EXAMEN CLINIC

MANEVRE OBLIGATORII PENTRU STUDENTII ANULUI II

I.Privire generala asupra !lnavului.
1. Recunoasterea decubitului patologic si cauzele lui.
Pozitie antalgica:
-decubit ventral (ex in ulcerul penetrant in pancreas)
-decubit lateral drept ( in pleurite stg, in pleurezii dr)
-decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse (in iritatiile
peritoneale)
Pozitie functionala:
-ortopneea (pozitie sezanda) din insuficienta ventriculara stg
-pozitia genu-pectorala (a rugaciunii mahomedane) in pericardite cu cantitate mare de lichid.
Pozitii impuse de boala (meningite):
-opistotonus: corpul in decubit dorsal seamana cu un arc cu convexitatea privind in sus.
-pleurostotonus: corpul in decubit dorsal seaman cu un arc cu concavitatea privind in sus.
-emprostotonus: corpul in decubit lateral drept seaman cu un arc, punctele de spriin fiind
umarul si glezna de partea respectiva.
!."xamenul mersului
-la pacienti cu hemipareza: scaderea fortei muscular de partea afectata.
-pareza de nerv sciatic popliteu extern: abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului# mers
stepat, mersul pe calcai imposibil.
-boala Parkinson: pasi marunti , tarsindu-si picioarele, se inclina in fata din talie (pozitie
garbovita).
$.Pozitia in picioare
-proba Romberg: bolnav in pozitie verticala, cu piciorele apropiate, varfurile si calcaiele lipite, cu
ochii inchisi# pozitia nu este mentinuta in caz de leziuni vestibulare si ale sensibilitatii profunde.
%.&aciesurile din
-paralizia de nerv facial:
Paralizia centrala: asimetria cuprinde numai etaul inferior al fetei (coltul gurii lasat in os de
partea afectata).
Paralizia periferica(fenomenul 'ell): in umatatea afectata, bolnavul nu poate incretii fruntea si
inchide ochiul.
-boli pulmonare:
&acies vultuos (rosu, congestiv) in stari febrile.
(n 'P)*: +pin, puffers- .gafaitori roz (cand predomina emfizemul)# +blue bloaters- . cianoza se
asociaza faciesului buhait (cand predomina bronsita cronica.
-boli cardio-vasculare:
Facies mitral (din stenoza mitrala): buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii-cianotici.
Facies Shattuck (oliv) (din stenoza tricuspidiana) combinatie de culori, prin combinarea cianozei
cu icterul.
-boli de colagen:
&aciesul din lupusul eritematos sistemic: eruptii eritemato-scoamoase in +vespertilio- (in fluture)
pe piramida nazala si pometi.
&aciesul din sclerodermie: +in icoana bizantina-, cu tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas
subtiri.
&aciesul din dermatomiozita: cu pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate si
hipomimie.
-boli endocrine:
Facies din afectiuni hipofizare:
1
-Facies acromegalic: cresterea circumferintei capului, prognatism (mandibula in +galos-),
cresterea piramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate.
-Facies cushingoid: aspect de +luna plina-, cu pometi hiperemici, accentuarea pilozitatii la femei.
-Facies infanto-senescent (din nanismul hipofizar): aspect infantile dar cu multe riduri.
Facies in afectiuni tiroidiene:
-Facies in Basedow: exoftalmie (protruzia globilor ocular, spasmul muschiului ridicator al
pleoapei superioare (semnul /alr0mple), tremor al pleoapei superioare (semnul Rosenbach),
clipit rar (semnul 1tell2ag), pigmentare perioculara (semnul 3elline,)# tegumente subtiri, calde,
umede.
-Faciesul in mixedem: inexpresiv, buhait, cu o privire inexpresiva, adormita, piele aspra,
rugoasa, groasa, uscata, palida-ceroasa# nas trilobat, macroglosie, alopecie.
4.Recunoasterea principalelor tipuri constitutionale
-normolin: atletic
-brevilin: mic si indesat
-longilin: cu membre lungi si subtiri# stenic: cu musculature dezvoltata# astenic: cu musculature
flasca.
5. 6odificarea starii de nutritive
-determinarea (6*7greut (,g)8inalt
!
(m
!
)
-valori normale: 19-!4
-valori patologice: !4-!:,: . supraponderali# peste $; . obezitate.
<.6asurarea temperaturii corpului
=emperatura corpului uman are o valoare medie de $< grade *elsius. "a variaza in mod normal
de la $5,4 grade *elsius (catre ora $ dimineata) la $<,! grade *elsius (catre ora 5 seara).
Febra la adult:
-peste $<,!
;
*, masurata axial (timp de %-4 min)
-peste $<,4
;
*, masurata oral
-peste $9
;
*, masurata rectal
((.Recunoasterea:
II.Tegu"en#e
1.Principalelor modificari ale culorii tegumentelor:
-hiperpigmentarea:
-generalizata: melanodermia addisoniana# hemocromatoza# hemosideroza# melanoza (din
melanomul malign, arsenicala)# post medicamentoase (anticonceptionale, amiodarona,
antimalarice etc)
-regionala: cloasma gravidica, in porfirii, acanthosis nigricans# hiperpigmentarea perioculara
(semnul 3ellinec,) din hipertiroidii# dermatita ocra din insuficienta venoasa cronica# melanoza
Riehl (pigmentari la nivel cervico-facial), de etiologie necunoscuta.
-circumscrise: efelide, nevi, melanoma malign etc
-hipopigmentarea:
-circumscrise: vitiligo# post zona zoster etc
-generalizate: albinismul etc
-paloarea: determinata de anemie, vasoconstrictie, retea capilara a dermului redusa (in
hipogonadism), cresterea grosimii tegumentului.
-icterul : datorat cresterii bilirubinei
/upa etiologie poate fi:
-cter prehepatic (hemolitic), predomina bilirubina indirecta (neconugata)
-cter hepatic: cresterea ambelor fractiuni ale bilirubinei
-cter post hepatic (obstructiv, mecanic), predomina bilirubina directa (conugata)
-cianoza : poate fi de tip
-hemiglobinic, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai >b (methemoglobinemie,
sulfhemoglobinemie)
!
-hemoglobinic apare cand hemoglobina redusa depaseste concentratia de 4g?. @ceasta poate
fi:
-generalizata: centrala si periferica
-localizata
-petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale
-echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat.
-hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine
proeminenta tegumentelor# poate avea si o localizare profunda, intramusculara.
!.modificari tegumentare
-elementare:
-Aezicula (1-!mm, continut lichidian): herpes, zona zoster
-'ula (flictena) ( 4mm, continut lichidian)
-Papula (cativa mm, leziune solida)
-"ruptii eritemato-scuamoase
->iper,eratoze
-secundare:
-Bodulii 6e0net, din reumatismul articular ac ut
-Bodulii )sler din endocardita bacteriana subacuta
-Bodulii gutosi (tofii gutosi)
-=umori cutanate
-leziuni trofice
-Cangrena
-"scara
-6al perforant plantar
-=ulburari trofice din insuficienta venoasa cronica.
-*icatricea
-@trofii cutanate.
$.circulatia colaterala
-toracala poate fi determinata de:
-*ompresia pe vena cava superioara, din afectiuni mediastinale
-@nevrismul aortei ascendente poate comprima vena cava superioara, generand cianoza in
umatatea superioara a corpului, circulatie venoasa colaterala a trunchiului si edem +in pelerina-.
-abdominala
PrezenDa de circulaDie colateralE datoritE hipertensiunii portale (din ciroza hepatica): de tip porto-
cav, periombilical (aspect numit Fcap de meduzE-) sau de tip cavo-cav (pe flancuri Gi abdomino-
toracic)#
%.modificari patologice ale fanerelor
-hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru
sexul si varsta respective)
-hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare
-hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a
acesteia
-degete hipocratice# curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange :in boli cr pulmonare,
endocardita, ciroza hepatica etc)
-platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc.
