Sunteți pe pagina 1din 6

CAZUL NR.

CULEGEREA DATELOR

NUME-------D. PRENUME----N. VRSTA-------22ani. SEX-------------F. NLIME----1,68m. GREUTATE-----56kg. ADRESA------str.23 August nr 42 Tecuci, jud Galai RASA-----------alb NAIONALITATEA----romn RELIGIA-------cretin-ortodox PROFESIA-----croitoreas ISTORICUL NGRIJIRII: bolnava D.N. a avut bolile contagioase ale copilriei i a mai fost internat n 1994 pentru apendicectomie. De aproximativ 2 luni acuz dureri epigastrice preponderent nocturne, greuri, vrsturi, scdere n greutate, inapeten. Se interneaz n spitalul A. Cincu, pentru investigaii i tratament. DIAGNOSTIC MEDICAL : Gastrit acut. ALIMENTAIA : bolnava D.N. prefer alimentele condimentate i prjelile. Prefer buturile acidulate i cele care conin cofein. ELIMINRI : constipaie, miciuni fiziologice, transpiraii nesemnificative. ALERGII : bolnava nu este alergic la medicamente i alimente. VIZITE : primete vizitatori fr restricie. SOMNUL : doarme aproximativ 5 ore pe zi. PROTEZE : nu prezint. ISTORICUL SOCIO-CULTURAL : bolnava D.N. nu este cstorit, lucreaz croitorie i timpul i-l petrece citind, vizionnd filme i emisiuni Tv, ascultnd muzic i mergnd cu prietenul n ora. Locuiete n mediul urban la cas din crmid.

OBINUINE DE VIA I DE MUNC : bolnava D.N. nu respecta orarul de mas, iar alimentaia este deficitar n ceea ce privete calitatea i cantitatea. Nu folosete buturi alcoolice i nu fumeaz. n schimb i plac buturile acidulate i cafeaua. Se adapteaz uor la situaiile dificile; este preocupat de boala sa i cere informaii cadrelor medicale despre boal i tratament. BOALA AFECTEAZ ACTIVITATEA : -cardiac -respiratorie -renal -urinar -nutritiv -senzorial -alte boli OBSERVAII : -starea general a bolnavei este mediocr; - tegumente uscate i palide; - comportamentul este normal; Pacienta trebuie instruit n legtur cu urmtoarele examinri : - analize - frotiu - regim - intervenie chirurgical TRATAMENT : CLASA ADM Antispastic Antispastic Antiacid gastric Pansament gastric Hipnotic Laxativ Papaverin Scobutil Dicarbocalm Golagel Fenobarbital Glicerin 3x1 tb. 3x1 tb. 3x1 tb. oral 2 lingurie pe zi 1 tb. seara 1 supozitor oral oral oral rectal oral oral NUME DOZA/ZI .x. .x.

Substan de contrast Sulfat de bariu 1 pachet

Antivomitiv

Emetiral

1 supozitor

rectal

EXAMEN CLINIC GENERAL : -tegumente i mucoase palide; -esut musculo-adipos slab reprezentat;

-sistem ganglionar-limfatic nepalpabil; -sistem osteo-articular integru, articulaii libere, nedureroase; -aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular normal, sonoritate pulmonar normal; -aparat digestiv: abdomen suplu, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept, constipaie; -ficat i splin n limitele normale; -aparat uro-genital: loji renale libere, nedureroase, miciuni spontane fiziologice; -sistem neuro-psihic: ROT normale, orientat temporospaial. EXAMEN DE LABORATOR: VALORI REALE -examen snge: hemoglobina 13,30 g% hematocrit leucocite neutrofile limfocite monocite VSH 12 mm/2h calcemie tymol Examen urin: Densitate 1022 Densitate 1015-1025 2 uml 10 mg% 40% 7400/mm3 54% 44% 2% 6 mm/lh hemogl. 11,5-15 g% hemat. 36-42% leuc. 6000-8000/mm3 neutrofile 60-70% limfocite 25-30% monocite 4-8% VSH 6-13 mm/lh 10-20 mm/2h calcemie tymol 2-4 uml 9-11 mg% VALORI NORMALE

PH Urobilinogen normal

acid

PH Urobilinogen 0-4%

acid (5-7)

EVALUAREA DUP MODELUL VIRGINEI HENDERSON PE CELE 14 NEVOI

A RESPIRA - independent. Amplitudine normal, R=18 min. A MNCA, A BEA dependent: Manifestrile de dependen: - inapeten, greuri, vrsturi alimentare n cantitate de 100-150 ml; pirozis, scdere n greutate. Surse de dificultate: modificarea integritii tubului digestiv, nerespectarea programului de mas, disconfort gastric. Diagnostic nursing: - alimentaie insuficient n calitate i cantitate datorit disconfortului gastric la ingestie de alimente. A ELIMINA- dependent: Manifestri de dependen: - vrsturi, constipaie. Surse de dificultate: - modificarea integritii tubului digestiv. Diagnostic nursing: - potenial de deshidratare datorit vrsturilor. A SE MICA I A MENINE O BUN POSTUR independent. Bolnava are o mobilitate bun, se deplaseaz pentru a-i satisface toate nevoile. A DORMI, A SE ODIHNI: 1/3 dependent: Manifestrile de dependen: - somn ntrerupt, somn insuficient. Surse de dificultate: - dureri epigastrice nocturne. Diagnostic nursing: - insomnie datorit durerii epigastrice. A SE MBRCA I A SE DEZBRCA: - independent. Bolnava se mbrac i se de dezbrac singur, este mbrcat corespunztor mediului spitalicesc. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITA NORMAL independent.

T=36,7 dimineaa, 36,9 seara. A FI CURAT, INGRIJIT I A-I PROTEJA TEGUMENTELE-independent. Bolnava se ngrijete singur, are tegumente curate, ngrijite. A EVITA PERICOLELE: dependent: Manifestri de dependen: - durere epigastric, pirezis. Surse de dificultate: - modificarea integritii tubului digestiv. Diagnostic nursing: - durere datorat procesului patologic digestiv. A COMUNICA CU SEMENII- independent. Bolnava comunic adecvat cu echipe de ngrijire, cu familia i cu ceilali pacieni. A ACIONA DUP CREDINELE I VALORILE SALEindependent. Bolnava este cretin nepracticat. A SE OCUPA CU CEVA CU SCOPUL DE A SE REALIZAdependent: Manifestri de dependen: - anxietate, stres, plns frecvent. Sursa de dificultate: - evenimente amenintoare (spitalizare, tratament), boala. Diagnostic nursing: - stare depresiv datorit bolii. A SE RECREA-independent. Bolnava citete, croeteaz, ascult emisiuni radio. A NVA:- dependent: Manifestri de dependen: - cerere de informaie. Surse de dificultate: - lipsa surselor de informaie. Diagnostic nursing: - insuficienta cunoatere datorit lipsei surselor de informaie.

EPICRIZA:

Bolnava internat la data de 12 aprilie 2001 se externeaz la data de 18 aprilie 2001, dup o spitalizare de 7 zile n stare ameliorat, cu urmtoarele recomandri: continuarea tratamentului conform reetei prescrise de medicul curant; meninerea regimului igienico-dietetic (alimente i buturi care s nu fie iritante pentru mucoasa gastric: fr condimente, tocturi, prjeli, fr buturi acidulate, cafea) i respectarea unui orar de mas raional; control periodic la 30 de zile; bolnava primete concediu medical nc 7 zile dup externare, eliberat de medic.