Examenul fizic al aparatului cv urmrete aceleai etape ca i examenul fizic n general:

- inspecia

- palparea

- percuia

- ascultaia.

Inspecia ncepe cu inspecia general, pentru a putea observa:

semnele i simptomele generale care nsoesc afeciunile cordului

rsunetului bolii cardiace asupra ntregului organism.

Examenul fizic general:

Atitudinea

sugestiv - indic prezena dispneei sau a durerii

Ortopneea

- poziia eznd

- caracteristic dispneei severe

- IVS sau staza pulmonar

Poziia de rugciune mahomedan

poziie cu toracele ridicat i aplecat nainte

- pericardita exudativ

Poziia pe vine poziie antidispneic

(Squatting)

- copii cu boli congenitale de cord cianogene

- dup un efort fizic

Atitudinea privitor de vitrin

- angina pectoral

Faciesul

Faciesul mitral -facies fardat

- cianoz: buze, pomei, nas, urechi, brbie

- SM

Faciesul poliglobulic

- intens cianotic, buhit

- transpirat, aspect unsuros al feei

- hiperemie conjunctival
 - apare n CPC

Faciesul negroid

- cianoza neagr, vnt

- buze groase i albastre

- boli congenitale de cord cianogene

Faciesul aortic

- palid

- hippus pupilar

- dans arterial

- insuficiena aortic sever

Faciesul anxios

- speriat

- palid, cu discret cianoz perionazal

- cu tegumente reci, transpirate

- n IMA, EPA

Faciesul endocarditic

- paloare caracteristica cafea cu lapte

- apare n endocarditele subacute

Faciesul Satuck

- icter amestecat cu cianoz nuan oliv (secundar stazei hepatice)

- apare n insuficiena tricuspidian

Examenul ochilor

Inegalitate pupilar lues

- aortita luetic

- insuficiena aortic luetic

Hippus pupilar

- modificrile pupilei sincron cu pulsul

- insuficiena aortic

Gerontoxonul

- inel subire cenuiu n jurul irisului

- apare n ateroscleroz
Xantelasma

- depunere de lipide n unghiul intern al ochiului

- apare n ateroscleroz

Cianoza

Generalizat

- la niv. extremit.: urechi, nas, pomei, subunghial

- la nivelul mucoaselor: buze, limb

apare n:

- b. c-v ce evolueaz cu staz venoas sistemic:

- IVD

- pericardit constrictiv

- b. c-v ce evol. cu staz venoas pulmonar:

- SM

- IVS

- boli congenitale cu unt dreapta-stnga

Localizat

obstacol pe o cale venoas:VCS, VCI

obstacol pe o cale arterial (embolie sau tromboz)

sindrom Raynaud

- cianoz simetric bilateral

- localizat la nivelul minilor, picioarelor

Icterul

este slab ca intensitate (subicter)

secundar

- hemolizei sngelui acumulat n zonele cu IP

- stazei hepatice n ICD

mecanism hemolitic n EBS - culoare cafea cu lapte

asociat cu cianoza d nuana oliv i apare la tricuspidieni

Paloarea

generalizat consecutiv:

- vasoconstriciei: oc, colaps

- hipoirigaiei periferice: IA, SA

 - anemiei care nsoete valvulopatiile grave, endocarditele infecioase, miocarditele

localizat

- permanent arteriopatii cronice

- intermitent sindrom Raynaud

Edemul

*generalizat - edemul cardiac

- apare n IVD

-iniial n prile declivela nivelul maleolelor la gambe peretele abdomenului torace (ascita i
hidrotoraxul) anasarc

- iniial apare searacedeaz pn dimineaa

- las godeu

- n timp devine permanent, cianotic, dureros

- se asociaz cu tulburri trofice: ulcer cronic de staz, dermatit de staz

*localizat

- caracteristic suferinelor vaselor de tip venos sau limfatic

Erupiile cutanate

Eritem marginat

- culoare roie, cu centrul palid

- localizare periarticular

- apare n RAA

Eritem nodos

- mici noduli subcutanai

- eritem al tegumentelor supraiacente

- localizat pe faa anterioar a gambelor

- apare n: RAA, infecii bacilare

Erupii hemoragice (peteii, echimoze)

- apar n: RAA, EBS

Nodulii subcutanai

Nodulii Osler

- roietici, dureroi
 - situai la:

- pulpa degetelor

- eminena tenar i hipotenar

- apar n EBS

Nodulii Meynet

- periarticular

- nedureroi

- n numr mic

- apar n RAA

Modificrile fanerelor

Hipocratismul digital apare n:

- EBS

- CPC

- boli congenitale de cord

Deformri unghiale i dispariia pilozitii MI

- n insuf. circulat cronic a MI

(Sindr. de ischemie periferic cr.)

Examenul ap.respirator n bolile c-vasc

legtur anatomic i funcional ntre plmni i inim

- semnele i simptomele bolilor cardio-vas au rsunet asupra plmnilor

- b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii (CPC).

Staza pulmonar este expresia clinic a:

- IVS

- stazei venoase din valvulopatiile mitrale

- insuficienei hipodiastolice din tahiaritmii i pericardita constrictiv

Clinic staza pulmonar se manifest prin:

dispnee cu ortopnee

tuse seac

tuse cu expect. spumoas alb sau rozat

Obiectiv :

reducerea mobilitii bazelor pulmonare

submatitate decliv bilateral

 ral. subcrep. cu localiz. bazal bilateral

Colecii lichidiene pleurale

hidrotorax n ICD

pleurezie exudativ n colagenoze, Inf.M

pleurezie hemoragic n IP

Examenul aparatului digestiv

Staza periferic din ICD se nsoete de staz a ntregului perete al tubului digestiv

Clinic: inapeten, grea, scaune diareice.

Hepatomegalia de staz

Aspectul clinic depinde de vechimea instalrii.

1. Hepatomegalia de staz recent

- moderat, dureroas spontan i la palpare

- intereseaz mai ales lobul stng

-pe msurastazei venoaseficat n acordeon

2.Hepatomegalia de staz cronic

- ficat mare, dur

- suprafa neted

- margine ascuit

- sensibilitate redus

Se mai constat:

- reflux hepatojugular

- pulsatilitii sincrone cu btile cordului

- semnelor de HTP (ascit, circulaie colateral)

Examenul fizic al aparatului cardio-vascular

Inspecia regiunii precordiale

- b. n poziie eznd i decubit dorsal

- modificrile depind de:

- grosimea peretelui toracic

- de amploarea procesului patologic cardiac

Bombarea regiunii precordiale

- mrire important a cordului

- acumulare de lichid n cavitatea pericardic.

Retracia regiunii precordiale- rar

- simfiz pericardic strns i ntins.

ocul apexian

sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala

corespunde contraciei sistolice a vrfului inimii.

greu vizibil la: obezi, emfizematoi, atlei, femei

Pulsaii anormale

n sp VI-VII i.c. stg. pe lmc HVS

pulsaii n sp. IV-V i.c. stg n afara lmc HVD

Palparea regiunii precordiale

- cu toat faa palmar

- n decubit dorsal lateral stng i ortostatism.

Palparea vizeaz:

- regiunea apical

- baza cordului

- regiunea epigastric i xifoidian

Prin palpare se pot percepe:

- pulsaii normale/patologice

- freamt catar

- clacmente

- frectura pericardic

Palparea ocului apexian

- n spatiul V i.c. stng pe lmc, suprafa de 2 -2,5cm.

Se simte mai bine:

- n decubit lateral stng

- n apnee postexpir, sediul deplasndu-se cu 2-3 cm spre axil (mobilitatea socului)

Modificrile sediului ocului apexian

- coborrea spaiul VI-VII pe lmc HVS

- sp. V dar pe linia axilar ant. HVD

- sp.VI-VII pe linia axilar ant. - global

Deplasarea

- n jos n emfizemul pulmonar

 - n sus ascite, tumori, meteorism excesiv

- deplasat la dr. colecii pleurale lichidiene sau aerice stngi

Modificrile de intensitate ale ocului apexian

intensitii

- stri hiperkinetice: febr, anemii

- n afeciunile valvulare aortice insuficiena aortic (de oc en dme)

