Sunteți pe pagina 1din 257

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA CZU

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE TESTEMIANU Aprobat de Consiliul metodic central
Al USMF Nicolae Testemianu cu nr. din

Autori: Vasile Lutan, Porfirie Cazacu, Andrei Iarovoi, Valeriu Gafencu


Eleonora Bor, Stela Todira, Anatol Vinevschi

Recenzeni: Aurelia Crivoi, profesor universitar


Victor Vovc, profesor universitar

FIZIOPATOLOGIE MEDICAL
n cursul teoretic este expus caracteristica general (etiologia,
Vol. II patogenia, manifestrile, consecinele) i particularitile specifice ale proceselor
patologice tipice localizate n diferite organe i sisteme.
PROCESE PATZOLOGICE N ORGANE I SISTEME

Curs teoretic
Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan

Chiinu
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina
2004
2

30.2.3. Hipo- i hipersecreia androcorticosteroizilor.


CUPRINS 30.3. Fizioopatologia tiroidei
PREFA 30.3.1. Hiposecreia hormonilor tiroidieni.
29. Fiziopatologia sistemului nervos central 30.3.2. Hipersecreia hormonilor tiroidieni.
conf. univ. Eleonora Bor 30.4. Fiziopatologia paratiroidelor
29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii 30.4.1. Hiposecreia parathormonului.
transsinaptice 30.4..2. Hipersecreia parathormonului.
29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale 30.5. Fizioopatologia gonadelor
29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice 30.5.1. Hiposecreia estrogenelor.
Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile 30.5.2. Hipersecreia estrogenelor.
sensibilitii 30.5.3. Hiposecreia progesteronului.
Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos 30.6. Fizioopatologia pancreasului endocrin
central 30.6.1. Insuficieba insulinic.
29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptiv- 30.6.2. Insulinirezistena
antinociceptiv Fiziopatologia sistemului sanguin
29.4.1. Durerea
29.4.2. Nocicepia Prof. univ. P.Cazacu
29.4.3. Patogenia durerii patologice 31.1. Modificrile volumului total al sngelui
29.4.4. Sistemul antinociceptiv 31.1.1. Normovolemiile
29.4.5. Patologia nocicepiei 31.1.2. Hipervolemiile
29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ 31.1.3. Hipovolemiile
29.6. Dereglrile somnului 31.1.3. Hemoragia
29.7. Dereglrile contiinei 31.2. Procese patologice tipice i schimbrile reactive
29.8.Dereglrile activitii nervoase superioare. Nevrozele. n sistemul eritrocitar
29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei 31.2.3. Modificrile cantitative n sistemul
Fiziopatologia glandelor endocrine eritrocitar
Prof. univ. V.Lutan 31.2.3.1. Eritrocitozele
30.1. Fiziopatologia hipofizei
30.1.1. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop 31.2.3.2. Anemiile
30.1.2. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop
30.1.3. Hipo- i hipersecreia hormonului tireotrop 31.3. Procese patologice tipice i schimbrile reactive
30.1.4. Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi n sistemul leucocitar
30.2. Fizioopatologia suprarenalelor 31.3.1.1. Modificrile calitative ale leucocitelor
30.2.1. Hipo- i hipersecreia glucocorticosteroizilor. 31.3.2. Modificrile cantitative ale leucocitelor
30.2.2. Hipo- i hipersecreia mineralocorticosteroizilor. 31.3.2.1. Leucocitozele
3

31.3.2.2. Leucopeniile 3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului


31.3.2.3. Hemoblastozele 33.1.2.Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice
31.3.2.4. Leucozele 33.1.3.Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac
31.3.2.4.1. Etiologia leucozelor ca i a altor coronarogen
tumori este multelateral studiat dar defenitiv nu e 33.1.3.2. Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena
stabilit. coronarian
31.3.2.4.2. Patogenia leucozelor 33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului
31.3.2.5. Limfoamele 33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen
31.4. Procese patologice tipice i schimbrile 33.1.4.Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului
reactive n sistemul trombocitar 33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului
33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional
31.4.1. Trombocitozele
cardiac
31.4.2. Trombocitopeniile
33.1.5.Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace
31.4.3.Ttrombocitopatiile
33.1.5.1 Tulburarea aprovizionri cu energie a cardiomiocitelor
Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant
33.1.5.2 Alterarea aparatului membranar i a sistemelor
Prof. univ. P.Cazacu
enzimatice ale cardiomiocitelor
32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic
33.1.5.3. Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite
32.1.1. Tromboza
33.1.5.4.Tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului
32.1.2. Sindromul trombotic
33.2.1 Insuficiena mitral
32.2. Hipocoagularea. Sindroamele hemoragice
33.2.2 Stenoza mitral .
32.2.1. Sindroame hemoragice de natur vascular.
33.2.3 Insuficiena aortic.
32.2.2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar.
33.2.4 Stenoza aortic .
32.2.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic.
33.2.5 Insuficiena tricuspidian
32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de activarea
3.2.6 Stenoza tricuspidian
32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a
33.2.7.Viciile cardiace congenitale
sistemului fibrinolitic.
33.3.1. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal
32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor
33.3.2.Aritmii datorate dereglrilor excitabilitii miocardului.
factori ai coagulrii.
Extrasistoliile
32.2.6.1. Principiile terapiei coagulrii intravasculare
33.3.3. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate
diseminate (CID)
3.5.Procese patologice n vasele sanguine. Tulburri circulatorii ca urmare a
32.2.6.2. Teste obligatorii pentru depistarea
insuficienei vasculare
sindromului CID
33.5.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic
Fiziopatologia sistemului cardiovascular
33.5.1.1. Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE)
Conf. univ. A.Iarovoi
33.5.1.2. Hipertensiunile arteriale secundare (simptomatice).
33.1. Insuficiena cardiac.
4

33.5.2. Hipertensiunea n circulaia mic. 35.5. Dereglrile secreiei gastrice.


33.5.3. Hipotensiunea arterial 35.6. Dereglrile tonicitii i motilitii stomacului.
33.5.3.1. Hipotensiunea arterial patologic 35.7. Chimostaza gastric. Refluxul duodeno-gastric.
33.5.3.2.Hipotensiunea arterial patologic cronic 35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic.
Fiziopatologia respiraiei externe 35.9.Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului.
Prof. univ. V.Lutan 35.10. Dereglrile funciei pancreasului
34.1. Dereglrile ventilaiei pulmonare. 35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei.
34.1.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei 35.12. Dereglarea funciilor intestinului subire.
pulmonare. 35.13. Dereglrile motilitii intestinului subire
34.1.1.1.Procese patologice integrale i modificarea compoziiei 35.14. Dereglreae funciilor intestinului gros
sngelui. Fiziopatologia ficatului
34.1.1.2. Procese patologice n arcul reflex respirator Prof. univ. P.Cazacu
34.1.1.3.Procese patologice n cutia toracic. Restricia 36.1. Insuficiena hepatic
pulmonar extraparenchimal. 36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice.
34.1.1.4.Procese patologice n parenchimul pulmonar. Restricia 36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice
pulmonar intraparenchimal. 36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice
34.1.1.5. Obstrucia cilor aeroconductoare superioare. 36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice
34.1.1.6. Obstrucia cilor aeroconductoare inferioare. 36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n
34.1.2.Manifestrile i consecinele dereglrii ventilaiei pulmonare. insuficiena hepatic
34.2. Dereglrile difuziei gazelor n plmni 36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei
34.2.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolo- 36.3. Colestaza
capilare. 36.4. Colemia
34.3. dereglrile perfuziei sanguine a plmnilor 36.5. Acolia
34.3.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei 36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile
pulmonare. 36.7. Litiaza biliar
34.4. Dereglrile transportului gazelor 36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului
34.4.1.Etiologia i patogenia general a dereglrilor tansportului 36.9. Coma hepatic
oxigenului i a dioxidului de carbon. Fiziopatologia rinichiului
Fiziopatologia aparatului digestiv Conf. univ. Stela Todira, conf. univ. A.Vinevschi
Conf. univ. V.Gafencu 37.1. Dereglrile filtraiei glomerulare
35.1. Dereglrile motivaiei alimentare 37.2. Dereglrile reabsorbiei canaliculare
35.2. Dereglrile masticaiei. 37.3. Dereglrile secreiei tubulare
35.3. Dereglarea secreiei salivei 37.4. Dereglrile evacurii urinei
35.4. Dereglrile deglutiiei. Disfagia. 37.5. Dereglrile funciei endocrine a rinichilor.
37.6. Insuficiena renal.
5

PREFA 29.4.1. Durerea


29.4.2. Nocicepia
29.4.3. Patogenia durerii patologice
n volumul I Fiziopatologie medical. Nozologie general au fost 29.4.4. Sistemul antinociceptiv
expuse legitile generale ale originei, apariniei, evoluiei i rezoluiei proceselor 29.4.5. Patologia nocicepiei
patologice tipice. 29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ
n volumul actual Fiziopatologie medical. Procese patologice n 29.6. Dereglrile somnului
organe i sisteme sunt expuse particularitile proceselor patologice tipice 29.7. Dereglrile contiinei
localizate n diferite organe i sisteme ale organismului i dereglrile funciilor 29.8.Dereglrile activitii nervoase superioare. Nevrozele.
organelor i sistemelor afectete de procese patologice. Toate procesele 29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei
patologice tipice cu localizare concret se manifest prin dou categorii de
fenomene: fenomene tipice nespecifice caracteristice pentru procesul patologic 29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii transsinaptice
(leziuni celulare, distrofii celulare, inflamaie, dereglri microcirculatorii i a.) i
manifestri specifice pentru organul (sistemul) afectat. Astfel Fiziopatologia Neuronul este unitatea structural i funcional de baz a sistemului nervos, specializat n
recepionarea stimulilor din mediul intern i cel extern, conducerea impulsurilor spre structurile nervoase
special descrie evoluia i manifestrile procesului patologic tipic localizat n centrale, prelucrarea informaiei primite, elaborarea i n transmiterea comenzilor spre organele efectoare.
fiecare organ. Din punct de vedere funcional, distingem neuroni motori, senzitivi i asociativi.
Neuronii senzitivi recepioneaz stimulii din mediul extern i cel intern, precum i nemijlocit de
la structurile inervate prin dispozitive specializate receptori.
Neuronii motori (efectori) prin axonul lung inerveaz organele efectoare (muchi, glande, vase
sanguine). Din acetea fac parte celulele piramidale din scoara cerebral, motoneuronii din coarnele
anterioare medulare, celulele Purkinje din scoara cerebeloas, neuronii vegetativi cerebrali i spinali.
Neuronii de asociaie (intercalari) fac relaii ntre neuronii senzitivi i cei motori.
29. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS Neuronii se refer la celule excitabile posed proprietatea de a genera impulsuri electrice
CENTRAL (nervoase) la aciunea stimulilor de diferit natur. Or neuronii transform diversele tipuri de energie
mecanic, termic, chimic, fotonic ntr-un singur fel de energie electric. Excitabilitatea precum i
proprietatea de a conduce fr decrement impulsul electric are la baz procesele electrochimice la nivelul
29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii membranei citoplasmatice a neuronului.
transsinaptice n repaus neuronii, menin o diferen de potenial electric de ambele suprafee ale membranei
29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale citoplasmatice. Aceast diferen este numit potenialul membranar de repaus (PRM) i este egal cu
circa 65 mV. Deoarece sarcina total n exteriorul membranei este arbitrar definit ca fiind egal cu zero,
29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice potenialul membranar de repaus este negativ (65 mV). n diferii neuroni PRM poate varia de la 40 mV
Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile pn la 80 mV.
sensibilitii PRM rezult din doi factori: distribuia neuniform n interiorul i exteriorul celulei a ionilor cu
sarcin pozitiv (Na+ i K+ ) i cei cu sarcin negativ (aminoacizii i proteine) i permeabilitatea selectiv
Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos a membranei pentru unii din aceti ioni (Na + i K+). Distribuirea inegal a ionilor cu sarcin pozitiv de
central ambele pri ale membranei celulare este meninunt de pompa Na+-K+. Activitatea pompei Na+-K+
29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptiv- menine n stare de repaus a neuronului situaia termodinamic instabil a asimetriei ionice intra
extraneuronale, iar n perioada postexcitatoare reface gradientul de concentraie (i respectiv potenialul de
antinociceptiv repaus) anihilat n timpul excitaiei.
n starea de repaus concentraia Ca 2+ n hialoplasm este mai mic dect n spaiul extracelular i
reticulul endoplasmatic. Gradientul de Ca2+ este meninut de activitatea pompei respective, care transport
6
Ca2+ mpotriva gradientului de concentraie din hialoplasm n exteriorul neuronului i n reticulul dependente de energie, n special activitatea pompelor ionice. n consecin, are
endoplasmatic. Excitaia neuronului este asociat cu influxul ionilor de Ca n hialoplasm, iar n perioada
postexcitatorie Ca2+ este repompat n spaiul ectracelular i n reticulul endoplasmatic, restabilindu-se astfel loc suprasaturarea hialoplasmei neuronului cu ionii de sodiu i calciu,
gradientul de concentraie. depolarizarea membranei, inhibiia depolarizant.
Potenialul membranar al neuronilor poate fi considerabil i rapid modificat. Aciunea asupra Totoadt diferii factori etiologici posed i particulariti patogeneice
neuronului a diferitor stimuli (electric, chimic, mecanic, fizic etc.) provoac iniial reducerea gradual a
potenialului membranar cu 10 mV (de la valoarea 65 mV pn la 55 mV), ceea ce face membrana mult specifice.
mai permeabil pentru Na+ dect pentru K+. Astfel de depolarizare numit depolarizare lent pn la o Astfel, n caz de ischemie, paralel cu deficitul energetic, are loc aciunea
anumit valoare denumit critic este reversibil i nu provoac excitarea neuronului. n cazul, n care asupra neuronului a excesului de glutamat, ceea ce provoac hiperstimularea lui,
depolarizarea atinge valoarea critic (cca 50 mv) crete brusc permeabilitatea local a membranei pentru
ioni n general i n special pentru Na +, ceea ce provoac depolarizarea rapid a membranei citoplasmatice deschiderea canalelor N-metil- D- aspartat, prin care se produce un influx
i producerea potenialului de aciune survine excitaia neuronului. n procesul de excitaie membrana majorat de Na+ i Ca2+, mrind concentraia acestora n citosol. Excesul de ioni
neuronului se depolarizeaz, dup ce urmeaz inversia n sens pozitiv al potenialului membranar, din care de calciu n hialoplasm activeaz lipazele, proteazele, endonucleazele,
cauz potenialul de aciune devine egal cu 110120 mV, ceea ce depete cu mult potenialul de repaus.
Potenialul de aciune format la nivelul membranei corpului neuronului este propagat de-a lungul lipooxigenazele intracelulare, ceea ce provoac leziunea organitelor (n
membranei axonului, n care au loc consecutiv procese electrochimice similare cu cele din membrana particular a mitocondriilor), derglarea homeostaziei, degenerarea i moartea
corpului neuronului cu consum de energie. Datorit acestui fapt amplitudinea impulsului electric generat de neuronului. n patogenia acestor modificri se mai implic i ali factori
neuron nu este diminuat la momentul n care ajunge la terminaiunea axonal (transmitere fr
decrement). n aa mod potenialul de aciune este propagat spre terminaiunile axonale, situate pe corpii patogenetici, cum ar fi acidul arahidonic, monoxidul de azot (NO) etc.
sau dendritele altor neuroni, pe corpii altor celule inervate (muchi, glande, vase sanguine etc), realiznd Activarea peroxidrii lipidice poate de asemenea servi drept mecanism
legtura cu aceste structuri. n neuronii afereni succesiunea excitaiei este invers celei din neuronii patogenetic de iniiere a patologiei neuronale. n cazul intensificrii peroxidrii
efereni procesul este iniiat n terminaiunile senzitive (receptori) i propagat spre corpul neuronului).
De regul, potenialul de aciune dureaz circa 1 ms, dup care survine repolarizarea membranei lipidice (PL) au loc perturbri n activitatea pompelor ionice, ceea ce conduce
i restabilirea potenialului de repaus. Pn la momentul restabilirii potenialului de repaus neuronul la hiperactivarea neuronal. Peroxizii lipidici deregleaz mecanismul inactivrii
rmne inexcitabil perioada refractar. enzimatice ale neuromediatorilor. Astfel, sub aciunea peroxizilor lipidici
29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale monoaminoxidaza (MAO) dezamineaz acidul gama-aminobutiric, ceea ce
Excitabilitatea celulei este proprietatea de a intra n activitate sub influena unui stimul. Stimulul
reprezint o modificare brusc de energie parvenit din mediul intern sau cel nconjurtor, care mrete abolete efectul inhibitor al acestui mediator i mrete considerabil
permeabilitatea membranei celulare, produce depolarizarea membranei, formeaz potenialul de aciune i excitabilitatea neuronal.
n sum produce excitaia celulei. Msur a excitabilitii este pragul de excitaie valoarea minim a Neuronul posed un sistem propriu de potenare (sistem endogen de
stimulului, care provoac excitaia. Excitailitatea este funcie invers a potenialului de repaus
hiperpolarizarea micoreaz excitabilitatea pn la inhibiia hiperpolarizant, n timp ce micorarea potenare) reprezentat de mesagerii secunzi (semnalizarea intracelular), care
potenialului de repaus crete excitabilitatea. este capabil de a majora evident semnalul recepionat de neuron. O mare
Etiologia. Excitabilitatea neuronului poate fi modificat de leziunile importan fiziologic n acest sistem are adenilatciclaz i fosfolipaza C,
membranei neuronale, indus de diferi factori exogeni (aciuni mecanice, raze activate la rndul lor de proteinele G (aceste proteine se leag cu
ionizante, temperatura sczut sau ridicat, curentul electric, substane chimice, guanozintrifosfatul i guanozindifosfatul). Toxina vibrionului holerei
factori biologici, toxinele neurotrope - tetanic, botulinic, factorii psihogeni) i deregleaz procesele membranare, legate de activitatea proteinei G, care la
endogeni (dismetabolisme, dishomeostazii, dizoxii, dereglri de perfuzie, factori rndul su activeaz sau inhib sistemul AMP-ciclic. Cofeina, teofelina crete
imuni i enzimatici). concentraia intracelular de AMP-ciclic, care la rndul su crete excitabilitatea
Patogenia. Mecanismul patogenetic general al dereglrlor excitabilitii neuronal.
se consider deficitul energetic exprimat prin diminuarea coninutului de ATP n
celul, ceea ce consecutiv tulbur procesele intracelulare i membranare
7

Modificri de excitabilitate pot surveni i n cazul dereglrii Anestezicele locale (novocaina, lidocaina etc.) scad permeabilitatea
homeostazei neuronului, potenate de abolirea proceselor regenerrii fiziologice membranelor pentru ioni i reduc excitabilitatea. Efect similar au i substanele
intraneuronale, ce scade potenialul plastic celular. liposolubile (alcoolul, eterul, cloroformul), blocnd canalele de Na+ i dereglnd
Hiperactivitatea neuronal este determinat i de dezechilibrarea procesul de generare a potenialului de aciune a membranei neuronale.
proceselor de excitaie i inhibiie neuronal. n cazul creterii ponderii Reducerea excitabilitii este provoacat i de substanele ce deregleaz
proceselor de excitaie poate surveni epileptizarea neuronului. procesul de repolarizare membranar (aconitina, batraxotoxina etc.)
Un rol primordial n reglarea endogen a excitabilitii neuronale l Dioxidul de carbon la presine mare (peste 40 mm Hg) micoreaz
deine mediatorul inhibitor - acidul gama-aminobutiric, care induce inhibiia excitabilitatea neuronal.
neuronal prin facilitarea intrrii ionilor de Cl n celul i blocarea canalelor Numeroi factori (infecioi, traumatici, metabolici, hemoragici etc.)
ionice de calciu. lezeaz neuronii motori i senzitivi din diferite segmente ale SN, realiznd
Hiperactivitatea neuronal se poate produce i prin stimularea electric a sindromul neuronului motor central sau cel periferic. Ca exemple de afeciuni
neuronului, precum prin deaferentare neuronal. Efectul se explic prin mrirea care au la baz leziuni ale neuronilor motori pot servi poliomielita anterioar
sensibilitii neuronului n cazul denervrii i dereglrii proceselor de inhibiie a acut i cronic, scleroza lateral amiotrofic, atrofia muscular infantil, atrofia
acestuia. proximal ereditar neurogen, paraplegia spastic, siringomielia.
Lezarea neuronilor motori se mai produce i n cazul proceselor
tumorale i vasculare cu localizare n SNC, hernii ale discurilor intervertebrale,
Creterea excitabilitii (hiperexcitabilitatea) mielite etc.
La secionarea nervului captul distal care degenereaz n urmtoarele Lezarea neuronilor senzitivi de ctre diveri ageni etiologici realizeaz
trei zile, i pstreaz excitabilitatea mrit. multiple sindroame, dintre care cele mai frecvent ntlnite sunt tabesul (sifilisul
Scderea concentraiei extracelulare a ionilor de calciu produce o parenchimatos), Herpes Zoster (boal virotic produs de virusul varicelo-
cretere nsemnat a excitabilitii, att de mare, nct impulsurile spontane zosterian, cu modificri inflamatorii ale ganglionilor rdcinilor posterioare ale
declaneaz spasme musculare (sindrom tetanic). Indiferent de cauza tetaniei nervilor cranieni, care se manifest clinic prin dureri i tulburri de
(paratireopriv, prin alcaloz, administrarea dozelor mari de vitamina D, lipsa sensibilitate).
de calciu la copii rahitici), n mecanismul de producere a tetaniei intervine
scderea Ca2+ n snge. Efect similar are creterea K+ extracelular. 29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice
Unele substane farmacologice (veratrina) au aciune direct asupra Sinapsele reprezint conexiuni specializate, prin care se transmit influene excitante sau
inhibitoare de la neuron la neuron sau la alt celul.
membranei, mrindu-i permeabilitatea pentru ionii de Na+ i, n consecin, Sinapsa interneuronal este locul de contact funcional ntre doi neuroni, care efectueaz un prim
micornd pragul de excitaie. triaj al informaiilor. Prin intermediul ei, influxul nervos de la neuronul presinaptic induce excitaia sau
Reducerea excitabilitii. inhibiia neuronului postsinaptic sau numai i moduleaz excitabilitatea. Sosite prin fibrele
presinaptice, impulsurile nervoase iniiaz rspunsurile propagate apoi prin celula postsinaptic,
O serie de substane chimice acioneaz deprimant asupra transmiterea nefiind o simpl sritur a potenialului de aciune de la neuronul presinaptic la cel
excitabilitii, fiind denumite factori stabilizatori ai membranei. Prin postsinaptic, ci un proces mult mai complex, datorit faptului c membrana postsinaptic este electic
mecanisme, care au fost analizate anterior, excesul interstiial de calciu ionizat inexcitabil. (Membrana postsinaptic este de regul sensibil numai la ageni chimici (sinapsa chimic).
S-a dovedit i existena unor sinapse electrice, la nivelul crora transmiterea impulsului presinaptic asupra
precum i deficitul de K+ stabilizeaz membrana neuronului, cresc potenialul membranei neuronului postsinaptic se face printr-un curent de aciune).
de repaus micornd excitabilitatea.
8
Sinapsa neuroefectoare, ca jonciune funcional ntre un neuron efector i celulele organelor Potenialele postsinaptice locale hiperpolarizante (PPSH) reprezint creteri locale ale diferenei
aneurale executoare (jonciune neuromuscular sau neuro-glandular), const din dou componente: un de potenial a membranei fa de valoarea PRM. De regul PPSH scad local excitabilitatea celulei (cresc
versant presinaptic, care conduce impulsul nervos, i un versant postsinaptic, care l primete. pragul de excitabilitate), de aceea mai sunt denumite poteniale postsinaptice inhibitoare IPSP. Un
Microscopia electronic a artat c, dei butonul sinaptic (fibra terminal presinaptic) este exemplu de mediator chimic generator de PPSH este GABA ( acidul gamaaminobutiric); cuplarea lui cu
aplicat pe membrana neuronului postsinaptic, nu exist un contact fizic ntre cele dou membrane, ultimile receptorul postsinaptic crete conductana canalelor de clor.
fiind separate printr-un spaiu fanta sinaptic, ce conine o reea filamentoas intersinaptic i lichid Potenialele postsinaptice locale depolarizante (PPSD) reprezint scderi locale cu 10- 40 mV
extracelular. Aceasta asigur adezivitatea celor dou membrane, sugernd n acelai timp prezena unui ale diferenei de potenial a membranei fa de valoarea PRM. PPSD cresc local excitabilitatea celulei
sistem canalicular de legtur ntre teritoriul pre- i postsinaptic, totodat, reprezentnd o continuare a (scad pragul excitaiei propagabile), de aceea mai sunt denumite poteniale postsinaptice excitatoare
spaiului interstiial. Fanta sinaptic protejeaz eficient membrana postsinaptic de influena direct a (PPSE). Exemplu de mediator chimic generator de PPSD este acetilcolina.
depolarizrii presinaptice. Sinapsele generatoare de PPSD sunt numite sinapse depolarizante, iar cele generatoare de PPSH
Membrana care delimiteaz butonul este numit membran presinaptic, iar aceea a sinapse hiperpolarizante.
neuronului postsinaptic poart denumirea de membran subsinaptic (postsinaptic). n Potenialele postsinaptice de aciune propagate (PA) reprezint o variaie rapid i de scurt
interiorul butonului presinaptic se conin numeroase mitocondrii i n medie 10000-15000 durat, de mare amplitudine (110-120 mV), a potenialului membranei manifestat prin depolarizarea
acesteia urmat de o polarizare de sens invers. Datorit duratei mici PA se nregistreaz grafic sub forma
vezicule, care se mai numesc sinaptozomi i care conin stocate mici pachete de transmitor
unui vrf (potenial de vrf) . La sfritul PA conductanele membranei pentru Na i K revin la valorile din
chimic responsabil pentru transmiterea sinaptic. Sinapsa mai conine mari concentraii de starea de repaus.
enzime, implicate n procesul de sintez, captare i inactivare a mediatorului. n condiiile pstrrii continuitii anatomice a SN i a conexiunilor sale cu organele executoare,
Exist 6 categorii de sinapse interneuronale: axo-dendritice, axso-somatice, axo-axonale, activitatea sa normal poate fi alterat de ctre factori care afecteaz diversele procese biofizice i
dendrodendritice, dendrosomatice i somatosomatice. biochimice intraneuronale i transsinaptice, a cror ansamblu constituie substratul strilor de excitaie i
Prin intermediul transmiterii sinaptice impulsul nervos presinaptic induce n membrana inhibiie. Att generarea transinaptic a excitaiei ct i generarea transinaptic a inhibiiei sunt consecine
postsinaptic, datorit mediatorului specific eliberat, fie o depolarizare (excitaie), fie o hiperpolarizare ale strii de excitaie propagat a neuronilor presinaptici, unii elibernd mediatori chimici sinaptici
(inhibiie), deosebindu-se astfel dou tipuri funcionale de sinapse: excitatorii i inhibitorii. excittori neuroni excittori - i alii elibernd mediatori chimici sinaptici inhibitori neuroni inhibitori.
Aciunea excitatorie a sinapsei se manifest consecutiv eliberrii mediatorului specific al acestui n timp ce starea de excitaie postsinaptic se poate propaga ca influx nervos celulifug ( PA
tip de sinapse prin depolarizarea membranei postsinaptice i declanarea unui impuls n neuronul propagat), starea de inhibiie postsinaptic nu se propag celulifug ca influx nervos, ci frneaz generarea i
postsinaptic. propagarea celulifug a excitaiei.
Transmisia sinaptic chimic este condiionat de desfurarea concomitent i succesiv a unui Mediatorii i modulatorii chimici sinaptici.
ansamblu de procese biofizice i biochimice neuronale schematizate astfel. Sub aciunea unor enzime Termenul de mediator chimic sinaptic desemneaz o substan care ntrunete urmtoarele
specifice n corpul neuronului presinaptic se sintetizeaz mediatorul chimic (neuro-transmitorul) specific caliti: este sintetizat de o anumit categorie de neuroni, depozitat n vezicule presinaptice ale
respectivului neuron. Mediatorul sintetizat este transportat prin axon i depozitat n veziculele presinaptice, acestora, eliberat rapid n mare cantitate din terminaiile presinaptice n fantele sinaptice ca urmare a
care migreaz i ader la membrana presinaptic. n starea de repaus a neuronului presinaptic are loc excitaiei neuronilor respectivi.
eliberarea spontan i continu n fanta sinaptic a unei cantiti foarte mici de mediator prin difuziune sau Mediatorul chimic mai este numit i neurotransmitor deoarece prin intermediul lui se realizeaz
prin exocitoza unui numr foarte mic de vezicule sinaptice aderate anterior la membrana presinaptic. transmiterea sau blocarea transmiterii influxului nervos de la o verig la veriga urmtoare a arcurilor
Aceste cantiti mici de mediator produc variaii locale nensemnate ale potenialului membranei reflexe.
postsinaptice, care nu ating valoarea critic i nu declaneaz excitaia propagabil a acesteia. La excitaia Calitatea de mediator chimic sinaptic este n prezent indubitabil pentru acetilcolin (Ach),
neuronului presinaptic, influxul nervos ajunge la butonii axonali i produce o brusc cretere a noradrenalin (NA sau norepinefrin), dopamin (DA), serotonin (5-HT), acidul gamaaminobutiric
permeabilitii membranei presinaptice pentru Ca 2+. Concentraia crescut de calciu conduce la aderarea la (AGAB) i glicin (GL).
membrana presinaptic a unui numr mare de vezicule presinaptice urmat de eliberarea rapid prin n realitate exist un numr mult mai mare de mediatori chimici sinaptici - acidul L-aspartic, L-
exocitoz a unei cantiti mari de mediator din vezicule n fanta sinaptic. Formarea n numr mare a glutamic, taurina, prolina, -alanina, histamina, substana P i a unei serii de peptide bioactive (opioide
complexelor mediator-receptor postsinaptic, care n funcie de tipul mediatorului i de tipul receptorilor endogene i peptide neurointestinale ca gastrina i colecistokinina).
postsinaptici, produce fie depolarizare fie hiperpolarizare local cu efecte funcionale excitatoare sau Dup eliberarea mediatorului n fanta sinaptic i interaciunea cu receptorii de pe membrana
inhibitoare asupra celulei postsinaptice (potenialele postsinsptice locale depolarizante sau postsinaptic aciunea mediatorului este ntrerupt prin intermediul a dou rpocese - recaptarea acestuia i
hiperpolarizante, potenial de aciune sau frnarea generrii lui n neuronii postsinaptici, contracia sau rentoarcerea n butonul sinaptic i degradarea chimic nemijlocit n fanta sinaptic prin aciunea enzimelor
relaxsarea celulelor musculare, stimularea sau frnarea secreiei celulelor executoare glandulare). specifice (acetilcolinesteraza, monoaminoxidaza, catecol-O-metiltransferaza).
Influxurile nervoase presinaptice induc prin intermediul mediatorilor chimici trei tipuri de
modificri ale potenialului membranar de repaus ale celulelor postsinaptice: potenialele postsinaptice
locale hiperpolarizante, poteniale depolarizante i poteniale postsinaptice de aciune propagate. Etiologia i patogenia dereglrilor transmiterii transsinaptice
9

Dereglarea transmiterii sinaptice poate fi cauzat de aciunea diferitor Sinteza mediatorului necesit aciunea enzimei sintetizatoare. Activitatea
factori patogeni, att exogeni, la nivelul neuronilor presinaptici i a structurilor enzimei sintetizatoare de neuromediatori poate fi dereglat prin:
postsinaptice ale organelor executoare. a) administrarea de acetilcolin halogenat sau a compuilor
La nivelul neuronilor presinaptici pot fi afectate urmtoarele procese: stirilpiridinici (n acest caz se inhib activitatea colinacetilazei i consecutiv
sinteza mediatorilor i modulatorilor chimici (neurotransmitori i sinteza acetilcolinei);
neuromodulatori); b) administrarea alfa-metil-dopa reduce sinteza norepinefrinei din
b) afectarea transportului transaxonal al mediatorului. dopamin, transfo-rmndu-se ea nsi n alfa-metil-noreperinefrin -
c) stocarea mediatirilor chimici; transmitor sinaptic fals fr activitate biologic;
d) eliberarea mediatorilor chimici; c) scderea activitii sau deficitul glutamicodecarboxilazei, enzimei
e) recaptarea mediatorilor chimici; care transform acidul glutamic n AGAB (n coree).
La nivelul neuronilor postsinaptici pot fi afectate urmtoarele procese: d) sinteza acidului gama- aminobutiric poate fi deprimat de
a) formarea complexului activ mediator receptor; semicarbazid, care blocheaz enzima respectiv sau de carena alimentar a
b) inactivarea mediatorului chimic. piridoxinei, care este co-factorul acestei enzime.
Sinteza mediatorului chimic poate fi afectat de factorii, care modific
fie concentraia precursorului mediatorului, fie activitatea enzimei (-elor) Afectarea transportului transaxonal al mediatorului.
sintetizante. Mediatorul sintetizat n corpul neuronului este transportat spre
Concentraia precursorului poate fi modificat prin : terminaiunile nervoase prin microtubulii citoplasmatici formai dintr-o protein
a) creterea aportului exogen de premediator (de exemplu, administrarea specializat tubulina. Anestezicele, enzimele proteolitice, colchicina etc.,
5-hidroxitriptofanului, precursor al serotoninei, crete ncorporarea lui n distrug aceste formaiuni, deregleaz transportul transaxonal, reducnd
neuronii serotoninergici i consecutiv sinteza serotononei; administrarea de L- cantitatea de mediator n elementele presinaptice. De exemplu, hemocolina
dopa, precursor al dopaminei, crete ncorporarea ei n neuronii dopaminergici i blocheaz transportul acetilcolinei spre terminaiile nervoase i prin aceasta
consecutiv sinteza dopaminei); tulbur transmiterea influenelor nervoase n sinapsele colinergice.
b) administrarea substanelor, care stimuleaz sinteza premediatorilor Afectarea depozitrii mediatorului n terminaiile nervoase.
(de ex., amantadina crete conversia tirozinei n DOPA, iar DOPA erste Mediatorii se pstreaz n veziculele presinaptice n complex molecular
precursorul direct al dopaminei i indirect al noradrenalinei); cu ATP i proteine specifice. Unele substane pot tulbura procesul depozitrii
c) stimularea neuronal cu sporirea captrii precursorilor (de ex., mediatorului. Aa, de exemplu, rezerpina mpiedic depozitarea norepinefrinei
stimularea neuronilor colinergici favorizeaz captarea de ctre acestea a colinei i serotoninei n veziculele presinaptice, iar beta- bungarotoxina altereaz
i consecutiv sinteza acetilcolinei); transmiterea sinaptic chimic prin blocarea procesului de formare a veziculelor
e) administrarea substanelor, care scad ptrunderea precursorului sinaptice.
mediatorilor n neuroni, aa-zisul efect de embargou (de ex., hemicolina are Afectarea eliberrii mediatorului chimic
efect embargou asupra colinei, limitnd astfel sinteza acetilcolinei); n unele cazuri, dei veziculele sinaptice sunt normale i membrana
f) reducerea potenialului energenic, hipoxia provoac tulburri n postsinaptic este sensibil la mediatorii chimici aplicai local ionoforetic,
transmiterea transsinaptic prin supresia proceselor sinaptice energodependente. transmiterea sinaptic este afectat. Aceasta are loc n urmtoarele situaii:
10

a) la creterea concentraiei ionilor de magneziu sau la aciunea toxinei Atenuarea sau lipsa efectului la aciunea mediatorului asupra neuronului
botulinice are loc blocarea mecanismului de eliberare a acetilcolinei n sinapsa postsinaptic poate fi determinat de micorarea afinitii acestuia fa de
neuro-muscular; receptorii specifici la aciunea antagonitilor sau a blocatorilor receptorilor, la
b) n sindroamele miastenice paraneoplazice (Eaton-Lambert) de formarea anticorpilor contra receptorilor, ceea ce modific afinitatea lor i
asemenea intervine un deficit de eliberare a acetilcolinei; anihileaz efectele mediatorului (de ex., n miastenie receptorii
c) imipramina i amitriptilina scad eliberarea spontan a norepinefrinei, acetilcolinergici sunt blocai de anticorpi specifici ce determin dereglri n
aceasta acumulndu-se n vezicule sinaptice exercit efecte antidepresive. transmiterea neuro-muscular, pn chiar i blocul neuro-muscular). Receptorul
d) guanetidina bloceaz eliberarea norepinefrinei la nivelul terminaiilor postsinaptic poate fi blocat (ecranat) de ctre membrana deteriorat sau
axonale, datorit crui fapt se folosete n calitate de remediu antihipertensiv. modificat sub influena proceselor patologice (potenarea peroxidrii lipidice
Afectarea procesului de formare a complexului activ mediator- n membran).
receptor. Amplificarea efectului mediatorului are loc la mrirea afinitii,
Substanele care au aceast aciune fac membrana postsinaptic sensitizarea receptorilor, mrirea numrului lor. De exemplu o deaferentare
insensibil la mediatorii chimici eliberai de influxurile nervoase sau aplicai parial a neuronilor sau a fibrelor musculare duce la mrirea numrului
local ionoforetic. n aceste cazuri potenialul de repaus de membran rmne receptorilor postsinaptici.
normal. Exist substane farmacologice activatoare ale receptorilor postsinaptici
Exist dou tipuri de receptori acetilcolinici: nicotinici (aparin (sinaptomimetice), care prin prin fixare pe receptorii postsinaptici mimeaz
neuronilor ganglionilor vegetativi i muchilor striai) i muscarinici (aparin efectele transmitorilor fiziologici. Astfel, nicotina are efect colinomimetic pe
muchilor netezi, miocardului i glandelor). receptorii muchilor striai i neuronilor vegetativi ganglionari, metacolina are
Astfel, d-tubocirarina blocheaz reversibil receptorii acetilcolinici efect colinomometic pe receptorii muchilor netezi, cordului i glandelor.
nicotinici ai plcii neuromusculare, bromura de decametoniu i succinil-colina Fenilefrina are efect noradrenalinomimetic pe alfa-receptorii noradrenalinici, iar
sunt ageni blocani de lung durat a acestor receptori, iar atropina blocheaz izoproterenolul are efect noradrenalinomimetic pe beta-receptorii
receptorii muscarinici ai muchilor netezi. noradrenalinici.
Fenoxibenzamina blocheaz alfareceptorii, iar propranololul - -receptorii Afectarea procesului inactivrii mediatorului chimic
noradrenergici. Diveri ageni blocheaz enzimele inactivatoare a mediatorului,
Derivaii fenotiazinici i buterofenonici bloceaz receptorii dopaminici, ncetinind sau fcnd imposibil disocierea complexului transmitor-receptor,
care aparin numai unor neuroni centrali suprasegmentari. Acest blocaj provoac ceea ce prelungete aciunea mediatorului i efectul fizioogic al acestuia.
sindroame extrapiramidale parkinsoniene medicamentoase. Astfel, antiacetilcolinesterazicele (ezerina, neostigmina, compuii
Stricnina blocheaz -receptorii pentru glicin i respectiv inhibiia fosforo-organici) blocheaz reversibil colinesteraza i prin aceasta
postsinaptic. descompunerea acetilcolinei. Antimonoaminoxidazele (pargilina, nialamida,
n miastenie se produce un blocaj al receptorilor acetilcolinici ai tranilcipromina, iproniazida, izocarboxazida etc.) blochaez
muchilor striai prin autoanticorpi (blocaj postsinaptic). monoaminooxidaza, enzima inactivant a NA, dopaminei i serotoninei.
Dereglarea funcionrii mecanismelor postsinaptice se exprim fie prin Gabatransaminaza (GABAT; enzima inactivant a AGAB) este blocat de ctre
abolirea acestora fie prin potenarea lor. acidul valproic (dipropilacetic) i de ctre vinil-AGAB. Datorit proprietii de a
11

crete concentraia AGAB n structurile cerebrale acidul valproic este utilizat Interoceptorii (visceroceptorii) sunt specifici doar pentru sistemului nervos vegetativ, avnd
proprietatea de a iniia procese generatoare de senzaii specifice, ct si de a regla funciile vegetative ale
cu succes ca medicament antiepileptic. organismului.
Dereglarea activitii autoreceptorilor localizai pe butonul sinaptic, Nociceptorii detecteaz stimulii potenial nocivi ce pot provoca modificri frave biochimice,
care are un rol reglator important de feed-back n procesul transmiterii funcionale sau morfologice n esutul respectiv (nociceptori mecanosenzitivi, termosenzitivi,
chemosenzitivi).
transinaptice (n caz de elimenare excesiv a mediatorului, semnalele transmise Activitatea de rspuns a receptorului la aciunea stimulentului asupra receptorului include
de pe autoreceptori inhib secreia acestuia i invers). Astfel, potenarea depolarizarea membranei receptorului, apariia i dezvoltarea potenialului receptor, apariia curenilor
efectului dopaminei (DA) pe DAautoreceptori faciliteaz eliminarea generatori, care rspndindu-se spre partea central a receptorului, provoac potenialul generator.
Cile de conducere a sensibilitii senzitivo-senzoriale. Potenialele de aciune senzitivo-
dopaminei. senzoriale sunt preluate de la nivelul receptorilor de ctre dendritele primului neuron senzitiv, situat, de
obicei, n afara axului cerebro-spinal.
2. Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile sensibilitii Neuronii senzitivi constituie calea final comun, care transmite n SNC informaia sub
Sensibilitatea reprezint o caracteristic de baz a materiei vii, care permite o echilibrare forma unor poteniale de aciune (impulsuri nervoase). Axonii neuronilor senzitivi extranevraxiali, cu
activ a ei cu mediul nconjurtor i o adaptare ct mai adecvat la noile cerine. Prin senzaie se sediul fie n ganglionii spinali de pe rdcina posterioar a nervilor spinali sau n omologii lor de pe
subnelege recunoaterea contient a unui stimul ce acioneaz asupra organismului. Senzaia poate fi traseul nervilor cranieni ptrund n nevrax. Cea mai mare parte a fibrelor groase (A-beta) intr n cordonul
considerat ca un proces elementar; percepia este un proces care reclam compararea, diferenierea i posterior, formnd sistemul cordoanelor posterioare. Fibrele senzitive mai subiri ( A-delta i C) ca, de
integrarea ctorva senzaii. altfel, i colateralele fibrelor groase fac sinapsa cu deutoneuronul din cornul posterior, iar axonii acestor
Sistemul nervos n ansamblu poate fi considerat ca fiind format dintr-un sistem de intrare neuroni dau natere cilor spino-talamice antero-laterale.
(input) a informaiei, reprezentat de ctre receptorii senzoriali, un sistem de transmitere reprezentat prin Pe calea sistemului cordoanelor posterioare, prin fasciculele ascendente ale lui Goll i Burdach
fibrele nervoase, un sistem de prelucrare(complexele neuronale din sistemul nervos periferic i central) se transmit doar informaii mecano-receptive, pe cnd sistemul spino-talamic transmite un evantai larg de
i un sistem de ieire (output) i distribuie a mesajului spre organele efectoare. informaii somestezice (tact difuz, cald, rece, durere). Prin cordoanele posterioare informaia se propag
nformaiile referitoare la mediul ambiant SNC le recepioneaz prin intermediul organelor de spre bulbul rahidian unde este localizat al doilea neuron senzitiv, axonul cruia, dup ce se ncrucieaz la
sim (analizatorilor), specializate n perceperea i prelucrarea excitaiilor, precum i formarea senzaiilor. scurt distan de la emergen, se ndreapt spre talamus pe calea lemniscului median, terminndu-se n
Structura analizatorului include: nucleul ventro-bazal. Astfel, al treilea neuron al cilor exteroceptive se afl n complexul ventro-bazal al
-poriunea periferic alctuit din receptori, care intr n contact direct cu agentul excitator; talamusului, iar axonul su proiecteaz n cortexul somato-senzitiv ipsilateral.
-calea de conducere a excitaiei de la periferie spre scoara cerebral; Segmentul final al sistemului cordoanelor posterioare este situat n lobul parietal (sulcus
-veriga central reprezentat de o zon de proiecie a impulsurilor nervoase n scoara cerebral. centralis), n aa numitele arii somato-senzitive primar i secundar.
Elementele morfo - funcionale ale analizatorului sunt: Sistemul cordoanelor posterioare conduce sensibilitatea proprioceptiv i tactil bine
1) receptorul; 2) primul neuron senzitiv situat n afara SNC (de regul n ganglii); 3) al doilea discriminat (epicritic), care necesit o evaluare i localizare precis, precum i o interesare mai redus a
neuron situat n mduva spinrii, bulbul rahidian sau mezencefal; 4) al treilea neuron situat n talamus afectivitii.
sau n corpul genuculat; 5) al patrulea neuron se gsete n scoara cerebral. Sistemul cordoanelor antero-laterale sau tractul spino-talamic, conduce semnale care nu reclam
Receptorii sunt celule nervoase specializate sau structuri celulare aneurale, care transform o localizare precis i nici vitez mare de conducere. Pe aceste ci sunt conduse: informaiile nociceptive,
informaia coninut n diveri stimuli ai mediului n impulsuri nervoase, codificate n frecven. excitaiile termice, senzaiile de contact brusc, presiune, prurit i cele sexuale.
Proprietatea de a traduce diveri stimuli n impulsuri nervoase este comun tuturor neuronilor, dar Calea spino-talamic este constituit din trei neuroni. Protoneuronul este localizat n ganglionul
receptorii sunt activai de modificri specifice, cu alte cuvinte, ei descarc impulsurile nervoase la spinal, anexat rdcinii posterioare. Axonul scurt ptrunde n coarnele posterioare i face sinapsa cu
intensiti-prag mai mici ale stimulilor adecvai. (Ca i orice neuron, receptorii pot descrca impulsuri i la deutoneuronul mai ales n substana gelatinoas, situat n vrful coarnelor posterioare, unde emit
stimuli neadecvai, ns numai n cazul dac intensitatea acestora este excesiv de mare). colaterale i fibrele nervoase ale fasciculelor Coll i Burdach. Fibrele celui de al doilea neuron, dup ce se
n funcie de localizare i natura excitantului, receptorii pot fi clasificai n extero-, proprio-, ncrucieaz formeaz fasciculele spino-talamic lateral (dorsal) i ventral. Cele dou fascicule trec prin
interoceptori. trunchiul cerebral, lateral fa de lemniscul medial i dau natere la colaterale care ajung n formaia
Exteroceptorii reprezint structuri specializate, i includ mecanoreceptorii, care percep reticular mezencefalic. Prin colaterale sunt difuzate impulsuri ce contribuie la meninerea strii de veghe
contactul, durerea, poziia corpului, sunetul, fotoreceptorii, care informeaz asupra cantitii de lumin i a a scoarei cerebrale i la pstrarea tonusului muscular.
culorilor; chemoreceptorii, care percep compoziia chimic a mediilor i termoreceptori. Fasciculul spino-talamic se termin n nucleul ventro-postero-lateral al talamusului lng
Proprioceptorii fac parte exclusiv din clasa mecanoreceptorilor i se implic n reglarea fasciculul Goll i Burdach, precum i n nucleii nespecifici ai liniei mediane i n nucleii intralaminari.
funciilor motorii ale organismului, semnaliznd velocitatea, tensiunea i gradul de scurtare a muchului. Prelungirile corticale ale celui de al treilea neuron talamic ajung n girusul postcentral (parietala
ascendent).
12
Sensibilitatea interoceptiv este asigurat de receptorii viscerali i cile senzitive vegetative Mecanismul receptoral este determinat de perturbrile caracteristicilor
spino-reticulo-talamo-corticale. Calea aferent vegetativ urc de-a lungul substanei cenuii
periependimice, traversnd releele polineuronale ale acesteia, pn n formaiunea reticular a trunchiului pragale, precum i a numrului i densitii repartizrii receptorilor. Excitarea
cerebral de unde ajunge la nucleii reticulai talamici i proecteaz difuz mesajele interoceptive pe receptorilor depinde de caracterul i durata aciunii excitantului, care determin
intreaga suprafa a scoarei cerebrale. posibilitatea adaptrii lor i, prin urmare, micorarea sensibilitii.
Informaiile kinestezice de dubl origine (articular i musculo-tendinoas) sunt propagate de-a
lungul axului cerebrospinal pe dou ci: calea lemniscal rapid a sensibilitii superficiale tactile i Dereglri somato-senzoriale, determinate de micorarea numrului sau
profunde proprioceptive contiente i calea extralemniscal lent a sensibilitii proprioceptive (i) a sensibilitii receptorilor (desensitizare), sau mrirea sensibilitii acestora
incontiente. (sensitizare) survin n cazul perturbrii intensitii proceselor de sintez sau
Prin eferenele sale extrapiramidale subcorticale i corticale, informaiile miokinetice sunt
preluate de sisteme reglatoare ale activitii tonice musculare, ajungnd n zona de proiecie cortical destrucie a receptorilor.
precentral datorit vitezei mari de conducere, odat cu sensibilitatea proprioreceptiv contient. Mecanismul cilor de conducere este determinat de afeciunile la diferit
Structura specific prin care se realizeaz orice legtur integrativ nervoas este arcul reflex, iar nivel al cilor de transmitere a recepiei somato-senzitive, incluznd nervii
actul integrator respectiv este numit act reflex sau pur i simplu reflex.
Clasificarea sensibilitii. periferici, rdcinile posterioare, mduva spinrii.
Ca tipuri de sensibilitate este descris sensibilitatea general (somestezic), care caracterizeaz Pierderea sensibilitii prin ntreruperea unui nerv periferic sau a unei
toate structurile corpului omenesc i sensibilitatea specific, care coreleaz cu activitatea anumitor rdcini posterioare afecteaz toate tipurilr de sensibilitate.
organe (vedere, auz, gust, miros).
Sensibilitatea general include: n tabesul dorsal, care reprezint o fibroz sifilitic a rdcinilor
-sensibilitatea exteroceptiv ( superficial) care are receptori situai n esuturi i mucoasele posterioare, are loc compresia rdcinii, sunt distruse n primul rnd fibrele
superficiale i care include sensibilitatea tactil, termic i dureroas; mielinice i se instaleaz o scleroz a cordoanelor posterioare ale mduvei
-sensibilitatea proprioceptiv ( profund) cu receptorii n articulaii, tendoane, muchi i care
include sensibilitatea artokinetic, barestezic i vibratorie; spinrii ntlnite i n anemia pernicioas. Tabesul scoate din funcie
-sensibilitatea interoceptiv (visceral), iniiat n receptorii viscerali. sensibilitatea profund contient, dispar reflexele osteotendinoase, muchii
Mai exist nc o clasificare a sensibilitii dup Head, care utilizeaz trei criterii i anume: devin hipotonici. Fiind compromis i sensibilitatea tactil bine discriminat,
criteriul fiziologic, biologic i anatomic. Conform acestei clasificri deosebim:
-sensibilitatea protopatic, veche din punct de vedere filogenetic, prin care se transmit aferenele bolnavii nu pot detecta direcia i viteza de deplasare a unui stimul pe suprafaa
dureroase, termice, tactile nediscriminate avnd un amplu ecou afectiv; tegumentar. Sensibilitatea termic i dureroas se pstreaz, devine chiar
-sensibilitatea epicritic, nou din punct de vedere filogenetic, care se refer la sensibilitatea tactil exagerat, deseori cu apariia de dureri spontane.
(include sensibilitatea elementar i discriminarea tactil), sensibilitatea artrokinetic (include statestezia
sau poziia i kinestezia sau deplasarea n spaiu a unui segment corporal), sensibilitatea vibratorie i Degenerarea cordoanelor dorsale survine i n diabetul zaharat netratat,
sensibilitatea barestezic. precum i n anemia pernicioas. Pierderea progresiv a percepiei stimulului
vibrator constituie un semn precoce al degenerrii.
Etiologia i patogenia dereglrilor sensibiliti. Cile dorsale pot fi ntrerupte i n urma compresiunilor tumorale.
Din factorii etiologici fac parte factorii exogeni (mecanici, fizici, Dispariia sensibilitii dureroase, termice, tactile nediscriminate i
chimici, antigenici, biologici, psihogeni) i factorii endogeni (dereglri pstrarea celei profunde contiente se constat n siringomielie, boala n care se
hemocirculatorii, respiratorii, hipoxici, tumori, dishomeostazii metabolice, formeaz caviti n interiorul coarnelor dorsale, ce se ntind n direcie ventral
malformaii congenitale). i distrug fasciculele spino-talamice.
n patogenia dereglrilor sensibiliti somato-senzoriale sunt O tulburare a sensibilitii se produce i n hemisecionarea mduvei
recunoscute trei mecanisme de baz corespunztoare nivelului organizrii spinrii, aprut accidental. Sub nivelul leziunii ipsilateral se instaleaz o
analizatorului: mecanismul receptoral, al cilor de conducere i cel central. paralizie muscular, fiind abolit i sensibilitatea profund contient, iar de
13

partea opus lipsete sensibilitatea tactil nediscriminat, termic i dureroas. hemiplegia nsoitoare, pstrnd totodat capacitatea de a cunoate prile
Fenomenele descrise alctuiesc sindromul lui Brown Sequart. corpului i de a le numi.
Mecanismul central al dereglrilor de sensibilitate este determinat de n cazul afectrii lobului parietal din partea stnga (adic n emisfera
afectarea structurilor corespunztoare ale talamusului i al scoarei cerebrale. dominant), la amorfosintez se adaug agnozia incapacitatea de a recunoate
Afeciunea talamusului se manifest prin abolirea sau diminuarea prile corpului, obiectele, imaginile lor i amplasarea spaial.
tuturor tipurilot de sensibilitate (hemianestezie). n urma pierderii sensibilitii Tipurile de dereglri de sensibilitate.
proprioceptive survine ataxia senzitiv contralateral. Sunt tipice i durerile Modificarea pragului de recepie conduce la diferite dereglri de sensibilitate:
talamice desemnate n jumtatea corpului opus locului afeciunii. -hiperestezia - reprezint amplificarea sensibilitii i se ntlnete doar
Afeciunile scoarei cerebrale provoac diminuarea sau abolirea tuturor n cauzalgie sau n unele sindroame talamice, n care toate modalitile senzitive
tipurilor de sensibilitate n partea contralateral a corpului. Sindromul senzitiv se integreaz n mod exagerat n durere;
cortical (parietal) este caracterizat prin tulburri care intereseaz ndeosebi -hipoestezia reprezint scderea sensibilitii cutanate la stimuli
sensibilitatea sintetic i discriminatorie de partea contralateral, bolnavii specifici (presiunea, atingerea uoar, cldura sau frigul);
fiind incapabili de a recunoate prin tact obiectele (astenognozie) sau a -anestezia absena total a sensibilitii cutanate la aceiai stimuli i n
discrimina dou excitaii simultane n puncte situate simetric n ambele jumti plus la neptur;
ale corpului. -hipoalgezia- pierderea percepiei dureroase;
Lezarea circumvoluiunii postcentrale a cortexului cerebral la maimue -hiperalgezia reprezint un rspuns exagerat la un stimul dureros;
provoac tulburri senzitive pe partea contralateral a corpului. La om -alodinia -descrie situaia n care un stimul ordinar nedureros este
afeciunea izolat a circumvoluiei postcentrale se nregistreaz foarte rar. De perceput ca cel dureros, chiar atroce.
exemplu, chirurgii uneori nltur o parte din aceast circumvoluie pentru a -hiperpatia reprezint micorarea pragului de recepie;
trata epilepsia de origine cortical. n acest caz se pierde sesizarea poziiei -dizestezia -perceperea excitaiilor de cldur printr-o senzaie de rece i
membrelor n spaiu, capacitatea de a determina prin pipit forma obiectelor, invers;
dimensiunile i masa lor, caracterul suprafeei (neted sau nu, etc.), se pierde -poliestezia- o singur senzaie algic nglobeaz multiple senzaii
sensibilitatea discriminativ. excitaii;
Lezarea lobului parietal al encefalului, care exercit funciile -parestezia senzaii anormale, percepute sub forma de amoreli,
integrative de ordin suprem a sensibilitii i asigur perceperea contient a nepturi, furnicturi etc.;
lumii nconjurtoare i capacitatea de a se orienta n mediu, conduce la -algia talamic o durere cu un caracter special, spontan, nsoit de
dezvoltarea unui complex de tulburri numit amorfosintez. La om (dreptaci) hiperpatie, ce se intensific la orice excitaie n gumtatea corpului opus
amorfosinteza apare dup extirparea cortexului emisferei drepte a encefalului. leziunii;
n acest caz se pierde nchipuirea despre amplasarea spaial a prilor corpului -algia fantom durere n membrele amputate, ce survin n legtur cu
de pe jumtatea opus. Omul nu e n stare s mbrace hainele sau s le aranjeze excitarea talamusului optic;
n partea stng, nu poate brbieri jumtatea stng a feei sau s-i pieptene -cauzalgia- dureri difuze vegetative fr a le cunoate cauza;
coafura n partea stng. Mai mult ca att, el poate s nege prezena jumtii -ahilognozia imposibilitatea de a recunoate caracteristicile
stngi a corpului i s nu observe unele procese n aceast regiune, de exemplu, materialului din care este constituit obiectul.
14

-amorfognozia incapacitatea de a recunoate mrimea, forma i radiculare, caracterizate prin leziuni ale rdcinii posterioare, sindromul de
caracteristicile spaiale ale oiectului. cordon posterior (tabes) caracterizat prin pierderea sensibilitii epicritice a
-afazia tactil- incapacitatea de recunoatere a obiectelor prin prii lezate i a sensibilitii profunde (mioartrokinetice i vibratoare),
incapacitatea denumirii lor. sindromul de hemiseciune medular, care desemneaz tulburri discrete ale
-astereognozie congenital (mn virgin)- reprezint astereognozie sensibilitii tactile de partea opus leziunii, sindromul de seciune complet
prin inexperien, ca rezultat al unui defect perinatal al emisferei. medular ce determin o anestezie global, inclusiv tactil, sindroamele
Tulburrile sensibilitii profunde provenind din fusurile musculare, senzitive ale truchiului cerebral, n special cele cu leziuni bulbare mediane i
tendoane i articulaii necesit o explicaie special. n mod normal, aceste pedunculare, care se caracterizeaz prin tulburri de sensibilitate cu disociere de
aferente vehiculeaz sensibilitatea proprioceptiv (sensul de poziie) i tip tabetic.
contiina, n orice clip, a strii de contracie muscular. Denervarea unui Pierderea sensibilitii proprioceptive duce la ataxie senzitiv.
numr semnificativ din aceste structuri st la originea tulburrilor de echilibru i Compresia unui nerv periferic sau, n particular, a unei rdcini dorsale,
a dificultii efecturii micrilor fine ca i instabilitatea mersului, ansamblul poate provoca parestezii i durere n teritoriul de distribuie a fibrelor senzitive.
acestor simptoame constituind ataxia senzitiv. Durerea cu caracter de arsur poate proveni din leziuni ale tractului
n cazurile cele mai severe de dezaferentare atingnd sensibilitatea spinotalamic din mduva spinrii i trunchiul cerebral, iar durerea asemntoare,
profund, pacientul nu poate s mearg, nu poate rmne n ortostaiune fr i chiar mai persistent, cu disestezie, sau modificarea neplcut a senzaiei
ajutor i nici s se aeze fr sprigin. tactile la stimulare, provine din leziuni talamice. Durera din leziunile corticale
Sensibilitatea vibratorie se crede a fi condus prin cordoanele este de obicei episodic i prezint un simptom al epilepsiei focale senzitive.
posterioare.
n unele condiii, datorit aciunii specifice nocive a vibraiilor, pragul
pentru stimulii vibratori devine foarte sczut, iar tulburarea se ncadreaz n 29.3. Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central
Micarea voluntar constituie produsul final al activitii generate la nivelul structurilor de
boala de vibraie, ce reprezint una din numeroasele forme ale fenomenului elaborare i control ale SNC ca urmare a informaiilor parveniter din mediu. Cu alte cuvinte, sistemul
Raynaud, denumit i boala degetelor albe. motor cortical traduce senzaia, gndirea i emoia n micare.
Sub influena ndelungat a vibraiilor se produce o supraexcitaie a Exist un adevrat sistem motor segmentar i suprasegmentar, organizat n mai multe etaje:
etajul medular, etajul trunchiului cerebral i etajul cortical. Acest sistem implic un ax longitudinal
centrilor nervoi (medulari i supramedulari), urmat de alterri funcionale cerebro-spinal ce se ntinde de la nivelul cortexului pn la motoneuronul medular (fasciculul piramidal),
vasculare, nervoase, organice. Manifestrile clinice constau n paloarea zonelor care este influenat de ctre circuitele colaterale ( formaia reticular, nucleii extrapiramidali, cerebel i
interesate (cel mai frecvent degetele membrelor, urechile, nasul) nsoit de fasciculele care conecteaz aceste structuri).
Axul cerebro-spinal se caracterizeaz prin sistemul su de conducere periferic senzitivo-
parestezii i dureri, mialgii, nevralgii, s.a.). Se constat, deasemenea, exagerarea motorie, ataat structurilor receptoare (kinestezice) pe de o parte i efectoare (musculare) pe de alta.
sensibilitii dureroase i termice, precum i a celei tactile. Uneori sunt prezente Sistemul motor segmentar efectueaz reflexe spinale, care prezint urmtoarele caracteristici
i tulburri trofice n segmentele afectate, leziuni osteoarticulare i ale eseniale: caracter involuntar, necondiionat, sunt rapide i utilizeaz arcuri reflexe preformate, servind
scopuri de protejare a organismului prin ndeprtarea de sursa de disconfort.
tendoanelor. Centrii motori. Neuronii coarnelor anterioare dein rolul centrilor motori medulari, la nivelul
Tulburrile sensibilitii termice constau n diminuare pn la abolirea crora se produce integrarea cilor motorii piramidale i extrapiramidale. Morfologic i funcional aceti
acestei sensibiliti. neuroni se divizeaz n trei tipuri: alfa, gamma i celule Renchaw.
Motoneuronii-, amplasai n coarnele anterioare ale mduvei spinrii, care suscit direct
Sensibilitatea tactil poate fi exagerat (hiperestezie) sau diminuat contraciile muchilor, transmind impulsuri la periferie prin calea spino-muscular, sunt excitai de
(hipoestezie) i se constat n cele mai diverse afeciuni: sindroamele senzitive impulsurile aferente vehiculate prin fibrele neuronilor senzitivi.
15
Funcia motoneuronilor este reglat i de numeroase impulsuri ce vin prin cile conductoare ale - de amortizare (excit sau deprim activitatea motorie a cortexului, adaptnd astfel puterea,
mduvei spinrii de la diferite segmente ale trunchiului cerebral, cerebel, ganglionii bazali i cortexul durata i amplitudinea micrilor musculare n funcie de actul care urmeaz s fie realizat);
cerebral cu funcie de control motor suprem. - de previziune ( se explic prin facultatea de a prevede poziia diferitelor pri ale corpului n
Aceste mecanisme reglatorii exercit funcii inhibitorii asupra motoneuronilor- din mduva fiecare moment al micrii);
spinrii prin controlul gradului de excitabilitate i a numrului de neuroni excitai, prin includerea - de echilibrare ( const n meninerea poziiei verticale a corpului mpotriva forei de
sistemului fusului motor cu influene piramidale i extrapiramidale, reglat de ctre celulele gamma, ct i gravitaie).
prin mecanisme segmentare prin intermediul celulelor Renshaw, care local nfptuiesc aciune inhibitoare Spre deosebire de cortexul motor, care trimite mesaje directe la mduv prin ci specializate ale
asupra motoneuronilor, fiind activate de impulsurile, care vin direct de la neuronii motori din coarnele sistemelor piramidal i extrapiramidal, o particularitate specific a intervenirii cerebelului n actul motor
anterioare prin intermediul mecanismului legturii inverse (feed-back). const n formarea multiplelor conexiuni cu structurile intermediare, pe care le moduleaz (formaia
Aferenele prin coarnele posterioare aduc impulsurile nervoase spre mduva spinrii i excit reticular, cortexul cerebral etc).
motoneuronii-, care la rndul lor pot condiiona contracia tonic a fibrelor musculare extrafuzale. Pentru Cortexul motor prezideaz ntreg sistemul motor, fiind sediul micrilor voluntare precise i
evitarea supraextinderii fibrelor musculare condiionate de impulsurile ce vin de la neuronii motori , fine (motricitatea ideokinetic), ct i a celor semivoluntare sau automate ( reflexe i posturale -
receptorul Golgi din tendoanele muchilor excitndu-se transmite impulsuri de inhibiie spre motoneuronii- motricitatea holocinetic). El i extinde teritoriul su de aciune prin intermediul urmtoarelor tipuri de
. arii:
Astfel, mduva spinrii ndeplinete rol de centru reflex i de integrare a aferenelor somato- - aria motricitii voluntare situate la nivelul lobului frontal ascendent i lobului paracentral;
vegetative la nivelul creia se includ majoritatea arcurilor reflexe, care constituie substratul material al constituie principala reprezentare motorie cortical i se consider practic ca originea principal a
desfurrii actului reflex. Ea este sediul cii finale a sistemelor piramidale i extrapiramidale conectate la fasciculului piramidal. La nivelul ei se proiecteaz predominant partea opus a corpului i membrelor, cu
reeaua motorie periferic a neuronilor alfa i gamma. Prin intermediul cuplului neuronal alfa-gamma este excepia extremitii cefalice;
asigurat adaptarea continu a tonusului bazal, postural i de expresie, ce permite declanarea, meninerea - ariile motricitii semivoluntare sau automate ( holocinetic) :
i finalizarea actelor motorii reflexe. a) secundar deine conexiuni cu nucleii bazali i formaia reticular mezencefalic, asigurnd
Paralel cu motoneuronii medulari coexist i neuroni intercalari, de asociaie. Datorit gestul voluntar precis;
modalitilor de terminare a neuronilor senzitivi i a existenei n mduv a neuronilor intercalari, reaciile b) suplimentar intervine n motricitatea holocinetic legat de micrile asociate ale
motorii medulare capt anumite particulariti: muchilor trunchiului, ai membrelor. Prin intermediul mecanismelor independente de cortexul motor
a) impulsurile senzitive se pot propaga la mai multe metamere datorit ramificrii n mduv a primar, contribuie i la activitatea motorie contrlateral;
axonilor protoneuronului, sau a neuronilor intercalari, ceea ce explic fenomenul de divergen. Tot n c) inhibitorie - este antrenat n conexiunile cu nucleii bazali i ai formaiei reticulare talamice n
mduva spinrii se descrie fenomenul de convergen (pe unul i acelai motoneuron din coarnele ntreinerea inhibiiei motorii, care are drept scop moderarea micrilor;
anterioare fac sinapsa prelungirile mai multor neuroni); d) oculomotorie - este responsabil de micrile conjugate ale capului i ochilor.
b) uneori reacia de rspuns este de durat mai lung dect timpul aplicrii stimulului, ce se - ariile de coordonare cortico-cerebeloase reprezint originea fasciculelor frontal i temporo-
datoreaz fenomenului de postdescrcare indus de ctre circuitele reverberante, n care informaia circul pontic, implicate n coordonarea dinamic a activitii motorii;
i recircul n sistem de lan ncis. e) ariile psihomotorii sunt situate n regiunea prefrontal i includ principalii centri ai elaborrii
Dintre reaciile de rspuns motorii medulare fac parte reflexele miostatice i de flexiune. micrii, constituind totodat mediul fenomenelor de praxie, legate de elaborarea unor anumite activiti
Reflexele miostatice numite i proprioceptive, sunt declanate de ntinderea muscular. Receptorii care motorii ca vorbirea i scrierea.
iniiaz reflexele miostatice sunt fusurile neuromusculare i corpusculii tendinoi Golgi. Cile motorii de conducere al analizatorului motor.
Reflexele de flexiune (exteroceptive) sau nociceptive sunt declanate de stimulii dureroi aplicai Tractul piramidal (fasciculul descendent cortico-spinal) i are originea n scoar i se termin
pe piele, esutul subcutanat i muchi. Spre deosebire de reflexele miostatice, cele de flexiune sunt n mduv, nvecinndu-se cu tractul cortico-bulbar, care stabilete interrelaia cortexului motor cu
multisinaptice. motoneuronii nervilor cranieni.
Sistemul trunchiului cerebral constituie un centru prespinal de integrare al multiplelor semnale Tractul piramidal n totalitate este o cale neomogen, ce formeaz un sistem de conducere rapid
ce vin de la centrii superiori spre mduv i substana reticular. Aici converg aferenele i eferenele att a mesagelor voluntare (ideokinetice), ct i a celor automate ( holokinetice). Majoritatea fibrelor
parvenite de la mduv, cortex, ganglionii bazali i cerebel. Acaest sistem este sediul multiplelor reflexe: piramidale sunt conectate la motoneuronii medulari (alfa i gamma) prin intermediul unor neuroni
de deglutiie, masticator, de sugere, de clipire, cornean, oculo-cefalogir, pupilar, auditiv, postural, de intercalari, influennd, de regul, musculatura proximal a membrelor.
redresare i statokinetice. Prin conexiunile sale cu formaia reticular, trunchiul cerebral intervine n Fibrele tractului piramidal de la nivelul capsulei interne trec succesiv prin pedunculul cerebral
reactivitatea tonic postural prin componentele sale activatoare i inhibitoare legate, n acelai timp, de ipsilateral, ajung la nivelul bulbului, unde produc decusaia piramidal i trec, n marea sa majoritate, de
starea de veghe sau somn. cealalt parte a mduvei formnd tractul cortico-spinal lateral. Un numr nensemnat de fibre
Cerebelul este interconectat cu toate etagele, funcionnd ca un element coordonator sumator. piramidale, rmnnd ipsilaterale, coboar anterior prin mduv, formnd tractul corticospinal anterior
Particip la diverse activiti motorii: de postur i echilibru, activitate tonic i de coordonare a micrilor. sau piramidal direct. Doar o mic parte din fibrele piramidale se termin direct pe motoneuronii spinali,
Cerebelul deine urmtoarele funcii motorii: cele mai multe terminndu-se la distan de coarnele anterioare i necesitnd interpoziia cel putin a unui
16
neuron intercalar ntre tractul cortico-spinal i motoneuronii efectori alfa i gamma, ce permite caracterizat prin pierderea micrilor automate i pstrarea celor voluntare i
transformarea radical a mesagelor trimise de centrii motori.
Prin calea cortico-spinal neuronul motor central (cortical) transmite mesaje neuronului motor reflexe. n sfrit, se descriu situaii, n care micrile voluntare i automate sunt
periferic (medular), presupunndu-se c, la rndul su, neuronul motor central primete informaii de la ali pstrate, fiind abolite doar cele reflexe ( ataxii, tabes etc).
centri corticali i subcorticali. Dereglrile funciei locomotorii ntlnite n practic sunt de ordin
Calea extrapiramidal reprezint o cale motorie secundar, care asigur, regleaz i deine
controlul asupra tonusului postural bazal, atitudinile automate, micrile semivoluntare, micrile automate cantitativ i caliatativ.
i asociate cu mersul, vorbirea, scrisul etc. Acest sistem se implic i n inhibiia micrilor involuntare. Dereglrile motorii cantitative includ insuficiena piramidal, pareza i
La sistemul extrapiramidal aparin mai multe formaiuni ale encefalului, ncepnd cu diferite paralizia (plegia).
regiuni ale scoarei cerebrale, care particip la organizarea micrilor, dar fibrele motorii ale crora nu intr
n componena cilor piramidale. n cazul insuficienii piramidale subiectul prezint acuze motorii, dei
Fibrele descendente provenite din ariile corticale respective formeaz un ansamblu de ci, ce obiectiv se atest implicarea sistemului neuromotor.
descind spre mduv nu direct, ci fcnd o serie de relee la diferite niveluri: subcortical, n corpii striai Pareza este o diminuare a funciilor motorii.
principalul sediu de releu al sistemului motor extrapiramidal.
Corpii striai ( ganglionii bazali) constitue cheia sistemului extrapiramidal i sunt reprezentai Paralizia (plegia) este o imobilizare sau pierdere total a funciei motorii
de nn. caudat putamen, globul palidus i claustrum. Dintre conexiunile cele mai importante ale n segmentul corpului afectat. Paralizia unui singur membru poart denumirea
ganglionilor bazali un rol important l dein cele strio-corticale, ce se fac fie prin intermediul talamusului, de monoplegie, n jumtate de corp hemiplegie, paralizia n extremitile
fie pe ci directe ce unesc ariile corticale cu corpii striai i centrii subtalamici fasciculul parapiramidal
sau cortico-strio-palido-cortical. inferioare paraplegie, n extremitile superioare - diplegie, iar implicarea
Exist i un releu diencefalo-mezencefalic al sistemului extrapiramidal, format din corpul Liys, tuturor membrelor - tetraplegie.
care primete aferene de la scoar i corpul striat i trimite eferene la nucleul rou, locus niger i Dereglrile calitative ale funciei motorii sunt reprezentate prin
mduv.
Releul protuberenial al sistemului extrapiramidal este format din nn. Bechterew i Deiters, de la paralizia spastic (central) i cea flasc (periferic).
care pleac fasciculul vestibulo-spinal direct, iar releul bulbar este constituit din oliva bulbar, de la care Paralizia spastic se instaleaz la afectarea motoneuronilor centrali
pleac fasciculul olivo-spinal. corticali frontali, a cilor cortico-spinale sau cortico-nucleare n cazul
Dintre tracturile descendente medulare cele mai importante sunt:
-tractul rubro-spinal excitarea cruia produce facilitarea motoneuronilor alfa i gamma ai paraliziilor de nervi cranieni. Ea include o cretere a tonusului muscular
musculaturii flexoare, n special din poriunea distal a membrelor, concomitent cu inhibarea extensorilor (hipertonus muscular), amplificarea reflexelor osteotendinoase (hiperreflexie),
sau a muschilor antigravitaionali; un ir de reflexe patologice i alte manifestri.
- tractul vestibulo-spinal este format din axonii neuronilor nucleilor vestibulari de la nivelul
trunchiului cerebral, care coboar spre mduv; Paralizia flasc se datoreaz afectrii motoneuronilor- din coarnele
- tractul reticulo-spinal are originea n nucleii reticulari din punte, de unde coboar ipsilateral n anterioare ale mduvei spinrii sau cilor spino-musculare i const din scderea
poriunea ventral a mduvei spinrii, excitnd musculatura extensoare. tonusului muscular (hipotonie muscular), diminuarea reflexelor (hiporeflexie),
Realiznd un efect integru i dinamic, sistemele piramidal i extrapiramidal funcioneaz ntr-o
strns legtur unul cu altul, fiind ambele influenate de ctre formaiunea reticular. Astfel, actul motor fasciculaii i fibrilaii musculare, ct i din fenomene electrofiziologice
poate fi privit ca o funcie complex integr. reacia de degenerescen. n norm anod-contracia muchilor este mai mare
dect catod-contracia, pe cnd n reacia de degenerescen nervoas ele se
Dereglrile funciei motorii. egaleaz sau chiar se inverseaz.
Dereglrile motilitii, de regul, sunt datorate unor iritaii sau leziuni ale Sindroame hipokinetice sau akinetice
structurilor implicate n actul motor, realiznd clinic sindroame hipokinetice, Hipokinezia poate rezulta din leziunea neuronilor motori medulari
hiperkinetice i diskinetice. (periferici) sau a celor corticali (centrali), realiznd clinic respectiv sindromul de
Leziunile corticale foarte strict limitate pot rezulta o disociaie a neuron motor periferic i sindromul de neuron motor central.
micrilor voluntare i celor automate - micrile voluntare sunt abolite, n timp 1. Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin:
ce cele automate i reflexe se pstreaz. E posibil i situaia invers,
17

- tulburri ale motilitii active n grade diferite (de la pareze la clonusul piciorului i al rotilei.
paralizii), interesnd rdcina, nervul, plexul sau segmentul medular (n cazul Sindroame hiperkinetice
nervilor cranieni - segmentul trunchiului nervos respectgiv); Hiperkinezia este starea determinat de abolirea funciei normale a
dispariia motilitii automate ( involuntare) i a celei reflexe; structurilor extrapiramidale i caracterizat prin creterea tonusului muscular,
hipotonie muscular ( n grade diferite i n funcie de nivelul leziunii); reflexe posturale exagerate i prin semne de eliberare a unor activiti, n mod
- atrofie muscular urmat ulterior de scleroz, ce poate fixa membrele normal inhibate de structurile extrapiramidale - micri involuntare care apar n
ntr-o poziie anormal ((contractur) retracie muscular); repaus, sau n timpul activitii musculare i dispar obinuit n somn.
- apariia contraciilor spontane, involuntare ale unor fibre musculare Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii, tremurturi,
(fibrilaii) sau ale unor grupe de fibre musculare (fasciculaii). fasciculaii, micri coreice, atetotice, hemibalice, mioclonice, miokinetice,
2. Sindromul de neuron motor central prezint patologia neuronilor ticuri etc.
tractului cortico-bulbar i cortico-spinal. Factorii etiologici sunt variai: Convulsiile reprezint micri involuntare, contracii musculare brute
ischemia cerebral, bolile demielinizante diseminate de tipul sclerozei multiple, (paroxistice), neregulate i variabile, care determin deplasri ale diferitor
leziunile medulare compresive sau traumatice, deficienele de cianocobolamin, segmente ale corpului. Ele sunt determinate de excitaii intense i brute a
tumorile i traumatismele cranio-cerebrale etc. n aceste cazuri se produce neuronilor cortexului motor transmise prin tractul piramidal.
distrugerea neuronilor corticali sau a unor poriuni ale tractului piramidal, Convulsiile se grupeaz n:
blocnd transmiterea impulsurilor de la nivelul cortexului motor spre neuronul - tonice - constau n contracii violente, persistente, ce confer
motor periferic. imobilitate i rigiditate segmentului de corp interesat sau chiar ntregului corp
Sindromul de neuron motor central se caracterizeaz prin dou grupe de ( se ntlnesc n tetanos, intoxicaie stricninic, i n prima faz a crizei
efecte. epileptice);
1. Efecte datorate absenei funciei normale a sistemului piramidal: - clonice reprezint micri scurte, ritmice, brute ale unor grupe
-tulburarea motilitii active, manifestat prin parez sau paralizie, cu musculare sau ale ntregii musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale
diminuarea sau abolirea micrilor voluntare, interesnd frecvent jumtatea de relaxare muscular (se ntlnesc n eclampsie, uremie, hipoglicemie,
contralateral a corpului (hemiparez sau hemiplegie), membrele inferioare encefalite, n faza a doua a crizei epileptice etc).
(paraparez sau paraplegie). Tulburrile motilitii n acest caz sunt mai Convulsiile reprezint sindromul de baz al epilepsiei. n faza tonic a
extinse, mai exprimate distal, intereseaz mai puin musculatura axial (gt, accesului epileptic picioarele bolnavului sunt puternic extinse, iar minile n
torace, abdomen), se rsfrng doar asupra micrilor voluntare. flexie. Rigiditatea parial amintete pe cea n cazul decerebrrii. Apoi urmeaz
- pierderea reflexelor cutanate; faza clonic, care se manifest prin contracii involuntare, ntrerupte ale
2. Efecte determinate de activarea unor activiti n mod normal inhibate muchilor membrelor, alternate de relaxare.
de ctre sistemul piramidal: La baza accesului epileptic st sincronizarea excesiv a descrcrilor n
- hiperreflectivitate osteotendinoas; neuronii cortexului. Electroencefalograma nregistrat n timpul accesului
- hipertonie muscular (spasticitate piramidal); convulsiv, e alctuita din descrcri rapide cu o mare amplitudine, ce se succed
- postur anormal a bolnavului; ritmic una dup alta i se rspndesc pe larg prin cortex. O astfel de
- micri involuntare,manifestri ale reflexelor posturale; sincronizare patologica antreneaz n aceast activitate amplificat o mulime
prezena semnului Babinski;
18

de neuroni, din care cauz acetia nceteaz de a ndeplini funciile difereniate, 29.4.1. Durerea
specifice lor. Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere ct
Cauza dezvoltrii accesului convulsiv poate fi tumoarea sau cicatricea, i reacia organismului, care include aspectul emoional, reaciile
localizate n zona motorie sau senzorial a cortexului. n unele cazuri la vegetative, modificrile funciilor organelor interne, reflexele locomotorii
sincronizarea descrcrilor patologice poate participa i talamusul. Se tie c necondiionate i sforri voluntare, ndreptate la nlturarea factorului
nucleii nespecifici ai talamusului n norm sincronizeaz descrcrile celulelor algezic.
cortexului cerebral, ce i condiioneaz ritmul specific al electroencefalogramei. Astfel, durerea poate fi definit ca o senzaie neplcut, provocat de
Probabil, activitatea sporit a acestor nuclee, legat de apariia n ei a procese care altereaz sau care sunt capabile s altereze structurile
generatorilor de excitaie patologic amplificat, poate fi nsoit de descrcri organismului perceput ca avnd originea ntr-o anumit regiune a
convulsive n cortex. corpului.
Tremurturile - reprezint micri involuntare rapide, stereotipe, sub Durerea este o form particular a sensibilitii, determinat de factorii
forma unor oscilaii ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri uoare agresivi, numii algogeni sau dolorigeni. Ea reprezint un fenomen
ale segmentelor corpului (de obicei ale extremitilor) de o parte i de alta a psihofiziologic complex, care se contureaz n cadrul dezvoltrii
poziiei de repaus. ontogenetice, la nceput sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub
Ele se divizeaz n: forma complex, afectiv-emoional a durerii psihice.
- statice, care apar n repaus, kinetice, care apar n timpul micrilor Durerea reprezint un mecanism de protecie al organismului, jucnd rol
voluntare i stato-kinetice); de semnal de alarm, iniiind reacii de evitare a agresiunii cauzale sau
- fiziologice ( apar n stri emoionale, la frig, dup eforturi intense, n impunnd imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Durerea
senilitate etc); induce mobilizarea organismului la lupta mpotriva agentului patogen: activarea
- patologice ( apar ca simptom important n cadrul unor afeciuni fagocitozei i a proliferrii tisulare, diminuarea funciei organului afectat sau a
neurologice, endocrine, infecioase sau al unor intoxocaii). Din aceast grup organismului n general.
un rol important i revine sindromului Parkinsonian. n unele cazuri, ns, sensibilitatea dureroas genereaz un ir de
Sindromul Parkinson reprezint cel mai comun sindrom extrapiramidal, manifestri, care n funcie de intensitatea i durata excitantului nociceptiv,
i se datoreaz lezrii ganglionilor bazali, parvenite ca consecin a celor mai poate periclita starea de sntate. Aceasta este determinat de suprasolicitarea
diverse cauze (infecii, dereglri vasculare, intoxicaii, traume, tumori, neuro-endocrino-metabolic, care poate ajunge pn la epuizare, tulburri
perturbri degenerative etc). Manifestrile principale ale acestui sindrom sunt umorale i leziuni tisulare.
determinate de modificrile concentraiei mediatorilor chimici (acetilcolin i Durerea se caracterizeaz nu numai prin senzaiii subiective, dar i prin
dopamina). modificarea funciilor diferitor organe i sisteme: intensificarea respiraiei,
creterea tensiunii arteriale, tahicardie, hiperglicemie etc. Aceasta se explic
29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptiv- prin lansarea reflex n snge a adrenalinei i activizarea formaiei reticulare,
antinociceptiv sistemului hipotalamo-hipofizaro-suprarenal, cu alte cuvinte, se constat toi
componenii endocrini ai stresului, astfel nct o excitare algezic excesiv
poate provoca chiar i oc.
19

Prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea se poate transforma n de neuroni, ce joac rol de generatori ai excitaciei patologice, care i
suferin, adic boal n boal. Astfel, n prima instan durerea reprezint un genereaz durerea.
apel imperativ pentru protecie, n cea de-a doua reflect suferin. Conform caraterului diferit de percepie i transmitere a stimulilor
Exist mai multe criterii de clasificare a durerii. algogeni durerea a fost clasificat n dou tipuri majore: rapid i lent.
Conform semnificaei biologice, durerea se mparte n fiziologic i Durera rapid sau primar (ca prototip servete senzaia de neptur)
patologic. este bine localizat, imediat resimit i nu depete durata aplicrii stimulului,
Durerea fiziologic reprezint senzaie trectoare ca rspuns la aciunea produce un reflex de flexiune cu semnificaie de aprare. Ea nu este recepionat
asupra structurilor organismului a factorilor lezani de o intensitate suficient n majoritatea esuturilor profunde ale corpului. Aceast durere se numete
pentru a pune n pericol integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din epicritic i este generat de impulsurile aferente talamo-corticale, care excit
structurile somatice este mediat de sistemul nervos nociceptiv. neuronii zonei somatosenzoriale ale scoarei cerebrale.
Durerea patologic este provocat de leziuni directe ale sistemului Durerea lent sau continu se asociaz de obicei cu distrucia tisular, ea
nervos central i nemijlocit iniiat din sistemul nervos nociceptiv. Ea se poate deveni atroce i conduce la suferin prelungit, insuportabil. Aceast
caracterizeaz prin urmtoarele trsturi: durere numit i protopatic survine att la nivelul pielii, ct i n orice esut sau
a) apare n lipsa oricrui stimul aparent durere spontan; organ profund ca rezultat al activrii neuronilor talamusului anterior i al
b) rspunsul la stimulii supraliminari este exagerat: hiperpatie-hiperalgezie; structurilor hipotalamice.
c) pragul de declanare a durerii este sczut: alodonie; Nu toate structurile anatomice pot fi focare de senzaie nociceptiv:
d) durerea se rspndete de la sediul inflamaiei ( leziunii) la zone adiacente: organele cavitii abdominale nu sunt sensibile la aciunile chirurgicale
durere raportat; obinuite, sunt dureroase numai mezenterul i peritoneul parietal. Toate
e) exist o interaciune patologic ntre sistemele simpatic i somatosenzitiv: viscerele cu esut muscular neted reacioneaz dureros la extensiune sau spasm.
distrofie simpatic, durere meninut prin intermediul sistemului nervos Sunt foarte sensibile la durere arterele, n special vasele encefalului: constricia
vegetativ. lor sau dilatarea brusc provoac o durere acut. esutul pulmonar i pleura
Durerea patologic este generat de acelai sistem nociceptiv, dar n visceral nu sunt sensibile la excitarea dureroas, pe cnd pleura parietal este
condiii de patologie, ceea ce-i confer noi particulariti, determinate de algogen. Foarte sensibil la excitaii nocigene e i pericardul.
dezintegrarea proceselor care realizeaz durerea fiziologic, transformnd-o Conform criteriului etiopatogenetic sunt descrise numeroase forme ale
ntr-un proces patologic. durerii:
Durerea patologic determin apariia dereglrilor morfo-funcionale n - durerea prin hipoxie-anoxie (oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu,
organe, distrofii tisulare, dereglri ale reaciilor vegetative, ale sistemelor vasoconstricie, tromboz, embolie, compresiune etc.) este rezultatul excitrii
endocrin, imun, precum i a sferei psihoemoionale i a comportamentului. receptorilor algogeni din regiunea ischemic de ctre metaboliii ce nu pot fi
Durerea patologic se mparte n periferic i central. Durerea oxidai sau eliminai;
patologic de origine periferic survine la excitarea cronic a nocireceptorilor, - durerea prin contracia exagerat a musculaturii netede (colici biliare, renale,
la alterarea fibrelor nociceptive, a rdcinilor posterioare i a ganglionilor intestinale, spasme musculare etc);
spinali. Structurile enumerate devin focare de stimulare nociceptiv intensiv. - durerea prin inflamaie tisular se datoreaz mediatorilor algogeni generai
Durerea patologic de origine central este determinat de hiperactivarea n focarul inflamator (bradikinina, ionii de caliu, acidoz metabolic etc.);
neuronilor algogeni spinali i supraspinali. n acest caz se formeaz constelaii
20

- durerea provocat de substane chimice toxice exogene (ulei de mutar, Unele tipuri de durere raportat sunt determinate n mod secundar de
formaldehid ,etc.); contracia muscular scheletic din apropierea viscerelor, ce poart o
- durerea neuropatic - survine n cazul leziunii cilor senzitive centrale sau semnificaie de aprare muscular a acestora.
periferice. Un subtip al durerii neuropatice cronice (varianta periferic) sunt
cauzalgiile, care se caracterizeaz prin dureri complexe puternice, constante i 29.4.2. Nocicepia
spontane de tip arsur (kausis arsur), care apar n urma leziunilor nervilor Durerea este conceput ca o funcie integrativ a organismului ce include
periferici, sunt asociate cu modificri vazomotorii, secretorii i trofice i aa componente ca contiina, emoiile, memoria, motivarea, senzaia. n
agravate de stimuli emoionali, reglarea aferentaiei nociceptive i a modulrii eferente a senzaiilor
Durerea este o modalitate specific de senzaie care are propriul su dureroase un rol deosebit i revine organizrii neuroendocrine, care
sistem de aferene, eferene, integrare. Din acest aspect se disting urmtoarele include 4 niveluri:
tipuri de durere: visceral, somatic, raportat. nivelul I (integral) este reprezentat de opiaceele endogene;
Durerea visceral cu originea n organele abdominale tapiate de nivelul II (modulator) este reprezentat de sistemele dopaminergic,
peritoneul visceral este slab localizat, difuz, are prag nalt i pacientul se noradrenergic, serotoninergic, histaminergic;
adapteaz greu la ea. n durerea visceral exist rspuns vegetativ: transpiraie, nivelul III (reglator) - este reprezentat de ctre liberine i statine
tachicardie sau bradicardie, scderea tensiunii arteriale, hiperalgezie cutanat, nivelul IV (efector) - reprezentat de tropine adenohipofizare.
hiperestezie, contracie muscular. Modelul multifactorial al componenilor durerii poate fi reprezentat astfel:
Durerea somatic este mediat de aferene somatice i neuronii spinali a) nocicepia impulsaia venit de la receptorii specifici;
segmentari. Este o durere mai violent dect cea visceral i bine localizat n b) durerea - reprezint integrarea la nivelul mduvei spinale a
jurul locului de stimulare. Ea se mparte n durere cutanat i profund. semnalelor nociceptive;
Durerea raportat este durerea i fenomenele asociate ei (redori c) suferina este senzaia neplcut generat n SNC i modulat prin
musculare i disfuncii vegetative) resimite pe un teritoriu superficial intermediul situaiilor emoionale ca depresie, stres, team etc.
necorespunztor, deci heterotopic n raport cu sediul leziunii algogene. d) comportament dureros reprezint un rspuns motor motivat al
Fenomenul reprezint n fond o modalitate de metastabilitate a durerii. organismului, care este reglat de ctre toate componentele susnumite.
Localizarea durerii raportate este relativ constant i previzibil pentru una i Sistemul nociceptiv.
aceeai leziune algogen, ceea ce presupune existena a acelorai ci anatomice Durerea este funcie integral a sisemului anatomo-funcional nociceptiv,
mediatoare. Exemple de durere raportat sunt multiple: durerea din angina constituit din receptori, cile aferente, centri, cile eferente i efectori.
pectoral i infarctul miocardic uzual resimit n zona scapular i n membrul Nociceptorii
brahial stng. Receptorii de durere, numii nociceptori, reprezint terminaii nervoase
Explicaia cea mai plauzibil a durerii raportate este convergena libere ale fibrelor senzitive cu rol de mecanonocireceptori, chemonociceptori,
aferenelor profunde i viscerale cu cele somatice la celulele din cornul termonociceptori, care rspund calitativ doar la stimulii dureroi specifici. Ei
posterior, astfel nct aferenele din ambele surse sunt capabile s stimuleze sunt localizai n tegumente i n esuturi profunde: muchi, periost, peretele
activitatea acelorai neuroni spinotalamici. vascular, organe interne.
Nociceptorii codific prezena, intensitatea, durata i localizarea
stimulilor nocivi i semnaleaz informaia de durere. n perceperea subiectiv a
21

durerii are importan pragul de durere, care reprezint intensitatea minim a Cile aferente de la nivelul structurilor cefalice sunt multiple, un rol
stimulului ce poate provoca senzaia dureroas. Variaiile individuale ale important fiind deinut de componenta senzitiv a trigemenului. Prelungirile
pragului sensibilitii dureroase sunt mari, reprezentnd unul din criteriile de periferice ale acestor neuroni se grupeaz n trei ramuri: nervul oftalmic, nervul
apreciere a comportamentului fa de durere i este influenat de natura i de maxilar i ramura senzitiv a n. mandibular. Fibrele algoconductoare ajung la
starea afectiv-emoional a individului. ganglionii rahidieni (unde se afl pericarionul lor de origine, primul neuron al
Cile aferente ale durerii superficiale (cutanate) includ fibrele A-delta cii sensibilitii), fie pe calea trunchiurilor nervoase senzitive ce pornesc de la
mielinizante cu diametrul mediu de 1-4 microni i viteza de conducere de 3-20 nivelul tegumentelor i mediaz durerea superficial, fie de-a lungul vaselor ce
m/secund (conduc durerea imediat) i fibrele C nemielinizate cu diametrul pornesc de la structurile profunde i mediaz durerea profund.
0,2-1 microni, viteza de conducere 0,2-2 mm pe secund (conduc impulsurile Sinapsa primului neuron se face n substana gelatinoas i cu aceasta se
care declaneaz durerea tardiv). realizeaz i prima integrare cu mecanismele de modulare i nhibiie supra- i
Ambele categorii de fibre au acelai traiect anatomic periferic, sinapse i intraspinale (poarta spinal).
proiecii corticale, dar nu constituie un grup specific i omogen de fibre exclusiv Al doilea neuron aferent este localizat n diencefal (nucleul ventral al talamusului
algoconductoare, conducnd i impulsuri ale sensubilitii tactile i termice. nucleul
In fibrele aferente C i n terminaiile lor din cornul posterior au fost Limitans), fibrele cruia formeaz tractul spinotalamic contralateral.
identificate cteva peptide i exist date care arat c cel puin o parte din Al treilea neuron din nucleul ventro-caudal parvocelular talamic conduce
acestea sunt implicate n funcia de neurotransmitere. Acestea sunt: substana P, impulsurile n sens cortical n aria din girusul postcentral, la nivelul creea se
polipeptidul intestinal vasoactiv, somatostatina, un peptid de tip colecistokininic realizeaz localizarea i determin sensibilitatea (pragul) durerii. Din partea
i angiotenzina. n afar de aceasta, n cornul posterior se gsete glutamat i rostral a acelorai nuclei talamici pornesc fibre ctre cortexul frontal unde se
aspartat, care au efecte excitatorii. realizeaz percepia durerii.
Cile aferente ale durerii profunde transmit impulsuri provenite de la nivelul Structurile nervoase centrale de integrare a informaiilor nociceptive
structurilor somatice subcutane (muchi, vase sanguine, tendoane, fascii, Aceste stucturi, numite i creier al durerii cuprind formaia reticular a
articulaii i periost) i urmeaz acelai traseu ca i fibrele sensibilitii trunchiului cerebral, ealonul talamo-hipotalamic, rinencefalul, neocortexul
dureroase superficiale. Distribuia lor a permis sistematizarea unor teritorii prefrontal i scoara emisferelor cerebrale, la nivelul creea se realizeaz toate
nimite scleratoame, care au o localizare mai puin constant i precis, deoarece componentele afectivo-emoionale, ce dau coloratur durerii psihice.
au o distribuie nervoas pluriradicular, cu interferene multiple. Rspunsul suprasegmentar este declanat de stimularea de ctre
Cile aferente viscerale dei urmeaz calea nervilor vegetativi, nu sunt nocireceptori a centrilor bulbari ai ventilaiei, a centrilor hipotalamici vegetativi
considerate ca pri componente ale acestui sistem, deoarece au protoneuronul (predominant simpatici), a funciei endocrine i a sistemului limbic i const
n ganglionii spinali, la fel ca i fibrele senzitive somatice. Fibrele sensibilitii din hiperventilaie, hipertonusul simpatic, creterea debitului i travaliului
dureroase viscerale alturi de fibrele vegetative efectoare strbat ganglionul cardiac, a rezistenei vasculare periferice, intensificarea catabolismului,
simpatic vertebrolateral fr a face sinaps i trec ulterior prin ramura consumului de oxigen, hipersecreie medulosuprarenalian, ACTH i cortizol,
comunicant alb n nervul spinal, iar de aici n ganglionul spinal. Prelungirea ADH, glucagon. Concomitent scade rata hormonilor cu efect anabolizant
centripet a neuronului ganglionului spinal ptrunde n mduv prin rdcinile (insulin, testosteron).
posterioare n cornul posterior. Formaia reticular sediul reaciilor de orientare - are rol integrativ.
Sistemul reticular activator realizeaz o stimulare tonic i fazic a proeciei
22

talamice difuze, care la rndul su, moduleaz gradul de stare de veghe. Alterarea sensibilitii aferente poate aprea i prin efectul unor
Semnalele nervoase ce parvin n formaia reticular determin multe dintre substane, care modific sensibilitatea prin fosforilarea receptorilor membranari.
reaciile subcontiente la durere (indispozuie, agitaie, agresivitate, furie etc.). De exemplu, o depolarizare a fibrelor nemielinizate se produce de ctre
Hipotalamusul sediul esenial al reaciilor de stres, asigur reacii proteinkinaze.
endocrine i viscerale a rspunsului la durere. Sensibilizarea central
Sistemul limbic deine un rol complex modulator, supresor, asupra Leziunile aferenelor nociceptive pot provoca sensibilizare central cu
ateniei, dispoziiei i motivaiei. modificarea modului de prelucrare al informaiei periferice de ctre mduv i
Cortexul cerebral are funcie discriminativ i regleaz activitatea de ctre centrii superiori.
subcortical legat de durere prin mecanisme foarte complexe, dar nu este Astfel, excitarea fibrelor C produce modificri funcionale de lung
esenial pentru percepia durerii. durat n cornul posterior prin mecanisme numeroase: excitaia neuronilor,
Neocortexul prefrontal personalizeaz durerea i determin atitudinea celulelor cu care aceste fibre fac contact direct monosinaptic; eliminarea de
afectiv individual, genernd reaciile de adaptare spaio-temporale. Aici mediatori ce realizeaz un potenial excitator lent (sumaie de poteniale lente);
stimulii dolorigeni, ajuni sub form codificat de pachete de poteniale de alterarea cmpurilor receptoare, care sunt mai prelungite n timp dect acestea.
aciune sunt decodificai, analizai i integrai ca senzaie dureroas. Aciunile postsinaptice ale aferenelor produc modificri prin
29.4.3. Patogenia durerii patologice mecanismul perturbrii concentraiei calciului intracelular sau al altui mesager
Durerea fiziologic este rezultatul activrii nocireceptorilor periferici de secund. Toate aceste procese modific proprietile cmpurilor receptive din
ctre diferii stimuli nocigeni. Durerea patologic iniiat n interiorul sistemului cornul posterior i n acest fel i modul de percepie al stimulilor periferici i al
nociceptiv nu este rezultatul unei simple activri a sistemului somatosenzitiv, ci senzaiei de durere - astfel apare perceperea aberant cu senzaia de durere la
reprezint modificri profunde n aparatul de transmitere i integrare a mesajelor stimuli nenocivi.
nocigene i include: Modificarea excitabilitii neuronilor din cornul posterior modific i
- sensibilizarea periferic a structurilor aferente primare (receptori, fibre activitatea n motoneuronii simpatici preganglionari. Reflexele simpatice vor fi
aferente); exagerate i prelungite. Astfel se formeaz un circuit tip feed-back pozitiv:
- sensibilizarea spinal (central) a neuronilor din cornul dorsal al aferenele produc sensibilizare central, ceea ce genereaz i crete activitatea
mduvei; simpatic eferent, care n ultima instan poteneaz aferena (hiperalgezie
- funcionarea anormal a unor circuite nervoase; noradrenalinic).
- modificri permanente ale sistemului nervos. Rolul sistemului nervos central n formarea senzaiei de durere
Sensibilizarea periferic Rolul decisiv n apariia senzaiei algezice l deine substana gelatinoas
Nociceptorii A-delta i C au prag nalt de excitabilitate, sunt activai de (SG) a mduvii spinrii. Anume neuronii SG nfptuiesc controlul fibrelor
stimuli puternici, ns dup o leziune tisular, pragul de excitabilitate n zona nervoase groase i subiri cu ajutorul inhibiiei presinaptice.
traumatismului scade. Mai puin sunt studiate mecanismele talamo-corticale ce particip la
Numeroase substane care sunt eliberate la sediul leziunii bradikinina, formarea senzaiei algezice. Se presupune, c prima durere este legat cu
histamina, substana P, leukotriene, prostaglandine au efect variabil, fie de acea parte a sistemului anterolateral, care include nucleii posteriori ai
excitare a nociceptorilor, fie de cretere a sensibilitii lor. talamusului i aria somatosensorie a cortexului cerebral, iar cea de-a doua -
cu componenii mediali, filogenetic mai vechi, ai sistemului anterolateral,
23

localizat n talamusul anterior i hipotalamus. Aceste structuri i particip la Modularea nocicepiei i a durerii se face prin numeroase mecanisme
formarea senzaiei algezice, precum i a reaciilor emotive i vegetative, care le nervoase, biochimice i psihofiziologice.
nsoesc. n cazul, n care n nucleii talamusului apar focare de excitaie Mduva spinrii este doar prima treapt necesar pentru declanarea
patologic se constat sindromul talamic, care se caracterizeaz prin accese durerii, integrarea acesteia fiind realizat n centrii superiori, ce joac rol de
puternice istovitoare de durere. pori modulatoare ale fluxului nociceptiv spino-talamic-cortical. Structurile
Sistemul limbic joac un rol important n crearea coloritului emoional sistemului antinociceptiv nfptuiesc controlul descendent al fluxului aferent
al comportamentului organismului ca rspuns la stimularea algezic. nocigen la nivelul segmentar, provocnd inhibiia neuronilor mduvei spinrii.
Cerebelul, sistemul piramidal i extrapiramidal realizeaz componentele Topografic structurile sistemului antinociceptiv se gsesc la diferite
motorii ale comportamentului in senzaia dureroas, pe cnd scoara cerebral nivele ale trunchiului cerebral, complexul diencefalo-hipofizar, cortexul
determin componentul contient. cerebral.
Mecanismele umorale ale durerii Astfel, stimularea electric sau excitarea chimic a unor zone din
Este indiscutabil prezena unui sistem enzimatic plasmatic, care, fiind substana cenuie central, corpul amigdalar, hipocamp, nucleii cerebeloi,
activat, produce kinine plasmatice. Kininele, paralel cu alte efecte, determin formaia reticular a mezencefalului provoac o analgezie pronunat.
senzaia de durere i hiperalgezie. Iniial s-a presupus, c bradikinina ar fi Un rol important in modularea nociceptiv l deine n.raphe magnus,
principala substan algogen, dar mai recent s-a ajuns la concluzia, c precum i unele arii din formaiunea reticular a trunchiului cerebral. Sistemul
substanele algogenice ( pain-producing substances - PPS) nu pot fi identificate inhibitor neuronal, care are originea n nucleus raphe magnus, se termin n
n totalitate cu nici un polipeptid cunoscut, n realitate existnd substane cu cornul posterior i inhib selectiv neuronul nociceptiv de ordinul doi din
structur biochimic divers (polipeptide, proteine, lipide sau chiar ioni). Unele coarnele posterioare ale mduvei spinrii.
dintre acestea (bradikinina) constituie numai o etap important n producerea Substana gri periapeductal mezencefalic i periventricular genereaz
durerii. Unii metabolii presupui algogeni genereaz durerea prin producerea impulsuri ce coboar prin fascicolul dorsolateral i stimuleaz interneuronii din
altor metabolii (astfel bradikinina nu provoac durere la infuzia intravenoas, substana gelatinoas la toate nivelele mduvei spinrii. Unii dintre aceti
dar devine puternic algogen dup infuzia serotoninei). interneuroni conin enkefalin, ce inhib transmisia informaiei nociceptive prin
Se cunoate cert, c substanele mediatoare ale inflamaiei prevenirea eliberrii de substan P- neurotransmitor, ce efectueaz
(bradikinina, serotonina, histamina i prostaglandinele) sau eliberate ca urmare a transmiterea impulsurilor nociceptive de la un neuron la altul.
leziunilor sunt foarte algogene. Ele acioneaz sinergic i determin coborrea Esena fenomenului analgezic al sistemului antinociceptiv const anume
pragului fibrelor C, crescnd activitatea acestora. Corticosteroizii inhib n activarea mecanismelor inhibitorii i nu n ntreruperea conductibilitii
formarea acidului arahidonic din fosfolipide i implicit sinteza sistemului nociceptiv.
prostaglandinelor, ceea ce constituie baza aciunii lor analgezice i Actualmente se cunosc patru sisteme antinociceptive: neuronal opiat,
antiinflamatorii. hormonal opiat, neuronal neopiat i hormonal neopiat.
Sistemul neuronal opiat este localizat n mezencefal, bulbul rahidian i
29.4.4. Sistemul antinociceptiv mduva spinrii. Exist date, care confirm existena neuronilor enkefaliniergici
n sistemul nervos exist nu numai centri algezici, ci i structuri n substana cenuie central i formaiunea reticular.
antinociceptive, activizarea crora poate modula durerea, chiar pin la anihilarea n prezent se consider stabilit existena a dou sisteme neuronale
ei complet. n aa mod se asigur homeostazia durerii. opioide individualizate : sistemul enkefalinergic i endorfinergic.
24

Neuronii enkefalinergici se evideniaz n telencefal, diencefal de comutare) dintre diencefal i mduv, precum i inhibiia ariei senzitive
(nn.paraventricular, supraoptic etc.), mezencefal, formaiunea reticular, corticale frontale sediul percepiei dureroase.
mduv. Sistemul neuronal neopiat este reprezentat de neuronii monoaminergici
Prezena neuronilor endorfinergici este limitat la nivelul (serotonin-, dopamin- i noradrenergici), care formeaz nuclee n trunchiul
hipotalamusului medio-bazal i n zona arcuat, cu proiecii i terminaii n cerebral. Stimularea structurilor monoaminergice ale trunchiului cerebral
hipotalamusul anterior, substana gri periapeductal, punte. provoac o analgezie puternic.
Astfel, n sistemele descendente de control ale durerii exist un etaj Sistemul neopioid, descendent inhibitor este reprezentat in formaiunea
inferior medular, exclusiv enkefalinergic, i un etaj superior diencefalo- reticular a trunchiului cerebral : nucleele rafeului bulbar i mezencefalic etc.,
mezencefalic, cu mediaie endorfin-enkefalinergic. de unde pleac fibre noradrenergice, serotoninergice sau dopaminergice cu efect
Participarea sistemelor opioide n reglarea algocepiei profunde i antinociceptiv la nivelul mduvei spinrii.
superficiale se realizeaz prin intermediul receptorilor de tip miu. Sistemul hormonal neopiat este reprezentat de hipotalamus, hipofiz i
Controlul mediat-inhibitor al durerii se grupeaz n dou sisteme: hormonul vasopresina. Neuronii vasopresinergici ai hipotalamusului regleaz
ascendent i descendent. mecanismul intrrii portale i altor sisteme analgetice. Posibil, n acest sistem
Sistemul inhibitor ascendent opioid conine neuroni enkefalinergici i particip i ali hormoni hipotalamo-hipofizari (somatostatina, etc).
specifici n punctele - cheie de control ale durerii: cornul dorsal medular,
nucleele rafeului bulbar, substana gri periapeductal, substana nigra, talamus. Cel puin o parte din efectul opioid se datoreaz inhibiiei presinaptice a
Aceste structuri exercit efecte blocante asupra percepiei durerii n talamus i fibrelor aferente nociceptive primare, care servete drept prima etap a
cortexul cerebral. modificrii informaiei dureroase.
Controlul inhibitor descendent al durerii este reprezentat de sisteme
opioide i neopioide. 29.4.5. Patologia nocicepiei
n sistemul opioid se afl locul de origine al unor fibre descendente cu efect Analgezia reprezint ntreruperea transmiterii impulsaiei dureroase
puternic anti-nociceptiv la nivelul cornului dorsal medular. i ale altor tipuri de sensibilitate. Se caracterizeaz prin abolirea sau scderea
Sistemul hormonal opiat este localizat n hipotalamus i hipofiz. sensibilitii la durerea exteroceptiv (arsuri, compresiuni, nepturi, traume
Impulsaia aferent din mduva spinrii provoac n aceste regiuni eliberarea mecanice, degerturi), n timp ce sensibilitatea la durerea interoceptiv este
corticoliberinei, corticotropinei i -lipotropinei, din care ulterior se formeaz conservat (distensie, spasm, ischemie i traciunea organelor interne).
un factor analgezic puternic -endorfina. Ultimul, nimerind n patul sanguin, Hipoalgezia este unul dintre cele mai comune semne neurologice ale
inhib activitatea nocireceptorilor n mduva spinrii i talamus i excit isteriei. De obicei este nsoit de abolirea tuturor modalitilor senzitive ntr-o
receptorii din substana cenuie central. jumtate de corp, anestezia palatului sau a membrelor.
Opioidele sunt hipnoanalgetice cu efect central de inhibiie a durerii, Sindromul indiferenei congenitale la durere este de o entitate puin
provocnd blocarea (variabil) a transmiterii nociceptive n mezencefal, elucidat i se caracterizeaz prin analgezie generalizat, lipsa reaciilor neuro-
sistemul limbic (identificarea durerii), inhibiie la nivelul apeductului i vegetative la incitaii algogene.
ventriculului IV (cile extra-lemniscale), efect selectiv asupra fibrelor C Varianta dobndit a analgeziei se observ n siringomielie, in cadrul
nemielinizate. Ele provoac, deasemenea, inhibiia neuronilor internunciali (loc creia are loc concreterea de esut conjunctiv in regiunea comisurii anterioare,
unde converg axonii neuronilor sensibilitii dureroase.
25

Hiperalgezia - este o stare de sensibilitate modificat, caracterizat integreaz, stocheaz i prelucreaz informaiile primite pe ci nervoase aferente i elaboreaz reaciile
somato-vegetative adecvate.
printr-o scdere a pragului dureros, o cretere a sensibilitii fa de stimuli Cile eferente sunt reprezentate de fibrele motorii care asigur inervaia vegetativ a
subliminari i adesea prin durere spontan. Reprezint un rspuns dureros musculaturii netede viscerale i a glandelor.
excesiv fa de un stimul, care n mod normal nu este nocigen. Apare n special Mediaia chimic interneuronal este asigurat de acetilcolin att la nivelul ganglionilor
parasimpatici, ct i al celor simpatici. Spre deosebire de teritoriul preganglionar, neuronii postganglionari
n unele leziuni ale nervilor periferici pe teritoriul cutanat corespunztor ai cii eferente vegetative implic mediatori chimici diferii acetilcolina la nivelul terminaiunilor
nervului lezat, n leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii parasimpatice i noradrenalina sau dopamina la nivelul terminaiunilor simpatice.
tegumentare i n leziuni viscerale. Centrii nervoi vegetativi sunt de dou feluri: de integrare (localizai n formaiunea reticular,
hipotalamus, talamus i scoara cerebral) i de comand (localizai n mduv, bulb i mezencefal).
Exist dou tipuri de hiperalgezie: primar i secundar. Centrii de integrare realizeaz trei modaliti de integrare, al cror scop comun este de a
Hiperalgezia primar este prezent n zona lezional i se manifest att armoniza funciile vitale i de a asigura homeostazia:
fa de stimuli termici, ct i mecanici, pe cnd cea secundar poate fi dovedit -integrarea vegetativ propriu-zis realizeazat cu participarea exclusiv simpatico-
parasimpatic prin mecanismul antagonismului reciproc;
doar fa de stimuli mecanici -integrarea somato-vegetativ realizat prin ptrunderea uneia sau a mai multora din funciile
Hiperalgezia primar reprezint micorarea pragului excitabilittii vegetative n sfera somatic;
nociceptorilor, n legtur cu acumularea mediatorilor inflamatori (serotoninei, -interrelaiile neuro-endocrine influena aferenelor senzoriale specifice i nespecifice prin
intermediul formaiei reticulare i al complexului hipotalamo-hipofizar asupra secreia hipofizei i
histaminei, prostaglandinelor etc.), iar cea secundar se percepe n afara zonei consecutiv a glandelor periferice i organelor int.
de alteraie, i este determinat de micorarea pragului nocicepiei. Centrii vegetativi de integrare i coordonare cuprind nucleele formaiei reticulare,
Se consider c bradikinina este un mediator al hiperalgeziei n hipotalamusului, sistemului limbic i scoarei cerebrale, care asigur, pe lng activitatea i coordonarea
vegetativ propriu zis, i integrarea activitii autonome a esuturilor i organelor cu aceea de relaie
inflamaie. Prostaglandinele produc hiperalgezie i amplific efectele (echilibrul termic, alimentaia, etc), precum i interrelaiile neuro-endocrine.
inflamatorii ale altor mediatori ca aminele vasoactive, kininele. Ele Dispozitivul intranevraxial este constituit din centrii pupilodilatator (C8-T1), vasomotor, sudoripari,
sensibilizeaz nociceptorii la efectul bradikininei i a altor amine. pilomotorii( T1-T12), cardioacceleratori (T1-T4), intestinoinhibitori (T6-L1), inhibitor vezico-spinal
(L1-L3), ano-spinal (L2-L4), ejaculator genito-spinal (L4-L5).
Dup localizare se disting hiperalgezii periferice, centrale viscerale i Centrii de comand se divid n parasimpatici i simpatici.
cefalice. Sistemul parasimpatic (craniosacral) are centrii situai la nivelul trunchului cerebral i al
mduvei sacrale. Parasimpaticul cranian include centrii mezencefalici (nucleul pupilar realizeaz
acomodarea vederii la distan), protuberaniali (n.lacrimal regleaz secreia i irigaia glandei, n. salivar
superior) i bulbari (n. salivar inferior se distribuie glandei parotide, n.dorsal al vagului i exercit
efectul asupra multiplelor viscere: bronhii, plmni i pleur, cord, musculatura neted a vaselor, tubului
digestiv etc., controlnd activitatea motorie i secretorie a acestora); dispozitiv extranevraxial constituit
din partea parasimpatic a nn. oculomotor (III), facial (VII), nucleul salivar inferior ( n bulb), nucleul
29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ dorsal al nervului vag (X).
Sistemul nervos vegetativ (SNV) asigur o realizarea reflex, involuntar a funciilor vitale Parasimpaticul sacral, reprezentat de neuronii situai n mduva sacrat (S1 S4), ocup o
(circulaia, termoreglarea, digestia, secreia glandelor endocrine .a.) i meninerea homeostaziei mediului poziie intermediar la nivelul mduvei, dar nu constituie o coloan distinct intermediolateral
intern. asemntoare sistemului simpatic. Fibrele postganglionare se distribuie colonului ascendent, rectului ,
SNV poate fi etajat n trei niveluri - etajul inferior, mediu i superior. aparatului genital i regleaz copulaia, miciunea i defecaia.
Etajul inferoir e constituit din structuri autonome periferice: celule interstiiale de tip Cajal la Sistemul simpatic (ortosimpatic) are neuronii situai n mduva toraco-lombar (T1 - L2) ,
nivelul organelor, care difer de neuronii cerebrospinali, ramificnd axoni amielinici, ce influeneaz ocupnd o poziie intermediar ntre coarnele posterioare i cele anterioare, avnd o individualitate sub
jonciunea neuromuscular, ori sinapse axo-axonale. forma coarnelor intermedio-laterale i prezentnd o organizare segmentar.
Etajul mijlociu (segmentar) e constituit din sistemul aferent i sistemul eferent (efector). Dispozitivul extranevraxial este compus din dou lanuri ganglionare simpatice laterovertebrale
Cile aferente sunt constituite din prelungirile dendritice i axonale ale neuronilor senzitivi i fiecare fiind constituit din urmtoarele segmente: simpaticul cervical (C8-T4), simpaticul toracal (T1-
asigur conducerea centripet a informaiilor extero-, intero- i proprioreceptive spre centrii nervoi, ce-i T10) divizat n ramuri vasculare i splanhnice toracale (spre bronhii, esofag, aort, venele azigos), ramuri
au sediul fie la nivelul ganglionilor vegetativi, fie n mduva spinrii sau a trunchiului cerebral. Ei splanhnice abdominale (nn. splanhnici major i minor), ramuri comunicante cenuii, care mpreun cu
26
nervii intercostali inerveaz pereii toracelui i partea antero-lateral a abdomenului; simpaticul lombo- componena tractului piramidal; din hipotalamus cu tractul transversal posterior; din corpii mamilari cu
sacrat ( T11-L5), care formeaz 4-5 ganglioni n segmentul lombar i 3-4 ganglioni n segmentul sacrat. fasciculul tectomamilar; etagele superioare reticulare comunic cu cele inferioare prin calea tectoreticular.
Majoritatea organelor sunt inervate att de nervii simpatici, ct i de cei parasimpatici, care Manifestrile disfunciilor formaiei reticulare sunt variate i se pot referi la tulburrile activitii
exercit influene contrare. cardiace, tonusului vascular, respiraiei, funciilor tractului digestiv etc. Fiind un centru integrativ
Centrii sistemului nervos vegetativ, de regul, se afl n stare de tonus permanent, iar organele important, formaia reticular prezint doar o parte din sistemele integrative globale, care includ structurile
interne primesc incontinuu de la ei impulsuri inhibitoare sau excitante. Din aceast cauz la abolirea limbice i neocorticale, n conexiune cu care regleaz comportamentul ndreptat spre adaptarea la condiiile
inervaiei simpatice toate modificrile funcionale vor fi determinate de predominarea nervilor mediului ambiant.
parasimpatici. La denervarea parasimpatic se observ tabloul contrar. Cortexul cerebral exercit o influen esenial asupra reglrii funciilor vegetative. Topografia
Etajul superior (suprasegmentar). centrilor vegetativi ai cortexului este strns legat de topografia celor somatici att n zona senzorial, ct
ntreaga activitate a sistemului nervos vegetativ este supus centrilor superiori, localizai n i n cea motorie. Aceasta presupune o integrare concomitent n ele a funciilor somatice i vegetative.
hipotalamus i complexul limbico-reticularl. Ei integreaz relaiile reciproce dintre diferite poriuni ale La excitarea electric a regiunilor motorii i premotorii i a circumvoluiei sigmoide se constata
sistemului nervos vegetativ, precum i interaciunile dintre sistemul vegetativ, somatic i endocrin. modificare respiraiei, circulaiei sanguine, secreiei sudorale, activitii glandelor sebacee, motilitii
Funciile vegetative superioare se compun din activiti de integrare simpatico- tubului digestiv, vezicii urinare.
parasimpatic i somatic. Structurile suprasegmentare, n conformitate cu semnificaia sa
biologico-funcional, se clasific n ergotrope i trofotrope. Sistemul ergotrop e considerat de Dizechilibrul vegetativ reprezint dereglri ale funciilor vegetative
activare i contribuie la amplificarea funciilor vegetative, psihice i motorii, pe cnd cel
elementare i ale activitii de integrare simpatico-parasimpatic i somatic, ce
trofotrop se consider inhibitor, determinnd perioadele de odihn ale organismului
Astfel, activarea sistemului ergotrop (simpatic) asigur hemocirculaia optim n musculatura asigur stabilitatea mediului intern al organismului.
activ, crete tensiunea arterial, contract vasele splinei i altor depozite sanguine; dilat bronhiile, Etiologia dereglrilor vegetative
contribuind ventilaiei alveolare; inhib peristaltismul tractului gastrointestinal i secreia digestiv; Cauzele ce provoac dishomeostaziile vegetative sunt variate i includ: factori
mobilizeaz din ficat resursele glicogenice, dilat pupila etc.
Activarea sistemului trofotrop (parasimpaticul) realizeaz efectele anabolice i trofotrope, care mecanici i fizici ce provoac ntreruperea arcului reflex vegetativ la diferite
sunt mai relevante n regiunea tractului digestiv - asigur funciile de nutriie, influeneaz perioadele de niveluri, factori chimici (toxine exogene, metale grele, substane biologic active
odihn ale organismului -somn lent; produce diminuarea ritmului cardiac, crete durata diastolic, scade endogenemediatori, substane sinaptotrope agoniti, antagoniti, blocani,
tensiunea arterial, modereaz respiraia, crete peristaltica intestinal i secreia sucurilor digestive,
produce inhibiie motorie a sistemelor somatice etc. inhibitori de enzime, preparate medicamentoase; toxine endogene - porfirie,
Hipotalamusul, acest creier al vieii vegetative, este considerat cea mai difereniat unitate a uremia, autointoxicaie gastrointestinal etc.), dereglri endocrine (diabet
SNV, fiind centrul superior de integrare vegetativ. zaharat, hipotireoz, paratireoidit, insuficien suprarenal etc.), afeciuni
El reprezint sediul unui mare numr de centri trofotropi parasimpatici (vasodilatatori,
termolitici, glucostatici) i centrii ergotropi simpatici (termogenetici i vasoconstrictori, ai foamei , a imune i autoimune ( miastenia, encefalita autoimun), procese inflamatoare
salivaiei .a). (encefalita, encefalomielita, ganglionita, truncita, solarita, HIV, herpes, sifilis,
Structuri1e sistemu1ui 1imbic (hipocampul, regiunea mediobazal a lobului frontal i cel lepra etc.), tulburri psihice (nevroze, stresul acut sau cronic,
parietalal al creierului etc.) provoac efecte vegetative respiratorii, digestive, circulatorii, modific
termoreglarea i diametrului pupilei. Sistemul limbic partucip la reglarea integral a funciilor vegetative, suprainformatie,etc.), boli familial-ereditare (sindromul Raili- Deil, sindromul
viscerale i endocrine, ndreptate la realizarea diverselor forme de activitate: comportamentul sexual i Bredberi).
procesele reproductive, alimentaia, somnul, atenia, memoria. Sistemul limbic e considerat centrul Clasificarea dereglrilor vegetative
integrrii funciilor psiho-vegetative, deinnd rol hotrtor n sfera emotiv.
Formaia reticular (FR ) este considerat drept verig de legtur ntre hipotalamus i creierul
limbic. A. Suprasegmentare
O bun parte din cei 48 de nuclee i centri, situai n ea (n.reticular lateral, paramedian, Corticale (ariile vegetative corticale sunt implicate profund n integrarea i
gigantocelular, reticulat al punii, al bulbului rahidian etc.), particip la reglarea circulaiei sanguine,
respiraiei, digestiei, excreiei i altor funcii. Aceti centri, de rnd cu elementele somatice din FR, asigura coordonarea diverselor forme de activitate somato-vegetativ - digestie,
componentul vegetativ pentru toate felurile de activitate somatic a organismului. sudoraie, secreie urinar, stimularea contraciilor uterine,
Sistemul aferent reticular este determinat de interaciunile cu cerebelul, mduva spinrii i comportamentul sexual etc.).
structurile cerebrale superioare. Descendent, de la cortexul fronto-tempo-parietal spre FR, vin fibre n
27

Trunculare ( la acest nivel sunt asigurate condiii optime de integrare a psihologic i electrofiziologic la bolnavii cu sindroame nevrotice i dereglri
informaiei sosite pe cale nervoas sau umoral prin intermediul psihovegetative pronunate se nregistreaz atenuarea asimetriei funcionale a
centrilor organo- vegetativi). emisferelor cerebrale. Se poate de afirmat, c dereglrile psihovegetative
Rinencefalice (talamice, hipotalamice i a formaiei reticulare) acest sistem reflect afeciunea mecanismelor integrative ale creierului, manifestndu-se prin
integrativ realizeaz organizarea comportamental orientat, menit s patologii psihice, somatice i motorii. n aa fel, mecanismul tulburrii funciei
adapteze organismul la condiiile variabile externe i interne). integrative ale creierului joac rol esenial n patogenia dereglrilor vegetative
suprasegmentare.
B Segmentare Deoarece n patogenia sindromului psihovegetativ rolul principal l dein
Mezencefalice ( constituie dereglri ale reflexelor pupilare, de acomodare bolile psihogene, este indiscutabil ponderea atribuit stresului emoional ca
la distan sau la lumin precum i a reflexelor statice de redresare i factor, ce determin dereglarea funciei sistemelor nespecifice ale creierului,
statokinetice). provocnd sindromul dezintegrrii vegetative.
Bulbare (dereglri ale reaciilor neuro-reflexe cardio-vasculare i La baza patologiei organice st insuficiena morfologic a stucturilor
ventilatorii, dereglri ale reflexelor de deglutiie, salivaie i vom, componente ale formaiunii limbico-reticulare (s-a demonstrat rolul insuficienei
sughiul). hipocampului drept n declanarea paroxizmelor vegetative).
Medulare (dereglri ale reflexelor de miciune, defecaie, erecie i n patogenia dereglrilor vegetative segmentare un rol important l dein
ejaculare; dereglri ale tonusului vascular - vasodilataie general, mecanismele locale, determinate de implicarea n procesele patologice a
fenomene de oc spinal; reacii cardiovasculare, transpiraie i neuronilor vegetativi din coarnele laterale ale mduvei, a trunchului cerebral, a
piloerecie la ncordare neuro-psihic). neuronilor ganglionilor simpatici i periferici, localizai n imediata apropiere de
Ganglionare organele efectoare, precum i afeciunile axonilor respectivi.
5. Joncionale Un mare rol l dein i factorii genetici (sindromul Raili-Dei), cnd se
determin o afeciune sever a axonilor neuronilor vegetativi i somatici,
Patogenia dereglrilor vegetative cauzat, probabil, de insuficiena factorului de cretere al nervilor, ct i de
La baz dereglrilor vegetative stau procesele de supraexcitaie sau (i) reinerea ontogenetic a procesului de migrare fiziologic a neuronilor. n alte
inhibiie n neuronii vegetativi periferici, ct i afeciunile fibrelor pre- i patologii ereditare ale sistemului vegetativ insuficiena funcional a neuronilor,
postsinaptice corespunztoare. in special simpatici, se explic prin activarea proceselor de mbtrnire
Dereglrile vegetative suprasegmentare sunt de natur psihovegetativ fiziologic (sindromul Bredberi, hipotensiunea ortostatic n boala Parkinson
i se manifest att prin dereglri psihice, printre care domin fenomene etc.).
depresive, ipocondrice, astenice, isterice, ct i prin dereglri vegetative O parte considerabil de dereglri vegetative se manifest pe fundalul
viscerale i sistemice. n patogenia lor un mare rol l deine dereglarea patologiei endocrine, sistemice, autoimune i metabolice. Din cele endocrine
homeostaziei cerebrale i starea funcional a creierului. E stabilit legtura pe prim plan se clasific diabetul zaharat, dintre cele autoimuneamiloidoza. n
dintre apariia paroxismelor vegetative i fazele ciclului menstrual, anotimp, ambele cazuri se observ micorarea numrului de neuroni n coarnele laterale
factori meteorologici etc. ale mdivei, n ganglionii vegetativi, dispariia fibrelor amielinice.
n patogenia sindromului psihovegetativ a fost dovedit i rolul Referinele literare denot rolul hormonilor glandelor endocrine n
dezechilibrului conexiunii dintre emisferele cerebrale. Astfel, prin metodele patogenia dizechilibrului vegetativ. Astefel, hormonii tiroidieni i suprarenalieni
28

provoac activarea simpaticului, pe cnd gonadotropinele activeaz Din afeciunile hipotalamice centrale fac parte dereglrile endocrino-
parasimpaticul. metabolice i a homeostaziei termice), iar din cele periferice - diabetul insipid,
n neuro-, plexo- i radiculopatii n procesul patologic sunt implicate distrofia adipozogenital, obezitatea, caexia, amenoreea etc. De regul,
fibrele vegetative din nervii periferici (micti). Ca factori patogenetici n acest manifestrile enumerate sunt nsoite de dereglri vegetative (hiperhidroz,
caz se relev dereglrile biochimice ereditare (neuropatia sensorial, amiotrofia labilitate vasomotorie, instabilitatea presiunii arteriale i a pulsului,etc).
arco-Mari, siringomielia). Afeciunile formaiunii reticulare determin mutismul akinetic,
n cazul patologiei vertebrale, intensitatea i frecvena dereglrilor sindromul pseudomiopatic, hipertensiunea simptomatic, dereglri de somn i
vegetative este determinat de numrul fibrelor vegetative n nervul mixt veghe etc.
afectat, ct i de nivelul compresiunii. Substane farmacologice Dereglrile vegetative segmentare includ dereglrile inervaiei simpatice
sinaptotrope pot aciona n mod specific asupra compartimentelor sistemului ;i parasimpatice.
nervos vegetativ. Astfel, noradrenalina, efedrina activeaz simpaticul, Antagonismul simpatic - parasimpatic n unele cazuri devine
pilocarpina, fizostigmina, acetilcolina, ezerina activeaz parasimpaticul iar interstimulant sau se transform n veritabil sinergism (este cazul att al
atropina i scopolamina au aciune parasimpaticoplegic. mediaiei colinergice ganglionare simpatice, ca modalitate de declanare a
Studierea clinic a patologiei sistemului nervos vegetativ e legat de verigii adrenergice postganglionare, ct i cel a inervaiei simpatice a glandelor
numele savanilor Eppinger, Hess (1910), care au creat conceptul despre sudoripare, care acioneaz prin intermediul acetilcolinei.
sindromul vagotoniei i simpaticotoniei.
Predominana simpaticului simpaticotonia- presupune luciul ochilor i Dereglrile inervaiei simpatice.
dilatarea pupilei; paliditate; activizarea respiraiei; puls rapid, creterea tensiunii Simpaticul adrenergic are efecte att stimulatoare, ct i inhibitoare.
arteriale; mrirea activitii motorii, tremor, parestezii,constipaii etc. E Metabolismul: simpaticul intensific activitatea organelor implicate n
caracteristic creterea capacitii de munc, n deosebi seara, a iniiativei, reaciile catabolice eliberatoare de energie de tip ergotrop (glicogenoliza n ficat,
nsoit fiind de diminuarea memoriei, dereglrii de somn. lipoliza n esutul adipos). Adrenalina provoac efecte hiperglicemiante, att
Predominarea parasimpaticului -vagotonia presupune hiperhidroz i directe, rezultate din intensificarea glicogenolizei hepatice, ct i indirecte, prin
hipersalivaie; dermografism rou; bradicardie, hipotensiune arterial; aritmie intermediul complexului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, eliberator de
respiratorie; contracia pupilei; adinamie; obezitate. E caracteristic apatia, ACTH i glucocorticoizi. Stimulnd indirect secreia de hormoni
astenia, rezistena fizic sczut, depresie, etc. glucocorticoizi, adrenalina circulant intensific fenomenul de gluconeogenez.
Hiperfuncia stimulat a ambelor componente ale sistemului vegetativ se Efectele metabolice ale catecolaminelor sunt realizate preponderent de ctre
numete amfotonie. Hiperamfotonia e proprie perioadei pubertare, iar beta - receptori.
hipoamfotonia pentru cea senil. Aparatul cardiovascular. Asupra inimii simpaticul acioneaz n sens
Manifestrile dereglrilor vegetative excitator prin mecanism beta-adrenergic intensificnd toate funciile muchiului
Dereglrile vegetative survin n afeciunile suprasegmentare i cardiac (fora de contracie, frecvena, conducerea), crescnd aportul de snge i
segmentare ale SNV substane nutritive n teritoriul suprasolicitat. Prin acelai mecanism stimularea
Dereglrile vegetative suprasegmentare includ preponderent sindroame nervilor simpatici ai inimii provoac dilataia coronarelor n vederea asigurrii
legate de dereglri ale unui anumit compartiment al nivelului respectiv al SNV, unui flux sanguin adecvat necesitilor. Simpaticul joac un rol decisiv n
n special hipotalamusul i formaia reticular. meninerea tonusului vascular general. Prezena fibrelor simpatice
29

vasoconstrictoare att la nivelul arterelor mici i mijlocii, ct i n sectorul venos ventricular (escape), care permite muchiului cardiac s-i reia activitatea
al arborelui vascular, asigur adaptarea circulaiei la nevoile locale i generale contractil n plin stimulare vagal. Vagul influeneaz indirect circulaia, prin
ale organismului, n funcie de tonusul centrilor vasomotori i de coninutul de aciunea sa cardioinhibitoare.
catabolii acizi ai sngelui. Ori de cte ori presiunea sistemic are tendina de Aparatul digestiv. Efectele de tip anabolic i trofotrop ale stimulri
scdere, se produc reacii neuro-reflexe compensatoare, cu participarea parasimpatice sunt mai evidente n teritoriul subdiafragmatic, ndeosebi la
predominant a nervilor simpato-adrenergici. Aciunea local vasoconstrictoare nivelul tractului digestiv - aici vagusul devine stimulator, ce se manifest prin
a noradrenalinei este potenat de lansarea concomitent n circulaie a activarea motilitii i secreiei gastro-intestinale.
adrenalinei din medulosuprarenale sub influena impulsurilor de la centrii Aparatul respirator.Vagotonia este reprezentat prin bronhospasm.
vasomotori pe calea marelui splanhnic. Sistemul urinar. Organele excretoare ( vezica, uretrele) i intensific
Aparatul respirator. Activarea adrenosimpatic dilat musculatura motilitatea.
bronic, facilitnd schimbul de gaze dintre alveole i mediu. Ochiul Vagusul provoac spasm pupilar (mioz), hipersecreia glandelor
Tractul digestiv. La acest nivel simpaticul este inhibitor : produce lacrimale; se implic n procesele de acomodare prin conracia muchiului
diminuarea motoricii gastrice i intestinale, contracia sfincterelor tractului circular survine paralizia acomodrii.
gastrointestinal, inhib secreia glandelor . Dereglrile vegetative clinic se traduc prin diferite sindroame vegetative
Sistemul urinar. Fibrele simpatice n componena n.hipogastral segmentare, manifestrile crora sunt n funcie de echilibrul vegetativ i de
inerveaz preponderent fundul vezicii urinare i uretra proximal. Ele nu efectele fiziologice a celor dou compartimente vegetative.
coordoneaz cu actul miciunii, dar regleaz tonusul vascular i nchid sfincterul Sindromul simpatoalgic. Se manifest prin dureri difuze, cu caracter
intern n actul sexual. compresional, dependente de presiunea atmosferic.
Ochiul. SNV controleaz diametrul pupilar i focalizarea cristalinului. Sindromul vascular. E determinat de spasmul sau dilatarea (pareza)
Stimularea simpaticului contract fibrele radiale ale irisului i dilat pupila vaselor periferice, ce provoac modificarea temperaturii locale, a coloraiei
midriaz. Distrugerea fibrelor simpatice faciale provoac sindromul Horner, tegumentelor i mucoaselor.
caracterizat prin mioz, ptoz, enoftalm, dilatarea vaselor i anhidroz. Sindromul trofic. Este caracterizat prin diverse dereglri locale ale
Glandele sudoripare, nazale, lacrimale, salivare. Stimularea simpatic troficitii tisulare (tegumente, mucoase, muchi), a articulaiilor i
micoreaz volumul, crescnd concomitent concentraia secreiei. ligamentelor.
Sindroamele viscerale. Sunt variate, determinate fiind de particularitile
Dereglrile inervaiei parasimpatice. inervaiei vegetative ale organelor interne. Astfel trunchiul simpatic drept
Metabolismul. n timp ce sistemul nervos simpatic intensific activitatea inerveaz ficatul, vezica biliar, colonul ascendent, iar trunchiul simpatic stng
organelor implicate n reaciile catabolice eliberatoare de energie de tip transmite ramuri spre cord, splin, pancreas, stomac, colonul descendent i
ergotrop, parasimpaticul activeaz funciile viscerelor participante la procesele sigm. Or tabloul clinic va depinde de topografia leziunilor periferiei vegetative.
anabolice de refacere i restabilire a echilibrului de tip trofotrop. La nivelul Reflexele vegetative cardiovasculare. n controlul presiunii arteriale i a
ficatului, vagusul determin glicogenogenez i glicogenopexie. frecvenei cardiace intervin cteva reflexe cardoivasculare. Reflexul
Aparatul cardiovascular. Predominana vagal este nsoit de baroreceptor const n urmtoarele. Baroreceptorii localizai n arterele mari,
deprimarea activitii ritmice a inimii. Stopul cardiac produs de excitarea inclusiv n arterele carotide i aort, sunt stimulai de creterea presiunei
electric a vagului este de scurt durat, datorit fenomenului de eschivare arteriale. Impulsurile sunt transmise n trunchiul cerebral, unde inhib
30

impulsurile simpatice ctre cord i vase, astfel nct presiunea arterial scade Alternana strii de veghe-somn reprezint o particularitate a bioritmicitii proceselor
fiziologice, care decurg ntr-un organism dotat cu sistem nervos. Determinismul bioritmurilor circadiene
pn la valorile normale. veghe-somn este reglat printr-un ceas intern, avnd o component ereditar i una elaborat n
Reflexele vegetative gastrointestinale. Poriunea proximal a tractului ontogenez, n funcie de condiiile mediului fizic, familial i social.
gastrointestinal precum i rectul sunt controlate preponderent de reflexe O serie de factori, printre care activitatea fizic i intelectual, condiiile de via, variaiile
neperiodice ale programului de lucru etc., pot influena durata somnului. Trebuie menionat efectul
vegetative. De exemplu, mirosul unor alimente apetisante declaneaz emoiilor i al durerii asupra ritmului nictemeral (circadian).
impulsuri, care ajung n nucleele nn. vagali, glosofaringian i salivator din Sincronizarea bioritmurilor este controlat de sistemul nervos, endocrin, fiind influenat de
trunchiul cerebral. De aici, pe calea nervilor parasimpatici, ele sunt transmise la intensitatea luminii i de alternana lumin-ntuneric.
Sistemul limbic (n special prin hipocamp) poate produce o stare de excitaie crescut a
glandele secretorii din cavitatea bucal i stomac, determinnd secreia de sucuri formaiunilor implicate n starea de veghe i o inhibiie a celor implicate n somn, producnd trezire i
digestive. insomnie.
Reflexele sexuale. Sunt iniiate att de stimuli psihici de la nivelul Mecanismele neurofiziologice ale somnului
Asupra mecanismului de producere a somnului au fost propuse mai multe ipoteze.
cerebral, ct i de stimuli venii de la organele sexuale. Astfel, impulsurile de la Conform unei ipoteze somnul este un proces pasiv, datorat oboselii neuronilor care menin starea
nivelul central i periferic ajung n mduva sacral; la brbai produc iniial vigil, astfel constituind o perioad de odihn a creierului. Toate datele investigaiilor neurofiziologice ns,
erecie - funcie parasimpatic, i apoi ejaculare funcie preponderent indic c, n diferite etape ale somnului activitatea neuronal a creierului nu nceteaz, ci are o
complexitate egal cu cea din starea de veghe.
simpatic. O alt ipotez a inhibiiei active - susine c n creier exist centri, care induc n mod activ
Alte reflexe vegetative includ reflexele, care intervin n reglarea secreiei starea de somn, prin inhibarea sistemului activator ascendent din formaia reticular.
pancreatice, golirea vezicii biliare, urinare, excreie renal, transpiraie, n determinarea alternanei somn-veghe, n afara structurilor participante la starea de contien
(trunchiul cerebral i nucleii bazali, formaiunea reticular - sistemul activator ascendent (SAA),
controlul glicemiei etc. hipotalamusul posterior, scoara cerebral, sistemul centrencefalic), particip i unele zone ale somnului
Existena dualitii i antagonismului efectelor provocate de cele dou n numr de cinci, diseminate n poriunea anterioar a formaiunii reticulare a trunchiului cerebral, situate
compartimente ale sistemului vegetativ au fost premizele formrii unei concepii una la nivel bulbar, alta la nivel pontin i trei la nivelul nucleilor cenuii centrali.
Se cunosc dou tipuri comportamentale de somn: somnul lent (faza clasic a somnului) i
greite, conform creea activitatea simpaticului induce diminuarea capacitii somnul paradoxal.
funcionale a parasimpaticului i invers. n realitate, se produce o activare Somnul lent (somnul cu unde lente sau faza NREM-non-rapid eye movement) este caracterizat
compensatorie n ambele poriuni ale sistemului vegetativ, care are ca scop electroencefalografic prin unde lente de mare voltaj i sincrone cu frecvena 12-14 cicli pe secund (c /sec).
n aceast faz a somnului se produc o serie de modificri funcionale: diminuarea frecvenei micrilor
readucerea acestuia la indicii homeostatici. Se poate, deci, conchide, c SNV respiratorii cu scderea ventilaiei pulmonare, bradicardie, scderea uoar a presiunii arteriale prin
influeneaz funcia organelor n sens stimulator sau inhibitor n concordan cu scderea volumului sanguin i vasodilataie periferic, creterea uoar a debitului sanguin cerebral,
necesitile de moment ale organismului, autonomia funciilor organelor interne modificri minime n concentraia principalilor constituieni sanguini, creterea eozinofilelor sanguine i a
STH-lui, scderea fluxului sanguin renal, uoar hipotermie, meninerea reflexelor spinale, reducerea
fiind numai relativ i suficient pentru condiii bazale. tonusului muchilor scheletici etc.
n afara modificrii contiinei, n faza de somn lent se produc i importante modificri n
29.6. Dereglrile somnului activitatea SNC: creterea pragului multor reflexe, posibilitatea apariiei reflexelor patologice, diminuarea
Somnul este o stare fiziologic, reversibil, caracterizat prin inactivitate somatic i abolirea uoar a reflexelor osteo-tendinoase, contracia tonic a sfincterelor vezicii urinare i anal.
relativ i temporar a contiinei, ca consecin att a unei deaferentri nervoase, ct i a Somnul cu unde rapide sau paradoxal (faza REM- rapid eye movement) alterneaz cu perioadele
interveniei active a unor mecanisme neuro-umorale complexe, somnul fiind numai o suspendare de somn lent. Denumirea respectiv se datoreaz faptului, c n aceast perioad subiectul este foarte
plcut i reversibil a interaciunii senzorio-motorii cu mediul nconjurtor, obinuit asociat cu agitat, cu micri oculare i cu modificri fiziologice diferite de cele din faza de somn lent i care n
imobilitate. ansamblu sugereaz un somn superficial, dei n realitate profunzimea somnului este mai mare.
Somnul se caracterizeaz printr-o serie de modificri fiziologice cu o net predominant Episoadele de somn rapid apar la om la fiecare 80-120 min, sunt regulate i dureaz 5-30 min,
parasimpatic: nchiderea pleoapelor, mioz, relaxare muscular, bradicardie, diminuarea pn la fiind ceva mai scurte n prima parte a nopii, cu tendin de mrire spre diminea. Maturizarea mai precoce
dispariia total a secreiei oculare, reducerea metabolismului la un nivel minim, etc. a structurilor cerebrale arhaice de care depinde somnul paradoxal (trunchiul cerebral, nucleii cenuii
Mecanismele somnului.
31
centrali, hipotalamusul, hipocampul i sistemul limbic) explic de ce la sugar faza paradoxal a somnului gradul relativ al activitii fiecrui grup. Regiunea sincronizatoare poate opera prin inhibiia SAA
este predominant, n timp ce la aduli i btrni durata ei scade. de care este reciproc legat, ambele fiind influenate de sistemele cortico-reticulate, somnul sau trezirea
Somnul paradoxal este caracterizat electroencefalografic prin unde frecvente, ( 2-6 c/sec) cu fiind astfel rezultatul unor interaciuni mult mai complexe. Distrugerea experimental a structurilor
voltaj redus i ocazional cu ritm alfa. Este caracteristic i apariia unor salve de unde monofazice cu cerebrale, anterior chiasmei, sau a suprafeei orbitale neocorticale produce hiperactivitate i insomnie, iar
frecvena 2-3 c/sec (n dini de ferestru), adesea de amplitudine foarte mare, n special n regiunile stimularea cu frecven joas a acestor regiuni determin sincronizare i somn.
frontale, care preced salvele sau micrile rapide oculare. Mecanismele biochimice ale somnului.
n faza de somn paradoxal se constat abolirea total a activitii musculare scheletice, inclusiv a Bazele biochimice ale somnului pn n prezent nu sunt pe deplin definite. Este foarte probabil,
muchilor antigravitaionali i ai cefei, modificri ale ritmului cardiac i respirator, modificri ale ECG, c aminele biogene i, n special, serotonina, s induc i s controleze strile de veghe i de somn.
uoar tendin de cretere a presiunii arteriale, vasoconstricie periferic, diminuarea motilitii i Implicarea serotoninei n biochimia somnului e sugerat de o serie de constatri. Astfel L-triptofanul
creterea secreiei acide gastrice la bolnavii cu ulcere gastro-duodenale, scderea volumului i creterea crete faza paradoxal a somnului iar rezerpina, care produce o depleie a monoaminelor din creier, exercit
osmolaritii urinare, erecie spontan nocturn etc. efect similar.
Se susine, c somnul paradoxal se produce printr-o stimulare intrinsec, periodic a sistemului n favoarea participrii aminelor biogene n biochimia somnului pledeaz i urmtoarele
activator ascendent, suprapus peste mecanismele naturale de somn, suficient pentru a determina visele, constatri experimentale:
ns insuficient pentru trezirea persoanei. Somnul paradoxal poate fi desemnat i ca o expresie a neuronii nucleilor rafeului median al trunchiului cerebral conin cantiti mari de serotonin, iar poriunile
unei funcii periodice de stocare a informaiei la nivel molecular. Incidena relativ crescut a somnului laterale ale punii - cantiti mari de noradrenalin (norepinefrin);
paradoxal n perioada neonatal, cnd procesele plastice ale memoriei sunt cele mai active, justific depleia serotoninei din creier sau blocarea farmacologic a sintezei acesteea produc o dereglare att a
ipoteza interveniei acestui tip de somn n procesele de memorie. somnului cu unde lente, ct i a celui paradoxal;
Somnul paradoxal pare s depind de un mecanism periodic situat n punte i, n special, n administrarea de 5-hidroxitriptofan (precursor al serotoninei) amelioreaz somnul n insomnie;
nucleul reticulat caudal, constituind un trigger al activitii neuronale tonice ascendente de angajare a administrarea de rezerpin substan ce induce depleia serotoninei i norepinefrinei n creier produce
cortexului cerebral i a segmentelor eferente i pare a fi identic cu cel al strii de trezire. O serie de insomnie, n timp ce administrarea de 5-hidroxitriptofan restabilete rapid somnul lent, ns nu i cel
experiene demonstreaz, c multe dintre modificrile ce caracterizeaz componena fazic a somnului paradoxal.
paradoxal sunt iniiate printr-o activare a nucleilor vestibulari. n mecanismele biochimice ale somnului un rol important i revine norepinefrinei. Astfel,
Se presupune, c somnul cu unde rapide joac un mare rol n maturizarea funcional a SNC. drogurile prin inhibiia sintezei norepinefrinei suprim somnul rapid, dieta bogat n fenilalanin (precursor
Unii autori afirm, c n timpul fazei paradoxale a somnului se produc procese reparative a proteinelor, al norepinefrinei) provoac o tulburare att a somnului, ct i a memoriei.
acidului ribonucleic i a rezervelor catecolaminice. Blocarea cilor noradrenergice de ctre 6-hidroxi-dopa, care diminueaz coninutul de
Se mai consider c n faza paradoxal decurg procese eseniale de consolidare a memoriei. noradrenalin (NA) n mezencefal, reduce starea de veghe i perioada somnului paradoxal. Amfetamina
Anume n aceast faz se produce i prelucrarea programei de comportament, ce-i are realizare ulterior n micoreaz durata att a somnului lent, ct i a celui paradoxal. Posibil, semnificaia biologic a somnului
vise. Visele atest, c somnul nu este o stare total lipsit de contiin ca narcoza sau coma. n timpul const n meninerea homeostaziei monoaminergice a creierului.
viselor se aduce n lumina contiinei experiena anterioar (din punct de vedere fiziologic visele reprezint Exist dovezi experimentale care pledeaz pentru participarea adenozinei la producerea
o trezire cortical spre lumea interoiar asupra experienei proprii). somnului. Injectarea de adenozin n ventriculul cerebral la obolani, prelungete durata somnului lent, pe
Dac somnul este considerat ca una din formele de adaptare a organismului la factorii mediului cnd cofeina i alte metilxantine provoac insomnie prin blocarea receptorilor adenozinici.
nconjurtor, evident c mecanismele serotonin- i adrenergice ale somnului joac un rol important n Este confirmat reciprocitatea i conexiunea sistemelor serotonin- i noradrenergice n
procesele de adaptare n general. mecanismele reglrii ciclurilor veghe-somn. Astfel, inhibiia sintezei serotoninei i lezarea nucleilor
Cele dou modaliti de somn, dei diferite comportamental, sunt intim legate ntre ele, n sensul trunchilui cerebral provoac insomnie, iar lezarea fusului noradrenergic dorsal provoac hipersomnie,
c somnul lent ar aciona ca un mecanism primar de inducere a somnului paradoxal sau ca o precondiie a nsoit cu mrirea fazei somnului paradoxal i a metabolismului serotoninei.
acestuia. Dei serotonina particip n reglarea ambelor faze ale somnului, i n particular a somnului
Somnul este unanim considerat ca rezultatul unei activiti nervoase, dar mecanismele sale paradoxal, mecanismele de baz a acestuia sunt determinate de sistemul noradrenergic i, probabil, de
fiziologice au fost diferit interpretate: oboseal sinaptic a neuronilor SAA, suprimarea stimulilor afereni sistemul colinergic, de neuroni localizai n locus coeruleus (LC), de unde ncepe sistemul ascendent
interoceptivi activatori, hiperactivitatea centrilor ce induc somnul (prin stimuli monotoni care nu trezesc noradrenergic. Astfel, colinoliticele (atropina, hemicolina) administrate direct n LC suprim faza
interes, dar produc fenomenul de obinuin), concomitent cu slbirea activitiim centrilor de trezire. paradoxal a somnului, fiind un argument in favoarea participrii mecanismului noradrenergic n
S-au acumulat dovezi care pledeaz pentru existena unor mecanisme sincronizatoare, localizate declanarea somnului rapid.
n regiunea rostral a tractului solitar i a nucleului reticular ventral adiacent. Ipoteza existenei, pe lng n prezent, din esutul creierului, snge, lichidul cefalo-rahidian au fost separate substane, n
sistemul reticulat activator, a unui grup antagonist sincronizator n trunchiul cerebral inferior apare astfel special de natur proteic, denumite factori ai somnului (delta-factor, factorul S etc.), care provoac
destul de plauzibil, rmnnd ns nerezolvat mecanismul prin care acest grup i exercit efectele, somnul cu unde lente. Probabil, n faza cu unde lente a somnului se formeaz factori, ce activeaz
precum i interaciunea cu SAA. O explicaie simpl i atractiv ar fi aceea, c fiecare acioneaz de o mecanismele fazei somnului paradoxal. O dovad a existenei factorilor umorali este i posibilitatea reglrii
manier diferit asupra peacemaker-lui talamic, rezultatul final (somn sau trezire) fiind dependent de umorale a fazelor somnului.
32
Aceste date privind heterogenitatea somnului de noapte ca aspect electrografic i comportamental generate n exces produc o stare de hiperexcitabilitate a structurilor vigilizante
precum i cele privind stucturile i mecanismele biochimice implicate n determinarea lui au permis o
sistematizare i o interpretare mai fundamental cu problemele legate de patologia somnului. sau altereaz inducerea somnului lent din caza deficitului de serotonin.
Dereglrile somnului Tipurile de insomnii.
Perturbrile somnului sunt frecvent ntlnite. O privare de somn sau o Insomnia de scurt durat apare pe parcursul a cteva zile pn la trei
dereglare a ritmului circadian poate s duc la o deteriorare important a sptmni. Insomnia de lung durat sau cronic dureaz luni i ani i
activitii zilnice. prezint reflexul obinuit al unei situaii psihiatrice sau medicale cronice,
O serie de modificri intrinseci sau extrinseci (mediu, medicamente sau utilizrii unor medicamente sau o tulburare de somn primar.
afeciuni) pot conduce la apariia unor tulburri de somn sau de ritm circadian. Din cele mai importante din punct de vedere clinic tipuri de insomnii
Tulburrile somnului pot fi de ordin cantitativ (hiper- sau hiposomnii) i vom meniona urmtoarele.
de ordin calitativ (parasomnii). Insomnia psihofiziologic este o tulburare de comportament n care
subiectul e preocupat de faptul c nu poate adormi n timpul nopii. n acest caz,
tulburarea de somn este declanat de un eveniment afectiv generator de stress.
Dereglrile cantitative ale somnului. Aceti pacieni adorm mai uor la ore neobinuite sau atunci cnd se afl n
Insomnia este o tulburare a naturii i duratei somnului. Insomnia este afara locului lor obinuit.
subdivizat n dificultile de adormire (insomnie de adormire), treziri frecvente Insomnia extrinsec (tranzitorie, situaional) poate surveni dip o
i prelungite (insomnie de meninere a somnului), sau dorina de a adormi n schimbare de mediu inainte sau dup un eveniment vital important, o boal, un
continuare n ciuda unui somn cu o durat adecvat (somn non reparator). accident profesional, un examen etc. Se manifest prin creterea perioadei de
Etiologia insomniilor. adormire, treziri repetate sau trezire matinal precoce.
Cele mai frecvente cauze ale insomniilor sunt aferenele senzitive i Insomnie de altitudine se ntlnete n condiii de hipobarie i se
senzoriale intense care duc la o stare de hiperexcitabilitate a sistemelor reticulate manifest prin treziri frecvente dup adormire, durata somnului fiind pstrat.
de trezire, hiperdinamismele afective corespunztoare unor situaii caracterizate Insomniile viscerale. Dup cauzele cele mai frecvente ele pot fi
prin stress, anxietate sau preocupri intense, utilizarea unor substane digestive (n sindroame dispeptice sau dureroase - ulcer, crize gastrice,
medicamentoase (amfetamine, psihotonice, antiserotoninice de tipul constipaii), cardiace (prin dispnee de decubit n insuficienele cardiovasculare,
paraclorfenilalaninei, cofein, stricnin, efedrin, atropin i beladon, fosfai, crize de angor sau de astm cardiac), pulmonare (astmul bronic), urinare
alcool etilic etc.), bolile psihice (mania, hipomania, schizofrenia, nevrozele, (nefrite cronice, nicturie, adenoame de prostat cu polakiurie).
psihozele maniacodepresive), bolile organice ale sistemului nervos central, Insomnii organice cerebrale din arteriopatii, tumori, debutul unor
bolile infecioase i febrile, patologiile endocrine (hipertiroidism), bolile meningite, sifilisul nervos, coreea acut grav.
organice generale etc. Insomnii endocrine- boala Basedow, discrinii cu hipersimpaticotonie.
Patogenia insomniilor. Insomnii nevrotice: constituie varietatea etiologic cea mai frecvent. n
Mecanismele fiziopatologice responsabile de producerea insomniilor acest grup se ncadreaz o mare parte a aa-ziselor insomnii eseniale. Sunt
rezid, probabil, n modificrile excitabilitii formaiunii reticulare i a determinate ndeosebi de nevrozele obsesionale, obsesivo-fobice, anxioase i
structurilor hipnogene (lezarea lor traumatic, tumori, infecii). Acestora li se depresive.
adaug unele tulburri biochimice interesnd monoaminele cerebrale, care, Insomnii psihotice. Se manifest n deosebi n cadrul psihozelor acute de
tip maniacal, delirant sau confuzional. Electroencefalografic se remarc
33

importante fenomene de dezorganizare a somnului. O insomnie n aceste cazuri provoac diminuarea tonusului neuronilor structurilor implicate n mecanismul
poate preceda o apropiat reacutizare a simptomatologiei. de trezire i duce la o stare de somnolen permanent superficial.
Insomnii n cursul toxicomaniilor (prin droguri psihotrope, ncetarea Hipersomniile simptomatice sunt ntlnite i n cadrul unor boli
administrrii de hipnotice etc). endocrine, mai ales, n insuficiena corticosuprarenalian, n hipotiroidie etc.
Insomnii prin intoxicaii medicamentoase cu digital, salicilai, efedrin. Unele afeciuni psihice sunt nsoite de aa numitele hipersomnii
Insomnii prin consum exagerat de cafea i ceai. psihogene manifestate prin somnambulism, anxietate, schizofrenie, isterie, etc.
Hipersomniile reprezint un exces de somn, care difer de cel normal Tumorile cerebrale pot produce hipersomnii att prin afeciunea direct a
prin durat, profunzimea i bruscheea apariiei. Hipersomnia trebuie structurilor nervoase implicate n mecanismul producerii somnului, ct i prin
difereniat de starea comatoas prin caracterul reversibil al somnului. Dualitii hipertensiunea intracranian.
formelor de somn i corespunde i o dualitate a hipersomniilor, unele Hipersomniile n bolile vasculare cerebrale prezint consecina unor
corespunznd fazei de somn lent, iar altele fazei de somn rapid. tulburri de irigare a regiunilor antrenate ( talamus, subtalamus, regiunile
Tipurile de hipersomnii pedunculare i diencefalice).
Din punct de vedere fiziopatologic, se deosebesc hipersomnii Hipersomniile funcionale includ hipersomniile n care nu se poate
simptomatice (secundare) i hipersomnii paroxistice (narcolepsia, catalepsia), evedenia nici o cauz organic generatoare a excesului de somn. Odat cu
continue i fincionale, ce difer de somnul normal prin durat i profunzime. individualizarea celor dou forme de somn s-au creat premize pentru
Hipersomnia simptomatic (idiopatic) apare ntr-o serie de boli diferenierea unor hipersomnii funcionale, ce corespund somnului lent, de altele
cerebrale organice, precum encefalita, encefalopatiile toxice sau metabolice, ce corespund somnului paradoxal (narcolepsia). Sunt descrise unele hipersomnii
tumori, accidente cerebrale vasculare sau leziuni traumatice. Spre deosebire de simple eseniale (diurne sau nocturne) n care somnul, dei dureaz mult, nu
com, din care pacientul nu poate fi trezit, n hipersomnia simptomatic somnul este nsoit de alte manifestri clinice sau anomalii bioelectrice.
este discontinuu Hipersomniile funcionale pot dura cteva ore, zile, chiar sptmni i
Patogenia hipersomniei simptomatice depinde de factorul ce o provoac. pot s apar la intervale de o lun pn la civa ani. Alte hipersomnii
Astfel, n hipersomniile simptomatice din cursul encefalopatiei hepatice funcionale sunt nsoite de tulburri ale respiraiei, aa-numita apnee de somn.
(encefalopatia porto-cava din ciroze, tumori hepatice, hepatite etc.) apariia Cea mai important form individualizat clinic este sindromul
simptoamelor i a strii de somnolen este atribuit unor substane toxice narcoleptic. Narcolepsia este definit ca un sindrom de origine necunoscut,
rezultate din alterarea funcionalitii hepatice. Dintre acestea, mai cunoscut este caracterizat prin anomalii ale somnului, incluznd somnolena diurn exagerat,
amoniacul, care unindu-se cu acidul alfa-cetoglutaric blocheaz ciclul Krebs, somn nocturn patologic i manifestri anormale ale somnului REM; ultimele
perturbnd astfel metabolismul oxidativ al celulei nervoase i ntrziind apar sub forma instalrii brute a somnului REM i a corelatului proceselor
conducerea sinaptic prin inhibiia colinesterazei. inhibitorii caracteristice, cataplexia i paraliziile de somn; somnolena diurn,
Hipersomniile din encefalopatia respiratorie (insuficiena respiratorie cataplexia i, mai rar, paraliziile de somn i halucinaiile hipnagogice sunt
cronic, sindromul Pickwick etc.) au la baz un mecanism fiziopatologic simptomele majore ale bolii.
complex. Creterea rezistenei cutiei toracice i a plmnilor, obezitatea 29.7. Dereglrile contiinei
excesiv mediastinal i diafragmal mpiedic excursurile respiratorii provoac
hipoventilaie alveolar, nsoit de hipercapnie. La rndul su, hipercapnia
34
Contiina desemneaz o stare cortical particular, caracterizat printr-o sensibilitate special, Formaiunile centrale pentru a funciona normal au nevoie de anumite condiii: integritate
individual, la stimuli interni sau externi, marcnd o contientizare a persoanei proprii i a mediului anatomic, activitate metabolic normal (oxigenare corespunztoare, metabolism glucidic intracelular
ambiant. Contiina reprezint un aspect al funcionrii creierului, este deci un fenomen nervos, propriu normal etc.), homeostazia hidro-electrolitic i acido-bazic etc. n cazul n care una sau mai multe din
organismelor posesoare de sistem nervos central bine dezvoltat, devenind progresiv mai complex pe aceste condiii nu sunt asigurate, se produc alterri ale funciei formaiunilor centrale integrative, avnd
msura dezvoltrii filogenetice i atingnd gradul maxim la om odat cu apariia limbajului fenomen drept urmare tulburri ale strii de veghe pn la pierderea cunotinei.
esenial, care a contribuit la dezvoltarea ei. Dereglrile de contiin.
Sunt definite trei niveluri ale contiinei:
a) contiina elementar, care asigur nivelul de veghe, de vigilen, de prezen temporo-spaial Etiologia. Diveri factori pot induce dereglri de contiin sub aspecte
(al crei substrat neurofiziologic este prezent att la om, ct i la animale); diferite, de la tulburri uoare cum ar fi strile de agitaie, obnubilare, letargie,
b) contiina operaional-logic n care procesele intelectuale, perceptuale i de gndire au pn la abolirea complet a acesteea n starea de com.
coeren i reflect realitatea n mod real;
c) contiina axiologic, de opiune pentru anumite valori n funcie de criteriile sociale. Factorii etiologici se pot grupa n primari (acioneaz direct asupra SNC
Contiina presupune percepie (reflectarea n SNC a evenimentelor din lumea nconjurtoare), - traume, infecii, intoxicaii exogene cu toxine neuro- i psihotrope, dereglri
memorie (un stocaj i destocaj continuu de informaii asupra evenimentelor interne sau externe), integrare cerebrovasculare i de lichid cefalorahidian, neoplazii) i secundari (procese
gnostic, atenie, activitate voliional, afectivitate etc. Nivelul contiinei depinde de nivelul de
excitabilitate cerebral, impunnd sistemului nervos iniial starea de veghe. patologice extracerebrale cu implicarea ulterioar a structurilor nervoase -
Prin urmare, contiina desemneaz funcia de sintez integrativ a ntregului sistem nervos, care insuficiena respiratorie, circulatorie, hepatic, renal, dereglri endocrine,
pe fundalul strii de veghe, integreaz mesagele parvenite prin aferenele senzitivo-senzoriale din mediul metabolice etc).
extern sau intern al organismului.
Aspecte morfo-funcionale. Patogenia este determinat att de caracterul factorului patogen, ct i de
Contiina implic existena i funcionarea unui complex de sisteme aferente senzitivo-senzoriale particularitile morfo-funcionale ale structurilor nervoase implicate n procesul
i a unor centri coordonatori, flexibili funcional, care nregistreaz, transform n mesaj i coordoneaz patologic.
efectele stimulilor. La nivelul centrilor mesajele capt o anumit semnificaie, sunt integrate, iar
rspunsurile sunt ulterior ndreptate pe ci eferente. Astfel, n afeciunile primare ale SNC drept factor patogenetic se
Exist patru formaiuni nervoase importante responsabile de activarea i de trezirea cortical, pronun diminuarea debitului sanguin cerebral, care ulterior induce dereglarea
respectiv de ntreinerea strii de veghe: metabolismului neuronal i glial.
- formaia reticular a trunchului cerebral (ndeosebi din mezencefal, constituind sistemul
activator ascendent (SAA), care deine rol fundamental n meninerea strii de veghe, fr de care n afeciunile secundare ale SNC mecanismele patogenetice sunt
discriminrile senzitivo-senzoriale, ca i efectele eferente adecvate, ar fi imposibile; multiple (hipoxia i hipercapnia, hiperamoniemia, alcaloza, intoxicaia cu
- talamusul nespecific, cuprinznd sistemul de proiecie difuz talamic (S.P.D.T.); produi nedetoxicai, tulburri electrolitice grave etc.).
- hipotalamusul posterior care ca i S.P.D.T. face parte de asemenea din formaia reticular;
-scoara cerebral i, n special allocortexul, rinencefalul, sistemul limbic, cornul Ammon, Clasificarea dereglrilor de contiin.
hipocampul i amigdala. Alterrile de contiin se clasific n cele de scurt i lung durat.
Sistemele de conducere a excitanilor ctre cortexul cerebral se subdivizeaz n: Din alterrile de contiin de scurt durat fac parte lipotimia i sincopa.
-sistemul specific, ale crui ci primesc impulsuri nervoase numai de la un anumit tip de receptori
specializai, conducndu-le ulterior pe ci pansinaptice, cu vitez mare i proiectndu-le n mod localizat Lipotimia (leinul) reprezint o tulburare parial a contiinei indus de
pe ariile corticale specializate ale analizatorului respectiv; un ir de factori, precum ortostaiunea, mediul ambiant inadecvat, tensionare
-un sistem nespecific, din care face parte i formaia reticular pe ai crei neuroni converg psihic etc. Persoana ameete, devine palid, prezint epigastralgii, sialoree,
impulsuri care insinueaz informaii multisenzoriale i care sunt conduse pe ci multisinaptice cu vitez
mai mic i sunt proiectate difuz pe ntreg cortexul. diaforez, tulburri vizuale etc.
Fluxul continuu al impulsurilor reticulare ascendente menine o depolarizare a neuronilor Sincopa(din grecescul synkoptein - a tia) este o scurt pierdere de
cerebrali i aceast depolarizare subliminar, care pune scoara n stare de veghe sau de alert, faciliteaz contiin ce rezult dintr-o scdere acut a fluxului sanguin cerebral, cu
aciunea impulsurilor senzoriale i asociative specifice.
Un nivel normal al contiinei este funcie de activare a emisferelor cerebrale de grupele suprimarea total a funciilor vitale, consecin a insuficienei activitii
neuronale, avnd sediul la nivelul S.R.A. din trunchiul cerebral. Toate aceste elemente, precum i cardiace, respiratorii i suprimrii irigaiei cerebrale. Dureaz cteva secunde
interconecsiunile lor trebuie s rmn intacte pentru ca starea de contiin s fie normal. pn la minute. Bolnavul cade brusc, este inert, hipoton, pulsul slab, aritmic,
35

