napoia peritoneului parietal, ntr-o atmosfer bogat de esut

celulogrsos, se afl organe, vase, nervi.

1. Glandele suprarenale: situate n lojile renale. Cea dreapt
comparat cu ocreast de coco, stnga cu o virgul.

Raporturi:
- Faa anterioar la cea dreapt este acoperit de VCI, flexura
duodenal superioar i aria nuda a ficatului;
- Faa anterioar la cea stng de coada pancreasului, vasele splenice,
i prin intermediul bursei omentale de stomac;
- Faa posterioar la ambele corespund diafragmului i recesurilor
pleurale costodiafragmatice, ntre ele trecnd i lanul simpatic i nervii
splahnicului;
- Faa renal (baza) la polul superior al rinichilor, parial i pe faa
anterioar i marginea medial;
- Medial este n raport cu plexul celiac.
Structura:
-La suprafa o capsul conjunctiv
-Corticosuprarenala cu 3 zone celulare: glomerular, fasciculat,
reticular
-Medulosuprarenala cu celule epiteliale cu numeroi neuroni vegetativi i
fibre nervoase sinaptice.
Vascularizaia:
Suprarenalele nu au un hil propriu-zis, elementele vasculonervoase
abordndu-le prin mai multe locuri:
-Arterele suprarenale superioare, 2-3 la numr provin din frenica
inferioar; artera suprarenal mijlocie din aorta abdominal; suprarenalele
inferioare din artera renal. Toate se anastomozeaz ntre ele la nivelul
capsulei conjunctive formnd un plex.
-Venele se colecteaz n interiorul parenchimului ntr-un trunchi unic,
vena central care prsete glanda pe faa sa anterioar, la dreapta se
vars n cava inferioar, la stnga n vena renal stng.
-Limfaticele spre nodurile lombare pre i latero aortice n stnga, pre i
laterocave n dreapta.
-Inervaia din plexul celiac (pediculul medial) i direct din splahnici
(pediculul posterior).
Explorarea glandelor suprarenale se face radiologic, echografic, CT, RMN.
Calea de abord: laparotomie i lombotomie, deschis sau laparoscopic-

2. Rinichii
Au forma unui bob de fasole de o parte i alta a T12-L3, cel drept
cobornd mai jos dect cel stng. La mijlocul marginii mediale concave,
se afl hilul care conduce ntr-o escavaie paralelipipedic spre
profunzimea rinichilor, numir sinusul renal. Acesta conine grsime,
vase, nervi i primele componente ale cilor urinare reprezentate de
poriunea intrarenal a pelvisului renal formate prin fuzionarea a 2-3
formaiuni tubulare (calicele mari), acestea la rndul lor rezultate prin
unirea a 6-12 calice mici ale cror capt proximal se fixeaz pe papilele
renale.
Practic n sus orizontala prin T11, n jos orizontala prin L2-L3, medial
linia paravertebral, lateral verticala la 2 laturi de deget n afara masei
musculare lombare comune.
n jurul rinichilor esutul fibroareolar retroperitoneal se condenseaz
formnd fascia renal cu 2 lame ce cuprind loja renal.
Lama anterioar mai subire trece de la un rinichi la altul peste linia
median. Lama posterioar (retrorenal Zuckerkandl) groas, sidefie se
fixeaz pe coloana lombar legat prin tracturi conjunctive de capsula
renal rpoprie. n sus ntre cele 2 lame este cuprins i glanda
suprarenal, deasupra creia se unesc nscriindu-se pe diafragm.
ntre rinichi i suprarenal, n interiorul lojii renale este septul
renosuprarenal. n jos cele 2 lame, nealipite se pierd n esutul celular
extraperitoneal al fosei iliace.
n interiorul lojei renale rinichiul este cuprins n capsula adipoas
(grsimea perirenal) mai abundent posterior posibile perinefrite sau
flegmon perinefrotic.
ntre fascia retrorenal i muchii ptrat al lombelor i psoas se afl
o alt mas adipoas numit grsimea pararenal a lui Gerota.

Raporturile rinichilor:
-Faa posterioar asemntoare la ambii. Este intersectat de coasta
XII i ligamentul lateral al diafragmei i va avea o poriune toracic i una
lombar.
Poriunea toracic n raport cu diafragmul i hiatul lombo-costal prin
intermediul su cu recesul costodiafragmatic pleural i cu plmnul. n
75% din cazuri coasta XII este mai lung, fr raporturi cu recesul pleural
i poate fi rezecat pentru acces mai larg asupra rinichilor.
Poriunea lombar posterior n raport cu ptratul lombelor. Aici n
grsimea pararenal se gsesc nervii subcostali, iliohipogastric i
ilioinghinal explicnd iradierea durerii renale inghinal, genital, spre
coaps. Aici se afl i punctele slabe ale peretelui posterior al
abdomenului, trigonul Petit i patrulaterul Greenfelt. Pe aici se produc
herniile lombare, bombeaz coleciile perinefritice sau sunt ci de acces
chirurgical spre rinichi.
-Faa anterioar intersectat de inserie mezocolonului transvers
corespunznd att spaiului supra ct i submezocolic, diferit ns la cei
2 rinichi. n dreapta prin intermediul peritoneului n raport cu faa
visceral a ficatului, medial prin fascia retroduodenal cu D II, la polul
inferior prin fascia retrocolic cu flexura colic dreapt i anse
intestinale. Rinichiul stng este n raport cu faa posterioar a stomacului
(prin intermediul bursei omentale), splina, corpul pancreasului, colonul
transvers, flexura colic stng, anse intestinale i o mic parte din
suprarenala stng.
Structura rinichilor:
La exterior capsula fibroas proprie care se continu n sinusul renal
cu tunica fibroas a calicelor.
Parenchimul ca o component medular dispus n jurul sinusului
renal n mod discontinuu sub forma piramidelor renale Malpighi.
Corticala poriune principal la periferia rinichiului i care trimite
prelungiri ce se insinueaz printre piramide (coloanele renale Bertin).
Rinichiul este organ tubulovascular:parenchimul aparent compact i
dens este format dintr-un numr mare de formaiuni tubulare ntre care
se gsesc numeroase vase. Formaiunile tubulare sunt: nefroni uniti
secrertorii unde este produs urina i ductele colectoare care conduc
urina spre calice.
Irigaia:
Arterial: arterele renale ramuri din aorta abdominal. nainte de a
intra n hilul renal emit arterele suprarenale inferioare, ramuri uretrale i
pentru capsula adipoas i apoi se mpart n dou ramuri terminale:
anterioar (prepielic) care d ramuri segmentare superioar,
anterosuperioar, anteroinferioar i inferioar; i un ram posterior
(retropielic). ntre cele 2 ramuri terminale se formeaz un plan frontal
paucivascular de la hil , anul longitudinal la 0,5-1 cm napoia margi
laterale a rinichiului pe faa posterioar linie de nefrotomie.
n capsula adipoas reea arterial proprie prin anastomozarea unor
ramuri de provenine multipl: renal, frenic inferioar, genital,
mezenteric superioar, lombare, suprarenale, interlobular i care pot
asigura o circulaie colateral.
Venoas: nu este de tip terminal, ntre vene existnd comunicri. n
sinusul renal se formeaz cte o ven renal ce prsete hilul i se vars
n VCI. Primesc afluene de la capsula adipoas n plus stnga primete i
VSR i genital. i reeau venoas capsular are multiple conexiuni cu v.
Renale, venelle SR, venele genitale, ale peretelui abdominal posterior.
Limfatice spre nodurile lombare.
Inervaia - din ggl celiac, mezenteric superior, aortico-renal, din
splahnicul mare i mic, din lanul simpatic i din vag.
Pediculul renal este format din: pelvisul renal, vasele, nervii renali.
Pelvisul renal este o formaiune musculomembranoas n form de
plnie turtit dinainte-napoi. Are o poriune intrarenal i sinusul renal i
alta extrarenal n pedicul. Faa anterioar n raport cu artera i vena renal
acoperite la rndul lor n dreapta de D ii, n stnga de corpul pancreasului.
Faa posterioar n raport cu psoasiliacul. Extremitatea distal se continu
cu ureterul:
- A renal imediat naintea pelvisului este mai lung n partea dreapt
- V renal, pe planul cel mai anterior, mai lung la stnga
- n pediculul renal se mai afl vase limfatice i plexul nervos renal.
Explorarea rinichilor: palpare, Rx, urografie, echografie, scintigrafie,
RMN, puncie-biopsie, examen fizic i chimic al urinii.
3.Ureterele
De la polul inferior al rinichiului, poriunea extrarenal a pelvisului
renal se ngusteaz progresiv i se continu cu ureterul.
Strbate abdomenul avnd un segment lombar i altul iliac
(poriunea abdominal) iar de la strmtoarea superioar a bazinului
formnd flexura marginal ncepe poriunea pelvin cu un segment
parietal vertical, formnd curbura pelvin continuat apoi transversal de
un segment visceral.
Este n ntregime retroperitoneal.
-segmentul lombar ader prin esuturi fibroase de peritoneul
parietal posterior. ntre ureter i peritoneul parietal la origine se
interpune D II mai jos este ncruciat de vasele genitale i de cele colice.
napoi este n raport cu muchiul psoas, cu nervii genito-femurali i
cutanat femural lateral.
-segmentul iliac coboar naintea vaselor iliace pe muchiul psoas,
n dreapta ncruciat anterior de inseria mezenterului n stnga de
rdcina mezosigmei.
Poriunea pelvin este n spaiul pelvisubperitoneal. Segmentul su
parietal coboar pe peretele lateral al pelvisului. La femeie are raporturi
cu ovarul, fosa ovarian, la brbat ntre vezica urinar i rect, napoia
ductului deferent pe care l ncrucieaz i pe dinaintea bazei veziculei
seminale, aici un calcul poate fi palpat prin TR. La femeie este situat n
parametru i este ncruciat anteriuor de a. uterin, trece naintea vaginei,
putnd fi palpat prin TV.
Arterele: surse multiple: pentru treimea superioar di a. renal i
lombar, cea mijlocie din genital i iliac comun, pentru treimea
inferioar din vezical inferioar, deferenial (uterin).
Venele nsoesc arterele.
Limfaticele dreneaz spre nodurile lombare (din poriunea
abdominal) i iliava extern (poriunea pelvin).
Nervii din plexurile renal, aortic, hipogastric.
Explorarea ureterelor: urografie ascendent i descendent,
ureteroscopie, CT, RMN.
4. Vasele mari i nervii retroperitoneali
Aorta abdominal
De la hiatul aortic T11 la L4 unde se mparte n 3 ramuri terminale:
sacrata medie - scurt, subire, dispus median i arterele iliace comune.
Traiect uor oblic n jos i spre stnga, invers fa de VCI care urc pe
flancul drept al coloanei. Cele doua vase n partea inferioar sunt n
contact. Superior sunt separate de limea lobului caudat al ficatului.
Aorta este situat n ntregime retroperitoneal nconjurat de plexul
simpatic aortic i nodurile limfatice periaortice.
Faa posterioar este n raport cu coloana vertebral, superior
acoper cisterna chilului i nceputul ductului toracic.
Faa anterioar vine n raport cu plexul celiac, colul pancreasului i D
III, prin intermediul peritoneului parietal posterior rspunde vestibulului
bursei omentale i anselor jejuno-ileale.
Ramuri colaterale viscerale: trunchiul celiac, a mezenteric superioar
i inferioar, SR mijlocii, renale, genitale.
Ramuri colaterale parietale: frenice inferioare i loombare.
-Trunchiul celiac, scurt, puternic, la nivelul discurilor T12-L1, avnd de o
parte i alta ggl celiaci. La marginea superioar a P se mparte n trei
ramuri: gastrica stng, hepatica i splenica.
-Mezenterica superioar: tot pe faa anterioar, n dreptul lui L1, coboar
napoia colului pancreasului, naintea procesului uncinat, D III i intr n
mezenter.
-Aa suprarenale mijlocii imediat sub mezenterica superioar pe feele
laterale ale oertei;
-Artrele renale la marginea inferioar a L1 care se ndreapt transversal
spre hilul rinichiului. Cea dreapt este mai lung trece napoia VCI, capul
pancreasului, D II. Cea stng posterior de corpul pancreasului.
-Aa genitale: testicular la brbat i ovarian la femeie. Pornesc de pe
faa anterioar a aortei abdominale n dreptul L2-L3. se ndreapt n jos i
lateral i ncricieaz n unghi ascuit ureterele. A testicular coboar
dealungul psoasului n fosa iliac, ptrunde n canalul inghinal apoi n
funiculul spermatic. A ovarian ncrucieaz vasele iliace externe, ntr n
pelvis i prin ligamentul suspensor al ovarului ajunge la acesta.
-A mezenteric inferioar, impar, pe faa anterioar la nivel L3, oblic
spre stnga i n jos spre mezosigm.
- A frenice inferioare ramuri parietale imediat sub diafragm
- A lombare 4 perechi, de pe faa posterioar a aortei, lateral, pe
sub arcadele de inserie ale psoasului participnd la irigaia peretelui
abdominal posterior.
Ramurile colaterale drepte cu excepia a genitale sunt mai lungi
dect cele stngi ncrucind VCI i coloana vertebral.
Ramurile terminale ale aortei:
- A sacrat medie: subire, continu traiectul aortei abdominale n
bazin. Se termin n glomul coccigian.
- Aa iliace comune, merg divergent n jos i lateral pe un plan
anterior i uor la stnga de venele omonime. De-a lungul su sunt
noduri limfatice iliace comune. Anterior sunt ncruciate uretere, n
stnga i de mezocolonul sigmoid. n dreptul articulaiilor sacroiliace
fiecare se bifurc n a iliac intern i a iliac extern. Din dreptul
articulaiei sacroiliace a. iliac extern coboar de-a lungul marginii
mediale a psoasului pn la ligam. Inghinal i trece pe sub acesta
aproximativ la mijlocul su ajungnd n lacuna vascular de unde se
continu cu a. femural. Vena femural se afl medial de arter. De-a
lungul su se gsesc nodurili limfatice externe.
A.iliac extern emite dou ramuri colaterale: circumflexa iliac
profund pentru peretele inferior i epigastrica inferioar care
ncrucieaz ductul deferent la brbat i ligamentul rotund la femeie, se
ndreapt oblic n sus i medial, ptrunde n teaca drepilor unde se
anastomozeaz cu epigastrica superioar.

