CURS

APARATUL LACRIMAL

ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL

Aparatul lacrimal este alcătuit din două componente distincte, ce îndeplinesc funcțiile de
producere a filmului lacrimal și de evacuare a acestuia spre cavitatea nazală.

Componenta secretorie este alcătuită din glanda lacrimală principală și glandele

accesorii.
Glanda lacrimală principală este alcătuită din două porțiuni, separate prin aponevroza
mușchiului ridicător al pleoapei superioare: orbitară și palpebrală. Porțiunea orbitară este
adăpostită în foseta lacrimală, în regiunea supero-externă a rebordului orbitar; porțiunea
palpebrală este situată în regiunea fundului de sac conjunctival superior, între drepții superior și
lateral. Glande de tip acinar, alcătuite din celule secretoare dispuse pe o membrană bazală, își
elimină produsul de secreție prin ducte ce se deschid la nivelul fundului de sac conjunctival
superior. Este responsabilă pentru producerea secreției lacrimale reflexe, fiind inervată vegetativ
de sistemul nervos vegetativ prin fibre parasimpatice ale nervului facial.
Glandele lacrimale accesorii au dimensiuni mici, sunt de tip tubulo-acinos, diseminate în
grosimea conjunctivei palpebrale, predominant la nivelul fornixurilor, nu au inervație proprie și
sunt responsabile pentru secreția lacrimală bazală. Sunt glande de tip seros (Krause și Wolfrig),
mucos (Henle și Manz), și lipidic (Zeiss, Moll, Meibomius), fiecare formând câte unul dintre
cele trei straturi ale filmului lacrimal. Stratul lipidic are dispunere superficială și rol în
diminuarea evaporării excesive a filmului lacrimal.

Căile lacrimale sunt responsabile pentru dirijarea lacrimilor de la nivelul suprafeței

oculare spre meatul nazal inferior. Punctele lacrimale se deschid pe marginea liberă a pleoapelor,
la apoximativ 6 mm de unghiul intern și aspiră lichidul lacrimal prin contracția mușchiului
orbicular.

1
 Lacrima străbate apoi canaliculele lacrimale, două canale membranoase subțiri cu traiect
inițial vertical (2 mm), apoi orizontal, paralel cu marginea liberă a pleoapelor (6-7 mm), ce se
deschid în sacul lacrimal.
Sacul lacrimal se află inferior de comisura palpebrală internă, în foseta lacrimală și se
continuă inferior cu ductul nazo-lacrimal (canalul lacrimo-nazal), ce se deschide în cavitatea
nazală la nivelul meatului inferior. În cursul vieții intrauterine, extremitatea inferioară a canalului
lacrimonazal este acoperită de un repliu mucos – valvula Hasner, a cărei imperforare în perioada
perinatală conduce la apariția epiforei la nou-născut.
Histologic, mucoasa căilor lacrimale este un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul
canaliculelor lacrimale și cilindric bistratificat cu cili la nivelul celorlalte componente.

SINDROMUL OCHIULUI USCAT

Include un ansamblu de simptome cauzat de hiposecreția lacrimală (cantitativă) sau de o

secreție normală din punct de vedere cantitativ dar anormală calitativ.
Pacienții acuză următoarele simptome: iritație și usturime conjunctivală, senzație de
nisip, de arsură sau de corp străin pe suprafața oculară; aceste simptome se agravează în condiții
de căldură excesivă, vânt (care intensifică evaporarea), citit prelungit sau utilizare îndelungată a
calculatoarelor.
Obiectiv, se evidențiază următoarele semne:
- O secreție conjunctivală groasă, filamentoasă, uneori aderentă la cornee;
- Reducerea sau absența meniscurilor lacrimale palpebrale;
- Congestie conjunctivală de tip superficial;
- Uneori blefarită seboreică cu aglutinarea cililor;
- Corneea poate fi mai puțin sau mai mult afectată. Poate prezenta filamente, eroziuni
epiteliale punctiforme sau dellen (subțiere periferică a corneei).
Etiopatogenia include 3 cauze principale:
1. Scăderea secreției seroase a filmului lacrimal, prin afecțiuni ale glandelor lacrimale:
- 50% dintre cazuri apar în sindromul Sjogren (hiposecreție seroasă lacrimală, salivară,
nazală, vaginală, asociate cu poliartrită reumatoidă);

