CURS OPTIONAL - 1

Tegumentul si partile moi:

anatomie, vascularizatie, principii de
manipulare chirurgicala

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

DISCIPLINA CHIRURGIE PLASTICA MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
Spitalul Clinic de Urgenta "Prof Dr Agrippa Ionescu”

Conf Dr Cristian Radu JECAN

Sef Lucrari Dr Laura R ĂDUCU
As Univ Dr Cristina MARINA
 DECLARATIE DE RENUNTARE

Acest material cu scop didactic, tinand cont de starea de

urgenta implementata in Romania, contine parti
preluate, rezumate si transformate din titlurile
mentionate la bibliografie si adnotate in text, cu
respectarea Art. 37, lit. d din
LEGEA nr. 8/1996
privind dreptul de autor şi drepturile conexe
Actualizata 2019
 STRUCTURA

Anatomia chirurgicala a tegumentului, muschilor, tendoanelor, vaselor si

nervilor
Vindecarea tisulara normala si patologica: manipulare clinica si farmacologica
Anestezia in chirurgia partilor moi
Conceptul angiozoamelor: implicatii clinice si practice
Tehnicile si geometria repararii plagilor. Liniile de tensiune tegumentara si
incorporarea acestora in planul reconstructiv
Principiul debridarii excizionale
Biopsia tegumentului si partilor moi: tehnica si indicatii
Evaluarea preoperatorie, si monitorizarea intraoperatorie si postoperatorie a
pacientului
KHEIROURGIA
lucrul realizat cu mana
PLASTIKOS - πλαστική
(τέχνη), plastikē (tekhnē),
“arta remodelarii“ tesuturilor vii
 Anatomia chirurgicala a tegumentului,
muschilor, tendoanelor, vaselor si
nervilor
“EXPOSURE IS KEY TO SURGERY”

Adevarat sau fals?

Necesita o reevaluare a conceptului
Incizii largi?
Decolari extensive ale tesuturilor?
 Anatomia chirurgicala a tegumentului,
muschilor, tendoanelor, vaselor si nervilor

Osul / endost / periost / muschi / tesut fascial

inconjurator / tesut subcutanat / stratul fascial
superficial / tegument pot fi privite ca o unitate
anatomica
Vascularizatia tuturor acestor structuri este conectata si
interdependenta
Retea complexa de vase
Fiziologia fluxului sangvin
 Anatomia chirurgicala a tegumentului,
muschilor, tendoanelor, vaselor si nervilor

Vase axiale de distributie – aorta si ramurile membrului inferior /

superior
Vascularizatia tegumentului – 2 surse
Sistem cutanat direct
Traiect prin structuri fasciale sau septuri musculare
Retea vasculara musculocutanata
Artere segmentale – profunde
Vase perforante – conecteaza vasele segmentare cu cele cutanate
Vase cutanate
Musculocutanate – perpendicular pe muschi
Vase cutanate directe
 Anatomia chirurgicala a tegumentului,
muschilor, tendoanelor, vaselor si nervilor
Functii:
Tegumentul
 Protectiva / bariera
3 straturi  Schimburi intre corp si
Epiderm mediul extern
Derm
Tesut subcutanat
 Miscare
Cel mai mare organ din corp  Senzatie
 Excretie
 Vit D
 Imunitate
 Termoreglare
 Anatomia chirurgicala a tegumentului,
muschilor, tendoanelor, vaselor si nervilor

Fascia musculara
Plex subfascial
Plex suprafascial
Tesutul grasos subcutanat
Slab vascularizat
Stratul fascial superficial
Tegumentul
Subepidermal
Dermal
Subdermal

Ultrasound Imaging of the Superficial Fascial System Can

Predict the Subcutaneous Strength of Abdominal Tissue Using
Mean Gray Value Quantification
Guidry, Richard F. B.S.; McCarthy, Michelle E. B.S., M.S.;
Straughan, David M. M.D.; St. Hilaire, Hugo M.D.; Schuster,
Jason D. M.S.B.M.E.; Dancisak, Michael Ph.D.; Lindsey, John T.
M.D.
 Anatomia chirurgicala a tegumentului,
muschilor, tendoanelor, vaselor si nervilor

1. Artera segmentara
2. Septocutanata
3. Musculara
4. Musculocutanata
5. Plex vascular prefascial
6. Plex vascular subfascial
7. Plex subcutanat
8. Plex vascular subdermal
9. Plex vascular dermal

