VASCULITE I

VASCULOPATII
Confereniar universitar Ala
Pascari-Negrescu

Definiie (1)
Vasculitele - grup heterogen de

maladii, caracterizat de leziuni

inflamatorii i necrotizante ale peretelui
vaselor (cu sau fara alterarea
integritaii acestuia), proces patologic
ce provoac n consecin tulburri
ischemice n esuturile i organele
irigate de vasele afectate.

 Spectrul vasculitelor este foarte variat,

include mai multe entiti nozologice,
individualizate n primul rnd de expresia lor
clinic, de organele i sistemele afectate
prioritar, de modificrile prezente n
investigaiile de laborator i instrumentale.
Exist i numeroase overlap uri, att
clinice ct i paraclinice, ntre aceste
maladii, dat fiind mecanismul patogenetic n
mare parte comun

Vasculitele se dezvolt datorit n primul

rnd migraiei leucocitelor i leziunilor
provocate de ele.

Inflamaia vascular se exprim att prin

manifestri clinice consecutive ngustrii
sau ocluziei lumenului vascular cu ischemia
esuturilor tributare ct i prin semne i
simptome generale de inflamaie.

Peretele vascular poate fi sediul unei

inflamaii cu infiltrat celular i necroz
fibrinoid (vasculita granulematoas).

 Descrierile vasculitelor
continu cu granulomatoza
Wegener, boala Behcet,
sindromul Churg Strauss
(1951), vasculitele prin
hipersensibilizare (1984),

Epidemiologie
Datele epidemiologice referitor la
vasculite nu snt numeroase.
Se estimeaz orientativ o inciden
a vasculitelor sistemice n general
ntre 0,4 i 14 cazuri la 100 000
populaie.

 Inciden ceva mai mare n rndul brbailor.

Se ntlnesc la orice vrst, dar preferenial
ntre 30 i 50 de ani.
Exist ns i diferene de vrst, de gen, de
etnie i de rspndire geografic n anumite
forme de vasculite sistemice (ex. Kawasaki)
Frecven mai nalt s-a observat iarna i
primvara.

 Faptul este cauzat de lipsa unei

clasificaii unanime, de
cunotinele insuficiente despre
etiologia i mecanismul de
dezvoltare al acestor maladii, de
prezena unor situaii de
diagnostic dificile, diverse
overlap-uri ntre manifestrile
clinice ale diferitor variante de
vasculopatii.

Forma nosologic
Poliarteriita nodoas

Frecvena la 100 000 Regiunea cu

populaie
prevalen mai mare
0,46 7,7

Ubicuitar

Poliangiita microscopic

Ubicuitar

Granulematoza Wegener

0,4-0,85

Ubicuitar

s.Churg - Strauss

0,47

Purpura SchonleinHenoch

13,5

Ubicuitar

Arteriita Takayasu

0,26

Japonia, India, Corea,

Mexica, Rusia.

Arteriita cu celule
gigante

0,5-22

rile Europei de
Nord, SUA, Rusia(?)

 Tendin cert de cretere a

incidenei vasculitelor
sistemice n rndul
populaiei generale att
datorit perfectrii
posibilitilor de diagnostic
ct i a creterii fireti.

Terminologie
Clasificaie

Terminologie (1)
Timp ndelungat termenul de
periarteriit nodoas servea
drept noiune de ansamblu pentru
practic toate formele de vasculite
sistemice,
P.Zeek (1952) propune termenul de
vasculi necrotizant i
vasculit prin hipersensibilizare.

Clasificaie (2)
Au fost utilizate criterii diferite: calibrul
vaselor afectate, mecanismele
patogenetice dominante, existena unei
alte afeciuni creia vasculita i se poate
circumscrie, etc.
Totui, n absena unor examene
paraclinice specifice, marea majoritate
a clasificrilor s-au bazat pe tipul i
dimensiunile vasului afectat.

Clasificaie (3)

Deoarece numrul sindroamelor

descrise a crescut, au aprut noi
cunotine n etiopatogenia maladiilor
(ANCA, CIC, crioglobuline), a fost
necesar o clasificare, care s
permit diferenierea ntre ele.

n 1994, un grup internaional de experi, public

clasificarea vasculitelor adoptat la Conferina de la
Chapel Hill ( Chapel Hill Consensus Conference on
the Nomenclature of Systemic Vasculitis) (CHCC)
care se bazeaza pe caracteristici clinice i
histopatologice, calibrul vaselor predominant
afectate, prezena markerilor serologici i a altor
fenomene imune, ca de exemplu depunerea de
complexe imune demonstrata imunohistochimic.
Aceast clasificaie elaboreaz definiiile i criteriile
a 10 forme de vasculite, iar unul din avantajele ei a
fost propus includerea testului ANCA un marker
semnificativ n diagnosticul vasculitelor.

Procesul inflamator din peretele

vascular poate avea character:
Idiopatic (vasculitele
sistemice)
sau
Secundar (n maladiile
sistemice ale esutului
conjunctiv, tumori,
infecii i al.)

 Unele vasculite de vase mici

sau mari pot sa afecteze
arterele mijlocii, dar vasculitele
de vase mari i mijlocii nu
afecteaza arterele mai mici.

Clasificarea CHCC2012
(1)
Vasculita vaselor mari
Arterita Takayasu (ATK)
Arterita giganto- celulara (AGC)

Vasculita vaselor medii

Poliarterita nodoas (PAN)
Boala Kawasaki (BK)

Clasificarea CHCC2012 (2)

Vasculita vaselor mici
- Vasculite ANCA asociate (VAA)
Poliangiita microscopica (PAM)
Granulomatoza cu poliangiita (Wegener) (GPA)
Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (ChurgStrauss) (GEPA)
- Vasculite cu complexe imune (VCI)
Boala anticorpilor anti-membrana bazala glomerulara
(anti-MBG)
Vasculita Crioglobulinemica (VC)
Vasculita cu IgA (Henoch-Schonlein) (VIgA)
Vasculita urticarian hipocomplementemica (HUV)
(anti-C1q vasculita)

Clasificarea CHCC2012 (3)

