CAZ CLINIC
Complex tuberculos primar, faza
evolutivă , forma diseminată , BAAR
negativ, GeneXpert negativ
Cretu Marcu
Medic
cursant -Victor Cebotari
[Link] IMSP SCMF
1
Date generale
o Vîrsta- 6 ani
o Data nașterii- 05.03.2017
o Localitatea – municipiul Chișinău
o Ocupația- grădiniță
o Data internării- 13.03.2023
o Tipul internării- programat
o Transfer interspitalicesc Institutul Mamei și
Copilului
o Diagnosticul de trimitere: Complex tuberculos
primar
2
Acuze, anamneza bolii
Acuze: tuse, astenie, ascensiuni febrile pînă la 39,5 C.
Anamneza bolii: Se consideră bolnav de aproximativ 1 an, de cînd a
suferit de pneumonie, ianuarie 2022. În toată această perioadă predomină
tusea cu slă biciuni. Depistat prin adresare la medicul de familie
(25.12.2022), cu simptomele sus menționate. A primit tratament
ambulator simptomatic cu Klamoks 625 mg de 2 ori pe zi- 7 zile , după
care a urmat tratament homeopatic cu ameliorare ușoară .
Pe 06.03.2023 spitalizat în IMC cu sindrom febril, sdr. Bronhopulmonar și
astenic, a urmat tratament cu sol. Ceftriaxon, sol. Dexametazonă ,
Salbutamol, Tamiflu și antiinflamatoare. A fost consultat de că tre ftiziatrul
Bivol L. – suspecție la Complex tuberculos primar. Coplilul este îndreptat
în s/copii IMSP SCMF pentru investigații suplimentare și tratament de
bază .
3
Anamneza vieții
• Date despre BCG- Nu a fost vaccinat , din motivul de refuz
al mamei.
• Contact cu bolnavii de tuberculoză - neagă .
• Maladii suportate- pneumonie, bronșite frecvente,
pielonefrită în 2017.
• Anamneza alergologică - neagravată . IgE total- 556.
• Analiza la toxocara și ascaride- pozitive.
• Condiții de trai- satisfă că toare, la gazdă , este puțin
mucegai la bucă tă rie cu sursă de umezeală .
4
Examenul obiectiv
• Starea generală la internare:grav-medie. Conștiința clară . Reacția la mediul înconjură tor –
obișnuită .
• Pielea și mucoasele: pale, curate, fă ră erupții.
• Acuze la internare: tuse umedă , inapetență , pierdere ponderală cu 4 kg în 2 luni. M=22 KG,
T= 124 CM, IMC=14,37 KG/M2 (MASA CORPORALĂ SUBPONDERALĂ).
• Ganglionii limfatici cervicali anteriori , posteriori, submandibulari, 2-3 mm, indolori, mobili.
• Oasele și articulațiile fă ră particularită ți.
• Sistemul respirator- Respirația nazală liberă . Cutia toracică normală .Percutor- sonoritate
clară pulmonară . Ascultativ- respirație veziculară ină sprită . FR-18 r./min., SpO2- 98%.
• Sistemul cardiovascular- Zgomote cardiace ritmice , sonore. FCC- 89 b/min.,
TA=103/65mmHg.
• Sistemul digestiv- Limba umedă , curată . Abdomenul moale , indolor la palpare. Ficatul și
splina nu se palpează . Scaunul constipat1 dată la 2 zile.
• Tapotamentul lombar negativ-bilateral. Micții libere, indolore. În anamneză enurezis
nocturn.
• SNC- Fă ră particularită ți. Somnul fă ră devieri de la normă .
• Test tuberculinic- 13.03.23 –negativ.
5
Diagnosticul prezumptiv
În baza acuzelor, anamnezei epidemiologice,
anamnezei bolii, anamnezei vieții și a datelor
examenului obiectiv se stabilește diagnosticul
prezumptiv de:
Complex tuberculos primar?
6
Plan de investigații
1. Hemoleucograma
2. Analiza generală a urinei
3. Lavaj bronhial la BAAR, nr.2, GeneXpert, BACTEC,
clasică
4. Analiza materialelor fecale la helminți nr.1, raclaj
perianal nr. 3
5. Analiza biochimică a sîngelui: probele hepatice,
ureea, creatinina, glucoza, amilaza
6. ECG
7
Rezultatele examină rilor paraclinice
Hemoleucograma
8
Rezultatele examină rilor paraclinice
Examenul biochimic 14.03.2023
9
Rezultatele examină rilor paraclinice
Analiza generală a urinei (14.03.23)- în normă .
Examen coprologic la ouă de helminți și protozoare- negativ.
BAAR- NEGATIV, din lavaj bronșic, din 14-15/03/2023.
GeneXpert- negativ din lavaj bronșic, din 16.03.2023.
HIV- negativ.
ECG- din 13.03.2023 bradiaritmie sinusală , respiratorie, cu FCC medie 59
b./min., Axa electrică intermediară . Semnele incerte ale supraîncă rcă rii
ventriculare drepte. Posibilă migrație intermitentă ritmului prin atrii.
Tendința spre alungirea duratei sistolei electrice ventriculare, pe fon de
bradicardie. QT- 0,35 ms.
USG a cavității abdominale din 17.03.2023- ecoscopic organele
examinate fă ră modifică ri.
10
Rezultatele examină rilor paraclinice
Radiografia pulmonară 14.03.23
Bilateral, prehilar desenul pulmonar accentuat. Hilii de structură redusă ,
omogeni-mă riți.
11
Rezultatele examină rilor paraclinice
CT a toracelui și
mediastinului fără contrast
Date CT sugestive pentru infiltrat
patologic, manifestat prin
multipleopacită ți nodulare în S3,
S6, pe dreapta cu tendința de
diseminare
peribronhosvasculară adiacentă -
posibil modifică ri în cadrul TBC ?
Micronodul solitar subpleural în
proiecția S5, pe dreapta.
Modifică ri fibrotice, în S3 pe
dreapta. Limfadenopatie
mediastinală subcentimetrică -
posibil modifică ri în cadrul TBC ?
12
Rezultatele examină rilor paraclinice
Examene microbiologice pentru diagnosticul tuberculozei
TB 06/13
•Data colectă rii sputei- 13/03/2023
•Rezultate: Ax Examen GeneXpert- negativ.
Examene microbiologice pentru diagnosticul tuberculozei
microscopie și Xpert MTB/RIF TB 05/12
•Data colectă rii sputei- lavaj bronhial, 14.03.23- 15.03.23
•Rezultat: [Link]
[Link]
13
Diagnosticul diferențial
În complexului tuberculos primar DD facem cu:
Pneumonii
Bronşiectazii
Astm bronșic
Cancer pulmonar
Tonsilită cronică
Subfebrilitate de durată
Hipertireoză
Invazii parazitare (Helmintiaze)
14
Diagnosticul clinic
Luâ nd în considerare acuzele, anamneza
epidemiologică , anamneza bolii, anamneza vieții, a
datelor examenului obiectiv, a rezultatelor
investigațiilor de laborator și instrumentale, se
stabilește urmă torul diagnostic clinic:
Complex tuberculos primar, faza evolutivă,
forma diseminată, BAAR negativ, GeneXpert
negativ.
15
Tratamentul
S-a indicat:
• Regim general
• Masa nr.11
• Antituberculoase.
16
Particularită țile cazului
Condiții de trai satisfă că toare, la gazdă , este
puțin mucegai la bucă tă rie cu sursă de
umezeală .
Contactul cu bolnavii de TBC neagă .
Nu a fost vaccinat, din motivul de refuz al
mamei.
Faza de continuare a tratamentului
antituberculos urmată în staționar.
17
