TUMORĂ RENALĂ DE POL INFERIOR DREPT - NEFRECTOMIE PARŢIALĂ

1.Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnavul M.V. în vârstă de 52 ani care s-a internat în clinica noastră în data de
23.09.2013 în condiţii de programare cu următoarele acuze: durere lombară dreaptă intermitentă, scădere
ponderală.
2.Antecedente heredocolaterale
Din antecedentele heredo-colaterale n-am reţinut elemente care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea
actuală.
3.Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice
Din antecedentele personale ale pacientului n-am reţinut elemente patologice.
Pacientul este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional.
Afirmativ nu prezintă alergii la diferite substanţe sau alergii medicamentoase.
4.Istoricul bolii
Din relatările pacientului reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 6 luni, având un debut
insidios prin apariţia unei dureri lombare drepte, suportabile. În perioada următoare, frecvenţa durerilor
lombare a crescut, motiv pentru care s-a prezentat la medicul de familie, acesta l-a îndrumat spre un
consult în ambulatorul de specialitate. Se internează în serviciul nostru în vederea efectuării investigaţiilor
şi instituirii unui tratament de specialitate/ operaţie. Pacientul se internează în serviciul nostru în stare
generală bună, afebril, stabil hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea
arterială: 130/75 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut.
5.Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI AAPARATULUI UROGENITAL
6.La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut celulo-adipos: normal conformat. Sistem muscular:
normoton, normokinetic. Aparat osteo-articular: integru, mobil. Sistem limfatic: nu se palpează ganglioni
măriţi patologic.
Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, participă simetric la mişcările respiratorii, murmur
vezicular prezent bilateral, freamăt pectoral prezent, fără raluri supraadăugate.
Aparat cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă,
zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice în punctele de auscultaţie.
Aparat digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală
normal conformată şi poziţionată, fără cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la
palparea superficială şi profundă, zgomote hidroaerice prezente la auscultaţie.
Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaţial.
7.Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital şi am constatat următoarele:
Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări patologice.
Palpare: loje renale normal conformate bilateral, lojă renală dreaptă sensibilă la palpare profundă,
manevra Giordano negativă, hipogastrul nedureros la palparea superficială şi profundă.
Auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organe genitale externe: conform sexului şi vârstei;
Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală liberă, prostata, 3x3 cm,
cu suprafaţa regulată, netedă, şanţ median păstrat, bine delimitată de ţesuturile învecinate, nedureroasă la
palpare, de consistenţă elastică.
8.Diagnostic de probabilitate
În urma corelării datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afecţiune a rinichiului drept.
9.Investigatii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE:
1.Investigaţii pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominală/ aparat urinar: rinichi drept 117 mm, imagine hipoecogenă de aproximativ
30x35 mm situată la nivelul polului inferior bine delimitată, minime dilataţii ale sistemului pielo-caliceal,
IP mediorenal 12 mm. Rinichi stâng, 115 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini
hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut transonic, cu contur regulat fără
imagini exofitice sau de calculi. Prostata: 30/33/31 mm, vol: 19 cm 3 , fără rezidiupost-micţional.
Radiografie reno-vezicală simplă: fără imagini radioopace suspecte de calcul, fără modificări
patologice ososase.
1
Urografie intravenoasă: rinichi stâng de aspect morfo-funcţional normal. Pe partea dreaptă se
evidenţiază minime dilataţii ale sistemului caliceal drept, uretere nedilatate bilateral.Vezică omogen
opacifiată, pereţi regulaţi.
Tomografie computerizată torace, abdomen şi pelvis cu substanţă de contrast: torace de aspect normal,
se decelează prezenţa unui proces expansiv de 33x37 mm bine delimitată la nivelul polului renal inferior
drept, fără adenopatii, cu arteră şi vena renală dreaptă permeabile.
Aş mai fi avut nevoie de:
RMN: în cazul pacienţilor cu alergie la substanţa de contrast
Scintigrafie renală: oferă informaţii legate de funcţionarea parenchimului renal; este utilă în cazul unui
pacient cu insuficienţă renală, tumora pe rinichi unic congenital, funcţional sau chirurgical sau cu alergie la
substanţă de contrast iodată.
Investigaţii pentru diagnostic diferenţial:
Ecografie abdominală cu Doppler
Radiografie reno-vezicală simplă
Urografie intravenoasă
Tomografie computerizată
RX pulmonară
Analize pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator:
Hemoleucogramă, glicemie - în limite normale.
Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite normale.
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale.
Analiză de urină: sumar urină: 25 leu, 1-2 ery, urocultură: fără creştere bacteriană.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără elemente patologice.