Three-Dimensional Analysis and Classification of Arteries in the Skin and

10. Plex vascular subepidermal
Subcutaneous Adipofascial Tissue by Computer Graphics Imaging
Nakajima, Hideo M.D., Ph.D.; Minabe, Toshiharu M.D., Ph.D.; Imanishi,
Nobuaki M.D., Ph.D.
Author InformationPlastic and Reconstructive Surgery: September 1998 -
Volume 102 - Issue 3 - p 748-760
HISTOLOGIA TEGUMENTULUI

https://www.google.com/search?q=skin+anatomy+free+images
&tbm=isch&ved=2ahUKEwiujqnaqpfpAhXIs6QKHThyC2gQ2-
cCegQIABAA&oq=skin+anatomy+free+images&gs_lcp=CgNpbW
cQAzoECAAQEzoICAAQCBAeEBM6BggAEAgQHlCIqgFY-
b4BYL_EAWgBcAB4AIABa4gBzAmSAQQxMC4zmAEAoAEBqgELZ3
dzLXdpei1pbWc&sclient=img&ei=kIiuXq6GDMjnkgW45K3ABg&bi
h=618&biw=1145#imgrc=C1NTnlA9y9TCJM
 LEZIUNILE TEGUMENTULUI si
PARTILOR MOI

TIPURI
CAUZE 1. Intentionate
1. Incizii chirurgicale 2. Accidentale
2. Trauma 3. Deschise
4. Inchise
3. Presiune
5. Curate
4. Forte de forfecare 6. Contaminate
5. Frictiune 7. Infectate
6. Circulatie – AVL 8. Cronice
7. Agresiuni Termo-energetice 9. Partiale
10.Toata grosimea
 SEMIOLOGIA PLAGILOR

•Localizare
•Dimensiuni si •Tegumentul
profunzime inconjurator
•Aspect •Intact
•Drenaj - COCA •Cicatriceal
• Color •Edem
• Odor •Durere
• Consistency
• Amount
 Anatomia chirurgicala a tegumentului,
muschilor, tendoanelor, vaselor si nervilor
MODELUL NAKAJIMA.
VASCULARIZATIA TEGUMENTULUI.

Vasele arteriale - direct sau

indirect din vasele sursa
(artere segmentare si de
distributie).
Traseu variabil pe fata
superficiala a fasciei si apoi
spre derm.
Plexuri subdermic,
intradermic si apoi
subepidermic, conectate
intre ele prin ramuri
verticale, cu mare
variabilitate regionala
(explica raportul diferit
L/l).
Angiosoame. Teritorii anatomice,
dinamice , potentiale.

Taylor G. Ian
40 Angiosoame

Teritorii anatomice tridimensionale care un

sistem vascular propriu pe care le
defineste “angiosoame”, subdivizibile in
arteriosoame si venosoame.
Sisteme anastomotice arteriale la limita
dintre ele: adevarate sau strangulate
The Functional Angiosome: Clinical Implications of the Anatomical Concept
Taylor, G. I an A.O., F.R .A.C.S.; Corlett, Russell J. F.R.A.C.S.;
Ashton, M ark W . F.R.A.C.S.
Author I nform ationPlastic and Reconstructive Surgery: October
2017 - Volum e 140 - I ssue 4 - p 721-733
PERFORANTE&ANGIOSOAME

The Functional Angiosome: Clinical Implications of the Anatomical Concept

Taylor, G. I an A.O., F.R .A.C.S.; Corlett, Russell J. F.R.A.C.S.;
Ashton, M ark W . F.R.A.C.S.
Author I nform ationPlastic and Reconstructive Surgery: October
2017 - Volum e 140 - I ssue 4 - p 721-733
LATISSIMUS DORSI

The Functional Angiosome: Clinical Implications of the Anatomical Concept

Taylor, G. I an A.O., F.R .A.C.S.; Corlett, Russell J. F.R.A.C.S.;
Ashton, M ark W . F.R.A.C.S.
Author I nform ationPlastic and Reconstructive Surgery: October
2017 - Volum e 140 - I ssue 4 - p 721-733
TERITORII ANATOMICE /
EXEMPLU:
DINAMICE /
•Lamboul
POTENTIALE. inghinal –
normal pana la
SIAS.
Teritorii anatomice •Extins 10-15
cm peste SIAS.
•Prin amanare
inca 10 cm.
Teritorii dinamice

Teritorii potentiale
 1. La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer.
2. Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate de AGF (fact de crestere angiogenetici) – perioada de
vindecare a ranilor si la ovulatie.

