Duoden

Intestinul subtire
Este format din 3 segmente: duodenul, primul segment, situat retroperitoneal,
jejunul si ileonul care sunt segmentele mobile, mezenteriale ale intestinului
subtire.
Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire;
-se întinde de la orificiul piloric până la flexura duodenojejunală.
-în traiectul său, duodenul descrie un cadru în care este cuprins capul
pancreasului. Relaţia strânsă dintre cele două organe se datoreşte şi deschiderii
duetelor pancreatice în duoden, precum şi irigaţiei comune;
-ambele organe sunt secundar retroperitoneale.
-Amândouă sunt intersectate de inserţia mezocolonului transvers, astfel încât ele
corespund atât etajului supramezocolic, cât şi celui submezocolic
-duodenul şi capul de pancreas realizează o structura morfo functionala si clinica.

Proiecţia la suprafaţa peretelui abdominal se face în zona ombilicală şi are

următoarele delimitări:
în sus, planul orizontal ce trece prin extremităţile anterioare ale coastelor VIII;
în jos - planul orizontal care trece prin ombilic;
la stânga - planul sagital dus la 3-4 cm (2 latimi de deget) în stânga liniei mediane;
la dreapta - planul sagital ce trece la ~ 5 -6 cm ( 3-4 lăţimi de deget) în dreapta liniei
mediane
Mijloace de fixare:
Inpreuna cu capul de pancreas:
Fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Tretz dr si stg.
Fascia de coalescenta preduodenopancreatica Fredet superioara si inferioara
Muschiul Treitz: fizeaza flexura duodenojejunala la pilierul stg. al diafragmului
Peritoneul parietal: duodenul este organ retroperitoneal cu exceptia bulbului duodenal
Mezocolonul transvers ce intersecteaza duodenul descendent
Mezenterul ce intersecteaza duodenul orizontal
Vasele si nervii ce ajung la duoden
Ductul coledoc.
Aderenta la capul de pancreas.
Presiunea intraabdominala.
Recesuri peritoneale:
Duodenal superior determinat de artera colica stg. superioara
Duodenal inferior determinat de vena mezenetrica superioara.
Duodenojejunal superior determinat de muchiul Treitz este situat intre mezocolonul
transvers si flexura duodenojejunala.
Duodenojejunal inferior situat in unghiul format de duodenul ascendent si prima ansa
jejunala
Porţiunea superioară ce este notata cu D1, din dreptul flancului dr. al primei vertebre
lombare până la colul vezicii biliare, unde coteşte brusc formând flexura duodenală
superioară. Jumătatea medială a acestei porţiuni este mai dilatat si se numeste bulb
duodenal, este intraperitoneală, fiind situate intre foitele ligamentului hepato-duodenal.
Porţiunea descendentă a duodenului coboară pe flancul drept al vertebrelor L1 şi L4,
până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se cudează din nou formând
flexura duodenală inferioară.
Porţiunea orizontală a duodenului trece peste coloana vertebrală, la nivelul
vertebrei L4, ajunge pe flancul stg. al acesteia, este incrucisat de mezentera fiind atat
in spatiul mezentericocolic dr. cat si in cel stg.
Porţiunea ascendentă a duodenului urcă până pc flancul stâng al vertebrei L2 unde
formează flexura duodenojejunală. Ambele segmente vin în raport anterior, prin
intermediul mezocolonului transvers şi al bursei omentale, cu faţa posterioară a
stomacului.
Raporturi
Porţiunea superioară Faţa anterioară a segmentului duodenal superior vine în raport
cu ficatul şi cu colul vezicii biliare. Aceasta explică aderenţele dintre cele două organe
în colecistite şi posibilitatea eliminării în duoden a unor calculi biliari.
.Posterior prima porţiune a duodenului este încrucişată perpendicular de ductul coledoc,
de vena portă şi de artera gastroduodenală. Un ulcer perforat al acestei feţe poate
eroda vasele, dând hemoragii redutabile.
Faţa superioară ia parte la delimitarea orificiului omental al bursei omentale; pe ea se
inseră omentul mic. în jos - vine în raport cu capul pancreasului.
Porţiunea descendentă este retroperitoneal, realizându-şi raporturile posterioare prin
intermediul fasciei de coalescenţă retro-duodeno-pancreatice (Treitz). Faţa sa
posterioară are raporturi cu rinichiul drept, cu pediculul renal drept şi cu vena cavă
inferioară. Faţa anterioară este încrucişată de mezocolonul transvers; deasupra
acestuia vine în raport cu ficatul şi cu vezica biliară. Submezocolic este acoperită de
anse jejunale. Faţa stângă este în contact cu capul pancreatic şi cu ductele excretoare
ale pancreasului şi ductul coledoc, care pătrund în peretele său. Faţa dreaptă vine în
raport cu ficatul şi cu colonul ascendent.
Porţiunea orizontală a duodenului trece peste coloana vertebrală, încrucişează vena
cavă inferioară şi aorta, şi ajunge până pe flancul stâng al vertebrei L4; aici coteşte din
nou. Anterior, este intersectată de inserţia mezenterului şi de vasele mezenterice
superioare, fiind cuprins în pensa aorto-mezenterică; în sus, este în raport cu capul
pancreasului, iar în jos, cu intestinul mezenterial.
Porţiunea ascendentă a duodenului urcă până pc flancul stâng al vertebrei L2 unde
formează flexura duodenojejunală. Ambele segmente vin în raport anterior, prin
intermediul mezocolonului transvers şi al bursei omentale, cu faţa posterioară a
stomacului. Lateral cu arcul vascular Treitz: vena mezenterica superioara si artera
colica stg. superioara