-coilonichia: unghia +in lingurita-, in anemia feripriva
(((.Recunoasterea principalelor caracteristici semiologice ale edemelor
"demul7 o crestere a volumului lichidului interstitial.
-edemul cardiac:
-apare in insuficienta cardiaca dreapta# secundar stazei venoase#
$
-este generalizat, localizare predominant in zonele declive (este mai evident la membrele
inferioare, pentru bolnavii care sunt mobilizati, sau stau pe scaun, si sacrat, la bolnavii ce stau
la pat), cianotic, rece, nedureros. 1taza prelungita duce la extravazari sg, cu depunere de
hemosiderina, dermita ocre (coloratie bruna).
-edemul renal:
-este hipoproteinemic, este masiv, generalizat, cu aparitie intai la fata, palid, moale, cu
temperatura normala
-edemul hepatic:
-din insuficientele hepatice, fiind hipoproteinemic, apare intai in zonele cu tesut lax (periorbital,
fata, scrot), apoi se generalizeaza, este palid, moale, cu temperatura normala.
-edemul inflamator:
-apare datorita cresterii permeabilitatii capilare, este localizat, cald, rosu, dureros.
-edemul alergic:
-@pare datorita cresterii brutale a permeabilitatii capilare.
-Poate fi localizat strict dermic (papula urticariana), localizat la fata (edemul Huinc,e)
-*aracteristic: aparitia brutala a unui edem masiv, cu deformare importanta a regiunii dupa
expunere la un alergen cunoscut sau nu.
(A.Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor
-!anglionii normali palpabili sunt:
-Canglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali
-Canglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide
-Canglionii preauriculari in fata helixului
-Canglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide
-Canglionii lanturilor ugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian
-Canglionii submandibulari continua lantul ugular, spre anterior, sub ramul orizontal al
mandibulei.
-Canglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna# Canglionul Aircho2-=roisier,
localizat supraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric.
-Canglionii axilari, formeaza 4 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali.
-Canglionii supraepitrohleeni se palpeaza la 1-! cm superior de epitrohleea humerala
-Canglionii inghinali se palpeaza in triunghiul 1carpa
-Canglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili.
Canglionii normali sunt palpabili la personae slabe# ei au o forma ovalara, aplatizata, cu
dimensiuni sub 1 cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre
ei si sunt nedurerosi.
-!anglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, dar
pastreaza forma ovalara. @u o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele
supurative, la dura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase
ganglionare, sau distincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. /urerea
spontana (rara) sau la palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile
tumorale sau din bolile maligne ale sistemului limfatic nu sunt dureroase.
%
A."xamenul obiectiv al aparatului respirator
"#nspectia toracelui
$odific%ri globale#
&oracele emfizematos (cilindric, In butoi) se caracterizeazE prin creGterea diametrului antero-
posterior avJnd tendinDE de egalizare cu cel transvers. &osele supraclaviculare se Gterg, gJtul
pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. =oracele pare In inspir permanent, ampliaDiile
respiratorii se reduc simetric.
&oracele conoid se caracterizeazE prin lErgirea aperturii inferioare. 1e IntJlneGte In ascite
voluminoase.
&oracele paralitic se caracterizeazE prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea
acestuia. Bu are semnificaDie patologicE.
&oracele globulos se caracterizeazE prin deschiderea mai accentuatE a aperturii superioare. @
fost descris la tineri cu tuse iritativE cronicE, In adenopatie tuberculoasE intertraheobronGicE.
&oracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuatE a regiuni sternale inferioare Gi
a scrobiculum cordis. &ErE semnificaDie patologicE.
&oracele cifoscoliotic, In general consecinDa unui morb Pott toracic, cu cifozE Gi scoliozE
angularE a coloanei toracice In care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburErile
cronice de ventilaDie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic.
$odific%ri localizate:
1unt reprezentate fie de retracDii, fie de bombEri ale unei anumite regiuni toracice.
@stfel, retrac'ia regiunii supra- (i subclaviculare se poate remarca In atelectazia lobului superior,
In pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retrac'ia regiunii bazale poate fi IntJlnitE In simfize
pleurale Intinse. Retrac'ia poate interesa uneori )ntreg hemitoracele In fibrotorax sau In
atelectazia masivE a unui plEmJn. Bomb%ri ale bazei se pot IntJlni In revErsate pleurale masive.
1e pot observa bomb%ri ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. &umefieri localizate
ale peretelui toracic pot fi IntJlnite In empiemul de necesitate (pleurezie cu tendinDE de
fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze. Kn sindromul =ietze (condrita
costosternalE) se poate produce tumefierea dureroasE localizatE a cartilaului respectiv.
Retrac'ia bilateral% a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevErate GanDuri ((an'urile
*arrison) pot fi sechelele unui rahitism, aGa cum pot fi Gi tumefierile prin hiperostozE ale
articulaDiilor costocondrale (mEtEniile costale).
+xplorarea dinamicii respiratorii prin inspecDie permite observarea tipului respirator, costal
superior la femei Gi costodiafragmatic la bErbaDi. (nversarea tipului poate sugera afectEri ale
aparatului respirator sau cardiovascular. 1e poate aprecia frecvenDa respiratorie, participarea
eventualE a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator.
,mplia'ia respiratorie maximE se poate examina atJt prin inspecDie cJt Gi prin palpare.
-#Palparea
-transmiterii vibratiilor vocale.
"xplorarea prin palpare a vibra'iei vocale furnizeazE informaDii asupra modificErii densitEDii
parenchimului pulmonar Gi 8sau a unei eventuale modificEri structurale ce ImpiedicE
transmiterea acesteia la peretele toracic.
1e recomandE urmEtoarea tehnicE: bolnavul pronunDE cu voce tare, tErEgEnatE, cu aceeaGi
intensitate, cuvinte cu dentale multe (+treizeci Gi trei- etc.)# cu palma aceleiaGi mJini se
exploreazE vibraDia vocalE In regiuni simetrice (vJrfuri, baze, axile, regiuni pectorale).
(ntensitatea vibraDiei vocale poate fi scEzutE cJnd stratul subcutanat este IngroGat ca In
obezitate Gi poate fi mai accentuatE cJnd peretele toracic este subDire (la bolnavi emaciaDi).
&iziologic vibraDia vocalE se transmite mai accentuat la baza dreaptE, datoritE lumenului mai
4
mare Gi verticalitEDii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea mai exactE a limitei diminuErii
sau dispariDiei vibraDiei locale In regiunea bazalE se poate folosi marginea cubitalE a mJinii
(manevra "ichorst).
-Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii/ sau ampliatia:
-@mpliatia varfurilor: examinatorul sta in spatele sau lateral de bolnav, cu mainile pe umerii
acestuia si degetele in fosele supraclaviculare# bolnavul este rugat sa respire profund si se
urmareste expansiunea inspiratorie a varfurilor in fosele supraclaviculare.
-@mpliatia bazelor: examinatorul sta in spatele bolnavului, isi aseaza mainile pe partea
posterioara a bazelor toracelui, cu degetele ((-A perpendicular pe directia coastelor. 1e fixeaza
podul palmei pe torace si, cu varful degetelor indoite se agata un spatiu intercostals. (n inspire
profund se simte ruland o coasta sub degete.
0#Percutia toracelui
-sonoritatea normala:
=oracele trebuie percutat in intregime, anterior, lateral si posterior. La bolnavul asezat, atat fata
anterioara cat si posterioara se percuta mai comod stand lateral dreapta fata de torace. @xila se
percuta pe linia axilara medie, bolnavul stand cu membrul superior ridicat , cu mana pe cap. La
bolnavul in decubit dorsal, se percuta usor fata anterioara a toracelui.
1e percuta simetric fiecare regiune.
Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la
baza gatului spre exterior. 1e delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 4 cm
latime (benzile Mronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare.
1e percuta apoi zonele interscapulo-vertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern.
Bu se percuta zona scapulara.
@xilele se percuta de la varf pana la baza, pe linia axilara medie.
Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare# se continua cu percutia in
fiecare spatiu intercostal, pe linia medioclaviculara. (n partea dreapta, la nivelul aproximativ al
coastei a 5 a se intalneste matitatea hepatica# in partea stanga, la nivelul coastei a < a-a 9 a se
intalneste pe linia medioclaviculara spatiul lui =raube timpanic. (n stanga se delimiteaza
matitatea cardiaca.
-hipersonoritate: pe toata suprafata toracelui apare in emfizemul pulmona# localizatain cavern,
abces partial evacuate.
-timpanism: inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax.
-matitatea si submatitatea inlocuieste sonoritatea in procese inflamatorii (pneumonie), in staza
pulmonara, in pahipleurita (ingrosarea pleurei), in pleurezie.
-manevra *irtz se foloseste in diferentierea matitatilor situate bazal. 'olnavul este percutat pe
fata posterioara a toracelui in expir si apoi in inspir profund. /aca matitatea bazala se coboara
in inspir, atunci ea este data de diafragm (organe subdiafragmatice) sau de lichid. /aca
matitatea nu se coboara, atunci ea este datorata unui process in parenchimul pulmonar.
%.@uscultatia plamanului
1e face cu bolnavul in aceeasi pozitie ca si pentru palpare# bolnavul este rugat sa respire rar, cu
gura deschisa.
-murmur vesicular normal si patologic
$urmurul vesicular normal se asculta pe suprafata toracelui, pe toata zona de proiectie a
plamanului# este un zgomot de mica intensitate, cu tonalitate oasa, timbru dulce si timpul
inspirator de !-$ ori mai lung decat timpul expirator. La individual sanatos, murmurul veicular
este mai intens posterior la baze decat la varf (datorita ventilatiei fiziologice mai mari la acest
nivel) si poate fi putin mai intens la baza dreapta.
$urmurul vesicular patologic poate fi:
-cu intensitate crescuta (pneumonii etc), scazuta (astm, bronsita cronica etc), abolit (pleurezii)
-cu timbru modificat (aspru) in procesele interstitial etc.
5
-zgomote patologice supraadaugate 1raluri/ sufluri/ frecatura pleurala2
$odificari patolgice ale suflului laringotraheal:
Kn procesele de condensare ale parenchimului, cu pEstrarea permeabilitEDii bronGice, suflul
laringotraheal IntJlneGte condiDii propice de propagare In regiuni In care nu este fiziologic
audibil. *aracterele rEmJn neschimbate fiind denumit suflu tubar. PrezenDa suflului tubar este
caracteristicE pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela Gi In alte procese de condensare:
tumori, sclerozE pulmonarE etc. Respira'ia suflant% are o nuanDE intermediarE de suflu tubar
atenuat.
Kn prezenDa unei condensEri parenchimatoase asociate cu un revErsat lichidian pleural, suflul
tubar IGi modificE caracterele prin prezenDa lichidului pleural . suflu pleuretic . care se aude
numai In expiraDie, dulce, de intensitate micE, IndepErtat. ) variantE este suflul tubo-pleuretic, In
care componenta inspiratorie se pEstreazE.
Kn prezenDa unei cavitEDi cu condensare pericavitarE, suflul tubar capEtE un timbru particular cu
tonalitate oasE, +gEunos- (se poate reproduce aproximativ suflJnd In mJinile fEcute cEuG, -
suflu cavitar - .Producerea lui presupune bronhie permeabilE.
Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil In inspir Gi
expir, caracteristic In pneumotorax. 6odificarea caracterelor stetacustice se datoreazE cavitEDii
pleurale care funcDioneazE ca o cutie de rezonanDE. 1e poate IntJlni Gi In cavitEDi
parenchimatoase mari, cu pereDi regulaDi, cu diametru mai mare de 5 cm, evidEri lobare etc.
3gomote supraadaugate
Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar In legEturE cu circulaDia aerului prin cEile
respiratorii superioare, inferioare Gi alveole. "ste vorba fie de fenomene turbionare, fie de un
conflict Intre coloana de aer Gi secreDii.
Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate 4oas%/ uscate/ care apar )n inspir (i expir (+ronfler-
7 a sforEi). )riginea lor este In lumenul bronhiilor mari. 6ecanismul de producere este incert,
douE aspecte putJnd fi luate In discuDie: fie secreDii bronGice vJscoase, mai mult sau mai puDin
aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregularitEDi care ar putea crea
turbioane In coloana de aer. Kn funcDie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse
(eventual pot dispare) sau pot persista nemodificate. 1e IntJlnesc In sindromul bronGic: bronGite
acute Gi cronice, bronGiectazii, mai rar In neoplasmul bronGic.
Ralurile sibilante sunt muzicale/ uscate/ cu originea )n bronhiile mici/ prezente )n inspir (i expir/
uneori numai )n expir. 6ecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul
parietal Gi Ingustarea spasticE a lumenului bronhiilor avJnd InsE o semnificaDie preponderentE.
1e IntJlnesc caracteristic In astm, bronGite acute Gi cronice. Pot fi modificate de tuse.
Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul Intre coloana de aer din lumenul
bronhiilor Gi secreDiile fluide de la acest nivel. Se aud )n inspir (i expir (i se modific% carasteristic
cu tusea, care le poate modifica secvenDa, le poate intensifica, le poate face sE disparE. /upE
calibrul lumenului bronGic pot fi groase (raluri buloase) milocii sau fine. 1e IntJlnesc In
bronGitele acute Gi cronice, bronGiectazii, In faza cataralE a accesului de astm bronGic,
bronhopneumonii,In plEmJnul de stazE cardiacE, edemul pulmonar acut.
5racmentul umed este o variantE a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare dupE
tuse, la sfJrGitul inspirului. 1e IntJlneGte caracteristic In sindromul cavitar (tuberculozE, abces
pulmonar), bronGiectazii. 5racmentul uscat se IntJlneGte tot In sindromul cavitar. /upE tuse,
apare caracteristic la sfJrGitul inspirului, Intr-o secvenDE rarE (cJteva raluri), inconstant. =imbrul
se poate reproduce agEDJnd unghia policelui de marginea unui incisiv. @pare In regiunile apicale
In tuberculoza ulcerativE.
Ralurile crepitante sunt raluri uscate/ fine care se aud numai )n inspir. @u o origine alveolarE.
Nneori InsoDesc, +coafeazE- un suflu tubar. 1e IntJlnesc caracteristic In alveolitele exsudative
fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereDii alveolei. Ralul
crepitant fin, uscat, situat In a doua umEtate a inspirului . ral crepitant de +invazie- . este
caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. Kn timpul evoluDiei pneumoniei, odatE cu
<
fluidificarea exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed Gi ocupE tot inspirul . ral crepitant +de
Intoarcere- - . 1e mai pot IntJlni raluri crepitante In faza iniDialE de constituire a abcesului
pulmonar, In bronhopneumonii. La bolnavi care au pEstrat poziDia de decubit un timp mai
Indelungat, la primele respiraDii mai adJnci, se pot IntJlni In regiunile bazelor cJteva raluri
crepitante, care dispar repede, spontan sau dupE tuse. 1-ar datora deplasErii alveolelor
atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului.
&recEturile pleurale sunt zgomote supraadEugate uscate, superficiale, care apar In ambii timpi
ai respiraDiei, neinfluenDate de tuse. Nneori pot fi Gi palpate. Pot fi groase sau fine, cJnd pot fi
confundate cu ralurile crepitante. 1e produc prin prezenDa exsudatului fibrinos la suprafaDa
pleurei, care devine rugos. @lunecarea, celor douE foiDe pleurale inflamate In timpul respiraDiei
produce frecEtura (+bruit de cuir neuf-). 1e IntJlnesc caracteristic In corticopleurite, In pleurezia
exsudativE la limita superioarE a lichidului pleural, In pahipleurite etc.
A(. "xamenul arterelor periferice
+xamenul arterelor urmrete prezena sau absena pulsului, frecvena, ritmul i amplitudinea
acestuia i apreciaz caracterul elastic sau rigid al peretelui arterial.
6ocurile de elecie pentru palparea pulsului:
-la extremitatea cefalic :
- pulsul arterei temporale decelabil n regiunea temporal i preauricular pe arcada zigomatic#
- pulsul arterei faciale pe marginea anterioar a m. maseter i marginea inferioar a mandibulei.
- n regiunea cervical :
- pulsul carotidei: retromandibular n regiunea sinusului# medial de sternocleidomastoidian pe
apofiza transvers a vertebrei cervicale A(.
- la membrul superior:
- pulsul axilarei prin compresia arterei pe humerus.
- pulsul brahialei prin compresia arterei medial de inseria ulnar a bicepsului
- pulsul radial n anul radialei.
- n regiunea abdominal :
-pulsul aortei n regiunea ombilical n stJnga coloanei vertebrale
- la membrul inferior:
- pulsul femoralei sub ligamentul inghinal la baza triunghiului 1carpa#
- pulsul popliteei prin compresia arterei pe tibie cu gamba semiflectat pe coaps
- pulsul tibialei posterioare retromaleolar intern#
- pulsul pedioasei la ncruciarea tendonului extensorului propriu al halucelui cu cel de-al doilea
tendon al flexorului comun al degetelor.
@bsena pulsului la locurile de elecie poate indica ntreruperea fluxului sanguin pe artera
respectiv.
/ispariia pulsului periferic n general cu meninerea lui pe vasele mari (aort, carotid, femural)
este caracteristic strilor de colaps.
A((. (nspectia venelor ugulare
1e face cu bolnavul culcat, cu toracele si capul spriinite pe perna.
7ormal: meniscul de lichid (nivelul la care vena ugulara superficiala este plina) este situat la cel
mult ! cm deasupra planului claviculei, aceasta corespunzand la o presiune in atriul drept de
1;-1! cm >!)
Aenele ugulare apar turgescente peste acest nivel in insuficienta cardiaca dreapta sau globala,
in compresiunea (tumorala) pe traseul cervical sau in mediastinul superior (cand turgescenta
poate fi asimetrica).
A(((. 6asurarea tensiunii arteriale
9
1e foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largime
concordanta cu circumferinta bratului: < cm pt copii, 1! cm latimea obisnuita, !1 cm pt marii
obezi.
Pe parcursul unei vizite se fac $ determinari, la cel putin 4 min, luandu-se in considerare
valoarea cea mai mica.
6anseta se aplica fest in 18$ inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se
afle la !-$ cm de plica cotului.
1e pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea
+gaurii auscultatorii-, situate intre !;; si !4; mm>g)# apoi se da drumul lent la aer, nu mai
repede de o unitate pe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera
brahiala.
Primul zgomot auzit reprezinta valoarea =@ sistolice# ultimul zgomot care se aude reprezinta
valoarea =@ diastolice.
(O "xamenul venelor
La inspecie i palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburri trofice.
=romboflebita profund determin un edem asociat cu cianoz (flegmatia coerulae dolens2/ sau
cu paloare (flegmatia alba dolens).
O. (nspectia regiunii precordiale
-'ombarea regiunii precordiale (cardiomegalie etc).
-1ocul apexian poate fi vizibil (la copii, subponderali etc).
-Prezenta unor pulsatii la nivelul sp intercostale stg ((-(A, cu caracter de reptatie (in >= pulm)
-Prezenta unei formatiuni pulsatile situate fie parasternal drept, fie deasupra manubriului sternal
(anevrism aortic).
-Prezenta pulsatiilor la nivelul furculitei sternale (aorta alungita, ectaziata, aterosclerotica).
-Prezenta pulsatiilor la nivelul apendiceluli xifoid sau substernal in hipertrofia8dilatarea
ventriculului drept.
-Prezenta pulsatiilor sistolice ale ficatului are semnificatia prezentei insuficientei tricuspidiene.
-Prezenta pulsatiilor epigastrice din insuficienta aortica, ectazie aortica.
O(. Palparea regiunii precordiale
-soc apexian
ocul apexian (provocat de sistola ventriculului stg.) se palpeaz n spaiul A intercostal stg. pe
linia medioclavicular, pe o suprafade cca. !-$ cm
!
i dureaz cca. 18$ din durata sistolei.
-palparea focarelor de auscultatie poate evidential uneori echivalentul palpator pentru:
&rectura pericardic.
Calopul stg. la nivelul focarului mitral.
Calopul dr. la nivelul focarului tricuspidian.
&reamt catar sistolic sau diastolic.
-palparea aortei in furculita sternala
1e realizeaza cu indexul, sau cu indexul si mediusul, facute carlig, introduce inapoia furculitei
sternale.
-palparea ventricului drept in epigastru
"ste posibila doar atunci cand ventriculul dr este de dimensiuni crescute, cand se pot percepe
pulsatiile peretelui inferior al ventriculului dr la nivelul epigastrului.
-semnul *arzer: socul dat de ventriculul drept se palpeaza in cazul hipertrofiei si dilatatiei
acestuia, suxifoidian, in epigastru, ca o lovitura data de sus in os
O((. Percutia inimii
-matitatea cardiaca:
6atitatea cardiac relativ normal are urmtoarele limite:
:
marginea dreapt a matitii la marginea dreapt a sternului# ntre limita superioar a matitii
hepatice i marginea dreapt a matitii cardiace este un unghi drept 7unghiulcardio-hepatic.
marginea stJng a matitii este marcat de ocul apexian nscriindu-se ca un arc de cerc ce
pornete parasternal de la inseria coastei a-(((-a.
O(((. @uscultatia inimii
-focarele de auscultatie
Focarele de auscultaie ale orificiilor valvulare reprezint zone de $-% cm diametru i sunt
localizate astfel:
-focarul aortic n spaiul (( intercostal drept.
-focarul pulmonar n spaiul (( intercostal stJng.
-focarul tricuspidian n spaiul (A parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid.
-focarul mitral n locul unde se palpeaz ocul apexian.
-zgomotele cardiace normale
3gomotul 13g "2: componenta muscular, valvular (nchiderea valvelor mitral i tricuspid),
componenta vascular i parieto-toracic. Pg. 1 are tonalitate mai oas# dac se palpeaz
concomitent pulsul, Pg.1 este urmat de unda pulsului.
3gomotul 13g#-2:componenta valvular (nchiderea valvelor aortice i pulmonare), componenta
vascular. Pg.! are o tonalitate mai nalt.
ntre Pg1 i Pg! este pauza sistolic, mai scurt, iar ntre Pg! i Pg1 este pauza diastolic mai
lung.
3gomotul 13g#02:produs prin ascensionarea valvelor atrioventriculare i prin vibraiile pilierilor.
3gomotul 8 13g 92: este dat de contracia atrial i nu se ascult.
