ALEGEREA

ALEGEREA RAŢIONALĂ
RAŢIONALĂ AA
MEDICAMENTULUI
MEDICAMENTULUI ŞI
ŞI A
A
STRATEGIEI
STRATEGIEI
FARMACOTERAPEUTICE
FARMACOTERAPEUTICE
ALEGEREA RATIONALA A UNUI MEDICAMENT

- o serie de reguli privind alegerea raţională a unui

medicament
- justificată de aspectele de ordin practic cu care
se confruntă medicul terapeut
- consecinţă a:
- dezvoltării cercetării medicamentului
- a preluării de către medic a unui volum mereu
crescut de informaţii
- avalanşa mijloacelor de promovare a firmelor
de medicamente este copleşitoare şi
derutantă
2
ALEGEREA RATIONALA A UNUI MEDICAMENT
- la bază Ghidul pentru bună prescriere a
medicamentelor redactat de OMS în cadrul Programului
de acţiune privind medicamentele esenţiale (Geneva,
1994).

- sunt prezentate o serie de concepte şi noţiuni ce permit o

discuţie practică despre medicamente pe baze ştiinţifice:
- noţiuni elementare de farmacocinetică clinică
- particularităţi farmacocinetice corelate cu vârsta,
starea fiziologică, stări patologice
- concepte ca biodisponibilitate
- medicamente generice
- medicamente esenţiale
- farmacovigilenţă
- raport risc/beneficiu, etc. 3
ALEGEREA RATIONALA A UNUI MEDICAMENT
- cand studentul la medicină vine pentru prima dată în contact cu noţiunile
despre medicament
- este copleşit de volumul mare de termeni noi
- îi este teama că nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar
- noţiunile par aride tocmai pentru că au fost abordate strict pe baze
teoretice (caracterizarea medicamentului din punct de vedere al
trăsăturilor farmacocinetice, al proprietăţilor farmacodinamice - al
efectelor şi indicaţiilor)

- Momentul în care se confruntă studentul cu aceste noţiuni este, de cele mai

multe ori în toate universităţile din lume, anterior definitivării noţiunilor
despre boală, diagnostic, terapie.

- Din acest motiv se impune abordarea medicamentului plecând de la

diagnostic ţinând cont de particularităţile farmacocinetice ale pacientului
în condiţii fiziologice sau patologice speciale.

Acest deziderat face parte din obiectul de studiu al farmacologiei

clinice.
4
ALEGEREA RAŢIONALĂ A UNUI
MEDICAMENT

• Asimilarea instrumentelor necesare pentru prescrierea

corectă a medicamentelor presupune
• metodă
• perseverenţă
• responsabilitate profesională
• gândire aprofundată

La baza acestui proces stă logica, bunul simţ şi buna

credinţă

5
 ALEGEREA RAŢIONALĂ A UNUI MEDICAMENT

Alegerea unui medicament trebuie făcută în trepte.

1. se va stabili diagnosticul/problema cu care se confruntă bolnavul 

definirea obiectivului terapiei medicamentoase.
2. se va alege, din mai multe opţiuni posibile, un tratament
corespunzător, eficient.
3. Se continuă cu prescrierea medicaţiei ţinând cont de particularităţile
pacientului, dozele necesare, durata de tratament  se va redacta
corect o reţetă.
4. pacientul trebuie să primească de la medic toate informaţiile
necesare în legătură cu
a. efectele medicamentului/efectele adverse
b. modul de administrare
c. o schemă de tratament în care se redactează clar numele
medicamentului, dozele, ritmul de administrare şi recomandările
speciale.
6
ALEGEREA RAŢIONALĂ A UNUI MEDICAMENT

Misiunea medicului nu se opreşte la prescrierea

medicaţiei

1. Urmează monitorizarea tratamentului având în vederea

obiectivul propus

2. Pacientul va fi chemat la control pentru a fi evaluat din

punct de vedere al efectelor terapeutice propuse dar şi
din punct de vedere al efectelor adverse apărute

3. În condiţiile unei posibile ineficienţe se vor analiza toţi

factorii posibili ce au condus la acest rezultat pentru a
aprecia în ce măsură pot fi corectaţi
7
Caz clinic 1

Se prezintă la medicul de medicină generală un

bărbat în vârstă de 45 ani, mare fumător, agent de
circulaţie, care se plânge de jenă faringiană, tuse
iritativă, seacă ce persistă de aproximativ trei
săptămâni după o „banală răceală”. Semnele de
răceală de la momentul respectiv, cum ar fi
congestia nazală, congestia conjuctivală au cedat
dar tusea persista şi îl deranjează. La examenul
clinic nu au fost găsite modificări deosebite cu
excepţia unei congestii faringiene

