de infecție implică întotdeauna o comparație. La nivel micro-epidemiologic,
aceasta implică compararea ratelor endemice de-a lungul timpului în cadrul aceleiași populații, înainte
și după o intervenție sau schimbare de sistem, sau detectarea focarului. Comparația interinstituțională,
denumită „evaluare comparativă”, cu scopul de a îmbunătăți eficacitatea asistenței medicale și de a
promova siguranța pacienților este din ce în ce mai frecventă. Comparații similare ar putea fi făcute
în curând între diferite instituții de îngrijire a sănătății. Evaluarea comparativă între structurile de
îngrijire a sănătății necesită o ajustare meticuloasă a mixului de cazuri, iar eșecul ajustării adecvate
pentru factorii asociați infecției poate influența în mod eronat angajamentul față de sarcini medicale
mai dificile și, ca urmare, ar putea împiedica îmbunătățirea calității (Sax H, Pittet D, 2002). Acesta
reprezintă un domeniu de cercetare intensă și de extindere a cunoștințelor.
Standardizarea metodei de supraveghere este o a doua provocare care trebuie abordată pentru
a face posibilă comparația (Gastmeier P, et al., 1998). Acest lucru se confruntă în mod evident cu
voința de a îmbunătăți și adapta definițiile la progresul medical și specificul local. Ajustarea ar trebui
să fie implementată în funcție de variațiile în utilizarea investigației microbiologice în diferitele medii
de îngrijire a sănătății și tipul de tehnici de diagnostic aplicate. Puterea și acuratețea diagnosticului
au un impact în mare măsură asupra ratelor de infecție. Participarea voluntară la o rețea de
supraveghere, confidențialitatea și feedback-ul adecvat al rezultatelor sunt premisele pentru aderarea
instituțiilor medicale la metodă și dedicarea pentru calitatea datelor.
Este necesar să fie implementat un program de supraveghere a IAAM, care să îndeplinească
mai multe caracteristici (OMS, 2002):
 simplitate, minimizarea costurilor și a volumului de muncă, să promoveze participarea
personalului din unitatea medicală prin oferirea unui feedback adecvat;
 flexibilitate, să permită efectuarea schimbărilor atunci când acestea sunt necesare;
 utilizarea de definiții standardizate, metodologii;
 specificitate și sensibilitate.
Un astfel de program de supraveghere este esențial în mediul spitalicesc și implementarea lui

ar trebui să fie ghidată în următorul sens, identificând de la început:
 informațiile care se doresc a fi obținute, potențialul indicatorilor aleși pentru a susține
implementarea măsurilor corective;
 unitățile, pacienții care urmează să fie monitorizați (populație bine definită);
 tipurile de infecții, informații relevante care să fie colectate în fiecare caz (cu definiții precise);
 frecvenția și durata monitorizării;
 metodele pentru colectarea datelor;
 metodele pentru analiza datelor, feedback și diseminare.
De asemenea, un astfel de program trebuie să păstreze confidențialitatea datelor (OMS, 2002).
Sistemul de supraveghere a infecțiior nosocomiale din Japonia, Japan Nosocomial Infections
Surveillance [JANIS], este unul dintre cele mai extinse programe de acest gen din lume. În cadrul
600
_______________________________________________________________________________________
acestui sistem de supraveghere sunt colectate date de la laboratoarele de testare microbiologică din
cadrul spitalelor care participă la acest proiect pentru a monitoriza izolarea a 11 bacterii de importanță
majoră și a bacteriilor multidrog rezistente, creând antibiograme pentru aproximativ 20 de specii
bacteriene. Datele culese de acest program național sunt adunate, interpretate și împărtășite cu OMS
– Sistemul Global de Supraveghere a Rezistenței Antimicrobiene (WHO Global Antimicrobial
Resistance Surveillance System) (Toshiki Kajihara, 2021).
Trebuie realizat un diagnostic diferențial între IAAM și infecțiile dobândite în comunitate,
deoarece patogenii asociați și rezistența lor la medicamente diferă între aceste două tipuri de infecții
(Sikora A., 2021). Considerăm o infecţie drept nosocomială „dacă apare la 48 de ore de la internarea
în spital sau într-o perioadă de până la 30 de zile de la externare”. Se estimează că aproximativ o
treime dintre aceste infecţii ar putea fi prevenibile. (Kanouff Alan J. Et al, 2008)
6.2.3.2.5. Prevenirea și controlul răspândirii IAAM

 Prevenire
Prevenirea IAAM trebuie să fie ghidată de măsurarea indicatorilor care identifică lacune și
indică cele mai potrivite soluții. Acești indicatori sunt compuși din rata IAAM, indicatori de structură
(de exemplu, dezinfectarea mâinilor pe bază de alcool disponibilă la punctul de îngrijire), indicatori
de proces (de exemplu, conformitatea cu igiena mâinilor) și audituri care utilizează liste de verificare
pentru a evalua dacă procedurile și echipamentele corecte sunt în vigoare. Acesta este cunoscut sub
denumirea de conceptul „recunoaștere-explicare-intervenire”, care a fost validat pentru prima dată pe
scară largă de proiectul Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC), realizat în
spitalele din Statele Unite în anii 1980 (Haley RW, et al., 1985).
În timp ce se demonstrează că 35-50% din IAAM pot fi prevenite prin câteva practici
fundamentale (de exemplu, utilizarea corectă a cateterelor urinare și a liniilor de acces vascular,
terapia și sprijinirea funcțiilor pulmonare, supravegherea procedurilor chirurgicale, igiena mâinilor
în timp util și aplicarea măsurilor de izolare), proiectul SENIC a identificat elemente cheie –
indicatori – pentru succesul unui program de control al infecțiilor: o asistentă de control al infecțiilor
la 200–250 de paturi; un epidemiolog per spital (1000 paturi); supraveghere organizată pentru IAAM;
feedback sistematic al ratelor IAAM către administratori și personalul medical și de îngrijire. În fața
provocării de astăzi în îngrijirea sănătății în general și în UTI în special, indicatorii respectivi ar trebui
să fie: o asistentă de control al infecțiilor la 100–150 de paturi de spital pentru îngrijiri acute și una la
~25–35 de paturi de UTI.
Pentru pacientul spitalizat este foarte important să fie scăzut la minimum riscul de infecție
nosocomială care poate agrava starea de sănătate a acestuia, respectiv prelungi timpul de spitalizare.
Astfel, trebuie luate în considerare toate metodele de prevenție a acestor infecții, metodele
nespecifice, cât și cele descoperite recent. Spre exemplu, utilizarea de Lactobacillus rhamnosus GG
administrat „într-o doză de cel puțin 10 unități formatoare de colonii pe zi în timpul spitalizării” poate
scădea în mod semnificativ riscul de diaree nosocomială la pacienții pediatrici (Trivic I., 2018).
601
_______________________________________________________________________________________
Prevenția IAAM presupupune implementarea unui program de monitorizare permanentă care

include următoarele componente (OMS, 2002):
 limitarea transmiterii microorganismelor între pacienți prin spălarea corespunzătoare a
mâinilor, folosirea de mănuși, practici de asepsie corespunzătoare, izolare atunci când este
cazul, practici de dezinfecție și sterilizare;
 controlul factorilor de mediu care ar putea să favorizeze apriția infecțiilor;
 protejarea pacienților prin folosirea corespunzătoare a profilacticelor antimicrobiene, nutriție
adecvată, eventual vaccinare;
 limitarea riscului de infecții endogene prin reducerea procesurilor invazive și promovarea
utilizării optime de agenți antimicrobieni;
 supravegherea infecțiilor, identificarea și controlul posibilelor focare de infecție;
 prevenirea infecției în rândul personalului medical;
 educarea continuă în acest sens a cadrelor medicale.
 Precauții standard
Precauțiile standard se referă la un set cuprinzător de recomandări care trebuie urmate în
fiecare proces de îngrijire și în toate instituțiile de îngrijire a sănătății, indiferent de prezența unui
agent patogen infecțios. Aceste precauții reprezintă strategia principală de prevenire a transmiterii
agenților patogeni între pacienți și personalul de îngrijire. Acestea includ efectuarea igienei mâinilor
în conformitate cu ghidurile pre-specificate, utilizarea echipamentului de protecție personală, igiena
respiratorie / eticheta tusei, practicile sigure de injectare, utilizarea măștilor pentru introducerea
cateterului și a procedurilor de puncție lombară, manipularea în siguranță a echipamentului
contaminat, a textilelor și spălătorie, curățare și dezinfecție de rutină a suprafețelor de mediu și măsuri
de protecție legate de construcția și renovarea clădirilor (Landelle C, Pittet D, 2016).
 Igiena mâinilor
Igiena mâinilor reprezintă o măsură transversală în prevenția IAAM. Mâinile personalului
medical reprezintă instrumentele principale în cursul îngrijirii complete și al îngrijirii extrem de
invazive în UTI. Cu toate că igiena mâinilor reprezintă cea mai importantă măsură imediat disponibilă
pentru a preveni transmiterea încrucișată și pentru a reduce rata de colonizare și infecție nosocomială,
conformitatea în rândul personalului sanitar este inacceptabil de scăzută la nivel mondial. Explicațiile
pentru o conformare atât de scăzută includ timp insuficient din cauza volumului mare de muncă, acces
incomod la facilitățile de curățare a mâinilor, prioritate inferioară în comparație cu alte nevoi ale
pacienților, lipsa priorității instituționale pentru igiena mâinilor, lipsa climatului instituțional de
siguranță, lipsa de conducere a personalului medical superior și personalul de asistență medicală,
alergie sau intoleranță la soluțiile de igiena mâinilor și lipsa de cunoaștere a recomandărilor sau
scepticism cu privire la efectul acestora asupra IAAM.
Nu este surprinzător faptul că un volum mare de muncă este corelat cu un număr mai mare de
oportunități de igienă a mâinilor pe ora de îngrijire a pacientului. Pentru a depăși factorul de
602
_______________________________________________________________________________________
constrângere a timpului, indicațiile de igienă a mâinilor au fost condensate în cinci momente când
este necesară acțiunea în timpul îngrijirii sănătății (Sax H, et al., 2007).
Organizația Mondială a Sănătății a dezvoltat conceptul de „My five moments for hand
hygiene” în care explică momentele când ar trebui să fie efectuată spălarea corectă a mâinilor (Fig.1).
1. Înainte de a intra în contact cu pacientul: personalul medical trebuie să își spele
corespunzător mâinile înainte de a se apropia de pacient pentru a-l proteja de microorganismele
potențial patogene vehiculate prin intermediul mâinilor.
2. Înainte de a îndeplini proceduri aseptice: protejarea pacientului împotriva
microorganismelor potențial patogene care ar putea pătrunde în organism.
3. După expunerea la fluide ale corpului: este necesară spălarea mâinilor inclusiv după
scoaterea mănușilor.
4. După contactul cu pacientul.
5. După atingerea obiectelor aflate în contact sau în apropierea pacientului (OMS, 2009)
Fig.6.2.5. Momentele obligatorii necesare pentru ingiena mâinilor (Adaptat după World
Health Organisation, 2009, Geneva)
603
_______________________________________________________________________________________
În ultimul deceniu, dovezile puternice în favoarea antisepsiei mâinilor cu soluții hidro-

alcoolice, cu excepția cazului în care mâinile sunt vizibil murdare, au devenit pur și simplu
copleșitoare. Dacă este promovată în mod activ, dezinfectarea mâinilor cu soluții hidro-alcoolice
poate îmbunătăți conformitatea cu recomandările de igienă a mâinilor și poate reduce IAAM și ratele
de transmitere (Pittet D., et al., 2000).
În mediile cu solicitare mare, cum ar fi unitățile de terapie intensivă, dezinfectarea mâinilor
cu soluții hidro-alcoolice pare a fi singura metodă care ar putea permite respectarea rezonabilă a
măsurilor de prevenție. În plus, această metodă de dezinfecție rapidă și eficientă cu soluții alcoolice
sub formă de geluri, soluții de clătire sau spume care conțin emolienți este mai puțin dăunătoare
pentru piele decât spălarea obișnuită a mâinilor cu apă și săpun (Landelle C, Pittet D, 2016).
 Strategii multimodale, inclusiv abordarea „grup”

Conform Institutului SUA pentru Îmbunătățirea Asistenței Medicale, „pachetele de îngrijire
(...) reprezintă grupări de bune practici cu privire la un proces de boală care îmbunătățesc în mod
individual îngrijirea”, însă aplicate împreună „vor conduce la o îmbunătățire substanțial mai mare”.
Având la bază dovezi ştiinţifice, componentele unor astfel de pachete devin standarde de îngrijire.
Proporția de IAAM care poate fi prevenită în condiții de muncă de rutină rămâne neclară. Mai
multe rapoarte sugerează un potențial mare, variind de la o scădere de 10% până la maximum 70%,
în funcție de cadru, designul studiului, ratele inițiale de infecție și tipul de infecție. Cel mai important
potențial a fost identificat pentru bacteriemia legată de cateter. Deși abordarea optimă pentru
reducerea IAAM dobândite în UTI este neclară, studiile și inițiativele mari de îmbunătățire a calității
au arătat că strategiile multimodale pot scădea ratele IAAM (Eggimann P, et al., 2000) (Pronovost P,
et al., 2006).
6.2.3.3 Evenimentele adverse asociate asistenței medicale [EAAAM]

Organizația Mondială a Sănătății a definit siguranța pacienților ca fiind „prevenirea erorilor
și efectelor adverse asupra pacienților asociate cu îngrijirea sănătății” (OMS, 2009) și ca „prevenirea
vătămării pacienților” (Aspden P, 2004). Practicile medicale de siguranță ale pacienților au fost
definite ca „cele care reduc riscul de evenimente adverse legate de expunerea la îngrijiri medicale
într-o serie de diagnostice sau afecțiuni” (Shojania KG, 2001).
Evenimentele adverse medicale sunt leziuni – fatale sau nefatale – cauzate de managementul
medical (Kizer KW, 2005). Tratamentul medical poate include o procedură, o intervenție chirurgicală
sau un medicament.
Lista efectelor adverse severere poate include (Kizer KW, 2005):
• Evenimente chirurgicale – pacient greșit, loc greșit, procedură greșită, corp străin reținut;
• Legat de produse / dispozitive – produse contaminate, embolism gazos venos sau arterial;
• Evenimente de protecție a pacientului – fuga pacientului, sinucidere;
604
_______________________________________________________________________________________
• Probleme de management al îngrijirii – erori de medicație, transfuzii de sânge incompatibile,

apariţia escarelor, infecții dobândite în spital;
• Factori de mediu – arsuri, șoc electric, căderi;
• Evenimente de natură penală – agresiune sexuală, uzurpare a identității, agresiune fizică.
Se estimează că aproximativ 10% dintre spitalizări sunt asociate cu un eveniment advers -
definit ca o injurie în urma căreia pacientul va suferi fie o spitalizare prelungită, o dizabilitate sau
chiar se poate solda prin decesul acestuia, cauza fiind un management terapeutic deficitar. Exceptând
faptul că au un impact semnificativ pentru rata mortalității/morbidității, efectele adverse duc, de
asemenea, la creșterea costurilor în domeniul sănătății prin prelungirea timpului de spitalizare. Mai
mult, o mare parte dintre aceste efecte adverse pot fi prevenite. Prin identificarea naturii și ratei de
apariție a unui efect advers, actul medical poate fi îmbunătățit. (Rafter N., 2015)
De fiecare dată când are loc un eveniment advers grav, mai ales soldat cu leziuni permanente,
ar trebui cercetat dacă personalul l-a comis intenționat, sau a lucrat sub influența drogurilor sau a
alcoolului, astfel încât să putem decide dacă este necesar să ne adresăm instituţiilor juridice abilitate.
Trebuie de asemenea apreciat dacă evenimentul advers intră sub incidența unui sistem de raportare
obligatorie către autoritățile competente şi în caz afirmativ să îndeplinim obligaţiile care ne revin.
Foarte importantă este de asemenea investigarea internă, în cadrul unității sanitare, cu scopul de a
înțelege evenimentul produs, circumstanţele (împrejurările) în care a avut loc, cauzele care l-au
generat (acţiunea sau inacţiunea) şi mai ales stabilirea şi implementarea măsurilor pentru ca acesta să
nu se mai repete în viitor. Severitatea leziunilor și probabilitatea de producere determină nivelul de
profunzime a investigației și analizei evenimentului advers. În cazul evenimentelor santinelă și/sau a
evenimentelor grave se realizează o „analiză a cauzei rădăcină” (RCA – Root Cause Analysis).
Recomandabil este să înceapă în primele 24 de ore și să se finalizeze în cel mult 30 de zile. Practic
acesta este modelul după care evenimentele adverse asociate asistenţei medicale (EAAM) sunt
raportate către A.N.M.C.S. în aplicaţia Capesaro. Trebuie să se fie determinată magnitudinea
evenimentului advers și ce nivel de investigație trebuie instituit, investigație care trebuie să debuteze
cât mai repede pentru a nu se omite informații. (Markidanu M., 2017)
Analiza cauzei rădăcină este o metodă utilă pentru analiza erorilor medicale și pentru
combaterea lor. Primul pas într-o astfel de analiză este formarea unei echipe multidisciplinare care să
analizeze și să definească problema. După identificarea problemei, echipa ar trebui să evalueze
sistematic factorii care ar fi putut contribui la apariția erorii. Echipa ar trebui să propună
implementarea unor schimbări care să împiedice repetarea erorii. (Singh G, 2021)
Exemplu: Mai mulți factori pot duce la apariția efectelor adverse la pacienții aflați sub
tratament cu anticoagulante (warfarina). S-a realizat o analiză a cauzei rădăcină pentru evenimentele
adverse grave care au apărut în urma tratamentului cu anticoagulante, pe baza tehnicii celor „5 Whys”.
S-au luat în calcul toți potențialii factori care ar putea contribui la apariția efectelor adverse, inclusiv
comorbiditățile și medicația administrată în paralel, toate acestea pentru a se putea identifica factorul
determinant major de efecte adverse. O analiză completă a cauzei rădăcină a fost făcută unui număr
de 79 de pacienți, iar rezultatele au arătat că majoritatea efectelor adverse în urma tratamentului cu
605
_______________________________________________________________________________________
anticoagulante au apărut din cauza comorbidităților. Alte cauze includ nerespectarea protocolului și
probleme tehnologice. Concluzionând, majoritatea efectelor adverse severe se află în relație cu alte
probleme de sănătate ale pacientului, dar mai există și o parte care apar din cauza problemelor de
comunicare între medic și pacient. De aceea, trebuie luate în considerare metode de îmbunătățire a
comunicării cu pacientul. (Christopher M Graves, 2017)
Efectele adverse asociate îngrijirii medicale trebuie prevenite, iar acest lucru poate fi făcut
prin instituirea unor reforme pe mai multe planuri: profesional, promovarea de bune practici în rândul
personalului medical, centre medicale sigure, politic (implementarea de strategii ce promovează
schimbări în sistemul de sănătate), dar și în societate. (Markidanu M., 2017)
Astfel, există mai multe metode prin care putem preveni apariția evenimentelor adverse în
urma actului medical, prin implementarea unor practici sigure.
Exemple de „practici sigure” cu înalt grad de evidență (Shojania KG, 2001):
 „Profilaxia pentru prevenirea trombozei venoase profunde la pacienții cu risc;
 Utilizarea preoperatorie de betablocante pentru a evita morbiditatea și mortalitatea;
 Utilizarea barierelor sterile pe timpul plasării cateterelor venoase centrale pentru evitarea
infecțiilor;
 Utilizarea corectă a profilaxiei antibiotice la pacienții ce vor fi supuşi unei intervenţii
chirurgicale pentru prevenirea infecțiilor postoperatorii;
 Chestionarea periodică a pacienților asupra consimțământului informat: dacă mențin sau
revocă consimțământul.
 Aspirarea continuă a secrețiilor subglotice pentru evitarea pneumoniei asociate respirației
asistate;
 Utilizarea de saltele speciale în vederea prevenirii ulcerațiilor prin presiune (escarelor de
decubit);
 Autocontrolul pacientului ambulatoriu în vederea anticoagulării adecvate;
 Aportul nutrițional adecvat, cu un accent special pe nutriția enterală la pacienții critici sau
chirurgicali;
 Utilizarea ultrasonografiei ca ghid pentru inserția de linii centrale în vederea evitării
complicațiilor;
 Utilizarea cateterelor venoase centrale impregnate cu antibiotice pentru evitarea infecțiilor
asociate utilizării cateterelor.”
Există diferite metode pentru a măsura și a înțelege erorile și evenimentele adverse, metode
care prezintă atât avantaje, cât și dezavantaje. Dintre acestea, menţionăm:
 interviul adresat furnizorilor
 analiza reclamațiilor care ar putea sugera deficienţe în exercitarea profesiei
 sistemele tip „Reporting & Learning”
 observarea directă
 studiul de cohortă.
606
_______________________________________________________________________________________
Înțelegerea pe deplin a unei probleme poate fi realizată prin combinarea acestor metode. (Markidanu
M., 2017).
În conformitate cu ghidurile OMS, raportarea evenimentelor adverse are ca principal scop
sporirea siguranței pacientului prin învățarea din greșelile care apar în sistemul de sănătate.
Raportarea trebuie să fie sigură, indivizii care sesizează o anumită eroare nu ar trebui să fie pedepsiți
sau să sufere vreo altă consecință în urma sesizării acesteia. În urma raportării trebuie să existe o
îmbunătățire a sistemului, recomandări legate de schimbările care se pot face pentru evitarea erorii în
viitor. (OMS, 2005)
Amazian, K., Rossello, J., Castella, A., Sekkat, S., Terzaki, S. et al. [2010]. Prevalence of
nosocomial infections in 27 hospitals in the Mediterranean region. EMHJ - Eastern Mediterranean
Health Journal, 16 [10], 1070-1078, 2010 https://apps.who.int/iris/handle/10665/118007 Journal
Aspden P, Corrigan J, Wolcott J, et al., editors. Patient safety: achieving a new standard for care.
Washington, DC: National Academies Press; 2004.
Benenson AS. Control of communicable diseases manual, 16th edition. Washington, American Public
Health Association, 1995
Coella R et al. The cost of infection in surgical patients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239–
250
Crouzet T. (2014). Mâinile curate salvează vieți. CreateSpace Independent Publishing Platform; 1st
edition (28 Aug. 2014).
Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, and Pittet D. (2000). Impact
of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in
intensive care. Lancet, 355, 1864–1868.
Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, Schumacher M, Daschner F, Rüden H. Importance of the
surveillance method: national prevalence studies on nosocomial infections and the limits of
comparison. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998 Sep;19(9):661-7. doi: 10.1086/647895. PMID:
9778165.
Graves Christopher M, Brian Haymart, Eva Kline-Rogers, Geoffrey D Barnes, Linda K
Perry, Denise Pluhatsch, Nannette Gearhart, Helen Gikas, Noelle Ryan, Brian Kurtz, Root Cause
Analysis of Adverse Events in an Outpatient Anticoagulation Management Consortium, The Joint
Commission Journal on Quality and Patient Safety, Volume 43, Issue 6, June 2017, Pages 299-307
Singh G, Patel RH, Boster J. Root Cause Analysis and Medical Error Prevention. 2021 Nov 7. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 34033400.
Haley RW, Morgan WM, Culver DH, et al. (1985). Update from the SENIC project. Hospital
infection control: recent progress and opportunities under prospective payment. American Journal of
Infection Control, 13, 97–108.
Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated
infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control.
607
_______________________________________________________________________________________
2008 Jun;36(5):309-32. doi: 10.1016/j.ajic.2008.03.002. Erratum in: Am J Infect Control. 2008

Nov;36(9):655. PMID: 18538699.
Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS) Surveillance of
Nosocomial Infections in Intensive Care Units: Master Protocol (2004), disponibil la
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/healthcare-
associated-infections-HAI-ICU-protocol.pdf
Kanouff, Alan J. DO; DeHaven, Kurt D. MSN, RN, CRNP; Kaplan, Peter D. MD, FCCP
Prevention of Nosocomial Infections in the Intensive Care UnitCritical Care Nursing
Quarterly: October 2008 - Volume 31 - Issue 4 - p 302-308
Kizer KW, Stegun MB. Serious Reportable Adverse Events in Health Care. In: Henriksen K, Battles
JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation
[Volume 4: Programs, Tools, and Products]. Agency for Healthcare Research and Quality [US];
Rockville [MD]: Feb, 2005.
Klompas M, Kleinman K, Khan Y, et al. (2012). Rapid and reproducible surveillance for ventilator-
associated pneumonia. Clinical Infectious Diseases, 54, 370–377.
Landelle C, Pittet D. Definition, epidemiology, and general management of nosocomial infection. In:
Webb A, Angus D, Finfer S, Gattinoni L, Singer M (Eds). Oxford Textbook of Critical Care (2 ed.),
Oxford University Press, 2016. DOI:10.1093/med/9780199600830.003.028.
Markidanu M. Siguranța pacientului, trad. Curs OMS, 2017
Jurnalul Oficial al Uniunii Europene L262 din 27.09.2012: Decizia de punere în aplicare a Comisiei
din 8 august 2012 de modificare a Deciziei 2002/253/CE de stabilire a definițiilor de caz pentru
raportarea bolilor transmisibile rețelei comunitare în conformitate cu Decizia nr. 2119/98/CE a
Parlamentului European și a Consiliului, disponibil la https://eur-lex.europa.eu/legal-
content/RO/TXT/PDF/?uri=OJ:L:2012:262:FULL&from=RO
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. (2000). Effectiveness of a hospital-wide programme to
improve compliance with hand hygiene. Lancet, 356, 1307–1312.
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. (2006). An intervention to decrease catheter-related
bloodstream infections in the ICU. New England Journal of Medicine, 355, 2725–2732.
Rafter N. , A. Hickey, S. Condell, R. Conroy, P. O'Connor, D. Vaughan, D. Williams Adverse events
in healthcare: learning from mistakes QJM: An International Journal of Medicine, Volume 108, Issue
4, April 2015, Pages 273–277
Sax H, Pittet D; Swiss-NOSO Network. Interhospital differences in nosocomial infection rates:
importance of case-mix adjustment. Arch Intern Med. 2002 Nov 25;162(21):2437-42. doi:
10.1001/archinte.162.21.2437. PMID: 12437402
Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. (2007). “My five moments for hand
hygiene”: a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene.
Journal of Hospital Infection, 67, 9–21.
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al., editors. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality; Jul, 2001. Making health care safer: a critical analysis of patient safety
practices Evidence Report/Technology Assessment No 43 [Prepared by the University of California
608
_______________________________________________________________________________________
at San Francisco-Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013] AHRQ

Publication No. 01-E058, Summary, 2001
Sikora A, Zahra F. Nosocomial Infections. 2021 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32644738.Tikhomirov E. WHO Programme for the
Control of Hospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148– 151.
Toshiki Kajihara, Koji Yahara, Aki Hirabayashi, Keigo Shibayama, Motoyuki Sugai. Japan
Nosocomial Infections Surveillance [JANIS]: Current Status, International Collaboration, and Future
Directions for a Comprehensive Antimicrobial Resistance Surveillance System 2021 Volume 74
Issue 2 Pages 87-96
Trivić I, Hojsak I. (2018). Use of Probiotics in the Prevention of Nosocomial Infections, Journal of
Clinical Gastroenterology, 52, S62-S65.
World Health Organization (2009). The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in
Health Care. (Geneva: World Health Organization).
World Health Organization, (2009). Conceptual framework for the international classification for
patient safety. In: Version 1.1 final technical report.
World Health Organization, WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning
Systems, 2005
World Health Organization Department of Communicable Disease, Surveillance and Response,
Prevention of hospital-acquired infections A practical guide 2nd edition, 2002
Legea nr. 3 din 8 ianuarie 2021 privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecțiilor asociate
asistenței medicale din unitățile medicale și din centrele rezidențiale pentru persoanele adulte aflate
în dificultate din România, publicată în Monitorul Oficial nr. 22 din 8 ianuarie 2021, Cap.III, art.8
Ordinul nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor
asociate asistenței medicale în unităţțile sanitare, Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 791 din
07 octombrie 2016
6.2.4. Raportarea pentru siguranță

Autor: Cosmin LUPU, Medic
6.2.4.1 Preambul
Măsurarea, asigurarea și îmbunătățirea siguranței pacienților sunt pași absolut necesari pentru a
preveni sau a atenua afectarea sănătății pacientului în toate tipurile de asistență medicală.
În 2009, OMS, prin Alianța pentru Siguranța Pacienților, a elaborat o taxonomie internațională a
evenimentelor privind siguranța pacienților, al cărei scop este acela de a permite comunității globale
de asistență medicală să analizeze, să evalueze și să învețe din datele privind evenimentele adverse și
cele near-miss, la nivel internațional, precum și să dezvolte strategii preventive bazate pe dovezi într-
un mod consecvent, indiferent de sursele de date privind siguranța (sisteme diferite de raportare,
colectare diferită a datelor privind reclamațiile, datele raportate de pacienți etc.)
609
_______________________________________________________________________________________
Standardizarea acestor concepte reprezintă începutul unui proces continuu de înțelegere

internațională comună, tot mai bună, a evenimentelor din domeniul siguranței pacientului. Această
înțelegere este o cerință pentru unele din zonele de acțiune identificate în rezoluția WHA55.18 (Fifty-
Fifth World Health Assembly, May 2002):
− elaborarea de norme, standarde și ghiduri internaționale pentru a defini, măsura și notifica

evenimente adverse din asistența sanitară, care au avut loc sau au fost evitate;
− promovări și elaborări de politici fundamentale;
− stabilirea de referințe internaționale de excelență.
6.2.4.2. Caracteristicile unui sistem de raportare a EAAAM (Univ. de Stat de Medicină

și Farmacie „Nicolae Testemițanu” – 2017)
● stabilește:
− ce informații anume trebuie colectate și raportate,
− ce „incidente” trebuie să fie raportate (evenimente raportabile),
− ce formă se utilizează,
− când un raport trebuie să fie finalizat,
− cine completează raportul,
− cine urmărește consecințele.
● cuprinde numai descrierea obiectivă a faptelor și circumstanțelor, nu opinii;
● asigură confidențialitatea;
● are caracter nonpunitiv;
● este completat de un proces de analiză și urmărire a incidentelor;
● asigură urmărirea efectelor/consecințelor evenimentului;
● asigură colectarea de informații utile pentru învățarea din erori.
6.2.4.3 Concepte cheie

Utilizarea coerentă a conceptelor cheie, cu definiții agreate internațional și termeni preferați, va
asigura colectarea, agregarea și analiza sistematică a informației pertinente. Aceasta va permite
compararea și prelucrarea datelor asupra siguranței pacientului între discipline, între organizații, între
țări și de-a lungul timpului.
Cele mai importante concepte privind siguranța pacienților, definite în documentul Cadrul
Conceptual al Clasificării Internaționale pentru Siguranța Pacientului (Organizația Mondială a
Sănătății 2009) sunt:
● pacientul este “persoana care primește asistența sanitară”,

● asistența sanitară reprezintă “serviciile primite de persoane sau comunități pentru
promovarea, menținerea, supravegherea sau restabilirea sănătății. (se utilizează termenul de
pacient în loc de client, rezident sau consumator, deși se admite că este posibil ca mulți
610
_______________________________________________________________________________________
beneficiari de îngrijiri de sănătate, cum ar fi o gravidă sănătoasă sau un copil care se

vaccinează, nu sunt considerați pacienți sau nu se văd pe ei înșiși astfel)”
● siguranța pacientului înseamnă “reducerea riscului de daune ne-necesare legate de asistența
sanitară până la un minim acceptabil, determinat de nivelul de cunoștințe științifice colective
din momentul respectiv, resursele disponibile și contextul în care se prestează asistența, puse
în balanță cu riscul de a nu administra tratamentul sau de a administra alt tratament”.
● dauna asociată sănătății este “dauna care apare în urma măsurilor adoptate pe durata
furnizării asistenței medicale sau care se asociază acestora, mai degrabă decât datorate unei
boli sau leziuni de bază“.
● incident în legătură cu siguranța pacientului este “un eveniment sau împrejurare care ar fi
putut provoca sau a provocat o daună nenecesară unui pacient. Utilizarea adjectivului
„nenecesar” în această definiție recunoaște că în asistența sanitară se produc erori, infracțiuni,
cazuri de abuz asupra pacientului și acte efectuate în mod deliberat în condiții nesigure.
Acestea se consideră incidente, în timp ce anumite forme de daună sunt necesare, cum ar fi
incizia pentru o laparotomie, și nu se consideră incidente. Erorile sunt, prin definiție,
involuntare, în timp ce infracțiunile pot fi intenționate, deși rareori rău intenționate, și pot
ajunge de rutină și automate în anumite contexte“.
● eroarea este “eșecul de a efectua o acțiune planificată sau aplicarea unui plan incorect. Erorile
se pot manifesta prin a face un lucru greșit (eroare de comitere) sau prin a nu face ceva corect
(eroare prin omisiune). Pot avea loc fie în faza de planificare, fie în faza de execuție“.
● încălcarea reprezintă o abatere deliberată de la o procedură de operare, un standard sau o
regulă. Chiar dacă un incident nu are loc efectiv, atât erorile, cât și încălcările cresc riscul
producerii unui astfel de eveniment.
● riscul reprezintă probabilitatea ca un incident să se producă.
● incidentul poate fi o împrejurare notificabilă, un incident potențial (near-miss), un incident
fără daune sau un incident cu daune (eveniment advers).
● împrejurarea notificabilă este o situație cu mare capacitate de a cauza daune, însă în care nu
se produce niciun incident (de exemplu, cazul unei unități de terapie intensivă, supraîncărcată
cu pacienți care pe toată durata unei ture lucrează cu personal mult sub limita minimă
permisă).
● incidentul potențial (near-miss) este un incident care nu ajunge la pacient (de exemplu, se
conectează o unitate de sânge la calea de infuzie intravenoasă a pacientului greșit, însă se
detectează eroarea înainte de începerea transfuziei).
● incidentul cu daune (eveniment advers - EAAAM) este un incident care a cauzat daune
pacientului (de exemplu, se perfuzează unitatea greșită de sânge, iar pacientul decedează
datorită reacției hemolitice).
611
_______________________________________________________________________________________
● dauna reprezintă “alterarea structurală sau funcțională a organismului și/sau tot efectul
prejudicial derivat din aceasta. Daunele cuprind bolile, leziunile, suferințele, dizabilitatea și
moartea, și pot fi fizice, sociale sau psihologice“.
● boala se definește ca o disfuncție fiziologică sau psihologică.
● leziunea este o distrugere a țesuturilor cauzată de un agent sau un eveniment.
● suferința constă în experiența a ceva subiectiv dezagreabil și cuprinde durerea, disconfortul
general, greața, depresia, agitația, stresul, frica sau supărarea.
● dizabilitatea reprezintă “orice tip de alterare structurală sau funcțională a organismului,
limitare a activității și/sau restricția de participare în societate, asociate unei daune trecute sau
prezente“.
● reacție adversă: vătămare neașteptată rezultată dintr-o acțiune justificată, în care a fost urmat
procesul corect pentru contextul în care a avut loc evenimentul.
● efectul secundar este “un efect cunoscut, altul decât cel terapeutic intenționat, legat de
proprietățile farmacologice ale unui medicament“.
● prevenibil înseamnă că este “acceptat de comunitatea științifică, ca fiind evitabil în
circumstanțele date“.
● gradul daunei se referă la “gravitatea, durata și repercursiunile terapeutice ale daunei
rezultate în urma incidentului. Evaluarea daunei, care stabilește gradul acesteia, ia în
considerare natura, gravitatea și durata“. În contextul cadrului conceptual al CISP, gradul
daunei se califică astfel:
− Nici una: rezultatul pentru pacient nu este simptomatic sau nu s-au detectat simptome și
nu este nevoie de tratament;
− Ușoară: rezultatul pentru pacient este simptomatic, simptomele sunt ușoare, pierderea
funcțională sau dauna sunt minime sau intermediare, însă de scurtă durată, și nu este
nevoie să se intervină, ori intervenția necesară este minimă (de exemplu, observare mai
îndeaproape, solicitare de investigații, efectuarea unui consult sau administrarea unui
tratament de importanță minoră).
− Moderată: rezultatul pentru pacient este simptomatic și necesită intervenție (de exemplu,
o altă intervenție chirurgicală, un tratament suplimentar) sau prelungește internarea, sau
provoacă o daună ori o pierdere funcțională permanentă sau de lungă durată.
− Gravă: rezultatul pentru pacient este simptomatic și necesită o intervenție pentru
salvarea vieții ori o intervenție chirurgicală sau medicală majoră, scurtează speranța de
viață, sau provoacă o daună ori o pierdere funcțională importantă și permanentă sau de
lungă durată.
− Moarte: incidentul a cauzat moartea sau a grabit-o.
612
_______________________________________________________________________________________
● reziliența reprezintă gradul în care un sistem previne, detectează, atenuează riscurile sau
incidentele. Permite unei organizații „recuperarea” cât mai rapidă a capacității de a desfășura
funcțiile de asistență după ce s-a produs o perturbare.
● analiza cauzei rădăcină reprezintă o formă reactivă de evaluare a riscului pentru a identifica
informațiile necesare pentru dezvoltarea acțiunilor necesare pentru a reduce riscul. Este un
proces iterativ sistematic prin care factorii care contribuie la un incident sunt identificați prin
reconstrucția secvenței evenimentelor și întrebând în mod repetat „de ce” până ce au fost
elucidate cauzele fundamentale (factori contributivi sau riscuri).
6.2.4.4 Clase de informații

