Aparatul lacrimal 111

Capitolul 8
_________________________________________________________

APARATUL LACRIMAL
Embriologie
Glanda lacrimal se formeaz la embrionul de 2 sptmni, sub forma unui mugure epitelial; n luna a 5-a se schieaz poriunea orbitar i palpebral. Cile lacrimale apar n luna a 2-a prin nvaginarea epiblastului n fanta orbitofacial.

Particulariti anatomo-fiziologice
Aparatul lacrimal este alctuit din 1) Glandele lacrimale 2) Cile lacrimale. Glandele lacrimale. Sunt reprezentate de: -glanda lacrimal propriu-zis (principal); -glande lacrimale accesorii. Glanda lacrimal propriu-zis (principal) . Este situat n partea anterioar a unghiului superior extern al orbitei, adpostit n foseta lacrimal a osului frontal. Este alctuit din dou poriuni o poriune orbitar i o poriune palpebral separate de o expansiune aparent a muchiului ridictor al pleoapei superioare. Glanda lacrimal este o gland tubulo-acinoas ale crei canale excretorii se deschid n fundul de sac conjunctiv supero-extern (Fig. 8.1); Vascularizaia glandei lacrimale este reprezentat de: -ramuri din artera lacrimal (ramur din artera oftalmic); -venele dreneaz n vena lacrimal, care se vars n vena oftalmic superioar sau uneori direct n sinusul cavernos; -limfaticele mprumut sistemul limfatic conjunctival i palpebral i dreneaz spre ggl. preauriculari i ggl.parotidieni. -fibrele parasimpatice ce vin din nucleul lacrimo-muco-nazal al nervului VII (facial) situat sub ventriculul IV n bulb explic lcrimarea reflex, asigurnd inervaia secretorie a glandelor lacrimale. Glande lacrimale accesorii Constituie sursa de baz a secreiei mucoase permanente. Sunt de mai multe tipuri: - glande cu secreie seroas: glande Krause i glande Wolfring; - glande care secret mucin: glande Henle; - glande de tip sebaceu cu secreie lipidic: glande Zeiss, glande Moll, glande Meibomius (tarsale); Ele sunt localizate n grosimea conjunctivei palpebrale, spre i la nivelul fundurilor de sac conjunctiv.

112

Oftalmologie practic

Cile lacrimale. - ncep n unghiul intern al ochiului prin punctele lacrimale (superior i inferior) situate pe marginea liber a celor dou pleoape ntre poriunea lacrimal i poriunea ciliar a marginii libere; -se continu cu canaliculele lacrimale (superior i inferior) cu o poriune mic vertical, apoi una mai mare orizontal; -se vars n sacul lacrimal - rezervor cilindric, membranos situat pe peretele medial al orbitei, anterior ntr-o loj osoas ntre osul ungvis lacrimal i ramura montant a maxilarului; -anterior de sacul lacrimal trece tendonul orbicularului sau ligamentul palpebral intern; -canalul lacrimo-nazal este un conduct mucos situat ntr-un conduct osos care se deschide n meatul nazal inferior (valvula Hasner- Fig.8.2). Inervaia cilor lacrimale: din nervul nazal extern pentru canaliculi i sac i din nervul dentar anterior- pentru canalul lacrimo-nazal; Vascularizaia cilor lacrimale: -arterele provin din artera palpebral inferioar i artera nazal; -venele dreneaz n venele supraorbitare i vena angular; anastomoze cu venele orbitei (oftalmice) i sinusul cavernos; posibilitatea propagrii infeciilor la orbit i sinus cavernos -limfaticele dreneaz n limfaticele nasului; ganglionii retrofaringieni, ganglionii. parotidieni.