-zgomote cardiace patologice 1dedublari/ clacmente/ clicuri/ ritm de galop2
:edublarea zg : o variant a normalului care se percepe numai in focarul parasternal stg# sau in
bloc de ramura dreapta, embolia pulmonara masiva.
:edublarea zg : in bloc de ramura dreapta, in >= pulmonara, in defect septal atrial etc.
!alop presistolic (zg % patologic): precede zg (, se asculta la varful cordului, in >=@, infarct
miocardic etc.
!alop protodiastolic (zg $ patologic), urmeaza la oarecare distant zg ((# se asculta la varf, apare
in insuficienta cardiac.
!alop de sumatie apare la bolnavii cu tahicardie (peste 1!;b8min), apare la milocul diastole,
semnifica insuficienta cardiac.
-sufluri patologice sistolice si diastolice
Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadugate zgomotelor cardiace. 1uflurile iau
natere din cauza turbulenei fluxului sanguin determinat de:
-reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a
arterei pulmonare (sufluri de stenoz),
-creterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea
aortei sau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare),
-existena unor orificii cardiace anormale,
-creterea debitului cardiac i accelerarea vitezei de circulaie a sJngelui care strbate
orificiile cardiace normale (suflurile din sindromul hiper,inetic).
1tetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensitii, timbrului, tonalitii,
caracterului ascendent sau descendent, iradiere, influena respiraiei sau schimbrii de poziie a
bolnavului, relaia cu efortul, efectul manevrei Aalsalva, rspunsul la probe farmacologice cu
substane vasoactive.
O(A "xamenul -buzelor:
1;
- herpes labial manifestat prin erupDia veziculoasE cu conDinut seros sau hemoragic, pe un fond
eritematos# apare secundar In infecDii generale cu ascensiune febrilE, pneumonie, meningitE ,
indigestii etc.#
- cheiloz% (stomaticE angularE) constE In ulceraDii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu
formare de cruste Gi fisuri. 1e IntJlneGte In hipersalivaDiile de orice cauzE, In ariboflavinozE etc.#
- pete pigmentare mici, multiple, In sindromul Peutz-3egher asociate cu polipozE intestinalE Gi
hemoragii digestive repetate.
-gingiilor:
--gingivoragiile pot avea o cauzE localE sau generalE: scorbut, sindrom hemoragipar de cauzE
variatE, intoxicaDii cu metale: plumb, mercur#
- hiperplaziile gingivale In cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoinE, nifedipinE
etc.) sau In leucozE#
- lizereul gingival . o linie albEstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, In intoxicaDiile cu plumb
sau bismut.
-mucoasei cavitatii bucale:
- pete pigmentare pe mucoasa ugalE, gingivalE Gi a palatului dur In boala @ddison#
- culoarea subicteric% pe mucoasa subligualE, frenul lingual Gi mucoasa palatului dur#
- semnul ;oplik . pete mici, albicioase, ca boabele de griG, situate vestibular inferior In dreptul
celui de-al doilea molar, In rueolE (preced cu 1-! zile apariDia erupDiei caracteristice)#
-&rimus . contractura spasticE a muGchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate
avea cauze locale (artritE temporo-mandibularE, abces dentar etc.) sau generalE (tetanos, rabie,
intoxicaDie cu stricninE etc.).
-gingivite
-stomatite
OA. "xamenul limbii:
- limba uscat%/ cu volum normal IntJlnitE cJnd bolnavul respirE pe gurE, In sindromul 1orgen-
Cougerot (xerostomie) cu dispariDia secreDiei salivare#
- limba pr%4it%, cu striaDii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brunE In
deshidratEri (apare la cca $ litri deficit de lichid extracelular)#
- limba fuliginoas%, uscatE, cu depozite brune, negricioase, In stEri febrile prelungite, In boli
infecDioase grave#
- limba sabural% cu depozit difuz albicios, prin lipsE de alimentaDie, cu nedepapilarea acesteia#
- macroglosia cu amprente dentare marginal# condiDia poate fi congenitalE In mongolism sau
dobJnditE In amiloidozE, mixedem, edem angioneurotic#
-tremor lingual cu amplitudine finE In hipertiroidie# cu amplitudine mare In alcoolism, stEri de
excitaDie nervoasE etc.#
-devia'ia lateral% In paralizia de hipoglos#
-limba scrotal% cu sulcul median accentuat# strii transverse profunde . fErE semnificaDia
patologicE#
-limba geografic%, cu zone de depapilare circulare, de culoare roGiaticE, schimbEtoare ca sediu
de la o zi la alta . fErE semnificaDie patologicE#
-limba p%roas% cu depuneri In cele !8$ anterioare, asemEnEtoare unor firiGoare de pEr, uneori
negricioase# In aspergilozE sau candidiozE, dupE tratament Indelungat cu antibiotice cu
aspectru larg etc.#
-glosita atrofic% *unter: senzaDie de gurE uscatE, cu arsuri Gi parestezii, cu suprafaDE lucioasE,
rozE sau roGie, uneori dureroasE, edemaDiatE, descrisE In anemia megaloblasticE#
-limba smeurie cu papilele roGii edemaDiate, IntJlnitE In scarlatinE#
-aftele linguale sunt ulceraDii roGietice cu margine proeminentE, albicioasE, foarte dureroase,
putJnd apare izolat sau In cadrul unei stomatite aftoase.
OA( "xamenul faringelui
&aringita acutE
11
- virotic%, cu mucoasa pilierilor anteriori Gi posteriori ca Gi a orofarix-ului eritematoasE,
edemaDiatE, cu febrE moderatE, disfagie modestE, uneori complet asimptomaticE# hiperplazie
folicularE cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene#
- bacterian%, cu hiperemie intensE, edem al pilierilor Gi luetei, hipertrofia amigdalianE, cu cripte
purulente, febrE mare, disfagie importantE, adenitE satelitE# de regulE de etiologie streptococicE
sau stafilococicE#
- angina necrotic% cu mucoasa faringianE eritematoasE, cu ulceraDii necrotice cu fund murdar,
uneori sJngerJnde, In leucoza acutE.
OA((. (nspectia abdomenului: modificari patologice de forma# modificari patologice de
dimensiune.
Pentru o localizare precisE se poate ImpErDi abdomenul In nouE zone topografice ducJnd douE
linii verticale, care trec prin milocul claviculelor Gi douE linii orizontale# una care trece sub
rebordul costal Gi alta, care uneGte spinele iliace anterosuperioare. *a urmare, rezultE nouE
zone:
-superior: hipocondrul drept Gi stJng Gi epigastrul#
flancul drept Gi stJng Gi mezogastrul Gi
fosa iliacE dreaptE Gi stJngE Gi hipogastrul.
*ipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliarE, unghiul drept al colonului, rinichiul drept.
+pigastrul: lobul stJng hepatic, Q din stomac, hilul hepatic, porDiunea ( a duodenului,
pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar.
*ipocondrul st<ng: marea tuberozitate gastricE, unghiul stJng al colonului, splina, coada
pancreasului, rinichiul stJng.
Flancul drept: eun, ileon, colon ascendent.
$ezogastru (regiunea ombilicalE): colonul transvers (porDiunea milocie), marea masE a
intestinului subDire.
Flancul st<ng: colonul descendent.
Fosa iliac% dreapt%: cecul Gi apendicele.
*ipogastru: parte din intestinul subDire, colon pelvin, vezica urinarE, uter.
Fosa iliac% st<ng%: colon sigmoid.
(nspecDia abdomenului se face de regulE cu bolnavul relaxat, In decubit dorsal, cu capul spriinit
pe pernE, eventual coapsele semiflectate# In acest fel se obDine o relaxare a musculaturii
parietale, se pot observa modificErile de formE, participarea la miGcErile respiratorii.
