CURS OPTIONAL 2

Principii si tehnici de reparare si

reconstructie a tegumentului si
partilor moi

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

DISCIPLINA CHIRURGIE PLASTICA MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
Spitalul Clinic de Urgenta "Prof Dr Agrippa Ionescu”

Conf Dr Cristian Radu JECAN

Sef Lucrari Dr Laura R ĂDUCU
As Univ Dr Cristina MARINA
 DECLARATIE DE RENUNTARE

Acest material cu scop didactic, tinand cont de starea de

urgenta implementata in Romania, contine parti
preluate, rezumate si transformate din titlurile
mentionate la bibliografie si adnotate in text, cu
respectarea Art. 37, lit. d din
LEGEA nr. 8/1996
privind dreptul de autor şi drepturile conexe
Actualizata 2019
 STRUCTURA

Integrarea metodelor specifice chirurgiei plastice

(sutura, grefele, plastiile in Z, expandarea tesuturilor,
lambourile locale, regionale si transferate
microchirurgical) in repararea si reconstructia
tegumentului si partilor moi
Grefele tegumentare – indicatii specifice, recoltare,
mijloace de fixare, ingriji postoperatorii
Lambourile tisulare – clasificare, indicatii, tehnici
chirurgicale, morbidati asociate, complicatii, ingrijire si
monitorizare postoperatorie

Cristian - Radu Jecan www.spitalulagrippaionescu.ro

 Deşi Chirurgia Plastică a fost relativ recent
definită ca specialitate de sine stătătoare,
începuturile ei sunt mult mai vechi,
confundându-se cu începuturile medicinei şi
chirurgiei
 Chirurgia Plastică a apărut şi s-a dezvoltat din
necesitatea de a corecta deficienţele
morfologice aparente, ulterior fiind posibilă şi
corectarea deficitelor funcţionale asociate
acestora, putând fi considerată unul dintre cele
mai vechi idealuri ale artei vindecării
 Mult mai aproape de zilele noastre a aparut şi
necesitatea de a îmbunătăţi imaginea corpului
raportată la formele şi standardele ideale
 PRINCIPII DE BAZA
MANAGEMENTUL PLAGILOR
SUTURA
PLASTIA IN Z
GREFE TEGUMENTARE
LAMBOURILE TISULARE
TEHNICI ADITIONALE (laser, liposuctia,
expandarea tisulara)
VIITORUL – chirurgie robotica, big data, printare
3D, artificial inteligence
 PRINCIPII DE BAZA

 Primul obiectiv în analizarea unei probleme

reconstructive este un diagnostic corect.
 În vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie
apreciate

extinderea leziunii
tipurile de ţesuturi afectate
deficitele funcţionale
Acoperirea defectelor tisulare – SCARA RECONSTRUCTIVA
• Inchiderea primara
• Inchiderea secundara
 Sutura secundara
 Vindecare asistata
• Grefe tegumentare
 Despicate
 Toata grosimea
• Lambouri locale
 Tegumentare pe circulatie intamplatoare
 Fasciocutanate
 Musculare plus grefe despicate
 Musculocutanate
• Lambouri de la distanta
 Din zone adiacente –transfer direct
 Lambouri tubulizate
 Lambouri transferate liber microchirurgical
• Lambouri specializate
 Sensoriale
 Osteocutanate
 Compuse
 Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
SCARA RECONSTRUCTIVA

Essentials of Plastic Surgery 2nd Edition

by Jeffrey Janis (Editor)
 Tehnicile de bază ale Chirurgiei Plastice
 Se pot reduce în esenţă la:
excizia leziunilor cutanate,
închiderea plăgilor tegumentare
 suturi
 folosirea grefelor de piele,
 folosirea plastiilor încrucişate
 lambourile cutanate & tisulare
 lambourile transferate liber
microchirugical
 matrice dermale / expandare / prefabricare
 printare 3D
 Manipularea atraumatică a ţesuturilor