8
 Caz clinic 1 - Obiectivul
• suprimarea tusei neproductive
Principala cauză a tusei pare să fie doar o congestie
persistentă a căilor respiratorii fără alte elemente care
să sugereze suprainfecţia bacteriană sau prezenţa unei
tumori pulmonare.
Măsuri terapeutice non-farmacologice
- măsurile igieno-dietetice
- şi suprimarea elementului iritativ al mucoasei faringiene (fumatul,
expunerea la fum, pulberi, temperaturi scăzute)

1. pacientul nu este capabil să renunţe la fumat

2. profesia sa nu îi permite să elimine expunerea la fum şi pulberi

Este indicată administrarea unui antitusiv sau a unui agent

farmacologic care să reducă fenomenul inflamator local, întreţinut de
agresiunea mecanică prin fluxul de aer expulzat în timpul accesului de
tuse - antihistaminic anti-H1
9
Caz clinic 1 - inventarierea medicamentelor
existente

- un medic practician va utiliza o lista de medicamente

esenţiale  medicamente personale
- din aceasta listă va exista întotdeauna un medicament de
„primă alegere”.
- inainte de a prescrie medicamentul „de primă alegere” din
lista personală trebuie comparate diferitele opţiuni de
tratament‚ ţinând de cont de o serie de criterii:
- Eficacitate
- Siguranţă
- Adecvare la obiectivul propus

10
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile
- Medicamente pentru tuse iritativa:

Codeina (Codein Phosphat  - ICN, Ungaria, 15 mg/ cp)

Efecte farmacodinamice:
- acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă
marcată
- moderat analgetic
Efecte adverse:
 constipaţie, greţuri
 somnolenţă
 risc neglijabil de dependenţă în utilizare obişnuită
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă (P-RF)
reţeta se reţine la farmacie
Doze: 10-20 mg x 3-4 pe zi
11
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile
- Medicamente pentru tuse iritativa:

Dextrometorfan (Tusin  - Eurofarm, Romania, 10mg;

20mg/cp; Sol. orală 15mg/5 ml, fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice:
acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă
moderată
Efecte adverse:
 rar somnolenţă
 iritabilitate, confuzie
 greţuri, vărsături
 risc de dependenţă
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă (P-RF)
reţeta se reţine la farmacie
Doze: 20 mg x 4-6 pe zi
12
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

- Medicamente pentru tuse iritativa:

Clobutinol (Tussamed  - Hexal, Germania, sirop

0,4%, fl. 100ml)
Efecte farmacodinamice:
- acţiune centrală (deprimă centrul tusei)
Efecte adverse:
tulburări de somn
agitaţie
greţuri, vărsături
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se eliberează fără reţetă (OTC)
Doze: 40-80 mg x 3 pe zi

13
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

- Medicamente pentru tuse iritativa:

Oxeladin (Paxeladin  - Beaufour, Franţa, 40 mg/cp, sirop

0,2%, fl. 125ml)
Efecte farmacodinamice:
 acţiune centrală
 nu deprimă centrul respirator
Efecte adverse:
nu produce somnolenţă
nu produce constipaţie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se eliberează fără reţetă (OTC)
Doze: 40mg x 3 pe zi

14
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

- Medicamente pentru tuse iritativa:

Butamirat (Sinecod  - Novartis, Elveţia, 50 mg/cp,

sirop 1,5%, fl. 200 ml)
Efecte farmacodinamice:
- acţiune centrală
- nu deprimă centrul respirator
Efecte adverse:
greaţă, diaree
vertij
erupţii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se eliberează fără reţetă (OTC)
Doze: 50mg x 3 pe zi

15
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

- Medicamente pentru tuse iritativa:

Levodropropizin (Levopront  - Dompe, Elveţia, sol.

orală 0,6%, fl.15 ml, sirop 0,6%, fl. 120 ml)
Efecte farmacodinamice:
- antitusiv cu acţiune periferică
Efecte adverse:
pirozis, disconfort abdominal
diaree
vertij, cefalee, obnubilare
palpitaţii
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se eliberează fără reţetă (OTC)
Doze: 60mg x 3 pe zi

16
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

- Medicamente pentru tuse iritativa:

Prometazină (Romergan  - Terapia, România, 10 mg/cp,

sirop 0,05%, fl. 60 ml)
Efecte farmacodinamice:
antitusiv cu acţiune periferică
efect antihistaminic de lungă durată
neuroleptic
analgezic
anticolinergic moderat
Efecte adverse:
sedare, somnolenţă
uscăciunea mucoaselor
constipaţie
vertij, cefalee, obnubilare
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se eliberează fără reţetă (OTC) 17
Doze: 5-10 mg x 1-2 pe zi
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Combinaţii: Dextrometorfan 6,5 mg + Difenhidramină 14
mg (Pectolyn  - Dar Al Dawa, Iordania, sirop fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice:
acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă moderată
acţiune antihistaminică
Efecte adverse:
somnolenţă
sedare, somnolenţă
uscăciunea mucoaselor
constipaţie
vertij, cefalee, obnubilare
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă
reţeta se reţine la farmacie
Doze: ½ - 2 linguriţe x 2-3 pe zi 18
 Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