,# Forma abdomenului:
Poate diferi In funcDie de vJrstE Gi de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adulDi
este suplu iar la vJrstnici volumul creGte# la multipare, abdomenul este de obicei mErit de volum.
/in punct de vedere patologic inspecDia poate decela bombEri sau escavEri generale
sau segmentare.
"#Bombarea abdomenului )n totalitate
la obezi prin depunerea grEsimii In peretele abdominal, mezenter Gi epiplon
In revErsate peritoneale (ascitE) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum#
In ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu
circulaDie colateralE Gi Gtergerea cicatricei ombilicale#
In ascitele cu cantitate micE, acesta este uGor destins pe flancuri In decubit dorsal# ascita poate
apare In caz de cirozE hepaticE cu hipertensiune portalE, anasarcE (insuficienDE cardiacE
decompensatE, sindrom nefrotic, sindrom carenDial maor), peritonitE
In pneumoperitoneu: provocat In scop diagnostic sau terapeutic# In perforaDiile unor organe
cavitare (intestin, stomac)
In ocluzia intestinalE datoritE distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol
In chist ovarian gigant
sarcinE
1!
-#Bombarea regional% a abdomenului
/eterminE asimetria acestuia astfel:
la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodularE In caz de cancer hepatic primar
sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenocirozE, hepatomegalie de stazE,
hidrops vezicular (In icter mecanic, semnul *ourvoisier-=errier)
la nivelul epigastrului: dilataDia acutE a stomacului, stenozE piloricE, tumori gastrice, pancreatice
sau ale lobului hepatic stJng
la nivelul hipocondrului stJng: splenomegalie gigantE (leucemii, limfoame, tumorE splenicE,
abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)
la nivelul mezogastrului: hernie ombilicalE, eventraDii postoperatorii
la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic,
hidropionefrozE, ptozE renalE
la nivelul hipogastrului: sarcinE, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori
vezicale (rar), tumori de prostatE
"xaminarea In ortostatism
a. Poate evidenDia bombarea abdomenului inferior (abdomen In desagE): la persoane slabe cu
visceroptozE, femei multipare, ascitE In cantitate micE.
b# +scavarea abdomenului )n totalitate determinE aspectul de abdomen scafoid Gi apare In: stEri
de denutriDie excesivE (stenozE esofagianE sau piloricE avansate, inaniDie, neoplasme In stadiul
final)# peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscularE).
c +scavarea par'ial% a abdomenului apare la femeile multipare Gi la persoanele cu visceroptozE.
B#,spectul tegumentelor abdominale
(nspecDia abdomenului poate reliefa:
culoarea tegumentelor, care poate fi subictericE sau ictericE In ciroze hepatice, hepatite acute Gi
cronice, insuficienDe cardiace globale
prezenDa vergeturilor apErute prin ruperea fibrelor elastice Gi musculare din derm la femei
multipare (aspect sidefiu), sindromul *ushing (aspect roGietic)
circulaDie colateralE abdominalE de tip cavo-cav (dispusE pe flancuri) sau porto-cav (cap de
meduzE, dispusE periombilical Gi mezogastru) In ciroze hepatice
erupDii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Cre0 =urner) In pancreatita acutE,
hemoperitoneu Gi echimoze periombilicale
prezenDa cicatricilor postoperatorii
$.@spectul cicatricei ombilicale
- absenDa ei In caz de excizie chirurgicalE
cicatrice ombilicalE InfundatE In anasarcE, ascite
bombarea cicatricei ombilicale In caz de ascitE voluminoasE
%.PulsaDiile la nivelul abdomenului
pulsaDiile aortei abdominale: la persoane slabe, In hipertiroidism, In insuficienDa aorticE,
anevrism de aortE
pulsaDiile ficatului: insuficienDa tricuspidianE, insuficienDa aorticE
pulsaDiile In epigastru: semnul >arzer (hipertrofia ventriculara dr)
nspec'ia dinamic% a abdomenului
6iGcErile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde In
inspir. @cestea pot fi diminuate sau absente In caz de ascitE, meteorism, peritonitE.
6iGcErile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste miGcEri sunt
amplificate In caz de ocluzie intestinalE In faza incipientE, stenozE piloricE, stenoze intestinale
(sindromul MRenig).
OA(((. Percutia abdomenului
1$
PercuDia completeazE ceea ce examinatorul a decelat prin inspecDie Gi palpare, stabilind
dimensiunea, consistenDa organelor abdominale, prezenDa de lichid sau aer In abdomen,
prezenDa de formaDiuni tumorale.
(n urma percuDiei se pot obDine zone de timpanism, la nivelul stomacului Gi anselor intestinale Gi
zone de matitate, la nivelul organelor Gi a formaDiunilor tumorale, precum Gi In caz de lichid liber
In abdomen (ascitE).
PercuDia In ascitE se face cu pacientul In clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul
cel mai Inalt, pe linii imaginare, ca Gi razele de soare, decelJnd locul de separare Intre
timpanism Gi matitate. Linia care uneGte punctele gEsite este o linie cu concavitatea In sus.
Pentru a demonstra prezenDa lichidului liber In cavitatea abdominalE, care e deplasabil, se pune
pacientul pe o parte Gi se repetE manevra de percuDie In acelaGi mod. 1e obDine o linie de
demarcaDie Intre timpanism Gi matitate, dar dreaptE.
6anevra clapotaului . este utilizatE dimineaDa, pe nemJncate, la bolnavii cu suspiciunea de
stenozE piloricE. @ceasta constE In efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la
nivelul epigastrului, care In caz de stenozE pun In evidenDE, prezenDa de zgomote hidroaerice.
O(O. Palparea abdomenului
"ste metoda cea mai importantE pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleazE
modificEri ale peretelui, ale conDinutului abdominal Gi modificEri ale durerii provocate.
Palparea se face cu pacientul In decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uGor flectate Gi
examinatorul plasat In dreapta pacientului.
Palparea se poate face monomanual sau bimanual.
Palparea superficial% se face pentru aprecierea calitEDii tegumentelor, a cEldurii, sensibilitEDii
precum Gi calitEDii Desutului celular subcutanat, muGchilor, peritoneului parietal.
Palparea profund% se realizeazE prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creJnd presiune
progresivE, In timp ce pacientul respirE obiGnuit sau palpare prin alunecare, In care se pEtrunde
iniDial cu vJrful degetelor, deprimJnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat sE inspire lent Gi
adJnc, mJna examinatorului alunecJnd In profunzime, odatE cu miGcarea peretelui abdominal
care se ridicE In cursul inspirului. "ste indicat ca palparea sE se efectueze cu blJndeDe Gi sE se
InceapE din zona cJt mai IndepErtatE de regiunea dureroasE. "a se poate executa ordonat In
sens orar sau antiorar. /e obicei se Incepe palparea din fosa iliacE stJngE urmErind succesiv
zonele topografice: flanc stJng, hipocondrul stJng, epigastru, hipocondrul drept, flanc Gi fosa
iliacE dreaptE, hipogastru, mezogastru.
Palparea 'esutului celular subcutanat poate pune In evidenDE lipoame, formaDiuni tumorale,
procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu
reacDie superficialE).
*iperestezia cutanat% este un semn important In decelarea iritaDiei peritoneale In fazele
incipiente ale peritonitei acute prin inflamaDia unui organ abdominal (apendicitE acutE,
colecistitE, ulcer perforat). Punerea ei In evidenDE se face plimbJnd degetele foarte fin la
suprafaDa tegumentelor.
Palparea musculaturii peretelui apreciazE gradul ei de dezvoltare, prezenDa de puncte herniare
sau tumori. (n cazul prezenDei de hiperestezie se poate constata Gi contractura muscularE
concomitentE, semn denumit apErare muscularE ce apare In peritonite. (n cazul In care
contractura muscularE este generalizatE, peretele abdominal este rigid ca o scJndurE Gi poartE
denumirea de abdomen de lemn.
Palparea profund% urmEreGte trei obiective:
@precierea dimensiunii organelor abdominale palpabile
/elimitarea unor formaDiuni tumorale
@precierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase
(n cazul prezenDei de ascitE se impune efectuarea a douE metode de examinare:
1%
1emnul valului: examinatorul plaseazE faDa palmarE a unei mJini la nivelul unui flanc, iar cu
degetele celeilalte mJini executE percuDii ritmice In celElalt flanc# unda de percuDie transmisE
prin intermediul lichidului de ascitE va fi simDitE sub formE de undE sau val In partea opusE
(pentru a diferenDia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete
abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt autor sE plaseze marginea cubitalE a unei
mJini pe linia medianE, exercitJnd o uGoarE presiune)
Palparea prin balotare: se utilizeazE In cazurile In care se palpeazE o formaDiune tumoralE Intr-
un abdomen destins prin prezenDa de ascitE. 6anevra se efectueazE prin presiune bruscE pe
formaDiunea tumoralE (ficat, splinE) care se cufundE In lichid, revenind imediat In poziDia iniDialE -
semnul cubului de gheaDE Intr-un butoi cu apE.
Puncte dureroase:
punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil In afecDiuni ale cardiei,
esofagului inferior, fornixului gastric#
punctul epigastric, In treimea superioarE a acestei linii, sensibil In afecDiunile stomacului#
punctul solar este situat In treimea inferioarE, pe lina medianE, xifo-ombilicalE, sensibil In boli
gastrice dar Gi In toate afecDiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen#
punctul colecistic, pe linia medio-clavicularE, la locul de intersecDie cu rebordul costal drept sau
la intersecDia coastei a 1;-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil In afecDiunile biliare#
punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. "ste
sensibil in ulcerul duodenal.
punctele apendiculare sunt In numEr de trei:
-punctul 6c 'urne0, localizat la umatatea liniei care uneGte ombilicul cu spina antero-
superioarE dreaptE#
-punctul 6orris, localizat la unirea treimii interne cu cele !8$ externe ale liniei care uneGte
ombilicul cu spina antero-superioarE dreaptE#
-punctul Lanz, In treimea externE a liniei care uneGte cele douE spine antero-superioare.
punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecDia liniei ombilicale cu marginea
drepDilor abdominali, sensibile In enterocolopatii, afecDiuni ale mezenterului#
Pona pancreatico-coledociana: triunghiul realizat Intre linia medianE cu linia care uneGte
ombilicul cu linia axilarE anteriorE fiind locul de proiecDie al colecistului Gi capului de pancreas
(frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui
*ourvoisier)
Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central plicii
inghinale.
Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana.
6anevrele de provocare
6anevra 'lumberg . mJna examinatorului efectueazE o presiune din ce In ce mai puternicE In
profunzime, dupE care este ridicatE brusc (cu prevenirea pacientului In prealabil)# In momentul
ridicErii se produce o durere vie determinatE de iritaDia peritonealE
6anevra 6urph0 . constE In plasarea mJinii examinatorului In zona colecistocoledocianE sub
rebordul costal pe linia medioclavicularE# invitJnd bolnavul sE inspire adJnc, In momentul
Impingerii colecistului In mJna examinatorului se provoacE o durere vie
6anevra ileopsoasului (Lapins,i)- constE In plasarea mJinii examinatorului In fosa iliacE dreaptE
(zona cecoapendicularE) pacientul fiind invitat sE ridice membrul inferior drept Intins la :;S faDE
de planul trunchiului# In momentul ridicErii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei
apendiculare
@precierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina
14
Palparea splinei . se face cu bolnavul In decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectaDi,
medicul aflJndu-se In dreapta bolnavului# mJna dreaptE a examinatorului se aGazE In
hipocondrul stJng (cu degetele Indreptate spre umErul stJng) Gi avanseazE, prin apEsEri
succesive, cEtre rebordul costal In timp ce se cere bolnavului sE facE respiraDii profunde (splina
coboarE In inspir), iar mJna stJngE ridicE uGor regiunea lombarE. @lte procedee:
prin acroGare, cu ambele mJini sau cu o singurE mJnE (medicul aflJndu-se In stJnga
bolnavului)#
metoda policelui (ca la palparea rinichiului).
Bormal, splina nu este palpabilE# devine palpabilE In caz de ptozE, procese patologice care
coboarE hemidiafragmul stJng (afecDiuni pleurale Gi pulmonare) Gi In splenomegalii de diferite
cauze.
Percu'ia splinei are valoare doar In cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uGor)#
poziDia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectaDi Gi mJna stJngE deasupra
capului. 1e face o percuDie uGoarE, de sus In os, pe liniile axilare anterioarE, medie Gi
posterioarE: normal se poate evidenDia (nu InsE Intotdeauna) o zonE de submatitate Intre
coastele (O Gi O(, cu un diametru de $-4 cm. Pentru a delimita marginea anterioarE a splinei se
percutE dinspre spaDiul lui =raube cEtre axilE# marginea posterioarE a splinei nu poate fi
determinatE (masele musculare dorsale dau un sunet mat)# diametrul longitudinal este de
aproximativ = cm# depEGirea acestor repere denotE prezenDa splenomegaliei.
,sculta'ia abdomenului
(n mod normal, ascultaDia abdomenului cu stetoscopul pune In evidenDE prezenDa unor zgomote
hidroaerice date de peristaltica intestinalE.
/iminuarea peristalticii intestinale apare In peritonita acutE, mergJnd pJnE la dispariDie In ileus
paralitic Gi dinamic (silentio abdominal).
(ntensificarea peristalticii intestinale apare In gastroenterite, faza iniDialE a ocluziei (semnul
MRenig).
=ot la ascultaDia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic In zona supraombilicalE, In caz de
anevrism de aortE abdominalE Gi un suflu sistolic In hipocondrul drept sau stJng, In caz de
stenozE de arterE renalE.
OO."xamenul ficatului
-diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a
ficatului, normal, este de 11 cm.
6arginea superioarE a matitEDii hepatice se determinE prin percuDie pe linia medioclavicularE#
este situatE, fiziologic, In spaDiul A intercostal drept, sau marginea coastei a A(-a.
6arginea inferioarE hepaticE se determinE prin palpare.
Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual Gi prin balotare.
Palparea monomanual%, cu doctorul de partea dreaptE a pacientului se palpeazE:
1e porneGte cu mJna dreaptE din fosa iliacE dreaptE spre rebordul costal rugJnd bolnavul sE
stea relaxat Gi sE inspire profund
1e acroGeazE cu marginea cubitalE a mJinii drepte marginea inferioarE a ficatului, In inspir
profund
Palparea bimanual%: cu ambele mJini, se porneGte din fosa iliacE dreaptE spre rebord, In timpul
inspirului, degetele alunecJnd prin balans, pe abdomen.
Balotarea sau semnul cubului de ghea'% se efectueazE doar In caz de ascitE. 1e imprimE
presiuni bruGte asupra ficatului mErit de volum, care datoritE prezenDei lichidului va reveni In
mJna doctorului, ca Gi cubul de gheaDE care pluteGte pe apE.
-caractere semiologice ale ficatului normal si patologic
15
Rezultatul palpErii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mErime,
consistenDE, sensibilitate, suprafaDE, margine inferioarE Gi mobilitate.
(n mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stJng.