Local Flaps, Including Pedicled Perforator Flaps

Anatomy, Technique, and Applications

M aciel-M iranda, Alejandro M .D.; M orris,

Steven F. M .D., M .Sc.; Hallock, Geoffrey G.
M .D.

Plastic and R econstructive Surgery: June

2013 - Volum e 131 - I ssue 6 - p 896e-
911e
 PLANIFICAREA ABORDULUI CHIRURGICAL

Regiune anatomica
Antebrat – tesut mobil
Gamba – tesut aderent

Vascularizatie
Liniile de minima tensiune / Langer
Preventia contracturilor – deasupra
pliurilor de flexie
Agache P. (2015) Langer’s Lines.
In: Humbert P., Maibach H., Fanian
F., Agache P. (eds) Agache’s
Measuring the Skin. Springer, Cham

Anticiparea interventiilor secundare

 Vindecarea tisulara normala si patologica:
manipulare clinica si farmacologica

“Obiectivul principal in fata unei plagi nu este

inchiderea ei anatomica, cat asigurarea conditiilor
optime pentru ca procesul reparator natural sa poata
avea loc.”
Richard L. Lammers

Chirurgul plastician este chemat:

In faza acuta – consideratii estetice si functionale
Plagi la pacienti care prezinta probleme care pot afecta
vindecarea
Plaga cronica refractara la tratament
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica
Raspunsul organismului la o alterare a integritatii fizice a
unui tesut sau organ cu scopul de a repara / reconstitui
defectul si de a restabili homeostazia
2 procese
Tesut cicatriceal
Regenerare

Exista un echilibru intre aceste 2 procese in functie de

organ / tesut
3 faze descrise clasic – care se suprapun
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica
Faza precoce – zilele 1-4
Inflamatie – hemostaza / coagulare / migrare celule sistem imun
Faza intermediara – zile 4-21
Faza proliferativa – angiogeneza / tesut de granulatie /
epitelizare
Faza tardiva – ziua 21–1 an
Remodelare
Regresia tesut de granulatie / sinteza de colagen

Cristian - Radu Jecan www.spitalulagrippaionescu.ro

STADIILE VINDECARII TISULARE
 Stadiul 1 – Trauma initiala cu sangerare (0-24 ore)

Traumatismul initial. Sangerarea Sangerarea continua, pana cand plaga Diagrama care arata cheagul
arata o lezare cel putin a dermului este astupata de cheagul sanguin sanguine in zona lezata. In acest
moment plga este sigilata fata de
contaminanti din exterior.
STADIUL 2 – Inflamatie, in care are loc
curatarea, detersarea plagii 1-3 zile

Inflamatia post injurie – esentiala pentru procesul de Inflamatia se extinde si in tesuturile

vindecare profunde
Inflamatia – continua detersarea plagii

Leucocitele ajung in aria traumatizata Curata zona de tesut mort si bacterii

• O plaga infectata – INFLAMATIA este prezenta dar se extinde
mult fata de leziunea initiala
• Acelasi process, alta cauza, alt efect
 INFLAMATIA – continua curatarea /
detersia plagii

Inflamatia ajuta organismul sa curate tesutul mort care nu este necesar odat cu micorbii care populeaza
aria. Daca acestea se afla in cantitate mare la nivelul plagii, inlflamatia continua pe o perioada mai lung,
oprind evolutia in aceasta faza. Imaginile de mai sus sunt facute la un interval de 6 saptamani.
 FAZA a 3 a – PROLIFERATIVA
( 3 zile – 24 zile)

Apar vase de neoformatie la nivelul plagii, care Creste nivelul de OXIGEN in tesuturi, simptomele
invadeaza defectul. Celulele albe continua detersia inflamatiei se reduc (eritem si edem)
plagii
STADI UL 3 : Faza Proliferativa – creste
tesut nou (3-24 zile)

Apare tesut nou de granulatie pregatit pentru epitelizare

Tesutul de granulatie este fragil ,sangereaza cu usurinta si poate fi perturbat de
traume minore (chiar schimbarea pansamentului)
 STADI UL 3 : Faza Proliferativa – creste
tesut nou (3-24 zile)

Inflamatia se remite in mare parte, aria lezata este Concomitent apare procesul de contractie (media de
umpluta cu tesut de granulatie si epitelizarea incepe miofibroblasti) care este principalul process prin care o
plaga se inchide
 STADI UL 4 : M aturare –
rem odelarea tisulara (24 zile – 2 ani)

Plaga epitelizata se matureaza acum. In cazurile cu defect mai profund cicatricea ramane
Apare tesutul cicatricial. vizibila si continua sa evolueze pentru aproximativ 2
ani.
 Stadiul 4 - patologic

Granulom piogen Tesut de granulatie permanent (iritatie,

bacterii)
BIOFILM
A Formidable Foe Is
Sabotaging Your Results:
What You Should Know about
Biofilms and Wound Healing
Barker, Jenny C. M.D.,
Ph.D.; Khansa, Ibrahim
M.D.; Gordillo, Gayle M.
M.D.
Plastic and Reconstructive
Surgery: May 2017 - Volume
139 - Issue 5 - p 1184e-
1194e
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

COLAGEN
19 tipuri identificate
Tip 1 – 80-90% - cel mai comun / depus
primar in vindecare
Tip 3 – caracteristic fazelor initiale de
vindecare
Collagen and Fractionated Platelet-Rich Plasma Scaffold for Dermal Regeneration

Houdek, Matthew T. M.D.; Wyles, Cody C. B.S.; Stalboerger, Paul G. B.S.;

Terzic, Andre M.D., Ph.D.; Behfar, Atta M.D., Ph.D.; Moran, Steven L. M.D.

Plastic and Reconstructive Surgery: May 2016 - Volume 137 - Issue 5 - p

1498-1506
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica
Contractia plagii
incepe imediat – MFB / miscare centripeta / maxim la 15 zile
0.5-1 mm/zi
Contractura
Consecinta a contractiei – articulatii
Necesita suplimentarea tesutului lipsa
Rezistenta tesuturilor
21 zile – 15%
6 sapt – 80% din final
6 luni – 80% din rezistenta initiala
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

Cheloid vs Hipertrofie
HT – in aria leziunii initiale / rapid
Cheloid – in tesut normal / tardiv
Colagen anormal
Exista FB anormali in Cheloid
NU exista o predictibilitate a
tratamentului
Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

OBIECTIVE

Facilitarea hemostazei
Minimalizarea pierderii de tesut
Promovarea mecanismelor naturale de
vindecare
Minimalizarea formarii de tesut conjunctiv
cicatriceal
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

Vindecare primara
Sutura / grefa / lambou
Arii bine vascularizate
Indicatii
Plagi recente , 24 ore
Curate
Tesut viabil prezent
Absenta tensiunii
Tratate in primele 24 de ore – se epitelizeaza in 24-48 de ore –
se reface functia de bariera
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

Vindecare secundara
epitelizare si contractie
Plagi contaminate / infectate
Procesele sunt mediate de miofibroblast
Prezenta tesutului de granulatie
Complicatii
Contractura tardiva
Tesut cicatriceal hipertrofic / cheloid
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

Vindecare tertiara
Plagi contaminate initial, dar curate si bine vascularizate dupa
un interval de timp
Debridarea – scade incarcatura bacteriana
Indicatii
Plagi infectate / incarcatura bacteriana mare
Plagi cu componenta de zdrobire
La 3-5 zile inchidere
Rezultate asemanatoare cu cea primara
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica
FACTORI CARE INFLUENTEAZA NEGATIV

DIDN’T HEAL
Diabetes – PMN ineficiente / debit scazut / glicemie
Infection – liza / prezenta corpilor straini potenteaza
Drugs – steroizi / antimetaboliti – scad sinteza colagenului
Nutrition – proteine / vitamine A, C Zinc
Tissue necrosis – necroza / radiatie / ischemie
Hipoxia – oxigenare inadecvata
Excessive – tensiune pe marginile plagii
Another wound – competitie
Low temperature – extremitati
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica
Principii de baza:
• Evaluarea plagii / istoric
• Prepararea plagii / inchiderea ei
1
•Optimizarea parametrilor sistemici
•Debridarea tesuturilor nonviabile
•Reducerea incarcaturii bacteriene
2 •Optimizarea fluxului sangvin