 Manipularea cât mai atraumatică a ţesuturilor este un

principiu de bază al Chirurgiei Plastice

 Ea este esenţială nu numai în obţinerea unei cicatrici

liniare cât mai fine, cât şi în toate celelalte situaţii
reconstructive, deoarece, prin limitarea agresiunii
mecanice sau termice asupra oricărui tip de ţesut se
limitează şi reacţia inflamatorie consecutivă, reducându-
se în final sinteza de colagen, respectiv obţinându-se o
cicatrice mai mică şi de mai bună calitate
 Manipularea atraumatică a ţesuturilor
 Trebuie evitat ca pielea şi ţesuturile
subcutanate să fie strivite, expuse timp
îndelungat la aer, arse cu electrocauterul,
sau strangulate printr-o sutură foarte
strânsă.
 În urma acestor agresiuni, se descarcă
numeroşi mediatori de inflamaţie, iar
celulele necrozate pot servi ca mediu de
cultură pentru infecţii.
 Plasarea inciziilor cutanate,
excizia leziunilor cutanate şi a ţesuturilor devitalizate

 Tehnicile de bază în excizia

tegumentară:
 excizie eliptică,
 evitarea “urechilor” de câine
 tehnica exciziilor multiple
 excizia marginilor plăgii
 excizii particulare de tip cuneiform,
circular, etc.
 Plasarea inciziilor cutanate,
excizia leziunilor cutanate şi a ţesuturilor devitalizate

 Pentru obţinerea unei cicatrici liniare cât mai

fine chirurgul poate acţiona asupra câtorva
factori controlabili:
folosirea unei tehnici
a(hipo)traumatice,
eversiunea marginilor plăgii,
plasarea inciziilor paralel cu liniile de
minimă tensiune
 Liniile Langer
 Plasarea inciziei de elecţie şi respectiv a cicatricii
postoperatorii trebuie realizată întotdeuna în aceeaşi
direcţie cu liniile Langer, cu liniile de flexie naturală
sau cele de minimă tensiune ale pielii (inclusiv
ridurile şi liniiile de expresie de la nivelul feţei).

 Aceste linii sunt în mod normal perpendiculare pe

axele lungi ale musculaturii subiacente.

 Chiar dacă liniile de expresie şi şanţurile de flexie

coincid în general cu liniile de minimă tensiune,
există totuşi şi excepţii. De exemplu cutele apărute la
hiperextensia policelui şi la flexia articulaţiei
metacarpofalangiene a indexului nu reprezintă linii
de minimă tensiune. Un alt exemplu este şanţul
submentonier.
Liniile Langer
 Liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii (RSTLs -
relaxed skin-tension lines) sunt in schimb vizibile cand facem un pliu
cutanat – apar mici cute
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca
cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe
aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe
RSTLs
https://www.google.com/search?q=rstl&tbm=isch&ved=2ahUKEwiAyZmolazpAhWzwQIHHRKADMcQ2-
cCegQIABAA&oq=rstl&gs_lcp=CgNpbWcQAzIECAAQEzIECAAQEzIECAAQEzIECAAQEzIECAAQEzIECAAQEzIECAAQ
EzIECAAQEzIECAAQEzIECAAQEzoECCMQJzoECAAQQzoCCAA6BQgAEIMBOgQIABAeUOmQB1iAqwdg87AHaABwAH
gAgAFwiAGpA5IBAzAuNJgBAKABAaoBC2d3cy13aXotaW1n&sclient=img&ei=tHS5XoCfG7ODi-
gPkoCyuAw&bih=537&biw=1059#imgrc=mpsZaW9Nd96aYM
 Cicatrizarea
 Dintre factorii pe care un chirurg nu îi poate controla în
procesul de reconstrucţie şi de cicatrizare amintim:
 vârsta pacientului,
 zona anatomică (există anumite teritorii cutanate în
care plasarea inciziilor conduce la rezultate
nefavorabile, aşa zisele „zone blestemate”:
presternală şi deltoidiană),
 tipul de piele (de exemplu cea grasă, care conţine
glande sebacee hipertrofiate şi hiperactive predispune
la formarea de cicatrici nesatisfăcătoare),
 bolile de piele,
 infecţiile,
 deficitele mecanismelor de cicatrizare
 Hemostaza
 Un principiu de bază al Chirurgiei Plastice
este acela al unei atente şi minuţioase
hemostaze.
 Una dintre cele mai frecvente cauze de
insucces chirurgical o reprezintă apariţia
hematoamelor postoperatorii.
 Hemostaza la „hematie” prin
electrocoagulare mono sau bipolară
precisă şi ligatura îngrijită a vaselor
importante, se înscrie în ABC-ul oricărui
rezident în Chirurgia Plastică.
 Drenajul aspirativ