Fig. 8.1 - Structura aparatului lacrimal (glanda lacrimal i ci lacrimale)

Aparatul lacrimal 113

Fig 8.2 Comunicarea cilor lacrimale cu cavitatea nazal Inervaia glandei lacrimale: - fibre senzitive ce vin din ramul lacrimal al nervului oftalmic (ram al nervului V); explic lcrimarea reflex la substane iritante sau leziuni iritative in teritoriul nervului trigemen (leziuni dentare); -fibre simpatice din plexul pericarotidian care ajung la glanda lacrimal prin plexul arterei oftalmice; explic lcrimarea din boala Basedow;

Fiziologie :
Secreia lacrimal cuprinde: - secreia reflex produs de glandele lacrimale principale stimulat prin iluminarea retinei - dispare noaptea i n obscuritate; calea aferent: nervul optic i calea eferent: fibre parasimpatice de la nervul lacrimo-nazal; - secreia de baz, constant i regulat produs de glandele accesoriipersist i n somn. Lacrimile secretate de glandele lacrimale sunt etalate pe suprafaa globului prin micarea de clipire- formeaz filmului lacrimal - se adun n unghiul intern formnd lacul lacrimal. De aici lacrimile ajung n cile lacrimale, i apoi n meatul nazal inferior. Lacrimile reprezint un lichid incolor transparent alctuit din: -98% apa -2% elemente solide, reprezentate de: - electrolii: bicarbonat de Na, fosfor, potasiu, sodiu, hidrai de carbon - acid citric, acid ascorbic - fosfataze alcaline i acide

114

Oftalmologie practic
proteine: albumine, alfa, beta, gama- globuline; enzime cu proprieti antibacteriene: lizozim, transferaz, lactotransferaz i substane ce asigur aprarea imunitar specific: Ig M, Ig A, Ig D, Ig E.

Filmul lacrimal este alctuit din trei straturi succesive suprapuse i se reface prin micri de clipit: - strat superficial lipidic, format din esteri de colesterol, fosfolipide, acizi grai ce mpiedic evaporarea rapid; -strat intermediar, apos - cu rol de hrnire i oxigenare; -strat profund, mucos- unit intim cu celulele epiteliului cornean, cu rol adeziv. Funcional aparatul lacrimal se caracterizeaz prin: A. Secreia lacrimal reflex; B. Excreia lacrimal. a. Secreia lacrimal reflex este mult mai abundent fa de secreia de bazal (0,3 mm3/min). Stimulii refleci sunt reprezentai de: -stimuli senzitivi periferici ce acioneaz pe calea trigemenului prin: -ageni externi (fum, vnt, aer rece, substane iritante); -procese patologice locale: corpi strini conjunctivali sau corneeni, eroziuni corneene, inflamaii palpebro-conjunctivale sau ale polului anterior; -leziuni de vecintate: rinit, sinuzit, proces dentar apical, nevralgii ale trigemenului, etc. -stimuli (excitaii) senzoriale maximale (lumin puternic): ce acioneaz pe calea nervului optic; -excitaii simpatice (boala Basedow, tabes); -stimuli psihici: emoionali, dureroi, plnsul. Secreia reflex poate fi inhibat prin anestezic de contact aplicat prin instilaii conjunctivale (xilin, tetracain, cocain, etc.). b.Excreia lacrimal se realizeaz la nivelul punctelor lacrimale, apoi al canaliculilor lacrimali, sacul lacrimal i canalul lacrimonazal, de unde lacrimile dreneaz n meatul nazal inferior.

Metode de examen clinic

Examenul aparatului lacrimal cuprinde: A. Examenul glandelor lacrimale B. Examinarea cilor lacrimale A. Examenul glandelor lacrimale se efectueaz prin: -Inspecie - glanda lacrimal se poate examina (poriunea palpebral) n partea extern a fundului de sac conjunctival superior, putnd fi observat: subluxaia sau luxaia glandei, un proces inflamator acut cu deformarea caracteristic n S italic (culcat) a marginii libere a pleoapei superioare;