Cadrul conceptual al Clasificării Internaționale privind Siguranța Pacientului cuprinde 10 clase de
informații:
1) Tipul de incident reprezintă o categorie formată din incidente care se grupează împreună
deoarece au o serie de caracteristici comune. Astfel, în cadrul unei anumite categorii pot intra
incidente de natură diferită, cu efecte deosebite asupra sănătății pacientului, dar care au în
comun procesul sau domeniul de activitate din unitatea sanitară în care apar. Astfel se descriu
tipuri de incidente care țin de următoarele sectoare de activitate:
a) “administrație clinică“,
b) “proces clinic/procedură“,
c) “documentație“,
d) “medicamente pentru administrare i.v.“,
e) “sânge/produse sanguine“,
f) “nutriție“,
g) “utilizarea de oxigen/gaz/vapori“,
h) “dispozitive/echipamente medicale“,
i) “comportament al pacientului, respectiv al personalului“,
j) “infrastructură/clădiri/instalații“,
k) “resurse/management al organizației“.
2) Rezultatele pentru pacient sunt repercursiunile pentru pacient, total sau parțial atribuibile
unui incident.
3) Caracteristicile pacientului sunt atribute ale unui pacient, cum ar fi datele demografice sau
motivul consultației.
4) Caracteristicile incidentului sunt atribute ale unui incident, cum ar fi tipul unității sanitare,
statusul tratamentului, specialitățile implicate sau data incidentului.
5) Risc / Factor care contribuie reprezintă “o împrejurare, acțiune sau influență (de exemplu,
o distribuție neinspirată a turelor sau o slabă atribuire de sarcini) care se consideră că a jucat
un rol în originea sau evoluția unui incident, sau care a crescut riscul de a se produce un
incident“. Factorii care contribuie pot fi externi (adică, în afara controlului unui serviciu sau
613
_______________________________________________________________________________________
organizație), interni, din organizație (de exemplu, indisponibillitatea protocoalelor adoptate),

aflate în relație cu un factor care ține de personal (un defect cognitiv sau de conduită al unui
individ, o muncă în echipă nesatisfăcătoare sau o comunicare inadecvată) sau legate de o
carecteristică a pacientului (de exemplu, necomplianța). Un factor care contribuie poate fi un
precursor necesar al unui incident și poate fi sau nu suficient pentru a cauza un incident.
6) Rezultatele pentru organizație sunt reprezentate de efectele asupra spitalului, total sau
parțial atribuibile unui incident (de exemplu, publicitate negativă, pierderea acreditării sau
consumul de resurse suplimentare).
7) Detectarea (identificarea) reprezintă acțiunea sau împrejurarea care a determinat
descoperirea unui incident. De exemplu, un incident poate fi detectat printr-o modificare a
stării pacientului sau printr-un sistem de monitorizare/alarmă, printr-un audit sau printr-o
evaluare a riscului. Mecanismele de detectare pot fi încorporate în sistem ca bariere oficiale
sau pot fi dezvoltate informal.
8) Factori atenuanți sunt acțiuni sau circumstanțe care previn sau îngreunează progresia unui
incident spre vătămarea unui pacient.
9) Măsura de ameliorare este o măsură adoptată sau o împrejurare modificată, cu scopul de a
îmbunătăți situația sau a compensa orice daune rezultate dintr-un incident. Factorii de
ameliorare legați de pacient sunt măsurile adoptate sau împrejurările modificate cu scopul de
a repara dauna suferită de pacient (de exemplu, fixarea unei fracturi produse în urma căderii).
La rândul lor, cele legate de sistemul de îngrijiri de sănătate reduc pierderile sau daunele pe
care un incident le poate cauza unei organizații (de exemplu, un bun management al relațiilor
publice în urma unui eveniment cu mari repercursiuni, poate îmbunătăți efectele asupra
reputației unității sanitare).
10) Măsuri pentru reducerea riscului sunt acțiuni întreprinse pentru a reduce, gestiona sau
controla orice vătămare viitoare, sau probabilitate de vătămare, asociată cu un incident. Astfel
de acțiuni pot viza incidentele în sine, factorii contributivi, detectarea, factorii atenuanți sau
acțiunile de ameliorare și pot fi pro-active sau reactive. Acțiunile pro-active pot fi identificate
prin tehnici precum modul de defectare și efectele acestuia (health failure mode and effect
analysis - HFMEA) sau analiza risculrilor. Acțiunile reactive sunt întreprinse ca răspuns la
informațiile obținute după ce au avut loc incidente (de exemplu, analiza cauzelor rădăcină).
Clasificarea detaliată a claselor de informații privind siguranța pacientului este cuprinsă în Anexa
tehnică 1 la Clasificarea Internațională pentru Siguranța Pacientului (Organizația mondială a
Sănătății, 2009).
6.2.4.5Strategii pentru identificarea Evenimentelor Adverse

 Analiza retrospectivă a dosarelor medicale
Este cea mai larg aplicată și mai amănunțită metodă pentru identificarea evenimentelor adverse.
Cuprinde, de obicei, două etape - în prima etapă, recenzenții folosesc un trigger tool pentru a
614
_______________________________________________________________________________________
identifica înregistrările pacienților (dosare medicale/foile de observație) pentru care există o

probabilitate mare să fi suferit un incident pe parcursul îngrijirilor. În a doua etapă aceste înregistrări
sunt supuse unei analize detaliate în scopul confirmării sau nu a prezenței unui incident și eventual a
circumstanțelor respectiv consecințelor acelui incident.
Un trigger tool este un indicator de risc pentru faptul că un eveniment advers este posibil să fi avut
loc (de exemplu, internarea neplanificată la unitatea de terapie intensivă a unui pacient a cărui
patologie sau diagnostic inițial nu necesită în mod obișnuit terapie intensivă).
 Detectarea incidentelor și evenimentelor adverse pe baza unor indicatori
O altă strategie pentru evaluarea nivelului de siguranță a pacientului într-o unitate sanitară este
prin utilizarea unor indicatori pentru a măsura efectele incidentelor și evenimentelor adverse,
prin intermediul datelor clinice și administrative. Au fost dezvoltați indicatori specifici de siguranță
a pacientului (SimPatIE 2007; OECD 2009).
Indicatorul cel mai utilizat este rata standardizată a mortalității intraspitalicești (RSMI). RSMI este
raportul dintre mortalitatea observată și cea așteptată a pacienților dintr-un spital, pe baza
caracteristicilor pacienților, cum ar fi vârsta, sexul, diagnosticul primar, comorbiditățile și starea la
internare. Prin urmare, este un indicator al deceselor care pot fi prevenite în spitale.
Identificarea unei RSMI crescute față de o medie a ultimilor ani sau față de o referință națională,
sugerează un grad de siguranță mai scăzut a îngrijirii (validitatea acestui indicator depinde de
introducerea corectă și completă a datelor, cât și de modul în care riscurile sunt ajustate).
 Supravegherea clinică
Este o metodă posibil mai eficace de identificare a evenimentelor adverse. Un exemplu îl
reprezintă implementarea unui sistem de înregistrare a infarctului miocardic postoperator prin
efectuarea de electrocardiograme și măsurarea enzimelor cardiace într-o manieră standardizată la un
moment și un loc specificat, pentru toți pacienții operați. Principalul dezavantaj al acestei metode este
costul.
 Alte metode de identificare a evenimentelor/evaluare a problemelor de siguranță a
pacientului sunt :
− analiza reclamațiilor și sesizărilor,
− observarea directă.
Principala problemă a acestor metode este că evenimentele individuale care sunt evaluate
(numărător) nu sunt legate sistematic sau cauzal de numitor (numărul de reclamații), limitând astfel
capacitatea de a estima ratele de incidență.
6.2.4.6 Analiza EAAAM

Pentru analiza sistematică, retrospectivă a cauzelor subiacente ale incidentelor și evenimentelor
adverse, cel mai frecvent se utilizează analiza cauzei rădăcină.
615
_______________________________________________________________________________________
Sunt descrise mai multe tipuri de analiză a evenimentelor adverse, de exemplu PRISMA (Prevention
and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) și SIRE (Systematic Incident
Reconstruction and Evaluation) (Leistikow et al. 2017). În aceste analize, se construiește un „arbore
al cauzelor” sau o „analiza în os de pește”, grupând cauzele.
Vincent și colab. au dezvoltat Protocolul de la Londra: un cadru pentru analizarea și clasificarea
incidentelor și a factorilor cauzali (Sally Taylor-Adams, Charles Vincent - 2004).
Analiza de sistem a incidentelor încearcă să surprindă marea varietate a tuturor factorilor care au
condus la incident, inclusiv toate aspectele sistemului de asistență medicală, cum ar fi factorii
profesionali și legati de echipă, pacient, organizație și tehnică.
 Analiza modului de defectare și a efectelor acesteia (health failure mode and effect analysis
- HFMEA) este o analiză prospectivă a procesului, care provine din industria aero-spațială.
Experții analizează un proces cu riscuri ridicate din activitatea lor, în ceea ce privește acțiunile
cu cele mai mari probabilități de eroare din cadrul acestui proces, iar ulterior propun măsuri
pentru reducerea acestor riscuri. Aceste sugestii sunt apoi introduse în procesul în cauză.
Conform studiilor, domeniile pentru care acest tip de analiză oferă cele mai bune rezultate
sunt administrarea medicamentelor, produselor din sânge și în activitatea de laborator.
O analiză FMEA este adesea primul pas al unei analize a sistemului. Aceasta implică revizuirea cât
mai multor componente, ansambluri și subsisteme posibil, pentru a identifica modurile de defectare
și cauzele și efectele acestora. Pentru fiecare componentă, modurile de defectare și efectele care
rezultă asupra restului sistemului sunt înregistrate într-o foaie de lucru FMEA. FMEA este, în
principiu, o analiză logică avansată; cu toate acestea, probabilitatea defectării poate fi doar estimată
sau redusă prin înţelegerea mecanismului de defectare.
Modelul unei analize FMEA este detaliat în acest subcapitol la tema ”Identificarea punctelor/zonelor
de risc pentru pacienți în mediul de îngrijire“
 Analiza cauzelor rădăcină – root cause analysis (RCA)
Presupune că rezultatele negative pot fi descrise ca rezultatul unei (unor) secvenţe de evenimente sau
al unui lanţ (unor lanţuri) de cauze și efecte. Prin urmare, ancheta este o urmărire în sens invers a
accidentului, în încercarea de a găsi cauza (cauzele) efectivă(e). Metoda presupune că sistemul poate
fi urmărit, întrucât altfel această urmărire inversă ar fi imposibil de realizat. Metoda presupune, de
asemenea, că sistemul este doar slab cuplat, întrucât altfel ar fi imposibil să se considere că o corectare
sau eliminare a cauzei principale ar preveni repetarea accidentului.
 Analiza Om-Tehnologie-Organizaţie – man-technology-organisation (MTO)
Analiza MTO ia în considerare în mod explicit modul în care factorii umani, organizatorici și tehnici
pot interacţiona pentru a constitui un risc și, prin urmare, joacă, de asemenea, rolul de a explica
accidentele care au avut loc. Întrebările de bază în cadrul analizei MTO sunt cum ar fi putut fi
prevenită continuarea secvenţei accidentului și ce ar fi putut face organizaţia în trecut pentru a preveni
616
_______________________________________________________________________________________
accidentul. Ultimul pas în analiza MTO constă în identificarea și prezentarea de recomandări. Acestea
ar trebui să se refere la aspecte tehnice, umane sau organizatorice. Prin urmare, analiza MTO produce
o descriere detaliată și o clarificare a factorilor care fie au condus, fie au contribuit la accident.
 Modelul rezonanţei funcţionale - functional resonance analysis method (FRAM)
Presupune că rezultatele negative sunt rezultatul unor combinaţii neașteptate de variabilităţi normale
ale funcţiilor sistemului.
Metoda de analiză a rezonanței funcționale sau FRAM (Hollnagel, 2012) oferă o modalitate de a
descrie rezultatele folosind ideea de rezonanță care decurge din variabilitatea performanței de zi cu
zi. Pentru a ajunge la o descriere a variabilității și rezonanței funcționale și pentru a conduce la
recomandări pentru atenuarea variabilității nedorite, o analiză FRAM constă din cinci pași:
● Identificați și descrieți funcțiile esențiale ale sistemului și caracterizați fiecare funcție folosind
cele șase caracteristici (aspecte) de bază. În prima versiune, numai utilizarea descrie aspectele
care sunt necesare sau relevante. Descrierea poate fi oricând modificată ulterior.
● Verificați completitudinea/coerența modelului.
● Caracterizați variabilitatea potențială a funcțiilor din modelul FRAM, precum și posibila
variabilitate reală a funcțiilor într-una sau mai multe instanțe ale modelului.
● Definiți rezonanța funcțională bazată pe dependențe/cuplări între funcții și potențialul de
variabilitate funcțională.
● Identificați modalități de a monitoriza dezvoltarea rezonanței fie pentru a reduce variabilitatea
care poate duce la rezultate nedorite, fie pentru a amplifica variabilitatea care poate duce la
rezultatele dorite.
Detalierea modelului de analiză FRAM este disponibilă la https://functionalresonance.com/
1) Fifty-Fifth World Health Assembly. Res. WHA55.18. 18 May 2002
2) Organizația Mondială a Sănătății - Cadrul Conceptual al Clasificării Internaționale pentru
Siguranța Pacientului (CISP) Versiunea 1.1 - Raport Tehnic Final - 2009 (trad. Asociația
Vehmed pentru Sănătate - 2018)
3) Leistikow I, Mulder S, Vesseur J, et al. . Learning from incidents in healthcare: the journey,
not the arrival, matters. BMJ Qual Saf 2017;26:252–6. 10.1136/bmjqs-2015-004853
4) Sally Taylor-Adams & Charles Vincent - Systems Analysis of Clinical Incidents: The London
Protocol - Clinical Risk, Volume: 10 issue: 6, page(s): 211-220 Issue published: November 1,
2004
5) Hollnagel, Erik FRAM: The Functional Resonance Analysis Method: Modelling Complex
Socio-Technical Systems -Published May 28, 2012 by CRC Press
617
_______________________________________________________________________________________
6) Improving patient care : the implementation of change in health care - Michel Wensing,
Richard Grol, Jeremy Grimshaw - Third edition – 2020
7) Univ. de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Școala de Management în
Sănătatea Publică - Managementul calității în instituțiile spitalicești – Chișinău 2017
8) Principalele constatări și recomandări cu privire la sistemele de raportare și învăţare pentru
incidentele în materie de siguranţa pacienţilor în Europa - Comisia Europeană, Grupul de lucru
privind siguranţa pacienţilor și calitatea asistenţei medicale – mai 2014
9) FRAM - the FUNCTIONAL RESONANCE ANALYSIS METHOD for modelling non-
trivial socio-technical systems - https://functionalresonance.com/
618
_______________________________________________________________________________________
6.3. Instrumente și tehnici utilizate pentru asigurarea

siguranței pacientului
Autor: Cosmin LUPU, Medic
Deoarece marea majoritate a EAAAM sunt rezultatul mai multor factori, care acționează în etape
diferite ale desfășurării unei activități sau proces, vizând aspecte diferite ale acestora (factori ce țin
de structură, organizare, personal etc.) intervențiile pentru asigurarea siguranței pacientului trebuie să
se adreseze de asemenea mai multor niveluri de management din cadrul unității sanitare.
Următoarele tipuri de intervenții sunt cele mai larg utilizate în practică:
 Managementul resurselor echipei (crew resource management - CRM)
Strategie de intervenție dezvoltată în domeniul aviației, care constă într-un program de instruire
pe trei niveluri: teoretic (cursuri sau instruiri), demonstrații (videoclipuri) și practică (simulare, joc
de rol). Urmărește maximizarea resurselor (materiale, timp, personal și proceduri) cu scopul de a
elimina deficiențele în cadrul proceselor de echipă, legate de coordonare, conducere sau comunicare,
frecvent asociate cu evenimentele adverse. Este indicată pentru a îmbunătăți munca în echipă,
comunicarea și siguranța pacienților în domeniile dinamice ale asistenței medicale (sălile de operație,
terapie intensivă sau urgență)
 SBAR (Situation Background Asessment Recommendation)
Eforturile de îmbunătățire a comunicării, pe lângă formarea echipei (CRM), includ instrumente
pentru standardizare, cum ar fi SBAR.
Instrumentul de comunicare SBAR a fost introdus pentru a ghida comunicarea informațiilor critice
privind îngrijirea pacientului (Leonard et al. 2004).
Situation = Situație (o descriere concisă a problemei)
Background = Context (informații pertinente și succinte legate de situație)
Asessment = Evaluare (analiza și considerațiile opțiunilor – ceea ce ați găsit/credeți)
Recommendation = Recomandare (acțiune solicitată/recomandată – ceea ce doriți)
SBAR este util pentru structurarea oricărei comunicări, în special în cazul situațiilor critice, în care
este necesară atenția și acțiunea imediată a clinicianului. Permite o modalitate ușoară și concentrată
de a elabora reguli pentru ceea ce va fi comunicat și în ce fel între membrii echipei de asistență
medicală, ceea ce este esențial pentru dezvoltarea muncii în echipă și pentru promovarea unei culturi
a siguranței pacienților.
 Îmbunătățirea predării – preluării pacientului
619
_______________________________________________________________________________________
Odată cu creșterea numărului pacienților complecși, determinată atât de îmbătrânirea populației

cât și de dezvoltarea tipurilor de servicii medicale, apar, din ce în ce mai frecvent neînțelegerile, lipsa
de claritate și greșelile în punctele de tranziție (atunci când un pacient se mută de la un furnizor de
asistență medicală sau un cadru de asistență medicală la altul) Acestea sunt, prin urmare, momente
vulnerabile în furnizarea de asistență medicală și asociate cu erori medicale, evenimente adverse,
mortalitate crescută și satisfacția slabă a pacientului privind îngrijirile primite.
Există mai multe intervenții pentru îmbunătățirea predărilor la externarea din spital, care au avut
efecte pozitive asupra rezultatelor privind siguranța pacientului:
− implementarea unei proceduri de externare,

− planificarea externarii,
− educarea pacientului,
− organizarea serviciilor post-externare sau urmărirea,
− evaluarea (precoce) a nevoilor de urmărire,
− formate electronice structurate pentru documentele de externare,
− utilizarea e-mailului pentru a transmite scrisorile medicale,
− acces pe web la informațiile despre externare pentru medicii generaliști.
O altă direcție pentru îmbunătățirea transferurilor este reprezentată de formarea cadrelor medicale,
structurarea procesului de predare (de exemplu, timp și loc dedicat, evitarea întreruperilor) și
utilizarea unor formulare prestabilite.
Intervențiile eficiente mai pot include desemnarea unor asistente medicale de legătură pentru a
îmbunătăți comunicarea și coordonarea îngrijirii; formulare pentru a facilita informațiile de predare
în timp util, complete și exacte; și oferirea pacienților și familiilor acestora un raport suplimentar scris
sau verbal de stare înainte de transfer.
Lista de verificare a procedurilor chirurgicale (surgical safety checklist - SSC) a fost dezvoltată
pentru a îmbunătăți predarea pacienților operați prin traiectoria perioperatorie completă. Mai multe
studii au arătat că implementarea listei de verificare chirurgicală a fost asociată cu detectarea crescută
a potențialelor riscuri, o reducere a complicațiilor postoperatorii, a mortalității și a infecțiilor la locul
intervenției chirurgicale și comunicarea îmbunătățită între personalul de operare.
Aspectele care cresc efectul listelor de verificare chirurgicale sunt percepția îmbunătățită a muncii
în echipă și climatul de siguranță în rândul personalului medical, în timp ce factorii care împiedică
efectul SSC includ, de exemplu, lungimea, designul și conținutul listei de verificare, procesul de
implementare (de exemplu, lipsa unor linii directoare scrise, clare, de implementare) și contextul local
(de exemplu, absența unei culturi de siguranță, leadership și lucru în echipă).
 Echipa de răspuns rapid
Starea oricărui pacient dintr-o secție se poate deteriora neașteptat până la o internare la TI sau chiar
la stop cardiac și deces. Sistemele de răspuns rapid (SRR) au fost introduse în spital pentru a
620
_______________________________________________________________________________________
îmbunătăți recunoașterea și răspunsul la astfel de situații. Componentele importante ale SRR-urilor

de succes includ criterii de activare, un sistem de notificare și activare a echipei de răspuns și o
componentă administrativă și de îmbunătățire a calității pentru instruirea personalului, colectarea și
analiza datelor despre evenimente, furnizarea de feedback, coordonarea resurselor și asigurarea
îmbunătățirii sau întreținerii în timp. În plus, SRR-urile au obținut rezultatele dorite atunci când a
existat un amestec suficient de abilități de personal cu experiență, protocoalele sistemului de
avertizare timpurie au fost utilizate în mod flexibil alături de judecata clinică și personalul a avut
acces la educație continuă, multiprofesională, bazată pe competențe. Cu toate acestea, lipsa unei
culturi a siguranței, sistemele ierarhice de trimitere, volumul de muncă și resursele de personal au
avut un impact negativ asupra implementării SRR.
 Prevenirea infectiilor asociate asistenței medicale (IAAM)
IAAM au fost asociate cu un impact semnificativ asupra morbidității și mortalității și reprezintă
amenințări majore la adresa siguranței pacienților.
Componentele cheie pentru reducerea IAAM sunt:
− organizarea controlului infecțiilor la nivel de spital,
− disponibilitatea și ușurința accesului la materiale și echipamente,
− utilizarea adecvată a ghidurilor,
− educație și formare, audit, supraveghere și feedback, programe de prevenire multimodale și
multidisciplinare.
Igiena mâinilor este considerată a fi cea mai importantă activitate pentru prevenirea IAAM. În 2005,
OMS a lansat campania „Clean Care Is Safer Care”, care vizează îmbunătățirea igienei mâinilor în asistența
medicală. Este o intervenție cu mai multe fațete pentru igiena mâinilor, constând din cinci componente:
● schimbarea sistemului,
● instruire și educație,
● observație și feedback,
● afișarea instrucțiunilor
● un climat de siguranță în spital.
Aceste intervenții sunt asociate cu o mai bună conformitate cu igiena mâinilor în rândul lucrătorilor
din domeniul sănătății din spital, comparativ cu practica standard.
 Prevenirea căderilor
Căderile au ca rezultat o povară substanțială pentru pacienți și sistemele de sănătate. În spitale,
incidența căderilor este de 5,71–18,0 la 1000 de zile de pat (Cameron et al. 2018). Programe de
prevenire a căderilor, cum ar fi combinații de intervenții, inclusiv exerciții fizice, evaluarea vederii și
tratament (de exemplu, evaluarea geriatrică), evaluarea și modificarea mediului, strategiile de
îmbunătățire a calității (de exemplu managementul de caz), evaluarea și tratamentul multifactorial,
621
_______________________________________________________________________________________
suplimentarea cu calciu și vitamina D , au fost asociate cu un risc mai scăzut de cădere vătămătoare
în comparație cu îngrijirea obișnuită.
Intervențiile multicomponente de prevenire a căderilor cuprind următorii factori:
− sprijinul conducerii;
− implicarea personalului clinic de primă linie în proiectarea intervenției;
− testarea pilot a intervenției;
− sisteme informatice care furnizează date despre căderi și facilitează evaluarea cauzelor
căderilor și aderarea la componentele intervenției;
− educația și formarea personalului clinic, care sunt necesare pentru a asigura că aderența nu
scade.
 Ulcerele de presiune
Ulcerele de presiune (escare, leziuni de decubit, ulcere de decubit) sunt leziuni localizate ale pielii
și țesutului subiacent, mai frecvente la vârstnici și imobili și sunt considerate în mare măsură
prevenibile. Componentele importante pentru implementarea cu succes includ:
− simplificarea și standardizarea intervențiilor și documentației specifice ulcerului de presiune,

− implicarea echipelor multidisciplinare și a conducerii,
− educația continuă a personalului și
− auditul și feedback-ul susținut
 Gestionarea durerii
Durerea este “o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu, sau asemănătoare cu
cea asociată cu, leziuni tisulare reale sau potențiale“ (IASP, 2020).
Durerea severă după intervenție chirurgicală reprezintă o problemă clinică în mare măsură
nerecunoscută și este asociată cu o incidență crescută a complicațiilor cardiace și pulmonare (de
exemplu pneumonie, tromboză venoasă profundă, infecție și vindecare întârziată) și, în unele situații,
cu o rată crescută a morbidității și mortalității (Meissner și colab. 2018).
Managementul defectuos al durerii acute postoperatorii poate contribui la aceste complicații
medicale și la dezvoltarea durerii cronice.
Prin urmare, este important ca toți pacienții supuși unei intervenții chirurgicale să beneficieze de
un management adecvat al durerii, din care evaluarea durerii este un pas critic.
Auto-raportarea este cea mai fiabilă modalitate de a evalua intensitatea durerii.
Echipele de management al durerii (de exemplu, o echipă a Serviciului pentru durere acută)
reprezintă o abordare interdisciplinară care include un plan individualizat de îngrijire pentru controlul
durerii, dezvoltat în colaborare cu pacientul și familia și care îmbunătățesc evaluarea durerii și
utilizarea analgezicelor.
622
_______________________________________________________________________________________
Barierele în calea realizării analgeziei satisfăcătoare pentru pacient includ cunoștințe deficitare cu
privire la managementul durerii postoperatorii în rândul personalului, lipsa instrucțiunilor,
(re)evaluările insuficiente ale durerii și tratamentul suboptimal.
O mai mare implicare a pacienților în deciziile legate de durere este, de asemenea, un domeniu
prioritar pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice.
 Intervenții pentru prevenirea evenimentelor adverse determinate de medicamente
Evaluarea sistematică a medicației pentru un pacient este principala măsură de diminuare a riscului,
conform OMS (WHO - Global Patient Safety Challenge). Constă în o evaluare structurată a medicației
pacientului cu scopul de a optimiza schema terapeutică și a îmbunătăți rezultatele. Presupune identificarea
problemelor legate de interacțiunile medicamentoase și recomandarea de intervenții.
Studiile citate ( Royal S, Smeaton L - Interventions in primary care to reduce medication related adverse events and
hospital admissions: systematic review and meta-analysis. Qual Saf Health Care. 2006/ Huiskes VJB, Burger DM -
Effectiveness of medication review: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Fam
Pract. 2017) de OMS arată că evaluarea medicației condusă de un farmacist poate diminua semnificativ
riscul evenimentelor adverse.
Reconcilierea medicamentelor este procesul formal în care profesioniștii din domeniul sănătății
se asociază cu pacienții pentru a asigura un transfer corect și complet al informațiilor despre
medicamente la interfețele de îngrijire. (de exemplu, la internarea la spital și la externarea din spital).
Trebuie susținută de un instrument electronic pentru a reuși să minimizeze incidența discrepanțelor
neintenționate, în principal omisiunilor de medicamente.
Conform OMS (WHO - Global Patient Safety Challenge) aceasta constă în implementarea unor
procese structurate formale pentru reconcilierea medicației la toate punctele de transfer prin:
a) construirea celui mai bun istoric de medicație posibil prin intervievarea pacientului și
verificarea cu cel puțin o sursă de informații de încredere;
b) reconcilierea și actualizarea listei de medicamente;
c) comunicarea cu pacientul și viitorii furnizori de asistență medicală cu privire la schimbările în
medicamentele lor, cu roluri și responsabilități convenite, instruire, sprijin și furnizare de
instrumente și tehnologie.
Alte intervenții pentru a preveni evenimentelor adverse determinate de medicamente sunt
participarea unui farmacist clinician la vizitele medicale și schimbul în timp util de informații și
sfaturi dintre medici și farmaciști (cu privire la interacțiunile medicamentoase, dozele adecvate,
intervalele dintre doze și căile de administrare)
Intervenții la nivel organizațional
 Leadership-ul
623
_______________________________________________________________________________________
O practică obișnuită pentru lideri este să se angajeze în vizitele medicale, în care personalul
medical este încurajat să identifice și să semnaleze problemele legate de furnizarea în siguranță a
îngrijirilor. Mai multe studii au raportat o îmbunătățire a percepției personalului asupra culturii
siguranței prin acest mod de implicare.
 Cultura siguranței pacientului
Strategiile de îmbunătățire a culturii siguranței pacienților trebuie să se concentreze pe pregătirea
personalului pentru a oferi asistență medicală sigură și de calitate și pe abordarea „pentru învățarea
din erori”, pentru a contracara impulsul de a învinovăți, și a spori responsabilitatea profesională și
instituțională. Se creează astfel posibilitatea de a identifica erorile/problemele sistemice și în
consecință, atenuarea acestora.
Pentru a îmbunătăți cultura siguranței pacientului în asistența medicală, au fost identificate două
strategii: ateliere de lucru privind managementul riscului și respectiv auditul evenimentelor adverse
semnificative.
 Guvernanța
În sectorul complex de asistență medicală, cu o varietate de actori diferiți, furnizorii publici și
privați, asigurători și reprezentanți ai pacienților, sunt necesare mecanisme de reglementare pentru a
asigura o asistență medicală egală și sigură pentru fiecare cetățean.
Există mai multe mecanisme de reglementare, cum ar fi autoreglementarea de către profesioniștii
din domeniul sănătății, reglementarea de către guvern, forțele pieței concurențiale sau combinațiile
de mecanisme (de exemplu, autoreglementarea forțată), care îi pot determina pe furnizorii de asistență
medicală să îmbunătățească cel mai mult siguranța.
 Sistemele de evaluare externe sunt utilizate în asistența medicală pentru a promova
îmbunătățirea calității (adică pentru a realiza schimbări în structurile sau procesele organizaționale,
comportamentul furnizorilor de asistență medicală și rezultatele pacientului).
Aceste sisteme se bazează pe presupunerea că respectarea promovată extern la standardele bazate
pe dovezi va avea ca rezultat o calitate mai ridicată a asistenței medicale, cu condiția să se asigure că
evaluarea și colectarea datelor sunt efectuate folosind instrumente standardizate și validate.
O analiză Cochrane (Flodgren et al. 2016) a examinat dacă inspecția externă a conformității cu
standardele poate îmbunătăți îmbunătățirea comportamentului organizației de asistență medicală,
comportamentul profesioniștilor din domeniul sănătății și rezultatele pacienților . Au fost identificate
doar două studii, care nu au furnizat dovezi concludente pentru eficacitatea unei astfel de inspecții
externe.
Acreditarea este un program voluntar în care evaluatori externi evaluează conformitatea unei
organizații de asistență medicală și o compară cu standardele de performanță prestabilite.
624
_______________________________________________________________________________________
Accentul internațional sporit asupra îmbunătățirii rezultatelor pacienților, siguranței și

calității îngrijirii a determinat părțile interesate, factorii de decizie și organizațiile furnizorilor
de asistență medicală să adopte procese standardizate pentru evaluarea organizațiilor de
asistență medicală.
 Auditurile interne sunt evaluări sistematice ale sistemului de calitate al unui spital care
urmăresc să îmbunătățească siguranța pacienților prin măsurarea performanței furnizorilor
de asistență medicală și a condițiilor preliminare pentru îngrijirea în siguranță și comparând
aceste rezultate cu standardele și liniile directoare (inter)naționale.
Aceste audituri se concentrează pe auditarea tuturor departamentelor spitalului (audituri la nivel
de departamente) sau a zonelor specifice de siguranță a pacienților, de exemplu siguranța
medicamentelor, prevenirea infecțiilor sau siguranța chirurgicală (audituri bazate pe teme). Aceste
audituri sunt efectuate periodic. Auditurile interne sunt eficiente pentru guvernanța în domeniul
siguranței pacienților, deoarece ajută managementul să identifice problemele legate de siguranța
pacienților și să acționeze în mod proactiv.
 Managementul riscurilor clinice
Gestionarea riscurilor clinice este definită ca: identificarea, analiza, evaluarea riscului și selectarea
celei mai avantajoase metode de rezolvare a acestuia.
Procesul de management al riscului cuprinde următoarele etape (Univ. de Stat de Medicină și
Farmacie „Nicolae Testemițanu” – Chișinău 2017):
● Planificarea – este procesul de elaborare și documentare pentru realizarea unei strategii

organizate, cuprinzătoare și interactive pentru managementul riscurilor.
● Identificarea riscului – este procesul de examinare a activităților pentru identificarea
riscurilor potențiale, în vederea asigurării costurilor, programelor, obiectivelor de
performanță.
● Analiza riscului – este procesul de evaluare a fiecărui risc, în urma căruia rezultă
descrierea acestuia prin probabilitatea de producere, severitatea consecințelor și impactul, cât
și stabilirea unor priorități.
● Tratarea riscului – este procesul de identificare, selectare și aplicare a măsurilor de
diminuare a riscului.
● Monitorizarea riscului – este procesul de urmărire și evaluare sistematică a performanțelor
acțiunilor de tratare.
● Documentarea în legătură cu sistemele de risc – este procesul de înregistrare, menținere și
raportare a datelor în legătură cu riscul, a rezultatelor aplicării măsurilor de tratare a riscului,
concluziile analizelor de risc și comunicarea rezultatelor acestor activități membrilor echipei
de management al riscului.
● Perfecționarea continuă – este procesul de revizuire și perfecționare a proceselor de
management al riscului.
625
_______________________________________________________________________________________
Instrumente de îmbunătățire a siguranței pacientului

Clasificare
1. Instrumente de îmbunătățire globală a siguranței pacientului
a) Harta proceselor tip IDEF (Integration Definition for Function Modelling);
b) Proiectarea tabloului de comandă integral (Balanced ScoreCard – BSC);
c) Metodologia DAIME (Documented - Approved - Implemented - Monitored -Evaluated);
d) Benchmarking-ul funcțional;
e) One Page Project Manager (OPPM);
f) Strategia multimodală (bundle care).
2. Instrumente pentru evaluarea situației și contextului
a) Auditurile;
b) Chestionarul AHRQ despre siguranța pacienților în medicina primară (MOSPS – Medical
Office Survey on Patient Safety)
c) Chestionarul AHRQ despre siguranța pacienților în spitale (HSOPSC – Hospital Survey on
Patient Safety Culture)
d) Desfășurarea funcțională a calității (QFD – Quality Function Deployment)
e) Analiza SWOT urmată de analiza CAME
f) Sedințele de siguranță cu șefii compartimentelor
3. Instrumente pentru managementul proactiv al riscurilor;
4. Instrumente pentru managementul reactiv al riscurilor;
5. Liste de verificare (checklists).
1) Leonard, M., Graham, S., & Bonacum, D. (2004). The human factor: The critical
importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Quality and
Safety in Health Care, 13 (Suppl 1)
2) Cameron ID, Dyer SM, Panagoda CE, Murray GR, Hill KD, Cumming RG, Kerse N.
Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane
Database Syst Rev. 2018
3) IASP 2020 https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-
definition-of-pain/
4) Meissner W, Huygen F, Neugebauer EAM, Osterbrink J, Benhamou D, Betteridge N,
Coluzzi F, De Andres J, Fawcett W, Fletcher D, Kalso E, Kehlet H, Morlion B, Montes
Pérez A, Pergolizzi J, Schäfer M. - Management of acute pain in the postoperative setting:
the importance of quality indicators. Curr Med Res Opin. 2018
626
_______________________________________________________________________________________
5) Flodgren G, Hall AM, Goulding L, Eccles MP, Grimshaw JM, Leng GC, Shepperd S. Tools
developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their
guidelines. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD010669.
6) Michel Wensing, Richard Grol, Jeremy Grimshaw - Improving patient care : the
implementation of change in health care - - Third edition – 2020
7) Univ. de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Școala de Management în
Sănătatea Publică - Managementul calității în instituțiile spitalicești – Chișinău 2017
8) Comisia Europeană, Grupul de lucru privind siguranţa pacienţilor și calitatea asistenţei
medicale - Principalele constatări și recomandări cu privire la sistemele de raportare și
învăţare pentru incidentele în materie de siguranţa pacienţilor în Europa – mai 2014
9) FRAM - the FUNCTIONAL RESONANCE ANALYSIS METHOD for modelling non-
trivial socio-technical systems - https://functionalresonance.com/
10) WHO Global Patient Safety Challenge: Medication Without Harm - 2017
https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
627
_______________________________________________________________________________________
6.4. GDPR – responsabilitatea spitalului

