EXAMINAREA

APARATULUI
LACRIMAL

Examinarea glandei lacrimale

Examinarea cilor lacrimale
Examinarea secreiei lacrimale
I. EXAMINAREA GLANDEI LACRIMALE

Inspecia
Examinarea ncepe la lumina zilei i se continu n camera obscur
la biomicroscop.
Prin inspecie se examineaz poriunea palpebral a glandei
lacrimale.
Se tracioneaz n sus i n afar unghiul palpebral extern,
bolnavul fiind rugat s priveasc spre vrful nasului.
Se pot constata una sau mai multe din urmtoarele modificri:
modificri de volum: creterea volumului glandei prin edemaiere, cu deformarea
marginii libere a pleoapei superioare, n form de S culcat (n afeciunile inflamatorii sau
tumorale ale glandei lacrimale);
modificri de culoare: hiperemie conjunctival i tegumentar (n afeciunile
inflamatorii ale glandei lacrimale);
modificri de poziie: subluxaie sau luxaie a glandei lacrimale.
Palparea
Se palpeaz digital regiunea glandei lacrimale
transpalpebral, sub rebordul orbital superior, n treimea
extern.

Se pot obine astfel informaii despre:

modificri de sensibilitate - durere la palparea transpalpebral (n

afeciuni inflamatorii ale glandei lacrimale);

modificri de consisten ale glandei lacrimale

moale-fluctuent n inflamaii, tumori benigne i mixte,
dur n tumori maligne, sarcoidoz, prezena microcalculilor;

aderena la planurile anatomice superficiale i profunde este

modificat n sensul unei mobilizri dificile a glandei lacrimale (n
tumorile maligne invadante n orbit ale glandei lacrimale).
Examinrile complementare, au o utilitate deosebit n
diagnosticul pozitiv i diferenial al afeciunilor tumorale ale
glandei lacrimale.

Radiografia simpl a orbitei, se efectueaz pentru examinarea rebordului

orbital (distrucii osoase sau hiperostoze).
Ecografia ocular, ofer informaii descriptive asupra delimitrii,
ncapsulrii, regularitii structurii formaiunilor tumorale.
CT-scan oculo-orbital, evideniaz cu precizie mrimea i extinderea
tumorii n orbit, densitatea i omogenitatea formaiunii.
Scintigrafia glandei lacrimale cu izotopi de techneiu radioactiv
Biopsia glandei lacrimale cu examen histopatologic
II. EXAMINAREA CILOR LACRIMALE

Inspecia
La lumina zilei i n camera obscur la biomicroscop se inspecteaz pe rnd
punctele lacrimale, apoi regiunea sacului lacrimal.

La nivelul punctelor lacrimale se pot observa:

modificri de poziie ale punctelor lacrimale, datorit ectropionrii pleoapei inferioare, cu
eversiunea punctului lacrimal inferior si epifor;
puncte lacrimale dilatate cu margini edemaiate i hiperemiate n canaliculite;
imperforarea punctului lacrimal cu epifor (anomalie congenital).
La inspecia regiunii sacului lacrimal se pot detecta:
modificri de culoare ale tegumentelor suprajacente, n sensul unei
hiperemii i edemaieri (sugestive pentru dacriocistita acut);

modificri de relief
tumefacia circumscris, vizibil sub tendonul orbicularului, uneori
cu deplasarea anterioar a acestuia, datorat distensiei sacului
lacrimal (n dacriocistita acut i cronic);
tumefacia i edemul sunt extinse att la nivelul pleoapei
superioare ct i inferioare (n dacriocistita acut i flegmonul
sacului lacrimal);
fistul cutanat n regiunea sacului lacrimal cu exteriorizarea unei
colecii abundente, purulente (n flegmonul sacului lacrimal).
Palparea

Palparea digital a regiunii sacului lacrimal poate evidenia:

modificri de sensibilitate - durere la presiune, n afeciunile
inflamatorii ale sacului lacrimal;
modificri de temperatur - tegumente suprajacente calde, n
afeciunile inflamatorii ale sacului lacrimal;
modificri de consisten
mpstare sau fluctuen n dacriocistita acut i flegmonul sacului
lacrimal, microcalculi;
secreie purulent, la presiunea digital a regiunii sacului, care se
elimin prin punctele lacrimale, n condiiile unui sac destins cu un
coninut patologic i n lipsa permeabilitii canalului lacrimonazal.
Explorarea permeabilitii cilor lacrimale

1. Se ncepe prin instilarea n fundul de sac

conjunctival inferior a unei soluii colorate
(fluorescein 2%); n cazul unor ci lacrimale
permeabile, dup 5-10 minute secreia nazal
apare colorat. Dac substana nu ajunge n
cavitatea nazal sau faringe (deci cile lacrimale nu
sunt permeabile), se recurge la splarea cilor
lacrimale.
2. Splarea cilor lacrimale - Tehnica