*reGterea lui:
>epatomegalie difuzE:
'oli hepatice: hepatite acute Gi cronice, ciroze
'oli cardio-vasculare: insuficienDa cardiacE dreaptE Gi globalE, tromboza de venE cavE inferioarE
sau suprahepatice
'oli hematologice: leucemii acute Gi cronice, limfoame maligne
'oli generale Gi metabolice: colagenoze, amiloidozE, tezaurismozE
>epatomegalie parDialE - In caz de tumori benigne sau maligne cu localizEri hepatice: chist
hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.
6odificEri ale suprafeDei hepatice -
Bormal aceasta este regulatE, netedE.
Patologic apar:
>epatomegalii cu suprafaDE regulatE: hepatite acute Gi cronice, steatoza hepaticE, ficatul de
stazE, etc.
>epatomegalii cu suprafaDa neregulatE, microgranularE, greu de decelat . limfoame, ciroze
hepatice
>epatomegalii cu suprafaDE neregulatE, macrogranularE: chiste hepatice, abcese hepatice,
metastaze hepatice, hepatocarcinom
La palparea suprafeDei ficatului se adaugE Gi manevra refluxului hepato-ugular care este
pozitivE, cu apariDia turgescenDei ugularelor In hepatomegalia de stazE din insuficienDa cardiacE
dreaptE sau globalE. 6anevra pune In evidenDE caracterul reductibil al ficatului de stazE sub
tratament, dJnd acestuia denumirea de Tficat )n acordeonT.
6odificEri ale consistenDei ficatului .
Bormal, aceasta este moale, de organ.
Patologic:
*onsistenDE moale: hepatita acutE viralE, steatoza hepaticE
*onsistenDE elasticE: chiste mari hidatice sau abces hepatic
*onsistenDE uGor crescutE: ficat de stazE cronicE, hepatite cronice
*onsistenDE durE: ciroza hepaticE
*onsistenDE foarte durE: cancer hepatic
6odificEri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este IngustE Gi netedE. Patologic
apare:
6argine rotunitE: ficat de stazE, hepatite cronice
6argine ascuDitE, durE: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic
1ensibilitatea:
>epatomegalie nedureroasE: steatozE hepaticE, hepatite cronice, amiloidoza hepaticE, ciroza
hepaticE
>epatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stazE, abcesul hepatic, metastaze sau
cancer primar hepatic
OO(.
"xamenul colecistului
nspec'ia: hidropsul vezicular Gi colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot
produce uneori o bombare moderatE la nivelul hipocondrului drept.
Palpare: )biGnuit se foloseGte procedeul monomanual: bolnavul In decubit dorsal Gi cu coapsele
flectate pe bazin executE respiraDii ample, In timp ce medicul, aflat In dreapta bolnavului,
palpeazE zona hipocondrului drept cu mJna dreaptE. Bormal vezica biliarE nu se palpeazE.
"a devine palpabilE In:
1<
obstrucDia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (veziculE biliarE mare,
elasticE,mobilE Gi nedureroasE, InsoDitE de icter semnul *urvoisier-terrier)#
neoplasmul veziculei biliare (veziculE durE, neregulatE, nedureroasE)# -
obstrucDia cisticului prin calcul, care produce +hidrocolecist- (hidrops vezicular): veziculE mare,
ovalarE, piriformE, In +limbE de clopot-, sensibilE, mobilE cu respiraDia#
litiaza vezicularE (veziculE puDin voluminoasE, durE, uGor sensibilE).
1ensibilitatea colecistului se pune In evidenDE prin manevra 6urph0: degetele de la mJna
dreaptE se aplicE sub rebordul costal (aproximativ la umEtatea acestuia) Gi se invitE bolnavul sE
facE un inspir adJnc# dacE vezicula este sensibilE, bolnavul IGi opreGte brusc inspirul din cauza
durerii.
"xamenul pancreasului
Pancreasul nu se palpeaza. 1ensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-duodenal sau
zona pancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica.
Punctul pancreatic se afla la 4-5 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei
drepte cu ombilicul.
Pona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului
format de aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic.
Pona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in
hipocondrul stg si posterior pana la vertebrele =11-=1!.
OO((. Palparea rinichilor
-metoda Cu0on (prin balota):
*el mai folosit este procedeul bimanual (Cu0on): bolnavul, In decubit dorsal, cu gambele
flectate pe coapse Gi acestea pe abdomen, iar examinatorul, aGezat de partea rinichiului ce va fi
palpat, are mJna opusE rinichiului (ultimele patru degete) In unghiul costo-vertebral, iar cealaltE
pe peretele abdominal, la marginea externE a drepDilor, cu degetele orientate In sus Gi vJrful lor
plasat sub rebordul costal# In inspir profund, mJinile care palpeazE se apropie (mJna plasatE In
regiunea lombarE apasE pe masele musculare sau executE manevre de +balotare- In scopul de
a aduce rinichiul cJt mai aproape de mJna plasatE pe peretele abdominal Gi care, de fapt, este
aceea care palpeazE). /acE rinichiul este palpabil (deci poziDie sau volum anormale), mJna
plasatE pe abdomenva surprinde In timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai os, o masE
globuloasE, rotundE Gi netedE. @lt procedeu bimanual ((srael) foloseGte aceeaGi tehnicE, numai
cE bolnavul se aflE In decubit lateral pe partea sEnEtoasE, cu coapsele semiflecate. La sfJrGitul
inspirului, cJnd rinichiul coboarE, se prinde Intre cele douE mJini.
La palpare, rinichii prezintE douE caracteristici importante:
pEstreazE permanent un contact lombar#
participE la miGcErile respiratorii.
Palparea rinichiului furnizeazE informaDii privind volumul, forma, mobilitatea, consistenDa,
suprafaDa Gi sensibilitatea lor.
6Erirea de volum a rinichilor apare In hidronefrozE, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon
perinefritic.
Ptoza renalE poate fi de gradul ( (se palpeazE numai polul inferior), de gradul (( (rinichiul se
palpeazE In Intregime) Gi de gradul ((( (rinichiul este palpat In flancul sau fosa iliacE . Urinichiul
flotant- sau +migrator- . ce poate fi readus, prin Impingere, In loa renalE).
1uprafaDa rinichiului este netedE, regulatE# devine neregulatE In cancerul renal.
*onsistenDa normalE a rinichiului este relativ elasticE, devine durE In cancerul renal Gi elasticE
In hidronefrozE Gi rinichi polichistic.
1ensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare In caz de pionefrozE Gi flegmon perinefritic.
OO((( /eterminarea punctelor dureroase:
Punctele dureroase posterioare:
19
costo-vertebral (situat In unghiul format din ultima coastE cu coloana vertebralE)#
costo-muscular (unghiul format de coasta a O((-a cu marginea externE a masei musculare
lombare).
Punctele dureroase anterioare:
ureteral superior (la intersecDia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece
prin punctul lui 6ac 'urne0)#
ureteral mi4lociu (la unirea 18$ medii cu 18$ externE a liniei ce uneGte spinele iliace antero-
superioare)#
ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziDiei terminale a ureterului Gi se
cerceteazE numai prin tuGeu rectal sau vaginal.
6anevra Ciordano: poate evidenDia o sensibilitate dureroasE la nivelul rinichiului dacE se
percutE cu marginea cubitalE a mJinii (sau cu vJrful degetelor) pe regiunea lombarE.
OO(A./eterminarea reflexelor osteotendinoase
Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele ne
contractate.
Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apare
extensia labei piciorului.
Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui
si a celorlalte degete ale piciorului# patologic, degetul mare va face extensie (semnul Babinski2#
6anevra de elongatie a nervului sciatic.
Semnul 6asegue: flexia coapsei pe sold cu genunchiul intins (miscarea este efectuata de catre
medic, la pacient) provoaca dureri pe traiectul nervului sciatic.
1: