APARATUL LACRIMAL

ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL

Aparatul lacrimal este alcătuit din două componente distincte, ce îndeplinesc funcțiile de
producere a filmului lacrimal și de evacuare a acestuia spre cavitatea nazală.

Componenta secretorie este alcătuită din glanda lacrimală principală și glandele accesorii.
Glanda lacrimală principală este alcătuită din două porțiuni, separate prin aponevroza
mușchiului ridicător al pleoapei superioare: orbitară și palpebrală. Porțiunea orbitară este
adăpostită în foseta lacrimală, în regiunea supero-externă a rebordului orbitar; porțiunea palpebrală
este situată în regiunea fundului de sac conjunctival superior, între drepții superior și lateral.
Glande de tip acinar, alcătuite din celule secretoare dispuse pe o membrană bazală, își elimină
produsul de secreție prin ducte ce se deschid la nivelul fundului de sac conjunctival superior. Este
responsabilă pentru producerea secreției lacrimale reflexe, fiind inervată vegetativ de sistemul
nervos vegetativ prin fibre parasimpatice ale nervului facial.
Glandele lacrimale accesorii au dimensiuni mici, sunt de tip tubulo-acinos, diseminate în
grosimea conjunctivei palpebrale, predominant la nivelul fornixurilor, nu au inervație proprie și
sunt responsabile pentru secreția lacrimală bazală. Sunt glande de tip seros (Krause și Wolfrig),
mucos (Henle și Manz), și lipidic (Zeiss, Moll, Meibomius), fiecare formând câte unul dintre cele
trei straturi ale filmului lacrimal. Stratul lipidic are dispunere superficială și rol în diminuarea
evaporării excesive a filmului lacrimal.

Căile lacrimale sunt responsabile pentru dirijarea lacrimilor de la nivelul suprafeței

oculare spre meatul nazal inferior. Punctele lacrimale se deschid pe marginea liberă a pleoapelor,
la apoximativ 6 mm de unghiul intern și aspiră lichidul lacrimal prin contracția mușchiului
orbicular.
Lacrima străbate apoi canaliculele lacrimale, două canale membranoase subțiri cu traiect
inițial vertical (2 mm), apoi orizontal, paralel cu marginea liberă a pleoapelor (6-7 mm), ce se
deschid în sacul lacrimal.

1
 Sacul lacrimal se află inferior de comisura palpebrală internă, în foseta lacrimală și se
continuă inferior cu ductul nazo-lacrimal (canalul lacrimo-nazal), ce se deschide în cavitatea
nazală la nivelul meatului inferior. În cursul vieții intrauterine, extremitatea inferioară a canalului
lacrimonazal este acoperită de un repliu mucos – valvula Hasner, a cărei imperforare în perioada
perinatală conduce la apariția epiforei la nou-născut.
Histologic, mucoasa căilor lacrimale este un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul
canaliculelor lacrimale și cilindric bistratificat cu cili la nivelul celorlalte componente.

AFECȚIUNI ALE GLANDELOR LACRIMALE

Dacrioadenita acută

Reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.

Poate fi determinată de: - infecții endogene localizate sau sistemice (bacteriene, virale sau
afecțiuni inflamatorii);
- foarte rar de infecții exogene, generate de:
-un traumatism cu fractură deschisă a marginii supero-
externe a orbitei;
-propagarea unor infecții de vecinătate la glanda
lacrimală (erizipel, osteo-periostită, abces suborbitar,
inflamații ale sinusului frontal).
Debutul bolii este brusc, cu durere importantă unilaterală și senzație de tensiune în
regiunea supero-externă a orbitei și regiunea palpebrală superioară, uneori cu semne sistemice:
febră, alterarea stării generale, infecții ale căilor respiratorii superioare, adenopatie preauriculară
cu caracter inflamator.
Clinic: - creșterea în volum a glandei lacrimale principale;
- tumefiere, edem, creșterea temperaturii locale în partea superoexternă a pleoapei
superioare;
- eritem și edem în 1/3 externă a pleoapei superioare, cu devierea acesteia sub formă
de ‶S italic″;

2
 - chemozis și hiperemie conjunctivală.
Tratamentul are ca scop înlăturarea infecției și a fenomenelor inflamatorii.
Se vor administra: - pe cale generală: antibiotice și antiinflamatoare nesteroidiene;
- local – instilații de coliruri cu antibiotice;
Se recomandă consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice atunci când se
exclud cauzele bacteriene sau virale, cu stabilirea tratamentului specific.

Dacrioadenita cronică

Se întâlnește foarte rar, etiologia fiind legată de tuberculoză, lues, sarcoidoză, boală
Hodgkin, leucemii, mononucleoză infecțioasă.
Tratatamentul este cel etiologic; se poate apela și la radioterapie în doze antiinflamatorii.

AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI DE DRENAJ AL LACRIMILOR

Sistemul de drenaj al lacrimilor poate fi afectat prin malpoziția punctului lacrimal

(secundar unui ectropion) sau obstrucția sa la orice nivel (de la punctul lacrimal la ductul
nazolacrimal).

Obstrucția congenitală a canalului lacrimo-nazal

Este cea mai frecventă anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil. Se datorează unui
defect de perforare a părții inferioare a canalului lacrimo-nazal, prin persistența valvulei Hasner,
ce blochează extremitatea inferioară a canalului, împiedicând drenajul lacrimilor.
Clinic, se manifestă prin apariția la nou-născut a unei lăcrimări persistente, mai frecvent
unilaterală (87%), însoțită de fenomene infecțioase repetate, prezența secreției în unghiul intern al
fantei palpebrale și refluxul acesteia prin punctele lacrimale la presiunea digitală în regiunea
sacului lacrimal.
Diagnosticul e confirmat de absența în cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul
lacrimal.
Tratament: - administrare de antibiotice sub formă de coliruri, pentru a stăpâni componenta

3
 infecțioasă;
- toaletă locală cu antiseptice;
- masajul local favorizează drenajul și creează o presiune asupra valvulei
Hasner, care se poate deschide;
- dacă tratamentul conservator este ineficient, se recomandă permeabilizarea
căilor lacrimale, prin cateterismul instrumental al acestora;
- ineficiența tratamentelor descrise obligă la rezolvarea chirurgicală prin
dacriocistorinostomie (se creează un șunt între mucoasa sacului lacrimal și
mucoasa nazală, prin rezecție osoasă localizată a aripii nasului și sutura cap
la cap a celor două mucoase).

Dacriocistita acută

Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului nazolacrimal.

Debutul este brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral.
Obiectiv: - edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului lacrimal;
- tumefacție cu caracter inflamator acut, bine delimitată, localizată în dreptul
sacului lacrimal;
- masă fluctuentă, bine delimitată, dureroasă, palpabilă la acest nivel;
- hiperemie a conjunctivei unghiului intern, uneori conjunctivită acută;
- compresia digitală efectuată în regiunea sacului lacrimal determină refluxul
secreției purulente prin punctul lacrimal.
În lipsa tratamentului, procesul infecțios se extinde la țesuturile din jurul sacului lacrimal
(peridacriocistită), determinând dureri violente, spontane, adenopatie la nivelul ganglionilor
sateliți (preauriculari și submandibulari), stare generală alterată, febră, frison.
Alte complicații: - extensia infecției spre orbită (celulită orbitară) sau spre globul ocular
(ulcere corneene);
- peridacriocistita se poate deschide la piele și poate persista mult timp o
fistulă a sacului lacrimal.
Tratament: - antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale orală și/sau local, la nivelul

4
 sacului lacrimal (instilații cu coliruri cu antibiotice, apicații de unguente pe
tegumentul supraiacent leziunii, lavaj cu soluții cu antibiotice a căilor
lacrimale);
- antiinflamatorii în administrare sistemică;
- antiseptice local (ex: Rivanol);
- dacă se formează o colecție purulentă, aceasta se incizează și se drenează;
- după retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute, se efectuează tratament
chirurgical, care constă fie în excizarea sacului lacrimal, fie în efectuarea unei
dacriocistorinostomii.

Dacriocistita cronică

Este rezultatul unei infecții subclinice, secundare obstrucției canalului lacrimo-nazal.

Obstrucția, inițial parțială, apoi totală, a acestui duct conduce la stagnarea lacrimilor la
nivelul sacului lacrimal, unde se amestecă cu secreția mucoasă a celulelor caliciforme prezente la
acest nivel. Această retenție duce în timp la dilatarea, uneori foarte importantă, a sacului lacrimal.
Exprimarea acestei tumefacții prin compresie digitală duce la eliminarea unei secreții gelatinoase,
translucide sau albicioase. După exprimare, tumefacția dispare, dar în câteva zile se reface.
Tentativa de cateterism a căilor lacrimale rămâne fără succes.
Stagnarea lacrimilor în exces favorizează suprainfecția microbiană, cu producerea unor
episoade de dacriocistită acută.
Tratamentul constă în: - masaj local, catererism și lavaj repetat pentru evitarea
suprainfecției;
- dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal.