Anatomia descriptivă şi functională a rinichilor şi glandelor suprarenale.

 
Spaţiul retroperitoneal este cuprin intre peritoneul parietal posetrior si fascia
parietala profunda, contine tesut conjunctiv lax care condensează în jurul organelor
retroperitoneale cărora le formează o fascie, numită fascie viscerală, crae ia numele
organului pe care-l înveleşte. Această fascie se reflectă de pe un organ pe altul şi
se continup şi la nivel pelvi-subperitoneal cu fasciile viscerale de la acest nivel. De
asemenea există şi o fasie parietală care acoperă structurile musculare de la acest
nivel.
10.1 Rinichii
Rinichii, au formă de bob de fasole, sunt situaţi retroperiloneal, de o parte şi de cealaltă
a coloanei vertebrale, în dreptul ultimei vertebre toracice şi a primelor trei vertebre
lombare. Datorită volumului mai mare al lobului hepatic drept, rinichiul drept este de
obicei mai coborât decât cel stâng.
Aproximativ la mijlocul marginii mediale a rinichiului se află o concavitate, ce reprezintă
hilul organului. Acesta conduce într-o excavaţie paralelipipedică, situată în profunzimea
rinichiului, numită sinusul renal. Acesta conţine grăsime, vase şi nervi, precum şi
primele componente ale căilor excretoare ale urinei. Acestea din urmă sunt
reprezentate de porţiunea intrarenală a pelvisului renal, care se formează prin
fuzionarea a 2-3 formaţiuni tubulare - calicele mari. Acestea, la rândul lor, rezultă prin
unirea a 6-12 calicii mici, al căror capăt proximal se fixează pe papilele renale.
La suprafaţa corpului, rinichii se proiectează astfel: în sus, orizontala ce trece prin varful
apofizei spinoase T11 , în jos, orizontala dusă prin apifiza spinaosa L3 (ce uneste
crestele iliace); medial, linia paravertebrală (la 3 cm de apifizele spinoase); lateral,
verticala ce trece la două lăţimi de deget în afara masei musculare comune lombare.
În jurul rinichilor, ţesutul fibro-areolar al spaţiului retroperitoneal (fascia
retroperitoneală) se condensează, formându-le o învelitoare numită fascia renală.
Aceasta are două lame, între care este cuprinsă loja renală. Lama anterioară
fasciei, mai subţire, trece de la un rinichi la cel de partea opusă, peste linia
mediană. Lama posterioară (fascia retrorenală Zuckerkandl) este groasă, sidefie şi
se fixează pe coloana lombară. În sus, între cele două lame este cuprinsă şi glanda
suprarenală deasupra căreia ele se unesc, inserându-se pe diafragmă. în interiorul
lojii renale rinichiul este separat de glanda suprarenală printr-un sept reno-
suprarenal,. În jos, cele douî lame ale fasciei renale, nealipite, se pierd în ţesutul
celular extraperitoneal al fose. iliace, fapt care favorizează, în anumite condiţii,
ptoza renală. În interiorul lojei renale, rinichiul este cuprins în capsula adipoasă
(grăsimea perirenală), mai abundentă pe faţa posterioară a organului. Inflamaţia
acesteia constituie perinefrite- când grăsimea poate supura; în acest caz ia naştere
flegmonul perinefritic. Între fascia retrorenală şi fasciile muşchilor pătrat al lombelor
şi psoas, se găseşte o alta masă adipoasă, grăsimea pararenală (Gerota), cu mare
importanţă în chirurgii rinichiului.
Raporturile rinichilor se realizează prin intermediul acestor formaţiuni.
Faţa posterioară a celor doi rinichi are raporturi asemănătoare. Ea este intersectată de
coasta XII-a şi de ligamentul arcuat lateral al diafragmei. Astfel, ea va avea o porţiune
toracică şi una lombară. în porţiunea toracică vine în raport cu diafragma şi cu hiatul
lombocostal, iar prin intermediul lor, cu recesul costodiafragmatic al pleurei şi cu
plămânul. În porţiunea sa lombară, faţa posterioară a rinichiului vine în raport cu
muşchiul pătrat al lombelor. Aici, în grăsimea pararenală, se găsesc nervii subcostal,
iliohipogastric şi ilioinghinal, raport care explică iradierea durerii renale (în colica renală,
nefrite sau tumori) în regiunile inghinală, genitală şi spre coapsă. Peretele posterior al
abdomenului prezintă la acest nivel un punct slab, din cauza prezenţei trigonului lombar
Petit şi a tetragonului lombar Grynfelt. Pe aici se pot produce herniile lombare şi
bombează colecţiile purulente perinefritice. Tot pe această cale intervine chirurgul pentru
accesul spre rinichi.