Vasculita vaselor de calibru variat

Boala Behcet (BB)
Sindromul Cogan (SC)
Vasculita unui singur organ
Angiit leucocitoclastic cutanat
Arterita cutanat
Vasculita primara a SNC
Aortita izolat
altele

Clasificarea CHCC2012 (4)

Vasculita asociat cu boli sistemice
Lupus Vasculita
Vasculita reumatoida
Vasculita sarcoidozica
altele
Vasculite asociate cu etiologie probabila
Vasculita crioglobulinemica asociata HCV
Vasculita asociata cu virusul hepatitei B
Aortita asociata cu sifilisul
Vasculita cu complexe imune Asociata cu medicamente
Vasculita medicamentoasa ANCA-asociata
Vasculita asociate cu cancerul
altele

Ddefiniiile vasculitelor sistemice

adoptate de Conferina
Internaional de Consens al
Nomenclaturii Vasculitelor de la
Chapel-Hill 2012 (International
Chapel Hill Consensus
Conference on the Nomenclature
of Vasculitidis CHCC2012)

CHCC 2012
denumire
Vasculite ale
vaselor mari

Arterita Takayasu

Arterita cu celule
gigante

CHCC 2012 definiie

Vasculite n care arterele de calibru mare
sunt afectate mai frecvent dect n alte
vasculopatii. Artere de calibru mare sunt
aorta i ramurile ei principale. Pot fi
afectate uneori i arterele de orice alte
dimensiuni.
Arterit frecvent granulomtoas, ce afecteaz predominant
aorta i / sau ramurile ei majore. Debuteaz de regul la
pacieni mai tineri de 50 de ani.
Arterit frecvent granulomatoas, ce afecteaz de regul
aorta i /sau ramurile ei principale, cu predilecie pentru
ramurile arterelor carotide i celor vertebrale. Frecvent
implic arterele temporale. Debuteaz de obicei la pacienii
cu vrsta peste 50 ani i frecvent este asociat cu
polimialgia reumatic.

Vasculite ale vaselor

medii

Vasculitele ce afecteaz predominant arterele de calibru

mediu, definite ca principalele artere viscerale, i
ramificrile lor. Pot fi afectate i artere de orice alte
dimensiuni. Sunt comune aneurismele inflamatorii i
stenozele.

Poliarterita nodoas

Arterit necrotizant a vaselor medii sau de calibru mic, fr

glomerulonefrit sau vasculit la nivel de arteriole, capilare sau
venule, i neasociat cu anticorpi ctre citoplasma neutrofilic
(ANCA).

Boala Kawasaki

(2)

Arterit, asociat cu sindrom ganglionar i muco-cutanat

(MCLN Sd), afectnd predominant arterele de calibru mediu i
mic. Arterele coronariene sunt frecvent implicate. Aorta i
arterele de calibru mare deasemenea pot fi lezate. De regul se
dezvolt la sugari i copii mici.

Vasculite de
calibru mic

Vasculite, ce afecteaz predominant vasele mici, definite ca

arterii, arteriole, capilare i venule intraparenchimale. Pot fi
afectate artere i vene de calibru mediu.
Vasculite
Vasculite necrotizante cu puine depozite immune sau lipsa lor,
ANCApredominant afectnd vasele mici (ex. capilarele, venulele, arteriolele,
asociate
arterele mici), asociate cu ANCA mieloperoxidaza (MPO) sau ANCA
proteinaza 3 (PR3). Nu toi pacienii au anticorpi ANCA. Se adaug un
prefix care indic ANCA reactivitatea, ex. MPO-ANCA, PR3-ANCA,
ANCA-negativ.
Poliangiita
Vasculite necrotizant cu puine depozite immune sau lipsa lor,
microscopic predominant afectnd vasele mici (ex. capilarele, venulele,
arteriolele) .Poate fi prezent arterita necrotizant a arterelor mici i
medii. Este comun glomerulonefrita necrotizant. Capilarita
pulmonar frecvent se dezvolt. Inflamaia granulomatoas este
Granulomatoz absent.
a cu
Inflamaie necrotizant granulomatoas, implicnd de regul cile
poliangiit
respiratorii superioare i inferioare, i vasculit necrotizant ce
(Wegener)
afecteaz predominant vasele mici i medii (capilare,venule, arteriole,
artere i vene).
Granulomatoz
Inflamaie cu multe eozinofile ce implic frecvent tractul respirator, cu
a eosinofilic
vasculit necrotizant preferenial la nivelul vaselor mici i medii,
cu poliangiit asociat cu astm i eozinofilie. ANCA sunt mai frecveni atunci cnd
(Churgeste prezent glomerulonefrita.
Strauss)

Vasculitele cu
complexe
imune

Vasculit cu depozite moderate pn la importante de imunoglobuline

n peretele vascular i/sau componente ale complementului, ce
afectez predominant vasele mici (capilare, venule, arteriole i arterii
mici). Glomerulonefrita este frecvent .

Boala cu anticorpi
anti membran
bazalglomerular
(anti GBM)

Vasculit ce afecteaz capilarele glomerulare, capilarele pulmonare sau ambele, cu

depozite de anticorpi anti- GBM n membrana bazal glomerular. Implicarea
plmnilor cauzeaz hemoragii pulmonare i implicarea renal cauzeaz
glomerulonefrit cu necroz i semilune.

Vasculita
crioglobulinemic

Vasculit cu depozite imune de crioglobuline ce afecteaz vasele mici (predominant

capilarele, venulele sau arteriolele) i asociat cu prezena crioglobulinelor n ser.
Sunt frecvent implicate tegumentele, glomerulii renali , nervii periferici .

Vasculita cu
depozite IgA
(HenochSchoenlein)

Vasculit cu predominarea depozitelor imune IgA1, afectnd vasele mici

(predominant capilarele, venulele sau arteriolele). Frecvent implic tegumentele,
tractul digestiv , adesea cauzeaz artrite. Se poate dezvolta glomerulonefrit,
imposibil de a fi deosebit de nefropatia IgA.

