Gindea Nicolai Timofti

01.01.1956

Chisinau

Diagnosticul: Pneumonie comunitara bacteriana polisegmentara parahilar pe dreapta si bazal pe stinga

evolutie gravitate medie.

Acuze la internare : Slabiciune generala, tusa uscata, dispnee de tip mixt.

Starea generala se prelungeste de 5 zile dupa o supraraceala.

Investigatii:
Ecografie:
Ficatul- Contur regulat dimensiuni lob drept 150 mm , 90 mm. Parenchimul omogen cu reflectivitate
sporita difuz . Lichid liber in cavitatea abdominala absent.
Caile biliare- nedilatate. V porta 14 mm.
Colecistul –deformat , dimensiuni normale, peretii ingrosati. Calculi – absenti. Coledocul –nedilatat.
Pancreasul – contur regulat, Dimensiuni: cefal -18 mm, corp- 15 mm, coada –nu se vede. Structura
omogena, difuz sporita moderat.
Splina – inlaturata , cu o splina accesorie de 55mm.
Rinichii – dispusi simetric. Bilateral zona pielo-caliciala deformata, pe stinga in treimea medie o
formatiune ecogena de 20mm.
Colonul- descendent rigid.
Concluzie: Schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatomegalie , si moderate in pancreas.
Colecistita cronica alitiazica. Deformare moderata bilaterala a sistemului collector cu o formatiune
lichidiana pe stinga.

Radiografia cutiei toracice 21.09.21

Infiltratie pulmonara peribronhogena parahilar pe dreapta si bazal pe stinga. Sinusuriel costo-
diafragmale libere. Cordul in norma.

Radiografia cutiei toracice 28.09.21

In comparative cu radiografia din 21.09.21 dinamica pozitiva cu reabsorbtia infiltratiei bilateral. Desen
deformat.

Electrocardiografia 22.09.21
Ritm sinusal FCV 75-82. Axa electrica intermediara. Schimbari ale miocardului atrial.
Tulburari de conducere intraventriculara sechele cicatrice . Crestere insuficienta R V1-V4.
Semne de hipertrofie ventriculara stinga Incarcarea ventriculului drept.
Tulburari ale proceselor de repolarizare : hipoxie , ischemie –lezionale ?

Analiza generala de urina 22.09.21

Cantitatea – 100 ml
pH – 6.5
Culoarea – galben-pai
Transparenta –transparenta.
Epiteliu plat –unic
Leucocite- 1-4 c/v.
Eritrocite- 0-1 c/v.
Bacterii- absent.
Analiza generala de singe 22.09.21
Leucocite- 6.41
Eritrocite- 4.18
Hemoglobina- 132
Hematocrit- 36.9
Trombocite 195
Neutrofile 83.7
Limfocite- 10.3
Monocite- 5.8
Eozinofile 0.0
Bazofile 0.2
IG 0.3
VSH 31

Examen primar clinic

Acuze: Tuse uscata chinuitoare . Durerea in regiunea toracelui. Dispnee la effort fizic moderat.
Istoticul bolii: Se considera bolnav de 1 saptamina cind au aparut simptomele sus numite. La doctor nu
s-a adresat. Pe 21.09.21 starea pacientului s-a agravat , a solicitat 112. Pacientul se interneaza in sectia
pneumologie pentru diagnostic ssi tratament.

Istoricul vietii bolnavului:

Fizic si intellectual s-a dezvoltat normal
Studiile incomplete medii
Locul de lucru : Pensionar. A activat ca tractorist.
Conditiile de trai : Satisfacatoare.
Alimentatia bolnavului : Regulata

Boli suportate in trecut :

Splenectomie in 2000
TBC, Boli venerice, Hepatita virala, Reactii alergice: neaga ;
Deprinderi nocive: fumat, abuz de alcool –neaga;
Antecedente eredo-colaterale- neagravata;

Examen obiectiv:
Starea generala: gravitate medie
Pozitia bolnavului – active
Tulburari de constiinta- nu are;
Tip constitutional- normostenic;
Culoarea tegumentelor: roz-pale
Eruptii cutanate: cicatrici postoperatorii
Musculatura: dezvoltata normal
Ganglionii limfatici : nu se palpeaza;

Aparatul Respirator
Torace- normal
Tip rspirator- costal
Auscultativ- murmur diminuat bilateral;
Raluri- mici subcrepitante pe dreapta.
Amplitudinea respiratiei la ambele hemitorace: obisnuit

Aparatul Cardiovascular
Modificari de forma a regiunii precordiale –nu-s
Socul apexian se determina in spatiul V intercostal lateral de linia medioclaviculara cu 0.5 cm
Limitele matitatii relative a cordului:
dreapta la nivelul coastei IV depaseste marginea sternului cu 0.5 cm
stinga- la nivelul spatiului intercostal V lateral de linia medioclaviculara cu 0.5 cm
superioara- spatial III intercostal;
Zgomotele cardiace- ritmice diminuate FCC – 82 b/min ; T/A- 120/80 mmHg

Aparatul digestiv
Limba –umeda, fara depuneri;
Abdomenul de forma obisnuita;
Ficatul nu se palpeaza;
Scaunul cu frecventa normal;

Aparatul urogenital
Mictiunile libere
La palpatie bimanualarinichii nu se palpeaza.
Tapotamentul lombar bilateral negative

Sistemul nervos
Reflexele de acomodare la lumina si distanta –egale
Reflexele osteotendinoase obisnuite
Simptomele meningiene lipsesc;

Diagnosticul prezumptiv:
Pneumonie comunitara bilaterala evolutie gravitate medie.

Se conecteaza CPAP terapie

PEEP expir -7
PEEP inspir- 7

Se interneaza pentru diagnostic si tratament.