METODE DE DEMONSTRARE

1. detectarea creșterii în sânge a markerilor de necroză miocardică

2. demonstrarea pierderii de miocard viabil folosind diverse metode

imagistice

3. detectarea prezenței undelor Q patologice noi pe ECG

4. examen morfopatologic
 FORME CLINICE PARTICULARE
1. Angina de novo / cu debut recent
- < 30 zile la o persoană fără istoric de boală
- 20 – 25 % evolueaza spre infarct miocardic
2. Angina agravată / crescendo
- accese dureroase mai intense și numerose
- durată mai prelungită
3. Angina de repaus
- uneori NOCTURNĂ
- uneori prelungită
4. Angina post infarct
- < 30 zile de la infarct
- risc foarte înalt
5. Angina post – revascularizare coronariană
- poate apărea în orice moment
 DIAGNOSTIC
I. detectarea creșterii / scăderii markerilor de necroză miocardică
(TROPONINA ↑)
II.
1. Simptome de ischemie miocardică
2. modificări ECG sugestive pentru ischemie nouă
- segment ST – T
- BRS nou
3. apariția de unde Q patologice pe ECG
4. dovada imagistică a unei pierderi de miocard viabil sau apariția unei
noi modificări a cineticii peretelui Vs
 CLASIFICAREA BRAUMWALD
SEVERITATE INTENSITATEA TRATAMENTULUI
SI - debut recent, sever, accelerat I1 - fără tratament
- FĂRĂ angină în repaus în ultima lună - tratament minim
S II - debut în ultima lună
- FĂRĂ angină în ultimele 48 ore
I2 - simptomele nu dispar sub
S III - debut în repaus, acut
tratament standard
- CU angină în ultimele 48 ore

CIRCUMSTANȚE CLINICE I3 - simptomele persistă și sub

CA - angină instabilă secundară tratament max tolerat cu βblocante
+ condiții extracardiace particulare + nitrați + blocanți de calciu
CB - angină instabilă primară
CC - angină POSTinfarct <2 săptămâni
 CLINIC
Simptomul principal este : ANGINA
Examenul clinic
- frecvent normal în afara episoadelor anginoase
- semne de ATS periferice / cerebrovasculare
Condiții favorizante:
- anemie
- hipertiroidie
- insuficiența respiratorie
- infecție cu localizare variată
- febră de diverse cauze
 CLINIC

Semne clinice de RISC ÎNALT

- galop ventricular
- suflu sistolic de regurgitare mitrală
- aritmii ventriculare și supraventriculare
- insuficiență cardiacă
- instabilitate hemodinamică
 FORME ATIPICE

Simptome
- durere toracică nespecifică
- echivalente: dispnee, fatigabilitate, manifestări de insuficiență
ventriculara stângă

Apar la
- femei - > 75 ani
- diabet zaharat - boală renală crinică
 PARACLINIC
La pacienții cu simptome tipice de SCA și markeri normali în mod repetat
repetat (+ ECG NORMAL)
- ECG de efort
- ECG de stres
- Scintigrafie de perfuzie

Coronarografia
- demostrează PREZENȚA și SEVERITATEA bolii
- 10 – 15 % cazuri cu artere coronare NORMALE
If. afectare multivasculară + trombus → risc ÎNALT
 CORONAROGRAFIA

% CAZURI LEZIUNI EVIDENȚIATE

45 – 60 % Multivasculare

30 – 40 % Univasculare cu stenoze cu diametrul > 50 %

10 – 15 % Artere coronare epicardice NORMALE angiografic FĂRĂ leziuni

semnificative
4 – 8% Leziuni de trunchi comun sau artera coronară stângă
 CORONAROGRAFIA DE URGENȚĂ

1. Non-stemi cu RISC ÎNALT

2. Pacienții cu angină recurentă cu modificări dimanice ST – T (fără

modificări pe ECG)

