EXAMEN CLINIC MANEVRE OBLIGATORII PENTRU STUDENTII ANULUI II

I.Privire generala asupra bolnavului.

1. Recunoasterea decubitului patologic si cauzele lui. Pozitie antalgica: -decubit ventral (ex in ulcerul penetrant in pancreas) -decubit lateral drept ( in pleurite stg, in pleurezii dr) -decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse (in iritatiile peritoneale) Pozitie functionala: -ortopneea (pozitie sezanda) din insuficienta ventriculara stg -pozitia genu-pectorala (a rugaciunii mahomedane) in pericardite cu cantitate mare de lichid. Pozitii impuse de boala (meningite): -opistotonus: corpul in decubit dorsal seamana cu un arc cu convexitatea privind in sus. -pleurostotonus: corpul in decubit dorsal seaman cu un arc cu concavitatea privind in sus. -emprostotonus: corpul in decubit lateral drept seaman cu un arc, punctele de sprijin fiind umarul si glezna de partea respectiva. 2.Examenul mersului -la pacienti cu hemipareza: scaderea fortei muscular de partea afectata. -pareza de nerv sciatic popliteu extern: abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului; mers stepat, mersul pe calcai imposibil. -boala Parkinson: pasi marunti , tarsindu-si picioarele, se inclina in fata din talie (pozitie garbovita). 3.Pozitia in picioare -proba Romberg: bolnav in pozitie verticala, cu piciorele apropiate, varfurile si calcaiele lipite, cu ochii inchisi; pozitia nu este mentinuta in caz de leziuni vestibulare si ale sensibilitatii profunde. 4.Faciesurile din

-paralizia de nerv facial: Paralizia centrala: asimetria cuprinde numai etajul inferior al fetei (coltul gurii lasat in jos de partea afectata). Paralizia periferica(fenomenul Bell): in jumatatea afectata, bolnavul nu poate incretii fruntea si inchide ochiul. -boli pulmonare: Facies vultuos (rosu, congestiv) in stari febrile. In BPOC: pink puffers gafaitori roz (cand predomina emfizemul); blue bloaters asociaza faciesului buhait (cand predomina bronsita cronica. -boli cardio-vasculare: Facies mitral (din stenoza mitrala): buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii-cianotici. Facies Shattuck (oliv) (din stenoza tricuspidiana) combinatie de culori, prin combinarea cianozei cu icterul. -boli de colagen: Faciesul din lupusul eritematos sistemic: eruptii eritemato-scoamoase in vespertilio (in fluture) pe piramida nazala si pometi. Faciesul din sclerodermie: in icoana bizantina , cu tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas subtiri. Faciesul din dermatomiozita: cu pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate si hipomimie. -boli endocrine: Facies din afectiuni hipofizare: -Facies acromegalic: cresterea circumferintei capului, prognatism (mandibula in galos ), cresterea piramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate. -Facies cushingoid: aspect de luna plina , cu pometi hiperemici, accentuarea pilozitatii la femei. -Facies infanto-senescent (din nanismul hipofizar): aspect infantile dar cu multe riduri. Facies in afectiuni tiroidiene: -Facies in Basedow: exoftalmie (protruzia globilor ocular, spasmul muschiului ridicator al pleoapei superioare (semnul Dalrymple), tremor al pleoapei superioare (semnul Rosenbach), cianoza se

clipit rar (semnul Stellwag), pigmentare perioculara (semnul Jellinek); tegumente subtiri, calde, umede. -Faciesul in mixedem: inexpresiv, buhait, cu o privire inexpresiva, adormita, piele aspra, rugoasa, groasa, uscata, palida-ceroasa; nas trilobat, macroglosie, alopecie. 5.Recunoasterea principalelor tipuri constitutionale -normolin: atletic -brevilin: mic si indesat -longilin: cu membre lungi si subtiri; stenic: cu musculature dezvoltata; astenic: cu musculature flasca. 6. Modificarea starii de nutritive -determinarea IMC=greut (kg)/inalt2 (m2) -valori normale: 18-25 -valori patologice: 25-29,9 supraponderali; peste 30 obezitate. 7.Masurarea temperaturii corpului Temperatura corpului uman are o valoare medie de 37 grade Celsius. Ea variaza in mod normal de la 36,5 grade Celsius (catre ora 3 dimineata) la 37,2 grade Celsius (catre ora 6 seara). Febra la adult: -peste 37,20 C, masurata axial (timp de 4-5 min) -peste 37,50 C, masurata oral -peste 380 C, masurata rectal

II.Recunoasterea:
1.principalelor modificari ale culorii tegumentelor: -hiperpigmentarea: -generalizata: melanodermia addisoniana; hemocromatoza; hemosideroza; melanoza (din melanomul malign, arsenicala); post medicamentoase (anticonceptionale, amiodarona, antimalarice etc) -regionala: cloasma gravidica, in porfirii, acanthosis nigricans; hiperpigmentarea perioculara (semnul Jellineck) din hipertiroidii; dermatita ocra din insuficienta venoasa cronica; melanoza Riehl (pigmentari la nivel cervico-facial), de etiologie necunoscuta.

-circumscrise: efelide, nevi, melanoma malign etc -hipopigmentarea: -circumscrise: vitiligo; post zona zoster etc -generalizate: albinismul etc -paloarea: determinata de anemie, vasoconstrictie, retea capilara a dermului redusa (in hipogonadism), cresterea grosimii tegumentului. -icterul: datorat cresterii bilirubinei Dupa etiologie poate fi: -Icter prehepatic (hemolitic), predomina bilirubina indirecta (neconjugata) -Icter hepatic: cresterea ambelor fractiuni ale bilirubinei -Icter post hepatic (obstructiv, mecanic), predomina bilirubina directa (conjugata) -cianoza: poate fi de tip -hemiglobinic, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai Hb (methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie) -hemoglobinic apare cand hemoglobina redusa depaseste concentratia de 5g%. Aceasta poate fi: -generalizata: centrala si periferica -localizata -petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale -echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat. -hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine proeminenta tegumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara. 2.modificari tegumentare -elementare: -Vezicula (1-2mm, continut lichidian): herpes, zona zoster -Bula (flictena) ( 5mm, continut lichidian) -Papula (cativa mm, leziune solida)

