Sistemul excretor Rinichii Situatie.

Organe pereche, toracoabdominale, retroperitoneale, sunt dispusi de o parte si de alta a coloanei vertebrale, corespunzatoare ultimelor 2 toracale si primelor 3 lombare. Fata lor posterioara este incruciseaza coasta 12 iar in raport cu coasta 11 rinichiul drept care este mai jos situat decat ce stang, ii atinge marginea inferioara, iar rinichiul stang marginea superioara. Forma si dimensiuni. Rinichiul are o forma caracteristica, de bob de fasole si forma sa este comparabila pt ate organe/forme de referinta (reniform). Are o lungime de 12cm, latime 6cm, grosimea3cm, greutatea 150-170g si avand 50ml de sange. Dezvoltarea completa o atinge in jurul varstei de 25ani, la fetus prezinta un aspect boselat(lobulatie fetala) care persista si dupa nastere pana la 1-4ani. Rar, poate persista si la adult. Are o greutate mai mare la sexul masculine, iar la batranete sufera un proces de regresiune si prezinta o sclerozare, avand o fata neregulata. Culoarea este rosie-bruna, prezinta o consistenta ferma aproape cartilaginoasa. Directia. Nu este vertical ci oblic inferolateral. Datorita faptului ca sta pe convexitatea coloanei vertebrale si pe proeminenta m psoas, fata sa anterioara este dispusa anterolateral iar cea posterioara posteromedial. Oblicitatea liniei face ca nivelul colului superior, distanta sa fie de 4cm iar la nivelul colilor inferior de 6cm. Mijloacele de fixare Desi este un organ mobil, coborand in timpul inspirului si revenind la nrmal in expir, se deplaseaza vertical pe o distanta de aproximativ 3cm. Mentinerea sa in pozitie se face de catre urmatorii factori: 1. Capsula fibroasa a rinichiului care este formata din doua foite, una anterioara si cealalta posterioara; foita posterioara desi subtire este foarte rezistenta si este mai groasa decat cea anterioara numinduse si fascia retrorenala sau a lui Zuckerkandl. foita anterioara este subtire, greu de izolat aderand la peritoneul parietal posterior prin fascii de acolare(foita prerenala) Superior cele doua foite acopera si glanda suprarenala deasupra careia se unesc si se fixeaza pe fata inferioara a diafragmului. Inferior, sub polul inferior al rinichiului ele coboara pana in pelvis fara a se alipi formand asa numitul canal al lui Tuffier pe unde se produc ptozele renale. La nivelul marginii laterale a rinichiului, cele doua foite se continua una cu cealalta. La nivelul marginii mediale cele doua foite sunt unite una cu cealalta prin intermediul tractusurilor conjunctive ale lui Laboureau ceea ce explica imposibilitatea difuziei perinefrenice de la dreapta la stanga sau invers. In partea superioara capsula fibroasa trimite intre polul superior al rinichiului si glanda suprarenala un sept transversal interrenosuprarenal al lui Dellamare, ceea ce explica de ce in ptoza renala glanda suprarenala ramane in poztia sa fiziologica. Intre capsula fibroasa a rinichiului si rinichi se gaseste grasimea perirenala, dispusa prerenal in cant mai mica, retrorenal si infrarenal in cant mai mic. Inferior formand asa zisa pernuta adipoasa a rinichiului. Grasimea perirenala are rol de protectie si sustinere a rinichiului fiind numita si capsula adipoasa a rinichiului.

2. Formatiuni conjunctive subperitoneale reprezentate de ligamentele duodenorenal, colocrenal si

hepatorenal. 3. Vasele renale care datorita calibrului lor mare si datorita faptului ca sunt vase scurte in special artera renala stanga si vena renala dreapta datorita faptului ca isi au originea sau se termina in vase mari(aorta respective VCI) constituie un mijloc important de sustinere in pozitia rinichiului. 4. Presa abdominala