Pensa aorto-mezenetrica: spatiul coprins intre aorta abdominala si artera

mezenetrica superioara: cuprinde:
Duodenul orizontal D3
Vena renala stg.
Procesul uncinat al pancreasului
Structura intestinului subţire constă din suprapunerea, de la exterior spre
interior, a următoarelor straturi:
1)tunica seroasă, peritoneul (la duoden este prezentă ca o tunică completă doar
în prima jumătate a porţiunii superioare, în rest peritoneul acoperă numai faţa
anterioară a organului);
2)Tunica subseroasa tesut conjunctiv lax, capilare, plexul limfatic superficial.
3)tunica musculară, dispusă într-un strat superficial, longitudinal şi unul profund,
circular ce prezinta ingrosari segmentare , prezinta plexul ienteric Auerbach
4)pătura submucoasă prezinta plexul secretor Meisner, capilare arteriale,
venaose,plexul limfatic profund.
5) tunica mucoasă. Aceasta din urmă prezintă plicele circulare Kerkring.
Mucoasa este dotată cu glande duodenal Brunner, cu secretie bazica prezente
la nivel D1 si D2.
La nivel D2 pe peretele medial se gasesc superior papila duodenala mica locul
de varsare a ductului pancreatic accesor, inferior se gaseste papila duodenala
mare unde gasim ampula Vater: orificiul de varsare comun al ductului coledoc si
ductului pancreatic principal Wirsung, superior si inferior este incadrata de 2 plici
circumflexe.

Vascularizatia si inervatia este comuna cu a capulii de pancreas

 Pancreas

Cea de a doua mare glandă anexată tubului digestiv, este amficrina, exocrina,
secreta sucul pancreatic bogat in enzime (amilaza, lipaza, proteinokinaza) în
acelaşi timp şi o importantă glandă endocrină. Alungit transversal, organul -
asemănat cu un ciocan sau cu un cârlig - are relaţii foarte strânse anatomice,
funcţionale şi clinice cu duodenul, motiv pentru care ele sunt adesea considerate
împreună sub denumirea de duodeno-pancreas.

