Ghid Practic in Asistenta Antenatala

Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova Asociaia de Medicin Perinatal Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii
Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin "Nicolae Testemianu"
Ghid practic n asistenta antenatal

pentru medicii de familie
Chiinu, 2006
Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova Asociaia de Medicin Perinatal Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin "Nicolae Testemitanu" Asociaia medicilor obstetricieni-ginecologi Asociaia medicilor de familie

9
Chiinu 2006
CZU G49 618.2/.3(075) Colectivul de autori:
Petru Stratulat Grigore Bivol Valentin Friptu Ludmila Eco Olga Cernechi Tatiana Buzdugan Valentina Baltag Rodica Comendant Ion Bologan Stelian Hodorogea Dumitru icanu Natalia Zarbailov Ghenadie Curocichin profesor universitar, vice-director IMSP ICOSM i C profesor universitar, eful catedrei medicin de familie USM i F "N.Testemianu" profesor universitar, eful catedrei de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" profesor cercettor, director IMSP ICOSM i C profesor universitar, efa catedrei de obstetric i ginecologie rezideniat a USM i F "N.Testemianu" obstetrician-ginecolog, Centrul de instruire continu a cadrelor medicale medii, mun. Chiinu coordonator al programului Graviditate fr risc", OMS confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" asistent universitar, catedra de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" eful seciei consultative, Centrul perinatologic, SCM nr. 1 Chiinu asistent universitar, catedra medicin de familie USM i F "N.Testemianu" confereniar universitar, catedra medicin de familie USM i F
"N.Testemianu" Olga Samoilov Ala Curteanu Tatiana Carau Liubovi Vasilos Marc Rudi Valentin urea Olga Crstea asistent universitar, catedra medicin de familie USM i F "N. Testemianu" colaborator tiinific superior IMSP ICDOSM i C colaborator tiinific stagier IMSP ICDOSM i C profesor universitar, efa seciei tiinifice pediatrie a IMSP ICDOSM i C profesor universitar, eful catedrei pediatrie nr. 1 USM i F "N.Testemianu" profesor universitar, eful catedrei pediatrie nr. 2 USM i F "N. Testemianu" asistent universitar, catedra pediatrie nr. 2 USM i F "N.Testemianu"
Recenzeni:
Anatol Serbenco profesor universitar, vice-director IMSP ICOSM i C Ludmila Ciocrl confereniar universitar, catedra neonatologie USMF N. Testemianu" -
Elaborat sub redacia coordonatorului Programului de promovare a serviciilor perinatale de calitate, profesorului universitar P. Stratulat, specialistului principal n obstetric V. Friptu i specialistului principal medicin de familie G. Bivol Ghidul a fost aprobat de Consiliul tiinific al IMSP ICDOSMiC din 03.03.05 (proces verbal nr. 2), de Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie" a MS PS al RM din 15.03.05 (proces verbal nr. 3), de Consiliul de Experi al MS i PS al RM din 18.03.05 (proces verbal nr. 2)
PLBLICAREA CIIIMLLI F.STF. SLST1NLT Y FIN AN CI \R D F, R KPR EZE.NTA.VJ'A UWCHF, MOLDOVA l I I NI) AI V SOROS, MOLDOVA
ISBN 978-9975-9929-0-9
CO
CUPRINS
Cuvnt nainte ................................................................................................................ 4 Medicina bazat pe dovezi ............................................................................................ 5 Protocoale i algoritmi de ngrijire n timpul graviditii i perioadei de nou -nscut 1. Protocol Consilierea gravidei n cadrul ngrijirii antenatale, Natalia Zarbailov, G. Bivol, Tatiana Buzdugan, P. Stratulat......................................................................... 8 2. Protocol Consilierea gravidelor pentru testarea la HIV-SIDA, Rodica Comendant, S. Hodorogea, Valentina Baltag, I. Bologan ................................................................. 21 3. Protocol Prima vizit n timpul sarcinii, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov ...................................................................................................... 26 4. Protocol Vizita a doua n timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov .. 32 5. Protocol Vizita a treia n timpul sarcinii, Natalia Zarbailov Tatiana Buzdugan.... 35 6. Protocol Vizita a patra n timpul sarcinii, Natalia Zarbailov, Tatiana Buzdugan 38 7. Protocol Vizita a cincea n timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov 42 8. Protocol Vizita a asea n timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov.. 44 9. Protocol Tehnica aprecierii creterii intrauterine a ftului i de ndeplinire a gravidogramei, D. icanu, P. Stratulat, V. Friptu, S. Hodorogea, Tatiana Carau, Ala Curteanu .................................................................................... 47 10. AlgoritmComunicarea n cadrul vizitei antenatale, Valentina Baltag, Tatiana Buzdugan, S. Hodorogea ............................................................................... 57 11. Algoritm Conduita unei vizite de rutin, V. Friptu, Valentina Baltag, I. Bologan . 58 12. Algoritm Elaborarea planului de natere i de urgen, Tatiana Buzdugan, Valentina Baltag ...................................................................................................... 59 13. Protocol Bacteriuria asimptomatic n sarcin, Natalia Zarbailov, Ludmila Eco, Gr. Bivol ............................................................................................. 60 14. Protocol Evaluarea riscului de natere prematur, Natalia Zarbailov, Gh. Curocichin, Olga Cernechii, Olga Samoilov ......................................................... 64 15. Protocol de profilaxie i tratament a anemiei n sarcin, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan, Tatiana Carau............................................................................. 67 16. Protocol de prevenire a defectelor de tub neural la ft prin administrarea acidului folie n sarcin, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan, Tatiana Carau ........................................................................................................ 71 17. Algoritm Examinarea la anemie, Valentina Baltag, V. Friptu ...............................................74 18. Algoritm Administrarea fierului i acidului folie, Valentina BaltagJ. Bologan .... 75 19. Protocol Managementul ngrijirii nou-nscutului la domiciliu n prima lun de via, P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau ........................................ 76 20. Protocol Pneumonia comunitar, P. Stratulat, Liubovi Vasilos, M. Rudi, V. urea, Olga Crstea...............................................................................................85 Algoritmi de urgen antenatal i post-partum recomandai de OMS, adoptai pentru asistena antenatal din ar 1. Dereglri de respiraie, /. Bologan, S. Hodorogea, Tatiana Buzdugan..................................... 93 2. Durere abdominal sever - Evaluarea rapid i managementul, /. Bologan, V. Friptu .................................................................................................................. 95 3. Hemoragia vaginal n sarcina, /. Bologan, S. Hodorogea, Tatiana Buzdugan ......................97 4. Hemoragia post-partum, V. Friptu, 1. Bologan, S. Hodorogea ................................................. 98 5. Febra n sarcin, S. Hodorogea, I. Bologan, Tatiana Buzdugan ................................................. 99 6. Examinarea la preeclapsie, Valentina Baltag, I. Bologan ...................................................100 7. Eclampsie i preeclapmsie sever. Valentina Baltag, S. Hodorogea Administrarea sulfatului de magneziu, Valentina Baltag, Gh. Curocichin, I. Bologan ............................................................................................................... 101 9. Eclampsie i preeclapmsie sever. Administrarea diazepamului, Valentina Baltag, Gh. Curocichin, I. Bologan ............................................................. 103
CUVNT NAINTE
Stimai cititori, In cadrul implementrii Programului de ameliorare a asistenei medicale perinatale (1998-2002) i a programului Promovarea serviciilorperinatale de calitate (2003-2007) au fost elaborate i publicate o serie de materiale adresate medicilor obstetricieni, neonatologi, cadrelor medicale medii care activeaz n maternitile din republic. Pentru medicii de familie au fost publicate: modulul Asistena antenatal, Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare a asistenei perinatale i Compendiul de pregtire psihoemoional a
CO
gravidei i membrilor familiei ei. Ins aceste materiale nu reflect toate aspectele importante ale problemei privind ngrijirile antenatale. Prezenta culegere conine protocoale de conduit a graviditii, generate de situaia n legtur cu ngrijirea antenatal: suplimentarea insuficient a femeilor gravide cu pastile de Fe i acid folie, cunoaterea nesatisfctoare de ctre ele a semnelor de pericol, utilizarea inadecvat a gravidogramei de ctre medicii de familie, cunoaterea slab de ctre acetia a conduitei n st rile de urgen n sarcin. Unele dificulti prezint pentru medicul de familie consilierea gravidei n probleme de nutriie, n cazul semnelor de pericol n sarcin, despre alimentaia natural, ngrijirea nou-nscutului sntos, planificarea familiei etc. Pe parcursul sarcinii acest specialist, cea mai mare atenie acorda n mod tradiional tratamentului i nu consilierii. Necesitatea elaborrii protocolului de utilizare a Gravidogramei a rezultat din datele evalurilor serviciilor antenatale care au artat c acest standard de evaluare a evoluiei sarcinii este folosit nejustificat de sczut. Protocolul n cauz are menirea s explice importana i s ncurajeze folosirea gravidogramei. n afar de protocoalele de conduit a graviditii, ghidul mai conine 13 algoritmi de conduit i de urgen adresai medicului de familie, care i vor permite s aleag tactica corect n strile de urgen din sarcin. Informaia inclus n algoritmi a fost preluat n mare msur din manualul OMS Sarcina, Naterea i Perioada Postpartum i AsistenaNou-Nscutului: ghid de practici eseniale", publicat n 2003, fiind adaptat de specialitii locali. Standardele de ngrijire i tratament de acordare a asistenei antenatale, incluse n acest ghid, sunt elaborate conform cerinelor medicinei bazate pe dovezi, recomandrilor OMS i principiilor de cost-eficacitate. Din ghid rezult c asistena medical trebuie acordat n funcie de nevoile (riscurile) individuale ale gravidelor, care trebuie evaluate la fiecare vizit. Fiecare protocol n parte conine nivele de eviden i grade de recomandare care vor facilita nelegerea selectrii celor mai bune intervenii pentru rezolvarea ct mai eficient a problemelor de ngrijire, diagnostic i tratament n perioada graviditii. Autorii sper c medicii de familie vor folosi prezentul ghid ca o cluz n activitatea lor practic, cu att mai mult cu ct fiecare protocol i algoritm elaborat se sprijin pe cele mai riguroase dovezi clinice. Cu mult respect, Profesor P. Stratulat Coordonatorul Programului de promovare a serviciilor perinatale de calitate
cu
MEDICINA BAZAT PE DOVEZI
Introducere. Datoria fiecrui medic este de a asigura o asisten medical eficient i un tratament adecvat. Decizia privind stabilirea cauzelor maladiei i tratamentul bolnavului, medicul o ia n baza studiilor obinute la facultate i cursurilor postuniversitare, a informaiei din manuale, din publicaiile de specialitate, a experienei proprii. Majoritatea medicilor au un bagaj enorm de cunotine nesistematizate, empirice, multe necomplete. 1. 2. 3. 4. Orice lucrtor medical, trebuie s-i pun permanent urmtoarele ntrebri: Ce fac eu? n ce scop fac? Ating eu oare scopul propus?
Exist oare un mod mai bun de a realiza acest scop? Actualmente, foarte multe aciuni medicale (msuri preventive, de diagnostic, de tratament etc.) nu sunt bazate pe dovezi. Multe activiti/intervenii au fost i sunt minuios analizate i, ca rezultat, unele s-au dovedit a fi ineficiente, ceea ce condiioneaz irosirea nejustificat a resurselor, altele sunt chiar duntoare. Ce reprezint medicina bazat pe dovezii Medicina bazat pe dovezi semnific integrarea celor mai adecvate probe tiinifice cu experiena clinic i cu valorile, ateptrile pacientului. Cele mai potrivite dovezi tiinifice sunt cele relevante pentru practica medical. Dovezi pot aduce tiinele fundamentale, dar cele mai valoroase i veridice sunt cele cptate n urma studii lor clinice, centrate pe pacieni, care pot s dea rspuns la urmtoarele ntrebri: Care este valoarea i precizia testelor diagnostice i a datelor examenului clinic? Care este valoarea predictiv a markerilor pronostici: validitatea, relevana lor pentru pacientul concret? Care este eficacitatea i sigurana tratamentului, a interveniilor profilactice i de reabilitare? Experiena clinic este definit ca aptitudinea medicului: de a folosi deprinderile i experiena cinic n evaluarea strii sntii pacientului de a determina riscurile i beneficiile oricror intervenii medicale recomandate pacientului i a identifica valorile i ateptrile acestuia. Valorile pacientului sunt preferinele, ateptrile i ngrijorrile lui n legtur
cu intervenia clinic. Acestea n mod obligatoriu trebuie luate n considerare n procesul elaborrii deciziei clinice (administrrii tratamentului, prescrierii unei metode diagnostice etc.). Care sunt cele mai bune dovezi? Dovezile calitative i relevante pentru practic sunt cele obinute n urma studiilor clinice randomizate (SCR) i a reviurilor sistematice ale SCR (Ala,
QD
Alb). Cele mai slabe, necredibile dovezi sunt cele bazate exclusiv pe opinia experilor (D5). In conformitate cu calitatea studiilor tiinifice i nivelul de evidene, exist mai multe tipuri de recomandri practice. Gradul de recomandare clinic A B Nivelul de eviden la lb 2a 2b 3a 3b 4 5 De unde provine dovada
Reviu sistematic al studiilor clinice randomizate Cel puin un studiu clinic randomizat riguros Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori Reviu sistematic al studiilor caz-control sau de cohort de calitate nalt Studii caz-control sau de cohort de o calitate nalt Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri, raport de cazuri) Opinia experilor nebazat pe studii de calitate
C D
Cum se gsesc cele mai bune dovezi? n trecut era foarte dificil de a gsi i a determina care sunt cele mai bune dovezi: 1. 2. Multe date din manuale sunt deja nvechite ctre momentul publicrii lor Literatura medical nu este sistematizat, conine multe erori, iar fluxul de informa ie se dubleaz la fiecare 2 ani. In domeniul obstetricii i ginecologiei anual se public 6000 de articole. Un medic dedicat trebuie s citeasc cte 17 articole pe zi ca s nu scape ceva important. Cea mai mare problem este c peste 95% din publicaiile medicale nu corespund standardului minim de calitate i relevan practic.
3.
Astfel, un clinician are 3 opiuni n practicarea medicinei bazate pe dovezi (MBD): 1. s practice MBD independent: (MEDLINE - wvvw.ncb.nlm.nih.gov/ pubmed. \vw\ v.acponline.org, www.obgyn.neO 2. s foloseasc sumare ale MBD elaborate de alii (biblioteca Cochrane, WHO Reproductive Health Library, wwvv.ov id.com, reviuri, care, prin cerine stricte fa de publicaii, elimin circa 98% de surse de literatur) NB.: Relevant pentru obstetric: Enkin M., M. Keirse et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxsford Universitz Press. 2000. R525. Ediia n romn: Murray Enkin i coaut. Ghid practic de conduit n sarcin i luzie. Ediia a doua. Publicat cu susinea UNICEF Moldova. 3. s foloseasc protocoale clinice elaborate de alii: Ghidul C, WHO R H L, \vjvvv\o bgyn.net, ww w.g uidl [ njLeo y, ww vv. cm a ._cy/cpg s, wwvv.rormular.ru. wvvvv.elscvier.com/locate/ijo.
Protocoale i algoritmi de ngrijire n timpul graviditii i perioadei de nou-nscut
OD
PROTOCOL CONSILIEREA GRAVIDEI N CADRUL NGRIJIRII ANTENATALE

Introducere. Oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a opiunii
fcute de ea i a opiniei sale trebuie s devin parte integrant a procesului de luare a deciziei referitor la conduita ei. n cadrul ngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie s-i fie oferit consiliere bazat pe dovezi i suport, care ar face-o capabil s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa. Consilierea este orientat ctre satisfacerea necesitilor concrete ale gravidei, n condiii concrete i este construit pe atitudine de respect i consideraiune fa de femeie. Informaia pus la dispoziia gravidei trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i va oferi ngrijirea. n calitate de consilier poate fi medicul de familie, medicul obstetrician, asistenta de familie, moaa, medicul de alt specialitate care manifest abiliti de comunicare eficient verbal i nonverbal, de creare a unui climat pozitiv i de depire a barierelor n comunicare, de jalonare a problemelor i de rezolvare a lor, de identificare a ceea ce este important i de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un consilier eficient este gata s asculte i s dea rspuns la toate ntrebrile i s nlture toate nelinitile gravidei.
Definiie. Consilierea n sarcin reprezint o relaie de comunicare ce se stabilete ntre

consilier i femeia nsrcinat n condiii de confidenialitate, i are drept scop ajutarea gravidei n identificarea nevoilor legate de perioada sarcinii i luarea unei decizii informate privi nd ngrijirile antenatale, pentru a asigura sntatea mamei i viitorului copil.
Obiective:
Consilierea n sarcin: 1. ajut la aplicarea n practic a propriilor opiuni referitor la pstrarea sntii i naterea unui copil sntos i adoptarea unei decizii informate de ctre femeia gravid privind ngrijirile antenatale, 2. prin faptul de a oferi gravidei posibilitatea de a alege i prin luarea n considerare a alegerii fcute de ea i a opiniei sale se urmrete ca aceste procese s devin o parte integrant a procesului de luare a deciziei referitoare la conduita gravidei, 3. 4. contribuie la depirea anxietii i luarea deciziilor adecvate n cazul apariiei unor probleme sau semne de alarm, are ca efect sporirea satisfaciei gravidei i familiei legate de evenimentul naterii unui copil.
Etapele (prile componente) ale consilierii n sarcin vor corespunde cu cei 6 pai de
consiliere adoptai n sntatea reproducerii AJUTOR. A J U T O R ATENIE I SALUT JALONAREA PROBLEMELOR UN SPECTRU LARG DE INFORMAII TRATAREA METODEI ALESE O CONCRETIZARE, O TOTALIZARE REVENIRE I CONTROL
ATENIE I SALUT
ntmpinai i salutai gravida. Prezentai-v. Salutul trebuie s fie deschis i sincer, privii la faa femeii, stabilii contactul vizual, dac este cazul, zmbii. Salutul i zmbetul n primele 20 de secunde v vor permite s stabilii un climat pozitiv n cadrul consilierii. Oferii toat atenia gravidei i soului ei. Dac suntei ocupat cu altceva, cerei-v scuze i rugai-i s atepte puin. Este bine s lsai alte ocupaii i s le acordai atenie (nu completai documentaie medical, nu vorbii la telefon sau cu alte persoane).
Fii amabil, prietenos, respectuos. Gravida nu trebuie s se simt inferioar sau ca la interogatoriu. ntrebai gravida cu ce i putei fi de ajutor. Dac nu suntei persoana competent pentru soluionarea problemei ce o preocup, spunei-i direct acest lucru i referii-o pentru consiliere la specialistul sau persoana respectiv.
OD
Asigurai confidenialitatea discuiei.
JALONAREA PROBLEMELOR
Explicai care este scopul colectrii informaiei despre gravid i soul ei. Aceast informaie v va permite s identificai necesitile individuale de ngrijire a gravidei i posibilele ngrijiri suplimentare necesare.
Creai-le condiii, ncurajai-i s vorbeasc. Nu grbii gravida. Vorbii aceeai limb" cu ea, folosii un limbaj simplu, clar pentru gravid. Ascultai gravida cu atenie. Ajutai-o s-i exprime: sentimentele, nevoile, dorinile, s-i expun preocuprile, ngrijorrile, ntrebrile. Fii atent la aceea ct de mult corespunde mesajul gravidei cu ceea ce exprim limbajul ei corporal.
Fii un asculttor activ, facei unele precizri pentru a verifica dac ai neles gravida corect. Artai interes i nelegere tot timpul. Pe parcursul discuiei meninei contactul vizual, dar nu fixai privirea pe femeie, ca s n-o jenai. Prin aplecarea capului, corpului, unele expresii (da, v neleg), prin tonalitatea vocii demonstrai interesare sincer fa de problemele pacientei.
Evitai aprecierile sentenioase, exprimarea propriilor opinii, fii tolerant. Solicitai informaii pentru completarea scriptelor (fie, registre). Explicai-i c fixarea unor date este necesar pentru monitorizarea de durat a sntii reproductive a femeii.
UN SPECTRU LARG DE INFORMAII

Pentru decizia informat referitor la ngrijirile antenatale gravida are nevoie de informaii clare, corecte, specifice. Informaiile trebuie personalizate, corelate cu necesitile gravidei.
TRATAREA METODEI ALESE

Ajutai gravida n luarea deciziei: Spunei-i c deciziile referitoare la ngrijirile antenatale i aparin, oferii-i informaii n calitate de expert, dar nu luai decizii n locul ei. Uneori, nu este obligatoriu ca decizia s fie luat imediat, acordai-i timp de gndire. Oferii mai multe informaii pe tema la care gravida ar e ntrebri. Ajutai gravida s aleag, invitnd-o s se gndeasc la planurile de viitor. Ajutai gravida s evalueze rezultatele fiecrei opiuni. Interesai-v care este opinia partenerului despre decizia luat de gravid. Decizia luat nu trebuie s influeneze nefavorabil relaiile n cuplu. Verificai dac s-a fcut o alegere clar. ntrebai: "Ce ai decis s facei?" Ateptai rspunsul. Nu influenai decizia gravidei.
O CONCRETIZARE, O TOTALIZARE
Dup exprimarea opiunii: Insistai pentru clarificare, repetai informaiile. Solicitai gravidei s repete cele comunicate ei, asigurai-v c nelege i tie. Dac e posibil, oferii material n scris, pliante, brouri. Sumarizai cele discutate. Stabilii graficul urmtoarei vizite. Asigurai gravida c poate reveni n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin.
REVENIRE I CONTROL
Vizit repetat: Salutai gravida cu amabilitate. Creai-i condiii de confort. Clarificai ce schimbri s-au petrecut n starea ei de sntate i psiho-emoional. Oferii informaia corespunztoare vrstei de gestaie, discutai cu gravida toate problemele care au aprut ntre timp.
CUD
Discutai planul individual de conduit. Planificai aciunile pentru urmtoarea vizit.
Vizita la nceputul sarcinii

Informai gravida c prima vizit trebuie s aib loc atunci cnd ciclul se reine cu 3 sptmni. Medicul i moaa trebuie s identifice necesitile individuale de ngrijire (i posibilele ngrijiri suplimentare necesare). Pentru aceasta ei trebuie s evalueze starea sntii gravidei, s cunoasc maladiile fizice sau mentale de care, eventual, sufer femeia. n baza datelor acumulate, medicul va ndrepta gravida ctre specialitii corespunztori, pentru ngrijiri suplimentare. La debutul sarcinii moaa sau medicul vor oferi gravidei informaia scris despre orarul i coninutul vizitelor, innd cont de opiunile disponibile pentru ea. Este bine ca acest orar s fie discutat cu gravida. Spunei-i c vizitele vor fi efectuate astfel ca ea s se simt liber s discute cu personalul medical temele sensibile care o afecteaz, aa ca violena n familie, abuzul sexual, bolile mentale, utilizarea drogurilor .a. Explicai-i c la aceste vizite se msoar TA a femeii nsrcinate, nlimea i greutatea ei. Dac gravida are greutatea prea mare s-ar putea s aib nevoie de ngrijiri suplimentare. Un examen necesar este cel al urinei, care nu trebuie neglijat. n cadrul primei vizite antenatale atenionai gravida despre pericolul apariiei semnelor de urgen n timpul sarcinii, naterii i perioadei postnatale. Numii aceste semne, artai -le gravidei n Carnetul medical perinatal, subliniindu-le. Rugai gravida s le repete cu voce tare. Discutai cu ea despre planul de aciuni pe care ea mpreun cu membrii familiei sale trebuie s le ntreprind n cazul apariiei semnelor de pericol/urgen. Concretizai cu femeia gravid urmtoarele:
1. n ce cazuri trebuie s se adreseze dup ajutor 2. Unde poate cuta ajutor: gravidei i se va comunica numele persoanei de contact,
telefonul de contact i adresa instituiei medicale
3. Planul de urgen care include trei componente:

a) transportul, b) persoana de contact, c) instituia de referin.
Despre ngrijirea antenatal

Explicai-i gravidei c ngrijirea antenatal este asistena ce i se ofer din partea personalului medical n timpul sarcinii. Asistena n cauz include informarea despre serviciile disponibile i oferirea sprijinului necesar pentru luarea deciziilor. Gravida ar trebui s apeleze la serviciile ngrijirii antenatale disponibile pentru a beneficia de ele precum i de alte servicii conform necesiti lor sale. Pe durata sarcinii i vor fi oferite un numr de 6 vizite pentru monitorizarea sntii ei i a copilului su. n timpul lor ea va primi i informaia necesar despre o conduit sau alta. Medicul sau moaa vor oferi informaia n form scris sau oral, folosind un limbaj pe nelesul gravidei. Explicai-i c dac are vreo dizabilitate psihic, de vedere, auz sau vorbire, sau dac nu nelege limba, personalul medical va gsi modalitatea cum s comunice cu ea. Asigurai gravida c are tot dreptul s participe la luarea deciziilor referitoare la ngrijirea primit. Dar ca s fie capabil s fac aceasta, trebuie s fie sigur c: - nelege despre ce e vorba, se simte liber s pun ntrebri, poate discuta alegerea fcut cu echipa de medici.
ngrijirea centrat pe pacient i luarea deciziei informate

Femeii gravide trebuie s-i fie oferit oportunitatea s frecventeze orele de pregtire antenatal i informaie scris despre ngrijirea antenatal. Femeii gravide trebuie s-i fie oferit informaie, care ar face-o capabil s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa. Informaia trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i va oferi ngrijirea. Oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a alegerii fcute i a
opiniei sale trebuie s devin parte integrant a procesului de luare a deciziei referitor la conduita gravidei. La prima vizit femeii gravide i se va vorbi despre: serviciile de ngrijire medical n sarcin i opiunile disponibile; aspecte ale stilului de via ce trebuie luate n considerare, inclusiv cunotine despre alimentaie i despre testrile de screening; orice alte aspecte la solicitarea gravidei. Gravida trebuie s fie informat despre scopul oricrui test de screening nainte de efectuarea lui. Dreptul femeii de a accepta sau a refuza testarea trebuie s fie irevocabil. La fiecare vizit antenatal moaa i doctorul trebuie s-i propun o informaie consistent, s-i dea i explicaii clare i s ofere femeii posibilitatea de a discuta orice problem i a pune ntrebri. Comunicarea i informarea trebuie s aib loc ntr-o form accesibil pentru femeile gravide cu necesiti speciale, cu deficiene fizice, dizabiliti cognitive sau senzoriale sau care nu cunos c limba sau nu sunt crturare. Tuturor femeilor trebuie s le fie oferite: Ghidul viitoarei mame i Carnetul medical perinatal (la primipare sau femeilor care nu au beneficiat de ele n sarcinile precedente).
Organizarea ngrijirii Cine

ofer ngrijirea?
Explicai-i femeii c moaele sau medicii de familie presteaz servicii de sntate gravidelor cu sarcin necomplicat. Implicarea obstetricianului n ngrijirea antenatal se va face de cte ori va fi nevoie.
cm
Continuitatea ngrijirii
Spunei-i c n timpul sarcinii o s fie supravegheat de un numr limitat de medici, ndrumat fiind de moa, medicul de familie, sau obstetrician cu care se va simi confortabil. ngrijirea antenatal va fi oferit ncontinuu pe toat perioada antenatal. Explicai-i c exist i un sistem de referire, dependent de riscurile care sunt prezente sau pot parveni n timpul sarcinii, astfel ca femeia gravid care necesit ngrijire suplimentar s primeasc conduita i tratamentul necesar din partea specialistului potrivit, la momentul identificrii problemei.
Documentarea ngrijirii
Explicai-i c Fia personal a gravidei i luzei v fi completat pe parcursul sarcinii. Completarea i evaluarea gravidogramei la fiecare vizit antenatal va permite dep istarea precoce a complicaiilor sarcinii (hipertensiunea indus de sarcin, gestoza tardiv, poli - sau oligoamniosul, retardul fetal, ft macrosom, etc.). Carnetul Perinatal i este oferit ca s-1 ia cu sine, dar va trebui s-1 aib asupra sa la fiecare vizit, ca medicul sau moaa s fac n el nsemnrile necesare.
Frecvena vizitelor antenatale

Spunei-i c orarul vizitelor antenatale se stabilete n funcie de scopul acestora. Pentru gravide sntoase este adecvat un numr de 6 vizite, 2 dintre care vor fi efectuate la medicul obstetrician-ginecolog. Numrul de vizite la obstetrician poate fi majorat n corespundere cu necesitile ce pot surveni. La debutul sarcinii toate femeile trebuie s primeasc att informaie scris despre numrul , timpul i coninutul vizitelor, asociate cu diferite opiuni ale ngrijirii, ct i s i se ofere posibilitatea de a discuta acest orar cu medicul sau moaa.
Determinarea vrstei gestaionale

Explicai-i c vrsta sarcinii se apreciaz conform primei zile a ultimei menstruaii. Investigarea USG de rutin pentru aprecierea exact a termenului sarcinii nu a fost demonstrat ca avnd vreo influen asupra rezultatelor sarcinii i naterii.
Ce trebuie s se ntmple la fiecare din vizitele antenatale?