zgomotele cardiace slabe, presiunea arterial foarte sczut. La ieirea din Fiziopatologia comei se bazeaz fie pe o distrucie mecanic a
sincop prezint amnezie pentru perioada crizei. teritoriilor cheie din trunchiul cerebral sau a cortexului (coma anatomic), fie
Cauzele sincopelor sunt extrem de variate, dar mecanismul patogenic este pe o dereglare global a proceselor metabolice cerebrale (coma metabolic).
comun reducerea aportului de oxigen la nivelul SNC cuplat cu insuficiena Medicamentele depresoare a SNC, anestezice i unele toxine endogene
mecanismelor compensatorii, datorit fie unei reduceri reflexe a ntoarcerii pot produce o com prin inhibiia simultan a sistemului reticularascendent
venoase la inim, fie rspunsului inadecvat al inimii la necesiti crescute care (SRA) i a cortexului cerebral.
cer o cretere a debitului cardiac. Mecanismele fiziopatologice de producere a sindromului comatos
Sincopele se clasific n cardiace (n aritmii, ateroscleroz coronarian variaz n funcie de etiologie i localizarea leziunilor cerebrale. Din acest punct
obstructiv, tumori atriale (mixoame) i trombozele valvelor, stenoze orificiale de vedere exist trei categorii majore de com:
i boli congenitale ale cordului), vasodepresoare (emotive i reflexe), posturale -come toxico-metabolice ( afectarea global a metabolismului cerebral);
(hipotensiunea ortostatic) si a. -come prin leziuni supratentoriale;
Din alterrile de contiin de lung durat fac parte obnubilarea, -come prin leziuni subtentoriale.
soporul, stuporul, coma. De exemplu, n coma uremic, prevaleaz ntoxicarea organismului cu
Obnubilarea cunotinei reprezint reducerea strii de veghe i produi azotai (uree, creatinin, acid uric), la care se adaug tulburri grave ale
vigilenei, care poate include hiperexcitabilitate i iritabilitate ce alterneaz cu o echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic, hiperkalemie etc.
stare de somnolen (implicnd dereglri de atenie). n coma hepatic pe prim plan se situeaz hiperaminoacidemia,
Soporul reprezint o obtuzitate sau lentoare mintal, o reducere uoar hiperamoniemia, alcaloza, hipoxia cerebral. Aciunea toxic a amoniacului
pn la moderat a strii de alert, acompaniat unui interes sczut fa de mediul asupra esutului nervos s-ar datora aciunii nefavorabile asupra proceselor
ambiant. funcionale prin blocarea acidului alfa-cetoglutaric, acidului glutamic i
Stuporul este o stare de somn profund sau o stare de areactivitate sustragerea ATP, necesar altor procese funcionale ale celulei nervoase. Astfel,
comportamental similar, n care subiectul poate fi trezit numai prin stimuli comele hepatice sunt produse deci: de trecerea n circulaia general a produilor
puternici i repetai. de digestie intestinal nedetoxifiati de ficat, de tulburri electrolitice grave,
Coma reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o grav perturbare exces de proteine alimentare, prezena unui aldosteronism cu tendina la retenie
cantitativ a contiinei cu alterarea profund a funciilor de relaie i pstrarea hidric i edem cerebral.
pn la un anumit grad a celor vegetative (respiraia, circulaia). n coma diabetic se instaleaz un dezechilibru hidro-electrolitic,
Dei aceast stare clinic de gravitate extrem se aseamn cu somnul, realizndu-se n final o hipertonie plasmatic, hemoconcentraie accentuat i
ea se particularizeaz prin aceea, c n com pacientul devine areactiv la stimuli deshidratare celular. Deshidratarea este produs prin glucozurie i poliurie i
de orice natur. implic creterea corpilor cetonici n snge, cu majorarea concentraiei
Etiologia. Deseori coma survine dup o criz epileptic, hemoragie radicalilor acizi. Cetoacidoza diabetic asociat tulburrilor hidro-electrolitice
subarahnoidian, supradozare medicamentoas, diabet etc. determin grave tulburri metabolice la nivelul SNC, prin perturbarea
echilibrului de membran celular, prin ieirea ionilor de potasiu din celul i
influxul ionilor de sodiu. n patogenia comei diabetice un rol important i se
atribuie reducerii consumului de glucoz n esutul cerebral i scderii
progresive a consumului de oxigen. S-a sugerat, c cetoacidoza ar mpedica
36

utilizarea glucozei celulare prin inhibarea penetraiei ei intramitocondriale- cerebral sunt secundare ineficienei tratamentului ntr-o gam de boli
fenomen ce constituie rezultatul tulburrilor ionice, care antreneaz, la rndul neurologice (tumori, infecii) sau dup eecul resuscitrii cardiopulmonare n
lor, un edem mitocondrial. Se ncearc explicarea tulburrilor neurologice din cazurile morii provocate de cauze extracraniene.
coma diabetic prin concentraia crescut de GABA, care ar determina o
inhibiie direct a transmiterii neuronale. 29.8. Dereglrile activitii nervoase superioare. Nevrozele.
Coma eclamptic (toxicz gravidic sau pseudouremia) se realizeaz Nevroza, potrivit concepiilor contemporane, se determin ca o boal,
prin creterea brusc a presiunii intracraniene n edem cerebral i ischemie, condiionat de situaia conflictual psihogen acut sau cronic extraordinar n
vazoconstricie arterio-venoas, care duce la staz, cu creterea permeabilitii urma tulburrii interrelaiilor umane, ce se manifest cu precdere prin
i edem. Se produce n acest fel o jen n circulaia lichidului cefalorahidian i dereglarea funciilor sistemelor emotiv, vegetativ i endocrin.
n interiorul sistemului nervos central, cu tulburri de nutriie a celulelor Nevroza se caracterizeaz prin reversibilitatea dereglrilor patologice,
nervoase. n cazul dat, coma se accentueaz i prin instalarea insuficienei independent de vechimea procesului, prin specificitatea manifestrilor clinice cu
renale. dominarea perturbrilor emoional afective i somatovegetative, prin pstrarea
n coma prin procese expansive intracraniene se produc fenomene de atitudinii critice a pacientului fa de boal. Particularitile tabloului clinic al
focar, asociate cu un sindrom de hipertensiune intracranian, i semne de nevrozei depind nu numai de caracterul situaiei conflictuale i emotive, dar i
compresiune ale trunchului cerebral - anizocorie cu midriaz i tulburri cardio- de personalitatea individului, specificnd diverse variante clinice.
respiratorii grave.
Ca mecanism etiopatogenetic n coma din insuficiena respiratorie se Etiologia nevrozelor.
particularezeaz hipercapnia. n prezent e acceptat concepia unei etiologii multifactoriale a
n comele tireotoxice, n urma mririi consumului celular de oxigen sub nevrozelor. Diversitatea factorilor etiologici se poate grupa n trei categorii:
efectul excesului catecolaminic i tiroxinic, se creaz tulburarea metabolismului biologici, sociali, psihogeni. Fiecare din factorii etiologici deine ponderea
celular, cu acidoz plasmatic i transmineralizare, o suferin celular respectiv n instalarea unui anumit tip de nevroz.
generalizat cu predominan cardiac i nervoas (hipotalamic i cortical). Nevroza se consider ca reacie la amploarea stressului psihosocial,
n patogenia comelor vasculare cerebrale (hemoragia, ischemia,embolia proporional cu poziia social a individului. Patogenitatea circumstanelor
cerebral i encefalopatia hipertensiv) se pronun diminuarea debitului vitale se manifest doar n combinare cu atitudinea individului fa de ele.
cerebral cu dereglarea ulterioar a metabolismului neuronal sau glial, att prin Astfel, patogenia nevrozei este o reacie la stress a unui psihic vulnerabil, cu un
deprivarea de oxigen, substraturi energetice i cofactori metabolici, ct i prin conflict interior dureros, la persoanele neantrenate sau depite ca poziie
acumularea de catabolii. social i pregtire, de rspunderile sociale mereu n cretere.
Decesul cerebral este starea n care toate funciile cerebrale, inclusiv Patogenia nevrozelor.
cele corticale, subcorticale i ale trunchiului cerebral sunt ireversibil pierdute, cu Conceptul neurodinamic al nevrozelor prezint prima ncercare de a
pierderea ulterioar a controlului asupra centrilor inferiori responsabili de a explica mecanismele de formare a nevrozelor, bazndu-se pe conceptul lui
coordona respiraia i cu absena activrii cortexului cerebral prin cile I.Pavlov despre tipurile activitii nervoase superioare. Astfel, prin nevroz se
reticulare ascendente. subnelege dereglarea de lung durat a activitii nervoase superioare
Etiologia: traumatismul craniocerebral, hemoragia intracranian provocat de suprancordarea proceselor nervoase din scoara cerebral sub
spontan (anevrism, hemoragie hipertensiv). Celelalte cazuri de moarte aciunea excitantilor neadecvai ai mediului ambiant. Tipul activitii nervoase
37

superioare deine rolul de substrat care fie c predispune, fie c mpiedic Conceptul neurochimic al nevrozelor se bazeaz pe teoria lui H. Selye
dezintegrarea proceselor nervoase (neurastenia apare la indivizii ci tipul slab despre stres, ndeosebi cel emotiv, determinnd nevroza drept model de stres
dezechilibrat sau puternic; isteria - la indivizii cu prevalarea subcortexului emoional cronic. Examenul biochimic relev perturbri cantitative eseniale ale
etc). catecolaminelor, n special al adrenalinei i noradrenalinei, la indivizii cu
Conform acestui concept, la baza activitii nervoase superioare st nevroze. Caracterul schimbrilor metaboliilor i predecesorilor acestora
corelarea a trei sisteme: subcortexul (instinctele), sistema de semnalare depinde de tipul nevrozei. Astfel, cel mai jos nivel al dopaminei a fost stabilit n
cortical, care reflect lumea nconjurtoare i sistema de semnalare, care neurastenie, pe cnd la bolnavii cu obsesii nivelul catecolaminelor depete cel
asigur interaciunea individului cu sfera cocial. Pentru nevroze este normal.
caracteristic dezintegrarea activitii sistemelor respective i a interrelaiilor Un mare rol n patogenia nevrozei i se atribuie complexului
dintre ele, ce i gsete exprimare intr-o diversitate de forme clinice. hipotalamus-hipofiz-suprarenale, care particip n meninerea homeostazei
Studiile neurofiziologice contemporane au permis aprofundarea fiziologice i emoionale. La indivizii cu nevroze se apreciaz o diminuare
concepiilor lui I.Pavlov despre mecanismele patogenetice ale nevrozelor. cantitativ a glucocorticoizilor i creterea nivelului mineralocorticoizilor. Se
Datorit lor a fost elucidat rolul formaiei reticulare n determinarea substratului presupune, c hipersecreia ndelungat a catecolaminelor sub aciunea factorilor
morfologic al aciunilor asupra scoarei cerebrale din partea regiunilor stresani n cadrul nevrozelor induce micorarea funciei sistemului hipofizar
subcorticale, au fost explicate mecanismele corelaiei dintre dereglrile suprarenal, datorit secreiei excesive a hormonului adrenocorticotrop.
activitii nervoase superioare i tulburrile vegetativ-endocrine. n patogenia nevrozelor se implic i structurile serotoninergice ale
n patogenia nevrozelor un rol important l dein dou mecanisme hipotalamusului i a mezencefalului (nivelul serotoninei crete doar n stresul
fiziopatologice: activarea sistemelor aferente i eferente ale creierului i de scurt durat, pe cnd n cel ndelungat activitatea sistemei enterohromafine
dezechilibrul activitii integrative ale creierului, ndeosebi al complexului rmne pe parcurs stabil).
limbico-reticular, ce posibil determin tipul nevrozei. Astfel, patologia n procesele de activare aferent a scoarei paralel cu mecanismele
complexului hipotalamus regiunea frontal a scoarei cerebrale induce adrenergice se implic i cele colinergice. Experimental s-a determinat o
nevroza isteric sau cea obsesiv, pe cnd disfuncia complexului hipocamp- disociere a mediatorilor in neurastenie: nivelul ecscreiei catecolaminelor
amigdalar provoac neurastenia. crete, pe cnd cel al acetilcolinei se micoreaz. Nevrozele obsesive se
La baza formrii nevrozelor experimentale drept factor patogenetic caracterizeaz printr-un paralelism al activitii cuplului acetilcolin-adrenalin.
servete urmtoarea triad informaional: Un rol determinant n patogenia reaciilor vegetative n cadrul nevrozelor
1. necesitatea prelucrrii unui volum mare de informaie; i se atribuie histaminei- substan cu aciune preponderent parasimpatic, care
deficitul de timp predispus creierului pentru prelucrarea informaiei se include n mecanismele nervoase centrale i periferice. Histamina crete
respective; sinteza acetilcolinei, concomitent inhib activitatea colinesterazei.
nivelul nalt al motivaiei. nvestigrile biochimice relev unele dereglri ale proceselor
E necesar de menionat, c nevrozele experimentale i cele clinice nu metabolice la bolnavii cu nevroze, n particular al metabolismului glucidic,
sunt identice - nevrozele experimentale servesc doar drept model al celor lipidic, al srurilor minerale i al celui energetic. Astfel, s-a stabilit o reactivitate
clinice i sunt predestinate pentru determinarea legitilor biologice ale mrit a sistemelor ce regleaz nivelul glucozei n snge, o tendin spre
dereglrilor nevrotice.) hipocaliemie, hipofosfatemie, hipernatriemie nsoit de eozinofilie,
hipoholesterinemie, activarea peroxidrii lipidelor, diminuarea proceselor
38

anaerobe, nsoit de creterea celor aerobe ale metabolismului energetic, ultima Coninutul sindroamelor neuropatologice n caz de nevroze este
fiind considerat drept reacie de adaptare survenit n urma deminurii determinat de nivelul formaiunilor SNC ce intr n componena sistemelor
proceselor metabolice din scoara cerebral la indivizii cu nevroze. patologice.
n nevroze se relev tendina de cretere a concentraiei bazale n plasm Pentru majoritatea nevrozelor e caracteristic i dereglarea funciilor
a alfa- i gama endorfinei, ndeosebi n neurastenie i nevroza obsesiv. viscerelor. Anume acest proces de dizreglare e considerat ca fiind primordial
n patogenia nevrozelor se proemineaz o corelare bine determinat ntre n patogenia tuturor dereglrilor SNC, i n particular a nevrozelor. Chiar i n
starea funcional a SNC i nivelul activitii sistemelor hipofizar-adrenalice, cazul, n care dereglrile nevrotice apar n urma afectrii nemijlocite a
simpato-adrenalice, enterocromafine, al glandei tiroide, etc., care n mare structurilor nervoase, n mecanismele lor patogenetice se includ perturbri ale
msur determin complexitatea reaciilor biologice n aceast patologie. Astfel, proceselor neurochimice i biofizice.
stresul psihoemoional, care servete drept cauz patogenetic a nevrozei, Astfel, dereglrile nevrotice prezint o patologie dizreglatorie a
iniiaz att dereglri funcionale ale sistemului nervos central, ct i sistemului nervos, care se manifest la diferite niveluri de organizare morfo-
morfologice: destrucie membranal, degenerarea neuronal, dereglri funcional prin mecanisme patogenetice proprii nivelului respectiv. Aici pot fi
microcirculatorii locale etc. menionate urmtoarele: dereglarea proceselor membranare i funciei canalelor
Dependena strii emotive, funciilor vegetative i endocrine de starea ionice, interaciunea mesagerilor secundari n sistemul semnalizrii
funcional a complexului limbico-reticular, a hipotalamusului i a altor stucturi intracelulare, perturbarea transmiterii informaiei, dereglarea sintezei, stocrii i
ale creierului este indiscutabil. recepionrii substanelor, care realizeaz interaciunea intercelular.
Dereglrile funciilor hipotalamusului i ale regiunilor din vecintatea lui Un rol important n patogenia nevrozelor revine particularitilor
provocate de anumite cauze, provoac o dezintegrare monotipic a activitii genotipului i dereglrilor proceselor genomice ale neuronului (supresia i
sistemelor emotive, vegetative i endocrine. n cazul, n care aceste dereglri expresivitatea genelor, apariia genelor recombinate etc.).
survin consecutiv unei situaii conflictuale, acestea sunt considerate de natur Factorii genetici dein un rol important n producerea nevrozei anxioase
nevrotic, iar dac sunt postinfecioase sau posttraumatice se consider de tip i a celei obsesionale; ei sunt insignifiani n depresiunile nevrotice, isteria de
nevrotic. n ambele cazuri tabloul clinic const din mbinarea simptomelor de conversiune i tulburrile de tip fobie simpl. Conform ultimelor date, din
labilitate emotiv i vegetativ cu dezechilibrul endocrin. tulburrile anxioase numai anxietatea generalizat ar avea un substrat genetic
Att strile dr natur nevrotic, ct i cele de tip nevrotic sunt nsoite, de neimportant, pe cnd forma panic i agrofobia conin n patogenia sa un factor
regul, de manifestri secundare de insuficien de atenie, memorie, de ereditar important.
epuizarea psihic, toate fiind incitate de reducerea funciilor complexului Ca consecin sau expresie a patologiei dizreglatorii a SNC, inclusiv a
limbico-reticular, ce activeaz scoara cerebral. nevrozelor, poate fi menionat ieirea de sub control a structurilor nervoase,
Nevroza reprezint o dereglare psihogen a activitii complexului hiperactivarea neuronilor, formarea generatorilor excitaiei patologice mrite
limbico-reticular, care apare la dezintegrarea funciilor sferelor emotive, i a sistemelor patologice. Astfel, n cadrul nevrozelor se formeaz sisteme
vegetative i endocrine. Aceast dereglare este mai accentuat n cazul, n care patologice, n care n calitate de verig definitiv evolueaz un organ visceral
trauma psihic a fost precedat de boli, intoxicaii sau pe teren genetic concret, dereglarea funciei cruia determin tabloul clinic al sindromului
nefavorabil. neurovisceral.
Simptoamele neurosomatice ale nevrozei pot anticipa cele
psihonevrotice i persista dup dispariia clinic a acestora.
39

n patogenia nevrozei se evideniaz dou forme de dereglare a - slab, neechilibrat; corespunde temperamentului melancolic.
activitii creierului: tulburri cauzate de astenizarea sistemului nervos i Ca parametri ai activitii nervoase superioare servesc capacitatea
tulburri cauzate de funcionarea sistemei patologice. Un rol important se consolidrii reflexului condiionat, expresivitatea i trinicia lui, fora inhibiiei
atribuie insuficienei funcionale a proceselor nervoase, perturbrii interne i externe, viteza iradierii i concentraiei proceselor de excitaie, gradul
metabolismului, influienelor patogene exo- i endogene. Nevroza poate fi flexibilitatii la influene psihice patogene.
expresia diminurii funcionale a sistemelor fiziologice, sub aciunea sistemelor n compartimentul nevroze sunt incluse i astfel de forme nozologice
patologice, care pot provoca fie o inhibiie radical a structurilor nervoase, fie cum ar fi enurezisul, crampele profesionale, ticul nervos, situaii nevrotice
abolirea funciilor acestora. particulare.
Orice sindrom nevrotic reprezint o exprimare concret a dereglrilor Nevroza astenic (neurastenia) a fost descris de medicul american
activitii nervoase superioare i a comportamentului. La indivizii cu tipul inert Gh. Bard (1869) ca o boal, ce apare n urma unei lupte suprancordate pentru
al activitii nervoase superioare un excitant emoional sau biologic poate existen. Actualmente neurastenia se consider una din formele fundamentale
provoca dereglri profunde i persistente n sfera psiho-emoional. Aceleai de nevroz. Ea apare mai frecvent la persoanele cu tip nervos echilibrat n urma
dereglri survin i la indivizii cu tipul labil al activitii nervoase superioare, suprancordrii proceselor nervoase fundamentale (excitaiei sau inhibiiei),
doar n cazurile influienelor psihotraumatizante cronice. provocate de excitani cu for exagerat sau la aciune ndelungat sau din
Se presupune formarea unor determinante patologice att n sfera cauza alternrii rapide a aciunii factorilor excitativi i celor inhibitori
sistemului nervos central, ct i n comportamentul psihic, activate de stimuli (ciocnirea proceselor de excitaie i inhibiie).
specifici, ce au provocat formarea acestora. Deoarece inhibiia activ intern este un proces mai fragil i mai
S-a elaborat i ipoteza existenei n creier a punctului de veghe, care vulnerabil, ea se afecteaz n primul rnd. n acest mod, esena patofiziologic a
reprezint o formaiune a creierului de o excitabilitate selectiv avansat i care nevrozei astenice const n predominarea proceselor de exitaie asupra inhibiiei
apare sub aciunea unor excitani de situaie, avnd rol de mecanism declanator atenuate. Din aceast cauz tabloul clinic al maladiei se manifest prin
al procesului patologic n SNC. Aceste puncte de veghe se pot forma n creier excitabilitate exagerat, iritabilitate, irascibilitate.
n diverse situaii, dar dispar odat cu lichidarea aciunii stimulilor ce le-au Neurastenia este provocat mai frecvent de situaii conflictuale
generat. n cazul cnd punctele persist timp ndelungat i provoac reacii, ce persistente, ce duc la o suprasolicitare emotiv ndelungat, dei poate fi i
nu mai corespund necesitilor organismului i situaiei respective, ele -i consecina unui stres emotiv acut. Factorii, ce provoac boala sunt foarte
asum rolul determinantelor sistemelor patologice a comportamentului diferii: situaii nefavorabile familiare sau profesionale, srcia material,
neadecvat sau patologic. ruinarea stereotipului vital, nencrederea n ziua de mine, emoiile negative etc.
Clasificare nevrozelor. Baza clinic a sindromului neurastenic o costituie excitabilitatea
Se disting urmtoarele forme principale de nevroze: forma astenic exagerat i epuizare uoar, ce se manifest prin impulsivitate,
(neurastenia, psihastenia), isteric (isterio-neurastenia) i obsesiv. Aceast hipersenzitivitate la durere, lumin, excitani tactili i auditivi, percepere
clasificare a nevrozelor este n conformitate cu conceptul lui I.P.Pavlov despre acutizat a impulsaiei din esuturi i organe, care provoac parestezii sau
tipurile activitii nervoase superioare la om: sinestezii n cutia toracic, n abdomen sau n alte organe viscerale, fiind
- puternic, neechilibrat, mobil; corespunde temperamentului coleric; diagnosticate ca nevroze cardiace cardiovasculare, intestinale etc. Este
- puternic, echilibrat, mobil; corespunde temperamentului sanguinic; caracteristic i cefaleea cu caracter constrictiv (simptomul de casc descris
- puternic, echilibrat, inert; corespunde temperamentului flegmatic; de Hipocrate), labilitatea emotiv i vegetativ, hiperreflexia, dermografism
40

modificat, hiperestezie total, distragere, epuizare exagaret, scderea potenei Tulburrile de motilitate se manifest prin diferite pareze, paralizii i
sexuale, frigiditate i dismenoree. contracturi isterice, imposibilitatea efecturii micrilor complicate, hiperkinezii
Nevroza isteric (isterio-neurastenia) este cunoscut din antichitate, i crizele isterice, ce apar n situaii emotive importante. Spre deosebire de
termenul isterie aparinnd filozofului antic grec Platon. accesul epileptic, n timpul accesului isteric bolnavul nu pierde cunotina i
I.Pavlov considera, c aceast form de nevroz apare la indivizii cu tip contactul cu mediul nconjurtor; nu-i muc limba, reaciile fotopupilare,
artistic i activitate cortical slab. reflexele conjunctivale i corneene se pstreaz, nu se constat reflexele
Manifestrile isteriei pot fi apreciate ca o particularitate de refugiu n patologice.
boal sau a un deeu involuntar aprut n starea agravat a bolnavului, Tulburrile de sensibilitate se manifest prin anestezie local sau prin
stimulat de cei din jur prin comptimire i atenie exagerat. Persoanele cu hiperstezie; sunt multiforme dup caracter si localizare (durerea isteric, cefalee
isterie percep boala cu o plcere condiionat, i nu doresc s se trateze. Pe de tip cui btut, artralgii isterice, schiatic isteric etc.).
fundalul creterii labilitii emotive i vegetative sunt posibile diverse tulburri Dereglrile isterice ale vzului se manifest deseori prin ngustarea
funcionale, ce pot imita forme de patologie organic. Bazndu-se pe concentric a cmpului vizual (scotomi, hemianopsie, amauroz total), n timp
cunotinele dobndite i pe comportrile altor bolnavi, istericii reproduc cu ce reaciile fotopupilare, acomodaia i convergena se pstreaz.
succes tabloul clinic al diverselor boli cu procese distructive n sistemul nervos O situaie analogic se observ i n cazul surditii isterice: bolnavul nu
i n alte organe i esuturi (marea simulant). aude ceea ce i se vorbete, n schimb reacioneaz la un zgomot surprinztor.
Manifestrile isteriei survin att n urma consolidrii i amplificrii Deseori apare mutism isteric, blbial i afonie isteric, stare hipnogogic a
diverselor tulburri funcionale primare neisterice, ct i sub influena contiinei, stupoare pseudocatatonic icteric.
mecanismului de sugestie i autosugestie conform nchipuirilor bolnavului Tulburrile vegetative isterice se manifest prin senzaii de nod n gt,
despre simptomele unei sau altei boli imitate de el. Bolnavii au o plcere i disfagie, vom, meteorism etc.
dorin condiionat. Caracterul acestor nchipuiri n limite mari poate Spre deosebire de alte forme de nevroze, isteria se caracterizeaz prin
condiiona o variabilitate neobinuit a tabloului clinic al neurozei. Cu toate amprenta major a particularitilor individuale ale bolnavului, care n mare
acestea, isteria ce caracterizeaz i prin particulariti specifice: bolnavii se msur determin specificul psihopatologic.
poatr demonstrativ i n acelai timp se creaz impresia c pentru ei Manifestrile isteriei ndelungate prevd o corelare deosebit a
manifestrile bolii sunt nensemnate. Ei se supun foarte uor autosugestiei, ce dereglrilor emoional-afective, fobiilor, asteniei i a strilor ipohondrice, ce
condiioneaz diversitatea tabloului clinic. Deseori e posibil i sugestia determin, la rndul su, existena a trei variante ale isteriei: ipocondric, fobic
contient sau incontient ce vine de la medic sau de la cei ce-l nconjoar. i depresiv.
Multitudinea manifestrilor clinice include dereglri vegetative, de Nevroza obsesiv (obsesivo-fobic) apare n situaii conflictuale la
motilitate, sensibilitate i ale activitii nervoase superioare.Accesele isterice se persoanele cu trsturi de caractre alarmant ipohondrice, la care gndirea logic
caracterizeaz printr-un polimorfism deosebit i apar, de regul, n prezena predomin asupra sentimentelor. Bolnavii cu nevroz obsesiv nu sunt siguri de
apropriailor, medicilor i niciodat nu sunt precedate sau nsoite de traume aciunile lor, fixeaz legturile dintre unele mprejurri inofensive pentru ei cu
eseniale, durata lor depinznd de comportamentul celor din jur. Caracterul succesul sau insuccesul personal. Teama insuccesului i ndoielile servesc drept
acceselor este diferit i se asociaz frecvent cu reacii emotive fulgertoare i cauz a nesiguranei sale n deciziile luate, privind aciunile proprii. La aceti
poze cu manierism. bolnavi pot aprea diferite fobii: algofobia (teama de durere), claustrofobia
(teama de spaii nchise), agrofobia (teama de spaii deschise), hematofobia
41

(teama de snge), cardiofobia (teama de patologie cardiac), cancerofobie elaborrii LCR este preluat de esutul nervos (LCR de origine neurotisular are o compoziie practic
identic cu cea a LCR de origine coroidian).
(teama de cancer) etc. Lichidul secretat n ventriculii laterali i n ventriculul III curge prin apeductul Sylvius n
Mai rare, dar tipice pentru nevroza obsesiv sunt gndurile, amintirile, ventriculul IV, de unde prin trei orificii mici trece n cisterna magna (un spaiu mare plin cu lichid, care se
micrile obsesive, care n afar de caracterul su obsesiv, se mai caracterizeaz afl posterior de bulbul rahidian, sub cerebel), iar mai apoi n spaiul subrahnoidian, care nconjoar
ntregul sistem nervos central. Din spaiile subarahnoidiene cerebrale lichidul este resorbit de vilozitile
prin contientizarea efectului patogen i au o atitudine critic fa de acestea. arahnoidiene, care proemin n sinusul venos sagital superior i alte sinusuri venoase, de unde se vars n
O manifestare frecvent a obsesiilor sunt ritualurile - micri i aciuni circulaia sanguin venoas.
obsesive, nsoite de ndoieli, team i spaim efectuate n contradicie cu LCR este supus unui continuu proces de rennoire, estimat la 0,20 0,37% din volumul total pe
minut, aa nct practic ntreg volumul de lichid este total renprosptat n cca 6-12 ore.
raiunea, n sperana evitrii unor ntmplri nefericite. S-au evideniat dou tipuri de circulaie a LCR.
circulaia longitudinal, corespunztoare fluxului circulant direcionat de la nivelul plexurilor coroide,
sediul secreiei LCR, ctre vilii arahnoidieni, principalul sediu al rezorbiei;
circulaia transversal, transependimal i transpial, prin care are loc un schimb continuu ntre spaiile
29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei lichidiene i spaiul extracelular al esutului nervos.
Lichidul cefalorahidian (LCR) reprezint lichidul biologic coninut n spaiile anatomice Mecanismele de propulsare a LCR n circulaia sa longitudinal sunt multiple: fora compresiv
formate n procesul ontogenezei a tubului neural primitiv (sistemul ventricular al encefalului i canalul a lichidului nou format, activitatea cililor din epiteliul coroidian i ependimar, pulsaiile plexurilor coroide
ependimar spinal) i n spaiul subarahnoidian (spaiul format n leptomeninge). i ale arterelor din cisternele bazale, gradientul de presiune dintre spaiile lichidiene i sinusurile venoase
Cele dou zone anatomice menionate, care au primit denumirea de spaii lichidiene, comunic durale.
ntre ele la nivelul ventriculului IV. Se realizeaz astfel un sistem unic, care permite circulaia LCR ntr-un Resorbia LCR se desfoar n ritm continuu, n perfect raport de echilibrul dinamic cu procesul
flux de scurgere direcionat din ventriculii cerebrali ctre spaiul subarahnoidian pericerebral. La acest activ de secreie a acestuia. Vilii arahnoidieni reprezint principalul sediu al resorbiei LCR, iar factorii
nivel vilii arahnoidieni din apropierea sinusurilor venoase durale endocraniene realizeaz resorbia LCR. care dirijeaz acest proces sunt diferena de presiune hidrostatic dintre LCR subarahnoidian i sngele
n SNC exist dou bariere morfologice i funcionale ale spaiilor lichidiene. Avnd unele venos din sinusurile durale i diferena de presiune oncotic dintre sngele circulant venos i lichidul
particulariti specifice, LCR este separat de plasma sanguin printr-un sistem morfofuncional denumit cerebrospinal.
bariera hematolichidian, care mpiedic ptrunderea n spaiile lichidiene a substanelor Presiunea LCR n decubit (n absena factorilor gravitaionali) este de cca 80 200 mm ap,
macromoleculare, ceea ce ridic un real obstacol n calea difuziunii acestora, permind ns o perfect valoarea ei depinznd de factorii hidrostatici (postura, volumul relativ limitat al masei SNC n spaiul rapid
difuziune a apei. Substratul morfologic al barierei hematolichidiene este reprezentat de epiteliul plexurilor al cutiei craniene i al canalului rahidian) i hidrodinamici, dintre care important este presiunea venoas
coroide, de stratul meningoblastic extern al arahnoidei, de epiteliul vililor arahnoideni i de endoteliul din teritoriul endocranian, care regleaz ritmul resorbiei LCR prin vilii arahnoideni.
vaselor care strbat spaiul subarahnoidian (SSA). Presiunea lichidului cefalorahidian este reglat aproape n ntregime prin absorbia acestuia de
La nivelul SNC comunicarea dintre spaiile lichidiene i spaiul interstiial, care formeaz astfel ctre viloziti (explicaia const n faptul c rata formrii lichidului cerebrospinal este constant, astfel
un sistem unic, se realizeaz prin bariera hematoencefalic. Practic, spaiile lichidiene i spaiul nct rareori poate reprezenta un factor de control al presiunii). Pe de alt parte, vilozitile funcioneaz ca
extracelular al SNC formeaz un sistem integru, separat de spaiul circulant intravascular prin bariera nite valve care permit curgerea LCR ntr-un singur sens, respectiv din sinusuri n sngele venos. n mod
hematolichidian i hematoencefalic. normal, aceast activitate de valve permite fluxul lichidului cefalorahidian atunci cnd presiunea acestuia
Mult timp LCR a fost considerat o soluie salin fiziologic, un dializant plasmatic, avnd doar este cu numai 1,5 mm Hg mai mare dect presiunea sngelui din sinusuri).
rol n meninerea formei, poziiei i n protegarea mecanic a encefalului. Actualmente s-a stabilit rolul n situaii patologice, n unele boli cerebrale, vilii sunt obstruai de particule mai mari, prin
complex al LCR n crearea mediului biochimic perineuronal, indespensabil desfurrii activitii SNC. procese de fibroz sau chiar de unele molecule proteice plasmatice care se gsesc n exces n LCR, ceea ce
Pentru practica medical LCR are o deosebit importan, ntruct investigarea acestuia n clinic poate produce creterea marcat a presiunii lichidului cefalorahidian.
furnizeaz date, fr de care diagnosticul i tratamentul bolilor SNC sunt de neconceput. E necesar de Compoziia LCR. n linii generale e similar plasmei sanguine, dar se identific i substane
menionat, c spaiile lichidiene joac rol determinant n modificarea presiunii intracraniene, reprezintnd specifice numai LCR, care i au originea n activitatea metabolic a SNC (de ex., produi metabolici a
totodat o cale de administrare a tratamentelor. neuromediatorilor) .
Lichidul cefalorahidian se formeaz cu o rat de aproximativ 500 ml pe zi, dintre care dou Remarcabil e i faptul, c n lichidul cefalorahidian lipsesc unele substane de origine plasmatic
treimi este format prin secreie de ctre plexurile coroide din cei 4 ventriculi i de membranele arahnoidei, (fibrinogenul, protrombina, pigmenii biliari, unele lipide, hormonii estrogeni i androgeni, insulina,
iar o cantitate redus de lichid provine din substana cerebral prin spaiile perivasculare, care nconjoar somatotropina etc.), apariia crora n LCR poart o semnificaie patologic. LCR n raport cu plasma
vasele sanguine intracerebrale. Astfel, plexurile coroide ocup o poziie central, determinant n sanguin este un mediu relativ hiperosmolar (gradientul de presiune osmotic LCR plasm este estimat la
elaborarea LCR. n cazul n care plexurile coroide sunt anihilate anatomic (exerez) sau funcional, sarcina cca 180 mm Hg ), hipooxigenat i hipercarbonic.
42
Lipsa eritrocitelor i concentraia proteic sczut imprim echilibrului acido-bazic trsturi - traumele cranio-cerebrale (inclusiv cele operatorii);
proprii (acidul lactic i bicarbonatul dein un rol determinant): pH-ul 7,3 (mai puin alcalin dect cel
plasmatic), iar meninerea pH-lui este practic independent de sistemeletampon din snge. Sistemele- - hemoragiile intracerebrale (subarahnoidiene);
tampon ale LCR sunt mult reduse n raport cu cele plasmatice, limitndu-se la sistemul bicarbonat. - malformaiile congenitale (disgenezii ale apeductului Silvius, atrezia
Activitatea anhidrazei carbonice i a pompei de sodiu de la nivelul plexurilor coroide permite o continu orificiilor Magendie i Luschka etc);
remprosptare a bicarbonatului lichidian.
Fiind o soluie extrem de diluat, care conine electrolii i non-electrolii ntr-o concentraie de - procesele expansive intracraniene.
cca 1% , LCR n general nu conine molecule de talie foarte mare (limita superioar a greutii moleculare Hidrocefalia desemneaz o acumulare anormal de LCR n spaiile
nedepind 200.000 daltoni). anatomice ale creierului asociat de simptomae specifice.
Apa constituie 99% din masa lichidului cerebrosoinal; substanele solide, aflate n stare de soluie
adevrat sau coloidal, se gsesc n marea lor majoritate n form ionizant i provin din plasma sanguin Etiopatogenia hidrocefaliei include urmtoarele mecanisme:
(prin intermediul lichidului extracelular al SNC). n majoritatea cazurilor, concentraiile substanelor din - supraproducia de LCR
LCR sunt mai sczute dect cele sanguine, excepie fcnd sodiul, clorul, magneziul, lactatul, acidul - absorbia defectuoas a LCR;
ascorbic i folatul.
Substanele minerale constituie cea mai mare parte din substanele dizolvate in lichidul - obstrucia n circulaia LCR.
cefalorahidizn, pe cnd cele organice dein o parte nensemnat (glucoza -0,50 g/L, proteinele totale - 0,15- O cauz obinuit a hidrocefaliei este blocarea apeductului Sylvius,
0,50 g%, acizii grai totali -1-5 mg%, grsimile neutre -0,40mg%, ureea -10-40 mg%, lipidele totale- datorit unei atrezii (nchidere) nainte de natere la copii, sau din cauza unei
1,25mg%, creatinina - 1,2 mg%)
Celulele prezente n LCR asigur aprarea imun a spaiilor lichidiene i SNC de agresiunile tumori cerebrale aprut la orice alt vrst. Pe msura secreiei LCR de ctre
bacteriene i virale, fiind reprezentate de apte tipuri de baz : limfocite, monocite, granulocite, celule ale plexurile coroide ale celor doi ventriculi laterali i ale ventriculului III, volumul
structurilor anatomice ce delimiteaz spaiile lichidiene, celule tumorale, celule ajunse accidental n LCR acestora crete, ce determin compresiunea esutului nervos pe faa intern a
(celule cutanate, adipocite, celule cartila-ginoase, celule ale mduvei osoase sau chiar a parenchimului
nervos). craniului. La copii nou-nscui, presiunea crescut provoac umflarea capului
LCR are rol biomecanic (meninerea, mpreun cu structurile meningiene, a formei i a n ntregime, deoarece oasele craniene nu sunt nc fuzionate .
consistenei anatomice speciale a SNC; aprarea formaiunilor sistemului nervos de efectul nociv al O alt cauz frecvent a hidrocefaliei este hemoragia subarahnoidian ,
solicitrilor fizice; rolul antigravitaional al spaiului lichidian n care se afl SNC, ceea ce determin
diminuarea efectului nedorit al acceleraiilor i al deceleraiilor), biodinamice (LCR servete n calitate de care favorizeaz apariia unei pahimeningite reactive cu blocarea cilor
mediu n cadrul schimburilor metabolice a leptomeningelui, ependimului i a plexurilor coroide, rolul periferice de scurgere a LCR spre ariile de rezorbie venoas.
limfatic capacitatea de a colecta i elimina surplusul de lichid interstiial din SNC, rolul de canal al Traumele cranio-cerebrale induc hidrocefalie constant, precoce i
lichidului cerebrospinal - capacitatea de a elimina metaboliii (aminoacizi, acid lactic, catabolii ai
serotoninei, dopaminei, substane farmacodinamice etc.), rolul de meninere a homeostaziei mediului n progresant. n acest caz dilatarea ventricular coreleaz pozitiv cu durata
care se desfoar activitatea SNC, rolul de transport al unor molecule hormonale (TRF,LRF) de la comei, cu gradul deficitelor neurologice i psihice.
nivelulul unde are loc sinteza, n sistemul nervos, ctre celula efectoare. Hidrocefalia de origine infecioas sau inflamatorie survine datorit
Semnificaie patologic o are prezena n LCR a limfocitelor transformate blastic, a
plasmocitelor, a unui numr mare de granulocite neutrofile sau eozinofile, a macrofagilor lipofage, modificrii spaiului subarahnoidian prin formarea unei arahnoidite reactive sau
leucofage i muriforme, precum i a celulelor tumorale. Prezena celulelor mononucleare activate sau a fibroadezive cu blocarea cisternelor bazale i a orificiilor ventriculului al IV.
eritrocitelor nu are ntotdeauna semnificaie patologic, fiind uneori consecin a punciei lombare. O Manifestrile, precum i intensitatea tulburrilor ce survin n acest caz sunt ntr-
semnificaie iatrogen o deine prezena in LCR a celulelor cutanate, a adipocitelor, celulelor
cartilaginoase, din mduva osoas sau din esutul nervos. o dependen de localizarea procesului infecios n raport cu spaiile lichidiene
(cele mai importante modificri apar n cazul n care inflamaia intereseaz
Factorii ce provoac tulburri ale dinamicii i compoziiei LCR sunt esuturile care delimiteaz spaiile lichidiene - ependimul i leptomeningele), de
multiple: natura agentului patogen, de reactivitatea individual a organismului supus
- maladiile inflamatorii ale SNC i a meningelor (ependimita, agresiunii infecioase, intensitatea i modalitile rspunsului inflamator i a
meningitele, encefalitele);
43

modificrilor compoziiei LCR, de gradul de interesare a barierelor hemato- Contuzia cerebral servete deseori ca cauz a edemului cerebral, n care
encefalic i hemato-lichidian. traumatizarea esutului cerebral i a capilarelor joac rol de factor patogenetic,
Hidrocefalia, ca variant secundar, se poate instala n urma proceselor ce are drept consecin ieirea lichidului cerebrospinal din capilare n esutul
atrofice cerebrale de origine divers (encefalopatie dup stop cardiac, arteriit lezat.
cerebral, encefalit, maladia Alzehimer, coreia Huntington etc). n funcie de mecanismele patogenice, se disting urmtoarele tipuri de
Factorul primordial patogenetic al hidrocefaliei obstructive este edem cerebral:
dezechilibrul ntre secreia i absorbia LCR, care provoac creterea volumului - vasogen (tumoare, inflamaie, ischemie cerebral) - are drept factor
ventricular. Acest dezechilibru antreneaz o cretere a presiunii intracraniene, patogenetic principal modificarea permeabilitii peretelui vascular, deci
care este cu att mai important, cu ct obstrucia este mai brusc i mai afectarea barierei hematoencefalice;
central. La baza hidrocefaliei obstructive interne st un obstacol n calea - citotoxic (anoxie, asfixie, hipercapnie, intoxicaii, sindromul Reye) -
circulaiei LCR, pe cnd la baza hidrocefaliei obstuctive externe este un factorul patogenetic de baz este afectarea parenchimului cerebral, adic a
obstacol n rezorbia LCR. neuronilor i a esutului glial i se datoreaz tulburrilor metabolismului celular,
O mare importan n producerea hidrocefaliei o deine mrirea primordial fiind insuficiena pompei Na K cu acumularea intracelular a ionilor
presiunii LCR (presiunea este un factor de resorbie a LCR, constituind de sodiu i apei;
gradientul de presiune dintre LCR i sistemul venos). interstiial (hidrocefalic)- rezult din creterea cantitii de sodiu i ap
Presiunea LCR ca sinonim convenional a presiunii intracraniene este n substana alb periventricular prin transvazarea transependimar
esenial modificat n cursul evoluiei proceselor expansive intracraniene a LCR;
netumorale (hematoame, malformaii vasculare cerebrale, abcese etc.), precum hidrostatic se constat n hipertensiunea arterial sever, prin creterea
i n boli extracerebrale. presiunii intravasculare n capilarele cerebrale, ceea ce duce la
Tromboza, stenoza i atrezia sinusurilor venoase produc blocarea extravazarea lichidului n spaiul extracelular;
granulaiilor arahnoidiene, tulbur rezorbia LCR, crete presiunea venoas i - hipoosmotic se constat n ntoxicaia cu ap (hiperhidratare
intracranian i astefel conduce la hidrocefalie. hipoosmolar), care conduce la gradient osmotic crescut interstiial-
Edemul cerebral reprezint o alt consecin mult mai grav a tulburrii intravascular, extravazarea apei n spaiul extracelular prin bariera
circulaiei cerebrale sanguine i a lichidului cefalorahidian. hematoencefalic intact.
Edemul cerebral reprezint o acumulare anormal de lichid la nivelul Edemul traumatic are multiple componente, prezentnd att fenomene
parenchimului cerebral, nsoit de o cretere n volum a acestuia, considerat de producere vasogene, care domin n prima faz, ct i citotoxice, care domin
fiind o reacie universal, nespecific a creierului la aciunea factorilor nocivi. ulterior.
Deoarece creierul se gsete n cutia cranian, care este solid i inextensibil, Hipertensiunea intracranian reprezint un complex simptomatic, care
acumularea lichidului edemaios comprim vasele sanguine, scade debitul survine ca urmare a creterii volumului coninutului intracranian peste limitele
sanguin i altereaz esuturile creierului. de toleran ale cutiei craniene. Hipertensiunea intracranian (HIC) este un
Cauza cea mai frecvent a edemului cerebral este creterea marcat a dezechilibru anatomofiziologic ntre coninutul intracranian i capacitatea
presiunii capilare sau lezarea peretelui capilar. Drept cauz direct a presiunii conintorului. Coninutul intracranian este format din trei elemente:
capilare excesive este creterea rapid a presiunii sanguine n arterele cerebrale parenchim cerebral, LCR, coninutul sanguin. Echilibrul dintre aceste trei
pn la valori prea mari, la care mecanismele de autoreglare nu rezist. componente, pe de o parte, i dintre acestea i conintor (neuro-craniu i dura
44

mater) pe de alt parte, condiioneaz presiunea intracranian a crei valoare -hipercapnia, care indiferent de originea ei, provoac o intens
medie la adult este n clinostatism de 80-150 mm ap. n condiii patologice ia vasodilataie cerebral activ;
natere un cerc vicios, prin ruperea acestui echilibru intracranian, a crui urmare -obstruciile venoase profunde, care determin staza i vasodilataie
este sindromul de hipertensiune intracranian. Ea apare n general n procese pasiv. Factorii vasculari n general sunt responsabili de crearea i ntreinerea
expansive intracraniene, n deosebi n tumori cerebrale, precum i n cadrul cercului vicios ce accentueaz progresiv HIC.
evoluiei multiplelor afeciuni extra- sau intracraniene, care produc o cretere a Sindromul de hipertensiune intracranian se manifest prin simptome
volumului encefalului ( sindromul pseudotumoral cerebral; hipertensiunea complexe care, n funcie de frecvena i de importana lor, pot fi principale i
intracranian benign). accesorii. Clasic, s-a considerat sindromul de HIC ca fiind reprezentat prin
Exist i posibilitatea aparaiei a HIC n cazul craniostenozelor, n care triada: cefalee, vom, edem papilar.
se produce un dezechilibru major ntre dezvoltarea encefalului i cutia cranian Edemul cerebral -
rmas practic cu structurile nchise.
Mecanismele patogenetice ale sindromului de HIC sunt volumul Cefaleea, simptomul cel mai frecvent, domin constant simptomatologia
procesului expansiv intracranian, tulburrile n circulaia lichidian, modificrile HIC i are particulariti specifice: accentuarea matinal a durerii din cauza
patului vascular cerebral i edemul cerebral. stazei venoase nocturne, agravarea acesteia la tuse, strnut, schimbri brute ale
Volumul procesului expansiv intracranian acioneaz pe de o parte prin poziiei capului, eforturi fizice, diminuarea ei dup vrsturi, dup administrarea
compresia i deplasarea substanei cerebrale, iar pe de alt parte prin reducerea de soluii hipertone, datorit deshidratrii parenchimului cerebral. Cefaleea din
treptat a capacitii de compensare a cutiei craniene. Rezult, c volumul HIC nu se datoreaz creterii tensiunii intracraniene, ci se instaleaz ca urmare a
procesului expansiv determin producerea HIC, dar momentul apariiei acestui traciunii, compresiunii i distorsiunii formaiunilor intracraniene (vasculare,
sindrom depinde de o serie de particulariti, aa ca: localizarea procesului nervoase) sensibile la durere.
expansiv, evoluia acestuia, localizarea lui pe cile circulaiei LCR i venoase Voma este mai puin constant comparativ cu cefaleea i, n general, mai
(blocajul lichidului cerebrospinal ca i staza venoas duc la apariia rapid a tardiv, avnd i unele particulariti: se manifest matinal pe stomacul gol,
unei hipertensiuni intra-craniene intense). survine spontan, fr efort, este provocat uneori de schimbrile de poziie a
Tulburrile n circulaia lichidian apar cel mai frecvent din cauza capului. Frecvena i intensitatea ei este n strns corelaie cu creterea
obstruciei pariale sau totale a cilor de scurgere a LCR. Ca urmare, se produce presiunii intracraniene, aceasta avnd tendin s se accentueze n somn, n
o distensie ventricular (hidrocefalie obstructiv), care genereaz condiiile funcie de ridicarea presiunii LCR.
mecanice necesare pentru creterea tensiunii intracraniene. Ceilali factori Edemul papilar constituie expresia oftalmoscopic a sindromului de
incriminai n apariia tulburrilor circulaiei lichidiane (hiperproducerea de HIC i este deosebit de frecvent n procesele expansive intracraniene. Patogenia
LCR, insuficienta resorbiei a acestuia cu producerea unui blocaj cisternal, edemului papilar se explic prin creterea presiunii LCR n spaiile
hemoragii meningiene repetate) dein un rol minor n instalarea sindromului de subarahnoidiene, presiune care acioneaz asupra nervului optic i asupra venei
hipertensiune intracranian. centrale a retinei.
Modificrile patului vascular cerebral pot fi produse de: Simptomele accesorii se manifest prin tulburri psihice, pareze de nervi
-hipertensiunea arterial sistemic (aceasta poate provoca n cursul oculomotorii, tulburri vestibulare, vegetative, endocrine, semne de iritaie
paroxismelor tensionale turgescena cerebral prin vasodilataie pasiv meningian i crize comiiale.
arteriocapilar;
45

Cea mai uzitat clasificare a formelor clinice de HIC este cea etiologic: Procesul expansiv mpreun cu edemul cerebral produc mrirea volumului
parenchimului cerebral, se creaz o presiune intracranian crescut, n condiii
HIC din procesele expansive intracraniene - deosebit de frecvent n n care substana cerebral utilizeaz orice spaiu dural sau osos pentru a
cazul tumorilor cerebrale, abceselor, tuberculoamelor, hematoamelor, expansiona. Segmentele herniate ntr-o zon ocupat de alte formaiuni
parazitozelor cerebrale etc.; nervoase dezvolt asupra acestora conuri de presiune, cu repercusiuni deosebit
HIC n gliomele maligne i n metastaze - este frecvent, relativ precoce de grave.
i intens, pe cnd n cele benigne i mai ales n meningioame creterea
presiunii intracraniene apare mai puin frecvent, mai tardiv i evolueaz mai
lent;
HIC pseudotumoral - reprezint o suferin cerebral, produs n
absena unui proces expansiv intracranian, caracterizat prin creterea presiunii
intra-craniene. 30. FIZIOPATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE
n faza iniial de instalare a sindromului de HIC cea compensat 30.1. Fiziopatologia hipofizei
mrirea de volum a coninutului neurocraniului poate fi atenuat printr-o aciune 30.1.1. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop
hemodinamic (evacuarea rezervelor venoase intracraniene). Ea dureaz n 30.1.2. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop
funcie de evoluia procesului expansiv. 30.1.3. Hipo- i hipersecreia hormonului tireotrop
Cea de a doua faz a sindromului de HIC este caracterizat prin 30.1.4. Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi
depirea capacitii de compensare, trecndu-se treptat n faza decompensat. 30.2. Fiziopatologia suprarenalelor
Datorit cercului vicios creat (proces expansiv intracranian - presiune asupra 30.2.1. Hipo- i hipersecreia glucocorticosteroizilor.
vaselor cerebrale -ischemie cerebral- anoxie- modificri de permeabilitate- 30.2.2. Hipo- i hipersecreia mineralocorticosteroizilor.
edem cerebral- creterea volumului masei cerebrale etc.) pot surveni complicaii 30.2.3. Hipo- i hipersecreia androcorticosteroizilor.
circulatorii i mecanice. 30.3. Fiziopatologia tiroidei
Complicaiile circulatorii ale edemului cerebral sunt de natur 30.3.1. Hiposecreia hormonilor tiroidieni.
ischemic, consecin a creterii presiunii intracraniene mai superior de 30.3.2. Hipersecreia hormonilor tiroidieni.
presiunea din vasele cerebrale. Efectele asupra debitului sanguin cerebral apar n 30.4. Fiziopatologia gonadelor
cazul, n care presiunea intracranian depete 450 mm ap. Presiunea arterial 30.5.1. Hiposecreia estrogenelor.
sistemic se mrete i menine un debit circulator apropiat de cel funcional, 30.5.2. Hipersecreia estrogenelor.
odat cu depirea acestui mecanism compensator apar fenomene de ischemie 30.5.3. Hiposecreia progesteronului.
cerebral, care sunt o complicaie a sindromului de HIC, dar care particip n 30.5. Fiziopatologia pancreasului endocrin
continuare la meninerea cercului vicios al acestuia. 30.6.1. Insuficieba insulinic.
Complicaiile mecanice sunt reprezentate prin sindroamele de angajare 30.6.2. Insulinirezistena
denumite conurile de presiune sau herniile cerebrale. Ele rezult din presiunea
ridicat, neuniform exercitat asupra parenchimului cerebral, de ctre un proces 30.1. Fiziopatologia hipofizei
expansiv intracranian, n condiiile unui conintor craniodural inextensibil.
46

30.1.1. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop hepatice a fost depistat prelungirea perioadei de njumtire a GH n snge, iar n obezitate - scurtarea
Hormonul somatotrop (growth hormone, GH, hormonul creterii, somatotropina) este un hormon acesteia .
de natur proteic secretat de ctre celulele acidofile ale adenohipofizei. Graie structurii proteice GH Steroizii sexuali (estradiolul i testosteronul) amplific secreia pulsazil a GH i reduc
posed specificitate de specie, din care cauz hormonul extras din hipofiza animalelor nu este eficient regularitatea secreiei n perioada prepubertal. Pierderea regularitii secreiei GH este evident n
pentru terapia substituitiv a insuficienei hormonale la om. Doar somatotropina uman sau cea obinut acromegalie, n tumorile secretoare de ACTH.
prin ingineria genic posed efect terapeutic la om. Astfel, pn n anul 1985 terapia insuficienei GH se Secreia GH variaz pe parcursul vieii individului. n primele ore postnatale secreia GH este
efectua cu extract din hipofiza uman. Ulterior a devenit accesibil somatotropina derivat din ADN explozv i ntrece secreia calculat la unitate de suprafa la adli. Paternul de hipersecreie neonatal
recombinant, surs limitat doar de preul nalt al preparatului. Terapia substituitiv cu GH nceput la este tipic i pentru strile de GH-resisten (inaniie, afeciuni cronice hepatice i renale, diabetul zaharat
copii este continuat pn la definitivarea creterii sau de comun acord ntre medic i familie, la momentul tipul I, insuficien cardiac congestiv).
la care copilul a atins indici satisfctori antropometrici (statura). n decada precedent pubertaiei secreia pulsatil a GH timp de 24 ore este stabil ( 200600
Reglarea secreiei GH se efecrtueaz prin multiple ci de ctre nerotransmitori, care la rndul lor g/zi) i aproximativ egal cu cea la postpubertanii tineri. O dat cu nceputul manifestrilor biochimice i
moduleaz secreia hipotalamic a somatoliberinei (GH-releasing hormone, GHRH) i somatostatinei (SS). clinicee a creterii secreiei steroizilor sexuali la bieii i fetiele pubertante are loc o cretere de 1,5-3 ori
Dup separarea i clonarea receptorilor pentru GHRH i somatostatin a fost studiat n detalii a secreiei GH. Nivelul maxim se nregistreaz n perioada tardiv a pubertaiei 1-1,8 mg / 24 ore.
fiziopatologia neuroreglrii secreiei GH. A fost stabilit, c GHRH se leag de receptorii specifici de pe La aduli secreia de GH scade pn la 25-50% din secreia postpubertal i constituie 15-100 g pe
membrana somatotropilor hipofizari i stimulesz secreia GH prin mecanisme intracelulare cAMP i Ca2+ zi. Cel mai jos nivel se nregistreaz la btrni i obezi, n hipotiroidism i diabet tip II. Declinul secreiei
- dependente. de GH paralel cu vrsta constituie cca 14% pe dacad, iar studiile recente atest, c la unii subieci btrni
Sopmatostatina se leag de o familie de receptori specifici (SS-receptori, SS-R) de pe membrana secreia de GH poate fi sistat completamente. mbtrnirea normal este asociat de modificri n
somatotropilor hipofizari, inhib adenilatciclaza cu reducerea influxului de calciu i secreiei (dar nu i compoziia corpului similare cu cele, care nsoesc deficiena de GH: reducerea masei oaselor,
sintezei) GH. SS-R sunt expresai nu numai n celulele somatotrope pituitare, dar i n celulele osteoporoz, reducerea funciilor cardiace i renale. Declinul secreiei GH i modificrile morfo-fiziologice
hipoptalamice, unde acetea moduleaz secreia SS i GHRH. Astfel, infuzia somatostatinei brbailor la btrni sunt ntrunite ntr-un complex numit somatopauz. Mecanismul declinului progresiv al funciei
tineri micoreaz amplitudinea i frecvena paternului secretor al GH, ceea ce indic, c somatostatina axei hipothalamo-somatotrope la btrnii sntoi nu este cunoscut, ns similaritatea modificrilor n
inhib nu numai secreia GH, dar i cea a GHRH. organism n caz de insuficien somatotropinic cu cele senile conduce la concluzia, c mbtrnirea este
Transportul somatoliberinei i a somatostainei din nucleele neuresecretoare ale hipotalamusului n relaie cu deficiena de GH..
spre hipofiz se efectueaz prin sistemul portal hipofizar, capilarele cruia nconjoar celulele acidofile Efectele biologice ale GH. Spre deosebire de ali hormoni hipofizari din grupul tropinelor
adenohipofizare, iar transportul GH spre structurile int periferice se efectueaz prin circulaia sanguin (tireotropina, corticotropina, gonadotropinele), care acioneaz prin intermediul glandelor endocrine
sistemic. periferice, aciunea GH asupra celulelor-int periferice se efectuaez n mod direct, fr intermediul
Secreia GH este pulsatil, predominant n orele nocturne, din care cauz concentraia glandei endocrine periferice. Se consider, c efectele GH de stimulare a creterii se traduc prin stimularea
hormonului n snge ziua este joas. Metodele contemporane ultrasensibile de dozare (imunofluorimetrice de acesta a sintezei n ficat i n alte esuturi periferice a unor substane specifice asemntoare cu insulina
i chemiluminescente) cu performana de 0.013 g/litru au descoperit un nivelul bazal jos de secreie a i denumite somatomedine sau IGF (insuline-like growth factor). IGF este o peptid GH-dependent care
GH (cca 0.0200.05 g/litru) i caracterul pulsatil al secreiei dependent de sex. Diapazonul secreiei GH mediaz majoritatea aciunilor metabolice i mitogene ale GH. Din celulele int periferice
n timpul zilei la aduli i copii variaz n limitele de 125-250 ori. Din acese motive pentru depistarea receptive la aciunea GH fac parte celulele dotate cu receptori specifici pentru acest hormon - n special
insuficienei de GH se utilizeaz stimularea artificial (test de provocare) a secreiei hormonale. Primul hondroblatii i osteoblatii.
test provocator propus a fost hipoglicemia insulinic (tolerana insulinic). Cu ajutorul acestui test poate fi Aciunea periferic a GH se manifest prin efcectele metabolice i efectele organogenetice.
estimat concomitent i funcia secretorie a axei ACTH adrenale. Din ali stimuli farmacologici fac parte Aciunile metabolice ale GH sunt diverse i bivalente. Aciunea anabolic asupra metabolismului
L-DOPA, arginina, glucagonul, propanololul, clonidina. Un procedeu suplimentar pentru diferenierea proteic se manifest prin stimularea transportului aminoacizilor din snge n celule, stimularea sintezei
insuficienei GH genuine i a retardrii constituionale a creterii i pubertii const n sensibilizarea proteinelor din aminoacizi. Efectul catabolic al GH asigur substratul material i energetic pentru sinteza
organismului (priming) cu steroizi prin administrarea timp de cteva zile nainte de testul de provocare a proteinelor i const n stimularea glicogenolizei cu hiperglicemie (efect antiinsulinic, diabetogen),
estrogenelor sau androgenelor. La copii sntoi n perioada pubertaiei are loc o cretere considerabil a stimularea lipogenezei cu hiperlipidemie de transport, stimularea cetogenezei cu hipercetonemie.
amplitudinei secreiei GH provocat direct de ctre creterea concentraiei steroizilor sexuali. Din efectele organogenetice face parte hondrogeneza, osteogeneza, miogeneza i viscerogeneza.
Actualmente investigaiile neuroendocrinologice opereaz cu metode de identificare, dozare i Bolile primare ale hipotalamusului i hipofizei (de ex., tumorile n aceste regiuni) rezult secreia
cuantificare a amplitudinei, duratei i ariei pulsului secreiei GH. Profilul concentraiei GH n snge timp excesiv sau deficiena de GH i efectele periferice ale GH sau a insulin-like growth factor-I (IGF-I) asupra
de 24 ore se caracterizeaz prin unde pulsatile scurte i iregulate. La creterea secreiei endogene de structurilor-int.
GHRH are loc secreia exploziv a GH. Investigaia probelor de snge fiecare 30 secunde n somn la
oamenii tineri au descoperit o strns corelaie a paternului secretor episodic a GH cu nceputul somnului Hiposecreia hormonului somatotrop.
cu unde lente (slow-wave - stages III and IV). De menionat, c la persoanele cu dereglri renale i
47

Etiologia. Hiposecreia hormonului somatotrop are n calitate de factori Hipersecreia GH la aduli este mai frecvent n relaie cu adenomul
etiologici diferite procese patologice la nivel hipotalamic i hipofizar: dereglri hipofizar din celulele eozinofile secretoare de somatotropin i se manifest prin
ale licvorodinamicei cu hidrocefalie, neuroinfecii, intoxicaii, traumatisme, dereglri metabolice i morfogenetice.
procese tumorale, intervenii chirurgicale sau radioterapia regiuni hipotalamo- Din derglrile metabolice mediate de excesul de somatotropin fac parte
hipofizare. De menionat, c GH este primul hormon adenohipofizar, secreia intensificarea sintezei proteice prin stimularea incorporrii sulfailor n
cruia este dereglat n ictusul cerebral. Studiile clinice cu utilizarea metodelor proteoglicanele cartilagjelor i oaseor i a timidinei n ADN, intensificarea
ultrasensibile au demonstrat, c obezitatea visceral, vrsta i alte stri pot fi sintezei ARN i a proteinelor simple. Concomitent are loc inhibiia proteolizei
atribuite scderii secreiei de GH. i instalarea bilanului pozitiv de azot.
Manifestrile clinice i biochimice (metabolice i organogenetice) ale Metabolismul glucidic se caracterizeaz prin intensificarea secreiei de
insuficienei secrteiei GH sunt specifice pentru vrsta, la care s-a instalat glucagon i insulin paralel cu stimularea insulinazei hepatice, stimularea
insufuciena. glicogenolizei concomitent cu frnarea utilizrii periferice a glucozei, cu
Deficiena GH la aduli i abolirea activitilor metabolice i hiperglicemie, glucozurie. Somatotropina mai posed i aciune permisiv
organogenetice ale GH se traduc prin creterea masei esutului adipos n special pentru insulin i pentru glucocorticoizi. Din aceast cauz dozele mici de GH
distribuit n regiunea trunchiului (abolirea funciei lipolitice), hipoglicemie din contribuie la anabolism, iar dozele mari la catabolism. n sum dereglrile
cauza pierderii funciei glicogenolitice, intolerana glucozei i rezistena la metabolismului glucidic constituie tabloul diabetului insulinorezistent.
insulin (GH stimuleaz utilizarea glucozei de ctre celule), modificarea Metabolismul lipidic se caracterfzeaz prin intensificarea lipolizei i
lipidogramei (insuficiena acizilor grai neesterificai din cauza abolirii funiei hiperlipidemie de transport cu acizi grai neesterificai.
de mobilizare a lipidelor din depozite), rezorbia i atrofierea oaselor Aciunea excesiv morfogenetic a GH se manifest la aduli prin
osteopenia (abolirea funciei osteogenetice), hipotrofia organelor interne acromegalie - cretere somatic deformant a scheletului extremitilor, care i-
(abolirea funciei de viscerogenez), hipotrofia esutului conjunctiv, alterarea au mai pstrat la aceast vrst potenialul de cretere (falangele degetelor,
structurii i functiei cardiace, reducerea masei musculare i performanei fizice scheletul facial) i prin splanhnomegalie creterea n dimensiuni a organelor
(abolirea funcieie miogenetice i viscerogenetice) i n sum reducerea calitii interne.
vieii. Hipersecreia somatotropinei la copii se traduce prin gigantism
La rnd cu diversele manifestri metabolice lipsesc simptomele creterea somatic excesiv, dar proporional, n asociaie cu manifestrile
patognomonice pentru deficiena de GH, unicul test specific fiind estimarea metabolice specifice pentru GH.
secreiei hormonului. Timp de muli ani tolerana la insulin (insuline tolerance
test, ITT) a fost standardul de aur n diagnosticul deficienei de GH. n prezent 30.1.2. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop
din numrul testelor de provocare existente (glucagon, arginin, ITT i
Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) este un polipeptid (39 radicali de aminoacizi) secretat de
hipoglicemia indus de tolbutamid) testul cu glucagon este considerat cel mai celulele bazofile ale adenohipofizei. Aciunea principal a ACTH const n stimularea sintezei i secreiei
bun. glucocorticoizilor suprarenalieini i activarea proliferativ a stratului fasciculat i reticulat al cortexuluui
Insuficiena GH la copii, la rnd cu dereglrile metabolice specifice adrenal.
Sinteza i secreia ACTH este sub controlul direct al corticoliberinei (CRF - corticotropin
pentru insuficiena GH, se manifest proeminent prin dereglarea hondro- releasing factor) secretat de ctre nucleele neurosecretoare ale hipotalamusului (n special hipoptalamusul
osteogenezei cu retardarea creterii nanismul hipofizar (microsomia bazal, eminena median) i sub retrocontrolul (feed-back) negativ al ACTH hipofizar i hidrocortizonului
hipofizar). suprarenalian. La rnd cu aciunea corticotrop ACTH posed i aciune direct somatotrop contribuie
la mobilizarea lipidelor din depozite i la oxidarea acestora, intensific cetogeneza, contribuie la
48
glicogenoliza n ficat i depozitarea glicogenului n muchi i la incorporarea intracelular al Hiposecreia FSH la femei este asociat cu lipsa creterii i maturizrii
aminoacizilor. ACTH mai intensific i degradarea steroizilor n ficat i stimuleaz melanoforii,
contribuind la pigmentarea pielii. foliculilor primordiali n ovare i consecutiv conduce la infertilitate.
Insuficiena ACTH conduce la hipoplazia corticosuprarenalelor i Administrarea FSH exogen conduce la maturizarea unui numr mare de foliculi
insuficiena secretorie secundar a glucocorticoizilor. ovarieni (hiperstimulare ovarian).
Hipersecreia de ACTH conduce la hiperplazia corticosuprarenalelor i Hiposecreia FSH la brbai conduce la inhibiia spermatogenezei i
hipersecreia secundar a glucocorticoizilor. Alte manifestri ale hipersecreiei consecutiv la oligozoospermie cu sterilitate.
Hormonul luteinizant (LH) este o glicoprotein secretat de celulele bazofile adenohipofizare. La
de ACTH sunt n relaie cu efectele metabolice mediate direct de ACTH (aciune femei LH stimuleaz secreia estrogenelor, produce ruperea foliculului Graaf matur (ovulaia) i
extraadrenal) - activizarea tirozinazei melanocitelor i intensificarea sintezei transformarea luteinic a foliculului dup ovulaie. La brbai LH stimuleaz secreia androgenelor de ctre
melaninei cu hiperpigmentaia pielii, lipoliz, hiperlipidemie cu acizi grai celulele interstiiale Leydig i mai este denumit hormon stimulant al celulelor interstiiale (ICSH).
neesterificai. Efectele ACTH mediate prin hiperscreia de glucocorticoizi Hiposecreia LH la femei are efecte specifice n funcie de faza ciclului
(aciune transadrenalian) constu n inhibiia lipolizei, activizarea menstrual. Astfel, hiposecreia bazal a LH conduce la hipoestrogenie, iar lipsa
gluconeogenezei i lipogenezei. secreiei eruptive de LH la mijlocul ciclului menstrual face imposibil ovulaia
foliculului matur i de asemenea sterilitate.
30.1.3. Hipo- i hipersecreia hormonului tireostimulant Hiposecreia LH la brbai are drept consecin hiposecreia testosteronului
Hormonul tireostimulant (TSH, tirotropina) este o glicoprotein secretat de celulele bazofile ale - hipoandrogenie cu toate consecinele specifice.
adenohipofizei. Secreia TSH este controlat n mod direct de ctre tireoliberina secretat de celulele Hormonul lactotrop (LTH, hormonul lactogen, prolactina) este secretat de celulele eozinofile
neurosecretoare ale hipotalamusului i prin feed-back de ctre concentraia plasmatic a hormonilor adenohipofizare i prezint o polipeptid constituit din 198 aminoacizi. LTH menine secreia
tiroidieini. progesteronului de ctre corpul galben gestaional. LTH influeneaz activitatea lactogen a glandei
n mod direct secreia TSH este stimulat sau inhibat respectiv de frig i cldur, de diferite tipuri mamare pregtit n prealabil pentru lactaie de ctre estrogene. Funcia LTH la brbai nu este cunoscut
de stres. TSH conduce la proliferarea celulelor foliculare ale glandei tiroide, intensific perfuzia sanguin a cu certitudine. Se presupune rolul hormonului n creterea prostatei.
glandei, crete consumul oxigenului i glucozei, stimuleaz captarea iodului circulant de ctre tiroid, Hipersecreia LTH (hiperprolactinemia) este consecin a adenomului
transformarea iodului molecular n iod atomar i asocierea iodului la tirozin, sporete biosinteza
hormonilor tiroidieni, proteoliza tireoglobulinei i consecutiv secreia tiroxinei i triiodtironinei. hipifizar i se manifest la femei prin lactoree, amenoree i sterilitate, iar la
Hipersecreia TSH este consecin a adenomului bazofil hipofizar. TSH brbai mai evident prin hipoandrogenie, inhibiia spermatogenezei,
provoac hiperplazia i stimularea funciei tiroidei (hipertiroidism secundar). ginecomastie.
(De menionat, c hipersecreia primar a tiroidei cauzat de procese patologice
localizate n tiroid de ex., tumoare - este asociat cu hiposecreia TSH). 30.2. Fiziopatologia suprarenalelor
Glandele suprarenale sunt alctuite din dou pri cortical i medular. Partea cortical este
Hiposecreia TSH conduce la insuficiena secundar a tiroidei. (De constituit din trei zone distincte: glomerular, fasciculat i reticulat care secret trei grupe de hormoni
menionat, c insuficiena primar a tiroidei cauzat de procese patologice mineralocorticoizi, glucocorticoizi i steroizii sexuali.
localizate n tiroid este asociat cu hipersecreia TSH). Celulele zonei glomerulare conin enzimele, care catalizeaz biosinteza mineralocorticoizilor
(principalul hormon mineralocorticoid este aldosteronul) - 3-beta-dehidrogenaza, 11-hidroxilaza i 18-
oxigenaza. Celulele zonei fasciculate conin aceiai garnitur de enzime, ns 18-oxigenaza este nlocuit
30.1.4. Hipo- i hipersecreia hormonuilor gonadotropi. cu 17-hidroxilaza, care particip la sinteza glucocorticoizilor, principalul din care este cortizolul. Celulele
Hormonul foliculostimulant (FSH) secretat de celulele bazofile adenohipofizare este o zonei reticulate sintetizeaz hormoni sexuali - androgene, estrogene i progestine.
glicoprotein cu masa molecular de cca 30.000. La femei stimuleaz maturauia foliculelor Graaf, iar la Biosinteza hormonilor corticosuprarenalelor (CSR) este controlat de adenohipofiz prin ACTH.
brbai stimuleaz spermatogeneza. ACTH controleaz sinteza glucocorticoizilor, a hormonilor sexuali i parial secreia bazal (cca 30%) a
mineralocorticosteroizilor. Materialul iniial pentru biosinteza hormonilor CSR este colesterolul prin
transformarea succesiv a acestuia n pregnenolon, progesteron i ulterior n corticosteroizi. Molecula
corticostreoizilor este reprezentat de structura ciclopentanperhidrofenantrenului. Din grupul
49
corticosteroizilor fac parte: dezoxicorticosteronul, corticosteronul, dehidrocorticosteronul, cortizonul, obezitatea i hiperlipidemia, hiperinsulinemia, rezistena insulinic i hipertensiunea arterial. Apoptoza
hidrocortizonul, aldosteronul. Sinteza corticosteroizilor este catalizat de 11-beta- , 17-alfa- i 21- celulelor imune de asemenea este un proces reglat de GC. Mai exist i efectul GC asupra SNC care este
hidroxilaz. puin elucidat. GC au efect profund asupra dezvoltrii fetale, n special maturarea plmnilor fetali, i n
ACTH activeaz fosforilaza (transform glicogenul n glucozo-6-fosfat), regnereaz NADPH, parturiie.
particip la formarea componentei intermediare pentru sinteza corticosteroizilor. Zona reticulat sintetizeaz i secret hormoni androgeni (dehidroepiandrosteronul), cantiti
Hormonii CSR apar legai de proteina transportoare transcortina i numai o parte mic exist n vestigiale de estrogene i progestine. Hormonii androgeni influeneaz dezvoltarea caracterelor sexuale
form liber. Metabolizarea hormonilor CSR are loc n ficat prin sulfo- i glucuronconjugare i prin primare i secundare la brbai, posed efect anabolizant stimuleaz sinteza proteinelor n muchi.
hidrogenizare, mataboliii fiind ulterior eliminai cu urina sau bila. Activitile biologice ale glucocorticosteroizilor se evideniaz cert n
Mineralocorticoizii sunt reprezentai predominasnt de aldosteron. Aldosteronul secretat n snge este
legat de o alfa-2-globulin i transportat spre rinichi, unde influeneaz reabsorbia sodiului n tubii contori diferite perioade de dezvoltare ontogenetic i n diferite stri fiziologice. n
distali. Concomitent cu ionii de sodiu sunt reabsorbii i ionii de clor i bicarbonat i amplificat secreia aceste condiii capt o manifestare complet i efectele insuficienei sau
ionilor de potasiu i hidrogen. Acest efect se manifest i n glandele salivare i cele gastrice. Efectul excesului de glucocorticoizi.
mineralocorticosteroizilor indirect se traduce i prin creterea tonusului arteriolelor cu efect hipertensiv.
Degradarea excesului de aldosteron se efectuaz de ctre ficat prin conjugare cu formarea de compui Rolul suprarenalelor n ontogeneza antenatal.
glucuronici. La primate i la om n ultimele 2/3 de gestaie glanda adrenal este
Glucocorticoizii (GC) sunt sintetizai n zona fasciculat/reticular a cortexului adrenal i eliberai n disproporional de mare i demonstreaz o cretere i activitate steroidogenetic
circulaie ca rspuns la un ir mare de stimuli stresani (inaniia, durerea, intervenii chirurgicale, emoii,
temperaturi extremale, leziuni celulare). Eliberarea este orchestrat de axa hipothalamic-pituitar-adrenal extraordinar ntr-o zon specializat denumit zona fetal. Dup natere zona
(HPA), unde CRH acioneaz asupra hipofizei cauznd eliberarea de ACTH, iar ACTH ulterior stimuleaz fetal involuioneaz rapid chiar i n prezena corticotropinei, care este
glanda adrenal n eliberarea de glucocorticoizi. reglatorul fiziologic al secreiei steroizilor de ctre cortexul fetal. Probabil, zona
Glucocorticoizii au funcii vitale, fr de care organismul nu poate supravieui.
Glucocorticoizii (la om principalul este cortizolul, secreia zilnic a cruia constituie cca 12 mg; fetal este reglat nu de corticotripina hipofizar, ci de corticotropina placentar
cortizonul ocup doar 15% din secreia total) controleaz metabolismul glucidic, protidic i lipidic: i autoreglat de unii factori de cretere secretai local de suprarenalele fetale.
contribuie la absorbia glucidelor n intestin, stimuleaz glicogenogeneza n ficat, rinichi i muchii n perioada antenatal importana vital a hormonilor steroizi produi de
scheletului, inhib utilizarea periferic a glucozei provocnd hiperglicemie, intensific lipoliza i
cetogeneza, dar concomitent contribuie la depozitarea grsimilor n regiunile selective ale stratului adipos cortexul adrenal fetal const n reglarea homeostaziei hormonale intraurterine,
subcutan, stimuleaz sinteza proteinelor n ficat i concomitent intensific proteoliza, provocnd citoliza i maturaia sistemelor de organe ale ftului i pregtirea acestora pentru viaa
atrofierea (involuia) timusului, esutului limfoid i conjunctiv cu limfocitopenie, eozinopenie, postnatal, iniierea parturiiei, producia de gluco- i mineralocorticoizi ce
imnosupresie i efect antiinflamator, moduleaz turnover-ul oaselor cu osteopenie (osteoporoz). Un efect
proeminent al glucocorticoizilor este neoglucogeneza sinteza glucozei din aminoacizi. Datorit stimulrii asigur autonomia ftului dup separarea de placent.
sintezei catecolaminelor i efectului permisiv pentru catecolamine glucocorticoizii exercit efect cardiotrop Monitorizarea gestaiei. Se cunoate antagonismul fiziologic al
pozitiv i particip la meninerea presiunii arteriale. estrogenelor i progesteronului n aciunea asupra uterului. Astfel, progesteronul
Glucocorticoizii posed un ir de efecte, care se manifest n condiii de stres sau la aciune
ndelungat: secretat iniial de corpul galben gestaional, iar ulterior de ctre placent,
efectul antiinflamator tradus prin aciunea stabilizant asupra membranelor citoplasmatice i a menine gestaia prin susinerea calmului, linitei uterului. Estrogenele, din
organitelor celulare (n special a lizozomilor), inibiia eliberrii histaminei, serotoninei, inhibiia sintezei contra, stimuleaz procesele necesare pentru parturiie, de ex., formarea
prostagalandinelor i kininelor, inhibiia adeziunii celulare i sistemului complementului, inhibiia
emigrrii leucocitelor n focarul inflamator; jonciunilor miometriale, dilatarea canalului cervical, stimuleaz contraciile
efectul antialergic i imunosupresiv rezid pe efectul antiinflamator i involuia esutului limfoid i a uterine. Astfel, gestaia este asigurat de concentraia mare de progestine i
timusului, limfocitoliz i limfocitopenie; minim de estrogene, iar parturiia - de micorarea concentraiei progesteronului
efectul antiproliferativ asupra fibroblatilor, antifibrogenetic (inhib sinteza colagenului) i
antiregenerativ, care poate reine reparaiaa defectelor tisulare; la finele gestaiei paralel cu stimularea secreiei i creterea concentraiei de
efectele peptice stimularea secreiei pepsinei i acidului clorhidric, care la rnd cu suprimarea altor estrogene n uter. Deoarece sinteza estrogenelor placentare necesare pentru
efecte gastroprotective (inhibiia regenerrii mucoasei) poate contribui la ulcerogenez. parturiie este asigurat n conlucrare cu suprarenalele fetale, devine clar rolul
Impoprtana GC n reglarea metabolismului se eideniaz n sindromul metabolic provocat, cel
puin parial, de hipersensitivitatea la cortizol. Sindromul include o colecie de dereglri metabolice - decisiv al suprarenalelor fetale n procesul de parturiie.
50