-Eruptii eritemato-scuamoase -Hiperkeratoze -secundare: -Nodulii Meynet, din reumatismul articular ac ut -Nodulii Osler din endocardita bacteriana subacuta -Nodulii gutosi (tofii gutosi) -Tumori cutanate -leziuni trofice -Gangrena -Escara -Mal perforant plantar -Tulburari trofice din insuficienta venoasa cronica. -Cicatricea -Atrofii cutanate. 3.circulatia colaterala -toracala poate fi determinata de: -Compresia pe vena cava superioara, din afectiuni mediastinale -Anevrismul aortei ascendente poate comprima vena cava superioara, generand cianoza in jumatatea superioara a corpului, circulatie venoasa colaterala a trunchiului si edem in pelerina . -abdominala  Prezen a de circula ie colateral datorit hipertensiunii portale (din ciroza hepatica): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de meduz ) sau de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-toracic); 4.modificari patologice ale fanerelor -hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru sexul si varsta respective) -hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare

-hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a acesteia -degete hipocratice; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 9in boli cr pulmonare, endocardita, ciroza hepatica etc) -platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc. -coilonichia: unghia in lingurita , in anemia feripriva III.Recunoasterea principalelor caracteristici semiologice ale edemelor Edemul= o crestere a volumului lichidului interstitial. -edemul cardiac: -apare in insuficienta cardiaca dreapta; secundar stazei venoase; -este generalizat, localizare predominant in zonele declive (este mai evident la membrele inferioare, pentru bolnavii care sunt mobilizati, sau stau pe scaun, si sacrat, la bolnavii ce stau la pat), cianotic, rece, nedureros. Staza prelungita duce la extravazari sg, cu depunere de hemosiderina, dermita ocre (coloratie bruna). -edemul renal: -este hipoproteinemic, este masiv, generalizat, cu aparitie intai la fata, palid, moale, cu temperatura normala -edemul hepatic: -din insuficientele hepatice, fiind hipoproteinemic, apare intai in zonele cu tesut lax (periorbital, fata, scrot), apoi se generalizeaza, este palid, moale, cu temperatura normala. -edemul inflamator: -apare datorita cresterii permeabilitatii capilare, este localizat, cald, rosu, dureros. -edemul alergic: -Apare datorita cresterii brutale a permeabilitatii capilare. -Poate fi localizat strict dermic (papula urticariana), localizat la fata (edemul Quincke) -Caracteristic: aparitia brutala a unui edem masiv, cu deformare importanta a regiunii dupa expunere la un alergen cunoscut sau nu. IV.Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor -Ganglionii normali palpabili sunt: -Ganglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali
6

-Ganglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide -Ganglionii preauriculari in fata helixului -Ganglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide -Ganglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian -Ganglionii submandibulari continua lantul jugular, spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei. -Ganglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna; Ganglionul Virchow-Troisier, localizat supraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric. -Ganglionii axilari, formeaza 5 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali. -Ganglionii supraepitrohleeni se palpeaza la 1-2 cm superior de epitrohleea humerala -Ganglionii inghinali se palpeaza in triunghiul Scarpa -Ganglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili. Ganglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni sub 1 cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi. -Ganglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, dar pastreaza forma ovalara. Au o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, la dura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, sau distincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. Durerea spontana (rara) sau la palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne ale sistemului limfatic nu sunt dureroase.

V.Examenul obiectiv al aparatului respirator 1.Inspectia toracelui Modific ri globale. Toracele emfizematos (cilindric, n butoi) se caracterizeaz prin cre terea diametrului antero-posterior avnd tendin de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se terg, gtul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare n inspir permanent, amplia iile respiratorii se reduc simetric. Toracele conoid se caracterizeaz prin l rgirea aperturii inferioare. Se ntlne te n ascite voluminoase. Toracele paralitic se caracterizeaz prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea acestuia. Nu are semnifica ie patologic . Toracele globulos se caracterizeaz prin deschiderea mai accentuat a aperturii superioare. A fost descris la tineri cu tuse iritativ cronic , n adenopatie tuberculoas intertraheobron ic . Toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuat inferioare i a scrobiculum cordis. F r semnifica ie patologic . a regiuni sternale

Toracele cifoscoliotic, n general consecin a unui morb Pott toracic, cu cifoz i scolioz angular a coloanei toracice n care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulbur rile cronice de ventila ie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic. Modific ri localizate: Sunt reprezentate fie de retrac ii, fie de bomb ri ale unei anumite regiuni toracice. Astfel, retrac ia regiunii supra- i subclaviculare se poate remarca n atelectazia lobului superior, n pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retrac ia regiunii bazale poate fi ntlnit n simfize pleurale ntinse. Retrac ia poate interesa uneori ntreg hemitoracele n fibrotorax sau n atelectazia masiv a unui pl mn. Bomb ri ale bazei se pot ntlni n rev rsate pleurale masive. Se pot observa bomb ri ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate ale peretelui toracic pot fi ntlnite n empiemul de necesitate (pleurezie cu tendin de fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze. n sindromul Tietze (condrita costosternal ) se poate produce tumefierea dureroas localizat a cartilajului respectiv. Retrac ia bilateral a regiunilor subpectorale cu formarea unor adev rate an uri ( an urile Harrison) pot fi sechelele unui rahitism, a a cum pot fi i tumefierile prin hiperostoz ale articula iilor costocondrale (m t niile costale).
8

Explorarea dinamicii respiratorii prin inspec ie permite observarea tipului respirator, costal superior la femei i costodiafragmatic la b rba i. Inversarea tipului poate sugera afect ri ale aparatului respirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecven a respiratorie, participarea eventual a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator. Amplia ia respiratorie maxim se poate examina att prin inspec ie ct i prin palpare. 2.Palparea -transmiterii vibratiilor vocale; Explorarea prin palpare a vibra iei vocale furnizeaz informa ii asupra modific rii densit ii parenchimului pulmonar i /sau a unei eventuale modific ri structurale ce mpiedic transmiterea acesteia la peretele toracic. Se recomand urm toarea tehnic : bolnavul pronun cu voce tare, t r g nat , cu aceea i intensitate, cuvinte cu dentale multe ( treizeci i trei etc.); cu palma aceleia i mini se exploreaz vibra ia vocal n regiuni simetrice (vrfuri, baze, axile, regiuni pectorale). Intensitatea vibra iei vocale poate fi sc zut cnd stratul subcutanat este ngro at ca n obezitate i poate fi mai accentuat cnd peretele toracic este sub ire (la bolnavi emacia i). Fiziologic vibra ia vocal se transmite mai accentuat la baza dreapt , datorit lumenului mai mare i verticalit ii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea mai exact a limitei diminu rii sau dispari iei vibra iei locale n regiunea bazal se poate folosi marginea cubital a minii (manevra Eichorst).

-Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii, sau ampliatia: -Ampliatia varfurilor: examinatorul sta in spatele sau lateral de bolnav, cu mainile pe umerii acestuia si degetele in fosele supraclaviculare; bolnavul este rugat sa respire profund si se urmareste expansiunea inspiratorie a varfurilor in fosele supraclaviculare. -Ampliatia bazelor: examinatorul sta in spatele bolnavului, isi aseaza mainile pe partea posterioara a bazelor toracelui, cu degetele II-V perpendicular pe directia coastelor. Se fixeaza podul palmei pe torace si, cu varful degetelor indoite se agata un spatiu intercostals. In inspire profund se simte ruland o coasta sub degete. 3.Percutia toracelui -sonoritatea normala: Toracele trebuie percutat in intregime, anterior, lateral si posterior. La bolnavul asezat, atat fata anterioara cat si posterioara se percuta mai comod stand lateral dreapta fata de torace. Axila se percuta pe linia axilara medie, bolnavul stand cu membrul superior ridicat , cu mana pe cap. La bolnavul in decubit dorsal, se percuta usor fata anterioara a toracelui. Se percuta simetric fiecare regiune.
9

Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la baza gatului spre exterior. Se delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm latime (benzile Kronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare. Se percuta apoi zonele interscapulo-vertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern. Nu se percuta zona scapulara. Axilele se percuta de la varf pana la baza, pe linia axilara medie. Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare; se continua cu percutia in fiecare spatiu intercostal, pe linia medioclaviculara. In partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei a 6 a se intalneste matitatea hepatica; in partea stanga, la nivelul coastei a 7 a-a 8 a se intalneste pe linia medioclaviculara spatiul lui Traube timpanic. In stanga se delimiteaza matitatea cardiaca. -hipersonoritate: pe toata suprafata toracelui apare in emfizemul pulmona; localizatain cavern, abces partial evacuate. -timpanism: inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax. -matitatea si submatitatea inlocuieste sonoritatea in procese inflamatorii (pneumonie), in staza pulmonara, in pahipleurita (ingrosarea pleurei), in pleurezie. -manevra Hirtz se foloseste in diferentierea matitatilor situate bazal. Bolnavul este percutat pe fata posterioara a toracelui in expir si apoi in inspir profund. Daca matitatea bazala se coboara in inspir, atunci ea este data de diafragm (organe subdiafragmatice) sau de lichid. Daca matitatea nu se coboara, atunci ea este datorata unui process in parenchimul pulmonar. 4.Auscultatia plamanului Se face cu bolnavul in aceeasi pozitie ca si pentru palpare; bolnavul este rugat sa respire rar, cu gura deschisa. -murmur vesicular normal si patologic Murmurul vesicular normal se asculta pe suprafata toracelui, pe toata zona de proiectie a plamanului; este un zgomot de mica intensitate, cu tonalitate joasa, timbru dulce si timpul inspirator de 2-3 ori mai lung decat timpul expirator. La individual sanatos, murmurul veicular este mai intens posterior la baze decat la varf (datorita ventilatiei fiziologice mai mari la acest nivel) si poate fi putin mai intens la baza dreapta. Murmurul vesicular patologic poate fi: -cu intensitate crescuta (pneumonii etc), scazuta (astm, bronsita cronica etc), abolit (pleurezii) -cu timbru modificat (aspru) in procesele interstitial etc.
10

-zgomote patologice supraadaugate (raluri, sufluri, frecatura pleurala) Modificari patolgice ale suflului laringotraheal: n procesele de condensare ale parenchimului, cu p strarea permeabilit ii bron ice, suflul laringotraheal ntlne te condi ii propice de propagare n regiuni n care nu este fiziologic audibil. Caracterele r mn neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezen a suflului tubar este caracteristic pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela i n alte procese de condensare: tumori, scleroz pulmonar etc. Respira ia suflant are o nuan intermediar de suflu tubar atenuat. n prezen a unei condens ri parenchimatoase asociate cu un rev rsat lichidian pleural, suflul tubar i modific caracterele prin prezen a lichidului pleural suflu pleuretic care se aude numai n expira ie, dulce, de intensitate mic , ndep rtat. O variant este suflul tubopleuretic, n care componenta inspiratorie se p streaz . n prezen a unei cavit i cu condensare pericavitar , suflul tubar cap t un timbru particular cu tonalitate joas , g unos (se poate reproduce aproximativ suflnd n minile f cute c u , suflu cavitar - .Producerea lui presupune bronhie permeabil . Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil n inspir i expir, caracteristic n pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datoreaz cavit ii pleurale care func ioneaz ca o cutie de rezonan . Se poate ntlni i n cavit i parenchimatoase mari, cu pere i regula i, cu diametru mai mare de 6 cm, evid ri lobare etc. Zgomote supraadaugate Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar n leg tur cu circula ia aerului prin c ile respiratorii superioare, inferioare i alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict ntre coloana de aer i secre ii. Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joas , uscate, care apar n inspir i expir ( ronfler = a sfor i). Originea lor este n lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este incert, dou aspecte putnd fi luate n discu ie: fie secre ii bron ice vscoase, mai mult sau mai pu in aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregularit i care ar putea crea turbioane n coloana de aer. n func ie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persista nemodificate. Se ntlnesc n sindromul bron ic: bron ite acute i cronice, bron iectazii, mai rar n neoplasmul bron ic. Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, cu originea n bronhiile mici, prezente n inspir i expir, uneori numai n expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietal i ngustarea spastic a lumenului bronhiilor avnd ns o semnifica ie preponderent . Se ntlnesc caracteristic n astm, bron ite acute i cronice. Pot fi modificate de tuse. Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul ntre coloana de aer din lumenul bronhiilor i secre iile fluide de la acest nivel. Se aud n inspir i expir i se modific carasteristic cu tusea, care le poate modifica secven a, le poate intensifica, le poate face s
11

dispar . Dup calibrul lumenului bron ic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se ntlnesc n bron itele acute i cronice, bron iectazii, n faza cataral a accesului de astm bron ic, bronhopneumonii,n pl mnul de staz cardiac , edemul pulmonar acut. Cracmentul umed este o variant a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare dup tuse, la sfr itul inspirului. Se ntlne te caracteristic n sindromul cavitar (tuberculoz , abces pulmonar), bron iectazii. Cracmentul uscat se ntlne te tot n sindromul cavitar. Dup tuse, apare caracteristic la sfr itul inspirului, ntr-o secven rar (cteva raluri), inconstant. Timbrul se poate reproduce ag nd unghia policelui de marginea unui incisiv. Apare n regiunile apicale n tuberculoza ulcerativ . Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai n inspir. Au o origine alveolar . Uneori nso esc, coafeaz un suflu tubar. Se ntlnesc caracteristic n alveolitele exsudative fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pere ii alveolei. Ralul crepitant fin, uscat, situat n a doua jum tate a inspirului ral crepitant de invazie este caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. n timpul evolu iei pneumoniei, odat cu fluidificarea exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed i ocup tot inspirul ral crepitant de ntoarcere - . Se mai pot ntlni raluri crepitante n faza ini ial de constituire a abcesului pulmonar, n bronhopneumonii. La bolnavi care au p strat pozi ia de decubit un timp mai ndelungat, la primele respira ii mai adnci, se pot ntlni n regiunile bazelor cteva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau dup tuse. S-ar datora deplas rii alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului. Frec turile pleurale sunt zgomote supraad ugate uscate, superficiale, care apar n ambii timpi ai respira iei, neinfluen ate de tuse. Uneori pot fi i palpate. Pot fi groase sau fine, cnd pot fi confundate cu ralurile crepitante. Se produc prin prezen a exsudatului fibrinos la suprafa a pleurei, care devine rugos. Alunecarea, celor dou foi e pleurale inflamate n timpul respira iei produce frec tura ( bruit de cuir neuf ). Se ntlnesc caracteristic n corticopleurite, n pleurezia exsudativ la limita superioar a lichidului pleural, n pahipleurite etc.

VI. Examenul arterelor periferice Examenul arterelor urmareste prezenta sau absenta pulsului, frecventa, ritmul si amplitudinea acestuia si apreciaza caracterul elastic sau rigid al peretelui arterial. Locurile de electie pentru palparea pulsului: -la extremitatea cefalica: - pulsul arterei temporale decelabil n regiunea temporala si preauricular pe arcada zigomatica; - pulsul arterei faciale pe marginea anterioara a m. maseter si marginea inferioara a mandibulei. - n regiunea cervicala:
12

- pulsul carotidei: retromandibular n regiunea sinusului; sternocleidomastoidian pe apofiza transversa a vertebrei cervicale VI. - la membrul superior: - pulsul axilarei prin compresia arterei pe humerus.

medial

de

- pulsul brahialei prin compresia arterei medial de insertia ulnara a bicepsului - pulsul radial n santul radialei. - n regiunea abdominala: -pulsul aortei n regiunea ombilicala n stnga coloanei vertebrale - la membrul inferior: - pulsul femoralei sub ligamentul inghinal la baza triunghiului Scarpa; - pulsul popliteei prin compresia arterei pe tibie cu gamba semiflectata pe coapsa - pulsul tibialei posterioare retromaleolar intern; - pulsul pedioasei la ncrucisarea tendonului extensorului propriu al halucelui cu cel de-al doilea tendon al flexorului comun al degetelor. Absenta pulsului la locurile de electie poate indica ntreruperea fluxului sanguin pe artera respectiva. Disparitia pulsului periferic n general cu mentinerea lui pe vasele mari (aorta, carotida, femurala) este caracteristica starilor de colaps.

VII. Inspectia venelor jugulare Se face cu bolnavul culcat, cu toracele si capul sprijinite pe perna. Normal: meniscul de lichid (nivelul la care vena jugulara superficiala este plina) este situat la cel mult 2 cm deasupra planului claviculei, aceasta corespunzand la o presiune in atriul drept de 10-12 cm H2O Venele jugulare apar turgescente peste acest nivel in insuficienta cardiaca dreapta sau globala, in compresiunea (tumorala) pe traseul cervical sau in mediastinul superior (cand turgescenta poate fi asimetrica). VIII. Masurarea tensiunii arteriale

13

Se foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largime concordanta cu circumferinta bratului: 7 cm pt copii, 12 cm latimea obisnuita, 21 cm pt marii obezi. Pe parcursul unei vizite se fac 3 determinari, la cel putin 5 min, luandu-se in considerare valoarea cea mai mica. Manseta se aplica fest in 1/3 inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se afle la 2-3 cm de plica cotului. Se pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea gaurii auscultatorii , situate intre 200 si 250 mmHg); apoi se da drumul lent la aer, nu mai repede de o unitate pe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera brahiala. Primul zgomot auzit reprezinta valoarea TA sistolice; ultimul zgomot care se aude reprezinta valoarea TA diastolice. IX Examenul venelor La inspectie si palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburari trofice. Tromboflebita profunda determina un edem asociat cu cianoza (flegmatia coerulae dolens), sau cu paloare (flegmatia alba dolens).

