Curs nr 2

Examenul obiectiv al aparatului

CV
Examenul fizic general:
Atitudinea
Faciesul
Cianoza
Icterul
Edemul
Paloarea
Erupţiile cutanate
Nodulii subcutanaţi
Modificările fanerelor
Examenul aparatului respirator în bolile CV
Hepatomegalia de stază
Examenul fizic al Aparatului CV
 Inspecţia generală:
→ semnele şi simptomele generale care însoţesc afecţiunile cordului
→ răsunetului bolii cardiace asupra întregului organism.
 Examenul fizic general:
Atitudinea
→ sugestivă - indică prezenţa dispneei sau a durerii
Ortopneea
→ poziţia şezândă
→ caracteristică dispneei severe
→ IVS sau staza pulmonară

Poziţia de “rugăciune mahomedană”

→ poziţie cu toracele ridicat şi aplecat înainte
→ pericardita exudativă

Poziţia “pe vine”– poziţie antidispneică (Squatting)

→ copii cu boli congenitale de cord cianogene
→ după un efort fizic

Atitudinea “privitor de vitrină”

→ angina pectorală
Faciesul
Faciesul mitral -–“facies fardat”
→ cianoză: buze, pomeţi, nas, urechi, bărbie
→ SM

Faciesul poliglobulic
→ intens cianotic, buhăit
→ transpirat, aspect “unsuros” al feţei
→ hiperemie conjunctivală
→ apare în CPC

Faciesul negroid
→ cianoza neagră, vânătă
→ buze groase şi albastre
→ boli congenitale de cord cianogene
Faciesul aortic
→ palid
→ hippus pupilar
→ dans arterial
→ insuficienţa aortică severă
Faciesul anxios
→ speriat
→ palid, cu discretă cianoză perionazală
→ cu tegumente reci, transpirate
→ în IMA, EPA
Faciesul endocarditic
→ paloare caracteristica “cafea cu lapte”
→ apare în endocarditele subacute
Faciesul Satuck
→ icter amestecat cu cianoză – nuanţă oliv (secundar stazei
hepatice)
→ apare în insuficienţa tricuspidiană
Examenul ochilor

Inegalitate pupilară – lues

→ aortita luetică
→ insuficienţa aortică luetică

Hippus pupilar
→ modificările pupilei sincron cu pulsul
→ insuficienţa aortică
Examenul ochilor

• Gerontoxonul
→ inel subţire cenuşiu în jurul irisului
→ apare în ateroscleroză

• Xantelasma
→ depunere de lipide în unghiul intern
al ochiului
→ apare în ateroscleroză
Cianoza
Generalizată
- la niv. extremit.: urechi, nas, pomeţi, pat subunghial
- la nivelul mucoaselor: buze, limbă
→apare în b. c-v ce evol. cu stază venoasă pulmonară:
- SM
- IVS
- ICC
- boli congenitale cu şunt dreapta-stânga

Localizată
→ obstacol pe o cale venoasă: VCS, VCI
→ obstacol pe o cale arterială (embolie sau tromboză)
→ sindrom Raynaud
- cianoză simetrică bilaterală
- localizată la nivelul mâinilor, picioarelor
Icterul
→ este slab ca intensitate (subicter)
→ secundar
- hemolizei sângelui acumulat în zonele cu infarct pulmonar
- stazei hepatice – în ICD
→ mecanism hemolitic în EBS - culoare “cafea cu lapte”
→ asociat cu cianoza – dă nuanţa oliv şi apare la tricuspidieni

Paloarea
generalizată – consecutivă:
- vasoconstricţiei: şoc, colaps
- hipoirigaţiei periferice: IAo, StAo
- anemiei care însoţeşte valvulopatiile grave, endocarditele
infecţioase, miocarditele
localizată
- permanentă – arteriopatii cronice
- intermitentă – sindrom Raynaud
Edemul
*generalizat - edemul cardiac
- apare în IVD
- iniţial în părţile declive → la nivelul maleolelor → la
gambe → peretele abdomenului → torace (ascita şi hidrotoraxul)
→ anasarcă
- iniţial apare seara→cedează până dimineaţa
- lasă godeu
- în timp devine permanent, cianotic, dureros
- se asociază cu tulburări trofice: ulcer cronic de stază,
dermatită de stază

*localizat
- caracteristic suferinţelor vaselor
de tip venos sau limfatic
Erupţiile cutanate
Eritem marginat
- culoare roşie, cu centrul palid
- localizare periarticulară
- apare în RAA
Eritem nodos
- mici noduli subcutanaţi
- eritem al tegumentelor supraiacente
- localizat pe faţa anterioară a gambelor
- apare în: RAA, infecţii bacilare
Erupţii hemoragice (peteşii, echimoze)
- apar în: RAA, EBS
Nodulii subcutanaţi