La mijlocul gestaiei zona fetal ocup 80-90% din volumul cortical total i cu micorarea concentraiei progesteronului la finele gestaiei este indispenabil
produce 100-200 mg de steroid androgenic C19 (dehidroepiandrosteron sulfat), pentru determinarea momentului parturiiei la majoritatea speciilor biologice.
care cantitativ este principalul steroid al coretexulul ardrenalian fetal. (Cortexul Se consider, c CRH (corticotropine releasing hormone, corticoliberina)
fetal mai produce i cortizol, care promoveaz maturaia sistemelor de organe la servete n calitate de ciasornic care particip la determinarea duratei gestaiei
ft, inclusiv plmnii, tiroida, intestinul). Steroidul C19 este sursa de sintez n i momentului parturiiei, iar prin efectele sale directe i cele mediate de cortizol
placent a estrogenelor. S-a dovedit ns, c steroidul C19 este sintetizat n particip la nsi procesul de delivrare. Pe lng hipotalamus, corticoliberina
excluzivitate de zona fetal suprarenalian (placenta nu poate sintetiza steroidul mai este sintetizat i de placent. ncepnd cu sptmna a 28 de gestaie i
C19 din pregnenolon sau din progesteron din cauza absenei enzimei, ns poate pn la delivrare crete brusc concentraia de CRH n circulaia periferic fetal
sintetiza estrogene din steroidul C19). n al treilea trimestru de gestaie cortexul i maternal. S-a mai stabilit, c spre deosebire de feed-back-ul negativ
adrenal fetal expreseaz un nuvel nalt de enzim P450c17 i produce cantiti hipotalamic asupra secreiei CRH, n placenta uman glucocorticoizii sporesc
mari de streoizi. Combinaia a dou ci biosintetice n aceste dou organe secreia CRH (feed-back pozitiv). Astfel, n preajma parturiiei crete
cortexul adrenal, care sintetizeaz steroiudul C19 i placenta, care sintetizeaz concentraia CRH n circulaia placentar ceea ce conduce la la creterea
estrogene din steroidul C19 - se completeaz reciproc i formez un sistem produciei glucocorticoizilor fetali, iar acetea conduc la delivrare.
integral de sintez a estrogenelor. Or rolul cortexului fetal este de a asigura Datele despre prezena n miometriu i membranele fetale a receptorilor
placenta cu substratul C19 pentru sinteza de estrogene, formnd sistemul unical pentru CRH, stimularea de ctre CRH a eliberrii PGF 2 din decidua i amnionul
feto-placentar. uman in vitro, potenarea de ctre CRH a PGF2 i oxitocinei in vitro i in vivo
Sincronizarea maturaiei fatului i iniierii parturiiei este crucial pentru sprijin conceptul, conform cruia, la rnd cu cortizolul, singur CRH regleaz n
supravieuirea postnatal a ftului. S-a demonstrat, c creterea activitii axei mod direct parturiia uman prin mrirea contractibilitii miometrului n
fetale hipotalamus-hipofiz-adrenale nu numai d start (trigger) iniierii travaliu.
parturiiei, dar i concomitent stimuleaz maturaia orgenelor fetale pentru viaa Concentraia CRH n plasma maternal este predicativ pentru femeele care
extrauterin. La om creterea secreiei cortizoliului din adrenalele fetale n vor avea delivrare la timp, prematur sau postterm. Astfel, curba secreiei CRH la
sptmna final a gestaiei iniiaza cascada de procese culminat de naterea femeele care au nscut prematur are maximul n perioadele mai timpurii ale
neonatului. gestaiei, ceea ce coreleaz cu gradul de prematuritate observat la aceste femei.
Cortizolul stimuleaz procesele asociate de pregtirea pentru viaa Din contra, la femeele care au nscut postterm secreia CRH are maximul n
extrauterin a ftului producia surfactantului de plmnii fetali, activarea perioadele mai tardive ale gestaiei, ceea ce corespundea cu postmaturitatea
enzimelor n intestin, retin, pancreas, tiroid i creier, depozitarea glicogenului observat.
n ficat. Astfel supravieuirea postnatal depinde de maturaia suficient a Dup naterea ftului rolul fiziologic major al cortexului adrenalian este
organelor, ceea ce permite nou nscutului viaa extrauterin i independent de asigurarea cu glucocorticoizi, care menin homeostazia metabolic i rspunsul
placent. la stres i cu mineralocorticoizi, care menin echilibrul hidric i electrolitic. De
Iniierea parturiiei. Spre finele gestaiei, n perioada de timp, n care menionat, c dei aceste funcii n perioada fetal sunt efectuate de steroizii
cortexul adrenal fetal sporete sinteza de steroizi C19, placent v-a sintetiza n placentari, la primate axa fetal hipotalamus-hipofiza-suprarenale este apt s
abunden estrogene. Concomitent involuia corpului galben conduce la rspund la stres prin creterea produciei de cortizol asemntor cu rspunsul n
diminuarea sintezei de progesteron. Creterea concentraiei estrogenelor paralel perioada postnatal, iar n perioada trzie a gestaiei devine capabil s secrete i
aldosteron.
51

Rolul glucocorticoizilor n controlul rspunsului imun i inflamator. limfocitelor, rspunsul inflamator, mecanismele protective), iar investigaiile
Glucocorticoizii (GC) i glucocorticoid-receptorii (GR) de mult timp sunt recente implic NF-B ca un reglator important al apoptozei i dezvoltrii
recunoscui ca modulatori eseniali pentru un ir mare de procese intracelulare i embrionare.
comunicarea intercelular. n celulele imune NF-B regleaz n mod pozitiv expresia unui numr mare
La mamifere rspunsul imun i inflamator este un proces fiziologic de gene angajate n imunitatea mamiferelor i rspunsul inflamator. Lista
complex, care are importan crucial pentru homeostazia i supravieuirea genelor transcripional reglate de NF-B este impuntoare: factorii de cetere,
organismului. Reglarea rspunsului imun i inflamator vizeaz asigurarea unei moleculele de adeziune celular, selectinele, citokinele IL-1,2,6,8, TNF, beta-
reacii adecvate i la timp, ns fr de hiperreacie, ceea ce ar putea prezenta interferonul, limfotoxina, proteinele fazei acute (angiotensinogena, proteina
pericol pentru organism. Se consider, c anume glucocorticooizii sunt precursoarea amiloidului seric A), factorii complementului, imunoreceptorii,
hormonii, care menine rspunsul inflamator i imun la nivelul optimal pentru receptorii limfocitelor T i MHC clasa I i II, factorii antiapoptotici.
organism. Corticsteroizii acioneaz prin intermediul receptorilor specifici. Familia de
Dou ci de semnale celulare au fost identificate ca reglatori importani ai receptori steroizi include receptorii specifici pentru glucocorticoizi (GR),
imunitii i inflamaiei factorul nuclear B (nuclear factor NF-B) i cascadele mineralocorticoizi (MR), progesteron (PR), estrogene (ER). Toi membrii a
de semnale mediate de glucocorticoizi prin receptorii intracelulari acestei superfamilii de receptori nucleari funcioneaz printr-un mecanism
glucocorticoizi(glucocorticoid-mediated signal transduction cascades). comun similar, evolund n calitate de factor transcripional ligand-dependent ce
NF-B i receptorii glucocorticoizilor (GR) sunt factori inducibili de se leag de ADN i funcioneaz prin interaciunea cu aparatul bazal
transcripie cu funcii diametral opuse n reglarea rspunsului imun i transcripional.
inflamator: NF-B mediaz activaia transcripional a diferitor citokine n absena glucocorticoizilor receptorii steroizi clasici sunt reinui n
proinflamatoare i a genelor angajate n imunitate, iar GR funcioneaz ca citoplasm n stare inactiv, fiind asociai cu proteinele reglatoare a ocului
supresori ai imunitii i inflamaiei inhib expresia majoritii citokinelor termic. Conformaia inactiv a GR demonstreaz o afinitate nalt pentru
activate de NF-B. liganzii steroizi. Odat incorporai n celul glucocorticoizii se leag de
Factorul nuclear NF-B este recunoscut ca un factor intracelular ubicvitar ce receptorii citoplasmatici inactivi i produc activarea acestora, care const n
poate fi activat n diferite tipuri de celule. n celulele nelimfocitare NF-B se afl modificarea conformaiei receptorilor, disocierea de la proteinele reglatoare de
n form de protein inactiv sechestrat n citoplasm. Activarea factorului NF- oc termic i hiperfosforilare. Receptorii activai sunt translocai rapid spre
B se efectueaz de numeroase semnale extracelulare proinflamatoare - virui i nucleul celular, unde se leag de secvena specific a ADN denumit
proteine virale, lipopolizaharidele bacteriale, citokinele proinflamatoare de tipul glucocorticoid-reactiv. Aceasta induce sau crete transcripia genei int,
TNF - alfa, IL-1, IL-2, ageni ce altereaz ADN, stresorii oxidativi i a. n prezumativ prin interaciunea cu aparatul transcripional bazal.
momentul, n care aceti stimuli extracelulari acioneaza asupra celulelor se Glucocorticoizi i receptorii glucocorticoizilor regleaz genele
activeaz calea de semnalare intracelular cu deplasarea NF-B activat spre imunitii, genele metabolice, canale i transportori.
nucleul celulei. Concomitent crete dramatic activitatea transcripional a NF-B Aciunea general a GC const n inducia inhibitorilor genelor
activat. O dat activat NF-B se leag de sites-urile cromatinei i moduleaz proinflamatoare (gena IB, care inhib NF-B) i supresia genelor imunitii i a
expresia genelor. Mai multe varieti de gene reactive la NF-B se includ n genelor proinflamatoare- expresia citokinelor proinflamatoare, care sunt cheie
rspunsul imun i inflamator provocat de semnalele proinflamatoare reglatoare a rspunsului imun i reaciei inflamatoare IL-1,2,3,4,6,8,10,12 din
extracelulare. Este bine studiat rolul NF-B n sistemul imun (dezvoltarea epiteliul pulmonar, limfocitele periferice etc., TNF i IFN din limfocitele
52

periferice, E-selectina din epiteliul pulmonar, moleculele adezive (ICAM-1, timp dup aceasta scderea secreiei gonadotropinelor hipofizare; 4) secreia
ELAM-1) din epiteliul pulmonar i celulele endoteliale, ciclooxigenaza 2 prolactinei (PRL) i a somatotropinei (STH); 5) secreia glucagonului. n caz
(furnizoare de PG), inhibitorul NO-sintetazei din hepatocite. de hemoragie prima und include de asemenea i secreia arginin-vasopresinei
GC iduc mai multe gene metabolice tirozinaminotransferaza, (AVP) i a reninei de ctre rinichi (la ali stresori are loc doar secreia moderat
glutaminsintetaza, glicogensintetaza, glucoza-6-fosfataza, glutaminaza, de AVP); acest rspuns este specific, deoarece pierderea fluidelor (cum se
fibrinogenul, colesterol-7-hidrolaza, argininsuccinatsintetaza, arginaza din ficat, ntmpl n hemoragie) trebuie analizat ca o faet aparte a stresului.
ob/leptin din adipocite, transportorul ileal al acizilor biliari, canalele de sodiu Secreie rapid a hormonilor din unda 1 exercit majoritatea efectelor sale
din plmnii fetali, acvaporina 1 (eritroleucemia la oareci) endotelina din prin mesagerii secunzi intracelulari timp de la cteva secunde pn la cteva
miocitele vasculare, beta-2-microglobulina din ficat. minute.
NF-B i GC sunt antagoniti fiziologici. NF-B este factorul transcripional A doua und, mai nceat, include secreia hormonii steroizi. n timp de
cheie - proimun i proinflamator, iar GR activat de ligand sunt supresori minute secreia GC este stimulat, iar cea a steroizilor gonadali inhibat.
puternici a imunitii i inflamaiei. Deoarece aciunea steroizilor este genomic aceasta se manifest doar peste o
Rolul glucocorticosteroizilor n reacia stres. or de la nceputul reaciei stres, iar diminuarea nivelului steroizilor reproductivi
Secreia GCs este rspunsul endocrin clasic la stres. n pofida acestui apar doar peste cteva ore. Efectele din unda a doua mediate de steroizi sunt: 1)
fapt rmne controversat rolul GCs n stres. mobilizarea energiei spre muchii ce exercit efort (de ex., prin mobilizarea
Conform viziunii lui Hans Selye GCs este mediatorul stresului, care energiei stocate, inhibiia stocrii de mai departe a energiei, gluconeogenez); 2)
permite manifestarea sau stimuleaz stres - rspunsul. Din contra, un punct de creterea furnizrii substratului energetic spre muchi prin creterea perfuziei
vedere revizionist postuleaz, c GCs supreseaz stres rspunsul prevenind muchilor; 3) creterea perfuziei cerebrale i utilizrii locale de glucoz cu
superactivitatea patologic (reaciile hiperergice). ameliorarea activitii cognitive; 4) stimularea funciei imune; 5) inhibiia
Aciunile GCs sunt proiectate asupra sistemului cardiovascular, volumului funciilor reproductive i comportamentale (declinul rapid al comportamentului
lichidelor, imunitii i inflamaiei, metabolismului, proceselor neurobiologice i sexual proceptiv i receptiv la ambele sexe i pierderea ereciei la masculi);
reproduciei. 6)inhibiia apetitului i consumului hrnii. n cazuri particulare (hemoragia cu
n viziunea contemporan esena fiziologic a hipersecreiei GC induse de pierderea de lichide) rspunsul include de asemenea retenia apei prin
stres nu este protecia contra factorului stresogen, ci protecia organismului de mecanisme renale i vasculare.
efectul reaciilor de aprare activate de stres. GC ndeplinesc aceast funcie Glucocorticoizii n funcie de concentraie i de faza stresului exercit
prin readucerea la adecvat a reaciilor de aprare exagerate, care singure aciuni diferite: aciune permisiv, stimulatoare, supresiv i preparativ.
amenin homeostazia. Alegoric stresul se prezint ca un incendiu, reaciile de Aciunea permisiv a glucocorticoizilor este primul mecanism defensiv,
aprare sunt apa utilizat n stingerea focului, iar GC au rolul de a preveni dauna prin care organismul se opune stresului i pare avantajoas pentru medierea
eventual produs de ap. rspunsului la stresor. Ea se caracterizeaz prin faptul, c GC n concentraii
Reacia stres parcurge cteva faze (unde). fiziologice (secreia bazal) amplific aciunea catecolaminelor, secretate n
Prima und a stresului apare n timp de secunde dup aciunea factorului prima und a rspunsului sters; din contra, lipsa GC n perioada antrerioar
stresogen i include: 1) creterea secreiei de catecolamine (CA) n SN simpatic; stresului atenueaz rspunsul la stresor.
2) cu 10 secunde mai trziu survine eliberarea CRH hipotalamic n circulaia Aciunea stimulatoare a glucocorticoizilor este de asemenea avantajoas n
portal; 3)scderea secreiei hipotalamice de gonadoliberine (GnRH) i n scurt mediaia rspunsului la stresor i const n faptul, c nivelul de GC indus de
53

stres stimuleaz (amplific) aciunea hormonilor din prima ind a rspunsului Effectele cardiovasculare a GCs constu n creterea presiunii arteriale,
sters i reaciile fiziologice timpurii provocate de stresor; abolirea nivelului nalt frecvenei cardiace i debitului cardiac cu redistribuirea sngelui pentru muchi
de GC indus de stres atenueaz rspunsul fiziologic la stresor. prin constricia vaselor renale i mezenteriale i dilatarea vaselor muchilor
Aciunea supresiv a glucocorticoizilor vizeaz evitarea stres-rspunsului scheletici. Aceste efecte ale GCs se datoreaz efectului inotrop pozitiv al GCs i
exagerat (supraloviturii), care poate fi nociv pentru organism i const n aciunii lor permisive pentru catecolamine. Efectul permisiv al GCs pentru
faptul, c nivelul nalt de GC indus de stres inhib aciunea hormonilor n prima catecolamine se traduce prin creterea sintezei de catecolamine n structurilr
und de stres-rspuns i modificrile fiziologice induse de aciunea stresorului; adrenergice (induc fenilalanin-N-metiltransferasa (PNMT), prelungesc aciunea
abolirea nivelului nalt de GC indus de stres amplific rspunsul fiziologic la CA n jonciunile neuromusculare prin inhibiia recaptrii catecolaminelor din
stresor cu consecine eventual patologice. fanta sinaptic i prin micorarea nivelului periferic de COMT (catecol-O-
Aciunea preparativ a glucocorticoizilor modific calitatea stres- metiltransferasa) i MAO (monoaminoxidaza) enzime, care degradeaz
rspunsului repatat i const n faptul, c nivelul nalt de GC indus de stres catecolaminele, prin mrirea sensibilitii sistemului cardiovascular (mresc
interacioneaz cu hormonii primei unde de rspuns a stresului ulterior (repetat) capacitatea de legare i afinitatea receptorilor adrenergici n muchii netezi
i modific rspunsul timpuriu la stresul repetat; abolirea nivelului nalt de GC vasculari, a receptorilor G cuplai cu proteinele i cresc sinteza de cAMP induse
indus de stres modific rspunsul fiziologic la aciunea repatat a stresorilor. de CA. n mod indirec, prin inhibiia sintezei de PG, GCs blocheaz efectul
Modularea poate fi mediatorie sau supresiv. vasodilatator al acestora. n majoritatea cazurilor GCs faciliteaz interaciunea
Toate aciunile enumerate se manifest n ansamblu i sunt rare cazurile, n simpatic, iar efectul fiziologic predominant este creterea permisiv a activaiei
care aciunea GCs const doar dintr-un efect (de ex., permisiv, supresiv, cardiovasculare n stres. Astfel prin aciunea sa permisiv GCs mediaz
stimulator sau preparative). Principial toate pot avea loc n funcie de componenta cardiovsacular a stresului. Mobilizarea de ctre GCs a tonusului
concentraia GCs, curba doz-efect, de receptorii prin care se efectueaz cardiovascular constituie adaptaia vital la stres. Diferii stresori demareaz
aciunea. activaia cardiovascular; acest efect este primordial mediat de SN simpatic, iar
Deoarece efectele GCs se manifest din momentul ce hormonii se leag de GCs amplific acest efect. nlturarea GCs abolete rspunsul cardiovacsular la
receptorii si, perioada latenrt este de la cteva minute pn la cteva zile, iar stres.
aciunea hormonului dureaz de la cteva ore pn la zile i sptmni n Hemoragia este un stresor special diferit de alte feluri de stres prin
dependen de durata vieii mARN i proteinelor ce transmit efectul. Durata creterea secreiei argininvasopresinei (AVP) i reninei, cu vasoconstricie i
aciunii hormonilor poate avea influen major asupra rspunsului. Excesul de reinerea apei. Crucial pentru hemoragie este hiperseceia (supralovitura) de
GCs este beneficial sau fr consecine nocive timp de cteva zile, ns devine AVP, care rezult vasoconstricie n circulaia hepatic i coronarian. Aceasta
fatal n cazul, n care dureaz mai mult. produce ischemie i ulterior insuficien coronarian i hipoglicemie profund
Or GCs in aprarea primar a organismului prin evitarea superloviturii i (lipsa perfuziei hepatice minimalizeaz gluconeogeneza). GCs indirect inhib
reduc efectele potenial nocive ale primei aprri. secreia AVP i astfel limiteaz rspunsul vasoactiv la hemoragie. Din punct de
Activitile biologice ale GC n stres. vedere al homeostaziei importana supresiei de ctre GCs a rspunsului la
Majoritatea organismelor i sistemelor fiziologice sunt susceptibile la hemoragie const n protecia organismului de eventualele leziuni sau moartea
aciunea GCs. Cele mai bine studiate efecte ale GCs sunt urmtoarele: tonusul provocat de mecanismele defensive proprii.
cardiovascular, volumul lichidelor i rspunsul la hemoragie, imunitatea i Aciunea imunosupresiv i antiinflamatoare a GCs const n inhibiia
inflamaia, metabolismul, funciile neurale i comportamentul, reproducia. sintezei, eliberrii i eficacitii citokinelor i a altor mediatori ce promoveaaz
54

reacia inflamatoare i umun. Aceasta include IL-1,2,3,4,5,6,12, IFN-gama, comportamentul reproductiv, iar administrarea antagonitilor CRH parial
mediatori i enzime inflamatoare aa ca histamina, eucosanoide, oxid nitric, reverseaz supresia secreiei de LH indus de stres. Opiaii eliberai n stres de
colagenaze, elastaze, activatorul plasminogenului. GCs reduce sinteza asemenea supreseaz reproducia i, la fel ca i CRH, inhib secreia GnRH. SN
eucosanoidelor prin inhibiia expresiei formelor inducibile de ciclooxigenaza-2. simpatic are proprieti antireproductive blocheaz erecia iniiat de
GC inhib sinteza de molecule de adeziune intercelular (ICAM-1), prezentaia stimularea parasimpatic. Or GCs dereglez fiziologia reproductiv prin
antigenului i expresia proteinelor MHC de clasa II, reduc activarea i micorarea secreiei GnRH i a LH, prin reducerea reactivitii gonadelor la LH
proliferarea T i B celulelor, supreseaz chimiotactismul limfocitelor, i micorarea concentraiei receptorilor LH. Probabil, aceste efecte nu sunt
monocitelor i granulocitelor cu reducerea acumulrii celulelor fagocitare n provocate de concentraiile bazale de GCs. Astfel, adrenalectomia la animalele
focarul inflamator. GCs de asemenea conduc la atrofia timusului i alte esuturi nestresate nu ridic nivelul de testosteron, ceea ce indic c dozele bazale de
limfoide prin iniierea apoptozei n precursorii celulelor B i T i n celulele GCs nu sunt suficiente pentru dereglarea reproduciei. Administrarea a 20-100
mature. mkg/kg/zi de dexametazon timp de 5 zile nu micoreaz nivelul bazal de LH la
Aciunile metabolice. n stres nivelul glicemiei se ridic rapid, parial prin masculi, n timp ce 500 mkg fac aceasta n mod dramatic.
mobilizarea din rezerve, prin inhibiia nmagazinrii, prin dezvoltarea rezistenei
insulinice. Aceste modificri sunt induse de CA, glucagon i somatotropin. 30.2.1. Hipo- i hipersexcreia glucocorticoizilor.
Efectul proeminent al aciunii GCs este hiperglicemia prin stimularea apetitului Cauzele hipersecreiei glucocorticoizilor, n afar de reacia stres, sunt
de ctre nivelul jos de GCs, stimularea glicogenolizei i neoglucogenezei prin procesele hipotalamice (hiperproducia de CRH) , hipofizare (hiperproducia de
intermediul glucagonului i CA, ceea ce constituie rspunsul imediat la stresor; corticotropin) sau procesele din suprarenale cu sinteza excesiv de
stimularea gluconeogenezei i depozitrii glicogenului n ficat, inhibiia glucocorticoizi (respectiv hipercorticism teriar, secundar i primar).
transportului i utilizrii periferice a glucozei, mobilizarea lipidelor prin lipoliz Manifestrile hipercorticismului reies din activitole biologice ale
n adipocite i a aminoacizilor prin inhibiia sintezei de proteine i stimularea glucocorticoizilor i constu n: osteoporoz, obezitate specific, hipertensiune
proteolizei n muchi. GCs i insulina au aciune opozit asupra glicemiei i de arterial, atrofia timusului i esutului limfoid, ulceraie sau recidivarea
asemenea asupra apetitului, gluconeogenezei, transportului glucozei, atrofiei ulcerilor preexistente gastrice i duodenale, imunosupresie, rezisten sczut la
muchilor, sintezei de proteine, lipolizei, lipogenezei; totodat GCs i insulina infecii, hiperglicemie cu tolerana sczut la glucoz, limfocitopenia,
sunt sinergiti n depozitarea glicogenului n ficat i lipogenez. Nivelul crescut eozinopenia, dereglri reproductive i sexuale.
de GCs mresc concentraia insulinei. Hipercortizolemia cronic (de ex., b. Cauzele hiposecreiei glucocorticoizilor pot fi procesele hipotalamice,
Cushing) provoac atrofie muscular pronunat, acumularea i redistribuirea hipofizare i suprarenaliene. Din afeciunile suprarenalelor mai frecvente sunt
grsimilor, are aciune diabetogen. traumele, hemoragiile severe, hemoragia n organ (apoplexia), infecii grave
Efecte neurobiologice. n cteva secunde stresul crete utilizarea glucozei (septicemia), tuerculoza, metastaze tumorale, intoxicaii, procese autoimune.
de ctre creier. Factorii stresani faciliteaz formarea memoriei. Se manifest prin astenie nervoas i muscular, hipoptensiune arterial,
Stresorul inhib comportamentului reproductiv. Aceasta include declinul colaps, insuficien cardiovascular, hiponatriemia i retenia potasiului, diaree,
concentraiei portale de GnRH i secreiei de gonadotropine hipofizare n anorexie, pierderi ponderale, hipersecreia ACTH cu hiperpigmentaia pielii (n
primele minute. Ca consecin are loc atenuarea rapid a capacitii erectile i insuficiena primar; n insuficiena secundar i teriar nivelul ACTH este
declinul proceptivitii i receptivitii sexuale la ambele sexe. n prima und sczut), rezistena sczut la stres, infecii, predispoziia la boli alergice.
hormonal acest efect este mediat central CRH inhib fiziologia i 30.2.2. Hipo- i hipersexcreia aldosteronului
55

Hiperaldosteronismul poate fi primar i secundar. Hipoaldosteronismul Sindroamele adrenogenitale sunt n relaie cu secreia de ctre suprarenale a
primar prezint tumoarea hormonsecretoare a suprarenalelor i se manifest prin androgenelor i estrogenelor. Manifestrile clinice depind de sex, vrst i de
fenomene renale (oliguria i ulterior poliuria) i neuromusculare (astenie hormonii secretai n exces (androgene sau estrogene) i se manifest prin dou
muscular, parestezii, convulsii) i cardiovasculare. Dereglrile metabolismului forme izosexual i heterosexual. La brbai secreia excesiv de androgene
hidrosalin constu n retenia sodiului (hipernatriemie) i pierderea potasiului. (androstendion i adrenosteron) provoac inhibiia secreiei hormonilor
Aceasta conduce la ieirea din celul a potasiului cu intrarea n celule a sodiului, gonadotropi cu atrofierea ulterioar a glandelor sexuale. La femei are loc
ceea ce provoac hiperhidratare intracelular, inclusiv i a endoteliocitelor, ceea atrofierea caracterelor sexaule primare, involuia caracterelor sexaule secundare,
ce, la rnd cu sensibilizarea vaselor fa de catecolamine, conduce la ngustarea masculinizarea, musculatur viguroas (aciunea anabolic a androgenelor). La
lumenului vaselor cu hipertensiune arterial. Activitatea cardiac se deregleaz biei are loc pubertaia precoce, iar la brbai se evideniaz efectul anabolic.
consecutiv hipokalieimiei. Hipersecreia estrogenelor provoac la fetie pubertaie precoce, la brbai
Hiperaldosteronismul secundar este consecutiv hipovolemiilor sau involuia caracterelor sexuale secundare, feminizarea.
ischemiei rinichilor cu activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
degradarea insuficient a aldosteronuli de ctre ficat i acumularea n exces a
acestuia. 30.3. Fiziopatologia glandei tiroide
Hipoaldosteronismul se ntlnete mai rar i este n relaie cu defecte Hormonii tiroidieni. Sinteza hormonilor tiroidieini const din cteva procese. Iniial tireocitele
capteaz din snge i concentreaz ionii de iod. Iodul alimentar provine din apa potabil, din sarea iodat i
enzimatice n suprarenale, adrenalectomie, dereglarea mecanismelor de activare din pine (de ex., n SUA), din medicamente, din dezinfectantele ce conin iod, din preparatele de contrast
a sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Se manifest prin pierderi excesive radiologic. n genere aportul de iod este de cca 200-500 mcg pe zi. n regiunile geografice cu o caren
de sodiu cu urina, hiponatriemie, reinerea potasiului ci hiperkaliemie, astenie sever de iod aportul zilnic poate constitui doar 10 mcg. Iodul alimentar este rapid absorbit din intestin n
snge i mpreun cu iodul extras din tiroxin (T 4) la deiodinare constituie pool-ul extraglandular al iodului
muscular i nervoas, hipotensiune arterial, bradicardie, bloc atrioventricular. anorganic, echilibrat dinamic cu glanda tiroid i rinichii. Cantitatea de iod captat zilnic de tiroid din
30.2.3. Hipo- i hipersecreia corticosteroizilor sexuali. snge este de cca 100 mcg. Perioada de njumtire a iodizilol n plasma sanguin la persoanele fr
Forma congenital a hipersecreiei corticoizilor sexuali este cauzat de afeciuni renale este de 2-5 ore. La subiecii normali care consum zilnic cca 150 micrograme de iod
clearance-ul iodului este de 10-25 ml pe minut; clearance-ul renal este de 30 ml pe minut; acesta rezult
hiperplazia congenital a suprarenalelor i se manifest prin modificarea predominant din filtraia glomerular, deoarece nu exist date despre secreia tubular sau transportul activ
organelor sexuale la natere izosexual la biei i heterosexual la fete. La al iodului.
biei se manifest prin testicule mici, penis dezvoltat, pilozitate pronunat, Ionii de iod sunt incorporai n tiroid contra gradientului de concentraie. Aici ei sunt transferai n
compui organici de ctre peroxidaza tiroidian i eliminai din celul n lumenul foliculului. Concomitent
oprire n cretere. La fete survine pseudohermafroditism, intersexualitate, n reticulul endoplsmatic granular are loc sinteza polipeptidei tireoglobulina. Tireoglobulina este proteina
hipertrofia clitorisului cu aspect de penis i a labiilor mari, pilozitate pubian matrice pe care se sintetizeaz hormonii tiroidieni n glanda tiroid. Tireoglobulina este o glicoprotein
androgen, voce ngroat, hirsutism. care incorporeaz i conine cca 110 radaicali ai tirozinei i are funcie de iodinare. Tireoglobulina
sintetizat n reticulul endoplasmatic ulterior este de asemenea eliminat prin exocitoz prin partea apical
Alte forme de hipersecreie sunt cauzate de tumori ale a membranei citoplasmatice a tireocitului n lumenul foliculului. Tireoglobulina este locul de incorporare a
corticosuprarenalelor, hipersecreia ectopic de corticosteroizi sexuali, iodului n tireoglobulin i de asambalre a iodtironinelor din iodtirozine cuplul din dou molecule de
insuficiena de 21-hidroxilaz cu scderea secreiei cortizolului, hipersecreie de diiodtironin rezult tetraiodtironina (T 4, tiroxina), iar cuplul diiodtironina i monoiodtironina rezult
triiodtironina (T3). n tireocite proteazele cliveaz tireoglobulina n molecule de tetra- i triiodtironin, care
ACTH i stimularea sintezei androgenelor. Se manifest la biei prin sunt secretate n circulaia sanguin i limfatic.
azoospermie (forma feminizant), atrofie testicular, iar la fetie prin atrofie Sinteza hormonilor tiroidieini este reglat de hormonul tireotrop (TSH) (mecanismul extratiroidian)
utero-genital, lipsa dezvoltrii glandelor mamare, amenoree, inversiunea i de concentraia iodului n snge (mecanismul intratiroidian). Hormonul tireostimulant (TSH) este o
glicoprotein secretat de celulele bazofile adenohipofizare. Secreia hormonului titeostimulant este reglat
instinctului sexual, virilism, hirsutism. la nivel hipotalamic de ctre tiroliberin, iar la nivelul adenohipofizei de ctre hormonii tiroidieni (forma
56
liber) prin mecanismul de retrocontrol negativ. Mecanismul intratiroidian const n urmtoarele. La Efectele metabolice constu n intensificarea proceselor oxidative, creterea consumului oxigenului
aportul excesiv de iod acesta inhib incorporarea ionilor de iod n compuii organici i reduce sinteza n muchi, miocard, ficat, piele, creterea termogenezei (efectul calorigen) prin deccuplarea oxidrii i
hormonal (efectul Wolff-Chaikoff), iar n caz de caren de iod tireoglobulina este puin iodat, crete fosforilrii. Hormonii tiroidieni intensific lipoliza i inhib lipogeneza, activeaz sinteza colesterolului
raportul MIT/DIT, este faforizat sinteza de T3 n raport cu sinteza de T4. Or exist un mecanism concomitent cu intensificarea utilizrii i eliminrii din organism a acestuia. La fel ca i adrenalina
adaptaional destinat de a produce un hormon de activitate biologic mai mare - triiodtironina. hormonii tiroidieni intensific glicogenoliza, inhib glicogenogeneza, contibuie la proteoliz i
TSH interacioneaz cu receptorii specifici de pe membrana tireocitelor, stimulnd prin intermediul neoglucogenez.
mesagerilor secunzi intracelulari captarea i oxidarea iodului, incorporarea acestuia n tireoglobulin, Hormonii tiroidieini activeaz sistemele simpatoadrenal i cardio-vascular, stimuleaz eritropoieza,
proteiliza tireoglobulinei i formarea hormonilor tiroidieni T4 i T3. Aciune stimulatoare asupra secreiei secreia glandelor digestive i apetitul.
hormonilor tiroidieni au alimentele proteice, temperatura joas, ntunericul, gestaia, parturiia, lactaia; din Efectele morfogenetice constu n dezvoltarea somatic, formarea SNC n perioada embriogenezei i
contra temperatura nalt, lumina puternic inhib activitatea tiroidian. postanatal timpurie.
Hormonii tiroidieni tetraiodtironina (T4) i triiodtironina (T3) circul n snge sub form legat cu Estimarea funciei glandei tiroide se efectueaz prin explorarea funciei bazale sau dinamice a
proteinele transportoare - TBG (thyroxine binding globulin) sau albumin; variaia formelor de transport tiroidei; captarea i distribuia intratiroidian a iodului radioactiv; efectele periferice ale hormonilor
modific bilanul hormonal. Astfel, n cazul n care TBG este crescut, crete i concentraia de T4 total tiroidieni. Dozarea static include msurarea iodemiei sau ioduriei timp de 24 ore; analiza formelor libere
paralel cu concentraia normal de T 4 liber (de ex., n gestaie, la administrarea de hormoni estrogeni sau T4 liber (normal 11-23 pmol la litru) i T 3 liber (normal 3-8 pmol la litru). (De menionat, c n cazul
progestativi); dac nivelul de TBG este dimunuat scade de asemenea i concentraia de T 4 total n timp ce prezenei anticorpilor anti- T 3 se mrete artificial valoarea T 3 liber.). Pentru practica cotidian este
concentraia de T4 liber este normal (n sindromul nefrotic, ciroza hepatic). suficient dozarea T4 i TSH. Din alte probe fac parte: tireoglobulina, care este dozat pentru
Metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni este efectuat de trei enzime, care catalizeaz monitorizarea cancerului tiroidian i care este crescut i n unele forme de tiroidit, la fumtori, la gravide,
deiodinarea hormonilor tiroidieni n esuturi. Deiodinaza tip I este responabil de deiodinarea T 3 n T3; la persoanele cu gu, n prezena anticorpilor anti-TG i sczut n tiretoxicoze.
aceast enzim produce aproape n excluzivitate T 3 circulant n snge. Deiodinaza tip II are aceiai aciune Calcitonina secretat de celulele C ale tiroidei poate fi dozat prin determinarea att a secreiei
i este expresat n creier, hipofiz, esutul adipos i n placent. Deoarece activitatea deiodinazei tip II bazale, ct i celei stimulate prin administrarea pentagastrinei. Hipersecreia calcitoninei permite
crete odat cu micorarea disponibilitii de T 4, se consider, c activitatea acestei enzime reprezint diagnosticarea hiperplaziei celulelor C, a carcinoamelor tiroidiene medulare; ea poate fi crescut n tiroidita
mecanismul homeostatic de meninere a produciei de T 3 n esuturile periferice, inclusiv i n placent la cronic, insuficiena renal, n hipercalciemie, hipergastrinemie.
gravidele cu hipotiroidism, ceea ce asigur ftul cu cantitatea necesar de tiroxin necesar pentru Msurarea cheltuelilor totale de energie n condiii bazale (metabolismul bazal) prin calorimetria
organogenez. Placenta mai coine i deiodinaza tip III, care convertete T 4 n T3, iar T3 n T2. indirect este de asemenea un indiviu al secreiei tiroidiene.
Aciunea biologic a hormonilor tiroidieni. Triiodtironina este hormonul tiroidian primar, iar Teste dinamice. Administrarea intravenoas a 2OO g de TRH (Thyrotropin-Releasing-Hormone)
tetraiodtironina (tiroxina) servete n calitate de precursor pentru sinteza de T 3 prin deiodinare sub aciunea rezult secreia de TSH cu maximumul peste 30 minute. Testul cu TRH apreciaz reactivitatea tireotropului
iodtironin deiodinazei. Conversia periferic a T 4 n T3 servete la stabilizarea nivelului de T 3 circulant. adenohipofizar, care depinde de integritatea celulelor tireotrope, de nivelul hormonemiei excesul de
Nivelul seric de T4 joac rol suplimentar n homeostazia hormonilor tiroidieini. n strile caracterizate prin hormoni tiroidieni endo- sau exogeni inhib rspunsul tireotrop. Rspunsul tireotrop permite diferenierea
concentraia joas de T4 n ser din cauza deficienei de iod crete activitatea iodtironin-deiodinazei n hipotiroidismului central hipofizar (secundar) de cel periferic (primar). Lipsa rspunsului la TRH n
creier, ceea ce rezult amplificarea conversiei T 4 n T3 i compensarea parial a deficienei de hormon prin perioada tratamentului guei sau cancerului tiroidian cu hormoni tiroidieni mrturisete despre o inhibiie
mrirea activitii acestuia. fiziologic tireotrop.
Interrelaiile T4-T3 capt o imnportan deosebit n perioada dezvoltrii antenatale a creierului. Scintigrafia i curbele de fixaie.
Creierul este deosebit de bogat n tipul II de iodtironin-deiodinaz. Creterea activitii acestei enzime la Captarea iodului radioactiv de ctre tiroid necesit injecia de iod radioactiv (I 131 sau I123), se
animalele hipotiroidiene n scopul meninerii nivelului intracelular de T 3 sugereaz, c interaciunea T 3 cu exprim n procente de iod captat n raport cu doza total administrat (normal 20% ctre ora a 6, 40%
receptorii specifici nucleari este o etap critic n medierea aciunii acestui hormon asupra creierului. ctre 24 ore) i reflect secreia hormonal bazal, care este ridicat n caz de hipertiroidism. Aceast prob
T3 este fixat de receptorii nucleari T3R cu o afinitate mai mare pentru T3 dect pentru T4, iar este contraindicat gravidelor i copiilor, n suprancrcarea organismului cu iod (medicamente iodate),
interaciunea hormonului cu receptorii iniiaz cascada de evenimente nucleare, care rezult amplificarea Scintigrafia izotopic ofer o imagine a glandei i se efectueaz cu Tehneiu 99, ns doar scintigrafia
sau inhibiia expresiei acelor gene, de care s-a fixat complexul T 3-T3R. cu iod radioactiv corespunde imaginei funcionale a glandei. Astfel se poate de studiat aspectul funcional
Rolul hormonilor tiroidieni maternali n dezvoltarea creierului fetal este crucial. Studiile au al unui nodul, care poate fi fierbinte n caz de hiperfixaie sau rece n caz de hipofixaie.
demonstrat, c la embrionul uman cu hipotiteoidism transferul transplacentar maternal-fetal asigur cca 25- Dozarea autoanticorpilor anti-peroxidazici (anti-TRO) este informativ n 80% cazuri de tireoidit
50% din necesitile de T4 pentru dezvoltarea normal a ftului. Ca rspuns la scderea concentraiei de T 4 Hashimoto, anticorpii antireceptori TSH (IgTS) i antitireoglobulinici (anti-TG) se depisteaz n 80% de
crete activitatea tipului II de 5-deiodinaz n creierul fetal, ceea ce asigur meninerea nivelului normal cazuri de boala Basedow. Tot oadat 10% de subieci normali posed anti-TG i anti-TPO fr patologie
sau aproape normal de T43n creier (dar nu i n alte esuturi). Deoarece dup natere dispare sursa tiroidian.
maternal de T4 aceti copii pot avea un nivel normal de dezvoltare intelectual doar la un tratament Hipertiroidismul.
prompt nceput chiar de la natere.
Hormonii tiroidieni posed efecte metabolice, funcionale i morfogenetice.
57

Hipertiroidismul este un sindrom de hiperfuncie tiroidian cu excesul de pancreasul endocrin. Dereglarea metaolismului proteic const n intensificarea
hormoni tiroidieni sau cu efecte tiroidiene (gradul avansat se numete catabolismului proteinelor, bilan negativ de azot, excreia intens de azot,
tioreotoxicoz). Se disting trei forme de hipertireoz: primar prin afecini potasiu i fosfor cu urina, hiperazotemie pe seama azotului rezidual,
primare ale tiroidei (adenom hormonal secretor), secundare prin afeciunea hiperaminoacidemie, atrofia muchilor striai, osteoporoz). Dereglarea
tireotropilor hipofizari (adenom hipofizar activ) i teriar prin afeciunea metabolismului lipidic se manifest prin sensibilizarea fibrelor simpatice din
celulelor neurosecretoare de TRH ale hipotalamusului. Cea mai frecvent form esutul adipos cu lipoliz intens, accelerarea lipolizei n ficat, inhibiia
este gua difuz toxic, patogenia creia const n elaborarea de anticorpi lipogenezei din glucide, intensificarea cetogenezei, hipercetonemie, cetonurie.
tiroidstimulatori (reacie alergic tip V), care interacionnd cu receptorii TSH Manifestrile neurogene se traduc prin creterea excitabilitii SNC, a
de pe membrana tireocitelor activeaz secreia hormonilor tiroidieni. sistemului vegetativ simpatic cu efectele specifice.
Concomitent prin feed-back negativ hiperhormonemia inhib secreia TSH Manifestri cardiovasculare constu n creterea concentraiei de beta-
hipofizar. adrenoreceptori n cord i hipersensibilizarea organului la aciunile adrenergice,
Hipertiroidismul reprezint o consecin a hiperfunciei totale sau a unei degradarea hormonilor tiroidieini cu formarea de produi denumii
pri a glandei tiroide. Entitatea nozologic cea mai frecvent este boala pseudocatecolamine. Aciunea cardiotrop a hormonilor tiroidieni const din
Basedow, care prezint o hiperfuncie tiroidian autonom de natur autoimun. suma aciunii cardiotrope pozitive i a efectelor metabolice n miocard
Patogenia const n stimularea excesiv de natur autoimun a tiroidei intensificarea proceselor oxidative, decuplarea oxidrii i fosforirii, depleia
independent de adenohipofiz de ctre anticorpii anti-receptori membranari rezervelor de glicogen i creatinfosfat, crete coninutul de acid lactic. n
(receptorii pentru TSH). Consecinele hiperstimulrii tiroidiene sunt hiperplazia rezultat survine hiperfuncia cardiac tahicardia, creterea excitabilitii,
parenchimatoas cu infiltraie limfocitar i efectele periferice ale fibrilaie atrial, hipertrofia miocardului, iar tahicardia n asociaie cu
hipertiroidismului. dereglrile metabolice conduce la degenerescena miocardiocitelor
Tireotoxicoza artificial i cea iatrogen poate fi indus de consumul (miocardiodistrofie), insuficiena circulatorie cardiogen.
excesiv de hormoni tiroidieni (deseori clandestin, n special cu scop de slbire). n hipertiroidism crete i tonusul arteriolelor cu hipertensiune arterial.
Hipertiroidismul de orice origine se manifest prin dereglri neurologice i Semnele clinice cardinale ale hipertiroidismului sunt slbirea rapid
psihice, metabolice, cardio-vacsulare. paradoxal alturi de apetitul pstrat sau chiar cu bulimie, slbirea
Dereglrile metabolismului energetic n hipertiroidism se manifest prin predominant a muchilor proximali (de ex., m. quadriceps cu simptomul
decuplarea oxidrii i fosforilrii n mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP, taburetei subiectul aezat pe scaun nu se poate ridica n picioare), miastenie;
creterea concentraiei de ADP i fosfor anorganic, intensificarea energogenezei tahicardie constant n repaus cu ritmul sinuzal (100-130 pe minut), care se
i calorigenezei, creterea metabolismului bazal. Metabolismul glucidic se agraveaz la efort, dispnee la efort, gua difuz omogen cu implicarea ambilor
caracterizeaz prin activaia fosforilazei hepatice cu intensificarea lobi tiroidieni, privire strlucitoare, simptoame palpebro-retractile retracia
glicogenolizei, depleia ficatului de glicogen, intensificarea utilizrii periferice a pleoapei superioare cu apariia limbului cornean de sus, asinergia oculo-
glucozei, activarea hexokinazei i intensificarea absorbiei glucozei din intestin, parpebral la privirea n jos concomitent cu mrirea limbului cornean de sus,
hiperglicemie. Activarea ciclului pentozofosforic de ctre hormonii tiroidieni clipire rar; exoftalmie simpl (este prezent n 85% de cazuri fr a fi specific
conduce la sinteza de NADPH. Totodat se activizeaz i insulinaza hepatic, pentru b. Bazedow; n tiroidit Hashimoto incidena simptomului este de 10%).
degradarea accelerat a insulinei i deficiena acestui hormon, ceea ce Exoftalmia se datoreaz unui edem a muchilor retrobulbari, care mping n
stimuleaz secreia insulinei, care fiind ndelungat poate epuiza funcional afar globul ocular, fcnd apariia limbului cornean de sus i de jos.
58

Din alte simptoame fac parte iritabilitatea, comportament instabil, tremor la hipersecreia TSH cu efectele specifice hiperplazia tiroidei (gua, aciune
i gesturi stngace, oligohipomenoree, osteoporoz n special n menopauz, goitrogen, strumogen).
astenie sexual, impoten i ginecomastie la brbai, termofobie, sete. Este Hipotiroidismului la aduli. Insuficiena tiroidian la aduli poate fi
caracteristic mixedemul pretibial datorat infiltraiei edemaioase i inflamatorie consecin a distruciei glandei tiroide, tiroidectomiei, medicamente ce inhib
a jambei la nivelul crestei tibiale. funcia sau proliferarea tiroidei, ingerarea iodului radioactiv, tiroidita autoimun,
senescena cu scleroza tiroidian, dereglarea congenital a hormonogenezei,
utilizarea antitiroidienelor, afeciuni hipofizare cu deficiena de TSH, afeciuni
Hipotireoidismul. suprahipofizare cu deficiena de TRH. Hormonemia tiroidian joas se poate
Hipotireoidismul este starea caracterizat prin insuficiena hormonilor ntlni n denutriie, deficit congenital de TBG, n prezena anticorpilor
tiroidieni i(sau) prin diminuarea efectelor tiroidiene. Hipotiroidismul poate fi antihormonali.
primar (defecte congenitale n sinteza hormonilor, afeciuni primare ale tiroidei, Hipotiroidismul periferic este mai frecvent de origine organic: congenital
procese inflamatoare, autoimune, tiroidectomia, radioterapia, carena de iod), i achiziionat iatrogenie (iod radioactiv, tiroidectomie, radioterapie),
secundar (afeciuni hipofizare cu insuficiena tireotropinei) sau teriar (afeciuni autoimun (tireoidita Hashimoto), funcional congenital, care se manifest n
hipotalamice cu insuficiena TRH). perioada adult, suprancrcarea organismului cu iod, antitiroidienele de sintez,
Hipotiroidismul la copii se traduce prin cretinism tiroidian, iar la aduli litiul.
prin mixedem. Patogenia manifestrilor hipotiroidismului ine de deficiena efectelor
Hipotiroidismul se manifest prin dereglri ale metabolismului energetic hormonilor tiroidieni.
(diminuarea proceselor oxidative, scderea metabolismului bazal), glucidic Manifestrile cutanate constu n infiltraie cutano-mucoas, mixedem,
(diminuarea activitii fosforilazei cu acumularea de glicogen n ficat, anasarca, piele uscat, rece mai ales n regiunea extremitilor, edem dur cu
diminuarea activitii hexokinazei cu dereglarea absorbiei glucidelor din degete reci, figur umflat, edemaioas, rotungit, pleoape albe i edemaioase,
intestin, diminuarea oxidrii glucidelor cu deficitul de oxaloacetat, a ciclului buze violete cu pielea galben, macroglosie, unghii frmicioase, pr rar,
pentozofosforic cu deficitul de NAPH i n final cu intensificarea cetogenezei cu alopeie, depilaie axilar i pubian, senzaie de frig i hipotermie.
hipercetonemie, cetonurie, acidoz metabolic), lipidic (hipercolesterolemie i Manifestri cardio-vasculare sunt bradicardia, zgomote cardiace surde,
ateromatoz), proteic (diminuarea anabolismului proteic concomitent cu cianoza buzelor, pericardit, megalocardie, microvoltaj cardiac i dereglarea
intensificarea catabolismului). repolarizrii miocitelor, aterome coronariene.
Mixedemul congenital sporadic are drept cauz hipo- aplazia glandei tiroide Din manifestrile respiratorii fac parte dispnea, hipoventilaia alveolar,
i se manifest prin subdezvoltarea somatic i psihic cretinism tireopriv, pleurezia.
idiotism. Dereglri neuro-psihice se manifest prin astenie intelectual, reacii
Cretinismul endemic este n relaie cu deficitul de iod n solul i apele ntrziate, pierderea memoriei, somnolen, micri lente, sedentarism,
anumitor regiuni geografice. La rnd cu dfeficitul de iod n patogenia indiferen, pasivitate, depresie, psihoze halucinatorii, diminuarea sexualitii,
cretinismului endemic mai au importan i unele substane exogene cu aciune parestezii, coma mixedematoas cu hipotermie.
tireostatic excrementele animalelor domestice, care conin substane Din alte manifestri se nregistreaz crampe musculare, miopatie
tireostatice, substane sintetice tioureea, tiouracilul, tiocianurile, hipertrofic (mioedem), constipaii, balonare abdominal, ileus paralitic, ascit,
sulfanilamidele i a. Concentraia joas a hormonilor tiroidieni n snge conduce
59

menoragie, hiperprolactinemie i galactoree, extinderea eei turceti din cauza Dereglarea secreiei tireocalcitoninei. Tireocalcitonina este secretat de
hiperplaziei celulelor tireotrope. ctre celulele C parafoliculare, care intr n componena sistemului APUD.
n snge se depisteaz hipercolesterolemie, anemie microcitar, Calcitonina are efect antagonist cu cel al parathormonului inhib osteoclatii
normocitar i deseori macrocitar, n caz de hipotiroidism periferic (primar) are contribuind la transformarea n osteoblati, frneaz rezorbia osului, are efect
loc creterea concentraiei plasmatice de TSH (> 6 mU/L), scderea T4 sau calciuretic, intensific formarrea de 1,25-dihidroxivitamin D i absorbia
valori normale de T4 dar cu diminuarea raportului T4/T3 (insuficien tiroidian calciului din intestin.
de rezerv), iar n hipotiroidismul central (secundar) scderea concomitent a
T4 i TSH. Testul cu TRH permite diferenierea hipotiroidismului hipofizar de
cel suprahipofizar: reacia secretorie de STH a hipofizei la administrarea 30.4. Fiziopatolgia gonadelor
tiroliberinei denot hipotiroidism hipotalamic (teriar), iar lipsa reaciei 30.4.1. Fiziopatologia testiculelor.
hipotiroidism hipofizar (secundar). La majoritatea speciilor animale toate aspectele reproduciei sunt
Gua simpl prezint mrirea n volum a corpului tiroidei fr de leziuni controlate de hormonii secretai de ovare i testicule. Aceste funcii includ:
inflamatorii sau degenerative i fr dereglri secretorii. Etiologic gua se formarea genotipului sexual n perioada embriogenezei, formarea fenotipului
clasific n congenital, endemic, sporadic i experimental. sexual n perioada postnatal, care include maturaia sexual n perioada
Gua prin dereglri congenitale ale hormonogenezei este n relaie cu pubertaiei, diferite forme de comportament sexual tipic pentru fiecare sex,
absena iodurilor, deficitul incorporrii iodului n compuii organici, absena atracia sexual i potena.
dehalogenazei, anomalii ale tireoglobulinei. La om steroizii gonadali sunt responsabili de diferenierea fenotipic
Gua endemic afecteaz cel puin 10% de populaie din regiunea deficitar sexual, maturaia sexual, libidou i poten. Comportamentul sexual la om mai
de iod. (Se vorbete despre gua endemic doar n cazul, n care este afectat cel include i identitatea de sex, perceperea eu-lui masculin sau femenin, rolul
puin 10% de populaie). Aceste arealuri geografice nu sunt obligatorii regiunile comportamental conform sexului (sexul social sau identitatea social), diferite
muntoase. Factorii etiologici sunt numeroi: aportul zilnic de iod mai puin de procese prin care identitatea sexual este demonstrat altor indivizi. Se
50 mcg; goitrogeni naturali care elibereaz tiocianuri (brassica, manioca), consider, c conmportamentul sexual la om este mai complex, dect la alte
malnutriia i poluani, ereditatea, radiaia). specii i c identitatea sexual este determinat n mare msur i de factorii
Gua sporadic atac n special femeele adolescente, dezvoltarea fiind sociali i psihologici.
favorizat de diferite etape a vieii genitale. Dezvoltarea sexual n ontogenez. Embrionii de ambele sexe se dezvolt
Gua experimental se instaleaz n tireoidectomia parial, tratamentul ntr-o manier identic pna la apte sptmni de gestaie, dup ce dezvoltarea
cu antitiroidiene de sintez, iod, litiu, pierderi urinare de proteine ce leag anatomic i psihologic diverge. Dezvoltarea sexual normal a embrionului
hormonii tiroidieni (sndromul nefrotic). depinde de trei procese succesive. Primul proces include determinarea sexului
Gua spontan sau cea experimental provocat de carena de iod sau prin genetic n momentul conceperii (XX sau XY). Al doilea proces include
administrarea antitiroidienelor de sintez reprezint rspunsul hipofizei la formarea sexului gonadal sub influena informaiei codificate n cromozomii
deficiena de hormoni tiroidieieni prin stimularea retroreglatorie a secreiei sexuali gonada iniial indiferent se difereniaz n ovare sau testicule.
hormonului tireotrop. Acesta este un mecanism de compensare, care const n Procesul final include translaia sexului gonadal n sexul fenotipic. Feminizarea
hiperplazia tiroidei sub aciunea tireotropului i permite meninerea tractului genital se produce n prezena ovarelor sau n absena gonadei
eutiroidismului. masculine funcionale n aceste condiii are loc dezvoltarea ductului mulerian
60

mugurele tractului genital femenin i inhibiia ductului volfian mugurelui Potena este abilitatea de a efectua un raport sexual complet. Ea include la
tractului genital masculin, iar n sum se dezvolt fenotipul sexual femenin. brbai reacia specific la excitanii erogeni prin erecie penial suficient
Masculinizarea tractului urogenital i a genitaliilor externe masculine necesit pentru penetraia vaginal, activitatea fricional de durat optimal i
testiculele funcionale i secreia a trei hormoni cu trei aciuni succesive: ejacularea. Aceste funcii sunt influenate de hormonii gonadali. Astfel, la
hormonul antimulerian, testosteronul i dihidrotestosteronul (metabolitul 5- brbai castraia prepubertal, nainte de secreia androgenelor, previne
redus al testosteronului). Hormoinul antimulerian sintetizat n testiculele fetale dezvoltarea atraciei sexuale, n timp ce castraia brbailor aduli produce un
produce supresia ductului mulerian i astfel prevene dezvoltarea uterului i a declin al comporatmentului sexual, ns doar ocazional un brbat castrat poate fi
trompelor uterine la brbai. Testosteronul sintetizat de testicule circul n capabil de copulaie timp de 2 ani dup castraie. Tearpia substituitiv cu
plasm i transform ductul volfian n epididim, vasa deferenia i veziculele androgene a brbailor hipogonadali restabilete rapid atracia sexual. Faptul,
seminale. Dihidrotestosteronul format predominant n celulele int din c administrarea inhibitorilor aromatazei la masculii maimuelor castrate
testosteron induce formarea uretrei masculine, prostatei i genitaliilor masculine afecteaz atracia sexual dovedete rolul crucial n atracia sexual a
externe. metaboliilor estrogenici ai testosteronului dar nu a nsi testosteronului.
Dereglarea oricrui din aceste trei procese poate cauza dezvoltarea Evidena rolulului androgenelor n reglarea comportamentului sexual la om
sexual anormal, care rezult dereglri a sexului cromozomial, gonadal sau este sprijinit i de dependena libidoului de concentraia seric a
fenotipic. testosteronului, ns aceasta este mai veridic la btrni, dar nu la tineri. Nivelul
Rolul hormonilor sexuali n controlul libido-ului i potenei la om. nalt de testosteron poate scurta perioada de laten a ereciei stimulat de
Din punct de vdere biologic steroizii exercit dou tipuri de efecte factroii erogeni lafel ca i perioada de refracteritate, iar restabilirea nivelului de
comportamentale: efecte organizaionale i activatoare. Efectul organizaional testosteron la brbaii hipogonadali restaureaz interesul sexual, scurteaz
este exercitat de hormoni la etapa de organogenez i const n modificarea latena i refracteritatea, crete frecvena i magnitudinea ereciilor nocturne.
dezvoltrii anatomice a creierului n conformitate cu specia, ceea ce imprim Din contra, sistarea terapiei cu testosteron la brbaii hipogonadali conduce la
ireversibil anumite modele stereotipe de comportament, care, fiind imprimate, declinul libidoului n 3-4 sptmni cu scderea ereciilor spontane.
se manifest i n lipsa hormonilor sexuali. Efectele activatoare constu n La femei anihilarea secreiei ovariene prin ovariectomie sau n menopauza
suscitarea anumitor activiti sexuale discrete (de ex., comportamentul natural nu are efect esenial asupra activitii sexuale. Explicaia const n
copulativ) i necesit prezena perpetu a steroizilor pentru manifestarea faptul, c paternul sexual femenin odat fixat n ontogenez devine hormonal
deplin. Aceast delimitare este convenional. Astfel, efecterle organizaionale independent. Este posibil, c atracia sexual la femei este dependent de aceiai
pot fi latente n absena hormonilor sexuali, iar efectele activatoare asociate pot hormoni, ca i la brbai, adic de androgene. Deoarece ovariectomia nu
persista i dup castraie. influeneaz formarea androgenelor adrenaliene, aceasta nu afecteaz nici
Libidoul sau dorina sexual este definit ca necesitatea biologic pentru atracia sexual. Din contra, hipofizectomia sau adrenalectomia cu sistarea
activitatea sexual i repezint atracia sexual instinctiv, exprimat tipic prin secreiei androgenelor la femeele castrate anterior diminueaz dorina sexual.
cutare sexual (vntoare sexual). Intensitatea libidoului este variabil la Se consider, c androgenele adrenaliene la femei au efect direct asupra dorinei
diferii indivizi i chiar la unul i acelai individ n diferite perioade de timp. sexuale sau acioneaz ca prohormoni pentru sinteza n esuturile
Bazele psihologice ale libidoului sunt puin cunoscute. Din factorii determinani extraglandulare a altor hormoni steroidieni, care pot menine atracia sexual n
fac parte activitatea sexual n trecut i prezent, anturajul psihosocial, receptorii lipsa hormonilor ovarieni.
dopaminergici ai creierului i mduvei spinrii, hormonii gonadali.
61

La brbaii castrai n esuturile extraglandulare din androgenele testosteronului n modularea local a cii NO-cGMP. Faptul, c androgenele
adrenaliene se formeaz cantiti considerabile de estrogene, dar foarte mici amplific tumescena penil nocturn (NPT), dar nu i erecia ca rspuns la
cantiri de testosteron, care doar la unii brbai aduli castrai pot fi suficieni stimulii erotici, sugereaz existena cilor centrale androgen-sensitive i
pentru a menine libidoul i potena. androgen-insensitive pentru controlul ereciei.
Or steroizii gonadali joac un important rol n atracia sexual la masculii Erecia penial este n relaie cu scderea rezistenei n patul vascular al
tuturor speciilor i controleaz atracia sexual la femele i posibil la femei. penisului i creterea ulterioar a afluxului arterial, ceea ce conduce la
Identitatea sexual i rolul comportamental sexual la om este fundamental supraumplerea cu snge a corpilor cavernoi. Creterea dramatic a afluxului
diferit la brbai i femei. Rolul comportamental sexual este influenat de arterial penil de 25-60 ori conduce la tumescen. Astfel, presiunea
factorii culturali i sociali, ceea reiese din diferite activiti a ambelor sexe n intracorporal n stare flaccid a penisului este de 10 - 15 mm Hg, n faza
diferite societi. iniial a ciclului sexual presiunea intrapenil se modific modest i rmne la
Rolul hormonilor sexuali n erecia penial. Erecia penial este rspunsul acest nivel pn la atingerea maximului circumferinei i volumului penisului.
final la multipli stimuli erogeni pshogeni i senzoriali din sursele imaginative, Cum numai penisul devine erect, presiunea n corpul penisului crete rapid pn
vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile i din sursele reflexogene genitale, la cca 90 mm Hg. Contracia muchilor perineali rezult creterea ulterioar a
care provoac cascade de fenomene neurologice i vasculare, care conduc la presiunii intrapenile mai sus de 120 mm Hg (presiune suprasistolic), care
tumescena penil i rigiditate suficient pentru penetraia vaginal. rezult rigiditate complet i elevaia penisului mai mult de 90 grade referitor la
Erecia este asociat cu modificri eseniale psihologice i fizice, membrele inferioare. Dup ejaculare i orgasm presiunea n corpul penil declin
inclusiv deteptarea sexual, tumescena testicular, dilatarea bulbului uretral, rapid, iar volumul revine la starea flaccid.
mrirea glandului i dimensiunilor circulare ale penisului, hiperemia pielii mai Androgenele serice pot juca rol i n reglarea tumescenei penile nocturne
sus de epigastru, piept, fese, erecia mameloanelor, tahicardie, hipertensiune, (nocturnal penile tumescence, NPT), care reprezint erecia spontan (cca 70%
hiperventilaie, miotonie general. Modificrile locale penile sunt consecin a din rigiditatea total) ce apare n faza paradoxal a somnului (REM). Fenomenul
vasodilataiei parasimpatice sub aciunea inpulsurilor din SNC sau sunt apare n 4-5 reprize pe noapte cu interval de cca 90 min, iar fiecare episod
rezultatul aciunii reflexe ca rspuns la stimulaia aferent local a nucleelor dureaz cca 30-45 min; durata total este de 90-180 min pe noapte (20-25% din
parasimpatice sacrale. Se considera, c androgenele moduleaz reactivitatea durata total a somnului. Numrul i durata episoadelor scade cu vrsta de la
centrilor nervoi la aciunea stimulilor erogeni. Datele noi atest implicarea 6,8 - 4 la 13 ani pn la 3,5-1,7 episoade la 70 ani, iar timpul total de tumescen
androgenelor gonadale n modularea ereciei penile prin intermediul reglrii scade pn la 25% de cel de la 13 ani. Majoritatea viselor asociate la episoadele
locale a secreiei de NO (monooxidul de azot este un viguros fsctor relaxant al de tumescen penil au coloratur erotic. Erecia la deteptare este tumescena
musculaturii vaselor sanguine, ceea ce produce hiperemie arterial). asociat la ultimul episod de tumescen dar nu este n relaie cu umplerea
Experimentele au demonstrat reducerea NO-sintetazei (NOS) n esuturile penile vezicei urinare.
la castraie i restabilirea rezervelor de NOS la substituirea androgenelor. Administrarea substituitiv a androgenelor restabilete TPN la brbaii
Aceasta a respins dogma veche despre faptul, c androgenele acioneaz doar hipogonadali i la btrni. Antidepresantele i antihipertensivele influeneaz
prin modularea central a libidoului. TPN. Trazodonul, antidepresantul cu aciune complex, inclusiv i cu inhibiia
Datele despre influena androgenelor asupra frecvenei ereciei reflexe, recaptrii serotoninei, prelungete durata TPN, iar amitriptilina (antidepresant
non-erotice de asemenea susin rolul aciunii periferice a androgenelor la om. triciclic) i mianserina scade amlitudinea i durata TPN.
Studiile recente pe obolani au demonstrat rolul dihidrotestosteronului i nu a
62

Promoia copulaiei prin testosteron pare a fi mediat de creterea eliberrii important neuromecanism al detumescenei. Interferena cu aceast funcie prin
dopaminei n area medial preoptic, posibil prin sinteza de NO. Rolul activrii blocada alfa-1 receptorilor poate conduce la priapism erecie ndelungat
dopaminergice n stimularea comportamentului sexual la om este susinut de persisitent timp de 12 24 i mai multe ore.
urmtorul fapt: administrarea apomorfinei, bromocriptinei (agoniti ai Perioada refractar este perioada de timp, n care stimulii erogeni nu pot
dopaminei), provoac erecie penil spontan; utilizarea precursorului provoca excitaie sexual i erecie penil. Durata fazei refractare depinde de
dopaminei levodopa se asociaz cu creterea libidoului, revenirea ereciei vrst, starea fizic a individului, anturajul psihologic. De menionat, c
spontane sau a emisiilor nocturne la 2030% de pacieni cu boala Parkinson viziunea tradiional despre aceea c orgasmul la brbai este urmat de
tratai cu acest agent; utilizaarea agenilor antidopaminergici provoac scderea detumescen i refracteritate a fost cltinat, cel puin parial, de observaiile, c
libidoului i disfuncii erectile n 50% de cazuri. unii brbai sunt multiorgastici - orgasme repetate fr detumescen i
Ejacularea este controlat de inervaia simpatic a organelor genitale i refractaritate.
apare ca resultat al activitii arcului reflex spinal. Ejacularea const din dou Secreia androgen, funcia sexual i vrsta la brbai.
procese succesive: emisia i ejacularea propriu zis. Emisia const n Cu vrsta reactivitatea sexual la brbai scade, ceea ce se manifest prin
depozitarea lichidului seminal n uretra posterioar prin contraciile simultane prelungirea timpului necesar pentru atingerea ereciei totale la stimuli erogeni
ale ampulei vas deferens, a veziculelor seminale i musculaturei netede a psihici i tactili. Faza platoului (excitarea sexual persistent) este de asemenea
prostatei. Ejacularea adevrat este expulsia lichidului seminal fluid din uretra prelungit, iar meninerea ereciei necesit stimularea genital continu.
posterioar prin meatus. Orgasmul i senzaia inevitabilitii ejaculrii devine mai puin intens.
Influena androgenelor asupra actului de ejaculare const n amplificarea Detumescena survine mai rapid, iar perioada refractar devine mai lung.
spematogenezei, secreiei seminale i prostatice, modificnd astfel volumul i Volumul ejaculatului scade. Cu vrsta n vasele peniene scade numrul de fibre
compoziia ejaculatului. nervoase ce conin NOS (NO-sintaza), scade rspunsul erectil la srtimularea cu
Orgasmul. La geneza orgasmului contribuie elementele fiziologice i apomorfin, lafel scade i presiunea maximal intracavernoas.
psihogene. Stimulii affereni generai de actul sexual i transmii de la organele Cu vrsta scade i concentraia n ser a testosteronului biodisponibil, scade
genitale prin nervul pudendal induc elementele fiziologice: contracia muchilor raportul dintre testosdteron i estradiol (pe ciontul scderii androgenelor i
netezi a accesoriilor organelor sexuale; senzaia inevitabilitii ejaculrii, creterii estrogenelor), crete concentraia globulinelor ce leag hormonii
eliberarea presiunii n uretra posterioar, contracia bulbului uretrei i sexuai, ceea ce conduce la creterea fixrii testosteronului circulant, scade
perineului, contracii ritmice ale planeului pelvic, emisia spermei i ejacularea, clearance-ul i reduce acumularea n esuturile reproductive a steroizilor activi
reversia tensiunii sexuale i modificrilor fiziologice generalizate. Neuronii 5-redui. De la vrsta de 40 i pn la 70 ani concentraia testosteronului seric
senzoriali corticali percep aceste evenimente ca plcere. Factorii ce influeneaz scade anual cu 1%. La persoanele hipogonadale are loc pierderea interesului
subiectiv senzaia de plcere orgastic includ gradul excitaiei sexuale, noutatea sexual i activitii sexuale, scderea volumului emisiei seminale, diminuarea
activitii sexuale, imaginea psihosexual a individului. ereciei nocturne i matinale, scderea energiei i senzaiei de bunstare, iar
Detumescena. n aceast faz penisul revine la starea flaccid. administrarea substituitiv a testosteronului conduce la amplificarea libidoului, a
Vasoconstricia arteriolelor i reversia evenimentelor n elementele contractile potenei sexuale, mrirea ereciilor nocturne, ceea ce mrturisete faptul, c
ndeprteaz sngele de la corpii cavernoi i permit creterea drenajului venos. deficiena sever de testosteron este cauza primar a difunciilor sexuale n
Iniial viteza refluxului venos se mrete de cca 10 ori, ulterior atinge nivelul cazurile de hipogonadism i disfuncii erectile.
pretumescent. Activaia receptorilor adrenergici penili locali este cel mai
63