Vasculita
Vasculit acompaniat de urticarie i hipocomplementemie, afectnd vasele mici
hipocomplemente- (capilare, venule sau arteriole), i asociate cu anticorpi anti-C1q. i sunt proprii
mic urticarial
glomerulonefrita, artrita, boala pulmonar obstructiv i inflamaia ocular.
(anti-C1q
vasculit)

Vasculite ale Vasculite fr implicarea predominanta a careva anume tip de

vaselor de
vase, ce pot afecta vase de orice dimensiuni (mici, medii, mari)
calibru
i tipuri (arterii, vene i capilare).
divers
Boala Behcet

Vasculita ce se dezvolt la pacienii cu boala Behcet i poate afecta

arterele i venele. Pentru boala Behcet sunt caracteristice ulceraii
aftoase orale sau genitale recurente, nsoite de leziuni inflamatorii
cutanate, oculare, articulare, gastrointestinale i /sau ale sistemului
nervos central. Se pot dezvolta vasculite ale vaselor mici,
trombangiite, tromboze, arterite, aneurisme arteriale.

Sindromul
Cogan

Vasculita ce se dezvolt la pacienii cu sindromul Cogan. Sindromul

Cogan se prezint prin leziuni inflamatorii oculare (keratita
interstiial, uveita, episclerita) i boala urechii interne (pierderea
sensorico-neural a auzului i disfuncia vestibular). Manifestrile
vasculare pot fi sub form de arteriit (afectnd arterele de calibru
mic, mediu sau mare), aortit, aneurisme ale aortei i valvulite
mitrale.

Vasculitele de
singur organ

Vasculite ale arterelor sau venelor din orice sediu, limitate

la un singur organ, i care nu au caracteristici ce ar
indica expresia limitat a unei vasculite sistemice.
Organul implicat i tipul vaselor trebuie s fie inclus n
denumire (ex. vasculite ale vaselor mici cutanate, arterita
testicular, vasculita sistemului nervos central).
Distribuirea vasculitei poate fi unifocal sau multifocal
(difuz) n limitele unui singur organ.
Unii pacieni, diagnosticai iniial ca avnd vasculite de
singur organ, dezvolt ulterior manifestri suplimentare
de boal, ce justific redefinirea cazului dat drept unul de
vasculit sistemic (ex. arterita cutanat mai trziu
devenind poliarterit nodoas etc.)

Vasculitele
Vasculitele care se asociaz sau care pot fi
associate la bolile secundare (pot fu cauzate) unei boli sistemice.
sistemice
Denumirea (diagnosticul) trebuie s aib un
termen ce specific maladia sistemic (ex.
vasculit reumatoid, vasculit lupic etc.).

Vasculitele
asociate cu o
probabil
(presupus)
etiologie

Vasculitele care sunt asociate cu o presupus

etiologie specific. Denumirea bolii (diagnosticul)
trebuie s fie nsoit de un termen care specific
asocierea (ex.poliangiita microscopic hidralazine asociat, vasculit HBV- asociat, vasculita
crioglobulinemic HCV- asociat etc.)

Etiologie i
patogenie

 VS snt maladii foarte heterogene,

din care cauz nu se poate
presupune o premiz etiologic
unic.
n majoritatea cazurilor cauza
rmne necunoscut, dar ulterior
acest fapt nu influeneaz
substanial evoluia procesului
patologic.

 Etiologia vasculitelor rmne

necunoscut.
I. Domin teoria infecioas.
n mai multe variante nozologice de VS se
determin o legtur cert imunologic cu diveri
ageni infecioi. Prezena unor focare cronice
infecioase, chiar dac nu ele au fost cauza
nemijlocit a bolii, poate favoriza recidivarea VS
i dezvoltarea unor complicaii.

 Dei rezistent n faa ptrunderii

infeciilor, peretele vascular n
unele situaii devine vulnerabil :
infectare din esuturile adiacente
sau din interior din snge, infectare imunoindus sau toxic a
celulelor endoteliale i alte
structurii vasculare.

 Sunt incriminate virusurile, care

pot contribui la producerea
inflamaiei vasculare, fie direct
prin alterarea endoteliului celular
i perturbarea funciilor acestuia,
fie indirect prin participarea la
formarea de complexe imune .

 Se presupune, c practic orice

ageni infecioi (virusurile
hepatotrope A, B,C,
Cytomegalovirus, HIV, Epstein
Bar, Parvovirus B19, streptococii,
stafilococii, borelia, klebsiella,
hlamidiile, yersinia, salmonella,
micobacteriile), snt capabili s
provoace reacii inflamatorii n
vase de diferit calibru.
.

II. Rolul medicamentelor

Rolul medicamentelor este constatat n
mai multe situaii ca potenial cauz a
unor variante nozologice de VS
Sulfanilamidele, antibioticele,
substanele de contrast, preparatele ce
conin iod, tuberculostaticele,
preparatele de aur i al.

III. Teren genetic

compromis
Predispoziie genetic
Defect al rspunsului imun i
reactivitate modificat a
peretelui vascular.
Asocierea unor fenotipuri
HLA cu anumite vasculite

Patogenia vasculitelor
sistemice include
urmtoarele evenimente:
Lezarea peretelui vascular
Tulburri ischemice n esuturile
adiacente vasului afectat
Formare de granulome.

 Mecanismul de producere
al leziunilor histologice
este imunologic prin
complexe imune, sau mai
rar, prin mecanismul
hipersensibilitii mediate
celular. n unele situaii
este posibil asocierea
celor 2 mecanisme

 n favoarea mecanismului prin

complexe imune pledeaz asocierea
vasculitelor cu anomalii serologice
(prezena de CIC, crioglobuline, factor
reumatoid, hipergamaglobulinemie,
hipocomplementemie), detectarea prin
imunofluorescen a Ig i
complementului n vasele interesate,
apariia vasculitelor n boli care
recunosc un mecanism patogenic prin
complexe imune ( LES).

 Antigenul din complexele

imune este rar identificat. El
poate fi att endogen (IgG) ct
i exogen. n anumite vasculite
a fost identificat antigenul
hepatitei B.

In VS, amorsarea i intreinerea

mecanismelor imune este
favorizata de stimularea
antigenica repetitiva i de deficitul
congenital sau dobandit al
complementului sau al
receptorilor sai eritrocitari care
realizeaza clearance-ul
complexelor imune.