Se instileaz n fundul de sac conjunctival inferior 2-3 picturi de xilin 1 %

pentru anestezie local.
Dilatarea punctului lacrimal inferior se face cu stiletul conic Bowman.
Se tracioneaz cu degetul mare al minii stngi pleoapa inferioar,
evideniind printr-o uoar ectropionare punctul lacrimal inferior.
Se introduce stiletul dilatator n punctul lacrimal inferior, iniial pe un
traiect vertical de aproximativ 2 mm, apoi se rotete stiletul n poziie
orizontal paralel cu marginea liber palpebral inferioar, urmnd
traiectul canaliculului lacrimal inferior spre unghiul intern palpebral.
Se extrage stiletul i se recurge la splarea cilor lacrimale, folosind o
canul special (Anel), adaptat la o sering cu ser fiziologic, urmnd
acelai traiect descris mai sus.
Pacientul este solicitat s aplece capul deasupra unei tvie renale i
apsnd uor pe piston examinatorul injecteaz serul.
n mod normal cnd cile lacrimale sunt permeabile, serul apare repede i
n jet continuu n nazofaringe, oblignd bolnavul s nghit sau lichidul se
elimin prin narina homolateral.
n situaii patologice se descriu urmtoarele aspecte:
injectarea soluiei se face cu greutate, sub presiune crescut
asupra pistonului, semnificnd ci lacrimale greu permeabile,
prin obstrucie funcional sau organic incomplet la nivelul
canalului lacrimonazal;
soluia reflueaz pe lng canul, n cazul obstruciei la nivelul
canaliculului lacrimal inferior;
soluia reflueaz prin canaliculul lacrimal superior, n cazul
obstruciei poriunii comune a celor dou canalicule lacrimale;
soluia destinde sacul lacrimal i apoi se elimin, antrennd o
secreie patologic prin punctul lacrimal superior, n obstrucia
organic a canalului lacrimonazal.
3. Sondajul (cateterismul) cilor lacrimale
Se efectueaz cu ajutorul sondelor Bowman, care au diferite
numere, funcie de calibru, la aduli folosindu-se sondele 3 sau 4,
iar la copii 0,l sau 2.
Sondajul cilor lacrimale Tehnica
Anestezie local prin instilarea n sacul conjunctival a 2-3 picturi
de xilin 1%.
Sondaiul
Cu sonda Bowman se dilat punctul lacrimal inferior.
Apoi sonda se introduce pe traiectul canaliculului lacrimal
inferior, pn se ntlnete rezistena osoas a fosetei lacrimale
(marginea sa extern), aceasta semnificnd c sonda a strbtut
canaliculele lacrimale inferior i comun ajungnd n sacul
lacrimal.
n sacul lacrimal sonda se retrage puin, i se orienteaz inferior,
medial i posterior pentru a se introduce pe traiectul canalului
lacrimonazal.

Se pot ntlni urmtoarele aspecte:

sonda strbate uor cile lacrimale nu exist nici un obstacol;

sonda trece cu dificultate nvingnd o rezisten a existat un
obstacol pe traiectul canalului lacrimonazal.
La sondajul cilor lacrimale manevrele trebuie
efectuate atent i precis pentru a nu crea ci false.

Sondajul cilor lacrimale are rol:

diagnostic - pune n eviden permeabilitatea cilor lacrimale,
preciznd existena i sediul eventualelor obstrucii;
terapeutic - nlturarea obstacolului i repermeabilizarea
cailor lacrimale (n imperforarea congenital a canalului
lacrimonazal).
Examinri paraclinice ale cilor lacrimale
Examenul radiologic are rolul de a evidenia forma, volumul, calibrul cilor
lacrimale i sediul unor eventuale obstacole.
Radiografia simpl sau cu filtru dentar strns ntre dini - raza principal
trece aproape de axul canalului lacrimonazal, astfel nct cele dou
extremiti ale canalului s apar sub forma a dou elipse.
Radiografia cu substan de contrast (lipiodol 2% fluid sau ultrafluid), care
se injecteaz pe cale:
ascendent, la nivelul orificiului de deschidere a canalului lacrimonazal n
meatul inferior,
descendent, prin punctele lacrimale.
Radiografia sinusurilor paranazale obstruciile canalului lacrimonazal
pot fi cauzate i/sau ntreinute de hiperemia i edemul mucoasei nazale
survenit n cursul unei rinite sau sinuzite.
Scintigrafia secvenial a cilor lacrimale sau dacriocistografia izotopic.
Se instileaz n fundul de sac conjunctival inferior o soluie de Tc99m ce
genereaz radiaii gamma, i se fac fotografii secveniale, timp de 30
minute, cu o camer gamma, cuplat la un ordinator, vizualizndu-se astfel
ntreg traiectul cilor lacrimale. Aduce date importante cu privire la
anomaliile anatomice i funcionale ale cilor lacrimale.
FILMUL LACRIMAL-STRUCTURA