Incidenţa hematoamelor, a seroamelor şi a infecţiilor

postoperatorii este redusă semnificativ prin plasarea
sub tegumentele decolate sau între spaţiile tisulare
profunde a unor tuburi perforate de dren conectate
la dispozitive de aspiraţie
 În acest fel cavităţile ce apar inevitabil în anumite
tipuri de intervenţii sunt transformate în spaţii
virtuale, cu limitarea severă a complicaţiilor
enumerate şi asigurarea unei vindecări de calitate
 Pansamentele compresive
 Pansamentele compresive reduc spaţiile
moarte, previn apariţia hematoamelor şi
imobilizează grefele de piele, mai ales în zonele
concave.
 Utilizarea lor se face în funcţie de tipul
operaţiei şi de zona în care se aplică. În zonele
în care pansamentul compresiv este dificil de
aplicat, se aplică tuburi de drenaj aspirativ.
 Deşi pare un gest simplu, executarea unui
pansament compresiv este un gest responsabil
care reclamă competenţă şi experienţă.
 Acoperirea defectelor de părţi moi

 Cea mai dificilă sarcină a chirurgului plastician

în faţa problemei de acoperire a unui defect
tegumentar este stabilirea indicaţiei
chirurgicale.
 El trebuie să cântărească atent mai mulţi
factori, printre care
 caracteristicile defectului,
 morbiditatea zonei donoare,
 complexitatea procedeului reconstuctiv şi
 factori legaţi de pacient.
https://www.aafp.org/afp/2002/0315/p1155.html
 Acoperirea defectelor de părţi moi
 CAND ?
 închiderea primară
 primarã amânată sau secundară
 CUM?
 Sutura
 grefe de piele despicate sau toată grosimea
 lambouri locale (pe circulaţie întâmplătoare, axializate,
fasciocutane musculare cu grefare tegumentară, sau
miocutane)
 Lambouri de la distanţă (din zone învecinate, tubulare sau
transferate liber) sau
 lambouri specializate (resensibilizate, osteocutane,
compozite)
 Experienţa personală este ceea ce oferă garanţia maximă
asupra indicaţiei chirurgicale corecte şi a execuţiei actului
chirurgical în condiţii de competenţă desăvârşită.
 Sutura tegumentară

 Primele tehnici de sutură au fost introduse de Ambroise Pare în 1575

 Liniile de sutură trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de minimă
tensiune
 Liniile drepte trebuie întrerupte de plastii în Z sau W pentru a redistribui
forţele de tensiune pe direcţii optime
 Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea cicatricilor
liniare contractile
 Dacă suturile liniare sunt plasate în zone favorabile (de-a lungul liniilor de
minimă tensiune) şi marginile lor sunt aproximate cu acurateţe, calitatea
cicatrizării este optimă
 Tensiunea la locul suturii trebuie evitată cu orice mijloc, fie prin decolarea
marginilor plăgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a lambourilor
cutanate
 O cicatrizare de bună calitate se obţine printr-o bună aproximare şi prin lipsa
tensiunii la marginile plăgilor
 SUTURA
PIATRA DE TEMELIE a repararii “blocurilor” de
tesuturi
Tehnica devine o a doua natura pentru chirurgii
experimentati
Caracter “magic”, misterios pentru novice
Atentie la detalii
Firul folosit
Tipul de sutura ales
Intuitia
Atlas of Suturing Techniques:
Approaches to Surgical Wound, Laceration, and Cosmetic Repair
Jonathan Kantor
 Tipuri de sutură
 Sutura eversată cu fire separate
 Acul trebuie să penetreze tegumentul într-un unghi
drept sau chiar puţin oblic pentru a include în sutură
o porţiune de derm sau de ţesut subcutanat mai mare
decât cea din epiderm. În acest fel marginile plăgii
sunt eversate şi aproximate eficient
 Sutura de capitonaj - în care nodul este plasat în
profunzimea dermului
 Acest tip de sutură este folosit pentru descărcarea
tensiunilor de la nivelul liniei de sutură
 Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair
verticale sau orizontale (folosite pentru eversarea
marginilor plăgilor), suturile continue cu blocare sau
fără şi sutura intradermică continuă
Tipuri de sutură
Tipuri de sutură
ACUL
 Firele de sutură