2
- celelalte cazuri apar în colagenoze, sarcoidoză, procese inflamatorii sau tumorale ale
glandelor lacrimale, administrare de betablocante, parasimpaticolitice (atropină),
benzodiazepine, antidepresive triciclice.
2. Insuficiența secreției de mucus, în: arsuri chimice conjunctivale, avitaminoză A,
pemfigoid ocular, maladia Stevens-Johnson (ectodermoză pluriorificială).
3. Tulburări în etalarea filmului lacrimal, generate de:
- Neregularități ale suprafeței corneo-conjunctivale (traumatisme oculare,
degenerescențe corneo-conjunctivale: pinguecula, pterigion, dellen);
- Anomalii ale marginii libere a pleoapelor: ectropion, entropion, tumori;
- Keratita lagoftalmică.
Examenul clinic include teste pentru verificarea cantității și calității lacrimilor.
A. Examenul ”râurilor“ lacrimale. Au aspect de menisc pe marginea pleoapelor; se pun
mai bine în evidență colorând lacrimile cu o picătură de fluoresceină instilată în
fundul de sac conjunctival. Normal, meniscul inferior are 2 mm iar cel superior are 1
mm. Dispariția lor sugerează hiposecreția lacrimală.
B. Testul Schirmer I măsoară secreția lacrimală totală (bazală+reflexă). Se aplică o hârtie
de filtru specială, gradată, pe marginea externă a pleoapei inferioare (astfel încât
primii 5 mm să fie îndoiți spre interiorul pleoapei), timp de 5 minute, apoi se
urmărește lungimea umectată; normal, hârtia se umectează pe o lungime cuprinsă
între 10 și 25 mm. Se umectează mai puțin de 10 mm în hipsecreția lacrimală și peste
25 mm în hipersecreție.
Secreția bazală (testul Schirmer II) se măsoară în același mod, dar după anestezia
conjunctivei (cu xilină 2%), care blochează secreția reflexă. Valoarea normală este
cuprinsă între 8 și 15 mm.
C. Timpul de rupere a filmului lacrimal permite o evaluare calitativă a secreției
lacrimale. Se instilează o picătură de fluoresceină 2% în fundul de sac conjunctival;
pacientul clipește doar o dată, apoi rămâne cu ochii deschiși. Se examinează
continuitatea filmului lacrimal la biomicroscop cu filtrul albastru-cobalt,
cronometrând din momentul clipitului până la apariția primelor pete negre pe
suprafața corneei, semnificând discontinuitatea filmului lacrimal. Normal, ruperea
filmului lacrimal se produce în aproximativ 15 secunde.

3
 D. Testul cu Roz-Bengal pune în evidență ariile cu celule degenerate ce apar impregnate
cu colorant.
Tratament.
- Etiologic: rezolvarea cauzelor (medical sau chirurgical);
- Medicamentos:
- substituienți ai lacrimilor (coliruri sau unguente cu lacrimi artificiale);
- modificarea calității filmului lacrimal (mucolitice-acetilcisteină; hialuronat de
sodiu);
- antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, local sau general;
- măsuri de reducere a evaporării lacrimilor (scăderea temperaturii în cameră,
umidifierea aerului).
- Chirurgical: - ocluzia temporară sau permanentă a punctelor lacrimale:
- în cazuri grave se poate recurge la blefarorafie temporară.

SINDROMUL OCHIULUI LĂCRIMOS

Poate apărea din cauza unei producții excesive de lacrimi sau prin ineficiența drenajului
pe căile lacrimale.
A. HIPERLĂCRIMAREA poate apărea consecutiv unor stimuli:
- Fiziologici: emoționali, dureroși, iluminare în exces, etc;
- Paroxistici: ”lacrimi de crocodil“, după paralizie facială, când regenerarea filetelor
nervoase se face aberant;
- Reflecși: după traumatisme oculo-faciale, în conjunctivite, keratite, uveite anterioare;
- În inflamații sau tumori ale glandei lacrimale.
B. INEFICIENȚA DRENAJULUI PRIN CĂILE LACRIMALE se produce în următoarele
situații:
- Tulburări de statică și dinamică palpebrală: slăbirea orbicularului pleoapelor,
ectropion al pleoapei inferioare, lagoftalmie, eversarea punctului lacrimal;
- Obstrucții congenitale sau dobândite ale căilor de drenaj.

