APARATUL LACRIMAL

Anatomie i fiziologie
Aparatul

lacrimal se compune din dou pri distincte: glanda lacrimal i cile lacrimale.

Glanda lacrimal Glanda lacrimal este situat n foseta lacrimal n unghiul supero-extern al orbitei. Are dou poriuni, orbitar i palpebral, separate printr-o expansiune fibroas a muchiului ridictor al pleoapei superioare. Are 8-12 canale excretorii ce se deschid n treimea extern a fundului de sac conjunctival superior. Structura. Glanda lacrimal are o structur acinoas alctuit din lobi, lobuli i acini glandulari. Exist i glande lacrimale accesorii, situate n fundul de sac superior. Vascularizaia este asigurat de artera lacrimal, ce provine din artera oftalmic. Sngele venos este colectat de vena lacrimal, ce se vars n vena oftalmic i vena suborbitar, tributar venei faciale. Inervaia glandei este de dou tipuri: senzitiv i secretorie. Inervaia senzitiv este asigurat de nervul lacrimal, ramur a nervului oftalmic. Inervaia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul nervos pericarotidian) i parasimpatic (din nucleul lacrimomuco-nazal, prin nervul lacrimal).

Cile lacrimale Cile lacrimale vehiculeaz lacrimile din fundul de sac conjunctival n meatul inferior al foselor nazale. Sunt alctuite din: - punctele lacrimale - canaliculele lacrimale - sacul lacrimal - canalul lacrimo-nazal Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali. Canaliculele lacrimale continu punctele lacrimale. Prezint dou poriuni: vertical, cu lungime de 2-3 mm i orizontal, cu lungime de 67 mm. Sacul lacrimal este aezat n loja lacrimal. Are o form ovalar alungit, cu partea superioar rotunjit - domul lacrimal. Partea inferioar se ngusteaz i se continu cu canalul lacrimonazal. Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunic cu fosele nazale. Are un diametru de 2-3 mm i este alctuit dintr-o poriune osoas lung de 12-16 mm i una membranoas cu lungimea de 5 mm, ce se deschide n meatul nazal inferior.

Rolul aparatului lacrimal este de a secreta i drena lacrimile

Glandele lacrimale secret n permanen lacrimi, n medie 1-1,5 ml/24 ore. Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 i pH 7,2-7,4. Conin ap 98%, clorur de sodiu 0,65%, proteine 0,66%, glucoz 0,06%, lizozim cu rol bacteriostatic. Lacrimile secretate sunt ntinse prin clipit ntr-un strat subire pe suprafaa corneo-conjunctival (filmul lacrimal). Prin filmul lacrimal corneea i conjunctiva sunt umectate i protejate de agenii externi. Lacrimile se colecteaz inferior n lacul lacrimal, unde sunt absorbite de punctele lacrimale i apoi prin cile lacrimale sunt drenate n cavitatea nazal.

Examinarea aparatului lacrimal Cuprinde examenul glandelor lacrimale i al cilor lacrimale.

Examinarea glandei lacrimale se face prin inspecie i palpare. Probele cantitative ale secreiei lacrimale (proba Schirmer): se introduce n 1/3 extern a sacului conjunctival o hrtie de filtru de 50/5 mm i se citete la 5 minute. Dac se umecteaz ntre 12 cm testul este normal. Sub 1 cm este hiposecreie, iar peste 3 cm este hipersecreie.

Examinarea cilor lacrimale Inspecia d relaii asupra punctelor lacrimale i asupra aspectului sacului lacrimal, care poate fi edemaiat, poate prezenta hiperemia tegumentelor suprajacente.
Palparea. Se pot evidenia induraii ale canaliculelor lacrimale sau sacului lacrimal. Compresiunea sacului permite evacuarea lui prin punctele lacrimale (n cazul unui sac destins plin cu un coninut patologic, n lipsa permeabilitii canalului lacrimo-nazal). Explorarea permeabilitii cilor lacrimale se poate face prin instilarea unei soluii colorate (colargol 5%, fluorescein 2%) n fundul de sac conjunctival inferior. n caz de permeabilitate a cilor lacrimale, dup 5-10 minute secreia nazal apare colorat.

Splarea cilor lacrimale: Dup instilarea unui colir anestezic se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic Bowman, ce se introduce vertical, apoi orizontal. Spltura se face cu acul de spltur (ac Anel) montat la o sering cu ser. Acul se introduce la fel ca i sonda. Se apleac capul bolnavului nainte i n jos i se injecteaz soluia de ser. n caz de permeabilitate lichidul se scurge prin nas. n caz de impermeabilitate reflueaz prin punctul lacrimal superior sau pe lng ac.
Sondajul cilor lacrimale poate avea rol diagnostic i terapeutic. Se folosesc sonda conic Bowman i sondele butonate Bowman. Dup anestezia local cu instilaii de xilin 2% sau cocain 1%, se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic Bowman, apoi se introduce sonda butonat Bowman orizontal pn ce ntlnete o rezisten osoas, ceea ce nseamn c a intrat n sac i ntlnete suprafaa osoas a fosei lacrimale. n acest moment sonda se ndreapt vertical i se introduce n canalul lacrimo-nazal; dac trece uor, canalul a fost permeabil, iar dac trece greu, nseamn c a rupt o strictur sau a depit un alt obstacol. Cnd sonda nu poate depi obstacolul, forarea sondei poate crea o cale fals.

