ANATOMIE LP 10 ORGANELE UROPOIETICE

Sunt organele care au rolul de a produce si elimina urina in mediul exterior; dupa functia lor se impart in 2 categorii: organe secretorii (rinichii) si organele excretorii care alcatuiesc un sistem de canale ce primeste lichidul secretat de rinichi si il conduce in mediul exterior.

RINICHII
Rinichii, cel drept si cel stang, sunt organe toracoabdominale, retroperitoneale, situate de o parte si de alta a coloanei vertebrale, corespunzind ultimelor 2 vertebre toracale si primelor 3 vertebre lombare. Scheletotopic, rinichii pot fi incadrati intr-un patrulater delimitat astfel: Superior o linie care trece prin procesul spinos al vertebrei T11; Inferior o linie dusa prin procesul spinos al vertebrei L3; Lateral o linie verticala dusa prin extremitatea anterioara a coastei 11 la creasta iliaca; Medial o linie verticala plasata la 5 cm de linia mediana. Forma si dimensiuni Rinichii sunt organe parenchimatoase, cu forma de boaba de fasola, care se privesc prin concavitatile lor, cu urmatoarele dimensiuni: lungime 12 cm, latime 6 cm, grosime 3 cm si greutatea de 150-170 grame. Rinichiul drept este in general mai voluminos decit cel stang. Dezvoltarea maxima a rinichilor este in jurul virstei de 25 de ani; la persoanele in varsta rinichii se atrofiaza si devin neregulati la suprafata. Culoare si consistenta rinichii au o culoare rosie-bruna; consistenta este ferma, cartilaginoasa. Directia rinichii sunt alungiti in sens vertical, dar axul lor mare nu este paralel cu planul mediosagital; el este oblic inferior si lateral astfel incit distanta care separa extremitatile superioare este de 4 cm, iar cea dintre extremitatile inferioare de 6 cm. Rinichii nu sunt situati in plan frontal datorita convexitatii coloanei vertebrale si muschilor psoas; datorita acestui fapt fata lor anterioara priveste si lateral in timp ce fata lor posterioara priveste si medial. Mijloace de fixare rinichii prezinta un grad de mobilitate normala ei coboara in timpul inspirului si revin in pozitia initiala in timpul expirului deplasarea fiind in medie de 3 cm in sens vertical. Cu toata aceasta mobilitate, ei sunt mentinuti in pozitie prin urmatoarele elemente: 1. Capsula fibroasa renala este o parte componenta a fasciei viscerale, situata in spatiul extraseros retroperitoneal; ea delimiteaza loja renala, fiind alcatuita dintr-o foita posterioara si alta anterioara: a. Foita posterioara a capsulei renale este o lama conjunctiva, subtire dar rezistenta, numita si foita retrorenala sau fascia lui Zuckerkandl. b. Foita anterioara a capsulei renale este mai subtire, mai greu de evidentiat datorita aderentei stranse de peritoneul parietal posterior, intarita de fascii de acolare. La nivelul marginilor mediale ale rinichilor, cele 2 foite se reunesc prin intermediul unor tractusuri conjunctive tractusurile conjunctive ale lui Laboureau fapt care explica nefuzionarea flegmoanelor perinefretice, de la dreapta la stanga. Intre rinichi si capsula fibroasa renala, se gaseste tesut adipos cu rol de protectie si de fixare a organului in loja sa, denumita capsula adipoasa se dispune atat prerenal cit si retrorenal, iar infrarenal se prezinta sub forma unei pernute grasoase pe care se sprijina extremitatea inferioara a rinichiului. In partea superioara, cele 2 foite conjunctive ale capsulei se reunesc si se insera pe fata inferioara a diafragmului. In partea inferioara, capsula fibroasa se prelungeste pina in pelvis cele 2 foite nu se sudeaza una cu alta ci delimiteaza un spatiu, denumit canalul lui Tuffier, pe unde se angajeaza ureterele si rinichii in caz de ptoza renala. Loja renala contine rinichiul respectiv, iar in partea sa superioara se afla si glanda suprarenala, separata de rinichi printr-o lama conjunctiva denumita lama interrenosuprarenala. 2. Formatiunile conjunctive subperitoneale sunt reprezentate de o serie de condensari ale tesutului conjunctiv, alcatuind: ligamentul hepato-renal, colo-renal, duodeno-renal.

3. Vasele renale reprezinta unul din mijloacele cele mai importante de fixare ale rinichilor; dimensiunile 4.
lor reduse in lungime si emergenta si terminarea lor in vasele mari de la nivelul peretelui abdominal posterior confera posibilitati multiple de mentinere a rinichilor in pozitia lor normala. Presa abdominala participa la mentinerea rinichilor in pozitia lor anatomica.

