Explorarea tulburărilor echilibrului acido-bazic

• Echilibrul acido-bazic reprezintă totalitatea mecanismelor care

contribuie la menţinerea în limite relativ constante a
concentratiei ionilor de H+, deci a pH-ului. PH-ul (logaritm cu
semn schimbat a concentratiei ionilor de H+) arterial si al
fluidelor corpului este menţinut în limite înguste, în conditiile
unor variatii importante ale aportului exogen, productiei
endogene, pierderilor si excretiei de substante acide
(donatoare de H+) si alcaline (primitoare de H+).
• pH-ul sanguin normal = 7,35 - 7,45

• Limitele variaţiei de pH spre domeniul acid (scaderea pH-

ului) se numesc ACIDOZE, iar cele spre domeniul alcalin
(cresterea pH-ului) se numesc ALCALOZE
Reglarea echilibrului acido-bazic se face prin:
• mecanisme fizico-chimice reprezentate de
sistemele tampon
• mecanisme biologice reprezentate de procese
respiratorii şi renale, la care se adaugă şi alte
mecanisme.
 Principalele sisteme tampon

SISTEME TAMPON % din

total
1. Hemoglobina redusa/ oxihemoglobina 35%
2. Bicarbonat plasmatic 35%
3. Bicarbonat hematii 18%
4. Proteine plasmatice 7%
5. Fosfat organic 3%
6. Fosfat anorganic 2%
• Sistemele tampon sunt săruri ale unor acizi slabi cu baze
puternice. Pentru spaţiul extracelular, principalul sistem tampon
este sistemul bicarbonat - acid carbonic. În hematii, este
hemoglobinat de K+- hemoglobina acidă şi proteinat de K+-
proteina acidă, iar în restul celulelor sistemului tampon
proteinat-proteina acida si fosfat bazic-fosfat acid.

• O variatie de pH a mediului extracelular determină o intervenţie

rapidă a sistemului tampon bicarbonat şi a sistemului eritrocitar,
urmate de intervenţia mai lentă a sistemelor celulare şi apoi
tardivă a celor din spatii cu schimburi lichidiene lente (de
exemplu os). Trebuie subliniat că sistemele nu elimină acidul
sau baza apărute în sistem, ci reduc acidoza sau alcaloza pe care
acestea le-ar produce.
Pentru exploratrea echilibrului acido-bazic se
determină:

• pH-ul sanguin
• Parametrii micrometodei ASTRUP
• Rezerva alcalină
 Determinarea pH-ului sanguin
• PH-ul se poate determina cu ajutorul hârtiei indicatoare de pH (in
special pH -ul din lichide biologice), cu ajutorul indicatorilor, prin
metoda calorimetrica si cu ajutorul pH-metrelor prin metoda
potentiometrica.
• Metoda potenţiometrică este cea mai folosită metodă de masurare a
pH -ului din sânge recoltat pe heparină, constând în măsurarea
diferenţei de potenţial între doi electrozi scufundaţi în soluţia de
cercetat.

• Valori normale = 7,35 - 7,45

• Variaţii patologice
- valori scăzute = acidoze,
- - valori crescute = alcaloze.

• În acidozele şi alcalozele compensate, pH-ul rămâne constant, în

 limite normale, chiar daă variază pCO2 şi bicarbonatul.

Determinarea pH-ului urinar

• poate da informaţii indirecte asupra pH-ului sanguin.

• se determină cu indicatorul Guillaumin, hartie indicatoare de
pH (indicator universal ) şi cu pH-metre electronice.

• Valorile normale au extremele între 4,4 - 8,4 (normal 5,8 - 7,8).

Reacţia urinei este normal acidă.