Spunei-i c scopul vizitelor antenatale este de a verifica starea de sntate a gravidei, dezvoltarea copilului su, de a-i oferi informaie clar i explicaii. La fiecare ntlnire femeia va fi rugat s nu rateze ansa de a pune ntrebri i s discute despre toate ngrijorrile ce o frmnt. Fiecare vizit are scopul su. S-ar putea s fie nevoie de o ntlnire de o durat mai lung la nceputul sarcinii, ca s fie destul timp pentru a discuta despre ngrijirile ulterioare. Pe msura posibilitii, aceste vizite vor coincide i cu efectuarea testrii, ca s fie ct mai comode pentru gravid.
QD
Aspecte ale stilului de via (ale comportamentului)

Explicai gravidei c exist un ir de lucruri ce in de stilul de via i comportament de a cror respectare poate depinde sntatea ei n timpul sarcinii.
Femeia gravid trebuie s fie informat despre drepturile i Nivel de eviden IV, grad beneficiile sale ca viitoare mam (concediul de maternitate .a.)
Lucrul n timpul sarcinii
de recomandare O
1
Majoritatea femeilor trebuie sa fie asigurate c pot s Nivel de eviden V, grad continue s lucreze n timpul sarcinii. Dar trebuie discutat de recomandare D activitatea din cadrul serviciului pentru evaluarea eventualelor riscuri.
Nivel de eviden I, grad de 1 Explicai-i c dac o s ia acid folie n perioada cnd recomandare A Suplimente nutriionale
dorete s devin gravid sau n primele 12 spt. de sarcin, aceasta va reduce riscul de a avea un copil cu defecte congenitale - defecte ale dezvoltrii sistemului nervos (patologia cunoscut ca defecte ale tubului neural, aa ca spina
bifida - o stare cnd
nu este bine format o parte din osul coloanei vertebrale, constituind un defect ce cauzeaz afectarea sistemului nervos central al copilului), unele forme de anemii, retardul creterii intrauterine a ftului, avortul spontan etc. Doza recomandat e de 400 meg pe zi. Suplimentarea dietei femeilor gravide sntoase cu 20 mg Nivel de eviden I, grad de Fer sulfat, de la 20 sptmni de gestaie pn la natere, este o recomandare A strategie eficient de prevenire a deficitului de fier i anemiei fier deficitare fr efecte secundare. Fierul n doze curative va fi necesar pentru tratamentul anemiei. Femeia gravid trebuie s fie informat c suplimentarea Nivel de eviden IV, grad cu vitamina A (mai mare de 700 mg) poate fi teratogen i de recomandare C trebuie s fie evitat. Femeia va fi informat c n Republica Moldova 85% din populaie locuiesc n regiuni cu deficit de iod. Femeile care planific o sarcin, gravidele i mamele care alpteaz trebuie s utilizeze sare iodat.
3
Infecii achiziionate din alimente

Femeia gravid trebuie s tie c exist un ir de infecii de care ne putem molipsi prin consum de alimente i care pot duna copilului i cum s reduc riscul de salmoneloz prin: evitarea utilizrii oulelor crude sau insuficient prelucrate termic evitarea utilizrii crnii crude sau insuficient prelucrate termic. Oferii-i informaie despre toxoplasmoz: este o infecie care, de obicei, nu cauzeaz simptome unei femei sntoase. Foarte rar, infecia poate s cauzeze probleme pentru copilul nenscut cnd mama este infectat. Poate s se infecteze, folosind came crud sau insuficient preparat (aa ca saleami), de la fecalele pisicilor contaminate, din sol sau ap. Ca s evite aceast infectare n timpul sarcinii cel mai bine e: s se spele pe mini nainte de mese s spele fructele i legumele nainte de a le consuma s prepare carnea termic suficient
Nivel de eviden V, grad de recomandare D1
QD
s poarte mnui cnd lucreaz n grdin s evite contactul cu fecalele de pisici
Medicamentele
Explicai-i c doar cteva medicamente au fost stabilite ca fiind sigure pentru utilizare n sarcin. Medicamentele trebuie s fie limitate doar la situaiile cnd beneficiul depete riscurile. Femeia gravid trebuie s fie informat c doar cteva din Nivel de eviden V, grad de 1 medicamentele din grupul adaosuri alimentare i homeopatice recomandare D au fost stabilite ca fiind sigure i eficiente n timpul sarcinii. n aceast perioad numai medicul trebuie s prescrie medicamentele.
Exerciiile fizice n sarcin

Femeia gravid trebuie s fie informat c nceputul sau Nivel de eviden I, grad de prelungirea unui ciclu moderat de exerciii fizice n timpul recomandare A sarcinii nu e asociat cu efecte adverse. Femeia gravid trebuie s cunoasc pericolul potenial al activitilor fizice excesive n timpul sarcinii, ca sporturile de Nivel de eviden V, grad de contact, tenisul riguros, sportul cu impact fizic mare, care ar recomandare D1 putea implica riscul traumelor abdominale, stresul excesiv, notul la adncime mare, care ar putea rezulta cu defecte fetale nnscute sau maladii fetale legate de decompresie. fie
1
Relaiile sexuale n timpul sarcinii

Femeia gravid trebuie s informat n c contactele nu sunt sexuale sarcin
cunoscute ca fiind asociate cu vreo aciune negativ.
Alcoolul i fumatul n sarcin

Excesul de alcool are efecte adverse asupra ftului, de aceea femeii i se sugereaz s limiteze consumul la nu mai mult de o unitate standard pe zi: un pahar mic de vin, jumtate de halb de bere. Femeia gravid trebuie s fie informat despre riscurile specifice fumatului n sarcin, aa ca riscul de a nate un copil cu greutate mic sau unul prematur. Beneficiile abandonrii fumatului la orice termen de sarcin trebuie s fie luate n vedere. Femeile care fumeaz sau care au abandonat recent fumatul trebuie s beneficieze de
CUD
programe de stopare a fumatului. Intervenii care par a fi eficiente n reducerea fumatului sunt: sfatul medicului, sesiuni n Nivel de eviden II, grad de grup, terapia de schimbare a comportamentului. Femeile care nu sunt capabile s abandoneze fumatul vor fi ncurajate s-1 reduc.
recomandare B3
Utilizarea drogurilor n sarcin

Explicai-i c efectele directe asupra ftului ale consumului drogurilor sunt incerte, dar pot fi duntoare. Femeile trebuie s fie ncurajate s renune la droguri.
Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1
Cltoriile cu avionul i peste hotare

Femeia gravid trebuie s fie informat c cltoriile de lung durat cu avionul sunt asociate cu riscul trombozelor venoase. Aa sau altfel, existena vreunui risc adiional este neclar. n populaia general purtarea ciorapilor speciali de compresie este eficient i reduce riscul trombozei.
Nivel de eviden I, grad de recomandare A1
Nivel de eviden II, grad de recomandare B1
Nivel de eviden II, grad de recomandare B'

Femeia gravid trebuie s fie informat c, dac planific o cltorie peste hotare, trebuie s fie discutate consideraiuni de zbor, vaccinare i asigurare de cltorie.
CUD
Securitatea traficului
Femeia gravid trebuie s fie informat despre utilizarea Nivel de eviden II, grad 1 corect a centurilor de siguran (acestea trebuie s fie din trei de recomandare B pri, i se fixeaz deasupra i dedesubtul ombilicului, nu peste el).
Managementul condiiilor clinice

Spunei-i c sarcina condiioneaz o gam de schimbri fizice i emoionale. Multe dintre aceste schimbri sunt normale i nu prezint pericol pentru femeia gravid i copilul ei, chiar n cazul cnd unele din aceste schimbri pot crea disconfort.
Greaa i voma n sarcina precoce

Gravida trebuie informat c n majoritatea cazurilor greaa i voma vor disprea de la sine de la sptmna a 16-a la a 20-a de gestaie i c greaa i voma nu sunt asociate cu un rezultat nefavorabil al sarcinii. Starea se poate ameliora dac femeia va consuma nainte de a se scula din pat un biscuit, pesmet, o felie de pine, un pahar de lapte etc. Aceste produse pot fi pregtite de cu sear i puse lng pat. Gravida trebuie s se scoale din pat lent i linitit. n cursul Nivel de eviden I, grad de zilei se recomand s mnnce cte puin, dar nu i dulciuri.
recomandare A1
Pirozis
Femeilor ce acuz pirozis n sarcin se prezint informaia vizavi de modul de via i modificarea dietei. Pentru a evita pirozisul ar trebui s renune la bucatele picante, prjite, la cafea, la ceaiul tare. Dup natere acest simptom va disprea imediat.
Constipaie
Femeilor cu constipaii n sarcin trebuie oferit informaia Nivel de eviden I, grad de despre modificarea dietei, cum ar fi suplimentarea cu tre sau recomandare A fibre de gru, consumarea unei cantiti suficiente de lichid, fructe, legume. Funcia intestinului poate fi stimulat prin efectuarea exerciiilor de gimnastic.
1
Hemoroizi
n lipsa evidenei eficacitii tratamentului hemoroizilor n sarcin, femeilor va fi oferit informaia referitor la modificarea dietei. Dac semnele clinice persist, se propun cremele antihemoroizi standarde.
Venele varicoase
Femeile trebuie informate c venele varicoase sunt un semn comun al sarcinii care nu produce daun i c purtarea ciorapilor elastici poate ameliora semnele dar nu va preveni apariia venelor varicoase.
do
Ciorapii trebuie mbrcai nainte de a se ridica din pat. n cursul zilei pentru a odihni picioarele ele trebuie inute din cnd n cnd ridicate, iar noaptea sub picioare se pune o pern. nclmintea nu trebuie s aib tocuri sau s vin strns pe picior. Este binevenit schimbarea nclmintei n cursul zilei.
Eliminri vaginale
Femeile trebuie s cunoasc c majorarea eliminrilor vaginale ine de o schimbare fiziologic care are loc n timpul Nivel de eviden I, grad de sarcinii. Dac eliminrile se asociaz cu prurit, arsuri, miros recomandare A1 neplcut sau durere la miciune, acestea pot fi cauzate de infecie, cum ar fi candidoza, care necesit tratament cu Imidazol.
Durere n spate (dorsalgie)

Gravida trebuie informat c exersarea n ap, terapia cu masaj i antrenamentele curative pentru spate n grup sau individuale pot ajuta la uurarea durerilor n spate n timpul Nivel de eviden I, grad de sarcinii. recomandare A1
Msurarea greutii i indicelui pondero-statural (IPS)

Greutatea i talia trebuie msurate la prima vizit Nivel de eviden II, grad de antenatal, calculndu-se indicele pondero-statural. recomandare B1 Gravidele cu obezitate (indicele masei corporale 35 i mai mult la prima vizit) sau subalimentaie (indicele masei corporale sub 18 la prima vizit) vor necesita ngrijire suplimentar.
Anemia
Gravida va fi informat c testarea hemogramei precoce n sarcin (la prima vizit) i la 28 sptmni de gestaie permite a avea destul timp pentru tratament, dac este stabilit anemia. Selectai gravidele cu nivelul hemoglobinei mai jos de 110 g/l la prima testare i cu nivelul hemoglobinei mai jos de 105 g/l la 28 sptmni i administrai preparate de fier, dac sunt indicaii.
Grupa sngelui i anticorpi eritrocitari

Femeilor li se ofer informaii despre testarea la grupa de snge i statutul Rh fact or n termene precoce ale sarcinii. Dac gravida este Rh factor negativ, se va discuta referitor la testarea partenerului i necesitatea administrrii profilaxiei anti-D, cnd este nevoie.
Screening-ul anomaliilor structurale

Gravida este informat c pentru screening-ul anomaliilor la ft femeilor gravide li se ofer
QD
examenul ultrasonografic, ideal ntre sptmnile a 18-a i 20-a de gestaie.
Bacteriuria asimptomatic
Gravidei se va explica c identificarea i tratamentul Nivel de eviden I, grad de bacteriuriei asimptomatice reduce riscul naterii premature.
recomandare Al
Este raional efectuarea screening-ului bacteriuriei asimptomatice la toate gravidele n cadrul primei vizite antenatale prin urogram, cu urocultur ulterioar n cazul bacteriuriei pozitive pentru identificarea agentului patogen i determinarea sensibilitii la anti biotice (Recomandarea grupului de lucru).
Virusul hepatitei B
Gravidele vor fi informate c screening-ul serologic pentru Nivel de eviden I, grad de hepatita B se efectueaz femeilor gravide n scopul de a reduce recomandare A riscul transmiterii HVB de la mam la copil, n cazul femeilor infectate.
1
HIV
Vezi protocolul de consiliere HIV n sarcin. Sifilis Femeia gravid va fi informat despre necesitatea Nivel de eviden II, grad
1
screening-ului pentru sifilis n ngrijirile antenatale precoce, de recomandare B fiindc tratamentul timpuriu al sifilisului este benefic pentru mam i ft.
Preeclampsia
Gravidele vor fi informate c probabilitatea de dezvoltare a Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1 preeclampsiei n timpul sarcinii este sporit la femeile: Cu prima sarcin. De vrsta 40 de ani i mai mult. Cu un istoric familial de preeclampsie (de exemplu, preeclampsia la mam sau sor). Cu antecedente de preeclampsie. Cu indexul masei corporale de 35 i mai mult la prima vizit. Cu sarcini multiple sau maladii vasculare preexistente (de exemplu, hipertensiune sau diabet). Gravida va fi informat c pentru msurarea valorilor tensiunii arteriale este necesar utilizarea unui echipament, a tehnicii i condiiilor standardizate pentru obinerea rezultatelor veridice.
Indiferent de momentul msurrii tensiunii arteriale, n sarcin este necesar testarea concomitent a urinei generale la proteinuric Femeia gravid necesit s fie informat despre semnele de Nivel de eviden V, grad progresare a preeclampsiei fiindc acestea pot fi asociate cu un de recomandare D rezultat nefavorabil al sarcinii pentru mam i ft. Din ele fac parte: cefaleea, problemele de vedere, aa ca tulburrile de vedere sub form de nceoare, amauroza i apariia scotoamelor n faa ochilor, durerile puternice sub coaste, vomele i edemaierea brusc a feei, minilor i picioarelor.
1
Dezvoltarea i bunstarea ftului

Gravida trebuie informat c la 36 sptmni sau mai trziu, Nivel de eviden IV, grad dup palparea abdominal, se va determina prezentarea fetal care de recomandare C poate avea influen asupra planului naterii. Determinarea de rutin a prezentrii nainte de 36 de sptmni nu este precis i poate fi neconfortabil. Explicai-i c suspiciunea la malprezentarea fetal va necesita confirmare prin determinare ultrasonografic.
Msurarea nlimii fundului uterin

Femeia se va informa c evaluarea mrimii ftului va fi Nivel de eviden I, grad de oferit gravidelor la toate vizitele antenatale pentru determinarea recomandare A feilor mici sau mari conform vrstei de gestaie. Explicai gravidei c nlimea fundului uterin va fi msurat i fixat pe gravidogram la fiecare vizit antenatal.
1
Ascultarea btilor cordului ftului

Gravida se va informa c auscultarea cordului fetal poate Nivel de eviden V, grad confirma c el este viu, dar, avnd o valoare prognostic mic de recomandare D pentru aprecierea bunstrii ftului, auscultarea de rutin nu este recomandat.
1
Examenul ultrasonografic n trimestrul trei

Gravida trebuie s cunoasc c evidenele nu susin folosirea de rutin a scanrii ultrasonografice dup 24 sptmni de gestaie i din acest motiv ea nu va fi efectuat fr indicaii.
___________________________ on
Sarcina dup 41 sptmni
Dac sarcina continu mai mult de 41 de sptmni, gravida Nivel de eviden I, grad de va afla c este prezent riscul unor probleme pentru copilul ei. Ea va recomandare A fi informat c necesit s fie ndreptat n staionar i c naterea va fi indus. Dac gravida nu este de acord ca naterea s fie indus i sarcina va continua 42 sptmni i mai mult, gravidei trebuie s i se ofere sistematic examenul ultrasonografic i monitorizarea btilor cordului ftului, n corespundere cu planul individual de ngrijire.
1
1.
Bibliografie: Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre
for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003.
2.
Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care n Pregnancy and Childbirth, 2dEdition, 1995.
QD
3.
Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM. Efficacy and
tolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(l): 145-53.
PROTOCOL CONSILIEREA GRAVIDELOR PENTRU TESTAREA LA HIV-SIDA

Definiie: Consilierea reprezint un dialog ntre pacient i consilier, avnd ca scop oferirea de
sprijin psihosocial persoanei consiliate, ajutor n diminuarea stresului cu care se confrunt, dar i prevenirea infectrii.
Pri componente:
Evaluarea riscului personal al infectrii Discuia despre cile de prevenire a transmiterii infeciei Focusarea ateniei asupra tririlor emoionale i sociale legate de eventuala sau prezenta infectare cu HIV Acest serviciu are scopul principal s ajute femeia gravid s depeasc perioada de criz n viaa ei, astfel ca, pe msura posibilitii, s poat deveni mam, ca multe alte femei sntoase. edina 1: Introducere
Importana testrii HIV i consilierii n programele de prevenire a transmiterii HIV de Ia mam Ia ft.
n lipsa oricrei intervenii circa 25%-35% de copii nscui Nivel de eviden I, grad de de mamele HIV-infectate vor fi infectai. Prin administrarea recomandare A
12
terapiei antiretro-virale, efectuarea operaiei cezariene programate i evitarea alptrii riscul transmiterii poate fi diminuat la mai puin de 2% Screening-ul HIV al femeilor gravide este necesar infectate. Testarea HIV reprezint veriga central n prevenirea transmiterii HIV de la mam la fat Adiional exist un ir de alte obiective ale testrii femeilor gravide la HIV, inclusiv luarea deciziei despre reproducere, prevenirea transmiterii la alte persoane i fortificarea ngrijirii proprii (fig. 1.1). Fig. 1.1 Obiectivele testrii HIV la gravide
Identificarea infectrii cu HIV, cu urmtoarele b eneficii: luarea unei decizii informate vizavi de reproducere prevenirea HIV transmiterii copilului i partenerului ameliorarea ngrijirii medicale i sociale Identificarea urmtoarele beneficii: cunotine cum s rmn neinfectat neinfectrii cu HIV, cu
pentru
focusarea
interveniilor
asupra
celor
Importana consilierii:
promovarea modificrilor comportamentale n prevenirea infectrii cu HIV oportunitate pentru femeie de a obine informaia despre sntatea sa, inclusiv cum s se protejeze de infectarea cu HIV sporirea eficacitii interveniilor medicale ndreptate spre prevenirea transmiterii HIV de la mam la fat oferirea de suport n luarea multiplelor decizii, aa ca: dieta, finanele, ngrijirea copilului, organizarea i planificarea vieii, aflarea statusului copilului su infectat cu HIV consilierea are mai multe obiective (vezi Fig. 1.2): Fig. 1.2 Obiective ale HIV consilierii gravidelor Pentru toate gravidele
informarea femeilor despre infecia HIV i testarea la ca ncurajarea testrii la HIV ncurajarea reducerii comportament lui dc risc
C1D
Pentru femeile cu testul HlV-pozitiv:
reducerea impactului negativ al cunoaterii HIV diagnosticului ajutor n obinerea suportului medical i social ajutor n aprecierea opiunilor reproductive pentru sarcina curent sau viitoare ajutor n comunicarea HIV rezultatului partenerului, altora oferirea posibilitii testrii partenerului i suport cuplului n timpul procedurii de testare ncurajarea folosirii ZDV (pentru sine i pentru copil) i formulei reducerii transmiterii de la mam la lat prin evitarea alptrii, prin conduita specific a naterii instruirea cum de folosit ZDV i formula corect instruirea cum sa ngrijeasc copilul pregtirea ctre informarea despre statusul de HIV infectare al copilului ajutor n planificarea viitorului familiei _____________________________
Consilierea femeilor gravide infectate cu HIV ncepe n cadrul ngrijirii antenatale, unde lor le este oferit prima instruire pretest. Femeile infectate sunt identificate prin testarea HIV de rutin.
Principiile generale ale acestor servicii sunt:

simplificarea procesului de testare, astfel nct consilierea pretest s nu devin o barier pentru testare; maj orarea flexibilitii procesului de acord informat cu permiterea diverselor forme ale acestuia (scris, oral, etc.); testarea la HIV e absolut voluntar i presupune respectarea dreptului femeii la luarea deciziei referitor la testare i dreptului de a refuza testarea, dac ea consider c aceasta nu corespunde intereselor ei majore; consilierii trebuie s studieze i s direcioneze motivul refuzului de a fi testat; instituia medical trebuie s ofere posibilitatea de a fi testat i tratat n timpul na terii femeilor care nu au fost testate i tratate prenatal. Femeile infectate cu HIV vor fi referite la clinicile specializate, unde procesul de consiliere va continua prin consiliere posttest, consilierea soului i testarea lui, planificarea familiei i consiliere privind prevenirea transmiterii infeciei de la mam la fat, inclusiv ZDV, i evitarea alptrii. n timpul naterii, consilierea este continuat n sala de natere i include luarea ZDV i opiunea operaiei cezariene. n post-partum consilierea va fi focusat asupra ngrijirii copilului, diagnosticrii la HIV a nou-nscutului i planurilor pentru viitor. edina 2. Consilierea pretest Fig. 2.1 Obiective ale consilierii pretest Identificarea femeilor infectate cu HIV, care pot beneficia dc:
Cunoaterea i nelegerea corecl a informaiei despre HIV Promovarea acceptrii i contientizrii importanei testrii gravidelor la HIV Convingerea femeilor c vor fi depuse eforturi ca rezultatele testrii s fie confideniale Informarea femeilor despre accesibilitatea msurilor de prevenire a transmiterii verticale, despre administrarea antenatal a AZT mamei, evitarea alimentaiei naturale la sn. profilaxia cu AZT la nou-nsculi Luarea deciziei referitor la sarcin, opiunea pstrrii sau ntreruperii sarcinii
Fig. 2.2 Punctele-cheic ale educaiei pretest

Testarea la HIV i Ivi ST este o practic dc rutin a ngrijirii antenatale HIV nu se ntlnete doar la grupurile de risc majorat pentru transmiterea ei SIDA este cauzal de HIV, dale despre HIV-SIDA HIV este invizibil (adic nu poi spune unei persoane c ea este infectat, sau cu ce partener sexual trebuie s fii atent) Infectarea femeilor casnice de ctre sol sau partenerii sexuali se produce adesea Exist diferite ci de transmitere a infeciei (sexual, transfuzii de snge, mam -ft. etc.) Comportamentul de risc Sigurana partenerilor sexuali, cile de protecie proprie Riscul transmiterii mam-ft n absena oricror intervenii este de 20-40% Comunicarea cu soul se ncurajeaz, n special cnd soia suspecteaz c el are un comportament de risc Folosirea condomului se ncurajeaz pentru soii care nu pot abandona comportamentul de risc A pstra atitudinea nonacuzativ fa de cei cu SIDA este foarte important HIV nu se transmite prin folosirea camerei dc baie, prin alimente etc. Persoanele cu HIV/SIDA sunt deseori stigmatizate E important de asigurat confidenialitatea rezultatelor testrii
_ _____
Avantaje i dezavantaje ale testrii HIV Prevenirea transmiterii de la mam la ft - speran la noi tehnologii dc prevenire Este ncurajat testarea soilor, n special la femeile HlV-pozitive Accesibilitatea consilierilor n clinici Politica naional n prevenirea transmiterii verticale de la mam la ll Semnificaia rezultatelor testelor. In cazul obinerii unui rezultat neclar sau survenirii unei greeli de laborator testul sc va repeta._____________________________________________
CUD
edina 3: Informarea despre rezultatul negativ al testului i promovarea informaiei despre prevenirea HIV Dei majoritatea femeilor gravide testate la HIV sunt HIV -negative, faptul c sunt implicate n sex neprotejat poate constitui un risc de a fi expuse infectrii. Astfel, este foarte important ca pe parcursul procesului de HIV testare s-i fie oferit o informaie util i minuioas despre prevenirea infectrii cu HIV (aa ca utilizarea condomului n timpul sarcinii). In practica de rutin, la o sptmn dup testare gravida se ntoarce la medicul de familie ca s-i afle rezultatul i s fie ngrijit n continuare. Diverse materiale ilustrative referitoare la prevenirea HIV, focusate anume asupra femeilor gravide, i sunt oferite gravidei cu prilejul informrii despre rezultatul analizei (vezi Fig. 3.1). Fig. 3.1 Coninutul materialelor ilustrative despre prevenirea HIV, oferite gravidei seronegative
Ce este HIV i cum se transmite Ce nseamn un lesl negativ la HIV Ce comportament sporete riscul infectrii cu HIV Cum poate femeia s rmn neinfectat (folosind eondomul) Cnd s fac testul repetat - n trimestrul trei ele sarcin Pe cine s contacteze pentru informaie
edina 4: Consilierea individual n cazul unui rezultat anormal sau suspect la HIV Dup cum s-a relatat n cadrul edinei 2, toate femeile gravide sunt consiliate i pregtite din punct de vedere educaional ctre testul HIV Dup testare gravidele sunt ncurajate s revin peste o sptmn pentru aflarea rezultatului. Gravidelor HIV-pozitive li se ofer consilierea posttest. n cazul obinerii unor rezultate anormale sau suspecte ale testrii, gravidei i se explic c rezultatul este neclar sau nu a ieit din cauze tehnice, i testul se repet fr consilie re. Pentru aceste femei testarea confirmant se efectueaz nainte de a-i fi dezvluit rezultatul testului dubios.
1.
Bibliografie CDC. Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on use of zidovudine
to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 1994;43(No. RR-11): 1-21.
2. 3.
CDC. US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus

counseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR 1995;44(No. RR-7):1-14.
CDC.
Update:
perinatally
acquired
HIV/AIDS-United
States,
1997.
MMWR
1997;46:1086-92.
cm
4.
CDC. Success in implementing Public Health Service guidelines to reduce perinatal

transmission of HIV-Louisiana, Michigan, New Jersey, and South Carolina, 1993, 1995, and 1996. MMWR 1998;47:688-91.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Lindegren ML, Byers RH, Thomas P, et al. Trends in perinatal transmission of

HIV/AIDS n the United States. JAMA 1999;282:531-8.
The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical
transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999;340:977-87.
CDC. Prenatal discussion of HIV testing and maternal HIV testing-14 states, 1996-1997.
MMWR 1999;48:401-4
CDC. Technical Guidance on HIV Counseling. Recommendations and Reports, January

15,1993/ 42rr-02 Revised Recommendations for HIV Screening of Pregnant Women, Perinatal Counseling and Guidelines Consultation, April, 1999 Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, and Referral Technical Expert Panel Review of CDC HIV Counseling, Testing, and Referral Guide-lines,1999 Ghid de consiliere n infecia HIV-SIDA. Practici i proceduri. Ministerul sntii. RCOG, Gudeline No 39 Management of HIV n Pregnancy.
PROTOCOL PRIMA VIZIT (PN LA 12 SPTMNI)

Introducere. Luarea n eviden la termene precoce de sarcin face posibil depistarea
problemelor de sntate ce prezint pericol pentru sntatea mamei i copilului, att n timpul sarcinii ct i n timpul naterii sau dup natere i permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioar a sarcinii sau ntreruperea ei (dup consilierea gravidei). nceperea supravegherii gravidei din primele sptmni de sarcin asigur administrarea profilactic a pastilelor de fier pentru prevenirea anemiei la gravide i a acidului folie pentru prevenirea malformaiilor la ft. Diagnosticarea i tratamentul infeciilor cu transmitere sexual (vaginoza bacterian, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecii. n cazul infectrii mamei cu HIV se iau msurile de prevenire a transmiterii pe vertical a infeciei de la mam la copil. Consilierea i informarea gravidei despre comportamentele n timpul sarcinii i despre semnele de pericol i vor permite s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen.
CUD
Obiective:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Confirmarea diagnosticului de sarcin i stabilirea termenului probabil al ei. Luarea n eviden a gravidei la termene precoce de sarcin. Examinarea, consilierea gravidei i administrarea remediilor profilactice. Depistarea problemelor de sntate (factorilor de risc). Elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii. Eliberarea Carnetului medical perinatal. Familiarizarea cu mediul social, familial i profesional al gravidei.
Definiie: Termene precoce de sarcin concepere

pn la 12 sptmni de sarcin.
constituie vrsta sarcinii de la
Preparare / echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric (n cazul

cnd gravida se prezint pentru a fi luat n eviden dup 12 sptmni), Carnet medical perinatal, antropometru, specul vaginal, prelevator pentru secreii, sticlue, mnui de unic folosin.
Activiti:
Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - date personale, starea social, starea familial, antecedente familiale i personale, anamnez obstetrical (numrul de sarcini, evoluia lor, avorturi spontane i la cerere, evoluia naterilor precedente, starea sntii copiilor) Facei consilierea gravidei la prima vizit explicai gravidei avantajele i dezavantajele testelor de laborator efectuate de Nivel de eviden V, grad de rutin, ajutai-o s ia decizii informate referitor la testele de recomandare D laborator. Discutai despre alimentaie, igien, regimul de lucru i odihn, comportamentul sexual n sarcin. Efectuai testul la graviditate, dac este necesar. Determinai masa corpului gravidei pentru a putea Nivel de eviden II, grad de monitoriza n continuare adaosul ponderal pe parcursul recomandare B sarcinii.
2 2
Msurai tensiunea arterial. Introducei datele n Gravidogram. Dac tensiunea

arterial este egal sau mai mare de 140/90 mm Hg (determinat de dou ori cu interval de 4-6 ore), se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial i gravida va fi consultat de cardiolog. Examinai glanda mamar vizual i palpator. Dac vizual se observ o diferen vdit n dimensiunile snilor, se observ ulceraii, edem sau cianoz a snului, dac palpator sunt determinai noduli indolori, duri la palpare, fixai de esuturile adiacente, gravida va fi examinat de specialistul n patologia glandei mamare. Palpai i nodulii limfatici axilari, supra- i subclaviculari. Examinai glanda tiroid vizual i palpator. Palpai ambii lobi ai glandei i, dac depistai noduli sau un lobul de dimensiuni mai mari ca cellalt, trimitei gravida pentru consultaie la medicul specialist.
Efectuai examenul n valve i determinai semnele sarcinii - cianoza mucoasei vaginului i a colului uterin. Prelevai probe de secreii vaginale pentru examenul Nivel de eviden I, grad de bacterioscopic (frotiu la gradul de puritate al vaginului) Efectuai tactul vaginal i determinai mrimea, forma i consistena uterului - apreciai termenul sarcinii
recomandare A2
Nivel de eviden II, grad de recomandare B2 Explicai gravidei importana administrrii Acidului folie n Nivel de eviden II, grad 2 primele 12 sptmni de sarcin. Recomandai gravidei de recomandare A
Acidul folie cte 0,4 mg zilnic pn la 12 sptmni de sarcin. Dac gravida a nscut n trecut un copil cu anomalii de dezvoltare, recomandai-i s ia cte 4 mg de Acid folie zilnic pn la termenul de 12 sptmni. Recomandai gravidei s ia preparate de Fe pentru prevenirea anemiei -cte o pastil ce conine 60 mg de fier elementar - zilnic, pe parcursul a cel puin trei luni de zile. n scop profilactic Fierul se administreaz tuturor gravidelor ncepnd cu primul trimestru. Dac gravida are anemie, administrai doza de tratament - 2 pastile de Fe zilnic. Pentru a monitoriza ntrebuinarea preparatelor de Fe i a Acidului folie de ctre gravid, rugai -o s aduc ambalajele cu preparate la vizitele urmtoare. Recomandai gravidei s foloseasc n alimentaie sarea iodat.
Determinai prezena semnelor de violen Nivel de eviden V, grad de 2 domestic pentru a discuta oportunitile de evitare a recomandare D
violentei n continuare.
Aducei la cunotina femeii semnele de urgen i artai -i lista lor anexat n Carnetul medical perinatal. Numii, apoi citii mpreun cu gravida, semnele de pericol din Carnetul
CUD
medical perinatal. Rugai-o s le repete i s semneze n Carnet. Informai gravida la ce telefon v poate contacta n caz de vreo urgen, nscriei n Carnet numele i telefonul persoanei de contact.
Dup consiliere i cu acordul gravidei, dai-i bilete de trimitere la laborator pentru urmtoarele teste: analiza general a sngelui analiza general a urinei RW
Nivel de eviden I, grad de recomandare A2 Nivel de eviden II, grad de recomandare B2 Nivel de eviden I, grad de recomandare A2
HIV/SIDA
Nivel de eviden II, grad de recomandare B2 Nivel de eviden II, grad 2 de recomandare BI, Nivel de eviden grad de 2 nevaccinate Trimitei gravida la obstetrician pentru recomandare A
Grupa de snge i factorul Rh HbsAg la gravidele
consultaie
Factorii de risc n timpul sarcinii

Sarcina poate fi complicat de probleme de sntate sau probleme ale modului de via cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceti factori de risc pot afecta mama, ftul sau pe ambii. O sarcin poate fi considerat a fi cu risc cnd este o probabilitate mai mare ca de obicei ca o problem sau alta s apar. Aceast problem poate fi cauzat de condiii de sntate pe care mama le-a avut nainte de a fi gravid. Poate fi de asemenea cazul cnd problema apare pe parcursul sarcinii sau naterii. Un numr mic de femei care au tiut factorii de risc pot justifica un numr mare de probleme care apar. Totodat, nu toate problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase sunt nscui de mame care au avut factori de risc necunoscui pe parcursul sarcinii. Urmtoarele probleme de sntate ale mamei pot crete riscul sarcinii ei:
Hipertensiune arterial Maladii cardiace, pulmonare sau hepatice Boli cu transmitere sexual Infecii ale tractului urinar Infecii virale sau bacteriene Diabet, n cazul cnd zahrul n snge este controlat insuficient
Astm sever Epilepsie Dereglri posttraumatice Hipotiroidism sau un nivel sczut de producere a hormonului tiroidian
Problemele ce in de sarcinile precedente sau sarcina actual i care pot crete riscul pentru
mam i ft:
Probleme n sarcinile precedente Sarcina la adolescente, n special la cele mai tinere de 15 ani Vrst avansat a mamei, n special la cele mai n vrst de 35 ani Talia mamei mai mic de 150 cm. Probleme la naterile anterioare Sarcina multipl - duplex sau triplex Interval ntre sarcini mai mic de 6 luni sau mai mare de 5 ani Hemoragii vaginale, n special n trimestrele II i III Preeclampsie Anomalii ale BCF Retard de cretere intrauterin al ftului
Comportamentele materne care pot crete factorii de risc n sarcin:
Fumatul Folosirea alcoolului Folosirea cofeinei, n special n primul trimestru Folosirea medicamentelor sau a remediilor vegetale ce nu au fost prescrise de medicul ei Alimentaie insuficient, inclusiv insuficien de acid folie Lipsa ngrijirilor antenatale Parteneri sexuali multipli Expunerea la pesticide
Pentru screening-ul factorilor de risc sunt efectuate teste la diferite termene de sarcin,
inclusiv urmtoarele: Testele sanguine pentru identificarea grupei sanguine i a factorului Rh, pentru depistarea numrului mic de hematii, cauzat de anemie i pentru depistarea unor boli cu transmitere sexual Testele de urin pentru determinarea nivelului de zahr, proteine i bacterii. Aceste teste ajut la depistarea infeciilor tractului urinar, diabetului de gestaie i a preeclampsiei. n funcie de anamnez mamei, anamnez familial i rezultatele testelor de rutin, pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creterii i sntii ftului. Consultul genetic este indicat cuplurilor cu factori de risc de a avea un copil cu defecte la natere sau cu boli genetice grave. Aceti factori de risc sunt:
Mama cu vrsta de 35 ani sau mai mult la momentul cnd va fi gravid Anamnez familial sau personal de defecte congenitale, boli genetice, ca sindromul Down, sau boli cunoscute ca erori nnscute de metabolism (fenilcetonuria, mucoviscedoz, miodistrofia Duchenne, hipotiroidism, hemofilie) n familie exist sau a existat un copil cu defecte sau boli genetice , cum ar fi siclemia Trei sau mai multe pierderi de sarcin la rnd
Stabilii data urmtoarei vizite
QD
Explicai gravidei c ea poate beneficia de edinele de Nivel de eviden I, grad de pregtire psiho-emoional care se organizeaz n instituia recomandare A2 Dvs. Informai gravida unde i cnd se va desfura prima edin de pregtire psiho -emoional, care se face n primele 12 sptmni de sarcin. Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c este sntoas, ea va fi supravegheat conform programului de supraveghere a gravidelor n R. Moldova. Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special (ex., Rh ) mpreun cu gravida, cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv, elaborai un plan individual de supraveghere a gravidei i explicai-i acesteia cum s-1 respecte.
Monitorizare: Indicatori: 1. rata gravidelor luate n eviden pn la 12 sptmni de sarcin

2. rata gravidelor depistate cu sifilis 3. rata gravidelor depistate HIV pozitive 4. rata gravidelor depistate cu gonoree 5. rata gravidelor depistate cu anemie 6. rata gravidelor consultate de obstetrician pn la 12 sptmni de sarcin
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Modulul ngrijirile antenatale". Editura CIVITAS, 2004. Chiinu, 276 p. Antenatal care Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003. Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care n Pregnancy and Childbirth, 2dEdition, 1995. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25. Reducing perinatal and maternal mortality n the world: the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-88. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001. Vol. 357. N 9268. pages 1565-1570. Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea mamei i copilului, OMS, Geneva 1994.
PROTOCOL VIZITA A DOUA (16-18 SPTMNI)

Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor
complicaiilor sarcinii i iniierea tratamentului sau referirea pentru tratament. Termenul de sarcin de 18-22 sptmni este cel mai potrivit pentru depistarea prin examenul ultrasonografic a malformaiilor congenitale i luarea deciziei referitoare la continuarea sarcinii. Dac vor fi depistate anomalii de dezvoltare incompatibile cu viaa, consilierea oferit familiei i va ajuta n luarea deciziei informate despre riscurile naterii unui copil cu malformaii i ngrijirea lui n continuare sau ntreruperea sarcinii.
QD
Deoarece n Republica Moldova sunt rspndite helmintozele, care pot fi una din cauzele anemiei la gravide, n acest termen de sarcin gravida va putea urma tratamentul contra helmintozelor, fr a supune riscului sntatea ftului. Depistarea hipertensiunii arteriale la gravide la acest termen, va permite diferenierea hipertensiunii cronice de cea indus de sarcin, ultima, de obicei, apare dup 20 sptmni de sarcin.
Obiective:
1. 2. 3. A verifica evoluia bun a sarcinii i a asigura starea bun a mamei i copilului A depista malformaiile congenitale i a elabora un plan individual de conduit n continuare a sarcinii. A lua msurile necesare n cazul apariiei unei patologii.
Definiie: Malformaia congenital este o dereglare de formare normal a organelor sau

sistemelor embrionului sub aciunea factorilor mediului extern sau intern.
CIT )
Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic :entimetric, Carnet medical perinatal, mnui de o singur folosin. Activiti:
Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea recomandrilor i prescripiilor de la vizita anterioar. Determinai masa corpului gravidei. Determinai adaosul Nivel de eviden IV, grad ponderal de la debutul sarcinii i introducei datele n de recomandare C
2
Gravidogram Msurai tensiunea arterial, introducei datele n Nivel de eviden IV, grad de recomandare C2 Gravidogram Msurai nlimea fundului uterin - distana n Nivel de eviden I, grad de 2 centimetri ntre marginea superioar a simfizei pubiene i recomandare A
fundul uterului, permite aprecierea dezvoltrii intrauterine a ftului i depistarea retardului dezvoltrii lui
Introducei datele n Gravidogram.

Recomandai gravidei examenul ultrasonografic i dai-i bilet de trimitere pentru aceast examinare
Explicai gravidei necesitatea tratamentului antihelmintic i recomandai -i s ia o doz de Mebendazol (Vermox) - 500 mg o singur doz. Rugai gravida s revin la Dvs. dup ce va avea rezultatele examenului ultrasonografic. Planificai examenele de laborator la vizita urmtoare. Dac gravida este Rh-, oferii-i un bilet de trimitere pentru determinarea titrului la anticorpi antirezus. Stabilii data urmtoarei vizite i notai-o n Carnetul medical perinatal. Facei nscrierile n Carnetul medical perinatal i Gravidogram Verificai cunotinele gravidei privind semnele de pericol Rspundei la ntrebrile gravidei.
Sindromul Down
Sindromul Down sau Trisomia 21 este un sindrom congenital care se caracterizeaz prin prezena cromozomului suplimentar 21. Copiii cu acest sindrom au un risc crescut de malformaii (mai frecvent cardiace), leucemie, inciden
crescut a patologiei tiroidiene, a epilepsiei i maladiei Alzheimer. 80% copii cu s-mul Down dezvolt dizabiliti intelectuale severe. Riscul general este crescut la copiii nscui de mame cu vrsta peste 35 de ani: riscul de a nate un copil cu sindromul Down la 23 ani este 1:14.400; la 35 ani de 1:338, iar la 45 ani de 1:32. Screening-ul va include: Primul pas al screening-ului malformaiilor congenitale este Nivel de eviden III, grad furnizarea femeii gravide informaiei corecte i bazate pe de recomandare C dovezi pentru ca ea s poat lua o decizie informat de sine stttoare (informai gravida despre sindromul Down; caracteristicile testelor screening oferite i implicaiile rezultatelor testelor efectuate).
Screening-ul antenatal al sindromului Down poate fi efectuat n trimestrele I i II de sarcin i o varietate mare de teste screening poate fi utilizat.
Determinarea Nucleului transparent (Translucena nucal) - aa-numitul screening USG, msoar spaiul subcutanat ntre piele i apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale la ft la aproximativ 10-14 sptmni de sarcin. Prezena unei cantiti sporite de lichid crete ansa c este o anomalie cromozomial sau o problem cardiac. Riscul este evaluat n combinare cu testele sanguine. Translucena nucal poate fi utilizat mpreun (sau fr) cu markerii serici n trimestrul I al sarcinii: gonadotropina corionic uman (GCU) i proteina A din plasm asociat cu sarcina (PPAS-A).
Dup efectuarea testului screening, luarea n consideraie a vrstei materne, vrstei gestaionale i nivelului markerilor biochimici, atunci cnd rezultatele sunt clasificate ca pozitive " sau cu risc nalt", femeii gravide i se propun urmtoarele teste diagnostice care permit de a obine cultura celulelor fetale sau celulele fetale: Amniocenteza (dup 15 spt. de gestaie), Prelevarea sngelui vilozitilor corionului (11-13 sp. de gestaie), Prelevarea sngelui fetal.
Medicii de familie trebuie s refere toate femeile Nivel de eviden I, grad de gravide de vrst > 35 ani la consultaia geneticianului recomandare B n Centrul tiinifico-Practic de Planificare Familial, Reproducere Uman i Genetic Medical unde gravidele vor fi consiliate, fiindu-le propuse urmtoarele teste: translucena nucal, alfa-fetoproteina, amniocenteza, determinarea cariotipului ftului. Monitorizare: Indicator: Rata gravidelor la care la examenul ultrasonografic s-au depistat anomalii de
dezvoltare a ftului.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Modulul ngrijirile antenatale", Chiinu 2003 Antenatal care Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003 Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003 Effective care in pregnancy and chilbirth Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25.
6.
Reducing perinatal and maternal mortality in the world:the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-880 Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea mamei i copilului, OMS, Geneva 1994
PROTOCOL VIZITA A TREIA (22-24 SPTMNI)

Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor
complicaiilor sarcinii i realizarea tratamentului sau referirea pentru tratament. Termenul de sarcin 22-24 sptmni este cel mai potrivit pentru depistarea gravidelor din grupul d e risc pentru anemie i gestoz sau care au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv, prin examinarea sngelui i urinei. Acest termen de sarcin permite profilaxia i tratamentul precoce al acestor complicaii ale sarcinii. n acelai timp, analiza general a urinei face posibil diagnosticul precoce al pielonefritei gestaionale i altor infecii ale tractului urinar. Depistarea hipertensiunii arteriale la acest termen asigur iniierea tratamentului precoce al hipertensiunii induse de sarcin, care de obicei se dezvolt dup 20 sptmni de sarcin. Gravida va fi consiliat i informat despre comportamentele n timpul sarcinii i semnele de pericol, fapt ce i va permite s ia decizii informate referitoare la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen.
Obiective:
1. 2. 3. 4. Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea sntii mamei i copilului. Supravegherea creterii i strii ftului. Monitorizarea tensiunii arteriale. Urmrirea indicilor de baz de laborator (screening-ul carenei de fier i urina pentru proteinurie, analiza general a urinei).
Definiie. Screening-ul anemiei este o selectare din numrul total al femeilor gravide a celor
care au semne clinice de anemie sau nivelul hemoglobinei mai mic de 110 g/l. Screening-ul proteinuriei este o selectare din numrul total al femeilor gravide a celor care au un nivel al proteinuriei egal sau mai mare de 30g/l (este semn al preeclampsiei).
Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric, Carnet medical perinatal. Activiti:
Culegei datele pentru a fi introduse n fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea recomandrilor de la vizita anterioar. Facei consilierea gravidei la a treia vizit, oferii gravidei informaii i stimulai-o s pun ntrebri, explicai n ce const necesitatea examenului de laborator pentru screening-ul anemiei i screening-ul proteinuriei. , Efectuai examenul clinic al gravidei. Urmrii prezena edemelor, varicelor.
Determinai masa corpului (atunci cnd rezultatul va Nivel de eviden IV, grad 1 avea o influen asupra conduitei sarcinii), determinai de recomandare C
adaosul ponderal de la vizita precedent i introducei
datele n Gravidogram. Msurai tensiunea arterial la ambele mini. Dac Nivel de eviden IV, grad 1 tensiunea arterial este egal sau mai mare de recomandare C 140/90 mm Hg, se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial, referii gravida la consultaie la obstetrician i cardiolog. Msurai nlimea fundului uterin-distana ntre un Nivel de eviden I, grad 1 punct fix al fundului uterin i marginea superioar a recomandare A
simfizei, i parametrul abdominal-circumferina abdomenului la nivelul ombilicului, i nregistrai
datele n Gravidogram Testarea antenatal a micrilor ftului

Evaluarea micrilor ftului se face cnd mama observ o diminuare n micrile ftului. Mama numr loviturile ftului ca un mijloc de supraveghere fetal antenatal. Numrul optim de micri i perioada ideal de numrare a micrilor nu au fost determinate; totodat, numeroase protocoale au fost raportate i pare s fie acceptabile. Iniierea testrii antenatale a ftului trebuie s fie individualizat i s reflecte factorii de risc asociai cu aceast sarcin. Testarea antenatal la pacientele cu diabet insulinodependent necomplicat, trebuie s nceap la 32-36 sptmni. Mortalitatea i morbiditatea perinatal la pacientele cu diabet prost controlat crete ncontinuu i vrsta de gestaie la iniierea evalurii fetale antenatale trebuie s reflecte perceperea clinic a riscului crescut, odat cu atingerea de ctre ft a viabilitii. Testarea antenatal n sarcina suprapurtat trebuie s nceap ntre zilele 297 i 294 (41-42 sptmni). Severitatea i vrsta de gestaie n alte dereglri materne i fetale vor permite stabilirea timpurie potrivit pentru iniierea testrii fetale antenatale. Testarea fetal antenatal trebuie efectuat fr ntrziere cnd pacienta se prezint cu descreterea micrilor ftului.
Tehnica Cardiff. ncepnd cu ora 9:00 femeia trebuie s se culce sau s se aeze i s se
concentreze asupra micrilor ftului. Ea trebuie s nregistreze ct timp va lua numrarea a 10 micri. Aceste nregistrri ea le va prezenta la vizita antenatal. Dac ftul nu se va mica de 10 ori pn la 9:00 dup mas, ea trebuie s se prezinte singur pentru evaluarea ulterioar.
Tehnica Sadovsky.Dup mncare, femeia se culc pentru o or i se concentreaz asupra

micrilor ftului. Ea trebuie s simt patru micri ntr-o or. Dac ea nu simte patru micri ntr-o or, ea va continua numrarea n urmtoarea or. Dac n dou ore ea nu a simit patru micri, ea trebuie s se prezinte pentru evaluarea ulterioar. Numrarea zilnic de rutin, urmat de aciuni potrivite cnd Nivel de eviden I, grad micrile ftului sunt reduse, nu diminueaz mortalitatea recomandare B fetal/neonatal ci numai folosirea selectiv a numrrii formale n cazuri de risc crescut.
1
Numrai btile cordului ftului. Referii gravida la Nivel de eviden V, grad de obstetrician pentru consultaie n cazul cnd numrul recomandare D'
btilor cordului ftului nu este n limite normale
(limitele normale ale BCF sunt 120 - 160 bti/min.).

Examinai i evaluai rezultatele testelor de laborator (nivelul Hb i analiza general a urinei).
Dac s-a depistat anemie, ncurajai gravida s ia preparate de fier, cte dou pastile (60 mg x 2 ori). Verificai raia alimentar a gravidei. Dac s-a depistat proteinuric, trimitei gravida la obstetrician pentru consultaie. Dup indicaii, determinai titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative.
Apreciai evoluia sarcinii, confirmai schema de ngrijire planificat i identificai femeile care necesit ngrijire suplimentar, discutai planul de ngrijire antenatal cu gravida, administrai la necesitate tratament. Programai examene de laborator pentru vizita urmtoare.
Discutai despre semnele strilor de urgen i unde se va adresa la apariia lor.

Calculai data urmtoarei vizite. Notai datele n Carnetul medical perinatal. Oferii gravidei informaie verbal susinut de clasele antenatale i informaii scrise. Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c ea este sntoas i sarcina se
dezvolt normal, ea se va prezenta la controlul ulterior conform programului de supraveghere a gravidelor n Republica Moldova. Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special, gravida va fi supus examinrii conform unui plan individual, elaborat mpreun cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv. Gravida trebuie s tie c se poate adresa la medicul de familie sau apela dup asisten medical urgent n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin. Monitorizare: Indicatori: 1. Rata de gravide depistate cu anemie. 2. Rata de gravide depistate cu gestoz tardiv.
Bibliografie:
1. 2. Antenatal care "Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva, 2003.
QD
3.
Carnet medical perinatal, formular nr.H3/e aprobat de MS al RM 28.05.02 Nr. 139.
PROTOCOL VIZITA A PATRA (28-30 SPTMNI)

Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea
semnelor complicaiilor sarcinii i instituirea tratamentului sau referirea ei pentru tratament. Termenul de sarcin 28-30 sptmni este cel mai potrivit pentru examinarea repetat a sngelui i urinei gravidelor n scopul depistrii femeilor care au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv. n acelai timp, se va efectua screen
QD
ing-ul repetat al infeciilor urogenitale, se vor repeta testele la RW i HIV. Depistarea i tratarea infeciilor urogenitale i celor cu transmitere sexual, stabilirea diagnosticului de infectare cu HIV permit aplicarea msurilor de prevenire a transmiterii pe vertical a acestor infecii de la mam la copil i protejarea copilului de aceste infecii. Termenul respectiv de sarcin face posibil profilaxia i tratamentul precoce i al altor complicaii ale sarcinii (iminen de natere prematur etc.). n scopul pregtirii pentru alptarea la sn, la 28-30 sptmni de sarcin, se va efectua examenul repetat al glandelor mamare. n timpul acestei vizite are loc de asemeni a doua edin de pregtire psiho-emoional a gravidei i familiei ctre natere. n cadrul ei se va oferi informaie despre natere, ce va permite gravidei s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen. Conform termenului sarcinii, gravidei i se va oferi concediu de maternitate. Obiective: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea strii de bine a mamei i copilului. Supravegherea creterii i strii ftului. Monitorizarea tensiunii arteriale la gravid. Urmrirea indicilor de baz de laborator (examenul Hb i analiza urinei pentru proteinurie). Oferirea screening-ului infeciilor urogenitale, RW i HIV Pregtirea pentru alimentarea natural a copilului. Pregtirea psiho-emoional a gravidei i familiei ei. Oferirea concediului de maternitate.
Definiie: Screening-ul infeciilor urogenitale este o selectare din numrul total al femeilor
gravide a celor care pe parcursul sarcinii au dezvoltat infecii urogenitale. Retardul intrauterin al ftului este scderea patologic a ratei de cretere fetal din care cauz ponderea lui la natere este mai joas sau egal cu percentila a 10-a.
Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric, mnui de

o singur folosin, specul, prelevator pentru secreii, sticlue, Carnet medical perinatal.
Activiti:
Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - referitor la modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea recomandrilor i prescripiilor de la vizita anterioar. Facei consilierea gravidei n aspectele programate pentru a patra vizit; explicai-i necesitatea efecturii examenului de laborator pentru evidenierea anemiei i proteinuriei.
QD
Consiliai gravida referitor la necesitatea screening-ului infeciilor urogenitale i testrii repetate RW-2 i HIV. Consiliai gravida n privina alimentaiei naturale a copilului. Oferii gravidei informaii i stimulai-o s pun ntrebri. Efectuai examenul clinic, urmrii prezena edemelor i varicelor,
examinai glandele mamare.

Determinai masa corpului (atunci cnd rezultatul poate influena conduita sarcinii).
Msurai tensiunea arterial la ambele mini i Nivel de eviden IV, grad nregistrai datele n Gravidogram. Dac de recomandare O tensiunea arterial este egal sau mai mare de 140/90 mm Hg, se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial indus de sarcin. Referii gravida la obstetrician pentru consultaie. Msurai nlimea fundului uterin (distana ntre un Nivel de eviden I, grad de 1 punct al fundului uterin i marginea superioar a simfizei recomandare A
pubiene) i perimetrul abdominal (circumferina abdomenului la nivelul ombilicului). nregistrai datele
n Gravidogram. Numrai btile cordului ftului, nregistrai datele n Gravidogram.

