Farmacia_........................... Adresa/tel.

…………………………
FIȘĂ DE ASISTENȚĂ FARMACEUTICĂ
PACIENT _.......................... APARȚINĂTOR____-____________________
1. DATE DE IDENTIFICARE PACIENT

SEX M/F VÂRSTA __28 de ani______ DOMICILIU

(Localitate)______Sibiu___________

PACIENT NOU ______Da________PACIENT CUNOSCUT________________

2. PROBLEMA PE CARE O PREZINTĂ PACIENTUL ÎN FARMACIE:

(Necesitatea inițierii sau continuarea unui tratament cu medicamente Rx în urgență)
Inițiere tratament împotriva căderii părului.

3. ANAMNEZA FARMACEUTICĂ:
(Medicația utilizată – Rx, OTC, alte produse; modul de utilizare, observații: durata
tratamentului,
efecte secundare pentru afecțiunea/simptomele curente, asociate)

Nr.crt Rx/OTC/alte produse Afecțiune/ Posologie Observații

. simptome
1. Forcapil cpr Căderea părului 1 comprimat pe A nu se depăși
zi, cu un pahar doza zilnică
mare de apă la recomandată.
micul dejun

Alte informații patologice (inclusiv alergii) sau fiziologice (sarcină, alăptare, etc.):
INTERACȚIUNI
ATENTIONARI
A nu fi folosit în timpul sarcinii sau alăptării
Consultați un medic sau farmacist în cazul în care doriti să îl administrați îmrepună cu
alte tratamente pentru diabet
A nu se lăsa la îndemâna copiilor
Suplimentele alimentare nu ar trebui să înlocuiască o dietă echilibrată și un stil de
viată sănătos.
Numai pentru persoane cu vârsta de peste 15 ani.
 REACTII ADVERSE
CONTRAINDICATII

Documentul medical prezentat de pacient rețetă simplă.

(scrisoare medicală, bilet de ieșire din spital, rețetă, alt document care conține
medicația)

4. MEDICAȚIA ELIBERATĂ PENTRU O PERIOADĂ DE ___90 de zile___ (unde

este cazul)
5. RECOMANDĂRI:
- Consult medical de urgență
- Consult medical în cel mai scurt timp posibil
- Regim de viață asociat
- Regim alimentar
- Adoptarea unui regim igieno-dietetic
- Altele – evitarea stresului_______________________________________
Preparate alternative precum
-aromaterapie
-remedii naturale