RAPORT DE GARDĂ

Executat: Vengher Liliana, grupa M1706

Nume, prenume: Stepanenco Mihail

Vârsta: 82 ani
Sex: masculin
Ziua internării: 29.11.2022, ora 11:00
Diagnostic prezumptiv: Pneumonie comunitară bilaterală bazal, evoluție de gravitate
severă. Bronhopneumopatie obstructivă cronică, exacerbare severă, grup B. IR grad II.
Cardiopatie ischemică mixtă (hipertensivă, pulmonară). HTA esențială, grad III, risc
adițional foarte înalt. IC ACC/AHA stadiul B.
Sindroame:
1. Bronhoobstructiv: tuse umedă cu expectorații alb-vâscoase, wheezing, dispnee de tip
mixt, predominant expiratorie, la efort fizic minimal.
2. Toxico-infecțios: greață, astenie, amețeli, cefalee, slăbiciune generală, inapetență,
insomnie.
Istoricul actualei boli
Pacientul se consideră bolnav de câțiva ani, dar starea s-a agravat de 2-3 zile, când au
apărut acuzele sus-numite. A solicitat AMU și este internat în secția Pneumologie pentru
diagnostic și tratament.
Deprinderile nocive:
Fumatul: fumător de 70 de ani, 6 țigări pe zi. Index fumător: 21 (pachete/an).

Inspecția generală
Starea generală a bolnavului: gravitate medie.
Tegumentele și mucoasele vizibile: culoare pală.

Aparatul respirator
Inspecția:
Frecvența respirației=28 respirații/min, SpO2 - 80%.

1
Palparea:
Vibrațiile vocale se transmit cu o intensitate slabă.
Percuția:
În urma percuției comparative s-a determinat hipersonoritate.

Auscultația:
Se atestă murmur vezicular diminuat bilateral.
Raluri sibilante pe toată suprafața (emfizem pulmonar).

Aparatul cardiovascular
Inspecția:
FCC – 105 bătăi/minut.
Palparea:
Șocul apexian este situat în spaţiul intercostal stâng V, cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară.

Percuția:
Matitatea absolută
Limita dreaptă- 1cm de marginea sternului, la nivelul coastei II
Limita stângă- spațiul intercostal V, lateral de linia medioclaviculară cu 3 cm
Limita superioară- coasta III

Auscultația:
Zgomotele cardiace sunt ritmice și sonore. În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă mai
accentuat, în aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă mai accentuat, la nivelul
valvei tricuspidei zgomodul 1 se auscultă mai accentuat.

Indicii hemodinamici:
T/A- 140/90 mmHg
Puls-105 bătăi/min

Planul de investigații:
 Chestionar CAT
 Analiza generală de sânge: fără devieri.
 Examenul biochimic: PCR, Gl, ALT, AST, bilirubina, ureea, creatinina, colesterol,
protrombină, fibrinogen, INR, ionograma.
 Analiza generală a urinei: în normă.
 Analiza gazelor sangvine: acidoză metabolică

2
  Sputocultura
 Spirometrie: VEMS, IT
 Pulsoximetrie: SpO2=80%
 Test bronhodilatator cu salbutamol- negativ.
 Test de mers 6 minute: scade capacitatea de efort.
 Examenul fundului de ochi
 EKG: ritm sinusal, semne de hipertrofie a VS (Indice Sokolov line 36)
 Radiografia toracică: infiltrație fină a țesutului pulmonar bazal bilateral. Desen
pulmonar accentuat și deformat. Hilii pulmonari- deformați, pe dreapta lărgit.
Sinusurile pleurale costo-diafragmale fibrozate/ obliterate. Cupola diafragmală-
netă, clară, situată la coasta VII). Cord cu aspect radiologic normal.
 ECOCG- funcția de pompă a VS, cavitățile cordului, funcția valvulară, presiunea
sistolică în a.pulmonară)
 Bronhoscopie (suspecție de cancer pulmonar central)
 CT

1. TRATAMENT
NEMEDICAMENTOS:
 exluderea fumatului
 oxigenoterapie: începem cu 3l/ min.

MEDICAMENTOS:
 Sol. Ceftriaxon 1 g de 2 ori pe zi, i/v;
 Sol. Dexametazonă 8 mg + Eufilină 2,4-5ml + NaCl 0,9%-200ml, intravenos în
perfuzie
 Sol. Furosemid 20mg intravenos, după perfuzie
 Sol. Heparină 2500 UI de 4 ori/zi, subcutanat
 Tab. Azitromicină 500mg, un comprimat pe zi
 Caps. ACC 200 mg de 3 ori pe zi
 Tab. Verapamil 40mg de 2 ori pe zi
 Tab. Lisinopril 10mg seara
 Caps. Subtyl de 3 ori pe zi (profilaxia disbacteriozei intestinale)
 Aerosol Salbutamol 100 µg, 2 pufuri la nevoie
 Aerosol Salmeterol/ Fluticazon 50/250 µg, inhalator de 2 ori pe zi.