Aparatul lacrimal 115

-Palpare - ne permite s constatm dac glanda este sensibil, mrit de volum, indurat, dac e sediul unei fluctuaii. -Examenul funcional al glandei lacrimale cuprinde probele cantitative ale secreiei lacrimale. Testul Schirmer utilizeaz o band de hrtie de filtru introdus n fundul de sac conjunctival inferior. Umectarea acesteia pe o lungime sub 10 mm arat o hiposecreie lacrimal global. B. Examinarea cilor lacrimale se poate realiza prin: - Inspecie - permite s se elimine paralizia facial (lagoftalmia), modificrile n poziia punctelor lacrimale, ca factori declanatori ai lcrimrii; - furnizeaz informaii privind aspectul regiunii sacului lacrimal: inflamat, ectaziat, cu secreie purulent n unghiul palpebral intern. -Palpare - se pot evidenia induraii ale punctelor lacrimale, canaliculelor lacrimale (concreiuni micotice, calculi), compresiunea sacului sub ligamentul palpebral intern poate produce evacuarea coninutului purulent al acestuia prin punctele lacrimale. Cercetarea permeabilitii cilor lacrimale se poate efectua prin: - Instilarea unei soluii colorate. In fundul de sac conjunctival (colargol 5%, fluorescein sodic 2%, albastru de metilen 1%) produce o secreie nazal colorat dac evacuarea lacrimilor decurge normal. - Splarea cilor lacrimale. Cu ajutorul unui stilet conic Bowman se dilat punctul lacrimal inferior (dup anestezie a conjunctivei cu xilin, tetracain), apoi se introduce o canul cu ac ncurbat (Anel) la nivelul canaliculului lacrimal (inferior sau superior). Acesta se adapteaz la o sering n care se aspir n prealabil ser fiziologic sau o soluie dezinfectant. Dac prin injectarea coninutului seringii lichidul se scurge repede, bolnavul simte lichidul n rinofaringe i l nghite, cile lacrimale sunt permeabile. n situaia n care lichidul injectat prin canaliculul inferior se elimin prin punctul lacrimal superior sau nete napoi pe lng canul, exist fie o obstrucie a canaliculului superior, fie a celui inferior. Antrenarea unei secreii mucopurulente de la nivelul sacului lacrimal denot o obstrucie organic a canalului lacrimo-nazal nsoit de o inflamaie sacular (dacriocistit). - Sondajul cilor lacrimale permite restabilirea permeabilitii cilor lacrimale cu ajutorul unei sonde Bowman n anumite situaii n care apare obstrucia congenital a canalului lacrimo-nazal.

______________________________________________________________

116

Oftalmologie practic

PATOLOGIA APARATULUI LACRIMAL

______________________________________________________________ Afeciunile aparatului lacrimal se manifest prin: A. Tulburri de secreie lacrimal B. Tulburri de evacuare a lacrimilor Simptomul major al unei leziuni a aparatului lacrimal l constituie lcrimarea.

a. Tulburrile de secreie lacrimal

Se manifest fie prin scderea, fie prin creterea produciei de lacrimi. Scderea secreiei de lacrimi poate fi cauzat de: -absena congenital sau lezarea glandelor lacrimale; -leziuni ale cilor nervoase aferente ale reflexului de lcrimare; -tulburri endocrine (sindrom Sjgreen, diabet). Scderea secreiei de lacrimi atrage dup sine o senzaie neplcut de arsuri, usturime, prezena unei secreii conjunctivale lipicioase, cu apariia unei cheratite filamentoase. Toate aceste simptome se ncadreaz n sindromul Sicca (al ochiului uscat). Lcrimarea A. prin hipersecreie se poate datora unor cauze diverse: -iritaie reflex cu punct de plecare la nivelul ochiului, anexelor oculare (corpi strini corneeni, conjunctivali, trichiazis, inflamaii corneene, iriene); la nivelul organelor vecine (leziuni dentare, sinuzit, rinit); -afeciuni endocrine (boala Basedow), nervoase (tabes); -asociaii nervoase anormale (sincinezii) care produc lcrimarea n cursul masticaiei (sindromul Marcus Gunn); -vicii de refracie (hipermetropie, astigmatism). B. Lcrimarea prin tulburri de evacuare a lacrimilor (hipoexcreie) Aceasta apare ca urmare a unor obstacole n scurgerea lacrimilor: -la nivelul punctelor lacrimale sau canaliculilor lacrimali: eversiunea punctelor lacrimale prin ectropion palpebral, cicatrici, corpi strini, leziuni inflamatorii (micoz, trahom); -la nivelul sacului lacrimal sau al canalului lacrimo-nazal: -inflamaii ale sacului lacrimal (dacriocistit) -absena funciei de pomp aspiro-respingtoare a sacului (n paralizia nervului facial) -imperforarea congenital a canalului lacrimo-nazal (dacriocistita congenital). Afeciunile aparatului lacrimal pot fi grupate n: I) Afeciuni congenitale (foarte rare) II)Afeciuni traumatice III) Afeciuni inflamatorii IV) Afeciuni tumorale ______________________________________________________________