 Firele de sutură performante reprezintă şi ele o

condiţie a calităţii cicatrizării

 Oferta actuală de materiale alternative,

reprezentată de substanţe adezive resorbabile
sau neresorbabile, ofera noi oportunităţi pentru
închiderea plăgilor tegumentare, permiţând
obţinerea unor cicatrici de foarte bună calitate
 TIPURI DE FIRE DE SUTURA
Permanenta
Absorbabile – se resorb si pierd cam 50% din rezistenta in primele 4S
Hidroliza (cele sintetice) / inflamatie minima
Proteoliza (cele naturale) / ata enzymatic / induc inflamatie
Non resorbabile – induc o reactive mediate celular / devin incapsulate

Configuratie
Monofilament – aluneca usor / rigide / bacterii -
Multifilament - mai puternice / mai pliabile
“Ghimpate” – ancoreaza mai bine

Siguranta nodului chirurgical – Vicryl>Prolene

Elasticitate
Memorie
Absorbtie / capilaritate
Cost
Visibilitate
ACUL
ACUL
TIPURI de SUTURI
FIR DE SUTURA
 Grefele de piele
 Indienii foloseau încă de acum peste 2500 de ani grefe de piele liberă ca
metodă alternativă de reconstrucţie nazală şi facială cu lambouri cutanate
locale.
 În Europa, Fioravanti a descris pentru prima dată utilizarea unei grefe de piele
într-o lucrare scrisă în 1570

 Istoria modernă a utilizării grefelor de piele începe la sfârşitul secolului 18, cu

celebrele experimente de grefare tegumentară la oi ale lui Barionio, incluse în
cartea sa On Grafting in Animals
 Prima grefare tegumentară cu succes la oameni a fost realizată de Astley
Cooper în 1817, care a utilizat o grefă de piele toată grosimea recoltată de la
un police amputat pentru a acoperi bontul restant
 Grefele de piele
 Abia însa în 1869 Reverdin, încurajat de mentorul său Guyon, a
raportat folosirea grefelor de 2-3 mm „epidermice ” pentru
accelerarea vindecării plăgilor granulare. Această tehnică a fost
perfecţionată de Ollier, care a înţeles importanţa existenţei
componentelor dermale în interiorul acestor grefe şi a schimbat
denumirea lor în grefe de „piele”. În 1872 el a realizat prima
grefare cu succes cu o grefă toată grosimea pentru tratarea unui
ectropion.
 Un progres substanţial a fost obţinut prin folosirea metodei de
recoltare a grefei de piele despicată, inventată de Thiersch în 1886.
 Probabil unul dintre cele mai mari progrese în grefarea pielii îl
reprezintă inventarea dermatomului de către Padgett şi Hood
(inginer mecanic) în 1939.
 Posibilitatea de a făcut ca dermatomul a recolta rapid, usor, precis
şi uniform piele să revoluţioneze tratamentul plăgilor deschise şi al
arsurilor, rămânând unul dintre cele mai importante mijloace ale
chirurgului plastician.
 Grefele de piele
Grefele sunt recoltate din zona donator si
transferate in zona receptor fara o sursa
proprie de vascularizatie.
Procesul care sta la baza integrarii grefei
este angiogeneza.
 A. GROSIMEA
Toata grosimea = PLTG –
se recolteaza
epidermul si dermul in
totalitate.
- recoltare cu bisturiul
Despicate = PLD – se
recolteaza epidermul
si diverse grosimi din
derm: subtiri,
intermediare, groase.
- recoltare cu dermatomul
manual sau electric
 ZONA DONATOR

1. PLTG
 recoltarea sa nu lasa in urma elemente epidermale (planul se afla intre derm si
tesutul subcutanat) din care sa se produca vindecarea, de aceea zona donoare
trebuie suturata.
 din regiuni in care exista exces de tegument
 Pre si retroauricular
 Supraclavicular
 Inghinal
 Axila

 manual, cu bisturiul
2. PLD
 vindecarea se face spontan, prin repopularea suprafetei cu celule epidermice avand
origine anexele restante – foliculi pilosi, glande sudoripare.
 dermatom manual sau electric
 Zone donator
 Copsa
 Fese
 Spate
 Scalp
 Brat
Zone de recoltare pentru grefele de piele toată
grosimea
Grefele de piele toată grosimea
 Grefele de piele DESPICATA

https://medlineplus.gov/ency/presentations/100100_2.htm
 ZONA RECEPTOR
PLTG
defecte mici – zone donoare limitate
intotdeauna folosite pentru fata; culoare si textura
asemantoare, mult mai rezistente la contractie
secundara