Nodulii Osler
- roşietici, dureroşi
- situaţi la:
- pulpa degetelor
- eminenţa tenară şi hipotenară
- apar în EBS

Nodulii Meynet
- periarticular
- nedureroşi
- în număr mic
- apar în RAA
Modificările fanerelor

Hipocratismul digital apare în:

- EBS
- CPC
- boli congenitale de cord

Deformări unghiale şi dispariţia pilozităţii MI

- în insuf. circulat cronică a MI
(Sindr. de ischemie periferică cr.)
 Examenul ap.respirator în bolile CV
! semnele şi simptomele bolilor CV au răsunet asupra plămânilor
! b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii (CPC).

A. Staza pulmonară este expresia clinică a:

- IVS
- stazei venoase din valvulopatiile mitrale
- insuficienţei hipodiastolice din tahiaritmii şi pericardita
constrictivă
Staza pulmonară
• Clinic :
→ dispnee cu ortopnee
→ tuse seacă
→ tuse cu expect. spumoasă albă sau rozată
• Obiectiv :
→ reducerea mobilităţii bazelor pulmonare
→ submatitate declivă bilateral
→ raluri subcrep. cu localizare bazală bilaterală
B. Colecţii lichidiene pleurale
→ hidrotorax în ICD
→ pleurezie exudativă – în colagenoze, IM
→ pleurezie hemoragică – în IP
 Examenul aparatului digestiv
Staza periferică din ICD →se însoţeşte de stază a întregului
perete al tubului digestiv
→Clinic: inapetenţă, greaţă, scaune diareice

Hepatomegalia de stază
Aspectul clinic depinde de vechimea instalării
1. Hepatomegalia de stază recentă
- moderată, dureroasă spontan şi la palpare
- interesează mai ales lobul stâng
- ↓pe măsura↓stazei venoase→ficat în acordeon
2.Hepatomegalia de stază cronică
- ficat mare, dur
- suprafaţă netedă
- margine ascuţită
- sensibilitate redusă

Se mai constată:
- reflux hepatojugular
- pulsatilitate sincronă cu bătăile cordului
- semnelor de HTP (ascită)
 Examenul fizic al aparatului cardio-vascular

Inspecţia regiunii precordiale

- b. în poziţie şezândă sau decubit dorsal
- modificările depind de:
- grosimea peretelui toracic
- de amploarea procesului patologic cardiac

Bombarea regiunii precordiale

- mărire importantă a cordului
- acumulare de lichid în cavitatea pericardică
Retracţia regiunii precordiale- rar
- simfiză pericardică strânsă şi întinsă
 Examenul fizic al aparatului cardio-vascular

Şocul apexian
→ sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala
→ corespunde contracţiei sistolice a vârfului inimii
→ greu vizibil la: obezi, emfizematoşi, atleţi, femei

Pulsaţii anormale
→ în sp VI-VII i.c. stg. pe lmc →HVS
→ pulsaţii în sp. IV-V i.c. stg în afara lmc →HVD
 Palparea regiunii precordiale

→ cu toată faţa palmară

→ în decubit dorsal, lateral stâng şi ortostatism.

Palparea vizează:
→ regiunea apicală
→ baza cordului
→ regiunea epigastrică şi xifoidiană

Prin palpare se pot percepe:

→ pulsaţii normale/patologice
→ freamăt catar
→ clacmente
→ frecătura pericardică
Palparea şocului apexian
→ în spatiul V i.c. stâng pe lmc, suprafaţă de 2 -2,5 cm.
Se simte mai bine:
→ în decubit lateral stâng
→ în apnee postexpir, sediul deplasându-se cu 2-3 cm
spre axilă (mobilitatea socului)
Modificările sediului şocului apexian
→ coborârea spaţiul VI-VII pe lmc – HVS
→ sp. V dar pe linia axilară ant. – HVD
→ sp.VI-VII pe linia axilară ant. - ↑globală
Deplasarea
→ în jos – în emfizemul pulmonar
→ în sus – ascite, tumori, meteorism excesiv
→ deplasat la dr. – colecţii pleurale lichidiene sau
aerice stângi
Modificările de intensitate ale şocului apexian

↑ intensităţii
→ stări hiperkinetice: febră, anemii
→ în afecţiunile valvulare aortice – insuficienţa aortică (de
şoc “en dôme“)
→ hipertensiunea arterială