 Mecanismele patogenetice
suspectate s produc leziunea
vascular includ:

- formarea complexelor imune

circulante patogene i
depozitarea lor n peretele
vascular care provoac
inflamaie

 - formarea de autoanticorpi
cum ar fi : Ac. anticelul
endotelial i ANCA (Ac ctre
citoplasma neutrofilic i/sau
lezarea celulelor endoteliale
mediat de neutrofile )

 - lezarea celulelor
endoteliale mediat de
limfocitele T
Rspuns imun celular i
molecular , inclusiv
secreia de citokine i a
moleculelor de adghezie.

 - infecia direct a
celulelor endoteliale,
lezarea lor direct de
ctre microorganisme,
celule tumorale, toxine
- formarea
granuloamelor

 Vasculitele sunt caracterizate pe

baza mecanismelor lor cunoscute
sau posibile. Aceste mecanisme pot
fi relativ specifice unor anumite
entitai sau comune tuturor. Dei
evenimentele iniiatoare pot sa
difere, pentru majoritatea
vasculitelor exista cai patogenetice
finale comune care conduc la
lezarea endoteliului.

Acestea sunt:
activarea celulelor endoteliale,
diapedeza i activarea prematura a leucocitelor
in peretele vascular, cu leziuni tisulare
activarea cascadei coagularii i in final
ocluzia lumenului prin vasoconstricia, tromboza
i proliferarea celulelor vasculare.
In acest proces, celulele endoteliale nu sunt doar
victime, ci participa activ la inflamaie.

COMPONENTELE
PATOGENETICE
ESENIALE

CIC

Complexe ANTIGEN+ANTICORP
Experinele lui Cochrane i
Dixon (aa 50) - inflamaie
vascular n rezultatul inoculrii
la animale a unor antigene
strine.
CIC - mai mare importan au n
vasculitele provocate de infecii
i medicamente.

 Imunoglobuline + componente ale

complementului ( ex. vasculita
leucocitoclastic, CIC ce conin
IgA n vasculita hemoragic;
Crioglobulinemia complexe
imune ce precipit la frig, PN
asociat cu infecia HBV, s. Churg
Srauss, autoanticorpi
organospecifici boala Kawasaki.

Anticorpi antiendoteliali
celulari AECA

Determinai prin metoda imunoenzimatic

AECA un grup heterogen de autoanticorpi, care
reacioneaz cu endoteliul vascular prin
fragmentul F(ab)
Posed capacitatea de a lega complementul i
manifest reactivitate ncruciat cu alte celule
ex. fibroblatii.
n unele forme de vasculite AECA pot leza celulele
endoteliale prin citoliz complementdependent,
prin citotoxicitate anticorpdependent sau s
moduleze activitatea lor funcional(Kawasaki).

anticitoplasma
neutrofilelor markeri
serologici importani
Descoperii n 1959 (P.Calabresi)
anticorpi care produc fluorescena
neutrofilelor fixate cu etanol.
n granulematoza Wegener D.Dale
observ distrugerea crescut a
neutrofilelor n faza activ a bolii i
reducerea distrugerii n remisie.

 ANCA un grup heterogen de anticorpi care se

combin cu enzimele prezente n citoplazma
neutrofilellor.
Se ntlnesc n anumite tipuri de vasculite avnd
valoare n stabilirea diagnosticului i prognostic.
ANCA ctre proteinaza 3
ANCA ctre mieloperoxidaz
Mai mare importan se acord astzi ANCA ctre
PR-3. n dezvolztarea vasculitelor (antigen Wegener)
PR 3- protein lizosomal, multifuncional cu
activitate fermentativ i antimicrobian care este
inta ANCA.

 Enzimele citoplasmatice neutrofilice i

n special PR-3 se expresioneaz pe
suprafaa celulelor n rezultatul
preactivrii neutrofilelor de ctre
citokinele proinflamatorii n perioada
prodromal a bolii (ex. Stimularea
neutrofilelor cu TNFalfa i IL8 n vitro
produc apariia pe membrana celulelor
a fermenilor citoplasmatici (PR-3 i
mieloperoxidaza). Acest fenomen n
granul. Wegener i n sepsis este
descoperit i in vivo.

 Astfel, translocarea i eliminarea

acestor molecule constituie o
component a rspunsului
fiziologic al neutrofilelor la
inflamaie, iar n cazul VS un
stimul pentru sinteza ANCA
patogene.

Morfologie

 Caracterul infiltratului din peretele vasuluil

poate fi granulomatos, nongranulomatos,
sub form de vasculit leukocitoclastic
Localizarea inflamaiei poate fi sugesiv
pentru diagnostic.
Vasculita leucocitoclastic este un termen
histologic ce descrie modificrile din vasele
de calibru mic (fragmente mici de nuclee n
jurul vaselor). Inflamaia este transmural,
rar necrotizant, este nongranulomatoas.
Polimorfonuclearele predomin la debut,
mai trziu prevaleaz limfocitele.

 Consecina inflamaiei rezult n fibroz i

hipertrofia intimei, care la rndul su poate
ngusta lumenul vascular i produce ischemie
i necroz.
Patologic, arterele musculare pot suferi leziuni
focale, cu formarea de anevrisme sau rupturi,
sau leziuni segmentare, cu afectarea intregii
circumferine, ocluzie i infarcturi distale.

Metodele de diagnostic al
vasculitelor sistemice
Prezentarea clinic
Cele mai frecvente simptome
constituionale snt fatigabilitatea,
slbiciunea general, febr i atralgiile
Cteva semne clinice sugereaz
prezena vasculitei

 Purpura sau alt gen de erupii

Leziuni cutanate ce nu dispar la
digitopresiune, din cauza hemoragiilor
intracutanate.
Multiplexul mononeuritic

Se ntlnete cnd snt lezai doi sau mai

muli nervi din pri separate ale corpului

 Implicarea pulmonar

Hemoragia alveolar din capilarit

poate cauza hemoptizie. Hemoptizia
poate deasemenea fi asociat cu o
vasculit de calibru mediu din cauza
rupturii unui aneurism a unei arterii
bronice.