Conformatie exterioara si rapoarte rinichii prezinta 2 fete, 2 margini si 2 extremitati. Fata anteroexterna este convexa in ambele sensuri si are rapoarte anatomice diferite pentru cei 2 rinichi, rapoarte care se realizeaza prin intermediul peritoneului parietal posterior: Rinichiul drept are raport cu colonul ascendent, flexura hepatica a colonului, fata viscerala a ficatului si portiunea descendenta a duodenului. Rinichiul stang are raport cu segmentul stang al colonului transvers si al mezoului sau, cu ansele intestinului subtire, cu arcul vascular al lui Treitz, iar in etajul supramezocolic cu fata posterioara a stomacului, corpul pancreasului si cu splina. Fata posterointerna este plana sau usor convexa, neacoperita de peritoneu, incrucisata de coasta a 12-a, motiv pentru care impartim rapoartele anatomice ale acestei fete in superioare si inferioare: Rapoartele superioare sunt toracice reprezentate de: fata inferioara a diafragmului, nivel la care se afla arcul medial si lateral si hiatusul costodiafragmatic; prin intermediul diafragmului, fata posterointerna a rinichilor are raporturi cu pleura diafragmatica si baza plamanilor. Rapoartele inferioare sunt abdominale si lombare, nivele la care se afla grasimea pararenala a lui Gerota, muschiul patratul lombelor cu teaca sa, nervii toracolombari, iliohipogastrici, ilioinghinali si genitofemurali. Marginea laterala este convexa, neteda si are rapoarte diferite: la rinichiul drept superior cu ficatul iar inferior cu colonul ascendent; la rinichiul stang superior cu splina iar inferior cu colonul descendent. Marginea mediala este concava si prezinta in centrul sau hilul renal, prin care se patrunde intr-o cavitate sapata in grosimea rinichilor, denumita sinusul renal. In segmentul suprahilar, marginea mediala are raport cu glanda suprarenala respectiva; in segmentul hilar cu elementele vasculo-nervoase ale pediculului renal (artera, vena renala, limfaticele si nervii vegetativi, pelvisul renal); in segmentul subhilar cu portiunea extrarenala a pelvisului renal si cu portiunea incipienta a ureterului. Rinichiul drept are raport medial cu vena cava inferioara iar rinichiul stang are raport cu arcul vascular al lui Treitz si cu aorta abdominala. Extremitatea superioara are raport cu originea muschiului psoas si cu glanda suprarenala respectiva. Extremitatea inferioara se sprijina pe pernuta adipoasa si pe muschiul psoas. Anatomie morfofunctionala rinichii sunt constituiti din nefroni grupati in lobuli si in lobi. Din punct de vedere macroscopic, pe sectiune, rinichii prezinta o capsula proprie si parenchimul renal. 1. Capsula proprie renala este fibroasa si inveleste rinichiul la periferie; la nivelul hilului renal, ea patrunde in sinusul renal si se continua cu tunica conjunctiva a calicelor si a pelvisului renal. La un rinichi normal, capsula proprie se desprinde cu usurinta de suprafata exterioara a organului. 2. Parenchimul renal prezinta 2 zone: corticala si medulara. Corticala renala se afla la periferie, constituita dintr-o substanta galbuie, semanata cu mici puncte de culoare rosietica, care reprezinta corpusculii renali ai lui Malpighi. In partea profunda a corticalei renale se observa piramidele lui Ferrein sau radiatiile medulare ale lui Ludwig; baza acestor piramide se afla la limita profunda a substantei corticale, iar virful lor se apropie de portiunea cea mai superficiala a substantei corticale, fara insa a o atinge. Medulara renala se gaseste in profunzime; are o coloratie rosietica si se caracterizeaza prin prezenta unor formatiuni de aspect conic, cu baza orientata spre corticala si virful orientat spre sinusul renal, denumite piramidele renale ale lui Malpighi, in numar de 7-14, cu aspect striat pe sectiune; virful lor poarta numele de papilele renale, care proiemina in sinusul renal; spatiile cuprinse intre papilele renale sunt ocupate de prelungiri ale substantei corticale, denumite coloanele lui Berthin. Organizarea segmentara a rinichilor rinichii sunt constituiti din reunirea unor segmente mici, numite lobii renali, fiecare lob fiind reprezentat de o piramida renala a lui Malpighi impreuna cu portiunea corticala