•Reducerea edemului
•Pansamente corecte
3 •Inchiderea plagii – sutura / grefa / lambou
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

Istoric
Mecanism lezional
Timp de la leziune – la 3 ore incepe cresterea
exponentiala a microrganismelor
Mediu – corpi straini, potentiali contaminanti
Specia de animal
Probleme medicale – alergii / boli cronice
Imunizarea tetanica
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

Evaluarea plagii
Gradul de distructie tisulara
Gradul de contaminare
Tesuturi lezate
Regiunea anatomica
Articulatii / nervi / vase / tendoane
Se testeaza functia motorie /
senzitiva / puls etc
 Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica
Vindecarea tisulara normala si
patologica: manipulare clinica si
farmacologica

https:/ / w w w .google.com / search?q=laceration+free+im age& tbm =isch&ved=2ahUKEw j0xKW dvJfpAhW DN ew KHTszDS4Q2-

cCegQI ABAA& oq=laceration+free+im age&gs_lcp=CgN pbW cQAzoGCAAQBxAeOgQI ABBDOgI I ADoECAAQHjoGCAAQCBAeULzxA1j1hw Rg
3I 4EaABw AHgAgAF2iAHBCZI BAzUuN 5gBAKABAaoBC2d3cy13aXotaW 1n& sclient=im g& ei=8JquXvSM A4PrsAe75rTw Ag&bih=585& biw =6
63#im grc=DidM HSW qTsEoUM
Anestezia in chirurgia partilor
moi
Anestezie topica locala
EMLA
Locala
Infiltrare directa
1% lidocaina cu sau fara adrenalina
Bupivacaina pentru actiune mai lunga
Bloc regional
Cantitati mai mici / evita distorsiunea
Generala
IV , MAC, Big MAC
IOT

Cristian - Radu Jecan www.spitalulagrippaionescu.ro

 Anestezia in chirurgia partilor moi

SUBSTANTA DOZA INSTALARE DURATA

Cocaine 6.6 mg/kg Rapid 1h
Procaine 10-15 mg/kg Rapid 30 min-1h
Tetracaine 1.5 mg/kg Mediu 2h
Lidocaine 5 mg/kg 5-30 min 2h
(with Epi) 7 mg/kg 5-30 min 2-3 h
Bupivacaine 2 mg/kg 7-30 min >6h
Anestezia in chirurgia partilor moi

Adrenalina
(epinefrina)
Creste durata de actiune
Ajuta la hemostaza
De evitat in zonele cu circulatie
terminala ??
Poate creste durerea (scade pH) – se
tamponeaza cu bicarbonat
Anestezia in chirurgia partilor moi
 Anestezia in chirurgia partilor moi

1. Tamponare cu bicarbonat 8,4% - 1:9

2. Incalzirea solutie anestezice
3. Distragerea pacientului – muzica, conversatie
4. Ace 27-30 G
5. Stabilizarea seringii – se evita miscarile acului
6. 0,5 cc perpendicular – stop
7. Se injecteaza inca 2 cc
8. Se injecteaza anterograd cate 1 cc
9. Reinsertia acului doar in zone injectate deja
10.Feed – back de la pacient – proces de invatare
11.26 de minute pentru efectul maxim al ADR
12.Bloc digital – 1 pct de intrare pe fata dorsala a
falangei 1
 HEMOSTAZA

Presiune aplicata direct – cel mai bun mijloc !!!

Ligaturi
Cauter
Tourniquet – atentie la timp
Substante chimice
Epinefrina
Gelfoam
Oxycel
Actifoam
 Principiul debridarii excizionale

Irigatia / lavajul plagilor Antibiotice – celulita

cu solutie salina sau
Indepartarea corpilor
polihexanidina
straini
Debridarea
Chirurgicala
Enzimatica
Mecanica – jet pulsatil
Autolitic
Larve

https://www.google.com/search?q=lavanid&sxsrf=ALeKk01fb5NSj6z77gRN74r8L69Oa
D-
wkQ:1588502028835&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjEwJyZv5fpAhWQ
w6YKHa4nBVUQ_AUoAXoECAsQAw&biw=832&bih=585#imgrc=Tu5chyvezDf0gM
 Principiul debridarii excizionale