X. Inspectia regiunii precordiale -Bombarea regiunii precordiale (cardiomegalie etc). -Socul apexian poate fi vizibil (la copii, subponderali etc). -Prezenta unor pulsatii la nivelul sp intercostale stg II-IV, cu caracter de reptatie (in HT pulm) -Prezenta unei formatiuni pulsatile situate fie parasternal drept, fie deasupra manubriului sternal (anevrism aortic). -Prezenta pulsatiilor la nivelul furculitei sternale (aorta alungita, ectaziata, aterosclerotica). -Prezenta pulsatiilor la nivelul apendiceluli xifoid sau substernal in hipertrofia/dilatarea ventriculului drept. -Prezenta pulsatiilor sistolice ale ficatului are semnificatia prezentei insuficientei tricuspidiene. -Prezenta pulsatiilor epigastrice din insuficienta aortica, ectazie aortica.

XI. Palparea regiunii precordiale

14

-soc apexian Socul apexian (provocat de sistola ventriculului stg.) se palpeaza n spatiul V intercostal stg. pe linia medioclaviculara, pe o suprafatade cca. 2-3 cm2 si dureaza cca. 1/3 din durata sistolei. -palparea focarelor de auscultatie poate evidential uneori echivalentul palpator pentru:
Frecatura pericardica. Galopul stg. la nivelul focarului mitral. Galopul dr. la nivelul focarului tricuspidian. Freamat catar sistolic sau diastolic.

-palparea aortei in furculita sternala Se realizeaza cu indexul, sau cu indexul si mediusul, facute carlig, introduce inapoia furculitei sternale. -palparea ventricului drept in epigastru Este posibila doar atunci cand ventriculul dr este de dimensiuni crescute, cand se pot percepe pulsatiile peretelui inferior al ventriculului dr la nivelul epigastrului. -semnul Harzer: socul dat de ventriculul drept se palpeaza in cazul hipertrofiei si dilatatiei acestuia, suxifoidian, in epigastru, ca o lovitura data de sus in jos XII. Percutia inimii -matitatea cardiaca: Matitatea cardiaca relativa normala are urmatoarele limite: y marginea dreapta a matitatii la marginea dreapta a sternului; ntre limita superioara a matitatii hepatice si marginea dreapta a matitatii cardiace este un unghi drept =unghiulcardio-hepatic. y marginea stnga a matitatii este marcata de socul apexian nscriindu-se ca un arc de cerc ce porneste parasternal de la insertia coastei a-III-a. XIII. Auscultatia inimii -focarele de auscultatie Focarele de auscultatie ale orificiilor valvulare reprezinta zone de 3-4 cm diametru si sunt localizate astfel: -focarul aortic n spatiul II intercostal drept.

15

-focarul pulmonar n spatiul II intercostal stng. -focarul tricuspidian n spatiul IV parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid. -focarul mitral n locul unde se palpeaza socul apexian. -zgomotele cardiace normale Zgomotul I (Zg 1): componenta musculara, valvulara (nchiderea valvelor mitrala si tricuspida), componenta vasculara si parieto-toracica. Zg. 1 are tonalitate mai joasa; daca se palpeaza concomitent pulsul, Zg.1 este urmat de unda pulsului. Zgomotul II (Zg.2):componenta valvulara (nchiderea valvelor aortice si pulmonare), componenta vasculara. Zg.2 are o tonalitate mai nalta. ntre Zg1 si Zg2 este pauza sistolica, mai scurta, iar ntre Zg2 si Zg1 este pauza diastolica mai lunga. Zgomotul III (Zg.3):produs prin ascensionarea valvelor atrioventriculare si prin vibratiile pilierilor. Zgomotul IV (Zg 4): este dat de contractia atriala si nu se asculta. -zgomote cardiace patologice (dedublari, clacmente, clicuri, ritm de galop) Dedublarea zg I: o variant a normalului care se percepe numai in focarul parasternal stg; sau in bloc de ramura dreapta, embolia pulmonara masiva. Dedublarea zg II: in bloc de ramura dreapta, in HT pulmonara, in defect septal atrial etc. Galop presistolic (zg 4 patologic): precede zg I, se asculta la varful cordului, in HTA, infarct miocardic etc. Galop protodiastolic (zg 3 patologic), urmeaza la oarecare distant zg II; se asculta la varf, apare in insuficienta cardiac. Galop de sumatie apare la bolnavii cu tahicardie (peste 120b/min), apare la mijlocul diastole, semnifica insuficienta cardiac. -sufluri patologice sistolice si diastolice Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadaugate zgomotelor cardiace. Suflurile iau nastere din cauza turbulentei fluxului sanguin determinat de: -reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a arterei pulmonare (sufluri de stenoza), -cresterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea aortei sau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare),
16

-existenta unor orificii cardiace anormale, -cresterea debitului cardiac si accelerarea vitezei de circulatie a sngelui care strabate orificiile cardiace normale (suflurile din sindromul hiperkinetic). Stetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensitatii, timbrului, tonalitatii, caracterului ascendent sau descendent, iradiere, influenta respiratiei sau schimbarii de pozitie a bolnavului, relatia cu efortul, efectul manevrei Valsalva, raspunsul la probe farmacologice cu substante vasoactive.

XIV Examenul -buzelor: - herpes labial manifestat prin erup ia veziculoas cu con inut seros sau hemoragic, pe un fond eritematos; apare secundar n infec ii generale cu ascensiune febril , pneumonie, meningit , indigestii etc.; - cheiloz (stomatic angular ) const n ulcera ii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de cruste i fisuri. Se ntlne te n hipersaliva iile de orice cauz , n ariboflavinoz etc.; - pete pigmentare mici, multiple, n sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoz intestinal hemoragii digestive repetate. -gingiilor: --gingivoragiile pot avea o cauz local sau general : scorbut, sindrom hemoragipar de cauz variat , intoxica ii cu metale: plumb, mercur; - hiperplaziile gingivale n cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoin , nifedipin etc.) sau n leucoz ; - lizereul gingival o linie alb struie la cca 1 mm de marginea gingiei, n intoxica iile cu plumb sau bismut. -mucoasei cavitatii bucale: - pete pigmentare pe mucoasa jugal , gingival i a palatului dur n boala Addison; i

- culoarea subicteric pe mucoasa subligual , frenul lingual i mucoasa palatului dur; - semnul Koplik pete mici, albicioase, ca boabele de gri , situate vestibular inferior n dreptul celui de-al doilea molar, n rujeol (preced cu 1-2 zile apari ia erup iei caracteristice); -Trimus contractura spastic a mu chilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea cauze locale (artrit temporo-mandibular , abces dentar etc.) sau general (tetanos, rabie, intoxica ie cu stricnin etc.). -gingivite -stomatite
17

XV. Examenul limbii: - limba uscat , cu volum normal ntlnit cnd bolnavul respir pe gur , n sindromul SjorgenGougerot (xerostomie) cu dispari ia secre iei salivare; - limba pr jit , cu stria ii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brun n deshidrat ri (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular); - limba fuliginoas , uscat , cu depozite brune, negricioase, n st ri febrile prelungite, n boli infec ioase grave; - limba sabural cu depozit difuz albicios, prin lips de alimenta ie, cu nedepapilarea acesteia; - macroglosia cu amprente dentare marginal; condi ia poate fi congenital n mongolism sau dobndit n amiloidoz , mixedem, edem angioneurotic; -tremor lingual cu amplitudine fin n hipertiroidie; cu amplitudine mare n alcoolism, st ri de excita ie nervoas etc.; -devia ia lateral n paralizia de hipoglos; -limba scrotal patologic ; cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde f r semnifica ia

-limba geografic , cu zone de depapilare circulare, de culoare ro iatic , schimb toare ca sediu de la o zi la alta f r semnifica ie patologic ; -limba p roas cu depuneri n cele 2/3 anterioare, asem n toare unor firi oare de p r, uneori negricioase; n aspergiloz sau candidioz , dup tratament ndelungat cu antibiotice cu aspectru larg etc.; -glosita atrofic Hunter: senza ie de gur uscat , cu arsuri i parestezii, cu suprafa roz sau ro ie, uneori dureroas , edema iat , descris n anemia megaloblastic ; -limba smeurie cu papilele ro ii edema iate, ntlnit n scarlatin ; -aftele linguale sunt ulcera ii ro ietice cu margine proeminent , albicioas , foarte dureroase, putnd apare izolat sau n cadrul unei stomatite aftoase. XVI Examenul faringelui Faringita acut - virotic , cu mucoasa pilierilor anteriori i posteriori ca i a orofarix-ului eritematoas , edema iat , cu febr moderat , disfagie modest , uneori complet asimptomatic ; hiperplazie folicular cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene; - bacterian , cu hiperemie intens , edem al pilierilor i luetei, hipertrofia amigdalian , cu cripte purulente, febr mare, disfagie important , adenit satelit ; de regul de etiologie streptococic sau stafilococic ;
18

lucioas ,

- angina necrotic cu mucoasa faringian eritematoas , cu ulcera ii necrotice cu fund murdar, uneori sngernde, n leucoza acut . XVII. Inspectia abdomenului: modificari patologice de forma; modificari patologice de dimensiune. Pentru o localizare precis se poate mp r i abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care une te spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone:  -superior: hipocondrul drept i stng i epigastrul;  flancul drept i stng i mezogastrul i  fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul. Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliar , unghiul drept al colonului, rinichiul drept. Epigastrul: lobul stng hepatic, din stomac, hilul hepatic, por iunea I a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar. Hipocondrul stng: marea tuberozitate gastric , unghiul stng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stng. Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent. Mezogastru (regiunea ombilical ): colonul transvers (por iunea mijlocie), marea mas a intestinului sub ire. Flancul stng: colonul descendent. Fosa iliac dreapt : cecul i apendicele. Hipogastru: parte din intestinul sub ire, colon pelvin, vezica urinar , uter. Fosa iliac stng : colon sigmoid. Inspec ia abdomenului se face de regul cu bolnavul relaxat, n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern , eventual coapsele semiflectate; n acest fel se ob ine o relaxare a musculaturii parietale, se pot observa modific rile de form , participarea la mi c rile respiratorii.  A. Forma abdomenului: Poate diferi n func ie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adul i este suplu iar la vrstnici volumul cre te; la multipare, abdomenul este de obicei m rit de volum. Din punct de vedere patologic inspec ia poate decela bomb ri sau escav ri generale sau segmentare.
19

1.Bombarea abdomenului n totalitate a. la obezi prin depunerea gr simii n peretele abdominal, mezenter i epiplon b. n rev rsate peritoneale (ascit ) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; c. n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circula ie colateral i tergerea cicatricei ombilicale;

d. n ascitele cu cantitate mic , acesta este u or destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal , anasarc (insuficien cardiac decompensat , sindrom nefrotic, sindrom caren ial major), peritonit e. n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perfora iile unor organe cavitare (intestin, stomac) f. n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol g. n chist ovarian gigant h. sarcin 2.Bombarea regional a abdomenului Determin asimetria acestuia astfel: la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz , hepatomegalie de staz , hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier) la nivelul epigastrului: dilata ia acut a stomacului, stenoz piloric , tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic , abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze) la nivelul mezogastrului: hernie ombilical , eventra ii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz , ptoz renal la nivelul hipogastrului: sarcin , tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostat

Examinarea n ortostatism
20

a. Poate eviden ia bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag ): la persoane slabe cu visceroptoz , femei multipare, ascit n cantitate mic . b. Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: st ri de denutri ie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inani ie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular ). c Escavarea par ial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz . B.Aspectul tegumentelor abdominale Inspec ia abdomenului poate reliefa: culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice, insuficien e cardiace globale prezen a vergeturilor ap rute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect ro ietic) circula ie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau portocav (cap de meduz , dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepatice erup ii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut , hemoperitoneu i echimoze periombilicale prezen a cicatricilor postoperatorii

3.Aspectul cicatricei ombilicale - absen a ei n caz de excizie chirurgical cicatrice ombilical nfundat n anasarc , ascite bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas

4.Pulsa iile la nivelul abdomenului pulsa iile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficien a aortic , anevrism de aort pulsa iile ficatului: insuficien a tricuspidian , insuficien a aortic pulsa iile n epigastru: semnul Harzer (hipertrofia ventriculara dr)

Inspec ia dinamic a abdomenului Mi c rile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit , meteorism, peritonit .