corespondenta acesteia. La rindul lor, lobii renali sunt alcatuiti din lobuli corticali, corespunzatori fiecare unei piramide a lui Ferrein, impreuna cu tot tesutul invecinat din corticala; se considera ca pentru fiecare lob renal exista cite 500 de lobuli corticali. Lobulii renali sunt la rindul lor formati din numeroase elemente denumite nefroni. Nefronul este unitatea histologica si fiziologica a rinichiului, cit si elementul fundamental al lobulului cortical; numarul nefronilor este de aproximativ milion pentru fiecare rinichi. In alcatuirea unui nefron intra urmatoarele elemente - corpusculul renal si tubul urinifer: Corpusculul renal se gaseste situat in corticala renala, fiind alcatuit din capsula glomerulara a lui Bowman si dintr-o retea de capilare sangvine care formeaza glomerulul renal. Capsula glomerulara prezinta 2 segmente: o foita reflectata pe suprafata ghemului vascular si o foita parietala, intre care se delimiteaza un spatiu, denumit sinusul urinar. La nivelul polului vascular al glomerulului, foita parietala se continua cu foita reflectata iar la nivelul polului urinar, foita parietala se continua cu epiteliul tubular. Tubii renali pornesc de la polul urinar al corpusculului renal si sunt formati din mai multe segmente: tubul contort proximal, ansa lui Henle, tubul contort distal, tubul drept care se va deschide in tubii colectori ce ajung la rindul lor la nivelul papilei renale, unde se afla 12-15 orificii care constituie aria ciuruita (area cribrosa). Vascularizatia rinichilor Arterele renale iau nastere din aorta abdominala, la nivelul L1; de obicei, artera renala este unica, mai lunga la dreapta (3-5 cm), trece posterior de vena cava inferioara si mai scurta la stanga (2-3 cm). Se pot gasi si 2-3 artere renale care vor aborda rinichiul prin extremitatile sale superioara si inferioara, artere cunoscute sub numele de artere polare. Inainte de a patrunde in hilul renal, arterele renale furnizeaza urmatoarele ramuri colaterale: Artera suprarenala inferioara; Ramuri ganglionare pentru nodulii limfatici lombari; Artera ureterala superioara; Arterele capsuloadipoase. Ajunsa in hilul renal, artera renala se imparte in 2 ramuri principale: anterioara (prepielica) si posterioara (retropielica). Cele 2 artere asigura vascularizatia unei zone de parenchim renal; se descrie astfel, o zona vasculara anterioara prepielica si o alta zona vasculara posterioara retropielica; limita de separatie intre ele trece la 2-3 mm inapoia marginii convexe a rinichiului (linia lui Hyrtl). Fiecare ramura arteriala se distribuie unui segment renal, fara anastomoza cu arterele segmentare invecinate, individualizindu-se urmatoarele artere segmentare: polara superioara, prepielica superioara, prepielica inferioara, retropielica si polara inferioara care se distribuie segmentelor respective. Arterele care iau nastere din trunchiurile segmentare patrund in parenchimul renal si se continua cu arterele interlobare renale, plasate intre piramidele lui Malpighi. Fiecare piramida medulara este astfel inconjurata de 5-6 artere interlobare care prin anastomoze multiple vor da nastere arterelor arcuate de la baza piramidelor lui Malpighi. Din arterele arcuate iau nastere ramuri arteriale pentru piramidele lui Malpighi cit si arterele interlobulare sau arterele radiate corticale, ce se plaseaza intre piramidele lui Ferrein. Din arterele radiate iau nastere ramuri foarte scurte, denumite arteriole glomerulare aferente, care patrund in corpusculul lui Malpighi, se capilarizeaza, constituie glomerulul vascular, dupa care parasesc formatiunea respectiva sub numele de arteriola eferenta. Calibrul arteriolelor eferente este din calibrul arteriolelor aferente. Arteriolele eferente se vor capilariza din nou la nivelul tubilor renali din corticala si medulara, continuindu-se apoi cu capilare venoase. In cocluzie, din punct de vedere morfo-functional nefronul prezinta 2 zone distincte: Corpusculul renal constituit din capsula lui Bowman si glomerulul vascular, cu rol in filtrarea plasmei sangvine si obtinerea urinii primare; Tubul urinifer alcatuit din succesiunea segmentelor tubulare descrise si inconjurat de reteaua capilara peritubulara, cu rol in reabsorbtia si secretia tubulara, procese care duc la formarea urinii definitive. Venele renale colecteaza singele care provine din 2 retele venoase: renala si perirenala. Reteaua venoasa renala ia nastere din venele arcuate (suprapiramidale), situate la limita dintre zona corticala si cea medulara, care primesc singele de la venele stelate (pornite din zona subcapsulara), de la piramidele lui Ferrein si de la venele ascendente medulare (dreneaza singele venos din piramidele lui Malpighi).

De la venele arcuate pleaca spre sinusul renal venele interlobare care, patrunzind in sinusul renal, formeaza venele pre- si retropielice. Acestea se vor uni si din confluenta lor rezulta vena renala dreapta si stanga, plasate anterior de artera renala si de pelvisul renal respectiv. Reteaua venoasa perirenala este reprezentata de venele capsuloadipoase care formeaza o arcada dispusa pe marginea laterala a rinichiului. Aceasta retea are anastomoze multiple cu reteaua venoasa renala cit si cu retelele venoase ale organelor vecine: cu venele suprarenale inferioare, cu venele ureterale superioare, cu venele lombare si chiar cu originea venelor azygos. Vena renala dreapta este mai scurta (3-4 cm), pe cind vena renala stanga este mai lunga (8-9 cm); cea stanga primeste ca afluenti venele genitala stanga si suprarenala stanga. Venele renale se varsa in vena cava inferioara. Limfaticele rinichiului se organizeaza in 2 retele: superficiala si profunda. Reteaua superficiala descrisa de Mascagni, este fina si plasata imediat sub capsula fibroasa proprie a rinichiului si dreneaza limfa in nodulii lombo-aortici. Reteaua profunda descrisa de Ludwig, incepe la nivelul glomerulilor renali si urmeaza acelasi traiect ca si vasele sangvine; dreneaza limfa in nodulii pre- si lateroaortici pentru rinichiul stang si pre- si laterocavi pentru rinichiul drept. Inervatia rinichiului este vegetativa; filetele nervoase ajung la plexul aorticorenal iar de aici pleaca filete care patrund in parenchimul renal, pe traiectul vaselor si se dispun intr-un grup anterior si altul posterior.

CAILE EXCRETORII
Este compus din: calice, pelvisul renal, uretere, vezica urinara si uretra.