- hipertensiunea arterial

intensitii

- obezitate, emfizem pulmonar

- cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericardite

Palparea freamtului catar (cat, catus=pisic)

freamatul catar = este senzaia tactil a unor sufluri

perceperea unui freamt catar = suflul este sigur patologic

fcie de sediul i localiz. n ciclul cardiac exist:

- freamt catar sistolic

- n sp. II i.c. drept parasternal n StAo

- n sp. II i.c. stng parasternal n StP

- n sp. II-IV parasternal stng n DSV

- n sp. V i.c. stg mai ales n decubit lateral stng i apnee post expir n IM

- freamt catar diastolic

- la vrf n decubit lateral stng i apnee postexpir: n SM

Palparea clacmentelor

Clacment ocul tactil perceput la palpare

Clacmentul de deschidere a mitralei

- se percepe la bolnavii cu SM

- la vrful inimii

- se simte ca o scurt vibraie, la nceputul diastolei dat de deschiderea mitralei sclerozate.

Clacmentul diastolic

- n spaiul II i.c. stng HTP

- n spaiul II i.c. drept n HTA

Palparea frecturii pericardice

este rareori palpabil

 perceput mai ales la persoanele cu perete toracic subire

n pericardita uscat

Palparea aortei i a ventriculului drept

Palparea aortei

- n furculia sternal

- anevrismul de aort

- aortita luetic

Palparea VD n epigastru

- se numete semnul Hartzer

Percuia cordului

rar utilizat astzi (ECHO, Rx)

influenat de factori extracardiaci

- obezitate

- emfizem

- sni voluminoi

evideniaz doar modificri mari ale cavitilor cardiace cu situaie anterioar toracic.

Limitele normale ale ariei matitii relative a inimii obinute prin percuie sunt:

limita inferioar linia ce unete limita superioar a ficatului cu ocul apexian

limita dreapt marginea dreapt a sternului

limita superioar sp. II intercostal stg pe o distan de 2 cm de marginea stng a sternului

limita stng o linie curb ce se obine prin percuie radiar dinspre lateral spre stern

Percuia permite msurarea:

diametrului longitudinal ntre vrf i limita superioar dreapt (N = 12-13 cm)

diametrului transversal (N = 10-11 cm)

ariei matit. card. n sens longitudinalHVS

ariei matit. card. n sens transversalHVD

ariei matit. card. n ambele sensuri:

- cardiomegalie

- prezena de lichid n pericard.

Ascultaia cordului

cea mai important metod de examinare a cordului,

aduce informaii despre:

 - ritmul i frecvena zg. cardiace

- modificarea zg. cardiace

- atest prezena suflurilor

- atest prezenta zg. supraadugate.

Ascultaia se poate face n 2 moduri:

- imediat (direct) cu urechea aplicat pe zona precordial (foarte rar ntlnit)

- mediat (cu ajutorul stetoscopului)

Ascultaia se efectueaz cu pacientul n:

- decubit dorsal

- decubit lateral stng (focarul mitralei)

- poziie ridicat cu toracele aplecat anterior (focarul aortic)

Focarele de ascultaie ale cordului

Focarul mitral

- la vrful cordului n spaiul V i.c. stg. pe lmc

- se ascult bine:

- ZI

- suflurile produse de valva mitral

- galopul ventricular stng

Focarul aortic

- n spaiul II i.c. drept, parasternal

- se ascult:

- ZII

- suflurile orificiale aortice

Focarul tricuspidian

- situat la baza apendicelui xifoid

- se ascult suflurile tricuspidiene i galopul ventricular drept

Focarul pulmonar

- n spaiul II i.c. stng, parasternal

- se ascult:

- ZII

- suflurile orificiale pulmonare

Focarul ERB
 - n spaiul III i.c. stng, parasternal

- este focar aortic accesor

- se aud mai bine suflurile diastolice aortice

Focarul mezocardiac

- n spaiul IV i.c.stng, parasternal

- util pentru ascultaia orificiului mitral i suflului din defectul septal ventricular (DSV)

Zgomotele cardiace normale

- sunt n numr de patru

- primele dou n totalitate fiziologice.