Autor: Jur. Natalia Gheorghiu
6.4.1. Aspecte teoretice

La nivelul Uniunii Europene, începând cu anul 2016, a fost adoptat pachetul legislativ privind
protecţia datelor, aflat în vigoare și în prezent, format din:
1. Regulamentul (UE) 2016/679
2. Directiva (UE) 2016/680
Aceste documente europene au fost ratificate de țara noastră și prevederile acestora sunt transpuse
în dreptul intern prin:
- Legea nr. 190/2018
- Legea nr. 363/2018
Spitalul este procesator date cu caracter personal. Potrivit legii, datele cu caracter personal
includ orice informații despre o persoană identificată sau identificabilă ( subiectul datelor). Printre
datele cu caracter personal se numără: ”numele, adresa, numărul cărții de identitate/pașaportului,
venitul, profilul cultural, adresa IP” (Internet Protocol), inclusiv datele deținute de medici sau spitale
(care identifică o persoană în scopuri medicale).
OBLIGAȚIILE SPITALULUI ca operator de date se referă la:

• desemnarea unui ”responsabil cu protecţia datelor” (art. 37 - 39 din RGPD 3)
• identificarea prelucrărilor de date cu caracter personal efectuate
• păstrarea evidenţei activităţilor de prelucrare
• respectarea obligaţiilor impuse de RGPD (Regulamentul general privind protecția datelor), prin:
- colectarea și prelucrarea doar a datelor strict necesare pentru realizarea scopurilor;
- identificarea temeiului legal în baza căruia se efectuează prelucrarea raportat la art. 6
din RGPD (ex. consimţământul persoanelor vizate, obligaţie legală);
- revizuirea/completarea informaţiilor furnizate persoanelor vizate, astfel încât să respecte
cerinţele impuse de RGPD (art. 12, 13 și 14);
- asigurarea că persoanele împuternicite își cunosc obligaţiile și responsabilităţile;
- verificarea existenţei clauzelor contractuale și actualizarea obligaţiilor persoanelor
împuternicite privind securitatea, confidenţialitatea și protecţia datelor cu caracter
personal prelucrate;
628
_______________________________________________________________________________________
- stabilirea modalităţilor de exercitare a drepturilor persoanelor vizate (ex. dreptul de

acces, dreptul de rectificare, dreptul la portabilitate, retragerea consimţământului);
- verificarea măsurilor de securitate implementate
6.4.2. Aspecte de practică

Fiecare prelucrare de date cu caracter personal, trebuie să aibă în vedere urmatoarele aspect
(A.N.S.P.D.C.P., Ghid orientativ de aplicare a Regulamentului General privind Protecţia Datelor destinat operatorilor, p.
7): Tabel 6.4.1.
Se înscriu în evidenţa numele și coordonatele spitalului – ca operator de
CINE ? date și, dupa caz, ale responsabilului cu protecţia datelor;
Se întocmește lista persoanelor împuternicite, după caz.
Se identifică categoriile de date prelucrate (cu caracter personal);
Se identifică datele vulnerabile – prin aceasta înțelegându-se datele care
CE ?
pot prezenta riscuri datorită naturii lor sensibile deosebite (datele privind
sănătatea sau infracţiunile)
Se precizează scopul sau scopurile în care sunt colectate sau prelucrate
DE CE ? datele cu caracter personal (exemplu: executarea unui act medical,
managementul resurselor umane, etc.)
Se stabilește locaţia sistemului de evidenţă și, dacă e cazul, destinatarii
UNDE ? datelor.
Se stabilesc modalitățile prin care sunt, eventual, transferate datele și cui.
PÂNĂ CÂND? Se precizează, pentru fiecare categorie de date, perioada de stocare.
Se precizează masurile de securitate implementate pentru a reduce la
CUM ? minimum riscurile de acces neautorizat la date și, în consecinţa, impactul
asupra vieţii private a persoanelor vizate.
Pentru a asigura permanent un nivel ridicat de protecţie a datelor cu caracter personal, spitalul
trebuie să elaboreze proceduri interne care să garanteze respectarea protecţiei datelor în orice
moment, și să permită tratarea unor riscuri, precum:
• breșe de securitate;
• solicitări privind exercitarea drepturilor persoanelor vizate;
• modificarea datelor cu caracter personal colectate.
Elaborarea și implementarea unei proceduri interne implică, în special:

- minimizarea colectării datelor în funcţie de scop,
- perioada de stocare,
- informaţiile furnizate persoanelor vizate (angajați, pacienți, etc),
- obţinerea consimţământului persoanelor vizate (angajați, pacienți, etc),
- securitatea și confidenţialitatea datelor cu caracter personal,
629
_______________________________________________________________________________________
- garantarea responsabilităţii spitalului în efectuarea prelucrării datelor,

- aplicarea de măsuri tehnice și organizatorice adecvate pentru a asigura că sunt prelucrate
numai date cu caracter personal care sunt necesare pentru scopului specific declarat
- organizarea diseminării informaţiei, și stabilirea unui plan de pregătire și de comunicare cu
persoanele care prelucrează date cu caracter personal
- soluţionarea plângerilor și cererilor adresate de persoanele angajați, pacienți, etc., în
exercitarea drepturilor lor
- anticiparea unei posibile încălcări a securităţii datelor și măsuri de asigurare a
confidenţialităţii și securităţii datelor
De asemenea, trebuie să se țină cont de anumite prevederi speciale ale Legii 190/2018,
referitoare la:
1. ” Prelucrarea datelor privind sănătatea realizată în scopul asigurării sănătăţii publice,
astfel cum este definită în Regulamentul (CE) nr. 1.338/2008 al Parlamentului European şi al
Consiliului din 16 decembrie 2008 privind statisticile comunitare referitoare la sănătatea
publică, precum şi la sănătatea şi siguranţa la locul de muncă, publicat în Jurnalul Oficial
al Uniunii Europene, seria L, nr. 354/70 din 31 decembrie 2008, nu se poate efectua ulterior,
în alte scopuri, de către terţe entităţi.” (art. 3)
2. Prelucrarea datelor cu caracter personal în contextul relaţiilor de muncă - ”În cazul în care
sunt utilizate sisteme de monitorizare prin mijloace de comunicaţii electronice şi/sau prin
mijloace de supraveghere video la locul de muncă, prelucrarea datelor cu caracter personal
ale angajaţilor, în scopul realizării intereselor legitime urmărite de angajator, este permisă
numai dacă (art. 5):
a. interesele legitime urmărite de angajator sunt temeinic justificate şi prevalează asupra
intereselor sau drepturilor şi libertăţilor persoanelor vizate;
b. angajatorul a realizat informarea prealabilă obligatorie, completă şi în mod explicit a
angajaţilor;
c. angajatorul a consultat sindicatul sau, după caz, reprezentanţii angajaţilor înainte de
introducerea sistemelor de monitorizare;
d. alte forme şi modalităţi mai puţin intruzive pentru atingerea scopului urmărit de
angajator nu şi-au dovedit anterior eficienţa;
e. potrivit românia-gdpr.ro ”durata de stocare a datelor cu caracter personal este
proporţională cu scopul prelucrării, dar nu mai mare de 30 de zile”, cu excepţia
situaţiilor expres reglementate de lege sau a cazurilor temeinic justificate.
RPD (responsabilul cu protecția datelor/spital) are ca activitate princială sarcina de a prelucra
datele spitalului. Corelativ acestei atribuții, are și obligația de a monitoriza modul în care se
procesează datele cu caracter personal și instruirea angajaților care prelucrează date cu caracter
personal, în legătură cu obligațiile care le revin.
Pentru a putea prelucra date cu caracter personal, la nivelul spitalului trebuie îndeplinite
următoarele condiții (Nu sunt cumulative ):
630
_______________________________________________________________________________________
• existența consimțământului persoanei vizate

• nevoia de date personale este justificată pentru a onora o obligație contractuală și/sau legală
față de persoana în cauză
• pentru protejarea intereselor vitale ale persoanei vizate
• prelucrarea de date cu caracter personal se realizează pentru a îndeplini o sarcină în interes
public.
”Acordul față de prelucrarea datelor”

Potrivit site-ului oficial europa.eu (data-protection): ”RGPD prevede norme stricte pentru
prelucrarea datelor pe baza consimțământului; acesta trebuie să fie acordat în mod liber, specific,
informat și lipsit de ambiguitate, prin intermediul unei cereri prezentate într-un limbaj clar și simplu.
Consimțământul trebuie acordat printr-un act pozitiv, cum ar fi bifarea unei casete on-line sau
semnarea unui formular.
Când o persoană își dă acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal, datele
respective pot fi prelucrate doar în scopul pentru care s-a obținut consimțământul”. De asemenea,
persoana respectivă are posibilitatea de a-și retrage consimțământul înainte de a se începe efectuarea
unui act medical sau a unui act personal care nu poate fi anulat.
Drepturi ale persoanelor vizate (pacienți, angajați, altele):

• ”dreptul de acces - persoana vizată are acces gratuit la datele cu caracter personal și poate
primi (la cerere) o copie a datelor cu caracter personal care sunt/au fost prelucrate”
• ”dreptul la portabilitatea datelor - persoana vizată poate solicita returnarea datelor personale
sau transmiterea lor către o altă companie”
• ”dreptul de a corecta datele - dacă o persoană consideră că datele sale cu caracter personal
sunt incorecte, incomplete sau inexacte are dreptul de a le corecta sau completa fără
întârziere”
• ”dreptul de a obiecta - orice persoană poate obiecta în orice moment față de prelucrarea
datelor sale personale, atunci când spitalul prelucrează datele respective în baza unui interes
legitim care nu prevalează asupra interesului persoanei vizate”
• ”dreptul la ștergerea datelor („dreptul de a fi uitat") – în ceea ce privește acest aspect, spitalul
ca operator de date în scopuri ce țin de sănătatea publică, de respectarea unor obligații legale,
dar și pentru o eventuală acțiune în justiție, nu poate (de regulă) să dea curs unei asemenea
solicitări.
La nivelul spitalului se recomandă să existe o singură procedură (de sistem) privind

prelucrarea, protecția și libera circulație a datelor cu caracter personal. Acest document are rolul
de a reglementa la nivelul spitalului activitatea de organizare și de desfășurare tehnică a colectării
și prelucrării datelor cu caracter personal
Cu titlu de exemplu, enumerăm o serie de elemente care trebuie să se regăsească în această
procedură, ca document al calității:
631
_______________________________________________________________________________________
- Aspecte/reguli generale
- Declararea scopului și a motivației colectării și prelucrării datelor cu caracter personal
- Computerele și terminalele de acces
- Fișierele de acces
- Utilizatorii bazei/lor de date
- Tipuri de acces
- Documente utilizate
- Colectarea datelor personale
- Inregistrarea datelor
- Executarea copiilor de siguranță
- Circuitul informatiei care conține date personale
- Modificari frecvente ale informațiilor care conțin date personale
- Instruirea personalului
- Resurse necesare
- Indicatori
- Responsabilități: conform fișelor de post, a R.I./R.O.F. și a prevederilor legale.
SĂ ÎNVĂȚĂM DIN EXPERIENȚELE ALTORA (https://dpo-net.ro/15-recomandari-gdpr-pentru-

managerul-de-spital/):
1. ”Spitalul Barreiro din Portugalia a primit o amenda de 400.000 de euro pentru ca a
acordat accesul la datele clinice ale pacienților prin sistemul lor cel puțin catre nouă persoane
care sunt profesioniști non-medicali (asistenți sociali) si nu aveau nevoie de accesul la datele
respective. Mai mult datele pacienților din spitalul Barreiro nu au fost separate în mod
corespunzător de datele arhivate ale unui alt spital si mecanismele de autentificare a
accesului au fost considerate insuficiente” (dpo-net.ro).
2. ”Spitatului Haga din Olanda a primit o amenda de 450.000 de euro pentru ca o persoană
foarte cunoscută în Olanda a fost pacienta a spitalului, prilej cu care zeci de angajați ai
spitalului, mânați de o curiozitate mistuitoare, au studiat dosarul medical al pacientului, fără
a avea un motiv real pentru a face asta” (dpo-net.ro).
3. ”Un spital de stat din Cipru a fost sancționat cu 5.000 de euro pentru neacordarea accesului
la dosarul sau medical unui pacient” (dpo-net.ro).
4. ”Autoritatea de supraveghere austriacă a aplicat o amendă de 55000 euro unui operator care
activează în sectorul medical. Pe parcursul investigației, autoritatea de supraveghere austriacă
a descoperit ca operatorul nu a numit niciun Responsabil cu protecția a datelor (DPO), nici nu
a publicat datele de contact ale acestuia și nici nu le-a raportat autorității de
supraveghere, operatorul a obligat persoanele vizate să își dea consimțământul pentru o
prelucrare a datelor, care nu îndeplinea criteriile prevăzute la art. 7 GDPR: Condiţii privind
632
_______________________________________________________________________________________
consimţământul, și-a încălcat datoria de a furniza informații în conformitate cu art. 13, 14

GDPR si în ciuda manipulării datelor sensibile, nicio evaluare a impactului protecției datelor,
în conformitate cu art. 35 GDPR, a fost efectuat” (dpo-net.ro).
DE REȚINUT:
1. “Consimțământul GDPR” al pacientului pentru serviciile medicale NU ESTE NECESAR;

colectarea datelor se realizează în executarea legii.
2. În procedurile spitalului referitoare la comunicarea informațiilor pacientului este necesar să se
menționeze expres cine poate da informații și mai ales ce informații pot fi oferite pe fiecare canal în
parte și în ce situații concrete.
3. MODALITĂȚI DE PREVENIRE ȘI COMBATERE A VULNERABILITĂȚILOR:

• Instruirea și evaluarea continuă a angajaților - în vederea controlului activității și prevenirea
evenimentelor privind breșele de securitate .
• Securizarea accesului la bazele de date
• Reglementarea condițiilor de utilizare a bazelor de date, în procedura specifică - se va limita
accesul doar la datele de care angajatul are nevoie pentru a-și desfășura activitate în bune condiții.
• Incidentele referitoare la securitatea datelor trebuie prevăzute și este necesară
implementarea unor reglementări de răspuns imediat la asemenea situații.
• Condiționarea/ restricționarea accesului salariaților și al pacienților la aplicații/website-uri
(Facebook, Yahoo, Gmail, WhatsApp) și medii de stocare (USB) - risc mărit de virusare, prin
metodă phising sau prin infectare directă, punând la încercare măsurile tehnice.
• Utilizarea de adrese oficiale de email pentru spital (nu gratuite, ci cu @spitalxxx.ro.
4. Singurele situații în care este necesar consimțământul pacientului sunt, de exemplu, pentru
învățământul medical sau activitățile de cercetare (dar doar în situația în care identitatea
pacientului ar putea fi, în vreun fel, bănuită). Este necesară integrarea în procedura specifică, la anexe,
a formularelor actualizate privind informarea prealabilă (Ordinul nr. 1411/2016, Legea nr. 347/2018)
5. Asigurarea transparenței sistemului de învățământ medical - anunțarea pacienților dacă au
acces studenții la fișa lor medicală; anonimizarea datelor care pot fi scoase din spital pentru ca
studenții și cercetătorii să-și poată desfășura activitatea de cercetare. Este nevoie de consimțământul
pacientului pentru un astfel de transfer, iar în cazul unui refuz al pacientului, acesta trebuie respectat
întocmai.
633
_______________________________________________________________________________________

1. Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte
prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date
(Regulamentul general privind protecţia datelor),
2. Directiva (UE) 2016/680 referitoare la protecţia datelor personale în cadrul activităţilor
specifice desfăşurate de autorităţile de aplicare a legii
3. Legea nr. 190/2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al
Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor
fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a
acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia
datelor);
4. Legea nr. 363/2018 privind protecţia persoanelor fizice referitor la prelucrarea datelor cu
caracter personal de către autorităţile competente în scopul prevenirii, descoperirii, cercetării,
urmăririi penale şi combaterii infracţiunilor sau al executării pedepselor, măsurilor educative
şi de siguranţă, precum şi privind libera circulaţie a acestor date.
SURSE ONLINE :
https://www.dataprotection.ro/?page=noua%20_pagina_regulamentul_GDPR
https://europa.eu/youreurope/business/dealing-with-customers/data-protection/data-protection-
gdpr/index_ro.htm
https://dpo-net.ro/15-recomandari-gdpr-pentru-managerul-de-spital/
ALTE SURSE :
AUTORITATEA NAŢIONALĂ DE SUPRAVEGHERE A PRELUCRĂRII DATELOR CU
CARACTER PERSONAL, Ghid orientativ de aplicare a Regulamentului General privind Protecţia
Datelor destinat operatorilor.pdf
634
_______________________________________________________________________________________
CAPITOLUL VII - DREPTURI ȘI

RESPONSABILITĂȚI
în domeniul managementului calității în spitale
7.1. RESPECTAREA DREPTURILOR PACIENTULUI

Scurt istoric european

Inițierea recunoașterii drepturilor pacientului ca drepturi distincte s-a realizat prin Carta
Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene din 7 decembrie 2000. Tratatul de la Lisabona a
acordat calitate legală Cartei Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene
În 2002 Active Citizenship Network, împreună cu un grup de asociații partenere europene au
elaborat Carta Europeană a Drepturilor Pacienților care include următoarele 14 drepturi: dreptul la
măsuri preventive, acces la îngrijire, dreptul la confidențialitate, respectarea timpului pacienților,
respectarea standardelor de calitate, dreptul la siguranță, dreptul la inovare, evitarea suferinței și
durerii inutile, tratament personalizat, dreptul de a face plângere și dreptul de a fi despăgubit.
Directiva UE 24/2011 privind aplicarea dreptului pacienților la îngrijire medicală transfrontalieră
recunoaște “dreptul la libera alegere” și “dreptul la informare” incluse în Carta Drepturilor
Pacienților.
Drepturile pacientului, privite din perspectivă europeană, au fost formulate pe principiile
drepturilor fundamentale ale omului, luând în considerare valorile sociale esențiale ce țin de viața și
sănătatea sa, și se referă la:
1. dreptul de a fi respectat ca ființă umană
2. dreptul la autodeterminare
3. dreptul la viață, integritate fizică și psihică, la securitatea persoanei
4. dreptul la opinie proprie
5. dreptul de a avea propriile valori morale și culturale și de a-i fi respectate
6. dreptul la sănătate, prin asigurarea prevenției și a condițiilor de îngrijire a sănătății personale
7. dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile
8. dreptul de a fi informat asupra statutului profesional al furnizorului de sănătate care-l
îngrijește
9. dreptul de a fi complet informat asupra propriei stări de sănătate
10. dreptul de a cere și a avea a doua opinie medicală
11. drepturi specifice la internarea/externarea dintr-o unitate medicală
635
_______________________________________________________________________________________
12. dreptul de a refuza ori de a opri orice tratament sau intervenție medicală, pe propria
răspundere
13. dreptul de a-și exprima consimțământul pentru orice fel de fapte cu conținut medical ce
implică propria persoană în sens material (recoltarea și prelevarea de produse biologice,
cercetare și învățământ medical, fotografiere/filmare, transfer în altă unitate medicală, etc.)
14. dreptul la confidențialitatea datelor obținute de terțe persoane în desfășurarea actului
medical
15. dreptul la protecția vieții private, intime, în timpul procesului de îngrijire
16. drepturi specifice în domeniul procreării
17. dreptul la îngrijiri medicale și la tratament, fără discriminări de orice fel.
Prin intermediul Legii nr. 46/2003, legiuitorul român dispune cu privire la:
 ”Dreptul pacientului la informația medicală
 Consimțământul pacientului privind intervenția medicală
 Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața privată a pacientului
 Drepturile pacientului în domeniul reproducerii
 Drepturile pacientului la tratament și îngrijiri medicale”.
DEFINIȚII:
1) ”Pacient = persoana sănătoasă sau bolnavă care utilizează serviciile de sănătate”
2) ”Reprezentant legal = soțul/soția, copiii, părinții sau celelalte rude până la gradul al iv-lea ale
pacientului, tutorele, precum și orice persoană cu vârsta de minimum 18 ani împliniți pe care
pacientul o desemnează în acest scop prin declarație încheiată în formă autentică, care se
înregistrează în registrul național notarial de evidență a procurilor și revocărilor acestora și
care va cuprinde drepturile prevăzute de lege ce pot fi exercitate de reprezentant”
3) ”Intervenție medicală = orice examinare, tratament sau alt act medical în scop de diagnostic
preventiv, terapeutic ori de reabilitare”
4) ”Îngrijiri de sănătate = serviciile medicale, serviciile comunitare și serviciile conexe actului
medical”
5) ”Îngrijiri terminale = îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile,
atunci când nu mai este posibilă îmbunătățirea prognozei fatale a stării de boală, precum și
îngrijirile acordate în apropierea decesului”.
Conceptul de drept al pacientului se referă la standardele minime la care pacienții se pot

aștepta să fie tratați; conceptul de etică medicală se referă la standardele uzuale referitoare la modul
în care personalul medical ar trebui să îi trateze pe pacienți. Stabilirea unor drepturi clar definite ale
pacienților ajută la standardizarea îngrijirii în toate domeniile de asistență medicală și le permite
pacienților să aibă așteptări uniforme în timpul tratamentului lor. Astfel că, legea drepturilor
pacienților stabilește că aceștia se pot aștepta la un anumit tratament, indiferent de statutul lor
socioeconomic, afilierea religioasă, sexul sau etnia lor.
636
_______________________________________________________________________________________
Drepturile consacrate în mod obișnuit de legislația civilă tind să derive dintr-un set de bază de
principii etice, care includ autonomia pacientului, binefacerea, non-maleficiența, justiția, relația de
încredere între pacient și furnizorul de servicii medicale, precum și inviolabilitatea vieții
umane. Atunci când nu există un standard legal, rămâne obligația furnizorului de asistență medicală
să acorde prioritate acestor principii, pentru a obține un rezultat acceptabil pentru pacient.
Etica Medicală: Personalul medical are obligații specifice de îngrijire faţă de pacienți și, deși
trebuie să acționeze întotdeauna în interesul pacienților lor, uneori se creează un conflict între
obligațiile față de un pacient și cele datorate altor pacienți ori chiar societății. Etica medicală este o
disciplină practică, parte integrantă a bunei practici medicale și se referă la alegerile pe care le face
personalul medical și la acțiunile acestora în legătură cu aceste alegeri. Principiul fundamental al
eticii medicale moderne este respectul pentru autonomia pacientului , având ca element central
consimțământul informat. Cu alte cuvinte, etica se ocupă de alegeri; pe cale de consecință, dacă nu
există opțiuni, nu este nevoie de etică.
Respectarea legii drepturilor pacientului este parte a respectării principiului de etică referitor
la ”justiție”, alături de celelate atribute ale acestuia, referitoare la: tratarea oamenilor în mod echitabil;
nefavorizarea unor indivizi / grupuri în detrimentul altora; acordarea asistenței medicale în mod
nediscriminatoriu / non-prejudiciabil; respectarea drepturilor omului. Deci, în context medical,
justiția implică alocarea resurselor medicale într-un mod echitabil.
SUA vs EUROPA: în SUA, prima cartă a drepturilor scrisă special pentru pacienți a apărut
în 1973, elaborată de Asociația Spitalelor Americane, însă declarațiile privind drepturile pacienților
emise de către entitățile fără personalitate juridică sunt limitate în ceea ce privește caracterul
executoriu al numărului de persoane pe care le protejează. Astfel că, deși multe legi americane
protejează o varietate de drepturi ale pacienților, în majoritatea statelor americane nu există o lege
specifică care să prezinte o carte generală a drepturilor pacientului, spre deosebire de mai multe țări
europene. Multe state americane și provincii individuale și-au creat propriile politici specifice privind
drepturile pacienților. În statele care nu au planuri, decizia cu privire la utilizarea sau nu a unui astfel
de sistem revine spitalului individual, prin urmare, unele drepturi sunt influențate doar de unul dintre
principiile etice amintite mai sus, altele sunt afectate de mai multe principii, o parte fiind influențate
însă de alte principii etice în totalitate. Dar cea mai importantă deosebire dintre SUA și Europa este
aceea că în Statele Unite, capacitatea unui cetățean de a obține tratament pentru o afecțiune comună,
care nu pune viața în pericol, la un cost subvenționat de stat, nu este un drept.
7.1.1 Informarea pacientului

Dreptul la consimțământul informat este compus din două părți: în primul rând, dreptul de
a fi informat cu privire la potențiala vătămare a corpului ( ca proprietate a individului) cauzată de
personalul medical angajat și, în al doilea rând, dreptul la autonomie. Abia secolul al XIX-lea a adus
cu sine opinia susținută și de medici, că unui pacient ar trebui să i se ofere o cantitate adecvată de
informații pentru a-și înțelege starea de sănătate, însă de-abia după anii 1970 – 1980 Asociația
Medicală Americană a recunoscut pentru prima dată consimțământul informat drept „o politică
637
_______________________________________________________________________________________
socială de bază”, necesară pentru a păstra autonomia pacientului chiar și în detrimentul dorinței de
binefacere a furnizorului de servicii medicale.
Rădăcinile consimțământului informat provin din teoriile referitoare la contractul social din
anii 1600 – 1700, potrivit cărora pacienții își dețin corpul („proprietatea”). Terapiile medicale pot
avea o posibilitate reală de a deteriora această proprietate, iar potrivit principiului autonomiei,
medicul nu are de unde să știe ce doresc pacienții și trebuie să le permită acestora să decidă singuri,
ori de câte ori aceștia ar avea capacitatea mentală de a face acest lucru.
Deci, informarea pacientului este un drept care comportă două aspecte:
1. Informarea individuală
2. Informarea colectivă
1. Informarea individuală a pacientului se realizează din primul moment de interacțiune a acestuia

cu spitalul. Comunicarea sa cu personalul medical se desfășoară sub imperativul informării
medicale permanente și complete, potrivit cerințelor legale, având dreptul de a fi informat:
- cu privire la serviciile medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza
- asupra identității și statutului profesional al furnizorilor de servicii de sănătate
- asupra regulilor și obiceiurilor pe care trebuie să le respecte pe durata spitalizării
- asupra stării sale de sănătate,
- asupra intervențiilor medicale propuse,
- asupra riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri,
- asupra alternativelor existente la procedurile propuse,
- asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale,
- cu privire la date despre diagnostic și prognostic.
În mod corelativ, ca urmare a informării complete, pacientul are dreptul de a decide dacă mai
dorește să fie informat, în cazul în care informațiile prezentate de către medic i-ar cauza suferință; ori
poate cere în mod expres să nu fie informat și să aleagă o altă persoană care să fie informată în locul
său.
Deci, transmiterea informațiilor este deosebit de importantă, deoarece informarea nu reprezintă
un scop în sine, ci o modalitate prin care i se respectă pacientului un drept de opțiune; ”de aceea,
modalitățile de transmitere a informației sunt la fel de importante ca și informația în sine” (Turcu ,
2010).
Trebuie reținut faptul că legea nu prevede excepții cu privire la informația medicală în cazul
persoanelor cu capacitate deplină civilă și de exercițiu. ”Rudele și prietenii pacientului pot fi informați
despre evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament, cu acordul pacientului”.
2. Dreptul la informare colectivă a pacienților se poate asigura prin diverse mijloace care să
garanteze sursa de informare și să fie prezentate adaptat, într-o manieră care să satisfacă nevoile
generale de înțelegere ale pacienților.
Într-o țară puternic informatizată așa cum este România, se înțelege că internetul oferă un
potențial uriaș pentru promovarea unei cooperări reale între unitățile sanitare și pacienții sau
638
_______________________________________________________________________________________
potențialii lor pacienți. Crearea site-urilor personalizate ale instituțiilor medicale oferă posibilitatea
de a pune la dispoziția comunității informații autorizate, referitoare la probleme de sănătate, dar și la
accesul la serviciile de sănătate oferite și la condițiile de internare. De asemenea, reprezintă o
modalitate facilă de comunicare între profesioniștii medicali și pacienții lor, prin postări și/sau
chestionare de feed-back ale pacienților.
Tot prin intermeiul soluțiilor informatice sunt puse la dispoziția pacienților și a organizațiilor
acestora, informații despre acreditarea și/sau certificarea unității sanitare, despre colaborări cu alte
instituții medicale și condițiile acestora, și poate fi dezvoltat un sistem de consiliere și orientare a
pacienților în ceea ce privește o problemă de sănătate personală.
În acest fel este garantată calitatea informației, prin asumarea conținuturilor de către unitatea
sanitară și/sau diferiții profesioniști (autori de text de specialitate). Constituirea unei culturi de
informație în materie de sănătate sprijină comunitatea pentru apărarea propriei sănătăți și pune la
dispoziția furnizorilor de sănătate informații prețioase despre nevoile de sănătate ale populației, ce
pot fi utilizate la dezvoltarea unor noi servicii de sănătate, dezvoltând astfel calitatea serviciilor
oferite.
7.1.2. Consimțământul pacientului informat

Consimțământul, condiție prealabilă a oricărei intervenții în domeniul sănătății, trebuie să
fie liber exprimat, ca urmare a unei informări complete și adecvate, adaptată total la persoana
pacientului. Informarea prealabilă reprezintă un cumul de informații personalizate, despre scopul,
natura și riscurile intervențiilor la care pacientul ar trebui supus și asupra cărora are dreptul de a
decide; acordul pacientului poate fi revocat liber, în orice moment.
Legea 95/2006***republicată - privind reforma în domeniul sănătății prevede în mod expres
dispoziții cu privire la acordul pacientului informat; ”vârsta legală pentru exprimarea
consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa
părinţilor sau reprezentantului legal, în următoarele cazuri:
a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are
discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află;
b) situaţii medicale legate de diagnosticul şi/sau tratamentul problemelor sexuale şi reproductive, la
solicitarea expresă a minorului în vârsta de peste 16 ani”.
Excepţie: ”pacientul este lipsit de discernământ, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai
apropiată nu pot fi contactate, datorită situaţiei de urgenţă.
Atunci când reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu pot fi contactate, personalul
medical poate solicita autorizarea efectuării actului medical autorităţii tutelare, sau pot acţiona fără
acordul acesteia în situaţii de urgenţă, când intervalul de timp până la exprimarea acordului ar pune
în pericol, în mod ireversibil, sănătatea şi viaţa pacientului”.
În orice altă situație, în afara excepției prevăzute, personalul medical este obligat la a respecta
voința pacientului. Lipsa consimțământului în domeniul medical atrage după sine angajarea
răspunderii personalului medical implicat în caz, în funcție de urmări și de prejudiciul creat
639
_______________________________________________________________________________________
pacientului și/sau familiei acestuia. Practic, în lipsa unui contract medical, voința pacientului este
consfințită în foaia de observație, unde acesta semnează, prin acest fapt asumându-și și răspunderea
personală pentru eventualele urmări nefaste ale hotărârilor sale medicale.
Exprimarea consimțământului este un drept al pacientului prin care acesta participă activ la
gestionarea propriei situații de sănătate și, în același timp, reprezintă momentul determinant pentru
stabilirea coordonatelor de acordare a asistenței medicale: voința pacientului trebuie respectată, fie
că a acceptat să fie informat și refuză intervențiile, fie că refuză să fie informat, fie că este de acord
cu tot ceea ce i se comunică de către medic și personalul de îngrijire.
În concluzie, consimțământul este o condiție prealabilă oricărei intervenții în domeniul
sănătății. Exprimarea consimțământului este obligatorie pentru orice fel de intervenție medicală, fie
că este vorba despre o intervenție majoră, fie că este vorba despre simpla recoltare de produse
biologice din corpul pacientului. Acest fapt este însă indisolubil legat de obligația de informare
concretă, corectă, reală și pe înțelesul pacientului, efectuată de către personalul medical. ”Informațiile
se aduc la cunoștința pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de
specialitate; în cazul în care pacientul nu cunoaște limba română informațiile i se aduc la cunoștință
în limba maternă ori în limba pe care o cunoaște sau, după caz, se va cauta o altă formă de
comunicare” (drepturile-pacientului). Nu se poate reține consimțământul ca fiind liber, dacă este
exprimat în necunoștință de cauză cu privire la utilitatea și/sau necesitatea intervenției ori a
tratamentului, pe de o parte, precum și cu privire la consecințele nefaste pe care lipsa tratamentului,
întreruperea îngrijirilor medicale, etc., le pot avea asupra sănătății ori vieții pacientului, pe de altă
parte.
7.1.3. Confidențialitatea datelor/informațiilor medicale

Informațiile cu caracter confidențial sunt cele privind starea pacientului, rezultatele
investigațiilor, diagnostic, prognostic, tratament. ”Pacientul are acces la datele medicale personale”
(drepturile-pacientului). Datele sunt confidențiale chiar și după decesul pacientului.
”Informațiile cu caracter confidențial”, obținute în urma desfășurării unui act medical ”pot fi
furnizate numai în cazul în care pacientul își dă consimțământul în mod explicit sau dacă legea o cere
în mod expres” (drepturile-pacientului). Nu este obligatoriu consimțământul în cazul în care
informațiile sunt necesare altui furnizor de servicii medicale acreditat/autorizat (transfer în altă
instituție medicală, medicul de familie, etc.).
Conform prevederilor legii, orice amestec în viața privată a pacientului este interzis; excepții
sunt cazurile în care ”această imixtiune influențează în mod pozitiv diagnosticul, tratamentul, ori
îngrijirile acordate, dar numai cu consimțământul pacientului; cazurile în care pacientul reprezintă
pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică” (drepturile-pacientului).
În concluzie, confidențialitatea (dreptul la secretul medical) se situează la granița dintre etică
și juridic: comunicarea dintre medic, personalul de îngrijire și pacient presupune o intruziune
acceptată în intimitatea pacientului și a apropiaților acestuia, însă cu obligația respectării limitelor ce
asigură protecția intimității persoanei. Secretul medical este un element principal al obligației de
640
_______________________________________________________________________________________
confidențialitate și se impune de o manieră generală, tuturor angajaților spitalului (Turcu , 2010).