Calicele renale reprezinta primul compartiment al cailor excretorii; sunt organe tubulare, situate in sinusul renal si, dupa forma si dimensiuni, se impart in 2 categorii: calicele renale mici si mari. Calicele renale mici (secundare) au forma cilindrica, in numar de 7-14; ele se insera cu extremitatea lor periferica in jurul papilelor renale (in santul peripapilar denumit fornix) iar extremitatile lor centrale conflueaza mai multe la un loc, pentru a forma calicele renale mari; Calicele renale mari (primare) sunt in numar de 3: - calicele superior este oblic descendent cu o lungime de 1-3 cm; calicele mijlociu este orizontal si mai scurt; calicele inferior este orizontal sau usor ascendent si are numai 1-2 cm lungime. Calicele mici si mari se intind intre fornix si pelvisul renal, plasandu-se in sinusul renal, inconjurate de tesut celulo-grasos, vase sangvine, limfatice si filete nervoase. Pelvisul renal (bazinetul renal) este o formatiune cavitara, de forma triunghiulara, cu baza orientata lateral iar virful iesind prin hilul renal indreptat medial si inferior; el se termina cu o portiune ingustata denumita coletul ureterului. Aproximativ jumatate din pelvisul renal se gaseste intrarenal (in sinusul renal), restul plasindu-se extrarenal. Dimensiunile pelvisului renal sunt: inaltime 1 cm, largime 2 cm, capacitate fiziologica 5-6 ml. Raporturile pelvisului renal sunt diferite in functie de situatia sa intra- sau extrarenala: In portiunea intrarenala are raporturi ventral cu majoritatea vaselor renale iar dorsal cu tesutul renal si cu vasele retropielice; In portiunea extrarenala are raporturi - anterior cu vasele renale, fascia prerenala si cu peritoneul parietal posterior (la dreapta, pelvisul renal vine in raport si cu portiunea descendenta a duodenului, de care este separat prin fascia lui Treitz dreapta) iar posterior cu lama retrorenala a lui Zuckerkandl, grasimea pararenala a lui Gerota, marginea laterala a muschiului psoas si virful primei apofize costiforme lombare; la distanta variabila, atat la dreapta cit si la stanga, pelvisul renal are raport cu vena cava inferioara si cu aorta abdominala. Ureterul este un conduct musculomembranos care se intinde de la extremitatea inferioara a pelvisului renal pina la vezica urinara; in traiectul sau, parcurge succesiv regiunea lombara, partea mediala a regiunii iliace si apoi pelvisul osos, motiv pentru care i se descriu ureterului 2 portiuni: abdominala si pelvina.

Lungimea ureterului este de 25-30 cm; calibrul sau nu este uniform ci prezinta, de-a lungul sau, 3 ingustari: Stramtoarea initiala (superioara) se afla la originea ureterului, denumita si coletul ureterului; Stramtoarea mijlocie se afla la locul de incrucisare a ureterului cu vasele iliace (stramtoarea iliaca); Stramtoarea inferioara se gaseste la deschiderea ureterului in vezica, motiv pentru care se numeste si stramtoarea vezicala. Intre aceste stramtori, ureterul are un calibru mai larg, astfel incit, privit in ansamblu, se prezinta ca fiind format din suprapunerea a 2 dilatatii fusul abdominal si fusul pelvin separate intre ele prin stramtoarea mijlocie sau iliaca. Ureterul nu are un traiect rectiliniu; el prezinta curburi atat in sens frontal cit si sagital: ureterul abdominal prezinta o curbura cu convexitatea orientata medial si anterior, astfel incit cele 2 uretere tind sa se apropie unul de altul in regiunea lombara; ureterul pelvin se comporta diferit la cele 2 sexe: la barbat - descrie o curba cu concavitatea superioara, mediala si anterioara, iar la femeie ureterul pelvin descrie o curba dubla prima convexa lateral iar a 2-a la nivelul incrucisarii cu artera uterina. Raporturile ureterului abdominal sunt diferite, in functie de cele 2 segmente ale sale: 1. Ureterul lombar este cuprins intre stramtoarea superioara si creasta iliaca; prezinta urmatoarele rapoarte: a. Anterior fascia viscerala formeaza ureterului la acest nivel un canal fibros; anterior de fascia viscerala, ureterul este acoperit de peritoneul parietal posterior, si prin intermediul acestuia are raport: la dreapta cu planul pancreaticoduodenal prin intermediul fasciei lui Treitz dreapta, inferior de duoden, ureterul lombar vine in raport cu peritoneul parietal posterior, dublat de fascia lui Toldt dreapta, elemente intre care se afla artera iliobicecoapendiculocolica; la stanga ureterul lombar este separat de peritoneul parietal posterior prin fascia lui Toldt stanga; in partea superioara, inaintea ureterului, se afla artera colica stanga superioara. b. Posterior ureterul lombar se sprijina pe muschiul psoas, posterior de care se afla procesele costiforme ale vertebrelor lombare, fata de care, ureterul coboara la 1 cm medial de virful lor. c. Medial de partea dreapta, ureterul lombar are raport cu vena cava inferioara si cu lantul simpatic laterovertebral drept; de partea stanga, ureterul vine in raport cu flancul stang al aortei abdominale si cu arcul vascular al lui Treitz. d. Lateral in partea superioara (subhilara), ureterul lombar are raport cu polul inferior al rinichiului, de care este legat prin ligamentul renoureteral al lui Navaro; inferior de rinichi, ureterul vine in raport cu colonul (ascendent la dreapta si descendent la stanga); de ambele parti, ureterul lombar vine in raport cu vasele genitale (acestea se afla initial medial fata de ureter, il incruciseaza anterior si trec lateral de el). 2. Ureterul iliac incruciseaza vasele iliace, conform legii lui Luschka, dupa care la dreapta ureterul incruciseaza artera iliaca externa la 1 cm de originea ei, iar la stanga ureterul incruciseaza artera iliaca comuna la 1,5 cm deasupra bifurcarii sale. Legea lui Luschka se explica prin 2 fapte: rinichiul stang este situat mai sus decit rinichiul drept si artera iliaca comuna stanga este mai scurta decit cea de partea dreapta. Aceasta regula nu are nimic absolut, putindu-se intilni mari variatii de traiect si rapoarte. Rapoartele ureterului iliac sunt: Anterior ureterul iliac este acoperit de peritoneul parietal; la dreapta - se afla si terminarea radacinii mezenterului, la stanga ureterul iliac este acoperit de peritoneul parietal posterior si de radacina secundara (oblica) a mezocolonului sigmoid, nivel la care ureterul se gaseste pe marginea superioara a fosetei sigmoidiene. Posterior ureterul iliac corespunde aripioarelor sacrate. Lateral vine in raport cu vasele genitale. Medial se afla promontoriul si spatiul terminoaortic, unde este situat plexul hipogastric superior si nodulii limfatici promontorieni. 3. Ureterul pelvin are rapoarte diferite la barbat fata de femeie. a. La barbat ureterul pelvin prezinta un segment initial, mai apropiat de peretele lateral al pelvisului osos, numit portiunea parietala, si un segment care se apropie de viscerele pelvisului, numit portiunea viscerala. Portiunea parietala ureterul pelvin coboara pe peretele lateral al pelvisului, acoperit de peritoneul parietal; posterior se plaseaza artera iliaca interna inferior de care se gaseste vena iliaca interna; tot la acest nivel se afla nervul obturator, artera obturatorie si artera ombilicala; medial ureterului si la distanta de acesta se situeaza rectul pelvin.