ZI (sistolic)

- zgomot grav, cu tonalitate joas, durat mai lung dect ZII

- marcheaz nceputul sistolei ventriculare

- este sincron cu ocul apexian

- este produs de nchiderea valvelor AV i contracia miocardului ventricular

ZII (diastolic)

- mai intens la baza cordului

- are o tonalitate mai nalt i o durat mai scurt

- este format din dou componente: nchiderea sigmoidelor aortice i pulmonare

- marcheaz sfritul sistolei i nceputul diastolei

- distana dintre componenta aortic i cea pulmonar este <0,04 ea crescnd n inspir i scznd n expir

ZIII

- este fiziologic la copii i tineri

- este dat de umplerea rapid ventricular

- se aude la distana de ZII (0,16) i are semnificaie patologic de galop protodiastolic

- este un sunet slab, cu tonalitate joas ce se aude la vrf n special la un ritm bradicardic

ZIV

- nu se aude n mod normal

- este produs de contracia atriului stng

- are semnificaie patologic de galop presistolic i traduce o hipertrofie ventricular stng

Modificrile zgomotelor cardiace normale

Zgomotele cardiace fundamentale (I i II) pot fi modificate n sensul:

- asurzirii (diminuarea)
 - ntririi

- dedublrii.

A. Asurzirea

asurzirea ambelor zgomote cardiace:

- obezitate

- emfizem pulmonar

- pleurezii

- pneumotorax stng

diminuarea ZI - cnd scade fora de contracie a miocardului:

- miocardite

- infarct miocardic

- insuficien ventricular

diminuarea ZII

- n leziunile stenozate aortice i pulmonare

B.Accentuarea

accentuarea ambelor zgomote

- n strile hiperkinetice

- anemie

- hipertiroidie

- sarcin

- febr

accentuarea ZI

n SM cnd aparatul valvular este indurat dar cu mobilitate pstrat

accentuarea ZII

- n focarul aortic (HTA)

- n focarul pulmonarei (HTP)

C.Dedublarea separarea componentelor care participa la producerea lui

dedublarea ZI

- este fiziologic la tineri

- patologic BRD

dedublarea ZII

- fiziologic la pulmonar (apare la tineri i n inspir)

 - patologic

- n focarul pulmonarei:BRD, StAP, HTPdin SM

- n focarul aortei: BRS, HTA, StAo

Ritmul i frecvena zgomotelor cardiace normale

- ritmul cardiac normal este regulat

- frecven a zgomotelor cardiace 60-80 bti/min.

- AV <60 b/min bradicardie

- frecvenei cardiace tahicardie.

Zgomote anormale supraadugate

Clacmente i clicuri

- zgomote de scurt durat

- tonalitate mai nalt dect zgomotele normale, fiind percepute ca o pocnitur.

Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)

- zgomot sec

- se aude la 0,10-0,12 dup ZII i este dat de zgomotul produs de valva mitral scleroas care se deschide

Clicurile

- sunt sunete scurte

- frecven nalt

- se produc de obicei n sistol

- se datoresc modificrilor patologice ale sigmoidelor aortice i pulmonare.

Zgomote de galop

ritmuri patologice

se ascult n diastol

au semnificaia unei suferine miocardice severe.

Se descriu

galop protodistolic

- presupune ascultarea patologic a ZIII

- este produs de distensia ventriculului la ptrunderea rapid a sngelui ntr-o cavitate dilatat, cu peretele
modificat

- reprezint obiectivarea insuficienei ventriculare

galop presistolic

- este generat de prezena ZIV patologic

 - semnific umplerea dificil a VS care determin o contracie atrial puternic

- dispare odat cu instalarea FiA sau FlA, cnd atriile nu se mai contract

SUFLURILE CARDIACE

Definiie

- fenomene ascultatorii supraadugate

- nregistrate n pauzele dintre zgomoten sistol sau diastol.

Mecanisme de apariie

diametrului unui orificiu cardiac valvular sau lumenului Ao sau AP(sufluri de stenoz)

diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente (sufluri de regurgitare)

comunicri anormale ntre 2 caviti sau vase care au presiuni diferite

accelerarea vitezei coloanei de snge care traverseaz un orificiu normal

Clasificare

1. Sufluri organice

apar datorit deformrii aparatului valvular sau prezenei unor comunicri anormale

2. Sufluri funcionale

apar datorit dilatrii inelului de inserie valvular sau creterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis
normal (n ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne)

3. Sufluri inocente (anorganice)

sunt fr semnificaie patologic

sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitate

fr iradiere

variaz cu poziia pacientului, cu respiraia i de obicei dispar dup efort

la copii, adolesceni, gravide, hipertiroidie, anemie, febr

Caracterele semiologice ale suflurilor

Se urmresc mai muli parametrii.