- seva alege medicamentul care se potriveşte cel mai bine

la cazul dat.
- scopul prezentării cazului clinic este acela de a învăţă cum
să se aleagă un medicament şi nu ce medicament să se
aleagă
- pacientul din exemplul prezentat desfăşoară o activitate în
care abilităţile fizice şi psihice trebuie să fie la parametrii
maximi.
- vom alege un medicament care să nu dea sedare, agitaţie,
tulburări neurologice, tulburări digestive, respectiv să aibă
efecte adverse neglijabile sau tolerabile.

19
Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

oxeladin pare să fie opţiunea cea mai potrivită.

Concomitent cu recomandările igieno-dietetice se va
prescrie o reţetă cu Paxeladin 1 cp (40mg) x 3 pe zi timp
de 5 zile. (fig.14.1)
Pacientul va fi sfătuit să revină la control dacă tusea nu se
remite sau dacă apar efecte adverse neplăcute.

20
 Judeţul ............................
Localitatea ......................
Unitatea sanitară ............

Numele ................Prenumele .........................

Vârsta ......... Domiciliul: Judeţul ...................
Localitatea ............Str. .....................nr. ........
Nr.fişă(reg.cons/F.O.).....................................

-
DIAGNOSTIC: Faringită acută congestivă

Rp.
Paxeladin 0,04g
Comprimate Nr.XV
D.S.:Intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi, 5 zile

Data............ semnătura şi parafa

medicului

21
 Caz clinic 1

Să revină la control dacă :

- tusea nu se remite
- apar efecte adverse neplăcute

Dacă pacientul revine la control înseamnă că:

- nu s-au remis simptomele
- au apărut efecte adverse neplăcute
- nemulţumirile sunt în legătură cu caracteristicele organoleptice ale
medicamentului/cu programul de administrare al medicamentului

Dacă simptomele continuă atunci se va relua ciclul raţionamentului:

- investigare
- diagnostic
- recomandări terapeutice
- monitorizare. 22
 Caz clinic 1
În cazul unei afecţiuni cronice - monitorizarea terapiei şi evaluarea
aderenţei pacientului la schema de tratament aplicată sunt cele mai
importante măsuri ce pot fi luate.

Dacă obiectivul terapeutic propus nu a fost atins pacientul nu a

respectat:
- o serie de măsuri igieno-dietetice recomandate
- ritmul de administrare a medicamentului/ dozele.

Numai după ce se exclud toţi factorii ce depind de pacient se va

trece la reanalizarea schemei terapeutice în cazul dat.

23
 REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

Alegerea medicamentelor pe care le va prescrie un medic

în mod curent are la bază următoarele criterii:

- eficacitate clinică - demonstrată de studiile clinice şi

acceptate de grupurile internaţionale de specialişti prin
ghidurile terapeutice
- siguranţă – efecte adverse minime, interferare
minimă a condiţiilor patologice coexistente ale
pacientului
- cost minim pentru pacient
- experienţa personală a medicului

24
 REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

 diferă de la o ţară la alta

 în funcţie de cultura medicală a fiecărui medic
 de felul în care acesta analizează diferitele informaţii
despre medicament şi eficienţa lui
 de rutina şi experienţa personală

Medicamente pe care un medic practician

alege să le utilizeze în mod regulat şi cu
care se familiarizează sunt denumite
medicamente personale. 25
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

Ghidurile terapeutice naţionale şi internaţionale ca instrumente de

valoare:
- simplificarea procedurii de alegere a unui medicament
- cel mai potrivit în cazul unei patologii comune
- pentru a se realiza o echivalentă privind prescripţiile
recomandate de medici diferiţi pentru aceeaşi boală

Nu trebuie copiate pur şi simplu listele de medicamente sau

schemele de tratament de la profesorii mentori sau din ghiduri
deoarece responsabilitatea revine exclusiv medicului care a prescris şi
numai acesta ştie care a fost propriul raţionament clinic sau terapeutic:
- particularităţile cazului
- Felul în care a răspuns pacientul la o medicaţie standard
aplicată,
26
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

- Paşii care trebuie facuti pentru realizarea unei liste de

medicamente personale:

1. Precizarea diagnosticului sau a condiţiei clinice ce urmează

a fi influenţată prin tratamentul farmacologic
- să se cunoască mecanismul patogenic al acestuia
- se va alege clasa de medicamente cu mecanismul de
acţiune adecvat
- se va alege medicamentul potrivit adaptat la
particularităţile fiecărui pacient.