Portiunea viscerala ureterul se apropie de veziculele seminale si de vezica urinara ureterul coboara posterior bazei vezicii urinare, unde vine in raport cu veziculele seminale (trece anterior treimii superioare a fetei lor anterioare); pe un plan superior, la o oarecare distanta, ureterul pelvin este incrucisat de ductul deferent, dupa care patrunde in peretele vezicii urinare pe care il strabate pentru a se deschide in interiorul ei. b. La femeie ureterul pelvin are raporturi cu ligamentul larg al uterului, motiv pentru care i se descriu 3 portiuni: Portiunea retroligamentara este parietala; la acest nivel, ureterul pelvin are raporturi asemanatoare cu cele descrise la barbat; in plus trebuie mentionat ca ureterul pelvin feminin constituie latura posterioara a fosetei ovariene a lui Krause alaturi de vasele iliace interne. Portiunea subligamentara ureterul pelvin se plaseaza in baza ligamentului larg al uterului, impartind elementele vasculare de la acest nivel intr-un pedicul supraureteral (artera si vena uterina) si un pedicul subureteral (vasele cervicovaginale, artera vaginala lunga). Portiunea preligamentara situata anterior bazei ligamentului larg al uterului, cu o lungime de 10-20 mm; aceasta portiune se plaseaza pe fata anterioara a vaginului, in partea superioara, raport care explica posibilitatea aparitiei fistulelor uretero-vaginale. Structura ureterului este reprezentata de prezenta a 3 tunici: Tunica externa conjunctiva; Tunica medie musculara formata din fibre musculare netede circulare si longitudinale; Tunica interna mucoasa se continua superior cu mucoasa pelvisului renal iar inferior cu cea a vezicii urinare. Vascularizatia ureterului Arterele provin din 3 surse: Artera ureterala superioara are originea in ramul prepielic al arterei renale; ea este cea mai constanta artera si coboara pe fata anterioara a ureterului pina aproape de incrucisarea cu vasele genitale; Artera ureterala mijlocie provine fie din aorta, fie din arterele iliace comune sau iliaca interna; foarte rar se pot desprinde ramuri ureterale din arterele genitale; Artera ureterala inferioara are originea in artera vezicogenitala la barbat si din artera uterina la femeie. In vecinatatea ureterului, aceste artere se anastomozeaza formand in jurul sau si in grosimea peretilor un plex arterial periureteral. Venele in mod obisnuit sunt satelite arterelor respective; ele se varsa in vena cava inferioara, in venele iliace si in venele genitale. Limfaticele se impart in 3 grupe: Cele provenite din 1/3 superioara dreneaza in nodulii limfatici lombo-aortici superiori; Cele provenite din 1/3 mijlocie dreneaza in nodulii limfatici lombo-aortici si iliaci; Cele provenite din 1/3 inferioara dreneaza in nodulii limfatici iliaci interni. Inervatia este asigurata de filete vegetative provenite din plexul aortico-renal, spermatic si hipogastric. Vezica urinara este un organ cavitar, musculo-membranos, intermediar intre uretere si uretra, in care urina se depoziteaza intre 2 mictiuni. Localizare vezica urinara este un organ pelvin, asezata in partea anterioara a spatiului pelvisubperitoneal, superior planseului pelvin, posterior simfizei pubiene si anterior aparatului genital, care o separa de rect. Vezica urinara este plasata in loja vezicala delimitata astfel: Anterior simfiza pubiana si ligamentele pubovezicale; Posterior organele genitale si lamele fibroase paragenitale; Lateral muschiul obturator intern si muschiul levator anal; Superior peritoneul parietal cu cele 2 funduri de sac prevezical si vezico-genital;

Inferior planseul pelvin si organele infravezicale la barbat.

Forma variaza dupa cantitatea de urina continuta; vezica goala are forma de cupa, cu concavitatea superior; vezica plina are forma ovoidala, cu polul sau mai putin voluminos orientat anterosuperior si cu baza sa dirijata posteroinferior. Dimensiuni cind vezica este plina are: diametrul vertical 10 cm, diametrul transversal 9 cm, diametrul antero-posterior 7 cm iar capacitatea este de 250-300 ml. Mijloace de fixare: Uracul reprezinta restul supravezical al veziculei alantoide; este un cordon fibros intins de la virful vezicii la cicatricea ombilicala, cu rol de suspendare a vezicii la peretele abdominal antero-lateral. Ligamentul ombilical medial drept si stang reprezinta cordoanele fibroase ale arterelor ombilicale. Ligamentele anterioare (pubovezicale) in numar de 2 pornesc de la colul vezical la fata posterioara a simfizei pubiene in alcatuirea lor intra fibre conjunctive, musculare, vase sangvine. Ligamentele posterioare (vezico-genitale) sunt formatiuni conjunctivo-musculare care fac legatura intre fundul vezicii urinare si organele genitale interne. Teaca viscerala vezicala (alantoidiana) comparata cu o plasa de minge; este conjunctivo-fibromusculara, inveleste vezica urinara si o fixeaza la planseul pelvin si la ombilic. Are forma conica cu virful la ombilic iar baza la vezica urinara si contine atat vezica urinara cit si uracul. Teaca viscerala vezicala prezinta 2 lame, unite in partea lor superioara, indepartate in partea lor inferioara pentru a inconjura vezica urinara; lama posterioara este subtire si dubleaza peritoneul care acopera vezica urinara; lama anterioara cunoscuta si sub numele de aponevroza ombilicoprevezicala, este mai densa, in forma de de cornet, cu concavitatea posterioara; virful ei se gaseste la ombilic iar baza este inferioara si concava; pe marginile sale laterale se afla cordoanele fibroase ale arterei ombilicale. Aripioarele vezicale reprezinta dependente ale tecilor hipogastrice, fiind expansiuni celuloconjunctive organizate de-a lungul vaselor vezicale; aceste elemente (supra- si subureterale) ancoreaza si mentin cu suplete fetele laterale ale vezicii urinare, la peretii laterali ai pelvisului. Planseul pelvin constituie mijlocul de fixare cel mai important, prin aderentele fibro-elastice dense care se realizeaza intre vezica urinara si fascia diafragmatica pelvina superioara. La sexul feminin, baza vezicii urinare se sprijina pe vagin si indirect pe centrul tendinos al perineului Peritoneul pelvin acopera partial vezica urinara pe fata sa superioara si lateral. Conformatie exterioara si rapoarte Vezica urinara este un organ cavitar, ovoidal, care prezinta: virful vezicii, corpul vezicii, fundul vezicii sau baza si colul sau gitul. Vezica urinara are raporturi cu organele pelvine, prin intermediul lojei vezicale, umpluta cu tesut celular lax; cind vezica urinara este plina, ea prezinta 4 fete: o Fata anterioara cind vezica este goala vine in raport cu fata posterioara a simfizei pubiene, cu ligamentele pubovezicale, cu insertiile obturatorului intern si ale levatorului anal; cind vezica este plina, vine in raport si cu peretele abdominal anterior, prin intermediul fasciei ombilicoprevezicale si cu spatiul lui Retzius. o Fata posterioara priveste superior si posterior; este partial acoperita de peritoneu, prin intermediul caruia vine in raport cu organele din cavitatea peritoneala: ansele ileale, colonul pelvin, uterul la femeie. Zona neacoperita de peritoneu din fata posterioara are raporturi diferite la cele 2 sexe: - la sexul masculin este in raport cu veziculele seminale, ductele deferente si cu rectul pelvin subperitoneal; - la sexul feminin vine in raport cu colul uterin si cu fata anterioara a vaginului. o Fetele laterale sunt acoperite de peritoneu in partea superioara si vin in contact cu cordoanele arterelor ombilicale si cu ductele deferente la barbat. o Virful vezicii urinare are raport cu peritoneul si cu uracul care il fixeaza la ombilic. o Baza vezicii urinare si colul vezical au raporturi diferite: - la sexul feminin cu fata anterioara a vaginului pe care se sprijina; - la barbat cu baza prostatei, cu veziculele seminale si cu triunghiul interdeferential. Anatomie morfofunctionala peretii sunt constituiti din 4 tunici:

Tunica externa este reprezentata de seroasa peritoneala si de teaca viscerala vezicala; peritoneul parietal nu acopera vezica urinara in intregime ci numai o portiune din peretele anterior, o parte din peretele posterior si partea superioara a fetelor laterale. Tunica musculara este alcatuita din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: o Stratul superficial este constituit din fibre longitudinale; o parte din aceste fibre trec anterior de colul vezical, patrund in ligamentele pubovezicale, realizind muschiul pubovezical; o alta parte din fibrele stratului superficial se indreapta posterior de colul vezical. o Stratul mijlociu este format din fibre circulare care se continua cu fibrele sfincterului vezical. o Stratul intern este format din fibre plexiforme; acest strat este neted la copil si devine neregulat la batrini, la care se realizeaza aspectul de vezica cu celule si coloane; o parte din aceste fibre patrund in colul vezical si apoi spre uretra, realizind posterior o proieminenta numita uvula vezicala. Tunica submucoasa este laxa si permite decolarea mucoasei, fiind mai densa la nivelul trigonului vezical. Tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu (uroteliu) si corion.