Spitalul trebuie să asigure confidențialitatea/secretul datelor medicale, atât cele colectate în format
letric, cât și cele colectate și stocate în aplicațiile informatice. Cu toate că obligația medicală nu este
un ”imperativ necondiționat”, date fiind prevederile referitoare la excepții – generate de un interes
legitim - fundamentul secretului medical este etic, el protejează vulnerabilitatea individului aflat în
stare de boală - deci reprezintă o obligație etică în primul rând.
Noile tehnologii, extrem de utile, crează mari riscuri ale secretului medical prin posibilitățile
de acces la informația medicală. Spitalul are obligația de a crea cadrul intern și extern necesar
asigurării securității datelor medicale ale pacienților, atât în ceea ce privește personalul propriu, cât
și utilizatorii de internet.
7.1.4. Nediscriminarea în acordarea asistenței medicale

Reglementări interne ale spitalului referitoare la discriminare se regăsesc în R.O.F. Selectarea
pacienților pentru anumite tipuri de tratament disponibile în număr limitat se efectuează în baza
criteriilor elaborate de către Ministerul Sănătății.
Pentru alte situații, nereglementate prin lege, ordin de ministru sau alt fel, criteriile de selecție
sunt stabilite de spital, dar numai pe baza criteriilor medicale. Acest fapt este stipulat într-un
document scris la nivelul spitalului (de exemplu într-o procedură operațională), document ce ulterior
trebuie adus la cunoștința salariaților și trebuie prelucrat în vederea aplicării sale în mod corect.
7.1.5. A doua opinie medicală

”Pacientul internat are dreptul și la servicii medicale acordate de către un alt medic autorizat,
din interiorul ori din afara spitalului” (drepturile-pacientului); obligația spitalului este aceea de a nu
îngrădi exercitarea acestui drept, ci nu aceea de a pune la dispoziție sau de a face demersurile pentru
un al doilea medic de aceiași specialitate.
Această situație comportă două aspecte:
1. Medicul solicitat este angajat al spitalului:
- Este necesar acceptul său, nu este obligat să ofere a doua opinie;
- În cazul în care acceptă, o poate face în orele de program ori în afara programului de lucru,
cu toate consecințele legal-administrative ce decurg de aici;
2. Medicul solicitat este din exteriorul spitalului:
- Nu poate folosi resursele spitalului, deci nu poate executa acte medicale
- Nu este plătit de spital – acest aspect este în sarcina pacientului solicitant;
În cazul a două opinii diferite, pacientul decide ce acceptă, însă medicul curant nu poate fi obligat
să subscrie opiniei medicului consultant.
Tot acest proces trebuie reglementat de spital, cu precizări clare și exacte.
641
_______________________________________________________________________________________
*Precizare: Prin prisma prevederilor art. 11 al Legii 46/2003 completată și actualizată, ne referim
strict la dreptul pacientului la ”o altă opinie medicală”; nevoia medicului de a solicita opinia de
specialitate a unui alt coleg, nu face obiectul reglementării menționate anterior.
7.1.6. Încetarea acordării asistenței medicale

Încetarea acordării asistenței medicale se poate realiza în două situații:
1. Situația în care pacientul refuză să urmeze conduita terapeutică stabilită de medic și refuză
în scris, asumându-ți refuzul pentru efectuarea actului medical
2. Situația în care pacientul abordează un comportament neadecvat față de personalul
medical.
Situația în care pacientul refuză să urmeze conduita terapeutică stabilită de medic

- Cu condiția să existe refuzul exprimat în scris
- Se va completa corespunzător formularul de ACORD al PACIENTULUI INFORMAT
(conform Ordinului MS nr. 1411/2016 - Anexa nr. 1 la normele metodologice), la punctul II).
În condițiile în care pacientul abordează un comportament neadecvat față de personalul
medical, care poate induce stres asupra muncii desfășurate de către medici și asistenții medicali, în
mod legal poate fi refuzată acordarea asistenței medicale, cu condiția notificării pacientului în cauză,
cu minim 5 zile înainte de aplicarea deciziei de încetare a acordării asistenței medicale. În acest timp,
pacientul beneficiază în continuare de asistență medicală adecvată stării sale.
Modalitatea de executare a acestei activități trebuie reglementată în scris la nivelul spitalului; o
procedură operațională este utilă și este necesară pentru o practică unitară în toate secțiile spitalului.
7.1.7. Dreptul la securitate al pacientului

Din perspectiva Uniunii Europene, dreptul pacienților la securitate a fost reglementat într-o
serie de acte normative, din perioada 2006 – 2008, iar statele membre sunt invitate să promoveze
educația și formarea personalului din sănătate în ceea ce privește acest subiect considerat prioritar: ce
reprezintă securitatea pacientului, ce importanță are, cum se gestionează (metodologia).
Securitatea pacientului reprezintă elementul central al sistemului de calitate al serviciilor de
sănătate și are în vedere reducerea numărului de evenimente nedorite. Din această perspectivă practic
vorbim despre raportarea infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM), precum și despre raportarea
evenimentelor adverse asociate asistenței medicale (EAAAM).
Securitatea pacienților trebuie privită de spital ca fiind fundamentul indispensabil al unor
îngrijiri medicale de calitate, bazat pe ”o atitudine preventivă, o analiză sistematică și un retur al
informației”, ca parte integrantă a programului global de ameliorare permanentă a calității (Turcu ,
2010).
Cu titlu de exemplificare, enumerăm o serie de factori de influență în implementarea
programelor de asigurare a securității pacientului:
642
_______________________________________________________________________________________
- Stabilirea de proceduri de diagnostic și tratament standard

- Proceduri standard (fie operaționale, de sistem, sau de diagnostic și tratament) aflate în
interrelație și determinare reciprocă
- Documentare actualizată și precisă a personalului medical
- Finanțare adecvată
- Număr de personal adecvat și corect format
- Utilizarea de materiale, echipemente tehnice și medicamente de calitate
- Sisteme informatice adecvate
- Bună comunicare între echipele medicale/de îngrijire și între acestea și pacienți
- Repartizare clară a sarcinilor și răspunderilor fiecăruia (personal medical și pacient)
- Nu în ultimul rând, gestionarea efectivă a riscurilor; aceasta presupune înțelegerea
comportamentului uman, diversitatea erorilor medicale și varietatea condițiilor susceptibile
de a le provoca.
7.1.8. Drepturile specifice anumitor categorii de pacienți

a) Drepturile copilului

1. Legea Nr. 272 din 21 iunie 2004 *** Republicată privind protecţia şi promovarea drepturilor
copilului, SECŢIUNEA a 3-a ”Sănătatea şi bunăstarea copilului”
2. art. 5 din Ordinul ministrului Sănătăţii nr. 1.284/2012 privind reglementarea programului de
vizite al aparţinătorilor pacienţilor internaţi în unităţile sanitare publice.
În ceea ce privește drepturile copilului internat, reglementările naționale stipulează

următoarele:
• Copilul are dreptul de a fi însoțit de unul dintre părinți sau de către o persoană care-i
înlocuiește, cât mai mult timp posibil pe perioada internării, fără cheltuieli suplimentare;
• Copilul are dreptul de a primi informații cu privire la tratamentul medical ce i se aplică, în
funcție de vârstă pe care o are, starea să afectivă și psihologică;
• Copilul are dreptul de a fi protejat împotriva oricăror teste sau tratamente care nu sunt
necesare;
• Copilul are dreptul de a fi implicat în deciziile cu privire la tratament, în funcție de vârstă și
de dezvoltarea lor psihică;
• Copilul are dreptul de a fi îngrijit de un personal medical care are abilitatea și expertiză de a
ști cum să răspundă nevoilor fizice, emoționale și psihice ale copiilor pacienți;
• Copiii cu boli grave au dreptul la ajutor psihologic.
În numele și în interesul copiilor, părinții sau tutorii legali au dreptul:
643
_______________________________________________________________________________________
- de a primi toate informațiile cu privire la boală și la starea copilului;

- de a fi implicați în deciziile cu privire la tratamentul copilului;
- de a-și exprimă acordul față de tratamentul care se va aplica copilului;
- să refuze orice investigație care nu are un rol terapeutic, ci are un rol educațional.
În secțiile de Pediatrie, mobilierul, culorile și alte accesorii trebuie adaptate în funcție de nevoile
lor. Tratamentul trebuie realizat și continuat de echipa medicală a copilului. Copiii trebuie tratați cu
tact și multă înțelegere, iar intimitatea lor trebuie respectată în orice moment.
Drepturile copilului sunt prevăzute în legea precizată anterior și orice reglementare internă
a spitalului trebuie să aibă în vedere respectarea minimală și întocmai a acestor prevederi:
Mențiuni:
☝ art. 46 alin. 5 - În situaţia excepţională în care viaţa copilului se află în pericol iminent ori
există riscul producerii unor consecinţe grave cu privire la sănătatea sau integritatea acestuia,
medicul are dreptul de a efectua acele acte medicale de strictă necesitate pentru a salva viaţa
copilului, chiar fără a avea acordul părinţilor sau al altui reprezentant legal al acestuia.
☝ art. 49 - copilul cu handicap are dreptul la îngrijire specială, adaptată nevoilor sale. îngrijirea
specială constă în ajutor adecvat situaţiei copilului şi părinţilor săi, privind accesul la servicii
medicale efectiv şi fără discriminare
☝ art. 50 alin. (1) - copilul cu dizabilităţi beneficiază de asistenţă medicală gratuită, inclusiv de
medicamente gratuite, atât pentru tratamentul ambulatoriu, cât şi pe timpul spitalizării, în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru.
☝ art. 50 alin. (2) - părintele sau reprezentantul legal are obligaţia de a respecta şi/sau urma
serviciile prevăzute în planul de recuperare pentru copilul cu dizabilităţi încadrat în grad de
handicap.
☝ Regulamentul de aplicare a Legii nr. 254/2013 privind executarea pedepselor și a măsurilor
privative de libertate dispuse de organele judiciare în cursul procesului penal din 10.03.2016,
art. 160:
- Copiilor aflați într-un penitenciar în îngrijirea mamelor condamnate li se efectuează
vaccinările, conform Programului național de imunizări. Vaccinurile se asigură prin
direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București.
- Asistența medicală și urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a copilului aflat într-un
penitenciar, în îngrijirea femeii condamnate, se fac prin examene de bilanț de către un
medic de familie sau medic pediatru.
b) Drepturile vârstnicilor
Sunt considerate persoane vârstnice, în sensul legii, persoanele care au împlinit vârstă de
pensionare stabilită de lege.
644
_______________________________________________________________________________________
Accesul persoanelor vârstnice la serviciile medicale este efectiv și nediscriminatoriu.

Serviciile medicale sunt acordate în baza reglementărilor legale privind asigurările sociale de
sănătate.
Îngrijirea pacienților vârstnici se adaptează situației fizice și psiho-afective a acestora, cu
respectarea demnității umane.
La externare, medicului specialist va emite și va înmâna pacientului sau familiei sale,
documentele necesare continuării îngrijirii medicale, care să prevadă recomandări şi/sau evaluări ale
stării de sănătate, planul de externare și de continuare a serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu
sau în comunitate.
Drepturile pacientului consfințite prin Legea 46/2003 se asigură integral și corespunzător
pacienților vârstnici.
c) Drepturile pacienților cu tulburări psihice

☝Legea nr. 487 din 11 iulie 2002 (**republicată**) a sănătății mintale și a protecției persoanelor cu
tulburări psihice.
Drepturile pacienților cu tulburări psihice sunt prevăzute în legea precizată anterior și orice
reglementare internă a spitalului trebuie să aibă în vedere respectarea minimală și întocmai a
acestor prevederi:
• Dreptul la respectarea demnității umane. Persoanele internate sunt cazate individual sau în
comun.
• Este interzisă supunerea oricărei persoane internate într-o unitate de psihiatrie la tratamente
inumane sau degradante ori la alte rele tratamente.
• Este interzisă orice formă de discriminare. Accesul persoanelor cu tulburări psihice la
serviciile medicale este efectiv și nediscriminatoriu;
• Persoanelor cu tulburări psihice internate li se poate restricționa libertatea de mișcare, prin
folosirea unor mijloace adecvate, pentru a salva de la un pericol real și concret viața,
integritatea corporală sau sănătatea lor ori a altei persoane.
• Persoanele internate pot fi izolate temporar, fără contenționare, în vederea protejării acestora,
dacă reprezintă un pericol pentru ele însele sau pentru alte persoane.
• Dreptul la cele mai bune servicii medicale și îngrijiri de sănătate mintală disponibile.
• Dreptul la:
- recunoașterea de drept ca persoană;
- viața particulară;
- libertatea de comunicare;
- libertatea gândirii și a opiniilor, precum și libertatea credințelor religioase.
• Dreptul la un mediu și la condiții de viață în serviciile de sănătate mintală pe cât posibil cât
mai apropiate de viața normală a persoanelor de vârstă corespunzătoare.
645
_______________________________________________________________________________________
• Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulburări psihice are dreptul la:
- mijloace de educație;
- posibilități de a cumpăra sau de a primi articolele necesare viețîi zilnice,
distracțiilor sau comunicării;
• mijloace care să permită pacientului să se consacre unor ocupațîi active, adaptate mediului
sau social și cultural, încurajări pentru folosirea acestor mijloace și măsuri de readaptare
profesională de natură să ii ușureze reinserție în societate.
• Pacientul nu poate fi obligat să presteze o muncă forțată.
• Studiile clinice și tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte tratamente susceptibile
să provoace vătămări integrității pacientului, cu consecințe ireversibile, nu se aplică unei
persoane cu tulburări psihice decât cu consimțământul acesteia.
• Dreptul de a fi informat asupra drepturilor sale, din momentul admiterii într-un serviciu de
sănătate mintală;
• Persoană cu capacitate deplină de exercițiu și cu capacitatea psihică păstrată, care urmează a
fi supusă unui tratament medical, are dreptul de a desemna, ca reprezentant convențional, o
persoană cu capacitate deplină de exercițiu, care să o asiste sau să o reprezinte pe durata
tratamentului medical.
Mențiuni:
☝ Condițiile de asistență și îngrijire a sănătății mintale ale persoanelor care execută pedepse
cu închisoarea sau care sunt reținute sau arestate preventiv și despre care s-a stabilit că au
o tulburare psihică, precum și persoanele internate în spitalul de psihiatrie că urmare a
aplicării măsurilor medicale de siguranța prevăzute de Codul penal nu pot fi discriminatorii
în raport cu celelalte persoane bolnave psihic.
d) Drepturile persoanelor cu dizabilități (handicap)

☝Legea nr. 448 din 6 decembrie 2006 (**republicată**) privind protecția și promovarea
drepturilor persoanelor cu handicap*).
Drepturile acestor pesroane sunt prevăzute în legea precizată anterior și orice reglementare
internă a spitalului trebuie să aibă în vedere respectarea minimală și întocmai a acestor
prevederi:
• Dreptul persoanelor cu dizabilități/handicap la ocrotirea sănătății - prevenire, tratament și
recuperare este garantat de stat;
• Accesul persoanelor cu dizabilități/handicap la serviciile medicale este efectiv și
nediscriminatoriu;
• Persoanele cu dizabilități/handicap beneficiază de asistență medicală gratuită, inclusiv de
medicamente gratuite, atât pentru tratamentul ambulatoriu, cât și pe timpul spitalizării, în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în condițiile stabilite prin contractul-cadru.
646
_______________________________________________________________________________________
• Persoanele cu dizabilități/handicap, familiile acestora sau reprezentanții lor legali au dreptul

la toate informațiile referitoare la diagnosticul medical și de recuperare/reabilitare, la
serviciile și programele disponibile, în toate stadiile acestora, precum și la drepturile și
obligațiile în domeniu;
• În vederea asigurării asistenței de recuperare/reabilitare, persoanele cu dizabilități/handicap
au dreptul la:
a) dispozitive medicale gratuite în ambulatoriu, conform listei și în condițiile prevăzute
în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului
asigurărilor sociale de sănătate și a normelor sale de aplicare;
b) servicii gratuite de cazare și masă și pentru însoțitorul copilului cu handicap grav
sau accentuat ori al adultului cu handicap grav sau accentuat în unitățile sanitare cu
paturi, sanatorii și stațiuni balneare, la recomandarea medicului de familie ori a
medicului specialist, asigurate de la Fondul național unic de asigurări sociale de
sănătate, conform Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale
în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
• Persoanele cu dizabilități/handicap beneficiază de protecție împotriva neglijării și abuzului,
inclusiv al celor de natură medicală;
• Persoanele cu surdocecitate au dreptul la interpreți autorizați ai limbajului mimico-gestual și
ai limbajului specific;
• Clădirile spitalului vor fi adaptate conform prevederilor legale în domeniu, astfel încât să
permită accesul neîngrădit al persoanelor cu dizabilități/handicap;
• Spitalul are obligația legală să adapteze grup sanitar pentru găzduirea persoanei cu
dizabilități/handicap, care utilizează fotoliul rulant;
• Accesul pacienților cu handicap la informație se realizează prin:
- accesibilizarea paginilor de internet proprii, în vederea îmbunătățirii accesării
documentelor electronice de către persoanele cu handicap vizual și mintal;
- utilizarea pictogramelor;
- afișaj public.
• Serviciile de sănătate furnizate persoanelor cu dizabilități/handicap au la bază principiul
abordării centrate pe persoană.
Mențiuni:
☝ Persoanele cu handicap sunt acele persoane cărora, datorită unor afecțiuni fizice, mentale sau
senzoriale, le lipsesc abilitățile de a desfășura în mod normal activități cotidiene, necesitând
măsuri de protecție în sprijinul recuperării, integrării și incluziunii sociale. Reprezentant legal
este părintele sau persoana desemnată, potrivit legii, să exercite drepturile și să îndeplinească
obligațiile față de persoana cu handicap.
☝ ”Dizabilitate” este termenul generic pentru afectări/deficiențe, limitări de activitate și
restricții de participare, definite conform Clasificării internaționale a funcționării, dizabilității
647
_______________________________________________________________________________________
și sănătății, adoptată și aprobată de Organizația Mondială a Sănătății, și care relevă aspectul

negativ al interacțiunii individ-context.
e) Drepturile pacienților privați de libertate (DEȚINUȚI)

1. LEGE nr. 254 din 19 iulie 2013 privind executarea pedepselor şi a măsurilor privative de
libertate dispuse de organele judiciare în cursul procesului penal, art. 71 – 73.
2. REGULAMENT din 10 martie 2016 de aplicare a Legii nr. 254/2013 privind executarea
pedepselor și a măsurilor privative de libertate dispuse de organele judiciare în cursul
procesului penal
Prin reglementările interne proprii fiecărui spital, drepturile prevăzute în legea precizată anterior
trebuie să aibă în vedere respectarea minimală și întocmai a acestor prevederi:
I. Dreptul deținuților la asistență medicală, tratament și îngrijiri este asigurat, cu

personal specializat, fără discriminare în ceea ce priveşte situaţia lor juridică și în
mod gratuit, potrivit legii.
• Activitatea de acordare a asistenței medicale, a tratamentului și îngrijirilor deținuților se
desfășoară cu respectarea actelor normative în vigoare, privind executarea pedepselor
privative de libertate și ale Ministerului Sănătății, fiind stabilită prin ordin comun al
ministrului justiției și al ministrului sănătății.
• Activitatea de asistență medicală primară, dentară, spitalicească și de specialitate acordată în
cabinetele medicale din penitenciare și penitenciare spital se asigură din subvenții acordate de
la bugetul de stat, din venituri proprii și din alte surse
II. Dreptul la informare:

• Cu prilejul consultației, deținuții sunt informați cu privire la starea personală de sănătate,
despre prognosticul evolutiv, investigațiile necesare, precum și despre condițiile terapeutice.
• Deținuții au dreptul să refuze o intervenție medicală sau continuarea actului medical,
asumându-și în scris răspunderea pentru această decizie. Deținutul este informat despre
consecințele medicale ale refuzului intervenției sau întreruperii actului medical.
III. Dreptul la confidențialitate:

• Cu excepția cazurilor expres prevăzute de lege, informațiile cu privire la starea de sănătate nu
pot fi furnizate altor persoane, decât în cazul în care deținuții sau reprezentanții legali ai
acestora își dau consimțământul liber, informat, scris și prealabil.
• Informațiile rezultate din examenul medical sunt arhivate în dosarul medical al deținutului.
Deținutul are dreptul să își consulte dosarul medical sau să primească, la cerere, fotocopii de
pe acesta, precum și să solicite și să primească, la externarea din spital, un rezumat scris al
investigațiilor, diagnosticului, tratamentului și îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării, în
conformitate cu prevederile legale în vigoare.
648
_______________________________________________________________________________________
IV. Interzicerea experimentelor științifice

• Deținuții nu pot fi supuși, nici chiar cu consimțământul lor, experimentelor științifice.
V. Dreptul la asistență medicală:

a. de urgență
• Urgențele medico-chirurgicale sunt prezentate la cabinetul medical de îndată, iar
personalul medical asigură măsurile necesare conform competențelor profesionale.
• Urgențele medico-chirurgicale care nu pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical din
penitenciar se prezintă la unitatea spitalicească publică cea mai apropiată cu secție sau
compartiment de primire urgențe, cu înștiințarea conducerii penitenciarului, în vederea
asigurării mijlocului de transport și a escortei necesare sau, după caz, cu apelarea
serviciului național unic pentru apeluri de urgență.
b. în ambulatoriu
• Serviciile de asistență medicală de specialitate din ambulatoriu (din structura penitenciarelor-
spital ori în ambulatoriile de specialitate din unitățile sanitare de profil) se acordă la
recomandarea medicului unității, în baza unui bilet de trimitere, în conformitate cu prevederile
Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate și ale Normelor metodologice de aplicare a acestuia.
c. internare în regim de spitalizare continuă sau de zi

• Asistența medicală spitalicească se realizează prin internare în penitenciarele-spital, precum
și în alte unități sanitare de profil aflate în relații contractuale cu casele de asigurări de
sănătate.
• Serviciile medicale spitalicești se acordă de către medici de specialitate.
• Dacă medicul unității apreciază internarea ca fiind absolut necesară pentru sănătatea
deținutului, solicită transferul pacientului la un penitenciar-spital.
• Internarea deținuților se face în baza biletului de internare, eliberat de către medicul locului
de deținere
• În cursul spitalizării se acordă, după caz, servicii medicale preventive, curative, de recuperare,
paliative, precum și îngrijiri terminale.
• La externare deținuții pot primi, la cerere, o copie de pe scrisoarea medicală și se transferă la
penitenciarele de unde au fost internați, cu excepția cazului când sunt citați de un organ
judiciar deservit de alt penitenciar.
• Deținuții internați în unități spitalicești din afara locului de deținere pot fi vizitați, în prezența
unui lucrător al sectorului vizită, cu avizul medicului curant și cu aprobarea directorului
penitenciarului.
• Deținuții cu tulburări psihice grave, inclusiv cele provocate de consumul de alcool ori alte
substanțe psihoactive sau psihotrope, pentru stabilirea și administrarea tratamentului necesar
649
_______________________________________________________________________________________
și desfășurarea programelor de intervenție specifică, în vederea modificării pozitive a

personalității și comportamentului, sunt internați în secțiile speciale de psihiatrie.
d. drepturile femeii însărcinate care este privată de libertate

• Personalul medical are obligația de a lua în evidență femeia condamnată care este însărcinată,
încă de la primirea în penitenciar.
• Urmărirea sarcinii se face potrivit recomandărilor medicului de familie și/sau din specialitatea
obstetrică- ginecologie, cu respectarea ghidurilor și protocoalelor în vigoare.
• Femeia condamnată cu evoluție normală a sarcinii este internată, cu 30 de zile anterior datei
probabile a nașterii, într-o secție sau într-un compartiment de specialitate al unui penitenciar-
spital. În cazul apariției unei complicații a sarcinii, femeia condamnată este internată de îndată
în cea mai apropiată unitate spitalicească publică ce are un compartiment de specialitate.
• Penitenciarul-spital în care se află femeia condamnată însărcinată ia măsuri pentru ca nașterea
copilului să se realizeze într-un spital din rețeaua sanitară publică.
DE REȚINUT:
În vederea asigurării respectării drepturilor specifice anumitor categorii de pacienți, trebuie
consultate permanent actele normative în vigoare.
Fiind vorba despre drepturi consfințite prin legi și alte acte normative, solicitați avizul de
specialitate – juridic - atunci când elaborați documente ce conțin astfel de informații.
Drepturile pacientului din Legea 46/2003 se completează corespunzător cu prevederile actelor
normative ce au ca obiect categorii speciale de pacienți.
☝ Reglementari legale actuale, necesare în elaborarea procedurilor spitalului
Tabel 7.1.1: Reglementari legale actuale
Actele normative naționale

 Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului
 Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii ***republicată
 Legea nr. 347/2018 pentru completarea art. 24 din Legea drepturilor
pacientului nr. 46/2003
Principale  Ordinul M.S. nr. 1.411/2016 privind modificarea şi completarea Ordinului
ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului
medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi
farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
650
_______________________________________________________________________________________
 Ordin M.S. nr. 1.410/2016 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii

drepturilor pacientului nr. 46/2003
 Ordin M.S. nr. 673/2015 privind completarea Normelor de aplicare a Legii
drepturilor pacientului nr. 46/2003, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii
nr. 386/2004
 Ordin M.S. nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și
metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor
Secundare • Ordin SGG nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern
managerial al entităţilor publice, ș.a.
REGLEMENTĂRI INTERNE ale spitalului, obligatorii potrivit legii, în care sunt prevăzute
aspecte ce țin de informare și comunicare:
• Regulamentul de Organizare și Funcționare al spitalului (ROF)
• Regulamentul Intern (RI) , ș.a.
Ordinul M.S. nr. 1.411 / 2016 precizează în conținutul său, în detaliu, obținerea acordului
informat scris al pacientului (art. 8 alin. 1-8).
În anexă este prezentat Formularul de exprimare a acordului pacientului informat - ACORDUL
PACIENTULUI INFORMAT (API), singurul necesar pentru toate specialitățile/secțiile medicale.
Situația de urgență, descrisă tot în conținutul acestui ordin, va fi precizată de personalul medical
conform anexei 2: Formular de raport scris privind asistenţa medicală acordată în situaţii de urgenţă
– RAPORT privind asistenţa medicală acordată în situaţii de urgenţă.
Orice materiale de informare a pacientului cu privire la actul medical sunt binevenite, și deși
nu pot înlocui aceste formulare, le pot completa.
Ordinul M.S. nr. 1.410 / 2016 se aplică atât furnizorilor de servicii medicale din sectorul public,
cât şi din cel privat. Conține o serie de anexe menite să reglementeze unitar pe teritoriul țării, aplicarea
prevederilor de lege:
• ”Acordul pacientului privind filmarea/fotografierea în incinta unităţii sanitare
• Acordul pacientului/reprezentantului legal privind participarea la învăţământul medical
• Solicitare privind comunicarea documentelor medicale personale
• Declaraţie privind comunicarea documentelor medicale personale
• Acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale personale”.
☝ DOCUMENTE ALE CALITĂȚII – recomandări de practică

Tabel 7.1.2: Recomandari de practică
Proceduri operaționale: (exemple)
• PO privind obținerea acordului informat al pacientului
• PO privind confidențialitatea datelor medicale ale pacientului și accesul la acestea
651
_______________________________________________________________________________________
• PO privind condițiile de încetare a acordării asistenței medicale

→ Fișele de post pentru fiecare categorie de personal implicată
Responsabilități:
→ În PO/PS pot fi detaliate, dar nu pot depăși limitele stabilite în FP
Sunt identificate, cuantificate și precizate, ca minim necesar pentru
Resursele:
implementarea documentului calității.
→ SMART (Specific, Măsurabil, Acceptabil, Relevant, în Timp)
Indicatorii: → Specifici pentru monitorizarea și evaluarea implementării PO
→ Să reflecte beneficiul real al rezultatelor implementării PO
652
_______________________________________________________________________________________
7.2. Praxis, malpraxis și răspundere

Praxis-ul medical reprezintă procesul prin care un profesionist pune în practică principiile
teoretice studiate și însușite pe parcursul formării sale medicale. Cu alte cuvinte, reprezintă
exercitarea profesiei medicale, cu respectarea prevederilor legale în domeniu.
În contrasens, malpraxisul medical este reprezentat de o neglijență profesională, concretizată
printr-o acţiune sau inacţiune a unui medic sau asistent medical, în care îngrijirile oferite se află sub
standardul acceptat de practică și cauzează un prejudiciu pacientului.
Legea 95/2006**republicată definește malpraxisul medical ca fiind eroarea profesională
săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra
pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi
servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.
Standardele de practică acceptate sunt cele precizate și asumate prin Protocoalele clinice și de
nursing.
Prejudiciile ce pot fi cauzate pacientului sunt:
- prejudicii produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale
insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de
prevenţie, diagnostic sau tratament;
- prejudicii ce decurg din nerespectarea reglementărilor legii privind confidenţialitatea,
consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale;
- prejudicii produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu
excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa
necesară.
Managementul calității în unitățile sanitare presupune adoptarea unei conduite orientate
către performanță profesională, ale cărei elemente de bază sunt:
• actualizarea permanentă a cunoştinţelor profesionale,
• observarea și monitorizarea evoluţiei bolnavului,
• stabilirea existenţei ori a inexistenţei efectelor secundare sau a contraindicaţiilor,
• alegerea optimă a timpului, modului şi a locului de efectuare a actului medical,
• evaluarea corectă și la timp a circumstanțelor,
• pregătirea din timp a posibilității de a solicita alţi specialişti,
• ș.a.m.d.
Temeritatea nu trebuie confundată cu neglijenţa gravă: pe de o parte, în lipsa minimului necesar
pentru efectuarea unei anumite proceduri sau intervenţii, orice acţiune care are ca urmare o stare de
pericol pentru pacient este considerată culpă medicală; pe de altă parte, practicianul are obligația atât
653
_______________________________________________________________________________________
de a anticipa eventualele rezultate negative ale conduitei profesionale, cât și cea de a adopta o
conduită terapeutică adecvată cazului, în limitele riscului permis.
Din această perspectivă este necesar de precizat ce înseamnă capacităţi, aptitudini, abilităţi şi
cunoştinţe de specialitate. Astfel:
 Aptitudinile individuale sunt acele capacităţi înnăscute pe care un practician medical le are în
special pentru a atinge performanţe în activităţile sale; sunt însușiri psihice individuale, care
condiționează îndeplinirea în bune condiții a unei munci.
 Abilităţile sunt reprezentate de acele calităţi dobândie - de îndemânare, iscusință, pricepere
sau dibăcie profesională - obţinute în urma unei experienţe practice bogate, nu neapărat ca şi
întindere temporală; acestea pot fi obţinute şi în perioade scurte de timp, în lucrul cu o
cazuistică medicală complexă.
 Cunoştinţele de specialitate sunt înţelese ca şi proces de studiu şi de învăţare în vederea
obţinerii de cunoştinţe speciale despre situaţii sau cazuri concrete.
În realitate, singurele elemente verificate periodic din punct de vedere profesional, care pot fi
şi cuantificate, sunt cunoştinţele de specialitate deşi, paradoxal, aptitudinea de a putea previziona
rezultatul acţiunilor medicale este determinată în principal de aptitudinile individuale şi de abilităţi,
respectiv de „fler” şi experinţă practică.
Prin urmare, analizând neglijenţa în domeniul medical, vorbim despre cunoştinţe şi abilităţi de
specialitate; chiar dacă ambele pot fi completate, nu întotdeauna se poate crea o simbioză absolută
între ele, iar diferenţa dintre ceea ce ştie şi ceea ce poate face un profesionist, poate prezenta dificultăţi
practice.
Din punct de vedere juridic, termenul de malpraxis este sinonim cu cel de culpă, iar drepturile
pacienților care sunt vătămate ca urmare a unui act medical, pot duce la tragerea la răspundere
personalului medical culpabil, aşa cum prevede legea. Din punctul de vedere al încălcării datoriei,
cea mai des întâlnită încălcare a datoriei este neglijenţa, situaţie ce supune pacientul la riscuri inutile.
Însă, aceste fapte nu au urmări doar asupra reputației personale, ci atrage și prejudicii de imagine ale
unității sanitare.
Decizia medicală aparține în mod exclusiv medicului și trebuie să aibă mereu în prim plan
interesele pacientului şi binele lui. Personalul medical trebuie să ţină cont de anumiţi factori ce pot
influenţa aceste decizii. Derogarea de la aceste norme cu privire la decizia medicală, pot conduce la
crearea unor stări de pericol prin:
1. subordonarea pacientului propriilor decizii, datorită încrederii excesive a medicului în
propriul rationament şi în abilitatile personale;
2. temeritate profesională, exprimată prin asumarea de către medic a unor riscuri inoportune,
ori nelegitime sau pe care alţi colegi le-ar evita;
3. frica de a recunoaste eşecul, care are ca şi consecinţă atitudinea greşită de a temporiza un
caz care ar trebui trimis spre o altă unitate medicală, ce are posibilitățile și resursele umane
și materiale de a interveni corespunzător;
654
_______________________________________________________________________________________
4. acordarea asistenţei medicale la un standard inferior, având ca urmare un act medical

prejudiciabil pentru pacient, antrenându-se astfel răspunderea de diligenţă şi faţă de mijloacele
cu care profesionistul medical îşi desfăşoară activitatea;
5. abdicarea de la principiile independenţei profesionale a personalului medical, având ca
urmare emiterea unor decizii medicale dictate de insistenţele ori presiunile pacientului,
familiei acestuia, a colegilor sau de ordin administrativ-financiar.
Riscul medical este acea situație periculoasă, care decurge din practica profesională medicală,
datorată unor cauze diverse, cum ar fi: reactivitatea pacientului, particularități ale bolii, etc. dar și
limitele cunoștințelor și puterilor proprii, imperfecțiunea pregătirii profesionale, ș.a.
În practica medicală cel mai adesea întâlnim riscul terapeutic (riscul pe care îl implică
medicamentul în cadrul actului medical):
1. accidente datorate confuziei unei substanțe medicamentoase;
2. accidente datorate unor greșeli de dozare;
3. accidente datorate unei medicații prelungite;
4. accidente datorate unei căi de administrare inadecvate;
5. administrarea unei medicații contraindicate ;
6. administrarea unei medicații inoportune.
Aceste accidente sunt considerate culpă medicală și implică răspunderea juridică a medicului care
a indicat medicamentul și/sau a personalului medical care a administrat medicamentul, în funcție de
situație.
Riscul medical reprezentat de accidente produse în cadrul unei reactivități deosebite a
organismului pacientului - de regulă nu implică răspunderea juridică a personalului medico-sanitar,
cu condiția respectării normelor de diligență, respectiv:
• informarea pacientului asupra efectelor pozitive scontate, asupra eventualelor efecte
secundare nedorite și indicarea fenomenelor la apariția cărora administrarea medicamentului
trebuie oprită și informat medicul;
• supravegherea permanentă a pacientului în timpul și după administrarea medicamentului,
colaborarea între pacient și echipa medicală, pentru a identifica și împiedica la timp
eventualele fenomene de intoleranță sau toxicitate;
• chestionarea pacientului înainte de a i se administra medicamente, în scopul depistării
fenomenelor anterioare de intoleranță;
• orice prescriptie terapeutică, indiferent de motiv, trebuie reevaluată periodic.
Prevenirea riscului medical presupune ca personalul medico-sanitar să aibă o conduită
corespunzatoare cazului, nici prea temerară, nici prea prudentă, aplicând corect normele de diligență
cu privire la prevederea, anunțarea și limitarea acestuia.
În caz de malpraxis este angajată răspunderea civilă și/sau penală a personalului medical
(după caz), potrivit prevederilor Legii reformei în sănătate nr. 95/2006***republicată și a Legii penale
în vigoare.
655
_______________________________________________________________________________________
Răspunderea personalului medical se angajează pentru: pentru eroare (neglijență, imprudență

sau cunoștințe medicale insuficiente în exercitarea profesiei), pentru nerespectarea reglementarilor
legale privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei
medicale și pentru depășirea limitelor de competență, cu excepția cazurilor de urgență în care nu este
disponibil personal medical ce are competența necesară.
Totodată, poate fi angajată răspunderea disciplinară a personalului medical, în cazuri de
încălcări/nerespectări ale atribuțiilor profesionale ce țin de acordarea asistenței medicale.
Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul
medical angajat, în solidar sau nu cu acesta (potrivit hotărârii instanței de judecată) pentru:
- Consecințe ale infecţiilor nosocomiale, cu excepţia ”cazului când se dovedeşte o cauză
externă ce nu a putut fi controlată de către instituţie”;
- Consecințe ale ”defectelor cunoscute ale dispozitivelor şi aparaturii medicale folosite în mod
abuziv, fără a fi reparate”;
- Consecințe ale ”folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanţelor
medicamentoase şi sanitare, după expirarea perioadei de garanţie sau a termenului de
valabilitate a acestora, după caz”;
- Consecințe ale ”acceptării de echipamente şi dispozitive medicale, materiale sanitare,
substanţe medicamentoase şi sanitare de la furnizori, fără asigurarea prevăzută de lege, sau/şi
subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fără asigurare de
răspundere civilă în domeniul medical”.
Medierea este o metodă alternativă de soluționare a conflictelor din interiorul activității medicale
și de îngrijire, având menirea de a încerca și de a găsi soluții practice echitabile, unor situații ce se
pretează la o astfel de abordare; crează un cadru optim în care fiecare să se poată exprima și să-și
susțină cauza, oferind totodată posibilitatea de apropiere a celor aflați în contradictoriu.
Medierea poate fi o modalitate de prevenire a acutizării unor situații conflictuale și de păstrare a
factorului personal de apropiere între oameni; poate conduce cel mai rapid la dialog constructiv și la
împăcare și, mai ales, poate fi o metodă de a proteja reputația și imaginea unității sanitare și pe cea a
personalului medical.
DE REȚINUT:
*Consimțământul:
☝este condiție prealabilă a oricărei intervenții în domeniul sănătății,
☝trebuie să fie liber exprimat, ca urmare a unei informări complete și adecvate, adaptată total la
persoana pacientului.
*Informarea prealabilă reprezintă un cumul de informații personalizate, despre scopul, natura și
riscurile intervențiilor la care pacientul ar trebui supus și asupra cărora are dreptul de a decide.
Acordul pacientului poate fi revocat liber, în orice moment.
656
_______________________________________________________________________________________
*Informațiile cu caracter confidențial sunt cele privind starea pacientului, rezultatele

investigațiilor, diagnostic, prognostic, tratament. Pacientul are acces la datele medicale personale.
Datele sunt confidențiale chiar și după decesul pacientului.
*Continuitatea îngrijirilor se asigură prin colaborarea și parteneriatul dintre diferitele unități
sanitare publice și private, și prin servicii independente oferite de medici, asistenți medicali, sau alt
personal calificat.
*În practica medicală dreptul la viață privată se transpune în abordarea pacientului cu grijă și fără
a fi supus unor remarci disprețuitoare și/sau răutăcioase din partea personalului.
*Riscul medical reprezintă o situație care decurge din practica profesională medicală. Profilaxia
riscului medical presupune ca personalul medico-sanitar să aibă o conduită corespunzatoare cazului,
nici prea temerară, nici prea prudentă, aplicând corect normele de diligență cu privire la prevederea,
anunțarea și limitarea acestuia.
*Culpa medicală reprezintă nerespectarea regulilor de exercitare a profesiei medicale, a unor metode
şi procedee specifice domeniului medical, ori executate cu neglijenţă, nepricepere sau nepăsare.
*Malpraxisul medical este reprezentat de o neglijență profesională, concretizată printr-o acţiune sau
inacţiune a unui medic sau asistent medical, în care îngrijirile oferite se află sub standardul acceptat
de practică și cauzează un prejudiciu pacientului.
*Securitatea pacientului reprezintă elementul central al sistemului de calitate al serviciilor de
sănătate și are în vedere reducerea numărului de evenimente nedorite.
☝Spitalele au obligația de a respecta prevederile legale în domeniul drepturilor pacientului, de
a preveni riscurile medicale și de a asigura securitatea pacientului, utilizând diferite instrumente de
management al calității eficient, cum ar fi: protocoalele de practică medicală și de nursing;
procedurile operaționale; instrucțiuni de lucru, tehnici, metode, metodologii, ghiduri de practică;
asigurarea informațiilor de specialitate, complete și actualizate, pentru personalul medical;
asigurarea dreptului la informarea colectivă a pacienților.
657
_______________________________________________________________________________________
7.3. CORESPONDENȚA ORGANIZATORICĂ ȘI DE

PRACTICĂ
în implementarea unui sistem de management al calității
Tabel 7.3.1: Corespondența organizatorică și de practică în implementarea unui SMC
Standard de acreditare ANMCS Standard CIM

Ordin MS nr. 446/2017 Ordin SGG nr. 600/2018
Standard 03.01
Spitalul promovează respectul pentru autonomia
pacientului
Standard 03.02 Standardul 5 – Obiective
Spitalul respectă principiul echităţii şi justiţiei Standardul 9 - Proceduri
sociale şi drepturile pacienţilor
Standard 03.03
Spitalul promovează principiile binefacerii şi
nonvătămării
CRITERII CERINȚE GENERALE

01 Consimţământului informat (CI).
02 Confidenţialitatea datelor medicale ale
pacientului.  Asigurarea asistenței medicale este
obiectiv major al spitalului. Servciile
01 Prevenirea discriminării.
medicale trebuie realizate în
02 Spitalul asigură accesul la informaţiile medicale
conformitate cu legea și cerințele de
personale.
calitate, în condiții de eficiență și
03 A doua opinie medicală.
eficacitate.
04 Protecţia pacienţilor în relaţia cu mediul extern.
05 Înregistrarea audio/foto/video a pacienţilor în
 Pentru procesele și activităţile,
scop medical/didactic/de cercetare şi pentru
declarate procedurale, există o
evitarea acuzaţiilor de malpraxis.
documentaţie adecvată şi operaţiunile
01 Spitalul impune limitarea practicii la sfera de sunt consemnate în proceduri
competenţă. documentate.
02 Depăşirea limitelor competenţei este permisă
în interesul pacientului.
658
_______________________________________________________________________________________
Din perspectiva îndeplinirii standardelor de acreditare:
Respectarea drepturilor pacienților este asigurată prin:

1. Publicitate: afişare în zone accesibile pacienţilor și pe pagina de internet
2. Obligativitate: consemnarea în Regulamentul Intern/fișele de post
3. Conștientizare: personalul este instruit/reinstruit periodic
Respectarea drepturilor pacienților, ca parte a standardelor de calitate, include:

• informații privind condiţiile de internare şi de spitalizare, afișate/publicate
• procedură privind obținerea consimțământului pacientului, în condițiile unei informări corecte
și complete a acestuia, în orice situație medicală, inclusiv în condițiile consulturilor şi
manevrelor executate în scop didactic (efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în
pregătire)
• procedură privind constituirea comisiei de arbitraj privind oportunitatea unei intervenții
medicale (pentru pacienții fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de a-și da
consimțământul)
• reglementarea evaluării pacientului, pre- și post intervenție medicală, pe specialități
• procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză un tratament
• prevederi specifice cu privire la păstrarea secretului profesional al actului medical, înscrise în
Regulamentul Intern, în fișele de post ale personalului medical și ale oricărui alt personal care
are acces la acestea, într-un fel sau altul, prin natura serviciului
• procedură privind păstrarea demnității și intimității pacientului
• procedură de preluare-înregistrare (la internare) şi predare (la externare) a obiectelor personale
aparținând pacientului
• procedură de internare şi tratament a pacienţilor care prezintă sau pot prezenta instabilitate
psihică
• procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați sub influența unor substanțe
psihoactive, tratamente sau dependențe procedură, norme de conduită și siguranță în cazul
pacienților aflați în perioada de detenție (din sistemul penitenciar care accesează sistemul
public)
• întrebări privind respectarea drepturilor pacientului, conţinute în chestionarul de evaluare a
satisfacţiei pacienţilor
• proceduri de acces pentru mass-media
• listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la domiciliu, aflate în contract cu casa de
asigurări și servicii sociale accesibilă spre informare
• contract/convenție cu firme de traducători autorizaţi pentru pacienții nevorbitori de limba
română
• contract/convenție cu interpreţi autorizaţi ai limbajului mimico-gestual şi ai limbajului
specific persoanelor cu surdo-cecitate
659
_______________________________________________________________________________________
• pacientul își asumă în scris, sub semnătură, respectarea regulilor spitalului. Aceste reguli
cuprind o serie de norme, cu fundament legal, menite să protejeze sănătatea și viața
pacientului, și să asigure cadrul general de evoluție pozitivă a stării de sănătate a acestuia.
• programul de vizitare a pacienţilor: stabilit și afișat public în zone accesibile pacienţilor și pe
pagina de internet
Respectarea drepturilor pacienților – operaționalizarea prevederilor legale, presupune:
1. ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

- consimţământ semnat privind acceptarea actului/serviciului medical. De ajutor ar putea fi
existența listei cu toate procedurile terapeutice și de îngrijire care necesită consimţământul
informat al pacientului, la nivelul fiecărui serviciu medical
2. DREPTUL LA CONFIDENTIALITATE
- obligativitatea de a păstra confidențialitatea asupra datelor pacientului, consemnată în fișa de
post a personalului medical
- sistem de codificare a informaţiilor cu caracter personal ale pacientului
- asigurarea privind păstrarea anonimatului și a confidențialității, în tot ceea ce privește
colectarea și gestionarea datelor din chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor
- sesizările ce trebuiesc analizate de consiliul de etică trebuie stocate într-o bază de date
securizată
3. DREPTUL LA INTIMITATE
- izolare vizuală a pacientului în spaţii de consult, de tratament, saloane, utilizate uzual
- sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de blocare a accesului în timpul
consultaţiei, efectuării unei investigaţii sau proceduri medicale
- spaţii amenajate special pentru consultaţii individuale, existente la nivelul serviciului de
internări/gardă/CPU/UPU .
- cabine echipare/dezechipare pacienți delimitate (ușă, paravan, perdele)
- grupuri sanitare/cabine WC pentru persoane cu handicap
- cabine de duş compartimentate, izolate vizual (uși, perdea de duș, etc)
- sprijin confesional/spiritual: presupune existența unei forme legale/oficiale de colaborare cu
personal de specialitate (preoți și corelativi în alte religii), precum și asigurarea de diete
speciale pentru respectarea practicilor religioase, în măsura în care acestea nu contravin
deciziei medicale.
4. DREPTUL LA SIGURANȚĂ
- interdicţiile de acces, semnalizate corespunzător, diurn/nocturn .
- libertatea de deplasare a pacientului în afara secției trebuie să fie reglementată la nivelul
spitalului și inclusă regulilor interne aplicabile pacientului
660
_______________________________________________________________________________________
- spaţiu de depozitare a îmbrăcămintei și a altor obiecte personale ale pacienților

- bune practici corespunzătoare, de respectare a prevederilor legale referitoare la curățenia și
dezinfecția din unitățile sanitare, precum și de prevenire, limitare și control al
IAAM/EAAAM.
5. DREPTURILE PACIENȚILOR CU NEVOI SPECIALE

- rampe exterioare sau alte facilităţi tehnice de acces pentru persoanele cu dizabilităţi
- lifturi pentru accesul pacienților cu nevoi speciale, la fiecare etaj al spitalului .
- spaţii de parcare dedicate persoanelor cu dizabilităţi locomotorii, rezervate şi semnalizate prin
semn internaţional
- linia pentru mână curentă existentă pe culoarele spitalului
- indicații speciale în privința completării chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor
pentru situațiile pacienților copii sau fără discernământ.
EXEMPLU DE PRACTICĂ INTERNAȚIONALĂ
Fig. 7.3.1.
Sursa: https://www.hopkinsmedicine.org/patient_care/_documents/JHH_85x11_2sided.pdf
661
_______________________________________________________________________________________
662
_______________________________________________________________________________________
LITERATURĂ DE SPECIALITATE:
3. Ghelase, M.Ș. ” Bioetică Medicală”, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2005: 9–42; 142-
144
4. Mangu, F.I. ”Malpraxisul medical. Răspunderea civilă medicală.”, Ed. Wolters Kluwer, 2010:
260-438
5. Moldovan, A.T. ” Tratat de Drept Medical”, Ed. All Beck, 2002: 14-29; 157-179; 327-334
6. Muresan, V. “Managementul eticii în organizații”, Ed. Universității din București, 2009: 11-
64
7. Stan, C. ” Malpraxisul Medical”, E. Etna, 2009: 131-197
8. Turcu, I. ”Dreptul Sănătății. Frontul comun al medicului și al juristului”, Ed. Wolters Kluwer,
2010: 77-139; 367-376

9. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (***republicată) în Monitorul
Oficial nr. 652 din 28 august 2015
10. Legea nr. 272 din 21 iunie 2004 (**republicată**) privind protecția și promovarea drepturilor
copilului, publicată în Monitorul Oficial nr. 159 din 5 martie 2014
11. Legea nr. 487 din 11 iulie 2002 (**republicată**) a sănătății mintale și a protecției persoanelor
cu tulburări psihice, publicată în Monitorul Oficial nr. 652 din 13 septembrie 2012
12. Legea nr. 448 din 6 decembrie 2006 (**republicată**) privind protecția și promovarea
drepturilor persoanelor cu handicap*), publicată în Monitorul Oficial nr. 1 din 3 ianuarie
2008
13. Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003 a drepturilor pacientului, publicată în Monitorul Oficial nr.
51 din 29 ianuarie 2003
14. Ordinul ANMCS nr. 298 din 26 august 2020 pentru aprobarea Metodologiei privind
monitorizarea procesului de implementare a sistemului de management al calității serviciilor
de sănătate și siguranței pacientului, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 805 din 2
septembrie 2020
15. Ordin SGG nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al
entităţilor publice, publicat în Monitorul Oficial nr. 387 din 7 mai 2018
16. Ordin M.S. nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de
evaluare și acreditare a spitalelor, publicat în Monitorul Oficial nr. 300 din 27 aprilie 2017
17. Ordinul M.S. nr. 1.410 din 12 decembrie 2016 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii
drepturilor pacientului nr. 46/2003, publicat în Monitorul Oficial nr. 1.009 din 15 decembrie
2016
18. Ordinul M.S. nr. 1.411 din 12 decembrie 2016 privind modificarea şi completarea Ordinului
ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de
aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse
663
_______________________________________________________________________________________
şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii, publicat în Monitorul Oficial nr. 1.027 din 21 decembrie 2016
19. Ordinul M.S. nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi
limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare, publicat în Monitorul
Oficial, Partea I nr. 791 din 07 octombrie 2016
20. Ordinul M.S. nr. 1.284/2012 privind reglementarea programului de vizite al aparţinătorilor
pacienţilor internaţi în unităţile sanitare publice.
21. Ordinul M.J. nr. 429/2012 privind asigurarea asistenței medicale persoanelor private de
libertate aflate în custodia Administrației Naționale a Penitenciarelor, publicat în Monitorul
Oficial, Partea I nr. 124 din 21 februarie 2012
22. Regulament din 10 martie 2016 de aplicare a Legii nr. 254/2013 privind executarea
pedepselor și a măsurilor privative de libertate dispuse de organele judiciare în cursul
procesului penal
ARTICOLE DE SPECIALITATE – surse online:

23. Alured Faunce T., Australian National University, ”Health Legislation: Interpretation
Coherent with Conscience and International Human Rights”,
https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1409494
24. Baker T.,University of Pennsylvania Law School, Lytton T., Georgia State University
College of Law, ”Allowing Patients to Waive the Right to Sue for Medical Malpractice: A
Response to Thaler and Sunstein”,
25. Beletsky L. & more, Northeastern University - School of Law; Northeastern University -
Bouvé College of Health Sciences; Division of Infectious Disease and Global Public Health,
UCSD School of Medicine, ” Advancing Human Rights in Patient Care: The Law in Seven
Transitional Countries”,
26. Davis P.C. dr, MD Univ. Texas Medical Branch, Galveston, PhD in Microbiology (UT at
Austin), ”Patient Rights ”,
https://www.emedicinehealth.com/patient_rights/article_em.htm
27. Davis P.C. dr, MD Univ. Texas Medical Branch, Galveston, PhD in Microbiology (UT at
Austin), ”Hospital Admissions”,
https://www.emedicinehealth.com/hospital_admissions/article_em.htm
28. Flood C., University of Ottawa - Faculty of Law, Epps T., Chapman Tripp, ” Waiting for
Health Care: What Role for a Patients' Bill of Rights?” ,
29. Kloiber O. Dr., Secretary General World Medical Association, ”Patients' Rights - A World
View”,
https://www.wma.net/wp-content/uploads/2016/11/Patient-rights-20160118.pdf
664
_______________________________________________________________________________________
30. Merakou K. & more, National School of Public Health, Athens, Greece, ” Satisfying
Patients’ Rights: a hospital patient survey”,
https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/096973300100800604
31. Papamichail M., Specialist Nurse TE 'Saint Andrew' General Hospital of Patras Postgraduate
Master of Science in Health Management, ”The patient’s right to information and consent in
the execution of medical procedures: The legal and sociological dimension”,
http://journal-ene.gr/wp-content/uploads/2011/02/the_patients_right.pdf
32. Rodwin M.A., Suffolk University Law School; Harvard University - Edmond J. Safra Center
for Ethics, School of Public and Environmental Affairs, Indiana University-Bloomington;
University of Virginia; Oxford University; Brandeis University, ” Patient Accountability and
Quality of Care: Lessons From Medical Consumerism and the Patients’ Rights, Women’s
Health and Disability Rights Movements”,
https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=983146,
https://www.cambridge.org/core/journals/american-journal-of-law-and-
medicine/article/abs/patient-accountability-and-quality-of-care-lessons-from-medical-
consumerism-and-the-patients-rights-womens-health-and-disability-rights-
movements/0FA9145FC53762E33676A3CFA3763FB5
33. Young M. , Wagner A. , Medical Ethics, In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2022 Sep 18 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30570982/
665
_______________________________________________________________________________________
7.4 RESPONSABILITĂȚILE PACIENTULUI

Autor: Mona MOLDOVAN, Medic
Dacă despre drepturile pacienților există legislație internă și internațională (pentru UE

începând cu Declarația de la Amsterdam din 1994), responsabilitățile pacienților nu sunt prevăzute
explicit in nicio lege dedicată, câteva țări europene având câteva prevederi în legislația sanitară.
De exemplu, articolul 452 din Codul civil al Țărilor de Jos, introdus împreună cu drepturile
pacienților prin Legea Contractului Medical (1994), solicită ca pacienții să coopereze cu furnizorii
lor de asistență medicală. De asemenea, art 2 din Legea sanitară portugheză (Legea 84/90, din 24
august) include obligația pacienților de a colabora cu profesioniști din sistemul sanitar în legătură cu
propria sănătate; de asemenea au datoria de a respecta regulile, organizarea și funcționarea serviciilor
și instituțiilor de sănătate, și să utilizeze serviciile în în conformitate cu aceste reguli și obligația de a
respecta drepturile altor utilizatori.
În Franța, legea privind drepturile pacienților și calitatea sistemului de sanatate (Legea nr.
2002-2003 din 4 martie) referitoare la drepturile pacienților și calitatea sistemului de sănătate, a făcut
unele modificări ale Codului francez de sănătate publică, cerând ca pacienții să contribuie, alături de
ceilalți actori din domeniul sănătății, la „dezvoltarea prevenției, la garantarea accesului egal al fiecărei
persoane la asistența medicală de care are nevoie și pentru asigurarea continuității furnizării de
asistență medicală și la cea mai bună securitate sanitară posibilă".
În România, responsabilitățile pacienților nu sunt prevăzute explicit în nicio lege, inclusiv
Legea 46/2003, Legea drepturilor pacientului nu prevede și o secțiune de responsabilități.
Legea nr. 95/2006 cuprinde câteva prevederi referitoare la obligațiile asiguraților în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate și mai există câteva prevederi exprese legale referitoare
strict la responsabilitățile anumitor categorii de pacienți.
Responsabilitățile pacienților pot fi impărțite în 3 categorii mari:
A. responsabilități față de sănătatea lor
B. responsabilități privind protecția sănătătii publice
C. responsabilități față de sistemul de sănătate
A. Responsabilități față de sănătatea lor

Acest tip de responsabilitate cuprinde o arie mai largă de acțiuni – de la spunerea adevărului
privitor la propria afecțiune în fața personalului medical la luarea unor decizii privitoare la propria
sănătate.
În etica medicală, relația medic – pacient trebuie să se bazeze pe încredere și adevăr. În acest sens,
nu doar medicul trebuie să spună adevărul pacientului, ci mai ales invers, pacientul trebuie să spună
tot adevărul despre afecțiunea lui, medicului. Există întotdeauna unele aspecte pe care pacientul, voit
666
_______________________________________________________________________________________
sau nu, le omite. De exemplu, un pacient hipertensiv aflat sub tratament nu spune medicului că mai
"sare" peste dieta desodată. Dacă evoluția stării de sănătate nu este una favorabilă, medicul poate
trage concluzia că tratamentul prescris nu funcționează, intervenind asupra liniei terapeutice prescrise
anterior. Deci este responsabilitatea primordială a pacientului să spună tot adevărul.
În al doilea rând, prin Legea nr. 46 din 2003, Legea drepturilor pacienților, se stabilește asumarea
responsabilității de către pacient cu privire la acceptarea sau neacceptarea intervențiilor medicale
recomandate de medic. În Art.13 se prevede dreptul pacientului de a refuza sau de a opri o intervenție
medicală, cu asumarea în scris, a răspunderii pentru decizia sa, evident, în condițiile în care
consecințele refuzului sau ale opririi actelor medicale îi sunt explicate pacientului, adică se obține un
consimțământ informat.
Refuzul sau oprirea unei intervenții medicale în desfășurare exprimată în scris ca și nerespectarea
prescripțiilor și a recomandărilor medicale, absolvă medicul de orice fel de responsabilitate!
În al treilea rând, referitor la responsabilitățile pacientului trebuiesc remarcate lit.e și f din Art.231
din Legea nr. 95/2006, care prevăd obligația acestuia de a respecta cu strictețe tratamentul și
indicațiile medicului și de a avea o atitudine civilizată în relația cu personalul medical.
Responsabilitatea asiguratului față de tratamentul pe care îl are de urmat rezultă indirect și din
prevederile din aceeași lege, Legea 95/2006, Titlul XII, Capitolul I, Secțiunea 1, art. 382, alin.1,
alin.2: ”Responsabilitatea medicală încetează în situaţia în care pacientul nu respectă prescripția sau
recomandarea medicală”.
Legea nr. 95/2006 cuprinde câteva prevederi referitoare la obligațiile asiguraților, care sunt
reprezentative pentru pacienți, în condițiile în care nu toți pacienții sunt asigurați, deși conform legii,
asigurarea este o obligație pentru toți cetățenii români sau străini cu domiciliu în Romania.
În Titlul VIII, art.231 se regăsesc unele obligații care ar trebui să responsabilizeze asiguratul față
de propria sa stare de sănătate: înscrierea pe lista unui medic de familie, anunțarea medicului când
apar schimbări în starea sa de sănătate, prezentarea la controalele profilactice, respectarea
tratamentului și indicațiilor medicului (art.231):
”Obligațiile asiguraților pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art. 230 sunt următoarele:
a) să se înscrie pe lista unui medic de familie;
b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;
c) să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru;
d) să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări asupra modificărilor datelor
de identitate sau a modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi;
e) să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului;
f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico - sanitar;”
Responsabilitățile pacienților se pot deduce indirect și din prevederile privitoare la situațiile
și condițiile în care este acceptat refuzul acordării de asistență medicală: atitudine ostilă şi/sau
ireverenţioasă.
Astfel de prevederi se intâlnesc atât în Legea 95/2006 (Capitolul IV, art.664)
„ (1) Atunci când medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa au acceptat pacientul, relaţia
poate fi întreruptă:
667
_______________________________________________________________________________________
a) odată cu vindecarea bolii;

b) de către pacient;
c) de către medic, în următoarele situaţii:
(i) atunci când pacientul este trimis altui medic, furnizând toate datele medicale obţinute, care justifică
asistenţa altui medic cu competenţe sporite;
(ii) pacientul manifestă o atitudine ostilă şi/sau ireverenţioasă faţă de medic.
cât și în Codul deontologic al Colegiului Medicilor din România (Art.33,alin.1): Refuzul acordării
(1) Refuzul acordării asistenţei medicale poate avea loc strict în condiţiile legii sau dacă prin
solicitarea formulată persoana în cauză îi cere medicului acte de natură a-i ştirbi independenţa
profesională, a-i afecta imaginea sau valorile morale ori solicitarea nu este conformă cu principiile
fundamentale ale exercitării profesiei de medic, cu scopul şi rolul social al profesiei medicale.
(2) În toate cazurile, medicul îi va explica persoanei respective motivele care au stat la baza refuzului
său, se va asigura că prin refuzul acordării serviciilor medicale viaţa sau sănătatea persoanei în cauză
nu sunt puse în pericol şi, în măsura în care refuzul este bazat pe încălcarea convingerilor sale morale,
va îndruma persoana în cauză spre un alt coleg sau o altă unitate medicală. ”
Referitor la actele ostile ale asiguraților față de personalul medical există în Legea 95/2006
un capitol ce prevede diverse sancțiuni (Titlul XV, art.652):
„ (1) Amenințarea săvârșită nemijlocit ori prin mijloace de comunicare directă contra unui medic,
asistent medical, şofer de autosanitară, ambulanţier sau oricărui alt fel de personal din sistemul
sanitar, aflat în exerciţiul funcţiunii ori pentru fapte îndeplinite în exerciţiul funcţiunii, se pedepseşte
cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.
(2) Lovirea sau orice acte de violenţă săvârşite împotriva persoanelor prevăzute la alin. (1), aflate în
exerciţiul funcţiunii ori pentru fapte îndeplinite în exerciţiul funcţiunii, se pedepseşte cu închisoare
de la 6 luni la 3 ani.
(3) Vătămarea corporală săvârşită împotriva persoanelor prevăzute la alin. (1), aflate în exerciţiul
funcţiunii ori pentru fapte îndeplinite în exerciţiul funcţiunii, se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni
la 6 ani.
(4) Vătămarea corporală gravă săvârşită împotriva persoanelor prevăzute la alin. (1), aflate în
exerciţiul funcţiunii ori pentru fapte îndeplinite în exerciţiul funcţiunii, se pedepseşte cu închisoare
de la 3 la 12 ani. ”
Din punct de vedere legal comportamentul inadecvat în raport cu personalul medico-sanitar
se poate solda nu numai cu întreruperea acordării de servicii medicale de către personalul vizat dar,
în anumite situații chiar cu sancțiuni ce pot varia între aplicarea unei amenzi și privarea de libertate
pe diferite perioade, în funcție de gravitatea faptelor.
Pe de altă parte, relația medic-pacient n-ar trebui să fie una conflictuală ci una de colaborare,
înțelegere și respect reciproc, numai aceasta asigurând cele mai bune șanse de obținere a rezultatelor
B. Responsabilități privind protecția sănătății publice
Legea nr. 95 din 14.04.2006 prevede că protecția sănătății publice reprezintă o obligație generală
care implică atât autoritățile administrației publice centrale și locale cât și toate persoanele fizice sau
668
_______________________________________________________________________________________
juridice (Titlul I, Capitolul I, art.3): Protecția sănătății publice constituie o obligaţie a autorităților
administrației publice centrale și locale, precum şi a tuturor persoanelor fizice şi juridice.
Legea 584/2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România și de
protecție a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, prevede responsabilități specifice
pentru persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA în scopul prevenirii contaminării altor
persoane și răspândirii infecției; în Art. 8 se prevede obligativitatea pacienților cu HIV/SIDA de a
anunța medicul curant sau stomatolog cu privire la statusul lor (alin. 3) și răspunderea în fața legii
pentru transmiterea voluntară a infecției atunci când iși cunosc pozitivitatea HIV și transmiterea se
produce din motive ce le pot fi imputate (alin. 4):
„ (3) Pacientul este obligat să informeze medicul curant, inclusiv medicul stomatolog, cu privire la
statusul sau HIV, atunci când îl cunoaște
(4) Persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA care iși cunosc statusul de HIV pozitiv răspund,
conform legii, pentru transmiterea voluntară a infecției, dacă aceasta s-a produs din motive imputabile
lor. ”
Ordinul nr. 125 din 09/02/2012 privind asigurarea asistenței medicale persoanelor private de
libertate aflate în custodia Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor prevede aceeași obligație a
pacienților care iși cunosc statutul HIV/SIDA pozitiv să notifice acest lucru medicului sau dentistului;
de asemenea este prevăzută obligativitatea respectării regulilor de igienă individuală și colectivă.
De asemenea, obligația privind protecția sănătății publice a fost subliniată mai ales în perioada
pandemiei, când prin Legea 55/2020 a fost instituită starea de alertă și au fost dispuse măsuri de
prevenire a contaminării cu virusul SARCOV2 . Prin această lege și prin alte acte normative din acea
perioadă au fost instituite măsurile pe care trebuie să le ia cei bolnavi pentru protecția sănătății publice
– izolare la domiciliu, tratament, purtarea măștii, evitarea deplasărilor și vizitelor, etc.
C. Responsabilități față de sistemul de sănătate

În Legea nr. 95 din 2006 sunt stabilite atât obligațiile asiguratului în raport cu furnizorii de servicii
cât și obligațiile pe care le are în raport cu casa de asigurări sociale de sănătate, art. 231. - Obligaţiile
asiguraţilor pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art. 230 sunt următoarele:
„g) să achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând coplata/contribuția personală, în
condițiile legii;
h) să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atestă calitatea de
asigurat, definite la art. 223 alin. (1). ”
Tot Legea 95/2006 reglementează obligațiile bănești pe care asigurații le datorează Fondului
Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS). Datorita caracterului obligatoriu al sistemului de
asigurări sociale de sănătate, teoretic, toată populația României ar trebui să fie asigurată și să plătească
o contribuție lunară (Titlul VIII, Capitolul I, art.219, alin 1, alin.3):
„ (1) Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanțare a ocrotirii sănătății
populației care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi.
669
_______________________________________________________________________________________
(3) Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează ca un sistem unitar Există însă și
excepții: unele categorii de populație sunt asigurate fără plata contribuției în timp ce alte categorii, în
anumite situații, sunt asigurate cu plata contribuției din alte surse. ”
Mai există și o categorie de pacienți neasigurați, fie din cauză că nu intră în categoria celor
pentru care asigurarea este obligatorie (cetățeni străini care locuiesc în România), fie din cauză că nu
plătesc obligațiile la FNUASS; aceștia nu pot face dovada calității de asigurat, și atunci fie primesc
gratuit doar servicii din pachetul minimal, fie plătesc în întregime serviciile consumate, altele decât
cele cuprinse în pachetul minimal (Titlul VIII, Capitolul II, Secțiunea1.
Responsabilitățile pacienților se regăsesc cel mai mult în regulamentele interne ale unităților
sanitare, atât în România, cât și în alte țări. De exemplu o clinică din SUA stabilește pentru proprii
pacienți următoarele responsabilități:
"În calitate de pacient, este responsabilitatea dvs.…
a. Furnizarea informațiilor pertinente
• Să ne furnizați informații complete și exacte despre sănătatea dvs., inclusiv istoricul medical și
toate medicamentele pe care le luați.
• Să ne informați despre modificările în starea sau simptomele dvs., inclusiv durerea.
b. Adresarea întrebărilor și respectarea instrucțiunilor
• Să ne spuneți dacă nu înțelegeți informațiile pe care vi le oferim despre afecțiunea sau
tratamentul dvs.
• Să vă exprimați punctul de vedere. Comunicați în cel mai scurt timp posibil preocupările dvs.
oricărui angajat — inclusiv oricărui membru al echipei de îngrijire a pacienților, administrator
c. Refuzarea tratamentului și acceptarea consecințelor
• Să respectați instrucțiunile și recomandările noastre, înțelegând că trebuie să acceptați
consecințele în cazul în care refuzați.
d. Explicarea cheltuielilor financiare
• Să vă plătiți notele de plată sau să asigurați acoperirea obligațiilor financiare rezultate din
îngrijirea dvs.
e. Respectarea regulilor și regulamentelor
• Să respectați regulile și regulamentele noastre.
• Să țineți evidența programărilor dvs. sau să ne informați dacă nu puteți face acest lucru.
• Să vă lăsați bunurile personale acasă sau să cereți membrilor familiei să ia obiectele de valoare
și articolele de îmbrăcăminte acasă pe perioada cât sunteți spitalizat.
f. Respect și considerație
• Să fiți respectuos și cooperant.
• Să respectați drepturile și proprietatea celorlalți.”
În România, în majoritatea unităților sanitare sunt prevăzute în reglementările interne și
responsabilități pentru pacienți – de la respectarea programărilor până la păstrarea liniștii și interdicția
fumatului.
Aceste prevederi care se adresează pacienților trebuie să fie expuse cât mai vizibil în unitatea
sanitară pentru ca aceștia să le poată citi și înțelege.
670
_______________________________________________________________________________________
De exemplu în tabelul nr 7.4.1 sunt prezentate câteva prevederi pe care pacienții trebuie să le
respecte într-o unitate sanitară.
1.să prezinte toate documentele solicitate de personalul medico-sanitar;

2.să respecte unitatea sanitară și pe ceilalți pacienți;
3.să cunoască și să respecte regulile și regulamentele care le sunt aplicabile pe durata spitalizării;
4.să citească drepturile și obligațiile pacientului afișate în spital;
5.să cunoască numele medicului curant, precum și al personalului medical implicat în îngrijirea
sa;
6.să colaboreze cu echipa medicală;
7.să respecte programarea serviciilor medicale pentru a nu perturba desfășurarea activității;
8.să ofere toate informațiile cu privire la starea lui de sănătate (istoricul medical, alergii,
medicamentele pe care le ia etc.);
9.să își asume riscurile ce decurg din refuzul de a urma tratamentul recomandat de medicul
curant;
10. să informeze personalul medical asupra oricărui simptom, semn (spre exemplu, febră, alergii,
diaree, vărsături, infecții ale pielii sau orice alte stări de boală) sau oricărei modificări a stării de
sănătate, apărute în timpul tratamentului administrat;
11. să pună întrebări atunci când nu înțelege procedurile sau planul de tratament stabilit de
medicul curant;
12. să solicite externarea la cerere, după ce, în prealabil, a fost informat asupra eventualelor riscuri
la care este expus și numai cu acordul scris al medicului curant;
13. să completeze Chestionarul de Evaluare a Satisfacției Pacientului, pentru a ne împărtăși opinia
sinceră și deschisă asupra îngrijirilor medicale primite;
14. să trateze cu respect și considerație toate persoanele pe care le întâlnește în spital (personalul
medico-sanitar, voluntari, pacienți și familiile lor, alți vizitatori ai spitalului);
15. să respecte și să păstreze ordinea, curățenia și liniștea in saloane si în spital;
16. să respecte intimitatea și confidențialitatea celorlalți;
17. să respecte toate acțiunile privind igiena și curățenia desfășurate în spital;
18. să își însușească și să respecte regulile de igiena personală comunicate de personalul medical
19. să meargă însoțit de personalul medical la consultațiile interdisciplinare și de explorare
recomandate de medicul curant;
20. să nu introducă în spital sau să consume băuturi alcoolice ori substanțe periculoase sau
interzise de lege;
21. să nu fumeze în incinta spitalului;
22. să utilizeze cu atenție și să nu deterioreze bunurile spitalului;
23. să aibă grijă de bunurile proprietate personală; bunurile de valoare pot fi predate personalului
din recepție pentru a fi păstrate în siguranță pe perioada spitalizării;
24. să se supună măsurilor de prevenire și combatere a bolilor transmisibile, să respecte întocmai
normele de igienă și sănătate publică, să ofere informațiile solicitate și să respecte măsurile
stabilite privind instituirea condițiilor pentru prevenirea îmbolnăvirilor și pentru promovarea
sănătății;
25. să prezinte medicului de familie biletul de ieșire din spital şi scrisoarea medicală primite la
externare și să continue efectuarea tratamentului la domiciliu (după externare), conform
recomandărilor medicului curant
671
_______________________________________________________________________________________
1. Sandland, R., & Lobato de Faria, P. (2017). Patients' duties: the missing element in European
healthcare law. In A. den Exeter (Ed.), European Health Law. Maklu
2. H. DRAPER, T. SORELL - PATIENTS' RESPONSIBILITIES IN MEDICAL ETHICS,
Bioethics · September 2002
3. Skelton A. Evolution not revolution? The struggle for the recognition and development of
patient education in the UK. Patient Educ Couns 2001;44:23–7.
4. Keller S, Basler H-D. Implications of structural deficits for patient education in Germany.
Patient Educ Couns 2001;44:35-41.
5. Bensing J, Visser A, Saan H. Patient education in the Netherlands. Patient Educ Couns
2001;44:15–22.
6. M. Brazier, ‘Do no harm - do patients have responsibilities too?’ (2006) 2 Cambridge Law
Journal 397-422
7. H.M. Evans, ‘Do patients have duties?’ (2007) 33 Journal of Medical Ethics 689-694
8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată în 2015
9. LEGE nr. 46 din 21 ianuarie 2003 a drepturilor pacientului, publicată în Monitorul 2003
10. Ordinul M.S. nr. 1.410 din 12 decembrie 2016 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii
drepturilor pacientului nr. 46/2003
11. Legea nr. 584/2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România și
de protecție a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA
672
_______________________________________________________________________________________
ÎN LOC DE ÎNCHEIERE
“Perspectivă ideală și imaginară a spitalului dorit din viitorul apropiat