Referii gravida la obstetrician pentru consultaie n cazul
cnd numrul btilor cordului ftului nu este n limite Nivel de eviden V, grad de recomandare D1 normale. Efectuai examenul n valve i colectai frotiul vaginal (testarea la gonoree i tricomonade).
Examinai i evaluai rezultatele testelor de laborator (nivelul hemoglobinei i analiza general a urinei), Nivel de eviden I, grad de 1 informai gravida. Spunei gravidei cnd vor fi gata recomandare A rezultatele testrilor frotiului vaginal i celui la HIV i RW-2. Dup indicaii, determinai titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative. Evaluai dezvoltarea sarcinii.
Dac s-a depistat anemie, administrai pastile de Fe: cte 60 mg de dou ori pe zi.
Trimitei gravida la obstetrician pentru consultaie (n funcie de necesitate). Confirmai schema de ngrijire planificat i identificai femeile care necesit
GO
ngrijire suplimentar, discutai planul de ngrijire antenatal cu gravida, administrai la necesitate tratament. Oferii gravidei informaie verbal susinut de clasele antenatale, n cadrul edinei a Il -a de pregtire psiho-emoional, i informaii scrise. edina a Il-a de pregtire psiho-emoional a gravidei va include: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Noiuni despre naterea normal, termenele de natere. Semnele nceputului naterii. Perioadele naterii. Metodele de relaxare n natere. Metodele medicamentoase i nemedicamentoase de analgezic Problemele posibile i strile de urgen n timpul naterii.
Oferii gravidei concediu de maternitate de la 30 sptmni pe durata de 126 zile calendaristice. Amintii-i gravidei despre semnele strilor de urgen. Rugai-o s vi le enumere i
discutai nc o dat cum va proceda n cazul apariiei lor. Programai examene de laborator pentru vizita urmtoare. Calculai data urmtoarei vizite. Facei nregistrrile n Carnetul medical perinatal. Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c ea este sntoas i sarcina se dezvolt normal, ea se va prezenta la controlul ulterior conform programului de supraveghere a gravidelor n Republica Moldova. Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special, gravida va fi examinat n continuare conform unui plan individual, elaborat mpreun cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv. Gravida trebuie s tie c se poate adresa la medicul de familie sau apela dup asisten medical urgent n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin.
Monitorizare: Urmtorii indicatori se vor folosi:

1. Rata de gravide depistate cu anemie. 2. Rata de gravide depistate cu sifilis. 3. Rata de gravide depistate cu gonoree. 4. Rata de gravide depistate HIV pozitive. 5. Rata de gravide depistate cu gestoz tardiv.
Bibliografie
1. 2. 3. Antenatal care" Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva, 2003. Carnet medical perinatal, formular nr. 113/e aprobat de MS al RM 28.05.02 ordinul Nr. 139.
PROTOCOL VIZITA A CINCEA (35-36 SPTMNI)

Introducere. Supravegherea gravidei n ultimele luni de sarcin permite depistarea
hipertensiunii induse de sarcin, retardului intrauterin al ftului n urma suferinei cronice. Vrsta sarcinii de 35-36 sptmni este termenul ideal pentru determinarea strii ftului n uter i a prezentaiei lui. Poziia i prezentaia la acest termen de sarcin are valoare de indicator, deoarece marea majoritate a copiilor vor ajunge la natere n prezentaia la care erau la 35-36 sptmni. Actualmente, medicul de familie poate s nu aib nc deprinderile necesare pentru determinarea poziiei ftului i a prezentaiei lui, de aceea se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie examinat de medicul obstetrician. n cazul determinrii prezentaiei pelvine sau a poziiei transverse, medicul obstetrician va elabora i un plan de conduit ulterioar a acestor gravide: locul unde va nate gravida, termenul de internare (n caz c e nevoie s fie internat din timp), nivelul la care va fi referit gravida pentru natere. Depistarea retardului intrauterin al ftului va permite medicului de familie mpreun cu obstetricianul consultant s supravegheze corect i s decid conduita sarcinii n continuare. Depistarea hipertensiunii, care, de obicei, la acest termen este indus de sarcin, inclusiv a preeclampsiei, care prezint pericol att pentru mam ct i pentru ft, va face posibil internarea la timp a gravidei pentru tratament n maternitate.
Obiective:
1. 2. 3. 4. A verifica evoluia sarcinii i a asigura starea de bine a mamei i copilului. A evalua starea ftului n uter i a stabili partea prezentat. A lua msurile necesare n cazul apariiei patologiilor: HTA, retardului intrauterin al ftului .a. A pregti femeia pentru natere
Definiie. Prezentaia ftului este determinarea prii ftului care se afl la intrarea n bazin.
Dac la intrarea n bazin este craniul fetal, este diagnosticat prezentaia cranian; dac este partea pelvin, prezentaia va fi pelvian; dac nu se determin nici o parte fetal la intrarea n bazin sau este prezent umrul, va fi poziia transversa a farului sau prezentaia umrului.
Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric, Carnetul

medical perinatal, mnui de unic folosin, stetoscop obstetrical.
Activiti:
Colectai datele necesare pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - acuze, modificri n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent.
Determinai masa corpului gravidei. Determinai adaosul Nivel de eviden IV, grad ponderal de la debutul sarcinii i introducei datele n de recomandare C2 Carnet i Gravidogram
Msurai tensiunea arterial i nregistrai datele Nivel de eviden IV, grad n Gravidogram de recomandare C2
Msurai nlimea fundului uterin i introducei datele n Nivel de eviden I, grad de Gravidogram. Apreciai creterea nlimii rundului uterin recomandare A2 dup curba respectiv a Gravidogramei, Dac observai o reinere a creterii, evaluai ceilali parametri (TA, BCF, micrile ftului, evoluia sarcinilor anterioare) i decidei conduita n continuare a sarcinii. Auscultai i determinai frecvena btilor cordului fetal i nregistrai datele n Gravidogram. Nivel de eviden V, grad de
recomandare D2
Examinai rezultatele testelor de laborator i informai gravida despre ele. Facei o consiliere a gravidei n cadrul creia discutai despre semnele nceputului naterii, necesitatea internrii n maternitate la debutul naterii, riscurile naterii la domiciliu, importana prezenei persoanei de suport la natere (soul sau alte rude i pot acorda suport psiho -emoional n natere). Amintii-i gravidei s-i ia la natere Carnetul medical perinatal i apoi dup natere s-1 ia din maternitate i s-1 prezinte medicului de familie. In caz de simptome ale unor probleme minore (dureri n Nivel de eviden I, grad de spate, dilatare varicoas, pirozis), explicai mecanismul recomandare A apariiei acestor simptome i sftuii gravida cum poate diminua efectele lor Reamintii-i gravidei semnele strilor de urgen i unde se poate adresa pentru a primi ajutor.
2
Palpai abdomenul gravidei pentru a determina Nivel de eviden IV, grad 2 prezentaia ftului. n cazul depistrii prezentaiei de recomandare C
pelvine sau dac ftul este situat transversal, discutai cu gravida despre necesitatea unei eventuale internri n maternitate pentru efectuarea versiunii cefalice externe a ftului Oferii-i bilete de trimitere la examenele de laborator pentru vizita urmtoare. Stabilii data urmtoarei vizite i notai-o n Carnet. Spunei gravidei c ea se poate adresa oricnd, dac are probleme sau ntrebri. Efectuai nregistrrile n Carnetul medical perinatal i Gravidogram. Rspundei la ntrebrile gravidei.
Monitorizare: Indicatori: 1. Rata retardului intrauterin al ftului.

2. Rata gestozelor tardive la gravide.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. Modulul ngrijirile antenatale", Chiinu, 2003 Antenatal care Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003 Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003 Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25. Reducing perinatal and maternal mortality in the world the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-880 Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea mamei i copilului, OMS, Geneva 1994
PROTOCOL VIZITA A ASEA ( 38-40 SPTMNI)

Introducere: Aceasta este ultima vizit a gravidei nainte de natere. La acest termen de
sarcin naterea poate ncepe n orice moment. n cadrul vizitei se va discuta i gravida va fi ajutat s ia decizii informate definitive privind maternitatea unde va avea loc naterea, cine o va nsoi n calitate de persoan de suport, care va fi modul de alimentare a nou -nscutului, ce metod de contracepie va folosi femeia dup natere. 1. 2. 3.
Obiective: A evalua evoluia sarcinii i strii de bine a mamei i copilului

A pregti gravida pentru natere, pentru ngrijirea i alimentaia natural a nou -nscutului. . A lua msurile necesare n cazul apariiei unor stri patologice. Definiie: naterea la termen este cea care a survenit dup sptmna a
37-a de sarcin.
Preparare/echipament: Fia individual a gravidei i luzei, Carnetul medical perinatal, tonometru, fonendoscop, stetoscop obstetrical, cntar, panglic centimetric. Activiti:
Colectai datele necesare pentru a fi introduse n Fia gravidei i n Carnetul
CUD
medical perinatal - modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, semne ale unor probleme minore, simptome ale
Nivel de eviden IV, grad 2 Determinai masa corpului gravidei i calculai adaosul de recomandare C
complicaiilor. ponderal de la debutul sarcinii i introducei datele n Gravidogram. Msurai tensiunea arterial, menionai HTA, dac exist, Nivel de eviden IV, grad i verificai nivelul de proteinuric
de recomandare C2
Msurai nlimea fundului uterin (IFU), nregistrai-o n Nivel de eviden I, grad de Gravidogram i apreciai dac creterea FU este n limite recomandare A2 normale. Palpai abdomenul gravidei i determinai cum este situat ftul n uter i care este partea prezentat. n caz de prezentare anormal, referii gravida la medicul obstetrician-ginecolog consultant sau internai-o n maternitate.
Manevrele lui Leopold Prima manevr. Poziionai-v cu faa la femeie. Palpai

abdomenul superior cu ambele mini. Observai forma, consistena i mobilitatea prii palpate. Cpuorul fetal este dur, greu, rotund i se mic independent de trunchi. Fesele au o consisten moale i se mic mpreun cu trunchiul.
Fig. nr. 1
Manevra a doua. Micai minile n sens inferior spre

bazin, palpnd abdomenul printr-o presare adnc, dar fin. Spatele fetal, de o parte a abdomenului, este neted, iar braele, picioarele i tlpile fetale, de alt parte a abdomenului, sunt iregulate i reliefate.
Fig. nr. 2
Manevra a treia. Plasai o mn imediat de asupra

simfizei. Notai ce parte palpat se evideniaz - cporul sau fesele - i dac aceast parte este angajat.
Fig. nr. 3
Manevra a patra. Poziionai-v cu faa la picioarele

femeii. Plasai ambele mini pe abdomenul inferior i micai fin degetele de ambele pri ale uterului spre simfiz. Notai reliefarea prii cefalice sau cea a feii.
Auscultai btile cordului fetal i determinai frecventa Nivel de eviden V, grad de

Fig. nr. 4 r
recomandare D2
lor.
Toate datele introducei-le n Fia gravidei i n Carnetul (Gravidogram) medical perinatal. Examinai rezultatele ultimelor teste de laborator In cadrul consilierii, discutai cu gravida semnele nceputului naterii i necesitatea
internrii n maternitate la apariia lor, necesitatea adresrii la maternitate n cazul

scurgerii lichidului amniotic, chiar i n lipsa contraciilor uterine.
Amintii-i gravidei s ia cu sine la maternitate Carnetul medical perinatal i Ia externare s nu-I uite la maternitate.
Discutai i ajutai gravida s aleag o metod de contracepie pe care o va folosi dup natere. Dac este disponibil metoda aleas, oferii-i-o. Informai gravida ce mbrcminte trebuie s ia pentru copil cnd va merge la maternitate. Consiliai gravida n probleme de alimentare la sn i ngrijire a nou-nscutului. Informai gravida c, dac naterea nu debuteaz n urmtoarele 1- 2 sptmni, ea trebuie s revin la control. Rspundei la ntrebrile gravidei.
Monitorizare: Indicator: 1. Rata naterilor la domiciliu.
Bibliografie:
1. 2. 3. 4. Modulul ngrijirile antenatale", Chiinu 2003 Antenatal care Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003 Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003 Effective care in pregnancy and childbirth. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25 5. 6. Reducing perinatal and maternal mortality in the world: the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-880 Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea mamei i copilului, OMS, Geneva 1994.
PROTOCOL TEHNICA APRECIERII CRETERII INTRAUTERINE A FTULUI l DE NDEPLINIRE A GRAVIDOGRAMEI

O tehnologie cost-efectiv de prevenire a mortalitii perinatale ndeosebi antenatale este aprecierea dezvoltrii intrauterine a ftului prin msurarea nlimii fundului uterin i nregistrarea datelor n gravidogram.
Msurarea nlimii fundului uterin.
CUD
nlimea fundului uterin se msoar cu ajutorul panglicii centimetrice prin stabilirea distanei dintre un punct fix al fundului uterin i marginea superioar a simfizei pubiene. Mai jos este prezentat procesul de msurare:
Fig. nr. 5 Fig. nr. 6
I jli fff
\V " /"-- '..
Fig. nr. 7
3
'
,\\
i
///>
Fig. nr. 8 ! /'
Timpul 1. Gravida n poziie semi-culcat, vezica uterin goal
Timpul 2. Delimitarea fundului uterin, panglica se fixeaz pe fundul uterin

\\
\^jfK l iii
\
_i
'
'
Timpul 3. Delimitarea simfizei pubiene i msurarea 4. Not: Msurarea IFU de-a lungul axei longitudinale, care poate s nu coincid cu linia median a abdomenului nlimii fundului uterin
timpul 1: acomodarea gravidei cu mna examinatorului, care nu trebuie s fie rece sau umed; se va face o palpare cu blndee, plimbnd palma deschis pe ntreg abdomenul femeii gravide; palparea permite, n acest timp, aprecierea consistenei peretelui uterin, a cantitii de lichid amniotic, decelarea contraciilor uterine etc.;
timpul 2: delimitarea fundului uterului. Mna stng pornete din regiunea suprasimfizar, alunecnd uor pe fundul uterului, pn cnd ia poziie vertical, marginea cubital deprimnd peretele abdominal i delimitnd precis nlimea fundului uterin; fundul uterin se poate determina n afara liniei abdominale medii. Vrful panglicii centimetrice este plasat pe fundul uterin i fixat cu o mn.
timpul 3: se msoar nlimea uterului, cu banda centimetric, prin stabilirea distanei dintre fundul uterin i marginea superioar a simfizei pubiene;
Not! Msurarea fundului uterin se efectueaz de la un punct fix al fundului uterin
pn la marginea superioar a simfizei pubiene i nu invers! Punctul fix al fundului uterin

poate fi lateral de linia medie a abdomenului i de aceea IFU trebuie msurat de la pu nctul fix al fundului uterin (vezi desenul 4 ) spre marginea simfizei i nu numaidect pe linia de mijloc. Panglica centimetric nu trebuie s fie elastic i trebuie s se nceap cu indicaia zero" (sunt posibile erori de pn la +2 cm).
Auscultaia.
Se execut cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Tehnica: se aplic stetoscopul perpendicular pe abdomen, apsndu-se moderat, realiznd astfel un tot alctuit din urechea examinatorului, stetoscop, peretele abdominal i cel uterin. Cnd poziia este corect, se ia mna de pe stetoscop pentru a nu se altera transmiterea zgomotelor cardiace fetale. Regiunea de auscultaie este cea de partea creia s-a palpat spatele fetal, pe linia spino-ombelical,
Nivel de eviden V, grad recomandare D2
n treimea extern n prezentaiile craniene i paraombilical n cele pelvine; n cazul unei prezentaii transverse, sediul este subsau supraombilical, n funcie de poziia ftului. Pentru a nu se confunda cordul fetal cu suflul uterin, concomitent cu cordul matern, se recomand ca auscultaia obstetrical s se efectueze simultan cu palparea pulsului matern la radial.
Gravidogram
Introducere. Gravidogram este parte component a Carnetului Perinatal i va fi ndeplinit
la fiecare vizit.
Definiie: Gravidogram - este reprezentarea grafic a creterii intrauterine a ftului i

evoluiei graviditii. Ea cuprinde trei componente: 1. 2. 3. Dinamica tensiunii arteriale i btilor cordului fetal Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (cm) Dinamica greutii pe parcursul sarcinii. I. Dinamica tensiunii arteriale i btilor cordului fetal ncepnd cu a doua jumtate a sarcinii n cadrul Nivel de eviden IV, grad vizitelor 2 antenatale va fi completat compartimentul de recomandare C gravidogramei referitor la dinamica frecvenei btilor cardiace fetale (BCF). In graficul respectiv este indicat un interval al valorilor BCF de la 80 pn la 180 bti n minut cu evidenierea intervalului frecvenei normale a BCF de 120 160 bti n minut. Criteriile pentru suferina fetal" sunt date de frecvena cardiac fetal peste 160 sau sub 100 - 120 bti/ minut, bti neregulate sau monotone. De fapt auscultarea determin e
viu sau nu ftul.

Suspectarea unei suferine fetale impune medicului de familie necesitatea consultului medicului specialist obstetrician, care la necesitate poate recomanda monitorizarea electronic a activitii cardiace fetale, efectuat cu ajutorul explorrii Doppler sau prin intermediul cardiotocografiei.
__ < Data, luna, anul __ Termenul sarcinii Fig.nr. 9 nregistrarea btilor cordului fetal.
Aprecierea valorilor tensiunii arteriale n sarcin Ridicarea valorilor TA n sarcin poate fi determinat nu numai de stri patologice, dar poate fi cauzat de o mulime de ali factori: anxietate, excitaie, stres etc. Este bine cunoscut aa-numita "hipertensiune a halatului alb" (white cout hypertension) - creterea TA in prezena lucrtorului medical. Deoarece HTA este esenialul criteriu al strilor hipertensive ale sarcinii, pe baza cruia se iau decizii clinice foarte importante, cum sunt declanarea naterii n sarcina cu ft imatur, aplicarea preparatelor medicamentoase, efectuarea operaiei cezariene .a., msurarea i interpretarea corect a TA este foarte important. Pentru aceasta se recomand de a standartiza tehnica determinrii TA:
1. Msurrile se efectueaz dup ce gravida se odihnete cel puin 10 minute; ea trebuie sa fie calma, nu dupa effort. 2. Poziia pacientei trebuie sa fie semiculcat sau pe ezute; 3. Manjeta se aplic pe treimea superioar a minii la nivelul inimii; 4. Cifre reale ale TA se consider atunci cnd este o diferena de 2 mm ntre 2 evaluri efectuate cu interval de cel puin 1 minut; 5. Daca diferena dintre aceste 2 msurri e mai mare - TA se apreciaz a treia oar. Cifra real se consider media celor mai mici indicaii ale tonometrului; 6. In multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostic la gravidele obeze, cnd manjeta nu cuprinde complet braul. In acest caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puin de 35 cm). Utilizarea unei manjete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA. 7. Se prefer sfingomanometrul cu mercur sau aneroid; echpamente semiautomate trebuie calibrate
De asemenea, nu trebuie uitat c HTA n sarcin se diagnosticheaz numai n cazurile cnd valorile tensionale mrite se menin pe o perioad de cel puin 4 ore. n spectrul valorilor tensiunii arteriale (TA) Nivel de eviden IV, grad gravidogram indic un interval al TA normale cu de recomandare C cifrele presiunii sistolice pn la 130 mm Hg i celei diastolice - respectiv pn la 90 mm Hg. Creterea TA peste acest nivel stabilit definete noiunea de hipertensiune arterial. Valorile TA apreciate de medic sau de moa n cadrul clinicilor antenatale sunt de obicei mai mari dect cele reale ( hipertensiunea halatului alb"). n asemenea cazuri e recomandat msurarea repetat a TA peste 6 ore sau la domiciliu. Tulburrile hipertensive n sarcin cuprind cel puin dou forme distincte, i anume: 1. Hipertensiunea indus de sarcin, o afeciune n principal, dar nu exclusiv a nuliparei, ce apare n timpul sarcinii i dispare dup natere. n asociere cu proteinuria ea reprezint o etap evolutiv sever a bolii i se numete preeclampsie.
2
GO
2. Hipertensiunea preexistent, nelegat dar coincident cu sarcina, poate fi depistat pentru prima dat n timpul sarcinii, dar nu regreseaz dup natere. n condiiile unei rezistene vasculare ridicate un anumit grad de hipertensiune arterial poate fi benefic pentru meninerea presiunii de perfuzie vascular, care asigur un flux sangu in adecvat n circulaia materno-fetal. Nivelul presiunii sanguine diastolice ntre 90 i 100 mmHg este considerat pragul critic ntre gravidele cu risc sczut i cele cu risc sporit al unor complicaii n sarcin, incidena apariiei proteinuriei i a decesului perinatal fiind crescute. Astfel, diagnosticul de hipertensiune arterial nseamn, de fapt, nu o boal ci marker al riscului crescut i al indicaiei de monitorizare a mamei i a ftului cu participarea medicului specialist obstetrician, care va determina posibilitatea acordrii asistenei medicale n condiii de ambulatoriu sau va indica spitalizarea gravidei n secia de obstetric patologic a centrului perinatologic. Nu merit a fi subapreciate i cifrele TA ce indic o hipotonie arterial -situaie, care necesit o evaluare atent, uneori cu atragerea altor medici specialiti i realizarea de msuri profilactice i curative.
220
ISO I4C
130
r r
n gravidogram este evideniat intervalul normale 130/90 mm Hg
TA Fig. nr. 10 T"nregistrarea - l -r- tensiunii arteriale
_1 _rj
4~
(OMS 140/90 mm Hg). La o cretere mai mare de 130/90 mm Hg msurarea se va repeta peste 6 ore. n caz c TA rmne ridicat se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial. Dac aceast hipertensiune se asociaz cu proteinuric cu sau far edeme se pune diagnosticul de preeclampsie i gravida trebuie internat n spital.
II. Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (cm)
Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea Nivel de eviden I, grad de recomandare A2 fundului uterin.
nlimea fundului uterin (IFU) se msoar la fiecare vizit ncepnd cu termenul sarcinii de 26-28 sptmni i se nregistreaz n compartimentul respectiv al gravidogramei n conformitate cu termenul de gestaie indicat pe linia orizontal. Not: Cea mai precis metod de determinare a termenului de gestaie este USG efectuat n trimestrele I i II ale sarcinii Pentru a fi eficiente n determinarea dereglrilor de cretere intrauterin a ftului, msurrile FU trebuie efectuate la un interval de 2-3 sptmni. Msurarea IFU (distana dintre un punct fix a fundului uterin i marginea superioar a simfizei pubiene) este simpl, necostisitoare i poate fi utilizat ca o metod de screening care ar putea fi o indicaie pentru consultaia specialistului obstetrician-ginecolog:. o cretere excesiv a IFU poate fi cauzat de o sarcin gemelar, polihidramnios sau ft macrosom; n cazul unei creteri mai lente a uterului poate fi suspectat un retard al dezvoltrii intrauterine a ftului.
Indicaii pentru referire la specialistul obstetrician-ginecolog i investigaii suplimentare (biometria USG, cantitatea lichidului amniotic, Dopplerometrie):
1. 2. 3. 4. la prima msurare (26-28 sptmni), FU se afl sub a 10-cea centil (sub linia de jos a gravidogramei) dac n urma msurrilor consecutive, creterea IFU reprezint un platou (lipsa creterii) sau este ncetinit (nu este paralel liniilor gravidogramei) msurrile consecutive indic o cretere excesiv a FU dac la prima apreciere FU depete a 90-cea centil (se afl deasupra liniei superioare a gravidogramei), gravida se va ndrepta la specialist suspectndu-se clinic o deviere de la norm (ex. polihidramniosul) Evaluarea creterii ftului: Evaluarea corect a creterii ftului n uter este una din sarcinile unei ingrijiri antenatale bune. Probleme ca retardul de cretere pot s se dezvolte neateptat i sunt legate cu un risc semnificativ de rezultate adverse, inclusiv mortinatalitate, distres fetal n natere, probleme neonatale sau paralizie cerebral. De aceea este important s fie monitorizat atent creterea ftului.
CUD
nlimea fundului uterin. Msurarea nlimii fundului uterin de la 26-28 sptmni i

mai departe, fcut la fiecare 2-3 sptmni (preferabil de aceeai moa sau medic) este prima i cea mai bun metod de evaluare. Rezultatele msurrii vor fi aplicate pe Gravidogram pentru a forma curba. Panta msurrilor trebuie s fie similar cu panta celor trei curbe de pe cart (Gravidogram) i care prezice o dezvoltare optim a copilului.
fundul utcrului(cm)
Termenul de gcsla >l pt ml ni
----- rl
3:
!:
v
6 n ;t "
n.
ii \<s -v
a ;i ir.
-1
ii j
ii
"o
0:1 *3*'* "'r! ii i ii" r -
i.q AUT A.nj HP|' KH|1: ~i^i S^p
1":! ^i"* "V > 1*""* llrr
Fig. nr. 11 Creterea normal a ftului
Fundul ulenilui (cm)
Greuiaica
b)
.12 -
40 30
rt'.D
< "jit ji .li
A
ii
XOU
jf'
l -0(1
If HI
'in l
n
Termenul de gcsta'le In
si pti ml nl
-, ...............,
,-
li
^
;t ;f -'v < 3 ii
:.j :n
i d:
}' r
1r 6
;
T
^
i u
11
:i 'c j-: :
3t
!; ;j ;
fundul utcrului(cm)
.1 Ap;) ii
S,*r r.tr- ^1 ies f u

t "'
>.'i
r
ir-
->< ll-f.
Ho. Mf,
ii.
POT '
f. '
Ol
11
11:
1:1
>"j
rr
l -;
,-
11
"i '
li;
r '
Fig. nr. 12 Retard static
cm
Fundul uterului (cm) Greutatea (g)
): 10
301( 1 1 1 a "ti ; i a - I ! .-J 1' *m 4 Cei; Sep 3e 5eo 1 Oul C;l ca Oi Ort N9 Nn Nlv NCT lij 0 3 ftuy tj CO 31 03 03 63 03 03
Jl
Oi
0.'
03
33
Fig. nr. 13 Retard de cretere
Retardul de cretere. Cretera nceat este una din cele mai frecvente probleme care poate
afecta copilul n uter. Dac msurarea nlimii fundului uterin sugereaz c exist probleme, terbuie efectuat o scanare ultrasonografic i greutatea estimat a ftullui s fie pus pe carta individual pentru a evalua dac copilul este mic pentru vrsta de gestaie. Dac acesta este cazul , se recomand
Termenul de gesta ie rt s pt m hi
JV
31
."j
;J
evaluarea Doppler a fluxului sanguin, care indic ct de bine placenta conduce stocul de snge necesar copilului. Dac exist probleme serioase, echipa obstetrical va trebui s discute cu Dvs. despre timpul cel mai potrivit pentru a nate copilul.
Ft mare (macrosomia). Uneori curba creterii ftului este exagerat i crete mai tare dect
era estimat. O nlime a fundului uterin mai mare nu este de obicei motiv pentru grij, dar dac panta msurrilor ulterioare este prea abrupt, medicul poate s trimit gravida pentru o scanare ultrasonografic pentru a verifica copilul i volumul lichidului amniotic. Copilul mare poate cauza probleme nainte sau n natere (natere obstrucionat, distocie a umerilor etc.) Totodat, cei mai muli se nasc normal.
CUD
44 Greutatea (g) n
TO
, t lULi
Fundul uterului (cm)

. H6L
4JUO
38
JU
- 3iao
me
3S0C-
18 . ! ^
3u
K
3 3013 .
'5(10
3b
24 Termenul de gesta ie ri s pt tn tti
i -anu
? iau
4 it n
ii
37 4 '33
36 i9
1 l 19
3iJ
32 35 j
3!
33 9
10
U 35
33
Ji
37
38 33
r Li it
40
11 l"
43
i:
;u
31 3
Or
i: 13
37
i
!
"IJJ AJIJ hn<i i C3

03
03
Sep G3 Set. oc 3d 03 01
on cm
H3 03
03 Nl. Hcv
03
33
C3
03
Nov r"* Oe. Dei 33 CJ u3
11
F/'g. nr. 14 Greutate excesiv Ft mare (macrosomia) III. Dinamica greutii corpului garvideipe parcursul sarcinii Graficul n cauz se completeaz la fiecare vizit a gravidei i prezint pe linia vertical adaosul la greutate (kg), iar pe cea orizontal - vrsta sarcinii n sptmni. Adaosul n greutate se apreciaz prin cntrire comparativ cu masa corpului la prima vizit sau nainte de graviditate n funcie de termenul de gestaie la nceputul supravegh erii antenatale. n cazul unei creteri excesive a greutii corpului, care nu se ncadreaz n limitele normale indicate n gravidogram, medicul de familie (moaa) va implica medicul specialist obstetrician pentru un examen medical special. O cretere mai lent a greutii corpului gravidei va sugera medicului de familie (moaei) necesitatea excluderii n unele cazuri a suferinei fetale manifestat prin retard de dezvoltare intrauterin. Edemul fiziologic se dezvolt de obicei progresiv i se asociaz cu o uoar cretere n greutate. Edemele reprezint o adaptare matern normal la starea de sarcin i nu definesc un grup cu risc crescut i n consecin nu trebuie utlizate drept semn caracteristic pentru hipertensiunea n sarcin. n acelai timp edemele apar n proporie de 85 la sut la gravidele cu preeclampsie, debutul lor ns fiind de cele mai multe ori brusc i asociat cu un adaos ponderal rapid. Completarea oportun i corect a gravidogramei de ctre medicul de familie (moa) poate evidenia unele probleme eventuale n dezvoltarea sarcinii i facilita referirea la timp a gravidei la medicul specialist obstetrician pentru o conduit adecvat .
1. 2.
Bibliografie Gardosi J, Vanner T, et al. (1997). "Gestational age and induction of labour for prolonged pregnancy." British Journal of Obstetrics & Gynaecology 104: 792-797. Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet 1992;339:283-287.
CUD
3. 4. 5.
Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. An adjustable fetal weight standard. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:168-174. Wilcox MA, Newton CS, et al. "Paternal influences on birthweight." Acta Obstetrica & Gynecologica Scandinavia 1995; 74: 15-18. Zeitlin J, Ancei PY, Saurel-Cubizolles MJ, Papiernik E. The relationship between
intrauterine growth restriction and preterm delivery: an empirical approach using data from a European case-control study. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2000; 107: 750-8. Gardosi J. The application of individualised fetal growth curves. J Perinatal Med 1998;26:137-42. Mongelli M, Gardosi J. Longitudinal study of fetal growth in subgroups of a low risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:340-344. De Jong CLD, Gardosi J, Baldwin C, Francis A, Dekker GA, van Geijn HP. Fetal weight gain in a serially scanned high-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:39-43. Mongelli M, Gardosi J. Reduction of false-positive diagnosis of fetal growth restriction by application of customized fetal growth standards. Obstet Gynecol 1996;88:844-848. De Jong CLD, Francis A, vanGeijn HP, Gardosi J. Fetal growth rate and adverse perinatal events. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;7J:86 - 89. Sanderson DA, Wilcox MA, Johnson IR. The individualized birth weight ratio: a new method of identifying intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:310-314.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Owen P, Farrell T, Hardwick JCR, Khan KS. Relationship between customised birthweight
centiles and neonatal anthropometric features of growth restriction. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109:658 -62. De Jong CLD, Gardosi J, Dekker GA, Colenbrander GJ, van Geijn HP. Application of a customised birthweight standard in the assessment of perinatal outcome in a high risk population. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:531 - 35. Clausson B, Gardosi J, Francis A, Cnattingius S. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population based birthweight standards. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:830-4. Maternal and Child Health Consortium. CESDI 8th Annual Report: Confidential Enquiry of Stillbirths and Deaths in Infancy, 2001. Barker DJP. Long term outcome of retarded fetal growth. In: Divon MY, ed. Clinical Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 853-863.
13.
14. 15. 16.
Algoritm Comunicarea n cadrul vizitei antenatale
Comunicarea cu femeia i persoana care o nsoete Intimitatea i confidenialitatea
Prescrierea i recomandarea tratamentului i msurilor de profilaxie pentru femeie i / sau copilul ei
- Facei totul ca femeia (i persoana care o nsoete) s se simt bine venite. - Abordai tin comportament prietenos, cu respect i iar prejudeci. - Utilizai un limbaj simplu i accesibil - ncurajai femeia s pun ntrebri - Furnizai) informaie care s corespunda necesitilor femeii. - Susinei femeia n nelegerea opimnloi i deciziilor luate. - La fiecare examinare sau naintea oricrei proceduri: - obinei acordul femeii i - informai-o despre urmtoarea procedur. - facei un sumar pe marginea informaiei celei mai importante, inclusiv despre testele de laborator de rutin i tratamente. - Verificai dac femeia cunoate semnele unei urgene, instiuciunile referitoare la tratament i cnd i unde trebuie s revin Verificarea se efeciuea/ prin explicarea sau demonstrarea de ctre femeie a instruciunilor respective. Toate vizitele femeii cu partenerul ei trebuie: S decurg ntr-o ncpere privat pentru discuie i examinare. S nu fie auzite de nimeni. n timpul discuiei unor ntrebri intime. S fie confirmat acordul femeii. nainte de discuia cu partenerul sau cu familia ei. Informaia confidenial despre pacieni s nu fie discutat cu ali medici sau n afara instituiei. Sala de examinare trebuie organizat n aa fel. nct femeia s fie protejat de v/ul altor persoane (ecran, perete). Toate nregistrrile s fie confideniale i nchise n loc sigur. Accesul la registre i formulare s fie limitat de persoana responsabil n timpul indicrii unui tratament n clinic sau prescrierea indicaiilor la domiciliu, avei grij s: - Explicai femeii n ce const tratamentul i penlru cc este indicat. - Explicai c tratamentul nu va afecta sntatea ei sau a copilului, dar ignorarea lui va cauza mai multe probleme. - Dai explicaii i sfaturi privind indicaiile la administrarea regulat a tratamenlului: - De exemplu administrarea a 2 comprimate de 3 ori pe /.i, fiecare S ore. dumneata, la amia/. i seara, cu ap sau dup mas. timp de 5 z;lc. - Demonstrai procedura. - Explicai metoda de administrare a tratamentului la copil. - Explicai efectele adveisc. riscul mic al lor i cum pot fi ele lichidate. - Sftuii gravida s revin n cazul unor probleme sau end nu iie cum s foloseasc medicamentele. - Cercetai oricare barier informaional, a femeii sau familiei ci, privind alte tiatamente efectuate de alte persoane: - Dac femeia sau cineva cunoscut a urmat un tralameni sau msuri profilactice pn acum'.' - Care sunt problemele'.' - Se \<\ consolida informaia corect i se vor clarifica momentele incorecte. - Diseuiai importanta piocurrn i administrrii medicamenlefor prescrise. Lsfe important s sfaiuim femeia cum mai bine de procurat medicamentul.
Algoritm Conduita unei vizite de ruti
Cum se ncepe fiecare vizit de rutin (pentru femeia i / sau copil)
Obligator n timpul vizitei
La sfritul vizitei
- Salutai femeia i propunei-i s ia loc. - Prezentai-v. - ntrebai numele femeii sau a copilului - ntrebai femeia: - Care sunt motivele adresrii? Pentru propria persoan sau pentru copilul ei? - Este o vizit programat? - Ce acuze prezint mama sau copilul? - Este o vizit primar sau rcpclal? - Dac femeia ar dori s participe la discuie i examinri ulterioare un nsoitor sau membru dc familie (printe, dac este adolescent)? Daca da, ncurajai persoana ce o nsoete s stea cu ea i s vin la una din vizitele ulterioare. - n caz c femeia a nscut recent, examinai i copilul sau rugai-o s aduc copilul dac nu este cu ea. - Dac este o vizit antenatal: - efectuai volumul de examinri clinice i investigaii de laborator conform Carnetului medical perinatal. - revedei ntotdeauna planul naterii i planul n caz de urgen la sfritul fiecrei vizite. - rugai femeia s repete seninele de urgen, cnd trebuie s aplice planul n caz de urgen - Explicai toate procedurile - Cerei permisiunea nainte de o examinare sau un test. - Informai permanent femeia despre subiectele ce o intereseaz. Discutai rezultatele testelor i examinrilor cu ea (i cu partenerul ei, la dorina femeii) - Asigurai intimitatea n timpul examenului i discuiei - interesai-v dac femeia are anumite ntrebri. - Recapitulai cele mai importante puncte. - ncurajai femeia s revin pentru o vizit de rutin (spunei-i cnd) i dac are careva preocupri. - Completai Carnetul medical perinatal.
- ntrebai dac sunt unele aspecte care trebuie discutate suplimentar.
Algoritm Elaborarea planului de natere i de urgen (va fi elaborat de ctre obstetrician la vizita I) Z
Se explic dc ce este recomandat naterea n maternitate
E
Recomandri pentru pregtirea de natere i n ca/, de urgen Cnd s se adreseze la maternitate
l
Sunt revzute aranjamentele -Se pot de/volta orice complicaii n iimpui sarcinii i naterii - nu pentai naiere. Cum va ajunge la spital': pot fi ntotdeauna prevzute -Cine va merge eu ea pentru -Instituia medical dispune de suportul n timpul travaliului i instrumente auxiliare i medicanaterii? mente necesare pentru a asigura -Cine va avea grij de cas i asistena necesara, i un sistem de ceilali copii? referire -Recomandai cererea asistenei din partea comunitii, dac are necesitate. Recomandai luarea Carnetului medical perinatal cnd se prezint la instituia medical chiar dac pentru o vizit de urgent.
l
Dac femeia locuiete n apropierea instituiei, trebuie s se adreseze la primul semn al travaliului sau la apariia semnelor de urgen (ea va anuna medicul sau va chema Salvarea) Femeile cu factori dc risc vor 11 rcleriie pentru natere la nivelul II sau III, posibil nainte de naiere. Femeia trebuie s cear ajutor din prlea comunitii, dac are nevoie. Obiectele care irebuic luate i pregtite din timp - Buletinul de identitate -Carnetul medical perinatal -Haine, capot, cma, et up ici. ciorapi -Obiecte personale: pieptene, periu i pasi de dini, spun, prosop - 2 cearafuri -materiale audio-vizuale care ar ajuta s suporte mai uor perioada de pregtire ctre natere, radio, easelofon, prezentul calendar -alimente: cteva ciocolate, suc de fructe, ap mineral. Pentru copila - 10 "pampersT - 2 perechi de osete - 2 scufie 4-6 scutece de fianea 1 plapum 2 cearafuri pentru copi I muama 50x5(1 cm 1 prosop
Recomandri privind Recomandri priwnd adresarea la maternitate obiectele care trebuie luate i pregtite din timp n legtura cu semnele de travaliu - La apariia primeloi eontraejii ulcrine, uneori dureroase n partea inferioar a abdomenului sau a spatelui. Aceste contracii irebuic s fie regulate i apropiate ea inierval de limp. n caz de eliminare a dopului gelatinos (mucus sanguuiolent) Dac pierde lichidul amniotic (apele fetale). n acest caz trebuie s mearg de urgen la maternitate Dac a depi! data limit prevzut pentru naiere. Recomandai s; mearg la Centrul de Sntate ct mai repede posibil dac apar unele din semnele ce urmeaz: - Prurii cutanat constant - Febr (tC mai mare de 38) - Vome i greuri - Edeme (umflare-a) la mini i picioare, v ari cc - Oboseal nemomal. disconfort, slbiciuni - Dereglri de mieiunc - Diaree - Cefalec - Creterea brusc n greutatea - Lipsa micrilor ftului timp de 12 ore Recomandai s se adrese/e la spital imediat, ziua sau noaptea, (ar ntrziere dac sunt prezente unul din semnele de mai jos: - Eliminri sanguinolenie din vagin - Edeme care progreseaz rapid - Dereglri de vz - Eliminri abundente nesanguinolente din vagin - Dureri abdominale
- Verificai dac femeia are notate n Carnetul medical perinatal, i tie unde s le gseasc, adresa i telefonul persoanei de contact (medic, asistent medical) n ca/ de urgen, precum i c este asigurat din timp cu transport disponibil, ziua i noaptea, n ea/ de necesitate.
C ~60l
PROTOCOL BACTERIURIA A SIMPTOM A TIC N SARCIN
Introducere. Infeciile tractului urinar sunt cele mai frecvente complicaii medicale ale
sarcinii, ating aproximativ 10 % din toate sarcinile, i pot avea o inciden sporit n perioada gestaiei datorit modificrilor tractului urinar -urostaza relativ, induse de sarcin. Tractul urinar suport pe parcursul sarcinii modificri fiziologice i anatomice profunde care faciliteaz dezvoltarea infeciilor tractului urinar (ITU) simptomatice la femeile cu bacteriurie. Este cert c bacte-riuria asimptomatic este un factor de risc major pentru dezvoltarea ITU simptomatice i aceast infecie simptomatic este asociat cu riscuri materne i fetale semnificative.
Definiie: Bacteriuria asimptomatic este definit ca un numr mai mare de 100 000 de
colonii a unei specii de bacterii ntr-un ml de urin, cultivat din poria de mijloc de urin, n lipsa semnelor clinice a unui proces infecios-inflamator. Bacteria identificat cel mai frecvent este Escherichia coli, dar bacteriuria la fel se poate dezvolta n prezena Streptococului din grupa B.
Obiective:
1. 2. 3. Screening-ul bacteriuriei asimptomatice precoce n sarcin. Prevenirea infeciilor urinare simptomatice prin efectuarea screening-ului precoce i iniierea timpurie a tratamentului bacteriuriei. Reducerea riscurilor materne i fetale asociate bacteriuriei asimptomatice. Recomandarea
de baz.
Femeilor gravide trebuie oferit screening-ul bacteriuriei Nivel de eviden I, grad de asimptomatice de rutin prin examenul cultural al urinei (jetul din recomandare A. mijloc) precoce n sarcin. Identificarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduc riscul naterii premature, dac la prima vizit analiza de urin va fi schimbat trebuie efectuat urocultura. Intre 2 i 10% din femeile gravide prezint bacteriurie ascuns sau asimptomatic, care este asociat cu o inciden frecvent a ITU simptomatice acute n sarcina tardiv n cazul cnd tratamentul a fost abandonat. Aadar, screen ing-ul antenatal pentru determinarea prezenei bacteriuriei este justificat. De obicei, femeile care nu au bacteriurie asimptomatic la vizita prenatal iniial nu vor dezvolta bacteriurie mai trziu n sarcin. n corespundere cu acest fapt screening-ul de rutin pentru bacteriuria asimptomatic este recomandat s fie efectuat la prima vizit antenatal. Academia American a Medicilor de Familie (AAFP) este de aceeai prere i recomand examinarea periodic screening a urinei cu ajutorul expres testelor. Recomandarea a US Preventive Ser-
Nivel de eviden III, grad de recomandare C.
vice Task Force este efectuarea screening-ului Bacteriuriei asimptomatice la fiecare femeie gravid utiliznd urocultura, fiindc testarea expres n 50% din probe poate fi fals negativ. Comitetul American al Obstetricienilor Ginecologi (ACOG) recomand screening-ul n cadrul vizitei iniiale prenatale a urogramei i investigaii adiionale la necesitate. Autorii susin opinia c n condiiile actuale este raional efectuarea screen ing-ului bacteriuriei asimptomatice la toate gravidele n cadrul primei vizite antenatale prin urogram, cu ulterioara urocultura n cazul bacteriuriei pozitive pentru identificarea agentului patogen i determinatrea sensibilitii la antibiotice. Sarcina nu sporete incidena bacteriuriei, iar odat prezent bacteriuria majoreaz ansa de dezvoltare a pielonefritei i cistitei. n 20- 40 % din cazuri femeile gravide cu bacteriurie asimptomatic netratat dezvolt pielonefrit. Avnd n vedere c majoritatea ITU simptomatice se dezvolt la femeile cu bacteri urie precoce n sarcin, iniierea tratamentului bacteriuriei permite a preveni infeciile simptomatice. Pacientele cu bacteriuria netratat sau tratat neadecvat au riscul de a dezvolta pielonefrita acut ulterior pe parcursul sarcinii i imediat dup natere, care poate duce la complicaii majore materne i fetale. Toate femeile gravide trebiue supuse screening-ului Nivel de eviden II, grad bacteriuriei asimptomatice i infeciile tractului urinar necesit de recomandare B tratament timpuriu pentru prevenirea complicaiilor sarcinii. Scopul tratamentului antimicrobian este eliminarea complet a bacteriilor din tractul urinar. Numai n acest caz, tratamentul bacteriuriei n sarcin reduce considerabil dezvoltarea maladiilor simptomatice. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice pe parcursul sarcinii se poate efectua prin administararea oral a amoxicilinei (250 mg 3 ori n zi) sau cefalosporinelor generaiile I i II (cefalexin 250 mg 4 ori n zi, cefuroxim acetil 250 mg 2 ori n zi) sau nitrofurantoinelor (100 mg 2 ori n zi) cu durata de 3-7 zile. Ampicilina nu se recomanda s fie administrat pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice din cauza ratei nalte de rezisten. Terapia de durat scurt este la fel de eficient ca i tratamentul prelungit i trebuie s fie urmat de urocultura repetat pentru documentarea eradicrii bacteriuriei. Dac urocultura nu prezint cretere, testul la urocultura va fi suficient, cu interval de o lun. Dac la una din testrile ulterioare bacteriuria va ji prezent, pentru tratament se va alege un remediu antimicrobian n baza sensibilitii florei microbiene. Terapia de lung durat, posibil cu diferite medicamente, este recomandat femeilor cu urocultura pozitiv la probele ulterioare. Eecul de eliminare a bacteriuriei prin terapie repetat sau recuren, cu acelai microorganism, indic afectarea infecioas a parenchimului renal sau a anomaliei structurale renale. Toate femeile cu bacteriurie persistent sau recurena infeciei trebuie s repete urocultura i s fie examinate urologic dup natere. Majoritatea infeciilor n sarcin sunt asimptomatice, ns, anume bacteriuria silenioas impune riscul matern de natere prematur i naterea copiilor cu mas mic. Screening-ul i tratamentul bacteriuriei asimptomatice n perioada gestaiei la termene precoce prezint un model de intervenie cu succes n profilaxia naterii premature, prin prevenirea dezvoltrii pielonefritei n perioada gestaiei. Screening-ul i tratamentul consecutiv aduc beneficii pentru femeile gravide i copiii lor. Prevenirea, depistarea precoce i tratamentul timpuriu al infeciilor urinare, i n special a bacteriuriei asimptomatice, n sarcin a devenit componentul esenial al ngrijirilor prenatale i permite red ucerea ratei complicaiilor materne i fetale.
Bibliografie
1. ACOG educational buletin. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Number 245- March 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 1998; 61: 299-308. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural history, and management of urinary tract infections in pregnancy. Department of Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.ed Clin North Am. 1991 Mar;75(2):359-73. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003, 286 p.
2.
3.
4.
Beckmann CR, Ling FW, Barzansky BM, Bates GW, Herbert WN, Laube DW,
et la. Medical and surgical conditions of pregnancy. In: Obstetrics and gynecology. 2d ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1995:82-3. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe S J. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal rise. 4 th ed.Baltimore: Williams Wilkins, 1994. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmited diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-1): 1-115. Chapman ST. Prescribing in pregnancy. Bacterial infections in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol. 1986 Jun;13(2):397-416. Connolly A, Thorp JM Jr.Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am. 1999 Nov;26(4):779-87. Delzell JE Jr, Lefevre ML.Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician. 2000 Feb 1;61(3):713-21. Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL, A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:15151-28.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Hodgman DE.Management of urinary tract infections in pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs.

1994 Jun;8(l):l-ll.
Kinningham RB. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Am Fam Physician 1993;

47:1232-8.
Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in

pregnancy. Int J Antimicrob Agents. 2001 Apr;17(4):279-82. Krieger JN.Complications and treatment of urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 1986 Nov;13(4):685-93.
Lorie F. Cram, M.D., Maria-Isabel Zapata, M.D.,Eugene C. Toy, M.D., and Benton Baker, III, M.D., CHRISTUS St. Joseph Hospital, Houston, Texas
Genitourinary Infections and Their Association with Preterm Labor Am F P, January 15, 2002, p. McNeeley SG Jr.Treatment of urinary tract infections during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1988 Jun;31(2):480-7. Millar LK, Cox SM.Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am. 1997 Mar; 11(1): 13-26 Ovalle A, Levancini M .Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol. 2001 Jan;ll(l):55-9. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:593-608. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. Centers for desease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45: 1-24.
16. 17. 18. 19.
20. 21.
Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M.

Meta-analysis of the relationship between asymptomatic baeteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989; 73:576-82. Tan JS, File TM Jr. Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs. 1992 Dec;44(6):972-80.PMID: 1282867 .
22.
Nivel de eviden III, grad de recomandare C.
23. 24. 25. 26. 27.
Thomsen AC, Morup L, Hansen KB. Antibiotic elimination of group-B strerptococci in

urine in prevention of preterm labour. Lancet 1987; 1: 591-3. U.S. Preventive Service Task Force. Guide to clinical preventive service: report of the U.S. Preventive Service Task Force. 2d ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1996. Wait RB. Urinary tract infection during pregnancy. Asymptomatic bacteriuria, acute cystitis, and acute pyelonephritis. Postgrad Med. 1984 Jun;75(8):153-7, 161. Weissenbacher ER, Reisenberger K.Uncomplicated urinary tract infections in pregnant and non-pregnant women. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993 Aug;5(4):513-6. Zinner SH. Management of urinary tract infections in pregnancy: a review with comments on single dose therapy. Brown University, Providence, RI 02912. Infection. 1992;20 Suppl 4:S280-5.
GD
PROTOCOL EVALUAREA RISCULUI DE NATERE PREMATUR
Introducere. Naterea prematur constituie o problem obstetrical de o importan deosebit. Nou-nscutul prematur, prin deficienele funcionale i morfologice pe care le prezint, agraveaz mortalitatea perinatal ntr-o proporie ce depete 75%, la care se adaug sechelele psihomotorii i costurile ridicate impuse de ngrijirea unui prematur. Mai mult ca att, nou -nscuii prematuri, care supravieuiesc deseori au maladii severe, cum sunt enterocolita necrozant, retinopatia prematuritii, hemoragii intraventriculare, maladii cronice pulmonare i retard de dezvoltare. Identificarea i tratarea cauzelor care stau la baza naterii premature poate influena potenial reducerea morbiditii i mortalitii perinatale. Definiie. Naterea prematur este definit ca naterea care are loc ntre 22 i 37 sptmni amenoree. Obiective: Screening-ul factorilor de risc pentru prematuritate care pot fi modificai i documentarea lor n raport cu toi factorii de risc. Recomandrile de baz. Examenul vaginal pentru Nivel de eviden I, grad de evaluarea colului nu este o metod de prezicere a naterii recomandare A. premature i nu este oferit.
Totodat, scurtarea colului cervical determinat n cadrul Nivel de eviden II, grad de examenului ultrasonografic transvaginal i creterea nivelului de recomandare B. fibronectin fetal sunt asociate cu un risc sporit de natere prematur, dar evidenele nu susin c aceast informaie amelioreaz rezultatul naterii, din acest motiv nici evaluarea cervical antenatal de rutin prin examenul ultrasonografic transvaginal, nici msurarea fibronectinei fetale nu se vor folosi pentru prezicerea naterii premature la femei gravide sntoase. Evaluarea factorilor de risc nu a demonstrat un mare succes n prevenirea naterii premature, ns programul de screening pentru identificarea factorilor de risc de natere Nivel de eviden IV, grad prematur (NP) continu s fie componentul ngrijirilor prenatale recomandare D. de rutin. Screening-ul sistematic al riscului NP trebuie efectuat n timpul viziteipreconcepionale i timp de 2 sptmni din momentul cnd prestatorul de servicii medicale a stabilit sarcina. Pacientele cu risc sporit stabilit n urma screening-ului vor beneficia de ngrijiri suplimentare. Tuturor femeilor gravide trebuie s fie oferit informaia privind identificarea i dirijarea semnelor de natere prematur posibil la vizita prenatal de
C ~65l
rutin la 22 sptmni amenoree, sau la prima vizit n cazul cnd ngrijirile au fost iniiate dup 22 i pn la 37 sptmni de gestaie.
Factorii de Risc pentru Natere Prematur

Factorii de risc pentru natere prematur includ, dar nu se limiteaz la urmtoarele: Factorii de risc din anamnez i demografici Cstorie nenregistrat Nivelul jos al educaiei (studii primare sau medii incomplete). Vrsta mai mic de 18 ani sau mai mare de 35 de ani Biopsie intit a colului uterin 3 sau mai multe pierderi a sarcinii n primul trimestru Orice pierderi n trimestrul doi Natere prematur n antecedente Antecedente de miomectomie Dilatare cervical mai mult de 1 cm ctre 32 sptmni de gestaie Cerclaj pe col uterin Iritabilitate sporit uterin (tonus uterin sporit) Activarea sistemului fetal sau matern hipotalamo-pituitral-adrenalic Stres n familie sau n via Stres fetal, ca retardul creterii intrauterine Folosirea cocainei, marihuanei, benzodiazepinilor sau a altor droguri Fumatul Folosirea alcoolului Inflamaii Vaginoz bacterian la femeile cu natere prematur n anamnez Infecie cu streptococ din grupa B (SGB). Nu este un factor de risc direct pentru NP, este important screening-ul pentru protejarea sntii nou-nscutului Infecii cu transmitere sexual Pielonefritele sau infeciile urinare Alte infecii sistemice sau maladii febrile Hemoragie decidual Violen domestic Intervenii chirurgicale n sarcin Traum, accidente rutiere Hemoragii vaginale dup 12 sptmni n sarcina prezent Distensie patologic a uterului Polihidramnios Sarcini multiple Anomalii uterine Miom uterin F. Maladii materne care se asociaz cu natere prematur Hipertensiunea arterial Diabetul zaharat Problemele autoimune Maladii severe cardiace, renale sau pulmonare Coagulopatii ereditare Dereglri tromboembolice ereditare
A. * B. C. D. E.
Evaluarea riscului de iminen de natere prematur
Medicul de familie (mai ales din mediul rural) are posibilitatea de a selecta folosind scorul Papiernik, gravidele cu risc de natere prematur i a le trimite la specialist, pentru instituirea unui tratament profilactic. Coeficientul de risc de natere prematur (Papiernik): condiii socio-economice mediocre, un chiuretaj, interval scurt de la naterea precedent, munc n exterior, oboseal excesiv, cretere masiv n greutate; sarcin nelegitim, vrsta sub 20 de ani sau peste 40 de Nivel de eviden IV, grad ani, dou chiuretaje, mai mult de 10 igri/zi, sub 10 kg de recomandare D. cretere n greutate n timpul sarcinii, albuminurie, tensiunea arterial mai mare de 130/80 mmHg; condiii socio-economice total nefavorabile, talia sub 150 cm, greutate sub 40 kg, trei sau mai multe chiuretaje, uter cilindric, eforturi mari, scdere n greutate; vrsta sub 18 ani, pielonefrit, pierderi de snge n trimestrul III, col scurtat, permeabil, contractibilitate uterin intempestiv; malformaii uterine, avorturi spontane n trimestrul II sau Nivel de eviden IV, grad natere prematur n antecedente, sarcin gemeral, placenta de recomandare D. praevia, polihidroamnios. Sumarea punctelor stabilete un coeficient care poate fi interpretat astfel:
1. 2.
4.
5.
mai mic de 5 puncte: nu exist risc de natere prematur; ntre 5 i 10: riscul este potenial; mai mare de 10: riscul este sigur.
Bibliografie
1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003, 286 p. Preterm Birth Prevention. Health Care Guideline, Institute for Clinical System Improvement, www.icsi.org Tratat de obstetric sub redacta: Prof.dr.Ioan Munteanu. Bucureti, 2000, pp.494-502.
2. 3.
PROTOCOL DE PROFILAXIE l TRATAMENT A ANEMIEI N SARCIN

Introducere. Anemia sever (hemoglobina mai mic de
70 g/l) afecteaz ntre 24 i 76% din femeile nsrcinate n ntreaga lume. Anemia are multe cauze, dar cauza major la femeile de Nivel de eviden I, grad de vrst reproductiv este carena de fier din cauza alimentaiei recomandare B. inadecvate, absorbiei sczute a fierului sau carenei de fier. S-a demonstrat c anemia sever (hemoglobina mai mic de 70 g) sporete riscul de deces pentru mam. Anemia fiero-deficitar la mam sporete riscul GMN la ft de trei ori i al naterii nainte de termen de dou ori. Un studiu recent Cochrane a ajuns la concluzia c fierul i acidul folie, fiind administrate att separat, ct i mpreun, duc la creterea hemoglobinei la mam (Nivel de eviden I, grad de recomandare B). n localitile unde prevalenta anemiei este nalt (mai mult de 40%) este mai cost-eficient de a trata toate femeile prin administrarea fierului i acidului folie, dect de a testa femeile. Aceasta se explic prin faptul c fierul este foarte ieftin, ns
testarea de laborator deseori nu este disponibil sau este costisitoare.
Definiie: Anemia - este o stare a organismului n care nivelul hemoglobinei este mai jos
dect nivelul estimat n baza vrstei, sexului i vrstei de gestaie n sarcin. Dup a 12-a sptmn de sarcin este constatat anemia dac hemoglobina este mai mic de 110 gA; anemia sever este atunci cnd nivelul hemoglobinei este mai jos de 70 gA.
Cauze: Exist multe cauze ale anemiei, dar cauza cea mai frecvent, n special la femeile de
vrst reproductiv, este carena de fier.
Cauzele mai frecvente sunt:

Aport nutritiv insuficient Pierderi prin hemoragii cronice (hemoroizi, hemoragii ale TGI) Consum crescut de fier n sarcin (sarcin gemelar, anomalii placentare) Factori de
risc:
Sarcin gemelar Sarcin multipl Caren nutritiv (vitamine, fier, acid folie) Fumatul Consum alcool
GD
Utilizarea preparatelor anticonvulsivante
Clinica: Gravidele acuz: slbiciuni, vertije, cefalee, dispnee, colaps, scderea activitii de
munc. n anemia prin deficit de fier se observ: tegumente uscate cu nuan icteric, unghii i pr fragil, sclerele de nuan albastr", hipoproteinemie, hipoalbuminemie, uneori edemul tegumentelor. Aceste semne i simptome se pot ntlni la femeile gravide, ce sufer de anemie, i se pot rsfrnge nefast asupra ftului i a mamei. Crete riscul naterii premature. Naterea se complic cu hemoragii, la aa femei de 1,5 ori mai frecvent, foarte des pot aprea complicaii septico-purulente.
Semnele carenei de fier sunt:

stomatite angulare (ragade) - fisuri i eroziuni la unghiul gurii; atrofia papilelor linguale; disfagie - dereglri de glutiie; gastrit atrofic; dereglarea proceselor de absorbie intestinal; dereglri de gust i miros; unghii fragile; coilonihie - distrofia unghiilor; scderea imunitii locale (crete riscul de afeciuni intestinale i pulmonare); dereglri asteno-neur otice; dereglri ale sistemului cardiovascular: tahicardie, hipotonie. Clasificare: Dup gravitate, anemia se mparte n: uoar (nivelul hemoglobinei 110-90 g/l); medie (nivelul hemoglobinei 90-70 g/l); grav (nivelul hemoglobinei mai jos de 70 g/l).
Investigaii:
Examinarea se efectueaz prin: screening-ul palorii Nivel de eviden III, grad (examinarea suprafeelor interioare ale pleoapelor de recomandare C inferioare, conjunctivei, palmelor i lojelor unghiale la paliditate) este util pentru depistarea anemiei severe (hemoglobina mai mic de 70 g/l). Cercetrile au constatat c utilizarea acestei metode de screening nu este foarte eficient n identificarea anemiei uoare sau moderate. i investigaii ulterioare pentru femeile, n special, cele cu anemie sever (Hb mai mic de 70 g/l), cum ar fi: S nivelul hemoglobinei; S tabloul sanguin (care poate sugera
cauzele premergtoare, aa cum ar fi deficiena de fier sau maladia cu celule falciforme) S altele (fierul seric, feritina) Pentru ca anemia fierodeficitar s fie diagnosticat corect trebuie schimbate metodele de diagnosticare, deoarece folosirea nivelului concentraiei Hb ca un singur semn nu este suficient deoarece nu este un semn de laborator sensibil, cu toate c frecvent este utilizat n practica clinic. n caz de suspecie a anemiei fierodeficitare mai sensibil este determinarea concentraiei serice a feritinei. Feritina seric-este unicul semn cel mai sensibil n anemia fierodeficitar. La utilizarea concentraiei 30 micrograme/litru, sensibilitate 90%.
Profilaxia: S Alimentaia calitativ - Fier conin dou tipuri de

alimente: surse heme i nonheme (fr snge). Sursele heme ofer fierul care este cel mai uor de digerat; surse bune sunt carnea roie i carnea organelor interne. Sursele nonheme Nivel de eviden I, grad de bune includ legumele foliacee verzi ntunecate, melasa, recomandare B glbenuul de ou, fructele i legumele uscate. Absorbia fierului este potenat de utilizarea n alimentaie a produselor cu coninut sporit de vitamin C (cum sunt fructele) i evitarea consumului concomitent de cafea, ceai. S Mrirea vrstei primei sarcini i mrirea intervalelor dintre sarcini pn la cel puin doi ani. Oferirea suplimentelor cu fier zilnic pe parcursul sarcinii i promovarea folosirii lor. Suplimentarea zilnic cu 60 mg
de fier este recomandat tuturor femeilor nsrcinate. Tratament. Pe lng creterea consumului de produse bogate n fier, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova recomand suplimentarea tuturor femeilor gravide cu preparate defier prescrise de medicul defamilie la prima vizit antenatal i eliberate n mod gratuit de farmaciile autorizate. Va fi luat n consideraie faptul c programul unic de asigurri a inclus n pachetul unic acoperirea total a costului preparatelor de fier i acid folie administrate n sarcin cu Nivel punerea lor la dispoziie tuturor femeilor gravide.
de eviden II-III, grad de recomandare B,C
Se va recomanda gravidei preparate de Fe pentru prevenirea anemiei - cte o pastil ce conine 60 mg de fier elementar zilnic pe parcursul a cel puin trei luni de zile.
Cu scop profilactic fierul se administreaz tuturor gravidelor ncepnd cu primul trimestru. Dac gravida are anemie, administrai doza de tratament - 2 pastile de Fe zilnic. Tratamentul se va efectua pn la sfritul sarcinii. Pastilele cu coninut de fier se absorb mai bine cnd sunt luate ntre mese, cu ap sau suc, indiferent de ali nutrieni. Cafeaua, ceaiul i laptele inhib absorbia fierului i de aceea trebuie limitate. Luarea pastilelor de fier seara, nainte de culcare deseori reduce problemele legate de iritarea tractului gastrointestinal (dureri abdominale, diaree, greuri etc.)
Tratament specific f Tratamentul prezumtiv al helmintozelor n timpul sarcinii, n

regiunile endemice.
Complicaii posibile
S S
Natere prematur Receptivitate crescut ctre infecii n perioada post-partum S Risc de hemoragie n natere,
luzie precoce
Pronostic: Favorabil prin suplimentare de fier.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. Agarwal K. N., Agarwal D. K., Mishra K. P. Impact of anaemia prophylaxis in pregnancy on maternal haemoglobin, serum ferritin and birth weight. Indian J. Med. Res. 1991;94:277-280 Centers for Disease Control and Prevention CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 1989;38:400-404 Gam S. M., Ridella S. A., PetzoidA. S., Falkner F. Maternal hematologic levels and pregnancy outcomes. Semin. Perinatol. 1981;5:155-162 Goldenberg R. L., Tamura T., DuBard M., Johnston K. E., Copper R. L., Neggers Y. Plasma ferritin and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;175:1356-1359 Hemminki E., Rimpela U. Iron supplementation, maternal packed cell volume, and fetal growth. Arch. Dis. Child. 1991a;66:422-425 Hemminki E., Rimpela U. A randomized comparison of routine versus selec
an
tive iron supplementation during pregnancy. J. Am. Coll. Nutr. 1991b; 10:3-10 7. Knutson M. D., Walter P. B., Mendoza C, Ames B. N., Viteri F. E. Effects of daily and weekly oral iron supplements on iron status and lipid peroxidation in women. FASEB J 1999;13:536-537 8. Lund E. K., Wharf S. G., Fairweather-Tait S. J., Johnson I. T. Oral ferrous sulfate supplements increase the free radical-generating capacity of feces from healthy volunteers. Am. J. Clin. Nutr. 1999;69:250-255 9. 10. 11. 12. 13. Mohamed, K. (2005) Routine iron supplementation during pregnancy (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, issue 3, Update Software. Oxford, UK. MohamedK., Hytten F. Chalmers I. Enkin M. Keirse MLJC eds. Iron and folate supplementation in pregnancy 1989:301-317 Oxford Unviersity Press Oxford, UK Scholl T. O. High third-trimester ferritin concentration: associations with very preterm delivery, infection, and maternal nutritional status. Obstet. Gynecol. 1999;93:156-157 Scholl T. O., Schroeder C. M. High ferritin and very preterm delivery: influence of iron supplements during pregnancy Ann. Behav. Med. 1999;21:S087 A trial of iron and folate supplementation during pregnancy in Bangladesh. Therese Juncker, 3054.0: Monday, October 22, 2001.
PROTOCOL DE PREVENIRE A DEFECTELOR DE TUB NEURAL LA FT PRIN ADMINISTRAREA ACIDULUI FOLIC N SARCIN
Introducere. Defectele de tub neural, care includ: spina bifida, anencefalia i
encefalocelul, ating incidena de 1.5/1000. Aceste malformaii congenitale pot fi prevenite. Eventual, ca urmare a utilizrii suplimentului de acid folie nainte de concepie. Aceast metod a fost cercetat n patru studii clinice randomizate pe 6425 femei. n toate cazurile femeile au luat acid folie pn la sarcin sau n primele 6-12 s.g.. Aceast suplimentare cu acid folic a redus incidena defectelor de tub neural (Risc 0.28, 95 % CI de la 0,13 la 0,58). Acidul folie este necesar pentru creterea i multiplicarea celulelor (sinteza ADN, ARN). Insuficiena folailor n gestaie poate cauza anemia megaloblastic. Cercetrile curente arat c insuficiena acidului folie pn la concepie i n termene timpurii alegestaiei determin apariia defectelor tubului neural (spina bifida la ft etc.).
Definiie: Defectele de tub neural - sunt anomalii de dezvoltare ce includ spina bifida,
anencefalia i encefalocelul.
Suplimentare acid folie - este administrarea a 0,4 mg zilnic pn la sarcin i n primele

12 sptmni de sarcin.
Preparare / echipament. Activiti. Pastile

acid folie. Toate femeile de vrst fertil trebuie s foloseasc multe Nivel de eviden I, grad de produse alimentare bogate n folai, s fie atente s nu le supun recomandare A unei expoziii termice de lung durat la preparare. Surse adecvate ale folailor sunt: rinichii, legumele (spanacul, varza obinuit, broccolli, conopida), nucuoare, produse de panificaie i cereale cu suplimente de folai, ou, portocale, banane, drojdii alimentare. Folaii din produsele alimentare se deterioreaz n caz de febr. Cu toate c multe produse alimentare conin acid folie, totui nu poate fi controlat absorbirea lui dintr-o surs. Nu exist suficiente dovezi c consumarea produselor ce conin acid folie ar fi o metod efectiv. Dar, n acelai timp, n unele ri ca: SUA, Canada i Cili n care se practic suplimentarea finii de gru se atest reducerea defectelor de tub neural. Femeile nsrcinate, la prima vizit antenatal, vor fi informate despre profilaxia defectelor de tub neural i este recomandat administrarea acidului folie pn la sarcin i n primele 12 s.g. zilnic - 400 micrograme/zi pentru femeile ce nu au avut n antecedente nou-nscui cu defecte de tub neural. Aceast informaie este bazat pe multe studii multicentrice. Se va recomanda gravidei Acid folie cte 0,4 mg zilnic pn la 12 sptmni de sarcin. Dac gravida a nscut n trecut un copil cu anomalii de dezvoltare, recomandai-i s ia cte 4 mg de Acid folie zilnic pn la 12 sptmni.
Monitorizare. Indicatori:
1. Rata gravidelor care au luat acid folie 2. Rata gravidelor cu fei sau nou-nscui care au prezentat anomalii cu defecte ale tubului neural
Bibliografie
1. Cragan JD, Roberts HE, Edmonds LD, et al. Surveillance for anencephaly and spina bifida and the impact of prenatal diagnosisUnited States, 1985-1994. MMWR 1995;44(SS-4):1- 13. 2. 3. Roop AP, Goughman JA, Blitzer MG. Study of the relationship between elevated maternal serum alpha-fetoprotein and adverse pregnancy outcome. Maryland Med J 1991;40:779-784. Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, et al. A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on the detection, management and outcome of anomalous fetuses. The RADIUS Study Group. Am J Obstet Gynecol 1994;171:392-399. EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1986. J Epidemiol Community Health 1991;45:52- 58. Allen LC, Doran TA, Miskin M, etal. Ultrasound and amniotic fluid alpha-fetoprotein in the prenatal diagnosis of spina bifida. Obstet Gynecol 1982;60:169-173. Laurence KM, James N, Miller M, et al. Double blind randomized controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. BMJ 1981;282:1509-1511. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338:313-137. Smithells RW, Seller MJ, Harris R, et al. Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect recurrences. Lancet 1983;1:1027-1031.
4. 5. 6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Vergel RG, Sanchez LR, Heredero BL, et al. Primary prevention of neural tube defects with folic acid supplementation: Cuban experience. Prenat Diagn 1990;10:149-152. Kirke PN, Daly LE, Elwood JH, et al. A randomised trial of low dose folic acid to prevent neural tube defects. Arch Dis Child 1992;67:1442-1446. Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural tube defects: evidence from a case-control study in Western Australia. Med J Aust 1989;150:613-619. Werler MM, Shapiro S, Mitchel AA. Periconceptional folic acid exposure and risk of occurrence of neural tube defects. JAMA 1993;269:1257-1261. Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, et al. Periconceptional use of multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA 1988;260:3141-3145. Mills JL, Rhoads GG, Simpson JL, et al. The absence of a relation between the periconceptional use of vitamins and neural-tube defects. N Engl JMed 1989;321:430-435. Milunsky A, Jick H, Jick SS, et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects. JAMA 1989;262:2847-2852. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992;327:1832-1835.
Algoritm Examinarea la anemie
Semnele Examinarea tuturor femeilor la fiecare vizit

- Hemoglobina < 7 g /l. i / Sau - Paloare palmar i con-junctival pronunat sau - Orice tip de paloare cu oricare din urmtoarele: - > 30 respiraii pc minut - fatigabilitate pronunat - dispnee n repaus. - Hemoglobina 70-110 g/l. Sau Paloare palmar sau conjunci val.
Clasificarea Anemie sever
Tratamentul i recomandrile
- Se ndreapt urgent la spital.
Chestionarea, verificarea fielor: - Dac fatigabilitatea apare repede? - Apare dispneea n timpul menajului Examinarea, auscultarea, palparea
n timpul primei vizite Se determin hemoglobina. La vizitele ulterioare: - Se examineaz prezena palorii
conjunctivale. - Se examineaz paloarea palmar. Dac paloarea: - Este bine pronunat? - Este mai puin pronunat? - Se numr frecvena respiratorie pe minut.
Anemie moderat
- Hemoglobina > 110 g/l. Absena paliditii
Anemie clinic absent
- Sc indic do/ dubl dc fier (1 comprimat de 2 ori pe zi) 3 luni. - Se consult compliana cu tratamentul. - Se reevalueaz la vizita unntoarc(4-6 sptmni). Dac anemia persist, se ndreapt urgent la spital - Sc indic fier, L comprimat 1 dat pe zi timp de 3 luni - Se consult compliana cu tratamentul.
Algoritm Administrarea fierului i acidului folie

Pentru toate femeile nsrcinate, n perioada de luzie i dup avort:
Argumente pentru administrarea tratamentului cu fier
Se recomand consumarea alimentelor bogate n fier:
- Zilnic o dat pe zi n timpul sarcinii pn la 3 luni dup natere sau avort. - De dou ori pe zi, ca tratament pentru anemie (doz dubl)
- Se verific suplimentul de fier i acid tblic al femeii la fiecare vizit i se asigur rezerva pentru 3 luni. - Se recomand pstrarea fierului la loc sigur: - Inaccesibil pentru copii - Loc uscat
Sc examineaz cunotinele femeii despre trata-mcnlul cu fier (de exemplu, cunotine incorecte: fcnd mai mult snge va face hemoragia mai intensa, fierul face copilul prea mare). - Se explic mamei i familiei: - Fierul este important penlru sntate in timpul sarcinii i dup natere - Pericolul anemiei i necesitatea suplimentrii - n sarcina asociat cu o deficien de acid folie se pot dezvolta defecte congenitale (n special defecte ale dezvoltrii sistemului nervos), unele forme de anemii, retardul creterii intrauterine a ftului, avortul spontan Pastilele de Fe i acid folie sunt incluse n pachetul serviciilor medicale garantate de stat i distribuirea lor este araluit.
cane de vil, porc, pasre. -ou, -pine. -soia, -legume i fructe
- Se discut toate percepiile greite. - Se examineaz acuzele maniei referitoare la tratament:
- A utili/at aceste comprimate anterior? - Au fost probleme? - Oricare alte acuze?

- Se explic cum i cnd se administreaz medicamentele.
- Cu alimente, sau o dal pc zi, pe noapte. - Comprimatele de fier ajut pacienii s se simt mai puin obosii. Tratamentul nu se ntrerupe la apariia ameliorrii. - Nu trebuie s ngrijoreze scaunul negru. Este ceva normal.
- Se explic care este conduita n caz de complicaii:
- n caz de constipaii se consum mai multe lichide. - Comprimatele se administreaz dup mas sau pe noapte, pentru a evita greurile. - Se explic c aceste efecte adverse nu sunt serioase - Se recomand s revin dac are probleme dc administrare a acestor comprimate. - Dac e^tc necesar, se discut cu membrii de familie, alte persoane pentru a promova administrarea fierului i acidului folie.
CzD
MANAGEMENTUL NGRIJIRII NOU-NSCUTULUl LA DOMICILIU N PRIMA LUN DE VIAT
9
Medicul de familie trebuie s cunoasc c nou-nscuii externai la domiciliu corespundeau n maternitate criteriilor: nu aveau dereglri respiratorii i alte probleme curente care nu ar fi putut fi tratate n condiii de ambulatoriu; menineau temperatura corpului n limitele a 36,5C pn la 37,5C; mama era ncrezut n ceea ce privete abilitatea ei de a ngriji copilul; copilul era alptat bine sau mama tie cum s utilizeze o metod alternativ de alimentare; adaosul ponderal era pozitiv.
Supravegherea la domiciliu
Cnd vizitai pentru prima oar un nou-nscut la domiciliu trebuie s atragei atenia la urmtoarele: ntrebai-o pe mam dac a fost informat c trebuie s revin imediat cu copilul n spital la apariia anumitor probleme (adic, probleme de alimentare sau dereglare respiratorie, convulsii, temperatura anormal a corpului), dac nu a fost informat, consiliai -o pe mam. Verificai dac copilul a primit toate vaccinurile necesare. Asigurai-v c mama a primit recomandri privind ngrijirea la domiciliu (ngrijirea unui nou-nscut sntos i alptarea, poziia corect n timpul somnului, semnele de pericol, cnd i unde trebuie s se adreseze dac apar semnele de pericol, etc.). Dac Nu, acordai mamei timp pentru a o informa despre aceasta. Dac mama este o adolescent, crete copilul singur, este primipar sau HlV-pozitiv, discutai cu ea sistemele de susinere la domiciliu sau n comunitate. Verificai dac fia clinic a copilului a fost completat cu informaia privind externarea, inclusiv greutatea, diagnosticul la externare i planul pentru supraveghere Din prescipiile de externare verificai dac copilul trebuie s continue cur de tratament la domiciliu i n caz c Da, supravegheai acest copil mai frecvent la domiciliu. n cazul cnd la sectorul Dvs. vine un copil cu greutate mic la natere sau un nou-nscut externat din spital, vizitai-1 obligatoriu la domiciliu n primele 3 zile de aflare a lui, pentru stabilirea conduitei lui. n continuare vizitai asemenea copii o dat la 2 - 3 zile pn cnd starea lor de sntate nu prezint pericol. La prima vizit la domiciliu medicul de familie trebuie s evalueze: Culoarea tegumentelor pentru prezena icterului
QD
cm
Ochii, dac sunt eliminri purulente i edem al ochilor Regiunile axilare Tegumentele la prezena pustulelor Plaga ombilical la prezena semnelor de inflamaie (eliminri purulente, hiperemie, sau extinderea ei pe pieleea din jurul plgii ombilicale) Frecvena respiraiei (de regul este 30-60 respiraii pe minut); pentru aprecierea respiraiei copilul trebuie s fie linitit cum respir copilul; vei atrage atenia ca respiraia s nu fie stridoroas; n acest scop vei ausculta copilul Prezena refraciilor intercostale i n regiunea sternului n timpul respiraiei
ntrebai mama:
Cum suge copilul la sn Dac copilul este satisfcut dup alimentare Dac copilului i se d s bea alte lichide n afar de laptele matern Dac exist careva probleme legate de lactaie (sni angorjai, ragade sau fisuri mamelonare) Dac are ntrebri privind alimentarea la sn De cte ori pe zi este alimentat copilul (de regul, copilul trebuie s fie alimentat de cel puin 8 ori pe zi i numai la cerere)
Observai:
Dac copilul este aplicat corect la sn Ct de efectiv suge copilul Dac mama are lapte suficient
La fiecare vizit a medicului de familie:

Examinai copilul n ceea ce privete problemele specifice care au necesitat supraveghere i asigurai-v c problema a fost soluionat; Apreciai starea general a copilului; Msurai greutatea copilului i apreciai creterea lui; Facei recomandri i/sau tratai orice probleme identificate de mam; Apreciai alptarea sau metoda alternativ de alimentare i consultai mama privind alimentarea exclusiv la sn; Reamintii prinilor principiile ngrijirii nou-nscutului i semnele de pericol; Promovai frecventarea continu de ctre familie a instituiei de asisten primar; Administrai vaccinurile, dac ele sunt prevzute de calendar sau referii copilul i mama la serviciile corespunztoare. Dac mama este HlV-pozitiv sau suspectai c copilul are probleme pe
termen lung (cum ar fi cele cauzate de leziunea creierului), asigurai-v c copilul beneficiaz de vizite regulate de supraveghere din partea unui pediatru.
Consultaiile programate dup externarea din maternitate

Medicul de familie i asistenta medical efectueaz urmtorul numr de vizite la domiciliu: n primele 3 zile dup externarea copilului din maternitate la 14 zile de la natere la 1 lun de via. Asistenta medical trebuie s viziteze copilul n prima lun de via la domiciliu n fiecare sptmn. Ulterior mama cu nou-nscutul sntos vor efectua lunar vizite la medicul de familie n instituia medical pentru a monitoriza dezvoltarea lui fizic, neuro -psihic, a diagnostica la timp apariia unor stri patologice.
Recomandri mamei pentru prevenirea semnelor de pericol

Recomandai mamei s se adreseze la medic cu copilul n cazul apariiei semnelor de pericol la copil. Aceste semne sunt urmtoarele: Respir des i din greu (^60 de ori sau <30 pe minut chiar n repaus); geme, tuete i are o respiraie uiertoare, Are convulsii; Nu poate bea sau suge ncet la sn; Se mic mai puin ca de obicei (devine molatic); Refuz dou mese la rnd sau nu cere s mnnce timp de ase ore, Vomit puternic sau prezint regurgitri repetate, n specia! dup ce a fost hrnit; Are febr > 38C, este iritat, nelinitit, plnge ndelung (mai mult de o jumtate de or) i nu poate fi linitit, dei a fost hrnit; Are hipotermie (<36C); ip de durere i brusc devine palid sau se nvineete la fa; Este somnoros i l trezii cu greu; este incontient; Are scaune diareice sau scaune cu snge i mucus; Are scaun decolorat, aproape alb; Nu are scaun timp de 24 de ore; Pielea i ochii i se nglbenesc; apar erupii pe orice parte a corpului; Are erupii care nu dispar timp de dou zile i mai mult; Buzele i limba au o culoare vineie; Transpir foarte tare (cnd mnnc sau cnd plnge); Are hemoragii din ombilic.
QD
CzE)
n caz c la copil a fost depistat unul din semnele menionate copilul trebuie internat n spital n mod urgent!!! De asemenea recomandai mamei s se adreseze la medic atunci cnd la copil apar: Probleme de alimentaie Eliminri purulente din ochi Eliminri pustuloase pe piele Icter al tegumentelor Roa n regiunea ombilical, eliminri purulente Copilul ia snul mai puin de 5 ori pe zi
n prima lun de via, n toate cazurile ar tate mai sus, copilul trebuie transportat n staionar.
Dup ce ai acordat copilului primul ajutor: 1. 2. Lmurii prinilor necesitatea internrii n staionar. Organizai transportul (chemai Salvarea!) Transferai copilul mpreun cu mama ndeplinii fia de transportare indicnd ce tratament ai aplicat copilului n timpul
transportrii
Evitai hipotermia nou-nscutului (n acest scop nvelii copilul sau asigurai contactul piele la piele" cu mama) Asigurai alimentaia lui, dac copilul poate suge. Vaccinul
contra hepatitei (HBV)

Administrai dozele a doua i a treia ale vaccinului contra hepatitei B-2 la termenul 1 lun i la 6 luni de via corespunztor. nregistrai vaccinarea n fia individual a copilului i cartela de eviden a vaccinurilor.
Consilierea mamei privind igiena copilului

Dai recomandri mamei privind igiena copilului: n fiecare zi s spele faa, gtul, regiunea axilar a copilului Dac regiunea inghinal i fesele sunt murdare, trebuie splate i apoi uscate S mbieze zilnic copilul folosind pentru baie ap fiart pn la 6 luni. Dup baie copilul este uscat i apoi mbrcat Temperatura n odaia unde va fi mbiat sugarul trebuie s fie de 25 - 28C, fr cureni de aer. nainte de fiecare procedur de scldare bia se spal minuios cu ap i spun, apoi se cltete cu ap fierbinte. mbierea neregulat poate duce la dereglarea termoreglrii copilului i ca urmare la mrirea temperaturii corporale, apariia intertrigoului, elementelor purulente pe piele. Mama trebuie nvat s atrag atenia la faptul dac tlpile copilului sunt mereu calde. Dac nu, atunci tC camerei trebuie s fie mai nalt de 25C.
Recomandai mamei s nu nfae copilul strns. nfarea strns poate fi cauza hipotermiei.
n timpul rece copiii trebuie s fie mbrcai bine. NB. Nu nfai copilul strns ! nfatul strns: Blocheaz diafragma i micoreaz ventilarea pulmonilor Reduce circulaia sanguin Lipsa spaiului liber nu permite de a pstra cldura mpiedicarea micrilor stopeaz dezvoltarea coordonrii neuromusculare Nu permite alptarea corect nfatul limiteaz dorinele copilului. Recomandri date mamei privind colul/
camera copilului
Recomandai prinilor s pregteasc colul pentru camera lor: locul trebuie s fie luminos, dar nu lng fereastr, aerisit i uor de curat; el se va decora simplu n: Culori vesele, deschise; se evit vopselele care conin plumb. Recomandai mamei s nu foloseasc perna; datorit capului mare, la flexarea lui perna poate astupa cile respiratorii i Fig. nr. 15 provoca asfixie. n odaia unde se gsete copilul nu trebuie s se fumeze Copilul trebuie izolat de copiii sau adulii bolnavi Camera sugarului trebuie aerisit des, dar fr a ine copilul n curent sau n frig. Temperatura n odaia copilului trebuie s fie de 20-22C.
Fig. nr. 16
copil n bine
Dai recomandri mamei privind somnul copilului

nr. n
i^jj^^ /"
*%
Fig.
Recomandai mamei s poziioneze copilul
~jf ff'^ \ /ir T^55 *rx;
n timpul somnului pe spate ca de protecie n prentmpinarea "sindromului de moarte subit". Cnd copilul doarme pe burt se poate produce obstrucia cilor respiratorii cu inspiraia bioxidului de carbon propriu, mai ales cnd doarme pe o saltea moak Copilul trebuie obinuit s doarm singur.
Determinarea greutii corpului

'
pentru somnul copilului
Fig. nr. 18 Poziia recomandata
Cea mai frecvent utilizat metod pentru aprecierea creterii este adaosul ponderal.
monitorizarea i
QD
Copilul trebuie cntrit n fiecare lun dup natere, dac este alimentat natural, o dat la 2 sptmni dac este transferat la alimentaie artificial sau este bolnav. Copilul prematur externat la domiciliu trebuie cntrit n fiecare sptmn pn la vrsta de 4 - 6 sptmni. Adaosul ponderal trebuie s alctuiasc nu mai puin de 15 g n zi.
Tehnica de msurare a greutii

Folosii un cntar precis i corect, cu gradaii de 5 sau 10 g, destinat special pentru msurarea greutii nou-nscuilor (este de dorit electronic). Ajustai /standardizai cntarul n conformitate cu instruciunile productorului. Dac nu dispunei de instruciunile productorului, ajustai cntarul sptmnal sau de fiecare dat cnd acesta este mutat din poziia anterioar Punei un scutec / hrtie curat pe tava cntarului. Ajustai cntarul la zero cu tot cu scutec / hrtie pe tav. Ateptai pn se linitete copilul i ca s se stabilizeze indicatorul cntarului. Citii greutatea n funcie de cea mai apropiat gradaie de 5 sau 10 g. nregistrai greutatea n fia copilului i marcai punctul respectiv n fia de greutate a copilului.
Consultai mama n problemele alimentaiei

1. Consultai mama n problemele alimentaiei exclusiv naturale n primele 6 luni de via (cu excluderea oricrui lichid (ap, ceai) i mai ales, a suplimentelor ce conin cu lapte de vac sau capr). 2. Mama trebuie nvat procedeele de meninere i stimulare a lactaiei Condiiile obligatorii pentru apariia, dezvoltarea i meninerea cu succes a lactaiei sunt urmtoarele: un contact fizic strns i permanent (ochi-la-ochi, piele-la-piele) al mamei i copilului imediat dup natere, prima alptare n primele 30 minute de la natere, n condiiile unei nateri normale, poziie adecvat a copilului la sn, stoarcerea eficient a snilor, alptare la cererea copilului, inclusiv pe parcursul nopii prin suplimentarea cu lapte donat efectuat nu prin biberon sau cnit, dar prin metoda "tubului". Consiliai mama privind
metodele de protejare contra vtmrilor sugarului

Instruii toi membrii familiei despre msurile de siguran pentru copil: 1. 2. 3. Sugarul va dormi n patul propriu, fr pern, pe o saltea suficient de tare, numai pe spate. Dormitul n acelai pat cu prinii se poate solda cu accidente (sufocare). Nu se vor pune lnioare, ireturi la gtul copilului din cauza riscului strangulrii. Copilul mic sau sugarul nu se culc pe un cuptor fierbinte (se poate sufoca)
sau lng o plit unde poate cdea i accidenta (combustii). 4. 5. Temperatura apei pentru mbiere nu va depi 39C (de regul, se recomand temperatura de 36-38 C). De la aceast vrst prinii trebuie s achiziioneze scaun special pentru copil de stat la mas.
Tratamentul infeciilor locale n condiii de domiciliu

In timpul vizitelor la domiciliu:
1. nvai mama cum s efectueze tratamentul infeciilor locale. Deoarece un bun procedeu pentru memorare este repetarea de cel puin de 3 ori a mesajului pe care ai dori ca mama s-1 rein, facei acest lucru i rugai-o s repete ceea ce i-ai spus. Observai cum va efectua ea acest lucru prima oar. Rugai mama s v informeze imediat dac infecia local progreseaz (apar eliminri purulente, hiperemie). Efectuai tratamentul infeciei localizate timp de 5 zile.
2. 3. 4.
Tratamentul infeciei pielii

Probleme: La copil este prezent hiperemia tegumentelor sau edemul esuturilor moi. Pe pielea copilului sunt prezente erupii cutanate pustuloase sau veziculoase. La copil sunt prezente macule albe pe suprafaa limbii sau n cavitatea bucal. Rezultatele
examenului
Analizai datele din anamnez general i rezultatele examinrii. Examinai: localizarea leziunilor (de exemplu, n axil, n jurul ombilicului i regiunea inghinal, pe palme i plante);
caracteristicile leziunilor: pustule (mai puin de 1 cm n diametru) sau bule (diametrul de 1 cm i mai mult); hiperemia pielii; erupii cutanate veziculoase. tumefierea pielii care este dureroas (copilul plnge la atingerea regiunii tumefiate) sau fluctuant (senzaia de lichid liber n regiunea tumefiat). Tratamentul infeciei pielii: 1. Splai-v pe mini cu ap cald i spun; 2. Tratai regiunea (ile) afectat a pielii, utiliznd soluie antiseptic i tampoane de tifon sterile; 3. Tratai pustulele / veziculele cu soluie genian violet de 0,5%; Repetai procedura de patru ori n zi, pn la dispariia pustulelor / veziculelor. Instruii-o pe mam s fac acest lucru oricnd este posibil. Consultai copilul cu infecii localizate, aflat n condiii de ambulatoriu, din 2 n 2 zile i evaluai starea lui.
Tratamentul omfalitei
Problemele pe care le putei ntlni sunt urmtoarele: - Ombilicul copilului este edemaiat, sunt prezente eliminri purulente sau mirosul fetid (infecia). Pielea din jurul ombilicului este hiperemiat i indurat. Rezultatele
examenului:
Analizai datele din anamnez general i rezultatele examinrii. Dac pielea din jurul ombilicului este hiperemiat i indurat, determinai distana la care procesul se extinde deasupra ombilicului.
Dac hiperemia i edemul pielii se extind pe o distan mai mare de 1 cm deasupra ombilicului i sunt prezente:
eliminri purulente din ombilic,
mirosul fetid n regiunea ombilicului, pielea din jurul ombilicului este hiperemiat i indurat, distensia abdominal
Atunci diagnosticul probabil este Infecia ombilical sever". Dac hiperemia i edemul pielii se extind pe o distan mai mic de 1 cm deasupra ombilicului, atunci suspectai o Infecie local a ombilicului".
Tratamentul infeciei ombilicale locale - Splai-v mai nti pe mini, apoi tratai plaga ombilical Tratai regiunea ombilical, utiliznd soluie antiseptic i tampoane de tifon curate sau sterile: soluie genian violet de 0,5% de patru ori n zi, pn cnd coleciile purulente nu mai dreneaz din ombilic. Instruii-o pe mam s fac acest lucru oricnd este posibil. Dac hiperemia i edemul pielii se extind pe o distan mai mare de 1 cm deasupra
ombilicului, sau sunt eliminri purulente, spitalizai copilul pentru tratamentul infeciei ombilicale severe n condiii de staionar. Tratamentul oftalmiei
Problema Ochiul (ochii) copilului este hiperemiat, este prezent edemul sau eliminrile purulente. Rezultatele examenului - Analizai datele din anamnez general i rezultatele examinrii, fiind ateni n special la anamnez infeciilor sexual transmisibile la mam. Tratamentul general Splai-v pe mini cu spun nainte de examinare;
GD
2. 3. 4. Tratai pleoapele, utiliznd soluie fiziologic steril sau ap fiart i rcit i un tampon curat, efectund micri cu tamponul de la unghiul intern al ochiului spre unghiul extern; Administrai unguent de tetraciclin 1 % n ochiul (ii) bolnav sau eritromicin 0,5% (dac la mam a fost depistat chlamidioza); Instruii-o pe mam s fac acest lucru oricnd este posibil. Reguli de
9. Iul ian Lupea.

Neonatol ogie. Editura Dacia. Cluj-Nap oca, 1994, p. 573.
conduit a copilului cu infecii localizate:

Fiecare copil cu infecii locale (erupii cutanate, oftalmie, omfalit) necesit consultaia medicului n condiii de ambulatoriu sau la domiciliu; Evaluai starea copilului la 2 zile dup administrarea tratamentului; Dac numrul de vezicule crete i se menin eliminrile purulente din ombilic, ochi internai copilul n staionar. Dac eliminrile purulente i hiperemia s-au redus, continuai tratamentul la domiciliu; Dac copilul urmeaz tratamentul la domiciliu, evaluai starea lui din dou n 2 zile.
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
Bibliografie Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccines in
neonates. Journal of Medical Virology, 1994;44(2): 144-151.
CDC, 1990-1999, 2000, CDC, 1998, 1999; Banerjee et al, 1991; Horan & Emori, 1997;
Khuri-Bulos et al., 1999; Pittet & Wenzel, 1995.
Gomella TL (Ed). Neonatology 2nd Ed. Appleton & Lange. 1992. Cloherty JP and Stark AR. (Ed) Manual of Neonatal Care. 3 rd Ed. Little Brown. 1991. Roberton NCR. A manual of Neonatal Intensive Care. 2nd Ed. Churchill Livingston. 1986.
2004 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 124, 433-453
Christine Froncoual et al. " Pediatrie en Maternite" (Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622
paj.
10. Ri ch ar de Be hr na n M. D., Vi cto r C. Va ug ha n,

Nel
8.
Ghid de neonatologie. P. Stratulat. 1998. 302 pag.
son Text Book of Pediadrics, 1983.
11. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology, 2ed Ed. Churchill Livingstone,
Edinburgh and London.
12. Vert P, Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
[C9-13-18, D10]
PNEUMONIA COMUNITAR
Protocolul este destinat medicilor de familie pentru diagnosticul i tratamentul pneumoniei comunitare la copiii de toate vrstele.
Codul maladiei - J18 Definiie. Pneumonia comunitar este un proces infecios acut, caracterizat printr-un proces
infiltrativ al esutului bronhopulmonar provocat de o varietate de microorganisme. Inciden. n Republica Moldova de pneumonie sufer 15-20/1000/an copii cu vrsta sub 3 ani i 5-6/1000/an copii cu vrsta mai mare de 5 ani.
Etiologic
Etiologia
pneumoniei
comunitare
este
determinat de vrsta copiilor i este reprezentat de urmtorii ageni patogeni: Streptococcus pneumoniae (cel mai frecvent agent microbian identificat la toate grupele de vrst), grupul A de Streptococi, Staphylococcus aureus i H. influenzae sunt mai puin frecvente. Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae sunt mai frecvente la copii de vrst colar. n ultimul timp la copiii de vrst fraged (2 luni-3 ani) este frecvent incidena Chlamydia trachomatis ca factor etiologic al [A , C
17 6A1S 6
[A17, C6'8-15'16]
-' ]
pneumoniei. Etiologia viral este implicat mai frecvent la copiii mai mici de 5 ani, fiind prezentat de virusul respirator-sinciial, adenovirus, virusurile influenza i parainfluenza.
Factorii de risc pentru dezvoltarea maladiei:

hipoxia intrauterin; prematuritatea; traumatismele natale; alimentaia artificial pe parcursul primului an de via; malnutriia; rahitismul; hipovitaminozele;
[C5]
condiiile nefavorabile de via i ngrijirea neadecvat a copilului.
Semnele predictive de pneumonie. La ele se refer semnele distresei respiratorii, incluznd dispneea, tirajul costal, tuea, crepitaiile i diminuarea conducerii sunetului respirator. Valoarea predictiv a acestor semne este mare atunci cnd copilul este febril, cianotic sau atunci cnd mai mult
GE3
de unul din aceste semne este prezent. Este util de a utiliza criteriile tahipneei n raport de vrst recomandate de OMS: Vrsta (ani) 2-12 luni 1-5 ani >5 ani 25-40 20-30 15-25 > 50 > 40 > 20 Frecvena normal Tahipnee (resp/min) (resp/min)
Frecvena respiraiei se determin timp de 60 sec i se recomand a repeta procedura n caz c prima msurare nu ofer exactitate deplin. Frecvena i caracterul fiziologic al respira iei sunt frecvent modificate de comportamentul copilului sau factori fiziologici.
Semne de risc major de pneumonie la copiii cu vrsta sub 1 an

(dup OMS): 1. 2. 3. 4. 5. Tahipnee cu frecvena respiraiei > 50/min. Tuea zgomotoas, respiraie ngreunat (frecvent, zgomotoas sau disritmic). Tiraj costal i btile aripilor nazale. Stridor n stare de linite psiho-motorie. Cianoza triunghiului nazo-labial.
Semnele de reper care indic evoluia grav sau sever a pneumoniei la sugar (dup OMS):
1. 2. 3. 4. Tuea. Respiraie dificil. Stridor n stare de linite psiho-motorie a copilului. Tiraj costal.
Semnele clinice suplimentare de evoluie grav i sever a pneumoniei comunitare la copii:

abateri n aportul normal de alimente; convulsii; somnolen, probleme la trezirea copilului; febra > 38,5C sau < 36,5C; frecvena respiraiei mai mare de 60/minut (copiii < 1 an); semne de intoxicaie, vom.
[C9-13-18, D10]
Criteriile n cauz sunt argumente forte pentru internarea necondiionat, de urgen, a copilului. nainte de a trimite copilul n staionar se administreaz o doz de antibiotic intramuscular (vezi Tabelul 1), transportarea se face n condiiile de meninere a temperaturii constante a corpului i de oxigenoterapie prin masc (la necesitate).Alte condiii pentru spitalizarea copilului sunt: prezena semnelor de deshidratare;- copilul nu tolereaz medicamentele orale (vomit);- nu sunt condiii pentru tratamentul la domiciliu.
Testele diagnostice:
1. 2. Examinarea reontgenologic se recomand de [A3'12, C\ D214] efectuat n urmtoarele situaii: copilul mai mic de 5 ani face febr > 38,5C cu durat mai mare de 3 zile; leucocitoz n sngele periferic > 15,000-109/l de etiologie neidentificat; este suspectat dezvoltarea complicaiilor n evoluia pneumoniei (ex. exsudat pleural); evoluia trenant (mai mult de 6-8 sptmni, fr substrat morfologic) i refractar la antibioterapie a pneumoniei. Evaluarea periferic necesar cide i numrului VSH se de informaie de leucocite atunci pentru a n a sngele [A17, D2'7'14] cnd este deefectueaz suplimentar prescriere
necesitatea
antibioterapiei
i nu este o investigaie de rutin.
Managementul terapeutic al pacienilor cu Pneumonie comunitar

Tratamentul copiilor cu pneumonie de gravitate medie se face n cazul imposibilitii de internare a copilului n staionar, refuzul prinilor de a interna copilul bolnav, condiiile favorabile la domiciliu pentru efectuarea tratamentului ambulatoriu. n imposibilitatea de a transporta de urgen copilul cu pneumonie sever la spitalul raional, tratai-1 n condiii de ambulatoriu 1-2 zile, pentru instruciuni apelai spitalul raional.
Vrsta pacientului
Evoluie uoar i medie a maladiei
12 luni-5 ani
5 ani i mai mare
1. Amoxicilin+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaiile 1 i 11 (intramuscular). Preparate de prima linie: 1. Amoxacilin 50-100 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 8 ore timp de 7-10 zile. 2. Eritromicin* 40 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua: 1. Amoxicilin+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaiile 1 i 11 (intramuscular). Preparate de prima linie: 1. Amoxacilin 90 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 8 ore timp de 7-10 zile. 2. Eritromicin* 40 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua: 1. Amoxicilin+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaiile I i II (intramuscular).
Criteriile de eficien a tratamentului la copiii < 1 an, corespunztor eficacitii tratamentului (OMS): I. Agravarea strii generale a copilului (apreciat peste 24-48 ore): respiraia a devenit mai dificil; tirajul costal s-a accentuat; febra este staionar sau n cretere; s-a dezvoltat stridorul. ! Internai copilul de urgen. II. Starea general a rmas fr schimbri: meninerea dup 48-72 ore de la nceperea tratamentului a semnelor maladiei: acrocianoz, tuse, tiraj costal, btile aripilor nazale, hipotermia (< 36,5C) sau hipertemiia (> 38,5C). Schimbai antibioticul de prima linie cu cel de linia a doua: Amoxicilin (oral) ? Amoxicilin+Acid clavulanic oral
Not:
IM=intramuscular
* - Eritromicin i alte macrolide se indic n tratamentul pneumoniei n caz de suspectare a etiologiei cu Mycoplasma sau Chlamydia, precum i n cazul reaciilor alergice la copil provocate de administrarea penicilinelor. internare. Natere -20 zile nainte de a transporta copilul n staionar se face o doz de Amoxicilin 50-100 mg/kg intramuscular. Preparate de prima linie: 3 sptmni -2 1. Amoxicilin - sirop 125 mg (5 ml), cte 2,5 ml luni de 3 ori/zi sau pastile 250 mg, cte 'A pastil de 3 ori/zi, timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua: 1. Amoxicilin+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaiile I i 11 (intramuscular). 3- 12 luni Preparate de prima linie'. 1. Amoxicilin - sirop 125 mg(5 ml), cte 5,0 ml de 3 ori/zi sau pastile 250 mg, cte '/i pastil de 3 ori/zi, timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua:
NB:
sau
Amoxicilin (orali ? Cefalosporine generaiile I i II intramuscular. III. Ameliorarea strii generale a copilului: pofta de mncare revine la normal; consumul de lichide conform vrstei; normalizarea temperaturii corpului; ameliorarea respiraiei.
Durata antibioterapiei este egal cu lungimea peroadei IM i orale de tratament. Trecei la terapia oral atunci cnd copilul nu are complicaii, este afebril, prezint o mbuntire a clincii, nu are diaree, tolereaz consumul normal de lichide. n asociere cu antibioticoterapia se administreaz
Paracetamol 10-20 mg/kg la temperatura corpului > 38,5C.
Managementul pneumoniei
Are oare pacientul semne de toxicoz, este cianotic sau are semne de distres respirator cu tahipnee marcat? Sau Are oare pacientul o maladie cronic eurn ar fi fibroza chis-tic, imunodeficien, dereglri cardiorespiratorii n anamnestic, anomalii de dezvoltare a cilor aeriene sau este probabil aspirarea de corp strin sau coninut stomacal? 2-12 luni de via FR>50 > 5 ani de via FR>20
Efectuai tratamentul corespunzt or maladiei depistate
1-5 ani de viat FR>40
Este oare frecventa respiraiei mai nalt dect valoarea normal conform v rstei? SAU Sunt prezente semne de efort respirator majorat, cum ar fi tirajul costal sau antrenarea muchilor auxiliari? SAU Sunt prezente crepitaii, respiraie diminuat sau sunete patologice, cu excepia stridorului sau a wheezing-ului?
Poate avea pneumonie sau alte afeciuni respiratorii?

|0A
IEIRE
Credei este
probabil
Tratai maladia respectiv
Sunt semne c este o pneumonie cu complicaii (pleurezie cu exsudat etc)?
___ o pneumonie?___ Credei c pneumonia are etiologie bacterian? NU

Nesigui JDA
Tratai ca pe o pneumonie viral Efectuai analiza general de snge

SAU
Tratai cu antibiotice
ndreptai copilul pentru tratament la nivelul II de asisten medical (SPITALUL RAIONAL) Indicai Eritroinicina n caz ' de pneumonie cu Mycoplasma sau Chlamydia Alternativ ele medicaiei de prima linie depind de anteceden tele alergice Ia copil sau preferinele medicului sau pacientului
Este numrul leucocitelor > 15.000x10"! ncepei tratamentul cu Ainoxicilin
Pneumonia cu evoluie afebril la sugar
QD
Etiologia este determinat de Chlamydia trachomatis (80% cazuri la vrsta de pn la 8 sptmni), Ureaplasma urealyticum, Citomegalovirus, Bordetella pertussis.
Clinic:
starea general este bun; dificulti de alimentaie; Juse uscat, adesea paroxistic, tahipnee; tiraj costal moderat exprimat; copilul este vioi, primete aportul oral de lichide; Diagnostic: eozinofilie; radiologie - hiperinflaie, infiltrate interstiiale difuze, hiperaeraie a esutului pulmonar, posibil atelectazii;
Tratament: Eritromicin 30-40 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile. Bibliografie Alario A. J., McCarthy P.L., Markowitz R., et al. Usefulness of chest radiographs in
children with acute lower respiratory tract disease. J Pediatr 1987;111(2):187-193. 2. 3.
1.
Bachur R., Perry H., Harper M.B. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in
febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999;33(2):166-173.
Bushyhead J.B., Wood R.W., Tompkins R.K., et al. The effect of chest radiographs on
the management and clinical course of patients with acute cough. Med Care 1983;21(7):661-673.
4.
Chumpa A., Bachur R., Harper M.B. Bacteremia-associated penumococcal pneumonia

and the benefit of initial parenteral antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(12): 1081-1085.
5. 6.
Denny F.W., Clyde W.A. Jr.: Acute lower respiratory tract infections in nonhospitalized
children. J Pediatr 1986;108:635-646.
Heiskanen-Kosma T., Korppi M., Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia:

serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J1998; 17(11):986-991.
7. 8. 9.
Hickey R.W., Bowman M.J., Smith G.A. Utility of blood cultures in pediatric patients
found to have pneumonia in the emergency department. Ann Emerg Mer/1996;27(6):721-725.
Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology of community acquired

pneumonia treated in hospital. Eur J Pediatr 1993;152:24-30.
Leventhal J.M. Clinical predictors of pneumonia asa a guide to ordering chest

roentgenograms. Clin Pediatr 1982;21(12):730-734.
GO
10. 11. 12.
Morley C.J. Respiratory rate and pneumonia in infancy. Arch Dis Child 1991;66:1001. Singhi S., Dhawan A., Kataria S., et al. Validity of clinical signs for the identification of
pneumonia in children. Ann Trop Paediatr 1994;14(l):53-58.
Swingler g.H., Hussey G.D., Zwarenstein M. Randomized controlled trial of clinical

outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower respiratory infection in children. Lancet 1998;351(9100):404-408.
13.
Taylor J.A., Del Beccaro M., et al. Establishing clinically relevant standards for
tachypnea in febrile children younger than 2 years. Arch Pediatr AdolescMed 1995;149:283-287.
14. 15. 16.
Tew J., Calenoff L., Berlin B.S. Bacterial or nonbacterial penumonia> accuracy of
radiographic diagnosis. Radiology 1977;124(3):607-612.
Turner J.A., Lande A.E., Chase P., et al. Pneunomia in pediatric outpa-tients> cause and
clinical manifestations. J Pediatr 1987; 111(2): 194-200.
Vuroi E., Peltola H., et al. Etiologz of pneumonia and other common childhood infections
requiering hospitalization and parenteral antimicrobian therapz. SE-TU Study Group. Clin Infect Dis 1998;27(3):566-572.
17. 18.
Wubbel L., Muniz L., Ahmed A., et al. Etiology and treatment of community-acquired
penumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18(2):98-104.
Zukin D.D., Hoffman J.R., Cleveland R.H., et al. Correlation of pulmonary signs and
symptoms with chest radiographs in the pediatric age group. Ann EmergMed 1986;15(7):792-796.
Algoritmi de urgen antenatal i post-partum recomandai de OMS, adoptai pentru asistenta antenatal din tar
Dereglri de respiraie
l.Respiraie foarte deficil 1. Chemai Salvarea, iar intre timp: sau eliberai cile respiratorii i asigurai 2.Cianoz general respiraia
referii femeia urgent la spital Dac TA sistolic < 90 mm Hg sau Pulsul > 110/ min. Poziionai femeia n decubit lateral stng cu picioarele mai sus dect capul Inserai sistemul de infuzie i/v Administrai lichidele rapid Asigurai confortul termic (acoperii-o)
Circulaia sanguin (Soc) 1.Tegumente reci i umede l.Chemai Salvarea, iar ntre timp: 2.Cianoz general msurai TA
numrai pulsul
Referii-o urgent Ia spital
In caz de suspecie a obstruciei: a) Eliberai cile de respiraie i eliminai obstrucia b) Ajutai femeia s gseasc poziia cea mai confortabil pentru respiraie Duc femeia este incontient: a) Femeia este culcat pe spate, cu braele lateral b) Capul este aplecat (dac trauma a fost exclus) c) Brbia se ridic pentru eliberarea cilor de respiraie d) Este examinat cavitatea bucal pentru un corp strin la depistare este nlturat e) Sunt eliminate secreiile din faringe. Urgent se ndreapt femeia la spital
II Managementul iniial Inseria liniei IV i administrarea lichidelor - Minile se spal cu ap i spun i se mbrac mnuile - Se dezinfecteaz pielea femeii cu alcool pentru inseria liniei IV - Se insereaz linia intravenoas (IV) cu ace de msur 16-18. - Se administreaz soluie Ringer lactat sau soluie fiziologic. Se verific funcionalitatea liniei.
1. Lichidele se administreaz cu vitez mare n caz de oc, TA sistolic 90 mm Hg, pulsul 110/min, sau hemoragie vaginal sever: - Infuzia I litru n 1 5-20 minute (ct de rapid posibil). - Infuzia 1 litru n 30 minute la 30 ml/minut. La necesitate se repet. - Monitorizarea la fiecare 15 minute pentru: * Tensiunea arterial (TA) i puls * Frecvena respiratorie - Reducerea vitezei infuziei pn la 3 ml / minut (1 litru n 6-8 ore) cnd frecvena pulsului este mai mic de 100/minut, TA sistolic crete pn la 100 mm Hg i mai mult. - Reducerea vitezei infuziei pn la 0.5 ml/minut la creterea frecvenei respiratorii. - Monitorizarea urinei. - nregistrarea timpului i cantitii lichidelor administrate Dac femeia nu respir: a) Este ventilat cu o pung sau o masc pn la apariia respiraiei spontane Dac femeia continu s respire cu dificultate, se menine poziia adecvat Femeia e ndreptat urgent la spital
2. Se administreaz lichide cu vitez moderat n caz de durere abdominal, travaliu obstructiv, sarcin ectopic, febr sau deshidratare: * Infuzia I litru 2-3 ore. 3. Administrarea lichidelor cu vitez joas n caz de anemie / preeclampsie sau eclampsie sever: * Infuzia 1 litru n 6-8 ore.
3| 5"
n
f|
a a. <?
st
a>
Si. f4
< 55; ^
4. Dac accesul intravenos nu este posibil * Se administreaz soluii de rehidratare oral (SRO) oral, dac este posibil, sau prin sond nazogastric (NG). * Cantitatea SRO: de la 300 la 500 ml pe or. Nu se administreaz SRO femeii care este incontient sau care a avut convulsii. Not! Toate aceste intervenii se efectueaz din momentul depistrii dificultilor sus-numite, concomitent organiznd transportarea de urgen a gravidei la spital
DURERE ABDOMINAL SEVER - EVALUAREA RAPID l MANAGEMENTUL

Durere abdominal sever (nu n naterea normal ) Chemai salvarea, ntre timp: msurai TA msurai temperatura Inserai sistema de infuzie i administrai lichide Dac temperatura este mai mare de 38, administrai prima doz de antibiotic potrivit i/v sa i/m (vezi algoritmul) Referii femeia urgent Ia spital Dac TA sistolic este < 90mm Hg ( vezi algoritmul precedent "Cile respiratorii")
I Evaluarea iniial:
Dac temperatura este mai mare de 38C se indic o doz corespunztoare de antibiotice IM / IV
1. Se determin tensiunea arterial 2. Se determin temperatura corpului Durere abdominal sever (travaliu
complicat)
Se insera perfuzia i se administreaz lichide Inseria liniei i administrarea lichidelor * Minile se spal cu ap i spun i se mbrac mnuile. * Se prelucreaz pielea femeii cu alcool pentru inseria liniei IV. * Se insera linia intravenoas (IV) cu ace de msura 16 18. * Se administreaz soluie Ringer lactat sau soluie fiziologic. Se asigur de funcionalitatea liniei.
IV
Femeia este ndreptat urgent la spital ndreptare urgent a femeii la spital

1) Dup acordarea asistenei de urgen, se discut deciziile cu femeia i rudele. 2) Rapid se organizeaz transportul. 3) Se informeaz centrul de ndreptare prin radio sau telefon. 4) Femeia este nsoit, sau trimis: * Un asistent antrenat n asisten naterii * O rud care poate dona snge * Mama cu copilul, dac este posibil * Principalele medicamente de urgen i materialele auxiliare. * Nota de ndreptare 5) n timpul transportrii: * Se supravegheaz infuzia IV * Dac cltoria este lung, se indic un tratament corespunztor n drum * Se nregistreaz toate lichidele indicate IV, medicaia, timpul administrrii i condiia femeii.
3. Lichidele
se administreaz cu vitez mare n caz de oc, sistolic mm Hg, pulsul / minut, sau hemoragie vaginal sever: * Infuzia 1 litru n 15-20 minute (ct de rapid posibil). * Infuzia 1 litru n 30 minute la 30 ml / minut. La necesitate se repet. * Monitorizarea la fiecare 15 minute pentru: Principalele medicamente i suplimente de urgen pentru - Tensiunea arterial (TA) i pulsul transportarea i naterea la domiciliu - Frecvena respiratorie. * Reducerea vitezei infuziei pn la 3 ml / minut (1 litru Doza i forma de livrare Medicamentele de urgen Cantitatea necesar pentru n 6-8 ore) cnd frecvena transportare pulsului este mai mic de 100 / minut, TA sistolic Oxitocin Flacon 5 UI 6 crete pn 100 mm Hg i mai mult. Ergometrin Flacon 0,2 mg 2 * Reducerea vitezei infuziei pn la 0,5 ml / minut la Magneziu sulfat Flacoane de 5 gr (20 gr) 4 creterea Diazepam (parenteral) Flacon 10 mg 3 frecvenei respiratorii. Calciu gluconat Flacon 1 gr 1 'Monitorizarea producerii urinei. Ampicilina Flacon 500 mg 4 * nregistrarea timpului i cantitii lichidelor Gentamicin Flacon 80 mg 3 administrate. Metronidazol Flacon 500 mg 2
TA
90
110
4.
Se administreaz lichide cu vitez
Ringer lactat Materialele auxiliare de urgen Catetere i perfuzoare IV Mnui Seringi i ace sterile Cateter urinar Solu{ie antiseptic Container pentru deeuri Punga pentru resturi Lanterna i baterii de rezerv
Sticl 1 litru
4(!adistan mare)
moderata in caz de durere abdominal, travaliu obstructiv sarcin ectopic, febr sau deshidratare: * Infuzia 1 litru n 2-3 ore. 5. Administrarea lichidelor cu n caz de anemia / preeclampsia sau eclampsia sever: * Infuzia 1 litru n 6-8 ore. vitez joas
2 seturi 2 perechi, i cel puin o pereche steril 5 seturi i 1 sticla mic
1
1
6. Dac accesul intravenos nu este posibil

* Se administreaz soluii de rehidratare oral (SRO) oral, dac este posibil, sau prin sonda nasogastric^ (NG). * Cantitatea SRO: de la 300 la 500 ml pe or. Nu se administreaz SRO femeii care este incontient sau a avut convulsii.
Dac naterea este prevzut n timpul transportrii Spun, ervete Trusa pentru natere (pens, 3 legturi) Pnze curate (3) pentru primirea, uscarea i nfurarea copilului Haine curate pentru copil Pung plastic pentru placent Trusa de rsuscitare i masc pentru copil
2 seturi 2 seturi 1 set I set 1 set
1 set
Indicarea antibioticelor corespunztoare IM / IV Se indic prima doz de antibiotic pn Ia ndreptare. Dac ndreptarea este amnat sau imposibil, se continu administrare a antibioticelor IM / IV pn la 48 ore dup normalizarea temperaturii. Apoi se indic 500 mg amoxicilin oral de 3 ori pe zi timp de 7 zile pn Ia completarea tratamentului. *> Dac semnele persist i femeia devine slbit sau are dureri abdominale dup natere, se ndreapt urgent la spital ______________________________________________________________________________________________________ Condiia Antibiotice > Durere abdominal sever *1 3 antibiotice Ampicilina Gentamicina Metronidazol
Antibioticul Ampicilina
Prepararea Flaconul conine 500 mg pudr: Se amestec cu 2,5 ml se ap distilat Flaconul conine 40 mg / ml n 2 ml Flaconul conine 500 mg in 100 ml
Dozarea / calea de administrare Primar 2 g (V / IM apoi 1 g
Frecvena O dat la 6 ore
Gentamicina Metro ni da zoi Nu se indic IM
80 mg IM 500 mg sau 100 ml IV n perfuzie
O dat la 8 ore O dat la 8 ore
Dac TA sistolic < 90 mm Hg Evaluarea rapida i managementul
1 Femeia este internat de urgen n staionar N.B.: Dac naterea este iminent (protuberant, perineu subire in timpul contraciilor, capul fetal vizibil), se pregtete tot necesarul pentru a primi naterea. Dup naterea copilului se administreaz i/m 10 UA(2 ml) de Oxitocin.
Aceast schem este utilizat pentru evaluare i management rapid tuturor femeilor de vrst fertil,ca i femeilor n travaliu, la prima natere i periodic pe durata travaliului, naterii i perioadei postpartum. Se evalueaz toate semnele prioritare i de urgen i se acord un tratament corespunztor, apoi femeia se ndreapt la spital. Prima evaluare Msura Tratamentul Semnele de urgen Se efectueaz toate treptele de acordare a asistenei de urgen nainte de ndreptare Cile respiratorii i respiraia Se asist cile de respiraie i respiraia Se verific respiraia Femeia se interneaz urgent n staionar dificil sau Cianoza central
Poate fi o pneumonie, anemie sever cu insuficiena cardiac, respiraia cu obstrucie, astmul.
Circulaia (ocul) Pielea umed i rece sau Puls slab i frecvent
Msurarea tensiunii arteriale. Dac cea sistolic <90 mm Hg sau Poale fi un oc pulsul > 110 pe minut: hemoragie, sau un Poziionarea femeii pe partea stng cu picioarele mai sus de torace. oc septic. Se aplic linia IV Se administreaz rapid lichide Dac nu este posibil aplicarea liniei periferice IV, se utilizeaz o alternativ Se pstreaz cldura (femeia se nvelete). Internarea urgent n staionar Dar dac naterea este iminent (protuberant, perineu subire n timpul contraciilor, capul fetal vizibil), femeia este transferat n sala de natere
Se determin tensiunea arterial Se numr pulsul
Poate fi ruptura uterului, travaliu complicat, ruperea placentei, sepsis puerperal
Dac temperatura este mai mare de 38C se indic o doz corespunztoare de antibiotice IM / IV
evaluai starea (vrsta sarcinii) sarcinii 2. evaluai cantitatea de snge pierdut Sarcina precoce nu este contientde sarcin, sau nu este gravid (uterul nu e mai sus de ombilic)
1.
Hemoragie sever un absorbant n < 5 min
Chemai salvarea, ntre timp: Inserai sistema de infuzie Administrai lichide rapid Dac suspectai un avort complicat, administrai un antibiotic potrivit Administrai 0,2mg. ergometrin Referii femeia de urgen la spital Nu efectuai control vaginal! Chemai salvarea, ntre timp: Inserai sistema de infuzie Administrai lichide rapid dac este hemoragie sever sau oc Referii femeia de urgen la spital
Sarcina tardiv: (uterul mai sus de ombilic)
Orice hemoragie este periculoas
II. Managementul iniial (VITAL!!!) 1. Orice hemoragie la termen tardiv, n travaliu sau postpartum Inseria liniei IV i administrarea lichidelor " Minile se spal cu ap i spun i se mbrac mnuile. Se dezinfecteaz pielea femeii cu alcool pentru inseria liniei IV. Se insereaz linia intravenoas (IV) cu ace de diametrul 16 - 18. Se administreaz soluie Ringer lactat sau soluie fiziologic. Se asigur de funcionalitatea liniei. 2. Hemoragia sever Poziionarea femeii pe partea stng cu picioarele mai sus de torace. Se administreaz rapid lichide: infuzia 1 litru n 15-20 minute (ct de rapid posibil). Infuzia 1 litru n 30 minute cu viteza 30 ml / minut. La necesitate se repet. Monitorizarea la fiecare 15 minute pentru tensiunea arterial (TA), puls i frecvena respiratorie. Reducerea vitezei infuziei pn la 3 ml / minut (1 litru n 6-8 ore) cnd frecvena pulsului este mai mic de 100 / minut, TA sistolic crete pn 100 mm Hg i mai mult. Reducerea vitezei infuziei pn la 0,5 ml / minut la creterea frecvenei respiratorii. Monitorizarea urinei. nregistrarea timpului i cantitii lichidelor administrate Se pstreaz cldura (femeia se nvelete).
IV. Hemoragia n sarcina tardiv sau n timpul travaliului Nu este efectuat examenul vaginal!!! Infuzia de lichide (II).
3. Hemoragia nesever, termen precoce al sarcinii -referire la specialistul obstetrician-ginecolog I. Evaluarea iniial 1. Frecvena respiraiei, puls, TA, diureza, culoarea si temperatura tegumentelor 2. Semnificaia hemoragiei Hemoragie sever 2 i mai multe absorbante mari pe or sau 5-6 pe zi ori Semne de oc (pielea umed i rece sau puls slab i frecvent) - TA sistolic 90 mm Hg, pulsul 110/minut Hemoragie nesever 3. Statutul sarcinii o termen precoce o termen tardiv sau travaliu o perioada post-partum
V. Hemoragia post-partum Se solicit asisten suplimentar. Se maseaz uterul pn devine dur i se administreaz 10 UA oxitocin IM. Se aplic cateterul IV i se administreaz lichide 1000 ml cu 20 UA oxitocin cu 60 picturi / minut. Se golete vezica urinar. Se cateterizeaz la necesitate. Se verific i nregistreaz TA i pulsul la fiecare 15 minute i se trateaz conform boxei II. Poate f< o atonie uteri n, reinerea placentei, ruptura uterului, ruptura vaginal sau cervical. Vezi urmtoarea pagin
III. Hemoragia sever n termen precoce Administrarea 0,2 mg ergometrin IM " Repetarea 0,2 mg ergometrin Dvl/V dac hemoragia continu. Dac se suspecteaz un posibil avort septic, se indic antibiotice IM / IV. (Ampicilina 2,0 plus Gentamicina 80 mg/2 ml). Femeia este internat de urgen n staionar
Evaluai cantitatea de snge pierdut
Hemoragie sever: Un absorbant n <5 min. Eliminri constante de snge Hemoragie >250 ml. Sau a nscut n afara centrului de sntate i nc are hemoragie
Chemai salvarea, ntre timp: Efectuai masajul uterului pn devine dur i administrai I0U1 de oxitocin i/m Inserai sistemul de infuzie i administrai lichide cu 20 UI de oxitocin cte 60 pic/min Eliberai vezica urinar. Efectuai cateterizarea, dac e necesar Evaluai i nregistrai TA i pulsul la fieare 15 min i administrai tratament conform algoritmului
esut este absent, se examineaz cavitatea uterin nc o dat pentru a le ndeprta
.Masajul uterului i eliminarea fragmentelor

- Sc plaseaz mna strns n pumn pc fundul uterin i se determin contraciile -Se maseaz fundul uterin cu micri circulare cu mna strns n pumn pn la contractarea semnificativ a uterului. -Cnd este bine contractat se fixeaz cu degetele fundul uterin i se mpinge n jos printr-o micare rapida pentru eliminarea resturilor,
Aplicarea compresiei uterine bimanuale(CBU)
- Se mbrac mnui sterile sau dezinfectate Mna dreapt este introdusa n vagin, fixat an tenor, cu partea poslerioar a mhni orientat in jos, pn Ia forntxul anterior. - Cealalt mn sc plaseaz pc abdomen dup uter i uteru! este comprimat cu ambele mini. - Compresia continu pn la stoparea hemoragiei (lipsa hemoragiei la decomprimare)
Aplicarea compresiei aortiee (CA) Se verific i se ntreab dac placenta a fost expulzat Placenta nu a fost expulzat
Cnd uterul este dur, placenta se decoleaz prin traciunea cordonului. Dac este far succes i hemoragia continu, placenta se decoleaz manual (CM) i se verific. Se indic antibiotice corespunztoare IM / IV (III). Dac nu este posibil decolarea manual, se interneaz de urgen n staionar. n timpul transferului, se continu administrarea lichidelor rv cu 20 UA oxitocin cu 30 picturi / minut.
Dac placenta este ntreag:
- Se percepe pulsul femural. -Se aplic presiunea deasupra ombilicului pentru a stopa hemoragia. Se aplic presiune suficient pn cnd pulsul nu este perceput. -Dup determinarea unei poziii corecte, se arat asistentului sau rudei cum se aplic presiune, la necesitate. -Compresia continu pn la stoparea hemoragiei. Dac hemoragia continu, tar a nceta compresia, femeia este transportat la spital.
Placenta expulzat Placenta se verific
Uterul se maseaz pentru a expulza cheagurile. Dac uterul rmne moale, se indic 0,2 mg ergometrin IV. Nu se indic ergometrin femeii cu eclampsie, preeclampsie sau hipertensiune cunoscut. Continu perfuzia cu 20 UA oxitocin / litru cu 30 picturi / minut. Se continu masarea uterului pn el devine dur. Dac
placenta este incomplet (sau indisponibil):
Se verific rupturile perineale i vaginale
Dac sunt prezente
Se ndeprteaz resturile de placent (CM). Se indic antibiotice corespunztoare (III). Dac este imposibil de ndeprtat, ndreptarea urgent a femeii n spital sau se cere intervenia echipei obstetricale Se examineaz rupturile i se determin gradul afectrii. Dac este o ruptur de gradul trei (dac include rectul sau anusul), femeia este internat de urgen n staionar. Pentru alte rupturi: se aplic presiune deasupra rupturii cu un tampon steril i se unesc picioarele, dar nu se ncrucieaz gleznele. Se verific dup 5 minute, dac hemoragia persist ruptura se coase.
Decolarea manual a placentei Se administreaz diazepam (10 mg IM / IV), Se dezinfecteaz vulva si regiunea perineal. Se asigur golirea vezicii urinare La necesitate se cai eterizeaz. Minile i antebraele se spal bine i se mbrac mnui sterile, Cordonul fixai cu o pens este trdat pn cnd devine orizontal. Mna dreapt se insereaz n vagin pn la uter. Cordonul este lsat i cu mna stng se fixeaz fundul Degetele minii drepie se mic pn la localizarea marginii placentei. Delsarea placentei din locul inserrii cu ajutorul degetelor strns unite ale mnii i folosind marginea mnii pentru a face spaiu ntre placent i peretele uterin. Se procedeaz treptat, n jurul inseriei, pn la deta area completa a placentei de pe peretele uierin. Se retrage mna dreapt din uter treptat, mpreun cu placenta. Se examineaz cavitatea uterin pentru a asigura eliminarea total a placentei. Se examineaz suprafaa uterin a placentei, prezena i integritatea luluror lobilor i membranelor. Dac lipsete careva lob placentar sau un fragment de
CUD
Evaluare iniial
Se va exclude pneumonia, meningita, infeciile urinare Febra asociat cu ruperea prenatal a membranelor, durere n abdomen, tahicardie matern i fetal, eliminri vaginale cu miros fetid sugereaz prezena corioamnionitei Febra postnatal cu dureri n abdomen, eliminri vaginale purulente sa u cu miros specific sugereaz endometrita post-partum. n caz de slbiciune pronunat, hipotonie, tahicardie, oligurie se va suspecta ocul bacterio-toxic
Managementul iniial
Se aplic perfuzia. Se administreaz lichide nceteaz. Dac se suspecteaz ocul bacterio-toxic - viteza infuziei va constitui 1 litru n 15 minute, ulterior -1 litru pe or (30 ml minut) Infuzia sub controlul diurezei, pulsului, TA i frecvenei respiraiei Reducerea vitezei infuziei pn la 3 ml / minut (1 litru n 6-8 ore) cnd frecvena pulsului este mai mic de 100 / minut, TA sistolic crete pn la 100 mm Hg i mai mult. Reducerea vitezei infuziei pn la 0,5 ml / minut la creterea frecvenei respiratorii.
Tratamentul antibacterian
Corioamnionita Ampicilina 2 gr IV sau IM o dat la 6 ore Gentamicin 80 mg IV o dat la 8 ore Infecia post-partum Ampicilina 2 gr IV sau IM Gentamicin 80 mg IV Metronidazol 100 ml IV n perfuzie
Pacienta se va transporta de urgen la spital
Se indic prima doz dintr-un antibiotic potrivit
EXAMINAREA LA PREECLAPSIE
Algoritm de examinare a tuturor femeilor la flecare vizit
Chestionarea, verificarea fielor

Tensiunea arterial la ultima vizit?
1
Examinarea, auscultarea, palparea * Determinarea tensiunii n poziie eznd * Dac tensiunea arterial diastolic este> 90 mm Hg, se repet msurarea dup o or de odihn * Dac tensiunea arterial diastolic este tot> 90 mm Hg, se ntreab femeia dac acuz: Cefalee sever Acuitate vizual sczut Diaree epigastric i Se verific urina la proteine
Semnele TA diastolic >110 mm Hg i proteinurie 3+, sau TA diastolic > 90 mm Hg la 2 msurri i proteinurie 2+, i unul din semnele: Cefalee pronunat Acuitate vizual sczut Durere epigastric. TA diastolic 90-100 mm Hg la 2 msurri sau proteinurie 2+ TA diastolic 90 mm Hg la 2 msurri Clasificarea Preeclampsie sever Tratamentul i recomandrile Se administreaz magneziu sulfat. Se administreaz antihipertensivele adecvate. Referirea de urgen.
Preeclampsie Hipertensiune
Se prevede consultaia specialistului Se ndreapt la spital
Nici unul din cele de mai sus.
Absena hipertensiunii
" Se recomand reducerea efortului fizic i mai mult odihn Se atenioneaz despre semnele de urgen Se reevalueaz la vizita urmtoare sau peste 1 sptmn, dac termenul > 8 luni Dac HTA persist dup 1 sptmn i la vizita urmtoare, se discut cu obstetricianul sau se ndreapt la spital Fr tratament
OoT)
ECLAMPSIE l PREECLAPMSIE SEVER
Algoritm de administrare a sulfatului de magneziu
Organizai i asigurai referirea ct mai urgent a femeii la spital; ntre timp: Eliberai cile respiratorii, poziionai femeia n decubit lateral stng, iniiai ventilaia artificial a plmnilor (n caz de lips a respiraiei spontane) Mobilizai venele, i administrai lichidele ncet (soluie fiziologic sau Ringer lactat) 1 litru n 6 - 8 ore (3 ml / minut) Controlai convulsiile cu sulfat de magneziu (preparatul de elecie). n urmtoarele situaii n loc de magneziu sulfat se administreaz diazepam: o Dac convulsiile apar n termenul precoce al sarcinii o Se manifest toxicitate la magneziu sulfat (respiraia <16 / minut, lipsa reflexelor patelare) o Magneziul sulfat nu este disponibil.
IV / IM doza combinat
I:
Administrarea a 4 g de magneziu sulfat (soluie 20 ml de 20%) IV ncet n peste 20 minute ( femeia poate simi cldur n timpul injeciei). Administrarea a 10 mg de magneziu sulfat IM: administrarea a 5 g (soluie 10 ml de 50%) profund IM n cadranul superior al fiecrei fese cu 1 ml de 2% de lidocain n aceeai sering. Administrarea a 10 mg de magneziu sulfat IM: administrarea a 5 g (soluie 10 ml de 50%) profund IM n cadranul superior al fiecrei fese cu 1 ml de 2% de lidocain n aceeai sering. Dac
Dac este imposibil administrarea IV, se indic doar IM
convulsiile se repet
Dup 15 minute, se administreaz 2 g de magneziu sulfat (soluie 10 ml de 20%) IV timp de 20 minute. Dac convulsiile continu, se indic diazepam .
Dac ndreptarea este amnat pentru mult timp sau femeia este n travaliu de mult timp, tratamentul continu:
Se administreaz soluie de magneziu sulfat de 50% 5 g IM cu 1 ml de 2% de lidocain fiecare 4 ore n fese diferite pn la 24 ore dup natere sau dup ultima convulsie. Monitorizarea diurezei: colectarea urinei i aprecierea cantitii. nainte de administrarea urmtoarei doze de magneziu sulfat, trebuie s ne asigurm c: - Diureza > 100 ml / 4 ore - Frecvenarespiratorie >16 / minut. Nu se indic doza urmtoare n caz de prezena unuia din semnele: - Diureza < 100 ml / 4 ore - Frecvena respiratorie <16 / minut. Se nregistreaz datele i medicamentele administrate.
Administrai antidotul n caz de supradozare a sulfatului de magneziu cu stop respirator Intubai pacienta i ncepei imediat ventilaia artificial administrai calciu gluconat 1 g (soluie 10% 10 ml) cu viteza de administrare nu mai mare de 1 ml/min pn la restabilirea respiraiei
CUD
Consideraii importante n asistena femeii cu eclampsie i preeclampsie
Femeia nu este lsat singur. Este ajutat n ocuparea poziiei i protejat de cdere sau lovitur Se aplic o palet ntre dinii femeii pentru a preveni mucarea limbii, i se fixeaz pentru a preveni aspiraia (nu se efectueaz n timpul convulsiilor). Se administreaz magneziu sulfat de 20% IV ncet. Se indic antidotul: 1 g calciu gluconat IV (10 ml de 10%) n timp de 10 minute. Nu se administreaz lichidele IV rapid. Nu se administreaz magneziu sulfat de 50% fr a dilua pn 20%. Se ndreapt urgent la spital, numai dac nu este iminent naterea. - Dac naterea este iminent, femeia este nsoit n timpul transportrii - Femeia este poziionat pe partea stng
Administrarea magneziului sulfat Soluie de 50%: Soluie de 20%: pentru a obine soluie 10 ml de
Fiola conine 5 g n 10 ml (lg / 2 ml) 10 ml i lidocain 1 ml de 2% 8 ml 4 ml 20%, se adaug 4 ml de soluie de 50% n 6 ml de ap distilat Nu se aplic 20 ml 10 ml
IM 5g IV 4g
2g
Dup administrarea magneziului sulfat reaciile adverse pot fi sub form de clduri, sete, cefalee, acufene sau vom. Administrarea medicamentului antihipertensiv corespunztor Dac tensiunea arterial diastolic este >110 mm Hg: Se indic hidralazin 5 mg IV lent (3-4 minute). Dac IV nu este posibil, se indic IM. Dac tensiunea arterial diastolic rmne >90 mm Hg, se repet doza la interval de 30 minute pn cnd TA diastolic atinge valori njur de 90 mm Hg. Ne se administreaz mai mult de 20 mg n total. Dac hidralazin nu este disponibil, se indic unul din urmtoarele antihipertensive: Labetalol - doza iniial 20 mg i/v in bolus timp de 2 min; dac efectul este suboptim peste 10 min se administreaz 40 mg, ulterior cte 80 mg cu interval de 10 min de doua ori - doza maxim 220 mg. Dac dup administrarea dozei maxime efectul hipotensiv nu a fost atins, se va considera alt preparat. Nifedipina - doza iniiala 10 mg sublingual (dac pacienta este contient!) cu repetare peste 30 min dac este necesar, apoi o dat la 4-8 ore. Nifedipina de scurt durat nu este aprobat pentru managementul hipertensiunii n sarcin. Metildopa - doza nictemeral medie 500-700 mg, doza maxim 2 g, administrat n 3 prize, efecte nedorite - tahicardie, icter hemolitic. Clofelina - doza nictemeral medie 0,075-0,15 mg, doza maxim 1 g, administrat n 3-4 prize. La administrarea clonidinei se ine cont de efectul "rebound". Dintre alte efecte nedorite uscciune n gur, bradicardie, sedaie.
inei minte c principalul factor de succes n cazurile de preeclampsie sever/eclampsie este referirea ct mai urgent a femeii la spital.
ECLAMPSIE l PREECLAPMSIE SEVER

Algoritm de administrare a diazepamului
Organizai i asigurai referirea ct mai urgent a femeii la spital; ntre timp: Eliberai cile respiratorii, poziionai femeia n decubit lateral stng, iniiai ventilaia artificial a plmnilor (in caz de lips a respiraiei spontane) Mobilizai venele, i administrai lichidele ncet (soluie fiziologic sau Ringer lactat) 1 litru n 6 - 8 ore (3 ml / minut) Controlai convulsiile cu diazepam n cazurile cnd: o Convulsiile apar n termenul precoce al sarcinii o Se manifest toxicitate la magneziu sulfat (respiraie <16/minut, lipsa reflexelor patelare) o Magneziul sulfat nu este disponibil.
Administrarea dozei IV
Se indic 10 mg de diazepam IV lent n peste 2 minute. Dac convulsiile reapar, se repet 10 mg. Se indic 40 mg diazepam n 500 ml lichid IV (soluie fiziologic sau Ringer lactat) titrat 6-8 ore pentru a seda femeia dar a o menine contient. Se ntrerupe dozarea dac frecvena respiratorie este mai mic de 16 / minut. Se ventileaz cu masca i balonul la necesitate.
Meninerea dozei
CUD
Nu se administreaz mai mult de 100 mg n 24 ore. Dac accesul IV nu este posibil (n timpul convulsiei), se indic diazepam rectal. Administrarea per Se administreaz 20 mg (4 ml) n seringa de 10 ml (sau cateter urinar): Fr ac, cu vaselin se introduce o sering per rectum. Se descarc coninutul i se las seringa, cu fesele mpreun nc 10 minute pentru a preveni expulzia medicamentului. Dac convulsiile reapar, se repet 10 mg. Se mai indic 10 mg (2 ml) n timpul transportrii.
rectum a dozei
Meninerea dozei
Diazepam: fiola conine 10 mg n 2 ml IV Rectal Doza iniial Doza repetat

10 mg = 2 ml 10 mg = 2 ml 20 mg = 4 ml 10 mg = 2 ml
Redactor: Valentina Batr Procesare computerizat: Vera Bostan
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Ghid practic n asistena antenatal: pentru medicii de familie / Min. Sntii i Proteciei Sociale al Rep. Moldova, Asoc. de Medicin Perinatal, IC n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului,...; P. Stratulat, G. Bivol, V. Friptu,... - Ch.: Bostan Vera . I, 2006 (F.E.P. "Tipogr. Central"). - 103 p. ISBN 978-9975-9929-0-9 4000 ex. 618.2/.3(075)
P. Stratulat, G. Bivol, V. Friptu, L. Eco, O. Cernechi T. Buzdugan, V. Baltag, R. Comendant, I. Bologan, S. Hodorogea, D. icanu, N. Zarbailov, Gh. Curocichin, O. Samoilov, A. Curteanu, T. Carau, L. Vasilos, M. Rudi, V. urea, O. Crstea, 2006 . I. "Bostan Vera", 2006


Ghid Practic in Asistenta Antenatala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Practic in Asistenta Antenatala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova Asociaia de Medicin Perinatal Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii

Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin "Nicolae Testemianu"

Ghid practic n asistenta antenatal

Ghid practic n asistenta antenatal

pentru medicii de familie

Protocoale i algoritmi de ngrijire n timpul graviditii i perioadei de nou-nscut

PROTOCOL CONSILIEREA GRAVIDEI N CADRUL NGRIJIRII ANTENATALE

Definiie. Consilierea n sarcin reprezint o relaie de comunicare ce se stabilete ntre

Asigurai confidenialitatea discuiei.

UN SPECTRU LARG DE INFORMAII

TRATAREA METODEI ALESE

Discutai planul individual de conduit. Planificai aciunile pentru urmtoarea vizit.

Vizita la nceputul sarcinii

3. Planul de urgen care include trei componente:

Despre ngrijirea antenatal

ngrijirea centrat pe pacient i luarea deciziei informate

Organizarea ngrijirii Cine

Frecvena vizitelor antenatale

Determinarea vrstei gestaionale

Ce trebuie s se ntmple la fiecare din vizitele antenatale?

Aspecte ale stilului de via (ale comportamentului)

Lucrul n timpul sarcinii

bifida - o stare cnd

Infecii achiziionate din alimente

Nivel de eviden V, grad de recomandare D1

s poarte mnui cnd lucreaz n grdin s evite contactul cu fecalele de pisici

Exerciiile fizice n sarcin

Relaiile sexuale n timpul sarcinii

cunoscute ca fiind asociate cu vreo aciune negativ.

Alcoolul i fumatul n sarcin

Nivel de eviden V, grad de recomandare D1

Utilizarea drogurilor n sarcin

Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1

Cltoriile cu avionul i peste hotare

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Nivel de eviden II, grad de recomandare B1

Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1

Nivel de eviden II, grad de recomandare B'

Managementul condiiilor clinice

Greaa i voma n sarcina precoce

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Durere n spate (dorsalgie)

Msurarea greutii i indicelui pondero-statural (IPS)

Grupa sngelui i anticorpi eritrocitari

Screening-ul anomaliilor structurale

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

examenul ultrasonografic, ideal ntre sptmnile a 18-a i 20-a de gestaie.

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Dezvoltarea i bunstarea ftului

Msurarea nlimii fundului uterin

Ascultarea btilor cordului ftului

Examenul ultrasonografic n trimestrul trei

PROTOCOL CONSILIEREA GRAVIDELOR PENTRU TESTAREA LA HIV-SIDA

Nivel de eviden I, grad de recomandare A12

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Principiile generale ale acestor servicii sunt:

Fig. 2.2 Punctele-cheic ale educaiei pretest

CDC. US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus

CDC. Success in implementing Public Health Service guidelines to reduce perinatal

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Lindegren ML, Byers RH, Thomas P, et al. Trends in perinatal transmission of

CDC. Technical Guidance on HIV Counseling. Recommendations and Reports, January

PROTOCOL PRIMA VIZIT (PN LA 12 SPTMNI)

1":! ^i"* "V > 1"" llrr