CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

1.1. Anatomia i fiziologia aparatului renal Rinichiul - este un organ pereche parenchimatos situat retroperitoneal, la nivelul foselor lombare subdiafragmatice. n dezvoltarea sa ontogenetic, rinichiul se formeaz dintr-o poriune nefrogen a mezenterului, respectiv din coloane celulare numite nefroane, printr-o succesiune de etape ce constituie pronefrosul, mezonefrosul, i metanefrosul, acesta din urm va forma rinichiul definitiv. Rinichii nu se gsesc la aceeai nlime, rinichiul drept fiind puin mai cobort dect cel stng din cauza ficatului. Polul superior al rinichiului stng se afl la nivelul vertebrei T11, iar polul inferior la nivelul vertebrei L4. Rinichiul deplasat n jos din loja lui este un rinichi ptozat, iar cel dezvoltat i fixat n afara lojei, oprit n ascensiune este un rinichi ectopic. Ca o malformaie se poate ntlni unirea celor doi rinichi prin polii lor superiori sau mai frecvent prin cei inferiori realiznd rinichiul n potcoav. Se pot ntlni chiar mai muli rinichi sau doi situai unilaterali. Rinichiul are form de bob de fasole i prezint: dou fee: anterioar i posterioar; dou margini, lateral convex i medial n care se nfund sinusul renal (n adncul doi poli: unul superior i unul inferior, axul lor vertical fiind oblic n jos i n afar,

lui se gsete hilul renal); iar cel transversal oblic napoi i n afar. Dimensiunea rinichilor este de regul 12x6x3 cm, greutate ntre 120-200 gr i sunt de culoare roie - brun i au consisten destul de ferm ca s lase impresiuni pe splin i ficat. Rinichiul este aezat n loja renal, delimitat anterior de peritoneul parietal i fascia prerenal, iar posterior de fascia retrorenal. Loja renal ntre rinichi i fascii este umplut cu un strat de grsimi care formeaz capsula adipoas perirenal Gerota, iar posterior ntre fascia lui Zuckerkond i perete se afl o grsime formnd capsula adipoas pararenal. Rinichii sunt fixai n lojele renale prin fascia renal, grsimea parirenal, presa abdominal, vasele pedicului renal, fascia retrocolic Toldt i peritoneu. Datorit raporturilor cu diafragmul rinichii sunt mobili cu micri respiratorii amplitudine 3-5 cm.

Raporturi

Rinichii sunt aezai cu partea posterioar pe peretele dorsal al trunchiului, alctuit la acest nivel din muchi ptratul lombelor, diafragm. Faa anterioar a rinichiului drept este n raport cu faa visceral a ficatului, unghiul hepatic al colonului, colonul adiacent i poriu nea descendent a duodenului. Faa anterioar a rinichiului stng este n raport cu mezocolonul travers, splina, pancreasul, stomacul, colonul descendent i ansele intenstinului subire. Polii superiori ai rinichilor sunt n raport cu glandele suprarenale.

Structura Rinichiul prezint la exterior o capsul fibroas, iar n interior parenchimul renal alctuit din substana cortical, i substana medular. Capsula fibroas este o membran translucid cu grosimea de 0,2 mm ce nconjoar suprafaa parenchimului renal, la nivelul hilului, ptrunde n interiorul sinusului i se continu cu tunica fibroas, a calicelor; dei aderent, prin mai multe fracturi conjunctive subiri capsula se poate destinde cu uurin. Parenchimul Pe seciunea frontal prezint la periferie o zon de culoare galben-portocaliu numit zona cortical, iar n centru o zon de culoare roie-nchis numit zona medular. Substana cortical trimite prelungiri n substana medular numite coloanele lui Bertin ce separ piramidele renale ale lui Malpighi n numr de 714. De la baza fiecrei piramide Malpighi pornesc 400-500 de prelungiri mici triunghiulare care ptrund n zona cortical numite piramidele lui Ferrois. ntre aceste piramide se afl vase sangvine drepte, arterele interlobulare, precum i numeroi corpusculi Malpighi care se termin n sinusul renal printr-un vrf renal numit papil, se deschide ntr-un calice renal prin 15-20 orificii prin care se scurge urina. Aceste orificii dau papilei un aspect ciuruit la suprafa. Piramidele Malpighi se continu cu tubii uriniferi colectori Bellini care se deschid n calice. O piramid Malpighi mpreun cu piramidele Ferrois dependente de la baza ei i cortical adiacent alctuiesc un lob renal. Aceasta reprezint unitatea de structur format dintr-un grup de nefroni ce dreneaz n acelai tub colector. Nefronul sau tubul urinifer reprezint unitatea morfo-funcioanar a rinichiului: este alctuit din corpusculul Malpighi i un sistem tubular - tubul colector proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal. Fiecare rinichi conine cca 1-1,3 milioane de nefroni (tub subire cu lungimea 50 i diametrul de 20-50 microni). Corpusculul renal Malpighi se afl n substana cortical, are un diametru de cca 200 microni i apare pe seciune sub form de mici puncte hemoragice. Este alctuit dintr-o capsul epiteliat cu perei dubli de forma unei cupe, cptuit de un endoteliu numit capsula Bowman. In interiorul capsulei se afl glomerulul Malpighi (ghem