● traseul pacientului începe la el acasă prin alegerea spitalului, medicului și confirmarea
primirii;
● până la sosirea în spital, pacientul este informat despre eventualele întârzieri legate de
consultația programată sau de dificultățile din trafic;
● la sosire, întâmpinarea la ușa din față a spitalului nu este lipsită de eleganță, deoarece, la fel
ca un portar de hotel, o persoană deschide ușile mașinii și oferă primele informații; după
identificare, primește pe telefon, informații de orientare pentru locul de parcare rezervat, un
traseu optimizat până la cabinetul medicului și ajutor de mobilitate;
● la consultație, medicul are în față toate informațiile medicale ale pacientului, comunicarea
este personalizată, înțelege nevoile și problemele reale ale pacientului, diagnosticul este
corect și tratamentul adecvat;
îl poate direcționa către medicul de familie, un alt spital sau poate oferi o propunere de
internare;
● în cazul internării, camera este monitorizată și prin ecranele de la fiecare pat se oferă
vizualizarea datelor medicale și tratamentul de urmat; ecranele prezintă materiale
informative și educative personalizate, necesare pacientului și chestionare de satisfacție;
● camerele au aer condiționat reglabil, un frigider mic și un seif, prosoapele și lenjeria de pat
sunt schimbate zilnic, iar pacienții străini sau cu deficiențe de auz au dispozitive portabile;
● pentru îngrijirea medicală multiplă zilnică (luarea tensiunii arteriale, controlul oximetriei,
auscultarea etc.), pacientul este rugat să-și dea acordul și totul se face cu o blândețe, delicat
tactil, aproape de alintare, fețele personalului medical sunt mereu zâmbitoare și
binevoitoare.
● în fiecare cameră, odată ce ușa glisantă este deschisă, este necesar să treceți o perdea de
confidențialitate pe care asistenții medicali și medicii nu o traversează până când nu a fost
obținut acordul pacientului: „pot să intru ?”; monitorul (medical) poate fi plasat în fața
cortinei și astfel parametrii vitali pot fi verificați fără a deranja pacientul;
● există un sistem de apelare inteligent la patul fiecărui pacient și toate asistentele insistă ca
acesta să fie folosit des; sistemul îi permite să-i transmită infirmierei motivul apelului fără
să se deplaseze, astfel încât la apariție, aceasta vine pregătită pentru ajutorul solicitat,
așteptarea medie după un apel fiind de 20 până la 30 de secunde;
● camera și echipamentele sunt foarte sigure și permit evitarea pericolelor, dacă pacientul se
ridică din pat infirmiera este prevenită automat;
673
_______________________________________________________________________________________
● dacă pacientul este deplasat pentru alte investigații și tratamente, un sistem de geolocație
confidențial permite aparținătorilor să fie informați despre fiecare etapă a traseului de
îngrijire;
● aceeași siguranță este în prescrierea, pregătirea și administrarea medicamentelor, grație unui
sistem informatizat și automatizat;
● mesele se iau în cameră și meniul este personalizat;
● programul de vizită autorizat pentru familii este 24/24, chiar și noaptea, întâlnirea
pacienților cu cei dragi se face în spații dedicate, special amenajate;
● există activități alternative de ocupare a timpului liber și de recreere, există o mini
bibliotecă, mini piețe și magazine, unele oferă pijamale și tot ce este necesar pentru toaletă
și igienă, se succedă coafori, pedicuriști, maseuri, animatori, artiști și meșteșugari.
● responsabilitatea spitalului nu se termină odată cu externarea pacientului, acesta poate
programa o asistență la domiciliu care poate intra în contact cu medicii, dacă este nevoie;
● toate sunt în evoluție, tehnicile medicale sunt înlocuite de roboți și simulatoare, iar sistemele
de transport sunt automatizate pentru a fi mai sigure și cât mai aproape de pacient.”
(traducere și prelucrare după Le témoignage d'un médecin français hospitalisé au Japon,
2019, https://www.lequotidiendumedecin.fr/le-temoignage-dun-medecin-francais-hospitalise-
au-japon)
Toate aceste lucruri sunt posibile? Dacă le considerați posibile, continuați ceea ce v-ați propus
să realizați!
Multe dintre activitățile curente dintr-un spital se realizează după reguli, unele dintre ele
nescrise și transmise de la un angajat la altul prin viu grai, cutume perpetuate, nu de puține ori acestea
nu respectă minimum de legalitate, tocmai de aceea este necesar ca regulile să fie scrise.
Care sunt cele mai mari dificultăți în implementarea unui sistem de management al calității în
spital? Poate nu vom reuși să le identificăm pe toate, dar cele mai frecvente sunt:
- încorporarea în strategia spitalului a principiilor strategiei naționale și locale în ceea ce
privește sănătatea și sistemul de sănătate
- incapacitatea de a asocia declarațiile de politică de calitate cu măsurile concrete
- transpunerea obiectivelor generale ale stategiei în obiective specifice de realizat
- detalierea în timp a activităților și alocarea resurselor
- realizarea corespondenței dintre planul strategic, planul de management și planul anual de
management/ îmbunătățire a calității
- identificarea proceselor și procedurarea activităților din aceste procese
- monitorizarea activităților, măsurarea și analiza acestora pe baza datelor și a indicatorilor
- definirea indicatorilor relevanți pentru fiecare proces
- desfășurarea unor activități care vizează evaluarea proceselor de rutină
- autoevaluarea ca proces de îmbunătățire a activităților
- perceperea acestor activități ca o solicitare suplimentară care este consumatoare de timp
674
_______________________________________________________________________________________
Cele 7 abordări greșite (tabel 1), descrise de Deming, care nu duc nici la ameliorarea nivelului
calității, nici la reducerea nivelului costurilor și, în consecință, fac ca organizația să nu poată fi
competitivă sunt:
Tabel 1 - Abordări greșite (Deming) versus soluții posibile
Abordarea greșită Soluție posibilă de corecție
Inconsecvența scopurilor Stabilirea politicii de calitate în concordanță cu
misiunea și viziunea declarate
Mobilitatea conducerii de vârf Stabilirea unei strategii de dezvoltare a organizației,
pe termen lung care nu suferă adaptări/ actualizări
determinate de schimbarea managementului
Conducerea companiei (spitalului) Identificarea proceselor care influențează calitatea
doar pe baza cifrelor vizibile serviciului, dar care nu se văd, stabilirea indicatorilor
relevanți pentru aceste procese (condiții
hoteliere/curățenie/alimentația
pacienților/comunicarea cu aceștia etc.)
Existența unui nivel ridicat al Identificarea costurilor suplimentare și a soluțiilor de
costurilor medii reducere a acestora – evenimentele adverse petrecute
în spital sunt o sursă importantă de creștere a
costurilor, de asemenea lipsa unui protocol de
diagnostic și tratament determină suprautilizarea
unor resurse limitate și creșterea costurilor
Înregistrarea unor costuri excesive Selectarea echipamentelor la achiziție la care este
pentru perioada de garanție asigurată garanția de utilizare și a pieselor de schimb
Utilizarea „clasificărilor” pe baza Includerea în evaluarea anuală a performanțelor
performanțelor anuale în procesul de individuale a criteriilor de calitate măsurabile, cum
evaluare ar fi recenzii favorabile ale pacienților, evenimente
adverse/near miss identificate/ declarate/analizate,
soluții de îmbunătățire propuse care au determinat
creșterea calității serviciilor și siguranța pacienților
Urmărirea obținerii pe termen scurt a Efectul efortului de îmbunătățire a calității serviciilor
unui nivel ridicat al profitului și și siguranței pacenților nu se vede imediat, imaginea
dividendelor favorabilă a spitalului se reflectă în creșterea
numărului de pacienți care accesează serviciile și
implicit în realizarea de venituri suplimentare.
Cum ar trebui să începem acest demers? Ar trebui ținut cont de „cele 10 puncte pentru
managementul de vârf” (după John S.Oakland):
- angajament de lungă durată.
- schimbarea culturii spre „a face bine de prima dată”.
- pregătește-i pe oameni să înțeleagă relația dintre client și ofertant.
675
_______________________________________________________________________________________
- cumpără produse și servicii la costul total.

- recunoaște că îmbunătățirea sistemelor trebuie dirijată.
- adoptă metode moderne de supraveghere și pregătire și elimină frica.
- elimină barierele, condu procesele și îmbunătățește comunicarea și munca în echipe.
- elimină țelurile arbitrare, standardele bazate numai pe cifre.
- educă și reeducă, în mod constant, experții organizației.
- folosește o abordare sistematică de implementare a calității în organizație.
Setul de întrebări și răspunsuri/analize la care trebui să răspundă managementul de vârf (CA și
CD) și personalul dedicat (tabel 2):
Tabel 2 – Întrebări pentru management și nu numai
Care este locul spitalului Strategia națională și locală de dezvoltare a serviciilor de sănătate
pe care îl conduc în Alinierea spitalului la acestă strategie
sistemul de sănătate? Analiza pieței de servicii
Analiza populației deservite – identificarea ,,clienților”,
determinarea nevoilor acestor clienți, traducerea acestor nevoi în
limbajul organizației
Identificarea punctelor forte și a punctelor slabe, a oportunităților
și amenințărilor la adresa organizației.
Identificarea riscurilor associate
Care este misiunea și Stabilirea viziunii și a misiunii determină strategia și implicit
viziunea de dezvoltare a structura organizatorică
spitalului?
Care este politica de Urmărirea celor 7 principii ale calității – orientarea organizației
calitate? către pacient, asigurarea leadership-ului, implicarea personalului
în luarea deciziilor, abordarea bazată pe proces, managementul
calității ca sistem, îmbunătățirea continuă a performanțelor și a
calității, siguranța pacienților prioritară.
Asigurarea celor 11 dimensiuni ale calității - accesibilitate,
disponibilitate, îngrijiri adecvate, corespunzătoare fiecărui
pacient, centrarea pe pacient, pe nevoile acestuia, îngrijiri
medicale bazate pe dovezi științifice, siguranța pacientului,
implicarea pacientului, continuitatea îngrijirilor, eficacitate,
eficiență, echitate.
Care este cultura Măsoară calitatea printr-o continuă monitorizare a costului aferent
organizației? Cum pot realizării unei activități eronate/ incomplete și a costului aferent
dezvolta o „cultură” în rebuturilor, indiferent de nivelul și de natura acestora sau de
domeniul calității? cauzele care au condus la apariția lor (costurile neconformității).
Educarea pentru calitate – ține cont de „cei 6 C”: Comprehension
– Înțelegere ; Commitment – Angajament; Competence –
676
_______________________________________________________________________________________
Competență; Communication – Comunicare; Correction –

Corectare; Continuance – Continuitate
Stabilirea clară a responsabilităților individuale și consemnarea
acestora în regulamente și fișele de post.
Care sunt problemele de Identificarea problemelor semnalate, analiza acestora sub aspectul
calitate identificate și/sau cauzelor, factorilor favorizanți și a efectelor asupra pacienților,
posibile? personalului, organizației
Care sunt structurile Crearea structurii de management al calității din organizație,
organică și funcțională stabilirea echipei suport la nivel de departament, secție,
care vor coordona, compartiment.
controla activitățile Stabilirea structurilor funcționale specifice – comisii, comitete și
specifice? consilii cu atribuții, responsabilități și rezultate ale activității
monitorizate continuu
Care sunt procesele care Determinarea proceselor, a responsabilităților și a competențelor
se desfășoară în spital? decizionale pentru implementarea SMC
Care sunt riscurile care Identificarea riscurilor proceselor, evaluarea acestora, stabilirea
pot determina ca aceste strategiei de abordare a acestora și a măsurilor de implementat
procese să nu se realizeze pentru minimizarea efectelor acestora
sau ca rezultatele să nu fie
cele așteptate?
Care sunt evenimentele Identificarea, declararea, prevenirea erorilor, neconformităților,
care s-ar putea produce/ incidentelor, evenimentelor adverse, evenimentelor santinelă și a
Ce ar putea merge prost? pierderilor aferente, precum și eliminarea sau limitarea cauzelor
acestora
Cum măsurăm procesele? Stabilirea modului de măsurare – indicatori de eficiență și
eficacitate ai proceselor clinice și neclinice
Cum asigurăm calitatea? Asigurarea calității depinde de acțiunile de prevenire, sistemele
manageriale, eficiența auditurilor și inspecțiilor/analizelor
problemelor posibile (care nu s-au întâmplat încă) – management
proactiv.
Focalizarea pe prevenire nu pe tratarea defectelor/erorilor.
Cea mai bună performanță este realizată de persoanele care se simt
în siguranță. Siguranța este o stare în care frica nu există. Angajații
care se simt în siguranță nu se sfiesc să pună întrebări, să exprime
idei, să-și asume riscuri sau să-și însușească noi cunoștințe. Drept
urmare, înlăturarea fricii și a constrângerilor de la locul de muncă
va avea un impact pozitiv asupra performanței organizației.
Cum îmbunătățim După Juran, pentru îmbunătățirea calității se impune realizarea a
calitatea? 10 pași, respectiv:
677
_______________________________________________________________________________________
1. Crearea conștiinței necesității și oportunității pentru

îmbunătățirea calității.
2. Fixarea de obiective pentru îmbunătățire.
3. Organizarea pentru atingerea scopului:
- Stabiliți un consiliu al calității;
- Identificați problemele;
- Selectați proiectele;
- Numiți temele;
- Desemnați facilitatorii.
4. Instruirea personalului.
5. Îndeplinirea proiectelor pentru a rezolva problemele.
6. Prezentarea progreselor.
7. Acordarea recunoașterii - distincții și aprecieri stimulative
pentru cei care se remarcă în realizarea obiectivelor.
8. Comunicarea rezultatelor.
9. Realizarea de înregistrări și evidențe privind activitatea pentru
calitate.
10. Menținerea ritmului prin îmbunătățiri anuale aduse sistemului.
Cum creăm și implementăm un sistem de management a calității în spital, acesta a fost scopul
acestui manual (dacă am reușit sau nu vom vedea), dar de la teorie la practică este un drum anevoios
de parcurs.
Schimbarea mentalităților, atragerea personalului medical și nemedical în acest demers
necesită perseverență, implicare și feedback.
Spirala calității determină progresul organizației, atrage aprecierea pacienților, a
comunității, a autorității tutelare, a furnizorilor, a plătitorilor etc. și este important să rămânem
ancorați în această spirală.
Le témoignage d'un médecin français hospitalisé au Japon, 2019,
https://www.lequotidiendumedecin.fr/le-temoignage-dun-medecin-francais-hospitalise-au-japon
Ilieş L. Managementul calităţii totale. Cluj-Napoca: Editura Dacia, 2003
J. Juran– Juran on Leadership for Quality, The Free Press, Simon & Schuster Incorporation, New
York, 1989
E. Deming – Out of Crisis (Quality, Productivity and Competitive Position), Ed. Cambridge
University Press, MIT, USA, 1986
J. M. Juran - Managerial Breakthrough The Classic Book on Improving Management Performance,
McGraw-Hill, 1995
678
_______________________________________________________________________________________
DIAGRAMA LEGISLATIVĂ
Autor: Natalia Adriana GHEORGHIU, Jurist.
Nr. LEGISLAȚIE UTILIZATĂ CORESPONDENȚA CU MANUALUL

crt.
Act normativ în Tema de Capit
Prevedere specifică Subcapitol
vigoare reglementare ol
1.1 Importanță,
evoluție,
definire,
TITLUL VII – Spitalele Aspecte
dimensiuni ale I.
Art. 166/2, art. 167 teoretice
calității
serviciilor
spitalicești
2.2 Organizarea
TITLUL IV - Organizarea
pentru II.
Art. 92/1, alin. J, k, l calității
calitate
2.2 Organizarea
TITLUL VII – Spitalele Organizarea
pentru II.
art. 170 calității
calitate
LEGE nr. 95 din 14
2.2.4.
aprilie 2006
Elaborarea
(**republicată**) Tipuri de
documentației
privind reforma în documente II.
utilizate în
1. domeniul sănătății, SMC
TITLUL VII – Spitalele managementul
Publicată în
Art. 249 calității
MONITORUL
alin. 1, 2 Protocolul
OFICIAL nr. 652 din 2.2.5
clinic/medical
28 august 2015 Instrumente și
(de diagnostic
tehnici utilizate II.
și tratament)
în etapa de
Protocolul de
organizare
Nursing
luarea
2.3.1. Procesul
Art. 187 deciziilor pe II.
decizional
bază de dovezi
3.1. Aspecte
teoretice ale
Art. 249 procesului de
Generalități. III.
alin. 1, 2 comunicare
3.3.
Comunicarea
679
_______________________________________________________________________________________
administrativ –
instituțională
4.1.1. Analiza
nevoilor și
Calculul
stabilirea
TITLUL VII – Spitalele necesarului de
necesarului de IV.
Art. 169 resurse
resurselor
materiale
interne si
externe
4.1.2.
TITLUL VII – Spitalele Planificarea
Infrastructura IV.
CAP. II personalului
spitalelor
TITLUL XVI -
Răspunderea civilă a
personalului medical și a 7.2. Praxis,
Drepturile
furnizorului de produse și malpraxis și VII.
pacientului
servicii medicale, sanitare răspundere
și farmaceutice – art. 655,
657 - 659
7.1.2.
Cap. III Acordul Consimțământul
Drepturile
pacientului informat – art. pacientului VII.
pacientului
660 informat
1.1 Importanță,
evoluție,
definire,
Aspecte
Cap. I, art. 2, pct. d1 dimensiuni ale I.
teoretice
calității
serviciilor
LEGE nr. 185 din 24
spitalicești
iulie 2017privind
1.2 Importanța
asigurarea calității în
sistemului
sistemul de sănătate,
2. de management
Publicat în
Aspecte al calității
MONITORUL Cap. I, art. 2, pct. d3 I.
teoretice serviciilor
OFICIAL nr. 599 din
spitalicești și
26 iulie 2017
siguranței
pacientului
2.2.4.
Tipuri de
Art. 1 Elaborarea
documente II.
Art. 17 documentației
SMC
utilizate în
680
_______________________________________________________________________________________
managementul
calității
1.1 Importanță,
evoluție,
definire,
Aspecte
Art. 2 dimensiuni ale I.
teoretice
calității
serviciilor
spitalicești
3.1. Aspecte
teoretice ale
procesului de
Cap. II, art. 4 – 12 Generalități. comunicare
Cap. IV, art. 24 Aspecte 3.3. III.
Cap. VIII, art. 38 alin. 2 teoretice. Comunicarea
administrativ –
instituțională
LEGE nr. 46 din 21

Drepturile 7.1.1 Informarea
ianuarie 2003 Art. 4 - 10 VII.
pacientului pacientului
drepturilor pacientului,
7.1.2.
Publicată
Drepturile Consimțământul
3. în MONITORUL Art. 13 - 18 VII.
OFICIAL nr. 51 din 29
informat
ianuarie 2003.
Consimțământ 7.1.2.
Modificată și
(învățământ Consimțământul
completată la zi Art. 19 VII.
medical și pacientului
cercetare) informat
(fotografierea Consimțământul
Art. 20 VII.
și filmarea pacientului
pacientului) informat
7.1.3.
Confidențialitate
Drepturile
Art. 21 - 23 a VII.
pacientului
datelor/informaț
iilor medicale
7.1.4.
Nediscriminarea
Drepturile
Art. 3, 29, 36 în acordarea VII.
pacientului
asistenței
medicale
681
_______________________________________________________________________________________
Drepturile 7.1.5. A doua

Art. 11, 33 VII.
pacientului opinie medicală
7.1.7. Dreptul la
Drepturile
Art. 2, 35 securitate al VII.
pacientului
pacientului
Legea Nr. 272 din 21
iunie 2004 ***
Republicată privind 7.1.8. Drepturile
SECŢIUNEA a 3-a
protecţia şi promovarea specifice
”Sănătatea şi bunăstarea Drepturile
4. drepturilor copilului. anumitor VII.
copilului” pacientului
(re)Publicată categorii de
art. 46, alin. 5, art. 49, 50
în MONITORUL pacienți
martie 2014
Legea nr. 487 din 11
iulie 2002
(**republicată**) a
sănătății mintale și a
7.2. Praxis,
protecției persoanelor Drepturile
5. Integral malpraxis și VII.
cu tulburări psihice. pacientului
răspundere
Publicată
în MONITORUL
OFICIAL nr. 652 din
13 septembrie 2012
Legea nr. 448 din 6
decembrie 2006
(**republicată**)
privind protecția și
7.2. Praxis,
promovarea drepturilor Drepturile
6. Integral malpraxis și VII.
persoanelor cu pacientului
răspundere
handicap. Publicată
în MONITORUL
OFICIAL nr. 1 din 3
ianuarie 2008
LEGE nr. 254 din 19
iulie 2013 privind
executarea pedepselor şi Art. 71 – 73
a măsurilor privative de + Regulament din 10 7.2. Praxis,
Drepturile
7. libertate dispuse de martie 2016 de aplicare malpraxis și VII.
pacientului
organele judiciare în a Legii nr. 254/2013, art. răspundere
cursul procesului penal. 160.
Publicată
în MONITORUL
682
_______________________________________________________________________________________
OFICIAL nr. 514 din

14 august 2013
Legea nr. 53 - CODUL
MUNCII din 24
ianuarie 2003
(**republicat**),
publicată în Monitorul
Oficial al României,
Partea I, nr. 72 din 5
februarie 2003 și
Republicată în Titlul XI Răspunderea 4.2.
temeiul art. V din Legea juridică Managementul
Regulamentul
8. nr. 40/2011 pentru Cap. I - Regulamentul resurselor IV.
Intern.
modificarea și intern umane
completarea Legii nr. Art. 241 - 246
53/2003 - Codul
muncii, publicată în
MONITORUL
OFICIAL al României,
Partea I, nr. 225 din 31
martie 2011, dându-se
textelor o nouă
numerotare.
LEGE nr. 190 din 18
iulie 2018 privind
măsuri de punere în
aplicare a
Regulamentului (UE)
2016/679 al
Parlamentului European
și al Consiliului din 27
aprilie 2016 privind
6.4. GDPR –
protecția persoanelor
Aspecte de responsabilitatea
9. fizice în ceea ce Cap. I și II VI.
practică. spitalului
privește prelucrarea
datelor cu caracter
personal și privind
libera circulație a
acestor date și de
abrogare a Directivei
95/46/CE
(Regulamentul general
privind protecția
datelor), Publicat
683
_______________________________________________________________________________________
în MONITORUL
OFICIAL nr. 651 din
26 iulie 2018
LEGE nr. 363 din 28
decembrie 2018 privind
fizice referitor la
prelucrarea datelor cu
caracter personal de
către autoritățile
competente în scopul
prevenirii, descoperirii, 6.4. GDPR –
cercetării, urmăririi Art. 1, alin. 2 Aspecte de responsabilitatea
10. VI.
penale și combaterii Art. 2-5, 10, 13 practică. spitalului
infracțiunilor sau al
executării pedepselor,
măsurilor educative și
de siguranță, precum și
privind libera circulație
a acestor date, Publicată
în MONITORUL
ianuarie 2019
LEGE nr. 192 din 16
mai 2006 privind
medierea și organizarea
7.2. Praxis,
profesiei de mediator, Art. 1 Drepturile
11. malpraxis și VII.
Publicată Art. 2, alin. 1 și 6 pacientului
răspundere
în MONITORUL
OFICIAL nr. 441 din
22 mai 2006
LEGE nr. 544 din 12 3.1. Aspecte
octombrie 2001 privind teoretice ale
liberul acces la Generalități. procesului de
informațiile de interes Cap. I Aspecte comunicare
12. III.
public, Publicată Cap. II, Secțiunea 1 teoretice și de 3.3.
în MONITORUL practică. Comunicarea
OFICIAL nr. 663 din administrativ –
23 octombrie 2001 instituțională
Depozitul 4.1.1. Analiza
LEGE nr. 481 din 8
pentru nevoilor și
noiembrie 2004 Sectiunea a 2-a
13. calamități stabilirea IV.
(*republicată*) privind Art. 28,45
Depozitarea necesarului de
protecția
resurselor resurselor
684
_______________________________________________________________________________________
civilă, Publicată materiale. interne si

în MONITORUL Tipurile de externe
OFICIAL nr. 554 din stocuri şi
22 iulie 2008 evidenţa lor
4.1.1. Analiza
LEGE nr. 98 din 19 mai
Aprovizionare nevoilor și
2016 privind achizițiile
Cap. I, Secţiunea 1 a stabilirea
publice. Publicată
14. Cap. II tehnico‐ necesarului de IV.
în MONITORUL
materială resurselor
OFICIAL nr.390 din 23
interne si
mai 2016
externe
2.1.2.
LEGE nr. 319 din 14 Planificarea Planificarea
Cap. III, art. 7, alin. 3 II.
iulie 2006 a securității calității operațională a
și sănătății în muncă, calității
15. Publicată 2.2.5
în MONITORUL Instrumente și
Instrucțiuni de
OFICIAL nr. 646 din Art. 20. alin.(1) lit.a) tehnici utilizate II.
lucru
26 iulie 2006 în etapa de
organizare
HOTĂRÂRE DE
GUVERN nr. 1.146 din
30 august 2006 privind
cerinţele minime de
2.2.5
securitate şi sănătate
Instrumente și
pentru utilizarea în Instrucțiuni de
16. Secțiunea a 4-a, art. 8 tehnici utilizate II.
munca de către lucrători lucru
în etapa de
a echipamentelor de
organizare
muncă, Publicată
în MONITORUL
octombrie 2006
HOTĂRÂRE DE
GUVERN nr. 123 din 7
3.1. Aspecte
februarie 2002 pentru
teoretice ale
aprobarea Normelor
procesului de
metodologice de Generalități.
comunicare
aplicare a Legii nr. Cap. I și II Aspecte
17. 3.3. III.
544/2001 privind liberul Art. 1- 6 teoretice și de
Comunicarea
acces la informațiile de practică.
administrativ –
interes public, Publicată
instituțională
în MONITORUL
martie 2002
685
_______________________________________________________________________________________
HOTĂRÂRE DE
GUVERN nr. 1.021 din
25 iunie 2004pentru
aprobarea modelului 4.2.1.2.
Selecția
comun european de Selectarea și
18. Art. 1, 2 resurselor IV.
curriculum vitae. angajarea
umane
Publicată personalului
în MONITORUL
OFICIAL nr. 633 din
13 iulie 2004
HOTĂRÂRE DE
GUVERN nr. 276 din 4.1.1. Analiza
21 mai 2013 privind Metode de nevoilor și
calcul a
stabilirea valorii de stabilirea
necesarului de
19. intrare a mijloacelor Articolul 1 (1) necesarului de IV.
resurse
fixe. Publicată materiale resurselor
în MONITORUL interne si
OFICIAL nr. 313 din externe
30 mai 2013
HOTĂRÂRE DE
GUVERN nr. 395
pentru aprobarea
4.1.3.
Normelor metodologice
Instrumente și
de aplicare a
tehnici utilizate
prevederilor referitoare Achizițiile în
la atribuirea publice -
managementul
contractului de achiziţie Programul anual
20. resurselor IV.
publică/acordului-cadru Art. 12 al achiziţiilor
publice materiale -
din Legea nr. 98/2016
(P.A.A.P) Programul anual
privind achiziţiile
al achiziţiilor
publice din 02.06.2016,
publice
Publicată
(P.A.A.P)
în MONITORUL
OFICIAL, Partea I nr.
423 din 06 iunie 2016
ORDONANŢĂ DE
URGENŢĂ a
Guvernului nr. 144 din 2.2.5
Protocolul de
28 octombrie 2008 Instrumente și
Nursing
21. privind exercitarea Art. 40 alin. (1) lit. J) tehnici utilizate II.
profesiei de asistent în etapa de
medical generalist, a organizare
profesiei de moaşă şi a
profesiei de asistent
686
_______________________________________________________________________________________
medical, precum şi
organizarea şi
funcţionarea Ordinului
Asistenţilor Medicali
Generalişti, Moaşelor şi
Asistenţilor Medicali
din România, Publicat
în MONITORUL
OFICIAL nr. 785 din
24 noiembrie 2008
1.1 Importanță,
evoluție,
definire,
Aspecte
Art. 1, pct. a, c, f, g dimensiuni ale I.
teoretice
calității
serviciilor
spitalicești
ORDIN comun 2.2.4.
MS/ANMCS nr. Elaborarea
Tipuri de
1.312/250/2020 privind documentației
Art. 1, 4, 5, 6. documente II.
organizarea și utilizate în
SMC
funcționarea structurii managementul
de management al calității
calității serviciilor de 2.2.5
Art. 1, lit. a Protocolul
sănătate în cadrul Instrumente și
Art. 4, alin. 2 clinic/medical
unităților sanitare cu tehnici utilizate II.
Art. 5, lit. d (de diagnostic
paturi și serviciilor de în etapa de
22. Art. 6, lit. c, e și tratament)
ambulanță, în procesul organizare
de implementare a 2.2 Organizarea
sistemului de pentru
management al calității calitate
Art. 4 Organizarea
serviciilor de sănătate și 2.3 Coordonarea II.
Art. 5 pentru calitate
siguranței pacientului, activităților
Publicat în referitoare la
MONITORUL calitate
OFICIAL nr. 692 din 3 4.2.1.
august 2020 Planificarea
Pregătirea și
personalului pe
dezvoltarea
baza analizei și
personalului
Art. 2 - 4 estimării IV.
pentru
necesarului
realizarea
locurilor de
calității
muncă și a
muncii
687
_______________________________________________________________________________________
1.1 Importanță,
evoluție,
definire,
dimensiuni ale I.
ANEXA cu: calității
Glosar de termeni Definiții serviciilor
pct. 24, 25 spitalicești
2.4. Controlul
activităților
II.
referitoare la
calitate
Art. 6, alin. 1, 5
ANEXA cu:
Glosar de termeni
IV. Standardul 9 –
2.2.4.
Proceduri
Elaborarea
Standardul 10 – Tipuri de
ORDIN SGG nr. 600 documentației
Supravegherea documente II.
din 20 aprilie utilizate în
Standardul 11 - SMC
2018privind aprobarea managementul
Continuitatea activității
Codului controlului calității
Standardul 12 - Informarea
intern managerial al
23. și comunicarea
entităților publice,
Standardul 13 -
Publicat în
Gestionarea documentelor
MONITORUL
ANEXA cu:
OFICIAL nr. 387 din 7 Aspecte 2.5.
Glosar de termeni
mai 2018 teoretice și de Managementul II.
Standardul 8 –
practică riscului
Managementul riscului
3.1. Aspecte
teoretice ale
Art. 6, alin. 1, 5
Generalități. procesului de
ANEXA cu: Glosar de
Aspecte comunicare
termeni III.
teoretice și de 3.3.
IV. Standardul 12 -
practică. Comunicarea
Informarea și comunicarea
administrativ –
instituțională
ANEXA cu: Glosar de
4.2.6. Delegarea
termeni Definiții IV.
autorității
pct. 17, 73
7.3.
Standardul 5 – Obiective
Drepturile Corespondența
Standardul 9 - Proceduri VII.
pacientului organizatorică și
de practică în
688
_______________________________________________________________________________________
implementarea
unui sistem de
management al
calității
1.2 Importanța
sistemului
de management
al calității
I.
serviciilor
spitalicești și
siguranței
ANEXA 1 - pacientului
01│ R │MANAGEME Aspecte 2.2 Organizarea
NTUL STRATEGIC ŞI teoretice și de pentru
ORGANIZAŢIONAL practică. calitate
Standardul 01.07 2.3 Coordonarea
activităților
referitoare la II.
ORDIN MS nr. 446 din calitate
18 aprilie 2017 privind 2.4 Controlul
aprobarea activităților
Standardelor, Procedurii referitoare la
şi metodologiei de calitate
24.
evaluare şi acreditare a ANEXA 1 -
spitalelor, Publicat 01│ R │MANAGEME Aspecte
2.1. Planificarea
în MONITORUL NTUL STRATEGIC ŞI teoretice și de II.
calității
OFICIAL nr. 300 din ORGANIZAŢIONAL practică.
27 aprilie 2017 Standardul 01.01
2.2.5
art. 1 și 4 Protocolul
Instrumente și
ANEXA 1 - clinic/medical
02│ R │MANAGEME (de diagnostic
în etapa de
NTUL CLINIC și tratament)
organizare
2.2.5
art. 1 și 4 Protocolul de
Instrumente și
ANEXA 1 - Nursing
02│ R │MANAGEME
în etapa de
NTUL CLINIC
organizare
2.4 - Controlul
ANEXA 1 - Aspecte
activităților
02│ R │MANAGEME teoretice și de II.
referitoare la
NTUL CLINIC practică.
calitate
689
_______________________________________________________________________________________
3.1. Aspecte
teoretice ale
art. 1 și 4
procesului de
ANEXA 1 - Generalități.
comunicare
01│ R │MANAGEME Aspecte
3.3. III.
NTUL STRATEGIC ŞI teoretice și de
Comunicarea
ORGANIZAŢIONAL practică.
administrativ –
Standardul 01.06
instituțională
4.1.1. Analiza
nevoilor și
Tipuri de stabilirea
ANEXA 1 stocuri și necesarului de IV.
evidența lor resurselor
interne si
externe
6.1 Siguranța
ANEXA 1 -
mediului de
01│ R │MANAGEME Aspecte
lucru și a
NTUL STRATEGIC ŞI teoretice și de VI.
mediului de
ORGANIZAŢIONAL practică.
îngrijire în
Standardele 01.08, 01.09
spital
7.3.
ANEXA 1 –
Corespondența
03│ R │ETICA
organizatorică și
MEDICALĂ ȘI
Drepturile de practică în
DREPTURILE VII.
pacientului implementarea
PACIENTULUI
unui sistem de
Standarde: 03.01, 03.02,
management al
03.03
calității
1.1 Importanță,
evoluție,
ORDIN MS nr.
definire,
1410/2016 privind Aspecte
Art. 3 dimensiuni ale I.
aprobarea Normelor de teoretice
calității
aplicare a Legii
serviciilor
drepturilor pacientului
25. spitalicești
nr. 46/2003, publicat în
Drepturile 7.1.1 Informarea
MONITORUL Art. 1 VII.
7.1.2.
1009 din 15 decembrie
Drepturile Consimțământul
2016 Art. 4 - 6 VII.
informat
690
_______________________________________________________________________________________
(învățământ Consimțământul
Art. 8 VII.
medical și pacientului
cercetare) informat
(fotografierea Consimțământul
Art. 7 VII.
și filmarea pacientului
pacientului) informat
7.1.3.
Confidențialitate
Drepturile
Art. 10 a VII.
pacientului
datelor/informaț
iilor medicale
7.1.4.
Nediscriminarea
Drepturile
Art. 2 în acordarea VII.
pacientului
asistenței
medicale
Drepturile 7.1.5. A doua
Art. 16 VII.
pacientului opinie medicală
7.1.7. Dreptul la
Drepturile
Art. 3, 13, 14 securitate al VII.
pacientului
pacientului
ORDIN MS nr. 1.411
privind modificarea şi
completarea Ordinului
ministrului sănătăţii
publice nr.
482/2007 privind
aprobarea Normelor
metodologice de 7.1.2.
aplicare a titlului XV Drepturile Consimțământul
26. Integral VII.
"Răspunderea civilă a pacientului pacientului
personalului medical şi informat
a furnizorului de
produse şi servicii
medicale, sanitare şi
farmaceutice"
din Legea nr.
95/2006 privind
reforma în domeniul
sănătăţii. Publicat
691
_______________________________________________________________________________________
în MONITORUL
OFICIAL nr. 1.027 din
21 decembrie 2016
ORDIN MS nr. 1.142
din 3 octombrie 2013
privind
2.2.5
aprobarea procedurilor Protocolul de
Instrumente și
de practică pentru Nursing
27. Art. 1-3 tehnici utilizate II.
asistenți medicali
în etapa de
generaliști, Publicat
organizare
în MONITORUL
OFICIAL nr. 669 din
31 octombrie 2013
ORDIN MS nr.
1.284/2012 privind
reglementarea
programului de vizite al 7.1.8. Drepturile
aparţinătorilor specifice
pacienţilor internaţi în Drepturile anumitor
28. Art. 5 VII.
unităţile sanitare pacientului categorii de
publice. Publicat în pacienți
MONITORUL
876 din 21 decembrie
2012.
Ordinul MSP 921/2006
pentru stabilirea
atribuțiilor comitetului
director din cadrul Organizarea 2.2.
29. spitalului public. Art. 1 calității. Organizarea II.
Publicat Atribuții pentru calitate
în MONITORUL
august 2006
Ordin MSP 1628/2007
privind aprobarea
modelului contractului
de administrare a Organizarea 2.2.
30. spitalului public din Anexa calității. Organizarea II
rețeaua Ministerului Atribuții pentru calitate
Sănătății Publice.
Publicat
în MONITORUL
692
_______________________________________________________________________________________

octombrie 2007
ORDIN nr. 730 din 5
iunie 2018 pentru
modificarea anexei nr. 1
la Ordinul ministrului
sănătății nr. 1.384/2010
privind aprobarea
modelului-cadru al Organizarea
2.2.
contractului de calității.
31. Art. 5 Organizarea II.
management și a listei Obligațiile
pentru calitate
indicatorilor de managerului
performanță a activității
managerului spitalului
public. Publicat
în MONITORUL
OFICIAL nr. 486 din
13 iunie 2018.
Ordin MS Nr. 1384/4
noiembrie 2010 privind
aprobarea modelului-
cadru al contractului de
management şi a listei
indicatorilor de Luarea
ANEXA 1 2.3.1. Procesul
32. performanţă a activităţii deciziilor pe II.
Cap. V decizional
managerului spitalului bază de dovezi
public. Publicat în
MONITORUL
OFICIAL, Partea I, nr.
764 din 16 noiembrie
2010
ORDIN MS nr. 974 din
2 iunie 2020 privind
stabilirea criteriilor de
evaluare a 4.2.3.3. Evaluarea
performanțelor personalului , Fișa
profesionale individuale Fișa de de Evaluare și
33. Art. 10 IV.
pentru personalul evaluare Interviul de
contractual și a fișei de Evaluare
evaluare a personalului
de execuție și de
conducere. Publicat
în MONITORUL
693
_______________________________________________________________________________________

