Manual Urgente Neonatale

Chiinu 2009
MANUAL
URGENTE
NEONATALE
,
M
A
N
U
A
L

U
R
G
E
N
T
E

N
E
O
N
A
T
A
L
E
,
Elaborat sub redacia
prof. P. Stratulat (Republica Moldova)
i conf. Maria Stamatin (Romnia)
prof. P. Stratulat (Republica Moldova)
i conf. Maria Stamatin (Romnia)
1
Manual URGE N E NE ONATAL E
Ministerul Sntii Republicii Moldova
IMSP Institutul de Cercetri tiinifice
n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Universitatea de Stat de Medicin N.Testemianu
Asociaia de medicin perinatal
MANUAL
URGENE NEONATALE
Chiinu, 2009
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T. Popa, Iai, Romnia
Colegiul Medicilor, Iai, Romnia
2 Manual URGE N E NE ONATAL E 3 Manual URGE N E NE ONATAL E
profesorului P. Stratulat (Republica Moldova)
i confereniarului Maria Stamatin (Romnia)
Ghidul a fost aprobat de Comisia tiinifico-Metodic de profil
Pediatrie (proces verbal nr. 1 din 23.02.2009), de Consiliul de Ex-
peri al MS RM (proces verbal nr. 1 din 27.02.2009)
Publicarea ghidului este susinut financiar
de Biroul de Cooperare al Elveiei n Republica Moldova
Cuprins
Capitolul I. Examenul clinic al nou-nscutului..........................................................8
Maria Stamatin. Examenul clinic al nou-nscutului
P. Stratulat, Ala Curteanu. Managementul nou-nscutului prematur
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia. Managementul prematurului < 28 s.g.
Capitolul II. Tulburri de termoreglare ..................................................................44
Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipotermia
Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipertermia
Capitolul III. Asfixie perinatal. Reanimarea neonatal..........................................51
Maria Stamatin. Asfixie perinatal
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Reanimarea neonatal
Capitolul IV. Afeciuni neurologice perinatale.........................................................81
Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Encefalopatia neonatal
Maria Stamatin. Hemoragia intracranian
Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Convulsiile neonatale
Capitolul V. Patologia pulmonar........................................................................112
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului
P. Stratulat, Maria Stamatin, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Boala membranelor hialine
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Sindromul de aspiraie de meconiu
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hemoragia pulmonar
Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Pneumotorax
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Pneumomediastin
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Emfizemul pulmonar
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Edem pulmonar
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hipertensiunea pulmonar persistent la n.-n.
Maria Stamatin, P. Stratulat. Apneea nou-nscutului
Ala Curteanu. Hernia diafragmatic
Capitolul VI. Afeciuni cardio-circulatorii..............................................................156
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipotensiunea arterial
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipertensiunea arterial
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. ocul
Maria Stamatin, Marcela oitu. Malformaiile cardiace congenitale
Tatiana Carau. Ductul arterial patent
A.G. Dimitriu, Maria Stamatin. Insuficiena cardiac
Marcela oitu. Tulburri de ritm i conducere
Capitolul VII. Afeciuni hematologice....................................................................201
Maria Stamatin. Anemia
Maria Stamatin, Curteanu Ala. Poliglobulia
P. Stratulat, Tatiana Carau. Trombocitopenia neonatal
Tulburri de coagulare
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Sindromul CID
Maria Stamatin. Tulburri hemoragice la nou-nscut
Capitolul VIII. Insuficiena renal acut la n.-n.....................................................225
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Insuficiena renal acut la n.-n.
Capitolul IX. Afeciuni metabolice.........................................................................231
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tulburri ale echilibrului acido-bazic
Maria Stamatin, Ala Curteanu, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului glucidic
Maria Stamatin. Tulburri ale metabolismului calciului
P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului magneziului
P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului sodiului
P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului potasiului
Capitolul X. Afeciuni digestive.............................................................................272
Maria Stamatin. Afeciuni malformative digestive
Afeciuni digestive perinatale
Maria Stamatin, Ala Curteanu, Andreea-Luciana Avasiloaiei. Enterocolita ulceronecrotic
Maria Stamatin. Peritonit meconial
Capitolul XI. Infecii neonatale.............................................................................289
Maria Stamatin. Septicemia neonatal
Maria Stamatin, Galina cerbacova. Infecia TORCH
P. Stratulat, Ludmila Ciocrl. Antibioterapia
Capitolul XII. Icter neonatal.................................................................................321
Maria Stamatin, P. Stratulat. Icter neonatal
Capitolul XIII. Durerea la nou-nscut....................................................................341
Ala Curteanu. Managementul durerii la nou-nscut
Capitolul XIV. Tehnici de diagnostic, tratament i ngrijire a nou-nscutului...........350
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Presiunea pozitiv continuu
n cile respiratorii
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Ventilarea artificial a pulmonilor
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Alimentaia parenteral
Maria Stamatin. Alimentaia enteral
Maria Stamatin, Ludmila Ciocrl. Tehnici de diagnostic i tratament utilizate la nou-nscui
Prefa
Specialitatea de Neonatologie s-a nfiinat ca specialitate de sine stttoa-
re n Republica Moldova n 1986 i n Romnia n 1994, mai trziu dect la nivel
mondial, dup ce mult vreme a fost considerat o anex a altor specialiti (ob-
stetric, pediatrie). Exist foarte puine maladii ale nou-nscutului care nu pot fi
ncadrate n capitolul Urgene. Aceasta a fost prima premis de la care s-a pornit
redactarea acestui Ghid. A doua a fost paupertatea resurselor bibliografice din
aceast specialitate i, mai ales, srcia celor care pot fi consultate rapid, la patul
(sau incubatorul) bolnavului.
Demersul de a scrie mpreun un ghid de urgene a pornit de la dorina de
a unifica nu doar limbajul de specialitate ci, mai ales, tehnicile, procedurile i pro-
tocoalele de diagnostic i tratament n diverse afeciuni, n special cele cu rsunet
pe termen lung.
Acest Ghid este scris dup o ndelungat experien n seciile de Terapie
Intensiv Neonatal i nu se dorete pretutindeni s nlocuiasc sursele clasice de
documentare (manuale, monografii, internet) ci doar s constituie un sprijin la ne-
voie, aflat la ndemn, n buzunarul medicului practician. Fiecare specialitate din
medicin trebuie s aib o surs de documentare rapid i constant mbuntit,
iar Neonatologia nu face excepie: n nici o alt specialitate schimbrile nu sunt
att de evidente ca n cazul neonatologiei. Personalul medical se confrunt cu o
niruire ameitoare de aplicaii tehnologice i cu implicaii deontologice crescu-
te. Ca i cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul c sursele
majore de boal n cazul nou-nscuilor i al mamelor acestora sunt n ntregime
prevenibile: srcia, lipsa accesului la ngrijirea primar i un sistem de sntate
incapabil s foloseasc la maximum resursele personalului de elit.
Aceast carte se dorete a fi, deci, o prim ediie dintr-un lung ir de ghi-
duri, mereu n actualitate, mereu perfectibile. Din aceast cauz, sugestiile i aju-
torul cititorilor n sprijinul mbuntirii viitoarelor apariii este, fr ndoial, de
mare folos.
AUTORII
AAP Academia American de Pediatrie
A/C Ventilaie controlat-asistat
ACOG
Colegiul American de Obstetric i
Ginecologie
aEEG
Electroencefalograma amplitud-
integrat
AEM Alimentaie enteral minimal
AGS Analiza general de snge
ANC
Numr absolut de neutrofile (Absolu-
te Neutrophyl Count)
AP Antero-posterior
AV Ventilaie asistat
BAB Balan acido-bazic
BAV Bloc atrioventricular
BCP Boal cronic pulmonar
BDP Bronhodisplazia pulmonar
BCG Vaccin mpotriva tuberculozei
BMH Boala membranelor hialine
BUN Azot neproteic
CC Criz convulsiv
CoAo Coarctaia aotrei
CO Cordon ombelical
CPAP
Continous positive airway pressure
(Presiune pozitiv continu n cile
respiratorii)
CRF
Capacitate rezidual funcional a
plmnilor
CT Tomografie computerizat
CV Ventilaie mecanic convenional
CVO Cateter venos ombilical
DAD/CAP
Duct arterial deschis / Canal arterial
patent
DAP/PDA
Duct arterial patent / Patent ductus
arteriosus
DBP Displazie bronhopulmonar
DC Debit cardiac
DR Detres respiratorie
DSV Defect al septului ventricular
ECMO
Oxigenare extracorporal mem-
branoas
EEG Electroencefalograma
EHI Encefalopatie hipoxic-ischemic
EN Encefalopatie neonatal
EPI Emfizem pulmonar interstiial
EUN Enterocolit ulceronecrotic
EXT Exangvinotransfuzie
FA Fontanela anterioar
FB Fenobarbital
FC Frecvena cardiac
Fg Fibrinogen
FiO2 Concentraia de O
2
FR Frecvena respiraiei
GMN Greutate mic la natere
GFMN Greutate foarte mic la natere
GN Greutate la natere
HbF Hemoglobina fetal
HIV Hemoragie intraventricular
HIV Virusul imunodeficienei umane
HFV Ventilare cu frecven nalt
HHC Hidrocortizon
HLG Hemoleucograma
hTA Hipertensiune arterial
HTTP Hipertensiune pulmonar persistent
ICIU Insuficien de cretere intrauterin
IMV Ventilaie intermitent obligatorie
IPPV
Intermitent positive pressure
ventilation
IRA Insuficien renal acut
LCR Lichid cefalorahidian
LGA Large for gestational age
LES Lupus eritematos sistemic
LPV Leucomalacie periventricular
MAP Presiune aerian medie
MCC Malformaie cardiac congenital
ME Mas eritrocitar
MV Minut volum
N.-n. Nou-nscut
NA Noradrenalin
NPO Nimic per os
RFG Rata filtraiei glomerulare
RDIU Retard de cretere intrauterin
RMN Rezonan magnetic nuclear
ROP Retinopatia prematurului
RTI Reanimare i terapie intensiv
RVAT Retur venos anormal total
PCR Proteina C reactiv
PCV Ventilare cu control a presiunii
PiCC Cateter central cu inserie periferic
PMI Presiune maxim la inspiraie
PPSE
Presiune pozitiv la sfritul
expiraiei
PTI Purpur trombocitopenic ideopatic
PVC Presiune venoas central
SAo Stenoza aortei
SAM Sindromul aspiraiei de meconiu
SaO
2
Saturaia sngelui cu O
2
SE Sonda endotraheal
S.G. Sptmni de gestaie
SGA Small for gestational age
SIMV
Ventilaie sincronizat intermitent
obligatorie
SIV Sept intraventricular
SDR Sindromul detresei respiratorii
SNC Sistem nervos central
TA Tensiunea arterial
TAd Tensiunea arterial diastolic
TAs Tensiunea arterial sistolic
TCPL
Ventilare cu limitare pe presiune i
ciclic pe timp
Te Timpul expirator
TRC Timpul refacerii capilare
TET Tub endotraheal
Ti Timpul inspirator
tC Temperatura corpului
TORCH
Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovi-
rus, Herpes, infecii congenitale
TP Timp protrombinic
TPT Timpul parial al tromboplastinei
TVM Transpoziia vaselor magistrale
UNTI
Unitate neonatal de terapie
intensiv
UVC Cateter venos central
VAP Ventilaie artificial pulmonar
V.G. Vrst de gestaie
V/P Raport ventilare-perfuzie
VPC Vrst postconcepional
VR Volumul respirator
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
Lista abrevierilor
CAPITOLUL I
EXAMENUL CLINIC AL NOU-NSCUTULUI
Examenul clinic al nou-nscutului va conine iniial o anamnez a sarcinii
i a naterii.
Anamneza
Identificarea factorilor de risc care pot fi prevenii (ex. pentru detresa
respiratorie, prematuritatea);
Identificarea situaiilor care pot influena evoluia ulterioar (ex. anti-
ciparea unei nateri laborioase care ar putea conduce la encefalopatie
hipoxic-ischemic);
Dac a fost necesar efectuarea screening-ului pentru erori nnscute
de metabolism;
Date socio-demografice;
Anamnez medical matern i patern;
Anamnez obstetrical i ginecologic matern;
Patologie neonatal la copiii nscui anterior;
Anamneza sarcinii i a naterii.
Examenul clinic va cuprinde o evaluare general, imediat dup natere, n
sala de natere, evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar i o eva-
luare ulterioar, mai complex i detaliat, folosind metodele clasice i evalund
toate aparatele i sistemele.
Evaluarea general
A. Evaluarea imediat dup natere, n sala de natere:
Se vor evalua urmtorii parametri:
1. Coloraia tegumentelor:
- roz cu cianoz la extremiti (normal);
- cianoz central sau periferic necesit oxigenoterapie;
- palid necesit evaluare pentru oc neonatal.
2. Efortul respirator.
3. Frecvena cardiac (normal >100 bti/minut).
Toi aceti parametri vor decide necesitatea reanimrii nou-nscutului.
B. Evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar,
scor care cuantific 5 elemente notate 0-2.
Tab. 1. Elementele scorului Apgar
Parametrii 2 1 0
1. Aspectul
tegumentelor
roz n totalitate roz cu cianoz la extremiti cianotice sau palide
2. Puls >100 bti/ min <100 bti/ min absente
3. Grimase (rspunsul
reflex la stimuli - ex.
sonda de aspiraie)
mai multe grimase la
introducerea sondei de
dezobstruare
o singur grimas
fr rspuns la
introducerea
sondei de dezobstruare
4. Activitate muscular
(tonus)
hipertonie fiziologic pe
membrele superioare i
inferioare
hipotonie pe membrele
inferioare sau superioare
hipotonie generalizat
5. Respiraii ample i regulate neregulate, de tip gasping absente
Evaluarea scorului Apgar se face la 1, 5, 10 i 20 de minute. Valoarea sa se
coreleaz strns cu vrsta de gestaie, fiind mai mic la nou-nscuii prematuri.
Detalii ale examenului clinic nc din sala de natere:
- se va observa i se va comunica imediat prinilor prezena malfor-
maiilor congenitale vizibile.
- examenul cordonului ombilical poate evidenia un cordon scurt,
nod adevrat de cordon. La secionarea cordonului se poate con-
stata prezena unei artere ombilicale unice cu o frecven de 1/5000
de nou-nscui. La 1/3 din aceste cazuri se asociaz cu malformaii
multiple (trisomia 18, malformaii genitourinare, cardiovasculare,
ale sistemului nervos).
- examenul placentei evalueaz greutatea, aspectul (infarcte, trom-
boze, calcificri etc).
C. Semnele vitale:
1. Temperatura: se va specifica dac este vorba de temperatura axila-
r, abdominal sau rectal.
2. Respiraia: frecvena respiratorie normal: 40-60 resp/minut, efici-
ent i regulat
3.Puls: frecvena cardiac normal este ntre 100-180 bpm (de obicei
120-160 n stare de veghe, dar poate scdea n somn pn la 80
bpm).
4. Tensiunea arterial: valorile normale variaz n funcie de vrsta de
gestaie, greutatea la natere i vrsta postnatal.
D. Perimetrul cranian, lungimea, greutatea, vrsta de gestaie
E. Examenul clinic ulterior
Folosete aceleai metode clasice: inspecie, palpare, percuie, auscultaie.
Inspecia este cea mai important, iar percuia cea mai puin semnificativ.
Spre deosebire de adult, unde exist o anumit ordine n evaluarea pe apa-
rate i sisteme, la nou-nscut procedura se adapteaz statusului specific, de exem-
plu, evaluarea tipului de respiraie i a frecvenei respiratorii se va face nainte de
a atinge copilul, iar asucultaia cordului precede orice manevrare a copilului, dac
acesta este linitit. Este esenial apoi o evaluare sistematic, eficient i netrau-
matizant a tuturor aspectelor.
Aspectul tegumentelor
Include evaluarea perfuziei tisulare i a culorii tegumentelor prin prezena cia-
nozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuie sau tip anormal de pigmentare.
n mod normal, nou-nscutul apare eritematos sau eritematos cu cianoz
la extremiti.
Edemele
Edemele tegumentelor pot crea o fals impresie de nutriie adecvat, iar
edemele palpebrale sunt frecvente i de multe ori se datoreaz iritaiilor produse
de aplicarea nitratului de argint.
Edemele generalizate sunt prezente n caz de:
Prematuritate;
Hipoproteinemia secundar eritroblastozei fetale severe;
Hidrops non imun;
Nefroz congenital;
Diverse sindroame: Hurler, Down, Noonan;
Etiologie necunoscut.
Edemele localizate pot sugera o malformaie congenital a sistemului lim-
fatic; dac este vorba de o feti i edemele sunt localizate la nivelul membrelor
inferioare, poate fi avut n vedere un sindrom Turner.
Culoarea
1. Pletora: sugereaz policitemie, dar poate aprea i n condiiile su-
pranclzirii sau hiperoxigenrii copilului. La orice nou-nscut ple-
toric este indicat s se efectueze hematocritul i hemoglobina.
2. Icterul, coloraia glbuie a tegumentelor este anormal dac apare
n primele 24 ore de via. Semnific de obicei incompatibilitatea
Rh, sepsisul, sindromul TORCH. Apare cnd bilirubinemia este peste
5 mg%. Dup 24 de ore icterul poate fi datorat afeciunilor de mai
sus sau poate fi chiar fiziologic la nou-nscutul prematur. Resorb-
ia echimozelor extinse la un copil cu expulzie dificil i prelungit
poate cauza icter precoce.
3. Paloarea se poate datora: anemiei, postmaturitaii, asfixiei la natere,
ocului i canalului arterial patent.
4. Cianoza:
a. Acrocianoza cianoza extremitilor poate fi normal la un nou-
nscut, n primele ore 3-4 sptmni de la natere, sau poate re-
prezenta o reacie la frig a acestuia. Dac apare la un nou-nscut
mai mare i care nu sufer de frig, poate fi un semn al scderii perfu-
ziei tisulare periferice, ca urmare a hipovolemiei (timp de recolorare
capilar peste 3 secunde).
b. Cianoza central coloraie cianotic a tegumentelor i a mucoa-
selor este cauzat de scderea saturaiei oxigenului n snge i
poate fi asociat cu cardiopatii congenitale sau boli pulmonare.
c. Cianoza periferic coloraia cianotic a tegumentelor poate fi
asociat cu methemoglobinemia.
5. Echimozele extinse pot fi asociate cu o natere prelungit i laborioas.
6. Tegumente marmorate: nou-nscutul apare cu pete roietice rs-
pndite aleatoriu. Acestea pot aprea la nou-nscutul normal, dar
apar i la un nou-nscut cu hipotermie, hipovolemie sau sepsis.
Erupii
1. Milium sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezint ca nite
elemente punctiforme, de coloraie alb-glbui, localizate pe tegu-
mentele aripilor nazale, brbie, frunte i obraji. Dispar de la sine n
cteva sptmni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale.
2. Eritema toxicum afecteaz pn la 50% din nou-nscuii la termen,
manifestndu-se ca arii mici tegumentare, eritematoase, centrate
de o leziune papular glbuie. Leziunea apare de obicei la 48 de
ore, dar poate aprea i la 7-10 zile de via i adesea este exacer-
bat de manevrare i cldur. Examenul lichidului din papul relev
eozinofilie. Eritema toxicum este distribuit pe fa, trunchi i mem-
bre i se rezolv spontan.
3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu o linie
subire de demarcaie; leziuni pustuloase satelite pot fi observate n
acest context. De obicei aceast leziune apare la nivelul pliurilor de
flexie.
4. Acneea neonatal leziunea apare tipic la nivelul obrajilor, brbiei i
frunii sub form de comedoane i papule. Leziunea este de obicei
autolimitat.
Nevi
1. Hemangiomul macular (nevus simplex) este un nev vascular care apare
n zona occipital, caz n care poart denumirea popular de mu-
ctur de barz , sau pe sprncene i glabel, numindu-se n acest
caz srutul ngerilor . Leziunea se accentueaz la plns sau la
schimbarea temperaturii i dispare n cursul primului an de via.
2. Nevus flameus pete de culoarea vinului de Porto leziunea este pre-
zent de la natere, nu dispare la vitropresiune i nu dispare nici
n timp. Dac leziunea apare pe teritoriul de distribuie a nervului
trigemen, atunci sunt necesare investigaii suplimentare pentru a
exclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte, buza
superioar + glaucom + convulsii de tip jacksonian controlaterale).
Dac petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie osoas, trebu-
ie exclus sindromul Klippel-Trenaunay.
3. Pata mongolian zon de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii
sacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu dimensiuni
variabile. Se explic prin oprirea n derm a unor melanocite prove-
nite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) n cursul migrrii
acestora spre epiderm. Apare la 90% din populaia neagr i asiati-
c i la doar 5-10% din albi. Dispare n jurul vrstei de 4 ani.
4. Hemangiomul cavernos se prezint ca o mas voluminoas rou-in-
tens, proeminent, cu aspect chistic, de consisten ferm, care
poate fi ntlnit n oricare regiune a corpului. Majoritatea acestor
leziuni regreseaz n timp, dar sunt i cazuri care necesit cortico-
terapie. n cazurile severe este necesar rezecia chirurgical. Dac
leziunea este asociat cu trombopenie, atunci se ncadreaz n sin-
dromul Kassabach-Merrit. n acest caz sunt necesare transfuziile de
mas plachetar i factori de coagulare.
5. Hemangiomul plan este plat, rou intens, cu o limit de demarca-
ie subire, cel mai adesea la nivelul feei. De obicei are loc regresia
spontan a leziunii (70% n jurul vrstei de 4 ani).
6. Pete caf-au-lait: dac au diametru mai mare de 3 cm sau sunt n numr
mai mare de 6, trebuie luat n considerare neurofibromatoza cuta-
nat (boala von Recklinghausen).
Examenul neurocraniului
Se va observa forma general a capului i se va nota perimetrul cranian.
Capul unui nou-nscut pe cale natural va fi modelat, alungit antero-posterior, ca
urmare a trecerii prin filiera pelvi-genital. Nou-nscutul din prezentaia pelvin i
cel din cezarian vor avea un aspect rotund al craniului.
Dac naterea a fost laborioas, nou-nscutul poate prezenta bos sau/i
suturi nclecate care determin o asimetrie temporar a craniului (craniul revine
la forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via).
A. Fontanela anterioar i posterioar dimensiuni: de la punctiform la
max 4/4 cm. O fontanel anterioar larg este indicator de hipotiro-
idism, dar apare i la nou-nscutul S.G.A.
O fontanel bombat poate fi asociat cu creterea presiunii intracra-
niene, meningit sau hidrocefalie. Fontanela deprimat apare la nou-
nscuii deshidratai. Fontanela anterioar se nchide la aproximativ
16-18 luni, iar cea posterioar la 4-6 luni. Ocazional, poate aprea o a
treia fontanel de-a lungul suturii sagitale, la mijlocul distanei dintre
cea anterioar i cea posterioar, ca semn al sindromului Down.
B. Suturile nclecate determin o asimetrie temporar a craniului; apar
ca urmare a unei nateri laborioase, dar se pot observa i la nou-
nscutul provenit din operaie cezarian, dac mama a avut un tra-
valiu prelungit nainte de operaie. Craniul revine la forma normal
de obicei n cursul primei sptmni de via.
C. Bosa sero-sangvinolent (caput succedaneum) reprezint un edem
hemoragic al esuturilor moi ale scalpului care nu respect suturile.
Apare ca urmare a exercitrii presiunii intrauterine asupra scalpului
fetal. De obicei dispare n cteva zile.
D. Cefalhematomul reprezint o hemoragie subperiostal care nu dep-
ete niciodat linia suturilor. Poate aprea ca urmare a unei nateri
traumatizante sau ca urmare a aplicrii forcepsului. Aproximativ 5%
din cefalhematoame se nsoesc de fracturi ale oaselor scalpului i
cnd se suspecteaz acest lucru se recomand o radiografie a cra-
niului sau CT. La aceti pacieni trebuie urmrite i bilirubinemia i
hematocritul. Cefalhematoamele se resorb de obicei n 6 sptmni;
rareori este necesar aspiraia dac a avut loc calcificarea acestora.
E. Hemoragia subaponevrotic este mai puin comun, dar grav. Dep-
ete suturile, poate ajunge pn n regiunea retroauricular sau
supraorbitar i poate mobiliza pn la 200 ml de snge (aproape
jumtate din ntregul volum sangvin al nou-nscutului), caz n care
este nevoie de corecie volemic. De obicei se produce dup va-
cuum-extracie. Mortalitatea n caz de hemoragie subaponevrotic
atinge 20%.
F. Creterea presiunii intracraniene se observ bombarea fontanelei an-
terioare, suturi dehiscente, privire n apus de soare i proeminena
venelor scalpului. Situaia apare n caz de hidrocefalie, injurie hipoxic-
ischemic, hemoragie intracranian, hematom subdural.
G. Craniosinostoza reprezint nchiderea prematur a uneia sau mai mul-
tor suturi craniene (cel mai frecvent implicat este cea sagital).
H. Craniotabesul (esut osos moale), localizat la nivelul oaselor parietale,
se ntlnete la nou-nscutul prematur i la nou-nscutul expus la
compresiunea uterin.
Examenul viscerocraniului
Gtul
Dac se efectueaz reflexul de rotaie a capului, gtul poate fi observat
mai uor. Trebuie ntotdeauna palpat sternocleidomastoidianul bilateral, pentru
depistarea unui posibil hematom i tireoglosul pentru un posibil chist ductal.
Ca anomalii, pot fi ntlnite chisturi laterale, teratoame, hemangioame,
leziuni ale sternocleidomastoidianului etc.
Asinclitismul reprezint nclinarea capului ntr-o parte (cel mai frecvent
pe dreapta) ca urmare a poziiei vicioase in utero. Se deceleaz prin lip-
sa paralelismului ntre gingia superioar i cea inferioar.
Torticolis congenital (faa este ntoars de partea opus prii afectate);
dac nu este tratat poate aprea plagiocefalie, asimetrie facial, hemihi-
poplazie.
Pliuri cutanate n exces, mai ales la sexul feminin, sugereaz sindrom
Turner, Noonan sau limfedem intrauterin.
Un gt scurt se poate ntni n sindroamele Turner i Noonan.
Ambele clavicule trebuie palpate pentru depistarea eventualelor frac-
turi.
Faa
Iniial trebuie observate malformaiile vizibile. Trebuie notat forma gene-
ral a feei, nasului, gurii i brbiei.
De la un prim examen trebuie semnalat dac nou-nscutul prezint faci-
es dismorfic, hipertelorism, urechi jos inserate, microftalmie, modificri deseori
asociate unor sindroame congenitale. Asimetria facial n timpul plnsului poate
indica o paralizie de facial. Dac paralizia este simetric, sugereaz absena sau
hipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius).
Se va examina digital palatul dur i moale pentru depistarea unei despic-
turi labiale sau velo-palatine.
Toracele
A. Inspecia nti va fi observat dac toracele este simetric; o asimetrie
ar putea indica un pneumotorax n tensiune. Fracturile de clavicul
reprezint cel mai frecvent traumatism obstetrical, care se rezolv
n absena tratamentului. Absena muchiului mare pectoral face
parte din sindromul Poland. Nou-nscutul are o respiraie periodic,
mai mult dect regulat. Tahipneea, retraciile sternale i intercos-
tale, geamtul expirator indic un sindrom de detres respiratorie.
Gradul efortului respirator este un indicator primar al confortului sau al
detresei neonatale, chiar dac detresa nu este de cauz strict pulmonar. Se vor
observa:
- frecvena respiraiilor,
- amplitudinea excursiilor toracice,
- folosirea musculaturii accesorii cu retracii i bti ale aripilor nasului,
- manifestri anormale: gruntingul (geamtul), stridorul.
nelegerea tipului de efort respirator poate sugera o afeciune specific i
poate dirija examinarea. Cu ct severitatea simptomelor crete, cu att distincia
dintre ele se pierde.
B. Auscultaia se va constata prezena murmurului vezicular bilateral i
simetric. Murmurul vezicular asimetric sau absent poate semnala
un pneumotorax sau o atelectazie pulmonar.
Cordul
Tab. 2. Aspecte ale examenului cardiovascular
Simptome Localizare Observaii
Culoare
ntreaga suprafa, cu excepia
prii prezentate
Mucoasa bucal
Cianoza periferic include cianoza perioral, dar
nu i a mucoaselor. Plexurile venoase i capilare
accentuate perioral pot simula cianoza. Acrocianoza
extremitilor dispare dup nclzire. Cianoza medie
poate aprea ca o paloare.
Tipul de
respiraie
Observarea lateral a toracelui
i abdomenului, aripioarele
nazale
Frecvent, respiraiile sunt regulate, cu frecven
normal. Uneori apare cianoza cu tahipnee la efort
(retracii sau respiraii laborioase), cu excepia
edemului pulmonar sau acidozei severe.
Frecvena
cordului
ocul apexian
120-130 bpm. Crete n sptmnile 2-4 i la
prematuri (tranzitoriu i benign).
Bombare
precordial
Compararea hemitoracelor i
fa de abdomen
Malformaii arteriovenoase, regurgitaie
tricuspidian, tetralogie cu valv pulmonar
absent, aritmie intrauterin sau cardiomiopatie.
Mai frecvent pneumotorax, hernie diafragmatic,
atelectazie sau emfizem lobar.
oc apexian Parasternal stng
Este vizibil ntre 4-6 ore de via, n perioada de
tranziie. Dup 12 ore se asociaz cu leziuni prin
suprancrcare de volum (unt aorto-pulmonar,
transpoziie). Este normal vizibil la prematur, mai
ales cel cu PCA. Este anormal dac se observ la 1-2
cm stnga de marginea sternului la mai puin de 1
sptmn de via. Prezena pe dreapta semnific
dextrocardie sau mpingere prin creterea presiunii
intratoracice. Absena ocului, cu cianoz atrezie
pulmonar, tetralogie, atrezie de tricuspid. oc
accentuat + cianoz = transpoziie. Freamt
insuficien sever a valvei atrioventriculare, stenoz
pulmonar sever.
Tensiune
arterial
Bra drept,
Picior drept
n prima sptmn, tensiunea arterial la
membrele inferioare este egal sau foarte puin
peste cea de la membrele superioare. Tensiunea
arterial variaz cu vrsta i metoda de msurare.
Puls
Artera brahial dreapt
simultan cu artera femural
Se evalueaz intensitatea, ritmul, sincronismul,
panta curbei ascendente, fr diferene pre- i
postductale.
Presiunea
pulsului
TAS-TAD
25-30 mmHg la nou-nscutul la termen, 15-20
mmHg la prematur. ngustarea diferenialei
insuficien miocardic, vasoconstricie, colaps
vascular. Creterea diferenialei malformaie
arterio-venoas, trunchi arterial, fereastra aorto-
pulmonar, PCA.
Zgomotul I
Marginea superioar stng a
sternului
Marginea inferioar stng a
sternului
Unic, relativ accentuat. Dedublare evident
boala Ebstein sau frecven cardiac sczut. Scade
n insuficiena cardiac congestiv sau ntrzierea
conducerii atrio-ventriculare. Accentuarea indic
PCA, insuficien mitral, DSV, ntoarcere venoas
pulmonar total anormal, malformaii arterio-
venoase, tetralogie Fallot.
Zgomotul II
Marginea superioar stng a
sternului
ntre 6-12 ore pot fi auzite dedublri. Zgomotul II
unic atrezie aortic, pulmonar, trunchi arterial,
transpoziie. Dedublare accentuat stenoz
pulmonar, boal Ebstein, ntoarcere venoas
pulmonar total anormal, tetralogie Fallot, unt
S-D atrial ocazional. Zgomotul II puternic HT
sistemic sau pulmonar.
Zgomot III,
zgomot IV
La baza cordului
Zgomot III flux crescut prin valvele atrio-
ventriculare, insuficien cardiac congestiv, PCA
Zgomot IV insuficien miocardic sever i
diminuarea complianei ventriculului stng.
Click
Marginea inferioar stng a
sternului
Este benign n primele cteva ore, anormal apoi dup
perioada de adaptare. Dilatarea marilor vase indic
trunchi arterial, tetralogie Fallot, obstrucia fluxului
de ieire ventricular.
Murmur
Precordial, n spate, sub ambele
axile
Multe malformaii nu au un suflu tipic, ci
combinaii de semne. Absena suflului nu exclude o
malformaie sever. Cel puin 60% din nou-nscui
prezint suflu n primele 48 ore.
Pulsul venos Vene jugulare, ficat
Unde a i v jugulare n timpul somnului. n prezena
cianozei, pulsaiile ficatului i jugularelor sugereaz
obstrucii la nivelul atriului drept sau stng.
Abdomen Ficat
Peste 5,5 cm nlime la termen semn tardiv de
insuficien cardiac
Edeme
Presacrate, palpebrale,
picioare i gambe, torace=
hidrops
Cauze noncardiace
Abdomenul
A. Inspecia regiunii abdominale pot fi observate defecte congenita-
le majore ca omfalocelul ptrunderea coninutului abdominal n
cordonul ombilical (asociat n 2/3 din cazuri cu alte anomalii con-
genitale) i gastroschizisul exteriorizarea organelor abdominale
(aproape niciodat ficatul) printr-un defect al peretelui abdomi-
nal, de obicei la dreapta ombilicului. Abdomenul excavat poate fi
asociat cu hernia diafragmatic. Asocierea ntre absena muchilor
abdominali, criptorhidie i anomalii ale tractului urinar reprezint
sindromul Prune Belly sau triada Eagle-Barrett.
Cordonul ombilical n mod obinuit prezint 2 artere i o ven. Prezena
a 2 vase (o arter i o ven) este mai frecvent n Europa de Est, la nou-nscuii
din mame diabetice sau cu hipertensiune arterial. Aceasta poate indica prezena
unor probleme renale sau genetice (de obicei trisomia 18), fiind necesar efectua-
rea unei ecografii abdominale. De asemenea trebuie observat orice modificare la
nivel local: secreie, congestie sau edem n jurul ombilicului, deoarece pot indica o
omfalit sau persistena uracei.
Cordonul ombilical trebuie s fie transparent; o coloraie galben-verzuie
poate indica prezena meconiului n lichidul amniotic, secundar detresei fetale.
B. Auscultaia se auscult i se constat prezena zgomotelor intes-
tinale, se poate diferenia un ileus mecanic (zgomote intestinale
foarte active prin peristaltic accentuat, menit s nving obsta-
colul mecanic) de un ileus dinamic (linite auscultatorie).
C. Palparea abdomenul poate fi palpat cel mai uor cnd copilul
este linitit. Se va verifica dac exist distensie abdominal, puncte
dureroase sau mase abdominale. La nou-nscut ficatul se palpea-
z la 1-2 cm sub marginea costal, rar se poate palpa polul splinei.
Hepatomegalia apare n caz de insuficien cardiac congestiv,
hepatit, sepsis, izoimunizri, iar splenomegalia este asociat cu in-
fecia cu citomegalovirus, virusul rubeolei, sepsis sau izoimunizri.
Anusul i rectul
Se vor verifica permeabilitatea anusului i poziia acestuia. Meconiul trebu-
ie s apar n decurs de 48 de ore de la natere. 99% din nou-nscuii la termen i
95% dintre prematuri au scaun meconial n primele 48 ore de la natere. Imper-
foraia anal nu este ntotdeauna vizibil i necesit excluderea diagnosticului fie
prin tueu rectal, fie dup trecerea unei sonde. Dac diagnosticul este incert, se
indic radiografie.
Organele genitale externe
La orice nou-nscut cu ambiguitate genital nu trebuie trecut sexul n foa-
ia de observaie pn nu se efectueaz un examen endocrinologic, genetic (cro-
matina Barr, cariotip). La nou-nscutul de sex masculin cu hipospadias nu trebuie
practicat circumcizia.
A. Masculin se va verifica prezena testicolelor n scrot, a unei eventu-
ale hernii inghinale (mai frecvent pe stnga), poziia meatului ure-
tral. Lungimea normal a penisului la natere este > 2 cm. Bieeii
prezint la natere fimoz. Se va verifica prezena i locul meatului
urinar. Hidrocelul este comun i dispare la vrsta de 1 an. Testiculele
necoborte la natere nu sunt o raritate i de obicei coboar pn la
vrsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractili
apar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic.
B. Feminin vor fi examinate labiile i clitorisul. Se ntlnete frecvent o
secreie vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar
hiperestrogeniei transplacentare. Dac labiile sunt fuzionate i clito-
risul mrit, se suspecteaz o hiperplazie congenital de suprarenal.
Un clitoris mrit mai poate fi asociat cu ingestia matern de droguri.
Membrele
n examinarea extremitilor trebuie observate consecinele posturii fetale
in utero, pentru a putea explica familiei cauza i caracterul tranzitoriu al acestora.
Trebuie cutate urmtoarele anomalii:
A. Sindactilia fuziune anormal a degetelor.
B. Polidactilia degete supranumerare la mini sau/i picioare; trebuie
efectuat un examen radiologic pentru a vedea dac nu exist struc-
tur osoas; dac nu exist, se poate efectua o ligatur n jurul de-
getului supranumerar pn cnd acesta cade. Dac exist structur
osoas, se impune excizia chirurgical. Degetele supranumerare n
axul membrului sunt asociate cu anomalii cardiace.
C. Creast simian (pliu palmar transvers unic) de obicei se observ n
sindromul Down, dar poate aprea i la nou-nscuii normali.
D. Varus equin mai frecvent la sexul masculin antepiciorul este plasat
n adducie i supinaie (varus), retropiciorul n supinaie i equin.
Dac poate fi redus cu blndee, deformaia se poate corecta de
la sine; dac nu, tratamentul ortopedic i urmrirea ulterioar sunt
necesare.
E. Metatarsus adductus adducia antepiciorului cu retropiciorul n pozi-
ie normal; de obicei se corecteaz spontan.
Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie s se fac de rutin pen-
tru depistarea luxaiei congenitale de old; acestea se efectueaz prin plasarea
nou-nscutului pe spate, cu picioarele n poziie de broasc, apoi coapsele sunt
aduse fie n abducie (manevra Ortolani), fie n adducie (manevra Barlow). Prezen-
a unui click la reducere i la dislocare indic luxaia congenital de old impune
controlul ortopedic i examenul ecografic.
Examenul neurologic
Nu se face de rutin dup natere, dar prima examinare a nou-nscutului
trebuie s conin i nite repere neurologice, urmnd ca examinarea s fie com-
pletat dup perioada de tranziie, cnd nou-nscutul este stabilizat.
Prematuritatea i imaturitatea afecteaz n grade diferite rspunsul reflex i
tonusul muscular, de aceea vrsta gestaional constituie un element important
n evaluarea neurologic a nou-nscutului.
A. Micrile spontane: n primele zile de via nou-nscutul poate prezen-
ta fine tremurturi, n special nsoind stimularea extern, plnsul sau
perioada de adormire (mioclonii).
Tremurturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie,
de aceea este necesar de fiecare dat evaluarea nivelului glicemiei.
Atunci cnd acompaniaz o patologie neurologic, tremurturile pot
indica o serie de anomalii.
B. Postura se apreciaz prin inspecia copilului n decubit dorsal. La 28 de
sptmni copilul este complet hipoton, la 32 sptmni cele patru
membre sunt n extensie, la 34 sptmni aspectul este de batracian,
tonusul muscular se dezvolt la membrele inferioare, bine flectate, n-
aintea membrelor superioare care sunt puin active.
C. Tonusul muscular crete cu vrsta de gestaie, se dezvolt cranio-cefalic,
la 40 de sptmni toate membrele sunt n flexie datorit hipertoniei
muchilor flexori.
Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinnd la nou-nscut
diferite micri.
Tonusul activ se studiaz punnd nou-nscutul ntr-o situaie activ i
urmrind amplitudinea acesteia.
D. Caracteristic pentru perioada neonatal este prezena reflexelor arhai-
ce, care pot fi: reflexe de poziie i micare (Moro, reflexul tonic al cefei,
reflexul de apucare palmar sau plantar, reflexul de pire, reflexul
de atitudine static), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice
(reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaie), alimentare (de supt).
E. Evaluarea reflexelor osteotendinoase se face la nou-nscut prin punerea
n eviden a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian i achilean.
F. Evaluarea nervilor cranieni.
G. Evaluarea nervilor periferici.
Paralizia Erb-Duchenne implic afectarea nervilor V i VI ai plexului cervical.
Apare adducia i rotaia intern a braului, cu antebraul n pronaie i flexie la
nivelul articulaiei pumnului (poziia chelnerului care ia baci). Reflexul de apu-
care este intact. Se poate asocia cu paralizia diafragmului.
Paralizia Klumpke implic afectarea nervilor cervicali VII, VIII i a primului
nerv toracic. Nu exist micri voluntare ale minii, iar reflexul de agare este
abolit.
Bibliografie
1. Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield. Physical Assessment of the Newborn, 1993
2. Gillian M Gandy. Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neo-
natology, 2
nd
ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217
3. Gomella TL. Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology Management, Proce-
dures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5
th
int.ed., Mcgraw Hill, 2004, 29-38
4. Holmes J, Magiera L. Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York
5. Lissauer T. Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal
Medicine Diseases of the Fetus and Newborn, 8
th
ed., Elsevier-Mosby, 2006
6. Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946
7. McDonald S. The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and Neonatal
Health A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier,
2008, 7-38
Managementul nou-nscutului prematur
Definiii
Nou-nscutul prematur este copilul nscut la termene mai mici de 37 sp-
tmni de gestaie.
Copil mic pentru vrsta de gestaie (MVG) (Small for Gestational Age) este co-
pilul a crui greutate este mai mic dect centila 10 pentru gestaie i sex. Acest
termen adesea este folosit n calitate de echivalent al retardului de cretere intra-
uterin a ftului (RDIU), deoarece este dificil de a determina greutatea anticipat
pentru vrsta de gestaie i sex. Totui, unii copii MVG pot s nu prezinte RDIU, dar
pur i simplu sunt mici prin ereditate i, de regul, sunt sub centila 10.
Copiii prematuri, copiii cu RDIU nscui la termen i cei nscui nainte de
termen intr n grupul copiilor cu greutate mic la natere (GMN) i se mai numesc
copii mici.
- Copil cu greutate mic la natere (GMN) este copilul cu greutatea
mai mic de 2500 g la natere (cauzat de RDIU i/sau natere
prematur).
- Copil cu greutate mic intermediar la natere (se mai numete i
GMN moderat) - greutatea la natere egal cu 1500-2499 g.
- Copil cu greutate foarte mic la natere (GFMN) este copilul cu greu-
tatea mai mic de 1500 g la natere.
- Copil cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) este copilul cu
greutatea mai mic de 1000 g la natere.
Copiii prematuri pot fi categorisii n nensemnat prematuri (37-35 spt-
mni), moderat prematuri (34-32 sptmni) i sever prematuri (sub 32 sptmni).
Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt:
- Asfixia perinatal;
- Hipotermia;
- Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza
deficitului de surfactant i apneea);
- Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial patent);
- Neurologice: hemoragie intraventricular (HIV), leucomalacie
periventricular (LPV);
- Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN);
- Hipoglicemia i hiperglicemia;
- Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);
- Hipoprotrombinemia;
- Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperka-
liemia, acidoza metabolic);
- Anemia;
- Sepsisul neonatal;
- Dup terapia cu O
2
: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic
pulmonar;
- Dizabilitile neuro-developmentale;
- Problemele psihosociale.
Managementul
A. nainte i dup natere: incubator nclzit prealabil i echipament
adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O
2
) umezit
(>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator, nivel de umiditate
ridicat, perei dubli. Comanda cutanat reglat la 36,5C. Pentru resusci-
tare este necesar urmtorul echipament: surs de aer comprimat, blen-
der de O
2
, pulsoximetru.
B. Resuscitare adecvat n sala de natere (vezi capitolul III):
- Majoritatea copiilor cu GEMN (<1000 g) vor necesita intubaie la
natere (pentru a facilita adaptarea cardiovascular la viaa extrauterin)
i ventilaie pe o perioad prelungit. Nu se recomand aspiraia de
rutin a cilor respiratorii la prematur. Se vor utiliza concentraii de O
2

mai mici de 100%. Aprecierea CO
2
exhalat este efectiv pentru confir-
marea plasrii tubului endotraheal la copiii cu GEMN
17
;
- Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie
pn la 28 spt. (greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la
gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide pentru a preveni pierderile
de cldur i apoi plasai sub sursa de lumin radiant
17
. mbrcai pe
cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi salteaua portabil.
Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C;
- Tuturor copiilor prematuri cu V.G. 28 s.g. i la copiii mai mari la necesi-
tate (sindrom de aspiraie a lichidului amniotic) li se administreaz sur-
factant endotraheal din cauza deficitului de surfactant i riscului crescut
de insuficien respiratorie;
- Dac este nevoie de ventilaie cu presiune pozitiv imediat dup natere,
cea mai efectiv metod la prematuri este presiunea pozitiv la sfritul
expiraiei (CPAP, vezi protocolul respectiv) care protejeaz mpotriva
lezrii plmnilor i amelioreaz compliana pulmonar i schimbul
de gaze
17
. Evidenele arat c majoritatea prematurilor apneici trebuie
ventilai cu presiunea iniial la inspiraie 20-25 cmH
2
O
17
, iar dac nu se
obine o cretere a FC i micrilor toracelui chiar mai nalt;
- Pentru profilaxia SDR se iniiaz CPAP precoce n sala de natere dac
FiO
2
>30%, dac ns FiO
2
<30% dup administrarea de surfactant se
trece la VAP n prima or dup natere (vezi capitolul Presiunea pozitiv
continuu n cile respiratorii (CPAP));
- Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O
2
cu ajutorul pulsoximetriei
transcutane (SaO
2
87-92%);
- Dac pentru resuscitatea medicamentoas a prematurului se folosesc
volum expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie s fie mai
joas, deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt asociate cu
HIV
17
.
C. Transfer din sala de natere n secia de terapie intensiv:
- Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de transport. Dac nu, co-
pilul plasat n sacul de polietilen este nvelit n pnz nclzit nainte de
transfer;
- Dac respiraia copilului este inadecvat, meninei copilul intubat i
ventilai-l cu sacul Ambu cu oxigen n timpul transferului.
D. Admiterea de rutin n secie:
- Asigurai un mediu cu temperatura neutr pentru copilul cu vrsta de
gestaie <36 sptmni (Tab. 1), care trebuie plasat n incubator sau pe
o mas cu lumin radiant cu posibilitatea determinrii temperaturii
pielii. Temperatura n incubator se seteaz la un mediu termic neutru
corespunztor greutii i vrstei gestaionale ale copilului (n care con-
sumul caloric i de oxigen sunt cele mai joase). nclzii incubatorul la
temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.
Tab. 1. Temperatura neutr a mediului conform vrstei i greutii la natere
Greutatea (g) < 1500 1501 2500
Vrsta, zile
Temperatura (C) Temperatura (C)
Medie +/- Variaiile Medie +/- Variaiile
1 33,4 0,4 33,4 0,6
2 33,7 0,5 32,7 0,9
3 33,5 0,5 32,4 0,9
4 33,5 0,5 32,3 0,9
5 33,5 0,5 32,2 0,9
6 33,5 0,5 32,1 0,9
7 33,5 0,5 32,1 0,9
8 33,5 0,5 32,1 0,9
9 33,5 0,5 32,1 0,9
10 33,5 0,5 32,1 0,9
E. ngrijirea n secie. Utilizai pentru ngrijirea prematurului cu vrsta de
gestaie 27-31 sptmni poziia de linitire. Poziionai copilul n condiii con-
fortabile de poziionare, cu spaiu suficient pentru micare, utiliznd culcuurile.
Utilizai blana de miel sau artificial care uor se cur pentru asigurarea confor-
tului termic al copilului. Este necesar de a monitoriza tC cutanat (transcutan la
fiecare 4-6 ore).
n tab. 2 este artat temperatura recomandat pentru incubator n corela-
ie cu greutatea copilului i durata de aflare a copilului n incubator.
Tab. 2. Temperaturile recomandate pentru incubator i durata aflrii n incubator n
funcie de greutatea copilului
Greutatea
nou-nscutului (g)
Temperatura incubatorului n dependen de vrsta nou-nscutului
a
35C 34C 33C 32C
< 1500
De la 1 pn la
10 zile de via
De la 11 zile pn la 3
sptmni de via
De la 3 pn la 5
sptmni de via
Mai mare de 5
sptmni
1500 - 2000 -
De la 1 pn la 10 zile
de via
sptmni de via
Mai mare de 4
sptmni
2100 - 2500 -
de via
sptmni de via
Mai mare de 3
sptmni
> 2500 - -
de via
Mai mare de 2 zile
a
Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de
diferen de temperatur ntre camer i incubator.
- Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale.
Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia hemocultura.
- Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura
constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuie
mbrcat i plasat pe o blan de miel.
- Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce au
fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici etc.)
i nu are nevoie de suport de O
2
.
- Ventilaia pulmonar este adesea necesar dac copilul a fost ven-
tilat n timpul transferului;
- Dac SaO
2
este <90%, terapia cu O
2
trebuie asigurat;
- Msurarea perimetrului capului i taliei poate fi omis;
- Examinai repede i cu acuratee copilul i cntrii-l;
- Evaluai vrsta de gestaie cu ajutorul scorurilor Dubowity sau
Ballard, cnd starea copilului este stabil;
- Monitorizai tC, FC, FR, TA, glucoza i SaO
2.

Asistena imediat pentru prematurii simptomatici
A. Investigaiile necesare includ:
- Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de 24 ore;
- Hemoleucograma cu diferenierea elementelor sngelui alb i ra-
portului imature / totale;
- Hemocultura;
- Radiografia organelor cutiei toracice.
B. Monitoringul de rutin include:
- msurarea perimetrului cranian / taliei fiecare 24 ore la nou-nscuii
cu greutatea la natere 1000 g;
- msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore;
- auscultarea abdomenului fiecare 4 ore;
- msurarea tC fiecare 2-4 ore;
- efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la nou-
nscuii cu greutatea la natere 1500 g;
- cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a
celor 750 g - fiecare 8 ore;
- examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea la
natere 1500 g.
C. Asistena medicamentoas:
1. Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol. 10%
glucoz, care poate fi administrat n primele zece zile de via. NB!
Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scur-
gerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat. n prima zi de via
volumul de lichide la copiii prematuri constituie 80-100 ml/kg/zi n
dependen de termenul de gestaie, ns la copiii cu GEMN vo-
lumul de lichide trebuie s fie mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt
evaluate atent lichidele administrate i eliminate, o dat la 12 ore n
primele cteva zile.
2. Echilibrul hidro-electrolitic. n prima zi nu se administreaz Na
+
i
K
+
. n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat,
administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 3 mmol/kg
mas corp de natriu i 2 mmol/kg mas corp de potasiu. Pentru a
evita hipocalcemia se ncepe administrarea Ca gluconat 200 mg/
kg/zi. Se monitorizeaz electroliii sangvini. Pierderile de sruri aso-
ciate cu prematuritatea tubular rmn excepionale, de exclus n
cazul Na-urezei > 40 mEq/l i hipoNa-emiei. Scderea creatinine-
miei este cu att mai lent cu ct copilul este mai prematur. Nivelul
la natere: 80-100 mmol/l. Deficitul aportului de Na poate fi respon-
sabil de o stagnare ponderal (Na-emia 130-140 i Na-ureza < 10
mEq/l). Aportul normal este 2-3 mEq/kg/zi i poate fi mai mare dac
V.G. este mai mic. Suplimentarea cu potasiu a soluiei fiziologice
este necesar atunci cnd copilul nu se poate alimenta o perioad
ndelungat de timp. Preparatele cele mai frecvente sunt de 7,5%
KCl, care conin 1 i 2 mmol de potasiu la un ml, corespunztor.
Concentraia K trebuie s fie de 1% n soluia introdus (sau n ra-
port 1:10). Atunci cnd suplimentai cu potasiu, adugai 2 ml/kg
de soluie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat n fiecare
zi.
3. Apreciai hidratarea zilnic:
- Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel
nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i membranele mu-
coase uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea
corpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshi-
dratarea
15
;
- Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv,
ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului),
reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce a
fost depistat suprahidratarea.
4. nregistrai cnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pamper-
sului, colectorul de urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300
mOsm/l). Dac eliminarea de urin este mic sau lipsete n timp
de 24 de ore n absena asfixiei, mrii volumul zilnic administrat
cu 10%, la fel ca n caz de deshidratare (vezi mai sus)
15
.
5. Msurai zilnic greutatea copilului. Dac pierderea zilnic n
greutate este >5%, mrii volumul total de lichid cu 10 ml/kg
mas/corp pentru timp de o zi pentru a compensa administra-
rea inadecvat de lichid. Nou-nscuii cu greutatea <1000 g vor fi
cntrii fiecare 12 ore, iar cei mai mici de 750 g - fiecare 8 ore.
6. Corecia anemiei. Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit cel
puin o transfuzie de mas eritrocitar. Se obine acordul prinilor
din timp, se discut opiunile posibilului donator. n caz de posi-
bilitate se ncepe administrarea eritropoietinei. Se reduc la maxi-
mum prelevrile de snge la prematur (masa sangvin la un copil
cu greutatea 1200 g este 100 ml). Se administreaz Vitamina E (de
asemenea scade incidena retinopatiei), acidul folic din sptmna
a 3-a de via. Copilul prematur necesit suplimentare cu fier pe
parcursul primului an de via. Cei care sunt alptai n primul an de
via, necesit suplimentare de 2-4 mg/kg fier pe zi. Screening-ul de
laborator la anemie a copilului nscut prematur se recomand la 6
i luni i 2 ani.
7. Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie >
vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calcul prin adunarea
TA sistolice + TA diastolice / 2.
Tab. 3. Tensiunea arterial medie + Interval de ncredere 95% n dependen de
greutatea la naetre i vrsta copilului
(dup Strok et al.)
Greutatea (g) <1000 1000-1500 1500-2500 >2500
La natere 33 15 39 18 42 20 49 19
La 1 sptmn 41 15 47 18 50 20 60 19
La 2 sptmni 45 15 50 18 53 20 64 19
La 4 sptmni 48 15 53 18 56 20 68 19

Tab. 4. Tensiunea arterial medie la nou-nscutul prematur
(dup Weindling), rezultatele percentilei a 10-a (medie)
Ore de via
Greutatea, g 3 12 24 48 72 96
500 23 (35) 24 (36) 25 (37) 28 (39) 30 (42) 33 (44)
600 24 (35) 25 (36) 26 (37) 28 (40) 31 (42) 33 (45)
700 24 (36) 25 (37) 26 (38) 29 (42) 31 (43) 34 (45)
800 25 (36) 26 (37) 27 (39) 29 (41) 32 (44) 34 (46)
900 25 (37) 26 (38) 27 (39) 30 (42) 32 (44) 35 (47)
1000 26 (38) 27 (39) 28 (40) 31 (42) 33 (45) 35 (47)
1100 27 (38) 27 (39) 29 (40) 31 (43) 34 (45) 36 (48)
1200 27 (39) 28 (40) 29 (41) 32 (43) 34 (46) 37 (48)
1300 28 (39) 29 (40) 30 (41) 32 (44) 35 (46) 37 (49)
1400 28 (40) 29 (41) 30 (42) 33 (44) 35 (47) 38 (49)
1500 29 (40) 30 (42) 31 (43) 33 (45) 36 (48) 38 (50)
- Evaluarea TA este o component important a evalurii pacientului,
dar decizia de tratament a ocului trebuie s se bazeze pe istoric,
examen fizic i de laborator, precum i pe starea pacientului, nu nu-
mai pe valoarea TA. De asemenea trebuie evaluate PS i perfuzia.
- Trebuie evaluate tensiunea sistolic, diastolic i cea medie. Pentru
aceasta copilul trebuie s fie linitit i folosit o manjet de dimen-
siuni adecvate. Dac dimensiunea manjetei e prea mic, aceasta
supraestimeaz TA, iar dac este prea mare, mult subestimeaz
TA. Tensiunea pulsului reprezint diferena dintre tensiunea
arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic, la prematuri ea
alctuiete 15-25 mmHg. O presiune a pulsului mic poate indica
vasoconstricie periferic, insuficien cardiac sau debit cardiac
sczut. O presiune a pulsului mare poate indica unt aortic crescut
(canal arterial mare) sau o malformaie arteriovenoas important.
- Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial
corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:
serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine;
albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o
cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg);
sngelui proaspt, dac copilul este anemic.
- Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).
Indicaia ctre administrare este contractilitatea cardiac slab. Calea
de administrare: perfuzie continu i/v (cu pompa). NB! Nu administrai
pe cale arterial sau pe sond endotraheal.
- Pentru dozarea dopaminei la nou-nscut se folosete tabelul care
conine doza dorit a preparatului.
Tab. 5. Dozele de dopamin la n.-n.
Doza dorit (mcg/kg/min)
Folosind o soluie de dopamin care conine 800 mcg pe ml de soluie pentru administrare intravenoas
Greutatea, g
5
mcg/kg/
min
7,5
mcg/kg/
min
10
mcg/kg/
min
12,5
mcg/kg/
min
15
mcg/kg/
min
17,5
mcg/kg/
min
20
mcg/kg/
min
25
mcg/kg/
min
500 0,2 ml/h 0,3 ml/h 0,4 ml/h 0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h
1500 0,6 ml/h 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h
2000 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h
- Diluia dopaminei:
6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min) = mg de diluat n 100 ml sol. glucoz 5%
Debitul dorit n ml/or
- Dopamina se administreaz de obicei ncepnd cu 2-5 mcg/kg/min.
La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici ale
dopaminei. Monitorizai TA i frecvena cardiac la 1 - 2 minute
timp de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute n funcie de rspunsul la
medicaie. Dac nou-nscutul nu raspunde la o doz de 20 mcg/kg/
minut, nu se recomand creterea dozei peste aceast valoare.
- Nu se administreaz lichide n bolus n caz de perfuzie sczut,
acidoz, sau hipotensiune. Excesul de lichide nrutete funcia
pulmonar i d exces de Na
+
. Mai rar se folosesc: Hidrocortizon 1
mg/kg/doz, i/v fiecare 12 ore, 3 zile n caz de hipotensiune arterial
care nu se corijeaz cu inotropi sau Epinefrina (diluia 1/1000 = 0,1
mg/ml) doza iniial 0,05 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu; doza
maxim 1 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu.
8. Profilaxia infeciei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor are
loc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii sunt
foarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie,
clinic i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr: a) he-
mograma (complet cu formula leucocitar), b) proteina C reactiv
dup 12 ore de via, c) calculul ANC (numr absolut de neutrofile)
care reprezint numrul total de leucocite nmulit cu procentul to-
tal de neutrofile, care sunt ulterior figurate pe graficul Monroe con-
form vrstei copilului de la natere la 60 ore. Dac este 1800 la co-
pilul prematur este anormal. Alt test util este d) raportul neutrofilelor
imatute / neutrofile totale, care dac este >0,25 ridic suspiciunea de
sepsis, iar >0,8 risc nalt de deces prin sepsis. Pn la administrarea
antibioticelor n condiii sterile se recolteaz hemocultura n volum
nu mai mic de 1 ml. (vezi cap. XI)
Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:
- Eliminarea urinar a antibiotocilor este cu att mai lent cu ct este
mai mare prematuritatea
- Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor
i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i
vancomicina!
- Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt:
28 spt. 24 ore
30 spt. 18 ore
32 spt. 16 ore
34 spt. 12-14 ore
37 spt. 12 ore
- La toi prematurii cu V.G.34 spt. pentru excluderea sepsisului
prezumtiv se ncepe administrarea i/v a antibioticelor dup preleva-
rea culturilor. Antibioticele de linia nti sunt Ampicilina 100 mg/kg
(5 min cnd se administreaz i/v) i Gentamicina (3 mg/kg la co-
piii cu V.G. 34 S.g.; 4 mg/kg >34 S.g.; 4 mg/kg <2 luni de vrst
postconcepional), ncet timp de 30 min o dat la 12-24 ore, n
funcie de vrsta de gestaie i funcia renal.
4. Profilaxia EUN. n acest scop se folosesc probiotici.
5. Profilaxia infeciei fungice. Flucanazol profilactic i/v la copiii cu
greutatea 1000 g n primele 42 zile de via. Dozele recomandate: 3
mg/kg n zilele 0-14, o dat la 72 ore; n zilele 15-28 o dat la 48 ore
i n zilele 28-42 o dat la 24 ore. Cultur fungic la copiii cu greuta-
tea 1500 g (ETT+rect) se preleveaz n ziua 42.
6. Profilaxia apneei. n scop profilactic copiilor cu V.G. < 34 spt., n
caz de apnee i bradicardie i la copiii cu V.G. > 34 spt se nce-
pe administrarea cafeinei n doza de atac 20 mg/kg (50 mg n 2 ml
n fiol) i/v ncet timp de o or i ulterior doza de ntreinere pes-
te 24 ore 5 mg/kg, o dat pe zi, i/v sau per os. n caz de eec se
administreaz doxapram (vezi Apneea prematurului).
7. Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia sever, independent de
insuficiena renal acut (IRA) i acidoz se ntlnete n 30% cazuri
la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotar disfunciei bru-
tale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitar. Se diagnosticheaz
cnd K > 6,8 meq/l (n sngele venos sau arterial) n absena hemo-
lizei i acidozei (scderea pH-ului cu 0,1 unitate sporete kaliemia
cu 0,6 meq/l). Se administreaz gluconat Ca i/v 2-10 ml lent pn la
dispariia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari i ascuite). De
asemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua linie Salbutamolul
i/v 4 g/kg timp de 20 min.
8. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 60-80
ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogra-
mei. Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi capi-
tolul Ductul arterial persistent).
9. Meninei SaO
2
la 87-92% i PaO
2
la 50-80 mmHg. Dac SaO
2
>

94%,
presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i cauza
dezvoltarea retinopatiei prematurului.
Msuri generale pentru toi copiii prematuri i mici pentru vrsta de gestaie
1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i FR).
Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee,
antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracice
i apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi obligatoriu vor fi
monitorizai la SaO
2
i TA.
2. Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie meninut
ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi capitolul Hipoglicemia nou-nscutului). Unii
copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea
concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei.
3. Meninei copilul n cldur (copiii prematuri asimptomatici tre-
buie mbrcai chiar i n incubator n bonet i osete). Marii pre-
maturi trebuie ngrijii n incubatoare nchise cu tC medie 33-34C.
Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 25-
28C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate
locurile murdare. Pentru ei este important respectarea igienei.
Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea
lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnolo-
giilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare;
c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj
mic; d) nclzirea copilului hipotermic (vezi capitolul III. Hipoter-
mia).
Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului:
- Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este ngrijirea copi-
lului cu GMN, care se afl permanent n contactul piele la piele
cu mama i este alptat exclusiv i poate fi utilizat cu succes att
n maternitate, seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bol-
navi i, n special, a prematurilor ct i la domiciliu. Mai multe stu-
dii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode
7,9,10
asupra
sntii copiilor prematuri, inclusiv creterea, adaosul ponderal
i alptarea, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor se-
vere
7,10
.
- Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: saltelele
umplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer.
Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30
sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare
ale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil
16
.
Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce ating
greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de ges-
taie.
4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce i intensiv,
cu un potenial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Se
iniiaz fototerapia precoce, continu sau discontinu (vezi capito-
lul Icter n.-n.). Pentru copiii prematuri se recomand transfuziile de
albumin pentru meninerea nivelului seric de 20-30 g/l n perioada
de risc nuclear; de obicei n doza 1-2 g/kg n 2-3 ore, sol. 20%, diluat
n cu sol. 5% glucoz (dac hipoalbuminemia < 30%).
5. Alimentaia enteral, vezi capitolul Alimentaia enteral.
6. Alimentarea trofic parenteral, vezi capitolul Alimentaia
parenteral.
7. Controlul creterii. Apreciai adaosul ponderal de dou ori pe
sptmn (reinei c msurarea greutii n aceleai dou zile ale
sptmnii va crea o obinuin care este uor de respectat) pn
cnd adaosul ponderal va fi pozitiv la trei msurri consecutive, iar
apoi sptmnal att timp ct copilul se afl n spital (cu excepia
cazurilor cnd sunt indicaii pentru msurri mai frecvente din alt
punct de vedere):
- Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi
(optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile dup o perioad iniial de pier-
dere a greutii;
- Dup ce s-a recptat greutatea de la natere, adaosul ponderal pe
parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie s fie:
- 150 pn la 200 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere
<1500 g (adic, de la 20 pn la 30 g pe zi);
- 200 pn la 250 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere
ntre 1500 2500 g (adic de la 30 pn la 35 g pe zi).
7. Consilierea prinilor i permiterea accesului liber al lor.
8. Controlul infecios: observarea practicilor stricte de splare pe
mini.
9. Vaccinarea copilului prematur rmne o component critic a
asistenei preventive i trebuie efectuat corespunztor vrstei cro-
nologice (nu ajustate)
11
:
- vaccinul Hep B este administrat n prima zi de via dac copilul
are greutatea la natere >1500 g i nu are urmtoarele complicaii:
SDR de gradele II-III, HIV de gradul II-III, pneumonie congenital,
etc. Copiilor nscui de mamele purttoare de HbsAg vaccinul se
administreaz n primele 6 ore de via n lipsa strilor menionate;
- vaccinarea BCG se efectueaz intradermal n zilele 4-5 de via,
dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are complicaiile
sus-menionate;
- n prezena maladiilor acute imunizarea este amnat. Unica
contraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomatic
HIV, care de obicei niciodat nu se manifest n perioada neonatal,
de aceea BCG se efectueaz tuturor copiilor pn la externarea lor
din maternitate;
- imunizarea de rutin mpotriva difteriei, tetanosului, pertusisului,
poliomielitei rmn neschimbate;
- n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se administreaz
imunoglobulina mpotriva virusului respirator sinitial
1
.
10. Suplimentele:
- La natere:
- vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg i/m; <800 g
0,5-1 mg i/v ncet
8
;
- vitamina A 5000 UI IM X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu greutatea
1000 g + necesitate suport respirator 24 ore dup natere).
- Din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este circa
2 ml/or i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se adaug
multivitaminele 0,5 ml i acidul folic 0,1 mg;
- Din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata
administrrii 3-4 luni.
11. Externarea. Nou-nscutul prematur este externat n urmtoarele
cazuri:
- are o evoluie clinic normal;
- respir fr dificulti i nu are alte probleme care nu pot fi menaja-
te la domiciliu;
- temperatura corpului lui se menine n limitele 36,5 37,5C 3 zile
consecutive;
- mama are abiliti de a ngriji copilul;
- copilul suge bine la sn;
- copilul adaug bine n greutate 3 zile consecutive;
- a atins greutatea 1800 g i / sau V.G. cel puin 34 sptmni.
12. Examinri obligatorii
A. USG craniului pentru copiii prematuri 30 s.g. este recomandat:
- n primele 72 ore;
- n ziua 7 pentru excluderea HIV;
- n ziua 28 pentru excluderea LPV;
- dac este indicat clinic.
B. Screening-ul defectelor vederii include retonopatia, strabismul i
erorile semnificative de refracie. Screening-ul ROP la 34-36 s.g.
SAU la 4-6 sptmni de via este recomandat:
- tuturor prematurilor cu V.G. < 32 spt. la natere sau greutatea la
natere < 1250 g;
- tuturor prematurilor cu V.G. < 36 spt. care au primit O
2
n funcie de
riscul individual, dup decizia medicului.
C. Screening-ul la surditatea neurosensorie se efectueaz la toi
prematurii, n special, la cei care au avut factori de risc, de dorit n
sptmna 36 de via sau la externare. Deoarece deficitul auditiv
se poate manifesta mai trziu, a doua evaluare trebuie garantat, n
special cnd exist ngrijorri privitor la vorbire sau auz.
13. Prognostic. Mortalitatea i morbiditatea se afl n legtur invers
cu V.G. i greutatea la natere. Complicaiile includ: ROP, boala
cronic pulmonar sau bronhodisplazia pulmonar, apneea i
bradicardia, criptorhismul, refluxul gastroesofagian, sindromul de-
cesului subit, ventriculomegalia, herniile, retardul neurodevelop-
mental i mental, retardul de cretere, paralizia cerebral, epilepsia,
cecitatea i surditatea
2
.
14. Suportul familiei. Planificarea externrii din secie la domiciliu tre-
buie s includ ase componente critice: a) educaia prinilor; b)
implementarea asistenei primare; 3) evaluarea problemelor medi-
cale nerezolvate; 4) dezvoltarea planului de ngrijire la domiciliu; 5)
identificarea i mobilizarea supravegherii i serviciilor de susinere;
6) determinarea i desemnarea ngrijirii de follow up
2
.
15. Evaluarea creterii dup externare. Msurrile antropometrice
ce includ talia, greutatea i perimetrul cranian depind de nutriia
copilului. Pentru evaluarea creterii prematurilor se folosesc curbe
speciale comparativ cu copiii nscui la termen (curbe pentru copiii
cu greutatea la natere sub 1500 g), n special cnd parametrii se
afl sub percentila 3 pe curbele de cretere standarde. La prematuri
atingerea indicilor ponderostaturali pentru copiii nscui la termen
are loc n primul rnd pentru perimetrul cranian, ulterior pentru
greutate i, n ultimul rnd, talie. Curbele de cretere standarde pot
fi folosite cnd copilul prematur atinge vrsta de 2 ani
2
.
Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and New-
born. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin
intravenous for the prevention of respiratory syncytial infections. Pediatrics 2003; 112 (6 pt 1): 1442-6.
2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant. Outpatient Care of the Premature Infant. American Family Physician. 2007.
Vol 76. No8.
3. Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1
st
edition 1998; 11-15.
4. Department of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital.
5. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3
rd
edition) 1999.
6. Cashore WJ., Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatology, 27 (1), 2000 p. 178.
7. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J., Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in
LBWinfants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002.
8. Crowther C, Henderson-Smart D., Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229.
9. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y., Kangaroo mother versus traditional care for newborn
infants <2000 g: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100:682-688.
10. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis., Neo-
natal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies
can we save. Lancet 2005. N 3.
11. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA et al., for the Advisory Committee on
Immuniyation Practicies (ACIP). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of
hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the ACIP part I: immunization of
infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16):1-23.
12. Parmalee AH., Management of the Newborn. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers Inc;1952 :98.
13. Sheldon B.Korones, M.D., High-risk newborn infants, 1996.
14. Schaffer AJ, Avery ME,. Diseases of the Newborn. 3
rd
ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1971 :491.
15. WHO managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives.2003.
16. World Health Organization., Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva, Switzerland:
WHO; 1997.
17. Reanimarea nou-nscutului. Manual. Academia American de Pediatrie. Ediia a 5-a. Lvov, Ucraina, Liga
Press, 2007. 290 pag. ISBN 978-966-397-007-4.
Managementul prematurului < 28 s.g.
Obiectivele n conduita prematurului <28 s.g.
- reducerea pierderilor transepidermale de lichid i mbuntirea
controlului termic,
- minimizarea lezrii epidermului i pstrarea integritii tisulare,
- scderea ratei infeciilor,
- mbuntirea supraveuirii i reducerea morbiditii.
1. Reducerea pierderilor transepidermale de lichid i mbuntirea controlului
termic
- utilizarea incubatorului cu perei dubli,
- meninerea umiditii aerului la 75-85% n primele 7 zile dup
natere,
- acoperirea incubatorului,
- temperatura ambiental uzual n primele 3 zile de via >36.5
0
C,
- reducerea treptat a umiditii i temperaturii n funcie de
toleran. Meninerea umidifierii n limitele 50-70% pe parcursul
primelor 3 sptmni,
- din a 21 zi de via (dac temperatura corpului se menine stabil)
- reducerea lent a umiditii la 60% pn la atingerea greutii de
1500 g,
- schimbarea zilnic a apei n umidificator pentru a prentmpina co-
lonizarea microbian,
- dup stabilizarea copilului i montarea liniei de infuzie, se aplic
zilnic pe pielea nou-nscutului vaselin simpl steril, timp de 14
zile.
2. Minimalizarea lezrii epidermului i pstrarea integritii tisulare
- de preferin pn la 14 zi de via este monitorizarea SaHbO
2
cu
setarea alarmelor la 82-92% nivelul int 85-95%,
- exclusiv pentru primele 10 zile de via accesul venos central (vena
ombilical) pentru copiii cu vrste gestaionale mai mici de 26
sptmni,
- vena subcutanat central de la 7-10 zi de via pentru alimentaie
parenteral,
- nainte de montarea electrozilor, pe locurile respective vor fi aplica-
te geluri,
- linia vascular ombilical, tubul endotraheal, sonda gastric vor fi
fixate cu adezive hipoalergenice,
- pulsoximetrul se fixeaz prin benzi elastice (nu adezive),
- accesul periferic n caz de transfuzie de mas trombocitar sau
eecul liniei centrale,
- protecie nazal la nou-nscutul pe CPAP i masajul regiunii nazale
la fiecare 3 ore cu creme pe baz de hidrocortizon.
3. Micorarea ratei infeciilor
- Pstrarea integritii cutanate este componentul esenial n mana-
gementul reducerii infeciei nosocomiale n grupa aceasta de copii
- Aplicarea cutanat a vaselinei simple sterile pe parcursul a 14 zile
Controlul infeciei
- Splarea pe mini
- Mnui sterile
- Echipament steril
4. Imbuntirea supraveuirii i reducerea morbiditii
Stabilizare
Resuscitare
Controlul termic n timpul resuscitrii
Pe parcursul resuscitrii este necesar de a menine temperatura corpu-
lui mai mare de 36
0
C,
La copii cu termenul < 28 s.g. acest obiectiv poate fi realizat prin
micorarea mecanismului de evaporare cu plasarea nou-nscutului n
folie de plastic,
Des. 1. N.-n. nvelit n folia de plastic i cu cciulia pe cap
Suportul respirator n timpul resuscitrii a copilului prematur:
La naterea unui copil cu termenul < 28 s.g. este necesar prezena a
dou persoane ce cunosc resuscitarea neonatal
Cu ct copilul este mai mic, cu att este mai mare necesitatea intubaiei
acestuia. Nu se recomand intubaia de rutin a tuturor copiilor prematuri
Dac ateptai naterea unui copil cu greutate foarte mic, asigurai-
v cu: laringoscop cu lama scurt (mrimea 0), aparatul CPAP, apara-
tul VAP, canule nazale mrimea M, masc facial mrimea 0, sond
endotraheal 2,5, sonda gastric, aspirator electric sau par nr. 0
Pentru o ventilare cu balon i masc de succes este necesar dezob-
struarea cilor aeriene
Dac copilul respir bine, ajutai-l s expansioneze plmnii cu ajutorul
mtii i CPAP + 5 cmH
2
O
Ventilarea cu balon i masc a copilului prematur se efectueaz gentil,
mai ales n cazul nou-nscuilor cu vrst de gestaie mai mic de 29
sptmni. Dac FCC este bun, rozarea tegumentelor va aprea peste
1-2 minute.
Introducei tubul endotraheal pn la marcajul corect, conectai-l
la VAP, apoi reducei FiO
2
asigurndu-v c nou-nscutul rmne roz.
Transportai copilul n incubator prevzut cu VAP.
Parametrii de start
- PIP pentru a observa o excursie adecvat a cutiei toracice (17-18 cm
H
2
O)
- Ti 0,termenul de gestaie (exemplu: 28 s.g. 0,28 sec.) sau 0,3-0,35 sec
- PEEP 4-5 cm
- FR 40-60
- I:E 1:2-1:3
- FiO
2
pentru a menine SaO
2
82-92
- Aspirarea din tubul endotraheal sau guri doar la necesitate, cu preoxi-
genare anterioar i micorarea FiO
2
doar la stabilizarea SaO
2
- Meninerea unei FCC adecvate rmne cel mai bun indicator n corec-
tarea MAP i a ventilrii adecvate pe parcursul resuscitrii. n absena
rspunsului cardiac, observarea excursiilor toracice este un criteriu se-
cundar adecvat unei ventilaii eficiente
- n cazul lipsei efectului la ABCD-ul reanimrii excludei hipovolemia i
ncepei terapia cu inotropi
- Administrarea i/m a Vitaminei K 0,5 mg
- Volumul iniial de lichide 80-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre- 80-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre- 90 ml/kg (n funcie de severitatea detre- (n funcie de severitatea detre-
sei), Dextroz 10%, aminoacizi 1,5 g/kg (maxim 3,5 g/kg), calorii 150
kcal/zi
- Alimentaia enteral prin sonda gastric din prima zi de via cte 10
ml/kg, n 12 prize, crescnd zilnic cu 20 ml/kg
- La internare obligatoriu: hemocultura, glicemia, echilibrul acido-bazic
- Antibioterapie empiric (la nou-nscuii din grupul de risc pentru sepsis
neonatal), antibioterapia se anuleaz dup rezultatele hemoculturii la a
3-a zi
- ampicilin 200 mg/kg (sau amoxicili)
- gentamicin 3 mg/kg
- monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 30 minute (vezi capitolul Hi-
potensiunea)
- meninerea TA medii egale cu vrsta de gestaie (de ex. 26 s.g. TA medie
= 26). Este necesar meninerea TA mai mare dect vrsta de gestaie n
sptmni
- Hipovolemia nu este cauza frecvent a hipotensiunii la nou-nscuii foarte
prematuri. (Volum expander n cantitate mare poate fi cauza decesului).
- Reducerea fluctuaiilor TA scade riscul hemoragiilor intraventiculare
Recomandrile pentru ecografie transfontanelar
Greutatea
VRSTA zile
3-5 7-14 21-28 La externare
< 1000 g + + + +
- managementul ductului arterial (vezi capitolul - Ductul arterial patent)
- managementul durerii (vezi capitolul XIII. Durerea la n.-n.)
- manevrare minim
- ngrijiri developmentale (poziionarea, limitarea luminii, sunetelor,
suptul non-nutritiv, metoda).
Algoritmul de conduit respiratorie
Bibliografie
1. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S, Interventions to prevent hypothermia at birth
in preterm and/or low birthweight babies (Cochrane Review) The Cochrane Library Issue 3, 2006
2. 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emer-
gency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines.
American Heart Association, American Academy of Pediatrics Pediatrics 2006;117;1029-1038 DOI:
10.1542/peds.2006-0349.
3. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al., Randomised multicenter trial comparing synchronised and
conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63.
4. Harpin,V and Rutter,N. Barrier properties of the newborn infants skin. The Journal of Paediatrics 1983;
March: 419-425
5. Evans,N. and Rutter,N. Development of the epidermis in the newborn Biol. Neonate 1986; 49: 74-80
6. Costeloe K, Hennessy E, Gibson A, Marlow N, Wilkinson A. The EPICure Study: Outcomes to discharge from
hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106(4):659
7. McCall E, Alderdice F, Halliday H, Jenkins J, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in
preterm and/or low birthweight babies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
8. Yost CC, Soll RF., Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress
syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
9. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality
in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
10. Soll RF., Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress
syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
11. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality
in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
12. Henderson-Smart DJ, Davis PG., Prophylactic methylxanthines for extubation in preterm infants Cochra-
ne Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139.
13. Davis P, Jankov R, Doyle L, Henschke P., Randomised controlled trial of nasal continuous positive airway
pressure in the extubation of infants weighing 600 to 1250g. Arch Dis Child 1998; 79: F54-F57
14. Perlman JM, Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature
neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:822-6.
CAPITOLUL II
TULBURRI DE TERMOREGLARE
Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin care con-
st n meninerea unui echilibru ntre producerea (termogenez) i pierderea de
cldur (termoliz).
Mecanisme de producere i pierdere de cldur
La nou-nscut producerea de cldur se realizeaz prin procese chimice,
prin lipoliza grsimii brune.
- Grsimea brun este localizat la nivelul cefei, mediastinal, intersca-
pular i perirenal i reprezint 2-6% din greutatea corporal a nou-
nscutului.
- Utilizarea substanelor energetice exogene, folosite iniial pentru asi-
gurarea metabolismului bazal i a greutii normale a corpului.
La prematur, termogeneza este limitat din cauz c grsimea brun este n
cantitate insuficient, rezervele de glicogen sunt sczute, producia de NA este insu-
ficient, aportul de substane nutritive este redus i necesarul de oxigen este mare.
La nou-nscutul la termen, capacitatea de termogenz este bun, dar mai
redus dect la adult.
Termoliza pierderea de cldur se poate realiza n dou moduri:
- din interiorul corpului ctre suprafa gradient intern. Pierderile prin
gradient intern sunt favorizate la nou-nscut de: suprafa cutanat
mare raportat la greutate, esut celular subcutanat redus, epiderm
subire.
- de la suprafaa pielii n mediul extern gradient extern.
Se realizeaz prin patru mecanisme: conducie, convecie, radiaie i
evaporare.
Convecia pierderea de cldur la un nou-nscut ntr-o camer rece,
n care exist cureni de aer.
Radiaia prin transferul cldurii ctre suprafee reci: ferestre, pereii
incubatorului.
Conducia transferul de cldur spre suprafeele solide reci cu care
vine n contact corpul nou-nscutului: minile examinatorului, ste-
toscop, cntar.
Evaporarea se realizeaz prin evaporarea apei de pe suprafaa cor-
pului i din mucoasa respiratorie.
Valori normale ale temperaturii corporale la nou-nscut:
Temperatura rectal: 36,5-37,5C
Temperatura axilar: 36,5-37,3C
Temperatura cutanat abdominal: 36,2-37,2C
Temperatura plantar: 34,5-35C
Hipotermia
Definiie
Hipotermia - scderea temperaturii corpului sub 36C. Temperatura cen-
tral normal (rectal) este ntre 36,5 si 37,5C (97,7 si 99,5F).
Clasificarea
Organizaia Mondial a Sntii definete nivelele uor, moderat i sever de
hipotermie la nou-nscut, dup cum urmeaz:
Hipotermia uoar: temperatura central este ntre 35,5 i 36C (96,8 i
97,6F).
Hipotermia moderat: temperatura central este ntre 32 i 35,5C
(89,6 i 96,6F).
Hipotermia sever: temperatura central este sub 32C (sub 89,6F).
O temperatur termic neutr este temperatura corpului la care nou-ns-
cutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperatura
corporal normal prin consumul minim de caldur n condiii de repaus.
Un mediu termic neutru este un set de condiii termice (temperatura am-
biant, cureni de aer, umiditate relativ) care permite nou-nscutului s consume
cea mai sczut cantitate de energie i oxigen pentru a menine o temperatur
corporal normal. Prematurii ngrijii n incubatoare au nevoie de temperatur
ambiental mai nalt dect nou-nscuii la termen.
Tab. 1. Locaii posibile de monitorizare a tC
Abdomen, deasupra ficatului 36,0- 36,5 Servocontrol
Axilar 36,5- 37,0 Aprox. noninvaziv a t centrale
Sublingual 36,5- 37,5 Reflect rapid schimbri
Esofagian 36,5- 37,5 Reflect corect schimbri
Rectal 36,5- 37,5 Reflect slab schimbri
Msurarea temperaturii axilare este mai indicat
Monitorizarea temperaturii:
continuu nou-nscutul prematur sub 1500 g, nou-nscutul la termen
cu temperatur central sub 34 pn la normalizare, asfixie la natere,
hemoragii intracraniene, oc septic.
dicontinuu, intermitent nou-nscutul normal, din or n or pn la sta-
bilizarea temperaturii centrale, ulterior la 12 ore.
msurarea continu se face prin aplicarea unui senzor la nivel abdomi-
nal. Cea discontinu se poate face prin msurarea temperaturii intra-
rectal, axilar. Msurarea temperaturii axilare este cea mai indicat, este
neinvaziv i nu prezint risc de infecie.
Cauzele hipotermiei
La natere
Camera rece, cureni de aer
Scutece, cntar rece
Sursa de reanimare nencalzit
Oxigen rece pe faa copilului
N.-n. inut rece, reanimat fr o surs de nclzire radiant
n secia de nou-nscui
Baie nainte de stabilizarea termic (peste 6 ore)
t ncperii < 22C
N.-n. manipulat dezbrcat n incubator, n ncpere nenclzit
Cureni de aer rece
Incubator deschis sau nchis defect
Alterarea mecanismelor de reglare a temperaturii (malformaii SNC,
hemoragie meningocerebral, infecii grave etc.)
Semnele clinice
Tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece secundar
insuficienei disociaiei a oxihemoglobinei
Aur a rcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann si Eliott)
Cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa sau membre
Respiraie:
Bradipneic, neregulat, superficial, geamat expirator
Apnee recidivant la prematurul cu GMN
Cord: bradicardie
Abdomen: distensie abdominal, vrsturi
Rinichi: oligurie de cauz prerenal
Comportament
Refuzul alimentaiei
Plns slab, jalnic
Depresie SNC, letargie cu rspuns slab la durere
Tremurturi rar observate la n.-n.
Tulburri metabolice:
Hipoglicemie
Acidoz metabolic
Hiperpotasiemie
Ureii i azotului
Modificri de craz sangvin
Complicaii: hemoragia digestiv i pulmonar, HTPP
Atitudine terapeutic
nclzire lent n incubator nchis sau deschis cu servocontrol cu un
grad pe or
tC incubatorului setat cu 1,5C > fa de tC cutanat
Prematur foarte mic ngrijit n incubator deschis prin servocontrol
trebuie s cretem mult puterea de nclzire pierderi mari de ap prin
evaporare evitate suplimentar prin:
- Folie de aluminium
- Folie subire de plastic (monitorizare riguroas risc de
supranclzire)
- Lips incubator inclzire n paturi calde sau cu surse suplimentare
de caldur
T cutanat monitorizat din 15 n 15 min. sau continuu pn la norma-
lizare se va lua n considerare
umplerea patului vascular cu Ser fiziologic 0,9% - 10 20 ml/kg
corecia acidozei cu Bicarbonat de sodiu corecia acidozei n
funcie de AGS
Oxigenare adecvat cu oxigen nclzit i umidifiat dac PaO
2
+
Monitorizarea i corecia glicemiei
Alimentaie parenteral pn cnd T corpului > 35C
Antibioterapie numai dac sunt semne clinice de infecie
Hipertermia
Definiie. Creterea tC corpului > valorile admise (rectal > 37,8 C)
Cauze
Supranclzire excesiv a mediului:
mbrcare excesiv
Aer cald
Dereglarea incubatorului, radiantului, patului nclzit sau a lmpii
de fototerapie
Infecie local sau sistemic
Deshidratare
Alterarea mecanismelor termoreglrii asociate unor afeciuni (asfixie
sever, malformaii, medicamente)
Hipermetabolism
Rspunsul organismului la supranclzire
Vasodilataie
Tahicardie
Tahipnee
Mrirea suprafeei cutanate prin deflectare
Transpiraie (cnd t ambiant >36C)
Hipertermia prin supranclzire
Manifestri clinice
tegumente roii i fierbini n principal la nivelul trunchiului i
extremitilor
febr, agitaie, geamt, iritabilitate, apnee (Perlstein, Belgaumkar)
diaree, CID, insuficien hepatic i renal (Bacon)
convulsii letargie com
oc termic modificri metabolice majore boal hemoragic
generalizat hemoragie pulmonar deces
moarte subit prin hipertermie (Stanton, 1980)
Tab. 2. Hipertermie prin suprancalzire versus febra septic
Semne Suprancalzire Febr septic
Trectal | |
Mini i picioare Calde Reci
Diferena dintre tC abdomenului i a minilor < 2C < 3C
Culoare tegumente Roie Palide cu extremiti cianotice
Alte semne Transpiraie, turgor + Letargie, stare gen. alterat
Managementul hipertermiei
Scderea lent a tC
ndeprtarea cauzei iatrogene:
lamp de fototerapie
incubator supranclzit
servocontrol defect
hainele n exces
Hidratare suplimentar per os sau parenteral
Anticonvulsivante de protecie
Febra infecioas:
culturi centrale
antibioterapie
Asfixie neonatal
N.-n. asfixiat i hipoxic controlul tC la nou-nscutul afectat
Resuscitarea acestor n.-n. impune :
tergere imediat pt. reducerea evaporrii
mbrcare imediat (atenie - cap !!), scutece calde
Aezare sub o surs de cldur radiant
Lipsa curenilor de aer n ncapere
Oxigen nclzit
Apneea prematurului
Reducerea cu 1C a temperaturii la servocontrol reduce episoadele
de apnee
Meninerea tC cel mai aproape de punctul de neutralitate termic
Fluctuaii de tC reduse la minim
Tab. 3. Temperatura n incubator n funcie de vrsta postnatal
Vrsta
Greutatea la natere
sub 1500 g 1501-2500 g peste 36 sptmni de gestaie i peste
2500 g
Media
0
C +/- Media
0
C +/- Media
0
C +/-
1 zi 34.3 0.4 33.4 0.6 33.0 1.0
2 zile 33.7 0.5 32.7 0.9 32.4 1.3
3 zile 33.5 0.5 32.4 0.9 31.9 1.3
4 zile 33.5 0.5 32.3 0.9 31.5 1.3
5 zile 33.5 0.5 32.2 0.9 31.2 1.3
6 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.9 1.3
7 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.8 1.4
8 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.6 1.4
9 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.4 1.4
10 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.2 1.5
11 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 29.9 1.5
12 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 29.5 1.6
13 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 29.2 1.6
14 zile 33.4 0.6 32.1 0.9
15 zile 33.3 0.7 32.0 0.9
4 sptmni 32.9 0.8 31.7 1.1
5 sptmni 32.1 0.7 31.1 1.1
6 sptmni 31.8 0.6 30.6 1.1
7 sptmni 31.1 0.6 30.1 1.1
N.B.! Termoreglarea este subiect de importan major pentru:
Toi medicii i asistentele din orice maternitate indiferent de nivelul ei
Medicii i asistentele de pe ambulana ce asist la naterea unui co- la naterea unui co-
pil sau l transport
Prinii i medicii de familie ce au n ngrijire un nou-nscut la
domiciliu
Impact asupra morbiditii si mortalitii prin hipo- sau hipertermie.
Bibliografie
1. Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarrhea, and pneu-
monia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004.
2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in
LBWinfants (Cochrane Review).Oxford,United Kingdom: Update Software; 2002
3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn
infants <2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100 :682-688
4. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis. Neo-
natal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies
can we save. Lancet 2005. N 3
5. Karlsen K. Stable fiziologic.USA.2007.
6. Protocoale clinice neonatale Nou-nscutul prematur: management, stri de urgen i supraveghere
Elaborat sub redacia profesorului universitar P. Stratulat. Chiinu. 2008.
7. Baumgart S, Harrsch SC, Torch SM. thermal regulation, pathophysiology and management of the new-
born in Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, Neonatology, Lippincott, Philadelphia:395, 1999
8. Baumgart S. Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia. Clin Perinatol 2008, 35: 183-197
9. Gomella TL. Temperature regulation in Neonatology Management, Diseases, On-Call Problems, Disea-
ses and Drugs, Appleton and Lange, 38-42, 1999
10. S.g.anga A, Wallace R, Kiehl E. A comparison of four methods of normal newborn temperature measure-
ment. Am J Matern Child Nurs; 25: 76-79, 2000
CAPITOLUL III
ASFIXIE PERINATAL. REANIMAREA NEONATAL
Asfixie perinatal
Asfixia perinatal complicat cu leziuni hipoxic-ischemice cardiace, renale,
digestive, neurologice i respiratorii reprezint cea mai important cauz de mor-
biditate i mortalitate perinatal la nou-nscutul la termen i prematur.
Recunoaterea asfixiei perinatale a fost definit mult timp dup valoarea
scorului Apgar i lipsa instalrii respiraiei n primele 2 minute de la expulzie, dar
acest criteriu nu poate fi corelat cu asfixia, deoarece lipsa instalrii respiraiei i
un scor Apgar sub 7 pot fi date i de o serie de alte cauze (droguri administrate
mamei, malformaii de ci respiratorii superioare, prematuritate, malformaii de
cord etc).
Definiia
Actual (dup AAP i ACOG) se face indirect cu ajutorul a 4 parametri:
1. pH-ul din sngele din cordon < 7;
2. Apgar 3 la 1 minut care se menine sub 3 la 5 i 10 minute;
3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de tonus i
reflexe);
4. Modificri la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, intestin).
N.B.: Nou-nscutul cu asfixie trebuie difereniat de nou-nscutul cu depre-
sie la natere, la acesta din urm, scorul Apgar sczut nu este nsoit de alterarea
gazelor sangvine i a pH-ului. Un nou-nscut cu scor Apgar sub 7 la 1 minut, care
crete ulterior, este un nou-nscut depresat i nu va avea alterri ale pH-ului.
Scorul Apgar este un element orientativ i subiectiv al asfixiei, necoreln-
du-se cu pH-ul din cordonul ombilical, ci doar cu vrsta de gestaie a nou-nscu-
tului.
Incidena
Este invers proporional cu vrsta de gestaie: 6% la nou-nscutul la ter-
men i mult mai mare la nou-nscutul prematur sub 36 sptmni de gestaie.
Momentul producerii asfixiei: 50-91% antepartum i intrapartum, n gene-
ral prin traumatism hipoxic, i doar 9% post-partum prin tulburri ventilatorii la
nou-nscuii cu boala membranelor hialine, malformaii pulmonare, sindrom de
aspiraie de meconiu etc.
Factori de risc
1. Boli materne:
- diabet matern gestaional sau anterior sarcinii,
- hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic,
- boli cardiace ale mamei,
- boli pulmonare ale mamei,
- infecii materne,
- anemia,
- epilepsia,
- droguri administrate mamei (morfin, barbiturice, tranchilizante,
rezerpin, sulfat de magneziu, alcool).
2. Factori utero-placentari:
- placenta praevia,
- compresiuni pe cordonul ombilical,
- malformaii uterine,
- infarcte, fibrozri placentare,
- abruptio placentae,
- procidena de cordon.
3. Factori fetali:
- anomalii congenitale i genetice,
- prematuritate,
- ntrziere n creterea intrauterin,
- postmaturitate,
- sarcina multipl,
- anemie hemolitic prin izoimunizare,
- infecii fetale,
- poli/oligohidramnios,
- nou-nscutul macrosom,
- hidropsul fetal,
- gemelaritate.
4. Factori legai de natere:
- prezentaii anormale: transvers, facial, pelvian,
- natere laborioas,
- travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine,
- aplicri de forceps,
- operaie cezarian,
- sedare matern n timpul travaliului,
- prociden de cordon, de membru superior sau inferior,
- lichid amniotic meconial.
Fiziopatologia asfixiei
Din punct de vedere fiziopatologic, asfixia presupune hipoxie cu hipoxe-
mie, hipercarbie nsoit sau nu de acidoz metabolic.
Forme clinice de asfixie
Exprimarea clinic a asfixiei depinde de severitatea i durata hipoxiei i de
asocierea hipoxiei cu hipercarbie i acidoz metabolic. Literatura clasic ncadra
formele de asfixie n funcie de scorul Apgar:
- Asfixie uoar (scor Apgar 6-7) care necesit doar stimulare tactil
pentru reluarea respiraiilor.
- Asfixia medie (scor Apgar 4-5) n care pentru reluarea respiraiei era
necesar ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc cu O
2

100%.
- Asfixie sever (scor Apgar 0-3) n care alturi de ventilaia cu presiune
pozitiv cu balon i masc era necesar i administrarea medicaiei
pentru reluarea respiraiei i mbuntirea perfuziei tisulare.
Datele recente din literatur demonstreaz c nu exist o corelare ntre sco-
rul Apgar la 1 minut i severitatea asfixiei, scorul Apgar putndu-se corela doar
cu vrsta de gestaie a nou-nscutului i nu cu gradul de acidoz din sngele din
cordon (vezi definiia asfixiei). Unii autori (Gilstrap i Cunningham, 1989, Ramin i
Colab, 1989) au demonstrat c la prematurii cu scor Apgar 6 la 1 minut raportai
cu asfixie medie, pH-ul din cordon nu a fost mai mic de 7,25. De asemenea, la un
Apgar sub 3 la 1 minut doar 8% din nou-nscuii prematuri au avut acidemie baza-
t pe un pH sub 7,20. Aceste rezultate susin c un scor Apgar de 7 la prematur ar
trebui considerat normal i c mai importante pentru definirea asfixiei ar fi gazele
din cordon. Modificrile date de hipoxie, hipercarbie i acidoz produse fie intrau-
terin fie intra- sau post-partum au o secven bine definit:
1. APNEE PRIMAR: lipsa oxigenrii la ft sau nou-nscut determin
n prima faz apariia respiraiilor neregulate, rapide, urmate de
gasping i oprirea complet a respiraiilor pe o perioad de apro-
ximativ 1 minut nsoit de scderea frecvenei cardiace la aproxi-
mativ 100 bti pe minut. Nou-nscutul este cianotic, cu prezena
pulsaiilor la nivelul cordonului ombilical, cu prezena unor micri
spontane la nivelul buzelor i pleoapelor, cu tensiune arterial
normal sau uor crescut. O simpl stimulare prin introducerea
sondei de aspiraie sau/i stimulare tactil poate produce gaspuri
sau reluarea respiraiei. n literatura clasic aceast form de asfixie
se numea asfixie albastr.
Fig. 1. Apneea primar
2. APNEEA SECUNDAR: dac hipoxia continu, apar gaspuri profunde,
respiraiile devin din ce n ce mai slabe, copilul prezint un ultim gasp
i intr n apnee secundar. n aceast perioad frecvena cardiac
scade chiar pn la 0, la fel i tensiunea arterial, nou-nscutul
prezint tegumente palid-cenuii, hipotonie marcat, pulsaii slabe
la nivelul cordonului ombilical sau absente, nu rspunde la stimuli i
trebuie iniiat ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc cu
O
2
100% i, uneori, este necesar i administarea medicaiei pentru
mbuntirea perfuziei tisulare. n literatura clasic acest tip de asfi-
xie se numea asfixie alb.
Diagrama apneei primare i secundare dup Academia American de
Pediatrie.

Fig. 2. Apneea secundar
Diagnosticul asfixiei
Asfixia perinatal poate fi decelat att prenatal ct i intra- sau post-partum:
A. Fetal.
Evidenierea suferinei fetale
a. modificarea btilor cordului fetal,
b. meconiu n cantitate crescut n lichidul amniotic,
c. anomalii ale echilibrului acido-bazic fetal.
B. Perinatal: se refer la factorii de risc perinatali.
C. Postnatal:
1. Evidenierea apneei la natere
a. absena instalrii primei respiraii
b. scor Apgar sczut
2. Evaluarea strii de contien a nou-nscutului poate varia de la hiperexci
tabilitate la obnubilare, letargie, stupor i com.
3. Evidenierea perturbrii la nivelul altor organe i sisteme:
Renal:
Oligoanurie,
Modificarea ureei, creatininei, azotului neproteic.
Cardiac:
Miocardopatie posthipoxic cu diferite manifestri clinice pn la
insuficien cardiac.
Ficat:
Alterarea enzimelor hepatice
4. Explorri paraclinice:
a. pH-ul din cordon,
b. presiunea gazelor sangvine,
c. electroencefalogram anormal.
Progresele recente ale medicinei, ca ultrasonografia, monitorizarea
electronic a btilor cordului fetal, posibilitatea recoltrii de snge din scalpul
fetal, permit medicului s anticipeze statusul fetal nainte de natere.
Modificri paraclinice post-partum
1. Modificarea echilibrului acido-bazic n sngele din cordon:
PH-ul sczut sub 7 acidoz metabolic cu exces de baze peste 11,
bicarbonaii sczui sub 18 mmol/l (atenie, valoarea bicarbonatului se
stabilizeaz dup 24-48 ore!).
PaO
2
sczut (hipoxie de diferite grade).
PaCO
2
poate fi crescut (hipercarbie).
Determinrile ulterioare ale echilibrului acido-bazic din snge arterial
sau snge capilar ,,arterializat (prin nclzirea locului de recoltare) pot stabili
gravitatea asfixiei.
Tab. 1. Valorile normale ale gazelor sangvine
la nou-nscutul la termen (Cloherty, 1998)
La natere artera matern VO AO La 10 minute La 30-60 minute La 5 ore
PaO
2
95 27,5 16 50 54 74
PaCO
2
32 39 49 46 38 35
pH 7,4 7,3 7,24 7,21 7,29 7,34
La nou-nscutul prematur pot fi acceptate valori ale pH-ului n primele
24 de ore ntre 7,25 7,30, valori ale PaO
2
ntre 50-70 mmHg i ale PaCO
2

ntre 40-55 mmHg.
2. Monitorizarea transcutan a gazelor sangvine.
3. Monitorizarea saturaiei hemoglobinei, care trebuie a fi meninut ntre
92-98% (valori acceptate la prematur 89%).
4. Monitorizarea tensiunii arteriale. Valori normale la nou-nscutul la termen
ntre 60-90 mmHg, iar la nou-nscutul prematur ntre 40-80 mmHg, cu
tensiunea medie (MAP) peste 30 mmHg, indiferent de vrsta de gestaie
sau postnatal. Postasfixic, frecvent se poate ntlni hipotensiune (sub 30
mmHg media cea mai fidel determinare pentru definirea hipotensiunii).
5. Determinarea glicemiei: n general se atest hipoglicemie (sub 40 mg%
(2,6 mmol/l) indiferent de vrsta de gestaie i vrsta postnatal), care
poate accentua leziunile cerebrale.
6. Determinarea calcemiei: n general ntlnim hipocalcemie nivelul calciu-
lui seric sub 7 mg% (1,75 mmol/l) i nivelul calciului ionic sub 3 mg%
(0,62-0,75 mmol/l).
7. Ionograma sangvin poate arta hiperkaliemie, hiponatriemie, hiperclo-
remie.
8. Dozarea ureei, creatininei i azotului neproteic pot fi crescute (azot
neproteic BUN peste 15 mg% i creatinina peste 1,50 mg%), artnd
suferina renal n cadrul asfixiei.
9. Determinri hematologice: hemoglobin i hematocrit, care pot fi modi-
ficate n cadrul suferinei hematologice postasfixice.
10. Determinarea transaminazelor poate arta suferina hepatic
postasfixic.
11. Alte investigaii:
Radiografia cardiopulmonar poate specifica modificri caracteristice
bolii membranelor hialine, aspiraiei de meconiu, cu mrirea de volum a
cordului n cadrul suferinei posthipoxice cardiace.
Electrocardiograma poate prezenta modificri de repolarizare datorit
fenomenelor ischemice cardiace.
Electroencefalograma este util doar n condiiile existenei unui spe-
cialist n explorri funcionale la nou-nscut, deoarece la aceast cate-
gorie de copii, i mai ales, la prematur, modificrile normale fiziologice
pentru aceast perioad pot fi interpretate ca modificri patologice.
Ecografia transfontanelar, computertomografia i RMN sunt necesare
pentru depistarea complicaiilor neurologice postasfixice (edem, leuco-
malacie, infarcte cerebrale, hemoragii etc.).
Diagnostic pozitiv
1. Anamnez matern: factori de risc prenatali.
2. Diagnostic antepartum prin metodele menionate.
3. Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primar i secundar,
modificrile neurologice, modificrile cardiace, renale, scor Apgar sub
3 la 5 i 10 minute.
4. Modificri paraclinice: cea mai important modificare care pune diag-
nosticul de asfixie este pH-ul din cordon sub 7.

Diagnosticul diferenial include
a. efecte ale drogurilor i anestezice administrate mamei,
b. sngerri acute la nou-nscut,
c. hemoragii intracraniene,
d. malformaii ale sistemului nervos central,
e. boli neuromusculare,
f. boli cardiopulmonare,
g. factori mecanici: obstrucii ale cilor aeriene superioare, pneumotorax,
hidrops fetal, efuziuni pleurale, ascit, hernie diafragmatic etc,
h. infecii neonatale.
Diagnosticul diferenial este dificil de efectuat, deoarece toate acestea se
pot asocia. De exemplu, posmaturul cu asfixie poate prezenta sindrom de aspira-
ie de meconiu, hipertensiune n circulaia pulmonar, pneumotorax, sau prema-
turul cu asfixie poate prezenta boala membranelor hialine, hemoragie intracrani-
an, infecie.
Tratament
Profilactic:
monitorizarea corect a sarcinii i, mai ales, a sarcinii cu risc,
evitarea traumatismului la natere, att celui hipoxic ct i mecanic,
diagnosticarea precoce a suferinei fetale cronice sau acute i rezolvarea
naterii prin operaie cezarian,
resuscitare prompt n sala de nateri.
Tratamentul curativ include:
Terapie respiratorie,
Terapie circulatorie,
Corectarea dezechilibrelor acido-bazice,
Corectarea complicaiilor postasfixice (creier, cord, rinichi),
Tratamentul convulsiilor.
Tratamentul n sala de nateri: vezi capitolul de reanimare neonatal.
Tratamentul n secia de terapie intensiv depinde de complicaiile asfixiei.
Complicaiile asfixiei Sindromul postasfixic
A. La nivel cerebral
1. Necroz cortical focal sau multifocal
2. Microinfarcte cerebrale
3. Necroz neuronal selectiv
4. Necroz la nivelul nucleilor talamici i/sau a ganglionilor bazali
5. Encefalopatie hipoxic-ischemic ce are un spectru de manifestri
clinice de la mediu la severe, exprimate prin tulburri de tonus, de
reflexe, respiraii neregulate, convulsii tonico-clonice. Copiii sever
afectai pot prezenta deteriorare progresiv a funciilor cerebrale
cu apnee prelungit i com.
B. Cardiovasculare
Nou-nscuii cu asfixie sever pot prezenta ischemie tranzitorie miocardic cu
semne clinice de detres respiratorie progresiv de la natere, cu eventuala instalare
a insuficienei cardiace congestive n primele 24 ore. Semnele clinice includ cianoz
central, tahipnee, raluri pulmonare, hepatosplenomegalie discret, iar simptomul
caracteristic este suflul sistolic pe marginea stng a sternului. n formele severe se
dezvolt hipotensiune sistemic i crete presiunea venoas central. n strile cri-
tice poate apare oc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremiti, timp de
recolorare capilar peste 3 secunde, important hepatomegalie, raluri pulmonare,
ritm de galop. Suspiciunea clinic de cardiomiopatie poate fi confirmat prin exa-
men radiologic ce ne va arta cardiomegalie, electrocardiograma care ne va arta
modificri ischemice, iar ecocardiografia i, mai ales, ecocardiografia Doppler vor
detecta regurgitarea tricuspidian i mitral n cadrul disfunciei miocardice.
Tab.2. Modificri cardiovasculare la n.-n. cu asfixie sever
CLINIC LABORATOR
Hipotensiune
Tahicardie
Raluri pulmonare
Hepatomegalie
Suflu sistolic
Zg II accentuat
Ritm de galop
EKG: segment ST i unda T de tip ischemic
Radiografie: cardiomegalie, congestie
pulmonar
Ecocardiografie, Doppler : regurgitare
tricuspidian i mitral, scurtarea fraciei de
ejecie i prelungirea intervalului sistolic
ALTE MODIFICRI PARACLINICE
Creterea creatinkinazei,
Acidoz metabolic,
Hipoxemie,
Hipoglicemie,
Hipocalcemie,
Policitemie
(dup Waffarn, 1997, modificat)
C. Complicaii pulmonare
1. Creterea rezistenelor pulmonare,
2. Hemoragie pulmonar, de obicei masiv, necorelat cu tulburrile
de coagulare,
3. Edem pulmonar secundar insuficienei cardiace congestive,
4. Inhibarea secreiei de surfactant de ctre acidemia persistent, cu
instalarea bolii membranelor hialine,
5. Aspiraie de meconiu.
D. Complicaii renale
1. Necroz tubular acut,
2. Necroz cortical sau/i medular acut, tromboz de ven renal.
Iniial, insuficiena este prerenal i se rezolv de obicei n 4-5
zile dup sindromul postasfixic, dac se intervine prompt, sau se
transform n insuficien renal cu proteinurie i mioglobinu-
rie. Nou-nscutul poate prezenta oligoanurie pe o perioad de
24 de ore, foarte rar dup 24 de ore. Persistena oliguriei peste
aceast perioad este nsoit de multiple injurii organice. Moni-
torizarea azotului neproteic, a ureei i creatininei, a Na i K seric, a
concentraiei urinare de Na i K sunt explorrile, ce ne vor confirma
insuficiena renal acut.
E. Complicaiile hepatice
1. Focare de necroz hepatic,
2. Tulburri ale proceselor enzimatice hepatice,
3. Deficiene ale factorilor de coagulare vitamino-K dependente, ne-
reversibile prin tratamentul cu vitamin K.
F. Complicaii hematologice
1. Poliglobulie,
2. Anemie,
3. Fenomene de coagulare vascular diseminat.
G. Complicaii gastrointestinale
1. Ischemie intestinal care se poate complica cu enterocolit ulcero-
necrotic.
H. Tulburri de termoreglare
Hipoxia are aciune inhibitorie asupra centrilor termoreglrii, fcnd difici-
l adaptarea la mediul termic extern al acestor nou-nscui (hipertermie, dar mai
ales hipotermie).
Tratamentul n secia de terapie intensiv
Se vor monitoriza
A. Funcia cardiorespiratorie:
Tensiunea arterial,
Frecvena cordului,
Frecvena respiratorie.
B. Diureza: minimum 1-2 ml/kg/or. Instalarea diurezei este un semn
de prognostic bun.
C. Saturaia hemoglobinei n oxigen (se va menine ntre 85-95% la
nou-nscutul prematur i peste 90% la nou-nscutul la termen).
D. Gazele sangvine prin metode non-invazive monitorizare
transcutan.
E. Echilibrul acido-bazic.
Msuri generale
Confort termic n incubator,
Evitarea fluctuaiilor de tensiune prin manevrri minime i administarea
cu pruden a volumului expander,
Oxigenoterapie n flux liber, cort cefalic, pe masc, CPAP sau ventilaie
mecanic n funcie de pH, PaO
2
i PaCO
2
. Se va ncerca meninerea pH-
ului la valori ntre 7,30 i 7,35, PaO
2
ntre 50-80 mmHg i PaCO
2
sub 60
mmHg (hipercapnie permisiv).
Corectarea acidozei dac pH-ul este sub 7-7,20 i excesul de baze pe-
ste 11, corecie care se va face cu bicarbonat de Na 4,2% n doz de 2
mEq/kg sau dup formula
EB X G (kg) X 0,03
Administrarea bicarbonatului se face n perfuzie lent (30 min1 or) cu
monitorizarea parametrilor Astrup.
Corectarea hipoglicemiei dac nivelul de glucoz seric este sub 40
mg% (2,6 mmol/l). Se recomand 4-6 mg/kg/min de glucoz 10% (rata
de metabolizare hepatic). Rar este necesar o rat de 8 mg/kg/min.
Combaterea hipocalcemiei dac valoarea calcemiei este sub 8 mg% (2
mmol/l) prin administrare de gluconat de Ca, 200 mg/kg n 10 minute,
urmat de 400 mg/kg/zi n perfuzie. Atenie! Introducerea rapid a cal-
ciului poate produce bradicardie.
Antibioterapie de obicei cu antibiotice cu spectru larg (Ampicilin i
Gentamicin). Antibioterapia se poate ntrerupe dup 24 de ore dac
nu exist factori de risc pentru infecie i culturile sunt sterile.
Alimentaie parenteral pe o perioad ntre 3-5 zile pentru a evita
apariia enterocolitei ulceronecrotice din cauza ischemiei intestinale.
Terapia specific a complicaiilor
Cea mai comun este terapia edemului cerebral, a convulsiilor i hemora-
giei cerebrale.
Tratamentul edemului cerebral
restricia de lichide 50-60 ml/kg/zi
inducerea alcalozei prin hiperventilaie sau administrarea de bicarbo-
nat pn la un pH sub 7,60 i PCO
2
ntre 22-30 mmHg
folosirea glucocorticoizilor este controversat, majoritatea autorilor
remarc ineficacitatea glucocorticoizilor n tratamentul edemului cere-
bral, acetia putnd produce mai multe efecte secundare (HTA, hipergli-
cemie, infecii) dect efecte benefice
administrarea agenilor osmotici, cum este manitolul, este controversat.
Hemoragia i infarctele cerebrale sunt rezultate catastrofale ale insultei asfixice
i pentru prevenirea acestora s-a ncercat administrarea fenobarbita-
lului n doz unic de 40 mg/kg imediat dup insulta asfixic, datorit
efectelor antioxidante atribuite fenobarbitalului n aceste situaii.
N.B. Fenobarbitalul se va administra doar dac nou-nscutul este intubat.
Ali antioxidani
acidul ascorbic ce inhib receptorii NMDA n doz de 100 mg/kg, timp de 7 zile.
alopurinolul (un eliminator al radicalilor liberi) 160 mg/kg. Palmer i
colab. demonstreaz c tratamentul cu alopurinol trebuie administrat
naintea evenimentului asfixic pentru a reduce afectarea cerebral.
indometacina, 0,1 mg/kg, n primele ore de la episodul asfixic, pn la 4
ore, inhib producerea de radicali liberi.
vitamina E, 30 UI/kg/zi timp de 3 zile.
hipotermia cerebral sau general (n stadiu de studiu) scderea cu 2
grade fa de normal imediat dup insulta asfixic, meninut timp de
48-72 de ore ar inhiba producerea de ROS i ar minimiza leziunile neuro-
nale. Hipotermia are ns i efecte secundare: HTPP, acidoz metabolic.
blocani ai canalelor de calciu, MK 801, care administrat dup injuria
asfixic, asigur protecia creierului n 95% din cazuri, dar acest produs
are toxicitate ridicat.
sulfatul de magneziu are un situs receptor n interiorul canale-
lor pentru Ca i protejeaz creierul de injuria hipoxic-ischemic
printr-un mecanism similar compuilor MK 801, dac sulfatul de Mg se
administreaz pn la 1 or de la asfixie.
Tratamentul convulsiilor
Convulsiile pot aprea imediat dup natere sau n primele 24 de ore
dup asfixie. Ca medicament anticonvulsivant de prim intenie se fo-
losete fenobarbitalul sodic administrat i/v n 20 mg/kg doz de atac,
putndu-se repeta doza pn la o doz total de 40 mg/kg, urmat de
o doz de ntreinere de 3 mg/kg la 12 ore sau chiar la 24 ore. n lipsa
fenobarbitalului sodic se utilizeaz fenobarbital cu administrare i/m
Fenitoinul, utilizat ca a doua intenie, 20 mg/kg doz de atac, urmat de
o doz de ntreinere de 10 mg/kg.
Alte anticonvulsivante
clonazepam, 100 mg/kg n doz de atac, urmat de perfuzie i/v continu
cu 10 mcg/kg/or.
diazepam 0,1-0,3 mg/kg doz de atac, cu risc de a produce stop cardio-
respirator.
Anticonvulsivantele se ntrerup dac examenul neurologic este normal
i electroencefalograma nu arat modificri.
Tratamentul afectrii renale
Insuficiena renal acut este comun i este cauzat de necroza
medular acut, necroza cortical sau medular sau tromboza de
ven renal. Terapia cu fluide i corecia electrolitic sunt de obicei
suficiente, alturi de administrarea unei singure doze de furosemid
de 1 mg/kg/doz, dup corecia volemic i eventual dopamin 2-3
mcg/kg/min, cu rol de a restabili fluxul renal. Foarte rar se ajunge la
dializ peritoneal.
Tratamentul sechelelor cardiace
Impune restricie lichidian, administarea de oxigen, combaterea aci-
dozei i rar administrarea de ageni cardiotonici de tipul dopaminei i
dobutaminei. Se ncepe cu doze de 5-10 mcg/kg/min dopamin, ajun-
gndu-se la 15-20 mcg/kg/min i foarte rar la doze de 30 mcg/kg/min
necesar pentru suportul tensiunii arteriale. Uneori se impune folosirea
dobutaminei n perfuzie continu, ntre 5-20 mcg/kg/min, n asociere
cu dopamin. Se mai poate folosi izoproterenolul ca beta-1 i beta-2
agonist n tratamentul cardiomiopatiei posthipoxice la nou-nscutul
prematur, n doz de 0,05-0,50 mcg/kg/min. n cazurile de hipotensiune
refractar se recurge la epinefrin n doz de 0,05 0,50 mcg/kg/min. n
situaia cnd cardiomiopatia este nsoit de hipertensiune n circulaia
pulmonar se poate recurge la nitroprusiat de Na. n situaiile cu insufi-
cien cardiac congestiv se poate administra digoxin n doz de 20-25
mcg/kg (50% din doz la prima administrare, urmat de dou adminis-
trri a cte 25% din doz la interval de 8 ore), i apoi de doza de ntrei-
nere care reprezint 20% din doza de atac. Digoxinul este contraindicat
la nou-nscutul cu asfixie la care se pune n eviden cardiomiopatie
hipertrofic (nou-nscutul din mam diabetic).
Complicaiile pulmonare
Includ hipertensiunea pulmonar, pneumotorax, boala membranelor hiali-
ne, aspiraia de meconiu necesit tratamente specifice.
Tratamentul complicaiilor hematologice
Poliglobulia, o complicaie comun a asfixiei, este asociat frecvent cu cre-
terea rezistenei pulmonare. Terapia poate fi fcut cu administrare de lichide i/v
sau exsangvinotransfuzie cu plasm proaspt congelat sau ser fiziologic (n func-
ie de valorile hematocritului) pentru a menine hematocritul venos la 45-50%.
Prognosticul asfixiei
Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea i durata hipoxiei i de
precocitatea iniierii manevrelor de reanimare.
Aproximativ 25% din aceti nou-nscui decedeaz n primele ore sau zile
de la natere. Dintre supravieuitori, chiar cei care au prezentat convulsii pot avea
o evoluie favorabil ulterioar.
Supravieuitorii la care asfixia a fost prelungit i sever pot prezenta se-
chele neurologice, n proporie de 25-45% la nou-nscutul la termen i mai mult
la nou-nscutul prematur.
Sechelele neurologice
paralizie cerebral 5-10% (diplegie, tetraplegie spastic),
retard mental sever,
cecitate,
tulburri de auz,
convulsii recurente.
sechele minore, cum sunt problemele de adaptare colar i social,
tulburri de vorbire, modificri care pot aprea pe o perioad de 2-3 ani.
Bibliografie
1. Amiel-Tison C, Elison P. Birth asphyxia in the full-term newborn early assessment and outcome. Dev
Med Child Neurol; 28: 671, 1986
2. Berger R, Garnier Y. Pathophysiology of perinatal brain damage. Brain Res Rev; 30(2): 107-134, 1999
3. Delivoria-Papadopoulos M. Mechanisms of Injury to the Newborn Brain. Clin Perinatol 2006, 33: 573-591
4. Hankins GD. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal ence-
phalopathy. Obstet Gynecol; 101: 203-204, 2003
5. Jiang ZD. Long-term effects of perinatal and postantal asphyxia. J Pediatr; 33:225, 1996
6. Leth H et al. Use of brain lactate to predict outcome after perinatal asphyxia. Acta Paediatrica; 85:859, 1996
7. Leuthner SR.Low Apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pediatr Clin N Am 2004, 51: 737-745
8. Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Gaya F et al. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J Pediatr;
127:786, 1995.
9. Menkes JH. Perinatal asphyxia and trauma in Textbook of Child Neurology, 325-364, LWW, 1995
10. Patel J, Edwars AD. Prediction of outcome after perinatal asphyxia. Curr Opin Pediatr; 9(2): 128-132, 1997
11. Piazza AJ. Postasphyxial management of the newborn. Clin Perinatol; 26(3): 749-765, 1999
12. Williams CE, Mallard, C, Tan W. Pathophysiology of perinatal asphyxia. Clin Perinatol; 20(2): 305-325, 1993
Resuscitarea neonatal
Pregtirea personalului pentru efectuarea manevrelor de reanimare
La fiecare natere trebuie s existe personal pregtit pentru efectuarea
manevrelor de reanimare. De aceea este necesar prezena a minimum
un specialist ce cunoate bine msurile de reanimare a nou-nscutului.
Dac se studiaz minuios factorii de risc, se poate anticipa nevoia
de reanimare n cazul a jumtate din numrul naterilor. Dac este
suspectat necesitatea msurilor de reanimare, atunci pot fi necesare:
Solicitarea personalului suplimentar;
Controlul echipamentului de reanimare;
Pregtirea echipamentului necesar;
Asigurarea confortului termic;
Conceptul de echip.
Tab. 1. Pasul A etapele iniiale ale reanimrii 30 secunde
I. Evitarea pierderilor de cldur
Plasarea copilului sub surs radiant de cldur
Uscarea copilului
Aruncarea scutecului umed
Prematurii
- Probleme specifice
- Pielea subire
- esutul adipos slab dezvoltat
- Suprafa cutanat mare
Paii suplimentari
Creterea temperaturii ambiante
Acoperirea nou-nscutului cu folie de plastic
transparent
II. Restabilii permeabilitatea cilor aerine prin:
Poziionarea n decubit dorsal sau lateral
Extensie uoar a gtului
Poziia de adulmecare
Poziionarea nou-nscutului astfel nct faringele,
laringele i traheea s fie alineate
Se aspir nti gura, apoi nasul
III. Stimularea tactil
Netezirea blnd a trunchiului, membrelor,
capului
Lovirea tlpilor
Fricionarea spatelui
IV. Administrarea de O
2
n flux liber
Dac nou-nscutul respir, dar este prezent cia-
noza central, se administreaz O
2
n flux liber
O
2
umidifiat i nclzit (dac se administreaz mai
mult de cteva minute)
Viteza de administrare 5 litri/min
Cantitatea necesar pentru ca nou-nscutul s
se rozeze
Dup 30 secunde se evalueaz respiraia, FCC, coloraia tegumentelor
Apnee secundar i/sau FCC<100
Tab. 2. Pasul B iniierea respiraiei 30 secunde
ventilarea cu presiune pozitiv cu balon i masc
Balonul cu flux liber de oxigen
Avantajele
Asigur O
2
n concentraie 100%
Uor de determinat dac masca este plasat
etan pe faa copilului
La compresiunea balonului se poate percepe
compliana pulmonar
Se poate asigura O
2
n flux liber
Dezavantajele
Este necesar contact etan pe faa copilului
Pentru umplerea balonului este necesar o
surs de O
2
Poate s nu posede valva de siguran
Balonul autogonflabil
Avantajele
Se umple n absena sursei de oxigen
Prezent valva de siguran
Dezavantajele
Se umple n absena etaneitii pe faa copi-
lului
Necesit rezervor
Nu este util n administrarea O
2
n flux liber pe
masc
Fr rezervor asigur O
2
de 40%
Cu rezervor O
2
90%-100%
Mtile
Marginile
moi
dure
Forma
rotund
anatomic
Mrimea
mic
mare

Masca trebuie s acopere
Vrful brbiei
Gura
Nasul
Anterior ventilrii asistate cu balon
Se alege masca de dimensiuni necesare
Se permeabilizeaz cile respiratorii
Se poziioneaz corect capul
Reanimatorul se plaseaz lateral sau la capul
copilului
Efectul pozitiv a presiunii de compresiunea
balonului
Ridicarea i coborrea vizibil a cutiei toracice
Respiraie simetric asculttor
mbuntirea culorii tegumentelor i FCC
Dac se creeaz impresia c inspirul nou-nscutului este prea profund, poate fi din cauz c:
se folosete presiune mare de compresiune
este pericol de dezvoltare a pneumotoraxului
Lipsesc excursii adecvate ale cutiei toracice
Cauzele posibile
Lipsa etaneitii cu faa pacientului
Lipsa de permeabilitate a cilor aeriene
Presiune de compresiune sczut
Semnele de ameliorare
Creterea FCC
mbuntirea culorii tegumentelor
Respiraie autonom i eficient
Ventilare cu balon i masc de lung durat (peste 2 minute)
Este necesar introducerea unei sonde orogastrice pentru a prentm-
pina distensia gastric.
Distensia gastric ridic diafragmul, ceea ce va duce la expansionarea
incomplet a pulmonilor
Este posibil regurgitarea i aspirarea
Echipament
Sonda gastric 8F
Sering de 20 ml
Starea general nu se amelioreaz
Se controleaz oxigenul, balonul i fermitatea contactului, presiunea
Sunt adecvate micrile cutiei toracice?
Se asigur O
2
de 100%?
n acest caz:
Trebuie luat n considerare intubaia oro-traheal
Trebuie suspectat un pneumotorax
La sfritul etapei B evaluai: respiraia, FCC, culoarea pielii,
apnee sau FCC <60 se trece la pasul C masaj cardiac extern
Temporar mrete circulaia sangvin
Trebuie s fie nsoit de ventilaie cu presiune pozitiv
Comprim cordul spre coloana vertebral
Mrete presiunea intratoracic
Asigur vascularizarea organelor de importan vital
Pentru efectuarea masajului cardiac sunt necesare 2 persoane
O persoan efectueaz masajul cardiac
Alt persoan efectueaz ventilaia cu balon i masc
Tehnica policelor
Mai puin obositoare
Permite controlul adncimii compresiunii sternului
Compresiunile toracice sunt efectuate de ambele police
Celelate degete susin spatele
Presiunea trebuie ndreptat pe stern i nu pe coaste, sau pe articulaiile
condrocostale
Poziionarea degetelor
Se aplic presiune n treimea inferioar a sternului
Se evit apendicele xifoid
Tehnica celor dou degete
De preferat n cazul prezenei unui singur reanimator
Mai comod pentru persoanele cu palme mici
Permite acces la ombilic pentru administrarea medicaiei
Vrfurile falangelor distale ale degetelor 2 i 3 sau 3 i 4 ale unei mini
comprim sternul
Alt mn susine spatele
Presiunea i adncimea compresiunilor
Se comprim sternul cu o treime din diametrul antero-posterior al cutiei toracice
Durata compresiunii este mai scurt dect durata decompresiunii
n faza de decompresiune, degetele nu se ridic de pe locul compresiunilor.
Coordonarea masaj: ventilare
Dup 30 secunde de masaj cardiac i ventilare cu presiune pozitiv se evalueaz: respiraia, FCC, culoarea pielii
Apnee sau FCC <60
Dac FCC mai mic de 60 n pofida VPP i masajului cardiac extern
timp de 30 de secunde, trecei la pasul D - preparatele medicamentoase
Pasul D - Preparatele medicamentoase
Adrenalina: indicaii
Frecvena cardiac mai mic de 60 dup:
30 secunde de ventilaie auxiliar i
30 secunde de masaj cardiac indirect cu ventilaie auxiliar
Cile de administrare
Prin sonda endotraheal
Introducerea pe sonda endotraheal
Folosirea sondei gastrice 5F
Dup introducere, asigurai ventilaia cu presiune pozitiv
Prin vena ombilical
Cateter cu orificiu la vrf 3,5F sau 5F
n mediu steril
Se introduce pe o lungime de 2-4 m
La aspiraie se observ scurgerea liber a sngelui
La prematuri adncimea e mai mic
Introducerea n ficat poate duce la lezarea acestuia
Efectele
Mrete fora i frecvena cardiac
Provoac vasoconstricia periferic
Se poate repeta doza la fiecare 3-5 minute
Doza repetat va fi introdus prin vena ombilical, dac prima doz a
fost administrat prin sonda endotraheal
Concentraia recomandat = 1:10 000
Calea de administrare = Endotraheal sau intravenos
Doza recomandat = 0,1 - 0,3 ml/kg 1:10 000 soluie
Prepararea recomandat = Soluie 1:10 000 n 1 ml sering
Viteza de introducere = n jet rapid
Reacie advers la adrenalin: hipovolemia
Semnele hipovolemiei
Paloarea tegumentelor dup oxigenare
Puls slab (frecven cardiac crescut sau sczut)
Reacie neadecvat la manevrele de reanimare
Tensiune arterial sczut/perfuzie neadecvat
Volum expanderi
Ser fiziologic
Soluie Ringer lactat
Snge proaspt congelat gr. 0 (I) Rh negativ
Semnele ateptate la restabilirea volumului circulant:
Crete tensiunea arterial
Pulsul devine puternic
Tegumentele se rozeaz
Soluia recomandat = Ser fiziologic
Doza recomandat = 10 ml/kg
Calea de administrare = Vena ombilical
Prepararea recomandat = Volumul calculat se colecteaz n sering mare
Viteza de administrare = Mai mult de 5-10 minute
Aciunea n caz de hipovolemie persistent
Se repet administrarea preparatului volemic
Reanimarea ndelungat: consecine fiziologice
Acumularea acidului lactic
Frecven cardiac nesatisfctoare
Scderea fluxului pulmonar
Presupunerea acidozei metabolice
Se contraindic bicarbonatul de sodiu
Acesta va fi administrat numai dup ce este asigurat ventilaia
adecvat
Medicamentele au fost administrate, dar lipsete mbuntire
Intubarea oro-traheal
Indicaii
Este prezent meconiul i copilul nu este viguros
Este necesar ventilare cu PP timp ndelungat
Ventilare ineficient cu balon i masc
Este necesar masajul cardiac extern
Este necesar administrarea adrenalinei
Indicaii speciale: prematuritatea, administrarea surfactantului, hernie
diafragmatic
Echipamentul i materialele utilizate
Echipamentul trebuie s fie curat
Protejat de contaminare
Sunt preferabile sondele endotraheale de unic folosin cu diametru uniform
Caracteristicile sondei endotraheale
Steril,
De unic folosin
Diametru uniform
Utile sunt marcajul centimetric i re-
perul pentru coardele vocale
Se alege diametrul sondei pe baza
greutii la natere i vrstei gestai-
onale
Se taie sonda dup introducere la
lungimea de 13-15 cm
Mandrenul nu este obligatoriu
Tab. 4. Mrimea sondei ET n funcie de G i V.G.
Mrimea sondei (mm) (dia- (mm) (dia- mm) (dia- ) (dia- dia-
metrul intern)
Greutate (g) Vrsta de gestaie (s.g.)
2,5 Mai mic de 1 000 Mai mic de 28
3,0 1 000-2 000 28-34
3,5 2 000-3 000 34-38
3,5-4,0 Mai mare de 3 000 Mai mare de 38
Pregtirea laringoscopului
Se alege dimensiunea lamei 0 pentru prematuri, 1
pentru nou-nscui la termen
Se verific bateriile
Pregtii balonul de ventilaie i masca
Se conecteaz sursa de oxigen
Pregtii fonendoscopul
Se pregtete banda adeziv pentru fixarea sondei
endotraheale
Poziionarea copilului
Corect linia vizualizrii este liber (limba va fi
ridicat de lamela laringoscopului)
Intubarea traheii: reperele anatomice
Semnele poziionrii sondei:
La fiecare ventilaie cutia toracic se ridic
Respiraia este simetric pe ambele arii pulmonare
La ventilaie nu are loc distensia stomacului
Se formeaz condens pe sond n timpul expirului
Adncimea de introducere a sondei
Greutatea (kg) (cm de la buza sup.)
1* 7
2 8
3 9
4 10
* Copii cu masa mai mic de 750 g - 6 cm
Consideraii speciale
- Probleme specifice, ce complic reanimarea
- Urmrirea pacientului dup reanimare
- Consideraiile etice
- Reanimarea n afara perioadei de nou-nscut sau n afara slii de
natere a staionarului
Fr rezultate pozitive dup reanimare: categoria de nou-nscui
- ncercri nereuite de respiraie autonom
- Oxigenarea neadecvat n ventilaia cu presiune pozitiv
- Copilul rmne cianotic sau se menine bradicardia indiferent de VPP
Lipsa instalrii respiraiei autonome
- Afectarea sistemului nervos central (encefalopatia hipoxic-
ischemic)
- Sedarea repetat din cauza administrrii substanelor narcotice
mamei
Antagonitii substanelor narcotice: naloxona hidroclorid
Concentraia recomandat = 1,0 mg/ml soluie
Cile de administrare recomandate =
De preferin endotraheal sau intravenoas;
intramuscular sau subcutan acceptabil, dar aciunea e ntrziat
Doza recomandat = 0,1 mg/g
Ventilaia artificial cu presiune pozitiv nu asigur ventilaie adecvat
Obstrucia mecanic a cilor respiratorii
- Dop meconial sau mucos
- Atrezia coanelor
- Anomalii de dezvoltare ale cilor respiratorii
- Malformaii rare
Obstrucia mecanic a cilor respiratorii: atrezia coanelor
Obstrucia mecanic a cilor respiratorii : anomaliile de dezvoltare a cilor respiratorii
Secvena Pierre-Robin
Ventilaia artificial cu presiune pozitiv nu asigur ventilaie adecvat
Tulburarea funciei pulmonare
- Pneumotorax
- Exsudat pleural
- Hernie diafragmatic congenital
- Hipoplazie pulmonar
- Prematuritate extrem
- Pneumonie congenital
Copilul rmne cianotic sau se menine bradicardia
- Convingei-v c cutia toracic se mic la ventilaie
- Primii confirmare n administrarea oxigenului de 100%
- Gndii-v la blocada cardiac nnscut sau la o malformaie
cardiac cianogen (rar)
Problemele postreanimare
- Hipertensiunea pulmonar
- Pneumonia, aspiraia sau infecia
- Hipotonia
- Echilibrul hidro-electrolitic
- Convulsii, apnee
- Hipoglicemia
- Alimentaia dificil
- Meninerea temperaturii corporale
Problemele postreanimare: prematurii
- Meninerea temperaturii corporale
- Imaturitate pulmonar
- Hemoragii intracraniene
- Hipoglicemia
- Enterocolita ulcero-necrotic
- Retinopatia de prematuritate
Principiile etice: nceputul i sfritul reanimrii
- Nu se deosebesc ca atare de copii mari sau maturi
- Suportul amnat, treptat sau parial superioritate nu-i
- Procesul de reanimare poate fi ncetat i dup ce a fost nceput
- Argumentai deciziile pe baza informaiei (pot fi inaccesibile n sala
de natere)
- Dup posibilitate, vorbii cu familia pn la nceperea proceselor de
reanimare
Principiile etice: renunarea la efectuarea reanimrii
- Confirmarea vrstei de gestaie <23 sptmni sau greutatea la
natere <400 g
- Anencefalie
- Confirmarea trisomiei 13 (sdr. Patau) sau 18 (sdr. Edwards)
Principiile etice: renunarea la efectuarea reanimrii
- Convingei-v c procesele de reanimare sunt adecvate
- Putei s v oprii dup 15 min de asistolie
- n caz de prognostic neclar e necesar evaluarea continu a strii,
se impun discuii cu prinii i echipa
Algoritmu resuscitrii n.-n.

Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics/American Heart Association. Neonatal Resuscitation Program. 2006; 5
th
edition.
CAPITOLUL IV
AFECIUNI NEUROLOGICE PERINATALE
Encefalopatia neonatal
Introducere
n literatura veche, se foloseau pe larg ca sinonime termenele de
encefalopatie hipoxic-ischemic (EHI) a nou-nscutului i asfixie
perinatal. Semnele clinice ale EHI sunt deseori greit considerate
ca rezultate ale asfixiei intranatale. n realitate, stabilirea relaiei n-
tre afectarea cerebral perinatal i hipoxie/ischemie este deseori
dificil. Deoarece relaia ntre asfixie i EHI nu ntotdeauna poate fi
stabilit, a fost propus termenul de encefalopatie neonatal (EN) ca
alternativ ce elimin implicaiile medico-legale ale EHI [10].
Definiie
Encefalopatia neonatal (EN) este un sindrom definit clinic prin
funcii neurologice afectate n primele zile de via la nou-nscuii
la termen, manifestat prin dificultatea iniierii i meninerea
respiraiei, depresia tonusului i reflexelor, nivel anormal al
contienei i deseori convulsii [1]. EN se ntlnete n aproximativ
3,5 6 din nou-nscuii vii i de obicei afecteaz nou-nscuii
la termen. Termenul EN este mai preferabil termenului de Ence-
falopatie Hipoxic-Ischemic (EHI), deoarece nu este ntotdeauna
posibil de documentat o afectare hipoxi-ischemic semnificativ
[2] i exist alte etiologii posibile [3,4]. n special, este important
de exclus afectarea metabolic, infecia, expunerea la droguri,
malformaia sistemului nervos i insulta neonatal drept cauze
posibile ale encefalopatiei. Necesitatea investigaiilor pentru exclu-
derea acestor posibiliti va depinde de manifestri, anamnez i
caracteristicile clinice ale cazului individual.
Factorii de risc
Factorii de risc asociai cu EHI includ:
Diabet matern
Hipertensiunea indus de sarcin
Retard al dezvoltrii intrauterine (RDIU)
oc hipotensiv matern
Hemoragie sever
Insuficien placentar
Abruptio placentae
Prolabarea cordonului ombilical
Expulzie prelungit sau precipitat
Aplicarea de forceps
SDR
MCC
Distocie de natere
Particularitile clinice
Particularitile clinice depind de vrsta de gestaie:
1. Nou-nscut la termen: multiple manifestri clinice ale EHI sunt
nespecifice; de aceea diagnosticul trebuie stabilit cu precauie
i numai dup examinarea atent a datelor anamnestice, fizico-
neurologice i de laborator. EN este un sindrom clinic definit
prin dereglarea funciilor neurologice la nou-nscui la termen.
Conform rezultatelor prezentate de NCPP (The National Colla-
borative Perinatal Project), acesta include scderea activitii
dup prima zi de via, necesitatea ngrijirii n incubator dup
3 zile, probleme de alimentaie, dificulti de supt i dificulti
respiratorii.
2. Nou-nscut prematur: anamneza este esenial pentru diag-
nostic. Leucomalacia periventricular (LPV) este cea mai tipic
manifestare a leziunii EN la prematuri.
Semne clinice
Ca manifestri clinice, nou-nscuii expui asfixiei prezint alterri
ale activitii, tonusului, reflexelor, respiraiilor, manifestri clinice
care pot fi severe i care pot debuta la natere. Sarnat i Sarnat au
stadializat gradele de severitate ale EHI dup cum urmeaz:
Gradul I:
Agitaie,
Tonus normal,
Supt slab,
Reflex Moro diminuat,
Midriaz,
Absena convulsiilor.
Gradul II:
Letargie sau obnubilare,
Hipotonie moderat,
Supt slab sau absent,
Moro slab,
Mioz,
Convulsii focale sau multifocale.
Gradul III:
Stupor ce rspunde doar la stimuli puternici,
Placiditate,
Decerebrare intermitent,
Supt absent,
Moro absent,
Reflex pupilar la lumin diminuat,
la care Volpe a adugat stadializarea EEG. Astfel,
- n forma uoar (gradul I) EEG este normal i durata simptomelor este
sub 24 ore,
- n forma medie (gradul II) EEG arat microvoltaj delta i theta, cu durata
simptomelor ntre 2-14 zile,
- n forma sever (gradul III) apare supresie electric cerebral, cu durata n
sptmni a simptomelor.
Scorul conform Sistemului Miller: Miller i colab. au elaborat un sistem
simplu de stadializare bazat pe semnele tipice i simptomele EN. Scorul maxim din
primele 3 zile de via este folosit pentru prognostic.
NB! Scorul nu se face cnd copilul este sedat sau paralizat.
Tab. 1. Scorul conform Sistemului Miller pentru stadiile EHI
Semnul sau simptomul Scorul = 0 Scorul = 1
Alimentaia Normal Alimentaie netolerat prin gavaj, tub gastrostomic, sau prin gur
Alerta Alert Iritabilitate, rspuns slab, sau comatos
Tonusul Normal Hipotonie sau hipertonie
Statut respirator Normal Detres respiratorie (necesitate n CPAP sau VAP)
Reflexele Normale Hiperreflexie, hiporeflexie, sau absena reflexelor
Convulsii Lips Convulsii clinice suspectate sau confirmate
Not: Scor total = 0-6
Legend: CPAP continuous positive airway pressure. VAP ventilaia ar-
tificial pulmonar.
Profilaxia i managementul EHI
Tratament profilactic este tratamentul de baz.
Prevenirea asfixiei intrauterine:
Recunoaterea factorilor de risc,
Monitorizare fetal antepartum i n travaliu,
Reanimare prompt n sala de natere.
Tratament suportiv:
Ventilaie adecvat,
Prevenirea hipoxemiei, hipercapniei, hiperamoniemiei,
Meninerea unei perfuzii optime,
Meninerea glicemiei n limite normale,
Controlul convulsiilor,
Evitarea suprancrcrii cu fluide.
Managementul iniial
1. Resuscitare adecvat trebuie s fie instituit rapid la natere. Scopul
este a menine saturaia de oxigen >95% la nou-nscui la termen.
2. Trebuie s fie colectate gazele din cordonul ombilical, naintea nce-
perii resuscitrii.
3. Scorul Apgar la 1, 5, 10, 20 minute: scorul Apgar sczut indic condiii
anormale la natere, dar nu este un indicator obiectiv de asfixie. Poa-
te fi sczut i n cazul expunerii materne la droguri, traum, hipovole-
mie, infecie sau n anomalii congenitale care trebuie s fie excluse.
4. Trebuie s fie notate:
- momentul instalrii respiraiei i
- restabilirea tonusului, deoarece pot indica severitatea afectrii.
- de asemenea reluarea lent a btilor cordului i prezena
impregnrii meconiale a cordonului ombilical i a tegumentelor
care sugereaz expunere prelungit la meconiu (>3 ore).
Managementul ulterior
Dup ce oxigenarea este stabilizat se trece la managementul de suport.
NB! Dac evoluia clinic nu este tipic pentru afectare hipoxic-ischemic,
trebuie luate n considerare alte cauze: boli metabolice, infecii, expunere la dro-
guri, malformaii SNC i insult neonatal.
1. Monitorizarea gazelor sangvine, glucozei, ureei i electroliilor, cre-
atininei i balanei lichide.
2. Dac acidoza metabolic este sever sau persistent, este necesar
de administrat sodium bicarbonat, dar se recomand admnistrarea
cu precauie, deoarece infuzia rapid crete osmolaritatea seric i
alcalinizarea poate descrete circulaia sangvin cerebral.
3. Inotropele i creterea volumului pot fi folosite cu precauie pentru
meninerea presiunii sangvine i circulaiei sangvine renale. Hipo-
tensiunea i circulaia cerebral sczut pot fi asociate cu reacii
neurologice adverse, dar pierderea autoreglrii cerebrale fac hiper-
tensiunea la fel de periculoas.
4. Necroza tubular acut sau prezena secreiei inadecvate a ADH
afecteaz excreia lichidelor i aceast suprasolicitare cu lichide este
un risc distinct, dar evitabil. Diureza trebuie s fie atent msurat i
cateterizarea urinar trebuie s fie luat n considerare.
5. Afectarea altor organe, precum i circulaia fetal persistent
necesit investigaii specifice. Ecocardiograma va ajuta diagnosti-
carea maladiei cardiace i va facilita evaluarea funciei cardiace.
6. Convulsiile necesit tratament urgent, deoarece utilizarea oxigenu-
lui cerebral crete aproape cu o cincime n timpul convulsiei.
7. Folosirea manitolului sau steroizilor pentru edemul cerebral sau
tensiunea intracerebral crescut nu este dovedit de niciun studiu
de control.
8. Toi copiii trebuie s fie evaluai periodic prin examen clinic neurologic.
9. Pentru copiii cu Stadiul 2 sau Stadiul 3 al EN, trebuie efectuate
investigaii pentru obinerea prognosticului.
Antagoniti ai radicalilor liberi:
indometacin 0,1 mg/kg n primele 4 ore dup insulta asfixic inhib
producerea de radicali liberi.
alopurinolul 160 mg/kg este un eliminator al radicalilor liberi. Pal-
mer a artat c administrarea de alopurinol naintea accidentului
asfixic reduce afectarea perinatal a creierului.
vitamina E 30 UI/zi n primele zile. Atenie la efectele secundare ale
vitaminei E (enterocolit ulcero-necrotic).
vitamina C antioxidant, 100 mg/kg/zi, 7 zile.
fenobarbital n doz unic 40 mg/kg,
Sulfatul de magneziu merit o reconsiderare n tratamentul postasfixic.
Experimental: hipotermia general sau la nivelul capului, instituit n pri-
mele ore post-asfixie, prin scderea treptat a temperaturii corpului sau capului
cu 1-2 grade, scdere meninut timp de 72 ore.
N.B.: Tratamentul encefalopatiei hipoxic-ischemice rmne n final la expe-
riena clinicianului, neexistnd o conduit unanim acceptat.
- Utilizarea aEEG (Cerebral Function Monitoring (CFM)) pentru ca perso-
nalul neantrenat s interpreteze mai uor EEG simplificat i s detecteze
prezena convulsiilor i evoluiei afeciunii.
- La necesitate trebuie efectuat EEG standard n aproximativ a 7-a zi de via.
- Trebuie efectuat imagistica cerebral [6] pentru a diagnostica hemora-
gia sau alte anomalii intracerebrale.
- Ecografia transfontanelar determinarea localizrii i gradului ische-
miei. Furnizeaz informaie adiional n privina prognosticului. Stu-
diile Doppler sugereaz c indexul rezistenei mai mic de 0,5-0,6 este
concordat cu diagnosticul de EHI.
- Tomografia Computerizat (TC) depisteaz leziunile focale, multifo-
cale sau generalizate. Scanarea prin TC poate fi util pentru excluderea
hemoragiei i poate ajuta la prognostic.
- Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) poate oferi informaii despre
prognostic. Anomaliile talamusului i ganglionilor bazali sunt asociate
cu un risc crescut pentru sechelele de dezvoltare ulterioare.
- Deoarece RMN ofer informaie similar TC i are un acord interob-
servator mai mare, se pare c RMN este un test superior TC n deter-
minarea anomaliilor cerebrale la nou-nscuii la termen [7].
- Mai mult, deoarece RMN elimin utilizarea radiaiei ionizante, o
cauz probabil a malignizrii, trebuie s fie standardizat n imagis-
tica cerebral neonatal.
- Proceduri de precizare a diagnosticului:
- Puncie lombar pentru excluderea altor etiologii, cum sunt menin-
gita sau hemoragia. n plus, ajut la detectarea HIC.
Supravegherea de lung durat
Nou-nscuii la termen care au suferit encefalopatie de Gradul 2 sau 3 au
un risc crescut pentru afeciuni neurologice. O supraveghere sistematic a acestor
copii este necesar. Pentru a obine informaii TOI NOU-NSCUII LA TERMEN CU CONVUL-
SII CLINICE SAU STADIUL 3 AL ENCEFALOPATIEI trebuie s fie evaluai psihometric la 2, 3, 6, 9,
12, 18 i 24 luni n unitatea de Supraveghere a nou-nscuilor cu risc.
Prinii copiilor nscui la termen care au prezentat encefalopatie neona-
tal sau convulsii clinice trebuie s posede cunotine despre procesul de supra-
veghere, preferabil la externare pentru stabilirea planului de reevaluare. n funcie
de statutul clinic i decizia consultantului, aceti copii trebuie s fie evaluai psiho-
metric la 18 luni de via, n unitatea de supraveghere a copiilor cu risc. Scrisoarea
medical/biletul de externare trebuie trimis consultanilor n supraveghere, cu
planificarea reevalurii, cu numele, adresa i numrul de telefon al prinilor copi-
lului i al persoanei de contact. Reevalurile se efectueaz n centrele de nivel III.
Prognosticul encefalopatiei hipoxic-ischemice este greu de determinat
pentru c nu se cunosc durata i extinderea insultei i injuriei cerebrale.
Factorii utili pentru prognostic:
Date de monitorizare fetal i pH-ul din cordon.
Apgar la 5, 10 i 15 minute.
Sindroame neurologice neonatale:
1. severitatea,
2. durata peste 1-2 sptmni,
3. convulsii cu debut precoce sub 12 ore,
4. dificultate n tratament.
Semne de hipertensiune intracranian,
Date imagistice,
Electroencefalograma.
Markerii biochimici.
Cel mai util pentru determinarea prognosticului este severitatea i durata
sindromului neurologic precum i apariia convulsiilor.
Complicaii pe termen lung: hemipareze, retard intelectual.
Bibliografie
1. Nelson KB, Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? Am J Dis Child
1991;145(11):1325-31.
2. Edwards AD, Nelson KB. Neonatal encephalopathies. Time to reconsider the cause of encephalopathies.[c
omment]. BMJ 1998;317(7172):1537-8.
3. Badawi N, Kurinczuk JJ, et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Austra-
lian case-control study.[comment]. BMJ 1998;317(7172):1549-53.
4. Badawi N, Kurinczuk JJ, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Austra-
lian case-control study.[comment]. BMJ 1998;317(7172):1554-8.
5. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalo-
graphic study. Arch Neurol 1976;33:696-705
6. Ment LR, Bada HS, Barnes P, et al. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Acede-
my of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice Parameter: Neuro-
imaging of the neonate. Neurology 2002; 58:1726-38.
7. Robertson RL, Robson CD, Zurakowski D, Antiles S, Strauss K, Mulkern RV. CT versus MR in neonatal brain
imaging at term. Pediatr Radiol 2003 Jul;33(7):442-9. Epub 2003 May 13
8. JJ Volpe. Hypoxic-ischemic encephalopathy. In Volpe Neurology of the Newborn.
9. Levene MI. Management of the asphyxiated full term infant. Arch Dis Child 1993;68:612-6
10. Marcio Sotero de Menezes. Hypoxic-Ischemic Brain Injury in the Newborn. eMedicine Pediatric Neurolo-
gy. Apr 4, 2006
Hemoragia intracranian
Hemoragia intracranian reprezint o patologie frecvent a nou-nscutu-
lui i poate fi localizat n:
matricea germinativ i n ventricule,
la nivelul fosei posterioare (hemoragia subdural),
hemoragie subarahnoidian,
hemoragie n parenchimul cerebral.
Hemoragia intraventricular
Hemoragia n matricea germinativ i n ventriculele cerebrale este cea mai
frecvent form de hemoragie intracranian i apare aproape exclusiv la nou-ns-
cutul prematur.
Inciden: 13-65% n diferite centre i este invers proporional cu VG.
Factorii de risc pentru hemoragia intraventricular sunt att prenatali ct i
postnatali i numeroi autori speculeaz c fiziopatologia debutului precoce n
primele 8-12 ore este diferit de cea a debutului tardiv.
Factorii care sunt asociai cu debutul acut al hemoragiei sunt:
Resuscitare prea energic,
Sindromul de detres respiratorie,
Hipoxemia,
Acidoza,
Administrarea de bicarbonat,
Pneumotoraxul,
Convulsiile.
Administrarea precoce de surfactant, dup unii autori ar putea duce la
debutul acut al hemoragiei intraventriculare din cauza modificrilor pe
care le produce la nivelul fluxului cerebral, date ce nu au fost suficient
demonstrate. Din contr, administrarea surfactantului, diminund hi-
poxemia i hipercapnia, ar contribui la scderea incidenei hemoragiei.
Secvena evenimentelor care ar putea duce la instalarea hemoragiei poate
fi urmtoarea:
Consecinele neuropatologice ale hemoragiei sunt:
Distrugerea matricei germinale,
Hemoragia i infarctul periventricular,
Hidrocefalia posthemoragic.
Patogeneza hemoragiei din matricea germinativ este multifactorial i
const n asocierea unor factori extravasculari, intravasculari i vasculari. Mai exis-
t i ali factori implicai n producerea hemoragiei, cu importan relativ de la
caz la caz.
Factori intravasculari
1. Fluctuaii ale fluxului sangvin cerebral,
2. Creterea fluxului sangvin cerebral,
3. Scderea fluxului sangvin cerebral,
4. Tulburri plachetare i de coagulare.
5. Prezena ductului arterial,
6. Apneea,
7. Convulsii,
8. Manevrri ale nou-nscutului,
9. Infuzii de soluii hiperosmotice,
10. Hipertensiunea i ECMO,
11. Sindromul de detres respiratorie,
12. Insuficien cardiac congestiv,
13. Pneumotorax,
14. CPAP,
15. Naterea.
Factori vasculari
1. Integritatea tunicilor vasculare,
2. Involuia normal a vaselor matricei germinale,
3. Flux sangvin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde (n
trim. II i III de sarcin),
4. Insulte hipoxic-ischemice n matricea germinativ i vase.
Factori extravasculari
1. Suport perivascular slab al vaselor matricei germinative,
2. Prezena enzimelor fibrinolitice,
3. Prezena diatezelor hemoragice.
Semne clinice
90% din hemoragii se produc n primele 3 zile postnatal, dar se pot produce
i n zilele 7, 14, 21 de via.
Trei forme:
forma catastrofal, cu degradarea brusc a strii clinice, DR sever, hipo-
tonie, letargie, convulsii, oc, com. Alte semne: bombarea fontane-
lei, modificri ale reflexului pupilar, instabilitate termic, somnolen
excesiv, apnee, icter/paloare, scderea brutal a TA i Ht.
forma slttorie, cu deteriorare gradual a statusului neurologic, iniial
cu tulburri minore, silenioase, ulterior modificri de tonus, motilitate,
respiraii.
forma asimptomatic (25-72%), fr manifestri clinice, dar cu scderea he-
matocritului i evidenierea hemoragiei pe ecografia TF.
Examene paraclinice
Ecografia transfontanelar trebuie fcut n ziua a 3-a, a 4-a de via, urmat
de o a 2-a ecografie la 7 zile, pentru a stabili extensia hemoragiei. Mai mult, n cazul
fenomenelor clinice severe ecografiile ar trebui efectuate sptmnal pentru a supra-
veghea dimensiunile ventriculare. Ultrasonografia poate identifica ntregul spectru
de severitate al hemoragiei, de la hemoragie izolat la hemoragie major cu distruc-
ie parenchimatoas ntins. De asemenea prin ultrasonografie se pot vizualiza dou
complicaii majore ale hemoragiei intraventriculare: ventriculomegalia posthemora-
gic i infarctul hemoragic periventricular (leucomalacie periventricular).
Limitele examinrii ecografice sunt legate de:
Examinator,
Limitele aparatului,
Dificultatea de recunoatere a unei hemoragii mici n matricea
germinativ,
Dificultatea recunoaterii hemoragiei subdurale primare i a hemora-
giei de fos posterioar.
Clasificarea hemoragiei
Prima clasificare a fost fcut n 1987 de ctre Volpe dup imagini ecotransfontanelare
i tomografice:
Gradul I: hemoragie n matricea germinativ i/sau hemoragie intraventri-
cular minim (mai puin de 10% din suprafaa ventricular n seciune parasa-
gital).
Gradul II: hemoragie intraventricular mai puin de 50% din suprafaa ven-
tricular.
Gradul III: hemoragie intraventricular mai mult de 50% din suprafaa ven-
tricular.
Clasificarea actual, tot dup studii ecografice i tomografice, este urmtoarea:
Gradul I: subependimar,
Gradul II: intraventricular fr dilataie,
Gradul III: intraventricular cu dilataie,
Gradul IV: intraventricular cu dilataie i n parenchim.
Tomografia este superioar ultrasonografiei permind diferenierea leziu-
nilor hemoragice de cele nehemoragice.
Clasificarea ultrasonografic medical (papile, 1978) (fig.1)
Fig. 1. Gradele hemoragiei dup Papile, prezentare schematic
Fig. 2. Corespondene sonografice
Laborator
Hematologie:
Scderea hematocritului i a hemoglobinei la aproximativ 75% din copii,
fr simptomatologie clinic,
Trombocitopenie, cu prelungirea TP i TPT.
Echilibru acido-bazic: Acidoz metabolic
Gaze sangvine: hipoxemie, hipercarbie i acidoz respiratorie.
Hiperbilirubinemie.
Puncia lombar: Lichid hemoragic cu proteinorahie 1,5 g%.
Complicaii
Distrucia matricei germinale cu organizarea chistic secundar se ntlnete
destul de frecvent dup hemoragia n matricea germinativ. Leucomalacia peri-
ventricular acompaniaz frecvent hemoragia intraventricular sau de matrice
germinal, este o leziune simetric a substanei albe i ultrasonografic apare ca
o leziune chistic.
Hidrocefalia posthemoragic apare dup o hemoragie moderat sau sever.
Ea reprezint o combinaie ntre ventriculomegalie i creterea presiunii intracra-
niene (peste 140 mmH
2
O). Hidrocefalia presupune un blocaj la nivelul foramen
Lushka sau Magendi n fosa posterioar (forma comunicant) i este secundar
unei resorbii defectuoase a LCR-ului, fapt ce conduce la arahnoidit obliterant n
fosa posterioar. Hidrocefalia obstructiv poate apare secundar n urma blocajului
LCR la nivelul apeductului lui Sylvius de ctre cheaguri de snge. De asemenea,
dilatarea ventricular rapid poate s apar n cursul hemoragiei n matricea ger-
minativ i intraventricular iniial ca urmare a acumulrii unei cantiti excesive
de snge n sistemul ventricular. Este important de recunoscut semnele clasice de
hidrocefalie:
- creterea rapid a circumferinei craniene (msurarea zilnic a perime-
trului cranian),
- bombarea fontanelei,
- dehiscena suturilor craniene,
care pot aprea n cteva zile sau sptmni de la instalarea hemoragiei.
Un procent redus de copii pot avea hidrocefalie noncomunicant, cu bloc
la nivelul apeductului Sylvius, secundar unei reacii ependimale. Tratamentul este
chirurgical n aceast situaie.
Hemoragia i infarctul periventricular se ntlnesc la 20% din copiii cu hemo-
ragie intraventricular de gradul IV.
Tratament
Tratamentul profilactic, prenatal este ideal:
Evitarea travaliului i a naterii premature; dac aceasta nu poate
fi evitat, se prefer transportarea nou-nscutului in utero la un
centru de perinatologie specializat, datorit faptului c transportul
nou-nscutului dup natere poate influena statusul neurologic
ulterior.
Administrarea de betametazon cu 48 de ore nainte de natere se
pare c ar avea consecine directe asupra diminurii incidenei he-
moragiei intraventriculare.
Tocoliz cu sulfat de magneziu.
Tratament postnatal:
- resuscitare rapid i blnd pentru a preveni hipoxia i hipercarbia
- suportul circulator, prevenirea sau corectarea tulburrilor hemodi-
namice majore incluznd fluctuaiile de flux cerebral i creterea
presiunii venoase cerebrale au o valoare deosebit n reducerea
incidenei hemoragiei. Astfel, trebuie evitate:
1. manevrarea excesiv a prematurului,
2. aspirarea excesiv,
3. infuzia rapid de snge sau alte substane coloide,
4. trebuie meninut o ventilaie adecvat pentru a evita hipercap-
nia i pneumotoraxul.
5. paralizia muscular cu Pancuronium la copiii pe ventilator pre-
vine fluctuaiile periculoase ale fluxului sangvin cerebral i
creterea presiunii venoase.
Ageni farmacologici:
Fenobarbitalul: administrat pre- i postnatal cu efectul prezumtiv de
scdere a fluxului cerebral i a tensiunii asociate cu activitatea motorie a
nou-nscutului sau cu manevrarea nou-nscutului. Studiile ns au fost
neconcludente n majoritatea cazurilor.
Indometacinul este responsabil de scderea nivelului de baz al fluxului
sangvin cerebral i inhib formarea de radicali liberi. Administrarea de
indometacin n primele 4-6 ore de la natere n doz de 0,1 mg/kg, la
nou-nscuii cu greutate sub 1500 g s-a corelat cu o scdere a incidenei
hemoragiei intraventriculare.
Administrarea de vitamin K1 prenatal sau postnatal poate fi benefic. n
prezent nu sunt ns formulate concluzii pertinente.
Administrarea de plasm proaspt congelat a artat o scdere a incidenei
totale a hemoragiei, dar studii recente au demonstrat c folosirea pla-
smei i albuminei umane 5% ca i volum expander la aceti nou-nscui
poate induce hemoragie intraventricular.
Etamsilatul i vitamina E au o valoare teoretic n stabilizarea vaselor fragile
din matricea germinal. Astfel, etamsilatul determin polimerizarea aci-
dului hialuronic din membrana bazal a capilarelor i influeneaz ade-
zivitatea plachetar, inhibnd sngerarea capilar. Pentru c traverseaz
placenta administrarea etamsilatului prenatal ar scdea incidena he-
moragiei. Doza postnatal este de 12 mg/kg, pn la o doz total de
300-400 mg.
Vitamina E, cu proprietile sale antioxidante este considerat a fi un inhi-
bitor al eliberrii radicalilor liberi, protejnd astfel celulele endoteliale de injuria
hipoxic. Studiile sunt contradictorii n ceea ce privete efectele benefice ale vi-
taminei E, innd cont i de efectele secundare ale acesteia (enterocolita ulcero-
necrotic, risc crescut de sepsis).
Terapia hidrocefaliei comunicante:
- puncii lombare seriate,
- diuretice de tip furosemid 1 mg/kg, acetazolamid 20 mg/kg/doz, pn
la maxim 100 mg/kg/zi, divizate n 2 prize,
- unt ventriculo-peritoneal, ventriculostomie cu/fr rezervor subcutanat.
Nu se cunoate perioada optim de timp pentru efectuarea drenajului LCR,
deoarece nu se cunoate semnificaia exact a dilatrii ventriculare n geneza le-
ziunilor cerebrale.
Hidrocefalia noncomunicant necesit tratament chirurgical.
Tab. 1. Evoluia i prognosticul HIV
Severitate Mortalitate
Dilataie ventricular
progresiv
Sechele neurologice
Gradul I 5 5 5
Gradul II 10 20 15
Gradul III 20 55 35
Gradul IV 50 80 90
Complicaiile pe termen lung in de extinderea hemoragiei n parenchim i
de existena leziunii cerebrale hipoxic-ischemice care nsoete frecvent hemora-
gia intraventricular.
Sechelele motorii sunt reprezentate de diplegie spastic, hemiparez i, rar,
tetraparez spastic. Muli dintre copiii cu diplegie spastic au prezentat leucoma-
lacie periventricular, dar numai 50-60% dintre acetia prezint handicap la vrsta
de 3 ani.
Muli autori pun la ndoial existena unei relaii ntre prognosticul neuro-
logic i gradul hemoragiei.
Retard mental
Prognosticul cognitiv (dup unii autori) este cu att mai ru cu ct gradul
hemoragiei este mai ridicat. Astfel, n hemoragia gr. I i II retardul mental este n
proporie de 10-12%, n hemoragia de gradul III i IV este de pn la 90%.
Hemoragia subdural
Este aproape n exclusivitate o leziune traumatic a nou-nscutului.
Incidena este mic, de 5-10% din totalul hemoragiilor intracraniene, dato-
rit mbuntirilor din practica obstetrical i scderii corespunztoare a trauma-
tismului obstetrical.
Patogenie
Factorii majori legai de producerea hemoragiei includ:
- relaia ntre dimensiunea capului i diametrul filierei genitale,
- rigiditatea canalului genital,
- durata travaliului,
- manevra naterii.
Hemoragia apare la nou-nscutul la termen precum i la prematur i este
rezultatul rupturii unor vene mari i sinusuri venoase, asociat cu ruperea durei mater
de pe o emisfer cerebral sau cerebeloas. Apare mai ales n disproporiile ft-bazin
cnd structurile pelvine sunt extrem de rigide, ca la primipare n vrst, cnd durata
travaliului este fie scurt fie nu permite dilatarea suficient a structurilor pelvine, fie
prea lung supunnd capul fetal la compresiune prelungit. n aceste condiii se pro-
duce o alungire vertical excesiv a capului cu elongaie fronto-occipital.
Exist 3 varieti majore de hemoragie subdural:
1. dilacerri tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei lui Gallen, si-
nusului lateral.
2. dilacerri ale cortului cerebral, cu ruptura sinusului inferior sagital,
3. ruptura venelor cerebrale superficiale.
Clinic
Semnele clinice sunt n funcie de varietile de hemoragie. Dilacerrile din
teritoriul tentorial, cu hemoragie masiv intratentorial sunt asociate cu pertur-
bri neurologice nc din momentul naterii.
Iniial, nou-nscutul de obicei la termen dezvolt un sindrom pontin cu:
stupor,
com,
deviaii oculare,
pupile inegal dilatate,
rspuns pupilar la lumin inconstant,
afectarea respiraiei,
rigiditate sau opistotonus, care pot fi semne iniiale de diagnostic.
Pe msur ce cheagul devine mai mare, coma devine mai profund, pupile-
le devin fixe i dilatate, iar n final poate surveni stopul respirator cu exitus.
La cei ce supravieuiesc deteriorarea clinic din primele ore se poate pre-
lungi i nou-nscutul poate dezvolta hidrocefalie ulterioar.
Hemoragia subdural deasupra convexitii cerebrale se asociaz cu cel puin 3 grade
clinice:
Gradul I: grad minor de hemoragie fr semne clinice aparente,
Gradul II: pot aprea semne de leziuni cerebrale, n special convulsii ce pot fi
focale i deseori se asociaz cu hemiparez, cu devierea ochilor de
partea hemiparezei sau ochi ,,de ppu.
Gradul III: faza clinic ar putea fi reprezentat de apariia unei hemoragii sub-
durale n perioada de nou-nscut, cu puine semne clinice (tahip-
nee, copil suferind), care dezvolt n urmtoarele cteva luni efu-
ziuni subdurale cronice.
Evoluia clinic a hemoragiei subdurale poate fi influenat i de leziunile
hipoxic-ischemice cerebrale care se pot asocia unui traumatism obstetrical.
Diagnostic paraclinic
Tomografia computerizat este tehnica de elecie i trebuie fcut la toi
nou-nscuii suspectai. De altfel, leziunile mici sunt dificil de diagnosticat i prin
tomografie.
Ultrasonografia cranian nu poate decela hemoragiile mici de fos posteri-
oar localizate pe convexitatea cerebral, dar poate diagnostica o hemoragie mare.
Radiografia cranian poate diagnostica diastaza occipital i fractura cranian.
Tratament
Hemoragia de convexitate cerebral poate fi decomprimat prin puncie
subdural i prin craniotomie, mai ales dac sunt semne clinice de agravare sau de
hernie transtentorial, cum ar fi pupil fix unilateral.
Hemoragia masiv de fos posterioar poate necesita craniotomie sau
aspirare de cheaguri, dar studii recente sugereaz c intervenia chirurgical poa-
te s nu mbunteasc prognosticul pe termen lung n absena unor semne neu-
rologice majore.
Complicaii i prognostic
Prognosticul nou-nscutului cu distrucii majore tentoriale sau ale crosei
cerebrale este grav. Decesul apare n 45% din cazuri, iar supravieuitorii prezint
n cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-nscuii cu
hemoragii subdurale uoare, mici, sunt neurologic normali n evoluie, n proporie
de 50%. Un factor de gravitate l constituie asocierea cu leziuni hipoxic-ischemice.
Hemoragia subarahnoidian primar
Se refer la spaiul subarahnoidian, hemoragie care nu este secundar ex-
tinderii unei hemoragii subdurale, intraventriculare sau n parenchim.
Patogenez
Este legat de hipoxie i asfixia la natere, dar i de traumatismul obstetrical.
Neuropatologic, hemoragia este localizat n spaiul subarahnoidian de
deasupra convexitii cerebrale, sau din fosa posterioar. Sursa sngerrii este
venoas sau din mici vase din plexul leptomeningeal, motiv pentru care hemora-
gia nu este la fel de dramatic ca i la adult, unde sursa sngerrii este arterial.
Clinic
Este foarte dificil de a stabili simptomele datorate hemoragiei, deoarece le-
ziunile sunt deseori asociate cu traumatismul, hipoxia i alte forme de hemoragie
intracranian. S-au definit 3 sindroame majore:
Gradul I: cel mai frecvent grad minor de hemoragie fr semne clinice i este
mai frecvent la prematur.
Gradul II: cu apariia convulsiilor n ziua a 2-a de via, n rest nou-nscutul este cu
stare general bun (copil bun cu convulsii), iar evoluia este normal
n 90% din cazuri.
Gradul III: mai rar, este hemoragia subarahnoidian masiv, cu evoluie rapid fatal.
Aceti nou-nscui au avut de cele mai multe ori o injurie asfixic sever,
uneori cu traumatism la natere. Puini dintre ei au o leziune vascular
major, cum sunt anevrismele i malformaiile vasculare.
Diagnosticul paraclinic
LCR sangvinolent,
CT scaner.
Tratament
Terapia convulsiilor,
Terapia hidrocefaliei.
Prognostic
n absena asocierii cu leziuni hipoxic-ischemice i a traumatismului, pro-
gnosticul este favorabil.
Exist o corelaie strns ntre starea clinic n perioada de nou-nscut i
prognostic. La nou-nscutul numai cu convulsii dezvoltarea ulterioar este nor-
mal n 90% din cazuri. n cazuri rare cu hemoragie subarahnoidian masiv evo-
luia este spre hidrocefalie masiv sau exitus.
Hemoragia intracerebeloas primar
Apare la nou-nscutul prematur cu o inciden de 12-15% la cei cu vrsta
de gestaie sub 32 sptmni sau/i cu greutate sub 1500 g. O inciden mai mic
este raportat la nou-nscutul la termen.
Neuropatologie: mai multe cazuri de hemoragie intracerebeloas includ
dilacerarea traumatic a cerebelului sau/i ruptura vaselor mari, sau a sinusurilor,
secundar fracturii de occipital, infarctului venos, extensiei unei hemoragii masive
intraventriculare sau subdurale.
Factorii patogenici includ
- integritatea tunicilor vasculare,
- deformri ale craniului,
- autoreglarea cerebrovascular defectuoas cu leziuni hipoxic-ischemice i
hemoragie din matricea germinal extern de-a lungul cerebelului.
Semne clinice
Aproape invariabil exist un istoric de asfixie perinatal sau de sindrom de
detres respiratorie. De cele mai multe ori apare o deteriorare catastrofal, cu ap-
nee, bradicardie i scderea hematocritului, semne care apar n primele 2 zile de
via, pn la 3 sptmni.
La nou-nscutul la termen exist de obicei un istoric de natere dificil n
prezentaie pelvin, care ulterior dezvolt semne neurologice de compresiune pe
trunchiul cerebral:
- stupor,
- com,
- afectare de nervi cranieni,
- apnee,
- bradicardie,
- opistotonus.
Diagnostic
CT scaner seriat i echo.
Tratament
Diagnosticarea precoce prin CT scaner i echo este esenial privind decizii-
le de terapie chirurgical (n hematoamele cerebeloase) sau conservatoare.
Terapia de susinere n formele fr semne de hipertensiune intracranian
este suficient.
Prognostic
La cei cu hemoragie masiv prognosticul este prost, cu exitus. Supravieui-
torii, toi prezint handicapuri neurologice:
Tetraplegie i retardare mental.
Hemiparez i retardare mental.
Bibliografie
1. Berger R, Bender S, Sefkow S, Klingmuller V, Kuntzel W, Jensen A. Peri/intraventricular haemorrhage a cranial
ultrasound study on 5286 neonates. Eur J Obstet Gynaecol reprod Biol, 1997
2. Hill A, Volpe JJ. Intracranial hemorrhage. Textbook of neonatology, NRC Roberton, 2
nd
ed., 1992: 1077-1091
3. Kuban KK. Intracranial Hemorrhage. Manual of neonatal Care, Cloherty J, Stark A (eds.), 1998, 505-515
4. Ment LR, Oh W, Phillip A, Duncan C, Allan W. Risk factors for early intraventricular hemorrhage. J Pediatr, 1999
5. Pape KE. Etiology and pathogenesis of intraventricular Hemorrhage in newborns. Pediatrics 1999; 84:382
6. Perlman JM, Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in extremely small premature infants. Am J Dis Child 1986,
140:1122
7. Volpe JJ. Intracranial Hemorrhage Germinal matrix intraventricular Hemorrhage of the premature infant. Neu-
rology of the Newborn, 1995, 3
rd
ed.
8. Volpe JJ. Intraventricular Hemorrhage and Brain Injury in the premature infant. Clin Perinatol, 1989
Convulsiile neonatale
Introducere
Convulsiile neonatale constituie o urgen medical ce reflect o afectare
potenial semnificativ a creierului imatur. Sunt cea mai frecvent manifestare
a dereglrilor neurologice la nou-nscui. Multiple etiologii pot coexista n con-
vulsiile neonatale, astfel se propune o abordare multilateral a managementului
convulsiilor neonatale. Este important stabilirea cu siguran a recunoaterii, de-
terminrii etiologiei convulsiilor neonatale i interveniei terapeutice.
Definiie
Convulsiile sunt definite clinic ca manifestare paroxistic cauzat de des-
crcarea hipersincron a unui grup de neuroni cu alterarea funciilor neurologice,
cum sunt, funciile motorii, comportamentale i/sau autonome.
Inciden
S-a raportat o inciden ce variaz de la 0,7 2,7 % la 1000 de nou-nscui
vii, de la 0,5% la nou-nscui la termen la 20,2% la prematuri. Incidena este mai
mare la prematuri, variind de la 57,5 la 132 la 1000 de nateri vii (<1500 g greutate
la natere). Incidena convulsiilor electroencefalografice fr manifestare clinic
nu se cunoate.
Etiologia convulsiilor
A. Cauze perinatale
1. EHI - 40% din totalul convulsiilor cu debut n primele 12-24 ore, cu
prognostic prost.
2. Hemoragia intracranian 12,5% din totalul convulsiilor ca rezul-
tat al naterii n prezentaie bregmatic sau al aplicrii de forceps.
3. hemoragia subarahnoidian convulsiile debuteaz n a doua zi
de via, ntre episoadele convulsive nou-nscuii au stare general
bun 90% prognostic favorabil.
4. hemoragia intraventricular - convulsiile apar la prematur, de obi-
cei n ziua a treia de via.
5. hemoragia subdural debut n primele 24 ore.
B. Malformaii vasculare cerebrale -17%: anevrisme, MAV, hidrocefalie
C. Tulburri de dezvoltare a SNC disgenezie cerebral, facomatoze b.
Sturge-Weber, neurofibromatoz.
D. Tulburri metabolice hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie,
hipo/hipernatriemie, piridoxino-dependen sau piridoxino-rezisten,
tulburri ale metabolismului aminoacizilor: fenilcetonurie, acidoz
lactic congenital, intoleran la fructoz.
E. Infecii 10%: bacteriene, virale, sindrom TORCH.
F. Convulsii asociate cu medicamente administrate mamei (narcotice,
barbiturice, hipnotice, alcool, cocain, anestezice locale prin injectare
accidental n scalpul fetal n timpul naterii) sau nou-nscutului
G. Convulsii neonatale familiale de etiologie neprecizat, pot fi autozo-
mal-dominante.
H. Convulsii neonatale benigne, care apar n ziua a 5-a, la un nou-nscut
sntos i dispar dup 24 ore.
I. Convulsii idiopatice, 3-25%.
Tipurile de convulsii
Manifestrile clinice ale convulsiilor neonatale difer de cele la copiii
mai mari. Sunt descrise cinci tipuri:
1. subtile echivalene convulsive, 50% din convulsiile n.-n. la termen
i prematur, au origine cortical, nu sunt asociate cu modificri EEG
i nu sunt ameliorate de tratamentul anticonvulsivant. Ex: micri
oculare anormale, micri de suciune, masticaie, micri anormale
ale membrelor (de pedalare, not, vslire) apnee, de obicei fr bra-
dicardie, hiperpnee, tahicardie. Sunt de origine subcortical, sunt
asociate cu modificari pe EEG i sunt ameliorate de tratament anti-
convulsivant.
2. tonice generalizate
3. clonice multifocale
4. clonice focale
5. mioclonice
6. starea de ru convulsiv persistena sau repetitivitatea convulsiilor
clionice i electrice timp de mai mult de 30 minute.
Abordarea diagnostic
1. Anamneza convulsiei (caracteristica, momentul apariiei)
2. Anamneza antenatal (matern). O cretere brusc a micrilor fe-
tale ne poate sugera convulsiile intrauterine
3. Anamneza perinatal (scor Apgar; pH-ul sngelui cordonului ombi-
lical; base deficit; manevre obstetricale, examenul placentei).
4. Anamneza nutriional (pentru erorile de metabolism).
5. Anamneza familial (maladii metabolice, endocrine, epilepsie).
6. Anamneza social (utilizarea drogurilor).
Monitorizarea nou-nscutului
1. Semnele vitale (FCC, FR, TA, timp de recolorare capilar, tC ).
2. Examenul general (vrsta de gestaie, greutatea la natere pot fur-
niza informaie despre etiologia convulsiilor).
3. Examenul neurologic (bombarea FA, contiena, tonusul, reflexe,
oftalmoscopia).
4. Examenul micrilor anormale (diferenierea micrilor nonepilep-
tice de convulsii).
5. Examinarea sistemic (hepatosplenomegalie, a pielii pentru marke-
ri neurocutanai).
Teste de laborator i paraclinice
1. Investigaii obligatorii: glicemia, hematocrit, calcemie, magnezie-
mie, amoniemie, electroforeza aminoacizilor, bilirubina, electrolii
serici, gazele sangvine, hemocultura, examinarea LCR, USG
transfontanelar i EEG.
NB! Trebuie efectuate toate investigaiile, deoarece multiple etiologii pot
coexista.
2. Investigaii specifice (pentru nou-nscuii ce nu rspund trata-
mentului):
Imagistica: ecografie transfontanelar obligatorie la toi nou-
nscuii n prima i a 3-a zi de via; CT n prima sptmn de via
pentru depistarea etiologiei n terapia antiepileptic rezistent i
malformaii cerebrale i RMN cu scop prognostic.
Analiza infeciilor congenitale (TORCH) n prezena hepatosple-
nomegaliei, trombocitopeniei, retardului de cretere, mic pentru
vrsta gestaional i corioretinit.
Analiza metabolic (erorile congenitale de metabolism) include
pH-ul sngelui i urinei, uremia, aminoacidograma urinei.
EEG: are rol diagnostic i prognostic n convulsii. EEG trebuie efectuat:
La toi nou-nscuii cu activitate convulsiv clinic.
La toi nou-nscuii cu risc nalt pentru convulsii.
La toi nou-nscuii farmacologic curarizai.
EEG este greu de interpretat la nou-nscut, de preferat EEG continu, pen-
tru mai mult de 24 ore.
Diagnostic diferenial
Este obligatorie diferenierea convulsiilor de tremurturi. Acestea
din urm nu sunt nsoite de micri oculare, sunt ritmice, egale ca
amplitudine, pot fi provocate prin stimularea nou-nscutului, pot
fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat, nu sunt nsoite de
fenomene autonome (creterea tensiunii, tahicardie, bradicardie),
nu sunt asociate cu anomalii EEG i se repet cu o rat de 2-3/sec.
Tratament
NB! Se va folosi terapie anticonvulsivant dac convulsiile se repet de trei
sau mai multe ori pe or, sau dac convulsia dureaz trei sau mai multe minute.
NB! Convulsiile neonatale necesit tratament urgent pentru prevenirea
afectrii cerebrale. Terapia anticonvulsivant se administreaz numai dup asi-
gurarea ventilaiei adecvate i perfuziei i msurarea glicemiei. Convulsiile
asociate cu hipoglicemie i hipoxie pot produce modificri neurologice cu reper-
cusiuni pe termen lung!
Managementul medical iniial
Poziionare, confort termic, asigurarea respiraiei i circulaiei, oxigenote-
rapie (oxigen cald, umidificat, cu meninerea SaO
2
de 90-95%), controlul TA, men-
inerea nivelului optim al pH-ului i electroliilor serului, asigurarea aportului i/v,
recoltarea sngelui pentru investigaii.
Tratamentul maladiei de baz
ex: meningit, edem cerebral etc.
Corecia dereglrilor metabolice (vezi capitolul IX)
Stare piridoxindependent
Se administreaz intravenos 100 mg de piridoxin. ncetarea convulsiilor
este un test de diagnostic.
Terapia anticonvulsivant
Se indic dac dup corecia dereglrilor metabolice, convulsiile se repet.
Anticonvulsivante utilizate la nou-nscut
1. Fenobarbital (Fb).
Doza de atac: 20 mg/kg, diluat n volum egal de ser fiziologic, i/v
timp de 5-10 minute, nu mai rapid de 1 - 2 mg/kg pe minut (pentru
evitarea depresiei cardiopulmonare). Creterea dozei cu 5 mg/kg
fiecare 5 minute pn la 40 mg/kg - doza maxim.
Doza de ntreinere: de la 3 la 5 mg/kg/zi, administrate n dou prize.
Doza de ntreinere se introduce nu mai repede de 12 ore de la doza
de atac. Nivelul terapeutic este de la 15 la 30 mg/kg.
Dac convulsiile nu se repet, se poate folosi abordul i/m sau per
os; doza la administrarea i/m trebuie s fie cu 10 - 15% mai mare
dect doza i/v.
Administrarea per os trebuie evitat n cazul pacienilor cu convulsii
frecvente sau n stare grav.
Fb poate fi administrat parenteral pentru controlul iniial al convul-
siilor, apoi administrat per os pentru terapia de ntreinere.
Doza de atac de 20 mg/kg produce nivel terapeutic la nou-nscui
prematuri.
Dac convulsiile reapar n timp de 2 zile, administrai Fb 5 mg/kg o
dat pe zi per os pn cnd nu se va manifesta nicio convulsie timp
de 7 zile.
Dac convulsiile reapar peste 2 zile de lips a convulsiilor, repetai
administrarea Fb precum este descris mai sus.
Dac se administreaz Fb zilnic continuai Fb timp de 7 zile de la
ultima convulsie.
Dac se ntrerupe administrarea Fb, supravegheai copilul timp de
3 zile de la ntrerupere.
Se recomand folosirea monoterapiei pentru controlul convulsii-
lor.
2. Fenitoin (Ft) este indicat dac doza maxim de Fb nu stopeaz con-
vulsiile sau mai precoce, dac Fb induce depresia respiratorie, hipo-
tensiunea sau bradicardia, sau dac convulsiile reapar peste 6 ore.
Administrarea se efectueaz sub monitorizarea cardiac i a tensiu-
nii arteriale.
Doza de atac: de la 5-10 mg/kg pn la atingerea 20 mg/kg i/v timp
de 30 minute. Se dilueaz n 15 ml de soluie salin normal (de
evitat diluarea cu alte lichide din cauza precipitrii i cristalizrii)
cu rata de infuzie de 0,5 ml pe minut timp de 30 de minute. Doza
de meninere: de la 4-8 mg/kg/zi n dou sau patru prize. Nivelul te-
rapeutic este de la 6-15 mg/kg.
Ft trebuie administrat n infuzie nu mai rapid de 1 mg/kg pe minut
(pentru evitarea aritmiei cardiace sau hipotensiunii).
Se recomand numai administrarea i/v.
Administrarea per os trebuie evitat din cauza absorbiei intestina-
le sczute la nou-nscui. Nivelul terapeutic la administrarea per os
este obinut prin doze foarte mari de 30 - 40 mg/kg/zi.
NB! Este necesar monitorizarea strict a depresiei respiratorii, apneei
i bradicardiei.
NB! Monitorizarea EEG continu este standardul de aur de eficien a te-
rapiei anticonvulsive.
3. Benzodiazepine utilizate:
Diazepam: 0,25 mg/kg i/v n bolus (0,5 mg/kg rectal); se poate repe-
ta 1-2 ori.
NB! Nu se recomand la nou-nscui.
Lorazepam: 0,05 mg/kg i/v n bolus 2-5 minute; se poate repeta.
Lorazepam se folosete cu succes, dar poate induce mioclonii la
nou-nscui cu greutate mic la natere.
Midazolam: 0,15 mg/kg i/v n bolus, urmat de infuzie de la 0,1 la 0,4
mg/kg/or.
Clonazepam: 0,10,2 mg/kg i/v n bolus, urmat de infuzie 10-30
mg/kg/or.
NB! Nu se recomand administrarea benzodiazepinelor n cazul convul-
siilor neonatale din cauza efectelor adverse, cum sunt depresia respiratorie,
apneea i bradicardia, durata scurt de aciune i indexul terapeutic sczut.
NB! n cazul administrrii dozelor multiple de medicamente anteconvulsi-
vante este necesar prezena echipamentului de resuscitare i ventilaie asistat
lng incubatorul nou-nscutului.
ntreruperea medicaiei anticonvulsivante
Durata optim a terapiei este legat de probabilitatea repetrii convulsii-
lor la ntreruperea medicaiei i riscul ulterior de dezvoltare a epilepsiei.
Durata optim a terapiei trebuie ghidat dup examinarea neurologic
neonatal, etiologia de baz a convulsiilor i EEG.
Se recomand ntreruperea medicaiei dac convulsiile sunt controlate
i examinarea neurologic este normal.
Se recomand ntreruperea medicaiei nainte de externare la domiciliu
dac examenul clinic neurologic este normal.
Trebuie evitat terapia de lung durat din cauza posibilelor efecte
adverse ale medicaiei anticonvulsivante asupra SN n dezvoltare.
Nu exist dovezi c terapia anticonvulsivant de lung durat scade ri-
scul dezvoltrii epilepsiei n copilrie.
Pentru cei ce sunt externai la domiciliu cu terapie anticonvulsivant,
ntreruperea medicaiei se recomand la normalizarea statusului neu-
rologic.
La persistena tulburrilor neurologice, terapia anticonvulsivant
poate fi continuat timp de 6 luni, dar n aceast perioad trebuie
efectuat o ncercare de ntrerupere a Fenobarbitalului, dac con-
vulsiile reapar, trebuie introdus un alt anticonvulsivant potrivit
(valproat de sodiu).
Criteriile de externare a copiilor cu convulsii
Activitatea convulsiv controlat
Dac copilul nu a manifestat convulsii timp de 3 zile de la ntreruperea
DAE
Dac mama este capabil s alimenteze copilul
Nu exist alte tulburri ce necesit spitalizare
Managementul copiilor externai la domiciliu
Dac examinarea neurologic este anormal la externare, copilul se
evaluaez la 1 lun dup externare.
1 lun dup externare:
Dac examinarea neurologic este normal i convulsiile nu s-au repe-
tat 1 lun, Fenobarbital este exclus dup 2 sptmni.
Dac examenul neurologic este n continuare anormal, efectuai EEG.
Dac traseul EEG nu prezint activitate convulsiv sau nu exist paroxi-
sme, se ntrerupe Fenobarbitalul dup 2 sptmni.
Dac activitatea convulsiv este paroxistic, se continu Fenobarbitalul
pn la 3 luni de via i se reevalueaz n acelai mod i apoi la fiecare
3 luni pn la 1 an.
Algoritmul convulsilor neonatale
I.
Nou-nscutul are convulsii?
DA
II.
1. Fenobarbital: 20 mg/kg i/v lent (10-15 min) Monitorizarea cardiorespiratorie
(Dac abord venos imposibil: 22 mg/kg i/m) Abord venos
III.
Bilanul iniial: glicemia,
electroliii, gazele
Anormal
Hipoglicemie: Glucoz 10%2,5 - Ca, Mg, FSC, CRP 5ml/kg i/v lent
Hipocalcemie: Ca gluconat 10% 1-2 ml/kg i/v lent
Hipomagneziemie: Mg sulfat 50%; 0,2 ml/kg i/m; 0,2 mEq/kg i/v
Sepsis? Meningit? vezi protocoalele privind sepsisul

Normal

NU 12 ore dup doza de saturaie: doza sangvin
a) Doza terapeutic (65-150mol/l): de ntreinere
Convulsiile continu? Fenobarbital: 5mg/kg/zi i/v lent, i/m sau per os
divizat n dou prize
b) Doza inferioar
DA
IV.
Dac cauza este necunoscut
2. Piridoxin: 100 mg i/v, dac este posibil sub controlul EEG
3. Fenobarbital: 5-10 mg/kg i/v lent. De repetat la necesitate, doza maxim total 40 mg/kg
dup 30 min.
Convulsiile continu?

4. Fenitoin: 20 mg/kg i/v lent (max.0,5 mg/kgmin.)

Convulsiile continu? NU 12 ore dup doza de saturaie: doza sangvin
DA a) Doza terapeutic (20-40 mol/l: de ntreinere
Fenitoin: 5-8 mg/kg/zi i/v lent divizat n dou prize
b) Doza inferioar : Fenitoin: 5-10 mg/kg/zi i/v lent
5. Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg i/v lent (1-2 min). De repetat la necesitate o dat.
* Aceast schem este propus pentru a f de ajutor i nu ca regul strict. Fiecare situaie este considerat individual.
Bibliografie
1. Ajayi OA, Oyaniyi OT, Chike-Obi UD. Adverse effects of early Phenobarbital administration in term newborns
with perinatal asphyxia. Trop Med Int Health 1998; 3:592-5
2. Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification. In Diagnosis and management of neonatal seizures.
Lippincott-Raven, 1998; pp 15-35
3. VOLPE JJ. Neonatal seizures. In: Neurology of the Newborn, 4
th
Edition, (ed JJ Volpe), pp 129-159. WB
Saunders, Philadelphia, 2000.
4. Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998; 78:F70-5
5. Painter MJ, Scher MS, et al. Phenobarbitone compared with phenytoin for treatment of neonatal seizures. N
Engl J Med 1999;341:485-9
6. Rennie JM. Neonatal seizures. Eur J Pediatr 1997; 156:83-7
7. Nirupama Laroia. Controversies in diagnosis and management of neonatal seizures. Indian Pediatr 2000;
37:367-72.
8. Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal as-
phyxia: a randomized, prospective study with three year follow-up. J Pediatr 1998; 132:345-8.
9. Cecil D. Hahn, MD,James J. Riviello, Jr, MD. Neonatal Seizures and EEG. NeoReviews Vol.5 No.8, 2004.
10. David Evans and Malcolm Levene, Neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1998 ;78;70-
75
11. H Leth, P B Toft, M Herning, B Peitersen and H C Lou, Neonatal seizures associated with cerebral lesions shown by
magnetic resonance imaging Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1997 ;77;105-110
12. Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles, September 2005
13. J.Stewart, J.Volpe, B.Bourgeois et all. The Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of Seizures
in Term Newborn Infants, Pediatrics 2006; 117;1270-1280.
14. UCSF Children Hospital at UCSF Medical Center,Intensive Care Nursery House Staff Manual The Regents of the
University of California, 2004
15. M Levene, The clinical conundrum of neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002;
86;75-77
16. Alan Hill, MD, PhD, Neonatal Seizures, Pediatrics in Review Vol. 21 No. 4 April 2000
17. Mark S.Scher Neonatal seizures and brain damage, Elsevier. Paediatric Neurology. vol.29, issue 5, Pages 381-390
(November 2003)
18. Hellstrom-Westas L, Blennow G, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW. Low risk of seizure recurrence after early
withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Arch Dis Child1995; 72:F97-101.
19. Lombroso CT. Early myoclonic encephalopathy, early infantile epileptic encephalopathy, benign and severe infan-
tile myoclonic epilepsies: A critical review and personal contributions. J Clin Neurophysiol 1990; 7:380-408.
20. Robert Cicco M.D. Neonatal Seizures.
21. Painter MJ, Alvin J. Choice of anticonvulsants in the treatment of neonatal seizures. In: Wasterlain CG, Vert P, eds.
Neonatal Seizures. New York, NY: Raven Press; 1990:243256
22. Okamato M, Nako Y, Tachibana A, et al. Efficacy of phenytoin against hyponatremic seizures due to SIADH after
administration of anticancer drugs in a neonate. J Perinatol. 2002;22:247248
23. James J. Riviello, Jr, MD*, Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 1NeoReviews Vol.5 No.5 May 2004
24. Pediatric Pharmacotherapy, A Monthly Review for Health Care Professionals of the Childrens Medical Center,
Therapeutic Drug Monitoring in Pediatric Patients, Volume 1, Number 7, July 1995.
25. G B Boylan, J M Rennie, R M Pressler, GWilson, M Morton and C D Binnie Phenobarbitone, neonatal seizures, and
video-EEG Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002;86;165-170
26. Janet Rennie and Geraldine Boylan, Treatment of neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
2007;92;148-150
27. Tayar J, Jabbour G, Saggi SJ. Severe hyperosmolar metabolic acidosis due to a large dose of intravenous lorazepam.
N Engl J Med. 2002; 346:1253-1254.
28. Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles. Department of Clinical Neurophysiology, Na-
tional Hospital for Neurology and Neurosurgery, London September 2005
29. Pathak A. Neonatal Seizures in Neonatology, Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, Ed.
mcgraw-Hill, Philadelphia, 2004, 387-392
30. Hill A, Volpe JJ. Neonatal Sezures in Robertons Textbook of Neonatology, 2
nd
ed., Churchill-Livingston, 1992, 1043-
1057
CAPITOLUL V
PATOLOGIA PULMONAR
Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului
Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului (sindromul detresei respiratorii
tip II, sindromul plmnilor umezi, ntrziere n resorbia lichidului pulmonar) ca-
racterizat prin detres respiratorie ce necesit oxigenoterapie, cu semne clinice
radiologice specifice (desen vascular accentuat, hiperaerare, cardiomegalie relati-
v), la baza cruia st retenia de lichid fetal n pulmoni dup natere, ameliorarea
sau rezoluia se produce pe parcurs de 24 ore.
Inciden. Aproximativ 1% din nou-nscuii vii prezint detres respirato-
rie, din care la 33-50% cauza detresei respiratorii este TTN. Este caracteristic copii-
lor la termen sau prematuri. Perioada de rezoluie 24-72 ore.
Factori de risc
Operaia cezarian la rece, pe natere nedeclanat sau naterea rapid
Astmul bronic la mam i fumatul?
Sedarea excesiv a mamei?
Asfixia perinatal?
Sexul masculin
S.G.A
Diabet matern
Fiziopatologie: Secundar ntrzierii absorbiei lichidului pulmonar fetal,
avnd ca rezultat scderea complianei pulmonare, volumului tidal i creterea spa-
iului mort pulmonar.
Semne clinice
Debut n primele 24 ore
Tahipnee peste 100 resp.min, bti ale aripilor nazale, retracii inter-
costale, geamt expirator, n cazuri rare cianoz atenuat cu minim de
oxigen, n concentraii sub 40%
De obicei, tahipneea este fr efort respirator important
Evoluie favorabil n 24 ore.
Datele paraclinice
Analiza gazelor sangvine arat hipoxie de diferite grade, hipercarbia i
acidoza sunt neobinuite.
Fig. 1. Examenul radiologic
pulmonar poate fi normal sau
cu opaciti liniare perihilare sau
alveolare, aplatizarea diafragmului i,
ocazional, lichid pleural.
Diagnosticul diferenial
Dificil de stabilit ntre TTN i BMH, trstura TTN este recuperarea spontan
a nou-nscuilor i absena imaginilor radiologice reticulo-nodulare i bronhogra-
mei aerice. Alte diagnostice difereniale: pneumonie congenital, SAM, septicemie
neonatal, pneumomediastin, pneumotorax, afectare cerebral la care, pe lng
detres, apar i semnele bolii de baz.
Tratament
Oxigenoterapie pentru a menine SaO
2
ntre 88-95%, prin oxigen n flux li-
ber, cort cefalic, prin metoda NCPAP i, mai rar, ventilaie asistat (rar FiO
2
mai mare
de 40%). Meninerea confortului termic. Manevrare minim. Terapie lichidian i
iniierea alimentaiei enterale dup remiterea TTN. n perioada acut alimentaie
parenteral total. Alimentaia enteral iniiat la stabilizarea respiraiei.
Bibliografie
1. Bland RD. Lung fluid balance during development. NeoReviews. 2005;6(6):e255-e267.
2. Elias N, OBrodovich H. Clearance of fluidfrom airspaces of newborns andinfants. NeoReviews. 2006;7(2):
e88-e94.
3. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant. 2006;8
th
ed.
4. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol. Feb 200
6;30(1):34-43.
5. Milner AD, Saunders RA, Hopkin IE. Effects of delivery by caesarean section on lung mechanics and lung
volume in the human neonate. Arch Dis Child. 1978;53(7):545-8.
6. Rawlings JS, Smith FR. Transient tachypnea of the newborn. An analysis of neonatal and obstetric risk
factors. Am J Dis Child. Sep 1984;138(9):869-71.
7. Young TE, Mangum B. Neofax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 2005;18
th
ed.
Boala membranelor hialine (BMH)
DEFINIIE: BMH este o boal cu plmni imaturi i deficit biochimic de
surfactant.
Etiologie
Maladia membranelor hialine are la origine un deficit al cantitii de sub-
stan activ la interfaa aer-lichid a plmnului secundar unui defect de matu-
ritate.
Incidena este invers proporional cu vrsta de gestaie, nefiind influena-
t de greutatea la natere.
Greutatea la natere Incidena
< 30 sptmni 70%
< 26 sptmni 90%
Copii maturi 0,5-1%
Factorii predispozani
1. Prematuritate
2. Cezarian nainte de travaliu
3. Asfixie perinatal acut sever
4. Diabet zaharat matern
5. Abruptio placentae
6. Sexul masculin
7. Geamnul al doilea
8. Ras alb
9. Izoimunizare Rh
10. oc
Factori care scad riscul de BMH
1. HTA indus de sarcin sau preexistent sarcinii 5. Sexul feminin
2. Expunere prenatal la steroizi 6. Rasa neagr
3. Ruptur prelungit a membranelor 7. ntrziere n creterea intrauterin
4. Asfixie intrauterin cronic 8. Abuz de narcotice la mam (heroin)
Fiziopatologie: deficitul de surfactant, de producere sau secreie sczut
este cauza primar. Deficitul primar la prematur, cel secundar din cauza hipoxi-
ei, acidozei, hipotermiei, infeciei i SAM sau deficitul calitativ la nou-nscutul din
mam diabetic duc la scderea presiunii intraalveolare, colaps alveolar, alterarea
raportului V/P cu hipoxie, hipercarbie, acidoz, unturi intrapulmonare, scderea
complianei pulmonare i creterea rezistenei pulmonare.
Algoritmul patogeniei BMH
Tabloul clinic
Tabloul clinic clasic debuteaz n primele 1 - 10 ore de via, cu SDR de di-
ferite grade, simptome ce cresc n severitate n urmtoarele 24-72 ore, cu evoluie
fie spre regresie, fie spre agravare, cu deces sau sechele ulterioare.
Simptomele clasice sunt:
Tahipnee (mai mult de 60 respiraii pe minut)
Geamt expirator (grunting)
Tiraj inter- i subcostal, generalizat
Bti ale aripilor nasului
Cianoz la aerul atmosferic
Apnee
Auscultaia pulmonar pune n eviden raluri crepitante n ploaie pe
ambele arii pulmonare, uneori diminuarea MV
Efortul respirator este cuatificat prin scorul SILVERMAN
Tab. 1. Scorul Silverman
Balans toraco-abdominal Tiraj intercostal Bombare toracic
Batai ale aripilor
nasului
Geamt
expirator
0 micri respiratorii sincrone absent absent absente absent
1 micri inspiratorii sincrone vizibil discret discrete
audibil cu
stetoscopul
2
micri abdominale
retracii toracice
important important marcate net audibil
Semne de gravitate: tulburri hemodinamice, de termoreglare, neurologice.
Examenul radiologic pulmonii pot avea imagine caracteristic, dar nu pa-
tognomonic, care include granulaii fine reticulare la nivelul parenchimului i bron-
hogram aeric care apare mai frecvent n lobul inferior stng, din cauza suprapune-
rii umbrei cardiace. n 10% din cazuri examenul radiologic poate fi normal, modific-
rile tipice putnd aprea dup primele 6-12 ore, observndu-se corelaii minore ntre
imaginile radiologice i severitatea clinic a DR. Sunt descrise 4 stadii de afectare:
st.I imagine normal
st.II voalare difuz
st.III desen reticulo-granular cu aspect de geamt
st.IV- geamt, bronhogram aeric, tergerea umbrei cordului
Datele de laborator
- AGS (n cazul suspeciei la infecie +hemocultura, PCR)
- BAB (hipercarbie, hipoxemie, acidoz iniial respiratorie, apoi metabolic
sau mixt)
- Glicemie
- Ionogram sangvin, uree, creatinin, necesare precizrii complicaiilor
metabolice
- HLG complet
- Culturi periferice i HC pentru evaluarea riscului infecios
- ECG necesar pentru evaluarea afectrii cardiace
- ETF innd cont c una din complicaiile bolii este hemoragia
intraventricular.
Diagnosticul diferenial
1. Tahipneea tranzitorie a n.-n. n formele uoare de BMH
2. Pneumonie congenital cu streptococ de grup B, n care manifestrile
clinice asemntoare i radiografia toracic poate fi identic, dar fr
bronhogram aeric
3. SAM rar la prematur
4. HPP
5. Pneumotorax spontan
6. Pleurezii
7. Proteinoz alveolar congenital boal rar familial care se prezint
frecvent ca o form grav de membran hialin
8. SDR de cauz cardiac - simptomatologie insidioas, puin sever, cu
cianoz refractar la tratament
9. DR de cauz neurologic nsoit de tulburri de tonus, convulsii, com
Tratament:
profilactic prevenirea naterii premature prin tocoliz
- administrare de corticosteroizi de tip betamatazon (Celestone)
12 mg, 2 doze la interval de 24 ore, cu 48 ore naintea naterii sau
dexametazon, 6 mg divizate n 4 doze la 12 ore interval, cu 48 ore
naintea naterii. Administrarea preferat este cea intramuscular la
toate femeile care prezint probabilitatea de a nate n sptmnile
24 i 34.
curativ tratament suportiv
- manevrarea blnd a prematurului i doar la nevoie
- meninerea echilibrului termic prin folosirea incubatoarelor cu ser-
vocontrol
- meninerea oxigenrii
- oxigenoterapie n funcie de saturaie, PaO
2
i PaCO
2
. Oxigenul
administrat va fi ntotdeauna umidificat i nclzit, meninut la o
concentraie suficient pentru a menine PaO
2
ntre 55-70 mmHg.
Oxigenul se poate administra pe masc, sub cort cefalic, prin NCPAP
sau ventilaie mecanic, n funcie de severitatea DR.
Criterii pentru ventilaie mecanic
- pH sub 7,25
- SaHbO
2
sub 88%
- PaO
2
sub 50
- PaCO
2
peste 60
- FiO
2
peste 60 i CPAP la 8-10 cm H
2
O
- Apnee recurent la nou-nscutul aflat pe CPAP
- Alimentaie parenteral cu corectarea tulburrilor EAB i restricie
lichidian
- Combaterea acidozei metabolice cu bicarbonat de Na 4,2 % n doz
de 1-2 ml/kg n perfuzie lent, 30 minute cu monitorizarea EAB la
30 minute dup administrare
- Antibioprofilaxie, antibiotice cu spectru larg (ampicilin 100-200 mg/
kg, gentamicin 5 mg/kg sau CFS cu amikacin sau netilmicin)
- Trasfuzie de mas eritrocitar (la nevoie. Este necesar meninerea
Ht peste 40%)
- Prevenirea hTA Volum expander - NaCl 0,9%, 10 ml/kg pe parcurs de 30
minute, doza maxim 20 ml/kg n primle 24 ore, pentru copii <28 s.g.
- Inotrope - Dopamina doza de start 5 mcg/kg/min cu mrirea
ulterioar a dozei pn la 20 mcg/kg/min. Dac timp de 5 minu-
te pe parcursul administrrii inotropelor TA nu se mrete doza
se mrete cu 5 mcg/kg/min. Dac se menine hipotensiunea
administrai dobutamin 5 mcg/kg/min cu mrirea ulterioar a do-
zei pn la 20 mcg/kg/min.
- Corticosteroizi - dac TA se menine joas, Hidrocortizon 2 mg/kg
intravenos, urmat de 1 mg/kg intravenos la fiecare 8-12 ore timp de
2-3 zile, sau dexametazon 0,1-0,25 mg/kg/doz.
Managementul ductului arterial
- Administrarea indometacinei doar n cazul ductului arterial simpto-
matic (n lipsa dereglrilor renale, trombocitopeniei, EUN)
- Monitorizarea nou-nscutului: FC, FR, TA, EAB, gaze sangvine, elec-
trolii, glicemie, Hb, Ht, diurez, temperatur
- Tratament etiologic: administrarea de surfactant exogen, natural (de
origine porcin sau bovin) sau sintetic se poate face profilactic n
sala de nateri sau curativ n TI
Tab. 2. Terapia cu surfactant
Administrarea profilactic
- prematurii cu termenul
de gestaie <27 spt.
- prematuri 27-31 spt.
cu terapie antenatal cu
streoizi incomplet sau
absent
Administrare curativ precoce (n primele 15-30 minu-
te dup stabilizarea strii clinice)
- Prematurii cu respiraie autonom cu semne clini-
ce incipiente n cretere a severitii SDR
- Prematuri cu CPAP +6 cm PEEP i FiO
2
>30% cu G
>1000 g
- Prematuri cu CPAP +5 cm i FiO
2
>30% cu masa
<1000 g
- Prematuri cu termenul de gestaie <31 s.g. ce
necesit intubaie i ventilaie cu presiune pozitiv
Administrare curativ tardiv
- Nou-nscuii ce nu au
primit tratament profilatic i
curativ precoce cu surfactant,
dar cu semne clinice i radio-
logice de SDR i necesitate n
ventilaie mecanic
Complicaii: - precoce: infecii, pneumotorax, hemoragia intraventricular, PCA
- tardive: BDP, ROP, sechele neurologice.
Resuscitatare primar: rapid, gentil, minim: pstrarea homeostazei (controlul temperaturii
punga de plastic, glicemia), intubare numai dac este indicat.
Regimul de ngrijire
- Regim de temperatur optim respectiv termenului de gestaie i n
funcie de termoreglare
- Evitai hipoxia: minumum de manipulaii (analize, aspiraie traheal,
cntrire, schimbul scutecelor)
- Cu 3' nainte de efectuarea manipulaiilor se mrete FiO
2
(90-
100%), peste 5 dup sfritul manipulaiilor se reduce la nivelul
precedent
Aportul de lichide i substane energetice
- volumul de lichid administrat reieind din necesitile fiziologice
strict individual (termenul de gestaie, diureza, prezena edeme-
lor)
- n caz de hipovolemie/anemie cauzat de pierdere de snge - trans-
fuzie de mas eritrocitar cnd hematocritul <0,35
Prevenirea infeciei
- Iniiai precoce tratamentul antibacterian ampicilin 200 mg/kg i
Gentamicin 4 mg/kg (este greu de difereniat SDR de clinica sepsi-
sului precoce)
Alimentaia enteral
- Este iniiat la stabilizarea strii, prin metoda alimentaiei enterale
minim e cu lapte matern
Administrarea repetat de surfactant
- Peste 6-12 ore dac FiO
2
>30% sau MAP >7cm H
2
O
- Peste 6-12 ore dac MAP > 9 cm H
2
O
Oxigenoterapie n funcie de scorul Silverman, SaO
2
i necesitile n
FiO
2
(vezi algoritmul)
Criterii clinice pentru VAP
- Apnei frecvente (mai multe de 4/or), apnei frecvente la copilul
aflat la NCPAP (necesar VAP balon cu masc) refractare la tratament
cu metilxantine
- Retracii dispneice, respiraie dispneic, tahipnee chiar i n lipsa
hipoxemiei i hipercapniei
- Hipotonie arterial, paloare i scderea perfuziei periferice
- Convulsii generalizate
Criterii de laborator
- PaCO
2
> 60 mmHg
- PaO
2
< 50 mmHg
- pH < 7,25, n principal, din cauza acidozei respiratorii.
BAB (capilar) limitele accesibile a BAB n SDR: PaO
2
38-60 mmHg, PaCO
2

35-60 mmHg, pH 7,20
Evoluie:
1. debut la natere sau cu puin timp dup
2. agravarea cu creterea necesitii de oxigen n timp de 24-48 ore n
cursul crora poate surveni decesul
3. convalescena de la 48-72 ore
4. lipsa necesitii suplimentare de oxigen dup o sptmn
Algoritmul de conduit n caz de SDR Bibliografie
1. Bourbon JR. Pulmonary surfactant: biochemical, functional, regulatory, and clinical concepts. Boston:
CRC Press, 1991.
2. Cosmi EV, Di Renzo GC, Anceschi MM. The surfactant system of the lung. Prevention and treatmeant of
neonatal and adult respiratory distress Syndrome. London: Macmillan, 1991.
3. Chaudhuri G, Ignarro LJ, McNellis D. Endothelium-derived vasoactive substances. semin perinatol 1991;
15 (n
0
1)
4. Christine Froncoual et al. Pediatrie en Maternite. Medecine Sciences, Paris, 1989, 622 paj.
5. Ghid de neonatologie. P. Stratulat. 1998. 302 pag.
6. Holtzman RE, Frank L. Bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19 (n
0
3).
7. Huault G, Laurune B. Pediatrie durgence (4
rd
ed). Paris: Flammarion, 1993.
8. Iulian Lupea. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca, 1994, p. 573.
9. Ivancovscaia T.E., Leonova L.V. Anatomia patologic a bolilor ftului i nou-nscutului, ., 1989.
10. Long W. Surfactant replacement therapy. Clin Perinatol 1993; 20 (n
0
4).
11. Marcova i/v, abalov N.P. Farmacologia clinic a nou-nscuilor, Sanct-Petersburg, 1993.
12. Moya Fr. Prevention and treatmeant of respiratory distress syndrome. Semin perinatol 1993; 17 (n
0
4).
13. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
14. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3
rd
Ed. Edward Arnold and London.
15. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology, 2
nd
Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and Lon-
don.
16. Vert P, Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
17. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
18. .. ; .. . . . , 1998. 640 .
19. .. . I-II, 1997. -, .
20. Stamatin M. Neonatologia, probleme actuale, Ed. Junimea, Iasi, 2004
Sindromul de aspiraie de meconiu
Incidena
- 5-15% din nou-nscuii la termen sau postmaturi
- SAM complic 10% din toate naterile cu coloraia meconial a lichidului amniotic
- Mortalitatea constituie 20% pe contul patologiei pulmonare i HPP
- Alte complicaii sunt sindromul blocului de aer (pneumatorax, pneumome-
diastinum, pneumopericardium) i emfizemul interstiial pulmonar (EPI).
Grupele de risc
- copiii nscui la termen cu suferin fetal acut
- postmaturi
- nou-nscui cu greutatea mic, care au suferit de stres intrauterin.
Mecanisme patogenice - obstrucia cilor respiratorii cu meconiu, distrugerea
sistemului de surfactant, pnemonita chimic
Conduita n sala de natere
Dup natere, necesitatea n sanare a cilor respiratorii va depinde de:
1. prezena de meconiu
2. gradul de activitate al nou-nscutului
Conduita n sala de nateri, pentru nou-nscuii cu risc de aspiraie de meconiu
Termenul viguros include :
- Micri respiratorii eficiente,
- Tonusul muscular satisfctor,
- Frecvena cardiac peste 100 b/min.
Managementul nou-nscutului cu asfixie i aspiraie de meconiu
Msuri imediate:
Dac la copil este prezent respiraia diminuat, tonusul muscular diminu-
at i/sau FCC100 b/min, este indicat efectuarea aspiraiei directe a coninutului
traheei, imediat dup natere, pn la instalarea respiraiei de sine stttoare.
Nou-nscutul va fi plasat sub o surs de cldur; se va evita
tergerea sau stimularea tactil; se va poziiona cu capul
n uoar extensie
Administrai O
2
n flux liber
Introducei laringoscopul, pentru toaleta gurii folosind
cateter de aspiraie 12F sau 14F
Introducei sonda endotraheal
Conectai sonda endotraheal la colectorul de meconiu,
apoi la aspirator (Se poate de efectuat aspiraia pe sonda
endotraheal, cu ajutorul sondei de aspiraie de mrime
mai mic ca sonda endotraheal.)
Sanai pe msura extragerii sondei
Repetai procedura la necesitate: pn la micorarea canti-
tii extrase de meconiu sau FCC mai mic 60 (Fig. 1.)
Fig. 1. Aspiraia prin sind ET
Conduita i tratamentul n RTI nou-nscui
Clasificarea (Wiswel and Bent, 1993)
- Evoluie uoar durata oxigenoterapiei < de 48 ore i FiO
2
<40%
- Evoluie grav-medie - durata oxigenoterapiei > de 48 ore i FiO
2
>40%
- Evoluie grav necesitate n VAP
Tabloul clinic
Simptomatologia apare de obicei la n.-n. postmatur a crui lichid amniotic
conine meconiu.
Pot fi 2 variante ale debutului clinicii SAM precoce (de la natere) i tardiv
(este prezent intervalul bunstrii)
- Insuficien respiratorie grav de diferit grad (detres respiratorie
cu tahipnee, geamt respirator, retracii intercostale, cianoz)
- Raluri bronice umede multiple de diferit calibru pe aria
pulmonar
- Bombarea antero-superioar a cutiei toracice (emfizemul), torace n
butoi
Examenul radiologic pulmonar
- Opaciti interstiiale cu zone de condensare pulmonar pe ambele
arii, diametrul AP crescut, aplatizarea diafragmului.
- Se mai pot vizualiza: emfizem pulmonar, atelectazii, pneumotorax,
pneumomediastin.
Pneumonit chimic
difuz
Atelectazii pulmonare Capcane de aer i
hiperexpansiune
pulmonar
Pneumotorax pe
stnga, cu depresia
diafragmei i devierea
mediastinului
Monitorizare i conduita terapeutic a SAM
- Analiza gazelor sangvine, HLG complet, glicemie, ionogram,
- Radiografia pulmonar, determinarea extinderii procesului, a ate-
lectaziilor i a capcanelor de aer
- Ecocardiografie
- SaO
2
i TA, FR, FCC
- Corecia policitemiei, hipovolemei, anemiei (meninei Ht 0,4), hi-
poglicemiei, hipocalcemiei, hipotermiei
- Manevrare minim
- Sedare, analgezie i curarizare - fenobarbital (doza de atac 10-20
mg/kg, maxim 40 mg/kg, doza de ntreinere 5-7 mg/kg divizat n
dou prize la 12 ore) sau morfin (infuzie cu doz 10 mcg/kg/or)
se va monitoriza hipotonia, sau fentanil (2 mcg/kg n bolus lent,
doza poate fi repetat peste 2-4 ore sau perfuzie continu cu viteza
de 0,5-1 mcg/kg/min)
- Monitorizarea i meninerea tensiunii arteriale medii peste 30
mmHg, utiliznd Dopamina doza de start 5 mcg/kg/min cu
creterea ulterioar pn la 20 mcg/kg/min. Dac TA medie rmne
sub 30 mmHg se poate administra volum expander 10 ml/kg. Dac
se menine hipotensiunea, se asociaz Dobutamina 5-20 mcg/kg/
min. Dac sunt semne de insuficien cardiac se poate administra
Noradrenalin (pentru a mri rezistena vascular sistemic) - doza
0,05-0,5 mcg/kg/min
- mbuntirea oxigenrii prin oxigenoterapie n cort cefalic, NCPAP
sau ventilaie mecanic (IPPV, SIMV, ventilaie cu frecven nalt i NO)
- Intubare i VAP. Indicaiile intubaiei - hipoxemie (SaO
2
< 90%, PaO
2

< 50) la FiO
2
- 100%, acidoz respiratorie cu pH < 7.20. Regimul
ventilrii - hiperventilare, hiperoxie, cu presiune aerian medie
minim i Ti scurt. Nu permitei scderea PCO
2
< 30 mmHg
- Surfactant
- Terapie antibacterian - Terapie de start: ampicilin 100 mg/kg i
gentamicin 4-5 mg/kg.
Bibliografie
1. Wiswell TE, Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. Unresolved issues.
Pediatr Clin North Am 1993; 40: 955-81.
2. American Academy of Pediatrics/American Heart Association. Neonatal Resuscitation Program. 2006;5
edition.
3. Dargaville PA, South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome. J Pediatr. Jan 2001;138(1):113-5.
4. Kinsella JP. Meconium aspiration syndrome: is surfactant lavage the answer? Am J Respir Crit Care
Med. Aug 15 2003;168(4):413-4.
5. Korones SB, Bada-Ellzey HS. Meconium aspiration. In: Neonatal Decision Making. 1993: 128-9.
6. Ranzini AC, Chan L. Meconium and fetal-neonatal compromise. In: Intensive Care of the Fetus and Neo-
nate. 1996: 297-303.
7. Roberton NRC. Aspiration syndromes. In: Neonatal Respiratory Disorders. 1996: 313-33.
8. Soll RF, Dargaville P. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants. Cochrane Databa-
se Syst Rev. 2000;CD002054.
9. Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Acute respiratory disorders. In: Neonatology:
Pathophysiology and Management of the Newborn. 1999: 494-508.
10. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meco-
nium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. Jan 2000;1
05(1 Pt 1):
11. Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, Gordon MC. Changing obstetric practices associated with decreasing inci-
dence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. May 2002;99(5 Pt 1):731-9.
12. Young TE, Mangum OB. Neofax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 1998.
13. Stamatin M: Neonatologia, probleme actuale, Ed. Junimea, Iai, 2004
Hemoragie pulmonar
Definiie
Hemoragie acut din cile respiratorii sau prin sonda endotraheal cu mo-
dificri clinice i radiologice, cauzat de dereglri cardiorespiratorii severe.
Hemoragia pulmonar este specific pentru edemul pulmonar hemoragic
i trebuie difereniat de o hemoragie n urma aspirrii agresive din sonda endo-
traheal.
Incidena
1-4:1000 nou-nscui vii. La autopsie hemoragia pulmonar este prezent
n 7-10% cazuri, din care n 80% la copii cu greutate foarte mic. Dac hemoragia
este obiectivat i afectarea pulmonilor este mai mare de 1/3 din volumul total,
atunci riscul decesului crete.
Letalitatea: 30-40%
Factorii de risc:
Ventilarea mecanic
Prematurii
SDR
PDA
Utilizarea excesiv a volum expanderilor ( > 20 ml/kg) n primele 24-48
ore la copii <28 s.g.
Coagulopatii
Sepsis
RDIU
Terapia cu surfactant sintetic
EHI gradul III
Boala hemoragic a nou-nscutului
SAM, erori nnscute de metabolism, hipertermie
Semne clinice:
- Termenul apariiei - a 2-4 zi de via
- Lichid hemoragic n trahee cu DR, cu alterarea brusc a strii gene-
rale i, n hemoragie masiv, cu semne de colaps vascular (tahicar-
die, hTA)
- Apnee, detres respiratorie, scderea saturaiei
- Tahicardie >160/min
- Bradicardie, hipotensiune, oc, semnele DAP
- Crepitaii difuze rspndite, micorarea spaiului aeric
- Eliminri spumoase roze/roii sau snge evident n orofaringe sau
prin sonda endotraheal
Datele de laborator:
BAB hipoxie, hipercarbie cu acidoz mixt,
AGS, coagulograma,
Examenul radiologic pulmonar pune n eviden pulmon opac, cu
opaciti al cror aspect i extindere depind de gradul hemoragiei.
Conduita de urgen:
Intubaie i ventilaie mecanic n sistem IPPV, cu PEEP ntre 6-12 cmH
2
O
i PIP mari peste 25 cmH
2
O, cu TI lung
Transfuzie de snge, plasm (10 ml/kg), vitamina K n doz terapeutic
Transfuzie de ME n caz de hemoragie sever (10-20 mg/kg), care se
poate repeta pentru a menine Ht peste 35%
Adrenalina pe sonda de intubaie
Corecia acidozei metabolice cu bicarbonat de Na, n funcie de echili-
brul acido-bazic
Corecia hTA
Dopamin
ABC-ul reanimrii, stabilii accesul vascular
Intubare i ventilare (n regim de IPPV sau HFOV)
Sedare i paralizare a copiilor aflai la VAP
PPSE 6-8 cmH
2
O cu mrirea la nacesitate pn la 10-12 cmH
2
O
PMI de dirijat pn cptm excursia adecvat a cutiei toracice i BAB
compensat
Ti lung 0,5 sec
Aspirarea din sonda endotraheal numai dac este prezent obstrucia
Administrarea adrenalinei prin sonda endotraheal 0,1 ml/kg dizolvat
n 0,5 ml de ser fiziologic, soluie1:10000
n hipotensiune i oc volum expander NaCl 0,9% 10-20 ml/kg sau
mas eritrocitar O(I) 10-20 ml/kg. Transfuzia de mas eritrocitar
repetat , n funcie de hematocrit < 0,35
Dac copilul nu este hipovolemic i sunt semne ale insuficienei inimii
stngi - Furosemid 1-2 mg/kg
n caz de coagulopatii tratamentul de substituie (plasm proaspt
congelat, administrarea vit.K, trombocite)
n caz de hipotensiune administrai inotropi (vezi capitolul VI. ocul)
Corecia acidozei (vezi capitolul IX. Afeciuni metabolice)
Conduita ulterioar:
n caz de suspiciune de sepsis hemocultura i administrare de anti-
biotice
Dac este prezent hipoxemia sever i indicele de oxigenare >20, se
administreaz urmtoarea doz de surfactant natural
n caz de suspiciune de PDA se efectueaz Doppler cardiac (vezi proto-
colul PDA).
Bibliografie
1. Kaneko M, Watanabe J, Ueno E. Surfactant lavage and replacement in meconium aspiration syndrome
with pulmonary hemorrhage. J Perinat Med 2001;29:351-6
2. Mikawa K, Maekawa N, Nishina K, et al. Improvement of gas exchange following endobronchial instillati-
on of an exogenous surfactant in an infant with respiratory failure by postoperative pulmonary haemor-
rhage. Intensive Care Med 1994;20:58-60
3. Pandit PB, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in neonates with respiratory deterioration due to
pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995;95:32-6
4. Raju TN, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a metaanalysis. J
Pediatr 1993;123:603-10
5. Al Kharfy TM. High-frequency ventilation in the management of very-low-birth-weight infants with
pulmonary hemorrhage. Am J Perinatol 2004;21:19-26
6. Bhandari V, Gagnon C, Rosenkrantz T, et al. Pulmonary hemorrhage in neonates of early and late gesta-
tion. J Perinat Med 1999;369-75
7. Dearborn DG, Smith PG, Dahms BB, et al. Clinical profile of 30 infants with acute pulmonary hemorrhage
in Cleveland. Pediatrics 2002;110:627-37
8. Ko, SY, ChangYS, Park WS. Massive pulmonary hemorrhage in newborn infants successfully treated with
high frequency oscillatory ventilation. J Korean Med Sci 1998;13:495-9
9. Pappas MD, Sarnaik AP, Meert KL, et al. Idiopathic pulmonary hemorrhage in infancy: clinical features
and management with high frequency ventilation. Chest 1996;110:553-5
10. Trompeter R, Yu VY, Aynsley-Green A, Roberton NR. Massive pulmonary haemorrhage in the newborn
infant. Arch Dis Child 1975;50:123-7
11. Bland RD. Edema formation in the newborn lung. Clin Perinatol, 1982;9:593-611
12. Greenough A, Roberton NR. Acute respiratory disease in the newborn. In: Rennie JM, Roberton NR (eds).
Textbook of neonatology, 3
rd
ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. p552
13. Pandit PB, OBrien K, Asztalos E, et al. Outcome following pulmonary haemorrhage in very low birthwei- Outcome following pulmonary haemorrhage in very low birthwei-
ght neonates treated with surfactant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F40-4
14. Soll RF. Prophylactic synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD001079
Pneumotorax
Definiie
Pneumotoraxul este caracterizat prin prezena aerului n cavitatea pleural.
Incidena
Factori de risc:
1-2% din nou-nscui pot prezenta pneumotorax asimptomatic, de obicei
unilateral, i doar 10-20% din acetia prezint semnele clinice caracteristice. Este
o consecin a bolilor pulmonare neonatale, apare la nou-nscuii cu resuscitare
agresiv, VAP cu presiuni inspiratorii ridicate. Poate fi spontan, uni - sau bilateral.
BMH, SAM, HDC cu hipoplazie pulmonar, ventilaie mecanic prelungit.
Tabloul clinic
Simptomatologia poate aprea brusc sau gradat i poate deveni rapid o
stare critic a nou-nscutului. Pneumotoraxul simptomatic se caracterizeaz prin
tulburri respiratorii care variaz de la creterea ritmului respirator la dispnee se-
ver cu cianoz. Iritabilitatea i apneea pot fi semne precoce.
Obiectiv:
Asimetria cutiei toracice cu mpingerea cordului i mediastinului de partea
opus, cu diminuarea sau absena MV, cu semne de oc (tegumente palide, tahi-
cardie) i vrful cordului deplasat.
Diagnosticul diferenial. Hipoplazia pulmonar, s-m Potter.
Dignosticul paraclinic: transiluminare
Fig. 1. Radiografia toracic pune n eviden hipertransparen pulmonar,
creterea diametrului AP, lrgirea spaiilor intercostale de partea afectat, cord
deplasat ctre partea neafectat i diafragm deplasat n jos. Se va efectua obliga-
toriu i radiografia de profil.
Tratamentul n cazul pneumotoraxului simptomatic
1. VAP fr evacuarea pneumotoraxului, cu scderea PIP i PEEP i
creterea frecvenei (ventilaie convenional sau cu frecven
nalt)
2. n caz de pneumotorax tensionat evacuarea aerului din plmni i
drenaj continuu.
Pneumomediastin
Inciden
20-25% din cazurile cu pneumotorax se complic cu pneumomediastin.
Dac pneumomediastinul a aprut izolat, de cele mai dese ori el este asimptoma-
tic, i se depisteaz doar radiologic.
Tabloul clinic
Tahipnee, tahicardie, zgomo-
tele cardiace asurzite, cianoza feei,
dilatarea venelor gtului, hipotensi-
une, uneori crepitare subcutanat la
palparea gtului.
Fig. 2. Pneumomediasten
Tactica de tratament
VAP cu oxigen 100%, VAP cu frecven nalt.
Emfizemul pulmonar
Emfizemul pulmonar apare mai des la prematurii aflai la VAP pentru BMH.
Incidena
La aceti copii este 5-10%.
Semnele clinice
Pot fi insidioase: diminuarea respiraiei, bombarea cutiei toracice, diminu-
area excursiilor costale (n caz de afectare unilateral semnele acestea se dezvolt
pe partea afectat), hipotensiunea arterial i bradicardia.
Paraclinic
Hipercapnie, hipoxemie, acidoz metabolic.
Diagnosticul
Se stabilete radiologic: hipertransparena esutului pulmonar, cu linii pro-
eminente i spaii chistice care radiaz dinspre hil, cu zone alungite de transparen-
, formnd un desen asemntor unei plase. Procesul deseori este unilateral, dar
poate fi i bilateral.
Tratamentul
Poziionarea pe partea afectat.
VPP cu PIP i PEEP mici i VR mic i frecven crescut.
VAP cu frecven nalt FR-900.
Bibliografie
1. Briassoulis GC, Venkataraman ST, Vasilopoulos AG, et al. Air leaks from the respiratory tract in mechani-
cally ventilated children with severe respiratory disease. Pediatr Pulmonol. Feb 2000;29(2):127-34.
2. Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N, et al. Spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatr
Pulmonol. Jan 2001;31(1):67-75.
3. Chiang KH, Chou AS. Images in clinical medicine. Pneumomediastinum. N Engl J Med. Mar
16 2006;354(11):1177.
4. Damore DT, Dayan PS. Medical causes of pneumomediastinum in children. Clin Pediatr (Phila). Feb 2001;
40(2):87-91.
5. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. Feb 5 1998;338(6):341-6
6. Zylak CM, Standen JR, Barnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum revisited. Radiographics. Jul-
Aug 2000;20(4):1043-57.
7. Young WF, Jr., Humphries, R. Spontaneous and Iatrogenic Pneumothorax. Tintinallis Emergency Medici-
ne: A comprehensive Study Guide, 6
th
Edition. Mcgraw Hill 2004;Section 8, Chapter 66.
8. Light RW, Broaddus VC. Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax. In: Murray RF, Nadel
JA. Textbook of Respiratory Medicine. 3
rd
ed. Philadelphia, Pa:. Elsevier Science;2000:2043-55.
9. Askin FB, Gilbert-Barnes E: Respiratory System in Potters Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2
nd
ed.,
Mosby-Elsevier, 2007, 1073-1156
Edemul pulmonar
Definiie
Edem pulmonar acumulare anormal a lichidului n spaiul alveolar i in-
terstiial al pulmonilor.
Etiologie
- SDR
- hidrops fetal
- hiperhidratare, alimentaie neadecvat, embolie pulmonar, pier-
deri mari de proteine
- pneumonie, septicemie
- insuficien cardiac
- hipoxie grav
- hiperoxie
- PDA
- bronhodisplazie pulmonar, hipoplazie pulmonar, emfizem
interstiial pulmonar congenital
- limfangiectazie pulmonar congenital
Tabloul clinic
Edemul pulmonar se caracterizeaz prin detres respiratorie medie sau
sever.
- Detres respiratorie (cianoz, episoade de apnee, retracie sternal,
respiraie periodic, respiraie superficial)
- Tabloul auscultator: raluri bronice, raluri crepitante buloase medii
i mici, pe fond de MV diminuat, expir prelungit
- Eliminri hemoragice spumoase pn la hemoragie masiv din cavi-
tatea oral (poate declana semnele ocului hipovolemic)
- Dereglri cardiovasculare: tahicardie, puls slab, zgomotele cardiace
asurzite, limitele matitii relative a cordului neclare, hepatomegalie
- Sindrom hemoragic: HIV, hemoragii n suprarenale, hemoragii gas-
trointestinale
- Sindrom edematos: edeme generalizate pn la anasarc
Datele de laborator i paraclinice
- BAB primar are loc creterea pCO
2
secundar tulburrilor de
ventilaie, apoi are loc scderea pO
2
secundar tulburrilor procese-
lor de ventilare-perfuzie rezultat al acumularii lichidului n alveole.
- Dozarea proteinelor serice cu electroforez poate pune n eviden
hipoalbuminemie
- Examen radiologic n stadiul precoce plmni supraexpansionai
cu acumularea lichidului n spaiul extraalveolar ce se extinde de
la hilurile pulmonare spre periferie i lichid n incizurile pulmona-
ri, dac edemul pulmonar progreseaz, imaginea este de plmn
opac, deoarece are loc acumularea lichidului n alveole.
- Ecocardiografie Doppler n cazul suspiciunii de PCA.
Tratament
Tratamentul edemului pulmonar ncepe prin corecia cauzelor.
- Combaterea hipoxiei CPAP sau VAP cu PEEP 6-8 cm H
2
O i PIP
mare, TI lung, 0,5 secunde
- Sedare i curarizarea copiilor aflai la VAP (vezi VAP)
- Restricie lichidian 30-40 ml/kg/zi + diureza zilei precedente
- Corecia hipoproteinemiei (dac proteinele serice sunt mai mici de
40 g/l) cu soluia de albumin 20%, 1g/kg. Pentru mbuntirea
funciei cardiace se administreaz ionotropi n doz cardiotonic
2-10 mcg/kg/min (vezi ocul) sau glicozide cardiace
- Digoxina se administreaz i/v (n bolus lent timp de 5-10 minute,
dup administrare imediat se administreaz cu alt sering ser
fiziologic sau glucoz de 5%, 10% n volum de 4 ori mai mare ca
volumul digoxinei administrate) sau per os (doza este mai mare cu
25% de doza i/v)(Tab. 1).
Tab. 1. Dozele digoxinei de atac i ntreinere n dependen de vrsta de gestaie
Doza de atac Doza de ntreinere
Termenul de
gestaie
i/v
(mcg/kg)
Per os
(mcg/kg)
Termenul de
gestaie
i/v
(mcg/kg)
Per os
(mcg/kg)
Interval
(ore)
29(s.g.) 15 20 29(s.g.) 4 5 24
30-36(s.g.) 20 25 30-36(s.g.) 5 6 24
37-48(s.g.) 30 40 37-48(s.g.) 4 5 12
49(s.g.) 40 50 49(s.g.) 5 6 12
Doza se divide n trei prize n 24 ore Doza se ajusteaz n funcie de rspunsul clinic
Apariia efectelor toxice pe ECG - bradicardie pronunat, aritmie ventricula-
r, bloc sino-atrial. Doza de digoxin n ultimul caz trebuie s fie sczut cu 50%.
- n caz PDA se efectueaz tratamentul conform protocolului (vezi PDA).
Bibliografie
1. Bland RD, Hansen TN: Neonatal lung edema. In Said SI (ed): The Pulmonare Circulation and Acute Lung
Injuri. Mount Kisco, NY, Futura Publishing, 1985, p.225
2. France NE, Brown RJK: Congenital pulmonare lymphangiectasis: Report of 11 examples with special
reference to cardiovascular findings. Arch Dis Child 46:528, 1971
3. Woolverton NS, Brigham KL, Staub NS: Effect of positive pressure breathing on lung lymph flow and
water content in sheep. Circ Res 42:550, 1978
4. Frank JA, Wang Y, Osorio O, Matthay MA: Beta-adrenergic agonist therapy accelerates the resolution of
hydrostatic pulmonary edema in sheep and rats. J Appl Physiologic 89:1255, 2000
5. Saldias FJ, Lecuona E, Comellas AP, et al: Dopamin restores lung ability to clear edema in rats exposed to
hyperoxia. Am J Respir Crit Care Med, 159:626, 1999
6. .. . . -, I, .540, 2006 .
Hipertensiunea pulmonar
persistent la nou-nscui (HPP)
Definiie
Hipertensiunea pulmonar persistent (HPP) este un sindrom complicat,
caracterizat prin creterea rezistenei vasculare pulmonare, conducnd la hipoxe-
mie sever secundar untului drept-stng prin canalele fetale persistente, n ab-
sena unei boli cardiace structurale. Aceast noiune este utilizat la nou-nscuii
cu cianoz generalizat n primele 5 zile de via n lipsa patologiei structurale
cardiace i a hemoglobinopatiilor.
Incidena
0.43 - 6.8/1000 de nou-nscui vii, mortalitatea fiind 10-20%
3,7,8
.
Tipurile HPP
1. HPP primar ntlnit la n.-n. cu ICIU prin suferin fetal cronic,
radiologic esutul pulmonar normal
2. HPP secundar patologiei pulmonare - SDR, hipoxia cronic
intrauterin ce duce la ngroarea stratului muscular al vaselor
pulmonare, diabet zaharat matern, sindromul Down, SAM
3. HPP secundar hipoplaziei esutului pulmonar hernie diafrag-
matic, sindromul Potter, oligoamnios
Caracteristicile clinice i diagnosticul paraclinic
- Caracteristic copiilor nscui la termen sau postmaturi; HTPP poate
aprea la nou-nscuii S.g.A, postmaturi, SAM, cu depresie perinatal,
hipoxie postnatal, hipoglicemie, hipotermie, policitemie, infecii, HDC,
BMH
- Debut de la natere sau dup 5-10 ore dup natere
- Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena hipoxemiei refractare la
oxigenoterapie sau alte strategii terapeutice ce implic recrutarea
pulmonar (PaO
2
< 55 la FiO
2
100%)
2
- Cianoz, tahipnee
- Diferena dintre SaO
2
pre- i postductal mai mare de 10% indic un
unt dreapta-stnga. Dac ambele saturaii sunt mari, prezena HPP
este puin probabil, iar dac ambii sunt mici HPP nu se exclude.
- Diagnosticul EcoCG prezena untului dreptstng prin comunicaiile
fetale, regurgitare tricuspidal n absena dereglrilor pulmonare pa-
renchimatoase
4,5
Presiunea n artera pulmonar mai mare de 25 - 30
mmHg
6
. Se vor exclude MCC
- Examenul radiologic al pulmonilor pentru diagnosticul diferenial de
HPP primar sau secundar
Tab. 1. Investigaii diagnostice n PPHN
Testul Interpretarea
Testul la hiperoxie (administrarea timp de
10 minute a O
2
100%)
Dac PaO
2
nu crete la administrarea oxigenului de 100%, se confirm
untul dreapta-stnga. Poate fi secundar HPP sau unei malformaii
cardiace congenitale.
Diferena SaO
2
pre- i postductale (se
folosesc dou pulsoximetre, primul se
plaseaz pe mna dreapta, al doilea pul-
soximetru se plaseaz pe alt membru)
Confirm prezena untului ductal. Nu exist unt dreapta-stnga la ni-
velul canalului arterial - saturaia la nivelul minii drepte este aproape
egal cu cea de la nivelul piciorului.
n caz de rezultat negativ PPHN nu se exclude. Exist unt dreapta-
stnga la nivelui canalului arterial - saturaia la nivelul minii drepte
este cu 10% mai mare (sau mai mult) dect saturaia la nivelul
piciorului.
Majoritatea malformaiilor cardiace congenitale nu sunt nsoite de
unt dreapta-stnga prin canalul arterial.
Hiperoxie-hiperventilare (ventilare
mecanic cu frecvena 100-150/minut
cu FiO
2
100%)
Este un test mai sigur: pentru HPP este specific PaO
2
< 50 mmHg
pn la hiperventilaie i creterea > 100 mmHg dup hiperventilare.
Indicatori ai evoluiei clinice:
hipoxie refractar la tratament
Pentru caracterizarea gravitii evoluiei clinice a HPP se utilizeaz gra-
dientul de oxigen alveolaro/arterial (GAA)
Formula de calcul: (7 x FiO
2
) (pCO
2
+ pO
2
)
Gradele HPP:
Gradul I - < 250 Gradul II - >250 Gradul III - > 500 Gradul IV - > 625
GAA > 610-620 pentru 8-12 ore = risc crescut de deces
Indicele de oxigenare (IO) Valoarea IO - 40 la 3-5 analize a BAB n sn-
gele arterial cu interval de 30-60 minute indic un risc crescut de deces;
pe cnd IO - 25 indic necesitatea terapiei cu NO.
Formula de calcul:
IO = MAP x FiO
2
x100
PaO
2
unde MAP = presiunea medie n cile respiratorii, FiO
2
= fracia
oxigenului inspirat i PAO
2
= PO
2
arterial.
Agravare acut atunci cnd la FiO
2
= 100% PaO
2
< 30-40 mmHg
sau cnd n decurs de 4 ore PaO
2
< 50 mmHg.
Tab. 2. Principiile de tratament
SaO
2
postductal (40-80%), Tahipnee
Intubaie / Ventilaie
PMI
(cm/H
2
O)
PPSE
(cm/H
2
O)
Tinsp insp/Texp FR FiO
2
Limitele BAB
10-20 5 0.3-0.5 1:1-1:2 60-120 80-100%
pH 7,4-7,6
pO
2
100
pCO
2
30-40
Surfactant
(revedei anamneza: SDR, SAM, mama cu diabet zaharat)
Iniiai terapie antibacterian
Terapie de start ampicilin 100 mg/kg i gentamicin 4-5 mg/kg
Sedare i curarizare
(minimum de manevrri, atmosfer linitit, iluminare slab)
fenobarbital (doza de atac 10-20 mg/kg, maximum 40 mg/kg, doza de ntreinere 5-7 mg/kg
divizat n dou prize la 12 ore)
morfina (infuzie cu doz 10 mcg/kg/or) se va monitoriza hipotonia
fentanil (2 mcg /kg n bolus lent, doza poate fi repetat peste 2-4 ore, sau perfuzie continu cu
viteza de 0,5-1 mcg/kg /min).
Corecia dereglrilor metabolice
Deseori este util crearea alcalozei respiratorii de la 7,55 pn la 7,6 cu PCO
2
35 mmHg. Nu per-
mitei scderea PCO
2
< 30 mmHg (22 mmHg). Reinei: pH-ul alcalin contribuie la ameliorarea
spasmului vaselor pulmonare.
Administrarea bicarbonatului de natriu (dizolvat 1:1 sau 1:2) cu scopul obinerii alcalozei metaboli-
ce (pH > 7,55, dar < 7,7), viteza 0,5-1 mEkv/kg/or.
Monitorizai i meninei tensiunea arterial medie n limitele 40-60 mmHg
(peste 30 mmHg)
Iniiai suport inotrop
Dopamina doza de start 5mcg/kg/min cu mrirea ulterioar a pn la 20 mcg/kg/min
Dac TA medie rmne sczut se administreaz volum expander 10 ml/kg
Dac se menine hipotensiunea se adaug Dobutamin 5-20 mcg/kg/min
Dac se suspecteaz insuficien cardiac, administrai Noradrenalin (pentru a mri rezistena
vascular sistemic) doza - 0.05-0.5 mcg/kg/min
Administrai vasodilatatoare (monitorizarea TA)
MgSO
4
25% - Doza iniial 250 mg/kg n soluie de Glucoz de 5%. Durata infuziei
30 min. (A nu se infuza cu viteza mai mare de 150 mg/min). Se continu infuzia intra- infuzia intra-
venoas 25 75 mg/kg/or cu soluie Glucoz de 5%, monitoriznd nivelul Mg n snge. (Nor-
mal, nivelul Mg 3-4,5 mmol/l) Atenie: MgSO
4
produce hipotonie, n special la nivelul muchilor
respiratori!
Sildenafilul - Doza i calea de administrare: 1 2 mg/kg per os la fiecare 6-8-12 ore.
Atenie: poate produce hemoragii gastrointestinale
Tolazolin i/v 2 mg/kg, perfuzie continu
Pentoxifilin, 15 mg/kg, perfuzie continu, pot produce hipotensiune, trebuind asociate cu dopa-
mina i dobutamina
VAP cu frecven nalt (HFOV)
- FR 6-10-15 Hz (1 Hz 60 respiraii/min)
- HFOV se utilizeaz n afectarea omogen a pulmonilor.
- n cazul asocirii atelectaziilor i zonelor emfizematoase FR 6-8 Hz.
P (amplitudinea) pn la vizualizarea vibraiei cutiei toracice
PAM (presiune aerian medie) mai mare dect n cazul CV-convenional ventilation
Ventilaie cu frecven nalt i NO
ECMO
Indicaiile pentru NO
- la copii cu tulburri respiratorii hipoxice severe, ce nu menin pO
2
>80
mmHg n ciuda unui VAP cu parametri maximi.
- la copii ce necesit FiO
2
>50% i semne ecocardiografice de hiperten-
siune pulmonar, n special dac exist dovezi ale debitului cardiac
sczut (<150 ml/kg/min).
Doza
Nou-nscui la termen: start 10 ppm cu mrirea ulterioar la 40 ppm n
funcie de rspuns. (n medie 20 ppm)
Nou-nscui prematuri: Start 2 ppm cu mrirea ulterioar la maximum
10 ppm n funcie de rspuns.
Bibliografie
1. Kinsella JP, Abman SH. Recent developments in the pathophysiology and treatment of
persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1995; 126:855-64.
2. Evans N, Kluckow M, Currie A. Range of echocardiographic findings in term and near term
babies with high oxygen requirements. Arch Dis Child 1998; in press
3. Fox WW, Duara S. Persistent pulmonary hypertension in the neonate: diagnosis and
management. J Pediatr 1983; 103:505-14.
4. Evans N, Kluckow M. Early determinants of right and left ventricular output in ventilated
preterm infants. Arch Dis Child 1996; 74:F88-94.
5. Evans N, J. Echocardiographic assessment of the newborn infant with suspected per-
sistent pulmonary hypertension. Seminars in Neonatology 1997; 2:37-48
6. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE, Redding GJ, de Lemos RA, Sardesai S,
McCurnin DC, et al. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high-fre-
quency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the
newborn. J Pediatr 1997; 131:55-62.
7. Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, randomized comparison of high-frequency os-
cillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal membrane
oxygenation [see comments]. J Pediatr 1994; 124:447-54.
8. Finer NN. Inhaled nitric oxide in neonates. Arch Dis Child 1997; 77:F81-4.
9. Roberts JD, Jr., Fineman JR, Morin FC, 3rd, Shaul PW, Rimar S, Schreiber MD, Polin RA, Zwass MS, Zayek MM,
Gross I, et al. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the new-
born. The Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997; 336:605-10.
10. Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory
failure. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997; 336:597-604.
11. UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. UK Collaborative ECMO
Trail Group. Lancet 1996; 348:75-82.
12. Suresh Chandran, Md. Enamul Haqueb, H. T. Wickramasinghec

and Zaw Wint; Use of Magnesium Sul-
phate in Severe Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. Journal of Tropical
Pediatrics 2004 50(4):219-223.
13. Baquero H, Soliz A, Neira F, et al; Oral sildenafil in infant with persistent pulmonary hiper-
tension of the newborn: A pilot randomized blinded study. Pediatrics 2006 117:1077-1083
Apneea nou-nscutului
Definiie
Oprirea respiraiei pentru 20 i mai mult. Bradicardia i cianoza apar dese- Bradicardia i cianoza apar dese-
ori dup 20 de apnee.
Trebuie difereniat de respiraia periodic care reprezint perioade de
oprire a respiraiei de 5-10, urmate de perioade de respiraie timp de 10-15,
care nu se nsoete de bradicardie i cianoz.
Inciden
- Invers proporional cu vrsta de gestaie;
- 84% din n.-n. cu G. < 1000 g;
- 50% din n.-n. cu V.G. < 34 spt.
Clasificare
I. Central
Absena total a vehiculrii aerului i a efortului respirator;
Cauz necunoscut;
Factori adiionali: - oboseal diafragmatic;
- alterarea diferitelor niveluri ale neurotransmitorilor;
II. Obstructiv 10% dintre toate apneele.
Absena fluxul aerian, cu continuarea efortului respirator;
Asociat cu blocajul cilor respiratorii;
Factori asociai: - flexia gtului;
- malformaii congenitale faciale (secvena Pierre-Robin).
III. Mixt 50% dintre toate apneele.
Pauz central precedat sau urmat de obstrucia cilor respiratorii;
Combinaie de central cu obstructiv.
Etiologie
Monitorizare i evaluare
1. observarea atent a prematurului, n special n prima sptmn de
via;
2. revizuirea factorilor de risc prenatal (sngerare matern, medicaie,
febr, hipoxie fetal, asfixie, traumatism obstetrical etc.);
3. revizuirea factorilor de risc neonatal (prematuritate, instabilitate
termic, boli metabolice etc.);
4. documentare despre episoadele apneice:
- lungimea episodului;
- relaia cu alimentaia;
- poziia n.-n.;
- prezena bradicardiei, modificrile de culoare;
Msuri de profilaxie:
- Aezarea nou-nscutului sub unghi de 15
0
;
- Alimentaia din sticlu vizavi de gavaj;
- Inhalaie de aer de camer cu O
2
0,25 l/min;
- Contactul piele-la-piele, dac permite starea copilului (lipsa SDR gr. III-IV, HIV
gr. III-IV, convulsii, com);
- Stimularea olfactorie;
- Reducerea la minim a transfuziilor de snge (n 55% poate provoca accese de
apnee);
- Utilizarea doxopramului reduce rata apneei cu 50%;
- Folosirea SiPAP reduce apneea obstructiv i stabilizeaz volumul pulmonar.
Management. Msuri generale de tratament
Pasul I include poziionare, stimulare tactil, gavaj prin sonda gastric, ad-
ministrarea O
2
(SpO
2
93-95%). Inhalarea suplimentar de O
2.
La necesitate presiune
pozitiv la inspiraie sau ventilare adugtoare intermitent.
Dac apneea continu, trecei la pasul II. Terapia medicamentoas cu meti-
lxantine se iniiaz cnd nou-nscuii nu rspund n timpul apneei / bradicardiei la
stimularea tactil. Se va ncepe cu administrarea cofeinei. Exist 2 remedii de baz
ale cofeinei benzoatul i salicilatul. Se administreaz, ca regul, per os, intrave-
nos sau intramuscular, din tractul digestiv se absoarbe repede. Doza de saturaie a
cofeinei 20 mg/kg i/v sau per os, doza de susinere 5 mg/kg se introduce dup
24 de ore, dup doza de saturaie. Doza poate fi divizat n 2 prize peste 12 ore.
Cnd se va stopa tratamentul? De obicei tratamentul cu metilxantine se
oprete n cazul cnd nu sa apreciat timp de 1 sptmn nici un acces de apnee/
bradicardie.
Dac apneea continu, trecei la pasul III. Oxigenoterapia prin ventilare cu pre-
siune pozitiv (SiPAP) +4-6 cmH
2
O prin canule nazale micoreaz severitatea apneii.
Dac apneea continu, trecei la pasul IV. Doxopram este un analeptic
ce se folosete n apneea rezistent la aciunea metilxantinelor i ca alternativa a
intubrii cu VAP. Stimuleaz respiraia prin activarea chemoreceptorilor periferici
ai carotidei. La creterea dozei se stimuleaz centrul respirator.
Efectele adverse
Mrirea FR i FCC, hiperexcitare, convulsii, glucozurie, dereglri de asimi-
lare a hranei. Doza infuzia cu doza maximal 2,0-2,5 mg/kg/or. Se poate de
folosit prin 2 ci:
a) doza 0,5 mg/kg/corp/or cu majorarea treptat pn la maximum
b) doza maxim de 2,5 mg/kg/or la efect treptat se micoreaz.
Dac apneea continu, trecei la pasul V. Intubai copilul i trecei-l la ven-
tilaie mecanic, utiliznd parametrii corespunztori, n caz dac apneea se mani-
fest prin accese frecvente. Una din metodele de tratament a apneii este utilizarea
oxigenului prin ventilare oscilatorie cu frecven nalt.
Monitorizarea apneii la domiciliu
Mama va fi instruit s supravegheze copilul pentru repetarea acceselor de
apnee. n caz de oprire a respiraiei mama va fi instruit s stimuleze copilul, prin
micri uoare a spatelui timp de 10 secunde. Se va utiliza metoda Kangur care
reduce accesele de apnee, iar mama mai bine va supraveghea copilul.
Anexa 2
Bibliografie
1. Gerhardt T, Babcalari E. Apnea of prematurity, lung function and regulation of breathing, Pediatrics,
74:58; 1994
2. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Nasal continuous positive airway pressure facilities extubation of very
low birth weight neonates. Pediatr 1991;88:999-1003.
3. Marchal F, Bairam A, Vert P. Neonatal apnea and apneic syndromes. Clin Perinatol 1987;14:509-529.
4. Hodson WA, Truog WE. Special techniques in managing respiratory problems. In: Avery GB, (ed). Neo-
natology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 3
rd
ed., Philadelphia: JB Lippincott, 1987:
483-484.
5. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr 1986;109:733-741.
6. Miller MJ, Fanaroff AA, Martin RJ. Respiratory Disorders in Term and Preterm Infants, Fanaroff and
Martins Neonatal-Perinatal Medicine, 8
th
ed., Ed. Mosby, St. Louis, 2006
7. Paulz TH. Apnea in Neonatology management, procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5
th

int. ed., Ed. McGraw-Hill, 2004, 177-181
8. Rall TW. Central nervous system stimulants. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Good-
man and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7
th
ed., New York: Macmillan Publishing
Company, 1985: 589-603.
9. Stamatin M Neonatologie probleme actuale, Ed. Junimea, Iai, 2004.
10. Upton, CJ, Miller AD. Apnoea and Bradycardia in Textbook of Neonatology, NRC Roberton, 2
nd
ed.,
1992:521-529
Hernia diafragmatic congenital
Introducere
Hernia diafragmatic congenital este o anomalie congenital grav aso-
ciat cu: a) hipoplazie pulmonar i, ca urmare, hipertensiune pulmonar, care
este mai grav dac hernia este situat n regiunea posterolateral; b) imaturitate
structural i funcional a plmnului, c) reducerea ariei cros-secionale a patului
vascular i disfuncia sistemului de surfactant; d) hiperplazia muscular a arterio-
lelor pulmonare rmase; e) asociere n circa 20% de cazuri cu alte anomalii majore,
cromozomiale i non-cromozomiale.
Graie examinrii ultrasonore n trimestrul II al sarcinii, mai mult de 85% din
cazuri sunt actualmente detectate prenatal.
Definiie
Hernia hiatal (Bochdalek) reprezint hernia congenital a cupolei diafrag-
mei, localizat preponderent n partea stng (90% cazuri), permind astfel orga-
nelor abdominale s ptrund n torace.
Incidena
1:2000-4000 i reprezint 8% din anomaliile congenitale majore. Riscul de
repetare a acestei anomalii la urmai este de 2%. Ca manifestare a sindromului
Fryns, maladie autozomal recesiv, se poate asocia cu cheilopalatoschizis i hipo-
plazie digital distal.
Mortalitate/Morbiditate
Rata de supravieuire n toate cazurile diagnosticate este 50-60%. n cazul
asocierii cu o alt anomalie semnificativ rata supravieuirii scade la 10%. Supra-
vieuirea raportat pentru copiii nou-nscui este de 50-90%. Supravieuirea n
cazul defectelor izolate este mai mare.
Sex, vrst
Majoritatea studiilor arat o preponderen a bieilor pentru herniile post-
erolaterale comparativ cu fetele (raportul ntre biei i fete constituie 1,5:1). Her-
nia congenital este tipic pentru perioada de nou-nscut, dar n 10% cazuri este
identificat n perioada copilriei sau chiar la aduli, n aceste cazuri mortalitatea
este foarte sczut.

n herniile situate n stnga cavitii toracice ptrund intestinul subire i
gros, precum i organele parenchimatoase ale cavitii abdominale. n herniile si-
tuate pe dreapta ptrund numai ficatul i o poriune a intestinului gros. Herniile
bilaterale mari nu sunt obinuite i adesea fatale. Organele viscerale comprim
plmnii i duc la hipoplazia plmnilor.
Situaia ideal este planificarea naterii i transportarea in utero a
unui asemenea nou-nscut.
I. Principiile de ngrijire prenatal
- Sarcina adesea decurge cu polihidramnios
- ndreptarea gravidei spre un centru de nivelul III de asisten
perinatal pentru examenul ultrasonografic obstetrical
- Consultaia specialitilor obstetrician, neonatolog, chirurg pediatru
Obiective
1. Stabilirea unei descrieri ct mai precise a anomaliei prezente
2. Specificarea constatrilor ulltrasonografice relevante pentru hernia
diafragmatic: poziia stomacului/ficatului; raportul plmn: cord;
volumul de lichid
3. Efectuarea ecocardiogramei de ctre specialistul cardiolog pedia-
tru, dac se suspecteaz o malformaie cardiac congenital
4. Stabilirea cariotipului fetal, n cazul obinerii acordului informat din
partea prinilor
5. Furnizarea unei consilieri comprehensive familiei care ar cuprinde
descrierea anomaliei, diagnosticul cel mai adecvat, opiunile tera-
peutice disponibile i rezultatele posibile
6. Planificarea naterii i transferul in utero la un centru de nivelul III
Management
1. Supraveghere obstetrical sistematic a mamei
2. Examene ultrasonografice mai frecvente dect de obicei, i anu-
me: la 24, 30 i 34 sptmni de gestaie pentru a evalua creterea
ftului i a supraveghea constatrile ultrasonografice ale herniei
diafragmatice menionate mai sus
Intervenia
- Terapie prenatal cu corticosteroizi conform recomandrilor. Studiile
clinice randomizate nu recomand acest tratament la copiii la termen
- Intervenia chirurgical la ft se consider un mijloc terapeutic nefon-
dat pe dovezi i nu se recomand de studiile clinice randomizate.
Strategia pentru conduita naterii
1. Atingerea termenului de maturitate; se recomand ca travaliul s fie
nceput spontan i naterea s fie vaginal
2. Dac gravida locuiete la o distan de circa o or de la centrul peri-
natologic de nivelul III, ea este ncurajat s se interneze n maternitate la 35-36
sptmni de gestaie. Acestor femei li se propune inducerea naterii la 38-39 sp-
tmni de gestaie.
3. Operaia cezarian efectuat pe membrane intacte, n afara travaliului
nu este recomandat, numai dac nu are indicaii medicale.

II. Principiile de ngrijire neonatal
Dac naterea unui copil cu hernie diafragmatic are loc pe neateptate
ntr-o maternitate de nivelul I sau II, resuscitarea trebuie s fie efectuat de o echi-
p din cel puin 2 persoane n frunte cu medicul neonatolog.
Diagnosticul precoce
Dup natere anomalia poate fi suspectat la apariia foarte rapid a urm-
toarelor semne clinice: a) detres respiratorie sever cu agravare rapid, b) ciano-
z, c) auscultaia peristaltismului intestinal la nivelul toracelui. La examinarea copi-
lului atrage atenia abdomenul suplu, scafoid, lrgirea cutiei toracice pe partea
afectat i auscultaia btilor cardiace pe partea dreapt a cutiei toracice.
Resuscitarea
1. Resuscitarea trebuie s fie individualizat, n funcie de starea copi-
lului i cu rspunsul lui la paii iniiali ai resuscitrii
2. Folosirea mtii i balonului trebuie redus la minim, deoarece
ventilaia duce la destinderea stomacului i intestinului cu aer i
compromite i mai mult funcia pulmonar
3. Dac intubaia traheal este necesar, avei grij s nu introducei
tubul prea profund
4. Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic sunt necesare pentru
toi copiii cu hernie congenital sever care se manifest din prime-
le ore de via
5. Ventilaia cu presiune pozitiv trebuie s fie nsoit de presiune la
ventilaie sau monitorizarea volumului, cnd este disponibil
6. Se vor evita peak-urile de presiune nalt la inspiraie i supradis-
tensia. Considerai ventilarea cu frecven nalt, dac presiunea
inspiratorie nalt este necesar
7. Un tub nazogastric sau orogastric larg (10F) trebuie introdus n sto-
mac dup stabilizarea strii copilului n sala de natere cu asigura-
rea unei aspiraii continue pentru a preveni distensia abdominal i
compresiunea pulmonar ulterioar
8. Administrarea de surfactant n sala de natere sau la puin timp
dup internarea n secia de TI este opional, dar poate fi util. Unii
copii cu hernie diafragmatic tolereaz cu greu aceast procedur.
9. Transferul copilului trebuie asigurat mpreun cu mama; dac sta-
rea mamei nu permite atunci prinilor trebuie s li se permit un
contact fizic cu copilul pn la transferul lui la centrul de referin
10. Monitorizarea strii copilului, n special a saturaiei, trebuie
efectuat n timpul transferului.
Stabilizarea prioritate imediat
1. Transferul n secia de terapie intensiv neonatal pentru stabiliza-
rea respiratorie i hemodinamic
2. Obinerea unui echilibru acido-bazic acceptabil: saturaia >75%,
pCO
2
la nivelul la care pH ar fi >7,20, minimizarea anselor de a in-
duce afectarea plmnului sau scurgerea de aer
3. Monitorizarea frecvent a gazelor sngelui arterial pentru evalua-
rea PaCO
2
, PaO
2
i pH-ului, saturaiei sngelui cu O
2
4. Monitorizarea electroliilor din ser, glicemiei i nivelului de Ca
5. Aplicarea monitorului PaCO
2
transcutan
6. Meninerea permanent a copilului n poziie ridicat n decubit
lateral, pe partea herniei
7. Evacuarea coninutului de aer gastric i intestinal cu sond
nazogastric permanent i tub evacuator
8. Evitarea splturii gastrice, se recomand numai aspirarea
coninutului gastric
9. Consultul cu serviciul de chirurgie pediatric
10. Efectuarea interveniei chirurgicale numai dup stabilizarea cardio-
respiratorie
Stabilizarea paii urmtori
1. Dac starea copilului este alterat, iar circulaia compromis, se va
instala rapid o linie venoas (n caz de necesitate accesul la vena
ombilical sau femural, dar se va ine cont c, din cauza hernierii
intestinului i ficatului, accesul venei ombilicale este compromis)
2. Se va msura tensiunea arterial i va fi evaluat circulaia pentru
a determina necesitatea suportului de volum. Pentru a susine TA
folosii volum expanderii i inotropele (dopamina 2-5 mcg /kg i/v n
infuzie continu)
3. Va fi efectuat o radiografie toracic n inciden postero-anterioar
care va arta imagini hidro-aerice n hemitoracele stng i deplasa-
rea ariei cardiace n dreapta. Se va introduce un tub orogastric n
stomac nainte de aceast examinare pentru a determina poziia
stomacului. Va fi examinat clieul radiologic pentru semne de
pneumotorax.
Fig. 1. Imagine anteroposterioar a cutiei toracice la n.-n.
cu hernie congenital diafragmatic
4. Sedarea copilul (Fentanil 1-5 mcg/kg i/v, peste 2 ore, n bolus ncet; n
infuzie continu 1-10 mcg/kg/min i/v) i administrarea preparatelor
care ar asigura o relaxare muscular copilului dac starea acestuia
nu se amelioreaz n pofida ventilrii optime (Pancuronium 0,05-0,15
mg/kg i/v n bolus SAU Vecuronium 0,05-0,15 mg/kg i/v la fiecare 1-2
ore, dar se poate utiliza i n infuzie continu). Relaxanii musculari
trebuie luai n considerare n particular dac copilul necesit presiu-
ne nalt IPPV (presiunea medie n cile respiratorii > 14).
Nou-nscutul cu PaO
2
<70 mmHg, acidoz persistent respiratorie sau me-
tabolic n pofida ncercrilor de a optimiza suportul ventilator sau circulator timp
de 3-6 ore are un prognostic nefavorabil.

Managementul continuu
1. Monitorizare continu transcutan a PaCO
2
, volumului tidal i volumului-minut
2. Meninerea nivelului optim de glucoz i a homeostaziei calciului
3. n primele ore de ngrijire se menine saturaia >85%
4. Evaluarea semnelor de dismorfism i consultul geneticianului n cazul
prezenei lor, precum i evaluarea cariotipului din cauza asocierii frecvente
a herniei diafragmatice cu anomaliile cromozomiale (trisomiile 13 i 18, pre-
cum i tetrasomia 12p mosaicism)
5. Efectuai examenul ecocardiografic pentru a exclude malformaiile cardiace
congenitale (se ntlnesc n 25% cazuri), ultrasonografia rinichilor pentru a
exclude anomaliile genitale i ecografia transfontanelar pentru excluderea
hemoragiilor intraventriculare sau anomaliilor intracraniene
6. n cazul acidozei metabolice, la apariia creia se poate suspecta ischemia mio-
cardului, sepsisul sau ocluzia intestinal, se administreaz bicarbonat de sodiu
7. Utilizarea miorelaxanilor i sedativelor (vezi mai sus)
8. Ventilare sincron cu monitorizarea tidal/minut-volumului
9. Ventilaie cu frecven nalt/inhalri cu oxid nitric, dac sunt disponibile
10. Intervenia chirurgical poate fi considerat, dac au fost obinui parametrii
ventilatori i circulatori satisfactori (FiO
2
< 0,4 i presiunea medie n cile
respiratorii < 14). Timpul ideal pentru intervenia chirurgical nu este cunos-
cut. Unii sugereaz c momentul 24 ore dup stabilizarea strii este ideal, dar
exist opinii c o ntrziere cu 7-10 zile este adesea bine tolerat. Chirurgii
prefer actualmente s opereze nou-nscuii cu evidene ecocardiografice
de meninere a presiunii arteriale pulmonare pe o durat de cel puin 24-48
ore
11. Transferul n serviciul neonatal este posibil n cazul stabilirii nutriiei totale
enterale cel puin o sptmn i obinerii unei stabiliti a parametrilor res-
piratori
12. Deoarece incidena refluxului gastroesofagian este semnificativ crescut,
intervenia chirurgical de fundoplicatur dup Nissen i Thal este uneori
necesar
13. Dac este posibil, se efectueaz audiograma la copil cu repetare peste 6 luni
14. Dup externare este necesar o supraveghere neurologic, a componentei
neurosenzoriale a auzului, pe termen lung (timp de 3 ani).
Bibliografie
1. Robin H Steinharn, Celeste M Hollands. Congenital Diafragmatic Hernia. Last updated, May 2004
2. B. Fremond. Malformations viscerales graves du nouveau-ne. Rennes
3. Neonatal Handbook Editorial Board: Congenital Diafragmatic Hernia. Last updated 2005
4. Management of newborn problems. A guide for doctors, nurses, and midwives. WHO 2003
156
Manual URGE N E NE ONATAL E

Manual Urgente Neonatale

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual Urgente Neonatale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chiinu 2009

S-ar putea să vă placă și