3. Diagnostic diferențial neclar

 STRATIFICAREA RISCULUI
CRESCUT INTERMEDIAR SCĂZUT
Accentuarea APP cu infarct miocardic Angină modificată
simptomatologiei în 48 ore
Durere continuă >20 minute APP boală a. Periferică << prag anginos
Adem pulmonar Angină > 20 minute Debut recent 2 săpt – 2 luni
Galop / raluri noi / agravate Angină nocturnă
hTA, bradi-/tahi-cardie Modificări de undă T
Suflu de regurgitare mitrală Unde Q patologice
Subdenivelări ST < 1mm
Aritmii ventriculare maligne > 70 ani
ST > 0,5mm Troponine ușor crescute
> 75 ani
BRS / BRD nou
FE < 40 %
Troponine crescute
 TRATAMENT INIȚIAL

1. Oxigen pe mască / sondă nazală

- 4 – 6 litri/min

- în special la SaO2 < 90 %

2. NTG sublingual / intravenos

3. Morfină 3 – 5 mg intravenos (în cazul în care durerea este severă)

 TRATAMENT
Β-blocante
- la toți mai ales la cei cu disfuncție Vs
- ținta: eliminarea durerii, FC = 50 – 60 bpm
Nitrați
- la angină recurentă și semne de insuficiență Vs
- NTG intravenoasă = 12 – 24 ore cu evitarea hTA
Blocanți de canale de calciu
- de elecție în VASOSPASM
NU SE DĂ NIFEDIPINĂ (duce la furt coronarian)
Dihidropiridinele → la pacienții simptomatici sub tratament
Non – dihidropiridinele → la pacienții cu contraindicație la β-blocante
 REVASCULARIZAREA CORONARIANĂ
CORONAROGRAFIE
<2h < 24 h < 72 h
MARE URGENȚĂ PRECOCE STRATEGIE INVAZIVĂ
Indicată Indicată Indicată
- angina refractară - tuturor pacienților cu risc - angină recurentă
- insuficiența Vs acută înalt + modificări ST – T
- instabilitatea hemodinamică sau + ↑ troponinelor
- aritmii ventriculare maligne - diagnostic diferențial neclar
 INHIBITORI AI COAGULĂRII
INDIRECȚI DIRECȚI
Inhibitori ai TROMBINEI
HNF (heparine nefracționate) BIVALIRUDINA
HGHH (heparinele cu greutate moleculară
mică)
Inhibitori de factor X
FONDAPARINĂ RIVAROXABAN
HGHH (heparinele cu greutate moleculară
mică)
 TERAPIA ANTIAGREGANTĂ
1. Inhibitori de Rc – P2Y12
CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR

ireversibil ireversibil reversibil

Intră în acțiune 2 – 4 ore 30 minute 30 minute

Durata acțiunii 3 – 10 zile 5 – 7 zile 3 – 4 zile

Doza de încărcare 300 – 600 mg 60 mg 180 mg

 TERAPIA ANTIAGREGANTĂ
2. Dublu antiagregant → pe o durată de 12 luni
- asociere cu IPP (inhibitori de pompă de protoni)
- NU omeprazol datorită interacțiunii cu clopidogrel
- esomeprazol, pantoprazol
- FACTORI DE RISC
- istoric de hemoragii
- ulcer
- tratament cu ACO (anticoagulante orale) / corticoterapie
- infecția cu H. pilory
- vârsta > 65 ani
 STEMI VS NON – STEMI
STEMI NON – STEMI
Vasculite cu determinare coronariană Boala Takayasu

TRAUMATISME
Coronariene Hematom
Disecție de aortă Disecție de coronare
Disecție de aortă
EMBOLII CORONARIENE
Endocardite infecțioase Fibrilație atrială
Trombi Aortă luetică
Tumori de cord stâng Depresurizare bruscă la scafandri
Spasm coronarian prelungit Consum de droguri (cocaină)
Embolii paradoxale în context TVP (tahicardie
ventriculară paroxistică)
 STEMI VS NON – STEMI

STEMI NON – STEMI

Segment ST SUPRA – denivelare sub – denivelare

Unda T ↑ amplitudinii Modificări de undă
„hiperacută”
BRS NOU apărut Tranzitorii în timpul anginei