iunie 2020
ORDIN MS nr. 1.224
din 16 septembrie 2010
privind aprobarea
normativelor de 4.2.1.
personal pentru Planificarea
asistenţa medicală Normarea personalului pe
Anexa 1
spitalicească, precum şi personalului baza analizei și
- normative de
pentru modificarea şi pentru estimării
34. personal pentru IV.
completarea Ordinului asistenţa necesarului
asistenţa medicală
ministrului sănătăţii medicală locurilor de
spitalicească
publice nr. 1.778/2006 spitalicească muncă și a
privind aprobarea muncii
normativelor de
personal. Publicat
în M. OF. nr. 658 din
23 septembrie 2010
ORDIN MS nr. 1.043
din 16 iulie 2010
(*actualizat*) privind
aprobarea Normelor
metodologice pentru Norme Metodologice din 4.1.1. Analiza
elaborarea bugetului de 16 iulie 2010 Calculul nevoilor și
stabilirea
venituri şi cheltuieli al (*actualizate*) pentru necesarului de
35. necesarului de IV.
spitalului public . elaborarea bugetului de resurse
resurselor interne
Publicat venituri şi cheltuieli al materiale si externe
în MONITORUL spitalului public
OFICIAL nr. 529 din
29 iulie 2010, actualizat
până la data de 6
octombrie 2016
ORDIN MFP nr. 1.954
pentru aprobarea Metode de 4.1.1. Analiza
nevoilor și
Clasificatiei Anexa I calcul a
stabilirea
36. indicatorilor privind cheltuieli - clasificatia necesarului de IV.
necesarului de
finanţele publice. functionala resurse resurselor interne
Publicat în M.OF nr. materiale si externe
1.176 din 27 decembrie
2005
ORDIN MS nr. Depozitarea 4.1.1. Analiza
Normă din 26 iulie 2006
37. 914/2006 pentru resurselor nevoilor și IV.
privind structura funcțională
aprobarea normelor materiale. stabilirea
694
_______________________________________________________________________________________
privind condiţiile pe care a compartimentelor și Tipurile de necesarului de

trebuie să le îndeplinească serviciilor din spital stocuri şi resurselor interne
un spital în vederea Normă din 26 iulie 2006 evidenţa lor. si externe
obţinerii autorizaţiei privind asigurarea condițiilor
Facilităţi 4.1.2.Infrastruct
sanitare de funcţionare. generale de igienă ura spitalelor
pentru
Publicat (Anexa nr. 3)
asigurarea
în MONITORUL Articolul 163-179
OFICIAL nr. 695 din 15 condiţiilor
(Anexa nr. 4)
august 2006 generale de
igienă
Ordin MS Nr. 308 din Tehnologii
17.03.2015 privind medicale
controlul prin verificare 4.1.1. Analiza
utilizate în
nevoilor și
periodică a unităţile
Art. 4,5,10,11 stabilirea
38. dispozitivelor medicale medicale - IV.
Anexă verificare
necesarului de
puse în funcţiune şi resurselor interne
aflate în utilizare. periodică şi
si externe
Publicat în M. OF. nr. mentenanță
194 din 24 martie 2015
Ordinul ministrului
dezvoltării, lucrărilor
publice și administrației
nr. 2.412/2022 pentru
aprobarea reglementării Anexa 4.1.2.
tehnice „Normativ pentru ”Normativ pentru Construcțiile Infrastructura
39. IV.
construcții spitalicești, construcții spitalicești, spitalicești spitalelor
indicativ NP 015-2022”. indicativ NP 015-2022”.
Publicat
în MONITORUL
septembrie 2022
REGULAMENT
(UE)2017/745 al
Parlamentului European și
al Consiliului din 5 aprilie
2017 privind dispozitivele 4.1.1. Analiza
medicale, de modificare a nevoilor și
Directivei 2001/83/CE, a
Cap. I , Art. 2, 17 stabilirea
Regulamentului (CE) nr. Tehnologii
40. Cap. V, Secțiunea 1, Art. 51 necesarului de IV.
178/2002 și a medicale
Anexa XI resurselor
Regulamentului (CE) nr.
1223/2009 și de abrogare interne si
a Directivelor 90/385/CEE externe
și 93/42/CEE ale
Consiliului, emitent
PARLAMENTUL
EUROPEAN ȘI
695
_______________________________________________________________________________________
CONSILIUL UNIUNII
EUROPENE, Jurnalul
Oficial al Uniunii
Europene, ACT
INTERNAȚIONAL
REGULAMENT
(UE) nr. 679 din 27
aprilie 2016 privind
fizice în ceea ce
privește prelucrarea
datelor cu caracter
personal și privind Capitolul IV - Operatorul
libera circulație a și persoana împuternicită 6.4.1. Aspecte
6.4. GDPR –
acestor date și de de operator teoretice
responsabilitatea
41. abrogare a Directivei Secţiunea 4 - (obligațiile VI.
spitalului
95/46/CE Responsabilul cu protecția spitalului)
(Regulamentul general datelor
privind protecția Art. 37-39
datelor), ACT
INTERNAȚIONAL,
Publicat în JURNAL
OFICIAL L nr. 119 din
4 mai 2016, Modificat
prin Rectificare, JO L
127, 23.5.2018, p. 2
696
_______________________________________________________________________________________
GLOSAR TERMENI
Abatere încălcarea unei dispoziții cu caracter administrativ sau disciplinar
Abilitate capacitatea fizică sau mentală necesare pentru a face ceva
Achiziționarea o acțiune de cumpărare a unor resurse materiale, o tranzacție efectivă.
Acreditare acțiune de garantare sau de recunoaștere, din partea unui organism

extern de evaluare, a gradului de conformare la standardele de
acreditare, rezultată în urma unei evaluări tehnice, externe și
independente, prin care se stabilește nivelul de performanță al unei
organizații (unități sanitare) în raport cu acele standarde
Acceptarea (tolerarea) tip de răspuns la risc care constă în neluarea unor măsuri de control al
riscului riscurilor și este adecvat pentru riscurile inerente a căror expunere este
mai mică decât toleranța la risc
Act medical acțiunea personalului medical exercitată în relație directă cu pacientul

în vederea prevenirii îmbolnăvirilor, diagnosticării, tratării, acordării
de îngrijiri medicale, reabilitării, precum și monitorizării stării de
sănătate a acestuia.
Activitate totalitatea atribuțiilor de o anumită natură care determină procese de

muncă cu un grad de omogenitate și similaritate ridicat.
Activitate de îngrijire de responsabilitate a asistentului medical generalist (AMG), moașei (M)

sănătate (din nursing) și a asistentului medical (AM), reglementată prin norme legislative.
Activitate procedurală proces major sau activitate semnificativă pentru care se pot stabili
reguli și modalități de lucru, general valabile, în vederea îndeplinirii,
în condiții de regularitate, eficacitate, economicitate și eficiență a
obiectivelor spitalului
Activități de control politici și proceduri stabilite să identifice/abordeze riscurile și să

îndeplinească obiectivele spitalului
697
_______________________________________________________________________________________
Activul este o resursă controlată de către o societate ca rezultat al unor

evenimente anterioare și care se așteaptă ca în viitor să aducă beneficii
economice societății
Acțiune corectivă sunt pași de urmat pentru înlăturarea unei neconformități existente sau
a unei situații nedorite. Procesul acțiunii corective este conceput pentru
a preveni repetarea neconformităților și a situațiilor nedorite. El
încearcă să se asigure că neconformitățile existente și celelalte situații
nu se vor mai întâmpla în viitor. El încearcă și să prevină repetarea prin
eliminarea cauzelor. Este poziționată la finalul procesului
Acțiune preventivă sunt pași de urmat pentru înlăturarea unei neconformități potențiale sau
existente sau a unei situații nedorite. Procesul acțiunii preventive este
conceput pentru a preveni apariția neconformităților și a situațiilor
nedorite.
Asociată cu managementul riscului, este poziționată la intrările în
proces
Algoritm set de instrucțiuni sau reguli
Amenințare Factor extern ce are capacitatea de a exploata vulnerabilitatea unei

unități prin acte sau fapte ce creează dezechilibre ori instabilități și
generează stări de pericol asupra vieții, integrității corporale sau
libertății persoanelor ori valorilor deținute
Analiză este o cercetare atotcuprinzătoare, sistematică prin care obiectul sau

subiectul cercetat este descompus în părțile sale, iar acestea sunt
ordonate, cercetate și evaluate. Un rol important joacă și conexiunile
dintre elemente și integrarea lor
Analiză de risc activitate desfășurată pentru identificarea probabilității și a impactului

previzibil al riscurilor identificate, asociate cu un anumit eveniment sau
acțiune, riscuri analizate cantitativ și calitativ
Analiză de risc (la activitate desfășurată pentru a identifica amenințările și

securitatea fizică) vulnerabilitățile care pot pune în pericol viața, integritatea corporală
sau libertatea persoanei ori care pot aduce prejudicii valorilor deținute
de unități, în scopul determinării impactului și evaluării riscurilor de
securitate și în baza căreia se stabilesc măsurile necesare pentru
limitarea sau eliminarea acestora
698
_______________________________________________________________________________________
Analizele contabilității se efectuează periodic la nivelul unor subdiviziuni ale organizației,

de gestiune numite centre de responsabilitate sau centre de cost
Aprovizionarea un proces economic complex prin care orice organizație își asigură, în
condiții de piață liberă, resursele de materii prime, materiale,
echipamente tehnice, servicii, etc., necesare pentru desfășurarea în mod
continuu a activității, cu cheltuieli cât mai reduse și cu un profit cât mai
mare
ARS – Agence agenția regională de sănătate în Franța, echivalentul Direcției de

Régionale de Santé Sănătate Publică Județeană.
Asigurarea calității suma activităților care contribuie la definirea, proiectarea, evaluarea,

(Quality Assurance) monitorizarea și îmbunătățirea calității îngrijirilor de
sănătate/asistenței medicale
Asistență medicală totalitatea actelor medicale întreprinse în scop diagnostic, terapeutic

sau de reabilitare și recuperare
Atribuție un ansamblu de sarcini de același tip, necesare pentru realizarea unei

anumite activități sau unei părți a acesteia, care se execută periodic sau
continuu și care implică cunoștințe specializate pentru realizarea unui
obiectiv specific.
Audit examinarea și revizuirea sistematică și independentă a unor activități,

cu scopul de a determina dacă acestea corespund obiectivelor stabilite
și regulilor acceptate pentru atingerea acestora
Audit clinic procesul de îmbunătățire a calității asistenței medicale prin evaluări

sistematice în raport cu standarde specifice, care implică evaluarea
continuă a practicii prin măsurarea practicii curente raportată la
practica recomandată/recunoscută
Audit intern (al calității) reprezintă un ansamblu de activități sistematice și independente,

destinate să verifice conformitatea unei situații sau unui sistem de
management în raport cu un referențial prestabilit, cu scopul de a
depista abaterile față de acel referențial. Un audit al calității are ca
scopuri evaluarea conformității, proceselor, produselor sau serviciilor
în raport cu standarde sau documente normative (de referință). De
699
_______________________________________________________________________________________
asemenea, se poate efectua evaluarea conformității întregului sistem de

management al calității sau doar a unor elemente ale acestuia în raport
cu cerințe specificate
Audit public intern activitate funcțional independentă și obiectivă, de asigurare și

consiliere, concepută să adauge valoare și să îmbunătățească activitatea
spitalului; ajută entitatea publică să își îndeplinească obiectivele,
printr-o abordare sistematică și metodică, evaluează și îmbunătățește
eficiența și eficacitatea managementului riscului, controlului și
proceselor de guvernanță
Auto-management (din implicare activă a pacientului/familiei în activitatea de îngrijire.

nursing)
Bilanț este o situație care cuprinde, în expresie bănească, patrimoniul, adică

mijloacele economice și sursele acestora, precum si rezultatele
financiare ale organizației, la un moment dat.
Bilanțul calității este un instrument util în gestionarea calității, furnizând datele necesare
pentru analiza calității și întocmirea bugetului cheltuielilor privind
calitatea
Buget documentul prin care sunt prevăzute şi aprobate în fiecare an veniturile

și cheltuielile organizației sau proiectului.
Burnout sindromul epuizării profesionale, caracterizat de o stare de epuizare

fizică și psihică ce apare frecvent la persoanele a căror profesie implică
responsabilități crescute și interacțiuni frecvente cu oamenii
Cadrul de management ansamblul de elemente care asigură bazele și structurile

al riscurilor organizaționale pentru proiectarea, implementarea, monitorizarea,
revizuirea și Îmbunătățirea continuă a managementului riscurilor în
întreaga organizație
Calitatea serviciilor de concept multidisciplinar complex definit din perspectiva obiectivă a

sănătate profesioniștilor - calitatea în fapt și prin prisma beneficiarilor pacienți
- calitatea în percepție. A face ceea ce trebuie, la momentul potrivit,
pentru pacientul potrivit și așa cum trebuie, pentru a obține cele mai
bune rezultate clinice posibile (AHRQ), de prima dată și de fiecare
700
_______________________________________________________________________________________
dată. Gradul în care serviciile de sănătate furnizate cresc probabilitatea

obținerii rezultatelor pozitive dorite la nivelul stării de sănătate a
pacienților/populațiilor, în funcție de nevoile acestora și se bazează pe
cunoașterea profesională și pe dovezi științifice. Serviciile de sănătate
sunt de bună calitate dacă sunt eficace, sigure, fundamentate pe
cunoaștere și dovezi științifice, centrate pe pacient, accesibile și
acceptabile, prompte, echitabile, integrate, eficiente
Canal de comunicare orice mijloc întrebuințat de emițător pentru a transmite un mesaj la

receptor.
Caz excepțional eveniment care prin amploarea și intensitatea sa amenință atât viața și
sănătatea populației, cât și mediul înconjurător, valorile materiale și
culturale, iar pentru restabilirea stării de normalitate sunt necesare
adoptarea unor măsuri urgente, precum și alocarea de resurse
suplimentare
Certificare recunoașterea formală a conformității în raport cu standarde aprobate,

validată printr-o evaluare externă.
Cheltuială un cost atunci când ceea ce s-a achiziționat este consumat.
caracteristică și dimensiune a calității în domeniul sănătății ce

Centrarea pe pacient presupune: focalizarea proceselor de investigare, tratament, îngrijire și
reabilitare pe nevoile identificate și preferințele pacientului, prin
decizii luate împreună cu pacientul informat, pentru îndeplinirea
scopului spitalizării - obținerea celor mai bune rezultate clinice de
ameliorare măsurabilă a stării de sănătate, respectiv bunăstarea și
satisfacția pacientului
Centre de cost structuri, unități sau subunități funcționale ale organizației la nivelul
cărora se pot înregistra consumurile și se pot măsura și calcula costurile
aferente
Centre de venit/ profit structuri funcționale ale organizației unde se realizează venituri și se
înregistrează și costurile aferente consumurilor proprii; de exemplu
secția cu paturi care externează pacienți, ambulatoriul, baza de
tratament etc.
701
_______________________________________________________________________________________
Circuit funcțional un traseu urmat în practica medicală. Este un sens de circulație în

interiorul unităților spitalicești (sanitare) a pacienților, personalului
medical, a unor materiale, instrumente, a tuturor materialelor etc. care
ar trebui să nu permită contaminarea microbiană
Circuitul informațional drumul sau traseul parcurs de o informație de la o sursă - emițător, la

destinație - receptor, până la arhivarea sau distrugerea acesteia.
Clasarea riscului procedeu aplicabil riscurilor apreciate ca fiind nerelevante în raport cu

obiectivele specifice compartimentului, constând în îndosarierea și
arhivarea formularelor de alertă la risc inclusiv a documentației
utilizată pentru fundamentarea riscurilor respective
Compartiment secție, compartiment, serviciu, birou etc
Competența totalitatea cunoștințelor, abilităților și aptitudinilor unei persoane de a-

și îndeplini la un standard cât mai ridicat sarcinile și responsabilitățile
postului.
Competența capacitatea de a aplica, a transfera și a combina cunoștințe și deprinderi

profesională în situații și medii de muncă diverse, pentru a realiza activitățile cerute
la locul de muncă, la nivelul calitativ specificat în standardul
ocupațional.
Comunicare transmiterea și schimbul de informații (mesaje) între persoane; proces

prin care un emițător transmite o informație receptorului prin
intermediul unui canal, cu scopul de a produce asupra receptorului
anumite efecte.
Consiliul Național al organism de specialitate, consultativ, fără personalitate juridică,

Siguranței Pacientului neremunerat, (condus de un președinte și de un Birou Executiv, aleși
(C.N.S.P.) în Adunarea Generală, constituit la inițiativa Autorității Naționale de
Management al Calității în Sănătate (A.N.M.C.S.) prin ordin 35/2021,
publicat în Monitorul Oficial nr. 180 din 23 februarie 2021) are ca scop
dezvoltarea culturii siguranței pacientului în sistemul sanitar, pentru
asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate.
Consimțământ manifestare de voință a unei persoane în vederea încheierii ori

săvârșirii unui act juridic; acord de voință a persoanelor care încheie
un contract (în speță: contract medical); potrivit articolului 4 punctul
702
_______________________________________________________________________________________
11 din RGPD = orice manifestare de voință liberă, specifică, informată

și lipsită de ambiguitate a persoanei vizate prin care aceasta acceptă,
printr-o declarație sau printr-o acțiune fără echivoc, ca datele cu
caracter personal care o privesc să fie prelucrate”
Consimțământul autorizarea de către pacient a unei intervenții medicale, în cunoștință

informat de cauză.
Control (în parte a managementului calității, concentrată pe îndeplinirea cerințelor

Managementul calității) referitoare la calitate
Controlul concomitent Se exercita în timpul desfășurării proceselor economice și financiare,

concomitent cu efectuarea actelor și operațiunilor, cu scopul de a
interveni la timp pentru corectarea/diminuarea, eliminarea
deficiențelor și ilegalităților. Se urmărește cunoașterea modului în care
se îndeplinesc sarcinile și se gestionează patrimoniul
Controlul financiar procesul prin care se verifică și se măsoară realizarea a performanțelor,

a sarcinilor sau lucrărilor comparativ cu obiectivele planificate și se
recomandă măsuri de remediere a deficiențelor constatate.
Controlul preventiv verificarea și analiza activității economice și financiare sub aspectul

legalității, oportunității, necesității actelor și operațiunilor, verificarea
utilizării eficace și eficiente a resurselor materiale și bănești precum și
pentru asigurarea integrității acestora, are loc înaintea desfășurării
proceselor
Controlul ulterior se poate exercita asupra actelor și operațiunilor economico-financiare

și după ce acestea au fost executate, fiind desfășurate prin acțiuni
periodice.
Coordonare armonizarea deciziilor și a acțiunilor componentelor structurale ale

spitalului pentru a se asigura realizarea obiectivelor acesteia.
Corecție reprezintă o acțiune întreprinsă pentru a elimina o neconformitate

constatată.
Cost exprimarea în termeni monetari a resurselor umane, materiale și

financiare utilizate și a eforturilor făcute pentru realizarea unui produs
sau furnizarea unui serviciu
703
_______________________________________________________________________________________
Costurile calității / reprezintă costurile, consumurile și eforturile pe care le implică

referitoare la calitate asigurarea unei calități corespunzătoare și cele necesare pentru a da
(quality-related costs) încredere, iar costurile noncalității - pierderile cauzate de obținerea
calității necorespunzătoare
Costurile contabile sunt o măsurare în termeni monetari a valorii resurselor utilizate pentru
un anumit scop. Din punct de vedere tehnic, costul este o valoare
plasată pe bunuri sau servicii. În cazul în care valoarea expiră, costul
devine o cheltuială.
Costurile de exploatare / sunt asociate cu producerea produsului sau furnizarea serviciului.

funcționare
Costurile directe sunt costuri specifice, legate direct de activitatea și scopul organizației,
pot fi urmărite direct pe secții, servicii spitalicești și pacienți, de
exemplu costurile cu medicamente, materiale sanitare, dispozitive
medicale, salariile medicilor curanți din spital.
nespecifice organizației, nu pot fi urmărite direct la un compartiment,

Costurile indirecte sau secție sau serviciu, de exemplu costurile cu aprovizionarea, transportul,
costuri generale curățenia, igienizarea, salariile personalului administrativ din spital.
Costurile financiare sunt costuri prezente și costuri viitoare care ajută managementul să ia
decizii mai bune.
Costurile fixe rămân constante față de modificarea volumului de activitate a

organizației, dar pot varia în timp (creșterea salariilor, a tarifelor la
utilități), dar sunt fixe în raport cu volumul activității într-o anumită
perioadă de timp.
Costurile semi-variabile se modifică treptat ca răspuns la modificările de volum: cresc odată cu

volumul, dar în trepte, au o componentă fixă și una variabilă.
Costurile variabile se modifică direct și proporțional în funcție de modificările volumului

sau nivelului activității organizației și reflectă consumurile de resurse
necesare pentru producerea unei anumite cantități de bunuri sau servicii
(de exemplu costurile cu medicamentele, cu hrana pacienților).
704
_______________________________________________________________________________________
Costurile totale includ costurile directe și costurile indirecte. Costul total măsoară
totalitatea resurselor consumate pentru producerea unei anumite
cantități de bunuri/servicii realizate într-o perioadă de timp.
CPAM - Caisse echivalentul Casei Județene de Asigurări în Franța.

Primaire d’assurance
maladie
Cuantificare actul de a măsura sau a aprecia mărimea sau cantitatea a ceva
(atribuirea unei valori numerice)
Culpa medicală nerespectarea regulilor de exercitare a profesiei medicale, a unor

metode și procedee specifice domeniului medical, ori executate cu
neglijență, nepricepere sau nepăsare.
Cultura organizațională set de cunoștințe, valori și comportamente care facilitează funcționarea

unei instituții, fiind împărtășit de majoritatea angajaților.
Date suportul informației și constituie informație numai dacă interpretarea

lor sugerează o anumită stare a unui obiect, proces, fenomen, despre
care nu avem încă cunoștințe
Datoria obligație actuală decurgând din evenimente trecute care prin decontare
rezultă ieșiri de resurse care încorporează beneficii economice.
Decizia procesul de alegere rațională a unei alternative de acțiune, din mai

multe posibile, pentru realizarea unor obiectiv, prin a cărei aplicare este
influențată activitatea a cel puțin unei persoane, alta decât decidentul.
Deficiență o situație care afectează capacitatea entității publice de a-și atinge

obiectivele generale.
Deficit de personal lipsa de personal specializat pentru anumite meserii.
Delegare procesul de atribuire de către conducător, pe o perioadă limitată, a

unora dintre sarcinile sale unui subordonat, împreună cu competențele
și responsabilitățile aferente.
Depozitarea recepționarea, stocarea, gestionarea și distribuția produselor pe locuri

de consum.
705
_______________________________________________________________________________________
Depozitul pentru spațiul destinat pentru crearea unor rezerve de materiale de bază în
calamități spital pentru funcționarea în situațiile excepționale, pentru asigurarea
asistenței medicale de urgență, pentru evacuarea pacienților, pentru
asigurarea unor spații temporare de cazare a pacienților și personalului,
implicând păstrarea și împrospătarea acestor rezerve.
Diagrama de proces schemă logică cu forme grafice care reprezintă etapele și pașii realizării
unui proces sau unei activități
Dimensiuni ale calității eficacitate, siguranță, centrare/focalizare pe pacient, bazarea pe dovezi

în spital științifice, accesibilitate, promptitudine, continuitate, echitate,
eficiență.
Disfuncționalitate orice lipsă de funcționalitate sau nerespectare în implementarea și

dezvoltarea sistemului (de control intern managerial)
Document act prin care se adeverește, se constată sau se preconizează un fapt, se

conferă un drept, se recunoaște o obligație, respectiv text scris sau
tipărit, inscripție sau altă mărturie servind la cunoașterea unui fapt real
actual sau din trecut.
Documentație totalitatea mijloacelor de informare privind o problemă sau un anumit

domeniu de activitate.
Dovadă obiectivă date care susțin că există ceva sau este adevărat
Dovezi de audit înregistrări, declarații ale faptelor sau alte informații care sunt relevante
în raport cu criteriile de audit.
Drept putere, prerogativă legal recunoscută unei persoane de a avea o anumită

conduită, de a se bucura de anumite privilegii etc. (sens restrâns la
temă: drept al pacientului = în calitate de pacient); totalitatea regulilor
și normelor juridice care reglementează conduita oamenilor în relațiile
sociale, într-o colectivitate politic determinată, susceptibile de a fi
impuse prin forța coercitivă a statului (sens general).
Echilibru bugetar egalitatea dintre veniturile bugetare și cheltuielile bugetare în cadrul

unui exercițiu bugetar.
706
_______________________________________________________________________________________
Economia de piață reprezintă un mod de organizare și funcționare a unei activități

economice, unde raportul dintre cerere și ofertă determină criterii de
prioritate a producerii bunurilor și serviciilor, precum și metode de
organizare și combinare a elementelor de producție.
Ediție procedură forma actuală a procedurii; ediția unei proceduri se modifică atunci
când deja au fost realizate 3 revizii ale respectivei proceduri sau
atunci când modificările din structura procedurii depășesc 50% din
conținutul reviziei anterioare.
Educația medicală totalitatea activităților planificate de pregătire teoretică și practică

continuă desfășurate de medici în vederea dobândirii sau îmbunătățirii nivelului
de cunoștințe ,abilități și atitudini profesionale în scopul creșterii
calității actului medical și nivelului de performanță în domeniul
respectiv.
Eficacitate gradul de îndeplinire a obiectivelor programate pentru fiecare dintre

activități și raportul dintre efectul proiectat și rezultatul efectiv al
activității respective.
Eficacitate (medical) măsura în care o activitate satisface o necesitate, realizează un obiectiv

determină un rezultat așteptat al activității medicale (pe baza dovezilor
de bună practică).
Eficacitate (medical) tratamentul adecvat, acordat la timp, consecvent și echitabil, respectiv

îngrijirile corecte, precise, prompte, cuprinzătoare acordate
profesionist ce includ evaluarea continuă a stării fiziologice și
psihosociale a pacientului; gradul în care serviciul medical (sau
ansamblul de consultații, investigații, tratamente, proceduri, intervenții
și îngrijiri), desfășurat în condițiile prevăzute, își atinge scopul de
îmbunătățire măsurabilă a stării de sănătate a pacientului, respectiv
realizează ceea ce era destinat să facă.
Eficiența maximizarea rezultatelor unei activități în relație cu resursele utilizate

și diminuarea costurilor.
Eficiență (medical) măsura rezultatelor unei activități raportată la eforturile făcute în

timpul desfășurării activității respective. În sens general, a fi eficient
înseamnă a face un lucru cât mai bine cu costuri cât mai reduse.
707
_______________________________________________________________________________________
Eficiență (medical) descrie modul de folosire a resurselor în acordarea serviciilor

spitalicești; se poate măsura raportând rezultatele obținute în urma
serviciilor furnizate (procesele de evaluare, diagnosticare, tratament,
îngrijire, recuperare etc. a pacientului), la resursele utilizate (umane,
materiale, tehnologice, financiare, informaționale, timp) pentru
obținerea acestor rezultate, exprimate în termeni financiari; eficiența
tehnică - procesele și intervențiile medicale se realizează cu un consum
minim de resurse; eficiența alocativă - alegerea celor mai benefice
tratamente medicale pentru pacient, care îi asigură acestuia rezultate
clinice maxime – îmbunătățirea stării de sănătate, la cel mai mic
consum de resurse. Serviciile sunt eficiente dacă obțin rezultatele
clinice și performanțele dorite (optime) cu un consum de resurse cât
mai rațional, mai economic, fără pierderi.
Escaladarea riscului procedeu prin care conducerea unui compartiment alertează̆ nivelul
ierarhic imediat superior cu privire la riscurile pentru care
compartimentul nu poate desfășura un control satisfăcător al acestora.
Etica un set de reguli, de norme, principii sau moduri de gândire care

încearcă să ghideze activitatea unui anumit grup, în raport cu care își
reglează comportamentul, pentru a deosebi ce este legitim și acceptabil
în realizarea scopurilor; etica profesională se referă la grupurile pe
categorii de profesii (medici, asistenți medicali, farmaciști, ș.a.m.d.).
Evaluare funcție managerială care constă în compararea rezultatelor cu

obiectivele, depistarea cauzală a principalelor abateri (pozitive și
negative) în vederea luării unor măsuri cu caracter corectiv sau
preventiv.
Evaluarea economică analiză comparativă a alternativelor de acțiune din perspectiva

costurilor și rezultatelor
Evaluarea pacientului procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare,
(din nursing) documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la
bunăstarea fizică, psihică și fizică a pacientului în vederea identificării
nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor.
Evaluarea riscului evaluarea impactului materializării riscului, în combinație cu evaluarea

probabilității de materializare a riscului. Evaluarea riscului o reprezintă̆
valoarea expunerii la risc.
708
_______________________________________________________________________________________
Evaluarea performanței instrument pentru măsurarea performanței profesionale a unei persoane

în ceea ce privește funcțiile și responsabilitățile ce îi revin.
Eveniment advers / eveniment considerat prevenibil, care reprezintă afectarea

indezirabil neintenționată și nedorită a sănătății, rănirea, îmbolnăvirea,
dizabilitatea temporară sau permanentă sau chiar moartea pacientului,
asociată asistenței medicale.
Eveniment eveniment advers care are ca urmare vătămarea gravă a sănătății

santinelă/catastrofic pacientului cu consecințe pe termen lung, infirmitate permanentă sau
moartea pacientului și care reflectă deficiențe serioase ale politicilor și
procedurilor din unitatea sanitară, lipsă de interes pentru siguranță și
organizație cu grad de risc în acordarea serviciilor. Un asemenea
eveniment semnalează necesitatea investigării imediate și adoptarea
măsurilor de corecție adecvate.
Eveniment "near miss" incident sau potențial incident, care a fost evitat fără o intervenție
deliberată și nu a provocat daune, deși ar fi putut produce
Evitarea riscului tip de răspuns la risc care constă în eliminarea/restrângerea

circumstanțelor/ activităților care generează̆ riscul;
Examen RMN tehnica imagistică de ultimă generație ce folosește un câmp magnetic

puternic și unde radio pentru a furniza imagini cu rezoluție înaltă ale
regiunii din corpul uman oferind detalii anatomice și ale patologiei
selectate cu acuratețe și precizie.
Expunere la risc consecințele, ca o combinație de probabilitate și impact, pe care le

poate resimți un spital în raport cu obiectivele prestabilite, în cazul în
care riscul se materializează̆;
Factori de influență a a) caracteristici și determinanți care țin de pacient,

calității în spital b) factori legați de spital și de personalul (medical și de îngrijire)
spitalului,
c) caracteristicile și influențele sistemului de servicii de sănătate.
Fișa de evaluare document redactat pe baza unor criterii, folosit pentru aprecierea
obiectivă a muncii unui angajat.
709
_______________________________________________________________________________________
Fișa postului este un document care precizează sarcinile și responsabilitățile ce-i

revin titularului postului, condițiile de lucru, standardele de
performanță, modalitatea de recompensare, precum și caracteristicile
personale necesare angajatului pentru îndeplinirea cerințelor postului.
Flux de numerar cash definește capacitatea de autofinanțare, iar

flow definește fluxul net al lichidității disponibile la sfârșitul perioadei
adică a încasărilor și plăților.
Flux informațional totalitatea informațiilor care circulă între o anumită sursă și destinatar
pe un anumit tip de canal sau cale de comunicare.
Furnizor persoană fizică sau juridică care furnizează, care procură (diverse
produse sau servicii).
Furnizor de servicii de sunt instituții sau persoane care oferă servicii de asistență medicală.
sănătate Persoane, profesioniști din domeniul sănătății sau cu profesii aliate, pot
fi persoane fizice autorizate sau angajați în spital, într-o clinică sau într-
o altă instituție de îngrijire a sănătății, finanțarea făcută ori de către
Guvern sau de organizații “pentru profit” ori de organizații non profit
(de ex. ONG). De asemenea, pot lucra în afara îngrijirii directe a
pacienților, cum ar fi într-un departament de sănătate al guvernului sau
într-o altă agenție, laborator medical sau instituție de pregătire
medicală. Exemple de angajați din domeniul sănătății sunt medici,
asistente, moașe, dieteticieni, paramedici, medici stomatologi,
tehnologi de laborator medical, terapeuți, psihologi, farmaciști,
optometriști, lucrător sanitar comunitar și alții.
Gestionarea procesul de administrare a documentelor unei entități publice, pentru a

documentelor servi intereselor acesteia, pe parcursul întregii lor durate de viață, de la
început, prin procesul de creare, revizuire, organizare, stocare,
utilizare, partajare, identificare, arhivare și până la distrugerea lor.
Gestionarea riscului măsurile întreprinse pentru diminuarea probabilității (posibilității) de
apariție a riscului sau/și de diminuare a consecințelor (impactului)
asupra rezultatelor (obiectivelor), dacă riscul s-ar materializa.
Gestionarea riscului reprezintă̆ diminuarea expunerii la risc, dacă
acesta este o amenințare.
710
_______________________________________________________________________________________
Ghid de practică specificații standardizate pentru îngrijirea medicală, dezvoltate printr-

medicală un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi științifice
disponibile cu opinia experților.
Ghid de Plan de recomandări structurate sintetic bazate pe cele mai bune dovezi de
îngrijire (din nursing) practică în domeniul îngrijirilor de sănătate în conformitate cu procesul
de îngrijire al pacientului.
Guvernanță ansamblul proceselor și structurilor implementate de management în

scopul informării, direcționării, conducerii și monitorizării activităților
organizației către atingerea obiectivelor sale.
Guvernanță clinică modalitatea practică de implementare a managementului calității. O

abordare sistemică a managementului spitalicesc, în care premisele
clinice fundamentează deciziile manageriale pentru menținerea și
îmbunătățirea calității îngrijirii pacienților.
Healthcare Failure tehnică pentru evaluarea riscului proactiv, special creată de NCPS
Mode and Effect (National Center for Patient Safety) pentru utilizarea în sistemul de
Analysis (HFMEA) sănătate
Impactul consecința/efectele generate asupra rezultatelor (obiectivelor), dacă

riscul s-ar materializa. Dacă riscul este o amenințare, consecința asupra
rezultatelor este negativă, iar dacă riscul este o oportunitate, consecința
este pozitivă;
Incident eveniment survenit în cursul unui proces de îngrijire, care a fost

identificat si rezolvat înainte de a produce afectarea pacientului.
Indicator expresie numerică ce caracterizează din punct de vedere cantitativ sau

calitativ un proces sau îi definește evoluția.
Indicator de instrument de evaluare a performanței care ilustrează gradul de atingere

performanță a unui obiectiv stabilit.
Indicele de accesibilitate indice folosit în Franța pentru măsurarea accesului pacienților la

potențială locală(APL în serviciile medicului generalist
original în franceză)
711
_______________________________________________________________________________________
Infecție asociată boală sau patologie legate de dobândirea unui agent infecțios sau a
asistenței medicale produselor acestuia ca urmare a procedurilor și tratamentelor aplicate
în cadrul asistenței medicale (infecție dobândită în spital de către un
pacient care a fost spitalizat pentru un alt motiv decât cel al infecției)
Informare acțiunea de a (se) informa și rezultatul ei: a da cuiva informații despre

ceva sau despre cineva, a face cunoscut.
Instrumente de evaluare scale, grile ori alte formulare care se aplică pacientului pentru o
a riscului pacientului evaluare sistematică.
(din nursing)
Interviul de evaluare ansamblu de întrebări utilizate pentru a monitoriza realizarea sarcinilor

și obiectivelor unui angajat.
Interviul de selecție etapă anterioară interviului de angajare în care printr-un număr de

întrebări se selectează persoanele care vor participa la interviul de
angajare.
Infrastructura este reprezentată de tot ceea ce este necesar pentru desfășurarea

proceselor, indiferent dacă este vorba de procese medicale,
administrative, de suport, și include: clădirile, spațiile de lucru și
utilitățile asociate necesare, spații de depozitare care asigură o protecție
corespunzătoare a bunurilor; dispozitive medicale, aparatură și
echipamente folosite în procesul de furnizare a serviciilor, servicii
suport care oferă baza pentru funcționarea organizației de îngrijire a
sănătății și un mediu sigur, confortabil și ușor accesibil pentru pacienți.
Informația știre, noutate, mesaj despre fapte, evenimente, experiențe, acțiuni care
urmează a fi realizate, transmise, recepționate și înțelese pentru a fi
utilizate într-un anumit scop.
Informații financiar- informații care se regăsesc în situații financiare destinate utilizatorilor

contabile externi.
Informații contabile de informații care nu sunt standardizate și sunt destinate utilizatorilor

gestiune interni, respectiv conducerii organizației.
712
_______________________________________________________________________________________
Intervenție medicală orice examinare, tratament sau alt act medical în scop de diagnostic
preventiv, terapeutic ori de reabilitare.
Îndrumare activitatea de consiliere în procesul de implementare și dezvoltare a

metodologică sistemului de management (al calității) în spital și acordarea de
consultanță de specialitate de către echipa de îndrumare metodologică
(SMCSS).
Îngrijiri de sănătate serviciile medicale, serviciile comunitare și serviciile conexe actului

medical.
Îngrijiri terminale îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile,

atunci când nu mai este posibilă îmbunătățirea prognozei fatale a stării
de boală, precum și îngrijirile acordate în apropierea decesului.
Înregistrare (calitate) document prin care se declară rezultate obținute sau se furnizează
dovezi ale activităților realizate.
Job loc de muncă
Limita de toleranță̆ la nivelul de expunere la risc ce este asumat de spital, prin decizia de
risc neimplementare a măsurilor de control al riscului;
Malpraxis medical o neglijență profesională, concretizată printr-o acțiune sau inacțiune a

unui medic sau asistent medical, în care îngrijirile oferite se află sub
standardul acceptat de practică și cauzează un prejudiciu pacientului.
Managementul calității parte integrantă a managementului spitalului, modalitate sistematică