PLD
defecte mari
se contracta in diverse grade in pe parcursul procesului
de vindecare, functie de grosimea dermului pe care il
contin.
 PLTG si PLD: acelasi mecanism
 Imbibitia plasmatica - absorbtie pasiva prin difuzie a nutrientilor din patul
plagii – 24-48 ore
 Inosculatia – din ziua 3, bonturile capilare din derm incep sa formeze conexiuni
cu vasele zonei receptoare – 48-72 de ore
 Angiogeneza — din ziua 4-6 se formeaza neovascularizatia grefei.

AUTOGREFELE - SUNT GOLD STANDARD DE

COMPARARE PENTRU ORICARE ALT
MATERIAL
• Neintegrarea grefelor de piele are la baza 4 mecanisme:
 Patul vascular necorespunzator – os neacoperit de periost, cartilaj
neacoperit de pericondru, tendon neacoperit de paratenon, tesuturi iradiate.
 Fortele de forfecare — despart grefa de pat si impiedica revascularizarea
acesteia.
 Hematomul/seromul — drenaj in primele 3 zile.
 Infectia (incarcatura bacteriana >105/g) — bacteriile produc enzime
proteolitice care distrug lanturile proteice cu rol in revascularizare.
 Substituenti de piele
1. Allogrefe - Alloderm, Allograft — piele sau derm de la donator cadavru
2. Xenogrefe — piele de la specii diferite - porc
3. Sintetici - Biobrane, Integra
4. Matrice dermala acelulara ADM
 ALTE TIPURI DE GREFE
 Nerv

 Grasime

 Tendon

 Cartilaj

 Os

 Muschi

 Grefa compozita – mai multe componente diferite intr-o

singura grefa
ALTI SUBSTITUENTI

• Os – grefe autogene / allogene /

sintetice
• Cartilaj – autogrefe / allogrefe
• Metale
• Polimeri – resorbabili non resorbabili
• Plase compozite
• Silicon
 Plastii în “Z”

 Plastia în Z presupune transpoziţia

(încrucişarea) a două lambouri
triunghiulare şi prin aplicarea ei se poate
obţine:
 o alungire a unei contracturi liniare cu
redistribuirea tensiunii locale,
 o înterupere şi o redistribuire a unei cicatrici
liniare,
 o repoziţionare a unei cicatrici de-a lungul sau
paralel cu liniile de minimă tensiune.
 Plastii în “Z”

Principii
 Plastia cu lambouri încrucişate multiple produce
rezultate superioare unei singure plastii în Z de
mari dimensiuni.
 Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor
care vor fi încrucişate.
 Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri
simetrice) sau inegale (asimetrice) în funcţie de
distribuţia rezervelor tegumentare şi a efectului
vizat.
 Plastii în “Z”

Există numeroase variaţii

 folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu
laturi inegale,
 a două perechi de lambouri triunghiulare opuse,
 plastia cu patru, cinci sau şase triunghiuri
încrucişate,
 plastia în W,
 tehnica de avansare V-Y.
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
 LAMBOURILE

Lambourile se ridica dintr-o zona

donoare si se transfera intr-o zona
receptoare pastrandu-si vascularizatia
proprie intacta.
Sunt folosite in conditiile unui pat
granular impropriu sau atunci cand
este necesara o reconstructie ceva
mai complexa.
 Lambouri tisulare
 Spre deosebire de grefele cutanate care supravieţuiesc
în primele 24 -48 de ore printr-un proces de imbibiţie
plasmatică – inosculaţie, lambourile cutanate
supravieţuiesc datorită existenţei unei vascularizaţii
aleatorii.
 Iniţial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul
lungime – lăţime, ce varia de la 5:1 pentru faţă, până la
1:1 la nivelul membrului inferior.
 Odată cu progresele înregistrate în cunoaşterea
vascularizaţiei ariilor cutanate, au fost descrise
lambouri care au depaşit limitările impuse de circulaţia
întâmplătoare a primelor lambouri locale.
 DEFINITIE.