Vena cav inferioar
Se formeaz la L4-L5 prin unirea celor dou vene iliace comune, la
1,5-2 cm sub terminaia acesteia i la dreapta aortei, trece prin centrul
tendinos i se termin n atriul drept. Vine n raport anterior cu rdcina
mezenterului, ansele intestinului subire, poriunea orizontal a lui D III,
capul pancreasului, vena port, orificiul omental (formnd peretele
posterior) i ficatul.
Posterior repauzeaz pe coloana lombar i pe psoas drept. De-a
lungul venei cave se gsesc numeroi noduli limfatici lombare drepte.
Aflueni:
- viscerali: v. Genital dreapt, renal, SR dr, hepatice
- Parietale: vv. Lombare i frenice inferioare.
Venele genitale din stnga se vars n vene renal stng.
Vv hepatice au traiect intrahepatic vrsndu-se n VCI, n ficat sau la
ieirea din ficat.
Vena port
Se formeaz din unirea v. splenice cu cele dou vene mezenterice.
Are traiect i teritoriu asemntor cu arterele omonime.
Vena mezenteric inferioar se separ de artera omonim n
vecintatea originii acesteia, urc paralel cu colonul descendent,
ncrucieaz a. colic stng (arcul Treitz) i n spatele corpului
pancreasului se unete cu v. Splenic formnd trunchiul mezenteric-
splenic. Acest trunchi napoia colului pancreatic conflueaz cu v.
Mezenteric superioar i formeaz vena port. Urc retropancreatic
napoia lui D I, trece n omentul mic i apoi n pediculul hepatic planul
cel mai posterior.
V port accesorii: grupul paraombilical i al lig. Falciform, grupul
gastrohepatic, grupul cistic, al vaselor nutritive.
Mai prezint anastomoze portocave la nivelul rectului, al cardiei,
duodenului, colonului ascendent i descendent (Retzius).