Strat lipidic

Strat apos

Strat mucos

Stratul lipidic: extern, impiedica evaporarea lacrimilor

Stratul apos: asigura nutritia corneei inclusiv cu anticorpi; formeaza cea mai
mare parte a filmului lacrimal

Stratul mucos(vascos): intern, in contact direct cu corneea pe care o

lubrefiaza
SINDROMUL DE OCHI USCAT

Definitie: disfunctie multifactoriala a filmului lacrimal

Cauze:
-scaderea secretiei lacrimale
-evaporarea crescuta a filmului lacrimal
-modificarea calitativa a secretiei lacrimale

Alte denumiri: Keratoconjunctivita Sicca sau xeroftalmie

27
 SINDROMUL DE OCHI USCAT

CLASIFICARE:

Usor: simptome ocazionale (rar, subclinic)

Moderat: simptome permanente

Sever: simptome permanente cu scaderea

calitatii vietii pacientului
28
 SINDROMUL DE OCHI USCAT- SIMPTOME

Senzatie de arsura/ de zgarietura

Mancarime

Senzatie de uscaciune / de corp strain

Fotosensibilitate

Ochi rosu

29
SINDROMUL DE OCHI USCAT- SIMPTOME

Lacrimare excesiva

Dificultate in purtarea lentilelor de contact

Substanta vascoasa la nivelul si in jurul ochilor

Sever- afectarea corneei

Rezultat: disconfort fizic/ psihic si scaderea

acuitatii vizuale (AV) a pacientilor cu afectarea
calitatii vietii
SINDROMUL DE OCHI USCAT- CAUZE

Factori favorizanti de mediu:

expunere prelungita la : aer conditionat, caldura
excesiva, ecranul calculatorului, ozon

Purtarea lentilelor de contact

Medicamente:
Contraceptive orale, beta-blocante, antidepresive
Alti factori ce influenteaza:
Dezechilibre hormonale, artrita reumatoida, boli
mediate imun, deficit de vit. A, sexul feminin- in
special dupa menopauza

31
SINDROMUL DE OCHI USCAT- ETIOLOGIE

Defect structural al stratului lipidic al filmului

lacrimal(76%) cu evaporare crescuta

Secretie scazuta a stratului apos al filmului

lacrimal

Dezorganizarea mixta a filmului lacrimal (42%)

(Heiligenhaus si colab., 1994)

32
III. EXAMENUL SECREIEI LACRIMALE

Cantitativ
Examenul biomicroscopic al meniscului lacrimal la nivelul fundului
de sac conjunctival inferior i conjunctivei bulbare inferioare, i
umectarea corneei apreciere aproximativ a volumului secreiei
lacrimale.

Testul Schirmer cu variantele sale:

testul Schirmer I - msoar secreia lacrimal total (de baz + reflex);

basic tear secretion test, msoar doar secreia lacrimal bazal;

testul Schirmer II, msoar secreia lacrimal reflex.

Test Schirmer I

Rezultate

Se umecteaz ntre 10-20 mm din lungimea benzii de hrtie,

aceasta semnificnd o secreie lacrimal normal.

O umectare complet a benzii de hrtie n mai puin de 5

minute denot o secreie normal asociat cu scurgerea
deficitar a lacrimilor la nivelul punctelor lacrimale - obstrucie
a cilor lacrimale.

Umectarea sub 5 mm semnific o secreie lacrimal total

deficitar - sindromul de ochi uscat.
Basic tear secretion test

Tehnica

Se instileaz n fundul de sac conjunctival inferior un anestezic

local (xilin 1% sau propacain 0,5%), care va determina
excluderea secreiei reflexe.
Se usuc fundul de sac conjunctival inferior cu un tampon de
vat. Se poziioneaz hrtiile de filtru ca pentru testul Schirmer I
i se ateapt 5 minute, dup care se citesc valorile.

Rezultate
Umectarea a mai mult de 3 mm din hrtia de filtru semnific o
secreie lacrimal bazal normal.
Umectarea sub 3 mm semnific o secreie bazal redus.
Testul Schirmer II

Tehnica
Se procedeaz la aceeai tehnic ca pentru basic tear secretion
test, dar dup poziionarea benzilor de hrtie se irit mucoasa
nazal (neanesteziat) cu un beior de vat, stimulndu-se
astfel secreia reflex a lacrimilor.
Se ateapt 2 minute, dup care se citesc valorile.

Rezultate
Secreia lacrimal reflex este redus dac umectarea a fost de
mai puin de 15 mm lungime.
Masurarea timpului de rupere al filmului
lacrimal (TRF):

Aplicare de solutie de fluoresceina

Pacientul nu clipeste
Masurarea timpului pana la aparitia petelor
de culoare albastru inchis (ruperea filmului
lacrimal)
Patologic: < 10-12 sec.

37