Radiografia cilor lacrimale se face cu substan de contrast (lipiodol). Poate furniza date asupra dilataiilor i stricturilor cilor lacrimale, locul stricturilor i relaii asupra oaselor feei i sinusurilor anterioare.
Endoscopia cailor lacrimale Examinri complementare: - examenul clinic al nasului i sinusurilor feei; - examenul clinic general (poate depista alte manifestri n sindromul Gujerot-Sjgren).

Patologia aparatului lacrimal Patologia aparatului lacrimal const n afeciuni ale glandei lacrimale i ale cilor lacrimale.
Patologia glandei lacrimale Patologia glandei lacrimale cuprinde afeciuni inflamatorii i tumorale. 1. Dacrioadenita acut Dacrioadenita acut este o afeciune inflamatorie, de obicei unilateral. Simptomatologia este local i general. Simptomatologia local este dominat de edem palpebral inflamator, dureros, al pleoapei superioare, cu maximum de intensitate n 1/3 extern i aspect de S culcat. Se asociaz cu chemozis pronunat, hiperemie conjunctival, ptoz incomplet, adenopatie satelit i uneori diplopie prin devierea globului ocular. Simptomatologia general este dat de alterarea strii generale cu temperatur ridicat, frison. Evoluie. n 5-7 zile procesul se poate resorbi sau poate merge spre supuraie, flegmon glandular ce poate drena la piele, la conjunctiv sau n orbit. O form particular este dacrioadenita acut bilateral a copiilor, cu debut brusc i simptomatologie marcat, cu caracter epidemic i etiologie viral.

2. Dacrioadenita cronic Simptomatologia este atenuat, lipsind fenomenele inflamatorii i dureroase, cu debut lent i evoluie trenant. Prin palpare se poate pune n eviden n unghiul supero-extern o formaiune chistic, semidur, bine delimitat, ce nu este altceva dect glanda tumefiat.
Etiologia este variat. Sunt incriminate: a. Cauze locale i de vecintate: - traumatisme - furunculoze, erizipel - blefarite, conjunctivite, orgelet - abcese dentare - infecii ORL (sinuzite, amigdalite) b. Metastaze infecioase (mai rar): oreion, gonococie, grip, pneumonie, rujeol, scarlatin, lues, TBC, leucemie, reumatism. c. Sindromul Miculicz, care se asociaz cu tumefierea glandei parotide i sublinguale.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor descrise, n principal tumefierea glandei, fr fenomene inflamatorii acute. Diagnosticul diferenial se face cu: - conjunctivita acut purulent - orgelet - alazion - abces palpebral - periostita marginii supero-externe a orbitei - flegmonul orbitar, care ns se asociaz i cu fenomene generale, scderea acuitii vizuale i exoftalmie De asemenea, diagnosticul diferenial se mai poate face cu tenonita i sinuzita frontal. Tratamentul local se face cu coliruri antiseptice i prini local. Tratamentul general cuprinde antibioterapia cu spectru larg i antiinflamatoare. n caz de fluctuaie a coleciei se face incizie transconjunctival sau transcutanat, cu drenarea coleciei purulente. n formele cronice se face tratament etiologic, la care se poate asocia radioterapia antiinflamatoare.

Tumorile glandei lacrimale

Sunt foarte rare. Pot fi benigne sau maligne. Chistul glandei lacrimale este o tumor benign ce se poduce prin obstrucia canalelor excretoare ale glandei lacrimale. Se prezint sub forma unei tumorete moi, mobile, transparente, fluctuent, situata n unghiul supero-extern al orbitei, sub conjunctiv. Uneori poate fistuliza la conjunctiv sau la piele. Adenocarcinomul glandei lacrimale este o tumor malign cu evoluie rapid, foarte grav.

Patologia cilor lacrimale

Dacriocistita Este o afeciune inflamatorie a sacului lacrimal, care poate fi acut, cronic, pericistita i o form special, dacriocistita nounscutului. Mecanismul infectrii sacului lacrimal poate fi direct, prin continuitate de la lacrimi, ce vehiculeaz ageni patogeni de pe conjunctiv, sau din mucoasa nazal, dar cel mai frecvent se infecteaz secundar obstruciei canalului lacrimo-nazal. Obstrucia canalului lacrimo-nazal poate fi provocat de infecia cronic trenent a conductului lacrimal sau de catarurile cronice ale mucoasei nazale. Alte cauze de ntrerupere a drenajului prin canalul lacrimo-nazal pot fi formaiuni tumorale ale oaselor feei, inflamaia sinusului maxilar, traumatisme ale feei sau imperforaia congenital a canalului lacrimo-nazal. Dacriocistita poate fi acut i cronic.