AFECIUNI CONGENITALE

Aparatul lacrimal 117

La nivelul glandei lacrimale: - absena glandei, - chisturi congenitale, - fistule congenitale, - ectopie (migreaz n orbit sau subconjunctival) La nivelul cilor lacrimale: - absena cilor lacrimale, - imperforri, - fistule, - obstrucia canalului lacrimo-nazal (dacriocistita congenital). ______________________________________________________________

AFECIUNILE TRAUMATICE
Afeciunile traumatice ale aparatului lacrimal includ: A - Traumatismele glandei lacrimale B - Traumatismele cilor lacrimale

A. Traumatismele glandei lacrimale

Sunt destul de rare datorit poziiei glandei n foseta lacrimal a osului frontal. Mai frecvent este interesat poriunea palpebral n cadrul traumatismelor pleoapei superioare. Contuziile sau plgile penetrante ale pleoapei pot duce la distrugerea canalelor excretorii ale glandei aceasta avnd ca rezultat hiposecreia lacrimal sau formarea de chisturi de retenie.

B. Traumatismele cilor lacrimale

Apar n cadrul traumatismelor oculofaciale i pot conduce la ntreruperea drenajului lacrimal. - Contuziile determin dilacerarea cilor lacrimale; - Plgile produc seciuni uneori cu pierdere de substan; Tratamentul const n refacerea cilor lacrimale prin diferite procedee de sutur sau de protejare. Insuccesul acestor procedee impune practicarea de operaii de untare (conjunctivorinostomia sau dacriocistorinostomia). ______________________________________________________________

AFECIUNI INFLAMATORII
Sunt sistematizate n: A.Inflamaii ale glandelor lacrimale B.Inflamaii ale cilor lacrimale

A. Afeciuni inflamatorii ale glandelor lacrimale

Poart numele de dacrioadenite. Se ntlnesc sub dou forme clinice: acut i cronic.

118

Oftalmologie practic

Dacrioadenita acut

Dacrioadenita acut este o inflamaie bilateral de obicei, dar i unilateral (mai rar) a glandei lacrimale. Etiologie - mai frecvent endogen: -parotidita epidemic (oreionul lacrimal) frecvent la copii, i tineri- se asociaz cu inflamaia glandei parotide i uneori cu glandele sublinguale; -n boli eruptive: rujeola, scarlatina; -infecii diverse: grip, pneumonie, etc. -mai rar cauza este exogen: -traumatism cu fracturi deschise ale marginii superior-externe a orbitei; -propagarea unor infecii de vecintate la glanda lacrimal: erizipel, osteoperiostita, abcesul suborbitar, inflamaii ale sinusului frontal. Clinic: -Debut cu dureri orbitare iradiate frontal i temporal accentuate la presiune digital i micri oculare; alterarea strii generale, febr, cefalee. Din punct de vedere obiectiv se constat tumefacie, congestie i mpstare dureroas a poriunii externe a pleoapei superioare, mai pronunat sub arcada orbitei, hiperemia conjunctival., chemozis. Marginea liber a pleoapei superioare ia form ondulat de S italic ~ sau n virgul, cu o uoar ptoz a pleoapei superioare; apare adenopatie preauricular (Fig. 8.3).