10.Diagnosticul pozitiv
În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL
POZITIV de: Tumoră renală dreaptă de pol inferior std. T1N0M0.
11. Diagnosticul diferenţial
Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor elemente de
DIAGNOSTIC DIFERENţIAL, trebuie să excludem simptomatologia de metastază şi să dovedim
existenţa tumorii renale prin diferenţierea cu:
Rinichiul polichistic – este bilateral, aspect caracteristic imagistic atât ecografic cât şi CT.
Tumori renale benigne (oncocitom, angiomiolipom, adenom) – aspect ecografic, CT, rezultatul
anatomo-patologic.
Pielonefrită xantogranulomatoasa – diagnostic histopatologic.
Chistul solitar renal se poate maligniza – aspect imagistic caractersitic.
Cancer renal cu necroză şi hemoragie în interior.
Cancer ce se dezvoltă într-un chist preexistent: maladia von Hippel – Lindau.
Abcesul renal – aspect pseudotumoral cu tablou clinic caracteristic.
Limfoamele renale (Hodgkin şi non-hodgkin) care se diferenţiază tomodensimetric

12. Diagnosticul definitiv

În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de :
Tumoră renală dreaptă de pol inferior std. T 1aN0M0
+alte patologii (daca exista)

13. Indicaţia chirurgicală

Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.

2
14. Evoluţia
Evoluţia netratată a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumorală a ţesuturilor şi organelor
învecinătate şi metastazare cu evoluţie nefavorabilă. Propagarea bolii spre infiltraţie şi metastazare, cu
complicaţii acute de hematurie macroscopică cu final fatal.

15. Tratamentul bolii

Tratamentul bolii este medico-chirurgical tratamentul medical intrând în discuţie ca pregătire
preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.

16. Pregătirea preoperatorie constă din:

PREGĂTIREA GENERALĂ:
Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile sale).
Consimţământul informat al pacientului şi semnătura lui.
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator.
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator.
Tratament preanestezic în preseara intervenţiei chirurgicale (tranchilizante uşoare).
PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAŢIE:
pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funcţiilor vitale intraoperator
monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.

17.Moment operator
Momentul operator este optim, pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator şi psihic, afebril cu
constante biologice în limite normale.

18.Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie mare).

19.Anestezia
Anestezia propusă este de anestezie generală cu intubaţie oro-traheală.
Complicaţiile anesteziei propuse sunt:
Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinţi crăpaţi, fisuri, leziuni nazale.
Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraţie pulmonară conţinut gastric, fractura- dislocare
coloanei cervicale, hipoxemie, hipercapnie.

20.Operaţia propusă
Nefrectomie parţială dreaptă –> tratamentul standard al tumorilor renale T 1 (indicatie de electie pt TR
localizate polar inferior) cu rinichi controlateral normal morfologic şi funcţional.