de vase sangvine). Capsula Bowman prezint doi poli: - polul urinar care se continu cu tubul contort proximal i polul vascular prin care ptrunde n interiorul capsulei; o arter aferent ramur din artera inter-lombar. Aceasta se capilarizeaz formnd glomerul vascular apoi iese prin acelai orificiu ca arter aferent. Sistemul tubular este alctuit din tubul contort proximal, ansa lui Henle (tub n form de U) i tubul contort distal care se deschide n tubul Bellini.Tuburile Bellini formeaz piramidele Malpighi. Ele se unesc pe vrful piramidei, deschizndu-se prin orificiile papilei n edive. Calicele renale sunt formaiuni membranoase n form de tuburi care se insera pe papilele renale, calicele sunt n numr de 9-14 pentru fiecare rinichi. Acestea sunt numite calicele mici. Calicele mici conflueaz alctuind calicele mari situate cranial, intermediar i caudal. Pelvisul renal sau bazinetul au o capacitate de 10-12 ml, se formeaz prin unirea celor trei calice mari i are o poriune intrarenal situat n sinusul renal i o poriune extrarenal care o ngusteaz la nivelul hilului i se continu cu ureterul, vezica urinar i uretra. 1.2. Vascularizaia rinichiului Rinichiul este irigat de arterele renale, ramur a aortei abdominale. Artera renal se mparte n patru ramuri prepielice i un ram retropielic (faa posterioar a rinichiului fiind mai puin vascularizat, este considerat faa chirurgical). Aceste ramuri se mpart la rndul lor n artere interlobulare care strbat coloanele Bertin i se ramific la nivelul bazei piramidelor n dou, rezultnd arterele arcuate, din care pornesc arterele interlobulare situate ntre piramidele Ferrois. Din arterele interlobulare se desprind arterele aferente ce ptrund n corpuscului renal formnd glomerulul Malpighi prin capilarizare. Din capilarele glomerulului ia natere arteriola aferent care dup ce iese din corpuscului renal se capilarizeaz n jurul tubilor contori. Substana medular este irigat de arterele drepte false, desprinse din arteriolele eferente i arterele drepte adevrate, ramuri directe din arteriolele interlobulare. Venele corticale Sunt capete venoase ale plexului peritubular, dreneaz n venele interlobulare, venele stelate (vizibile la suprafaa rinichiului), sunt formate din venele din straturile superficiale ale corticalei. Venele medulare Sunt venele arcuate ce se anastomozeaz formnd adevrate arcade venoase dup care dreneaz n venele interlobulare, acestea ajung n sinus, se unesc la nivelul calicelor mici i

formeaz o reea venoas foarte variat (un trunchi retropielic i unul intermediar). Ambele vene renale se deschid n vena cava inferioar. Limfaticele rinichiului Limfaticele renale - nici glomerul i nici medulara nu au limfatice n mod cert. Limfaticele din trei plexuri dreneaz n ganglionii juxta-aortici situai la originea arterei renale. Aceste plexuri sunt formate din: 1. capilare limfatice n aria arterelor interlobulare ce dreneaz n vasele limfatice arcuate de la jonciunea cortico-medulara; 2. 3. plexul subcapsular; plexul n capsula adipoas a rinichiului.