Hipogonadismul reprezint diminuarea funciilor asociate de gonade i Insulina este sintetizat de celulele beta pancreatice. Expresia genei insulinei n celulele beta
pancreatice este reglat de glucoz. Glucoza regleaz secreia insulinei prin intermediul sistemei sensibile
poart caracter specific n funcie de sex. Cauzele generale ale la glucoz ale beta-celulelor. Glucoza stimuleaz transcripia i stabilizeaz mARN al insulinei, provoac
hipogonadismului (masculin i femenin) sunt de ordin congenital (anomalii eliberarea acesteia din granulele secretoare ale beta-celulelor. Secreia insulinei i C-peptidei este stimulat,
cromozomiale, agenezia, disgenezia testiculelor) i de ordin dobndit (procese n afar de glucoz, i de aminoacizi (n special de arginin i lizin), corpi cetonici i acizi grai i se
efectueaz prin exocitoz.
patologice n hipotalamus, hipofiz, testicule). Perioada de njumtire a insulinei n circulaie este de cca 30 minute. Ficatul reine cca 60% de
Hipogonadismul masculin include hipofuncia epiteliului germinativ, ceea insulin, iar n rinichi se filtreaz cca 40% de insulin, care ilterior se reabsoarbe i este degradat n
ce conduce la sterilitate masculin sau hiposecreia celulelor Lezdig, ceea ce epiteliocitele canaliculelor proximale.
Insulina particip la reglarea metabolismului glucidelor, lipidelor i proteinelor, transportul
conduce la hipoandrogenie. transmembranar al ionilor i glucozei, replicaia i transcripia nuclear, diferenierea, proliferarea i
Hipogonadismul prepubertal se manifest prin reinerea dezvoltrii sexuale transformarea celulelor.
somatice (subdezvoltarea organelor sexuale i organelor-anexe, lipsa Insulina i glucagonul, hormonul principal contrainsular, menin homeostazia energetic a
organismului echilibrul dintre oferta de energie i necesitile reale ale organismului, moduleaz
caracterelor sexuale secundare) i lipsa manifestrilor comportamentului sexual metabolismul n cele dou stri ale organismului digestie (absorbia nutrienilor), care dureaz 10-15 ore
masculin (diminuarea sau lipsa libidoului, ereciilor). Ansamblul de semne din 24 ore) i inaniia (starea postabsobional), care dureaz respectiv 9-14 ore. Deoarece organismul
ntrunete sindromul de eunocoidism, caracterizat prin creterea excesiv n consum energie perpetuu, iar ingerarea este discontinu, este important de a nmagazina surplusul de
energie parvenit n perioada digestiei (n ficat, esutul adipos i muchi) pentru a o utilizaa ulterior n
lungime a oaselor membrelor, retardarea osificrii a cartilajelor, perioada de inaniie. Astfel regimul de stocare alterneaz cu regimul de mobilizare a nutrienilor.
microgenitalism, pilozitate scund n zonele specific masculine, subdezvoltarea Consumul celular al glucozei de ctre celule se efectueaz cu concursul canalelor transmembranare
muscular, adipozitate subcutan cu arhitectur femenin. hidrofile proteine transportoare (recetori) ai glucozei prin intermediul a dou mecanisme: transportul
activ dependent de gradientul ionilor de sodiu i difuzia facilitat. Respectiv aceste dou mecanisme de
Hipogonadismul postpubertal conduce la involuia caracterelor sexuale transport sunt efectuate de dou tipuri de receptori pentru glucoz - receptorii dependeni de ionii de sodiu
primare i secundare cu declinul progresiv al comportamentului sexual (rinichi i intestin) i receptorii difuziei facilitate (n restul organelor).
masculin. Receptorii difuziei facilitate sunt de cinci tipuri, ns doar receptorii din muchii scheletici, miocard
i adipocite (receptori de tip 4) sunt reglai de insulin (aceste esuturi se numesc insulindependente), n
Hipogonadismul femenin (starea hipoovarian) se caracterizeaz prin timp ce celelalte tipuri de receptori nu depind de insulin. (De menionat, c receptorii pentru glucoz din
dereglarea maturizrii foliculelor ovariene i(sau) a ovulaiei i dereglri ale celulele beta pancreatice, care particip la reglarea secreiei insulinei, sunt insulinindependente). Receptorii
secreiei estrogenelor i progestinelor. insulinindependeni sunt localizai att pe membrana citoplasmatic, ct i citoplasm. Receptorii
insulindependeni (de tip 4) n lipsa insulinei sunt localizai n excluzivitate n citoplasm n componena
Hipoestrogenia se caracterizeaz prin reinerea pubertaiei, subdezvoltarea veziculelor citoplasmatice; stimularea celulelor cu insulin conduce la translocarea veziculelor cu receptori
(sau involuia) organelor sexuale externe i a anexelor, atrofia endometriului, a spre membrana citoplasmatic i incorporarea n membran, formnd canale transmembranare. n rezultat
epiteliului vaginal, hiposecreia glandelor vaginale, lipsa proceselor ciclice transportul transmembranar al glucozei n adipocite i miocite crete de 30-40 ori. La micorarea
concentraiei insulinei receptorii se desprind de membrana citoplasmatic i revin n citoplasm.
hormonale i n organele sexuale, sterilitate. Lipsesc de asemenea i caracterele Transducia semnalului insulinic se efectueaz prin receptorul membranar, care reprezint o
sexuale secundare creterea excesiv a oaselor membrelor i retardarea piruvatkinaz, prezente aproape n toate tipurile de celule, dar n special n hepatocite (cca 250.000 pe o
osificrii cartilajelor, pilozitatea corpului cu patern femenin, subdezvoltarea celul), adipocite (cca 50.000 pe o celul). Interaciunea receptorilor cu insulina induce procesele de
transcripie a genelor specifice metabolice.
glandelor mamare. Principalii generatori de energie sunt glucidele i lipidele, mai puin importani proteinele i
Hipergonadismul prepubertal se manifest prin pubertaie precoce att la aminoacizii.
bii, ct i la fetie cu toate manifestrile specifice. Metabolismul decurge n funcie de starea organismului. Astfel, n perioada digestiei predomin
procesele anabolice nmagazinarea glucozei n form de glicogen (glicogenogeneza), scindarea glucozei
pn la alfa-glicerofosfat i acetil CoA, din care ulterior se sintetizeaz lipidele (lipogeneza). n inaniie
30.5. Fiziopatologia pancreasului endocrin predomin glicogenoliza cu scindarea glucozei n ciclul Krebs pn la produsele finale i generarea de
Pancreasul endocrin secret doi hormoni n cantiti apreciabile i cu activiti fiziologice distincte - energie, lipoliza cu eliberarea de acizi grai i oxidarea complet a acestora, proteoliza cu eliberarea de
insulina i glucagonul. aminoacizi i sinteza glucozei (gluconeogeneza) i utilizarea ulterioar a glucozei neoformate. Alternarea
64
strilor de digestie i inaniie (cel puin de dou ori n 24 ore) modific diameral direcia metabolismului. anabolice glicogenogenetice i lipogenetice i cu predominarea proceselor
De menionat, c enzimele-cheie ale lanurilor metabolice sunt controlate de insulin, glucagon, adrenalin
i cortizol. catabolice glicogenolitice i lipolitice. Concomitent se intensific i proteoliza
Semnalele primare pentru revesarea proceselor metabolice sunt concentraia glucozei n snge i cu neoglucogenez.
modificrile echidirecionale ale insulinei i contradirecionale ale glucagonului. Efectele acestor hormoni Tolerana redus la glucoz i hiperglicemia, intensificarea catabolismului
sunt antagoniste: insulina activeaza glicogensintetaza i inhib glicogenfosforilaza, n timp ce glucagonul
inhib glicogensintetazai activeaz glicogenfosforilaza. Insulina inhib neoglucogeneza stimulat de proteic, hiperlipidemia, angiopatiile i sindromul renal sunt semnele clinice
gucagon, ns nu influeneaza neoglucogeneza bazal. Insulina stimuleaz sinteza de glucozo-6-fosfat iar cardinale ale diabetului tip I.
glucagonul defosforilarea glucozo-6-fosfatului; insulina stimuleaz scindarea glucozei pn la piruvat i Patogenia hiperglicemiei const n faptul, c n lipsa insulinei receptorii
ulterior sinteza acizilor grai din acetil CoA, iar glucagonul inhib aceast cale metabolic. La rnd cu cele
menionate insulina n mod direct inhib secreia glucagonului. Insulina posed aciune anticatabolic pentru glucoz insulinodependeni de tip IV din hepatocite, miocite i adipocite
asupra proteinelor (inhib gluconeogeneza din proteine i aminoacizi) i aciune direct anabolic rezid n citoplasm, nu sunt expui pe membrana celular, din care cauz
contribuie la transportul transmembranar al aminoacizilor n celul i stimuleaz sinteza de ARN i glucoza nu poate fi asmilat de aceste celule pentru sinteza glicogenului i
proteosintaze.
n hepatocite glucoza ptrunde prin receptorii pentru glucoz tip 2 independeni de insulin. lipidelor. Tolerana redus fa de glucoz reflect incapacitatea celulelor de a
Procesele metabolice ale glucozei n hepatocite includ formarea de glucozo-6-fosfat prin concursul asimila glucidele. Aceasta se explic prin faptul, c n deficitul de insulin
glucokinazei (hexokinaza IV), care ulterior poate fi supus la trei procese: sinteza glicogenului, glicoliza glicogensintetaza ficatului rmne n stare fosforilat neactiv, iar n plus
sau ciclul pentozofoforic. Acetil CoA format din glucoz este utilizat pentru sinteza acizilor grai.
Toate etapele metabolismului glucozei n hepatocite sunt reglate de insulin la nivel pretranslaional concentraia sporit de glucagon stimuleaz procesele de glicogenoliz. Din
(sinteza mARN) sau posttranslaional (sinteza enzimelor respective). Din genele reglate de insulin fac cauza strii inactive a enzimelor glicolitice i a piruvatdehidrogenazei este
parte: glucokinaza i ATP-citratliaza hepatocitelor, gliceroaldehiddehidrogenaza adipocitelor. inhibat transformarea glucozei n acetil CoA i consecutiv sinteza de acizi grai
Efectele glucagonului asupra acestor procese sunt antagoniste. Efectul metabolic sumar va depinde
nu att de concentraia absolut a hormonilor, ct de raportul concentraiilor insulin/gluicagon. (lipogeneza). La concentraii mici de insulin se activizeaz i neoglucogeneza
din aminoacizi i glicerol.
30.5.1. Insuficiena insulinic Insulina intensific procesele de proteoliz, rezultatul fiind
Insuficiena insulinic constituie veriga principal a patogeniei hiperaminoacidemia, aminoaciduria, creterea concentraiei ureei i amoniacului
diabetului zaharat insulindependent (DZID) sau diabetul tip I. n snge.
Diabetul zaharat tip I este n relaie cu deficiena de insulin consecutiv Patogenia hiperlipidemiei (predominant pe seama lipoproteinelor cu
reducerii populaiei de beta-celule pancreatice. Una din cauzele majore ale densitate foarte mic i a acizilor grai neesterificai) se explic prin faptul, c n
DZID este inflamaia cu alterarea autoimun a insulelor Langherhans (insulit) lipsa insulinei lipaza adipocitelor rmne fosforilat, neactiv, lipidele
cu localizare specific excluziv n insulele formate din celulele beta, n timp ce alimentare nu sunt incorporate n adipocite, iar acizii grai nesolicitai sunt
n insulele formate din celule producente de glucagon inflamaia lipsete. transformai n ficat n lipoproteine cu densitate foarte mic. Creterea
Deficitul de insulin provoac multiple dereglri metabolice cu leziuni concenraiei n snge a acizilor grai neesterificai (hiperlipidemie de transport)
severe ale structurilor organismului. este consecina mobilizrii intense a lipidelor din esutul adipos.
Dereglarea sintezei de glicogen i lipide este manifestarea metabolic Hipercetonemia i cetonuria se datorete concentraiei nalte de acizi grai
primordial i esenial a deficienei de insulin. Acestea sunt n relaie cu n snge cu intensificarea beta-oxidrii i produciei abundente de acetil CoA,
micorarea indiciului insulin/glucagon. Consecina este incapacitatea ficatului care n lipsa insulinei nu se utilizeaz pentru resinteza lipidelor, ci pentru sinteza
i muchilor de a sintetiza glicogen i a adipocitelor de a sintetiza lipide din corpilor cetonici aceton, acidul hidroxibutiric i acetilacetic.
glucoz. n deficiena de insulin aceste organe chiar i n perioada digestiv Sindromul renal n hipoinsulinism const din glucozurie, care se datorete
absorbional funcioneaz n regim de inaniie cu inhibiia proceselor hiperglicemiei nalte i concentraiei mari de glucoz n filtratul glomerular, care
65

depete capacitatea funcional a glucokinazei epiteliului canalicular (pragul permeabilitate capilarelor glomerulare cu albuminurie, hipertrofia matricei
fiind de cca 180 mg/DL). Glucozuria antreneaz poliurie (diureza osmotic), iar mezangiale, ceea ce n sum conduce la obturarea complet a vaselor,
poliuria consecutiv polidipsia. Dezvoltarea microangiopatiei cu nefropatie sclerozarea acestora glomeruloscleroza. n regiunea tubilor renali are loc
diabetic conduce la diminuarea progresiv a filtraiei glomerulare, ceterea fibroza tubulo-interstiial. De menionat, c angiopatiile diabetice sunt privite
permeabilitii filtrului renal cu albuminurie. Cetonuria este consecutiv ca o dereglare a proceselor reparative, ndreptate spre reparaia leziunilor
hipercetonemiei. membranei bazale i mezangiului provocate de factorii patogeni ai diabetului
Angiopatiile diabetice au n patogenie glicozilarea proteinelor - proces zaharat.
propriu DZID, care const n asocierea nefermentativ a glucozei la Din alte forme de microangiopatii fac parte i retinopatiile.
aminogrupele acizilor aminai cu formarea n peretele vascular a complecilor Diabetul zaharat poate conduce la come cetoacidotice n insuficiena
din glucoz i proteine (cetoaminproteine). Glicozilarea modific conformaia absolut a insulinei, hiperosmolar n deficiena insulinic moderat i
moleculei de protein, sarcina electric, modific funcia proteinelor, blocheaz lactoacidotic cu hipoxie, septicemie, oc cardiogen. (Supradozarea insulinei
centrul activ. Angiopatiile diabetice afecteaz att vasele mici, ct i cele mari. poate conduce la coma hipoglicemic). Acidoza este i consecin a
Patogenia general a angiopatiilor diabetice const n glicozilarea hiperlactacidemiei n rezultatul incapacitii ficatului de a resintetiza glicogenul
proteinelor i alterarea membranei bazale a vaselor, degradarea componenilor din acidul lactic format n diferite organe.
matricei intercelulare (colagen, fibronectine, proteoglicane, integrine). n sum Cauza primar a comei cetoacidotice este insuficiena absolut a insulinei
rezult remodelarea cu ngroarea membranei bazale. (n snge nu se depisteaz nici insulina, nici C-peptida). Se manifest prin
Macroangiopatia n form de ateroscleroz cu afectarea predominant a hiperglicemie (20-30 mMol/L), glucozurie, acidoz metabolic decompensat
intimei vasculare se observ n cord, creier, picioare. Succesiunea de procese prin acumularea n snge a corpilor cetonici (concentraia poate s creasc de
nclude glicozilarea proteinelor, alterarea membranei bazale, eliberarea 200 ori pn la 2 mMol/DL), lactatului, piruvatului; pH este mai jos de 7,0,
citokinelor, activarea endoteliocitelor, miocitelor vasculare, fibroblatilor, survine deshidratarea cu deficitul total de ap pn la 10% i micorarea
macrofagelor, infiltraia acestora cu lipoproteine, formarea plcilor lichidului intravascular cu 25-30%, hipovolemie policitemic,
ateromatoase. Acest proces este favorizat de concentraia nalt n snge a hemoconcentraie, hipotensiune arterial, insuficien circulatorie. Dereglrile
lipoproteinelor aterogene de densitate foarte mic, caracteristic pentru diabet. perfuziei conduc la hiponutriia i hipoxia miocardului cu insuficien cardiac.
Alt mecanism patogenetic al macroangipatiilor diabetice const n glicozilarea i Dereglrile reologice ale sngelui pot conduce la hipercoagulare.
alterarea colagenului i elastinei din componena peretelui vascular, ceea ce Corecia patogenetic a homeostaziei n coma cetoacidotic urmrete
modific proprietile mecanice ale vaselor. lichidarea deficienei de insulin, rehidratarea i resalinizarea organismului,
Microangiopatiile se ntlnesc la cca 1/3 din pacienii cu diabet zaharat, restabilirea echilibrului acido-bazic, restabilirea rezervelor de glicogen.
atac predominant capilarele glomerulare cu rezoluia n glomeruloscleroz.
Componentul de baz a peretelui capilar n glomerulii renali o constituie 30.5.2. Insulinorezistena
membrana bazal, pe de o parte a creia sunt aranjate endoteliocitele, iar pe cea Diabetul zaharat tip II se caracterizeaz prin disfuncia beta-celulelor
de a doua podocitele. Capilarele glomerulului sunt susinute de mezangiul pancreatice i rezistena la insulin a majoritii esuturilor int perifeice:
arboriform constituit din celule mezangiale i matrice. n diabet are loc muchi scheletici, ficat, rinichi, esutul adipos. Cercetrile genetice au
glicozilarea proteinelor, care ngroa membrana bazal i n ntregime peretele determinat, c la progenitura de la prinii cu diabet II se ntlnete primar ati
vascular cu reducerea perfuziei glomerulului i vitezei de filtrare, cresc rezistena la insulin, ct i disfuncia beta-celuleor.
66

Deseori rezistena insulinic este sinonimizat cu incapacitatea fixarea insulinei pe receptorii celulari specifici, ceea ce stimuleaz
depozitrii glucozei la stimularea cu insulin msurat prin intermediul testului autofosforilarea subunitii intracelulare a receptorului. Reducerea autoactivrii
hiperinsulinemie-euglicemie. (Crete tolerana la insulin, din care cauz este receptorilor insulinici de pe miocite i adipocite a fost depistat la paciienii cu
mrit i doza insulinei neesare pentru meninerea euglicemiei). Ulterior atenia diabet II. A fost demonstrat, c obezitatea este factorul major ce contribuie la
investigatorilor a fost concentrat asupra insulinorezistenei organelor instalarea activitii reduse a receptorilor insulinici, ceea ce sugereaz concluzia,
responsabile de captarea glucozei (muchi, esutul adipos). n afar de aceasta se c reducerea activitii kinazice a receptorilor este secundar i consecutiv
studiaz de asemena i lipoliza i producia de glucoz procese care sunt obezitii, hiperinsulinemiei i hiperglicemiei.
inhibate de insulin. Or n insulinorezisten captarea glucozei este inhibat, iar Exist date convingtoare despre caracterul ereditar al diabetului II.
lipoliza i producia endogen de glucoz scap de sub controlul inslinei. Genele candidai sunt: gena ce cloneaz recptorii insulinici, subunitatea
Pe lng muchi i ficat, esutul adipos este a treia arie metabolic de intracelular, proteinkinazele, glucokinaza hepatic, glicogensintaza,
aciune a insulinei. O implicaie major n metabolismul glucidic constituie proteinfosfataza.
reglarea de ctre insulin a lipolizei i delivrrii n circulaie a glicerolului i Obezitatea i lipsa exerciiilor fizice sunt factorii majori ce contribuie la
acizilor grai liberi (AGL). Glicerolul reprezint o surs pentru sinteza endogen dezvoltarea insulinorezistenei. S-a stabilit, c exerciiile fizice cresc
de glucoz, iar concentraia sporit de AGL contribuie la dezvoltarea sensibilitatea la insulin independent de reducerea masei corporale i
insulinoerezistenei muchilor. Or din rezistena esutului adipos la aciunea modificrile n compoziia corpului. Astfel, la copiii de la prini cu diabet II
antilipolitic a insulinei rezult eliberarea n exces a AGL i glicerolului, ceea ce antrenamentul fizic timp de 6 sptmni mresc captarea glucozei i sinteza
influeneaz nefavorabil homeostazia glucozei. glicogenului ca urmare a creterii sensibilitii la insulin.
n insulinorezisten (la persoanele cu diabet II) crete considerabil doza AGL derivai din adipocite sunt implicai n patogenia
de insulin exogen, care stimuleaz captarea glucozei de ctre esuturi i inhib insulinorezistenei. n insulinorezisten scade efectul antilipolitic al insulinei,
producia de glucoz endogen. care la rnd cu activarea sistemului simpatic provoac eliberarea AGL n snge.
Lipoliza este cel mai sensibil proces la insulin. La persoanele cu diabet AGL contracareaz efectele insulinei prin inhibiia captrii i oxidrii glucozei
II doza de insulin, care inhib lipoliza este de 2-3 ori mai mare dect la n muchii scheletici i a creterii produciei de acetil-CoA.
persoanele sntoase. Aceasta indic, c esutul adipos este la fel de sensibil fa n patogenia insulinorezistenei are importan i leptina hormon
de insulin ca i muchii sau ficatul. derivat din adipocite. Leptina reduce masa corporal prin receptorii specifici
Or irul de procese aranjate n ordine descrescnd a sensibilitii lor fa hipotalamici ce regleaz cheltuielile energetice ale organismului i senzaia de
de innsulin este urmtorul: lipoliza producia endogen de glucoz captarea saietate. Secreia leptinei este n relaie cu masa adipozitilor. Deficiena
glucozei. leptinei sau defectul receptorilor provoac la roztoare obezitate,
Patogenia insulinorezistenei. hiperinsulinemie i hiperglicemie. La om mutaiile n sistemul leptin-receptori
Insulinorezistena reflect defectul aciunii insulinei predominant n mucii sunt extrem de rare.
scheletici i ficat. Rolul TNF-alfa n insulinorezistena dependent de obezitate. S-a
Cauzele majore ale insulinorezistenei muchilor n stadiul prediabetic constatat, c TNF este apt de a deregla lanul de semnalare insulinic.
sunt: predispoziia genetic, obezitatea i hipoactivitatea fizic.
n insulinorezisten i diabet II au fost relevate defecte n lanul
semnalizrii insulinice. La nivel celular semnalizarea insulinic ncepe cu
67

(snge depozitat). n diverse stri patologice volumul sngelui circulant poate fi normal, mrit
sau micorat.
Raportu dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i volumul plasmei este
denumit hematocrit, care la brbai este egal aproximativ cu 48%, iar la femei 42%. n
funcie de corelaia dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i cel al plasmei se disting
diverse forme patologice tipice ale volumului total al sngelui.
Creterea sau scderea volumului total al sngelui circlant sunt respectiv desemnate ca
31. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI SANGUIN hipervolemii i hipovolemii.
Creterea sau micorarea volumul sngelui circulant se poate produce:
31.1. Modificrile volumului total al sngelui a) concomitent pe seama numrului de elemente figurate i volumului plasmei. n
31.2. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul eritrocitar asemenea circumstane e vorba de heper- sau hipovolemie simpl;
31.3. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n b) numai pe seama elementelor figurate (hepervolemie policitemic, sau hipovolemie
oligocitemic);
sistemul leucocitar c) numai pe seama plasmei (hepevolemie oligocitemic sau hipovolemie policitemic).
31.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar Strile n care nu se constat modificarea volumului sngelui circulant, dar se micoreaz
Sngele ca un component structural al organismului reprezint un sistem integral sau se mrete numrul de elemente figurate sunt denumite respectiv normovolemie
complicat, rezultatul final al funcionrii cruia e realzarea principalelor procese fiziologice oligocitemici normovolemie policitemic.
nutriia, respiraia, secreia i excreia. Sngele reprezint un esut lichid circulant constituit din
compartimentul solid (elementele figurate ale sngelui - eritrocitele, leucocitele, trombocitele) i 31.1.1. Normovolemiile
cel lichid (plasm), substane organice i anorganice. Normovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin prin valori normale ale
Datorit faptului c n sngele periferic sunt prezeni anticorpi, antitoxine, material plastic i volumului sngelui circulant concomitent cu hematocritul sczut mai jos de 36% i cu
energetic, hormoni i substane biologice active, precum i dtorit proprietii fagocitare a micorarea numrului de elemente figurate (n cpecial al eritrocitelor).
leucocitelor sngele realizeaz de asemenea i funcia de protecie i de integrare a oganismului Cauzele normovolemiei oligocitemice sunt: deprimarea eritrocitopoiezei, liza exagerat a
pe calea umoral. Sngele, realiznd multitudinea de fincii, reprezint unul din cele mai hematiilor sau pierderea acestora aprut ca rezultat al sngerrilor.
importante esuturi ce asigur meninerea homeostaziei organismului. Manifestrile normovolemiei oligocitemice sunt determinate de aciunea factorului nociv
Prin urmare, cunoaterea proceselor patologice tipice i schimbrilor reactive (calitative i care a provocat micorarea numrului de hematii. De exemplu, normovolemia oligocitemic se
cantitative), aprute n organele hematopoietice i n sngele periferic, precum i studierea instaleaz n faza de compensare hidric a hemoragiei, volumul sngelui circulant fiind
patogeniei acestor procese i modificri, n mare msur, vor contribuii la stabilirea conpensat pe seama deplasrii lichidului interstiial n copartimentul plasmatic, ceea la rndul ei
diagnosticului corect i efectuarea tratamentului raional nu numai al bolilor sistemului sanguin condiioneaz micorarea vscozitii sngelui. Uneori concomitent se poate constata i
dar i al altelor maladii. micorarea numrului de leucocite ce conduce la diminuarea rezistenei organismului sau de
trombocite cu soldarea hipocoagulabilitii i cu apariia sindromului hemoragic.
Normovolemia policitemic - stare caracterizat prin valoarea normal a volumului
sngelui circulant concomitent cu creterea numrului de elemente figurate, ceea ce duce la
31.1. Modificrile volumului sngelui circulant mrirea hematocritului mai mult de 48%.
Cauzele. De regul, normovolemia policitemic poate s apar n urma transfuziei masei
31.1.1. Normovolemiile eritrocitare, leucocitare sau trombocitare.
31.1.2. Hipervolemiile Manifestrile. Se caracterizeaz prin creterea vscozitii sngelui, ceea ce la rndul ei
31.1.3. Hipovolemiile conduce la micorarea vitezei torentului sanguin, mai cu seam n vasele microcirculatorii cu
diminuarea intensitii schimbului transcapilar al substanelor nutritive.
Volumul total de snge la omul sntos constituie la brbai aproximativ 5 5,5 litri, la
femei 4 litri ( 7 - 8% din masa corporal). n circulaie se afl aproximativ 3,5 4 litri (snge 31.1.2. Hipervolemiile
circulant) i circa 1,5 litri este depozitat n ficat, plmni, vasele organelor cavitii peritoniale
68

Hipervolemia normocitemic (pletora simpl) stare caracterizat prin mrirea micorarea vitezei torentului sanguin. Uneori se poate constata i o intens adeziune i agregare
volumului sngelui circulant asociat cu valori normale ale hematocritului. plachetar cu formarea de microtrombi mai cu seam n vasele microcirculatorii cu declanarea
Cauzele. De regul, poate s apar pe o perioad de timp foarte scurt n cazul n care se coagulrii intravasculare diseminate. Vezi i Eritremia.
transfuzeaz neargumentat un volum mare de snge sau apare ca o reacie de compensare, de
exemplu, la efectuarea unui efort fizic intens i ndelungat. 31.1.3. Hipovolemiile
Manifestrile. Se caracterizeaz printr-o intens ieire n patul vascular a sngelui Hipovolemia normocitemic ( simpl ) - stare caracterizat prin scderea volumului
depozitat. n experiment a fost demonstrat faptul c mrirea volumului total de snge cu 50 sngelui circulant, raportul dintre eritrocite i plasm fiind normal.
70% este uor suportat de animale, iar n cazul n care aceast hipervolemie depete 150 - Cauzele. Hipovolemia normocitemic apare n primele ore dup o hemoragie acut
200%, ea poate conduce la apariia diverselor complicaii ca: decompensarea circulaiei cauzat de lezarea vaselor, de exemplu n ulcerul gastric, n tuberculoza pulmonar activ, sau
sistemice, modificri reologice ale sngelui mai cu seam n vasele microcirculatorii cu poate s apar n urma traumelor mecanice asociate cu lezri de vase mari sanguine.
asocierea hipercuagulabilitii, iar n unele circumstane se poate solda i cu urmri mai severe - Hipovolemia normocitemic poate s apar i ca rezultat al depozitrii unei cantiti mari de
extravazarea lichidului n cavitatea abdominal, pleural, perecardiac, formarea de snge n ficat, splin, plexul subpapilar, ceea ce conduce la micorarea volumului sngelui
microtrombi etc. circulant fr schimbarea volorii hematocritului (de exemplu, n ocul traumatic, colaps etc. ).
Hipervolemia oligocitemic (pletora hidremic) - stare caracterizat prin creterea Manifestrile vor depinde de caracterul cauzei care a provocat hemoragia.
volumului sngelui circulant pe seama volumului plasmei, hematocrutul fiind sczut. Hipovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin prin scderea volumului sngelui
Cauzele. Hipervolemia oligocitemic apare n urma reinerii apei n patul vasular fie ca circulant n special pe seama micorrii numrului de eritrocite. Hematocritul este sczut mai
rezultat al mririi concentaiei adiuretinei, sau cauzat de perturbri ale finciei rinichilor jos de 36%.
nsoite de reinerea apei n organism. n unele cazuri poate s apar ca rezultat al aportului Cauzele. Hipovolemia oligocitemic poate s apar n urma hemoragiei acute, mai cu
mrit de lichide n organism (administrarea neargumentat, n cantiti excesive a plasmei, seam n fazele n care mecanismele de compensare sunt nc insuficiente. Aceasta se explic
constituienilor plasmei etc.), sau n urma tulburrii metabolismului hidric nsoit de hidremie. prin faptul c n asemenea condiii volumul sngelui pierdut nu poate fi substituit fie pe seama
Manifestrile. n experiment reproducerea pletorei hidremice artificiale a demonstrat c afluxului de snge din depozitele sanguine, fie pe seama deplsrii lichidului tisular n vase.
administrarea intravenoas rapid a soluiei izotonice de NaCl se poate solda cu fenomene de Poate s apar i ca rezultat al reprimrii eritrocitopoiezei (de exemplu, n anemiile hipo- i
tulburri generale ale circulaiei sanguine, cu staz n mica circulaie, hemoragii n diferite aregeneratoare), sau n urma hemolizei patologice.
organe etc. Hipervolemia oligocitemic trebuie s fie deosebit de diversele forme de hidremii a Hipovolemia policitemic (anhidremie) - stare caracterizat prin micorarea volumului
cror particularitate const doar numai n diminuarea riziduului mineral, fr o cretere a sngelui circulant n special pe seama volumului de plasm, cu hematocritul mrit i cu o
volumului tolal al sngelui. creterea pronunat a vscozitii sngelui.
Hipervolemia policitemic - stare caracterizat prin prin creterea volumului sngelui Cauzele. De regul, hipovolemia policitemic se constat n maladiile la baza crora st
circulant n special pe seama mririi numrului de elemente figurate ale sngelui ceea ce duce la deshidratarea organismului (de exemplu, n dizenterie, holer, plasmoree, diaree, supranclzire,
mrirea hematocritului mai mult de 48%. voma incoercibil la gravide etc.).
Cauzele. Hipervolemia policitemic poate s apar ca o reacie de compensare aprut n
urma hipoxiei cronice i caracterizat printr-o intensificare reactiv a hematopoiezei cu o
diabaz pronunat a hematiilor n sngele periferic. O atare hipervolemie se constat n toate 31.2. Procese patologice tipice i schimbrile
maladiile la baza crora st insuficiena de oxigen, de exemplu n bolile cronice ale aparatului
respirator, n insuficiena cardiac, insuficiena circulatorie cronic, vicii cardiace etc.
reactive n sistemul eritrocitar
Hipervolemia policitemic primar, de exemplu n boala Waquez-Osler este determinat
de hiperplazia predominant a seriei eritrocitare cu o proliferare pronunat a tuturor 31.2.1. Dereglrile proceselor de difereniere i proliferare a
elementelor figurate ale sngelui, formate i maturizate n mduva roie a oaselor. n sngele seriei eritroblastice
periferic concomitent se constat mrirea cantitii de hemoglobin, creterea numrului de Echilibrul eritrocitar nemodificat este meninut de dou procese antagoniste
eritrocite, leucocite granulate i trombocite. eritrocitopoieza si eritrodiereza - procese reglate n mod normal printr-un mecanism reglator n
Manifestrile. Hipervolemia policitemic se caracterizeaz prin hiperfuncia cordului cu care eritropoietinei i revine rolul primordial.
Hematopoieza - proces de formare i maturizare a elementelor figurate ale sngelui.
creterea debitului cardiac i a presiunii arteriale, prin creterea vscozitii sngelui i
Hematopoieza are loc n organele hematopoietice: mduva roie a oaselor, splin, timus i nodulii
69
limfatici. n mduva osoas, celula stem pluripotent (CSP) se diferenieaz n dou ditrecii: celule active. O alt ipotez, presupune c hipoxia ar mpiedica formarea unui factor eritropoietininhibitor, n
formtoare de colonii ale mielopoiezei (CFC-GEMM) i celulele formtoare de colonii ale limfopoiezei absena cruiaa eritropoietina rmne activ.
(CFC-Li B i T). Secreia eritropoietinei depinde att de presiunea parial a oxigenului n esuturi, ct i de corelaia
Celulele pluripotente ale mielopoiezei (CFC-GEMM) n rezultatul diviziunii celulare, formeaz dintre aport i consum al oxigenului la acest nivel. Aportul este determinat de masa eritrocitar activa, iar
colonii de celule predecesoare ale granulocitelor i monocitelor (CFC-GM), colonii granulocitare ( CFC- ea, la rndul ei, determin echilibrul dintre procesul de producere (eritrocitopoiez) i cel de distrugere a
G), monocitare ( CFC-M), megacariocitare ( CFC-Meg), precum i celule hematopoietice orientate n eritrocitelor (eritrodierez).
direcia formrii de colonii a eretrocitelor burst (CFC-EBburst), din care rezult coloniile de eritrocite Eritrocitopoieza n mduva roie a oaselor include 4 procese morfofiziologice succesive
eritropoietin-sensibile (CFC-Epo). n timp. Acestea sunt diferenierea, multiplicarea (proliferarea), maturizarea (maturaia) si
Eritrocitopoieza - proces de formare i maturizare a eritrocitelor (hematiilor). eliberarea (diabaza) hematiilor din mduva osoas n sngele periferic.
Se deosebesc urmtoarele procese i etape succesive ale eritrocitopoiezei. Aceste procese sunt delimitate numai din punct de vedere didactic, n realitate, ele se
Diferenierea - proces hematopoietic, caracterizat prin etape morfofunctionale care realizeaz
transformarea celulei medulare nedifereniate n element eritropoietic.
desfoar concomitent i se completeaz reciproc.
Etapele de difereniere a eritrocitelor sunt urmtoarele: Celula stem pluripotent (CSP) ------> Este foarte dificil de a determina daca aciunea unui agent patogen se exercit asupra
celula pluripotent a mielopoiezei ((CFC-GEMM) ------>-celula formtoare de colonii eritrocitare burst procesului de difereniere sau asupra multiplicrii elementelor seriei roii. n ambele cazuri
(CFC-EBburst) -----> celula medular unipotent eritropoietin-sensibil (CFC-Epo) ---------> rezultatul este acelai: apare hiperplazia sau hipoplazia acestei serii celulare din mduva osoas.
proeritroblastul. A. HIPERPLAZIA REPREZINT INTENSIFICAREA DIVIZIUNII
Multiplicarea (proliferarea) - proces hematopoietic efectuat prin mitoz i prin intermediul cruia
se realizeaz sporirea numarului de elemente hematopoietice.
CELULARE CU MRIREA NUMRULUI DE CELULE N ESUTUL
Etapele proliferrii: proeritroblast (I ciclu mitotic)------------> eritroblast bazofil (2 cicluri RESPECTIV. HIPERPLAZIA N MDUVA OSOAS SE MANIFEST
mitotice)---------> eritroblast policromatofil (1 ciclu mitotic). PRIN PROCESE HIPERPROLIFERATIVE PRIMARE I PROCESE
Maturizarea (maturaia) - totalitatea de prosece morfologice, funcionale i biochimice pe care le
sufer eritroblastul pentru a se transforma n eritrocit matur.
HIPERPROLIFERATIVE SECUNDARE.
Etapele de maturaie: eritroblast bazofil--->eritroblast policromatofil--> eritroblast oxifil-----> I. Procesele hiperproliferative primare sunt determinate de leziuni primare la nivelul
reticulocit medular---->reticulocit sanguin----> eritrocit. celulei medulare a mielopoiezei caracterizate prin intensificarea diviziunii celulare cu mrirea
Eliberarea ( diabaza ) - proces fiziologic hematopoietic caracterizat prin eliberarea reticulocitelor numrului de celule nedifereniate ale seriei eritroblastice sau celei mieloblastice. De regul
din organul medular n circulaia sanguin. procesele hiperproliferative primare aprute la nivelul seriei eritroblastice constituie veriga
mportana acestor 4 procese ale eritrocitopoiezei nu este egal pe ntregul ei parcurs. n etapele patogenetic principal a policitemiei adevrate.
iniiale predomin procesele de difereniere. Proliferarea se oprete n etapa denumit convenional 2. Procesele hiperproliferative secundare mai frecvent apar ca rezultat al hipersecreiei
eritroblast policromatofil. Maturaia ncepe n proeritroblast, dar continua n reticulocit nc - 2 zile dupa de eritropoietin, dei pot fi i de origine neurogen i endocrin.
diabaz.
Hipersecreia eritropoietinei cu intensificarea eritrocitopoiezei i instalarea eritrocitozei
Reglarea eritrocitopoiezei. Eritrocitopoieza este reglat printr-un dublu mecanism de conexiune
invers (feedback), precum i prin diverse mecanisme, actualmente, puin studiate. secundare absolute are la baza sa urmtoarele mecanisme:
Este dovedit faptul c eritrocitopoieza poate fi stimulat sau inhibat in dependen de necesitile de a) aportul sczut de oxigen (de ex., n insuficiena cronic a aparatului respirator, fibroze
oxigen ale esuturilor. Aceast reglare se realizeaz pe de o parte prin aciunea eritropoietinei, iar pe de alta pulmonare, emfizem pulmonar, tuberculoza pulmonar, pleurezia bilateral etc., ceea ce
parte, printr-un ansamblu de factori stimulatori sau inhibitori i de o mare diversitate de receptori specifici determin intensificarea eritrocitopoiezei cu instalarea eritrocitozei secundare absolute .
lor ataai pe membrana celulelor int respective ale eritrocitopoiezei. De exemplu: factorii reglatori sunt b) insuficiena de transport al oxigenului de la plmni la esuturi ( de ex., n stenoza
citochinele care acioneaz prin structura lor specific, iar uneori prin cooperarea cu ali factori. Factorii arterei pulmonare, insuficiena cardiac, n special a ventriculului drept, n afeciuni nsoite de
reglatori acioneaz prin legarea de receptori specifici, printr-o mulime de reacuii biochimice care, n scderea cantitii de hemoglobin circulant etc.),
sfrit, se termin cu activarea reglatorului intracelular - protein-kinaza C. Aceasta activeaz genele care
produc un ARN i proteinele necesare iniierii fazei S a ciclului celular, a diferenierei celulare sau orice alt c) dereglarea utilizrii oxigenului la nivelul esuturilor (de ex., n intoxicaia
proces comandat de factorul reglator. Numrul acestor factori reglatori este mare i n continu cretere. cronic cu oxid de carbon, cu sruri de cobalt etc.).
Ctre aceti factori se atrn: eritropoietina, factorul stimulator al celulei stem, factorul stimulator al Din cele relatate rezult c procesul hiperproliferativ poate fi atestat ca proces primar (de
coloniilor granulomonocitare, factorul stimulator al coloniilor granulocitare i al coloniilor monocitare etc. ex., n eritromieloze, eritremii), pecum i ca proces hiperproliferativ secundar (de ex.,n
Producerea eritropoietinei este declanat de hipoxia celular a aparatului juxtaglomerular, de sindroamele determinate de o hipersecreie a eritropoietinei.
hipoxia ficatului i splinei. Unii autori au prerea c hipoxia ar activa o enzim proteolitic tisular care,
la rndul su, ar reaciona asupra eritropoietinogenului plasmatic, determinnd formarea eritropoietinei
70

B. Hipoplazia n mduva osoas reprezint diminuarea capacitii de difereniere a Coninutul de Hb este redus nu numai din cauza volumului sczut al hematiilor, dar i din cauza
esutului medular cu reducerea populaiei celulare i funciei proliferative. Hipoplazia poate ncrcrii insuficiente a acestora cu acest pigment. Microcitul, observat pe frotiul sanguin, de
aprea n cadrul unor afeciuni ale mduvei osoase prin mai multe mecanisme: regul, are o zon mai clar la mijloc, fiind numit eritrocit hipocrom sau anulocit. Microcitoza
1. Prin nlocuirea esutului medular normal: se constat n anemiile hipocrome, n unele talasemii i anemii hemolotice.
a) cu esut tumoral, de ex., metastazele tumorale generalizate n leucemia acut, n Megalocitele sunt eritrocite cu dimensiuni ce depesc cu mult pe cele normale (diametru
limfoamele maligne avansate, metastazele sistemului osos, etc.; - 12-15 m) cu semnificaie totdeauna patologic. Megalocitele sunt celule ale eritrocitopoiezei
b) cu esut adipos ( de ex., n panmielopatia senil); embrionare - cellule care la oamenii sntoi nu sunt depistate n sngele periferic.
c)cu esut conjunctiv fibros ( de exemplu, n mieloscleroza limfoid, metaplazia mieloid Apariia megaloblatilor i megalocitelor n sngele periferic denot tulburarea procesului
cu mieloscleroz etc. de maturizare a celulelor seriei eritroblastice a mduvei osoase. Megalocitele pe frotiul sanguin
2. Prin necroza medular - distrugerea esutului medular normal care poate fi sunt lipsite de zona central, ntuct ele au form eleptic, aprnd colorate omogen i mai
determinat : intens dect eritrocitele normale.
a) de mecanismul toxic direct, de ex., aciunea toxic a hidrocarburilor aromatice De menionat c ncrcarea megalocitelor cu hemoglobin constituie doar 1/3 din volumul
benzenului, toluenului, xilenului, a srurilor de aur etc.; eritrocitar, hipercromia fiind doar aparent. Megalocitele se constat n boala Biermer ca rezultat
b) mecanismul alergic ( de exemplu, formarea de anticorpi anticelule stem sau antifactori al mitozei atipice cu alterri profunde ale procesului de proliferare, difereniere i maturaie a
reglatori ai hematopoiezei, formarea de anticorpi antieritrocitari i antileucocitari etc. ). hematiilor.
3. Prin afectarea selectiv a seriei eritroidei ( de exemplu, n anemia aplastic pur, Schizocitele sunt fragmente de eritrocite de form rotund sau neregulat cu diametru de 2
nefrectomia bilateral, nefropatile cronice, etc). - 4 m. De regul schizocitele pot proveni prin fragmentarea mecanic sau n rezultatul
De menionat c att procesele hiperproliferative ct i cele hipoproliferative ale seriei fagocitrii pariale a eritrocitelor. Se constat n hemolizele traumatice, microangiopatice, n
erotroblastice sunt caracterizate prin modificri calitative i cantitative ale hematiilor. anemia feripriv i cea megaloblastic.
b) Variaii patologice de form a hematiilor
Sferocitele sunt eritrocite al cror diametru longitudinal scade n favoarea celui transversal
31.2.2. Modificrile calitative n sistemul eritrocitar
fiind nu mai mare de 6 m, mai intens colorate i lipsite de zona central clar. Serocitele au o
Modificrile calitative ale hematiilor se caracterizeaz prin abateri de la morfologia
suprafa redus cu 20-30% fa de cea a eritrocitelor normale. Aspectul sferic este determinat
eritrocitar normal fiind sesizate sub urmtoarele 4 variaii patologice:
de diverse modificri structurale aprute la nivelul membranei eritrocitare (de ex., pierderea de
a) variaii patologice de mrime a hematiilor,
substane din membrana eritrocitar, conduce la imposibilitatea hematiilor de a se lrgi sau
b) variaii patologice de form,
ntinde, devenind sferice, cu plasticitate redus i mai fragile. n soliii hipotone se hemolizeaz
c) variaii patologice de culoare i
mai rapid dect eritrocitele normale. Un numr mare de sferocite n sngele periferic este
d) prezena diverselor incluzii eritrocitare.
caracteristic bolii Minkowski-Chauffard. Vezi i Membranopatiile.
a) Variaii patologice de mrime a hematiilor Drepanocitele sunt eritrocite n form de secer ntlnite n talasemia-S. Forma de secer
Macrocitele sunt eritrocite cu diametrul peste 9m. Macrocitoza fiziologic apare la nou- sau coas este determinat de polimerizarea HbS cu aezarea moleculelor de hemoglobin
nscut n primele 2 sptmni de via. Macrocitoza patologic apare n toate strile nsoite de patologic sub form de baghete. Aceste eritrocite sunt rigide, au aspect de lun nou, incapabile
creteri importante ale numrului de reticulocite. De exemplu, macrocite se constat n anemiile de a traversa capilarele nguste ale splinei, fiind stagnate la acest nivel i distruse.
hemolitice ereditare nesferocitare, anemii aplastice, anemii toxice ( cu benzol, aur, plumb, Acantocitele sunt eritrocite asemntoare frunzelor de acant. Forma este determinat de
arsenic), n nefropatii cornice, n unele cancere ( gastric, pancreatic), n hemocromatoz, dup un defect genetic n structura fosfolipidelor din membran eritrocitar.
iradiere, dup tratarea ndelungat cu unele medicamente: citostatice, antivirale, etc. Ovalocitele sau eliptocitele sunt eritrocite de form oval, diferena dintre cele dou
Prezena n frotiul sanguin a eritrocitelor cu dimensiuni diferite poart denumirea de diametre este variabil dar relativ constant. Forma oval e determinat de schimbarea structurii
anizocitoz. conformaionale a proteinelor membranare. Ovalocitoza se poate constata n boala Biermer, n
Microcitele sunt eritrocite cu dimensiuni sub valorile normale. Microcitoz poate fi anemii feriprive, anemii careniale grave, n eliptocitoza ereditar.
considerat fiziologic n cazul n care microcitele nu depesc 20% din totalul eritrocitelor, iar Eritrocitele n semn de tras la int sunt eritrocite patologice n care o mic cantitate de
dimensiunile lor nu scad mai mult de 1-1,5 m. n microcitoza patologic mai mult de 1/4 din hemoglobina este reparizat la periferia celulei i alta n centrul lor. Asemenea eritrocite apar pe
totalul hematiilor au un diametru mai mic de 6 m i o suprafa de 100 m2 ( N=120/135 m). frotiul sangiun n talasemia major.
71

Poikilocitele reprezint eritrocite patologice de cele mai diverse forme: form de virgul, fiind ataai pe membrana eritrocitar, favorizeaz opsonizarea celulei pentru fagocitoz i
stelu, corn, par, rachet etc. Poikilocitoza denot o regenerare intens i patologic a lezarea acesteia.
eritrocitopoiezei. Se constat n anemii hemolitice grave, anemii careniale severe, leucemii Granulaiile bazofile sunt punctaiile bozofile sub form de granule de culoare albastr,
acute etc. rspndite pe toat suprafaa eritrocitului. Granulaiile bazofile sunt alctuite din agregate
ribozomale, bogate n ARN. Se constat n intoxicaiile cu plumb i n toate strile patologice n
c) Variaii patologice de culoare a hematiilor
care este dereglat sinteza hemoglobinei.
Eritrocitele policromatofile i bazofile sunt eritrocite tinere care n-au ajuns la maturizarea
Siderocite sunt eritrocitele ce conin granule de fier nehemoglobinic.
complet dup expulzarea nucleului. Culoarea lor pe frotiul colorat este roz-albstrie, roz-
De menonat c i numrul mrit de reticulocite n sngele periferic - reticulocitoza (mai
cenuie, sau roz-violet, fiind denumite policromatofile. Dac eritrocitele au culoare cu nuan
mare de 20-25 reticulocite la o mie de eritrocite), la fel, reprezint o schimbare calitativ n
albstruie, atunci e vorba de eritrocite bazofile. Un numr mare de policromatofile n sngele
sistemul eritrocitar, deoarece apariia reticulocitozei denot instalarea procesului
periferic denot fie un efort de regenerare intens, fie o tulburare a diabazei cu ieirea
hiperregenerativ n mduva osoas.
pronunat n sngele periferic a eritrocitelor imature.
De regul, schimbrile calitative ale eritrocitelor, depistate n sngele periferic denot att
Eritrocitele hipercrome sunt, de regul, megalocitele constatate n boala Biermer.
instalarea procesului regenerativ ct i celui degenerativ n sistemul eritrocitar.
Creterea volumului eritrocitului sau a grosimii acestuia face impresie fals pe frotiu c ar fi
La omul sntos elementele figurate n sngele periferic cantitativ sunt perfect echilibrate.
suprancrcat cu hemoglobin. Megalocitele avnd form eleptic, ele nu au zona clar central,
Unele celule mor, altele se formeaz. Multiplicarea celulelor hematopoietice necesit o cantitate
fiind astfel colorate omogen, mai intens dect eritrocitele obinuite. De menionat c ncrcarea
adecvat de enzime, coenzime, acizi aminai, acid folic, vtamine B12 ,B6, cobalt, zinc, cupru etc.
cu hemoglobin a megalocitului nu depete nici 1/3 din volumul eritrocitar, hipercromia fiind
doar aparent.
29.2.3. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar
Eritrocitele hipocrome sunt eritrocite mai palide pe frotiul sanguin n comparaie cu cele
Schimbrile cantitative n sistemul eritrocitar pot fi divizate n eritrocitoze,
normale. Hipocromia apare n anemiile feriprive, anemiile posthemoragice cronice, n talasemii,
eritrocitopenii, i anemii.
n anemii grave de alte cauze (leucemii acute, neoplasme etc.). Eritrocitele intens hipocrome
31.2.3.1. Eritrocitozele
sunt denumite anulocite, n care hemoglobina este concentrat la periferie, centrul celulei fiind
Eritrocitoza reprezint creterea numrului de eritrocite (hematii) ntr-o unitate
decolorat i asemntor cu un inel.
volumetric de snge (1mm3). La femei numrul normal de hematii atinge cifra de 4 700
Anizocromia reprezint stare caracterizat prin prezena concomitent de eritrocite
000/mm3 , iar la brbai variaz n jurul valorii de 5 500 000/mm 3 . Deosebim: a) eritrocitoze
normocrome alturi de cele hipocrome, dtorit ncrcrii lor inegale cu hemoglobin.
primare i b) eritrocitoze secundare (fig.31.1).
d) Incluziile eritrocitare
Corpusculii Howell-Jolli reprezint resturi de cromatin nuclear rmas, n mod ERITROCITOZELE
patologic, n cotoplasma eritrocitelor. Corpusculii Jolli n numr crescut se constat dup
splenectomie, n atrofii sau aplazii splenice, talasemie, n toate anemiile grave, mai cu seam n PRIMARE S E C U N D A RE
cea megaloblastic, constituind un semn important diagnostic.
Iinelele Cabot sunt formaiuni filiforme ce apar pe frotiul sanguin sub form de cerc, cifra
8, reprezentnd resturi de membran nuclear care au rmas n cotoplasma eritrocitelor. Inelele Eritrocitoza Eritrocitoza Eritrocitoza
primar secundar secundar
Cabot par a fi provinite din proteinele fusului mitotic care au rmas neabsorbite dup
(Eritremia) absolut relativ
terminarea telofazei. Se ntlnesc n toate regenerrile intense eritrocitare, n intoxicaiile cu apare ca rezultat al sporirii sintezei apare ca rezul-
plumb, anemiile megaloblastice, n leucemii, cancere etc., reprezentnd efectul tulburrii apare ca rezultat eritropoietinei micorarea presu- tat al deshidra-
mitozei i metabolismului celular (eritrocitar). al diferenierii nii pariale a O2, boli ale sistemului trii: combustii,
Corpii Heinz sunt agregate intraeritrocitare de hemoglobin denaturat oxidativ i dereglate i pro- respirator, boli cronice ale sistemu- voma diareea,
repartizat neuniform sub form de granule. Corpii Heinz se ntlnesc n hemoglobinopatii cu liferrii mului cardiac, hepatoma, mioma poliuria sau al
Hb instabil, dup administrarea unor substane medicamentoase cu proprieti oxidative, n nelimitate uterului, fumatul, ischemia local redistribuirii
enzimopatii mai cu seam n deficiena de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz, n care corpii Heinz, a rinichilor etc. sngelui.

Fig. 31.1. Clasificarea eritrocitozelor


72

Intensificarea procesului mieloproliferativ pate fi constatat nu numai n mduva osoas


dar i n splin i n ficat, aceste organe hematopoietice fiind invadate cu celule predecesosre ale
mielopoiezei.
a)Eritrocitoza primar se constat n boala Vaquez-Osler, sin. policitemie adevrat, Manifestrile. Cu toate c n mduva osoas are loc intensificarea vitezei de utilizare a
eritremie - afeciune primar a mduvei osoase (leucoz cronic), caracterizat prin hiperplazia fierului, sinteza hemoglobinei ntrzie n comparaie cu viteza proliferrii celulare, ceea ce
total a seriei eritrocitare cu afectarea celulei formtoare de colonii mixte (CFC-GEMM), explic hipocromia eritrocitelor.
progenitoare a mielopoiezei cu o proliferarea patologic nelimetat a acestei celule, dar care si- Proliferarea intens este asociat i de o difereniere defectuoas a celulelor seriei
a pstrat capacitatea de a se diferenia n toate cele 4 serii: granulocitar, monocitar, eritrocitare cu producerea de celule cu rezisten mic ceea ce explic liza pronunat a
megacariocitar, cu preponderen n cea eritrocitar. Este caracteristic polimorfismul celular n acestora chiar n faza diferenierii eritrobatilor. n punctatul sternal se constat un numr mrit
sngele periferic cu creterea numrului de eritrocite, granulocite, trombocite, monocite i moderat de celule ale seriei eritroide cu diferit grad de maturaie. Faza manifest a eritremiei se
cantitii de hemoglobin . caracterizeaz prin metaplazia mieloid a splinei, pletora moderat, splenomegalie i
hepatomegalie
Factorii etiologicii: Factorii etiologicii: n sngele periferic se constat un polimorfism celular: eritricitoza primar, granulocitoz
- deshidratarea - micorarea presiunii pariale a O2 (neutrofilie, bazofilie, eozinofilie), trombocitoza i monocitoz, ceea ce denot antrenarea n
- combustii - boli cronice ale sistemului respirator procesul de hiperplazie i a celorlalte serii ale mduvei osoase (fig.31.3).
- diareea - boli cronice ale sistemului cardiac
- voma - hepatoma, mioma uterului, fumatul Eritremia - hipervolemia policitemic
- poliuria - ischemia local a rinichilor etc.

Eritrocitoz Leucocitoz Trombocitoz


Micorarea volumului Sporirea sintezei
plasmei eritropoietinei Reticulocitoz Creterea Creterea
hematocritului cantitii de Hb

Leucocitoz Leucocitoz Leicocitoz


Eritrocitoza Eritrocitoza bazofil eozinofil neutrofil
secundar Policitemia secundar
relativ absolut
Fig. 31.3. Manifestrile hematologice ale sngelui periferic n eritremie

Proliferarea Eritrocitoza primar Difereierea Durata de via a eritrocitelor poate fi normal, dar poate fi scurt n cazul n care are loc
nelimitat (Eritremia) dereglat sechestrarea acestora n splin.
Uneori n stadiile tardive ale eritremiei se poate constata procesul de mielofibroza
posteritremic ce conduce la apariia anemiei asociate de trombocitopenie.
Fig. 31.2. Verigile patogenetice ale policitemiei n eritremie se constat creterea vscozitii sngelui i ncetinirea circulaiei sanguine,
tulburri funcionale ale diferitelor organe i sisteme, mai cu seam a celui cardiovascular.
Etiologia i patogenia. Cauzele apariiei eritremiei pot fi diveri factori biologici, chimici, Hipertensiunea arterial aprut n eritremie, pe de o parte este rezultatul hipervolemiei
fizici, cancerigeni, etc. care -i pot realiza aciunea sa blastomogen prin intermediul suprimrii policitemice cu mrirea volumului sistolic, iar pe de alt parte se dtorete creterii rezistenei
activitii mecanismelor protective antimutaionale cu dereglarea diferenierii celulei medulare periferice a vaselor ca rezultat al activrii sistemului renin-angiotenzin-aldosteron. Activarea
progenitoare mielopoiezei ( fig.31.2). acestui sistem se poate produce de tulburri ale circulaiei sanguine n rinichi.
b) Eritrocitozele secundare reprezint simptome ale diferitelor stri patologice sau ale
unor boli i caracterizate prin mrirea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de
73

snge. La nlturarea cauzelor care au provocat aceste stri patologice, numrul de eritrocite DE REGUL ERITROCITOPENIA ESTE NSOIT
revine la valorile normale. Eritrocitozele secundare se clasific n absolute i relative. CONCOMITENT I DE MICORAREA CANTITII DE
Eritrocitoza secundar absolut - stare caracterizat prin creterea numrului de eritrocite
ntr-o unitate volumetric de snge aprut ca rezultat al intensificrii eritrocitopoiezei cu o
HEMOGLOBIN N SNGELE PERIFERIC, STAREA PATOLOGIC
ieire exagerat a hematiilor din mduva osoas n sngele periferic. FIIND DENUMIT A N E M I E.
Etiologia i patogenia. Cauza eritrocitozei secundare absolute e intensificarea
eritrocitopoiezei determinat de sinteza sporit a eritropoietinei. La sporirea sintezei
eritropoietinei conduce:
a) aportul sczut de oxigen (de exemplu, n insuficiena cronic a aparatului respirator,
fibroze pulmonare, emfizem pulmonar, tuberculoza pulmonar, pleurezia bilateral, boala de
31.2.3.2. ANEMIILE
altitudine, n care se constat i procesul hiperproliferativ secundar n mduva osoas cu ANEMIE REPREZINT SIMPTOM, STARE PATOLOGIC SAU
intensificarea eritrocitopoiezei). BOAL CARE SE CARACTERIZEAZ PRIN MICORAREA
b) insuficiena de transport al oxigenului de la plmni la esuturi ( de exemplu, n NUMRULUI DE ERITROCITE I /SAU CANTITII DE
stenoza arterei pulmonare, insuficiena cardiac, n special a ventriculului drept, afeciuni HEMOGLOBIN NTR-O UNITATE VOLUMETRIC (1MM3) DE
nsoite de scderea cantitii de hemoglobin circulant etc.),
c) ischemia rinichilor, splinei, sau ficatului;
SNGE.
d) creterea blastomatoas n rinichi, ficat i alte organe -
hipernefroma, hepatoma, tumoare a stratului medular sau cortical al suprarenalelor, 31.2.3.2.1. CLASIFICAREA ANEMIILOR
cancer al uterului etc. DUP PATOGENIE, ANEMIILE SE CLASIFIC N:
Prin urmare, eritrocitoza secundar absolut apare secundar, are caracter adaptativ sau I. ANEMII PRIN DEREGLAREA DIFERENIERII I
compensator, denumit i eritrocitoz compensatorie simptomatic. PROLIFERRII
n sngele periferic se constat creterea numrului de eritrocite, reticulocite (mai mult de CELULARE N MDUVA OSOAS CONSECUTIVE
12 reticulocite la 1000 eritrocite). Spre deosebire de eritrocitoza primar se poate atesta doar o
HIPOPLAZIEI.
tendin spre leucocitoz, fr trombocitoz, o hipervolemie policitemic moderat cu creterea
II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a hematiilor.
vscozitii sngelui.
III. Anemii prin dereglri ale hemolizei.
Eritrocitoza secundar relativ prin hemoconcentraie stare caracterizat prin creterea
IV. Anemii prin dereglri consecutive pierderilor de eritrocite.
numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge (fr intensificarea eritrocitopoiezei),
aprut ca rezultat al micorrii volumului de plasm. De regul, reprezint un simptom n toate
afeciunile nsoite de deshidratarea organismului cu hemoconcentraie (de exemplu, n I. ANEMII PRIN DEREGLAREA DIFERENIERII I PROLIFERRII
dizenterie, holer, plasmoree, diaree, supranclzire, voma incoercibil la gravide etc.). CELULARE N MDUVA
Eritrocitoza secundar relativ prin redistribuire stare caracterizat prin creterea OSOAS CONSECUTIVE HIPOPLAZIEI
numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge ca rezultat al redistribuirii Anemia hipo- i aplastic constituie un sindrom caracterizat prin lezarea primar a
eritrocitelor n diverse regiuni ale patului vascular, fr a fi stimulat proliferarea celulelor celulelor meduare pluripotente ale mielopoiezei (CFS-GEMM) ceea ce conduce la suprimarea
eritronului. O atare eritrocitoz se atest n hipercatecolaminemie, stres, n primele ore de pronunat a hematopoiezei, manifestat prin
dezvoltare a hemoragiei acute, avnd un caracter compensator i instalat n urma eliberrii tulburarea diferenierii i proliferrii tuturor celulelor mduvei osoase mai cu seam ale
sporite (diabazei) a eritrocitelor n sngele circulant din depozite (ficat, splin, mduva osoas), seriei eritroblastice.
determinat de aciunea adrenalinei i noradrenalinei. Anemia aplasic poate fi primar i secundar.
Anemia aplasic primar (ereditar), descris de Fanconi reprezint o anemie transmis
Eritrocitopenia - stare caracterizat prin micorarea numrului de eritrocite ntr-o autosomal recesiv i caracterizat prin aplazia selectiv a seriei eritroblastice cu antrenarea n
unitate volumetric de snge (mai jos de 3 500 000/ mm3 snge). proces a seriilor granulo- i trombocitar. La baza anemiei aplastice ereditare st disfuncia
proceselor reparative intranucleare ale AND-lui. Defectul ereditar, caracterizat prin mutaii
74

somatice uor fixate pe clonele celulare medulare pot provoca n ele aberaii cromozomiale concomitent n sngele periferic a numrului de eritrocite
determinnd repimarea sever a hematopoiezei.
Anemia hipo- aplastic secundar poate s apar n rezultatul aciunii diverilor factori: (eritrocitopenie), leucocite granulate (agranulocitoz ) i
a) fizici - radiaiile ionizante; trombocite (trombocitopenie) fig 31.4.
b) chimici - fosforul i aurul radioactiv, colorani pe baz de
anilin, diverse substane medicamentoase - levomicetina,
butadionul, aminazina, citostaticele, etc. Anemia hipo- i aplastic
c) biologici - viruii hepatitei, mononucleoza infecioas etc.
Patogenia. n rezultatul aciunii factorilor etiologici endogeni Eritrocitopenie Leucocitopenie Trombocitopenie
i exogeni se produce inhibiia acivitiei proliferative i
Reticulocitopenie Creterea Micorarea
reprimarea diferenierii clonelor celulare predecesoare coninutului de fier cantitii de Hb
mielopoiezei mai cu seam ale eritrocitopoiezei. n serul sanguin n snge
Aplazia medular poate fi determinat i de perturbri
enzimatice n metabolismul acidului folic care particip n Bazofilopenie Eozinofilopenie Neutrofilopenie
sinteza bazelor purinice i pirimidinice responsabile de structura
normal a acizilor nucleici. n aceste circumstane, sinteza Agranulocitoza micorarea considerabil sau lipsa leucocitelor granulate n
acizilor nucleici, la fel, este suprimat. Astfel procesul aplazic se sngele periferic

poate extinde pn la nivelul celulelor stem, reducnd


Fig. 31.4. Manifestrile hematologice ale sngelui n anemia hipo- i aplastic
activitatea proliferativ a acestora. Sunt evedeniate urmtorele
mecanisme prin intermediul crora se poate instala anemia n mduva osoas se constat micorarea numrului de
hipo- i aplastic : celule ale seriei eritroblastice. Mai mult ca att, are loc inhibiia
- micorarea numrului de celule stem sau apariia de procesului de difereniere i dispariia megacariociilor.
celule stem cu defecte structurale; n sngele periferic se constat o anemie sever,
- modificarea micromediului hematopoietic n care se afl reticulocitopenie, agranulocitoz, trombocitopenie cu instalarea
celulele stem cu schimbarea ulterioar a funciei celulelor sindromului hemoragic.
medulare;
II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a hematiilor
- perturbri ale funciei celulei stem, determinate de Procesul de maturizare (maturaia) a hematiilor reprezint o totalitate de procese i
mecanisme imune etc. modificri biochimice care au loc n proeritroblast pentru a deveni eritrocit matur - celul
specializat funcional. n procesul de maturizare hematia adult este lipsit de organitele
celulare: nucleu, reticul endoplasmatic, mitocondrii, precum i de diverse proteine funcionale
De menionat c noiunea de anemie aplastic poate fi legate de aceste structuri.
folosit numai n cazul n care se constat micorarea
75

Maturizarea proces fiziologic care asigur eritrocitului o compoziie biochimic strict orientat crescut a membranei eritrocitare, cu pasajul ionilor de Na + mpreun cu apa n eritrocite. Ca
n vederea asigurrii principalului proces - transportului de oxigen. Celelalte componente biochimice urmare eritrocitele capt forma sferic microsferocite, are loc reducerea diametrului i
eritrocitare sunt subordonate sarcinii funcionale principale - de a apara hemoglobina de efectele suprafeei acestora, mai mult, aceste hematii modificate -i pierd plasticitatea, sunt mici, aspre
perturbante i de ai menine intact capacitatea funcional. i foarte fragile.
De menionat c maturaia normal prevede realizarea integral a proceselor biochimice efectuate de
Aadar, modificrile de membran, indiferent de forma pe care a luat-o hematia determin
hematiile adulte, adic o perfect coordonare a unor procese care intereseaz practic toate structurile
celulare i n primul rnd a acelora care asigur sinteza proteinelor. Mai mult ca att, ea prevede i un aport
stagnarea circulaiei prin capilarele splenice, apariia unei susceptibiliti crescute la hemoliz
suficient cantitativ al elementelor care particip la biosinteza proteic n general i la cea a hemoglobinei, n condiiile de stagnare, activarea sistemului macrofagal i distrugerea hematiilor la acest nivel.
n special: aminoacizi, porfirine, fier etc. La bolnavii cu sferocitoz se constat icter hemolitic, hepatosplenomegalie, exces de
Prin urmare, tulburarile mecanismelor ce regleaz i dirijeaz proteinosinteza, precum i lipsa sau bilirubin liber n sngele periferic. Excesul de bilirubin liber este rezultatul degradrii
aportul insuficient de biocatalizatori i materiale necesare pot declana diverse tulburri de maturaie ale crescute a hemoglobinei n sistemul reticulohistocitar.
hematiilor. Investigaiile de laborator evidenieaz o anemie moderat, numrul de hematii ntr-
Procesul de maturaie eritrocitar poate fi dereglat prin diferite mecanisme. o unitate volumetric, fiind de
A. Prin defecte ereditare ale structurii membranei eritrocitare ( membranopatii ); 2 000 0003 000 000/mm3, reticulocitoz i policromatofilie.
B. Prin defecte ereditate ale structurii i activitii enzimelor eritrocitare ( enzimopatii ); Ovalocitoza i stomatocitoza sunt variante de membranopatii proteindependente ce apar n
C. Prin defecte ereditare ale structurii lanurilor polipeptidice ale hemoglobinei ( urma unui defect genetic autosomal dominant i caracterizate prin schimbarea structurii
hemoglobinopatii ); conformaionale a proteinelor membranare cu apariia n sngele periferic a hematiilor de
D. Prin tulburri ale sintezei acizilor nucleici (carena de cobalamine i acid folic); diverse forme (eritrocite ovale - ovalocite, eritrocite n centrul crora exist o poriune
E. Prin tulburri datorate carenei de elemente necesare procesului de biosintez a necolorat asemntoare cu forma gurii - stomatocite etc. ).
hemoglobinei de ex., carena de fier etc. Acantocitoza este o membranopatie lipidodependent, transmis autosomal recesiv i
De menionat c n sindroamele hemolitice cum sunt membranopatiile, enzimopatiile i determinat de un defect genetic n structura fosfolipidelor i acizilor grai din membrana
hemoglobinopatiile procesul de hemoliz nu este afectat, dar este intensificat. Liza hematiilor n eritrocitar. n special, are loc inversarea raportului normal (3/2) dintre lecitine i sfingomieline,
aceste sindroame se produce ca rezultat al unor modificri structurale ale componentelor determinnd diverse schimbri morfologice ale hematiilor, atribuindu-le o form zimat ca
eritrocitare, ceea ce duce la dereglri ale procesului de maturaie. frunzele de acant. Se manifest prin anemie hemolitic, retinit pigmentar etc.
Din punct de vedere logic i didactic, descrierea acestor sindroame este inclus n
dereglarile eritrocitopoiezei, dar nu n cele ale hemolizei. Dereglri ale maturaiei hematiilor prin defecte ereditare ale structurii i
activitii enzimelor eritrocitare
Dereglri ale maturaiei hematiilor prin defecte ereditare ale structurii
membranei eritrocitare Enzimopatiile eritrocitare sunt determinate genetic de defecte ale structurii i
Membranopatiile grup de anemii hemolitice la baza crora st defectul genetic n insuficienei activitii enzimelor necesare pentru realizarea proceselor energetice n eritrocite.
structura membranei eritrocitare cu schimbarea formei si pierderea elasticitii hematiilor. Hematiile sunt cele mai simple celule din organism cu metabolism propriu i orientat n 2
Microsferocitoza - ( boala Minkowsky-Chauffard) se caracterizeaz prin anomalii ale direcii principale:
formei i volumului eritrocitelor avnd la baz defect ereditar n structura proteic a a) formarea compuilor macroergici (ATP) sursa principal de energie produs n
membranei acestora. eritrocit prin procesul de glicoliz anaerob i necesar pentru activitatea acestuia. Desfurarea
Patogenia. Forma biconcav a eritrocitelor este determinat de o anumit cantitate de normal a glicolizei este condiionat de activitatea enzimatic a diverselor enzime:
ATP n acestea. n cazul n care nivelul de ATP n hematii e de 50% i mai mult n comparaie cu piruvatkinazei, hexokinazei, triozofosfatizomerazei etc.
cel normal, hematiile -i pstreaz forma discoid. Dac n eritrocite cantitatea de ATP scade b) meninerea activitii antioxidative (de protecie) fa de aciunea oxigenului ce se
mai jos de 10% fa de cea normal, hematiile -i pierd ionii de K +, iar ionii de Na+ din spaiul conine n oxihemoglobin. Pentru asigurarea potenialului reductor este necesar formarea n
extracelular ptrund mpreun cu apa n eritrocite. cantitate suficient a glutationului redus ce depinde de desfurarea normal a untului
Principala perturbare biochimic n microsferocitoz e schimbarea structurii primare a hexozomonofosfat.
spectrinei - protein fibrilar cu caliti contractile. Aceast protein n sferocitoz este Acest sistem metabolic include enzimele: glucozo-6-fosfatdehidrogenaza,
structural afectat. Acest defect structural al proteinelor memranare conduce la o permeabilitate glutationreductaza, glutationsintetaza etc. Insuficiena enzimatic a acestor enzime duce la
alterarea hematiilor i la scurtarea duratei lor de via.
76

Cele mai frecvente sunt enzimopatiile cu defecte ereditare ale


activitii enzimelor ce particip n: a) procesul de glicoliz, b) ciclul
pentozofosfat i c) sistemul reductor.
Enzimopatii cu deficit de formare al ATP. La baza acestei enzmopatii st deficitul
ereditar de piruvatkinaz ce se transmite recesiv autosomal.
n eritrocite unica cale de resintez a ATP-ului e glicoliza, mai mult ca att, majoritatea Deficitul ereditar n glucozo-6-fosfatdehidrogenaz
energiei este folosit n hematii pentru transportul de ioni. Astfel, insuficiena de energie
condiioneaz tulburarea transportului transmembranar de ioni, manifestat printr-un disbilan
dintre raportul de ioni extra- i intraeritrocitar cu un flux mrit de ioni n hematii, ceea ce Dereglarea transformrii Contactul eritrocitelor (cu deficit
conduce la o hiperhidratare celular cu formare de sferocite, iar ca consecin liza acestora. glucozo-6-fosfatului n 6- de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz)
Apare sindromul hemolitic nsoit de icter i splenomegalie. n snge se constat uneori fosfogluconat cu substane ce posed aciune
macrocitoz, alteori sferocitoz moderat. oxidant (de exemplu, peroxizii
Anomaliile ereditare asociate cu scderea potentialului reductor i nsoite de liza aciunea oxidativ a unor
Tulburarea procesului de medicamente - kininei, acidului
hematiilor sunt: deficitul ereditar n glucozo-6-fosfatdehidrogenaz i n glutation redus.
reducere a NADP n NADPH2 acetilsalicilic, subsanelor
Enzimopatii cu deficitul ereditar n glucozo-6-fosfat dehidrogenaz i n antimalarice, folosirea n hran a
glutation redus. cu diminuarea formrii
Vicium favum conduce la:
Rolul glucozo-6-fosfatdehidrogenazei e meninerea glutationului n forma redus. Formarea glutationului redus
glutationului redus implic integritatea cii metabolice a pentozofozofosfailor. Prima treapt a acestei ci
necesit glucozo-6-fosfatdehidrogenaz care transform glucozo-6-fosfatul n 6-fosfogluconat cu reducerea
NADP n NADPH2. Acesta din urm este disponibil pentru transformarea (reducerea) glutationului Oxidarea glutationului redus cu
Stimularea oxidrii formarea de complexe disulfide
oxidat n cel redus.
peroxidice a hemoglobinei i ntre glutation i hemoglobin
Hidrogenul din gruprile sulfhidrilice ale glutationului redus mpreun cu peroxidazele asigur
neutralizarea peroxizilor organici i neorganici, ceea ce face imposibil includerea lipidelor din membrana lipidelor membranare
eritrocitelor n procesul de peroxidare lipidic i astfel, prentmpin att lezarea complexelor lipoproteice eritrocitare
ale membranei eritrocitare, ct i creterea permeabilitii acesteia. Denaturarea oxidativ a hemo-
Deficitul ereditar al glucozo-6-fosfatdehidrogenazei conduce la tulburarea transformrii globinei i methemoglobinei cu
glucozo-6-fosfatului n 6-fosfogluconat, ceea ce la rndul su determin tulburarea procesului precipetarea i formarea n eri-
Creterea permeabilitii trocite a corpilor Heinz
de reducere a NADP n NADPH2 cu diminuarea formrii glutationului redus - principalului membranei, fluxului crescut de
component al sistemului antioxidant al eritrocitelor. Reducerea formrii glutationului redus ioni n hematii, micorarea
favorizeaz oxidarea peroxidic a hemoglobinei i lipidelor membranare eritrocitare, creterea rezistenei osmotice a
Plasticitate redus a hematiilor
permeabilitii membranei, fluxul crescut de ioni n hematii, micorarea rezistenei osmotice a eritrocitelor
eritrocitelor i hemoliza intravascular a acestora (fig.5.).
Sechestrarea i hemoliza
Hemoliza intravascular intracelular

Fig.31.5. Patogenia hemolizei n deficitul ereditar al glucozo-6-


fosfatdehidrogenazei

Se presupune c contactul eritrocitelor (cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz) cu


substane ce posed aciune oxidant (de exemplu, aciunea oxidativ a unor medicamente -
kininei, acidului acetilsalicilic, fenacetinei, substanelor medicamentoase antimalarice,
77

vitaminei K etc, sau folosirea n hran a Vicium favum - favism) exercit, fie direct, fie prin Drepanocitoza, hemoglobinoza S sau siclimia reprezint o hemoglobinopatie calitativ n
intermediul peroxizilor, oxidarea glutationului redus cu formarea de complexe disulfide ntre care tulburarea de baz este reprezentat de prezena n eritrocite a HbS. Boala se caracterizeaz
glutation i hemoglobin, prin anemie hemolitic ereditar cronic la baza creia st anomalia genei structurale i ca
ceea ce conduce la denaturarea oxidativ a hemoglobinei i methemoglobinei cu urmare rezult nlocuirea acidului glutamic cu valin n lanurile ale hemoglobinei.
precipetarea i formarea n eritrocite a aa-numiilor corpi Heinz (fig.6). Etiologia i patogenia. Drepanocitoza este cauzat de o mutaie genetic intervenit la
Membrana acestor eritrocite devine aspr, cu o plasticitate redus ceea ce face ca aceste nivelul genelor care controleaz sinteza Hb i se transmite autosomal nelegat de sex. Formele
eritrocite s fie sechestrate i distruse la nivelul splinei. oxigenate ale HbA i HbS au aceeai solubilitate. n timpul trecerii de la forma oxigenat la
Deficitul n glutation redus poate fi determinat i de defectul ereditar al glutationsintetazei, forma redus, solubilitatea HbA scade la jumtate, n timp ce aceea a HbS se reduce de
transmis autosomal recesiv. Trebuie de avut n vedere si posibilitatea apariiei secundare a aproximativ 50 de ori, lund aspectul unui gel semisolid cu formarea unor cristale alungite,
deficitului de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz, constatat mai cu seam n hepatite, leucoze filamentoase, numite tactoizi" care schimb forma eritrocitului (eritrocitul devine alungit n
etc. form de secer, fenomenul fiind denumit siclizarea hematiilor, formarea de drepanocite).
Formarea de tactoide depinde de concentraia HbS n hematii i de presiunea parial a O 2
C. Dereglri ale maturaiei hematiilor prin defecte ereditare ale structurii n snge. De exemplu, dac concentraia de HbS n hematii e mai mare de 45% atunci aceste
lanurilor polipeptidice ale hemoglobinei hematii au o afinitate sczut fa de O2, ceea ce favorizeaz siclizarea la o presiune parial a O 2
Hemoglobinopatiile (hemoglobinoze) - denumire generic a unor boli ereditare, egal cu 60mmHg. Dac concentraia de HbS n hematii e mai mic de 45% din totalul Hb,
determinate de tulburarea sintezei sau structurii hemoglobinei. atunci modificri eritrocitare nu se petrec det n condiii cnd presiunea parial a O 2 n snge
Molecula de hemoglobina este format din hem i globin. Hemul contine fier, reprezentnd partea scade pn la 20-10mmHg.
activ a hemoglobinei, datorit proprietii sale de a se combina cu O 2.. Globina reprezint partea proteica Modificrile n structura Hb i proprietile fizicochimice ale HbS stau la baza
format din patru lanuri polipeptidice, doua cte dou fiind identice. fenomenului de siclizare i totodat explic fiziopatologia celor dou sindroame importante din
Sinteza diverselor lanuri polipeptidice ce intr n componena globinei se desfoar dup schema
drepanocitoz: apariia hemolizei i trombozelor vasculare.
general de sintez a proteinelor. Mesajul genetic cuprins n secvena nucleotidic a ADN-lui cromosomial
este transmis prin intermediul ARN-lui la nivel ribozomal i redat n secvena aminoacidic a lanului Eritrocitele siclizate (drepanocitele) au o rigiditate crescut, care nu le permite trecerea
polipeptidic. Fiecare lan polipeptidic ce intr n componena hemoglobinelor fiziologice este reprezentat la prin capilarele splenice i hepatice fiind sechestrate i supuse hemolizei.
nivelul ADN-lui cromozomial printr-o gen specific, notat cu numele lanului respectiv. Fenomenul de siclizare este urmat i de creterea vscozitii sngelui, care duce la
n structura moleculei de hemoglobin se disting 5 tipuri de lanuri polipeptidice (, , , , ). ncetinirea vitezei de circulaie cu apariia stazei i acidozei. Apare astfel un adevrat cerc
Aceste cinci tipuri de lanturi formeaz tot attea hemoglobine normale, care se nlocuiesc una pe alta de la vicios: staza i acidoza----->stimularea dezoxigenrii Hb---> favorizarea siclizrii
faza embrionar pn la cea extrauterin . eritrocitelor------>creterea vscozitii sngelui--->ncetinirea vitezei de circulaie------>staza i
a) hemoglobina embrionar se atest n prima lun a vieii embrionare, denumit i Gower I, este acidoza (fig6.).
format din patru lanuri , (4).
b) hemoglobina embrionar Gower II, se atest dup prima lun i persist pn la a 3-ea lun de
Staza i acidoza Stimularea dezoxigenrii Hb
via intrauterin ( 2, 2 );
c) hemoglobina fetal (HB F) apare din a 2 lun de via intrauterin. De la 3 la 6 luni de via
intrauterin prezint singurul pigment respirator eritroicitar, persistnd pn la primele luni de via extra-
uterin; Favorizarea siclizrii eritrocitelor
d) hemoglobina A (de adult) apare din luna a 6a a vieii intrauterine. Dup natere reprezint 98% ncetinirea
din totalul de hemoglobina, nlocuind progresiv hemoglobina F (fetal). circulaiei sanguine
e) hemoglobina A2 de adult, constitute 2% din hemoglobina total a adultului.
Creterea vscozitii sngelui
Orice lan polipeptidic al hemoglobinei este determinat genetic de catre o gen separat. Exist
genele , , , , i . In procesul dezvoltrii sunt active numai genele care determin tipul de hemoglobin
caracteristic unei etape date, celelalte fiind inactive. Se tie c un defect mutaional al unei gene nu se Fig . 31.6. Cercul vicios n drepanocitoz
soldeaz obligator cu schimbri n celelalte gene: de exemplu, o mutaie n gena are ca efect sinteza unui
lan cu defect, care se gsete alturi de lanurile normale sau .
Hemogiobinopatiile calitative reprezint boli ereditare caracterizate prin schimbarea
structurii oricrui lan polipeptidic al hemoglobinei normale.
78

Un fenomen mai grav, aprut n drepanocitoz (mai cu seam la copii), e apariia crizei ce influeneaz negativ asupra plasticitii membranei eritrocitare cu sechestrarea acestor
aplazice, caracterizat prin deprimarea funcional, temporar a eritrocitopoiezei. n unele cazuri eritrocite n teritoriul splenic.
crizele aplazice pot fi nsoite i de o eritrocitopoiez de tip megaloblastic. Prin urmare, eritrocitele cu HbH au un ciclu scurt de via. Anemia este determinat de o
Consecinele principale ale drepanocitozei sunt: obturarea sinusurilor hepatice cu distrugere pronunat a hematiilor cu instalarea splenomegaliei.
drepanocite, iar aceasta la rndul su duce la hipoxie n perenchimul ficatului cu declanarea -Talasemia se caracterizeaz prin tulburarea sintezei lanurilor din hemoglobina A.
procesului de substituire a celulelor hepatice cu esut conjunctiv i apariia cirozei ficatului. n Patogenia. La baza manifestrilor clinice aprute n toate formele de talasemii st hipoxia,
condiii de hipoxie sau dup stresuri fizice mari pot aprea crize de tromboze vasculare cu care apare ca rezultat al anemiei.
infarcte n diverse organe. n caz de apariie a microtrombilor n vasele oaselor tubulare poate s Starea anemic n -talasemie este cauzat de dou procese patologice: eritropoieza
apar inflamaia aseptic a esutului osos cu deformarea oaselor. inefectiv i hiperhemoliz.
Prin urmare, volumul, localizarea, durata i gradul perturbrilor vasculare pe deplin Sinteza diminuat a lanurilor sau lipsa acestora, de regul, este nsoit de o acumulare
explic diversitatea manifestrilor clinice aprute n drepanocitoz. n exces a lanurilor cu formare de precipitate intracelulare i cu deformarea membranei
hematiilor. Alterrile de membran a hematiilor sunt detectate la nivelul circulaiei splenice,
Hemoglobinopatiile cantitative reprezint perturbri n care hemoglobina, avnd o
unde incluziile unor eritrocite sunt reinute, iar eritrocitele sunt rentoarse n circulaie cu
structur normal a lanurilor polipeptidice, se caracterizeaz prin blocarea parial sau total a
deteriorri ale membranei, ceea ce explic scurtarea duratei de via a acestor hematii i
ratei de sintez a unuia din lanurile globinice sau ), rezultnd diminuarea cantitii hemoliza cronic fenomen persistent n -talasemie.
hemoglobinei normale. Hemoglobinopatiile cantitative sunt denumite i sindroame talazemice. Micorarea numrului de eritrocite n sngele periferic conduce la apariia hopoxiei. Se
n dependen de lanurile globinice blocate ( sau ) se disting dou grupe de talasemii: declaneaz un ir de lanuri cauz-efect, de exemplu:
- talasemia i - talasemia. Liza eritrocitelor i tulburarea sintezei hemoglobinei-----> apariia hipoxiei------>
- Talasemia se caracterizeaz prin lipsa total sau parial a genei responsabile de stimularea eritrocitopoiezei.
sinteza lanului globinic care este comun pentru toate hemoglobinele normale. Insuficiena de Deficitul de lanuri ,-----> compensarea cu producerea n exces de lanuri i ,------>
sintez a lanurilor produce perturbri n sinteza hemoglobinelor Gower-2, F, A, i A2. mrirea cantitii de HbF i Hb A2.
n perioada embrionar, insuficiena sintezei lanurilor este compensat prin sinteza lanurilor , De menionat c raportul normal al lanurilor : (++) este egal cu 1. n -talasemie
care formeaz tetrameri (4 ) i ca rezultat se formeaz aa-numita Hb Bart,s. acest raport este ntotdeauna supraunitar: 2:1 sau 3:1.Creterea sintezei compensatorii a
Dup natere, insuficiena lanurilor este compensat printr-o sinteza lanurilor , care la fel lanurilor nu este uniform n toate eritrocitele ceea ce duce la distribuiia neuniform a HbF
formeaz tetrameri (4). n eritrocite: unele eritrocite conin mai mult HbF, altele numai urme; exist i eritrocite care
Hemoglobina ce conine 4 lanuri este denumit HbH. Astfel, Hb Bart,s i HbH sunt marcherii
deloc nu conin HbF.
- talasemiei.
Dtorit faptului c HbF posed o mare afinitate ctre O 2, acesta din urm cu greu este
Dup gradul de diminuarea a sintezei lanurilor i dup gravitatea manifestrilor
cedat esuturilor. Hemoglobina fetal (HbF), fiind chiar n cantiti mari, nu poate nltura
clinice se dicting 4 forme de - talasemii. hipoxia. Aceasta din urm sporete i mai mult sinteza de eritropoietin.
1. Talasemia major se caracterizeaz prin lipsa total a lanurilor n molecula
hemoglobinei. n aceste situaii nou-nscutul moare n perioada perinatal. . De reinut c n -talasemie au fost izolate eritrocite de talie
2. Talasemia intermedia, numit i hemoglobinoza H reprezint o afeciune de gravitate mic, cu foarte puin HbF, cu multe incluzii celulare i mari
medie. n perioada postembrionar mpreun cu HbH se determin i Hb Bart,s 40%.
3. Talasemia minor se caracterizeaz printr-un deficit moderat al lanurilor . n
deteriorri morfologice. Anume aceast categorie de eritrocitele
eritrocitele copiilor nscui cu o atare talasemie se constat doar 5-6% Hb Bart,s. cu posibiliti reduse de a compensa formarea de HbF i cu
4. Talasemia minima sau talasemia surd se caracterizeaz printr-un deficit de lanuri mari alterri provocate de excesul de lanuri sunt distruse
. Acest form de talasemie nu este nsoit de anemie.
Patogenia. Veriga principal n mecanismul patogenetic al -talasemiei este hipoxia care intramedular, ceea ce explic instalarea eritropoiezei inefictive
apare n rezultatul afinitii crescute a Hb Bart,s i HbH ctre O 2 . Hemoglobina H uor se i cantitatea mare de produi rezultai din degradarea hemului.
oxideaz i pe msura mbtrnirii eritrocitelor ea uor se supune procesului de precipitare, ceea Excesul de lanuri conduce la precipitarea Fe++ din lanurile i la tulburarea utilizrii
fierului cu depunerea lui n eritrocite n form de hemosiderin. Mai mult ca att, are loc
79

creterea considerabil a cantitii de fier n plasm iar ca consecin apare hemosideroza


organelor interne cu tulburarea funciilor acestora.
Hiperhemoliza n splin duce la mrirea ei n volum (splenomegalie). n sngele periferic
apar eritrocite n semn de tras la int i rmie de eritrocite distruse (schizocite).
D. Dereglri ale maturaiei hematiilor prin tulburri
ale sintezei acizilor nucleici
Att proliferarea ct i maturizarea hematiilor este posibil numai n condiiile unui
metabolism perfect, asigurat de o diversitate de factori necesari eritrocitopoiezei. Deficitul unor
factori metabolici determin dereglarea maturizrii i apariia de anemii adeseori foarte severe.
Cele mai cunoscute sunt anemiile provocate de tulburarea metabolismului ciancobalaminei, Anemia prin carena de vitamin
fierului, i acidului folic.
Metabolismul ciancobalaminei (vitaminei B12)
Etiologie B12 i acid folic
Vitamina B12 nu poate fi sintetizat n organism. Acoperirea necesitilor vitale depinde de aportul (Etiologie, patogenie, manifestri)
alimentar i mai ales de absorbia intestinal. Castle a dedus c factorul extrinsec antipernicios din Dereglarea absorbiei Consumul exagerat Hipo- i
alimente se absoarbe prin intermediul altui factor intrinsec din sucul gastric. Factorul alimentar extrinsec a
viaminei B12 i acidului al viaminei B12 i avitamino-zele

