CURS OPTIONAL 4

Suturi vasculare

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

DISCIPLINA CHIRURGIE PLASTICA MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
Spitalul Clinic de Urgenta "Prof Dr Agrippa Ionescu”

Conf Dr Cristian Radu JECAN

Sef Lucrari Dr Laura R ĂDUCU
As Univ Dr Cristina MARINA
 DECLARATIE DE RENUNTARE

Acest material cu scop didactic, tinand cont de starea de

urgenta implementata in Romania, contine parti
preluate, rezumate si transformate din titlurile
mentionate la bibliografie si adnotate in text, cu
respectarea Art. 37, lit. d din
LEGEA nr. 8/1996
privind dreptul de autor şi drepturile conexe
Actualizata 2019
 TERMENI

MICRO = din greacă “mikros” = ceva mic, opus la

MACRO. In scara metrică semnifică 1/1000000
SKOPEIN (gr.) = a vedea
CHIRURGIA (din gr. χειρουργική) este specialitatea
medicală care tratează bolile sau rănile prin intervenții
instrumentale sau manuale operative.
"cheir" (mână) și "ergon" (muncă) = muncă manuală
 Termenul microchirurgie

JACOBSON & SUAREZ –

chirurgie cardiacă
Carotide – câine, iepure – 1,4 –
3,2 mm cu o rată de succes de
100%
Instrumente fine, design special
Microscop 25X
JACOBSON – prima folosire a
termenului de microchirurgie https://thejns.org/view/journals/j-
neurosurg/19/2/article-p108.xml
 Antony van Leeuwenhoek

Sec XVII

Optimizează microscopul care

devine operațional

Cercetări în microbiologie

https://ro.wikipedia.org/wiki/Antoni_van_L
eeuwenhoek
 ALEXIS CARREL
1902 – publică •Ace fine rotunde – No. 16
•Excizia adventiciei
tehnica lui, care nu •Spălarea capetelor arteriale cu
este fundamental sol. Ringer
•Fire de tracțiune la 120 grade =
diferită TRIANGULAȚIA
Permite manevrarea și sutura
înbină cele mai bune •corectă a celor trei porțiuni
caracteristici ale
celorlate tehnici
curente

https://ro.wikipedia.org/wiki/Alexis_Carrel
 KLEINERT 1962

Police strivit
Prima
anastomoza cu
succes a unei
artere digitale
Fir 7-0

http://christinemkleinertinstitute.org/
 BUNCKE - 1963

Replantare a unei urechi

de iepure
Incepe era reparării
vaselor sub 1 mm
Prima replantare digitală
Primul transfer de
haluce - police

https://en.wikipedia.org/wiki/Harry_J._Bun
cke
 M icrovascular Surgery

Evans, Brandon C. D.; Evans, Gregory R. D.

Plastic & Reconstructive Surgery. 119(2):18e-30e, February 2007.

MICROCHIRURGIA – a schimbat fața chirurgiei

plastice
Transferurile pediculate, tubulizate, cross membru,
etc.

RECONSTRUCȚIE – 1 etapă prin transfer al

țesuturilor complexe
 MICROCHIRURGIA
Abilitatea de a performa tehnici
chirurgicale asupra unor țesuturi
anatomice miniaturale.
Tehnic
Microscop operator
Instrumente
Fire de sutură
Logistic – echipă complexă,
organizare spital
Chirurg – antrenat, dedicat,
coordonare ochi-mână
https://www.english-mominoki-
shinryosho.net/dr-makoto-mihara/
 Elemente și strategie în chirurgia
reconstructivă – analiza defectului

PROCEDURI

Tipuri
Probleme /
generale de
elemente care
proceduri /
sunt rezolvate
tehnici
chirurgical
chirurgicale
ABLATIVE RECONSTRUCTIVE
 INSTRUMENTE
MICROCHIRURGICALE
Instrumente – puține dar de foarte bună calitate
De preferat – același set – fiecare chirurg cu trusa
lui – devin familiare
Set de bază
Pense
Dilatator
Foarfece – dreaptă/curbă, ascuțită/rotundă – varful
aliniat cu o precizie de 1/1000 mm = diametrul unui fir
10/0
Portac
Clampe vasculare și aplicator pentru acesta
 INSTRUMENTE
MICROCHIRURGICALE

https://www.synovi
smicro.com/html/pr
oducts/s_t_microsu
rgical_instruments.
html?
 INSTRUMENTE
MICROCHIRURGICALE
Alinierea pensei – la vârf și încă trei mm. adiacenți
Pensa Pierse – extrem de utilă pentru adventicie
Dilatatorul – pensa adaptată cu vârful polisat,
rotunjit, angulat la 10 grade
Foarfece
Disecție – lame curbe cu vârf rotunjit – raza de 0,3 mm
Adventicie – lame drepte, vârf ascuțit – permite
înlăturarea adventiciei sub mărire mare