Corpii straini
Durere vie in punct fix – SUSPICIUNE
Inspectie vizuala a intregii plagi
Imagistica
Sticla / metal / pietre – vizibile la Rx – 1 mm
Substante organic e/ plastic – radiotransparente
Discutat cu pacientul si documentat
 Principiul debridarii excizionale

CURATAREA PLAGII
Irigare sub presiune cu solutie salina
Minim 100-300 ml
Presiune de 8 psi – inlatura corpi
straini, cointaminanti, scade
incarcatura bacteriana
Sistem din seringa 50 ml si
cateter 14G https://www.alamy.com/stock-photo-
surgeon-cleansing-wound-in-knee-
surgery-with-a-pulse-lavage-using-
11484772.html
 Principiul debridarii excizionale

INDEPARTAREA PARULUI
Radere – creste riscul de infectie de 10X
Masina de tuns
Unguent depilator
ATENTIE LA SPRANCENE !!!
(nu mai cresc) !!!
 Principiul debridarii excizionale

DEBRIDAREA
Indeparteaza tesutul
devitalizat
Creaza o margine neteda a
plagii
Creaza o plaga cu aspect
eliptic care poate fi suturata
Respecta liniile de minima
tensiune
 Principiul debridarii excizionale

Inchiderea plagii in relatie cu timpul

To – T1
Inchiderea primara
Suturi / adezivi / benzi / agrafe
12 ore in general / 24 de ore la fata
Secundara – prin granulare
Tertiara
3-5 zile
Sutura / grefa / lambou
 SUTURA TEGUMENTELOR

Tehnici de sutura – stratul

profund
Suturi absorbabile
Nod ingropat
Scop
Inchide spatiul mort
Minimalizeaza tensiune in
marginile plagii
 SUTURA TEGUMENTELOR

Eversia marginilor
tegumentare – ELEMENT
CHEIE
Aproximare NU
strangulare
Se anticipeaza edemul
Alegerea corecta a tipului
de sutura si a materialului
 SUTURA TEGUMENTELOR

Agrafe metalice
Rapid
Rezultat mediocru
Scalp
Adezivi
Dermabond
Plagi maxim 5 cm / margini nete /
tesuturi nonmobile / fara tensiune
Benzi
Steri-strip
Plagi superficiale / fara tensiune
 SUTURA TEGUMENTELOR

Ingrijiri
Pansamente – la 24-48 de ore
Mediu umed – faciliteaza
epitelizarea
Bandaje
Absorb exudatul
Protejeaza plaga
Protejeaza suturile
 PROFILAXIA TETANICA

Plagi curate
Imunizare incompleta –
ATPA
Peste 10 ani – ATPA
Plagi tetanigene
Imunizare incompleta –
ATPA si Imunoglobuline
Peste 5 ani - ATPA
 SUPRIMAREA FIRELOR

Fata – 5 zile
Brat / antebrat – 7 zile
Trunchi anterior – 7 zile
Trunchi posterior – 14 zile
Picior / mana – 10-14 zile
Articulatii 10-14 zile
Scalp 10-14 zile
OPTIMIZAREA PARAMETRILOR
SISTEMICI
Varsta – optimizarea parametrilor
sistemici / factori de crestere
Corectarea ischemiei si malnutritiei
Echilibrarea diabetului
Indepartarea corpilor straini
Steroizi, fumatul, alcool
 NUTRITIA

Glucoza – angiogeneza
Acizi grasi – antiinflamator / structura celulara
Proteine – vindecare intraziata
Vitamine
A – sinteza de colagen / antioxidant
C – sinteza de colagen / antioxidant
Zn – proliferarea fibroblastilor
Fluxul sangvin / aportul de oxigen

Caldura
Hidratare
Revascularizare
Terapia hiperbara
 REDUCEREA EDEMULUI

Elevarea membrului
Compresie
Terapia cu presiune negativa
Inlatura exudatul
Transudatul pericelular
Enzime cu efect negativ / citokine
125 mmHg / unele nu suporta decat 75 mm Hg
Contraindicatii
Ischemie / infectie prezenta / plagi cu debridare deficitara / malignitate
 INDICATII ANTIBIOTERAPIE

Leziuni ale extremitatilor peste 6 ore

Leziuni scalp si fata peste 24 ore
Implicarea tendoane / articulatii / schelet / cartilaj /
Plagi prin muscatura
Comorbiditati – diabet / varsta / steroizi / obezitate
morbida
Plagi prin intepare
 PANSAMENTE