Enterite
fost apoi izolat din ficat, i sa stabilit formula chimic de ctre Hodgkin i denumit vitamin B12 sau

Defilobo-
alimentare

Rezecia
gastric
ciancobalamin.

gastromuco-
n perioada lactaiei

trioza
folic acidului folic

proteinei
Sursa de vitamina B12 este exclusiv alimentar. n cantiti suficiente se afl n carne, mai ales n

Lipsa
ficat. n sursele alimentare vegetale cantitile de vitamina B 12 sunt foarte reduse. Ea este sintetizat i de
ctre flora bacterian din colon, dar aceast form nu poate fi absorbit n intestin.
Carena
Rezervele hepatice de vitamina B 12 la un adult sntos sunt de 2000 micrograme, iar necesitdtile de.
zilnice nu depesc 1-5 micrograme.
Absorbia vitaminei B12 incepe prin extragerea din alimente sub aciunea pepsinei gastrice. Odata n perioada II- a a sarcinei vitamin
eliberat din substanele alimentare se unete labil cu factorul intrinsec din sucul gastric. Acest factor Patogenie a B12
este o glicoproteina cu masa moleculara peste 200.000, secretat exclusiv de celulele parietale gastrice.
Dupa administrarea de histamin se constat creterea simultan a cantitii de factor intrinsec, de Instalarea i acid
Instalarea
acid clorhidric i de pepsin. Factorul intrinsec se unete cu vitamina B 12 din alimente i o transport pin Dereglarea sintezei Reprimarea eritrocitop eritrocitopo
la nivelul ileonului, unde o pred unui receptor proteinic enteral specific, produs de celulele mucoasei ADN -lui n matura- folic
ileale. Receptorul mucoasei transmite mai departe vitamina B 12 la proteinele plasmatice transportoare, oiezei iezei
denumite transcobalamine. Vitamina B12 este apoi repartizat n toate celulele, iar surplusul ei este stocat
eritronormoblati
Manifestri
iei megaloblas inefective
sub forma de rezerve n ficat, splina i alte organe. eritronormoblatil tice
oror Macro-
Anemia prin carena vitaminei B12 Hb Ht Hemati Anizo- Mega Leuc
Anemi
citoz poikilo-
La baza acestei anemii st maturizarea defectuoas a nucleilor eritroblatilor, aprut ca foarte mrit i hiper- citoz -loci- o
e i
rezultat al tulburrii sintezei acizilor nucleici determinat de carena n vitamina B12 i acid diminuat 1 3,- crome toz cite
trombo
folic (fig.31.7.).
Fig. 31. 7.1,4
Etiologia, patogenia i manifestrile hematologicen anemia -gigan
megaloblastic
te
citopen
EtioIogia. Cauzele comune pentru anemia prin carena vitaminei B12 i acidului foliciesunt :
a) carena vitaminei B12 i acidului folic n alimente; penie
b) carena factorului intrinsec" Castle mucoproteid secretat de celulele parietale gastrice
(de exemplu, n caz de lezare a mucoasei gastrice, rezecia stomacului, distrugere a
mucoproteidei de catre autoanticorpi etc.;
80

c) malabsorbia vitaminei B12 i acidului foloc n intestinul subire (de exemplu, n


rezecia jejunului, n enterite, diverticuloz, alcoolism etc.); P a t o g e n i a. E tiut faptul c structura normal a acizilor nucleici este responsabil de
d) consumul excesiv al vitaminei B12 i acidului folic ( de exemplu, n sarcin, proliferarea i maturizarea celulelor epiteliale ale tractului gastrointestinal precum i de
difiloborioz etc); eritrocitopoieza normoblastic.
e) depozitarea insuficient a vitaminei B12, de exemplu, n afeciunile difuze ale ficatulu - Carena n vitamina B12 i acid folic conduce la dereglri n structura acizilor nucleici cu
hepatit, ciroz etc. apariia urmtoarelor procese patologice: a) sindromul anemic, b) sindromul gastrointestinal, c)
Dei a fost demonstrat cu certitudine rolul vitaminei B 12 ca factor antianemic, totui nu sindromul neurologic (fig.31.8)
poate fi negat i rolul factorului intrinsec. Astfel, la o serie de bolnavi sau putut pune n eviden, Sindromul anemic este determinat, pe de o parte, de tulburarea eritrocitopoiezei
att n ser ct i n sucul gastric, anticorpi antifactor-intrinsec i anticorpi anticelule parietale normoblastice, fiind nlocuit cu cea megaloblastic, ca urmare a carenei de vitamina B12 i acid
gastriice. n baza acestor probe, anemia pernicioas sau boala Addison Biermer poate fi folic, pe de alt parte de mecanismul autoimun cu formarea de autoanticorpi antifactor intrinsec
connsiderat i ca o boal autoimun. Sunt cunoscute anemii megaloblastice i n cazul unei i anticorpi anticelule parietale gastriice ceea ce conduce la distrugerea hematiilor mature.
tulburri ale proteinosintezei cu modificarea calitativ i cantitativ a proteinelor plasmatice Medulograma prezint modificri caracteristice. Mduva osoas este hiperplazic, de tip
care transport vitamina B12. Pot s apar uneori anemii macrocitare sau chiar megaloblastice n megaloblastic. nlocuirea eritrocitopoiezei normoblasice cu cea megaloblastic (embrionar) se
hepatopatiile cronice, mai ales n ciroza hepatic, fiind determinate de diminuarea rezervelor caracterizeaz prin modificarea maturizrii hematiilor cu raportul nucleocitoplasmatic n
hepatice n vitamina B12. favoarea citoplasmei i apariia megaloblastozei.
De menionat c megaloblatii i megalocitele n anemia deficitar B 12, numai dup forma
Deficitul de vitamina B12
lor sunt asemntoare cu cele ale embrionului, dar din punct de vedere funcional sunt de
calitate inferioar cu un ritm mitotic trziat i cu o distrugere pronunat a megaloblatilor n
mduva osoas (are loc instalarea eritrocitopoiezei inefective). n medulogram sunt prezeni
Dedicit de 5- Dedicit de metilcobalamin megaloblatii bazofili, policromatofili i mai ales celor oxifili. ntr-un numr redus sunt i
dezoxiadenilcobalamin
eritroblati cu maturaie nuclear normal din care rezult hematii normale.
Examenul sngelui periferic denot o anemie foarte pronunat de tip megaloblastic cu
Dereglarea transformrii acidului un numr de hematii sub 1.000.000/mm3 .
Dereglarea transformrii tetrahidrofolic n acid 5,10- n sngele periferic se constat multe celule ale regenerrii patologice - megalocite care
aci-lui malonic n acid metiltetrahidrofolic
succinic sunt intens colorate (hipercrome), cu dimensiuni mari (macrocite).
Indicele cromatic e mai mare de 1 (1,4-1,8), determinat de prezena n snge a
megaloblatilor i megalocitelor celulelor cu volum mare, de form eleptic, lipsite de zona
Tulburarea sintezei mielinei
Dereglarea sintezei timidin- clar central, fiind astfel colorate omogen, mai intens dect eritrocitele obinuite, hipercromia
monofosfatului, acidului gluta- fiind doar aparent.
Lezarea neuronilor corticali i mic, complexelor purinice i n frotiul sanguin sunt prezente multe eritrocite cu punctaie bazofil, cu corpusculi Jolly,
cordoanelor posterioare piramidinice inele Cabot, poichilocitoza i anizocitoza (fig.31.9).
laterale cu apariia mielozei
funiculare cu instalarea
sindromului neurologic Dereglarea sintezei i sructurii
manifestat prin: ADN-ului
- mers instabil
- amorire
- parestezie
- senzaii dureroase Mitoza atipic cu instalarea
- tulburri auditive i sindromului
- oculare gastrointestinal,
eritropoiezei
Fig. 31.8. Verigile patogenetice ale deficitului de vitamin B
megaloblastice 12
81

Acest sindrom se manifest prin focare inflamator-atrofice ale mucoasei linguale cu


depapilarea acesteia, realiznd aa-numita glosita Hunter. Se produc atrofii ale mucoasei
gastrice, esofagului, cavitii bucale, intestinului subire, asociate cu dereglri secretorii,
tulburri ale absorbiei intestinale, ceea ce contribuie, n sfrit, la agravarea deficitului
vitaminic (apare cerc vicios).
Sindromul neurologic. O alt form metabolic activ a vitaminei B12, denumit 5-
Sngele periferic n anemia megaloblastic dezoxiadenozilcobalamin, regleaz sinteza acizilor grai, cataliznd sinteza acidului succinic
din acidul metilmalonic
Deficitul de 5-dezoxiadenozilcobalamin conduce la mrirea concentraiei de acid
Prezena Punctaie Corpusuli Jilli
megaloblatilor i metilmalonic care, pe de o parte, tulbur sinteza mielinei, iar pe de alt parte posed aciune
megalociilor bazofil n i lezant direct asupra axonului.
eritrocite inele Cabot Se declaneaz procesul demielinezant al nervilor periferici, se produce lezarea neuronilor
corticali i celor spinali mai cu seam a cordoanelor posterioare i laterale ale mduvei spinrii
Eritrocitopenia Poikilocitoz Anizocitoz cu declanarea sindromului neurologic, manifestat prin modificri ale sensibilitii, ataxii i
semne ale mielozei funiculare.
Mieloza funicular se caracterizeaz la rndul su prin halucinaii, mers instabil,
Hipercromia Hipercromia Macrocitoz parestezii, amoreli, senzaii dureroase, tulburri auditive, oculare i motorii.
eritrocitelor eritrocitelor
Anemia prin carena de acid folic
Trombocitopenie Eozinofilie Neutrofile gigante, Carena de acid folic apare, de regul, n asociaie cu carena de vitamina B i vitamina C.
moderat moderat polisegmentate Metabolismul acidului folic. Aacidul folic este constituiit din trei compusi organici: pterin, acid
paraaminbenzoic i acid glutamic. Funciile metabolice nu sunt realizate de acidul folic dar de derivaii si.
Astfel, indeosebi la nivelul ficatului, acidul folic se transform n acid dihidrofolic, apoi n acid
Fig. 31.9. Manifestrile hematologice n anemia megaloblastic tetrahidrofolic i, n sfrit, n acid tetrahidrofolihidroximetilat - donator de grupri metilice.
La toate aceste transformri particip vitamina B12 i vitamina C.
Derivaii activi ai acidului folic, prin furnizarea de grupri metil, au un rol deosebit n sinteza
Are loc o diminuare a celulelor tinere ale seriei eritrocitare - reticulocitelor i pirimidinelor mai cu seam n transformarea uracilului n timina i apoi n transformarea timinei n
policromatofilelor. Rezistena osmotic a hematiilor este sczut, durata lor de via nu timidin.
depete 4050 zile. Acidul folic intervine, prin derivaii si activi, n metabolismul acizilor nucleici, contribuiind la
Numarul total de leucocite este moderat diminuat (3000 - 4000 mm3). n frotiul sanguin efectuarea normala a mitozelor, n sinteza complexelor pirimidinice, iar mpreun cu vitamina B 12 - n
se atest neutrofile gigante i polisegmentate, o moderat eozinofilie i o limfocitoz relativ. sinteza timidinfosfatului i uridinfosfatului precum i n sinteza complexelor purinice, histidinei, acidului
Trombocitele ating limita valorilor inferioare (100.000 120.000mm3) a numarului lor nor- glutamic i a altor compusi organici vitali.
mal fr s prezinte anomalii funcionale semnificative. Spre deosebire de vitamina B12, intervenia acidului folic n metabolismul fosfolipidelor este mult
mai redus.
De menionat c examenul sngelui periferic poate s argumenteze doar cu aproximaie
Sursele alimentare de acid folic sunt plantele verzi i organele animale (ficatul, rinichii). De
apariia modificrilor mai sus enumerate, deaceea este obligatorie efectuarea punciei sternale. menionat c acidul folic, sintetizat de bacteriile enterale, n intestin nu se absorbe. Necesitile zilnice n
Sindromul gastrointestinal. Vitamina B12 mpreun cu acidul folic intervine n sinteza acid folic pentru un adult sunt n medie de 50 micrograme.
acidului metilmalonic - un precursor al bazelor purinice i pirimidinice, a timinei i timidinei Rezervele organismului n acid folic sunt foarte reduse i alctuiesc o valoarea aproximativ a 100
constituieni necesari ai structurii ARN-ului i AND-ului. de raii zilnice, depozitate mai ales n ficat.
Carena acetor constituieni n structura acizilor nucleici conduc la apariia mitozei atipice Absorbia acidului folic are loc n jejun i ileon, fiind independent de secreia gastric acid i fr
n celulele cu ritm rapid de multiplicare cum sunt: hematiile, celulele epiteliale ale tractului intervenia vre-unui factor proteinic analog factorului intrinsec.
gastrointestinal, limbii i glandelor salivare etc., determinnd astfel apariia sindromului Cea mai uor absorbit este forma libera a acidului folic, eliberat din compuii organici alimentari
gastrointestinal. n urma aciunii enzimatice a conjugazelor, produse de enterocite.
E t i o l o g i a. Cauzele anemia prin carena de acid folic
82

sunt tulburrile de absorbie, aprute n enteropatiile cronice cu sindrom de malabsorbie, Fierul depozitat (28%) se afl: n mduv osoas (10%), splin i muchi (10%), ficat (8%). Ferul
stenozele jejunale sau ileale, infestare cu lamblii etc. depozitat n ficat, splin i muchi este nglobat n feritin i hemosiderin. Hemosiderina reprezint
La instalarea carenei acidului folic n organism poate s contribuie i necesitile crescute feritin deproteinezat i denaturat ce se conine n macrofage i celulele Kupfer.
Necesitile zilnice de fier constituie 10mg pentru brbai i 20mg pentru femei . n stomac, prin
n acid folic pentru metabolismul celular, cantitatea redusa a rezervelor din ficat, precum i
aciunea acidului clorhidric i pepsinei fierul anorganic (hidroxid feric) sau organic (combinat cu proteine)
suprimarea procesului de sintez a acidului folic. este eliberat din alimente.
Chiar dac enterocitele -i menin funciile de absorbie, carena n acid folic poate s n mediul acid i sub aciunea substanelor reductoare (acid ascorbic, acid citric etc.) fierul trivalent
apar n rezultatul consumului competitiv de ctre flora microbian patologic. este transformat n fier bivalent.
Se poate constata carena de acid folic i n sarcin, mai cu seam n cazul n care Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea proximal a jejunului. n enterocit, fierul bivalent
consumul exagerat al acestuia este asociat cu diminuarea rezervelor hepatice. Alturi de (Fe++) stimuleaz sinteza unei proteine - apoferitina, care se combin labil cu fierul i se transform n
dereglarea funciei de absorbie a enterocitelor, n anemia prin carena de acid folic mai feritin.
intervine i deficitul enzimatic cu scderea conjugazelor, ce elibereaza acidul folic din compuii
organici alimentari precum i n cazul unei tulburari a transformrii acidului folic n derivaii Fierul Fierul Fierul n componena mio-
hemoglobinic depozitat globinei i enzimelor (cito-
activi (acid folinic, acid tetrahidrofolic).
69% 28% cromi, catalaze, peroxidaze)
Modificrile morfologice consecutive tulburrii metabolismului acidului folic sunt, n 3%
general, asemntoare cu cele aprute n anemia prin carena vitaminei B12 cu unele variante,
determinate de factorii etiologici i de cei patogenetici.
De exemplu, n carena de acid folic lipsete gastropatia atrofic i fenomenele
neurologice. n schimb, leziunile glosofaringiene i esofagiene sunt mult mai exprimate. n mduva n splin i n ficat
Modificrile n sngele periferic, aprute n anemiile megaloblastice prin deficit de acid osoas muchi 8%
folic, sunt asemntoare sau chiar identice cu cele din anemia pernicioasa; se constat 10% 10%
macrocitoz, anemie hipercrom, anizocitoz, micorarea numrului de reticulocite,
trombocitopenie i leucocitopenie. n mduva osoas - megaloblastoz. Hemosiderin Fe++ Fe++
Ca aspecte mai specifice, uneori pe frotiul sanguin se observ eritroblati oxifili - situaie este captat de macrofage nglobat n nglobat n
neobinuit n anemiile megaloblastice prin deficit de vitamina B12. i de celulele Kupfer hemosiderin feritin
Prin urmare, carena de acid folic trebuie suspicionat n toate anemiile severe ntlnite la
bolnavi cu sindrom de malabsorbie sau n hepatopatii cronice, la gravide etc., mai ales n cazul
n care se constat sindromul gastrointestinal, modificri glosofaringiene i esofagiene Fig. 31.10. Repartizarea fierului n organism
exprimate.
Moleculele de feritin se deplaseaz spre polul vascular al celulei epiteliale, unde predau fierul unei
betalipoproteine plasmatice transportoare, numita transferin. Aceasta este sintetizat n ficat, are masa
E. Dereglri ale maturaiei hematiilor datorate carenei de elemente
moleculara 90.000 i nu trece filtrul renal.
necesare procesului de biosintez a htmoglobinei Transferina transport 85% din fier la mduva roie a oaselor i 15% la depozite: ficat, splin,
Anemiile prin carena de fier sunt determinate de carena n fier - element absolut muchi i la toate celulele organismului.
necesar procesului de biosintez a hemoglobinei i eritrocitopoiezei. n mduva roie, transferina cedeaz fierul celulelor reticulare macrofage, unde fierul este preluat
Metabolismul fierului a fost detaliat studiat cu ajutorul fierului marcat (Fe59). Studierea pistei labil, ca i n enterocite, de o apoferitin i combinndu-se cu ea devine feritin. Celulele reticulare
parcurse n organism de fierul radioactiv a dat posibilitate de a preciza mecanismul absorbiei, transmit fierul eritroblatilor. Astfel, fierul ajuns la eritroblati, printr-un ir de reacii enzimatice este
transportului plasmatic, depozitrii, utilizrii i eliminrii fierului n condiii normale i patologice (fig. integrat n molecula de hemoglobin.
31.10, 31.11,31.12 ).
n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de 4 4,5g. Dintre acestea 69% revine
fierului bivalent din hemoglobin,28% - fierului depozitat, iar 3% intr n compoziia mioglobinei i
enzimelor heminice (citocromi, catalaze, peroxidaze cu fier trivalent).
83
n stomac n duoden i jejun Deplasarea
Fe+++ Fe++ feritinei spre
este eliberat este absorbit n enrerocit polul vascular al
din alimente i stimulnd sinteza enterocitului
transformat n apoferitinei + Fe++ se Zilnic 30-40 mg de fier endogen
Fe++ transfom n feritin sunt vehiculate ntre diversele sectoare cu treceri de la starea ionic
la cea combinat organic cu feritina, transferina, hemoglobina,
mioglobina, citocromii
Transferina transport 15% de Fe++ n snge
(reutilizarea fierului endogen circulaa fierului turnover")
n depozite ( ficat, splin, muchi, etc. )
Predarea Fe++
din feritin Absorbia = Excreia
Transferina transport 85% de Fe++ -lipoproteinei
la mduva osoas cu cedarea acestuia plasmatice
celulelor reticulare (macrofagelor), unde transferinei Prin bil Hemoragii Transpiraie Descuamarea
Fe++ + apoferitina celulelor reticulare se (tracporttoare menstruale enterocitelor
transform din nou n feritin , care cedeaz de Fe++)
Fe++ eritroblatilor pentru sinteza
Reglarea absorbiei de fier depinde de gastroferin i de rezervele
hemoglobinei
de fier sub form de feritin.

Fig. 31.11. Circuitul ferului exgen n organism


Aportul mare Sintez rapid i cres- Absorbia cres-
de fier cut de apoeritin cut a fierului

n organism exist dou circulaii ale fierului, una pornit de la absorbia enteral a fierului exogen, Surplus de apoferitin enterocitar ncrcat cu Fe++
iar alta e (circulaia fierului turnover") exclusiv intern, destinat reutilizrii fierului endogen (schema la ( blocaj al mucoasei intestinale )
p. ). Aceast circulaie este deosebit de intens. Zilnic sunt vehiculate peste 3040 mg ntre diversele
sectoare, cu treceri de la starea ionic la cea combinat organic cu feritina, transferina, hemoglobina, Diminuarea sintezei Diminuarea
mioglobina, citocromii. Circuitul fierului este aproape inchis, excreia fiind echivalent cu absorbia. apoeritinei absorbiei Fe++
Excreia de fier se produce prin bil, prin descuamarea enterocitelor, celulelor pielii, prin
transpiraie, iar la femei i prin hemoragii menstruale.
Reglarea absorbiei de fier depinde de gastroferin, de gradul activitii eritropoietice i mai ales de Dac ulterior apar din nou necesiti de fier n organism, se
rezervele de fier sub form de feritin. produce deblocarea celulelor mucoasei intestinale i Fe++din feritin
Aportul mai mare de fier conduce la o sintez rapid i crescut de apoferitin, absoarbindu-se mai este eliberat i preluat de transferina din snge.
mult fier. n cazul n care necesitile de fier ale orgamsmului sunt satisfcute,toat apoferitina din celulele
mucoasei intestinale este ncrcat cu fier.
Fig. 31. 12. Cirulaia fierului endogen n organism
Aadar, n cazul n care exist o cantitate crescut de feritin intracelular, nu mai are loc sinteza de
apoferitin i absorbia de fier nceteaz. Se produce un blocaj al mucoaseiintestinale. Dac ulterior apar
din nou necesiti de fier n organism, se produce deblocarea celulelor mucoasei intestinale i fierul din
feritin este eliberat i preluat de transferina din snge. E t i o l o g i a. Cauzele ce pot provoca anemiile feriprive pot fi foarte variate (
1. Aportul sczut, de exemplu alimentaia srac n fier.
2. Pierderi de fier, de exemplu n sngerri cronice repetate, ulcer, cancer gastric,
hemoroizi etc.).
3. Absorbia dereglat a fierului bivalent n tractul gastrointectinal. Tulburarea acestui
proces se atest n gastrite cronice, enterocolite cronice, rezecii de stomac i duoden etc.
84

4. Necesitatea crescut a organismului n fier cu consum exagerat al acestuia, de exemplu


la prematuri, sugari, la adolesceni, n sarcin, n perioada de alptare.
5. Diminuarea sintezei transferazei (n hepatite cronice) cu depunerea fierului n esuturi, P a t o g e n i a. Deficitul de fier n plasm i n celulele organismului conduce la
ceea ce conduce la un transpot insuficient al acestuia la mduva osoas. micorarea cantitii fierului n mitocondrii eritrocariocitelor din mduva osoas. Aceasta la
6. Tulburarea depozitrii fierului (n hepatite, ciroza ficatului). rndul su inhib sinteza hemului, precum i combinarea acestuia cu globina, ceea ce conduce
7. Tulburarea utilizrii fierului din rezerve (n boli inflamatorii cronice sau infecii cronice, la diminuarea sintezei hemoglobinei. Mai mult ca att, deficitul de fier tulbur i sinteza unor
n cazul n care fierul este captat de ctre celulele sistemului macrofagal). enzime: catalazei, glutationperoxidazei din eritrocite, precum i citocromilor i mioglobinei din
8. ncorporarea defectuoas a fierului n molecula de hemoglobin, aparut ca rezultat al celulele organelor parenchimatoase.
insuficienei hemsintetazei, ceea ce tulbur cuplarea fierului cu protoporfirina n sinteza Insuficiena acestor enzime, mai cu seam, n eritrocite conduce la apariia hipoxiei
hemului. Anemiile aprute n asemenea condiii sunt denumite sideroacrestice i,de regul, hemice i tisulare cu declanarea proceselor atrofice i distrofice, exprimate prin atrofii ale
constatate n intoxicaii cu plumb, oxid de carbon, cianuri, fluor, carenele de piridoxin i n alte celulelor epiteliale ale tractului digestiv, prin parestezii gustative, fisuri ale comisurii gurii,
situaii n care are loc inhibiia activitii hemsintetazei. dureri i arsuri n gt.
Sinteza insuficient de enzime antiperoxidante: catalazelor, peroxidazelor,
glutationperoxidazelor duce la micorarea rezistenei hematiilor la aciunea peroxizilor cu
A n e m i a p r i n c a r e n a de Fe+ declanarea hemolizei i cu scurtarea duratei de via a acestora. n anemia feripriv se mai
+ constat i alte simptome: paloare, pr friabil, unghiile devin plate, concave i se rup uor,
Etiologie (Etiologie, patogenie, manifestri) determinate de procesele atrofice i de cele distrofice (fig.31.14.).
n mduva roie se constat o hiperplazie eritroblastic moderat cu predominana
eritroblatilor bazofili i policromatofili. Se mrete numrul de eritrocite bazofile i
Sngerri Dereglarea absorbiei Consumul exagerat Dereglarea inclu- policromatofile. Un semn caracteristic n mduva roie pentru anemia feripriv e micorarea
cronice Fe++ de Fe++ derii Fe++ n hem numrului de sideroblati eritrocariocite ce conin n citoplasm granule de fier, repartizate
Hemoroizi

Pubertatea
Aclorhidria

difuz. n norm 20-40% din sideroblati conin granule unitare, iar n anemiile feriprive aceste
Enterite

Lactaia
Sarcin
Fibromiom

Intoxicie cu
granule practic nu sunt depistate.

de
stomacal

Rezecia
gastric
uterin

plumb
Ulcer

Seria granulocitar este uneori moderat deviat spre stnga.

ereditar
Hemograma. Numarul total de eritrocite este totdeauna sub 4.000.000/mm3, mai frecvent

enzime
Deficit
n jur de 3.000.000/mm3.

Deficitul de Fe++ n plasm i celulele


Patogenie Dereglarea sintezei hemoglobinei organismului

Hemoglobinizarea Reprimarea Instalarea eritrocitopoiezei


insuficient a eritronormoblatilor maturaiei hematiilor inefective Inhibiia sintezei Deficitul de Fe++ Inhibiia sinte-zei
eritronormoblatilor hemului i com- n mitocondri catalazei,
binarea lui cu eritroblatilor peroxidazei,
Manifestri globina mduvei osoase mioglobinei

Hb Ht Hematii Micro- Anizo- Poikilo- Sidero- C-tea cres-


foarte diminuat hipocrome citoz citoz citoz penie cut de fier n Micorarea
0,6-0,4 plasm Inhibiia sintezei Acumularea de activitii
diminuat
n plasm hemoglobinei peroxizi sistemului
mrit
antioxidant
Fif. 31.13. Etiologia, patogenia i manifestrile hematologice n anemia feripriv

Anemia feripriv Leziuni celulare i tisulare

Fig.31.14. Patogenia leziunilor celulare i tisulare n anemiei prin deficit de fier


85
structurale i asigur eritrocitului forma specific de disc biconcav i capacitatea de a fi flexsibil, rezistent
la solicitrile mecanice i suficient de elastic.
Micorarea numrului de eritrocite se poate explica, pe de o parte, prin micorarea n cele 120 zile de supravieuire, eritrocitele din circulaie sunt supuse diverselor aciuni fizice i
chimice. n decursul celor 4 luni de existen, eritrocitele de circa 500 000 de ori traverseaz circulaia
activitii proliferative a mduvei osoase, iar pe de alt parte prin intensificarea eriptopoiezei
sanguin i parcurg o distan de circa 150200 km din care aproape jumtate prin capilare cu un
inefective. diametru mai mic dect diametrul propriu. Realiznd aceste traversri, eritrocitul normal este supus unor
De menionat c mecanismul patogenetic primordial n anemiile feriprive este tulburarea deformri structurale reversibile ale integritii membranei sale.
sintezei hemogobinei. Cantitatea de hemoglobin scade mai pronunat (sub 60g/l) n comparaie Aceasta se ntmpl, de exemplu, n splin, unde eritrocitele traverseaz fenestraiile nguste care
cu numrul sczut de eritrocite care au un aspect caracteristic - inelar (anulocite), determinat separ cordoanele de sinusurile splenice. Mai mult ca att, n splin hemaiile circul extrem de lent.
de extinderea zonei centrale clare a acestora. Indicele cromatic subunitar (0,5- 0,7) indic Eritrocitele btrne, traversnd prin aceste fenesraii nguste, -i pierd o parte din suprafaa sa, sunt
anemie hipocrom, iar diametru redus al hematiilor (5 - 6 microni) anemie microcitar lipsite de capacitatea de a-i rennoi forma, structura, factorii necesari proceselor metabolice
(fig.31.15.). intraeritrocitare, devin fragile cu elasticitate i flexibilitate redus. Astfel eritrocitele mbtrnite -i pierd
valoarea funcional, devin inutile i sunt reinute n splin i supuse unui stres metabolic insuportabil.
n sngele periferic Antigenicitatea determin un rspuns autoimun cu formarea de autoanticorpi care nvlesc eritrocitele i
influeneaz fixarea lor pe receptorii macrofagelor splenice cu fagocitarea hematiilor mbtrnite de ctre
macrofage, procesul fiind denumit hemoliz fiziologic intracelular (extravascular).
De menionat c hemoliza fiziologic a eritrocitelor mbtrnite este efectuat prin
eritrofagocitoz i de ctre macrofagele circulante (monocite), precum i de ctre granulocite
Eritrocitopenie Poikilocitoz Anizocitoz
(neutrofile i eozinofile).
moderat Macrofagele se gsesc pretutindeni n organism, astfel c eritrofagocitoza i catabolismul
hemoglobinei au loc la orice nivel, dar mai cu seam n zonele de staz sau circulaie ncetinit, n care
macrofagele se gsesc n numr mai mare (de ex., n sinusoidele medulare, n cele splenice, hepatice etc.).
La nivelul splinei sunt reinute i distruse att eritrocitele cu diverse defecte intracelulare: resturi
Sideropenie Microcitoz Hiporcromia nucleare (corpi Howell-Jolly), cu Hb denaturat intraeritrocitar (corpi Heinz), granulaii de fier (siderocite),
eritrocitelor ct i un numr variat de eritrocite cu defecte de form (poikilocite, acantocite, sferocite, ovalocite,
schizocite, etc.).
Fig. 31.15. Manifestrile hematologice n anemia prin caren de fier n condiii normale, rolul splinei este secundar n eliminarea eritrocitelor mbtrnite, rolul ficatului
fiind, mult mai amplu, ntruct debitul sanguin este de multe ori mai mare dect al splinei. Prin ficat
traverseaz 55% din sngele debitat de inima i numai 5% prin filtrul splenic. Totui, trebuie de menionat
Din cauza microcitozei hematocritul este sczut, chiar dac numarul de hematii este faptul c n ficat sunt reinute numai eritrocitele foarte deformate.
aproape de valorile normale. n circulaia sanguin circa 5-10% dintre eritrocite mbtrnite cu deformri pronunate mai cu
Coninutul de reticulocite n anemiile feriprive poate fi n limitele valorilor normale seam cele ce au rezisten globular mic pot fi supuse procesului de distrugere n mod normal chiar la
traversarea acestora prin capilare, sau la aciunea forelor hidrodinamice asupra acestor hematii fragile.
( 2%0), iar uneori mrit ( n cazul n care bolnavii au fost supui tratamentului specific cu
O alt legitate care trebuie s fie memorizat e faptul c n condiii fiziologice, pierderile de hematii
preparate de fier). Mrirea numrului de reticulocite poate fi constatat i n sngerri. O astfel de mbtrnite sunt nlocuite de o producie egal de reticulocite n mduva osoas, meninndu-se astfel
mrire a numrului de reticulocite (reticulocitoz) e considerat ca o reacie compensatorie. numrul normal de hematii n circulaia sanguin.
n condiii patologice locul de distrugere este n mare msur influenat de gradul alterrilor
hematiilor. De exemplu, n alterri memranare eritrocitare uoare i moderate distrugerea are loc n splina,
la o alterare de un grad mai mare la procesul de distrucie particip alturi de splin i ficatul, iar cnd
III. Anemii prin dereglri ale hemolizei agresiunea este foarte sever hemoliza este intravascular difuz.
Durata de via a hematiilor este de circa 120 de zile. n condiii normale, pocesul de Hemoliza patologic
eritrocitopoiez este perfect echilibrat cu procesul de hemoliz fiziologic. Spre deosebire de hemoliza fiziologic, care se rsfrnge numai asupra unui lot redus de
Hemoliza fiziologic. Membrana eritrocitar reprezint principala structur celular de care depinde eritrocite i se limiteaz numai la eritrocitele ce au atins limita lor de existen (~120 de zile),.
intergritatea eritrocitului. Ea este format dintr-un dublu strat lipoproteic, dispune de o bogat compoziie hemoliza patologic reprezint o distrugere a unui numr supranormal de hematii pe unitate de
biochimic i de un strict aranjament al componentelor moleculare. Aceste proprieti biochimice i
timp i se rsfrnge fr deosebire asupra tuturor eritrocitelor existente n circulaie i mduva
86

osoas, provocnd distrugerea prematur i scurtarea duratei de via a hematiilor. Rspunsul Anemiile hemolitice endoeritrocitare sunt cele cu dereglarea eritrocitopoiezei, cu
promt al organismului la o asemenea distrugere de hematii pate fi compensat de o regenerare producerea unor eritrocite cu defecte sructurale determinate de factorii endoeritrocitari i n
medular cu meninerea numrului normal de hematii procesul fiind denumit hemoliz totalitate sunt anemii hemolitice ereditare (cu excepia hemoglobinuriei paroxistice nocturne, n
compensat. care alterarea structural a membranei se produce n cursul vieii).
Dac capacitatea mduvei osoase de a acoperi pierderile de eritrocite este depit e vorba Anemiile hemolitice exoeritrocitare sunt dobndite n cursul vieii i determinate de
de o hemoliz necompensat denumit i hemoliz patologic, hiperhemoliz. Se instaleaz alterri ale mediului de via a eritrocitelor (plasmei sau vaselor) i de aciunea factorilor
aa-numita anemie hemolitic. mediului ambient - ageni chimici fizici infecioi, factori traumatici etc,. fiind n totalmente
anemii hemolitice dobndite cu excepia anemiei hemolitice autoimune idiopatice, care apare n
circumstane etiopatogenetice evocatoare.
Anemiile hemolitice ereditare (endoeritrocitare)
Clasificarea anemiilor hemolitice De menonat c anemiile hemolitice ereditare (membranopatiile, hemoglobinopatiile i
Dup etiologie deosebim: enzimopatiile), provocate de factori endoeritrocitari, au fost descrise i parial explicate n
- anemii hemolitice endoeritrocitare, cauzate de factori endoeritrocitari i subcapitolul Tulburrile maturaiei hematiilor. Am inut cont de fapul c hiperhemoliza
anemii hemolitice exoeritrocitare, provocate de factori exoeritrocitari (fig.31.16.). patologic intracelular, cauzat de factorii endoeritrocitari i constatat n aceste maladii
ereditare apare secundar ca rezultat al dereglrii maturaiei eritrocitelor, primar fiind dereglat
eritrocitopoieza. Prin urmare procesul de hiperhemoliz apare ca un sindrom secundar, ca un
Factorii endoeritrocitari : Factorii exoeritrocitari : efect determinat de cauza primar dereglarea matutaiei hematiilor.
defecte ereditare ale structurii factorii chimici, fizici, substanele Etiologia i patogenia. Orice anemie hemolitic, indiferent c este de cauz
membranei eritrocitare, ezimelor i toxice, auto-, izoanticorpii etc. endoeritrocitar, ct i cele de cauz exoeritrocitar, totdeauna sunt nsoite de o alterare a
hemoglobinei membranei eritrocitare, iar ca consecin se modific forma, plasticitatea, flexibilitatea
hematiilor cu instalarea hiperhemolizei. Hemoliza provocat de factori endoeritrocitari se
produce preponderent intraceluar, fiind implicate mai multe mecanisme etoipatogenetice
Anemii hemolitice ereditare Anemii hemolitice
dobndite (fig.31.17). Factorii etiologici: endo- sau exoeritrocitari
( Membranopatiile ) Prin anticorpi
(face excepie Hb-uria paroxis- - alloanticorpi
tic nocturn) - autoanticorpi Mrirea permeabilitii membranei eritrocitare pentru cationi
cu excepia AHAI
( Enzimopatiile ) idiopatice
Prin ageni chimici Pierderea ionilor de K+ , fosfai, i enzime cu acumularea n
( Hemoglobinopatiile ) Prin ageni fizici interiorul eritrocitelor a ionilor de Na+ , Ca 2+ , compuilor
Prin ageni infecioi organici i apei.
Prin factori traumatici
Prin medicamente
Hiperhidratarea i tumifiierea hematiilor cu modificarea
formei hematiei (sferocitoza )
Hemoliza se produce preponde- Hemoliza se produce prepon
derent intraceluar, fiind mediat derent intravascular i intrace-
de macrofagele splenice. lular fiind mediat de Apariia de hematii cu Apaiia de hematii hiper-
complement . variaii de form, mrime hidratate sau cu defecte
i cu flexibilitate redus brutale ale membranei
Fig. 31.16. Clasificarea etiopatogenetic a hiperhemolizei eritrocitare cu ruperea
ei

Sechestraea hematiilor Hemoliza


n splin i supuse intravascular
hemolizei intracelulare

Fig.31.17. Mecanismele hemolizei prin defect de membran


87

b) alterri de form i de plasticitate ale hematiilor care pot s apar la traversarea


acestora prin vasele sanguine cu diametru mult mai mic dect propriul diametru, ceea ce le
A. Defectele asociate cu membrana eritrocitar care la rndul lor includ: supun unor modificri de form cu sechestrarea hematiilor n splin i distrugerea lor prin
a) ataarea unor proteine serice la membrana eritrocitar, de ex., molecule de anticorpi hemoliza intracelularl.
(IgG), molecule de complement (fraciunea C3b) sau ambele. Macrofagele recunosc" i rein c) modificri ale permeabilitii membranei pentru cationi care pot s apar la scderea
eritrocitele pe care sunt fixate aceste proteine. Hemoliza intracelular mediat de IgG. proceselor generatoare de energie, de exemplu la diminuarea ATP-lui, ceea ce va conduce la o
Anticorpii IgG se leag pe antigenele eritrocitare prin segmentul Fab, iar extremitile Fc ale diminuare a expulzrii active a ionilor de Na + din eritrocit cu acumularea pasiv a ionilor de
moleculelor de IgG rmn libere i pot fi ataate pe receptorii fagocitelor respective Na+ i apei n interiorul eritrocitului. Aceasta va contribuii la modificarea formei eritrocitului cu
(granulocitelor neutrofile i monocitelor din circulaie i macrofagelor din unele esuturi si tendina celulei de lua forma sferic i scderea plasticitii hematiilor, favoriz nd sechestrarea
organe). i distrugerea lor intracelular. n cazul n care modificrile permiabilitii membranei sunt mai
De menionat c nu toate eritrocitele care ader la macrofage sunt fagocitate. Aceasta se severe, are loc mrirea volumului eritrocitelor, scderea rezistenei membranei eritrocitare
explic prin faptul c macrofagul poate ngloba un anumit numr de eritrocite, celelate fiind umflarea i distrugerea hematiilor in interiorul vaselor (hiperhemoliza intravascular).
disprinse de pe macrofag. Unele dintre hematii, care rmn nemodificate, vor pstra o durat d) modificri ale proprietilor chimice ale membranei eritrocitare la fel pot determina
normal de via. Altele pot fi supuse fagocitozei pariale cu pierderea unei suprafee limitate din scderea rezistenei membranei eritrocitare. De exemplu, blocarea sau oxidarea gruprilor
membran, ceea ce determin modificarea mrimei i formei hematiei. Ele devin microsferocite sufhidrilice din membrana eritrocitar deregleaz transportul i metabolismul glucozei, precum
rigidizate, care vor fi reinute n splin i supuse din nou hemolizei intracelulare. i permeabilitatea membranei pentru cationi. Mai mult ca att, substanele care reacioneaz cu
Hemoliza intracelular mediat de C3b gruprilre sufhidrilice din membrana eritrocitar au proprietatea de a reaciona i cu gruprile
IgM sunt anticorpii capabili s fixeze cnmplementul pe eritrocite. Structura lor de stea cu 5 SH ale globinei. Oxidarea gruprilor SH duce la apariia corpusculilor Heinz pin precipitarea
brae permite, fixarea moleculelor de C1q. hemoglobinei, favoriznd sechestrarea acestor hematii fragile n splin i distrugerea lor
Anticorpii (IgM) posed capacitatea maxim de cuplare cu antigenele specifice la intracelular. Vezi i Dereglri ale maturaiei hematiilor. Membranopatiile.
temperatur sczut, fiind numii anticorpi la rece". IgM, fixate pe eritrocite, capteaz
incontinuu moleculele de Clq din plasm. Ajunse n acest mod pe eritrocite moleculele de C lq se B. Anomalii ale enzimelor eritrocitare.
activeaz i iniiaz cascada reaciilor cii clasice de activare a complementului. Principala etap De exemplu, insuficiena enzimatic a glucozo-6-fosfatdehidrogenazei,
pentru hemoliz este ataarea componentului C3 pe eritrocit. Acesta din urm, este scindat de glutationreductazei, glutationsintetazei etc.(responsabile de realizarea proceselor energetice n
convertaza C4b2a" n fragmentele C3a (care trec n plasm) i n fragmentele C 3b (care rmn pe eritrocite) duce la alterarea hematiilor i la scurtarea duratei lor de via. Vezi i subcapitolul
eritrocit). Dereglri ale maturaiei hematiilor Enzimopatiile.
Formarea compusului C3b joac rolul primordial n soarta eritrocitului, ntruct el se poate C. Anomaliile hemoglobinei pot determina scderea elasticitii i rezistenei globulare
complexa cu convertaza cii clasice pentru a forma un compus enzimatic trimolecular - prin:
C4b2a3b, care activeaz componentul C5, deschiznd astfel calea formrii unitii finale de a) prezena hemoglobinei S, care mrete vscozitatea coninutului hematic, modific
citoliz (complexul de atac al membranei"- C56789 ). Vezi i Sistemul complimentului Vol.1. forma, elasticitatea i flexibilitatea hematiilor, ceea ce conduce la sechestraea i liza
p.180. intracelular a hematiilor.
ncorporarea eritrocitelor n macrofage i procesele intracelulare ce urmeaz dup aceast b) prezena corpusculilor Heinz, care reduc de asemenea plasticitatea hematiei cu reinerea
ncorporare determin mai nti de toate alterarea membranei eritrocitare, urmat de ei n splin i dictrugerea intracelular. Vezi i subcapitolul Dereglri ale maturaiei
precipitarea intracelular a hemoglobinei, de catabolizarea eritrocitelor fagocitate i a hematiilor Hemoglobinopatiile.
hemoglobinei cu descompunerea hemului i globinei etc., care, n ansambu, explic apariia
unor simptome clinice i biochimice caracteristice hemolizei intracelulare: Anemiile hemolitice dobndite
mrirea n volum a splinei (splenomegalia), Anemiile hemolitice dobndite sunt anemiile declanate n cursul vieii de factori care pot
creterea cantitii de bilirubin indirect n snge (hiperbilirubiemia indirect), produce hemoliza intravascular i se gsesc n afara eritrocitelor.
creterea cantitii de stercobilin eliminat cu materiile fecale, Etiologia i patogenia. Factorii cauzali pot fi de diferit origine: fizici, mecanici, chimici
creterea cantitii de urobilinoizi eliminai cu urina etc. infecioi etc (fig. 31.18.).
88

apariia de hematii fragmentate. La fel poate fi explicat i liza hematiilor ce apare dup
interveniile chirurgicale pe vase (implantri de proteze vasculare, comisurotomii etc.). n aceste
circumstane, fenomenele de turbulen ale coloanei de snge, determinate de vrtejurile
Anemiile hemolitice torentului sanguin, n mod mecanic pot contribui la fragmentarea hematiilor. Dac fragmentarea
Etiologie este sever, distrugerea hematiilor se produce intravascular. n cazul n care are loc micorarea
(Etiologie, patogenie, manifestri)
suprafaei eritrocitare, dar este meninut volumul hematiei, are drept consecin o crestere a
sfericitii celulei. Acest fenomen repetat, conduce la sechestrare splenic a hematiilor cu
Anemii hemolitice Anemii hemoli tIce dobndi instalarea hemolizei intracelulare;
ereditare te b) Factorii chimici i medicamentoi pot aciona asupra eritrocitelor prin mai multe
mecanisme.

infecio

autoimun anticor
mecanici
Factori

Izoanti-
Factori
biologici
Factori

Factori
chimici

Auto-
Hemo- Unele substane chimice toxice au aciune direct asupra constituienilor membranei
Eritrocitopatiile

corpi
globino- eritrocitare, hemoliza fiind direct proporional cu doza i durata expunerii toxicelor respective.

pi
patiile

i
De exemplu, cloroformul, benzenul, toluenul posed aciune lezant asupra gruprilor polare ale
Talasemia

Membrano-
Seclimia

lanurilor lipidice; tetra-decil-sulfatul (detergent) se fixeaz pe cefaline; veninul de arpe


Enziimo-

(valvul artif)
Valvulopatii
patiile

patiile

nscutului
hemolitic
(enterococ)
Septicemia
(cobra) transform lecitina n lizolecitin; fenilhidrazina, precum i dirivaii anilinici pot

anou-
Boala
produce hemolize prin oxidarea hemoglobinei n methemoglobin.

Boli
Fenil Venin
hidra Un alt grup de substane chimice toxice suprasolicit mecanizme enzimatice celulare.

e
zina ul de De exemplu, drogurile oxidante conduc la epuizarea mecanismelor de meninere a
arpe hemoglobinei n starea redus ceea ce determin formarea methemoglobimei i corpilor Heinz.
Patogeniee otravi Cuprul anorganic, acumulat n eritrocite provoac inactivarea unor enzime ale cilor
glicolitice, oxidarea hemoglobinei i alterarea membranei eritrocitare.
Scurtarea dura- Scurtarea dura- tor Plumbul afecteaz sinteza hemoglobinei la toate trei niveluri ale acesteia: inhib sinteza
tei vieii hemati- tei vieii hemati-
ilor cu metabo-
hemului, cuplarea fierului cu protoporfirina i sinteza globinei.
ilor deformate Scurtarea duratei vieii hematiilor
lism dereglat c) Factorii nfecioi n producerea hemolizei pot fi luai n coniderare mai ales n
aprut ca rezultat al leziunii malarie.
Manifest Hemoliza din malarie este mixt: intravacular i intracelular . Liza intravascular este
membranei eritrocitare
ri produs de ctre parazii care sparg eritrocitul dup desvrirea ciclului intraeritrocitar.
Hb i Hematii nor- R-ia Biliru R-ia Hb Poli- Reti Anizo, Hemoliza intracelular are loc n splin, unde sunt reinute eritrocitele nglobate cu parazii. O
mo i hipo- Cooms binem Cooms uria croma- culo- poikilo- parte din aceste eritrocite sunt fagocitate. Asupra altora influineaz un mecanism de
Ht crome --- f.liber +++ tofelie citoz citoz extragere a paraziilor din aceste hematii, dar care rmn cu defecte ale membranei
diminua (eritrocitele devin rigide, se sfericizeaz -i pierd plasticitatea). La rentoarcerea lor n splin,
t Fig. 31.18. Etiologia, patogenia i manifestrile hemtologice n anemii hemolitice aceste hematii sunt reinute i supuse hemolizei intracelulare.
moderat
a) Factorii mecanici. Semnalul prezenei unei hemolize, provocate de factori mecanici, Factori infecioi care port produce hemoliza prin aciune direct asupra eritrocitelor sunt
este apariia eritrocitelor fragmentate (schizocite, selenocite, hematii triunghiulare, n forma de stafilococii, leishmaniile, clostridium welchii etc. Germenii elibereaz o toxin (lecitina C), care,
coaja de ou" etc.), care i-au pierdut fie o parte din suprafaa membranei, fie o poriune de cuplndu-se cu lipidele din membran, formeaz lizolecitine cu aciune hemolitic. Infeciile
citoplasm. Uniori hematiile pot fi supuse la traume n interiorul vaselor, de exemplu, n virale provoac hemoliza prin mecanisme imune.
hemoglobinuria de mar distrugerea hematiilor apare n urma stazei i a comprimrii violente a Mecanismele hiperhemolizei intravasulare.
vaselor prin contraciile musculare. Hemoliza intravascular (HIV) este mediat de sistemul complement care produce liza
Prin efect mecanic se explic i sindromul hemolitic ntlnit n anemia hemolitic eritrocitelor direct n vasele sanguine. Una din condiiile principale n desfurarea etapelor
trombotic microangiopatic, purpura trombotic trombocitopenic", n care apar modificri activrii complementului este prezena n numr mare a fraciunilor acestuia pe eritrocit. S-a
ale endoteliului, care devine rugos. Hematiile din torentul circulator sunt lezate mecanic, cu
89

stabilit c sunt necesare aproximativ 60 000 de molecule de C 3 i 25 000 de molecule de C 5 Boala hemolitic a nou-nscutului reprezint anemie hemolitic nnscut, la baza creia
pentru a se forma 25 000 de molecule de C5-C9. st conflictul imunologic dintre ft i mam aprut din cauza incompatibilitii antigenelor
Activarea complementului este mediat de IgM sau (mai rar) de IgG. Ataarea eritrocitare ale ftului i ale mamei.
moleculelor de anticorpi pe eritrocite determin formarea complexelor de atac ale membranei Etiologia. Factorii principali lezani sunt anticorpii antieritrocitari. n eritrocitele omului
eritrocitare cu destabilizarea stratului bilipidic al membranei, formarea de multiple perforaii n sunt cunoscute mai mult de 100 de antigene (izoantigene) unite n mai multe grupe.
membran. Prin aceste perforaii ale membranei din interiorul eritrocitului ies n afar ionii de Deosebim 4 variante de anticorpi (Act) anti-Rh :
K+ i hemoglobin iar n eritrocit ptrund ionii de Na+ i apa cu tumifierea i liza celulei. a) anticorpi complei (aglutinani) sunt IgM care aglutineaz eritrocitele n ser
Distrugerea intravasular a eritrocitelor conduce la eliberarea n plasm a hemoglobinei fiziologic;
(hemoglobinemia) care disociaz imediat n dimeri . b) anticorpi incomplei (neaglutinani) sunt IgG care glutineaz eritrocitele n soluii
Dimerii liberi strbat filtrul glomerular, fiind resorbii de celulele epiteliale ale tubilor macromoleculare (coloidale);
proximali ai nefronului. n aceste cellule epiteliale dimerii liberi vor fi degradai, dar numai n c) anticorpi incomplei evedeniai cu ajutorul testului Coombs dup prepararea
condiiile n care fierul posed particularitatea de a rmne depozitat n citoplasma acestor celule eritrocitelor cu tripsin;,
sub form de hemociderin. Astfel, celulele epiteliale, ncrcate cu hemosiderin, n rezultatul d) anticorpi incomplei evedeniai dup prepararea eritrocitelor
descuamrii lor n lumenul tubilor proximali, ajung n urina final - n sedimentul urinar, cu papain.
hemosiderina fiind determinat n urin ( testul de hemosiderin urinar). Patogenia. n majoritatea cazurilor anicorpii ani-Rh ptruni la ft sunt anticorpii
Prin urmare, hiperbilirubinemia indirect i urobilinuria incomplei , determinai cu ajutorul testului Coombs direct.
sunt markeri ai hemolizei intracelulare i celei intavasculare, n cazul n care aciunea anticorpilor antieritrocitari este de scurt durat, distrugerea
n timp ce hemociderinuria este specific numai hemolizei eritrocitelor este mediat de sistemul complement cu fragmentarea lor, fagocitarea fragmentelor
i hemoliza lor intracelular n splin.
intravasculare. Dac aciunea anticorpilor antieritrocitari este de lung durat, anticorpii antieritrocitari
Importan diagnostic au i 3 proteine din plasm care pot fixa dimerii de Hb: incomplei, ataai pe suprafaa eritrocitelor conduc la schimbri severe ale permeabilitii
haptoglobina, ataat specific pe globin, membranei eritrocitare cu modificarea metabolismului n eritrocite. Are loc inhibiia sistemelor
hemopexina i serumalbumina, ataate pe hem. enzimatice eritrocitare glucozo-6-fosfatdehidrogenazei i piruvatkinazei, micorarea
Haptoglobina este prima protein care leag dimerii . Hemopexin capteaz moleculele concentraiei ATP-lui, micorarea pH? Ph-lui? a mediului intraeritrocitar ca rezultat al
libere de methem i le transport la ficat unde vor fi metabolizate. Methemii ne captai de acumulrii de acid piruvic, acid lactic etc. Aceste modificri biochimice conuc la mrirea
hemopexin sunt preluai de surumalbumin cu care formeaz complexe met-hem-albumin. osmolaritii intraeritrocitare, tumefierea i liaza intravascular a eritrocitelor. Se instaleaz aa-
Aadar, reducerea titrului haptoglobinei i hemosiderinuria reprezint cei mai adevrai numita form clinic edemaioas a boli hemolitice a nou-nscutului, caracterizat prin
indicatori ai hemolizei intravasculare moderate cu apariia n snge a hemoglobinei hiperhemoliz intravascular, hemoglobinemie i hemosideroz n celulele epiteliale ale
(hemoglobinemiei), n timp ce hemoglobinuria este semnalul unei hemolize intravasculare ficatului i rinichilor.
severe. n patogenia formei adematoase a boli hemolitice rolul primordial aparine
hipersensibilitii celulare, determinat de interaciunea limfocitelor T sensibilizate ale mamei
Anemii hemolitice prin mecanisme imune cu alergenele eritrocitare ale ftului. (vezi i Reacii alergice tip IV Vol.1. p. 230 ).
Anemiile hemolitice imune sunt boli n care se constat n boala hemolitic a nou-nscutuli are loc o intens hemoliz cu acumularea n snge a
unei mari cantiti de bilirubin neconjugat (fracia indirect).
anticorpi contra antigenelor, ataate pe membrama eritrocitelor
proprii. Anemii hemolitice imune pot fi: izoimune i autoimune. Anemiile hemolitice autoimune
Anemia hemolitic izoimun apare ca rezultat al perfuzrii eritrocitelor incompatibile, Anemiile hemolitice autuimune reprezint o grup de afeciuni n care elementele figurate
hemoliza acestora fiind determinat de ctre anticorpii recipientului contra antigenelor ataate din snge sau din mduva osoas sunt distruse de ctre anticorpi sau de ctre limfocitele
pe eritrocitele donatorului. sensibilizate n urma interaciunii acetora cu antigenele proprii neschimbate ale organismului.
n patogenia acestor anemii intervine ca element comun existena unui strat de
imunoglobulin pe membrana eritrocitului, mai mult ca att acest eritrocit poate fi uor supus
90

complementului activat de complexul imun, ceea ce duce la modificarea plasticitii, la Boala cu aglutinine la rece este provocat de autoanticorpi de clas IgM. Anticorpii activi
declanarea sechestrrii i hemolizei intracelulare. la rece se comport in vitro i in vivo ca aglutinine i acioneaz n limite termice situate sub
Uneori, hematiile nu sunt antrenate n reactiile anticorp- antigene straine, ns o molecul temperatura corpului (32C). Ei sunt anticorpi dotai cu proprietatea de a fixa i a activa comple-
din structura eritrocitului capt proprieti antigenice. Acest tip de reactie este numit mentul pe suprafaa eritrocitului. Activarea se oprete la etapa C3b, care determin o hemoliz
autoimun, iar anticorpii autoanticorpi. intacelular prin ataarea i fagocitarea eritrocitelor la nivelul macrofagelor hepatice - celulele
Anemiile hemolitice autoimune dobndite, n conformitate cu principiile imunoserologice Kupffer.
pot fi: Hemoglobinuria paroxistic a frigore este provocat de auto-Atc bifazici Donath-
a) anemii autoimune dobdite cu aglutinine incomplete la cald, b) anemii autoimune Landsteiner , reprezentnd Atc de clas IgG, care se ataeaz pe antigenele (Atg) eritrocitare la
dobdite cu hemolizine la cald i temperaturi sczute mpreun cu complimentul. Acesta se activeaz pe suprafaa eritrocitelor
c) anemii autoimune dobdite cu aglutinine complete la rece. pn la etapa final cu formarea componentelor C5-C9 , provocnd in vitro i in vivo hemoliza
intravascular.
a) Anemii autoimune dobdite cu aglutinine incomplete la cald. Aglutininele incomplete
la cald reprezint cea mai frecvent variant de anticorpi capabili s produc dezvoltarea d) Sindromul hemolitic n hipersplenomegalie
anemiilor hemolitice autoimune. Aceti anticorpi sunt de clas IgG, mai rar de clas IgM i IgA. Sindromul hemolitic este frecvent present la bolnavii cu hipersplenomegalie.
Pentru fixarea acetor anticorpi pe membrana eritrocitelor nu este obligatorie prezena fraciilor Hipersplenismul se caracterizeaz prin prezena splenomegaliei (mrirea n volum a
C3 i C4 ale complementului. splinei), nsoit, pe de o parte, de hiperplazie medular, iar pe de alt parte de hemocitopenie
Aciunea direct a autoanicorpilor asupra structurii membranei eritrocitare conduce la periferic, selectiv sau global.
apariia de perforri n membran cu tulburri selective a pasajilui ionilor de Na + i K+, iar ca Hipersplenisrnul reprezint un sindrom caracterizat patogenetic prin hiper- i mai ales prin
rezultat se schimb forma hematiei, se modific coraportul dintre volum i suprafa a acestora, disfuncia splinei. De aceea el nu poate fi considerat ca o entitate nozologic anatomo-clinic.
ceea ce conduce la micorarea elasticitii, plasticitii hematiilor, reinerea acestora n splin, Noiunea de hipersplenism este neles diferit. De exemplu unii chirurgi consider c
declanarea procesului de fagocitoz i hemoliza intracelular.. hipersplenisrnul este sinonim cu hipertensiunea portal, argumennd aceasta prin aglomerarea
b) Anemii autoimune dobdite cu hemolizine la cald. elementelor figurate sanguine n vena port. Ali cercettori echivaleaz hipersplenismul cu
Hemolizinele la cald reprezint imunoglobuline (IgG) care reacioneaz cu antigenele la exagerarea finciei de sechestrare a splinei, excluznd din aceast noiune hiperfuncia splenic
temperatura corpului (37oC). indus de tulburrile eritropoiezei, ct i citopeniile cauzate de mecanisme imune. Din punct
Hemolizinele la cald produc att hemoliza eritrocitelor donatorului ct i cele ale de vedere patogenetic, mai corect ar fi concepia integrativ, care cuprinde att variantele
recipientului (bolnavului). manifestrii clinice ct si disfunciile splenice.
Reactia dintre autoantigenele eritrocitare i hemolizine rezult cu distrugerea (hemoliza) Splina funcioneaz ca un filtru selectiv, care identific eritrocitele cu defecte calitative ale
intravascular a hematiilor, cu hemoglobinemie i hemoglobinurie, cu hiperbilirubinemie maturaiei, eritrocite alterate n circulaie sau mbtrnite.
(fracia liber) i hemosiderinurie. n strile patologice funcia de selectare a splinei poate fi perturbat, ceea ce conduce la
De menionat c anticorpii (Atc) de tip G sunt evideniai cu ajutorul testului Coombs pierderea capacitii de a recunoate eritrocitele alterate, sechestrnd la nivelul splinei i pe
direct, care denot prezena pe suprafaa eritrocitelor a autoanticorpilor antieritrocitari. cele normale.
Anticorpii aflai liber n ser se pot evedenia cu ajutorul testului Coombs indirect dupa Se tie c eritrocitele ncrcate cu anticorpi incomplei nefixatori de complement sunt
fixarea anticorpilor pe eritrocitele strine. Aceti anticorpi sunt activi la temperatura corpului, nu sechestrate n splin, iar anticorpii fixatori de coniplement i aglutinilele reci, favorizeaz
produc direct hemoliza, ntruct nu fixeaza complementul, fiind numii i anticorpi incomplei captarea hematiilor n ficat. Microsferocitele sunt reinute n splin, drepanocitele n ficat, iar
sau blocani. Anemiile hemolitice din acest grup pot s nsoeasc diferite afeciuni autoimune hemoliza eritrocitelor cu defecte severe ale membranei se petrece ntravascular.
(de exemplu, colagenozele, periarteriita nodoas, lupusul eritematos diseminat, etc.), diferite Prin urmare, aciunea splinei asupra eritrocitelor este realizat de funciile ei manifestate
forme de cancer, infecii cronice (broniectazii, hepatite cronice) etc. prin hiper- i dissplenism. De exemplu hemoliza exagerat din anemiile hemolitice favorizeaz
c) Anemii autoimune dobdite cu aglutinine complete la rece. n dependen de tipul, nmulirea i hiperactivitatea elementelor reticulo-histiocitare care, la rndul lor, promoveaz
specificitatea i modul de aciune a autoanticorpilor care provoac aceste anemii deosebim selectarea si sechestrarea eritrocitelor. Alteori, tulburarea primar aparine mezenchimului
dou entiti: boala cu aglutinine la rece i hemoglobinuria paroxistic a frigore. splenic, care sintetizeaz imunoglobuline i anticorpi. Aceti factori acioneaz asupra
elementelor figurate din circulaie, pregtind eritrocitele pentru distrucia prematur.
91

Astfel de sindroame hemolitice se ntlnesc n splenomegaliile din mieloleucoza cronic, E tiut faptul c hormonul antidiuretic (ADH) face economie de H 2O, iar aldosteronul de
hipertensiunea portala, sarcoidoza splenic etc. Na+ pentru organism prin mai multe mecanisme:
a) ADH intensific reabsorbia H 2O din tubii distali i colectori prin mrirea permeabilitii
membranei apicale a celulelor tubulare. Mecanismul deplasrii apei din lumenul tubilor distali n
spaiul interstiial se dtorete aciunei ADH cu participarea adenilciclazei i a AMP-ciclic n
IV. Anemii prin dereglri consecutive pierderilor de eritrocite stimularea sintezei unei proteine responsabile de formarea canalelor pentru ap (aquaporinei-
2) n membrana apical a celulelor tubulare.
Hemoragia reprezint extravazarea unei cantiti mari de snge, aprut n urma lezrii b) ADH constrict lumenul arteriolei aferene cu micorarea filtraiei glomerulare;
integritii pereilor vaselor sanguine i care se caracterizeaz, pe de o parte, printr-un complex c) De menionat faptul c hipovolemia determin i scderea fluxului arterial renal, urmat
de reacii patologice i prin reacii compensatorii ale organismului pe de alt parte. de ischemie care conduce la activarea sistemului renin-angiotenzin-aldosteron, realiznd la
Cauzele care pot provoca hemoragia sunt diverse: a) lezarea integritii vaselor sanguine rndul su reabsorbia activ a ionilor de Na+ din urina primar cu instalarea hiperosmolaritii
ca rezultat al traumelor, interveniilor chirurgicale etc., b) mrirea permeabilitii vaselor plasmei ceea ce, la rndul ei, stimuleaz secreia de ADH. Astfel, lanul patogenetic al
microcirculatorii, de ex., n hipoavitaminoza vitaminei C, boala actinic, c) micorarea compensrii hidrice n hemoragia acut (la a 23 zi dup hemoragie) se soldeaz cu restabilirea
cogulabilitii sngelui etc. volumului sngelui circulant, instalndu-se o normovolemie oligicitemic.
Patogenia perturbrii funciilor organismului n hemoragie, mai cu seam n cea acut, Compensarea proteic. n faza compensrii hidrice volumul sngelui circulant este
cuprinde diverse verigi i factori patogenetici legai n lan de tip cauz efect, declannd o restabilit pe seama lichidului interstiial, cantitatea de proteine n sngele periferic fiind
constelaie de simptome clinice intercalate cu diverse procese patologice i reacii diminuat ceea ce conduce la sporirea proteinsintezei n ficat .
compensatorii. Compensarea medular. Hipoxia mixt aprut n hemoragia acut coduce la stimularea
Dup o hemoragie acut cu pierderi mari de snge are loc scderea brusc a presiunii sintezei eritropoietinei care are loc n diferite celule ale nefronului, n ficat i splin cu sporirea
arteriale - colapsul, care la rndul su include un ir de procese patologice cu mult mai importate proliferrii i maturizrii celulelor hematopoietice, mai cu seam ale eritrocitopoiezaei.
dect pierderea numrului de eritrocite (anemia). La nceput, la fiecare unitate volumetric de Anemia posthemoragic acut apare n urama pierderii unei cantiti mari de snge ca
snge pierdut, nu se constat devieri pronunate n sngele periferic, deoarece n rezultatul rezultat al traumaelor, interveniilor chirurgicale nsoite de tulburrii ale integritii pereilor
hipovolemiei i hopoxiei mixte, aprute n hemoragia acut, organismul rspunde cu un ir de vaselor sanguine. Se caracterizeaz printr-un complex interdependent de reacii patologice i
reacii compensatorii. compensatoare ale organismului.
Compensare cardiovascular ncepe chiar n primele secunde dup hemoragie prin n primele 24 ore dup o anemie posthemoragic acut se instaleaz o hipovolemiei
includerea reaciilor compensatorii cardiovasculare orientate spre intensificarea activitii normocitemic, indicele de culoare i nivelul hemoglobinei (Hb) ntr-o unitate volumetric de
cardiace i schimbarea tonusului i calibrului arteriolelor. Stimularea activitii cardiace este snge fiind n limitele volorilor normale, ntruct se produce o pierdee proporional att a
declanat de hipoxia mixt, care duce la activarea sistemului simpaticoadrenal ceea ce plasmei ct i a elementelor figurate ale sngelui.
determin apariia tahicardiei, creterea volumului sistolic i debitului cardiac. Scderea La a 23 zi dup sngerarea acut se constat micorarea numrului de eritrocite ntr-o
presiunii pariale a oxigenului n snge excit centrul respirator, provocnd respiraia profund i unitate volumetric de snge, Hb i hematocritului (Ht), dar indicele de culoare rmne
accelerat. Acumularea n surplus a metaboliilor vasoactivi cum ar fi adenozina, prostaciclina, neschimbat, deoarece n sngele periferic circul eritrocitele mature, eliberate din depozite.
kininele conduc la dilatarea vaselor microcirculatorii (arteriolelor) n organele de importan Hipovolemia conduce la micorarea presiunii arteriale, iar pierderea de hematii - la apariia
vital creier i cord, astfel mrind n aceste organe afluxul de snge. hipoxiei anemice, care la rndul su conduce la includera reaciilor compensatori (vezi.
Concomitent are loc i constricia vaselor arteriale din esutul celular subcutanat, rinichi, Hemoragia). Volumul sngelui circulant este restabilit prin mecanismul compensator -
organelle cavitii peritoniale i muchi ceea ce determin o concordan adecvat dintre ptrunderea lichidului din esuturi n vasele sanguine, ceea ce contribuie la nlocuirea
volumul sngelui circulant i volumul spaiului arborului vascular, meninnd astfel nivelul hipovolemiei normocitemice cu cea oligocitemic.
necesar al hemodimamicii centrale n faza incipient a hemoragiei. La a 4-5zi dup sngerarea acut se constat eritrocitopenie, micorarea nivelului de Hb,
Compensare hidric. Micorarea volumului sngelui circulant conduce la hidropenie, iar hematocritului, indicelui de culoare (mai jos de 0,85) i eritrocite hipocrome (hipocromia), ceea
aceasta, la rndul su, determin hiperosmoza cu excitarea osmoreceptorilor hipotalamici i ce reflect prevalarea procesului de proliferae a hematiilor fa de cel al sintezei hemoglobinei.
stimularea secreiei de ADH, urmat de efecte antidiuretice compensatoare, n vederea La a 6-a zi dup sngerare n sngele periferic se constat creterea numrului de eritrocite
restabilirii volemiei. Compensarea volemiei poate fi explicat n felul urmtor. policromatofile, reticulocite (reticulocitoza), metamielocii i leucocite nesegmentate, ceea ce
92

denot instalarea compensaiei medulare. Se presupune c numrul de hematii pierdute poate fi (25-35%) i de monocite (5-7%). Reprezentarea procentual a tuturor formelor de leucocite poarta
restabilit de mduva osoas n timp de 30-35 zile. denumirea de formul leucocitar.
Granulocitopoieza reprezint procesul de formare i maturizare a granulocitelor.
Principiile patogenetice de corecie a anemiei Etapele de difereniere i proliferare a granulocitelor sunt urmtoarele: celula medular stem------
posthemoragice acute const n: a) oprirea sngerrii, b) > celula formtoare de colonii a granulocitelor i monocitelor (CFC-GM)----->celula formtoare de colonii
a granulocitelor (CFC-G)-----> mieloblastul.
restabilirea volumului sngelui circulant, c) restabilirea masei Maturaia granulocitelor: Acest proces ncepe de la mieloblast, traversnd prin etapele: promielocit,
eritrocitare. mielocit, metamielocit, granulocit nesegmentat i granulocit matur cu nucleu segmentat i granulaii n
citoplasm.
Anemia posthemoragic cronic Reglarea granulocitopoiezei.
Anemia posthemoragic cronic este rezultatul unor sngerri nensemnate i repetate. Se Granulocitopoieza este efectuat prin mai multe mecanisme:
atest n ulceraii gastrice sau duodenale, ntr-un ir de afeciuni ca: polipii intestinali, - mecanismele umorale locale desfurate prin intermediul:
dismenoree, hemoroizi, etc. In aeeste situaii organismul pierde cantiti de fier mai mari fa a) granulopoietinei tisulare (cu aciune similar erotropoietinei);
de cele ce pot fi restabilite cu hrana. La nceput anemia este compensat, iar ulterior dac ea b) sistemului de factori inhibitori i factori stimulatori.
persist timp ndelungat rezervele de fier n organism sunt epuiezate ceea ce duce la apariia Factorii inhibitori blocheaz sunteza AND-lui i mitoza la nivelul mielociilor, iar factorii
anemiei fierodeficitare cu hipocromie i microcitoz eritrocitar, cu hipoplazia sau aplazia stimulatori accelereaz eliberarea n circulaie a leucocitelor medulare stocate ( metamielociilor i
mduvei osoase. grnulocitelor nesegmentate);
c) sistemului chalon-antichalon. Chalonul blocheaz att granulocitopoieza ct i dezvoltarea altor
Deficitul de fier duce nu numai la dereglarea sintezei hemoglobinei, dar i la dereglarea
serii leucocitare, iar antichalonul stimuleaz specific sinteza AND-ului mielocitar;
sintezei unor fermeni respiratori, iar ca consecin la micorarea formrii de energie. n - mecanisme neuro-endocrine: componenta mecanismului reglator nervos este reprezentat de
sngele periferic se constat eritrocite cu dimensiuni mici (microcitoz). Micorarea cantitii de centrii simpatici ai granulocitopoiezei din hipotalamus. Gr. Benetato a demonstrat c stimularea acetor
hemoglobin n eritrocite determin apariia eritrocitelor hipocrome. centri cu unde ultrascurte conduce la creterea numrului de leucocite circulante i n acelai timp
Prin urmare, veriga principal n patogenia anemiei posthemoragice cornice e dereglarea stimuleaz fagocitoza.
sintezei hemoglobinei aprut ca rezultat al carenei fierului n organism (Vezi i Anemia prin Stimularea secreiei de factor eliberator (CRF) hipotalamic determin secreia de corticotropin din
hipofiza anterioar care stimuleaz creterea secreiei de glucocorticoizi. Glucocorticoizii, exercitnd
carena de fier). efecte inhibitorii la nivelul mduvei osoase, conduce la apariia eozinopeniei i limfopeniei. Totodat
hipofiza, prin intemediul hormonilor somatotrop i prolactinei, stimuleaz granulocitopoieza .
Hormonili tiroideni i androgeni la fel stimuleaz granulocitopoieza.
Splina poate stimula granulocitopoieza (prin secreia factorului stimulator splenic), fiind totodat i
31.3. PROCESELE PATOLOGICE I SCHIMBRILE locul de distrugere a tuturor elementelor figurate ale sngelui.
Limfocitopoieza proces de formare i maturizare al limfocitelor. Acest proces se desfur n:
REACTIVE N SISTEMUL LEUCOCITAR a) mduva roie a oaselor, unde are loc diferenierea celulelor formtoare de colonii limfocitare
Leucocitele sunt elementele figurate ale sngelui implicate n aprarea organismului. La (CFC-Li B+T) n limfocite pre-B si apoi n limfocite B;
aduli numrul normal de leucocite n sngele periferic atinge cifra de 6 000 8 000 b) timus, unde limfocitopoieza depinde doar de vitalitatea celulelor stem;
leucocite/mm3 , n sngele nou-nscuilor 12 000 - 20 000 leucocite/mm3, iar la sugari 9 000 ) ganglionii limfatici i splin, unde limfocitopoieza este antigen determinant.
12 000/mm3 . Celula medular pluripotent este orientat n dou direcii: una reprezentat de celula fofmtoare de
Generaliti. Din punct de vedere morfofuncional leucocitele prezint o populaie de celule foarte colonii mixte (CFC-GEMM) i alta de celula fofmtoare de colonii limfocitare (CFC-Li T+B).
variat. Dup morfoligia lor leucocitele pot fi divizate n dou grupe: Limfocitele din sngele periferic provin din maturaia acestora fie n timus, fie n alte esuturi
a) leucocitele a caror citoplasma conine granulaii sunt denumite granulocite, iar acesea dup limfatice. Se admit n mod convenional urmtoarele etape ale maturizrii limfocitelor: a) etapa
aspectul nucleului leucocote nesegmentate i leucocite segmentate; progenitorilor limfocitari, b) precursorilor leucocitari, c) limfocitelor mature, vergine sau de repaus, c)
b) leucocitele n citoplasm crora granulaia lipsete sunt denumite agranulocite, iar dup aspectul limfocitelor mature activate de antigen i d) etapa diferenierii terminale cu exprimare funcional a
nucleului se mai numesc leucocite mononucleare. limfocitelor.
Granulocitele constituie 67,5%, iar agranulocitele - 32,5% din totalul leucocitclor. Leucocitele Procesul de difereniere i maturaie a limfocitelor B este efectuat n dou direcii : o direcie e
granulate, dup particularitile granulaiei, se clasific n: leucocite neutrofile (60-62%), eozinofile (2- transformarea limfocitelor-B n plasmocite cu via scurt ce genereaz efectori-B. O alt direcie asigur
4%) i bazofile (0,5-1%) . formarea limfocitelor-B cu memorie, care se menin timp ndelungat n organism.
Leucocitele agranulate, la rndul lor, sunt reprezentate respectiv de limfocite
93
Populaia de celule B n mduva osoas este considerat ca limfocite B premature. Din mduva Tulburarea leococitopoiezei poate fi exprimat prin sporirea sau prin reprimarea
osoas aceste celule migreaz n ganglionii limfatici i splin, unde sunt maturizate n limfocite B, care leucocitopoiezei.
sintetizeaz IgM i IgD, mai apoi maturizndu-se n limfocite B ce produc IgG i IgA. Leucocitopoieza sporit poate fi indus att prin intermediul intensificrii procesului de
S-a dovedit c limfocitele B au pe suprafaa lor receptori (Ig) , specifici pentru determinantele proliferare reactiv temporar cu o producere mrit de leucocite normale, ct i prin
antigenice, ceea ce le fac s se deosebeasc de celelalte celule.
Limfocitele T (timocitele) au 3 stadii de maturizare: 1) timocite timpurii T 0 , timocite corticale T1 i
hiperplazia tumoral, caracterizat prin creterea numrului de leucocite patologic modificate.
timocite medulare T2. Sporirea leucopoiezei cu caracter reactiv apare la aciunea agenilor infecioi,
O parte din celule formtoare de colonii migreaz din mduva osoas n timus unde sub aciunea complexului antigen-anticorp, unor substane chimice. Leucocitopoiza poate fi sporit i de
hormonului timozin se transform n limfocite T (imunocompetente) - celule recirculatoare. Un numr de surplusul factorilor stimulatori ai leucopoiezei - leucopoietinelor (neutrofilo-, limfocito-,
celule T, formate n substana cortical a timusului, migreaz din timus. monocitopoietinelor), precum i de micorarea elaborrii inhibitorilor acetor factori. n
Limfocitele T (att corticale ct i cele medulare) la contactul cu antigenul i programate pentru al asemenea circumstane se constat proliferarea celulelor leucopoietinsensibile ale maduvei
recunoate se activeaz i se diferenieaz, formnd generaii de celule cu diverse funcii: osoase cu accelerarea diferenierii lor ulterioare n leucocite mature.
- limfocite citotoxice ( Killer) recunosc i distrug celulele infectate cu virus; n funcie de aciunea factorului etiologic, depinde care anume celule ale seriei leucocitare
- limfocite Th ajuttoare, reglatoare (helper) moduleaz rspunsul imun ajutnd activarea
vor fi supuse hiperplaziei.
efectorilor B i T, produc mediatori ai inflamaiei (interleukine) i factori mitogeni (limfokine);
- limfocite Tc supresoare - induc supresia (inhib rspunsul imun); S-a dovedit c endotoxinele bacteriene ale strepto- i stafilococilor provoac intenificarea
- limfocite T cu memorie, rmase n ganglionii limfatici i activate, prolifereaz cu formarea de elaborrii, mai cu seam a neutrofilopoietinelor, ceea ce condiioneaz hiperplazia celulelor
limfocite citotoxice -Tk . seriei granulocitare cu accelerarea diferenierii predecesorilor granulocitopoiezei, maturizrii i
n splin i timus exist un numr nu mare de limfocite T mature care nu recirculeaz, fiind ieirii (diabazei) granulocitelor neutrofile din mduva osoas n sngele periferic.
responsabile de multiplicarea populaiei limfocitare T , denumite limfocite T amplificatoare. O modificare asemntoare a leucopoiezei se constat n intoxicaii de origine endogen cu
De menionat c la omul sntos n sngele periferic se constat 64% de limfocitele T i 36% de produsele descompunerii tisulare (de exemplu, n hemoliza acut, hipoxie, infarct miocardic,
limfocite B. Limfocitele au proprieti foarte specifice caracteristice numai lor. De exemplu, limfocitele se tumori maligne etc.).
pot transforma: n monocite, celule epitelioide, limfoblati, fibroblati, pot deveni celule formtoare de Pentru maladiile cu caracter alergic e caracteristic intensificarea producerii granulocitelor
colonii, pot pri torentul circulator i pot reveni din nou n snge.
Prin urmare, principalii mediatori ai imunitii sunt limfocitele. Aceste celule, dotate cu specificitate
eozinofile i accelerarea diabazei acestora din mduva osoas n snge. Aceste modificri pot fi
funcional, asigur protecia organismului de numeroi ageni patogeni. explicate prin capacitatea limfocitelor (dupa stimularea antigenic) de a elimina n surplus
Durata de via a limfocitelor e foarte variat de la cteva zile pn la 10 ani. Numrul de limfocite factorii stimuleni ai eozinofilocitopoiezei cu sporirea formrii de granulocite eozinofile.
n esuturile organismului aproximativ e de 40 ori mai mare dect n sngele periferic. Asupra numrului de Se presupune, c sub aciunea unor virusuri i a microorganismelor se poate amplifica
limfocite o influen deosebit are iradierea. Sa dovedit c dup iradiere numrul de lmfocitele B poate fi elaborarea stimulenilor de limfocitopoiez, cu micorarea concomitent de inhibitori specifici
restabilit n cteva luni, n timp ce limfocitele T, doar numai peste 35 ani. ai proliferrii limfocitelor. n afar de aceasta, are importan histamina i alte substane biologic
Monocitopoieza proces de formare a monocitelor. Celule mononucleare produse n mduva active, care sunt eliberate n reaciile antigen-anticorp, stimulnd ieirea granulocitelor
osoas din celule stem specifice, dup care, trec pentru puin timp n snge (12 ore). Dup aceasta trec n eozinofile din mduva oaselor n snge.
esuturi, devin funcional active i se transform m macrofage tisulare cu capacitatea de a fagocita.
Asemntor e i mecanismul de sporire a monocitopoiezei sub aciunea
Monocitele la fel ca i neutrofilele sunt repartizate n poolul parietal i cel circulant, schimbndu-se unul cu
altul. De ex, la administrarea epinefrinei are loc redistribuirea celulelor din poolul parietal n cel circulant. monocitopoietinelor, formarea carora e stimulat de virui, microorganisme, protozoare etc.
Macrofagele totdeauna se afl n esuturile i cavitile organismulu asigurnd recunoaterea agenilor Sporirea leucocitopoiezei cu caracter reactiv sau de origine tumoral conduce la apariia
stini, secret substane biologic active, influieneaz migrarea neutrofilelor, stimuleaz proliferarea modificrilor calitative i cantitative ale leucocitelor din sngele periferic.
celulelor mononucleare, iau parte n prezentarea antigenelor limfocitelor-T, elimin un ir de mediatori
ca: prostaglandine, bradikinin etc.
De menionat faptul c macrofagele n focarul inflamator vin la nceput ca monocite iar mai apoi se
31.3.1. Modificrile calitative ale leucocitelor
transform n celule mari cu capacitatea de a sinteza astfel de enzime ca: hidrolaze lizozomale, elastaza, n sngele periferic se pot constata urmtoarele modificri calitative:
colagenaza, plasmina etc. Capacitatea bactericid a monocitelor e cu mult mai mic dect a macrofagelor. - prezena n sngele periferic a celulelor imature din etapele de difereniere i proliferare
Trebuie de menionat c monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip celular care n norm nu le depistm n frotiul sanguin, de exemplu, mieloblati, promielocii, mielocii,
din sistemul reticulohistocitar. Monocitele particip n rspunsul imun, n fazele precoce, fiind ntr-un limfoblati, monocitoblati i alte forme intermediare ale procesului de maturizare;
numr crescut i n unele boli infecioase ca: malaria, tuberculoza, sifilisul .a. - vacuolezarea citoplasmei i (mai rar) a nucleului leucocitelor neutrofile - semn
caracteristic al degenerrii severe a celulei, ce apare n septicemie, boala actinic, abcese etc;
94