Faţa anterioară a rinichilor este intersectată de inserţia mezocolonului transvers, astfel
încât ea răspunde atât etajului supra- cât şi celui submezocolic, însă în mod diferit la
dreapta şi la stânga.
În partea dreaptă, prin intermediul peritoneului. este în raport eu faţa viscerală a
ficatului, iar medial, prin fascia retroduodenală, cu a doua porţiune a duodenului; spre
polul inferior, prin fascia retrocolică, răspunde flexurii colice drepte şi uneori anselor
intestinale.
Faţa anterioară a rinichiului stâng vine în raport, de sus în jos, cu: faţa posterioară a
stomacului (prin intermediul bursei omentale), cu splina, corpul pancreasului, colonul
transvers şi flexura colică splenică, cu ansele intestinului subţire. O mică parte a feţei
anterioare este acoperită de glanda suprarenală, care are însă raporturile principale cu
polul superior al rinichiului.
Structural, rinichiul posedă la exterior o capsulă fibroasă proprie care, în sinusul
renal, se continuă cu tunica fibroasă a calicelor. Parenchimul renal este format din
două componente:
medulara dispusă în jurul sinusului renal, este organizată în mod discontinuu în
piramidele renale (Malpighi), înconjurate complet de substanţă corticală ce formeaza
coloanele Bertin O piramida Malpighi inpreuna cu tesutul cortica corespuzator
fomeaza lobul renal.
Sunt 8 panal a16 piramide.
Varful piramidei proemina in sinusl renal unde formeaza papilele renale.
Corticala are o porţiune principală, aşezată la periferia organului, organizată la rândul
ei în mici piramide cu baza la medulară şi vîrful la capsulă numite piramide Ferein,
care reprezintă lobulul renal, dar care trimite prelungiri ce se insinuează printre
piramide, formând coloanele renale (Bertin).
Rinichiul este un organ tubulo-vascular. Parenchimul, aparent compact şi dens,
constă în realitate dintr-un număr foarte mare de formaţiuni tubulare, printre care se
găsesc numeroase vase sangvine. Formaţiunile tubulare sunt de două categorii:
nefronii, unităţi secretorii, la nivelul cărora este produsă urina, şi ductele colectoare
care conduc urina spre aparatul calicial.
Rinichii sunt irigaţi de arterele renale, ramuri ale aortei abdominale, înainte de a aborda
rinichiul, ele emit arterele suprarenale inferioare, ramuri ureterale superioare şi ramuri
pentru capsula adipoasă, şi apoi se împart în mod obişnuit în două ramuri terminale:
una anterioară situată prepielic (înaintea pelvisului renal), care se împarte la rândul său
în patru ramuri segmentare, pentru segmentele renale polar superior, antero- superior,
antero-inferior şi polar inferior;
o ramură posterioară, retropielică, pentru segmentul posterior. Intrarenal, ramurile
segmentare se ramifică în ramuri inetrlodulare, care se bifurcă şi formează aretrele
arcuate la baza piramidelor Malpighi, din care se despond ramuri ascendente şi
descendente.
Circulaţia venoasă a rinichiului nu este de tip terminal, între diferitele teritorii venoase
renale existând comunicări. Venele renale incep de la periferie, la nivel subcapsular la
nivelul stelutelor Verheym, formeaza venele interlobulare, venele arcuate, vene
interlobulare, cene segmentare ce vor forma vena renala, în sinusul renal se formează -
de fiecare parte - câte o venă renală, care părăseşte hilul şi se varsă în vena cavă
inferioară. Ele primesc afluenţi de la capsula adipoasă, iar vena renală stângă primeşte
şi venele suprarenală stângă şi genitală stângă. Şi reţeaua venoasă a capsulei adipoase
stabileşte multiple conexiuni: cu vasele renale, cu reţeaua venoasă intrarenală prin
venule ce străbat capsula fibroasă, cu venele colonului, cu venele suprarenale,
ureterale, genitale şi eu cele ale peretelui abdominal posterior.