Dictionar de neologisme
lambóu s. n.
1. bucatã de carne sau de piele care
se conservã la amputatii.
2. fâsie, parte, fragment. (<fr.
lambeau)
https://www.webdex.ro/online/dictionar_de_neologisme/
 Avansare V-Y/ Y-V

•
 Avansare V-Y/ Y-V

•
LAMBOURI VENOASE
Plastie în “W”
 I. CLASIFICARE
A. Dupa compozitie — tipul de tesut transferat

1. Componenta unica
 Lambou cutanat — parascapular
 Lambou muscular — drept abdominal, latissimus
 Lambou osos — fibular
 Lambou fascial — serratus

2. Multiple componente
 Fasciocutane — antebrahial radial, anterolateral
de coapsa
 Miocutane — TRAM
 Osteoseptocutane — fibula cu insula cutanata
B. Dupa localizare — distanta fata de defectul
de acoperit - Apare un al doilea defect!

1. Lambouri locale — ridicate din tesuturi adiacente

defectului primar si transferate prin avansare, rotatie
sau transpozitie – lambouri V-Y, romboid, bilobat.
2. Lambouri regionale — ridicate din vecinatatea
defectului, dar nu direct adiacente acestuia, si
transferate prin interpolare.
3. Lambouri la distanta — ridicate din tesuturi
indepartate de defect si transferate liber
microchirurgical – anastomoza pediculului vascular
al lamboului la o sursa vasculara din zona
receptoare.
 C. Dupa vascularizatie
1. Intamplatoare vs. axiale
a. Lambourile cu vascularizatie intamplatoare nu au
incorporat un vas specific, fiind din aceasta cauza
limitate in dimensiuni – raport lungime/latime.
b. Lambourile axiale sunt proiectate de-a lungul unui
sistem vascular precis ce patrunde in baza si “curge” in
axul lung al acestora, astfel ca pot fi ridicate oricat de
lungi/late, functie de teritoriul vascular al arterei axiale.
Peninsulare — vas intact in pedicul si tegument
supraiacent
Insulare — vas intact, dar fara tegument care sa
acopere pediculul
Pediculate vs. libere
a. Lambourile pediculate raman atasate la
zona donoare – pediculul este reprezentat de
baza lamboului, care ramane atasata si
include sursa vasculara. Dupa transferul in
zona receptoare, pediculul vascular
(fasciocutan sau musculocutan) actioneaza ca
o lesa.
b. Lambourile libere sunt detasate, impreuna
cu pediculul vascular, din zona donoare,
tranferate in zona receptoare si
reanastomozate microchirurgical la vasele
receptoare.
 La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar
vasele de neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele
endoteliale stimulate de AGF (factori de crestere angiogenetici)–
perioada de vindecare a ranilor.
Lambourile pe perforante — componenta cutanata si/sau tesut
subcutanat vascularizate de arteriole profunde; se recolteaza
in acest mod pentru a diminua morbiditatea zonei donoare si
pot fi transferate fie ca lambouri pediculate, fie liber.
 a. DIEP - deep inferior epigastric perforator – tegument si
grasime de la nivelul abdomenului inferior (ramuri perforante
din artera epigastica inferioara profunda), fara muschiul drept
abdominal.
 b. ALTP - anterolateral thigh perforator — tegument si
grasime de pe fata antero-laterala a coapsei (ramul descendent
al arterei circumflexe laterale si perforante venoase), fara
vastul lateral.
 c. TAP - thoracodorsal artery perforator — tegument si
grasime de pe toracele postero-lateral (perforante ale arterei
toracodorsale), fara latissimus dorsi.
 II. SELECTAREA LAMBOULUI
 DEFECTUL PRIMAR – consideratii legate de zona receptoare
 Locatia si dimensiunea
 Calitatea si vascularizatia tesuturilor din jur
 Expunerea structurilor nobile
 Consideratii functionale si estetice

 DEFECTUL SECUNDAR – consideratii legate de zona donoare

 Locatia
 Conceptul angiozomilor - teritoriile vasculare
 Ce tip de tesut este necesar in reconstructie
 Morbiditatea functionala si estetica
 SUPRAVIETUIREA
SUCCESUL UNUI LAMBOU NU CONSTA
DOAR IN INTEGRAREA ACESTUIA, DAR SI IN
CAPACITATEA SA DE A INDEPLINI SCOPURILE
RECONSTRUCTIEI.
ESECUL UNUI LAMBOU REZULTA FIE DIN
CAUZE VASCULARE, FIE DIN NEINDEPLINIREA
TELULUI RECONSTRUCTIV.
 1. Tensiune
 2. Torsiune
 3. Compresie
 4. Tromboza vasculara
 5. Infectie
Principiul I: Defectele se acopera cu tesuturi
cat mai asemanatoare.
Principiul II: Reconstructia se gandeste
functie de unitatile anatomice si structurale.
Principiul III: Intotdeauna se imagineaza un
plan de rezerva.
Principle IV: “Steal from Peter to pay Paul”
Principle V: Nu se neglijeaza niciodata zona
donoare.
FLAP SURGERY 4/5 LAWS

First law : Some flaps make it do and

some don’t.

Second law : All of the flap will survive

except the part that you need.

Third law : If plan A fails, don’t make plan

B identical to plan A.

Fourth law : It always happens to me.

Fifth law : Do not delay flaps (only after

5:00 pm ).

Luis Vasconez
 Lambouri de avansare

•
Lambouri de avansare
Lambourile de rotatie
Lambouri de rotatie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lamboul romboidal
Lambourile de transpozitie
Lamboul bilobat
 Lambouri interpolate

•
 LAMBOURI MUSCULARE
TIPURI DE VASCULARIZATIE
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
Reconstrucţia DE SAN cu lambou
miocutan din latissimus dorsi
Lamboul pediculat inghinal
Lamboul pediculat inghinal
Lamboul pediculat inghinal
 Lambouri tisulare microchirurgicale
 Introducerea în arsenalul chirurgiei plastice a noilor
variante de lambouri, în special a celor transferate liber, a
permis o diversificare mult mai mare a opţiunilor
reconstructive.
 Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat
radical: limitele impuse de suportul vascular au fost
depăşite de introducerea tehnicilor microchirurgicale, astfel
încât limitarea morbidităţii la locul de recoltare a devenit
cel mai important factor de selecţie a lambourilor. De aceea
chirurgii plastici au devenit experţi în transferuri autloge de
ţesuturi mezo, ecto sau endodermale – incluzând tendoane,
muşchi, nervi, etc.
 În acelaşi timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor
noi variante de lambouri, impune şi un efort deosebit de
adaptare a chirurgului la noile tehnici, stimulându-i în
acelaşi timp şi imaginaţia.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
Lamboul radial transferat liber
 Lamboul TRAM transferat liber

Lamboul TRAM transferat liber se bazează pe artera şi vena epigastrice

inferioare profunde.
Transplantul de fata
 GENERALITATI

Scor de eligibilitate – CLEVELAND

Contraindicatii
Psihiatrice
Medicale
Psihosociale

Riscuri asociate imunosupresiei

Esecul transplantului
Moarte
Proces chirurgical foarte complex
imunosupresie

Cristian - Radu Jecan www.spitalulagrippaionescu.ro

 ISABELE DINOIRE
https://www.bbc.com/news/magazine-20493572
https://www.newscientist.com/article/dn14
579-two-more-face-transplant-triumphs/
TRANSPLANTUL DE MANA
 Expandarea tisulară
 Principiul expandării tisulare presupune
mărirea suprafeţei unei zone tegumentare
adiacente ariei ce trebuie reconstruite prin
introducerea unui implant siliconic ce se
augmetează volumetric progresiv.
 Expandarea cutanată şi tisulară are avantajul
furnizării unui exces local de ţesut de culoare şi
textură asemănătoare cu zona receptoare şi
reduce parţial sau complet necesarul de ţesuturi
din zone donoare aflate la distanţă.
 Expandarea tisulară

Indicaţiile expandării tisulare sunt

 reconstrucţii postcombustionale,
 reconstrucţii postmastectomie,
 tratamentul alopeciilor,
 reconstrucţia extremităţilor, a capului şi
gâtului,
 expandarea pediculilor vasculari sau nervoşi,
etc.
REACTIA PIELII LA STRESS
Expandere (Proteze de expandare)
 Peelingul chimic
 Pentru procesele ireversibile de îmbătrânire cutanată s-a încercat
camuflarea prin anumite tratamente clinice de tipul peelingului
chimic şi al dermabraziunii. În plus aceste metode pot ameliora
aspectul cicatricilor şi pot îndepărta leziuni cutanate premaligne.