21.Tehnica operatorie
(1)
Poziţia pacientului: decubit lateral stâng/drept cu elevatorul mesei de operaţie aşezat la rebord şi uşor
flectat pentru a expune lomba dreaptă/stanga. Lămpile operatorii aranjate şi focusate pe lomba
dreaptă/stanga. Se practică aseptizarea tegumentelor cu soluţie de betadină (dezinfecţia şi izolarea regiunii
lombare drepte până la nivelul coastei a 5-a şi în jos până la nivelul 1/3 superioară a coapselor), montarea
sondei uretro vezicale în condiţii sterile. Se practică draparea pacienei cu expunerea regiunii lombare
drepte/stangi.
Echipa operatorie: chirurg în spatele pacientei cu ajutor I în faţă, respectiv ajutor II la stânga ajutorului I.
Intrumentar: trusa pentru operaţie mare abdominală
Calea de abord: Lombară
Incizia peretelui postero-lateral (drept/stang) al abdomenului centrata pe coasta a XI-a/XII-a, incizia
ţesutului celular subcutanat si excizia unui fragment din coasta. Se incizeaza fascia Zuckerkandl si se
pătrunde retroperitoneal. Decolarea peritoneului de pe fata anterioara a fasciei Gerota pana la nivel medial
unde pot fi palpate elementele vasculare. Disectia pe fata anterioara a muschiului psoas pana la nivelul
vaselor mari. Se repereaza caudal ureterul si se diseca ascendent pana la identificarea vaselor renale care se
3
izoleaza separat. Disectia planului reno-suprarenalian la nivelul polului renal superior. Dupa izolarea
completa a rinichiului, se identifica tumora renala; izolarea acesteia cu pastrarea grasimii perirenale care o
acopera. Se marcheaza cu electrocauterul capsula renala in jurul masei tumorale (5mm limita oncologica).
Se blocheaza temporar fluxul sanguin la nivelul arterei renale cu pensa vasculara (ischemie calda) si se
excizeaza tumora prin disectie cu foarfeca, ghidata pe pseudocapsula tumorala, cu evitarea deschiderii
tumorii. Reconstructia sistemului colector cu fir vicril 4.0 (daca este necesara). Sutura separata a vaselor
deschise in timpul rezectiei (evita fistula sau pseudoanevrismul). Reconstructia parenchimului renal cu fir
resorbabil in sutura surjet sigilata la nivelul capsulei renale cu clipuri de tip hem-o-lock; se poate
interpune material hemostatic in patul tumoral – Surgicel. Dupa finalizarea renorafiei, se elibereaza artera
renala si se verifica hemostaza (se evita reclamparea arteriala pt a nu induce leziuni renale de reperfuzie).
Tub de dren plasat in vecinatate. Inchiderea straturilor musculo-aponevrotice si tegumentare.

(2) ***
Poziţia pacientului: Pacientul este pozitional in decubit lateral, cu baza toracelui exprimata si peretele
abdominal anterior la marginea mesei de operatie pentru a evita conflictul dintre instrumentele
laparoscopice si masa de operatie. Se practică aseptizarea tegumentelor cu soluţie de betadină, montarea
sondei uretro vezicale în condiţii sterile. Se practică draparea pacienei cu expunerea regiunii abdominale.
Echipa operatorie : Operatorul si ajutorul se situeaza in fata pacientului iar asistenta de instrumentar si
carul optic pe partea opusa. Instrumentarul contine o trusa standard de chirurgie laparoscopica, fire de
sutura, hem-o-lok-uri si hem-o-clip-uri adecvate, material hemostatic.
Abordul la nivelul cavitatii peritoneale pentru realizarea pneumoperitoneului se poate realiza cu ac
Veress sau prin tehnica Hasson. Pozitia trocarului pentru camera este lateral si usor cranial de ombilic (in
functie de circumferinta abdominala a pacientului). Urmatoarele doua trocare sunt pozitionate pe linia
medio-axilara, primul cranial de SIAS si al doilea caudal de rebordul costal. Un trocar suplimentar, pentru
departarea ficatului pe partea dreapta poate fi pozitionat pe linia mediana, cranial de trocarul pentru
camera.
Primul timp operator este reprezentat de decolarea mediala a colonului prin incizia peritoneului la
nivelul liniei lui Toldt si disectia in planul avascular dintre fascia Gerota si mezocolonul posterior. Pe
partea dreapta este necesara si decolarea mediala a duodenului. Se identifica ureterul la polul renal inferior
si vasele gonadale care reprezinta limita de expunere mediala; se ridica pe pensa polul renal inferior
(impreuna cu ureterul si vasele gonadice) pentru a expune fata anterioara a muschiului psoas. Se diseca
ascendent pana la nivelul hilului renal, unde se identifica vena si ulterior artera renala (posterior) care se
izoleaza pe lasou. Incizia fasciei Gerota si disectia grasimii perirenale pana la nivelul capsulei renale
permite identificarea formatiunii tumorale renale, care se izoleaza pastrand grasimea perirenala care o
acopera. Se marcheaza cu electrocauterul capsula renala in jurul masei tumorale (5mm limita oncologica)
si se introduc intracorporeal materialele de sutura a parenchimului renal si de hemostaza. Se blocheaza
temporar fluxul sanguin la nivelul arterei renale cu pensa vasculara (ischemie calda) si se excizeaza tumora
prin disectie boanta (cu foarfeca), ghidata pe pseudocapsula tumorala, cu evitarea deschiderii tumorii.
Defectul de parenchim renal sau sistemul caliceal deschis sunt corectate prin renorafie cu fire resorbabile,
sigilate la nivelul capsulei renale cu clipuri Hem-o-lok. Se declampeaza artera renala si se verifica
hemostaza. Piesa tumorala se exteriorizeaza in punga de organ.