Fig. 8.3 Dacrioadenit acut Evoluia este de 7-14 zile de obicei. Se poate ajunge la stadiul de supuraie, colecia purulent se evacueaz prin piele sau prin conjunctiv, fenomenul inflamator retrocedeaz; Complicaii - precoce: - procesul inflamator se poate propaga la capsula Tenon cu exoftalmie, limitarea micrii globului ocular;

Aparatul lacrimal 119

- uneori poate apare flebita venelor orbitei i chiar tromboflebita sinusului cavernos; - alteori se poate complica cu un flegmon al orbitei; - complicaii tardive: - fistule lacrimale; - atrofii ale glandei lacrimale. Diagnosticul pozitiv Se pune n general pe examenul clinic i uneori radiologic. Diagnosticul diferenial poate include: - stafilococie (abces, furuncul) al unghiului extern al pleoapei superioare ; - abces al orbitei situat extraperiostal; - fistul a unei sinuzite frontale n zona orbitar superoextern - osteoperiostita marginii orbitare; Tratamentul are drept scop: -nlturarea cauzei (tratament etiologic): nu exist. -tratament patogenic i simptomatic: -local cu comprese reci care s favorizeze resorbia fenomenului inflamator; coliruri cu antiseptice, antibiotice; -dac tendina inflamatorie e spre colectare se face incizia i drenajul coleciei supurate i tratament general cu antibiotice, antiinflamatorii i uneori chimioterapice (mai rar).

Este uni sau bilateral. Etiologie: -n infecii cronice (lues, tbc); -leucemie, pseudoleucemie; -constituie unul dintre simptomele sindromului Mickulicz- hipertrofie clinic cronic evident a glandelor lacrimale i glandelor salivare fr fenomene inflamatorii asociate- afeciunea este general, leucemie limfoid cronic, limfosarcomatoz, chiar TBC (diagnosticul se pune pe: hemoleucogram, puncie medular, examen histopatologic al ganglionilor limfatici palpabili)- actualmente acest sindrom este contestat i neacceptat de OMS. Aspect clinic. Din punct de vedere clinic se constat o tumefiere progresiv a glandelor lacrimale fr fenomene reacionale, glanda putnd fi observat i palpa sub poriunea supero-extern a rebordului orbitei, cu aspect de formaiune de consisten semidur, proeminent, bine delimitat. Diagnosticul pozitiv Se pune pe examenul clinic , examene radiologice, ecografice., tomografice i de laborator, pentru stabilirea etiologiei. Diagnosticul diferenial: -cu o tumor este dificil - n afar de sindromul Mickulicz sau de leucemie cnd apare bilateral;

Dacrioadenita cronic

120

Oftalmologie practic

Forme clinice particulare ale dacrioadenitei cronice: -Dacrioadenita din boala Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidoz)- n 6% din cazuri uni sau bilateral; -Dacrioadenita din sindromul Heerfordt asociat cu: -glandele parotidiene dureroase; -canalele stenon cu orificii puin vizibile; -paralizie facial de tip periferic; -noduli dermici pe pielea braelor i pe faa anterioar a gambelor; -uveit plastic granulomatoas anterioar i posterioar; -modificri serologice cu globulinele i fosfatazele alcaline; -radiografii pulmonare i osoase cu granulaii pulmonare i geode osoase; -biopsia-noduli cu celule gigantice i epitelioide fr cazeificare; Tratament: corticoterapia a ameliorat mult progresul, care este destul de sever, depinznd de afeciunea pulmonar.

B.Afeciuni ale cilor lacrimale

Dacriocistita congenital.
Este determinat de imperforarea canalului lacrimo-nazal, care se formeaz n ultimele 2 luni ale vieii intrauterine; cnd dezvoltarea sa ntrzie, la natere, extremitatea inferioar este obstruat de o membran sau resturi epiteliale. Sacul lacrimal se umple cu mucus i n urma presiunii digitale se evacueaz mucusul prin punctele lacrimale. Dac obstrucia persist dup vrsta de 1-2 luni apare o dacriocistit congenital la cteva sptmni dup natere un ochi sau ambii ochi sunt lcrimoi, n unghiul intern se adun secreie, conjunctiva e uor congestionat. n evoluie treptat din sac se evacueaz prin compresiune o secreie muco-purulent i apare dacriocistita congenital purulent. Diagnosticul diferenial se face pentru medicii pediatrii cu o conjunctivit acut. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolului de pe canalul lacrimo-nazal se face prin presiune digital pe sacul lacrimal n unghiul intern al ochiului- apoi se face o spltur a cilor lacrimale cu un ac ncurbat (Anel) i n sfrit, dac nu se obine permeabilizarea canalului lacrimo-nazal se face sondaj al cilor lacrimale cu o sond Bowmann (dup dilatarea punctelor lacrimale i a canaliculilor cu un stilet conic Bowmann).