Conformatie exterioara si raporturi Rinichiul prezinta doua fete anterioara si posterioara, doua margini externa/laterala, interna/mediala si doi poli/extremitati. Fata anterioara -Neteda, usor convexa si acoperita de peritoneul parietal posterior. Prin intermediul acestuia are raporturi diferite la dreapta si la stanga. Rinichiul drept prez rap cu FCD si o mica port a colonului ascendent. Are raporturi cu lobul ficatului careia ii imprima impresiunea renala si cu portiunea descendenta a duodenului. Rinichiul stang are raporturi cu partea laterala stanga a colonului si MCT, cu FCS, cu ansele intestinale si arcul vascular al lui TReitz format din artera colica stanga superioara si vena mezenterica inferioara. Supramezocolic are raporturi cu stomacul(f post), corpul pancreasului si splina. Raporturile fetei posterioare sunt asemanatoare pt ambii rinichi. Fata posterioara fiind incrucisata de coasta 12, prezinta raporturi superioare(toracale) si inferioare (abdominale). Cele superioare: Fata inferioara a diafragmului, arcurile medial si lateral ale acesteia, cu hiatusul costodiafragmatic, prin intermediul diafragmului corespunde pleurei diafragmatice si bazei pulmonului corespunzator. Inframezocolic Corespunde peretelui abdominal posterior si raporturile rinichiului se fac la acest nivel prin intermediul grasimii perirenale a lui Gerota. Aceste raporturi sunt impartite in 4planuri: 1. muschiul latissim dorsis si oblicul extern; la acest nivel descriind un punct de slaba rezistenta jean louis petit. 2. oblicul intern, masa lombara comun(erector spinal), dintat posterior si inferior; la ac nivel existand o a doua zona de slaba tetragonul lui Grynfelt 3. foita mijlocie a aponevrozei posterioare a muschiului transvers abdominal care la acest nivel este intarita de ligamentul arcuat lateral 4. muschiul patratul lombar cu nv iliohipogratric, ilioinghinal, genitofemural Punctele slabe de rezistenta ale peretelui abdominal existente la nivel explica posibilitatea aparitei herniilor lombare, explica proeminenta/bombarea a diferitor colectii perinefretice care se pot palpa la acest nivel si acestea constituie totodata cai pt interventia chirurgicala la nivel renal. Marginea laterala, convexa pe toata intinderea sa, are raporturi superior cu fata viscerala a ficatului iar inferior cu colonul ascendent. Marginea mediala convexa la nivelul polilor, prezinta o depresiune centrala numita hilul renal. Suprahilar are raporturi are raporturi cu glanda suprarenala; infrahilar: portiunea extrarenala a bazinetului si portiunea initiala a ureterului de care adera prin lig renoureteral al lui Navaro. Hilul este o adancitura prin care intrarenal se patrunde in sinusul renal. O cavitate care ocupa aproxm jum din latimea rinichiului si in care se gasesc calicele mici si mari, portiunea intrarenala a bazinetului, vasele de sange si limfatice si filetele nervoase. Toate acestea fiind cuprinse intr-o masa de tesut adipos. Pediculul renal fiind format din artera renala si nv renali care patrund in rinichi si din vena renala, limfatice si bazinetul/pelvisul renal care ies din el. Polul superior vine in raportul cu glanda suprarenala si partea superioara a m psoas. Polul inferior se sprijina pe pernuta adipoasa a rinichiului si corespunde de asemenea m psoas. Anatomia morfofunctionala Facand o sectiune longitudinala prin rinichi dispre marginea convexa spre hil se obtin doua valve renale si pe sectiunile respective, structura rinichiului este formata dintr-o capsula proprie a rinichiului si parenchimul renal. Capsula proprie a rinichiului este o membrana fibroasa, subtire, transparenta care pe rinichiul sanatos se desprinde cu usurinta (det hemoragie);