Portac – cu vârf rotunjit, ușor curbat

 INSTRUMENTE
MICROCHIRURGICALE

Lungime – in general 12 cm
Mai mici pentru lucru la
suprafață
Mai lungi pentru profunzime
Tensiunea intrinsecă –
echilibru între prea slab
(scapă) sau puternic (oboseşte)
 MATERIALE DE SUTURĂ

Exclusiv – nylon sau polypropilena

8/0 – 12/0
Peste 10/0 – la nivel de vârf digital la copii sau anastomoze
limfatice
Acul – vârf ascuțit cu corpul rotund. Mijlocul aplatizat pentru a
permite stabilizarea cu portacul
Ace standard – 50 – 70 microni
Firul ales în funcție de vas :
2 mm – 9/0
1-2 mm – 10/0
 MIJLOACE TEHNICE DE
COAPTARE

Încearcă să ușureze sutura

Tipuri
Inel
Clips
Adezivi
Stent
Laser
 MIJLOACE TEHNICE DE
COAPTARE

Încearcă să ușureze sutura

Tipuri
Inel
Clips
Adezivi
Stent
Laser
MIJLOACE TEHNICE DE
COAPTARE
Tipuri
Inel
– 1-4 mm diametru – cu ace care se
întrepătrund. Timpul este de 4-5 ori
mai rapid, rata de succes 100%. Sunt
indicate în anastomoze fectuate
profund la nivelul țesuturilor. Mai greu
de efectuat în artere atero-sclerotice.
Indicat mai ales la vene – chiar cu
diferență de 1 la 3
Clips
Adezivi
Stent
Laser
PREPARAREA VASELOR PENTRU
SUTURĂ
Capetele vasculare pregătite pentru anastomoză
trebuie să vină în contact, fără tensiune sau
torsiune
Alegerea clampelor – este vitală
Există – cu sufix A (artere foarte groase)sau V (uz
general)
B-1
B-2
B-3
HD
RD
 PREPARAREA VASELOR PENTRU
SUTURĂ

Inițial clamp V – dacă aluncă – atunci clamp A

Culoare – negru sau normal – de preferat

primele (nu strălucesc)

Presiunea de închidere – invers proporțional față

de diametrul vasului

Presiunea = forța de închidere (grame) pe

suprafața vasului

Clamp de calitate – 5-10g/mmp pe vas mare si

15-20 g/mmp pe vasele mici

Pt același vas – E 2 clampe – se alege cel mai mic

PREPARAREA VASELOR PENTRU
SUTURĂ
Se îndepărtează adventicia până la nivelul zonei
care va fi prinsă în clamp
Se plasează un burete umed sub clamp – ridică
planul și crează un spațiu de acumulare pentru
lichide
Se plasează materialul de fond – crează contrast
Debridare fină a capetele și adventiciei – la mărire
mare si pe 3-4 mm de la locul anastomozei
INCIZIA SI ABORDUL
Disectia
Control al vaselor - loops
 PREPARAREA VASELOR PENTRU
SUTURĂ
Se irigă capetele vaselor
Se dilată ușor cu dilatatorul curat și umezit - la aproximativ 1,5 diametrul inițial
(previne spasmul și ușurează anastomoza)
Se aproximează clampele duble până când capetele se ating
EVITAT – tensiunea sau surplusul
Se spală sângele restant (cel în afara ariei clampate dacă nu există leziuni ale
intimei nu se coagulează)
HEMOSTAZĂ RIGUROASĂ – la nivelul țesuturilor vecine, se aspiră continuu,
se ține câmpul de lucru umezit în permanență
Se poziționează capetele clampate confortabil pentru chirurg, în general paralel
față de acesta
Ambele capete vasculare trebuie să fie în același plan – dacă nu se ajustează
clampele, masa, M.O.
 TEHNICI DE SUTURĂ

ANASTOMOZA
TERMINO-
TERMINALĂ
Cea mai comună tehnică
Pentru vase de diametru
aproximativ egal
Tehnica comună –
triangulația
Primul fir – la nivelul cel
mai confortabil pentru
chirurg
Al doilea fir – la 120
grade
 TEHNICI DE SUTURĂ

ANASTOMOZA TERMINO-TERMINALĂ
Fața (ANT) este prezentată – spatele (POST) cade sub
greutatea lui
Firul 2 – CEL MAI IMPORTANT
Se plasează firele dintre sutura 1 și 2
Apoi se intoarce vasul cu ajutorul aproximatoarelor
 TEHNICI DE SUTURĂ

Firul 3 – la jumătatea distanței perete posterior

PRACTIC împărțit în trei
Prin manipularea firului de poziție se completeză
anastomoza
DE EVITAT – prinderea ambilor pereți – se observă vârful
acului în permanență
TEHNICI DE SUTURĂ

ANASTOMOZA TERMINO-
TERMINALĂ – tehnica one-way up
Pentru spații înguste – este greu de
efectuat triangulația
Clampele – cu vârful spre operator
Primul punct cât mai departe de
operator
Astfel aspectul posterior este mai
aproape de operator
Se suturează peretele posterior inițial
TEHNICI DE SUTURĂ

ANASTOMOZA TERMINO-
TERMINALĂ
SUTURA CONTINUĂ – salvează
timp
PROBLEME – poate fi prins firul
Tensiunea prea mare - stenoza
suturii
RAR efectuată – mai mult în
chirurgia macrovasculară
 TEHNICI DE SUTURĂ

ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
MARCO GODINA – prefera acest tip – o arteriotomie laterală
are tendința să se deschidă, iar una terminala să intre în spasm
Științific – au rate de succes egale (2000 de anastomoze)
 TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
INDICAȚII
Discrepanță calibru vase
Prezervarea fluxului vascular distal

CONDIȚIE – lungime corespunzătoare a vasului

lamboului
2 clampe (Satisnky la vena jugulară)
 TEHNICI DE SUTURĂ

ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
Adventicea – 2x față de locul arteriotomiei
Un fir de poziție
Două tăieturi cu foarfeca la 45 grade, simetric
 TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
Poziționarea – la 90 grade sau ușor oblic
2 fire de sutură proximal și distal, primul fir de partea
dreaptă
Se plasează apoi firele RADIAR față de primele două
(altfel avem jet la colțuri)
ACUL – dinspre vasul lamboului spre vasul receptor
TEHNICI DE SUTURĂ

ANASTOMOZA
TERMINO-
LATERALĂ

Tehnica în spirală – se
poate adopta și aici.
 TEHNICI DE AJUSTARE A
DISCREPANȚEI VASELOR

 Diferențe de 3:1 – se pot

manageria prin plasarea firelor cu
atenție – unii chirurgi
 PRACTIC – maxim 2 la 1
 Pentru vene se acceptă 4 la 1
 Tehnica – plasarea diferențială a
firelor între capetele vaselor
 AUTOR – între 2 și 3 –
arteriotomia oblică (spatularea) a
vasului mai subțire
 Înclinarea la maxim 30 grade
 Se plasează capul tăiat în clamp
astfel încât sa fie practic paralel
 La diferențe peste 3 – ATL
 TEHNICI DE AJUSTARE A
DISCREPANȚEI VASELOR

1. Tehnică extremă –
WEI
2. Sensul fluxului
trebuie să fie dinspre
ÎNGUST spre LARG
 EFECTUAREA NODURILOR
POZIȚIONARE CORECTĂ MÂINI
Reduce tremorul
Reduce oboseala

Tehnica tripod – police, index, medius

Se sprijină pe degetele 4 și 5 -
tremorul fin

Ab – sprijinit pe perne, câmpuri

tremorul grosier

ACLAND – stăpânirea tremorului –

avans major în chirurgia
 EFECTUAREA NODURILOR

MANAGEMENTUL
DIFERENȚEI DE GROSIME A
VASELOR
Se aplică suturi radiar – astfel
încât la suprafață par mai
depărtate dar corespund
intralumen
EFECTUAREA NODURILOR

Anastomoze orientate vertical

Extrem de dificil
Schimbarea poziției corpului
Ajustarea mesei
Dacă nu se poate – 2 fire de poziție la
180 grade
Back-wall first
Apoi peretele proximal
ANASTOMOZA TERMINO -
TERMINALA
Termino - terminala (Carrel)
VASE MARI
Pursestring
VASE MICI
PLASAREA FIRELOR
PLASAREA FIRELOR
PLASAREA FIRELOR
INCHIDEREA FIRELOR
SPATULAREA VASELOR
 GREFELE VENOASE
IMPORTANT
1.Lungime corectă a grefei
2.Fără bucle pe lungimea grefei
3.Inversată (pentru artere) și normal
(pentru vene)

Se folosesc- dacă există un defect Acland

Dezavantaj – două anastomoze – risc
crescut, dar este de preferat unei suturi în
tensiune
Sutura în tensiune – îngustarea lumenului
și flux disturbat – risc de tromboză
“The time wasted
in doing vein grafts is usually the
time that you take to
decide that you need one”.”

Essentials of Plastic Surgery 2nd Edition

by Jeffrey E. Janis (Editor)
 GREFELE VENOASE
IMPORTANT
1.Lungime corectă a grefei
2.Fără bucle pe lungimea grefei
3.Inversată (pentru artere) și normal
(pentru vene)

Se folosesc- dacă există un defect Acland

Dezavantaj – două anastomoze – risc
crescut, dar este de preferat unei suturi în
tensiune
Sutura în tensiune – îngustarea lumenului
și flux disturbat – risc de tromboză
“The time wasted
in doing vein grafts is usually the
time that you take to
decide that you need one”.”

Essentials of Plastic Surgery 2nd Edition

by Jeffrey E. Janis (Editor)
 GREFELE VENOASE
•Recoltarea
•Sub bandă hemostatică
•Ligatura sau cauterizarea colateralelor
•Aprecierea lungimii necesare – dacă se
recoltează mai lungă – va produce cudări ale
venei
•Inversate pentu artere – au valve ( se
marcheaza capetele distal și respectiv proximal) Acland “The time wasted
•Metoda propusă – ligatura capătului proximal in doing vein grafts is usually
•SÂNGELE CURGE PRIN EXTREMITATEA the time that you take to
decide that you need one.”
DESCHISĂ
•Aceasta se plasează pe arteră – proximal
•Pe venă – distal
•Se anstomozează capătul proximal – permite
vizualizarea grefei – se evita cudările și se
poate aprecia lungimea corectă
•De preferință și grosimea trebuie să fie corectă
Essentials of Plastic Surgery 2nd Edition
by Jeffrey E. Janis (Editor)
 GREFELE VENOASE
Acland “The time wasted
•GREFELE – un real in doing vein grafts is
progres dacă sunt usually the time that you
take to
utilizate judicios decide that you need one.”

•GREȘELI
•Lungimea
•Cudarea
•Poziționarea incorectă

Essentials of Plastic Surgery 2nd Edition

by Jeffrey E. Janis (Editor)
 SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
Se inspectează vizual și palpatoric artera
receptor (placă – se schimbă locul)
Arteriotomia – minimal – astfel încât să nu
colapseze lumenul
Se inspectează interiorul – să fie curat de placă
aterosclerotică
Clamp – selectat cu atenție – tensiune minimă
– poate fractura placa
 SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
Acul rotund – cel mai mic ac care corespunde
Suturi întrerupte
Plasare exactă, vizualizarea intimei
Plasare – din interior spre exterior – în vasul aterosclerotic
Dacă ambele vase au placă – fir cu ac dublu
Manevrare atraumatică a vasului
Dilatare intravasculară – se face cu maximă prudență
Eversia marginilor – reduce expunerea intimei
Ultimele 3-4 fire – pot fi legate la sfârșit
Tensiune minimă în fire
“Good judgement is the result of experience and
experience the result of bad judgement.”
Mark Twain
EȘECUL unui lambou liber –
experiență traumatică pentru pacient și
chirurg
Trei direcții de analiză a EȘECULUI
Erori de planificare
Erori de execuție
Erori de îngrijire postoperatorie
https://www.goodreads.com/author/show/
1244.Mark_Twain
 WHYYYYY ???

“What more could I have done to make this

work? Was it bad tissues, the assistant, the
anesthetist, the nursing, monitoring or just a
good surgeon out of luck?”

“Why am I doing microsurgery? Do I need this?

How did I get into this mess? Who can I share it
with? Where is the caustic soda? Which way to
the river?”
Flaps and Reconstructive Surgery E-
Book
De Fu-Chan Wei, Samir Mardini
 Erori de planificare

Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition

by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 Erori de planificare

Pacient
Evaluare clinică meticuloasă
Factori de risc – identificați și tratați
4,1% supraviețuirea - țesut iradiat
Risc anestezic – risc cardiac / respirator / tromboză –
5000 UI Hep
Vârsta
Boli sistemice
Fumători – flux sangvin, vindecare – 2S inainte, 2L
după
 Erori de planificare

Defect
Localizare / cauza
Dimensiuni – eliminat efectul
contracturilor / convexitate
Volum – suficient pt a oblitera spațiul
mort
Suprafață în exces
 ERORI DE PLANIFICARE

LAMBOU DONOR
Localizare – mărime, comtur, culoare,
funcție
Compoziție – mușchi și grefă – prbl
lipsa de detecție a trombozei
Lungime și grosime pedicol
Morbiditate
Poziția de recoltare
 ERORI DE PLANIFICARE

VAS RECEPTOR
Acces
Trauma vasculară – iradiere, avulsie,
inflamație, cicatrice etc
Număr de anastomoze venoase – ideal
2
TIMING
Prelungirea momentului > 1S
 ERORI DE
EXECUȚIE

Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition

by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 ERORI DE EXECUȚIE
CHIRURG
Disciplina

A theater of the absurd: “let me do this bit,” “my turn to do a

vessel anastomosis,” “give me a go at this,” “I’m sick of this
operation,” “you don’t expect me to stand here for 8 hours
holding a retractor, do you?”
Experiență / determinare
Complicații anestezice - “the patient must be warm, wet and
happy.” / alterează termoreglarea / probleme CR / risc de TVP
 ERORI DE EXECUȚIE

PREPARAREA VASELOR
Receptor – mobilizare excesivă / disecție agresivă
Placă de aterom / cheag intravascular / breșe /
disecția intimei

Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition

by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 ERORI DE EXECUȚIE

TENSIUNE / TORSIUNE ÎN
PEDICOL
Lipsa tensiunii
Inspecția torsiunii / compresie
Lungimea vaselor

Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition

by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 ERORI DE EXECUȚIE

DISCREPANȚĂ DE CALIBRU
3-1 – sutură directă
Peste - TL

TEHNICI DE ANASTOMOZĂ
Vizualizarea vârfului la fiecare pasaj
Evitate – ace mari, înclinarea acului
Suturi plasate egal
Număr optim de suturi
Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition
by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 ERORI DE EXECUȚIE

GREFA VASCULARĂ
TROMBOZA
SINDROM DE ISCHEMIE – REPERFUZIE
6-8 ore la piele
3 ore la mușchi
Intestin – 30 minute
NO-REFLOW – streptokinaza / urokinaza IV
 ERORI DE ÎNGRIJIRE
POSTOPERATORIE

Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition

by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 ERORI DE ÎNGRIJIRE
POSTOPERATORIE
MONITORIZARE
Culoare / turgor / umplere capilară /
temperatură
Termometru – tegument / lambou – 2
grade
Doppler
Segment de jejun expus
Insulă cutanată
GREU – mușchi
 ERORI DE ÎNGRIJIRE
POSTOPERATORIE
COMPROMITERE VASCULARĂ
Primele 12 – 24 ore
Tromboza venoasă – probabil intraop
Lambou palid – prbl tromoză A – până la contrar
Sângerare din margini sau hematom evolutiv – prbl
venoasă
Dextran 40 ?
Heparină ?
Preventia TVP
Debit urinar > 30 ml/h
Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition
by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 ERORI DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATORIE

COMPLICAȚII GENERALE

Flaps and Reconstructive Surgery 2nd Edition

by Fu-Chan Wei MD FACS (Author), Samir Mardini
MD (Author)
 RE-EXPLORAREA ANASTOMOZEI /
LAMBOULUI

1. Recunoaște problema 8. Optimizarea status reologic și

hemodinamic
2. Diagnosticul problemei
9. Sânge, alte produse
3. Excluderea cauzelor externe
10. Comunicare între echipe (dacă
4. Decizia clară de a reinterveni sunt diferite)
5. Informarea pacientului/ 11. Procedura – explorare,
aparținători diagnostic, rezolvare
6. Consimțământ
7. Sala de operații
RE-EXPLORAREA ANASTOMOZEI /
LAMBOULUI

ETIOLOGIA COMPROMITERII VASCULARE A

LAMBOULUI f DE TIMP
Intraoperator – kinking., compresie, indoit, torsiune
Primele 12ore – leziuni intimale, tromb progresiv, Ht
inadecvat, hematom, edem lambou, drenaj inadecvat
12- 72 h – pansament, bolnav agitat, postură
Peste 3 zile – pansament, mișcări extensive, hematom, serom
 TEHNICA RE-EXPLORĂRII

Prepararea pacient
Echipa
Sala de op
Poziție optimă
Câmp pentru eventuale grefe
Agenți anti septici
 TEHNICA RE-EXPLORĂRII

Tot echipamentul
Anestezia
Procedura lungă
Sânge
Heparină – APTT 60-80 secunde
Antibiotic – doză unică
Dacă durează peste 4h - continuu
 TEHNICA RE-EXPLORĂRII

Tehnica chirurgicală
Suprimare suturi
Lupe – separarea margini lambou –
foarfecă închisă
Microscop – vasele inspectate, anastomoza
Lavaj cu ser heparinat
Suprafața profundă lambou – hematom,
bride etc
 ALGORITM DECIZIONAL

Orice manevră – bazată pe un diagnostic

Cauze externe – pansament
Cauze interne - hematom
Temperatura / hematocrit
Factori sistemici
Microanastomoze – spasm, tensiune, torsiune,
tromboză (puncte de cauterizare !!!)
 CÂND ABANDONĂM?

Lambou muscular – peste 6 ore

Lambou funcțional muscular – peste 3
ore
Intestin maxim – 2 ore
Alte lambouri – extinse până la punctul
în care toate manevrele au fost epuizate
Viața pacientului este în pericol
 WHAT IS NEXT?

Nimic – pansament – dacă starea

pacientului este precară
Grefă temporară
Lambou local sau regional (nu era mai
bine de la început??)
Al doilea lambou liber
 PROTOCOL DE MONITORIZARE A
PERFUZIEI
MONITORIZAREA
CLINICA – Cea mai buna
metoda
Efectuat orar de către
asistente / memebru junior
al echipei
Listă precisă
Orice semn minor –
probabil există o problemă
PROTOCOL DE MONITORIZARE A
PERFUZIEI
Culoare – subiectiv / lumină naturală
Umplere capilară
Temperatură – comparativ cu țesut adiacent –
deget / termometru
Turgor – edem / flaccid
Culoarea sângelui extravazat
Probe de perfuzie – costuri
TRATAMENT SPECIFIC ÎN PROBLEME
DE PERFUZIE A LAMBOULUI
Lambou alb – hipovascularizat
Tromb – macro / micro
Heparină / kinaze/ r-TPA
Spasm
Temperatura
Papaverină 0,25% / lidocaină 2%
Rezecția adventiciei
Distensia arterei
Torsiune, compresie,indoire
Vas lung
Bride
Contur osos, muscular
Anstomoza greșită
TRATAMENT SPECIFIC ÎN PROBLEME DE
PERFUZIE A LAMBOULUI

Cauze extra / sistemice

Hipotensiune
Hipotermie
9 g% Hb – optim
Lambou albastru – STAZĂ
Lipitori - ??? – doar în cazul de stază periferică
Tromb – la locul anastomozei
Extras trombul – complet

ASPECT MARMORAT
Cauze combinate
Aspect turgor normal
Dacă persistă peste 1 h - reexplorat
 CAUZE TIPICE DE EȘEC
Lambou cu insulă cutanată – greu de
interpretat aportul vascular
Lambou muscular – lambou gracilis care nu
sângerează – de fapt învelit intr-o teacă
Sonografie – greu de interpretat
 PERLE PSIHOLOGICE
Întreabă un coleg experimentat dar neimplicat
Nu ezita sa faci o revizie a lamboului – NU este un eșec
Dacă ești obosit – roagă pe altcineva
Mai bine reintervii degeaba decât să nu o faci
Ia în calcul orice opinie – trecută prin filtrul rațiunii
Curba de învățare este lungă – pe traiectul ei – complicații,
eșecuri, lambouri pierdute, colegi / pacienți supărați
EGO – dușman și prieten
ANTICOAGULANTE - diferite recomandări
TRATAMENT POSTOPERATOR
 TRATAMENT POSTOPERATOR
REDUCEREA RISCURILOR
Risc cardiac ischemic – atenolol FC 55 -60
Profilaxia TVP – mecanic, anticoagulare (Fragmin
5000 UI/zi), filtru cava
TVP, TP – dg ca atare – echo, CT angio
Pneumonia
Hiperglicemia
Plaga chirurgicală – infecții – cefazolin 24 ore sau cf
ATB gramă
Fumat
 TRATAMENT POSTOPERATOR
MONITORIZARE
LAMBOU
CLINIC
DOPPLER extern
DOPPLER intern
LASER DOPPLER
Cateter LYCOX – pO2
Microdializă
Angiografie infraroșu
Ultrasonografie duplex
 TRATAMENT POSTOPERATOR
MANAGEMENT COMPLICAȚII
Explorare chirurgicală – tromboza pedicol în 4%, 80%
dintre ele în primele 48 ore
15% după tromboza A
60% după tromboza V
Tratament antitrombotic – H, dextran, aspirină, ihibitori
glicoproteine plachetare Iib/Iia, H cu masă moleculară mică
în doze fracționate (nu crește frecvenșa hematomului)
Tratament trombolitic – UK, SK, t-PA – general sau loco-
regional
 OPȚIUNI RECONSTRUCTIVE
DUPĂ EȘEC
Trepte
1 – identificarea cauzei
2 – reconsiderarea
scopului reconstructiv
3 – selecția unei
metode alternative de
tratament
OPȚIUNI RECONSTRUCTIVE DUPĂ
EȘEC
IDENTIFICAREA CAUZEI
În esență – tromboza la nivelul anastomozei =
traumă controlată chirurgical
Tehnica micro
Manipulare minimă
No touch intima
Minim de suturi
Eversia marginilor
Curbura acului respectată
Adventicia – să nu proemine în interior
Lipsa tensiunii
Fară scurgeri
Lambou nemanipulat 20 minute
Verificarea frecventă a fluxului
 OPȚIUNI RECONSTRUCTIVE
DUPĂ EȘEC
IDENTIFICAREA CAUZEI

În esență – tromboza la nivelul anastomozei =

traumă controlată chirurgical
Flux sistemic redus
Poziția corp
Cateter de aspirație
Tunelizarea pedicol

Tratament postop – durere, trezire dificilă,

hipotermie, suport hemodinamic,
medicamente vaso-active
Dg tardiv
Tratament tardiv
 OPȚIUNI RECONSTRUCTIVE DUPĂ
EȘEC
IDENTIFICAREA CAUZEI
În esență – tromboza la nivelul anastomozei =
traumă controlată chirurgical
Cauze ireversibile
Boala vasculară – ateromatoza, iradierea,
malformații
Trombofilia – prot C, S, facctor V etc
Boli sistemice
Infarct, AVC, IRESP C, malnutritie
 OPȚIUNI RECONSTRUCTIVE
DUPĂ EȘEC
SCOP RECONSTRUCTIV REEVALUAT
Funcție de regiune
Cap, gât – funcțional
Sân – estetic
După eșec – reevaluat scopul principal –
soluție
Evaluate consecințele – structuri vitale
expuse cu eșecul unei grefe – risc major
 OPȚIUNI RECONSTRUCTIVE
DUPĂ EȘEC
PLAN ALTERNATIV
Al doilea lambou liber
Trimitere la un coleg / centru specializat
Abordul pacientului / familiei, implicarea lui
Timing – pacient stabil
Un lambou = pansament biologic 10 zile

Selecția zonei donor – un nou lambou care are aceleași

calități
Atenție la detalii – eliminarea cauzelor anterioare de eșec
OPȚIUNI RECONSTRUCTIVE DUPĂ
EȘEC
PLAN ALTERNATIV
Opțiuni non-micro
Grefe
Lambouri locale
Lambouri regionale
Cross-leg
VAC
Închidere secundară asistată de presiune negativă
Scade edemul și încărcătura bacteriană
Crește proliferarea celulară, sinteza de proteine și matrice
extracelulară
•Eșecul – greu de
manageriat
•Decizii clinice
riguroase
•Abilități chirurgicale
•Abilități sociale
•Planificare în avans