Dacriocistita adultului
Este inflamaia sacului lacrimal datorat unui proces inflamator ce a determinat obstrucia canalului lacrimo-nazal cu stagnarea lacrimilor n sac. Exist dou forme clinice: acut i cronic.

Dacriocistita cronic. Este mai frecvent la vrstnici, dar apare i la aduli; dup sex predomin la femei la care canalul lacrimo-nazal este mai strmt. Etiopatogenie: obstrucia canalului lacrimo-nazal este dat de:

Aparatul lacrimal 121

a) procese inflamatorii din vecintate: -rinite acute sau cronice; -sinuzit maxilar; -inflamaii dentare apicale; b) mult mai rar obstrucia canalului lacrimo-nazal e dat de traumatisme accidentale sau operatorii ale sinusului maxilar sau rdcinii dentare; Examenul bacteriologic al secreiei din sacul lacrimal evideniaz germeni piogeni: pneumococ, stafilococ, streptococ, escherichia colli, etc. Clinic: debuteaz cu lcrimare cronic, accentuat la frig, vnt, lumin puternic; dup o perioad mai lung de timp (luni, ani) apare n unghiul intern al ochiului o secreie purulent, conjunctiva este congestionat, apoi sacul lacrimal se dilat i se palpeaz sub ligamentul palpebral intern sub form de alun, fr fenomene inflamatorii. La presiunea pe tegumentele suprasaculare se evacueaz prin punctele lacrimale un lichid tulbure, vscos. Forme clinice: -Dacriocistita cronic simpl; -Dacriocistita cronic cu mucocel al sacului lacrimal (sacul lacrimal bombeaz mult sub tegumentul unghiului intern al ochiului i nu se mai evacueaz la presiunea digital, datorit obturrii i la nivelul canaliculilor lacrimali). Anatomo-patologic se observ o ngroare a peretelui sacului prin multiplicarea i hipertrofia celulelor epiteliale i infiltraiei dermului cu celulele polinucleare; Complicaii: -conjunctivit acut prin infectare secundar a conjunctivei; -transformarea procesului cronic n unul acut- dacriocistita acut; -apariia unui ulcer cornean serpiginos printr-o leziune cornean traumatic uneori minor. Diagnosticul diferenial: -cu o tumor a sacului lacrimal; -chist sebaceu prelacrimal. Tratamentul: -chirurgical vizeaz restabilirea permeabilitii canalului lacrimonazal prin crearea unei anastomoze ntre mucoasa sacului i mucoasa nazal (dacriocistorinostomie); -dac aceast intervenie este contraindicat (leziuni ale mucoasei nazale, fistul lacrimal, bolnavi vrstnici) se recurge la extirparea sacului lacrimal. Dacriocistita acut. Este o inflamaie acut a sacului lacrimal cu debut brusc i care apare aproape totdeauna pe o dacriocistit cronic. Clinic: apare o tumefacie cu caractere inflamatorii acute de mrimea unei alune, bine delimitat, cu dureri spontane i la presiune; tegumentele sunt congestionate la acest nivel, sacul lacrimal este sub tensiune. n evoluie dup cteva zile procesul inflamator se extinde i la esuturile din jurul sacului lacrimal, aprnd peridacriocistita cu dureri violente, spontane, cu adenopatia glandelor satelii (preauriculari i submandibulari) i stare general alterat: febr, frison, cefalee.

122

Oftalmologie practic

Dacriopericistita acut evolueaz ca un abces, se deschide la piele i poate persista mult timp o fistul a sacului lacrimal. Dac perforaia se nchide se pot produce noi recidive ale procesului inflamator. Examenul secreiei purulente din sac evideniaz frecvent prezena streptococului sau stafilococului (Fig. 8.4).