- granulaia toxic a neutrofilelor, determinat de coagularea proteinelor leucocitare i Leucocitoza apare ca o reacie temporar a sistemului hematopoietic la aciunea diverilor
constatat n frotiul sanguin n caz de infecii i intoxicaii; factori etiologici: fizici, chimici, biologici. Deosebim leococitoze fiziologice i patologice.
- apariia de neutrofile gigante cu hipersegmentarea nucleelor leucocitelor prezint la fel Leucocitozele fiziologice se constat n condiii fiziologice de exemplu, la nou-nscui,
un semn caracteristic al procesului degenerativ depistat n frotiul sanguin n anemia pernicioas, gravide, dup efort fizic mare etc.
boala actinic etc.; Leucocitozele patologice pot fi de origine infecioas (de exemplu, aprut n meningit,
- hipocromatoz - pierderea capacitii nucleelor de a se colora normal; scarlatin, pneumonie etc.), inflamatorie n diverse boli inflamatorii, toxic exogen - n
- prezena neutrofilelor lipsite de filamente intersegmentare i cu nuclee picnotice; intoxicaii cu benzol, anilin), toxic endogen n uremie, coma diabetic etc.,
prezena neutrofilelor cu picnoz accentuat a nucleelor- semn degenarativ caracterizat posthemoragic aprut dup sngerrile acute.
prin condensarea structurii cromatinei nucleelor i cu micorarea n dimensiune a subsanei Patogenia. Leucocitoza se poate instala prin urmtoarele
nucleare sau chiar a celulei; mecanisme:
prezena neutrofilelor cu granulaie bazofil n citoplasm; a) leucocitoza prin intensificarea leucocitopoiezei cu ieirea leucocitelor n patul vascular,
anizocitoza leucocitar caracteristic mai cu seam pentru neutrofile i depistate n frotiul ca rezultat al activrii granulopoietinei tisulare, factorilor inductori care ar accelera eliberarea
sanguin n toxicoza grav, septicemie, tuberculoz, anemia pernicioas etc; n circulaie a leucocitelor medulare sau ca urmare a micorrii sintezei unor factori inhibitori
Se mai pot depista n frotiul sanguin i diverse anomalii constituionale leucocitare : care ar bloca mitozele la nivelul mielociilor. n aceste situaii are loc creterea att a numrului
- anomalia Alder, caracterizat prin prezena de granulaii azurofile mari i numeroase de celule proliferative ct i numrului de celule difereniate, leucocitoz fiind numit
n neutrofile, n eozinofile i bazofile; leucocitoz regeneratorie sau absolut.
- anomalia nuclear Pelgher, caracterizat prin prezena b) leucocitoza prin activarea blastomatoas a leucopoiezei se instaleaz n cazul n care
de neutrofile adulte dar nesegmentate, nucleul avnd forma de are loc aciunea factorilor cancerigeni cu declanarea leucozei, leucocitoza fiind doar ca o
urmare a creterii att a numrului de leucocite care se multiplic normal ct i celor blaste cu
bob, elips, haltere etc. O astfel de hiposegmentare rezult ca ieirea lor din mduva osoas n sngele periferic.
urmare a unui defect genetic enzimatic responsabil de c) leucocitoza prin redistribuirea leucocitelor n patul vascular are caracter temporar i nu
este nsoit de intensificarea leucopoiezei i de mrirea numrului de leucocite tinere. Se atest
desfurarea normal a diferenierii nucleului leucocitar; creterea numrului de leucocite local, de exemplu, n vasele microcirculatorii ale plmnilor,
- prezena aa-numitului fenomen LE (cells), care include a) corpii hematoxilinici, b) intestinului, ficatuli, n caz de oc traumatic i anafilactic.
aa- numitele rozete i c) celule-LE. d) leucocitoza prin hemoconcentraie reprezint o consecin a deshidratrii organismului
- Celulele-LE nu sunt altceva dect un fagocit, mai frecvent neutrofil, mai rar eozinofil de exemplu, n diaree, voma incoercibil, poliurie etc.
sau monocit, iar uneori un macrofag de natur limfocitar ce conine un corp hemotoxilinic n dependen de faptul pe seama cror leucocite are loc creterea preponderent a
omogen. numrului acestora se disting: leucocitoze neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocitoze i
- Corpii hematoxilinici reprezint formaiune nuclear rotund, avnd dimensiunea unui monocitoza (fig.17. ).
leucocit cu consisten omogen. Leucocitozele neutrofile (neutrofilia) - creterea numrului de neutrofile n sngele
- Aa-numita rozet reprezint un cerc format din leucocite ataat pe corpul periferic n cifre absolute peste limita valorilor normale ( 6 000 6 500 leucocite/mm3), atestnd
hematoxilinic. Toate acestea sunt semne caracteristice pentru unele afeciuni de natur n hemogram peste 65% din numrul total al leucocitclor.
autoimun (lupusul erythematos, sclerodermia, dermatomiozitele, artritele reumatoide, Neutrofilia se constat n: intoxicaii de origine endogen, procese inflamatorii acute,
hepatitele agresive, ciroza etc.). hipoxie, infarct miocardic, pneumonie, scarlatin, difterie etc.
Mecanismul de producere a neutrofiliei se explic prin aciunea diverilor factori
31.3.2. Modificrile cantitative ale leucocitelor etiologici care provoac intenificarea elaborarii leucopoietinelor, iar ca urmare rezult
Modificrile cantitative ale leucocitelor sunt exprimate prin leucocitoze hiperplazia reactiv a celulelor seriei granulocitare cu accelerarea proceselor de difereniere i
i leucopenii. maturizare a celulelor granulocitare i ieirea mai cu seam a granulocitelor neutrofile din
31.3.2.1. Leucocitozele depozitele osomedulare n sngele periferic. Proiferarea intens duce la mrirea numrului de
Leucocitozele - reprezint creterea numrului de leucocite ntr-o unitate volumetric de metamielocii i neutrofile nesegmentate n sngele periferic. n legtur cu acesta o deosebit
snge peste limita maxim normal ( 9.000 leucocite/mm3 ).
95

importan au aa- numitele devieri nucleare spre stnga i spre dreapta caracteristice Se disting mai multe tipuri de reacii leucemoide. Reacia leucemoid a
leucocitozei neutrofil rndului granulocitar se ntlnete mai frecvent n septicemie, tuberculoz,
Fig. 17. Clasificarea leucocitozelor
Creterea numrului de neutrofile intermediare imature (a mielociilor, scarlatin, difterie, pneumonie, procese purulente, colagenoze etc.
metamielociilor i neutrofilelor nesegmentate) e considerat ca deviere Dup tipul de celule ce invadeaz sngele periferic se disting reacii
nuclear spre stnga i invers, mrirea numrului de neutrofile segmentate i leucemoide promielocitare, mielocitare i limfocitare. Uneori n sngele
celor polisegmentate poart denumirea de deviere nuclear spre dreapta. periferic se observ i mieloblati.
Leucocitoza neutrofil cu deviere nuclear spre stnga moderat Reacia leucemoid tip eozinofil se constat n bolile alergice, n
tip hiporegenerativ se caracterizeaz print-o neutrofilie moderat ( 9000 - ascaridoz, psoriaz, bolile imune i autoimune situaii n care n sngele
10000 leucocite/mm3), concomitent cu creterea n formula leucocitar a periferic se constat cantiti mari de histamin, substane biologic active seea
neutrofilelor nesegmentate (peste 5- 6%). Se atest, de exemplu, n inflamaie. ce duce la amplificarea elaborrii stimulenilor eozinofilopoiezei.
Leucocitoza neutrofil cu deviere nuclear spre stnga Reacia leucemoid tip monocitar se observ n bolile cronice:
pronunat tip regenerativ se caracterizeaz print-o neutrofilie pronunt tuberculoz, sifilis, pielonefrit etc.
( 13 000 15 000 leucocite/mm 3), prin creterea n formula leucocitar a Reacia leucemoid tip limfocitar se atest n mononucleoza infecioas,
neutrofilelor nesegmentate (peste 6- 8%) i a metamielociilor (peste 2- 4%). Se hepatita cronic agresiv, colagenoze.
constat n procese purulente. De menionat faptul, c reaciile leucemoide nu sunt supuse unui tratament
Leucocitoza neutrofil cu deviere nuclear spre stnga foarte special, ntruct modificrile aprute n sistemul hematopoietic dispar ndat
pronunat tip hiperregenerativ se caracterieaz prin creterea exagerat a dup tratamentul bolii respective.
numrului total de leucocite (30 000 40 000 leucocite/mm 3). n formula Leucocitoza neutrofil cu devierea nuclear spre stnga tip
leucocitar se constat neutrofile nesegmentate (peste 6- 8%), metamielocii regenerativ-degenerativ se caracterizeaz prin creterea moderat a numrului
(peste 2- 4%) i 2% de mielocii; mai mult ca att n frotiul sanguin se observ de neutrofilele nesegmentate, metamielociilor i prezena mielociilor. Numrul
granulaia toxic a citoplasmei neutrofilelor. O astfel de leucocitoz poart total de leucocite este mrit, iar numrul de neutrofile mature - diminuat. n
denumirea de reacie leucemoid a rndului mieloid. frotiul sanguin se atest neutrofile cu picnoz a nucleelor, vacoalizarea
Reaciile leucemoide sunt caracterizate att prin creterea considerabil a numrului total citoplasmei, granulaia toxic. O astfel de leucocitoz se constat n intoxicaii
de leucocite, ct i prin creterrea numrului de neutrofile intermediare imature (promielociilor, severe.
mielociilor), asemntoare cu cele aprute n leucoze, dar care dispar din snge la nlturarea Leucocitoza neutrofil cu devierea nuclear spre dreaptatip
factorului etiologic. degenerativ se caracterizeaz prin lipsa sau reducerea considerabil n formula
Etiologia. Reacia leucemoid a rndului mielod apare la aciunea leucocitar a neutrofilelor tinere (metamielociilor i neutrofilelor
virusurilor, microorganismelor, substanelor biologic active eliberate n reaciile nesegmentate), asociat cu prezena n frotiul sanguin a neutrofilelor gigante. n
imune sau alergice. Mai frecvent se poate instala n bolile infecioase i neutrofile se constat vacuolizarea citoplasmei i hipersegmentarea nucleelor
parazitare, septicemie, reumatism, intoxicaii severe, reprezentnd doar un (5-6 i mai multe segmente), ceea ce denot suprimarea activitii mduvei
simptom hematologic al acestor afeciuni. osoase, fiind totoodat i un semn hematologic caracteristic pentru anemia
Mecanismul de producere poate fi explicat prin apariia unui focar de pernicioas, boala actinic i pentru alte afeciuni cu caracter degenerativ.
hiperplazie reactiv n esutul leucopoietic cu stimularea leucocitopoiezei fie
prin intermediul stimulrii sintezei leucopoietinei, fie prin intermediul
micorrii nivelului de factori inhibitori ai proliferrii.
96

Prin urmare, leucocitozele neutrofile reflect originea microbian a observ i n alte boli infecioase acute (de ex., n parotidita epidemic,
altereiei, iar n intoxicaii grave denot gradul distructiv al procesului patologic varicel, rubeol, rujeol etc.), n bolile infecioase cronice (tuberculoz,
respectiv. toxoplasmoz, bruceloz sifilis, i a.), n unele tulburri de metabolism
Leucocitoza eozinofil ( eozinofilia) reprezint o cretere a numrului de ( rahitism, hipertiroidie).
eozinofile peste 700 eozinofile/mm3. Limfocitoza relativ sau fals o numim n cazul n care numrul total de
Eozinofilia este o reacie specific a organismului la ptrunderea leucocite este micorat sub valorile normale, n timp ce valoarea procentual a
proteinelor heterogene, limitnd leziunile de complexele imune. De exemplu linmfocitelor n formula leucocitar crete pe seama micorrii valorii
histaminaza eliberat din eozinofil inhib histamina, fosfolipaza D inhib procentuale, a altor leucocite de exemplu, a neutrofilelor. Numrul absolut de
factorul trombocitactivator, arilsulfataza B inhib substana de aciune lent a limfocite nu depete 3000 limfocite/mm3.
anafilaxiei. Limfocitoza relativ se constat n afeciunile nsoite de neutropenie,
Factorii cei mai activi chimiotaxici pentru eozinofil sunt complexele agranulocitoz, n bolile virotice, febra tifoid .a., reflectnd o suprimare a
antigen-anticorp. Aciunea chimiotactic au i enzimele proteolitice, fibrina i granulocitopoiezei.
histamina. Eozinofilele acioneaza la fel ca i neutrofilele la stimularea Monocitoza reprezint creterea numrului absolut de monocite peste 800/mm3.
chimiotactic produs de C5, C6, C7 precum i de IgG1. Monocitoza este ntlnit frecvent n diverse neoplazii specifce (leucemiile monocitare i
Prin urmare, eozinofilia denot o hiperreactivitate alergic, fiind atestat, de mielomonocitare), n bolile mieloproliferative cronice (trombocitemia esenial, policitemia
vera, metaplazia mieloid etc.).
regul, n boli alergice, infestri parazitare, dermatoze, astm bronic, urticarie,
Monocitoza, de regul, reflect diferitele mecanisme, prin care poate fi
colagenoze, insuficiena suprarenalelor, infarct miocardic (perioada de
stimulat producia medular de monocite. De ex., endotoxinele, antigenele
nsntoire), alergia alimentar, leucoza mieloid cronic, la administrarea de
tumorale i complexe imune pot stimula limfocitele T i/sau macrofagele cu
antibiotice, sulfanilamide, etc.
Leucocitoza bazofil (bazofilia) reprezint creterea numrului de bazofile din snge producerea de factori stimulatori de colonii (FSC), care favorizeaz
peste 150 /mm3 . Bazofilia nsoete de obicei nivelurile crescute de IgE; se ntlnete n leucoza diferenierea monocitelor din precursorii medulari. Un astfel de mecanism
mieloid cronic, policitemie, anemia pernicioas, hipotireoz, diabet zaharat, hepatita acut explic monocitoza, care se asociaz cu bolile infecioase.
(perioada icteric) etc. Dintre bolile infecioase, n care se constat monocitoz sunt infeciile granulomatoase
Scderea numrului de bazofile n sngele periferic se observ n strile de stres, (tuberculoza i histoplasmoza), listerioza, febr tifoid i paratifoid, luesul, infeciile cu fungi i
hipertiroidii, la administrarea de corticosteroizi. protozoare etc., n care monocitele sunt implicate n procesul de fagocitoz.
Limfocitoza reprezint creterea numrului de limfocite peste limitele O monocitoz moderat se constat la pacienii cu lupus eritematos diseminat, precum i
valorilor maxime 3 200 limfocite/mm 3 , fiind denumit i limfocitoz n unele boli ale tractului gasrointestinal i ficatului (colita ulceroas, enterita regional, colita
granulomatoas, ciroza etc.).
absolut. Monocitoza poate fi ntlnit i n convalescena infeciilor acute, n neutropeniile cronice,
Limfocitoza absolut primar cu valori maxime a numrului de limfocite fiind interpretat ca un semn de vindecare, de ex., n agranulocitoz. Se constat monocitoza i
este ntlnit constant n leziunile neoplazice ale seriei limfatice - leucoza n anemiile hemolitice autoimune, n care eritrocitele nvelite cu anticorpi sunt distruse de
limfoid cronic, limfoamele nonHodgkiniene i Hodkiniene, n care alturi de macrofagele splenice, n snge fiind observate monocite cu eritrofagocitoz.
modificri numerice ale limfocitelor se constat i atipismul celular al acestora.
Limfocitoza absolut secundar (reactiv) se poate constata n infecii 31.3.2.2. Leucopeniile
virale (de ex., n mononucleoza infecioas, tusa convulsiv), n care Leucocitopenia reprezint micorarea numrului de leucocite mai jos de
limfocitoza este asociat cu monocitoza. O limfocitoz reactiv moderat se valorile minime normale 3000 4 000 leucocite/mm3 snge.
97

Leuccocitopoieza poate fi reprimat din cauza elaborrii insuficiente a leucopoietinei sau Neutropenia de redistribuire se poate atesta n ocul traumatic, fiind
din cauza carenei de factori plastici, necesari leucocitopoiezei (carena proteic, insuficiena temporar i uor se poate schimba cu leucocitoz.
cianocobalaminei i acidului folic etc.). O reprimare a leucocitopoiezei se observ la aciunea
radiaiei ionizante, n metastaze tumorale, n alergia medicamentoas etc.
Eozinopenia micorarea numrului absolut de eozinofile n sngele
Rerimarea leucopoiezei ca i intensificarea ei n anumite condiii poate cuprinde toate periferic mai jos de valorile minime 80-100/mm 3 . Eozinopenia poate fi
seriile de leucocite, sau, selectiv, una din aceste serii. De exemplu, sub aciunea radiaiei constata n strile de hiperactivitate adrenocorticosteroid din cursul
ionizante are loc distrugerea tuturor leucocitelor din esutul hematopoietic, n timp ce la interveniilor operatorii, traumatismelor, eforturilor fizice mari precum i dup
administrarea ndelungat a unor preparate medicamentoase mai cu seam din grupul acidului administrarea ndelungat a glucocorticoizilor care au capacitatea de a inhiba
salicilic (brufen, ibobrufen, amidopirinei etc.) agranulocitoza apare ca rezultat al lezrii
selective a seriei granulocitare.
maturizarea eozinofilelor n mduva osoas. Micorarea numrului de eozinofile
Cea mai frecvent e neutropenia micorarea numrului absolut de n sngele periferic se ntlnete i n peroada precoce a bolilor infecioase, n
neutrofile n sngele periferic mai jos de 2000 neutrofile/mm3snge. n cazul n procesele inflamatoare, n pneumonia acut, infarct miocardic etc. n asemenea
care aceast diminuare atinge cifrele 200-300/mm3 , concomitent cu lipsa circumstane restabilirea numrului de eozinofile denot apariia perioadei
eozimofilelor i bazofilelor, e vorba de o instalare a agranulocitozei. reconvalescente a bolii i nceputul nsntoirii.
Neutropeniile pot surveni ca rezultat al: Agranulocitoza reprezint un sindrom hematologic caracterizat prin
reprimrii granulocitopoiezei, micorarea considerabil sau lipsa leucocitelor granulate n sngele periferic.
lizei neutrofilelor n patul vascular i Poate fi primar de exemplu, n anemia aplasic, sau poate aprea secundar
redistribuiei neutrofilelor n diferite sectoare ale organismului cu la aciunea mielotoxic a unor preparate medicamentoase citostaticele i
stocarea lor n depozite. antibioticele, care oprim activitatea proliferativ n seria granulocitar cu
Neutropenia cauzat de reprimarea granulopoiezei. apariia unei granulocitopenii grave, uneori, asociate cu trombocitopenie i
Declanarea acestei neutropenii este legat de tulburarea proliferrii, anemie. n apariia agranulocitozei pot interveni i unele mecanisme imune cu
diferenierii i maturizrii celulelor "stem. Poate aprea n cancer cu metastaze formarea de anticorpi antileucocitari (aglutinine, lizine ). Unele medicamente
n mduva osoas sau la aciunea mielotoxic a unor ageni fizici, chimici (de formeaz complexe antigen-anticorp pe membrana leucocitelor cu distugerea
exemplu, doze mari de radiaii ionizante, benzenul i citostaticele produc hipo- acestora.
sau aplazie medular). Neutropeniile condiionate de reprimarea granulopoiezei Monocitopenia reprezint micorarea numrului de monocite mai jos de
se constat i n intoxicaii cu arsenic, mercur, aur etc. valorile minime 270 monocite/mm 3 snge. Monocite <150/mm3 snge se
n unele circumstane, neutropenia este cauzat de carena unor factori ntlneste n aplazia medular, n unele leucemii, precum i la pacienii tratai cu
necesari proceselor de proliferare i difereniere ( de exemplu, carena de glucocorticoizi. Monocitopenia contribuie la creterea sensibilitii organismului
proteine, acizi aminai, vitamina B12, acidul folic etc.). n cazurile grave (de ex., fa de infeciile cu fungi, mycobacteria i unele microorganisme (fa de care
n anemia aplastic), neutropenia se poate asocia cu trombocitopenie i monocitele au rol de protecie), reprezentnd o diminuare a rspunsului
eritrocitopenie sever. monocitar.
Neutropenia condiionat de liza neutrofilelor poate fi constatat n diferite
afeciuni nsoite de hiperslenism (de ex., n ciroza ficatului, anemii hemolitice 31.3.2.3. Hemoblastozele
intracelulare), la aciunea unor factori toxici infecioi, la aciunea complexelor Hemoblastozele reprezint un grup de tumori aprute din celulele hematopoietice.
imune, anticorpilor antileucocitari etc. La baza apariiei hemoblastozelor st tulburarea maturizrii leucocitelor provocat de
blocarea diferenierii acestora.
98

Tulburarea maturizrii cu sporirea leucocitopoiezei de origine tumoral are loc sub Rolul eriditii. n apariia leucozei poate avea importan i particularitile ereditare ale
aciunea factorilor cancerogeni care pot provoca dereglri severe n procesul de multiplicare i hematopoiezei. De exemplu sunt constatate cazuri de apariie a leucozei n familiile unde sau mai
difereniere a celulelor hematopoietice, ceea ce duce la o nmulire nelimitat a celulelor atipice nregistrat mbolnviri cu asemenea forme de leucoze.
S-a constatat o frecven de mbolnviri de leucoz cu mult mai mare la bolnavii cu anomalii
cu capacitatea sczut de maturizare. Ieirea leucocitelor imature din mduva osoas n sngele
cromozomiale (boala Down, sindromul Klinefelter, Turner), la bolnavii cu defecte ereditare ale sistemului
perieric se explic prin modificarea permeabilitii barierei osomedulare. imun etc.
Hemoblastozele n care mduva osoas pretutindeni e invadat cu celule tumorale A. , analiznd rolul factorilor etiologici n apariia leucozelor face concluzie c
provenite din esutul hematopoietic i care determin lezarea difuz a mduvei osoase sunt orice form concret de leucoz poate fi condiionat fie de factorii exogeni, fie de predispoziia
denumite l e u c o z e. endogen, sau de combinarea acetor factori. Mai mult ca att aceti factori de sine stttor nu
provoc leucoza, dar determin mutabilitatea crescut a celulelor, ceea ce conduce la producerea
31.3.2.4. Leucozele de mutaii specifice i formarea de noi clone mutante.
Leucoze reprezint afeciuni de origine tumoral generalizat a sistemului hematopoietic,
avnd n calitate de manifestri proliferarea abundent a esutului hematopoietic (hiperplazie),
pierderea capacitii de difereniere i maturizare a celulelor hematopoietice (analazie) i 31.3.2.4.2. Patogenia leucozelor
invadarea organelor nehematopoietice cu celule tumorale (metaplazie). Patogenia leucozelor include elucidarea urmtoarelor fenomene i
n sursele literare s-a nrdcinat termenul nvechit - leucemie considerat ca sinonim al
leucozei, avnd la baz doar invadarea sngelui cu leucocite blastomatoase. Utilizarea acestui
procese patologice:
A. Atipismul tumoral;
termen, dup prerea lui . este incorect ntruct la leucoze aparin i tumorile
B. Originea clonala in producerea leucozelor;
constituite nu numai din leucocite, dar i din eritrocariocite, megacariocite, mai mult ca att
C. Progresia tumorala a leucozelor.
invadarea sngelui periferic cu leucocite nu este un criteriu obligator n leucoze.
A. Atipismul tumoral. Prima particularitate in patogenia leucozelor e transformarea
31.3.2.4.1. Etiologia leucozelor ca i a altor tumori este multelateral studiat dar defenitiv
programei genetice normale a celulei in programa atipismului tumoral determinat de schimbarile
nu e stabilit.
aparute in genom sub aciunea factorilor cancerigeni.
Actualmente exist mai multe teorii referitor la apariia leucozelor.
Rolul radiaiei ionizante. n condiii experimentale, pe animale de laborator se poate provoca leucoza n leucoze celulele normale din esutul hematopoietic sunt nlocuite
prin intermediul radiaiei ionizante. Sunt date care demonsreaz creterea numrului de bolnavi cu leucoz cu celule leucozice. Aceste celule sunt doar numai asemntoare celor
dup tratamentul efectuat cu raze Roentgen i cu izotopi radioactivi, considerai ca ageni leucemogeni.
S-a dovedit la fel c radiaia ionizant posed aciune lezant specific asupra cromozomilor
normale, avnd structur cromozomial modificat ceea ce le confer
din celulele tumorale. capaciti maligne.
Rolul factorilor chimici. n experiment sa demonstrat posibilitatea de a provoca leucoza la animale Particularitile eseniale ale atipismului tumoral include: atipismul
prin administrarea unor substane cancerigene cum sunt: metilcolantrenul i dimetilbenzantracenul. Se
poate de stimulat leucozogeneza cu metaboliii triptofanului i tirozinei. Este dovedit c leucoza poate
de cretere, structural, biochimic, funcional etc.
aprea mai frecvent la lucrtorii care au contact direct cu benzolul i ali solveni organici etc. Atipismul de cretere se caracterizeaz prin faptul c n mduva osoas se produce o
Rolul virusurilor. Exist date experimentale convingtoare ce dovedete originea virotic n apariia ntinerire patologic a celulelor hematopoietice, cauzat de o cretere difuz a numrului de
leucozelor. n rezultatul cercetrilor tiinifice experimentale au fost descoperii viruii oncogeni gene celule blaste leucozice atipice, alturi de cele normale. Celulele atipice blaste n leucoze sunt
care instalndu-se n genom, pot influena proliferarea incontinu a celulei. doar numai asemntoare celor normale. Ele se deosebesc printr-o activitate proliferativ foarte
n ceea ce privete originea virotic a leucozelor la oameni, actualmente se pune n discuie cu toate mare, concomitent cu reprimarea sau chiar blocarea procesului de maturizare.
c este constatat originea virotica a limfomului Burkitt (virusul Epstain Barr, ce conine ADN). La Mduva osoas examinat prin puncie arat c peste 20% din celulele medulare sunt
oamenii bolnavi de unele forme de leucoza s-a evedeniat n celulele leucemice enzima transcriptaza celule leucemice blastice". n ele se constat o disociere dintre maturizarea nucleului i
invers (ADN -polimeraza ARN dependent) indicele indirect ce argumenteaz postulatul c leucoza
organitelor citoplasmatice. Se atest prezena de corpusculi Auer, o bazofilie pronunat a
poate fi provocat de virusul oncogen, care conine ARN.
Totodat a fost dovedit faptul c proliferaia crescut a celulelor limfoide n limfomul Burkitt este citoplasmei, o intens granulaie azurofil, n timp ce diferenierea granulelor secundare este
determinat de mutabilitatea crescut a celulelor cu apariia de mutaii specifice, ceea ce dovedete originea tulburat.
mutaional, dar nu infecioas a acestei tumori. Sngele periferic se caracterizeaz printr-un complex de modificri:
99

1. Invadarea cu cu celule blaste a sngelui periferic aprut ca rezultat al sporirii neutrofile care conin numai granulaie specific secundar, dar nu se formeaz cea
proliferrii celulelor atipice leucozice. Este sporit diabaza (eliminarea celulelor din mduva azurofil;
osoas) ca rezultat al permeabilitii mrite a barierei histohematice. neutrofile cu granulaie specific secundar i cea azurofil, dar aceast granulaie nu
Apariia celulelor leucemice (blaste) n sngele periferic denot cu certitudine instalarea conine peroxidaz.
leucozei, iar n cazul n care are loc invadarea sngelui cu celule blaste reflect instalarea Toate acestea confirm faptul, c n leucoza acut mieloblast are loc tulburarea
formei acute a leucozei. diferenierii normale a neutrofilelor.
n dependen de numrul total de leucocite precum i de numrul de celule blaste n Atipismul structural poate fi determinat de schimbri aprute la nivelul genomului cu
sngele periferic deosebim urmtoarele forme de leucoze: dereglri ale sintezei acizilor nucleici, proteinelor, lipidelor i ai altor constituieni necesari n
leucoza leucemic, caracterizat prin mrirea numrului de leucocite peste procesele plastice. De exemplu, n mieloblati (pn la terminarea fazei S a ciclului mitotic),
100.000/mm3 , asociat cu un numr foarte mare de celule blaste n sngele periferic; este ntrerupt sinteza de ADN - semn caracteristic pentru leucoza mieloblast acut i cea
leucoza subleucemic, caracterizat prin mrirea numrului de leucocite pn la cronic .
80.000/mm3 asociat cu un numr mare de celule blaste n sngele periferic; Atipismul biochimic n leucoza mieloblast acut se caracterizeaz prin dereglarea sintezei
leucoza leucocitopenic, caracterizat prin micorarea numrului de leucocite mai jos de 5 unor enzime, de exemplu, a fosfatazei acide, mieloperoxidazei cu perturbarea proceselor
000/mm3 , asociat cu prezena de celule blaste n sngele periferic; metabolice n care aceste enzime iau parte.
leucoza aleucemic, caracterizat prin numrul normal de leucocite 5000 - 6000/ mm 3 , n limfoleucoz limfocitele-B atipice pot sintetiza umunoglobuline anomale (lipsite de
nu se depisteaz celule blaste n sngele periferic, n schimb se mrete numrul de leucocite legturi bisulfidice), structura i componena crora se deosebesc de cele normale
atipice i de celule blaste n mduva osoas. (paraproteinemia).
2. Apariia aa-numitului Hiatus leucemicus- simptom hematologic n leucoza n leucoze se constat disproteinemia - modificarea coraportului dintre albumine i
mieloblast acut, caracterizat prin invadarea sngelui periferic cu celule blaste alturi de celule globuline cu supraproducerea (de ctre celulele leucozice) a imunoglobulinelor. Toate aceste
mature, iar cele intermediare lipsesc (de exemplu, sunt prezeni mieloblati i neutrofile modificri pot fi explicate prin schimbarea informaiei genetice n limfocitele atipice cu mutaia
segmentate, iar promielociii i mielociii lipsesc), ceea ce denot tulburarea diferenierii i expresia unei gene mutante responsabile de sinteza moleculelor proteice calitativ modificate,
celulelor leucozice cu blocarea maturaiei acestora. ceea ce conduce la diverse tulburri de metabolism.
3. Apariia aa-numitei asociaii eozino-bazofile - simptom hematologic n leucoza Atipismul funcional n leucoze reprezint o disfuncie a celulelor leucozice care -i
mieloid cronic, caracterizat prin creterea concomitent a numrului de leucocite eozinofile i pierd activitatea sa funcional, manifestat prin diminuarea activitii fagocitare, dereglarea
bazofile n sngele periferic, ceea ce denot maturizarea i diferenierea celulelor atipice blaste mecanismelor de realizare a imunitii umorale i celulare cu instalarea la asemenea bolnavi a
ale seriei mieloide angajate n direcia eozinofilelor i bazofilelor. strilor imunodeficitare, nsoite de o micorarea pronunat a rezistenei anticancerigene i
4. Apariia aa-numitelor amprente Botkin - Gumpreht pete specifice (rmi nuclear antiinfecioase.
de cromatin), aprute n frotiile sanguine la bolnavii cu leucoza limfoid cronic ca rezultat a Disfuncia celulelor leucozice este rezultatul perturbrii procesului de maturaie a
labilitiei sporite a membranei nucleelor celulelor limfoblaste la aciunea factorilor mecanici. leucocitelor reflectnd totodat i atipismul diferenierii blastomatoase caracterizat att prin
5. Apariia granulaiei azurofile i corpusculilor Auer- granulaii azurofile mari i diminuarea activitii i schimbarea structurii enzimelor leucocitare (enzimopatii), ct i prin
numeroase n citoplasma neutrofilelor i formaiuni, avnd form de bastonae asemntoare cu modificri n structura memebranei celulare (membranopatii). Mai mult ca att, totalitatea de
cristale. Reprezint un simptom hematologic caracteristic al leucozei acute mieloblaste. schimbri determinate de atipismul tumoral condiionez i apariia diverselor manfestri
Atipismul structural prevede pe de o parte schimbrile ce au loc la nivelul celulei - forma nespecifice aprute n leucoz.
celulei, mrimea ei i a nucleului, coraportul dintre mrimea nucleului i cea a citoplasmei De exemplu, inflamaia la bolnavii de leucoze evolueaz cu predominarea reaciilor
(atipism celular), pe de alt parte schimbrile coraportului cantitativ, adic a numrului de celule alterative, exsudative, uneori ulcerative sau chiar necrotice. O asemenea evaluare a inflamaiei
leucozice i alte celule hematopoietice existente n leucoza respectiv (atipism tisular ). n leucoze poate fi explicat prin reprimarea pronunat a mecanismelor imune, suprimarea
De exemplu, n leucoza acut mieloblast se poate determina 3 populaii patologice de sintezei anticorpilor, mrirea permeabilitii vaselor, etc. aprute ca rezultat al formarii de focare
neutrofile circulante: extramedulare ale hematopoiezei.
neutrofile care conin numai granulaie azurofil, dar nu se formeaz granulaia specific Febra aprut n leucoze poate fi explicat prin eliberarea pirogenului secundar
secundar; interleukinei-1, ca rezultat al lizei intense a leucocitelor atipice, sau/i ca rezultat al existenei
mai ndelungate a infeciilor respiratorii i urinare, ulceraiilor bucale etc.
100

Sindromul hemoragic n leucoze este determinat de trombocitopenie, iar uneori poate s Prin urmare, progresia tumoral n esena sa reprezint un mecanism
apar n urma metastazrii intramurale, ceea ce face ca vasele s devin poroase cu declanarea de cretere, de amplificare a intensitii de malignizare a procesului
sngerrii.
Anemia i trombocitopenia are mecanism asemntor, fiind determinate de suprimarea
tumoral.
hematopoiezei normale, aceasta din urm fiind explicat prin urmtoarele mecanisme: Hemoblastozele, de regul, n dezvoltarea lor parcurg 2 faze: a)
- utilizarea intens de ctre celulele blaste leucozice a substanelor necesare monoclonal, numit forma benign (forma uoar) a leucozei i b)
eritrocitopoiezei (de ex., a acidului folic, vitaminei B12 etc); policlonal - forma malign (forma sever).
- micorarea activitii proliferative a celulelor eritroide (celulele leucozice blaste inhib Deosebim urmtoarele legiti ale progresiei tumorale:
eritrocitopoieza);
- instalarea hemolizei (celulele leucozice stimuleaz formarea de anticorpi antieritrocitari
1) transformarea leucozei monoclonale n cea policlonal;
i de limfocite T- killer). 2) transformarea leucozei aleucemice n cea leucemic;
n leucoze se poate constata i hipocuagulabilitatea sngelui, determinat de 3) metastazarea hematoblasozelor extramedulare n mduva osoas;
trombocitopenie, anemie i de dereglri ale capacitilor plachetare hemostatice, induse de 4) metastazarea celulelor leucozice n organele la distan de cele
celulele leucozice blaste. hematopoietice i n esuturile extrmedulare ;
B. Originea clonal n producerea leucozelor reprezint a doua 5) reprimarea hematopoiezei normale cu apariia anemiei,
paricularitate important n mecanismul de producere a leucozelor care trombocitopeniei i leucocitopeniei;
presupune c celulele leucozice reprezint anumite clone adic 6) nlocuirea celulelor difereniate cu celule blaste denot
colonii de celule provenite dintr-o celul mutant cu caractere specifice trasformarea leucozei aleucemice n cea leucemic;
ale acesteea. Mai mult ca att ele au provenen din celula stem, uor 7) pierderea specificitii citochimice a celulelor blaste ceea ce le fac
ptrund n sngele periferic i pot forma colonii pretutindeni n esutul s devin neidentificate prin reacii citochimice;
hematopoietic. 8) modificarea formei nucleelor celulelor blaste de la cea rotund
Formarea de colonii determin metastazarea chiar de la nceputul la o form neregulat cu o suprafa mult mai mare;
instalrii procesului tumoral, ceea ce nu se observ de exemplu, n caz de 9) metastazarea extramedular a hemoblastozelor denot apariia unei
cancer sau sarcom, metastazarea avnd loc doar n fazele tardive ale noi clone de celule leucozice;
acestora. 10) creterea rezistenei leucozei la tratamentul citostatic denot
Exist date convingtoare c la baza leucozelor nu st perturbarea trecerea (transformarea) formei monoclonale n cea policlonal; apare o
activitii sistemului hematopoietic, nici dereglarea maturizrii celulelor etap calitativ nou (mai sever, mai malign) n dezvoltarea acestei
normale, dar apariia la nceput a unei celule mutante, iar mai apoi a tumori.
mulimei de celule tumorale, adic a unei clone leucozice. Aadar, progresia tumoral reprezint schimbrile calitative aprute
C . Progresia tumoral este a treia particularitate necesar n n structura celulelor leucozice ca rezultat al variabilitii crescute a
patogenia leucozelor. La baza progresiei tumorale st variabilitatea aparatului genetic ce duce la instalarea formei tumorale policlonale cu
crescut cromozomial a celulelor leucozice, cecea ce duce la apariia de apariia i selecia de noi clone mutante.
noi clone mutante n clona tumoral primara, determinnd astfel Prin urmare, datele citogenetice care au confirmat schimbrile
variabilitatea capacitilor tumorii respective. cromozomiale n celulele leucozice i cele experimentele ce au
Este dovedit faptul c din momentul leziunii primare a celulei pn la demonstrat transmiterea AND-lui din celula leucozic n celula normal
transformarea urmailor ei n celule tumorale trebuie s aib loc un ir cu transformarea acesteia n celul leucozic, precum i n conformitate
repetat de shimbri n aparatul genetic al celulei.
101

cu legitile progresiei tumorale se poate conchide c n patogenia b) gradul de tulburare a procesului de difereniere a celulelor leucozice att structural
leucozelor rolul primordial i revine originei genetice mutaionale. (structura nucleelor, coraportul nucleocitoplasmatic), ct i citochimic (reaciile
citochimice specifice, n baza crora se pot diferenia celulele seriei mieloide de cele ale
Este vorba despre mutaiile specifice (caracteristice pentru fiecare
seriei limfoide);
form de leucoz aparte), responsabile pe de o parte de proliferarea c) numrul de celule blaste n mduva osoas i n sngele periferic, fenotupul
celulelor, iar pe de alt parte de etapele de difereniere a esutului umunologic i particularitile genetice ale acestor celulle;
hematopoietic. d) evoluia i gradul de exprimare a progresiei tumorale a leucozelor.
Astfel de mutaii specifice pot s apar numai n cazul n care are loc De menionat c la baza clasificrii leucozelor n forme acute i cronice pe prim plan st
mutabilitatea crescut a celulelor normale sub aciunea nespecific fie a gradul de tulburare a procesului de difereniere a celulelor n mduva osoas i modificrile
calitativ morfologice ale celulelor aprute n sngele periferic, dar nu evoluia bolii.
radiaiei ionizante, fie a factorilor chimici, virusurilor sau chiar a
defectelor genetice ale celulelor hematopoietice. A. Leucozele acute
La rndul su instabilitatea tumoral a genotipului caracterizat prin Leucozele acute sunt foarte severe (maligne) cu predominarea n mduva osoas a
apariia de celule mutante tumorale duce la mutaii repetate cu selectarea celulelor blaste atipice. Dup denumirea celulelor blaste care predomin n mduva osoas i n
de noi clone ce posed noi caliti. Apare mai nti proliferarea sngele periferic, precum i dup particularitile citochimice ale acestora, leucozele acute se pot
subdiviza n: a) leucoze acute mieloblaste, b) leucoze acute limfoblaste, c) leucoza acut
monoclonal ceea ce reprezint dezvoltarea leucozei benigne. Mai apoi, promielocitar, d) leucoza acut monoblast, e) leucoza acut eritromieloblast i f) leucoze
n celulele leucozice apar din nou mutaii specifice repetate cu selectatrea acute nedifereniate morfologic i citochimic etc (fig.18) .
de noi clone mutante autonome - subclone cu declanarea proliferrii a) Leucoza acut mieloblast e form cea mai frecvent ntlnit la aduli. Frecvena
policlonale, instalarea progresiei tumorale i leucozei maligne. acestei forme variaz de la 30 pn la 50% din numrul bolnavilor de leucoz.
De menionat faptul c n aceast form de leucoz procesul de difereniere a seriei
31.3.2.4..2. Clasificarea leucozelor granulocitare este tulburat la nivelul celulelor mieloblaste fiind caracterizat prinpr-un
dezechilibru dintre maturizarea nucleului i organitele citoplasmatice a acestor celule.
Unii savani clasific hemoblastozele n: a) leucoze i b) Simptomul principal n leucoza acut mieloblast e invadarea sngelui periferic cu celule
hematosarcome. blaste (80-90%). Nucleele celulelor blaste conin multe nucleole. Citoplasma lor conine
granulaie azurofil i corpusculi Auer. Reacia la mieloperoxidaz i lipide e pozitiv.
La baza acestei clasificri st porvenena leucozei din n mduva osoas numrul de celule hematopoietice normale evident e micorat, n schimb
celulele hematopoietice ale mduvei osoase, iar hematosarcomele predomin infiltrarea cu celule leucozice.
sunt provenite din celulele hematopoietice extramedulare. n n sngele periferic se constat anemie, granulocitoz pronunat i trombocitopenie
simptome hematologice ce reflect perturbarea hematocitopoiezei normale n mduva osoas.
afar de aceasta, hematosarcomele se caracterizeaz printr-o n aceast form de leucoz se constat granulocite foarte tinere (mieloblati), alturi de
cretere tumoral local, celulele ne fiind rspdite prin sistemul cele mature (segmentate), ntre ele neexistnd celule intermediare (promielocii, mielocii,
hematopoietic pn la apariia metastazelor. ntruct originea metamielocii), fenomenul fiind denumit hiatus leucemicus.
b) Leucoza acut limfoblast se caracterizeaz printr-o proliferare necontrolat a celulelor
neoplazic e unic pentru ambele grupe, ali autori consider c progenitoare i celor precursoare a seriei limfoide, nsoit de limfadenopatie, osalgie, mrirea
ambele forme fot figura sub denumirea de leucoz. nodulilor limfatici i splinei. De regul se atest la copii.
La baza clasificrii contemporane a leucozelor st mai multe criterii de tipizare. Se deosebesc trei forme morfologice de limfoleucoz acut:
Actualmente, o clasificare unic a leucozelor nc nu exist. Totui, se poate de enumerat - leucoza microlimfoblast acut cu celule (L1) - celule n care raportul
urmtorele crirerii: nucleuocitoplasmatic al maturaiei este mrit. Nucleul are forma normal i conine nucleole
a) morfologia tipului de celule ce constituie masa celular tumoral, puin vizibile. Limfoblatii au un diametru mic, numrul de nucleole este redus, vacuolizarea
102

citoplasmei e puin pronunat, celulele blaste conin polizaharide i fosfataza acid. Aceast Au o evoluie relativ mai benign, masa celular fiind constituit din celule difereniate din
form se constat la copii. toate etapele de maturaie, dar cu o ntrziere parial a maturaiei. Acumularea de celule cu
Fig.18. Manifestrile hematologice i clinice n leucoze oriz. grad diferit de maturaie, denot persistarea mai ndelungat a fazei monoclonale.
- leucoza limfoblast acut cu celule (L2) - celule n care raportul nucleuocitoplasmatic Dup tipul de celule blaste depistate n sngele periferic se deosebesc: a) leucoza cronic
al maturaiei nu este mrit. Celulele se caracterizez prin dimensiuni mari cu nucleu secionat i mieloid, b) leucoza cronic limfoid, c) leucoz cronic monocitar, d) leucoz cronic
nucleole clar vizibile. La coloraia frotiilor cu sudan, lipidele n citoplasma celulelor nu sunt megacariocitar, e) eritromieloza cronic, f) eritremia .a. (fig.18.).
identificate. La fel sunt negative i reaciile citochimice la peroxidaz i esteraz. Glicogenul a) Leucoza cronic mieloid se caracterizeaz printr-un proces tumoral care afecteaz toate
este repartizat n citoplasm n form de granule. Aceast form se constat la aduli. seriile mduvei osoase: granulocitar, monocitar, i eritrocitar. Procesul poate fi rspndit n
- leucoza macrolimfoblast acut cu celule (L3) - celule cu dimensiuni mari, cu nucleu ficat, splin iar n fazele avansate - n orice esut. De menionat c n mduva osoas are loc
oval i nucleole pronunate. n celule se constat vacuolizarea citoplasmei. Aceast form se infiltraia difuz a esutului gras cu elemente mieloide, uneori se constat focare vaste de
constat la copii i la aduli. necroze, n splin i nodulii limfatici se constat atrofia esutului limfatic, permanent are loc
Studierea marcherilor T i B de pe suprafaa celulelor blaste a fcut posibil clasificarea resorbia esutului osos.
leucozei acute limfoblaste n urmtoarele forme: n sngele periferic se constat o leucocitoz neutrofil pronunat (10 000, 50 000, 100
a) forma tipic - reacionarea pozitiv la antiserul specific pentru leucoz limfoblast 000 leucocite/mm3 . n fazele avansate leucoza mieloid cronic capt semne maligne: febra
acut; nalt istovitoare, starea caectic progresiv, dureri n oase, stare anemic pronunat i
b) forma celular T - are marcheri pe suprafaa lifocitelor T; c) forma celular B - are Ig pe slbiciune. De regul se constat mrirea n volum a splinei, mai rar a ficatului, sangerri,
suprafaa limfocitelor B; determinate de micorarea numrului de plachete n snge.
d) forma celular (0) - limfocite cu nucleotidtransferaza terminal. Cu toate c granulocitele se maturizeaz pn la neutrofile segmentate, defectul aparatului
Particularitile specifice histochimice ale leucozei acute limfoblaste const n faptul c n cromozomial (scurtarea cromozomului n perechea 22 cu translocarea mai frecvent n perechea
celulele blaste nu se determin peroxidaza, fosfolipaza, n schimb este caracteristic reacia 9) conduce la micorarea capacitii fagocitare a leucocitelor, la schimbarea coraportului
pozitiv la glicogen, ataat n citoplasm sub form de granule n jurul nucleului. Este strict enzimelor n granulocite.
negativ reacia la mieloperoxidaz i lipide. n snge se constat anemie normocrom, crete Un semn important n leucoza cronic mieloid e prezena n formula leucocitar a
viteza de sediementare a eritrocitelor. ntregului rnd mieloid, ncepnd cu celulele mieloblaste i terminnd cu cele segmentate,
c) Leucoza acut promielocitar. n mduva osoas se constat celule blaste atipice i procesul de maturaie a granulocitelor fiind mai puin dereglat n comparaie cu cel din leucoza
foarte muli promielocii i mielocii atipici. Citoplasma acestor celule e bogat n granulaie de acut. n sngele periferic frecvent se constat creterea numrului de eozinofile i bazofile
culoare violet-brun, situat i pe nuclee. Granulaia conine mucopolizaharide acide. Celulele aa-numita asociaie eozino-bazofil.
acestei forme de leucoz conin un numr mare de lizozomi. Citochimic se determin prin Pentru leucoza cronic mieloid este caracteristic nestabilitatea aparatului cromozomial
reacia pozitiv la peroxidaz, fosfataza acid, lipide, esteraza nespecific. Glicogenul n al celulelor leucozice care conduce la apariia de celule noi, din clone noi, mai maligne.
citoplasm e rspndit difuz. n fazele avansate are loc transformarea formei monoclonale n cea policlonal.
d) Leucoza acut monoblast. Se ntlnete rar, foarte puin se deosebete de leucoza b)Leucoza cronic limfoid are la baz proliferarea neoplazic a celulelor limfoide din
mieloblast. n sngele periferic la bolnavii cu aceast leucoz se constat un numr mare de grupul limfocitelor B. Astfel, n leucoza cronic limfoid, celule-B -i pierd capacitatea de a
granulocite tinere. Celulele blaste au forma de bob cu multe nucleole n nucleu. Citochimic se se diferenia n celule plasmatice, ceea ce conduce la reprimarea funciei de sintez a
determin prin reacia pozitiv la peroxidaz, fosfataza acid, esteraza nespecific. imunoglobulinelor. Mai mult ca att, are loc i creterea masei limfocitare totale (acumularea de
e) Leucoza acut eritromieloblast. Se caracterizeaz prin hiperplazia celulelor seriei limfocite leucemice n snge, mduva ocoas, ganglionii limfatici, splin cu mrirea n volum a
eritriode fr semne evidente de hemoliz. Celulele blaste provin din celula predecesoare acestor organe), ceea ce determin criteriile morfofuncionale de baz ale leucozei limfoide
mielopoiezei. Prin aceasta se explic transformarea eritromielozei acute n cea mieloblast, iar cronice.
mai rar, i n cea mielomonoblast. n sngele periferic se constat o anemie normo- sau Atipismul procesului limfoproiferativ poate fi explicat prin faptul c aceste limfocite
hipercrom, fr reticulocitoz, n scimb n snge se depisteaz leucocitopenie i leucozice funcional se deosebesc mult de limfocitele normale, aparinnd unei singure colonii"
trombocitopenie. celulare. Aceast populaie monoclonal de celule leucozice intr n conflict cu populaia
normal de limfocite, care duce la scderea numrului de limfocite normale, ceea ce determin
B. Leucozele cronice
103

diversitatea de dereglri severe ale mecanismelor imune, din care cauz imunitatea umoral e care nu pot fi identificate specific. n aceste forme de leucoze se
reprimat considerabil, ceea ce explic apariia diverselor complicaii.
Infiltrarea maduvei osoase cu limfocite leucozice i dezvoltarea reaciilor autoimune, constat o hiperplazie mieloid polimorfocelular n mduva
determina apariia insuficienei medulare (anemie, granulocitopenie i trombocitopenie). n osoas i o bazofilie cu un mecanism nc necunoscut.
cazuri grave esutul mieloid din mduva osoas poate fi substituit complect cu infiltrat leucemic
limfocitar (metaplazia) . 31.3.2.5. Limfoamele
n sngele periferic se constat un numr mare de limfocite, fiind prezente i prolimfocite Limfoamele reprezint un grup de tumori caracterizate prin proliferarea blastomatoas
unitare, uneori i limfoblati. local a esutului imfoid.
Foarte frecvent se atest n frotiu aa-numitele umbre Gumpreht, care nu sunt altceva Deosebim limfoame Hodgkiniene i limfoame nonHodgkiniene
dect amprentele nucleelor limfocitelor distruse la pregtirea frotiului. Mduva osoas din punct A. Limfoamele Hodgkiniene denumite i boala Hodgkin (Limfogranulomatoza) se
de vedere histologic se caracterizeaz printr-o cretere difuz sau focar de limfocite. caracterizeaz printr-o proliferarea granulomatoas cu prezena n infiltratele celulare din
n faza manifest a leucozei poate s apar citoliza autoimun, mai cu seam a eritrocitelor ganglionii limfatici a celulelor Shternberg - celule gigante cu semne de diviziune a nucleelor.
i trombocitelor cu dispariia reticulocitelor din sngele periferic i cu un procent foarte mic de n celulele Shternberg se constat nuclee (n numr de 2-3), ncongurate de o zon de
eritrocariocite n mduva osoas. Deci, leucoza cronic limfoid poate fi diagnosticat n baza cromtin lucid. La baza limfoamelor Hodgkiniene st disfuncia limfocitelor T, aprut ca o
numrului mrit de limfocite n sngele periferic i instalrii procesului limfoproliferativ n reacie autoimun la stimularea oncogen (virusul), iar dezvoltarea reaciei de hipersensibilitate
mduva osoas. tardiv apare secundar.
Dac are loc proliferarea masiv a celulelor limfoide care produc imunoglobuline M Mrirea n volum a ganglionilor limfatici cervicali este una din primele manifestri clinice
patologice cu infiltrarea acestora n mduva osoas, splin i ganglioni limfatici, atunci e vorba ale limfogranulomatozei.
de apariia aa-numitei macroglobulinemiei primare Waldenstrom, n faza 2-a a bolii, n procesul prolifetativ sunt antrenai ganglioni limfatici ataai pe de o
caracterizat prin sindromul vscos, ncetinirea torentului sanguin, staza din vasele mici parte a diafragmului. n faza 3-ea pe ambele pri ale diafragmuli, iar n faza 4-a are loc
i sindromul hemoragic. Ultimul este cauzat de micorarea coagulabilitii aprut ca rezultat rspndirea metastazelor i n organele nelimfoide.
al funciei insuficiente a plachetelor, inhibate de macroglobulina format de limfocitele B.Limfoamele nonHodgkiniene reprezint tumorile de origine limfoid i nelimfoid
leucozice. precum i tumorile ganglionilor limfatici. Prezentm 2 forme mai frecvent ntlnite.
Leucoz cronic monocitar se caracterizeaz printr-un proces tumoral cu numrul foarte Limfocitoamele sunt tumori, constituite din limfocite mature i prolimfocite, provenite
mrit de celule monocitare n mduva osoas i sngele periferic. n frotiul sngelui periferic din populaiile celulare B i T. Tumoarea are o structura identic cu cea a ganglionilor limfatici.
alturi de monocitele mature se constat eritrocariocite i promonocite solitare. Semnul Limfocitoamele sunt considerate ca tumori benigne.
caracteristic al acestei forme e nivelul crescut al concentraiei de lizozim n snge i urin, Limfosarcoamele - sunt tumori maligne, constituite din celule blaste ale seriei limfoide
precum i reacia pozitiv la esteraza nespecific. (limfobati i prolimfoblati).
Leucoza cronic eritromieloid se caracterizeaz printr-un proces tumoral cu hiperplazia S-a dovedit c sistemul imun are importan i n dezvoltarea limfoamelor
mduvei roii a oaselor, prezena n sngele periferic a eritocariocitelor, uneori i a nonHodgkiniene, ntruct aceste limfoame se pot constata la indivizii care timt ndelungat au
promielociilor, mielociilor, eritroblatilor i mieloblatilor. Apare o anemie normocrom cu o fost supui stimulrii imunologice sau tratamentului imunodepresiv.
cretere moderat a numrului de reticulocite n sngele periferic. n punctatul splinei se
constat semne de metaplazie, un mare numr de eritrocariocite. Pentru leucoza cronic
eritromieloid este caracteristic reacia pozitiv la fosfataza acid.
Leucoza cronic megacariocitar reprezint un proces tumoral predominant al seriei
31.4. Procese patologice tipice i schimbrile
megacariocitare. n sngele periferic se constat o hipertrombocitoz (800 000 1 000 000 reactive n sistemul tromocitar
trombocite/mm3), bazofilie i trombocite deformate.Uneori n ficat se poate constata infiltraia Modificrile cantitative i calitative ale trombocitelor pot reflecta diverse devieri
mieloid i megacariocitar. funcionale sau pot fi ca consecin a leziunilor sistemice n organele hematopoietice.
Leucoze cronice mieloide neidentificate. Alturi de formele Schimbrile reactive n sistemul tromocitar sunt nsoite de multiple perturbri ale
activitii vitale ale organismului fiind reprezentate fie prin trombocitoz, fie prin
clasice ale leucozelor cronice exist i un grup de leucoze cronice
104

trombocitopenie sau prin schimarea particularitilor funcionale ale plachetelor n zona periferic a citoplasmei, o sistem de microtubuli joac rol de schelet plachetar.
(trombocitopatii). Uniori toate acestea variante patologice tipice pot fi asociate. Microfilamentele rspndite n citoplasm reprezint expresia morfologic a trombosteninei - protein cu
Trombocitul reprezint element figurat (anucleat) al sngelui cu un grad nalt de proprieti contractile, asemntoare actomiozinei.
Citoplasma trombocitului delimitat de invaginri ale membranei, comunic cu suprafaa celulei,
difereniere, avnd un rol important n hemostaz.
realiznd captarea din mediu a unor factori, de exemplu, a serotoninei i eliminarea altora n cursul
Trombocitopoieza include mai multe etape n cursul carora celula stem medular multipotent se
reaciei de eliberare a hemostazei primare.
transform n megacariocit matur.
R o l u l f i z i o l o g i c al trombocitelor const n:
Maturaia megacariocitului cuprinde urmtoarele procese evolutive: poliploidizarea nucleului,
a) asigurarea hemostazei primare cu formarea trombului alb parietal;
maturai citoplasmatic i eliberarea trombocitelor din citoplasma megacariocitului.
b) participarea n hemostaza secundar (la timpul plasmatic) prin intermediul celor 9 factori
Poliploidizarea nucleului, proces caracterizat prin endoreplicarea AND-lui nuclear. Procesul de
plachetari;
poliploidizare reprezint creterea, lobularea i segmentarea masei nucleare pn la aspectul caracteristic
n afar de hemostaz, trombocitele mai posed urmtoarele funcii:
seriei megacariocitare. Procesul de maturaie nuclear ia sfrit odat cu dispariia nucleolului, fenomen
c) de protecie a endoteliului vascular (plachetele ncorporate n stomatele endoteliului posed
care demonstreaz tranziia de la megacarioblast la promegacariocit.
caracter protector );
Maturai citoplasmatic, ncepe cu separarea de uniti pretrombocitare prin intermediul unui
d) de transport a substanelor vasoactive (serotonina sanguin n ntregime este transportat de
sistem de membrane provenite din invaginarea membranei citoplasmatice. n afar de formarea i
trombocite);
demarcarea unitilor pretrombocitare, procesul de maturaie citoplasmatic se caracterizeaz i prin
e) de eliberare a factorilor chemotactici, bactericizi i de permeabilitate (de ex., n reacia
apariia n granulele plachetare . depozite de glicogen.
inflamatorie).
Eliberarea trombocitelor din citoplasma megacariocitului se produce atunci, cnd maturaia
citoplasmei a atins stadiul final.
Procesul de maturaie i eliminare trombocitar se desfur ciclic, sub controlul trombopoietinei - 31.4.1. Trombocitozele
factor molecular cu aciune asemntoare eritropoietinei. Exist i factorul molecular splenic dotat cu Trombocitoz reprezint o stare caracterizat prin creterea numrului de trombocite n
activitate inhibitoare asupra trombopoietinei. Acest factor splenic reprim sau acioneaz antagonist si snge peste limita normal ( 350 000 /mm3 ).
competitiv asupra eritrocitopoiezei. Trombocitozele pot fi divizate n reactive i sistemice.
Dup eliberare, trombocitele tinere ajung n circulaia sanguin unde, dup 12 zile de via, capt Trombocitozele reactive pot fi atestate ca fenomene fiziologice n perioada premenstrual,
caracterele morfologice i funcionale ale elementelor mature (plachete circulante). Circa 1/3 din postopertorie (de exemplu, dup extirparea splinei), n perioada de metastazare a tumorilor la
trombocitele tinere sunt reinute n sinusurile splenice ntrun pool stagnant nainte de a fi eliberate n oase, n sngerri etc.
circulaia general (plachete stagnante). O alt parte dintre trombocitele endovasculare sunt aderate la Trombocitozele reactive nu se menin timp ndelungat i, de regul, sunt moderate. De
stomele endoteliului vascular (plachete marginate, necirculante).
menionat c trombocitoza poate fi mai pronunat i atinge cifre mari dup extirparea splinei. n
S t r u c t u r . Placheta este dotat cu o membran lipoproteic, pe suprafaa crei pot fi ataai
diveri receptori: glicoziltransferaza receptor pentru colagen, receptori pentru ADP, serotonin, adrenalin astfel de condiii, trombocitoza poate fi periculoas ntruct poate favoriza instalarea trombozei.
etc. Stratul pufos", al membranei plachetare este format din glicoproteine i mucopolizaharide, pe care Trombocitozele sistemice pot s apar ca urmare a leziunilor sistemice ale organelor
sunt adsorbite aminele biogene, factorii plasmatici ai coagulrii (fibrinogenul, factorii V, VIII, IX, XI, XII), hematopoietice. Mai frecvent pot fi constatate n osteomieloscleroze, eritremie, leucoza mieloid
activatorii si inhibitorii fibrinolizei etc., care alctuiesc aa-numita atmosfera plasmatic periplachetar. cronic i mielofibroz.
n citoplasma plachetei deosebim dou zone: a) zona central dens granular - - granulomerul, i b) Cu toate c n aceste afeciuni numrul de trombocite este foarte mare (uneori atinge
zon periferic agranular - hialomerul. cteva milioane/mm3), totui sngerrile aprute sunt legate de funcia inefectiv a trombocitelor
Granulele citoplasmice ale plachetelor reprezint organite celulare individualizate: leucemice.
granulele , conin fibrinogen, fosfolipide, enzime hidrolitice,
corpii deni, conin factorul 4 trombocitar, factorul 5 trombocitar (serotonina ), ATP, ADP i
31.4.2. Trombocitopeniile
catecolamine;
Trombocitopenie reprezint micorarea numrului de trombocite mai jos
granulele , conin enzimele care asigur glicoliza, i metabolismul energetic; reprezentnd
echivalentul mitocondriilor; de 100 000 - 150 000/mm3.
granulele , sunt echivalentul vacuolelor; Etologia i patogenia. Trombocitopenia poate s apar ca rezultat al urmtoarelor procese:
granulele , sunt echivalentul ribozomilor; a) reprimrii trombocitopoiezei,
granulele , sunt rezervele de glicogen plachetar. b) distrugerei intense (lizei) a trombocitelor,
c) consumului exagerat de plachete sau
d) depozitrii abundente a plachetelor n splin.
105

(a) Reprimarea trobocitopoiezei conduce la apariia unei trobmocitopenii absolute, 32. FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
determinat de perturbri ale maturaiei megacariocitelor. Dereglarea maturaiei poate fi cauzat FLUIDOCOAGULANT
de radiaia ionizant, de deficitul vitaminei B 12 , sau acudului folic, de aciunea unor preparate
medicamentoase (de ex., a diureticelor tiazidice, de deficitul de factor stimulator al coloniilor
megacariocitare etc. 32. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant
(b) Distrugerea intens de plachete poate s reflecte un conflict autoimun, de ex., 32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic
sindromul autoimun Werlghoff. n aceste mprejurri, la bolnavi n sngele periferic se poate 32.1.1. Tromboza
depista anticorpi antitrombocitari. Trombocitopenia poate fi atestat i n intoxicaii, infecii, 32.1.2. Sindromul trombotic
precum i la la nou-nscui n cazul n care autoanticorpii ptruni prin placent de la mam
produce aa-numita trombocitopeniea nou-nscuilor.
32.2. Hipocoagularea. Sindroamele hemoragice
(c) Consumul exagerat de plachete cu instalarea trombocitopeniei de consum se constat 32.2.1. Sindroame hemoragice de natur vascular.
n prima faz a sindromului de coagulare intravascular desiminat. 32.2.2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar.
(d) Depozitarea abundent de plachete n splin se atest n diverse stri patologice 32.2.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic.
asociate cu splenomegalia (de ex., n ciroza ficatului, hipertensiunea portal etc). 32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de activarea
Mai frecvent tromocitopenia reprezint o expresie a tulburrii funciei aparatului
megacariocitar (reinerea procesului de fragmentare a trombocitelor), constatat n purpura
32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a
trombocitopenic - boala Werlghoff. n aceast boal numrul de trombocite scade foarte sistemului fibrinolitic.
pronunat (60 000/mm3 i mai jos), avnd un caracter stabil i progresiv. Trombocitele sunt mari 32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor
n dimensiuni, au o form atipic, citoplasma bazofil i srac n granulaia specific. Din punct factori ai coagulrii.
de vedere funcional trombocitele n boala Werlghoff nu sunt modificate ceea ce determin lipsa 32.2.6.1. Principiile terapiei coagulrii intravasculare
sngerrii la bolnavii cu aceast maladie.
diseminate (CID)
Este dovedit faptul c punctul critic de instalare a sngerrii la aceti bolnavi e scderea
numrului de trombocite mai jos de 30 000/mm3. Micorarea numrului de trombocite n 32.2.6.2. Teste obligatorii pentru depistarea
sngele periferic conduce la tulburarea coagulabilitii sngelui, exprimat prin mrirea timpului sindromului CID
sngerrii i tulburarea retraciei chiagului.
Trombocitopeniile sunt caracteristice i pentru strile hipo i aplazice n mduva osoas,
aprute n formele grave ale leucozelor cronice mieloide i limfoide mai cu seam la bolnavii Echilibrul fluidocoagulant reprezint o integralitate de procese fiziologice,
tratai cu preparate citostatice.
care pe de o parte asigur fluiditatea sngelui (funcia de autoconservare), iar pe
31.4.3.Ttrombocitopatiile de alt parte prentmpin sau chiar stopeaz sngerarea din arborelul vascular
Trombocitopatie reprezint o stare caracterizat prin dereglarea capacitilor de adeziune, n caz de lezare a acestuia.
agregare i coagulare ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau defecte stabile structurale Echilibrul fluidocoagulant este asigurat de o diversitate de procese
i biochimice ale plachetelor. fiziologice i biochimice foarte complicate, dar mai cu seam de funcionarea
Unul din aceste defecte e dereglarea eliberrii din plachete a ADP-ului, tromboplastinei
(FP3,) i serotoninei plachetare (FP5). armonioas a hemostazei fiziologice, sistemului anticoagulant i celui
Un alt defect const n lipsa rspunsului plachetar la ADP. Micorarea capacitii de fibrinolitic.
agregare poate fi cauzat i de patologia organitelor plachetare (granulelor alfa, corpilor deni Hemostaza fiziologica reprezint o complixitate de fenomene
plachetari etc). Astfel se micoreaz capacitatea de adeziune i agregare plachetar. Vezi i interdependente suprapuse n timp (adeziunea, agregarea reversibil, agregarea
Sindroamele hemoragice n capitolul Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant. ireversibil, metamorfoza vscoas i coagularea propriu-zis) ce realizeaz
formarea chiagului cu sistarea sngerrii.
106

Sistemul anticoagulant. Coagularea declanat, fiind un proces Mecanismul vascular ncepe cu leziunea aprut la nivelul peretelui
fermentativ ar trebuii s asigure trasformarea ntregii cantiti de fibrinigen n capilar, care produce n mod reflex spasmarea acestuia, mediat de mediatorii
fibrin. Totui, aseasta nu se ntmpl datorit faptului c exist sistemul vasoactivi (serotonin, adrenalin, noradrenalin) cu ncetinirea circulaiei n
anticoagulant cu inhibitorii si reprezentai de antitrombochinaze care mpiedic aceast zon secionat, fapt ce favorizeaz reducerea lumenului vascular cu
formarea trombinei i antitrombine care, dup formarea chiagului, adsoarbe diminuarea debitului sanguin i ncetinirea curculaiei sanguine - condiii
restul de trombin, totodat tronsformnd-o n forma neactiv, ceea ce necesare pentru oprimarea sngerrii. Imediat dupa spasmul vascular se include
mpiedic procesul de formare a chiagului n afara zonei leziunii vasului. mecanismul plachetar cu declanarea adeziunei trombocitelor la colagenul
Sistemul fibrinolitic reprezint o totalitatea de reacii care particip la descoperit n locul leziunii peretelui capilar. ntruct ambele mecanisme sunt
dizolvarea surplusului de cheag (polimerului insolubil de fibrina), devenit inutil succinte i intercalate, n unele surse literare se descriu ca un singur mecanism -
dupa oprirea hemoragiei. De menionat c sistemul fibrinolitc nu limiteaz mecanismul vasculoplachetar, caracterizat prin adeziunea i agregarea
realizarea hemostazei n locul leziunii integritii vaselor ( n acest loc plachetar.
fibrinoliza este blocat), mai mult ca att, odat cu finisarea procesului de A d e z i u n e a capacitatea plachetelor de a se alipi la suprafee strine (la
coagulare are loc dizolvarea surplusului de fibrin, limitnd astfel rspndirea colagen). n primul rnd aceasta se datorete faptului c n locul leziunii
formrii chiagului n ntreaga circulaie sanguin. colagenul -i schimb potenialul electric, n al doilea rnd, glicoziltransferaza
Aceste procese biochimice, reprezintnd cascade enzimatice" antagoniste de pe suprafaa membranei plachetare se unete cu grupele glicozile nesturate a
cu participarea diverilor factori celulari, tisulari si moleculari, specifici si colagenului (se instaleaz mecanismul biochimic al adeziunei plachetare). De
nespecifici cu aciune catalizatorie, activatorie i inhibitorie, se desfor n menionat faptul c adeziunea plachetar poate fi efectiv numai n prezena
mod continuu, la un nivel cantitativ perfect echilibrat, realiznd echilibrul factorului Willebrand ( o parte din molecula proteic complex a f.VIII
fluidocoagulant. plasmatic). n rezultatul adeziunei are loc creterea activitii fosfolipazei
De menionat c hemostaza si fibrinoliza n condiii fiziologice au caracter plachetare care produce eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele
protector. Temporar poate predomina unul dintre aceste 2 procese, pentru ca membranei trombocitare. Prin intermediul ciclooxigenazelor plachetare acidul
ulterior s predomine cellalt cu reechilibrarea raportului normal dintre ele. De arahidonic se transform n endoperoxizii PGG 2 i PGH2, care, la rndul lor
ex., rspunsul hemostatic la un traumatism vascular sau cel trombolitic la formeaz prostaglandinele PGE2 , PGD2 , prostaciclina (PGI2 ) i tromboxanii
formarea unui microtrombus. TxA i TxB. PGG2 excit elementul contrctil al plachetei (trombostenina). n
Hemostaza fiziologic include hemostaza primar, la care iau parte vasele rezultatul contracii trombosteninei se produce prima ieire plachetar cu
i trombocitele, realiznd oprirea temporar a sngerrii prin intermediul eliberarea din plachete a PGG2, corpilor deni ce conin ADP, factotului
formrii trombusului plachetar parietal ireversibil i hemostaza secundar sau plachetar (Fp4 ) etc., care, la rndul lor, iniiaz procesul de agregare
coagularea propriu-zis, efectuat de factorii plasmatici ai coagulrii. plachetar.
Hemostaza primar reprezint prima etap n procesul trombogenezei. A g r e g a r e a. Sub aciunea ADP, PGG2, PGF2, tromboxanei A2, Fp4 i Fp5
Cauzele principale sunt : lezarea integritii peretelui vascular, modificrile treptat trombocitele se alipesc ntre ele formnd un chiag plachetar parietal,
fizico-chimice ale sngelui i ncetinirea curentului sanguin. procesul fiind denumit agregare primar reversibil.
Aceast etap dinamic include aa-numutul mecanism sau timpul n rezultatul agregrii primare are loc o serie de modificari fizico-chimice
vasculoplachetar care realizeaz stoparea sngerrii din vasele ale trombocitelor, cunoscute sub denumirea de metamorfoz vscoas
microcirculatorii. plachetar, caracterizat prin formare de pseudopode, prin dezintegrri, agregri
107

i formri de conglomerate ale trombocitelor, la care particip i o mic cantitate vasculare, determinnd astfel metamorfoza vscoas a trombocitelor cu
de trombin format pe calea extrinsec, procesul fiind denumit agregare formarea trombului alb parietal ireversibil.
secundar cu formarea de tromb alb parietal ireversibil. Mai mult ca att, Aadar, trebuie de menionat c trombina format pe calea extrinsec
metamorfoz vscoas conduce i la mrire foarte pronunat a permiabilitii practic nu ia parte la transformarea fibrinogenului n fibrin, ultima fiind
membranei plachetare cu ptrunderea excesiv a Ca ++ plasmatic n plachete realizat pe calea intrinsec.
ceea ce conduce la activarea ATP-zei cu scindarea ATP-lui i formarea de - c a l e a i n t r i n s e c - calea de activare a tromboplastinei care
energie. Toate acestea mpreun induc o contracie puternic a trombosteninei, decurge cu mult mai ncet (5-10 minute), ntruct ea reprezint o suit de
n urma creea are loc expulzarea din plachet a ntregului cromomer cu ieirea procese enzimatice catalizate n cascad. Mecanismul de activare a factorului X
tuturor factorilor plachetari: Fp1, Fp2, Fp3, Fp6, Fp7, Fp8, Fp9, procesul fiind i formarea tromboplastinei active pe aceast cale se realizeaz cu participarea
denumir a doua ieire plachetar. Aceasta din urm constituie atmosfera factorilor plasmatici XII, XI, IX, VIII, , V, F3p i ionii de Ca++. Ea cuprinde
plachetar factor necesar pentru declanarea urmtoarei etape a hemostazei urmtorele procese enzimatice:
coagulrii propriu-zise sau timpului plasmatic, denumit i hemostaza 1) f. XIIa + f.XI + F3p + f. Fletcher + f. Fitzerald = PAC(produsul activrii
secundar. de contact)
Hemostaza secundar ( mecanismul plasmatic) sau coagularea 2) PAC ----> f.IX = f.IXa,
fermentativ propriu zis include urmtoarele faze: 3) f.IXa + f.VIII = PI-1 (produsul intermediar - I),
a) activarea tromboplastinei, 4) PI-1--- >f.X = f.Xa,
b) transformarea protrombinei n trombin sub aciunea tromboplastinei, 5) f.Xa + F3p = PI-2 (produsul intermediar - 2),
c) transformarea fibrinogenului n fibrin sub aciunea trombinei. 6) PI-2 + f.V = Trombopastina activ (protrombinaza).
Activarea tromboplastinei (a) i transformarea protrombinei n trombin Pe calea intrinsec, tromboplastina activ acionnd asupra protrombinei o
(b) sub aciunea tromboplastinei se realizeaz pe doua ci: transform n 4 molecule de trombin, pe cnd pe calea extrinsec se formeaz
c a l e a e x t r i n s e c - calea mai rapid de activare a tromboplastinei numai 2 molecule de trombin.
care dureaz (30 40 secunde). Ea cuprinde urmtorele procese enzimatice: c) Transformarea fibrinogenului n fibrin sub aciunea trombinei.
1) f.III + f.VII + cefalina + ionii de Ca++ = PI-1 (produsul intermediar - Procesul cuprinde urmtoarele etape:
I), - formarea monomerilor de fibrin,
2) PI-1---->f.X = f. Xa, - polimerzarea monomerilor de fibrin,
3) f.Xa + cefalina = PI-2 (produsul intermediar - 2), - stabilizarea polimerului de fibrina,
4) PI-2 + f.V = Tpomboplastina activ. - sinereza i
5) Tromboplastina activ transform protrombina n trombin. - retracia chiagului.
Astfel, complexul format din factorul Xa, V, + cefalina + Ca++ nu-i altceva Formarea monomerilor de fibrin este catalizat de trombin cu eliminarea
dect o cantitate redus de tromboplastin activ (protrombinaz), generat pe a patru fragmente peptidice (fibrinopeptizii A si B).
aceast cale. Polimerizarea se realizeaza la nceput longitudinal, iar mai apoi transversal
Sub aciunea acestei cantiti reduse de tromboplastin activ din cu participarea F5p (serotoninei plachetare). Rezultatul final al polimerizrii
protrombin se formeaz i o mic cantitate de trombim n zona leziunii monomerilor de fibrin const n formarea polimerului de fibrin solubil n
soluia de uree 5M, fiind denumit fibrina s.
108

Stabilizarea polimerului de fibrin are loc sub aciunea factorul XIIIa, care 3. A n t i t r o m b i n a III (AT III) reprezint principala protein
face ca polimerul de fibrina s devin mai rezistent la diverse aciuni mecanice, plasmatic n mecanismul de inactivare a trombinei. Ea constituie 75% din toat
ntruct n urma procesului de stabilizare are loc formarea fibrinei i ( fibrina aciunea antitrombinic a plasmei. Inactivarea trombinei se produce n prezena
insolibil n soluia de uree 5M). fibrinogenului. n cazul n care AT III acioneaz de sine stttor, procesul de
Sinereza este urmtoarea etap, care include procesul de condensare a inactivare a trombinei se produce ncet, iar n prezena heparinei procesul de
fibrinei prin eliminarea treptat a apei din spaiile intermoleculare ale gelului. n inactivare e practic momentan, deaceea AT III este denumit i cofactor al
urma acestui proces, chiagul fibrinos se micoreaz n volum, n schimb devine heparinei.
mai omogen i mai rezistent. Mecanismul de inactivare a trombinei prin intermediul AT III const n
Retracia reprezint etapa final n formarea cheagului de fibrin formarea unui complex ireversibil dintre molecula de trombin i cea a AT III.
caracterizat prin eliminarea nu numai a apei, dar i a serului cuprins ntre Acest proces ireversibil este datorat legturii chimice ntre centrul activ al
fibrele fibrinei. n procesul de retracie o importan deosebit are trombostenina trombinei - serin i centrul activ al AT III - arginin, activat de heparin . De
plachetar care asigur scurtarea i apropierea fibrelor de fibrin, atribuiind menionat, c heparina, posed i aciune inhibitoare asupra procesului de
cheagului o cretere pronunat a rezistenei la aciuni mecanice chimice i chiar adeziune a plachetelor prin intermediul mririi potenialul negativ al acestora,
la cele enzimatice - proprieti ce determin o hemostaz eficace i stabil. ceea ce conduce la o ntrziere, la o ncetinire a hemostazei vasculoplachetare.
Astfel, coagularea declanat, fiind un proces fermentativ ar trebuii s AT III posed aciune inhibitorie i asupra foctorilor plasmatici ai hemostazei:
asigure trasformarea ntregii cantiti de fibrinogen n fibrin. Totui, aseasta nu VII, IX, X, XI, XII, kalicreinei i plasminei.
se nmpl datorit faptului c exzist sistemul anticoagulant i cel fibrinolitc 4. A n t i t r o m b i n a IV (AT IV) corespunde produilor degradrii
care mai nti de toate nu limiteaz realizarea hemostazei n locul leziunii fibrinei (PDF) - mono- i dipeptizii, formai n urma activrii sistemei
integritii vaselor ( n acest loc sistemul fibrinolitic este blocat), mai mult ca fibrinolitice care, acionnd asupra monomerilor de fibrin, conduc la blocarea
att, odat cu finisarea procesului de coagulare are loc dizolvarea surplusului de polimerizrii acesteea, mpiedicnd transformarea fibrinogenului n fibrin.
fibrin, limitnd astfel rspndirea formrii chiagului n ntreaga circulaie B) Antifactorii reprezint inhibitori patologici, formai ca rezultat al
sanguin. mecanismelor imune. De ex., antifactorul VIII i antifactorul IX constatai
Sistemul anticoagulant cuprinde anticoagulanii primari i un ir de respectiv n hemofilia A i B. Aceti antifactori se pot forma n urma
inhibitori ai procesul de coagulare. transfuziilor repetate, ndelungate de concentrate plasmatice cu F VIII sau
A) Anticoagulanii primari sau circulani sunt: antiprotrombinaza i IX. Antifactorii pot fi i:
antitrombinele. Antiprotrombinaza este unic n snge i acioneaz specific - inhibitorii activrii protrombinazei ( antifactorii XII, XI, IX, VIII, VII,),
doar asupra tromboplastinei active, iar antitrombine sunt 4. - inhibitorii activrii protrombinei ( antifactorii V, X,),
1. A n t i t r o m b i n a I (AT I) reprezint fibrina propriu-zis care, dup - inhibitorii transformrii fibrinogenului n fibrin etc.
formarea chiagului, adsoarbe restul de trombin, tronsformnd-o n forma Sunt determinai i antifactori la tromboplastin, la F III, F IX, XII, XIII
neactiv, ceea ce mpiedic formarea trombusului n afara zonei afectate a etc. Aciune anticoagulant posed i aa-numita proteina-C care deprim
vasului. activitatea factorilor plasmatici ( F.V i F.VIII ).
2. A n t i t r o m b i n a II (AT II) reprezint o protein plasmatic care Sistemul fibrinolitic. Fibrinoliza poate fi fiziologic i patologic.
formeaz un complex ireversibil cu trombina, inactivnd aciunea acesteea. AT
II constituie aproximativ 25% din toat aciunea antitrombinic a plasmei).
109

Fibrinoliza fiziologic este un proces fiziologic, declansat de fibrinogeneza n etapa III-ea de la fragmentul Y se disprind fragmentele E i D.
fiziologic strict localizat cu disoluia chiagului i degradarea enzimatic a Astfel, dintr-o molecul de fibrinogen consecutiv se formeaz cinci
surplusului de fibrin, finaliznd astfel procesul de hemostaz fiziologic. fragmente (X, Y, E, 2D), denumite produii de degradare ai fibrinei (PDF).
Fibrinoliza patologica reprezint o generalizare a reaciei fibrinolitice Este dovedit faptul c activarea moderat a sistemului fibrinolitic totdeauna
aprut n urma indadrii organismului cu activatori, n condiiile n care este nsoit de o intensificare a procesului de coagulare. Dac ns are loc o
mecanismele inhibitoare devin insuficiente att cantitativ ct i calitativ. Astfel, activare pronunat i de lung durat a activitii fibrinolitice, aceasta din urm,
plasmina circulant -i exercit foarte pronunat activitatea enzimatica, din potriv, produce o hipocoagulare pronunat. Acest mecanism este foarte
determinnd apariia unui sindrom proteolitic deosebit de grav. complicat i se refer la toate fazele procesului de coagulare.
Componentul principal al sistemului fibrinolitic este plasmina De ex., produsul de dezintegrare a fibrinei din prima etap (fragmentul X)
(fibrinolizina), dotat cu o puternica aciune de hidrolizare asupra mpiedic formarea protrombinazei, iar plasmina distruge factorii plasmatici V
fibrinogenului i fibrinei, factorilor de coagulare V, VIII, IX i protrombinei. i VIII, ceea ce duce la blocarea formrii trombinei.
Plasmina se formeaz din precursorul inactiv al plasminei (plasminogenul) Produsul de dezintegrare a fibrinei din etapa II-a (fragmentul Y) inhib
sub aciunea activatorilor tisulari i celor plasmatici. transformarea fibrinogenului n fibrin.
Activatori plasmatici pot fi: f.XIIa, urochinaza, streptochinaza i C1q. Produii de dezintegrare a fibrinei din etapa III-a - fragmentele D inhib
Activatorii tisulari ai sistemului fibrinolitic sunt prezeni n toate esuturile, polimerizarea monomerilor de fibrin, fragmentul E inhib agregarea
dar ntr-o cantitate mai mare se constat n uter, rinichi, prostat, plmni, plachetar, iar plasmina are aciune litic i asupra fibrinogenulu, ceea ce n
ganglionii limfatici. Sursa principal de fibrinochinaze este endoteliul vascular. ansamblu mpiedic toate fazele trombogenezei. De menionat c fragmentele
Inhibitorii procesului de fibrinoliz sunt antifibrinokinazele, inhibitorii X i Y sunt mai active dect D i E.
proteazelor (contricalul), precum i complexul heparin-antitrombin. n condiii patologice sub aciunea diverselor cauze se pot constata
Procesul fibrinolizei cuprinde doua etape: urmtoarele dezechilibre ntre procesele de fibrinoformare i fibrinoliz:
a) activarea plasminogenului cu conversiunea lui n plasmina activ i a) declanarea procesului de hipercoagulare, sindromului trombotic, cu
b) degradarea proteolitic a fibrinei. formarea sporit de fibrin (trombusul se formeaz i n vasele nelezate),
a) Activarea plasminogenului cu declanarea procesului de fibrinoliz b) declanarea sindroamelor hemoragice, aprute ca rezultat al procesului
poate fi cauzat de: stresul fizic i psihic, hipoxia i necroza celular i tisular, de hipocoagulare (trombusul nu se formeaz i sngerarea nu se oprete ), sau
staza venoas, traumatismele vasculare, toate strile nsoite de o hipersecreie ca rezultat al fibrinolizei secundare (trombul format uor este distrus i
de catecolamine, mediatori chimici, amine biogene etc. sngerarea se restabilete).
b) Degradarea fibrinei are loc prin intermediul actiunii plasminei asupra c) asocierea paradoxal a trombozelor i hemoragiilor cu declanarea
moleculei de fibrin sau de fibrinogen degradnd-o ntr-o serie de polipeptizi, sindromului trombohemoragic, denumit i coagulopatie prin consum, sau
denumii produii de degradare ai fibrinei (PDF). coagularea intravascular diseminat (CID).
Procesul de dezintegrare a fibrinei parcurge n 3 etape.
n prima etap de la fibrin se desprind dou segmente mici din lanul i 32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic
dou segmente din lanul . Rmne un segment mare denumit fragmentul X. Starea de hipercoagulabilitate este determinat de mai multe mecanisme:
n etapa II-a de la fragmentul X se disprinde fragmentul D i rmne a) creterea concentraiei de procoagulani n snge (de ex., se atest n
fragmentul Y. diverse patologii nsoite de concentraii mari n snge a catecolaminelor i
110

glucocorticoizilor care, la rndul lor, pot conduce la sporirea sintezei de sanguin, n comparaie cu trombul, e slab fixat pe pereii vaselor sau se mic
fibrinogen i protrombin. Se constat i n septicemie, n sindromul liber n vase, fiind rezultatul numai al hemostazei secundare. n al doilea rnd,
comprimrii ndelungate a esuturilor moi, combustii masive cu ieirea trombul se formeaz numai n timpul vieii i numai n vasele sanguine, iar
abundent a tromboplastinei tisulare, sau n strile nsoite de hemoconcentraie chiagul se formeaz i n caviti, i post-mortem, i in vivo, i in vitro.
cu creterea numrului de trombocite i ieirea din acestea a factorilor Etiologia i patogenia. Factorii cauzali ai trombozei sunt descrii nc n
plachetari; secolul trecut sub aa-numita triada lui Virhow.
b) surplusul de activatori ai factorilor coagulrii, aprut de ex., n caz de 1) Leziunea endoteliului vascular. Se produce sub aciunea agenilor
oc, septicemie, combustii etc.; fizici (trauma mecanic, curentul electric), chimici (clorura de sodium, de fier,
c) micorarea concentraiei sau oprimarea activitii anticoagulanilor (de de mercur etc.) i biologici (endotoxinele microorganismelor cu leziunea de
ex., deficitul antitrombinei III, proteinei C i S, aprut n insuficiena hepatic, origine inflamatorie sau metabolic).
deficitul de heparin n hiperlipoproteinemii etc.); Leziunea endoteluilui vascular este considerat ca factor primordial n
d) micorarea concentraiei sau oprimarea activitii factorilor declanarea trombozei, penrtu c ea iniiaz activarea local a factorilor de
fibrinolitici (de ex., deficitul de plasminogen, sau surplusul de antiplasmine contact", condiioneaz creterea adeziunii plachetare, aprut ca rezultat al
care inhib procesul fibrinolitic). dezgolirii fibrelor de colagen n zona leziunii, contribuie la ieirea
E tiut faptul c n condiii fiziologice exist un echilibru foarte fin intre tromboplastinei tisulare care, n mod accelerat, pe calea extrinsec, n prezena
sistemul hemostatic pe de o pate i cel fibrinolitic i anticoagulant pe de alt factorilor VII, V i X., este convertit n tromboplastina activ.
parte. n zona lezat a vasului protrombina, sub aciunea tromboplastinei active,
Dezechilibrul ntre aceste procese duce la: este transformat n trombin care ntreine agregarea ireversibil a plachetelor.
instalarea trombozei (sindromul trombotic), sau Totui, trebuie de subliniat c sub noiunea de lezare a peretelui vascular se are
la apariia diverselor sindroame hemoragice. n vedere nu numai lezarea mecanic a acestuia dar chiar i activarea
endoteliului vasular, de ex., n septicemie i diferite forme de oc, factorul
32.1.1. Tromboza necrozei tumorale poate activiza trombogeneza i coagularea fr alterarea
Tromboza reprezint un proces fiziologic, caracterizat prin formarea n vaselor. Aceasta se explic prin faptul c n asemenea condiii are loc micorarea
timpul vieii pe pereii vaselor sanguine i ai cordului a unui conglomerat solid rezistenei trombocitare i inducia vscoas la nivelul endoteleocitelor i
din elementele figurate ale sngelui i din fibrina stabil i orientat n vederea trombocitelor. Mai mult ca att, se presupune c alterarea vasului poate provoca
sistrii hemoragiei i restabilirii integritii pereilor vasculari. tromboza i fr ceilali factori ai triadei lui Virhow.
Permanent n organism are loc formarea de microtrombi ca un proces , 1989 a demonstrat c, n cazul n care are loc predominarea
compensator orientat, spre stoparea hemoragiei din vasele microcirculatorii fr factorilor hemostatici, alturai de o staz sanguin ndelungat, formarea
a obtura lumenul asectora. Dac, ns, formarea local de trombi este excesiv, chiagului se produce i fr lezarea vasului. Este clar c n astfel de
atunci tromboza poart caracter patologic, manifestat prin obturarea cu trombi circumstane sunt incluse mecanismele coagulrii, dar nu ale trombogenezei.
a vaselor din zona respectiv. 2) ncetinirea curentului sanguin ( staza venoas) este un factor
Nu trebuie de confundat noiunea de tromb cu chiagul sanguin. n primul secundar al trombogenezei care favorizeaz procesul de coagulare prin
rnd, trombul repezint o formaiune mai solid i este foarte bine fixat pe intermediul hipoxiei, produilor intermediari, acidozei locale, agregrii
peretele vasului, fiind rezultatul hemostazei primare i celei secundare. Chiagul
111

trombocitare i eritrocitare etc. Acest factor este mai important n apariia i aderent la vas e vorba de aa- numita tromboflebit . Dac, ns, vena este
trombozelor postoperatorii n venele membrelor inferioare. neinflamat, atunci trombul ader parial la vas, prosesul fiind denumirt
3) Factorii sanguini plasmatici i celulari sunt la fel factori secundari ai flebotromboz n care trombul format are o marcat tendin emboligen.
trombogenezei care, prin creterea concentraiei lor n snge, pot determina Rezoluia trombusului. Trombusul se poate solda cu urmtoarele
hipercoagularea. consecine:
Deosebim tromb alb, rou i mixt. 1. Organizarea trombusului, caracterizat prin substituirea trombusului cu
Tombul alb parietal este format n urma procesului de adeziune i agregare esut conjunctiv i trainic fixat n vas. Gradul de dereglare a circulaiei sanguine
a trombocitelor i leucocitelor, mai frecvent ntlnit n artere, conine o cantitate va depinde de diametrul trombusului i al vasului i de locul unde el a fost
minim de fibrin i nu conine eritrocite, este predestinat pentru stoparea format.
hemoragiei din vasele microcirculatorii. 2.Transformarea trombusului n embol.
Trombul rou este constituit din eritrocite cuprinse n filamentele de Trombusul desprins de la vas este trasportat cu curentul sanguin n alte
fibrin, format n cantiti mai mari n faza hemostazei secundare, se formeaz regiuni unde poate obtura vasele respective i produce tulburri locale ale
mai repede i mai frecvent n vene, este predestinat pentru oprirea hemoragiei circulaiei sanguine.
din vene i artere. 3. Canalizarea trombusului. n cazul n care trombusul e poros, iar
Trombul mixt rezult n cazul n care procesul de formare a trombului a presiunea sngelui n vas e mare, sngele poate forma canal n trombus cu
fost ntrerupt de mai multe ori cu alternarea hemostazei primare i celei restabilirea parial a circulaiei sanguine.
secundare, trombii fiind constituiii din straturi albe i roii. E tiut faptul c 4. Ramolismentul purulent al trombusului. Infectarea trombusului poate
formarea de trombi n vene se constat mai frecvent dect n artere i se explic declana inflamaia purulent. De la trom se vor desprinde particule mici cu
aceasta prin fapul c circulaia sanguin n vene e mai nceat, ceea ce trasformarea acestora n tromboemboli care pot obtura vasele cu diametru mic,
favorizeaz procesele fermentative ale hemostazei. . (1996) consider mai mult ca att, ei vor contribuii la diseminarea microorganismelor n diverse
c una din cauzele incidenei mrite a trombogenezei n vene const i n faptul organe i esuturi.
c venele sunt lipsite de receptori pentru endorfine reglatori endogeni 5. Resorbia trombusului duce la restabilirea circulaiei sanguine.
contrapui diverilor factori cu aciune trombogen asupra vaselor.
32.1.2. Sindromul trombotic reprezint o hipercoagulabilitate sever cu
extinderea procesului hemostatic din zona lezrii vasculare locale, provocat fie
Consecinele trombozei. de un exces al mecanismelor hemostatice, fie de o deficien a mecanismelor
Gradul de obturare a lumenului vasului n mare msur va determina fibrinolitice i anticoagulante.
severitatea perturbrilor aprute n tromboz. Obturarea arterelor va conduce la Starea de hipercoagulabilitate se constat la mrirea concentraiei de
formarea trombului n artere i apariia ischemiei cu toate consecinele ei. De trombin, tromboplastin, de fibrinogen, factorilor XII, XI, VIII, V etc., la fel
exemplu, la obturarea rapid a arterelor are loc apariia infarctului. n cazul n ca i n cazul n care are loc creterea numrului de trombocite peste
care ischemia se disfur mai ndelungat are loc dezvoltarea circulaiei 400.000/mm3 snge. Mai frecvent o astfel de hipercoagulabilitate se poate
colaterale, ceea ce mpiedic apariia proceselor distrofice. instala n toate procesele patologice nsoite de hemoconcentraie.
Obturarea venelor va conduce la formarea trombului n vene i la
instalarea stazei venoase. Dac vena este inflamat, iar trombul este intravenos
112

Hipercoagularea poate fi declanat i la administrarea ndelungat de 1. Sindroamele hemoragice determinate de alterri structurale i
preparate medicamentoase, de exemplu, a catecolaminelor, prostaglandinelor perturbri funcionale ale vaselor din sectorul microcirculaiei, denumite
F2, E2, care stimuleaz agregarea plachetar. vasculopatii sau purpure vasculare.
Uneori hipercoagulabilitatea se poate instala chiar la tratarea trombozelor. 2. Sindroame hemoragice determinate de micorarea numarului de
De exemplu tratarea fectuat timp ndelungat cu heparin duce la micorarea plachete sau de modificri calitative ale acestora, respectiv denumite
cantitatii de antitrombin III, iar tratarea ndelungat cu preparate fibinolitice, trombocitopenii i trombocitopatii.
determin micorarea cantitatii de plasminogen. n aceste situaii 3. Sindroame hemoragice aprute ca rezultal al carenei de factori ai
hipercoagulabilitatea apare ca rezultat al insuficienei sistemului anticoagulant i coagulrii denumite coagulopatii.
celui fibrinolitic, situaie ntlnit frecvent n ateroscleroz, boala hipertonic, 4. Sindroame hemoragice determinate de un exces n circulaie a
infarct miocardic, stres ndelungat etc. anicoagulanilor.
Astfel, trauma operatorie, complicaiile respiratorii i hemodinamice, 5. Sindroame hemoragice datorite unei activiti fibrinolitice excesive
aprute n timpul interveniilor chirurgicale, pot fi considerate ca factori de risc denumite sindroame fibrinolitice.
n instalarea strii de pretromboz. n dependen de etapele principale ale procesului de hemostaz,
Indicii caracteristici pentru starea de pretromboz: sindroamele hemoragice pot fi de origine vasculoplachetar i plasmatic.
- scurtarea timpului de coagulare, Primele dou grupe de sindroame hemoragice (vasculopatiile, sau purpurele
- scurtarea timpului de recalcifiere (timpul Howell) vasculare, trombocito-peniile i trombocitopatiile) formeaz aa numitele
- crererea toleranei plasmei la heparin, sindroame hemoragice de origine vasculoplachetar, iar gupele 3, 4, 5
- creterea concenraiei de fibrinogen n snge sindroame hemoragice de origine plasmatic.
- mrirea indexului protrombinic, Foarte rar sindroamele hemoragice apar ca rezultat al deficienei unui
- micorarea activitii fibrinolitice a sngelui etc. singur factor (de ex., defectul peretelui vascular n purpura Henoch-Schonlein).
De cele mai multe ori sindroamele hemoragice sunt determinate de o deficien
32.2. HIPOCOAGULAREA. SINDROAMELE HEMORAGICE a mai multor factori (de ex., insuficiena de factori ai coagularii,
Starea de hipocoagulabilitate poate fi determinat de mai muli factori prin trombocitopenia i creterea fragilitii vasculare determin sindroamele
diverse mecanisme: micorarea concentraiei n snge a procoagulanilor, sinteza hemoragice din bolile cronice hepatice).
insuficient sau calitativ modificat a procoagulanilor, activarea exagerat a
sistemului anticoagulant sau(i) activarea exagerat a sistemului fibrinolitic.
Hipocoagulabilitatea determinat de aceste mecanisme se manifest prin
tendina ctre sngerri repetate care pot s apar n urma unor leziuni 32.2.1. Sindroame hemoragice de natur vascular.
nensemnate ( nepturi, teturi, lovituri etc.), fenomenul fiind denumit sindrom Vasculopatiile sau purpurele vasculare reprezint sindroame hemoragice
hemoragic. n cazul n care aceste sngerri se repet foarte fregvent procesul determinate de alterri structurale i perturbri funcionale ale peretelui
poart denumirea de diateze hemoragice. n dependen de etapele principale ale vascular, factorii plachetari i cei plasmatici fiind, de regul, nemodificai.
procesului de hemostaz, sindroamele hcmoragice se pot clasifica n 5 grupe Etiologia i patogenia. Vasculopatiile dup etiologie pot fi ereditare sau
mari: dobndite. Aciunea patogen fie a factorilor ereditari, fie a altor factori nocivi
produc tulburari trofice la nivelul peretelui vascular, de obicei, ale capilarelor,
113

determinnd creterea permeabilitii acestora, cu instalarea sindromului Trombocitopenia se ntlnete i n disfuncii splenice cu reinerea
hemoragic. plachetelor normale i distrugerea asectora la nivelul splinei (de ex., n hepatita
cronic, ciroza hepatic splenomegalic etc.). Mai mult ca att, n diverse boli,
32.2.2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar. nsoite de hipertensiunea portal, are loc stagnarea sngelui portal ceea ce
Trombocitopeniile reprezint sindroame hemoragice, aprute prin deficit de conduce la activarea sistemului macrofagal cu elaborarea de macrofage i cu
plachete fie ca rezultat al trombocitopoiezei insuficiente, fie ca rezultat al distrugerea intens a plachetelor.
distruciei sau al consumului mrit al acestora. Ttrombocitopatiile reprezint sindroame hemoragice determinate de
Trombocitopenia poate s fie de origine primar caracterizat prin formarea modificrile calitative ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau dou
insuficient de plachete ca rezultat al tulburrii funciei aparatului defecte plachetare principale.
megacariocitar al mduvei osoase de ex., n hipo- sau aplazia medular cu cauze Prumul defect const n dereglarea reaciei de elibereare din plachete a
concret determinate ca: aciunea radiaiilor ionizante, invaziei leucemice (de ADP i tromboplastinei plachetare (FP3,).
ex., n leucemii), aciunea izotopilor radioactivi, virusurilor etc. A doua anomalie const n lipsa rspunsului plachetar la ADP, fenomenul
n unele circumstane trombocitopoieza insuficient poate s apar i ca fiind denumit trombastenie.
rezultat al deficitului de factori necesari n maturaia celular ( de ex., deficitul Deci, n trombocitopatii i trombastenii apar att tulburri ale formrii i
de vitamin B12, acid folic etc.) cu formarea insuficient nu numai a plachetelor acumulrii de factori trombocitari, ct i tulburri fizico-chimice ale
dar i a celulelor celorlalte serii celulare din mduva osoas. membranelor plachetare. Ca rezultat se micoreaz capacitatea trombocitelor
Trombocitopenia poate s fie de origine periferic caracterizat prin de a adera la suprafaa vasului lezat i de a forma agregate, mai mult ca att,
micorarea numrului de plachete n sngele periferic i aprut ca rezultat al aderarea plachetelor este posiil i la suprafaa necolagen a endoteliului. n
distrugerii exagerate a plachetelor fie prin mecanism imunologic, fie prin unele cazuri plachetele funcional normale nu ader la collagen din cauza
sechestrarea plachetelor i distrugerea acestora la nivelul splinei cu instalarea defectului ereditar al receptorilor de pe membrana plachetar ( de ex., defectul
hipersplenismului. n alte cazuru, trombocitopenia poate s apar ca rezultat al ereditar al receptorilor pentru factorul Willebrand determin insuficiena
unui consum exagerat de plachete (de ex., n sindromul de coagulare procesului de adeziune). n alte cazuri insuficiena procesului de adeziune se
intravascular diseminat), sau n urma pierderii trombocitelor (de ex., n constat fr tulburarea procesului de agregare, fiind determinat genetic numai
hemoragii severe). de deficitul factorului Willebrand.
De regul, mecanismul imun se constat n trombocitopenia primitiv Micorarea capacitii de agregare poate fi cauzat i de tulburarea
(boala Werlhov), caracterizat prin distrugerea plachetelor la nivelul splinei de procesului de eliberare din plachete a serotoninei (FP5), de patologia granulelor
autoanticorpii antitrombocitari (IgG). alfa din plachete, precum i de deficitul corpilor deni plachetari.
Trombocitopenia poate fi determinat i de o hipersensibilizare aprut la
aciunea unor substane medicamentoase (de ex., sedativelor, sulfamidelor, 32.2.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic.
chinidinei, chininei, tetraciclinei, preparatelor antihistaminice etc.) care, Coagulopatiile reprezint sindroame hemoragice aprute ca rezultat al
acionnd ca haptene, mpreun cu unele proteine plachetare formeaz deficitului ereditar sau dobndit al factorilor plasmatici ai coagularii. In functie
autoantigene. Astfel, anticorpii n prezena haptenei acioneaz asupra de faza predominant afectat a procesului de coagulare deosebim urmtoarele
complexului trombocit-medicament cu distrugerea plachetelor. coagulopatii:
114

A. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a tromboplastinei


(profaza). C. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a
B. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a trombinei (faza I). fibrinei (faza a II-a). n fazele avansate ale tulburrii funciilor hepatice se
C. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a fibrinei (faza a II-a). poate constata i hipofbrinogenemia sau chiar afibrinogenemia. Hemoragiile
apar n cazul n care nivelul de fibrinogen este sub 1,5% i devin deosebit de
A. Coagulopatii cu afectatarea etapei de formare a tromboplastinei periculoase dup traumatisme sau n cursul interveniilor chirurgicale.
(profaza) include hemofiliile A, B, C. Sunt descrise i aa-numitele fibrinogenastenii, boli n care cantitatea de
Hemofiliile reprezint boli ereditare, aparute la biei, dar transmise de fibrinogen nu este modificat ns este dereglat procesul de transformare a
ctre femei clinic sntoase. Hemofiliile sunt determinate de sinteza insuficient fibrinogenului n fibrin. Aceasta se explic prin formarea de anticorpi
sau lipsa complet a unor factori plasmatici i se caracterizeaz prin hemoragii antifibrinogen. Dac are loc sinteza de fibrinogen cu structur modificat,
abundente, provocate de cele mai mici traumatisme. n dependen de natura fenomenul este denumit disfibrinogenemie. De menionat c hemoragiile pot
factorului care lipsete deosebim: hemofilia clasic A, hemofilia B i hemofilia aprea doar n cazurile n care nivelul de fibrinogen scade sub 80mg%. Acest
C. grup de coagulopatii include anomalii care deregleaz procesul de polimerizare
Hemofilia clasic A este cea mai frecvent (80-90%) din numrul de a fibrinogenului sau procesul de stabilizare a polimerului primar de fibrin la fel
hemofilii ntlnite. La baza acestei hemofilii st defectul ereditar n sinteza ca i deficitul de factor XIII ( f.stabilazator al fibrinei) ce conduce la instalarea
globulinei antihemofilice (FVIII), boala fiind manifestat n dependen de sindromului hemoragic caracterizat prin cicatrizarea defectuoas a plgilor.
gradul deficitului FVIII. n cazul n care deficitul constituie mai puin de 50%
manifestrile clinice, de regul, lipsesc. Numai lipsa FVIII poate conduce la 32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de activarea
instalarea unor hemoragii spontane repetate cu tendin la recidive. Hemofilia exagerat a sistemului anticoagulant.
clasic A se manifest prin hematoame la nivelul esutului cutanat, muscular, Exist sindroame hemoragice determinate de un surplus n circulaie a
articulaiilor precum i prin hemoragii care apar dupa mici manipulaii dentare anicoagulanilor. De ex., activarea exagerat a sistemului anticoagulant apare n
de ex., dup extirparea unui dinte etc. Boala se transmite recesiv, legat de unele leucoze, boala actinic, ocul anafilactic, boli autoimune nsoite de o
cromozomul sexual X, cea ce face ca boala s se manifeste la sexul masculin. sintez sporit de heparin i de metabolismul proteic dereglat cu formarea de
La fetie hemofilia se ntlnete numai n cazul n care tata e hemofil iar mama proteine calitativ modificate, dar cu aciune marcat anticoagulant.
e transmitoare. O activitate mrit a antitromboplasminelor se atest n hepatitele cronice,
Hemofilia B are la baz deficitul F IX. n endocardita bacterian subacut, ciroza hepatic, tuberculoz etc., ceea ce
Hemofilia C este determinat de deficitul F XI. determin starea de hipocoagulabilitate n aceste maladii.
Sunt descrise i cazuri cu deficit ereditar ai fctorilor plasmatici I, II, V, Este descris i surplusul dobndit de factori anticoagulani care inhib, n
VII, etc. special, activitatea f.VIII, constatat de ex., la bolnavii cu hemofilia A. O
situaie asemntoare se atest i la supradozarea protaminsulfatului folosit n
B. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a scop de profilaxie i tratament al trombozelor i strilor de hipercoagulabilitate.
trombinei (faza I) apar n caz de leziuni hepatice, nsoite de dereglarea Este cunoscut faptul c starea de hipocoagulabilitate poate aprea prin
sintezei protrombinei (f.II) i a factorilor plasmatici (f.VII, f.IX, f.X) dependeni deficitul de aport, de absorbie i de utilizare a vitaminei K, necesare n sinteza
de vitamina K, care are rol de coferment al unei enzime carboxilante hepatice. hepatic de protrombin, proconvertin i factor StewartPrower.
115

ptrunderea n snge n cantiti masive a tromboplastinei tisulare sau a


32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a sistemului activatorilor acesteia din organele bogate n aceste substane (de ex., din uter,
fibrinolitic. prostat, plmni, pancreas etc.),
Sindroame fibrinolitice. tulburarea proprietilor reologice ale sngelui i microcirculaiei (de
Sindroamele hemoragice datorite unei activiti fibrinolitce excesive sunt ex.,n ocul traumatic, sindromul hemoragic),
denumite i sindroame fibrinolitice. Este cunoscut faptul c instalarea unei stri lezarea pereilor vasculari cu eliberarea de factori declanatori din
de hipercoagulabilitate concomitent conduce i la stimularea sistemului endoteliu, plachete, eritrocite i alte esuturi cu accelerarea procesului coagulrii
fibrinolitic cu liza surplusului de chiag sanguin i restabilirea microcirculaiei. (de ex., n caz de capilaropatii, septicemii, richetsioze etc.),
Cauza nemijlocit ce conduce la apariia fibrinolizei excesive este extinderea unei agregri masive de plachete n microcirculaie ( de ex., n
dezechilibrul dintre procesul de coagulare i cel fibrinolitic cu predominarea reaciile umune i autoimune, acumularea de metabolii i substane biologic
fibrinolizei. active (SBA) cu accelerarea procesului coagulrii etc.).
Deci, sindromul fibrinolitic se caracterizeaz printr-o eliminare pronunat Patogenia. Sindromul CID include urmtorele faze:
de activatori tisulari i vasculari ai plasminogenului, cu o formare n exces de a) faza de hipercoagulabilitate;
plasmin, contribuiind astfel nu numai la scindarea fibrinei, dar i a factorilor b) faza de hipocoagulabilitate sau coagulopatie prin consum, care la rndul
plasmatici V, VIII etc. ei include aa-numita faza de tranziie sau hipoafibrinogenemie;
Activarea exagerat a sistemului fibrinolitic rezult fie din eliberarea de c) faza final.
activatori ai fibrinolizei din esuturile lezate direct sau indirect de agentul Independent de factorul care a provocat sindromul CID prima e faza de
patogen, fie din deficitul inhibitorilor fibrinolizei. Uneori fibrinoliza exagerat e hipercoagulabilitate, caracterizat prin formarea de trombi n sistemul
localizat la nivelul cheagului sanguin, cea ce duce la liza prematur a acestuia, microcirculator cu o evoluie mai grav dac formarea de chiaguri are loc n
cu hemoragie secundar. Alteori procesele fibrinolitice se produc intravascular, plmni rinichi i ficat. Dac procesul CID decurge generalizat i sistemul
cu distrugerea excesiv a factorilor coagulrii i apariia sindroamelor fibrinolitic nu e n stare s scindeze aceste agregate de fibrin, ncepe o
hemoragice severe. epuizare a tuturor sistemelor: coagulant, anticoagulant i fibrinolitic - se
instaleaz a doua faz denumit faza de hipocoagulabilitate sau faza de
coagulopatie prin consum.
32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul exagerat Faza de tranziie se caracterizeaz prin istovirea sistemului coagulant i
al unor factori ai coagulrii. celui aticoagulant. n aceast faz are loc diminuarea numrului de plachete, i
Coagularea intravascular diseminat (CID) reprezint o asociere cantitii de fibrinogen, antitrombin III, plasminogen i plasmin. n schimb,
parodoxal a formrii de trombi n vasele microcirculatorii (cu scderea factorii anticoagulani secundari formai n procesul coagulrii - fragmentele
ulterioar a numarului de plachete i factorilor coagulrii) i activrii ulterioare peptidice A si B i produii de degradare ai fibrinei X, Y, E, 2D sunt n snge
a proceselelor fibrinolitice secundare (cu instalarea hemoragiilor severe), tabloul n exces ceea ce determin instalarea sindroamelor hemoragice grave.
clinic fiind determinat de procesul care predomin. Faza final poate s se dezvolte n dou variante: absolut nefavorabil i
Etiologia. Exist mai multe grupe de factori etiologici ce pot conduce la relativ nefavorabil. Ultima variant se constat n cazul n care se efectueaz o
declanarea sindromuli CID: corecie reuit a indicilor hemostziei, dar i n acest caz pot s apar
manifestri legate de consecinele trombozei n arborelul microcirculator.
116

Aadar, sindromul CID se constat n traumatisme, n caz de decolare diferite proporii. De ex., n procesele tumorale coagularea intravascular local
prematur a placentei, n moartea intrauterin a ftului, n oc, adenom al se constat n vasele microcirculatorii ale tumorii primare, n vasele organelor
prostatei, leucemii mieloide i limfoide, adenocarcinom, ciroza hepatic, n afectate de tumoare etc.
interveniile pe cord efectuate cu circulaie extracorporal, etc., adic n n patogenia CID persist mecanisme care cu greu pot fi explicate. De ex.,
afeciunile n care se instaleaz o eliberare marcat de factori tromboplastinici i la declanarea CID n unele organe vasele microcirculatorii totalmente sunt
activatori ai fibrinolizei. antrenate n proces, n alte organe - parial, iar n a 3-ea variant - organele
La instalarea CID este necesar de a lua n consideraie i antrenarea n acest rmn intacte. La fel nelmurit rmne i mecanismul declanrii coagulrii
proces a aa-numiilor factori nsoitori n procesul de hemostaz cum sunt: intravasculare predominant locale - n unele cazuri i celei predominant
kininele, leucocitele, sistemul complementului etc. Funcia de integrare a generalizate - n alte cazuri.
acestor factori nsoitori este realizat de FXII. Activarea FXII are aciune Prin urmare, aceste fenomene i variante ale coagulrii n sistemul
stimulant nu numai asupra procesului de coagulare dar i asupra sistemului microcirculator (fie localizate sau diseminate) trebuie s fie studiate i analizate
fibrinolitic i a celui chininoformator. Mai mult ca att, proteazele tisulare i nu izolat unul de altul, dar ca un proces unic (unitar) foarte complicat denumit
plasmina activeaz componentele C1 i C2 ale complementului cea ce conduc echilibrul fluidocoagulant al sngelui, care include pe de o parte hemostaza
la lezarea membranelor celulare cu o ieire i mai pronunat a proteazelor . primar i secundar, iar pe de alt parte sistemul anticoagulant i cel
Prin intermediul complementului i factorilor plachetari n acest proces fibrinolitic.
sunt implicate i leucocitele activarea crora duc la o sintez i secreie
suplimentar de mediatori ( leucotriene, factorul activator al plachetelor) i 32.2.6.1. Principiile terapiei coagulrii intravasculare diseminate (CID)
enzime proteolitice. Substanele biologice active, n afar de posibilitatea de a Terapia patogenetic a coagulrii intravasculare diseminate (CID)
activa procesul de coagulare, mai posed i aciunea de a realiza reacii cu include:
caracter local sau generalizat asupra musculaturii netede a vaseleor, terapia etiotrop - include nlturarea factorului nociv care a provocat
broniolelor, i intestinului ( de ex., leucotrienele conduc la spasmarea CID;
broniolelor, vaselor pulmonare, cerebrale, atrerelor coronariene). terapia patogenetic prevede corecia patogenetic a principalelor verigi
Astfel, n organismul bolnavilor cu CID se acumuleaz o cantitate foarte dereglate ale hemostaziei cum ar fi:
mare de catabolii proteici i SBA cu marcate capaciti toxice. Se produce o restabilirea volumului sngelui circulant n cazul n care hemoragia
explozie proteazic ceea ce impune o terapie patogenetic raional continu;
nlturarea din snge a acestor proteaze precum i micorarea formrii acestora normalizarea proprietilor coagulante, anticoagulante i fibrinolitice ale
(prin intermediul administrrii inhibitorilor proteazici). sngelui, care include n faza iniial oprimarea procesului de coagulare prin
Unii autori (.. i .. , 1989 ) consider c administrarea heparinei, innd cont mai nti de faptul c eficacitatea acesteea
coagularea intravascular poate avea caracter local cu formarea de trombi n va depinde de prezena obligtorie n snge a antitrombinei III. n al doilea rnd,
sistemul microcirculator, spre deosebire de tromboz n care formarea de trombi heparina se va administra n doze mici pentru a nu intensifica hemoragia,
are loc n vasele mari, dei n ambele cazuri factorii declanatori sunt unici. restabilirea factorilor consumai prevede, din punct de vedere patogenetic,
Mai mult ca att s-a constatat c sindromul CID nu totdeauna parcurge cele transfuzia plasmei native care conine cantiti necesare de antitrombin III,
4 faze. Uneori el finiseaz la faza de hipercoagulabilitate. n alte condiii are fibrinogen, plasminogen i ali factori necesari. De menionat faptul c
loc i activarea procesului fibrinolitic combinndu-se cu hipercoagulabilitatea n transfuzia sngelui conservat de mult timp este contraindicat, ntruct el
117

conine un numr mare de plachete i eritrocite deacum agregate, mai mult ca 33.1.2.Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice
att, n acest snge nu se pstreaz n starea activ muli factori ai sistemului 33.1.3.Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac
coagulant. coronarogen
lichidarea consecinelor CID se efectueaz paralel cu corecia acidozei 33.1.3.2. Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena
metabolice, hipoxiei, dismetabolismelor pentru a prentmpina instalarea coronarian
insuficienei renale, hepatice, respiratorii etc. 33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului
33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen
32.2.6.1. Teste obligatorii pentru depistarea 33.1.4.Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului
sindromului CID 33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului
A.. propune urmtorele teste obligatorii: 33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional
1. Dac sngele bolnavului se coaguleaz n eprubet n timp de 8-10 cardiac
minute sindromul CID lipsete. 33.1.5.Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace
2. Dac sngele bolnavului se coaguleaz n eprubet n timp de 1-2 minute 33.1.5.1 Tulburarea aprovizionri cu energie a cardiomiocitelor
- se poate de presupus instalarea primei faze a sindromului CID. 33.1.5.2 Alterarea aparatului membranar i a sistemelor
3. Dac sngele bolnavulu nu se coaguleaz n eprubet i trombul strin se enzimatice ale cardiomiocitelor
dizolv, aceasta denot oprimarea coagulabilitii, dar procesul de fibrinoliz 33.1.5.3. Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite
continu ( i poate s se intensifice). 33.1.5.4.Tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului
4. Dac sngele bolnavulu nu se coaguleaz n eprubet i trombul strin nu 33.2.1 Insuficiena mitral
se dizolv, aceasta denot epuizarea tuturor sistemelor plasmatice ale 33.2.2 Stenoza mitral .
hemostaziei. 33.2.3 Insuficiena aortic.
5. Dac sngele bolnavului (3ml) adaugat ntr-o eprubet cu trombin se 33.2.4 Stenoza aortic .
coaguleaz ndat, aceasta denot c sngele bolnavului conine cantitatea 33.2.5 Insuficiena tricuspidian
necesar de fibrinogen. 3.2.6 Stenoza tricuspidian
6. Dac sngele bolnavului (3ml) adaugat ntr-o eprubet cu trombin se 33.2.7.Viciile cardiace congenitale
coaguleaz n 10 minute, atunci acest snge conine doar 50% de fibrinogen n 33.3.1. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal
comparaie cu valorile lui normale. 33.3.2.Aritmii datorate dereglrilor excitabilitii miocardului.
Extrasistoliile
33.3.3. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate
3.5.Procese patologice n vasele sanguine. Tulburri circulatorii ca urmare a
33. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI insuficienei vasculare
CARDIOVASCULAR 33.5.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic
33.5.1.1. Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE)
33.1. Insuficiena cardiac. 33.5.1.2. Hipertensiunile arteriale secundare (simptomatice).
3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului 33.5.2. Hipertensiunea n circulaia mic.
118

33.5.3. Hipotensiunea arterial Tulburrile funciilor cordului, a tonusului vascular, modificrile n


33.5.3.1. Hipotensiunea arterial patologic sistemul sanguin pot conduce la perfuzia insuficient a organelor inferior
necesitilor curente i la dezvoltarea insufucienei circulatorii
Insuficiena circulatorie prezint o astfel de situaie, n care sistemul
Sistemul cardiovascular asigur irigarea optimal cu snge a organelor cardiovascular nu asigur nivelul necesar al irigaiei cu snge a organelor
i esuturilor conform necesitilor curente (suficiena circulatorie). Nivelul i esuturilor, nu asigur deci transportul spre ele cu snge a oxigenului i
circulaiei sanguine este determinat de mai muli factori: funciile cordului, substraturilor nutritive precum i nlturarea din esuturi a bioxidului de
tonusul vascular, volumul sngelui circulant i proprietile reologice ale carbon i altor metabolii.
sngelui. Pentru aprecierea cantitativ a suficienei circulaiei sistemice i n funcie de factorul patogenetic principal se disting urmtoarele tipuri
regionale este utilizat un ir de indici fiziologici, obinui prin investigaii de tulbirri circulatorii:
instrumentale sau determinai prin calcule (tabelul 1). tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei cardiace;
tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei vasculare;
Tabelul 33.1. tulburri circulatorii ca urmare a diminurii returului de snge spre inim;
Indicii de baz ce caracterizeaz funcia aparatului cardiovascular tulburri circulatorii ca urmare a modificrii volumului sngelui circulnt i
a proprietilor reologice ale sngelui.

Indicii Valoarea
Tensiunea arteruial diastolic, 65-85 Insuficiena cardiac.
mm Hg Insuficiena cardiac este o forma tipic a patologiei determinat de
Tensiunea arteruial sistolic, 110-120 incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar acoperirii cerinelor
mm Hg metabolice curente ale organismului. Insuficiena cardiac prezint una din cele
Debitul sistolic (n repaus), 60-75 mai frecvente cauze de pierdere a capacittii de munc, invaliditii i
ml decesului pacienilor cu maladii ale sistemului cardiovascular.
Debitul cardiac, 4,0-5,0 Etiologia general a insuficienei cardiace. Multitudinea de factori
litri cauzali ce provoac tulburri ale funciei cordului i insuficiena cardiac, pot
Viteza circulaiei sanguine n arterele mari, 0,5-0,6 fi mprii n dou grupe mari :
m /sec a) factori cardiaci
Viteza circulaiei sanguine n capilare, 0,5-10 -procese patologice n miocard i consecinele acestora (hipertrofie
m /s ec compensatorie, inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare);
Viteza circulaiei sanguine n venele cave, 0,2 - procese patologice n endocard i consecinele acestora (defecte
m /sec congenitale, inflamaie, sclerozare, tromogenez, stenozarea orificiilor,
deformarea i insuficiena velvelor);
Timpul de circulaie a sngelui, 20-23
- procese patologice n pericard i consecinele acestora (pericardit,
sec
tamponada, sclerozarea, calcificarea);
119

- procese patologice n vasele coronariene (ateroscleroz, sclerozare, d)insuficiena sau lipsa factorilor necesari funcionrii normale a
stenozare, dereglrile tonusului vascular, tromboz, embolie); cordului: oxigenului, substraturilor metabolice, enzimelor, vitaminelor; n
- procese patologice n miocardul conductor i consecinele acestora majoritatea cazurilor aceast lips este consecina insuficienei coronariene.
(inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare); Insuficiena cardiac, care se dezvolt n rezultatul alterrilor nemijlocite
b) factorii extracardiaci: ale cordului se numete dismetabolic.
- procese patologice n sistemul nervos central (emoii negative Leziunile nemijlocite ale cordului cu dereglarea umplerii diasolice au loc
frecvente, suprasolicitarea i epuizarea sistemului nervos); n procese patologice localizate n miocard (boli infiltrative, fibroz cardiac,
- procese patologice n glandele endocrine (hiper- sau hiposecreia amiloidoz cardiac, hemocromatoz, hipertrofie cardiac), endocard
tiroidian, suprarenalian); (fibroelastoz) sau pericard cu scderea complianei miocardului, n stenoze
- procese patologice n sistemul sanguin (modificrile volumului, atrioventriculare sau a orificiilor venelor cave.
compoziiei i proprietilor reologice ale sngelui); n toate aceste cazuri insuficiena cardiac se produce din cauza scderii
- procese patologice n aparatul respirator (inflamaie, emfizem pulmonar, complianei cordului i disfunciei predominant diastolice, funcia sistolic fiind
pneumoscleroz). mai puin perturbat. Umplerea diastolic deficitar poate s apar i n
Patogenia general a insuficienei cardiace. n funcie de mecanismele de tahicardii severe cu scurtarea diastolei.
aciune, multitudenea de factori cauzali ai insuficienei cardiace pot fi grupai n Exist i forme mixte, n care alterrile miocardului (de ex., miocardita) se
trei categorii: asociaz cu suprancaracrea funcional a cordului (de ex., insuficien
1) factorii ce lezeaz nemijlocit miocardul i provoac scderea valvular).
contractilittii i /sau eficienei contraciei;
2) factorii ce lezeaz nemijlocit cordul i provoac perturbri ale diastolei i 3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului
umplerii diastolice; Insuficiena cardiac poate fi consecin a proceselor patologice ce
3) factorii ce provoac suprasolicitarea funcional a miocardului afecteaz nemijlocit miocardul. Aceste pot fi procese inflamatorii, distrofice,
(suprasolicitarea pompei cardiace prin rezistena crescut sau prin volum necrobiotice, sclerozarea, defecte ereditare, procese imunopatologice,
crescut); dishomeostazii elctrolitice, dismetabolisme etc.
Leziunile nemijlocite ale miocardului cu dereglarea funciei de Factorii lezionali iniiaz procese patologice tipice la nivelul membranei
contractilitate pot fi provocate de patru grupe de factori: celulare, nucleului, mitocondriilor, lizozomilor, ribozomilor, avnd ca
fizici (trauma miocardului, aciunea curentului electric etc); consecin tulburarea funciei membranelor celulare, penurie energetic,
b) chimici, inclusiv biochimici (concentraii crescute de substane biologic dezechilibrri hidroelectrolitice, procese distrofice, necrobioz i necroz
active: adrenalin, tiroxin; doze exagerate de substane medicamentoase i celular.
nemedicamentoase; substane ce provoac decuplarea oxidrii i fosforilrii, O astfel de insuficiena cardiac se caracterizeaz prin diminuarea primar
inhibitorii enzimelor sau inhibitoirii transportului transmembranar al ionilor a tensiunii parietale a miocardului, ceea ce se manifest prin scderea forei i
de Ca2+ la nivelul cardiomiocitelor; simpaticomimeticele, blocanii transportului vitezei de contracie n sistol si relaxrii n diastol. Ca urmare a deficitului de
electronilor n lanul respirator al enzimelor mitocondriale etc); contractilitate cantitatea de snge ejectat in fiecare sistol (debitil sistolic) v-a
c)biologici (microorganisme i/sau toxinele lor, paraziii). scdea, iar volumul endsistolic (volumul de snge restant, care nu este preluat
n sistol si rmne n ventricul) v-a crete. Cantitatea de snge, care se
120

acumuleaz n ventriculi la sfritul diastolei ulterioare crete ceea ce v-a al electroliilor aste compromis, n special al ionilor de Ca 2+. Rentoarcerea Ca2+
conduce la o dilatare exagerat a inimii (dilatare miogen). Debitul cardiac nu n cisternele reticulului endoplasmatic devine dificil, din care cauz relaxarea
mai poate fi meninut i se dezvolt insuficiena circulatorie ca urmare a ventriculelor scade i mai mult.
insuficienei cardiace dismetabolice Funcia contractil a miocardului la fel este compromis.
Contractilitatea miocardului scade n urma reducerii coninutului de ATP-ze,
Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice modificrilor izoformelor de miozin i a proteinelor reglatoare.
Creterea rigiditii miocardului ntr-un mod anumit este determinat i de
Umplerea deficitar n diastol (de origine cardiac) prezint un coninutul sporit de colagen n miocard.
mecanism particular de genez al insuficienei cardiace. n tahicardii severe cu scurtarea diastolei, n revrsri lichidiene
Perturbri ale umplerii cordului n diastol au loc n alterri ale miocardului pericardiace, umplerea diastolic la fel este insuficient, deoarece inima nu
care conduc la scderea compleanei miocardului ( hemacromatoz, amiloidoz , reuete sau nu poate s primeasc volumul necesar de snge. Spre deosebire de
fibroz, hipertrofie), endocardului (fibroelastoz) sau ale pericardului (fibroz). miocardiopatii, n astfel de caziuri n miocard nu se constat modificri
Umplere deficitar poate s apar si n stenoze atrioventriculare sau a organice, iar umplerea diastolic deficitar este funcional i nu organic.
orificiilor venelor cave. n toate aceste cazuri funcia sistolic este mai Umplerea deficitar poate fi i de origine extracardiac (hipovolemie de
puin compromis. Insuficiena cardiac se produce din cauza scderii orice origine, vasodilataie generalizat, pneumotorax cu supap etc). n aceste
compleanei cardiace i disfunciei predominant diastolice. Din cauza umplerii cazuri se produce insuficiena circulatorie, dar nu insuficiena cardiac.
diastolice deficitare scade volumul enddiastolic, distensia fibrelor musculare
este minimal, i secundar, fora contraciilor cardiace scade (se tulbur Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac coronarogen
realizarea mecanismului Frank-Starling). Ambele aceste mecanisme conduc la Inima este un organ cu activitate continu ceea ce face adaptibilitatea
micorarea considerabil a volumului btaie i a debitului sistolic, avnd ca miocardului la hipoxie foarte limitat. Din aceast cauz miocardul necesit
consecin tulburri hemodinamice. Se instaleaz tulburri circulatorii ca urmare un echilibru strict dintre aportul de oxigen i substrate metabolice i
a insuficienei cardiace diastolice . necesitile metabolice curente. Acest echlibru este asigurat prin funcionarea
Patogenie. Aceast form de insuficien cardiac apare n legtur cu mecanismelor de autoreglare a tonusului arterelor i debitului circuitului
creterea rigiditii pereilor ventriculilor i tulburarea relaxrii lor. coronarian.
n urma reducerii vitezei de relaxare a ventriculilor are loc micorarea Necesitile de oxigen n miocard sunt funcie linear a urmtorilor
umplerii cu snge a lor n faza iniial a diastolei. Volumul enddiastolic sczut factori:
determin scderea volumului btaie i a debitului cardiac, avnd ca consecin - frecvena cardiac
tulburarea circulaiei sanguine. Creterea rigiditii la rndul su conduce la - funcia contractil
majorarea presiunii enddiastolice. Aceasta mrete sarcina atriilor n sistol. - tensiunea parietal sistolic
Presiunea n atrii crete, ceea ce determin dilatarea lor, creterea retrograd a Odat crescui, aceti indici majoreaz cerinele miocardului n oxigen
presiunii i staza sanguin n venele pulmonare. i substrate metabolice.
Insuficiena cardiac diastolic este nsoit de tulburri metabolice n Aportul de oxigen la miocard este determinat de fluxul coronar. Rezult
miocard. Se tulbur asigurarea cu energie a structurilor contractile ale deci, c ischemia miocardic poate s se produc fie prin reducerea fluxului
miocardului. Din cauza deficitului de energie, transportul activ transmembranar
121

sanguin coronar, fie prin cerine excesive n oxigen a miocardului, fie prin ingrediente prin coronare. Aceti factori se numesc necoronarigeni. . O astfel de
combinarea acestor dou mecanisme. insuficien coronarian poate s se dezvolte att n cazurile arterelor caronare
Aportul de oxigen poate s se tulbure i n cazurile, n care scade modificate ct i nemodificate. Insuficiena coronarian de acest fel poate s se
capacitana oxigenic a sngelui ( anemie, methemoglobinemie etc) dezvolte pe fundalul unui aflux coronorian normal sau chiar crescut.
Insuficiena coronarian este o form tipic a patologiei cardiace, ce se Insuficiena coronarian absolut pote fi determinat de mai muli factori.
caracterizeaz prin dezechilubrul dintre necesitile n oxigen i substrate Mai frecvent acetea sunt:
metabolice n miocard i aportul lor cu fluxul coronar, precum i prin eliminarea 1) Leziuni ateroscleroase ale pereilor arterelor coronare
inadecvat din miocard a metaboliilor, ionilor, cubstanelor biologic active. 2) Agregarea elementelor figurate ale sngelui ( n special ale hematiilor i
Convenional, toate varietile de insuficien coronarian pot fi mprite ale plachetelor sanguine) i formarea trombilor n arterele coronare.
n dou grupe: 3) Spasmul arterelor coronare la stimularea alfa-adrenoreceptorilor.
- reversibile ( tranzitorii) 4) Dereglarea raportului dintre factorili endoteliali vasoconstrictori
- ireversibile (endotelina-1) i vasodilatatori (oxidul nitric, adenozina, prostaciclina).
Tulburerile reversibile ale circulaiei coronariene se manifest prin 4) Scderea presiunii de perfuzie coronarian (n tahicardii i bradicardii
diferite variante ale anginei pectorele cu evoluie clinic stabil sau instabil. severe, fibrilaii atriale i ventriculare, insuficiena valvular aortic, colaps,
E important de menionat, c episoadele repetate de insuficien compresia coronarelor cu o tumoare, cicatrice, corp strin).
coronarian (chiar de scurt durat pn la 3-8 min) determin apariia n Insuficiena coronarian relativ. Creterea semnificativ a consumului de
miocard a focarelor de necroz i dezvoltarea ulterioar a cardiosclerozei oxigen i a substratelor metabolice poate condiiona dezvoltarea insuficienei
micronodulare. coronariene i n cazul n care arterele coronare nu sunt modificate, precum i pe
Stoparea ireversibil sau reducerea brutal de lung durat a aportului fundalul unui aflux coronar normal, sau chiar crescut. Cel mai frecvent aceasta
sanguin prin artera coronar, ntr-o oarecare regiune a inimii, de regul se are loc la aciunea factorilor urmtori:
soldeaz cu mortificarea esutului respectiv infarct. n cazul n care pacientul 1) Creterea excesiv a lucrului inimii. Aceasta poate aprea n efort fizic
supravieuiete, poriunea necrotizat se substituie cu esut conjunctiv. Se exagerat, tahicardie de lung durat, crize hipertensive, hemoconcentraii
dezvolt cardioscleroza macrofocal. severe, hipervolemii. De menionat, c creterea excesiv a lucrului inimii, la fel
i cauzele ce o produc, de regul determin i activarea sistemului
33.1.3.1. Etiologia i patogenia insuficienei coronariene. Factorii cauzsli simpatoadrenal.
ale insuficienei coronariene pot fi grupai n dou cetegorii: 2) Creterea nivelului de catecolamine n snge i miocard ( n stres,
1) factori ce determin dezvoltarea aa zisei insuficienei coronariene feocromocitom hormonal activ etc). Excesul de catecolamine ( n special
absolute ( adic determinat de aportul insuficient al sngelui spre miocard). adrenalinei) n miocard determin dezvoltarea efectului cardiotoxic, care se
Aceti factori provoac ngustarea sau obturarea complet a lumenului arterelor produce consecutiv efectelor urmtoare:
coronare, i implicit, o reducere considerabil a afluxului sngelui arterial spre consumului exagerat de oxigen i substrat metabolic i creterea
miocard. Aceti factori mai poart denumirea de coronarigeni semnificativ a lucrului inimii;
2) factori ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene relative.
Aceti factori provoac creterea considerabil a cerinelor i a utilizrii n
miocard a oxigenului i substratelor metabolice, care depesc aportul acestor
Factorii suprasolicitani
122
Creterea presarcinii Creterea postsarcinii
coronarian.
Hipertensiu- Stenoze n cadrul insufucienei coronariene se tulbur reaciile de baz, care
Hipervolemia Policitemia nile arteriale asigur cardiomiocitele cu energie: resinteza macrofosfoergilor, transportul lor
aortice,
arterei pul din locul de sintez (hioloplasm i mitocondrii) spre structurile efectoare
Insuficiena monare (miofibrile, reticulul sarcoplasmatic, pompele ionice etc) i utilizarea lor.
valvelor cardiace n condiiile de ischemie foarte curnd se epuizeaz rezervele de oxigen,
Hemoconcentraia
Stenozele orificiilor ceea ce determin reducerea concentraiei de ATP i fosfocreatinei.
cardiace n insuficiena coronarian se tulbur nu numai energogeneza, dar i
transportul ei spre locurile de utilizare ( structurile efectoare). Una din cauzele
acestui fenomen poate fi pierderea de ctre cardiomiocite a izoenzimelor
Fig. 33.1. Factorii de baz ale suprasolicitgrii funcionale creatinfosfatkinazei.
a cordului Pentru compensarea deficitului de ATP sunt mobilizate cile anaerobe de
producere a energiei (glicoliza anaerob), eficiena cror este mult mai redus i
nu compenseaz deficitul energetic. Ca urmare a intensificrii glicolizei
anaerobe n miocard cretere coninutul de lactat i ali metabolii intermediari -
se dezvolt acidoza metabolic. Acidoza intra- i extracelular determin
b)scderei randamentului proceselor de energogenez i n legtur cu modificri eseniale ale permeabilitii membranelor pentru metabolii i ioni,
aceasta, consumul neproductiv a oxigenului i a substratelor metabolice; inhibiia enzimelor care asigur energogeneza, tulburarea sintezei structurilor
c)scderea fluxului coronar din cauza micorrii timpului diastolei n celulare, deteriorarea transportului ionilor i a substratelor metabolice.
tahicardie. Al doilea mecanism de alterare a cardiomiocitelor n insuficien
coronarian este alterarea membranelor i sistemelor enzimatice celulare.
33.1.3.2. Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena Mecanismele principale de alterare a membranelor i enzimelor
coronarian cardiomiocitelor sunt urmtoarele:
Inima prezint un organ, cerinele metabolice ale cruia aproape integral 1) intensificarea excesiv a proceselor de peroxidare a lipidelor
sunt acoperite de procesele aerobiotice, din care cauz este foarte vulnerabil la membranare i aciunea cardiotoxic a peroxizilor;
hipoxie. 2)activarea excesiv a hidrolazelor cardiomiocitelor (proteazelor,
Aciunea oricror factori patogeni antreneaz mecanisme tipice universale lipazelor, fosfolipazelor) i incorporarea n membranele cardiomiocitelor a
de alterare a cardiomiocitelor: tulburarea proceselor de asigurare cu energie a produselor rezultate din hidroliza substratelor
cardiomiocitelor; generarea de radicali liberi i alterarea aparatului membranar (acizilor grai hidroperoxizilor lipidici);
i al sistemelor enzimatice ale cardiomiocitelor; dezechilibrul hidroelectrolitic; 3) inhibiia proceselor de reparaie a componentelor proteice i lipidice
tulburrile mecanismelor de reglare neuroendocrin a funciei unimii. (Aceste membranare denaturate, precum i a sintezei lor de novo.
mecanisme vor fi analizate n detalii mai jos). 4) modificarea conformaiei moleculelor proteice i lipidice, care se produc
Tulburarea aprovizionrii cu energie a cardiomiocitelor prezint factorul ca urmare a deficitului aprovizionrii cu energie a cardiomiocitelor;
incipient i unul din mecanismele lezionale principale n insuficiena 5) tumefierea cardiomiocitelor cu extinderea excesiv i microalterarea
123

sarcolemei i a membranelor organitelor celulare cardiac, care de regul, scade imediat dup instalarea episodului de insuficien
n ansamblu, alterarea membranelor i enzimelor de ctre factorii indicai coronarian. Dezvoltarea insuficienei cardiace se caracterizeaz prin scderea
prezint veriga principal, deseori iniial a patogeniei insuficienei cardiace. concentraiei neuromediatorului sistemului nervos simpatic ( noradrenalinei) n
Modificrile fizico-chimice i conformaionale ale moleculelor proteice esuturile inimii. Aceasta este determinat, n special, de doi factori: n primul
(structurale i enzimatice), lipidice, fosfolipidice i lipoproteice determin rnd, scade sinteza noradrenalinei n neuronii sistemului nervos simpatic (n
tulburri eseniale, deseori ireversibile, ale structurii i funciei membranelor i norm circa 80% noradrenalin, care se gsete n miocard, se sintetizeaz n
enzimelor, inclusiv, a mitocondriilor, reticulului sarcoplasmatic, miofibrilelor, neuronii sistemului nervos simpatic), n rndul al doilea - se tulbur recaptarea
sarcolemei i altor structuri ce asigur realizarea funciei contractile a inimii. de ctre terminaiunile nervoase a noradrenalinei din fisura sinaptic.
Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite este al treilea mecanism Paralel cu aceasta pot s se activeze i influenele parasimpatice. ns,
patogenetic n insufuciena coronarian. lund n consideraie c la etapele iniiale ale insuficienei coronariene
Insuficiena coronarian se caracterizeaz prin modificri eseniale proprietile colinergice i adrenergice ale miocardului sufer modificri relativ
hidroelectrolitice n miocard: se tulburar coninutul i raportul dintre diferii identice, efectele influenelor simpatice predomin. La etapele mai avansate ale
ioni extra- i intracelulari, repartiia intracelular a lor. insuficienei coronariene deseori se constat reducerea n miocard a coninutului
De regul dizionia se dezvolt consecutiv sau concomitent cu perturbrile de noradrenalin i meninerea nuvelului crescut de acetilcolin. Totodat se
reaciilor de constat bradicardia, scderea debitului cardiac, diminuarea vitezei de contracie
asigurare cu energie a cardiomiocitelor, precum i la alterarea membranelor i relaxare a miocardului.
i enzimelor lor. Dezechilibrul ionic la rndul su constituie temelia tulburrilor Or, tulburrile proceselor de asigurare energetic a cardiomiocitelor,
excitabilitii, cuplarii electromecanice, contractilitii i relaxrii, ritmogenezei alterarea aparatului membranar i al sistemelor lor enzimatice, dezechilibrul
( procese fundamentale ce se petrec n miocard, tulburrile cror sunt foarte hidroelectrolitic, perturbrile reglrii neuroumorale a funciei inimii, determin,
caracterictice pentru insuficiena coronarian). Baza modificrilor menionate o n ultima instan, scderea considerabil a forei i vitezei de contracie i
constituie efluxul ionilor de potasiu din cardiomiocitele ischemiate, acumularea relaxare a cordului.
n ele a ionilor de sodiu i calciu, hiperhidratarea lor.
Tulburrile mecanismelor de reglare ale funciei cordului reprezint de 33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului
asemenea un mecanism patogenetic al insuficienei coronariene In ultimile decenii pe o scar tot mai larg sunt folosite diferite metode
n cadrul insuficienei coronariene modificrile funciei cordului n chirurgicale i medicamentoase de lichidare a stenozelor sau a ocluziilor
ansamblu i gradul de alterare a cardiomiocitelor depind nu numai de aciunea ramurilor magistrale ale coronarelor.
lezional a factorilor patogeni ai ischemiei. n mare msur ele sunt condiionate Restabilirea fluxului sanvin prezint unul din cale mai eficace procedee de
i de tulburrile mecanismelor ce regleaz activitatea cordului. ntrerupere a aciunii factorilor patogeni ce provoac ischemie i lichidarea
n cadrul insuficienei coronariene activitatea mecanismelor reglatoare, n consecinelor negative, consecutive aciunii lor asupra cordului. La etapele
special celor simpatice i parasimpatice, sufer modificri eseniale, ns iniiale ale reperfuziei postocluzionale a miocardului deseori survin tulburri
neuniforme. La etapele iniiale ale ischemiei miocardului de regul ( dei nu n eseniale ale ritmului cardiac (inclusiv fibrilaie ventricular), destabilizarea
toate cazurile) se constat activarea funciei sistemului simpatoadrenal. Aceasta tranzitorie a indicilor circulaiei sistemice i regionale, modificarea multor
se asociaz cu creterea n miocard a coninutului de noradrenalin, i n msur parametri biochimici i electrofiziologici. Efectele patogene se datoresc
mai mare de adrenalin. n consecin se dezvolt tahicardia, crete debitul alterrilor suplimentare, induse de factorii reperfuziei i reoxigenrii.
124

Printre mecanismele principale de alterare suplimentar a cardiomiocitelor contribuie la acumularea n cardiomiocite a ionilor de sodiu i calciu, i implicit
din zonele reperfuzate pot fi menionate urmtoarele: a lichidului.
Aprofundarea ( agravarea ) tulburrilor asigurrii cu energie a celulelor 4) Scderea eficacitii influienelor neuroumorale de reglare a funciilor
miocardului reperfuzat la etapele resintezei, tpansportului i utilizrii energiei cardiomiocitelor.
ATP. Supresiunea ( reprimarea) proceselor de resintez a ATP se produce, n Deci, la etapele iniiale ale reperfuziei, se face posibil prelungirea i chiar
special, din cauza hiperhidratrii, tumefirerii i distrugerii mitocondriilor din aprofundarea (amplificarea) alterrilor n zonele miocardice supuse reperfuziei.
celulele miocardului reperfuzat. Aceasta din urm se produc din cauza edemului
osmotic al organitelor, extinderilor excesive i ruperii membranelor lor n 33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen
legtur cu acumularea excesiv n ele a ionilor (n special al calciului) i a Insuficiena circulaiei coronariane i ischemia miocardic consecutiv are
lichidului. ca consecin o serie de tulburri metabolice i srtucturale cu repercursiuni
Creterea coninutului de calciu n mitocondrii este determinat de: serioase asupra performanelor funcionale cardiace.
-intensificarea transportului postischemic de electroni consecutiv n ischemia miocardic se tulbur att funcia diastolic, ct i cea sistolic.
reoxigenrii mitocondriilor (energia de transport a electronilor n acest caz este Funcia diastolic. Consecutiv carenei de energie scade activitatea
folosit pentru pomparea Ca2+ n mitocondrii); pompelor ionice i ntrzie repomparea ionilor de calciu din hialoplasm n
-creterea n mitocondrii a coninutului de fosfor anorganic, reticulul sarcoplasmatic i n afara celulei. Acumularea excesiv a Ca 2+ n
care n mod activ fixeaz Ca2+; hialoplasm prelungete contracia muscular, mpiedicnd, astfel, dilataia
-funcionarea mecanismului H + - Ca2+ antiport. diastolic. Scderea compleanei ventriculare i creterea rezistenei la umplerea
Ionii de calciu nu numai c sunt hidrofili, dar i decupleaz oxidarea i ventricular contribuie la creterea presiunii enddiastolice. Ca urmare scade
fosforilarea. n afar de aceasta, procesul de resintez a ATP scade i din cauza volumul enddiastolic ceea ce conduce la reducerea volumul btaie i a debitului
efluxului de ADP, AMP i altor compui purinici din mitocondrii i cardiac, contribuind astfel, la dezvoltarea insufucienei circulatorii.
cardiomiocite n lichidul interstiial. Mecanismul de transport al ATP se tulbur Funcia sistolic. n ischemia miocardic se produce scderea funciei
din cauza pierderilor enzimelor care asigur transportul ATP din mitocondrii contractile a miocardului. Scderea contractilitii sistolice are la baz deficitul
spre structurile efectoare ale cardiomiocitelor. Mecanismele de utilizare ale de ATP, acumularea ionilor H+ cu acidoz intracelular, care blocheaz
energiei se tulbur din cauza reducerii ATP-azelor din cardiomiocite. combinarea Ca2+ eliberat din reticulul sarcoplasmatic cu tropamina, mpedicnd
2)Majorarea gradului de alterare a membranelor i a enzimelor astfel cuplarea actinei cu miozina.
cardiomiocitelor. Acessta prezint o consecin a: Ca urmare a scderii contractilitii inimii scade volumul sistolic i debitul
-intensificrii, consecutiv reperfuziei, a proceselor oxigendependente de cardiac, ceea ce poate avea ca consecin insuficiena circulatorie. Unul din
peroxidare a lipidelor; mecanismele de compensare, orientat spre meninerea debitului cardiac, este
-activrii de ctre Ca2+ a proteazelor, lipazelor, fosfolipazelor i altor tahicardia. ns tahicardia, prin scurtarea duratei diastolei, agraveaz deficitul
hidrolaze; fluxului coronar.
-edemului osmotic i ruperii membranelor cardiomiocitelor i organitelor
lor. 33.1.4. Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a
3) Agravarea dezechilibrului hidroelectrolitic. Tulburrile reperfuzionale cordului
ale proceselor de asigurare cu energie, alterarea membranelor i enzimelor
125

33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului Factorii suprasolicitani


Suprasolicitarea funcional a cordului poate fi prin rezisten i volum.
Suprasolicitarea funcional a cordului prin rezisten poate fi de origine Creterea presarcinii Creterea postsarcinii
cardiac organic (de exemplu stenoza aortic sau a trunchiului pulmonar,
stenoza cilor de circulaie intracardiac a sngelui) i funcional (de exemplu
Hipertensiu- Stenoze
n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv are loc obstrucia funcional a cilor Hipervolemia Policitemia
nile arteriale aortice,
de circulaie intracardiac a sngelui). Suprasolicitarea funcional a cordului arterei pul
prin rezisten de origine extracardiac are loc la creterea rezistenei perifrice Insuficiena monare
totale, opuse la flux (n hipertensiuni sistemice i pulmonare primitive sau valvelor cardiace Hemoconcentraia
secundare). n aceast categorie se include i hipervscozitea sanguin. n toate Stenozele orificiilor
aceste situaii cordul asigur circulaia cu preul dezvoltrii unei presiuni mult cardiace
mai crescute, care s permit depirea obstacolului.
Suprasolicitarea funciuonal a cordului prin volum de origine cardiac se Fig.33.2. Factorii de baz ale suprasolicitrii funcionale a cordului
produce n insuficiene valvulare, defecte septale.
Cauzele extracardiace de suprasolicitare cu volum cuprind toate situaiile n suprasolicitri cronice se includ mecanisme care compenseaz deficitul
cu hipervolemie sau ntoarcere venoas crescut ( unturi arteriovenoase, funcional cardiac, asigurnd nivelul circulaiei catre corespunde cerinelor
hipertiroidie, etc). metabolice. n astfel de cazuri leziunea cardiac este compensat i insuficiena
Insuficiena cardiac care se dezvolt n rezultatul suprasolicitrii circulatorie nu se instaleaz. Numai la depirea mecanismelor compensatorii se
funcionale a pompei cardiace se numete hemodinamic instaleaz insuficiena cardiac i, secundar, insuficiena circulatorie. Odat cu
Astfel, suprasolicitarea funcional a cordului apare prin creterea instalarea insuficienei circilatorii i aportului de oxigen insuficient, sunt
rezistenei pe care trebuie s o nving pompa (postsarcinii), sau creterea mobilizate mecanisme de compensare extracardiace (periferice), orientate, n
volumului sngelui pe care trebuie sl pun n circulaie (presarcinii). n special, la asigurarea esuturilor cu oxigen.
ambele aceste cazuri cel puin n faza iniial contractilitatea miocardic este n suprasolicitri acute (de exemplu n embolia pulmonar multipl)
normal, dar sarcina la care este supus cordul depete posibilitile sale mecanismele compensatorii nu reuesc s se dezvolte sau sunt puin eficiente,
funcionale . din care cauz insuficiena cardiac se produce subit i respectiv se instaleaz
insuficiena circulatorie. Deoarece n suprasolicitri nu are loc o leziune primar
a miocardului, excluderea cauzei duce, teoretic, la dispariia insuficienei
cardiace .

33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional cardiac


n leziunile cardiace se includ mecanizme de compensare orientate spre
meninerea debitului cardiac i asigurarea optim a esuturilor cu oxigen .
Se disting trei grupe de mecanisme compensatorii.
1)Mecanisme compensatorii cardiace
126

imediate snge, din care cauz volumul endsistolic se reduce pn la 10 - 20 ml iar fracia
- hiperfuncia predominant hetero- i homeometric de ejecie crete. n cazul umplerii diastolice mari la o inim normal volumul
- tahicardia enddiastolic poate crete pn la 160-180ml. Prin mbinarea acestor efecte
b) tardive - hipertrofia miocardului volumul btaie poate crete la dublu, fa de valoarea obinuit. Astfel se
2) Mecanisme compensatorii extracardiace realizeaz compensarea. Acest mecanism este limitat de lungimea optim ( 2,2-
a) imediate 2,3 m) a sarcomerilor. Dac alungirea lor nu depete 25% din valoarea
-redistribuia debitului cardiac i centralizarea circulaiei iniial se observ o funcie liniar dintre cantitatea de snge ce vine spre
-creterea desaturrii hemoglobinei ventricul i fora contraciilor cardiace. La depirea lungimii optime a
- hiperventilaia pulmonar sarcomerilor are loc decuplarea filamentelor de actin i miozin cu scderea
b) tardive forei de contracie.
- intensificarea eritropoiezei Hiperfuncia predominant heterometric i dilataia tonogen prezint un
- retenia hidrosalin mecanism compensator central imediat la suprasolicitarea cordului cu volum.
3) Mecanisme compensatorii neuroendocrine, care asigur integrarea
mecanismelor cardiace i extracardiace. Hiperfuncia predominant homeometric. Un alt mecanism compensator
Mecanisme compensatorii cardiace al cordului este hiperfuncia predominant homeometric, care reprezint
Mecanismele compensatorii cardiace asigur compensarea de urgen creterea forei contraciilor cardiace ca rezultat al creterii tensiunii parietale
(imediad) sau tardiv a deficitului funcional cardiac. Principalul mecanism ns fr modificarea substanial a lungimii miofibrilelor (mecanism
compensator cardiac este hiperfuncia cordului - hiperfuncia predominant homeometric de compensare). n astfel de cazuri se alungete timpul de
heterometric i hiperfuncia predominant homeometric. interaciune a filamentelor de actin cu moiozina.
Hiperfuncia predominant heterometric. O astfel de hiperfuncie se Acest mecanism de compensare se include la suprasolicitri funcionale
constat la suprasolicitarea cordului prin volum (de exemplu, n insuficiena prin rezisten (stenozarea orificiilor aortei, trunchiului pulmonar, orificiilor
valvelor semilunare aortice i ale trunchiului pulmonar, n insuficiena valvelor atrioventriculare, hipertensiune arterial etc). n aceste cazuri n timpul sistolii
bicuspidiene sau tricuspidiene). n astfel de vicii crete umplerea i presiunea lungimea miofibrilelor crete nensemnat, ns crete esenial presiunea
diastolic n ventriculi cu dilataia acestora. Creterea presiunii diastolice n intraventricular i tensiunea parietal la sfritul sistolei. Compensarea
cavitile cordului v-a conduce la extinderea excesiv a miofibrilelor, volumului btaie are loc cu preul creterii forei contraciilor cardiace.
declanarea mecanismului Frank-Starling, avnd ca consecin o contracie mai Dei n msur mai mic n hiperfuncia predominant homeometric se
puternic - dilataie tonogen. Ca urmare crete volumul btaie i debitul include i mecanismul Frank-Starling. Astfel, n boala hipertensiv presiunea n
cardiac total. Compensarea are loc pe seama creterii, n special, a amplitudinii aort n timpul diastolei rmne crescut. Ca urmare, sistola obinuit a
contraciilor cardiace, fr modificri eseniale ale tensiunii parietale. Se tie, c ventricululului stng nu va ejecta volumul btaie normal, ceea ce va conduce la
n condiii fiziologice volumul enddiastolic (volumul de snge acumulat n creterea volumului endsistolic. Deoarece rentoarcerea venoas rmne aceeai,
ventricul la sfritul diastolei) constituie 110-120 ml. Dup ejecie, la sfritul volumul enddiastolic evident v-a crete cu fiecare sistol ulterioar. Astfel
sistolei, volumul ventricular se reduce aproximativ cu 70% . Volumul de snge adaptarea la suprasolicitri prin rezisten se realizeaz i pe seama
restant (volumul endsistolic) n fiecare ventricul este egal aproximativ cu 40-50 mecanismului Frank-Starling.
ml. Cnd inima se contract mai puternic este ejectat o cantitate mai mare de
127

Aa dar, n astfel de hiperfuncii, compensarea se asigur nu numai cu normale. Astfel se realizeaz compensarea i insuficiena circulatorie nu se
preul creterii presiunii enddiastolice i a tensiunii parietale (suficiente pentru produce.
nvingerea rezistenei, opuse ejeciei, i meninerea debitului cardiac), dar i, Tahicardia este un mijloc de compensare puin eficient i energetic foarte
parial, prin mecanismul Frank-Starling. ns spre deosebire de suprasolicitri costisitor, deoarece n tahicardie consumul de oxigen n miocard crete
prin volum, n cazul de fa o alungire mai mare a fibrelor cardiace v-a conduce considerabil, iar randamentul metabolismului scade (crete procentul energiei
la o contracie mult mai puternic. transformat n cldur). n plus, tahicardia se produce pe contul scurtrrii
Din punct de vedere al consumului de energie mecanismele heterometric i diastolei, adic acelui interval de timp n care au loc irigarea cu snge a
homeometric de compensare nu sunt echivalente. muchiului cardiac Astfel, se creaz circumstane, n care aprovizionarea cu O2
La acelai volum de lucru inima consum mult mai mult oxign n cazul n i energie a miocardului funcional suprasolicitat este compromis.
care sngele este ejectat mpotriva rezistenei crescute, dect la ejectarea unui n tahicardii severe ( peste 150 bti pe minut) odat cu scurtarea diastolei
volum crescut i rezisten sczut. Aa de exemplu dac volumul de lucru s-a scade i umplerea diastolic a compartimentelor cordului (volumul
dublat ca urmare a creterii duble a volumului enddiastolic, utilizarea oxigenului enddiastolic). Aceasta conduce la reducerea extinderii fibrelor musculare n
n miocard crete cu 25%. Dac volumul de lucru s-a dublat ca urmare a diastol, din care cauz eficiena sistolii scade. Respectiv se micoreaz i
creterii duble a rezistenei opuse ejeciei, utilizarea oxigenului n miocard volumul btaie, iar consecutiv i minut-volumul. Echilibrul hemodinamic nu
crete cu 200%. Aceasta se lmurete prin faptul c n cadrul mecanismului mai poate fi meninut - survine decompensarea i tulburarea circulaiei sanguine.
homeometric de compensare, pentru a depi rezistena opus ejciei, se cere o Deci, tahicardia, care n anumite limite menine debitul cardiac, este un
cretere considerabil a presiunii sistolice, care poate fi obinut cu preul mecanism de compensare pentru inim nefavorabil, neeconomic, cu eficien
creterii gradului i vitezei de dezvoltare a tensiunii miofibrilelor. Anume faza limitat.
contraciei homeometrice, care este cea mai costisitoare n ceea ce privete n cazul n care solicitrile fizice depesc mecanismele compensatorii
consumul de energie, i prezint factorul primordial ce determin consumul de survine insuficiena acut a cordului. Insuficiena acut a cordului se produce n
ATP i utilizarea de oxigen n miocard. fibrilaia ventricular, tahicardie paroxistic, infarct miocardic, miocardit ,
Reiese, deci, c mecanismul heterometric de compensare este mai embolia arterei pulmonare, tamponada inimii.
econom, comparativ cu cel homeometric. Posibil prin aceasta se lmurete n astfel de cazuri se tulbur procesele de contracie i relaxare a
evoluia mai favorabil a maladiilor cardiace, n care se include mecanismul miofibrilelor ceea ce conduce la diminuarea forei i vitezei de contracie a
Frank-Starling, de exemplu insuficienele valvulare, comparativ cu stenozele miocardului, creterea treptat a volumului restant i a volumului enddiastolic -
orificiilor. survine dilataia miogen. Dilataia miogen, spre deosebire de dilataia
Tahicardia. Tahicardia este al treilea mecanism compensator cardiac tonogen, nu este nsoit de creterea volumului btaie i a minut-volumului. n
(central) de utilizare imediat. Tahicardia apare n mod reflex n urma stimulrii cardiomiocite la rnd cu perturbrile metabolice pot surveni i modificri
baroreceptorilor din venele cave i la creterea presiunii n atrii (reflexul structurale, din care cauz chiar dac suprasolicitarea fizic este nlturat,
Bainbridge) i ca urmare a activrii simpatice n insuficiena cardiac. activitatea cardiac poate s nu se redreseze.
Tahicardia este un mecanism care se include mai repede ca oricare altul pentru Insuficiena acut a inimii este nsoit de modificri eseniale ale
compensarea scderii volumului sistolic i meninerea optim a minut- circulaiei scade volumul sistolic i debitul cardiac, crete presiunea venoas,
volumului. n astfel de cazuri debitul sistolic este sczut, ns debitul cardiac, n hipoperfuzia organelor, hipoxia esuturilor.
rezultatul creterii frecvenei contraciilor cardiace, se menine la valori Hipertrofia miocardului.
128

La suprancrcri repetate sau de lung durat a inimii prin volum sau oxigen, energogeneza, coninutul compuilor macroergici nu se deosebesc de
rezisten, n miocard se produc modificri structurale, n urma crora masa cele normale. Indicii hemodinamici s-au normalizat.
muscular a inimii crete survine hipertrofia. Hipertrofia miocardului se Normalizarea IFS face ca inima hipertrofiat s se adapteze la solicitri
produce pe seama mririi volumului fibrelor cu creterea numrului de uniti crescute i timp ndelungat s le compenseze fr manifestri de epuizare ( de
funcionale n fiecare fibr, ns numrul total al cardiomiocitelor ramne exemplu n vicii cardiace compensate).
acelai. Inima hipertrofiat se deosebete de cea normal printr-un ir de
n dinamica modificrtilor funcionale metabolice i sructurale ale particulariti metabolice, funcionale i structurale, care, pe de o parte ofer
miocardului, n cadrul hipertrofiei compensatorii a inimii se evideniaz trei faze miocardului hipertrofiat posibiliti de a se isprvi cu suprasolicitrile de lung
principale (.Mee). durat, pe de alt parte creaz premize pentru apariia modificrilor patologice
1. Faza accidental se dezvolt imediat, consecutiv creterii sarcinii. n n miocardul hipertrofiat.
aceast perioad intensitatea funcionrii structurilor miocardului ( IFS) crete Creterea diferitor structuri morfofuncionale n inima hipertrofiat este
deoarece are loc hiperfuncia inimii nc nehipertrofiate. Ca urmare a creterii dezechilibrat.
IFS se intensi