Vasele limfatice ale rinichiului sunt drenate de nodurile lombo-aortice.
Inervaţia rinichiului provine din ganglionii celiac, mezenteric superior şi aorticorenal,
din splanhnicul mic şi mare, din lanţul simpatic.
Pediculul renal este alcătuit din pelvisul renal, vasele şi nervii rinichiului. Pelvisul
renal, formaţiune musculo-rnembranoasă, are forma unei pâlnii turtite dinainte-înapoi.
El are o porţiune intrarenală, aflată în sinusul renal, şi alta e renală, situată în pedicul.
Faţa anterioară a porţiunii pediculare vine în rapon artera şi vena renală, acoperite la
rândul lor, în dreapta, de porţiunea descend a duodenului, iar la stânga, de corpul
pancreasului; faţa posterioară are raport muşchiul iliopsoas. Extremitatea distală a
pelvisului renal se continuă cu ureterul
In pediculul renal mai sunt cuprinse vase limfatice şi plexul nervos renal.
În intervenţiile pe rinichi, pentru chirurg este important să ştie că pedicul poate avea
lungimi diferite; în cazul unui pedicul scurt, nefrectomia va fi mai dificilă decât în cazul
unui pedicul renal lung. De asemenea, chirurgul trebuie să reţină variaţia foarte mare
în dispoziţia ramurilor arterei renale, prezenţa unor artere polare etc. Toate aceste
situaţii au dobândit în ultimii ani o mare valoare aplicativ chirurgicală, în legătură cu
transplantul renal.
10.5 Glandele suprarenale
Glandele suprarenale sunt situate, împreună cu rinichii, în lojele renale. Fiecare glandă
este alcătuită din două componente endocrine: medulosuprarenala şi
corticosuprarenala.
Suprarenala dreaptă a fost comparată ca formă, cu o creastă de cocoş,piramida, iar
cea stângă, cu o virgula sau o caciulita. Fiecarei glande ii se descrie un corp, si 2 brate,
de partea dr. medial si lateral, de partea stanga anterior si posterior.
Locul prin care iese vena suprarenala se numeste hil.
Ele prezintă următoarele raporturi. Faţa anterioară - este acoperită la glanda dreaptă de
vena cavă inferioară, de flexura duodenală superioară şi de aria nudă a ficatului; la cea
stângă, de coada pancreasului, vasele splenice şi - prin intermediul bursei omentale -
de stomac. Faţa posterioară răspunde în ambele părţi, diafragmei şi, prin aceasta,
recesurilor pleurale costodiafragmatice. Intre suprarenale şi diafragmă trec lanţul
simpatic şi nervii splanhnici. Faţa renală - (baza) este situată pe polul superior al
rinichiului, dar trece parţial şi pe faţa sa anterioară, precum şi pe marginea medială.
Medial, ambele glande sunt în raport cu plexul celiac.
Structura glandei suprarenale este caracteristică, ea prezentând două componente,
diferite ca origine, structură şi funcţie: corticala şi medulara. La suprafaţă există o
capsulă conjunctivă. Corticosuprarenala este alcătuită din trei zone celulare la care
începând de la suprafaţă sunt: zona glomerulară, zona fasciculată şi zona reticulară.
Medulosuprarenala conţine o reţea de celule epiteliale, printre care se găsesc numeroşi
neuroni vegetativi şi fibre nervoase simpatice.
Vascularizaţie şi invervaţie
Glanda suprarenală nu are un hil propriu-zis, elementele vasculo-nervoase abor­
dând-o prin mai multe locuri. Arterele provin din trei surse: arterele suprarenale
superioare (2-3) provin din frenica inferioară; artera suprarenală mijlocie, din aorta
abdominală; arterele suprarenale inferioare (2-3) nasc din artera renală. Toate se
anastomozează între ele în capsula conjunctivă proprie, formând un plex arterial.
Venele se colectează în interiorul parenchimului într-un trunchi unic, vena centrală,
care părăseşte glanda pe faţa sa anterioară; la dreapta se varsă în cava inferioară,
iar la stânga în vena renală stângă.
Vasele limfatice sunt drenate de nodurile lombare, pre- şi latero-aortice - pentru
glanda stângă, pre- şi laterocave, pentru cea dreaptă.
Inervaţia suprarenalei provine din plexul celiac, sub forma unui pedicul me­dial,
precum şi direct din nervii splanhnici, sub forma unui pedicul posterior.