Activitatea de asistenţă farmaceutică

Completaţi un formular de asistenţă farmaceutică pentru un pacient cu afecțiuni

cronice. În cazul unui pacient care se adresează farmaciei comunitare, monitorizarea se
va face timp de 3 luni, iar în cazul unui pacient internat, pe durata internării. Actualizaţi
datele despre pacient cu ocazia fiecărei întâlniri cu acesta. Introduceţi informaţiile
obţinute de la pacient şi observaţiile dumneavoastră în formularul de mai jos. Identificaţi
problemele legate de terapia medicamentoasă şi propuneţi soluţii pentru rezolvarea sau
prevenirea acestora.

1. INFORMAŢII GENERALE

Nume:........................... Prenume:........................

Vârstă:...71 ANI si 7 luni.................... ani Sex: M F

Greutate corporală:...85...........kg Înălţime:..168...........m

IMC:....31.9..............kg/m2 (obezitate grad 1)

Stare fiziologică: sugar copil gravidă alăptare

vârstnic

Handicap fizic, sau de altă natură (ex: paralizat, orb, analfabet etc)………-……........

Situaţie socială: activ profesional pensionar

Date de contact ale pacientului (adresă, nr de telefon, e-mail) ..............................................

Strada Ialomitei nr 4, nr. Tel. 0744630987

Date de contact ale medicului de familie / medici prescriptori (adresă, nr de telefon, e-

mail)..NEGRU MARIA medic familie 0262280656

2.ALERGII / INTOLERANŢE

 Alergii la medicamente, alimente, factori de mediu etc? ............-...........................

 Intoleranţă la alimente?........-...............................................................................

 Daca DA :

- cum s-a manifestat alergia / intoleranţa?..........................................................................

- când s-a manifestat alergia (după câte doze de medicament)? …………………………

…………….…………………………………………………………………………….
 Activitatea de asistenţă farmaceutică

- există alte persoane alergice / cu intoleranţe în familie? ................................................

 Activitatea de asistenţă farmaceutică

3. ISTORIC MEDICAL (antecedente şi afecţiuni curente ale pacientului sau familiale)

Afecţiuni Parkinson Hipotirodism

curente
Data stabilirii 2013 2012
diagnosticului

Antecedente Extirpare
personale
glanda

tiroida
Data stabilirii 2012
diagnosticulu
i

Antecedente familiale: ..........................................................................................

4. MOD DE VIAŢĂ

 Consum de:

 ceai (negru/verde/sunătoare etc) ............ cantitate zilnică ..............................

 cafea....da.................. cantitate zilnică..20 ml.........................

 alcool........-....... tip de băutură.......-............... cantitate zilnică.......-........

 Fumător: DA NU

 Dacă DA:

 de cât timp?............30 ani....................................................

 număr de ţigări/zi ....max 3/zi..........................................................................

 Urmaţi un anumit regim alimentar (fără sare, fără grăsimi, fără zahăr etc) ?

DA NU

 Dacă DA, în ce constă regimul ?

 Activitatea de asistenţă farmaceutică

5.TESTE DE LABORATOR, ALTE EXAMINĂRI*

Data Data
Parametru/Data Valori de Valori de
Rezultate Rezultate
referinţă referinţă
Hematii
Hemoglobină 13.1 g/dL 11.70-16.10
Hematocrit 40.2 % 35-47
Leucocite 2.83 4-10 (10*9/L)
160 150-450
Trombocite
(10*9/L)
Na
K
Ca
Uree
Creatinină serică 0.80 mg/dl
Clearance 90 ml/min
creatininic
ASAT
ALAT
Bilirubină totală
Glicemie 86 60-110 mg/dl
Colesterol total
Col – HDL
Col – LDL
Trigliceride
Alte teste/ examinări relevante
VSH 7 mm/1h 0-30
TSH 0.57 uUl/ml 0.50-50
FT4 18.64 pmol/L 10.6-23
Proteina C reactiva <6 mg/L 0-6
Fact reumatoid <8 UI/ml 0-8
TGO 14 U/L 0-32
TGP 11 U/L 0-33
Tensiune arterială
Puls
*Efectuate în scop diagnostic sau de monitorizare a evoluției bolii și a terapiei instituite
 Activitatea de asistenţă farmaceutică

6.AUTOMEDICAŢIE: medicamente (OTC sau etice) şi suplimente alimentare utilizate de către pacient din proprie
iniţiativă, fără recomandare medicală - în perioada de urmărire*
Observaţii
Durata terapiei - au fost atinse obiectivele urmărite?
Denumire comercială, Motivul
(data începerii - Posologie - au apărut reacţii adverse ?
DCI, concentraţie utilizării
data opririi) -se utilizează medicamente etice în
automedicație ? etc
Paracetamol raceala 1 sapt 2-3 cp/zi