Fig. 8.4 Dacriocistit acut supurat Diagnosticul diferenial se face cu: -chistul sebaceu prelacrimal inflamat; -furunculul sau abcesul de unghi intern; -erizipelul; -sinuzita etmoidal acut; Complicaii: -abces sau flegmon de orbit; -erizipel (tot de etiologia streptococic); Tratamentul: -iniial medical se administreaz pe cale general antibiotice cu spectru larg, apoi conform antibiogramei coninutului purulent din sacul lacrimal; -dac s-a format o colecie purulent, aceasta se incizeaz i se dreneaz: -dup retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute se practic tratamentul chirurgical care const n dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal cnd aceast intervenie este contraindicat

______________________________________________________________

AFECIUNI TUMORALE
Afeciunile tumorale ale aparatului lacrimal rare. - n raport cu aspectul histopatologic, tumorile aparatului lacrimal se clasific n: -tumori primitive benigne sau maligne -tumori secundare prin extensie local sau prin metastaze. - n funcie de localizare tumorile aparatului lacrimal sunt:

Aparatul lacrimal 123

A. Tumori ale glandei lacrimale B. Tumori ale cilor lacrimale.

A. Tumori ale glandei lacrimale

Aspecte clinice -Se observ: - o bombare a tegumentelor regiunii supero-externe a pleoapei sub rebordul superior al orbitei: - ptoz moderat - exoftalmie nereductibil, fr fenomene inflamatorii, cu deplasarea globului inferointern - diplopie. Palparea evideniaz o formaiune tumoral chistic (n cazul chistului de retenie) sau dur, boselat, aderent, cu limite imprecise (n cazul tumorilor maligne) ori mobil i bine determinat (tumori benigne); La examinarea fundului de ochi (FO) pot apare pliuri coroidiene prin presiunea tumorii asupra globului ocular; Examenele paraclinice (ecografia, radiografia, tomografia (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN)) evideniaz tumora, descriu forma, limitele i afectarea esuturilor nvecinate. Exist mai multe tipuri de tumori ale glandei lacrimale (n raport de structura histopatologic): -tumori epiteliale: -benigne: chist de retenie, dermoid, adenoame, tumori mixte (esut epitelial, conjunctiv, glandular); -maligne: carcinom adenoid; -tumori ale esutului conjunctiv: -benigne: pseudotumori inflamatorii (50% din patologia tumoral lacrimal), limfomul benign, angiomul, fibromul; -maligne: limfosarcom sau reticulosarcom (la copii). Evoluia i complicaiile Fr tratament unele tumori benigne au tendin la malignizare (tumorile mixte), tumorile maligne au tendina de extensie locoregional i metastazare. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea tumorii prin abord orbitar extern cu rezecie osoas tip Krnlein; n cazul invadrii esuturilor nvecinate se ajunge la evitarea ntregului coninut orbitar (exenteraia orbitei).

B. Tumorile cilor lacrimale

124

Oftalmologie practic

Clinic sunt caracterizate clinic prin: -lcrimare intermitent sau permanent (epifor); -prezena unei formaiuni tumorale n 1-3 intern a pleoapei sau bombarea unghiului infero-intern al orbitei; -la palpare se constat: tumora cu margini bine delimitate, mobila (tumor benign) sau cu contur ru delimitat, fixat la esuturile nvecinate pe care le infiltreaz (tumor malign); -la exprimarea tumorii apare uneori un reflux serosanghinolent; Anatomo-patologic se descriu: -tumori benigne: polipul, papilomul, adenomul; -tumori maligne: carcinomul, limfosarcomul. Diagnosticul diferenial se face cu alte tumori ale esuturilor vecine (prin examen histopatologic) cu alte cauze de obstrucie ale cilor lacrimale congenitale sau dobndite (inflamatorii, traumatice). Tratamentul const n extirparea tumorii mpreun cu capsula sau pn n esutul sntos, urmat de refacerea plastic a cilor lacrimale. Radioterapia i tratamentul imunostimulant sunt rar necesare.