Alte vene ale spaiului retroperitoneal:
- Venele renale naintea arterelor omonime, cea stng este mai
lung.
- Vv suprarenale cea dreapt n VCI
- Vv lombare patru de fiecare parte. Sunt legate ntre ele prin
anastomoze verticale, formeaz vena lombar ascendent i apoi v
azigos n dreapta i hemiazigos n stnga. Prezint anastomoze cu
plexul vertebral extern i cu v iliolombar tributar v iliace comune
(anastomoze cavo-cave).
- Vv frenice inferioare comunicante ale arterelor.

Vasele limfatice ale spaiului retroperitoneal
Sunt grupuri de limfonoduri parietale:
- Lombare stngi, de-a lungul aortei abdominale
- Lombare intermediare, ntre aort i VCI
- Lombare drepte, n jurul VCI
Ele dreneaz limfa de la gl SR, rinichi, uretere, gonade, trompe,
fundul uterului, perete abdominal i o conduc ctre trunchiurile
lombare.
Trunchiurile limfatice colectoare:
- Trunchiul intestinale colecteaz limfa din teritoriile arterelor
mezenterice i o cinduc ctre cisterna chilului
- Trunchiurile lombare (dr i stg) de la membre inferioare, pelvis,
perete la cisterna chilului.
- Cisterna chilului (Pecquet)primete limfa segmentului
subdiafragmatic al corpului. Rspunde la T12- L1, napoia aortei
abdominale (sub hiatul aortic) i a renal dreapt.
- Poriunea incipient a ductului toracic de la cisterna chilului pn la
hiatul aortic diafragmatic.

Plexul celiac
Este situat naintea aortei i a a. mezenterice superioare, sub
diafragm, deasupra pancreasului i medial de SR. Primete aferene din
nervii splahnici, nervii vagi i frenici.
Eferenele nsoesc aorta abdominal precum i plexurile periarteriale
ale ramurilor aortei. Se formeaz plexul hipogastric superior (nervul
presacrat) care ajuns n pelvis se mparte n nervii hipogastrici drept i
stng.
Trunchiurile simpatice abdominale (lombare)
Continu simpaticul toracal de la diafragm pn la promontoriu
unde de continu cu lanul simpatic pelvin.
Fiecare lan este format din 4-5 ggl legai prin ramuri interggl
aplicate pe feele laterale ale coloanei lombare, naintea vaselor lombare
i medial de psoas.
Din lanul simpatic prnesc:
- Ramuri comunicante pentru plexul lombar
- Ramuri vasculare pentru aort i ramurile sale
- Nervii splahnici lombari, drept i stng.