Proiecţia la suprafaţa peretelui abdominal se face în zona ombilicală şi are

următoarele delimitări:
în sus, planul orizontal ce trece prin extremităţile anterioare ale coastelor VIII;
în jos - planul orizontal care trece la 2 cm superior de ombilic;
la stânga - planul sagital dus la 3-4 cm (2 latimi de deget) în stânga liniei
medioclaviculare;
la dreapta - planul sagital ce trece la ~ 3-4cm ( 2 lăţimi de deget) în dreapta liniei
mediane
Configuratie externa:
.Alungit transversal, organul - asemănat cu un ciocan sau cu un cârlig.
Pancreasului i se descriu un cap, un col, corpul şi coada. Organul este în întregime
secundar retroperitoneal.
Prin structurile anatomice si vascularizatia comuna se formeazadoua unitatii
morfofunctionale :
Pancreatico-duodenala (cap de pancreas I duodena)
Pancreatico-splenica (corpul coada pancreasului si splina)
Mijloace de fixare:
Cap de pancreas impreuna cu duodenul
Fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Tretz dr si stg.
Fascia de coalescenta preduodenopancreatica Fredet superioara si inferioara
Peritoneul parietal: pancreasul este organ retroperitoneal
Mezocolonul transvers ce intersecteaza capul de pancreas fiint ata supramezocolic cat
si inframezocolic
Vasele si nervii ce ajung la pancreas
Ductul coledoc.
Aderenta la potcova duodenala
Presiunea intraabdominala.

Pentru corpul si coada pancreasului:

Peritoneul parietal.
Omentul pancreatico-splenic, ce poate sa confere mobilitate cozii d epancreas.
Fascie retromezogastrica Told.
Vasele si nervii ce ajung la pancreas.
Presiunea intraabdominala.
Capul de pancreas are 2 fete: anterioara si posterioara, 4 margini : superioara.
Inferioara, dreapta si stanga, un sant pe marginea superioara determinat de D1, cu 2
prelungiri sau tuberculi : preduodenal si retroduodenal. Are o prelungire inferioara
procesul uncinat sau pancreasul accesor.
Corpul pancreasului are forma prismatica cu 3 fete: anterioara, posterioara si
inferioara (priveste spre etajul inframezocolic), 3 margini : superioara , anterioara pe
care se insera mezocolonul transvers, inferioara ce separa fata posetrioara de cea
inferioara.
Corpul pancreasului proemina in bursa omentala, in pasajul anterior de coloana
vertebrala, si formeaza tuberozitatea omentala sau pernita stomacului.
Coada cu forma si dimensiuni variabie, situata intre foitele omentului pancreatico-
splenic.
 Raporturi:

Capul pancreasului este cuprins în concavitatea potcoavei duodenale, de care aderă

strâns prin fracturi conjunctive. El trimite în jos şi spre stânga o prelungire, procesul
uncinat, sau pancreasul accesor Winslow.
Faţa anterioară a capului este intersectată de inserţia mezocolonului transvers.
Deasupra acestuia vine în raport, prin intermediul vestibulului bursei omentale, cu
porţiunea pilorică a stomacului; dedesubtul mezocolonului este acoperit de colonul
transvers şi de anse jejunale. Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice
superioare (pensa aortomezenetrica). Posterior, capul pancreasului răspunde venei
cave inferioare şi pedi- culului renal drept. Tumori ale capului pancreasului pot
comprima vena cavă produ­când edeme ale membrelor inferioare şi ascită. Cel mai
important raport este cel cu porţiunea retropancreatică a ductului coledoc. Acesta
explică icterul prin retenţie biliară în pancreatitele cronice şi în cancerul capului de
pancreas. Marginile corespund potcoavei duodenale

Colul pancreasului este delimitat între două incizuri.

•superioară duodenala: se găseşte bulbul duodenului şi cotul arterei hepatice, din care
pleacă artera gastroduodenală.
•Inferioară, mezenterica trec vasele mezenterice superioare.
Colul este acoperit anterior de porţiunea pilorică a stomacului, prin intermediul
vestibulului bursei omentale.
Pe faţa posterioară a colului are loc confluenţa trunchiului mezenterico-splenic cu vena
mezenterică superioară, pentru a forma vena portă.
Corpul pancreasului are următoarele raporturi:
anterior - prin intermediul peritoneului bursei omentale, cu faţa posterioară a stomacului.
Un ulcer al peretelui gastric posterior poate determina aderenţe între cele două organe şi
poate penetra în glandă; de asemenea poate eroda artera splenică. Faţa posterioară -
are relaţii, de la dreapta spre stânga, cu: aorta şi originea arterei mezenterice
superioare; cu vena renală stângă şi rinichiul stâng; cu vena splenică , vena mezenterică
inferioară; cu grupul limfonodurilor pancreatice superioare. Prin intermediul acestor
formaţiuni, pancreasul trece peste coloana lombară şi peste stâlpul stâng al diafragmei.
Aceste raporturi indică pericolul abordului chirurgical pe cale posterioară, lombară, a
pancreasului.
Inferior - prin peritoneul parietal al marii cavităţi, este în raport cu flexura
duodenojejunală şi cu ansele jejunale superioare.
Marinea anterioara a pancreasului da inserţie mezocolonului transvers.
Marginea superioara a organului vine in raport cu trunchiul celiac şi originea celor trei
ramuri ale acestuia, incluse în ţesătura plexului celiac. Raporturile cu acest plex explică
durerile violente epigastrice care apar în pancreatita hemoragică. De-a lungul ei trece
artera splenica.

Coada pancreasului se îndreaptă spre hilul splinei. Când este mai lungă, poate ajunge
până la hil împreună cu vasele splenice, cuprinse între foiţele ligamentului
pancreaticosplenic
Structură. Pancreasul este o glandă mixtă, cu secreţie exo- şi endocrină.
-este acoperita la exterior de peritoneu parietal
Are o capsula fibroasa proprie ce trimite prelungiri in interior ce separa acinii
glandulari.
Componenta exocrina este formata din acini glandulari, ce contin elulele epiteliale
grupate in jurul unui ductul excretor, acestia se deschid in ductul pancreatic
principal Wirsung. Si accesor Santorini. Ductul principal stradate toata lungimea
glandei , la nivelul colului se enguleaza la 90o are traiect descendent, apoi se
anguleaza din nou la 90o strabate capul de pancreas si sese alătură ductului
coledoc şi se deschid împreună în ampula hepato-pancreatică (Vater). Aceasta, la
rândul ei, se deschide printr-un orificiu situat pe papila mare a duodenului. Acest
orificiu corespunde punctului pancreatic, situat pe linia ombilico-axilară, la 5-7 cm
de ombilic. în pancreatitele cronice, compresiunea în acest punct este dureroasă.
Ductul accesor Santorini se desprinde din cel principal la nivelul colului, strabate
capul de pancreas si se deschid ein duodenul descendent la nivelul papilei
diodenale mici.
Componenta endocrină a pancreasului (insulele Langerhans) este răspândită difuz
in pancreas, sunt insule ce se gasesc in grosimea traveelor conjunctive derivate
din capsula organului, sint inconjurate de tesut conjunctiv ce contine plexuri
capilare vasculare. Insulele sunt formate din 2 tipuri de celule : A si B, ambele tipuri
secrete insulina glucagon, si alaturi de acestea si gastrina polipeptid P, factor V
etc., dar celuele A secreta mai mul glucagosn, iar cele B mai multa insulina.
Arterele pancreasului provin din mai multe surse: c
apul este irigat împreună cu duodenul prin ramurile arcadelor pancreatico-duodenale
ce se formeaza:
Din aretrele pancreatico-duodenale superioare ramuri ale arterei gastroduodenale, in
nr de 2 superioara si inferioara se gasesc pe fata posetrioara a capului de pancreas
Arterele pancreaticoduodenale inferioare ce provin din artera mezenterica superioara
in numar de 2 : anterioara ce trece anterior capului de pancreas , se anastomozeaza
cu ce ainferioara pe marginea dr. a capului de pancreas, si posterioara ce se
anastomozeaza cu cea superioara pe ftaa posterioara a capului de pancreas Se
formeaza 2 arcade pancreaticoduodenale : antero-inferioara si posetrosuperioara, ce
prin superpozitie au aspectul cifrei 8 in jurul capului de pancreas.

Corpul şi coada primesc numeroase ramuri din artera splenică:

•Multiple ramuri mici
•Artera pancreatica superioara
•Artera pancreatica dorsala sau mare
•Artera pancreatica inferioara ce ia nastere din artera pancreatica mare (dorsala)
Venele au în general aceeaşi dispoziţie cu arterele, conducând sângele, prin vena
splenică şi venele mezenterice în vena portă.
Limfa este drenată spre următoarele noduri:
splenice - din hilul splinei (de la coadă şi corp);
pancreatice superioare - situate de-a lungul vaselor splenice,
pancreatice inferioare aşezate pe marginea inferioară a pancreasului (de la corp);
pancreaticoduodenale - dispuse între capul pancreasului şi potcoava duodenală (de la
cap).
Următoarea staţie este reprezentată de limfonodurile celiace.