 Dermabraziunea şi peelingul chimic sunt tehnici care produc

leziuni cutanate controlate care ulterior se vindecă prin apariţia
unui epiderm de mult mai bună calitate.
 De o foarte mare importanţă este realizarea acestei leziuni în
planul tisular optim, deoarece, dacă leziunea este prea
superficială, rezultatul este nesatisfăcător, iar dacă este prea
profundă, rezultatul poate fi catastrofal.
 Substanţele chimice utilizate cel mai frecvent în peelingul
chimic (chemoexfoliere) sunt acidul tricloracetic şi acidul
glicolic.
PEELINGUL CHIMIC
1.Superficiale
1.Alfa hidroxi
2.Acid salicilic
3.Gheata uscata
2.Medii
1.Triclor acetic
2.combinatii
3.Profunde
1.fenol
 Dermabraziunea
 Dermabraziunea presupune o îndepărtare
mecanică a straturilor superficiale ale pielii.
Avantajul acestei tehnici este acela că permite
un control direct atunci când se lucrează la
nivelul straturilor profunde.
 Dermabraziunea uşoară poate îndepărta
majoritatea problemelor superficiale. Acţionarea
în planurile mai profunde ale dermului papilar
sau reticular, poate îmbunătăţi calitatea
cicatricilor profunde.
 „Arta” dermabraziunii constă în a şti cât de
profund trebuie să acţionezi – exista semne.
DERMABRAZIUNEA
 Fillere
 Folosirea materialelor injectabile pentru
augmentarea ţesuturilor moi este un procedeu
adjuvant în încercarea de estompare a
proceselor de îmbătrânire la nivelul feţei.
 După renunţarea la injectarea de silicon, au
fost propuse alte substanţe ca de exemplu
colagenul, acidul hialuronic, gelul de
poliacrilamide, microsferele de
polimerilmetacrilat, etc.
TRATAMENTUL RIDURILOR CU ACID
HIALURONIC

https://www.restylane.com/en/gallery
 Laserul în Chirurgia Plastică
 Introdus cu mult entuziasm în urmă cu aproximativ 30 de ani în
arsenalul terapeutic medical, laserul şi-a restrâns în ultimul timp
indicaţiile doar pentru afecţiuni cutanate bine selectate de tipul:
 leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, steluţe vasculare, etc),
 leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje, cicatrici, etc.

 Dintre aplicaţiile mai noi ale laserului amintim îmbunătăţirea

texturii pielii (skin resurfacing) sau epilarea.
 Laserul în Chirurgia Plastică

https://www.youtube.c
om/watch?reload=9&v
=7GkV8GdylaA
Laserul în Chirurgia Plastică
 Chirurgia reconstructivă şi estetica
endoscopică
 Folosirea endoscopului are o lungă istorie, însă aplicaţiile
acestuia în chirurgia plastică reconstructivă şi estetică au fost
descoperite abia de curând.
 Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea
dimensiunilor cicatricilor operatorii şi a morbidităţii locale.
 Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele,
care, atunci când este prea mare, impune excizarea sa
chirurgicală.
https://www.laparoscopyhospital.
com/axilliscopic-breast-
augmentation.html

https://minaplasticsurgery.com/breast-
implant-incision-methods/
Lifting endoscopic
 Tratamentul chirurgical endoscopic al
sindromului de canalului carpian

https://midwestbonejoint
.com/hand/endoscopic-
carpal-tunnel-release/
CHIRURGIA ROBOTICA
 Concluzii
 Deşi au trecut milenii până când Chirurgia Plastică şi-a putut
defini identitatea actuală, obiectivul ei principal a rămas acelaşi,
anume refacerea formei şi funcţiei normale a corpului omenesc.
 În ultimele decenii s-a constatat însă o mai mare preocupare
pentru obţinerea unor rezultate funcţionale cât mai bune.
 Actualmente, standardele de evaluare a succesului în Chirurgia
Plastică trebuie neapărat să includă satisfacţia psihică şi
coeficientul de reintegrare socio-profesională a persoanelor ce au
beneficiat de acest tip de intervenţii.
“KISS – Keep it simple
surgeons.”
Ian Taylor (2003).