Semne clinice n vasculite

Calibru mare
Deficit de puls
Sufluri
Calibru mediu
Noduli cutanai
Livedo reticularis
Infarct digital
Calibru mic
Purpur palpabil
Ulceraii superficiale
Multiplex
mononeuritic
Leziuni
papulonecrotice

Datele de laborator:
Favorizeaz elaborarea diagnosticului
pozitiv i diferenial, aprecierea activitii
vasculitelor, eficiena tratamentului.
Analiza general a sngelui poate
evidenia: anemie, trombocitopenie,
leucocitoz, creterea VSH-lui,
eozinofilie (Churg-Strauss).

 Analiza general de urin i alte teste

ale urinei, probele funcionale renale
aprecierea unei eventuale leziuni renale.
Analiza biochimic a sngelui: nivelul
creatininei, ureei (implicare renal) ; a
enzimelor hepatice (n vasculitele
secundare din hepatitele virale, efectele
secundare ale tratamentului VS);

 Examene care vor cerceta prezena

unor eventuale infecii: markerii
hepatitelor virale (HBV, HCV, HDV), ASLO, MRS, HIV i al.

Ex. Bacteriologic: frotiu din faringe,

nsmnarea urinei, n stri febrile
hemocultura.

Testele imunologice sunt cele

mai importante:

Determinarea ANCA
Crioglobulinele
Imunoglobulinele (n special IgA)
Anticorpii antinucleari, antiADNds,
Factorul reumatoid, anti-CCP i al. (n
scop de diagnostic diferenial)
Anticorpii endoteliali
Complementul.

 ANCA: (anticorpi anticitoplasm neutrofilic) este o

populaie heterogen de anticorpi care reacioneaz cu
enzimele citoplazmei neutrofilelor. Se disting 2 tipuri
eseniale:
ANCA ce reacioneaz cu proteinaza 3 (PR-3) i cei
ANCA perinucleari (pANCA) specifici n raport cu
mieloperoxidaza.
Mai rar sunt depistai i ANCA atipici.

Semnificaia clinic se asociaz cu unele VS

(Granulematoza Wegener,poliarterita microscopic,
sindromul Churg-Strauss, PAN), mai rar n alte maladii
glomerulonefrita agresiv, sindromul Goodpasture) (valori
normale: 5-20 Un/ml).

 Mai mare importan se acord astzi ANCA

ctre PR-3 n dezvolztarea vasculitelor. PR
3- protein lizosomal, multifuncional cu
activitate fermentativ i antimicrobian
care este inta ANCA. ANCA MP-3 - n
granulomatoza Wegener sensibilitate 6391% (n dependen de activitatea bolii) ,
specificitate 70 80%. ANCA perinucleari (
mieloperoxidaza) specificitatea 70-80%
pentru poliarterita microscopic, sindromul
Churg-Strauss. Nivelul ANCA reflect
activitatea bolii i rezultatul tratamentului.

 Crioglobulinele imunoglobuline cu capacitatea de a

sedimenta la temperaturi sub 4 C, semnificaie diagnostic
n special pentru vasculita crioglobulinemic.
AECA - un grup heterogen de autoanticorpi antiendoteliali
celulari, care reacioneaz cu endoteliul vascular prin
fragmentul F. Posed capacitatea de a lega complementul
i manifest reactivitate ncruciat cu alte celule ex.
fibroblatii. n unele forme de vasculite AECA pot leza
celulele endoteliale prin citoliz complementdependent,
prin citotoxicitate anticorpdependent sau s moduleze
activitatea lor funcional (Kawasaki).

Metodele instrumentale
Examenul radiologic: Diagnosticul afectrii
pulmonare (granulematoza Wegener, PAM,
sindromul Churg- Strauss i al.).
Angiografia n diagnosticul arteritei Takayasu,
PAN.
Ultrasonografia Dopler: n boala Kawasaki, boala
Behcet, PAN, arteritei Takayasu, trombangiita
obliterant pentru confirmarea diagnosticului,
aprecierea extinderii procesului inflamator n patul
vascular.

 TC, RMN, RMN-angiografia pentru

aprecierea topografiei leziunilor vasculare
(arterita temporal, sindromul ChurgStrauss, arterita Takayasu, granulematoza
Wegener, PAM i al.).
Bronhoscopia i lavajul bronhoalveolar sindromul Churg- Strauss al.)

 Examnul morfologic: este indispensabil

pentru diagnosticul PAM, sindromului
Churg- Strauss, granulematoza Wegener.
Bioptatele se colecteaz de regul din:
tegumente, a. temporal, muchi, cile
respiratorii, plmni, mai rar inestin, ficat.
Nu rareori ns, n debutul maladiei
ndeosebi, semnele morfologice specifice
pot lipsi.

tratament

Obiective:
Abolirea procesului activ i obinerea remisiei
Susinerea remisiei i prevenirea unor noi
acutizri
Prevenirea complicaiilor, a leziunilor ireversibile
de la nivelul esuturilor i organelor tributare din
vasele afectate
Evitarea efectelor secundare ale tratamentului
Ameliorarea calitii vieii i a prognosticului
maladiei.

Etiologic
tratamentul cel mai de persepectiv.
Este deosebit de important n acele
variante care se asociaz mai cert cu
infecia (periarterita nodoas clasic,
vasculita crioglobulinemic S-Henogh)
Antibiotice
Interferonoterapie
IgI/V

Patogenetic
n lipsa cunotinelor despre
etiologie
Agresiv, imunosupresiv fapt
determinat de agresivitatea
procesului destructiv din peretele
vascular.

vasculitelor
I-ma etap
Supresia rapid a rspunsului imun agresiv n
debutul maladiei inducerea remisiunii.
Inducerea remisiei cu un curs scurt de tratament
agresiv (doze adecvat de nalte de CST n
monoterapie sau n asociere cu imunosupresive
preponderent citotoxice Ciclofosfan, pn la
puls-terapie, imunoglobulin i/v, metode
extracorporale de tratament, tratament biologic)
a prostacyclinei)

Etapa II
Tratamentul de durat (nu mai puin de 0,5 2
ani), terapia de susinere cu imunosupresive n
doze suficiente pentru obinerea remisiei
clinice (indexul de activitate a vasculitei) i de
laborator (VSH, PCR, ANCA, i al.). Jugularea
rapid a activizrii rspunsului imun n
acutizare.
(

Etapa III
Obinerea unei remisii stabile,
depline a bolii, determinarea
gradului de afectare a
organelor int i corecia
acestor injurii, reabilitare.