Nurofen durere 5 zile La nevoie

Teraflu raceala 1 sapt 1 plic seara

*Se înregistrează medicamentele utilizate, la fiecare întâlnire cu pacientul

 Activitatea de asistenţă farmaceutică

7.MEDICAMENTE PRESCRISE DE MEDIC* 

Observaţii
Perioada
Denumire - au fost atinse obiectivelor terapiei - cum
Data inițierii pentru care a
comercială, DCI, Diagnostic Posologie s-a efectuat monitorizarea ?
terapiei fost eliberată
concentraţie - au apărut reacții adverse ?
prescripția
- a fost eliberată cantitatea prescrisă? etc
Mirapexim 3.15 mg PRK 0-0-1 Septembrie PRF (1 luna)
(pramipexol) 2013
Viregyt (amantadina) PRK 1-1-0 Martie P6L
100mg 2016
Euthyrox 100 mg Hipotiroidis 1-0-0 Septembrie P6L
(levotiroxina) m 2012
Isicom (levodopa, PRK 1/2-1/2-1/2- Septembrie P6L
carbidopa) 250/25 mg 1/2 2013

*Se înregistrează medicamentele utilizate, la fiecare întâlnire cu pacientul (cel puțin trei înregistrări, în farmacia
comunitară/ zilnic, în spital)
 Activitatea de asistenţă farmaceutică

8. ADERENȚA LA TRATAMENT
 Pacientul a fost informat asupra scopului tratamentului pe care îl urmează

DA NU

 Pacientul a fost sfătuit asupra modului de utilizare a medicamentelor DA NU

 Pacientul a primit informații de la:

o scopul tratamentului MEDIC FARMACIST
o modul corect de utilizare a medicamentelor MEDIC FARMACIST

 Pacientul are încredere în tratament, consideră ca medicamentele îi fac bine

DA (medicament, motivul)...........................DA...(toate)......................................

NU (medicament, motivul) ..............................................................................

 Pacientul a omis vreodată să-şi administreze medicamentele? DA NU

 Daca DA, care sunt motivele și cât de frecvent?

Motiv Medicament/medicamente Frecvența

a uitat pur si simplu Isicom 1-2/sapt

sunt prea multe
1-2/sapt
medicamente
nu au fost eficiente

au avut efecte nedorite

sunt greu de administrat

costul este prea ridicat

sunt greu de procurat

Isicom (ora nepotrivita,
daca pleaca de acasa uita sa-
alte motive –care ? si ia med cu ea) deseori
Mirapexim (uita sa-l ia pt ca
e prea obosita seara)
Activitatea de asistenţă farmaceutică
 Activitatea de asistenţă farmaceutică

 Pacientul îşi administrează singur medicamentele DA NU

 Dacă NU, cine îl ajută? .....................................................................................................

 Pacientul utilizează frecvent medicamente sfătuit de prieteni, vecini, reviste, reclame

TV, Internet etc?
NU
DA (exemple).......................................................................................................

 Verificaţi dacă pacientul urmează tratamentul conform recomandărilor, solicitându-i să

vă indice orele şi modul exact (ex. înainte, în timpul sau după masă, dimineaţa la
trezire, seara la culcare etc) în care îşi administrează medicamentele?

Observații
(neconcordanțe față de
Medicament Posologie și mod de administrare
recomandarea
medicului/farmacistului)

Mirapexim Seara 1xcp 21. :00

Dimineata ora 6:00, amiaz ora 12 :00 cate

Viregyt
1xcp
Adm de la ora 17 :00
Isicom 6:00, 12:00, 17:00, 21:00 cate 1/2xcp/zi uita deseori sa-l adm

Euthyrox Diminata ora 6:00 inainte cu 30’ de masa

9.PROBLEME LEGATE DE TERAPIA MEDICAMENTOASĂ : Pentru identificarea problemelor reale sau potenţiale folosiţi
lista de la subcapitolul 11.1

Intervenţia farmacistului pentru prevenirea sau rezolvarea problemei

Soluția a fost
Data Problema Cauza Soluție identificată și acceptată/imple
Obiective
propusă -mentată de Monitorizare
urmărite
medicului/pacientului către
medic/pacient
PTM de Siguranţa
siguranta Mecanismul de terapiei
-apaitia unor actiune al (combaterea,
RA (halucinatii, medicamentelor; prevenirea
agitatie) reacțiilor
posologie (adm
seara) adverse)
PTM de Pacientul uita sa Adm tuturor Achizitionarea unor Da
adrenta isi adm unul medicamentelo organizatoare fiind
dintre r (respectarea inscriptionat pe capac
medicamente posologiei) ora cand trebuie adm
frecvent
PTM de Omiterea unei Eficacitatea Achizitionarea unor Da
eficacitate doze frecvent terapiei, organizatoare fiind
-aparitia (Isicom, respectarea inscriptionat pe capac
fluctuatiilor Mirapexim) posologiei ora cand trebuie adm +
motorii educara pacientei
(diskinezie)