în spital prin care serviciile sunt îmbunătățite continuu pentru a obține
performanțe mai bune. Ansamblul activităților ce determină politica în
domeniul calității, obiectivele și responsabilitățile și le implementează
prin planificarea, controlul, asigurarea și îmbunătățirea calității, cu
ajutorul resurselor alocate specific, în cadrul sistemului de
management al calității.
Management clinic totalitatea activităților prin care se asigură eficacitatea, eficiența și

siguranța pacientului.
713
_______________________________________________________________________________________
Management de caz metodă de coordonare a tuturor activităților medicale și de îngrijire

(nursing) desfășurate de către profesioniști din sănătate (asistenți medicali,
medici, psihologi, biologi, farmaciști, etc.) în interesul pacientului
pentru asigurarea continuității îngrijirilor de sănătate.
Managementul abordarea strategică a gestionării eficiente a persoanelor dintr-o

resurselor umane organizație astfel încât aceasta să obțină un avantaj competitiv.
Managementul procesul care vizează̆ identificarea, evaluarea, gestionarea (inclusiv

riscurilor tratarea) și constituirea unui plan de măsuri de atenuare a riscurilor,
revizuirea periodică, monitorizarea și stabilirea responsabilităților;
activități coordonate în scopul conducerii și controlului organizației, cu
privire la riscuri.
Materializarea riscului translatarea riscului din domeniul incertitudinii (posibilului) în cel al

certitudinii (al faptului împlinit). Riscul materializat se transformă
dintr-o amenințare posibilă în problemă, dacă riscul reprezintă̆ un
eveniment negativ sau într-o situație favorabilă, dacă riscul reprezintă̆
o oportunitate.
Măsuri de control acțiuni stabilite pentru gestionarea riscurilor și monitorizarea

permanentă sau periodică a unei activități, a unei situații ș.a.
Medierea metodă alternativă de soluționare a conflictelor.
Mentenabilitatea, din aptitudinea de a fi menținut în funcțiune în starea de a îndeplini funcția

punct de vedere calitativ specificată într-un timp cât mai scurt, folosind procedee și tehnici
prescrise.
Mentenanța supravegherea echipamentului; alegerea mijloacelor de prevenire, de

corectare sau de renovare având ca scop monitorizarea uzurii
echipamentului în vederea reducerii costurilor; ansamblul a tot ceea ce
permite menținerea sau restabilirea unui sistem sau a unei părți a
acestuia în stare de funcționare”.
Migrație mutarea oamenilor dintr-un loc în altul cu intenția de a rămâne pe o

perioadă lungă în noua locație.
Misiune sarcină de a face un anumit lucru, rol, rost, menire.
714
_______________________________________________________________________________________
Misiunea organizației descrie menirea, principalul scop, esența activității și finalitatea

demersurilor și a eforturilor spitalului, specificând clar domeniul și
beneficiarii – pacienți. Misiunea este împărtășită de către membrii
organizației, care contribuie continuu la îndeplinirea ei și este
comunicată public părților interesate / implicate. Exemplu: Misiunea
noastră este să acordăm fiecărui pacient în parte tratamentele și
îngrijirile de care are nevoie, la cea mai înaltă calitate, cu
responsabilitate și compasiune.
Model conceptual reprezentare abstractă, psihologică, a modului în care trebuie

îndeplinite sarcinile; modalitate de sistematizare a proceselor.
Monitorizare activitatea continuă de colectare a informațiilor relevante despre modul

de desfășurare a procesului sau a activității.
Monitorizarea supravegherea, urmărirea, de către conducerea spitalului.

performanțelor
Monitorizarea riscurilor activitatea continuă de colectare a informațiilor relevante despre modul

de desfășurare a procesului sau a activității.
Motivarea personalului proces intern care energizează persoana și îi direcționează resursele

pentru a avea un anumit comportament și a îndeplini sarcinile pe care
le are.
Neconformitate (audit) reprezintă neîndeplinirea unei cerințe, abaterea unei caracteristici a

unui produs sau serviciu față de cerința specificată.
Neregulă orice abatere de la legalitate, regularitate și conformitate în raport cu

dispozițiile naționale, europene și/sau internațional.
Normative de personal alocarea de numărului de medici, asistenți medicali și personal sanitar

mediu pentru diverse secții/activități medicale.
Obiectele de cost reprezintă o unitate/activitate generatoare de cheltuieli care afectează

costul serviciilor, produselor, lucrărilor.
715
_______________________________________________________________________________________
Obiective efectele pozitive pe care conducerea spitalului/structurilor încearcă să

le realizeze sau evenimentele/efectele negative pe care conducerea
încearcă să le evite.
Obiective strategice ale prezintă nivelul de acțiune necesar pe secții și spital pentru a realiza
spitalului, inclusiv în servicii adecvate de bună calitate, stabilit în urma analizei informațiilor
domeniul calității relevante și în funcție de direcția, misiunea, viziunea și resursele
instituției; trebuie să fie formulate SMART - specifice, măsurabile,
posibil de atins, relevante și realiste, delimitate clar în timp – detaliază
scopurile organizației, constituind un instrument managerial util în
planificare și evaluarea performanțelor. Ex.: prevenirea căderilor
pacienților dintr-o anumită secție; utilizarea adecvată, rațională și
responsabilă a antibioticelor.
Obiectivele în domeniul reprezintă principala metodă utilizată de organizații pentru a transpune

calității politica în domeniul calității în planuri de îmbunătățire. Obiectivele de
calitate trebuie să fie corelate cu cerințele tuturor părților interesate
relevante ale organizației și trebuie să fie semnificative pentru acestea,
dar și pentru aceia cărora le este atribuită responsabilitatea pentru
realizarea lor (management superior) și pentru cei ale căror activități
contribuie la realizarea acestora (angajații). Există mai multe tipuri
diferite de obiective care ar putea fi luate în considerare: creșterea
poziției pe piață, eficiența și/sau eficacitatea proceselor, îmbunătățirea
nivelului de conștientizare a angajaților, reducerea costurilor
referitoare la calitate, îmbunătățirea conformității
produselor/serviciilor, reducere procentului de eroare/rebut,
îmbunătățirea satisfacției clientului etc.
Onboarding (engleza în proces complex de integrare după angajare la un nou loc de muncă,
original) folosit de unele companii.
Organigramă este structura a unei organizații reprezentată grafic printr-o schemă în

nodurile căreia sunt posturile iar liniile care unesc nodurile sunt
relațiile (de ordonare sau subordonare) dintre membri.
Pacient persoana sănătoasă sau bolnavă care utilizează serviciile de sănătate.
Parte interesată este o persoana sau un grup care are un interes în succesul sau
performanța unei organizații. Părțile interesate pot fi direct afectate de
organizația respectivă sau pot fi interesate în mod activ de performanța
716
_______________________________________________________________________________________
acesteia. Părțile interesate pot proveni din interiorul sau exteriorul unei
organizații. Exemple de părți interesate includ pacienții, clienții,
furnizorii, proprietarii, partenerii, angajații, sindicatele, băncile,
instituțiile care coordonează, finanțează, subordonează unitatea
sanitară și membrii publicului larg. Părți interesate sunt și acționarii (în
cazul unităților sanitare private).
Plan document detaliat care identifică nevoile, lista de strategii pentru

acoperirea acelor nevoi și stabilește ținte și obiective. Documentul
poate include descrieri, politici și proceduri, ghiduri practice,
protocoale, combinații ale acestora.
Plan de îngrijire formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a

(nursing) îngrijirii.
Plan de management al plan cuprinzător ce include o evaluare completă a nevoilor,
cazului oportunităților și obiectivelor de atins în îngrijirea unui pacient,
strategiile pentru atingerea acestor obiective (tratamente, intervenții
etc.), indicatori măsurabili pentru aprecierea gradului de îndeplinire al
obiectivelor, precum și intervalele de timp.
Planul de management parte componentă a cadrului de management al riscurilor care specifică

al riscurilor modul de abordare, componentele și resursele implicate în procesul de
management al riscurilor.
Planificare ansamblul proceselor de muncă prin care se stabilesc principalele

obiective ale spitalului și structurilor sale, resursele și mijloacele
necesare realizării obiectivelor.
Planificarea metodă sistematică de a răspunde unor nevoi identificate, prin

stabilirea unor obiective clare și utilizarea eficientă și adecvată a
resurselor existente în prezent și în viitor (Rathwell) pentru atingerea
obiectivelor.
Planificarea calității stabilirea obiectivelor și acțiunilor referitoare la calitate, precizând

detaliat procesele operaționale și resursele aferente necesare pentru
îndeplinirea acestor obiective în cadrul organizației (Spath).
Planificarea îngrijirii identificarea problemelor pacienților și selectarea intervențiilor

(nursing) adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme.
717
_______________________________________________________________________________________
Planificarea resurselor este un proces continuu și sistematic de analiză și identificare a

umane - necesarului de resurse umane în raport cu cerințele viitoare de forță de
muncă pentru îndeplinirea obiectivelor spitalului precum și elaborarea
strategiilor de dezvoltare, utilizare, păstrare sau disponibilizare a
personalului din cadrul spitalului.
Planificarea strategică stabilirea documentată a priorităților, a principalelor obiective și ținte

în spital pe care spitalul dorește să le atingă în viitor, inclusiv în domeniul
calității și siguranței, urmată de pregătirea, implementarea și
monitorizarea planurilor prin care aceste obiective se transformă în
acțiuni etapizate și rezultate măsurabile, ținând seama de factorii de
influență și de contextul specific, de dinamica mediului.
Planul de îmbunătățire instrument managerial și document asumat ce detaliază pe termen scurt

(managementul) calității (1-2 ani) obiectivele referitoare la calitate ale spitalului, acțiunile și
în spital - resursele necesare, în domeniile prioritare pentru perioada respectivă,
stabilite în funcție de direcțiile strategice de dezvoltare și de
problemele de calitate identificate, respectiv nevoile curente definite.
Corelat cu planul strategic, cu politica și strategia în domeniul calității.
Planul strategic al document asumat și instrument managerial ce arată în mod documentat

spitalului direcția pe care dorește să o urmeze organizația inclusiv implicațiile
pentru serviciile și acțiunile acesteia, misiunea, viziunea, principalele
obiective și acțiuni necesare pentru a-și îndeplini misiunea și pentru a
se dezvolta în anumite domenii sau servicii, în contextul specific,
resursele necesare, rezultatele așteptate și indicatorii aferenți.
Politică linie directoare de gestionare a unui domeniu care decurge din

obiectivele și strategia organizației, orientează deciziile conducătorilor
și permit implementarea planurilor strategice ale acesteia.
Politica privind declarația privind intențiile globale și direcția organizației în raport cu

managementul managementul riscurilor.
riscurilor –
Politica spitalului în intenții și orientări generale ale organizației referitoare la calitate,
domeniul calității exprimate oficial de către managementul de la cel mai înalt nivel (SR
EN 15224:2017), cunoscute și urmate de întreaga echipă.
Praxis-ul medical procesul prin care un profesionist pune în practică principiile teoretice
studiate și însușite pe parcursul formării sale medicale.
718
_______________________________________________________________________________________
Prelucrarea datelor prin anumite operații aritmetice și logice în vederea transformării

datelor în informații. Operațiile de prelucrare a datelor sunt: calcule
matematice, compararea, sintetizarea, filtrarea, restaurarea datelor.
Prioritizarea riscurilor acțiune determinată de caracterul limitat al resurselor și de necesitatea

de a se stabili un răspuns la risc, pentru fiecare risc identificat și
evaluat, și care constă în stabilirea ordinii de priorități în tratarea
riscurilor, printr-o alocare eficientă și judicioasă a resurselor.
Probabilitatea de posibilitatea sau eventualitatea ca un risc să se materializeze.

materializare a riscului Reprezintă̆ o măsură̆ a posibilității de apariție a riscului, determinată
apreciativ sau prin cuantificare, atunci când natura riscului și
informațiile disponibile permit o astfel de evaluare.
Procedură documentată modul specific de realizare a unei activități sau a unui proces, editat pe
suport hârtie sau în format electronic; procedurile documentate pot fi
proceduri de sistem și proceduri operaționale.
Procedura de sistem descrie un proces sau o activitate care se desfășoară la nivelul unității
(procedură generală) sanitare, aplicabil/aplicabilă majorității sau tuturor compartimentelor
spitalului.
Procedură operațională procedură care descrie un proces sau o activitate care se desfășoară la
(procedură de lucru) nivelul unuia sau mai multor structuri, fără aplicabilitate la nivelul
întregii unități sanitare.
Proceduri operaționale activități de îngrijire procedurate care sunt implementate de asistentul

de practică medicală medical generalist (AMG), moașă (M) și a asistentul medical (AM) în
(nursing) realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și angajarea
responsabilităților în vederea realizării obiectivelor pacientului.
Proces un flux de activități sau o succesiune de activități logic structurate,

organizate în scopul atingerii unor obiective definite, care utilizează
resurse, adăugându-le valoare.
Proces Clinic proces special și complex de evaluarea, diagnosticare, tratare și

îngrijire a pacientului
719
_______________________________________________________________________________________
Proces de îngrijire metodă științifică utilizată de asistentul medical generalist (AMG),

(nursing) moașă (M) și de asistentul medical (AM) pentru a asigura calitatea
îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea pacientului,
planificarea îngrijirilor, aplicarea intervențiilor, evaluarea rezultatelor
îngrijirii.
Procesul de aplicarea sistematică a politicilor, procedurilor și practicilor de

management al management în activitățile de comunicare, consultare, stabilire a
riscurilor contextului și identificare, analiză, evaluare, tratare, monitorizare și
revizuire a riscurilor.
Produs critic produs esențial pentru funcționarea unui sistem/compartiment sau

desfășurarea unei activități și a cărui lipsă sau distrugere are un impact
negativ semnificativ asupra pacientului, personalului,
compartimentului și/sau organizației.
Profit un venit material care poate fi venitul adus de capitalul utilizat,

reprezentând diferența dintre încasări și totalul cheltuielilor.
Programul anual al reprezintă instrumentul managerial utilizat pentru planificarea şi

achizițiilor publice monitorizarea proceselor de achiziție la nivel de autoritate contractantă,
(P.A.A.P) pentru planificarea resurselor necesare derulării proceselor şi pentru
verificarea îndeplinirii obiectivelor din strategia dezvoltare.
Protocol medical definește reguli și formalități de îndeplinire a unei proceduri, pentru

rezolvarea unei probleme clinice, în îngrijirea pacientului, sprijin
medical în efectuarea unei proceduri (medicale). Sunt asemănătoare
fluxurilor de lucru în planurile de management, fiind menite să
eficientizeze activitățile zilnice într-un lanț de activități bine structurat.
Poate fi Protocol de diagnostic și tratament, Protocol de management
al cazului, Protocol de efectuare a unei manopere/intervenție
medico-chirurgicale, Protocol de îngrijire (nursing).
Protocol SPIKES protocol format din șase pași pentru comunicarea către pacient a
veștilor proaste în domeniul medical
Răspundere consecință rezultată din neîndeplinirea unei obligații (legale).
720
_______________________________________________________________________________________
Recrutarea activitatea organizată de o instituție pentru a atrage resurse umane

neocupate pentru satisfacerea necesarului de forță de muncă.
Redundanța informațiile care nu aduc noutate, informațiile în exces- de care nu este

nevoie.
Registrul de riscuri document în care se consemnează̆ informațiile privind riscurile

identificate;
Rentabilitate Capacitatea unei organizații sau investiții de a genera profit.
Regulamentul de un instrument de conducere care descrie structura unității sanitare,

organizare și prezentând pe diferitele ei componente atribuții, competențe, niveluri
funcționare de autoritate, responsabilități, mecanisme de relații.
Regulamentul Intern actul juridic elaborat de către angajator, prin care se stabilesc
regulile de funcționare a unității din punctul de vedere al aspectelor
profesionale și disciplinare.
Regularitate caracteristica unei operațiuni de a se respecta sub toate aspectele

ansamblul principiilor și regulilor procedurale și metodologice care
sunt aplicabile categoriei de operațiuni din care fac parte.
Reparare echipamente readucerea acestora în stare de funcționare. Conform standardului SR

EN ISO 9000:2015 (pct. 3.12.9) repararea este definită ca „acțiune
asupra unui produs sau serviciu neconform pentru a-l face acceptabil
pentru utilizare intenționată”.
Reprezentant legal soțul/soția, copiii, părinții sau celelalte rude până la gradul al iv-lea ale
(pacient) pacientului, tutorele, precum și orice persoană cu vârsta de minimum
18 ani împliniți pe care pacientul o desemnează în acest scop prin
declarație încheiată în formă autentică, care se înregistrează în registrul
național notarial de evidență a procurilor și revocărilor acestora și care
va cuprinde drepturile prevăzute de lege ce pot fi exercitate de
reprezentant.
Reprezentant legal persoană care are prin lege dreptul și îndatorirea de a reprezenta
(organizație) organizația (manager/director executiv sau acționar așa cum este
stabilit în actul constitutiv al organizației sau în legislația aplicabilă).
721
_______________________________________________________________________________________
Responsabilitate obligația de a îndeplini sarcina atribuită.
Responsabilul cu persoană desemnată de către conducătorul unui compartiment, care

riscurile colectează̆ informațiile privind riscurile din cadrul compartimentului,
elaborează̆ și actualizează̆ registrul de riscuri la nivelul acestuia;
Resurse totalitatea elementelor de natură fizică, umană, informațională și

financiară necesare ca intrări pentru ca strategiile de lucru să fie
operaționale.
Resurse financiare banii de care spitalul dispune pentru realizarea activității, indiferent de
formă sau proveniență;
Resurse informaționale informații privind elementele din mediul intern și din cel extern.
Resurse materiale bunuri tangibile și valori imobiliare utilizate pentru obținerea

rezultatelor: clădiri, utilaje, medicamente, materiale sanitare,
dezinfectanți, reactivi, energie, apă etc.
Resurse umane forța de muncă sau personal - angajații care desfășoară activitatea.
Revizie procedură acțiunea de modificare, respectiv adăugare sau eliminare a unor

informații, date, componente ale unei ediții a unei proceduri, modificări
ce implică, de regulă, sub 50% din conținutul procedurii.
Risc o situație, un eveniment care nu a apărut încă, dar care poate apărea în
viitor, astfel, riscul poate reprezenta fie o amenințare, fie o oportunitate
și trebuie abordat ca fiind o combinație între probabilitate și impact;
efectul incertitudinii asupra obiectivelor (conform Standardului SR
ISO 31000:2018).Riscul medical reprezintă o situație care decurge din
practica profesională medicală.
Risc inerent riscul privind îndeplinirea obiectivelor, în absența oricărei acțiuni pe

care ar putea-o lua conducerea, pentru a reduce probabilitatea și/sau
impactul acestuia;
Risc rezidual riscul privind îndeplinirea obiectivelor, care rămâne după̆ stabilirea și
implementarea răspunsului la risc.
722
_______________________________________________________________________________________
Standard Nivelul de performanță realizabil și măsurabil, agreat de profesioniști

și observabil de către populația căreia i se adresează. Este constituit
dintr-un set de criterii și cerințe care definesc așteptările privind
performanta, structura și procesele dintr-un spital.
Securitate sentiment de încredere și de liniște pe care îl dă cuiva absența oricărui

pericol.
Securitatea pacientului protejarea pacientului împotriva oricăror acte ostile care îi pot periclita
viața, integritatea fizică sau sănătatea.
Servicii esențiale servicii, activități care sunt sau pot fi necesare pentru asigurarea
minimului de trai societății, a căror întrerupere a furnizării lor ar afecta
siguranța, securitatea populației și funcționarea instituțiilor (ex.
electricitate, combustibili etc.).
Serviciile suport sunt reprezentate de sistemele de tehnologia informației, amenajarea,

exploatarea, întreținerea și repararea clădirilor și spațiilor aferente,
echipamentelor și facilităților, curățenia, furnizarea hranei,
decontaminarea și sterilizarea echipamentului reutilizabil, spălarea,
inclusiv a lenjeriei, eliminarea deșeurilor, transportul, sistemele de
prelucrare de date și facilitățile computerizate precum și toate cele
necesare managementului infrastructurii existente.
Setul de valori ale credințe, convingeri și valori reprezentative pentru personalul (de
organizației conducere și de execuție al) spitalului în muncă și în conduita
profesională, exprimate și împărtășite; stau la baza misiunii și viziunii
declarate, a modului de lucru consacrat (exemple: competență,
integritate, respect, centrare pe pacient, incluziune, disponibilitate,
cooperare, excelență etc.)
Siguranță ansamblu de măsuri privind ocrotirea oamenilor, a bunurilor etc.
Siguranța pacientului evitarea lezării, daunelor neintenționate și reducerea la minim a riscului

lezării, daunelor nenecesare asociate asistenței medicale. (World
Health Organization). Reprezintă evitarea lezărilor neintenționate sau
neașteptate ale pacienților în timpul furnizării asistenței medicale.
(NHS Improvement)
723
_______________________________________________________________________________________
Siguranța pacientului prevenirea și reducerea riscurilor, a erorilor și a efectelor adverse

asociate asistenței medicale, respectiv cadrul activităților organizate
care realizează cultura, procesele, procedurile, comportamentele,
tehnologiile și mediul de îngrijire ce reduc riscurile în mod considerabil
și sustenabil, reduc apariția vătămărilor evitabile, scad probabilitatea
producerii erorilor și impactul acestora (WHO).
Sistem informațional ansamblul datelor, informațiilor, fluxurilor și circuitelor

informaționale, procedurilor și mijloacelor de tratare a informațiilor
menite să contribuie la stabilirea și realizarea obiectivelor organizației.
Sistem informatic un sistem care permite introducerea de date prin procedee manuale sau
prin culegere automată de către sistem, stocarea acestora, prelucrarea
lor și extragerea informației (rezultatelor) sub diverse forme.
Sistemul de Sistem formalizat care documentează procesele, procedurile și

management al calității responsabilitățile necesare pentru a realiza politicile, strategia și
obiectivele calității în organizație (ASQ). În spital, acesta trebuie să
asigure trei componente majore: reducerea variațiilor de practică,
erorilor, deficiențelor și pierderilor; urmărirea și obținerea de rezultate
clinice și efecte pozitive măsurabile; utilizarea dovezilor pentru a se
asigura că serviciile sunt adecvate și satisfăcătoare (JC). Ansamblul
mijloacelor şi metodelor de asigurare și îmbunătățire continuă a
calității serviciilor de sănătate şi a siguranței pacientului, în
conformitate cu cerințele standardelor adoptate de către ANMCS
(Legea 185/2017).
Situație excepțională o situație ca rezultat al unei avarii, fenomen natural periculos,

catastrofe, calamități naturale sau de alt caracter, care pot provoca sau
au provocat victime umane, prejudiciu sănătății oamenilor sau
mediului ambiant, pierderi materiale și au afectat condițiile activității
vitale a oamenilor.
Situație excepțională situație excepțională, în afara spitalului (zona de amplasare sau de

externă deservire a acesteia) și care, de regulă, nu afectează direct spitalul, dar
se caracterizează prin necesitatea majorării semnificative a volumului
de furnizare a serviciilor medicale, care, în unele cazuri depășește
capacitățile existente ale spitalului. Situațiile excepționale externe
poartă caracter de urgențe de sănătate publică și pot fi provocate de
avarii de proporții, accidente majore de transport, epidemii, intoxicații
724
_______________________________________________________________________________________
sau contaminări în masă ale populației, acte de violență, încălcări ale

ordinii publice în timpul aglomerărilor în masă ale populației etc.
Determină declanșarea Planului Alb , Planul Roșu de intervenție al
județului.
Situație excepțională situație excepțională, pe teritoriul spitalului sau în apropiere și care

internă pune în pericol sănătatea și viețile pacienților și ale personalului, a
cauzat sau poate cauza reducerea sau întreruperea furnizării de către
spital a serviciilor medicale esențiale, a produs sau poate produce
pierderi materiale considerabile și, în anumite cazuri, impune
necesitatea evacuării (totale sau parțiale) a spitalului. Situațiile
excepționale interne afectează direct instituția și pot fi provocate de
incendii, explozii, fenomene naturale periculoase, inundații,
contaminări etc. Determină intervenția unității sanitare prin punerea în
aplicare a Planului propriu de intervenție și Planul de Evacuare până la
sosirea ajutorului extern.
SMURD (Serviciul unitate de intervenție publică având în structura sa echipe integrate de

Mobil de Urgență, reanimare specializate în acordarea asistenței medicale și tehnice de
Reanimare și urgență, de prim ajutor calificat.
Descarcerare)
Social media grup de instrumente (site-uri web și soft-uri /aplicații) care
funcționează cu ajutorul unui dispozitiv conectat la internet (computer,
laptop, tabletă, telefon mobil , etc) și care au fost construite pentru a
facilita comunicarea utilizatorilor de internet.
Standard normă sau ansamblu de norme care reglementează calitatea,

caracteristicile, forma etc. unui
serviciu (produs); document în care sunt consemnate aceste norme.
Standardul acceptat de reprezintă norma reglementată la nivel local, de către fiecare unitate
practică sanitară, prin proceduri și protocoale de practică.
Stilul de viață set de valori, atitudini, interese, opinii, comportamente și practici

sociale caracterizând un singur individ sau o categorie de indivizi.
Strategie document de management pe termen lung, conceput pentru stabilirea

obiectivelor și planificarea cursului acțiunilor de urmat (este calea de
urmat pentru realizarea visului).
725
_______________________________________________________________________________________
Strategia spitalului în program pe termen lung menit să sporească siguranța pacienților și a

domeniul calității personalului și să amelioreze calitatea în spital (WHO).
Structură organizatorică configurația internă a unei unități sanitare formate din persoane,
subdiviziuni organizatorice și relații, astfel determinate încât să asigure
premisele organizatorice adecvate realizării obiectivelor
managementului public.
Stocurile cantitățile de resurse materiale acumulate în depozite și magazii, în

anumite volume și structuri, pe o anumită perioada de timp și un anumit
scop.
Stocul curent cantitatea de materii prime și materiale noi și refolosibile, care se

acumulează în depozite cu scopul satisfacerii cererii de consum în
volumul, structura și ritmicitatea necesare în intervalul dintre două
aprovizionări succesive.
Stocul de alertă cantitatea în stoc sub nivelul căreia trebuie să fie făcută comanda,
nivelul din evoluția stocurilor care are funcția de asigurare a
continuității activității. Stoc de alertă = Stoc minim curent + Stoc de
siguranță.
Stoc de calamitate cantitatea de resurse materiale sau produse stabilită a fi utilizată în

condițiile unei situații excepționale.
Stocuri de condiționare cantitatea mărfurilor care după recepție, pentru stocare necesită unele
prelucrări tehnologice (sortare, divizare, preambalare);
Stocul maxim cantitatea de mărfuri existente după efectuarea aprovizionării - nivelul
cel mai ridicat al stocului; cantitatea de mărfuri rezultată în urma
sumării cantității din stocul minim și cantități de mărfuri din lotul optim
de aprovizionare;
Stocul mediu un indicator care rezultă în urma calculelor statistico-matematice pe o

perioadă oarecare de timp.
Stocul minim stocul minim obligatoriu existent în depozit.
Stocuri de recepție mărimea lui depinde de durata recepției și de acele persoane care sunt
în procesul de recepție;
726
_______________________________________________________________________________________
Stocul de siguranță cantitatea de mărfuri necesară prevenirii rupturii de stoc - o rezervă

permanentă pentru a face față situațiilor neprevăzute, legate de ritmul
consumului și al termenelor de livrare.
Tablou de bord culegere de date și informații despre instituție, organizată după anumite
principii și reguli, care permite o privire generală asupra rezultatelor
trecute, prezente și prognozate, totale sau parțiale, precum și asupra
factorilor care influențează direct principalele activități organizaționale
sau o parte a acestora.
Termen interval de timp, stabilit dinainte, în limita căruia trebuie să se realizeze

sau să se întâmple ceva.
Tipul de răspuns la risc strategia adoptată cu privire la risc, ce cuprinde și măsuri de control,
după̆ caz;
Toleranța la risc cantitatea de risc pe care spitalul este pregătit să o tolereze sau la care
este dispus să se expună̆ la un moment dat;
Transferarea tip de răspuns la risc recomandat în cazul riscurilor financiare și

(externalizarea) riscului patrimoniale si care constă iîn încredințarea gestionării riscului unui
terţ̦ care are expertiza necesară gestionării acelui risc, încheindu-se în
acest scop un contract;
Tratarea (atenuarea) tip de răspuns la risc care constă in luarea de măsuri (implementarea
riscului măsurilor de control intern) pentru a menține riscul în limite
acceptabile (tolerabile); reprezintă̆ abordarea cea mai frecventă pentru
majoritatea riscurilor cu care se confruntă spitalul.
Turnover de personal numărul de angajați care părăsesc instituția angajatoare într-o anumită
perioadă de timp.
Țintă (calitate) Valoare stabilită de management pentru un indicator (care reprezintă

cel mai bun rezultat obținut de către unitatea sanitară), la care se
raportează indicatorii realizați și față de care se face analiza abaterilor.
727
_______________________________________________________________________________________
UPU(unitatea de primiri secție clinică aflată în structura unui spital care are personal propriu
urgențe) special pregătit pentru tratamentul de urgență a pacienților cu afecțiuni
acute.
Valori etice valori ce fac parte din cultura spitalului și constituie un cod nescris, pe
baza căruia sunt evaluate comportamentele.
Viziune imaginea amplă, aspirația organizației către viitor, pe termen mediu și

lung (este visul).
Viziunea organizației indică, în extensia misiunii organizaționale definite, poziția, țintele și

rezultatele la care se aspiră într-un interval de timp, în contextul pieței
și mediului. Exemplu: să oferim cele mai bune experiențe de tratament
și îngrijire medicală în spital, create cu ajutorul dovezilor științifice -
rezultate ale cercetării și inovării, realizate împreună cu pacienții.
Vulnerabilitate caracter defectuos al unei lucrări, acțiuni sau stări, care o expune cu
ușurință (de a fi vătămat/rănit sau afectat când vorbim de organizații)
Zonă de acțiune regiune situată în Franța cu deficit al serviciilor medicale având

complementară indicele de acces la serviciile medicale situat între 2,5 si 4
Zonă de intervenție regiune situată în Franța cu deficit al serviciilor medicale având

primară indicele de acces la serviciile medicale situat sub 2,5
Zonă de revitalizare regiune situată în Franța declarată ca zonă economic defavorabilă în

rurală care activitățile economice inclusiv medicina practicată în sistem
liberal nu sunt impozitate în primii 5 ani
728
P CA
Programul Operațional Capacitate Administrativă
Competența face diferența!
CaPeSSCoSt – “Îmbunătățirea Calității și Performanței Serviciilor Spitalicești prin Evaluarea Costurilor și Standardizare”
de bune practici
Cod SIPOCA/SMIS: 724/129170
Un posibil ghid
MANUAL DE MANAGEMENT
AL CALITĂȚII

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin
Programul Operațional Capacitate Administrativă 2014-2020 Un posibil ghid
de bune practici
Titlul proiectului:
CaPeSSCoSt – “Îmbunătățirea Calității și Performanței
Serviciilor Spitalicești prin Evaluarea Costurilor și Standardizare”
Cod proiect:
SIPOCA/SMIS 2014-2020: 724/129170
Beneficiar: Ministerul Sănătății
Parteneri: Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate,
Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate
și Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Data publicării: martie 2023
Conținutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu

poziția oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României.
ISBN 978-606-9686-46-1
Material distribuit gratuit www.poca.ro

Manual Management de Calitate Final PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual Management de Calitate Final PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

P CA

Programul Operațional Capacitate Administrativă

MANUAL DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII

Data publicării: martie 2023

Conținutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu

Material distribuit gratuit www.poca.ro

MANUAL DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII

Documentul a fost realizat în cadrul proiectului CaPeSSCoSt –

Eduard Iulian CĂRĂULEANU – medic

MANAGER PROIECT MS: Monica ISĂILĂ

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Președinte Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate

2.3.3. Matricea decizională......................................................................................................231

4.1. Managementul resurselor materiale în spital....................................................................366

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE ............................................................................................497

6.4.2. Aspecte de practică........................................................................................................629

CAPITOLUL I. CADRUL CONCEPTUAL

Autor: Constanța MIHĂESCU-PINȚIA, CS II, INMSS

Motto: “Calitatea nu este niciodată un accident, ci

1.1 EVOLUȚIE, IMPORTANȚĂ, DEFINIRE ȘI

Învățământul medical – standarde de

planificare strategică, focalizare pe pacient

• nevoia de aliniere a performanțelor sistemelor publice și private de furnizare a asistenței

• calitatea la nivelul cerințelor (engl. requirements quality) – al doilea nivel al calității ce

Generic, calitatea este considerată drept “abilitatea de a atinge

• Siguranța – considerată fundament al tuturor celorlalte componente și dimensiuni ale calității,

servicii de sănătate - preventive, Rezultatele procesului de îngrijire și tratament

pe valoare și îmbunătățirea măsurabilă a stării de sănătate a pacientului, implicit a calității îngrijirilor

• deciderea și utilizarea corespunzătoare a profilaxiei antibiotice la pacienții operați, pentru a

Tabel 1.4. Date cheie ale OMS privind siguranța pacientului

corespunzătoare a pacienților în procesul de îngrijire/tratament poate reduce povara vătămării

și tehnologii medicale, condiții și mediu de îngrijire, infrastructură, leadership, colaborare cu

1.2 IMPORTANȚA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL

 Urmărirea și obținerea de rezultate și efecte pozitive măsurabile;

• identificarea și analiza problemelor de calitate, a domeniilor deficitare, prioritizare;

• avantaj în procesul de pregătire a spitalului pentru acreditare, în monitorizarea și evaluarea

Responsabilitatea conducerii spitalului în privința SMC, necesară implementării și succesului

− Stabilirea și instituirea tratamentului adecvat și a îngrijirilor necesare, verificarea identității

CAPITOLUL II. FUNCȚIILE MANAGEMENTULUI

2.1 PLANIFICAREA CALITĂȚII ÎN SPITAL

Colectiv de autori: Constanța MIHĂESCU-PINȚIA, CS II, INMSS

“definirea nevoilor, stabilirea priorităților, diagnosticarea cauzelor problemelor, evaluarea resurselor

2.1.2 Planificarea strategică

informaționale, managementul riscurilor, managementul clinic, practicile bazate pe dovezi

Cadrul Criterii măsurabile stabilite Leadership-ul ca forță motrice; sistemul

Tabel 2.1.2. Strategii ale calității pe niveluri

Raportări publice și analize Cicluri de îmbunătățire prin Self-management

2.1.3 Instrumente și tehnici utilizate în planificarea strategică a calității

Instrumente recomandate pentru analiza internă: analiza SWOT a spitalului; analiza

digitalizare. Practic, prin planificarea strategică inclusiv în domeniul managementului calității,

2.1.3.1. Planul strategic al spitalului

Tabel 2.1.3. Structura planului de management al spitalului

Evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate ale populației deservite și analiza pieței de

Nevoile de sănătate reflectă principalii determinanți stării de sănătate a individului și

− număr, acoperirea populațională, acces, distribuția unităților și paturilor, specialități /

Următoarea secțiune a planului strategic prezintă practic propunerile de dezvoltare a spitalului

Tabel 2.1.5. Prevederi referitoare la planul strategic al spitalului, din perspectiva

2.1.3.2. Planul de îmbunătățire / managementul calității în spital

− Cunoașterea, analiza și abordarea realistă a nevoilor și a problemelor care țin de calitate

anumitor investigații paraclinice solicitate de medicul curant, la primirea rezultatelor unei

• Raportarea corectă, supravegherea, limitarea și reducerea infecțiilor asociate asistenței

2.1.4. Planificarea operațională a calității în spital

2.1.4.1.2. Principiile calităţii