4
O serie de teste pun în evidență prezența, importanța și sediul obstrucției.
• un drenaj normal elimină complet în 2-5 minute o picătură de fluoresceină 2% instilată în
fundul de sac conjunctival;
• câteva picături de glucoză instilate vor fi resimțite (ca gust) de către subiectul normal în maxim
un minut;
• spălarea căilor lacrimale cu o canulă de irigație va evidenția permeabilitatea căilor lacrimale
(pacientul simte lichidul în gât și îl înghite);
• traiectul căilor lacrimale poate fi evidențiat cu o substanță de contrast, sub control radiologic.

Clinic, semnul major este epifora (scurgerea lacrimilor peste pleoapa inferioară, pe obraz), ce
determină iritație conjunctivo-cutanată și, în timp, eczematizarea tegumentelor pleoapei
inferioare.
Uneori, comprimarea unghiului intern al pleoapei inferioare determină refluarea de mucus sau
puroi prin punctele lacrimale.

AFECȚIUNI ALE GLANDELOR LACRIMALE

Dacrioadenita acută

Reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.

Poate fi determinată de: - infecții endogene localizate sau sistemice (bacteriene, virale
sau
afecțiuni inflamatorii);
- foarte rar de infecții exogene, generate de:
-un traumatism cu fractură deschisă a marginii supero-
externe a orbitei;
-propagarea unor infecții de vecinătate la glanda
lacrimală (erizipel, osteo-periostită, abces suborbitar,
inflamații ale sinusului frontal).

5
 Debutul bolii este brusc, cu durere importantă unilaterală și senzație de tensiune în
regiunea supero-externă a orbitei și regiunea palpebrală superioară, uneori cu semne sistemice:
febră, alterarea stării generale, infecții ale căilor respiratorii superioare, adenopatie preauriculară
cu caracter inflamator.
Clinic: - creșterea în volum a glandei lacrimale principale;
- tumefiere, edem, creșterea temperaturii locale în partea superoexternă a pleoapei
superioare;
- eritem și edem în 1/3 externă a pleoapei superioare, cu devierea acesteia sub
formă
de ‶S italic″;
- chemozis și hiperemie conjunctivală.
Tratamentul are ca scop înlăturarea infecției și a fenomenelor inflamatorii.
Se vor administra: - pe cale generală: antibiotice și antiinflamatoare nesteroidiene;
- local – instilații de coliruri cu antibiotice;
Se recomandă consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice atunci când se
exclud cauzele bacteriene sau virale, cu stabilirea tratamentului specific.

Dacrioadenita cronică

Se întâlnește foarte rar, etiologia fiind legată de tuberculoză, lues, sarcoidoză, boală
Hodgkin, leucemii, mononucleoză infecțioasă.
Tratatamentul este cel etiologic; se poate apela și la radioterapie în doze antiinflamatorii.

AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI DE DRENAJ AL LACRIMILOR

Sistemul de drenaj al lacrimilor poate fi afectat prin malpoziția punctului lacrimal

(secundar unui ectropion) sau obstrucția sa la orice nivel (de la punctul lacrimal la ductul
nazolacrimal).

Obstrucția congenitală a canalului lacrimo-nazal

6
 Este cea mai frecventă anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil. Se datorează
unui defect de perforare a părții inferioare a canalului lacrimo-nazal, prin persistența valvulei
Hasner, ce blochează extremitatea inferioară a canalului, împiedicând drenajul lacrimilor.
Clinic, se manifestă prin apariția la nou-născut a unei lăcrimări persistente, mai frecvent
unilaterală (87%), însoțită de fenomene infecțioase repetate, prezența secreției în unghiul intern
al fantei palpebrale și refluxul acesteia prin punctele lacrimale la presiunea digitală în regiunea
sacului lacrimal.
Diagnosticul e confirmat de absența în cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul
lacrimal.
Tratament: - administrare de antibiotice sub formă de coliruri, pentru a stăpâni
componenta
infecțioasă;
- toaletă locală cu antiseptice;
- masajul local favorizează drenajul și creează o presiune asupra valvulei
Hasner, care se poate deschide;
- dacă tratamentul conservator este ineficient, se recomandă permeabilizarea
căilor lacrimale, prin cateterismul instrumental al acestora;
- ineficiența tratamentelor descrise obligă la rezolvarea chirurgicală prin
dacriocistorinostomie (se creează un șunt între mucoasa sacului lacrimal și
mucoasa nazală, prin rezecție osoasă localizată a aripii nasului și sutura cap
la cap a celor două mucoase).

Dacriocistita acută

Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului

nazolacrimal.
Debutul este brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral.
Obiectiv: - edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului
lacrimal;
- tumefacție cu caracter inflamator acut, bine delimitată, localizată în dreptul

7
 sacului lacrimal;
- masă fluctuentă, bine delimitată, dureroasă, palpabilă la acest nivel;
- hiperemie a conjunctivei unghiului intern, uneori conjunctivită acută;
- compresia digitală efectuată în regiunea sacului lacrimal determină refluxul
secreției purulente prin punctul lacrimal.
În lipsa tratamentului, procesul infecțios se extinde la țesuturile din jurul sacului lacrimal
(peridacriocistită), determinând dureri violente, spontane, adenopatie la nivelul ganglionilor
sateliți (preauriculari și submandibulari), stare generală alterată, febră, frison.
Alte complicații: - extensia infecției spre orbită (celulită orbitară) sau spre globul ocular
(ulcere corneene);
- peridacriocistita se poate deschide la piele și poate persista mult timp
o
fistulă a sacului lacrimal.
Tratament: - antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale orală și/sau local, la nivelul
sacului lacrimal (instilații cu coliruri cu antibiotice, apicații de unguente pe
tegumentul supraiacent leziunii, lavaj cu soluții cu antibiotice a căilor
lacrimale);
- antiinflamatorii în administrare sistemică;
- antiseptice local (ex: Rivanol);
- dacă se formează o colecție purulentă, aceasta se incizează și se drenează;
- după retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute, se efectuează tratament
chirurgical, care constă fie în excizarea sacului lacrimal, fie în efectuarea
unei
dacriocistorinostomii.

Dacriocistita cronică

Este rezultatul unei infecții subclinice, secundare obstrucției canalului lacrimo-nazal.

Obstrucția, inițial parțială, apoi totală, a acestui duct conduce la stagnarea lacrimilor la
nivelul sacului lacrimal, unde se amestecă cu secreția mucoasă a celulelor caliciforme prezente la

8
acest nivel. Această retenție duce în timp la dilatarea, uneori foarte importantă, a sacului
lacrimal. Exprimarea acestei tumefacții prin compresie digitală duce la eliminarea unei secreții
gelatinoase, translucide sau albicioase. După exprimare, tumefacția dispare, dar în câteva zile se
reface.
Tentativa de cateterism a căilor lacrimale rămâne fără succes.
Stagnarea lacrimilor în exces favorizează suprainfecția microbiană, cu producerea unor
episoade de dacriocistită acută.
Tratamentul constă în: - masaj local, catererism și lavaj repetat pentru evitarea
suprainfecției;
- dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal.

BIBLIOGRAFIE

1. Potop V, Ciocâlteu A. Breviar de Oftalmologie. Editura Universitară Carol Davila București,

2013.
2. Chiseliță D. Oftalmologie Generală. Editura Stef, Iași, 2008.
3. Tiutiuca C. Aspecte practice în Oftalmologie. Editura Zigotto, Galați, 2017.
4. Popa Cherecheanu A. Curs de Oftalmologie pentru Studenți. Editura Universitară Carol Davila
București, 2017.