Inervaia Este asigurat de fibre simpatice i parasimpatice (adrenergice i colinergice) ce provin din plexul celiac i, adiional din plexul superior, mezenteric, hipogastric, superficial i splenic superior. Distribuia fibrelor nervoase urmeaz pe cea a arterelor i ajung ia nivelul celulelor musculare netede ale arterelor arcuate, interlobulare i arteriolelor aferente i eferente juxta glomerular. Tubii i glomerulii nu au inervaie.

2.1. Fiziologia rinichiului Rinichiul are un rol fiziologic important, acela de a elimina din organism produse ale metabolismului, reglnd astfel homeostaza mediului intern i asigurnd izolaia, izoionia i izovalemia acestuia. Rolul de excreie l realizeaz prin formarea i eliminarea urinei. Acest proces se realizeaz n dou etape: - etapa de formare a urinei care are loc la nivelul rinichilor. - etapa de eliminare propriu-zis a urinei ndeplinit de cile urinare. Unitatea morfofuncional a rinichiului este nefronul. Rata filtrrii glomerurale este de 125 ml/min; 75 l/h; 180 1/24 h ceea ce echivaleaz cu 60 ori volum plastic, de 15 ori volumul lichidelor extracelulare i de 4 ori volumul total de ap al corpului. Din acest volum ultrafiltrat, rinichiul formeaz i elimin 1,5 1 urin pe zi. n mecanismul formrii urinei intervin trei mecanisme ce se produc la trei nivele diferite ale tubului renal-filtrarea glomerural, reabsorbtia i secreia tubular. Filtrarea glomerural Se desfoar la nivelul glomerulului i a capsulei Bowman. Aceast funcie este

reprezentat de filtrarea plasmei sangvine i a componentelor sale, cu excepia proteinelor, prin porii endoteliului capilar n interiorul capsulei Bowman. Membrana de filtrare renal este semipermeabil, permeabilitatea acesteia fiind influenat de mrimea porilor, structura chimic i ncrcarea electric a moleculelor care strbat membrana. Factorii care influeneaz filtrarea glomerural sunt: mmHg; presiunea osmotic a proteinelor plastice (Po) de 30 mm Hg; starea anatomo-structural a membranei de filtrare. Astfel presiunea efectiv de filtrare (Pef) se realizeaz dup formula: Pef = Ph - (Po + Pc); nlocuind valorile se obine: Pef = 75 - (30 +5) - 40 mmHg; Funcia de filtrare glomerural realizeaz urina primar care practic este plasma ultrafiltrat coninnd toate componentele sale, cu excepia proteinelor cu molecul mare. Funcia tubular cuprinde fenomenele de: reabsorbie; secreia tubular. presiunea hidrostatic (Ph) la nivelul capilarului glomerural cu valoare de cca. 75

Urina primar trece prin capsul n tubul contort proximal, ansa Henle i tubul contort distal. In aceste segmente ale tubului urinifer are loc reabsorbtia i secreia activ cu formarea urinei definitive. Reabsorbia Cea mai important reabsorbtie este a apei (98-99%), din ultrafiltrat timp de un minut trec cca 1.200 ml snge formndu-se cam 120 ml ultrafiltrat glomerural. Reabsorbtia tubular se face prin mecanisme speciale chimice, mecanice de transport al substanelor din lumenul tubilor spre capilare determinate de faptul c epiteliul tubular are o ncrctur electric aa numitul potenial de membran. Din substanele secretate n celul menionm: amoniacul, acidul hipuric. Prin activitatea de reabsorie a secreiei, tubulare, urina primar se transform n urin definitiv. Exist dou mari categorii de substane: substane cu prag de eliminare i substane fr prag de eliminare. Substane cu prag de eliminare sunt: apa, glucoza, clorura de sodiu, dicarbonaii, calciul. Nu sunt eliminate prin urin dect atunci cnd concentraia lor plasmatic depete pragul de eliminare renal. Substane fr prag sunt parial reabsorbite tubular, iar eliminarea lor urinar este proporional cu concentraia sangvin. Dintre aceste substane fac parte: urea, creatinina, acidul uric, sulfai, amoniacul. Alte funcii renale

meninerea echilibrului acido-bazic prin sistemele tampon, secreia de h. asigur constana presiunii osmotice a plasmei. produce substane vasodepresoare-chinina, de modulare a efectelor hormonilor locali

amoniogeneza. -

sau sistemici cu aciune vasocostrictoare antidiuretic i vasopresoare. rol n metabolismul fosfo-calcic. reglarea eritropoezei. rol imunologic.