Dacriocistita acut
Simptomatologia este dominat de un edem marcat, dureros, rou, cu temperatur local crescut la nivelul sacului lacrimal. Edemul se ntinde n esutul celular nconjurtor spre rdcina nasului, n partea opus i n regiunea feei. n zona respectiv pielea este mpstat, hiperemiat, uneori cu aspect erizipeloid. Este prezent adenopatia satelit submaxilar i preauricular, febra cu stare general alterat. Evoluie. Sub tratament fenomenele inflamatorii se pot retrage cu posibilitatea mare de a recidiva. Alteori tumefacia devine fluctuent i colecia se poate deschide spontan la piele. Uneori este necesar deschiderea chirurgical a coleciei. Dup deschidere fistula poate persista o perioad lung. Fenomenele acute cedeaz, dar se pot repeta, vindecarea deplin obinndu-se dup excizia chirurgical a sacului lacrimal.

Dacriocistita cronic
Dacriocistita cronic este frecvent la vrstnici, predominant la sexul feminin i la agricultori. Simptomatologie. Principalul semn este lcrimarea cronic, ce se accentueaz la frig i la lumin puternic. Prin apsare pe sacul lacrimal se poate exterioriza prin punctul lacrimal o secreie mucoas sau muco-purulent. Mai trziu poate apare n unghiul intern o tumoret ce se deprim la apsare i dreneaz prin punctele lacrimale. Aceast situaie poate dura ani de zile. Uneori, din cauza unui catar nazal sau conjunctival dacriocistita cronic se poate acutiza. O form special n evoluia dacriocistitei cronice este mucocelul sacului lacrimal, care const n dilatarea sacului lacrimal, cu imposibilitatea drenajului coninutului, sacul lacrimal cptnd dimensiuni remarcabile.

Pericistita Este o inflamaie acut a esutului perisacular, sacul fiind normal. Aceast entitate poate apare n cazul unor infecii din jurul sacului lacrimal - acnee supurat, flebite ale venei angulare, sinuzite, abcese dentare, etc. n aceste cazuri cile lacrimale sunt permeabile.
Dacriocistita nou-nscutului Este o form special a dacriocistitei cronice, ce apare datorit imperforaiei congenitale a canalului lacrimo-nazal. Canalul lacrimo-nazal se deschide la nivelul meatului nazal inferior; deschiderea lui complet se produce la natere sau la cteva zile dup natere. Cnd aceast deschidere nu se produce, extremitatea inferioar a canalului lacrimo-nazal este obturat de o membran subire i lacrimile nemaifiind drenate, se acumuleaz n sacul lacrimal. Apar fenomenele dacriocistitei cronice, traduse printr-o conjunctivit cronic, trenant, foarte suprtoare. Tratamentul const n dezobstrucia cilor cu o sond butonat foarte fin. Frecvent dezobstrucia se poate realiza prin simpla apsare a sacului sau numai prin spltura cilor lacrimale.

Complicaiile dacriocistitelor: - erizipelul feei - ulcerul cornean - kerato-irita cu hipopion - flegmonul orbitei - n formele cronice: conjunctivita cronic cu epifor, eczematizarea pielii n unghiul intern i complicaii corneene. Tratament Dacriocistita acut, n faza iniial, necesit administrarea de antibiotice n doze masive. Se aplic prinie reci n faza iniial sau calde pentru a favoriza colectarea, iar dup instalarea flegmonului se face incizie i drenajul coleciei purulente. Dup remisia procesului inflamator acut se practic dacriocisto-rinostomia.
n dacriocistita cronic se face splarea cilor lacrimale cu lichide antiseptice i antibiotice. Cateterismul repetat duce rar la repermeabilizarea cilor lacrimale i numai atunci cnd obstrucia nu este total.

Refacerea permeabilitii se face prin dacriocistorinostomie (Dupuy-Dutemps) ce const n anastomozarea mucoasei sacului lacrimal la mucoasa nazal la nivelul meatului mijlociu, fcndu-se o fereastr n apofiza ascendent a maxilarului superior i osului lacrimal.
Cnd nu se poate evidenia sacul, acesta fiind distrus prin cicatrici retractile dup dacriocistite repetate i fistulizate la piele, se face excizia sacului cu cauterizarea punctelor lacrimale (intervenie de necesitate soldat cu lcrimare cronic).

Traumatismele cilor lacrimale

Cile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele pleoapelor i ale feei. Frecvent plgile pleoapelor afecteaz canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prin secionarea canaliculului, cele dou pri se retract, refacerea lui fiind aproape imposibil. Chiar dac se reface, cicatrizarea se soldeaz cu stenoza canaliculului i cu lcrimare cronic. Arsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale. n fracturile oaselor feei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo-nazal.

Tumorile cilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne (polipi) sau maligne (sarcoame).