Grupele de preparate
Corticosteroizi
Imunosupresani
(cyclophosphan,
methotrexat, azatioprin)
Mycophenolate mofetil
(CELLCEPT)
Ageni biologici

 Corticosteroizii:
1.DOZE nalte (puls terapia) n cazurile severe:
(Metilprednisolon)
15 mg/kg sau 1 g I/V 1 dat n zi 3 zile.
2.Administrare per os : 1 mg/kg /zi
seadministreaz aproximativ 4 sptmni
(obinerea ameliorrii), apoi doza se reduce
treptat, de obicei - 10 mg n ficare sptmn
pn la 40 mg/zi, 5 mg fiecare 2 sptmni pn la
20 mg/day, 2.5 mg fiecare 2 sptmni pn la
10 mg/zi, i 1 mg fiecare lun pn la sistare.
Modificri n tratament n caz de recidive sau
rezisten la tratament.

 Cyclophosphamide:
2 mg/kg 1 dat n zi, p/o de obicei nu mai
puin de 3 luni, sau pn la obinerea
ameliorrii.
Monitorizarea riguroas a leucocitelor i
ajustarea dozei n caz de leucopenie. (L
trebuie meninute pn la > 3500/L.)
Doza cumulativ IV - 0.75 - 1 g/m2 lunar.
Dzele se reduc n insuficiena renal.

Tratament de susinere n remisii: Corticosteroizii se

reduc la 0 sau cel puin la dozele minime eficiente.
Se recomand substituirea uneori a cyclophosphganului
cu Mtx sau Azatioprin n doze mici. (mai puine efecte
nocive) 1 an sau mai mult (n dependen de reactivri)

Terapia anticitokinic

Anticorpi monoclonali anti TNF

himerici (Infleximab,)
Anticorpi monoclonali anti TNF
umanizai, obinui prin inginerie
genetic, - CDP 571.
Etanercept (receptori anti TNF
umanizai, obinui prin inginerie
genetic)

 FORMELE NOSOLOGICE
ALE VASCULITELOR
SISTEMICE

VASCULITE
LE
VASELOR
MARI

Arterita TakayasuOnishi
Este o vasculit granulomatoas
ce se caracterizeaz prin inflamaia
peretelui arterelor mari i medii,
avind o predilecie pentru arcul
aortei i emergena vaselor mari,
carotide i subclavii.

Arterita Takayasu (AT)

- inflamaie

granulomatoasa ocluziva a
aortei i a ramurilor sale principale,
care apare cu predilecie la femei
tinere (raport intre sexe 9:1).
Incidena anual in Statele Unite este
de 2,6/1 milion, fiind ceva mai mare la
populaia oriental.

Etiologie
Boala are o etiologie necunoscut,
probabil multifactorial.
S-au descris asocieri cu tuberculoza,
sifilisul, antigenele streptococice, unele
mycoplasme,citomegalo- adeno- i
parvovirusuri, infecii parazitare etc.
Fenotipul HLA-B52 este asociat cu
risc crescut pentru AT i cu forme mai
severe de boala.

Histologic AT
Este o arterita granulomatoasa sclerozanta.
Intima prezinta striuri longitudinale, datorate
contraciei fibrotice a tunicii medii i externe,
cu proliferarea in placa a celei interne. Infiltratul
inflamator celular este compus din macrofage i mai
ales din limfocite T citotoxice, care ajung in aorta prin
vasa vasorum aortice, recunosc proteinele de oc
termic exprimate in cantitate mare de peretele vascular
i secret perforina. In vecinatatea mediei, sunt
prezente uneori celule gigante multinucleate, care au
fagocitat elastina. Tardiv apar fibroza, tromboze i
calcifieri, cu stenozarea lumenului arterial i dilataii
anevrismale.

Tabloul clinic
Majoritatea simptomelor AT apar in
sindromului de insuficien circulatorie
la nivelul trunchiurilor arteriale afectate.
Uneori, se realizeaza fenomene de furt
vascular, cu ischemia unor regiuni
proximale.

Simptomatologia depinde de etapa

evolutiva a afeciunii.
In faza preocluziva iniiala, care dureaza
luni sau ani, apar manifestari
constituionale i
musculo-scheletale nespecifice uneori
serozite (pleurezie, pericardita), manifestari
cutanate (eritem nodos, ulcere gambiere) i
oculare (episclerita, irita etc).

Faza ocluziva se caracterizeaza prin

claudicaie, diminuarea amplitudinii
pulsului la diferite sedii i o diferen
a presiunii arteriale sistolice de peste
10 mmHg intre brae, sufluri arteriale
sau aortice, hipertensiune arteriala
renovasculara, insuficien cardiaca
congestiva, tulburari de vedere.

Distribuia macroscopica a leziunilor a condus la

clasificarea AT in patru tipuri, funcie de sediul leziunilor:
arcul aortic i ramurile sale (tipul I),
aorta toracica, descendenta i abdominala (tipul

II),
teritoriile tipurilor precedente, impreuna (tipul III)

i
arterele pulmonare (tipul IV).

In tipul I (ascendent) cea mai comuna anomalie

este suflul carotidian.
Claudica.ia i diminuarea pulsaiilor arteriale sunt mai frecvente la
membrele superioare decat la cele inferioare.
In sindromul arcului aortic primele manifestari sunt
cele neurosenzoriale: de la cefalee, vertij, hipoacuzie,
simptome oculare (claudica.ia vizuala a lui Frovig amauroza i
scotoame posturale sau de efort) pana la cataracta i glaucom. Acestea
pot fi insoite de manifestari neurologice de focar (hemianopsie,
paralizia privirii conjugate superioare, afazie, mono- sau hemipareza,
convulsii etc).
Ischemia in teritoriul carotidian determina claudicaie maseterina sau
brahiala, hipotrofie musculara,
sindrom Raynaud i ischemia extremitailor. Pulsul
arterial este diminuat sau disparut (boala fara puls)
la toate sediile cefalice i brahiale,
brahiale iar manifestarile
cardiace sunt frecvente.

 Tipul II (descendent) corespunde

coarctaiei aortice inversata sau atipica.
Simptomele sunt minore, datorita circulaiei
colaterale bune. Pulsaiile arteriale ale membrelor
inferioare sunt reduse, cu discrepana tensionala
intre membrele superioare i inferioare, exista
sufluri aortice abdominale, claudicaie viscerala,
sindrom Leriche i hipertensiune arteriala fixa,
reno-vasculara.

 Tipul III, mixt sau extensiv ,

cel mai frecvent, reunete afectarea
arcului aortic i a aortei abdominale,
ceea ce realizeaza manifestari mixte.

TipulI V, pulmonar , are

simptomatologie pseudoembolica
(tuse, hemoptizie, pleurezie) i evolueaza
spre insuficien ventriculara dreapta.

 Testele de laborator sunt nespecifice.

In stadiul preocluziv, apare o reacie de faza
acuta, cu elevarea VSH i proteinei Creactive, anemie, hiperglobulinemie (alfa-2.i gama).
In cel ocluziv, cand inflamaia este de multe
ori stinsa, testele de inflamaie
pot fi normale.
Radiografiile toracice convenionale
Evideniaza largirea aortei ascendente sau a
trunchiurilor pulmonare, aortei
descendente, calcifieri parietale etc.

 Examinarea de elecie este

arteriografia, care releva
stenozarea segmentara relativ
regulata i dilatarea poststenotica
a aortei i ramurilor sale principale.

Complicaiile reflecta sediul

ocluziilor arteriale:
accidente vasculare cerebrale, cecitate,
insuficien cardiaca congestiva, infarct
miocardic i rareori insuficiena renala.
Netratata, boala este progresiva.
Anevrismele, insuficiena aortica i
retinopatia sunt indicatori pentru prognostic
rezervat.
In absena acestora, supravieuirea la 10 ani
depaete 90%.

Criteriile ACR pentru diagnosticul arteritei

Takayasu
1 Debut sub varsta de 40 de ani
2 Claudicaie la cel puin o extremitate, mai ales la
membrele superioare
3 Scderea pulsului la arterele brahiale, uni- sau bilateral
4 Diferena mai mare de 10mmHg intre tensiunea arterial
sistolic la cele dou brae
5 Sufluri sistolice pe carotid sau pe aorta abdominal
6 Imagine arteriografic de stenoz sau ocluzie, difuz sau
segmentar, la nivelul aortei, ramurilor sale primare sau
arterelor mari ale membrelor, neimputabil aterosclerozei,
displaziei fibromusculare
Diagnosticul este pus in prezena a cel puin 3 criterii

(sensitivity of 90.5% and specifcitty of 97.8%).

TRATAMENTUL
Tratamentul consta in stadiul preocluziv din
corticoizi: 20-40 mg/zi, cu reducerea dozelor dupa
Rezoluia simptomelor i normalizarea VSH pana la 5-10
mg/zi.
La pacieni care nu raspund se
administreaza eventual azatioprina sau ciclofosfamida.
Antiagregantele (ex. aspirina 125 mg/zi)
se adauga la oricare dintre scheme.
In faza tardivasunt utile plastiile i reconstruciile vasculare
(angioplastie transluminala percutana, by-pass arterial cu
material sintetic). Poate fi necesara imunosupresia
preoperatorie pentru prevenirea recuren.elor bolii.

 ARTERITA GIGANTOCELULARA

 Arterita cu celule gigante este o vasculit

granulomatoas care afecteaz predominant
ramurile craniene ale arterelor care pornesc din
crosa aortei, dar cu posibi interesare i a altor
artere i chiar a venelor.
Polimialgia reumatic este un termen introdus de
Barber pentru a defini un sindrom caracterizat
prin durere i redoare matinal la nivelul maselor
musculare ale centurilor cu durat de 1 lun sau
mai mult, asociate cu fenomene generale i
creterea VSH-ului.

COMPLEXUL ARTERITA GIGANTO-CELULARA

(TEMPORALA) POLIMIALGIE REUMATICA

Arterita giganto-celulara (AGC)

(arterita temporala, boala Horton) este
o vasculita granulomatoasa a aortei i
a ramurilor sale principale.
Aceasta apare dupa varsta de 50 ani
i se asociaza adesea cu polimialgia
reumatica (PMR).
La varstnici AGC este cea mai
comuna forma de vasculita.

Arterita giganto-celulara (AGC)

(arterita temporala, boala Horton)
apare dupa varsta de 50 ani i se
asociaza adesea cu polimialgia
reumatica (PMR).
La varstnici AGC este cea mai
comuna forma de vasculita.

 Tabloul clinic al AGC este

polimorf, cu simptome i semne
constituionale i semne de
afectare arteriala, in principal
cefalee, paralizii de nervi cranieni
i tulburari de vedere. Se descriu
mai multe tablouri simptomatice.

 Arterita temporala clasica (HutchinsonHorton)

este frecvent bilaterala. Cefaleea, de obicei
unilaterala, este localizata temporal,
occipital, periorbitar
sau auricular, asociata cu hiperestezie
cutanata, i se accentueaza progresiv
devenind insomnianta. La examenul
obiectiv arterele sunt proeminente,
sinuoase, neregulate, hipopulsatile i de
regula sensibile.

Criteriile ACR pentru diagnosticul arteritei cu celule gigante

1 - Debut dup varsta de 50 de ani

2 - Cefalee localizat, cu debut recent sau care ia schimbat recent caracterul
3 - Sensibilitate sau hipopulsatilitate la nivelul
arterei temporale, neimputabil aterosclerozei
arterelor cervicale
4 - VSH peste 50 mm la 1h
5 - Semne histologice la biopsia arterei
temporale: infiltrat parietal cu predominena
mononuclearelor sau reacie granulomatoas, cu
celule gigante mononucleare.
Diagnosticul se pune in prezena a trei din
criteriile menionate.

VASCULITELE
VASELOR MEDII

Poliarterita nodoas ( PAN )

Este o vasculit inflamatorie necrotizant
a arterelor de calibru mediu i mic, fr
implicarea celor mai mici vase sanguine
(arteriole, venule, capilare) i nu este
asociat cu glomerulonefrita.
Procesul patologic al PAN intereseaz
diverse organe dar cel mai frecvent include
pielea, articulaiile, nervii periferici,
intestinul i rinichii.