Localizarea n ciclul cardiac

- sufluri sistolice ntre ZI i Z II

- sufluri diastolice ntre ZII i ZI

- sufluri sistolo-diastolice situate n ambele faze ale ciclului cardiac

Durata

- se refer la ntinderea sa n sistol sau diastol

- holosistolice sau holodiastolice

 - protosistolice, mezodiastolice, telesistolice

- protodiastolice, mezodiast., teledias (presistolice)

Sediul i iradierea

- se precizeaz zona unde se aude cu maximum de intensitate pe aria precordial precum i aria ctre care iradiaz

- suflul sistolic din IM se aude cel mai bine n focarul mitralei avnd o iradiere lateral i axilar

- suflul sistolic din SA0 se aude bine n focarul aortic cu iradiere ascendent pe vasele gtului (artere carotide)

Intensitatea

- variaz n funcie de viteza i debitul fluxului sanguin.

Se clasific n 6 grade:

Gradul I sufluri foarte slabe care se aud doar de ctre persoane foarte bine antrenate

Gradul II sufluri slabe

Gradul III sufluri moderate, fr freamt

Gradul IV - sufluri tari cu freamt

Gradul V sufluri intense cu freamt

Gradul VI sufluri foarte intense cu freamt care se aud i cu stetoscopul ridicat de pe torace

Tonalitate i timbru

- tonalitatea depinde de frecvena vibraiilor suflului

- rugoase (stenoz aortic i pulomnar)

- rulante (uruitura diastolic din SM)

- piolante muzicale (IM cu ruptur de cordaj)

- aspirative (suflul diastolic din IA0)

- jet de vapori (IM reumatismal)

Dup mecanismul de producere

Se mpart n:

Sufluri de ejecie (anterograde, de obstrucie)

Sufluri de regurgitare (de insuficien, retrograde)

Sufluri de ejecie

Sistolice

produse de prezena unui obstacol organic sau funcional pe calea de ejecie ventricular

ncep la distan de ZI i sfresc nainte de ZII

aspect romboidal (crescendo-descrescendo)

timbru aspru, rugos

 caracteristice stenozelor aortice i pulmonare

Diastolice

produse n timpul umplerii ventriculare datorit unor leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare

sunt descrise n SM i cea tricuspidian

ncep dup ZII, sunt descrescendo

tonalitate joas

timbru rulant

Sufluri de regurgitare

Sistolice

date de trecerea anormal a sngelui dintr-un ventricul spre o camer cu presiune mai sczut, din VA (IM
sau IT), sau din VS spre VD (DSV)

sunt holosistolice

ncep dup ZI, se termin odat cu ZII

Diastolice

se produc prin refluarea sngelui dintr-un vas ntr-o cavitate cardiac

sunt sufluri slabe, cu caracter aspirativ, descrescendo

ncep imediat dup ZII

apar n IAo sau IP

Sufluri continui

se produc cnd ntre 2 vase care comunic se menine un gradient presional pe toat durata ciclului cardiac

sunt crescendo-descrescendo

apar n persistena canalului arterial (PCA)

Frecturile pericardice

este produs prin frecarea celor doua foite pericardice dat. depozitelor de fibrina de pe suprafata lor

zg. superficiale, se pot palpa, produse sub ureche

sunt localizate mezocardiac (nu exista focar de electie)

nu se propag

nu sunt ritmate de btile cordului, ele plutesc peste zgomotele cardiace

iniial frecturile pericardice sunt fine, ca fonetul mtsii, dar pe msur ce procesul inflamator se organizeaz devin
groase, aspre (zgomot de piele nou)

se accentueaz la apsarea cu stetoscopul sau se ridic bolnavul n poziie eznd cu toracele aplecat n fa i n
apnee post expir

au semnificaie patologic (pericardita acut uscat)