1. N. Pirogov – fondatorul anatomiei topografice (contribuţiile principale).

Nicolai Ivanovici Pirogov a fost un chirurg si anatomist rus, autor a numeroase metode si
tehnici chirurgicale și a catorva tratate de anatomie si chirurgie (1866). Profesor de chirurgie
la Academia Militară de Medicina din St. Petersburg si medic de front in razboiul Crimeii, dar
si in Razboiul de Independenta din 1877 din Bulgaria, Pirogov a revoluționat medicina de
campanie, a pus bazele imobilizarii fracturilor osoase si ale pansamentelor si a inventat
numeroase metode de amputatie ale membrelor. Pirogov a fost printre primii chirurgi care a
folosit anestezia cu eter (1847), iar ca aspect medico-social a contribuit la aparitia surorilor de
caritate din Rusia si a investigat epidemiile de holera din Imperiul Tarist (1850).

Lui Pirogov i se datoreaza descrierea aponevrozei muschiului biceps al bratului, o prelungire

fibroasa (lacertus fibrosus) a insertiei muschiului cu fixare pe fascia brahiala si pe cea
posterioara antebrahiala precum si pe marginea mediala a olecranului.

• Legile despre raportul trunchiurilor vasculovervoase şi tecile fasciale.

• Elaborarea conceptulu despre structura in teci a sistemului neofascial.

• Metoda de sectiune in serii si planuri (3D)

• Metoda prin congelare/ Sculptura glaciara

• Experiment anatomo-functional a cadavrului

• Amputatia osteoclastica a gambei

• Narcoza cu eter

• Pansament ghipsat

• Triajul ostasilor raniti

• Persoana tutela pentru studenti

2. Legile lui N. Pirogov despre raportul trunchiurilor vasculovervoase şi tecile

fasciale. Importanța practică.
De legi si trunchiuri anume a lui pirogov nu am gasit, am gasit doar o carte in limba rusa.

Fasciile. în regiunea bazinului sînt două fascii: parietală şi viscerală (fig. 167). Aceste fascii descrise
de N. I. Pirogov s-au format în bazinul mic din ţesutul celular omogen, care a fost supus induraţiei şi
parţial din muşchiul redus pubococcigian. Căptuşind pereţii laterali ai bazinului, fascia parietală trece
pe m. levator ani, acoperă suprafaţa lui superioară şi, scindîndu-se, trece pe partea inferioară. Cu toate
acestea, porţiunea fasciei care se îndreaptă de la marginea inferioară a simfizei pubiene spre spina
ischiatică se indurează, formînd arcul tendinos al fasciei pelvine - arcus tendineus fasciae pelvis.
3. Metode contemporane de studiere ale anatomiei clinice (topografice).
Succesele şi nivelul actual de cunoştinţe în domeniul anatomiei se datoresc în mare măsură
perfecţionării diferitelor metode de cercetare. Iată principalele din ele.

Metoda preparării, sau disecţiei, este cea mai veche metodă anatomică – de la ea
provine însăşi denumirea ştiinţei (anatemno-disec).

Metoda fixării, sau conservării (îmbălsămarea cadavrelor), asigură păstrarea îndelungată a

preparatelor anatomice şi chiar a cadavrelor întregi, previne alterarea şi descompunerea lor.

Metoda injectării constă în umplerea interstiţiilor diferitor organe tubulare cu substanţe

colorante ce se solidifică şi serveşte pentru studierea structurii şi aşezării vaselor sangvine,
bronhiilor etc.

Metoda coroziunii constă în dizolvarea în acizi sau baze a tuturor ţesuturilor preparatului, ale
cărui vase şi interstiţii au fost umplute în prealabil cu mase insolubile.

Prin metoda maceraţiei, adică ţinerea în apă caldă a cadavrului, însoţită de putrificaţia
ţesuturilor moi, se pregătesc preparate osoase sau chiar schelete întregi.

Metoda transparentizării permite de a obţine preparate, ale căror ţesuturi, datorită unei
prelucrări speciale, devin transparente, astfel încât se fac vizibile oasele sau vasele, canalele
etc., umplute în prealabil.

Actualmente în anatomie se foloseşte pe larg metoda cercetării macro-microscopice, care

constă în disecarea minuţioasă a obiectului de studiat (muşchi, vase, nervi etc.) sau în
colorarea totală a preparatelor cu albastru de metilen, reactivul Schiff sau cu alte substanţe
colorante, ceea ce permite evidenţierea T elementelor ganglionilor nervilor, plexurilor
nervoase situate în grosimea organelor cavitare, formaţiunilor capsulo-ligamentare ale
articulaţiilor, periostului oaselor şi fasciilor; această metodă este utilă şi pentru evidenţierea
vaselor sangvine şi limfatice şi a ganglionilor respectivi pe traiectul acestora.

Metodele enumerate constau în împărţirea întregului în părţi, adică sunt metode

analitice. Ele pot fi realizate numai pe cadavre, din care se separă anumite organe şi părţi.
Anatomia se studiază pentru a cunoaşte structura omului viu şi nu a cadavrului. Multe organe
ocupă în cadavru altă poziţie, au altă formă decât la omul viu. Deacea un ajutor foarte mare în
studierea anatomiei pe omul viu ni-l dă metoda radioscopiei. Cu ajutorul razelor Röntgen,
reuşim să vedem în stare dinamică, în funcţie, nu numai oasele şi articulaţiile, ci şi plămânii,
inima, vasele mari, iar după o mică pregătire – stomacul, intestinele, vezica biliară, etc. Putem
obţine şi clişeele (radiografia) acestor organe, explorate pe straturi (tomografia). Pentru
studierea proceselor creşterii scheletului osos, dinţilor şi altor organe, se aplică metoda
autoradiografică, în care se folosesc izotopii radioactivi. Metoda radiologică este una din
primele modalităţi de studiere a anatomiei umane pe organismul viu. Aceluiaşi scop serveşte
şi metoda endoscopică - explorarea intravitală a diferitor organe cu ajutorul unor sisteme
optice speciale, de exemplu a laringelui (laringoscopia), a bronhiilor (bronchoscopia), a
stomacului (gastroscopia), a intestinului rect (rectoscopia), a vezicii urinare (citoscopia), a
organelor cavităţii peritoneale (laparoscopia) etc.

Pentru a rezolva diferite chestiuni din domeniul anatomiei funcţionale, deseori se foloseşte metoda
experimentală.
4. Tipurile constituționale, diferenţierea anatomică individuală şi de vârstă.

Constituţia (constituţio – structură, organizare) este definită ca fiind totalitatea caracterelor de ordin
psihic şi somatic ale unui individ, care se exteriorizează în particularităţi morfologice, funcţionale, de
randament, rezistenţă, precum şi reacţia individului faţă de diferite influenţe nocive şi patologice.
Aceste caracteristici sunt în parte genetice, dar au şi o componentă dobândită sub acţiunea factorilor
mediului extern fizic şi social. Pe baza trăsăturilor morfofuncţionale specifice fiecărui individ şi care
determină reacţia generală a organismului, sunt stabilite trei tipuri constituţionale (fig. 3): - tipul
normostenic, caracterizat prin proporţionalitatea dimensională a corpului, care din punct de vedere
biologic este tipul cu cea mai mare supleţe (elasticitate, flexibilitate) a reacţiilor de răspuns şi a
echilibrului neurovegetativ;

- tipul astenic longilin cuprinde subiecţi slabi, longilini, cu membre lungi şi subţiri, cap alungit, nas
mare şi îngust, profil ascuţit, umeri înguşti, torace lung, îngust şi turtit, unghiul infrasternal ascuţit,
bazin îngust, musculatura slab dezvoltată;

- tipul hiperstenic – este de statură mijlocie sau mai mică, cu perimetrul toracic mare, membre scurte,
capul este mare, de formă rotunjită, gâtul scurt şi gros, umerii largi şi drepţi, torace larg, scurt, bombat,
unghiul infrasternal obtuz, abdomen şi bazin voluminos. Fiecărui tip îi sunt specifici nu numai indici
antropometrici, dar şi compoziţia corpului, activitatea sistemelor nervos şi endocrin, structura, poziţia
şi funcţia organelor interne. De exemplu, la indivizii de tip constituţional hiperstenic cordul este relativ
voluminos, situat transversal, plămânii scurţi, diafragma are o poziţie înaltă, stomacul relativ scurt,
situat transversal, ansele intestinului subţire sunt orizontalizate; ficatul, rinichii, splina voluminoase.
La astenici invers, organele au o poziţie mai joasă, cu excepţia plămânilor, dimensiunile cărora sunt
mai reduse. Sunt cunoscute diferite caracterizări ale tipurilor constituţionale. După criteriile
proporţiilor corpului, V.N. Şevkunenko şi A.M. Gheselevici au împărţit indivizii în trei tipuri
constituţionale – dolihomorf, mezomorf şi brahimorf. După particularităţile depunerilor de ţesut
adipos, se evidenţiază tipurile: hipotrofic, mezotrofic şi hipertrofic; după forţa musculară –
hipodinamic, mezodinamic şi hiperdinamic. Printre sistemele, ce determină formarea unui sau altui tip
constituţional, A.A. Bogomoleţ le evidenţiază pe cel endocrin, vegetativ şi retiloendotelial. Luând în
considerare nivelul înalt al metabolismului în sistemul reticuloendotelial şi rolul considerabil în
asigurarea trofică a organelor parenchimatoase, autorul apreciază elementele mezenchimale nu numai
ca un schelet moale sau stroma diferitor organe, dar şi ca un sistem fiziologic activ şi specific pentru
ţesutul conjunctiv. Asupra fiecărui organism se reflectă vârsta ţesutului conjunctiv. Încă în floarea
vieţii, în depline capacităţi mintale şi fizice, în lipsa semnelor de dispnee sau ameţeală, în unghiurile
ochiului apar radiaţii (riduri radiale), iar pigmentofagii argintează tâmplele. Insuficienţa înnăscută sau
dobândită a mezenchimei influenţează în mod direct procesul de regenerare a sângelui şi a sistemului
vascular. Această insuficienţă prezintă premise de apariţie şi dezvoltare a diferitelor tipuri de anemii şi
dereglări ale microcirculaţiei, ce conduc la distrofia miocardului şi dereglarea circulaţiei sângelui în
encefal. Insuficienţa elasticităţii ţesutului pulmonar este o reflectare a insuficienţei formaţiunilor
mezenchimale de ţesut conjunctiv, ce duc la o respiraţie incompletă, la o dereglare a metabolismului
gazos şi a circulaţiei sangvine în circuitul pulmonar. Analizând rolul şi particularităţile
morfofuncţionale ale sistemului conjunctiv, A.A. Bogomoleţ evidenţiază patru tipuri constituţionale:

- tipul constituţional astenic, la care predomină ţesutul conjunctiv fin şi slab dezvoltat;

- tipul constituţional fibros, pentru care este specific un ţesut conjunctiv fibros dens;

- tipul constituţional păstos, caracterizat prin predominarea ţesutului conjunctiv lax;

- tipul constituţional lipomatos cu o dezvoltare abundentă a ţesutului adipos. Această clasificare a

tipurilor constituţionale permite o prognoză pentru diferite procese patologice, ne orientează la
evidenţierea simptomelor timpurii ale patologicului, profilaxia şi tratamentul multor maladii. Fiind
foarte variate, unele forme ale tipurilor constituţionale, formate ca urmare a disfuncţiei endocrine şi a
diferenţierii genitale incomplete, se află la limita dintre normă şi patologic. Acestea sunt:

- infantilismul – menţinerea formei specifice pentru perioada juvenilă, înfăţişare tinerească,

proporţiile corpului sunt specifice pentru tipul dolihomorf, caracterele sexuale secundare sunt slab
dezvoltate;

- evnuhoidismul – apropiere între tipurile constituţionale feminin şi cele masculin;

- feminismul – apariţia la bărbaţi a caracterelor sexuale feminine (sunt bine dezvoltate glandele
mamare, regiunea fesieră, bazinul lat, oasele subţiri, umerii înguşti);

- virişismul – prezenţa la femei a criteriilor constituţionale masculine;

- hiperginismul – depunerea de grăsime în jumătatea inferioară a corpului, sunt bine pronunţate

caracterele sexuale secundare;

- hiperadrismul – sporirea caracterelor sexuale secundare. Modificările criteriilor constituţionale sunt

influenţate nu numai de factorii interni, dar şi de cei sociali. De exemplu, o activitate fizică intensivă în
perioada maturizării sexuale stimulează la fete producţia de hormoni sexuali masculini ceea ce
contribuie la “masculinizare”, la dezvoltarea proporţiilor corpului după tipul masculin. Şi invers, o
activitate fizică insuficientă la băieţi în această perioadă duce la dereglarea echilibrului hormonilor
sexuali şi, corespunzător, la “feminizarea” proporţiilor corpului. Deci, de proprietăţile constituţionale
ereditare şi dobândite depinde metabolismul, capacitatea reacţională, modul de protecţie şi adaptare al
organismului la acţiunile mereu schimbătoare ale factorilor mediului extern, predispoziţia faţă de
diferite maladii, apariţia şi modul de

evoluţie a patologicului. Toate acestea confirmă importanţa cunoaşterii tipurilor constituţionale în

practica medicală.

În dezvoltarea organismului se evidenţiază trei stadii. Prima – progresivă – care cuprinde dezvoltarea
intrauterină şi cea postnatală până la 20 – 22 ani, pentru care este specific creşterea corpului în
înălţime. În această perioadă deosebim trei salturi de creştere: primul are loc în a doua jumătate a
dezvoltării intrauterine; al 2-lea la vârsta de 4 – 7 ani, unde ritmul de creştere la fete este mai mare
decât la băieţi. La început mai rapid cresc membrele inferioare, apoi cele superioare şi, în ultimul rând,
trunchiul şi capul. Al treilea salt de creştere are loc la 13 – 16 ani şi se referă la toate segmentele
corpului. În această perioadă la băieţi are loc o accelerare pronunţată, depăşind ritmul de creştere la
fete. În caz de maturizare sexuală timpurie şi accelerarea ritmului de creştere, picioarele devin relativ
mai scurte în comparaţie cu trunchiul. La o maturizare sexuală mai înaintată şi un ritm moderat al
creşterii, membrele inferioare sunt relativ mai lungi. La 19 – 24 ani are loc osificarea cartilajelor
epifizare şi se stopează creşterea. Al II-lea stadiu – stabil, cuprinde perioada vieţii între 22 – 50 de ani,
când are loc avansarea în greutate şi creşterea stratului de ţesut celuloadipos. Al III-lea stadiu –
regresiv, se referă la vârsta de 56 – 90 ani. Studierea particularităţilor dezvoltării fizice a locuitorilor
din zonele temperate a demonstrat că creşterea maximă are loc primăvara. Majoritatea copiilor cresc
mai repede în lunile martie – mai şi mai încet în septembrie – noiembrie, fapt legat de ritmurile
biologice ale activi tăţii glandelor endocrine. Saltul de creştere este însoţit de o dezvoltare intensă a
musculaturii la băieţi şi o redistribuire a ţesutului adipos la fete. Aceste etape sunt însoţite de o sporire
a activităţii tuturor organelor şi sistemelor de organe, de un dezechilibru morfofuncţional şi sunt
considerate ca perioade de risc în creşterea şi dezvoltarea individului. Un rol deosebit revine perioadei
pubertăţii, care cere o atenţie deosebită din partea părinţilor, pedagogilor şi medicilor. Pubertatea este
marcată de două fenomene importante: acceleraţia şi neotenia (M. Efrim). Acceleraţia este fenomenul
biologic conform căruia generaţia actuală înregistrează un spor în înălţime şi greutate. Concomitent cu
accelerarea creşterii se observă şi reţinerea procesului de îmbătrânire a organismului, care se manifestă
prin persistarea menstruaţiei şi după 50 ani şi prelungirea perioadei reproductive la femei. Neotenia
este fenomenul biologic de accelerare a maturizării somatosexuale şi de întârziere a maturizării
psihointelectuale. Exprimându-ne la figurat, perioada maturizării sexuale se poate compara cu un pod
ce balansează, peste care trebuie să treacă o fiinţă omenească de la copilăria de aur, liniştită, în
perioadele prozaice ale maturităţii. Particularităţile dezvoltării şi creşterii organismului masculin şi
feminin în diferite perioade ale vieţii sunt coordonate de coraportul dintre substanţele şi elementele
produse de organe şi ţesuturi. Fiecare organ şi ţesut produc substanţe ce stimulează sau deprimă
dezvoltarea sa proprie la fel ca şi dezvoltarea altor organe. Rolul coordonator revine substanţelor
neuroendocrine. Perioadele de creştere intensivă se schimbă cu perioade de încetinire, unde are loc o
diferenţiere accentuată a ţesuturilor. Sunt determinate trei legităţi principale ale dezvoltării
organismului specifice pentru perioada maturizării sexuale: 1) până la maturizarea sexuală
creşterea corpului are loc, îndeosebi, datorită creşterii picioarelor, iar după perioada maturizării
sexuale – pe contul trunchiului; 2) până la maturizarea sexuală mai intens are loc creşterea în înălţime,
iar pe parcursul acestei perioade şi după prevalează procesul creşterii oaselor în grosime; 3) până la
maturizarea sexuală predomină creşterea elementelor sistemului osos, iar după ea a sistemului
muscular.

5. Sistemul arterial al capului, anastomozele şi însemnătatea lor practică. Tipuri de

incizii pe regiunea cerebrală a capului și argumentarea lor anatomo-chirurgicală.
Arterele. Vascularizaţia porţiunii frontale este asigurată din sistemul arterei carotide interne
(din artera oftalmică) şi anume: arterele supraorbitale şi supratrohleare. Aceste artere, după
ieşirea din cavitatea orbitei, sunt situate în şanţurile respective supraorbital şi supratrohlear.

In loc de şanţuri pot exista orificii.

Artera supratrohleară pătrunde în regiunea frontală prin şanţul frontal situat (la distanţa de
2 cm de la linia mediană) în porţiunea medială a ochiului, iar artera supraorbitală este situată
între treimea medială şi medie a marginii supraorbitale (la distanță de 2,5 cm de linia
mediană).

Aceste artere anastomozează larg cu artera angulară (din artera facială) şi ramura frontală a
arterei temporale superficiale (din artera carotidă externă). În aşa mod, se realizează o
anastomoză între sistemul arterelor carotide externe şi interne.

Porţiunea parietală este vascularizată de artera temporală superficială (din artera carotidă
externă), fiind situată antererior de tragusul urechii, şi artera auriculară posterioară, fiind
situată posterior de pavilionul urechii. Aceste artere se anastomozează cu arterele frontale şi
occipitale.

În cazul lezării arterei temporale superficiale, hemoragia poate fi stopată provizoriu prin
comprimare digitală a trunchiului arterei de arcada zigomatică.

Porţiunea occipitala este vascularizata de artera occipitală (din artera carotidă externă), care se
află în șanțul cu acelaşi nume la distanță de 1,5-2 cm posterior de apofiza mastoidiană.

Calea de acces către fossa cranii anterior

Pentru efectuarea accesului către fossa cranii anterior pacientul se poziționează pe spate, iar
capul se rotește opus focarului. Incizia tegumentelor începe cu 3—4 cm superior de glabelă,
direcția inciziei urmează spre linia mediană și se incurbează în formă de arc orientat spre
temporal, respectând hotarul pilos al capului. Linia inciziei se va termina la nivelul marginii
superioare de fixare a pavilionului urechii. Dacă focarul este localizat la nivelul lobilor frontal
cu cel temporal linia de incizie, neajungând la pavilionul urechii cu câțiva centimetri, se
direcționează posterior, iar incizia va căpăta formă de seceră. Acest tip de acces va permite
vizualizarea liberă a lobilor frontal și temporal, inclusiv fossa cranii anterior (fig. 131).
După croirea lamboului cutanat-aponeurotic se va forma lamboul musculoperiostoosos.
Lätimea bazei lamboului muscular nu trebuie să fie mai mică de 5 cm.
Calea de acces către regio temporalis
La efectuarea accesului către lobul temporal al creierului, incizia in formă de potcoavă incepe
la nivelul marginii anterioare a pavilionului urechii, care se continuă până la sutura sagitală,
după care se prelungește posterior și inferior, ocolind tuber Parietale, si se finalizează
posterior de pavilionul urechii, la câtiva centimetri (fig. 132). Se detasează si se elevează
lamboul cutanat-aponeurotic, incizia periostului este paralelă si cu 1 cm mai intern de linia de
incizie a tegumentelor. Anterior de ureche partial se incizează muschiul si aponeuroza
temporalä. După detasarea periostului, cu freza se trepanează osul propriu-zis, indepär- tindu-
se cu 2 — 2,5 cm de linia medianä (sinusul sagital superior in normă deviază spre dreapta de
linia mediană cu până la 0,5—1,0 cm).
Lamboul osteoperiostal se fractureazä la nivelul marginii superioare a pavilionului urechii si
se orienteazä superior.

Calea de acces către fossa cranii media

Pentru asigurarea accesului către fossa cranii media (in cazul tumorilor lobului temporal),
linia de incizie va începe la nivelul mijlocului marginii superioare a arcadei zigomatice și
va continua vertical superior. Neajungând cu 4—5 cm până la linia mediană, directia liniei
de incizie se va incurba posterior, până la tuber parietale, incizia prelungindu-se inferior, până
la processus mastoideus (fig. 133). Muschiul temporal și periostul se vor inciza paralel liniei
de incizie cu cca 0,5—1 cm mai intern.
Este important ca osul temporal să fie trepanat cu maximă prudentă, deoarece pars squamosa
este mai subțire comparativ cu restul oaselor fornixului cranian. Orificiile de trepanare la baza
lamboului trebuie să fie aplicate cat mai aproape unul de altul. Este important de reținut cä
accesul poate duce la lezarea ramurilor a. meningea media.

Calea de acces către lobul occipital

La efectuarea accesului către lobul occipital, incizia tegumentelor începe la nivelul
Protuberantia occipitalis externă, urmează pe linia mediană și la nivelul marginii
posterioare-superioare a pavilionului urechii se roteste in formă de arc (inferior și
posterior). Lamboul tegumentoperiostal se va inciza în formä de potcoavă, cu apexul orientat
spre sutura sagitală, iar bază — inferior spre ureche. Important de memorat că linia de
trepanare va avea un traiect practic paralel cu sinus sagittalis superior și se va termina
perpendicular pe sinus transversus. Linia de incizie se va opri la nivelul confluentei
sinusurilor și/sau locul de trecere a sinus transversus în sinus sigmoideus. Dacă se trepanează
partea dreaptă, atunci frezele trepanului se vor aplicä la 2—2,5 cm de la linia mediană (se
evita lezarea confluentei sinusurilor), iar față de cel transvers cu 1,5—2 cm (fig. 134).
6. Topografia peretelui lateral al regiunii nasale - vascularizaţia, inervaţia.
Puncția sinusului maxilar, indicații, tehnica executării.

Regiunea nazala este constituită din nasul extern, cav nasala și sinusurile paranazale.

Cav nazala este divizata de septul nazal în 2 parti, ce se deschid ant prin nari iar post
comunica cu nazofaringele prin 2 orificii-coane. In fiecare jumătate a cav nazale distingem 4
pereti: sup –de oasele nazale si partea nazala a os frontal, de lama ciuruita sic el os etmoid; inf
–apof palatine ale maxilarului si de lamele orizontale ale palatinului; med-din lama
perpendicular a os etmoid, din vomer si cartilajul sept nazal; lat –din oasele nazal si lacrimal,
labirintul etmoidal, fata nazala a corp maxilar si apofiza lui frontal, lama perpendiculara a os
palatin si lama mediala a apof pterigoide a os sphenoid.

Pe peretele lat sunt dispuse 3 cornete nazale: sup, mediu și inf; care delimitează 3 meaturi
nazale:

● superior: între cornele sup și mediu; în el se deschide în sinusul sfenoid și cel post ale
os etmoid
● mediu: între cornetele nazale mediu și inf; în el se deschid cel ant și medii ale os
etmoid, orificiile sinusurilor frontal si maxilar
● inf: în partea sup –cornetul nazal inf, în parte inf –de planseul cav nasului; se deschide
orif can nazolacrimal

Punctia sinusului maxilar (Highmori), indicații, tehnica.

Indicații: în scop diagnostic și curative se efectuează cu un ac special sau cu un trocar.

Tehnica: se face prin meatul nazal inf cu 1,5-2cm mai post de capătul ant al cornetului nazal
inf. Sinusul se spală cu sol de antiseptic după ce se introduce antibiotice.
7. Limitele şi stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale, inervaţia şi
particulariăți de vascularizare. Răspândirea colecțiilor patologice (hematom,
abces, flegmon).
Limite: anterior - marginea superioară a orbitei,

posterior- linia nucală

superioară- pană la protuberanţa occipitală externă,

lateral linia temporală superioară.

Ţesuturile moi, ce acoperă bolta craniului în regiunea frontoparietooccipitală, au o structură

identică pe toată intinderea lor cu o grosime aproximativ de 0,5 cm.

Stratigrafia regiunii

1.Pielea, cu excepţia frunţii, este acoperită cu păr şi conţine un număr mare de glande
sudoripare şi sebacee. Datorită acestui fapt, în această regiune frecvent pot apărea furuncule şi
ateroame.

2. Stratul celuloadipos subcutanat conţine o cantitate mică de ţesut celular adipos, şi este
străbătut de numeroase travee conjunctive, ce urmează de la piele la galea aponevrotică , şi-l
divizează in numeroase areole separate (faguri de miere).
Ţesutul celular adipos în regiunea frontală se prelungeşte direct în ţesutul lax al pleoapelor
superioare, acoperite de o piele elastică şi fină. De aceea, hemoragiile subcutanate cu sediul in
segmentele anterioare ale bolţii craniului, uşor se extind în regiunile palpebrale, cu apariţia
echimozelor sub forma unor pete cianotice (simptomul „ochelari”).

3. Stratul musculo-aponevrotic. Îl alcătuieşte m.epicranius reprezentat de două ventere:

frontal şi occipital, unite printr-o aponevroză (galea aponevrotică). Dacă de piele galea
aponevrotică este unita strans, graţie prezenţei traveelor conjunctive, apoi de periost ea se
separă prin ţesut lax.

4. Stratul celular lax subaponevrotic. Triada ţesuturilor: pielea, ţesutul celular subcutat şi
galea aponeurotică in caz de leziuni se decolează uşor de bolta craniană, cu apariţia leziunilor
ce poartă denumirea de plăgi scalpante. Deşi aceste plăgi se includ in categoria de traume
grave, dacă se acordă asistenţă medicală la timp, ele ușor regenerează graţie vascularizaţiei
abundente a acestei regiuni.

5. Periostul. Este bine dezvoltat, uşor se separă de oasele bolţii craniene, cu excepţia suturilor
osoase, unde nu persistă ţesut celular lax subperiostal.

6.Stratul subperiostal.

7. Oasele bolţii craniene sunt constituite din două lamele: externă şi internă, intre care se află
substanţa spongioasă (diploae).

- lama externă (lamina externa) cu grosimea de aproximativ 1 mm este constituită din ţesut
osos compact;

- substanţa spongioasă (diploё) conţine numeroase vene diploice (venele Breche cu pereţi
subţiri şi fără valvule), fiind reprezentată de ţesut osos trabecular;

- lama internă, sau vitroasă (lamina vitreea), foarte fină, cu grosimea de aproximativ 0,5 mm,
ce in caz de traumatisme, se lezează prima. Pe suprafaţa internă a acestei lame sunt situate
şanţurile arteriale (sulci arteriosi), unde se situează arterele ce vascularizează dura mater.

In caz de traumatisme a oaselor bolţii craniene, cu lezarea lamei interne, eschilele osoase
lezează şi arterele meningiene, ce poate duce la dezvoltarea hematoamelor epi- sau subdurale.

Oasele craniului, spre deosebire de alte oase ale scheletului, nu regenerează. Defectele osoase
după trepanaţie, se substituie cu ţesut fibros fără formarea calusului osos. Aceste defecte uşor
se observă pe radiograme.

Mai în profunzime deosebim următoarele straturi:

8. Spaţiul epidural (spatium epidurale) situat între lama internă a oaselor şi meningele dur.

9. Pahimeningele (dura mater encephali) alcătuită din ţesut fibros dens.

10. Spaţiul subdural (spatium subdurale) situat între dura mater şi arahnoidă.

11. Arahnoida encefalica (arachnoidea encephali).

12. Spaţiul subarahnoidian (spatium subarachnoidalis) ce conţine lichid cefalorahidian.

13. Pia mater (pia mater encephali), ce pătrunde în toate şanţurile creierului mare şi în
ventriculele cerebrale, formand plexuri vasculare.

14. Substanţa cenuşie a creierului (substantia grissea cerebri).

Arterele. Vascularizaţia porţiunii frontale este asigurată din sistemul arterei carotide interne
(din artera oftalmică) şi anume: arterele supraorbitale şi supratrohleare. Aceste artere, după
ieşirea din cavitatea orbitei, sunt situate in şanţurile respective supraorbital şi supratrohlear.

În loc de şanţuri pot exista orificii.

Artera supratrohleară pătrunde in regiunea frontală prin şanţul frontal situat (la distanţa de 2
cm de la linia mediană) in porţiunea medială a ochiului, iar artera supraorbitală este situată
intre treimea medială şi medie a marginii supraorbitale (la distanță de 2,5 cm de linia
mediană).

Aceste artere anastomozează larg cu artera angulară (din artera facială) şi ramura frontală a
arterei temporale superficiale (din artera carotidă externă). În aşa mod, se realizează o
anastomoză între sistemul arterelor carotide externe şi interne.

Porţiunea parietală este vascularizată de artera temporală superficială (din artera carotidă
externă), fiind situată antererior de tragusul urechii, şi artera auriculară posterioară, fiind
situată posterior de pavilionul urechii. Aceste artere se anastomozează cu arterele frontale şi
occipitale.

In cazul lezării arterei temporale superficiale, hemoragia poate fi stopată provizoriu prin
comprimare digitală a trunchiului arterei de arcada zigomatică.

Porţiunea occipitala este vascularizata de artera occipitală (din artera carotidă externă), care se
află în șanțul cu acelaşi nume la distanța de 1,5-2 cm posterior de apofiza mastoidiană.

Vasele şi nervii regiunii frontoparietooccipitale.

Nervii. Porţiunea frontală este inervată de nervii supratrohleari și supraorbitali (din ramura
oftalmică a nervului trigemen), şi sunt situaţi paralel vasele respective. În porţiunea parietală
se află ramurile nervului auriculotemporal (din ramura mandibulară a nervului trigemen), iar
în regiunea occipitală - ramura auriculară posterioară a nervului facial, nervii senzitivi
(occipital mare si mic), ce își i-au originea din plexul cervical şi ramurile posterioare ale
nervilor spinomedulari C1 şi C2. Ultimii 2 nervi însoțesc artera auriculară posterioară şi
respectiv artera occipitală.

În aşa mod în regiunea frontoparietooccipitală deosebim următoarele pachete

vasculonervoase:
 a) a., v., şi n. supratrohlear;

b) a., v., şi n. supraorbital;

c) a., v. temporale superficiale şi n. auriculotemporal;

d) a., v., şi n. auricular posterior.

e) a., v. occipitală şi n. occipital mare;

Vasele limfatice. Limfa, din porţiunea frontală, se drenează în ganglionii limfatici auriculari

anteriori; din porţiunea temporală - în ganglionii limfatici retroauriculari; din porțiunea

occipitală

în ganglionii limfatici occipitali.

8. Meningele şi spaţiile intermeningiale ale măduvei spinării. Puncția rahidiană, lombară

(stratigrafia, indicații).

Dura mater spinala (2 foite intre care avem țesut celuloadipos) este continuarea durei mater
craniene, în regiunea superioară inserindu-se pe marginea foramen magnum și lig.
longitudinale ale C2, C3, inferior ingustindu-se in regiunea S2, captuseste filum terminale și
se insera în periostul coccisului.

Spatiul epidural delimitat de tesutul conjunctiv ce acopera canalul vertebral si dura mater.
Superior este inchis de insertia durei mater pe foramen magnum, inferior de lig.
sacrococcigian posterior, care închide hiatul sacral. Conține: țesut adipos (sta posterior în
recesurile dintre lig. galbene și dura), vase limfatice, plexuri venoase (în cel anterior se varsa
venele bazivertebrale), benzi de țesut fibros sub forma ligamentelor meningo vertebrale la
nivelul membranei atlantooccipitale și atlantoaxiale. Tesutul conjunctiv din acest spațiu
continua in orificiile intervertebrale pe traiectul nervilor spinali. Aici se pot forma abcesele
epidurale.

Spatiul subdural este format intre arahnoida si dura mater, si are importanta in anestezia
spinala, astfel încât anesteticul introdus în spațiul subdural poate fi cauza unei anestezii
spinale neadecvate.

Arahnoida spinala este continuarea arahnoidei craniene fiind o structura laminara (confera o
disociere usoara de dura) de 6-8 straturi . Împreuna cu pia mater formează leptomeningele.
Este strans aplicată pe aspectul profund al durei mater. În locurile unde vasele și nervii
pătrund în spațiul subarahnoidian sau îl părăsesc, arahnoida se reflecta pe suprafața acestor
structuri, constituindu-le atat vaselor cat și nervilor un înveliș subțire de celule
leptomeningeale. La nivelul trecerii nervilor prin dura mater în spațiul în orificiile
intervertebrale, se formează un unghi subarahnoidian. La acest nivel leptomeningele le
formează perinervul, iar dura mater epinervul. Aceasta asigura un circuit închis al LCR.
Spațiul subarahnoidian spinal este continuarea celui cerebral, prin el circula LCR, facand
legatura cu cisterna cerebelomedulara (loc important pentru efectuarea punctiei
suboccipitale). În spațiul subarahnoidian se găsesc numeroase formatiuni care stabilizeaza
poziția MS. Ligamentul dintat (continuarea pia mater), care trece în arahnoida sub forma
triunghiulara atat în regiunea anterioara cat si posterioară a MS și lamina subarahnoidiana
situată în plan median, avand o structura celulară și participând în repartizarea
medicamentelor introduse subarahnoidian.

Pia mater spinala- continuarea celei cerebrale, este formată din 2 foite, foița internă adera
strans la celulele gliale de pe suprafața MS, acoperind toate vasele pînă la nivelul capilar și nu
pot fi despărțite.

Puncția lombară subarahnoidiană argumentare anatomo-clinică, stratigrafia.

Stratigrafia:

1. Pielea groasă, destul de mobila;

2. Tesutul subcutanat adipos;

3. Fascia superficială

4. Țesut celuloadipos care trece în massa adiposa lumboglutealis;

5. Fascia proprie

6. Foița externă a fasciei toracolombare;

7. Muschii drepti ai spatelui (localizati între apofizele spinale și transversale);

8. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;

9. Spațiul epidural;

10.Dura mater;

11.Sp. Subdural;

12.Arahnoida;

13.Sp. Subarahnoidian.
 Punctia lombara—operație efectuată cu scopul de a extrage LCR sau pentru a introduce
substante medicamentoase sau de contrast (mielografii, pneumoencefalografii) in canalul
central. Punctia lombara diagnostica se efectuează cu scopul de a determina presiunea,
culoarea, compoziția, transparenta LCR (extragerea pînă la 10-30 ml se efectueaza pentru
micsorarea temporara a presiunii LCR in cazul meningitelor si unor operații pe creier).

Contraindicatie în efectuarea PL este abcesul purulent din regiunea lombosacrala.

Mecanismul:

Pacientul se plasează în decubit lateral, cu unghiuri de 90’ în articulatia coxofemurala și a

genunchiului.

Se efectuează flexia trunchiului, astfel incat sa se apropie capul și genunchii pacientului

maximal posibil. Regiunea lombara se prelucrează cu alcool și soluție diluata de iod, apoi se
va efectua anestezia stratificata a regiunii. În spațiul intervertebral L3-L4 sau L5-L6 se va
insera un ac 9-12 cm cu grosime 1-1,5 mm (Bir-cu mandren sau Weschelnann-cu 2 ace), acul
inserandu-se perpendicular corpurilor vertebrelor. Odată nimerind în sp. subarahnoidian se va
elimina mandrenul și se va observa scurgerea LCR, care urmează sa fie colectat într-o
eprubetă (2-3 ml) și expediata spre laborator. După puncție acul se va elimina, iar locul va fi
prelucrat cu antiseptice și aplicat un pansament. Pacientul se va afla în decubit ventral câteva
ore, după ce în decubit lateral 2-3 zile.

Puncția suboccipitala

La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale, unde această cisternă are

adâncime de aproximativ 1,5 cm, se poate efectua puncţia cisternei cerebelomedulare cu scop

diagnostic sau de tratament - puncţia suboccipitală.

9. Cum diferenţiem clinic leziunea a. carotide externe de cea internă? Nivelul optim de
ligaturare al arterei carotide externe și complicațiile ce pot surveni.

semnele distinctive dintre artera carotidă internă și externă:

○ artera carotidă externă este situată mai medial și anterior față de cea internă,
dislocată mai lateral și mai posterior;
○ artera carotidă internă, spre deosebire de cea externă, în regiunea cervicală nu
dă ramuri;
○ artera carotidă internă în porțiunea incipientă este dilatată (sinuscaroticus) .
 ○ la aplicarea pensei hemostatice pe artera carotidă externă dispare pulsul la
artera temporală superficială și facială (semn subiectiv
obiectiv/veridic/autentic).

DESCOPERIREA LIGATURAREA A. CAROTIS EXTERNA

Ligaturarea a. carotis externă de regulă este suportată fără complicatii severe și poate fi
utilizată ca procedură de etapă în cazul rezectiei maxilei. Ligaturarea neglijată sau din
greșeală a arterei carotide interne se soldează cu o mortalitate de cca 50% sau cu un grad de
invaliditate sever. Cauza complicatiilor prin deces cel mai frecvent este tromboza arterei
carotide interne.

Tehnica. Capul pacientului este rotit în partea opusă, se aplică o incizie de cca 6—8 cm de la
unghiul mandibulei pe marginea anterioară a m. sternocleidomastoideus până la marginea
superioară a cartilajului tiroid. După disecarea pielii, stratului adipos, fascia colli superficialis
cu m. platisma, se deschide lamela externă a tecii m. sternocleidomastoideus si se deplaseazä
muschiul extern. În plagă, după acest gest, se evidențiază lamela posterioară a tecii m.
sternocleidomastoideus care aderă intim și parțial participă la formarea peretelui anterolateral
al tecii pachetului vasculo-nervos principal al triunghiului medial al gâtului. Această lamelă
se secționează după care în plagă se evidențiază v. jugularis internă cu afluentele ei, în special
cel mai mare afluent v. facialis. Artera carotidă externă se depistează intre v. facialis et n.
lingualis. Ligatura a. carotis externă trebuie efectuată pe segmentul cuprins între originea a.
thyroidea superior și a. lingualis, deoarece la ligaturarea în limitele acestui segment mai rar se
instalează tromboza a. carotis internă (fig. 270).
10. Regiunea orbitei. Comunicările orbitei cu regiunile limitrofe – difuzarea purulenţelor.

Cavitatea orbitei cu porţiunile feţei aderate la ea formează o regiune aparte - regiunea

orbitală, în ea deosebim pleoapele (palpebrae) şi cavitatea orbitală, care e separată de fascia
bulbului ocular (vagina bulbi) în porţiunile bulbară şi retrobulbară.

Orbita are o formă de piramidă tetraedrică, vîrful căreia este orientat posterior spre orificiul
optic, iar baza largă e orientată anterior şi limitează intrarea în orbită (aditus orbitae). Peretele
superior al orbitei este format de osul frontal, aripa mică a osului sfenoid şi prezintă, totodată,
fundul fosei craniene anterioare şi al sinusului frontal. Procesele purulente apărute în sinusul
frontal se pot răspîndi în spaţiul celular retrobulbar, şi invers, procesele apărute în spaţiul
celular al orbitei se pot difuza spre meninge şi sinusuri.

Peretele inferior al orbitei concomitent prezintă fundul ei şi peretele superior al sinusului

maxilar. El este foarte fin, constituit din feţele orbitale ale corpului maxilarului superior,
oaselor zigomatice şi palatin. în grosimea peretelui inferior al orbitei este situat canalul
infraorbital, în care trec n. infraorbitalis şi vasele omonime. Pereţii canalului sînt fini, de
aceea în highmorită (sinusită maxilară) poate să apară nevrita infraorbitală.

Peretele lateral al orbitei este format de osul zigomatic şi aripile mari ale osului sfenoid şi
are două orificii: zigomaticofacial (foramen zygomaticofaciale) şi zigomaticotemporal
(foramen zygomaticotemporale).

Peretele medial se învecinează cu sinusul sfenoid şi celulele labirintului etmoidal. El este cel
mai fin perete al orbitei, format de apofiza frontală a maxilei, osul lacrimal, lama orbitală a
osului etmoid şi de aripa mică a osului sfenoid. Pe acest perete există două orificii: etmoid
anterior şi posterior (foramen ethmoidale anterius et posterius) pentru nervii şi vasele
omonime

Cavitatea orbitei comunică larg cu regiunile adiacente prin orificii şi fisuri. Astfel, prin
canalul optic, prin fisura orbitală superioară şi orificiile osului etmoid, orbita comunică cu
cavitatea craniană. Fisura orbitală inferioară şi canalul zigomaticotemporal unesc orbita cu
fosele infratemporală şi pterigopalatină, iar orificiul sfenopalatin şi canalul nazolacrimal - cu
cavitatea nazală..

● Procesele purulente aparute in sinusul frontal se pot raspindi in spatiul cellular

retrobulbar si cele aparute in spatial cellular al orbitei se pot difuza spre meninge si
sinusuri.
● In caz de highmorita (sinusita maxilara), care poate aparea din cauza peretilor fini ai
canalului infraorbital din grosimea peretelui inferior al orbitei, poate apareanevrita
infraorbitala.
11. Spaţiile intermeningeale şi cisternele cerebrale, conţinutul lor, circulaţia lichidului
cefalorahidian în normă şi patologie.

Între dura mater encefalică şi arahnoidă se găseşte spaţiul subdural, unde, în caz de traume
craniene, pot apărea hematoame subdurale.

Mai în profunzime, intre arahnoidă şi pia mater, se află spaţiul subarahnoidian, unde se
conţine lichid cefalorahidian.

Spaţiul subarahnoidian, în deosebi, este bine dezvoltat in porţiunea laterală a creierului.

Aici porţiunile bilaterale ale acestui spaţiu poartă denumirea de cisterne subarahnoidiene. Cea
mai mare din cele 10 cisterne ce există aici, este cisterna cerebelomedulară, fiind situată între
suprafaţa inferioară a cerebelului şi suprafaţa posterioară a bulbului rahidian. Lungimea ei
este în medie de 5-6 cm, iar adancimea de 1,5 cm. Prin orificiul lui Magendie şi orificiile lui
Luschka, ea comunică cu cavitatea ventriculului al IV-lea, iar prin apeductul lui Sylvius, cu
ventriculul al III-ea, care, la rândul său prin orificiul lui Monro, comunică cu cavitatea
ventriculelor laterale ale creierului.

La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale, unde această cisternă are

adâncime de aproximativ 1,5 cm, se poate efectua puncţia cisternei cerebelomedulare cu scop
diagnostic sau de tratament - puncţia suboccipitală.

Anterior de chiasma opticus se află cisterna chiazmatică.

Procesul purulent în această regiune (arahnoidită optohiazmală) duce frecvent la pierderea

vederii.
 Lichidul cefalorahidian, este produs de plexurile choroide ale ventriculelor. Plexurile
ventriculelor laterale produc lichid cefalorahidian care, prin orificiile interventriculare
(Monro), pătrunde în al III-lea ventricul. Mai departe, împreună cu lichidul produs din
plexurile ventriculului III, prin apeductul cerebral, lichidul cefalorahidian circulă spre
cavitatea ventriculului IV. Din ventriculul IV, prin orificiul median impar (Magendie) şi două
orificii laterale (Luschka), lichidul nimereşte în spaţiul subarahnoidian, inclusiv în cisterna
cerebelomedulară. Timp de 24 de ore, plexurile coroide ale ventriculelor produc aproximativ
600 ml de lichid cefalorahidian. Cantitatea totală de lichid în spaţiul subarahnoidian şi
ventricule este de aproximativ 120-160 ml. Volumul suplimentar de lichid, prin granulaţiile
arahnoidiene se absoarbe în sinusurile durei mater; o parte din lichid se absoarbe în venele
tunicii maduvei spinării. La dereglarea fluxului de lichid cefalorahidian din ventricule, apare
hidrocefalie.

12. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale și locul de determinare a pulsului.

Incizii raționale în regiunile cerebrală și facială a capului.

De la art carotida externă pleacă spre fata art faciala.

Porțiunea inițială a arterei faciale este dispusă pe gat, apoi se plasează pe marg anterioară a m
maseter, peste marginea mandibulei, unde poate fi comprimata la mandibula pt oprirea temporara a
hemoragiei in leziunile fetei. Se arcuieste sub pielea și se îndreaptă spre unghiul orificiului bucal și
mai departe spre unghiul intern al ochiului, unde artera angulara (ram terminal) anastomozează cu art
dorsală a nasului (ram art oftalmice din art carotida int). De la ea pornesc ram: palatine ascendenta,
submentala, labiale inf si sup, amigdaliana.

Art temporal superficiala: ram terminal a art carotide ext. Trece prin grosimea gl salivare parotide și
iese sub piele înaintea tragusului pavilionului urechii (ram auriculare ant) și da ram: art transversal a
feței, temporala medie și zigomaticoorbitala. La niv marg sup orbitei da naștere la 2 ram terminale –
parietela si frontala
13. Regiunea parotidomaseterică. Locurile slabe ale glandei parotide, căile posibile de
răspândire a puroiului.

Regiunea parotidomaseterică e delimitată: superior - de arcada zigomatică, inferior - de

marginea inferioară a mandibulei, anterior - de marginea anterioară a muşchiului maseter,
posterior - de marginea posterioară a ramurii mandibulare, care limitează cu fosa
retromandibulară .

Straturile.

Pielea este fină, mobilă, la bărbaţi acoperită cu păr.

Ţesutul subcutanat este bine exprimat şi penetrat de septuri conjunctive care unesc pielea cu
fascia proprie.

Fascia proprie, fiind o placă de ţesut conjunctiv dens, înveleşte glanda parotidă -fascia
parotidea, apoi înconjoară muşchiul maseter - fascia masseterica. Fascia formează o capsulă şi
pentru bula grăsoasă a obrazului.

Stratul muscular: m.maseter;

-stratul osteo-articular: arcada zigomatica; ramura mandibulei; art.temporomandibulară.

În grosimea glandei parotide la o profunzime şi direcţii diverse sînt situate artera carotidă
externă şi ramurile ei terminale, vena retromandibulară, nervul auriculotemporal, nervul
facial.

Capsula fascială a glandei parotide e slab dezvoltată pe faţa superioară, unde este în raport
cu canalul auditiv extern, şi pe partea medială în regiunea prelungirii faringiene, unde loja
glandei parotide comunică cu spaţiul parafaringian. Astfel se explică posibilitatea difuzării
puroiului din loja glandei parotide în spaţiul parafaringian şi, de asemenea, în conductul
auditiv extern, în caz de parotită purulentă, şi trecerea proceselor purulente din cavitatea
urechii externe şi interne pe glandă

14. Triunghiul de trepanare şi „patratul de atac" pe apofiza mastoidiană, limitele, proiecţia

raportul cu formaţiunile anatomice adiacente, complicaţiile posibile în trepanaţie.

Tringhiul Chipault limite:

• superior - o linie orizontală ce prezintă continuarea in posterior a arcadei zigomatice,

• anterior – linia trasată pe marginea posterioară a conductului auditiv extern de la

spina suprameatică pană la varful apofizei mastoidiene

• posterior - linia trasată posterior de marginea anterioară a cristei mastoidiene.

Patrulaterul de atac limite :

• posterior- sinus sigmoideus(duce la hemoragii necontrolate)

• anterior- n. Facial(1.5 cm) (disparitia functiei mimice)

• superior – tegmen timpani ,

• canal semicircular mediu>>>>fosa craniana medie( meningita)

Pentru a evita complicatii in trepanare- axul instrumentului de trepanatie sa corespunda axului

porului acustic extern

În interiorul apofizei mastoidiene se conţine un spaţiu pneumatic, împărțit, prin septuri

osoase, într-o serie de celule mastoidiene, tapetate pe dinăuntru de mucoasă. Celulele se
deschid în cavitatea cea mai voluminoasă peştera mastoidiană (antrum mastoideum), ce se
află la o adancime de 1,5 – 2 cm de la suprafaţa osului, şi printr-un orificiu îngust (aditus ad
antrum) comunică cu căsuţa timpanică (recessus epitimpanicus), unde se conţin osiculele
auditive: ciocănaşul, nicovală şi scăriță.
 În cazul unei otite medii supurate, puroiul poate pătrunde în celulele mastoidiene cu apariţia
mastoiditei purulente, ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă – trepanaţia apofizei
mastoidiene (antrotomie).

Daca divizăm apofiza mastoidiană în patru cadrane, atunci trepanaţia ei, în caz de necesitate
se, efectuează in cadranul anterior superior, unde, la adancimea de 1,5 – 2,5 cm se pătrunde in
antrumul mastoidian. In cadranul posterior superior se proiectează fosa craniană medie
(tegmen timpani), in cel posterior inferior – sinusul sigmoid şi în cel anterior inferior la o
adancime de 1,5 – 2 cm, trece canalul nervului facial.(porţiunea lui verticală)

Deci, în cazul trepanaţiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezării sinusului sigmoid,
canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene medii, din care cauză trepanaţia se
efectuează în cadranul anterior superior (patrulaterul de atac Chipault).

15. Spaţiile celuloadipoase temporopterigoidian şi interpterigoidian în regiunea profundă a

feţei – delimitarea, conţinutul, comunicările.

Dupa Pirogov se mai numeste si regiunea intermaxilara, poate fi accesibilă după înlăturarea
ramurii mandibulei, a muschiului maseter si arcadei zigomatice.

Limite: din exterior –ram montanta a mandibulei; ant –tuberozitatea maxilarului; med –
apofiz pterigoida a os sphenoid; sup –baza craniului.

În porțiunea profundă a feței deosebim 2 spații de tes.cel.interfascial care comunica între ele
și cu alte spații celuloadipoase în diverse direcții (reg.temporala, fosa pterigopalatina, bula
grasoasa a obrazului).

Spatiul temporopterigoidian: intre muschii pterigoidian lat si temporal. Comunica cu corp

adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina, iar prin for.rotund cu cav.craniana; cu
car.oribitei prin fisura orbital inf; cu cav.nazala prin for.sfenopalatin; cu cav.bucala prin
can.palatin. Sunt dispuse art.maxilara, plexul venos pterigoidian.

Spatiul interpterigoidian: intre muschii pterigoidian lat si med. Comunica cu spatial

temporopterigoidian si parafaringian; cu cav.craniana prin for,spinos si oval; cu planseul
cav.bucale pe parcursul n.lingual. Se gaseste plexul venos, art.maxilara, n.lingual si alveolar
inf (ram ale n.mandibular).

16. Proiecţia orificiilor de ieşire a ramurilor terminale ale n. trigemen, importanţa practică.
Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen.

N. trigemen(V) - își ia originea din două rădăcini- senzorială mare și motorie mica Pe
suprafața anterioară a piramidei osului temporal, la vârful ei, radacina senzitiva constituie
ganglionul trigeminal de la care pleacă 3 nervi: oftalmic, maxilar și mandibular.

• N.Oftalmic(senzitiv) pătrunde în cav orbitala prin fisura orbitala superioară si se

divizeaza in nervii Frontal, Lacrimal și Nazociliar.
 • N.Maxilar(senzitiv) iese din cav craniana prin foramen rotundum, de la el pleaca
ramuri catre dinti si gingiile maxilei, muzoasa cavitatii nazale, palatului, sinusurilor osului
sfenoid si maxilar.Cea mai mare ramura – n. Infraorbital,care iese prin formane infraorbitale
si in fosa canica se ramifica “laba de gisca mica” pornesc nervi alveolari superiori. In fosa
pterigopalatina pornesc nervii zigomatic si pterigopalatin.

• N.Mandibular – iese din cavitatea craniana prin foramen rovale

Fibrele senzitive inerveaza pielea portiunii inferioare a obrajilor, timplei, portiunii anterioare
a pavilionului urechii, limba , dintii. Nervi: auriculotemporal, bucal, alveolar inferior si
lingual.

Fibrele motorii inerveaza m. masticatori, m digastricus si m. mylohioidean.Nervi:

massetericus, temporales profundus, pterigoidieni laterali si mediali

ANESTEZIA ESTE LA INTREB 21( nu scriu ca sa nu fie exces la printat)

17. Căile de difuzare a hematoamelor şi colecţiilor purulente din regiunea temporală. Incizii
raționale în deschiderea spațiilor celulare temporale.

Hematoamele şi purulenţele regiunii temporale difuzează în jos, şi anume, în fosa

subtemporala şi regiunea jugală şi in porţiunile profunde ale feţei. Tumorile maligne din
cavitatea orbitei, prin fisura orbitală inferioară, pot invada în fosa infratemporală.

DESCHIDEREA DRENAREA ABCESELOR

FLEGMOANELOR REGIUNII TEMPORALE
Originea și căile de propagare a colectiilor patologice in regiunea
temporală:
● procesele purulente ale tegumentului (furuncul, carbuncul)
● plăgi infectate
● hematoame ale regiunii temporale
● flegmoanele regiunilor învecinate (fosa infratemporalä, frontală,zigomaticä,
parotideomaseterica, bucală)
În funcție de localizarea procesului inflamator în limitele regiunii
temporale, deosebim următoarele tipuri.de flegmoane:
● superficial
● interaponeurotic
● subaponeurotic
● infratemporal
● difuz
Flegmonul superficial al regiunii temporale se localizează între piele și fascia temporalä
proprie. Deschiderea colecției se efectuează posterior de apofiza frontală a osului zigomatic
Figura 188. Schema localizärii (a) linia de incizie (b) in flegmon superficial al regiunii
temporale: 1 — os temporale; 2 — tesut celuloadipos superficial profund al m. temporalis; 3
— m. temporalis; 4 — periostul; 5 — processus coronoideus mandibulae; 6 — m. masseter; 7
— arcus zygomaticus; 8 — spatiUl celuloadipos interfascial; 9 —fascia propria; 10 —
flegmon subcutanat; 11 —fascia superficialis; 12 — pielea (Din: Enu3apoacKuü CH.,
Kanau1Ht1K0B P.H. OnepaTv1BHaq xvqpyprøq VI aHaTOMVIR. - M., 1967)

Flegmonul interaponeurotic se amplasează superior de arcul zigomatic, între foitele

profundă și superficială ale fasciei temporale proprii. Flegmonul interaponeurotic al regiunii
temporale se deschide printr-o incizie de-a lungul marginii superioare a arcului zigomatic (fig.
189).

Figura 189. Schema localizärii (a) deschiderii (b) flegmoanelor superficiale ale regiunii
temporale: 1 —os temporale; 2 —tesut celuloadipos ant. post. de muschiul temporal; 3 — m.
temporalis; 4 — periost; 5 — processus coronoideus mandibulae; 6 — m. masseter; 7 —
arcus zygomaticus; 8 — spatiUl celuloadipos interfascial; 9 —fasdia propria; 10 —fascia
superficialis; 11 — pielea (Din: Enu3apoacKuü CH., Kanau1H11K0B P.H. OnepaTVIBHaq
xupyprvlq VI at-qaTOMVIB. - M., 1967)

Flegmonul subaponeurotic al regiunii temporale se amplasează între fascia profundă a

fasciei proprii ii muschiul temporal. Se deschide printr-o incizie radială prin mijlocul
colecției, pe toată lungimea (fig. 190).
Figura 190. Schema localizärii (a) deschiderii (b) flegmoanelor subaponeuro- tice ale regiunii
temporale. 1 — os temporale; 2 — tesut celuloadipos ant. post. de m. temporal; 3 — m.
temporalis; 4 — periost; 5 — processus coronoideus mandi- bulae; 6 — m. masseter; 7 —
arcus zygomaticus; 8 — spatiUl celuloadipos interapone- urotic; 9 —fascia propria; 10 —
fascia superficialis; 11 — pielea; 12 — flegmonul suba- poneurotic (Din: Enu3apoaacuü CH.,
KanaUIHUKOB P.H. OnepaTMBHaq xøpyprL,1B VI TonorpaÖuqecKaq aHaTOMMR. -
M., 1967)

Flegmonul profund al regiunii temporale se localizează între muschiul temporal si periost.

Colecția se va deschide printr-o incizie arcuată pe linia de insertie a mușchiului temporal de
osul temporal (fig. 191).

Figura 191. Schema localizärii (a) 9i deschiderii (b) flegmonului profund al regiunii
temporale: 1 — os temporale; 2 — flegmon profund; 3 — m. temporalis; 4 — periost; 5 —
processus coronoideus mandibulae; 6 — m. masseter; 7 — arcus zygoma- ticus; 8 — spatiUl
celuloadipos interfascial; 9 —fascia propria; 10 —fascia superficialis; 11 — pielea (Din:
Enu3apoacKuü CH., KanaUIHUKOB P.H. OnepaTvlBHaB xvlpyprøq VI aHaTOMVIR. -
M., 1967)

Flegmon difuz al regiunii temporale — proces inflamator în care sunt incluse toate spațiile
regiunii. Flegmonul difuz al regiunii temporale se deschide printr-o incizie arcuată de-a
lungul liniei temporale inferioare și printr-o incizie orizontalä paralelă marginii superioare a
arcului zigo- matic (fig. 192).
 Cäile posibile de răspândire a puroiului din regiunea temporală:
● fosa infratemporală
● regiunea frontală
● regiunea parotidomaseterică
● regiunea bucală
● regiunea orbitală
● osul temporal
● dura mater și sinusurile ei
În cazul răspândirii procesului purulent superior se vor include în propagare spațiile
subaponeurotice și spatiul infratemporal, iar inferior — submandibular. Pe traiectul arterei
maxilare este posibilă răspândirea în loja glandei parotide. Cele mai periculoase sunt
răspândirile proximale, spre baza craniului, unde, prin orificiul oval sau rotund, poate
comunica cu cavitatea craniului. Procesul poate interesa plexul venos pterigoid și inflamarea
sinusului cavernos soldată cu tromboza lor. Răspândirea prin fisura orbitală inferioară vizează
spațiul celuloadipos retrobulbar al orbitei. Este posibilă trecerea procesului inflamator din
regiunea temporală, prin incizura mandibulară, spre fosa infratemporală și regiunea
parotidomaseterică. In deschiderea flegmoanelor superficiale ale regiunii temporale, de
regulä, se practică incizia posterior de apofiza frontală a osului zigomatic, între ramurile
temporale ale nervului facial.

18. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale şi locul de determinare a pulsului? Incizii
raționale în regiunile facială și cerebrală a capului.

intrebarea identica cu 12

19. Particularităţile de evoluţie ale proceselor inflamator-purulente a glandei parotide, căile

posibile de răspândire a puroiului, manifestăile clinice.

F ascia p r o p r i e a g l a n d e i p a r o t i d e (fascia parotidea), acoperind glanda din toate

părţile, formează pentru ea o capsulă fascială şi trimite în grosimea glandei septuri
 conjunctive interlobulare.Fascia devine mai groasă pe faţa exterioară şi cea inferioară ale
glandei,pe porţiunile aderate de ramura mandibulei şi muşchiul maseter şi, de asemenea, în
auditiv extern, în caz de parotită purulentă, şi trecerea proceselor purulente din cavitatea
urechii externe şi interne pe glandă.

Ductul excretor al glandei parotide (ductus parotideus) e dispus orizontal, paralel şi mai jos
de arcada zigomatică, pe faţa exterioară a muşchiului maseter. La marginea anterioară a
acestui muşchi, sub un unghi drept, duetul se îndreaptă în interior, penetrînd muşchiul
buccinator, se deschide în mucoasa vestibulului cavităţii bucale între molarii I şi II superiori.
Canalul excretor variază după formă şi poziţie (poate fi drept, ascendent, descendent, în formă
de S, cotit, dublu), fapt care trebuie luat în consideraţie în sondajul şi intervenţiile chirurgicale
pe duet. Canalul se proiectează pe o linie, care uneşte baza lobului urechii cu aripa nasului sau
comisura bucală.partea posterioară. Capsula fascială e slab dezvoltată pe faţa superioară, unde
este în raport cu canalul auditiv extern, şi pe partea medială în regiunea prelungirii faringiene,
unde loja glandei parotide comunică cu spaţiul parafaringian. Astfel se explică posibilitatea
difuzării puroiului din loja glandei parotide în spaţiul parafaringian şi, de asemenea, în
conductul

20. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului, particularităţi de vârstă

Porțiunea faciala este situată în porțiunea infero-anterioară a capului.
Limite:
• Superioară- marginea supraorbitală, osul zigomatic și arcada zigomatică pînă la orificiul aauditiv
extern.
• Inferioară- ramura inferioară și baza mandibulei

Punctele de reper externe : Contururile orbitelor; Marginile aperturii piriforme;

Dorsum nasi;Osul zigomatic; Arcada zigomatică; Fossa canina a
maxilei; Marginea anterioară a mușchiului maseter; Corpul, unghiul
și ramura mandibulei.
Partea facială a capului este convenționaal împărțită în anterioară și laterlă.
• Părții anterioare i se atribuie: cavitățile orbitală, nazală și bucală.
• Porțiunea laterală a feții este la fel împărțită în trei regiuni mai mici: bucală sau genială,
parotidomaseterică și facială profundă.
Porțiunea facială a capului e prezentată prin:
-regiunea geniană;
-regiunea;
-regiunea profundă a feței;
Straturile și mușchii feței:
1.Pielea –subțire, conține glande sebacee și sudoripare, posedă elasticitate,intensitate și rigiditate
suficientă, este ușor mobilă.
2.Țesutul subcutanat – bine pronunțat, ceea ce permite relativ liber răspîndirea hematoamelor și
proceselor purulente.
3.Mușchii – după proveniență se divid în două gupe: mimici și masticatori
• M. mimici- dispuși superficial, sunt inervați de n.facial
• M. maseteri- se inserează pe mandibulă, permutînd-o în timpul masticației, parțial participă în
articularea vorbirii. Ei se clasifică în proprii (m.temporal, m.maseter, m.pterigoizi) și auxiliari
(m.digastric, m.milohioidian, m.geniohioidian). Mușchii proprii efectuează mișcările de ridicare a
mandibulei, iar mușchii auxiliari- o coboară.
La nou-nascuti si copii pina la 1-1.5 ani fata are forma rotunda. Aceata se explica prin dezvoltarea
slaba a oaselor craniului facial, a m/ faciali, prin prezenta unor cantitati mari de tesut subcutanat si
corpi adiposi(bula Bichat).Dupa 1.5 ani dimensiuni se maresc, fata treptat se alungeste. Dupa aparitia
dintilor de lapte si in pecial in perioada naturizarii sexuale se schimba jumatatea inferioara a
fetei.Definitivarea fetei la barbat: 20-23 ani si 16-18 ani la femei.

21. Topografia ramurei mandibulare a n. trigemen. Tehnica anesteziei ramurilor terminale

ale nervului trigemen.

Nervul mandibular este ramura a 3 a nervului trigemen, este o ramură mixtă compusă din
fibre motorii și sensitive. El inervează dinții și gingia mandibulară, pielea regiunilor
temporală, parotidomaseterică și bucală, buza inferioară, o parte a pavilionului urechii,
mușchii masticatori și mucoasa celor 2/3 porțiunii anterioare a limbii și a planșeului cavității
bucale.

Topografia: Nervul mandibular ia naștere la nivelul cavității trigeminale prin 2 rădăcini: o

rădăcină senzitivă mai voluminoasă, care se desprinde din ganglionul trigeminal și o rădăcină
motorie situată inferior de precedenta. Nervul mandibular părăsește cavitatea craniană prin
orificiul oval și ajunge în fosa infratemporală, unde se plasează între cei doi mușchi
pterigoidieni.

După ieșirea din craniu nervul mandibular se divide în:

• Nervi senzitivi :

v Nervul auriculotemporal: ia naștere prin prin 2 rădacini în fosa infratemporală, între

ele se situiază artera meningee medie, după unirea celor 2 rădăcini nervul
auriculotemporal ocolește colul mandibului și pătrunde în regiunea parotidomaseterică ;
se dispune în grosimea gl.parotide înaintea conductului auditiv; dă ramuri secretorii
pentru gl.parotida și ramuri sensitive.

v Nervul bucal: inervează mucoasa și pielea obrajilor

v Nervul alveolar inf: (senzitiv) pătrunde prin for.mandibule –trimite ram spre dinții și
gingiile mandibulei, apoi iese prin for.mentale sub denumirea de nerv mental.

v Nervul lingual: ia naștere în fosa infratemporală unde se anexează nervului coardei

timpanului, trecând pe fața internă a mandibului se aranjează sub mucoasa planșeului
bucal și pătrunde în partea inferioară a limbii.

• Nervi motori: (omonimi mușchilor pe care inervează) : nervul maseteric, nn.temporali

profunzi, nn.pterigoidieni lat si med, nervul mușchiului tensor al vălului palatin, nervul
mușchiului tensor al timpanului.
Tehnica anesteziei ramurilor terminale ale nervului trigemen:

Deosebim anestezia tronculară sau regională, anestezia centrală şi anestezia periferică. la

anestezia centrală se referă: 1) anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie
pterigopalatină) - pentru analgezia nervului maxilar; 2) anestezia la nivelul orificiului oval
(anestezie ovală) - pentru analgezia nervului mandibular.

Anestezia la nivelul orificiului rotund. Soluţia de anestezic se injectează pînă la fosa

pterigopalatină, blocînd nervul maxilar, aflat aici. Anestezia pterigopalatină se efectuează prin
patru căi: infrazigomaticopterigoidiană, tuberală, palatină şi orbitală.

Ø Calea infrazigomaticopterigoidiană. Întâi se determină mijlocul liniei tragoorbitale

(linia ce uneşte tragusul pavilionului urechii cu unghiul extern al orbitei), apoi se face
puncţia lîngă marginea interioară a arcului zigomatic. Acul se introduce pînă la lamina
laterală a apofizei pterigoide a osului sfenoid şi se apreciază cu degetul adancimea acului
introdus. Apoi acul se extrage mai mult de jumătate din adâncime şi din nou se introduce
înăuntru, cu înclinare înainte, la adâncimea iniţială. în aşa mod se nimereşte în fosa
pterigopalatină, unde se introduce soluţia de novocaină.

Ø Calea tuberală. Capul bolnavului e întors în direcţia opusă procedeului. Cu degetele

arătător şi mare prin palparea ţesuturilor moi ale obrazului se determină creasta
zigomaticoalveolară. Pe linia de proiecţie a muchiei crestei se puncţionează ţesuturile
moi, nimerind pe suprafaţa ei (crestei) posterioară, acul se îndreaptă din anterior în
posterior, din inferior în superior şi din extern în intern, tot timpul lunecând cu vîrful
acului pe os. Ocolind tuberul maxiliar, acul se introduce pînă la locul anesteziei - fosa
pterigopalatină, unde se injectează anestezicul.

Ø Calea palatină. Bolnavul deschide larg gura şi injecţia se face în regiunea ultimului
molar cu 0,5-1 cm mai intern de marginea alveolară şi cu 1 cm mai în faţă de orificiul
palatin mare. Orientând acul oblic din partea anterioară în cea posterioară şi în sus, se
nimereşte în marea gaură palatină. Dacă acul a nimerit în os, se injectează cîteva picături
de anestezic şi alunecăm atent pe os pînă acul nu nimereşte în gaură. Apoi acul se
introduce în marele canal palatin la adâncimea de 2,5-3 cm şi se elimină 1,5-2 cm soluţie
de novocaină de 2%.

Ø Calea orbitală. Palpitând cu degetul arătător al mâinii stângi, determinăm marginea

orbitală. Injecţia se face mai la centru de mijlocul marginii infraorbitale. Eliminînd puţin
anestezic, acul se orientează în sus pînă la trecerea peste marginea infraorbitală. Apoi,
alunecând pe peretele inferior al orbitei, acul se introduce la o profunzime de 3-3,5 cm şi
se injectează anestezicul. Anestezia orbitală în prezent aproape că nu se foloseşte.

Anestezia la nivelul orificiului oval. Anestezicul se injectează spre orificiul oval al aripii
mari a osului sfenoid şi se blochează nervul mandibular. Sînt două căi de anestezie ovală:
infrazigomatică şi mandibulară.

Ø Calea infrazigomatică. Injecţia se face Ia mijlocul liniei tragoorbitale la marginea

inferioară a arcului zigomatic. Acul se introduce în profunzime pînă la lama laterală a
apofizei pterigoide şi se determină adâncimea puncţiei, apoi se extrage acul în exterior
pînă la ţesutul subcutanat şi din nou se introduce în adînc la distanţa iniţială cu o
deviere posterioară de 1 cm. Nimerind în orificiul oval, se injectează soluţia de
novocaină.
 Ø Calea mandibulară. Prin palpare se determină unghiul mandibular şi al marginii
inferioare a mandibulei şi se face injecţia cu 1,5 cm din partea internă mai anterior de
unghiul ei. Se măsoară în prealabil distanţa dintre marginea inferioară a arcului
zigomatic şi locul injecţiei, care este egală cu distanţa de la el pînă la orificiul oval.
Acul pătrunde pe suprafaţa internă a ramurii mandibulare, paralel cu marginea
posterioară a ei, „simţind” cu acul osul la o adâncime egală cu jumătatea distanţei dintre
locul injecţiei şi marginea inferioară a arcului zigomatic. Apoi capătul acului se abate
de la os în interior şi se introduce la profunzimea cuvenită 2-3 ml novocaină.

Anestezia tronculară periferică a maxilarului superior. Anestezia tuberală se foloseşte

pentru a anestezia ramurile posterioare ale nervilor alveolari superiori, lîngă tuberozitatea
maxilară, şi este o metodă extraorală. Pâlpâind cu degetele mare şi arătător, se determină
creasta zigomaticoalveolară. Injecţia se face pînă la os, prin obraz, lîngă unghiul format de
marginea inferioară a osului zigomatic şi creasta zigomaticoalveolară. Acul se introduce la
o profunzime de 2 cm în direcţiile din anterior în posterior, din inferior în superior şi din
exterior în interior, tot timpul „simţind” osul.

Anestezia infraorbitală e destinată pentru analgezia ramurilor anterioare ale nervilor

alveolari superiori la nivelul orificiului infraorbital. Aceasta, la fel ca anestezia tuberală,
este o metodă extraorală. La început se determină pe piele proiecţia orificiului infraorbital
şi se face puncţia ţesuturilor moi până la os la o adâncime de 0,5 cm mai jos şi mai în
centru de punctul de proiecţie. Dacă acul nu nimereşte în orificiu, ci în os, atunci se
injectează 0,5 ml soluţie de novocaină şi, lunecând atent pe os, se „pipăie” cu acul orificiul
canalului. După un jet de novocaină, acul se introduce în canal, la adâncimea de 0,6-0,8 cm
în direcţiile din anterior în posterior, din inferior în superior şi din interior în exterior.

Anestezia palatină se foloseşte pentru analgezia nervului palatin mare în orificiul omonim.
Bolnavul deschide larg gura. Puncţia se efectuează în regiunea ultimului molar, la 0,5-1 cm
în interiorul arcadei dentare şi la 1 cm anterior de orificiul palatin. Orientând acul din
anterior în posterior şi de jos în sus şi, ajungând pînă la os, sub o mică presiune se
injectează 0,5-1 ml soluţie de novocaină.

Anestezia incisivă e indicată pentru analgezia nervului nazopalatin. Se determină

localizarea orificiului incisiv, care se găseşte pe linia mediană a palatului dur, la 0,7-0,8 cm
de incisivii centrali. Injecţia se face cu gura larg deschisă, la 0,3-0,5 cm anterior de orificiul
numit, orientând acul din anterior în posterior şi din inferior în superior, şi se introduc 0,5
ml novocaină. Deoarece puncţia în papila incisivă e dureroasă, se recomandă ca preliminar
să se badijoneze mucoasa cavităţii bucale, în locul injecţiei, cu soluţie de dicaină.

Anestezia tronculară periferică a mandibulei . Pentru anestezia nervului alveolar inferior

se utilizează anestezia mandibulară la nivelul orificiului mandibular. Se determină unghiul
mandibular şi din partea internă a marginii inferioare a mandibulei, la 1,5 cm anterior de
unghi (mai bine fără seringă), se efectuează puncţia. Acul se introduce pe faţa internă a
ramurii mandibulare, paralel marginii ei posterioare, la o adâncime de 4,5 cm, venind în
contract intim cu osul. După aceasta se ataşează seringa şi se administrează 2-3 ml soluţie
de novocaină.

22. Anatomia chirurgicală a regiunii mastoidiene, limitele, vascularizaţia, inervaţia.

Limitele regiunii corespund amplasării apofizei mastoide a osului temporal.

Vascularizația apofizei mastoide se realizează din artera auriculară posterioară, prin
ramurile ei mastoidiene (rr. mastoidei) şi ramurile arterei occipitale.
Inervația regiunii -de micul nerv occipital, marele nerv auricular (din plexul cervical) şi
ramurile nervului auricular posterior (de la n. facialis).

23. Limitele, stratigrafia regiunii temporale, vascularizarea, inervaţia, spaţii de ţesut

celular.

Limitele regiunii temporale corespund extinderii muşchiului temporal. În partea anterioară

este limitată de apofiza frontală a osului zigomatic, în cea de jos de arcada zigomatică, în sus
şi în partea posterioară de linia temporală superioară - linia temporalis superior.

Straturile regiunii temporale. Pielea în porţiunea anterioară a regiunii este subţire şi mobilă,
în cea posterioară - mai consistentă. Ţesutul subcutanat este slab pronunţat. Fascia
superficială reprezintă o continuare a aponevrozei epicraniene, care coboară în jos în formă
de foiţă subţiată. Apoi urmează fascia proprie (fascia temporalis) - placă aponevrotică densă.
Ea începe de la linia temporală superioară, se dedublează în porţiunea inferioară în două foiţe
(superficială şi profundă) şi se fixează concomitent pe marginile anterioară şi posterioară ale
arcadei zigomatice. Spaţiul dintre aceste foiţe este umplut cu ţesut celular adipos, prin care
trece artera temporală medie (a. temporalis media) - ramură din artera temporalis
superficialis. Mai profund, sub fascia proprie, este situat muşchiul temporal (m. temporalis),
delimitat de placa profundă a fasciei printr-un strat subţire de ţesut celular, mai pronunţat în
partea de jos. în direcţia fosei subtemporale, mai jos de osul zigomatic şi arcada zigomatică,
acest ţesut trece în bula grăsoasă a obrazului (corpus adiposum buccae). Fasciculele
muşchiului temporal, pornind din porţiunea scuamoasă a osului temporal, converg în sens
inferior şi anterior şi printr-un tendon scurt se fixează pe apofiza coronară a mandibulei.
Muşchiul temporal îndeplineşte funcţia masticatoare, ridică şi retropulsează mandibula. în
grosimea muşchiului trec arterele temporale profunde (aa. temporales profundae) din artera
maxilară şi venele omonime, ramurile musculare ale n. mandibularis - ramura a treia a
nervului trigemen. Periostul în porţiunea inferioară a regiunii aderă strâns de os, în alte
regiuni este separat printr-un strat celular subţire subperiostal. Oasele regiunii temporale
posedă o lamă externă, însă partea scuamoasă a osului temporal aproape că nu conţine
substanţă spongioasă şi osul este foarte subţire (grosimea lui nu depăşeşte 2 mm). De aceea în
regiunea temporală traumele sînt periculoase. în afară de aceasta, luînd în consideraţie că pe
faţa internă a scoicii osului temporal, printr-un şanţ sau canal osos, trece artera meningee
medie (a. meningea media), fracturile osului temporal pot fi însoţite de leziunea acestei artere,
urmate de hemoragii şi hematoame.

Vascularizația şi inervaţia regiunii se efectuează prin aceleaşi vase şi nervi, care

alimentează regiunea frontoparietooccipitală. în stratul subcutanat se situează artera temporală
superficială şi ramurile ei. în straturile profunde ale regiunii se ramifică aa. temporales
profundae.

Inervația pielii din regiunea temporală este realizată de nervul auriculotemporal (n.
auriculotemporalis), care constituie o ramură a nervului trigemen (de la n. mandibularis).
Muşchii regiunii temporale sunt inervaţi de ramurile temporale (rr. temporales) ale nervului
facial şi de nervii profunzi temporali (nn. temporalis profundus) din ramura a treia a nervului
trigemen.

24. Particularităţile topografice de vascularizare ale ţesuturilor epicraniene,

însemnatatea practică.
 v Toate vasele au direcţie radială - de jos în sus.

v Vasele ţesuturilor moi a bolţii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, în
stratul de ţesut celular adipos subcutanat.

v Toate vasele în regiunea dată sunt unite prin multiple anastomoze intra-şi
extrasistemice,

vascularizarea fiind atât din artera carotida externă (aa. temporales superficiales și
aa.occipitale), cât şi din artera carotidă internă (aa. supratrochleares şi aa. supraorbitales).

v Adventiţia vaselor sangvine aderă la septurile conjunctive ce pornesc de la piele spre

galea aponevrotică. Acest fapt condiționează hemoragii abundente în caz de leziuni
traumatice ale țesuturilor moi, deoarece vasele capului rămân larg deschise.

Primul ajutor în stoparea provizorie a hemoragiilor este presarea digitală a vasului de os.

25. Spaţii de ţesut celuloadipos şi difuzarea purulenţelor şi hematoamelor în regiunea

frontoparietooccipitală.

În regiunea frontoparietooccipitală deosebim 3 straturi de ţesut celular adipos: subcutanat,

subaponevrotic care este un strat subțire lax şi subperiostal.

Răspandirea hematoamelor şi purulenţelor în regiunea frontoparietooccipitală are loc în

conformitate cu particularitățile anatomo-topografice de structură a ţesuturilor moi a bolţii
craniene.

În stratul celuloadipos subcutanat, datorită septurilor de fibre conjunctive, ce pornesc de la

piele spre galea aponevrotică este limitată local răspândirea purulențelor, iar hematoamele
sunt pronunțat limitate și ieșite în afară, manifestându-se sub formă de „cucuie”.

Stratul subaponeurotic este un strat subțire lax lipsit de septuri. Apariția unor procese
purulente sau hematoame în acest strat au caracter difuz.

În țesutul celular subperiostal colecțiile purulente subperiostale sunt răspândite de obicei în

limitele unui os, întrucât periostul, aderând la suturi, nu-i permite să se răspândească.

26. Schema topografiei craniocerebrale Kronlein (proiecţia a. meningee medie şi

ramurilor ei, şanţurilor central şi lateral). Noțiuni de stereotaxie.

Stereotaxia este un tratament radioterapic de extremă precizie prin care se administrează

doze mari, semnificative de RT, într-o singură ședință sau un număr foarte limitat de fracțiuni
(de obicei între 3 și 6 ședințe). Radiochirurgia cerebrală este o tehnica de radioterapie non
chirurgicală folosită pentru a trata tumori maligne, benigne sau malformații cerebrale.

A meningea media- pornește din prima porțiune a arterei maxilare, trece prin orificiul spinos
și în limitele fosei cerebrale medii se divide în rr. anterioare și posterioare ( vascularizează
cea mai mare parte a durei mater și cel mai frecvent este cauza hematomului epidural)
Vasele aderă intim de dura mater, iar pe os formează sulci meningei. La nivelul pterionului
vasul trece printr-un canal osos. Artera e însoțită de 2 vene care spre deosebire de artera trec
în grosimea durei mater, au aspect de sinus- sinus sfenoparietal, care drenează în sinus
cavernos. La nivelul foramen ovale și spinosum comunică cu plexul pterigoideus. Pe craniu
prin intermediul punctelor de reper și a unor linii convenționale poate fi determinată proiecția
a meningea media pe craniu.

27. Anatomia clinică a sinusului cavernos. Argumentaţi răspândirea infecţiei spre

sinusul cavernos în caz de purulenţe din regiunea triunghiului nazo-labial?

Sinusul cavernos (pereche) este situat pe fețele laterale ale corpului osului sfenoid, șeii
turcești și hipofizei, și se întinde de la fisura orbitală superioară până la vârful stâncii
temporalului.Între aceste sinusuri trec în direcție transversală sinusul intercavernos anterior și
cel posterior, ele formează un singur inel venos. În sinusul cavernos se varsă venele oftalmice
superioare și inferioare.

Procesele purulente în jumătatea superioară a feței, mai sus ce unește unghiurile gurii,
frecvent decurg grav din cauza antrenarii în procesul inflamator a venelor feței(flebite). Acest
fapt favorizează propagarea rapidă a infecției de-a lungul venelor în sinus cavernosus.
Refluxul sângelui venos de la față, în condiții obișnuite, are loc în direcția venei jugulare
interne. În cazurile când vena facială sau afluenții ei sînt trombați sau comprimați de
țesuturile endemațiate ale feței, poate avea loc un reflux venos în direcție retrogradă. Embolul
septic în așa cazuri poate pătrunde în sinusul cavernos, provocând o flebită a sinusului ,
sinusitromboză, meningită.

28. Regiunea profundă a feţei – limitele, vasele şi nervii.

Limitele. Regiunea prezintă un spaţiu delimitat din exterior de ramura montantă a

mandibulei, din anterior - de tuberozitatea maxilarului, medial - de apofiza pterigoidă a osului
sfenoid, din superior - de baza craniului. Acest spaţiu conţine muşchi, ţesut celuloadipos, vase
şi nervi. Din muşchi fac parte muşchii pterigoidieni - lateral şi medial şi muşchiul temporal .

În spaţiul temporopterigoidian sînt dispuse îndeosebi vasele: artera maxilară cu ramurile ei şi

numeroase vene, care constituie plexul venos pterigoidian.

În spațiul interpterigoidian pe lîngă plexul venos, artera maxilară şi ramurile ei, trec şi nervii -
ramuri ale nervului mandibular (lingual şi alveolar inferior).

29. Anatomia topografică a regiunii geniene – stratigrafia, vascularizaţia, inervaţia.

Straturile. Pielea este fină, foarte mobilă, conţine o cantitate mare de glande sudoripare şi
sebacee Ţesutul celular subcutanat, spre deosebire de alte regiuni ale feţei, este bine
dezvoltat. Aici se află o depresiune în care se dispune corpul adipos al obrazului (corpus
adiposum buccae), care reprezintă o acumulare de ţesut grăsos, înglobat într-o capsulă
fascială densă. În ţesutul subcutanat sînt dispuse cîteva straturi de muşchi mimici. Următorul
strat este fascia bucofaringiană (fascia buccopharyngea), care înveleşte muşchiul buccinator
(m. buccinator). Acest muşchi este străbătut de canalul excretor al glandei salivare parotide.
Din interior muşchiul este tapetat de tunica mucoasă - prelungirea mucoasei vestibulului
cavităţii bucale. Aici se găsesc papila canalului glandei parotide şi orificiul lui de deschidere.

Vascularizaţia regiunii geniene se realizează prin artera facială, aflată în grosimea ţesutului
subcutanat la marginea muşchiului maseter. Artera facială anastomozează cu arterele
transversală (a. transversa fadei), bucală (a. buccalis) şi infraorbitală (a. infraorbitalis), care,
de asemenea, alimentează regiunea obrazului. Drenajul venos este asigurat de venele fascială
şi retromandibulară (v. retromandibularis). Ele se unesc cu plexul venos pterigoid (plexus
venosus pterygoideus) şi cu venele faringiene.

Inervaţia senzitivă a regiunii geniene este asigurată de ramurile nervului trigemen:

infraorbital (n. infraorbitalis), bucal (n. buccalis) şi mentonier (n. mentalis). Nervul facial
realizează inervaţia motorie. Ramurile lui inervează muşchii mimici, trecînd spre ei din
profunzime, fapt care trebuie considerat în operaţiile din această regiune.

30. Anatomia clinică a n. facial. Incizii raționale pe față.

N.Facial(VII) – apare la nivelul șanțului bulbopontin, între oliva bulbară și pedunculul

cerebelar inferior. De aici pătrunde prin meatul auditiv intern în grosimea stâncii temporalului
,în canalul facial unde da n pietros mare și n.muschiului scaritei, precum și coarda
timpanului.

Din cavitatea craniană iese prin foramen stylomastoideus, pătrunde în glanda parotidă
formând plexul parotidian. Ramurile terminale formează “laba de gîsca mare”, constituită din
ramuri cu orientare radială: temporală, zigomatice, bucale, cervicale, marginală a mandibulei.

Pentru a evita lezarea ramurilor nervului facial, inciziile pe față în caz de necesitatea se fac în
direcție radială, începând de la lobul urechii.

Explorarea integrităţii nervului facial poate fi realizată prin inspecţia şi cercetarea tonusului şi
a funcţiilor muşchilor mimici ai feţei şi a sensibilităţii gustative. În caz de paralizie facială se
constată o asimetrie a feţei. Încreţiturile frunţii şi pliul nazolabial din partea afectată sunt
şterse, fanta palpebrală e mai largă, faţa e nemişcată, amimică, unghiul gurii e plasat mai jos
în raport cu partea sănătoasă. La încercarea bolnavului de a încreţi fruntea, de a încrunta
sprâncenele, de a închide strâns ochii, precum şi în vorbire şi râs asimetria devine mai
accentuată, se remarcă imposibilitatea suflatului şi a flueratului, la arătarea dinţilor are loc
devierea gurii spre partea sănătoasă. La solicitarea de a închide ochii ochiul din partea
suferindă nu poate fi închis complet (lagoftalmie), se constată devierea globului ocular în sus
şi lateral sau medial (semnul lui Charles Bell). Manifestările menţionate mai pot fi însoţite şi
de o lacrimaţie abudentă (sindromul “lacrimilor de crocodil”).

Având în vedere particularităţile anatomofiziologice ale regiunii faciale, capacitatea lor

regenerativă înaltă, precum şi cerinţele funcţionale faţa de intervenţiile chirurgicale în această
regiune, excizia ţesuturilor trebuie să se efectueze econom, iar incizia - moderat. Sînt
extirpate numai ţesuturile neviabile. Trebuie de evitat lezarea nervilor, a vaselor mari şi a
duetului glandei parotide, apoi de efectuat o hemostază minuţioasă.

31. Sistemul venos al porţiunii cerebrale ale capului, anastomozele şi însemnătatea lor
practică.

Sistemul venos al porțiunii cerebrale e bine dezvoltat şi dispus în trei etaje. Între venele
acestor etaje sînt multe anastomoze, care unesc venele craniului cerebral şi ale celui facial.

Venele superficiale (etajul întîi) Sînt prezentate de venele subcutanate ale capului, care
însoţesc arterele omonime . Refluxul venos din ele se realizează în vena jugulară internă (v.
jugularis interna) şi parţial în vena facială, vena retromandibulară (v. retromandibularis) şi în
vena jugulară externă ( v. jugularis externa).
Etajul al doilea e constituie venele diploice, dispuse în substanţa spongioasă a oaselor plate
ale craniului. Până la osificarea suturilor, venele diploice sînt slab pronunţate şi răspândite în
limitele unui os.

a) v. frontală ce trece pe linia mediană a frunţii şi comunică cu vena facială şi cu sinusul

sagital superior;

b) v. temporală anterioara colectează, sângele din venele temporale profunde, şi se varsă în

vena retromandibulară;

c) v. temporală posterioară, prin vena emisară mastoidiană comunică cu sinusul transvers şi

vena occipitală;

d) v. occipitală prin vena emisară occipitală comunică cu sinusurile occipitale şi cu confluenţa

sinusală.

Etajul al treilea este prezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a
creierului. Toate aceste trei etaje comunică între ele prin intermediul venelor emisare (w.
emissariae). Cele mai mari dintre venele emisare sînt localizate în regiunile occipitală,
temporală şi mastoidiană, care trec prin mici orificii osoase.

Deosebim următoarele vene emisare:

a) vena emisară parietală printr-un orificiu in osul parietal (foramen parietale) uneşte vena
temporală superficială cu sinusul sagital superior;

b) vena emisară mastoidă printr-un orificiu situat în apofiza mastoidiană (foramen

mastoideum) uneşte vena occipitală cu sinusul transvers;

c) vena emisară condilară uneşte venele occipitale cu sinusul sigmoid.

Atat venele situate în ţesuturile moi epicraniene, cat şi venele emisare şi diploice, sunt lipsite
de valvule.

De menţionat că venele emisare reglează tensiunea intracraniană. În normă, fluxul venos este
îndreptat din profunzime la suprafaţă în venele superficiale, îndreptându-se spre venele
jugulare externe şi interne.

În caz de tromboză a venelor superficiale, refluxul venos este direcţionat în profunzime, spre
sinusurile durei mater ceea ce toate duce la răspândirea purulenţelor în cavitatea craniului cu
apariţia sinuzitelor şi inflamarea meningelor cerebrale

Apariţia şi dezvoltarea proceselor purulente în regiunea capului prezintă un pericol din cauza
antrenării în procesul inflamator a venelor subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor şi
tromboza ulterioară a sinusurilor venoase.

32. Topografia ramurei oftalmice a n. trigemen.

Nervul oftalmic realizează inervația globului ocular, glandei lacrimale, sacului lacrimal,
tunicii mucoase a labirintului etmoidal și sinusurilor frontal și sfenoid, pielea și conjunctiva
pleoapei superioare, dorsul nasului și a frunții.
Nervul oftalmic se desprinde de la partea medială a ganglionului trigeminal. Nervul pătrunde
în peretele sinusului cavernos, fiind situat inferior și lateral de nervul trohlear. La acest nivel
nervul oftalmic are conexiuni cu nervul III, IV, VI. Înainte de a pătrunde în orbită dă ramurile
terminale : nervul lacrimal, nervul frontal și nervul nazociliar.

33. Scheletotopia şi holotopia glandelor parotide şi tiroide.

Glanda tiroidă constă din lobii drept și stâng și istm. Istmul glandei,de obicei, este situat la
nivelul inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o forma ovală-aplatizată, cu înalțimea de 3-5 cm și
lățimea de 2-3cm, aderă la porțiunile corespunzatoare ale traheii, laringelui,
faringelui,esofagului,parțial acoperă arterele carotide comune în treimea lor medie. În locurile
trecerii suprafețelor antero-laterale ale glandei în cele postero-mediale, la glanda tiroidă aderă
componentele pachetului vasculonervos principal al gatului – a.carotida comuna, n.vag si
v.jugulara interna. La marginea posteromedială a lobilor glandei trece n.laringeu recurent.
Are raport : lateral mm.sternocleidomastoidieni și m.omohioidian și pachetul vasculonervos
al gatului; posterior – cu traheea și esofagul, coloana vertebrală (corpurile vertebrelor C5-C7)
cu musculatura adiacentă; posterolateral – cu glandele paratiroide; anterior –
mm.subhioidieni.

Cele mai importante raporturi anatomice pentru chirurgia tiroidei sunt următoarele:
nervul laringeu inferior care se află în raport cu artera tiroidiană inferioară și cu
gl.paratiroide pe fața postero-internă a gl.tiroide; n.laringeu extern în raport cu artera
tiroidiană superioară la polul superior al glandei.

Glanda parotidă este cea mai mare glandă salivară. Ea este situată în loja
parotidiana, ce se află așezată în fosa retromandibulara. Ea prezintă raporturi extrinseci cu
organele învecinate ei, precum și raporturi intrinseci cu formațiuni vasculo-nervoase ce
străbat glanda parotidă.

Raporturi extrinseci : - fața laterală: este în raport cu fascia cervicală superficială și

cu tegumentul;

- fața medială: este în raport cu faringele, cu procesul stiloidian și cu buchetul lui Riolan; -
fața anterioară: cu marginea și ramul vertical a mandibulei, precum și cu mușchiul maseter
și mușchiul pterigoidian medial;

- fața posterioară: cu procesul mastoidian și mușchii sternocleidomastoidian și digastric; -

fața superioară: cu articulația temporo-mandibulară și conductul auditiv extern; - fața
inferioară: cu glanda submandibulară, de care este separată prin septul submandibulo-
parotidian.

Raporturi intrinseci : - cu artera carotidă externă și cu ramurile ei terminale: artera

maxilară și artera temporală superficială; - vena retromandibulară; - nervul facial iese din
stanca temporalului prin orificiul stilomastoidian și patrunde în glanda parotidă clivând
glanda în două planuri: unul superficial situat lateral de nervul facial, altul profund situat
medial de nervul facial.
34. Anatomia topografică a regiunii parotidomaseterice, limite, stratigrafia, locuri slabe,
vase şi nervi.

Regiunea parotidomaseterică e delimitată: superior - de arcada zigomatică, inferior - de

marginea inferioară a mandibulei, anterior - de marginea anterioară a muşchiului maseter,
posterior - de marginea posterioară a ramurii mandibulare, care limitează cu fosa
retromandibulară .

Straturile. Pielea este fină, mobilă, la bărbaţi acoperită cu păr. Ţesutul subcutanat este bine
exprimat şi penetrat de septuri conjunctive care unesc pielea cu fascia proprie. Fascia
proprie, fiind o placă de ţesut conjunctiv dens, înveleşte glanda parotidă -fascia parotidea,
apoi înconjoară muşchiul maseter - fascia masseterica. Fascia formează o capsulă şi pentru
bula grăsoasă a obrazului. Stratul muscular: m.maseter; -stratul osteo-articular: arcada
zigomatica; ramura mandibulei; art.temporomandibulară.

În grosimea glandei parotide la o profunzime şi direcţii diverse sînt situate artera carotidă
externă şi ramurile ei terminale, vena retromandibulară, nervul auriculotemporal, nervul
facial.

Capsula fascială a glandei parotide e slab dezvoltată pe faţa superioară, unde este în raport cu
canalul auditiv extern, şi pe partea medială în regiunea prelungirii faringiene, unde loja
glandei parotide comunică cu spaţiul parafaringian. Astfel se explică posibilitatea difuzării
puroiului din loja glandei parotide în spaţiul parafaringian şi, de asemenea, în conductul
auditiv extern, în caz de parotită purulentă, şi trecerea proceselor purulente din cavitatea
urechii externe şi interne pe glandă

35. Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului, importanţa

clinică.

Forma capului este condiţionată de forma craniului. în dependenţă de raportul dintre

dimensiunile transversale şi longitudinale deosebim o formă dolicocefalică (cap lung - când
predomină diametrul longitudinal - anterooccipital), o formă brahicefalică (cap lat şi scurt -
cînd predomină îndeosebi dimensiunile transversale) şi o formă mezocefalică (cap cu
dimensiunile medii). în dependenţă de mărimea dimensiunilor verticale ale craniului,
deosebim următoarele forme: înalt - hipsicefalic (craniu în formă de turn), scurt - platicefalic
şi craniu cu dimensiuni medii - ortocefalic. Craniul, de obicei, este asimetric, jumătatea din
dreapta fiind puţin mai bine dezvoltată. Diferenţele de vîrstă în conformaţia şi dimensiunile
capului sînt bine pronunţate. Aşa, la nou-născut dimensiunile capului, comparativ cu cele ale
trunchiului, sînt de două ori mai mari ca la adulţi. Circumferinţa capului depăşeşte
circumferinţa trunchiului. Se evidenţiază tuberculii frontali, însă aproape că lipsesc arcadele
supraorbitale. Porţiunea cerebrală este mai bine dezvoltată decât cea facială. La nou-născut
oasele craniului sunt subţiri, flexibile şi sunt unite între ele cu fibre din ţesut
conjunctiv. Această particularitate ii comunică capului nou-născutului plasticitate,
posibilitatea de a-şi schimba forma, ceea ce are importanţă îndeosebi în timpul
naşterii. O mare parte din oasele craniului nou-născutului şi ale copiilor pînă la un an nu sînt
unite prin suturi, fisurile între ele fiind umplute cu ţesut conjunctiv. De exemplu, în locurile
de unire a osului frontal cu cele parietale şi a celor parietale cu occipital apar nişte zone lipsite
de os - fontanelele craniului .

La făt persistă 6 fontanele, la nou-născuţi-una sau două. Deosebim următoarele fontanele:

1. Fontanela anterioară (fonticulus anterior), se găseşte în locul de unire a oaselor parietale cu
osul frontal, având forma unui romb, se închide la vârsta de la a 2-a lună până la sfârșitul
celui de-al doilea an de viaţă.

2. Fontanela posterioară (fonticulus posterior), este situată în locul de unire a osului occipital
cu oasele parietale. De obicei, se închide la luna a 2-a de viaţă.

3. Fontanelele sfenoidale (fonticulus sphenoidales), se găsesc în locul unirii oaselor

temporale, frontal şi sfenoidal; ele de obicei, se închid în perioada intrauterină sau imediat
după naştere.

4. Fontanelele mastoidiene (fonticulus mastoideus), se găsesc în locul unirii oaselor temporal,

parietal, occipital, şi, la fel, se închid în perioada intrauterină sau imediat după naştere.

36. Loja şi teaca fascială a glandei parotidiene, limitele, vasele, nervii, proiecţia ductului
Stenon.

Glanda parotidă – cea mai voluminoasă glandă salivară, se află în fosa retromandibulară.

Fosa retromandibulară : (gl.parotida, vase, nervi, tes.celular)

Limite: ant –ram mandibulei și mușchiul pterigoid medial; post –apofiza mastoida, începutul
mușchiului sternocleidomastoidian și venterul post al m digastrics; sup –conductul auditiv
extern.

Gl.parotida:

Limite: marg.ant –deasupra port post a m maseter; marg post –pâna la m

sternocleidomastoidian; marg sup –conductul auditiv extern; marg inf –pâna la unghiul
mandibulei.

Fascia proprie a glandei parotide: formează capsula pt glandă. Mai groasă pe fața exterioară,
inferioară, posterioară și pe porț aderate de ram mandibulei și m maseter. Capsula fascială
este slab dezvoltată pe partea sup unde este în raport cu canalul auditiv extern, și pe partea
medială în reg prelungirii faringiene. Loja glandei comunică cu spațiul parafaringian =>
posibilitatea difuzării puroiului din loja în spațiul prafaringian și în conductul auditiv extern;
și din cav urechii externe și interne pe glandă.

În grosimea glandei parotide la o profunzime şi direcţii diverse sînt situate artera carotidă
externă şi ramurile ei terminale, vena retromandibulară, nervul auriculotemporal, nervul facial
şi, de asemenea, ganglionii limfatici parotidieni superficiali şi profunzi.

Ductul excretor al glandei parotide (ductus parotideus) e dispus orizontal, paralel şi mai jos
de arcada zigomatică, pe faţa exterioară a muşchiului maseter. La marginea anterioară a
acestui muşchi, sub un unghi drept, duetul se îndreaptă în interior, penetrînd muşchiul
buccinator, se deschide în mucoasa vestibulului cavităţii bucale între molarii I şi II superiori.
Canalul excretor variază după formă şi poziţie (poate fi drept, ascendent, descendent, în
formă de S, cotit, dublu), fapt care trebuie luat în consideraţie în sondajul şi intervenţiile
chirurgicale pe duet. Canalul se proiectează pe o linie, care uneşte baza lobului urechii cu
aripa nasului sau comisura bucală.

37. Regiunea geniană și corpul grăsos Bichat, valoarea lui clinică.

Regiunea geniană este delimitată în partea superioară regiunea este limitată de marginea
inferioară a orbitei, în cea inferioară - de marginea inferioară a corpului mandibulei,
anterioară - de pliurile nazogenian şi nazolabial, posterioară - de marginea anterioară a
muşchiului maseter

În țesutul celular subcutanat din această regiune se află o depresiune în care se dispune
corpul adipos al obrazului (corpus adiposum buccae), care reprezintă o acumulare de ţesut
grăsos, înglobat într-o capsulă fascială densă. Bula grăsoasă a obrazului e dispusă între
muşchii maseter şi buccinator. Ea posedă prelungirile temporală, orbitală şi pterigopalatină,
care se prelungesc în regiunile respective. Procesele inflamatorii în acest corp adipos iniţial
au un caracter limitat, iar în caz de liză purulentă a tecii fasciale puroiul se difuzează în
regiunile limitrofe.

38. Sistemul venos facial, conexiunile venoase şi importanţa lor practică.

Venele feţei constituie două reţele: superficială şi profundă.

Rețeaua superficială: facială şi retromandibulară Vena facială însoţeşte artera facială. Ea

începe la unghiul medial al ochiului sub denumirea de venă angulară , anastomozează larg cu
venele oftalmice, care, la rândul lor, se varsă în sinusul cavernos al durei mater. Vena facială
colectează venele ce vin din regiunile frontală şi orbitală, de la nas, pleoape, obraji, buze şi
bărbie. Vena retromandibulară se formează prin confluenţa a câtorva vene temporale
superficiale şi maxilare. Ea colectează sângele venos din regiunile care sunt irigate cu sânge
de ramurile terminale ale arterei carotide externe - arterele temporală superficială şi maxilară.
Vena retromandibulară se dispune în grosimea glandei parotide, posterior de ramura
mandibulei. în această porţiune a ei se varsă venele minuscule ale pavilionului urechii, ale
articulaţiei temporomandibulare, urechii medii, glandei parotide. V. retromandibularis
coboară în jos şi în regiunea gâtului, de obicei, se uneşte cu vena facială. Trunchiul lor comun
se varsă în vena jugulară internă.

Reţeaua venoasă profundă e prezentată prin plexul pterigoid şi, de asemenea, prin plexuri
mai mici, dispuse în grosimea muşchilor şi în spaţiul celular intermuscular al porţiunii faciale
profunde. Prin intermediul venelor oftalmice el anastomozează, dintr-o parte, cu venele
faciale superficiale, din cealaltă parte - cu sinusul cavernos al durei mater.

Această particularitate are o importanţă clinică deosebită în procesele inflamatorii acute, care
pot apărea în regiunea feţei (furuncule, carbuncule, abcese). Procesele purulente în jumătatea
superioară a feţei, mai sus de linia ce uneşte unghiurile gurii, frecvent decurg grav din cauza
antrenării în procesul inflamator a venelor feţei (flebite). Acest fapt favorizează propagarea
rapidă a infecției de-a lungul vaselor venoase în sinus cavernosus. Reflexul sîngelui venos de
la faţă, în condiţii obişnuite, are loc în direcţia venei jugulare interne. în cazurile cînd vena
facială sau afluenţii ei sînt trombaţi sau comprimaţi de ţesuturile edemaţiate ale feţei, poate
avea loc un reflex venos în direcţia retrogradă. Embolul septic în aşa cazuri poate pătrunde în
sinusul cavernos, provocînd o flebită a sinusului, sinusotromboză, meningită.

39. Porţiunea cerebrală a capului. Repere, proiecția formațiunilor anatomice şi regiuni

topografice.

Porţiunea cerebrală a capului este delimitată de cea facială prin linia care trece pe marginea
supraorbitală a osului frontal, pe marginea superioară a arcadei osului zigomatic şi mai departe
spre orificiul extern al conductului auditiv.
În componenţa craniului cerebral distingem baza (basis cranii) şi bolta (calvaria) craniului.
Limita dintre ele o constituie o linie neregulată de la sutura nazo-frontală spre marginile
supraorbitale, marginea superioară a arcadei zigomatice, baza apofizei mastoidiene pe linia
nucală superioară pană la protuberanţa occipitală externă. Pe suprafața laterală a porțiuni
cerebrale deosebim următoarele regiuni: regiunea omoară frontoparetooccipitală, regiunile pare
temporală și mastoidiană.

Capul se împarte într-un compartiment cerebral (neurocranium, cranium cerebrale) şi unul

facial (viscerocranium,cranium faciale). Limita dintre ele o constituie linia ce trece de-a lungul
marginii superioare a orbitei, osul zigomatic, arcada zigomatică către conductul auditiv extern.

40. Fasciile cervicale conform conceptului V. Şevkunenko, conţinutul,

importanţa practică. Spațiile celulare și răspândirea colecțiilor purulente .

După V. N. Şevkunenko deosebim 5 foiţe fasciale ale gâtului

1. Fascia superficială este o parte a fasciei superficiale ce trece pe suprafaţa

întregului corp şi formează teacă pentru muşchiul platisma.

2. Fascia proprie formează teacă pentru muşchii sternocleidomastoidian, trapez. în

partea inferioară fascia a doua a gâtului se fixează de marginile antero superioare ale
manubriului sternal şi ale claviculelor, în cea superioară - de apofizele mastoide din părţile
dreaptă şi stângă şi de marginea inferioară a mandibulei. La nivelul glandelor submandibulare
salivare, fascia proprie a gâtului, dublandu-se, formează un sac pentru glanda submandibulară
. Lamele externă şi internă ale fasciei se fixează aici de marginea inferioară a mandibulei şi de
linia ei oblică (linea obliqua).

Fascia proprie a gâtului dă septuri spre apofizele transversale ale vertebrelor în aşa fel
încît ele formează parcă o placă situată frontal, despărţind porţiunea anterioară a gâtului de
cea posterioară, morfologic confirmând împărţirea condiţională a gâtului în regiuni. Lama
preîntâmpină răspîndirea proceselor purulente care apar în ţesutul interfascial al regiunii
anterioare şi celei posterioare a gîtului

3. Fascia omoclaviculară este situată în profunzimea regiunii anterioare a gâtului, se

fixează sus de corpul osului hioid. Lateral fascia se limitează de muşchii omohioidieni (mm.
omohyoideus). La nivelul treimii medii a acestor muşchi, în fascii se determină fibre dense,
care cuprind tendoanele intermediale ale muşchilor, contribuind prin aceasta la o fixare
suplimentară. Marginea inferioară a fasciei omoclaviculare a gîtului se fixează de marginile
posterosuperioare ale claviculelor şi manubriului sternal. Pe linia mediană fascia gatului
concreşte în regiunile superioare cu fascia a doua, formînd linia albă a gâtului. Fascia
omoclaviculară a gîtului formează teaca pentru muşchii pari, situaţi mai jos de osul hioid - m.
stemohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus, m. omohyoideus.

Datorită particularităţilor topografice, fascia omoclaviculară a gîtului poate într-un

anumit grad să contribuie la reglarea circulaţiei sanguine în venele gâtului. Faptul se
lămureşte prin prezenţa unirii strânse a fasciei cu pereții vasculari. La contracţia m.
omohyoideus fascia, întinzându-se, măreşte diametrul venelor.
 4. Fascia endocervicală este formată din lamela viscerală (care acoperă organele) şi
parietală (care formează teacă pentru pachetul neurovascular: a.carotidă comună, nervul vag,
vena jugulară internă).

Spre venele magistrale ale gâtului această fascie dă ramificări, care în momentul
inspiraţiei, la tensiune negativă în vene, împiedică colabarea lor, ceia ce poate duce în caz de
leziuni în regiunea gâtului, la embolia gazoasă.

5. Fascia prevertebrală formează teacă pentru muşchii lungi ai capului şi gâtului,

superior se inseră pe craniu, iar inferior împreună cu aceşti muşchi până la vertebra 3-4
toracică. În părţile laterale formează, teci pentru muşchii, care încep de la apofizele
transversale a vertebrelor cervicale, mai formează teacă pentru mușchii scaleni ai gâtului.
Prelungirile fasciei acoperă artera subclaviculară și plexul brahial în apropierea mușchiului
scalen anterior.

Spațiile celulare ale gâtului:

Deosebim următoare spații închise: sacul par al glandei submandibulare, sacul fascial par,
spațiul intraponeurotic suprasternal, sacul orb.

Formaţiuni anatomice importante pe gât sunt fisurile fasciale comunicante, care contribuie la
răspândirea hematoamelor şi a proceselor inflamatorii.

Spaţiul previsceral Acest spaţiu este limitat de ţesutul celular mediastinal numai prin septul
fascial format la nivelul manubriului sternal, la trecerea foiţei parietale a fasciei endocervicale
în viscerală.

Spaţiul retrovisceral se află între fasciile endocervicală şi prevertebrală ale gâtului, mai
posterior de faringe şi esofag. El comunică nemijlocit cu ţesutul celular al mediastinului
posterior.

În regiunea posterioară a ţesutului celular parafaringian sînt situate formaţiuni anatomice de

mare importanţă: artera carotidă internă şi vena jugulară, nervii vag, hipoglos, accesoriu şi
glosofaringian.

Teaca pară a pachetului vasculonervos (vagina vasonervosa) este situată pe traiectul

fasciculului vasculonervos principal al gîtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă,
nervul vag). Acest spaţiu este limitat de foiţa parietală a fasciei endocervicale, în partea
inferioară comunică cu ţesutul celular mediastinal.

Spaţiul celular al triunghiului lateral par al gâtului se află între foiţele fasciei proprii şi
prevertebrale ale gâtului. Acest spaţiu este limitat din afară de teaca pachetului vasculonervos
principal al gâtului şi marginea muşchiului trapez (m. trapezius). Septurile multiple de ţesut
conjunctiv limitează spaţiul de fosa axilară. Porţiunea de ţesut celular de sub muşchiul trapez
este legată cu ţesutul celular supraclavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase şi
limfatice, situate în spaţiul celular al triunghiului lateral al gâtului (între fasciile a doua şi a
cincea), ţesutul celular al spaţiului descris comunică cu ţesutul celular al regiunilor limitrofe.
Ţesutul celular al fosei supraclaviculare, de exemplu, pe traiectul vasa suprascapulares
comunică cu ţesutul celular al fosei supraspinale.
 Spaţiul prevertebral - fisura situată între fascia prevertebrală şi vertebrele cervicale ce se
extinde în jos pînă la vertebra Тш- în el se află trunchiul simpatic cervical, muşchii lungi ai
capului şi ai gâtului ,muşchii recţi anterior şi lateral ai capului .

41. Anatomia topografică a regiunii sternocleidomastoidiene, stratigrafia în

triunghiul scalenovertebral.

Regiunea sternocleidomastoidiană este situată în limitele muşchiului sternocleidomastoidian.

Stratigrafia: 1. Pielea(subtire, mobila)

2. Ţesutul subcutan adipos.

3. Fascia superficială. În treimea medie – cu muşchiul platisma. Sub fascia

superficială vena jugulară externă, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanaţi ai plexului
cervical. (Proiecţia venei jugulare externe: o linie ce uneşte unghiul mandibulei cu unghiul
dintre marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi claviculă). În treimea
inferioară vena jugulară externă străpunge fascia proprie şi omoclaviculară şi se varsă în vena
subclavie, tot în acest strat se află nervii: auricular mare, transvers al gâtului, occipital mic.

4. Fascia proprie formează teaca pentru muşchiul sternocleidomastoidian.

5. Fascia omoclaviculară, în treimea inferioară,in triunghiul omoclavicular.

6. Posterior de muşchi se află pachetul neurovascular cervical principal în

teaca sa fascială formată de foiţa parietală a fasciei endocervicale, care din anterior concreşte
cu fasciile proprie şi omoclaviculară, iar din posterior cu fascia prevertebrală. Superior, de
sub marginea posterioară a muschiului iese nervul accesor şi se îndreaptă în trigonul lateral
spre muşchiul trapez.

7. Fascia prevertebrală. Medial, sub fascia prevertebrală sânt situaţi muşchii

lungi ai capului şi gâtului, iar mai lateral muşchii scalen anterior şi mediu. Tot aici, se găseşte
plexul cevical, ce este format din ramurile primelor patru nervi cervicali, care apar pe faţa
anterioară a coloanei vertebrale, la nivelul inserţiei muşchilor profunzi ai gâtului. Acest plex
dă două feluri de ramuri: ramuri profunde, ce formează plexul cervical profund şi ramuri
cutanate sau superficiale, ce formează plexul cervical supeficial. Ramurile profunde sunt
ramuri motorii. Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 şi C5. El coboară pe
suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior şi traversează
diafragmul cu ramurele frenicoabdominale. Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive şi se
împart în două grupuri: un grup formează trei nervi – occipital mic, auricular mare, cutanat al
gâtului şi alt grup cu trei ramuri: ramura suprasternală, supraclaviculară şi supraacromială.

Triunghiul scalenovertebral (p.110)se determina in adincimea portiunii inferomediale a reg

SCM.

Delimitari: lat.- mm.scalen ant

med.-mm.lung al gatului

inf.-domul pleural
 Virful triungiului corespunde tuberculului carotid al apofizei transversal a vertebrei C6. În
acest triunghi se localizează partea incipientă a arterei subclavie, cu ramurile sale, ductul
toracic, ganglionii simpatici inferior şi intermediar. Toate aceste formaţiuni sunt situate sub
fascia prevertebrală. Anterior de a. subclavia dreaptă este unghiul venos, între aceste vase trec
nn. vag şi diafragmatic. Anterior de a. subclavia stângă trece v. jugulară internă şi partea
incipientă a trunchiului brahiocefalic, între ei nn. vag şi phrenic. Artera subclavie are
următoarele ramuri: vertebrală, trunchiul tireocervical (arterele: tiroidă inferioară, cervicală
ascendentă, cervicală superficială, suprascapulară).

Comunicări: cu regiunea carotidiană de-a lungul pachetului vasculonervos; În jos cu

mediastinul superior,cu fosa axilară

*Se determină în adîncimea porțiunii inferomediale a reg. SCM.

· 1-N.vag

· 2-n.frenic

· 3-tr.tireocervical

· 4-n.laringeu recurent

42. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos medial al gâtului.

a. carotidă comună – medial

v. jugulară internă – lateral

n. vag – posterior, în unghiul format de cele două vase

43. Topografia spaţiului antescalen – limite, conţinut, importanţa practică.

Spaţiul antescalen este delimitat din posterior: de muşchiul scalen anterior, din antero-medial: –
muşchii sternohioid şi sternotiroid.; antero-lateral – de muşchiul sternocleidomastoidian (fig. 20). În
acest spaţiu sunt următoarele formaţiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea incipientă a
arterei carotide comune, inferioar se găseşte confluienţa venelor subclavia şi jugularei interne (unghiul
venos Pirogov), tot în acest unghi venos se mai varsă v. jugulară externă, din stânga ductul toracic, iar
din dreapta ductul limfatic drept. Ductul toracic trece din mediastinul posterior pe partea stîngă a
gâtului printre esofag şi porţiunea iniţială a a. subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic
descrie o curbură, ce este situată în limitele trigonului scalenovertebral, şi amplasată pe cupola pleurei,
trecând anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. şi v. vertebrală. Pachetul neurovascular format
din a. carotidă comună, v. jugulară internă, n. vag este situat anterior de ductul toracic, iar n. phrenicus
rămâne posterior. Porţiunea terminală a ductului toracic se varsă în unghiul venos stâng – prin unul sau
mai multe trunchiuri. Pe suprafaţa anterioră a muşchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se
formează din nervul CIV, şi este acoperit de fascia prevertebrală. Vena jugulară internă este situată
anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din superior în inferior şi din exterior în interior, trece în
mediastinul anterior între v. şi a. subclavie, mai exterior de n. vag.

44. Explicaţi tulburările de fonaţie şi respiraţie în guşa glandei tiroide. Noțiune

de tiroidectomie, indicații.
 Paralizia bilaterală a nervului laringeu superior, duce la diminuarea uşoară a fonaţiei, dar
actul respirator nu v-a fi dereglat. În cazul când nervul laringeu superior este intact, paralizia
bilaterală a nervului laringeu recurent aduce la dereglarea actului respirator (din cauza că
muşchiul cricotiroidian, ce este inervat de nervul laringeu superior este în tensiune, iar
muşchii antagonişti sunt paralizaţi), în stările acute. În stările cronice la paralizia nervului
laringian recurent dereglările ale respiraţiei se întâlnesc mai rar, pentru că se includ
mecanismele compensatorii.

Uneori, tiroida poate creste in dimensiuni, in principal din cauza bolilor Hashimoto, Graves,
deficientelor nutritionale sau a altor dezechilibre tiroidiene. Atunci apare gusa.

In cazul acesteia, simptomele pot fi sensibilitatea la atingerea marului lui Adam, dificultatile
de respiratie, senzatia de sufocare sau lipsa de aer, tusea, raguseala sau senzatia ca exista
alimente ramase in gat.

Unele persoane pot dezvolta si anumite chisturi, atat solide, cat si umplute cu lichide, noduli,
tumori si umflaturi la nivelul glandei tiroide. Aceste simptome sint prezente si in cancerul
tiroidian din cauza maririi nodulilor.

45. Anatomia chirurgicală a traheei cervicale. Traheostomia (tipuri, tehnica).

46. Topografia glandelor tiroidă şi paratiroide – vascularizaţia, inervaţia.

Glanda tiroida consta din lobii drept si stang si istm. Istmul glandei,de obicei, este situat la nivelul
inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o forma ovala-aplatizata, cu inaltimea de 3-5 cm si latimea de 2-3cm,
adera la portiunile corespunzatoare ale traheii, laringelui, faringelui,esofagului,partial acopera arterele
carotide comune in treimea lor medie. In locurile trecerii suprafetelor antero-laterale ale glandei in cele
postero-mediale, la glanda tiroida adera componentele pachetului vasculonervos principal al gatului –
a.carotida comuna, n.vag si v.jugulara interna. La marginea posteromediala a lobilor glandei trece
n.laringeu recurent. Are raport : lateral mm.sternocleidomastoidieni si m.omohioidian si pachetul
vasculonervos al gatului; posterior – cu traheea si esofagul, coloana vertebrala (corpurile vertebrelor
C5-C7) cu musculatura adiacenta; posterolateral – cu glandele paratiroide; anterior – mm.subhioidieni.

Cele mai importante raporturi anatomice pentru chirurgia tiroidei sunt urmatoarele: nervul laringeu
inferior care se afla in raport cu artera tiroidiana inferioara si cu gl.paratiroide pe fata postero-
interna a gl.tiroide; n.laringeu extern in raport cu artera tiroidiana superioara la polul superior al
glandei.

Vascularizaţia: aa. tiroidiene superioare şi inferioare şi rareori – a. thyreoidea ima. Arterele

tiroidiene formează două sisteme: intraorganică (din contul arterelor tiroidiene) şi
extraorganică (din contul arterelor organelor vecine). Venele formează plexuri pe istm şi
partea laterală.

Inervaţia: trunchiurile simpatice şi nervii laringieni.

 Glandele paratiroide: formaţiuni pare, situate pe suprafaţa posterioară a lobilor glandei tiroide
între capsula proprie şi fascia endocervicală.

47. Ce formaţiuni anatomice acoperă fascia prevertebrală cervicală?

Comunicările spațiului celular prevertebral.

Prelungirile fasciei acopera artera subclaviculare si plexul brahial in apropierea muschiului

scalen anterior.

48. Spaţiile celuloadipoase ale regiunii cervicale, căile posibile în difuzarea

puroiului. Puncte de reper în deschiderea spațiilor celulare.

1. Spaţiul interaponeurotic suprasternal-supraclavicular cu sacul cec

retrosternocleidomastoidian. Conţine: ganglioni limfatici şi arcada venoasă jugulară, tesut
cellular lax,lateral este liber. Este situate ntre foitele fasciale 2 si 3.Incepe de la incizura
jugulara si ajunge la mijlocul distantei dintre hyoid si stern

2. Spaţiul previsceral (pretraheal). Conţine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos

tiroid impar, polul superior al timusului, aa. tiroidiene inferioare, a. tiroida ima (în 12%
cazuri), trunchiul arterial brahiocefalic (variantă rară), vena brahiocefalică stângă
(condiţionat), nn. laringieni recurenţi (condiţionat). E amplasat intre foitele fasciei
endocervicale, de la hyoid pina la manubriului sternal.

3. Spaţiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de

jos în sus, de la stern şi claviculă spre apofiza mastoidiană. Comunica cu tesuturile adiacente
prin orificiile formate de vase.

4. Spaţiul submandibular (sacul hiomandibular). Conţine: glanda salivară submandibulară,

ganglioni limfatici (subfasciali şi din grosimea glandei), tesut cellular lax, a.,v. facial.Este
marginit de foitele fasciei proprii si periostul mandibulei.
 5. Spaţiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conţine: a.
carotidă, v. jugulară internă, n. vag, ganglioni limfatici. Este limitat de foita parietala a fasciei
endocervicale. In pareta inferioara comunica cu tesutul cellular mediastinal.

6. Spaţiul retrovisceral (retrofaringean în partea superioară). Se afla intre fascia endocervicala

si prevertebrala,post de faringe si esofag.Conţine: ganglioni limfatici şi plexul venos
retrofaringean. Comunica nemijlocit cu mediastinul posterior.

7. Spaţiul parafaringean. Este limitat de peretele lateral al faringelui şi fascia

faringoprevertebrală (medial), muşchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale
vertebrelor cervicale (din posterior). Spaţiul parafaringian prin fascia stilofaringiană se
împarte în compartimentul anterior şi posterior. Compartimentul anterior este învecinat de
apofiza faringiană a glandei salivare parotide (exterior de faringe), amigdalele palatine (din
faringe). În compartimentul posterior este situat: · carotidă internă; · v. jugulară internă; · nn.
glosofaringean, vag, accesor, hipoglos; · ganglionii lifmatici. 8. Spaţiul prevertebral (cervical
profund). Conţine: muşchii lungi ai capului şi gâtului, trunchiul simpatic (sau în fascia
prevertebrală). E situate intre fascia prevertebrala si vertebrele cervicale pina la T3.

9. Spaţiul antescalen. Conţine: v. subclaviculară, n. frenic, aa.cervicale ascendentă şi

ervicalal, a. suprascapulară, ramificările terminale ale ductul ervical (din stânga) şi ductul
limfatic drept (din dreapta).

10. Spaţiul interscalen. Conţine: a. subclaviculară, fasciculele plexului ervical, a.transversală

ervical.

11. Spaţiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal).

Conţine: în triunghiul scalenotraheal (ervica mai anterior, în interiorul fasciei endocervicale):
· unghiul venos Pirogov; · ervica comună; · n. vag, n. frenic, n. laringian ervical. În triunghiul
scalenovertebral (ervica mai posterior, sub fascia prevertebrală): · porţiunea iniţială a arterei
subclaviculare şi ramificaţiile ei; · ganglionii inferiori şi ansa subclaviculară ale trunchiului
ervical; · porţiunea ervical a ductului ervical (din stânga) şi ductului limfatic drept.

12. Spaţiul superficial al triunghiului lateral al gâtului. Situat între fascia proprie şi fascia
prevertebrală. Conţine: ervical limfatici, a. ervical ervicalal, a. suprascapulară, n. accesor. Pe
trraiectul vaselor arteriale, venoase si limfatice comunica cu tesutul cellular al regiunilor
limitrofe.(ex.t. cel. a fosei supraclavic., pe traiectul vaselor suprascapulare comunica cu t. cel.
al fosei suprasinale)

13. Spaţiul profund al triunghiului lateral al gâtului. (amplasat posterior de fascia

prevertebrală). Conţine: a. şi v. subclaviculara, plexul ervical, a. ervical ervicalal, ervical
limfatici.

49. Pachetul vasculonervos medial al gâtului. Argumentaţi locul de

comprimare cu scop de hemostază a a. carotide comune şi riscurile hemoragiilor
venoase în regiune cervicală.
 Artera carotidă comună e palpabilă pe tot lungul şanţului jugular. La acest nivel de pe ea
poate fi luat pulsul sau auscultate unele zgomote cardiace, tot aici artera poate fi comprimată în
scop de suspendare a hemoragiei. Comprimarea arterei carotide comune e indicată în caz de
hemoragie abundentă din plăgile regiunilor medii şi superioare ale gâtului, a regiunii
submandibulare sau a feţei şi se efectuează cu policele sau degetele II – IV, orientate de-a lungul
şanţului jugular, cu care se exercită presiune în direcţia apofizelor transversale ale vertebrelor
cervicale inferioare. De obicei artera se comprimă pe tuberculul anterior al vertebrei cervicale VI
(tuberculul carotidian sau tuberculul lui Chassaignac). Tuberculul carotidian reprezintă reperul cel
mai important în abordarea arterei carotide comune în scop de palpare, comprimare sau ligaturare.
La nivelul lui se suprapun arterele carotidă comună, tiroidiană inferioară şi vertebrală.

La lezarea venelor regiunii gâtului este pericol de embolie gazoasă.

50. Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne pentru

cateterizarea acesteia.

Vena jugulara interna reprezinta prelungirea sinusului sigmoid al pahimeningelui si incepe

la nivelul orificiului jugular, unde formeaza o dilatare numita bulbul superior al venei jugulare
interne. Ea trece in componenta fasciculului vasculonervos lateral al gatului, fiind lateral de
artera carotida comuna si n.vag. La nivelul articulatiei sternoclaviculare, ea se uneste cu
vena subclaviculara, formand unghiul venos. In portiunea inferioara, ea este acoperita de
m.sternocleidomastoidian.

LIMITE: la inceput este situata posterior de artera carotida interna, apoi trece lateral
posterior de catre artera carotida printr-o teaca fasciala impreuna cu n.vag.

REPERE ANATOMICE: m.sternocleidomastoidian si locurile de insertie la stern sau

clavicula,in unele cazuri acest muschi poate fi greu apreciabil la persoanele supraponderale,
la pacienti cu “git de bou”, in aceste cazuri vom utiliza metoda de palpare a altor formatiuni
anatomice precum: cartilajul tiroid, vena jugulara externa, artera carotida.

Cel mai des se cateterizeaza vena jugulara dreapta, deoarece manipulatiile pe vena
jugulara stinga poate duce la lezarea ductului limfatic sting cu dezvoltarea ulterioara a
chilotoraxului. Exista citeva metode: cateterul pe ac (ca la venele periferice), cateterul prin ac
(este nevoie de un ac gros) si cateterul prin conductor (metoda Seldinger). Asezam pacientul
in pozitie Trendelenburg (in decubit dorsal), pentru scaderea riscului de embolie gazoasa,
implerea si contrastarea mai buna a venei jugulare interne. Ca repere externe folosim :
clavicula si ambele picioruse ale m.sternocleidomastoidian, care reprezinta 3 laturi ale unui
triunghi. Dupa prelucrarea pielii, regiunea virfului triunghiului se anesteziaza. Vena jugulara
interna se puncteaza la virful acestui triunghi sub un unghi de 30o fata de suprafata pielii, si
se directioneaza spre mamelonul ipsilateral.

51. Raportul nn. laringieni cu traheea şi esofagul în regiunea cervicală, importanţa

practică.

Mai posterior de trahee e situat esofagul, marginea stinga a caruia proemineaza usor din cauza
traheei. In santul dintre ele in stinga e situat nn.laringeu recurent. In dreapta nervul laringeu
recurent trece mai posterior de trahee,la marginea ei dreapta.

52. Zona reflexogenă sinocarotidă – noţiune, componenţa, importanţa.

In notiunea de zona reflexogena intra urmatoarele notiuni: glomusul carotidian, sinusul

carotidian, portiunea cervicala a arterei carotid interne, ramurile nervului glosofaringian, n
vag,trunchiul simpatic. Glomusul carotic, constituit din tesut conjunctiv si cellule specific,
este intim legat de membrane externa a arterei carotide. Impulsurile care nimeresc din baro- si
chemoreceptorii zonei carotid reflexogene influenteaza asupra nivelului tensiunii arteriale si
componentei chimice a singelui.

Zona reflexogenă carotidiană este amplasată la nivelul bifurcaţiei arterei carotide comune.
Structural este formată din mai multe părţi componente, ce joacă un rol mare în reglarea
activităţii sistemului cardiovascular:

1. Sinus caroticus (o dilatare care trece şi pe artera carotidă internă).

2. Glomus caroticus (pe partea posterioară a a. carotide comune - chemoreceptori şi

baroreceptori).

3. Nervii glosofaringieni.

4. Nerii vagi.

5. Nervii simpatici.

53. Topografia triunghiului carotidian – limitele, stratigrafia, pachetul

vasculonervos.

Este delimitată de venterul posterior al muşchiului digastric, venterul superior al muşchiului

omohioid şi marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

Straturile: 1. Pielea.

2. Ţesut adipos subcutan.

3. Fascia superficială cu m. platysma. Sub ea–ramura cervicală a nervului facial,

nervul transversal al gâtului din plexul cervical şi vena jugulară anterioară.
 4. Fascia proprie, concreşte pe linia mediană formând linia albă.

5. Lamela parietală a fasciei endocervicale care face teacă pentru fascicolul

neurovascular principal al gâtului: vena jugulară internă, artera carotidă comună, posterior şi
între ele nervul vag, împreună cu ganglionii limfatici.

Proiecţia a. carotide comune–bisectoarea unghiului dintre muşchiul

sternocleidomastoidian şi omohioidian. Mai superficial de artera carotidă comună din
superior se află rădăcina superioară a ansei cervicale (din n. hypoglossus), iar inferior
rădăcina inferioară (din plexul cervical), ambele formează ansa cervicală, care inervează
muşchii situaţi inferior de osul hyoid (pretraheali).

Mai profund de acest pachet neurovascular se găseşte trunchiul simpatic (în grosimea
fasciei prevertebrale). Trunchiul simpatic este situat pe muşchii lungi ai capului şi gâtului.

Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia

prevertebrală, medial de nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale
II – III. De la el se ramifică nervul carotic, care împreună cu artera carotidă internă pătrunde
în cavitatea craniană.

Ganglionul mediu este situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Ganglionul intermediar
– la nivelul vertebrei VII cervicale şi este situat pe suprafaţa anterioară a a. vertebrale. De la
aceşti ganglioni pornesc cele mai multe ramuri spre inimă, care pe traiectul său cedează
ramuri comunicante nervilor vagi.

Ganglionul cervical inferior de obicei se contopeşte cu primul toracic, formând

ganglionul stelat. Acest ganglion este amplasat pe muşchiul lung al gâtului, în limitele
trigonului scalenovertebral. Scheletotopic este la nivelul apofizelor transversale ale vertebrei
VII cervicale şi capului coastei I. Aproape pe tot traiectul este acoperit de aa. subclavia şi
vertebrală. Polul inferior al ganglionului cervical inferior se învecinează cu cupola pleurei.

Ganglionii trunchiului simpatic sunt legaţi cu nervii cervicali prin ramuri

comunicante. De la fiecare ganglion emerg ramuri spre inimă şi organele cervicale.

Zona reflexogenă carotidiană este amplasată la nivelul bifurcaţiei arterei carotide

comune. Structural este formată din mai multe părţi componente, ce joacă un rol mare în
reglarea activităţii sistemului cardiovascular:

1. Sinus caroticus (o dilatare care trece şi pe artera carotidă internă).

2. Glomus caroticus (pe partea posterioară a a. carotide comune - chemoreceptori şi

baroreceptori).

3. Nervii glosofaringieni.

4. Nerii vagi.

5. Nervii simpatici.

54. Anatomia topografică a spațiului antescalen – limitele, sintopia formaţiunilor

anatomice.
Spaţiul antescalen este delimitat din posterior: de muşchiul scalen anterior, din antero-medial: –
muşchii sternohioid şi sternotiroid.; antero-lateral – de muşchiul sternocleidomastoidian (fig. 20). În
acest spaţiu sunt următoarele formaţiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea incipientă a
arterei carotide comune, inferioar se găseşte confluienţa venelor subclavia şi jugularei interne (unghiul
venos Pirogov), tot în acest unghi venos se mai varsă v. jugulară externă, din stânga ductul toracic, iar
din dreapta ductul limfatic drept. Ductul toracic trece din mediastinul posterior pe partea stîngă a
gâtului printre esofag şi porţiunea iniţială a a. subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic
descrie o curbură, ce este situată în limitele trigonului scalenovertebral, şi amplasată pe cupola pleurei,
trecând anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. şi v. vertebrală. Pachetul neurovascular format
din a. carotidă comună, v. jugulară internă, n. vag este situat anterior de ductul toracic, iar n. phrenicus
rămâne posterior. Porţiunea terminală a ductului toracic se varsă în unghiul venos stâng – prin unul sau
mai multe trunchiuri. Pe suprafaţa anterioră a muşchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se
formează din nervul CIV, şi este acoperit de fascia prevertebrală. Vena jugulară internă este situată
anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din superior în inferior şi din exterior în interior, trece în
mediastinul anterior între v. şi a. subclavie, mai exterior de n. vag.

55. Zonele de drenare limfatică a ductului toracic şi a ductului limfatic drept.

La nivelul gatului, ductul thoracic se varsa in vena subclavie stinga si colecteaza limfa de la:
-membrele inf.

-abdomen(hemitorace sting)

-membrul sup. Sting

-jumatatea stinga a extremitatii cefalice

Canalul limfatic drept se varsa in vena subclavie dreapta si dreneaza limfa din:

-membrul sup. Drept

-hemitoracele drept

- jumatatea dreapta a extremitatii cefalice

56. Topografia triunghiului lateral al gâtului – limitele, divizarea, vasele, nervii.

Limitele: anterioara a trunchiuluilateral al gitului – marginea posterioara a

m.sternocleidomastoideus, posterioara – marginea superiorexterna a m. trapezius, inferioara -
marginea superioara a claviculei.

Straturile: Pielea in limitele trunchiului este subtire, mobile, elastic. Stratul celuloadipos
subcutanat e dezvoltat moderat, intre foitele superficale, in portiunile inferioare ale
trunchiului se afla fibrele muschiului subcutanat. Mai rofund, sub fascia proprie a gitului, e
dispus stratul adipos si v.jugularis interna. In truing sint situati, de obicei, doi-trei nervi
suprascapulari (nn. suprascapulares).

Fascia omoclaviculara a gitului in triunghiul lateral este prezenta numai in regiunea

trigonum omoclaviculare. In regiunea trigonum omotrapezoideum, care intra in componenta
 triunghiului lateral al gitului, limitat de marginea m.trapezius, venterul inferior al
m.omohyoideus, marginea posterioara a portiunii superioare m.sternocleidomastoideus,
fascia omoclaviculara lipseste. In regiunea acestui triunghi sub fascia proprie a gitului, intre
ea si fascia prevertebrala, se afla tesutul celular prin care trec nervul accesor (n.accessorius) si
ganglionii limfatici.

Mai jos de mijlocul claviculei aceste trunchiuri se unesc, se impletesc si coboara in fosa
axilara, unde, inconjurind a.axilaris- partea subclaviculara a plexului, formeaza fascicule
lateral, medial si posterior, (fasciculi lateralis, medialis et posterior). Anterior si posterior de
partea subclaviculara a plexului brachial, pornesc ramuri scurte pe peretele toracic anterior.

In regiunea trogonum omotrapezoideum, care intra in componenta trunchiului lateral al

gitului, limitat de marginea m.trapezius, venterul inferior al m.omohyoideus, marginea
posterioara a portiunii superioare a m.sternocleidomastodeus, fascia omoclaviculara lipseste.
In regiunea acestui trunchi sub fascia proprie a gitului, intre ea si fascia prevertebrala, se fla
tesutul cellular prin care trec nervul accesor(n.accessorius) si ganglionii limfatici.

Pachetul vasculonervosal trunchiului lateral al gitului este situate in tesutul celular sub
fascia omoclaviculara a gitului in limitele trigonum omoclavculare, fiind prezentat de artera si
vena subclaviculare (a. et v.subclavi) si de plexul brachial(plexus brachialis). A.subclavia
ocupa o pozitiemedie inferioara fata de plexul brachial. Inca mai jos si mai medial se afla
v.subclavia. Artera subclaviculara trece in regiunea trunchiului lateral din spatium
intrascalenum si se situeaza in tesutul celular lax, intre marginea laterala a muschiului scalen
anterior si prima coasta. Aici de la ea porneste artera transversala a gitului (a.transversa
colli). In limitele trunchiului lateral a gitului se afla si alte amuri ale a. subclavia: artera
cervicala superficiala ( a. cervicalis superficialis) si artera suprascaulara (a. suprascapularis).

In portiunea laterala a trigonum omoclaviculare artera subclaviculara coboara oblic si la

nivelul nijlocului claviculei se aranjeaza intre clavicula si coasta I. Mai anterior si mai jos
artera subclaviculara e dispusa cena subclaviculara, care se indreapta spre spatium
antescalenum. Asadar, in aceasta regiune vena e separata de artera prin muschiul scalen
anterior.

Plexul brachial iese intre muschii scalen anterior si mediu si pe git si formeaza trei
trunchiuri nervoase – superior, mediu si inferior.

57. Semnele distinctive dintre aa. carotide externă şi internă, importanţa

practică. Linia de proiecție și calea de acces.

Spre deosebire de artera carotidă internă (ce nu dă ramuri pe gât), artera carotidă externă (se
află mai medial şi mai anterior decât cea internă) dând următoarele ramuri: 1. Artera
tiroidiană superioară, de la care se porneşte artera laringiană superioară. 2. Artera linguală. 3.
Artera facială. 4. Artera occipitală. 5. Ramuri sternocleidomastoidiene. 6. Arterele auriculare
posterioare şi stylomastoidiene. 7. Artera faringeană ascendentă.

58. Topografia spaţiului interscalenic în triunghiul cervical lateral.

Spaţiul interscalen este localizat în triungiul lateral, în care sunt situate segmentul III al arterei
subclavie şi plexul brahial, înconjurate de ţesut celular şi fascia prevertebrală, ultima formând
 o lojă pentru aceste formaţiuni. Artera subclavie se situiază în unghiul format dintre marginea
laterală a muşchiului scalen anterior şi coasta I.

59. Repere, proiecții şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală, importanţa

practică.

Din punct de vedere anatomotopografic, gitul se imparte in regiuni, limitele carora trec prin
punctele de reper externe ale gitului.

Planul frontal ce trece prin apofizele mastoida si acromiala imparte gitul in:

· Regiunea posterioara- occipitala (nucala)

· Regiunea anterioara-contine organele gitului, vase si nervi. Aici se afla triunghiul

medial al gitului.

● Triunghiul medial al gitului: (pachet v-n: art carotida comuna, v

jugulara, n vag)

Limitat: de mandibula si marginile anteromediale ale muschilor sternocleidomastoidieni.

Linia mediana il imparte in trigonul medial drept si sting al gitului

● Triunghiul lateral al gitului (pachet v-n: art si v subclaviculara, plexul

brachial)

Delimitat: marg post a muschiului sternocleidomastoidian; marg sup a claviculei si marg

muschiului trapez.

Se delimiteaza 2 triunghiuri: triunghiul omotrapezoid si triunghiul omoclavicular.

Planul dus prin corpul si coarnele mari ale os.hioid, imparte triunghiul medial al gitului in 2
portiuni –regiunea suprahioidiana si infrahioidiana.

· In reg suprahioidiana

● Triunghiul submental- limitele:venterele ant ale m.digastrici si corp os

hioid.
● Triunghiul submandibular –limitele: marg. Inf a mandibulei, venterul
ant si post ale m.digastric. In limitele lui- triunghiul lingual (lui
Pirogov)

· In regiunea infrahioidiana:

● Triunghiul carotidian –delimitat: de venterul post al m.digastric,

venterul sup al m.omohioidian, marg ant a m.sternocleidomastoidian.
(pachet v-n: vena jugulara, art arotida comuna, n vag)
● Triunghiul omotraheal.
60. Topografia triunghiului submandibular – limitele, stratigrafia, formaţiunile
anatomice. Calea de acces în deschiderea abcesului submandibular.

Regiunea triunghiului submandibular este delimitat de marginea inferioară a mandibulei şi

venterul anterior şi posterior ale muşchiului digastric, împreuna cu muşchiul stilohioidian (fig
17)Straturile: 1. Pielea, 2. Ţesutul adipos subcutan, 3. Fascia superficială cu muşchiul
platisma, 4–fascia proprie se împarte în două foiţe: superficială – ce acoperă glanda din
exterior şi profundă – ce tapetează glanda din interior şi se inseră pe linia milohioidă a
mandibulei, formând capsulă pentru glanda submandibulară. Fascia înconjoară glanda liber,
fără a trimite septuri în ţesutul glandei. Între glanda submandibulară şi capsula ei, este un strat
de ţesut celular. Ganglionii limfatici sunt situaţi în jurul şi în grosimea ei. 5. Planşeul
trigonului submandibular – m. milohioid şi m. hioglos. Între ei trece ductul glandei
submandibulare, n. hipoglos, v. lingvală, şi mai superior, n. lingval. Artera lingvală este
situată mai profund de m. hioglos în triunghiul Pirogov. care este delimitat: superior – n.
hipoglos, inferior – tendonul intermediar al m. digastric, medial – marginea m. milohioid, iar
m. hioglos constituie planşeul triunghiului Pirogov. Artera şi vena faciale sînt situate la
nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece sub foiţa superficială, iar
artera – sub foiţa profundă a fasciei proprie.

61. Topografia vaselor şi nervilor superficiali cervicali, importanţa practică.

Anestezia nervilor superficiali. Puncția venei jugulare interne.

Venele superficiale a gâtului au următoarele particularități:

1. Adventicia venei e concrescută cu fascia- din care cauză la o presiune mare

lumenul venei rămâne deschis.

2. În vene există presiune negativă din cauza forței de aspirație a toracelui și

inimii.

3. Venele nu au supape.

Toate acestea pot duce la dezvoltarea emboliei gazoase, dacă venele sunt
deteriorte, chiar și cu deteriorarea venelor cu diametru mic.

Venele superficiale includ:

V. mediana colli- se proiectează pe linia medială a gâtului, dacă este

reprezentată de două vene, atunci pe laturile liniei medii.

Vena jugulară anterioară- situată între prima și a doua fascie a gâtului, se

proiectează de-a lungul marginii anterioare a m. SCM. Formează arcul venos
jugular la 1-2 cm deasupra sternului. Se varsă în vena jugulară externă

Vena jugulară externă- situată între prima și a doua fascie a gâtului, se varsă în
unghiul venos a venei jugulare, Pirogov (locul de confluență a v. subclavii cu v.
jugulară internă). Se proiectează pe linia ce unește unghiul mandibulei cu mijlocul
claviculei. Vena intersectează marginea posterioară a m. SCM la mijloc, ce este
un punct de reper pentru efectuarea blocajul nervului vag ,conform lui Vișnevski,
pentru a preveni dezvoltarea șocului pleuropulmonar la traumatisme.
Arterele superficiale ale gâtului:

Arterea carotidă comună, se proiectează la întoarcerea în partea opusă a capului,

în felul următor: punctul proximal se situiază la mijlocul dintanței dintre apofiza
mastoidiană și unghiul mandibulei( este identic în ambele părți), punctul distal- din
partea dreaptă la nivelul articulației sternoclaviculare drepte, iar în partea stângă
corespunde spațiului dintre piciorușele sternal și clavicular ale m. SCM din stânga.

Artera subclaviculară se proiectează la nivelul mijlocului claviculei, la trecerea din

fosa supraclaviculară în cea infraclaviculară și ulterior în cavitatea axialară.

Artera carotidă externă, Sub aspect topografic arterei carotide externe i se disting
două porţiuni.

Prima porţiune se află posterior de muşchiul sternocleidomastoidian şi în

limitele triunghiului carotidian şi se întinde de la origine (bifurcaţie) până la

nivelul venterului posterior al digastricului şi cel al muşchiului stilohioidian,

iar cea de a doua (retromandibulară) – de la nivelul acestor muşchi până

la nivelul colului mandibular, unde artera se divide în ramurile ei terminale (maxilară

şi temporală superficială)

Nervii superficiali ai gâtului sunt ramuri scurte ale plexului cervical forat din
segmentele C1-C4. Plexul se proiectează la mijlocul marginii posterioare a m. SCM.

N. auricular mare- se proiectează de-a lungul unei linii care leagă mijlocul marginii
posterioare a m. SCM cu unghiul mandibulei.

N. occipital mic- se proiectează de-a lungul liniei care leagă mijlocul marginii
posterioare a m. SCM cu vârful procesului mastoidian.

N. transvers al gâtului- este proiectat de-a lungul unei linii trasate orizontal în fața
mijlocului marginii posterioare m. SCM.

Nervii supraclavicular medial și intermedial- se proiectează de-a lungul liniei care

leagă mijlocul marginii posgterioare a m. SCM cu mijlocul claviculei.

N. supraclavicular lateral- se proiectează de-a lungul liniei care leagă mijlocul

marginii posterioare a m. SCM cu procesul acromial al sccapulei.

Toți acești nervi sunt situați între prima și a doua fascie a gâtului.

Pe lângă asta ramurile n. facial se descind și pe gât.

ram. Cervicale- trece vertical în jos de fosa retromandibulare.

Ram. Marginală a mandibulei- trece paralel cu marginea inferioară a mandibulei.

Puncția venei jugulare interne

Repere anatomice: Mușchiul sternocleidomastoidian și locurile de inserție la stern sau
claviculă,în unele cazuri acest mușchi poate sa fie greu apreciabilă la persoane cu masă
ponderala mare sau obezi,la pacienți cu „gît de bou”,în aceste cazuri vom utiliza metoda de
palpare a altor formațtiuni anatomice precum: cartilajul tiroid, vena jugulară externă,artera
carotidă.

Locul de elecție: În funcție de acces poate fi:

- acces înalt (acul se introduce mai sus ce claviculă);

- acces inferior.

Principii generale de introducere a acului în timpul puncției: Direcțiile aproximative și

locurile de introducere a acului in diferite accese sunt prezentate în (fig.6)

În toate accesele manipulația poate fi împărțită în 5 etape:

1. se determină locul de introducere a acului pe piele;

2. capătul acului este amplasat la locul punției în așa fel incît direcția acului să fie caudală;

3. în conformitate cu instrucțiunile seringii și acului se întoarce în interior sau spre exterior,

lăsând capătul acului în locul puncției;

4. seringa se ridică sau se coboară la înălțimea dorită în raport cu planul frontal al corpului
sau a suprafeței pielei.

5. Pielea se străpunge și acul se introduce în venă.

62. Repere şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală. Proiecția

formațiunilor anatomice, importanţa practică.

Pe tot traiectul gâtului poate fi palpată marginea inferioară a mandibulei, unghiului

mandiubulei, clavicula, incizura jugulară a sternului (corespunde cartilajului
intervertebral TH2-3), apofizele acromiale scapulare. În fosa supraclaviculară poate fi
palpată coasta I. Pe apofiza transversală a vertebrei cervicale VI(la mijlocul marginii
anterioare a m. sternocleidomastoidian) poate fi determinat un tubercul- tubercului
carotidian. La acest tubercul poate fi comprimată artera carotidă în caz de
hemoragie. Tot la nivelul vertebrei cervicale VI se proiectează trecerea laringelui în
trahee și a faringelui în esofag. Se supun palpării și marginile m.
sternocleidomastoidian, os hioid și cartilajul tiroid, între ele- membrana tirohiodiană.
Arcul cartilajului cricoid scheletotopic se proiectează la nivelul vertebrei cervicale VI.
În fosa supraclaviculară mică- între piciorușele sternal și clavicular ale m. SCM, sub
fascia prevertebrală trece nervul frenic.

Cartilajul tioid este unit de cartilajul cricoid prin membrana cricotiroidiană – locul unde
se efectuaiază conicotomia în cazuri extremale.

Mușchiul SCM din extern este intersectat oblic de vena jugulară externă cu traiectul
de la unghiul mandibulei spre mijlocul claviculei. La nivelul treimii medii, pe marginea
posterioară a m. strenocleidomastoidian, își fac apariția și se proiectează ieșirea
ramurilor cutanate ale prexului cervical, la fel și a nivelului accesor.

Linia de proiecție a a. carotide comune se determină, la întoarcerea în partea opusă

a capului, în felul următor: punctul proximal se situează la mijlocul dintanței dintre
apofiza mastoidiană și unghiul mandibulei( este identic în ambele părți), punctul
distal- din partea dreaptă la nivelul articulației sternoclaviculare drepte, iar în partea
stângă corespunde spațiului dintre piciorușele sternal și clavicular ale m. SCM din
stânga.

Artera subclaviculară se proiectează la nivelul mijlocului claviculei, la trecerea din

fosa supraclaviculară în cea infraclaviculară și ulterior în cavitatea axialară.

Unghiul venos jugular Pirogov(confluența venei jugulare interne cu cea subclaviculară) se

proiectează în unghiul format de marginea posterioară a m. SCM și claviculă. Apexul
plămânilor se poiectează în fosa supraclaviculară.

Triunghiurile gâtului

Regiunea gâtului este împărțită convențional, de un plan sagital ce trece prin mijlocul
vertebrelor cervicale, în două părți: dreapta și stânga. Fiecare încadrează, pe lângă regiunea
SCM respectivă, câte două triunghiuri mari: lateral și medial.

· Triunghiul medial este deliminat de marginea inferioară a mandibulei, marginea

anterioară a mușchiului SCM și linia mediană anterioară a gâtului. Un plan transversal,
cfe trece de-a lungul marginii superioare a corpului și coarnelor mari ale osului hioid,
împarte triunghiul medial al gâtului în două regiuni: supra- și infrahioidiană.

I. În limitele regiunii suprahioidiene avem:

Triunghiul submental demitat de venterele anterioare ale m. digastric și corpul osului hiodȘ

Triunghiul submental delimitat de marginea inferioară a corpului mandibulei și venterele

anterioare și posterioară ale mușchiului digastric (corespunde proiecției glandei
submandibulare)

Triunghiul lingval (Pirogov) delimitat de port.tendinoasa a mm digastric, marg post a mm

milohioidian si n.hipoglos. Fundul acestui triunghi-mm.hipoglos. Aici sint posibile denudarea
si ligaturarea arterei linguale, care e situate mai profund de mm.hioglos. Mai superficial de
mm este vena linguala.

II. În limitele regiunii infrahioidiene avem:

Triunghiul carotid delimitat de venterul posterior al m. digastric, venterul superior al m.

omohioid și marginea anterioară a m. SCM (corespunde clocalizării a. carotide).

Triunghiul omotraheal mărginit de venterul superior al m. omohiod, margiena anterioară a

m. SCM și linia mediană anterioară a gâtului.

· Triunghiul lateral al gâtului este situat între marginea posteriară a m. SCM,

marginea anterioară a m. trapez și marginea superioară a claviculei. Deosebim două
triunghiuri:

Triunghiul omotrapezoid, delimitat de marginea anterioară a m. trapez, marginea

posterioară a m. SCM și venterul inferior a m. omohioidian.

Triunghiul omoclavicular delimitat de marginea superioară a claviculei, venterul inferior al

m. omohioidian și marginea posterioară a m. SCM.

63. Formaţiunile anatomice pe secţiunea transversală a gâtului – desen-

schemă.

Printr-o secțiune transversală gâtul prezintă aspectul unei loji delimitată antero-lateral de
pereți musculo-aponevrotici și posterior de un perete osteo-muscular. Pe linie mediană, loja
conține conductul aerian, reprezentat de faringe (2/3 inferioare), laringe și porțiunea cervicală
a traheei. Anterior acestuia îi sunt anexate glandele tiroidă și paratiroide, iar posterior se
găsește conductul alimentar, reprezentat de faringe (2/3 inferioare) și segmentul cervical al
esofagului. Pe părțile laterale trec vasele și nervii principali ai gâtului, artera carotidă
comună, care se bifurcă la nivelul vertebrei C4 în arterele carotide externă și internă, vena
jugulară internă și nervul vag. Toate organele și structurile de la nivelul gâtului sunt
incorporate într-o atmosfera de țesut adipos, ce se continuă cu țesutul adipos al mediastinului
și axilei.
64. Cricoconicotomia. Tehnica, stratigrafia, puncte de reper

Cricoconicotomia prevede deschiderea lumenului căilor respiratorii la nivelul cartilajului

cricoid și membranei cricoidiene. Acest tip de intervenție chirurgicală face parte din grupul
de operațiilor de extremă urgență indicată în insufieciență respiratorie acută care se dezvoltă
în traumatismul laringelui, obstrucție de lumen, adică în cazurile când nu este timp pentru
efectuarea traheostomiei.

Tehnica prevede incizie unimomentană verticală pe linia mediană, inferior de cartilajul tiroid,
care disecă pielea, arcul cartilajului cricoid (cricotomia) și ligamentul cricotiroidian
(conicotomia). În incizie se va introduce o pensă și se vor desface branșele, ceea ce va
permite accesul liber a aerului spre căile respiratorii. După dispariția asfixiei,
cricoconicotomia este înlocuită cu traheostomia (în condiții de staționar), deoarece
localizarea de durată duce la condropericontrită complicată cu stenoza și traumatismul
aparatului de fonație.

! 65. Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul și importanța lor.

Aceste zone sunt: fisura Larrei (la stânga) , fisura Morgaghni (la dreapta) – zona
triunghiului sterno-costal, este traversată de către a. toracică internă, formata in locul unirii
partii musculare sternale si costale a diafragmei; fisura Bochdalek – localizata in regiunea
triunghiului lumbo-costal. hiatus aorticus- trece aorta descendentă și ductul toracic

hiatus esophageus- trece esofagul și nervii vagi

foramen vene cave- traversată de vena cavă

In aceste locuri diafragma este lipsita de muschi si prezinta o foita din tesut conjunctiv
acoperita de peritoneu si pleura. Aceste fisuri musculare pot duce la apariția herniilor
diafragmale.
66. Topografia nn. frenici pe gât și în mediastin, funcția.

Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 şi C5. El coboară pe suprafaţa
anterioară a muşchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior şi traversează
diafragmul cu ramurele frenicoabdominale.

Nervul frenic drept este mai scurt si are un traiect mai vertical decit cel sting. La baza
gitului este separat de a doua portiune a arterei subclaviculare drepte prin muschiul scalen
anterior. Coboara lateral de vena branhiocefalica dreapta, vena cava superioara si pericardul
fibros ce acopera suprafata dreapta a atriului drept si vena cava inferioara. Se ramifica înainte
de a se distribui diafragmului sau la nivelul acestuia.

La nivelul radacinii gitului, nervul frenic sting este anterior de prima portiune a arterei
subclaviculare stingi si posterior de ductul toracic. Uneori, nervi frenici drept i sting au un
traiect identic la nivelul aperturii superioare a toracelui si astfel nervul frenic sting trece
anterior de portiunea a doua a arterei subclaviculare stingi, fata de care este separat prin
scalenul anterior.

Nervii frenici sunt situați în mediastinul anterior între pericard și pleură. Ei pornesc din plexul
cervical, se îndreaptă în jos pe m. scalen anterior între artera și vena subclaviculare către
cavitatea toracică.

Nervul frenic drept e situat aproape vertical, însoțit la început de vena cavă superioară, apoi el
intersectează hilul pulmonar în partea anterioară. Mai departe merge pe suprafața laterală a
pericardului spre diafragm. Nervul e însoțit de artera pericardioesofagiană- ramura a a.
toracice interne. Nervul frenic stâng intersectează semicircumferința anterioară a arcului
aortei, fiind situată în partea anteromedială a nervului vag. În drum spre diafragmă nervul
trece printre pleura mediastinală stângă și pericard. Nervii frenici întotdeauna sunt situați în
partea anterioară a hilului pulmonar, iar nervii vagi- în posterioară.

Nervul frenic din punct de vedere funcțional este un nerv mixt. Fibrele lui motorii inervează
diafragmul, cele senzitive- pleura, pericardul. Unele ramificații terminale ale lui pătrund în
cavitatea abdominală, participând la inervația peritoneului, ficatului și ligamentelor lui.

67. Topografia aortei toracice, segmente, ramuri.

Porțiunea toracică a aortei este situata in mediastinul posterior. Incepe la nivelul corpului
vertebrelor T4, la nivelul diafragmului se prelungeste cu aortaa abdominala. Partea toracica a
aortei este situata pe partea stinga de linia mediana. Ea are flexuri în plan frontal și sagital ,
care repetă configurațiile peretelui posterior ar cavității toracice. Pina la T8,T9 aorta este
situata pe suprafata laterala stinga a coloanei vertebrale, mai jos- pe suprafata anterolaterala
stinga a corpurilor vertebrelor.

Intre T4 –T6 este situata posterior si in stinga de esofag. Peretele ei anterior contacteaza cu
hilul pulmonar sting, nervul vag sting. Posterior- venele intercostale si hemiazigos.

Lateral-ramurile ganglionilor trunchiului simpatic. Semicircumferinta stinga a aortei e

acoperita de pleura mediastinala in apropierea peretelui ei posterodrept se afla ductul toracic.
De la vertebra T9 la T10 : peretele antero-drept contacteaza cu esofagul; postero-drept- cu
ductul toracic. Nevul vag trece între aorta si esofag. Posterior-coloana vertebrala, vena
hemiazigos. Pleura mediastinala stinga in portiunea inferioara trece intre aorta si esofag
acoperind peretele respectiv al aortei.

Segmentele porțiunii toracice a aortei:

Aorta poate fi împărțită în patru secțiuni: aorta ascendentă, crosa aortică, aorta toracică
(descendentă) și aorta abdominală. Se termină la nivelul L4 prin bifurcarea în arterele iliace
comune stânga și dreapta.

Aorta ascendentă pornește din orificiul aortic din ventriculul stâng și urcă pentru a deveni
arcul aortic. Are o lungime de 2 inci și se plasează cu trunchiul pulmonar în teaca pericardică.
Ramuri:a coronară dreaptă, și a coronară stângă din sinusurile aortice.

Arcul aortic este o continuare a aortei ascendente și începe la nivelul celei de-a doua
articulații sternocostale. Se arcuiește superior, posterior și spre stânga înainte de a se deplasa
inferior. Arcul aortic se termină la nivelul vertebrei T4. Arcul este încă conectat la trunchiul
pulmonar prin ligamentul arteriol. Ramuri: trunchi brahiocefalic: prima și cea mai mare
ramură care urcă lateral pentru a se împărți în arterele carotide comune și subclavii drepte,
artera carotidă comună stângă, artera subclaviană stângă.

Aorta descendentă . Aorta toracică (descendentă) se întinde de la nivelul T4 la T12.

Continuând de la arcul aortic, inițial începe la stânga coloanei vertebrale, dar se apropie de
linia mediană în timp ce coboară. Părăsește toracele prin hiatul aortic din diafragmă și devine
aorta abdominală. Ramuri -Arterele bronșice: Perechi de ramuri viscerale care apar
lateral pentru a iriga plămânii și pleura viscerală. Cu toate acestea, cel mai frecvent, numai
artera bronșică stângă apare direct din aortă, în timp ce dreapta se ramifică de obicei din a
treia arteră intercostală posterioară.

-Arterele mediastinale: Arterele mici care alimentează glandele limfatice și țesutul areolar
liber în mediastinul posterior.

-Arterele esofagiene: ramuri viscerale nepereche care apar anterior pentru a furniza esofagul.

-Arterele pericardice: mici artere nepereche care apar anterior pentru a vasculariza porțiunea
dorsală a pericardului.

-Arterele frenice superioare: ramuri parietale pereche care vascularizează porțiunea

superioară a diafragmei.

-Arterele intercostale și subcostale: mici artere pereche care se ramifică pe toată lungimea
aortei toracice posterioare. Cele 9 perechi de artere intercostale alimentează spațiile
intercostale, cu excepția primei și a doua (sunt alimentate de o ramură din artera subclaviană).
Arterele subcostale vascularizează mușchii peretelui abdominal plat.

68. Topografia venelor azigos și hemiazigos și a porţiunii toracice a trunchiului

simpatic.
Venele azigos și hemiazigos pătrund în cavitatea toracică prin diafragm, folosind fisurile
intermusculare ale porțiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc venele lombare. Vena
azigos este localizată în partea dreaptă și cea posteriară, de-a lungul suprafeței laterale a
corpurilor vertebrle din dreapta. La stânga și anterior de venă este situat ductul toracic,
posterior- arterele intercostale drepte. La nivelul vertebrei T4, vena azigos se depărtează de
coloana vertebrală, formează o flexură mai sus de bronhia principală dreptă, fiind îndreptă
anterior și medial și se varsă în vena cavă superioară. Vena azigos colectează sânge din
primele vene intercostale, din venele esofagului, bronhiale posterioare și mediastinale.

Vena hemiazigos e mai scurtă , ea este situată pe suprafața antero-stângă a corpurilor

vertebrelor. Înaintea venei hemiazigos se află porțiunea toracică a aortei. La nivelul T7-T8
vena își schimbă direcția spre dreapta, intersectează aorta din partea ei posterioară, esofagul și
ductul toracic, anterior de coloana vertebrală vena hemiazigos se varsă în cea azigos. Vena
hemiazigos acumulează sânge din venele intercostale inferiaore stângi. Poate exista și vena
hemiazigos accesorie situată la stânga de suprafața laterală a vertebrelor toracice superioare.
Deseori vena accesorie se varsă în vena hemiazigos, uneri-în vena azigos. În vena hemiazigos
accesorie se varsă venele intercostale superioare stângi.

Trunchiul simpatic. Ganglionii toracici ai trunchiului simpatic sunt situați în șanțul

costovertebral, pe o linie trasată de sus în jos și lateromedial. Totodată în segmentul superior
al cavității toracice trunchiul simaptic e localizat mai lateral de articulația costovertebrală, în
cel inferior- medial de ele. El e situat sub pleura costalăși vasele intercostale. În partea
dreaptă el e situat lateroposterior de vena azigos, în stânga-de cea hemiazigos.

Trunchiul simpatic este prezentat de 10-12 ganglioni, uniți între ei prin ramuri
interganglionare. Dispune și de ramuri comunicative prin care realizează anastmoza cu nervii
intercostali. De la trunchiul simaptic urmează ramuri către organele cavității toracice, precum
și nervii spalnhnici mare și mic. Nervul splanhic mare se formeză cu participarea ramurilor
ganglionilor toracici V-IX, iar cecl mic- ccu ganglionii toracici X-XI ai trunchiului simaptic.
Acești nervi se îndreaptă spre cavitatea abdominală(spațiul retroperitoneal) prin fisuri
diafragmale, împreună cu venele azigos și hemiazigos. Nervii intră în componența plexului
celiac. Uneori se întâlnește și al treilea nerv, numit splanhic im.

69. Anatomia chirurgicală a pericardului, sinusurile, importanţa practică.

Puncția pericardului.

Pericardul- sac seros inchis, ce inconjoara cordul, portiunea ascendenta a aortei pina la
tranzitia ei in arc, trunchiul pulmonar pina la divizarea lui, orificiile venelor cave si
pulmonare. Este format din pericard extern fibros si intern seros. Cel seros consta din foita
parietala si viscerala (s.epicardium).

Pericardul contacteaza anterior-fascia endotoracica, pleura mediastinala. Superior- tesutul

celular, glanda timica. Inferior- peretele toracic anterior. Posterior- traheea, bronhiile, artera
pulmonara dreapta, esofagul, aorta, nervii vagi ,pleura. baza- concrescuta cu centrul tendinos
al diafragmului.

Epicardul nu acopera: locurile de confluenta a venelor pulmonare, un sector pe suprafata

posterioara a atriului drept, limitat de venele cava superioara si inferioara.

In locurile unde pericardul trece in foita parietala se formeaza sinusuri.

 · Transvers

· Oblic

· Anteroinferior

Sinus anteroinferior-locul unde pericardul intra in unghiul formt de diafragm si peretele

toracic anterior.

Sinusul transvers (Theile) are forma unui tunel situat posterior de pediculul arterial al
cordului.delimitat anterior –fata poterioara a aortei ascendente si a trunchiului arterei
pulmonare, posterior- fata naterioara a atriului drept, superior- arterea pulmonara dreapta,
inferior- unghiul diedru dintre pediculul arterial si peretele anterior al atriului
sting.introducind degetul in sinus se pot apuca aorta, trunchiul pulmonar.

Sinusul oblic ( fundul de sac Haller) cel mai voluminos reces al pricardului, asezat intre
pediculii venosi ai cordului( drept si sting) uniti prin mezocard. Sinusul este situat pe fata
posterioara a atriului sting, intre venele pulmonare strepte si stingi si se deschide inferior in
cavitatea pericardica intre vena cava inferioara si vena pulmonara inferioara stinga (vena cava
inferioara nu participa la delimitarea sinusului oblic)

FUNCŢIILE PERICARDULUI

· Functia mecanica:

Ø favorizeaza eficienta functiei miocardului;

Ø optimizeaza fortele din cursul efortului respirator;

Ø asigura statica si dinamica pleuro-pulmonare, ventilatia, cu realizarea

vidului intratoracic;

Ø realizeaza o anvelopa cardiaca, relativ elastica, mentinând o presiune

transmurala scazuta;

Ø mentine interdependenta ventriculara.

· Functia "de membrana":

Ø înlesneste miscarile muschiului cardiac prin intermediul cavitatii

pericardice;

Ø reprezinta o bariera fata de inflamatia structurilor vecine.

· Functia ligamentara:

Ø realizata de structuri conjunctive organizate care, în functie de liniile de

forta, radiaza de pe suprafata pericardului fibros spre peretii mediastinului;

Ø pozitioneaza functional optim inima, limitând deplasarea ei.

Puncția pericardului consta din patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica, care transforma
din spatiul virtual in cavitatea reala, prin acumularea sangelui sau lichidului de transsudatie
(trecere a plasmei din sange in tesutul interstitial sau intr-o cavitate naturala a organsimului).

Acest tip de punctie se executa in cazurile in care intre foitele pericardului se acumuleaza
lichid ca urmare a inflamatiei, transsudatiei sau hemoragiei.Din cauza ca pericardul este
inextensibil, lichidul acumulat tampeneaza inima si ii ingreuneaza functia, si astfel apare o
dispnee accentuata, hipotensiune arteriala.

Dispneea este o stare patologica constand in tulburari respiratorii cauzate de insuficiente

cardiace sau stari nervoase, iar in acest caz punctia are caracter de urgenta.

Locul punctiei

In functie de scopul punctiei, locul executiei difera:

· in cazul punctiei exploratoare - spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea
sternului;
· in cazul in care cantitatea de lichid este mare - spatiul VI-VII la jumatatea distantei
dintre linia axilara anterioara si cea medioclaviculara stanga.Cantatitatea de lichid se
poate determina in urma unui control radiologic;
· in cazul punctiei evacuatoare - la extremitatea apendicelui xifoid, pacientul fiind in
pozitie semisezand

70. Anatomia clinică a glandei mamare. Argumentarea inciziilor tipice în caz de mastită.

Glanda mamară se supune examinării împreună cu straturile superficiale, deoarece după

proveniența sa este un derivat cutanat apărut din glanda sudoripară de tip aprocrin.

Glanda mamară are formă de emisferă, a cărei bază e situată pe fascia cce acoperă mușchii
pectoral mare și serat anterior. Din punct de vedere scheletotopic, glanda este situată de sus în
jos între coastele III și VII și linia parasternală și linia axilară anterioară- în părțile laterale.

După structură glanda mamară prezintă o glandă alveolară compusă. La femei ea e alcătuită
din 15-20 lobuli înconjurați și separați prin septuri ale fasciei superficiale. Lobulii glandulari
sunt situați radial, în jurul mamelonului. Fiecare lobul are canalul său galactofor cun un
diametru de 2-3 mm. Canalele galactofore se întâlnesc radial pe mamelon, la baza căruia se
dilată în formă de ampulă, unde se formează sinusurile galactofore. Cele din urmp spre
periferie din nou se îngustează și se deschid la apexul mamelonului prin orificii punctiforme.
Poziția radială a canalelor galactofore se ia în considerație în caz de intervenții chirurgicale pe
glanda mamară inciziile se efectuează conform radiusului.

În abcesele antero- și intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu gucturile

galactofore), însă fără a fi lezată areola mamară pigmentată. Apoi podactil se examinează
celecțiile purulente fuzate și se formează o cavitate cumună. Cavitatea se drenează cu bride
din cauziuc subțire sau se tamponează lax cu tifon (în caz de abcese mari).

În cazul abceselor profunde(retromamare) se efectuiază o incizie semilunară sub glanda

mamară. Glanda se deplasează în sus, denudânsu-se suprafața ei posterioară. Abcesul se
deschide printr-o incizie radială. Cavitățile deschise se unesc în una, lichidându-se septurile și
recesele profunde. Cavitatea purulentă se drenează. Glanda mamară se plasează în poziția
inițială, marginile plăgii se apropie prin câteva suturi. În ultimul timp în abcese localizate se
excizează țesuturile necrotizate și se aplică suturi primare sau primar-întârziate, ceea ce duce
la micșorarea termenului de cicatrizare.

Ganglionul tumoral solitar (mai frecvent fibromul), situat în apropierea mamelonului, se

extirpează prin incizie perialveolară, efectuată pe marginea areolei mamare.

71. Topografia pleurei – limitele, sinusurile pleurale. Puncția pleurală.

Pleura alcătuiește doi saci seroși. Între foițele pleurale – viscerală și parietală- se formează un
spațiu fisural numit cavitatea pleurală. Foițele pleurale se îndepărteaxă în timpul inspirației și
când cavitatea pleurală conține sânge, puroi, exudant. În dependență de regiunea acoperită de
pleură, se deosebesc pleurele costală, diafragmală și mediastinală.

Drept limite ale pleurei servesc proiectiile pe peretele toracic ale locurilor de tranzitie
a unei portiuni pleurale in alta; pozitia limitelor variaza.

Limita anterioara (pasajul pleurei costale in cea mediastinala) din dreapta de cele
mai dese ori incepe de la domul pleural, situat cu 1-4 cm mai sus de clavicula sau la nivelul
colului coastei 1, trece in jos si medial, intersectand articulatia sternoclaviculara dreapta,
urmeaza dupa jumatatea dreapta a manubriului si corpului sternal, apropiindu-se de linia
mediana anterioara. Din stinga limita pleurii urmeaza tot dupa manubriu si corpul sternal,
deplasindu-se putin in stinga de la linia mediana. La nivelul coastei 4 ea brusc se inclina in
stinga (respectiv incizurii cardiace), trece in limita inferioara a pleurei la nivelul cartilajului
coastei 6.

Limita inferioara incepe la nivelul spatiilor intercostale V-VI in locul de trecere a

pleurei costomediastinale in cea costodiafragmatica. De la cartilajul coastei 6 pleura urmeaza
in jos si lateral, trecind din dreapta pe linia parasternala de la marginea inferioara a cartilajului
costal 6 pina la marginea inferioara a coastei 7, pe linia medioclaviculara – de la marginea
inferioara a coastei 6 pina la marginea superioara a coastei 7, pe linia axilara medie – de la
marginea superioara a coastei 9 pina la jumatatea latimii coastei 10, pe linia scapulara – de la
marginea inferioara a coastei 11 pina la nivelul coastei 12. Din stinga limita inferioara trece
pe linia parasternala de la marginea superioara a coastei 5 pina la marginea inferioara a
cartilajului coastei 6 si marginea superioara a cartilajului coastei 7. Pe linia axilara medie
limita se afla la nivelul jumatatii coastei 9 pina la marginea inferioara a coastei 10. pe linia
scapulara limita inferioara trece de la marginea inferioara a coastei 11 ajungand putin mai
inferior de coasta 12.

Limita posterioara din dreapta incepe la nivelul domului pleural, apoi brusc deviaza
spre centru, atingand linia mediana la nivelul vertebrelor Th3-4. Mai departe limita urmeaza
pe aceiasi linie pina la nivelul vertebrelor Th8-9, devieri de la aceasta linie se admit in
limitele 0,5-0,6cm. Apoi limita posterioara deviind neinsemnat de la linia mediana la nivelul
treimii superioare a corpului vertebral T12, trece in limita pleurala inferioara.

Domul pleural prezintă un sector al foiței peritoniale pleurale situat supraclavicular, care
corespunde apexului pulmonar. În fața el este de 2-3 cm mai sus de claviculă, de coasta I și
vertebrele cervicale prin travee conjunctive ale fasciei cervicale prevertebrale.
 Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei
parietale in alta sint numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting urmatoarele sinusuri
pleurale:

1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a pleurei costale
in cea diafragmala; Cel mai adânc loc al acest sinus (6-8 cm) corespunde liniei axilare medii
dintre coastele VII-X.

2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea anterioara in

locul tranzitiei pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai pronuntat decat cel
stang.

Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.

Puncția pleurală

Indicații: Exudante inflamatorii, pneumotorax spontan și traumatic, hemotorax, hilotorax,

empiem pleural

Poziția bolnavului: Bolnavul șede, corpul se încovoaie puțin anterior, mâna din partea
respectivă se ridică. Regulile asepticii se respectă strict.

Tehnica operației: De obicei, puncția pleurală se face în centrul slăbirii sunetului percutanat.
Locul puncției se precizează auscultativ și roentgenologic. De cele mai dese ori puncția se
efectuează în spațiile intercostale VII-VIII, între liniile axilară medie și scapulară. Pentru
determinarea spațiului intercostal VII ca punct de reper se utilizează unghiul inferior al
scapulei. Se folosesc ace lungi și groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.

Puncția se efectuiază folosind anestezie locală cu soluție de novocaină 0,5%.

Acul se introduce pe marginea superioară a coastei spre a nu leza vasele și nervii intercostali.
Direcția acului- perpendiculară către piele, adâncimea puncției -3-4 cm. După puncție acul se
îndreaptă în sus paralel cupulei diafragmului. Dacă nu apare exsudant, se face puncția în alt
loc- cu o coastă mai sus sau mai jos.

La aspirația aerului sau a lichidului din cavitatea pleurală se aplică o pensă hemostatică pe
tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul. Conținutul cavității pleurale se aspiră lent
spre a preveni o deplasare bruscă a organelor mediastinului. În pneumotorax puncția se face
în spațiul intercostal II sau III pe linia medioclaviculară.

Complicații: În puncția pleurală e posibilă introducerea acului în plămân, diafragm, cavitatea

abdominală.

72. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior.

Limitele mediastinului posterior:

Anterior: plan frontal care trece prin baza inimii

Posterior: corpurile vertebrelor TV-TXII-L2

Superior: plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei
T4

Inferior: diafragma

Lateral: fetele mediastinale pulmonare

Primul plan din mediastin este reprezentat de esofagul toracic plasat pe coloana vertebrala,
nervii vagi;

Pe marginile si fetele laterale ale esofagului sunt dispuse grupuri de

ganglioni(juxtaesofagieni).

Planul II este reprezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta ascendenta, lantul

ganglionilor simpatici toracici, venele azigos, hemiazigos.

Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:

Superior- pina la arcul aortei

Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii

Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza spre stinga, partea ant.
a esofagului contacteaza cu nervul recurent laringeu sting, artera carotida comuna stinga.
Partea post. contacteaza cu coloana vertebrala, intre CV si esofag –tesut celular lax cu
ganglioni limfatici. In dreapta este acoperit de pleura mediastinala.

In stinga pe marginea laterala a esofaglui oblic trece ductul toracic, artera subclava stinga.

In segmentul mediu la nivelul vertebrei T4 , partea anterioara a esofagului contacteaza cu

arcul aortei, ma jos bifurcatia traheii, bronhul sting, ganglioni limfatici de bifurcatie. Posterior
de esofag-ductul toracic, coloana vertebrala. Stinga, posterior- partea descendenta a aortei.
Dreapta, posterior-nervul vag, mai posterior –vena azigos.

In segmentul inferior sint principale corelatiile esofag-aorta. Se pot manifesta: a) E. si A.

situate aproapte paralel; b) E. fomeaza o curba pronuntata, se situeaza la stinga de A.

Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format de nervul

X sting. Posterior se afla aora cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9 peretele sting al
esofagului contaceaza cu aorta.intre organele date trec arterele esofagiene, de la aorta. In
dreapata esofagului- nervul vag drept, peretele drept contacteaza cu pleura mediastinala
dreapta. Pleura mediastinala stingaacopera segmentul inferior al esofaguluiin caz de devier
pronuntata a lui spre stinga.
Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este maximal la
la stinga; T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II flexura). Flexurile
sagitale ( le repeta pe cele ale CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.

E. are 3 stenoze 2 dilatari. Stenozele:a) esofagul vine in contact cu aorta( la nivelul

bifurcatiei traheii); b) in orificiul esofagian al iafragmului

O dilatare – mai sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a traheii); II
dilatare- intre stenozele a) si b).

Nervii vagi . În cavitatea toracică nervii vagi drept și stâng la început sunt situați în
mediastinul superior, apoi trece în cel posterior. Nervul stâng pătrunde în cavitatea toracică
posterior de vena brahiocefalică stângă, între arterele carotidă comună și subclaviculară, fiind
situat anterior de arcul aortic. La nivelul semicircumferinței inferioare a arcului aortic începe
nervul recurent laringeu stîng și ramuri spre plexul cardiac, în timp ce trunchiul principal al
nervului vag intersectează peretele supero-posterior al bronhului principal stâng, apoi
înconjoară rădăcina plămânului (stâng),se apropie de esofag, urmând în jos pe peretele lui
anterior. Pe acest traseu sunt vizibile multiplele lor ramuri ce duc la plexurile pulmonar și
aortic. Nervul vag drept pătrunde în mediastinul posterior lângă marginea superioară a hilului
pulmonar drept și se apropie de esofag.

Ductul toracic se formează în spațiul retroperitoneal, pătrunde în mediastinul posterior prin

orificiul aortic, fiind situat posterior și la dreapta de porțiunea toracică a aortei. Apoi el trece
între venele azigos și aortă, uneori posterior de esofag- între el și corpurile vertebrelor
toracice. Pe parcursul a 2/3 inferioare ductul toracic se proiectează pe suprafața anterioară a
corpurilor vertebrelor puțin în dreapta de linia mediană. La nivelul T6,T7 el înclină în
dreapta, iar mai sus de acest loc(T4-T5) ductul toracic se îndreaptă spre stânga în formă
arcuată, situată pe suprafața laterală stângă a corpurilor vertebrelor T3, T2,T1. În jumătatea
superioară a mediastinului posterior ductul poate fi găsit mai ușor în partea posterioară a
esofagului.

Posterior de ductul toracic între venele azigos și hemiazigos sunt situate arterele intercostale
și anastomozele venoase, precum și fascia endotoracică. Anterior de ductul toracic sunt situați
ganglionii limfatici mediastinali posteriori. Pe tot parcursul ductului, anterior de el, se află
esofagul, iar în segmentul inferior al mediastinului în apropierea ductului este situat peretele
posterior al pericardului, separat de duct prin țesut celular și ganglioni limfatici. Mai sus de
arcul aortic, anterior de duct se află a. carotidă comună stângă, iar lateral de ea- nervul vag
stâng. Mai sus ductul toracic într-un grad mai mare sau mai mic contactează cu pleura
mediastinală. Apexul arcului cervical al ductului toracic, de obicei, corespunde corpului
vertebrei C7. La stânga de duct trece aorta descendentă, iar mai sus de arcul aortei- nervul
recurent laringeu, în dreapta se află vena azigos, iar mai lateral- trunchiul simpatic drept cu
nervii spanhnici mare și mic. Alături de duct (în dreapta lui), de obicei, sunt situați ganglionii
limfatici prevertebrali.

În diverse sectoare ale ductului toracic contactează cu pleura perietală, o parte a cărei trece
anterior de duct. Asemenea cerelația se observă în sectorul mediastinal inferior- mai jos de
arcul aortic.

Venele azigos și hemiazigos pătrund în cavitatea toracică prin diafragm, folosind fisurile
intermusculare ale porțiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc venele lombare. Vena
azigos este localizată în partea dreaptă și cea posteriară, de-a lungul suprafeței laterale a
corpurilor vertebrle din dreapta. La stânga și anterior de venă este situat ductul toracic,
posterior- arterele intercostale drepte. La nivelul vertebrei T4, vena azigos se depărtează de
coloana vertebrală, formează o flexură mai sus de bronhia principală dreptă, fiind îndreptă
anterior și medial și se varsă în vena cavă superioară. Vena azigos colectează sânge din
primele vene intercostale, din venele esofagului, bronhiale posterioare și mediastinale.

Vena hemiazigos e mai scurtă , ea este situată pe suprafața antero-stângă a corpurilor

vertebrelor. Înaintea venei hemiazigos se află porțiunea toracică a aortei. La nivelul T7-T8
vena își schimbă direcția spre dreapta, intersectează aorta din partea ei posterioară, esofagul și
ductul toracic, anterior de coloana vertebrală vena hemiazigos se varsă în cea azigos. Vena
hemiazigos acumulează sânge din venele intercostale inferiaore stângi. Poate exista și vena
hemiazigos accesorie situată la stânga de suprafața laterală a vertebrelor toracice superioare.
Deseori vena accesorie se varsă în vena hemiazigos, uneri-în vena azigos. În vena hemiazigos
accesorie se varsă venele intercostale superioare stângi.

Trunchiul simpatic. Ganglionii toracici ai trunchiului simpatic sunt situați în șanțul

costovertebral, pe o linie trasată de sus în jos și lateromedial. Totodată în segmentul superior
al cavității toracice trunchiul simaptic e localizat mai lateral de articulația costovertebrală, în
cel inferior- medial de ele. El e situat sub pleura costalăși vasele intercostale. În partea
dreaptă el e situat lateroposterior de vena azigos, în stânga-de cea hemiazigos.

Trunchiul simpatic este prezentat de 10-12 ganglioni, uniți între ei prin ramuri
interganglionare. Dispune și de ramuri comunicative prin care realizează anastmoza cu nervii
intercostali. De la trunchiul simaptic urmează ramuri către organele cavității toracice, precum
și nervii spalnhnici mare și mic. Nervul splanhic mare se formeză cu participarea ramurilor
ganglionilor toracici V-IX, iar cecl mic- ccu ganglionii toracici X-XI ai trunchiului simaptic.
Acești nervi se îndreaptă spre cavitatea abdominală(spațiul retroperitoneal) prin fisuri
diafragmale, împreună cu venele azigos și hemiazigos. Nervii intră în componența plexului
celiac. Uneori se întâlnește și al treilea nerv, numit splanhic im.

! 73. Anatomia chirurgicală a vv. azigos şi vv. hemiazigos.

Venele azigos și hemiazigos pătrund în cavitatea toracică prin diafragm, folosind fisurile
intermusculare ale porțiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc venele lombare. Vena
azigos este localizată în partea dreaptă și cea posteriară, de-a lungul suprafeței laterale a
corpurilor vertebrle din dreapta. La stânga și anterior de venă este situat ductul toracic,
posterior- arterele intercostale drepte. La nivelul vertebrei T4, vena azigos se depărtează de
coloana vertebrală, formează o flexură mai sus de bronhia principală dreptă, fiind îndreptă
anterior și medial și se varsă în vena cavă superioară. Vena azigos colectează sânge din
primele vene intercostale, din venele esofagului, bronhiale posterioare și mediastinale.

Vena hemiazigos e mai scurtă , ea este situată pe suprafața antero-stângă a corpurilor

vertebrelor. Înaintea venei hemiazigos se află porțiunea toracică a aortei. La nivelul T7-T8
vena își schimbă direcția spre dreapta, intersectează aorta din partea ei posterioară, esofagul și
ductul toracic, anterior de coloana vertebrală vena hemiazigos se varsă în cea azigos. Vena
hemiazigos acumulează sânge din venele intercostale inferiaore stângi. Poate exista și vena
hemiazigos accesorie situată la stânga de suprafața laterală a vertebrelor toracice superioare.
Deseori vena accesorie se varsă în vena hemiazigos, uneri-în vena azigos. În vena hemiazigos
accesorie se varsă venele intercostale superioare stângi.

1.VENA AZYGOS.
Traiect:urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde face o crosa
anterior pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava superioara

Raporturi:a)partea ascendenta a venei azygos-

anterior:-esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian.-posterior:-

coloana vertebrala (T5-T12), lig. Interpleural , lig. Longitudinal comun anterior si
aa.intercostale posterioare drepte.-medial:-este situat ductul toracic-lateral:-nervul mare
splanhnic abdominal, pleura si pulmonul drept.

b) crosa-face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului drept.-medial:-

esofagul, traheea, nv.vag drept-lateral:-pleura si pulmonul drept.Cele 2 portiuni ale venei
azygos lasa o amprenta ca un sant pe fata mediala a pulmonului drept.

Colectoareleprimele vene intercostale, esofag, bronsica dreapta, pericard, mediastin. In vena

azygos se mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos accesorie.

2.VENA HEMIAZYGOS

Traiect:-urca pe flancul stg al CV pana la T7.Se varsa in vena azygos.-incruciseaza fata ant a
CV

Raporturi:-anterior:-aorta descendenta toracica si esofagul-medial:-canalul toracic-lateral:-nv.

Splanhnic mare stg.

Colectoarele:1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si mediastinaleLa

origine, ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza cavo-cava)

74. Stratigrafia peretelui toracic, vascularizarea, inervaţia. Topografia arterei toracice

interne.

75. Anatomia chirurgicală a glandei mamare, limitele, vascularizaţia, inervaţia. Incizii

rationale în mastită.

Glanda mamară se supune examinării împreună cu straturile superficiale, deoarece după

proveniența sa este un derivat cutanat apărut din glanda sudoripară de tip aprocrin.

Glanda mamară are formă de emisferă, a cărei bază e situată pe fascia cce acoperă mușchii
pectoral mare și serat anterior. Din punct de vedere scheletotopic, glanda este situată de sus în
jos între coastele III și VII și linia parasternală și linia axilară anterioară- în părțile laterale.

După structură glanda mamară prezintă o glandă alveolară compusă. La femei ea e alcătuită
din 15-20 lobuli înconjurați și separați prin septuri ale fasciei superficiale. Lobulii glandulari
sunt situați radial, în jurul mamelonului. Fiecare lobul are canalul său galactofor cu un
diametru de 2-3 mm. Canalele galactofore se întâlnesc radial pe mamelon, la baza căruia se
dilată în formă de ampulă, unde se formează sinusurile galactofore. Cele din urmp spre
periferie din nou se îngustează și se deschid la apexul mamelonului prin orificii punctiforme.

Poziția radială a canalelor galactofore se ia în considerație în caz de intervenții chirurgicale

pe glanda mamară inciziile se efectuează conform radiusului.

Capsula glandei mamare e formată de fascia superficială care participă la fixarea glandei de
claviculă. În afară de aceasta, prin bride conjunctive glanda aderă la stratul profund al
peretelui toracic. Acestea sunt ligamente suspensorii mamare.

Vascularizația glandei mamare are loc prin ramurile a. toracica interna, a. toracica laterală și
a. toracicăsupremă, II-VII aa. Intercostale. Refluxul venos are loc prin venele superficiale și
profunde. Venele profunde însoțesc arterele omonime, cele superficiale formează rețeaua
subcutanată, unele ramuri ale căreia se varsă în vena axilară.

Inervația glandei mamare se realizează prin ramurile laterale ale nervilor intercostali II-VII,
prin ramurile plexurilor cervical și brahial. Nervii simpatici formează plexuri pe parcursul
vaselor sangvine.

În abcesele antero- și intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu gucturile

galactofore), însă fără a fi lezată areola mamară pigmentată. Apoi podactil se examinează
celecțiile purulente fuzate și se formează o cavitate cumună. Cavitatea se drenează cu bride
din cauziuc subțire sau se tamponează lax cu tifon (în caz de abcese mari).

În cazul abceselor profunde(retromamare) se efectuiază o incizie semilunară sub glanda

mamară. Glanda se deplasează în sus, denudânsu-se suprafața ei posterioară. Abcesul se
deschide printr-o incizie radială. Cavitățile deschise se unesc în una, lichidându-se septurile și
recesele profunde. Cavitatea purulentă se drenează. Glanda mamară se plasează în poziția
inițială, marginile plăgii se apropie prin câteva suturi. În ultimul timp în abcese localizate se
excizează țesuturile necrotizate și se aplică suturi primare sau primar-întârziate, ceea ce duce
la micșorarea termenului de cicatrizare.

Ganglionul tumoral solitar (mai frecvent fibromul), situat în apropierea mamelonului, se

extirpează prin incizie perialveolară, efectuată pe marginea areolei mamare.

!76. Topografia hilului pulmonar stâng şi drept, conţinutul, sintopia în plan frontal şi
orizontal.

Pe suprafata mediala a fiecarui plaman este situat hilul pulmonar cu elementele anatomice
care alcatuiesc radacina plamanului : bronhul, arterele si venele pulmonare, vasele si nervii
bronhiali, ganglionii limfatici. Radacina plamanului scheletotopic e situata la nivelul
vertebrelor Th5-7. In componenta radacinii pulmonare intra portiunile pericardiaca si
pleurala.

Cu radacina plaminului drept din partea ei anterioara vin in contact vena cava
superioara, nervul frenic si partial atriu drept. In partea posterioara a hilului trece vena azigos,
cu 0,5-1cm mai sus se afla arcul venei azigos si n.vag drept, care da ramuri pulmonare. In
partea anterioara a hilului pulmonar sting nu sint situate organe. Nervul frenic sting, trecand
in apropierea radacinii pulmonare, nu contacteaza cu ea. Suprafata posterioara a hilului
pulmonar sting vine in contact cu esofagul, care e strins legat de segmentul incipient al
bronhului. In partile laterale si posterioara e situata portiunea descendenta a aortei, separata
printr-un strat de tesut celular; in partea superioar a hilului pulmonar se afla arcul aortei.
Nervul vag stang, intersectand suprafata anterioara a arcului aortei, urmeaza dupa bronhul
stang, aflindu-se intr-o vecinatate strinsa cu el, iar mai departe se ramifica pe esofag.
Corelatiile componentelor hilului pulmonar in plan frontal , de obicei, sint dispuse astfel incat
in partea lui inferioara sa fie venele pulmonare. In hilul pulmonar drept superior e situat
bronhul principal, iar in partea lui anteroinferioara trece artera pulmonara. In hilul pulmonar
stang superior se afla artera pulmonara, iar mai jos – bronhia principala. Pe linga aceasta in
hilul pulmonar vasele sunt situate inaintea bronhiilor.

77. Topografia nn. vagi în cavitatea toracică și abdomen. Noțiune de vagotomie.

Nervii vagi . În cavitatea toracică nervii vagi drept și stâng la început sunt situați în
mediastinul superior, apoi trece în cel posterior. Nervul stâng pătrunde în cavitatea toracică
posterior de vena brahiocefalică stângă, între arterele carotidă comună și subclaviculară, fiind
situat anterior de arcul aortic. La nivelul semicircumferinței inferioare a arcului aortic începe
nervul recurent laringeu stîng și ramuri spre plexul cardiac, în timp ce trunchiul principal al
nervului vag intersectează peretele supero-posterior al bronhului principal stâng, apoi
înconjoară rădăcina plămânului (stâng),se apropie de esofag, urmând în jos pe peretele lui
anterior. Pe acest traseu sunt vizibile multiplele lor ramuri ce duc la plexurile pulmonar și
aortic. Nervul vag drept pătrunde în mediastinul posterior lângă marginea superioară a hilului
pulmonar drept și se apropie de esofag.

Nervii vagi coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale anterior și
posterior. Ramurile ce pornesc de la acestea, ramificîndu-se în diviziuni mai mici, se
deplasează spre stomac și alte organe. Printre cele ce asigură stomacul deosebim ramuri
scurte și lungi.

Cele scurte (4-15) se extind în formă de evantai în reg. fundului, în porț. cardiacă și
cea sup. a corpului stomacului. Numărul de ramificații pe peretele anterior al stomacului
uneori e mai mare decît pe cel posterior. Traversînd o anumită distanță pe peretele
stomacului, ramificațiile fac schimb reciproc prin filete subțiri și dispar sub învelișul seros.

Ramificațiile lungi (1-3) ale stomacului sînt dispuse între foițele micului epiploon, de-
a lungul micii curburi. Pe parcursul său, ele fac schimb reciproc de fibre și trimit multe filete
spre curbura mică și corpul stomacului. R-le lungi pot ajunge pînă la porțiunea pilorică a
stomacului, uneori la duoden. Deseori spre porțiune pilorică a stomacului se pot îndrepta
ramificațiile de la ramurile hepatice și celiace ale n. vag, apropiindu-se de stomac în
componența micului epiploon.

Spre duoden se îndreaptă ramificații de la ramurile hepatice ale trunchiului n. vag

anterior, spre porțiunea lui inferioară- ramificații drepte de la trunchiul vag posterior, care se
deplasează ocolind plexul solar. Trunchiul vag anterior trimite 2-3 ramificații spre ficat,
dispuse între foițele porțiunii superioare ale micului epiploon și deseori orientate paralel
diafragmului. În unele cazuri, de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon se desprind
filete spre mica curbură a stomacului și porțiunea inițială a duodenului. De la trunchiul vag
posterior e posibilă deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc
ramificații spre pancreas (cap, corp), iar spre corp și porțiunea caudală- de la trunchiul
posterior. Unele ramificații ale n. vag se deplasează spre splină și porțiunea inițială a intes.
sub.

Deci, trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase de ganglionii plexului solar
și în componența ramurilor acestuia se deplasează spre toate viscerele etajului sup. al cavității
abdom. Numărul de fibre nervoase parasimpatice, ce trec în mod tranzit prin plexul solar,
apoi spre diferite organe, inclusiv spre stomac, individual variază. Iată de ce nici vagatomia
selectivă minuțioasă nu poate priva complet stomacul de inervația parasimpatică.

Sectionarea nervului vag cu ajutorul interventiei chirurgicale.

Sectionare chirurgicala a nervului pneumogastric, ori nervul vag, la nivelul abdomenului.

Indicatii - Vagotomia este o interventie eficace in caz de ulcer gastroduodenal rebel la orice
tratament medicamentos. Nervul pneumogastric este, de fapt, responsabil de secretia acida a
stomacului, care favorizeaza aparitia ulcerelor.

Desfasurare - Vagotomia este realizata prin chirurgie clasica sau prin celioscopie (cu ajutorul
unor tuburi dotate cu un sistem optic sau cu instrumente chirurgicale, introduse prin mici
incizii abdominale). Interventia, fara gravitate, nu lasa sechele si nu necesita nici un regim
deosebit.

78. Topografia porţiunii toracice a esofagului, stricturile anatomofiziologice,

însemnătatea practică.

Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:

Superior- pina la arcul aortei

Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii

Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza spre stinga, partea ant.
a esofagului contacteaza cu nervul recurent laringeu sting, artera carotida comuna stinga.
Partea post. contacteaza cu coloana vertebrala, intre CV si esofag –tesut celular lax cu
ganglioni limfatici. In dreapta este acoperit de pleura mediastinala.

In stinga pe marginea laterala a esofaglui oblic trece ductul toracic, artera subclava stinga.

In segmentul mediu la nivelul vertebrei T4 , partea anterioara a esofagului contacteaza cu

arcul aortei, ma jos bifurcatia traheii, bronhul sting, ganglioni limfatici de bifurcatie. Posterior
de esofag-ductul toracic, coloana vertebrala. Stinga, posterior- partea descendenta a aortei.
Dreapta, posterior-nervul vag, mai posterior –vena azigos.

In segmentul inferior sint principale corelatiile esofag-aorta. Se pot manifesta: a) E. si A.

situate aproapte paralel; b) E. fomeaza o curba pronuntata, se situeaza la stinga de A.
Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format de nervul
X sting. Posterior se afla aora cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9 peretele sting al
esofagului contaceaza cu aorta.intre organele date trec arterele esofagiene, de la aorta. In
dreapata esofagului- nervul vag drept, peretele drept contacteaza cu pleura mediastinala
dreapta. Pleura mediastinala stingaacopera segmentul inferior al esofaguluiin caz de devier
pronuntata a lui spre stinga.

Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este maximal la
la stinga; T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II flexura). Flexurile
sagitale ( le repeta pe cele ale CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.

E. are 3 stenoze 2 dilatari. Stenozele:a) esofagul vine in contact cu aorta( la nivelul

bifurcatiei traheii); b) in orificiul esofagian al iafragmului

O dilatare – mai sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a traheii); II
dilatare- intre stenozele a) si b).

Vascularizatia: segm. Superior-art. Tiroida inferioara, segm.mediu-ram. Bronhiale ale

portiunii toracice ale aortei, at. Intercostale I-II;segm. Inf.art intercostale depte II-VI.

Retelele venoase intraviscerale: 1) capilara subepiteliala 2) in grosimea membranei

mucoase 3) rete ubmucoasa 4) retea adventitiala/ externa . reflexul venos sistemul azigos,
anastamoze cu venele diafragmului- in sistemul venei cave inferioare, vasele venoase ale
esofagului servesc jalon de legatura intre 3 sisteme venoase bazale ( VCS, VCI si vena porta)

Inervatia 1/3 superioara- nervul laringeu drept, 1/3 medie- nervul vag; 1/3 inferioara nervi
vagi. Nv X sting- plexul anterolateral, drept- posterolateral. Plexurile linga diafragm
formeaza trunchiuri vage anterior si posterior.

79. Structura strat cu strat a toracelui din anterior, vascularizarea, inervaţia. Blocajul
nervilor intercostali.

1) pielea – este mai subtire, contine glande sebacee si sudoripare; este mobila deoarece
contine un strat bine dezvoltat de t.adipos subcutanat.

2) t. adipos subcutanat – depinde de virsta, sex, alimentatie. Este mai pronuntat la

femei. El contine o retea venoasa bogata, strins legata cu retelele venoase ale straturilor
vecine. In afara de aceasta, prin stratul dat trece o multime de artere ce-l vascularizeaza pe el
si pielea. Pe suprafata anterioara reteaua arteriala e prezentata de ramificatiile terminale
aa.thoracica interna, aa.intercostales, aa.thoracales laterales. Tot aici sunt situate
ramificatiile terminale nn.supraclaviculares si ramificatiile anterioare si laterale ale
n.intercostali.

3) fascia superficiala – prezinta o foita subtire de t.conjunctiv ce adera nemijlocit la

stratul intern al t.adipos subcutanat. Pe suprafata anterioara, sub clavicula, fascia inconjoara
fibrele m.subcutanat cervical (m.platysma). La femei, fascia alcatuieste capsula gl.mamare.
Vascularizatia ei are loc prin a.thoracica interna, a.thoracica lateralis, a.thoracica suprema,
II-VII aa.intercostales. Refluxul venos are loc prin venele superficiale si profunde. Inervatia
se realizeaza prin ramurile laterale ale nervilor intercostali II-VII, prin ramurile plexurilor
cervical si brahial.

4) fascia proprie lamela superficiala – formeaza teaca pentru m.pectoral mare.

5) fascia proprie lamela profunda – formeaza teaca pentru m.pectoral mic.

6) coastele si spatiul intercostal – 12 perechi de coaste unite la stern

7) fascia endotoracica

8) spatiul adipos parapleural

9) pleura parietala

Blocajul intercostal

Indicații: fracturi unice și multiple de coaste.

Теhnica: poziția șezândă sau culcat pe partea sănătoasă. La nivelul fracturii, sau se va
deplasa cu 3 – 4 cm spre coloană, acul se va introduce până în coastă la nivelul marginei
inferioare. După care se va schimba direcția acului imediat sub marginea inferioară, unde în
spațiul celular între mușchii intercostali trece pachetul vasculonervos. Se va introduce cca 10
ml soluție anestezic de 1%. De menționat că până la nivelul liniei axilare posterioare pachetul
vasculonervos este amplasat în sulculs costalis, deci dacă se va efectua anterior de acestă linie
este suficient ca acul să fie introdus la mijlocul distanței între coaste. Se va efectua blocajul și
pentru coastele superioare și cele inferioare (după probă!).

80. Topografia organelor mediastinului anterior.

Timusul reprezinta organul central al sistemului imunitar. El ocupa spatiul interpleural

superior, fiind situat intre vasele mari ale mediastinului. Extremele lobare superioare, mai
inguste, ies din limitele cavitatii toracice, uneori ajungand pina la glanda tiroida. Lobii
timusului in partea superioara patrund sub muschii sternohioidian si sternotiroidian, lobii
inferiori sunt situat sub venele brahiocefalica si cava superioara, arcul aortei si portiunea
superioara a pericardului. Lobii cu marginile lor laterale contacteaza cu pleura mediastinala.

Venele brahiocefalice. VBstinga se formeaza in spatele articulatiei

sternoclaviculare, indreptindu-se oblic la dreapta si in jos spre a se uni cu vena brahiocefalica
dreapta. La inceput ea intersecteaza artera subclaviculara stinga in partea ei anterioara, apoi
din partea posterioara vena este intersectata de artera carotida comuna stinga, in cea
anterioara – de catre nervii vag si frenic. Portiunea medie a ei contacteaza cu
semicircumferinta superioara a arcului aortei. VBdreapta e mult mai scurta decat cea stinga.
Ea se formeaza in partea posterioara a articulatiei sternoclaviculare drepte, urmeaza in jos si
medial catre extrema cartilajului coastei 1 din dreapta. Ea este situata in dreapta si putin mai
inainte de trunchiul brahiocefalic, contacteaza cu pleura mediastinala si nervul frenic drept.
Acestea 2 contopindu-se, formeaza vena cava superioara. Ea contacteaza cu pleura
mediastinala dreapta, cu inceputul arcului aortei, unde intre ele trece n.frenic drept.
 Nervii frenici sunt situati in mediastinul anterior intre pericard si pleura. Ei pornesc
din plexul cervical, se indreapta in jos pe m.scalen anterior intre artera si vena subclaviculare
catre cavitatea toracica. NFdrept este situat aproape vertical, insotit la inceput de vena cava
superioara, apoi el intersecteaza hilul pulmonar in partea anterioara. Mai departe merge pe
suprafata laterala a pericardului spre diafragm. NFsting intersecteaza semicircumferinta
anterioara a arcului aortei, fiind situat in partea anteromediala a n.vag. In drum spre diafragm,
el trece printre pleura mediastinala stinga si pericard. Nervii frenici intotdeauna sunt situati in
partea anterioara a hilului pulmonar, iar n.vagi – in cea posterioara.

Traheea si bronhiile principale sunt situate la limita dintre mediastinul anterior si

cel posterior. Portiunea toracica a traheii corespunde liniei mediane si se proiecteaza pe
manubriul sternal. Bifurcatia traheii coincide cu vertebrele Th5-6. In fata traheii se afla vena
brahiocefalica stanga, la nivelul vertebrei Th4 traheea contacteaza cu arcul aortei si trunchiul
brahiocefalic ce porneste de la aorta. In dreapta traheii se afla n.vag si pleura, in stinga –
artera carotida comuna stinga si nervul recurent laringeu. In urma traheii se afla esofagul.
Bronhia principala dreapta este situata mai jos de arcul aortei, trece in partea anterioara a
esofagului, suprafata ei anterioara fiind acoperita partial de artera pulmonara dreapta.
Bronhia principala stinga este situata inaintea esofagului in portiunea descendenta a aortei.
Suprafata anterioara a ei contacteaza cu segmentul incipient al arcului aortei.

Pericardul- sac seros inchis, ce inconjoara cordul, portiunea ascendenta a aortei pina la
tranzitia ei in arc, trunchiul pulmonar pina la divizarea lui, orificiile venelor cave si
pulmonare. Este format din pericard extern fibros si intern seros. Cel seros consta din foita
parietala si viscerala (s.epicardium).

Pericardul contacteaza anterior-fascia endotoracica, pleura mediastinala. Superior- tesutul

celular, glanda timica. Inferior- peretele toracic anterior. Posterior- traheea, bronhiile, artera
pulmonara dreapta, esofagul, aorta, nervii vagi ,pleura. baza- concrescuta cu centrul tendinos
al diafragmului.

Epicardul nu acopera: locurile de confluenta a venelor pulmonare, un sector pe suprafata

posterioara a atriului drept, limitat de venele cava superioara si inferioara.

In locurile unde pericardul trece in foita parietala se formeaza sinusuri.

Transvers

Oblic

Anteroinferior

Cordul – organ muscular, de formă conică neregulată. Dispune de bază, îndreptată în sus și
puțin în urmă, apexul are poziție anteroinferioară orintată spre stânga. Axa cardiacă
longitudinală e îndreptată oblic de sus în jos, de la drepta la sânga și posteroanterior. Se
disting trei suprafețe cardiace: anterioară sau sternocostală; laterală sau pulmonară; inferioară
sau diafragmală.

Suprafața sternocostală e formată de peretele anterior al artriului drept și de auriculul drept,

situat în fața părții ascendente a aortei și a trunchiul pulmonar. Mai la stânga e situat
ventriculul drept împreună cu porțiunea incipetă a trunchiului pulmonar și cu sulcus
interventricular anterior, tot aici sunt situate ramura intervetriculară a a. coronare și vena
cardiacă mare. Pe aceeași suprafață, la stânga de sulcus intervetricular anterior, se determină
un sector mic al ventricului stâng și apexul stâng atriului stâng.

Suprafața pulmonară a cordului e alcătuită de peretele posterior al atriului și ventriculul

stâng. În componența suprafeței diafragmatice intră ventriculul stâng, cât și un sector mic al
ventricului drept și al atriului drept, situate în partea anterioară la dreapta ei.

Marginea dreaptă a cordului e ascuțită, formată, în fond, de ventriculul drept. Marginea

stângă e rotunjită și e formată de ventriculul stâng, al cărui strat muscular e mai bine
dezvoltat. Această margine cardiacă este numită și boantă.

81. Structura segmentară a plămânilor, conform Nomenclaturii Internaţionale,

însemnătatea practică

Conform nomenclaturii internationale in plamanul stang se disting 2 lobi –

superior si inferior, iar in cel drept 3 lobi – superior, mediu si inferior. Structura
segmentara a plaminilor e urmatoarea:

- plamanul drept - lobul superior : segmentul apical, segmentul posterior,

segmentul anterior;

- lobul mediu : segmentul lateral, segmentul medial;

- lobul inferior : segmentul apical, segmentul bazal medial

(cardiac), segmentul bazal

anterior, segmentul bazal posterior, segmentul bazal lateral;

- plamanul stang - lobul superior : segmentul apicoposterior, segmentul

anterior, segmentul lingual

superior, segmentul lingual inferior;

- lobul inferior :
segmentul apical (superior), segmentul
subapical (subsuperior), segmentul bazal
medial (cardiac), segmentul bazal
anterior, segmentul bazal lateral,
segmentul bazal posterior.

Importanța practică: Împărţirea

segmentară a plămânului urmăreşte
modelul de diviziune al arborelui bronhic.
Fiecare lob pulmonar este subdivizat în
segmente pulmonare. Segmentul pulmonar reprezintă o unitate funcţională cu vârful
spre hilul plămânului care are un ax bronhoarterial. Nu are pedicul venos propriu.
Teritoriul deservit de o bronhie segmentară şi pedicul arterială pulmonar propriu,
delimitate de tesut conjunctiv – stromă intersegmentară formează un segment
bronhopulmonar. Această formă de organizare, cu individualitate de aeraţie, arterială
şi topografică, permite intervenţii chirurgicale de îndepărtare a unui segment fără a
afecta funcţiile celorlalte segmente bronhopulmonare.

82. Anatomia chirurgicală a spaţiului intercostal – vasele, nervii, importanţa

practică. Argumentarea anatomo-clinică a puncției pleurale.

Un complex de formatiuni (vase,nervi,muschi) situate intre 2 coaste vecine constituie

spatiul intercostal. Cele mai late satii intercostale sunt situate in portiunea
superioara a cutiei toracice. In portiunile lor anterioare ele sint mai late decat in cele
posterioare. Intervalul dintre coaste variaza in timpul respiratiei si la diverse stari
patologice. La suprafata sunt situati m.intercostali externi ( orientați de sus în jos și
din posterior spre anterior) , ei completeaza spatiul intercostal de la tuberculul costal
pina la extremele laterale ale cartilajelor costale. Mai profund de acesti muschi se
afla m.intercostali interni (orientați de jos
în sus și din posterior spre anterior). Ei
ocupa spatiile intercostale de la unghiurile
costale pina la stern. Arterele intercostale
se divizeaza in anterioare si posterioare.
Cele anterioare prezinta ramificatii ale
art.toracice interne. In fiecare spatiu
intercostal se afla cite 2 artere (pe
marginile costale superioara si inferioara),
ele se anastomozeaza cu arterele
intercostale posterioare. Art.intercostale
posterioare provin de la aorta toracică cu
excepția celor 2 artere superioare ce prvin
de la trunchiul costocervical al a.
subclaviculare. La nivelul capetelor
costale se divizeaza in ramurile anterioara
si posterioara. Ramura posterioara
ramane situata pe suprafata toracica
posterioara si a coloanei vertebrale,
vascularizand muschii si pielea spatelui.
Ramura anterioara participa la formarea
pachetului neurovascular al spatiului
intercostal. Vena intercostala se afla mai sus de artera, iar nervul – mai jos de
artera(VAN). De la unghiurile costale pina la linia axilara medie, vasele spatiului
intercostal se afla sub protectia marginii costale inferioare, iar nervul respectiv trece
de-a lungul acestei margini.
 Tinand cont de particularitatile anatomotopografice ale pachetului neurovascular
intercostal, spre a evita lezarea lui, punctia toracica se recomanda a fi efectuata in
spatiile intercostale VII-VIII, intre liniile scapulara si axilara medie, pe marginea
superioara a coastei situate mai jos.

Puncţia pleurală sau toracocenteza reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea
pleurală şi mediul exterior prin intermediul unui ac. Se efectuiază pentru evacuarea
revărsatelor pleurale printr-un ac introdus prin tegument şi peretele toracic. Serveşte
pentru explorarea conţinutului pleural, drenarea lichidului sau al aerului din cavitatea
pleurală. Această procedură are ca scop: explorator (se stabileşte prezenţa sau
absenţa lichidului în cavitate; recoltarea lichidului pentru determinări cantitative şi
calitative; Stabilirea diagnosticului), terapeutic (evacuarea lichidului din cavitate;
administrarea de medicamente).

Tehnica: pacientul trebuie să fie în poziție șezândă, apoi se face anestezia. Puncția
se face la nivelul spațiilor intercostale VII-VIII pe linia axilară posterioară (ca punct de
reper avem coastele, spațiile intercostale și unghiul inferior al scapulei ce
corespunde cu coasta a VII-a). Se foloseşte un ac mai gros şi o seringă de 20 ml; se
palpează spaţiul intercostal şi coastele care le delimitează; se tracționează pielea și
acul se introduce perpendicular imediat la marginea superioară a coastei inferioare
care delimitează spaţiul intercostal (în acest fel se evită lezarea pachetului
vasculonervos intercostal); adâncimea 3 – 4 cm în caz de hemo- sau hidrotorax, iar
în pneumotorax – spaţiul intercostal II – III pe linia medioclaviculară; după
introducerea acului se confirmă prin aspirație; pe parcursul introducerii acului se
menţine presiunea negativă în seringă prin tracţionarea pistonului; când vârful acului
intră în cavitatea pleurală, lichidul pleural începe să treacă în seringă; se continuă
aspirarea până la umplerea seringii; se retrage acul şi se aplică un pansament.

83. Proiecţia cordului și valvelor pe peretele toracic şi argumentarea punctelor

de auscultaţie
84. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior, importanţa
practică.

Mediastinul posterior este situat posterior de bifurcaţia traheei, a venelor pulmonare

şi pericardului.

Limitele mediastinului posterior:

Anterior: plan frontal care trece prin baza inimii

Posterior: corpurile vertebrelor TV-TXII-L2

Superior: plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului
vertebrei T4

Inferior: diafragma

Lateral: fetele mediastinale pulmonare

· Primul plan din mediastin este reprezentat de esofagul toracic plasat

pe coloana vertebrala, nervii vagi;
Pe marginile si fetele laterale ale esofagului sunt dispuse grupuri de
ganglioni(juxtaesofagieni).

· Planul II este reprezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta

descendenta, lantul ganglionilor simpatici toracici, venele impara,
semiimpara.

Mediastinul posterior conține: aorta descendentă cu vasele intercostale, esofagul, n.

vagi, ductul toracic, vv. azigos și hemiazigos, lanțul și ganglionii simpatici, ganglionii
limfatici.
1.VENA AZYGOS.

Raporturi:

a)partea ascendenta a venei azygos- anterior:-esofagul de care o desparte partial

un reces pleural interazygoesofagian.-posterior:-coloana vertebrala (T5-T12), lig.
Interpleural , lig. Longitudinal comun anterior si aa.intercostale posterioare drepte.-
medial:-este situat ductul toracic-lateral:-nervul mare splanhnic abdominal, pleura si
pulmonul drept.

b) crosa-face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului drept.-

medial:-esofagul, traheea, n.vag drept-lateral:-pleura si pulmonul drept. Cele 2
portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca un sant pe fata mediala a pulmonului
drept.

2.VENA HEMIAZYGOS

Raporturi:-anterior:-aorta descendenta
toracica si esofagul-medial:-canalul
toracic-lateral:-nv. Splanhnic mare stg.

3. Topografia n. vag drept în cavitatea

toracică

Nervul vag drept strabate apertura

toracica superiora si ajunge in mediastinul
superior lateral de trahee si posterior de
vena brahiocefalica dreapta si de vena
cava superioara. Trece medial de crosa
venei azigos apoi posterior de pedunculul
pulmonar drept si ajunge la marginea
laterala a esofagului. Insoteste esofagul in mediastinul posterior si traverseaza
hiatusul esofagian al diafragmei pe fata posterioara a esofagului ajungind in
abdomen.

4. Topografia n. vag stâng în cavitatea toracică

Nervul vag sting patrunde prin apertura toracica superioara in mediastinul superior si
ajunge anterior de crosa aortei. Trece posterior de pedunculul pulmonar sting si
ajunge la mediastinul posterior lateral de esofag. Coboara anterior de esofag si
patrunde prin hiatusul esofagian al diafragmei in abdomen. Da ramura- nervul
laringeu recurent sting, la nivelul crosei aortice. Da ramuri traheale, esofagiene, se
termina in laringe prin nervul laringeu inferior.

5.Topografia porţiunii toracice a esofagului, structurile anatomofiziologice,

însemnătatea practică.

Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:

Superior- pina la arcul aortei

Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii

Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza spre stinga,

partea ant. a esofagului contacteaza cu nervul recurent laringeu sting, artera carotida
comuna stinga. Partea post. contacteaza cu coloana vertebrala, intre CV si esofag –
tesut celular lax cu ganglioni limfatici. In dreapta este acoperit de pleura
mediastinala.

In stinga pe marginea laterala a

esofaglui oblic trece ductul toracic,
artera subclava stinga.

In segmentul mediu la nivelul

vertebrei T4 , partea anterioara a
esofagului contacteaza cu arcul aortei,
ma jos cu bifurcatia traheii, bronhul
sting, ganglioni limfatici de bifurcatie.
Posterior de esofag-ductul toracic,
coloana vertebrala. Stinga, posterior-
partea descendenta a aortei. Dreapta,
posterior-nervul vag, mai posterior –
vena azigos.

In segmentul inferior sint principale

corelatiile esofag-aorta. Se pot
manifesta: a) E. si A. situate aproapte
paralel; b) E. fomeaza o curba
pronuntata, se situeaza la stinga de A.
Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format
de nervul X sting. Posterior se afla aorta cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9
peretele sting al esofagului contacteaza cu aorta. Între organele date trec arterele
esofagiene, de la aorta. In dreapata esofagului- nervul vag drept, peretele drept
contacteaza cu pleura mediastinala dreapta. Pleura mediastinala stinga acopera
segmentul inferior al esofagului in caz de deviere pronuntata a lui spre stinga.

Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este
maximal la stinga; T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II flexura).
Flexurile sagitale ( le repeta pe cele ale CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.

E. are 3 stenoze și 2 dilatari. Stenozele: a) esofagul vine in contact cu aorta( la

nivelul bifurcatiei traheii); b) in orificiul esofagian al diafragmului. O dilatare – mai
sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a traheii); II dilatare- intre
stenozele a) si b).

Vascularizatia: segm. Superior-art. Tiroida inferioara, segm.mediu-ram. bronhiale

ale portiunii toracice ale aortei, at. Intercostale I-II; segm. Inf.art intercostale depte II-
VI.

Inervatia 1/3 superioara- nervul laringeu drept, 1/3 medie- nervul vag; 1/3 inferioara
nervi vagi. N X sting- plexul anterolateral, drept- posterolateral. Plexurile linga
diafragm formeaza trunchiuri vagal anterior si posterior.

6. Topografia porţiunii toracice a aortei.

Incepe la nivelul vertebrelor T4, la nivelul diafragmului se prelungeste cu aorta

abdominala. Partea toracica a aortei este
situata pe partea stinga de linia mediana.
Pina la T8 aorta este situata pe suprafata
laterala stinga a coloanei vertebrale, mai
jos- pe suprafata anterolaterala stinga a
corpurilor vertebrelor.

Intre T4 –T6 este situata posterior si in

stinga de esofag. Peretele ei anterior
contacteaza cu hilul pulmonar sting, nerul
vag sting. Posterior- venele intercostale si
hemiazigos. Lateral-ramurile ganglionilor
trunchiului simpatic. Semicircumferinta
stinga a aortei e acoperita de pleura
mediastinala in apropierea peretelui ei
posterodrept se afla ductul toracic.

De la vertebra T9 la T10 : peretele

antero-drept contacteaza cu esofagul;
postero-drept- cu ductul toracic. Nevul X intre aorta si esofag. Posterior-coloana
vertebrala, vena hemiazigos. Pleura mediastinala stinga in portiunea inferioara trece
intre aorta si esofag acoperind peretele respectiv al aortei.

7. Topografia porţiunii toracice a trunchiului simpatic.

85. Căile de drenaj venos a glandei mamare, rolul lor în răspândirea metastazelor
canceroase. Noțiuni de mastectomie.
 Mastectomia este
o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea glandei mamare.

86. Topografia ductului toracic. Importanță practică.

Ductul toracic se varsă în unghiul venos stâng, și are o importanță practică majoră. Disecția
acestui duct se face în limitele triunghiului lateral al gâtului, posterior de marginea laterală a
m. sternocleidomastoid, cu scop terapeutic: dezintoxicații și administrarea de medicamente.

87. Topografia arterei toraciei interne. Importanața clinică.

Artera toracica interna are originea în portiunea prescalenica, pe fata inferioara a arterei
subclavii, lateral de emergenta arterei vertebrale. Se îndreapta inferior si medial, pe fata
anterioara a domului pleural, posterior de vena subclavie si de extremitatea sternala a
claviculei. Patrunde în torace si coboara pâna în spatiul VI intercostal, trecând la 1,2±2 cm de
marginea laterala a sternului (distanta creste progresiv, de sus în jos). În traiectul intratoracic,
nervul frenic încruciseaza artera toracica interna (anterior, în dreapta si posterior, în stânga) si
coboara medial de ea. Posterior, artera vine în raport cu pleura, de care este separata
(începând de la nivelul coastei a II-a ) de catre muschiul transvers toracic. Ramurile arterei
toracice interne:

a. ramuri colaterale:

- ramuri posterioare: arterele timice; ramuri

mediastinale; artera diafragmatica superioara sau
pericardo-frenica, ce coboara cu nervul frenic, între
pleura mediastinala si pericardul fibros

- ramuri anterioare sau perforante, care traverseaza

spatiile intercostale si ajung la muschiul pectoral mare
si la glanda mamara (ramuri mamare interne)

- ramuri mediale, destinate fetei posterioare a

sternului.

- ramuri laterale sau arterele intercostale

anterioare, în numar de doua pentru fiecare spatiu
intercostal.

Se anastomozeaza cu arterele intercostale posterioare,

din aorta toracica. În cazul coarctatiei de aorta, aceste
anastomoze se dilata mult si asigura devierea sângelui
arterial spre aorta, distal de sediul coarctatiei. Daca
coarctatia este situata proximal de originea arterei
subclaviculare stângi, semnele clinice (tensiunea
arteriala mai mica la bratul drept) si radiologice
(eroziuni ale marginilor inferioare ale coastelor) sunt
prezente doar pe partea dreapta.

b. ramuri terminale, cu originea în spatiul VI intercostal:

- ramura laterala sau artera musculofrenica, ce coboara oblic de-a lungul

insertieicostale a diafragmului. Ea da ramuri: mediale, pentru muschiul diafragm si peretele
abdominal anterioro laterale, ultimele 6 artere intercostale anterioare

- ramura mediala sau artera epigastrica superioara, ce continua traiectul arterei toracice
interne. Ea trece prin hiatusul sternocostal al muschiului diafragm si patrunde în teaca
muschiului drept abdominal, la mijlocul distantei dintre xifoid si ombilic. Se anastomozeaza
cu artera epigastrica inferioara (ramura din artera iliaca externa). În cazul coarctatiei de aorta
sau în cazul obstruarii intrinseci sau extrinseciale aortei, aceste anastomoze se dilata mult si
asigura devierea sângelui arterial spre artera iliaca externa, pentru irigarea membrului inferior
(circulatie colaterala). În aceasta situatie se pot percepe, la palparea mm drepti abdominali,
pulsatiile arterelor dilatate.
88. Topografia sinusurilor pleurale – limitele, profunzimea. Puncția pleurală.

Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei

parietale in alta sunt numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting urmatoarele sinusuri
pleurale:

1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a pleurei costale
in cea diafragmala; cel mai adânc loc al acestui sinus (până la 6-8 cm) corespunde liniei
axilare medii dintre coastele VII - X

2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea anterioara in

locul tranzitiei pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai pronuntat decat cel
stang.

3) sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.

Puncţia pleurală sau toracocenteza reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea pleurală
şi mediul exterior prin intermediul unui ac. Se efectuiază pentru evacuarea revărsatelor
pleurale printr-un ac introdus prin tegument şi peretele toracic. Serveşte pentru explorarea
conţinutului pleural, drenarea lichidului sau al aerului din cavitatea pleurală. Această
procedură are ca scop: explorator (se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului în cavitate;
recoltarea lichidului pentru determinări cantitative şi calitative; Stabilirea diagnosticului),
terapeutic (evacuarea lichidului din cavitate; administrarea de medicamente).
Tehnica: pacientul trebuie să fie în poziție șezândă, apoi se face anestezia. Puncția se face la
nivelul spațiilor intercostale VII-VIII pe linia axilară posterioară (ca punct de reper avem
coastele, spațiile intercostale și unghiul inferior al scapulei ce corespunde cu coasta a VII-a).
Se foloseşte un ac mai gros şi o seringă de 20 ml; se palpează spaţiul intercostal şi coastele
care le delimitează; se tracționează pielea și acul se introduce perpendicular imediat la
marginea superioară a coastei inferioare care delimitează spaţiul intercostal (în acest fel se
evită lezarea pachetului vasculonervos intercostal);
adâncimea 3 – 4 cm în caz de hemo- sau hidrotorax, iar în
pneumotorax – spaţiul intercostal II – III pe linia
medioclaviculară; după introducerea acului se confirmă
prin aspirație; pe parcursul introducerii acului se menţine
presiunea negativă în seringă prin tracţionarea pistonului;
când vârful acului intră în cavitatea pleurală, lichidul
pleural începe să treacă în seringă; se continuă aspirarea
până la umplerea seringii; se retrage acul şi se aplică un
pansament.

89. Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice pe torace. Puncția

cavității pleurale în pneumotorace.

Limita intre reginea toracica si cea cervicala e prezentata printr-o linie, trasata pe
marginea superioara a manubriului sternal, a claviculelor pina la unirea lor cu procesul
acromial al omoplatului, apoi posterior pina la apofiza spinala a vertebrei C7. Drept limita
inferioara serveste linia dusa de la procesul xifoid sternal pe marginile arcurilor costale, apoi
pe extremele anterioare ale ultimilor 2 coaste si posterior pe coasta XII pina la apofiza spinala
a vertebrei T12. Regiunea toracica e delimitata din dreapta si din stinga de extremitatile
superioare prin liniile care coincid cu sulcus deltoidopectoralis, iar posterior – cu marginea
mediala a muschiului deltoid.

Limite conventionale de orientare :

- linia mediana anterioara (intersecteaza mijlocul sternului);

- linia sternala (coincide cu marginea sternala);

- linia parasternala (e situata la o distanta egala dintre liniile sternala si medioclaviculara);

- linia medioclaviculara (intersecteaza mijlocul claviculei);

- linia axilara medie ;

- linia mediana posterioara;

- linia vertebrala (corespunde apofizelor transversale ale vertebrelor);

- linia paravertebrala;

- linia scapulara (trece prin unghiul inferior al omoplatului).

 La examinarea si la palparea toracelui se determina claviculele, fosa si incizura
jugulara. Locurile de unire a manubriului cu corpul sternului coincid cu nivelul de fixare a
coastei a doua la stern. La barbati mamelonul corespunde aproximativ nivelului spatiului
intercostal IV.

Pe suprafata toracica anterolaterala poate fi usor palpat arcul costal si toate coastele,
cu exceptia primei, care din anterior este acoperita de clavicula. Pe spate pot fi usor palpate
apofizele spinoase ale vertebrelor toracice, spina scapulei, marginea mediala si unghiul
inferior al omoplatului.

Divizarea toracelui in regiuni se efectueaza prin trasarea liniilor axilare medii, ca

urmare apar suprafetele toracice anterioara si posterioara. Apoi pe fiecare din suprafetele
numite se determina cate 5 regiuni.

Regiunile suprafetei anterioare a toracelui : 1) regiunea sternala sau regiunea

mediana anterioara a toracelui; 2) si 3) regiunile pectorale anterioare superioare dreapta si
stinga; 4) si 5) regiunile pectorale anterioare inferioare dreapta si stanga.

Regiunile suprafetei posterioare a toracelui : 1) regiunea posterioara mediana a

toracelui (coloana vertebrala); 2) si 3) regiunea posterioara superioara a toracelui
(reg.scapulara) dreapta si stanga;

4) si 5) regiunea posterioara inferioara a toracelui (reg.subscapulara) dreapta si stanga.

Puncţia pleurei se efectuiază pentru evacuarea revărsatelor pleurale printr-un ac introdus prin
tegument şi peretele toracic. Serveşte pentru explorarea conţinutului pleural, drenarea
lichidului sau al aerului din cavitatea pleurală.

Repere pentru punctie:

Procesele spinoase ale vertebrelor

Virful scapulei( coasta VII)

Reliefuri musculare

Spatii intercostale

Loc de punctie:

Punctia se face in spatiul II sau III pe linie

medioclaviculara In pneumotorax. Se
introduce un ac gros în spaţiul pleural prin
spaţiul intercostal II, anterior. Dacă pe ac
iese o cantitate mare de aer după puncţie,
diagnosticul este confirmat.
Se folosesc ace lungi, groase unite cu seringa printr-un tub de cauciuc. Punctia se efectueaza
cu anestezie locala.

Acul se introduce pe marginea superioara a coastei ca sa nu să se lezeze vasele, nn.

Intercostali. Directia acului- perpendicular; adincimea punctiei- 3-4 cm. dupa punctie acul se
indreapta in sus parallel cupolei diafragmului. La aspiratia aerului se aplica o pensa
hemostatica pe tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul.

90. Anastomoza arterială scapulară, desen-schemă. Nivelul de ligaturare optim și critic al

arterei axilare.

Sistemul vascular al membrului superior prezinta numeroase anastomoze la toate nivelurile

sale, in anumite regiuni realizand retele arteriale anastomotice capabile sa supreeze circulatia
in caz de obstructie pe unul din ramurile arteriale: la nivel scapular, la nivelul colului
chirurgical al humerusului, la nivelul cotului, antebratului si mai ales la nivelul mainii.

La nivel scapular se realizeaza reteaua arteriala peri-scapulara prin anastomoza celor trei
artere scapulare: scapulara superioara (suprascapulara), scapulara posterioara (descendenta),
ambele ramuri din artera subclaviculara si scapulara inferioara (subscapulară) ram din artera
axilara.

Scapulara superioara: ajunge in fosa supraspinoasa, trecand peste ligamentul incizurii

coracoidiene, inconjoara marginea laterala a spinei omoplatului, trecand in fosa infrascapulara
si anastomozandu-se cu scapulara inferioara, ramul circumflex scapular al acesteia.

Scapulara posterioara (descendenta): coboara pe marginea mediala (posterioara) a scapulei

si la nivelulvarfului omoplatului (anastomozarea se realizeaza prin
inosculatie – nu se stie exact unde se termina o artera si unde incepe alta) se anastomozeaza
cu ramul terminal al scapularei inferioare, cele doua ramuri ale retelei periscapulare (medial si
lateral) se anastomozeaza unul cu celalalt prin anastomoze transversale: una supraspinoasa si
doua- trei, maxim patru infraspinoase. La realizarea retelei periscapulare participa si ramul
acromial al arterei acromio-toracice.

Punctul critic în ligaturarea arterei axilare: în segmentul dintre artera subscapulară și artera
profundă a brațului.

Punctul optim pentru ligaturarea arterei axilare: în segmentul dintre artera subscapulară și
trunchiul tireocervical; în segmentul cuprins între artera subscapulară și artera toracică
supremă.

91. Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3 superioară, medie și

inferioară.

Pachetul vasculonervos principal al brațului: a. brahială, 2 vene brahiale, n. median

Sintopia 1/3 superioară: În teaca musculară anterioară, în sulcus bicipitalis medialis,

se află pachteul vasculonervos de bază al brațului, constituit din a. brahială, 2 vene
brahiale, n. median, care este situat mai lateral de arteră. Mai superficial de acest
pachet, trece v, bazilică. Artera brahială continuă traiectul arterei axilare de la nivelul
marginii inferioare a mușchiului pectoral mare. Are un traiect descedent în loja
anterioară a brațului, are inițial lateral mușchii biceps brahial și coracobrahial, pentru
ca distal să se așeze anterior de mușchiul brahial. Nervul median încrucișează artera
dinspre lateral spre medial, trecând anterior. Medial de arteră, în partea superioară a
brațului se află nervii cutanat brahial medial, cutanat antebrahial medial și ulnar
(situat mai profund). Lateral de pachet se află nervul musculocutanat, care este
dispus între m. coracobrahial și capul scurt al bicepsului, apoi merge mai lateral,
situându-se la marginea laterală, între m. biceps brahial și brahial. În treimea
superioară, de la artera brahială își are originea artera brahială profundă, situată în
loja posterioară.
Sintopia 1/3 medie: n. median întretaie din anterior artera brahială. Medial de arteră
se află nn. cutanat antebrahial medial, ulnar, v. bazilică. Lateral se află n. cutanat
antebrahial lateral, situat între mm. biceps brahial și brahial. În treimea medie, de la
artera brahială își are originea a. colaterală ulnară superioară, iar colaterală medie și
radială îți au orifinea din artera brahială ptofundă.

Sintopia 1/3 inferioară: Pachetul vasculonervos este situat anterior de m. brahial.

Artera se întinde până la 1–2 cm distal de plica cotului sau sub aponevroza bicipitală,
unde se împarte în ramurile sale terminale, artera radială și artera ulnară. Artera
brahiala are un traiect sub-aponevrotic, sunt situatii in care artera brahiala are un
traiect supra-aponevrotic, traiect care poate fi continuat superficial de cele 2 artere
terminale ale brahialului. Colateralele arterei brahiale impreuna cu recurentele
radiale si ulnare participa la formarea retelei arteriale a cotului, brahiala profunda,
care se desprinde din brahiala ajunge in santul nervului radial prin fanta humero-
bicipitala si se indreapta in jos, deasupra epicondilului lateral bifurcandu-se intr-o
colaterala medie care va merge posterior epicondilului lateral pentru a se
anastomoza cu recurenta radiala posterioara sau recurenta interosoasa, deoarece isi
are originea in interosoasa posterioara si o colaterala radiala ce merge anterior de
epicondilului lateral pentru a se anastomoza cu recurenta radiala anterioara, ram din
artera radiala, se formeazaastfel reteaua (cercul) arterial peri-epicondilian lateral. De
pe flancul medial al arterei brahiale se desprinde mai intai o recurenta radiala
superioara care se va anastomoza cu recurenta ulnara posterioara, ram din trunchiul
reculentelor ulnare. Sub aceasta, din brahiala se detaseaza artera colaterala ulnara
inferioara, care deasupra epicondilului medial se bifurca intr-un ram anterior ce se va
anastomoza cu recurenta ulnara anterioara, ram din trunchiul recurentelor ulnare, si
un ram posterior care se anastomozeaza cu recurenta ulnara posterioara. În
regiunea fosei cubitale, n. median se află medial de artera brahială. N.
musculocutanat, străpunge septul intermuscular, însoțit de artera colaterală ulnară
superioară, trece în teaca m. tricepsului, situându-se sub fascia proprie.
92. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos dorsal al
piciorului propriu-zis. Importanța practică.

Pachetul vasculonervos este situat in teaca fasciala a stratului mediu de muschi si

este reprezentat de art dorsalis pedis, doua vene omonime si nervul peronier
profund.
A dorsalis pedis – linia de proiectie este de la mijlocul distantei intermaleolare pina la
spatiul interdigital I. De la ea pornesc ramuri: a. tarsea lateralis et mediales, a.
arcuata, ramus plantaris profundus art arcuatae

N peronier profund – urmeaza impreuna cu art dorsala a piciorului si da ramuri

senzitive spre piele spatiului interdigital I si ramuri motorii spre mm dorsali ai
piciorului.

Artera dorsală pedis este o prelungire a a. tibiale anterioare. Pachetul trece sub
retinaculul superior și inferior al extensorilor. La nivelul liniei intermaleolare, pachetul
vasculonervos este situat între mm. tibial anterior și extensor lung al halucelui, apoi
pe picior este situat între mm. extensor lung al degetelor și extensor lung al
halucelui. Nervul peronier profund este situat medial de artera dorsală a piciorului și
venele omonime.

Importanța practică: în caz de amputare, este nevoie de ligaturare a a. dorsale a

piciorului și venelor omonime.

93. Articulaţiile Şopar şi Lisfranc – structura, importanţa practică.

Articulația transversă a tarsului (Chopart) este formată din 2 articulații: talonaviculară

și calcaneocuboidală. Articulația este consolidată de lig. bifurcat, care se numește
cheia articulației. Lig. bifurcat unește osul calcaneu cu cel cuboid prin lig.
calcaneocuboid și cu cel navicular prin lig. calcaneonavicular.
Importanța practică: Această articulație poartă numele de cheie, deorece în cazul
dezarticulării în articulația transversă, numai după secționarea acestui lig. bifurcat e
posibilă înlăturarea liberă a porțiunii distale a piciorului.

Articulația tarsometatarsiană (Lisfranc): este formată de 3 oase cuneiforme unite cu

3 oase metatarsiene, osul cuboid cu oasele IV și V metatarsiene. Linia articulației se
proiectează pe piele pe linia care începe posterior de tuberozitatea osului V
metatarsal și se extinde până în puncul care se află cu 2-2,5 cm mai jos de
tuberozitatea osului navicular. Articulațiile sunt consolidate de ligamentele
tarsometatarsiene dorsale și plantare. Drept cheie a articulției servește lig.
cuneometatarseum interosseum mediale, care se situează între oasele cuneiform I și
metatarsian II.

Importanța practică: În cazul dezarticulării în articulația tarsometatarsiană, se

secționează lig. cunoemetatarsian interosos medial.

94. Anatomia chirurgicală a tecilor şi burselor sinoviale ale tendoanelor

flexorilor degetelor mîinii. Calea de acces în deschiderea și particularități în
drenarea tendovaginitei.
Panarițiu tendineal sau tendovaginita purulentă este o inflamație acută a tecilor
sinoviale tendinoase ale degetelor mâinii. Aceasta e formă gravă a panarițiului.
Exsudatul acumulat în teaca sinovială compresează vasele care trec spre tendon
prin mezotendon. Vasele se trombează și poate surveni necroza tendonului. De
aceea e necesar a deschide teaca cât mai repede și a elibera tendonul de
compresiune. O particularitate anatomică principală a tecilor tendinoase I și V ale
degetelor mâinii prezintă faptul că ele nu se termină cu fund de sac pe palmă, ca
cele ale degetelor II, III, IV, dar comunică, în majoritatea cazurilor, cu bursele
sinoviale ale palmei (radială și cubitală).

Bursa sinovială radială cuprinde tendonul

flexorului lung al policelui. Ea începe la nivelul
capului osului I metacarpian, unde practic îmtotdeauna comunică cu cavitatea tecii
sinoviale tendinoase a
policelui. Înconjurând pe palmă
tendonul flexorului lung al
degetului I în formă de
manșon, bursa radială trece
prin canalul carpian spre
antebraț și se termină cu un
fund de sac la 2 cm mai
proximal de apofiza stiloidă a
osului radial.

Bursa sinovială cubitală

(ulnară) își are originea la
nivelul capului osului V
metacarpian, de aici se
întoarce spre partea radială și
trece pe tendoanele degetelor
II-IV. Apoi, ca și bursa radială, trece sub retinaculul flexorilor și se termină pe
antebraț cu 1-2 cm mai proximal de apofiza stiloidă a osului cubital (ceva mai sus de
sfârșitul bursei rafiale sau la un nivel cu ea). În locul originii bursa cubitală deseori
comunică cu teaca sinovială a tendonului degetului V. Fundurile de sac ale tecilor
sinoviale se termină în fisura fascială profundă a antebrațului, situat sub tendoanele
flexorilor lungi ai degetelor mâinii și deasupra mușchilor pronator pătrat. Această
fisură fascială se numește spațiul Pirogov. În el poate părunde puroi în cazul breșei
fundurilor de sac a burselor sinoviale inflamate.

În panarițiile tendineale ale degetelor II-IV se efectuează incizii pare intermitente pe

fața anterolaterală a degetelor. În caz că e necesară deschiderea fundului de sac
sinovial, se face o incizie adăugătoare în regiunea plamei mai aproape de baza
falangei proximale (fig. 226). În acest caz nu
trebuie secționate plicele interfalangiene, pentru
evitarea lezării aparatului de blocare a stratului
fibros al tecii tendinoase, care poate provoca
prolapsul tendonului în țesutul adipos subcutanat și
limitarea ulterioară a funcției degetelor. Tecile
sinoviale tendinoase, de obicei, au o culoare
gălbuie sau gri. Ele se deschid pe tot parcursul
inciziei cutanate. Puroriul se evacuează. Rana se
drenează cu un dren de cauciuc penetrant.

În tendovaginita degetelor I și V, după inciziile pare pe falanga proximală și drenarea

tecilor sinoviale, e necesar a deschide și bursele sinoviale corespunzătoare pe
palmă – pe marginea internă a proeminenței degetului mare sau pe marginea
externă a proeminenței degetului mic (fig. 227).

La deschiderea bursei sinoviale a eminenței tenare, incizia nu trebuie să treacă

peste treimea ei proximală, deoarece pot fi traumate ramurile motorii ale nervului
median. În cazul inciziei pe hipotenar, pot fi lezate artera și nervul ulnar, care în
regiunea aceasta se divizează în ramuri superficiale
și profunde.

După terminarea operației în tendovaginitele de orice

localizare se execută imobilizarea ghipsată a
antebrațului în poziție funcțională avantajoasă a
mâinii (flexia dorsală a mâinii și flexia în articulațiile
degetelor până la 30 %). Atela trebuie să cuprindă
membrul de la treimea proximală a antebrațului până
la vârful degetelor.

95. Anatomia chirurgicală a articulaţiei humerale – ligamentele, muşchii,

bursele sinoviale, vascularizarea, inervaţia și locurile slabe.
Articulatia e formata de capatul osului humeral si foseta articulara a scapulei. Foseta
e inconjurata de tesul cartilaginos ce mareste volumul fosetei si micsoreaza forta de
frecare intre cele 2 suprafete.

Mai sus de articulatie este o cupola (fornix), formata de procesul coracoid si acromial
ale scapulei, unite prin ligamentul coracoacromial. Bursa articulară se extinde de la
marginea fosetei articulare a scapulei, acoperă capul humerusului și se inserează pe
colul lui anatomic. Capsula articulara e sustinuta de citeva ligamente. Lig de baza –
coracohumeral incepe la baza apofizei coracoide a scapulei spre tuberculul mare al
humerusului. Celelalte ligamente sunt niste portiuni ingrosate ale capsulei articulare,
amplasate superior (lig. glenohumeral superior), interior (lig. glenohumeral mediu) si
inferior (lig. glenohumeral inferior) de articulație.

Articulatia e consolidata si de muschii adiacenti: din anterior și medial (m.

subscapularis, m. coracobrahialis, capatul scurt al bicepsului, pectoralul mare); din
posterior (m. supraspinatus, m infraspinatus, teres minor) din extern (m. deltiodeus,
sub care este situat tendonul capului lung al bicepsului), din medial, articulația nu
este susținută de mușchi.

In apropierea articulatiei sunt bursele sinoviale – b. subdeloidea, b. subtendinea a m.

subscapularis, care comunică cu cavitatea articulației, mai numită și reces
subscapular. Bursa sinovială mai formează 2 recese: axilar (dispus în porțiunea
inferioară a articulației) și intertubercular (este teaca sinovială a tendonului capului
lung al bicepsului)

Vascularizatia- a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterios, a.

thoracoacromialis. Refluxul venos prin venele omonime, ce se varsa in v. axillaris.

Inervatia- n. axillaris si n. subscapularis.

Locurile slabe ale articulației: partea medială de jos a capsulei nu este susținută de mușchi,
de aceea luxațiile în articulația umărului, de obicei sunt în direcția fosei axilare (luxații
axilare).
96. Argumentaţi topografic poziţia capului humeral în luxaţia humerusului.
Locurie slabe ale capsulei articulației scapulohumerale.

Reprezinta cea mai frecventa luxatie din organism (50-80%), fiind in general
secundara unui traumatism indirect – cadere pe umar, cot sau mana, bratul aflandu-
se in abductie de 90° si rotatie externa. In putine cazuri apare si ca urmare a unui
traumatism direct asupra partii posterioare a umarului. Acest tip de traumatism se
explica printr-o anatomie favorabila: in parte inferioara a capsulei si a ligamentelor
articulare exista un punct slab, ce poate fi traversat de catre capul humeral.

- luxatia antero-interna subcoracoidiana este cea mai frecventa varietate, ea apare

in urma unui soc direct la partea posterioara a umarului, sau dupa o contractura
musculara puternica in momentul caderii cu bratul in abductie, rotatie externa si
retroductie (capul humeral rupe capsula articulara in partea sa anterioara si
inferioara si migreaza in pozitia subcoracoidiana inaintea gatului omoplatului;
integritatea ligamentului coracohumeral si a musculaturii rotatorilor externi il fixeaza
in aceasta pozitie).

În caz de luxare a umărului în direcţie antero-

inferioară poate fi lezat n. axilar. Luxaţiile
humerusului se întîlnesc mai frecvent în cazul
lipsei sau subdezvoltării ligamentului
glenohumeral mediu.
97. Canalul nervului radial pe braț – delimitări pe segmente, conţinutul,
însemnatatea practică. Noțiune de neuroliză.
În treimea superioară a brațului, n. radial este amplasat în șanțul n. radial (pe osul
humerus), care este acoperit de m. triceps și formează canalul nervului radial
(canalul humeromuscular/canalul spiralat). Acest canal este situat în regiunea
posterioară a umărului, în treimea medie a brațului. Intrarea (superior) în canal este
situată între humerus și capetele mediale și laterale ale mușchiului triceps. Ieșirea
(inferior) din canal este situată între mușchii brahial și brahioradial la limita. Canalul
conține nervul radial și artera și vena brahială- profundă. Mai departe, n. radial
ocolește osul, străbate septul intermuscular lateral și se așează între mm. brahial și
brahioradial.
Importanța practică: deoarece, n. radial este situat aproape de osul humeral, acest
fapt trebuie de luat în considerație la aplicarea garoului, narcozei, când se fixează
brațul pe marginea mesei de operație, în cazul fracturilor diafizei osului humeral.

Neuroliza este o interventie chirurgicala care constă in eliberarea unui nerv atunci
cand acesta este comprimat de catre o aderenta patologica, cu scopul de a-i
permite recuperarea functiilor sale.

98. Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în

triunghiurile: clavipectoral, pectoral și subpectoral.

În trigonul clavipectoral: V. axilară se află inferior și medial, rădăcinile plexului brahial

– superior și lateral, a. axilară se află între venă și rădăcinile plexului. În vena axilară
se varsă dinspre anterior și medial nodurile limfatice infraclaviculare. În acest triunghi
de la a. axilară se ramifică a. thoracica suprema, care vascularizează primele două
spații intercostale, și a. thoracoacromialis, ramurile căreia irigă m. deltoid, articulatia
humerală și ambii mm. pectorali.

În trigonul pectoral: De la plexul brahial se divid 3 fascicule, care înconjoară a.

axilară din 3 părți: posterior de arteră se află fasciculul posterior al plexului brahial,
lateral – fasciculul lateral, medial – fasciculul medial (care separă artera de v.
axilară). La nivelul acestui triunghi, din cele 3 faciculeale plexului brahial se ramifică
nervii pentru membrul superior: din fasciculul medial– nn. ulnaris, cutaneus
antebrachii medialis și cutaneus brachii medialis, pectoral medial; din fasciculul
posterior – nn. axilar și radial (cel mai mare nerv al pexului brahial); din fasciculul
lateral – n. musculocutanat; din fasciculul lateral și medial – n. median. La fel la acest
nivel din a. axilară se ramifică a. toracică laterală și a. toracoacromială.

În trigonul subpectoral: Artera din toate părțile este înconjurată de nervi. Anterior de
ea se află n. median (care este format din 2 fascilule - medial și lateral); posterior de
arteră se află nn. radial și axilar. Lateral de arteră – n. musculocutanat, medial – nn.
ulnar, cutanat medial al antebrațului, cutanat medial al brațului și v. axilară. De
regulă, vena este atît de largă, încît acoperă cu sine grupul de nervi care se află
medial de arteră, și chiar ajunge pînă la arteră.
În acest triunghi din a. axilară se ramifică: 1) a. subscapulară – cea mai mare ramură
a a. axialre (care anastomozează cu a. suprascapulară anterior de m. subscapular);
2) a. circumflexa humeri anterior; 3) a. circumflexa humeri posterior, care se
îndreaptă spre orificiul patrulater împreună cu n. axilar. A. subscapulară împreună cu
venele omonime trec pe lîngă marginea laterală a m. subscapular și se ramifică în
ramurile terminale: a. thoracodorsalis și a. circumflexa scapulae (care trece prin
orificiul triunghiular).

99. Schema colateralelor a. femurale. Segmentul optimal și critic în ligaturarea

arterei femurale. Linia de proiecție ale a. femuralis și nivelul de descindere a a.
femoris profunda.
Segmentul optim în ligaturarea a. femurale: în treimea medie și inferioară a coapsei,
inferior de originea a. femorale profunde

Segmentul critic în ligaturarea a. femurale: mai superior de

originea a. femorale profunde și ramura descendentă a arterei
circumflexe femurale laterale.

Proiecția a. femurale: linia trasată din mijlocul distanței dintre spina

iliacă ant. sup. către osul pubis spre epicondilul medial, în puțină
flexie și rotație externă a genunchiului (linia Kenu).

Nivelul de descindere a a. femurorale profunde: la o distanță de 3-

4 cm mai inferior de lig. inghinal, descinde pe suprafața anterioară
a mm. pectineu, adductor brevis et magnus, și posterior de m.
adductor longus.

100. Căile posibile de răspîndire a puroiului din cavitatea axilară. Căile de

acces în deschiderea și drenarea purulențelor.

Exemplu de cauză a apariției puroiului în cavitatea axilară - supuratie a unui ganglion

inflamator, de unde rezultă adenoflegmonul.
 Căile de răspîndire din cavitatea axilară:

1. În spațiul subdeltoidian (prin orificiul patrulater);

2. În regiunea scapulară (prin orificiul triunghiular) și subscapulară;

3. În regiunea infraclaviculară (pe calea pachetului vasculo-nervos);

4. Sub m. pectoral mare al peretelui anterior al toracelui;

5. În loja musculo-fascială anterioară a humerusului (pe calea pachetului

vasculo-nervos);

6. În loja musculo-fascială posterioară a humerusului (pe calea a. brachii

profunda).

Căile de acces în deschiderea și drenarea purulențelor: se deschide printr-o incizie dusă

puțin posterior de linia de proiecție a arterei axilare (marginea anterioară a învelișului
pilos al fosei axilare). În acest caz pe cale sângerândă, se secționează numai pielea,
stratul celuloadipos subcutanat și fascia. Ulterior, toate manevrele se efectuează prin
desfacerea țesuturilor întru evitarea lezării pachetului vasculonervos.

101. Inervaţia pielii, surse şi apartenenţa segmentară a nervilor pe regiuni.

Pielea poseda o inervatie extrem de bogată, care consta din fibre senzoriale si fibre neuro-
vegetative. Impreuna, aceste fibre formează plexuri nervoase situate in dermul profund si
superficial. Din aceste plexuri pleaca fibre nervoase, care fie ca isi pierd teaca de mielina cu
care sint invelite si ajung pina in epiderm, fie ca dau nastere unor corpusculi specializati in a
recepta stimulii externi sau se grupeaza in jurul corpusculilor pilosi.

Fibrele senzoriale transmit influxul nervos, rezultat in urma actiunii agentilor externi, spre
maduva; de aici impulsul ajunge la o formatiune de la baza creierului numita talamus, ulterior
fiind dirijat spre scoarta cerebrala unde iau nastere senzatiile (durere, cald, frig).
Fibrele neurovegetative sint fibre efectorii, care se grupeaza in jurul glandelor sudoripare,
muschilor ridicatori ai firului de par, vaselor de singe, determinind activitatea acestor
formatiuni in functie de comanda, data de centrii nervosi superiori.

Pielea poseda o serie de receptori specifici rezultati din incapsularea unor fibre nervoase in
tesut conjunctiv. Aceste formatiuni sint: corpusculii Meissner si discurile Merkel pentru
sensibilitatea tactila, corpusculii Krause pentru frig, corpusculii Ruffini pentru cald si
corpusculii Vater-Pacini pentru presiune.

Fibrele nervoase pot fi clasificate dupa structurile pe care le inerveaza (functie).

• Fibra nervoasa care stimuleaza muschiul scheletic se numeste fibra motoare

(eferenta);

• fibra nervoasa care transmite influxuri de la o terminatie senzitiva se numeste fibra

senzitiva (aferenta).

• Fibrele care activeaza glandele si muschii netezi sunt considerate tot fibre motoare,
desi ele ar trebui denumite fibre efectoare viscerale.

Nervii spinali si cranieni contin patru tipuri de fibre nervoase: aferente somatice, aferente
viscerale, eferente somatice si eferente viscerale. Din sistemul nervos central pornesc 31 de
perechi de nervi rahidieni (spinali) care isi au originea in maduva spinarii si 12 perechi de
nervi cranieni care isi au originea in encefal. Separat de aceste perechi de nervi somatici
exista si nervi vegetativi continand fibre viscero-senzitive si viscero-motoare.

De la cele 2 radacini (anterioara si posteriara) porneste trunchiul, care se desface apoi in doua
ramuri terminale, de asemeni mixte - ramura anterioara si posterioara; emite si ramuri
comunicante si meningeale.

• Ramurile posterioare (dorsale) isi pastreaza dispozitia segmentara si se distribuie

muschilor posteriori ai capului si gatului, muschilor autohtoni ai santurilor vertebrale din
regiunea toracala, lombara, sacrala. Asigura sensibilitatea regiunii dorsale a trunchiului pe un
camp median de la Ficat, colecist Plaman, diafragm, Inima, Stomac, Pancreas, Ovar, Colon,
rinichi, vezica urinara, Intestin subtire, Apendice, Ureter 30 vertex la coccige. Aceste ramuri
nu se anastomozeaza pentru a forma plexuri, cu exceptia nervului suboccipital si a unor
ramuri ale lui C2 si C3 ce realizeaza plexul cervical posterior (Cruveilhier).

• Ramurile anterioare (ventrale), cu exceptia celor din regiunea toracala, formeaza

plexuri nervoase. Consecinta acestei distributii consta in faptul ca diferite formatiuni (muschi,
oase, articulatii, viscere) sunt inervate in acelasi timp de ramuri provenind din mai multi nervi
spinali. Se pare ca aceasta ar fi consecinta unor schimbari de pozitie ce se petrec in diferite
regiuni si organe in timpul dezvoltarii. Ramurile anterioare se distribuie la muschii si
tegumentul regiunilor anterolaterale ale gatului, trunchiului si extremitatilor. Se delimiteaza
astfel 5 plexuri:

1. plexul cervical, format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali (C1-C4)

2. plexul brahial, alcatuit din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali (C5-C8)
si ale primului toracal (T1)
 3. plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari (L1-L4)
si filete nervoase din T12

4. plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de-al cincilea lombar (L5) si a
primilor 4 nervi sacrati (S1-S4)

5. plexul coccigian la formarea caruia participa prin ramurile lor anterioare ultimii 2
nervi sacrati (S3-S4) si nervul coccigian.

102. Anatomia chirurgicală a regiunii posterioare a antebraţului. Spațiile

celulare și calea de acces chirurgicală pentru deschiderea și drenarea
colecțiilor purulente.
Regiunea posterioară (regio antebrachii posterior).

Straturile. Pielea este mai groasă încomparaţie cu pielea regiunii anterioare, dar mai elastică
şi mai mobilă. în ţesutul subcutanat se situează venele care servesc drept izvoare pentru
formarea v. cephalica şi v. basilica, cît şi n. cutaneus antebrachii posterior din n. radialis.
Fascia proprie se inserează pe oasele antebraţului şi formează teci pentru muşchii care sînt
situaţi în două straturi. Stratul superficial conţine următorii muşchi: m. extensor carpi radialis
longus; m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi şi
m. extensor carpi ulnaris.

Stratul profund constă din m. supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis
brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis. Între aceste două straturi de muşchi se
localizează un strat de ţesut celular, care pe traiectul ţesutului perivascular al arterelor
interosoase, prin orificiile în membrana interosoasă, comunică cu spaţiul Pirogov pe suprafaţa
anterioară a antebraţului. În spațiul celular se amplasează fascicolul vasculo-nervos ce
constă din: r.profundus n.radialis și a.interosoasă posterioară cu venele ominime.

Vascularizaţia regiunii se efectuează de a. interossea posterior, ramură a arterei interosoase

comune. Tot aici e dispusă ramura profundă a nervului radial şi porţiunea lui terminală n.
interosseus (antebrachii) posterior.

Colecțiile purulente ale regiunilor antebraţului pot fi divizate în superficiale sau suprafasciale,
cu afectarea stratului celuloadipos subcutanat, şi profunde sau subfasciale, intermusculare.

Deschiderea flegmonului superficial se efectuează cu o incizie prin zona fluctuantă a

infiltratului, în aşa mod ca să fie secţionate toate ţesuturile infiltrate. În flegmoanele masive,
pe lângă incizia de bază, poate fi necesară şi alta adăugătoare (contraincizie) în locul cel mai
îndepărtat de incizia primară, unde e posibilă acumularea puroiului. Rana se drenează şi se
usucă.

Flegmonul profund. Pe antebraţ se disting trei spaţii musculofasciale: anterior, extern şi

posterior. În dependenţă de localizarea focarului purulent, se efectuează incizii longitudinale,
respectiv liniei de proiecţie a pachetelor vasculonervoase.

Incizia flegmoanele antebraţului în regiunea posterioară: 1—în loja laterală a antebraţului; 2

—în loja extensorilor; 3 —în loja flexorilor
103. Poziţia fragmentelor osoase în fractura humerusului distal de inserţia
m. deltoidian. Noțiune de osteosinteză.

Inserția deltoidului pe humerus are loc sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în
deplasarea capetelor osoase în caz de fractură a diafizei humerale situată deasupra
tuberozității deltoidiene. Fragmentul osos inferior se deplasează în sus fiind tras de mușchiul
deltoid, iar fragmentul osos superior este tras medial de pectoralul mare.

Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa, iar cel distal in adductie si
rotatie interna.

Osteosinteza - unirea operatorie a oaselor. Avantajele de bază ale osteosintezei constau în

posibilitatea chirurgului de a coapta anatomic exact fragmentele osului, fapt ce are o mare
importanţă în tratarea fracturilor intraarticulare. Osteosinteza permite a efectua o imobilizare
stabilă, care, în multe cazuri, exclude fixarea externă şi permite folosirea timpurie a mişcărilor
active. După osteosinteza anatomic exactă şi stabilă, se formează calusul osos, care
corespunde regenerării prin elongaţie primară.

În osteosinteză se utilizează diferite materiale: 1) ţesuturi biologice, care pot fi supuse

resorbţiei (catgut, auto-, alogrefoane); 2) dispozitive metalice (sîrmă, şuruburi, piloţi, cleme,
cuie, tije, buloane şi plăci), care nu provoacă o reacţie patologică în organism şi nu
diminuează procesele regeneratorii; 3) combinarea remediilor biologice cu cele metalice.

Indicatii. Fracturi care nu pot fi tratate prin metode conservative (oblice, spiralate, duble,
cominutive cu interpoziţia ţesuturilor moi), imposibilitatea de a efectua o repoziţie închisă,
frecvent în cazurile interpoziţiei ţesuturilor moi între fragmentele osoase, fracturi asociate de
lezarea vaselor şi nervilor, fracturi vicios consolidate sau în deconsolidare lentă,
pseudoarticulaţii şi alte afecţiuni.

104. Anatomia chirurgicală a herniei femurale. Metode de plastie a inelului

femoral profund.
Hernia femurală tipică cu traseul prin canalul femural trebuie diferenţiată de varietăţile ei rar
întâlnite. După localizarea lor anatomică distingem: 1) hernii lacunomusculare ce coboară
deasupra muşchiului ileopsoas şi nervului femural sub ligamentul inghinal în limitele lacunei
musculare; 2) hernii formate în limitele lacunei vasculare: hernii lacunovasculare externe,
dispuse sub ligamentul inghinal lateral de artera femurală; anterovasculare ieşite sub
ligamentul inghinal anterior de vasele femurale; herniile ligamentului lacunar ieşite prin
canalul femural în fisura ligamentului lacunar; pectineale ce ies prin canalul femural şi trec
prin grosimea muşchiului pectineu sau sub fascia pectinee.

În herniile femurale sînt următoarele căi de acces operatorii: directă sau femurală, prin care
calea de abordare chirurgicală şi plastia orificiului intern al canalului femural se efectuează
din partea femurală; inghinală - se efectuează prin canalul inghinal, transformînd astfel hernia
femurală în inghinală.

După procedeele de închidere a orificiului herniar, metodele operatorii în herniile femurale se

împart în două grupe: suturarea orificiului intern al canalului femural; procedee plastice de
acoperire a orificiilor herniare cu ţesuturi adiacente (fascii, muşchi, ligamente).
 Procedee de plastie a orificiilor herniare. Procedeul Ruggi. Inelul intern al canalului femural
se acoperă prin aplicarea a 2-3 suturi între ligamentele inghinal şi pectineu. Se restabileşte cu
suturi separate fascia transversală incizată, apoi deasupra cordonului spermatic sau
aligamentului rotund al uterului se suturează aponevroza muşchiului oblic extern. Însă
procedeul descris are un neajuns, care se explică prin faptul că ligamentul inghinal se extinde
în jos, ceea ce duce la lărgirea spaţiului inghinal şi la apariţia herniei inghinale.

Procedeul Parlavecchio. Inelul intern al canalului femural se acoperă, suturînd marginile

muşchilor oblic intern şi transvers abdominali la periostul osului pubian. Al doilea plan de
suturi se aplică între muşchii sus-numiţi şi ligamentul inghinal, restabilind astfel peretele
anterior al canalului inghinal.

Procedeul Reich. Orificiul intern al canalului femural se acoperă, suturînd marginile

muşchilor oblic intern şi transvers abdominali împreună cu ligamentul inghinal la periostul
pubian deasupra cordonului spermatic. Aici e posibilă aplicarea suturilor ,în U”, începînd de
la vena femurală spre pubis. Legarea suturilor se practică în direcţie inversă.

Prioritatea procedeului inghinal de îndepărtare a herniilor femurale constă în faptul că paralel

cu extirparea sacului herniar se efectuează nu numai acoperirea şi consolidarea canalului
femural, dar şi a celui inghinal, în aşa mod se evită dezvoltarea herniei inghinale. La
combinaţiile de hernii inghinală şi femurală cu sediul în aceeaşi regiune, acest procedeu se
consideră cel mai raţional.

105. Anatomia topografică a regiunii fesiere – stratigarfia, vase şi nervi.

Comunicările spaţiilor celulare și propagarea colecțiilor purulente.
Limitele: superioară - creasta iliacă, inferioară - plica fesieră, internă - linia mediană a
sacrului şi coccisului, externă - linia ce uneşte spina iliacă anterosuperioară cu marele
trohanter al femurului. Drept puncte de reper în această regiune servesc: trohanterul mare,
tuberul ischionului şi spina iliacă posterosuperioară.

Straturile. Pielea în regiunea fesieră este groasă, conţine multe glande sebacee, prin septuri
fibroase se uneşte cu fascia subiacentă. Stratul celuloadipos subcutanat este evident şi constă
din două substraturi - superficial şi profund. Substratul profund trece în ţesutul celular al
regiunii lombare. în porţiunea superioară a regiunii fesiere aceste două straturi se contopesc şi
poartă denumirea de massa adiposa lumboglutealis. în ţesutul subcutanat sînt situate
ramificările arterei fesiere şi ale nervilor (nn. clunium superiores, medii, inferiores).

Fascia proprie (fascia glutea) prezintă o placă groasă, constituită din fibre de ţesut conjunctiv.
Superior ea continuă în fascia proprie lombară (fascia lumbodorsalis), iar inferior trece în
fascia lată a coapsei. Prelungirile fasciei proprii despart muşchiul fesier mare în fascicule
separate, care contribuie la limitarea proceselor purulente (infiltrat, abces).

Muşchii regiunii fesiere se dispun în trei straturi: superficial - fesierul mare, stratul mediu de
sus în jos - fesierul mediu, piriform, obturator intern, muşchii gemeni (superior şi inferior) şi
muşchiul pătrat al femurului, stratul profund de sus - muşchiul fesier mic, mai jos -
obturatorul extern.

Vasele şi nervii în regiunea fesieră vin din cavitatea bazinului mic prin orificiile supra- şi
infrapiriforme. Prin orificiul suprapiriform trece pachetul vasculonervos fesier superior, prin
orificiul infrapiriform - pachetul vasculonervos fesier inferior, de asemenea şi vasele
ruşinoase interne, nervii sciatic, ruşinos şi cutanat posterior al femurului.

Artera fesieră superioară (a. glutea superior) este scurtă, dar cu un diametru mai mare decît al
celei inferioare. Pe marginea de sus a incizurii ischiatice mari, ea este fixată de os, ramurile ei
sînt înconjurate de un plex venos. Artera bifurcă în ramurile superioară şi profundă şi
participă la alimentarea muşchilor fesieri. Ramura profundă se anostomozează cu artera
fesieră inferioară. Deoarece artera fesieră superioară este fixată prin teaca sa fascială de
marginea orificiului sciatic, în caz de leziuni ea rămîne larg deschisă şi, contractîndu-se, se
retrage în spaţiul celular lateral al bazinului mic. Din cauza stratului gros de muşchi,
hemoragia din această arteră se opreşte cu greu, apare necesitatea de a recurge la ligatura
ramurii posterioare a arterei iliace, sau a însăşi arterei iliace interne. Nervul fesier superior (n.
gluteus superior) e dispus exterior de vase şi trece printre fesierul mare şi fesierul mic.

Artera fesieră inferioară (a. glutea inferior) este de un calibru mai mic decît cea superioară,
fiind înconjurată de ramurile venei omonime şi nervul fesier inferior (n. gluteus inferior).
Extern de pachetul vasculonervos fesier inferior se dispune nervul sciatic, iar medial de el
trece pachetul vasculonervos ruşinos intern (a. v. pudenda interna et n. pudendus). Ramurile
arterei şi ale nervului fesieri inferiori pătrund adînc în grosimea fesierului mare. Pachetul
vasculonervos pudendal intern iese din bazinul mic prin orificiul infrapiriform la marginea lui
internă şi, înconjurînd ligamentul sacrospinal, prin orificiul sciatic mic, iarăşi pătrunde în
cavitatea bazinului mic. Pe peretele extern al fosei ischiorectale, prezentat de obturatorul
intern şi fascia lui, pachetul vasculonervos trece prin canalul ruşinos (canalis pudendalis -
Alcok), format din duplicatura fasciei obturatorului intern.

Nervul sciatic (n. ischiadicus) în orificiul infrapiriform este situat mai lateral de celelalte
componente. Medial de el trec n. cutaneus femoris posterior şi artera ce însoţeşte nervul
sciatic (a. comitans n. ischiadici), care este o ramură a arterei fesiere inferioare. La marginea
de jos a fesierului mare, n. sciatic este situat superficial şi este acoperit numai de foiţa fasciei
late a coapsei.

Locurile slabe:

1. intre lig, unde pot fi raspindite colectii purulente din articulatie (coxite).

2. intre ligg pubofemural si iliofemural unde colectia purulenta se raspindeste in teaca

fasciala a muschiului iliopsoas, in bursa iliopectinee unde linga trohanterul mic al femurului
se formeaza purulenta fuzata.

3. in regiunea posteroinferioara a colului femoral, sub margine inferioara a ligamentului

ischiofemural.

4. Spati cel-adip intergluteal=flegmoane

5. Spatiu infra si suprapiriform = hernii gluteale rar, procese supurative din si spre pelvis.

Puroi:

1. Prin orif piriform in bazinul mic

2. Prin orif ischiadic in fosa ischio-anala

 3. Pe supraf m obturator intern in loja copasei

4. Pe traiectul n ischiadic; Pe traiectul n. Ischadic – loja posterioară a coapsei

5. Prin locurile dintre muschi in articul coxofemural in bazinul mic, loja medie a coapsei, loja
ant, in reg fesiera

106. Anatomia topografia a n. sciatic, linia de proiecţie, raportul cu

formaţiunile anatomice pe parcurs. Blocajul nervului sciatic.
Nervul sciatic (n. ischiadicus) în orificiul infrapiriform este situat mai lateral de celelalte
componente. Medial de el trec n. cutaneus femoris posterior şi artera ce însoţeşte nervul
sciatic (a. comitans n. ischiadici), care este o ramură a arterei fesiere inferioare. La marginea
de jos a fesierului mare, n. sciatic este situat superficial şi este acoperit numai de foiţa fasciei
late a coapsei.

Nervul sciatic se formează din nervii spinali LIV – SIII la nivelul intrării în bazin. Din
cavitatea bazinului nervul iese în regiunea fesieră prin orificiul infrapiriform. Trecerea lui
distală se poate de urmărit prin repere externe osteomusculare. La poziţia mediană a
piciorului, nervul este exact posterior de părţile superioare ale trohanterului mic care
este reper pentru accesul anterior. În poziţia pacientului pe o parte cu piciorul flectat,
nervul se găseşte la mijlocul distanţei de la cel mai înalt punct al trohanterului mare şi spina
iliacă posterioară superioară.

Blocajul nervului sciatic

Indicaţii: Intervenţii chirurgicale în regiunea membrului inferior, sindromul algic
posttraumatic, osteoporoza, arsuri termice, sindromul Leriş, dereglări motorii şi trofice.

Abordul anterior. Poziţia bolnavului pe spate, ca punct de reper serveşte pulsaţia a.

femurale mai jos de ligamentul inghinal şi cu 2 cm mai medial se infiltrează pielea.
Acul se introduce în direcţie dorsală la adâncimea de 4 – 6 cm până la atingerea periostului
trohanterului mic, şi se introduce o mică cantitate de anestetic. Apoi se deplasează acul mai
superior şi după ce am simţit prăbuşirea lui, se mai introduce dorsal 2 – 4 cm, şi se injectează
aproximativ 20 ml de anestezic.

Abordul posterior. Poziţia bolnavului este pe o parte cu piciorul flectat. Se desenează o linie
care uneşte trohanterul mare cu spina iliacă superioară posterioară şi de la mijlocul acestei
linii se trage o perpendiculară de 4 cm. (fig. 79). Acest punct corespunde orificiului sciatic.
Acul se introduce la adâncimea de 4 – 6 cm până la apariţia parasteziilor. Cantitatea
anestezicului introdus aproximativ 20 ml.

Abordul lateral. Poziţia pacientului pe spate. Acul se introduce posterior şi mai inferior de
trohanterul mare şi apoi se introduce posterior de femur în direcţie medială, strict
orizontal la adâncimea până la 8 cm. Cantitatea introdusă este de 20–40 ml.

107. Canalul carpal. Argumentaţi topografic evoluarea sindromului de

compresie a n. median în regiunea carpiană, dereglările funcţionale, poziţia
mâinii.
Între oase şi retinaculul flexor se formează canalul carpian (canalis carpi), prin care trec
tendoanele flexorilor superficial şi profund ai degetelor şi n. medianus. Cele opt tendoane ale
flexorilor se află într-o bursă sinovială care proeminează cu 2 cm mai sus de retinaculul
flexor. La rîndul său, canalul carpian, dedublîndu-se în direcţia oaselor ulnar şi radian,
formează încă două canale - canalis carpi radialis şi canalis carpi ulnaris. Prin canalul radial al
carpului trece tendonul m. flexor carpi radialis, înconjurat de teaca sinovială, situat cu 1-2 cm
mai proximal de retinacul. în canalul ulnar, care este o prelungire a şanţului ulnar al
antebraţului, lîngă osul pisiform, se situează vasa ulnaria şi n. ulnaris. Nervul e dispus mai
medial de arteră.

Prin canalul carpian se face comunicarea între antebraț și regiunea profundă a palmei și
permite propagarea unor colecții patologice între cele două compartimente.

Sindromul de tunel carpian este o afectiune

cauzata de compresia nervului median la nivelul
incheieturii mainii sau a canalului carpian.
Orice conditie care exercita presiune asupra
nervului median la incheietura mainii poate
cauza sindromul de tunel carpian. Umflarea,
inflamatia sau fractura pot ingusta acest canal.
Pozitionarea mainii mai jos decat incheietura
mainii atunci cand se efectueaza miscari
repetitive, poate duce la sindromul de tunel
carpian. Efectuarea de activitati care implica o
flexie sau o extensie extrema a mainii si
incheieturii mainii pentru o perioada prelungita
de timp, poate creste presiunea asupra
nervului.Afectiunea este asociata cu miscarea
repetitiva sau utilizarea in exces a mainii,
retentia de lichide in sarcina, traumatism al
nervului la nivelul canalul carpian sau artrita
reumatoida.

Printre simptomele resimtite de o persoana diagnosticata cu sindrom de tunel carpian se

numara durere, o senzatie de furnicaturi si amorteala la nivelul degetelor si slabiciune
musculara.

Evoluţia maladiei poate fi divizată în două faze

În prima faza, de iritare, se instalează clinica semnelor subiective, cu dereglări senzitive în

zona autonomă a nervului median epizodic, mai frecvent dimineaţa, la care se adaugă
parestezii nocturne sub formă de „accese”. Cu evoluţia maladiei aceste accese se intensifică şi
devin mai frecvente. Pentru a cupa aceste dureri şi parestezii bolnavul este nevoit să se
trezească din somn şi să mişte activ cu degetele şi în articulaţia pumnului, cu elemente de
masaj a regiunii carpiene pe partea anterioară. Durerile pot surveni şi ziua la ridicarea mâinii
sau la suprasolicitarea fizică a membrului.

În a doua fază, etapă: apar schimbări în partea distală de ligamentul carpian a nervului
median, exprimate prin semnele Tinel pozitiv. În dinamică apar şi schimbări motorii prin
scăderea forţei musculare a eminenţei tenariene şi scăderea amplitudini mişcărilor de adducţie
– abducţie a policelui.
108. Regiunea talocrurală. Localizați formaţiunile vasculonervoase
superficiale din regiune. Canalele malleolar medial și lateral.
Regiunea articulaţiei talocrurale este delimitată de gambă prin linia circulară, care trece la
baza maleolelor, iar de piciorul propriu-zis - prin două linii, una din ele trecînd de la o
maleolă spre cealaltă pe suprafaţa plantară, iar a doua, fiind orizontală, uneşte maleolele pe
suprafaţa anterioară a piciorului propriu-zis.

Drept puncte de reper externe servesc maleola laterală a fibulei şi maleola medială a tibiei,
tendonul şi tuberozitatea calcaneului, conturul tendoanelor muşchilor regiunii anterioare a
articulaţiei. Practic, în articulaţia talocrurală, distingem regiunile anterioare, posterioară,
medială şi laterală, precum şi articulaţia propriu-zisă.

Localizați formaţiunile vasculonervoase superficiale din regiune.

Regiunea anterioară: Ţesutul subcutanat slab dezvoltat, din care cauză uşor pot fi examinate
vasele dispuse aici. Pe suprafaţa anterioară a maleolei mediale trec v. saphena magna, însoţită
de n. saphenus. Anterior, între maleole trec ramurile nervului peronier superficial.

Regiunea posterioară: Ţesutul subcutanat este dezvoltat slab, conţine anastomoze arteriale
între ramurile calcanee ale arterelor tibială posterioară şi peronieră.

Regiunea laterală: Posterior de maleolă în ţesutul subcutanat sînt amplasate ramurile iniţiale
ale v. saphena parva şi nervul sural.

Canalis maleolaris medialis:

Plasat: Între retinaculum flexorum et os calcaneus.

Conţinutul: tendo m. Flexor hallucis longus; tendo m. Flexor digitorum longus; tendo m.
Tibialis posterior; a.v. Tibialis posterior et n. Tibialis.

Superior se prelungeşte în loja posterioară a gambei, distal – in canalul calcanean.

Canalul maleolar extern (posterior de maleola laterală) prin care trec, înconjurate de teci
sinoviale, tendoanele muşchilor peronieri lung şi scurt. Tot aici se află artera peronieră, care
se anastomozează cu artera tibială posterioară şi împreună participă la formarea reţelei
arteriale a articulaţiei talocrurale.

109. Anatomia chirurgicală a sistemului venos al membrului inferior.

Safenectomia.
Venele membrului inferior– în raport față de fascia superficială,se ramifică în 2 grupe de
vene: profunde și superficiale.Ambele grupe se unesc prin multiple anastomoze, prin
intermediul venelor comunicante. Datorită valvelor, sângele poate circula doar din venele
superficiale în cele profunde.

Venele profunde –sunt duble pentru fiecare arteră (cu excepția: v. femurală,v.femurală
profundă și poplitee). Toate dispun de valvule, precum și afluenții lor,care dispun de câte o
valvulă osteolă. Deosebim v.digitale plantare care se unesc și formează v. metatarsiene
plantare, acestease termină în arcul venos plantar. Ulterior arcul continuă cu v. plantare
medială, laterală, iar acestea se unesc și formează v.tibiale posterioare.

Venele tibiale anterioare – originea în rețeaua venoasă dorsală a piciorului, ajunge în regiunea
posterioară a gambei,se unesc cu v. tibiale posterioare formând v.poplitee.

Vena poplitee – prezintă 2-4 valvule. Primește vena safenă mică și satelite,ramurile arteriale
ale a.poplitee. Vena femurală – continuă v.poplitee, de la hiatul tendinos până la inelul
femural,unde se continuă cu v. iliacă externă. Are 4 valvule. În venă se varsă v.safenă mare.

Vena femurală profundă – se formează prin unirea v.perforante, circumflexe femurale laterale
și mediale.

Venele superficiale– în țesutul celular subcutanat formează o rețea venoasă, din care sângele
este colectat de 2 vene safene:mare și mică. Ambele își au originea în rețelele venoase ale
piciorului: dorsală și plantară. Rețeaua venoasă plantară – colectează sânge din venele
subcutanate, anastomozează cu v. profunde ale degetelor și metatarsului, cu arcul venos
dorsal al piciorului.

Rețeaua venoasă dorsală a piciorului – se formează din anastomozele v. digitale dorsale ale
piciorului,se varsă în arcul venos dorsal al piciorului.Porțiunile medială și laterală ale arcului
emit venele marginale medială (continuă v.safenă mare),și laterală (continuă v.safenă mică).

Cele doua vene safene isi au originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului in care se
varsa venele digitale ale piciorului. Mai exact, din capatul medial al arcului porneste vena
safena interna, iar din cel lateral vena safena externa. Intre cele doua vene exista multiple
anastomoze care alcatuiesc o retea venoasa dorsala cu ochiuri mari, pe fata dorsala a
piciorului.

Vena safena magna - De la origine inspre proximal, trece peste fata mediala a maleolei
tibiale, apoi inapoia marginii mediale tibiale, pe fata interna a gambei. Apoi trece inapoia
condilului medial al tibiei si al femurului si se indreapta spre radacina coapsei la nivelul
hiatului safen situat la aproximatv 4 cm sub ligamentul inghinal si la 1,5 cm de mijlocul
arcadei crurale. La gamba vena safena magna primeste ca afluent vena safena anterioara
superficiala si un arc venos posterior numita vena Leonardo, dupa numele lui Da Vinci.
Proiectia safenei pe tegument este reprezentata de o linie ce uneste maleola tibiala cu hiatul
safen, nivel la care vena safena interna se varsa in vena femurala printr-o crosa orientata
posterior. La nivelul crosei exista o variabilitate a venelor care se varsa si formeaza „steaua
venoasa a lui Paturet” (vena epigastrica superficiala, venele rusinoase externe, vena
circumflexa iliaca superficiala si inconstant vena safena accesorie.

Vena safenă mare – de la arcul venos dorsal al piciorului,ajunge la coapsă, unde urmează spre
hilul safen. Ulterior penetrează fascia cribroasă și se varsă în v. femurală.Are un nr. variabil
de valve (4-20),și una osteală constantă.

Afluenții: - safenă accesorie:colectează sângele de pe fața posterioară acoapsei;

- circumflexă iliacă superficială: din țesutul celular subcutanatal peretelui abdominal lateral;

- epigastrică superficială: țesutul subcutanat al peretelui abdominal anterior;

 - pudende externe: colectează v.scrotale, labiale anterioare, dorsale superficiale ale penisului
sau clitorisului;

Anastomoze la nivelul: - piciorului: venele dorsale și plantare; - gâtului piciorului: venele

tibiale anterioare și posterioare; - genunchiului: venele inferioare mediale; - coapsă: vena
femurală; - cu vena safenă mică, printr-un ram intermediar–v. anastomotică.

Vena safenă mică – de la nivelul arcului venos dorsal al piciorului,ajunge în fosa

poplitee,unde se varsă în v. poplitee.Are 2-10 valvule,și contant una osteală.Primește afluenți
de la nivelul regiunii plantare laterale și partea dorso-laterală a gambei. Afluenții formează
multiple anastomoze cu v. profunde și v. Safenă mare.

Safenectomie: Ablaţie chirurgicală a unei vene safene.

Safenectomia este utilizata în cazul insuficientei venoase ce provoaca edeme sau varice la
nivelul membrelor inferioare ce conduc la dureri si perceperea unei greutati a membrelor
inferioare .

Vena fiind scoasă circulaţia continuă să se efectueze în mod normal ca urmare a trunchiurilor
venoase profunde.

V.saphena magna se separă în locul de confluenţă cu vena femurală şi în porţiunea distală a

coapsei deasupra condilului medial al femurului. Pe segmentul distal al venei se efectuează o
incizie, în care se introduce o sondă cu olivă. Sonda se conduce în sus în direcţia curentului
sanguin (se poate şi de sus în jos, însă aceasta e mai puţin comod, deoarece sonda poate să se
oprească în recesele valvulelor păstrate). Atingînd cu oliva capătul central, vena se
secţionează deasupra olivei şi se scoate în exterior. Capătul distal al venei se secţionează, iar
capătul central se leagă de oliva sondei. Apoi, trăgînd de capătul distal al sondei de sus în jos,
se extrage vena din patul ei. Se aplică suturi pe piele. Hemoragia din ramurile laterale rupte se
opreşte prin aplicarea pansamentului compresiv şi a bandajului elastic.

110. Anatomia clinică a regiunii infraclaviculare. Spații celulare și căile de acces.

Limitele. Regiunea în partea superioară este limitată de claviculă, în cea inferioarăde linia
orizontală care trece prin coasta a treia (la femei - limita de sus a glandei mamare), medial -
de marginea sternului, lateral - de marginea anterioară a muşchiului deltoid.

Stratigrafia:

1. pielea subțire și elastică

2. stratul celulo-adipos subcutanat (panniculus adiposus) mai evidențiat în inferior.

3. fascia superficială Superior este fixată de claviculă, conține fibrele mușchiului platisma,
inferior se divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și teacă pentru glanda
mamară.

4. fascia proprie (fascia pectoralis). Formează teacă pentru mușchiul pectoral mare, iar unele
fascicule îl separă în câteva porțiuni: claviculară, costo-toracală și abdominală.

Superior este fxată de claviculă, inferior – trece în fascia m. dințat anterior și fasciile
mușchilor abdomenului.
 Lateral, fascia pectorală continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu
periostul sternului.

5. mușchiul pectoral mare

6. spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral
medial și lateral

7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și

mușchiul subclavicular. Împreună cu fascia axilară formează lig. Suspensorium axilae. Sub
m. Pectoral mic există spațiul celulo-adipos subpectoral profund

Formațiuni vasculo-nervoase:

• ramuri ale nervilor supraclaviculari, de la plexul cervical – în țesutul adipos situat sub
claviculă;

• primii nervi intercostali – împreună cu primele artere și vene intercostale – în șanțul

subcostal

• vena cefalică – în trigonul clavipectoral penetrează fascia clavipectorală și se varsă în vena

axilară

Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, precum și

de porțiunea infraclaviculară a plexului brahial.

Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I, după care artera și vena
subclaviculare se continuă cu vasele axilare.

În trigonul clavipectoral vasele și nervii sunt situați astfel, în direcție din medial spre lateral și
de la superficial spre profund:

1. v. axilară

2. a. axilară

3. plexul brahial

Comunicarea spațiilor celulo-adipoase:

1. Spațiul celulo-adipos profund subpectoral cu cavitatea axilară (de-a lungul vaselor și

nervilor ce străbat fascia clavipectorală);

2. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral cu marginea liberă a peretelui anterior al

cavității axilare;

3. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral cu triunghiul clavipectoral (de-a lungul a.

thoracoacromialis și nn. thoracici anteriores).

111. Regiunea anteromedială a coapsei. Pachetul vasculonervos femural –

proiecţia, componenţa şi sintopia.
În regiunea anteromedială a coapsei se descriu unele formaţiuni de însemnătate practică:
triunghiul femural (Scarpa), canalele - femural, obturator şi aductor.

Triunghiul femural Scarpa: Delimitat: medial - de muschiul adductor lung al femurului,

lateral - muschiul croitor , superior - de ligamentul inghinal . Inaltimea triunghiului femural
ajunge pina la 20cm .

Pielea - subtire,mobila , in tesutul subcutanat se afla vase sangvine, ganglioni limfatici

superficiali, nervii cutanati. Artera epigastrica superficiala - se indreapta prin tesutul
subcutanat al peretelui anterior abdominal spre ombilic. Artera circumflexa iliaca superficiala
continua paralel cu ligamentul inghinal spre spina iliaca anterioara superioara. Arterele
pudente externe trec medial, anterior de vena femurala, mai sus sau mai jos de confluenta ei
cu vena safena mare (punct de reper important in cazul interventiilor chirurgicale in aceasta
regiune). Nervul genitofemural, la iesirea din lacuna vasculara da nastere la ramura femurala,
care inerveaza pielea portiunii mediale a ligamentului inghinal. Nervul lateral cutanat al
femurului strapunge fascia lata - inferior si intern de spina iliaca anterioara superioara. Dea
lungul marginii interne a muschiului croitor, sub piele ies ramurile cutanate anterioare ale
nervului femural. Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia
genunchiului. Artera femurala cu diametrul de 1-1,2cm vine intre unghiul femural din lacuna
vasculara, se situeaza putin mai lateral de mijlocul ligamentului inghinal. Ramurile profunde
ale ei se incruciseaza cu ramurile arterei circumflexe femurale laterale, indreptindu-se spre
muschii cvadriceps si pectineu pe care ii inerveaza.

Canalul femural (canalis femoralis). Spaţiul între arcada inghinală, ce se inserează pe

tuberculul pubian şi creasta pubiană, conţine ligamentul lacunar (lig. lacunare). Treimea
medială a lacunei vasculare, ce constituie spaţiul dintre vena femurală şi ligamentul lacunar,
conţine ţesut celular lax şi ganglionul limfatic Rosenmuller-Pirogov şi poartă denumirea de
inelul femural profund (anulus femoralis). Prin acest spaţiu pot prolaba herniile femurale,
formînd în calea lor canalul femural. Inelul femural profund e delimitat: anterior şi superior -
de ligamentul inghinal, posterior şi inferior - de ligamentul pectineal, lateral - de teaca venei
femurale, medial - de ligamentul lacunar.

Canalul obturator este delimitat: superior – santul obturator al osului pubian, inferior de
membrana obturatorie si muschii omonimi.

Orificiul intern al canalului se deschide in spatiul celular prevezical sau cel lateral al
bazinului.

Orificiul extern se proiecteaza cu 1,5cm mai jos de ligamentul inghinal si cu 2-2,5cm mai
lateral de tuberculul pubian, lungimea ajunge pina la 3 cm .

Prin canal trec vasele si nervul omonim. Artera obturatorie se bifurca in ramuri: anterioara –
ce vascularizeaza muschii adductori ai coapsei si anastomozeaza cu artera circumflexa
femurala mediala ; ramura posterioara da ramura acetabulara spre ligamentul capului femural
si se indreapta pe suprafata posterioara a coapsei unde anastomozeaza cu artera fesiera
inferioara si ramurile arterei circumflexe femurale mediale. Ramurile nervului obturator
inervează muşchii aductori şi graţios

Canalul aductor Hunter: E dispus in treimea inferioara a femurului pina la fosa poplitee .
 Este delimitat: lateral - de muschiul vast medial ; Medial - de muschiul aductor mare ;
Anterior - de membrana vasoadductoria , intinsa intre acesti muschi.

Anterior canalul este acoperit de muschiul croitor. Lungimea canalului 6-7cm. Are 3 orificii:
prin orificiul superior in canal intra artera femurala, nervul safen; iese din canal vena
femurala. Prin orificiul inferior - situat intre tendonul muschiului adductor mare si osul
femural, vasele femurale patrund in fosa poplitee . Orificiul anterior este situat in membrana
vasoadductoria, prin el trec artera si vena genus descendens si nervul safen . Orificiul lui
superior se proiecteaza cu 16-17cm mai sus de tuberculul aductor al condilului medial al
femurului anterior cu 10-11cm, inferior cu 9-10cm mai sus de acest punct.

Comunica: Superior - tesut celular dintre unghiul femural . Anterior - stratul subcutanat al
regiunii mediale a genunchiului. Inferior - cu tesutul adipos al fosei poplitee.(Aici pot fi
strinse colectii purulente din regiunea anterioara pe cea dorsala si invers).

In canal, anterior si lateral de artera femurala se afla nervul safen, posterior si medial de artera
– vena femurala .

Pachetul vasculonervos femural:

Art. femurala –se proiecteaza pe linia Quenu (de la mijloc arcadei inghinale pina la
epicondilul medial al femurului);

Vena femurala –medial de artera

N femural –lateral de artera.

112. Argumentaţi anatomotopografic sindromul canalului carpiulnar

(Guyon), indicați dereglările funcţionale posibile, poziţia mâinii.
Canalul Ulnar (Guyon) este situat medial de canalul carpian , între retinaculum flexorum și
ligamentul carpian palmar. Este delimitat de osul pisiform si osul hamat. Conține nervul ulnar
si artera ulnară.

Sindromul de canal Guyon-compresia nervului ulnar la nivelul articulației mâinii prin

îngroșarea fasciei antebrațului sau leziunea ramurii profunde prin hiperextensia forțată
îndelungată a mâinii. Cauzele aparitiei compresiunii de nerv ulnar in canalul Guyon pot fi
multiple. Cel mai adesea sunt incriminate microtraumatisme repetate, traume locale sau chiar
fracturi de vecinatate, fractura de os pisiform, a carligului osului cu carlig, chiste de
vecinatate si patologia vasculara a arterei ulnare.

Simptome:

– Parestezii(amorțeală) și dureri la nivelul suprafeței ulnare a mâinii.

– Tulburările de sensibilitate cuprind degetul mic, partea ulnară a inelarului, partea ulnară a
suprafeței palmare a mâinii( ramura superficial) și a suprafeței dorsale a mâinii (R. dorsalis
manus) și arealul ramurii palmare în regiunea articulației mâinii.

– Pareza și atrofiile musculare afectează, mai intâi, musculatura inervată de nervul ulnar cu
formarea treptata a mâinii cu aspect de gheară( grifa cubitală, mâna benedictină, mâna de
 rugaciune), ulterior este afectată flexia mâinii(mușchiul flexor carpi ulnaris, porțiunea ulnară
a m. flexor digitorum profundus)

113. Repere şi diviziuni topografice în regiunea mâinii propriu-zise. Căile de

acces spre lojele mâinii propriu-zise.
Puncte de reper extern: Apofize stiloide radius, ulna, os pisiform, os trapez; pliurile palmare
carpiene. Pliurile trasversale palmare, pernutele interdigitale, linia care delimitează reg. tehară
; pliulcare delimitează regiune hipotenară ; liniile transversale palmare degete; loja unghială,
paraunghială

Regiunea mîinii propriu-zise se extinde mai distal de linia ce uneşte apofizele stiloide ale
ulnei şi osului radial. Ea cuprinde următoarele regiuni - regiunea carpului, regiunea
metacarpului şi falangele degetelor. Tot aici distingem regiunea palmară (palma manus) şi cea
dorsală (dorsum manus).

REGIUNEA CARPIANĂ (Gîtul mâinii)

Limitele: Proximală-linia ce trece cu 1 cm. mai sus de apofizele stiloide.

Distală-linia paralelă liniei ce corespunde limitei proximale, care trece prin osul pisiform.

Deosebim două regiuni carpiene:

1. Regiunea anterioară(palmară).

2. Regiunea posterioară(dorsală).

Regiunea anterioară (palmară)

Stratigrafia

•Pielea-subţire,mobilă,formează trei plici orizontale: superioară (la nivelul capului ulnei)

mijlocie (corespunde art.radiocarpiană), inferioară (trece prin art.mediocarpiană)

Strat celuloadipos subcutanat-cuprinde porţiunile iniţialeale v. cephalica , v. basilica,ramurile

terminale ale n.cutaneus antebrachii medialis şi lateralis şi ramurile palmare ale n.median şi
n.ulnar.

• Fascia superficală

• Fascia proprie-formează retinaculum flexorum care se întinde deasupra oaselor carpiene ce

sunt unite prin ligamente profunde.

Între oase şi retinaculum se formeaza canalis carpi (prin care trec tendoanele flexorilor
superficial şi profund ai degetelor, t.m. Flexor policis longus şi n.median).

Canalis carpi radialis (trece tendonul m.flexor carpi radialis înconjurat de teacă sinovială).

Canalis carpi ulnaris (se situeaza v.,a.,n.ulnar).

• Oasele carpiene.
Regiunea carpiană posterioară (dorsală) - stratigrafia

•Pielea-groasă ,mobilă.

•Strat celuloadipos subcutanat-îşi au originea v.cephalica,v.basilica,r.superficială a

n.radial,n.ulnar şi ramurile terminale ale n.cutaneus antebrachii posterior.

•Fascia superficială este mai evidenţiată şi mai groasă şi poartă denumirea de retinaculum
extensorum.

Retinaculum trimite spre oase septuri fibroase care foarmeză loje osteofibroase pentru
tendoanele extensorilor, în interiorul cărora sunt ampalsate tecile sinoviale:

•Fascia proprie-îngroşîndu-se formează retinaculum extensorum.

•Muşchii regiunii dorsale.

•Periostul oaselor carpiene.

•Oasele carpiene.

Regiunea palmară - Limitele:

Proximal-linia convenţioanală ce trece orizontal prin osul pisiform. Distal-plica

metacarpofalangiană.

Două eminenţe:

•Tenară ( muşchii: m.abductor pollicis brevis, m.oponens pollicis, m.flexor pollicis brevis;
m.abductor pollicis).

•Hipotenară (conţine muşchii m.palmaris brevis, •m.abductor digiti minimi,•m.flexor digiti

minimi brevis, •m.opponens digiti minimi).

Regiunea palmară

1. Pielea

2. Țesut subcutan, structură celulară, septuri

3. Fascia proprie, cu două septuri, aponeuroza palmară

4. Spațiul subaponeurotic (n.median, n.ulnar, n. digitali palmari comuni)

5. Aponeuroza palmara

Regiunea dorsală a mâinii

1. Pielea.

2. Fascia superficială

3. Țesut subcutanat (vv. Cefalică și bazilică, ramuri cutanate n. radial și n. ulnar).

4. Fascia proprie.

5. Mușchii interosoși dorsali.

Regiunea palmară a degetelor

Stratigrafia:

•Pielea în loc de 4straturi de celule epiteliale ale stratului cornos sunt zeci de straturi.

•Pe pielea falangelor sunt o mulţime de microcute realizînd amprente care sunt utilizate în
criminalistică.

•Strat celuloadipos subcutanat conţine ţesut adipos situate între septurile fibroase de la stratul
papilar al pielii spre periost şi către tecile fibroase ale temdoanelor muşchilor flexori. Arterele
degetelor sunt situate în ţesutul subcutanat de părţile laterale.

Canalele fibroase se extind de la capetele oaselor metacarpiene pînă la falangele distale, în

unele locuri fiind consolidate de ligamente inelare.

La nivelul palmei tecile sinoviale sunt dilatate şi constituie două burse.

Pe degetele mîinii sunt segmente tendinoase,unde mezotendiniu are aspect foarte îngust, a
unui microligament (vincula tendinum).

•Fascia superficială.

•Fascia proprie.

•Muşchii supeficiali şi profunzi.

•Periostul oaselor metacarpiene.

•Oasele propriu-zise.

Clasificarea infecţiilor mîinii:

a) după stadiul evolutiv: Supuraţiile degetelor şi ale mîinii reprezintă infecţii acute sau
cronice ce afectează extremitatea membrului superior distal de ligamentul inelar al carpului;
pot fi superficiale sau profunde, dorsale sau palmare.

b) dupa topografie: - infecţii ale degetelor [Lat. panaricium = infecţie a degetului; Engl. felon,
whitlow = panariţiu; - pot fi întîlnite şi în cazul degetelor de la picior; - infecţii propriu-zise
ale mâinii (flegmoane ale mâinii).

INFECŢIILE DEGETELOR (PANARIŢII)

Clasificarea panariţiilor: Panariţii superficiale: - panariţiu cutanat (flictenular, - panariţiu

unghial (peri/subunghial), -panariţiu antracoid - panariţiu eritematos, Panariţii profunde: -
panariţiu subcutanat, )- panariţiu tendinos, - panariţiu articular, - panariţiu osos.

Incizii în caz de panarițiu

Panariţiul eritematos: Reprezintă faza iniţiala a oricărui panariţiu; hiperemie, durere, cu
localizare mai frecventă la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale. Tratament
→imobilizare a degetului în poziţie funcţională; antialgice si sedative pe cale general

Panariţiul cutanat (flictenular): formarea flictenei (bulei) subepidermice cu conţinut

seropurulent; se constată tumefacţie, fluctuentă, durere. Tratamentul, nu necesită anestezie,
constă în secționarea epidermului decolat (trebuie să se vadă dermul denudat, rosu-violet).
Acumulare de lichid între derm şi epiderm. Poate fi abces “in buton”

Panariţiul unghial este periunghial -(perionixis) - afectarea ţesuturilor din regiunea bazei sau a
laturilor unghiei, (cel mai frecvent după manichiură) sau subunghial (subonixis) clinic se
constată durere periunghiala şi unghiala (aplicarea unei presiuni pe unghie produce durere) ,
tumefacţie rosu-gălbuie.

Panariţiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de stafilococ): reprezintă o

localizare particulară a furunculului antracoid la nivelul feţei dorsale piloase a degetului);
tratamentul constă în deschiderea largă prin incizie în cruce, toaleta, drenaj, pansament
antiseptic; antibioticoterapie antistafilococică.

Panariţiul subcutanat propriu-zis: afectează parţile moi de sub piele; prezintă manifestări şi
tratament diferit în funcţie de localizare: a) panariţiul pulpar b) panariţiul lojilor falangelor
mijlocii şi proximale

Panariţiul pulpar Supuraţia lojei pulpare cu travee inserate /periost ce poate aduce la osteită
Rp: incizie semicirculară lateral cu secţionarea traveelor (septuri) fibroase şi drenaj
transfixiant Nu incizie “bot rechin” ce aduce la deget insensibil (“orb”)

Panariţiul tendinos: este o forma foarte gravă şi destul de rară (tendonul şi teaca sunt mai
rezistenţi la infecţie decît osul şi articulaţia),datorită particularităţilor anatomice diferite ale
tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III si IV faţă de tecile sinoviale ale policelui şi
degetului mic, panariţiile tendinoase ale acestora au expresie clinică şi tratament diferenţiat.
Incizii lat Iselin cu drenaj transfixiant /lama

Panariţiul osos (osteita falangelor): cu fistula ce merge pîna la os; radiologic se constată
demineralizare cu rarefiere osoasă (la 10-12 zile), sechestru (la 3 săptămîni) cu posibilă
extinderea la articulaţie; Rx – osteită, poate fi sechestru, artrită supurată

Tratamentul chirurgical constă în secționarea țesuturilor pâna la os, incizii largi cu drenaj,
ablaţia sechestrelor (sechestrectomie) în stadii avansate se asociază antibioticoterapie cu bună
penetranţă osoasa.

Panariţiul articular tumefacţie articulară, limitare a mobilitaţii, durere vie accentuată de

tentativă de mișcare, impotenţa funcţională (blocarea degetelor); lărgire radiologică a
spaţiului articular; Tratament: antibioticoterapie şi imobilizare fiziologică urmate după 48-72
de ore de artrotomie dorsală sub anestezie generală.

FLEGMOANELE MÂINII flegmoane superficiale, țesutul subcutanat

(dorsale, palmare); flegmoane profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare (comisurale ,
subaponeurotice, subunghiale).

Flegmonul superficial: în cazul localizării palmare este cel mai adesea rezultatul unui clavus
(bătătură) şi se manifestă ca flictenă pe fond edematos, în timp ce flegmonul dorsal se
 manifestă cu edem marcat; Tratamentul constă în incizia longitudinală a zonei de maximă
fluctuenţă, posibile incizii suplimentare (în caz de colecţie mare).

Flegmon mediopalmar Spaţiul subaponeurotic sau subtendinos Clinic: tumef palmară,

dureri>la extensie degete, după care apare edemul dorsal, degete în semiflexie, fără tumef
comisurală Poate fuza superior prin canal carpal spre antebraţ Tr.: incizie palmară cu
contraincizie dorsală în spaţiul II.

Flegmon dorsal Tr.: incizie logitudinală tendoanelor.

Flegmon comisural Localizare: spaţiu conj interdigital (2-3; 3-4; 4-5) Tr.: incizie semilunară
în reg comisurii

Lojei tenare Bolbeau: localizare a puroiului in spatial canarel de unde se raspandeste in spatial
comisural al policelui sau in profi=unxime in teaca flexorului lung al policelui (tenosinovita),
durere, tumefactie, febra, insomnia< tratamentul= incizie la nivelul lojei in fluctuenta cu
contraincizie in primul spatiu intermetacarpian si drenaj transfixiant.

114. Peretele posterior al cavității axilare - orificiile tri- şi patrulatere –

delimitarea şi conţinutul. Comunicările țesutului adipos al axilei.
Pe peretele posterior al fosei axilare, între muşchi, se formează două orificii - cu trei laturi

(foramen trilaterum) şi cu patru laturi (foramen quadrilaterum). Orificiul trilater (medial) este
delimitat: superior – de rotundul mic şi subscapular, inferior – de rotundul mare, lateral – de
capul lung al tricepsului brahial (caput longum m. tricipitis brachii). Prin acest orificiu trece
artera circumflexă a scapulei.

Orificiul patrulater (lateral) este delimitat: superior de rotundul mic şi subscapular, inferior -
de rotundul mare, medial - de capul lung al tricepsului brahial, lateral - de colul osului
humeral. Prin el trec nervul axilar, care inervează rotundul mic, deltoidul şi articulaţia hum
erală şi, de asemenea, artera circumflexă humerală posterioară.

Țesutul adipos al axilei: stabileste comunicarea anterior cu spatiul retro-pectoral, posterior

cu spatiul dintre mm.subscapular si dințat anterior, iar lateral cu cele din regiunea scapulara.
115. Indicaţi segmentele critice de vascularizare arterială pe membrul
superior în desen – schemă. Importanța practică.
Zona între aa. subcapulară și profundă a brațului se numște segment critic arterial pe membrul
superior. Ligaturarea în acest segment poate opri circulația sangvină în membrul superior, de
unde rezultă necroza membrului superior.

116. Anatomia chirurgicală a canalului cruropopliteu (Gruber) – limitele,

orificiile, conţinutul.
Canalul cruropopliteu (canalis cruropopliteus, Gruber), mărginit anterior de muşchiul tibial
posterior, posterior – de muşchiul solear şi foiţa profundă a fasciei, care îl acoperă din
anterior. Orificiul superior al canalului este limitat de arcuş tendineus m. solei (anterior) şi m.
popliteus (posterior). De asemenea, se disting orificiile anterior şi inferior.

Prin orificiul anterior, care se află în membrana interosoasă, trece artera tibială anterioară.
Orificiul inferior este mărginit anterior de muşchiul tibial posterior, posterior - de tendonul
calcanean. Prin el pachetul vasculonervos tibial posterior pătrunde în canalul maleolar medial.

Are un orificiu de intrare şi două de ieşire.

- orificiu de intrare este localizatîntre arcus tendineus m. Solear şi m.Popliteus. Intră a.v.
Poplitea şi n. Tibial.

- orificiul superior de ieşire are formă triunghiulară, localizatîntre colul os fibular (lateral), m.
popliteu superior, m.tibialis posterior din medial şi inferior, este traversat de a. Tibială
anterioară în loja anterioară a gambei.

- orificiul inferior de ieşire (localizatîn treimea inferioară a gambei la marginea inferioară a

m. Solear. Iese a. Tibială posterioară şi n. Tibial.

117. Aponeuroza şi lojele fasciale ale regiunii metacarpiene palmare, (desen-

schemă). Importanța practică.
Aponevroza palmară (aponeurosis palmaris) prezintă o placă triunghiulară, care este o
continuare a tendonului m. palmaris lungus. în porţiunea mijlocie a palmei aponevroza e
groasă şi solidă, iar la margini - mai slab dezvoltată şi prezintă nişte lame fasciale pentru
muşchii eminenţelor palmare. Distal aponevroza formează 4 -5 fascicule, orientate spre pielea
degetelor. Tot în această direcţie ea trimite nişte prelungiri aponevrotice spre tecile fibroase
pentru tendoanele degetelor şi, de asemenea, foiţe fasciale spre muşchii interosoşi. De la
aponevroza palmară pleacă două septuri verticale în profunzime către oasele metacarpiene II
şi V, delimitînd trei loje fasciale: două laterale pentru musculatura eminenţelor tenară şi
hipotenară şi u n a mijlocie care conţine tendoanele flexorilor digitali, vase, nervi şi ţesut
celular.

Dorsal : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc fascia (aponevroza) dorsală a mâinii
(îmbraca tendoanele extensorilor, continuând la nivelul mîinii fascia antebrahială) și fascia
interosoasă dorsală.
 Palmar : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc aponevroza palmara și fascia
interosoasă palmară (între cele doua fascii interosoase se găsesc mușchii interosoși);

Acest sistem fascial delimitează la nivelul mâinii dinspre posterior spre anterior urmatoarele
spații:

Spațiu subcutanat dorsal

Spațiu subaponevrotic dorsal

Spații subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmară
în trei loje: tenară, mediopalmară si hipotenară)

Spațiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce

solidarizează aponevroza palmară la tegumentul palmei, țesutul celulo-adipos fiind minimal);

Loja tenară situată extern de septul palmar lateral, conţine muşchii tenarului, dispuşi dinspre
suprafaţă spre profunzime: muşchiul abductor scurt al policelui, muşchiul flexor scurt al
policelui, muşchiul opozant al policelui şi muşchiul adductor al policelui. De asemenea, loja
conţine şi artera palmară superficială din artera radială şi ramura motorie a nervului median.

Loja hipotenariană, situată intern de septul palmar medial, conţine muşchii hipotenarului, care
dinspre suprafaţă spre profunzime sunt:

muşchiul abductor scurt al degetului mic, muşchiul flexor scurt al degetului mic şi muşchiul
opozant al degetului mic.

În aceast spaţiu se găseşte pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmară
profundă a arterei ulnare şi ramura motorie a nervului ulnar.

Loja mediopalmară se află între cele două septuri palmare, sub aponevroză. Loja conţine
tendoanele muşchilor flexori superficiali şi profunzi, tecile sinoviale, arcada palmară
superficială însoţită de două arcade venoase, nervul median şi ramura superficială a nervului
ulnar.

118. Canalele, şanţurile şi lojele fasciale ale regiunii plantare a piciorului.

Comunicările și importanța practică.
Planta (planta pedis). Straturile. Pielea regiunii plantare e groasă şi concrescută cu
aponevroza plantară (aponeurosis plantaris) prin intermediul septurilor fibroase, care străbat
ţesutul subcutanat. Stratul celuloadipos subcutanat e pronunţat, îndeosebi, in regiunea
tubercului calcaneu şi a capetelor oaselor metatarsiene, îndeplinind funcţia de amortizor.
Deoarece aici ţesutul subcutanat are o structură alveolară pronunţată, procesele purulente au
un caracter limitat. De obicei, puroiul se răspîndeşte în profunzime, prin spaţiile interosoase şi
în regiunea dorsală a piciorului.

Fascia proprie a plantei poartă denumirea de aponevroză plantară şi se întindp de la

tuberozitatea calcaneului pînă la baza degetelor. în regiunea tarsală de la aponevroză pornesc
fasciculele m. flexor digitorum brevis. în porţiunea distală aponevroza scindează în 4-5
fascicule. care delimitează orificiile comisurale. Ultimele conţin ţesut adipos, care uneşte
ţesutul celuloadipos subcutanat cu spaţiul celular al lojei medii a plantei. Tot prin aceste
orificii trec vasele şi nervii care vin din adîncime spre ţesuturile superficiale şi degete.

Spaţiul subaponevrotic, datorită septurilor fibroase ce pleacă de la aponevroză în profunzime,

se divide în trei loje musculofasciale: medială, laterală şi mijlocie.

Loja medie, la rîndul său, printr-o placă fascială se împarte în spaţiul superficial şi profund
(ultima mai poartă denumirea de loja muşchilor interosoşi). în loja medie, direct sub
aponevroză e situat muşchiul flexor scurt al degetelor şi muşchiul pătrat al plantei (m.
quadratus plantae). Mai profund sînt dispuşi tendonul muşchiului flexor lung al degetelor,
muşchii lumbricali (mm. lumbricales) şi m. abductor hallucis. Tot în loja medie se află şi
tendonul muşchiului peroneu lung, care este înconjurat aici de teaca sinovială. în cazul
proceselor purulente pe regiunea plantară, colecţia purulentă poate difuza pe parcursul
tendoanelor muşchilor atît în loja musculofascială posterioară, cît şi în cea laterală.

Loja medială a plantei conţine muşchii abductor şi flexor scurt al halucelui. în porţiunea
proximală a lojei distingem canalul calcaneu, delimitat de osul calcaneu - lateral şi abductorul
halucelui - medial. Lungimea canalului la maturi constituie 3 -4 cm. în el este situat pachetul
vasculonervos medial al plantei. Loja laterală plantară conţine muşchii degetului mic (V): m.
abductor digiti minimi şi m. flexor digiti minimi brevis.

Pachetul vasculonervos plantar este o prelungire a arterei tibiale posterioare şi nervului tibial
posterior. Artera tibială posterioară la ieşirea ei din canalul maleolar medial se divide în
arterele plantare medială şi laterală. Analogic arterei bifurcă şi nervul tibial posterior în
ramurile sale terminale (n. plantaris lateralis et n. plantaris medialis).

Lojele musculofasciale laterală şi medială ale plantei sînt relativ izolate de cea mijlocie prin
intermediul septurilor fasciale. însă în practica chirurgicală sînt cunoscute cazuri de procese
purulente generalizate în regiunea plantară, care iniţial evoluau izolat ca un focar inflamator
primar în una din lojele fasciale.

Spaţiul subaponeurotic se divide în 3 loje musculofasciale:

Loja medială: mm. abductor hallucis brevis, flexor hallucis brevis, tendo m. adductor hallucis
et flexor hallucis longus. Procesul purulent poate difuza atît in loja posterioară cît şi în cea
mijlocie.

Loja laterlă: mm. abductor dugiti V, flexor digiti minimi.

 Loja medie: se repartizează în compartimentul superficial (m. Flexor digitorum brevis et m.
lumbricales) şi cel profund (m. Flexor digitorul longus, m. qvadraturs plantae et m. Adductor
hallucis).

In loja medie distingem canalul calcaneu:

- Lateral – osul calcaneu

- Medial – abductorul halucelui

In canal este situat pachetul vasculonervos medial al plantei.

Intre m flexor digiti brevis si m quadratus plantae este canalul plantar:

- medial si lateral – septuri fasciale

- superior – lig plantae longum

- inferior – fascia profunda plantae

In canal se contine m quadratus, tendoanele flexorilor lungi si pachetul vasculonervos (a

plantaris medialis et lateralis, nn plantares medialis et lateralis).

119. Regiunea fesieră. Spațiile celulare și căile posibile de răspândire a puroiului

din regiunea fesieră.
Limite: superior: creasta iliaca

Inferior: plica fesiera

Interna: linia mediana a sacrului si coccisului

Externa: linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu marele trohanter al femurului

Puncte de reper: trohanterul mare, tuberul ischionului si spina iliaca posterioara.

Locurile slabe:

1. intre lig, unde pot fi raspindite colectii purulente din articulatie (coxite).

2. intre ligg pubofemural si iliofemural unde colectia purulenta se raspindeste in teaca

fasciala a muschiului iliopsoas, in bursa iliopectinee unde linga trohanterul mic al femurului
se formeaza purulenta fuzata.

3. in regiunea posteroinferioara a colului femoral, sub margine inferioara a ligamentului

ischiofemural.

4. Spati cel-adip intergluteal=flegmoane

5. Spatiu infra si suprapiriform = hernii gluteale rar, procese supurative din si spre pelvis.

Puroi:
 1. Prin orif piriform in bazinul mic

2. Prin orif ischiadic in fosa ischio-anala

3. Pe supraf m obturator intern in loja copasei

4. Pe traiectul n ischiadic; Pe traiectul n. Ischadic – loja posterioară a coapsei

5. Prin locurile dintre muschi in articul coxofemural in bazinul mic, loja medie a coapsei, loja
ant, in reg fesiera

120. Topografia canalului maleolar medial, limitele, sintopia formaţiunilor

anatomice. Importanța practică.
Canalul este limitat: lateral - de osul calcaneu, medial - de retinaculum musculorum flexorum,
anterior - de marginea posterioară a maleolei mediale. Prin canal trec tendoanele muşchilor
lojei fasciale profunde a gambei, vase şi nervi. Poziţia anterioară (posterior de maleola
medială) o ocupă tendonul muşchiului tibial posterior, cea posterioară îi revine tendonului
flexorului lung al halucelui, iar între ele se află tendonul flexorului lung al degetelor. Între
tendoanele flexorului lung al halucelui şi cel al degetelor, trece pachetul vasculonervos tibial
posterior, înglobat în teaca sa fascială.

Pe parcurs, pachetul vasculonervos (artera, vena şi n. tibialis posteriores) este înconjurat de

ţesut conjunctiv lax, care poate servi drept conductor al colecţiilor purulente din regiunea
gambei pe suprafaţa plantară a piciorului propriu-zis şi invers.

121. Proiecţia şi sintopia formaţiunilor pachetelor vasculonervoase ulnar și radial pe

antebrat.

Proiecţia şi sintopia formaţiunilor pachetului vasculonervos ulnar pe antebrat.

Intre flexorul ulnar al carpului si flexorul superficial al degetelor se formeaza sulcus ulnar
antebrahial, ce contine artera ulnara cu 2 vene si nervul ulnar. Nervul e situat medial de
vase.

Proiecţia şi sintopia formaţiunilor pachetului vasculonervos radial pe antebrat.

Intre m.brachioradialis si m. flexor carpiradialis se formeaza santul radial al antebratului,in

care este situat a. radiala,venele omonime si ramura superficiala a n. radial..nervul este
situat extern de vase.
 122. Schema colateralelor
a. femurale, segmente
optime și critice.

Segmente critice-
superior de originea a.
descendente a
genunchiului si de
a.profunda femurala.

Segmente optime-inf
de originea a
descendente a
genunchiului si de a
profunda femurala.
123. Regiunea
deltoidiană – limitele,
stratigrafia, vasele şi
nervii. Căile raționale de
acces în flegmon
subdeltoidian.

Limitele: regiunea deltoidiană corespunde limitelor mușchiului deltoid și

articulației humerale. Mușchiul conferă acestei regiuni o formă rotundă și acoperă
din exterior articulația humerală.

Stratigrafia:

1. Pielea.
2. Tesut celulo-adipos subcutanat.
3. Fascia deltoidiană superficială.
4. Fascia proprie (foița superficială).
5. M. deltoid.
6. Fascia profundă (foița profundă).
7. Spațiul celulo-adipos subdeltoidian (conține a. și v. circumflexa humeri posteriora
care înconjoară humerusul din posterior spre anterior, a. și v. circumflexa humeri
anterior, n. axilar (C5-C7)).
8. Bursa subdeltoidiană.
9. Tendoanele mm. supra- și infrascapulari.
10. Capsula fibroasă a articulației humerale.
 11. Învelișul sinovial al articulașiei humerale.
Cai rationale de acces in flegmon subdeltoidian:

124. Topografia regiunii scapulare, vascularizarea, inervaţia, spațiile celulare și

răspîndirea puroiului.

Regiunea scapulara se afla pe fata posterioara a omoplatului si corespunde limitelor

acestuia. Pielea in regiunea data este groasa, putin mobila. Tesut subcutanat
nepronuntat strapuns de fibre conjunctive. Fascia superficiala este compacta, cea
proprie - subtire si acopera muschii trapez si lat ai spatelui. Fascia profunda reprezinta
o aponeuroza. Se insereaza pe marginile foselor supraspinoasa si infraspinoasa si
impreuna cu scapula formeaza tecile osteofibroase in care sunt situati muschii cu
acelasi nume – m. supraspinatus si m. infraspinatus. Ambii muschi sunt alimentati de
artera suprascapulara, ce porneste din trunchiul tireocervical al arterie subclaviculare
si sunt inervati de nervul suprascapular ce contine m.subscapular.

Vascularizatia muschiului e realizata de artera subscapulara, inervatia de nervvul

omonim.

Raspandirea puroiului:

Cele 2 loje supra si subspinoasa sunt despul de bine inchise , totusi se realizeaza
comunicarea cu regiunea invecinata:

→din fosa infraspinoasa o colectie poate fuza in loja supraclaviculara de-a lungul pachetului
vasculo-nervos suprascapular sau poate fuza in regiunea infraspinoasa de-a lungul fasciilor
musculare.

→loja infraspinoasa comunica cu regiunea axilara prin spatiul humerotricipital sau poate
comunica cu spatial subdeltoidian .
125. Regiunea gluteală. Căile posibile de răspândire a puroiului din regiunea fesieră.

Limite: sup –creasta iliaca; inf –plica fesiera; interna –linia mediana a sacrului si
coccisului; externa –linia ce uneste spina iliaca anterosup cu trohanterul mare

Straturi:

1. Pilea
2. Stratul celuloadipos subcutanat -2 straturi: superficial si profund. Sunt
situate ramificarile art fesiere si ale n clunium sup, me si inf.
3. Fascia proprie: sup continua in fascia proprie lombara, inf in fascia lata a
coapsei.
4. Muschii: 3 straturi

a) Superficial –fesierul mare

b) Mediu –fesierul mediu, piriform, obturator intern, m gemeni sup si inf,
m patrat al femurului
c) Profund –m fesier mic, obturator extern

Intre stratul superficial si mediu de muschi –spatiul celular gluteal

Comunicari:

1. Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin

2. Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala
3. Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

Vasele si nervii in reg fesiera vin din cav bazinului mic prin orificiile supra si
infrapiriforme.

ü Art fesiera sup –pe marg de sus a incizurii ischiadice mari. Bifurca in ram
sup si profunda si participa la alimentarea m fesieri. Ram profunda
anastom cu art fesiera inf. (in caz de hemoragie se ligatureaza ram post a
art iliace sau art iliaca int)
ü N fesier sup –exterior de vase si trece printre fesierul mare si mic
ü Art fesiera inf –inconjurata de ram venei omonime si n fesier inf. Extern de
PVN fesier inf se dispune n sciatic iar medial PVN rusinos intern.
ü PVN pudendal intern –iese din bazin pin orif infrapiriform, inconjoara lig
sacrospinal si prin orif sciatic mic patrunde inapoi in cav bazinului mic.
 ü N sciatic –in orif infrapirifom
situat mai lat de celelalte
componente. Medial trece n
cutaneu femural post si art
comitanta a nervului ischiadic
(ram a art fesiere inf).

Căile posibile de răspândire a

puroiului din regiunea fesieră.

1. Prin for supra si infrapiriform –

spatiul celular intrapelvin
2. Prin for ischiadicum minor –
fossa ischiorectala
3. Pe traiectul n ischiadic –loja post
a coapsei

126. Topografia triunghiului femural

(Scarpe), limite, stratigarfia, sintopia și
proiecția pachetului vasculonervos.

Delimitat: medial – adductor lung al

femurului; lat –m croitor; sup –lig inghinal;
Baza triunghiului –triunghiul femural mic
sau fosa iliopectinea (limite: lat –m
iliopsoas; medial –m pectineu).

Straturi:
1. Pielea
2. Tes subcutanat –vase sanguine si
gangl limfatici superficiali, nervii cutanati.
a) Arterele superficiale:
• ram art femorale (spre fascia lata);
• art epigastrica superficiala (spre ombilic);
• art circumflexa iliaca superficiala (spre spina iliaca ant-sup);
• art pudendale externe (ant de vena femurala, mai sus sau mai jos de confluenta ei cu
vena safena mare).
b) Nervii superficiali:
• N genitofemural –da ram femurala pt pielea port mediale a lig inghinal
• N lateral cutanat al femurului –inferior si intern de spina iliaca ant-sup, strapunge fascia
lata.
• Ram cutanate ant ale n femural –sub piele de-a lungul marg interne a m croitor
• Ram cutanata a n obturator –pe supraf mediala a coapsei, pina la artic genunchiului
c) Ganglionii limfatici superficiali –colecteaza de la org genitale externe, reg inf a
peretelui ant abd, reg fesiera si lombara, membrul inf si se scurge in gangl profunzi.

3. Fascia lata a coapsei: da septuri fibroase intermusculare –lat si med, formind 3

loje fasciale pt 3 grupe de muschi –ant (m cvadriceps femoris), med (m adductori) si
post (flexorii gambei).
Fascia se scindeaza in foite:
• Superficiala –superficial de vase si se uneste cu li inghinal; ant de art devine mai
groasa si formeaza marg falciforma; ant de vena se subtiaza si formeaza fascia
cribroasa
• Profunda
Intre cele 2 foite sunt situate art, vena si n femural:
Art femurala –vine din lacuna vasculara, se situeaza mai lat de mijloc lig inghinal (poate
fi comprimata, catetirizata si punctata)
Vena femurala –medial de art
N femural- lat de art, delimitat de ea prin arcul iliopectineu si fascia iliopsoatica. Iese
prin lacuna musculara si se ramifica in ram cutanate (pt fascia lata) si ram profunde (m
pectineu si cvadriceps)
Art femurala profunda –cea mai mare ram a art femurale; trece pe linga peretele post
lat al art femurale si se indreapta in directie lateroposterioara spre partea distala a
coapsei. Pornesc ramuri: art circumflexa
femurala med si lat, art perforante

127. Pachetul vasculonervos principal

al braţului - sintopia în 1/3 superioară,
medie și inferioară.

128. Loja osteofascială anterioară a

gambei. Limitele, conținutul,
comunicările, proiecţia, componenţa
şi sintopia pachetului vasculonervos
tibial anterior.

Limite: -lateral: prin santul format intre

muschii peronieri si gastrocnemian

-medial: pe marginea mediala a tibiei

Proiectia a. tibiale anterioare coincide cu

linia ce uneste mijlocul distantei dintre
 tuberozitatea tibiala si capul fibulei cu mijlocul distantei dintre maleolele mediala si
laterala.

Stratigrafia:

1. Pielea – subtire, concrescuta cu fascia si periostul; tesut adipos lipseste, in

cazul traumelor este foarte dureros.

2. Tesut subcutanat – lateral trece v saphena parva, medial – v saphena magna

impreuna cu n saphenus; anterolateral se ramifica n cutaneus surae lateralis; la
limita dintre 1/3 medie si cea inferioara apare nervul peronier superficial.

3. Fascia proprie – densa si bine concrescuta cu periostul suprafetei anterioare a

tibiei. Ea formeaza septurile musculare ale gambei: 1) anterior, care se insera pe
suprafata anterioara a fibulei; 2) posterior, care se insera pe suprafata posterioara a
fibulei. Aceste septuri impart muschii in 3 loje: anterioara, laterala si posterioara

4. Muschi:

- loja anterioara: tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis

longus, fibularis tertius

- loja laterala: fibularis longus et brevis

Sintopia si continutul pachetului :

Pachetul vasculonervos al lojei anterioare este reprezentat de art tibiala anterioara,

doua vene omonime si nervul peronier profund, situat pe membrana interosoasa si
fixat de ea prin fibre conjunctive.

Art tibiala anterioara patrunde in regiunea anterioara prin membrana interosoasa , pe

marginea interna a fibulei, cu 4-5 cm mai jos de capul ei.

Nervul peronier profund patrunde in loja musculara anterioara prin septul

intermuscular anterior, situandu-se la inceput lateral de vase. In 1/3 medie a gambei
el intretaie vasele anterior, in 1/3 inferioara trece medial de el.

Pachetul vasculonervos e dispus in 1/3 superioara intre m tibialis anterior si m

extensor digitorum longus, in 1/3 inferioara – intre m tibialis anterior si m extensor
hallucis longus.

129. Delimitarea şi conţinutul canalului carpian, sintopia formaţiunilor

anatomice. Comunicările canalului carpian în direcție proximală și distal. Noțiune
de sindrom al canalului carpian.
 Canalul
carpian este
delimitat:

•posterior de
oasele
carpului care
formează
șanțul carpian

• medial de osul pisiform și cârligul osului hamat

• lateral de tuberculul osului scafoid și tuberculul osului trapez

• anterior de retinaculul flexorilor

Prin canalul carpian trec nervul median și tecile sinoviale ale tendoanelor mușchilor
flexori ai degetelor.(in total 10 formatiuni)

Prin canalul carpian se face comunicarea între antebraț(reg anterioara si posterioara prin
orificiul mambranei interosoase) și regiunea profundă a palmei și permite propagarea
unor colecții patologice între cele două compartimente.La fel comunica cu spatiul
Pirogov(se afla intre straturile 3 si 4 de muschi).

Compresia nervului median de diferite cauze (traumatice, inflamatorii, reumatismale,

distrofice etc.) în tunelul carpian este numit sindromul de canal carpian, care se
manifestă prin tulburări de natură senzitivă, la care se pot adăuga tulburări motorii și
trofice. Bolnavul acuză dureri, parestezii, hipoestezii pe teritoriul nervului median, semnul
lui Tinel este prezent. Tardiv, apar atrofii musculare cu modificări electromiografice.
Tratamentul este chirurgical și constă în secționarea retinaculului flexor până în palmă și
eliberarea nervului median, fără a leza prima sa ramură ce merge spre regiunea tenară.

Sindromul de canal carpian reprezintă o neuropatie prin încarcerarea nervului median la

nivelul pumnului, exprimată clinic prin tulburări senzitive şi motorii în teritoriul de
distribuţie a nervului median, care produc limitări funcţionale în activităţile zilnice ale
pacientului.
Tratamentul este iniţial conservator şi include ortezare şi tratament de recuperare cu sau
fără injectare de corticosteroizi în canalul carpian, iar în cazul eşecului acestui tratament
sau a instalării deficitului motor, se indică tratamentul chirurgical pe cale deschisă sau
endoscopică, cu eliberarea nervului median.

Sindromul de tunel carpian este o neuropatie de încarcerare a nervului median la nivelul

feţei palmare a pumnului, fiind cea mai frecventă neuropatie de compresie a membrului
superior. Frecvent afectarea este bilaterală, deşi mâna dominantă este mai sever vizată.
Pacientul prezintă iniţial modificări senzitive la nivelul degetelor 1, 2, 3 şi jumătatea
radială a degetului 4 pe faţa palmară, cu senzaţie de arsură, amorţeală, furnicături şi
tumefiere, acestea apărând iniţial nocturn. Ulterior apare scăderea forţei musculare şi
atrofia eminenţei tenare.

130. Regiunea posterioară a gambei. Proiecţia, componenţa şi sintopia

pachetului vasculonervos tibial posterior.

Pachetul vasculonervos al regiunii

posterioare e situat in canalul cruropopliteu si
este constitui din art tibiala posterioara, doua
vene omonime si n tibial. Pe tot parcursul
canalului nervul este dispus lateral de vase.
In 1/3 superioara de la artera se ramifica art
peroniera, care se indreapta in canalul
musculoperonieri inferior.

131. Anatomia chirurgicală a

spaţiului celuloadipos Paron-Pirogov
pe antebraţ, căile de răspândire a
puroiului. Calea chirurgicală de acces
pentru drenarea lui.

Intre stratul 3 si 4 al muschilor adica intre flexor profund al degetelor si flexor lung
al degetelor din superficial si pronator quadratus si membrana interosoasa din
profund se afla spatiul celular Pirogov, ce comunica cu tesutul celular al miinii
 propriu zise. In caz de purulente pe mina in acest spatiu celular pot difuza colectii
purulente, care trebuie drenate.

Calea chirurgicală de acces pentru drenarea lui:

132. Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală –

delimitarea, conţinutul (desen). Importanța practică.

Lacuna musculara

Delimitari: medial –arcul iliopectinat;

anterosuperior –lig inghinal; posterior –
ilion

Trece: m iliopsoas, n femural

Lacuna vasculara

Delimitari: ant –lig inghinal; posteroinf –lig pectineal; lat –arcul iliopectineu; medial –lig
lacunar

Trece: art si vena femurala, vasele limfatice

Importanta:

Pot servi drept cai pentru herniile femurale

133. Topografia canalului vastoadductor (Hunter) - delimitarea, orificiile, conţinutul,

sintopia.

Delimitat: lat –m vast medial;

medial –m adductor mare; ant
–membrana vastoadductoria si
m.sartorius

Canalul are 3 orificii:

● Sup –intra art femurala

si n safen (n femural);
iese vena femurala;
● Inf –intre tendonul m
adductor mare si os
femural; vasele patrund
in fosa poplitee.
● Ant –situat in
membrana
vastoadductoria; trec art
si vena descendenta a
genunchiului, n safen.
●

Continut:

Art femurala –se

proiecteaza pe linia Quenu
(de la mijloc arcadei
inghinale pina la epicondilul
medial al femurului);

Vena femurala –medial de artera

N femural (safen)–lateral de artera.

134. Limitele, pereţii şi conţinutul cavitatii axilare, sintopia elementelor
pachetului vasculonervos la nivelul triunghiurilor clavipectoral, pectoral și
subpectoral.

Limitele: anterior – marginea inferioară m. pectoral mare; posterior – marginea

inferioară mm. dorsal mare și rotund mare, medial – liniea (imaginară), care
unesc marginile mușchilor numiți anterior pe peretele toacic, lateral – liniea ce
unește aceeași mm. pe peretele lateral al brațuilui.

Pereții: anterior – mm. pectorales major și minor, posterior – mm. subscapularis,

latissimus dorsi și teres major, medial – suprafața laterală a peretelui toracic (pînă
la coasta IV inclusiv), acoperit de m. serratus anterior, lateral – suprafața medială
a humersului acoperit de m. coracobrachialis și capul scurt al bicepsului.

Conținutul:

1) Țesut celulo-adipos friabil;

2) Noduli limfatici;
3) A. axillaries și ramurile sale;
4) V. axillares cu venele ce intră în ea;
5) Plexus brachialis cu nervii ce se ramifică de la el;
6) Ramurile cutanate la al II-lea și (nu rar) III-lea nerv intercostal, care participă la
formarea n. intercostobrachialis, care se unește cu n. cutaneus brachii medialis.
Pachetul vasculo-nervos al regiunii axilare e sitută pe partea medială a m. coracobrachialis
și capul scurt al m. biceps. V. axilară e află medial de arteră (și nervii ce o înconjoară) și
mai superficial. A. axilară se începe la marginea inferioară a I coaste și trece în a. brahială
la marginea inferioară a m. latissimus dorsi.

Distingem 3 regiuni ale a. axilare:

în trigonul clavipectoral sintopia: anterior – fascia clavipectorală, v. cefalică, a.

toracoacromială, nn.pectorali posterior – fasciculul medial al plexului brahial, mm.
primului spațiului intercostal, m. dințat anterior superior și lateral – fasiculele lateral și
posterior ai plexului brahial inferior și medial – v. axilară

în trigonul pectoral - aici are originea a. toracică laterală sintopia: anterior – m.

pectoral mic lateral – fasciculul lateral al plaxului brahial posterior – fasciculul
posterior al plexului brahial și m. Subscapular medial – fasciculul medial al plexului
brahial și v. axilară
 În trigonul subpectoral sintopia: lateral – n. musculocutanat, m. coracobrahial și
capul scurt al bicepsului brahial anterior – n. median medial – n. cutaneus brachii
medialis și n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnar posterior – n. radial și n. axilar.
Aici au originea aa. circumlexe humerale anterioară și posterioară și a. subscapulară.

135. Argumentaţi topografic evoluția sindromului canalului supinator, dereglări

funcţionale senzitive şi motorii.

Sindromul de tunel radial este o compresie a nervului radial(ramura profunda) în

antebrațul proximal. Tunelul cubital, tunelul carpian, plexul brahial sunt câteva locuri
comune pentru compresia nervului.

Dereglari: diminuarea fortei de extensie a mainii si degetelor

136. Topografia orificiilor supra- şi infrapiriforme în regiunea fesieră – limitele,

conţinutul, comunicările ragiunii.

Muschiul piriform divide for ischiadicum major in for supra si infrapiriform.

For suprapiriform: art, v, n gluteus sup si vase limfatice

Foramenul suprapiriform (lat. Foramen suprapiriforme) este delimitat de

crestătura sciatică mai mare (incisura ischiadica major ossis coxae),
ligamentul sacrotuberos (ligamentum sacrotuberale) și mușchiul piriform
(musculus piriformis). Este o parte a foramenului sciatic mai mare
(foramen ischiadicum majus) și conține: nervul fesier superior vase
gluteale superioare

For infrapiriform: art, v, n glutea inf, n

cutanat femural post, a pudenda interna
si n pudend, n ischiadic si vase limfatice.

Foramenul infrapiriform (lat.

Foramen infrapiriforme) este
delimitat de mușchiul piriform
(musculus piriformis), crestătura
sciatică mai mare (incisura
ischiadica major ossis coxae),
ligamentul sacrotuberos (ligamentum
sacrotuberale) și ligamentul
sacrospinos (ligamentum
sacrospinale). Este o parte a
foramenului sciatic mai mare
 (foramen ischiadicum majus). Contine: nervul fesier inferior vase
gluteale inferioare nervul pudendal vasele pudendale interne nervul
sciatic nervul cutanat femural posterior

Comunica cu spatiul celular intrapelvin ,si reg posterioara a coapsei pe

traiectul n sciatic.

137. Căile de răspândire a puroiului din lojele fasciale ale metacarpului mâinii. Incizii
rationale.

138. Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în

triunghiul subpectoral. Proiecția arterei axilare în fosa axilară.

În trigonul subpectoral sintopia: lateral – n. musculocutanat, m. coracobrahial și capul scurt

al bicepsului brahial anterior – n. median medial – n. cutaneus brachii medialis și n.
cutaneus antebrachii medialis, n. ulnar posterior – n. radial și n. axilar. Aici au originea aa.
circumlexe humerale anterioară și posterioară și a. subscapulară.

139. Indicaţi segmentele arteriale critice ale membrului superior în desen-

schemă. Liniile de proiecție ale vaselor sangvine pe braț și antebraț.

Cînd se decide unde poate fi ligaturată a. axilare, există două nivele.

 ..sunt reprezentate 2 zone de ligaturare a arterei: cea superioară – ligatura
aplicată superior de a. subscapulară, cea inferioară – inferior de a. subscapulară.
Zona între aa. subcapulară și profundă a brațului se numște segment critic
arterial pe membrul superior. Ligaturarea în acest segment poate opri circulația
sangvină în membrul superior, de unde rezultă necroza membrului superior.

Proiecția arterei brahiale și a n. median

Coincide cu sulcus bicipitalis medialis Incizia:
pe proiecția ventelului m. Biceps brachii la 1
cm lateral de linia proiecției. Pe straturi: pilea,
str. celular subcutanat, fascia superficială, teaca m. Biceps prin care putem vizualiza n.
median situat pe artera brahială.

Linia de proiecție a arterei și a nervului ulnar (Pirogov): de la epicondilul medial pînă la osul
pisiform. incizia: lungimea de 5-6 cm pe linia de proiecție

- Pe straturi: pielea, str. Celular subcutanat, fascia superficială, proprie a m. flexor al

degetelor, astfel se pătrunde în spațiul dintre acesta și m. flexor ulnar. Secționarea foiței
profunde a fasciei proprii, se îndepărtează lateral m. flexor superficial al degetelor și se
denudează artera ulnară, mai medial nervul ulnar. - Circulația colaterală: pe baza arterei
radiale

Linia de proiecție (a.v.radială, r.suprf. n. radial) trece de la mijlocul fosei cubitale spre
apofiza stiloidă radială, sau la punctul de puls al arterei radiale.

- Incizia 5-7 cm pe linia de proiecție în reg. Medie sau distală de antebraț.

 - Pe straturi: pielea, str. celular subcutanat, fascia superficială(ce conține nervi cutanați
superficialp și vena subcutanatp laterală), fascia proprie cu denudarea sulcusului radial,
arter aradială(2) și ramura superficială a nervului radilal(2) situat lateral de aceasta.

140. Regiunea posterioară a brațului. Proiecția formațiunilor anatomice.

141. Topografia gambei – lojele osteo-musculare, muşchii, vasele, nervii.

Regiunea gambei=deosebim regiunea Ant si Post

Limite generale:

Superior – o linie circulara ce trece prin tuberozitatea tibiei,

Inferior – o linie circulară dusă prin baza maleolelor.

Punctele de reper osteomusculare:

Tuberozitatea tibiei, suprafaţa medială a tibiei, marginea anterioară a tibiei, maleola

medială a tibiei, capul fibulei, maleola laterală a fibulei.

Fasciile şi muşchii gambei:

Fasci superficială tapetează din interior ţesutul subcutanat şi formează teacă pentru
venele şi nervii superficiali.

Fascia proprie (fascia cruris) este o prelungire a fasciei late în jos şi se concreşte cu
suprafaţa medială a tibiei. Dă în profunzime 2 septe intermusculare:

Septul anterior care trece între mm.extensori şi peronei şi se fixează pe suprafaţa

anterioară a fibulei,

Septul posterior trece între mm.peronei şi soleu şi se fixează pe suprafaţa

posterioară a fibulei. Ca rezultat aceste două septe, oasele gambei, lamela
interosoasă, fascia cruris delimitează trei loje osteofibroase:

1 Anterioară: aici sînt dispuşi: m.tibial anterior, m.extensor lung al degetelor,

m.extensor lung al halucelui.

2 Laterală. Cu mm.peroneu lung şi scurt.

3 Posterioară: muşchii în loja posterioară sînt dispuşi

● superficial – m.triceps sural (m.gastrocnemius, m.sural);

● profund – m.popliteu, m.flexor lung al degetelor, m.flexor lung al halucelui,
m.tibial posterior.

Muşchii superficiali sînt delimitaţi de cei profunzi prin intermediul lamelei profunde a
fasciei cruris. Muşchii lojei anterioare sînt inervaţi de n.peroneu profund. Muşchii din
loja posterioară sînt inervaţi de n.tibial.

Marginea medială a tibiei şi şanţul dintre m.soleus şi peronieni despart regiunea

anterioară de cea posterioară a gambei.

Stratigrafia regiunii anterioare

1 Pielea. Subţire, puţin mobilă

2 Ţesutul adipos subcutanat în care se află:

vena safena magna, care se ridică pe partea medială a gambei, trece anterior de
maleola medială şi la nivelul 1/3 medii gambei trece în posterior.

n.safen care însoţeşte v.safena magna

v.safena parva trece pe partea posterioară a gambei

n.peroneu superficial: trece pe partea laterală a gambei şi la nivelul 1/3 medii

străpunge fascia şi iese în ţesutul subcutanat şi se împarte în n.cutanat dorsal medial
şi intermediar care se îndreaptă spre partea dorsală a piciorului şi inervează pielea.

3 Fascia superficială

4 Fascia proprie groasă şi dă septe spre fibulă

5 Mm.lojei anterioare: cel mai medial m.tibial anterior, mai lateral m.extensor
digitorum longus şi între ei m.extensor lung al halucelui. Sub septul intermuscular
anterior sînt mm.peronei: dispuşi în loja laterală: mai superficial m. peroneu lung, mai
profund m.peroneu scurt.

Nervul peroneu comun trece posterior de colul fibulei în canalul musculoperoneu

superior care e delimitat de colul fibulei şi m.peroneu lung. În acest canal nervul se
împarte în n.peroneu superficial şi profund. La lezarea n.peroneu comun este
imposibil de a călca pe călcîi deoarece planta atîrnă, călcîiul e ridicat, marginea
laterală e coborîtă – pes equinus, pes equino-varus. N.peroneu supeficial coboară în
jos şi străpunge fascia proprie la nivelul 1/3 medii

N.peroneu profund străpunge septul intermuscular anterior şi se stuiază pe suprafaţa

membranei interosoase în treimea superioară mai lateral de artera tibială anterioară
între mm.tibial anterior şi m.extensor lung al degetelor. În treimea medie nervul
intersectează anterior artera şi sînt dispuşi între m.tibial anterior şi m.extensor lung al
halucelui. În treime inferioară nervul este situat mai medial de arteră între aceeaşi
muşchi ca în 1/3 medie

Artera tibială anterioară vine din canalul cruropopliteu printr-un orificiu în membrana
interosoasă şi se situiază pe suprafaţa ei.

A.tibială anterioară dă următoarele ramuri:

a.recurentă tibilă anterior ce participă la formarea reţelei arteriale a genunchiului,

a.maleolară anterior medială

a.maleolară anterior laterală

Artera e însoţită de două vene ce se varsă în vena poplitee.

6 Tibia şi fibula
Stratigrafia regiunii posterioare

1 Pielea este mai groasă decît în regiunea anterioară,

2 Ţesutul adipos subcutanat este mai dezvoltat şi conţine: v.safena magna la

nivelul 1/3 medii trece din anterior în posterior şi se ridică în sus pe suprafaţa
medială a gambei, tree posterior de condilul medial al femurului.

n.safen însoţeşte v.safena magna.

v.safena parva trece posterior de maleola laterală se ridică în sus, la nivelul 1/3
superioare a gambei se află între capetele m.gastrocnemius într-o duplicatură a
fasciei cruris (canalul Pirogov) şi se varsă în vena poplitee.

n.cutanat sural medial o ramură a n.tibial coboară în jos însoţind v.safena parva

n.cutanat sural lateral o ramură a n.peroneu comun trece în jos pe capul lateral al
m.gastrocnemian perforează fascia proprie în 1/3 medie şi se uneşte cu cel medial
formînd n.sural

n.sural se îndreaptă în jos însoţind v.safena parva trece posterior de maleola laterală
şi se transformă în n.cutanat dorsal lateral

3 Fascia superficială
4 Fascia proprie (cruris) Între capetele m.gastrocnemian se dedublează formînd
canalul Pirogov (prin care trece n.cutanat sural medial, şi v.safena parva). Mai dă o
lamelă profundă ce desparte grupul superficial de cel profund.

Grupul superficial: m.gastrocnemius, soleus, plantaris

5 Lamela profundă a fasciei cruris

6 Grupul profund de muşchi

m.flexor digitorum longus, medial

m.flexor halucis longus, lateral

m.tibial posterior între ei

În treimea inferioară a gambei tendonul m.tibial posterior trece anterior de tendonul

m.flexor digitorum longus.

7 Tibia fibula membrana interosoasă

Artera şi vena poplitee, n.tibial pătrund în canalul cruropopliteu (Gruber), care are 2
pereţi şi 3 orificii:

Anterior: m.flexor digitorum longus, m.tibial posterior

Posterior: fascia cruris profunda ce acoperă m.soleus din anterior

Orificiul superior e delimitat anterior de m.popliteu, posterior de arcul tendinos al

m.soleu

Prin el intră a. şi n.tibial, iese vena.

Artera poplitee în canal se divide în tibială posterioară şi anterioară. A.tibială

posterioară merge în jos, iar cea anterioară prin membrana interosoasă în loja
anterioară. Acesta este orificiul anterior al canalului.

A.tibială posterioară, 2 vene şi n.tibial părăsesc canalul prin orificiul inferior: ce se

află la limita dintre treimea medie şi inferioară şi e delimitat de marginea medială a
m.soleu şi m.tibial posterior anterior, şi se îndreaptă în jos pe sub lamela ascială
profundă spre canalul maleolar.

Ramurile a.tibiale posterioare sînt:

a.circumflexă fibulară participă la formarea reţelei genunchiului,

rr.maleolare mediale

rr. calcanee mediale

a.peronea pătrunde în canalul musculoperoneu inferior delimitat de : lateral de fibulă,

posterior de m.flexor halucis longus, anterior de m.tibial posterior.
 În treimea inferioară se dispune artera peroneea pe membrana interosoasă şi dă
următoarele ramuri:

rr.maleolare laterale,

rr.calcanee laterale.

La lezarea n.tibial călcarea pe degete e imposibilă deoarece e imposibilă flexia

plantei şi a degetelor (pes calcaneus)

142. Straturile musculare în regiunea anterioară a antebraţului. Proiecția pachetelor

vasculo-nervoase. Spațiile celulare.
a)Loja anterioară- muşchii sunt amplasaţi în 4 straturi:

1 M.pronator teres, flexor carpii radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris;

2. M.flexor digitorum superficialis;

3 M.flexor digitorum profundus, flexor policis longus;

4 M.pronator quadratus.
Proiectia pachetelor vasculonervoase :

A.radialis=Mijlocul flexurii cubitale spre procesul stiloid al radiusului (coincide cu sulcus

radialis);

A.ulnaris=Treimea inferioară:de la epicondilul medial al humerusului spre osul piziform;

superior se deplasează spre exterior de aciastă linie.

N.ulnaris=Linia ce uneşte epicondilul medial al humerusului cu partea internă a osului

piziform.

N.medianus=Linia care se află între epicondilul medial şi ligamentul m.biceps spre mijlocul
distanţei dintre procesele stiloide (în treimea inferioară se află între m.flexor carpii radialis şi
palmaris longus).
Spatiu celular subcutanat

În treimea inferioară se afla spațiul celular a lui Pirogov, intre stratul 3 si 4 de

muschi :

limitat -anterior de teaca m.flexor digitorum profundus și m.flexor policis longus,iar

-posterior de fascia m.pronator teres. Acest spatiu comunica cu tesut celular al
mainii proptiu-zise.
143. Articulaţia coxofemurală – structura, ligamentele, vascularizaţia, inervaţia.
Locurile slabe. Căile raționale de acces.

Articulatia coxofemurala are forma sferoida, constituita din capul femurului si

suprafata semilunara a cavitatii cotiloide. Mai mult de ½ din capul femurului se afla
in cavitatea cotiloida si este inconjurat de bureletul glenoidal sau acetabular.
Capsula articulara sa insereaza pe marginea cavitatii cotiloide a osului coxal,
astfel incit bureletele cartilaginos acetabular se afla in interiorul articulatiei. Pe
colul femural capsula se fixeaza: anterior- pe linia intertrohanterica, posterior-
medial de creasta intertrohanterica. Asadar, suprafata anterioara a colului femural
aproape in intregime se afla in cavitatea articulara, iar posterior capsula articulara
acopera aproximativ ½ a colului.

Distingem ligamente:

· Extraarticulare – formeaza inelul fibros al capsulei.

1. lig iliofemural- cel mai puternic; incepe de la spina iliaca anterioara

inferioara si se insereaza pe suprafetele mediala si anterioara ale
marelui trohanter, pe linia intertrohanterica, ajungand pina la
trohanterul mic. Latimea ajunge pina la 8cm, grosimea pina la 8mm.

2. lig, pubofemural- situat mai medial; incepe de la ramura de jos a

pubisului, se indreapta spre trohanterul mic si se impleteste in zona
orbiculara, care formeaza baza inelului fibros al capsulei articulatiei
coxofemurale. Fibrele zonei orbiculare sunt situate circular, se fixeaza
de spina iliaca anterioara inferioara si se unesc cu segmentele
adiacente ale oaselor bazinului prin ligamentele pubofemural si
ischiofemural.

· Intraarticulare

lig. Capitis femoris – care se intinde de la incizura acetabului spre foseta

capului femurului. E acoperit de membrana isnoviala si serveste drept
amortizor in preintimpinarea fracturilor cavitatii cotiloide. Artera ligamentului
fiind o ramura a art obturatorii, participa la alimentarea capului femurului.

Articulatia este alimentata de reteaua articulara, formata din arterele

circumflexe mediala si laterala femurale – ramuri ale arterei femurale profunde si
art obturatorie. Refluxul venos are loc in venele profunde ale femurului si
bazinului. Capsula este inervata de nn obturatorius, femoralis et ischiadicus.
Locurile slabe ale capsulei articulaţiei coxofemurale sînt situate între ligamentele
ei, fapt ce are o mare însem nătate în răspîndirea colecţiilor purulente din
articulaţie (coxitele).

Un loc slab se află anterior, între ligamentele pubofemural şi iliofemural. Rupînd

această porţiune a capsulei, colecţia purulentă se răspîndeşte în teaca fascială a
muşchiului iliopsoas, în bursa iliopectinee, unde lîngă trohanterul mic al femurului
se formează purulenţă fuzată. în 10% din cazuri cavitatea articulaţiei comunică cu
această bursă sinovială, care este dispusă între capsula articulară şi teaca
fascială a muşchiului iliopsoas.

Al doilea loc slab este situat în regiunea posteroinferioară a colului femural, sub
marginea inferioară a ligamentului ischiofemural, care începe de la tuberozitatea
sciatică, marginea posteroinferioară a cavităţii cotiloide şi se inserează pe fosa
trohanterică. Aici stratul fibros al capsulei este lax legat de colul femural şi de sub
el proeminează o pungă sinovială sub care este amplasat obturatorul extern.
Trecînd prin acest loc slab, colecţia purulentă din cavitatea articulară se extinde
pe parcursul tecii obturatorului extern spre suprafaţa medială a coapsei. De aici,
prin canalul obturator, puroiul poate difuza în cavitatea bazinului mic, iar pe
parcursul obturatorului extern şi al vaselor circumflexe femurale mediale - în
regiunea fesieră. Mai departe, de sub marginea inferioară a fesierului mare,
colecţia purulentă poate difuza pe faţa posterioară a coapsei

Caile de acces

Artrotomia articulaţiei coxofemurale. Varietatea intervenţiilor pe articulaţia

coxofemurală au determinat elaborarea multiplelor căi de acces operatorii.
Deosebim căi de acces:anterioară, posterioară, laterală, m edială şi com
binată.
 Artrotomia în coxita purulentă nu oferă condiţii suficiente pentru scurgerea
exsudatului, de aceea în osteoartrită se practică rezecţia capului femurului.
în aceste condiţii drenarea se înfăptuieşte din anterior (fig. 266, o). Incizia
pielii, lungă de 12-16cm , începe de la spina iliacă anterioară superioară şi se
extinde inferior pe marginea externă a muşchiului croitor. Muşchiul drept al
femurului este deplasat intern şi se descoperă suprafaţa anterioară a
capsulei articulaţiei coxofemurale. Pentru o cale de acces mai largă,
muşchiul poate fi secţionat transversal. Trebuie luate în vedere a.
circumflexă femoris lateralis, ramurile nervului femural, pachetul
vasculonervos de bază al coapsei, dispuse în această regiune. Capsula
articulară este deschisă cu bisturiul în direcţia axei colului femural. în caz de
necesitate se efectuează o contraincizie.

Calea de acces laterală ( 0 11 ier) este folosită pentru plastia articulaţiei,

artrodeză. Accesul se efectuează în poziţia bolnavului în decubit lateral pe
partea sănătoasă, începînd cu 4—5 cm distal de spina iliacă anterioară
superioară, în formă de arc sub trohanterul mare şi mai departe spre spina
iliacă posterioară superioară (fig. 266, b). Lamboul cutanat este deplasat
proximal, fesierul mare şi fascia lui sînt desfăcute pe traiectul fibrelor
musculare, apoi se denudează marele trohanter. Cu ajutorul ferăstrăului sau
dălţii este separat apexul trohanterului mare (3-4 cm) şi retras în sus îm
preună cu muşchii ce se inserează aici - mm. gluteus medius et minimus. Se
secţionează capsula detaşată, deschizînd cavitatea articulară.

Căile de acces combinate pe articulaţia coxofemurală (Smith-Petersen,

Kocher et. al.) conţin elemente din inciziile anterioare şi laterale, sînt puţin
traumatice şi denudează larg articulaţia. Incizia Sm ith-Petersen, efectuată
pe creasta iliacă, începe de la spina iliacă anterioară superioară, se
prelungeşte în jos prin spaţiul dintre m. tensor fasciae latae şi m. sartorius
pînă la nivelul trohanterului mare (fig. 266, c). Secţionăm fascia proprie a
coapsei şi separăm tensorul fasciei late de la spina iliacă anterioară
superioară. Se secţionează m. gluteus medius. Cu ajutorul decolatorului se
separă fibrele fesierilor mediu şi mic de la osul iliac. Se descoperă
suprafeţele anterioară şi superioară ale articulaţiei

144. Sistemul venos superficial şi profund al gambei, rolul lor în refluxul venos
în condiţii normale şi patologice. Noțiune de safenectomie.

Venele supeficiale ale membrului inferior care sunt denumite si epifasciale

formeaza retele care nu insotesc arterele si care dreneaza sangele venos spre
cele doua colectoare venoase superficiale principale: vena safena mare (interna)
si vena safena mica (externa).Cele doua vene safene isi au originea la nivelul
arcului venos dorsal al piciorului in care se varsa venele digitale ale
piciorului. Mai exact, din capatul medial al arcului porneste vena safena interna,
iar din cel lateral vena safena externa. Intre cele doua vene exista multiple
anastomoze care alcatuiesc o retea venoasa dorsala cu ochiuri mari, pe fata
dorsala a piciorului.

Vena safena magna - De la origine inspre proximal, trece peste fata mediala
a maleolei tibiale, apoi inapoia marginii mediale tibiale, pe fata interna a gambei.
Apoi trece inapoia condilului medial al tibiei si al femurului si se indreapta spre
radacina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximatv 4 cm sub ligamentul
inghinal si la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale. La gamba vena safena magna
primeste ca afluent vena safena anterioara superficiala si un arc venos posterior
numita vena Leonardo, dupa numele lui Da Vinci. Proiectia safenei pe tegument
este reprezentata de o linie ce uneste maleola tibiala cu hiatul safen, nivel la care
vena safena interna se varsa in vena femurala printr-o crosa orientata posterior.
La nivelul crosei exista o variabilitate a venelor care se varsa si formeaza „steaua
venoasa a lui Paturet” (vena epigastrica superficiala, venele rusinoase externe,
vena circumflexa iliaca superficiala si inconstant vena safena accesorie.

Vena safena parva - Trece de la picior la gamba fiind situata inapoia maleolei
externe peroniere si urmeaza un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al fetei
posterioare a gambei. Initial este plasata superficial in tesutul subcutanat si apoi
patrunde intr-o dedublare a fasciei la nivelul muschiului gastrocnemian. in fosa
poplitee descrie o crosa orientata ventral si se varasa in vena poplitee. Locul
de abusare este variabil (jos sau inalt chiar spre coapsa) si uneori exista o vena
superficiala in continuarea safenei externe.

Vena safena interna si vena safena externa sunt legate prin multiple
anastomoze. Una dintre acestea este marea vena anastomotica Giacomini care
este o anastomoza femuro-poplitee ce coboara oblic in esarfa pe fata posterioara
a coapsei.

Deci la gamba sunt 3 perechi de vene profunde care insotesc arterele.

Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett. Prin unirea venelor

tibiale cu venele peronierese formeaza trunchiul tibio-peronier care primeste si
venele muschiului solear.

Venele muschiului gastrocnemian sunt reprezentate de doua vene eventual

cea mediana este dubla. Acestea se varsa in vena poplitee la acelasi nivel cu
vena safena extema.Exista frecvent o varianta in care varsarea este comuna.
Venele muschilor gastrocnemian sunt valvulate.

Venele muschiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi,

sinuoase si avalvulate. Varsarea venelor soleare se poate face in venele tibiale
posterioare in peroniere sau uneori direct in vena poplitee.
 De la arcul tendinos al solearului venele se continua cu vena poplitee
alaturata arterei si strabate ascendent pe mijloc regiunea poplitee pana la aductori;
primeste vena safena externa.

Safenectomie
Ablatie chirurgicala a unei vene safene. Safenectomia este indicata in caz de insuficienta
venoasa care se afla la originea greutatii resimtite, a durerilor, edemelor sau varicelor
membrelor inferioare.

Vena fiind scoasa, circulatia continua sa se efectueze in mod normal, in principal

multumita trunchiurilor venoase profunde.

Desfasurare si efecte secundare - Safenectomia utilizeaza, in general, tehnica numita

"stripping" care necesita o anestezie generala sau locoregionala. Este o interventie
benigna care poate fi practicata in regim ambulatoriu (fara spitalizare). Dupa incizarea
tesuturilor superficiale, safena este sectionata la cele doua capete. Prin incizia inferioara,
se introduce un fir special prin vena, care este facut sa inainteze prin vena pana cand
iese prin incizia superioara. Unde firul este legat de vena. Tragand treptat de fir de la
extremitatea cealalta, se scoate si vena o data cu firul. Safenectomia antreneaza uneori
cateva dureri postoperatorii, dar subiectul poate merge normal dupa operatie. Pe
traiectul venei apare un hematom, care dispare in cateva zile.

Rezultat -Rezultatul safenectomiei trebuie judecat dupa vreo 3 luni de la interventie. In

general, rezultatul este bun, atat in ce priveste tratamentul tulburarilor venoase, cat si
aspectul estetic al gambei; mai persista uneori mici varicozitati, care pot fi sclerozate
ulterior.

145. Componenta şi sintopia elementelor pachetelor vasculonervoase ale brațului.

Teaca pachetului vasculonervos de baza al bratului, e separata de formatiunile
superficiale.
Pe suprafata mediala a bratului sunt ramurile n.brahial medial si n.intercostobrahial.
Pe suprafata laterala superioara e dispus nervul cutaneu al bratului superior laterall,
ce porneste din n.axillaris, iar in treimea inferioara- n. cutaneus brachii lateralis
inferior (de la n.radialis).

In teaca musculara anterioara se afla pachetul vasculonervos de baza al

bratului,

din a.brachialis cu 2 vene omonime si n.medianus, situat lateral de artera. în 85% în

treimea medie el o întretaie anterior, iar în regiunea fosei cubitale se află medial de
arteră.Lateral de pachetul vasculonervos e nervul musculocutanat, ce in treimea
superioara e dispus intre m. coracobrahial si capul scurt al bicepsului, apoi merge
mai lateral situindu-se in marginea laterala intre biceps brahial si brahial. Medial şi
mai profund de artera brahială trece nervul ulnar. în treimea inferioară a braţului
acest nerv străpunge septul intermuscular şi, însoţit de artera colaterală ulnară
superioară (a. collateralis ulnaris superior), trece în teaca tricepsului, situîndu-se sub
fascia proprie.

Teaca posterioară, în care se situează muşchiul triceps al braţului . Mai profund de

acest muşchi se situează pachetul vasculonervos posterior, constituit din a. prpfunda
brachii, care este o ramură a arterei brahiale, două vene omonime şi nervul radial. în
treimea superioară a braţului nervul radial e amplasat în sulcus n. radialis, acoperit
de muşchiul triceps şi formînd împreună un canal (canalis humeromuscularis, s.
canalis, n. radialis, s. canalis spiralis) . Amplasarea apropiată a n. radialis de os
trebuie luată în consideraţie la aplicarea garoului, narcozei, cînd se fixează braţul de
marginea mesei de operaţie,în cazul fracturilor diafizei osului humeral. Ocolind osul,
nervul apare pe suprafaţa laterală şi, trecînd prin septul intermuscular brahial lateral,
se dispune în şanţul format de muşchii brahial şi brahioradial.
146. Anatomia topografică a regiunii posterioare a gambei – canalul Gruber,
vase şi nervii, căile posibile de difuzare a purulențelor.

Regiunea posterioară (regio cruris posterior).

Straturile:
1. Pielea este subţire, mobilă, formează plice.
2.In ţesutul subcutanat trece v. saphena parva, care în treimea medie străpunge
fascia proprie si se situează în canalul fibros dintre capetele muşchiului gastrocnemian
(canalul Pirogov), apoi se varsă în vena poplitee. Ea trece împreună cu n. cutaneus
surae medialis, ramură a nervului tibial. Pe suprafaţa laterală a gambei, în stratul
subcutanat, trece n. cutaneus surae lateralis, ramură a nervului peronier comun . Dînd o
ramură anterioară, nervul coboară în jos şi se uneşte cu n. cutaneus surae medialis,
formînd nervul sural (n. suralis), care se îndreaptă spre pielea maleolei laterale a fibulei.
O fîşie îngustă a pielii pe suprafaţa medială posterioară a gambei este inervată de n.
saphenus, iar pielea regiunii posterioare e aprovizionată de ramurile cutanate ale nervilor
tibial şi fibular.
3)Fascia proprie a gambei (fascia cruris) în regiunea posterioară are două foiţe -
superficială şi profundă. Foiţa superficială formează teaca pentru tricepsul gambei (m.
triceps surae), cea profundă separă acest muşchi de grupa flexorilor, situaţi în spaţiul
profund fasciocelular al regiunii posterioare a gambei. Acest spaţiu e delimitat anterior de
oasele gambei şi de membrana interosoasă, posterior de foiţa profundă a fasciei
proprii.4) Teaca superficială musculară conţine muşchiul gastrocnemian (m.
gastrocnemius) cu capetele lateral şi medial, muşchiul solear (m. soleus) şi muşchiul
plantar (m. plantaris). Tendoanele muşchilor sus-numiţi se unesc şi constituie un tendon
puternic unic - tendonul calcanean Achile (tendo calcaneus, Achilles), ce se inserează pe
tuberozitatea calcaneului. între tendon şi os se află bursa sinovială tendonială a
calcaneului (bursa tendinis calcanei).
5)) Muşchii lojei profunde sînt situaţi In următoarea consecutivitate:
medial - m. flexor digitorum longus,
lateral - m. flexor hallucis longus, între ele şi
anterior - m. tibialis posterior.
Aici se află canalul cruropopliteu (canalis cruropopliteus, Gruber), mărginit
=anterior de muşchiul tibial posterior,
=posterior de muşchiul solear şi foiţa profundă a fasciei, care îl acoperă din anterior.
Orificiul superior al canalului este limitat de arcuş tendineus m. solei (anterior) şi m.
popliteus (posterior). De asemenea, se disting orificiile anterior şi inferior. Prin orificiul
anterior, care se află în membrana interosoasă, trece artera tibială anterioară. Orificiul
inferior este mărginit anterior de muşchiul tibial posterior, posterior - de tendonul
calcanean. Prin el pachetul vasculonervos tibial posterior pătrunde în canalul maleolar
medial.
Pachetul vasculonervos al regiunii posterioare a gambei e situat în canalul
cruropopliteu şi este constituit din a. tibialis posterior, două vene omonime şi n.
tibialis . Pe tot parcursul canalului, nervul este dispus lateral de vase. în treimea
superioară de la arteră ramifică artera peronieră (a. peronea), care se îndreaptă în
canalul musculoperonier inferior (canalis musculoperoneus inferior). Canalul e
limitat posterior de muşchiul flexor lung al degetului mare, anterior - de osul fibular
şi muşchiul tibial posterior. Artera fibulară se îndreaptă inferior şi lateral,
alimentînd muşchii peronieri. La baza maleolei laterale, artera dă ramurile laterale
maleolare şi ramurile calcanee care participă la formarea reţelelor arteriale ale
maleolei laterale şi osului calcaneu - rete malleolare laterale et rete calcaneum.
Căile posibile de difuzare a purulențelor:
Spaţiul celular din canalul cruropopliteu, prin orificiul superior, comunică cu
ţesutul celular al fosei poplitee şi apoi pe parcursul pachetelor vasculonervoase -
cu spaţiile celulare proximale ale regiunii posterioare a coapsei şi ale regiunii
fesiere. Pe parcursul arterei tibiale anterioare comunică cu loja musculară
anterioară, iar pe parcursul arterei tibiale posterioare şi arterei fibulare - cu ţesutul
subcutanat, în inferior, prin canalul maleolar medial - cu spaţiul celular mijlociu
al plantei.
147. Anatomia chirurgicală a spațiilor celulare ale mâinii propriu-zise. Însemnatatea
practică.

In regiunea palmei deosebim trei loje (spaţii) interfasciale de ţesut celuloadipos: extern
sau spaţiul thenar, intern sau spaţiul hypothenar şi mijlociu - spaţiul palmar.

Spaţiul extern e situat între teaca sinovială a tendonului lung al policelui şi osul
metacarpian III (os metacarpale tertium), fiind despărţit de spaţiul mijlociu prin septul fascial
ce uneşte aponevroza palmară cu osul metacarpian III.
Spaţiul mijlociu la fel este separat de cel intern prin septul fascial ce pleacă de la
aponevroză spre osul metacarpian V. în acest spaţiu sînt două porţiuni - superficială şi
profundă. Cea superficială e dispusă între aponevroza palmară şi tendoanele flexorilor
degetelor, cea profundă - între tendoanele flexorilor şi fascia palmară profundă. în spaţiul
superficial al lojei mijlocii se află arcada palmară superficială, ramurile nervilor median şi
ulnar. Partea proximală a spaţiului profund comunică prin canalul carpian
cu spaţiul Pirogov, situat în regiunea antebraţului. Porţiunea distalfi a spaţiului
profund pe parcursul muşchilor lumbricali comunică cu ţesutul celular al degetelor II, IV şi V
din regiunea dorsală. Spaţiul celular hypothenar e limitat anteromedial de fascia proprie, ce
se inserează pe osul metacarpian V, lateral de septul intermuscular medial. Loja hipotenară
înglobează muşchii degetului mic.

Fascia proprie a dorsului mîinii este o prelungire a fasciei antebraţului. în regiunea

articulaţiei radiocarpiene este evidenţiată, mai groasă şi poartă denumirea de retinaculul
extensorilor (retinaculum extensorum). Sub această fascie e dispus spaţiul celuloadipos al
dorsului mîinii, în care sînt situate tendoanele extensorilor, ce se îndreaptă de pe antebraţ
spre dorsul mîinii, trecînd sub retinaculul extensor

148. Topografia canalelor musculoperoniere superior şi inferior, limitele, conţinutul.

Canalele se afla in regiunea anterioara a gambei, in teaca musculara laterala.

➢ Canalul musculoperonier superior se formeaza:

- intre inceputul m peroneu lung

- capul fibulei

- suprafata externa a condilului lateral al tibiei

Contine n fibular comun care aici se divide in nn fibular superficial si profund.

➢ Canalul musculoperonier inferior

- anterior – m tibial posterior

- posteruir – m flexor hallucis longus

- medial – fibula

- superior – m peroneu lung

- inferior – m peroneu scurt

Contine artera si vena fibulara.

149. Topografia regiunii posterioare a genunchiului, fosa poplitee, limitele,
conţinutul, răspîndirea puroiului.
Regiunea posterioară - fosa poplitee (regio genu posterior, s. fossa poplitea).
Punctele de reper externe: în poziţie verticală în regiunea posterioară a genunchiului
proeminează ţesutul adipos al fosei poplitee. în flexie pot fi conturate limitele fosei
poplitee. Superior şi medial se apreciază tendoanele muşchilor semimembranos şi
semitendinos, lateral - tendonul bicepsului femural care delimitează fosa poplitee din
superior. Inferior este delimitată de două capete (medial şi lateral) ale m. gastrocnemius.
Vasele poplitee şi nervul tibial trec vertical,din posterior în anterior şi din lateral în
medial=nervul tibial,vena poplitee,mai profund artera poplitee.Nervul peronier trece pe
marginea medială a tendonului bicepsului femural.

Stratigrafie:

1. Pielea în regiunea poplitee este subţire, mobilă.

2.în ţesutul subcutanat uneori se întîlneşte anastomoza dintre v. saphena magna şi

v. saphena parva. Medial se ramifică n. saphenus, lateral - ramurile recurente ale n.
cutaneus surae lateralis. Ramurile n. cutaneus femoris posterior ajung pînă la mijlocul
fosei poplitee.

3. Fascia proprie a regiunii posterioare a genunchiului este o prelungire a fasciei late

a coapsei şi prezintă o foiţă aponevrotică densă, care acoperă spaţiul celuloadipos
profund. Din această cauză aprecierea pulsului pe artera poplitee în poziţie de
extensie a membrului e imposibilă. Fundul fosei poplitee este format de planul popliteu
(facies poplitea) al osului femural şi de regiunea posterioară a genunchiului, consolidat
de lig. popliteum oblicum şi muşchiul popliteu situat între condilul lateral al femurului şi
suprafaţa posteromedială a tibiei.

4. Pachetul vasculonervos. Sub fascia proprie, pe tot parcursul fosei poplitee,

vertical trece n. tibialis. El dă ramuri spre m. gastrocnemius, m. soleus, m. plantaris şi
m. popliteus. Tot aici începe n. cutaneus surae medialis, însoţit de v. saphena parva,
care în regiunea gambei este dispusă subfascial între capetele m. gastrocnemius.
Nervul cutanat sural medial se uneşte cu cel lateral (n. cutaneus surae lateralis), de la
peronierul comun, şi formează n. sural (n. suralis). Mai profund sînt dispuse artera şi
vena poplitee. Nervul peronier comun se află în partea laterală a fosei poplitee. Lîngă
artera poplitee sînt situaţi ganglionii limfatici poplitei profunzi, care colectează limfa din
regiunea gambei. De aici limfa se îndreaptă spre ganglionii limfatici inghinali profunzi.
Artera poplitee, situîndu-se profund în fosa poplitee, pe parcurs dă ramuri (de la
porţiunea iniţială) spre muşchii graţios, croitor şi semimembranos. Arterele superioare
ale genunchiului încep mai sus de interlinia articulară. Din ele a. genus superior
lateralis trece sub tendonul bicepsului femural, înconjoară condilul lateral al femurului
şi apare pe regiunea anterioară a genunchiului. Cea medială (a. genus superior
medialis) se îndreaptă medial şi anterior sub tendonul aductorului mare şi tendonul
semimembranosului. Artera medie a genunchiului (a. genus medialis) la nivelul
interliniei articulare se îndreaptă anterior, vascularizînd capsula articulară a
genunchiului, ligamentele cruciforme şi membrana sinovială a articulaţiei. Arterele
inferioare ale genunchiului pornesc mai distal de articulaţie. A. genus inferior lateralis
trece lîngă meniscul lateral, îl înconjoară, se dispune sub ligamentul colateral fibular,
apoi sub capul lateral al gastrocnemianului. A. genus inferior medialis, dispusă sub
capul medial al gastrocnemianului, înconjoară condilul medial al tibiei, trece sub
ligamentul colateral tibial şi sub tendoanele muşchilor graţios, croitor şi semitendinos.
Arterele superioare şi inferioare ale genunchiului participă la formarea în regiunea
anterioară a unei reţele arteriale a articulaţiei genunchiului. Accesul spre artera
poplitee prin fosa poplitee e dificil şi periculos din cauza că aici sînt amplasate
superficial trunchiuri mari de nervi şi vene.
De aceea pentru descoperirea arterei poplitee se utilizează o cale de acces

prin fosa Jobert, delimitată:

= inferior - de condilul medial al femurului şi de capul medial al gastrocnemianului,

=superior - de muşchiul croitor,

=anterior - de tendonul aductului mare,

=posterior - de tendoanele muşchilor semimembranos, semitendinos şi graţios.

Accesul se efectuează pe suprafaţa anteromedială a coapsei în treimea ei inferioară

între muşchii sus-numiţi. Artera poate fi distinsă posterior de tendonul aductorului
mare, pe osul femural.

Ţesutul celuloadipos al fosei poplitee comunică pe parcursul n. sciatic cu cel din

regiunea posterioară a coapsei, cît şi cu spaţiul profund de ţesut adipos al regiunii
fesiere. Pe parcursul vaselor femurale fosa poplitee comunică cu canalul aductorilor şi
triunghiul femural, iar pe parcursul vaselor poplitee şi n. tibialis - cu regiunea
posterioară a gambei. Acestea sînt căile de răspîndire a colecţiilor
purulente.
 Limitele fosei sunt:

superior și medial: mușchiul semimembranos

superior și lateral: mușchiul biceps femoral

inferior și medial: capul medial al mușchiului gastrocnemius

inferior și lateral: capul lateral al mușchiului gastrocnemius și al mușchiului plantar

Structurile din fosa poplitee includ (de la superficial la profund):

● nervul tibial
● vena poplitee
● artera poplitee, o continuare a arterei femurale
● vena safena mica (terminare)
● nervul fibular comun (cunoscut și sub denumirea de nerv peroneal comun)
● Ganglionii și vasele poplitee

Este de remarcat faptul că nervul fibular comun începe și el la unghiul superior al fosei
poplitee.

150. Anatomia topografică a regiunii cubitale – limitele, vasele şi nervii. Venepuncția.

Limitele acestei regiuni sînt apreciate convenţional cu 3-4 cm mai sus şi mai jos de linia ce
uneşte epicondilii humerali.

Puncte de reper

Regiunea anterioară este separată de cea posterioară prin două linii longitudinale ce trec prin
epicondili. în regiunea cubitală se palpează uşor epicondilii lateral şi medial ai humerusului,
posterior - olecranul. Configuraţia regiunii depinde de muşchii ei, de tendoanele lor şi alte
componente, dar cel mai mult de blocul humeral (trochlea humeri).

Intre epicondilul medial şi apofiza ulnară se palpează un şănţuleţ, în care se amplasează

nervul ulnar. Exterior de apofiza ulnară într-o fosetă mică poate fi palpat capul osului radial,
mişcările de rotaţie ale căruia pot fi apreciate prin pronaţia şi supinaţia antebraţului. Plica
cubitală de pe suprafaţa flexibilă a regiunii se află cu 1,5-2 cm mai sus de linia articulaţiei
cubitale, epicondilul lateral se apreciază la 1 cm, iar cel medial la 2 cm mai sus de linia
articulară. Muşchii şi tendoanele lor în regiunea cubitală formează eminenţe şi adîncituri.
Anterior şi la mijlocul curburii cubitale proeminează şi se palpează tendonul muşchiului
biceps care treptat se îngroaşă în sus. La marginea internă a acestui muşchi poate fi palpată
pulsaţia arterei brahiale, care aici este situată pe muşchiul brahial
Regiunea anterioară (regio cubitalis anterior).
Straturile.

1. Pielea e mobilă, uşor extensibilă, foarte subţire în regiunea fosei cubitale.

2.Ţesutul subcutanat conţine următoarele formaţiuni superficiale: lateral - v. cephalica, care

merge de la marginea externă a antebraţului spre sulcus bicipitalis lateralis, însoţită de n.
cutaneus antebrachii lateralis — o prelungire a nervului musculocutanat. Vena subcutanată
medială (v. basilica) merge de la marginea internă a antebraţului prin fosa cubitală spre
sulcus bicipitalis medialis. Ea este însoţită de n. cutaneus antebrachii medialis . Venele
superficiale aproximativ la mijlocul îndoiturii cubitale se unesc prin anastomoză (în formă de
U sau H) - prin vena intermediară cubitală (v. intermedia cubiti). Venele superficiale se
anastomozează cu venele profunde ale membrului.

3 In straturile superficiale ale regiunii cubitale anterioare se întîlnesc (1-3) ganglioni

limfatici.

4.Fascia proprie este o prelungire a fasciei proprii a braţului. în partea de jos e mai groasă
în urma alipirii tendonului adăugător al bicepsului (aponeurosis m. bicipitis brachii, s. latertus
fibrosus), situat oblic şi medial de tendonul acestui muşchi. Fascia proprie e concrescută cu
părţile proeminente ale oaselor regiunii cubitale - cu epicondilii, apofiza ulnară, marginea
ulnei.

5. Muşchii se află deasupra fasciei, în trei grupe.

Muşchiul brahioradial, extensorii mîinii şi ai degetelor constituie grupa externă

, bicepsul şi brahialul - grupa medie,

iar rotundul pronator şi flexorii - grupa internă.

între aceste grupe de muşchi şi tendoanele lor se formează şanţuri. Fosa cubitală conţine
ţesut celuloadipos, care comunică cu ţesuturile din spaţiile intermusculare ale
regiunilor (braţului şi antebraţului), precum şi cu ţesutul ce înconjoară pachetele
vasculonervoase ale acestor regiuni. Atare legătură cauzează răspîndirea colecţiilor
purulente în cazul proceselor inflamatorii sub aponevroza m. biceps, medial de
tendonul acestui muşchi e dispusă artera brahială (unii autori numesc această
porţiune a. cubitalis) cu două vene omonime şi nervul median. Nervul median (n.
medianus) treptat se deplasează de arteră mai medial şi, amplasîndu-se între capetele
pronatorului rotund, se îndreaptă spre antebraţ, în fosa cubitală, a. brachialis se
bifurcă în artera radială (a. radialis) şi artera ulnară (a. ulnaris). Artera radială,
amplasîndu-se pe m. pronator teres, se îndreaptă în sulcus radialis antebrachii.

Artera ulnară deseori începe de la cea brahială în formă de arc cu curbura orientată
spre ulnă. Ea trece sub pronatorul rotund şi apoi se situează între flexorii superficiali
şi profunzi. în această regiune de la artera radială porneşte artera recurentă radială (a.
recurrens radialis), care se anastomozează cu a. collateralis radialis, ramură a arterei
brahiale. Tot aici porneşte şi a. recurrens ulnaris din a. ulnaris, care se anastomozează
cu aa. collaterales ulnares. Arterele colaterale şi recurente formează rete articulare
cubiti . Nervul radial, trecînd în regiunea cubitală anterioară, mai întîi se situează între
muşchii brahioradial şi brahial, apoi, trecînd mai superficial, formează două ramuri -
superficială şi profundă. Cea superficială trece intern de m. brachioradialis în sulcus
radialis antebrachii împreună cu a. radialis.

Ramura profundă străpunge m. supinator şi trece pe partea dorsală a antebraţului

inervînd muşchii acestei regiuni. Lîngă locul bifurcatiei a.brahiale se afla niste
ganglioni limfatici care colectează limfa din vasele limfatice profunde a miini propriu
zise si ale antebratului.

Vasele si nervii planului profound al regiunii cubitale se grupeaza in doua perechi

vasculonervoase :

1. pachetul vasculonervos medial- este plasat in santul bicipital medial si cuprinde:

- artera radiala – care continua directia arterei brahiale , fiind orientata lateral si
plasata intre muschii brahioradiali si rotund pronator

- artera ulnara – se plaseaza intre muschii flexori superficiali si flexor profound al

degetelor.

- nervul medial – descinde medial de artera brahiala, trece printre capetele ulnar si
humeral al muschiului rotund pronator, anterior de artera ulnara si se plaseaza pe linia mediala
a antebratului dintre muschii flexor superficiali si profund al degetelor .

2. pachetul vasculonervos lateral, este format din :

a) nervul radial – dupa ce paraseste santul nervului radial de pe fata posterioara a

diafizei humerale patrunde in santul bicipital lateral intre :

- muschiul biceps brahial si nervul brahial situati medial.

- muschii brahioradiali si lung extensor radial al carpului situati lateral

b) artera colaterala radiala este ramura terminala a arterei brahiale profunde

c) artera recurenta radiala – este ramura colaterala a arterei radiale .

3. reteaua articulara a cotului – la nivelul regiunii cubitale anterioare este formata din :

- artera colaterala radiala din artera brahiala profuna

- artera colaterala ulnara inferioara din artera brahiala

- artera recurenta radiala din artera radiala

- artera recurenta ulnara din artera ulnara

Regiunea posterioara
Straturile:

1.Pielea aici e mai groasa decit in regiunea anterioara,dar mobila.

2.Stratul celuloadipos subcutanat este subţire. La nivelul apofizei ulnare se află o bursă
mucoasă (bursa subcutanea olecrani).

3. Fascia superficială este elastică şi extensibilă.

4. Fascia proprie este compact fixată de epicondili şi de marginea osului ulnar. Pe partea
posterosuperioară a olecranului se inserează tendonul tricepsului, sub care se formează
bursa subtendinea m. tricipitis brachii. Exterior de olecran se situează grupa de extensori
care pornesc de la epicondilul lateral: mm. extensores carpi radiales longus et brevis, m.
exten- sor digitorum, m. extensor carpi ulnaris şi m. anconeus. Intern de apofiza ulnară, în tre
ea şi epicondilul medial al humerusului, în sulcus ulnaris al osului humeral, se află n. ulnar.
Aici el este acoperit de straturile superficiale ale regiunii şi fascia proprie, fiind uşor palpabil.
Apoi se îndreaptă pe partea anterioară a antebraţului, trecînd printre capetele (ulnar şi
humeral) m. flexor carpi ulnaris şi, situîndu-se mai departe în sulcus ulnaris antebrachii.

5 Stratul muscular – este reprezentat de trei grupe musculare:

1. grupul mijlociu – reprezentat de insertia muschiului triceps brahial pe olecran

2. grupul lateral- format din muschii epicondilieni laterali:

- anconeu
- extensor ulnar al carpului

- extensor ulnar al degetului mic

- extensor al degetelor

3. grupul medial – flexor ulnar al carpului.

Vase si nervii planului profund:

1. nervul ulnar- se plaseaza pe fata anterioara a carpului medial al muschiului triceps

brahial, apoi medial de tendonul tricipital si descinde la nivelul santului nervului ulnar (santul
paraolecranian medial ) anterior si printre cele doua capete humeral si ulnar al muschiului
flexor ulnar al carpului.

2. reteaua articulara a cotului e realizata prin anastomoza:

a) ramurile descendente reprezentate de :

- artera colaterala ulnara superioa din artera brahiala

- artera colaterala ulnara inferioara din artera brahiala

- artera colaterala mijlocii din artera brahiala profunda

- artera colaterala radiala din artera brahiala profunda

b) ramurile ascendente reprezentate de :

-artera recurenta radiala din artera radiala

- artera recurenta ulnara din artera ulnara

- artera recurenta interosoasa din artera ulnara.

Venepuncţia
In caz de puncţie se folosesc de cele mai deseori venele subcutanate ale regiunii
cubitale: v. cephalica, v. basilica, v. intermedia cubiti. Dacă aceste vene sînt slab
pronunţate, pot fi folosite venele superficiale ale extremităţilor inferioare, Îndeosebi v.
saphena magna.

Puncţia venei se execută In modul următor:

In treimea medie a braţului se aplică garoul de cauciuc astfel ca să nu comprime

arterele, controlînd permanent pulsul. Apoi bolnavului i se propune să flexeze-
reflexeze degetele de cîteva ori spre a forţa starea de repleţiune sanguină a venelor.
 Locul puncţiei se tratează cu alcool sau tinctură de iod. Dacă venele nu sunt bine
conturate, cu mina stingă se fac cîteva mişcări de masajare a antebraţului, incepand
de la mină spre fosa cubitală. De obicei, după asemenea masaj venele se profilează.
Puncţia se poate executa numai cu acul sau cu acul aderat la seringă. Puncţia se face
cu mina dreaptă fixată pe antebraţul pacientului. Dacă acul fără seringă se introduce In
venă în mod corect, în canula lui apar picături de sînge. în acest moment acul se
uneşte cu seringa. Dacă puncţia se face cu acul ataşat la seringă, atunci sîngele apare
în seringă. La introducerea substanţelor medicamentoase, garoul se scoate, acul se
înfige mai profund în venă, soluţia se injectează lent.

La recoltarea sîngelui din venă, garoul nu se scoate pînă la sfîrşitul intervenţiei. După
recoltarea cantităţii necesare de sînge, acul se extrage din venă, locul puncţiei se
tratează cu tinctură de iod, se aplică o compresă de tifon sterilă, iar bolnavul îndoaie
antebraţul spre o mai bună fixare a compresei de tifon pe locul puncţiei. Peste cîteva
minute orificiul în peretele venos se închide complet. Cînd vena se puncţionează
pentru perfuzia substanţelor medicamentoase, se foloseşte acul fără seringă. La
apariţia sîngelui, acul se uneşte cu sistemul de perfuzie, se scot garoul de pe braţ şi
clema de pe tubul de cauciuc şi prin intermediul instalatorului se regulează viteza
admisiei lichidului în venă (40-60 picături în minut).
151. Anatomia topografia a regiunii anteromediale a coapsei – limitele,
stratigrafia, sintopia formaţiunilor anatomice. Noțiune de hernie femurală.
Limite: Regiunea anterioară e delimitată de:
superior - lig.inghinal;
inferior- de linia orizontală care trece cu 4 cm mai sus de rotulă;
medial- de linia ce uneste simifiza pubiană cu condilul medial al
femurului;
lateral- linia ce uneste spina iliacă anterioară superioară cu
condilul lateral al femurului.:
Regiunea posterioară:
superior-plica fesieră;
inferior- prelungirea liniei circculare ce trece cu 4 cm mai sus de
rotulă;
medial- linia ce unește semifiza pub. cu epicondilul medial al
femurului;
lateral - linia care unește spina iliacă anterioară superioară cu
epicondilul lateral al femurului.
Stratigrafia:
1.Pielea- subțire și concrescută cu stratul de țesut adipos; Pe
suprafața laterală a regiunii trec ramurile nervului cutanat
femural lateral, iar în treimea de sus și de mijloc avem ramurile
nervului cutanat femural posterior.
2.Fascia lată a coapsei- ea dă septuri fibroase intermusculare
-lateral și medial, care se inseră pe linia aspră a femurului,
formînd trei loje fasciale pentru trei grupe de mușchii-
anteriori(m.cvadriceps femural); medial(m.aductori); posterior
( flexori ai gambei). Fascia lată în regiunea triunghiului femural
se scindează în două foițe: superficială și profundă. Foița
profundă se amplasează sub vasele femurale, acoperind
m.iliopsoas și pectineu. Foița superficială e dispusă superficial de
vase și se unește cu lig.inghinal.
3.Mușchii- lateral e dispus capul lung al bicepsului femural,
medial- m.semitendinos și semimembranos. Inferior mușchiii se
prelungesc în tendoane. Bicepsul femural se inseră pe capul
fibulei, m. Semitendinos și semimembranos împreună cu
m.grațios și croitor pe tuberozitatea tibială, formînd –talpa gîștei.
 Sintopia:
Între lingamentul inghinal și oasele bazinului sunt amplasate lacuna
vasculară și lacuna musculară. Lateral e dispusă l.musculară, delimitată de
cea vasculară prin arcul iliopectineu. Prin lacuna musculară trec
m.iliopsoas și n.femural iar prin cea vasculară trece artera și vena
femurală. Vasele femurale se proiectează la mijlocul lig.inghinal.
Artera femurală e proiectată pe coapsă- pe linia Quenu,
trasată de la mijlocul arcadei inghinale pînă la epicondilul medial
al femurului. Sub lig.inghinal, vena femurală e dispusă medial de
arteră, iar nervul femural- lateral de ea. Artera femurală poate fi
comprimată sau cateterizată la nivelul triunghiului femural, puțin
mai lateral de mijlocul lig. Inghinal.

Noțiunea:Hernia femurală- Exteriorizarea unei parti a continutului

abdominal (de obicei o ansa intestinală) printr-un punct slab al peretelui
abdominal situat in regiunea femurala (radacina coapsei).

152. Proiecţia şi sintopia formaţunilor pachetului vasculonervos popliteu. Calea de

acces.

Pachetul vasculonervos popliteu este localizat în regiune posterioară a

genunchiului (fosa poplitee). Vasele poplitee și nervul tibial trec vertical,
situîndu-se în următoarea consecutivitate: din posterior în anterior și din
lateral în medial-n.tibial, vena poplitee și mai profund-artera poplitee.
Nervul perionier trece pe marginea medial a tendonului bicepsului femoral.
Nervul tibial e localizat sub fascia proprie, el dă ramuri pentru
m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris, m.popliteu. Tot aici începe
n.cutaneus surae medialis, însoțit de v.saphena parva. Nervul cutanat sural
medial se unește cu cel lateral, de la pironierul comun, și formează n.sural.
N.pironier comun se află în partea lateral a fosei poplitee.
Artera poplitee situîndu-se mai profund în fosa poplitee, ea mai dă și alte
ramuri spre m. grațios, croitor si semimembranos. Accesul spre artera
poplitee se face prin fosa Jobert, delimitată: inferior-de condilul medial al
femurului și de capul medial al gastrocnemianului;-superior- de m.croitor;-
anterior- de tendonul aductului mare;-posterior- de tendoanele
m.semimembranos și semitendinos și grațios. Accesul se efectuează pe
suprafața anteromedilă a coapsei în treimea ei inferioară între mușchii sus
numiți.
153. Deplasarea fragmentelor osoase în fractura humerusului mai sus de
inserţia m. deltoidian. Formațiunile anatomice implicate.

Humerusul este osul lung al brațului ce se articulează proximal, la

nivelul umărului, cu cavitatea glenoidă a scapulei și distal, la nivelul
articulației cotului, cu oasele antebrațului, reprezentate de radius și
de ulnă (cubitus). Proximal, la nivelul extremității superioare,
humerusul prezintă capul humeral, având forma unei jumătăți de
sferă, ce este separat de tuberozitatea mică și tuberozitatea mare
prin colul anatomic. Epifiza proximală este separată de diafiză
printr-o îngustare, colul chirurgical, reprezentând porțiunea
humerală cel mai des fracturată.
O fractură humerală poate să se producă:
· la nivelul epifizei proximale;
· la nivelul diafizei;
· la nivelul epifizei distale.

Cea mai frecvent folosită clasificare pentru fracturile epifizei proximale

este clasificarea Neer, ce ține cont de numărul de fragmente fracturate, dar
și de deplasarea fracturii. Componentele extremității superioare ale
humerusului ce pot fi fracturate sunt capul humeral, tuberozitatea mică,
tuberozitatea mare și metafiza. În ceea ce privește deplasarea, se consideră
că o fractură este deplasată daca angulația acesteia este mai mare de 45 de
grade sau dacă deplasarea propriu zisă este mai mare de un centimentru.
 Dacă aceste două criterii nu sunt îndeplinite, se consideră a fi o fractură cu
minimă deplasare.

Clasificarea Neer poate fi sintetizată astfel:

·
Neer 1 – fractura este nedeplasată, reprezintă 70-80% din totalul
fracturilor de humerus;
· Neer 2 – fractura implică două fragmente, dintre care unul singur
este deplasat, reprezentând aproximativ 20% din totalul fracturilor
de humerus; fragmentele implicate în acest tip de fractură pot fi:
colul chirurgical, cel mai frecvent, tuberozitatea mare, colul
anatomic, iar cel mai rar este implicată mica tuberozitate;
· Neer 3 – fractura implică trei fragmente, cu deplasarea a două dintre
acestea, astfel: cel mai frecvent diafiza humerală și marea
tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea micii tuberozități, iar
articulația umărului rămâne integră sau diafiza humerală și mica
tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea marii tuberozități și cu
articulația umărului neafectată. Acest tip de fractură apare în
aproximativ 5% din totalitatea fracturilor humerusului.
Neer 4 – fractura implică 4 fragmente, trei dintre ele fiind deplasate. Acest tip
de fractură apare în mai puțin de 1% din cazuri
154. Zonele de comprimare a trunchiurilor arteriale pe extremitatea superioară
și inferioară în caz de hemoragii profuze.

Locul compresiei
Compresia se efectueaza intotdeauna in dependenta de caracterul
singerarii: -plagi ale arterelor antebratului: compresia se aplica la nivelul
bratului (artera brahiala)

-plagi ale bratului: compresia in fosa axilara (artera axilara)

- plagi ale umarului: se comprima cu degetele in fosa supraclaviculara, in

spatele claviculei (artera subclavie)

- plagi ale gambei si piciorului: compresie in fosa poplitee (in spatele

genunchiului)

-plagi ale coapsei: compresia intr-o zona numita triunghiul lui Scarp,
apasand cu degetele mari de la maini suprapuse in timp ce cu palmele se
inconjoara coapsa -- -plagi ale aortei si arterelor iliace: compresia peretelui
abdominal cu pumnul, pana la coloana (mai dificil de realizat)
 -plagi superficiale ale fetei: compresia in fata urechii (artera temporala
superficiala)

-plagi faciale: compresia la nivelul mandibulei in cazul leziunii in teritoriul

arterei faciale, sau compresie pe carotida comuna

Primul ajutor in cazul epistaxisului consta: in adoptarea unei pozitii cu

capul usor aplecat in fata si aplicarea unei compresii digitale pe aripa
nazala de unde este hemoragia.

155. Topografia plantei. Limite, conţinut, răspîndirea puroiului.

Limite: Limita convențională, care delimitează articulația

piciorului propriu-zis, este linia trasată de la apexurile maleolelor
pe plantă și care unește maleolele pe suprafața dorsală. Regiunea
plantară este delimitată de cea dorsală prin linia trasată de la
mijlocul osului calcaneu spre mijlocul capului osului V
metatarsian(extern) și spre mijlocul capului osului I
metatarsian(intern). Regiunea plantară e delimitată de r.degetelor
prin linia ce trece proximal cu 2,0-2,5 cm de plicele interdigitale.
Stratigrafia(conținut):
Pielea- r.plantare este un pic mai groasă și concrescută cu
aponevroza plantar prin intermediul septurilor fibroase. Stratul
celuloadipos subcutanat - este pronunțat, îndeosebi în regiunea
tuberculului calcaneu și a capetelor oaselor metatarsiene,
îndeplinind funcția de amortizație.Deoarece aici țusutul subcutnat
are o structură alveolară pronunțată, procesele purulente au un
character limitat. De obicei puroiul se răspîndește în profunzime,
prin spațiile interosoase și în regiunea dorsal a piciorului.
Fascia proprie- poartă denumirea e aponeuroză plantar și se
întinde de la tuberozitatea calcaneului pină la baza degetelor.
Spațiul subaponevrotic, datorită septurilor fibroase ce pleacă de
la aponevroză în profunzime, se divide în trei loje
musculofasciale: lateral, medial, mijlocie.
În loja medie, direct sub aponevroză se află- m.flexor scurt al
degetelor și m.pătrat al plantei. Mai profund- tendonul m.flexor
lung al degetelor, m.lumbricali, m.abductor halucis. Tot în loja
medie se alflă și tendonul m.peroneul lung, care e înconjurat aici
de teaca sinovială. În cazul proceselor purulente pe regiunea
plantar, colecția purulentă poate difuza pe parcursul tendoanelor
mușchilor atit în loja musculofascială posterioară, cît și cea
laterală.
Loja medială- conține m.abductor și flexor scurt al
haluceului.În porțiunea proximală a lojei distingem canalul
calcaneu, delimitat de osul calcaneu-lateral și abductorul
halucelui- medial. În acest canal este situate pachetul
vasculonervos medial al plantei- care este o prelungire a arterei
tibiale posterioare și nervului tibial posterior.Artera tibială
posterioară la ieșirea ei din canalul maleolar medial se divide în
arterele plantare mediale și laterale. Analogic arterei se bifurcă și
nervul tibial posterior în ramurile sale terminale(n.plantaris
medialis et lateralis).
Artera plantară medială împreună cu nervul și venele omonime,
prin canalu calcaneu, se îndreaptă în loja musculofascială medial.
Ea alimentează m.halucelui și pielea suprafeței interne a plantei.
Artera trimite ramuri pe suprafața externă a halucelui, unde
formează o anastamoză cu prima artera metatarsiană plantar.
Artera plantară lateraăl- e mai voluminoasă, și împreună cu
nervul și venele omonime trece în spațtiul dintre tendonul
flexorului scurt al degetelor și plantaul pătrat. La baza oaselor
metatarsului ea formează o arcadă plantară, care în regiunea
primului spatiu interdigital se anastamozează cu ramura plantar
profundă a a.dorasale a piciorului. De la arcadă pornesc arterele
metatarsiene plantare care distal se prelungesc în arterele digitale
commune, ultimele ramificindu-se fiecare în două artere proprii.
Loja laterală- conține m.degetului mkic-m.abductor digiti minimi
și m.flexor digiti minimi brevis.
Lojele musculofasciale laterale si mediale ale plantei sunt relative
isolate de cea mijlocie prin intermediul septurilor fasciale!!!
156. Lojele fasciocelulare a gambei şi căile de difuzare a puroiului. Incizii
raționale în deschiderea lojelor. Proiecția pachetelor vasculonervoase.

Pe suprafața anterioară a gambei deosebim două loje fasciomusculare:

anterioară și laterală, delimitate de loja musculară posterioară prin
oasele gambei și membrana interoasoasă.
În loja anterioasă sunt dispuși m.tibial anterior, lateral de el lungul
extensor al degetelor, între ei, in treimia inferioară, este situat
extensorul lung al degetului mare. În loja laterală- se afla m.pironiei
lung și scurt. Între începutul m. peroneu lung, capul fibulei și
suprafața externă a condilului lateral al tibiei se formează canalul
musculo-pironier superior, în care n.fibular comun bifurcă in ramura
superficială si una profundă. Pachetul vasculonervos al lojei
anterioare este reprezentata de a.tibială anterioară, două vene
omonime și n.peronier profund, situat pe membrana interoasoasă și
fixat de ea prin fibre conjunctive.
Pachetul vasculonervos în treimea superioară este dispus între
m.tibial anterior și extensor lung al degetelor, în treimea inferioară-
între m.tibial anterior și extensor lung al halucelui.
Pachetul vasculonervos al regiunii posterioare e situat in canalul
cruropopliteu si e constituit din a.tibialis posterior, doua vene
omonime, și n.tibial. Pe tot parcursul canalului, nervul este dispus
lateral de vase. Canalul este limitat posterior de m.flexor lung al
degetului mare, anterior- de osul fibular și m.tibial posterior. Artera
fibulară se indreaptă inferior și lateral, alimentind m.peronieri. La
baza maleolei laterale, artera dă ramurile laterale maleolare și ramuri
calcanee care participă la formarea rețelelor arteriale ale maleoleo
laterale și osului calcaneu.
Difuzarea puroiului: spațiul celular din canalul cruropopliteu prin
orificiu superior comunică cu tesutul celular al fosei poplitee și apoi
pe parcursul pachetelor vasculonervoase- cu spațiile celulare
proximale ale regiunii posterioare a coapsei și a r.fesiere. Pe parcursul
arterei tibiale anterioare comunică cu loja musculară anterioară, iar pe
parcursul a.tibiale poseterioare si a. Fibulare- cu țesutul subcutanat, în
inferior, prin canalul maleolar medial- cu spatiul mijlociul al plantei.
Incizii: inciziile din acestă regiune sunt largi. După cum
 cunoaștem în regiunea gambei se situează trei loje fasciale:anterioară,
posterioară, laterală. Lojele anterioare și laterale sunt delimitate de
fascii dense si oase, de aceea la acumularea in ele de puroi poate
declanșa edem cu comprimarea vaselor ce duce la dereglari de
circulație. Teaca osteofibroasă anterioară a gambei se deschide prin 2-
3 incizii, efectuate cu 2 cm lateral de marginea anterolaterală a
tibiei.Mușchii se desfac fară a fi secționați. Loja externă se deschide
printr-o incizie pe suprafața anterolaterală a gambei. Accesul spre loja
posetrioară se efectuează prin flancurile m. soleus si ale tendonului
calcaneului. Incizia se execută cu 2-3 cm posterior de marginea
internă a tibiei. Vena safenă se dă la o parte. Pe suprafața laterală se
face o contraincizie.

157. Anatomia chirurgicală a canalului femural. „Corona mortis”. Noțiune de

hernioplastie în hernie femurală.

Canalul femoral: Spațiul între arcada inghinală, ce se inserează pe

tuberculul pubian și creasta pubiană, conține ligamentul lacunar.
Treimea medial a lacunei vasculare, ce constituie spațiul dintre vena
femurală și lig.lacunar, conține tesut cellular lax și ganglionul limfatic
Rosenmuller-Pirogov și poară denumirea de inel femoral profund.
Prin acest spațiu pot prolaba herniile femurale, formînd în calea lor
canalul femoral.
Inelulul femoral profund e delimitat:
anterior și superior- de lig.inghinal;
posterior și inferior- lig.pectineal;
lateral- de teaca venei femurale;
medial- de lig.lacunar.
Lungimea canalului depinde de lățimea cornului superior al fasciei
late și constituie 1-3 cm.
Canalul femoral are 3 pereți:
anterior- foița superficial a fasciei late;
posterior- foița profundă a fasciei;
lateral- vena femurală. Inelul femoral profund este uneori înconjurat
de vase. Aceasta se observă în 25% de cazuri, cind artera obturatorie
îsi ia începutul de la artera epigastrică inferioară( de obicei incepe de
la a. obturatorie porneste de la a.iliacă internă). În aceste cazuri lateral
 de colul sacului hernia e dispusă vena femurală, superior și medial-
artera obturatorie împreună cu ramura pubiană a arterei epigastrice
inferioare, ce trece pe suprafața posterioară a lig.lacunar. Această
localizare a vaselor poartă denumirea de –coroana morții. În timpul
intervențiilor chirurgicale, în caz de hernie strangulată, vasele ce
înconjoară sacul hernia pot fi lezate, iar hemoragia în spațiul
prevezical- nediagnosticată.
Hernioplastia în hernia femurală- reprezintă o interventie chirurgicală
pentru tratarea herniei în care se face plastia orificiului herniar cu un material de
sutura. Exista doua tipuri de interventie. Operatia Shouldice (sutura strat cu
strat) sau operatia Lichtenstein (insertia unei mese de polipropilena).
În herniile femurale sunt prezente următoarele căi de acces operatorii: directă
sau femurală, prin care calea de abordare chirurgicală și plastia orificiului intern
al canalului femoral se efectuiază din partea femurală; După procedeele de
închidere a orificiului hernia, metodele operatoii în h.femurale se impart în două
grupe: suturarea orificiului intern al canalului femural; procedee plastice de
acoperire a orificiilor herniale cu țesuturi adiacente (fascii, mușchi, ligament).

158. Căile posibile de răspândire a puroiului din articulaţia coxofemurală,

locurile slabe. Puncția articulației.

Locurile slabe ale capsulei articulației coxofemurale sînt situate între

ligament. Un loc slab este anterior - între lig.pubofemural și
iliofemural. Rupînd acestă porțiune a capsule, colecția purulentă se
răspîndește în teaca fascială a mușchiului iliopsoas, în bursa
iliopectinee. Al doilea loc slab este situate în regiunea
posteroinferioară a colului femoral, sub marginea inferioară a
lig.ischiofemural, care începe de la tuberozitatea sciatică, margindea
posteroinferioară a cavității cotiloide și se inserează pe fosa
trohanterică. Aici stratul fibros al capsule este lax legat de colul
femoral și de sub el proieminează o pungă sinovială sub care este
amplasat obturatorul extern. Trecînd prin acest loc slab, colectia
purulentă din activitatea articulatiei se extinde pe parcursul tecii
obturatorului extern spre suprafața medial a coapsei. De aici, prin
canalul obturator, puroiul poate difuza în cavitatea bazinului mic, iar
pe parcursul obturatorului extern și al vaselor circumflexe femurale
mediale- în regiunea fesieră. Mai departe, de sub marginea inferioară
 a fesierului mare, colecția purulentă poate difuza pe fața posterioară a
coapsei.
Puncția articulației:
Puncţia articulaţiei coxofemurale se practică din anterior, lateral, iar la copii şi din
posterior. în cazul deformaţiei evidente a articulaţiei, puncţia poate fi înlesnită prin
folosirea unui ecran amplificator. în puncţia anterioară, bolnavul se află în decubit dorsal.
Acul se introduce sub ligamentul inghinal la 1 cm extern de locul pulsaţiei arterei
femurale, din anterior în posterior şi din extern în intern sub un unghi de 10*. De obicei,
în aşa condiţii vîrful acului ajunge pe suprafaţa anterioară a capului femurului, ce se află
în cavitatea articulară. Corijarea situării vîrfului acului poate fi realizată sub un ecran
amplificat. în normă cavitatea articulaţiei coxofemurale conţine cîţiva m ililitri de lichid
sinovial. Puncţia laterală se efectuează în poziţia bolnavului în decubit lateral, culcat pe
flancul sănătos, cu coapsa în abducţie şi în uşoară rotaţie internă. Acul se introduce mai
sus de apexul trohanterului mare, perpendicular axei longitudinale a membrului în
direcţia capului femurului. Puncţia posterioară a articulaţiei coxofemurale se efectuează
în poziţia bolnavului culcat în decubit ventral. Acul se introduce perpendicular planului
frontal din posterior în anterior în punctul care se află la mijlocul liniei ce uneşte spina
iliacă posterioară superioară cu trohanterul mare al femurului. în timpul artrografiei la
copii, in caz de luxaţie congenitală a femurului, puncţia p o ate fi executată in decubit d
orsal, m em brul inferior fiind flex at în articulația coxofemurală şi maximal abdus. Acul se
introduce alături de plica perineofemurală în direcţie spre depresiunea articulară.

159. Recesele şi bursele articulaţiei humerale. Puncția articulației umărului

Articulația humerală este format de capătul lung al osului

humeral și foseta articulară a scapulei. Capsula articulară -se
fixează la nivelul marginii cartilajului articular al fosei articulare
scapulare și colul anatomic al humerusului. Capsula permite
fețelor articulare ale scapulei și humerusului să se îndepărteze la o
distanță de 3 cm și în timpul mișcării formează pliuri.
Capsula articulației umărului este fortificată de următoarele
ligamente:
- lig. Coracohumeral
- lig. coracoacromial
- ligg. glenohumerale superior, mediu și inferior,
și de mușchii:
- anterior și medial – mușchii subscapular coracobrahial, capătul
lung al bicepsului, pectoralul mare;
- lateral – mușchiul deltoid.
În apropiere de articulație se află bursele sinoviale: bursa
subdeltoidiană-situată la baza apofizei coracoide a scapulei, sub
tendonul mușchiului subscapular și bursa subtendinee a
m.subscapular care comunică cu cavitatea articulației și mai
poartă denumirea de recesul subscapular. În afară de acest reces,
bursa sinovială mai formează două: r. axilar- dispus în porțiunea
inferioarăa articulației; și r.intertubercular- care este teacă
sinovială a tendonului capului lung al bicepsului. Ambele
contribuie la lărgirea cavității articulației. Capsula sinovială în
regiunea receselor este mai slabă si in caz de inflamație purulentă,
puroiul poate străbate regiunile limitrofe.
Puncția articulației:
Indicatii:
l -artrite acută si cronică cu hidratroza
l -exam bacteriologic, biochimic, histologicdin lichidul sinovial
-in traumatisme cu hemartroza masiva
Locuri de electie: l - se face pe fata dorsala a articulatiei
(marginea posterioara a deltoidului si baza acromionului, acul
introdus cu directia spre apofiza coracoida), pozitia în decubit
dorsal sau șezând, cu bratul în abducție si cotul flectat la 90 grade
sprijinit pe abdomen.
Puncţia articulaţiei humerale. Poziţia bolnavului e în decubit lateral
opus, pe spate sau şezindă şi,respectiv, puncţia poate fi executată din a
n te rio r, lateral şi p o sterio r. în puncţia anterioară acul se introduce
sub apofiza coracoidă a scapulei. Apoi acul se îndreaptă din anterior
în posterior şi extern şi se urm ăreşte ca vîrful acului să treacă între
depresiunea articulară a scapulei şi capul osului humeral. Din punct de
vedere tehnic, puncţia laterală a articulaţiei humerale e mai simplă.
Aici acul se introduce perpendicular pielii sub locul cel mai
proeminent al apexului acromionului. Atingînd capul hum erusului,
acul se îndreaptă între el şi acromion. Pătrunderea acului în cavitatea
articulară se constată prin învingerea unui obstacol din partea capsulei
articulare. Drept punct de reper în puncţia posterioară a articulaţiei
serveşte punctul situat sub marginea posterioară a bazei acromionului.
Aici se găseşte o gropiţă mică, limitată de marginea posterioară a
muşchiului deltoid şi tendonul muşchiului infraspinos. Braţul se află
în poziţie de rotaţie internă şi puţin în abducţie. Acul se introduce la o
adîncime de 4 -5 cm spre apofiza coracoidă.
160. Clasificarea panariţiilor şi flegmoanelor mîinii. Incizii raționale.

1. Panariţiul eritematos: Reprezintă faza iniţiala a oricărui panariţiu;

hiperemie, durere, cu localizare mai frecventă la nivelul plicilor de flexie
sau la nivelul falangei distale. Tratament →imobilizare a degetului în
poziţie funcţională; antialgice si sedative pe cale generală .
2. Panariţiul cutanat (flictenular): formarea flictenei (bulei)
subepidermice cu conţinut seropurulent; se constată tumefacţie,
fluctuentă, durere. Tratamentul, nu necesită anestezie, constă în
secționarea epidermului decolat (trebuie să se vadă dermul
denudat, rosu-violet). Acumulare de lichid între derm şi epiderm.
Poate fi abces “in buton”
3.Panariţiul unghial este periunghial -(perionixis) - afectarea
ţesuturilor din regiunea bazei sau a laturilor unghiei, (cel mai
frecvent după manichiură) sau subunghial (subonixis) clinic se
constată durere periunghiala şi unghiala (aplicarea unei presiuni
pe unghie produce durere) , tumefacţie rosu-gălbuie.
Panarițiu subunghial- tratamenul constă în efecturea unei incizii
superficiale în formă de U la marginea unghiei.
4. Panariţiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de
stafilococ): reprezintă o localizare particulară a furunculului
antracoid la nivelul feţei dorsale piloase a degetului); tratamentul
constă în deschiderea largă prin incizie în cruce, toaleta, drenaj,
pansament antiseptic; antibioticoterapie antistafilococică.
5. Panariţiul subcutanat propriu-zis: afectează parţile moi de sub
piele; prezintă manifestări şi tratament diferit în funcţie de
localizare: a) panariţiul pulpar b) panariţiul lojilor falangelor
mijlocii şi proximale Panariţiul pulpar Supuraţia lojei pulpare cu
travee inserate /periost ce poate aduce la osteită Rp: incizie
semicirculară lateral cu secţionarea traveelor (septuri) fibroase şi
drenaj transfixiant Nu incizie “bot rechin” ce aduce la deget
insensibil (“orb”) 6. Panariţiul tendinos: este o forma foarte gravă
şi destul de rară (tendonul şi teaca sunt mai rezistenţi la infecţie
decît osul şi articulaţia),datorită particularităţilor anatomice
diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III si IV
faţă de tecile sinoviale ale policelui şi degetului mic, panariţiile
tendinoase ale acestora au expresie clinică şi tratament
diferenţiat.
Panariţiul osos (osteita falangelor): cu fistula ce merge pîna la os;
radiologic se constată demineralizare cu rarefiere osoasă (la 10-12
zile), sechestru (la 3 săptămîni) cu posibilă extinderea la
articulaţie; Rx – osteită, poate fi sechestru, artrită supurată
Tratamentul chirurgical constă în secționarea țesuturilor pâna la
os, incizii largi cu drenaj, ablaţia sechestrelor (sechestrectomie) în
stadii avansate se asociază antibioticoterapie cu bună penetranţă
osoasa.
Panariţiul articular tumefacţie articulară, limitare a mobilitaţii,
durere vie accentuată de tentativă de mișcare, impotenţa
funcţională (blocarea degetelor); lărgire radiologică a spaţiului
articular; Tratament: antibioticoterapie şi imobilizare fiziologică
urmate după 48-72 de ore de artrotomie dorsală sub anestezie
generală.
FLEGMOANELE MÂINII :
-flegmoane superficiale, țesutul subcutanat (dorsale, palmare);
-flegmoane profunde: tenare, hipotenare, m e d i o p a l m a r e ( c
o m i s u r a l e , subaponeurotice, subunghiale).
Flegmonul superficial: în cazul localizării palmare este cel mai
adesea rezultatul unui clavus (bătătură) şi se manifestă ca flictenă
pe fond edematos, în timp ce flegmonul dorsal se manifestă cu
edem marcat; Tratamentul constă în incizia longitudinală a zonei
de maximă fluctuenţă, posibile incizii suplimentare (în caz de
colecţie mare).
Flegmon mediopalmar Spaţiul subaponeurotic sau subtendinos
Clinic: tumef palmară, dureri>la extensie degete, după care apare
edemul dorsal, degete în semiflexie, fără tumef comisurală Poate
fuza superfior prin canal carpal spre antebraţ Tr.: incizie
palmară cu contraincizie dorsală în spaţiul II.
Flegmon dorsal Tr.: incizie logitudinală tendoanelor.
Flegmon comisural Localizare: spaţiu conj interdigital (2-3; 3-4;
4-5) Tr.: incizie semilunară în reg comisurii

Incizii raționale:
 Incizia în panariții și tendovaginită:- incizie a degetului V al
mîinii(aspect lateral); în formă de crosă a falangei distale; a
falangelor medii și proximale; a degetelor II-III-IV(4-aspect
lateral); a degetului 1 și tendobursitei radiale.
Incizia în flegmoanele mîinii:- interdigitală și comesurală; - a lojei
laterale fasciale a palmei; - a lojei fasciale mijlocii a palmei;
-mediană a lojei fasiale mijlocii; - a spațiului cellular Pirogov; - a
lojei fasciale mediale a palmei.
Anestezia locală în afecțiunile purulente ale degetelor și mainii:
a) Procedeul Lukașeivici-Oberst;
b)Procedeul Braun Usolteva:
161. Anestezii în intervenții chirurgicale din regiunea mâinii propriu-zise.

Indicații:operații în procese inflamatorii și traume ale mânii.

Nervul median se blochează prin introducerea acului la o adâncime de 6 mm la

mijlocul plicei distale a carpului, nervul ulnar –pe plica distală la marginea laterală a
osului piziform. Ramura dorsală a nervului ulnar și ramura superficială a
nervului radial se blochează prin infiltrație subcutanată a anestezicului la nivelul
carpului(după probă!)

162. Căi colaterale arteriale în ligaturarea a. femurale proximal de a. femurală

profundă.
Artera femurală poate fi comprimată pe pliul inghinal, către osul pubian (mijloc
distanței dintre spina iliaca ant-sup și simfiza)
163. Spaţiul celuloadipos subdeltoidian, conţinutul şi căile de difuzare ale
colectiilor purulente.
Spațiul subdeltoidian conține pe lîngă țesut celulo-adipos, tendoanele muschilor, care se
unesc la capătul proximal al humerusului, bursa sinovială, prin orificiul patrulater pătrunde n.
axilar (C5-C7) – conține fascicule motorii pentru m. deltoid, care, alături de vasa circumflexa
humeri posteriora, înconjoară gîtul chirurgical al humerusului din posterior spre anterior. N.
axilar la fel dă ramuri spre articulația humerală și piele. La fel ramură a. axilare – a.
circumflexa humeri anterior, anastomozează cu artera posterioară.

Căile de difuzare a colectiilor purulente din spațiul celulo-adipos subdeltoidian:

1. În cavitatea axilară pe calea pachetului

vasculo-nervos, care înconjoară
humerusul.

2. În loja osteo-fibroasă supra- și

infrascapulară (pe calea tendoanelor
mm. omonimi).

3. Medial înspre pielea din regiunea sulcus

deltoidopectoral pe calea țesutului
celular subdeltoidiean.

164. Desen-schemă a regiunii carpiene în secţiunea transversală. Sindromul de

compresie a nervilor median și ulnar.
Neuropatia ulnara - paralizia nervului ulnar - se manifesta prin pareza sau
amortelile ultimelor doua degete (deget mic și inelar) de la mînă. Cel mai frecvent,
neuropatia ulnara este consecința leziunii nervului la cot, unde nervul trece printr-un
canal bine delimitat si apoi printr-un muschi. De asemenea, nervul poate fi comprimat in
canalul Guyon, la incheietura mainii. Mentinerea in flexie a ultimelor doua degete
(mana benedictina sau mana de rugaciune)

Compresia nervului median dă naștere Sindromului de Canal Carpian. Cauzele sunt

discutabile. S-a observat ca folosirea intensa a calculatorului ( a mouse-ului), poate
determina apariția acestei afectiuni. Este reprezentata de senzatia de furnicaturi si
amorteala la nivelul palmei si a degetelor 1, 2 si 3, mai ales în timpul nopții.

• Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei cand alte

terapii se dovedesc ineficiente în controlul simptomelor si
împiedicarea evoluției bolii, dar si cand există semne care
sugerează o leziune importantă a nervului median.

165. Raportul a. circumflexe humerale posterioare şi a n.

axilar pe parcurs cu colul chirurgical al humerusului,
însemnatatea
practică.
Nervul axilar (originea – plexul brahial,
din fasciculul posterior; inițial se află
posterior de a. axilară și anterior de m.
subscapular, apoi se deplasează inferior
spre marginea inferioară a muschiului,
apoi posterior împreună cu a. circumflexă
post.; inervează mm. rotund mic, deltoid
și articulația humerală) împreună cu a.
circumflexă humerală posterioară
(origine – a. axilară, la marginea
inferioară a m. subscapular;
vascularizează mm. deltoid și articulația humerală; anastomozează cu artera anterioară și a.
profundă a brațului) trec prin orificiul patrulater și înconjoară din posterior spre anterior
colul chirurgical al humerusului.

Însemnătatea practică: colul chirurgical al humerusului este fracturat mult mai des decît
colul anatomic al humerusului. Deoarece a. circumflexă post. și n. axilar aderă la acest col,
în caz de fractură poate fi traumat atît nervul cît și artera. Traumarea arterei poate duce la
hemoragii, iar traumarea nervului duce la dereglări în funcția m. teres minor și deltoid, de
unde rezultă imposibilitatea de a abduce brațul (de la 15-90 grade), flectare slabă, extensie,
și rotația umărului la fel și pierderea senzației pielii în regiunea unei porțiuni a umărului
lateral.

166. Tecile fasciale ale braţului, conţinutul lor. Incizii raționale în deschiderea
tecilor în caz de flegmon.

Fasciile superficiala si proprie: Teaca pachetului vasculonervos de baza al

bratului(a.brachială cu cele 2 vene omonime și n.median. Vagina fascială seformeaza
din septul itermuscular medial.), e separata de formatiunile superficiale. Pe suprafata
mediala a bratului sunt ramurile n.brahial medial si n.intercostobrahial. Pe suprafata
laterala superioara e dispus nervul cutaneu al bratului superior laterall, ce porneste din
n.axillaris, iar in treimea inferioara- n. cutaneus brachii lateralis inferior (de la
n.radialis).

Fascia bratului inconjoara toti muschii, e subtire. De la ea lateral si medial pornesc 2

septuri intermusculare ce despart grupul anterior de muschi de cel posterior. Din grupa
anterioara fac parte: biceps brahial, coracobrahial, brahial. Teaca posterioara contine
tricepsul brahial.

Proiecția arterei brahiale și a n. median: Coincide cu sulcus bicipitalis medialis

Incizia: pe proiecția ventelului m.biceps brachii la 1 cm lateral de linia proiecției. Pe
straturi: pielea, str. celular subcutanat, fascia superficială, teaca m. Biceps prin care
putem vizualiza n. median situat pe artera brahială.

Flegmon: în regiunea braţului procesele purulente se pot localiza în loja

musculofascială anterioară sau posterioară, de asemenea, în teaca pachetului
vasculonervos.

1. Pentru deschiderea flegmoanelor flexorilor braţului se efectuează două incizii

longitudinale de 10-12 cm pe marginea externă a muşchiului biceps
brahial.
!!!Trebuie de reţinut că pe marginea internă a braţului, prin stratul
celuloadipos subcutanat, trece n. cutaneus antebrachii medialis.
2. Deschiderea flegmoanelor lojei fasciale posterioare se efectuează pe
marginile muşchiului triceps brahial, printr-o incizie de 10-12 cm. După
secţionarea pielii, a stratului celuloadipos, se deschide fascia proprie, se
deplasează muşchiul triceps brahial, se pătrunde în spaţiul dintre muşchi şi
humerus, se evacuează focarele purulente.

167. Regiunea subclaviculară. Spațiile celulare. Limitele triunghiurilor pectorale.

Sintopia vaselor şi plexului nervos brahial.
Spații celuloadipoase:

1. stratul celulo-adipos subcutanat (panniculus adiposus) mai evidențiat în

inferior.
2. spațiul celulo-adipos subpectoral superficial (sub m. pectoral mare) aici
trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și lateral
3. sub m. Pectoral mic există spațiul celulo-adipos subpectoral profund

În stratul profund al regiunii subclaviculare, posterior și lateral de claviculă, distingem 3

triunghiuri, în limitele cărora trece pachetul vasculo-nervos (vasele axilare, fasciculele
plexului brahial și nervii ce pornesc de la acesta).

1. Triunghiul clavipectoral:

- superior – clavicula și m. subclavicular;

- inferior – marginea superioară a m. pectoral mic;
- baza – marginea laterală a sternului (aici pachetul vasculo-nervos al
membrului superior, parțial situat sub claviculă, este reprezentat: v.
subclaviculară - situată cel mai medial, a. subclaviculară – dipusă lateral
de venă, plexul brahial – situat lateral și profund de vase).

2. Triunghiul pectoral corespunde limitelor pectoralului mic.

3. Triunghiul subpectoral
- superior de marginea inferioară a m. pectoral mic,
- inferior – marginea liberă pectoralului mare;
- baza – m. deltoid.

!!!În ultimele 2 regiuni (care corespund regiunii

axilare), plexul brahial suferă unele modificări
topografice în triunghiurile pectoral și
subpectoral.

În limitele triunghiului clavipectoral fascia

profundă străbate vasele și nervii. Venele
superficiale (v. cephalica), din straturile
superficiale ale regiunii subclaviculare se situează
deasupra m. pectoral mic și fasciile ce o acoperă (această
localizare a venei corespunde sulcus deltoidopectoral). În limitele triunghiului
clavipectoral, v. cephalica trece prin fascia profundă și se scurge în v. axilară. Din
straturile profunde înspre cele superficiale, printr-un orificiu din fascia clavipectorală
trec ramurile a. thoracoacromialis și nn. thoracici anteriores, care inervează ambele
grupe de muschi.

168. Anatomia topografică a regiunii

infraclaviculare – limitele, stratigrafia, vase
şi nervi, spaţiile de ţesut celuloadipos şi
comunicrile lor cu spaţiile limitrofe. Calea
de acces spre spațiile celulare subpectorale.

Calea de acces:

Deschiderea flegmonului subpectoral se

efectuează printr-o incizie de 10-12 cm pe
marginea inferioară a muşchiului pectoral
mare, începând de la suprafaţa medială a braţului pînă la nivelul coastelor IV -V .
Asistentul abduce medial cu depărtătorul marginea inferioară a muşchiului, iar chirurgul
pătrunde fără secţionare în spaţiul subpectoral, orientîndu-se după suprafaţa posterioară
a muşchiului, pentru a nu pătrunde în fosa axilară. Cavitatea abcesului se examinează cu
degetul şi, dacă e mare, trebuie disecat muşchiul pectoral mare în direcţie transversală
pentru asigurarea scurgem complete a puroiului. Unii chirurgi preferă să deschidă
flegmonul subpectoral direct printr-o incizie transversală a muşchiului pectoral
mare.

Limitele:

1. superior – clavicula,
2. inferior – linia orizontală ce trece prin coasta III la bărbați și marginea
superioară a glandei mamare la femei,
3. medial – marginea laterală a sternului,
4. lateral – marginea anterioară a m. deltoid.

Stratigrafia (vasele și nervii):

1. Pielea (sub piele, inferior de claviculă – nn. supraclaviculares din plexul

cervical, iar sub restul pielii – ramurile anterioare și laterale ale nn. intercostali).
2. Tesut adipos subcutanat.
3. Fascia superficială
4. Fascia proprie (pectorală)
5. M. pectoral mare (între marginea anterioară a m. deltoidian și m. pectoral
mare, în sulcus deltoideopectoralis, trece v. cephalica, care se îndreaptă spre
triunghiul deltoidopectoral și se varsă în v. axilară).
 6. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral
7. Fascia clavipectorală (profundă)
8. M. pectoral mic
9. Spațiul celulo-adipos profund subpectoral (conține a., v. subclaviculară,
plexul brahial)

Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare,

precum și de porțiunea infraclaviculară a plexului brahial. Toate trei ies de sub
claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I, după care artera și vena subclaviculare
se continuă cu vasele axilare. În trigonul clavipectoral vasele și nervii sunt situați
astfel, în direcție din medial spre lateral și de la superficial spre profund:

1. v. axilară
2. a. axilară
3. plexul brahial

Formațiuni vasculo-nervoase:

● ramuri ale nervilor supraclaviculari, de la plexul cervical – în

țesutul adipos situat sub claviculă;
● primii nervi intercostali – împreună cu primele artere și vene
intercostale – în șanțul subcostal
● vena cefalică – în trigonul clavipectoral penetrează fascia
clavipectorală și se varsă în vena axilară .

Comunicarea spațiilor celulo-adipoase:

1. Spațiul celulo-adipos profund subpectoral cu cavitatea axilară (de-a

lungul vaselor și nervilor ce străbat fascia clavipectorală);
2. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral cu marginea liberă a
peretelui anterior al cavității axilare;
3. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral cu triunghiul clavipectoral
(de-a lungul a. thoracoacromialis și nn. thoracici anteriores).

169. Anatomia clinică a centurei scapulare. Repere şi diviziuni topografice.

Proiecția formațiunilor.

Centura scapulară cuprinde 4 regiuni anatomo-topografice:

 1. regiunea infraclaviculara,
2. regiunea deltoidiană ,
3. regiunea scapulară,
4. regiunea axilară

Regiunea infraclaviculară. Limite:

- superior – clavicula
- inferior – coasta a 3-a
- medial – marginea sternului
- lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului
deltoid

Stratigrafia:

1. pielea subțire și elastică

2. stratul celulo-adipos subcutanat - mai evidențiat în inferior.
3. fascia superficială - Superior este fixată de claviculă, conține fibrele
mușchiului platisma, inferior se divide în 2 foițe, formînd lig.
suspensorium mammae și teacă pentru glanda mamară.
4. fascia proprie (fascia pectoralis) - Formează teacă pentru mușchiul
pectoral mare,iar unele fascicule îl separă în câteva porțiuni:claviculară,
costo-toracală și abdominală. Superior este fixată de claviculă, inferior
– trece în fascia m. dințat anterior și fasciile mușchilor abdomenului.
Lateral, fascia pectorală continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar
medial concrește cu periostul sternului.
5. mușchiul pectoral mare
6. spațiul celulo-adipos cubpectoral superficial aici trece a.
toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și lateral
7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru
mușchiul pectoral mic și mușchiul subclavicular. Împreună cu fascia
axilară formează lig. suspensorium axilae. Sub m. Pectoral mic
există spațiul celulo-adipos subpectoral profund.

Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare,

precum și de porțiunea infraclaviculară a plexului brahial. Toate trei ies de sub
claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I, după care artera și vena subclaviculare
se continuă cu vasele axilare. În trigonul clavipectoral vasele și nervii sunt situați
astfel, în direcție din medial spre lateral și de la superficial spre profund:

1. v. axilară
2. a. axilară
3. plexul brahial

Regiunea axilara. Limitele:

 ● anterior – marginea inferioară a m. pectoral mare
● posterior – marginea inferioară a m. latisssimus dorsi
● medial – linia care unește marginile inferioare ale acestor
● lateral – o linie similară, trasată pe fața medială a umărului

Pereții cavității axilare:

● anterior – mușchii pectoral mare și mic, fascia clavipectorală

● posterior – mușchii lat al spatelui, rotund mare și subscapular.
Prezintă Orificiile trilater și patrulater
● medial – m. serratus anterior
● lateral - capul scurt al bicepsului brahial și m. Coracobrahial.

Stratigrafia:

1. pielea, subțire, mobilă, formează cute. Conține multe glande sudoripare

și sebacee și este acoperită de un strat pilos (Hidradenita,
hidrosadenita inflamație glande sudoripare)
2. stratul celulo-adipos subcutanat este subțire și omogen, slab
diferențiat
3. fascia superficială – fixată de fascia proprie, uneori nu poate fi
evidențiată drept unitate independentă
4. fascia proprie/ fascia axilară – o structură fibroasă densă la margini.
În centru este mai subțire și prezintă orificii pentru pătrunderea
vaselor și nervilor. Are formă de cupolă, datorită lig. suspensorium
axillae, format de fascia clavipectorală. La periferie trece liber în alte
fascii: anterior – fascia pectorală; posterior – fascia toracolombară;
lateral – fascia brahială; medial – fascia mușchiului dințat anterior.
5. cavitatea axilară – are formă piramidală. Baza este orientată inferior și
formată de fascia axilară, iar vîrful este orientat supero-medial, între
coasta I și claviculă. Prin acest interval, în cavitate pătrund artera și
vena axilară, precum și fasciculele plexului brahial.

Între mușchii teres mare și mic există un spațiu fisural prin care trece capul lung al
tricepsului brahial, delimitând 2 orificii:

1. orificiul trilater,delimitat:
- superior – m. teres minor
- inferior – m. teres major
- lateral – capul lung al tricepsului brahial

2. orificiul patrulater, delimitat:

- superior – m.teres minor
- inferior – m teres major
- medial – capul lung al tricepsului brahial
 - lateral – colul chirurgical al humerusului

Conținutul cavității axilare:

- țesut adipos și conjunctiv

- nodulii limfatici axilari
- mănunchiul vasculo-nervos principal: plexul brahial (partea
infraclaviculară) artera și vena axilare- mănunchiuri vasculo-nervoase
secundare:
● lateral – aa. circumflexe humerale, n. axilar
● medial – vasele toracice laterale, n.toracic lung
● posterior – vasele toracodorsale n. toracodorsal.

Comunicările cavității axilare:

● prin vârful axilei – cu trigonul omoclavicular și spațiul interscalen.

Aici trec artera și vena axilare, ramuri ale plexului brahial.
● prin patrulaterul Velpeau (humero-birondo-tricipital) – cu regiunea
deltoidiană. Conține a. circumflexa humeri posterior și n. Axilar
● prin orificiul trilater (trigonul birondo-tricipital)– cu regiunea
scapulară. Conține a circumflexa scapulae.
● prin trigonul humero-rondo-tricipital – cu regiunea posterioară a
brațului. Aici trec n.radial și a. brahială profundă.
● pe traiectul arterei brahiale - cu spațiile profunde din regiunea
anterioară a brațului.

Regiunea scapulară. Limitele:

● superior – linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza

spinoasă a vertebrei VII cervical
● inferior – linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului
● medial – marginea medială a scapulei
● lateral – marginea posterioară a m. deltoid și linia axilară
posterioară.

Stratigrafia:

1. pielea – groasă, puțin mobilă

2. stratul celulo-adipos subcutanat – este fixat de piele și fascia
proprie prin intermediul fibrelor fasciei superficiale care îl
întrepătrund
3. fascia superficială – compactă
4. fascia proprie – formează teci pentru mm. trapez și lat al spatelui
5. mușchii superficiali: m.trapezius, în porțiunea supero-medială a
regiunii; m. latissimus dorsi, în porțiunea inferolaterală
 6. fascia profundă – prezintă o aponevroză; participăla formarea tecilor
osteo- fibroase pentru mm. supraspinat și infraspinat și a tecilor pentru
mm. teres major și minor.

În loja supraspinată, mai profund de mușchiul omonim se găsește pachetul

vasculo-nervos (nervul, artera și venele suprascapulare).

În loja infraspinată – pachetul vasculo-nervos este format din a. circumflexa

scapulae, r. descendens a.transversae colli, venele lor emisare.

7. mușchii profunzi: supraspinat, infraspinat, teres major, teres minor

Cele 2 loje supra si subspinoasa sunt destul de bine inchise , totusi se realizeaza
comunicarea cu regiunea invecinata:

● din fosa infraspinoasa o colecție poate fuza în loja supraclaviculara de-a lungul
pachetului vasculo-nervos suprascapular sau poate fuza în regiunea
infraspinoasa de-a lungul fasciilor musculare.
● loja infraspinoasa comunica cu regiunea axilara prin spatiul humerotricipital
sau poate comunica cu spațial subdeltoidian .
8. scapula
9. m. subscapular
10.fascia subscapulară, formează teaca osteo- fibroasă pentru mușchiul
omonim strat de țesut conjunctiv lax care comunică cu cavitatea axilară
11.m. serratus anterior
12.strat de țesut conjunctiv lax, spațiul celular subscapular
13.coastele și mușchii intercostali externi

Regiune deltoidiană

Corespunde muschiului deltoidian avand o forma triunghiulara cu baza in sus si varful

in jos, se prezinta de obicei ca o proeminență rotunjită , avand următoarele limite:

● anterior – marginea anterioară a mușchiului deltoid

● posterior – marginea posterioară a m. Deltoid
● superior – marginea externă a claviculei, acromionul
● inferior – linia care unește marginile inferioare ale mm. pectoralis
major et latissimus dorsi.

Stratigrafia

1. pielea, groasă.
2. stratul celulo-adipos subcutanat; poate exista bursa subcutanea
acromialis.Aici trec nn. supraclaviculari, n. cutaneus brachii lateralis
superior, n. axillaris
 3. fascia superficială fixată superior de claviculă și acromion
4. fascia proprie/deltoidiană, fixată de scapulă, acromion și claviculă.
Formează teacă pentru m. deltoid, divizîndu-l în porțiunea acromială,
clavicularăși spinală. Superior, fascia este fixată de claviculă,
acromion și spina scapulae. Medial și inferior, aceasta trece liber în
fascia pectorală și respectiv brahială.
5. m. deltoid
6. spațiul subdeltoid - conține burse seroase: bursa subdeltoidea (este
situată superior de tuberculul mare al humerusului), bursa
subacromialis (inconstantă), care facilitează mișcările m. deltoid în
raport cu osul humeral, și de regulă comunică cu cavitatea
articulației umărului. Conține fasciculul vasculo-nervos: n. axilar, a.
circumflexa humeri anterior et posterior și venele.
7. mușchii care aderă nemijlocit la capsula articulației scapulo-
humerale.

Articulația scapulo-humerală- capul humerusului și cavitatea glenoidală a scapulei.

Capul humeral este de 3 ori mai mare decât fața articulară a scapulei, aceasta
fiind completată de labrum glenoidale, pentru majorarea congruenței între cele 2
fețe de articulație
Cavitatea articulară – este îngustă. Se proiectează:

● posterior – sub acromion, între porțiunea acromiala și spinală a

mușchiului deltoid,
● la exterior: pe linia ce unește extremitatea acromială a claviculei cu
apofiza coracoidă
170. Căile de difuzare a puroiului din lojele fasciale ale coapsei. Căile de acces.

Proporţiile musculare considerabile ale coapsei, complexitatea structurală a spaţiilor fasciale

determină localizarea şi răspîndirea proceselor purulente. Flegmoanele în regiunea coapsei pot fi
localizate în ţesutul celular al lojei vasculare, în spaţiile intermusculare fasciocelulare şi în unele teci
fasciomusculare.
Pe coapsă sînt trei spaţii fasciale de bază, unde se pot localiza colecţii purulente:
1. loja extensorilor sau anterioară,
2. loja muşchilor aductori sau medială şi
3. loja flexorilor sau posterioară.
Flegmonul trebuie deschis prin spaţiile intermusculare, evitînd secţionarea muşchilor. Dacă colecţia,
purulentă e localizată în limitele unei teci fasciomusculare, e suficient a deschide numai această
teacă. Procesele pioinflamatoare de cele mai frecvente ori se răspîndesc prin intermediul ţesutului
celular paravazal.
Flegmoanele tecii tendinoase ale coapsei se deschid cu una sau două incizii de-a lungul marginii
interne a m. sartorius. Pentru a evita lezarea vaselor, incizia trebuie executată în afara liniei de
proiecţie a arterei femurale.
Pentru deschiderea flegmoanelor lojei extensorilor se folosesc incizii longitudinale pe faţa
anterolaterală a coapsei. În cazul flegmoanelor profunde e necesară disecţia spaţiilor intermusculare
pînă la os. Se secţionează fascia lată a coapsei şi cu un instrument bont se pătrunde în spaţiul dintre
muşchiul drept şi cel lateral lat al coapsei.
Pentru deschiderea flegmoanelor profunde (paraosale) suplimentar se stratifică pînă la os m. vastus
intermedius.

171. Secţiunea transversală a coapsei în 1/3 medie, lojele fasciale (desen-schemă). Importanța
practică.

În treimea medie a coapsei, loja grupului extensori ocupă aproape în întregime porțiunea antero-
laterală. Loja mușchilor adductori, pe suprafața antero-medială are dimensiuni mai mici în comparație
cu ⅓ superioară, deoarece în loc de 6 mușchi aici sunt prezenți doar 3 mușchi (m. adductor longus,
m. adductor magnus, m. gracilis.)
Loja flexorilor, în treimea medie, are dimensiuni mai mari decât în treimea superioară și sunt mușchi
mai bine dezvoltați, îndeosebi capul lung al m. biceps femoralis se unește cu capul scurt.
În treimea de sus şi de mijloc a coapsei, bifurcă ramurile nervului cutanat femural posterior (n.
cutaneus femoris posterior)
În treimea medie, nervul sciatic este acoperit de capul lung al acestui muşchi, iar în treimea inferioară
se dispune între biceps şi semimembranos. Anterior de nerv se află septul posterior intermuscular,
care acoperă muşchiul aductor mare.

172. Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală - delimitarea,

conţinutul, comunicările cu alte regiuni (desen).
Lacuna musculară:

Porţiunea fasciei iliopectineea care se inseră lateral pe ligamentul inghinal, iar medial la eminenţa
iliopectineea se numeşte – arcus iliopectineus. Acest arc împarte spaţiul subinghinal în 2 lacune:
musculară, vasculară.
Lacuna musculară e delimitată:

1. Anterior – ligamentul inghinal

2. Posterior – osul iliac
3. Lateral – osul iliac
4. Medial – arcul iliopectineu.
- Prin ea trece. m.ilipsoas, n.femural, n.cutanat femural lateral.

Lacuna vasculară e delimitată:

1. Anterior – ligamentul lacunar (Pupart),

2. Posterior – ligamentul pectineal (Cooper – o îngroşare a periostului osului pubian)
3. Lateral – arcul iliopectineu,
4. Medial – ligamentul lacunar (Gimbernat)
- Prin ea trece: vena femurală – medial, artera femurală – lateral.
- Pe peretele arterei femurale trece ramura femurală a n.genitofemoral.

Prin lacuna musculară (în carte la Suman scrie vasculară, dar nu prea are sens :D), se pot
răspândi procesele purulente cu origine din corpurile vertebrelor (mai frecvent lombare) în
cazul afectării lor tuberculoase vasorum. În aceste cazuri colecția purulentă trece pe sub lig.
inguinalis în grosimea mușchiului iliopsoas sau între mușchi și fascia omonimă și se rețin la
nivelul trochanterului mic.
Tot aici se pot descinde și colecțiile cu originea din articulation coxae, care își creează calea
prin capsula articulației și bursa iliopectinea. Ultima este localizată profund și medial de
m.iliopsoas și în 10% cazuri comunică cu articulația coxofemurală.
173. Lojele fasciale ale gambei,conţinutul, muşchii, vasele şi nervii (desen-schemă).
Comunicările.

Fascia proprie a gambei și septurile interfasciale formează 3 loje osteofasciale. Foițele fasciale
profunde formează teci pentru mușchii și vasele care se conțin în aceste loje. Loja anterioară și
laterală au caracter osteofibroaponeurotic. Loja posterioară are două compartimente: unul superficial
care este de tip fascial, iar cel profund este de tip osteofascial.

!!!În regiunea gambei sunt prezente 2 spații interfasciale, 2 fisuri musculofasciale și 2 fisuri
osteomusculare:

Spațiile interfasciale:
1. spațiul celular superficial al lojei posterioare este localizat între mușchiul
gastrocnemius și soleus.
Comunicare: inferior și medial este orb, iar superior comunică cu fossa poplitee.
Lumenul virtual al acestui spațiu este divizat în compartimentul medial și lateral prin
septul format de către teaca m. plantaris, concrescut în plan sagital cu fascia proprie
2. spațiul celular profund al regiunii posterioare: este localizat între spațiul
superficial și profund de mușchii gambei.
Comunicare: lateral este închis, superior comunică cu fossa poplitee prin canalul
cruropopliteu, localizat profund de arcus musculi solei; inferior acest spațiu trece în
fisura dintre foița profundă și superficială a fasciei proprii spre canalul maleolar.

Fisuri musculo-fasciale:
1. între capetele m. gastrocnemius și fascia proprie. În duplicatură trece v. saphena
parva.
2. cea profundă: situată între foița profundă a fasciei proprii și stratul profund de
mușchi ai gambei.
Comunicare: canalul cruropopliteu.

Spatiile celulare a gambei comunică:

1. Spațiul celular superficial și profund a gambei, superior trece în fosa

poplitee, iar inferior spațiul celular fascial profund trece în canalul maleolar.
2. Spațiul celular al fisurii fasciale superficiale comunică pe traiectul v.
saphena magna și a n. cutaneus surae medialis cu compartimentul superficial
al fossa poplitea. Pe marginile tendo calcaneus trece în spațiul celular
profund al gambei.
3. Spațiul celular al fisurii musculo fasciale profunde comunică cu canalis
cruropopliteus.
4. Fisura musculo-osoasă anterioară, pe traiectul pachetului vasculo-nervos
tibial anterior, superior comunică cu canalis cruropopliteus, iar uneori cu
țesutul din fossa poplitee; inferior trece în loja dorsală a plantei.
5. Fisura osteo-musculară posterioară, inferior comunică cu canalul maleolar
și se alătură la țesutul care înconjoară din posterior articulația talo-crurală.
Astfel, fosaa poplitee, prin canalul cruropopliteu, comunică cu canalul
maleolar, calcaneal și plantar.
 6. Canalis musculo-peroneus superios asigură comunicarea fosa poplitea cu
cu fisura osteo-musculară anterioara și loja laterală a gambei.

174. Anatomia clinică a plexului brahial. Blocajul plexului brahial.

Plexul brahial este format prin unirea ramurilor

anterioare ale ultimilor patru nervi cervicali și a primului
nerv toracic . De la nivel C4 poate emerge o ramură
spre C5, cum totodată de la nivel T2 pot exista ramuri
spre T1. Contribuțiile de la nivel C4 și T2 sunt variabile:
când ramura de la nivel C4 este voluminoasă, cea de la
nivel T2 este de obicei absentă, iar ramura de la nivel T1
este redusă ca dimensiune – în acest caz plexul se
consideră de tip “prefixat”. Dacă ramura de la nivel C4
este mică sau absentă, contribuția de la nivel C5 este
redusă, însă ramura ce provine de la nivel T1 este
voluminoasă și există de obicei și fibre de la nivel T2 –
constituind astfel tipul “postfixat” de plex brahial .
Aproape de ieșirea de la nivelul foramenului
intervertebral, ramurile anterioare de la nivel C5 și C6
primesc ramuri gri comunicante de la nivelul ganglionului
simpatic cervical mijlociu, iar cele de la nivel C7 și C8 primesc ramuri gri comunicante de la nivelul
ganglionului simpatic cervico-toracic. Ramura anterioară de la nivel T1 prezintă o situație deosebită,
primind ramuri gri comunicante de la nivelul ganglionului simpatic cervico-toracic și totodată
contribuie cu o ramură albă către același ganglion simpatic cervico-toracic.

Plasarea anatomică a părții supraclaviculare a plexului brahial este raportată la defileul dintre
mușchiul scalen anterior și mijlociu: ramurile C5 și C6 se unesc formând “trunchiul superior” la
nivelul marginii laterale a mușchiului scalen mijlociu; ramura C7 devine “trunchiul mijlociu”, iar C8
împreună cu T1 se unesc formând “trunchiul inferior” în spatele mușchiului scalen anterior.
Mușchiul omo-hioidian împarte triunghiul posterior al gâtului într-o componentă superioară (triunghiul
omo-trapezoid) și într-o componentă inferioară (triunghiul omo-clavicular). Trunchiul superior și cel
mijlociu se află în general la nivelul triunghiului omo-trapezoid, iar trunchiul inferior se află de
obicei la nivelul triunghiului omo-clavicular.
Cele trei trunchiuri se orientează lateral, urmând ca posterior față de claviculă (de cele mai multe ori)
sau imediat superior față de aceasta să se bifurce fiecare dintre ele într-o diviziune anterioară și
într-o diviziune posterioară. Dispoziția anatomică a părții infraclaviculare a plexului brahial este
raportată topografic la artera axilară: diviziunile anterioare ale trunchiului superior și mediu vor forma
fascicolul lateral, diviziune anterioară a trunchiului inferior va forma fascicolul medial (ce are inițial
un traiect posterior, iar ulterior medial fața de artera axilară, totodată poate primi ramuri de la nivel
C7), iar diviziunile posterioare ale tuturor celor trei trunchiuri vor forma fascicolul posterior.
1. Ramurile supraclaviculare ale plexului brahial sunt: nervul dorsal al scapulei,
nervul toracic lung (sau “respirator al lui Bell”), nervul subclavicular, nervul
suprascapular.
2. Ramurile infraclaviculare ale plexului brahial sunt: nervul pectoral lateral, nervul
pectoral medial, nervul subscapular, nervul toraco-dorsal,
3. Ramurile terminale ale plexului brahial sunt : din fascicolul lateral nervul
musculocutanat si nervul median (radacina laterala); din fascicolul medial nervul
 ulnar, nervul median (radacina mediala), nervul cutanat brahial medial, nervul cutanat
antebrahial medial; din fascicolul posterior nervul axilar si nervul radial.

Blocajul plexului brahial.

Indicaţiile. Nevralgiile rebele tratamentului, nevrita, anestezia tronculară în caz de intervenţii
chirurgicale pe articulaţia um ărului şi a membrului superior.
Poziţia bolnavului. Bolnavul şede. Membrul superior din partea blocajului se trage în jos. La mijlocul
claviculei, mai sus de ea cu 2,5-3 cm, strict perpendicular pielii, la o adîncime de 3cm, introducem
acul şi injectăm 20 ml soluţie de novocaină 0,25%. Peste 20-30 minute apare anestezia.

175. Caile de difuzare a purulenţelor în tendovaginita degetelor I si V ale mâinii propriu-

zise. Incizii raționale în deschiderea tendovaginitelor.

Degetele 1 şi 5 au teci digitocarpiene, care ajung la antebraţ

trecând pe sub ligamentul transvers al carpului pe care îl
depăşesc cu 5-6 cm → risc mai mare de fuzare atât la nivelul
palmei cât şi în regiunea antebraţului.
Manifestare iniţială prin impotenţă funcţională (mai importantă
în cazul policelui) cu uşoară flexie şi durere vie la tentativa de
extensie a degetului iradiată longitudinal pe traiectul sinovialei;
Tumefacţie masivă a eminenţei tenare sau hipotenare, cu
limfangită a feţei anterioare a antebraţului ce este
deasemenea tumefiată pe partea radială sau ulnară .
În panariţiile tendineale (tendovaginită acută purulentă) ale
degetelor II—IV se efectuează incizii pare intermitente pe faţa
anterolaterală a degetelor. În caz că e necesară deschiderea
fundului de sac sinovial, se face o incizie adăugătoare în regiunea palmei mai aproape de baza
falangei proximale. În acest caz nu trebuie secţionate plicele interfalangiene, pentru evitarea lezării
aparatului de blocare a stratului fibros al tecii tendinoase, care poate provoca prolapsul tendonului în
ţesutul adipos subcutanat şi limitarea ulterioară a funcţiei degetelor. Tecile sinoviale tendinoase, de
obicei, au o culoare gălbuie sau gri. Ele se deschid pe tot parcursul inciziei cutanate. Puroiul se
evacuează. Rana se drenează cu un dren de cauciuc penetrant.
În tendovaginita degetelor I şi V, după inciziile pare pe falanga proximală şi drenarea tecilor
sinoviale, e necesar a deschide şi bursele sinoviale corespunzătoare pe palmă - pe marginea internă
a proeminenţei degetului mare (thenar) sau pe marginea externă a proeminenţei degetului mic
(hipothenar).
!!!La deschiderea bursei sinoviale a eminenţei tenare incizia nu trebuie să treacă peste treimea ei
proximală, deoarece pot fi traumate ramurile motore ale nervului median. În cazul inciziei pe
hipotenar, pot fi lezate artera şi nervul ulnare, care în regiunea aceasta se divizează în
ramuri superficiale şi profunde.

176. Proiectia organelor cavităţii abdominale pe peretele antero-lateral al abdomenului.

Tipuri de laparatomii.

Hipocondrul drept- lobul drept

hepatic, caile biliare extrahepatice,
bulbul duodenal, flexura dreapta al
colonului transvers, parte din capul
pancreasului ,lobl superior al
rinichiului drept, glanda
suprarenala dreapta

Epigastrul -lobul stang hepatic,

duodenul(jumatatea uperioara),
stomacul (corpul si pilorul),
pancreasul, aorta abdominal,
trunchiul si plexul celiac

Regiunea hipocondrica stinga-

portiunea cardiac si fundul
stomacului, splina, unghiul ting al
colonului transvers, lobul superior
al rinichiului sting, glanda
suprarenala stinga., coada
pancreasului

Regiunea abdominal laterala

dreapta- colonul ascendant drept,
rinichiul drept, ansele intestinului
subtire (iliace), ureterul drept

Regiunea ombilicala- colonul

transver, jumatatea inferioara a
duodenului, ansele intestinului
subtire, curbura mare a
stomacului, hilul rinichilor, aorta
abdominal, vena cava inferioara

Regiunea abdominal laterala stinga- colonel descendent sting, rinichiul sting, ansele
intesinului subtire, ureterul sting

Regiune inghinala dreapta- cecul. Apendicele portiunea terminal a ilionului, ureterul drept.

Regiunea pubiana- ansele intestinului subtire, vezica urinara, portiunea inferioara a

ureterelor, uterul, o portiune a colonului sigmoid
 Regiunea inghinala stinga- colonel sigmoid, ansele intestinului subtire, ureterul sting

Laparotomii sînt considerate toate căile de acces asupra abdomenului sau inciziile care traversează
peretele abdominal, inclusiv peritoneul parietal (din gr. lapara - abdomen, tomia - incizie). Inciziile
practicate cu scop de abordare chirurgicală a organelor cavităţii abdominale trebuie să fie puţin
traumatizante (să nu lezeze muşchii, vasele şi nervii mari), dar să asigure manevrarea liberă asupra
organului la care se intervine, să formeze o cicatrice postoperatorie rezistentă.

Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupează în 5 categorii: longitudinale, oblice,

transversale, angulare, mixte.
1. Incizii longitudinale. Laparotomia mediană (laparotomia mediana) se practică de-a
lungul liniei albe a abdomenului, de la apendicele xifoid pînă Ia simfiza pubiană. în
funcţie de localizarea inciziei faţă de ombilic, distingem laparotomii: supraombilicală,
ombilicală, subombilicală. La efectuarea laparotomiei mediane, ombilicul se
ocoleşte din stînga cu scopul de a nu leza ligamentul rotund al ficatului. Ligamentul e
situat în dreapta ombilicului, pe faţa viscerală a ficatului şi prezintă vena ombilicală
obliterată. Incizia mediană nu lezează muşchii, vasele şi nervii magistrali, la
necesitate poate fi prelungită în sus şi în jos. Ea este o cale accesibilă şi se practică
frecvent în chirurgie. Dezavantajul inciziei e cicatrizarea relativ lentă a marginilor
plăgii, din cauza circulaţiei sanguine insuficiente la nivelul liniei albe. -Laparotomia
paramediană. Incizia se face pe marginea medială a muşchiului drept abdominal cu
disecarea tecii. Muşchiul drept abdominal se deplasează lateral şi se incizează mai
profund straturile peretelui abdominal anterior. Astfel se constituie o cicatrizare
trainică care rezultă din inconsistenţa inciziilor practicate pe pereţii anterior şi
posterior ai tecii, despărţiţi de muşchiul drept rtelezat.
-Laparotomia transrectală se execută prin muşchiul drept abdominal. Se incizează
peretele anterior al tecii muşchiului drept (m. rectus abdominis), fibrele musculare se
disociază longitudinal pe traiect, apoi se secţionează peretele posterior. Disocierea
fibrelor musculare poate fi însoţită de hemoragii, însă vascularizaţia abundentă a
muşchiului favorizează cicatrizarea rapidă.
-Laparotomia pararectală (Linnander). Incizia se practică pe marginea laterală a
muşchiului abdominal drept. După incizia peretelui anterior al tecii muşchiului drept
abdominal şi deplasarea lui în partea medială, se secţionează lamela posterioară a ei
şi peritoneul parietal. Calea de acces operatorie se utilizează uneori la
apendicectomie cu scopul concretizării diagnosticului, deoarece incizia se poate
prelungi, ceea ce permite examinarea viscerelor cavităţii abdominale. Muşchiul drept
nelezat consolidează straturile incizate. Dezavantajul laparotomiei pararectale
constă In lezarea nervilor şi vaselor intercostale cînd e necesară prelungirea inciziei.
2. Laparotomiile oblice. În porţiunea superioară a peretelui abdominal incizia se
practică paralel arcadelor costale, în cea inferioară- paralel ligamentelor inghinale.
Inciziile oblice se utilizează la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei,
apendicelui etc. Laparotomia oblică Volkovici-Diakonov se practică frecvent la
apendicectomie. Incizia se efectuează la limita dintre treimea laterală şi cea medie a
liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă anterosuperioară (punctul Mac-Burney),
aproximativ paralel ligamentului inghinal. De menţionat că la efectuarea laparotomiei,
direcţia inciziilor variază în dependenţă de traiectul fibrelor musculare şi e cunoscută
ca incizie variată ce nu permite reducerea peretelui abdominal lateral. Dezavantajul
 inciziilor oblice constă în limitarea căilor de abordare chirurgicală a viscerelor
cavităţii abdominale şi apariţia dificultăţilor la exam inarea lor.
3. Laparotomiile transversale se practică în direcţie orizontală cu intersecţia unuia
sau a ambilor muşchi drepţi abdominali. Inciziile permit abordarea largă a organelor
interne şi se efectuează paralel nervilor. Frecvent se utilizează în regiunile inferioare
ale abdomenului cu scopul de examinare a organelor pelvisului mic. Un dezavantaj
serios al inciziei e slăbirea peretelui abdominal anterolateral (diastaza muşchilor
drepţi traumaţi).
4. Laparotomiile angulare se efectuează Ia necesitatea de a continua incizia în
diverse direcţii, sub unghi. De exemplu, la abordarea ficatului şi canalelor biliare
extrahepatice incizia mediană longitudinală pe linia albă a abdomenului va continua
oblic, paralel arcadei costale.
5. Laparotomiile mixte, de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre
organele etajului supramezocolic al cavităţii abdominale şi se utilizează la rezecţia
ficatului, la gastrectomie, splenectomie etc.

177. Repere, limite şi diviziuni clinico-topografice pe peretele abdominal anterolateral.

Proiecția organelor. (mai sus)

Abdomenul este segmentul de trunchi cuprins între torace, de care este despărţit prin
muşchiul diafragm, şi pelvis, cu care comunică larg prin intermediul excavaţiei pelvine.

Reperele exterioare ale abdomenului sunt, dinspre medial spre lateral: superior – unghiul
xifoidian cu apendicele xifoid, rebordul costal, marginile inferioare ale coastelor XI şi XII;
inferior – crestele iliace, spinele iliace antero-superioare, linia Malgaigne (linia imaginară ce
uneşte spina iliacă antero-superioară cu spina pubelui, delimitând regiunea inghinală de cea
femurală) şi simfiza pubiană.

Impartire topografica: 2 linii orizontale si 2 linii verticale: 1 linia orizontala superioara

uneste punctele inferioare ale celei de-a X perechi de coaste, cea inferioara- crestele iliace
anterosuperioare. Liniile date impart abdomenul in epigastru, mezogastru, hipogastru.

Liniile verticale trec prin mijlocul ligamentelor inghinale pe marginile externe ale muschilor
abdominali drepti catre rebordurile costale, divizeaza: zona superioara in epigastru+
hipocondrul drept si sting. Zona mijlocie – regiunea ombilicala +2 laterala dreapta, stinga.
Zona inferioara- reg. pubiana + 2 laterale inghinale- dreapta si stinga.

178. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei abdominale externe și interne,

locurile de apariţie și metode de plastie.Tehnica hernioplastiei peretelui posterior al canalului
inghinal.

Herniile abdominale se divizează în două grupe:

1. externe (herniae abdominales extemae): se disting: orificiul herniar, sacul herniar
format din peritoneul parietal şi conţinutul sacului herniar. La sacul herniar
deosebim: colul, corpul şi fundul. Conţinutul sacului herniar, practic, poate fi orice
organ al cavităţii abdominale, mai frecvent marele epiploon. La herniile diafragmatice
sacul herniar poate lipsi.
 După sediul anatomic, herniile externe ale peretelui abdominal anterolateral se
divizează în: inghinale, femurale, herniile liniei albe, ombilicale; mai rar întîlnite:
herniile liniei semilunare (Spiegel), ale apendicelui xifoid, lombare, obturatorii.

2. interne (herniae abdominales internae): sunt hernii în care viscerele nu se

exteriorizează, ele pătrund în spații anatomice rezultate din modalitatea de dispunere
a organelor ca și a continuității seroasei peritoneale, exemplu: fosete peritoneale,
hiatusuri, inele, plici, ligamente.

Tehnica hernioplastiei peretelui

posterior al canalului inghinal:
Procedeul Bassini. După incizarea
aponevrozei muşchiului oblic extern şi
îndepărtarea sacului herniar, cordonul
spermatic separat împreună cu tunicile lui
se ridică în sus şi lateral cu o compresă din
tifon. În sutură se prind marginea
inferioară a muşchilor oblic intern şi
transvers abdominali, fascia
transversală. Suturile aplicate medial, în
afară de muşchii numiţi, fixează şi
marginea muşchiului drept abdominal
împreună cu teaca lui. Acest procedeu
permite a micşora altitudinea spaţiului
inghinal şi tensionarea muşchilor peretelui
superior al canalului inghinal. Succesiv,
fiecare fir trece prin ligamentul inghinal.
După aplicarea tuturor firelor (pe o lungime
de 5-7 cm a ligamentului inghinal), începe
legarea lor din unghiul superior al plăgii,
evitind posibilitatea de comprimare a
cordonului spermatic. în loja nou constituită, se aranjează cordonul spermatic, apoi se
restabileşte peretele anterior al canalului inghinal, suturînd marginile aponevrozei muşchiului
oblic extern.

Metode de plastie:
1. fascial-aponeurotică
2. musculo-aponeurotică
3. musculară
4. materiale biologice sau sintetice adăugătoare (aloplastia, explantul)
5. combinată (ţesuturi autologe şi heterologie)

1,2,3 = Metode Autoplastice (procedee tisulare)

3,4 = Metode Aloplastice (procedee protetice)

179. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale directe, mecanismul

de producere. Noțiune de herniotomie și hernioplastie.
Hernia directa (de slabiciune)
- organul herniaza prin foseta inghinala mijlocie (dintre art. vezico-ombilic șii art.
epigastrica);
- este adesea bilaterala;
- nu coboara niciodata in scrot;
- apare dupa 20 ani.
- zona herniara: ∆ slab al lui Hesselbach: (reprezintă orif. profund al herniei)
+ ligament Hesselbach = supero-extern
+ ligament Henle = supero-intern (- tendon conjunct = superior)
+ arcada crurala (ligam. Poupart) = inferior
- sacul: coletul sacului herniar se afla intern de art. epigastrica.
- continut: - epiploon (cel mai frecvent), intestin, corn al vezicii urinare.
Diagnostic clinic:
- formatiune tumorala = deasupra 1/2 arcadei crurale
- bilaterala adesea
- apare dupa 20 ani → perete abdominal slab, coexista cu alte hernii
- cele voluminoase = nu coboara in scrot, se reduc
- se palpeaza intern de pulsul art. epigastrice
Frecvent = exista lipom preherniar

Herniotomie- etapă a intervenției chirurgicale pentru lichidarea herniei, care include:

1. evidențierea/disecția herniei;
2. deschiderea sacului herniair;
3. repunerea conținutului herniar în cavitatea peritoneală;
4. excizia sacului herniar- herniotomia propriu-zisă.

Hernioplastia- etapă a interventției chirurgicale care are drep scop întărirea, refacrea, plastia cu
lichidarea zonei slabe la nivelul peretelui cavității abdominale, preexistente anatomic sau apărute în
urma altor consecințe.

180. Anatomia clinică a splinei (sintopie,scheletotopie, holototopie). Noțiuni de operații pe

splină (splenectomia),căile de acces pe splină.

Splenectomia (Splenectomia)
Indicaţii: leziuni complicate, când aplicarea suturilor e imposibilă, icterul hemolitic, purpura
trombocitopenică (maladia Werlhof), splenomegalia cu hipertensiune portală, chisturile
echinococice, infarctul, tumorile, abcesele.

Poziţia bolnavului-în decubit dorsal.

Anestezia - narcoză endotraheală.
Tehnica operatorie. Se practică laparotomia mediană superioară, în caz de necesitate,
suplimentar - incizia în „T” la stînga sau oblică, paralelă rebordului costal stîng. Stomacul se
deplasează în dreapta, iar unghiul stîng al colonului transvers-în stînga, examinăm splina. Dacă
operaţia se realizează la afecţiuni traumatice ale splinei, iniţial e necesar a efectua hemostaza. În
prezenţa aderenţelor sau bridelor (la splenomegalie), urmează fixarea cu pense, secţionarea şi
ligaturarea lor. Se abordă ligamentul frenocolic, separăm, secţionăm şi ligaturăm vasele hilului
lienal. În scopul de a micşora starea de repleţiune sanguină a splinei,se recomandă a ligatura artera
lienală, apoi vena. Se ţine cont şi de faptul că de la artera lienală se desprind ramuri gastrice, de
aceea mai corect ar fi ligaturarea ramurilor ei, şi nu a trunchiului principal. Ligaturarea ramurilor
nemijlocit de hilul lienal permite a evita traumatizarea cozii pancreasului. După ligaturarea
arterelor şi venei, se extirpează splina, efectuăm minuţios hemostaza. În hipocondrul sting se
practică suplimentar o incizie mică pentru a drena loja splinei. Plaga operatorie se suturează strat
cu strat.

Splina constituie un organ impar, limfoid, scheletotopic cu sediul în hipocondrul stîng între
coastele IX şi XI.

1. Superior se limitează cu faţa inferioară a diafragmului, alipită cu faţa extern ă

convexă de porţiunea costală a lui
2. Posterior - cu porţiunea lombară a diafragmului, cu rinichiul stîng şi glanda lui
suprarenală
3. Inferior - cu coada pancreasului şi unghiul stîng al colonului transvers, faţa
internă a ei - cu fundul stomacului.

Splina adesea e comparată cu bobul de cafea, deci forma şi dimensiunile ei sînt foarte variate. Are
o lungime medie de 12 cm, diametrul de 7 -8 cm, grosimea 3-4 cm, greutatea 150-200 g. Pe faţa
viscerală a splinei e situat hilul (hilus lienis) - locul de pătrundere în ea a vaselor şi nervilor.
Dintre toate organele parenchimatoase ale cavităţii abdominale, splina e cea mai mobilă. Din hilul
lienal pornesc două ligamente: gastrolienal, îndreptat spre curbura mare a stomacului, şi
frenolienal, care se deplasează spre porţiunea lombară a diafragmului. Ambele ligamente prezintă
o continuare reciprocă şi provin din mezoul dorsal. Mai rar coada pancreasului e legată cu splina
prin ligamentul nestatornic (lig. pancreaticolienale). Partea anterioară a splinei e situată pe
ligamentul frenocolic stîng, care leagă diafragmul cu unghiul sting al colonului transvers, se
evidenţiază şi ligamentul nestatornic lienorenal care reprezintă un repliu al peritoneului ce leagă
splina cu rinichiul sting. Splina este acoperită integral de peritoneu. Sub învelişul seros al ei se
află ţesut conjunctiv, care conţine numeroase fibre de ţesut elastic, fapt ce duce la extinderea
relativ uşoară a ei în caz de pletoră. Vascularizatia splinei e realizată de artera lienală - ramură a
trunchiului celiac. Artera trece în stînga de-a lungul marginii superioare a pancreasului, trimite
ramuri pancreatice. La nivelul hilului splenic, de la artera lienală se desprind ramuri scurte spre
stomac şi artera gastroepiploică stîngă. Uneori aceste artere pornesc din regiunea hilului de la
ramurile arterei lienale. Vena lienală are un diametru de două ori mai mare decît artera şi e situată,
frecvent, mai inferior. Traversînd de la stînga la dreapta pe parcursul feţei posterioare a
pancreasului, vena lienală se contopeşte posterior de capul pancreasului cu vena mezenterică
superioară, constituind trunchiul principal al venei porte. Circulaţia limfatică eferentă se
efectuează în ganglionii limfatici regionari de ordinul 1, situaţi în jurul hilului splenic (nodi
lymphatici splenici). Ganglionii limfatici regionali de ordinul 2 reprezintă ganglionii celiaci situaţi
în jurul rădăcinii trunchiului celiac. La inervaşi a splinei participă plexurile: celiac, diafragmatic
stîng, suprarenal sting. Ramurile care încep de la plexurile sus-numite formează, la rîndul lor,
plexul nervos splenic în jurul arterei lienale.

181. Anatomia topografică a duodenului – raportul cu peritoneul, vascularizaţia, inervaţia.

Noțiune de operații în ulcerul duodenal perforant
Duodenul-leaga stomacul cu jejunul. Are 4 portiuni- superioara,descendenta,inferioara si
ascendenta.

Segmentul superior-este situat intre partea pilorica a stomacului si flexura superioara a

duodenului. Este tapetata de peritoneu din toate partile,cu exceptia locurilor de insertie a
ligamentelor. Aceasta particularitate permite folosirea practica in aplicarea anastomozelor.

Segmentul descendent-este situat intre flexurile duodenale superioare si inferioare,unde

in jos formeaza un unghi acoperit cu peritoneu numai din anterior.In aceasta portiune se deschid
canalele coledoc si pancreatic,constituind pe mucoasa papila mare si mica a duodenului.

Segmentul inferioara-2-6 cm,invelita cu peritoneu din anterior si partial lateral.

Segmentul ascendent -se termina in flexura duodenojejunala,acoperita cu peritoneu

anterior

Scheletotopia- limita superioara a duodenului trece pe marginea superioara a L1.

- limita inferioara pe marginea superioara a L4.

Sintopia- partea superioara a duodenului e in raport cu ficatul si vezica biliara

-marginea concava pe parcurs e strins lipita de capul pancreasului ,cea convexa—de
rinichiul drept.
-inferior,partea orizontala e in contact cu colonul ascendent si unghiul drept al colonului
transvers
-posterior de partea orizontala ,traverseaza vena cava inferioara si aorta ,apoi trec pe
peretele anterior al duodenului artera mezenterica superioara si vena.

Vascularizatia- e realizata de sistemul celiac si artera mezenterica superioara .

Artera gastroduodenala se divide in artera pancreaticoduodenala superior posterioara si

anterioara.
Artera mezenterica superioara se ramifica in artera pancreaticoduodenala inferioara care
anastomeaza cu cele de sus
Venele dreneaza singele venos in sistemul venei porte

Inervatia-se realizeaza prin fibre simpatice si parasimpatice din plexul solar, mezenteric superior
,hepatic,gastric,pancreatic,nervilor vagi.

Suturarea laparoscopica ulceroasa in duoden-interventie chirurgicala pentru pacientii cu ulcere

perforante la nivelul duodenului realizata prin laparotomie,Pacientul are nevoie de anestezie
(narcoza intratraheala)

182. Anatomia chirurgicală a nn.vagi în cavitatea abdominală. Vagotomia și tipurile ei.

Nervii vagi coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale anterior și
posterior. Ramurile ce pornesc de la acestea, ramificîndu-se în diviziuni mai mici, se deplasează
spre stomac și alte organe. Printre cele ce asigură stomacul deosebim ramuri scurte și lungi.
 Cele scurte (4-15) se extind în formă de evantai în reg. fundului, în porț. cardiacă și cea sup.
a corpului stomacului. Numărul de ramificații pe peretele anterior al stomacului uneori e mai mare
decît pe cel posterior. Traversînd o anumită distanță pe peretele stomacului, ramificațiile fac
schimb reciproc prin filete subțiri și dispar sub învelișul seros.

Ramificațiile lungi (1-3) ale stomacului sînt dispuse între foițele micului epiploon, de-a lungul
micii curburi. Pe parcursul său, ele fac schimb reciproc de fibre și trimit multe filete spre curbura
mică și corpul stomacului. R-le lungi pot ajunge pînă la porțiunea pilorică a stomacului, uneori la
duoden. Deseori spre porțiune pilorică a stomacului se pot îndrepta ramificațiile de la ramurile
hepatice și celiace ale n. vag, apropiindu-se de stomac în componența micului epiploon.

Spre duoden se îndreaptă ramificații de la ramurile hepatice ale trunchiului n. vag anterior,
spre porțiunea lui inferioară- ramificații drepte de la trunchiul vag posterior, care se deplasează
ocolind plexul solar. Trunchiul vag anterior trimite 2-3 ramificații spre ficat, dispuse între foițele
porțiunii superioare ale micului epiploon și deseori orientate paralel diafragmului. În unele cazuri,
de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon se desprind filete spre mica curbură a
stomacului și porțiunea inițială a duodenului. De la trunchiul vag posterior e posibilă deplasarea
unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc ramificații spre pancreas (cap, corp),
iar spre corp și porțiunea caudală- de la trunchiul posterior. Unele ramificații ale n. vag se
deplasează spre splină și porțiunea inițială a intes. sub.

Deci, trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase de ganglionii plexului solar și în
componența ramurilor acestuia se deplasează spre toate viscerele etajului sup. al cavității
abdom. Numărul de fibre nervoase parasimpatice, ce trec în mod tranzit prin plexul solar, apoi
spre diferite organe, inclusiv spre stomac, individual variază. Iată de ce nici vagatomia selectivă
minuțioasă nu poate priva complet stomacul de inervația parasimpatică.

Vagotomia-consta in sectionarea fibrelor nervoase parasimpatice ,care inerveaza stomacul

,astfel scade faza de digestie gastrica ,deci se micsoreaza brusc secretia sucului gastric.Aceasta
contribuie la cicatrizarea ulcerelor.Se disting vagotomiile-

*tronculara-se practica in chirurgia de urgenta.La efectuarea acestui tip,rezulta niste modificari a

viscerelor datorita denervarii.

*selectriva gastrica-esenta interventiei consta in sectionarea tuturor n.vagi indreptati spre

stomac.

*selectiva proximala-se sectioneaza toate ramurile scurte deplasate spre stomac,cele lungi
indreptate spre partea pilorica a stomacului se pastreaza.

183. Topografia sinusurilor mezenteriale ale cavităţii peritoneale, comunicările, importanţa

practică.Locurile de predilecția în acumularea lichidelor patologice în cavitatea peritoneală.

Sinusul mezenteric drept - are configuraţia unui triunghi. Este delimitat:

- superior – de rădăcina mezocolonului transvers, de la unghiul drept al colonului pina la unghiul

duodenojejunal ;

- din dreapta – de colonul ascendent;

- din stânga – de rădăcina mezenterului intestinului subtire şi porţiunea terminală a ileonului, care
delimitează sinusul de cavitatea micului bazin, lipindu-se la cec in regiunea unghiului ileocecal,
- anterior e acoperit de marele epiploonul mare.

În acest sinus se află ansele intestinului subţire. Sinusul mezenteric drept comunică cu sinusul
mezenteric stâng în regiunea unghiului superior stâng situat deasupra flexurii duodenojejunale..

Sinusul mezenteric stâng- este orientat în stânga de rădăcina mezenterului şi este delimitat:

- din stânga – de colonul descendent şi mezoul colonului sigmoid;

- din dreapta – de rădăcină mezenterului intestinului subtire;

- inferior sinusul e deschis si comunică cu cavitatea micului bazin.

- superior – de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal pina la unghiul sting al

colonului;

- anterior e rambursat de marele epiploon.

În acest sinus la fel se află ansele intestinului subţire.

In pozitie orizontala cele mai profunde segmente le constituie partile superioare ale sinusurilor. In
legatura cu acest fapt, de obicei, in sinusul drept lichidul e situat linga unghiul drept al colonului ,
iar in cel sting – aproape de unghiul sting al colonului. Ambele sinusuri mezenterice comunica
reciproc prin fisura cuprinsa intre mezoul colonului transvers si unghiul duodenojejunal.

Exudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele laterale ale cavitatii
peritoneale sau pot cobori in cavitatea bazinului mic pt ca sinusul mesenteric sting e mai mare
decit cel drept si se pot forma peritonite incapsulate.

184. Spaţiul inghinal, limite, variante, importanţa practică. Noțiune de hernioplastie.

Spatiul inghinal reprezinta spatiul dintre peretele superior (muschii abdominal intern si transvers)
si inferior (lig inghinal) al canalului inghinal. Din medial este delimitat de marginea externa a tecii
muschiului rect al abdomenului si un fascicol a m. cremaster. Forma si marimea lui variaza mult.
Are o importanta majora in patogeneza herniilor. Poate avea urmatoarele forme:

- Fisulara;

- Ovala;

- Triunghiulara.

Hernioplastia- tratamentul chirurgical al unei hernii abdominale directe,voluminoase , utilizat

atunci când chirurgul constată că peretele muscular este slab. Această tehnică constă în prima
rezecție (scoaterea) pungii prin consolidarea peretelui abdominal posterior folosind grefe de piele
dintr-o aponevroză. O proteză poate fi utilizată și pentru consolidare.

185. Sistemul arterial al stomacului şi a ficatului în desen-schemă.

Vascularizatia stomacului se realizeaza din sistemul trunchiului celiac.Artera gastrica stînga (tr
celiac)se lipeste de portiunea cardiaca si se divide in ramura esofagiana descendenta si
ascendenta ,care la rindul lor se dispun de-a lungul curburii lungi de la stinga la dreapta si
distribuie ramuri anterioare si posterioare
Artera gastrica dreapta (a hepatica proprie)-situata in grosimea lig hepatoduodenal,ajunge la
pilorul stomacului si se indreapta spre stinga de-a lungul curburii mici ,unde se intilneste cu
artera gastrica stinga.Ambele anastomeaza ,formind arcada arteriala a curburii mici.

Artera gastroepiploica stinga(a.lienala)- se afla intre ligamentele gastrolienal si gastrocolic,dispus

de-a lungul curburii mari .Ramificatiile patrund in omentul mare si stomac

Artera gastroepiploica dreapta (a gastroduodenala)-se plaseaza de la dreapta spre stinga pe

curbura mare unde se uneste cu cea stinga si formeaza al doilea arc arterial al curburii
mari.Ramurile sale patrund in peretele stomacului din reg pilorica si corp

Arterele gastrice scurte-2-7 ramuri,incep de la artera lienala,patrund prin lig gastrolienal ajungind
la curbura mare a stomacului .Vascularizeaza portiunile superifiacle ale stomacului .Ele
anastomeaza cu ramurile arterelor gastrice stinga si gastroepiploica stinga.

Vascularizatia Ficatului- 2 vase-artera hepatica proprie si v.porta

Artera Hepatica proprie-(a hepatica comuna)-trece la stinga de canalul coledoc,printre foitele lig
hepatoduodenal spre hilul ficatului,unde se divide in 2 ramuri -dreapta si stimga.Ramura dreapta
formeaza artera cystica ce duce spre vezica biliara si vascularizeaza lobul hepatic drept .Ramura
stinga vascularizeaza lobii hepatici sting,patrat si caudat .

Vena porta-colecteaza singele de la toate organele impare ale cavitatii abdominale.Trunchiul

voluminos este format din contopirea a 3 vene principale-lienala(colecteaza singele splina
,stomac si pancreas),mezenterica superioara(colecteaza singele din jumatatea dreapta a
intestinului gros si subtire),mezenterica inferioara(colecteaza singele din jumatatea stinga a
intestinului gros).

Refluxul venos e efectuat de venele hepatice care se varsa in vena cava inferioara
186. Anatomia clinică a intestinului gros și a apendicelui vermicular. Noțiune despre
apendiceectomie.

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestive cu traiect din valvula iliocecală până
la orificiu anal. La intestinul gros deosebim următoarele porțiuni: cecul cu apendicele vermiform,
colonul ascendent, colonel transvers, colonul descedent, colonul sigmoid și rectul.
Deosebim trei benzi sub formă de panglici, denumite tenii. Ele încep la baza apendicelui
vermiform și se deplasează până la inițialul intestinului gros. Locul de contopire a celor trei tenii
pe cec prezintă locul de orientare la abordarea apendicelui.
Tenia liberă e situată pe peretele anterior al cecului, colonului ascendent și descendent. Pe
colonul transvers, în urma rotirii în jurul axei sale , ea se află pe peretele posterior.
Tenia mezocolică e situată în locurile de inserție a mezoului colonului transvers.
Tenia omentală e concentrată pe linia de inserție a marelui epiploon pe colonul transvers și pe
lungimea acestei linii pe segmentele următoare ale intestinului gros.

Porțiunea iliocecală a intestinului. Această noțiunea cuprinde porțiunea terminală a ileonului,

valvula ileocecală și orificiu cu sfincterul muscular al porțiunii terminale a ileonului, apendicele și
cecul.
Cecul partea inițială a intestinului gros este situată în fosa iliacă dreaptă, cuprinde spațiu de jos
în sus până la trecerea ileonului în cec. Anterior cecul e acoperit de marele epiploon, în lipsa lui
se află lipit cu peretele abdominal anterolateral,iar marginea internă cu ureterul drept. Posterior
cecul e situat pe m.iliopsoas.
De la peretele posteromedial al cecului, inferior de locul de trecere a ileonului în cec, se separă
apendicele vermiform. El prezintă un tub , comunică cu cecul prin orificiu. Este situat în fosa
iliacă dreaptă, vîrful fiind orientat în jos și în stânga, ajungând până la linia terminală.
Independență de poziție,apendicele poate adera de rinichiul drept, de uterul drept, vezica urinară
și intestinul rect. La femei poate ajunge până la ovarul drept, tubul uterin drept și uter. Apendicele
poate traversa n.genitofemural, a. Și v. Testiculară.

Căile de transmitere a colecţiilor purulente în apendicita purulentă:

-purulenţe care se formează sau în cavitatea abdominală (canalul lateral drept) sau în spaţiul
retroperitoneal. Ambele se pot propaga în direcţie cefalică spre diafragmă (este mai
jos locul, funcţia de pompă a diafragmei, şi peristaltica intestinală) formînd abcese
subdiafragmale, se mai pot propaga retrocecal, tromboza venelor a mezoului
apendicular care au anastamoze cu venele retroperitoneale sau chiar în vena portă
sau ficat. La fel paranefral cu formarea ulterioară a abcesului subdiafragmal
retroperitoneal în caz de ruperea capsulei fasciale a rinichilor.

Colonul ascendent e situat superior ajungând la flexura colică dreaptă, ce se află în regiunea
hipocondrului drept. Locul de trecere a cecului în colonul ascendent e situat la vert. LV. Perete
posterior al colonului ascendent este învecinat cu m.peretelui posterior al abdomenului iliopsoas
și pătrat, lombar. Anterior și lateral e unit cu ansele intestinului subțire și marele epiploon. În
poziție mezoperitoneală colonul ascendent e tapetat de peritoneu anterior și din părți,peretele lui
posterior rămând neacoperit.
Flexura dreaptă a colonului e situată în hipocondru drept. Se află la vert.LII. În partea superioară
flexura contactează cu ficatul posterior, cu rinichiul drept. Peretele anteromedial e învecinat cu
vezicula biliară, cel posteromedial-cu porțiunea descendentă a duodenului. Lipsită de peritoneu.

Colonul transvers inițial situat în hipocondru drept, traversează zona epigastrică,regiunea

ombilicală și apoi se ridică în hipocondru stâng,trecând în flexura stângă.
Flexura stângă a colonului transvers e situată în hipocondru stîng. Scheletopic se determină
posterior la nivelul verterbrei L1, anterior-la nivelul cartilajelor coastelor VIII și IX. Deseori e
intraperitoneal.
Colonul descendent , vert.LI-LIV sau LII și LV. Mezoperitoneal. e situat în regiunea laterală
stângă a regiunii inferioare a cavității abdominale.
Colonul sigmoid e situat în regiunea inghinală stângă și cea pubiană se poate deplasa și în
bazinul mic. Colonul începe la nivelul vert. LIV și LV, se termină la SII-SIII. Existența mezoului
bine dezvoltat explică mobilitatea evidentă a colonului sigmoid. Mobilitatea lui poate admite
confundări serioase și greșeli operatorii.

Vascularizaţia şi inervaţia din a. mezenterică superior:

1 a. iliocolica (partea terminală a ilionului, apendicele, cecul, partea inferioară a

colonului ascendent),
2 a. colica dextra (partea superioară a colonului, flexura hepatica, partea incipientă a
transversului),
3 a. colica media (majoritatea colonului).

Din a. mezenterica inferior:

1 a. colica sinistra (pînă la colonul descendent),

2 aa.sigmoidea,
3 a.rectală superioară. Aceste vase formează arcade.

Locuri critice: a. rectală superioară; a. colica media.

Venele însoţesc arterele, cu excepţia venelor rectale medii şi inferioare.

Inervarea:ramurile plexurilor mezenteric superior şi inferior.

Apendicectomie reprezintă intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează apendicele în

situația în care acesta prezintă inflamație, evitând astfel complicațiile (peritonită sau abcesul
abdominal). Intervenția se poate efectua laparoscopic sau clasic, abordul chirurgical fiind ales de
medic în funcție de particularitatea cazului. În prezent majoritatea intervențiilor sunt efectuate
laparoscopic. Intervenția se poate practica sub două tipuri de anestezii: rahianestezie sau
generală. Tipul de anestezie se alege de medicul anestezist în funcție de comorbiditatile fiecărui
pacient sau în funcție de abordul chirurgical (laparoscopic / clasic).

187. Abdomenul – compartimentarea,cavitatea peritoneală, etajele şi conţinutul lor. Locurile de

predilecție în acumularea colecțiilor patologice, metode de diagnostic.

Peretele superior al cavităţii abdominale îl formează diafragma, posterior: vertebrele

lombare şi muşchii lombari, antero-lateral: muşchii presei abdominale. Toţi aceşti
muşchi sînt tapetaţi de fascia endoabdominală. Linia convenţională între cavitatea
abdominală şi a bazinului mic este linia terminală. Tot ce este mai superior de
această linie intră în bazinul mare şi respectiv în cavitatea abdominală, iar ce este
mai inferior este inclus în organele bazinului mic. Sunt organe a cavităţii abdominale
care sînt situate intra, mezo, sau extraperitoneal. În dependenţă de acest fapt sînt 2
compartimente: cavitatea peritoneală, care este limitată de peritoneul parietal şi
conţine organe situate intraperitoneal(acoperite de peritoneu din toate partile-
stomacul,partea superioara a duodenului,intestinul subtire,apendicele
vermiform,colonul transvers si cel sigmoid,partea supraampulara a rectului ,splina) şi
mezoperitoneal(acoperite cu peritoneu din 3 parti-partea ascendenta a duodenului si
flexura duodenojejunala,cecul ,colonul ascendent si cel descendent,ampula
instetinului rect,splina), şi spaţiul retroperitoneal, care conţine organe situate
extraperitoneal(viscere partial acoperite sau situate inafara peritoneului-portiunea
descendenta si orizontala a duodenului,pancreasul si partea distala a rectului).

Cavitate peritoneală – spaţiul dintre peritoneul parietal care formează pereţii sacului
peritoneal şi peritoneul visceral.

Spaţiul retroperitoneal sînt organele situate între peritoneul parietal şi fascia

endoabdominală.

Impartire topografica: 2 linii orizontale si 2 linii verticale: 1 linia orizontala superioara

uneste punctele inferioare ale celei de-a X perechi de coaste, cea inferioara- crestele
iliace anterosuperioare. Liniile date impart abdomenul in epigastru, mezogastru,
hipogastru.

Liniile verticale trec prin mijlocul ligamentelor inghinale pe marginile externe ale
muschilor abdominali drepti catre rebordurile costale, divizeaza: zona superioara in
epigastru+ hipocondrul drept si sting. Zona mijlocie – regiunea ombilicala +2 laterala
dreapta, stinga. Zona inferioara- reg. pubiana + 2 laterale inghinale- dreapta si
stinga.

Hipocondrul drept- lobul drept hepatic, caile biliare extrahepatice, bulbul duodenal,
flexura dreapta al colonului transvers, parte din capul pancreasului ,lobl superior al
rinichiului drept, glanda suprarenala dreapta

Epigastrul -lobul stang hepatic, duodenul(jumatatea uperioara), stomacul (corpul si

pilorul), pancreasul, aorta abdominal, trunchiul si plexul celiac

Regiunea hipocondrica stinga- portiunea cardiac si fundul stomacului, splina,

unghiul ting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting, glanda
suprarenala stinga., coada pancreasului

Regiunea abdominal laterala dreapta- colonula ascendant drept, rinichiul drept,

ansele intestinului subtire (iliace), ureterul drept

Regiunea ombilicala-colonul transver, jumatatea inferioara a duodenului, ansele

intestinului subtire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal, vena
cava inferioara

Regiunea abdominal laterala stinga- colonel descendent sting, rinichiul sting,

ansele intesinului subtire, ureterul sting

Regiune inghinala dreapta- cecul. Apendicele portiunea terminal a ilionului, ureterul

drept.

Regiunea pubiana- ansele intestinului subtire, vezica urinara, portiunea inferioara a

ureterelor, uterul, o portiune a colonului sigmoid

Regiunea inghinala stinga- colonul sigmoid, ansele intestinului subtire, ureterul

sting
 Etajele cavităţii abdominale:
Limita dintre etajele abdominale este colonul transvers cu mezoul său !!!

În etajul superior se află: ficatul cu vezica biliară, stomacul, splina, partea

superioară a duodenului, pancreasul, şi 4 spaţii importante din punct de vedere
topografic: subdiafragmal drept şi stîng, bursele pregastrică, hepatică şi
omentală.Bursele hepatică şi pregastrică se despart una de alta prin ligamentele
rotund şi falciform.

În etajul inferior se află:Partea inferioară a duodenului, intestinul subţire şi gros,

canalele drept şi stîng, sinusurile mezenteric drept şi stîng.

Predilectia colectiilor patologice:

*Din stomacul perforat,sucul gastric poate ajunge in bursa omentala, unde pot evolua
diverse procese inflamatorii la pancreas

*exsudatul din fosa iliaca dreapta poate difuza in spatiul subdiafragmatic ,constituind
aici o colectie de puroi -abces diafragmatic

*in cazuri rare, procesele purulente ,evoluind in spatiul subdiafragmatic sting,au

tendinta de a difuza printre lobul sting al ficatului si stomac in jos spre colonul
transvers ori in stinga spre splina si sacul ei orb

*exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele laterale ale
cavitatii peritoneale

188. Zone critice în vascularizaţia intestinului gros(Trave, Griffiths, Zudeck), desen-schemă.

Importanța practică.

Ileonul terminal si unghiul iliocecal-zona Trave

Flexura lienala a colonului-zona Griffiths
Portiunea rectosigmoida a colonului -zona Zudeck
189. Anatomia topografică a intestinului subţire –vascularizaţia, inervaţia, drenajul limfatic, sinusurile
mezenterice.Diverticolul Merkel.

IS-portiune a tubului digestiv,situat intre stomac si intestin gros.El cuprinde 3 portiuni-duodenul,jejunul

si ileonul.Jejunul şi ileonul prezintă partea mezenterică a intestinului subțire și este cea mai
mobilă parte a tubului digestiv. Intestinul subțire, constituit dintr-o serie de flexiuni sau anse
intestinale, ocupă cea mai mare parte a etajului inferior al cavității abdominale şi o parte a
pelvisului.

Peretele jejunului e mai masiv şi mai bine vascularizat, ansele jejunului sînt situate
în stinga de linia mediană, pe cînd ansele intestinale ale ileonului – în dreapta ei.
Ansele intestinului subțire anterior sînt acoperite de marele epiploon- în dreapta și
limitate de diverse segmente ale intestinului gros-in stinga. Posterior,ansele
intestinale contactează cu fața parietală a peritoneului, care tapetează, totodată, şi
jumătatea inferioară a duodenului, o porțiune a capului pancreasului, marginile
inferioare ale rinichilor drept şi sting, ureterele drept sting, aorta abdominală, arterele
și venele iliace comune şi vena cavă inferioară. Inferior şi în stinga ansele intestinale
se limitează cu colonul sigmoid, în bazin - cu vezica urinară, intestinul rect, la femei -
cu uterul și anexele lui.

Mezenterul intestinului subţire îşi ia începutul de la peretele posterior al cavității

abdominale. Locul inițial prezintă o linie oblică. Rădăcina mezenterului începe la
nivelul corpului vertebrei LII și coboară de la stînga la dreapta pînă la articulația
sacroiliacă.

Ansele intestinului subtire: 6-7 anse intestinale, care au o directie aproape orizontală;
8-9 anse ale ileonului ocupă o pozitie aproape verticală. Pe lîngă cele expuse, o
parte de anse intestinale sînt situate superficial, altele mai profund. Aproximativ în
1,5–2% de cazuri, la o distanță de 1 m de locul de confluenţă a ileonului cu cecul, se
situează un rudiment (apendice) - diverticulul Meckel (rest al canalului vitelin), care la
inflamație prezintă o indicatie pentru intervenție operatorie. Diverticulul are o lungime
de 8-10 cm. Sediul său permanent se află pe marginea liberă a ileonului.Diverticulul
poate fi de 2 tipuri:

1.liber;

2.fixat de mezocolon,ombilic sau ileon printr-un cordon fibros ce continua marginea

sa libera.

Importanta clinica consta in ceea ca acest diverticul poate da asemenea complicatii

precum :afectiuni congenital ale intestinului,ulcer
diverticular,singerari,diverticulita,ocluzie intestinala,hernia,neoformatii(cancere).
Deobicei tratamentul consta in diverticulotomie(extirparea chirurgicala a
diverticulului).

Mezenterul intestinului subţire e situat intraperitoneal şi constă din două foiţe care
înconjoară intestinul, formînd pentru el un șanț. Intre foiţele peritoneului, pe marginea
mezenterică a intestinului, se evidenţiază o lentă extraperitoneală (area nuda), de-a
lungul căreia în peretele intestinului pătrund arterele drepte şi ies venele drepte și
vasele limfatice extraorganice.

Vascularizatia intestinului subţire e asigurată de artera mezenterică

superioară,ramură a aortei abdominale ce se divide la nivelul vertebrei lombare LI.
Traversînd posterior pancreasul, apoi anterior porțiunea orizontală a duodenului,
a. mesenterice superior pătrunde în mezenterul intestinului subțire, coboară printre
foitele lui spre stînga în direcția fosei iliace drepte . Artera mezenterică superioară se
ramifică consecutiv în 10-16 artere jejunale și iliace. Aceste artere se împart şi
ramurile lor formează anastomoze (arcade) de gradul 1. Ramurile arcadei de gradul
1 se anastomozează intre ele, formind arcade de gradul 2, apoi de gradele 3 și 4.
Arcadele situate distal au sediul direct pe marginea mezenterică a intestinului
subțire, de-a lungul area nuda. De la ele încep ramurile drepte care pătrund in
peretele intestinului.
 Din peretele intestinului ies venele drepte, care formează v. jejunales et v. iliales
apoi din ultimele se constituie v. mesenterica superior. Vena mezenterică superioară
la rădăcina mezenterului e dispusă la dreapta de artera omonimă și împreună cu ea
trec anterior de porţiunea orizontală a duodenului, pe sub capul pancreasului, unde
participă la formarea venei porte.

Circulatia limfatică eferentă.

Vasele limfatice ale intestinului subtire formează vasele chilifere, care se intrerup în
numeroşi ganglioni limfatici mezenterici (numărul lor e de aproximativ 170–200).
Ganglionii limfatici sînt situati în mezenterul intestinului în 3-4 planuri. Cei centrali
regionali ai porțiunii mezenterice a intestinului subțire se consideră 4-5 ganglioni cu
sediul de-a lungul vaselor mezenterice superioare, posterior de capul pancreasului.
Vasele limfatice eferente formează trunchiuri intestinale, care se varsă în canalul
limfatic toracic (ductus thoracicus).

Inervația intestinului subțire este efectuată de fibrele nervoase care provin

din plexul mezenteric superior. Fibrele nervoase simpatice, parasimpatice și
senzitive se anastomozează cu plexurile nervoase situate în diverse straturi ale
intestinului.

Sinusul mezenteric drept - are configuraţia unui triunghi. Este delimitat:

- superior – de rădăcina mezocolonului transvers, de la unghiul drept al colonului pina la unghiul

duodenojejunal ;

- din dreapta – de colonul ascendent;

- din stânga – de rădăcina mezenterului intestinului subtire şi porţiunea terminală a ileonului, care
delimitează sinusul de cavitatea micului bazin, lipindu-se la cec in regiunea unghiului ileocecal,

- anterior e acoperit de marele epiploonul mare.

În acest sinus se află ansele intestinului subţire. Sinusul mezenteric drept comunică cu sinusul
mezenteric stâng în regiunea unghiului superior stâng situat deasupra flexurii duodenojejunale..

Sinusul mezenteric stâng- este orientat în stânga de rădăcina mezenterului şi este delimitat:

- din stânga – de colonul descendent şi mezoul colonului sigmoid;

- din dreapta – de rădăcină mezenterului intestinului subtire;

- inferior sinusul e deschis si comunică cu cavitatea micului bazin.

- superior – de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal pina la unghiul sting al

colonului;

- anterior e rambursat de marele epiploon.

În acest sinus la fel se află ansele intestinului subţire.

In pozitie orizontala cele mai profunde segmente le constituie partile superioare ale sinusurilor. In
legatura cu acest fapt, de obicei, in sinusul drept lichidul e situat linga unghiul drept al colonului ,
iar in cel sting – aproape de unghiul sting al colonului. Ambele sinusuri mezenterice comunica
reciproc prin fisura cuprinsa intre mezoul colonului transvers si unghiul duodenojejunal.

Exudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele laterale ale cavitatii
peritoneale sau pot cobori in cavitatea bazinului mic pt ca sinusul mesenteric sting e mai mare
decit cel drept si se pot forma peritonite incapsulate.

190. Anatomia chirirgicală a lig. hepatoduodenal,triunghiul biliocistic Budde sau Callot. Importanța
clinică.
Ligamentul hepatoduodenal face parte din omentul mic se intinde de la ficat la duoden si contine de
la stinga la dreapta: a. hepatica, v. hepatica, ductul coleidoc.
Intre canalul cistic, canalul hepatic comun şi faţa inferioară a ficatului se formează un triunghi bilio-
hepatic plasat în plan frontal – triunghiul Budde; artera cistică pătrunde profund în acest triunghi de
sub canalul hepatic comun, formând cu artera hepatică dreaptă în sus, şi canalul cistic în jos, un alt
mic triunghi bilio-vascular al lui Calot. Deşi este conţinut ca proiecţie în triunghiul Budde, triunghiul
Calot se găseşte în plan mai profund şi este oblic faţă de primul. Deci triunghiul Budde este mai mult
anatomic, iar triunghiul Calot este mai mult chirurgical. Limitele triunghiului lui Calot nu sunt
întotdeauna vizibile. Canalul hepatic comun, care reprezintă limita medială, este greu de evidenţiat.
Tracţiunea în afară a infundibulului cu ajutorul unei pense atraumatice şi ridicarea fundusului deschid
triunghiul Calot şi fac disecţia mai sigură. Tracţiunea inadecvată pe infundibul închide triunghiul Calot,
duce infundibulul şi vezicula spre hil şi creşte riscul de lezare a coledocului, a hepaticului comun şi a
hepaticului drept.

1. canalul cistic, 2. canalul hepatic comun, 3. punga Hartmann, 4. corpul vezicular, 5. fundusul
colecistic, 6. ram drept al arterei hepatice proprii, 7. artera cistică, 8. ramuri anterioare ale arteri
cistice, 9. ramuri posterioare ale arterei cistice, 10. triunghiul Budde, 11. triunghiul Calot

191. Regiunea inghinală. Canalul inghinal la purtători și nepurtători de hernie.

E situate în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Această
porțiune poartă denumirea de triunghi inghinal.
Laturile triunghiului:
superior-linia orizontală trasată prin punctul ce delimitează treimea laterală de cea medie a
ligamentului inghinal,
medial-marginea laterală a mușchiului drept abdominal,
inferior- ligamentul Poupart.

În canalul inghinal distingem două orificii sau inele și patru pereți ai canalului inghinal.
Inelul inghinal superficial se formează din două fascicule separate ale aponevrozei mușchiului
oblic extern abdominal unite prin fibre arciforme. Pe lângă cei doi plieri descriși există și al
treilea- fasciculul profund al inelului superficial sau ligamentul reflex.
Inelul inghinal profund corespunde fosetei laterale inghinale. Cordonul spermatic pătrunde în
canalul inghinal prin inelul lui profund împreună cu fascia transversală care, invaginându-se ,
constituie o teacă comună pentru cordonul spermatic și testicul.
Peretele anterior al canalului inghinal e constituit de aponevroza mușchiului oblic extern;
posterior de fascia transversal, consolidate de fibre aponevrotice ale m. transvers abdominal.
Aceste fibre se indreapta in jos pe marginea m.rect abdominal spre ligamentul inghinal si se
numeste coasa inghinala. Peretele superior e format din marginile inferioare ale m.oblic
abd.extern si transvers. Peretele inferior e format din ligamentul inghinal.
Prin canalul inghinal trec cordonul spermatic si ligamentul rotund al uterului. Cordonul spermatic
reprezinta un ansamblu de formatiuni invelite de fascia transversal pe care se
dispun:m.cremaseter , n.ilioinghinal,ramura genital a n.genitofemural.
E constituit din canalul deferent, a. testiculara ramura a a.abdominale, a.cremasterica ce pleaca
de la a. epigastrica inferioara, a.diferentiala ramura a a.iliace interne. Venele care insotesc
a.formeaza plexul pampiniform.
Neobliterarea acestui canal poate duce la prolabarea directa a organelor din cavitatea
abdominala prin canalul inghinal deschis pana in scrot si formarea herniilor inghinale congenitale.

192. Canalele laterale abdominale – limitele, răspândirea puroiului. Locurile de predelecție în

acumularea lichidelor patologice.
Colonul ascendent si cel descendent, impreuna cu mezenterul intestinului subtire, divizeaza
etajul inferior al cavitatii adbominale in 4 regiuni: canalele laterale drept si sting si sinusurile
mezenterice drept si sting.
- Canalul lateral drept - sulcus paracolicus dexter, reprezintă o fisură între colonul ascendent şi
peretele abdominal lateral drept. Superior comunică cu bursa hepatică, numită şi reces subfrenic
drept, iar inferior cu fosa iliacă dreaptă.
- Canalul lateral sting - sulcus paracolicus sinister, se află între colonul descendent şi peretele
abdominal lateral stâng. În jos acest şanţ se deschide în fosa iliacă stângă şi mai departe în
micul bazin. Ligamentul frenocolic delimiteaza din superior canalul de spatiu subdiafragmatic
sting.
In pozitie orizontala a corpului uman, cele mai profunde segmente ale canalelor laterale le
constituie portiunile lor superioare. In pozitie vertiala a corpului, exudatul inflamator poate cobori
prin canalele laterale in fosele iliece dreapta si stinga, apoi in cavitatea bazinului mic. E necesar
a mentiona ca lungimea canalelor, profunzimea, continuarea lor cu diferite fisuri si spatii ale
cavitatii peritoneale, sunt supuse la variatii individuale considerabile.

193. Anatomia chirurgicală a segmentației ficatului, importanța practică. Noțiune de rezecție a

ficatului.
 Segment- o porțiune a F, care se deosebește prin autonomie în vascularizație, inervație,
drenaj biliar și limfatic. Această diviziune dă posibilitatea de a înlătura în mod chirurgical
aceste porțiuni în caz de necesitate, fără a leza segmentele învecinate. Segmentul reflectă și
particularitățile de ramificare a sistemului portal: în segment pătrund o ramură mare a venei
porte împreuna cu ram arterei hepatice, ies- canalul biliar și vasele limfatice.

Schemă segmentară a ficatului după Couinaud

Conform schemei lui Couinaud, în F se disting 8 segm. În lobul drept al F deosebim sectorul
paramedian drept compus din seg-le V paramediocaudal și VII laterocranian, în lobul stîng-
sect paramedian stîng, const din seg-le III laterocaudal și IV paramediocaudal. Seg I
paramediocranian formeaza sectorul dorsal stîng.

Vascularizația

F recepț sînge prin 2 vase- a. hepatică proprie și vena portă.

A hepatică proprie- ram a a hepatice comune, trece la stînga de canalul coledoc comun,
printre foițele lig hepatoduodenal spre hilul F. Aici se divid în ramurile dreaptă și stîngă. Ram
dreapta formeaza art cistică- vascularizează lobul hepatic drept, ram stinga- lobii hepatici
stîng, pătrat, caudal.

Vena portă colect sîngele venos de la toate org-le impare din cavit abdominală. Trunchiul
venei se form prin contopirea a 3 vene principale- lienală, mezenterică sup, mezenterică inf.

Refluxul venos e efectuat de venele hepatice care se varsă în vena cavă inf.

Inervația

Participa ramurile nervoase ce pornesc de la plexul celiac, nn vagi, diafragmatic drept. La

nivelul hilului din acestea se formeaza plexurile hepatice ant și post, ce se divid în filete
nervoase și printre septurile de țesut conjunctiv se distribuie prin tot organul.

Rezectie a ficatului-interventie chirurgicala in caz de leziuni ale ficatului ,tumori,abcese

multiple sau litiaza hepatica.Se practica laparatomie mediana sup-la rezectia lobulului
sting.Lobul drept se rezeca practicind laparatomia mediana sup sau calea de acces
transrectala din dreapta,prelungita spre arcada costala,pina in spatiul intercostal VIII,incizind
partial si diafragmul.Variante de rezectie -marginala,segmentara si lobulara.

Rezectia se realizeaza prin procedeele est sau vest.

194. Anatomia clinică a căilor biliare extrahepatice. Noțiune de colecistectomie.

La caile biliare extrahepatice se refera canalele-hepatic comun,coledoc,cistic.

Canalul hepatic comun se formează în hilul hepatic după contopirea canalelor hepatice drept şi
sting. Canalul hepatic drept este constituit din ramurile anterioară și posterioară, cel sting - din
ramurile laterală și medială, canalele drept şi sting ale lobului caudat al ficatului.

Canalul cistic - In ligamentul hepatoduodenal canalul se îndreaptă inferior și la stînga, apoi sub unghi
ascuțit se contopéşte cu canalul hepatic comun. Tunica mucoasă a canalului cistic formează plice.

Canalul coledoc se formează după contopirea canalelor hepatic comun cu cel cistic și prezintă
prelungirea directă a canalului hepatic comun. Lungimea lui totală - 5-8 cm. In dependență de poziţie,
canalul coledoc se divizează în patru părți.
Prima porţiune trece in grosimea ligamentului hepatoduodenal pînă la nivelul superior al duodenului
şi de aceea poartă denumirea de porţiunea supraduodenală. De regulă, se palpează fără dificultăți pe
marginea dreaptă a ligamentului,usor se abordează în intervențiile operatorii.
Portiunea a doua – retroduodenală, e situată posterior de partea superioară a duodenului. Ambele
porțiuni ale canalului frecvent sînt supuse traumatizării, în caz de operaţii la stomac sau la duoden.
Portiunea a treia trece în grosimea pancreasului sau posterior de el și poartă denumirea de portiunea
retropancreatică. La tumori cu sediul in capul pancreasului e posibilă comprimarea lui, din care cauză
rezultă icterul obturat.
Porţiunea a patra cu lungimea de 1,5-2 cm străpunge peretele posterior al duodenului în
directie oblică și se deschide la nivelul papilei mari. În 80% de cazuri porțiunile terminale ale
canalelor coledoc şi pancreatic se contopesc, constituind ampula hepatopancreatică, în jurul
căreia fibrele musculare netede formează sfincterul circular al ampulei (sfincterul Oddi).

Vascularizația- art-le hepatică, cistică, gastrică dreaptă, pancreatico-duodenală sup și inf. Refluxul
venos- în vena portă.
Inervația can coledoc- de plexurile hepatic, pancreatice și duodenale

Colecistectomia este o procedură chirurgicală care presupune eliminarea veziculei biliare. Vezica
biliară reprezintă un rezervor în care ajunge bila (lichid produs de ficat), între mese. Colecistectomia
poate fi necesară dacă o persoană manifestă dureri ca urmare a prezenței calculilor biliari, care
blochează fluxul bilei. Intervenția se poate efectua laparoscopic, prin incizie unică prin ombilic (SILS)
sau clasic, abordul chirurgical fiind ales de medic în funcție de examenul clinic și de parametrii
biologici. Manifestările clinice apar, de regulă, după consumul de alimente grase, prăjite sau mese
bogate. Printre simptomele calculilor biliari se pot enumera: greață, balonare, vărsături sau febră,
intoleranță la consumul de alimente grase.

195. Anatomia chirurgicală a cavității abdominale. Anastomozele portocavale.

Limitele abdomenului le constituie:

- Superior – rebordurile costale si apendicele xifoid;

- Inferior – crestele iliace, simfiza pubiana si ligamentele inghinale extinse de la

spina iliaca anterosuperioara spre tuberculii pubieni.
Peretele abdomenului alcatuit din piele, tesut celular subcutanat si fascii, straturi musculare,
vertebre lombare si muschii regiunii lombare, delimiteaza cavitatea abdominala. La studiera
anatomiei totpografice a abdomenului, e necesar de evidentiat peretii si cavitatea lui.

Prin cavitatea abdomenului se subintelege cavitatea corpului delimitata:

● Superior – de diafragm;
● Inferior – de oasele iliace si diafragmul bazinului,
● Anterior si lateral – de muschii peretelui abdominal anterolateral;
● Posterior – coloana vertebrala cu muschii psoas mare si patrat lombar.

Cavitatea abdomenului include:

- Cavitatea peritoneala, cu organele interne;

- Spatiul retroperitoneal, care se afla intre foita postreioara a peritoneului parietal

si fascia endoabdominala.

Cavitatea abdominala se imparte in 2 etaje: superior si inferior. Limita dintre ele o constituie
colonul transvers impreuna cu mezoul sau.

In etajul superor se afla: stomacul, o portiune a duodenului, ficatul, vezica biliara, o mare
parte a pancreasului.

In etajul inferior se afla: portiunile orizontala si ascendenta a ale duodenului, unghiul

duodenojejunal, intestinul gros si subtire, marele epiploon.

Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele si micul epiploon delimiteaza in cavitaea

abdominala spatii, sinusuri, burse, care comunica intre ele doar prin fisuri inguste.

In etajul superior importanta practica au: bursele omentala, hepatica, pregastrica.

In etajul inferior importanta practica au: canalele laterale drept si sting, sinusul mezenteric
drept si sting si o serie de depresiuni formate in locurile de trecere a peritoneului intre
organe.
196. Anatomia topografică a pancreasului – vascularizaţia, inervaţia, raportul cu organele limitrofe.
Căile de acces pe pancreas.

Pancreasul (P)- organ lobular, cu secreție mixtă. Părți: cap, gît, corp- la nivelul TXII, coadă-
la nivelul T XI. E situat în directia oblică cu axa dispusă de la dreapta spre stînga și de jos în
sus.
 Capul P e situat în interiorul curburii duodenului, cuprins din dreapta, de sus și de jos.
Suplimentar P e fixat de porț descend a duodenului, de canalele principale și suplimentare
ale P, de canalul coledoc. În locul de trecere a capului în corp, în șanțul de pe fața
posterioara, e situata vena portă și afluenții săi. În dreapta și anterior, capul acoperă vena
cavă inferioara . Pe fețele anterioara și posterioara a P sînt situate aa-le și vv-le pancreatico-
duodenale ant și pos. Prin incizura pancreatică trec vasele mezenterice sup. Pe fața ant a
cap-ui se inser răd mezocolonului transvers.

Corpul P intersec oblic coloana vert. Pe marg sup a feței pos a corp- trunchiul celiac. Pe fața
pos a corp și cozii P- art lienală și vena omonimă.

Porț abdomin a aortei intersec corpul P în direc verticală.

Coada P- formă conică sau plată, orien în sus față de axa longitud, ajunge pînă la splină.

Vascularizația- art-le hepatică comună, lienală și mezenterică sup.

Refluxul venos se realizeaza în sis venei porte prin venele lienală și pancreatico-duodenală.

Inervația- fibrele ner simpatice ale nn splanhnici mare și mic, fibre ner parasimp de la plexul
celiac. Part și plex-le ner: mezenteric sup, lienal, hepatic și renal stîng.

Căile de acces chirurgicale utilizate pe pancreas. Se practică frecvent laparotomia

mediană superioară. I. Littmann propagă prioritatea căii de acces transversale, însă ea se
utilizează rar. După laparotomie, se practică căile de acces chirurgicale prin bursa omentală
(pe peretele posterior e situat pancreasul). Ele sînt următoarele:

Abordarea pancreasului prin omentul mic (se incizează ligamentul hepatogastric) ce permi-
te a decola limitat numai capul pancreasului . Se practică rar.

Decolarea pancreasului prin ligamentul gastrocolic e cea mai comodă cale, permite a desco-
peri practic toată glanda. Se realizează cel mai frecvent. La incizia ligamentului în unghiul
drept al ei e posibilă lezarea arterei colice medii (a. colica media) și acest moment
condiționează necesitatea de a determina sediul arterei pînă la efectuarea inciziei.

Calea de acces operatorie prin mezocolonul transvers. Incizia se efectuează la rădăcina lui,
sub arcada arterială Riolani, după ridicarea în sus a colonului transvers. Această cale este
incomodă și prezintă pericol de infectare a etajului inferior al cavității abdominale în caz de
suturare a exsudatului în bursa omentală.

Calea de acces operatorie lombară extraperitoneală. Se practică la microabcesele fuzate în

tesutul celular retropancreatic.

Abordarea pancreasului după separarea epiploonului de colonul transvers.

197. Anatomia chirurgicală a canalul inghinal. Criterii anatomo-clinice în diferenţierea unei hernii
inghinale oblice de cea directă.
Spaţiul între mm. laţi prin care trec la bărbaţi funiculul spermatic, iar la femei lig.
teres.
4 Pereţii:

Anterior – aponeuroza m. oblic extern;

Superior – marginile inferioare ale mm. oblic intern şi transvers;
Inferior – ligamentul inghinal;
Posterior – fascia transversa. Peretele posterior care este format din fascia
transversa e întărit de direrite formaţiuni: falx inghinalis – ligament comun a mm.
oblic şi transvers şi se află la marginea interioară a spaţiului inghinal. Din partea
exterioară fascia transversa este întărită de lig. interfoveolare, care se află între
foseta inghinală medială şi laterală.

2 inele:

Anulus inghinalis superficialis – baza este pe pubis, iar laturile sînt reprezentate
de dedublarea aponeurozei m. oblic extern. Exiztă 2 picioruşe, iar uneori este şi al 3-
lea posterior (ligamentul reflexum).
Anulus inghinalis profundus – o fosetă în fascia transversa, prin care trece
funiculul spermatic şi se formează fascia infundibuliformă, deci din fascia transversă
se formează fascia spermatica internă.

Componenţa canalului inghinal

la bărbaţi:ductul deferens, n. ilioinghinalis, ramus genitalis n. genitofemoralis, a.

testiculară, care este înconjurată de fibre simpatice, apoi aa. cremasterica şi ductus
deferens. Arterele sînt inconjurate de plexul pampiniform.

la femei:ligamentul teres , nn. ilioinghinal şi ramura genitală a genitofemoralului

Distingem 3 varietati de hernii inghinale:oblica (iese prin foseta inghinala

laterala);directa(iese prin foseta inghinala mediala);supravezicala(rara,iese prin foseta
supravezicala).

In hernia inghinala oblica se formeaza sacul hernian situate in grosmea cordonului spermatic
sub fascia spermatica interna.Ea se capata datorita presiunii intraabdominale marite si
destinderii tesuturilor ce constituie inelul inghinal profund.Poate fi congenitala sau dobindita.

In hernia inghinala directa prolabarea viscerelor in sacul hernian ,acoperit de fascia

transversala,se efectueaza prin foseta inghinala mediala in afara cordonului spermatic.In
acest caz se observa deformarea peretelui posterior al canalului inghinal.De obiceai sacul e
lipsit de col pregnant si formeaza o bombare.

198.Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limite, importanţa practică.

Bursa omentala reprezinta un spatiu ingust de dimensiuni considerabile, care se situeaza

posterior de micul epiploon si stomac si este spatiul cel mai izolat al cavitatii peritoneale.

Limtele bursei omentale:

 · Peretele anterior- micul epiploon, peretele posterior al stomacului si de lig
gastrocolic, care prezinta portiunea initiala a omentului mare;

· Peretele inferior – constituit de colonul transvers cu mezoul sau.

· Peretele superior - lobul caudat al ficatului si partial de diafragm;

· Peretele posterior – foita parietala peritoneala.

Din stinga bursa omentala e delimitata de splina si lig gastrolienal.

Forma si dimensiunile bursei omentale variaza individual. In ea se evidentiaza prelungirea

omentala superioara, care e situata posterior de lobul caudat al ficatului, ajungind pina la
esofag si diafragm, si prelungirea inferioara care se intinde pina la splina. In afara de
aceasta in bursa omentala deosebim si vestibulul care e delimitat: superior – lobul caudat al
ficatului, inferior – duoden, posterior – foita parietala a peritoneului, care acopera vena cava
inferioara.

In bursa omentala e posibila:

- acumularea continuului gastric in caz de ulcer perforant al stomacului situat pe

peretele lui posterior;

- evoluarea diverselor purulente ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas

sau in urma complicatiilor perforatorii ale ulcerelor gastrice si duodenale.

Caile de acces operatorii pentru bursa omentala sunt:

● prin lig hepatogastric;

● prin lig gastrocolic (cel mai preferat);
● prin mezocolonul transvers;
● calea de acces lombara din stinga in scopul drenarii pancreasului.

199. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale oblice, mecanismul de

producere. Hernioplastia canalului inghinal.

Hernia inghinală oblică-iese prin foseta inghinală laterală, datorita presiunii

intraabdominale mărite și destinderii țesuturilor, care constituie inelul inghinal profund, se
formeaza sacul herniar (prolabarea peritoneului parietal), situat în grosimea cordonului
spermatic sub fascia spermatică internă. Hernia ingh oblică se considera congenitală cînd
canalul peritoneovaginal, complet sau parțial neoblitarat, servesc ca sac herniar. Datorită
diversităților procesului de obliterare a fundului de sac peritoneovaginal, pot fi mai multe
variante asociate de hernii oblice cu hidro- și funiculocele.

În caz de hernie inghinală congenitală la femei, sacul herniar e format din canalul Nuck
(reces sacciform al peritoneului orientat spre labiile mari) și e sit în canalul inghinal alături de
lig rotund al uterului.

200. Stratigrafia și inervaţia peretelui abdominal anterolateral, importanţa practică.

Straturile:
1 Pielea;
2 Spaţiul de ţesut subcutan;

3 Fascia superficială cu 2 foiţe superficială şi profundă (Tomson), între ele vase şi

nervi superficiali: aa. epigastrică superficială, circumflexa iliucă superficială, pudenta
externa în partea superioară ramuri arterelor i/costale. Venele formează plexuri – v.
thoracoepigastrica în axilară ; epigastrica superficialis în femorală (legătură dintre v.
cavă superioară şi inferioară), iar în regiunea ombilicului anastamozează cu venele
profunde (epigastrice superior, inferior şi paraombilicale), care se varsă în v. portă.
Inervarea – se înfăptueşte prin nn. i/costali 7 – 12 şi din plexul lombar
nn.iliohipogastric şi ilioinghinal.

4 Fascia proprie care se inseră la ligamentul inghinal,

5 Muşchiul oblic abdominal extern este format din partea musculară şi aponeurotică.
Pe baza acestui muşchi se formează ligamentul inghinal (spina iliacă anterosuperior
şi tuberculul pubian), sub aponeuroza lui se găseşte nn. iliohipogastric şi ilioinghinal.

6 Muşchiul oblic abdominal intern – între acest muşchi şi transvers sînt nn. i/costali
inferiori, ramuri ale nn. iliohipogastric şi ilioinghinal, alături de nervi trec şi arterele
omonime la fel a. circumflexa iliacă profundă.

7 Muşchiul transvers abdominal - locul unde trece în aponeuroză se numeşte linia

semilunară al lui Spighel.

8 Muşchiul rect abdominal pe partea lui posterioară sînt aa.epigastrice superioare şi

inferioare

Teaca muşchiului abdominal drept:

Se formează pe baza muşchilor abdominali. În partea superioară anterior sînt

situate aponeurozele m. oblic extern şi foiţa superficială a m. oblic intern; posterior –
foiţa internă a m.oblic intern şi m. transvers. La 5 cm. de ombilic toate aponeurozele
trec anterior, iar posterior fascia transversa, locul de trecere – linea arcuata Douglas.

9 Fascia transversa (endoabdominalis), inferior se contopeşte cu ligamentul

inghinal

10 Tela subseroza (ţesut care desparte fascia transversală de peritoneul parietal).

11 Peritoneul parietal nu ajunge pînă la ligamentul inghinal şi între el şi fascia

transversală este spaţiul unde se află vasele iliace superficiale de la ele merg aa.
epigastrica inferior şi circumflexa iliacă profundă, la fel şi n. genitofemoral.

Linea albă:
Este prezentă de la procesul xifoid la simfiza pubiană şi mai superior de
ombilic ea este mai lată şi mai subţire iar mai inferior îngustă şi groasă. În linia albă
sînt fisuri prin care trec vase şi nervi cîte odată pe aici pot ieşi hernii, care poartă
denumirea de hernii a liniei albe.
Ombilicul:
După situarea sa se găseşte la mijlocul distanţei dintre simfiză şi procesul
xifoid. Reprezintă un inel format din fascicule fibroase şi are 3 straturi: pielea, stratul
fibros cicatrizat cu fascia ombilicală şi peritoneul parietal. Din partea internă merg 4
cordoane: sus – vena ombilicală obliterată (lig. teres); jos – urachus şi 2 artere
obliterate. Fascia ombilicală concreşte cu peritoneul parietal.

Inervatia peretelui abdominal anterolateral se realizeaza de:

• ramurile celor sase (sau 5 ) nervi intercostali inferiori impreuna cu vaselo monime se
indreapta paralel si oblic de sus in jos si anterior, se situeaza intre muschii oblic abdominal
intern si transvers, unde se ramifica in numeroase filete. In contunuare acestia perforeaza
teaca muschiului drept abdominal, ajungind pe fata lui posterioara unde se distribuie.

• n. iliohipogastrici- isi ia oridinea de la plexul lombar, apare in peretele abdominal

anterolateral, la o distanta de 2 cm, mai sus de spina iliaca anterosuperioara. Mai departe se
indreapta oblic in jos intre mm oblic intern si transvers, furnizeaza numerose filete acestor
muschi si se ramifica in regiunile inghinala si pubiana

• n. ilioinghinal – are un traiect paralel cu precedentul, e situat in canalul inghinal mai

sus de ligamentul Poupart. Iese prin orificiul extern al canalului, se distribuie in regiunea
scrotului sau a buzelor mari.

• N . genitofemural – incepe de la plexul lombar si se imparte in 2 ramuri:

- ramura genitala- patrunde in canalul inghinal, perforeaza peretele posterior si se

lipeste la cordonul spermatic, contribuie la inervatia m. cremaster si a tunicilor testiculului.

- Ramura femorala se indreapta spre ligamentul inghinal si inerveaza pielea regiunii

subinghinale.

201. Sistemul venos superficial al peretelui abdominal anterolateral,

anastomozele cavo-cave şi porto- cave. Importanța practică.

Sistemul venos al peretelui anterolateral, este dispus în două planuri: superficial și

profund.

Venele superficiale, în raport cu arterele și venele profunde, sunt mai pronunțate

fiind dispuse în țesutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formează o
rețea densă, mai pronunțată în jurul ombilicului și se anastomozează cu cele
profunde. Prin intermediul venelor toracoepigastrice (vv. thoracoepigastricae), care
drenează sângele venos în vena axilară, și vena epigastrică superficială (v.
epigastrica superficialis), care se varsă în vena femurală, se realizează o
anastomoză între sistemul venelor cave: superioară și inferioară. Venele peretelui
abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale (vv.
paraumbilicales) în număr de 4-5, situate de-a lungul ligamentului rotund al ficatului
și revărsându-se în vena portă, realizează anastomoza între sistemele venelor portă
și cavă (anastomozele portocave).

Importanța practică. În caz de hipertensiune aortică (tumori, tromboză, ciroză a

ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilată considerabil (mai ales cele
superficiale), astfel se dezvoltă circulația sanguină colaterală compensatorie. Venele
 devin sinuoase dilatate, formează o rețea deasă de anastomoze în formă de ghem,
care a primit denumirea de „cap de meduză".

202. Sistemul vascular al pertelui abdominal anterolateral, importanţa practică.

Sistemul venos al peretelui anterolateral la fel, ca și cel arterial, este dispus în două
planuri: superficial și profund.

Venele superficiale, în raport cu arterele și venele profunde, sunt mai pronunțate

fiind dispuse în țesutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formează o
rețea densă, mai pronunțată în jurul ombilicului și se anastomozéază cu cele
profunde. Prin intermediul venelor toracoepigastrice,( drenează sângele venos în
vena axilară), și vena epigastrică superficială, (care se varsă în vena femurală), se
realizează o anastomoză între sistemul venelor cave: superioară și inferioară. Venele
peretelui abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale în număr
de 4-5, situate de-a lungul ligamentului rotund al ficatului și revărsându-se în vena
portă, realizează anastomoza între sistemele venelor portă și cavă (anastomozele
portocave).

Venele profunde ale peretelui abdominal anterolateral (vv. epigastricae

superiores et inferio- res, vv. intercostales et lumbales) însoțesc (uneori cîte
două) arterele. Venele lombare prezintă surse pentru venele azigos și hemiazigos.

Importanța practică . În caz de hipertensiune aortică (tumori, tromboză, ciroză a

ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilată considerabil (mai ales cele
superficiale), astfel se dezvoltă circulația sanguină colaterală compensatorie. Venele
devin sinuoase dilatate, formează o rețea deasă de anastomoze în formă de ghem,
care a primit denumirea de „cap de meduză".

203. Recesurile și sinusurile cavităţii peritoniale, importanţa practică. Noțiune de hernie

internă.

1. Recesul duodenojejunal (recessus duodenojejunalis) se formează în locul

de trecere a duodenului în jejun.

2. Recesele ileocecale superior și inferior se formează în locul de confluență

al ileonului în cec.

3. Recesul ileocecal superior (recessus ileocaecalis superior) e situat între

peretele superior al ileonului și peretele medial al cecului;

4. Recesul ileocecal inferior (recessus ileocaecalis inferior) – între peretele

inferior al ileonului și marginea internă a cecului, mai jos de confluența ileonului
cu cecul.
 5. Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezintă o depresiune în
peritoneul parietal, pe peretele posterior al cavității peritoneale, care se
evidențiază, ridicind puțin porțiunea inițială deplasabilă a cecului.

6. Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o formațiune

anatomică în formă de pâlnie, delimitată din pärți de mezenterul intestinului
sigmoid și peritoneul parietal. Începutul depresiunii e îndreptat în canalul lateral
stâng al cavității peritoneale.

➔ Importanța practică a receselor constă în aceea că în anumite cazuri ele

treptat se adâncesc. În aceste recese e posibilă formarea herniilor interne prin
strangulare mai frecventă a anselor intestinului subțire. În aşa fel, hernia care
se formează în recesul duodenojejunal poartă denumirea de paraduodenală,
iar în literatura medicală este numită hernia Treitz. Diagnosticarea herniei
interne pină la operație este extrem de dificilă, dar în caz de strangulare, de
obicei, se determină clinica ocluziei intestinale. Numai în timpul intervenției
chirurgicale se constată adevăratul motiv de strangulare.

Sinusul mezenteric drept e delimitat:

● · In dreapta - colonul ascendent,

● · In stinga și inferior - de mezenterul intestinului subțire.
● · Superior- mezocolonul transvers pe o distanță de la unghiul drept al
colonului pină la unghiul duodenojejunal,

Anterior sinusul mezenteric drept e acoperit de marele epiploon și delimitat de

cavitatea bazinului mic prin capătul distal al rădăcinii mezenterului intestinului
subțire.In sinus se află ansele intestinului subțire.

Sinusul mezenteric sfâng e delimitat:

● · La dreapta -de rădăcina mezenterului intestinului subțire,

● · Superior - de mezoul colonului transvers de la unghiul duodenojejunal
pină la unghiul sting al colonului;
● · Stânga- de colonul descendent și mezoul colonului sigmoid,
● · Inferior – sinusul mezenteric sting e deschis și continuă larg cu cavitatea
bazinului, anterior e rambursat de marele epiploon. În sinus se află ansele
intestinului subțire.

➔ Importanța practică a sinusurilor. Ambele sinusuri mezenterice comunică

reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul colonului transvers și unghiul
duodenojejunal. Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice
în canalele laterale ale cavității peritoneale. Sinusul mezenteric sting e mai
pronunțat decît cel drept și, din cauza lipsei de limite anatomice în porțiunea
inferioară, procesele purulente dezvoltate au tendința de a cobori considerabil
mai des în cavitatea bazinului mic. Paralel cu tendința difuzării exsudatului
inflamator prin toate spațiile cavității peritoneale există premise anatomice,
 într-un procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor încapsulate,
atit în canalele laterale, cit și în sinusurile mezenterice, mai cu seamă în cel
drept.

Noțiune de hernie internă- apare la pătrunderea viscerelor cavității abdominale în

recese sau funduri de sac, care în mod normal nu conțin organe

204. Topografia porţiunii abdominale a esofagului, raportul cu nn. vagi şi peritoneul.

Noțiune de vagotomie.

Porțiunea abdominală a esofagului, având în medie o lungime de 2 cm, se întinde de

la orificiul diafragmatic (hiatus esophageus) pină la trecerea în stomac. Peretele
drept se află în raport cu lobul stâng al ficatului, cel stang și anterior - cu porțiunea
superioară a splinei.

Esofagul trece prin orificiul diafragmatic împreună cu trunchiurile nervilor vagi.

Anterior și lateral porțiunea abdominală a esofagului e tapetată de peritoneu. Stratul

muscular cu dispoziție longitudinală, tapetat de peritoneu din dreapta esofagului,
trece în mica curbură a stomacului fără limite remarcate, iar marginea stângă a lui
împreună cu fundul stomacului formează unghiul Ghis.

Anterior, pe segmentul abdominal al esofagului, e situat nervul vag stang, posterior-

cel drept. În această porțiune nervii au primit denumirea de trunchiuri vage (truncus
vagalis anterior et posterior).

Vagotomie- Sectionare chirurgicala a nervului vag.Se disting vagotomiile : tronculară,

selective, selectivă proximală
205. Particularităţi anatomotopografice în herniile inghinale congenitale. Principile
hernioplastiei în hernia congenitală.

În hernia inghinală oblică căpătată datorită presiunii intraabdominale

mărite și destinderii țesuturilor, care constituie inelul inghinal profund, se
formează sacul herniar (prolabarea peritoneului parietal), situat in
grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă. Hernia
inghinală oblică se consideră congenitală cind canalul peritoneovaginal
(processus vagi- nalis peritonei), complet sau parțial neobliterat,
serveşte ca sac herniar. Datorită diversităților procesului de obliterare a
fundului de sac peritoneovaginal, pot fi mai multe variante asociate de
hernii inghinale oblice cu hidro- şi funiculocele*. În caz de hernie
inghinală congenitală la femei, sacul herniare format din canalul Nuck
(reces saciform al peritoneului orientat spre labiile mari) și e situat în
canalul inghinal alături de ligamentul rotund al uterului.

Hernioplastiile: Procedeul Girard-Kimbarovski, Procedeul Basini,

Procedeul Kukudjanov, Procedeul Postempski

206. Laparatomia. Principii, tipuri și stratigrafia pe linia de incizie. Noțiuni de laparascopie.

Laparotomii sunt considerate toate căile de acces asupra abdomenului sau inciziile
care traversează peretele abdominal, inclusiv peritoneul parietal. Inciziile practicate
cu scop de abordare chirurgicală a organelor cavității abdominale trebuie să fie puțin
traumatizante (să nu lezeze muşchii, vasele și nervii mari), dar să asigure
manevrarea liberă asupra organului la care se intervine, să formeze o cicatrice
postoperatorie rezistentă.

Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupează în 5 categorii: longitudinale,

oblice, transversale, angulare, mixte .
Incizii longitudinale. Laparotomia mediană (laparotomia mediana) se practică de-
a lungul liniei albe a abdomenului, de la apendicele xifoid pină la simfiza pubiană. În
funcție de localizarea inciziei față de ombilic, distingem laparotomii:

o supraombilicală,

o ombilicală,

o subombilicală.

La efectuarea laparotomiei mediane, ombilicul se ocolește din stanga cu scopul de a

nu leza ligamentul rotund al ficatului. Ligamentul e situat în dreapta ombilicului, pe
fața viscerală a ficatului și prezintă vena ombilicală obliterată. Incizia mediană nu
lezează muşchii, vasele și nervii magistrali, la necesitate poate fi prelungită în sus și-
n jos. Dezavantajul inciziei e cicatrizarea relativ lentă a marginilor plăgii, din cauza
circulației sanguine insuficiente la nivelul liniei albe.

Laparotomia paramediană. Incizia se face pe marginea medială a muşchiului drept

abdominal cu disecarea tecii. Muşchiul drept abdominal se deplasează lateral și se
incizeaza mai profund straturile peretelui abdominal anterior.

Laparotomia transrectală se execută prin muşchiul drept abdominal. Se incizează

peretele anterior al tecii muşchiului drept (m. rectus abdominis), fibrele musculare se
disociază longitudinal pe traiect, apoi se secționează peretele posterior. Disocierea
fibrelor musculare poate fi însoțită de hemoragii, însă vascularizația abundentă a
muşchiului favorizează cicatrizarea rapidă.

Laparotomia pararectală (Linnander). Incizia se practică pe marginea laterală a

mușchiului abdominal drept. După incizia peretelui anterior al tecii muşchiului drept
abdominal și deplasarea lui în partea medială, se secționează lamela posterioară a
ei și peritoneul parietal. Calea de acces operatorie se utilizează uneori la
apendicectomie cu scopul concretizării diagnosticului, deoarece incizia se poate
prelungi, ceea ce permite examinarea viscerelor cavității abdominale. Dezavantajul
 laparotomiei pararectale constă în lezarea nervilor și vaselor intercostale cînd e
necesară prelungirea inciziei.

Laparotomiile oblice. În porțiunea superioară a peretelui abdominal incizia se

practică paralel arcadelor costale, în cea inferioară paralel ligamentelor inghinale.

Inciziile oblice se utilizează la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei,

apendicelui etc. Laparotomia oblică Volkovici-Diakonov se practică frecvent la
apendicectomie.

Incizia se efectuează la limita dintre treimea laterală și cea medie a liniei ce unește
ombilicul cu spina iliacă antero-superioară (punctul Mac-Burney), aproximativ paralel
ligamentului inghinal. De menționat că la efectuarea laparotomiei, direcția inciziilor
variază în dependență de traiectul fibrelor musculare. Dezavantajul inciziilor oblice
constă în limitarea căilor de abordđare chirurgicală a viscerelor cavității abdominale
și apariția dificultăților la examinarea lor.

Laparotomiile transversale se practică în direcție orizontală cu intersecția unuia

sau a ambilor muşchi drepți abdominali. Inciziile permit abordarea largă a organelor
interne și se efectuează paralel nervilor. Frecvent se utilizează în regiunile inferioare
ale abdomenului cu scopul de examinare a organelor pelvisului mic. Un dezavantaj
serios al inciziei e slăbirea peretelui abdominal anterolateral (diastaza muşchilor
drepți traumați)

Laparotomiile angulare se efectuează la necesitatea de a continua incizia în

diverse direcții, sub unghi.

Laparotomiile mixte, de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre

organele etajului supramezocolic al cavității abdominale și se utilizează la rezecția
ficatului, la gastrectomie, splenectomie etc.

207. Particularitatea anatomo

clinică a sistemului sangvin al ficatului, desen-schemă. Segmentația ficatului.
Particularitatea sistemului sanguin al ficatului constă în aceea că el recepționează
sînge prin două vase: artera hepatică proprie și vena portă.

Artera hepatică proprie constituie o ramură a arterei hepatice comune, iar cea
din urmă - o ramură a trunchiului celiac. Artera hepatică proprie trece la stinga de
canalul coledoc comun, printre foițele ligamentului hepatoduodenal spre hilul
ficatului. Aici ea se divide în ramurile dreaptă și stingă.

Ramura dreaptă, de regulă, formează a. cystica ce duce spre vezicula biliară și

vascularizează lobul hepatic drept, ramura stingă vascularizează lobii hepatici sting,
pătrat și caudal, deși sint posibile și alte variante.

Al doilea vas care aduce sîngele în ficat e vena portă, care colectează singele venos
de la toate organele impare ale cavității abdominale. Trunchiul voluminos al venei
porte se formează posterior de capul pancreasului, mai frecvent prin contopirea a trei
vene principale:

1. lienală (v. lienalis), care aduce sange de la splina, stomac şi pancreas,

2. mezenterică superioară (v. mesenterica superior), care aduce sangele

venos din jumătatea dreaptă a intestinului gros și intestinul subțire,

3. mezenterică inferioară (v. mesenterica inferior) colectează sângele venos

din jumătatea stângă a intestinului gros.

Sînt posibile și alte variante prealabile de unire a afluenților venei porte. Refluxul
venos din ficat e efectuat de venele hepatice (vv. hepaticae) care se varsă în vena
cavă inferioară în locul de aderare intimă la fața posterioară a ficatului. Mai frecvent
se întâlnesc 3-4 vene hepatice.
 Segmentația ficatului.
Datorită succeselor chirurgiei ficatului, în prezent o răspândire largă a căpătat
structura segmentară a ficatului. Prin noțiunea de segment se subînțelege o porțiune
a ficatului, care se deosebește vădit prin autonomie în vascularizație, inervație,
drenaj biliar şi limfatic. Această divizare dă posibilitate de a Înlătura în mod
chirurgical aceste porțiuni în caz de necesitate, fără a leza segmentele vecine.
Segmentul prezintă o noțiune nu numai de spațiu, el reflectă, de asemenea, și
particularitățile de ramificare a sistemului portal: în segment pätrund o ramură mare a
venei porte împreună cu ramura arterei hepatice, ies din segment canalul biliar şi
vasele limfatice. Deoarece vena portă cu ramificațiile sale are o str

uctură variabilă, cercetătorii propun un număr divers de segmente ale ficatului.

Actualmente se propun cateva scheme de divizare a ficatului în segmente, conform
topografiei zonelor de vascularizație, reflexului limfatic și celui biliar. Însă cea mai
răspīndită e schema Couinaud completată conform nomenclaturii anatomice
internaționale (Couinaud, 1957).
 Potrivit acesteia, în ficat se disting 8 segmente (segmenta hepatis). Corespunzător
schemei, în lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian drept (sector
paramedianus dexter), compus din segmentele V paramediocaudal și VII
laterocranian. In lobul stâng al ficatului se distinge sectorul paramedian sting (sector
paramedianus sinister), constituit din segmentele II laterocaudal și IV
paramediocaudal. Segmentul I paramediocranian formează sectorul dorsal sting
(sector dorsalis sinister).
208. Topografia sistemului venos portal, venele

tributare, anastomozele porto-cave profunde şi însemnătatea lor practică.

vena portă, care colectează singele venos de la toate organele impare ale cavității
abdominale. Trunchiul voluminos al venei porte se formează posterior de capul
pancreasului, mai frecvent prin contopirea a trei vene principale:

1. lienală (v. lienalis), care aduce sange de la splina, stomac şi pancreas,

2. mezenterică superioară (v. mesenterica superior), care aduce sangele

venos din jumătatea dreaptă a intestinului gros și intestinul subțire,

3. mezenterică inferioară (v. mesenterica inferior) colectează sângele venos

din jumătatea stângă a intestinului gros.

Sînt posibile și alte variante prealabile de unire a afluenților venei porte.

Venele peretelui abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale

(vv. paraumbilicales) în număr de 4-5, situate de-a lungul ligamentului rotund al
 ficatului și revărsându-se în vena portă, realizează anastomoza între sistemele
venelor portă și cavă (anastomozele portocave).

Importanța practică. În caz de hipertensiune aortică (tumori, tromboză, ciroză a

ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilată considerabil (mai ales cele
superficiale), astfel se dezvoltă circulația sanguină colaterală compensatorie. Venele
devin sinuoase dilatate, formează o rețea deasă de anastomoze în formă de ghem,
care a primit denumirea de „cap de meduză".

209. Canalul inghinal la nepurtători și purtători de

hernie. Noțiune de spațiu inghinal, importanța practică. Conţinutul canalului

inghinal.

Canalul inghinal la nepurtatori de hernie

E situat în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Această porțiune
a regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal.

Laturile triunghiului:

❖ superioară – linia orizontală trasată prin punctul ce delimitează trei- mea laterală
de cea medie a ligamentului inghinal,
❖ medială - marginea laterală a muşchiului drept abdominal,
❖ inferioară- ligamentul Poupart.
În canalul inghinal distingem două orificii sau inele și patru pereți ai canalului inghinal.

Inelul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis) se formează din două fascicule
separate ale aponevrozei muşchiului oblic extern abdominal unite prin fibre arciforme, ce redau
fisurii dintre fascicule forma de inel. Pe lângă cei doi pilieri descrişi anterior există și al treilea -
fasciculul profund al inelului superficial sau ligamentul reflex (ligamentum reflexum). El prezintă
fibre aponevrotice inferioare ale mușchiului oblic extern din partea opusă, aderă la ligamentul
inghinal. Prin inelul inghinal superficial la bărbați, în mod normal, se poate introduce cu uşurință
vârful degetului mic, iar la femeie e puțin mai îngust.

Inelul inghinal profund (anulus inguinalis profundus) corespunde, din partea cavității
abdominale, fosetei laterale inghinale. Cordonul spermatic (funiculus spermaticus) pătrunde în
canalul inghinal prin inelul lui profund împreună cu fascia transversală care, invaginindu-se în
formă de pâlnie, constituie o teacă comună -(fascia spermatica interna) pentru cordonul
spermatic și testicul.

Marginea medială a inelului inghinal intern este consolidată de o porțiune evidențiată a fasciei
transversale, numită ligamentul interfoveolar, care superior aderă la muşchiul transvers
abdominal, iar inferior - la ligamentul inghinal.

★ Peretele anterior al canalului inghinal e constituit de aponevroza muşchiului

oblic extern;
★ Peretele posterior - de fascia transversală, consolidat de fibre aponevrotice ale
mușchiului transvers abdominal.
★ Peretele superior e format de marginile inferioare ale muşchilor abdominali oblic
intern şi transvers.
 ★ Peretele inferior e format de ligamentul inghinal.

Canalul inghinal la bărbați are o lungime de 4-5 cm, iar la femei e puțin mai lung și mai îngust.
Distanța dintre peretele superior și cel inferior al canalului inghinal sau dintre muşchii abdominali
oblic intern şi transvers superior și ligamentul inghinal inferior poartă denumirea de spațiu
inghinal. Forma lui variază (fisurală, ovală, triunghiulară) avand dimensiuni diverse şi o
importanță deosebită la apariția herniilor inghinale.

Prin canalul inghinal trec cordonul spermatic (funiculus spermaticus) la bărbați și ligamentul
rotund al uterului (lig. teres uteri) la femei. Cordonul spermatic reprezintă un ansamblu de
formațiuni anatomice, învelit de fascia transversală, pe care se dispun: muşchiul cremaster,
nervul ilioinghinal, ramura genitală a nervului genitofemural. Toate elementele anatomice sint
acoperite de fascia spermatică externă, care constituie un derivat al fasciei superficiale a
peretelui abdominal anterolateral.

Cordonul spermatic se formează numai după coborârea testiculului (descensus testis) din
cavitatea abdominală în scrot. Din porțiunea inferioară a testiculului, situat la fåt la nivelul
vertebrelor L(1-4) coboară în jos ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel
cu dezvoltarea intrauterină a fătului, începând cu luna a patra, testiculul treptat se deplasează în
scrot, urmând ligamentul peretelui abdominal o dată cu coborârea testiculului în scrot. De obicei,
porțiunea superioară a prelungirii peritoneale se obliterează și comunicarea Între cavitatea
abdominală și sacul seros al testiculului se întrerupe. Rămășițele procesului peritoneovaginal
obliterat se află în componența cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la
prolabarea directă a organelor din cavitatea abdominală prin canalul inghinal deschis până în
scrot și formarea hernilor inghinale congenitale, care necesită intervenții operatorii speciale.

Canalul inghinal la cei purtători de hernii

În hernia inghinală oblică se formează sacul herniar (prolabarea peritoneului

parietal), situat in grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă.
Datorită diversităților procesului de obliterare a fundului de
sac peritoneovaginal, pot fi mai multe variante asociate de
hernii inghinale oblice cu hidro- și funiculocele*.

În caz de hernie inghinală congenitală la femei, sacul

herniar e format din canalul Nuck (reces saciform al
 peritoneului orientat spre labiile mari) și e situat în canalul inghinal alături de
ligamentul rotund al uterului.

În hernia inghinală directă, prolabarea viscerelor in sacul herniar, acoperit cu fascia

transversală, se efectuează prin foseta inghinală medială în afara cordonului
spermatic. În acest caz se observă deformația peretelui posterior al canalului
inghinal. Majoritatea herniilor inghinale directe se formează în spațiile inghinale
Înalte, de aceea plastia orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui
posterior al canalului inghinal. De obicei, sacul herniar e lipsit de col pregnant și
formează o bombare.

210. Anatomia chirurgicala a tecii aponevrotice a m. abdominal rect, desen-

schemă. practică.

Laparotomia transrectală se execută prin muşchiul drept abdominal. Se incizează

peretele anterior al tecii muşchiului drept (m. rectus abdominis), fibrele musculare se
disociază longitudinal pe traiect, apoi se secționează peretele posterior. Disocierea
fibrelor musculare poate fi însoțită de hemoragii, însă vascularizația abundentă a
muşchiului favorizează cicatrizarea rapidă.
211. Locurile de predilecție în acumularea colecțiilor de lichid patologic în
cavitatea peritoneală. Mecanismele de propagare ale purulențelor în apendicita
acută. Caile de difuzare a puroiului din spaţiul subhepatic.

212. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei ombilicale. Noțiune

de hernioplastie în hernie ombilicală.

Hernia ombilicală

Anestezia. Mai frecvent se practică cea locală prin infiltrația tegumentelor cu soluție
de novocaină 0,25-0,5%. În herniile ombilicale extinse, mai ales ireductibile, cu
aderențe între organe și pereții sacului herniar, e indicată anestezia intratraheală cu
utilizarea miorelaxantelor. E posibilă folosirea anesteziei peridurale. La practicarea
căilor de acces operatorii în hernia ombilicală se iau în considerație volumul herniei
și evitarea diastazei muşchilor drepți abdominali. Se folosesc următoarele incizii:
verticală mediană cu ocolirea ombilicului din stinga; circulară în direcție transversală
prin excizia ombilicului; semicirculară, ocolind ombilicul din partea de jos.

Tehnica operatorie. Se incizează pielea și țesutul celular adipos pină la linia albă a
abdomenului și pereții anteriori ai tecilor celor doi muşchi drepți abdominali. În incizia
verticală lamboul se separă de la stinga spre dreapta împreună cu ombilicul. Se
abordă sacul herniar pină la col. E foarte importantă separarea circulară a sacului
herniar de la orificiul herniar format de marginea aponevrotică densă a inelului
ombilical. Sacul herniar decolat se disecă, conți- nutul se reduce în cavitatea
abdominală, iar el se rezecă la distanța de 1-1,5 cm de marginea inelului. In caz de
aderențe, organele se separă de sacul herniar. La necęsitate, marele epiploon poate
fi rezecat, efectuind o hemostază minuțioasă. Dacă colul sacului herniar e îngust, se
aplică ligatura transfixiantă; la orificii herniare mari peritoneul se suturează cu fir
continuu din catgut. În hernüle ombilicale extinse se practică incizia ovală în direcție
transversală prin excitarea surplusului de piele, țesutului celular subcutanat și a
ombilicului.

Hernioplastia este o metodă chirurgicală de eliminare a herniilor.

213. Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea medie,

vascularizaţia, inervaţia.Locurile slabe.

Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuprinde trei muşchi lați

suprapuşi și mușchii drepți ai abdomenului. Aponevrozele muşchilor laterali iau
parte la constituirea tecilor muşchilor drepți abdominali și a liniei albe a abdomenului.

Muşchiul oblic extern (m. obliquus externus abdominis) işi are originea pe fața
laterală și pe marginea inferioară a ultimelor opt coaste. Fibrele musculare
posterioare se inserează pe creasta iliacă. Toate celelalte fascicule musculare se
termină pe o lamă fibroasă, numită aponevroza lată, ale cărei fibre au o direcție
oblică, asemănătoare cu cele musculare. Cea mai mare parte a fibrelor se îndreaptă
anterior către linia mediană, formind foița anterioară a tecii muşchiului drept
abdominal .Încrucişindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opusă, formează linia
albă a abdomenului .Marginea inferioară a aponevrozei muşchiului oblic extern
aderă la spina iliacă anterosuperioară și la tuberculul pubian, apoi se întoarce
înăuntru în formă de jgheab, formind ligamentul inghinal (lig. inguinale). El are o
lungime de 15 cm. Fibrele aponevrotice ale ligamentului inghinal la capătul lui
intern se îndreaptă în jos în formă de evantai spre creasta pubiană, formînd
ligamentul lacunar (lig. lacunare). Fibrele aponevrozei muşchiului oblic extern,
risipindu-se deasupra porțiunii interne a ligamentului inghinal, se divizează în doi
pilieri - lateral (crus lateral) și medial (crus mediale). Cel lateral se fixează pe
tuberculul pubian, cel medial - pe simfiza pubiană. Pilierii, îndepărtîndu-se unul de
altul, sînt uniți în partea superioară prin fibre cu direcție transversală, denumite fibre
intercrurale (fibrae intercrurales). În aşa fel în aponevroză se formează o fisură,
delimitată de cei doi pilieri și de fibrele intercrurale ce poartă denumirea de inel
inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis).

Muşchiul oblic intern abdominal (m. obliquus internus abdominis) constituie

stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral. Îşi ia originea din posterior de pe
foița superficială a aponevrozei toracolombare, de la creasta iliacă și de pe două
treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au formă de evantai,
orientat de jos în sus, contrar fibrelor muşchiului oblic extern. Fasciculele posterioare
ale muşchiului aderă la marginea coastelor XII, XI, X. Pe linia mediană fibrele
aponevrozelor ambilor muşchi oblici interni se încrucişează formind linia albă.

Muşchiul transvers abdominal (m. transversus abdomínis) este cel mai subțire și
mai profund dintre muşchii lați ai abdomenului. Originea este reprezentată de mai
multe puncte: fața medială a ultimelor 6 cartilaje costale, inferior și posteriorlamina
internă a fasciei toracolombare, creasta iliacă și două treimi laterale ale ligamentului
inghinal. Fibrele musculare au o direcție transversală, iar anterior și medial continuă
în aponevroză. Linia limitrolă dintre muşchi și aponevroză poartă denumirea de linie
semilunară (linea semilunaris). Citeva fibre, separandu-se, participă la formarea m.
cremaster

Muşchiul drept abdominal (m. rectus abdominis). Ambii muşchi drepți sint situați-
lateral de linia mediană și constituiți din fibre musculare longitudinale, ce au o direcție
verticală. Muschiul începe pe fețele anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI și VII și
apendicelui xifoid.În 80% de cazuri anterior de mușchii drepți abdominali, în
porțiunea inferioară a abdomenului, se întilnesc muşchii piramidali (mm.
piramidales), care tensionează linia albă.

Teaca muschiului abdominal drept (vagina m. recti abdominis). Peretele anterior

în porțiunile superioare, pină la linia localizată cu 4-5 cm mai inferior de ombilic (linea
arcuata), este constituit de aponevroza muşchiului oblic extern și foița anterioară a
aponevrozei muşchiului oblic intern, peretele posterior - de foița posterioară a
aponevrozei muşchiului oblic intern și aponevroza muşchiului transvers abdominal.
Mai inferior de linia arcuată peretele anterior al tecii este format de cele trei
aponevroze ale muşchilor lați: oblici extern, intern și transvers abdominai. Peretele
posterior în treimea inferioară este acoperit de fascia transversală a abdomenului
(fascia transversalis) –o porțiune a fasciei endoabdominale .

În treimea inferioară, cu 4-5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale
mușchilor laterali trec pe fața anterioară a mușchiului drept. In aşa mod trecerea
aponevrozelor formează pe peretele posterior al tecii o linie curbă cu convexitatea
îndreptată superior- linie arcuată (linea arcuata). Linia albă abdominală (linea alba)
prezintă o placă din țesut conjunctiv formată din încrucişarea pe linia mediană a
fasciculelor aponevrotice ale muşchilor lați ai abdomenului. Situată în spațiul dintre
cei doi muşchi drepți abdominali, ea se intinde de la apendicele xifoid pină la
marginea superioară a simfizei pubiene. Această formațiune are o lățime maximă (2-
2,5 cm) in porțiunea sa superioară (la nivelul ombilicului); în cea inferioară este mai
Ingustă (pină la 2 mm), dar mai groasă (3-4 mm). În apropiere de simfiza pubiană
dimensiunile sale se reduc pină la minim. Intre fibrele aponevrotice ale liniei albe se
pot afla fisuri, care favorizează producerea herniilor. Linia albă prezintă cea mai
convenabilă cale de acces chirurgicală spre organele cavității abdominale. La
mijlocul liniei albe e situat ombilicul (anulus umbilicalis) - un inel format din fascicule
fibroase in formă de butonieră cu marginile consistente și ade- rate la piele. La
ombilic distingem trei straturi concrescute între ele: pielea, stratul fibros cicatri- zat cu
fascia ombilicală (o porțiune a fasciei endoabdominale) și peritoneul parietal. În
stadiul de evoluție intrauterin, inelul ombilical este traversat de cordonul ombilical,
care asociază fătul cu placenta. La înlăturarea lui, inelul se cicatrizează - se
constituie ombiliculul cicatrizat. Spre marginile inelului ombilical, pe fața internă a
peretelui abdominal anterior converg patru cordoane fibroase: unul din superior şi trei
din inferior. Cordonul de sus (rezultatul obliterării venei ombilicale) la făt este
îndreptat spre ficat, iar la adult formează ligamentul rotund al ficatului (lig. teres
hepatis). În caz de persistență a permeabilității venei cu traiectul prin ligament, se
constituie o anastomoză cu vena portă prin care e posibilă cateterizarea trans
ombilicală a venei în scopul administrării substanțelor radioopace sau a soluțiilor
medicamentoase în sistemul venei portă. Trei cordoane din inferior prezintă uraca
obliterată (urachus) şi două artere obliterate (aa. umbilicales). Inelul ombilical
prezintă un loc slab in peretele abdominal și poate favoriza dezvoltarea herniilor
ombilicale.

214. Descendarea testicolului, canalul peritoneovaginal – rolul lui în apariţia

herniilor inghinale congenitale. Noțiune de hidrocel.

Din porțiunea inferioară a testiculului, situat la făt la nivelul vertebrelor L(1-4) coboară în jos
ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel cu dezvoltarea intrauterină a
fătului, începând cu luna a patra, testiculul treptat se deplasează în scrot, urmând ligamentul
peretelui abdominal o dată cu coborârea testiculului în scrot. De obicei, porțiunea superioară
a prelungirii peritoneale se obliterează și comunicarea Între cavitatea abdominală și sacul
seros al testiculului se întrerupe. Rămășițele procesului peritoneovaginal obliterat se
află în componența cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la
prolabarea directă a organelor din cavitatea abdominală prin canalul inghinal deschis
până în scrot și formarea hernilor inghinale congenitale, care necesită intervenții
operatorii speciale.

● Hidrocelul este un tip de umflatura aparuta in scrot, care se formeaza atunci cand se
aduna lichid in invelisul care captuseste testiculul.
Hidrocelul este frecvent la nou-nascuti si, de obicei, dispare fara tratament pana la varsta de 1
an.

215. Anatomia topografică a splinei – vascularizarea, inervaţia.

Vascularizația splinei e realizată de artera lienală – ramură a trunchiului celiac.

Artera trece în stinga de-a lungul marginii superioare a pancreasului, trimite ramuri
pancreatice. La nivelul hilului splenic, de la artera lienală se desprind ramuri scurte
spre stomac și artera gastroepiploică stingă. Uneori aceste artere pornesc din
regiunea hilului de la ramurile arterei lienale. Vena lienală are un diametru de două
ori mai mare decit artera și e situată, frecvent, mai inferior. Traversind de la stinga la
dreapta pe parcursul fețe posterioare a pancreasului, vena lienală se contopește
posterior de capul pancreasului cu vena mezenterică superioară, constituind
trunchiul principal al venei porte. Circulația limfatică eferentă se efectuează în
ganglionii limfatici regionari de ordinul 1, situați în jurul hilului
La inervatia splinei participă plexurile: celiac, diafragmatic sting, suprarenal sting.
Ramurile care încep de la plexurile sus-numite formează, la rindul lor, plexul nervos
splenic în jurul arterei lienale.

216. Hernia abdominală externă – definiţia, structura, clasificarea anatomică.

Hernia abdominala externă- ieșirea viscerelor prin plaga peretelui abdominal.

La herniile abdominale externe se disting:

1. Orificiul herniar

2. Sacul herniar

3. Conținutul sacului herniar

Continutul sacului poate fi orce organ, dar in special marele epiploon.

După sediul anatomic, herniile externe ale peretelui abdominal anterolateral se

divizează în: inghinale, femurale, herniile liniei albe, ombilicale; mai rar intalnite:
herniile liniei semilunare (Spiegel), ale apendicelui xifoid, lombare, obturatorii.
După particularitățile etiologice, herniile externe se împart în: congenitale,
căpătate, postoperatorii, recidivate (după operații efectuate anterior la hernia cu
sediul respectiv), traumatice (dacă pielea și peritoneul parietal sînt intacți,
patologice.

217. Anatomia chirurgicală ale inelului şi canalului ombilical la copil şi adult.

În plastia K. M. Sapejko inelul ombilical se lărgește prin secționarea linici albe in sus
și in jos. Dublarea aponevrozei în direcție longitudinală se obține prin aplicerea unui
plan de suturi „în U": acul cu firul de mătase străpunge inițial lamboul din dreapta la
distanța de 0,5 cm de la margine, apoi din interior În exterior pe cel din stinga la
distanța de 1,5-2 cm de la margine, din medial spre lateral se repetă trecerea firului
în direcție opusă prin lamboul sting și din nou se străpunge lamboul drept din interior
spre exterior. Astfel lamboul stîng al aponevrozei îl acoperă pe cel drept, iar
marginea lui liberă se fixează cu fire separate. Procedeul se realizează îndecsebi
cind hernia este asociată cu diastaza muşchilor drepți abdominali. Dublarea
aponevrozei se poate căpăta suturind lambourile cu fire separate.

218. Anatomia chirurgicală a ficatului. Segmentația hepatica după Couinaud.

Leziunile ficatului, Hepatorafia.

Indicații: leziuni deschise și închise ale ficatului, plăgi prin arme de foc, etapa finală
în rezecția ficatului.

Poziția boln avului - in decubit dorsal. La nivelul vertebrelor T11-12 se aranjează

un pilier din cauciuc, e posibilă poziția culcat pe flancul stîng la fel cu pilier sub el.

Anestezia - narcoză intratraheală, suplimentar se utilizează neuroleptanalgezia.

Tehnica operatorie. La plăgi penetrante și nepenetrante abdominale cu leziuni ale
ficatului, frecvent se practică laparotomia mediană superioară, în caz de revizie a
lobului drept, se secționează și ligamentul falciform. Laparotomia mediană
superioară se poate completa cu o incizie transversală prelungită în dreapta sau în
stinga.

La traume vaste ale ficatului se practică calea de acces toracoabdominală. Însă

utilizarea metodelor actuale de anestezie, combinate cu miorelaxante condiționează
necesitatea de a renunța la incizii suplimentare.

După laparotomie se efectuează hemostaza, înlăturăm cheagurile de sînge,

porțiunile lezate ale ficatului, în mod obligatoriu se efectuează toaleta chirurgicală a
plăgii ficatului. În acest scop:

1.se incizează econom marginile plăgii,

2.înlăturăm tesutul traumatizat, ținind cont că el regenerează bine.

Hemostaza în plagă se efectuează prin ligaturarea vaselor, aplicînd suturi și

tamponament biologic. Scurgerea bilei se oprește prin ligaturarea căilor biliare
intrahepatice. La leziunile mari ale lobului hepatic e necesară rezecția, iar în caz de
traume marginale rezecția conică. Din cele expuse mai sus rezultă că tratamentul
chirurgical al ficatului lezat constă inițial în hemostaza minuțioasă și îndepărtarea
țesutului neviabil, inclusiv rezecția ficatului. Hemostaza certă se obține prin
apropierea și suturarea marginilor plăgii. Se disting suturi: ordinare și speciale (fig.
138). Suturile cu fire separate se practică mai frecvent utilizînd ace rotunde și curbe.
Se străpunge parenchimul la distanța de 2-3 cm de marginea plăgii, traversind
grosimea ei. Plaga se coase cu catgut. De menționat că parenchimul ficatului uşor se
rupe de firele aplicate, de aceea pe marginea organului se aranjează o fişie din
epiploon sau un lambou din ligamentul falciform.
M. M. Kuznețov și T. R. Penski au propus o sutură specială, care se aplică cu ac
bont și fire duble. Firele punctelor de suturi în formă de laț traversează parenchimul,
comprimind vasele porțiunii lezate (fig. 138, a). A. T. Labbok şi G. A. Orlov au
practicat o sutură analogică folosind două ace. Cu mare succes se utilizează
suturile ,in U", care nu rup țesutul și duc la o hemostază eficace. Tong That Tung
(Vietnam) recomandă aplicarea suturilor „in X" pe vase izolate. Pentru revizia plăgii
și a hemostazei se practică pensarea temporară a ligamentului hepatoduodenal și a
aortei sub diafragm. Hemostaza se realizează, în afară de suturarea plăgii, folosind
trombina uscată, buretele hemostatic, tifonul hemostatic. Se utilizează tampoane
biologice compuse din plasma singelui de donator sau fibrinogen uscat cu adaos de
remedii hemostatice și antiseptice. După toaleta chirurgicală a plăgii ficatului, se
introduc tuburi de dren. Nu se recomandă tamponada plăgii, deoarece ea nu asigură
hemostaza parenchimului și apar hemoragii secundare, infectare, sepsis.

Rezecția ficatului.

Indicații: leziunile ficatului, hemangiomul, tumoarea primară, tumo- rile metastatice,

abcesele multiple, litiaza hepatică (ultimele două maladii se întilnesc des în țările
tropicale).

Poziția bolnavului - în decubit dorsal sau culcat pe flancul sting cu un pilier sub el.

Anestezia - narcoză intratraheală, suplimentar neuroleptanalgezia.

Tehnica operatorie. Se practică laparotomia mediană superioară – la rezecția

lobului sting. Lobul drept se rezecă practicînd laparotomia mediană superioară sau
calea de acces transrectală din dreapta, prelungită spre arcada costală pină în
spațiul intercostal VIII, incizînd parțial și diafragmul. Variante de rezecție a ficatului:
marginală, segmentară și lobulară.

Rezecția marginală a ficatului. Se practică suturi „în U" sau suturile Kuznetov-
Penski (aparate de suturat SO, SPP) pe linia preventivă de rezecție a ficatului. A. A.
Şalimov recomandă a comprima ficatul cu mîinile sau cu pense moi, mai sus de
suturile aplicate, pentru a evita hemoragia din vasele necomprimate de suturi. Lateral
cu 0,5 cm de suturile aplicate se secționează cu bisturiul porțiunea traumată a
ficatului. Vasele mari și căile biliare se ligaturează. Pe plagă nu se recomandă a
aplica rețele, bandelete din mase plastice (nailon, lavsan, capron etc.), fascii,
epiploon, fiindcă sub ele e posibilă acumularea sîngelui și bilei. În plagă se introduc
tuburi de dren.

Rezecția segmentară (conică) a ficatului. Majoritatea chirurgilor practică rezecția

lobilor ficatului în formă conică, corespunzător limitelor anatomice ale segmentelor
după Kuino. Parenchimul ficatului în limitele afectate se suturează în profunzime cu
catgut, aplicînd suturi spe- ciale sau cu fire separate păstrînd între ele distanța de 1
cm. La legarea nodurilor, ultimele fire rup parenchimul ficatului, reținându-se pe
vasele mari și căile biliare. Marginile plăgii se unesc prin suturi „în U".

Rezecția lobulară a ficatului (hemihepatectomia). Se efectuează mobilizarea lobului

corespunzător. La izolarea lobului sting e necesar a inciza ligamentele: rotund,
falciform, triunghiular sting și hepatogastric. Mobilizarea lobului drept e mai
complicată, se secționează ligamentul triunghiular drept, separăm ficatul de diafragm
pină la vena cavă inferioară. Lobul drept se trece în stânga cu prudență pentru a nu
leza glanda suprarenală dreaptă și vasele ei, venele hepatice care se varsă în vena
cavă inferioară.

Rezecția se realizează prin procedeele „vest" sau „est" (1. Littman).

P.S. Segmentația ficatului este redata in intrebarea 207

219. Raportul organelor abdominale cu peritoneul, desen-schemă în plan

sagital. Recesele și bursele

cavității peritoneale. Noțiune și locuri tipice în apariția herniilor interne.

Raportul organelor cu peritoneul

• Peritoneul visceral se comportă diferit faţa de organele ale căror înveliş îl formează.
Unele organe sunt învelite de peritoneu din toate părţile, având o făşie neacoperită
(area nuda) doar unde aderă formaţiunea care îl fixează (mezou, ligament). Astfel de
organe se numesc intraperitoneale (stomacul, intestinul subţire, colonul transvers şi
cel sigmoid, cecul şi apendicile vermiform, splina şi a.). exista organe care au înveliş
peritoneal din trei părţi – organe mezoperitoneale (colonul ascendent şi descendent
porţiunea medie a rectului). Şi în sfârșit, organele amplasate în spaţiul
retroperitoneal, care posedă înveliş peritoneal doar dintr-o parte, acestea sunt
numite organe extraperitoneale (rinichii, suprarenale, ureterele, pancreasul,
duodenul, vena cavă inferioară, aorta abdominala) (Fig. 5).
Suprafaţa organelor mezoperitoneale şi extraperitoneale neacoperită de peritoneu
poseda înveliş adventicial. Unicul organ care are raport specific cu peritoneul este
ovarul. Acesta se află în cavitatea peritoneală, în cavitas peritonealis. Raportul
organului cu peritoneul visceral deseori determină calea de acces spre organul
respectiv în timpul intervenţiilor chirurgicale. Termenii „intraperitoneal” şi
mezoperitoneal” sunt utilizaţi pentru a demonstra gradul de acoperire a organului de
către peritoneu. Ţinând cont de dezvoltarea organelor tubului digestiv nu este greu
de înţeles că toate organele sunt situate extraperitoneal, cu excepţia ovarelor care
sunt situate în cavitatea peritoneală. Dacă admitem că cavitatea peritoneală este un
balon în care întroducem aier, atunci la umflare toate organele vor rămâne în afara
cavităţii lui (excepţie ovarul).

• Din cele menţionate, reiese că expresia „raport cu peritoneul” şi „gradul de

acoperire” de peritoneu nu sunt identice.

● · Recesul duodenal superior recessus duodenalis superior este localizat

deasupra flexurei duodenojejunale, la nivelul vertebrei L2 din stânga.
● • Recesul duodenal inferior, recessus duodenalis inferior, de dimensiuni mai
reduse, fiind localizat mai inferior de flexura duodenojejunală. Tot în această
regiune se mai localizează recesul retroduodenal şi recesul paraduodenal
(Fig. 12).

● • Recesurile ileocecale superior şi inferior, recessus ileocecalis superior et

inferior sunt localizate în regiunea unghiului ileocecal. Cel superior se află
între peritoneul ce acoperă colonul ascendent şi cel al porţiunii terminale a
ileonului. Recesul ileocecal inferior este între peritoneul intestinului cec şi
porţiunea terminală a ilionului.
● Recesurile retrocecale şi paracolice – recessus retrocecales et paracolici.
Cele retrocecale sunt localizate posterior de cec şi se formează la trecerea
peritoneului parietal din fosa iliacă dreapta pe cec, iar cele paracolice sunt
localizate în şanţurile paracolice drept şi stâng şi se formează la trecerea
peritoneului parietal pe colonul ascendent şi cel descendent (Fig. 13).
 ● • Recesul intersigmoid, recessus intersigmoidus se află rădăcina
mezocolonului sigmoid între cele două segmente ale acestuia şi se formează
la trecerea peritoneului parietal pe colonul sigmoid.
● · Bursa hepatică este o fisură localizată între diafragm şi lobul drept al
ficatului. Ea este marginalizată în stânga de ligamentul falciform; anterior şi
superior respectiv de peretele anterior al abdomenului şi diafragm, posterior
de ligamentul coronar şi cel triangular drept al ficatului. Inferior bursa hepatică
comunică cu canalul paracolic drept al etajului inframezocolic. Bursă
respectiva permite inspectarea lobului drept al ficatului şi cupolei drepte a
diafragmului.
● · • Bursa pregastrică se afla anterior de stomac şi micul epiploon. Este
marginalizată în dreapta de ligamentul falciform, anterior de peretele respectiv
al abdomenului, superior de diafragm. Bursa permite inspectarea şi
vizualizarea lobului stâng al ficatului, peretelui anterior al stomacului, a splinei
şi feţei anterioare a micului epiploon, cupolei stângi a diafragmului.
● · • Bursa omentală are o structură mai complicată şi se formează în
rezultatul versiunii stomacului în luna a doua de dezvoltare intrauterină,
concomitent cu dezvoltarea marelui epiploon.
● · • Bursa omentală este delimitată anterior: de faţa posterioară a
stomacului, faţa posterioară a micului epiploon; posterior de peritoneul parietal
ce tapetează peretele posterior al abdomenului, pancreasul, duodenul, aorta
şi vena cavă inferioară; inferior de faţa superioară a mezocolonului transvers.
Bursa respectivă este concepută ca o mică cavitate peritoneală, separata,
care comunică cu restul cavităţii peritoneale prin orificiu epiploic (Winslow).

Noțiune de hernie internă- apare la pătrunderea viscerelor cavității abdominale în

recese sau funduri de sac, care în mod normal nu conțin organe
Ex: hernie retro, para-duodenala (realizata in fosetele juxtaduodenale de pe lângă
segm IV duodenal), retrocecala, etc., constituind cauza mecanica a ocluziilor prin
hernie internă.

Localizare:

- ale peret ant-lat. al abdom: inghinale., crurale, ombilic, ale liniei albe, ale liniei
Spiegel (hernii Spiegeliene);

- ale peret poster. al abdom: lombare;

- ale peret super. al abdom: diafragmatice (hiatale);

- ale peret infer. al abdom: pelviperineale (obturatorii, ischiatice).

220. Topografia flexurii duodenojejunale, pliurile, recesurile, ligamentul Treitz,

procedeul de

identificare a lui.

Porțiunea ascendentă se termină cu flexura duodenojejunală .Pentru determinarea

topografiei se practică metoda A. P. Gubarev: marele epiploon cu colonul transvers
se deplasează în sus, sub rădăcina mezoului abordăm coloana vertebrală șşi
alunecînd cu degetul arătător în stinga ei, se determină porțiunea inițială a jejunului.
Ea e precizată prin fixarea intimă de coloana vertebrală. Acest loc corespunde
corpului vertebrei L2.

PLICILE SI RECESURILE DUODENALE

Defecte ale procesului de coalescenta sau prezenta unor plici peritoneale

(determinate de vasele sanguine) determina aparitia la nivelul partii ascendente si a
flexurii duodenojejunale a unor recesuri/fosete duodenale (peritoneu in fund de sac).
Acestea sunt in numar de 4: reces duodenal superior, inferior, paraduodenal si
retroduodenal.

1. Recesul duodenal superior

Este prezent in 50% din cazuri si este situat la stanga partii superioare a
duodenului ascendent. Peretele sau anterior este format de plica duodenala
superioara sau duodeno-jejunala. Aceasta este un pliu peritoneal situat la stanga
flexurii duodenojejunale. Ea contine in marginea sa libera v. mezenterica
inferioara, care ocoleste flexura duodenojejunala pentru a patrunde
retropancreatic, unde se uneste cu v. lienala. Intrarea in recesul duodenal
superior priveste la dreapta si inferior, catre partea ascendenta a duodenului si
spre orificiul recesului duodenal inferior.

2. Recesul duodenal inferior

Este prezent in 75% din cazuri si reprezinta un defect de coalescenta a

mezocolonului descendent. Recesul duodenal inferior este situat la stanga
portiunii inferioare a duodenului ascendent si este limitat anterior de o plica
peritoneala numita plica duodenala inferioara sau duodenomezocolica. Aceasta
 se intinde intre partea ascendenta a duodenului si peritoneul peretelui posterior al
abdomenului. Aceasta plica cel mai frecvent este avasculara, dar poate fi si
vasculara (mai rar), cand cuprinde in marginea sa libera artera colica stanga.
Deschiderea recesului duodenal inferior priveste in sus si la stanga, iar fundul
fosetei este orientat la dreapta si ajunge aproape de radacina mezenterului.
Posterior, foseta duodenala inferioara corespunde flancului stang al lui L3.

3. Recesul paraduodenal

Este determinat de prezenta la stanga duodenului ascendent, a unei plici

peritoneale vasculare numita plica paraduodenala. In marginea dreapta, libera, a
acestei plici, trec vena mezenterica inferioara si ramura ascendenta a arterei
colice stangi (cele doua vase se incruciseaza la acest nivel, formand arcul
vascular Treitz). Plica paraduodenala formeaza peretele anterior al recesului
paraduodenal, a carui deschidere priveste strict la dreapta. Recesul
paraduodenal este rar intalnit.

4. Recesul retroduodenal

Este o foseta situata intre partea ascendenta a duodenului si aorta. Este rar
intalnit si consta intr-un defect de coalescenta al fetelor posterioare ale
duodenului orizontal si ascendent, care raman invelite de peritoneu visceral.
Deschiderea recesului priveste la stanga si inferior. In aceste recesuri duodenale
se pot angaja anse intestinale (hernie abdominala interna), situatie in care apar
ocluzii intestinale.

Flexura duodeno-jejunala este fixata de pilierul drept al diafragmei prin

m. suspensor al duodenului

(Treitz), desi acesta poate fisi un ligament. Despre el se afirma ca superior ar contine
fibre musculare striate cu origine diafragmatica, iar inferior fibre muscularenetede ce
provin din musculatura circulara a peretelui intestinal. De cele mai multe ori, insertia
muschiului este si pe parteaascendenta sau chiar orizontala a duodenului. Acest fapt
justifica rolul muschiului care, prin contractie, ar contribui la micsorareaunghiului
dintre duoden si jejun, favorizand trecerea continutului duodenului in jejun

221. Topografia intestinului cec şi apendicelui

vermiform, poziţia apendecelui faţă de cec, raportul cu peritoneul,vascularizarea, inervaţia, recesele.
Noțiune de apendiceectomie.
Intestinul cec – porțiune a intestinului gros cu lungimea de 6-8 cm ce se localizează inferior de ostium
ileocecale.
Raport cu peritoneul: poate avea poziție intraperitoneală, în acest caz posterior se formează recesul
retrocecal, sau mezoperitoneală și astfel peretele posterior nu este acoperit cu peritoneu și aderă la
fascia iliacă.
Holotopie: regiunea inghinală dreaptă
Sintopie:
Anterior intestinul cec plin aderă la peretele abdominal anterior, gol – la ansele ileului.
În dreapta se află canalul lateral drept
În stânga se află ansele ileului.
Vascularizare: arterele cecale posterioare și anterioare (de la a. ileocolică), venele cecale anterioare
și posterioare (se varsă în vena ileocolică)
Inervație: plexul mesenteric superior și n. vag
Recese:
Recesul iliocecal superior- între peretele superior al ilionului și peretele medial al cecului
Recesul iliocecal inferior – între peretele inferior al ilionului și marginea internă a cecului, mai jos de
confluența ilionului cu cecul
Recesul retrocecal – depresiune în peritoneul parietal

Apendicele vermiform – prelungire rudimentară a intestinului cec. Începe din porțiunea dorsomedială
a intestinului cec și are lungimea de 9 cm și diametru de 8 mm. Se află în fosa iliacă dreaptă și pe
peretele abdominal anterior se proiectează la 1/3 liniei ce unește spina iliaca anterior superior cu
ombilic (punctul McBurney).
Raport cu peritoneul: intraperitoneal
Holotopie: regiunea inghinală dreaptă
Sintopie:
Anterior – peretele abdominal anterior și omentul mare
Posterior – vase iliace externe
Superior – porțiunea terminală a ileului, colonul ascendent
Lateral – cec și colon ascendent
Vascularizare: a. și v. apendiculară
Inervație: plex mezenteric inferior
Poziția apendicelui față de cec:
Descendentă – apendicele este îndreptat în jos, în bazinul mic
Medială – paralel de ileum
Laterală – în canalul lateral drept
Anterioară – pe suprafața anterioară a intestinului cec
Ascendentă – se îndreaptă spre suprafața ficcatului
Retrocecală – posterior de intestinul cec

Apendiceectomie

Indicații – criza acută și cronică de apendicită, tumori, chisturi ale apendicelui și mezoului

Poziția bolnavului – decubit dorsal

Anestezie – locală și generală

Tehnica operatorie
În cazul apendicectomiei, se realizează o incizie chirurgicală oblică sau transversală la nivelul
abdomenului, în fosa iliacă dreaptă.
O intervenție chirurgicală clasică de îndepărtare a apendicelui presupune îndeplinirea următorilor
pași:
• Alegerea zonei unde va firealizată incizia
• Evaluarea apendicelui (în cazul în care medicul curant nu decelează semnele clinice specifice
apendicitei, se examinează cecul, ileonul terminal și anexa dreaptă)
• Ligatura mezoului apendicular
• Ligatura apendicelui la nivelul bazei
• Secționarea apendicelui
• Înfundarea bontului apendicular la nivelul bursei cecale
• Realizarea drenajului (dacă este necesar)
• Celiorafie.

222.
Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea laterală, vascularizaţia, inervaţia.

Stratigrafie:

Piele

Țesut subcutanat adipos

Lamela superficială a fasciei superficiale

Lamela profundă a fasciei superficiale

Fascia proprie a m. oblic abdomical extern

Mușchiul oblic abdominal extern

Stratul fascial inermuscular

Mușchiul oblic abdominal intern

Stratul fascial inermuscular

M. transvers abdominal

Fascia mușchului transvers

Stratul adipos peritoneal

Peritoneul parietal

Vascularizație: ramurile posterioare a ultimelor 6 aa. intercostale, 4 artere lombare.

Inervatia: ultimii 6 nervi intercostali, nn. iliohipogastric si ilioinghinal

223.
Anatomia topografică a burselor pregastrică și prehepatică – limitele, importanţa practică.
Bursa pregastrică

Limite:

Posterior – omenul mic, stomac

Anterior și superior – diafragm, lobul stâng al ficatului, peretele abdominal anterior

Dreapta – lig. falciform și lig. teres hepatis

Importanța practică:

Prezintă interes porțiunea laterală a bursei pregastrice, situată lateral de curbura mare a stomacului și
ce cuprinde splina. Această porțiune e delimitată la stânga și posterior de lig. phrenicolienale,
superior - lig. gastrolien și diafragm, inferior - lig. phrenicocolicum și înconjoară splina, acest spațiu
fiind numit sacul orb al splinei. În timpul proceselor inflamatorii acesta se poate delimita de porțiunea
medială a bursei pregastrice.

Abcesele apărute în spațiul subdiafragmatic stâng pot difuza în stânga spre sacul orb al splinei.

Bursa hepatica

Limite:

Anterior și superior – diafragma

Inferior – lobul drept al ficatului

Posterior – lig. coronarium și lig. triangulare hepatis

Stânga – lig. falciformis

Importanța practică:

În limitele acestei burse se formează abcesele subdiafragmale ce se dezvoltă ca complicații ale

apendicitei purulente, colecistitei. Exudatul se ridică aici prin canalul lateral drept din fosa iliacă
dreaptă sau din spațiul subdiafragmatic pe marginea laterală a ficatului.

224.
 Anatomia chirurgicală a bursei omentale, importanţa clinică. Calea de acces.
Bursa omentală – prezintă cel mai izolat spațiu din etajul supramezocolic. La ea deosebim perete
anterior, posterior, superior, inferior și stâng, la dreapta se localizează vestibulul bursei omentale.

Vestibulul se află posterior de lig. hepatoduodenale și este delimitată:

Superior – lobul caudat al ficatului și peritoneul ce îl acoperă
Inferior – duoden
Posterior – peritoneu parietal ce acoperă v. cava inferior

Pereții bursei omentale:

Anterior – omentul mic, peretele posterior al stomacului, lig. gastrocolicum
Posterior – foița parietală a peritoneului ce acoperă pancreasul, aorta, v. cava inferior, plexurile
nervoase ale etajului supramezocolic
Superior – lobul caudat al ficatului și parțial diafragma
Inferior – mezoul colonului transvers
Stâng – splina și ligamentele ei - lig. gastrolienal și phrenicolienale

Importanța clinică
În bursa omentală se pot forma procese purulente cauzate de ulcer perforant al stomacului, maladii
purulente ale pancreasului etc. În aceste cazuri procesul inflamator este dispus în limitele bursei
omentale.

Calea de acces
Accesul chirurgical în bursa omentală, de regulă, se efectuează rin rezecția lig. gastrocolicum, în
apropierea flexurii stângi a colonului, prin mesocolon transversum.

Pătrunderea liberă în bursa omentală este posibilă doar prin orificiul epiploic. Acesta este delimitat:
Anterior - lig. Hepatoduodenale
Posterior – peritoneu parietal ce acoperă v. cava inferior și lig. Hepatorenale
Superior – lobul caudat al ficatului
Inferior - lig. duodenorenale și pars superior duodeni

Orificiul epiploic are dimensiuni variabile. În procese inflamatorii acesta poate fi închis de comisuri și
astfel bursa omentală devine complet izolată.

225.
Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei prin alunecare. Noțiune de hernioplastie.
O hernie glisantă este o hernie, la formarea căreia este implicat peretele unui organ gol, a cărui
suprafață de hernie suplimentară nu este acoperită de peritoneu (cec, vezică).

Caracteristicile operației pentru alunecarea herniei inghinale:

1. Scopul principal nu este tăierea sacului herniar, ci sutura deschiderii în peritoneu și revenirea la
locul organului coborât.
2. Sacul hernial este deschis pe scară largă la distanță de organul glisant, conținutul hernial este ajustat
și se aplică o sutură cu coardă din interiorul sacului hernial, plecând de la marginea organului cu 2-3
cm.

3. Excesul de sac hernial distal de sutura pungii este tăiat.

4. Strângând sutura cu pungă, organul eliberat este scufundat în cavitatea abdominală cu un deget.
După aceea, cusătura este în cele din urmă legată.

5. Dacă în timpul operației devine necesară sutura vezicii urinare, ligatura se efectuează de-a lungul
submucoasei și nu de-a lungul stratului mucos. Dacă intestinul este deteriorat, se efectuează sutura,
drenajul și debridarea rănilor.

Complicații: disecția sau excizia peretelui organului gol împreună cu sacul hernial, ceea ce duce la
infecția cavității abdominale și la dezvoltarea peritonitei.
Hernioplastie- o metodă de intervenție chirurgicală în care hernia este deschisă, organele interne sunt
repoziționate și hernia este suturată
226.
Anatomia chirurgicală a segmentatiei hepatice.Importanta practica
În chirurgie este folosită segmentarea hepatică elaborată de Couino. Aceasta se bazează pe teoria
că ramificarea ducturilor hepatice, venei porte și arterei hepatice proprii, în majoritatea sa,
corespunde. Această schema a segmentării permite evidențierea zonelor ficatului ce au o
vascularizare, drenaj biliar și limfatic independent față de alte porțiuni ale ficatului și că fiecărei aceste
zone, în dependență de mărime(segment, sector, lob), corespunde un trunchi vasculo-secretor
compus din ramurile venei porte, arterei hepatice, vasului limfatic și ductului biliar.

După achema lui Couino ficatului se împarte în doi lobi: drept și stâng.

Lobul stâng se împarte în 2 sectoare – dorsal stâng (conține segment I), lateral stâmg (conține
segment II), paramedian stâng (conține segment III și IV)

Lobul drept se împarte în 2 sectoare – paramedian drept (conține segment V și VIII) și lateral drept
(conține segment VI, VI)

227. Topografia stomacului – ligamentele superficiale, vascularizaţia şi inervaţia,

importanţa practică. Noțiune de gastrostomă.
Stomacul se proiectează în regiunea hipocondrică stângă și epigastrică proprie. Este
organ intraperitoneal.
Ligamente superficiale:
Ligamentum hepatogastricum - constă din două foițe peritoneale, separate printr-o lamă
subțire de țesut celular adipos
Ligamentum gastrophrenicum - se formează în urma traversării peritoneului parietal de
pe diafragm pe peretele anterior al fundului si partial pe partea cardiaca a stomacului,
devenind foita viscerala.
Ligamentum gastrolienale - între splina si curba mare a stomacului
Ligamentum gastrocolicum - între curbura mare a stomacului si colonul tranvers
Vascularizația:
Este asigurată de ramurile trunchiului celiac:
A. gastrică stângă
A. gastrică dreaptă
A. gastroepiploică stângă
A. gastroepiploică dreaptă
A. gastrice scurte
Vene: gastrice dreaptă și stângă, gastroepiploică dreaptă și stângă (se revarsă în v.
porta)
Inervația:
Parasimpatică – n. vag stâng pe peretele anterior al stomacului, n. vag drept pe posterior
Simpatică – plex celiac

Gastrostomă: fistula gastrică artificială realizată cu scopul de alimentare a bolnavului în

caz de imposibilitate de alimentare prin cavitatea bucală.

228. Topografia orificiului Winslow (epiploic). Limite și importanţa practică.

Orificiul epiploic asigură pătrunderea liberă în bursa omentală. Acesta este delimitat:

Anterior - lig. Hepatoduodenale

Posterior – peritoneu parietal ce acoperă v. cava inferior și lig. Hepatorenale

Superior – lobul caudat al ficatului

Inferior - lig. duodenorenale și pars superior duodeni

Orificiul epiploic are dimensiuni variabile. În procese inflamatorii acesta poate fi închis de
comisuri și astfel bursa omentală devine complet izolată.

229. Particularitaţile anatomotopografice în structura herniei strangulate. Noțiune de

herniotomie.
Herniotomie-operatie chirurgicală efectuată pentru a elimina o hernie.

230. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limitele, importanţa practică.

Bursa omentală – prezintă cel mai izolat spațiu din etajul supramezocolic. La ea deosebim
perete anterior, posterior, superior, inferior și stâng, la dreapta se localizează vestibulul
bursei omentale.

Vestibulul se află posterior de lig. hepatoduodenale și este delimitat:

Superior – lobul caudat al ficatului și peritoneul ce îl acoperă

Inferior – duoden

Posterior – peritoneu parietal ce acoperă v. cava inferior

Pereții bursei omentale:

Anterior – omentul mic, peretele posterior al stomacului, lig. gastrocolicum

Posterior – foița parietală a peritoneului ce acoperă pancreasul, aorta, v. cava inferior,

plexurile nervoase ale etajului supramezocolic

Superior – lobul caudat al ficatului și parțial diafragma

Inferior – mezoul colonului transvers

Stâng – splina și ligamentele ei - lig. gastrolienal și phrenicolienale

Importanța practică

În bursa omentală se pot forma procese purulente cauzate de ulcer perforant al stomacului,
maladii purulente ale pancreasului etc. În aceste cazuri procesul inflamator este dispus în
limitele bursei omentale.
231. Linia albă a abdomenului - caracteristica, stratigrafia, locurile de rezistenţă
scăzută. Noțiune de hernioplastie și tipurile ei, herniile liniei albe.
Linia albă abdominală prezintă o placă din ţesut conjunctiv formată din încrucişarea pe linia mediană a
fasciculelor aponevrotice ale muşchilor laţi ai abdomenului. Situată în spaţiul dintre cei doi muşchi drepţi
abdominali, ea se întinde de la apendicele xifoid pînă la marginea superioară a simfizei pubiene.Între
fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot afla fisuri, care favorizează producerea herniilor. Linia albă
prezintă cea mai convenabilă cale de acces chirurgicală spre organele cavităţii abdominale. La mijlocul
liniei albe e situat ombilicul (anulus umbilicalis) - un inel format din fascicule fibroase în formă de
butonieră cu marginile consistente şi aderate la piele. La ombilic distingem trei straturi concrescute între
ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu fascia ombilicală (o porţiune a fasciei endoabdominale) şi peritoneul
parietal.
Stratigrafia: Pielea-> tesut subcutanat->linia alba->fascia transversala->tesut
preperitoneal-> peritoneul parietal-> cavitatetea peritoneala.

Hernioplastie-etapă a intervenției chirurgicale care are drept scop întărirea ,refacerea,plastia cu lichidarea
zonei slabe la nivelul peretelui cavității abdominale,preexistente anatomic sau apărute în urma altor
consecințe.
Tipurile de hernioplastii sunt:combinate-cu utilizarea țesuturiloe

Herniile liniiei albe:

✓ Juxtaombilicale (hernia paraumbelicalis)
✓ Subombilicale (hernia hypogastrica)
✓ Epigasrale (hernia epigastrică ,xifoide)
Herniile liniei albe-după localizare,herniile liniei albe se divizează în:epigastrice,paraombilicale și
hipogastrice.Orificiile herniare au formă rotundă sau ovală în direcție transversală.Prin ele se deplasează
țesutul celular preperitoneal,formând lipomuri preperitoneale.Anestezia este locală cu ,prin infiltrație de
novocaină 0,25-0,5% în teaca mușchilor drepți ai abdomenului.Suplimentar se injectează anestezicul mai
sus și mai jos de orificiul herniar,pentru a pătrunde în țesutul celular preperitoneal.
În herniile mici se practică incizia longitudinală sau transversală,piele și țesutul celular subcutanatse
separă de aponevroză pe parcursul liniei albe și de la peretele anterior al tecii mușchilor drepți abdominali
Herniile strangulate ale liniei albe -mai frecvent se strangulează marele epiploon,intestinul subțire
,colonul transvers.

232. Plicile peritoneale ombilicale și fosele inghinale, raportul lor cu inelele canalului
inghinal. Importanța practică.

Peritoneul parietal in portiunea superioara adera la diafragm, anterior tapeteaza fata posterioara a
peretelui abdominal anterior, inferior acopera partial organele bazinului. In portiunile inferioare
ale peretelui abdominal anterolateral el acopera formatiuni anatomice , formind plici si fosete:

1.Plica ombelicala mediana (plica umbelicalis mediana) reprezinta plica peritoneului ce acopera
uraca – cordon fibros median si impar, provine din obliterarea alantoidei si se extinde de-a lungul
liniei albe, de la virful vezicii urinare pina la ombelic.
 2.Plicile ombelicale mediale (dextra/sinistra) prezinta 2 cordoane fibroase, formate ca rezultat al
obliterarii arterelor ombelicale, care trec pe fetele laterale ale vezicii urinare si se indeapta spre
ombelic.

3.Plicile ombelicale laterale (dextra/sinistra) sunt plice ale peritoneului ridicate deasupra arterelor
si venelor epigastrice inferioare.

In spatiul dintre plicee peritoneale, in vecinatatea canalului inghinal, se formeaza niste depresiuni,
numite fosete inghinale.

1.Foseta supravezicala – este situată intre plica mediana si mediala.

2.Foseta inghinala mediala – se afla intre plicile ombilicale mediala si laterala. Corespunde
inelului superficial al canalului inghinal.

3.Foseta inghinala laterala – se considera inafata plicii ombelicale laterale,corespunde inelului

inghinal profund.

Fosetele au importanta practica deoarece prin ele se produc herniile inghinale. Dacă herniiile
inghinale se produc prin foseta inghinala mediala, ele poartă denumirea de hernii inghinale
directe.Foseta inghinala laterala corespunde inelulu inghinal profund iar herniile care se produc prin
aceasta foseta au o directie oblica, trec prin canalul inghinal si se numesc hernii inghinale oblice.
Prin foseta supravezicala herniile se produc extrem de rar.

233. Anatomia clinică a colonului, aspect de vascularizație, zone arteriale critice.

Colonul ascendent(CA)-superior de frenulum valva ileocecalis pînă la flexura colică dreaptă, ce se află în
regiunea hipocondrului drept. Locul de trecere a cecului în colonul ascend- la nivelul vertebrei L5. Peretele
posterior al CA- învecinat cu mușchii peretelui posterior al abdomenului iliopsoas și pătrat lombar, cu țesut
celular paracolon și retroperitoneal, cu porțiunea inf a rinichiuluiui drept și ureterul drept. Anterior și lateral e
unit cu ansele intestinului subțire și marele epiploon. În poziție mezoperitoneală CA e tapetat de peritoneu
anterior și din părți, peretele lui posterior rămînînd neacoperit.

Colonul transvers (CT)- inițial e situat în hipocondrul drept, traversează zona epigastrică, descindînd în regiunea
ombilicală și apoi se ridică în hipocondrul stîng, trecînd în flexura stanga. Din dreapta linia de inserție a
mezocolonului pe peretele posterior al abdomenului traversează inițial partea descendentă a duodenului, apoi
cea superioară, mijlocie sau inferioară. Același traseu al liniei mezoului trece pe fața anterioară a capului
pancreasului, unde mai frecv travers mijlocul lui. Apoi linia de inserție se deplasează de-a lungul marginii inf a
capului glandei, la 1-2cm mai jos de coadă și în sfîrșit, intersectează porțiunea mijlocie a rinichiului stîng. CT e
situat intraperitoneal.

Colonul descendent(CD)- are sediul în reg laterală stîngă a etajului inferior al cavitatii abdominale. Ocupă
spațiul dintre vertebrele L I și L IV sau L II și L V. Anterior e adiacent cu ansele intestinului subțire și marele
epiploon. Posterior de colon se află țesuturile paracolon și retroperitoneal, mai profund muschii ileopsoas și
pătrat lombari, posterior și puțin medial- rinichiul și ureterul stâng. CD deseori e adiacent cu peritoneul-
mezoperitoneal, mai rar posedă mezou cu sediul intraperitoneal.
Colonul sigmoid (CS)- sit în reg inghinală stângă și parțial în cea pubiană, se poate deplasa de asemenea în
bazinul mic. Începe la nivelul vertebrelor L IV-L V și se tremină la S II- S III. Posedă mezou bine dezvoltat,
fapt ce-i conferă mobilitate evidentă. Raportul CS cu viscerele cavității abdominale este inconstant: anteror-
ansele intestinului subțire și marele epiploon, pos- rădăcina mezoului CS e lipită de mușchiul psoas mare, la
nivelul vertebrelor L IV- L V el intersectează ureteeul stîng.

Aspect de vascularizație-A doua ramură de la artera mezenterică superioară (din aorta abdominală)îndreptată
spre colon e artera colică dreaptă.Ea se divizează în :ramura descendentă care anastamozează cu ascendentă de
la artera ileocolică și cea ascendentă care se anastamozează cu ramura descendentă a arterei colice medii,a treia
ramură orginară din artera mezenterică superioară.Ramurile secundare ale arterei colice medii vascularizează
colonul transvers ,până la flexura colică stângă.

Ramura descendentă din artera colică stângă formează anastamoze cu arterele sigmoide ,2-4 dintre care trec în
mezoul colonului sigmoid.Prima din ele se leagă cu artera colică stângă,ultima cu artera rectală superioară ce
vascularizează porțiunea terminală a colonului sigmoid și inițial colonului rect.

Sângele venos din colonul transvers se varsă în sistemul venelor mezenterice superioară și inferioară,apoi în
sistemul venei porte.

Zone arteriale critice-artera rectală superioară +artera sigmoidea ima=punct critic

234. Etajul supramezocolic. Anatomia clinică a splinei și noțiuni de operații pe splină.

Etajul supramezocolic denumit și etaj tracoabdominal face referire la porțiunea delimitată

dintre diafragmă și colonul transvers şi mezocolonul transvers. Este ocupat în mare parte de ficat,
dar conține și splina, pancreasul, esofagul, stomacul și orizontala si descendenta a duodenului.

Splina constituie un organ impar, limfoid, scheletotopic cu sediul în hipocondrul sting între
coastele IX şi XI.

Superior se limitează cu faţa inferioară a diafragmului, alipită cu faţa externă convexă de

porţiunea costală a lui, posterior - cu porţiunea lombară a diafragmului, cu rinichiul stîng şi
glanda lui suprarenală, inferior - cu coada pancreasului şi unghiul stîng al colonului transvers, faţa
internă a ei - cu fundul stomacului. Pe faţa viscerală a splinei e situat hilul (hilus lienis) - locul de
pătrundere în ea a vaselor şi nervilor.Din hilul lienal pornesc două ligamente: gastrolienal,
îndreptat spre curbura mare a stomacului, şi frenolienal, care se deplasează spre porţiunea
lombară a diafragmului. Ambele ligamente prezintă o continuare reciprocă şi provin din mezoul
dorsal. Partea anterioară a splinei e situată pe ligamentul frenocolic stîng, care leagă diafragmul
cu unghiul stîng al colonului transvers, se evidenţiază şi ligamentul nestatornic lienorenal care
reprezintă un repliu al peritoneului ce leagă splina cu rinichiul stîng. Splina este acoperită integral
de peritoneu.

Vascularizația splinei e realizată de artera lienală - ramură a trunchiului celiac. Artera trece în
stînga de-a lungul marginii superioare a pancreasului, trimite ramuri pancreatice. La nivelul
hilului splenic, de la artera lienală se desprind ramuri scurte spre stomac şi artera gastro- epiploică
stîngă. Uneori aceste artere pornesc din regiunea hilului de la ramurile arterei lienale. Vena
lienală e situată, frecvent, mai inferior.
 Traversînd de la stînga la dreapta pe parcursul feţei posterioare a pancreasului, vena lienală se
contopeşte posterior de capul pancreasului cu vena mezenterică superioară, constituind trunchiul
principal al venei porte.

La inervația splinei participă plexurile: celiac, diafragmatic stîng, suprarenal stîng. Ramurile
care încep de la plexurile sus-numite formează, la rîndul lor, plexul nervos splenic în jurul arterei
lienale.

Splenectomia- intervenție chirurgicală cu scopul înlăturării splinei .

Indicații:

• Leziuni complicate

• Cand aplicarea suturilor e imposibila

• Icterul hemolitic

• Chisturile

Tehnica operatorie:se practică laparatomia mediană superioară.Se abordă ligamentul

frenocolic,separăm,secționăm,ligaturăm vasele hilului lienal.În scopul de a micșora starea de
replețiune sanguină a splinei,se recomandă ligaturarea arterei lienală ,apoi vena,după care se
extirpează splina,efectuând hemostaza.În hipoconrul stâng se practică suplimentar o incizie mică
pentru a drena loja splinei.Plaga operatorid se sutureză strat cu strat.

235. Conţinutul „etajului” subperitoneal al bazinului. Comunicările cu alte regiuni.

Se află între peritoneu și fascia parietală pelviană, care acoperă m. Levator ani. În această
regiune la bărbați se află prostata , porțiunile pelviene ale ureterelor , extraperitoneale ale
vezicii urinare , ale rectului veziculelor seminale , porțiunile pelviene ale canalelor deferente și
ampulele lor .

La femei aici se găsesc aceleași porțiuni ale ureterelor , vizicii urinare și rectului ca și la
bărbați, colul uterin , porțiunea pelviană a vaginului . Organele situate în porțiunea
subperitoneală a bazinului mic sunt înconjurate de teci de țesut conjunctiv celular.

Arterele : iliacă internă- principala arteră , pornește de la a. Iliacă comună .

Ramurile parietale a a. Iliece interne : a. Iliolombară, a. Sacrale laterale .. a. Obturatorie. A.

Gluteala superioară , a. Gluteala inferioara .

Ramurile viscerale ale a. Iliece interne:

-a. Ombilicală

-a. Vezicală inf.

-a. Uterină
 -a. Rectală medie

-a. Vaginală

Venele: Ram. Parietale ale a. Iliece interne sunt insotite de una , mai des de 2 vene omonime.
Ramurile viscerale formează în jurul organelor plexuri venoase bine pronunțate.

Există plexul venos al vizicii urinare , al prostatei , al uterului , al vaginului si al intest. rect .

Nervii: Plexul sacral se află pe m. Piriform si este format de ram. Anter.ale nervilor spinali
IV,V lombari si I, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte musculare , n. Gluteus superior ,
inferiro , n, cutaneus femoris posterior , n ischiaticus., n rușinos .

Organele bazinului mic se enervează de la ganglionii sacrali ai trunchiului simăpatic de nervii

sacrali II,III,IV, care asigură enervația parasimpatică .

Spațiile celulare : Țesutul celular al b. Mic desparte organele aflate în el de pereții bazinului ,
înconjoară organele baznului , plasându-se între ele și tecile fasciale din jurul lor .

În porțiunile laterale ale bazinului mic , între foițele fasciei pelviene sunt situate spațiile laterale
de ț. celular.În țesutul celular al acestor spații se află vasele iliace comune și vasele iliace
interne , ganglionii limfatici , plexurile nervoase , ureterele canalelel deferente. Țesutul celular
însoțește vasele și nervii care se îndreaptă spre organele micului bazin , și în regiunile vecine ,
ca rezultat deci contribuie la răspândirea colecțiilor purulente difuzate în spațiile celulare
viscerale ale micului bazin , in regiunea fesiera prin orificiile supra/infrapiriform si apoi prin
traiectul nervului sciatic pe suprafata posterioara a femurului , prin canalul obturator în tesutul
celular al straturilor profunde ale suprafeței ant. A femurului .

Spatiul celular situat in jurul v. Urinare , consta din 2 spatii – prevezical/retrovezical

Spatiul retrocecal – intre intestinul rect cu fascia lui si osul sacral

Spațiul parametral – bazinul feminin , în jurul colului uterin si trece in țesutul celular inclus
între foițelșe ligamentului lat al uterului .

236. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal propriu-zis.
Căile de acces spre organele spațiului retroperitoneal (rinichi, uretere, drenarea în caz
de flegmon).
Procesele inflamatorii pot fi localizate între foile fasciale în diferite straturi ale țesutului
retroperitoneal. Etiologic, aceste procese pot fi primare (traume, leziuni tisulare în timpul
intervenției chirurgicale etc.) sau secundare (infecție de la un alt focar prin hematogen sau
contact).
Răspândirea procesului purulent în spațiile celulare indicate are o serie de caracteristici.
1. Nu numai că este afectată fibra din jurul organului corespunzător (capsula de grăsime),
dar rămâne posibilitatea scurgerilor de-a lungul foilor fasciale în spațiile celulare ale altor
organe aparținând aceluiași sistem anatomic. Deci, cu paranefrita, o răspândire
descendentă a procesului purulent este posibilă secvențial către țesutul peri-ureteric și peri-
vezicular; cu paracolită, este posibilă o răspândire în formă de U a întregului colon.
2. Un proces purulent în spațiul retroperitoneal, de regulă, nu depășește stratul
corespunzător, delimitat de foile fasciale (țesut retroperitoneal, peri-renal sau peri-colic).
3. Răspândirea puroiului este posibilă atât în direcția descendentă sub influența gravitației,
cât și în direcția ascendentă ca urmare a acțiunii de aspirație a diafragmei.
Căi de acces la rinichi și uretere:
Pentru descoperirea rinichilor și ureterelor mai frecvent sunt utilizate inciziile Fiodorov,
Bergmann-Israel
Incizia Fiodorov- începe de la punctul de iserție a coastei XII cu m. Erector spinae in
directie oblic transversala spre ombilic , pana la marginea laterala a. M . rect abdominal.
După secționarea straturilor superficiale ,se deplasează fibrele muschilor lați
abdominali.Apoi se secționează fascia transversală ,iar peritoneul împreună cu țesutul
celuloadipos se retrag anterior,descoperind fascia dură și fascia retrorenalis,care se
incizează parțial.Cu degetele se detașează capsula adipoasă de cea fibroasă,controlând
prezența arterelor accesorii,rinichiul se luxează în plagă.
Incizura bergmann-Israel – acces spre rinichi si ureter aproape pe tot parcursul lui . Incizia
începe la mijlocul coastei XII si e dusă oblic și inainte in directia crestei iliace ,
neajungand la ea cu 3-4 cm .După secționarea straturilor superficiale ,în planuri succesive
se deschid mușchii dorsal mare,oblic abdominal extern,dințat inferior posterior și oblic
abdominal intern.Peritoneul se va îndepărta înainte.nervul iliohipogastric-înapoi.Se
deschide capsula fascială și rinichiul se separă consecutiv de țesutul pararenal.

237. Canalul obturator – pereţii, conţinutul, sintopia elementelor vasculonervoase.

Importanța practică.

Canalul obturator (canalis obturatorius) e delimitat superior - de şanţul obturator al osului

pubian, inferior - de membrana obturatorie şi muşchii omonimi. Canalul are o direcţie oblică -
din exterior spre interior şi din posterior în anterior. Orificiul intern al canalului se deschide în
spaţiul celular prevezical sau în cel lateral al bazinului. Orificiul extern se proiectează cu 1,5
cm mai jos de ligamentul inghinal şi cu 2-2,5 cm mai lateral de tuberculul pubian. Lungimea
canalului obturator ajunge pînă la 3 cm. Prin canal trec vasele şi nervul omonim. Artera
obturatorie în canal sau la nivelul membranei obturatorii bifurcă în ramurile anterioară şi
posterioară. Ramura anterioară vascularizează muşchii aductori ai coapsei şi se anastomozează
cu artera circumflexă femurală medială. Ramura posterioară dă ramus acetabularis spre
ligamentul capului femural şi se îndreaptă pe suprafaţa posterioară a coapsei, unde se
anastomozează cu artera fesieră inferioară şi ramurile arterei circumflexe femurale mediale.
Ramurile nervului obturator (n. obturatorius) inervează muşchii aductori şi graţios (m. gratilis).

Prin pachetul vasculonevos ce trece prin canalul obturator poate sa se raspandeasca puroiul in
loja adductorilor. Prin anastomoza arterie obturatorii cu ramura ascendenta aarterei
circumflexe mediale puroiul poate sa se raspandeasca in loja ant a coapsei. Prin ramura
acetabulara a arterie obturatorii face anastomoza la nivelul articulatiei coxofemurale cu ramura
profunda a arterie fesiere superioare astfel puroiul poate difuza in regiunea fesierea si la
artiulatia coxofemurala ce va produce coxita.
238. Caracteristica „etajului” peritoneal în bazinului femenin. Noțiune de puncție a recesului
Duglas.
In etajul peritoneal in bazinul femenin La femei peritoneul trece de la vezica urinară pe fundul
uterului, posterior - pe toată suprafaţa intestinală a uterului şi parţial pe vagin (1-2 cm), apoi
pe peretele anterior al rectului. Deci în excavaţia micului bazin la femei se formează două
adîncituri: vezicouterină (excavatio vesicouterina) şi rectouterină (excavatio rectouterina) sau
spaţiul Douglas. La trecerea de pe uter pe rect peritoneul formează două plice laterale
(plicae rectouterinae), care se întind în direcţia anteroposterioară, ajungînd la sacru. In
excavaţia vezicouterină poate să se amplaseze omentul mare, în cel rectouterin - ansele
intestinului subţire. Întrucît excavaţia rectouterină e mai adîncă, în caz de traume şi inflamaţii
ea poate să acumuleze sînge, puroi, urină. în aceste cazuri porţiunea posterioară a fundului
de sac vaginal proeminează şi poate fi punctată transvaginal.

Puncția recesului Douglas:

Puncția cavităţii abdominale prin fundul de sac vaginal.

Indicații: cu scopul precizării diagnosticului, pentru evacuarea exsudatului.

Tehnica operatorie. Cu speculele vaginale se desfac pereţii vaginului şi cu pense „tire-balle”

se fixează buza posterioară a orificiului uterin.

Speculele vaginale se înlătură, colul uterin se deplasează în partea simfizei pubiene. Puncţia se
efectuează cu acul lung în mijlocul distanţei între vîrful porţiunii posterioare a fornixului
vaginal şi colul uterin. lntroducînd acul la o adâncime de 2-3 cm paralel cu axa pelviană, se
fixează o seringă de ac şi se aspiră conținutul. Dacă nu este conţinut, acul se scoate puţin şi se
mişcă într-o parte. Acul se introduce lent, concomitent aspirând conţinutul.

239. Pachetul vasculonervos pudend, canalul pudendal – limitele, importanţa practică.

Anestezia pudentală, indicații, tehnica executării.

Pachetul vasculonervos pudendal intern iese din bazinul mic prin orificiul infrapiriform la marginea lui
internă şi, înconjurînd ligamentul sacrospinal, prin orificiul sciatic mic, iarăşi pătrunde în cavitatea
bazinului mic. Pe peretele extern al fosei ischiorectale, prezentat de obturatorul intern şi fascia lui, pachetul
vasculonervos trece prin canalul ruşinos (canalis pudendalis - Alcok), format din duplicatura fasciei
obturatorului intern.

Concret, blocajul pudendal este o alternativă mai simplă a anesteziei epidurale, al cărei efect se instalează
în decurs de două-trei minute și care este folosit atât ca mijloc de blocare a receptorilor dureroși, cât și ca
soluție terapeutică de urgență în anumite situații.

Blocajul pudendal vine să rezolve cele mai intense senzații dureroase din timpul nașterii, respectiv în faza
finală, când fătul trece printre oasele bazinului, pe canalul vaginal și urmează expulzia fetală. Etapa nu
durează mult, dar este extrem de intensă și pentru mamă, și pentru bebeluș, și pentru medic.

Blocajul pudendal se realizează imediat și presupune simpla injectare de anestezic local în peretele vaginal,
de o parte și de alta. Efectul anesteziei este imediat, aceasta blocând capacitatea de transmitere a
impulsului nervos pe nervul pudendal (cunoscut și sub numele de nervul rușinos).

Indicații:
Ameliorează durerea din jurul vaginului și rectului, pe măsură ce bebelușul coboară pe canalul de naștere.

De asemenea, este util chiar înainte de o epiziotomie.

Lidocaina este de obicei preferată pentru un bloc pudendal, deoarece are o durată mai lungă decât
cloroprocaina, care durează de obicei mai puțin de o oră.

240. Trunchiul simpatic şi plexurile neurale vegetative în spaţiul retroperitoneal.

Noțiune de simpatectomie.

Trunchiul simpatic pătrunde în spaţiul retroperitoneal din mediastinul posterior prin fisuri ale
diafragmului. Ganglionii lombari ai trunchiului inferior de linia terminalis trec în ganglioni sacrali.
Trunchiul simpatic conţine 2 -7 ganglioni cu o formă alungită. Ganglionii comunică între ei, cît şi cu
cei contralaterali, şi cu plexurile simpatice aortice. Trunchiul simpatic e situat pe marginea medială a
muşchiului marele psoas într-o duplicătură a fasciei endoabdominale. Trunchiul drept anterior e
acoperit de vena cavă inferioară şi ganglionii limfatici postcavali. Cel stîng e situat lîngă aortă, iar
anterior sînt situaţi ganglionii limfatici paraaortici. Ambele trunchiuri din partea anterioară sînt în
raport cu venele lombare, cu ţesutul adipos şi vasele pediculilor renali.

Plexurile nervoase vegetative ale spaţiului retroperitoneal sînt prezentate de plexurile celiac (solar),
ale arterelor mezenterice superioară, inferioară, renale şi plexurile aortic abdominal şi hipogastric
superior. La formarea acestor plexuri participă n. splanchnicus major din ganglionii VI-IX ai
trunchiului simpatic şi n. splanchnicus minor - din ganglionii X-XI. Mai participă şi ramuri ale
nervilor vag, pelvieni şi sacrali splanhnici. Plexurile indicate sînt situate pe peretele anterolateral al
aortei. Cel mai mare plex e cel celiac, situat în jurul trunchiului celiac. Plexul cînd dispune de o
structură compactă e prezentat de doi ganglioni semilunari cu dimensiuni sporite (gangll.
semilunaria), ei încercuiesc artera celiacă. O prelungire a plexului celiac prezintă plexul aortic
abdominal, iar mai jos - plexul hipogastric superior, situat pe bifurcaţia aortei. Alte plexuri slnt
situate în jurul vaselor respective. Toate plexurile vegetative sint strîns legate între ele, de aceea
divizarea lor în părţi separate e condiţională. Ele inervează organele cavităţii abdominale, ale
spaţiului retroperitoneal şi, parţial, ale bazinului.

Simpatectomia lombara reprezinta interventia prin care se extirpa lantul simpatic lombar (sectiune
cu excizia a doi sau mai multi ganglioni). R. Fontaine precizeaza nivelurile la care se realizeaza
diversele simpatectomii: simpatectomia dorsolombara T11 – L3, lombara inalta L1 – L4, lombara
joasa L2 – L4, interlombosascrata (2). Principiile interventiei sunt:

simpatectomia lombara intrerupe calea reflexelor vasoconstrinctoare cu punct de plecare in centrii

vasomotori centrali determinand vasodilatatie paralitica a membrului inferior respectiv;
simpatectomia este cea mai veche operatie hiperemianta; pentru realizarea acestui scop este necesara
nu numai intreruperea lantului simpatic, ci extirparea lui aproape in intregime;

intrerupe calea reflexelor dureroase nociceptive din focarul lezional periferic si modifica troficitatea
membrelor inferioare printr-o irigatie si oxigenare mai buna.
241. Spațiul parametral. Raportul ureterului cu a. uterină, importanța practică.

Colecțiile purulente fuzate din spațiul celular parametral se răspîndesc cel mai des pe 2 căi:

1) pe calea ligamentului rotund al uterului înspre orifiuciul inghinal profund și de aici înspre
peretele abdominal anterior.

2) spre fosa iliacă, de aici de-a lungul spațiului celular retroperitoneal înspre rinichi. La fel
colecțiile purulente se pot răspîndi spre cavitatea organelor pelviene sau a regiunii fesieră,
regiunea anterioară a coapsei.

Raportul dintre artera uterina si ureter este foarte important in interventiile chirurgicale, avind
doua intersectii. Artera uterina isi are originea din pereteleanteriot al arterei iliace interne si se
situeaza pe peretele bazinului sub fascia pelvina de unde ea trece prin ligamentul rotund al
uterului la partea laterala a cestuia dindu-i ramuri vaginale, ovariene si tubare, la nivelul
intrarii ureterului in bazin la bifurcatia arterei iliace comune se situeaza anterior de artera ilica
interna si de originea a. uterine (prima intersectie), a doua intersectie are loc la nivelul bazei
ligamentului lat al uterului, unde ureerul e situat deja posterior de artera uterina (a doua
intersectie mai importanta din punct de vedere clinic), la 3-4 cm distal de vagin.

Infectiile purulente din spatiul celuloadipos parametral difuzeaza in special in doua directii de baza:

1. pe traiectul ligamentului rotund al uterului in directia inelului intern al canalului inghinal de

unde urca pe peretele abdomenal anterior;

2. prin fosa iliaca prin tes. cel. retroperitoneal pina la rinichi;

3. lateral comunica cu fosaischiorectala, puroiul migrind catre cavitatea gluteala.

242. Topografia ureterelor în bazinul masculin și feminin. Importanța clinică.

Ureterele

Au 2 părţi: abdominală şi pelviană. Pe parcursul lor dilatări şi îngustări.

Stricturi sînt trei:

1 La nivelul trecerii bazinetului în ureter,

2 La nivelul trecerii ureterelor în bazin (linia terminală sau intersectarea vaselor iliace),

3 Perforarea de către ureter a peretelui vezicii urinare.

Proiecţia: din anterior:

la nivelul ombilicului pe marginea externă a m. rect abdominal;

din posterior :

linia verticală care uneşte procesele transversale.

Ureterul este înconjurat de ţesut celular şi capsulă fascială ca şi rinichiul. Mai jos de
mijlocul m.psoas intersectează vasele testiculare din posterior. Ajungând la nivelul liniei
terminale ureterul intersectează vasele iliace din anterior: din dreapta- artera iliacă externă,
iar din stînga – artera iliacă comună.

Ureterul are 2 parti (abdominala si pelvina), 2 curburi în plan frontal (juxtarenala si

pelvina), o curbura în plan sagital (marginala), 3 ingustari (la colul ureteral, la flexura
marginala și intravezicala) și 2 dilatatii (abdominala si pelvina).

Raporturi

1.Partea abdominala:

* a.anterior: vasele testiculare sau ovariene; ureterul drept vine în raport anterior cu fascia
retrocolica dreapta,duodenul descendent, rădăcina mezenterului, vasele ileocolice; ureterul
sting vine în raport anterior cu fascia retrocolica stanga, mezosigmoidul și recesul
intersigmoidian;

* b.posterior: nervul genito-femural;

* c.medial:ureterul drept vine in raport cu vena cava inferioara; ureterul sting vine în raport
cu duodenul ascendent, arcul vascular Treitz, aorta si vena mezenterica inferioara;

* d.lateral: polul inferior al rinichiului, colonul ascendent sau descendent;

2.Partea pelvina

* a.la barbat:

lateral-vasele iliace interne, artera ombilicala, artera obturatoare, nervul obturator, muschiul
obturator intern și muschiul ridicator anal;

medial-rectul;

* b.la femeie: ureterul participala delimitarea fosei ovariene; el are raporturi cu marginea
posterioara a ovarului; ureterul intra în baza ligamentului lat al uterului unde este incrucisat
de artera uterina(supero-lateral de colul uterului).
243. Anatomia clinică a rinichilor. Particularităţi anatomotopografice ale vascularizaţiei
rinichiului (extra şi intraorganice). Noțiune de nefrectomie

Rinichiul reprezinata cel mai mare organ al spatiului retroperitoneal.Organ par cu lungimea
de 10-12 cm,latimea-5-6,grosimea de 3-4 cm,greutatea de 120-160g.Rinichiul are 3 capsule
:fibroasa,adipoasa (paranefrunul),fasciala(fascia pre si retrorenala). La rinichi
distingem:extremitatea superioara si inferioara,marginea laterala si medial (la mijlocul careia
se afla hilul renal),suprafata posterioara si anterioara.

Scheletotopia : rinichii sunt situati la nivelul vertebrelor TXII si LI-LII.Extremitatea

rinichiului sting atinge coasta XI iar cea a celui drept se proiecteaza in spatiul intercostal
XI,deci rinichiul drept e mai jos decit stingul.Hilul renal sting se proiecteaza la nivelul LI,iar
cel drept la nivelul discului intervetebral LI –LII.Proiectia hilului renal pe peretele anterior si
posterior al abdomenului se numeste punct renal.

Holotopia: rinichiul este situate in loja renala carea are 2 portiuni :superioara si
inferioara.Portiunea superioara a lojei e formata de portiunea lombara a
diafragmului.Portiunea inferioara a lojei e formata de o infundatura formata medial de
m.patrat lombar iar lateral de m.psoas mare,iar posterior loja e tapetata de un strat subtire de
tesut adipos retroperitoneal.

Vascularizatia rinichilor are loc prin intermediul arterei renale.Artera renala stinga trece
posterior de coada pancreasului,iar artera renala dreapta este mai lunga si trece posterior de
vena cava inferioara.Ajungind la hilul rinichiului deobicei arterele renale se impart in 2
ramuri.Apoi fiecare se subimparte in ramuri astfel incit ramurile anterioare vascularizeaza o
mare parte a parenchimului rinichiului iar cele posterioare vascularizeaza mai putin
parenchim.Astfel daca rinichiul este sectionat cu 1 cm posterior de margnea lateral in sectiune
frontal atunci hemoragia va fi cu mult mai putina.La fel rinichul mai primeste si alte ramuri
de la aorta care mai ales emerg spre polul rinichiului mai ales acle inferior ,acest fapt este
foarte important in ligaturarea arterelor in timpul operatiilor pe rinichi.Daca sunt ligaturate
doar arterele renale atunci asta nu poate fi indeajuns pentru a opri hemoragia.

Nefrectomia - rezectia si suturarea rinichiului,

1) Rinichiul se izolează minuţios de capsula adipoasă.

2) In caz de aderenţe, ele se secţionează între două pense.
3) Separarea elementelor pediculului renal începe cu ureterul , care se
secţionează şi se ligaturează la limita dintre treimea superioară şi cea
inferioară.
 4) Bontul ureterului se prelucrează cu tinctură de iod şi se acoperă cu ţesuturi
adiacente. Se izolează pediculul vascular al rinichiului şi se aplică două ligaturi.
5) Distal de ligaturi, mai aproape de hilul rinichiului, se aplică pe vase o pensă
hemostatică şi se secţionează pediculul renal.
6) Se scoate pensa şi se efectuează o hemostază minuţioasă.
7) De menţionat că deseori pot fi întâlnite artere renale accesorii, ce pornesc de la
artera renală de bază sau de la aortă, avînd direcţia spre poli. Dacă astfel de
arteră nu va fi descoperită la timp, lezarea ei poate provoca o hemoragie
considerabilă.
8) Drenurile se vor introduce în loja renală şi la nivelul bontului ureterului, apoi rana
se va sutura.

244. Anatomia clinică a canalului vertebral și a măduvei spinării. Blocajul epidural.

Canalul vertebral e limita de fata posterioara a vertebrelor,discurile intervertebrale,ligamentul

longitudinal posterior si arcurile vertebrelor cu ligamentele galbene.

El protejeaza maduva spinarii de leziuni.Suprafata de sectiunie este in medie de 2.5 cm patrati,fiind

mai larga in regiunea lombara(3.5 cm).Locul de iesire din canalul vertebral al vaselor si nervilor sunt
incizurile vertebrale.Prelungirea canalului vertebral in segmentul sacral –canalis sacralis.Canalu sacral
se deschide inferior cu hiatus sacralis care este limitat lateral de 2 proeminente-cornua sacralia.Fiecare
vertebra are 3 puncte de osificare:1 in corp,2 in arcul vertebral.Daca se formeaza fanta intre arc si
corp-spodiloliza,daca este o fisura intre ambele jumatati ale arcurilor-spina bifida.

Măduva spinării

MS se localizeaza in canalul vertebral, fiind continuarea trunchiului cerebral de la foramen magnum

pina la L2-L3 (conul medular). Lungimea medie de 45 cm. Vârful conului medular se continuă cu
filum terminale, care formează coada de cal. Are formă de cordon cilindric ușor turtit, între peretele
osos și măduvă se află trei membrane care asigură protecția și nutriția Filum terminale are două
segmente: - superior: înconjurat de dura mater; - inferior: perforează dura mater. Măduva spinării
urmează toate curburile coloanei vertebrale, ocupă 2/3 superioare ale canalului vertebral, restul fiind
ocupat de filum terminale. Măduva spinării prezintă două regiuni:

- intumescența cervicală: își au originea nervii plexului brahial;

- intumescența lombosacrală: pleacă nervii plexului lombar și sacral.

Măduva spinării are o structură segmentară, ce poate fi identificată la exterior după rădăcinile nervilor
spinali, iar în interior după neuromere. Pe măduva spinării se disting 31 de segmente medulare. Un
segment este alcătuit din substanța albă și cenușie, care împreună cu rădăcinile anterioare și
posterioare, formează o pereche de nervi spinali.

Măduva spinării este alcătuită din cinci porțiuni:

- cervicală: constituită din 8 neuromere;

- toracală: constituită din 12 segmente;

- lombară: formată din 5 segmente lombare;

- sacrală: 5 segmente sacrale;

- coccigiană: constituită din 1-2 segmente coccigiene.

Pe suprafața măduvei deosebim șanțuri longitudinale care delimitează fețele și cordoanele medulare.
Fața anterioară prezintă pe linia mediană fisura mediană anterioară, unde se află comisura albă
anterioară, prin care trec vasele spinale anterioare. Fața posterioară prezintă pe linia mediană șanțul
median posterior, de la care pleacă septul median posterior. Pe fețele laterale se află șanțul lateral
anterior și posterior.

Între șanțul lateral posterior ți șanțul median posterior se află șanțul intermediar posterior, care separă
fasciculul Golf (gracilis) și Burdach (cuneat).

Anestezia epidurala este cea mai frecvent intalnita metoda de ameliorare a durerii in timpul
travaliului. Mai mult de 50% dintre femei solicita anestezia epidurala inainte sa nasca.

Spatiu epidural in norma se localizeaza la o distanta se 4 cm de piele, in 80% de cazuri intre

3-6 cm.

In dependenta de tehnica de efectuare aleasa se alege acul cu care se va efectua anestezia:

unimomentana- acul Krouford, pentru prolongata acul Tuohy. Pozitia pacientului variaza in
dependenta de regiunea in care se efect. aneetezia. Poz. in decubit lateral (reg. lombara si
toracala), sezinda (lombar, toracal, cervical), inclinat (face acces catre regiunea caudala).

Indicatii:
● Anestezie generala, in cazul unor interventii chirurgicale (sectiunea cezareana);
● Anestezie adaugatoare celei generare ce permite minimalizarea opiatilor in perioada
postoperatorie
● Ameliorarea unor algii spinale (traumatisme ale CV cind medicaentele nu mai ajuta);
● Anestezie locala, in absenta unei interventii chirrgicare (nasteri).

Ce este anestezia epidurala?

Anestezia epidurala este o anestezie care blocheaza durerea in anumite zone ale corpului. Scopul
acesteia este de a ameliora durerea sau de a o bloca, mai degraba decat a anestezia o zona – situatie
care duce la lipsa totala a senzatiilor.

Epidurala blocheaza impulsurile nervoase provenite din segmentele inferioare ale coloanei vertebrale.
Medicamentele implicate in anestezia epidurala se incadreaza intr-o clasa de medicamente numite
anestezice locale, cum ar fi bupivacaina, cloroprocaina sau lidocaina.

Acestea sunt adesea administrate in combinatii cu opioide sau narcotice, in scpoul reducerii dozei
necesare de anestezic local. In acest mod durerea este ameliorata, iar consecinele sunt minime.

Aceste medicamente pot fi utilizate in combinatie cu epinefrina, fentanil, morfina sau clonidina pentru
a prelungi efectul anesteziei epidurale sau pentru a stabiliza tensiunea sanguina a mamei.

Cum se face anestezia epidurala?

Inainte sa debuteze travaliul, mamei i se vor administra fluide pe cale intravenoasa si inainte sa
inceapa procedura in se va monta epidurala. Pe parcursul travaliului si al nasterii, femeia insarcianta
va primi 1-2 litri de lichide pe cale intravenoasa.

Un medic anestezist, obstetrician sau asistenta vor administra epidurala. Vi se va cere sa va asezati pe
un pat si sa va ghemuiti intr-o parte. Aceasta pozitie este esentiala pentru prevenirea problemelor si
cresterea eficientei epiduralei.

Se va folosi o solutie antiseptica pentru a curata zona din spate a taliei si pentru a minimiza riscul
infectiei. Apoi o zona mica de la nivelul saptelui va fi amortita local cu un anestezic. Se va introduce
un ac in zona amortita din jurul maduvei spinarii in partea inferioara a spatelui.

Acul va fi introdus printr-un tub sau cateter in spatiul epidural. Apoi acul este indepartat cu grija
lasandu-se cateterul pe loc pentru a se putea furniza cu usurinta diverse medicamente prin acesta.

Tipurile de anestezie epidurala

In prezent, sunt folosite doua tipuri esentiale de anestezie epidurala. Dozele si combinatiile de
medicamente pot fi diferite de la un spital al altul. Puteti intreba medicul care va face anestezia
epidurala despre:

– epidurala obisnuita – dupa ce este fixat cateterul, o combinatie de substante narcotice si anestezice
vor fi administrate prin anestezie prin injectii periodice in spatiul epidural. Un narcotic, cum ar fi
fentanil sau morfina va fi administrat pentru a inlocui dozele ridicate de bupivacaina, cloroprocaina
sau lidocaina. In acest mod se vor reduce posibilele efecte adverse ale anesteziei.

– epidurala combinata spinala – o doza initiala de narcotic, anestezic sau o combinatie dintre cele doua
este injectata sub membrana exterioara care acopera maduva spinarii si in interior, prin spatiul
epidural aceasta este zona intratecala. Anestezistul va introduce acul in spatiul epidural printr-un
cateter mic, apoi va retrage acul dar va lasa local, cateterul.

Anestezia epidurala spinala ar trebui sa amelioreze durerea timp de 4-8 ore.

245. Limitele şi triunghiurile perineului, stratigrafia (etajul inferior al pelvisului).

Perineul la om este spatiul dintre anus si scrot la bărbați și între anus și vulva la femele. Perineul este
regiunea corpului dintre simfiza pubiană (arc pubian) și coccisul ( osul cozii), inclusiv corpul perineal
și structurile înconjurătoare. Există o oarecare variabilitate în modul în care sunt definite limitele.
Zona perianală ( peri- și anală ) este un subset al perineului.

Perineul este în general definit ca regiunea de suprafață atât la bărbați, cât și la femei, între simfiza
pubiană și coccis . Perineul se află sub diafragma pelviană și între picioare. Este o zonă în formă de
diamant care include anusul și, la femele, vaginul . Definiția sa variază: se poate referi doar la
structurile superficiale din această regiune sau poate fi utilizată pentru a include atât structuri
superficiale, cât și structuri profunde. Perineul corespunde ieșirii pelvisului .

O linie trasată pe suprafața care leagă tuberozitățile ischiale împarte spațiul în două triunghiuri:

Ø Triunghiul urogenital anterior , conține penis (bărbați) sau vagin (femei)

Ø Triunghiul anal posterior care conține anusul

Se poate spune că limitele anatomice formale ale perineului sunt:

Ø în față: arcul pubian și ligamentul arcuat al pubisului

Ø în spate: vârful coccisului

Ø pe fiecare parte: a ramusul inferioară a pubisului și tuberozității ischiatice , și ligamentul

sacrotuberous

Ø superior: podea pelviană

Ø inferior: piele și fascia

 Perineul delimiteaza iesirea din cavitatea bazinului, fiind peretele inferior. In chirurgie cavitatea
bazinului e delimitata anterior de ramurile inferioare a pubisului si ischiadicului, lateral tuberculii
ischiadici si ligamentele sacrotuberale, posterior de sacru si coccis. Superior de fascia diafragmala
superioara si inferior de piele, limita laterala coincide cu plica inghinala. Forma perineului este
romboida delimitata de ramurile ischiadice, posterior marginile m. gluateal mare. Linia ce uneste
tuberozitatile ischialice (linia intertuberala), delimiteaza rombul in doua triunghiuri, sau regiuni
urogenitaza si regiunea (triungiul) anal.

Anatomia chirurgicală a triunghiului urogenital, limitele, stratigrafia.

Triungiul urogenital anterior a delimitat de unghiul format de ramurile inferioare a pubisului, iar
posterior de linia ce uneste tuberculile ischiadice. Lateral de ramurile pubisului si ischiadicului. Prin
diafragmul urogenital la femei trece uretra si vaginul, la barbati doar uretra.

Stratigrafia:

1) Pielea mai subtire in regiunea mediala di se ingroasa mai lateral, este pieloasa si contine
multe glande sudoripare si sebacee.

2) Tesutul subcutanat si fascia suerficiala este mai bine dezvoltat in triunghiul posterior, la
femei participind la formarea labiilor mari. Aici trec a.v.n. pudend, a.v.n. perineali, n.
genitofemural, n. ilioinghinal.

3) Fascia proprie este redata de o aponeuroza care acopera muschii situati mai profund,
acesti muschi sunt 3, formind de fiecare parte un triunghi dreptunghic (lat-ischiocavernos,
inferior-transvers al perineului, medial-bulbospongios), prin urmare sub fascia proprie la
barbat se gasesc corpul cavernos al penisului si uretrei, la fel si bulbul uretrei cu muschii
ce-i acopera. La femei se localizeaza corpul cavernos al clitorisului, bulbul vestibulului,
uretra.

4) Fascia profunda a diafragmului urogenital, care acopera m. transvers profund al

perineului. Centrul liniei biischiadice se uneste cu marginea anterioara a sfincterului anal
intern, formind centrul tendinos al perineului. Aici se asla doua glande a portiunii bulbare
a uretre (glandele Kupfer), ductere excretoare se deschid in portiunea bulbara a uretrei.

246. Anatomia topografică a intestinului rect – raportul cu peritoneul, vascularizaţia,

inervaţia, refluxul venos. Noțiune de hemoroidectomie.
247. Spaţiile celulare ale planşeului pelvin, căile de răspândire a infecţiilor purulente.
Tipurile de paraproctita după localizare.

248. Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului. Colecțiile purulente ale fosei
ischiorectale.

249. Triunghiul lombar Petit şi patrulaterul (tetragonul) lombar Grynfelt-Lesghaft-

Krause. Limite, însemnătatea practică.

246. Anatomia topografică a intestinului rect – raportul cu peritoneul,

vascularizaţia, inervaţia, refluxul venos. Noțiune de hemoroidectomie.
Intestinul recteste segmentul terminal al tubului digestiv cu traiectul din

valva iliocecală pînă la orificiul anal. La intestinul rect (colon) deosebim următoarele
porţiuni: cecul cu apendicele vermiform colonul ascendent , colonul transvers ,
colonul descendent , colon sigmoid şi rectul .

Vascularizatia intestinului rect e asigurată de două vase magistrale ce pornesc din

aorta abdominală - arterele mezenterice superioară şi inferioară De la artera
mezenterică superioară se separă artera ileocolică A doua ramură de la artera
mezenterică superioară îndreptată spre colon e artera colică dreaptă . La rîndul său,
ea se divizează în: ramura descendentă care se anastomozează cu cea ascendentă
de la artera ileocolică şi cea ascendentă care se anastomozează cu ramura
descendentă a arterei colice medii .Ramurile secundare ale arterei colice medii
vascularizează colonul transvers pînă la flexura colică stîngă.

Sistemul venos al intestinului rect e format de venele care însoţesc arterele omonime
şi ramurile lor. Ramurile venoase se unesc formînd afluenţi pentru venele
mezenterice superioară şi inferioară. Paralel cu cele menţionate, sîngele venos din
colonul transvers se varsă în sistemul venelor mezenterice superioară şi inferioară,
apoi în sistemul venei porte. La nivelul ariei veneirectale superioare, ramurile ei se
unesc cu cele rectale medii, formînd anastomoze intraparietale portocavale.

Sursele inervaţiei simpatice ale colonului sînt plexurile: mezenteric superior şi

inferior, aortic abdominal , hipogastric superior şi inferior.

Inervaţia parasimpatică e realizată de ramurile nervilor vagi şi splanhnici pelvini (nn.

splanchnici pelvini).

Hemoroidectomie
Hemoroidectomia este interventia chirurgicala care presupune indepartarea
hemoroizilor interni sau externi care sunt extensivi sau severi. Aceasta interventie
este cea mai eficienta in cazul hemoroizilor, in ciuda faptului ca este asociata cu cea
mai mare rata a complicatiilor.

247.Spaţiile celulare ale planşeului pelvin, căile de răspândire a

infecţiilor purulente. Tipurile de paraproctita după localizare.
Ţesutul celular însoţeşte vasele şi nervii care se îndreaptăspre organele micului
bazin şi în regiunile vecine, ceea ce contribuie la răspîndirea colecţiilor purulente
fuzate în spaţiile celulare viscerale ale organelor bazinului mic, în regiunea fesieră
prin orificiile supra- şi infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi nervilor gluteali superiori şi
inferiori) şi apoi prin traiectul nervului sciatic pe suprafaţa posterioară a femurului,
prin canalul obturator în ţesutul celular al straturilor profunde ale suprafeţei
anterioare a femurului.

Paraproctita este o boală caracterizată prin inflamația rectului. De regulă, este

cauzată de o infecție, care este posibilă prin lumenul anusului. Un tip caracteristic de
infecție provine de la suprafața ganglionilor analiți direct în țesut.

Paraproctita sub orice formă este capabilă să provoace multă suferintă unei
persoane.

v Tipuri-ilio-rectal

v Paraproctita necrotică

v Paraproctită acută

v Paraproctită cronică

248.Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului. Colecțiile

purulente ale fosei ischiorectale.
Etajul subcutanat al pelvisului conţine porţiunea terminal a rectului,fosa ischio-
rectală,porţiuni ale organelor sistemului urinar.Conţine de obicei o cantitate mare de
ţesut grăsos.În acest ţesut este situate ligamentul fundiform al penisului.Înapoia sa şi
acoperit de el este situate ligamentul suspensor al penisului la barbat,sau al
clitorusului la femei.Etajul subcutanat conţine în grosimea sa şi elemente vasculo-
nervoase superficiale de calibru redus.Limfaticele sunt drenate de nodurile inghinale
superficiale,nervii sunt ramuri terminale din ilioinghinal,iliohipogastric şi
genitofemural.

Fosa ischiorectalăeste spațiul în formă de pană umplut cu grăsime situat lateral de

canalul anal și inferior diafragmei pelvine. Are o formă oarecum prismatică, cu baza
îndreptată spre suprafața perineului și vârful său la linia de întâlnire a obturatorului și
a fasciilor anale.Fosa ischiorectală comunică lateral cu spatial celuloadipos
parametral ,astfel colecţiile purulente migrează spre regiunea gluteală.

249..Triunghiul lombar Petit şi patrulaterul (tetragonul) lombar Grynfelt-

Lesghaft-Krause. Însemnătatea practică.

Importanţa-în acest spaţiu este locul de proiecţie a pachetului

vasculonervos subcostal.

250..Anatomia clinică a vezicii urinare, malformațiunile vezicii urinare.

Căile de difuzare a infiltraţiilor urinare în leziunile vezicii urinare.
Vezica urinară este situată la maturi în excavaţia bazinului mic.Ea este formată din
vîrf,fund,corp,col. Vîrful ei se află posterior de simfiza pubiană şi mai sus de
marginile ei proeminează numai în caz de umplere.Vezica urinară este aşezată în
loja vezicală.Menţinerea vezicii în lojă se datorează susţinerii de către perineu .

Malformaţiile urinare se intalnesc la orice vîrstă. Ele sunt cauzate de proliferarea

anormala a agentilor patogeni (bacterii, fungi sau virusuri) in aparatul urinar. Femeile
pot dezvolta in mod frecvent infectii urinare si fara a avea malformatii sau alte
probleme renale. Si asta pentru ca uretra la femei este foarte scurta fata de cea a
barbatilor. De asemenea, la femei orificiul uretral se afla in vecinatatea orificiului
vaginal si a celui anal, asa ca prezenta bacteriilor si a fungilor in aceste zone face
posibila trecerea microorganismelor in uretra.

Leziunea vezicii urinare poate fi deschisă și închisă. Hematuria (terminală sau totală)
este semnul cel mai frecvent și cel mai timpuriu al rupturii extraperitoneale și
intraperitoneale a vezicii urinare. În afară de hematurie, există durere în abdomenul
inferior, urinare afectată (urgențe infertile frecvente sau eliberarea unei cantități mici
de urină cu sânge sau sânge pur), semne de urină care curge în peribubilitate și
țesutul pelvin sau în cavitatea abdominală, pot exista semne de peritonită, șoc.
Atunci când se face un diagnostic, o anamneză ajută (natura leziunii, localizarea
acesteia), cu o fractură concomitentă a oaselor pelvine, diagnosticul este fără
îndoială. Diagnosticul diferențial se realizează cu o leziune a organelor abdominale.

251..Anatomia topografică a paranefronului – limitele, conţinutul.

Comunicările paranefronului
Sub fascia retrorenală se găseşte al II strat celular – paranefron care înconjoară
rinichiul şi ureterele. Acoperă rinichiul din toate părţile uniform şi inferior se
prelungeşte cu spatiul parauretral.Spaţiul celular din această regiune se prelungește
până la vezica urinară. Fiecare om are circa 2 milioane de nefroni unde se formează
urina. Nefronul este alcătuit din capsula renala Corpusculum renis și un aparat
tubular Tubuli. În corpusculii renali se află Glomerulusul (împletitura de capilare)
unde se produce filtrarea urinei primare. Urina primară părăsește corpusculul renal,
ajungând în porțiunea tubului proximal.

Comunicări-cu spatiul parauretral,cu capsula fibroasă şi fascială a rinichiului.

252.Topografia stratului de ţesut adipos retroperitoneal paracolon,

limitele, conţinutul, căile de difuzare a colecţiilor purulente.
Spaţiul retroperitoneal e situat posterior de porţiunea posterioară a peritoneului
parietalşi fascia endoabdominală.

Contine: *Rinichii cu aparatul excretor supravezical

*Glandele suprarenale

*Vasele mari (Aorta si Vena Cava inferioara)

*Partea descendenta si inferioara a duodenului

*Pancresul

*Ductul toracic

Straturile ţesutului adipos retroperitoneal.

Imediat după fascia endoabdominală (urmărind din partea posterioară) se află primul
strat de ţesut adipos retroperitoneal.

Acest strat comunică liber cu ţesutul adipos al bazinului mic, în special cu spaţiul
adipos retrorectal. Anterior de acest ţesut adipos e situată fascia refroperitoneală .
Ea începe de la fascia endoabdominală şi peritoneul parietal în regiunea marginii
laterale a canalului lateral al cavităţii abdominale.

Fascia retroperitoneală se îndreaptă medial şi respectiv lingă marginea laterală a

rinichiului (ureterului) se divizează în două lamele:

Fasciaprerenalis (preureterica) şi fascia retrorenalis (retroureterica).

Anterior de fasciile retroperitoneală, prerenală şi preureterică'e situat următorul strat

de ţesut adipos-paracolon. Paracolonul anterior e delimitat de fascia retrocolică
.Această fascie apare în timpul dezvoltării intrauterine a colonului ca urmare a
transformării mezoului colonului (a porţiunii lui ascendente sau descendente).

Caile de difuzare a infectiilor purulente:

1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;

2.superior:spatiul subdiafragmatic;

3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;

4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;

5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul.

253.Anatomia topografică a canalului vertebral. Argumentarea anatomo-

clinică a puncției lombare.
Canalul vertebral (canalis vertebralis) e limitat de faţa posterioară a vertebrelor,
discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal posterior şi arcurile vertebrelor cu
ligamentele galbene.

El protejează măduva spinării de leziuni.

Canalul vertebral conţine meningele spinale,măduva spinării şi rădăcinile nervilor

spinali.Meningele spinal este reprezenat de 3 membrane(dura mater,arahnoida,pia
mater).Canalul vertebral ,rezultat prin suprapunerea găurilor vertebrale,se continuă
în sus cu cavitatea craniană,iar în jos se deschide prin hiatul sacrat.
Puncţia lombară
Indicaţii. Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului
cefalorahidian, permeabilitatea spaţiului subrahidian, a administra soluţia
medicamentoasă (antibiotice, antiseptice), cu scop de anestezie.

Poziţia bolnavului - culcat pe flanc, cu membrele inferioare flexate în articulaţiile

coxală şi a genunchiului, cu capul flexat maxim spre genunchi.

Anestezia - locală infiltrativă strat cu strat cu soluţie de novocaină de 0,5% (5 ml).

Tehnica operatorie. Se trasează o linie cu tinctură de iod care trece prin punctele

superioare ale crestelor iliace. Această linie traversează, de obicei, coloana

vertebrală la nivelul apofizei spinoase a vertebrei L4. S-a constatat că la adulţi
măduva spinării se term ină la nivelul vertebrei L2, deci puncţia se efectuează între
vertebrele L3-4 sau L4-5.

Dacă puncţia se efectuează cu scop terapeutic sau de anestezie, se elimină în

prealabil cantitatea adecvată de lichid cefalorahidian.

254. Spațiile celulare prevezicale. Limite și importanța practică

Spaţiul prevezical - anterior de vezica urinară sînt 2 spaţii: prevezical şi
preperitoneal, aceasta din cauza că este o fascie prevezicală, care acoperă partea
anterioară a vezicii urinare are o formă de triunghi şi între fascia transversa a
abdomenului şi fascia prevezicală – spaţiul prevezical, iar între fascia prevezicală şi
peritoneu – spaţiul preperitoneal. Din părţile laterale acest spaţiu trece în spaţium
paravezicale.Vîrful vezicii este orientat anterior, în partea superioară fiind unit cu
plica ombilicală mediană. Părţile superioară şi posterioară ale vezicii sînt învecinate
cu ansele intestinului subţire, separate de peritoneu şi de tesut celular, peretele
anterior - cu simfiza pubiană şi ramurile superioare ale oaselor pubiene.Intre ele se
află spatiul de ţesut celular prevezical cu fasciile.

255. Fosa ischiorectală și abcesul pararectal. Comunicările și calea de

acces
Fosa ischioanală (denumită anterior fosa ischiorectală) este spațiul în formă de pană
umplut cu grăsime situat lateral de canalul anal și inferior de diafragma pelvina. Are
o formă oarecum prismatică, cu baza îndreptată spre suprafața perineului și vârful
său la linia de întâlnire a obturatorului și a fasciilor anale.Spaţiul celular al etajului
inferior este reprezentat de fosa ischiorectală, ce poate cominica cu etajul mediu în
cazul distrugerii învelişului fascial al m.levator ani (în proces purulent), şi pe traectcu
vena pudenta interna prin foramen ischiaticus minor cu etajul mediu.
Abcesul poate fi localizat oriunde in jurul rectului si poate fi superficial sau profund.
Abcesul perianal este superficial si se deschide la piele. Abcesul ischiorectal este
profund, se extinde peste sfincter in spatiul ischiorectal, sub muschiul ridicator anal;
poate penetra in partea opusa, formand abcesul “ potcoava”. Abcesul situat
deasupra ridicatorilor anali este foarte profund si se poate extinde la peritoneu sau la
organele pelvine.

256. Particularităţile vascularizării intestinului rect. Noțiune de

hemoroidectomie
Vascularizatia intestinului rect e asigurată de două vase magistrale ce pornesc din
aorta abdominală - arterele mezenterice superioară şi inferioară De la artera
mezenterică superioară se separă artera ileocolică, care, la rîndulei, se ramifică spre
porţiunea terminală a ileonului, apendice şi cec. A doua ramură de la artera
mezenterică superioară îndreptată spre colon e artera colică dreaptă. La rîndul său,
ea se divizează în: ramura descendentă care se anastomozează cu cea ascendentă
de la artera ileocolică ,şi cea ascendentă care se anastomozează cu ramura
descendentă a arterei colice medii . Ramurile secundare ale arterei colice medii
vascularizează colonul transvers pînă la flexura colică stîngă.

Hemoroidectomiaeste interventia chirurgicala care presupune indepartarea

hemoroizilor interni sau externi care sunt extensivi sau severi. Aceasta interventie
este cea mai eficienta in cazul hemoroizilor, in ciuda faptului ca este asociata cu cea
mai mare rata a complicatiilor.

257. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal

propriu-zis. Căile de acces spre spațiul retroperitoneal.
Spaţiul retroperitoneal e situat posterior de porţiunea posterioară a peritoneului
parietal, între el şi fascia endoabdominală, care tapetează suprafaţa internă a
peretelui abdominal posterior.

Exemple de surse de infectii purulente a spatiului respectiv:

1.vertebrele lombare (infectii tuberculoase);

2.ganglionii limfatici paraaortali si paravenosi;

Caile de difuzare a infectiilor purulente:

1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;

2.superior:spatiul subdiafragmatic;

3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;

4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;

5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul.ase sanguine şi limfatice şi nervi.

Denudarea organelor spaţiului retroperitoneal poate fi efectuată prin peretele
laterodorsal abdominal, precum şi din partea cavităţii
abdominale.Pentrudescoperirea rinichilor, ureterelor mai frecvent sînt practicate
accesele lombare, iar pentru aortă şi vena cavă inferioară - laparotomia cu
secţionarea peritoneului parietal pe peretele posterior al abdomenului.

Căi de acces

Pentru descoperirea rinichilor şi ureterelor mai frecvent sînt utilizate inciziile

Fiodorov, Bergmann-Israel,Pirogov.

258.Topografia etajului subperitoneal al bazinului

În această regiune la bărbaţi se află prostata,porţiunile pelviene ale
ureterelor,porţiunile extraperitoneale ale vezicii urinare,ale rectului,veziculelor
seminale,porţiunile pelviene ale canalelor deferente şi ampulele lor.Ogranele situate
în porţiunea subperitoneală a bazinului sunt înconjurate de teci de ţesut conjunctiv şi
celular.Tot aici trec vasele sangvine,plexurile nervoase,nodulii limfatici.

259. Anatomia topografică, scheletotopia şi holotopia rinichilor. Căile de

acces pe rinichi.
Rinichiul e un organ par, cu lungimea de10-12 cm, lăţimea - 5 - 6 , grosimea - 3-4
cm.

Greutatea rinichiului variază în medie de la120-160 g. Rinichiul e acoperit cu

capsulelefibroasă, adipoasă (paranephron) şi fascială. Se disting extremităţile renale
superioară şi inferioară, marginilelaterală (convexă) şi medială (concavă), suprafeţele
anterioară şi posterioară.

Rinichii sînt situaţi la nivelul vertebrelor T12 L1-2.

Rinichiul drept anterior se mărgineşte cu ficatul, cu flexura colică dreaptă şi partea

descendentă a duodenului. Plicile peritoneului, ce se formează între rinichi şi
organele num ite, se numesc ligamente - lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, însă
ele nu se unesc cu rinichiul nemijlocit, deci nu participă la fixarea lui. Anterior de
rinichiul stîng sînt situate splina, fundul stomacului, flexura colică stîngă. Coada
pancreasului şi vasele splinei, situate pe marginea lui superioară, contactează cu
extremitatea superioară a rinichiului stîng, cu suprarenala stîngă.

Căi de acces la rinichi

Pentru descoperirea rinichilor mai frecvent sînt utilizate inciziile Fiodorov,

Bergmann-Israel

Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei XII cu m. erector spinae

în direcţie oblictransversală spre ombilic, pînă la marginea laterală a muşchiului rect
abdominal.După secţionarea straturilor superficiale, se desfac strat cu strat de-a
lungul fibrelor muşchii laţi abdominali şi se deplasează în părţi. Apoi se secţionează
fascia transversală, iar peritoneul îm preună cu ţesutul celuloadipos se retrag
anterior, descoperind fascia dură şi strălucitoare retrorenală (fascia retrorenalis),
care se incizează parţial, lărgind plaga. Cu degetele se detaşează capsula adipoasă
de cea fibroasă, controlînd prezenţa arterelor accesorii,rinichiul se luxează în plagă.

Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter aproape pe tot

parcursul lui. Incizia începe la mijlocul coastei XII şi e dusă oblic în jos şi înainte în
direcţia crestei iliace, neajungînd la ea cu 3 -4 cm. Ea poate fi continuată pînă la
mijlocul şi chiar la treimea medială a ligamentului inghinal (D. Israel). După
secţionarea straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid muşchii dorsal
mare, oblic abdominal extern, dinţat inferior posterior şi oblic abdominal intern, de
asemenea, muşchiul transversal abdominal şi fascia lui. Peritoneul se va

îndepărta înainte, n. iliohypogastricus - înapoi. Se deschide capsula fascială şi

rinichiul se separă consecutive de ţesutul adipos pararenal.

260. Anatomia topografică a canalului vertebral. Puncția lombară.

Canalul vertebral (canalis vertebralis) e limitat de faţa posterioară a vertebrelor,
discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal posterior şi arcurile vertebrelor cu
ligamentele galbene.

El protejează măduva spinării de leziuni.

Canalul vertebral conţine meningele spinale,măduva spinării şi rădăcinile nervilor

spinali.Meningele spinal este reprezenat de 3 membrane(dura mater,arahnoida,pia
mater).Canalul vertebral ,rezultat prin suprapunerea găurilor vertebrale,se continuă
în sus cu cavitatea craniană,iar în jos se deschide prin hiatul sacrat.

Puncţia lombară
Indicaţii. Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului
cefalorahidian, permeabilitatea spaţiului subrahidian, a administra soluţia
medicamentoasă (antibiotice, antiseptice), cu scop de anestezie.

Poziţia bolnavului - culcat pe flanc, cu membrele inferioare flexate în articulaţiile

coxală şi a genunchiului, cu capul flexat maxim spre genunchi.

Anestezia - locală infiltrativă strat cu strat cu soluţie de novocaină de 0,5% (5 ml).

Tehnica operatorie. Se trasează o linie cu tinctură de iod care trece prin punctele

superioare ale crestelor iliace. Această linie traversează, de obicei, coloana

vertebrală la nivelul apofizei spinoase a vertebrei L4. S-a constatat că la adulţi
măduva spinării se term ină la nivelul vertebrei L2, deci puncţia se efectuează între
vertebrele L3-4 sau L4-5.

Dacă puncţia se efectuează cu scop terapeutic sau de anestezie, se elimină în

prealabil cantitatea adecvată de lichid cefalorahidian.
261. Anatomia topografică a triunghiului anal al perineului – puncte de reper,
stratigrafia. Fosa ischiorectală.
Topografia
Perineul este situat, anterior- între ramurile inferioare ale oaselor
pubiene și ramurile oaselor sciatice; lateral - între tuberculii sciatici și
ligamentele sacrotuberale, posterior- coccisul.
Triunghiul anal este partea posterioară a perineului, delimitată de linia
conventionala trasată între cei doi tuberculi sciatici.
Stratigrafia:
Pielea, contine o cant. mare de glande sebacee și sudoripare, este mai
groasă în apropierea anusului, acoperita de par.
Tesutul celular subcutanat- în regiunea triunghiului anal , pătrunde sub
forma de con în fosa ischiorectala. În tesutul celular trec vasele
superficiale și nervii, care provin din a.pudenta internă și n.pudent.
Fosa ischiorectala - este situată între rect și tuberozitatea ischiadica. În
partea internă, fosa este delimitată de muschiul ridicator al anusului, de
fascia lui, și de sfincterul extern al anusului; în partea externa- de
suprafața internă a tuberculului ischidiac, de muschiul gluteal mare(în
porțiunea inferioară) , iar mai sus, de m.obturator intern cu fascia
omonimă, Inferior este asezat startul adipos cu fascia superficială. Între
straturile superficiale ale fosei, se afla sfincterul extern al anusului, care
pe linia mediană se împletește cu fibrele superficiale ale m.transvers al
perineului, și m. bulbospongios.

262. Topografia nervilor în bazin – plexul sacral, plexurile simpatic şi parasimpatic.

Plexul sacral se afla pe m.piriform și este format din ramurile anterioare

ale nervilor spinali L4-L5 și S1-S3. Din plex provin: ramuri scurte
musculare, n.gluteu superior, n.gluteu inferior,n.cutaneu femoral
posterior, n.ischiadic. Acești nervi ies prin orificiile supra si infrapiriform
din cavitatea bazinului mic, în regiunea fesiera.
Prin orificiul infrapiriform, iese si n. pudent, care trece pe o distanță
scurtă împreuna cu vasele omonime, apoi se întoarce în cavitatea
bazinului mic prin orificiul ischidiac mic. N. pudent(compus)- apare din
n.sacrale I-IV , dar contine si fibre simpatice și parasimpatice, inerveaza
sfincterul anal extern, m. perineului, pielea suprafeței posterioare a
scrotului și a labiilor mari, glans penis et clitoridis.
Ramurile ce pornesc de la plexul sacral se impart in doua grupe: lungi si
scurte.
Ramurile scurte:

1. Rami musculares:

— m. piriform;

— m. obturator intern;

— mm.. gemeni superiori si inferiori;

— m. levator ani.

2. N. gluteus superior, trece prin orificiul suprapiriform impreuna cu

artera si venele.

3. N. glutteus inferior, trece prin orificiul infrapiriform cu artera si venele

omonime catre m. gluteal mare si capsula articulatiei coxofemurale.

4. N. pudendus, care trece prin orificiul infrapiriform impreuna cu vasele,

ajunge in fosa ischiorectala de unde prin canalul pudend catre organele
genital externe si regiunea anala.

Ramurile lungi:

1. N. ischiadicus continuarea plezului sacral-prin orif. infrapiriform, fiind

acoperit de m. gluteal mare, de unde descinde pe partea posterioara a
coapsei.

2. N. cutaneus femoris posterior prin orif. infrapiriform impreuna cu n.

ischiadic sub m. gluteal mae, da doua ramuri:

— пп. clunium inferiores, spre pielea regiunii gluteale inferioare;

— пп. perinealis, inerveaza pielea

Plexurile simpatic si parasimpatic:

Pe marginea interioară a găurilor sacrale este situat lanţul simpatic, iar
mai exterior de ei sunt ramurile anterioare ale nervilor sacrali, care
formează plexul sacral. Sursele principale de inervare ale organelor
situate în bazinul mic este trunchiul simpatic drept şi stîng şi nervii
sacrali II-IV, care dau inervație parasimpatică (nn. splahnici pelvini).
Aceşti nervi nu inervează direct dar intră în componenţa plexurilor
hipogastrice şi deacolo apar plexuri secundare, care inervează organele
 Plexul aortic continua cu plexurile iliace care da unele ramuri mari ce
trec in plexul gypogastric superior, acesta se localizeaza in portiunea
inferioara a aortei, mai jos de bifurcatia acesteea. pe corpurile
vertebrelor lombare si sacrale. Catre acest plex vin ramuri parasimpatice
de la primele 3 vertebre sacrale si simpatice de la gg. lantului simpatic
sacral drept si sting. Mai jos plexul hypogastric superior se divide in doua
fascicule- nervii hypogastrici drept si sting (plexul pervian).
Retroperitonial, nervii hypog. cobeara in cavitatea bazinului mic si
formeaza plexuri hypogastrice pare.

Plexus hypogastricus inferior drept si sting sunt localizate pe peretele

posterior al bazinului mic. La barbate partea medial a acestuia vine in
contact cu ampula rectului, iar anterior cu cu veziculele seminale.
Continua pe vizica urinara si prostate sub denumirea de plex vezical si
prostatic. La femei posterior e in contact cu peretii laterali ai ampulei
rectale, anterior ajunge la colul uterin si portiunea superioara a vaginului
formind plexul utero-vaginal si trece pe vezica urinara.arginea laterala a
plex. hyp. inf. urmeaza traiectul vaselor mari a bazinului.

263. Zonele şocogene ale cavităţii abdominale şi importanţa practică.

Un punct critic reprezinta ligaturarea arterei mezenterice inferioare la nivelul bifurcatiei

acesteia in arterele colica stinga,sigmoidiana si rectala superioara.Un alt punct critic il
prezinta ligaturarea arterei colice medii care poate duce la necroza jumatatii medii a colonul
transvers deorece ramurile superioare ale arterei colice stangi nu pot asigura vascularizatia
acestei portiuni extinse a colonului.

264. Anatomia chirurgicală a coloanei vertebrale – structura, curburile

fiziologice în plan sagital şi frontal, ligamentele.

Coloana vertebrala poseda o serie de curburi fiziologice in plan

sagital.Curburile segmentelor cervical si lombar se numesc lordoze,iar
ale celor toracic si sacral se numesc cifoze.La nou –nascuti aproape nu
exista curburi. Cind ridica capul se formeaza lordoza cervicala.Cind se
aseaza se formeaza cifoza toracica.Cind se invata a merge se formeaza
celelalte. Curburile patologie in plan frontal-scolioze.Ele se pot dezvolta
ca urmare a unor poziții vicioase a trunchiului sau ca boala profesionala.
 Corpurile vertebrelor sunt unite intre ele prin intermediul simfizelor
vertebrale si discurilor intervertebrale.Dar mai sunt unite si prin
intermediul a doua ligamente longitudinale:

Ligamentul longitudinal anterior:este situat pe suprafata anterioara a

corpurilor vertebrale de la atlsa pina fata pelviana a sacrului.Se fixeaza
de discurile interventebrale si partile proeminente ale vertebrelor;

Ligamentul longitudinal posterior:E dispus pe fata dorsala a corpurilor

vertebrelor in interiorul canalului vertebral si se intinde de la CII pina la
canalul sacral.

Arcurile vertebrale sunt unite prin intermediul:lig.galben,lig.interspinos,

lig.supraspinos, lig.intertransversal.

Articulatia dintre coloana si coccis-articulatia sacrococcigiana ,care este

cosolidata de ligamentele:lig.sacrococcigian doral superficial si
profund,lig.sacrococcigian ventral si lateral.

265. Anatomia clinică a parametrului. Formațiunile anatomice. Căile de difuzare

ale colecţiilor purulente din spaţiul parametral.

Spatiul celular parametral este situat in jurul colului uterin, si trece in

tesutul celular,inclus intre foitele ligamentului lat al uterului, mai ales la
baza lui. Se delimiteaza in partea de jos cu diafragmul bazinului mic, in
partea de sus comunica cu tesutul celular retroperitoneal al fosei ileace,
lateral si posterior, prin marea haura sciatica, cu tesutul celular al regiunii
fesiere. Contine arterele uterine,ureterele, vasele ovariene,plexul venos
si cel nervos uterin.

Colecțiile purulente fuzate din spațiul celular parametral se răspîndesc:

1) pe calea ligamentului rotund al uterului înspre inghinal profund și de

aici înspre peretele abdominal anterior.

2) spre fosa iliacă, de aici de-a lungul spațiului celular retroperitoneal pe

traiectul ureterelor spre rinichi.

3) spre tesutul celular al regiunii fesiere

La fel colecțiile purulente se pot răspîndi spre cavitatea organelor

pelviene sau a regiunii fesieră, regiunea anterioară a coapsei.
266. Spaţiile de ţesut celuloadipos ale pelvisului, desen-schemă.

Spatiile de tesut celuloadipos in cavitatea bazinului pot fi viscerale si

parietale

Sp. cel. viscerale se formeaza dintre peretele orgnului si foita viscerala a

fasciei pelviene. Acestea sunt paravezicale, paraprostatice,
paracervicale, pararectale. Foita viscerala de pe prostata si rect este mai
groasa decit pe alte organe si se numeste capsula (Pirogov si Amius
respectiv).

Sp. cel. parietale se formeaza in locurile de trecere a foinei parietare in

cea viscerala, si aceasta la barbati e ex. retroveziala. Acestea se mai
numesc excavatii. Excavatia rectovezicala formeaza plici antero
posterioare care ajung pina la os sacru si contin fibre musculare netede
si tesut fibros. Dimensiunile sunt le cca 6 cm, si fundul excavatiei aflindu-
se in norma la nivelul articulatiei sacrococcigiene.

In aceasta excavatie deseori se localizeaza ansele intestinului subtire

sau sigmoidului.

La femei deosebim doua excavatii: vezicouterina si rectouterina. In ex.

vezicouterina se poate locaiza omentul mare, in cea vezicorectala se
localizeaza ansele intestinale si aici se form. plici antero-posterioarecare
ajung pina la osul sacru si contin fibrele muschiului rectouterin. La fundul
ex. rectouterine se poate acumula puroi, singe, urina in caz de patologie,
deschiderea acesteea efectuindu-se prin sectionarea peretelui posterior
al vaginului.

Pe linga excavatii se mai cunosctrei spatii celuloadipoase: sp. cel.

prevezical, dintre fascia vezicala si fascia abdomenala transversa, sp.
paravezical (continuarea bilaterala a sp. prevezical), sp. cel. Retrorectal.

Spațiul celular prevezical se află posterior de simfiza pubiană și anterior

de fascia vezicii urinare (spațiul retropubic, cavitatea Retzius), fundul lui
este format de diafragmul urogenital al bazinului (lig. puboprostaticum
(lig. pubovesicale)). Trebuie de accentuat, că anterior de vezica urinară
nu se află un spațiu celular, ci două: prevezicală și preperitoneală.
 Prezența a două spații celulare este datorită prezenței a fasciei
ombilicoprevezicale (o condensare a țesutului celulo-fibros al spațiului
pelvisubperitoneal în jurul arterelor ombilicale obturate și fibrozate, de-a
lungul cărora urcă pînă la ombilic), care acoperă suprafața anterioară a
vezicii urinare. Astfel între fascia transversă a abdomenului și fascia
ombilicovezicală se formează spațiul prevezical, iar între fascia
ombilicovezicală și peritoneu – spațiul preperitoneal al vezicii urinare.

Anume datorită acestei apropieri a spațiului prevezical și preperitoneal,

colecțiile purulente fuzate se pot răspîndi din spațiul prevezical spre
peretele anterior al abdomenului. La fel colecțiile purulente se pot
răspîndi pe femur (prin canalele femural și obturator), în spațiile laterale
ale bazinului.

Colecțiile purulente fuzate din spațiul celular parametral se răspîndesc

cel mai des pe 2 căi: 1) pe calea ligamentului rotund al uterului înspre
orifiuciul inghinal profund și de aici înspre peretele abdominal anterior. 2)
spre fosa iliacă, de aici de-a lungul spațiului celular retroperitoneal înspre
rinichi. La fel colecțiile purulente se pot răspîndi spre cavitatea organelor
pelviene sau a regiunii fesieră, regiunea anterioară a coapsei.

267. Fasciile pelvisului, desen-schemă. Importanța practică.

1 - spatium paravesicales; 2 - spatium retropubicum (prevesicalis); 3 - a.
umbilicalis (pars obliterans); 4 - spatium paravesicale; 5 - vesica urinaria;
6 - symphysis; 7 - fascia diaphragmatica urogenitalis superior; 8 - fascia
parietalis pelvis; 9 - m. obturatorius internus; 10 - fascia visceralis
vesicalis; 11 - боковая фасциальная заслонка от висцеральной
фасции мочевого пузыря; 12 - canalis obturatorius; 13 - fascia
visceralis cervicis uteri et vaginae; 14 - vagina; 15 - fascia rectovaginalis
Denonvilie; 16 - a., v. iliaca interna; 17 - fascia visceralis recti; 18 -
spatium pararectalis; 19 - rectum; 20 - sacrum; 21 - spatium
presacralis .retrorectalis); 22 - m. piriformis

1 - fascia superficialis; 2 - tela subcutanea; 3 - m. rectus abdominis; 4 -

fascia transversalis; 5 - fascia vesicoumbilicalis; 6 - peritoneum parietale;
7 - spatium retropubicum; 8 - symphysis; 9 - fascia visceralis vesicae
urinariae; 10 - clitor; 11 - diaphragma urogenitale; 12 - orificium externae
urethrae; 13 - vagina; 14 - membrana perinei; 15 - centrum tendineum
perinei; 16 - anus; 17 - fascia rectovaginalis [Denonvillier]; 18 - fascia
visceralis vaginae et uteri; 19 - m. levator ani; 20 - fornix vaginae
posterior; 21 - fascia presacralis; 22 - spatium presacralis; 23 - fascia
visceralis recti; 24 - excavatio rectouterina.

Fascia pelvina este continuarea fasciei endoabdominale si se mai

numeste fascia endopelvina. Ea are 2 foite parietale si viscerala. Foita
parietaa acopera din interior peretii cavitatii bazinului, la nivelul
muschiului obturator intern formind arcul tendinos al fasciei pelviene. De
la el porneste muschiu levator al anusului. In partea posterioara a
cavitatii bazinului facia acopera m. piriform.
 La barbati fascia formeaza ligamentul pubeprostatic (intre simfza
pubiana si prostata), la femei lig. pubovezical (intre simfiza si vezica
urinara).

In plan sagital fascia da doua cordoane intre oasele pubiene si osul

sacru, care delimiteaza organele cavitatii bazinului bilateral. In plan
frontal organele bazinului sunt delimitate in doua loje anterioara si
posterioara. Delimitarea este redata de o duplicatura fasciala intre
diatragma urogenitala si peritoneu, sub denumirea de fascia Denonvilie
sau retrovaginala (femei) si retrovezicala (barbati). In loja anterioara la
femei (vezica si uterul) la barbati (vezica, prostata, veziculile seminifere,
ampulele ductelor semenifere). In loja posterioara se afla rectul.
Organele se afla central si nu au contact cu peretii bazinului, fiind
delimitati de tesut celuloadipos. Organele sunt acoperite de fascia
viscerala pelviana, inca nu adera direct ci intre organ si fascie se afla
tes. adip.

268. Topografia ureterelor în bazinul femenin. Importanța practică.

Ureterele se afla în etajul subperitoneal. Pe peretele posterolateral, când

coboară în bazin se localizeaza in fossa ovarica. Anterior și lateral se
localizeaza arterele ovariene înainte de intrare în ligamentul suspensor
al ovarului. Mai jos ureterele feminine se localizeaza anterior de artera
uterine, apoi la nivelul bazei ligamentului lat al uterului situindu-se
posterior, la 1.5-2 cm distal de colul uterin. Portiunile terminale ale
ureterelor trec anterior de vagin, apoi sub un unghi ascutit trec prin
fundul vezicii.

In portiunea pelviana a ureterului se disting partea parietala care adera

la peretele lateral al micului bazin si cea viscerala care se alatura la
organele pelviene.Limita superioara a portiunii pelviene a ureterului se
afla la nivelul liniei terminale.Aici el se incruciseaza cu vasele iliace,in
partea stinga intersecteaza artera iliaca comuna,in dreapta-artera iliaca
externa.Inferior ureterul se situeaza la peretele lateral al bazinului trecind
pe peretele antero-medial sau anterior a arterei iliace interne,intersectind
inceputul arterei ombilicale,vasele obturatorii si nervul obturator.

In portiunea viscerala ureterul formeaza o curbura indreptata anterior si

interior,apoi se prelungeste in profunzimea cavitatii bazinului mic.In
acest loc formeaza intersectie cu artera uterina.Mai departe el trece in
baza ligamentului lat al uterului.In apropierea marginii uterului,la nivelul
 colului uterin,ureterul se incruciseaza a 2-a oara cu artera uterina,apoi
se indreapta spre vezica urinara fiind situat posterior de artera uterina si
anterior de vena.Indreptindu-se apoi anterior-inferior si interior ajunge la
peretele postero-lateral al vezicii urinare.

269. Sintopia formaţiunilor pediculului renal stâng şi drept, poziţia vaselor faţă
de aortă şi vena cavă inferioară.

In hilurile renale sunt situati pediculii renali care contin ureterul,artera

renala,vena renala ,ganglion limfatici si ramificari ale plexului nervos
renal.Pediculul renal e limitat de foitele pre si retrorenale ce vor contine
si tesut adipos.Aceste foite se vor contopi cu tecile aortei si venei cave
inferioare sau se vor contopi cu aceleasi foite de pe partea
opusa.Sintopia formatiunilor din pediculul renal sunt:

-posterior:bazinetul si ureterul;

-mai sus si mai anterior:artera renala;

-mai jos sic el mai anterior:vena renala.

Artera renala dreapta e mai lunga si trece posterior de vena cava

inferioara.Vena renala stinga e mai lunga si trece anterior de aorta .
270. Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică, stratigrafia.
Stratigrafia.

Stratigrafia:

1. Pielea groasa, destul de mobila;

2.Tesutul subcutanat adipos;

3.Fascia superficiala

4.Tesut celuloadipos

5.Fascia proprie

6.Foita externa a fasciei toracolombare;

7.Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);

8.Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;

9.Spatiul epidural;

10. Dura mater;

11. Sp. Subdural;

12. Arahnoida;

13. Sp. Subahahnoidian.

Punctia lombara—operație efectuată cu scopul de a extrage LCR sau pentru a

introduce substante medicamentoase sau de contrast (mielografii,
pneumoencefalografii) in canalul central. Punctia lombara diagnostica se
efectuează cu scopul de a determina presiunea, culoarea, compoziția,
transparenta LCR (extragerea pînă la 10-30 ml se efectueaza pentru micsorarea
temporara a presiunii LCR in cazul meningitelor si unor operații pe creier).

Contraindicatie în efectuarea PL este abcesul purulent din regiunea

lombosacrala.

Mecanismul:

Pacientul se plasează în decubit lateral, cu unghiuri de 90’ în articulatia

coxofemurala și a genunchiului.

Se efectuează flexia trunchiului, astfel incat sa se apropie capul și genunchii

pacientului maximal posibil. Regiunea lombara se prelucrează cu alcool și
soluție diluata de iod, apoi se va efectua anestezia stratificata a regiunii. În
spațiul intervertebral L3-L4 sau L5-L6 se va insera un ac 9-12 cm cu grosime 1-
1,5 mm (Bir-cu mandren sau Weschelnann-cu 2 ace), acul inserindu-se
perpendicular corpurilor vertebrelor strict la mijlocul distantei dintre apofizele
spinoase.Strapungerea tegumentelor:pielea,t.celular subcutanat,lig.supraspinale
 si interspinale,apoi ligamentul galben,dura mater si arahnoida.La perforarea lig.
galben si a durei mater apar doua senzatii de rezistenta. Odată nimerind in sp.
subarahnoidian se va elimina mandrenul si se va observa scurgerea LCR, care
urmeaza sa fie colectat intr-o eprubeta (2-3 ml) si expediata spre laborator. La
scurgerea lichidului impurificat cu singe se constanta cauza prezentei lui-lezarea
vaselor sau prezenta lui in spatiul subarahnoidian. Dupa punctie acul se va
elimina, iar locul va fi prelucrat cu antiseptice si aplicat un pansament. Pacientul
se va afla in decubit ventral citeva ore, dupa ce in decubit lateral 2-3 zile.

Complicatii posibile:

Patrunderea lobilor cerebelului in gaura occipitala si comprimarea bulbului

rahidian in caz de proces patologic cu sediul in foasa craniana
posterioara.Pentru a evita aceasta complicatie e necesar a drena lichidul CFR
incet,iar dacă starea pacientului se agravează -a suspenda punctia.

271. Anatomia topografică a triunghiului anal a perineului - stratigarafia.

Paraproctita.

Pielea în această regiune este mai groasă. În jurul anusului pielea concrește cu fasciculele
musculare ale sfincterului anal extern al rectului și formează plici radiate, apoi trec în tunica
mucoasă a rectului. Pielea e acoperită de păr, și conține un număr mare de glande sebacee
și sudoripare.Tesutul adipos subcutanat (și fascia superficială) e mai bine pronunțată în
această regiune, unde se află m. sphincter ani externus. Fasciculele acestui muschi
înconjoară sub formă de inel sfârșitul rectului și anterior de orificiul anal o parte din
fascicule ,,se pierd’’ în tesutul adipos subcutanat, iar o parte se contopesc cu m. transversus
perinei superficialis și cu m. bulbospongiosus.În tesutul adipos subcutanat trec ramurile a.
pudenda internă și n. pudendus (a., vv. și n. perinei).Vasele limfatice de la straturile
superficiale al perineului se varsă în ganglionii limfatici inghinali.Lateral de sfincterul extern al
anusului se află un strat abundent de tesut adipos, care umple fossa ischiorectalis. Pereții
acestei fose constituie: lateral – m. obturatorius internus cu fasciile sale, iar medial – m.
levator ani cu fasciile sale; posterior – marginea inferioară m. gluteu mare, lateral –
tuberculul ischiadic, din interior – sfincterul extern al anusului. Anterior fosa este separată
de diafragma urogenitală prin m. transversus perinei superficialis. Mai profund de diafragma
urogenitală, între ea și m. levator ani, se află o continuare a fosei ischiorectale sub forma
unui buzunar neadînc.Tesutul adipos al fosei ischiorectale este o continuare a tesutului
adipos subcutanat. Prin ea trece vasa rectalia inferiora si nervii omonimi, care vacularizează
și inervează pielea din regiunea anusului și sfincterul anal extern.Pe peretele lateral al fosei
ischiorectale trece pachetul vasculo-nervos, format din vasa pudenda interna și n. pudendus,
care pătrund aici din regiunea gluteală prin foramen ischiadicum minus. Vasele și nervii sunt
incluși într-o fascie, care acoperă m. obturatorius internus și formează pentru pachetul
vasculo-nervos un canal (canalul pudental, canalis Alcocki).

Fasciile diafragmului pelvian:

1) fascia inferioară a difragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis inferior) acoperă

suprafața inferioară a m. ridicător al anusului, fiind o continuare nemijlocită a fasciei m.
obturator intern.

2) fascia superioară a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis superior) acoperă

m. levator ani din superior, fiind o continuare a fasciei parietale pelviene.

♀
Triunghiul anal al perineului la femeie nu se deosebește după structura sa de cea
masculină.Paraproctita este o inflamație purulentă a țesuturilor celulare care înconjoară
rectul. Cea mai frecventă cauză este pătrunderea florei bacteriene din rect în țesuturile
celulare înconjurătoare, care poate apărea printr-o fisură anală

272. Fasciile şi straturile adipoase retroperitoneale, desen-schemă în secţiune

transversală. Comunicările acestora.

Spatiul retroperitoneal.Limite:

· superior:diafragmul (locul de trecere a foitei posterioare a peritoneului parietal

pe diaphragm);
· inferior:promontorium si liniile terminale ale bazinului:
· posterior:fascia endoabdominala ce acopera m.patrat lombar si psoas;
 · anterior:portiunea posterioara a peritoneului parietal.

Spatiul retroperitoneal e completat de un strat masiv de tesut celuloadipos care este

stratificat de fascii (ceea ce vom vedea in schema de mai jos) si contine:
· rinichii cu aparatul excretor supravezical;
· glandele suprarenale;
· vasele mari (aorta abdominal si vena cava inferioara);
· partea descendenta si inferioara a duodenului;
· ductul thoracic.

Mai profund de mușchii părţilor mediale şi laterale este situată fascia transversală,
care reprezintă o parte din fascia endoabdominală. În regiunea medială ea trece pe
m. patrat lombar (fascia quadrata lumborum) (între ea şi m. patrat lombar trece n.
subcostal, n. iliogipogastric şi n. ilioinghinal. Mai aproape de coloană, această
fascie trece pe m. psoas (fascia psoatis). Fascia patrată şi psoas formează două
ligamente care se numesc arcul lombocostal medial şi lateral. Mai sus de aceste
arcuri între părţile lombare şi costale ale diafragmei (fibrele musculare ale
diafragmei nu sunt dezvoltate) se formează o fisură de formă triunghiulară fiind un
loc slab, iar fascia endoabdominală şi fascia endotoracică este în aceste locuri mai
subţiată. Acestea sunt locuri slabe ale diafragmei (Bohdalec). Sub fascia
endoabdominală se situiază I strat de ţesut celular – textus cellulosus
retroperitonealis, care este o prelungire a ţesutului preperitoneal din părţile antero-
laterale ale abdomenului. Inferior trece în spaţiul celular al bazinului, iar superior
– în spaţiul celular subdiafragmal. În acest spaţiu celular se pot acumula cantităţi
mari de sînge (până la 3,5l) sau colecţii purulente. Anterior de spaţiul
retroperitoneal se situiază fascia retroperitoneală. Ea are originea în locul unde
peritoneul parietal trece de pe părţile laterale ale abdomenului pe partea
posterioară, corespunde aproximativ părţii laterale ale colonului ascendent şi
descendent. La marginea externă a rinichiului fascia retroperitoneală se
dedublează (fascia retrorenală şi prerenală). Împreună cu ţesutul adipos formează
capsula renală externă. La polul inferior al rinichiului foiţele anterioare şi
posterioare sunt legate cu fibre de ţesut conjunctiv, care menţin rinichiul într-o
poziţie. Foiţa anterioară formează o dublicatură în care se situiază suprarenalele.
Inferior de rinichi fascia retroperitoneală formează o lojă pentru uretere. Spre
coloană aciastă fascie concreşte cu vasele sangvine mari. Superior se prelungește
până la diafragm şi ficat, iar inferior până în bazinul mic. Sub fascia retrorenală se
găseşte al II strat celular – paranefron care înconjoară rinichiul şi ureterele. Spaţiul
celular din aciastă regiune se prelungește până la vezica urinară. Anterior de fascia
prerenală se situiază al III strat de ţesut celular, care se situiază posterior de
colonul ascendent şi descendent – paracolon. Deci, acest spaţiu se situiază între
fascia Tolidt din anterior şi fascia prerenală din posterior. Spre exterior de intestin
ea este acoperită de peritoneul parietal, care formează fundul canalului lateral.
Spre interior puţin nu ajunge la linia mediană. Superior se prelungește până la
rădăcina colonului transvers, iar inferior: fosele iliace
Fasciile si straturile adipoase retroperitoneale

1. pielea;

2. strat celuloadipos subcutanat;

3. fascia superficiala;

4. foita superficiala a fasciei toracoabdominale;

5. m.marele dorsal;

6. m.oblic extern abdominal;

7. m.erector spinae;

8. m.patrat lombar;

9. m.oblic intern si transvers abdominal;

10. foita profunda a fasciei toracoabdominale;

 11. m.marele psoas;

12. fascia endoabdominala(poarta numele muschiului pe care il acopera ex:fascia transversa);

13. stratul celuloadipos retroperitoneal propriuzis;

14. fascia retroperitoneala;

15. fascia retrorenala;

16. fascia prerenala;

17. paranefronul(al doilea strat adipos retroperitoneal,capsula adipose renis);

18. rinichi;

19. aorta;

20. vena cava inferioara;

21. pancreasul;

22. duodenul;

23. colonul ascendent;

24. colonul descendent;

25. fascia retrocolica (Toldi);

26. paracolonul(al treilea spatiu celuloadipos retroperitoneal);

273. Anatomia chirurgicală a triunghiului urogenital, limitele, stratigrafia.

Triungiul urogenital anterior a delimitat de unghiul format de ramurile inferioare a

pubisului, iar posterior de linia ce uneste tuberculile ischiadice. Lateral de ramurile
pubisului si ischiadicului. Prin diafragmul urogenital la femei trece uretra si vaginul, la
barbati doar uretra.

Limita-anterior- simfiza pubiana

posterior-linia transversa ce trece prin tuberozitatea ischiatica

lateral-ramura ischiopubiana si tuberozitatea ischiatica

Stratigrafia:
 1) Pielea mai subtire in regiunea mediala di se ingroasa mai lateral, este
pieloasa si contine multe glande sudoripare si sebacee.

2) Tesutul subcutanat si fascia suerficiala este mai bine dezvoltat in

triunghiul posterior, la femei participind la formarea labiilor mari. Aici trec a.v.n.
pudend, a.v.n. perineali, n. genitofemural, n. ilioinghinal.

3) Fascia proprie este redata de o aponeuroza care acopera muschii

situati mai profund, acesti muschi sunt 3, formind de fiecare parte un triunghi
dreptunghic (lat-ischiocavernos, inferior-transvers al perineului, medial-
bulbospongios), prin urmare sub fascia proprie la barbat se gasesc corpul
cavernos al penisului si uretrei, la fel si bulbul uretrei cu muschii ce-i acopera.
La femei se localizeaza corpul cavernos al clitorisului, bulbul vestibulului,
uretra.

4) Fascia profunda a diafragmului urogenital, care acopera m. transvers

profund al perineului. Centrul liniei biischiadice se uneste cu marginea
anterioara a sfincterului anal intern, formind centrul tendinos al perineului. Aici
se asla doua glande a portiunii bulbare a uretre (glandele Kupfer), ductere
excretoare se deschid in portiunea bulbara a uretrei.

274. Anatomia topografică a regiunii lombare – limite, stratigrafia, vasele şi

nervii, căile de răspîndire a purulenţelor.
Limite.Regiunea lombara reprezinta peretele postero-lateral al abdomenului.Este
delimitata de:
· Superior-marginea inferioara a coastei XII;
· Inferior-crestele iliace si osul sacral;
· Lateral-linia trasata perpendicular de la extremitatea coastei XI catre crestele
iliace.
Linia trasata prin apofizele spinoase ale vertebrelor lombare imparte regiunea in 2 parti
simetrice:dreapta si stinga.Iar linia trasata pe marginea lateral a muschiului erector al
coloanei vertebrale imparte regiunea intr-o portiune lateral si una medial.
Puncte de reper.Coastele XI si XII,crestele iliace,apofizele spinoase ale vertebrelor
lombare.
Straturi.
1. Pielea.Ingrosata ,putin mobila.
2.Stratul subcutanat celuloadipos.Este bine dezvoltat in regiunile latero-
inferioare unde este format stratul adipos lombogluteal.
3. Fascia superficial.Separa tesutul adipos lombogluteal.
4. Fascia toracolombara.Are 2 foite:superficiala si profunda.
5. Primul strat muscular.Format din m.marele dorsal si m.oblic extern
abdominal.
6. Al doilea strat muscular.In portiunea mediala format de m.erector spinae si
este situat intre foita superficial si profunda a fasciei toracolombare(foita profunda
ce se intinde de la apofizele transversale ale LI-LII si coastele XII-XI este ingrosata
 si este numita lig.lumbocostal,care formeaza cale de acces catre rinichi).Iar in
portiunea laterala stratul muscular este format de:m.olblic intern abdominal si
micul dintat posterior inferior.
7. Al treilea strat muscular.Medial se afla m.patrat lombar ,iar mai profund se
afla m.psoas mic(inconstant) si m.psoas mare.Teaca acestor muschi e formata de
fascia endoabdominala (ea formeaza teaca pentru m. psoas mare si mic si transvers
abdominal).Superior,spre diafragm aceasta fascie devine mai groasa formind
ligamentele arcuate mediale si laterale.Psoasul mare trecind inferior se uneste cu
m.iliac formind m.iliopsoas,care va trece pe sub ligamentul inghinal si se va insera
pe trohanterul mare.
Nervi.Nervii din aceasta regiune sunt reprezentati de ramurile terminale ale plexului
lombar:nervul iliohipogastric(care trece intre m.oblic intern si transvers
abdominal),n.ilioinghinal(care va trece apoi in canalul inghinal),n.genitofemural
(perforeaza m.psoas mare si se imparte in 2 ramuri) s.a.

Caile de propagare a colectiilor purulente lombare:

1.Superior prin hiatul aortei si a venei cave tesutul celular mediastinal comunica cu cel
retroperitonial ;

2. Superior prin hiatus Bourgery cu spatiul extrapleural ;

3. Inferior comunica cu triunghiul femural pe traiectul muschiului iliopsoas prin lacuna

musculara ;

4. Inferior comunica larg cu spatiul pelvi- subperitonial;

5. Anterior cu spatiul preperitonial .

275. Punctele de reper osteomusculare, segmentele și curburile regiunii

coloanei vertebrale. Stratigrafia în puncția lombară.
Palpind coloana vertebrala de sus in jos,gasim intii apofiza spinoasa a V.C2.Se
palpeaza cu mare claritate si,de regula,e vizibila apofiza spinoasa a V. C7.Indeosebi e
bine conturata si reliefata posterior la pozitia capului plecat.Apofizele spinoase ale V.C3-
6 se determina cu dificultate.In segmental thoracic ele se pot palpa,daca se confera
coloanei vertebrale o usoara flexiune.Numararea lor se observa imediat de sub vertebra
proeminenta(C7).Linia ce leaga unghiurile inferioare ale omoplatilor determina apofiza
spinoasa a vertebrei T7.Linia orizontala-linia Jacobi trasata prin punctele superioare ale
crestelor iliace posterioare,de obicei,traverseaza printre apofizele spinoase ale
vertebrelor L4-5.De aici se poate efectua numararea vertebrelor lombare.Fara dificultate
se palpeaza virful coccisului.
CV este formata din 7 vertebre cervicale,12 toracice,5lombare,5 sacrale,1-5 coccigiene.
CV nu ocupa o pozitie strict vertical.Ea poseda o serie de curburi fiziologice in plan
sagittal.Curburile segmentelor cervical si lombar orientate cu convexitate anterior se
numesc lordoze,iar cele ale segmentelor thoracic si sacral convexe in posterior se
numesc cifoze.Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale prezinta o importanta statico-
dinamica,realizind functia de amortizor,la socurile si contuziunile ce intervin in timpul
mersului,salturilor,alergarilor,caderii.Exista curburi in plan frontal –scolioze,care rezulta in
urma unor procese patologice sau pozitia indelungata incorecta a trunchiului.Profilaxia-
gimnastica.Toate formatiunile anatomice anterioare sunt unite ,formind un corp unitar
datorita sistemului ligamentar.Corpurile vertebrelor sunt unite intre ele prin intermediul
simfizelor vertebrale si discurilor intervertebrale.Dar mai sunt unite si prin intermediul a
doua ligamente longitudinale:

1.Ligamentul longitudinal anterior:este situat pe suprafata anterioara a corpurilor vertebrale

de la atlsa pina fata pelviana a sacrului.Se fixeaza de discurile interventebrale si partile
proeminente ale vertebrelor;

2.Ligamentul longitudinal posterior:E dispus pe fata dorsala a corpurilor vertebrelor in

interiorul canalului vertebral si se intinde de la CII pina la canalul sacral.
Stratigrafia

1. Pielea groasa, destul de mobila;

2. Tesutul subcutanat adipos;

3. Fascia superficiala

4. Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;

5. Fascia proprie

6. Foita externa a fasciei toracolombare;

7. Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);

8. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;

9. Spatiul epidural;

10. Dura mater;

11. Sp. Subdural;

12. Arahnoida;

13. Sp. Subahahnoidian.

276. Noţiuni despre „etajele” pelviene, desen-schemă.

 1 – etajul peritoneal, 2 – etajul subperitoneal, 3 – etajul subcutanat.

Etajul peritoneal se delimiteaza superior de linia imaginara de intrare in bazin. Aici

se localizeaza organele bazinului ce sunt ocoperite de peritonei. La barbati si la
femei e portiunea superioara a rectului, portiunea superioara si lateroposterioara a
vezicii urinare, la femei majoritatea uterului, ligamentul lat al uterului, ovarele si
trompele, la fel 1-2 cm din vagin.

Etajul subperitoneal se localizeaza intre peritoneu si foita parietala a fasciei

endopelvine ce acopera m. levator ani si la barbat contine portiunile extraperitoneale
ale vezicii urinare si rectului, vezicile seminifere, prostata, ampulele ductelor
seminale, portiunile pelviene ale ureterelor. La femei aici se afla aceeasi portiune a
vezicii, ureterelor si rectului, plus colul uterin, restul vaginului.

Etajul subcutanat este delimitat de suprafata inferioara a perineului si tesutul

cutanat. Aici apartin portiunile inghinale ale organelor genitale si urinare, portiunea
terminala a rectului, fosa ischiorectala cu tesut celuloadipos.

277. Repere externe, scheletul osteo-ligamentar şi orificiile pelvisului.

Dimensiunile obstetricale ale pelvisului. Dimensiunile bazinului.

Bazinul topografic este delimitat in doua etaje- superior bazinul mare delimitat de
aripile ilionului si de osul sacru posterior care contine organele cavitatii abdomenale
precum in fosa ileaca dreapta portiunea terminala a ilionului, cecul cu apendicele, iar
in cea stinga sigmoidul si bazinul mic cu organele urogenitale si rectul. Limita dintre
aceste doua etaje este linia terminala.

Repere externe: marginea inferioara a simfizei si arcus pubis care pot fi palpate la
barbat la baza scrotului, la femei identificarea arcului pubic si promontoriului se face
prin tuseu vaginal. Tuberculii ischiadici pot fi palpati in flexie a coapsei. Starea,
forma, dimensiunile organelor cavitatii bazinului sunt determinate la barbat prin tuseu
rectal folosind indicele drept, la femeie bimanual prin tuseu vaginal.

Scheletul osteo-ligamentar şi orificiile pelvisului: pervisul e format din doua oase,

care se formeaza la concresterea osului ilion, ischion, si pubis, Aceste doua oase se
unesc posterior prin articulatia puțin mobila sacroiliaca, iar anterior prin simfiza
pubiana. Pentru a asigura intergitarea structurii, ligamentele sacrospinale si
sacrotuberale unesc ilionul si osul sacru, in rezultat aceste ligamente unesc doua
incizuri de pe bazin si formeaza doua orificii ischiadic mare si mic prin care treb vase
si nervi.

Orificiul obturator este delimitat de membrana obturatorie.

De pe fata anterioara a sacrului porneste muschiul piriform care trece prin foramen
ischiadicum magnum si-l imparte in doua orificii-supra si infrapiriform prin care trec
vase si vervi.

Tot aici se afla muschii care au contact direct cu unele organe din cavitatea bazinului
precul m. sfincter anal extern si m. levator anal care e format din doi muschi
pubococcigian (origine pe pubis) si iliococcigian (origine pe ischiadic) la fel ca si de
pe arcul tendinos pelvian.

Dimensiunile bazinului

1. Distanţa spinarum, sau diametrul bispinos anterosuperior, reprezintă distanţa

dintre spinele iliace anterosuperioare, egală, de regulă, cu 25-26 cm;

2. Distanţa cristarum, sau diametrul bicrest, reprezintă distanţa dintre cele mai
divergente puncte ale crestei oaselor iliace, egală cu 28-29 cm;

3. Distanţa trohanterică, sau diametrul bitrohanterian, reprezintă distanţa dintre cele

mai îndepărtate puncte ale trohanterelor mari, egală cu 30-31 cm.

În cazul în care femeia are bazinul normal dezvoltat, diferenţa dintre diametrele
transversale ale bazinului constituie 3 cm. O diferenţă mai mică indică unele anomalii
de dezvoltare ale bazinului.
Dimensiunile obstetricale ale pelvisului

Circumferinţa superioară sau baza mare a pelvisului osos este formată, la rândul ei,
de: baza sacrului, creasta iliacă, marginea anterioară a coxalului şi marginea
superioară a simfizei pubiene. Diametrele care interesează această circumferinţă
sunt următoarele:

1. Diametrul biiliac superior (bispinos anterior), cuprins între spinele iliace

anterosuperioare; măsoară 25-26 cm.

2. Diametrul transversal maxim (bicrest), situat între punctele cele mai îndepărtate
ale crestei iliace; măsoară 28-29 cm.

3. Diametrul bitrohanteric (distantia trohanterica) dintre punctele cele mai

proeminente ale trohanterilor mari, de circa 32 cm.

4. Conjugata externa - 20 cm de la marginea superioară a simfizei pubiene până la

apofiza spinoasă a L5 (sau foseta suprasacrată).

Aceste diametre sunt importante pentru obstetrician. Evaluarea lor la femeia gravidă
face parte dintr-o metodă obstetricală cunoscută sub numele de pelvimetrie externă.
278. Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică, puncte de reper,
stratigrafia.

Puncţia lombară se practică mai ales în scop diagnostic – examinarea LCR, dar poate să fie
folosită şi ca cale de administrare a medicaţiei specifice în unele afecţiuni neurologice.

Punctele de reper sunt vertebrele lombare ,punctiaa se face intre vertebrele L3-4 sau L4-5.

Punctele superiaore ale crestelor iliace sunt si ele puncte de reper importante,linia care trece
prin aceste puncte traverseaza,de obicei,coloana vertebrala la nivelul apofizei spinoase a
vertebrei L4.

Stratigrafia:

1.Pielea groasa, destul de mobila;

2.Tesutul subcutanat adipos;

3.Fascia superficiala

4.Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;

5.Fascia proprie

6.Foita externa a fasciei toracolombare;

7.Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);

8.Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;

9.Spatiul epidural;

10. Dura mater;

11. Sp. Subdural;

12. Arahnoida;

13. Sp. Subahahnoidian.

279. Topografia stratului celuloadipos retroperitoneal propriu-zis, limitele,

propagarea purulenţelor.
 Spatiul celuloadipos retroperitoneal propriu zis (primul strat de tesut celuloadipos) este situat
imediat dupa fascia endoabdominala.Anterior de acest tesut adipos se afla fascia
retroperotoneala (care incepe de la fascia endoabdominala aproximativ la nivelul marginii
laterale a colonului ascendant si descendent).Fascia retroperitoneala se va indrepta medial la
marginea laterala a rinichilor se va diviza in 2 foite:fascia prerenala(foita anterioara,ea se va
dedubla anterior formid o capsula fibroasa pentru suprarenale) si fascia retrorenala(foita
posterioara) care vor inconjura rinichii intr-o capsula adipoasa (capsula adiposa renis).Inferior
acest strat comunica liber cu tesutul adipos al bazinului mic.In sus prin fisura dintre
pedunculii diafragmului(trigonul lumbocostal,orificul Bohdalenco) comunica cu mediastinul
posterior.

Exemple de surse de infectii purulente a spatiului respective:

1.vertebrele lombare (infectii tuberculoase);

2.ganglionii limfatici paraaortali si paravenosi;

Caile de difuzare a infectiilor purulente:

1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;

2.superior:spatiul subdiafragmatic;

3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;

4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;

5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul.

280. Regiunea lombară. Limite, puncte de reper, stratigrafia și locurile slabe.

Importanța practică.

Limitele regiunii lombare sunt:

superior – coasta XII; inferior – creasta iliacă;
medial – linia apofizelor spinoase;
lateral – linia verticală care trece perpendicular de la vârful coastei XI spre creasta iliacă
(linia Lesgaft) şi care corespunde liniei axilare medii.
Reperele osteomusculare externe: coastele 11 şi 12, crestele iliace, apofizele spinoase ale
vertebrelor Th12 şi lombare. Marginea laterală a mușchiului erector spinal (de la L1 la L5)
este ușor palpabilă și împarte regiunea lombară în porțiunile laterală și medială. Pe linia ce
uneşte punctele supreme ale crestelor iliace, se proiectează apofiza spinoasă a vertebrei L4.
1 – şanţul dorsal, 2 – procesul spinos, 3 – m. trapez, 4 – m. lat al spatelui, 5 – m. patrulater,
6 – m. oblic extern abdominal, 7 – creasta iliacă, 8 – m. gluteu mare, 9 – spina iliacă
posterioară superioară, 10 – rombul lombar, 11 – fosa lombară laterală inferioară, 12 – fosa
lombară medială inferioară, 13 – fosa lombară medială superioară, 14 – spina (Pirogov), 15 –
triunghiul lombar, 16 – fosa lombară laterală superioară, 17 – m. erector spinal, 18 – m.
infraspinat.
Straturile regiunii lombare
1. Pielea este groasă şi puţin mobilă.
2. Stratul subcutan adipos e slab dezvoltat, cu excepția sectoarelor latero-inferioare ale
regiunii, unde se formează stratul adipos lumbogluteal, care este situat între fascia
superficială şi cea proprie.
3. Fascia proprie acoperă muşchiul dorsal mare şi oblic extern abdominal.
4. Muşchii: porţiunea medială: sub fascia proprie se situiază fascia toracolombară după care
este situat m. erector spinal (este situat în loja dintre apofizele spinoase şi transversale și
părţile incipiente ale coastelor, este amplasat între foiţele superficiale şi profundă a fasciei
toracolombare). Anterior de foiţa profundă a acestei fascii se situiază m. patrat lombar, iar
mai anterior şi mai aproape de coloană este situat m. psoas mare;
porţiunea laterală: I strat muscular este alcătuit din doi muşchi: lat al spatelui şi
oblic abdominal. Inferior, lângă creasta iliacă marginile m. lat al spatelui şi m. oblic abdominal
se îndepărtează şi se formează un triunghi: lombar sau Petiti (baza serveşte creasta iliacă,
iar planşeul – m. oblic abdominal intern).
II strat: superior – m. dinţat posterior inferior, inferior – m. oblic
abdominal intern. În aciastă regiune se formează rombul Lesgaft – Griunfeldt (laturile sunt:
superior – marginea inferioară a m. dinţat posterior, inferior – marginea posterioară a m. oblic
abdominal intern, medial – marginea laterală a m. erector spinal şi uneori din superior mai
participă şi coasta XII, iar planşeul este format din aponeuroza m. transversal abdominal, din
exterior acest patrulater este acoperit numai de m. lat al spatelui şi de ţesuturile superficiale.
Prin aponeuroza muşchiului transversal trec vasele şi nervii subcostali. În aşa mod se leagă
spaţiul celular retroperitoneal cu spaţiul celular intermuscular sau chiar subcutan). Mai
profund de mm. oblic intern şi dinţat posterior se situiază m. transvers al abdomenului. Foiţa
profundă a fasciei toracolombare este bine concrescută cu apofizele transversale a
vertebrelor lombare şi pe baza elementelor conjunctive a aponeurozei m. transversal se
formează un ligament dur: lombocostal, care se întinde de la vertebra lombară I şi coasta XII

1 – arcurile vertebrale; 2 – corpul vertebral; 3,4. – mm.psoas mare și mic; 5 – apofizele

transversale; 6 – f. psoata; 7 – m. patrat lombar; 8 – f. trasnsversa; 9 – m. transvers al
abdomenului, 10 – mm. dinţat posterior inf., oblic abdominal int.; 11 – m. oblic abdominal
extern; 12 – m. lat al spatelui; 13 – ţesut subcutanat; 14 – începutul m. transvers abdominal;
15 – foiţa medială a f. toracolumbalis; 16 – foiţa posterioară a f. toracolumbalis; 17 – f.
superficialis; 18 – m. erector spina; 19 – procesul spinos al LIV.
Locurile slabe ale regiunii lombare
1 – m. erector spina; 2 – m. oblic abdominal ext.; 3 – triunghiul lombar sau Petit; 4 – m.
gluteu mediu; 5 – m. oblic abdominal int.; 6 – aponeuroza m. transvers abdominal; 7 – vasele
şi nervii subcostali; 8 – coasta XII; 9 – mm. intercostali; 10 – m. dinţat posterior inferior; 11 –
m. trapez; 12 – fascia.