2. Precizarea obiectivului terapeutic

- stabilirea diagnosticul pacientului  obiectivul propus
de medic atunci când administrează un medicament (ex.
scăderea tensiunii arteriale, combaterea durerii,
combaterea febrei, etc.)
27
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE
- Paşii care trebuie facuti pentru realizarea unei liste de
medicamente personale:

3. Stabilirea grupelor de medicamente potrivite obiectivului

propus
- trecerea în revistă a grupelor de medicamente care prin
mecanismul lor de acţiune răspund exact obiectivului propus
- să se aleagă doar câţiva reprezentanţi pentru a face parte din
lista de medicamente personale

Inventarierea principalelor clase de medicamente se poate face

prin consultarea oricărui manual de farmacologie, a
formularelor şi ghidurilor de medicamente existente în orice
ţară precum şi ghidurile terapeutice OMS destinate unor
grupe de boli, cum ar fi hipertensiunea arterială, bolile
infecţioase, diabetul zaharat, etc., precum şi lista de
medicamente esenţiale recomandate de OMS şi adaptate de 28
fiecare ţară.
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE

- Paşii care trebuie facuti pentru realizarea unei liste de

medicamente personale:

Conform recomandărilor OMS, în selectarea medicamentelor

esenţiale au prioritate:
- medicamentele cu eficacitate dovedită şi sigure,
- medicamentele pentru care sunt disponibile date ştiinţifice
- medicamentele cu un cost redus, respectiv cu un raport
cost/beneficiu bun
- dintre medicamentele cu proprietăţi similare se preferă
medicamentul cel mai complet investigat, cu cele mai favorabile
proprietăţi farmacocinetice
- medicamentele mono-component; se acceptă şi combinaţiile
în doze fixe corespunzătoare necesităţilor unui grup
populaţional definit care s-au dovedit superioare compuşilor
individuali din punct de vedere al eficienţei, siguranţei,
complianţei, costului 29
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

Se vor compara medicamentele între ele ţinând cont

de criteriile:
- eficacitate
- siguranţă
- adecvarea la obiectivul terapeutic
- cost.

30
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

Eficacitate
- să realizeze o concentraţie plasmatică minimă în condiţiile
unei scheme de tratament simple şi a unei căi de administrare
comode pentru pacient.

Siguranţă
- derivă din suma efectelor adverse posibile şi a efectelor toxice.
- se trec în revistă toate efectele adverse frecvente ale grupei
de medicamente ce urmează a fi selectate şi se va aprecia în ce
măsură efectele adverse sunt în relaţie directă cu mecanismul
de acţiune şi cu dozele. În felul acesta se poate stabili raportul
risc/beneficiu şi măsurile ce se pot lua pentru a limita incidenţa
efectelor adverse.
31
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

Adecvarea la obiectivul propus
- proprietăţilor farmacodinamice
- în cazul unui pacient dat, alegerea unui medicament şi a formei
medicamentoase adecvate care să răspundă la obiectivul propus
depinde de ansamblul de factori ce ţin atât de medicament cât, mai
ales, de pacient.
- medicamentele administrate pentru realizarea unui obiectiv terapeutic
propus ar putea agrava evoluţia unor bolilor coexistente cum ar fi:
- insuficienţa cardiaca,
- insuficienţa renală,
- insuficienţa hepatică,
- diabetul zaharat, hipertiroidia,
- glaucomul, etc.
- medicamentele recomandate anterior pacientului pentru afecţiunile
coexistente vor fi luate în considerare atunci când se decide
alegerea unui medicament pentru un obiectiv prezent, deoarece
trebuie ţinut seama şi de posibilele interacţiuni medicamentose cu 32
consecinţe clinice ce pot avea loc.
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

Costul tratamentului
- valabil în orice ţară
- valabil pentru orice pacient indiferent de puterea sa
economică/ de tipul de asigurare medicală la care a aderat.
- anumite grupe de medicamente au clar un cost mai ridicat
decât altele
- in cazul în care există alternative mai ieftine trebuie să fie
avute în vedere atunci când se alege un medicament în lista
personală.
- este bine de informat pacientul de opţiunile posibile din punct
de vedere al costului şi să i se prezinte şi argumentele ce
pledează pentru o opţiune sau alta pentru ca acesta să decidă
dacă îşi poate asuma un cost ridicat al medicaţiei.
- bolnavul trebuie să ştie că preţul unui medicament nu
defineşte şi eficienţa lui, că un medicament scump nu este
33
întotdeauna şi cel mai bun.
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

5. Alegerea unui medicament personal

Etapele care se parcurg în raţionament pentru alegerea unui

medicament personal sunt identice cu cele pentru alegerea unei
grupe de medicamente:
- eficacitate,
- siguranţă,
- adecvare la obiectivul propus,
- cost.