Absorbtie
Filme
Hidrogel – rehidrateaza plagile
Hidrocoloizi – promoveaza debridarea prin autoliza
Spuma
Antimicrobiene
Argint
Cadexomer iodine
Mupirocin
Neomicina
Lavanid (polihenadina)
SUBSTITUENTI TEGUMENTARI

Culturi autologe de keratinocite

Biobrane
Alloderm
Integra
Dermagraft
https://www.researchgate.net/figure/Human-
skin-substitutes-Regenerative-medicine-
products-are-based-on-different-
principles_fig1_336812875/download
• Collagen & chondroitin sulphate : Integra
• Apligraftrade: skin substitute containing collagen and seeded cells
• Alloderm: immunologically inert, nonliving, allogenic, acellular dermal
matrix with intact basement membrane prepares wound bed for
grafting

https://www.biohorizons.com/allodermgbr.aspx
 Tegaderm

https://www.3m.com.ro/3M/ro_RO/compania-3m-ro/toate-produsele-
3m/~/3M-Tegaderm-Pad-Pansament-steril-transparent-cu-pad-neaderent-
3591/?N=5002385+8707795+8707798+8711017+8711098+8711738+8717789+32
93832240&rt=rud
TransCyte ™ ECM matrix generated by
allogenic human dermal fibroblasts
serves as a matrix for neodermis
generation

https://www.accessdata.fda.gov/SCRI
PTS/cdrh/devicesatfda/index.cfm?db=
pma&id=329679

OrCel™ Composite cultured skin.

Fibroblasts, keratinocytes seeded on
opposite sides of bilayered matrix of
bovine collagen
https://www.medgadget.com/2006/09
/orcel_wound_sea.html
 Dermagraft
DERMAGRAFT - living allogenic dermal fibroblasts grown on a
degradable scaffold. Good resistance to tearing

https://organogenesis.com/advanced-wound-
care/dermagraft/patients.html
beta-Glucan stimulates the macrophage activity and promotes rapid wound
healing.

• Beta-Glucan Collagen mesh or

Glucan II (Beta-Glucan) mesh
• Vindecare rapida fara
schimbare frecventa a
pansamentelor.
https://en.wikipedia.org/wiki/Beta-glucan
BIOLOGIC DRESSINGS
 EVA (ethylenevinylacetate) mesh
impregnate cu miere

Mierea HONEYSOFT
- Bacteriostatic?
- Usor de schimbat la pansament
- Fara efecte secundare

https:/ / w w w .google.com / search?q=honeysoft&tbm =isch&ved=2ahUK Ew jx 8Iinx Jfp

AhUTLOw K HePTAToQ2-
cCegQIABAA&oq=honeysoft&gs_lcp=CgNpbW cQAzIECAAQEzIICAAQBxAeEBM yCAgA
EAcQHhATM ggIABAHEB4QEzIICAAQBxAeEBM yCAgAEAcQHhATM ggIABAHEB4QEzIIC
AAQBx AeEBM yCAgAEAcQHhATM goIABAIEAcQHhATUOkcW OkcYOUeaABw AHgAgAFci
AFckgEBM ZgBAK ABAaoBC2d3cy13aX otaW 1n&sclient=im g&ei=aK OuX vGcApP YsAfjp4
fQAw &bih=585&biw =832#imgrc=QOBYhiRIBIQ5qM &im gdii=ie02tiYm jFEULM
 MANIPULARE FARMACOLOGICA
Antimicrobiene
PDGF – BECAPLERMIN
Picior diabetic
EGF – in studii clinice
VEGF – studii clinice
Vit A – abuz de steroizi / 25000 UI / zi
NU AU NICI UN ROL IN VINDECAREA
PLAGILOR NORMALE !!!
 MANIPULARE FARMACOLOGICA
DESCOPERIRI RECENTE
Miere de manuka – ulcere venoase
Poliglicerol nanofibre
Androstenediol – in tratament cu corticoizi
GM – CSF chitosan hidrogel in arsurile de grad 2
Terapie laser – efect provindecare?
Nanoparticule cu NO
NU AU NICI UN ROL IN VINDECAREA
PLAGILOR NORMALE !!!
 TERAPIA HIPERBARICA
O2 100% la 2-3 atm
Stimuleaza:
angiogeneza / migrarea fibroblastilor / activitatea
neutrofilelor / anihileaza tixina alfa din gangrena
gazoasa
Indicatii:
scaderea tcPO2 in zona perilezionala / extrimitate
FARA EFECT – cei care au nevoie de by-pass/cu
membru ischemic
INDICATIILE LAMBOURILOR si
GREFELOR