Conformatie interna reproduce forma sa exterioara si prezinta 3 orificii: Orificiul uretral este median, plasat in partea anterioara a vezicii urinare, reprezentind punctul cel mai decliv; acest orificiu mai este cunoscut si sub numele de colul vezical, cu toate ca nu exista la acest nivel o depresiune infundibuliforma. In mod normal orificiul uretral are forma rotunjita. Orificiile ureterale sunt posterolaterale, plasate la 3 cm de orificiul uretral si la 9 mm de linia mediana. Trigonul vezical este spatiul cuprins intre cele 3 orificii. Posterior, el este limitat de un pliu transversal care reuneste cele 2 orificii ureterale, motiv pentru care poarta numele de pliul interureteral. Fibrele musculare netede din grosimea acestui pliu poarta numele de muschiul interureteral. Pe partile laterale, trigonul vezical este delimitat de 2 ridicaturi mai putin evidente, denumite pliurile ureterouretrale, determinate de ridicarea mucoasei de catre fibrele longitudinale ale vezicii urinare. Posterior trigonului vezical, baza vezicii prezinta o usoara depresiune denumita bas-fond-ul vezical. Aceasta depresiune este situata inapoia pliului interureteral; la persoanele de sex masculin in virsta, o data cu cresterea in volum a prostatei, trigonul vezical ascensioneaza iar bas-fond-ul vezical se adinceste. Aici va ramine un reziduu urinar postmictional si pot stationa calculii vezicali. Vascularizatia vezicii urinare Arterele provin din multiple surse: Artera ombilicala da nastere arterei vezicale superioare; Artera iliaca interna trimite artera genitovezicala care va furniza artera vezicala inferioara; Artera rectala mijlocie da nastere arterei vezicale posterioare; Artera rusinoasa interna trimite catre vezica artera vezicala anterioara, ce trece prin fasciculele ligamentului pubovezical. Toate arterele vezicale dau nastere la 3 retele: perimusculara, submucoasa si subepiteliala, ultima fiind vizibila la examenul cistoscopic. Venele anterioare se indreapta catre plexul venos al lui Santorini; cele posterioare si laterale dreneaza in plexurile vezicogenitale. Aceste vene au anastomoze multiple cu venele organelor vecine si cu plexurile venoase profunde ale pelvisului. Limfaticele dreneaza in mai multe directii: - cele anterioare catre nodulii retropubieni; - cele laterale catre nodulii hipogastrici; - cele posterioare catre nodulii presacrali. Inervatia vezicii urinare nervii vezicali provin din plexul hipogastric. Nervii ajung la vezica urinara pe fata sa posterolaterala, de unde patrund in teaca viscerala vezicala si se distribuie musculaturii vezicale. Sistemul nervos vegetativ simpatic relaxeaza musculatura peretilor vezicali si contracta sfincterul neted, iar parasimpaticul are actiune inversa; sfincterul vezical striat are inervatie somatica, provenita din nervul rusinos.

Uretra este canalul excretor al urinii, din vezica la exterior. La sexul masculin, uretra in portiunea situata dupa deschiderea canalelor ejaculatoare devine un conduct mixt urogenital. Uretra masculina incepe de la colul vezical si se termina la meatul uretral. Uretrei masculine i se descriu 4 portiuni: prostatica, membranoasa, spongioasa si peniana. Directia uretrei masculine este variabila: in stare obisnuita, prezinta o portiune oblica, aproape verticala, la nivelul prostatei si a traversarii spatiului perineal profund, descriind o curbura larga cu concavitatea anterior spre simfiza pubiana; patrunde apoi in corpul spongios, se indreapta antero-superior, formeaza unghiul subpubian, dupa care patrunde in penis; dupa aceea, se incurbeaza inferior, alcatuind unghiul prepubian, cind penisul este in repaus sau, se indreapta anterior si superior cind penisul este in erectie. Din punct de vedere al mobilitatii, uretra masculina prezinta 2 segmente: uretra fixa reprezentata de uretra prostatica, membranoasa si spongioasa si uretra mobila formata de uretra peniana. Situatia uretrei masculine in raport cu pubisul: Colul vezicii urinare si portiunea initiala a uretrei se gasesc plasate la 3 cm posterior de mijlocul simfizei pubiene; Unghiul prepubian este plasat anterior simfizei pubiene, la nivelul unui plan orizontal ce trece prin marginea inferioara a simfizei; Curbura uretrei fixe se afla la 15 mm inferior de marginea inferioara a simfizei. Lungimea uretrei masculine este in medie de 16 cm repartizat pe segmentele sale astfel: 3 cm pentru uretra prostatica, 1-1,2 cm pentru uretra membranoasa si 12 cm pentru uretra spongioasa si peniana; dimensiunile uretrei peniene cresc in raport cu erectia; la batrani, uretra prostatica creste in lungime, o data cu marirea prostatei. Diametrul uretrei masculine este variabil, avand in medie 6-7 mm diametru; prezinta insa 4 portiuni mai ingustate: colul vezical, portiunea membranoasa, portiunea spongioasa si meatul uretral; intre aceste segmente stramtorate se afla 3 segmente dilatate: dilatatia prostatica, bulbara si naviculara. Forma uretrei masculine este variabila: - in regiunea prostatica uretra are forma unei potcoave cu concavitatea orientata posteroinferior; - la nivelul uretrei bulbare forma sa este de fanta transversala; - in portiunea peniana are aspectul literei T inversat; - la nivelul meatului si in portiunea glandului penian are forma de fanta verticala. Din punct de vedere structural, uretra masculina prezinta o tunica interioara, mucoasa, cu un epiteliu cilindric asezat pe un corion si o tunica musculara formata din fibre musculare netede cu dispozitie circulara si longitudinala. Conformatie interioara: La nivelul glandului penian, la 15 mm de meatul uretral, pe peretele superior al uretrei se gaseste un buzunar al mucoasei, cu deschidere anterioara, delimitat de un repliu de mucoasa numit valvula lui Guerin. La nivelul uretrei spongioase se afla pliuri mucoase longitudinale, care dispar in timpul mictiunii. La nivelul fundului de sac bulbar, de o parte si de alta a liniei mediane, pe fata inferioara a uretrei, se gasesc 2 orificii prin care se deschid canalele glandelor bulbouretrale ale lui Mery-Cooper. La nivelul uretrei prostatice, pe peretele posterior se gaseste pe linia mediana, o ridicatura ovalara, alungita in lungul canalului denumita verum montanum (coliculul seminal), de 12-15 mm lungime si 3 mm inaltime, care prezinta la extremitatea sa vezicala 2 pliuri denumite friurile verului, iar la extremitatea inferioara o creasta intinsa pina la uretra membranoasa, numita creasta uretrala. Pe convexitatea coliculului seminal se afla orificiul utriculei prostatice un diverticul ce patrunde posterosuperior in grosimea glandei prostatice (echivalent cu vaginul sexului feminin). De o parte si de alta a coliculului seminal se afla orificiile canalelor ejaculatoare, in numar de 2; tot lateral coliculului seminal se gasesc 2 santuri laterale in care se deschid canalele glandelor prostatice. Raporturile uretrei prostatice uretra se gaseste mai aproape de fata anterioara a acestui organ, fiind inconjurata, in vecinatatea vezicii urinare, de fibre musculare netede cu dispozitie circulara care alcatuiesc sfincterul neted al uretrei (sfincterul neted este o continuare a fibrelor circulare netede ale vezicii urinare). Rapoartele uretrei membranoase uretra este cuprinsa intre cele 2 foite ale diafragmei urogenitale, inconjurata de fibrele sfincterului striat care, separa anterior uretra de vena dorsala profunda a penisului si de plexul lui Santorini iar posterior de muschiul transvers profund al perineului si glandele bulbo-uretrale.