34
 REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

5. Alegerea unui medicament personal

Din punct de vedere practic alegerea unui medicament personal

(a unei substanţe active) se face ţinându-se cont de:
- forma de condiţionare
- calea de administrare

Decizia optării pentru o formă medicamentoasă sau alta, pentru o

cale de administrare sau alta depinde de factori care ţin de:
- pacient
- condiţiile fiziologice /patologice ale acestuia

35
36
 REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE

6. Alegerea unei scheme standard de administrare

- dozele terapeutice medii ale unui medicament sunt stabilite pe baza
unor investigaţii clinice realizate pe grupuri mari de pacienţi
- să se ţină cont de vârstă, greutate, comorbidităţi,
particularităţi fiziologice, etc.
- scopul terapeutic propus
- dacă efectul terapeutic al unor medicamente apare numai după ce se
atinge o doză de saturare (ex. digitalicele) atunci primele doze (doze de
atac) vor fi suplimentate pentru a se realiza un nivel plasmatic eficient şi
constant.
- in cazul medicamentelor care la începutul tratamentului determină
efecte adverse cu care pacientul trebuie să se adapteze (ex. nitraţii, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei, alfablocantele) atunci schemele de
tratament se vor realiza cu creşteri progresive a dozelor, respectiv a
concentraţiei plasmatice.

37
REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE
MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale

7. Alegerea duratei de tratament

- pentru afecţiunile acute durata de tratament medie este de 10-14

zile.
- stabilirea momentului întreruperii medicaţiei se decide cind
atingerea ţintei terapeutice propuse
- unele afecţiuni necesită tratament de lungă durată, de luni, ani
sau chiar toată viaţa (reumatismul articular acut, tuberculoza,
diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, etc.)

38
Medicamente personale/tratamente
personale

 măsuri igieno-dietetice
 reorganizarea stilului de viaţă
 obiceiului alimentar
 efectuarea unor manevre şi proceduri terapeutice non-
medicamentoase (corectarea stilului alimentar şi
exerciţiul fizic pentru tratamentul constipaţiei habituale,
pansament local cu antiseptice în cazul unei plăgi
superficiale, aplicarea unei feşe elastice în cazul unei
entorse, etc.).

39
Medicamente personale/tratamente
personale
- solicitării din partea pacientului a unui tratament sau
a unui medicament anume
- nu întotdeauna gradul de instrucţie a pacientului vine
în sprijinul medicului
- chiar persoane cu instruire superioară, în contextul
unei viroze respiratorii febrile solicită sau îşi
autoadministrează antibiotice
- pentru medicamente administrate cronic si care
determină dependenţă
- Ex. analgeticele, sedativ-hipnoticele,
psihotropele, antibioticele,decongestionantele
nazale, antitusivele, medicamentele pentru
răceală, colirurile, picăturile auriculare, etc.
- comunicarea 40
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Caz clinic 2
Se prezintă la cabinet o pacientă în vârstă de 35 de ani,
fumătoare (30 ţigarete zilnic timp de aproximativ 10 ani),
general manager la un firmă internaţională care acuză de o
săptămână dureri epigastrice, vărsături acide, arsuri
retrosternale, greţuri. Debutul acuzelor a fost brutal în urmă
cu o săptămână, sub formă de durere violentă cu caracter
colicativ, în timpul unei proceduri de audit extern la care era
supusă firma, moment la care pacienta era nemâncată de 12
ore. Durerea a cedat greu după ce a ingerat un pahar de
lapte şi un covrig. Este îngrijorată şi pentru faptul că are o
întârziere a menstrei de aproximativ trei săptămâni. La
examenul clinic se constată durere la palpare paraombilical
drept. 41
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Diagnosticul: - clinic de probabilitate ulcer duodenal episod
dureros, observaţie sarcină 5 săptămâni:
- in context de stres,
- fumat
- nerespectarea programului
- posibil ca simptomele să fie suplimentate şi de
tulburările specifice disgravidiei precoce.

Obiectivul terapeutic:
- este suprimarea durerii
- tulburărilor dispeptice
- reducerea acidităţii gastrice
- a refluxului gastro-esofagian
- se va opta pentru medicaţia cea mai sigură 42

pentru produsul de concepţie

RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Recomandări terapeutice non-farmacologice:
- evitarea fumatului, stresului
- evitarea consumului de cafea, alcool, alimente
acide, picante, sosuri, zeamă de carne, tocături, etc.
- evitarea stresului
- respectarea unui program regulat de mese, de
preferat mese mici şi dese
- menţinerea ortostatismului postprandial
vestimentaţie lejeră

43
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Antihistaminice H2
Efecte farmacodinamice:
blochează selectiv receptorii histaminergici H2 – inhibă secreţia acidului
clorhidric
Efecte adverse:
Diaree, creşterea transaminazelor serice
somnolenţă, cefalee, confuzie, erupţii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni
Reprezentanţi, doze:
Ranitidin (Ranitidin  - Helcor, România, 150 mg, 300mg /cp, doze =
150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 săptămâni)
Famotidin (Famodin  - Helcor, România, 10 mg, 20mg /cp, doze =
20mg x 2/ zi sau 400 mg seara, 6 săptămâni)
Nizatidin (Nizodin  - Sicomed, România, 150 mg, 300mg /cp, doze =
150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 săptămâni)

44
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Inhibitori ai pompei de protoni
Efecte farmacodinamice:
blochează ireversibil pompa de protoni (inhibitori ai H+, K+, ATP-azei) – inhibă
secreţia de acid clorhidric
Efecte adverse:
diaree, greţuri, meteorism, somnolenţă, cefalee, depresie
erupţii cutanate, fotosensibilizare, leucopenie, trombocitopenie,
agranulocitoză (esomeprazol), creşterea transaminazelor serice
(esomeprazol)
contraindicat în sarcină şi perioada de lactaţie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă care se reţine la farmacie
Reprezentanţi, doze:
Omeprazol (Losec  - Astra, Suedia, 10 mg, 20 mg, 40 mg /cp, doze = 20 –
40 mg x 1/ zi dimineaţa, 6-8 săptămâni),Pantoprazol (Controloc  - Altana,
Germania, 20 mg, 40mg /cp, doze = 40 – 80 mg x 1/ zi dimineaţa, 6-8
săptămâni),Lansoprazol (Lanzul  - Krka, Slovenia, 30mg /cp, doze = 30mg
x 1/ zi dimineaţa, 6 săptămâni),Esomeprazol (Nexium  - Astra Zeneca,
Suedia, 20mg, 40 mg /cp, doze = 20 – 40 mg x 1/ zi dimineaţa, 4 săptămâni)45
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Protectoare ale mucoasei gastrice
Sucralfat
Efecte farmacodinamice:
complex al hidroxidului de aluminiu cu esteri octasulfurici ai zaharozei
protector faţă de acţiunea acidului clorhidric, pepsinei, sărurilor biliare
indicat numai când există nişă ulceroasă
Efecte adverse:
hiposalivaţie, greţuri, constipaţie, diaree
erupţii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă valabilă 6 luni
Preparate, doze:
Venter  - Krka, Slovenia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaţa şi seara 6-
12 săptămâni)
Sucralan - Lannacher, Suedia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaţa şi
seara 6-12 săptămâni)

46
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Protectoare ale mucoasei gastrice
Bismut subcitrat
Efecte farmacodinamice:
în contact cu acidul clorhidric se formează oxiclorura de bismut care
protejează nişa ulceroasă şi favorizează cicatrizarea
activ numai în prezenţa nişei ulceroase
efecte bactericide pe Helicobacter pylori
Efecte adverse:
greţuri, vărsături
scaune brune
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă valabilă 6 luni
Preparate, doze:
De-Nol  - Yamanouchi Europe, Olanda, 120 mg /cp, doze = 240 mg x 2/ zi
dimineaţa şi seara, înainte de mese 4 săptămâni)
 
 
47
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Protectoare ale mucoasei gastrice
Acidul alginic
Efecte farmacodinamice:
protector al mucoasei gastrice şi adsorbant; în prezenţa acidului clorhidric
formează un gel vâscos care se ridică la suprafaţa conţinutului gastric unde
acţionează ca o barieră mecanică şi reduce refluxul gastro-esofagian
Efecte adverse:
neconsemnate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează fără prescripţie medicală
Preparate, doze:
Combinaţii - Hidroxid de aluminiu 0,4 g + Carbonat de magneziu 0,15 g +
anacardium D4 0,2 g + Asa foetida D4 0,2 g + alginat de sodiu 0,1 g +
colagen 0,15 g (Esogast  - Fabiol, România, doze = 1 cp x 2-4/ zi la 1 oră
şi la 3 ore după masă sau la nevoie)

 
  48
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Antiacide
Compuşii de aluminiu – hidroxid şi fosfat de aluminiu
Efecte farmacodinamice:
slabă capacitate antiacidă
ionii de aluminiu acţionează astringent şi decongestiv asupra mucoasei
gastrice
Efecte adverse:
constipaţie
împiedică absorbţia fierului, fosforului
efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează fără prescripţie medicală
Preparate, doze:
Combinaţii – hidroxid de magneziu 250 mg + hidroxid de aluminiu 125 mg
(Gastrobent  - Antibiotice, România, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi şi la
nevoie)

  49
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Antiacide
Compuşii de calciu – carbonat de calciu
Efecte farmacodinamice:
antiacid
antidiareic
Efecte adverse:
efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool
hipercalcemie, alcaloză, creşterea secundară a acidului clorhidric prin efect
rebound (la doze mari)
constipaţie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează fără prescripţie medicală
Preparate, doze:
Combinaţii – carbonat de calciu 680 mg + carbonat de magneziu 80 mg
(Rennie  -Peppermint-Spermint – Bayer, Elveţia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/
zi şi la nevoie )

  50
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
 cel mai sigur în cazul unei sarcini este grupa reprezentă de acidul
alginic deoarece nu se absoarbe şi realizează atât protecţie faţă de
agresiunea acidului clorhidric cât şi reducere a refluxului gastro-
esofagian.
 prezintă şi cost redus.
 concomitent cu recomandările igieno-dietetice
 se va prescrie o reţetă cu Esogast  1 cp x 2-4/ zi la 1 oră şi la 3
ore după masă sau la nevoie (fig.14.2)
 pacienta va fi sfătuit să revină la control dacă durerea şi pirozisul
persistă.
 determinarea titrului de anticorpi anti-Helicobacter pylori.
 În caz de titru crescut se asociază amoxicilină 500 mg la 6
ore/zi ‚ metronidazol 250 mg la 6 ore/zi, 14 zile, acestea fiind
antibioticele ce nu sunt contraindicate în sarcină.

 
51
-

52
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
- Caz clinic 3
La medicul unui dispensar dintr-o gară de nod de cale ferată se prezintă
un pacient în vârstă de 70 ani care tocmai a coborât din acceleratul de
ora 12. El se află în tranzit în această gară, fiind într-un circuit cu familia
sa. Motivul pentru care a decis să coboare îl reprezintă durerea
abdominală difuză cu caracter colicativ, însoţită de tulburări de tranzit -
diaree, meteorism abdominal, astenie, crampe musculare apărute după
masa din seara precedentă la care au consumat o salată de fructe de
mare cu maioneză, şi o friptură de porc cu mujdei de usturoi. Până la
momentul prezentării la cabinet a avut deja 10 scaune apoase motiv
pentru care îi face dificilă continuarea călătoriei. Ceilalţi membri ai familiei
nu au acuzat nici un simptom. Nu are asupra sa o trusă medicală şi de
aceea solicită asistenţă medicală. Din anamneză reţinem că la o
echografie abdominală a fost diagnosticat cu un adenom mijlociu de
prostată şi o colecistită cronică nelitiazică. La examenul clinic se constată
meteorism abdominal şi sensibilitate la palpare în hipocondrul drept.
53
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Diagnosticul clinic de probabilitate: Colecistită cronică nelitiazică,
Sindrom dispeptic biliar, Diaree acută non-infecţioasă, Adenom
periuretral mijlociu.
Obiectivul terapeutic:
- combaterea diareii
- durerilor abdominale
- corectarea tulburărilor hidro-electrolitice secundare

Recomandări terapeutice non-farmacologice:

- Hidratare orală (ceai de mentă, supă de zarzavat, apă
minerală),
- orez fiert , banane
- evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante,
sosuri, zeamă de carne, tocături, afumat, prăjit, grăsimi, etc.

 
54
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Alegerea grupei de medicamente- antidiareice-antispastice
 1. Antispastice anticolinergice
Efecte farmacodinamice:
blochează receptorii muscarinici - înlătură spasmele musculaturii netede ale
tubului digestiv şi a aparatului genito-urinar
Efecte adverse:
Constipaţie, uscăciunea mucoaselor, retenţie urinară
midriază – fotofobie, tulburări de vedere, creşte tensiunea intraoculară
cefalee
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni
Reprezentanţi, doze:
Mebeverin (Colospasmin  - Eipico, Egipt, 100mg /cp, doze = 100 mg x 3-4/ zi
înainte de mese, 5 zile);Propantelin (Propantelina  - Terapia, România, 15 mg/cp,
doze = 15- 45mg x 2-4/zi, 7 zile);Otilonium bromidum (Spasmomem  - Menarini,
Italia, 40 mg/cp, doze = 20-40mg x 2-3/ zi, 5 zile)
Bromură de butiscopolamina (Scobutil  - Sicomed, Romania, 10 mg/cp, fiole 0,01
g/1 ml, doze = 10-20mg x 3-4/ zi, 5 zile)
55
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
2. Papaverina şi antispastice derivaţi de papaverină
Efecte farmacodinamice:
Antispastic musculotrop
Efecte adverse:
somnolenţă (la doze mari),
efect dromotrop şi batmotrop negativ, prelungeşte perioada refractară a
miocardului – aritmii cardiace
constipaţie, anorexie,uscăciunea mucoaselor
sedare, cefalee
rash cutanat
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni
 Reprezentanţi, doze:
Papaverin (Papaverină clorhidrat  - Sicomed, România, 100mg /cp, fiole de 40
mg/ml, doze = 100 mg x 2-3/ zi oral, 40-80 mg la 6 ore intramuscular sau intravenos, 5
zile); Drotaverin (No-spa  - Chinoin, Ungaria, 40 mg, 80 mg/cp, fiole de 20 mg/ml, 2
ml, doze = 40- 80 mg x 3/zi, 5 zile)

56
 RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
3. Antipropulsive - Loperamid
Efecte farmacodinamice:
încetineşte motilitatea intestinală acţionând la nivelul terminaţiilor nervoase
şi/sau la nivelul ganglionilor intramurali
Efecte adverse:
dureri abdominale, distensie, disconfort epigastric,constipaţie
somnolenţă, ameţeală
reacţii alergice cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează pe bază de reţetă ce se reţine la farmacie
Preparate, doze:
Imodium  - (Terapia, România, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doză apoi câte 2 mg
la fiecare scaun nelegat, maxim 16 mg pe zi); Loperamid  - (LaborMed Pharma,
România, Chinoin, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doză apoi câte 2 mg la fiecare
scaun nelegat, maxim 16

57
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
4. Adsorbante intestinale - Diosmectită
Efecte farmacodinamice:
aluminosilicat natural, creşte vâscozitatea şi cantitatea gelului mucos
de la suprafaţa epiteliului tubului digestiv, având acţiune protectoare a
mucoaselor; neutralizează agenţii patogeni (virusuri, bacterii toxigene,
săruri biliare, agenţi chimici)
tratament simptomatic al afecţiunilor eso-gastro-duodeno-colice: durere,
balonare, diaree
Efecte adverse:
constipaţie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează fără prescripţie medicală
Preparate, doze:
Smecta  - (Beaufour Ipsen, Franţa, pulbere 3,925g /pachet, Doze = 1 plic x 3/zi,
suspendat într-un pahar cu apă, 3-4 zile)

58
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE

5. Electroliţi cu hidraţi de carbon - Săruri pentru rehidratare orală

Efecte farmacodinamice:
compensarea pierderilor de electroliţi şi lichide după diaree sau vărsături
Efecte adverse:
neconsemnate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
se eliberează fără prescripţie medicală
Preparate, doze:
Combinaţii - clorură de sodiu 0,875g + bicarbonat de sodiu 0,625g + clorură de
potasiu 0,375g + glucoză 5,5g (Săruri pentru rehidratare orală  - Antibiotice,
România, plicuri cu 7,5 g sau 15 g pulbere, doză = 1 plic de 15 g dizolvat în 500 ml
apă, 50 - 80 ml soluţie /kgc timp de 4 ore)

59
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
- loperamida este cel mai sigur pentru o persoană în vârstă (posibile
leziuni de ateroscleroză, adenom periuretral mijlociu diagnosticat) si dat
fiind şi caracterul de urgenţă al diareei la un călător.

Loperamida este un antidiareic eficient, simptomele reducându-se după

primele 2-3 doze ceea ce face ca per total costul să nu fie foarte ridicat
pentru pacient.

- recomandările igieno-dietetice
- Se mai pot recomanda săruri pentru rehidratare orală -
diselectrolitemia poate precipita o tulburare de ritm cardiac
- să revină a doua zi la medic în cazul în care simptomele nu se remit

60
61
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
- Caz clinic 4
Se prezintă la medicul de medicină generală un pacient în vârstă de
63 de ani, mare fumător (10 ţigarete pe zi, timp de 25 ani), acuzând
dispnee şi dureri toracice anterioare cu caracter anginos la eforturi
medii, cefalee, vertij, fosfene, acufene. Pacientul reţine debutul
acestor simptome în urmă cu 2 luni în contextul unei situaţii de stres
familial. La examinările anterioare ocazionale efectuate la medicul de
familie au fost înregistrate valori crescute ale glicemiei de până la
130 mg%, valori tensionale ridicate până la 160/90 mmHg şi i-a fost
recomandat să reducă sarea să reducă glucidele din alimentaţie şi să
renunţe la fumat.

La examenul clinic se consemnează talie = 1,65m, greutate = 83 Kg,

o tensiune arterială de 180/100 mmHg, frecventa cardiacă 100
bătăi /minut. Pe EKG se constată hipertrofie ventriculară stângă şi
modificări secundare de fază terminală.
62
63
RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE –
CAZURI CLINICE
Caz clinic 5
Se prezintă la medicul de medicină generală o pacientă în
vârstă de 35 ani, cu boală varicoasă şi tromboză venoasă
profundă cu un episod recent de tromboflebită, aflată sub
tratament cu anticoagulante orale, (Trombostop 2 mg/zi
sub controlul timpului de protrombină şi INR), acuzând
dureri la nivelul coloanei lombare cu iradiere pe faţa
externă a membrului inferior drept şi impotenţă funcţională
a coloanei lombare. La examenul clinic se constată
manevra Laseque intens pozitivă, contractura musculaturii
paravertebrale drepte, postură vicioasă a trunchiului spre
dreapta şi mers şchiopătat. Pacienta nu a luat nici o
medicaţie pentru durere.
64
65
•Vă mulţumesc pentru
atenţie

•Sunteţi liberi

66