Leziuni de iradiere
Ulcere cronice
Ulceratii extensive
Pierderi majore de substanta
Excizii oncologice majore
Conceptul angiozoamelor:
implicatii clinice si practice
Cristian - Radu Jecan www.spitalulagrippaionescu.ro
 Tehnicile si geometria repararii plagilor.
Liniile de tensiune tegumentara si incorporarea acestora in planul
reconstructiv
Liniile Langer

Agache P. (2015) Langer’s Lines.

In: Humbert P., Maibach H., Fanian F., Agache P. (eds) Agache’s Measuring the Skin. Springer,
Cham
Agache P. (2015) Langer’s Lines.
In: Humbert P., Maibach H., Fanian F., Agache P. (eds) Agache’s Measuring the Skin.
Springer, Cham
 Liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii (RSTLs -
relaxed skin-tension lines) sunt in schimb vizibile cand facem un pliu
cutanat – apar mici cute .
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca
cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus.
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe
aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe
RSTLs.
 INCIZIA si DISECTIA

Vascularizatia tesutului superficial vine

din profunzime
DISECTIA CHIRURGICALA – este
stiinta si arta
Poate fi observata si dobandita gradual
 INCIZIA si DISECTIA

Exista principii de baza

Disectie in plan vertical
Se evita planul orizontal – disrupe vasele perforante
Utilizarea retractoarelor / departatoarelor se face cu
blandete
Se evita disectia multiplan
Disectia taiosa – cu bisturiul este mai putin traumatica
Hemostaza meticuloasa
Se evita setarile mari pentru electrocauter
Debridarea tesuturilor necrotice
 INCIZIA si
DISECTIA
Bisturiul
Cel mai atraumatic
instrument
3 (4) prize
Creion
Varful degetelor
http://www.vetsurgeryonline.com/scalpel-
Palmara handling

Intepare
Biopsia tegumentului si partilor
moi: tehnica si indicatii

Biopsie  Asepsie si antisepsie

incizionala
Biopsie
excizionala
Formatiuni
tumorale
cutanate
Cristian - Radu Jecan www.spitalulagrippaionescu.ro
 Biopsia tegumentului si partilor
moi: tehnica si indicatii
Asepsie si antisepsie
 Miscare continua
Desen preoperator
Plasata in LMT
 Laturile
 L:l = 1:4 (3)
Incizia
Permita acces facil  Profunzimea si
Sa poata fi prelungita marginile – functie de
Cicatrici minime
leziune
Aspect estetic
Bisturiul
Priza tip creion
Initial la 45 grade apoi la
90

Cristian - Radu Jecan www.spitalulagrippaionescu.ro

Biopsia tegumentului si partilor
moi: tehnica si indicatii
Biopsia tegumentului si partilor
moi: tehnica si indicatii
 Evaluarea preoperatorie,
monitorizarea intraoperatorie si
postoperatorie a pacientului

Indicatia operatorie
Monitorizarea intra si postoperatorie
Hemostaza
Monitorizarea revascularizarilor
Monitorizarea lambourilor
 Proceduri preoperatorii

Anamneza amanuntita (boli, medicatie)

Anamneza spitalizarilor si a interventiilor
chirurgicale anterioare
Evaluarea zonei ce urmeaza a fi operate
pentru a depista eventuale leziuni (solutii de
continuitate, chisturi) cu sau fara inflamatie
Anamneza alergiilor alimentare,
medicamentoase sau de contact
Explicarea procedurii chirurgicale si semnarea
consimtamantului informat !!
Pregatirea tegumentului
Igiena corporală: duş sau
toaletă locala
Indepartarea bijuteriilor,
lacului de pe unghii
Epilarea zonei operatorii

- Axilă şi feţe interne ale coapselor –

10 000 bacterii / cm2
- Stern şi abdomen – 100 bacterii /
cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii
digestive gram pozitive sau negative
şi deasemenea cu anaerobi.
“ God heals, and the doctor
takes the fees ”
Benjamin Franklin(American Statesman, Scientist, Philosopher)