Raporturile uretrei spongioase si peniene uretra patrunde in corpul spongios al penisului, care ii formeaza o teaca completa, prin intermediul careia, uretra vine in raport cu corpii cavernosi si cu vasele si nervii penisului. Arterele uretrei pentru portiunea membranoasa provin din arterele prostatice, din arterele rectale inferioare, bulbare si vezicale inferioare; pentru portiunea spongioasa provin din artera bulbara, bulbouretrala si dorsala a penisului. Venele se varsa fie in vena dorsala profunda a penisului, fie in plexul venos al lui Santorini si plexurile seminale. Limfaticele dreneaza in nodulii inghinali si iliaci externi pentru uretra spongioasa si la nodulii iliaci interni si comuni pentru uretra membranoasa si prostatica. Inervatia nervii provin din plexul hipogastric, din nervul bulbouretral si din nervul dorsal al penisului. Uretra feminina este ultimul element al cailor excretorii feminine, care face legatura dintre vezica urinara si mediul extern, avand rol exclusiv de a elimina urina; este echivalentul uretrei prostatice si membranoase masculine. Uretra feminina se afla dedesubtul vezicii urinare, posterior de simfiza pubiana; traverseaza diafragma urogenitala si se plaseaza anterior de vagin, pe care se aplica. Forma si dimensiuni uretra feminina este usor dilatata in partea sa mijlocie; lungimea ei este in medie de 3-4 cm, creste in timpul sarcinii cind vezica se abdominalizeaza; diametrul este de aproximativ 7-8 mm. Originea uretrei feminine corespunde colului vezical, care are forma circulara, plasat la 2-3 cm posterior de simfiza pubiana; de aici se indreapta oblic antero-inferior, aproape paralel cu traiectul vaginului, descriind astfel o curba usoara cu concavitatea antero-superioara. Terminarea uretrei feminine se afla la orificiul uretral extern, denumit si meatul urinar, plasat la 2 cm posterior de glandul clitoridian si imediat anterior de tuberculul vaginal. Meatul uretral are diametrul de 3-4 mm si o forma variabila: fanta longitudinala, rotunjita sau chiar stelata, cu marginile usor proieminente, formind o ridicatura numita papila uretrala. Uretra feminina este fixa, mentinuta prin conexiunile cu vaginul si perineul: - anterior uretra feminina este fixata la pubis prin ligamentele pubouretrale, - lateral vine in raport cu teaca viscerala, - posterior uretra este fixata de peretele vaginal anterior, in cele 2/3 inferioare ale sale printr-o lama conjunctiva numita septul intervaginouretral. Din punct de vedere topografic, uretra feminina prezinta 2 segmente, separate prin diafragmul pelvin: Segmentul pelvin reprezinta 4/5 din lungimea ei totala; la acest nivel, uretra este inconjurata de sfincterul neted si de cel striat, plasat pe partea sa anterioara si laterala si lipsind pe fata sa posterioara, spre vagin. Segmentul perineal corespunde 1/5 inferioare a uretrei, fiind unit intim de peretele anterior al vaginului prin septul intervaginouretral. Inferior diafragmului urogenital, uretra are raporturi cu corpii cavernosi ai clitorisului si cu bulbii spongiosi.

Din punct de vedere structural, peretele uretrei feminine este format din 2 tunici: Tunica mucoasa la interior, este formata dintr-un epiteliu prismatic stratificat si un corion conjunctivovascular, in care se constata o retea venoasa densa si bogata (aspectul unui corp erectil); mucoasa prezinta diverticuli lacunele uretrale ale lui Morgagni si uneori veritabile glande mici, de tip prostatic glandele uretrale. Tunica musculara constituita din fibre musculare netede, longitudinale si circulare, ultimele constituind in partea superioara a uretrei sfincterul neted.

Arterele uretrei segmentul pelvin primeste ramuri din arterele vaginale mijlocii si inferioare; segmentul perineal este vascularizat de ramul uretral al arterei rusinoase interne. Venele uretrei dreneaza, pentru segmentul pelvin in plexul lui Santorini iar pentru segmentul perineal in venele bulbare si cavernoase. Limfaticele dreneaza fie in nodulii hipogastrici fie in nodulii inghinali.

Nervii provin din ramura perineala a nervului rusinos intern; sfincterul striat uretral primeste filete nervoase apartinind plexului hipogastric inferior.