21

Mi c rile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste mi c ri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient , stenoz piloric , stenoze intestinale (sindromul Kenig).

XVIII. Percutia abdomenului Percu ia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspec ie i palpare, stabilind dimensiunea, consisten a organelor abdominale, prezen a de lichid sau aer n abdomen, prezen a de forma iuni tumorale. In urma percu iei se pot ob ine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a forma iunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit ).  Percu ia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd locul de separare ntre timpanism i matitate. Linia care une te punctele g site este o linie cu concavitatea n sus.  Pentru a demonstra prezen a lichidului liber n cavitatea abdominal , care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percu ie n acela i mod. Se ob ine o linie de demarca ie ntre timpanism i matitate, dar dreapt . Manevra clapotajului este utilizat diminea a, pe nemncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric . Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden , prezen a de zgomote hidroaerice.

XIX. Palparea abdomenului  Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modific ri ale peretelui, ale con inutului abdominal i modific ri ale durerii provocate.  Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare u or flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului.  Palparea se poate face monomanual sau bimanual.  Palparea superficial se face pentru aprecierea calit ii tegumentelor, a c ldurii, sensibilit ii precum i calit ii esutului celular subcutanat, mu chilor, peritoneului parietal.  Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv , n timp ce pacientul respir obi nuit sau palpare prin alunecare,
22

n care se p trunde ini ial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu mi carea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blnde e i s se nceap din zona ct mai ndep rtat de regiunea dureroas . Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urm rind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt , hipogastru, mezogastru.  Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, forma iuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reac ie superficial ).  Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea irita iei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflama ia unui organ abdominal (apendicit acut , colecistit , ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafa a tegumentelor.  Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezen a de puncte herniare sau tumori. In cazul prezen ei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent , semn denumit ap rare muscular ce apare n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat , peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn. Palparea profund urm re te trei obiective:  Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile  Delimitarea unor forma iuni tumorale  Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase In cazul prezen ei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare:  Semnul valului: examinatorul plaseaz fa a palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percu ii ritmice n cel lalt flanc; unda de percu ie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi sim it sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferen ia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median , exercitnd o u oar presiune)  Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o forma iune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezen a de ascit . Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe forma iunea tumoral (ficat, splin ) care se cufund n lichid, revenind imediat n pozi ia ini ial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap .

23

Puncte dureroase:  punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afec iuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;  punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afec iunile stomacului;  punctul solar este situat n treimea inferioar , pe lina median , xifo-ombilical , sensibil n boli gastrice dar i n toate afec iunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;  punctul colecistic, pe linia medio-clavicular , la locul de intersec ie cu rebordul costal drept sau la intersec ia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afec iunile biliare;  punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. Este sensibil in ulcerul duodenal.  punctele apendiculare sunt n num r de trei: -punctul Mc Burney, localizat la jumatatea liniei care une te ombilicul cu spina anterosuperioar dreapt ; -punctul Morris, localizat la unirea treimii interne cu cele 2/3 externe ale liniei care une te ombilicul cu spina antero-superioar dreapt ; -punctul Lanz, n treimea extern a liniei care une te cele dou spine antero-superioare.  punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersec ia liniei ombilicale cu marginea drep ilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afec iuni ale mezenterului;  Zona pancreatico-coledociana: triunghiul realizat ntre linia median cu linia care une te ombilicul cu linia axilar anterior fiind locul de proiec ie al colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier)  Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central plicii inghinale.  Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana.

Manevrele de provocare

24

 Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridic rii se produce o durere vie determinat de irita ia peritoneal  Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular ; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie  Manevra ileopsoasului (Lapinski)- const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular ) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridic rii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina Palparea splinei se face cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flecta i, medicul aflndu-se n dreapta bolnavului; mna dreapt a examinatorului se a az n hipocondrul stng (cu degetele ndreptate spre um rul stng) i avanseaz , prin ap s ri succesive, c tre rebordul costal n timp ce se cere bolnavului s fac respira ii profunde (splina coboar n inspir), iar mna stng ridic u or regiunea lombar . Alte procedee: prin acro are, cu ambele mini sau cu o singur mn (medicul aflndu-se n stnga bolnavului); - metoda policelui (ca la palparea rinichiului). Normal, splina nu este palpabil ; devine palpabil n caz de ptoz , procese patologice care coboar hemidiafragmul stng (afec iuni pleurale i pulmonare) i n splenomegalii de diferite cauze.
Percu ia splinei are valoare doar n cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa u or); pozi ia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flecta i i mna stng deasupra capului. Se face o percu ie u oar , de sus n jos, pe liniile axilare anterioar , medie i posterioar : normal se poate eviden ia (nu ns ntotdeauna) o zon de submatitate ntre coastele IX i XI, cu un diametru de 3-5 cm. Pentru a delimita marginea anterioar a splinei se percut dinspre spa iul lui Traube c tre axil ; marginea posterioar a splinei nu poate fi determinat (masele musculare dorsale dau un sunet mat); diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; dep irea acestor repere denot prezen a splenomegaliei.

Asculta ia abdomenului

25

 In mod normal, asculta ia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal .

prezen a unor

 Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut , mergnd pn la dispari ie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal).  Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza ini ial a ocluziei (semnul Kenig).  Tot la asculta ia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical , n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal .

XX.Examenul ficatului -diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a ficatului, normal, este de 11 cm. Marginea superioar a matit ii hepatice se determin prin percu ie pe linia medioclavicular ; este situat , fiziologic, n spa iul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a. Marginea inferioar hepatic se determin prin palpare. Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare.  Palparea monomanual , cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz : Se porne te cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund Se acro eaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profund  Palparea bimanual : cu ambele mini, se porne te din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen.  Balotarea sau semnul cubului de ghea se efectueaz doar n caz de ascit . Se imprim presiuni bru te asupra ficatului m rit de volum, care datorit prezen ei lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plute te pe ap .

-caractere semiologice ale ficatului normal si patologic Rezultatul palp rii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: m rime, consisten , sensibilitate, suprafa , margine inferioar i mobilitate.
26

 In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng.  Cre terea lui: Hepatomegalie difuz : Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze Boli cardio-vasculare: insuficien a cardiac dreapt ven cav inferioar sau suprahepatice i global , tromboza de

Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz , tezaurismoz

Hepatomegalie par ial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localiz ri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.  Modific ri ale suprafe ei hepatice  Normal aceasta este regulat , neted .  Patologic apar: Hepatomegalii cu suprafa regulat : hepatite acute i cronice, steatoza hepatic , ficatul de staz , etc. Hepatomegalii cu suprafa a neregulat , microgranular , greu de decelat limfoame, ciroze hepatice Hepatomegalii cu suprafa neregulat , macrogranular : chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

 La palparea suprafe ei ficatului se adaug i manevra refluxului hepato-jugular care este pozitiv , cu apari ia turgescen ei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficien a cardiac dreapt sau global . Manevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon".  Modific ri ale consisten ei ficatului  Normal, aceasta este moale, de organ.  Patologic: Consisten Consisten Consisten Consisten moale: hepatita acut viral , steatoza hepatic elastic : chiste mari hidatice sau abces hepatic u or crescut : ficat de staz cronic , hepatite cronice dur : ciroza hepatic
27

Consisten

foarte dur : cancer hepatic i neted .

 Modific ri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust Patologic apare: Margine rotunjit : ficat de staz , hepatite cronice Margine ascu it , dur : ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic

 Sensibilitatea: Hepatomegalie nedureroas : steatoz hepatic , hepatite cronice, amiloidoza hepatic , ciroza hepatic Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz , abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic

XXI. Examenul colecistului Inspec ia: hidropsul vezicular i colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori o bombare moderat la nivelul hipocondrului drept. Palpare: Obi nuit se folose te procedeul monomanual: bolnavul n decubit dorsal i cu coapsele flectate pe bazin execut respira ii ample, n timp ce medicul, aflat n dreapta bolnavului, palpeaz zona hipocondrului drept cu mna dreapt . Normal vezica biliar nu se palpeaz . Ea devine palpabil n: - obstruc ia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (vezicul biliar mare, elastic ,mobil i nedureroas , nso it de icter semnul Curvoisier-terrier); - neoplasmul veziculei biliare (vezicul dur , neregulat , nedureroas ); - obstruc ia cisticului prin calcul, care produce hidrocolecist (hidrops vezicular): vezicul mare, ovalar , piriform , n limb de clopot , sensibil , mobil cu respira ia; - litiaza vezicular (vezicul pu in voluminoas , dur , u or sensibil ). Sensibilitatea colecistului se pune n eviden prin manevra Murphy: degetele de la mna dreapt se aplic sub rebordul costal (aproximativ la jum tatea acestuia) i se invit bolnavul s fac un inspir adnc; dac vezicula este sensibil , bolnavul i opre te brusc inspirul din cauza durerii. Examenul pancreasului Pancreasul nu se palpeaza. Sensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-duodenal sau zona pancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica. Punctul pancreatic se afla la 5-6 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte cu ombilicul.
28

Zona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului format de aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic. Zona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in hipocondrul stg si posterior pana la vertebrele T11-T12. XXII. Palparea rinichilor -metoda Guyon (prin balotaj): Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, n decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen, iar examinatorul, a ezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mna opus rinichiului (ultimele patru degete) n unghiul costovertebral, iar cealalt pe peretele abdominal, la marginea extern a drep ilor, cu degetele orientate n sus i vrful lor plasat sub rebordul costal; n inspir profund, minile care palpeaz se apropie (mna plasat n regiunea lombar apas pe masele musculare sau execut manevre de balotare n scopul de a aduce rinichiul ct mai aproape de mna plasat pe peretele abdominal i care, de fapt, este aceea care palpeaz ). Dac rinichiul este palpabil (deci pozi ie sau volum anormale), mna plasat pe abdomenva surprinde n timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o mas globuloas , rotund i neted . Alt procedeu bimanual (Israel) folose te aceea i tehnic , numai c bolnavul se afl n decubit lateral pe partea s n toas , cu coapsele semiflecate. La sfr itul inspirului, cnd rinichiul coboar , se prinde ntre cele dou mini.
La palpare, rinichii prezint dou caracteristici importante: p streaz permanent un contact lombar; particip la mi c rile respiratorii. Palparea rinichiului furnizeaz informa ii privind volumul, forma, mobilitatea, consisten a, suprafa a i sensibilitatea lor.

M rirea de volum a rinichilor apare n hidronefroz , tumori renale, rinichi polichistic, flegmon perinefritic. Ptoza renal poate fi de gradul I (se palpeaz numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpeaz n ntregime) i de gradul III (rinichiul este palpat n flancul sau fosa iliac rinichiul flotant sau migrator ce poate fi readus, prin mpingere, n loja renal ). Suprafa a rinichiului este neted , regulat ; devine neregulat n cancerul renal. Consisten a normal a rinichiului este relativ elastic , devine dur n cancerul renal i elastic n hidronefroz i rinichi polichistic. Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare n caz de pionefroz i flegmon perinefritic.

XXIII Determinarea punctelor dureroase: Punctele dureroase posterioare:

29

costo-vertebral (situat n unghiul format din ultima coast cu coloana vertebral ); costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea extern a masei musculare lombare). Punctele dureroase anterioare: ureteral superior (la intersec ia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin punctul lui Mac Burney); - ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a liniei ce une te spinele iliace anterosuperioare); - ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde pozi iei terminale a ureterului i se cerceteaz numai prin tu eu rectal sau vaginal. Manevra Giordano: poate eviden ia o sensibilitate dureroas la nivelul rinichiului dac se percut cu marginea cubital a minii (sau cu vrful degetelor) pe regiunea lombar . XXIV.Determinarea reflexelor osteotendinoase Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele ne contractate. Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apare extensia labei piciorului. Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui si a celorlalte degete ale piciorului; patologic, degetul mare va face extensie (semnul Babinski). Manevra de elongatie a nervului sciatic. Semnul Lasegue: flexia coapsei pe sold cu genunchiul intins (miscarea este efectuata de catre medic, la pacient) provoaca dureri pe traiectul nervului sciatic.

30