↓intensităţii
→ obezitate, emfizem pulmonar
→ cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericardite
Palparea freamătului catar (cat, catus=pisică)

→ freamatul catar = este senzaţia tactilă a unor sufluri

→ perceperea unui freamăt catar este sigur patologică
→ fcţie de sediul şi localiz. în ciclul cardiac există:
- freamăt catar sistolic
- în sp. II i.c. drept parasternal – în StAo
- în sp. II i.c. stâng parasternal – în StP
- în sp. II-IV parasternal stâng – în DSV
- în sp. V i.c. stg mai ales în decubit lateral
stâng şi apnee post expir – în IM
- freamăt catar diastolic
- la vârf în decubit lateral stâng şi apnee
postexpir: în SM
 Palparea clacmentelor
Clacment → şocul tactil dat de inchiderea/deschiderea unor
valve perceput la palpare

Clacmentul de deschidere a mitralei

→ se percepe la bolnavii cu SM
→ la vârful inimii
→ se simte ca o scurtă vibraţie, la începutul diastolei dată
de deschiderea mitralei sclerozate.
Clacmentul diastolic
→ în spaţiul II i.c. stâng –HTP
→ în spaţiul II i.c. drept – în HTA
Palparea frecăturii pericardice

→ este rareori palpabilă

→ percepută mai ales la persoanele cu perete toracic subţire
→ în pericardita uscată

Palparea aortei şi a ventriculului drept

*Palparea aortei
→ în furculiţa sternală:
- anevrismul de aortă
- aortita luetică
*Palparea/vizualizarea pulsatiilor VD în epigastru
→ se numeşte semnul Hartzer
 Percuţia cordului
→ rar utilizată astăzi (ECHO, Rx)
→ influenţată de factori extracardiaci
- obezitate
- emfizem
- sâni voluminoşi
→ evidenţiază doar modificări mari ale cavităţilor cardiace
cu situaţie anterioară toracică.
Limitele normale ale ariei matităţii relative a inimii obţinute prin
percuţie sunt:
limita inferioară → linia ce uneşte limita superioară a ficatului cu
şocul apexian
limita dreaptă → marginea dreaptă a sternului
limita superioară → sp. II intercostal stg pe o distanţă de 2 cm de
marginea stângă a sternului
limita stângă → o linie curbă ce se obţine prin percuţie radiară
dinspre lateral spre stern
Percuţia permite măsurarea:
diametrului longitudinal – între vârf şi limita superioară dreaptă (N
= 12-13 cm)
diametrului transversal (N = 10-11 cm)
↑ariei matit. card. în sens longitudinal →HVS
↑ariei matit. card. în sens transversal →HVD
↑ariei matit. card. în ambele sensuri:
→ cardiomegalie
→ prezenţa de lichid în pericard.
 Ascultaţia cordului
→ cea mai importantă metodă de examinare a cordului,
→aduce informaţii despre:
→ ritmul şi frecvenţa zg. cardiace
→ modificarea zg. cardiace
→ atestă prezenţa suflurilor
→ atestă prezenta zg. supraadăugate.

Ascultaţia se efectuează cu pacientul în:

→ decubit dorsal
→ decubit lateral stâng (focarul mitralei)
→ poziţie ridicată cu toracele aplecat anterior (focarul
aortic)
 Focarele de ascultaţie ale cordului

Focarul mitral
→ la vârful cordului în spaţiul V i.c. stg. pe lmc
→ se ascultă bine:
- ZI
- suflurile produse de valva mitrală
- galopul ventricular stâng

Focarul aortic
→ în spaţiul II i.c. drept, parasternal
→ se ascultă bine:
- ZII
- suflurile orificiale aortice
Focarul tricuspidian
→ situat la baza apendicelui xifoid
→ se ascultă suflurile tricuspidiene şi galopul
ventricular drept

Focarul pulmonar
→ în spaţiul II i.c. stâng, parasternal
→ se ascultă:
- ZII
- suflurile orificiale pulmonare
Focare accesorii:

Focarul ERB
→ în spaţiul III i.c. stâng, parasternal
→ este focar aortic accesor
→ se aud mai bine suflurile diastolice aortice

Focarul mezocardiac
→ în spaţiul IV i.c.stâng, parasternal
→ util pentru ascultaţia orificiului mitral şi suflului
din defectul septal ventricular (DSV)
 Zgomotele cardiace
→ sunt în număr de patru
→ primele două în totalitate
fiziologice.

ZI (sistolic)
→ zgomot grav, cu
tonalitate joasă, durată mai
lungă decât ZII
→ marchează începutul
sistolei ventriculare
→ este sincron cu şocul
apexian
→ este produs de
închiderea valvelor AV şi
contracţia miocardului
ventricular
ZII (diastolic)
→ mai intens la baza
cordului
→ are o tonalitate mai
înaltă şi o durată mai scurtă
→ este format din două
componente: închiderea
sigmoidelor aortice şi
pulmonare
→ marchează sfârşitul
sistolei şi începutul diastolei
→ distanţa dintre
componenta aortică şi cea
pulmonară este <0,04” ea
crescând în inspir şi scăzând în
expir
 Z III
→ este fiziologic la copii şi tineri
→ este dat de umplerea rapidă ventriculară
→ se aude la distanţa de ZII (0,16”) şi are
semnificaţie patologică de galop protodiastolic
→ este un sunet slab, cu tonalitate joasă ce se aude
la vârf în special la un ritm bradicardic
Z IV
→ nu se aude în mod normal
→ este produs de contracţia atriului stâng
→ are semnificaţie patologică de galop presistolic şi
traduce o hipertrofie ventriculară stângă
 Modificările zgomotelor cardiace normale
Zgomotele cardiace fundamentale (I şi II) pot fi modificate în sensul:
→ asurzirii (diminuarea)
→ întăririi
→ dedublării.
A. Asurzirea
→ asurzirea ambelor zgomote cardiace:
→ obezitate
→ emfizem pulmonar
→ pleurezii
→ pneumotorax stâng
→ diminuarea ZI - când scade forţa de contracţie a miocardului:
→ miocardite
→ infarct miocardic
→ insuficienţă ventriculară
→ diminuarea ZII
→ în leziunile stenozate aortice şi pulmonare
B. Accentuarea
→ accentuarea ambelor zgomote
- în stările hiperkinetice
- anemie, hipertiroidie
- sarcină, febră
→ accentuarea ZI
- în SM când aparatul valvular este indurat dar cu
mobilitate păstrată
→ accentuarea ZII
- în focarul aortic (HTA)
- în focarul pulmonarei (HTP)
- în focarul aortei: BRS, HTA, StAo
C. Dedublarea –separarea componentelor care participa la producerea
lui

→ dedublarea ZI
- este fiziologică la tineri
- patologică – BRD
→ dedublarea ZII
- fiziologică – in FoP (apare la tineri şi ↑ în inspir)
- patologică - în FoP: BRD, StP, HTP din SM
Ritmul şi frecvenţa zgomotelor cardiace normale
→ ritmul cardiac normal este regulat
→ frecvenţa zgomotelor cardiace→ 60-80 bătăi/min
→ ↓AV <60 b/min → bradicardie
→ ↑ AV >100 b/min → tahicardie
 Zgomote anormale supraadăugate

Clacmente şi clicuri
→ zgomote de scurtă durată
→ tonalitate mai înaltă decât zgomotele normale, fiind
percepute ca o pocnitură.

Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)

→ zgomot sec
→ se aude la 0,10”-0,12” după ZII şi este dat de zgomotul
produs de valva mitrală scleroasă care se deschide
Clicurile
→ sunt sunete scurte
→ frecvenţă înaltă
→ se produc de obicei în sistolă
→ se datoresc modificărilor patologice ale sigmoidelor aortice
şi pulmonare
Zgomote de galop
→ ritmuri patologice
→ se ascultă în diastolă
→ au semnificaţia unei suferinţe miocardice severe
Se descriu
→ galop protodistolic
- presupune ascultarea patologică a Z III
- este produs de distensia ventriculului la pătrunderea
rapidă a sângelui într-o cavitate dilatată, cu peretele modificat
- reprezintă obiectivarea insuficienţei ventriculare
→ galop presistolic
- este generat de prezenţa Z IV patologic
- semnifică umplerea dificilă a VS, determinată de o
contracţie atrială puternică
- dispare odată cu instalarea FiA sau FlA, când atriile
nu se mai contractă
 SUFLURILE CARDIACE
Definiţie
→ fenomene ascultatorii supraadăugate
→ înregistrate în pauzele dintre zgomote→în sistolă sau
diastolă.

Mecanisme de apariţie
• ↓diametrului unui orificiu cardiac valvular sau ↓
lumenului Ao sau AP (sufluri de stenoză – de ejectie)
• ↑diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve
incompetente (sufluri de regurgitare)
• comunicări anormale între 2 cavităţi sau vase care au
presiuni diferite
• accelerarea vitezei coloanei de sânge care traversează un
orificiu normal
Clasificare
1. Sufluri organice
→ apar datorită deformării aparatului valvular sau
prezenţei unor comunicări anormale
2. Sufluri funcţionale
→ apar datorită dilatării inelului de inserţie valvulară sau
creşterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis normal (în
ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne)
3. Sufluri inocente (anorganice)
→ sunt fără semnificaţie patologică
→ sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitate, fără iradiere
→ variază cu poziţia pacientului, cu respiraţia şi de obicei
dispar după efort
→ la copii, adolescenţi, gravide, hipertiroidie, anemie, febră
Caracterele semiologice ale suflurilor
Se urmăresc mai mulţi parametrii:

1. Localizarea în ciclul cardiac

→ sufluri sistolice – între Z I şi Z II
→ sufluri diastolice – între Z II şi ZI
→ sufluri sistolo-diastolice – situate în ambele faze ale
ciclului cardiac

2. Durata (se referă la întinderea sa în sistolă sau diastolă)

→ holosistolice sau holodiastolice
→ protosistolice, mezodiastolice, telesistolice
→ protodiastolice, mezodiast., telediastolice (presistolice)
3. Sediul şi iradierea

→ se precizează zona unde se aude cu maximum de

intensitate pe aria precordială precum şi aria către care
iradiază

→ suflul sistolic din IM se aude cel mai bine în

focarul mitralei având o iradiere laterală şi axilară

→ suflul sistolic din StAo se aude bine în focarul

aortic cu iradiere ascendentă pe vasele gâtului (artere
carotide)
4. Intensitatea
→ variază în funcţie de viteza şi debitul fluxului sanguin.
Se clasifică în 6 grade:
Gradul I →sufluri foarte slabe care se aud doar de către persoane foarte
bine antrenate
Gradul II →sufluri slabe
Gradul III → sufluri moderate, fără freamăt
Gradul IV → sufluri tari cu freamăt
Gradul V → sufluri intense cu freamăt
Gradul VI → sufluri foarte intense cu freamăt care se aud şi cu stetoscopul
ridicat de pe torace
5. Tonalitate şi timbru
→ tonalitatea depinde de frecvenţa vibraţiilor suflului
→ rugoase (stenoză aortică şi pulmonară)
→ rulante (uruitura diastolică din SM)
→ aspirative (suflul diastolic din IAo)
→ “jet de vapori” (IM reumatismală)
După mecanismul de producere
Se împart în:
→ Sufluri de ejecţie (anterograde, de obstrucţie)
→ Sufluri de regurgitare (de insuficienţă, retrograde)

Sufluri de ejecţie

Sistolice
→ produse de prezenţa unui
obstacol organic sau funcţional
pe calea de ejecţie ventriculară
→ încep la distanţă de ZI şi
sfârşesc înainte de ZII
→ aspect romboidal (crescendo-
descrescendo)
→ timbru aspru, rugos
→ caracteristice stenozelor
aortice şi pulmonare
Sufluri de ejecţie
Diastolice
→ produse în timpul umplerii ventriculare datorită
unor leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare
→ sunt descrise în SM şi cea tricuspidiană
→ încep după ZII, sunt descrescendo
→ tonalitate joasă, timbru rulant
Sufluri de regurgitare
Sistolice
→ date de trecerea anormală
a sângelui dintr-un ventricul spre o
cameră cu presiune mai scăzută, din
V→A (IM sau IT), sau din VS spre
VD (DSV)
→ sunt holosistolice
→ încep după ZI, se termină
odată cu ZII

Diastolice
→ se produc prin refluarea
sângelui dintr-un vas într-o cavitate
cardiacă
→ sunt sufluri slabe, cu
caracter aspirativ, descrescendo
→ încep imediat după ZII
→ apar în IAo sau IP
Sufluri continui
→ se produc când între 2 vase care comunică se
menţine un gradient presional pe toată durata ciclului
cardiac
→ sunt crescendo-descrescendo
→ apar în persistenţa canalului arterial (PCA)
Frecătura pericardica
→ este produsa prin frecarea celor doua foite pericardice
datorita depozitelor de fibrina de pe suprafata lor
→ zg. superficial, se poate palpa, produs “sub ureche”
→ este localizată mezocardiac (nu există focar de electie)
→ nu se propagă
→ nu este ritmată de bătăile cordului, “pluteşte peste
zgomotele cardiace”
→ iniţial frecăturile pericardice sunt fine, ca foşnetul
mătăsii, dar pe măsură ce procesul inflamator se
organizează devin groase, aspre (zgomot de piele nouă)
→ se accentuează la apăsarea cu stetoscopul sau cand se
ridică bolnavul în poziţie şezândă cu toracele aplecat în faţă
şi în apnee post expir
→ are semnificaţie patologică (pericardita acută uscată)