• Variaţiile globale ale pH-ului urinei sunt fiziologice: circadian, în

efort, în funcţie de alimentaţie.
• Scăderi ale pH-ului corespunzătoare unei creşteri ale
acidităţii urinei apar in diabetul zaharat, inaniţie,
insuficienţă renală, boli acute grave, diarei grave,
intoxicaţii cu clorura de amoniu.
5

• O urina neutră, chiar alcalină, apare după vărsături

acide, infecţii ale căilor urinare, perioada de resorbţie a
edemelor, consum de ape minerale alcaline,
medicamente alcalinizante (bicarbonat de sodiu).
 Parametrii micrometodei ASTRUP

• Este o micrometodă care se bazează pe relaţia invers

proporţională
/V dintre presiunea parţială a CO2 şi pH-ul
sanguin . In prezent există aparate moderne computerizate
(ABL 300, ABL 908), care permit calibrarea automata a
aparatului cu amestecarea si echilibrarea automata a sangelui
cu gazele.
• Determinările se fac din sângele capilar.
• Trasarea liniei de echilibrare a CO2 şi rezultatele
5
parametrilor necesari explorării tulburărilor acido-bazice se
afişează automat, conform programului cerut.
 1. pH-ul standard (valori normale: 7,35-7,45) - reprezintă pH-
ul unei probe de sânge în condiţii standard (pCO2 = 40 mmHg,
temperatură de 370C, oxigenarea completă a sângelui).
2. pH-ul actual (valori normale: 7,35-7,45) - reprezintă pH-ul
unei probe de cercetat, în condiţiile din momentul recoltării
(recoltare în conditii de anaerobioza). Daca pH-ul standard > pH-
ul actual = acidoza. Daca pH-ul actual > pH-ul standard =
alcaloza.
3. presiunea parţială a bioxidului de carbon pCO2 (mmHg)
valoare normală = 40 mmHg
4. CO2 total (valori normale: 20-27 mEq/L) - reprezinta CO2
liber, CO2 legat sub forma de bicarbonaţi şi carbonaţi.
5. Bicarbonat standard (valori normale: 22-27 mEq/L) -
reprezintă valoarea bicarbonatului în conditii standard.

6. Bicarbonatul actual (valori normale: 25-27 mEq/L) - reprezintă

 valoarea bicarbonatului la pCO2 din momentul recoltării.
7. Baze exces (valori normale: +/- 2 mEq/L) - reprezintă cantitatea de
acizi/baze necesare pentru a aduce pH-ul pentru 1 litru de sange la
valoarea normală de 7,40 în conditii standard.
8. Baze tampon (valori normale: 40-50 mEq/L) - reprezintă totalitatea
anionilor din sânge.
9. Baze tampon normalizate (valori normale: 40-50 mEq/L) -
reprezintă valoarea bazelor tampon în conditiile lipsei unui exces sau
deficit de baze, la pH de 7,40 si pCO2 de 40 mmHg

Determinarea rezervei alcaline (RA)

• Capacitatea bicarbonatului de a fixa, la o valoare constantă a pCO2;

substanţele alcaline din sânge.Volumul de CO2 constituie rezerva
 alcalină.
• Determinarea rezervei alcaline dupa metoda van Slyke cercetează
valoarea sistemului tampon acid carbonic / bicarbonat de sodiu în
sânge.

Acid + NaHCO3 ^H2CO3 (CO2 +H2O)+ sare de sodiu

• Reţinerea acizilor în organism are drept rezultat neutralizarea lor de

către bicarbonatul de sodiu si
5 formarea de acid carbonic care
părăseste organismul sub forma de CO2 si H2O, cu
restabilirea echilibrului H2CO3 / NaHCO3 la valoarea
normală (1 / 20).
• Valori normale = 55-65 volume CO2 la 100 ml plasma.
• Variaţii patologice:
- valori crescute - peste 70 vol . % CO2 ne indica alcaloza.
- valori scăzute - sub 50 vol. CO2 indică o acidoză compensată, iar
sub 30 vol. CO2 , indică o acidoză decompensată.

Volume % CO2 = mEq x 2,22 (24 - 31 mEq/ l )

În dezechilibrele acido-bazice acute, modificările compensatorii

au un rol de corectăţie temporară, parţială a pH-ului, în timp ce în
cele cronice devin permanente, cu realizarea unui nou palier de
echilibru al parametrilor care definesc echilibrul acido-bazic
sistemic.

Formele compensate de acidoză sau alcaloză se însoţesc de pH

normal, în timp ce formele decompensate au un pH patologic
(scăzut în acidoză şi crescut în alcaloză).
ACIDOZA METABOLICA

• Sub aspect patogenic, acidozele metabolice se clasifică în

două mari tipuri:

a)cu “hiatus arnonic” normal

b) cu “hiatus anionic” crescut

• Sodiul este principalul cation extracelular. Suma concentraţiei

principalilor doi anioni extracelulari (Cl- şi HCO3), este mai
mică cu 10-12 mEq decât concentraţia sodiului, iar diferenţa
se numeşte “hiatus anionic”.

HIATUS ANIONIC = Na+ - (Cl- + HCO3)

ACIDOZELE CU HIATUS ANIONIC NORMAL
• se caracterizează prin scăderea HCO3 şi înlocuirea
proporţională a lui, cu Cl-, astfel încât suma Cl- + HCO3,
rămâne constantă.

• Cauzele cele mai frecvente sunt:

- pierderile de bicarbonat (diaree, fistule digestive,
ureterosigmoidostomie, acidoza diluţională).
- deficite renale de regenerare a bicarbonatului (acidoze tubulare
renale distale, hipoaldosteronism hiporeninemic, diuretice
acidifiante - spironolactona).
ACIDOZELE CU HIATUS ANIONIC CRESCUT
• sunt consecinţa scăderii sumei (Cl- + HCO3) prin acumularea unor
acizi anorganici sau organici.
• Cauze:
- reducerea excreţiei acizilor anorganici, cu retenţia şi acumularea de
sulfaţi
5 şi
5 fosfaţi este o consecinţă
5 a insuficienţelor
5 renale acute sau
cronice.
- acidozele metabolice prin acumularea de acizi organici sunt
frecvente în practica medico-chirurgicala si cunosc trei cauze:
1. acidoza lactică, urmare a glicolizei anaerobe printr-un aport tisular
insuficient de oxigen.
2. cetoacidoza prin creşterea lipolizei, datorită aportului sau
metabolismului glucidic inadecvat şi lipsei de insulină din diabetul
zaharat, alcoolism, inaniţie;
3. prin ingestia unor acizi organici (salicilati, paraldehida, metanol,
etilenglicol).
• Acidoza metabolică generează o reacţie respiratorie compensatorie.
Hiperventilaţia devine maximă după câteva ore şi realizează o
scădere a paCO2 cu 1,2 mmHg pentru fiecare mEq de scadere a
bicarbonatului seric, până la valori ale paCO2 de 12-15 mmHg.
/V /V
• In acidozele severe apare respiraţia de tip Kussmaul. In acidozele
metabolice de cauza extrarenala intervin si mecanismele
compensatorii renale, cu creşterea reabsorbţiei şi regenerării
bicarbonatului.
/V
• In acidoza metabolica decompensata pH-ul este scăzut,
bicarbonatul actual şi standard este scăzut, excesul de baze este
scăzut (mai mic de -2 mEq/L), paCO2 este scăzută.
 ALCALOZA METABOLICA
• Este consecinţa creşterii valorilor bicarbonatului în
lichidul extracelular peste 24 mEq/L, prin cresterea
reabsorbţiei renale excesive a bicarbonatului.
• Cele mai frecvente cauze sunt:
a)scăderea volumului lichidului extracelular si a celui circulator
efectiv (deshidratare, hipovolemie), cu creşterea reabsorbţiei
bicarbonatului în tubul contort proximal.
b) hipopotasemia, de orice cauză, determină, când este severă, o
reabsorbţie crescută de bicarbonat la nivelul tubilor renali prin
creşterea ionului de hidrogen intracelular.
c)hiperaldosteronismul primar sau secundar în care se produce o
regenerare excesivă a bicarbonatului în segmentele distale ale
nefronului prin secreţia de ion de hidrogen şi potasiu în schimbul
ionului de sodiu care este reabsorbit.
d) în sindromul DARROW (stenoza pilorica cu vărsături acide care
generează o alcaloză metabolică, cu hiposodemie, hipopotasemie,
hipocloremie, contracţia volumului circulator efectiv şi
hiperazotemie prerenală) aceste mecanisme se asociază.
 ALCALOZA METABOLICA
/V
• In alcaloza metabolica tabloul clinic
/V este dominat de
hipoventilatia compensatorie. In alcalozele metabolice severe
paCO2 pot ajunge până la 65 mmHg.

• Diagnosticul se pune pe baza creşterii pH-ului arterial,

creşterii bicarbonatului actual şi bicarbonatului standard,
creşterea excesului de baze >+4 mEq/L, paCO2 crescut
compensator (hipercapnie) şi hipovolemie.

• Clorul urinar redus sub 10 mEq/L este sugestiv pentru o

volemie redusă, în timp ce valori de peste 20 mEq/L sunt
evocatoare pentru un abuz de diuretice.
 ACIDOZA RESPIRATORIE
• Este consecinţa hipoventilaţiei alveolare.
Acidoza respiratorie în forma acuta:
1.depresia bruscă a centrilor respiratori bulbari (anestezie,
intoxicaţii cu narcotice, substanţe deprimante ale centrilor
respiratori);
2. obstrucţia acută a căilor respiratorii superioare;
3.afectarea bruscă a dinamicii ventilatorii (paralizia muschilor
respiratori, volete costale, pneumotorax, hemotorax).
Acidoza respiratorie forma cronica apare BPOC, în deformări
toracice
/V cronice, în obezitatea excesivă, în pneumoconioze, etc.
In acidoza respiratorie pH-ul/V arterial este scazut, paCO2 este
crescut (HIPERCAPNIE). In formele cronice bicarbonatul actual si
standard
5 sunt crescute.
• Creşterea paCO2 determină compensator o retenţie renală de
bicarbonat de aproximativ 0,3 mEq/L pentru fiecare mmHg
creştere a paCO2 peste valoarea normală, până la valori ale
bicarbonatului de 35-40 mEq/L în acidozele respiratorii cronice
severe.

• Retenţia compensatorie renala de bicarbonat creste progresiv şi

ajunge la valorile maxime doar aproximativ .a trei zile dupa
producerea disfuncţiei ventilatorii, astfel încât în acidozele
respiratorii acute - bicarbonatul are valori normale.

• Prezenţa unui bicarbonat seric sub 28 mEq/L la un pacient cu

acidoza respiratorie cronică, cu paCO2 peste 50 mmHg, este
sugestiv pentru existenţa unei acidoze metabolice asociate
(acidoza mixtă).
 ALCALOZA RESPIRATORIE
• Se produce prin HIPERVENTILAŢIE, cu creşterea pH-ului
arterial şi scăderea paCO2 (hipocapnie).

ALCALOZA RESPIRATORIE ACUTĂ = consecinţa

hiperventilatiei determinată de anxietate şi stări de tensiune
nervoasă excesivă, spasmul bronşic în criza de astm bronsic,
pneumonii, embolii pulmonare, ARDS, insuficienţa cardiacă,
etc, toate constituie un stimul respirator puternic, cu
hiperventilaţie şi scăderea paCO2.

• Hiperventilaţia şi alcaloza respiratorie pot fi uneori consecinţa

corectării bruşte a acidozei metabolice. Alcaloza instalată acut
produce o deplasare la stânga a curbei de disociaţie a
hemoglobinei, cu reducerea eliberării tisulare de oxigen.
 HIPERVENTILATIA9CRONICĂ = în urma
aclimatizării la altitudini mari (presiunea parţială scăzută a
oxigenului atmosferic), în insuficienţa hepatică severă şi in cursul
sarcinii.

• În hiperventilatiile cronice (alcaloza respiratorie în forma

cronică), acidoza metabolică compensatorie (scăderea
compensatorie a bicarbonatului plasmatic prin excreţie renală
crescută de bicarbonat) devine maximă după 3-4 zile (acest
fapt nu este prezent în formele acute).
 • pH=7,048
Pacient în vârstă
• paCO2 de 69mmHg
= 22,5 de ani, internat pe secţia de cardiologie:
• paO2 = 72,3 mmHg
• HCO3- actual = 6,2 mmol/L
• HCO3- standard = 7,4 mmol/L
• CO2 total = 6,9 mmol/L
• Baze exces = -23,1 mmol/L
 neurochirurgie:
Pacient în vârstă de 54 de ani, internat în secţia de
" 5

• pH=7,50l
• paCO2 = 34,5 mmHg
• paO2 = 76 mmHg
• HCO3- actual = 24 mEq/L
• Baze exces = +4mEq/L