Complicaţii intraoperatorii:
Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) în timpul disecţiei sau din vasele colaterale ale
tumorii: se practică hemostază cu electrocauter sau ligaturarea vaselor.
Ligaturarea sau secţionarea accidentală a unor vase importante: se practică sutura vasului sau
secţionarea ligaturii.
Leziunea organelor de vecinătate (ficat, colon ascendent, duoden): se practică sutura anselor
intestinale, cu sau fără derivaţie digestivă, hemostază. – pt intraperitoneal
Leziunea pleurei: se practică sutura pleurei după reexpansiunea pulmonară cu sau fără pleurostomie.
Variante tehnice:
Bench surgery cu nefrectomie parţială şi autotransplant renal (Novick)
enucleorezecţia când avem leziuni multiple tumorale (Marshall)
rezecţia cuneiformă
4
nefrectomie parţială laparoscopică sau robotică
22.Îngrijiri postoperatorii
Tratament antibiotic cu spectru larg, parenteral.
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii.
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi.
Alimentarea normală poate fi iniţiată după reluarea tranzitului intestinal.
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator.
Îngrijirea plăgii, pansament zilnic.

Îndepărtarea drenului lombar la 3-4 zile (drenaj <50 ml)

23.Complicaţii postoperatorii precoce

Hemoragie-consecinţa hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi: în caz de şoc hemoragic se
reintervine pentru ligaturarea vasului.
Embolie pulmonară: anticoagulare adecvată.
Ileus prelungit funcţional sau mecanic: în caz de ileaus mecanic se reintervine pentru rezolvarea
obstrucţiei.
Pneumotorax: se practică pleurostomie.
Fistulă digestivă - în caz de lezarea intraoperator a intestinelor şi neobservarea lor-se practică drenaj
şi/sau reinternenţie.
Fistula urinara (endoprotezare)
Infecţia plăgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic.
Infarct renal
Sepsisul – antibioterapie masivă, spectru larg, eventual nefrectomie.

24.Complicaţii postoperatorii tardive

Recidive locale, metastaze la distanţă: reevaluare chirurgicală, tratament oncologic.
Tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare: necesită tratament tromboprofilactic adecvat,
mobilizare precoce.
Drenaj limfatic prelungit: se rezolvă spontan.
Eventraţie – cura chirurgicală a eventraţiei (lombara).
Insuficienţă renală cronică în caz de boala rinichiului controlateral.

25.Recomandări la externare
Cură de diureză zilnică .
Îngrijirea plăgii cu pansament zilnic cu betadină.
Suprimarea firelor la 10-14 zile de la operaţie.
Evitarea efortului fizic intens 6 săptămâni.
Revenirea pentru examenul histo-patologic, luare în evidenţă la dispensarul oncologic teritorial.
Control urologic peste 3 luni.
Control clinic, imagistic (examen ecografic abdominal, radiografie pulmonară, examen CT) la 6 luni în
primul an apoi anual.

26.Prognostic
Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă

Qvo ad sanaţionem: vindecarea locală este favorabilă, prognosticul fiind în funcţie de examenul
histopatologic

5
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 6 săptămâni de zile, evitarea efortului fizic
intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu tomografie computerizată de control peste 1 an.

27.Particularitatea cazului:
Pacient tânăr cu tumoră renală descoperită precoce fezabilă pentru nefrectomie parţială.