Parenchimul renal are o structura zonala fiind format la perfierie de corticala renala si la mijloc de medulara renala. Corticala renala are o coloratie galbuie, presarata cu puncte rosietice care sunt date de catre glomerulii renali. I se deosebesc doua portiuni: Una profunda formata din piramidele corticale ale lui Ferrein sau radiatiile lui Muller sau Ludwig si poarta numele de PARS RADIATTA. Aceste piramide sunt dispuse cu baza spre medulara si varful spre capsula proprie a rinichiului pe care nu o atinge. O piramida Ferrein cu substanta corticala adiacenta alcatuieste un lobul renal. Printre piramidele Ferrein se gaseste subst corticala Este formata din corpusculii renali, tubi contorti si vase renale. Medulara renala este formata din piramidele lui Malpighi orientate cu baza spre corticala si varful in sinusul renal. Medulara are o culoare rosietica si prezinta striatii longitudinale care sunt date de portiunile rectilinii ale tubului urinifer. Varful piramidei Malpighi poarta numele de papila renala, care prezinta 1220orificii, luand numele de aria cribrossa. Orificiile reprezentand deschiderea canalelor Bellini. Pe circumferinta papilei renale se insera la nivelul unui sant peripapilar numit fornix, calicele mici. Printre piramidele Malpighi patrund substante corticale care formeaza asa numitele coloanele ale lui Bertin care contin si ele corpusculi renali. O piramida renala Malpighi impreuna cu tesutul conjunctiv corespunzator formeaza un lob renal, care reprezinta unitatea morfofunctionala a rinichiului,, fiind un rinichi in miniatura. Unui lob renal ii corespund 500de lobuli renali. Unitatea morfofunctionala este corpusculul renal..nefronul care are 2 componente: corpusculul renal si tubul urinifer. Un rinichi poate sa contina intre 500000-1mil-1mil jum de nefroni. Corpusculul renal prezinta la randul sau capsula lui Bowman si glomerulul renal. Capsula lui Bowman este formata din doua foite : o foita reflectata pe un ghem de capilare sang care form glomerulul si o foita parietala. Intre cele doua foite delimitandu-se cav capsulara la niv careia va patrunde urina primara. La polul vascular al capsulei cele doua foite se continua una cu cealalta. La polul urinar incepe tubul urinifer?! Foita parietala se cont cu epiteliul tubului urinifer. Glomerulul renal este format din 40-60-max80 capilare sangv anastomozate care formeaza un ghem si care provin prin capilarizarea unei artere aferente, ce ia nastere din artera interlobulara(artere radiate). Membrana capilarului glomerular impreuna cu foita reflectata a capsulei formeaza membrana filtranta sau de filtratie de la nivelul careia este filtrata plasma sanguina cu formarea urinei primare. Din ghemul de capilare se formeaza o arteriola eferenta cu peretii mai subtiri decat cea aferenta care se va capilariza din nou la niv tubului urinifer formand asa numita retea admirabila a lui TRuetta(system portarterial) fiind precedat si urmat de acelasi tip de vase capilare-artera-capilare. Tubul urinifer incepe la nivelul colului urinar al capsulei printr-o portiune intortocheata cu un diametru de 50-60u si care poarta numele de tub contort proximal(de ordinul 1). Atat corpusculul renal cat si tubul contort proximal se gasesc situate in corticala renala. Tubul contort proximal indreptandu-se spre medulara renala deasupra acesteia se continua cu o portiune rectilinie numita tubul ui Schachowa si patrunde in medulara luand numele de ansa lui Henle cu un brat descendent subtire10-15-20u, face o bucla si reurca spre corticala, bratul ascendant al ansei Henle, fiind mai gros si patruns in corticala se continua cu o portiune intortocheata (piesa intermediara) tub contort distal sau de ordinul 2, care coafeaza corpusculul propriu venind in contact cu arteriola aferenta si formand impreuna cu aceasta aparatul juxtaglomerular, care secreta renina(subst vasoconstrictoare, se transf in angiotensiunea1 ) Tubul contort distal se continua cu tubii colectori care sunt rectilinii si care prezinta trei componente:

O piesa intermediara(Canal de unire) care se deschide in tubul colector drept; mai multi tubi colectori drepti se anastmz si formeaza un canal papilar al lui Bellini, caer se deschide la nivelul papilei renale. Sistemul tubular al rinichiului etse ft lung(60-80km) si realz o suprafata ft mare(4-5m2); calibrul acestui tub :150-200-300u = tub capilar al lui bellini. Vascularizatia arterialaa este asigurata de catre artera renala care are originea in aorta abdominala, de regula fiecare rinichi primeste cate o artera renala(poate primi si doua sau 3 a renale) Ca ramuri colaterale idn artera renala se desprind artera suprarenala arterele ureterale superioare pt 1/3sup a ureterului, ramuri nodulare pt nodulii limfatici lomboaortici si ramuri arteriale capsuloadipoase. La distanta variabila de hilul renal, artera renala da nastere la ramuri prepielice?! Adica inaintea bazinetului(ant) si ramuri posterioare adica retropielice. Nu este rar cand din trunchiul arterei renale se pot desprinde arterle polare mai frecvent cea inferioara si superioara sau chiar ambele. Artera posterioara este mai subtire pt ca fata posterioara spre marginile ricnihiului este vasc de asemenea de ramuri anterioara. Limita dintre vasc anterioara sic ea posterioara fiind data de acea linie nenumita a lui Hyrtl care nu este rectilinie( dupa cum s-a presupus multa vreme) ci este in zigzag. Ramurile prepielice se desprind ramuri interpiramidal(5-6 printre malpighiene) care se cont la baza piramidei cu artera arcuata ce merge.. artera suprapiramidala si din care se desprind ramuri d escendente pt medulara renala si ramuri ascendente asa numitele artere interlobulare/radiate ce merg printer piramidele Ferrein. Din acestea se vor desprinde arterele aferente care vpr forma glomerulur renal. Medulara este vasc de asa numitele artere drepte.sunt artere drepte adevarate cu orig in a suprapiramidala dar si in a radiata si a drepte false cu orig in a aferenta. Arterele renale; cea stanga este mai scurta decat cea dreapta ; iar cea dreapta trece retrocav spre rinichiul drept. Artera renala este ramul arterial cel mai gros in raport cu volumul organului pe care il vascularizeaza ceea ce arata rolul major al rinichiului in epurarea sanguina. Circulatia arteriala renala de tip terminal si de aceea obstructia unui ram arterial este urmata de necroza tesutului. Infarctul renal Vascularizatia venoasa este una renala si una exorenala Cea renala prezinta o serie de vene superficiale care iau nastere in corticala, imediat sub fascia proprie a rinichiului avand traiect descendet si fiind tributare venelor suprapiramidel Stelutele vasculare alu lui VErheyen. Sunt vene profunde care iau nsatere din partea bazala a corticalei si din medulara . tributara de asemenea venelor suprapiramidale care se continua cu venele interlobare acestea vor forma venele pre- si retropielica care prin confluare dau nastere venei renale corespunzatoare. Venele renale sunt tributare VCI.\ Vena renala stg in drumul sau spre VCI trecand printr-o pensa musculara(m suspensor al duodenului) si o pensa vasculara aorticomezentrica(sup). In vena renala stg se varsa si v gonadala stanga; cea dreapta varsandu-se direct in VCI. Reteaua vasculara venoasa exorenala Este formata din venele capsuloadipoase care sunt anastomozate bogat cu vena suprarenala inferioara, venele uretereale, venele de origine ale venelor Azygos, venele lombare si alte vene retroperitoneala de a lungul nv iliohipogastric, ilioinghinal si genitofemural. Se formeaza o retea venoasa exorenala care poate suplea si prelua o parte din sangele venos renal atunci cand se produce blocarea unui ram venos al rinichiului. Circulatia limfatica Se descrie o circulatie limfatica superficiala descrisa de Mascagni care culege limfa subcorticala(sub capsula proprie a rinichiului) si o dreneaza in limfoaortici Una profunda descrisa de Ludwig dcare dreneaza la dreapta limfa in nodulii pre si retrocavi si nodulii de la niv arcului medial al diafragmului iar la stanga in nodulii lateroaortici.

Reteaua limfatica renala prezinta legaturi cu reteaua testiculara(gonadala, in general) cu nodulii limf ureterali si chair hepatici. Inervatia rinichiului este asigurata de plexul lomboaortic. La nivelul originii arterei renale gasindu-se ggl aorticorenali(plex solar) unde se termina ramuri din Splanhici mici si inferior precum si filete vagale. De la acest plex pleaca filete nervoase renale, pe calea ramurilor arteriale. Calicele renale Sunt de doua feluri: mici si mari Atunci cand fiecare piramida renala este drenata de un sg calice mic nr calicelor mici =nr piramidelor malpighiene. Insa destul de frecvent un calice mic poate drena doua(frecvent), 3rar, 4ft rar; papilele formand aspecte caracterisitce Prin confluarea calicelor mici se form calicele mari 2-3. care se termina in pelvisul sau bazinetul renal Cand sunt 3 acestea sunt superior mijlociu si inferior. Cand sunt 2 lipseste cel mijlociu(care de fapt nu lipseste, nu se deschide in basinet ci in unul din celelalteinferior). Pot exista si 4 -5 -6 . Bazinetul sau pelvisul renal. Are o portiune intrarenala, in sisnusul renal si o portiune extrarenala. Baza find dispusa in interiorul sinusului. Poate prezenta mai multe forme iar vf sau se continua cu ureterul. La nivelul varfului sau existand stramtoarea superioara a ureterului numita coletul ureter? Poate sa lipseasca. Prezinta o fata anterioara care intrasinusian are vasele si filetle nervoase iar pe fata posterioara sunt vasele retropielice si parenchimul renal, valva posterioara. Extrarenal anterior , la dreapta poate fi acoperit de D2, iar la stanga are raporturi cu aorta dar mai la distanta, care se gaseste mai mult medial. Pe fata posterioara, bazinetul are ramificatii arteriale numai in partea superiaora de aceea pielotomia (deschiderea bazinetului) se face pe fata posterioara , pt eliminarea unei colectii purulente sau a unui calcul urinar cand nu se poate elimina cu ultrasunete. Posterior cu psoasul, 1cm medial. Posterior cu turchecantul?!?!?!??! Si uneori ramurile arteriale anterioare il pot comprima lasand amprente.