Epidemiologia
Periarteriita nodoas este o boal relativ
rar, care afecteaz n proporii egale att
femeile ct i brbaii (brbaii mai
frecvent ca femeile), ntre vrsta de 40 i
60 de ani, cu vrful incidenei la 50 ani.
Anual se nregistreaz 0,2-1 caz nou la
1000 000 populaie.

Etiologie i patogenie:
Mecanismul de producere al bolii nu este
cunoscut. Debutul acestei patologii
deseori este precedat de insolatie,
vaccinri, nateri, administrarea unor
preparate medicamentoase.

Criteriile ACR (1990) pentru diagnosticul PAN

1 - scderea in greutate cu mai mult 4 kg de la debutul bolii
2 - livedo reticularis la nivelul trunchiului sau extremitilor
3 - durere sau sensibilitate testicular, independent de traumatisme,
infecii sau alte cauze decelabile
4 - mialgii, astenie sau sensibilitatea maselor musculare la nivelul
membrelor inferioare
5 - mononeuropatie sau polineuropatie
6 - dezvoltarea HTA
7 - creterea ureei sau creatininei serice, nelegat de deshidratare sau
uropatie obstructiv
8 - prezena AgHBs sau a anticorpilor anti-HBs in ser
9 - anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale la arteriografie,
neimputabile aterosclerozei, displaziei fibromusculare sau altor boli
neinflamatoare
10 - infiltrat granulocitar in peretele arterelor mici i medii
Diagnosticul pozitiv necesit prezena a cel puin 3 criterii (sensibilitate
82,2% i specificitate 86,6%).

In patogeneza PAN neasociate unor infec.ii,

rolul complexelor imune este incert. Totu.i infec.ia
inaugurala este plauzibila, datorita prodromului
pseudoviral, cu semne constitu.ionale. Virusul hepatitic
B a fost incriminat la adul.i .i streptococul
grup A la copii. Mecanismele diferite (imunitatea
predominant umorala in PAN asociata cu virusuri
ca cel al hepatitei B sau HIV, cea celulara cu limfocite
T CD4 in formele idiopatice) .i existen.a unor
sindroame identice cu PAN in leucemia cu celule
paroase pot sa contureze ideea ca PAN este de fapt
un sindrom format din mai multe entita.i distincte,
din care probabil se vor desprinde .i in continuare
unele forme, cum a fost cazul poliangiitei microscopice
(tabelul 7).

 Leziunea arteriala in PAN consta dintr-o

inflama.ie necrozanta focala panmurala a
arterelormijlocii .i mici, cu leziuni in stadii
diferite de evolu.ie. Inflama.ia segmentara
poate determina formarea de anevrisme .i
pseudoanevrisme, cu noduli vasculari
moniliformi de la care deriva numele
atribuit bolii de catre Kussmaul.

Leziunea poate fi localizata oriunde, dar afectarea

arteriala splenica .i pulmonara este rara. Modul
de prezentare al bolii poate fi foarte diferit, de la rarele forme limitate la un organ (piele, nervi periferici,
viscere), la boli cu poten.ial letal. De regula
sunt prezente semne constitu.ionale: stare de rau
general, astenie, pierdere ponderala .i febra. Manifestarile
cutanate includ: purpura palpabila, ulcera.ii,
livedo reticularis, infarcturi cutanate, gangrene
digitale. Artralgiile sau artritele, nedeformante,
asimetrice, fluxionare ale membrelor inferioare,
apar precoce. Afectarea musculara consta din mialgii
sau miozita proximala, cu enzime de miocitoliza
elevate. Neuropatiile periferice de tip mononeuritis
multiplex .i mai rar neuropatia senzitiva simetrica
in manu.a sau in .oseta pot fi inaugurale
.i apar la 50-70% din cazuri. Afectarea sistemului
nervos central (SNC) determina convulsii .i
accidente vasculare cerebrale. In forma sa clasica,
afectarea renala in PAN se traduce prin nefropatie
tubulo-intersti.iala .i mai rar glomerulara, cu hipertensiune
secundara.

Tubul digestiv poate fi afectat prin vasculita oricareia

dintre arterele viscerale, mai frecvent mezentrica,
cu posibilitatea de a realiza perfora.ii de
organ .i tablouri clinice simuland apendicita sau
colecistita acuta. Pot sa se manifeste hematemeza,
melena sau hematokezia. Inima poate fi afectat prin
coronarita. Infarcturile sunt insa rare .i silen.ioase.
Insuficien.a cardiaca congestiva .i rupturile anevrismale
pot constitui cauze de deces. Afectarea
pulmonara se manifesta de obicei prin pneumopatie
intersti.iala, de regula aproape de debutul bolii. Pot
exista manifestari oculare, care sa mearga pana la
dezlipire de retina sau hemoragii retiniene. Poliarterita
cutanata (boala Miescher-Lyell-Church) se manifesta prin noduli dermici
dispu.i liniar pe
trunchi .i membre, livedo recemosa, ulcera.ii cutanate
etc, iar bioptic cu histologia clasica. Aceasta
este o entitate contestata de unii autori, deoarece
boala nu pare limitata la tegumente, ci este o vasculita
sistemica, existand semne tardive de afectare
a viscerelor abdominale .i SNC.

 Testele biologice sunt nespecifice, reflectand

reac.ia de faza acuta. In general, complementul
are
valori mari (ca reactant de faza acuta). Antigenul
HBs, clasic asociat cu prezen.a PAN, are
frecven.e
foarte diferite, implicarea sa fiind evidenta doar in
zonele endemice pentru hepatita B. Anticorpii
ANCA intalni.i in PAM sunt in general absen.i in
PAN.

 Diagnosticul diferen.ial se face cu o serie de

imitatori ai vasculitelor .i cu alte vasculite de
vase
mijlocii (boala Kawasaki, sindromul ChurgStrauss
etc). Fa.a de poliangiita microscopica, PAN se
distinge
prin prezen.a numai in aceasta din urma a
glomerulonefritei, capilaritei pulmonare .i venulitei
postcapilare leucocitoclastice.